Regeringens proposition

 1993/94:93

 Förändrat ersättningssystem för

 vuxentandvård

 Regeringen överlämnar denna proposition

 till riksdagen.

 Stockholm den 22 december 1993

 Carl[REDACTED_EFTERNAMN]

 Bo[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

 Propositionens huvudsakliga innehåll

 I propositionen läggs fram förslag om

 riktlinjer för ett nytt ersättningssystem

 för vuxentandvård. Ersättningen från

 sjukförsäkringen för denna vård skall

 kunna lämnas enligt två parallella

 ersättningssystem, dels ett system med

 s.k. premietandvård, dels ett system med

 åtgärdsbaserad taxa. Gemensamt för båda

 systemen finns ett särskilt högkostnads-

 skydd. Oavsett vilket system som

 tillämpas av vårdgivaren skall det inte

 vara någon skillnad i standarden på

 vården eller på det ekonomiska stödet

 från försäkringen.

 Vårdgivarna får för sin verksamhet inom

 försäkringens ram välja att tillämpa

 antingen både premietandvård och

 åtgärdstaxa eller ettdera av systemen.

 Även patienten får möjlighet att välja

 mellan de båda systemen.

 Vid premietandvård lämnar

 försäkringskassan till vårdgivaren en av

 regeringen fastställd årlig ersättning

 för varje sådan patient. Ersättningen

 varierar beroende på patientens ålder.

 Patienten betalar en årlig fast avgift

 (premie) som vårdgivaren bestämmer. Vård-

 givaren skall dock vara skyldig att till

 försäkringskassan redovisa de olika pre-

 mieklasser och belopp som tillämpas.

 Den reviderade åtgärdstaxan avses i

 likhet med den nuvarande taxan innebära

 att vårdgivaren har rätt att uppbära ett

 arvode för varje utförd prestation eller

 behandling och att försäkringskassa och

 patient i varierande utsträckning svarar

 för betalningen av arvodesbeloppet. Taxan

 indelas i tre områden. Undersökning,

 diagnostik och förebyggande åtgärder

 utgör ett område, konserverande behand-

 lingar och tanduttagningar ett andra och

 protetik ett tredje. För samtliga dessa

 utgör försäkringsersättningen 50 % av

 arvodet. För de två sistnämnda områdena

 införs en gemensam självrisk på 750 kr

 per behandlingsperiod. För det första av

 dessa två områden ges möjlighet för

 vårdgivaren att tillämpa fri prissättning

 på patientavgiften under förutsättning

 att patient och försäkringskassa

 informeras.

 Ovanstående förändringar innebär en

 ökad satsning från försäkringen på före-

 byggande åtgärder. I syfte att förenkla

 och förbättra taxan och göra den mer

 överskådlig för patienterna bör taxan i

 fortsättningen enbart innehålla tand-

 vårdsåtgärder med enhetligt arvode. Till

 följd härav kommer arvodesuppdelningen på

 olika personalgrupper att slopas och

 kostnaderna för tandtekniskt arbete och

 material, eventuellt med undantag för

 kostnad för ädelmetall, inräknas i

 arvodet för en åtgärd. Ett viktigt inslag

 i den reviderade åtgärdstaxan är att

 patienten för varje åtgärd skall kunna se

 vilken avgift som skall betalas.

 Ett särskilt högkostnadsskydd föreslås

 finnas gemensamt för premietandvård och

 åtgärdstaxa och grundas på diagnos och

 behandlingsbehov. Det får tas i anspråk

 endast efter förhandsprövning.

 Försäkringsersättningen skall vara 85 %

 av det sammanlagda arvodet för

 behandlingen. Vid premietandvård avses

 premien täcka även patientavgiften.

 Ersättning från försäkringen för

 tandvård föranledd av olycksfall föreslås

 däremot lämnas till vårdgivaren enligt

 åtgärdstaxan och avgift tas ut även av de

 patienter som omfattas av premietandvård.

 Ersättning från försäkringen för

 patienter som behöver extraordinära

 tandvårdsinsatser som ett led i en sjuk-

 domsbehandling under en begränsad tid

 skall ersättas enligt de regler som

 gäller för den öppna hälso- och

 sjukvården. För patienter som på grund av

 sjukdom eller funktionshinder har ett

 omfattande tandvårdsbehov skall förhöjd

 årlig ersättning inom premietandvården

 för merkostnader kunna utges enligt vissa

 kriterier. Om åtgärdstaxan tillämpas bör

 självrisken i stället reduceras.

 För patienter med behov av särskilda

 tandvårdsinsatser skall landstingen få

 ett tydligare lagfäst ansvar för att det

 finns tillräckliga och anpassade resurser

 och att det vid behov drivs en uppsökande

 verksamhet samt att tandhälsoutvecklingen

 för dessa grupper följs. Socialstyrelsen

 bör utarbeta föreskrifter/allmänna råd om

 tandvården för dessa grupper.

 De nuvarande ersättningsreglerna för

 specialisttandvården avses behållas tills

 vidare i avvaktan på att en ytterligare

 översyn företas av dess organisation och

 finansiering.

 När det nya ersättningssystemet tidi-

 gast träder i kraft, vilket avses ske

 tidigast den 1 juli 1994, skall även de

 nuvarande bestämmelserna om begränsningen

 av anslutningen till försäkringen upp-

 höra. Anslutning skall då även kunna

 medges för en juridisk person som be-

 driver tandvårdsverksamhet.

 Olika åtgärder aviseras som väsentligt

 bör förbättra förutsättningarna för

 konkurrens inom tandvården.

 Regeringen planerar att snarast

 tillsätta en delegation för samordning av

 förberedelserna inför genomförandet samt

 för uppföljning och utvärdering av

 effekterna av ett nytt ersättningssystem.

 Delegationen avses också få till uppgift

 att dels pröva och besluta om särskilda

 stimulansbidrag som bör kunna lämnas från

 staten för att främja utvecklingen inom

 tandvården sett från försäkringens

 synpunkt, dels utarbeta förslag för

 regeringens ställningstagande vad gäller

 storleken på den fasta ersättningen i

 premietandvården och arvodesbeloppen i de

 reviderade åtgärdstaxan.

 För nämnda uppgifter som föranleds av

 ersättningssystemets reformering är det

 nödvändigt att samordningsdelegationen

 får möjlighet att disponera vissa medel.

 Regeringen avser att senare återkomma

 till riksdagen i denna fråga.

 1

 Innehållsförteckning

 1 Förslag till riksdagsbeslut 6

 2 Ärendet och dess beredning 6

 3 Bakgrund 7

 3.1Tandvårdshälsans utveckling 7

 3.2Tandvårdsförsäkringens tillkomst

 och utveckling 8

 3.3Marknadsstruktur,

 kostnadsutveckling,m.m. 9

 3.4Nuvarande ersättningssystem med

 åtgärdstaxa 12

 3.5Brister i nuvarande

 ersättningssystem 13

 3.6Mål för ett nytt ersättningssystem

 m.m. 14

 4 Regeringens överväganden 16

 4.1Riktlinjer för det nya

 ersättningssystemet 16

 4.2Premietandvård 26

 4.2.1Premietandvård i stort 26

 4.2.2Särskilt högkostnadsskydd samt

 ersättning för vård vid

 olycksfall 33

 4.3Reviderad åtgärdstaxa 36

 4.4Särskilda patientgrupper 40

 4.4.1Extra ordinära tandvårdsbehov

 under begränsad tid 40

 4.4.2Ökat tandvårdsbehov till följd av

 sjukdom eller funktions-

 hinder 41

 4.4.3Lagfäst resursansvar för

 landstingen för särskilda

 patientgrupper 43

 4.4.4Aktivt erbjudande om tandvård

 till vissa grupper 44

 4.4.5Socialstyrelsens tillsynsansvar

 för de särskilda patient-

 grupperna 45

 4.5Specialisttandvård 45

 4.6Särskilda frågor 50

 4.6.1Anslutning till försäkringen 50

 4.6.2Ersättning för tandtekniskt

 arbete m.m. 52

 4.6.3Konkurrensfrågor 55

 4.7Uppföljning, utvärdering och

 kvalitetsfrågor 60

 4.7.1Grundläggande principer 60

 4.7.2Kvalitetssäkring 61

 4.7.3Ekonomisk uppföljning 62

 5 Administrativa och ekonomiska effekter

 63

 5.1Inledning 63

 5.2Administrativa effekter 64

 5.3Ekonomiska effekter 66

 6 Genomförande och fortsatta

 förberedelser 67

 7 Barn- och ungdomstandvården 68

 2

 Bilaga Sammanfattning av rapporten

 Premietandvård - en

 effektivare tandvårdsförsäkring 70

 Utdrag ur protokoll vid

 regeringssammanträde den

 22 december 1993 82

 3

 1 Förslag till riksdagsbeslut

 Regeringen föreslår att riksdagen

 godkänner de föreslagna riktlinjerna för

 ett nytt ersättningssystem för allmän-

 tandvård (avsnitten 4.1, 4.2, 4.4.1-

 4.4.4, 4.5, 4.6.1 och 4.6.2).

 2 Ärendet och dess beredning

 I budgetpropositionen för budgetåret

 1992/93 (prop. 1991/92:100 bil.6)

 aviserades en översyn av tandvårdsförsäk-

 ringen. Som bakgrund för detta angavs att

 kostnaderna under senare år ökat mer än

 beräknat och att det rådde enighet om att

 tandhälsan blivit allt bättre för

 övervägande delen av befolkningen. Det

 angavs också att kostnadsökningen hade

 många orsaker av vilka den pre-

 stationsinriktade taxan sannolikt var en.

 Vidare konstaterades att ett flertal

 åtgärder under de senaste åren vidtagits

 av regeringen och Riksförsäkringsverket

 (RFV) samtidigt som mer långsiktiga och

 övergripande förändringar i tand-

 vårdsförsäkringen diskuterats och

 övervägts.

 Vidare konstaterade föredragande

 statsrådet att försöksverksamheter med

 stöd av riksdagens godkännande hade

 inletts inom folktandvården i Kristian-

 stads och Göteborgs Bohus läns landsting

 samt i Göteborgs kommun för att pågå

 under en tid av längst tre år i syfte att

 pröva olika system med ersättning från

 försäkringen som utgår från ett visst

 fast belopp per individ som omfattas av

 försöket.

 Sammanfattningsvis framhöll

 föredragande statsrådet det angelägna i

 att arbetet med att utforma en tand-

 vårdsförsäkring och tandvårdstaxa som

 bättre svarar mot nuvarande och framtida

 tandhälsosituation inte vilade i avvaktan

 på resultaten av försöksverksamheterna.

 Han ansåg därför att detta arbete måste

 intensifieras och avsåg att på lämpligt

 sätt låta utreda frågan under år 1992.

 Mot den bakgrunden påbörjades våren

 1992 inom Socialdepartementet ett arbete

 vilket utmynnade i en promemoria som kom

 att läggas till grund för själva över-

 synsarbetet som påbörjades i september

 1992. Promemorian innehöll en bakgrund

 till behovet av en förändring av ersätt-

 ningssystemet för tandvård och angav

 målen för ett nytt sådant system. Vidare

 angavs den huvudsakliga inriktningen på

 översynen och formerna för arbetet.

 I promemorian angavs även att

 utredningsarbetet borde bedrivas i form

 av en intern beredning med en sakkunnig

 knuten till Socialdepartementet som

 sammanhållande för arbetet. Vidare

 framhölls att arbetet skulle bedrivas med

 flexibilitet och att till

 utredningsarbetet borde knytas ett antal

 referens- eller arbetsgrupper med olika

 inriktning och representation.

 Utredningen som arbetat under

 benämningen Översyn av tandvårdsför-

 säkringen (ÖTF), har bedrivit sitt arbete

 enligt riktlinjerna i den nämnda

 promemorian. Det innebär bl.a. att fem

 referensgrupper knutits till översynen,

 nämligen en grupp med socialpolitisk

 inriktning, en med producentinriktning,

 en med företrädare för samtliga

 riksdagspartier samt en med företrädare

 för handikappgrupper m.fl. Dessutom har

 inrättats en referensgrupp med

 företrädare för olika delar inom rege-

 ringskansliet. ÖTF har vidare engagerat

 ett antal experter från olika områden.

 Bl.a. genomfördes en hearing för att

 bidra med idéer om tandvårdsförsäkringens

 framtida utformning. ÖTF har också

 informerat om arbetet och fört

 diskussioner med intressenter på tand-

 vårdsområdet som inte medverkat i

 referensgrupperna. Vidare har ÖTF genom

 besök studerat de tidigare nämnda

 försöksverksamheter som pågår samt före-

 tagit en studieresa till Storbritannien

 för besök hos dels det brittiska hälso-

 vårdsministeriet, dels det privata tand-

 vårdsföretaget Denplan.

 ÖTF avlämnade sin huvudrapport

 Premietandvård - en effektivare tand-

 vårdsförsäkring den 18 mars 1993 (Ds

 1993:18). En sammanfattning av

 huvudrapporten finns intagen som bilaga.

 En kompletterande rapport Premietandvård

 del 2 - Specialisttandvård, Särskilda

 patientgrupper, Uppföljning och

 utvärdering, Högkostnadsskydd avlämnades

 den 30 juli 1993. Huvudrapporten är

 remissbehandlad, medan den kompletterande

 rapporten utsänts till närmast berörda

 myndigheter och organisationer för ev.

 synpunkter. En förteckning över remiss-

 instanserna samt en sammanställning över

 remissyttranden resp. synpunkter finns

 tillgänglig i ärendet hos Socialdeparte-

 mentet (S93/2579/F resp. S93/6191/F).

 3 Bakgrund

 3.1 Tandhälsans utveckling

 Av promemorian Tandhälsans utveckling hos

 olika befolkningsgrupper (A. Hugoson,

 1993) framgår att data från

 epidemiologiska studier bland såväl barn

 och ungdom som vuxna visar på en kraftigt

 förbättrad tandhälsa under de senaste

 decennierna. Många barn och ungdomar är i

 dag helt kariesfria och bland de övriga

 barnen uppvisar de flesta endast ett

 fåtal karierade eller fyllda ytor hos

 tänder i kindtandsområdena. Den

 parodontala hälsan är oförändrat god.

 Inom vissa grupper av barn finns dock ett

 relativt stort vårdbehov. Det gäller

 såväl det primära bettet som det

 permanenta. Detta gäller inte minst bland

 invandrarbarn.

 Även bland de vuxna kan en fortsatt

 förbättring av tandhälsan konstateras.

 Den egna munhygienen bland vuxna har

 också kraftigt förbättrats. Bland de

 vuxna som har egna tänder ökar antalet

 kvarvarande tänder. 30 - 40-åringar har i

 dag inte förlorat några av sina tänder.

 Parodontiten (tandlossningen) är mindre

 allvarlig än för 10 - 15 år sedan. I

 högre åldersgrupper minskar medeltalet

 rekonstruktioner för ersättning av tänder

 och kommer att minska än mer i framtiden.

 Behandling med helprotes blir sällsynt

 inom en 10 - 20-årsperiod. Även bland de

 vuxna finns personer med ett stort och

 ibland mycket stort tandvårdsbehov. Detta

 gäller i synnerhet funktionshindrade,

 långvarigt sjuka personer samt invandrare

 och flyktingar.

 3.2 Tandvårdsförsäkringens tillkomst och

 utveckling

 Före år 1974 då ersättningen för tandvård

 från den allmänna försäkringen infördes

 tillämpade privattandvården en fri

 arvodessättning som var prestations-

 relaterad. Inom folktandvården

 tillämpades en av Kungl. Maj:t. fast-

 ställd taxa, vars arvoden i stort sett

 var baserade på stycke-priser. Land-

 stingen fick vid behov tillskjuta medel.

 Syftet med ersättningen för tandvård

 inom ramen för sjukförsäkringen, i

 propositionen kallad tandvårdsförsäk-

 ringen, var i första hand att göra det

 ekonomiskt möjligt för stora delar av

 befolkningen att efterfråga tandvård. Det

 fanns omfattande otillfredställda

 tandvårdsbehov när försäkringen ut-

 formades. Det var därför naturligt att

 ersättningssystemet konstruerades på ett

 sådant sätt att det skulle skapa

 incitament till en maximering av antalet

 behandlingsåtgärder per tidsenhet. Detta

 ledde till att ersättningsmodellen

 baserades på principerna om ersättning

 per utförd prestation/åtgärd och

 bruttointäktsneutralitet. Det senare

 innebär att vårdgivarna i genomsnitt

 skall erhålla samma ersättning per

 tidsenhet oavsett vilka behandlingsåt-

 gärder som utförs.

 Regeringen tillsatte år 1978 en

 tandvårdsutredning som efter ingående

 arbetsstudier bl.a. kom fram till att

 taxan inte var helt neutral. I betän-

 kandet Reviderad tandvårdstaxa (SOU

 1982:50) föreslog utredningen därför

 bl.a. en förändring av arvodesbeloppen

 inom olika delar av taxan, en avsevärd

 minskning av antalet åtgärdsrubriker för

 både tandläkare och tandtekniska arbeten

 samt en avveckling av de s.k. latitudar-

 vodena. Det sistnämnda innebar att endast

 ett arvode skulle finnas för varje

 åtgärd.

 Utredningens förslag krävde fortsatt

 utredning av RFV och en reviderad

 tandvårdstaxa kunde träda i kraft först

 den 1 februari 1987. Den taxan gäller i

 sina huvuddrag fortfarande även om bl.a

 nivåerna för ersättning från försäkringen

 ändrats flera gånger.

 För att inhämta underlag för en

 fortsatt reformering av tandvårdstaxan

 uppdrog regeringen åren 1987 och 1990 åt

 RFV att beräkna och redovisa de

 försäkringsmässiga konsekvenserna av

 olika ändringar i ersättningssystemet

 enligt vissa angivna riktlinjer och

 förutsättningar. Regeringen ansåg dock

 att det fordrades ytterligare underlag

 för ett ställningstagande till en

 omfattande systemförändring och fann det

 angeläget att i första hand genom

 försöksverksamhet skaffa underlag för ett

 beslut. Därför inhämtade regeringen våren

 1991 riksdagens medgivande att enligt

 vissa riktlinjer få starta

 försöksverksamhet för att pröva olika

 system för ersättning från försäkringen

 med utgångspunkt i att ersättningen

 skulle beräknas i form av ett visst

 belopp per patient som omfattas av

 försöket. Sådan försöksverksamhet bedrivs

 nu med stöd av förordningen (1991:1234)

 om försöksverksamhet inom tandvården, som

 trädde i kraft den 1 oktober 1991, inom

 folktandvården i Kristianstads och

 Göteborgs och Bohus läns landsting samt i

 Göteborgs kommun för en tid av längst tre

 år.

 Efter det att tandvårdsförsäkringen

 införts år 1974 uppstod inte helt oväntat

 under de närmast följande åren betydande

 vårdköer på många håll i landet beroende

 på att det fanns stora eftersatta

 vårdbehov och att ersättningsvillkoren

 gjorde det ekonomiskt möjligt för många

 att efterfråga tandvård.

 Förutom att taxans utformning i sig

 stimulerade till en hög vårdproduktion

 bidrog även konkurrensen mellan en

 offentlig och en privat vårdsektor på ett

 positivt sätt till att skapa

 förutsättningar för en hög produktivitet.

 Detta var starkt bidragande orsaker till

 att vårdköerna efter hand kunde

 avvecklas.

 Det råder numera enighet om att inte

 bara flertalet barn och ungdomar utan

 även vuxna successivt har fått en allt

 bättre tandhälsa. Det finns dock

 fortfarande grupper i samhället som har

 otillfredsställda tandvårdsbehov, t.ex.

 vissa funktionshindrade och patienter i

 särskilda vård- och omsorgsformer samt

 vissa invandrare.

 Under den senaste femårsperioden har -

 trots den allt bättre tandhälsan -

 ökningen av försäkringsutgifterna för

 tandvård varit betydligt större än de av

 regeringen beslutade höjningarna av

 tandvårdstaxans arvodesnivå. Det innebär

 att den totala vårdvolymen måste ha ökat

 och/eller att en övergång skett till mer

 kostnadskrävande behandlingar.

 Det faktum att den allt bättre

 tandhälsosituationen inte haft en

 utgiftsdämpande effekt visar på behovet

 att reformera tandvårdsförsäkringen inte

 bara från statens synpunkt utan även sett

 ur vårdgivarnas och patienternas

 synvinkel.

 Mot den bakgrunden inleddes därför som

 tidigare nämnts hösten 1992 en översyn av

 tandvårdsförsäkringen enligt vissa

 riktlinjer. Avsikten var att denna

 översyn skulle utgöra grunden för en

 reformerad tandvårdsförsäkring. I sin

 huvudrapport lämnade utredningen ett

 principförslag om ett nytt

 ersättningssystem för vuxentandvården.

 Därefter har ÖTF i den kompletterande

 rapporten behandlat specialisttandvård,

 särskilda patientgrupper, uppföljning och

 utvärdering, högkostnadsskydd m.m.

 3.3 Marknadsstruktur, kostnadsutveckling,

 m.m.

 Samhällets totala kostnader för tandvård

 beräknas för närvarande uppgå till drygt

 11 miljarder kronor per år. Det innebär

 att tandvårdskostnaden per individ och år

 uppgår till närmare 1 300 kr. Vid en

 internationell jämförelse är den mycket

 hög och är i Europa högre endast i

 Tyskland. Tandvårdskostnadernas andel av

 BNP utgör ca 0,7 %, något som också är

 mycket högt internationellt sett.

 Patienter, sjukförsäkring och landsting

 svarar vardera för ca en tredjedel av

 kostnaderna. Vuxentandvårdens andel av

 kostnaderna uppgår till ca två

 tredjedelar och den av landstingen helt

 av skattemedel finansierade barn- och

 ungdomstandvården utgör resten. Det

 innebär att vuxentandvården för

 närvarande omsätter ca 8 miljarder kr,

 varav ca 3,8 miljarder kr finansieras

 genom försäkringen och ca 4,2 miljarder

 kr av patienterna. Ungefär tre

 fjärdedelar av försäkringens kostnader

 för vuxentandvård, inkl. tandtekniskt

 arbete och material, hänförs till vård

 som utförs av försäkringsanslutna

 privatpraktiserande tandläkare. Ca

 hälften av försäkringens utbetalningar

 avser tandtekniskt arbete och material.

 Ungefär hälften av all tandvård i

 landet utförs inom folktandvården. Denna

 omfattar den avgiftsfria barn- och

 ungdomstandvården, en stor del av

 specialisttandvården och allmäntandvård

 för vuxna i viss utsträckning.

 Totalantalet verksamma tandläkare

 uppgår till ca 9 000, varav ca 5 100

 arbetar inom den offentliga vården. Av de

 ca 3 900 privatpraktiserande tandläkarna

 är närmare hälften anställda inom

 serviceföretaget Praktikertjänst AB. År

 2000 bedöms antalet tandläkare ha minskat

 till ca 8 000 och år 2010 till drygt

 7 000.

 Antalet av Socialstyrelsen godkända

 tandtekniska laboratorier beräknas till

 ca 900, varav nästan 700 driver

 verksamhet i full skala. Drygt 500 av

 dessa är organiserade i

 Dentallaboratoriernas Riksförening.

 Folktandvården har ökat sin andel

 behandlade vuxenpatienter avsevärt under

 det senaste decenniet och beräknas nu

 svara för ca 35 % av alla vuxenpatienter

 eller ca 1,7 miljoner. Detta har främst

 skett genom att resurser successivt har

 kunnat föras över från barn- och ung-

 domstandvården till vuxentandvården.

 Specialisttandvård för barn- och ungdom

 sker nästan uteslutande i folktandvårdens

 regi. Inom vuxentandvården finns också

 privat verksamma specialister, men rätten

 att tillämpa specialisttaxa är i princip

 förbehållen de privatpraktiker som vid

 utgången av år 1972 var verksamma i

 enskild tandvård. Det finns åtta

 specialiteter: pedodonti (barntandvård),

 ortodonti (tandreglering), parodontologi

 (tandlossningssjukdomar), oral kirurgi,

 endodonti (rotbehandling), oral protetik,

 odontologisk radiologi och bettfysiologi.

 Den totala försäkringskostnaden för

 specialisttandvård har beräknats till

 högst 200 milj. kr, varav högst 150 milj.

 kr avser folktandvård och högst 50 milj.

 kr privat specialistvård. Huvudparten av

 specialisttandvården bekostas emellertid

 av landstingen. Tandvårdsreformens

 genomförande år 1974 innebar en kraftig

 ökning av sjukförsäkringens kostnader för

 tandvård, en ökning som var särskilt

 markant fram till år 1980. De löpande

 kostnaderna för försäkringen har därefter

 fortsatt att öka med undantag för åren

 1986 och 1987 beroende på att

 ersättningen från försäkringen på ca 735

 milj. kr för barn- och ungdomstandvården

 då slopades. Det bör också framhållas att

 de löpande kostnaderna ökat även under de

 år då besparingsåtgärder företagits med

 undantag för år 1992. Den 1 juli 1992

 genomfördes en sänkning av

 ersättningsnivån från 40 % till 30 % och

 ersättningen för ädla metaller i tandtek-

 niska arbeten halverades. Dessa åtgärder

 beräknas få full effekt först under år

 1993 men kostnaderna har minskat

 betydligt även under år 1992. Detta

 framgår av följande tabell som visar

 försäkringskostnadernas utveckling åren

 1974-1993 i både löpande och fasta

 priser.

 4

 År Försäkringsutgifter (milj.kr)

 löpande fasta (1974)

 1974 699 699

 1975 989 901

 1976 1 162 960

 1977 1 306 969

 1978 1 515 1 021

 1979 1 823 1 146

 1980 2 174 1 202

 1981 2 437 1 202

 1982 2 624 1 192

 1983 2 700 1 126

 1984 3 055 1 179

 1985 3 369 1 211

 1986 3 114 1 074

 1987 2 905 962

 1988 3 206 1 003

 1989 3 495 1 027

 1990 3 750 999

 1991 4 211 1 024

 1992 3 994 949

 1993 3 650 (beräknat)

 Under år 1992 fördelade sig

 försäkringens utbetalningar på 3 994

 milj.kr på följande delposter.

 - Privattandläkarvård 1 298 milj. kr

 - Privata tandtekniska laboratorier1 488

 milj. kr

 - Privata laboratorier, material446

 milj. kr

 - Folktandvård vuxna 752 milj. kr

 - Övrig tandvård (fakultetstandvård)10

 milj. kr

 Försäkringskostnaderna visar en

 påfallande ojämn regional fördelning. I

 de tre storstadsområdena Stockholm,

 Göteborg och Malmö är den genomsnittliga

 försäkringskostnaden per invånare ungefär

 dubbelt så hög som i de områden som har

 de lägsta kostnaderna, t.ex Norrlands-

 länen. Detta har sin huvudsakliga grund i

 att det i storstadsområdena genom en hög

 tandläkartäthet finns ett stort

 vårdutbud, men också många människor med

 goda ekonomiska förutsättningar medvetna

 om betydelsen av en god tandhälsa. Det

 bör dock tilläggas att en del av de högre

 kostnaderna i storstadsområdena också

 beror på att många av dem som söker

 tandvård i dessa områden tillhör ett

 annat försäkringskasseområde, men får sin

 vård på den ort där arbetsplatsen finns.

 Den nuvarande konstruktionen av

 ersättningssystemet med en presta-

 tionsrelaterad tandvårdstaxa bygger på en

 tandhälsosituation som kräver största

 möjliga utnyttjande av resurserna för att

 tillgodose stora vårdbehov. Stora och

 ackumulerade vårdbehov fanns också vid

 tidpunkten för tandvårdsförsäkringens

 införande år 1974. Det nuvarande

 ersättningssystemet kan också

 karakteriseras som ett system med löpande

 räkning som inte ger möjlighet att

 förutse eller kontrollera

 kostnadsutvecklingen. Även om

 kostnadsutvecklingen - inte minst mot

 bakgrund av kraftfulla besparingsinsatser

 - har kunnat bromsas upp för tillfället

 måste den samlade kostnadsbilden ses mot

 bakgrunden av den successivt allt bättre

 tandhälsosituationen. Denna situation

 förväntas inte komma att försämras i

 framtiden. Tandvårdsförsäkringen och den

 avgiftsfria barn- och ungdomstandvården

 har varit bidragande orsaker till denna

 positiva utveckling. De höga kostnaderna

 för vuxentandvården korresponderar dock

 inte längre med den nu uppnådda nivån på

 tandhälsan.

 De viktigaste faktorerna bakom den

 hittillsvarande kostnadsutvecklingen är -

 bortsett från själva taxekonstruktionen -

 förändringar i vårdvolym och val av

 behandling. En ökning av vårdvolymen kan

 bero på olika faktorer. En alltför låg

 arvodesnivå i taxan kan pressa fram ett

 behov hos vårdgivarna att öka antalet

 prestationer för att täcka sina

 kostnader. Andra orsaker kan vara ökad

 efterfrågan från patienter som blivit

 medvetna om betydelsen av regelbunden

 vård samt befolkningstillväxt inte minst

 genom invandring. När det gäller val av

 behandling medger dagens system

 ersättning för dyrare behandlingar, inkl.

 material, än vad som är erforderligt, i

 många fall beroende på tandläkarens eller

 patientens önskemål. Denna höjda

 ambitionsnivå har emellertid ofta sin

 grund i nya behandlingsmetoder och

 material, t.ex. implantat.

 3.4 Nuvarande ersättningssystem med

 åtgärdstaxa

 Ersättning från försäkringen lämnas för

 tandvård som meddelas av folktandvården,

 odontologisk fakultet eller annars genom

 det allmännas försorg eller av

 privatpraktiserande läkare som är uppförd

 på en av den allmänna försäkringskassan

 upprättad förteckning. Möjligheterna till

 försäkringsanslutning som

 privatpraktiserande tandläkare är sedan

 många år starkt begränsade.

 De allmänna försäkringskassorna handhar

 administrationen av ersättningen från den

 allmänna försäkringen, vilket bl.a.

 innebär att de i efterhand betalar ut

 tandvårdersättning för vården till

 vårdgivare och tandtekniska laboratorier.

 RFV svarar för tillsynen av kassornas

 verksamhet.

 Ersättningen för tandvården regleras i

 tandvårdstaxan som regeringen fastställer

 efter förslag från RFV för högst två år i

 sänder. I taxan anges både de högsta

 arvoden en tandläkare får ta ut för sina

 behandlingsåtgärder och de högsta arvoden

 som får tas ut för arbete som utförs av

 tandhygienister, tandsköterskor och

 tandtekniker samt för tandtekniskt

 material. Om ett tandtekniskt arbete har

 utförts vid ett tandtekniskt laboratorium

 för en tandläkares räkning, betalar

 försäkringskassan ut ersättning för det

 arbetet direkt till laboratoriet.

 Det arvode en tandläkare får ta ut för

 en behandling består av tand-

 vårdsersättning från försäkringen och en

 avgift som patienten betalar direkt till

 tandläkaren. Kassan lämnar

 tandvårdsersättning endast för behandling

 som är nödvändig för att uppnå ett från

 odontologisk synpunkt funktionellt och

 utseendemässigt godtagbart resultat.

 Tandvårdsersättning utges med 30 % av

 arvodet upp till 3 000 kr, med 50 % för

 arvoden mellan 3 000 och 7 000 kr samt

 med 75 % för arvoden därutöver. För ädla

 metaller som ingår i tandtekniskt arbete

 beräknas tandvårdsersättningen endast på

 halva arvodet. För behandlingar till

 följd av missbildningar, defekter,

 avvikande reaktion mot dentala material,

 epileptiska anfall samt muntorrhet till

 följd av strålbehandling och Sjögrens

 syndrom kan försäkringskassan betala hela

 arvodet om kassan har gjort s.k.

 förhandsprövning av den föreslagna be-

 handlingen.

 I taxan finns två arvoderingsprinciper

 dels arvode för utförd åtgärd, s.k.

 styckepris, dels arvode efter tidsåtgång.

 Arvodesbeloppen framgår av bilagorna

 A-C till taxan. De högsta arvodesbelopp

 som en tandläkare får ta ut finns angivna

 i bilagorna A och C. Bilaga B innehåller

 en förteckning över sådana oralkirurgiska

 behandlingar som ersätts enligt de regler

 som gäller för den öppna offentliga

 sjukvården.

 Bilaga A omfattar fem avdelningar som

 enligt gällande ordning avser

 tandläkarens, tandhygienistens och tand-

 sköterskans åtgärder, tandtekniska

 arbeten samt specialisttandläkarens

 åtgärder. Bilaga C avser arvodesbelopp

 för behandling med vissa

 käkbensförankrade broar (implantat).

 När en försäkrads behov av tandvård är

 omfattande eller svårbedömt får

 tandläkaren begära prövning av

 behandlingsförslaget hos försäk-

 ringskassan om tandvårdsersättning kan

 utges. En patient kan begära förhands-

 prövning hos kassan om han önskar en

 annan behandling än den tandläkaren

 förklarat sig beredd att ge inom

 försäkringens ram. Förhandsprövning skall

 ske vid bl.a. omfattande protetisk be-

 handling inkl. implantationsprotetik, vid

 behandling av fall med avgiftsfri tand-

 vård enligt vad som tidigare nämnts, vid

 utbyte av amalgamfyllningar i samband med

 långvariga sjukdomssymtom samt när en

 behandling behöver göras om och den nya

 behandlingen görs av en annan tandläkare

 än den som svarade för ursprungliga

 behandlingen.

 I taxan finns också bestämmelser som

 skyddar patienten och försäkringen mot

 kostnader som uppstår om vissa angivna

 protetiska arbeten måste göras om inom en

 viss tid.

 3.5 Brister i nuvarande ersättningssystem

 ÖTF genomförde - som tidigare nämnts -

 sitt utredningsarbete med utgångspunkt i

 vissa riktlinjer som fanns angivna i en

 promemoria från juni 1992. Den pro-

 blembild som redovisats i denna

 diskuterades ingående med de

 referensgrupper som knutits till

 översynen. I stort sett accepterades den

 beskrivning av bristerna i

 ersättningssystemet som gjorts i

 promemorian. Det ansågs dock inte framgå

 av promemorian att den nuvarande

 ersättningsmodellen hade konstruerats för

 en situation med stora otillfredsställda

 reparativa tandvårdsbehov hos stora delar

 av befolkningen, något som i dag inte

 längre gäller. Även om de flesta problem

 med det nuvarande ersättningssystemet

 torde vara kända och beskrivna i andra

 sammanhang lämnas här en kort samman-

 fattning av dem.

 - Systemet medger inte samhällelig

 kostnadskontroll

 - Incitamenten för vårdgivare och patient

 att hålla tillbaka kostnaderna är

 begränsade genom att försäkringen

 betalar en stor del av kostnaden

 - Patienten kan i förväg inte beräkna

 sina tandvårdskostnader och har små

 möjligheter att själv direkt påverka

 dem

 - Risk finns för s.k. överterapi

 - Ekonomiska faktorer hämmar en mer

 individanpassad förebyggande tandvård

 - Det övergripande målet att uppnå

 tandhälsa för alla personer återspeglas

 inte i ersättningssystemet

 - Ett kontinuerligt omhändertagande av

 patienten premieras inte av systemet

 - God vårdkvalitet premieras inte

 - Ett optimalt resursutnyttjande, bl.a.

 genom att i större utsträckning använda

 andra personalkategorier än tandläkare,

 stimuleras inte

 - Administrationen av ersättningssystemet

 är för vårdgivare och försäkringskassor

 mycket omfattande med många

 kompletterande föreskrifter till taxan

 - Det administrativa regelsystemet

 innehåller bestämmelser som innebär

 vissa skillnader i konkurrensförhål-

 landena mellan folktandvård och

 privattandvård.

 Referensgruppen med

 producentföreträdare framhöll dessutom

 problemet med den låga taxenivån som

 bl.a. anses leda till att det inte på ett

 naturligt sätt skapas utrymme för

 investeringar, metodutveckling, fort-

 bildning o.dyl.

 Även om problembilden var omfattande

 ansågs det att många av problemen är

 möjliga att lösa. Ett gott utgångsläge i

 fråga om tandhälsan finns genom den grund

 som lagts av barn- och ungdomstandvården.

 3.6 Mål för ett nytt ersättningssystem

 m.m.

 I den bl.a. i föregående avsnitt nämnda

 promemorian angavs ett antal övergripande

 mål för ett alternativt

 ersättningssystem. Målen angavs vara

 - Tandvård på lika villkor

 - Valfrihet för patienten

 - Tandhälsa måste premieras för

 vårdgivare och patient

 - God vårdkvalitet stimuleras

 - Egenvård och regelbunden tandvård

 stimuleras

 - Incitament till kontinuitet hos

 vårdgivaren

 - Ersättning baserad på effektivitet,

 inte produktivitet

 - Effektivt utnyttjande av vårdresurserna

 - Högkostnadsskydd för stora och

 motiverade behandlingskostnader utan

 nuvarande vårdstyrning

 - Rättvisare regional fördelning av

 försäkringsmedlen

 - Enkel administration för vårdgivare och

 försäkringskassa

 - Skälig ersättning till vårdgivarna

 - Konkurrens på lika villkor mellan

 vårdgivarna

 - Slopande av etableringsbegränsningarna

 - Kontrollerbara försäkringsutgifter och

 ev. besparingsåtgärder skall ske på ett

 enkelt och rättvist sätt.

 Denna målförteckning diskuterades också

 av de olika grupperna i översynsprojektet

 och accepterades i huvudsak. Det

 framhölls dock att förteckningen delvis

 innehåller motstridiga mål och mål av

 olika dignitet. Det konstaterades bl.a.

 också att alla mål inte kan uppnås

 samtidigt och att det nya

 ersättningssystemet bör innehålla ett

 primärt incitament till förebyggande

 insatser samtidigt som reparativa

 åtgärder måste medges på rimliga villkor.

 Från främst producentföreträdarhåll

 framhölls också fri prissättning som ett

 angeläget mål inte bara för den företags-

 ekonomiska utformningen av det nya

 systemet utan också som ett nödvändigt

 medel för att tandvårdsmålen skall kunna

 upprätthållas och verksamheten utvecklas.

 I promemorian redovisades två

 huvudalternativ som utredningen borde

 belysa med utgångspunkt i att de så långt

 som möjligt skulle uppfylla de mål som

 angivits för ett nytt ersättningssystem.

 Det gällde dels ett alternativ med tre

 olika ersättningsnivåer med utgångspunkt

 i nuvarande åtgärdsförteckning, dels ett

 system med fast ersättning till

 vårdgivaren per individ i kombination med

 viss prestationsersättning. Det angavs

 också att om det under översynsarbetet

 skulle komma fram ytterligare

 kombinationer och varianter av dessa

 huvudalternativ eller ytterligare

 alternativ som bedömdes vara intressanta

 mot bakgrund av möjligheterna till

 måluppfyllelse borde även dessa belysas

 närmare.

 5

 4 Regeringens överväganden

 4.1 Riktlinjer för det nya

 ersättningssystemet

 Regeringens förslag: För allmäntandvård

 skall ersättning från sjukförsäkringen

 lämnas enligt två parallella ersätt-

 ningssystem, premietandvård och åt-

 gärdstaxa. Gemensamt för de båda system-

 en skall det finnas ett särskilt

 högkostnadsskydd. Vårdens kvalitet och

 standard och nivån på det ekonomiska

 stödet från försäkringen skall vara

 densamma oavsett system.

 Vårdgivarna skall för sin verksamhet

 inom försäkringen få välja att tillämpa

 antingen både premietandvård och

 åtgärdstaxa eller ett dera av dessa sys-

 tem. Även patienten skall ha möjlighet

 att välja mellan de båda systemen.

 Inom premietandvården skall

 försäkringskassan lämna vårdgivaren en

 av regeringen för olika patientgrupper

 fastställd årlig ersättning per patient

 som omfattas. Vårdgivaren fastställer

 sina premieklasser och premiebelopp samt

 bestämmer tillsammans med patienten

 vilken premieklass denne skall placeras

 in i. För åtgärdstaxan fastställer rege-

 ringen med visst undantag arvoden och

 patientavgifter.

 Den nya ordningen avses träda i kraft

 tidigast den 1 juli 1994.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i

 stort med regeringens förslag. Viss

 fördjupning och modifiering har gjorts.

 Den närmare utformningen av

 premietandvård och åtgärdstaxa liksom

 vissa särskilda ersättningar m.m. be-

 skrivs i särskilda avsnitt i det följan-

 de.

 Remissinstanserna: Flertalet

 remissinstanser är positiva till för-

 slaget om en ny ersättningsform,

 premietandvård, och två parallella taxor,

 bl.a. Försäkringsöverdomstolen, Kam-

 marrätten i Göteborg, Riksrevisions-

 verket, Folkhälsoinstitutet,

 Landstingsförbundet, samtliga landsting

 utom tre samt Sveriges

 Tandhygienistförening. Försäk-

 ringskasseförbundet tillstyrker den

 föreslagna konstruktionen av åtgärdstaxan

 samt premietandvården under förutsättning

 att den blir konkurrensneutral. Tandtek-

 nikerförbundet tillstyrker förslaget om

 premietandvård men anser att ersättningen

 till tandtekniska laboratorier inte skall

 inrymmas i ersättningen till tandläkaren.

 Sveriges Tandläkarförbund anser att en

 modifierad åtgärdstaxa i enlighet med

 förbundets förslag bör införas och att om

 premietandvården införs måste det finnas

 full frihet för tandläkaren att, i

 samförstånd med patienten, avgöra om

 premietandvård eller åtgärdstaxa är lämp-

 ligast i det enskilda fallet. Förbundet

 anser vidare att oavsett

 försäkringssystemets form krävs fri pris-

 sättning i den del där patienten står för

 kostnaderna. Tjänstetandläkarföreningen

 är positiv till att premietandvården prö-

 vas men anser att tandläkaren och

 patienten gemensamt skall avgöra när den

 är lämplig. Sveriges Privattandläkar-

 förening, Praktikertjänst AB och Malmöhus

 läns landsting avstyrker förslaget.

 Kronobergs läns landsting anser att det

 behövs ytterligare klarlägganden och

 kompletteringar och Hallands läns

 landsting är tveksamt till förslaget.

 Riksförsäkringsverket anser att det

 finns behov av en förändring i tandvårds-

 försäkringen men anser att vissa frågor

 inte är färdigutredda och att det saknas

 underlag när det gäller kontroll- och

 uppföljningsfunktioner samt

 författningsförslag. Socialstyrelsen

 anser att det är viktigt att fast

 ersättning enligt premietandvårdens

 modell prövas men vill begränsa detta

 till 20-åringar.

 Konkurrensverket anser att innan

 utredningens förslag genomförs bör

 åtgärder vidtas för att åstadkomma kon-

 kurrens på lika villkor. Statskontoret

 efterlyser en mer försäkringsmässig

 inriktning av tandvårdens ersättnings-

 system.

 Skälen för regeringens förslag:

 Världshälsoorganisationen (WHO)

 konstaterar i sin rapport Recent Advances

 in Oral Health (1992) att en av de mest

 genomgripande förändringarna inom

 tandvården har varit att olika åtgärder i

 ökande utsträckning har kunnat grundas på

 vetenskaplig kunskap. Forskningen har

 bidragit till att belysa hur de

 biologiska mekanismerna ser ut och hur

 sjukdom skall kunna förebyggas. Detta har

 lett till en ökad insikt vad avser

 etiologi och behandling av de två domine-

 rande tandsjukdomarna, karies och paro-

 dontit (tandlossning). WHO gör bedöm-

 ningen att det inte bara är möjligt utan

 också faktiskt genomförbart att utplåna

 dessa två tandsjukdomar för en stor

 majoritet av befolkningen i världen.

 Det är enligt WHO nu möjligt att

 behålla en god tandhälsa i stället för

 att behandla sjukdom. WHO menar att inte

 inom något annat hälsoområde har det

 kunnat visas en så påfallande inverkan av

 ett förebyggande angreppssätt. Ett tidigt

 kariesangrepp kan läka ut om en effektiv

 fluorbehandling sätts in tillsammans med

 en optimering av den egna munhygienen och

 information om kost och olika riskfaktor-

 er. Framsteg inom biologi och epidemiolo-

 gi gör det möjligt att identifiera

 patienter med hög risk för sjukdomsut-

 veckling.

 WHO rekommenderar en vårdfilosofi som

 bygger på behandlingsmetoder som ger så

 små ingrepp som möjligt i tandens

 vävnader och på att ingreppen sker så

 sällan som möjligt (låg intervention). En

 viktig komponent i detta angreppssätt är

 betoningen av egenvård och en hälsosam

 livsstil.

 En konsekvens enligt WHO av den

 förändrade vårdinriktningen inom

 tandvården är att personalens samman-

 sättning och organisation behöver

 förändras. Det behövs en ny tandläkare,

 en "munhälsoläkare" som kommer att vara

 ledare för "munhälsoteamet" som engageras

 i hälsoutbildning, sjukdomsprevention och

 åtgärder för att behandla och vid-

 makthålla patienternas tandhälsa. Detta

 kräver förändringar i olika länders

 tandvårdsorganisationer,

 ersättningssystem och utbildningsprogram.

 Den slutsats WHO drar om tandvårdens

 framtida inriktning har i andra

 sammanhang uttryckts så att om färre

 tänder behöver fyllningar och om färre

 fyllningar behöver göras om skulle

 patienten på längre sikt behöva färre

 kronor, broar, rotbehandlingar och im-

 plantat.

 En viktig förutsättning för en ändrad

 vårdstrategi är att såväl karies- som

 parodontitutvecklingen i dag är betydligt

 långsammare än förr. Det har således

 bl.a. visats att det är möjligt att i

 många fall avvakta med lagningar utan

 negativa effekter. Fördelarna är

 uppenbara. Varje ingrepp i tanden innebär

 en förlust av tandsubstans och ju

 tidigare det sker sådana ingrepp ju fler

 ytterligare ingrepp kan bli aktuella

 under tandens livstid. Bättre tandfyll-

 nadsmaterial kan också ha hunnit utveck-

 las tills dess ingreppet eventuellt be-

 höver göras.

 Det är dock viktigt i detta sammanhang

 att erinra om att det också finns grupper

 av individer med en snabb såväl karies-

 som parodontitutveckling. För dessa pati-

 enter gäller att identifiera de

 riskfaktorer som utlöser sjukdomen så att

 förebyggande åtgärder kan sättas in på

 ett så tidigt stadium som möjligt.

 En strategi med sikte på att förebygga

 kommande tandvårdsbehov har tidigast

 tillämpats inom barn- och ung-

 domstandvården. Över hela världen har det

 visat sig att den mest påtagliga

 minskningen av karies har inträffat i

 länder, där alla barn har en regelbunden

 kontakt med tandvårdspersonal, som direkt

 eller indirekt påverkar deras attityder

 till munhälsa. I Sverige har t.ex. en

 drastisk minskning skett av karies på

 tändernas sidoytor i det permanenta

 bettet. Även om inriktningen av tandvår-

 den för vuxna i Sverige förändrats i

 samma riktning som barn- och

 ungdomstandvården bör en liknande strate-

 gi som för barnen nu få fullt genomslag

 även för vuxna.

 Munhälsan påverkas av många faktorer.

 Den påverkas av människors livsvillkor i

 allmänhet, utbildning, arbets-

 förhållanden, ekonomi och möjligheter att

 i övrigt påverka den egna

 livssituationen. Utformningen av tandvår-

 dens ersättningssystem är bara en av de

 faktorer, som antingen underlättar eller

 i sämsta fall motverkar den önskade

 utvecklingen.

 Hälsoekonomiska studier har visat att

 ekonomiska och andra incitament påverkar

 alla i ett system och att systemen bör

 utformas med hänsyn till de incitament

 man vill skapa. Det finns mycket få

 studier av effekterna av olika

 ersättningssystem inom tandvården. Ingen

 systematisk utvärdering har t.ex. gjorts

 av nuvarande åtgärdstaxa. Det kan dock

 vara värt att nämna de erfarenheter som

 trots allt finns om incitamenten i olika

 typer av ersättningssystem.

 Den fasta ersättningen per barn inom

 barn- och ungdomstandvården i Sverige har

 lett till att man utvecklat de metoder,

 som redovisats i det föregående, för att

 bedöma när olika åtgärder bör sättas in,

 t.ex. i fråga om karies. Resultaten

 hittills visar, som nämnts, att det har

 varit möjligt att avvakta med kontroller

 och behandling, utan negativa effekter,

 vilket förutom mindre vävnadsingrepp även

 ger stora ekonomiska besparingar, inte

 minst på sikt.

 I Storbritannien har man infört ett

 system med årlig fast ersättning per barn

 i barn- och ungdomstandvården och jämfört

 det med ett ersättningssystem, där

 ersättningen baseras på varje åtgärd som

 utförs. Resultatet visar sig vara att

 klinikerna med fast ersättning per barn

 utför mer förebyggande vård men i övrigt

 en mer resurssnål vård än klinikerna med

 ersättning per åtgärd. Barnen i systemet

 med fast ersättning kallas t.ex. mer

 sällan till hälsokontroller. De har färre

 röntgenundersökningar och initiala

 kariesangrepp behandlas på ett annat sätt

 än i det åtgärdsbaserade

 ersättningssystemet. Det finns ingen

 skillnad i tandhälsa mellan de olika

 slags klinikerna. Tiden är dock för kort

 för att visa om betoningen av de före-

 byggande åtgärderna vid klinikerna med

 fast ersättning ger en annan

 tandhälsoutveckling sett över en längre

 tid. Det är dock uppenbart att de olika

 ersättningsformerna ger skilda incitament

 hos vårdgivarna.

 Många människor har i dag lagningar av

 varierande omfattning, kronor och broar.

 Alla dessa s.k. rekonstruktioner har en

 begränsad livslängd. Kvaliteten på

 behandlingarna beror bl. a. mycket på den

 tid som tandläkaren använt för att

 framställa dem. Om behandlingen påskyndas

 kommer kvaliteten att bli lidande. I

 Storbritannien har det gjorts en översyn

 av det nationella ersättningssystemet för

 vuxna och i det sammanhanget har man gått

 igenom de forskningsresultat som finns.

 Resultaten av undersökningen visar att de

 rekonstruktioner som utförts på patien-

 terna varar mindre än halva den tid som

 borde vara möjlig. Ersättningsnivåerna är

 lägre i Storbritannien än i Sverige,

 vilket torde förstärka den beskrivna

 tendensen men resultaten är ändå intres-

 santa för att tolka hur olika

 ersättningssystem kan påverka behand-

 lingen.

 I Storbritannien har man också gjort

 studier av utbetalningarna inom det

 nationella ersättningssystemet. De visar

 att om ersättningen för en viss typ av

 åtgärd blir sämre i förhållande till

 ersättningen för andra åtgärder så

 minskar volymen av den åtgärden och

 tvärtom. Det är uppenbart att

 ersättningssystemets utformning styr

 vårdgivarens beteende i detta avseende.

 Liknande erfarenheter finns i Sverige vid

 förändringar av åtgärdstaxan.

 I en situation med stora

 otillfredsställda vårdbehov var det

 riktigt att ha ett ersättningssystem som

 ersätter vårdgivaren för varje åtgärd.

 Ett sådant system uppmuntrar genom sin

 konstruktion vårdgivaren att göra så

 många fyllningar och andra behandlingar

 som möjligt, dvs. stora vårdvolymer på så

 kort tid som möjligt.

 I dag och framöver borde den samlade

 volymen åtgärder minska, även om olika

 rekonstruktiva åtgärder behöver göras om,

 eftersom tandhälsan stadigt förbättras

 för alla åldersgrupper. En ökad vårdvolym

 kan inte heller kanaliseras i någon

 större utsträckning genom att vårdgivarna

 tar hand om fler patienter. I dag går i

 Sverige, förutom så gott som alla barn

 och ungdomar, även de flesta vuxna pati-

 enter regelbundet till tandläkare. I

 åldersgrupperna 16 - 54 år gör t. ex.

 mellan 90 - 95 % av patienterna regel-

 bundna tandvårdsbesök. I äldre

 åldersgrupper är besöksfrekvensen lägre.

 I åldersgruppen 75 - 84 år är den enbart

 ca 50 %. Hittillsvarande erfarenheter av

 bl.a. uppsökande verksamhet tyder dock på

 att det av flera skäl är svårt att öka

 vårdefterfrågan bland äldre i någon på-

 taglig omfattning.

 För de åtgärder som måste utföras i

 form av lagningar etc. gäller att de bör

 vara kostnadseffektiva och ske med mini-

 mala ingrepp och med stor omsorg.

 Tandbehandlingen bör så långt möjligt

 vara vävnadsbevarande. Det kan ibland

 vara fråga om vård som kan ställa stora

 krav på avancerad utrednings- och

 behandlingsmetodik som t.ex.

 rotbehandling av tänder med komplicerad

 rotanatomi, behandling av svåra former av

 tandlossningssjukdom,

 tandregleringsbehandling,

 implantatbehandling och omfattande

 protetisk behandling. Denna vård sker i

 dag oftast inom specialisttandvården.

 Det finns inga ersättningssystem som

 enbart har fördelar. I ett system med

 ersättning per åtgärd finns risken för

 överbehandling. I ett system med fast

 ersättning per patient finns en risk för

 underbehandling. Underbehandling går dock

 oftast att konstatera medan överbehand-

 ling förstör bevisen. Eftersom merparten

 av tandsjukdomarna i dag snarare är kro-

 niska än akuta, anses det att under-

 behandling lättare kan åtgärdas än

 överbehandling. En tand som har lagats i

 onödan kan mycket väl kräva fortsatt

 behandling med fem eller tio års mel-

 lanrum under resten av patientens liv.

 De förhållanden som har belysts i det

 föregående talar starkt för att det är

 nödvändigt att pröva ett ersättnings-

 system som ger tandvårdspersonalen större

 möjligheter att finna nya former för att

 tillsammans med patienten få arbeta

 långsiktigt för patientens tandhälsa.

 Tandvårdspersonalen i Sverige har nått

 långt när det gäller att ge verksamheten

 en förebyggande inriktning. Ett fortsatt

 konstruktivt arbete bör stödjas av ett

 ersättningssystem för vuxentandvården som

 ger rätt incitament och förutsättningar

 att bedriva en orsaksinriktad tandvård.

 Ett nytt ersättningssystem måste

 understödja möjligheten att kunna välja

 åtgärder som ger effekter på tandhälsan

 på sikt, att utföra dem vid rätt tidpunkt

 och att kunna utföra dem omsorgsfullt och

 väl. Ersättningssystemet måste skapa

 utrymme för investeringar i utbildning

 och utrustning för att få en tandvård som

 håller jämna steg med den vetenskapliga

 utvecklingen. Ersättningssystemet måste

 medge för personalen i tandvården att

 tillsammans med annan personal inom

 hälso- och sjukvården kunna arbeta på ett

 helt nytt sätt och med nya metoder för

 att påverka livsstil, livsmiljö och

 kostvanor.

 Ersättningssystemet bör stimulera till

 en effektiv organisation där resurserna

 utnyttjas så väl som möjligt. Uppgifterna

 bör utföras på, som det heter, lägsta

 effektiva omhändertagandenivå. Genom att

 tandvårdsarbetet i ökad utsträckning

 kommer att inriktas mot hälsoutbildning,

 sjukdomsprevention och åtgärder för att

 vidmakthålla patientens munhälsa kommer

 personalgrupper som tandhygienister och

 tandsköterskor att få utökade arbets-

 uppgifter. Allt talar för att patienterna

 i framtiden kommer att lägga en än större

 vikt vid själva omhändertagandet och

 omsorgen i vården, vilket också

 understryker den viktiga rollen för dessa

 personalgrupper. En rationell vård i

 framtiden förutsätter att det finns ett

 tandvårdsteam med tandläkaren som

 arbetsledare, dvs. liksom inom andra

 "branscher" måste även tandvårdsorganisa-

 tionen förändra sin "produktionsstruktur"

 med hänsyn till de nya krav som vårdverk-

 samheten ställer. Ett nytt er-

 sättningssystem måste tillåta och helst

 främja sådana förändringar.

 Det finns ett starkt stöd för en

 förändring av ersättningssystemet i

 remissopinionen även om det också finns

 negativa yttranden. Tjänste-

 tandläkarföreningen har t.ex. uttalat att

 det finns ett stort behov av att

 reformera tandvårdsförsäkringen så att

 friheten ökar för tandläkaren att till-

 sammans med sin patient utveckla

 vårdtjänsten. Det är enligt föreningen i

 den individuella vårdsituationen som den

 betydande utvecklingspotentialen finns. I

 detta avseende anser Tjänstetandläkar-

 föreningen att den hittillsvarande

 åtgärdstaxan utgjort ett hinder.

 Inom Göteborgs kommun och Göteborgs och

 Bohus läns landsting samt Kristianstads

 läns landsting bedrivs f.n.

 försöksverksamheter med alternativa

 ersättningsformer. De baseras på att

 försäkringen betalar ut en fast

 ersättning per patient och år.

 Ersättningen är differentierad på tre

 grupper och patienten betalar lika mycket

 som försäkringen. Försöksverksamheterna

 har pågått under relativt kort tid men en

 enkät till patienterna i Göteborg visar

 att patienterna är mycket positiva. De

 förklarar att de har blivit mer medvetna

 om betydelsen av munhygien och om

 kostvanor och att de själva tar en mer

 aktiv del i de förebyggande åtgärderna.

 Patienterna ser det också som en stor

 fördel att de vet vad de behöver betala

 för tandvården varje år.

 Mot den bakgrund vi nu har beskrivit

 anser vi, i likhet med utredningen, att

 ersättningssystemet bör ändras så att två

 parallella system får tillämpas,

 premietandvård och en åtgärdstaxa.

 Premietandvården innebär att en fast

 årlig försäkringsersättning per patient

 utbetalas till vårdgivaren. Det statliga

 försäkringsstödet inom tandvården bör

 ligga på samma genomsnittliga nivå

 oavsett om vården ges inom ramen för

 premietandvård eller en åtgärdstaxa.

 Försäkringsstödet inom premietandvården

 måste schabloniseras. Det är inte möjligt

 för försäkringskassorna att göra en

 indviduell prövning för varje patient och

 grunda försäkringsstödet på det. Det är

 heller inte möjligt att utan vårddrivande

 effekter skapa centrala kriterier för en

 differentiering av försäkringsstödet som

 skulle kunna tillämpas av den

 individuella vårdgivaren. Eftersom för-

 säkringsutgifterna för patienterna i

 genomsnitt ökar med stigande ålder har vi

 liksom utredningen kommit fram till att

 det statliga försäkringsstödet inom

 premietandvården bör grundas på patien-

 tens ålder. Tanken är dock lika litet som

 inom hälso- och sjukvården i övrigt att

 det ekonomiska bidraget till vården

 innebär en rätt för den enskilde patien-

 ten att oavsett sina vårdbehov kräva att

 få tillgodoräkna sig stödet vid premie-

 sättningen.

 Förutom den fasta ersättningen bör ett

 särskilt högkostnadsskydd finnas. Det bör

 vara samma högkostnadsskydd som finns i

 åtgärdstaxan. Försäkringskyddet vid

 olycksfall bör lösas i särskild ordning.

 Tandhälsan har genomgått genomgripande

 förändringar. Ersättningssystemet skulle

 behöva ändras radikalt för att anpassas

 till dessa förändringar. En snabb föränd-

 ringsprocess stöter dock på stora svårig-

 heter. I samband med översynen av det

 brittiska nationella ersättningssystemet

 konstaterades att ett mycket tydligt

 hinder mot att ändra det finns i tand-

 läkarens behov av att känna att själva

 behandlingen värdesätts. Teknologiskt

 avancerad tandvård är en svår verksamhet

 som kräver stor skicklighet. Ett

 kraftfullt sätt att visa uppskattning för

 denna förmåga är att värdera varje

 behandling i ekonomiska termer. Det kräv-

 er därför en stor omställning för att

 också kunna känna yrkesstolthet över att

 hålla patienten frisk och förebygga

 behovet av behandlingsåtgärder. Det

 upplevs ibland som att "få betalt för det

 man inte gör".

 Om det finns två parallella system kan

 premietandvården introduceras successivt

 och utvärderas samtidigt och på

 motsvarande sätt som åtgärdstaxan. En

 förändring av ersättningssystemet

 påverkar verksamheten och tand-

 vårdspersonalen på många plan. Vi får

 acceptera att genomgripande förändringar

 måste ske i en stegvis process och i en

 takt där alla som är delaktiga i

 tandvården kan vara med och utforma det

 nya systemet. Vilka fördelar ett nytt

 ersättningssystem än har måste alla

 berörda få vara med i processen och få

 möjlighet att vänja sig och påverka

 utvecklingen. Det är också en fördel att

 successivt kunna utvärdera en ny lösning

 och kunna revidera ersättningsformen med

 hänsyn till de erfarenheter som görs.

 Flertalet av de remissinstanser som har

 yttrat sig i frågan instämmer i

 utredningens bedömning att fördelarna med

 en lösning med två parallella system är

 så stora att den rent administrativa

 nackdelen med två system bör kunna

 accepteras.

 Därför förordar vi också att både

 patienten och vårdgivaren skall ha frihet

 att välja den eller de ersättningsformer

 som man anser fungerar bäst. Vårdgivaren

 skall kunna kombinera

 ersättningsformerna. Han eller hon kan då

 pröva vilka möjligheter ett

 premieersättningsalternativ ger. Det

 skall dock inte vara möjligt att en

 vårdgivare gör upprepade byten mellan

 ersättningsformerna för samma patient. Vi

 har erfarit att många vårdgivare över

 hela landet, om systemet införs, tänker

 erbjuda premietandvård vilket bör ge

 patienten möjlighet att välja det alter-

 nativet.

 Det förefaller av remissvaren som om

 den lösning som vi angivit med möjlighet

 för den individuella vårdgivaren att

 välja ersättningssystem eller kombinera

 ersättningssystemen och ändå kunna

 tillgodoräkna sig ekonomiskt stöd från

 försäkringen bör vara lämplig. Sveriges

 Tandläkarförbund har t.ex. anfört att

 full frihet måste finnas för tandläkaren

 att i samförstånd med patienten avgöra

 vilken modell som är lämpligast i det

 enskilda fallet med hänsyn till

 patientens vårdbehov.

 Både inom folktandvården och i den

 privata vården planeras för pre-

 mietandvård på olika håll. Det börjar

 redan växa fram olika organisatoriska

 lösningar, t.ex. nätverk och samarbete

 mellan privata vårdgivare, för att kunna

 erbjuda premietandvård.

 Vissa remissinstanser har framfört

 synpunkten att premietandvården bör

 begränsas till vissa åldersgrupper.

 Socialstyrelsen har t.ex. anfört att det

 är mycket viktigt att fast ersättning

 enligt premietandvårdens modell prövas

 men har samtidigt konstaterat att detta

 inledningsvis bör ske enbart för

 20-åringar. Vi anser dock i likhet med

 utredningen att premietandvårdens modell

 bör prövas i sin helhet och utan

 inskränkningar. Det kan annars uppstå

 effekter som försvårar en bedömning av

 modellen. Inte heller bör någon undantas

 från möjligheten till premietandvård

 enbart på grund av sin ålder. Vi anser

 att det är särskilt viktigt att pröva

 vilka vinster som patientgrupper med

 stora vårdbehov kan uppnå med en förebyg-

 gande, resurssnål och effektiv behandling

 inom ramen för en premietandvård.

 Det har ibland sagts att premietandvård

 missgynnar svaga grupper. Vi kan då

 konstatera att nuvarande er-

 sättningssystem innebär att patienter med

 stora tandvårdsbehov får betala höga

 patientavgifter. Som exempel kan nämnas

 att patientavgiften för två kronor som

 ersätter två raserade tänder uppgår till

 ca 5 000 kr. Om man kan identifiera

 riskerna och förebygga att behandlingsbe-

 hov uppstår gynnas svaga grupper och

 riskgrupper. Det bör vara möjligt att an-

 vända helt nya metoder för att förebygga

 skador hos grupper som i dag har dålig

 tandhälsa. En vårdgivare som är verksam i

 ett invandrartätt område kan t.ex. arbeta

 genom invandrarorganisationer för att

 hitta rätt sätt att nå fram till och

 påverka patienternas attityder och

 livsstil. Premietandvården ger en sådan

 möjlighet. Erfarenheterna från liknande

 brittiska ersättningssystem säger att ett

 system baserat på fast ersättning skapar

 incitament att leta efter orsakerna till

 att behandlingsbehoven uppstår och sedan

 försöka begränsa dem på ett effektivt

 sätt.

 Vi förordar därför vidare att ett

 kraftigt förhöjt försäkringsstöd lämnas

 för patienter med särskilda tandvårdsbe-

 hov. Detta behandlas i avsnitt 4.4.

 Vi anser att premieklasserna skall

 fastställas av vårdgivaren. Det kan komma

 att behövas ett visst minsta antal

 klasser för att skapa tillräckliga

 incitament för patienten att genom

 egenvård förflyttas till en premieklass

 med lägre premie. Erfarenheterna från

 försöksverksamheten i Göteborg antyder

 att tre klasser är för få för att skapa

 sådana incitament. I Storbritannien med

 ett liknande privat ersättningssystem

 finns fem klasser (barn och vuxna) och

 man diskuterar om man skall utöka antalet

 något. I de exempel på premienivå som

 utredningen lämnat ligger genomsnittet

 för premierna i storleksordningen 600-800

 kr. Beroende på patientens vårdbehov kan

 premienivån variera från ca 300 kr per år

 och uppåt.

 Grunden för vårdgivarens rätt att

 fastställa premieklasserna bör vara att

 vårdkvalitet och kostnadseffektivitet

 skall uppnås genom att ett stort ansvar

 läggs på den personal som utför vården.

 För att detta ansvar skall kunna komma

 till uttryck måste personalen ha rimliga

 möjligheter att påverka utgifter och

 intäkter. Framgången för det brittiska

 privata ersättningssystemet Denplan har

 grundats på att den enskilda mottagningen

 har fått ett stort handlingsutrymme både

 när det gäller ekonomin och den kliniska

 friheten. Tandläkaren bestämmer t.ex.

 premiebeloppet i resp. premieklass.

 Denplan fastställer det grundläggande

 konceptet, vilka premieklasser som skall

 tillämpas och hur riskbedömningen skall

 göras samt ger viss administrativ

 service. Denplan motiverar sitt för-

 hållningssätt med de erfarenheter som

 finns av ersättningssystem baserade på

 fast ersättning i USA, där besluten

 fattas på en nivå långt ovanför kliniken.

 Dessa system har misskrediterat principen

 eftersom tandläkaren har liten kontroll

 över sin ersättning och kliniska verk-

 samhet.

 Styrkan i enskild verksamhet är den

 frihet som finns att påverka verksamheten

 i olika avseenden. En utveckling mot

 decentralisering av ansvar och befogen-

 heter pågår även inom den offentliga

 verksamheten. Vi bedömer att en viktig

 förutsättning för att få en verksamhet

 med god kvalitet och effektivitet är att

 den enskilda kliniken får ett ansvar för

 sitt resultat, vilket förutsätter att

 kliniken får ett rimligt mått av hand-

 lingsfrihet och i tillräckligt stor

 utsträckning kan påverka sina intäkter

 och utgifter.

 Tillgången på tandläkare och annan

 tandvårdspersonal är god. Med en

 rationell tandvårdsorganisation och en

 optimal sammansättning av tandvårdsteamet

 borde behovet av tandläkare kunna

 begränsas till 6 000 - 7 000 tandläkare.

 I dag finns enligt uppgift ca 9 000

 yrkesverksamma tandläkare. Detta torde

 medföra att det kommer att bli ett mycket

 aktivt intresse för att ta hand om pati-

 enterna och en konkurrens om dem. Försäk-

 ringskasseförbundet har t.ex. uttalat att

 förbundet anser att etableringsfriheten

 genom ökad konkurrens kan komma patien-

 terna till godo i form av lägre premier

 inom premietandvården, en högre service-

 benägenhet hos tandläkarna samt en kvali-

 tativt bättre tandvård.

 Samtidigt är det viktigt att bevaka att

 patienterna får vård på lika villkor. Vår

 uppfattning är att patienterna i dag

 oftast är mycket medvetna konsumenter och

 har goda möjligheter att göra jämförelser

 mellan vårdgivarna så länge det är fråga

 om årliga premier. Vi har därför valt att

 ge patienterna och vårdgivarna den

 möjligheten och i stället följa utveck-

 lingen noga. Det gäller särskilt att

 uppmärksamma premiesättningen för de

 svaga grupperna. Detta blir en viktig

 uppgift för den samordningsdelegation som

 vi avser att inrätta (avsnitt 6). Vi

 anser även att samordningsdelegationen

 bör initiera ett utvecklingsarbete för

 att utarbeta kvalitativa metoder för

 riskgruppering och svara för att ett er-

 farenhetsutbyte sker.

 Enligt regeringen bör vårdgivarna i

 viss utsträckning ha rätt att själva

 fastställa patientavgifterna i åtgärds-

 taxan. Utredningen har anfört att en

 omfattande omprioritering av försäk-

 ringsstödet bör ske i denna taxa. Det

 skulle enligt utredningen bli svårt att

 studera effekterna av denna omprio-

 ritering om patientavgifterna samtidigt

 släpptes helt fria. Det skulle också

 skapa en betydande osäkerhet när det

 gäller möjligheten att slopa

 begränsningen av anslutningsrätten till

 försäkringen.

 Specialisttandvårdens anknytning till

 det nya ersättningssystemet behandlas i

 avsnitt 4.5.

 Genom vad vi förordar om ett förhöjt

 försäkringsstöd för de särskilda

 patientgrupperna, ett särskilt högkost-

 nadsskydd för alla patienter och en

 särskild lösning när det gäller

 olycksfallstandvården anser vi att det

 bör finnas goda möjligheter även för

 vårdgivare med begränsad omslutning på

 verksamheten att kunna erbjuda premie-

 tandvård till sina patienter.

 I avsnitt 4.6.3 behandlas frågan om hur

 konkurrensförutsättningarna skall bli

 likvärdiga för olika sektorer inom

 tandvården. En viktig fråga i detta

 sammanhang är en tydligare redovisning av

 landstingens kostnader och intäkter för

 folktandvården. Vidare behandlas frågan

 om konkurrensneutrala

 mervärdesskatteregler samt avvecklingen

 av vissa särskilda rutiner för

 folktandvården. Även genom att knyta ett

 förhöjt ekonomiskt stöd för patient-

 grupper med särskilda tandvårdsbehov till

 försäkringen och inte välja en lösning

 där landstingen får ett ansvar för dessa

 patienter på samma sätt som för barn och

 ungdomar torde bättre förutsättningar

 skapas för konkurrens mellan de olika

 vårdsektorerna.

 Regeringen har redan tidigare uttalat

 att den nuvarande begränsningen av

 anslutningen till försäkringen bör

 avvecklas. Vi anser att detta bör ske i

 samband med att ett nytt

 ersättningssystem införs. Inslaget av ett

 system baserat på fast ersättning

 underlättar en sådan förändring. I detta

 sammanhang föreslås också möjlighet till

 anslutning till försäkringen för

 legitimerade tandhygienister och för

 tandvårdsföretag.

 Det nya ersättningssystemet bör träda i

 kraft tidigast den 1 juli 1994. En ny

 åtgärdstaxa kan börja tillämpas

 omedelbart. Premietandvård kan införas

 successivt av vårdgivarna i en takt som

 medger ett omsorgsfullt förbe-

 redelsearbete.

 Det nya ersättningssystemet och vissa

 andra förändringar som redovisas i

 kommande avsnitt kommer att medföra behov

 av bl.a. vissa ändringar i lagen

 (1962:381) om allmän försäkring (AFL) och

 i tandvårdslagen (1985:125) (TVL).

 Innebörden av dessa ändringar kommenteras

 i de följande redogörelserna.

 Den stora förändringen gäller

 emellertid tandvårdstaxan, som avses

 inrymma bestämmelser för såväl premi-

 etandvård som åtgärdstaxa. Regeringen

 avser att i en särskild proposition till

 riksdagen under våren 1994 lägga fram de

 lagförslag som krävs för den nya ord-

 ningen samt lämna en närmare redogörelse

 för utformningen av den nya tandvårds-

 taxan.

 6

 4.2 Premietandvård

 4.2.1 Premietandvård i stort

 Regeringens förslag: Premietandvård skall

 innebära ett ömsesidigt, långsiktigt

 åtagande för tandläkaren och patienten

 att planmässigt förbättra och underhålla

 patientens tandhälsa.

 Den tandläkare, som tillhandahåller

 vård enligt premiesystemet, och dennes

 patient sluter ett avtal om vård enligt

 fastställda allmänna villkor för

 tandvårdsförsäkringen. Försäkringskassan

 betalar fast ersättning på sätt som

 fastställs av regeringen. Patienten åtar

 sig att följa tandläkarens anvisningar

 för egenvård och återbesök och att

 genomgå de behandlingar som tandläkaren

 finner behövliga. Patienten åtar sig

 också att betala en årlig premie enligt

 tandläkarens prislista. Vården och

 behandlingen skall i enlighet med 3 §

 andra stycket TVL så långt det är möjligt

 utformas och genomföras i samråd med

 patienten.

 Det ömsesidiga åtagandet bekräftas i

 ett avtal som skall löpa tills vidare med

 uppsägningsrätt. I avtalet kan

 tandläkaren och patienten också genom

 tillägg komma överens om annan tandvård

 än den som omfattas av försäkringen.

 Vårdavtalet skall bl.a. ge patienten

 rätt att för sin premie få tandvård

 enligt den för försäkringen gällande nor-

 mala standarden, inkl. specialisttandvård

 och viss akuttandvård och med särskilt

 högkostnadsskydd. Regelbunden

 undersökning och kontroll skall också

 ingå. Tandvård till följd av olycksfall

 skall omfattas av försäkringen men inte

 täckas av premien. Rätt för patienten att

 få bl.a. sådan vård mot tilläggsavgift

 skall också kunna ingå i avtalet.

 Tandläkaren skall vara skyldig att utföra

 den vård, inkl. omgörning, som behövs och

 som patienten har rätt till enligt vård-

 avtalet. Om tandläkaren inte själv utför

 viss behandling som vårdavtalet omfattar,

 skall han kunna anlita annan att mot

 ersättning utföra behandlingen i hans

 ställe. För ersättning vid

 specialisttandvård skall dock gälla sär-

 skilda regler.

 Försäkringskassan skall ersätta

 tandläkare som erbjuder premietandvård

 dels genom en för olika åldersgrupper

 eller patientgrupper fastställd årlig

 ersättning per patient, dels genom

 ersättning enligt åtgärdstaxan bl.a. för

 åtgärder inom det särskilda högkost-

 nadsskyddet eller vid tandvård till följd

 av olycksfall.

 Den allmänna försäkringen skall stå som

 yttersta garant gentemot patienten, i den

 mån dennes rätt till vård eller till

 ekonomisk gottgörelse inte kan tillgodo-

 ses av vårdgivaren, till följd av kon-

 kurs, dödsfall eller liknande.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i

 huvudsak med regeringens förslag. En

 modifiering har gjorts så att även

 tandläkaren får möjlighet att välja om

 han eller hon vill erbjuda både

 åtgärdstaxa och premietandvård.

 Remissinstanserna: Förslaget om en

 utformning av ersättningssystem för

 tandvård med två parallella system

 baseras på införande av premietandvård

 som den bärande nyheten. Alla remissin-

 stanser som varit positiva till den

 principiella uppläggningen med två

 parallella system - och de utgör

 flertalet - har då också tagit positiv

 ställning för premietandvården. Man anser

 bl.a. att premietandvården hälsoekonom-

 iskt sett är ett bra system för svensk

 tandvård och att försäkringens kostnader

 lättare kan kontrolleras. Synpunkterna

 har i övrigt refererats i avsnitt 4.1.

 Flertalet remissinstanser stöder således

 tanken på premietandvård, om än med

 varierande uppfattningar om dess närmare

 utformning.

 Synpunkterna på premietandvårdens

 utformning, förutom sådana som hänger

 samman med principfrågan om att

 försäkringen bör omfatta även

 premietandvård, gäller bl.a frågan om en

 begränsning till vissa åldersgrupper,

 samt enskilda synpunkter på bl.a.

 riskbedömning och premiebelopp,

 försäkringsersättning och åldersgrupper,

 avtalskonstruktion, vårdåtagandets

 innehåll och standard, försäkringskassor-

 nas roll och tandläkarens risktagning.

 Dessa frågor behandlas i den följande

 redogörelsen för premietandvårdens

 närmare utformning och innehåll.

 Skälen för regeringens förslag: Den

 tandvård som avses bedrivas inom

 premietandvården skall givetvis uppfylla

 de krav på kvalitet och inriktning i

 övrigt som ställs i 3 § TVL. Häri ingår

 också att vården och behandlingen så

 långt det är möjligt skall utformas och

 genomföras i samråd med patienten. Det är

 emellertid väsentligt att premietand-

 vårdens långsiktiga karaktär kommer till

 tydligt uttryck i den närmare ut-

 formningen av systemet. Detta påverkar

 bl.a. patientens möjlighet till anslut-

 ning till premietandvården och frågan om

 hur avtalsperioden bör bestämmas.

 Utredningen har betonat vikten av att

 patienten kan välja mellan de två

 ersättningsalternativen. Detta bör gälla

 även med den lösning som vi nu förordar,

 där premietandvården inte är en

 obligatorisk del inom försäkringen. De

 tandläkare som valt att ha premietandvård

 på sitt program får gentemot

 patientkollektivet anses ha åtagit sig

 att tillhandahålla denna ersättningsform.

 Någon begränsning av premietandvården

 till att omfatta endast vissa

 åldersgrupper bör som anförts i avsnitt

 4.1 inte ske. Tandläkaren har en

 ansvarsfull roll som rådgivare åt

 patienten. I samband med anslutning till

 premietandvården gäller detta särskilt om

 patienten är osäker i sitt val av

 ersättningsform, men också t.ex. i sådana

 fall där lämpligheten av en önskad

 anslutning till premietandvården framstår

 som tveksam. Om patienten har ett sådant

 tandvårdsbehov som enligt utredningens

 förslag behöver behandlas innan en

 anslutning lämpligen kan ske, bör

 åtgärdstaxan och dess villkor tillämpas

 för den behandlingen. Om patienten

 inledningsvis bedöms sakna förmåga att i

 tillräcklig grad sköta sin tandhälsa

 eller samarbeta i vårdsituationen, kan

 det vara motiverat att en prövotid

 tillämpas innan avtal om premietandvård

 ingås. Om sådana åtgärder inte ger

 resultat eller i undantagsfall redan i

 förväg bedöms otillräckliga, torde det

 inte vara lämpligt att avtal om premie-

 tandvård ingås. Patientens sociala och

 ekonomiska situation eller tillhörighet

 till viss åldersgrupp eller annan typ av

 kategori får inte vara ett godtagbart

 skäl för tandläkaren att neka anslutning.

 En uppföljning av hur principerna

 tillämpas kommer att vara en viktig

 uppgift för den av regeringen planerade

 samordningsdelegationen. I anslutning

 härtill vill vi framhålla att

 försäkringsbestämmelserna bör utformas så

 att upprepade byten mellan premietandvård

 och åtgärdstaxa inte medges.

 I likhet med utredningen anser vi att

 tandläkaren bör avgöra premiebeloppens

 storlek. Detta är ett viktigt inslag i

 premietandvårdens idé. Det är emellertid

 också viktigt att prissättningen dels

 sker i ordnade och överblickbara former,

 dels hålls på sådan nivå att den mot-

 svarar rimliga kalkyler med hänsyn till

 vårdbehov och vårdgivarens

 rörelsekostnader.

 Utredningen har föreslagit att

 tandläkarnas prislistor skall finnas

 tillgängliga hos försäkringskassan samt

 att dessa får ändras högst en gång per

 år. Vi anser att det måste vara ett krav

 från både patienternas och det allmännas

 synpunkt att sådan information finns

 tillgänglig. Från försäkringens sida bör

 man också kunna ställa vissa krav på

 utformningen av informationsmaterialet.

 Tandläkaren bör, i enlighet med

 utredningsförslaget, avgöra grunderna för

 riskbedömning och för den därav följande

 indelningen i premieklasser. Därmed blir

 jämförbarheten i fråga om olika

 tandläkares erbjudanden i viss mån

 begränsad. Det torde till stor del bli

 via erfarenheter på marknaden, som känne-

 domen om olika erbjudanden successivt

 sprids. Det har dock inte ansetts nöd-

 vändigt att nu begränsa antalet

 premieklasser som en tandläkare kan ha,

 men vi anser att alltför många pre-

 mieklasser bör undvikas.

 Premiebeloppens storlek har belysts i

 utredningsförslaget. Utredningen betonar

 att det som tagits fram är

 genomsnittskalkyler på riksnivå utan

 hänsyn till patientens ålder eller

 riskgrupp. I de exempel som lämnas ligger

 genomsnittet för premierna i

 storleksordningen ca 600-800 kr. Syftet

 med exemplen har varit att visa vilken

 premienivå som skulle behövas för att ge

 den exemplifierade praktiken samma

 totalintäkt som i dag vid oförändrat

 patientantal. Utredningen hänvisar också

 till erfarenheter från bl.a.

 försöksverksamheten med alternativt

 ersättningssystem i Göteborgs kommun och

 i Göteborgs och Bohus län. Dessa pekar på

 att årspremiernas storlek skulle komma

 att variera mellan 300 och 1 000 kr.

 Vi utgår från att premiebeloppen kommer

 att vara av ungefär den storleksordning

 som utredningen redovisat. Som

 utredningen påpekat måste emellertid den

 enskilda mottagningens egna förhållanden

 avgöra premieprissättningen. Det är

 naturligtvis också viktigt att

 tandläkarens premiebelopp är direkt

 knutet till det vårdåtagande som skall

 täckas av premien. Ersättningar för

 tjänster därutöver måste särskiljas från

 detta. Det är dessutom viktigt att

 premierna sätts så att de, med det

 patientunderlag tandläkaren räknar med,

 rättvist fördelar patienternas kostnader

 efter de odontologiska riskerna och

 behoven. Premierna måste följa prislistan

 för de valda premieklasserna och ett nytt

 premiebelopp får således inte tillskapas

 i det individuella fallet. Som

 utredningen föreslagit bör patienter som

 har väsentligt ökade tandvårdsbehov till

 följd av sjukdom eller handikapp inte

 betala mer än normal premie. Tandläkaren

 kompenseras i dessa fall genom den

 förhöjda ersättningen från försäkringen.

 Vi förutsätter att vårdgivarna kommer

 att hantera prissättningen på ett

 lämpligt sätt. Det har därför inte be-

 funnits nödvändigt att nu föreslå ett tak

 för högsta tillåtna premie. Den

 samordningsdelegation som planeras får

 mot bakgrund av det nu anförda en viktig

 uppgift att noga följa utvecklingen och

 vid behov komma med förslag.

 Det bör också vara möjligt för

 delegationen, att bland de stimulansåt-

 gärder som kan föranleda särskilt bidrag

 i genomförandeskedet också inbegripa stöd

 till ett utvecklingsarbete med

 kalkylering av risker och premier utifrån

 vunna erfarenheter. Finansinspektionen

 har i sitt remissyttrande betonat vikten

 av att data insamlas och bearbetas som

 underlag för bl.a. premiekalkylering.

 Den förordade premietandvården innebär

 att såväl grunderna för premiesättningen

 som fastställande av belopp lämnas till

 vårdgivarna själva. Som nyss har fram-

 hållits utgår vi från att detta kan ske

 utan regler som maximerar antalet

 premieklasser eller premiebelopp. I sam-

 manhanget måste också beaktas att det i

 viss utsträckning gäller särskilda regler

 för landsting och kommuner som i princip

 måste behandla alla landstings- resp.

 kommuninnevånare enligt samma villkor.

 Detta gäller även i fråga om grunderna

 för de avgifter som tas ut. Dessa frågor

 får övervägas i det fortsatta berednings-

 arbetet.

 Som utredningen framhåller bör det

 eftersträvas att premiebeloppen i en stor

 organisation så långt möjligt anpassas

 till varje vårdgivande enhets

 förhållanden, så att enheten får ett

 samlat ansvar för både vård och ekono-

 miskt resultat. Ett system där intäkterna

 av försäkringsersättning och premier

 samlas centralt för att fördelas till de

 vårdgivande enheterna på basis av en

 intern åtgärdstaxa svarar därför inte mot

 premietandvårdens idé. Det är således

 önskvärt att premiebeloppen beroende på

 omständigheterna antingen kan vara an-

 passningsbara efter de olika enheternas

 förhållanden eller att de enheter som

 ingår i en större organisation erhåller

 sådana ekonomiska förutsättningar att

 patientpremien för samma patientkategori

 kan hållas för samma nivå.

 De individuella vårdavtalen bör

 generellt utformas så att premien täcker

 även specialisttandvård. När premie-

 tandläkaren remitterar en patient till

 specialisttandvården bör han svara för

 patientavgiften (se vidare avsnitt 4.5).

 Specialisttandläkaren erhåller ersättning

 från försäkringen enligt gällande taxa.

 Akuttandvård bör också ingå i

 premietandvården, såvida det inte gäller

 olycksfall (se 4.2.2). Akuttandvårdens

 kostnader bör täckas av den fasta

 ersättningen och premien. Om akuttandvår-

 den inte utförs av premietandläkaren,

 eller på annat sätt i förväg medgivits av

 denne, bör rätten till akuttandvård

 begränsas till en av försäkringen

 fastställd och prissatt behandlingsinsats

 av rimlig omfattning, för vilken

 kostnaden kan debiteras premietandläka-

 ren. Ytterligare vård bör inte få ske

 utan dennes medgivande.

 Ett avtal om premietandvård skall löpa

 tills vidare. Enligt utredningen bör en

 minimiregel finnas om rätt till

 undersökning minst en gång per 24

 månader. Några remissinstanser har ansett

 att minimiregeln bör gälla ett besök per

 tolv månader mot bakgrund av att den

 avtalsenliga premien betalas en gång per

 år eller att 24 månader skulle vara ett

 alltför långt intervall. Tanken bakom

 premietandvården är att det skall vara

 ett långsiktigt åtagande. Vi vet att

 sjukdomsutvecklingen när det gäller

 karies och även paradontit (tandlossning)

 i dag är långsammare än tidigare. Det

 finns således starka skäl för väl avväg-

 da, individuellt bedömda intervall mellan

 hälsokontrollerna. Dessa kan variera från

 mycket täta kontroller, t.ex. fyra gånger

 om året, till längre intervall beroende

 på patientens odontologiska status, ev.

 sjukdomsprogression och andra faktorer

 som kan påverka patientens möjligheter

 till egenvård. De bör dock inte överstiga

 24 månader. Till detta kommer att pati-

 enten kan behöva besöka tandläkaren om

 akuta besvär uppstår. Om en patient

 skulle vilja komma på undersökning oftare

 än vad tandläkaren funnit motiverat bör

 det vara möjligt att överenskomma om

 tätare besök och att då tillämpa en be-

 söksavgift.

 I vårdavtalet bör även ingå en rätt för

 patienten att, utanför premien, ha samma

 möjlighet som en patient i åtgärdstaxan

 att få vård med sådan högre standard som

 i vissa fall kan ges inom försäkringen

 mot en högre egenavgift enligt

 merkostnadsprincipen. Vidare bör inom

 ramen för vårdavtalet patienten ha rätt

 att, mot patientavgift och övriga villkor

 enligt åtgärdstaxan, kunna få dels utbyte

 av amalgamfyllningar i de fall som för

 närvarande ersätts enligt 6 eller 7 §

 tandvårdstaxan - om villkor enligt

 avsnitt 4.4.1 inte är uppfyllda, dels

 tandvård till följd av olycksfall. I

 dessa två fall bör det vara rimligt att

 tandläkaren har rätt att erbjuda andra

 villkor, om de inte är till nackdel för

 patienten.

 Utredningen har föreslagit att alla

 inom försäkringen tillämpade ersättningar

 från försäkringskassan, liksom premier

 och andra patientavgifter, bör täcka

 kostnaderna för tandtekniskt arbete och

 material, eventuellt att kostnaden för

 ädelmetall debiteras separat. De flesta

 remissinstanser som berört frågan till-

 styrker förslaget. Tjänstetandläkarföre-

 ningen anser dock att patienten skall

 betala dessa kostnader, i syfte att den

 tandtekniska verksamheten skall sättas

 under konkurrens. I premietandvården är

 det enligt föreningens mening särskilt

 angeläget att tandläkarens fasta åtagande

 inte omfattar annat än sådant som

 tandläkaren själv förfogar över.

 Praktikertjänst AB anser inte att tand-

 tekniskt arbete och material bör ingå i

 premietandvården. Bolaget hänvisar till

 vad som tillämpas i försöksverksamheten i

 Göteborg och i det engelska Denplan. Vi

 ansluter oss till utredningens förslag.

 Tandläkaren bör i sitt åtagande ta det

 fulla ansvaret för hela behandlingen av

 patienten, inkl. kostnaderna. Tandläka-

 rens fasta åtagande gäller den av försäk-

 ringen tillämpade standarden. Tandläkaren

 bör i sin upphandlande roll (se avsnitt

 4.6.2) komma att utöva den prispress som

 efterlysts. Vidare bör ersättnings-

 systemet enligt vår mening utformas så

 att det är neutralt i förhållande till

 behandlingstekniken och vem som utför be-

 handlingen. I premietandvården skulle i

 annat fall tandläkaren själv få stå för

 kostnaden för det egna tandtekniska arbe-

 tet medan han kompenseras för kostnaden

 om laboratoriet svarar för arbetet. Även

 hänsyn till den odontologiska utveck-

 lingen talar för detta förslag.

 Förebyggande vårdinsatser inom

 premietandvården bör täckas av premien

 oavsett om de utförs av tandhygienist

 eller av tandläkare. Konsumentverket har

 framhållit att det inte bör få bli dubbla

 kostnader för den patient som vill anlita

 fristående tandhygienist och endast vill

 få övrig vård hos tandläkaren. Sveriges

 Tandhygienistförening anser att

 premietandvården bör kunna delas upp i

 två block, ett förebyggande och ett

 rekonstruktivt, varvid en tandhygienist

 skulle kunna ha premieavtal för den före-

 byggande delen. Utredningens förslag

 grundas på en helhetssyn på tandhälsan,

 där förebyggande vård är ett viktigt

 inslag i syfte att minska behovet av

 rekonstruktiva åtgärder. Premietandvården

 bör enligt regeringens mening inte kunna

 delas upp. Såväl försäkringsersättning

 som premie bör täcka all vård som kan

 behövas. Givetvis bör inte någon

 dubbelbetalning uppkomma för patienten

 genom systemets utformning. Tandläkaren

 bör innan avtal ingås upplysa patienten

 om hur den förebyggande vården avses bli

 ordnad. Patienten har frihet att välja

 vårdgivare. Premietandvårdsavtal kan

 enligt vad vi förordar om anslutning till

 försäkringen (avsnitt 4.6.1) även tecknas

 med tandhygienist som samarbetar med

 tandläkare.

 Utanför vårdavtalet bör, på samma sätt

 som i åtgärdstaxan, sådan tandvård ligga

 som inte omfattas av försäkringen. Som

 utredningen föreslagit bör detta bl.a.

 gälla sådan tandreglering som inte är

 nödvändig för annan av försäkringen

 medgiven behandling eller som innebär

 enbart kosmetiskt betingad tandvård i

 övrigt. Behandlingar utanför den allmänna

 försäkringen kan emellertid omfattas av

 tilläggsavtal till premietandvårdsavtalet

 mellan tandläkaren och patienten.

 Vi anser liksom utredningen att den

 fasta ersättningen från försäkringen till

 vårdgivare i premietandvården bör

 differentieras efter patienternas ålder

 eftersom en centralt fastställd

 odontologisk riskgruppering inte bedöms

 vara möjlig att utforma och tillämpa.

 Utredningen har föreslagit en indelning i

 tre åldersgrupper, 20-39 år, 40-59 år

 samt 60 år och äldre. Med vissa

 reservationer anger utredningen det

 beräknade årliga ersättningsbeloppet i

 dessa grupper till 200, 750 resp. 1 000

 kronor. Beträffande förhöjd

 försäkringsersättning för vissa pati-

 entgrupper hänvisas till avsnitt 4.4.

 Ett fåtal remissinstanser har tagit upp

 frågan om åldersgrupperna och den fasta

 ersättningen. Landstinget i Jönköpings

 län anser att det behövs flera

 åldersklasser. Landstinget i Södermanland

 menar att riskgrupper vore att föredra.

 Landstingsförbundet m.fl. anser att

 försäkringsersättningen för gruppen 20-29

 år bör vara så pass hög att den

 stimulerar till fortsatt tandvård.

 Landstinget i Värmlands län menar att den

 föreslagna ersättningen för gruppen 20-40

 år är för låg.

 Vi anser att de föreslagna

 åldersgrupperna och de preliminära belop-

 pen tills vidare bör kunna ligga till

 grund för det fortsatta förberedelse-

 arbetet. Det bör observeras att

 utredningens belopp innefattar alla för-

 säkringskostnader, dvs. även

 specialisttandvård. Både

 åldersgruppsindelning och belopp

 förutsätts ingå i bestämmelserna i en ny

 tandvårdstaxa. De bör också följas upp

 och efter hand kunna korrigeras.

 Tjänstetandläkarföreningen har i sitt

 remissyttrande föreslagit att anslutning

 av en ny patient till premietandvården

 bör ge en initialt något högre

 försäkringsersättning med hänsyn till det

 merarbete som anses uppkomma för

 tandläkaren. Denna fråga bör enligt vår

 mening prövas tillsammans med de övriga

 frågor om stimulansåtgärder i inlednings-

 fasen, som avses bli behandlade av den

 planerade samordningsdelegationen.

 Administrationen av premietandvården

 vad gäller t.ex. anmälningar till

 försäkringskassan, utbetalningar av er-

 sättning, registrering och kontroll

 behandlas i avsnitt 5.2.

 Tandläkaren har i premietandvården ett

 uttalat långsiktigt ansvar för patientens

 tandhälsa och för utförda behandlingar.

 Detta ansvar bör också kunna åberopas

 t.ex. om patienten byter tandläkare eller

 avtalet av annan anledning sägs upp.

 Vidare anser vi att den garanti i fråga

 om viss protetisk behandling som finns i

 åtgärdstaxan och som nu omfattar högst

 ett eller två år bör gälla även för

 behandling utförd inom premietandvården.

 Tandläkaren bör i premietandvården vara

 skyldig att även i övrigt göra om eller

 komplettera vård, som utförts eller borde

 ha utförts av honom eller hålla patienten

 ekonomiskt skadeslös om t.ex. patienten

 bytt tandläkare och den nye tandläkaren

 utför omgörningen eller kompletteringen.

 Denna skyldighet bör gälla högst ett år

 efter det att avtalet sagts upp. Om

 patienten förorsakat att behandling inte

 kommit till stånd får han dock själv stå

 för detta. Däremot måste vårdavtalet

 givetvis rymma rimliga möjligheter för

 patienten att påverka vården och behand-

 lingen och att ta ställning till detta i

 samråd med tandläkaren (jfr TVL). Det

 har framförts kritik mot att tandläkarna

 i ett system med premietandvård skulle

 kunna bli invecklade i ett alltför

 besvärligt förhandlande och

 avtalsslutande med patienterna, med risk

 för tvistigheter som följd. RFV har i

 anslutning härtill pekat på oklarheter i

 försäkringskassornas roll, om vissa

 frågor skulle komma att avgöras i

 civilrättslig ordning.

 Frågan om avtalet vid premietandvård

 mellan tandläkaren och patienten synes ha

 fått alltför stora proportioner i den

 diskussion som följt på utredningens

 förslag. Det måste vara möjligt för en

 tandläkare att ansluta sina redan

 befintliga patienter efter mycket enkla

 bedömningar. Vidare innebär avtalet

 enligt vår mening främst att tandläkaren

 som motprestation till premien och er-

 sättningen från försäkringen gör ett

 vårdåtagande, som i sin helhet bör vara

 definierat i villkoren för att erhålla

 ersättning från den allmänna

 försäkringen. Vad premien skall berättiga

 patienten till bör vara helt fastslaget.

 Det som tandläkaren avses förfoga över är

 riskbedömning, premieklasser och

 premiebelopp. Även i dessa hänseenden bör

 det emellertid finnas vissa villkor, inte

 minst till följd av att en fri

 premiesättning, bl.a. med hänsyn till

 patientens intresse, måste införas med

 försiktighet. Här bör också erinras om

 TVL:s krav på medinflytande för

 patienten.

 Vad tandläkare och patient mer fritt

 bör kunna avtala om är tjänster utöver

 dem som de allmänna villkoren

 föreskriver. Det kan gälla dels vård som

 inte ingår i grundåtagandet, dels

 särskilda omvårdnadsinsatser och annan

 extra service.

 Vi instämmer med Kammarrätten i

 Göteborg, som i sitt yttrande framhåller

 att förekomsten av både civilrättsliga

 och offentligrättsliga inslag i

 premietandvården inte är någon bärande

 invändning mot förslaget men att dessa

 frågor noga bör penetreras.

 4.2.2Särskilt högkostnadsskydd samt

 ersättning för

 vård vid olycksfall

 Regeringens förslag: Ett särskilt

 högkostnadsskydd skall införas. Det skall

 vara gemensamt för premietandvård och

 åtgärdstaxa och grundas på diagnos och

 behandlingsbehov samt tas i anspråk

 endast efter förhandsprövning. Det

 särskilda högkostnadsskyddet skall om-

 fatta vissa större implantat samt vissa

 särskilt omfattande behandlingsbehov i

 övrigt. Även specialisttandvården kan

 omfattas av det särskilda högkostnads-

 skyddet.

 Försäkringsersättningen för det

 särskilda högkostnadsskyddet skall vara

 85 % av det sammanlagda arvodet för

 behandlingen. Vid premietandvård skall

 premien täcka även patientavgiften.

 Ersättning för tandvård föranledd av

 olycksfall skall lämnas av försäkringen

 till vårdgivaren enligt åtgärdstaxan och

 patientavgift tas ut också för patient

 som har premietandvård. Tandvård till

 följd av olycksfall skall inte omfattas

 av det särskilda högkostnadsskyddet.

 Utredningens förslag: Överenstämmer i

 stort sett med regeringens förslag, dock

 med en annorlunda utformning i fråga om

 olycksfall och förhöjd försäkrings-

 ersättning för det särskilda högkost-

 nadsskyddet.

 Remissinstanserna: Övervägande delen av

 dem som uttalar sig om särskilt

 högkostnadsskydd är positiva till

 förslaget. Dessa är Konkurrensverket,

 flertalet landsting, Landstingsförbundet,

 Försäkringskasseförbundet och Svenska

 Tandsköterskeförbundet.

 Negativa till förslaget är bl.a. RFV

 och Sveriges Privattandläkarförening.

 Verket anser att ett högkostnadsskydd bör

 vara kopplat till patientens kostnad för

 erhållen vård och inte avhängigt en viss

 diagnos. Privattandläkarföreningen anser

 att utredningens slutliga förslag om hög-

 kostnadsskydd innebär en inskränkning i

 förhållande till det tidigare

 principförslaget.

 De remissinstanser som uttalat sig i

 frågan anser att behandling till följd av

 olycksfallsskador skall ligga utanför

 premietandvården.

 Skälen för regeringens förslag: Ett

 allmänt högkostnadsskydd finns inbyggt i

 premietandvården genom dess konstruktion

 och i åtgärdstaxan genom de nya subven-

 tionsnivåerna. Därutöver behövs ett

 ytterligare skydd för både patient och

 vårdgivare i båda dessa system. För att

 samma vårdstandard och

 försäkringstäckning skall gälla i syste-

 men bör behovet av ett särskilt

 högkostnadsskydd tillgodoses genom en

 gemensam utformning av detta skydd.

 Konstruktionen härav bör utgå från dels

 behandlingar som i premietandvården inte

 rimligen kan täckas av den fasta

 ersättningen, dels subventionsnivån i den

 aviserade nya åtgärdstaxan.

 Vidare är det viktigt att det särskilda

 högkostnadsskyddet, som utredningen

 föreslagit, grundas på diagnos och

 behandlingsbehov i stället för att som nu

 utlösas av det ackumulerade

 arvodesbeloppet, oavsett vilken slags be-

 handling som utförts. En helhetssyn på

 patientens tandhälsosituation bör vara en

 utgångspunkt vid bedömningarna. Mot den

 bakgrunden ansluter vi oss till

 utredningens bedömning av det särskilda

 högkostnadsskyddets omfattning.

 Vi delar utredningens uppfattning att

 det är angeläget att det blir billigare

 för patienten än i dag att få ett

 implantat vid helt tandlös käke liksom i

 några nyligen accepterade jämförbara

 fall. Vi anser att ett implantat i dessa

 fall numera får anses höra till den

 standard som försäkringen normalt sett

 bör kunna acceptera.

 Det andra inslaget i

 utredningsförslaget i denna del är vad

 som kallas särskilt omfattande

 behandlingsbehov. Här inräknas bl.a.

 svårt skadade bett till följd av karies

 eller tandlossning. Förutom vissa andra

 exemplifierade typfall bör det också

 finnas ett utrymme för oförutsedda svåra

 fall. Över huvud taget bör det, som

 utredningen understryker, vara angeläget

 att kunna låta en praxis växa fram efter

 hand hellre än att i förväg helt låsa be-

 handlingsmöjligheterna genom alltför

 snäva definitioner. Utredningen

 exemplifierar också en rad åtgärder för

 mer ingående prövning och uppföljning av

 de fall som här avses liksom för informa-

 tion och vidareförande av erfarenheter.

 Vår bedömning är att det

 hittillsvarande högkostnadsskyddet bör

 ersättas av ett för systemen gemensamt

 särskilt högkostnadsskydd med mycket hög

 ersättningsnivå för omfattande tand-

 vårdsbehov. Utredningen har föreslagit en

 försäkringsersättning på 80 %. Införandet

 av en självrisk i delar av åtgärdstaxan

 skapar emellertid förutsättningar för en

 höjning av denna ersättning till 85 %.

 Patientavgiften i åtgärdstaxan blir

 således i detta fall 15 %. I

 premietandvården skall avgiften täckas av

 premien. Även patienter med omfattande

 tandvårdsbehov till följd av sjukdom

 eller funktionshinder skall kunna

 omfattas av det särskilda högkostnads-

 skyddet (se avsnitt 4.4).

 Den totala försäkringskostnaden

 beräknas av utredningen bli något mindre

 än med nuvarande högkostnadsskydd. Det

 beror enligt utredningen på att den

 nuvarande konstruktionens karaktär av

 mängdrabatt, utan avseende på åtgärdernas

 angelägenhetsgrad, inte finns kvar i det

 nya systemet.

 Vi vill också framhålla, att det

 särskilda högkostnadsskyddet vad gäller

 premietandvård kommer att fungera som en

 av samhället tillhandahållen

 återförsäkring för tandläkarna genom att

 tandläkaren där får rätt till ersättning

 utöver det fasta årliga beloppet.

 Höjningen av försäkringsersättningen till

 85 % bidrar ytterligare härtill.

 Utredningen hade i anslutning till sin

 beskrivning av premietandvården i den

 första rapporten föreslagit att

 ersättning för tandvård vid olycksfall

 endast borde ingå i försäkringen i den

 mån olycksfallen inte täcktes av annan

 försäkring. Detta skulle således innebära

 en omvänd försäkringssamordning i

 förhållande till den vanligen

 förekommande, där privata försäkringar

 endast täcker det som en allmän

 försäkring inte omfattar. Olycksfalls-

 tandvård ersätts för närvarande i vanlig

 ordning enligt tandvårdstaxan.

 Patienterna har dock ofta själva eller

 genom t.ex. idrottsföreningar tillgång

 till privata försäkringar, som ersätter

 dem för de kostnader som den allmänna

 försäkringen inte täcker, dvs. patientav-

 giften. Förslaget utgick från vad som

 tillämpas i försöksverksamheten i Göte-

 borgs kommun och Göteborgs och Bohus läns

 landsting.

 Några remissinstanser har ansett att

 olycksfallstandvård inte bör omfattas av

 den allmänna försäkringen. Frågan har

 därefter behandlats i det fortsatta

 arbetet med utveckling och fördjupning av

 utredningens förslag.

 Med tandvårdsskada i detta sammanhang

 avser vi en skada till följd av

 olycksfall som uppkommit genom yttre

 påverkan, t.ex. vid idrott, i trafik och

 vid misshandel. Tandvård till följd av

 arbetsskada ersätts i annan ordning och

 omfattas inte av den ersättning som här

 avses. Hit räknas inte heller viss

 tandvård av akut karaktär i den mån den

 ersätts inom sjukvården i samband med

 övrig vård till följd av ett olycksfall.

 Den tandläkare som erbjuder

 premietandvård skulle enligt det av

 utredningen förordade nya systemet komma

 i ett sämre läge när det gäller

 ersättning för tandvård vid olycksfall än

 den som tillämpar åtgärdstaxa. Visser-

 ligen kommer tandläkaren att enligt

 systemets idé få ta en viss risk, men den

 risktagningen avser närmast sådana för-

 hållanden som tandläkaren och patienten i

 rimlig omfattning själva kan påverka. Ett

 olycksfall kan leda till mycket stora

 kostnader och kan drabba vilken patient

 som helst, oavsett vilken riskbedömning

 som tandläkaren gjort för att bestämma

 premien. Att låta hänsyn till olyc-

 ksfallsrisken påverka premien i pre-

 mietandvården skulle dessutom för många

 patienter innebära att försäkringsskyddet

 betalades två gånger. Mot denna bakgrund

 anser vi att olycksfallstandvården inte

 bör täckas av premietandvårdens fasta

 ersättningar och premier utan ersättas i

 särskild ordning. Tills vidare bör därför

 tandvården vid olycksfall ersättas med

 tillämpning av åtgärdstaxans arvoden och

 med dess patientavgifter även för

 patienter i premietandvården. Detta

 innebär ingen förändring och är också ett

 enkelt förfarande, som samtidigt gör det

 möjligt att få en kartläggning av

 omfattningen av dessa fall. Vi anser inte

 heller att olycksfallstandvården bör

 omfattas av det särskilda högkost-

 nadsskyddet, eftersom det skulle innebära

 att staten tog över en del av de pati-

 entkostnader som i dag redan betalas av

 försäkringsbolagen.

 Vad vi förordar i fråga om ersättning

 vid olycksfall innebär också liksom det

 särskilda högkostnadsskyddet en betydande

 återförsäkring för tandläkarna inom pre-

 mietandvården.

 7

 4.3 Reviderad åtgärdstaxa

 Regeringens bedömning: Försäkringsersätt-

 ningen i åtgärdstaxan bör utgöra 50 % av

 samtliga arvoden oavsett vårdområde. För

 de två vårdområden som avser rekon-

 struktiv tandvård i form av bl.a. kon-

 serverande behandlingar (B) och protetik

 (C) bör införas en gemensam självrisk på

 750 kr per behandlingsperiod. Inom

 vårdområde B bör tandläkaren ha möjlighet

 att under vissa förutsättningar själv

 bestämma storleken på patientavgiften.

 Den nuvarande åtgärdsförteckningen

 omformas enligt principen att om möjligt

 alla tjänster, inkl. tandtekniskt arbete,

 och material för en viss behandlings-

 åtgärd bör samlas under en åtgärdsrubrik

 med ett arvode. Eventuellt bör dock

 kostnad för ädelmetall debiteras separat.

 För varje åtgärd anges patientavgiftens

 storlek, i stället för att den som nu rä-

 knas fram efter det att behandlingen

 slutförts. Även i övrigt bör en viss

 omformning göras av åtgärdsförteckningen,

 främst i förenklande syfte.

 Debiteringen bör i de allra flesta fall

 grundas på styckepris. Möjlighet till

 tidsdebitering bör dock finnas för vissa

 särskilda behov.

 Sammanvägningen av nuvarande arvoden

 för respektive åtgärd bör ske med

 utgångspunkt i principen om lägsta

 effektiva omhändertagandenivå. Denna

 innebär att ett arvode normalt inte

 beräknas för högre kompetens än vad som

 behövs för att utföra åtgärden.

 Den standard som försäkringen avses

 täcka skall preciseras tydligare. För en

 högre standard bör prövas om en

 merkostnadsprincip kan tillämpas.

 För större implantat och för andra

 särskilt omfattande behandlingsbehov bör

 ersättning efter förhandsprövning kunna

 lämnas inom ramen för det särskilda

 högkostnadskydd, som är gemensamt med

 premietandvården. När detta skydd in-

 träder utgör försäkringsersättningen 85 %

 och resterande 15 % betalas av patienten.

 Utredningens förslag: Överensstämmer

 delvis med regeringens bedömning dock

 inte i fråga om vissa subventionsnivåer

 och införandet av självrisk.

 Remissinstanserna: Flertalet av

 remissinstanserna anser att en åt-

 gärdstaxa måste finnas kvar i framtiden.

 Som skäl härför framförs att alla

 patienter inte passar in i premietand-

 vården.

 Av dem som uttalar sig om förslaget i

 stort är den övervägande delen positiva,

 bl.a. ett flertal landsting, Konkur-

 rensverket, Landstingsförbundet,

 Försäkringskasseförbundet, Sveriges

 Tandhygienistförening och Pensionärernas

 riksorganisation. Argument som framförs

 är att förslaget innebär en förenkling av

 åtgärdstaxan och kan underlätta framtida

 kontroll och uppföljning, en stor

 administrativ lättnad, ett effektivare

 resursutnyttjande och därmed

 kostnadsminskning för tandvården. Vidare

 är det en fördel för patienten att direkt

 kunna få uppgift om kostnader för den

 utförda åtgärden.

 Negativa till förslaget är Sveriges

 Tandläkarförbund, Sveriges Privat-

 tandläkarförening och Praktikertjänst AB.

 De föreslår en modell som är modifierad

 enligt förslag till åtgärdstaxa som

 Tandläkarförbundet, Privattandläkar-

 föreningen och Tjänstetandläkarföreningen

 tidigare presenterat.

 Vad gäller enhetlig taxa är de flesta

 av dem som har svarat positiva, bl.a.

 Konkurrensverket, sex landsting, Sveriges

 Tandläkarförbund och Svenska

 Tandsköterskeförbundet.

 Tandteknikerförbundet är negativt till

 förslaget.

 Beträffande utredningens förslag om

 subventionsnivåer är de flesta positiva

 till förslaget, bl.a.

 Folkhälsoinstitutet, sex landsting,

 Försäkringskasseförbundet och Sveriges

 Tjänstetandläkarförening. RFV avstyrker

 och framhåller det angelägna i att

 stimulera profylaktisk tandvård men inte

 på bekostnad av patienter med behov av

 konserverande behandling.

 Skälen för regeringens bedömning: Som

 vi tidigare framhållit är den nuvarande

 prestationsrelaterade tandvårdstaxan

 kostnadsdrivande, svår att tillämpa och

 svåröverskådlig för patienterna. Vi har

 dock bedömt att det bör finnas en

 åtgärdstaxa vid sidan av den nya premie-

 tandvården. De ändringar i åtgärdstaxans

 konstruktion som vi anser vara nödvändiga

 är ägnade att så långt som möjligt

 förenkla och förbättra taxan samt

 begränsa effekterna av de nackdelar som

 en åtgärdstaxa har.

 Det är, som också utredningen

 framhållit, angeläget att vissa insatser

 prioriteras av försäkringen på ett

 tydligare sätt än i dag.

 Som ett led i denna omprioritering

 anser regeringen det angeläget att stimu-

 lera de förebyggande insatserna genom att

 höja försäkringsersättningens andel av

 kostnaderna för dessa (område A) från 30

 till 50 %. Utredningens förslag om s.k.

 baspaket som omfattar både undersökande

 och förebyggande åtgärder bör därvid

 prövas. För ett baspaket får ett arvode

 grundat på styckepris tas ut.

 Genom att slopa det enbart till det

 totala arvodesbeloppet relaterade

 högkostnadsskyddet påverkas kostnads-

 fördelningen framför allt inom det

 protetiska området. För mycket stora

 behandlingsbehov, där ofta protetiska

 åtgärder ingår, bör det finnas ett

 särskilt högkostnadsskydd. Men också

 enskilda protetiska åtgärder, eller

 mindre kombinationer av sådana, skulle

 sannolikt bli för dyra för patienten om

 nuvarande ersättningsnivå bibehölls. Vi

 anser därför att stödet inom området

 protetik bör vara 50 % av arvodet för

 behandlingen. Detta innebär i stort sett

 en lika stor ersättning som i dag vid

 normalt omfattande protetiska behand-

 lingar. Det finns även patienter med

 omfattande behov av rekonstruktiva

 behandlingar i form av främst

 tandfyllningar. Eftersom protetiska åt-

 gärder i vissa fall kan framställas som

 ett möjligt, men dyrare, vårdalternativ

 till dessa mindre kostsamma reparativa

 insatser bör ersättningsnivåerna inte

 sättas så att de bidrar till en omo-

 tiverad vårdstyrning. Mot den bakgrunden

 anser vi att för all rekonstruktiv vård

 bör ersättningsnivån vara 50 % av den av

 regeringen fastställda taxan. För att

 bl.a. möjliggöra denna förbättring av

 ersättningen för den som har mer omfatt-

 ande vårdbehov bör en självrisk på 750 kr

 införas, gemensamt för de två vårdområde-

 na B och C. Det innebär att för-

 säkringsersättning med 50 % lämnas på den

 del av behandlingskostnaden som

 överstiger 750 kr per behandlingsperiod.

 Det särskilda högkostnadsskyddet har vi

 berört i avsnitt 4.2.2. De nuvarande

 bestämmelserna om helt avgiftsfri

 tandvård i vissa fall bör slopas och vi

 redovisar i avsnitt 4.4 vilka nya

 bestämmelser som i stället bör införas.

 Den nu gällande taxan är i sin

 grundläggande del uppdelad på avdelningar

 med olika åtgärder och arvoden för resp.

 tandläkare, tandsköterskor och

 tandhygienister, och innehåller därutöver

 arvoden för tandtekniska arbeten. I syfte

 att förenkla taxan och skapa en bättre

 överblick, inte minst för patienterna,

 anser vi att denna åtskillnad mellan

 olika personalgrupper m.m. bör slopas och

 taxan i fortsättningen endast innehålla

 åtgärder med enhetliga tandvårdsarvoden,

 beräknade med utgångspunkt i nuvarande

 olika arvoden. Även kostnaden för

 tandtekniskt arbete och material bör

 inräknas i arvodet för en åtgärd. Eventu-

 ellt bör dock kostnad för ädelmetall

 debiteras i särskild ordning. Denna fråga

 har behandlats i avsnittet om premietand-

 vård (4.2.1). De tandtekniska laboratori-

 erna och ersättningen till dem behandlas

 i avsnitt 4.6.2. I vissa fall finns i

 dagens taxa samma typ av åtgärd upptagen

 för t.ex. såväl tandläkare som tandhygie-

 nist, men med olika arvoden. I andra fall

 kan tandläkaren delegera visst arbete,

 men ändå debitera tandläkararvode. Det är

 angeläget att försäkringsersättningen

 bidrar till att anpassa resursanvänd-

 ningen i vården efter kompetensbehovet.

 Ett viktigt inslag i utformningen av en

 ny åtgärdstaxa är att patienten för varje

 åtgärd skall kunna se vilken avgift som

 skall erläggas. I nuvarande system

 sammanräknas arvodena för vidtagna

 åtgärder sedan hela behandlingen

 genomförts, varefter patientandelen

 räknas ut procentuellt. Nu avses, förutom

 arvodesbeloppet, även patientavgiften bli

 angiven i krontal för varje åtgärd direkt

 i taxans förteckning. Patienten får

 därigenom en både tydligare och tidigare

 information och kan lättare kontrollera

 sin tandvårdsräkning.

 När det gäller vårdområde B anser vi

 att tandläkaren bör ha möjlighet att

 själv bestämma storleken på patient-

 avgiften. Det rör sig om ett begränsat

 antal åtgärder och det förutsätts att

 tandläkaren informerar patienten och

 försäkringskassan om detta. En av rege-

 ringen fastställd taxa bör emellertid

 finnas även för vårdområde B. En

 fullständig taxa behövs t.ex. för

 beräkning av försäkringsersättningen. Vi

 vill vidare framhålla att åtgärdstaxans

 belopp avses utgöra prislista också för

 bl.a. vissa situationer i anslutning till

 premietandvården.

 För närvarande är taxans arvoden i

 huvudsak uttryckta i ett fast s.k.

 styckepris. Tidsarvode finns dock

 alltjämt i ganska stor omfattning. Från

 tillämpningssynpunkt är det angeläget att

 så långt som möjligt basera taxan på

 styckeprisarvoden. En rimlig tidsåtgång

 bör naturligtvis vägas in vid

 fastställande av de nya

 styckeprisarvodena. Som utredningen

 framhållit, måste dock tidsarvodering

 kunna tillämpas i vissa fall. Genom de

 ersättningsvillkor för särskilda

 patientgrupper, som vi förordar i avsnitt

 4.4, kommer emellertid en stor del av

 behovet av tidsarvodering att kunna

 tillgodoses på annat sätt. I övrigt bör

 tidsarvodering kunna förekomma, bl.a. för

 åtgärder som i det enskilda fallet får

 betydligt större omfattning eller är av

 betydligt högre svårighetsgrad än vad som

 beaktats vid beräkningen av styckepris-

 sarvodet. I den fortsatta beredningen bör

 det övervägas i vilken mån förhands-

 prövning härvid skall krävas.

 Vi vill i detta sammanhang understryka

 att ersättningen från tand-

 vårdsförsäkringen, liksom nu, endast

 skall täcka sådan behandling som behövs

 för att uppnå ett resultat som från

 odontologisk synpunkt är funktionellt och

 utseendemässigt godtagbart.

 Försäkringsstandarden bör preciseras så

 tydligt som möjligt, inte minst som samma

 standard skall gälla även i

 premietandvården. Preciseringen bör ske,

 förutom genom den innehållsbeskrivning

 som finns i själva åtgärdsrubriken i

 taxan, genom föreskrifter och allmänna

 råd från RFV. Utredningen har pekat på

 att en patient kan tänkas välja en dyrare

 åtgärd eller ett dyrare material än denne

 bedöms vara berättigad till. Detta bör då

 i vissa fall kunna erbjudas inom försäk-

 ringens ram, om patienten betalar

 merkostnaden. Enligt nuvarande

 bestämmelser kan patienten i vissa fall

 få betala hela kostnaden.

 Vi anser att det är viktigt att

 försäkringsstandarden redan från början

 läggs på en väl avvägd och inte för låg

 nivå. Bl.a. måste den odontologiska

 utvecklingen kunna tillgodogöras. Detta

 kan beaktas i taxan, bl.a. genom att

 accepterade metoder och godkända material

 vägs samman i lämplig omfattning, när en

 åtgärd beskrivs och dess arvode beräknas.

 Vissa behandlingar avses, som nu, inte

 bli omfattade av försäkringen. Det gäller

 t.ex. enbart estetiskt betingad tandvård.

 Den som önskar sådan vård får således

 betala hela kostnaden. Tandläkaren bör

 vara oförhindrad att utföra sådan vård

 även om han i övrigt verkar inom

 försäkringen.

 Åtgärdstaxan bör som nu fastställas av

 regeringen i form av en förordning. Ett

 fördjupat beredningsarbete har bedrivits

 med utgångspunkt i utredningens förslag.

 Vidare har RFV i samband härmed på

 regeringens uppdrag arbetat med den

 omstrukturering och omräkning av den

 nuvarande åtgärdstaxan som vi nu har

 berört. Detta uppdrag har nyligen

 redovisats till regeringen. Avsikten är

 att den närmare utformningen av taxan

 skall beredas vidare i den tidigare

 nämnda samordningsdelegationen innan

 regeringen tar slutlig ställning.

 8

 4.4 Särskilda patientgrupper

 4.4.1Extraordinära tandvårdsbehov under

 begränsad tid

 Regeringens förslag: Patienter som

 behöver extraordinära tandvårdsinsatser

 som ett led i en sjukdomsbehandling under

 en begränsad tid skall omfattas av de

 regler som gäller för den öppna hälso-

 och sjukvården.

 Utredningens förslag: Överensstämmer

 med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna

 har varit positiva till utredningens

 förslag. Tandläkarförbundet har t.ex.

 framfört att det är glädjande att också

 medicinskt motiverade odontologiska

 ingrepp föreslås bli jämställda med

 sjukvård och ersättas enligt reglerna för

 den öppna hälso- och sjukvården för

 patienter där den odontologiska

 behandlingen är ett led i den totala

 sjukdomsbehandlingen. Handikappförbundens

 samarbetsorgan har tillstyrkt

 utredningens förslag.

 Skälen för regeringens förslag: För

 vissa patienter är behandlingen inom

 tandvården ett nödvändigt led i den

 totala sjukdomsbehandlingen och in-

 satserna är medicinskt motiverade. Det är

 i dessa fall väsentligt med ett nära

 samarbete mellan medicinsk och

 odontologisk personal. Det går att

 identifiera vilka odontologiska åtgärder

 som ingår i sjukdomsbehandlingen. Ett

 exempel är patienter som skall genomgå

 organtransplantationer. Om den skall

 lyckas måste patienten vara infektions-

 fri.

 Exempel på patienter som tillhör denna

 grupp är patienter

 - som genomgår strålbehandling mot bl.a.

 öron-, näs-, mun- och halsregionen,

 - som skall genomgå

 organtransplantationer,

 - som på grund av avvikande reaktion mot

 dentala material måste byta dessa

 material mot andra,

 - med neurologiska skador, ofta erhållna

 vid olycksfall, som behandlas med hjälp

 av viss odontologisk terapi (orofacial

 regulationsterapi),

 - med skador till följd av epileptiska

 anfall,

 - med medfödda missbildningar av tänder

 och käkar.

 För denna typ av behandling inom

 tandvården är det enligt vår mening

 naturligt att kostnaderna ersätts av

 försäkring och patient på samma sätt som

 för andra åtgärder som ingår i den

 medicinska behandlingen av sjukdomen.

 Eventuell sjukdomsbehandling skall inte

 behöva inställas eller få sämre förut-

 sättningar beroende på vilken

 tandvårdsbehandling patienten har råd

 med. För dessa behandlingar skall således

 samma regler som för den öppna hälso- och

 sjukvården tillämpas, dvs. patienten bör

 betala en avgift för vården på samma sätt

 som gäller för öppen sjukvård i övrigt.

 Som ett led i en medicinsk

 rehabilitering av en patient kan eventue-

 llt ingå ett utbyte av amalgamfyllningar

 även om ett säkerställt samband mellan

 sjukdomsyttringar och fyllningarna inte

 kan fastställas. Detta beslut skall

 fattas av medicinsk personal med

 erforderlig kompetens.

 Närmare utformning av förutsättningarna

 för och administrationen av ersättningen

 bör behandlas i det fortsatta

 beredningsarbetet.

 4.4.2Ökat tandvårdsbehov till följd av

 sjukdom eller

 funktionshinder

 Regeringens förslag: En förhöjd årlig

 ersättning inom premietandvården skall

 enligt vissa kriterier kunna lämnas från-

 försäkringen till patienter som på grund

 av långvarig sjukdom eller funktionshin-

 der har ett omfattande tandvårdsbehov.

 För de patienter som väljer

 åtgärdstaxan skall den under avsnitt 4.3

 nämnda självrisken kunna reduceras.

 Utredningens förslag: Överensstämmer

 med regeringens förslag vad avser den

 förhöjda ersättningen inom

 premietandvården.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna är

 i allmänhet positiva till utredningens

 förslag. Tjänstetandläkarna anser att de

 förslag och ambitioner som kommer till

 uttryck är angelägna och har stort stöd

 hos de tandläkare som träffar dessa

 patienter. Remissinstanser som är

 negativa till premietandvård avstyrker

 utredningens förslag även i denna del och

 anser att frågan om ett förstärkt skydd

 skall lösas enbart genom en åtgärdstaxa

 med särskilt högkostnadskydd.

 Konkurrensverket anser att utredningens

 förslag sannolikt motverkar den

 koncentrationstendens och strukturpå-

 verkan som fast ersättning per person kan

 förmodas medföra.

 Vissa remissinstanser, t.ex. Sveriges

 Pensionärsförbund, anser att tandvården

 för äldre bör finansieras genom

 läkarvårdstaxan.

 Skälen för regeringens förslag: I vissa

 patientgrupper finns personer som på

 grund av sin sjukdom eller sitt

 funktionshinder har ett omfattande behov

 av tandvårdsinsatser under många år eller

 resten av livet. Sjukdomen eller

 funktionshindret kan medföra ett sämre

 försvar mot karies och andra

 tandsjukdomar. I vissa fall tillkommer

 motoriska störningar och ibland ger

 patienternas läkemedel sämre

 förutsättningar att bibehålla tandhälsan.

 För vissa patienter med reumatism eller

 neurologiska skador eller sjukdomar

 behövs längre sammanlagd behandlingstid

 genom att behandlingen vid varje

 behandlingstillfälle får kortas ned och

 innehålla fler "vilopauser". För dessa

 patienter gäller att det är särskilt

 viktigt med förebyggande insatser för att

 få en så god munhygien som möjligt.

 Insatserna behöver ofta vara

 professionellt utförda. Patienterna kan

 sakna de motoriska förutsättningarna

 eller kan behöva stöd från

 tandvårdspersonalen. Patienter som har

 bristande initiativförmåga kan behöva

 fasta rutiner för att upprätthålla sin

 munhygien.

 Vissa patienter kan således på grund av

 sjukdomen eller funktionshindret behöva

 tätare kontakter med tandvården och

 längre tid i behandlingssituationen för

 att uppnå en med andra grupper jämförbar

 tandhälsa.

 Till dessa patientgrupper hör bl.a.

 personer med

 - neurologiska skador eller sjukdomar

 - muntorrhet till följd av bl.a. Sjögrens

 syndrom

 - blödningssjukdomar eller viss

 blodsmitta

 - psykiska störningar,

 utvecklingsstörningar och demenser.

 För de patienter som till följd av

 sjukdom eller funktionshinder har

 betydande merkostnader för sin tandvård

 är det av avgörande betydelse att

 vårdgivaren har ett långsiktigt

 behandlingsperspektiv och systematiskt

 arbetar med förebyggande behandling.

 Premietandvården bör vara en

 ersättningsform med stora fördelar för

 dessa patienter. Samtidigt skulle, utan

 ytterligare insatser från statens sida,

 patientpremierna blir höga.

 Det är enligt vår mening därför

 motiverat med en väsentligt förhöjd fast

 försäkringsersättning för dessa

 patienter, så att de inte behöver betala

 högre premie än andra patienter. På samma

 sätt som för den fasta ersättningen i

 övrigt i premietandvården bör

 försäkringsstödet inbegripa

 allmäntandvård men inte

 specialisttandvård. Patientpremien bör

 däremot innefatta all den tandvård som

 premien i premietandvården täcker, inkl.

 vård enligt det särskilda

 högkostnadsskyddet.

 De patienter som trots detta skulle

 föredra att utnyttja en åtgärdstaxa kan

 naturligtvis göra detta. I dessa fall bör

 självrisken kunna reduceras med ett be-

 lopp som motsvarar högst den förhöjda

 försäkringsersättningen som skulle ha

 lämnats inom premietandvården. För både

 dessa patienter och patienter som ingår i

 premietandvården finns dessutom det

 särskilda högkostnadsskyddet.

 Ett fortsatt beredningsarbete

 tillsammans med berörda myndigheter och

 företrädare för bl.a. handikapporganisa-

 tionerna får ske för att närmare

 fastställa tydliga kriterier för vilka

 patientgrupper som skall kunna omfattas

 av det särskilda försäkringsstödet,

 liksom kriterier för den individuella

 behovsprövning som utredningen förutsatt.

 Tandläkarförbundet har i detta sammanhang

 angivit att även om tydliga kriterier

 anges för vilka patientgrupper som skall

 omfattas är det viktigt att det framdeles

 finns en möjlighet att vid behov kunna

 tillföra nya patientgrupper. Vi delar den

 uppfattningen.

 I det fortsatta beredningsarbetet får

 studeras efter vilka närmare grunder den

 förhöjda ersättningen skall utgå samt hur

 rutinerna för ansökan och prövning bör

 utformas. Ersättningen bör endast utges

 om merkostnaderna är av inte obetydlig

 omfattning. Det bör vara en så enkel ad-

 ministration som möjligt. Utredningen

 beräknar att antalet personer som tillhör

 dessa patientgrupper kan komma att uppgå

 till högst 150 000. Det torde vara nöd-

 vändigt med någon form av schablonisering

 i bedömningen av ersättningsnivåerna. Det

 är möjligt att den förhöjda ersättningen

 kan delas upp i olika delar, en för

 merinsatser för profylaktiska åtgärder,

 en för merkostnader för påtagligt ökad

 kariesaktivitet etc.

 Det nya systemet innebär att såväl

 folktandvården som privata vårdgivare kan

 meddela vården. Förutsättningen är att

 försäkringskassan bedömer att vårdgivaren

 har tillräcklig kompetens i det enskilda

 fallet. Så långt möjligt bör vården ske

 inom allmäntandvården, där det kan finnas

 intresserade och kunniga vårdgivare som

 har profilerat sig inom området.

 Försäkringskassan behöver ha tillgång

 till särskild odontologisk och medicinsk

 kompetens för att göra de individuella

 bedömningarna av om ett ökat vårdbehov

 föreligger. Det har visat sig finnas ett

 intresse för att landstingen övertar

 vissa av försäkringskassans uppgifter när

 det gäller administrationen av

 försäkringen i det nu aktuella

 hänseendet. En sådan lösning skulle kunna

 prövas i en särskild försöksverksamhet.

 Regeringen avser att återkomma med ett

 förslag till lag som stöd för en sådan

 frivillig försöksverksamhet.

 Många remissinstanser har berört frågan

 om behovet av ökat försäkringsstöd för

 tandvårdsrädda. Gruppen är svår att

 avgränsa och en risk föreligger att

 gruppen i ersättningssammanhang skulle

 kunna bli orimligt stor. Utredningen har

 därför inte föreslagit något särskilt

 stöd.

 Svår tandvårdsrädsla kan leda till

 omfattande socio-ekonomiska problem.

 Frågan bör dock enligt regeringens mening

 studeras ytterligare i det fortsatta

 beredningsarbetet för att klargöra om det

 finns lösningar som ger en rimlig

 avgränsning av gruppen och av de

 särskilda insatserna för tandvårdsrädda.

 Det borde eventuellt kunna finnas

 möjligheter att genom läkarbedömning

 urskilja en mindre sådan grupp och med

 hänsyn till en viss diagnos för en

 avgränsad tid lämna särskilt stöd från

 försäkringen.

 4.4.3 Lagfäst resursansvar för

 landstingen för särskilda

 patientgrupper

 Regeringens förslag: Landstingen skall

 få ett tydligare lagfäst ansvar för att

 det finns tillräckliga och anpassade

 resurser för patienter med behov av sär-

 skilda tandvårdsinsatser, att det vid

 behov drivs en uppsökande verksamhet

 samt att tandhälsoutvecklingen för dessa

 grupper följs.

 Utredningens förslag: Överensstämmer

 med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Förslaget har

 tillstyrkts av så gott som samtliga

 remissinstanser, däribland Handikappför-

 bundens samarbetsorgan.

 Skälen för regeringens förslag: I

 landstingens ansvar ingår enligt 8 § TVL

 att planera tandvården inom sina

 respektive landstingsområden med

 utgångspunkt i befolkningens behov av

 tandvård.

 Landstingen har alltså redan i dag ett

 ansvar för att erforderliga resurser

 ställs till tandvårdens förfogande.

 Resurserna skall fördelas med

 utgångspunkt i olika patientgruppers

 behov av tandvård. För att uppnå en

 rättvis resursfördelning kan enligt

 förarbetena till TVL (prop.1984/85:79)

 vissa gruppers behov och resurstilldel-

 ning kräva en särskild redovisning till

 statsmakterna.

 För vissa patienter krävs förutom

 allmäntandvård och specialisttandvård

 särskild odontologisk och annan kunskap

 för en adekvat diagnostik och behandling.

 Det krävs dessutom ofta ett nära

 samarbete mellan tandvårdspersonalen och

 andra personalgrupper inom hälso- och

 sjukvården. Den odontologiska fakulteten

 vid Karolinska institutet har på

 Socialdepartementets uppdrag utrett be-

 hovet av särskild odontologisk och annan

 kunskap vid tandvård för vuxna med

 funktionsnedsättningar och vissa

 sjukdomar. Uppdraget har redovisats under

 våren 1993 och har remissbehandlats.

 Ärendet bereds för närvarande i

 regeringskansliet.

 Regeringen anser att landstingens

 ansvar för att det inom respektive

 landstingsområde finns tillräckliga

 resurser - bl.a. i form av personal med

 erforderlig kompetens - för de

 patientgrupper som har särskilda behov

 bör anges tydligare. Detta ansvar bör

 även innefatta ett ansvar för att det vid

 behov bedrivs en uppsökande verksamhet

 samt att en uppföljning görs av de

 aktuella gruppernas tandhälsa. Detta

 innebär dock inte att vårdverksamheten

 måste ske i landstingens regi utan den

 kan mycket väl ske hos privata

 vårdgivare. Regeringen avser att åter-

 komma till riksdagen med förslag till

 erforderliga ändringar i TVL.

 4.4.4 Aktivt erbjudande om tandvård till

 vissa grupper

 Regeringens förslag: För de personer som

 har svårt att själva efterfråga tandvård,

 t.ex. inom kommunal äldreomsorg, skall

 landstingen aktivt erbjuda tandvård samt

 följa tandhälsoutvecklingen.

 Utredningens förslag: Överenstämmer med

 regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna är

 positiva till förslagen från utredningen.

 Landstingsförbundet anser att det är en

 förutsättning att andra myndigheter sam-

 verkar för att systemet skall fungera

 smidigt.

 Uppsala läns landsting pekar på att

 förslagen stämmer med vad landstinget i

 realiteten redan tillämpar. Exempel på

 patientgrupper där särskilda åtgärder

 vidtagits för att söka upp och erbjuda

 tandvård är social- och om-

 sorgsförvaltningarnas patienter och

 boende på sjukhem. Handikappförbundens

 samarbetsorgan instämmer i utredningens

 förslag men pekar på att patienten måste

 ha ekonomiska förutsättningar att betala

 för tandvården.

 Skälen för regeringens förslag: Det

 finns i dag patientgrupper som uppges ha

 en otillfredsställande tandhälsa och

 bristande tandvårdskontakter. Det gäller

 t.ex. äldre i särskilda boendeformer och

 personer som kommer att omfattas av lagen

 (1993:387) om stöd och service till vissa

 funktionshindrade samt psykiskt sjuka. De

 behöver inte ha större behov av

 tandvårdsinsatser än andra till följd av

 sjukdom eller funktionshinder men kan ha

 svårt att själva ta inititativ till en

 kontakt med tandvården. Uppsökande

 verksamhet för dessa patienter är viktig

 bl.a. därför att tandsjukdomarna ofta är

 symptomfria och utvecklas under lång tid.

 På flera håll i landet bedrivs en

 uppsökande verksamhet. Ett exempel är

 Stockholm, där patienter vid sjukhemmen

 har fått ett särskilt erbjudande om

 tandvård.

 I den tidigare nämnda propositionen med

 förslag till tandvårdslag m.m. (prop.

 1984/85:79) anfördes att ett viktigt led

 i det förebyggande arbetet är uppsökande

 verksamhet. Detta får ske genom ett

 samarbete med andra

 landstingsförvaltningar, med

 primärkommuner eller med enskilda

 huvudmän för t.ex. sjukhem. Tyngdpunkten

 bör ligga i förebyggande åtgärder.

 4.4.5Socialstyrelsens tillsynsansvar för

 de särskilda

 patientgrupperna

 Regeringens bedömning: Socialstyrelsen

 bör utarbeta föreskrifter och allmänna

 råd om tandvården för de s.k. särskilda

 patientgrupperna. Socialstyrelsen bör i

 sin tillsyn av tandvården prioritera

 uppföljningen av dessa gruppers

 tandhälsa.

 Utredningens förslag: Överensstämmer

 med regeringens bedömning.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna,

 bl.a. Handikappförbundens samarbetsorgan,

 är positiva till utredningens förslag.

 Skälen för regeringens bedömning: I

 Norge har en studie gjorts av tandhälsan

 för långvarigt sjuka och funk-

 tionshindrade. Studien visar att det är

 karakteristiskt för dessa grupper att de

 ofta är mycket små och har särskilda

 tandrelaterade problem. De har ofta en

 sammansatt sjukdomsbild och de flesta som

 tillhör dessa grupper har lägre

 socioekonomisk status, många läkarbesök,

 färre kvarvarande tänder och mer sällan

 kontakt med tandvården än den övriga

 befolkningen. Svenska sjukhustandläkare

 möter ofta patienter, som inte själva

 förstår, orkar eller kan ge uttryck för

 sitt vårdbehov.

 Vi anser att det är särskilt viktigt

 att följa upp tandhälsoutvecklingen för

 de grupper som har svårt att göra sig

 hörda och bevaka sina rättigheter. Till

 dessa grupper hör de som behandlats i

 tidigare avsnitt. Enligt tandvårdslagen

 har landstingen ett ansvar för att följa

 den egna befolkningens

 tandhälsosituation, särskilt svaga

 gruppers. Socialstyrelsen bör i sin

 tillsyn av tandvården prioritera dessa.

 4.5 Specialisttandvård

 Regeringens förslag: Nuvarande

 ersättningssystem för specialist-

 tandvården skall behållas tills vidare i

 avvaktan på att en översyn företas av

 den framtida organisationen och

 finansieringen av specialisttandvården.

 Utredningens förslag:

 Specialisttandvård för vuxna bör från den

 allmänna sjukförsäkringen finansieras

 genom en särskild ersättning som en

 separat del av tandvårdsersättningen.

 Medlen fördelas på varje försäk-

 ringskasseområde och disponeras av den

 lokala allmänna försäkringskassan.

 Patientavgifternas storlek beslutas

 lokalt av försäkringskassan. Ett lokalt

 vårdråd inrättas med företrädare för

 bl.a. försäkringskassan, landstinget

 (motsvarande) och de privata vårdgivarna.

 Remissinstanserna: Ett flertal

 remissinstanser tillstyrker utredningens

 förslag om särskild försäkringsersättning

 för specialisttandvården och regionala

 ramar, bl.a. Landstingsförbundet,

 Försäkringskasseförbundet, Tjänstetand-

 läkarföreningen och flertalet landsting.

 Vissa remissinstanser avstyrker

 utredningens förslag, bl.a. Sveriges

 Tandläkarförbund, Sveriges

 Privattandläkarförening och RFV.

 Specialistföreningarnas centrala råd

 (med företrädare för både privata

 specialister och folktandvårdsspecialis-

 ter) anser det vara positivt att

 försäkringskasseområdena disponerar dessa

 pengar och att de fördelas av de lokala

 försäkringskassorna.

 Konkurrensverket har anfört att

 variationer i efterfrågan och inriktning

 på specialisttandvård (inklusive råd-

 givning m.m.) talar för att beslut om hur

 försäkringsmedel bäst skall användas bör

 fattas lokalt.

 Socialstyrelsen anser att fördelen med

 förslaget är att det ger flexibilitet men

 också att det kan bli olika lösningar i

 olika försäkringskasseområden.

 Göteborgs och Bohus läns landsting

 avstyrker utredningens förslag och anser

 att all specialisttandvård bör ersättas

 som sjukvård.

 Landstingsförbundet och flera landsting

 anser att landstingen och inte

 försäkringskassorna bör ha ansvaret för

 hur försäkringsmedlen utnyttjas.

 Försäkringskasseförbundet, Stockholms

 läns allmänna försäkringskassa och

 Praktikertjänst AB anser att det bör vara

 försäkringskassan som skall besluta i

 frågan.

 Skälen för regeringens förslag:

 Landstinget har i dag enligt 7 § TVL

 ansvaret för specialisttandvården för

 vuxna. Av 5 § samma lag framgår att

 landstinget får sluta avtal med någon

 annan om att utföra landstingets och dess

 folktandvårds uppgifter, dvs. lägga ut

 viss tandvård på entreprenad, med

 undantag för sådana uppgifter som

 innefattar myndighetsutövning. Det

 grundläggande ansvaret ligger dock enligt

 förarbetena till prop. 1992/93:43 om ökad

 konkurrens i kommunal verksamhet kvar på

 landstinget, vilket innebär att

 landstinget skall fastställa kvantitativa

 och kvalitativa mål för verksamheten och

 följa upp den i förhållande till de mål

 och krav som anges i tandvårdslagen.

 Andelen specialister inom tandvården är

 mycket låg i jämförelse med vad som

 gäller inom sjukvården. Mer än 90 % av

 tandläkarna är verksamma i

 allmäntandvården. Det finns sammanlagt ca

 430 specialister inom de specialiteter

 som vänder sig till vuxna. Av dessa är ca

 70 specialister verksamma inom enbart

 privattandvården. Den regionala

 fördelningen är relativt jämn, om man

 bortser från lärarna vid de odontologiska

 fakulteterna.

 Genom riksdagens beslut med anledning

 av prop. 1990/91:138 om vissa

 tandvårdsfrågor infördes en ny

 specialistutbildning av tandläkare (bet.

 1990/91:SoU18, rskr. 1990/91:364). Det

 nya utbildningssystemet bygger på målbe-

 skrivningar för respektive specialitet.

 Kompetensutveckling sker genom

 systematisk undervisning och praktisk

 tjänstgöring under handledning.

 Landstingen svarar för de totala

 kostnaderna för specialistutbildningen.

 Den ersättning som utges till

 landstingens specialisttandvård från

 sjukförsäkringen lämnas enligt den

 allmänna tandvårdstaxan. Ersättning

 enligt den allmänna tandvårdstaxan utges

 även till vissa specialisttandläkare inom

 privattandvården. Endast de

 specialisttandläkare som var verksamma i

 enskild tandvård vid utgången av år 1972

 ersätts enligt den särskilda

 specialisttaxan som innebär 30 % högre

 arvoden än enligt den vanliga

 tandvårdstaxan för den tandvård som anges

 i specialisttaxan. Detta gäller även de

 specialisttandläkare som före år 1986

 förvärvat specialistkompetens i oral

 protetik.

 Basen för specialisttandläkarnas

 verksamhet är den kliniska verksamheten

 som också är en förutsättning för

 utveckling av ämnesområdet. Den kliniska

 erfarenheten behövs för att

 specialisttandläkaren skall kunna vara

 konsult åt allmäntandläkare, delta i

 terapiplanering och medverka i fort- och

 vidareutbildningen inom allmäntandvården.

 Studier har visat att ungefär 70 % av den

 klinikrelaterade verksamheten upptas av

 egen klinisk verksamhet och mellan 5 %

 och 10 % av konsultationer. Ungefär 15 %

 upptas av egen fortbildning, forskning

 och utbildning av andra.

 En betydande del av de privata

 specialisttandläkarnas tid ägnas till

 följd av ersättningssystemets

 konstruktion åt allmäntandvård.

 En ständig och accelererande

 kunskapsutveckling sker inom tandvården.

 Om specialisttandvården skall kunna leda

 kunskapsutvecklingen och kunna stimulera

 utvecklingen mot bättre metoder för

 diagnostik och terapi inom

 allmäntandvården måste en koncentration

 ske av specialisttandvårdens insatser.

 Specialisttandvården bör få möjlighet att

 ägna sig åt de mest krävande

 utredningarna och behandlingarna och

 genom utbildning och konsulttjänster

 kunna ge allmäntandvården ett

 kvalificerat stöd. En sådan utveckling

 underlättas av att specialisttandvården

 effektiviserar verksamheten genom att

 bl.a. vidareutbilda andra personalgrupper

 än tandläkare. Ett exempel på en sådan

 personalgrupp inom ortodontin (tandregle-

 ringen) är ortodontiassistenter.

 Motsvarande lösningar tillämpas och kan

 utvecklas även inom övriga specialiteter.

 Genom att tandhälsan har förbättrats

 för alla åldersgrupper har vårdbehovet

 förändrats, vilket innebär att behovet av

 allmäntandläkare kommer att vara mindre

 än tillgången på tandläkare. För att

 utnyttja de tandläkarresurser som finns

 och samtidigt låta alla personalkategori-

 er få allt mer utvecklande

 arbetsuppgifter bör det skapas

 förutsättningar för allmäntandläkarna att

 utveckla sin kompetens och åta sig mer

 kvalificerade arbetsuppgifter. Man brukar

 tala om en "profilering" av allmäntand-

 läkarens kompetens.

 Det måste samtidigt ske en väl

 balanserad avvägning mellan vad som är

 rimligt att överföra till allmäntandvår-

 den och vad som bör ligga kvar i

 specialisttandvården. Det måste troligen

 finnas en viss basresurs inom specia-

 listtandvården för att den skall kunna

 fungera på ett optimalt sätt.

 Balanspunkten kommer självfallet att för-

 ändras över tiden och påverkas av bl.a.

 utbildningsnivån i allmäntandvården resp.

 specialisttandvården. Fördelningen av

 uppgifter mellan allmäntandvården och

 specialisttandvården bör kunna variera

 mellan olika delar av landet beroende på

 vilken reell kompetens som finns

 tillgänglig, organisatoriska förhållan-

 den, avstånd för patienten etc.

 Det gäller att genom vårdeffektstudier

 kontinuerligt följa resultaten av vården

 och behandlingseffekterna för de

 uppgifter som överförs till

 allmäntandvården. En sådan

 vårdeffektstudie har gjorts t.ex. inom

 ortodontin i Kronobergs, Kopparbergs och

 Stockholms läns landsting.

 Ersättningssystemet för

 specialisttandvården bör skapa

 förutsättningar för eller åtminstone

 underlätta en utveckling, där samtliga

 specialistresurser inom landstings/-

 försäkringskasseområdet utnyttjas

 optimalt, vilket bl.a. innebär att de i

 ökad utsträckning används som stöd för

 allmäntandvården. Vidare bör

 ersättningssystemet medge att resurserna

 kan utnyttjas på olika sätt i skilda

 delar av landet. Förutsättningarna för

 att organisera specialistverksamheten ser

 olika ut i t.ex. Norrbotten och Stock-

 holm. Så länge målet om en vård på lika

 villkor kan uppnås måste sättet och

 formerna för att uppnå detta kunna

 variera mellan olika delar av landet.

 De flesta remissinstanser har som

 nämnts varit positiva till utredningens

 förslag. Konkurrensverket hänvisar i sitt

 remissyttrande till sin rapport

 Konkurrens i tandvården och refererar

 till att samhällsekonomiska motiv talar

 för att den offentliga sektorn bör ha

 ansvaret för den kunskapsgenererande

 delen av specialisttandvården. Forsk-

 ningsprogram, utprovning av nya

 teknologier och verksamhet vars

 huvudsyfte är att generera ny kunskap bör

 finansieras via separata anslag och

 skiljas från mer eller mindre

 rutinmässiga behandlingar av patienter.

 Även då kunskap och erfarenheter sprids

 bör dessa aktiviteter finansieras via

 klart angivna anslag. Forskningsresultat

 bör vara fritt tillgängliga och det är

 olämpligt att ta ut ett pris för den som

 använder kunskapen, eftersom det skulle

 begränsa spridningen av nya rön. Verket

 framhåller samtidigt att en så liten del

 av specialisttandvården som möjligt bör

 undandras marknadslösningar.

 Vi anser mot bakgrund av de olika

 synpunkter som framförts att en närmare

 översyn av specialisttandvårdens

 organisation och finansiering bör ske med

 utgångspunkt i de förslag som utredningen

 framlagt. Nuvarande regler för ersättning

 av specialisttandvården bör tills vidare

 bibehållas i avvaktan på resultatet av

 översynen. Ett viktigt krav vid översynen

 bör vara att det finns en

 konkurrensneutralitet mellan olika

 vårdgivare.

 Utredningen har föreslagit att

 eventuella patientavgifter för

 specialisttandvård inom premietandvården

 skall inräknas vid premiesättningen inom

 olika premieklasser och erläggas av

 patientens premietandläkare till specia-

 listtandvården. Motivet för utredningens

 förslag har varit att patienten i princip

 skall få alla sina tandvårdskostnader

 täckta genom en samlad premie. De

 beräkningar som utförts och redovisas av

 utredningen indikerar att den nuvarande

 patientkostnaden för specialisttandvår-

 den, utslagen på samtliga patienter, är i

 storleksordningen 10 kronor per patient.

 Vissa remissinstanser har framfört att

 patientavgiften för specialistbe-

 handlingen kan bli relativt hög i det

 konkreta enskilda fallet och därmed kost-

 sam för tandläkaren. Situationen kan då

 uppstå att det blir oförmånligt för all-

 mäntandläkaren att remittera patienten

 till specialister, vilket medför risk för

 s.k. undervård. Detta har t.ex.

 framhållits av Konkurrensverket.

 Vi anser dock att skälen för att

 patientpremien i premietandvården skall

 innefatta även specialisttandvård är

 mycket starka. Ett viktigt argument för

 premietandvården är att patienten vet vad

 vården kommer att kosta. Om väsentliga

 och i förväg svårbedömda delar av vården

 skall finansieras utanför premien minskar

 fördelarna. Risken för att enskilda

 vårdgivare skall drabbas av en

 oförutsägbart hög kostnad bör dessutom

 minska väsentligt genom att ersättningen

 från försäkringen för specialisttandvård

 avses bli betald utöver den fasta

 ersättningen inom premietandvården. Vi

 vill i detta sammanhang också erinra om

 att även specialisttandvården skall kunna

 omfattas av det särskilda

 högkostnadsskyddet.

 Om både patientavgiften och

 försäkringsersättningen för

 specialisttandvården i premietandvården

 skulle ligga utanför den fasta ersätt-

 ningen finns det starka incitament för

 vårdgivaren - åtminstone om det finns

 tillräckligt med andra uppgifter - att

 överutnyttja specialisttandvården

 eftersom det inte innebär några kostnader

 alls för vårdgivaren i fråga. Om

 vårdgivaren ansvarar för patientens

 kostnad för specialisttandvård skapas ett

 visst incitament för vårdgivaren att

 själv behandla patienten och slippa

 betala den kostnad som patientavgiften

 innebär. Så länge som uppgiften kan

 utföras i allmäntandvården med god

 kvalitet är detta mot bakgrund av vad

 tidigare sagts en bra lösning. Vi utgår

 från att vårdgivaren med det yrkesansvar

 som föreligger för legitimerade yrkesutö-

 vare inte kommer att behålla patienterna

 i de situationer där vårdgivaren saknar

 en tillfredsställande kompetens för att

 utföra uppgiften och att patienten

 erhåller den vård som behövs enligt

 vetenskap och beprövad erfarenhet.

 Förutsättningen för att vårdgivaren

 inom premietandvården skall svara för

 patientavgiften för specialisttandvård

 bör vara att vårdgivaren remitterat

 patienten till sådan tandvård.

 Åtgärder inom den dentoalveolära

 oralkirurgin (kirurgi i tänderna och

 närmast omgivande vävnader) kan i viss

 utsträckning utföras inom

 allmäntandvården. Till följd av nuvarande

 ersättningsregler remitteras många

 patienter på delvis ekonomiska

 indikationer till specialisttandvården.

 För att skapa rätt incitament för

 vårdgivarna bör denna del av oralkirurgin

 omfattas av tandvårdsförsäkringen. Detta

 har tillstyrkts av flertalet

 remissinstanser. Motsvarande medel bör

 därför omfattas av den anslagspost inom

 sjukförsäkringen som avser tandvård.

 Kostnaderna för den maxillo-faciala

 oralkirurgin (käkkirurgin) inkl.

 käkskador bör liksom hittills omfattas av

 ersättningssystemet för sjukvård.

 4.6 Särskilda frågor

 4.6.1 Anslutning till försäkringen

 Regeringens förslag: Begränsningen av

 anslutningen till försäkringen enligt

 bestämmelserna om tandläkares uppförande

 på förteckning skall upphöra.

 Anslutning till försäkringen skall i

 fortsättningen kunna medges även för

 juridisk person som bedriver tand-

 vårdsverksamhet. En juridisk person skall

 för anslutning kunna visa att de

 förutsättningar finns som behövs för att

 bedriva tandvård i enlighet med försäk-

 ringsbestämmelserna och att verksamheten

 är seriös. I övrigt skall som nu fysiska

 personer kunna anslutas, med den

 förändringen att förutom tandläkare även

 legitimerade tandhygienister skall kunna

 få anslutning.

 Utredningens förslag: Överensstämmer

 delvis med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna är

 positiva till utredningens förslag att

 slopa etableringsbegränsningen. Flera

 landsting kopplar dock frågan om ett

 slopande av etableringsbegränsningen till

 ett system med premietandvård.

 Utredningens förslag om att

 tandvårdsföretag i stället för

 legitimerad tandläkare skall vara

 ansluten till försäkringen har mötts med

 blandade reaktioner.

 Av dem som uttalat sig i frågan är

 bl.a. ett antal landsting och Riks-

 skatteverket positiva till förslaget.

 Riksskatteverket anser att tandvårds-

 företag är positivt från skattesynpunkt.

 Jönköpings läns landsting har inget att

 invända mot förslaget, men förutsätter

 att en legitimerad tandläkare svarar för

 den odontologiska vården. Kooperativa

 institutet ser det som positivt att olika

 personalkategorier kan ingå i företaget

 på lika villkor.

 RFV anser att förslaget innebär problem

 från kontroll- och uppföljningssynpunkt.

 Praktikertjänst AB anser att det för

 tandläkaren finns en risk för konflikt

 mellan vårdgivarrollen och

 tandvårdsföretagets ekonomi. Sveriges

 Tandläkarförbund,

 Tjänstetandläkarföreningen och Sveriges

 Privattandläkarförening anser att en

 legitimerad tandläkare och inte ett

 företag skall vara ansluten till

 försäkringen. Tandläkarförbundet menar

 att man då undviker oklarheter i

 ansvarsförhållanden. Sveriges

 Tandhygienistförening anser att förslaget

 är onödigt komplicerat. I stället bör

 legitimerade tandhygienister och

 tandläkare ges möjlighet att ansluta sig

 till finansieringssystemet.

 Landstingsförbundet anser att det är

 viktigt att samhället prövar företag som

 vill ansluta sig till försäkringen i och

 med att etableringsbegränsningarna

 försvinner.

 Skälen för regeringens förslag:

 Regeringen har redan tidigare till-

 kännagivit sin mening att den s.k. etabl-

 eringsbegränsningen för tandläkare bör

 avskaffas och att detta borde ske i

 samband med en översyn av tandvårds-

 försäkringen. Det ersättningssystem som

 nu förordas bör göra det möjligt att

 genomföra denna förändring. Samtidigt är

 det mot bakgrund av det rådande

 överskottet av tandläkare viktigt att

 följa utvecklingen efter det att etable-

 ringsbegränsningen hävts. Detta avses ske

 genom den av regeringen planerade

 samordningsdelegationen. Regeringen

 kommer vidare att inom kort se över tand-

 läkarutbildningens dimensionering m.m.

 Ett avskaffande av

 etableringsbegränsningen innebär å ena

 sidan inte att det bör vara ett helt

 automatiskt tillträde för vårdgivarna

 till försäkringen. Å andra sidan bör

 möjligheterna till anslutning ökas så att

 även annan än tandläkare kan bedriva

 tandvårdsverksamhet inom försäkringen.

 Från konkurrens- och

 näringsfrihetssynpunkt är det angeläget

 att vidga tillträdet till försäkringen så

 att även företag kan anslutas. Företags-

 formen ger också en ökad konkurrenskraft.

 Det bör också vara rimligt att legitime-

 rade tandhygienister kan anslutas till

 försäkringen. Utvecklingen inom

 tandvårdsbranschen, liksom tandvårds-

 försäkringen, torde också komma att

 främjas av att även företag kan vara

 anslutna.

 Regeringen anser att anslutning till

 försäkringen bör kunna ske av såväl

 fysisk som juridisk person som bedriver

 tandvårdsverksamhet. Det bör således vara

 möjligt att ansluta ett företag. För

 själva tandvårdsarbetet inom företaget

 krävs helt naturligt legitimation eller

 behörighet, beroende på

 arbetsuppgifterna. Försäkringsbestäm-

 melserna bör utformas så att det för

 varje mottagning finns en legitimerad

 tandläkare eller tandhygienist som är

 ansvarig för verksamheten inom ramen för

 sin kompetens. Anslutningen av fysiska

 personer bör likaså avse legitimerad

 personal. Detta innebär att även legiti-

 merade tandhygienister själva kan få

 direkt anslutning till försäkringen.

 Försäkringskassan bör naturligtvis

 efter behov kunna förvissa sig om, att

 den som söker anslutning har förut-

 sättningar att bedriva verksamheten och

 t.ex. har erforderlig personal,

 ändamålsenlig utrustning och lämpliga

 lokaler samt att verksamheten ekonomiskt

 sett är seriös.

 Om ett företag ansluts till

 försäkringen är företaget ansvarigt

 gentemot försäkringskassan. Om kassan

 anser att missförhållanden föreligger får

 kassans åtgärder riktas mot företaget.

 Den tandläkare eller tandhygienist som

 lämnar ett sådant företag bör kunna vinna

 individuell anslutning till försäkringen.

 Om företaget ansluts till försäkringen

 är det företaget som tecknar avtal med

 patienten. Avtalet kan, beroende på pati-

 entens önskemål, innehålla att en viss

 tandläkare och/eller tandhygienist inom

 företaget är den som i första hand skall

 ta hand om patienten.

 Vi vill påpeka att det individuella

 yrkesansvaret för personal inom

 tandvården inte kan överflyttas på ett

 företag och att personalen i den delen är

 underkastad tillsynslagstiftningen och

 det ansvar som därmed kan utkrävas.

 Tillsynen inom hälso- och sjukvården

 inkl. tandvården utövas av

 Socialstyrelsen, som numera förfogar över

 regionala enheter för tillsyn. I avsnitt

 4.7 betonas vikten av tillsyn över

 tandvården ytterligare.

 Den som ansluts till försäkringen och

 är enskild näringsidkare samt innehar

 F-skattesedel skall själv betala samtliga

 sociala avgifter. Endast ett fåtal tand-

 läkare torde finnas i dag som inte kan

 åberopa F-skattesedel. Försäkringskassan

 har i sådant fall att göra avdrag från

 försäkringsersättningen enligt 12 § i

 tandvårdstaxan. Normalt bör i det nya

 ersättningssystemet F-skattesedel krävas

 för anslutning.

 Den nya ordningen bör inte medföra

 någon förändring för landstinget och dess

 folktandvård, annat än att landstinget -

 självt en juridisk person - vid behov kan

 omvandla folktandvårdsenheter till

 juridiska personer som kan anslutas till

 försäkringen.

 Reglerna för utbetalning av

 försäkringsersättning, liksom för

 återkrav m.m. bör anpassas med hänsyn

 till att även företag enligt vad som

 nämnts i det föregående avses kunna vara

 anslutna till försäkringen (se vidare

 avsnitt 5.2)

 Övergångsbestämmelser bör utfärdas, så

 att de tandläkare som finns anslutna till

 försäkringen när det nya

 ersättningssystemet träder i kraft, i

 normalfallet kan föras in i systemet

 genom en enkel omregistrering.

 4.6.2 Ersättning för tandtekniskt arbete

 m.m.

 Regeringens förslag: Tandläkaren skall på

 marknadsmässiga grunder upphandla

 tandtekniska arbeten och tandtekniskt

 material från leverantörerna. Ersättning-

 en till de tandtekniska laboratorierna

 skall betalas av tandläkaren i stället

 för av försäkringskassorna.

 För tandtekniskt arbete som omfattas av

 försäkringen, och som inte utförs av

 tandläkaren själv, skall tills vidare

 gälla att endast tandtekniska

 laboratorier inom folktandvården och av

 Socialstyrelsen godkända enskilda

 laboratorier får anlitas.

 I avvaktan på att s.k.

 tredjepartscertifiering i över-

 ensbestämmelse med EG:s direktiv införs

 skall dentala material som avses undergå

 sådan certifiering granskas av Nordiska

 institutet för odontologisk material-

 provning (NIOM). Material som granskats

 av NIOM skall då också ha godkänts för

 att omfattas av försäkringsersättning.

 Utredningens förslag: Överensstämmer

 med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Nästan alla

 remissinstanser är positiva till utred-

 ningens förslag. Socialstyrelsen anser

 dock att förslaget saknar en kon-

 sekvensanalys samt att upphandling och

 fri prissättning kan leda till

 kvalitetsproblem i framtiden.

 Tandteknikerförbundet anser att tand-

 teknikertaxan skall finnas kvar samt att

 försäkringskassan även fortsättningsvis

 skall ansvara för utbetalning av

 ersättning till tandtekniska laborato-

 rier. Förbundet anser också att en

 åtskillnad måste göras mellan arvoden och

 material.

 Skälen för regeringens förslag:

 Kostnaderna inom såväl premietandvården

 som åtgärdstaxan för tandtekniskt arbete

 och material bör som redan nämnts

 inräknas i de belopp som fastställs för

 försäkringsersättning liksom i beloppen

 för patientavgifter och premier. Dels

 förenklas på så sätt ersättningssystemet

 genom att ett totalpris införs för re-

 spektive tandvårdstjänst, dels betonas

 enhetligheten i fråga om tjänstens

 kvalitet och tandläkarens ansvar härför.

 Det sistnämnda är också ett skäl till att

 tandläkaren bör upphandla det

 tandtekniska arbetet och materialet och

 därmed också betala ersättningen till

 leverantören. Remissinstanserna med

 undantag för Tandteknikerförbundet är

 positiva till förändringen. Denna avses

 komma till uttryck i den nya förordningen

 om tandvårdsförsäkringens

 ersättningsbestämmelser.

 Enligt nuvarande bestämmelser är det

 tandläkaren som beställer arbetet hos det

 tandtekniska laboratoriet, om han inte

 utför det själv. Arvodena beräknas enligt

 tandteknikertaxan. Det tandtekniska

 laboratoriet upprättar faktura. Tandläka-

 ren tar upp fakturerade arvoden, jämte

 eventuellt eget sådant arvode, på sin

 tandvårdsräkning till patienten och

 försäkringskassan. Patienten betalar till

 tandläkaren en patientavgift för hela be-

 handlingen, varvid avgiften räknas ut

 enligt gällande procentsats för patien-

 tavgift på summan av samtliga aktuella

 arvoden. Försäkringsersättning enligt den

 tandtekniska fakturan betalas ut av för-

 säkringskassan direkt till laboratoriet

 efter attest av tandläkaren. Utbetal-

 ningen av tandläkarens ersättning minskas

 av kassan med det belopp som laboratoriet

 fått. Utbetalningarna till tandläkarna

 och laboratorierna kan omfatta olika

 perioder. Tandläkaren får för närvarande

 betalt först vid behandlingsperiodens

 slut.

 Det nuvarande systemet är således

 relativt krångligt. Tandläkarens ansvar

 för det tandtekniska arbetets kostnader

 är inte särskilt framträdande.

 Försäkringskassans möjligheter till kon-

 troll är i praktiken mycket små. Den

 ekonomiska redovisningen är komplicerad.

 Den avsedda ändringen bör innebära en

 förbättring på dessa punkter. Däremot

 skulle ändringen kunna uppfattas som

 ogynnsam för de tandtekniska labora-

 torierna jämfört med de fördelar de

 onekligen har i nuvarande system.

 Tandteknikerförbundet har som framgår av

 det föregående avstyrkt förslaget om ny

 ersättningsordning inom det tandtekniska

 området. Förbundet anser bl.a. att de

 kommersiella intressena ökar på

 patientens bekostnad och att kvaliteten

 äventyras. Vidare skulle myndigheternas

 bevakning av prisbildningen uteslutas och

 försäkringen bli utan beslutsunderlag.

 Antalet godkända tandtekniska

 laboratorier beräknas nominellt uppgå

 till ca 900, varav i det närmaste 700

 anses kunna betecknas som aktiva i full

 omfattning. Drygt 500 av dem är

 organiserade i Dentallaboratoriernas

 Riksförening, en intressegrupp vars

 medlemmar i sin egenskap av tandtekniker

 företräds av Tandteknikerförbundet. Den

 ekonomiska omslutningen kan uttryckas i

 den av tandvårdsförsäkringen utbetalda

 arvodesersättningen till laboratorierna.

 Den anges för år 1992 ha uppgått till i

 det allra närmaste två miljarder kronor.

 Den tandtekniska branschen i Sverige

 står på en internationellt sett mycket

 hög nivå. Branschen får också enligt

 regeringens mening anses vara både

 väldefinierad till sin roll och

 ekonomiskt lämpad för en marknadsan-

 passning. Branschen bör därför vara väl

 ägnad att möta de föreslagna

 förändringarna. Det bör för övrigt inte

 finnas någon anledning att tro annat än

 att tandläkaren skulle klara sin roll som

 upphandlare, inkl. betalare av de

 upphandlade tjänsterna. Det vi förordar

 innebär i själva verket ett tydligare och

 tidsmässigt mer påtagligt

 betalningsansvar för tandläkaren än det

 nuvarande systemet med attester till

 försäkringskassan. Några försämrade

 betalningsförhållanden bör därför inte

 uppstå. Utrymmet för marknadsmässighet

 bör öka genom tandläkarens frihet att

 bestämma patientpremierna i premietand-

 vården. Att fria patientavgifter inte

 samtidigt införs också i alla delar av

 åtgärdstaxan bedöms inte vara något hin-

 der för den lösning som förordas.

 Kvaliteten med avseende på tandläkarens

 val av leverantör för tandtekniskt arbete

 respektive val av material bör såvitt

 ankommer på försäkringstillämpningen

 garanteras genom bl.a. kraven på

 godkännande av laboratorier och av

 dentala material. En annan viktig roll

 för kvaliteten spelar de förut redovisade

 principerna för utformning av

 åtgärdstaxan, bl.a. vad gäller angivning

 av försäkringens standard över huvud

 taget och sättet för sammanvägning av

 olika metoder och material i respektive

 åtgärd. Samma standard avses gälla också

 i premietandvården. Patienten bör därmed

 vara skyddad mot kommersiella intressen

 när det gäller val av såväl behand-

 lingsmetoder som material.

 Frågan om godkännande av dentala

 material och tandtekniska arbeten

 sammanhänger med lagstiftningen till

 följd av bl.a. EES-avtalet och

 EG-samarbetet. Dessa frågor har

 behandlats i prop. 1992/93:175 om

 medicintekniska produkter. Mot den

 bakgrunden bör följande gälla i samband

 med att en förändrad tandvårdsförsäkring

 införs den 1 juli 1994.

 Dentala material torde enligt den

 nämnda lagstiftningen fr.o.m. den

 1 januari 1995 underkastas s.k.

 tredjepartscertifiering. Ett organ som

 avses kunna utföra sådan kontroll är det

 Nordiska institutet för odontologisk

 materialprovning (NIOM) i Oslo. Det bör

 vara ändamålsenligt att i den nya

 tandvårdsförsäkringen redan från början

 införa en kontroll av ifrågavarande slag.

 Fr.o.m. den 1 juli 1994 bör därför gälla,

 att de dentala material som används inom

 ramen för försäkringen - om de omfattas

 av nyss nämnda certifiering - skall vara

 godkända av NIOM. Efter den 1 januari

 1995 kan ytterligare certifieringsorgan

 komma att finnas.

 Tandtekniska arbeten utgör i dessa

 sammanhang s.k. custom made devices (för

 kunden specialanpassade produkter) och

 omfattas av EG:s direktiv fr.o.m. den 1

 januari 1995. Ett myndighetssamarbete i

 Europa avses tas upp i dessa frågor.

 Tills vidare har kravet på att

 Socialstyrelsen skall godkänna tand-

 tekniska laboratorier behållits (se prop.

 1992/93:175, s. 29). Försäkringsersätt-

 ningen bör då, på samma sätt som nu,

 endast lämnas för arbeten utförda av

 godkända laboratorier.

 9

 4.6.3 Konkurrensfrågor

 Regeringens bedömning: En förbättring av

 förutsättningarna för konkurrens inom

 tandvården är ett viktigt inslag i

 genomförandet av de riktlinjer och

 förslag som regeringen redovisade i

 propositionen 1992/93:43 om ökad

 konkurrens i kommunal verksamhet och som

 godkändes av riksdagen (bet.

 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105).

 Den förändring av försäkringssystemet

 inom tandvården som vi förordar

 innehåller i sig betydande förbättringar

 av förutsättningarna för konkurrens och

 näringsfrihet. Ytterligare åtgärder bör

 emellertid vidtas i konkurrensbefrämjande

 syfte i samband med förändringen av

 tandvårdsförsäkringen.

 Bl.a. bör det skapas lika villkor

 mellan privata och offentliga vårdgivare

 när det gäller redovisning av mer-

 värdesskatt. Ett utredningsförslag härom

 är under remissbehandling.

 Vidare bör utvecklingen av landstingens

 redovisning av folktandvårdens ekonomi

 och verksamhet påskyndas.

 Vad gäller själva

 försäkringsbestämmelserna bör de

 nuvarande reglerna i tandvårdstaxan om

 upprättande av tandvårdsräkning, om

 period för utbetalning av

 försäkringsersättning och om förhands-

 prövning ändras, så att de privata och de

 offentliga vårdgivarna i största möjliga

 utsträckning får samma rutiner.

 Såväl den planerade

 samordningsdelegationen för tandvårdsför-

 säkringen som Konkurrensverket bör från

 konkurrenssynpunkt följa den fortsatta

 utvecklingen inom området, bl.a. så att

 effekterna av förändringarna kan utvär-

 deras.

 Utredningens förslag: Överenstämmer i

 huvudsak med regeringens bedömning.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna är

 i huvudsak positiva till utredningens

 åsikter och förslag för att åstadkomma

 konkurrens på lika villkor.

 Konkurrensverket och Sveriges

 Privattandläkarförening lämnar förslag

 till åtgärdsprogram för att åstadkomma

 konkurrensneutralitet. Konkurrensverket

 anser att följande åtgärdprogram krävs

 för att ett modifierat försäkringssystem

 skall kunna införas på en

 tandvårdsmarknad.

 - Slopad etableringskontroll i form av

 behovsprövning för allmän- och

 specialisttandläkare.

 - Omorganisation av folktandvården till

 självständiga resultatenheter, helst

 som fristående juridiska enheter, med

 sluten kostnadsredovisning för varje

 verksamhetsgren.

 - Införande av tandvårdspeng för

 barntandvården hos samtliga tand-

 vårdshuvudmän. På sikt, när marknads-

 förutsättningar har skapats, kan även

 en lösning med regelbunden anbudstävlan

 komma i fråga.

 - Upphandling av sjukhus- och

 specialisttandvård genom anbudstävlan.

 Sveriges Privattandläkarförening föreslår

 ett åtgärdsprogram med i stort sett samma

 innehåll som Konkurrensverkets program.

 Föreningen vill också att verket skall

 ges i uppdrag att bedriva aktiv

 konkurrensövervakning inom

 tandvårdsområdet samt att

 konkurrensneutrala mervärdesskatteregler

 införs. Vidare vill föreningen att

 landstingets roller inom tandvården skall

 renodlas och särskiljas genom en

 beställar/utförarorganisation.

 Skälen för regeringens bedömning:

 Utredningen har i sin första rapport

 lämnat en redogörelse för de konkur-

 rensfrågor som för närvarande anses

 aktuella inom vuxentandvården.

 Utredningen anser vidare att dess förslag

 till systemutformning i stort bör bidra

 till förbättrade

 konkurrensförutsättningar inom

 vuxentandvården. Härutöver lämnar den

 förslag till vissa konkreta ändringar av

 de regler i tandvårdsförsäkringen som i

 dag ger privata och offentliga vårdgivare

 olika konkurrensvillkor. Utredningen

 pekar också på möjligheterna att på olika

 sätt underlätta verksamhetsmässiga och

 ekonomiska jämförelser mellan

 folktandvård och privat tandvård. Vidare

 hänvisar utredningen till den utveckling

 som inletts i fråga om nya driftsformer

 inom folktandvården och för verksamhet på

 dennas uppdrag.

 En fråga av särskild aktualitet när det

 gäller redovisning är enligt utredningen

 de för de offentliga och privata

 vårdgivare olika reglerna i fråga om

 avdragsrätt för ingående mervärdesskatt.

 Utredningen pekar också på landstingens

 och folktandvårdens särskilda roller och

 åtaganden, liksom på de skillnader i

 konkurrensförutsättningar som naturligen

 följer av olika organisationsutformning

 och organisationsstorlek.

 Konkurrensverket anför i sitt

 remissyttrande över utredningens första

 rapport, att utredningens förslag om nytt

 ersättningssystem för att kunna

 genomföras måste kompletteras med vissa

 konkreta åtgärder inom konkurrensområdet.

 Verket anser att etableringskontrollen

 bör slopas, att folktandvården bör

 omorganiseras till självständiga

 resultatenheter, bl.a. med s.k sluten

 kostnadsredovisning för varje

 verksamhetsgren, att s.k. tandvårdspeng

 för barntandvård bör införas generellt

 för att på sikt ersättas av anbudstävlan

 samt att upphandling genom anbudstävlan

 bör ske av sjukhus- och specialisttand-

 vård. Privattandläkarna framför i sitt

 yttrande synpunkter av liknande innebörd.

 Regeringen har i den tidigare nämnda

 propositionen om ökad konkurrens i

 kommunal verksamhet givit sin grundsyn på

 de nu berörda frågorna. Konkurrens är ett

 viktigt medel för att uppnå ökad

 effektivitet i den kommunala sektorn.

 Möjligheterna till entreprenader i spe-

 cialreglerad kommunal verksamhet ökade

 genom de regeländringar som genomfördes.

 Bl.a har som tidigare nämnts i TVL

 införts en regel om att ett landsting kan

 avtala med annan om att utföra tandvård

 som enligt lagen ankommer på landstinget

 och dess folktandvård. I propositionen

 framhölls vidare att en mer enhetlig

 redovisning av kommunernas verksamhet och

 kostnader motiveras av ett behov av

 nationell uppföljning och utvärdering och

 av önskvärdheten av en ökad konkurrens. I

 princip borde lagstiftning med krav på

 den kommunala redovisningens utformning

 kunna komma i fråga inom områden med

 klart uttalade nationella mål, t.ex.

 hälso- och sjukvården. Ett

 utvecklingsarbete i fråga om nationell

 uppföljning och utvärdering borde dock

 avvaktas innan några tvingande regler om

 redovisning infördes.

 Regeringen delar den uppfattning som

 framförts av såväl utredningen som

 Konkurrensverket att konkurrens-

 förutsättningarna inom tandvården bör

 förbättras.

 Den förordade utformningen av

 tandvårdsförsäkringen i stort innehåller

 viktiga inslag som är ägnade att såväl

 förbättra konkurrensvillkoren som att

 främja näringsfriheten inom tandvården.

 Hit hör upphävandet av etabl-

 eringsbegränsningen, införandet av fri

 prissättning av patientavgifterna inom

 premietandvård och i delar av

 åtgärdstaxan, möjlighet till försäkring-

 sanslutning även för tandvårdsföretag

 liksom för tandhygienister samt valfri-

 heten för både vårdgivare och patienter

 när det gäller ersättningsform. Till de

 systeminslag som ger förbättrade konkur-

 rensförutsättningar hör också

 åldersbaseringen av

 försäkringsersättningen i premietand-

 vården samt den valda formen för

 förstärkning av försäkringsskyddet för

 patienter med särskilda tandvårdsbehov.

 Båda dessa sistnämnda inslag bör bidra

 till att utjämna skillnaderna mellan

 folktandvård och privat tandvård när det

 gäller patientrekrytering och därmed

 förbättra konkurrenskraften. De nya

 principerna för åtgärdstaxans utformning

 bör bidra till ökad effektivitet i

 resursutnyttjandet, en viktig

 förutsättning för verksamhet på en

 konkurrensutsatt marknad liksom för ökad

 näringsfrihet. Upphandlingen av

 tandtekniskt arbete och material ger en

 klarare rollfördelning på

 tandvårdsmarknaden.

 Beträffande barn- och ungdomstandvården

 som Konkurrensverket berör, se vidare

 avsnitt 7.

 En särskild översyn av

 specialisttandvårdens organisation och

 finansiering avses ske med utgångspunkt i

 utredningens förslag (se avsnitt 4.5).

 Konkurrensverket ser positivt på

 utredningens förslag om specia-

 listtandvård men vill i och för sig gå

 längre. Verkets synpunkter bör kunna

 behandlas i den förutskickade nya

 översynen av specialisttandvården.

 Vissa särskilda åtgärder bör emellertid

 vidtas inom tandvårdsförsäkringens

 regelsystem i syfte att utjämna vissa

 rådande olikheter mellan privat och

 offentlig vuxentandvård och därmed starkt

 förbättra konkurrensvillkoren. Det gäller

 främst åtgärder inom åtgärdstaxans ram. I

 premietandvården bör försäkringsvillkoren

 genom den förordade utformningen redan

 från början bli konkurrensneutrala. Det

 bör bli möjligt att också i åtgärdstaxan

 tillämpa samma period för utbetalning av

 försäkringsersättning till

 privattandläkare som till folktandvården

 även om införande av en självrisk

 försvårar detta. Samma regler bör också

 gälla för alla vårdgivare i fråga om att

 upprätta tandvårdsräkningar och sända in

 dem till försäkringskassan. I sistnämnda

 avseende bör dock, som utredningen före-

 slagit, RFV beakta de tekniska förutsätt-

 ningarna för överföring av uppgifterna.

 Vidare bör förhandsprövningarna för folk-

 tandvården föras över till

 försäkringskassorna.

 Utredningen om vissa

 mervärdesskattefrågor föreslår i sitt

 andra delbetänkande (SOU 1993:75), att

 den s.k. utvidgade avdragsrätten för

 ingående mervärdesskatt, som infördes den

 1 januari 1991 för primärkommuner och

 landsting, avskaffas liksom det särskilda

 statsbidrag som sammanhänger härmed.

 Avdragsrätten var, när den infördes,

 motiverad av behovet av lika behandling

 vid jämförelse av egenregiarbeten med

 utomstående leverantörers anbud i samband

 med upphandling. För viss verksamhet som

 i sig inte är momspliktig, bl.a.

 tandvården, uppstod emellertid vissa

 problem. Bl.a. måste de kommunala

 huvudmännen för sådan verksamhet

 kompenseras genom ett särskilt

 statsbidrag för att kunna göra externa

 upphandlingar. En annan konsekvens, som

 varit påtaglig för tandvården, har blivit

 risken för haltande prisjämförelser

 mellan offentlig och privat verksamhet

 inom icke momspliktiga områden. Det

 sistnämnda utgör den för privattandvården

 konkurrensförsämrande faktor som har

 påtalats i samband med översynen av tand-

 vårdsförsäkringen.

 Mervärdesskatteutredningen föreslår att

 förslaget skall träda i kraft den 1

 januari 1995. Remissbehandling pågår.

 Vi instämmer i bl.a. Konkurrensverkets

 synpunkter om ökad resultatinriktning för

 enheterna inom folktandvården och om en

 tydligare åtskillnad mellan olika

 verksamheter och finansieringskällor.

 Detta är emellertid en utveckling som

 redan pågår inom landstingen, även om man

 kommit olika långt.

 Sett ur ett konkurrensperspektiv är det

 naturligtvis önskvärt att den allmänna

 vuxentandvården hos landstingen bedrivs

 så att den kan finansieras enbart med de

 intäkter som erhålls från

 tandvårdsförsäkringen och motsvarande

 patientavgifter. Även det kommunalekono-

 miska perspektivet talar härför.

 Förslaget om premietandvård med fria

 premier bör göra det möjligt för alla

 vårdgivare att få en rimlig kostnadstäck-

 ning inom försäkringens ram.

 Det kan emellertid inte uteslutas att

 det till följd av landstingens särskilda

 vårdansvar kan finnas behov av extra

 insatser för att vuxentandvård skall

 kunna erbjudas, t.ex. i glesbygd. I

 sådana fall kan landstinget behöva

 anlägga andra synpunkter än enbart

 näringsidkarens när det gäller att bedöma

 om verksamheten skall äga rum och hur den

 skall kunna finansieras. Det väsentliga

 är då dels att det ges möjlighet till

 konkurrens även i fråga om sådana

 insatser som kräver särskild finansi-

 ering, dels att finansiella tillskott

 redovisas på ett tydligt sätt.

 Av skäl som redan nämnts bör dock inte

 några tvingande regler för den kommunala

 redovisningen tills vidare införas.

 Regeringen förutsätter att ett

 utvecklingsarbete ändå kommer till stånd

 och att Landstingsförbundet här har en

 samordnande roll. Både utredningen och

 Konkurrensverket har pekat på att

 redovisningen av såväl verksamhet som

 finansiering inom folktandvården bör ut-

 vecklas. Det gäller att avgränsa vissa

 landstings- och folktandvårdsspecifika

 verksamheter och deras kostnader i

 förhållande till allmäntandvården, så att

 en så korrekt bild som möjligt skapas.

 Landstingen och folktandvården har

 flera lagstadgade uppgifter. Allmän

 vuxentandvård är endast en av uppgifterna

 och den är dessutom inte tvingande på

 samma sätt som t.ex. barn- och

 ungdomstandvård och specialisttandvård,

 även om landstinget ytterst ansvarar för

 att även sådan vård kommer till stånd

 inom hela området. Principen för redovis-

 ningen bör vara att myndighetsuppgifter

 avskiljs från serviceproduktion och att

 denna i sin tur redovisas per

 verksamhetsgren. Utredningen refererar

 ett utvecklingsarbete inom Stockholms

 läns landsting i detta hänseende. Det är

 emellertid angeläget att dessa frågor tas

 upp mer allmänt av landstingen. Också

 Konkurrensverket förordar i detta syfte

 att folktandvården tillämpar en

 redovisning där kostnader och intäkter

 hänförs till respektive verksamhet. Detta

 skulle minska risken för s.k.

 korssubventionering inom folktandvården.

 Verket nämner exemplet att skattemedel

 till barn- och ungdomstandvård, i

 avsaknad av sådan redovisning, kan komma

 att subventionera vuxentandvården.

 Konkurrensverket framhåller också att en

 redovisning av nu föreslagen typ, förutom

 att ge en bättre bild av kostnaderna,

 också bör ge en bättre garanti mot

 underprissättning. Vi vill tillägga att

 den utveckling som pågår inom landstingen

 i fråga om s.k. resultatenheter, liksom

 ifråga om ombildning av

 folktandvårdskliniker till fristående en-

 heter, är andra steg i den önskade

 riktningen.

 Utredningen har också tagit upp frågan

 om organisationsstorlekens betydelse i

 konkurrenssammanhang och framhåller att

 stora och små organisationer var för sig

 har sina specifika för- och nackdelar.

 Dessa skillnader påverkar visserligen

 konkurrensförmågan, men kan inte sägas

 utgöra reglerade konkurrensvillkor.

 Utredningen har också pekat på behovet av

 utveckling i olika hänseenden i syfte att

 skapa rationella produktionsförhållanden

 inom tandvården och att stärka respektive

 företagares risktålighet och ekonomiska

 uthållighet. Konkurrensverket framhåller

 att en strävan mot optimal företags-

 storlek ständigt sker på en fungerande

 konkurrensmarknad.

 Vi anser att tandvårdsförsäkringen i

 dessa sistnämnda hänseenden bör medverka

 till en effektiv och rationell tandvård

 som skall kunna bedrivas inom ramen för

 vad som är företagsekonomiskt lämpligt. I

 de diskussioner som utredningen anordnat

 med olika företrädare för tandvården

 synes också allmän uppslutning ha skett i

 dessa frågor.

 Vad vi nyss redovisat i fråga om

 förbättring av de faktiska konkur-

 rensvillkoren bör innebära att

 ytterligare ett viktigt mål för en

 förnyelse av tandvårdsförsäkringen

 uppnås. Det är viktigt att

 målsättningarna genomförs. Den planerade

 samordningsdelegationen bör därför noga

 följa utvecklingen inom tandvården också

 vad gäller konkurrens, ekonomi och

 företagandeformer. Det bör då också vara

 en uppgift för delegationen att bedöma om

 denna utveckling kan stimuleras genom

 särskilda insatser, eller på annat sätt

 påskyndas, och att lämna de förslag som

 behövs. Regeringen utgår från att

 Konkurrensverket från konkurrenssynpunkt

 följer utvecklingen inom tandvården.

 10

 4.7 Uppföljning, utvärdering och

 kvalitetsfrågor

 4.7.1 Grundläggande principer

 Regeringens bedömning: Målen för

 uppföljning och utvärdering av

 tandvårdsförsäkringen bör sammanfalla med

 de mål för och krav på tandvården som

 framgår av tandvårdslagen:

 - god tandhälsa

 - vård på lika villkor för hela

 befolkningen

 - god tandvård

 Uppföljning och utvärdering bör

 inriktas på:

 - vårdkvalitet

 - tandhälsans utveckling

 - tandvårdens kostnader och finansiering

 - försäkringens tillämpning

 - reformens utfall

 - konkurrensneutraliteten

 De centrala myndigheternas nuvarande

 ansvarsområden bör inte förändras vad

 gäller uppföljning och utvärdering.

 Riktade studier, t.ex. på urvalsbasis,

 bör väljas i största möjliga mån.

 Generell rutinmässig inrapportering av

 uppgifter bör begränsas.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i

 allt väsentligt med regeringens

 bedömning.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna är

 positiva. Flertalet landsting anser dock

 att deras roll vid uppföljning och

 utvärdering bör betonas mer.

 Skälen för regeringens bedömning: Moti-

 vet för det förordade uppföljnings-

 systemet är bl.a. att riksdag, regering,

 berörda myndigheter och organisationer

 skall få tillgång till ett underlag vid

 utvärdering av tandvårdsförsäkringen. Det

 är viktigt att en avstämning görs utifrån

 uppsatta mål. Uppföljningen och

 utvärderingen bör ske både av pre-

 mietandvården och åtgärdstaxan och vara

 kontinuerlig. Till att börja med bör det

 vara en uppgift för

 samordningsdelegationen att initiera och

 följa uppföljning och utvärdering av de

 parallella systemen. En sådan uppföljning

 och utvärdering bör ske årligen. En mer

 omfattande sådan bör redovisas efter en

 treårsperiod.

 Idag saknas nästan helt enhetlig och

 jämförbar information kring prestationer,

 effekter och kostnader inom tandvården.

 Det är svårt att få fram uppgifter kring

 vårdkonsumtion i olika åldrar och i olika

 delar av landet. Bristen på relevant

 information gör det för närvarande svårt

 att på nationell nivå utvärdera

 verksamheten.

 Vi anser att det är angeläget att

 uppföljningssystem finns framtagna vid

 införandet av en ny tandvårdsförsäkring

 och att systemen utformas så att den

 dagliga administrationen inte ökar.

 Det är också viktigt att följa

 tandhälsoutvecklingen och dess förkla-

 ringsfaktorer bl.a. för att vid behov

 kunna förändra systemet.

 Uppföljning av tandhälsan är en process

 som sträcker sig över en lång period och

 dokumenteras med tandhälso- och

 tandsjukdomsvariabler. Exempel på sådana

 variabler är att för åldersgruppen 20 -

 40 år notera antalet karies- och

 fyllningsfria tänder samt för ålders-

 gruppen 40 år och äldre notera antalet

 befintliga tänder. Det är också angeläget

 att beslutsfattarna informeras om hur

 stor del av befolkningen som söker

 tandvård regelbundet. Regelbundenhet är

 bl.a. en förutsättning för en bra tand-

 hälsa.

 Vård på lika villkor betyder enligt

 förarbetena till TVL att olikheter i

 vården inte får förekomma på grund av

 ekonomiska, sociala, språkliga,

 religiösa, kulturella och geografiska

 förhållanden.

 För att kunna kontrollera statens

 utgifter bör bl.a. försäkringskostnaderna

 för vuxentandvården, vuxentandvårdens

 totala finansiering (inklusive landsting

 och odontologiska fakulteter) samt

 kostnaderna för all tandvård dvs. även

 barn- och ungdomstandvården följas upp.

 Information som kan vara av vikt vid

 utvärdering av försäkringens tillämpning

 och reformens utfall är bl.a. andelen

 patienter i respektive system samt vad

 som karakteriserar patienter i

 premietandvården respektive åtgärdstaxan

 samt personer som inte söker tandvård.

 För närvarande finns det vissa formella

 tillsynssystem med inriktning på tandvår-

 dens kvalitet. Till dessa hör utbild-

 ningssystemet, viss lagstiftning,

 legitimations- och behörighetsbestämmel-

 ser, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

 (HSAN), Socialstyrelsens tillsynsfunktio-

 ner och sjukvårdshuvudmännens förtroende-

 nämnder.

 De centrala myndigheternas nuvarande

 ansvarsområden bör inte förändras.

 Socialstyrelsen ansvarar för uppföljning

 och utvärdering av vårdkvalitet och

 tandhälsoutveckling medan RFV och

 försäkringskassorna ansvarar för

 tandvårdsförsäkringens tillämpning och

 effekter samt försäkringens finansiering

 och kostnad.

 4.7.2 Kvalitetssäkring

 Regeringens bedömning: Arbetet med

 kvalitet och kvalitetssäkring inom

 tandvården bör ses som ett ansvar främst

 för yrkesutövarna. Det bör bedrivas på

 den enskilda mottagningens/klinikens

 nivå.

 Nationella kvalitetsindikatorer måste

 utvecklas, liksom metodik, exempel m.m.

 Ett statligt ekonomiskt stöd bör kunna

 ges till sådant utvecklingsarbete.

 Utredningens förslag: Överenstämmer i

 allt väsentligt med regeringens

 bedömning.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna är

 positiva.

 Skälen för regeringens bedömning:

 Arbetet med kvalitetssäkring inom

 tandvården är angeläget av flera skäl.

 Förutom omsorgen om patienten tillkommer

 genom den förordade premietandvården

 ytterligare motiv genom att

 kvalitetssäkring kommer att bli viktig ur

 konkurrenssynpunkt. Låg kvalitet i

 verksamheten leder till ökade kostnader,

 t.ex. i form av omgörningar.

 Vårdgivarnas ansvar för att tandvården

 är av god kvalitet är naturligt. Här kan

 bl.a. nämnas att Socialstyrelsens

 föreskrifter i ämnet träder i kraft den 1

 januari 1994 och innehåller riktlinjer

 för hur kvalitetssäkring bör bedrivas på

 kliniknivå.

 Dokumentation av den egna verksamheten

 är i första hand ett stöd för den interna

 kvalitetsutvecklingen men även en grund

 för uppföljning på regional och nationell

 nivå.

 Som utredningen har föreslagit i sin

 huvudrapport bör ett s.k. stimulansbidrag

 kunna lämnas som stöd för särskilt

 angelägna utvecklingsinsatser. Ett

 angeläget utvecklingsarbete är att ta

 fram nationella kvalitetsindikatorer samt

 en metodik för kvalitetssäkring. Ett

 sådant stimulansbidrag bör kunna

 administreras av den planerade

 samordningsdelegationen.

 4.7.3 Ekonomisk uppföljning

 Regeringens bedömning:

 Försäkringskostnaderna för vuxentand-

 vården bör följas upp och redovisas

 kontinuerligt av RFV. Verket bör också ha

 ansvar för att vid behov kunna redovisa

 beräknade patientkostnader.

 Vuxentandvårdens totala finansiering

 (inkl. den vuxentandvård som bedrivs av

 landsting och odontologiska fakulteter)

 bör belysas genom särskilda, återkommande

 studier. Detsamma bör gälla kostnaderna

 för all tandvård inkl. barn- och

 ungdomstandvården.

 Tandvårdens faktiska

 produktionskostnader bör med vissa mel-

 lanrum belysas genom s.k. omkostnadsupp-

 följningar. Övergångsvis bör detta vara

 en uppgift för den särskilda

 samordningsdelegationen.

 Utredningens förslag: Överenstämmer i

 allt väsentligt med regeringens

 bedömning.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna är

 i huvudsak positiva. RFV anser dock att

 för att den ansvariga myndigheten skall

 ha kännedom om bruttoarvodet, dvs. både

 patiententens och försäkringens andel,

 bör tandläkaren även rapportera in

 patientpremien till försäkringskassan.

 Verket anser också att utvecklingen av

 tandvårdens totala kostnad bör följas av

 den myndighet som ansvarar för

 försäkringstillämpningen.

 Skälen för regeringens bedömning: RFV

 bör ha tillgång till den löpande

 ekonomiska redovisningen och därigenom

 kunna följa upp och redovisa

 försäkringskostnaderna för

 vuxentandvården.

 Patientkostnadernas storlek bör också

 följas upp av RFV. Premien för varje

 patient i premietandvården kommer inte

 att vara känd hos försäkringskassan på

 samma sätt som de debiterade

 patientavgifterna enligt de nuvarande

 tandvårdsräkningarna. Patientkostnader

 för premietandvårdspatienter bör därför

 beräknas genom urvalsundersökningar.

 Inledningsvis bör sådana undersökningar

 göras periodiskt.

 Vuxentandvårdens, resp. hela

 tandvårdens totalkostnad, bör tas fram

 genom särskilda, återkommande studier.

 Det finns flera olika intressenter och

 tänkbara aktörer i fråga om information

 om resp. framtagande av dessa kostnader.

 Syftet med en studie påverkar bl.a. vilka

 redovisningsuppgifter som behövs. Frågan

 bör utvecklas av den planerade

 samordningsdelegationen.

 För att kunna anpassa den fasta

 ersättningen i en premietandvård och

 arvodesnivån i åtgärdstaxan krävs en

 fortlöpande uppföljning av omkostnaderna

 i tandvården. Justering av ersättningarna

 på grundval av sådan om-

 kostnadsuppföljning bör genomföras med

 regelbundna intervaller, t.ex. vart femte

 år. Justeringar däremellan kan grundas på

 ett för tandvården särskilt framtaget

 index. Denna fråga bör, som utredningen

 föreslår, övergångsvis ingå som en

 särskild uppgift för den nämnda samord-

 ningsdelegationen.

 5. Administrativa och ekonomiska effekter

 5.1 Inledning

 Regeringens ställningstaganden vad

 gäller riktlinjer för ersättnings-

 systemets regelinnehåll i stort och för

 utformningen av vissa delar av

 administrationen av systemet har

 redovisats i de föregående avsnitten. Här

 behandlas kort de övriga administrativa

 frågor som bör tas upp i anslutning till

 riktlinjerna samt ges en bedömning av de

 administrativa och ekonomiska effekterna

 av den nya utformningen av tandvårdsför-

 säkringen.

 För premietandvården har utredningen

 föreslagit, att administrationen av

 systemet grundas på att tandläkaren

 anmäler till försäkringskassan när han

 slutit avtal med en patient om

 anslutning. Avtalet omfattar i allt

 väsentligt obligatoriska moment som är

 reglerade i de allmänna försäk-

 ringsbestämmelserna. Härutöver kan

 tandläkaren och patienten avtala om vård

 som inte omfattas av försäkringen.

 Avtalet bör därmed enligt utredningens

 mening inte behöva sändas in till kassan.

 Kassan svarar för registrering av anmälan

 och för en bekräftande avisering till

 patienten. Om det ADB-register som behövs

 skall vara lokalt vid kassan eller ett

 gemensamt centralt register, lämnas tills

 vidare öppet av utredningen, bl.a. med

 hänsyn till utvecklingen av de rättsliga

 aspekterna på de s.k. vård-

 ersättningsregistren. Vidare svarar

 kassan för utbetalning av den fasta

 årliga försäkringsersättningen.

 I utredningsförslaget finns också

 riktlinjer i fråga om regler för upp-

 sägning, avanmälan, byte av tandläkare

 och skydd för den enskilde.

 I samband med sitt förslag om särskilt

 högkostnadsskydd har utredningen i sin

 andra rapport vidareutvecklat frågan om

 förhandsprövningar. Vidare har

 utredningen föreslagit att

 förtroendetandläkarnas ställning

 förstärks och förtydligas.

 Utredningsförslaget i fråga om

 åtgärdstaxan har behandlats i avsnitt

 4.3. Förslag till ändrade rutiner för

 bl.a. tandvårdsräkningar och för

 ersättning till tandtekniska laboratorier

 har behandlats i avsnitt 4.6.

 5.2 Administrativa effekter

 Regeringens bedömning: Utformningen av

 tandvårdsförsäkringen med två parallella

 system kan särskilt inledningsvis vara

 administrativt krävande. Samtidigt

 innebär såväl premietandvård som åt-

 gärdstaxa, med den förordade

 utformningen, var för sig betydande

 förenklingar i förhållande till dagens

 system.

 Visst administrativt utrymme som skapas

 inom försäkringskassorna bör utnyttjas

 för en aktiv uppföljning av försäkrings-

 tillämpningen. Förtroendetandläkarnas

 ställning bör förstärkas och förtydligas.

 Utredningens detaljförslag bör i allt

 väsentligt kunna utgöra grunden för det

 fortsatta arbetet med den administrativa

 utformningen av försäkringen.

 Den förordade utformningen av

 tandvårdsförsäkringen bör, särskilt i

 premietandvården, ge en bättre ekonomisk

 överblick för både vårdgivare och patien-

 ter. Tandvårdsförsäkringens kostnader bör

 bli lättare att överblicka. Successivt

 bör väsentliga besparingar kunna göras.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i

 allt väsentligt med regeringens

 bedömning.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna

 instämmer i huvudsak med utredningens

 förslag. Enligt Försäkringskasseförbundet

 innebär förslaget på kort sikt inte någon

 besparing i administrationen. De positiva

 effekterna av minskad administration

 genom en förenklad åtgärdstaxa och

 införande av premietandvård reduceras

 genom administrationen av två parallella

 system.

 Skälen för regeringens bedömning: Sys-

 temlösningens fördelar bör innebära att

 den rent administrativa nackdelen med två

 parallella system bör accepteras. Den

 valfrihet för vårdgivarna som nu förordas

 bör inte bara öka systemlösningens

 fördelar utan också minska den adminis-

 trativa nackdelen på vårdgivarsidan.

 Premietandvården bör innebära stora

 förenklingar i förhållande till dagens

 system. Tandvårdsräkningar till patienter

 och försäkringskassor för utförd

 behandling behövs inte annat än

 undantagsvis. Granskningen vid kassorna

 och deras utbetalningar förenklas starkt.

 Utbetalningarna av fast ersättning bör

 ske månadsvis i syfte att underlätta

 periodisering vid avbrott m.m. och skapa

 ett jämnt flöde. Också patienternas

 betalningar förenklas i hög grad. Vissa

 administrativa moment tillkommer dock,

 t.ex. för vårdgivarna i form av avtal och

 premieberäkning samt anmälan och

 avanmälan. Försäkringskassorna behöver

 bl.a. ha uppgift om vilka patienter som

 en tandläkare har anslutna. Den uppgiften

 behövs för beräkning av för-

 säkringsersättningen och för att hindra

 dubbelanslutning eller samtidigt

 utnyttjande av åtgärdstaxan. Patienterna

 är inte alltid försäkrade hos samma kassa

 som den där tandläkaren är ansluten.

 Genom åtgärdstaxans utformning

 förenklas grunderna för debitering liksom

 själva tandvårdsräkningen och

 betalningsförfarandet. Debitering av

 försäkringsersättning bör kunna ske för

 varje månad för all utförd vård, obero-

 ende av om varje enskild patient är

 färdigbehandlad eller inte, även om

 införandet av självrisk för vissa behand-

 lingsåtgärder försvårar detta. Försäk-

 ringskassan behöver varken vid åtgärds-

 taxa eller premietandvård granska tand-

 tekniska fakturor eller betala ut ersätt-

 ning till tandtekniska laboratorier.

 Själva utbetalningarna blir här ett nytt

 moment för vårdgivarna.

 Antalet förhandsprövningar beräknas i

 utredningens andra rapport minska

 kraftigt till följd av de nya reglerna.

 Även efter en överföring till

 försäkringskassorna av folktandvårdens

 förhandsprövningar skulle volymen för-

 handsprövningar vid kassorna uppgå till

 endast hälften av den nuvarande. Härtill

 kommer dock prövningar enligt den rutin

 som blir erforderlig för patienter med

 sådant ökat tandvårdsbehov på grund av

 sjukdom eller funktionshinder att de kan

 komma i fråga för förhöjd försäk-

 ringsersättning inom premietandvården.

 Prövningen som sådan torde dock i

 huvudsak komma att göras av medicinsk

 sakkunskap.

 Arbetsuppgifterna för

 försäkringskassornas förtroendetandläkare

 bör enligt utredningen få en mer uttalad

 inriktning på uppföljning och kontroll.

 Rollen som ombud för försäkringen bör

 förstärkas och förtydligas. I samma syfte

 bör enligt utredningens mening

 förtroendetandläkarnas

 anställningsvillkor ses över av de

 berörda parterna. Utredningen förordar

 för sin del ett alternativ med

 tidsbegränsade förordnanden.

 Regeringen ansluter sig i stort till

 utredningens bedömning av de

 administrativa effekterna av förslaget.

 Att följa upp dessa liksom effekterna av

 försäkringsförändringen i stort blir en

 viktig uppgift för berörda parter liksom

 för den planerade

 samordningsdelegationen. Vi anser också,

 liksom bl.a. Försäkringskasseförbundet

 och flera försäkringskassor, att det

 utrymme som skapas vid kassorna genom de

 förenklade administrativa rutinerna bör

 utnyttjas för en ökad uppföljning av

 försäkringstillämpningen. Det bör då vara

 fråga om en aktiv, fältorienterad

 uppföljning, som företas mot bakgrund av

 vunna erfarenheter och som inte enbart

 hänför sig till enskilda

 ersättningsärenden. I samband härmed vill

 vi understryka vikten av att

 förtroendetandläkarnas uppgifter och

 ställning anpassas till de nya behoven.

 En stor del av de administrativa

 reglerna och rutinerna är sådana att de

 efter ett beslut om de nya riktlinjerna

 för försäkringen skall kunna bearbetas

 och omsättas i författningsform. Bl.a.

 gäller det frågan om ADB-register vid

 försäkringskassorna.

 Av särskild vikt i den fortsatta

 beredningen är också systemet för att

 lösa tvister m.m. inom premietandvården

 samt möjligheterna att ingripa effektivt

 mot olika former av missförhållanden.

 Dessa frågor kräver särskilda rättsliga

 överväganden med hänsyn till önskemålet

 om att kunna ansluta även företag med

 flera anställda till försäkringen. För-

 fattningsfrågorna avses bli redovisade i

 den nämnda kommande propositionen.

 5.3 Ekonomiska effekter

 Utredningen har redovisat

 kostnadsberäkningar för försäkringen. Ut-

 redningen har utgått från en inledande

 besparingseffekt om 270-300 miljoner

 kronor. Inledningsvis bör enligt

 utredningen en del av besparingen kunna

 användas för stimulansåtgärder och vissa

 andra genomförandekostnader. Utredningen

 föreslår vidare att försäkringens ekono-

 miska stöd, räknat per patient, bör vara

 lika stort i åtgärdstaxa som i premie-

 tandvård. Försäkringsbelopp per

 åldersgrupp i premietandvården och

 patientpremierna i denna har kommenterats

 i avsnitt 4.2. Regeringen instämmer i

 utredningens bedömning att

 premietandvården bör innebära att

 vårdgivarna får det väsentligt lättare

 att överblicka sin ekonomi och och att

 skapa ett rimligt rörelseresultat utan

 den press och de knappa marginaler som

 följer av nuvarande taxa. Bl.a. bör ett

 utrymme för planmässiga investeringar och

 för fortbildning och annan utveckling

 kunna byggas upp.

 För patienten i premietandvården blir

 tandvårdskostnaderna så gott som helt

 förutsägbara.

 Åtgärdstaxans nya uppbyggnad och

 rutiner bör också ge en bättre ekonomisk

 överblick för både vårdgivare och

 patienter, om än inte av samma

 långsiktiga karaktär som i

 premietandvården.

 Även i fråga om kostnaderna för

 försäkringen innebär premietandvården en

 ökad överblick och förutsägbarhet.

 Åtgärdstaxans utformning bör leda till

 besparingar. Bl.a. bör besparingar

 uppkomma genom en väsentligt ökad

 styckeprisdebitering och tillämpning av

 principen om lägsta effektiva

 omhändertagandenivå. I de delarna bör det

 bli besparingar också för patienterna.

 Införandet av självrisk och de ändrade

 subventionsnivåerna inom taxan förväntas

 ge betydande besparingar för försäk-

 ringen. Detta bör som utredningen

 föreslagit delvis utnyttjas för en viss

 inledande arvodeshöjning. Nettoeffekten

 av dessa förändringar faller på patient-

 kollektivet. För den enskilde patienten

 blir dock effekten beroende av vilken typ

 av tandvård han behöver. Förebyggande

 vård blir billigare för patienten än i

 dag.

 Genom det förordade särskilda

 högkostnadsskyddet ges ett behovsanpassat

 skydd för patienten. För den tandläkare

 som erbjuder premietandvård fungerar det

 särskilda högkostnadsskyddet också som en

 återförsäkring genom det allmännas

 försorg. Samma innebörd gäller vad vi

 förordat i fråga om ersättning vid

 olycksfall.

 Hur de ekonomiska effekterna kommer att

 bli beror till en del på hur stor

 anslutningen blir till premietandvården.

 Vidare kan en närmare beräkning av

 besparingarna i den nya åtgärdstaxan inte

 ske förrän ställning tagits till den

 slutliga utformningen i detalj. RFV har

 som tidigare nämnts fått i uppdrag att

 redovisa ett konkret förslag utifrån de

 av utredningen föreslagna principerna.

 Verket har numera redovisat sitt uppdrag

 till regeringen.

 Med anledning av den nyss nämnda frågan

 om hur stor anslutningen blir till

 premietandvården bör det framhållas att

 några särskilda övergångsbestämmelser för

 äldre tandläkare inte torde bli aktuella

 i det alternativ med valfrihet som vi

 förordat. Om andra skäl än försäkrings-

 utformningen, t.ex. arbetsmarknadsskäl,

 ändå skulle tala för ett behov av

 särskilda åtgärder för äldre tandläkare

 kan detta aktualiseras i anslutning till

 frågan om tandläkarutbildningens

 dimensionering.

 Regeringen har i budgetpropositionen

 för budgetåret 1994/95 aviserat en

 sammanlagd besparing inom tandvården på

 600 miljoner kr.

 6 Genomförande och fortsatta

 förberedelser

 Under förutsättning av riksdagens god-

 kännande av riktlinjerna för den

 övergripande utformningen av det nya

 ersättningssystemet för tandvård har

 regeringen för avsikt att våren 1994

 återkomma till riksdagen med förslag om

 de lagändringar som erfordras för ett

 genomförande. Vi avser också att i det

 sammanhanget översiktligt redovisa ett

 förslag till ny tandvårdstaxa. Eftersom

 det nya ersättningssystemet avses träda i

 kraft tidigast den 1 juli 1994 bör

 regeringen fastställa den nya taxan under

 våren 1994.

 Ett införande av ett nytt

 ersättningssystem innebär stora

 förändringar för alla berörda. Behovet av

 förberedelser hos såväl vårdgivare som

 myndigheter kommer därför att vara stort.

 Detta gäller inte bara administrativa

 förberedelser utan även utbildnings- och

 informationsinsatser. De senare

 insatserna bör riktas till bl.a.

 vårdgivare, försäkringskassor och

 allmänhet. Det är också angeläget att

 reformen följs upp från början och att

 utvärdering sker efter viss tid.

 Vi förutsätter att berörda myndigheter,

 organisationer och vårdgivare tar sitt

 ansvar för förberedelserna, men anser att

 behovet av en samordning av förberedel-

 serna är stort.

 Mot den bakgrunden avser regeringen -

 som tidigare har redovisats - att till-

 sätta en delegation för samordning av

 förberedelserna inför genomförandet samt

 för uppföljning och utvärdering av

 effekterna av ett nytt ersättningssystem

 i den inledande fasen.

 Härutöver avses delegationen få till

 uppgift att handlägga frågor om de sär-

 skilda stimulansbidrag som bör kunna

 lämnas från staten för att främja ut-

 vecklingen inom tandvården sett från

 försäkringens synpunkt, dels utarbeta ett

 förslag för regeringens ställningstagande

 vad gäller storleken på den fasta

 ersättningen i premietandvård och

 arvodesbeloppen i den reviderade

 åtgärdstaxan. Av det sistnämnda följer

 att delegationen avses vara ett

 beredningsorgan åt regeringen angående

 tandvårdstaxans nivå, en uppgift som nu

 ankommer på RFV.

 I delegationen bör ingå representanter

 för bl.a. RFV och försäkringskassorna,

 Socialstyrelsen, Landstingsförbundet samt

 företrädare för vårdgivarnas

 organisationer. En av regeringen utsedd

 ordförande bör leda delegationens arbete.

 Regeringen avser att besluta om särskilda

 direktiv för inrikningen på

 samordningsdelegationens verksamhet.

 Som vi nämnt är delegationens uppgift i

 första hand av samordnande karaktär.

 Myndigheter och organisationer avses inom

 en gemensam ram i huvudsak själva bedriva

 och bekosta de aktiviteter som behövs för

 reformens genomförande och för

 uppföljning m.m. Vissa insatser kan dock

 beräknas bli av övergripande och ge-

 mensam karaktär. De bör då kunna

 genomföras i delegationens regi och vid

 behov kunna bekostas av medel som står

 till dess förfogande. Det gäller bl.a

 viss information och uppföljning av ge-

 mensam karaktär samt förberedelser och

 genomförande av en första utvärdering av

 reformen under senare delen av delega-

 tionens verksamhetsperiod. Denna beräknas

 komma att vara ca tre år. Vidare avses,

 som nämnts, delegationen handlägga frågor

 om de särskilda stimulansbidragen samt

 under perioden genomföra en omkost-

 nadsundersökning som underlag för komman-

 de beslut om ersättningsnivåerna i för-

 säkringen.

 Vi anser liksom utredningen att de

 medel som erfordras för sådan gemensam

 verksamhet bör räknas av mot de

 utgiftsminskningar för försäkringen som

 beräknas uppkomma.

 Av det ovan framförda framgår att det

 är nödvändigt att vissa medel kan

 disponeras för delegationens verksamhet

 redan under innevarande budgetår. Det

 gäller främst kostnader för

 informationsverksamhet inför reformens

 genomförande, vissa stimulansbidrag,

 kostnader för kansliarbete och för

 biträde av konsulter eller annan

 expertis. Regeringen avser att senare

 återkomma till riksdagen om medelsbehovet

 för dessa insatser.

 7 Barn- och ungdomstandvården

 Regeringens bedömning: Regeringen ser

 positivt på ökad valfrihet att välja

 vårdgivare inom barn- och ungdo-

 mstandvården. Regeringen avser att följa

 utvecklingen med uppmärksamhet.

 Utredningens förslag: Utredningen har i

 enlighet med sitt uppdrag enbart

 behandlat ersättningssystemet för

 tandvården för vuxna.

 Skälen för regeringens bedömning: Varje

 landsting skall enligt 5 § TVL erbjuda en

 god tandvård åt dem som är bosatta inom

 landstinget. Vidare har folktandvården

 bl.a. till uppgift att avgiftsfritt

 tillhandahålla barn och ungdomar

 fullständig tandvård till och med det år

 de fyller nitton år.

 Riksdagen har med anledning av prop.

 1992/93:43 Ökad konkurrens i kommunal

 verksamhet beslutat om vissa ändringar i

 TVL (bet. 1992/93:SoU9, rskr.

 1992/93:105). Genom ett tillägg till 5 §

 har klargjorts att landstinget får sluta

 avtal med annan om att utföra

 landstingets uppgifter enligt lagen, med

 undantag av sådana uppgifter som

 innefattar myndighetsutövning. Ändringen

 syftar till att öka inslagen av konkur-

 rens i den kommunala verksamheten.

 Konkurrens uppges vara ett viktigt medel

 för att uppnå ökad effektivitet inom den

 kommunala sektorn.

 Konkurrensverket anser att åtgärder bör

 vidtas för att förmå samtliga

 tandvårdshuvudmän att införa någon form

 av valfrihetsmodell för barn- och

 ungdomstandvård, förslagsvis genom ett

 checksystem. På sikt bör möjligheten till

 anbudskonkurrens prövas i verksamheten.

 Vid en nyligen genomförd förfrågan har

 12 huvudmän redovisat att de har infört,

 beslutat att införa eller diskuterat att

 senare införa en barntandvårdspeng. Fyra

 huvudmän har infört eller ämnar införa

 avtal/upphandlingsmöjligheter för barn-

 och ungdomstandvården.

 Regeringen anser att valfriheten att

 välja vårdgivare inom barn- och

 ungdomstandvården bör öka. Regeringen

 avser att följa utvecklingen med

 uppmärksamhet.

 11

 Sammanfattning av rapporten

 Premietandvård - en

 effektivare tandvårdsförsäkring

 Det utredningen nu lägger fram är ett

 principförslag som skall göra det möjligt

 att ta ställning till tandvårds-

 försäkringens utformning i stort.

 Utredningen föreslår också ett fortsatt

 beredningsarbete, dels för fördjupning

 och vidareutveckling av principförslaget,

 dels för behandling av vissa återstående

 frågor.

 För genomförandet av det nya systemet

 föreslår utredningen att en för

 myndigheter och intressenter gemensam

 samordningsdelegation inrättas.

 I valet av tänkbar modell för

 tandvårdsförsäkringen har utredningen

 funnit att ett system med fast ersättning

 per patient har de egenskaper som bäst är

 ägnade att främja den inriktning av

 tandvården och försäkringens insatser som

 eftersträvas i riktlinjerna för

 uppdraget. Med den goda tandhälsa som har

 uppnåtts i vårt land är hög effektivitet

 i tandhälsoarbetet viktigare än en ökad

 produktivitet i den reparativa vården.

 Detta motsägs inte av att det är en

 produktivitetsinriktad tandvårdstaxa som

 har bidragit till utvecklingen av

 tandhälsan. Situationen när taxan

 infördes var en annan än den som nu

 råder. Dagens och de kommande årens

 tandhälsoläge, liksom samhällets knappa

 resurser, motiverar en ny inriktning av

 ersättningsystemet.

 Utredningen är således övertygad om de

 positiva egenskaperna hos detta system.

 Men det är ett faktum att det hos många

 tandläkare, framför allt privata, finns

 en osäkerhet och oro inför den

 omställning som en övergång till fast

 ersättning skulle innebära. Dessa

 betänkligheter gäller konsekvenser för

 både patienten och den egna verksamheten.

 Även om utredningen anser sig ha

 minimerat dessa risker genom själva

 utformningen av förslaget, är det

 angeläget att skapa goda förutsättningar

 för att pröva en ny utformning av

 ersättningssystemet.

 Det synes då naturligt att ett system

 med fast ersättning får möjlighet att

 hävda sig vid sidan av en åtgärdstaxa,

 som är den form som bl.a. många privata

 tandläkare föredrar. Samtidigt får

 tandläkarna möjlighet till en mjuk start

 i det nya systemet. Det blir då också

 viktigt att följa och utvärdera båda

 systemen med avseende på deras effekter.

 Utredningen föreslår därför att

 tandvårdsförsäkringen utformas på så sätt

 att tandläkaren skall erbjuda både vård

 enligt åtgärdstaxa och vård grundad på

 fast ersättning. Försäkringsersättningen

 skall vara lika stor i båda fallen,

 räknat per patient.

 Åtgärdstaxan enligt utredningens

 förslag innebär väsentliga skillnader i

 förhållande till den nuvarande taxan.

 Till stor del bygger utredningens förslag

 på synpunkter som har framförts från

 tandläkarhåll.

 Förslaget med fast ersättning har

 utformats så att tandläkaren avtalar med

 patienten om ett vårdnadsåtagande för

 viss tid. Patienten stimuleras att sköta

 sin tandhälsa med tandläkarens hjälp.

 Utredningen kallar modellen Premietand-

 vård. Enligt förslaget bestämmer

 tandläkaren själv patientpremiens storlek

 och har en prislista som skall finnas

 tillgänglig också hos försäkringskassan.

 Patienten föreslås få rätt att välja

 taxa. Utredningen förutsätter dock att

 valet sker i samråd mellan patienten och

 tandläkaren. Patientens rätt att välja

 taxa motsvaras av en rätt för tandläkaren

 att ställa vissa krav för patientens

 anslutning till Premietandvården och att

 säga upp avtalet om inte samarbetet

 fungerar.

 Vad innebär det nya ersättningssystemet

 för patienten?

 I första hand får patienten möjlighet

 att välja mellan å ena sidan ett fast

 arrangemang, som ger fri tandvård men som

 kräver att en fast avgift betalas i

 förväg, och å andra sidan en möjlighet

 att avvakta utan att binda sig, men i

 stället vara beredd att betala ett större

 belopp de år då åtgärder behöver vidtas.

 Patienten kommer också att vara väl

 rustad att göra detta väl. För såväl

 åtgärdstaxan som premietandvården kommer

 det att finnas uppgifter om patientens

 kostnader för varje behandlingsåtgärd

 resp. om patientpremiens storlek, vilken

 tandvård som ingår i tandläkarens

 åtagande samt övriga villkor. Sådana

 uppgifter kommer att vara tillgängliga

 hos försäkringskassan avseende samtliga

 tandläkare som är anslutna där. Vidare

 kommer den som så önskar att bli

 undersökt av den tandläkare man vänder

 sig till. Undersökningen kan påfordras av

 tandläkaren om patienten önskar ansluta

 sig till Premietandvården. Undersökningen

 betingar ingen särskild avgift om den

 leder till anslutning till Premietand-

 vården. Slutligen har patienten tillgång

 till tandläkarens sakkunniga bedömning

 och råd. Det blir alltså väl sörjt för

 konsumentupplysningen.

 Vad får tandläkaren ut av den nya

 ersättningsmodellen?

 Tandläkaren får genom de parallella

 systemen möjlighet att, i lugnt tempo och

 i huvudsak enligt egna önskemål, inom

 Premietandvården utveckla en alltmer

 förebyggande och tandhälsoinriktad

 verksamhet. Till detta hör att han får

 ett fördjupat och mer långsiktigt ansvar

 för patienten och själv får bestämma över

 patientpremiens storlek och betalnings-

 perioden. Detta tillsammans med den fasta

 ersättningen från försäkringskassan ger

 honom en ekonomi där han kan styra både

 intäkter och kostnader. Han kan också

 samtidigt tillägna sig fördelarna av den

 nya åtgärdstaxan. Den kommer att vara

 enklare och tydligare och kommer enligt

 förslaget också att innehålla en höjd

 arvodesnivå. Genom nya prioriteringar

 mellan olika åtgärder och en ändrad grad

 av subvention från försäkringen har det

 varit möjligt för utredningen att föreslå

 en arvodeshöjning i storleksordningen 7-8

 procent i fasta priser.

 Vidare föreslås bl.a. att det skall bli

 möjligt för privattandläkare att, i

 åtgärdstaxan, skicka in tandvårdsräkning,

 och få betalt för den, varje månad.

 Tandläkaren slipper därmed ligga ute med

 pengar under någon längre tid och får

 därmed samma villkor i

 betalningshänseende som folktandvården. I

 Premietandvården behövs inga

 tandvårdsräkningar.

 Försäkringsersättningen utbetalas, t.ex.

 kvartalsvis, till tandläkaren för de

 patienter han har anslutna.

 Andra för tandläkarkåren gynnsamma

 regler i utredningens förslag är bl.a. de

 följande.

 Etableringsbegränsningen avvecklas.

 Utredningen anser att ett system med fast

 ersättning innehåller tillräcklig

 stimulans för tandläkarna att etablera

 sig efter tillgången på patienter. Även

 om åtgärdstaxan behålls parallellt med

 Premietandvården anser utredningen att en

 avveckling av etableringsbegränsningen

 bör vara möjlig. Utredningen menar dock

 att man noga måste följa utvecklingen i

 fråga om tandläkartillgången på lika håll

 i landet. Behöver åtgärder i korrigerande

 syfte vidtas bör det i första hand bli

 fråga om positiva stimulansmedel i

 stället för begränsningsåtgärder.

 Tandläkarnas arbetsmarknad och en ökad

 konkurrens om patienterna ställer ökade

 krav på effektivisering och ratio-

 nalisering inom tandvården. Detta,

 tillsammans med den svårighet som vissa

 tandläkare kan uppleva i fråga om att

 ställa om sig till nya förutsättningar,

 har föranlett utredningen att föreslå

 särskilda övergångsåtgärder för äldre

 tandläkare (preliminärt de som är över 60

 år) i vissa fall. Tillgången på

 tandläkare på orten är därvid en viktig

 bedömningsgrund. Bl.a. bör en tandläkare

 som är över 60 år få möjlighet att enbart

 tillämpa åtgärdstaxan eller få

 avgångsvederlag om han önskar upphöra med

 verksamheten. Har den äldre tandläkaren

 mycket liten verksamhet, t.ex. del-

 tidsarbete, bör han kunna verka som

 "underleverantör" åt tandläkare eller

 hygienist (se nedan) som arbetar inom

 försäkringen, på de ekonomiska villkor

 som de kommer överens om. Alla tandläkare

 bör enligt utredningens mening ha rätt

 att ha egna patienter inom försäkringen

 och samtidigt vara underleverantör åt

 annan vårdgivare.

 Om etableringsbegränsningen slopas

 behövs det inte av den anledningen någon

 registrering hos försäkringskassan av

 varje individuell privattandläkare. Mot

 bl.a. den bakgrunden och för att öka

 näringsfrihet och konkurrensmöjligheter

 föreslår utredningen att anslutning till

 försäkringen i fortsättningen skall avse

 tandvårdsföretag. Ett sådant kan drivas

 av i princip var och en som i övrigt kan

 vara företagare. För varje mottagning som

 drivs av ett tandvårsföretag skall det

 dock finnas en ansvarig tandläkare.

 Normala kvalitetskrav på mottagningen

 skall naturligtvis uppfyllas. Genom

 tillkomsten av tandvårdsföretag som vård-

 givare blir det möjligt också för t.ex.

 tandhygienister att driva ett sådant och

 få försäkringsersättning till sitt

 företag. Det individuella yrkesansvaret

 för vårdpersonalen rubbas inte av

 förslaget.

 I såväl Premietandvården som

 åtgärdstaxan föreslås, att även tandtek-

 niskt arbete och material skall täckas av

 den fasta ersättningen och premien

 respektive arvodet. Det innebär att

 vårdgivaren får upphandla tandtekniska

 arbeten från laboratorierna och betala

 avtalad ersättning till dem, i den mån

 arbetet inte utförs inom det egna

 företaget. Detta innebär också att

 laboratorierna inte längre får sin

 ersättning från försäkringskassan. Även

 ersättningar till tandsköterskor och

 tandhygienister täcks av ersättning och

 premie inom Premietandvården och av

 arvodet i åtgärdstaxan.

 Utredningen menar att förslagen i

 rapporten, kommer att bidra till en ökad

 klarhet i rollfördelningen inom tandvår-

 den också vad gäller ansvar, organisation

 och ekonomi.

 Utredningen beskriver i kap. 1 sitt

 uppdrag och sina arbetsformer. I huvudsak

 har utredningen, i enlighet med

 riktlinjerna, arbetat med ett antal

 referensgrupper för olika intresseområden

 m.m. Vårdgivarna och tandvårdens

 personalorganisatiner har varit

 företrädda i två olika grupper.

 Företrädare för handikapporganisationer

 och för sjukhustandvården har bildat en

 grupp. Det har också funnits en

 referensgrupp där företrädare för

 riksdagspartierna har ingått samt en

 intern referensgrupp inom regerings-

 kansliet. Vidare har

 Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen

 och ett antal försäkringskassor haft

 kontaktpersoner till utredningen. Utred-

 ningen har också haft överläggningar med

 bl.a. Föreningen Svensk Dentalhandel och

 Tandvårdsskadeförbundet.

 Tandvårdsförsäkringens utveckling från

 starten år 1974 skildras i kap. 2.

 Utvecklingen har i en första etapp gått

 via 1978 års tandvårdsutredning (förslag

 om ny taxa år 1982) och

 Riksförsäkringsverkets kompletterande

 arbete under 1980-talet. Denna etapp

 ledde till att en reviderad tandvårdstaxa

 fastställdes år 1987. Utredningen om s.k.

 bastandvård under 1980-talets slut har

 inte lett till något ställningstagande. I

 bl.a. det perspektivet har den nu

 avrapporterade översynen företagits.

 Kap. 3 innehåller en kort redogörelse

 för den nuvarande tandvårdstaxans

 konstruktion. Den har under hela den tid

 som nyss berörts varit en åtgärdstaxa med

 arvoden för olika arbeten och för de

 olika kategorierna tandvårdspersonal.

 Utredningens arbete i sak, diskussioner

 om olika alternativ osv. beskrivs i kap.

 4.

 I ett första avsnitt (4.1) kommenteras

 de riktlinjer utredningen haft att utgå

 från. Diskussioner har förts om bl.a. de

 problem som finns i det nuvarande

 ersättningssystemet och vilka mål man bör

 sätta upp för ett nytt. På viktiga

 punkter har en samsyn funnits inför det

 fortsatta arbetet, bl.a. i fråga om

 behovet av en betydande förändring av den

 nuvarande taxan och vissa huvudinslag i

 inriktningen av det arbetet. Här har det

 t.ex. rått enighet om att försäkringens

 ekonomiska insatser bör inriktas främst

 på förebyggande vård och på

 högkostnadsskydd.

 Kostnadsutvecklingen inom

 tandvårdsförsäkringen kommenteras i av-

 snitt 4.2. Kostnaderna har ökat på ett

 sätt som inte står i samklang med den

 tandhälsa som uppnåtts. Det har givits

 både mer tandvård och dyrare sådan än som

 hade förutsetts. Efterfrågan har ökat och

 ny teknik och nya behandlingsmetoder har

 tillkommit. Tandvårdstaxans arvodesnivå

 har inte givit full täckning för

 kostnadsutvecklingen, vilket bidragit

 till att driva upp vårdproduktionens

 volym.

 Utredningen gör i avsnitt 4.3 en

 genomgång av vilka slags ersättnings-

 alternativ i stort som ansetts ligga inom

 uppdragets ram. Bl.a. avvisas tanken på

 enbart privata försäkringar. Det är för

 det allmänna inte bara en fråga om

 finansiering; ansvaret och intresset för

 tandhälsan och för tandvårdens bedrivande

 gör det önskvärt med både en på-

 verkansmöjlighet och en ekonomisk insats.

 Inte heller har det varit aktuellt för

 utredningen att överväga en samordning

 med den övriga sjukförsäkringen. Med den

 avgränsningen finner utredningen att det

 finns två principiellt olika

 ersättningssystem att arbeta vidare med.

 Det ena är att ersättningen till

 tandvården alltjämt grundas på den vård-

 produktion som utförs och registreras, en

 åtgärdstaxa. Det andra alternativet är

 ett system med fast ersättning på individ

 och år.

 Riktlinjerna pekade ut två olika

 systemalternativ som utredningen skulle

 belysa, ett med en åtgärdstaxa men med

 betydande förändring och förenkling i

 förhållande till den nuvarande taxan. Det

 andra angivna alternativet var en

 blandform där fast ersättning skulle

 täcka en del av vårdpanoramat, medan en

 åtgärdstaxa skulle tillämpas för övriga

 delar. Utredningen beskriver mot den

 bakgrunden, i avsnitt 4.4, hur arbetet

 har bedrivits med att ta fram beskriv-

 ningar av dessa alternativ och

 ytterligare några som utredningen fann

 vara intressanta. I korthet har följande

 sex huvudalternativ diskuterats med bl.a.

 referensgrupperna:

 - en reviderad och förenklad

 åtgärdstaxa - alternativ I, som också

 kompletterats med ett alternativ I a,

 framfört av Tandläkarförbundet,

 - ett system med fast ersättning per

 patient och år för i princip all

 tandvård - alternativ II,

 - en modell med fast ersättning för

 förebyggande och viss reparativ vård

 och med åtgärdstaxa för i huvudsak

 protetiska åtgärder - alternativ III,

 - en modell där fast ersättning införs

 successivt med början i de yngsta

 årskullarna, efter hand som de lämnar

 barn- och ungdomstandvården, medan en

 åtgärdstaxa tillämpas för de kvarva-

 rande åldersgrupperna - alternativ

 IV,

 - ett system med fast ersättning, där

 tandläkaren och patienten avtalar om

 vård på längre sikt - "Premietand-

 vård"; viss möjlighet för patienten

 att i stället välja en åtgärdstaxa

 skulle finnas - alternativ V,

 - ett ytterligare system med fast

 ersättning, nu i form av en tand-

 vårdscheck, gällande inledningsvis

 åldersgrupper upp till ca 50 år -

 alternativ VI.

 Alternativen I-IV har under arbetets

 gång granskats vid Riksförsäkringsverket,

 Socialstyrelsen och sex försäkrings-

 kassor. I en etapp därefter framlades

 alternativen V och VI.

 En genomgång av principiella för- och

 nackdelar med åtgärdsttaxa resp. fast

 ersättning redovisas i avsnitt 4.5. Den

 förstnämnda är inriktad på produktivitet,

 den andra på effektivitet och passar

 därför bäst i en situation med uppnådd

 god tandhälsa som skall vidmakthållas och

 utvecklas. Åtgärdstaxan driver upp

 vårdproduktionen och kostnaderna. Med

 fast ersättning kan man få kontroll över

 vårdens omfattning och över kostnaderna.

 De risker som anförs beträffande fast

 ersättning bör till stor del kunna

 motverkas genom lämplig systemutformning.

 Utredningen menar också att de

 ifrågasättande synpunkterna på fast

 ersättning till en viss del hänger samman

 med oro inför, och obenägenhet till,

 förändringar.

 Högkostnadsskydd är ett viktigt inslag

 i varje ersättningssystem för tandvården.

 I avsnitt 4.6 för utredningen en

 diskussion om vad ett sådant skall skydda

 emot, vem som skall skyddas och hur

 skyddet bör konstrueras. Det har varit

 angeläget att söka ett alternativ till

 den nuvarande utformningen, där

 högkostnadsskyddet utlöses när den sam-

 manlagda vårdkostnaden under en

 behandlingsperiod passerar vissa gräns-

 värden. Den konstruktionen innehåller ett

 starkt kostnadsdrivande incitament.

 Utredningen anser att ett

 högkostnadsskydd bör knytas till vissa

 bestämda diagnoser eller i förväg angivna

 åtgärder eller kombinationer av sådana.

 Till en lösning med fast ersättning, där

 ett allmänt högkostnadsskydd redan är

 inbyggt, bör det finnas en komplettering

 med ett särskilt högkostnadsskydd utanför

 den fasta ersättningen. I det skulle ingå

 mycket omfattande eller eljest dyra

 behandlingar, dvs. sådana som kan vara

 svåra att finansiera inom ramen för den

 fasta ersättningen.

 Vissa utländska och inhemska

 erfarenheter redovisas i avsnitt 4.7.

 Bl.a. belyses utvecklingen i

 Storbritannien. Där har en utredning

 nyligen lagts fram som rekommenderar en

 sucessiv övergång till fast ersättning i

 det statliga tandvårdssystemet. I

 Storbritannien finns också flera privata

 tandvårdssystem med denna inriktning. Ett

 av dem, det i sammanhanget mest kända, är

 Denplan. Utredningen har besökt bl.a.

 denna organisation som är en

 sammanslutning av tandläkare som arbetar

 med fast avgift från patienterna. Ingen

 statssubvention utgår. Erfarenheterna är

 goda. I Sverige pågår försöksverksamhet

 dels i Göteborgs kommun och

 Bohuslandstinget, dels i Kristianstads

 läns landsting. Även dessa visar goda

 erfarenheter av att arbeta med fast er-

 sättning i vuxentandvården. utvecklingen

 inom barn- och ungdomstandvården i

 Sverige belyses också i avsnittet och

 även i avsnitt 4.8. Tre utvecklingslinjer

 i denna vård beskrivs, dels en

 vårdutveckling mot förebyggande, indivi-

 duellt anpassad tandvård för barn och

 unga, dels den för dem nya möjligheten

 att välja mellan offentlig och privat

 tandvård samt i samband härmed, men

 främst av ekonomiska skäl, en begynnande

 privatisering av folktandvårdskliniker.

 I en sammanfattande bedömning (avsnitt

 4.9) finner utredningen att ett

 ersättningssystem för tandvården, med den

 tandhälsosituation som nu råder, inte

 längre bör grundas enbart på en

 åtgärdstaxa. Ett system med fast

 ersättning innehåller så många positiva

 incitament att det bör prövas. Med hänsyn

 till den förändring införandet av ett

 sådant system skulle innebära framhåller

 utredningen betydelsen av att ge

 valmöjlighet, bl.a. för äldre tandläkare.

 Utredningen gör i kap. 5 sitt

 principiella ställningstagande och

 föreslår att två parallella system

 tillämpas, dels en reviderad åtgärdstaxa,

 dels en modell med fast ersättning. För

 den sistnämnda väljer utredningen

 alternativet V, Premietandvården, efter

 en jämförelse med alternativ VI,

 Checktandvården. Den förstnämnda modellen

 har enligt utredningen fördelar genom sin

 mer långsiktiga relation mellan

 tandläkare och patient.

 Genom att ha två parallella system kan

 man jämföra dem inbördes i fråga om deras

 funktion. Genom valmöjlighet för

 patienten - men ändå ett stort inflytande

 för tandläkaren - får man en uppfattning

 om resp. modells attraktionskraft. Vidare

 får man i genomförandeskedet en lösning

 som möjliggör successiva förberedelser.

 Utredningen anser därför inte att det

 behövs någon ny försöksverksamhet, utan

 föreslår att det nya systemet införs som

 planerat den 1 januari 1994, men med

 möjlighet för tandläkarna att tillämpa

 Pre-mietandvården först från och med den

 1 juli 1994.

 Hur de båda ersättningsmodellerna ser

 ut beskriver utredningen i kap. 6.

 Utredningen föreslår inledningsvis att

 tandläkaren skall erbjuda båda taxorna

 och att patienten skall ha rätt att välja

 taxa. Tandläkaren kan ställa vissa

 villkor för patientens inträde i

 Premietandvården och kan säga upp den som

 redan är ansluten, efter ett år.

 Försäkringen föreslås som nu täcka den

 tandvård som behövs för ett odontologiskt

 och utseendemässigt godtagbart resultat.

 I fråga om material ersätts det

 billigaste godkända material som behövs

 för det nämnda resultatet. Den patient

 som vill ha dyrare tandvård eller

 material får betala mellanskillnaden.

 Ett för båda taxorna gemensamt särskilt

 högkostnadsskydd föreslås. I

 Premietandvården ligger detta utanför den

 fasta ersättningen. I åtgärdstaxan finns

 dessutom ett inbyggt, åtgärdsrelaterat

 allmänt högkostnadsskydd.

 Åtgärdstaxan (avsnitt 6.1) utformas i

 linje med de under utredningen

 diskuterade alternativen I och I a. Stor

 betoning läggs på de moment som

 förebygger tandsjukdom. Ersättningen inom

 det området bör utgå för baspaket, två

 sådana eller alternativt ett med

 tilläggsbelopp. Subventionsgraden bör här

 vara hög. Den rekonstruktiva tandvården,

 närmast vad gäller konserverande

 behandling och tanduttagning m.m., bör

 däremot ges en låg subvention. För övrig

 rekonstruktiv vård, främst protetik, bör

 subventionen vara högre och bilda ett

 allmänt högkostnadsskydd, inbyggt i

 arvodet för berörda åtgärder.

 Därutöver föreslår utredningen, som

 nämnts, ett särskilt högkostnadsskydd,

 gemensamt med Premietandvården. Det

 skulle omfatta nuvarande avgiftsfria

 tandvård (enligt tandvårdstaxans 9 §),

 men med tillägg för vissa ytterligare

 diagnoser, implantat i helt tandlös käke,

 vissa andra större vårdbehov - däribland

 sannolikt också viss specialisttandvård -

 samt alla utbyten av amalgamfyllningar

 som kan ersättas av försäkringen, även om

 inte alla dessa fall bör ha lika hög

 subvention.

 Åtgärdstaxan föreslås i princip ha

 styckeprisarvode, men tidsdebitering bör

 kunna medges i vissa fall. De olika

 arvodena för tandsköterskor och

 tandhygienister och för tandtekniskt

 arbete, inkl. materialkostnader, föreslås

 sammanförda med tandläkararvodet till ett

 tandvårdsarvode. Åtgärdstaxans arvoden

 fastställs av regeringen.

 Premietandvården beskrivs i avsnitt

 6.2. Bl.a. följande inslag ingår i det

 nya systemet.

 Inträde sker vid behov efter

 undersökning. Tandläkaren kan, om patien-

 tens tandstatus kräver det, påfordra att

 patienten först behandlas enligt

 åtgärdstaxan.

 Tandläkaren och patienten träffar ett

 avtal enligt vilket patienten för en

 årspremie får tandvård utan ytterligare

 avgift. Tandläkaren bestämmer premiens

 storlek, vid behov efter en

 riskbedömning, eller också bestämmer han

 premien efter åldersgrupp.

 Avtalet har en del som tandläkaren

 förfogar över - bl.a. premien, risk-

 gruppering, vård utöver angiven standard,

 m.m. - och en allmän del som fastställs

 av staten. Där regleras bland annat

 avtalstid, uppsägning, ändring av premie,

 byte av taxa, byte av tandläkare,

 patientens rätt till undersökning med

 visst längsta intervall, vårdens

 omfattning (enligt ovan), det särskilda

 högkostnadsskyddets omfattning, akutvård,

 remittering till specialist, m.m.

 Försäkringskassan betalar ut den fasta

 ersättningen sedan tandläkaren har anmält

 att avtal har slutits med en patient.

 Ersättningen bör varieras efter

 åldersgrupp. Utredningen föreslår att en

 indelning i tre grupper tillämpas, 20-39

 år, 40-59 år samt 60 år och äldre.

 Utrednigen föreslår att den allmänna

 försäkringen skall kunna träda in om

 patienten skulle förlora sin rätt när en

 tandläkares verksamhet upphör, t.ex. vid

 dödsfall eller konkurs. Tandläkaren kan,

 om han så vill, ha en återförsäkring mot

 onormalt höga kostnader.

 Förtroendenämndernas betydelse för både

 patienter och tandläkare betonas.

 Utredningen har noterat att landstingens

 förtroendenämnder kommer att omfatta även

 tandvården.

 I ett avsnitt om ekonomi i det

 föreslagna systemet (6.3) räknar utred-

 ningen med att 3,5 miljarder kr kommer

 att stå till tandvårdsförsäkringens

 förfogande år 1994, jämfört med ca 3,8

 miljarder 1992 och 1993. Av de 3,5

 miljarderna bör enligt utredningen 500

 miljoner kr sättas av för det särskilda

 högkostnadsskydd som är gemensamt för

 båda taxorna. Övriga 3 000 mkr bör

 disponeras så att samma genomsnittliga

 belopp utgår per patient i båda taxorna.

 Mot den bakgrunden har utredningen

 beträffande åtgärdstaxan övervägt vilka

 subventionsnivåer som bör gälla för olika

 åtgärder. Utgångspunkten har varit att

 åstadkomma tydliga prioriteringar av

 försäkringens insatser. Utredningen

 föreslår att förebyggande åtgärder m.m.,

 liksom protetik, subventioneras med 50 %,

 medan konserverande behandling m.m. bör

 subventioneras med 20 %. För att

 möjliggöra detta inom försäkringens

 kostnadsram och med oförändrad vårdvolym

 totalt och inom resp. område av vården,

 måste den totala arvodeskostnaden öka med

 7-8 %. Det blir då en motsvarande höjning

 av arvoden och patientavgifter. Den

 arvodeshöjning som utredningen således

 föreslår gäller fasta priser.

 I premietandvården blir med samma

 förutsättning den genomsnittliga årliga

 ersättningen från försäkringen ca 600 kr,

 varitill kommer ca 100 kr i genomsnitt

 per ansluten patient för det särskilda

 högkostnadsskyddet. Patientpremien, som i

 och för sig bestäms av tandläkaren, kan

 uppskattas till i genomsnitt 700-800 kr

 per år. I dessa beräkningar har ingen

 hänsyn tagits till åldersgrupper eller

 förändrad fördelning av patienterna inom

 vårdpanoramat. Den fasta ersättningen i

 de tre åldersgrupperna har preliminärt

 beräknats till resp. 200, 750 och 1 000

 kr. Patientpremierna beräknas få en

 liknande spridning. I anslutning till

 beräkningarna ger utredningn exempel på

 hur den fasta ersättningen och

 patientpremierna kan falla ut på några

 privata tandläkarmottagningar.

 Utredningen föreslår också, att medel

 bör avsättas i samband med genomförandet

 av det nya systemet för stimulansbidrag

 och andra genomförandekostnader.

 Stimulansbidragen bör syfta till att

 underlätta en anpassning till det nya

 systemet. Medlen bör kunna tas ur den

 besparing som utredningen har räknat med.

 Besparingen får därmed inte full effekt

 för de första åren.

 Utredningen föreslår att anslutning

 till försäkringen i fortsättningen skall

 ske, när det gäller icke-offentliga

 vårdgivare, av tandvårdsföretag i stället

 för som nu av den enskilde tandläkaren

 (avsnitt 6.4). Ett sådant tandvårds-

 företag kan drivas av envar, men vissa

 villkor måste iakttas. Det viktigaste

 kravet bör vara att företaget för varje

 mottagning har en ansvarig tandläkare.

 Förslaget bidrar bl.a. till ökad

 näringsfrihet och förbättrade konkurrens-

 förhållanden. Det blir bl.a. möjligt för

 tandhygienister att driva

 tandvårdsföretag på dessa villkor.

 Utredningen har redan i avsnitten 4.5

 och 4.9 belyst för- och nackdelar med

 olika slags ersättningssystem. Utred-

 ningen återkommer till detta i avsnittet

 6.5, där vissa konsekvenser av det

 föreslagna systemet analyseras. Bl.a.

 kommenterar utredningen patientens rätt

 att välja taxa och tandläkarens

 inflytande i sammanhanget. De anförda

 riskerna för undervård och sänkt

 vårdkvalitet kommenteras också.

 Utredningen anser att utformningen med

 två parallella taxor och de föreslagna

 reglerna - bl.a. om ansvarsfördelningen

 när en patient vill byta tandläkare -

 tillsammans med tandläkarnas ansvar som

 vårdgivare, i allt väsentligt bör

 motverka de av vissa befarade effekterna.

 Utredningen menar dock att en noggrann

 uppföljning måste ske av hur systemet

 fungerar.

 Utredningen tar också upp rent

 administrativa konsekvenser. Förslaget om

 åtgärdstaxan bör medföra flera viktiga

 förenklingar, dels i fråga om överblicken

 och hanterbarheten över huvud taget, dels

 när det gäller specifika administrativa

 rutiner. Tandvårdsräkningen förenklas och

 försäkringskassorna behöver inte längre

 granska fakturorna från, eller betala ut

 ersättningen till, de tandtekniska

 laboratorierna.

 Premietandvården innebär stora

 förenklingar genom systemet med fast

 ersättning. Möjligheterna till överblick

 av vårdåtagande och kostnader ökar

 väsentligt för både patient och

 tandläkare. De administrativa rutinerna

 förenklas, bl.a. genom att

 tandvårdsräkning eller annan form för

 löpande medelsrekvisition över huvud

 taget inte behövs. Även i Premie-

 tandvården slipper kassorna granska

 fakturor och betala ut ersättning för de

 tandtekniska laboratoriernas arbete.

 Vissa moment tillkommer dock, främst för

 tandläkaren. Avtal med patienten är ett

 nytt inslag. Tandläkaren blir upphandlare

 av tandtekniska tjänster och material.

 Utredningen menar dock att

 rollfördelningen inom tandvården blir

 klarare genom utredningens olika förslag.

 Antalet förhandsprövningar totalt sett

 kommer sannolikt inte att öka eller

 minska i någon påtaglig grad så länge

 tandvårdsförsäkringen innehåller ett

 särskilt högkostnadsskydd. Tillsyn och

 kontroll inom det nya försäkringssystemet

 kan dock komma att öka, även om den

 kvalitativa tillsynen till stor del

 ligger utanför försäkringens ansvar.

 Förtroendetandläkarnas roll bör

 emellertid stärkas och det bör stå klart

 att de är den allmänna försäkringens

 ombud.

 I konsekvensavsnittet tar utredningen

 också upp den nuvarande etable-

 ringsbegränsningen. Ett system med fast

 ersättning innehåller incitament till att

 etableringen anpassas till

 patienttillgången. En åtgärdstaxa har

 inte den egenskapen i samma utsträckning.

 Utredningens förslag med två parallella

 taxor får därför inte full effekt på

 etableringen. Utredningen anser ändå att

 det bör vara möjligt att slopa de

 nuvarande etableringsreglerna. En

 uppföljning behövs emellertid och vid

 behov får åtgärder vidtas. Det bör dock i

 så fall bli en fråga om stimulansåtgärder

 snarare än nya restriktioner.

 I samband med etableringsfrågorna

 kommer utredningen också in på

 arbetsmarknadsförhållandena för

 tandläkare. Antalet tandläkare i Sverige

 i dag bedöms överstiga behovet. Detta

 blir än mer påtagligt pm Premietandvården

 stimulerar tandläkarna att ta hand om

 fler patienter. Det kan även av andra

 skäl finnas behov av särskilda åtgärder

 för äldre tandläkare i samband med att

 det nya systemet införs. Bl.a. föreslås

 möjlighet för äldre tandläkare att enbart

 tillämpa åtgärdstaxa. Ett annat förslag

 är att en äldre tandläkare skall kunna få

 avgångsvederlag om han önskar lägga ned

 verksamheten.

 EG/EES-frågor redovisas i kap. 7,

 avsnittet 7.1. När EES-avtalet träder i

 kraft, kommer tandläkare med kompetens-

 bevis från annat EES-land att få rätt

 till legitimation i Sverige, om

 kompetensen i det egna landet uppfyller

 EG-direktiven i fråga om grundutbildning.

 Specialisttandläkare inom tandreglering

 och munkirurgi får rätt till kompetens-

 bevis i Sverige, likaså på villkor att

 utbildningen uppfyller EG-kraven. På

 motsvarande sätt får en svensk tandläkare

 eller specialist rätt till godkännande i

 övriga EES-länder. Dentala material och

 tandtekniska arbeten tillhör de produkter

 för vilka särskilda kontrollregler kommer

 att gälla. Dessa regler kommer att vara

 harmoniserade med EG:s motsvarande

 direktiv. För dentala material krävs i

 princip särskild certifiering, utförd av

 t.ex. Nordiska institutet för

 odontologiska materialprövning (NIOM) i

 Oslo. Tandtekniska arbeten räknas som

 s.k. specialanpassade produkter. Denna

 fråga är dock ännu inte helt klarlagd.

 Sverige kommer därför tills vidare att

 behålla kravet på godkännande av enskilda

 tandtekniska laboratorier. Kravet i

 tandvårdstaxan att tandtekniskt arbete

 skall vara utfört vid godkänt

 laboratorium torde komma att behållas

 under motsvarande tid.

 I avsnittet 7.2 anger utredningen att

 dess arbete kommer att fortsätta med

 bl.a. tre särskilt angivna frågor som

 inte nu behandlats och som inte påverkar

 valet av ersättningssystem i stort. Det

 gäller specialisttandvårdens anknytning

 till ersättningsystemet,

 tandvårdsersättning för vissa särskilda

 patientgrupper, bl.a. funktionshindrade,

 samt frågan om kvalitetssäkring,

 kontroll, uppföljning och utvärdering.

 För vart och ett av dessa områden räknar

 utredningen med att särskild kompetens

 behöver anlitas. En rapport som redovisar

 resultatet av detta arbete avses läggas

 fram under sommaren 1993.

 Konkurrens på lika villkor för olika

 vårdgivare är ett av de angivna målen för

 utformningen av ett nytt ersättnings-

 system inom vuxentandvården. Utredningen

 har haft som ambition att klara ut vad

 som gäller. Vidare lägger utredningen

 fram en del rekommendationer att tas upp

 i andra mer generella konkurrenspolitiska

 sammanhang. Även Konkurrensverket har

 uppmärksammat tandvården och kommer att

 arbeta vidare i anslutning till den

 systemförändring som utredningen

 föreslår.

 Utredningens huvudförslag om

 ersättningssystemets utformning innehål-

 ler flera viktiga punkter genom vilka

 förbättrade konkurrensförhållanden nås.

 Exempel härpå är den fria prissättningen

 för tandläkarna i Premietandvården,

 valfriheten för patienten inte bara i

 valet av tandläkare utan också mellan två

 olika ersättningssystem, avvecklingen av

 etableringsreglerna och möjligheten för

 envar att på vissa villkor driva

 tandvårdsföretag. Förslagen leder också

 till en omfattande förenkling och

 avreglering inom vuxentandvården.

 Utredningen har också ägnat

 uppmärksamhet åt de ofta påpekade skill-

 naderna i villkor mellan folktandvården

 och den privata tandvården. En stor del

 av dessa frågor sammanhänger med

 landstingens och folktandvårdens

 lagstadgade ställning. Samtidigt bygger

 vuxentandvården på en stor andel privat

 vårdproduktion. Utredningen har inte haft

 i uppdrag att ompröva grunderna i dessa

 hänseenden. Det är emellertid angeläget

 att skapa klarhet och förbättrade

 förhållanden på en rad punkter. Utred-

 ningen föreslår bl.a. att

 - det görs en tydlig skillnad mellan

 myndighetsverksamhet och närings-

 verksamhet inom landstingen

 - landstingens ekonomiska redovisning

 av folktandvården utformas så att

 verksamheter och kostnader som är

 specifika för folktandvården avskils

 från resultatet för den allmänna

 vuxentandvården; i samband härmed

 pekar utredningen på att olikheterna

 i fråga om mervärdesskatt bör klaras

 ut, frågan är föremål för en särskild

 utredning

 - de privata tandläkarna får betalt

 från försäkringskassan i samma perio-

 der som folktandvården

 - reglerna för förhandsprövning inom

 folktandvården förtydligas i avvaktan

 på att denna prövning kan föras över

 till försäkringskassorna, där

 förhandsprövning i dag sker för den

 privata tandvården.

 Utredningen har stått i kontakt med

 Konkurrensverket som förbereder ett

 fortsatt studium av tandvårdens

 konkurrensförhållanden.

 Författningskonsekvenser av

 utredningens förslag berörs i kap. 9.

 Eftersom en fortsatt beredning

 förutsätts, bl.a. inom socialdepartemen-

 tet, har utredningen nu begränsat sig

 till att peka på vissa större frågor som

 måste tas upp.

 Anslutningen till den allmänna

 försäkringen skall enligt förslaget inte

 längre gälla för den enskilde

 tandläkaren. I stället är det

 tandvårdsföretaget som ansluts. Detta

 föranleder en ändring i lagen om allmän

 försäkring (2 kap. 3 §).

 Det är också viktigt att i författning

 ange att den premiebaserade tandvården är

 en del av den allmänna försäkringen.

 Dessutom måste skyldigheten för

 vårdgivaren att erbjuda både

 Premietandvård och åtgärdstaxa regleras.

 Den stora författningsmässiga

 förändringen blir en omarbetning av den

 nuvarande taxeförordningen. En ny

 förordning skall omfatta två taxor och

 vissa gemensamma bestämmelser.

 Riksförsäkringsverkets föreskrifter och

 allmänna råd kommer också att påverkas i

 hög grad. Arbetet på dessa två nivåer bör

 därför bedrivas samordnat.

 Slutligen tar utredningen upp vissa

 frågor om genomförandet av det föreslagna

 nya ersättningssystemet (kap. 10).

 För att den förutsatta tidsplanen med

 ikraftträdande den 1 januari 1994 skall

 kunna hållas, utgår utredningen från att

 den nu framlagda rapporten behöver

 remissbehandlas under våren 1993.

 Utredningens kvarstående särskilda

 frågor skall bearbetas fram till sommaren

 1993 och redovisas i en särskild rapport.

 Vidare måste arbetet med detaljutformning

 av taxorna och andra förberedelser

 påbörjas snarast. Detta bör ske utan

 tidsutdräkt och under medverkan av

 berörda myndigheter och intressenter.

 För en samordning av förberedelserna

 och av genomförandet, liksom av en

 uppföljning av reformen, föreslår

 utredningen att en särskild samord-

 ningsdelegation tillsätts så snart

 utredningens arbete har avslutats.

 70

 Socialdepartementet

 Utdrag ur protokoll vid rege-

 ringssammanträde den 22 december 1993

 Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN],

 ordförande, och statsråden B.[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Laurén,[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN], af[REDACTED_EFTERNAMN], Dinkelspiel, Thur-

 din,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], P.[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN]

 Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

 Regeringens beslutar proposition

 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem

 för vuxentandvård.

 82