Regeringens proposition

 1992/93:160

 om husläkare m.m.

 Regeringen förelägger riksdagen vad som

 har tagits upp i bifogade utdrag ur

 regeringsprotokollet den 25 februari 1993

 för de åtgärder och det ändamål som

 framgår av föredragandens hemställan.

 På regeringens vägnar

 Carl[REDACTED_EFTERNAMN]

 Bo[REDACTED_EFTERNAMN]

 Propositionens huvudsakliga innehåll

 I propositionen föreslås att en

 husläkarreform genomförs i Sverige

 fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara

 fullt genomförd vid utgången av år 1995.

 Husläkarreformen innebär att alla

 invånare i Sverige skall få möjlighet att

 själva välja en husläkare.

 Sjukvårdshuvudmännen skall enligt en ny

 bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:763), HSL, organisera hälso- och

 sjukvården i sina respektive områden på

 sådant sätt att detta blir möjligt. De

 närmare förutsättningarna för husläkarnas

 verksamhet anges i en särskild lag om

 husläkare.

 Husläkaren skall ha ett tydligt och

 preciserat ansvar för de personer som

 valt honom till sin husläkare. Vissa

 grundkrav måste därför vara uppfyllda för

 att en verksamhet skall kunna betraktas

 som husläkarverksamhet. Dessa skall vara

 lika över hela landet.

 De uppgifter som husläkaren alltid

 skall ansvara för föreslås omfatta;

 mottagningsverksamhet, jour, hembesök,

 råd och förebyggande insatser till

 enskilda samt samverkan med andra

 service- och vårdgivare. Husläkaren skall

 dessutom medverka till att den egna

 verksamheten kan följas upp och

 utvärderas samt rapportera om lokala

 hälsoproblem.

 För att verksamheten skall kunna

 anpassas efter lokala behov och förut-

 sättningar och för att sjuk-

 vårdshuvudmännen skall kunna fullgöra det

 ansvar, som de åläggs enligt HSL, skall

 sjukvårdshuvudmannen kunna fastställa ett

 husläkaråtagande inom sitt

 sjukvårdsområde * eller del av detta *

 som utöver de nämnda grundkraven, även

 kan innefatta läkarinsatser inom övrig

 primärvård samt skyldighet att tillhanda-

 hålla insatser av distriktssköterska.

 Också denna möjlighet regleras i lag lik-

 som sjukvårdshuvudmännens rätt att inom

 ramen för sin förvaltning bestämma att

 husläkarna skall rapportera till

 sjukvårdshuvudmännen om sin verksamhet

 och att de skall samverka med andra inom

 vård- och rehabiliteringsområdena. Ett

 sådant utvidgat åtagande skall omfatta

 alla husläkare inom området oavsett

 driftform. Sjukvårdshuvudmannen och

 husläkarna kan dock komma överens om att

 fördela uppgifterna mellan husläkarna.

 Huvuddelen av ersättningen för

 husläkarverksamheten vad gäller grund-

 åtagandet skall utgöras av en fast

 ersättning per individ som är ansluten

 till husläkaren. Denna fasta

 individrelaterade ersättning bör avpassas

 efter ålder. Resterande del av ersätt-

 ningen för en husläkares grundåtagande är

 i princip prestationsrelaterad och utgörs

 av patientavgifter eller

 besöksersättningar.

 Sjukvårdshuvudmännen beslutar inom sina

 respektive sjukvårdsområden om

 ersättningsnivåerna för gällande

 husläkaråtagande. Vilket husläkaråtagande

 som gäller inom respektive

 sjukvårdsområde * eller del av detta *

 och de ekonomiska förutsättningarna för

 detta bör vara fastställda och kända

 innan verksamheten inleds.

 En läkare skall vara specialist i

 allmänmedicin för att få vara verksam som

 husläkare. Det nuvarande antalet

 verksamma inom denna specialitet torde

 dock inte räcka till för att täcka

 behovet av husläkare. Det bör därför

 finnas möjlighet att ge dispens för

 läkare inom närliggande specialiteter att

 vara verksamma som husläkare och när så

 behövs ge dem möjligheter att komplettera

 sin utbildning för att uppnå kompetens i

 allmänmedicin. Dispensansökan och

 eventuella krav på kompletterande

 utbildning skall prövas i varje enskilt

 fall. Dispens ges av regeringen eller

 efter regeringens bemyndigande av

 Socialstyrelsen och gäller därmed i hela

 landet.

 De blivande husläkarna bör i princip

 själva kunna välja lämplig driftform för

 verksamheten. Husläkaren kan således vara

 anställd av sjukvårdshuvudman, i de fall

 och i den omfattning sjukvårdshuvudmannen

 erbjuder sådana anställningar, vara egen

 företagare, anställd i ett bolag eller

 arbeta inom ett personalkooperativ.

 I samband med att ett husläkarsystem

 inrättas föreslås även att fri etablering

 för husläkare införs. Varje husläkare som

 uppfyller kompetenskraven skall kunna

 etablera sig som husläkare under

 förutsättning att han är beredd att åta

 sig de uppgifter som ingår i husläkarens

 verksamhet enligt gällande åtagande.

 En husläkares grundåtagande,

 kompetenskraven och principerna för

 ersättningssystemet i relation till

 grundåtagandet bör vara lika över hela

 landet och regleras i lag. Även

 husläkarnas rätt att fritt etablera sig

 om de uppfyller kompetenskraven bör

 lagregleras.

 Den föreslagna ändringen i HSL liksom

 den särskilda lagen om husläkare föreslås

 träda i kraft den 1 januari 1994.

 I remissen föreslås därutöver mindre

 ändringar i ytterligare fyra lagar.

 Vidare föreslås att lagen (1981:49) om

 begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

 skall ändras så att läkemedel som under

 vissa förutsättningar får förskrivas av

 distriktssköterskor omfattas av pris-

 nedsättning och kostnadsbefrielse. Det

 förutsätts att försöksverksamhet med

 förskrivningsrätt för distriktssköterskor

 för ett bredare sortiment av läkemedel än

 det som varit aktuellt i en

 försöksverksamhet i Jämtlands län skall

 genomföras.

 1

 Propositionens lagförslag

 1 Förslag till

 Lag om ändring i hälso- och

 sjukvårdslagen (1982:763)

 Härigenom föreskrivs att 5 och 14 §§

 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1

 skall ha följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 5 §

 För hälso- och sjukvård som kräver

 intagning i vårdinrättning skall det

 finnas sjukhus. Vård som ges under sådan

 intagning benämns sluten vård. Annan

 hälso- och sjukvård benämns öppen vård.

 Landstinget skall

 organisera den

 öppna vården så att

 alla som är bosatta

 inom landstinget

 får tillgång till

 och kan välja en

 husläkare. Be-

 stämmelser om

 sådana läkare finns

 i lagen (1993:00)

 om husläkare.

 14 §

 Vid en enhet för Vid andra enheter

 diagnostik eller för diagnostik

 vård och behandling eller vård och be-

 skall det, om det handling än hos

 behövs med hänsyn husläkare skall

 till patientsäker- det, om det behövs

 heten, finnas en med hänsyn till

 särskild läkare med patientsäkerheten,

 specialistkompetens finnas en särskild

 som svarar för den läkare med

 samlade ledningen av specialistkompetens

 verksamheten. En som svarar för den

 sådan läkare benämns samlade ledningen

 chefsöverläkare. Vid av verksamheten. En

 ledningens utövande sådan läkare

 skall denne, i fråg- benämns

 or som avser annat chefsöverläkare.

 än diagnostik eller Vid ledningens

 vård och behandling utövande skall

 av enskilda patie- denne, i frågor som

 nter eller utseende avser annat än

 av patientansvariga diagnostik eller

 läkare, följa de vård och

 föreskrifter som behandling av

 landstinget kan med- enskilda patienter

 dela. eller utseende av

 patientansvariga

 läkare, följa de

 föreskrifter som

 landstinget kan

 meddela.

 Chefsöverläkaren får uppdra åt sådana

 befattningshavare vid enheten, som har

 tillräcklig kompetens och erfarenhet, att

 fullgöra enskilda ledningsuppgifter.

 __________

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994.

 2. Landstingets skyldighet enligt 5 §

 andra stycket inträder dock inte fullt ut

 förrän vid utgången av år 1995.

 1Lagen omtryckt 1992:567.

 2

 2 Förslag till

 Lag om husläkare

 Härigenom föreskrivs följande.

 Inledande bestämmelser

 1 § Denna lag innehåller bestämmelser

 om husläkare och om enskilda personers

 val av husläkare i den öppna vård som

 anges i 5 § hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:763).

 Vad som i denna lag sägs om landsting

 gäller också kommuner som inte ingår i

 ett landsting samt andra kommuner som har

 ansvar för viss del av hälso- och sjuk-

 vården (primärvården) i ett område.

 2 § En husläkare kan vara offentligt

 eller privat anställd eller vara verksam

 som enskild företagare.

 Husläkaren skall ha specialistkompetens

 i allmänmedicin. Regeringen eller, efter

 regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen

 får medge undantag från detta krav.

 Val av husläkare

 3 § En enskild som vill ha en viss

 läkare som sin husläkare skall anmäla

 detta till denne. En sådan anmälan får

 göras av den som är bosatt här i landet.

 För barn görs anmälan av vårdnadshavaren.

 Den som har fyllt 16 år har dock rätt att

 själv göra en sådan anmälan.

 4 § Av hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:763) följer att landstinget

 ansvarar för att alla som är bosatta inom

 landstinget får möjlighet att välja en

 husläkare.

 5 § En husläkare skall föra en särskild

 förteckning över dem som han eller hon är

 husläkare för. Husläkaren skall se till

 att landstinget fortlöpande har kännedom

 om vilka dessa personer är.

 6 § En enskild kan avstå från att bli

 förtecknad hos husläkare genom att

 meddela detta till landstinget.

 7 § De som inte har avstått från att

 förtecknas och inte själva valt en

 husläkare skall av landstinget fördelas

 på husläkarna inom landstinget.

 Husläkaren och den passivt förtecknade

 skall underrättas om åtgärden.

 Byte av husläkare

 8 § Den som har förtecknats hos en

 husläkare får byta husläkare genom en ny

 anmälan enligt 3 §. På begäran av den

 enskilde skall den förre husläkaren lämna

 de uppgifter om patienten till den nye

 husläkaren som denne behöver för vården.

 Husläkarens uppgifter

 9 § En husläkare har ett särskilt

 ansvar för att de personer som är

 förtecknade hos denne får behövlig hälso-

 och sjukvård. Husläkaren ansvarar för att

 dessa personer genom mottagnings- eller

 jourverksamhet vid behov kan komma i

 kontakt med en läkare och att de i skälig

 omfattning kan få hembesök. Husläkaren

 ansvarar vidare för att hans eller hennes

 patienter, när det är lämpligt, får

 upplysningar om metoder för att förebygga

 sjukdomar eller skador samt att deras

 behov av kontakter med andra inom vård-

 och rehabiliteringsområdet i möjligaste

 mån tillgodoses.

 En husläkare skall medverka till att

 lokala hälsoproblem och risker i miljön

 uppmärksammas. Husläkaren skall också

 medverka till att den egna verksamheten

 kan följas upp och utvärderas.

 10 § Landstinget får bestämma att varje

 husläkare i ett sjukvårdsområde eller en

 del av området för viss tid, utöver de

 uppgifter som anges i 9 §, också skall

 utföra läkaruppgifter inom primärvården i

 övrigt samt svara för att de som har

 förtecknats hos husläkaren har tillgång

 till insatser av distriktssköterska.

 Landstinget får också bestämma att

 husläkarna skall rapportera till

 landstinget om sin verksamhet och att de

 skall samverka med andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdet.

 11 § En husläkare i privat verksamhet

 och landstinget kan komma överens om att

 husläkaren skall ansvara för mer

 omfattande uppgifter än vad som följer av

 9 § och beslut enligt 10 §.

 Husläkarverksamhetens omfattning m.m.

 12 § En husläkare skall senast ett år

 efter det att han eller hon inlett sin

 verksamhet ha minst 1 000 personer på sin

 förteckning. Om husläkaren inte uppfyller

 detta villkor skall landstinget, om inte

 annat följer av 14 §, erbjuda de personer

 som förtecknats hos läkaren att välja en

 ny husläkare.

 13 § En husläkare får inte ha flera än

 3 000 personer på sin förteckning.

 14 § Efter överenskommelse med

 landstinget får en husläkare ha färre

 eller flera personer förtecknade än vad

 som anges i 12 respektive 13 §.

 15 § En husläkare i privat verksamhet

 skall till landstinget anmäla det högsta

 antalet personer som denne avser att vara

 husläkare för. Husläkaren kan senare

 anmäla ett ändrat antal personer. Anmälan

 skall göras senast sex månader innan den

 angivna begränsningen skall börja gälla.

 16 § En husläkare som på sin

 förteckning har färre personer än han

 eller hon har anmält enligt 15 § får inte

 utan särskilda skäl vägra att en person

 förs upp på förteckningen eller föra av

 en person från förteckningen.

 Etablering som husläkare

 17 § Varje läkare som uppfyller

 behörighetskravet i 2 § andra stycket och

 som är villig att ansvara för de

 uppgifter som en husläkare har enligt

 denna lag får etablera sig som husläkare

 i privat verksamhet.

 18 § En läkare som avser att etablera

 sig enligt 17 § skall anmäla sin avsikt

 till landstinget senast sex månader innan

 verksamheten påbörjas. Läkaren skall

 samråda med landstinget om sin kommande

 verksamhet som husläkare.

 19 § En husläkare i privat verksamhet

 skall underrätta landstinget minst sex

 månader före den tidpunkt då han avser

 att upphöra med eller flytta sin

 verksamhet till ett annat sjukvårdsom-

 råde.

 Husläkarersättning

 20 § Ersättning till en husläkare för

 uppgifter enligt 9 och 10 §§ skall till

 övervägande del bestå av ett bestämt

 belopp för varje person som är förtecknad

 hos husläkaren (individersättning). Denna

 ersättning betalas av landstinget.

 Husläkarersättningen består i övrigt av

 ersättning för besök eller annan åtgärd

 (besöksersättning) som betalas av

 patienten (patientavgift) eller av

 landstinget.

 21 § Landstinget fastställer hur

 individersättning och besöksersättning

 skall beräknas. Beräkningen skall ske

 enligt samma grunder för alla husläkare i

 sjukvårdsområdet eller del av detta.

 22 § Ersättning för uppgifter som avses

 i 11 § lämnas enligt grunder som

 landstinget och husläkaren kommit överens

 om.

 23 § Ersättning till en husläkare i

 privat verksamhet betalas ut i efterskott

 minst en gång varje månad om inte

 landstinget och husläkaren kommit överens

 om något annat.

 24 § Om en husläkare inte uppfyller

 kravet i 12 § första meningen är

 landstinget inte längre skyldigt att

 betala husläkarersättning.

 25 § Om en husläkare i privat

 verksamhet inte utför de uppgifter som

 han eller hon har ansvar för enligt denna

 lag får landstinget göra ett avdrag på

 husläkarersättningen som skäligen

 motsvarar försummelsen.

 Om husläkaren trots påminnelser i

 väsentlig mån underlåter att fullgöra

 sina uppgifter är landstinget inte längre

 skyldigt att betala husläkarersättning.

 Patientavgift

 26 § För vård eller behandling av en

 husläkare eller av den som husläkaren har

 anvisat skall patienten betala

 patientavgift, om inte något annat är

 särskilt föreskrivet. Om en husläkare

 tar ut en lägre patientavgift än den som

 gäller hos landstinget skall detta inte

 påverka den del av besöksersättningen som

 betalas av landstinget.

 En patient som för en viss tid har

 uppnått kostnadsbefrielse enligt 7 §

 lagen (1981:49) om begränsning av

 läkemedelskostnader, m.m. är även befriad

 från att betala patientavgifter enligt

 denna bestämmelse under samma tid.

 Landstinget svarar för dessa patientav-

 gifter.

 3

 Resekostnadsersättning

 27 § Bestämmelser om ersättning för

 resekostnader i samband med vård eller

 behandling som omfattas av denna lag

 finns i lagen (1991:419) om

 resekostnadsersättning vid sjukresor.

 _________

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994.

 2. Anmälan enligt 15 och 18 §§ får

 göras från och med den 1 juli 1993.

 3. Landstinget får för tiden fram till

 utgången av år 1995 begränsa sitt ansvar

 enligt 4 och 7 §§.

 4

 3 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1962:381) om

 allmän försäkring

 Härigenom föreskrivs att 2 kap. 2 §

 lagen (1962:381) om allmän försäkring1

 skall ha följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 kap.

 2 §2

 För öppen hälso- För öppen hälso-

 och sjukvård som och sjukvård som

 ombesörjs av staten, ombesörjs av

 landstingskommun staten, landsting

 eller kommun, som eller kommun, som

 inte tillhör lands- inte tillhör

 tingskommun, liksom landsting, liksom

 för tillhanda- för tillhan-

 hållande av dahållande av

 hjälpmedel åt hjälpmedel åt funk-

 handikappade, utges tionshindrade,

 ersättning enligt utges ersättning

 grunder som enligt grunder som

 regeringen faststäl- regeringen

 ler. fastställer.

 Hälso- och

 sjukvård enligt

 lagen (1993:00) om

 husläkare omfattas

 inte av första

 stycket.

 ___________

 Denna lag träder i kraft den 1 januari

 1994.

 1Lagen omtryckt 1982:120.

 2Senaste lydelse 1984:686.

 5

 4 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1981:49) om

 begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

 Härigenom föreskrivs att 4 och 7 §§

 lagen (1981:49) om begränsning av läke-

 medelskostnader, m.m. skall ha följande

 lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 4 §1

 Bestämmelserna i 3 Bestämmelserna i

 § tillämpas även i 3 § tillämpas även

 fråga om medel som i fråga om medel

 förskrivs enbart i som förskrivs

 födelsekontrolle- enbart i

 rande syfte av födelsekontrolle-

 läkare eller av rande syfte av

 barnmorskor och i läkare eller av

 fråga om läkemedel barnmorskor och i

 som förskrivs av fråga om läkemedel

 legitimerade tand- som förskrivs av

 hygienister. distriktssköterskor

 eller legitimerade

 tandhygienister.

 Vid beräkning av prisnedsättningen får

 kostnaden för födelsekontrollerande medel

 inte räknas samman med kostnaden för

 sådana läkemedel som avses i 3 §.

 7 §2

 Visar någon att Visar någon att

 han i den omfattning han i den omfatt-

 som anges i andra ning som anges i

 stycket har köpt andra stycket har

 prisnedsatta eller köpt prisnedsatta

 andra läkemedel som eller andra läke-

 avses i 3 § eller medel som avses i 3

 har erlagt patien- § eller har erlagt

 tavgift för läkar- patientavgift för

 vård eller annan läkarvård eller

 sjukvårdande annan sjukvårdande

 behandling som avses behandling som

 i 2 kap. 2 och 5 §§ avses i 2 kap. 2

 lagen (1962:381) om och 5 §§ lagen

 allmän försäkring är (1962:381) om

 han befriad från att allmän försäkring

 därefter betala för eller för vård

 utskrivna läkemedel. eller behandling

 Befrielsen gäller enligt lagen

 under den tid som (1993:00) om

 återstår av ett år, husläkare är han

 räknat från det befriad från att

 första vård- därefter betala för

 tillfället, utskrivna

 behandlingstillfäll- läkemedel.

 et eller Befrielsen gäller

 läkemedelsinköpet. under den tid som

 återstår av ett år,

 räknat från det

 första vård-

 tillfället, behand-

 lingstillfället

 läkemedelsinköpet.

 För kostnadsbefrielse enligt första

 stycket fordras att prisnedsatta läke-

 medel har inköpts för eller

 patientavgifter erlagts med sammanlagt

 minst 1 600 kronor. Om ett landsting

 eller en kommun som inte ingår i ett

 landsting har beslutat att för sin del

 tillämpa ett lägsta belopp som un-

 derstiger 1 600 kronor, skall i stället

 det beloppet gälla för kostnadsbefrielse

 enligt första stycket för den som är

 bosatt inom landstinget respektive

 kommunen.

 Har en förälder eller föräldrar

 gemensamt flera barn under 16 år i sin

 vård, får barnen gemensamt

 kostnadsbefrielse när utgifterna för

 vårdtillfällen, behandlingstillfällen och

 läkemedelsinköp för barnen sammanlagt

 uppgår till vad som sägs i andra stycket.

 Kostnadsbefrielse gäller under den tid

 som avses i första stycket även för barn

 som under denna tid fyller 16 år.

 Med förälder avses även fosterförälder.

 Som förälder räknas även den med vilken

 en förälder stadigvarande sammanbor och

 som är eller har varit gift eller har

 eller har haft barn med föräldern.

 _________

 Denna lag träder i kraft den 1 januari

 1994.

 1Senaste lydelse 1991:948.

 2Lydelse enligt prop. 1992/93:178.

 (Senaste lydelse 1992:1693.)

 6

 5 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1991:419) om

 resekostnadsersättning vid sjukresor

 Härigenom föreskrivs att 1 § lagen

 (1991:419) om resekostnadsersättning vid

 sjukresor skall ha följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 1 §

 Landstingskommuner Landsting och

 och kommuner som kommuner som inte

 inte tillhör någon tillhör något

 landstingskommun landsting (sjuk-

 (sjukvårdshuvudmän) vårdshuvudmän)

 skall, i fråga om skall, i fråga om

 personer som om- personer som

 fattas av sjukför- omfattas av

 säkringen enligt sjukför-säkringen

 lagen (1962:381) om enligt lagen

 allmän försäkring, (1962:381) om

 lämna ersättning för allmän försäkring,

 resekostnader lämna ersättning

 för resekostnader

 1. enligt 2 kap. 6 § nämnda lag,

 2. i samband med rådgivning enligt

 lagen (1974:525) om ersättning för viss

 födelsekontrollerande verksamhet m. m.,

 3. vid resor till och från sjukhus

 eller läkare som föranleds av en und-

 ersökning enligt förordningen (1975:1157)

 om ersättning för vissa läkarutlåtanden

 m.m.

 I fråga om resekostnader enligt första

 stycket 2 skall ersättning lämnas även

 när rådgivningen bedrivs av

 organisationer med Socialstyrelsens

 tillstånd.

 För resekostnader som avses i 2 kap. 6

 § första stycket första meningen lagen om

 allmän försäkring behöver ersättning

 lämnas endast om vården eller

 behandlingen getts med anledning av

 sjukdom eller förlossning.

 Sjukvårdshuvud-

 männen skall också

 lämna ersättning

 för resekostnader

 vid vård eller

 behandling som

 getts enligt lagen

 (1993:00) om

 husläkare med an-

 ledning av sjukdom

 eller förlossning.

 ____________

 Denna lag träder i kraft den 1 januari

 1994.

 7

 6 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1991:1136) om

 försöksverksamhet med kommunal primärvård

 Härigenom föreskrivs att det i lagen

 (1991:1136) om försöksverksamhet med kom-

 munal primärvård skall införas en ny

 paragraf, 4 b §, av följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 4 b §

 Kommunen skall

 organisera pri-

 märvården så att

 alla som är bosatta

 inom det område som

 omfattas av

 försöksverksamheten

 får tillgång till

 och kan välja en

 husläkare.

 Bestämmelser om

 husläkare finns i

 lagen (1993:00) om

 husläkare.

 ___________

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994.

 2. Kommunens skyldighet enligt 4 b §

 inträder dock inte fullt ut förrän vid

 utgången av år 1995.

 8

 Socialdepartementet

 Utdrag ur protokoll vid

 regeringssammanträde den 25 februari 1993

 Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN],

 ordförande, och statsråden B.Westerberg,

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Laurén,[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], af[REDACTED_EFTERNAMN], Dinkelspiel,

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], P.

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

 Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

 Proposition om husläkare m.m.

 1. Ärendet och dess beredning

 Målet för den svenska hälso- och

 sjukvården är enligt hälso- och sjuk-

 vårdslagen (1982:763), HSL, en god hälsa

 och en vård på lika villkor för hela

 befolkningen. En god hälso- och sjukvård

 förutsätter att befolkningen kan lita på

 att den finns tillgänglig när man behöver

 den och att man har en trygg relation

 till personal inom hälso- och sjukvården.

 Detta är särskilt viktigt för dem vilkas

 livssituation är sådan att de ofta

 behöver det stöd och den hjälp som hälso-

 och sjukvården kan och skall ge.

 En god hälso- och sjukvård åt alla

 förutsätter också att den är jämnt

 fördelad över landet i relation till

 befolkningsunderlaget och därmed, även ur

 geografiskt hänseende, lätt tillgänglig

 för alla.

 I ett internationellt perspektiv är den

 svenska hälso- och sjukvården av hög

 kvalitet och har relativt sett stora

 resurser, personellt och ekonomiskt, till

 sitt förfogande. Personalens kunnighet

 och omtanke omnämns ofta i mycket

 positiva termer. I den under senare år

 intensiva debatten om svensk sjukvård har

 dock en rad problem aktualiserats. Till

 en inte oväsentlig del har den kritik som

 riktats mot sjukvården gällt brist på

 kontinuitet, opersonligt bemötande samt

 långa väntetider till såväl kontakt med

 läkare i den öppna vården som intagning i

 den slutna vården för operationer m.m.

 Under det senaste året har dock en

 väsentlig förbättring skett av

 kösituationen inom den slutna vården.

 Detta är bl.a. en följd av att sjuk-

 vårdshuvudmännen infört nya styrsystem

 samt den överenskommelse som år 1991

 träffades mellan staten och sjukvårds-

 huvudmännen och som innebar att en

 vårdgaranti avseende vissa operationer

 m.m. infördes år 1992.

 Frågor om sjukvårdens tillgänglighet

 och bristande kontinuitet mellan patient

 och läkare inom den öppna vården är dock

 inte några nya inslag i debatten. De har

 mer eller mindre uttalade varit aktuella

 under hela efterkrigstiden och har

 samband med den inriktning som

 utbyggnaden av den svenska hälso- och

 sjukvården hade under sin mest expansiva

 period fram till mitten av 1970-talet. De

 ökande resurserna användes huvudsakligen

 till att bygga ut den slutna

 sjukhusvården, främst akutsjukvården.

 Utvecklingen präglades också av en ökad

 specialisering. Som följd har Sverige

 jämfört med de flesta andra

 industrialiserade länder dels en relativt

 liten del av sjukvårdsresurserna knutna

 till den öppna vården, dels en annan

 fördelning av läkarna med stort antal

 andra, sjukhusbase-rade specialister i

 förhållande till antalet specialister i

 allmänmedicin och andra allmänläkare.

 Hälso- och sjukvården bör präglas av

 närhet, helhetssyn, lättillgänglighet och

 kontinuitet. För att underlätta och

 stimulera en sådan utveckling har riksdag

 och regering sedan lång tid sökt främja

 den öppna vården utanför sjukhus och

 tillgången till specialistkompetenta

 läkare inom allmänmedicinen. Utvecklingen

 har dock inte motsvarat de uttalade

 intentionerna, även om variationerna

 mellan sjukvårdshuvudmännen i detta

 avseende är betydande. Det är angeläget

 att den omstrukturering som skedde under

 främst 1980-talet och som innebar att

 primärvården expanderade, medan den

 slutna vården minskade sin andel av de

 sammanlagda resurserna, fortsätter.

 Husläkarreformen är ett led i arbetet med

 att stimulera en sådan utveckling.

 Personkännedom är viktig för att ett

 förtroendefullt förhållande mellan

 patient och läkare skall kunna utvecklas.

 Att vid upprepade läkarkontakter möta

 samma läkare lägger grunden för ömsesidig

 kännedom och förtroende. En mer personlig

 relation mellan patient och läkare med

 bättre kontinuitet är också en

 förutsättning för att uppnå den

 helhetssyn på patienten och hans

 situation, som eftersträvas i

 primärvården och som underlättar läkarens

 arbete vid diagnos och behandling. Ur

 samhällssynpunkt innebär det också

 effektivare vård till lägre kostnad.

 Även om man på flera håll i landet har

 byggt ut och fått till stånd en väl

 fungerande primärvård med såväl god

 tillgänglighet som kontinuitet har

 primärvården i ett nationellt perspektiv

 inte kunnat uppfylla de högt ställda

 förväntningarna. En bidragande orsak har

 varit bristen på specialister i allmän-

 medicin, vilket bl.a. lett till många

 vakanser eller att tillfälliga

 läkarvikarier anställts.

 Mot denna bakgrund och med hänsyn till

 vad regeringen uttalat i rege-

 ringsdeklarationen och i

 budgetpropositionen år 1992 (bil. 6, s.

 102) om sin avsikt att till riksdagen

 lägga fram förslag om åtgärder för att

 underlätta och stimulera inrättandet av

 husläkare uppdrog jag i mars 1992 åt en

 särskild arbetsgrupp inom

 Socialdepartementet att lämna förslag om

 hur ett svenskt husläkarsystem skulle

 kunna utformas. Arbetsgruppen redovisade

 i maj 1992 sitt uppdrag i

 departementspromemorian (Ds1992:41)

 HUSLÄKARE * för kontinuitet och trygghet

 i vården.

 Departementspromemorian har

 remissbehandlats. En förteckning över

 remissinstanserna och en sammanfattning

 av remissyttrandena bör fogas till

 protokollet i detta ärende som bilaga 1

 respektive bilaga 2. En mer omfattande

 remissammanställning har redovisats

 separat (Ds 1992:113) Sammanställning av

 remissyttranden över

 departementspromemoria med förslag om

 husläkarsystem (Ds 1992:41).

 Lagrådet

 Regeringen beslöt den 28 januari 1993 att

 inhämta Lagrådets yttrande över förslag

 till lag om ändring i hälso- och

 sjukvårdslagen och lag om husläkare. De

 till Lagrådet remitterade lagförslagen

 bör fogas till protokollet i detta ärende

 som bilaga 3.

 Lagrådet har den 15 februari 1993

 yttrat sig över förslagen. Yttrandet bör

 fogas till protokollet som bilaga 4.

 Lagrådet har i sitt yttrande föreslagit

 åtskilliga ändringar i lagtexten. Som

 kommer att framgå har jag i huvudsak

 anslutit mig till Lagrådets synpunkter.

 Jag återkommer till dessa frågor främst i

 specialmotiveringen till respektive

 paragraf.

 Utöver dessa ändringar har också

 redaktionella ändringar gjorts i lag-

 förslagen.

 2. Allmän bakgrund

 2.1 Frågans tidigare behandling

 En ökad satsning på den öppna vården

 utanför sjukhus och på allmänläkarsidan

 föreslogs redan i en öppenvårdsutredning

 år 1948 (SOU 1948:14). Samma tankar

 återkom i betänkandet Hälsovård och öppen

 sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958:-

 15) och i Socialstyrelsens principprogram

 från år 1968. Alltsedan senare delen av

 1960-talet har statsmakterna på olika

 sätt sökt främja en utveckling av den

 öppna vården utanför sjukhus bl.a. genom

 att reformera läkarutbildningen så att

 läkarnas vidareutbildning inordnades i

 den allmänna sjukvårdsplaneringen och

 viss tjänstgöring inom öppen vård blev

 obligatorisk (prop. 1969:35, bet.

 1969:SU83, rskr. 1969:215).

 År 1977 tillsatte den dåvarande

 regeringen den s.k. kontinuitetsutred-

 ningen. I direktiven till denna framhöll

 det föredragande statsrådet bl.a.

 följande: "Den öppna sjukvården bör

 enligt min mening planeras utifrån

 patienternas önskemål om läkarkontinuitet

 och närservice samt * så långt det är

 möjligt * valfrihet inom sjukvården."

 Även distriktssköterskornas viktiga roll

 i den öppna vården betonades.

 Kontinuitetsutredningen överlämnade år

 1978 sitt betänkande Husläkare * en

 enklare och tryggare sjukvård (SOU

 1978:74) i vilket man redovisade två

 olika modeller för hur ett husläkarsystem

 kunde organiseras. I båda modellerna

 utgick man från ett geografiskt

 ansvarsområde, i den ena för en hel

 vårdcentrals betjäningsområde och i den

 andra för respektive läkare, dvs.

 vårdcentralens samlade betjäningsområde

 delades upp på de vid vårdcentralen

 verksamma läkarna. I proposition

 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso-

 och sjukvården m.m. föreslogs riksdagen

 fatta ett principbeslut om att ett

 husläkarsystem skulle organiseras.

 Avsikten var att systemet skulle

 genomföras i takt med att primärvården

 byggdes ut och anpassas till lokala för-

 hållanden.

 I socialutskottets betänkande

 1978/79:47 med anledning av propositionen

 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso-

 och sjukvården ansåg utskottet att några

 egentliga förslag inte fördes fram och

 att propositionen framförallt hade

 karaktären av en idépromemoria och allmän

 viljeinriktning. Utskottet ansåg att

 propositionen inte innebar något nytt.

 "En utveckling av primärvården, där vård-

 centralen utgör kärnan, pågår redan.

 Konkreta förslag för att stödja och

 påskynda denna utveckling saknas i

 propositionen."

 I proposition 1979/80:116 om åtgärder

 för att förbättra kontinuiteten i hälso-

 och sjukvården m.m. återkom frågan om att

 införa ett husläkarsystem. De allmänna

 riktlinjer och åtgärder som föreslogs för

 att förbättra kontinuiteten i hälso- och

 sjukvården syftade bl.a. till att ett

 husläkarsystem skulle införas. I

 propositionen påpekades att

 läkartillgången inom den öppna vården är

 en kritisk faktor när det gäller att

 förbättra kontinuiteten. Olika förslag

 och åtgärder fördes fram i syfte att öka

 intresset bland läkarna för öppen vård

 och att öka läkartillgången inom detta

 område. Det framhölls t.ex. att andra

 specialister än de i allmänmedicin, vilka

 arbetade som distriktsläkare, borde kunna

 beredas möjligheter till kompletterande

 tjänstgöring som gjorde dem lämpliga att

 verka på vårdcentral. I socialutskottets

 betänkande 1979/80:38 med anledning av

 propositionen framhöll utskottet nödvän-

 digheten av att man i framtiden undvek

 att komma i en sådan situation som den

 dåvarande, som innebar en mycket god

 läkartillgång inom vissa specialiteter

 men brist på läkare inom andra. Utskottet

 ansåg också att de föreslagna möjlig-

 heterna för andra specialister att genom

 dispens förvärva behörighet till

 distriktsläkartjänster inom

 allmänläkarvård måste ses som en

 nödlösning under en övergångsperiod tills

 den dåvarande styrningen av ett ökat

 antal läkare under vidareutbildning till

 allmänläkarkompetens hade givit avsedd

 effekt. Utskottet föreslog riksdagen att

 godkänna de i propositionen angivna

 riktlinjerna och förslagen till åtgärder

 för att förbättra kontinuiteten i hälso-

 och sjukvården. Riksdagen följde

 utskottets förslag (rskr. 1979/80:338).

 2.2 Gällande lagstiftning och riktlinjer

 för hälso- och sjukvården m.m.

 År 1975 tillkallade regeringen en

 utredning om en ny lagstiftning för

 hälso- och sjukvården (Hälso- och

 sjukvårdsutredningen * HSU). I direk-

 tiven angavs att den nya lagen borde

 omfatta hälso- och sjukvården i dess

 helhet och att den borde ha formen av en

 ramlagstiftning. En viktig utgångspunkt

 var att undanröja sådan detaljreglering

 som inte längre behövdes.

 I HSU:s betänkande Mål och medel för

 hälso- och sjukvården (SOU 1979:78)

 förutsattes att hälso- och

 sjukvårdsverksamheten skulle byggas upp

 och förankras på den lokala nivån. Denna

 skulle vara förlagd eller anknuten till

 mottagningsenheter av typ vårdcentraler

 och närmottagningar samt lokala sjukhem.

 Landstingen förutsattes ha stor frihet

 att själva avgöra vilka personella och

 materiella resurser som skulle ställas

 till förfogande och på vilket sätt dessa

 skulle organiseras. Den enhetlighet som

 krävdes borde enligt HSU skapas i

 samverkan mellan huvudmännen utan

 särskilda lagregler.

 I proposition 1981/82:97 Hälso- och

 sjukvårdslag, m.m. tog det föredragande

 statsrådet fasta på utredningsresultaten

 och föreslog bl.a. en ramlag utan någon

 detaljerad reglering av formerna för

 verksamheten vare sig organisatoriskt

 eller administrativt. Den övergripande

 organisationen skulle bestå av en

 politisk styrelse, hälso- och sjukvårds-

 nämnden, med möjlighet att inrätta olika

 förtroendemannaorgan som skulle vara

 underställda denna nämnd.

 Även om någon reglering inte

 förutsattes ske av hälso- och sjukvårdens

 organisatoriska former, fann det

 föredragande statsrådet dock anledning

 att föreslå riktlinjer för den fortsatta

 verksamheten. Därvid framhöll hon bl.a.

 att hälso- och sjukvården bör planeras

 med primärvården som bas för organi-

 sationen och att det är viktigt att

 primärvården samarbetar med olika

 samhällsorgan samt med frivilliga

 organisationer och enskilda för att

 främja befolkningens hälsa i vidsträckt

 bemärkelse. I denna samverkan ingår bl.a.

 privata vårdgivare, företagshälsovård,

 länssjukvård och primärkommuner, främst

 deras socialtjänst.

 Dessa uttalanden föranledde ingen

 erinran från riksdagen (bet. 1981/82:-

 SoU51, rskr. 1981/82:81).

 I propositionen 1984/85:181 om

 utvecklingslinjer för hälso- och sjukvår-

 den m.m. redovisade regeringen sin syn på

 inriktningen och utvecklingen av hälso-

 och sjukvården med särskild tonvikt på

 förebyggande insatser. En ändring i HSL

 föreslogs med innebörden att som ett

 särskilt krav på en god hälso- och

 sjukvård skall gälla att den avser all

 hälso- och sjukvård och inte endast den

 som drivs av landstingen. I propositionen

 anslöt sig vidare det föredragande

 statsrådet till de synpunkter på pri-

 märvården som nyss angetts. I de

 riktlinjer för hälso- och sjukvården, som

 preciserades i propositionen, angavs

 följande om primärvården:

 "Primärvården är den del av

 landstingens hälso- och sjukvårdsorgani-

 sation som är förlagd utanför sjukhus.

 Primärvården har * enligt motiven till

 hälso- och sjukvårdslagen * ett

 förstahandsansvar för befolkningens behov

 av professionell vård inom ett begränsat

 geografiskt område, i regel motsvarande

 en kommun eller kommundel. Den har goda

 förutsättningar att tillgodose krav på

 närhet, tillgänglighet och kontinuitet

 och kan arbeta såväl med ett

 patientperspektiv som ett befolknings-

 och samhällsperspektiv och kan bygga upp

 en samlad kunskap om befolkningens

 hälsovillkor och hälsoproblem.

 Landstingens primärvårdsorganisation

 har vidare en viktig uppgift i

 samordningen av de samlade vårdinsatserna

 från de olika vårdgivarna inom området.

 Primärvården bör genom egna resurser

 kunna tillhandahålla all sjukvårdsservice

 och all individuell hälsovård som inte av

 medicinska skäl bör vara förlagd till

 länssjukvården eller som tillhandahålles

 genom t.ex. företagshälsovård eller

 skolhälsovård. För att utvecklas till den

 bas för hela hälso- och sjukvården som

 förutsätts i propositionen om hälso- och

 sjukvårdslagen är det nödvändigt att

 primärvården kan tillhandahålla ett brett

 serviceutbud anpassat till befolkningens

 behov. Viktiga delar av denna verksamhet

 är en väl täckande jourverksamhet,

 hembesök vid akut sjukdom och en väl

 utbyggd hemsjukvård".

 Förslagen till ändringar i HSL liksom

 vad som anfördes om riktlinjer för

 primärvården i propositionen godkändes av

 riksdagen (bet. 1984/85:SoU28, rskr.

 1984/85:400).

 Genom riksdagens beslut med anledning

 av proposition 1990/91:14 Ansvaret för

 service och vård till äldre och

 handikappade m.m. (bet. 1990/91:SoU9,

 rskr. 1990/91:97) har kommunerna sedan

 den 1 januari 1992 ansvaret för vissa av

 de arbetsuppgifter som tidigare åvilat

 landstingen. Beslutet innebär att

 kommunerna numera har ett samlat ansvar

 för långvarig service och vård till äldre

 och handikappade genom att skyldigheten

 att inrätta särskilda boendeformer för

 äldre och handikappade klargjorts, liksom

 skyldighet att inrätta dagverksamheter

 för äldre och handikappade, skyldighet

 att erbjuda viss hälso- och sjukvård och

 att tillhandahålla vissa hjälpmedel samt

 möjlighet att överta ansvaret för

 hemsjukvården.

 I propositionen 1990/91:140 om

 arbetsmiljö och rehabilitering föreslog

 regeringen vissa ändringar i

 arbetsmiljölagen m.m. I propositionen

 lämnades också förslag om nya villkor för

 statsbidrag och vissa ändringar i

 bidragssystemet för företagshälsovården.

 Riksdagsbeslutet som följde (bet.

 1990/91:AU22, rskr. 1990/91:302) innebar

 bl.a. att villkoren för bidrag till

 företagshälsovården renodlades till att

 gälla vissa krav på verksamhetens

 funktion och kvalitet samt styrning och

 ledning.

 Genom riksdagens beslut med anledning

 av nyss nämnda proposition samt

 propositionen 1990/91:141 om

 rehabilitering och rehabiliterings-

 ersättning (bet. 1990/91:SfU16, rskr.

 1990/91:303) har arbetsgivarens ansvar

 för arbetsmiljö och rehabilitering

 förtydligats och blivit mer omfattande.

 Bl.a. ställs i arbetsmiljölagen

 uttryckliga krav på att arbets-

 miljöfrågorna skall integreras med övriga

 frågor som rör verksamheten i dess

 helhet. Vidare skall arbetsgivaren se

 till att det på arbetsställe i den egna

 verksamheten finns en på lämpligt sätt

 organiserad arbetsanpassnings- och

 rehabiliteringsverksamhet. Arbetsgivaren

 har också fått ett förstahandsansvar för

 den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

 Försäkringskassorna har numera genom

 riksdagsbeslutet ett övergripande

 samordningsansvar för

 rehabiliteringsverksamheten. Detta ansvar

 innefattar ansvar för regionalt och

 lokalt samarbete mellan olika myndigheter

 och organ med uppgifter inom detta

 område. Försäkringskassan skall samordna

 och ha tillsyn över de utredande och

 andra insatser som enligt lagen

 (1962:381) om allmän försäkring, AFL,

 krävs för rehabilitering av enskilda

 försäkrade. Den skall även ta initiativet

 till sådana insatser när så behövs. I

 försäkringskassans ansvar ingår också att

 ge stöd åt den enskilde i kontakter med

 andra rehabiliteringsansvariga.

 Tillsynsansvaret innebär att

 försäkringskassan i förhållande till den

 försäkrades arbetsgivare skall se till

 att den sistnämnde fullgör sina rehabi-

 literingsuppgifter. I speciella fall

 skall kassan överta ansvaret för att en

 rehabiliteringsutredning kommer till

 stånd.

 2.3 Primärvårdens utveckling och

 organisatoriska utformning

 Under 1960-talet och början av 1970-talet

 minskade det totala antalet

 läkarstationer/vårdcentraler från knappt

 800 till ca 700. Detta var ett uttryck

 för dels den centralisering som ägde rum

 i samband med den nya kommunindelningen,

 dels tendensen att i de större tätorterna

 bygga stora vårdcentraler med uppemot 10

 * 15 läkartjänster. Denna utveckling

 bröts i slutet av 1970-talet i samband

 med att en intensiv utveckling av

 primärvården inleddes. Under hela

 1980-talet strävade man efter att bygga

 mindre vårdcentraler med högst 3 * 4

 läkare. Följden blev att mer än 60 % av

 vårdcentralerna i landet vid mitten av

 1980-talet var bemannade med 2 * 4

 läkare. Vårdcentraler fanns vid denna

 tidpunkt i landets alla kommuner.

 Sjukvården i hemmet expanderade kraftigt

 och kunde i allt högre grad erbjuda sina

 tjänster dygnet runt, alla dagar i

 veckan.

 Efter regeringsuppdrag har

 Socialstyrelsen gjort s.k.

 primärvårdsuppföljningar bl.a. åren 1986

 respektive 1989 (PM 166/87 respektive

 SoS-rapport 1990:35). Av dessa framgår

 att antalet inrättade allmänläkartjänster

 nästan fördubblades under 1980-talet för

 att vid decenniets slut uppgå till 2 946.

 Samtidigt ökade antalet inrättade

 distriktsskötersketjänster med drygt 44 %

 från 3 720 till 5 366. Ca 68 % av de in-

 rättade allmänläkarbefattningarna var

 bemannade med läkare med specialist-

 kompetens i allmänmedicin. Närmare en

 tredjedel av tjänsterna var vakanta eller

 uppehölls av mer eller mindre tillfälliga

 vikarier.

 År 1989 fanns det 810 vårdcentraler i

 de dåvarande 370 primärvårdsområdena,

 vilket innebar i genomsnitt 10 370

 invånare per vårdcentral. Samtidigt fanns

 det inom primärvården 150 tjänster för

 andra specialistläkare än allmänläkare

 och dessutom 815 läkare under

 vidareutbildning (allmäntjänstgöring, AT,

 och specialiseringstjänstgöring, ST).

 Antalet inrättade allmänläkar-

 respektive distriktssköterskebefattningar

 i relation till befolkningen varierade

 kraftigt mellan olika delar av landet.

 Även om skillnaderna utjämnades något,

 främst under den andra hälften av

 1980-talet, var skillnaderna fortfarande

 avsevärda vid decenniets slut. I de

 områden där sjukvårdshuvudmännen hade

 förhållandevis få inrättade

 allmänläkartjänster fanns dock fler

 privatpraktiserande läkare. Ett visst

 samband kan också urskiljas mellan det

 totala antalet läkarbesök, dvs. både hos

 offentligt anställda och

 privatpraktiserande, samt antalet

 inrättade distriktsskötersketjänster. Där

 antalet läkarbesök år 1989 låg under

 genomsnittet fanns i regel fler

 distriktssköterskor i relation till

 befolkningen.

 Under 1980-talet knöts även

 undersköterskor till primärvården, främst

 för att bistå distriktssköterskorna i

 deras verksamhet. År 1989 fanns det ca 6

 800 undersköterskor och 1 500 biträden i

 öppen primärvård. Dessutom fanns det ca

 130 skötare i psykiatrisk vård inom

 primärvården. Även fler befattningar för

 sjukgymnaster och arbetsterapeuter

 inrättades och uppgick i slutet av

 1980-talet till ca 1 500 respektive 1 100

 i primärvården inkl. de lokala

 sjukhemmen. Sammanlagt arbetade vid denna

 tidpunkt ungefär 43 200 personer i

 primärvården, varav 19 150 vid de

 dåvarande 368 lokala sjukhemmen.

 Trots den positiva utvecklingen av

 primärvården under 1980-talet har det

 varit svårt att uppfylla de ökade

 anspråken på den. Det har också varit

 svårt att rekrytera läkare till denna

 verksamhet, framförallt inom de glest

 bebyggda delarna av landet. En viss

 förbättring tycks dock ha skett under

 senare år. I slutet av 1980-talet var

 emellertid uppemot en tredjedel av de

 inrättade läkartjänsterna vakanta eller

 uppehölls av mer eller mindre tillfälliga

 vikarier. Undersökningar har också visat

 att relativt många avbrutit sin

 vidareutbildning i allmänmedicin

 respektive lämnat sin yrkesverksamhet som

 distriktsläkare jämfört med andra

 specialiteter.

 Enligt uppgifter från Socialstyrelsen

 fanns det ca 25 880 specialistbevis

 utfärdade i landet per den 1 januari

 1992, varav 4 570 i allmänmedicin. Många

 av de specialistkompetenta läkarna har

 dock specialistbevis i mer än en

 specialitet.

 Alla landsting hade vid utgången av

 1980-talet anpassat sin admi-

 nistrativa struktur till de riktlinjer

 som tidigare angivits om en fristående

 primärvårdsorganisation.

 Detta innebär att

 primärvårdsverksamheterna hålls samman av

 en ledning med ansvar för alla de

 verksamheter som lokalt ingår i

 primärvården. Primärvårdsområdena och

 vårdcentralernas betjäningsområden har

 också anpassats till kommunernas gränser.

 I de större kommunerna har primär-

 vårdsområdena delats upp och i allmänhet

 anpassats efter kommunernas indelning i

 socialdistrikt.

 I principprogrammet Hälso- och

 sjukvården inför 90-talet (HS 90) sam-

 manfattades primärvårdens uppgifter på

 följande sätt:

 Primärvården skall

 * samordna de primära vårdgivarnas hälso-

 och sjukvårdsinsatser inom

 primärvårdsområdet,

 * meddela basal sjukvård vid mottagningar

 (vårdcentraler), genom sjukvård i

 hemmet och vid lokala sjukhem,

 * svara för hembesök, förlängt öp-

 pethållande och hemtjänst för flertalet

 akut vårdsökande,

 * svara för hälsovård för mödrar, barn

 och äldre samt särskilda hälsogrupper,

 * svara för företagshälsovårdsservice vid

 arbetsplatser där dessa inte

 tillgodoses på annat sätt,

 * svara för insamling, sammanställning

 och analys av lokala hälsodata som

 grund för hela hälso- och

 sjukvårdsplaneringen, för prövningen av

 behoven av förändrad inriktning av

 hälso- och sjukvården samt som underlag

 för primärvårdens samverkan med andra

 samhällssektorer,

 * bedriva samhällsinriktade, allmänt

 inriktade och individinriktade före-

 byggande åtgärder inom sitt pri-

 märvårdsområde samt

 * svara för omvårdnad som i huvudsak

 betingas av medicinska skäl och

 tillgodose lokala resurser för

 rehabilitering, eftervård och omvårdnad

 i livets slutskede.

 I proposition 1984/85:181 om

 utvecklingslinjer för hälso- och sjukvår-

 den m.m. redovisades denna HS 90:s syn på

 primärvårdens uppgifter, och det

 framhölls att insatserna skulle

 ombesörjas av flera olika yrkeska-

 tegorier. Vidare uttalades att allmän-

 medicin skulle utgöra den kliniska

 kunskapsgrunden, men också att läkare med

 andra specialiteter kunde finnas inom

 primärvården. I sammanhanget betonades

 vikten av att själva organisationen

 utformades efter lokala förhållanden.

 Olika organisatoriska modeller för

 primärvården kan också urskiljas. De

 försöksverksamheter som sedan mitten av

 1980-talet varit möjliga att driva inom

 hälso- och sjukvården har också bidragit

 till detta. I större delen av landet är

 primärvården uppbyggd enligt HS 90:s

 intentioner. Efter läkarsammansättningen

 kan två grupper urskiljas, dels en med i

 huvudsak allmänläkare, dels en med mer

 eller mindre omfattande inslag av andra

 specialister. Inom vissa områden, främst

 storstäder, förmedlas en del av det

 primära vårdutbudet av privatpraktiker.

 Försök har genomförts med primärvård i

 kommunal regi genom entreprenad. Det

 finns även erfarenheter av primärvård på

 privat entreprenad. Sedan den 1 januari

 1992 pågår också försöksverksamhet med

 kommunalt huvudmannaansvar för

 primärvården i sex kommuner i landet.

 Vidare finns exempel på s.k.

 kvartersakuter med övergångsformer till

 olika varianter av husläkarsystem, som i

 regel innebär att befolkningen inom ett

 primärvårdsområde förtecknas hos en

 speciell läkare vid respektive vårdcent-

 ral.

 Oavsett vilken eller vilka av dessa

 modeller som tillämpas i ett sjuk-

 vårdsområde kompletteras detta primära

 vårdutbud av mer eller mindre omfattande

 primär mottagningsverksamhet vid

 sjukhusen, av en under 1980-talet

 kraftigt utbyggd företagshälsovård samt

 av ett privatpraktikerutbud i varierande

 omfattning.

 Var och en av de olika organisatoriska

 modellerna för primärvårdens uppbyggnad

 har sina för- och nackdelar vare sig de

 betraktas utifrån de behov primärvården

 har att lösa, olika intressegruppers

 önskemål eller kvalitetsaspekter m.m. Det

 är också naturligt att den service som

 skall tillgodose människors behov

 utformas på skilda sätt efter lokala

 behov och förutsättningar. Det primära

 hälso- och sjukvårdsutbudet kommer därför

 med all sannolikhet att också

 fortsättningsvis uppvisa många sinse-

 mellan olika organisatoriska former. Även

 de ändrade förutsättningar som numera

 gäller för landstingen och deras

 möjligheter att planera primärvården

 talar för detta.

 Trots riksdagens uttalade riktlinjer om

 en kraftfull utveckling av den öppna

 vården och primärvården går huvuddelen av

 de samlade hälso- och sjukvårds-

 kostnaderna fortfarande till sluten vård

 och läns- och regionsjukvård. Av

 sjukvårdshuvudmännens bokslutsstatistik

 för år 1991 (LKELP 92, Bokslutsstatistik

 1991, Ekonomi) framgår att 29 % av de

 samlade kostnaderna avsåg primärvård,

 varav knappt hälften öppen vård. Mer än

 två tredjedelar av kostnaderna användes

 således fortfarande inom läns- och

 regionsjukvården, varav 7 % redovisades

 för öppen somatisk vård och 2 % för öppen

 psykiatrisk vård. Fördelningen mellan

 öppen respektive sluten vård var därmed

 23 respektive 77 %. Nästan

 40 % av kostnaderna för den öppna vården

 avsåg vård inom läns- och regionsjuk-

 vården.

 En jämförelse med motsvarande uppgifter

 från år 1989 visar dessutom att en mindre

 andel av de samlade bruttokostnaderna för

 verksamheter inom hälso- och sjukvården

 togs i anspråk för primärvården år 1991

 jämfört med år 1989. En smärre

 förskjutning tycks vidare ha skett i

 riktning mot en kostnadsmässigt större

 andel somatisk öppenvård inom läns- och

 regionsjukvården. Samtidigt har den öppna

 primärvården minskat sin andel av de sam-

 lade bruttokostnaderna med ett par

 procentenheter. Den utveckling som var

 påtaglig under 1980-talet och som innebar

 att primärvårdens resurser ökade i

 förhållande till läns- och regions-

 jukvården tycks därmed ha stannat av.

 Riksdagens revisorer har vid en

 granskning av den svenska hälso- och

 sjukvården (Rapport 1990/91:4) bl.a.

 påtalat den sneda fördelningen av

 resurser mellan läns- och regionsjukvård

 respektive primärvård.

 Vid sidan av den offentliga vården

 bedrivs hälso- och sjukvård i privat

 regi, t.ex. vid de enskilda sjukhemmen,

 av privatläkare, fritidspraktiker och

 sjukgymnaster m.fl. Under 1980-talet

 ökade antalet besök hos privatläkare från

 ca 2,9 miljoner till 4,3 miljoner och

 antalet besök hos fritidspraktiker från

 drygt 650 000 till drygt 700 000.

 I slutet av 1980-talet fanns det ca 2

 250 verksamma privatläkare i landet. 37 %

 av dem var verksamma inom Stockholms läns

 försäkringskasseområde (sjukvårdsområde).

 Även Malmöhus län hade en hög andel, 12

 %, medan norrlandslänen och några andra

 län med utpräglad glesbygd hade en mycket

 liten andel av privatläkarna. De flesta

 privatpraktiserande läkarna hade

 specialistkompetens i antingen invärtes

 sjukdomar, kirurgiska sjukdomar eller

 allmänmedicin. Många av de privat-

 praktiserande läkarna hade dock inte

 denna verksamhet som sin huvudsakliga

 inkomstkälla. Ca 800 av dem tog emot fler

 än 2 000 besök per år.

 2.4 Aktuella utvecklingstendenser

 Primärvården har under snart 20 år varit

 föremål för diskussioner, programskrifter

 och policyuttalanden. I Socialstyrelsens

 strukturutredning Hälso- och sjukvård

 inför 80-talet (HS 80) skisserades tre

 nivåer i hälso- och sjukvården.

 Primärvården skulle därvid utgöra den

 breda basen i hälso- och sjukvårdsut-

 budet. De övriga två nivåerna skulle

 kännetecknas av en ökande specialisering.

 I HSL uttrycktes ett nytt

 hälsopolitiskt synsätt.

 Sjukvårdshuvudmännen fick genom denna lag

 ett lagreglerat ansvar även för det

 sjukdomsförebyggande arbetet. HSL följdes

 upp av Socialdepartementet genom att ett

 principprogram för den framtida hälso-

 och sjukvården inför 1990-talet (HS 90)

 utarbetades. Trots den breda politiska

 uppslutningen kring de mål som lades fast

 för primärvården i HS 90 har det dock,

 som jag tidigare nämnt, varit svårt att

 förverkliga dem.

 Förutsättningarna för primärvården har

 också ändrats bl.a. till följd av att

 kommunerna fr.o.m. den 1 januari 1992

 fått ett mer samlat ansvar för service

 och vård till äldre och handikappade.

 Även mer långtgående förändringar prövas

 till följd av att kommunerna fr.o.m. den

 1 januari 1992 enligt riksdagens beslut

 har möjlighet att med huvudmans ansvar

 överta primärvården från landstingen

 (prop. 1990/91:121, bet. 1990/91:SoU21,

 rskr. 1990/91:362).

 Vidare har försök med finansiell

 samordning mellan hälso- och sjukvården

 och socialförsäkringen påbörjats inom

 vissa områden i fem län. Möjligheter för

 en sådan försöksverksamhet har

 tillskapats genom att riksdagen under

 våren 1992 biföll regeringens förslag

 (prop. 1991/92:105, bet. 1991/92:SfU17,

 rskr. 1991/92:347) om lokal försöks-

 verksamhet med finansiell samordning

 mellan socialförsäkring och hälso- och

 sjukvård. Den lag, som reglerar denna

 försöksverksamhet, trädde i kraft den

 1 januari 1993. Syftet är att sammanföra

 resurser från de båda områdena och

 därigenom skapa incitament för samordnade

 bedömningar och åtgärder som bidrar till

 förbättrad hälsa och minskad belastning

 på samhällsekonomin. Även senare års

 riksdagsbeslut om rehabilitering respek-

 tive företagshälsovårdens roll påverkar

 primärvårdens utveckling.

 I landstingen pågår också ett

 omfattande förändringsarbete vad gäller

 såväl hälso- och sjukvårdens innehåll och

 organisation som den politiska styr-

 ningen. Allt fler uppgifter som tidigare

 utfördes inom länssjukvården kan nu tas

 om hand inom primärvården. Nya

 arbetsformer inom rehabiliteringsområdet

 införs. Tillgängligheten ökar genom att

 vårdcentralerna har s.k. öppna

 mottagningar och förbättrar sin

 telefonservice. I samtliga sex

 sjukvårdsregioner har beslut fattats om

 ett friare vårdsökande. Nya ekonomiska

 styrsystem införs och nya driftformer

 prövas. En åtskillnad görs mellan

 funktionerna beställare och utförare.

 Flera landsting har dessutom börjat

 införa eller har fattat beslut om att

 införa ett husläkar-/familjeläkarsystem.

 Landstingsförbundet har redovisat

 resultatet av en enkät från november 1991

 i denna fråga. Tio sjukvårdshuvudmän hade

 vid denna tidpunkt fattat centrala beslut

 om att införa ett husläkarsystem eller

 motsvarande och fyra av dem hade redan i

 viss utsträckning husläkare vid en eller

 flera vårdcentraler. Ytterligare sju

 huvudmän hade gett förvaltningen i

 uppdrag att utarbeta ett beslutsunderlag

 för att införa husläkare och ytterligare

 sju huvudmän uppgav att frågan var under

 utredning. Vid årsskiftet 1992/93 hade 17

 sjukvårdshuvudmän fattat beslut om att

 införa ett husläkarsystem.

 9

 3. Överväganden och förslag

 3.1 En husläkarreform genomförs i hela

 landet

 Mitt förslag: För att förbättra

 tillgängligheten och kontinuiteten i

 den öppna vården skall ett hus-

 läkarsystem införas successivt i hela

 landet fr.o.m. den 1 januari 1994 och

 vara fullt utbyggt vid utgången av år

 1995. Hela befolkningen skall senast

 vid denna tidpunkt ha tillgång till

 och kunna välja sin egen husläkare.

 En bestämmelse om detta införs i

 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

 Denna kompletteras av en särskild lag

 om husläkare som innehåller de

 närmare reglerna om husläkarnas

 verksamhet.

 I samband med husläkarreformen

 ändras bestämmelserna i 14 § HSL på

 så sätt att bestämmelserna om

 chefsöverläkare inte skall gälla hus-

 läkarverksamheten.

 Förslaget i promemorian: Överensstämmer

 i princip med mitt förslag. I promemorian

 föreslås dock att ett husläkarsystem

 skall införas successivt fr.o.m. den 1

 januari 1993 och att detta regleras i en

 särskild lag om husläkare.

 Remissinstanserna: En klar majoritet

 bland remissinstanserna delar upp-

 fattningen att ett husläkarsystem bör

 införas för att förbättra tillgäng-

 ligheten och kontinuiteten i den öppna

 vården. Flertalet sjukvårdshuvudmän

 instämmer i huvudsak i promemorians

 problembeskrivning, främst vad gäller

 frågan om kontinuitet, och flera av dem

 har redan fattat beslut om att införa

 eller delvis infört ett husläkarsystem

 inom ramen för nuvarande lagstiftning.

 Även Landstingsförbundet och Svenska

 kommunförbundet instämmer i huvudsak i

 problembeskrivningen, men betonar att

 förhållandena varierar betydligt inom

 landet. Även dessa organisationer är

 positiva till husläkartanken som sådan,

 men har synpunkter på dess genomförande.

 Bland övriga organisationer menar

 Försäkringskasseförbundet, LO, TCO, SHSTF

 och PRO att den primärvård som finns i

 dag till stora delar uppfyller de

 förväntningar som man kan ställa på den.

 Även om de är positiva till ökad

 kontinuitet i vården anser de, i likhet

 med Sveriges pensionärsförbund och

 Svenska Läkaresällskapet, att frågan bör

 hänskjutas till den tillsatta utredningen

 om hälso- och sjukvårdens organisation

 och finansiering. Denna synpunkt delas av

 Socialstyrelsen.

 Sveriges läkarförbund, Svenska

 Distriktsläkarföreningen och Svensk

 förening för allmänmedicin instämmer i

 problembeskrivningen och anser att en

 husläkarreform bör genomföras.

 Bland remissinstanserna är det många

 som menar att den enskildes möjlighet att

 välja en egen husläkare bör regleras i

 HSL och inte i en särskild lag om

 husläkare.

 Skälen för mitt förslag: De flesta

 människor vill ha en stabil och varaktig

 kontakt med sina vårdgivare. Att träffa

 en läkare och ett vårdlag, som vet vem

 man är och som man själv lärt känna, ger

 trygghet och underlättar kontakten.

 Begreppet kontinuitet har också blivit en

 av målsättningarna för primärvården.

 Begreppet är dock inte entydigt utan

 används med olika nyanser i olika samman-

 hang. Med kontinuitet avses kanske oftast

 att man får komma tillbaka till samma

 läkare för behandling vid ett antal

 upprepade besök under en och samma

 vårdepisod. Men det finns också en mer

 långsiktig kontinuitet som innebär att

 man som enskild person har en över tiden

 fastare anknytning till en viss vårdgiva-

 re, i detta sammanhang till en läkare.

 Det är då denne läkares uppgift att se

 till att man som patient får den vård som

 man behöver, vare sig det är läkaren i

 fråga själv eller någon annan vårdgivare

 som är bäst skickad att ge vården och som

 konkret kommer att ge den. Denna form av

 kontinuitet är den bärande tanken i de

 hälso- och sjukvårdssystem som betecknas

 som husläkar- eller familjeläkarsystem.

 Med kontinuitet i vården menas också

 att det inte skall uppstå några onödiga

 avbrott i vården och behandlingen av en

 patient, även om en adekvat behandling

 medför att patienten måste få sin vård av

 olika vårdgivare och på olika vårdnivåer.

 Kontinuitet i vården står i detta samman-

 hang för en effektiv samverkan mellan

 olika personalkategorier och mellan olika

 vårdnivåer för att på bästa sätt

 tillgodose en patients vårdbehov när

 insatser behövs från flera av det samlade

 vårdsystemets olika delar. Att det

 funnits brister i denna kontinuitet kan

 hänföras till många skilda faktorer. Det

 allvarliga vakansläget har haft speciellt

 stor betydelse i detta sammanhang. Detta

 har i sin tur hängt samman med de höga

 ambitionerna i utbyggnaden av och den

 tidigare hårda konkurrensen om läkarar-

 betskraften mellan skilda vårdformer.

 En annan viktig förklaring har

 anknytning till primärvårdens roll som

 utbildningsinstitution. Detta har

 nämligen medfört att en relativt stor del

 av den samlade läkararbetskraften har

 haft korta perioder av verksamhet vid en

 särskild primärvårdsenhet för att sedan

 fortsätta sin utbildning inom andra delar

 av hälso- och sjukvården. Även de många

 arbetsuppgifter utöver

 mottagningsverksamhet som en läkare inom

 primärvården har torde haft betydelse.

 Dessa förhållanden tillsammans med

 gällande arbetstidsregler har lett till

 att det ofta saknats en fast replipunkt

 för den enskilde i vårdsystemet.

 För att förbättra situationen har HSL

 sedan den 1 juli 1991 kompletterats med

 en bestämmelse om att det vid enheter som

 leds av en chefs-överläkare för varje

 patient skall utses en patientansvarig

 läkare (13 §). Denne skall ha

 legitimation som läkare och bl.a. svara

 för att patienten undersöks så att säker

 diagnos kan ställas och att patienten får

 den medicinska vård och behandling som

 dennes tillstånd fordrar. Han skall också

 samordna undersöknings- och

 behandlingsåtgärderna, se till att

 patienten informeras om sitt

 hälsotillstånd och tänkbara

 behandlingsåtgärder samt se till att

 patienten får en reell möjlighet att

 samråda om och påverka vården och

 behandlingen (prop. 1989/90:81, bet.

 1989/90:SoU24, rskr. 1989/90:313). Det

 har ännu inte varit möjligt att utläsa

 några effekter för kontinuiteten till

 följd av denna reform.

 Det bör i sammanhanget påpekas att

 bestämmelserna om chefsöverläkare och

 patientansvarig läkare endast gäller den

 offentliga hälso- och sjukvården. Denna

 fråga berörs av Tillsynsutredningen i

 dess slutbetänkande (SOU 1991:63).

 Tillsynsutredningen har dock inte

 föreslagit, att det i lagstiftningen

 skall införas bestämmelser om ett samlat

 ledningsansvar i den enskilda hälso- och

 sjukvården, utan menar att frågan bör tas

 upp i samband med den översyn av den

 enskilda vårdhemsstadgan, som nyligen har

 påbörjats, och där en proposition

 planeras till hösten 1993.

 Bestämmelserna om chefsöverläkare och

 patientansvarig läkare kom till främst

 med tanke på den slutna vården. Dessa

 bestämmelser kommer också att vara

 överflödiga inom husläkarverksamheten. En

 grundläggande tanke i denna verksamhet är

 att ansvaret för patienten skall bli mera

 entydigt än vad som är fallet i dag. Det

 ansvar enligt 13 § HSL, som sedan den 1

 juli 1991 åvilar den patientansvarige

 läkaren inom primärvården, om sådan är

 utsedd, kommer att övertas av husläkaren.

 Jag återkommer till denna fråga i det

 följande (avsnitt 7.1).

 Målet för hälso- och sjukvården är

 enligt HSL en god hälsa och en vård på

 lika villkor för hela befolkningen. Det

 grundläggande syftet med förslaget om ett

 husläkarsystem är också att garantera

 alla en god hälso-och sjukvård och stärka

 det grundläggande utbudet av hälso- och

 sjukvård. Att inrätta ett husläkarsystem

 är alltså ett led, ett delmål, i arbetet

 med att uppnå HSL:s mål. En god hälso-

 och sjukvård förutsätter att befolkningen

 kan lita på att vården finns tillgänglig

 när man behöver den och att man har

 tryggheten i en väl fungerande patient *

 läkarrelation. Detta är särskilt viktigt

 för dem vilkas livssituation är sådan att

 de ofta behöver det stöd och den hjälp

 som hälso- och sjukvården skall ge.

 Att varje enskild person har sin egen

 husläkare och i de flesta fall kan få sin

 vård tillgodosedd av denne eller genom

 dennes förmedling ökar förutsättningarna

 både för att, ur patientens synpunkt, få

 och att, ur läkarens synpunkt, ge en god

 vård. Att vara igenkänd underlättar för

 den enskilde att berätta om sina besvär

 och önskemål samt underlättar för läkaren

 att tolka och ställa diagnos,

 uppmärksamma förändringar och när så

 behövs förmedla kontakt med andra

 vårdgivare.

 Därutöver syftar husläkarreformen till

 ett bättre resursutnyttjande och en

 geografisk utjämning av läkarinsatserna

 inom primärvården. Nästan alla

 industrialiserade länder har en bättre

 utbyggd primärvård än Sverige. Riksdagens

 revisorer menade i sin tidigare nämnda

 rapport att detta är förklaringen till

 att dessa länder ofta har lägre

 sjukvårdskostnader än Sverige. I detta

 sammanhang vill jag dock påpeka att i de

 svenska sjukvårdsutgifterna ingår fram

 till år 1992 utgifter för långtidsvård av

 äldre, vilken i de flesta andra länder

 hänförs till den sociala sektorn. Om

 dessa utgifter inte räknades in skulle

 den svenska hälso- och sjukvårdens andel

 av BNP år 1991 ligga drygt en

 procentenhet lägre än den som nu anges

 och som uppgår till 8,8 %. Med hänsyn

 till att Sverige har världens högsta

 andel äldre i befolkningen, västvärldens

 högsta kvinnliga förvärvsfrekvens och en

 allmänt sett hög levnadsnivå kan nämnda

 BNP-andel inte anses som omotiverat hög.

 Alltför mycket av den sjukvård som

 skulle kunna ges av allmänläkare inom

 primärvården förmedlas i dag av läkare

 inom andra specialiteter, som oftast är

 knutna till sjukhusen. Rätt vårdnivå för

 aktuella behov är en grundförutsättning

 för en sund sjukvårdsekonomi. Jag utgår

 från att en husläkarreform kommer att

 bidra till en bättre balans mellan

 primärvård respektive läns- och

 regionsjukvård och därmed ett effektivare

 resursutnyttjande.

 Regeringen utfärdade i mars 1992

 direktiv till en utredning om hälso- och

 sjukvårdens finansiering och organisation

 (dir. 1992:30), HSU 2000. Utredningens

 uppgifter är dels att analysera och

 bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov

 fram till år 2000, dels överväga hur

 hälso- och sjukvården bör finansieras och

 organiseras på den övergripande sam-

 hällsnivån. Dess överväganden skall

 grundas på en analys och värdering av i

 första hand tre olika finansierings- och

 organisationsmodeller, en reformerad

 landstingsmodell, en primärvårdsstyrd

 vård och en obligatorisk sjukvårdsförsäk-

 ring. Utredningens arbete skall vara

 slutfört i mars 1994. Oavsett vilken

 modell utredningen kan komma att förorda,

 kan ett husläkarsystem, som

 organisationsform, inrymmas i den även om

 finansieringen i de olika modellerna

 skiljer sig åt.

 För att hela befolkningen skall kunna

 ha tillgång till och fritt välja sin egen

 husläkare måste detta garanteras i lag.

 Den utformning jag föreslår av ett

 svenskt husläkarsystem innebär att frågan

 bör regleras såväl i HSL som i en

 särskild lag om husläkare. Jag återkommer

 till detta i det följande (avsnitten 6

 och 7).

 3.2 Grundläggande drag i husläkarreformen

 Min bedömning: Fyra

 grundförutsättningar bör gälla när

 husläkarreformen genomförs.

 * Ingen förändring skall ske av det

 övergripande finansieringssystemet

 för hälso- och sjukvården i samband

 med att husläkarreformen införs.

 * Landets invånare skall fritt kunna

 välja sin husläkare bland dem som

 är verksamma som sådana.

 * Husläkaråtagandets omfattning skall

 kunna variera efter lokala behov

 och förutsättningar.

 * De blivande husläkarna skall i

 princip själva kunna välja drift-

 form för verksamheten. Detta

 underlättas av att fri etablering

 införs för dem som uppfyller

 kompetenskraven på en husläkare.

 Bedömningen i promemorian: Överens-

 stämmer med min.

 Remissinstanserna: Samtliga

 remissinstanser som är positiva till en

 husläkarreform för att främja

 kontinuiteten och tillgängligheten i den

 öppna vården är också positiva till att

 den enskilde fritt skall få välja sin

 husläkare. I vissa fall menar man dock

 att detta bör ske inom ett begränsat

 geografiskt område. En majoritet är också

 emot eller tveksamma till att husläkarna

 skall ha rätt att fritt etablera sig på

 grundval av ett grundåtagande enligt

 promemorians förslag. Remissinstansernas

 inställning i dessa frågor redovisas

 närmare i det följande (avsnitten 3.3.1

 och 3.6.3).

 En stor majoritet av remissinstanserna

 framhåller vidare betydelsen av det

 kommunala självbestämmandet och att

 husläkarsystemet måste kunna variera

 efter de lokala behoven och

 förutsättningarna. Man pekar i detta

 sammanhang bl.a. på att det grundåtagande

 som presenteras i promemorian riskerar

 att inverka menligt på en redan i dag

 välfungerande primärvård.

 Skälen för min bedömning: Ett

 husläkarsystem kan utformas, styras och

 finansieras på flera olika sätt. Det kan

 också ses ur flera perspektiv, be-

 folkningens, läkarens och finansiärens.

 Det system som jag föreslår följer inte

 något redan existerande system. Min

 strävan har varit att ta tillvara

 erfarenheter, både internationella och

 inhemska sådana, och anpassa dessa till

 den svenska utvecklingen och här rådande

 förutsättningar. Jag har också tagit

 hänsyn till remissinstansernas yttranden.

 Husläkarsystemet skall i detta sammanhang

 ses som en vidareutveckling av

 läkarverksamheten inom primärvården.

 Någon förändring av det övergripande

 finansieringssystemet för hälso-och

 sjukvården föreslås inte i samband med

 husläkarreformen. Detta innebär att

 husläkarverksamheten, som är en del av

 primärvården, finansieras av landstingen

 och de landstingsfria kommunerna. I de

 kommuner där försöksverksamhet med

 kommunalt huvudmannaansvar för

 primärvården bedrivs, är det dessa kom-

 muner som skall finansiera hus-

 läkarverksamheten. För att dels

 underlätta reformens genomförande, dels

 säkerställa att verksamheten har en hög

 och jämn kvalitet i hela landet finns

 dock skäl att under den första

 treårsperioden tillföra vissa begränsade

 resurser från statens sida. Dessa

 statliga övergångsåtgärder återkommer jag

 till senare (avsnitt 4.3).

 Befolkningens valfrihet spelar en

 central roll vid utformandet av hus-

 läkarsystemet. Det ligger ett stort värde

 i att den enskilde själv kan bestämma vem

 han vill vända sig till i frågor som rör

 hälsan. Denna kontakt kräver av naturliga

 skäl en relation som från båda sidor är

 mer förtroendefull än vad som gäller för

 många andra möten i livet. Därför skall

 den enskilde kunna välja sin läkare.

 Ingen annan enskild åtgärd torde i detta

 sammanhang bättre än ökad valfrihet kunna

 bidra till ett gott förhållande dem

 emellan. Det faktum att den enskilde vet

 att han kan välja en annan läkare är i

 detta sammanhang lika viktigt som att

 läkaren känner att han har den enskildes

 förtroende.

 Vårdresultatet gynnas inte bara genom

 att relationen mellan läkare och patient

 förbättras. Också kvaliteten på

 behandlingarna torde ha mycket att vinna

 på att husläkarna konkurrerar om

 patienterna. Den enskildes rätt att byta

 läkare blir en drivkraft för att uppnå

 hög kvalitet i vården.

 De geografiska och befolkningsmässiga

 förutsättningarna för att erbjuda

 befolkningen service och vård skiftar i

 hög grad inom landet. För att en god

 hälso- och sjukvård skall kunna erbjudas

 alla invånare måste det finns utrymme för

 att organisera och utforma hälso- och

 sjukvården efter lokala behov och

 förutsättningar. Den nuvarande HSL ger

 också sjukvårdshuvudmännen stor frihet

 att planera och organisera hälso- och

 sjukvården på det sätt man finner bäst

 gagna befolkningen i respektive sjuk-

 vårdsdistrikt. Det råder även stor

 politisk enighet om det kommunala

 självbestämmandet såsom det kommer till

 uttryck i kommunallagstiftningen.

 Jag är angelägen om att så långt

 möjligt bibehålla möjligheterna att

 lokalt styra och utforma den öppna vården

 efter lokala förutsättningar och med

 hänsyn till det kommunala

 sjävbestämmandet. En hälso- och

 sjukvårdsorganisation som tillgodoser

 befolkningens behov av en god hälso- och

 sjukvård på lika villkor kan utformas på

 olika sätt. Skilda organisatoriska

 lösningar, inkl. variationer i hus-

 läkarsystemet, kan behövas för att de

 skall kunna fungera bra med hänsyn till

 skilda lokala behov och förutsättningar.

 Detta innebär bl.a. att sjukvårdshu-

 vudmännen bör ha möjlighet att dels i

 viss utsträckning kunna besluta om

 husläkar-åtagandets omfattning i sina

 respektive sjukvårdsområden, dels genom

 tilläggsavtal komma överens med

 husläkarna om ett vidare husläkaråtagande

 än det som regleras i lag eller det som

 huvudmännen beslutat om i enlighet med

 lagstiftningen. Jag återkommer till dessa

 frågor i det följande (avsnitten 3.3.2

 och 3.3.3).

 Sjukvårdshuvudmännen skall således

 enligt HSL planera sin hälso- och

 sjukvård med utgångspunkt i befolkningens

 behov. Planeringen skall även avse den

 hälso- och sjukvård som erbjuds av annan

 än landstinget eller kommunen. Trots att

 antalet privata vårdgivare har ökat under

 de senaste åren är andelen fortfarande

 relativt låg. Det kan, såväl ur be-

 folkningens som vårdpersonalens

 perspektiv, finnas ett stort intresse av

 att öka valfriheten genom att fler

 privata vårdgivare etablerar sig.

 I regeringsförklaringen uttalade

 regeringen sin avsikt att främja en ut-

 veckling som gör det möjligt för alla att

 få en egen, fritt vald husläkare liksom

 sin avsikt att successivt införa fri

 etableringsrätt för läkare. Det gäller då

 att finna system som dels gör det möjligt

 för sjukvårdshuvudmännen att leva upp

 till sitt planeringsansvar, dels

 garanterar de privata verksamheterna en

 möjlighet att bedriva sin verksamhet på

 samma villkor som de offentligt verk-

 samma. Det offentliga måste också ha en

 reell möjlighet att kontrollera hälso-

 och sjukvårdens kostnadsutveckling.

 I det system för husläkares etablering

 som jag i det följande kommer att föreslå

 har jag försökt att balansera de olika

 krafter som kan finnas i systemet och som

 accentueras av att sjukvårdshuvudmännen

 såväl är systemets finansiärer som de

 största producenterna * åtminstone i ett

 kortare tidsperspektiv.

 De privata husläkarna garanteras i lag

 möjlighet att etablera sig om de har viss

 kompetens och är villiga att arbeta efter

 det åtagande som huvudmannen fastställer.

 Stor vikt läggs vid producent- och

 konkurrensneutralitet, vilket bl.a.

 föreslås följas av en central

 parlamentariskt sammansatt husläkardele-

 gation.

 I syfte att kunna fullgöra sitt

 planeringsansvar ges sjukvårdshuvudmannen

 bl.a. möjlighet att fastställa

 husläkarens åtagande och hur samverkan

 med hälso- och sjukvården i övrigt skall

 ske. Den privata vårdgivare som vill

 starta en husläkarverksamhet skall också

 anmäla detta till sjukvårdshuvudmannen

 senast sex månader innen verksamheten

 beräknas påbörjas. På motsvarande sätt

 skall husläkaren meddela huvudmannen att

 han avser att förändra antalet personer,

 som han vill ha förtecknade på sin lista,

 eller upphöra med sin verksamhet minst

 sex månader i förväg. Detsamma gäller när

 verksamheten flyttas utanför sjukvårdsom-

 rådet.

 För att få en god hälso- och sjukvård i

 hela landet krävs att befolkningen har

 tillgång till läkarinsatser oavsett

 bostadsort. Jag kommer senare att föreslå

 att varje husläkare skall * om inte

 husläkaren och sjukvårdshuvudmannen

 kommer överens om annat * ha ett visst

 minsta antal personer på sin förteckning.

 Detta dels för att borga för att

 husläkarverksamheten skall vara av god

 kvalitet, dels för att antalet läkare

 skall fördelas jämnt över landet. En jämn

 läkarfördelning över landet understödjs

 ytterligare av mitt förslag om att

 merparten av husläkarens ersättning

 lämnas med ett fast belopp per individ på

 läkarens förteckning. För att trygga sin

 försörjning måste läkarna således

 etablera sig där befolkningen finns. En

 överetablering i t.ex. storstäderna

 skulle med detta ersättningssystem

 innebära kraftigt sänkta lönenivåer för

 de aktuella läkarna.

 Jag anser vidare att det är

 sjukvårdshuvudmännen som skall fastställa

 ersättningsnivåerna. Dessa får då också

 möjlighet att differentiera ersättnings-

 nivåerna till följd av olika

 kostnadsnivåer i landet, men också för

 att aktivt kunna använda skilda

 ersättningar i olika delar av landet

 eller inom ett sjukvårdsområde för att

 kunna attrahera husläkare.

 Sammanfattningsvis anser jag att de

 regler för husläkares etablering, som jag

 senare kommer att föreslå, väl

 tillgodoser såväl kraven på ökade

 möjligheter för privata vårdgivare att

 etablera sig som sjukvårdshuvudmännens

 möjlighet att planera sin verksamhet och

 ha kostnadskontroll över densamma.

 10

 3.3 Husläkarfunktionen

 3.3.1 Verksamhetens innehåll och

 omfattning

 Mitt förslag: Vissa minimikrav måste

 ställas på en verksamhet för att den

 skall kunna betecknas som en

 husläkarverksamhet. Dessa husläkarnas

 huvuduppgifter fastställs i lag.

 Därutöver skall sjukvårdshuvudmannen

 kunna fastställa ett husläkaråtagande

 inom sitt sjukvårdsområde * eller del

 av detta * som också innefattar

 läkarinsatser inom övrig primärvård

 och skyldighet att tillhandahålla

 insatser av distriktssköterska. Även

 denna möjlighet fastställs i lag

 liksom sjukvårdshuvudmännens rätt att

 bestämma att husläkarna skall

 rapportera till sjukvårdshuvudmännen

 om sin verksamhet och att de skall

 samverka med andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdet. Ett sådant

 utvidgat åtagande skall i princip om-

 fatta alla husläkare inom området

 oavsett driftform.

 En husläkares verksamhet skall

 omfatta minst 1 000 personer och

 högst 3 000 personer.

 Förslaget i promemorian: Överensstämmer

 delvis med mitt förslag, nämligen att ett

 grundåtagande för husläkarverksamheten

 skall fastställas i lag. Grundåtagandet

 motsvarar de minimikrav som skall gälla

 för att en verksamhet skall kunna

 betraktas som husläkarverksamhet.

 Remissinstanserna: 16 remissinstanser,

 varav sex landsting, instämmer i

 promemorians förslag om ett

 grundåtagande. Knappt hälften av dessa

 vill emellertid se en utvidgning av detta

 åtagande i någon form, t.ex.

 områdesansvar, distriktssköterskeverk-

 samheten, rehabilitering och ansvar för

 patienter med många problem. 26

 remissinstanser anser inte att ett

 grundåtagande skall regleras i lag utan

 hänvisar till att det bör vara

 sjukvårdshuvudmannens sak att bestämma

 åtagandets omfattning. Flera

 remissinstanser har också påtalat att

 grundåtagandet inskränker sjuk-

 vårdshuvudmännens möjligheter att leva

 upp till det ansvar de åläggs enligt HSL

 bl.a. vad gäller läkarinsatser inom barn-

 och mödrahälsovården.

 Några landsting delar uttryckligen

 förslaget om att en husläkare måste

 ansluta minst 1 000 personer för att få

 fortsätta sin verksamhet.

 Skälen för mitt förslag: För att en

 verksamhet skall kunna betraktas som en

 husläkarverksamhet måste vissa minimikrav

 ställas på den. Detta är angeläget inte

 minst ur befolkningens synpunkt bl.a. för

 att den skall kunna veta vad det är som

 man som enskild person minst har rätt att

 förvänta sig av sin husläkare och vilka

 krav man kan ställa. Därutöver finns det

 skäl att ge sjukvårdshuvudmännen

 möjligheter att påverka husläkaråtagandet

 för att de skall kunna leva upp till det

 ansvar de å-läggs enligt HSL och utforma

 verksamheten efter lokala behov och för-

 utsättningar.

 Grundåtagandet

 De minimikrav som skall gälla för en

 husläkarverksamhet bör preciseras på

 central nivå och gälla över hela landet.

 Dessa uppgifter bör dock begränsas till

 de mest grundläggande funktionerna för en

 väl fungerande relation mellan patient

 och läkare för att lämna utrymme för

 lokala variationer i husläkaråtagandet.

 De uppgifter som ett husläkaråtagande

 minst måste omfatta för att en

 husläkarverksamhet skall anses föreligga

 bör regleras i lag.

 Ett husläkaråtagande skall minst

 omfatta mottagningsverksamhet, hembesök,

 jour, råd och förebyggande insatser till

 enskilda samt samverkan med andra

 service- och vårdgivare. Husläkaren skall

 dessutom medverka till att den egna

 verksamheten kan följas upp och

 utvärderas samt rapportera om lokala

 hälsoproblem.

 Detta innebär bl.a. att husläkaren inom

 ramen för grundåtagandet skall

 * utreda, behandla och kontrollera

 sjukdomar samt behandla skador, som

 inte kräver sjukhusvård. Om patientens

 tillstånd kräver det skall uppgifterna

 utföras i patientens hem. Den person

 som väljer en husläkare långt från sin

 bostadsort måste dock vara beredd att

 avstå från möjligheten till hembesök,

 * ha ett dygnet runt-ansvar för att den

 enskilde vid behov kan nå en läkare,

 * hjälpa den enskilde att få sådan vård

 och behandling, t.ex. omvårdnad,

 hälsoråd, rehabiliteringsåtgärder

 eller annan specialistvård som hus-

 läkaren själv inte kan erbjuda,

 * utfärda intyg såsom vårdintyg och

 dödsbevis,

 * bedriva sådant individuellt

 förebyggande arbete som naturligt

 ingår i patientkontakterna,

 * samordna de medicinska åtgärder hans

 patienter är i behov av och fungera

 som individens medicinska rådgivare,

 * samverka med andra vårdaktörer liksom

 med arbetsplatser, skolor, myndigheter

 etc. när det är av betydelse för den

 enskilde patienten och befolkningens

 hälsa,

 * medverka till att den egna

 verksamheten följs upp såväl

 kvalitativt som kvantitativt,

 * medverka till att informera andra

 aktörer om lokala hälsoproblem och

 risker i miljön samt till berörd

 huvudman lämna sådana uppgifter om

 verksamheten som behövs för den

 epidemiologiska bevakningen.

 Ett husläkaråtagande enligt

 sjukvårdshuvudmännens beslut

 Primärvården är stadd i snabb utveckling.

 Merparten av sjukvårdshuvudmännen har

 redan börjat planera för * eller i vissa

 fall redan påbörjat * en

 husläkarverksamhet. De lokala

 förutsättningarna för att erbjuda en god

 hälso- och sjukvård är dock mycket olika

 över landet som helhet och även inom ett

 sjukvårdsområde, varför den samlade

 primärvården, såväl verksamhetsmässigt

 som organisatoriskt, har olika utformning

 i skilda delar av landet. För att den

 pågående utvecklingen av primärvården

 skall kunna fortgå är det angeläget att

 huvudmännens samlade planeringsansvar

 säkerställs även i samband med

 husläkarreformen.

 Sjukvårdshuvudmännen skall därför

 enligt min mening ha möjligheter att

 fastställa ett vidgat husläkaråtagande

 utöver det s.k. grundåtagandet. Ett

 sådant vidgat åtagande kan omfatta alla

 de läkarinsatser som i dag förekommer

 inom primärvårdens verksamhetsområde samt

 skyldighet att tillhandahålla insatser av

 distrikssköterska.

 Den förebyggande vården var

 ursprungligen inte lagreglerad, vilket

 dock skedde i samband med tillkomsten av

 den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen.

 Trots det hade sjukvårdshuvudmännen på

 frivillig basis redan i början av

 1980-talet byggt upp en omfattande och

 uppskattad hälsovårdsverksamhet, bl.a.

 mödrahälsovård, barnhälsovård och vissa

 riktade hälsoundersökningar.

 I propositionen 1984/85:181 om

 utvecklingslinjer för hälso- och sjukvår-

 den m.m. redovisade regeringen sin syn på

 inriktningen och utvecklingen av hälso-

 och sjukvården med särskild tonvikt på

 förebyggande insatser. En ändring i HSL

 föreslogs med innebörden att som ett

 särskilt krav på en god hälso- och

 sjukvård skall gälla att vården inriktas

 på att förebygga ohälsa samt att kraven

 på en god hälso- och sjukvård skall avse

 all hälso- och sjukvård * inte bara den

 som drivs av landstingen. Förslagen till

 ändringar i HSL och vad som anfördes om

 riktlinjer för primärvården godkändes av

 riksdagen (bet. 1984/85:SoU28, rskr.

 1984/85:400). Sjukvårdshuvudmännens

 vårdansvar omfattar därmed såväl

 förebyggande vård som sjukvård.

 Större delen av det förebyggande

 arbetet bärs upp av andra yrkesgrupper än

 läkarna, såsom distriktssköterskor,

 barnsjuksköterskor och barnmorskor. Detta

 beror självfallet främst på den kompetens

 dessa yrkesgrupper har för ett sådant

 arbete, men också till viss del på den

 ständiga läkarbrist som präglade

 primärvården under 1970- och 1980-talen.

 Denna läkarbrist ledde till att allt fler

 arbetsuppgifter delegerades till andra

 yrkesgrupper. Erfarenheterna av detta

 delegationsförfarande har i regel varit

 mycket goda och någon återgång till

 läkarvård är i flertalet fall inte

 motiverad. Vissa insatser inom bl.a.

 barn- och mödrahälsovården kräver dock

 läkarkompetens och därmed medverkan av

 läkare.

 Därutöver kan läkarinsatser vid

 hälsoupplysningsaktiviteter, epidemiolo-

 gisk övervakning, vård vid

 kriminalvårdsanstalter m.m. komma i

 fråga. I glesbygden, där avståndet till

 närmaste sjukhus kan vara mycket stort,

 förekommer det också att man på vissa

 sjukhem har akutplatser för att till viss

 del kunna tillgodose behovet av sluten

 vård. Dessa sjukhemsplatser ingår i sjuk-

 vårdshuvudmännens ansvarsområde även

 efter det att Ädelreformen genomförts.

 Enligt min mening är det angeläget att

 sjukvårdshuvudmännen ges möjligheter att

 garantera befolkningen läkarinsatser även

 inom dessa områden i den mån de ingår i

 den nuvarande primärvårdsorganisationen

 genom att fastställa ett vidare

 husläkaråtagande än grundåtagandet. Detta

 är speciellt angeläget i de glest

 bebyggda delarna av vårt land, där till-

 gången till läkare är betydligt mindre än

 i de tättbefolkade delarna.

 En fråga som väckt mycket diskussion

 och uppmärksamhet är huruvida

 disktriktssköterskeverksamheten skall

 ingå som en integrerad del av

 husläkarverksamheten eller ej. Det finns

 förespråkare för båda uppfattningarna.

 Distriktssköterskan har en mycket

 viktig funktion bl.a. inom hemsjukvården.

 Hembesök av distriktssköterskan kan

 initieras av sjukhus, patienter och

 anhöriga. Hon tar t.ex. själv eller i

 samverkan med andra vårdgivare ställning

 till patientens behov av vissa

 hjälpmedel, behov av dagsjukvård,

 rehabilitering eller behov av annan

 medicinsk behandling och lämplig vårdnivå

 för den.

 Distriktssköterskans mottagningsarbete

 omfattar bl.a. sjukvårdande behandlingar,

 där hon själv bedömer behandlingsåtgärd,

 diagnostisering av och rådgivning vid

 olika barnsjukdomar samt individ- och

 grupprelaterad hälsovård för vuxna.

 Inom barnhälsovården har en successiv

 förändring av personalsammansättningen

 skett från yrkeskategorier med särskild

 barnkompetens * barnsjuksköterskor och

 barnläkare * mot yrkeskategorier med mera

 generell kompetens * distriktssköterskor

 och allmänläkare. Detta innebär bl.a. att

 distriktssköterskorna numera i stor

 utsträckning ansvarar för barnhälsovården

 för åldersgrupperna 0 * 7 år.

 Distriktssköterskans

 verksamhetsinriktning kan variera dels

 till följd av hur barnhälsovården är

 organiserad i olika sjukvårdsområden,

 dels till följd av den s.k. Ädelreformen.

 Detta är alltså variationer som förekom-

 mer redan i dag och har inte någon

 anknytning till husläkarreformen i sig.

 Jag vill i detta sammanhang understryka

 vikten av att den öppna vården på

 primärvårdsnivå får en ändamålsenlig

 organisation, där skilda personalgrupper

 kan använda sin kunskap och kompetens så

 effektivt som möjligt. Det bör därför

 finnas utrymme för sjukvårdshuvudmännen

 och berörda personalgrupper att, liksom

 nu, utforma denna vård efter lokala behov

 och förutsättningar.

 För att sjukvårdshuvudmännen även skall

 kunna tillgodose befolkningens behov av

 distriktssköterskeinsatser liksom den

 enskildes behov av läkarinsatser av de

 slag jag tidigare nämnt, anser jag att

 sjukvårdshuvudmännen skall kunna

 fastställa ett vidare husläkaråtagande

 inom sitt sjukvårdsområde * eller del av

 detta. Denna möjlighet bör lagregleras

 liksom sjukvårdshuvudmännens rätt att

 besluta om husläkarnas rapporteringar och

 samverkan med andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdena. Ett sådant

 utvidgat åtagande, som kan innefatta alla

 eller någon av de angivna verksamheterna,

 föreslås gälla för i princip alla

 husläkare som är verksamma inom aktuellt

 område oavsett driftform och främst avse

 de personer som är förtecknade hos

 respektive husläkare. Olika förhållanden,

 organisatoriska, kompetensmässiga eller

 geografiska m.m. kan dock göra en annan

 ordning nödvändig i det enskilda fallet.

 Berörda husläkare och sjukvårdshuvudmän

 bör därför kunna komma överens om hur det

 utvidgade åtagandet kan fördelas mellan

 olika husläkare. Vid en husläkarmottag-

 ning med flera läkare kan det t.ex. vara

 lämpligt att en av dem svarar för

 läkarinsatserna inom mödravården medan

 någon eller några andra har till uppgift

 att tillgodose motsvarande insatser inom

 barnhälsovården.

 I en husläkares grundåtagande ingår

 kravet på att han skall redovisa sin

 verksamhet och samverka med andra

 service- och vårdgivare. Även när det

 gäller de uppgifter som

 sjukvårdshuvudmannen kan besluta skall

 ingå i husläkarverksamheten, dvs. vid ett

 s.k. utvidgat åtagande, skall husläkarna

 ha skyldighet att rapportera även dessa

 delar av verksamheten och samverka med

 andra vårdaktörer. Sjukvårdshuvudmännens

 rätt att bestämma att husläkarna skall

 rapportera om sin verksamhet och att de

 skall samverka med andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdena bör enligt min

 mening lagförtas. Besluten kan t.ex.

 gälla vilka uppgifter som skall

 rapporteras och formera för samverkan.

 Till det sistnämnda återkommer jag i det

 följande (avsnitt 3.7).

 Jag vill i detta sammanhang framhålla

 att de områden för vilka sjuk-

 vårdshuvudmännen fastställer ett vidare

 husläkaråtagande än grundåtagandet inte

 bör vara alltför små. Avsikten är inte

 att huvudmannen i princip skulle kunna

 ange ett åtagande för respektive

 husläkarverksamhet/-etablering. Däremot

 kan de lokala behoven och

 förutsättningarna innebära att en typ av

 åtagande kan behöva fastställas för t.ex.

 de mera glest bebyggda delarna av ett

 sjukvårdsområde och ett annat i de större

 tätorterna eller efter andra

 indelningsgrunder som sjukvårdshuvudmän-

 nen finner ändamålsenliga. Primärvårdens

 nuvarande verksamhetsinnehåll och

 organisation kommer sannolikt att påverka

 detta.

 Vilket husläkaråtagande som gäller för

 hela eller respektive delar av ett sjuk-

 vårdsområde skall också vara fastställt

 av sjukvårdshuvudmannen innan hus-

 läkarsystemet inrättas och finnas klart

 och tydligt dokumenterat. En sådan

 dokumentation bör offentliggöras och den

 som är intresserad av att etablera sig

 som husläkare i ett visst område skall

 via sjukvårdshuvudmannen på ett enkelt

 sätt kunna få del av de villkor som

 gäller för en etablering i det aktuella

 området.

 Den närmare innebörden av

 husläkaråtagandet bör preciseras och för-

 tydligas av sjukvårdshuvudmännen i samråd

 verksamhetsföreträdarna bl.a. genom att

 de formulerar mål och riktlinjer för

 verksamheten. Socialstyrelsen bör också

 ge ut allmänna råd om detta. I detta

 sammanhang bör bl.a. husläkarnas

 samverkan med distriktssköterskor

 uppmärksammas vad gäller hemsjukvård och

 vård i livets slutskede oavsett om dis-

 triktssköterskeinsatserna ingår i

 husläkaråtagandet eller ej. Som en följd

 av Ädelreformen har också redan i dag

 många distriktssköterskor och un-

 dersköterskor en annan organisatorisk

 tillhörighet än de nuvarande dis-

 triktsläkarna och de blivande husläkarna

 genom att hemsjukvården helt eller delvis

 överförts från landstingen till kommu-

 nerna.

 Oavsett vilka organisatoriska lösningar

 som i praktiken kommer att bli aktuella

 vill jag dock framhålla de fördelar som

 finns med att husläkare och

 distriktssköterskor är lokalmässigt

 integrerade. Detta underlättar ett nära

 samarbete och ger möjlighet att i det

 närmaste dagligen utbyta erfarenheter och

 vid behov förmedla information om

 enskilda personers hälsotillstånd. Genom

 att distriktssköterskan är utbildad i och

 har kunskap om preventivt arbete får de

 personer, som husläkaren har ansvar för,

 även del av det kvalificerade

 förebyggande arbete dessa sjuksköterskor

 utför. Den utveckling mot teamarbete som

 skett inom primärvården * och som på sina

 håll kommit mycket långt * anses ha haft

 positiva effekter för såväl patienter som

 berörda personalgrupper.

 Men jag vill också påpeka att

 distriktssköterskor och distriktsläkare i

 den nuvarande primärvårdsorganisationen

 har ett gott samarbete, även om man inte

 alltid har gemensamma lokaler. Många dis-

 triktssköterskor är också vana vid att

 samarbeta med olika privatläkare. Detta

 samarbete bör vidareutvecklas och

 fördjupas, och relationen mellan

 husläkaren och distriktssköterskan skall

 vara oberoende av i vilken form

 husläkaren har valt att etablera sig.

 Självfallet måste också samarbetet ske

 med iaktagande av de tystnadsplikts- och

 sekretessregler som gäller. I dag sker

 ofta samarbetet mellan de privatpraktise-

 rande läkarna och distriktssköterskorna

 informellt och genom patientens

 förmedling, antingen på hans eget

 intitiativ eller på uppmaning från

 distriktssköterskan eller läkaren. I

 vissa fall förekommer också ett re-

 missförfarande. På motsvarande sätt kan

 kontakter mellan läkare, distriktsskö-

 terskor och andra personalgrupper ske

 även inom den framtida primärvården, där

 patienten sannolikt kommer att spela en

 än mer aktiv roll.

 Det är angeläget att målen och

 riktlinjerna även omfattar husläkarens

 tillgänglighet. Det bör bl.a. framgå i

 vilken utsträckning husläkaren måste vara

 tillgänglig per telefon för rådgivning

 och tidbokning samt finnas på

 mottagningen för att åtagandet skall

 kunna anses uppfyllt. Vidare bör det

 finnas regler om att en husläkare skall

 kunna erbjuda de personer han har ansvar

 för tid för besök inom en viss

 specifierad tidsram, t.ex. helst samma

 eller påföljande dag och senast inom tre

 dagar. Vid akuta situationer, som inte

 kräver besök på akutmottagning, skall den

 enskilde kunna tas emot med kortare

 varsel om det medicinska tillståndet så

 kräver.

 Husläkarverksamhetens omfattning

 Kraven på en god tillgänglighet och

 kontinuitet samt kraven på att läkarens

 allmänmedicinska kompetens skall kunna

 upprätthållas och utvecklas innebär att

 husläkarens verksamhet bör ha en sådan

 omfattning att uppdraget är läkarens

 huvudsakliga yrkesverksamhet. Därför bör,

 på nationell nivå, en gräns anges för det

 lägsta antal personer som en husläkares

 verksamhet * efter en uppbyggnadsperiod *

 måste omfatta för att läkaren skall kunna

 få ingå i husläkarsystemet. Ytterligare

 ett skäl för att kräva en viss omfattning

 av husläkarens verksamhet är behovet av

 att fördela läkarresurserna över riket.

 Ett riktmärke för en heltidsarbetande

 husläkare som ofta anges är att denne

 skall kunna förteckna i genomsnitt 2 000

 personer, vilka då skulle representera en

 normalfördelning av befolkningen * en

 dimensionering som de flesta huvudmän för

 närvarande strävar efter. Lokala

 förutsättningar såsom geografiska

 förhållanden, befolkningstäthet, be-

 folkningssammansättning och social

 struktur bör dock beaktas för att få en

 jämlik hälso- och sjukvård i landet.

 Mot denna bakgrund anser jag att en

 husläkares verksamhet bör omfatta minst 1

 000 personer för att han skall få ingå i

 husläkarsystemet. Sjukvårdshuvudmannen

 skall dock kunna ge dispens för en

 husläkare att ta ansvar för ett färre

 antal personer i sin verksamhet om detta

 är befogat med hänsyn till de lokala

 förhållandena. Detta kan bli aktuellt

 främst i de glest befolkade delarna av

 landet.

 En gräns bör också anges, främst av

 kvalitetsskäl, för det maximala antalet

 personer som en husläkare kan ta ett

 hälso- och sjukvårdsansvar för. Jag anser

 att att denna gräns bör sättas vid 3 000

 personer. Beroende på bl.a. vilka

 resurser hälso- och sjukvården i övrigt

 förfogar över och gällande husläkaråta-

 gande skall sjukvårdshuvudmännen dock

 efter överenskommelse med berörda

 husläkare kunna ge dispens för att de

 sistnämnda kan ansluta fler personer än

 de angivna 3 000. Detta får dock inte

 innebära att kravet på producent- och

 konkurrensneutralitet eftersätts.

 Läkarens ansvar att medverka till en

 god tillgänglighet och en fungerande

 jourorganisation utgör praktiska ramar

 för uppdragets omfattning i tid.

 Husläkarens dygnet runt-ansvar innebär

 ett ansvar för att jourverksamhet

 organiseras på tider då husläkaren inte

 själv kan stå till förfogande för de

 personer som finns på hans lista. På

 grund av de demografiska förhållandena i

 landet är dock förutsättningarna för en

 jourverksamhet mycket olika, vilket kan

 förutsätta skilda organisationsformer för

 en sådan verksamhet. Husläkarens ansvar

 för att de personer, som är anslutna till

 honom, har tillgång till en

 jourverksamhet innebär därför inte

 nödvändigtvis att han själv måste vara

 tillgänglig på del av jourtiden.

 På motsvarande sätt är det husläkarens

 skyldighet att på lämpligt sätt

 tillhandahålla ersättare vid tillfällig

 frånvaro på grund av sjukdom, utbildning,

 semester eller dylikt. Omfattningen av en

 sådan verksamhet får dock inte vara sådan

 att grundtanken om ett personligt

 förhållande mellan husläkaren och de hos

 honom förtecknade personerna urholkas.

 3.3.2 Insatser utöver fastställt

 husläkaråtagande

 Mitt förslag: Sjukvårdshuvudmännen

 och de blivande husläkarna skall ha

 möjlighet att träffa överenskommelser

 om insatser utöver det hus-

 läkaråtagande som gäller i respektive

 område.

 Förslaget i promemorian: Överensstämmer

 med min.

 Remissinstanserna: Flera

 remissinstanser anser att det bör ankomma

 på sjukvårdshuvudmännen att bestämma

 husläkaråtagandets omfattning. De flesta

 instanser framhåller i sina remissvar det

 som är bra i den nuvarande primärvården

 och vill slå vakt om teamarbetet och

 vårdlagsfunktionen.

 Skälen för mitt förslag: Med hänsyn

 till vad jag tidigare föreslagit om ett

 grundåtagande för att fastställa

 minimikraven på ett husläkaråtagande samt

 sjukvårdshuvudmännens möjligheter att,

 inom vissa ramar, själva besluta om vad

 som skall ingå i en husläkarverksamhet

 inom respektive sjukvårdsområde, dvs.

 fastställa husläkaråtagandet, anser jag

 att remissinstansernas önskemål om att

 kunna utforma verksamheten efter lokala

 behov och förutsättningar samt värna om

 det som är bra i den nuvarande

 primärvården till stora delar

 tillgodosetts.

 Både de blivande husläkarna och

 sjukvårdshuvudmännen kan dock vara

 intresserade av att de förstnämnda åtar

 sig uppgifter utöver dem som omfattas av

 gällande husläkaråtagande särskilt om

 detta är begränsat till grundåtagandet

 eller om relativt få uppgifter av

 huvudmännen lagts till i ett vidgat

 åtagande. Från läkarnas sida kan detta

 intresse ha sin grund i personlig

 intresseinriktning och kunskaper, att

 åtagandet innebär en begränsning av

 arbetsuppgifterna jämfört med nuvarande

 förhållanden osv. * ett intresse som kan

 delas av även andra yrkesgrupper inom

 primärvården. Sjukvårdshuvudmännen kan å

 sin sida ha intresse av att en husläkare

 åtar sig ytterligare uppgifter mot

 bakgrund av deras övergripande ansvar för

 att planera hälso- och sjukvården inom

 sina respektive sjukvårdsområden efter

 skilda behov och förutsättningar och med

 hänsyn till hur verksamheten är

 organiserad i utgångsläget.

 Då den lagreglering, som jag föreslår,

 ger relativt stort utrymme för

 sjukvårdshuvudmännen att styra

 husläkaråtagandets omfattning, kommer

 huvudmännens val i detta avseende att

 vara avgörande för i vilken utsträckning

 de skall träffa överenskommelser med

 husläkarna om särskilda insatser utöver

 gällande husläkaråtagande eller om dessa

 organiseras på något annat sätt.

 De insatser och uppdrag som kan komma i

 fråga för frivilliga överenskommelser

 enligt tilläggsavtal kan bl.a. gälla

 barn- och mödrahälsovården, medverkan vid

 hälsoupplysningsaktiviteter, epide-

 miologisk övervakning, vård vid

 kriminalvårdsanstalter m.m. i den mån

 dessa uppgifter inte ingår i det

 fastställda åtagandet.

 I detta sammanhang vill jag också

 understryka att det är ett starkt sam-

 hällsintresse att utbildningen av läkare

 hålls på en god nivå både vad gäller om-

 fattning och kvalitet. Detta är en

 grundläggande förutsättning för att kunna

 erbjuda befolkningen en god hälso- och

 sjukvård. Det är därför angeläget att

 alla husläkarmottagningar oavsett

 driftform kan komma i fråga för medverkan

 i såväl grund- som vidareutbildning.

 Huvudskälet till att en sådan skyldighet

 inte föreslås ingå i grundåtagandet är

 att medverkan i dessa utbildningar inte

 kommer att beröra alla husläkare och för

 dem som kommer att beröras, kommer det

 kanske inte att vara ett åtagande

 kontinuerligt över tiden.

 Utbildningsfrågorna behandlas närmare i

 det följande (avsnitt 3.9).

 11

 3.3.3 Kompetenskrav

 Mitt förslag: En husläkare skall vara

 specialist i allmänmedicin. Samtliga

 specialister, som inom sitt

 ämnesområde är kliniskt verksamma med

 direkt patientarbete, dvs.

 konsultationer, skall dock i ett

 övergångsskede ges möjlighet att vara

 verksamma som husläkare genom ett

 dispensförfarande och kompletterande

 utbildning efter en individuell pröv-

 ning.

 Det skall ankomma på regeringen

 eller efter regeringens bemyndigande

 Socialstyrelsen att ge dispens.

 Förslaget i promemorian: Överensstämmer

 med mitt.

 Remissinstanserna: De allra flesta

 remissinstanser, bl.a. Socialstyrelsen,

 Riksförsäkringsverket, Lands-

 tingsförbundet, Svenska kommunförbundet

 samt flertalet sjukvårdshuvudmän,

 instämmer i bedömningen att

 kompetenskravet på en husläkare skall

 vara specialist i allmänmedicin. Flera

 brukarorganisationer framhåller dock att

 olika specialister skall kunna vara

 verksamma som husläkare för de patienter

 med kroniska sjukdomar som finns inom

 respektive specialitet.

 En majoritet bland remissinstanserna

 förordar därutöver att man i ett

 inledningsskede skall vara generös med

 att medge dispens för verksamhet som

 husläkare, medan Hallands läns landsting

 anser att man bör begränsa dispenserna

 med hänsyn till kvalitetsaspekten. Aneby

 kommun menar att allmänmedicinsk

 kompetens skall vara ett oavvisligt krav.

 Många sjukvårdshuvudmän liksom

 Landstingsförbundet och Svenska

 kommunförbundet betonar att det är

 sjukvårdshuvudmännen själva som skall

 avgöra dispenserna.

 Skälen för mitt förslag: Regleringen av

 kompetenskraven för anställning av läkare

 har nyligen ändrats så att

 sjukvårdshuvudmännen avgör vilken

 kompetens en enskild läkare, som skall

 rekryteras, skall ha. Vid införandet av

 ett husläkarsystem bör det dock ställas

 krav på särskild kompetens för

 husläkaren, som skall gälla lika över

 hela landet. Befolkningen måste vara

 garanterad en hög kvalitet oavsett vilken

 husläkare man väljer. Dessutom finns det

 behov av att göra anslutningsreglerna

 kända och enhetliga för presumtiva

 vårdgivare.

 Alla människor, oavsett ålder, skall

 kunna få hjälp för flertalet av sina

 hälsoproblem hos en och samma läkare.

 Detta är själva kärnan i husläkarbeg-

 reppet och kräver en bred kompetens,

 vilket talar för att husläkaren skall

 vara specialist i allmänmedicin.

 I de länder, där husläkarna tydligt

 utgör basen i sjukvårdssystemen, anses

 det också självklart att husläkaren skall

 vara allmänläkare. De preciserade

 utbildningskraven borgar för en hög

 kvalitet och husläkarna åtnjuter i

 allmänhet stort förtroende i

 befolkningen. Ett uttryck för detta är

 att de flesta privatförsäkrade personer i

 Nederländerna, som inte behöver förteckna

 sig hos en bestämd husläkare, ändå väljer

 att göra det. Utbildningstiden för dessa

 läkare är dock kortare än utbildnings-

 tiden för en specialist i allmänmedicin i

 Sverige. De krav, som enligt

 målbeskrivningen för

 specialisttjänstgöringen i allmänmedicin,

 ställs på denna specialistkompetens i

 Sverige ger förutsättningar för en mycket

 kompetent husläkarkår, som i ett

 internationellt perspektiv har en djupare

 och mer omfattande kompetens än sina

 kollegor i andra länder.

 Generellt sett är tillgången till

 läkare i Sverige god * inte minst i ett

 internationellt perspektiv. Enligt

 uppgifter från Socialstyrelsen fanns det

 29 300 läkare med svensk legitimation i

 början av år 1992 och antalet utfärdade

 specialistbevis uppgick till närmare 25

 900. De vanligaste specialiteterna är

 allmänmedicin, 4 570 personer, allmän

 internmedicin, drygt 3 100 personer och

 allmän kirurgi, knappt 2 200 personer.

 Andra specialiteter där många

 specialistbevis utfärdats är barnaålderns

 invärtes sjukdomar, anestesiologi,

 kvinnosjukdomar och förlossningar,

 psykiatri och röntgendiagnostik.

 Kravet på specialistkompetens i

 allmänmedicin torde emellertid i ett

 kortare tidsperspektiv kräva ett

 tillskott av allmänläkare även om det

 formellt sett finns fler

 specialistutbildade läkare i

 allmänmedicin än det beräknade behovet av

 husläkare. Men alla är inte kliniskt

 verksamma inom denna specialitet och alla

 arbetar inte heltid. År 1991 var ca 2 390

 specialister i allmänmedicin verksamma

 som distriktsläkare, ca 500 arbetade inom

 företagshälsovården och ca 330 var

 privatpraktiserande med försäkringskasse-

 anslutning. Dessutom fanns det

 ytterligare ca 210 som drev en sådan

 praktik och som utöver sin

 specialistkompetens i allmänmedicin också

 hade ytterligare en specialitet, s.k.

 dubbelspecialistkompetens. Samma år var

 det ytterligare drygt 800 läkare som var

 verksamma som distriktsläkare men som

 hade en annan specialistkompetens än

 allmänmedicin.

 Det förhållandevis ringa antalet

 utfärdade specialistbevis i allmänmedicin

 i relation till det totala antalet

 utfärdade specialistbevis, 4 570 av

 totalt drygt 25 880 per den 1 januari

 1992, har heller inte, i den nuvarande

 hälso- och sjukvårdsorganisationen,

 inneburit att antalet läkare med

 specialistkompetens i allmänmedicin varit

 tillräckligt för att tillgodose alla de

 grundläggande behoven av hälso- och sjuk-

 vård. Läkare inom näraliggande

 specialiteter har därför också till viss

 del utfört uppgifter som i andra länder

 utförs av allmänläkare. Det gäller såväl

 delar av den öppna vården inom

 länssjukvårdens ram som vissa

 privatpraktiserande läkare.

 Jag anser att det måste finnas

 möjligheter att ge dispens för läkare

 inom andra specialiteter, som inom sitt

 ämnesområde är kliniskt verksamma med

 direkt patientarbete, att vara verksamma

 som husläkare och ge dem möjligheter att

 komplettera sin utbildning för att få

 specialistkompetens också i

 allmänmedicin.

 Behovet av kompletterande utbildning

 varierar beroende på vilken speci-

 alistbehörighet läkaren i fråga har i

 utgångsläget, men till en del också på

 inriktningen av läkarens hittillsvarande

 verksamhet. Att ange exakta tidsgränser

 för kompletterande kurser är därmed inte

 möjligt. Det blir i huvudsak en bedömning

 i det enskilda fallet.

 Jag vill i detta sammanhang dock

 framhålla att vissa läkare med specia-

 listkompetens i till allmänmedicinen

 närliggande specialiteter måste kunna

 beviljas dispens att vara verksamma som

 husläkare utan tidsbegränsning och krav

 på kompletterande utbildning. Det gäller

 i första hand de läkare med

 specialistbevis inom andra ämnesområden

 än allmänmedicin och som i dag innehar

 distriktsläkartjänster. Dessa specia-

 lister har tidigare medgivits dispens

 från kravet på specialistbevis i allmän-

 medicin för att få uppehålla

 distriktsläkartjänster och någon indivi-

 duell prövning behöver inte ske före

 dispensgivning för husläkarverksamhet.

 Men även andra läkare kan komma i fråga,

 t.ex. specialister i invärtesmedicin och

 geriatrik som bedriver

 mottagningsverksamhet för ett icke

 selekterat patienturval. I dessa fall

 krävs dock en individuell prövning.

 I de fall som krav på kompletterande

 utbildning kommer att ställas bör

 dispensen för verksamhet som husläkare

 tidsbegränsas. Vilken tidsrymd en sådan

 dispensgivning skall omfatta måste

 bedömas med hänsyn till

 utbildningsbehovet. Jag vill framhålla

 att dispenstiden i dessa fall måste vara

 så generös att den enskilde läkaren ges

 reell möjlighet att komplettera sin

 utbildning för att uppnå specia-

 listkompetens i allmänmedicin utan att

 hans etablering som husläkare äventyras.

 Enligt gällande behörighetsbestämmelser

 ankommer det på Socialstyrelsen att

 utforma riktlinjer för vilken

 kompletterande utbildning som behövs för

 specialister av olika slag för att de

 även skall kunna få behörighet som

 specialister i allmänmedicin och därmed

 kunna etablera sig som husläkare. Sådana

 riktlinjer bör självfallet utarbetas i

 samråd med företrädare för yrkeskåren

 såsom är fallet vid t.ex. utarbetande av

 målbeskrivningarna för de olika

 specialiteterna.

 Enligt min mening bör det ankomma på

 regeringen eller efter regeringens

 bemyndigande Socialstyrelsen att ge

 dispens. Bl.a. strävan efter producent-

 neutralitet talar för detta. Skulle

 dispensgivningen åvila sjuk-

 vårdshuvudmännen kunde misstanke uppstå

 om att huvudmannen premierar sin egen

 verksamhet på bekostnad av andra

 driftformer när dispens avvisas.

 Ytterligare ett skäl för att dispens-

 frågan skall avgöras centralt är att

 dispensen i sådana fall gäller över hela

 landet och därmed vidgar läkarnas

 möjligheter att välja var man skall vara

 verksam. I annat fall kan den situationen

 uppstå att en läkare, som fått dispens av

 en sjukvårdshuvudman men senare väljer

 att, t.ex. med hänsyn till befolknings-

 underlag, etablera sig inom någon annan

 sjukvårdshuvudmans sjukvårdsområde, måste

 få en ny dispens av den sistnämnde.

 Jag anser att det är viktigt, även ur

 kvalitetssäkringssynpunkt, att samma

 kriterier och samma krav ställs på dem

 som beviljas dispens oavsett var i landet

 de kommer att vara verksamma. Sjukvårds-

 huvudmännen bör dock ha möjligheter att

 yttra sig i fråga om dispensgivning och

 därvid förorda eller avråda från att

 dispens ges.

 Flera personer med kroniska sjukdomar

 kan ha en nära anknytning och mångårig

 kontakt med en läkare med

 specialistkomptetens inom aktuell

 specialitet. Hur deras behov av en

 fortsatt sådan läkarkontakt kan tillgo-

 doses i samband med en husläkarreform

 återkommer jag till i det följande

 (avsnitt 3.5).

 3.4 Att välja husläkare

 Mitt förslag: Landets invånare skall

 fritt kunna välja sin husläkare bland

 dem som är verksamma som sådana.

 Valet skall inte begränsas till ett

 visst geografiskt område. Den

 enskilde skall kunna byta husläkare

 när han eller hon så önskar. Den som

 så önskar skall också ha möjlighet

 att stå utanför husläkarsystemet.

 Min bedömning: Sjukvårdshuvudmännen

 bör ansvara för att den enskilde får

 tillfälle att välja husläkare och

 avgöra hur detta skall ske. Det är

 önskvärt att hela befolkningen inom

 ett sjukvårdsområde * eller del av

 detta * får möjlighet att välja

 husläkare vid ett och samma

 tillfälle. Detta kan lämpligen ske

 genom en kombination av att den

 enskilde själv namnger den han önskar

 som sin husläkare och att han ges

 tillfälle att ta ställning till ett

 förslag från sjukvårdshuvudmannen om

 husläkare. Sjukvårdshuvudmannen har

 därvid ansvar för att detta sker med

 hänsyn till kraven på producent- och

 konkurrensneutralitet mellan olika

 driftformer för husläkarverksamheten.

 Förslaget i promemorian: Överensstämmer

 i huvudsak med mitt dock med den

 skillnaden att i promemorian föreslås,

 att den enskilde visserligen skall få

 byta husläkare när han eller hon så

 önskar, men med den inskränkningen att om

 man redan tidigare har bytt husläkare en

 gång under det närmast föregående

 halvåret bör sex månader förflyta från

 det att det senaste bytet skett, innan

 nästa byte sker.

 Remissinstanserna: De allra flesta

 remissinstanser anser att det fria

 läkarvalet är viktigt och grundläggande.

 Av dem som yttrat sig om detta förordar

 dock de flesta en områdesvis, passiv

 förteckning som kombineras med ett

 erbjudande till den enskilde om att själv

 utse någon annan till sin husläkare.

 Några instanser ifrågasätter systemet

 med förteckning, därav ett par landsting,

 främst från administrativa utgångspunkter

 och ur resurshän-seende men också av

 ideologiska skäl. Datainspektionen pekar

 på nödvändigheten av datoriserade

 personregister och vilka konsekvenser

 detta kan få för lagstiftningen inom

 detta område m.m.

 Remissinstanserna har också väckt flera

 frågor om detaljutformningen av

 förteckningssystemet. Bl.a. pekar några

 remissinstanser på, däribland Riks-

 försäkringsverket, att

 reseersättningsfrågorna måste lösas i de

 fall den enskilde väljer en husläkare

 långt från bostadsorten. Några landsting

 har därvid framhållit att

 sjukvårdshuvudmännen själva skall avgöra

 reseersättningsfrågorna.

 Skälen för mina ställningstaganden: Den

 svenska sjukvården är uppbyggd enligt ett

 ansvarsorienterat system, där samhället

 har skyldighet att tillhandahålla hälso-

 och sjukvård * uppgifter som i princip

 lagts på landstingen. Under senare år har

 det dock skett en förskjutning mot ett

 mer rättighetsorienterat system, där man

 utgår från den enskildes möjlighet att

 själv bedöma sina vårdbehov och fritt

 välja vårdgivare, vilka bör konkurrera

 inbördes om att få ge denna service. Ett

 steg i denna riktning var Landstings-

 förbundets rekommendation från november

 1989 där det bl.a. sägs att "inom sina

 egna landsting bör människor kunna välja

 vid vilken vårdcentral de ska få vård.

 Valet bör också vara fritt mellan de

 olika sjukhusen, sjukhemmen och annan

 hälso- och sjukvård som landstinget

 tillhandahåller på olika håll. Valet bör

 kunna göras när vårdbehovet uppkommer".

 Denna rekommendation har följts av

 regionala överenskommelser.

 Primärvården enligt HS 90-modellen har

 ofta fått en myndighetskaraktär. Den

 enskilde har ibland haft svårt att få den

 service han förväntat sig och har inte

 alltid upplevt att han bemötts som

 likvärdig part med förmåga till eget

 ansvarstagande. De nya arbetsmodeller som

 vuxit fram inom primärvården och är under

 utveckling (t.ex kvartersakuter med

 husläkarsystem) är uttryck för att inom

 nuvarande primärvårdsorganisation

 åstadkomma en förbättring i dessa

 avseenden. De innebär en tydligare kon-

 centration på läkarinsatserna och det

 personliga ansvaret i relationen mellan

 patient och läkare. Andra fördelar är

 större frihet för läkaren och personalen

 med ett ökat personligt ansvar. Läkar-

 mottagningarna kan lättare utvecklas till

 bättre serviceorganisationer. I gengäld

 kommer höga krav att ställas på

 husläkarnas kompetens och engagemang.

 Mot bakgrund av bl.a. denna utveckling

 och regeringens strävanden att öka den

 enskildes valfrihet anser jag det

 självklart att den enskilde medborgaren

 fritt skall kunna välja vem som blir hans

 eller hennes husläkare. Ett av de främsta

 syftena med husläkarreformen är att skapa

 förutsättningar för ett förtroendefullt

 förhållande mellan läkare och patient,

 vilket också talar för ett fritt val. Det

 innebär bl.a. att den enskildes val av

 husläkare inte skall begränsas till ett

 givet geografiskt område. Den enskildes

 valfrihet kan dock begränsas av att varje

 husläkares verksamhet endast omfattar ett

 visst givet antal människor och att denna

 kvot redan är fylld. Den person som

 väljer en husläkare på långt avstånd från

 sin bostadsort måste, som tidigare

 nämnts, också vara beredd att avstå från

 den service, som hembesök av husläkaren

 innebär.

 Jag vill i detta sammanhang framhålla

 att det finns många fördelar med

 husläkare som i huvudsak har en

 områdesanknytning. Detta gäller kanske

 framförallt samspelet med andra

 yrkeskategorier inom primärvården och

 övriga vårdgrannar på primärvårdsnivå.

 Ett sådant samspel och samverkan är av

 särskilt stor betydelse för de utsatta

 grupperna. Den enskilde bör därför i

 första hand få möjlighet att välja en

 husläkare nära där han bor. Sjukvårdshu-

 vudmännen bör i samband med eventuell

 s.k. passiv förteckning ta hänsyn till

 detta. Jag vill också i detta sammanhang

 framhålla att sjukvårdshuvudmännens

 erbjudande i detta avseende, med hänsyn

 till producent- och

 konkurrensneutraliteten, inte får gynna

 de läkare som är verksamma inom den egna

 organisationen. Det faktum att vissa

 sjukvårdshuvudmän redan har byggt upp

 husläkarliknande system inom den egna

 organisationen får heller inte hindra

 andra husläkare från att etablera sig

 inom dessa områden. I syfte att värna om

 producent- och konkurrensneutraliteten

 bör privata och offentliganställda

 husläkare ges samma möjligheter att

 informera om sin verksamhet.

 För att ett husläkarsystem skall få

 avsedda effekter bör hela befolkningen,

 eller i det närmaste hela befolkningen,

 omfattas av systemet. Jag anser därför

 att alla individer oavsett ålder skall

 erbjudas att ha en egen husläkare.

 Medlemmar av samma familj behöver inte

 välja samma husläkare. Det finns dock

 många fördelar med att hela familjen har

 samma husläkare. Framförallt ökar

 möjligheterna till ömsesidig kännedom och

 helhetssyn. Men det är naturligtvis

 familjemedlemmarnas sak att bedöma vad

 som är den bästa lösningen för dem.

 Ett viktigt mål för husläkarreformen är

 att förbättra och förstärka människors

 möjlighet att ha samma läkare under en

 längre period i livet. Men detta får inte

 inskränka den enskildes rätt att byta

 husläkare. Internationella erfarenheter

 visar att byte av husläkare sällan

 förekommer av andra skäl än byte av

 bostadsort. I vårt land finns

 förespråkare för såväl relativt lång tid

 (1 * 3 år) som ingen reglering alls av

 den tid, som skall förflyta innan en

 person kan byta husläkare. De förstnämnda

 menar att en lång "kontraktstid" är en

 förutsättning för att systemet skall

 fungera. Respektive läkare och de

 personer som han har ett husläkaransvar

 för måste ges en rimlig möjlighet att

 lära känna varandra. De som å andra sidan

 anser att man inte bör reglera

 kontraktstiden framför som sitt huvudskäl

 att i samma stund som en patient vill

 byta läkare har en förtroendeklyfta

 uppstått mellan den enskilde och

 husläkaren, och ingen av parterna är då

 betjänt av att upprätthålla relationen.

 Jag delar den uppfattningen att en

 önskan från den enskilde att byta

 husläkare av andra skäl än byte av

 bostadsort i regel innebär att en för-

 troendeklyfta har uppstått mellan den

 enskilde och läkaren. Med hänsyn till

 detta och till remissinstansernas ställ-

 ningstaganden föreslår jag att den

 enskilde skall få byta husläkare när han

 eller hon så önskar. Det finns heller

 inga starka skäl som talar emot ett

 sådant förfaringssätt. Tvärtom tyder de

 internationella erfarenheterna på att de

 allra flesta i regel väljer att ha kvar

 den läkare de en gång valt eller blivit

 hänvisade till.

 Jag vill i detta sammanhang framhålla

 vikten av att den enskilde snabbt kan få

 besked om den nye husläkaren har utrymme

 för honom. Även för berörda husläkare är

 det angeläget att förändringar i den

 personkrets, som de har ett

 husläkaransvar för, snabbt registreras

 och förmedlas till sjukvårdshuvudmännen

 bl.a. då den ersättning som lämnas för

 verksamheten i stor utsträckning är

 knuten till de personer som finns på

 respektive husläkares förteckning. Jag

 återkommer till detta i specialmotive-

 ringen (avsnitt 7).

 När den enskilde byter husläkare bör

 det också finnas ett system för ett medi-

 cinskt uppgiftslämnande mellan berörda

 läkare. Den läkare, som personen i fråga

 tidigare haft kontakt med, skall ha

 skyldighet att sända en kopia på

 journalen eller en sammanfattning av den

 till den nye läkaren * detta dock under

 förutsättning att den enskilde lämnar

 sitt medgivande till att så sker.

 Det är angeläget att de mest utsatta

 grupperna inte drabbas negativt i ett

 system, som i stor utsträckning bygger på

 individernas egna initiativ. De mest

 behövande, barn, gamla, långvarigt sjuka,

 psykiskt störda, socialt utslagna m.fl.

 måste också få tillgång till en husläkare

 och då gärna nära sin bostad. Den

 enskildes val av husläkare bör därför ske

 på ett sådant sätt att även dessa

 gruppers behov av en egen husläkare

 tillgodoses. Valet av husläkare får inte

 göras beroende av att den enskilde själv

 måste namnge en speciell läkare utan bör

 kombineras med en möjlighet för den

 enskilde att acceptera eller avvisa ett

 förslag på en husläkare från sjukvårdshu-

 vudmannen. Hur detta skall gå till i

 praktiken bör ankomma på

 sjukvårdshuvudmannen att besluta om. Det

 viktiga i sammanhanget är att den

 enskilde ges en reell möjlighet att

 avgöra vem som skall vara hans husläkare

 och att alla husläkare som finns

 tillgäng-liga inom området kan komma i

 fråga. I samband härmed skall befolk-

 ningen också informeras om möjligheterna

 att avstå från att välja en husläkare och

 vad detta kan innebära för t.ex.

 tillgänglighet till läkare och avgifter

 vid läkarbesök. Detta beror i huvudsak på

 vilka beslut respektive sjukvårdshuvudmän

 fattar i samband med att husläkarsystemet

 införs. Jag vill dock i detta sammanhang

 erinra om att sjukvårdshuvudmännen har

 ett lagfäst ansvar för att erbjuda alla

 invånare inom sitt sjukvårdsdistrikt en

 god hälso- och sjukvård.

 Den enskildes valfrihet är en central

 och viktig fråga, men valfriheten gäller

 inte oinskränkt. Jag har tidigare nämnt

 att valfriheten kan begränsas av att

 varje husläkare endast kan ha ett visst

 givet antal personer anslutna till sig *

 ett antal som kan vara uppnått. I de

 glest befolkade delar av landet torde

 dessutom möjligheterna att välja mellan

 flera olika husläkare inom rimligt

 georafiskt avstånd vara begränsade. Med

 en ökad valfrihet följer också ett ökat

 ansvarstagande från den enskilde, som har

 att ta ställning till t.ex. om han vill

 välja en husläkare långt från bo-

 stadsorten. I sådana fall måste man vara

 beredd att avstå från t.ex. hembesök och

 vara beredd att stå för en större del av

 resekostnaderna själv. Ur

 samhällsekonomiskt synpunkt torde det

 nämligen vara nödvändigt att göra vissa

 inskränkningar i resekostnadsersättningen

 i de fall personer, som har andra

 alternativ, väljer en husläkare långt

 från bostadsorten.

 Den 1 januari 1992 övertog

 sjukvårdshuvudmännen det administrativa

 och ekonomiska ansvaret för sjukresorna

 efter överenskommelse med regeringen.

 Detta innebär att sjukvårdshuvudmännen

 inom av regeringen givna ramar

 fastställer grunderna för

 sjukreseersättningen och administrerar

 patienternas återbäring av deras

 resekostnader. En viss förenkling jämfört

 med tidigare bestämmelser gjordes i

 samband härmed. Den gällande

 överenskommelsen innebär att den högsta

 egenavgiften numera är 40 kronor per

 enkelresa oavsett färdmedel och lägsta

 ersättningen för egen bil eller

 motsvarande är 1 kr/km.

 Sjukvårdshuvudmännen har möjlighet att

 själva bestämma storleken på patienternas

 egenavgifter och eventuell

 differentiering mellan olika trafikmedel

 samt fastställa villkor vad gäller val av

 färdmedel för att reseersättning skall

 lämnas.

 Kostnaderna för sjukresor räknas inte

 in i högkostnadsskyddet. För familjer med

 flera småbarn och för personer med sådana

 vårdbehov, som kräver intensiv behandling

 under kort tid eller upprepade behand-

 lingar med korta tidsintervall under lång

 tid, kan resekostnaderna bli mycket

 betungande. Flertalet sjukvårdshuvudmän

 har därför någon form av befrielse från

 egenavgiften för patienter som behöver

 dialys, dag-sjukvård eller annan

 behandling, t.ex. personer med psoriasis.

 Ett mindre antal sjukvårdshuvudmän har

 infört ett generellt högkostnadsskydd för

 höga resekostnader. Detta är alltså ett

 frivilligt åtagande från sjukvårds-

 huvudmännens sida och får inte förväxlas

 med högkostnadsskyddet för läkarbesök och

 läkemedel.

 För att inte sjukresekostnaderna skall

 bli orimligt stora är det enligt min

 mening, med gällande regler om en högsta

 egenavgift, nödvändigt att sjukvårds-

 huvudmännen måste ha möjlighet att

 geografiskt begränsa det område inom

 vilket en enskild kan välja sin husläkare

 med bibehållande av rätten till

 sjukreseersättning. Detta är angeläget

 bl.a. för att sjukvårdshuvudmännen skall

 kunna leva upp till sitt ansvar enligt

 HSL och för att de begränsade resurser

 som står till hälso- och sjukvårdens

 förfogande skall kunna utnyttjas på ett

 tillfredsställande sätt. Men det innebär

 inte att valet skall begränsas till det

 egna sjukvårdsområdet och heller inte att

 den enskilde förhindras att välja en

 husläkare på längre avstånd. I det senare

 fallet måste dock, som jag tidigare

 framhållit, den enskilde vara beredd att

 stå för de ökade resekostnaderna själv.

 För att minska risken för segregation

 av människor bör inte en husläkare kunna

 neka någon att utse honom till sin

 husläkare. Det är också önskvärt att det

 finns ett visst utrymme för personer, som

 inte själva namngivit någon speciell

 läkare, hos varje husläkare i samband med

 att systemet införs. En husläkare bör

 därför inte fullteckna sig innan han haft

 kontakt med sjukvårdshuvudmannen, som har

 ansvaret för att alla invånare inom

 sjukvårdsområdet erbjuds en husläkare.

 I samband med att ett husläkarsystem

 införs i ett visst område, t.ex. ett

 landsting eller del av detta, bör alla

 som bor i aktuellt område få erbjudande

 om husläkare vid samma tillfälle. Om man

 låter befolkningen välja efterhand som

 den behöver vård finns det å ena sidan

 risk för att de kända och "populära"

 läkarna snabbt blir fulltecknade med

 personer, som ofta besöker läkare och är

 relativt vårdtunga. Övriga läkare får

 efter hand kontakt med den del av

 befolkningen som inte går till läkare så

 ofta. Det kan också finnas risk för att

 den aktiva och medvetna befolkningen

 väljer de "populära" läkarna med gott

 anseende och att de personer, som inte

 själva aktivt väljer, blir hänvisade till

 de övriga. Även om en viktad ersättning

 delvis kan balansera detta är det

 önskvärt att man undviker att medvetet

 skapa en sådan situation.

 12

 3.5 Principer för ersättningssystemet

 Mitt förslag: Den del av

 ersättningen som är relaterad till

 husläkaråtagandet skall bestå dels av

 en fast ersättning per individ för de

 personer som en husläkare åtagit sig

 att ha ansvaret för och som samman-

 lagt utgör den större delen av

 husläkarersättningen, dels av en

 ersättning per besök antingen i form

 av patientavgifter eller av en

 besöksavgift som lämnas av

 huvudmannen, eller en kombination av

 dessa två. Ersättningsnivåerna

 fastställs av respektive

 sjukvårdshuvudman.

 Min bedömning: Ersättningssystemet

 bör utformas på ett sådant sätt att

 det

 * upplevs som rättvist,

 * är producentneutralt,

 * stimulerar till ett effektivt

 resursutnyttjande inom hela hälso-

 och sjukvårdsområdet,

 * stimulerar god kvalitet och hög

 tillgänglighet,

 * främjar läkarrekryteringen i hela

 landet samt

 * bidrar till att läkarna stannar

 kvar i denna verksamhet.

 Det bör därutöver utformas på ett

 sådant sätt att det är lätt att ad-

 ministera och följa upp.

 Förslaget i promemorian: Överensstämmer

 i princip med mitt såvitt avser

 konstruktionen av ersättningssystemet.

 Däremot föreslås i promemorian att

 ersättningsnivåerna fastställs centralt i

 förhållande till det där föreslagna

 husläkaråtagandet och inte av sjukvårds-

 huvudmännen.

 Remissinstanserna: I stort sett är

 remissinstanserna positiva till prin-

 ciperna för ersättningssystemet. De

 flesta instanser förordar dock att

 ersättningsnivåerna fastställs lokalt av

 respektive sjukvårdshuvudman. Många

 framhåller också vikten av att producent-

 neutralitet upprättshålls. Några

 remissinstanser presenterar också några

 andra faktorer än ålder och anser att

 även dessa bör vägas in när sjukvårdshu-

 vudmannen fastställer den fasta

 individrelaterade ersättningen.

 Skälen för mina ställningstaganden: De

 ekonomiska styrsystemen har stor bety-

 delse för hälso- och sjukvårdens

 effektivitet liksom för möjligheten att

 erhålla kostnadskontroll i verksamheten.

 Detta visar såväl internationella erfa-

 renheter som de senaste årens inhemska

 erfarenheter av att olika former av

 ekonomiska incitament har införts inom

 vissa landstingsområden.

 Ersättningssystemet för husläkare måste

 således utformas i enlighet med de

 drivkrafter som man vill understödja hos

 olika aktörer inom hälso- och sjukvården

 liksom hos patienterna. På motsvarande

 sätt måste man finna former för att

 balansera de inte önskvärda effekter, som

 varje system kan ge upphov till.

 De länder, som tillämpar olika former

 av husläkarsystem, uppvisar ganska stora

 skillnader vad gäller

 ersättningssystemets utformning. I

 samtliga dessa länder finns dock något

 inslag av ersättning per capita. Dessutom

 finns det i varierande utsträckning bl.a.

 ersättning per besök, ersättning för

 vissa åtgärder i enlighet med en särskild

 taxa samt flera olika

 specialersättningar, som syftar till att

 styra utvecklingen i önskad riktning

 eller kompensera för speciellt svåra

 förhållanden i vissa områden.

 Även om de utländska erfarenheterna

 inte ger tillräckligt underlag för att

 dra några bestämda slutsatser om vilket

 som skulle kunna vara det mest optimala

 ersättningssystemet är det dock mycket

 som talar för att man bör ha ett blandat

 system med ersättning både per capita och

 per prestation/åtgärd. Sverige avviker

 från de flesta länder med husläkarsystem

 i så måtto att tjänsterna i primärvården

 är avgiftsbelagda. Patientavgifter fyller

 en viktig funktion dels som

 finansieringskälla, dels med anledning av

 att de är ett betydelsefullt styrinstru-

 ment, oavsett om de går direkt till

 husläkaren eller via

 sjukvårdshuvudmannen, som sedan lämnar

 ersättning till husläkaren i form av en

 besöksersättning.

 Två huvudtyper av ersättningar kan

 urskiljas, dels ersättningar med

 anknytning till de personer som

 respektive husläkare har ansvar för, dels

 ersättningar för särskilda åtaganden.

 Den ersättning som är direkt förknippad

 med antalet personer, som varje husläkare

 har ansvaret för och åtgärder i samband

 härmed, skall till största delen bestå av

 en fast ersättning per person, som har

 förtecknat sig hos en viss husläkare, den

 s.k. individersättningen. Denna ersätt-

 ning bör vara ganska hög, 70 * 80 %, för

 att läkarna skall vara angelägna om att

 ha många personer anslutna till sig och

 sin praktik och bemöda sig om att behålla

 dem. Detta är enligt min mening

 kvalitetsbefrämjande. Men för att det

 skall kunna fungera på önskvärt sätt

 krävs att befolkningen har reell

 möjlighet att välja någon annan husläkare

 om man inte är nöjd. Vidare krävs väl

 utvecklade system för uppföljning och

 kvalitetssäkring då det i ett system, som

 utgår från att en stor andel av den

 totala ersättningen erhålls i förhållande

 till antalet förtecknade individer, kan

 finnas risk för bristande tillgänglighet

 och undervård. Detta i en situation där

 ersättningen för husläkarverksamheten

 inte är kopplad till en konkret

 identifierbar motprestation.

 Enligt min mening väger dock de

 positiva effekterna av en relativt stor

 andel fast ersättning per individ tyngre.

 Genom denna får husläkarverksamheten en

 solid grund som underlättar etablering,

 särskilt på mindre orter. Dessutom blir,

 från samhällssynpunkt, kostnaderna mer

 förutsägbara och möjliga att kontrollera.

 En hög andel av ersättning per individ

 bör också bidra till en jämnare tillgång

 till husläkare över landet och att

 överetablering i storstäderna undviks.

 Individersättningen

 Nivån på den fasta, individrelaterade

 ersättningen i relation till gällande

 husläkaråtagande skall, enligt min

 mening, fastställas av respektive

 sjukvårdshuvudman. Det skäl som främst

 talar för att så sker är att kostnaderna

 inom den nuvarande primärvården varierar

 mellan olika delar av landet. Detta

 gäller i hög grad jour- och

 lokalkostnaderna, men även lönenivåerna

 varierar. Detta framgår bl.a. av den

 rapport Spri nyligen publicerat

 Sprirapport 343, Ersättning till

 husläkare * Underlag för bedömningar och

 ställningstaganden, som tagits fram på

 uppdrag av Socialdepartementet som ett

 led i arbetet med att införa ett

 husläkarsystem i Sverige.

 När sjukvårdshuvudmännen skall

 fastställa den fasta, individrelaterade

 ersättningen måste flera faktorer beaktas

 och vägas samman. Dels måste nivån vara

 sådan att läkare finner det intressant,

 också ur ekonomisk synvinkel, att arbeta

 som husläkare, dels måste hänsyn tas till

 nuvarande kostnader för dessa insatser så

 att inte systemet medför stora kostnads-

 ökningar i de områden där kostnaderna i

 dag är låga. Dessutom bör det finnas

 utrymme för lokala tillägg.

 Det är ett välkänt faktum att

 vårdkonsumtionen varierar hos olika grup-

 per av människor. Faktorer som bl.a.

 ålder, kön och socioekonomiska för-

 hållanden, men också geografiskt avstånd

 till vården, påverkar sjukvårds-

 konsumtionen. Åldersfaktorn är den

 enskilda faktor som har störst påverkan

 både på antalet läkarbesök och på hur

 lång tid de enskilda besöken tar. Denna

 faktor bör därför alltid beaktas av

 sjukvårdshuvudmännen och ges olika vikt

 när den individrelaterade ersättningen

 beräknas. Motivet för detta mitt

 ställningstagande grundar sig bl.a. på

 det faktaunderlag om känd vårdkonsumtion

 hos olika befolkningsgrupper och i

 samband därmed kända kostnader, som Spri

 presenterat i ovan nämnda rapport. Av

 detta framgår tydligt att det främst är

 åldersfaktorn som har betydelse för

 vårdkonsumtionen. Men det stämmer också

 överens med de överväganden flera

 sjukvårdshuvudmän själva gjort i samband

 med att man börjat tillämpa en

 behovsrelaterad fördelning av medlen till

 primärvården i olika delar av

 sjukvårdsområdet.

 Ersättningssystemet måste utformas på

 ett sådant sätt att det finns starka

 incitament för husläkaren att också ha

 individer på sin lista som är i behov av

 omfattande stöd såväl medicinskt och

 psykologiskt som socialt eller att

 etablera sig även i de glest bebyggda

 delarna av landet. Det kan därför finnas

 skäl för huvudmännen att överväga olika

 typer av extra ersättningar för att

 kompensera speciella förhållanden. Dessa

 ersättningar kan dels betraktas ur ett

 kostnadsperspektiv, där mottagningar i

 vissa områden medför extra kostnader,

 dels ur ett incitamentsperspektiv där en

 extra ersättning kan vara en stimulans

 till läkaren att etablera sig. Sådana

 extra påslag ger också utrymme för

 husläkarna att ta ansvar för ett färre

 antal personer.

 Ett annat alternativ är att ge mer

 specifika ersättningar, t.ex. extra er-

 sättning för jouråtagandet i vissa

 områden där läkaren inte har möjlighet

 att samverka kring jouren med så många

 andra läkare som jourersättningen avser,

 eller resekostnadsersättningar vid

 hembesök eller jourbesök där avstånden är

 långa.

 Ersättningen i relation till

 husläkaråtaganden med samma innehålls-

 mässiga utformning kan alltså komma att

 variera inom olika delar av sjukvårdsom-

 rådet. Det är dock av central betydelse

 att samma ersättning gäller inom området

 oavsett driftform.

 Ersättningen per besök

 Besöksersättningar bör täcka ca 20 * 30 %

 av de totala kostnaderna för en husläkar-

 praktik och bestå antingen av

 patientavgifter eller av en besök-

 sersättning som betalas av huvudmannen.

 En kombination av dessa två kan också

 tänkas. Ersättningen per besök förväntas

 bl.a. stimulera bättre tillgänglighet.

 Sådana prestationsrelaterade ersättningar

 torde också öka husläkarnas benägenhet

 att själva utföra de åtgärder, inom ramen

 för hans kompetens, som patienten är i

 behov av.

 Risken med att ge ersättning per besök

 ligger främst i att det kan bli kost-

 nadsdrivande genom att patienter kallas

 till onödigt många återbesök eller att

 läkaren väljer att låta patienten komma

 på många korta besök i stället för att

 göra flera åtgärder vid ett besök. I

 Sverige, där patientavgifterna i

 allmänhet är relativt höga, torde dock

 risken för att läkaren kallar patienten

 till onödigt många besök för att tjäna

 pengar sannolikt vara mindre än i länder

 utan patientavgift. Patientens benägenhet

 att på eget initiativ söka läkare är

 förmodligen också mindre, åtminstone så

 länge inte gränsen för högkostnadsskyddet

 har nåtts.

 I länder med lägre patientavgifter är

 antalet läkarbesök inom den öppna vården

 avsevärt högre. I t.ex. Tyskland,

 Frankrike och Nederländerna besöker

 medborgarna läkare nästan fyra gånger så

 ofta som i Sverige. Även om ett syfte med

 husläkarreformen är att förbättra

 befolkningens kontakt med vården torde

 det inte vara eftersträvansvärt att vi

 får en motsvarande besöksfrekvens som i

 de tidigare nämnda länderna. Detta inte

 minst med hänsyn till att det skulle

 kunna leda till utgiftsökningar i en

 sådan omfattning att andra viktiga

 vårdbehov blev eftersatta. Sjukvårdshu-

 vudmännen bör därför sträva efter att

 utforma ersättningssystemet på sådant

 sätt att det inte ger husläkarna

 incitament att stimulera en för hög

 besöksfrekvens.

 En möjlighet för landstingen att få

 kostnadskontroll också när det gäller

 besöksersättningarna skulle kunna vara

 att högstsätta det totala belopp, som

 betalas ut i ersättningar per besök inom

 landstingsområdet under ett speciellt år.

 I det fall de sammanlagda ersättningarna

 för besök skulle överstiga det högstsatta

 beloppet skulle ersättningen per besök

 anpassas så att de totala ersättningarna

 stämde överens med det budgeterade

 beloppet. Husläkarna inom respektive

 sjukvårdsområde skulle i ett sådant

 system få ett kollektivt ansvar att inte

 drastiskt öka antalet korta och kanske

 föga medicinskt motiverade besök i syfte

 att erhålla högre ersättning.

 Husläkarverksamhetens samspel med den

 övriga hälso- och sjukvården

 Ersättningssystemet för

 husläkarverksamheten kan inte ses

 isolerat utan måste betraktas ur ett

 helhetsperspektiv på hälso- och

 sjukvården. En effektiv hälso- och

 sjukvård med en god kostnadskontroll

 förutsätter att styrsystemen är sådana

 att den enskilde kan ges vård och omsorg

 på den vårdnivå som bäst kan svara mot

 hans behov.

 I ett ersättningssystem där husläkaren

 inte har något ansvar för de kostnader

 hans verksamhet genererar i andra delar

 av hälso- och sjukvården kan det finnas

 risk för att dessa tjänster, t.ex.

 laboratorieservice och röntgen, utnyttjas

 mer än vad som är medicinskt motiverat.

 Husläkaren kan också få en benägenhet att

 remittera patienter, som kräver stora

 insatser, till andra specialister även om

 det inte finns medicinska behov av detta.

 Är de sistnämndas ersättning dessutom

 baserad på en behandlingstaxa, torde de i

 sin tur ha starka motiv för att ta sig an

 dessa patienter. Sammantaget kan detta

 leda till att samhället lämnar dubbel

 ersättning för en behandling, dels till

 husläkaren genom den generella och fasta

 ersättningen per individ, dels till den

 andre specialisten genom

 behandlingstaxan, vilket innebär att de

 sammanlagda kostnaderna ökar. Detta talar

 för att husläkaren bör ersätta en del av

 de kostnader som uppstår i nästa led.

 De argument som talar mot att

 husläkaren skall få betala en viss del av

 de kostnader som genereras i den övriga

 hälso- och sjukvården är framförallt

 risken för undervård. Husläkaren skulle

 kunna undvika att remittera eller låta

 utföra vissa laboratorie- eller

 röntgenundersökningar även om det vore

 medicinskt motiverat.

 Sammantaget anser jag att de skäl som

 talar för att husläkaren skall betala för

 en viss del av de kostnader som hans

 verksamhet ger upphov till inom den

 övriga hälso- och sjukvården överväger.

 Risken för undervård torde i stor

 utsträckning kunna förebyggas genom en

 utvecklad kvalitetssäkring med krav på

 husläkaren att dokumentera sin verksam-

 het. Denna dokumentation skall ske på

 sådant sätt att den medger egen kvali-

 tetssäkring, kollegial granskning,

 redovisning till sjukvårdshuvudmannen och

 kan utgöra underlag för

 tillsynsmyndighetens granskning.

 Men * och det vill jag särskilt

 poängtera * det är inte bara ekonomiska

 faktorer som styr vårdens innehåll och

 läkarnas attityder och beteenden. De

 värderingar som råder i samhället har

 betydelse för mötet mellan patient och

 läkare. Även inriktningen av

 läkarutbildningen spelar en roll i detta

 sammanhang.

 Spri har i den tidigare nämnda

 rapporten, Sprirapport 343 Ersättning

 till husläkare * underlag för bedömningar

 och ställningstagande, mycket kortfattat

 berört möjligheterna att låta en viss del

 av kostnaderna för laboratorie- och

 röntgenverksamhet respektive remisser

 ingå i ersättningen till husläkaren. Jag

 har för avsikt att inom kort uppdra åt

 Spri att fördjupa analysen i dessa delar

 i syfte att få fram ett bättre underlag

 inför sjukvårdshuvudmännens beslut vad

 gäller ersättningssystemet. I detta sam-

 manhang bör Spri även belysa husläkarnas

 roll som köpare av vård och omsorg och

 hur frågor kring patientens valfrihet

 samt vårdens pris och kvalitet kan värde-

 ras av de olika aktörerna.

 Patientavgifter

 Till skillnad från vad som gäller i vissa

 andra länder tillämpas i Sverige

 patientavgifter inom såväl den öppna som

 den slutna sjukvården. Som resultat av en

 överenskommelse mellan staten och

 sjukvårdshuvudmännen om ersättningar från

 sjukförsäkringen för år 1991 avskaffades

 systemet med statligt reglerade

 patientavgifter inom den öppna hälso- och

 sjukvården. Motivet var att göra det

 möjligt för huvudmännen att på ett

 effektivare sätt kunna utnyttja hälso-

 och sjukvårdens organisation och resurser

 vid olika slags mottagningar eller

 åtgärdsgrupper.

 Det finns enligt min mening ingen

 anledning att ändra detta förhållande i

 samband med en husläkarreform. Det faktum

 att sjukvårdshuvudmännen, enligt mitt

 förslag, inom givna ramar kan besluta om

 husläkaråtagandet talar också för att det

 är dessa som skall bestämma nivån på

 patientavgifterna och om högre avgift

 skall tas ut vid t.ex. hembesök och på

 jourtid.

 Internationella erfarenheter, bl.a.

 dokumenterade studier från OECD, visar

 att en höjning av patientavgifterna

 minskar efterfrågan på hälso- och sjuk-

 vård. Exempel på detta går att finna i

 t.ex. Nederländerna där de som betalar

 egenavgifter gör färre besök än de som

 inte betalar egenavgifter. Skillnaden i

 besöksfrekvens är ca 30 %. Avgifter har

 således en volympåverkande effekt. När

 avgifterna inom hälso- och sjukvården

 fastställs bör sjukvårdshuvudmännen

 därför göra en avvägning mellan hela

 befolkningens möjlighet att få tillgång

 till en god hälso- och sjukvård och en

 avgiftssättning, som innebär att besök,

 som inte kan anses medicinskt motiverade,

 i görligaste mån kan undvikas.

 Jag vill i detta sammanhang också

 erinra om möjligheterna att använda

 patientavgifter som ett styrinstrument

 för att påverka vårdsökandet genom att

 differentiera desamma. De är ett

 alternativ till det remisstvång som

 förekommer i de flesta länder där ett

 husläkarsystem tillämpas. Det är också

 min bestämda uppfattning att det bör

 finnas inslag i hälso- och sjukvården,

 som innebär att man styr befolkningen

 till rätt vårdnivå för att få

 kostnadseffektivitet i verksamheten.

 När en person nått den nivå i

 högkostnadsskyddet, att han inte längre

 behöver betala patientavgiften, skall

 sjukvårdshuvudmannen * i de fall

 besöksersättningen är liktydig med

 patientavgiften * ersätta husläkaren med

 det belopp som motsvarar denna avgift.

 Syftet med att variera

 patientavgifterna kan i princip ses ur

 två perspektiv. Det ena avser patientens

 besök till husläkaren. Så kan t.ex. sjuk-

 vårdshuvudmännen vilja stimulera

 befolkningen att i första hand besöka

 husläkaren på dagtid eller ordinarie

 mottagningstid, varför en högre avgift

 kan tillämpas på jourtid. Patientavgifter

 kan också användas som ett medel för

 sjukvårdshuvudmännen i deras strävanden

 att nå kostnadskontroll. Den 1 januari

 1991 avskaffades den slutliga regleringen

 av avgifterna inom den öppna offentliga

 vården. Detta innebär att patientavgifter

 numera får tas ut med högst det belopp

 som landstinget fastställt. Men det finns

 inga hinder för en privat verksam läkare

 att i konkurrenssyfte ta ut en lägre

 patientavgift än den som landstinget

 fastställt. Någon kompensation för den

 lägre patientavgiften från offentliga

 medel lämnas självfallet inte i sådana

 fall. Det är således möjligt att uppnå

 priskonkurrens mellan husläkarna inom

 ramen för gällande bestämmelser.

 Det andra perspektivet är bredare och

 avser, som jag tidigare berört, be-

 folkningens besök i hälso- och sjukvården

 i stort. I det fallet kan syftet vara att

 stimulera befolkningen att i första hand

 vända sig till sin husläkare.

 Huruvida patientavgifter skall användas

 som ett instrument för att i viss mån

 styra vårdsökandet blir i samband med

 husläkarreformen alltså en fråga för

 respektive sjukvårdshuvudman att ta

 ställning till. Differentierade avgifter

 bör dock inte användas för att styra

 patienterna till någon särskild driftform

 (jfr prop. 1990/91:51 om vissa

 ersättningar till sjukvårdshuvudmännen

 m.m., s. 18). Om differentierade

 patientavgifter kommer att tillämpas, bör

 dock sjukvårdshuvudmännen också införa

 långremisser för de personer, som har

 behov av en närmare kontakt med och

 upprepade besök hos annan specialist än

 allmänläkarspecialist, t.ex. reumatologer

 och onkologer. Detta innebär att nämnda

 personer bör betala den avgift, som till-

 ämpas för husläkaren, även för besök hos

 annan aktuell specialist. Enligt min

 mening talar behovet av kostnadskontroll

 inom hälso- och sjukvården för att

 avgiften för ett besök hos husläkaren är

 lägre än för ett direktbesök hos en annan

 specialist. I annat fall kan grundvalen

 för husläkarreformen raseras. I vissa

 fall kan det dock, enligt min bedömning,

 vara rimligt att avgiften hos specialist-

 en i fråga är den samma som hos husläkar-

 en. Jag tänker då närmast på besöken hos

 barnläkare, gynekologer och geriatriker.

 Detsamma kan även gälla för besök hos

 ögonläkare efter remiss från optiker. För

 den enskilde blir det i sådana fall inte

 dyrare att gå direkt till dessa

 specialister än till husläkaren. Det

 ankommer dock på sjukvårdshuvudmännen att

 besluta i dessa frågor.

 Regeringen bemyndigade mig den 12 mars

 1992 att tillkalla en kommitté med

 uppdrag att bl.a. utreda hälso- och

 sjukvårdens framtida finansiering och

 organisation (dir. 1992:30). I denna

 kommittés uppdrag ingår att analysera

 patientavgifternas roll inom hälso- och

 sjukvården utifrån i första hand tre

 olika perspektiv; avgifternas roll som

 finansieringskälla, avgifternas roll som

 styrinstrument och avgifternas fördel-

 ningspolitiska betydelse. Kommittén har

 även i uppdrag att behandla det s.k.

 högkostnadsskyddet.

 Jag utgår från att kommittén i sina

 överväganden tar hänsyn till de förslag

 och överväganden jag har gjort i samband

 med att ett husläkarsystem införs och hur

 detta bör påverka t.ex. högkostnads-

 skyddets framtida utformning.

 Ersättning för särskilda åtaganden

 Vid det nationellt fastställda

 grundåtagandet är den fasta ersättningen

 per individ, för dem vilka respektive

 husläkare har ansvaret för, och ersätt-

 ningen per besök i princip de enda

 ersättningsformerna inom ramen för hus-

 läkarverksamheten. Detsamma gäller om

 sjukvårdshuvudmannen för hela eller delar

 av sjukvårdsområdet beslutar om ett

 vidare åtagande inom de ramar

 lagstiftningen ger utrymme för.

 Självfallet skall ersättning också lämnas

 enligt samma principer oavsett driftform

 för husläkarverksamheten.

 Den som önskar åta sig mer omfattande

 uppgifter som kan rymmas inom ett

 husläkaråtagande och som ger rätt till

 ytterligare ersättning får teckna ett

 särskilt tilläggsavtal om detta med

 sjukvårdshuvudmannen. Jag tänker då

 närmast på de fall där sjukvårdshu-

 vudmännen och de blivande husläkarna kan

 träffa överenskommelse om att låta t.ex.

 hela barnhälsovården eller

 mödrahälsovården ingå i

 husläkarverksamheten eller medverkan vid

 hälsoupplysningsaktiviteter och

 epidemiologisk övervakning, om inte dessa

 sistnämnda uppgifter ingår i åtagandet. I

 dessa fall kan ersättningen för

 husläkarnas verksamhet användas för att

 styra verksamheten mot särskilda

 insatser, s.k. målrelaterad ersättning.

 En sådan ersättning diskuteras ofta som

 olika former av kvalitetsbonus, t.ex. i

 förhållande till vissa mål vad gäller

 förebyggande arbete, behandling eller

 remittering.

 Den som i samråd med

 sjukvårdshuvudmannen åtar sig omfattande

 extrauppgifter bör ha möjlighet att t.ex.

 ha färre personer förtecknade hos sig.

 Det ankommer dock på respektive

 sjukvårdshuvudman och husläkare att

 träffa överenskommelse om detta.

 En husläkarverksamhet kan även ha

 tilläggsåtaganden som betalas av en

 extern uppdragsgivare och inte av

 sjukvårdshuvudmannen. Detta kan t.ex

 gälla företagshälsovård, skolhälsovård

 och vård vid flyktingförläggningar. Denna

 typ av uppdrag påverkar i princip inte

 ersättningssystemet. Däremot har de

 självfallet betydelse för den enskilde

 läkaren och hans bedömning av hur han

 vill ordna sin verksamhet.

 Jag har tidigare nämnt att Spri på

 uppdrag av Socialdepartementet utarbetat

 en rapport, Sprirapport 343, Ersättning

 till husläkare, där bl.a. husläkarer-

 sättningen i andra länder och

 erfarenheter av olika ersättningssystem

 redovisas. Denna rapport har varit ett av

 underlagen för mina ställningstaganden

 vad gäller ersättningssystemets

 konstruktion och fördelningen mellan den

 fasta, individrelaterade ersättningen och

 ersättningen per besök. Det är min

 förhoppning att denna rapport också skall

 vara ett stöd för huvudmännen i deras

 arbete med att fastställa ersätt-

 ningsnivåer m.m. I rapporten redovisas

 olika typer av underlag för att beräkna

 husläkaråtagande i Sverige i den mån det

 låter sig göras med hänsyn till den

 kostnadsredovisning som tillämpas. Vidare

 innehåller den uppgifter om dagens

 lönenivåer för läkare och vissa andra

 personalgrupper liksom omfattningen av

 olika tillägg och sociala förmåner som

 man måste ta hänsyn till när ett

 producentneutralt ersättningssystem skall

 konstrueras.

 3.6 Etableringsformerna

 3.6.1 Nuvarande etableringsformer och

 etableringsregler

 Huvudparten av allmänläkarna är i dag

 offentligt anställda och arbetar inom

 ramen för landstingens primärvård. Enligt

 uppgift från Riksförsäkringsverket fanns

 det 334 läkare med specialistkompetens i

 allmänmedicin upptagna på försäk-

 ringskassornas förteckningar över privat-

 praktiserande läkare anslutna till den

 allmänna försäkringen år 1990. Dessutom

 fanns det ytterligare 209 läkare, som

 utöver specialistkompetens i

 allmänmedicin också har en annan

 specialistkompetens. Totalt fanns det ca

 2 300 läkare på denna förteckning. En del

 av dessa är samtidigt anställda av

 sjukvårdshuvudmännen. Det finns också ett

 mindre antal privatpraktiserande

 allmänläkare som har tecknat s.k.

 vårdavtal med respektive sjuk-

 vårdshuvudman. I ett fåtal fall har hela

 primärvården i ett visst område

 överlåtits på en privat entreprenör, och

 i sex kommuner pågår sedan den 1 januari

 1992 försöksverksamhet med kommunalt

 huvudmannaansvar för primärvården.

 Jämfört med andra specialiteter

 avbryter relativt sett många läkare

 specialistutbildningen i allmänmedicin

 respektive överger sin verksamhet som

 distriktsläkare. Bland de skäl som dessa

 läkare anger för att de lämnar

 allmänläkarbanan återkommer ofta att de

 upplever sig ha små möjligheter att

 påverka arbetets organisation och

 innehåll. Bl.a. för att attrahera och

 behålla fler läkare i allmänmedicin finns

 det därför starka skäl för att

 primärvården skall kunna ske i olika

 produktionsformer och att de läkare som

 uppfyller erforderliga kompetenskrav och

 vill etablera sig som egna företagare

 skall kunna göra det.

 Riksdagen antog år 1974 nya

 ersättningsregler för läkarvård hos

 privatpraktiserande läkare att gälla

 fr.o.m. den 1 januari 1975. Reformen

 innebar att en privatpraktiserande

 läkare, som anmälde att han hade för

 avsikt att följa en av regeringen

 fastställd läkarvårdstaxa, fördes upp på

 en förteckning hos den allmänna

 försäkringskassa inom vars område han

 utövade sin verksamhet.

 Patienten betalade en fast

 patientavgift för varje läkarbesök.

 Resterande del av läkarens arvode

 betalade försäkringskassan ut direkt till

 läkaren. Anslutningen till detta

 försäkringssystem var frivillig och avsåg

 i första hand läkare med en mer betydande

 vårdinsats.

 För offentligt anställda läkare, som

 vid sidan av sin anställning drev en

 privat praktik (s.k. fritidspraktiker),

 gällde ursprungligen särskilda villkor

 för anslutning till försäkringen. Dessa

 villkor slopades emellertid år 1977,

 vilket resulterade i att antalet besök

 hos fritidspraktiker ökade kraftigt i

 början av 1980-talet.

 I anslutning till att nya regler

 infördes fr.o.m. år 1985 för ersättningen

 från sjukförsäkringen till

 sjukvårdshuvudmännen, den s.k. Dagmar-

 överenskommelsen, ändrades även reglerna

 för anslutning av privatpraktiserande

 läkare och sjukgymnaster till

 sjukförsäkringens ersättningssystem. Den

 då införda ordningen för anslutning

 gäller fortfarande med vissa mindre

 ändringar.

 Huvudregeln innebär, att en

 privatpraktiserande läkare får anslutas

 till försäkringen om han åtar sig att

 följa läkartaxans regler och under förut-

 sättning att sjukvårdshuvudmannen

 tillstyrker anslutningen.

 En privatpraktiserande läkare som har

 för avsikt att arbeta heltid behöver dock

 inte ha sjukvårdshuvudmannens godkännande

 om han övertar en befintlig praktik från

 en läkare som är ansluten till

 försäkringskassan och om den övertagande

 läkaren tänker driva verksamheten med i

 huvudsak samma inriktning. Läkaren

 behöver heller inte sjukvårdshuvudmannens

 godkännande vid en etablering i

 stödområdena 1 eller 2 enligt

 förordningen (1990:642) om

 regionalpolitiskt företagsstöd eller i

 vissa andra kommuner.

 Vissa särskilda regler gäller vid

 övertagande av en befintlig praktik från

 en läkare som fyllt 65 år liksom vid

 olika former av vikariat.

 En läkare som är anställd av en

 sjukvårdshuvudman får inte föras upp på

 förteckningen hos försäkringskassan om

 veckoarbetstiden hos sjukvårdshuvudmannen

 överstiger 17 timmar.

 Läkarnas möjligheter att etablera sig

 privat med anslutning till försäk-

 ringskassan utan huvudmannens godkännande

 är alltså starkt begränsade. Enligt

 Riksförsäkringsverkets statistik för åren

 1985 * 1988 etablerade sig totalt 139

 privatläkare, varav 98 med s.k.

 nyetableringstaxa. År 1989 etablerade sig

 111 läkare, varav 41 var nya etableringar

 och övriga ersättningsetableringar. De

 nyetablerade läkarna fördelade sig med

 undantag för Malmö kommun ganska jämt

 över landet.

 En av de viktigare målsättningarna med

 det s.k. Dagmarsystemet var att få till

 stånd en jämnare fördelning av

 sjukvårdsresurserna över landet, inkl.

 de privata vårdgivarna. Inskränkningarna

 i den fria etableringsrätten i

 kombination med vissa stimulansåtgärder

 för läkarglesa områden syftade till att

 förmå fler privatpraktiker att söka sig

 till orter utanför storstadsregionerna.

 Målet att uppnå en mer jämlik fördelning

 av privatvården har emellertid inte

 uppnåtts. Riksrevisionsverket (RRV)

 redovisar i sin rapport Statsbidragen

 till sjukvården (Fu 1991:3) att den

 största ökningen av privatläkarbesöken

 skett i storstäderna, huvudsakligen som

 en följd av att antalet besök per läkare

 har ökat mer i de redan läkartäta

 områdena än i övriga delar av landet.

 Dessutom konstaterar RRV att

 sjukvårdshuvudmännens möjligheter att

 samordna den privata vården med den som

 bedrivs i egen regi inte har förbättrats

 nämnvärt genom Dagmarsystemet.

 3.6.2 Internationell jämförelse

 I Danmark, Nederländerna och England är

 husläkarna egna företagare som har ett

 fullständigt ansvar att driva sin

 verksamhet i enlighet med det kontrakt

 som upprättats med

 huvudmannen/finansiären.

 Någon form av etableringskontroll finns

 dock i alla tre länderna. Motiven för

 denna anges vara dels att få en jämn

 geografisk spridning av läkarna och

 därmed kunna garantera befolkningen

 tillgång till läkare oavsett bostadsort,

 dels att hålla kostnaderna nere. Genom

 att en del av ersättningen är

 prestationsrelaterad, t.ex. kopplad till

 antal besök eller en viss behandling,

 antas läkartätheten i ett område påverka

 kostnaderna.

 I Danmark och England finns centralt

 fastställda regler för vem som får

 etablera sig som husläkare och hur många

 läkare som får etablera sig i ett visst

 område. Om det inte finns tillräckligt

 med läkare i ett visst område förklaras

 området som "öppet" och en ny etablering

 tillåts.

 Nederländerna införde en

 etableringskontroll år 1987, som innebar

 att den som ville etablera sig som

 husläkare måste ha tillstånd från de

 lokala myndigheterna. Denna formella

 etableringskontroll avskaffades dock vid

 ingången av år 1992. I realiteten finns

 det ändå en form av etableringskontroll

 genom det avgörande inflytande som de

 lokala läkarorganisationerna har över

 etableringarna. Detta bl.a. genom det

 samarbete som den enskilde husläkaren

 måste ha med sina kollegor för att kunna

 klara sitt serviceåtagande i form av

 jourverksamhet m.m. En annan indirekt

 etableringskontroll finns genom att

 sjukkassor och privata försäkringsbolag

 själva bestämmer vilka läkare de vill

 upprätta kontrakt med.

 Ett system med kontrakt mellan

 husläkaren och huvudmannen/finansiären

 tillämpas i alla tre länderna. Visst

 utrymme finns för lokala tillägg m.m. i

 dessa avtal men i princip gäller att alla

 som vill arbeta som husläkare måste

 acceptera de villkor som stipuleras i det

 nationella kontraktet.

 I England fastställs kontraktet av det

 ansvariga departementet. Det är mycket

 detaljerat. Målen för verksamheten anges

 liksom vilka rättigheter patienten har

 och vilka skyldigheter husläkarna har

 t.ex. vad gäller tillgänglighet. Det

 ställs krav på formaliserade

 verksamhetsredovisningar och arbete för

 att få till stånd en systematisk

 kvalitetssäkring. Vidare redovisas

 ersättningsreglerna. Kontrakten i Danmark

 är också mycket detaljerade och har ett

 liknande innehåll som de i England.

 Kontrakten i Nederländerna är däremot

 inte alls är lika detaljerade.

 Inom de ramar som kontraktet ger

 planerar och driver husläkaren, ensam

 eller i grupp, verksamheten som egen

 företagare. I detta ansvar ingår

 självfallet att planera arbetet, anställa

 personal, m.m. Rollen som egen företagare

 medför att husläkarna inte har reglerad

 arbetstid utan får arbeta den tid som

 krävs för att fullgöra kontraktets

 åtagande.

 3.6.3 Husläkarnas etableringsrätt

 Mitt förslag: De läkare som uppfyller

 de grundläggande kompetenskraven för

 husläkare skall ha rätt att etablera

 sig om de åtar sig de uppgifter, som

 följer av lagen om husläkare.

 Förslaget i promemorian: Överensstämmer

 med mitt förslag.

 Remissinstanserna: De flesta

 remissinstanser är tveksamma till eller

 avvisar helt en fri etablering för

 husläkare enligt promemorians förslag.

 Det man främst vänder sig mot är att

 sjukvårdsmännen inte kan styra resurserna

 och att ett nationellt reglerat system

 för fri etablering innebär en alltför

 kraftig detaljstyrning av

 sjukvårdshuvudmännens finansiering och

 organisering av den öppna hälso- och

 sjukvården. Vissa menar också att

 systemet inte ger de effekter man strävar

 efter, t.ex. att fördela läkarresurserna

 över landet och göra verksamhet i

 öppenvård mera attraktiv, utan att

 effekterna kan bli de direkt motsatta.

 Vikten av producentneutralitet framhålls

 dock av flera remissinstanser.

 Elva remissinstanser är uttalat

 positiva till fri etablering, åtminstone

 på sikt, därav fyra landsting. Även

 Svenska kommunförbundet har uttalat sig

 för fri etablering men anser att

 villkoren för en sådan skall avgöras av

 varje huvudman. Flera remissinstanser har

 vidare uttalat sig såväl för som emot fri

 etablering eller inte tagit tydlig

 ställning men framfört svårigheter med

 och tveksamhet till fri etablering. Andra

 har förespråkat en central övergripande

 reglering i sammanhanget samtidigt som

 man framhållit behovet av stor lokal

 frihet.

 Skälen för mitt förslag: Att själv ha

 möjlighet att påverka arbetets

 organisation och innehåll bidrar i stor

 utsträckning till arbetsglädje och

 motivation. Detta gäller såväl i stort

 som i smått. Flera internationella

 studier visar också att om en verksamhet

 utsätts för konkurrens * intern eller

 extern * ökar såväl produktivitet som

 effektivitet.

 Enligt min mening är det mycket

 angeläget att husläkarsystemet inte låses

 till krav på en särskild driftform *

 varken i offentlig eller privat regi. Den

 enskilde läkaren skall ha möjlighet att

 välja om han eller hon vill arbeta som

 husläkare anställd av landstinget eller i

 vissa fall av kommunen, som anställd av

 ett bolag, inom ramen för ett personal-

 kooperativ, som delägare i en gruppraktik

 eller som ensamföretagare. I förhållande

 till den befolkning respektive husläkare

 har ansvaret för, har han/hon dock samma

 åtagande oberoende av driftform. Valet av

 driftform kan bero på många skilda

 faktorer, bl.a. vilka förutsättningar de

 olika alternativen bedöms ha på den egna

 orten, i vilken utsträckning det finns

 möjlighet att välja anställning hos

 sjukvårdshuvudmannen och hur den enskilde

 värderar faktorer som t.ex. frihet

 respektive trygghet.

 För att den enskilde läkaren skall ha

 en reell möjlighet att välja driftform

 måste åtagandets omfattning, ersättning

 m.m. ha som grundprincip att systemet

 skall vara producentneutralt. Kravet

 accentueras av att sjukvårdshuvudmännen

 både kommer att vara husläkarsystemets

 finansiärer och den dominerande

 producenten åtminstone i ett kortare

 tidsperspektiv. Jag återkommer till detta

 i det följande (avsnitt 3.6.4).

 De läkare som dels uppfyller de

 grundläggande kompetenskraven för

 husläkare, dels är beredda att arbeta

 inom ramen för grundåtagandet eller det

 åtagande sjukvårdshuvudmannen fastställt

 inom de ramar lagstiftningen anger, skall

 ha rätt att etablera sig som husläkare.

 Sjukvårdshuvudmännen skall i dessa fall

 vara skyldiga att lämna ersättning,

 vilken skall vara densamma oavsett vilken

 driftform som gäller för husläkar-

 verksamheten.

 Som jag tidigare uttalat bör

 husläkarverksamheten vara läkarens huvud-

 sakliga syssla. Detta bl.a. för att borga

 för en god tillgänglighet för medborgarna

 och för att en hög kvalitet skall kunna

 upprätthållas i verksamheten. Genom att

 husläkaren träffar relativt många

 patienter och därmed får en vidgad

 referensram underlättas diagnostik och

 behandling. Vidare stimuleras intresset

 av att följa utvecklingen inom området

 och delta i fortbildning. Detta intresse

 kan förutsättas vara mindre om arbe-tet

 som husläkare endast är en mindre del av

 läkarens verksamhet.

 Som följd av detta bör

 sjukvårdshuvudmannen inte vara skyldig

 att betala ut någon ersättning till den

 husläkare som inte efter 12 månader har

 minst 1 000 personer på sin lista. Men

 även om skyldigheten upphör försvinner

 inte möjligheten. Sjukvårdshuvudmannen

 och husläkaren kan således komma överens

 om att ersättning skall utgå även om

 färre än 1 000 personer är listade hos

 den aktuelle husläkaren. Detta bör ske i

 undantagsfall och bara när det finns

 särskilda skäl, t.ex. när befolk-

 ningsunderlaget är begränsat, när det är

 svårt att rekrytera en annan husläkare,

 när husläkaren har vissa andra åtaganden,

 t.ex. utredningsuppdrag, eller när de

 personer läkaren har ansvaret för har en

 större vårdtyngd än

 genomsnittsbefolkningen.

 Inför en etablering är det naturligt

 att samråd sker med sjukvårdshuvudmannen

 eller i förekommande fall med en

 husläkarnämnd eller motsvarande, som jag

 anser att det vore till fördel om

 sjukvårdshuvudmännen beslutade att

 inrätta i samband med att

 husläkarsystemet införs. Jag återkommer

 senare till detta (avsnitt 4.3).

 Sjukvårdshuvudmannen har bl.a. genom sitt

 planeringsansvar god överblick över och

 kunskap om hur läkarförsörjningen ser ut

 inom olika delar av sjukvårdsområdet *

 kunskaper som den enskilde husläkaren

 behöver få del av när en etablering

 övervägs.

 Även sjukvårdshuvudmannen har behov av

 att samråda med de husläkare som

 överväger att etablera sig inom området.

 Så kan t.ex. frågor om möjligheten att

 genom ett särskilt avtal träffa

 överenskommelse om mer omfattande

 insatser än gällande åtagande

 aktualiseras. Endast ett mycket begränsat

 antal etableringar kan förväntas ske utan

 samförstånd med sjukvårdshuvudmannen

 eller eventuell husläkarnämnd. Även i de

 fall dessa instanser bedömer att det inte

 finns behov av en husläkaretablering

 skall dock läkaren, som framgått ovan, ha

 rätt att etablera sig förutsatt att han

 uppfyller de grundläggande

 kompetenskraven och är beredd att arbeta

 enligt det fastställda åtagandet.

 Jag vill i detta sammanhang också

 påpeka att sjukvårdshuvudmannen har

 skyldighet att lämna husläkarersättning

 under uppbyggnadsskedet oavsett hur många

 personer en husläkare har anslutna till

 sig under denna tid. Jag förutsätter dock

 att detta inte skall behöva ge upphov

 till problem i så måtto att många

 husläkare etablerar sig i attraktiva

 områ-den men där befolkningsunderlaget är

 otillräckligt. Det krävs omfattande

 investeringar i samband med inrättande av

 en husläkarverksamhet såväl vad gäller

 lokaler och utrustning som personal. Den

 enskilde läkaren torde därmed vara

 angelägen om att före en etablering göra

 en ordentlig "marknadsundersökning" och

 då bl.a. samråda med sjukvårdshuvud-

 mannen.

 En förutsättning för att den enskilde

 husläkaren skall kunna uppfylla de krav

 som ställs på verksamheten enligt

 grundåtagandet, t.ex. vad gäller jour, är

 att han samarbetar med andra husläkare.

 De flesta husläkare förutsätts därför

 välja att arbeta i grupp och då sannolikt

 ofta tillsammans med andra

 personalkategorier inom primärvården. För

 att en gruppraktik skall kunna klara

 jouråtagandet, semestrar, efterutbildning

 m.m. på egen hand krävs ca 7 * 10 läkare.

 Ett alternativ till gemensamma lokaler

 m.m. kommer att vara att mindre grupper

 av husläkare väljer att samarbeta.

 Samarbete mellan flera husläkare som är

 verksamma inom ett visst område kommer

 att ge dessa läkare ett slags informellt

 inflytande över vem som kan etablera sig

 i detta område. Den enskilde husläkaren

 kommer sannolikt också att vilja

 samarbeta med andra läkare vars verksam-

 het är av hög kvalitet, då han dels är

 mån om de personer han har det direkta

 ansvaret för, dels behöver andra läkares

 stöd för att lösa jourfrågan.

 I 7 § HSL anges att landstingskommunen

 skall planera sin hälso- och sjukvård med

 utgångspunkt i befolkningens behov av

 sådan vård. Planeringen skall även avse

 den hälso- och sjukvård som erbjuds av

 annan än landstingskommunen och

 kommunerna inom landstingskommunen. En

 motsvarande reglering vad gäller

 kommunernas ansvar återfinns i 20 §.

 För att landstingen och berörda

 kommuner skall kunna fullgöra sitt

 planeringsansvar krävs, liksom i annan

 verksamhet, viss tid för att anpassa

 verksamheten till ändrade

 förutsättningar. Den läkare som vill

 etablera sig som husläkare skall därför

 anmäla detta till sjukvårdshuvudmannen

 senast sex månader innan verksamheten

 planeras att påbörjas. Efter en sådan

 anmälan skall ett samrådsförfarande

 mellan husläkaren och

 sjukvårdshuvudmannen ske. Vid anmälan

 skall läkaren i fråga även ange hur många

 invånare * efter de demografiska

 förutsättningarna som finns i området *

 han maximalt önskar ta ansvaret för.

 Denna anmälnings- och samrådsskyldighet

 skall enligt min mening regleras i lag

 och därmed gälla i hela landet liksom att

 sjukvårdshuvudmannen skall underrättas

 minst sex månader innan en husläkare

 avser att upphöra med sin praktik.

 En läkare skall inte kunna kombinera

 sin husläkarverksamhet med privat praktik

 som specialist i allmänmedicin med

 försäkringskasseanslutning. Läkaren skall

 heller inte kunna överlåta en sådan

 privatpraktik på någon annan. Däremot bör

 han kunna ha praktiken vilande under tid

 som han eventuellt är verksam som

 husläkare med anställning hos sjukvårds-

 huvudmannen. Detta för att kunna återgå

 till sin praktik med försäk-

 ringskasseanslutning efter ordinarie

 pensionsålder. Nuvarande etable-

 ringsregler bör i övrigt gälla för de

 allmänläkare som väljer att inte gå in i

 husläkarsystemet.

 Övriga specialister som överväger att

 vara verksamma som husläkare på dispens

 skall enligt min mening inte kunna

 kombinera husläkarverksamheten med

 verksamhet som privatpraktiker med

 försäkringskasseanslutning. Han eller

 hon måste därför välja

 verksamhetsinriktning framförallt ur

 kvalitetssäkringssynpunkt. Dessutom

 skulle det kunna uppstå praktiska

 svårigheter genom att kombinera sådana

 verksamheter bl.a. vad gäller möjligheten

 att remittera, osäkerhet om

 patientavgifter och vissa svårigheter vid

 samhällets ersättning till läkaren.

 3.6.4 Producent- och konkurrensneutra-

 litet

 Min bedömning: Producent- och

 konkurrensneutralitet är en central

 fråga i samband med husläkarreformen

 och av stor betydelse för att den

 skall kunna få avsedd effekt. Stor

 vikt bör därför läggas vid

 möjligheterna att följa utvecklingen

 härvidlag och bedöma om producent-

 och konkurrensneutraliteten

 respekteras.

 Bedömningen i promemorian: Det är

 viktigt att producentneutraliteten

 upprätthålls. För att bedöma om så sker

 måste det vara möjligt att jämföra

 intäkter och kostnader mellan olika

 enheter oavsett i vems regi, offentlig

 eller privat, produktionen sker.

 Producentneutraliteten bör därför under

 en övergångsperiod följas upp av en

 partssammansatt delegation på nationell

 nivå till vilken ekonomisk expertis

 knyts.

 Remissinstanserna: De remissinstanser

 som yttrat sig i frågan instämmer i att

 husläkarsystemet skall vara

 producentneutralt. Statskontoret menar

 dock att ett husläkarsystem enligt

 promemorians förslag inte kommer att

 kunna vara producentneutralt eftersom

 sjukvårdshuvudmännen också är

 finansiärer. De flesta remissinstanser

 uttalar sig om producentneutraliteten i

 samband med synpunkter på den fria

 etableringen och inte någon har explicit

 uttalat sig i frågan om en

 partssammansatt delegation på nationell

 nivå för att följa upp denna fråga.

 Skälen för min bedömning:

 Husläkarsystemet förutsätts vara pro-

 ducentneutralt, dvs. ingen driftform

 skall gynnas eller missgynnas. De olika

 producenterna bör teoretiskt sett ha

 samma åtagande, ersättningen för aktuellt

 åtagande skall vara lika oberoende av

 driftform och det bör inte finnas sådana

 skillnader på kostnadssidan, t.ex. till

 följd av skattelagstiftning m.m., som

 medför uppenbara konkurrensfördelar för

 en driftform i förhållande till en annan.

 Ersättningen för en husläkarverksamhet

 skall till övervägande del utgöras av en

 fast ersättning per person för var och en

 av dem vilka en husläkare har ansvaret

 för. Jag vill i detta sammanhang markera

 att husläkarreformen således inte bygger

 på ett anbudsförfarande i fråga om

 gällande husläkaråtagande inom ett

 sjukvårdsområde. Ersättningsbelop-pen

 skall vara desamma oavsett vem som utför

 tjänsten och beloppen skall i princip

 vara låsta genom de beslut som tas om

 nivåer i individersättningen och

 ersättningen per besök.

 Jag vill också understryka att med

 ersättning avses betalning för ett

 åtagande som i sig medför olika typer av

 kostnader, oavsett driftform. En

 direktkoppling kan således inte göras

 mellan ersättningen och den enskilde

 husläkarens lön.

 Den ersättning som sjukvårdshuvudmännen

 beslutar om skall gälla i förhållande

 till husläkaråtagandet skall alltså vara

 densamma och utges efter samma principer

 oavsett om produktionen sker i egen regi

 eller ej. För de sjukvårdshuvudmän som

 redan i dag arbetar med befolknings-

 baserad budget och någon form av

 internkontrakt med de olika resultat-

 enheterna torde detta inte medföra några

 större svårigheter. Samma grunder får då

 tillämpas vid beräkning av intäkterna för

 verksamhet i egen regi som för motsvaran-

 de åtaganden som utförs i annan

 driftform. De landsting som inte har

 denna typ av styrning och budgetering

 torde behöva införa den för att alla

 husläkare skall få samma finansiella be-

 tingelser.

 Vad gäller kostnadssidan kan det, till

 följd av redovisningsprinciper m.m.,

 finnas vissa * om än relativt små *

 skillnader beroende på vilken driftform

 som väljs. Men detta är inget unikt för

 husläkarsystemet eller hälso- och

 sjukvården utan berör verksamhet i

 offentlig respektive privat regi i stort.

 Dessa frågor har bl.a. uppmärksammats

 av konkurrenskommittén i betänkandet (SOU

 1991:26) Kommunala entreprenader * Vad är

 möjligt? och av Statskontoret bl.a. i

 rapporterna Den offentliga sektorns

 utmanare (1991:22) och Egen regi eller

 entreprenad (1991:8). Av Statskontorets

 rapporter drar jag slutsatsen att det

 inte finns något entydigt svar på vilken

 driftform som är den mest fördelaktiga.

 Statskontoret konstaterar också att de

 skillnader i beräkningsförutsättningar,

 som kan finnas mellan offentlig

 verksamhet i egen regi eller någon form

 av entreprenader för motsvarande

 verksamhet, t.ex vad gäller vissa sociala

 avgifter, inte är sådana att de kan lösas

 av en enskild myndighet eller sektor utan

 de måste behandlas i ett större

 sammanhang. Flera utredningar som berör

 vilka eventuella hinder som kan finnas

 mot privatisering av viss offentlig

 verksamhet pågår för närvarande inom

 regeringskansliet. De skillnader som kan

 finnas på kostnadssidan för husläkare i

 offentlig respektive privat regi bör

 behandlas i dessa sammanhang.

 Detta gäller bl.a. frågan om

 mervärdeskatt. Den 1 januari 1991 in-

 fördes den generella skatteplikten och

 reduceringsreglerna slopades. Dessa

 förändringar innebar att det ur

 mervärdeskattesynpunkt skulle bli mera

 gynnsamt för offentlig verksamhet att

 utföra tjänster i egen regi med hjälp av

 anställd personal jämfört med

 upphandling. För att motverkar detta vad

 gäller skattepliktiga tjänster infördes

 samtidigt ett kompensationssystem, som

 för kommuner och landsting är utformad

 som en generell avdragsrätt inom

 mervärdeskattesystemet (18 a § ML). Den

 ekonomiska förstärkning som kommuner och

 landsting härigenom får återkrävs av

 staten inom ramen för den totala ekono-

 miska relationen mellan dessa och staten.

 Det finns dock inget direkt samband

 mellan det enskilda landstingets faktiskt

 avdragna mervärdeskatt och det belopp,

 som skall återläggas till staten. Den

 andel av den totalt avdragna in-gående

 skatten, som det enskilda landstinget

 (eller kommunen) skall återlägga till

 staten, räknas ut med hänsyn till

 landstingets skattebärkraft.

 När det gäller det skattepliktiga

 området skall därmed kompensations-

 systemet tillgodose kravet på producent-

 och konkurrensneutralitet. I fråga om de

 från skatteplikt undantagna tjänsterna

 skulle den generella avdragsrätten för

 kommuner och landsting dock i vissa

 avseenden innebära att kommunal

 verksamhet favoriserades. För att mot-

 verka detta infördes ett särskilt

 statsbidrag, som utgår med sex procent av

 kostnaden för upphandling, bidrag eller

 annan ersättning till näringsidkare.

 Statsbidraget skall alltså kompensera

 huvudmannen för den dolda mervärde-

 skattekostnad som ligger i priset för

 t.ex. en upphandlad sjukvårdstjänst. Den

 som säljer den skattefria tjänsten har

 inte avdragsrätt för ingående skatt. När

 sjukvårdshuvudmannen bedriver sjukvård i

 egen regi har kommunen däremot genom

 kompensationssystemet generell

 avdragsrätt för den ingående skatten.

 Både effekten av den generella

 avdragsrätten och de statsbidrag som

 kommuner och landsting erhåller skall

 dock ingå i den schablonmässiga

 återläggning som sker till staten.

 Frågan om att åstadkomma

 producentneutralitet även vad gäller de

 från skatteplikt undantagna tjänsterna

 har övervägts i utredningen om vissa

 mervärdeskattefrågor, som nyligen lagt

 fram sitt betänkande. Denna fråga kan

 därför förväntas vara löst innan en

 husläkarreform träder i kraft.

 Även frågan om pensionsavsättningar

 måste lösas. Den pension en enskild

 person får vid sin pensionering består av

 tre delar. Två av dessa, folkpension och

 allmän tilläggspension (ATP) är

 lagstadgade förmåner, som

 försäkringskassan beräknar och fattar

 beslut om. Den tredje däremot,

 avtalspensionen, är en avtalsenlig

 förmån, som innebär att arbetsgivaren ger

 den anställde en utfästelse om pension.

 Enligt lagen (1967:531) om tryggande av

 pensionsutfästelse m.m. (tryggandelagen)

 kan arbetsgivaren trygga pensionen för

 sina anställda genom särskild redovisning

 av pensionsskuld eller avsättning av

 medel till pensionsstiftelse. Det

 vanligaste förfaringssättet hos en privat

 arbetsgivare är att teckna en försäkring.

 Kommuner och landsting tryggar dock i

 regel inte sina pensionsutfästelser genom

 försäkring eller avsättning, eftersom

 dessa utfästelser anses finansiellt

 säkerställda genom den kommunala beskatt-

 ningsrätten.

 När ett husläkarsystem införs måste

 dock pensionsavsättningarna ske på

 likartade sätt oavsett driftform för att

 producentneutralitet skall uppnås. Man

 måste också finna vägar som innebär att

 en företagare inte drabbas av högre

 kostnader om han tar över personal från

 den kommunala sektorn jämfört med om

 tidigare privatanställd personal med

 värdesäkrad livränta/fribrev anställs.

 Dessa frågor har bl.a. redovisats och

 olika lösningar övervägts i en rapport

 (Ds 1992:108) Alternativa verk-

 samhetsformer inom vård och omsorg. De

 närmare övervägandena i dessa frågor bör

 dock ske i samband med den allmänna

 prövningen av pensionsfrågorna, som för

 närvarande pågår, och syftar till ett

 generellt krav på värdesäkrade livräntor

 eller fribrev.

 För att bedöma om producent- och

 konkurrensneutraliteten upprätthålls är

 det nödvändigt att kunna jämföra intäkter

 och kostnader mellan olika enheter

 oavsett i vems regi, offentlig eller

 privat, produktionen sker. Vissa

 grundläggande krav på överensstämmelse i

 redovisningssystemen bör därför ställas

 på de olika producenterna.

 Det är i många avseenden oklart hur

 långt gällande konkurrenslagstiftning kan

 utnyttjas i hälso- och sjukvården. Vården

 innefattar produktion av tjänster och den

 är till viss del ekonomisk eller

 kommersiell verksamhet. Samtidigt styrs

 den av beslut som innefattar

 myndighetsutövning även om den faktiska

 vården inte har denna karaktär. Enbart

 det faktum att en sjukvårdshuvudman själv

 "producerar" vård kan dock inte anses

 konkurrensbegränsande. Enligt min mening

 är det dock angeläget att producent- och

 konkurrensneutraliteten följs upp i

 samband med husläkarreformen. Detta kan

 t.ex. ske genom någon partsneutral grupp

 med tillgång till ekonomisk expertis.

 Även Konkurrensverket har en funktion i

 detta sammanhang. Verket skall enligt sin

 instruktion (SFS 1992:820) bl.a. främja

 en effektiv konkurrens inom såväl privat

 som offentlig verksamhet samt analysera

 effekter på konkurrensen av nya och

 befintliga offentliga regleringar och vid

 behov föreslå ändringar.

 Frågan om att på nationell nivå inrätta

 en partsneutral parlamentariskt

 sammansatt delegation för att följa upp

 bl.a. producentneutraliteten återkommer

 jag till i det följande (avsnitt 4.3).

 3.6.5 Frågan om åldersgräns för husläkare

 Min bedömning: Frågan om en eventuell

 åldersgräns för husläkare bör inte

 prövas innan remissinstansernas

 synpunkter på Specialisttaxeutred-

 ningens betänkande (SOU 1992:118)

 Taxa för vård hos specialistläkare

 har inhämtats.

 Bedömningen i promemorian: Frågan om en

 eventuell åldersgräns för husläkare

 berördes inte i promemorian.

 Remissinstanserna: Frågan om eventuell

 åldersgräns har i regel inte

 aktualiserats av remissinstanserna.

 Skälen för min bedömning:

 Specialisttaxeutredningen har behandlat

 frågan om åldergräns för de

 privatpraktiserande läkarna i sitt

 betänkande (SOU 1992:118) Taxa för vård

 hos specialistläkare. Utredaren anser att

 det finns skäl som talar för att en

 åldersgräns införs i läkarvårdstaxan.

 Detta skulle innebära att en läkare som

 fyllt 70 år inte längre skulle ha rätt

 att vara ansluten till försäkringen.

 Gränsen 70 år har valts med tanke på att

 det är den övre åldersgränsen i den

 rörliga pensionsålder som pensions-

 arbetsgruppen för närvarande överväger.

 De motiv som anförs för att tillämpa en

 åldersgräns är att läkarnas verksamhet är

 samhällsfinansierad och att gällande

 pensionsregler bör tillämpas på denna

 verksamhet. Utredningen menar dock att

 dess förslag bör samordnas med vad som

 kommer att gälla i ett husläkarsystem.

 Att lämna sin yrkesverksamhet för att

 gå i pension är en rättighet. Men det är

 också en skyldighet för den som är

 anställd att gå i pension enligt de

 regler som gäller om arbetsgivaren så

 önskar. De som arbetar som egna

 företagare kan dock fortsätta sin

 yrkesverksamhet så länge de själva önskar

 och orkar.

 För de läkare som i dag är anställda av

 sjukvårdshuvudmannen eller motsvarande

 gäller de pensionsbestämmelser som

 framgår av lagstiftning och gällande

 avtal. För de privat verksamma läkarna

 finns i gällande läkarvårdstaxa inte

 någon gräns för när läkaren av åldersskäl

 inte längre får vara ansluten till

 försäkringskassan. Däremot är de

 nuvarande arvodena i taxan uppdelade på

 två taxeersättningar, en normaltaxa och

 en särskild taxa. Den senare är något

 lägre än normaltaxan och gäller för

 anslutna läkare från och med det år då

 läkaren fyller 66 år.

 När den särskilda taxan för pensionärer

 infördes i läkarvårdstaxan belastades

 inte de pensionerade läkarna av några

 kostnader för socialavgifter, vilket då

 motiverade den lägre ersättningen. Numera

 måste dock även de privat verksamma

 läkarna som uppnått pensionsåldern betala

 den särskilda löneskatten på 17,69 %,

 varför detta argument delvis urholkats.

 Bl.a. av detta skäl har

 Specialisttaxeutredningen föreslagit ett

 annat alternativ.

 Frågan om en eventuell åldersgräns bör

 enligt min mening inte prövas förrän

 remissynpunkterna på

 Specialisttaxeutredningens betänkande har

 inkommit till Socialdepartementet.

 Betänkandet remissbehandlas för

 närvarande och synpunkter skall ha

 inkommit senast den 8 mars 1993.

 3.7 Husläkarna och omvärlden

 Min bedömning: För att

 husläkarreformen skall få avsedd

 effekt, samtidigt som de positiva

 erfarenheter som hittills uppnåtts

 till följd av primärvårdens

 utveckling måste tas tillvara, är

 husläkarens samarbete och samspel med

 övrig hälso- och sjukvård samt andra

 service- och vårdgivare av vital

 betydelse. Genom att dels ställa krav

 på sådan samverkan i ett

 husläkaråtagande, dels lagreglera

 sjukvårdshuvudmännens sätt att

 bestämma vad som skall åligga

 husläkaren vad gäller bl.a. samverkan

 med andra aktörer inom vård- och

 rehabiliteringsområdena markeras

 denna betydelse. Möjligheterna att ta

 tillvara det som är bra och välfung-

 erande inom dagens primärvård, inkl.

 samverkan med övriga personalgrupper

 inom densamma, garanteras genom att

 sjukvårdshuvudmännen själva beslutar

 om husläkaråtagandets omfattning.

 Samverkan skall självfallet ske med

 hänsyn till gällande sekretess- och

 tystnadspliktsregler.

 Bedömningen i promemorian: I

 promemorian framhålls primärvårdens

 betydelse för preventionsarbetet. Den

 nära och kontinuerliga kontakten mellan

 läkare, distrikssköterskor samt barn- och

 mödrahälsovård betonas liksom

 primärvårdens betydelse för att förmå

 människor att bryta invanda och

 ohälsosamma mönster. Preventionsarbetet

 kräver även samverkan med andra

 vårdområden och andra samhällssektorer,

 varför de samhällsmedicinska enheternas

 roll betonas.

 Den hittillsvarande utvecklingen av

 primärvården har bl.a.byggt på ett s.k.

 områdesansvar. De fördelar som finns med

 ett sådant ansvar i det förebyggande och

 preventiva arbetet kan dock bibehållas

 även om den enskildes val av husläkare

 inte begränsas till ett visst geografiskt

 vårdsökande. Detta visar bl.a.

 erfarenheterna av det fria vårdsökandet

 inom primärvården, som innebär att den

 enskildes val av vårdcentral i princip

 inte begränsas.

 Den statliga reglering som föreslås

 genom det begränsade grundåtagandet gör

 att det finns utrymme för

 sjukvårdshuvudmännen och berörda

 personalgrupper att utforma den övriga

 primärvården efter lokala behov och

 förutsättningar.

 Remissinstanserna: Många

 remissinstanser är oroliga för att det

 nuvarande preventiva arbetet baserat på

 områdesansvar kommer att påverkas

 negativt. Några tror t.o.m. att det helt

 kommer att upphöra. En del anser å andra

 sidan att det individuella preven-

 tionsarbetet hos husläkaren kan utvecklas

 i och med förslaget. Många betonar

 särskilt distriktssköterskans yrkesroll

 och menar att förslaget inte tillräckligt

 tydligt anger hur samverkan skall

 utvecklas med andra yrkesgrupper inom

 primärvården. Många anser vidare, att den

 nuvarande samverkan som finns inom

 primärvården kommer att försvåras genom

 förslaget. Några anser att barn- och

 mödrahälsovård liksom distriktssköter-

 skeverksamhet skall ingå i

 husläkarsystemet medan andra förespråkar

 motsatsen.

 Skälen för min bedömning: Hur det

 nuvarande preventiva arbetet baserat på

 ett områdesansvar kommer att påverkas av

 en husläkarreform är en av de två eller

 tre frågeställningar som

 remissinstanserna har behandlat mest

 ingående och där de flesta uttryckt stor

 oro. Under hela 1980-talet framhölls

 primärvårdens ansvar för ett definierat

 geografiskt område liksom arbetet i

 vårdlag. Under 1980-talet har

 vårdcentralerna också i allt högre grad

 infört en geografisk områdesindelning och

 börjat arbeta i vårdlag. År 1989 hade 52

 % av vårdcentralerna en geografisk

 indelning och 39 % arbetade enligt

 vårdlagsprincipen. Motsvarande siffror år

 1983 var 35 % respektive 15 %.

 Trots den utveckling som skedde under

 1980-talet kan jag konstatera att det i

 slutet av detta decennium ändå bara var

 drygt hälften av vårdcentralerna som hade

 infört en geografisk områdesindelning och

 knappt fyra av tio vårdcentraler arbetade

 enligt vårdlagsprincipen. Till detta

 kommer att Landstingsförbundet år 1989

 gick ut med rekommendationer om ett

 friare vårdsökande, där den enskilde inte

 skulle vara bunden till ett visst

 geografiskt område i sina kontakter med

 hälso- och sjukvården * en rekommendation

 som numera alla sjukvårdshuvudmän

 anammat. I detta sammanhang kan jag också

 konstatera att när Landstingsförbundet

 gick ut med sina rekommendationer om ett

 friare vårdsökande ledde detta knappast

 till någon debatt om områdesansvaret,

 medan detta lyfts fram som en av de

 större frågorna i samband med

 husläkarreformen.

 I vilken mån det fria vårdsökandet har

 påverkat vårdcentralernas verksamhet inom

 ett avgränsat geografiskt område är det

 ännu väl tidigt att uttala sig om. De

 hittillsvarande erfarenheterna tyder dock

 på att det fria vårdsökandet haft störst

 betydelse för vissa sjukhus. När det

 gäller besök på vårdcentralerna tycks

 människor vara mer benägna att söka hjälp

 nära bostaden. Att husläkarreformen

 skulle ha en större inverkan på männi-

 skors beteende i detta avseende än

 möjligheterna att fritt välja vårdcentral

 finns det knappast någon anledning att

 vänta sig.

 De förebyggande insatserna inom

 primärvården har ökat i omfattning under

 1980-talet. År 1989 uppgav drygt 82 % av

 vårdcentralerna att man bedrev

 förebyggande verksamhet utöver barn- och

 mödrahälsovård. Ca 75 % ansåg att de hade

 viktiga riskgrupper att uppmärksamma i

 området och 30 % kartlade lokala

 hälsoproblem. Över 90 % bedrev dessutom

 riktad hälsoupplysning till olika

 patienter, speciellt diabetiker, rökare

 och överviktiga. Screeningverksamhet

 förekom vid drygt hälften och riktad

 hälsoupplysning till befolkningsgrupper

 vid en tredjedel av vårdcentralerna.

 Vad jag nyss redovisat visar bl.a.

 under vilka olika förutsättningar det

 förebyggande och områdesbaserade arbetet

 inom primärvården bedrivs i dag. Denna

 bild blir än mer mångfacetterad genom att

 olika organisatoriska lösningar finns för

 barnhälsovård respektive mödrahälsovård

 inom olika sjukvårdsområden. Att mot

 denna bakgrund finna ett centralt

 reglerat husläkaråtagande som skall passa

 alla sjukvårdshuvudmän oavsett hur de

 valt att organisera den öppna vården inom

 respektive område är knappast möjligt.

 Det är därför naturligt att

 sjukvårdshuvudmännen själva beslutar

 vilket åtagande som skall gälla i deras

 respektive sjukvårdsområde. På så sätt

 kan var och en av dem anpassa husläkar-

 verksamheten efter de lokala behov och

 förutsättningar som finns i området,

 liksom att de kan värna om och

 vidareutveckla den samverkan som finns

 mellan olika yrkesgrupper.

 Jag vill i detta sammanhang poängtera

 att husläkarreformen aldrig har syftat

 och syftar inte till att föreskriva för

 huvudmännen hur de skall organisera sin

 primärvård. Husläkarreformen har sin

 grund i att stimulera utbyggnaden av och

 därmed tillgängligheten till den öppna

 vården, att utveckla relationerna mellan

 patient och läkare, att öka människornas

 frihet att välja vilken vårdgivare man

 vill ha en fastare och mer långvarig

 kontakt med samt att skapa en sådan

 arbetssituation för specialister i

 allmänmedicin att de väljer att stanna

 kvar inom sin profession och att andra

 söker sig till denna. Jag vill ändå i det

 följande något utveckla tankarna kring

 husläkarens samspel med övrig hälso- och

 sjukvård och andra service- och

 vårdgivare. Detta sker dock med

 hänvisning till att förutsättningarna för

 sådana samverkansformer kommer att

 variera bl.a. till följd av de skillnader

 i husläkarnas åtaganden, som kan

 förekomma, beroende på de beslut

 respektive sjukvårdshuvudmännen kommer

 att fatta.

 3.7.1 Samverkan för att förebygga ohälsa

 Målet för hälso- och sjukvården är enligt

 HSL en god hälsa och vård på lika villkor

 för hela befolkningen. Den hälso- och

 sjukvård som erbjuds skall också vara

 förebyggande och planeringen av hälso-

 och sjukvården ske med utgångspunkt i

 befolkningens behov. Primärvården har

 under de senaste årtiondena fått en allt

 viktigare roll och utgör basen för detta

 arbete på den lokala nivån. Inom många

 sjukvårdsområden spelar primärvården en

 viktig roll vad gäller såväl förebyggande

 och behandlande som rehabiliterande

 insatser. Primärvården samverkar ofta

 framgångsrikt i en rad åtgärder utöver

 kontakten mellan patient och läkare,

 t.ex. med verksamheter inom kommunernas

 ansvarsområden såsom skola, hälsoskydd

 och olycksfallsförebyggande arbete och

 med företag och organisationer när det

 gäller alkoholprevention m.m.

 Även när det gäller prevention som

 avser rent medicinska riskfaktorer som

 t.ex. högt blodtryck, rökvanor och

 olämpliga kostvanor har primärvården en

 viktig funktion, både vad gäller att ta

 upp dessa frågor med patienterna och

 genom att medverka i hälsoinformation och

 andra åtgärder som riktar sig till hela

 befolkningsgrupper. De små förändringarna

 hos många ger erfarenhetsmässigt de

 största hälsoeffekterna hos befolkningen.

 Det är därför angeläget att arbeta både

 med de grupper som löper särskilt hög

 risk och hela befolkningsgrupper.

 De internationella erfarenheterna på

 preventionsområdet visar entydigt att det

 är i den nära och kontinuerliga,

 personliga kontakten med t.ex.

 husläkaren, distriktssköterskan, barn-

 och mödrahälsovården liksom genom olika

 folkrörelsers och organisationers

 personliga engagemang och aktiviteter,

 som människor förmår att bryta invanda

 och ohälsosamma mönster. Kampanjer och

 hälsoinformation kan inte ersätta denna

 basverksamhet men däremot fungera som

 stöd för sådan.

 Ett effektivt förebyggande arbete

 kräver, förutom kunskaper om de relevanta

 hälsoproblemen och deras förekomst och

 fördelning bland befolkningen, såväl

 auktoritet som legitimitet. Detta innebär

 både rollen att förespråka och hävda

 preventionens betydelse på saklig grund

 och att ha människors förtroende att göra

 det. Många läkare men också annan

 personal inom hälso- och sjukvården

 känner stort engagemang i det

 förebyggande arbetet och har tagit

 omfattande egna initiativ inom området.

 Andra har av olika skäl inte haft samma

 intresse eller möjlighet att engagera sig

 i dessa frågor och har prioriterat andra

 uppgifter. Incitamentet för den enskilde

 läkaren och vårdpersonalen i övrigt att

 arbeta med preventionen har också varit

 mycket varierande.

 Det husläkarsystem jag föreslår ger

 förutsättningar för sjukvårdshuvudmännen

 att utforma det på sådant sätt att

 husläkaren och den lokala

 basorganisationen för hälso- och

 sjukvården även fortsättningsvis kommer

 att få en nyckelroll i det ovan beskrivna

 lokala preventionsarbetet. Men som jag

 tidigare nämnt kan olika lösningar komma

 ifråga alltefter de lokala behoven och

 förutsättningarna.

 Husläkarens och den övriga personalens

 kunskaper och erfarenheter i sitt nära

 arbete med patienterna måste på olika

 sätt återföras till dem som på skilda

 områden har ett ansvar för hälsans

 grundläggande villkor. En viktig del av

 husläkarnas arbete blir således att

 utifrån sitt medicinska kunnande och sin

 personliga kännedom om sina patienter och

 deras hälsosituation medverka i det

 förebyggande arbetet. Detta bör, förutom

 sådant individuellt förebyggande arbete

 som naturligt ingår i patientkontakterna,

 också innefatta olika former av kunskaps-

 och erfarenhetsförmedling från husläkaren

 till olika aktörer inom

 preventionsområdet. Hit kan t.ex. höra

 att informera ansvariga om allvarliga

 åtgärdbara hälsoproblem och förhållanden

 i lokalsamhället som uppenbart är till

 skada för befolkningens hälsa samt att

 medverka till att människor får möjlighet

 att välja hälsosammare levnadsvanor.

 I många fall kräver preventionsarbetet

 samverkan med vårdgrannar och andra

 intressenter. Här fyller

 sjukvårdshuvudmännens samhällsmedicinska

 enheter eller motsvarande funktioner en

 viktig roll, både som samordnare och som

 diskussionspartner och idégivare när det

 gäller insatser inom det förebyggande

 området. De samhällsmedicinska enheterna

 har också en viktig roll i att

 kontinuerligt förse beslutsfattare och

 lokalt verksamma med kvalificerat

 epidemiologiskt underlag om situationen

 när det gäller hälsa * ohälsa och

 välfärd * ofärd hos olika befolknings-

 grupper och i geografiska områden.

 3.7.2 Samverkan på primärvårdsnivå

 Primärvården har, som jag tidigare nämnt,

 av tradition varit förankrad i ett

 områdesansvar. I HS 80, som styrt

 utvecklingen sedan början av 1970-talet,

 var områdesansvaret mycket centralt. Det

 utgjorde också kärnan i i HS

 90-programmet, där behovet av att kunna

 ta ett folkhälsoansvar, samla och

 analysera hälsodata om befolkningen och

 initiera förebyggande insatser betonades.

 Att samordna primära vårdgivare och

 behovsanpassa sjukvårdens utbud angavs

 som exempel på andra viktiga uppgifter.

 I områdesansvaret ingår att följa

 utsatta gruppers behov av sjukvård och se

 till att dessa får vård på lika villkor.

 För detta behövs epidemiologisk analys

 och att sociala bakgrundsfaktorer kan

 identifieras.

 År 1984 antog WHO ett hälsopolitiskt

 program, som ingår i strategin hälsa för

 alla år 2000. I programmet preciseras en

 rad delmål av vilka några har direkt

 betydelse för hur sjukvården bör utformas

 i ett befolkningsperspektiv. Bl.a. slås

 fast att ett hälso- och sjukvårdssystem

 bör vara baserat på en primär vårdnivå,

 som skall stödjas av en sekundär och

 tertiär vård. Dessa senare har således en

 kompletterande roll och skall tillgodose

 de diagnostiska och medicinska

 funktioner, som är alltför specialiserade

 för att kunna tas om hand på

 primärvårdsnivå och som dessutom ställer

 krav på koncentration av resurser.

 De flesta förebyggande diagnostiska,

 terapeutiska och vårdande tjänster och

 aktiviteter skall, menar WHO, kunna

 tillhandahållas utanför sjukhus. Arbetet

 inom den primära vårdnivån skall vara

 baserat på samarbete och lagarbete mellan

 hälso- och sjukvårdspersonal och enskilda

 familjer. Det skall finnas instrument som

 gör det möjligt att tjänster, som ges av

 andra samhällssektorer och som hör samman

 med hälsa, samordnas på lokal nivå.

 Samhället har ansvar för att kvaliteten i

 vården utvecklas. Sammanfattningsvis kan

 konstateras att WHO:s mål är mycket

 långtgående men att de svenska

 strävandena att utveckla primärvården

 legat väl i linje med dessa.

 Avgörande för en fortsatt positiv

 utveckling av den öppna vården på

 primärvårdsnivå är att samspelet mellan

 husläkaren och andra yrkesgrupper

 verksamma inom primärvården fungerar väl.

 Jag anser att de fördelar som finns med

 ett områdesansvar när det gäller det

 förebyggande och hälsobefrämjande arbetet

 kan bibehållas även om inte den enskildes

 val av husläkare begränsas till ett visst

 geografiskt område, vilket bl.a. hit-

 tillsvarande erfarenheter från det fria

 vårdsökandet tyder på. Genom

 husläkarreformen får läkaren ett tydligt

 ansvar för det sjukdomsförebyggande och

 hälsobefrämjande arbetet för ett visst

 antal namngivna personer. Större delen av

 befolkningen kommer också med stor sanno-

 likhet att förteckna sig hos en husläkare

 nära hemmet. Närhet till hus-

 läkarmottagningen, möjligheten att få

 hembesök m.m. talar för detta liksom

 internationella erfarenheter. Även ur

 läkarens perspektiv bör det finnas stora

 fördelar med att huvuddelen av de

 personer som han har ansvaret för finns

 inom ett begränsat geografiskt område i

 anslutning till mottagningen. Hembesök

 blir lättare att genomföra, kunskapen om

 patienternas närmiljö förbättras,

 kontakten med vårdgrannar underlättas

 osv.

 Det är viktigt att den öppna vården på

 primärvårdsnivå får en ändamålsenlig

 organisation där skilda personalgrupper

 kan använda sin kunskap och kompetens så

 effektivt som möjligt. Bl.a. därför är

 det angeläget att husläkarreformen ger

 utrymme för sjukvårdshuvudmännen och

 berörda personalgrupper att utforma denna

 vård efter lokala behov och

 förutsättningar.

 Oavsett vilken eller vilka

 organisationsformer som kommer att finnas

 lokalt är husläkarens samspel med övriga

 personalgrupper inom den nuvarande

 primärvården av stor betydelse. Detta

 gäller i särskilt hög grad vid vården och

 omhändertagandet av utsatta grupper. Mot

 denna bakgrund finns det skäl att i

 själva definitionen av en hus-

 läkarverksamhet ställa kravet på

 samverkan med bl.a. distriktssköterskor

 och personalen inom barna- och mödravård.

 Detta innebär att det är husläkarens

 ansvar att en sådan samverkan kommer till

 stånd när den enskildes behov påkallar

 detta, men också en skyldighet att

 medverka när sådan samverkan initieras av

 andra aktörer i vårdsystemet.

 I detta sammanhang vill jag understryka

 de fördelar som finns med att husläkare

 och distriktssköterskor, oavsett vad

 husläkaråtagandet omfattar, har ett

 mycket nära samarbete. En effektiv

 samverkan innebär att husläkare och

 distriktssköterskor dagligen kan utbyta

 erfarenheter och förmedla information om

 enskilda personers hälsotillstånd. Den

 enskilde kan därmed få vård på rätt nivå.

 På detta sätt kan husläkare och dis-

 triktssköterskor tillsammans också få en

 bred kunskap om den enskildes sociala och

 medicinska situation. Genom att

 distriktssköterskan är utbildad i och har

 kunskap om preventivt arbete får också de

 personer, som husläkaren har ansvaret

 för, möjlighet att få del av kvalificerat

 förebyggande arbete. Den utveckling mot

 ett vårdteamsarbete som skett inom

 primärvården * och på sina håll kommit

 mycket långt * anses ha haft positiva

 effekter för såväl patienter som berörda

 personalgrupper och är något som man

 strävar efter att åstadkomma i flera

 andra länder.

 De flesta vårdcentraler inom dagens

 primärvård har tre * fyra läkare

 anställda. Vare sig de tidigare s.k.

 enläkarstationerna eller de mycket stora

 vårdcentralerna med mellan 10 * 15 läkare

 betraktas numera som lyckade

 organisationsformer. Jag vill dock peka

 på flera fördelar med att ett mindre

 antal läkare arbetar tillsammans i någon

 form av gruppraktik. Förutom att

 samarbetat kring jourverksamhet, avbytar-

 system vid semester och andra ledigheter

 underlättas är det för de flesta positivt

 att arbeta i en kollegial grupp, som

 också stimulerar verksamhetsutvecklingen

 och kvaliteten i det medicinska

 handlandet. Erfarenheterna från Neder-

 länderna, Danmark och England visar också

 en tydlig utveckling mot gruppraktiker av

 olika slag. I Nederländerna finns dock

 fortfarande många ensampraktiker. Andelen

 sådana praktiker i England, där utveck-

 lingen gått snabbare, uppgick dock endast

 till 12 % år 1990, medan 15 % arbetade i

 tvåläkarpraktiker och 73 % i praktik

 eller hälsocentral med tre eller flera

 läkare.

 3.7.3 Samspelet med övriga specialister

 inom sjukvården

 Inrättandet av ett husläkarsystem syftar

 främst till att förbättra tillgäng-

 ligheten, kontinuiteten och närheten för

 befolkningen till läkarkontakter samt

 till att öka flexibiliteten och

 effektiviteten i nuvarande system. Det

 innebär också att den enskilde får en

 fast replipunkt i vårdsystemet som

 helhet. Husläkaren kommer att kunna

 fungera som "lots", för de perso-ner som

 han eller hon åtagit sig att ha ett

 husläkaransvar för, till andra

 vårdinstanser och vårdnivåer inom hälso-

 och sjukvården. Det många gånger onödiga

 och påfrestande sökandet, som i dag inte

 är alltför ovanligt, torde därmed kunna

 undvikas. Den enskildes möjligheter att

 snabbt få rätt hjälp genom den ökade

 tillgängligheten och kontinuiteten kommer

 sannolikt att minska efterfrågan på

 insatser från länssjukvården. En

 successiv omfördelning av resurser från

 denna till den öppna vården på

 primärvårdsnivå blir därmed inte bara

 nödvändig utan också naturlig.

 Att vara husläkare innebär alltså att

 läkaren känner och tar ett större och mer

 personligt ansvar för de personer som

 finns anslutna till honom än vad som är

 vanligt i dag. Det är en tydlig markering

 att husläkaren skall vara patientens

 vårdgivare, rådgivare och stöd. Men det

 innebär också att ett nytt

 beteendemönster behöver introduceras både

 hos de vårdsökande och läkarna när det

 gäller var och på vilket sätt man söker

 vård.

 I flera länder med husläkarsystem krävs

 remiss från husläkaren för besök hos

 annan specialist i öppen vård eller

 tillgång till sjukhusvård utom vid

 livshotande situationer. Ett generellt

 remisskrav för besök hos annan läkare än

 husläkaren skulle dock innebära en

 avsevärd förändring jämfört med nuvarande

 svenska system, då det inte finns något

 nationellt beslut om remisstvång.

 Sjukvårdshuvudmännen har i regel inte

 heller något formellt krav på remiss från

 allmänläkare, men i praktiken har

 prioritering och kösituationen inom den

 övriga specialistvården inneburit att ett

 remissförvarande tillämpats i ganska stor

 utsträckning. Det är också naturligt att

 ett system för prioritering och medicinsk

 kommunikation växer fram i en

 sjukvårdsorganisation för att man skall

 kunna bedriva vård med hög effektivitet

 och kvalitet, bl.a. för att svårt sjuka

 personer snabbt skall kunna få adekvat

 vård. Remissen är i detta sammanhang ett

 instrument för främst läkarna att föra

 patienten till rätt specialist och rätt

 vårdnivå. Även i samband med en

 husläkarreform kommer remissen i detta

 avseende att vara ett viktigt instrument.

 Ur samhällsekonomisk synpunkt måste det

 enligt min mening finnas någon möjlighet

 att styra efterfrågan för att de samlade

 resurserna inom hälso- och sjukvården

 skall kunna utnyttjas effektivt. Flera

 undersökningar visar att differentierade

 patientavgifter har en sådan styrande

 effekt. Jag har också den uppfattningen

 att differentierade patientavgifter för

 att styra efterfrågan är att föredra

 framför ett remisstvång, då det stämmer

 bättre överens med det svenska hälso- och

 sjukvårdssystemet. Det blir dock varje

 sjukvårdshuvudmans sak att avgöra vilka

 patientavgifter man skall ha och i vilken

 mån man vill använda dessa som ett

 styrinstrument för vårdkonsumtionen.

 Vissa människor med kroniska sjukdomar

 behöver en mer regelbunden och över tiden

 långvarig kontakt med andra specialister

 än allmänläkare/husläkare. Det gäller

 t.ex. reumatiker, njursjuka personer i

 behov av regelbundna dialysbehandlingar

 och personer med kroniska neurologiska

 sjukdomar. Jag har tidigare nämnt att

 detta skulle kunna lösas på så sätt att

 dessa personer av sin husläkare kan få en

 s.k. långremiss till en annan specialist

 för sin kroniska sjukdom. På motsvarande

 sätt skulle barns behov av en mer

 regelbunden kontakt med barnläkare,

 kvinnors kontakter med gynekolog och

 äldres människors kontakter med geriatri-

 ker kunna lösas. I de senare fallen kan

 man överväga om inte husläkaren skall

 avstå en del av den fasta

 individrelaterade ersättningen till

 specialisten, då merparten av de aktuella

 undersökningarna och behandlingarna

 normalt torde ingå i husläkaråtagandet.

 Detta blir dock frågor som respektive

 sjukvårdshuvudman har att närmare

 överväga och bedöma.

 Ur den enskilde patientens synpunkt är

 det viktigt att kommunikationen mellan

 husläkaren och specialister vid sjukhusen

 fungerar på ett bra sätt. En patient, som

 skrivs ut från sjukhus, är oftast inte

 helt återställd. Om sjukhusen skall kunna

 utnyttja sin fulla kapacitet innebär det

 att patien-ten skrivs ut så snart som en

 effektiv hemsjukvård eller annan form av

 öppenvård kan ta över ansvaret för

 patientens vård. Det är därför viktigt

 att sjukhusläkarna låter husläkaren följa

 vad som hänt hans patient under

 sjukhusvistelsen och förser husläkaren

 med relevant information om

 slutenvårdsepisoden, vilka läkemedel

 eller vilken behandling som ordinerats

 m.m. På motsvarande sätt bör en

 kommunikation mellan husläkarna och andra

 specialister inom den öppna vården

 etableras.

 3.7.4 Husläkarna och företagshälsovården

 Företagshälsovården har vuxit fram på

 initiativ av parterna på arbetsmarknaden.

 Avtal har träffats såväl inom den privata

 som inom den offentliga sektorn.

 Den 1 januari 1986 infördes ett nytt

 verksamhetsneutralt bidrag till anordnare

 av företagshälsovård, kopplat till

 antalet anställda i det anslutna

 företaget. Tidigare hade bidraget varit

 grundat på omfattningen av den

 sjukvårdande verksamheten inom

 företagshälsovården. Det generella

 bidraget till företagshälsovården

 upphörde fr.o.m den 1 januari 1993.

 I april 1992 bemyndigade regeringen

 chefen för Arbetsmarknadsdepartementet

 att tillkalla en särskild utredare med

 uppgift att analysera vilka eventuella

 konsekvenser avvecklingen av det

 generella bidraget kunde komma att få för

 dels anslutningen till

 företagshälsovården dels verksamhetens

 inriktning. Utredningen överlämnade sitt

 slutbetänkande (SOU 1992:103) FHU 92 i

 oktober 1992. Betänkandet har remissbe-

 handlats. En proposition till riksdagen i

 frågan kan komma att lämnas under år

 1993.

 Företagshälsovårdens huvuduppgift är

 att arbeta med det förebyggande arbets-

 miljöarbetet med tonvikt på grupp- och

 organisationsinriktade insatser. Den

 skall aktivt delta i företagens och

 förvaltningarnas förändringsarbete och

 utifrån ett helhetsperspektiv på

 arbetsmiljön bistå med synpunkter och

 råd.

 Genom sin nära koppling till

 arbetsplatsen har företagshälsovården

 också en nyckelroll i

 rehabiliteringsarbetet på

 arbetsplatserna, som expert på hur arbete

 och arbetsförhållanden kan anpassas till

 individens förutsättningar och behov. Det

 finns också ett nära samband mellan

 rehabiliteringsinsatser för den enskilde

 och arbetsmiljöinriktade åtgärder.

 Arbetsgivaren har numera också ett

 förstahandsansvar för den arbetslivs-

 inriktade rehabiliteringen. Detta ökar

 arbetsgivarens behov av hjälp från

 utomstående expertis. Detta gäller inte

 minst de små företagen som ofta saknar

 egna resurser för de insatser som

 lagstiftningen kräver. Arbetsgivarens

 vidgade ansvar skärper samtidigt ansprå-

 ken på företagshälsovården i dess roll

 dels som expertresurs i arbetet med att

 skapa en väl fungerande arbetsmiljö,

 såväl fysiskt som psykiskt, dels i

 arbetet med rehabilitering av den

 enskilde. De anställdas förväntan på

 företagshälsovården att tillhandahålla

 sjukvård är dock alltjämt relativt stort.

 Införandet av sjuklön har i vissa fall

 accentuerat dessa önskemål också från

 arbetsgivarnas sida.

 De erfarenheter och kunskaper en

 företagsläkare har från denna sin

 verksamhet kan vara en stor tillgång i en

 husläkarverksamhet för den yrkesverksamma

 befolkningen. Det skall därför finnas

 möjligheter för en enskild läkare att

 kombinera dessa olika funktioner genom

 att t.ex. vara verksam dels som hus-

 läkare, dels som företagsläkare. Det

 finns heller inga formella hinder för att

 detta skall kunna ske om läkaren i fråga

 uppfyller de kompetenskrav och övriga

 villkor som ställs på en husläkare. I de

 fall företagsläkaren inte har

 specialistkompetens i allmänmedicin kan

 han söka dispens för verksamhet som

 husläkare på motsvarande sätt som övriga

 specialister. Därvid bör avgörande vikt

 fästas vid om företagsläkaren genom

 tidigare erfarenheter förvärvat reell

 kompetens som svarar mot kraven på en

 husläkare.

 I vilken utsträckning en läkare, som

 kombinerar dessa verksamheter, kommer att

 vara husläkare för dem eller vissa av dem

 som arbetar vid det företag han är

 verksam som företagsläkare är dock helt

 avhängigt om den enskilde väljer honom

 som sin husläkare. En kombination av

 dessa båda läkarfunktioner innebär alltså

 inte någon inskränkning av den enskildes

 valfrihet * snarare ökar den enskildes

 valmöjligheter.

 Husläkarsystemet skall bl.a. bidra till

 ökad tillgänglighet, bättre kontinuitet

 och underlätta en helhetssyn.

 Företagshälsovården är med sin inriktning

 väl förtrogen med arbetsmiljön och har

 goda förutsättningar att medverka vid den

 arbetsplatsinriktade rehabiliteringen.

 Det är viktigt att former för kommunika-

 tion och samverkan mellan husläkaren och

 företagshälsovårdens representanter

 utvecklas. Företagshälsovårdens behov av

 kontakter med sjukvården i det enskilda

 fallet torde komma att underlättas när

 den enskilde har en fast replipunkt i

 hälso- och sjukvården.

 13

 3.7.5 Samspelet med försäkringskassan

 Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för

 alla åtgärder av medicinsk, psykologisk,

 social och arbetslivsinriktad art som

 skall hjälpa sjuka och skadade personer

 att återvinna bästa möjliga

 funktionsförmåga och förutsättningar för

 ett normalt liv. Rehabilitering har

 därför både ett medicinskt och ett

 socialt mål. Utmärkande är att åtgärderna

 medvetet inriktas på att kombinera och

 tidsmässigt samordna dessa mål.

 Insatserna inom de olika delområdena

 överlappar varandra och alla delar måste

 fungera och samverka för en integrerad

 helhet och ett gott resultat.

 Försäkringskassan har ett övergripande

 samordningsansvar för samhällets

 rehabiliteringsverksamhet. Detta ansvar

 omfattar en skyldighet att organisera ett

 effektivt samarbete mellan olika

 myndigheter och organ med uppgifter inom

 detta område. Det gäller t.ex. hälso- och

 sjukvård, länsarbetsnämnd, kommuner,

 yrkesinspektion och arbetsmarknadens

 parter. Försäkringskassan har också

 ansvaret för att det finns sam-

 verkansgrupper inom rehabiliterings-

 området såväl på regional som lokal nivå.

 Dessa grupper är naturliga fora för de

 skilda aktörerna att samordna sina

 insatser, prioritera och komma överens om

 hur samarbetet i praktiken skall ske

 tillsammans med dem som berörs av

 rehabiliteringen. Försäkringskassan har

 också ansvaret för att följa upp och

 utvärdera hur rehabiliteringsverksamheten

 i stort fungerar inom kassans geografiska

 område och ta de initiativ som behövs.

 Försäkringskassan har vidare ansvaret

 för att se till att rehabiliteringsåt-

 gärder kommer i gång när det behövs i det

 enskilda fallet. En rehabiliteringsplan

 skall fastställas i samråd med den

 enskilde och beslut om

 rehabiliteringsersättning fattas. Planens

 syfte är främst att se till att den

 enskilde får den rehabilitering som är

 nödvändig för att han skall kunna återgå

 i arbete. Av planen skall målet för

 rehabiliteringen framgå, vilka åtgärder

 som behövs, vem som ansvarar för

 respektive åtgärd, när åtgärderna skall

 genomföras och hur de skall finansieras.

 Ett väl fungerande samarbete med bl.a.

 sjukvårdshuvudmannen vid den övergripande

 planeringen och ett nära samarbete med

 den behandlande läkaren i det enskilda

 fallet är alltså viktiga förutsättningar

 för ett framgångsrikt rehabi-

 literingsarbete. Såsom jag tidigare nämnt

 förväntas införandet av ett husläkar-

 system underlätta samarbetet med den

 ansvarige läkaren då den enskilde genom

 ett sådant system får en fast replipunkt

 i hälso- och sjukvården. Såväl

 försäkringskassan som företagshälsovården

 kan genom den enskilde få uppgift om

 vilken husläkare denne har sin anknytning

 till. För den enskilde är det också

 viktigt att hans läkare utifrån sina

 medicinska sakkunskaper stödjer de

 åtgärder som planeras. Genom den

 helhetssyn husläkaren har på sin patient

 vad gäller livssituation, personlighet

 och arbetsuppgifter kan han sätta patien-

 tens medicinska begränsningar i relation

 till hans arbete och därmed också

 sjukskriva på ett adekvat och nyanserat

 sätt. Husläkaren bör därmed ha bred kom-

 petens för att snabbt kunna ställa

 diagnos, bedöma om det finns behov av

 specialistvård på sjukhus (motsvarande)

 och för att kunna urskilja de problem av

 psykisk, social och arbetsrelaterad art

 som försvårar en återgång till arbetet.

 Jag vill också framhålla att även andra

 yrkesgrupper inom den nuvarande

 primärvården kan behöva engageras för ett

 effektivt rehabiliteringsarbete. Det

 gäller bl.a. distriktssköterskor,

 sjukgymnaster, arbetsterapeuter och

 psykologer. Försäkringskassan har

 visserligen det övergripande

 samordningsansvaret för

 rehabiliteringsinsatserna men det faller

 på husläkarens ansvar att se till att

 även dessa yrkesgruppers kompetens och

 insatser tas till vara när dessa behov

 inte kan tillgodoses inom

 företagshälsovårdens ram.

 Försäkringskassans övergripande reha-

 biliteringsansvar torde underlättas av

 att den enskilde har en fast läkarkontakt

 genom sin husläkare.

 3.7.6 Samverkan med kommunernas

 socialtjänst m.m.

 För personer som står utanför

 arbetsmarknaden, såsom barn, äldre per-

 soner och förtidspensionärer är behovet

 av en fast och över tiden långvarig

 läkarkontakt i flera avseenden mer

 uttalat än för den yrkesverksamma delen

 av befolkningen. Bl.a. deras större

 vårdbehov talar för detta.

 Huvudmännens ansvarsområden regleras i

 huvuddrag i lagstiftningen. Social-

 tjänstlagen (1980:620) föreskriver att

 varje kommun har ansvar för socialtjän-

 sten inom sitt område. Socialnämnden

 eller dess motsvarighet skall verka för

 att människor som av fysiska, psykiska

 eller andra skäl möter betydande svå-

 righeter i sin livsföring får möjlighet

 att delta i samhällets gemenskap och leva

 som andra. Det gäller alla människor

 oberoende av behovens orsak och om-

 fattning. I socialtjänstlagen anges också

 att kommunerna har det yttersta ansvaret

 för att de som vistas i kommunen får det

 stöd och den hjälp som de behöver. Detta

 ansvar innebär dock ingen inskränkning i

 det ansvar som åvilar andra huvudmän.

 En av primärvårdens mest omfattande

 uppgifter har varit att ge äldre männi-

 skor vård vid såväl akuta som långvariga

 sjukdomstillstånd. Med primärvårdens

 utbyggnad under 1970- och 1980-talen

 skapades förutsättningar för att utveckla

 sjukvården i hemmet. Men detta innebar

 också att behovet av samverkan med

 kommunernas socialtjänst främst när det

 gällde stödet till äldre accentuerades.

 Flera centrala initiativ togs från

 myndigheter och organisationer för att

 initiera och stimulera samverkan och

 samordning inom äldreomsorgen. Det

 omfattande utvecklings- och

 utredningsarbetet under dessa årtionden

 ledde bl.a. fram till att riksda-gen i

 december 1990 beslutade om förändringar i

 ansvaret för service och vård till äldre

 och handikappade m.m. senast fr.o.m. den

 1 januari 1992 (prop. 1990/91:14, bet.

 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97). Beslutet

 innebär att kommunerna numera har ett

 samlat ansvar för långvarig service och

 vård till äldre och handikappade.

 Kommunernas skyldighet i fråga om

 särskilda boendeformer för service och

 vård till äldre samt bostäder med

 särskild service för handikappade har

 klargjorts, och kommunerna har skyldighet

 att erbjuda viss hälso- och sjukvård vid

 de sjukhem och motsvarande som kommunerna

 tagit över från landstingen liksom vid

 övriga särskilda boendeformer för service

 och omvårdnad och kommunala

 dagverksamheter. Kommunerna har även

 getts befogenhet att erbjuda hemsjukvård

 i ordinärt boende. Landstingets ansvar

 för läkarinsatser kan dock, enligt detta

 riksdagsbeslut, inte överlåtas till

 kommunerna.

 De förändringar som denna s.k.

 Ädelreform haft för primärvården är om-

 fattande. Den slutna primärvården har i

 det närmaste i sin helhet övergått till

 kommunerna och distriktssköterskornas

 arbetssituation har förändrats. Syftet

 har varit att skapa klara

 ansvarsförhållanden och ändamålsenliga

 förutsättningar för att utveckla

 samhällsinsatserna efter de målsättningar

 som riksdagen lagt fast i fråga om

 äldreomsorgen m.m. Det är dock

 fortfarande angeläget att den öppna

 hälso- och sjukvården på primärvårdsnivå

 och socialtjänsten samverkar och

 samarbetar. Husläkarreformen innebär

 ingen förändring i detta avseende.

 Däremot förväntas en förändring ske vad

 gäller läkarinsatserna i de särskilda

 boendeformerna. Varje person som bor i en

 sådan boendeform kan fritt välja sin egen

 husläkare. Det bör dock finnas möjlighet

 för berörda huvudmän att genom särskild

 överenskommelse knyta en särskild

 husläkare till en eller flera särskilda

 boendeformer med ansvar för dem som bor

 där. Det ankommer därvid på huvudmännen

 att komma överens om hur sådana insatser

 bör organiseras.

 Husläkarens personliga ansvar för

 personer som valt honom till sin

 husläkare innebär en naturlig plattform

 för samverkan med kommunernas

 socialtjänst. Detta torde vara en fördel

 inte minst när det gäller vården av

 missbrukare och andra utsatta grupper,

 t.ex. psykiskt störda personer.

 Socialtjänstens representanter har ofta

 klagat på bristande stöd från hälso- och

 sjukvården i servicen och vården till

 dessa grupper. När sektorsreformen inom

 psykiatrin introducerades i början av

 1980-talet var målsättningarna flera;

 socialpsykiatriskt arbete, integration av

 öppen och sluten vård, lättillgänglighet

 och indirekt prevention. Reformen har i

 realiteten kommit att utformas främst för

 den grupp patienter som i perioder

 behöver sluten vård, t.ex. personer med

 psykossjukdomar, gravare affektiva

 sjukdomar och vissa

 personlighetsstörningar. Mindre

 uppmärksamhet har ägnats t.ex. personer

 med kortvariga insufficienstillstånd,

 krisreaktioner, ångestsyndrom, begränsade

 affektiva störningar och vissa per-

 sonlighetsstörningar. För dessa

 patientgrupper torde en fast relation

 till en husläkare ha stor betydelse och

 utgöra ett värdefullt stöd genom det

 personliga ansvar denne har för sin

 befolkning. Förutom att husläkaren kan

 stödja dessa personer i deras kontakter

 med sjukvårdssystemet i övrigt är

 samverkan med socialtjänsten av avgörande

 betydelse. Det är angeläget att de

 medicinska och sociala insatserna

 samverkar för att ge dessa personer det

 stöd de behöver för sin rehabilitering.

 I dag är det kommunernas uppgift att

 svara för skolhälsovården. I denna ingår

 tillgång till skolsköterska, psykolog,

 kurator och allmänläkare. Till skolhälso-

 vårdens uppgifter hör förebyggande

 verksamhet av olika slag såsom vaccina-

 tion, information och rådgivning i bl.a.

 sexual-och samlevnadsfrågor, påverkan av

 skolans arbetsmiljö, hälsoundersökningar

 och integrering av elever med handikapp

 m.m. Även enkla sjukvårdsinsatser utförs

 inom skolhälsovården.

 Den nuvarande skolhälsovården bärs i

 stor utsträckning upp av skolsköter-

 skorna. År 1990 fanns det nästan 1 500

 budgeterade heltidstjänster för skol-

 sköterskor, vilket innebar 810 elever per

 heltidstjänst. Skolsköterskor finns också

 i alla kommuner och skolläkare i nästan

 alla kommuner. Antalet heltidstjänster

 för skolläkare har dock minskat sedan

 mitten av 1980-talet och uppgick år 1990

 till 146. Detta innebär över

 8 000 elever per heltidstjänst och i

 relation till elevantalet har neddrag-

 ningen varit kraftig. Antalet budgeterade

 heltidstjänster för skolpsykologer och

 skolkuratorer uppgick år 1990 till 517

 respektive 807. I ett drygt trettiotal

 kommuner fanns dessa yrkesgrupper inte

 representerade. Bristen var störst i de

 nordligaste länen och förutom att vissa

 kommuner helt saknar tjänster för dessa

 yrkesgrupper förekommer många vakan-ser,

 19 % av psykologtjänsterna och 5 % av

 kuratorstjänsterna stod t.ex. vakanta år

 1990.

 I ett system där i det närmaste alla

 medborgare, inkl. skolbarn och skolung-

 domar, är förtecknade hos en husläkare

 kan man förvänta sig att detta får

 effekter också för skolhälsovårdens

 framtida utformning. Redan nu pågår en

 omfördelning inom elevvårdspersonalen där

 läkartjänsterna minskar och övriga

 yrkesgrupper ökar. I grundskolan sker

 läkarundersökning och bedömning av

 allmäntillstånd och kontroll av hjärta,

 cirkulation och testiklar i årskurs 1 och

 i gymnasieskolan framförallt vid de

 yrkesinriktade linjerna. Dessa läkar-

 undersökningar i förebyggande syfte

 skulle lika väl kunna utföras av respek-

 tive elevs husläkare. Eventuella behov

 av ytterligare läkarinsatser skulle kunna

 initieras av skolsköterskan eller övrig

 elevvårdspersonal.

 3.7.7 Samverkan med samhällsmedicinska

 enheter och funktioner

 Jag förväntar mig att husläkarreformen

 skall innebära en rad fördelar för de

 enskilda människorna i form av ökad

 valfrihet, kontinuitet och trygghet sam-

 tidigt som bättre lokalt anpassade

 organisatoriska lösningar kan uppnås. För

 att komplettera husläkarsystemet och

 möjliggöra denna ökade lokala flexibilit-

 et är det önskvärt att den

 samhällsmedicinska kompetensen och

 resurserna förstärks i likhet med vad som

 sker i England. Denna kompetens behövs

 inte bara för medicinsk medverkan i det

 förebyggande arbetet på kommun- och

 organisationsnivå utan också som

 kompetens för sjukvårdshuvudmännens

 kvalitetssäkring av befolkningens hälsa

 och vård. Kvalitetssäkring på primär-

 vårdsnivå omfattar således både enskilda

 vårdinsatsers kvalitet och uppföljning av

 förebyggande, behandlande och

 rehabiliterande insatsers kvalitet och

 effekt på befolkningsnivå.

 För det epidemiologiska

 uppföljningsarbetet, som skall ligga till

 grund för en behovsanpassad och effektiv

 hälso- och sjukvård krävs i flertalet

 fall medverkan från en husläkare. Det kan

 t.ex. gälla uppgifter om förekomst av

 vissa sjukdomar eller besvär. Hos många

 huvudmän registreras t.ex. olycksfall för

 att utgöra ett underlag för det

 förebyggande arbetet i både kommuner och

 landsting m.fl. Det är viktigt att sådana

 uppgifter vid behov också kan till-

 handahållas av husläkaren.

 3.7.8 Husläkarverksamheten vid

 katastrofer och i krig

 Den lagstiftning som gäller hälso- och

 sjukvården i fred är grunden också för

 hälso- och sjukvården i krig. Detta

 innebär att ansvaret för en viss

 verksamhet i fredstid följs av ett ansvar

 för att förbereda, genomföra och leda

 samma verksamhet i krig. Enligt hälso-

 och sjukvårdslagen åligger det sjukvårds-

 huvudmännen att redan i fred planera för

 och vidta de olika åtgärder som behövs

 för att de skall kunna bedriva sin

 verksamhet även under kriser och i krig.

 Under senare år har

 sjukvårdshuvudmännens katastrofberedskap

 i fredstid vidgats till att omfatta även

 primärvården. I en stor del av landets

 primärvårdsområden har också en god

 primärvårdsbaserad katastrofberedskap

 byggts upp. Det är angeläget att denna

 beredskap inte försämras.

 Primärvården utgör en viktig del av

 sjukvårdsresurserna i krig. Akutsjukvård-

 en kommer då att reserveras för

 krigsskadade patienter och för dem som

 nödvändigtvis behöver akutsjukhusens

 resurser. För all övrig sjukvård kommer

 primärvården att vara den främsta

 resursen. Enligt min mening bör det, både

 vad gäller katastrofberedskapen i fred

 och primärvården i krig, ankomma på

 sjukvårdshuvudmännen att även med ett

 husläkarsystem säkerställa att primär-

 vården fungerar även i kriser och i krig.

 3.8 Tillsyn och kvalitetssäkring

 3.8.1 Tillsyn

 Min bedömning: En av Socialstyrelsens

 främsta uppgifter är att utöva

 tillsyn över hälso- och sjukvården i

 landet. Det bör därför vara en

 angelägen uppgift för styrelsen att

 följa upp och bedöma effekterna av en

 husläkarreform såväl vad gäller dess

 inverkan på hälso- och sjukvårdens

 utveckling i stort som effekterna för

 den enskilde.

 För att förstärka Socialstyrelsens

 möjligheter att utöva tillsyn har

 regeringen i samband med

 budgetpropositionen 1993 föreslagit

 en utbyggnad av styrelsens regionala

 tillsynsorganisation.

 Bedömningen i promemorian:

 Överensstämmer med min. I promemorian

 framhålls att bristen på relevant

 information inom den öppna vården gör det

 svårt att för närvarande på nationell

 nivå bedriva en effektiv tillsyn över

 verksamheten.

 Remissinstanserna: Några av de

 remissinstanser som uttryckligen berört

 tillsynsfrågan, bl.a. Riksrevisionsverket

 och Landstingsförbundet, framhåller att

 tillsynsverksamheten bör vara kopplad

 till sanktionsmöjligheter mot de läkare,

 som uppvisar allvarliga brister i sin

 funktion som husläkare.

 Skälen för min bedömning: En av

 Socialstyrelsens främsta uppgifter är att

 utöva tillsyn över hälso- och sjukvården

 i landet genom att följa upp och ut-

 värdera den verksamhet som kommuner,

 landsting och enskilda huvudmän bedriver.

 Denna tillsyn skall när det gäller hälso-

 och sjukvården ske utifrån de intentioner

 som finns fastställda i HSL. På individ-

 nivå sker tillsyn dessutom utifrån

 bestämmelserna i lagen (1980:11) om

 tillsyn över hälso- och

 sjukvårdspersonalen m.fl. Socialstyrelsen

 kan enligt denna lag bl.a. inspektera

 personalens verksamhet.

 Att följa upp och bedöma effekterna i

 samband med att ett husläkarsystem

 inrättas kommer att bli en central

 uppgift för verket, såväl vad gäller

 reformens inverkan på utvecklingen av

 hälso- och sjukvården i stort som

 effekterna för den enskilde. I

 tillsynsverksamheten är sjukvårds-

 huvudmännens och vårdgivarnas

 målformuleringar av stor betydelse, då de

 utgör underlag för uppföljningen och

 kvalitetssäkringen.

 En erfarenhet, bl.a. vid arbetet med

 att utforma ett husläkarsystem, är att

 det nästan helt saknas enhetlig och

 jämförbar information kring prestationer,

 effekter och kostnader inom primärvården.

 Det är också svårt att få fram uppgifter

 kring vårdkonsumtion i olika åldrar samt

 i olika delar av landet. De uppgifter som

 finns bygger framförallt på data från

 särskilda studier i vissa

 primärvårdsdistrikt t.ex. från Tierp och

 Dalby.

 Bristen på relevant information gör att

 det för närvarande på nationell nivå är

 svårt att bedriva tillsyn över

 verksamheten. Likaså är det svårt att

 följa upp och utvärdera olika åtgärder

 eller att göra jämförelser mellan olika

 primärvårdsdistrikt och vårdcentraler.

 Avsaknaden av sådan information

 försvårar även för dem som är verksamma

 inom primärvården att följa upp och

 kvalitetssäkra sin verksamhet. För att

 den egna verksamheten skall kunna

 värderas bör den kunna ställas i relation

 till annan likartad verksamhet. Sådana

 jämförelser kan t.ex. avse antal

 konsultationer per läkare eller dis-

 triktssköterska, läkemedelsförskrivning,

 diagnoser, behandlingar m.m.

 Varje husläkare skall medverka till att

 den egna verksamheten följs upp såväl

 kvalitativt som kvantitativt.

 Verksamhetens omfattning och innehåll bör

 därvid redovisas i någon form av en

 verksamhetsrapportering eller

 verksamhetsberättelse, där de uppnådda

 resultaten kan ställas i relation till

 vårdgivarens mål för sin verksamhet vad

 gäller såväl service och tillgänglighet

 som medicinskt innehåll. Den förutsedda

 mångfalden när det gäller driftsformerna

 inom husläkarsystemet accentuerar behovet

 av att kunna följa upp, jämföra och

 värdera olika verksamheter. För detta

 behövs en metod vad gäller verksam-

 hetsredovisningen samt preciserade

 uppgifter om vad en sådan redovisning

 skall omfatta. Jag återkommer till detta

 i det följande (avsnitt 3.8.2).

 Men det måste också finnas en kontroll

 över att lämnade uppgifter är korrekta

 och ger en bild av verksamheten som

 överensstämmer med de faktiska för-

 hållandena. Denna kontroll sköts närmast

 internt, men det är dessutom nödvändigt

 att en från verksamheten fristående in-

 stans kan utöva en sådan kontroll, dvs. i

 detta sammanhang Socialstyrelsen genom

 sin tillsynsfunktion.

 Om Socialstyrelsen i sin tillsyn finner

 att en husläkare, liksom andra läkare,

 har brustit i sin yrkesutövning kan

 styrelsen anmäla detta till Hälso- och

 sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. HSAN

 prövar, som självständig statlig myn-

 dighet, frågor om fel eller försummelse i

 hälso- och sjukvårdspersonalens

 yrkesutövning. Det gäller t.ex. medicinsk

 diagnostik och behandling samt tolkningar

 av begreppet vetenskap och beprövad

 erfarenhet. Frågor om sekretess, ansvars-

 fördelning mellan t.ex. läkare och

 sjuksköterska, samtycke till eller

 information om viss behandling kan också

 prövas. Inte sällan har HSAN att ta

 ställning till ärenden som berör

 säkerheten i vården.

 Om HSAN finner att någon gjort sig

 skyldig till fel eller försummelse kan

 nämnden tilldela denne en erinran eller

 varning. Varning är den allvarligaste

 påföljden. Men HSAN är också den

 myndighet som prövar återkallelser av den

 legitimerade hälso- och sjukvårdspersona-

 lens legitimation. Nämnden kan också

 besluta om inskränkningar i läkares och

 tandläkares rätt att skriva ut recept på

 narkotiska läkemedel och teknisk sprit.

 Nämndens beslut kan överklagas till

 kammarrätten.

 De sanktionsmöjligheter som

 Socialstyrelsen har tillgång till i sin

 tillsynsverksamhet över husläkare är, som

 för alla andra läkare och annan hälso-

 och sjukvårdspersonal, anknutna till

 tillsynslagen och HSAN:s verksamhet. Att

 i samband med en husläkarreform tillskapa

 andra sanktionsmöjligheter för styrelsen

 anser jag inte befogat.

 3.8.2 Kvalitetssäkring

 Min bedömning: Genom

 husläkaråtagandet förbinder sig den

 enskilde husläkaren att redovisa

 resultatet av sin verksamhet. Detta

 bör ske i form av

 verksamhetsberättelser i enlighet med

 nationella riktlinjer och anvisningar

 från sjukvårdshuvudmannen/finansiären

 och med utgångspunkt i vissa

 enhetliga basdata och kvalitetsin-

 dikatorer. Det pågående arbetet med

 att utveckla system för kvali-

 tetssäkring bör intensifieras.

 Sanktionsmöjligheter mot den

 husläkare, som uppvisar allvarliga

 brister i sin verksamhet men där de

 likväl inte är av den art att legiti-

 mationen kan återkallas, bör finnas.

 Bedömningen i promemorian:

 Överensstämmer med mitt.

 Remissinstanserna: De flesta

 remissinstanser, däribland många lands-

 ting, betonar vikten av kvalitetssäkring

 och att system för detta bör utvecklas

 ytterligare. Stockholms läns landsting

 påpekar att ett kvalitetssäkringssystem

 inom husläkarorganisationen också bör om-

 fatta distriktssköterskor och andra

 personalkategorier inom primärvården.

 Svenska kommunförbundet betonar att det

 är sjukvårdshuvudmännen, som måste ges

 ansvaret för att bygga upp verksamheten

 och därmed svara för effektiva

 uppföljningssystem för bl.a. kvali-

 tetssäkring.

 Datainspektionen, SCB och

 Landstingsförbundet anser att det krävs

 särskild lagstiftning för de register som

 behövs för förteckning, ersättning och

 kvalitetsuppföljning.

 Riksförsäkringsverket och

 Riksrevisionsverket påpekar att huvudmän-

 nen i sitt tillsynsarbete måste ha

 instrument för att kunna utesluta de

 läkare som inte uppfyller sina åtaganden

 eller missköter sin verksamhet.

 Skälen för min bedömning: När man talar

 om god kvalitet inom hälso- och

 sjukvården tänker man kanske i första

 hand på att en riktig diagnos skall stäl-

 las och på att behandlingen av

 sjukdomstillståndet skall bli den allra

 bästa, dvs. faktorer med en stark

 koppling till den medicinska kompetensen.

 Men begreppet kvalitet inom vården rymmer

 mycket mera. Det inkluderar hur patienten

 blir omhändertagen och bemött, men också

 vårdens tillgänglighet och kontinuitet.

 Det är viktigt att kunna bedöma om vården

 totalt sett är ändamålsenlig och

 behovsanpassad samt står i relation till

 insatta resurser.

 I kravet på kvalitetssäkring måste man

 kunna belysa de olika aspek-terna av

 detta begrepp, men också ställa det i

 relation till att kvalitetssäkrings-

 ansvaret finns hos flera parter; den

 enskilde läkaren, sjukvårdshuvudmannen

 och tillsynsmyndigheten. Tillsynsmyndig-

 hetens ansvar i detta avseende innebär en

 skyldighet att övervaka nämnda aktörer

 bl.a. vad avser deras insatser när det

 gäller kvalitetssäkringsarbetet.

 För närvarande finns vissa formella

 system för att säkerställa en viss nivå

 på hälso- och sjukvårdens kvalitet. Till

 dessa hör utbildningssystemet, viss lag-

 stiftning, legitimations- och

 behörighetsbestämmelser, HSAN,

 Socialstyrelsens tillsynsfunktioner,

 sjukvårdshuvudmännens förtroendenämnder

 etc. Därutöver finns en informell

 kvalitetskontroll av betydande

 omfattning. Den bygger på en gemensam

 strävan hos de i vården verksamma,

 oavsett vårdnivå eller befattning, att ge

 dem som söker vård bästa tänkbara sådan.

 Jag vill framhålla vikten av att detta

 informella kvalitetssäkringsarbete tas

 till vara och vidareutvecklas i samband

 med att nya system byggs upp.

 De system som redan finns är värdefulla

 men inte tillräckliga. De behöver

 kompletteras med system för en

 systematisk och kontinuerlig

 kvalitetsuppföljning, som ytterst syftar

 till att upprätthålla en vård som

 tillfredsställer befolkningens behov och

 förväntningar.

 Ett mycket aktivt arbete pågår i

 England och Nederländerna för att få till

 stånd ett systematiskt

 kvalitetssäkringsarbete i husläkarverk-

 samhet och primärvård i övrigt. I båda

 länderna är allmänläkarnas specialist-

 föreningar drivande i detta arbete. De

 får också ekonomiskt stöd från staten.

 Även i Danmark har arbetet med

 kvalitetssäkring påbörjats med stöd av

 regeringen och under medverkan av

 specialistföreningen. Man har dock ännu

 inte kommit lika långt som i de två andra

 länderna.

 I England finns preciserade krav på

 kvalitetssäkringsaktiviteter inskrivna i

 det nationella kontraktet. Där, liksom i

 Danmark, finns också reglerat i kontrakt-

 en vilken verksamhetsstatistik som skall

 redovisas, bl.a. i syfte att ge underlag

 för jämförande analyser av verksamhetens

 kvalitet och innehåll.

 Även i Sverige måste det pågående

 arbetet med att utveckla system för

 kvalitetssäkring intensifieras. Då

 husläkarsystemet successivt skall införas

 fr.o.m. år 1994 för att vara fullt

 utbyggt vid utgången av år 1995 bör det

 redan inför år 1994 finnas utvecklade

 metoder och former för hur verksamheten

 skall kunna följas upp. Utveck-

 lingsarbetet bör ske i nära samarbete

 mellan Socialstyrelsen, Spri,

 Landstingsförbundet och yrkeskåren. Sedan

 år 1991 finns det också en särskild grupp

 med representanter för dessa intressenter

 för arbetet med kvalitetssäkring, näm-

 ligen den s.k. Nationella samrådsgruppen

 för kvalitet i hälso- och sjukvården.

 Principerna för att bygga upp system

 för uppföljning och kontinuerlig utveck-

 ling av kvaliteten är i grunden densamma

 vare sig det gäller primärvård eller

 sjukhusvård. När det gäller

 kvalitetssäkringen inom spe-ciellt

 primärvården torde det dock vara av stort

 värde att ta del av bl.a. det danska

 systemet för återrapportering till

 huvudmannen och det kvali-

 tetssäkringsarbete som sker i

 Nederländerna och i England. Även vid

 vissa vårdcentraler i vårt land pågår ett

 utvecklingsarbete av detta slag, vars

 resultat det är viktigt att följa och ta

 del av.

 Som jag tidigare framhållit förbinder

 sig den enskilde husläkaren genom hus-

 läkaråtagandet att redovisa resultatet av

 sin verksamhet. Detta gäller alltså alla

 husläkare såväl offentligt anställda som

 privatpraktiserande. En avidentifierad

 redovisning bör ske enligt vissa

 enhetliga basdata och kvali-

 tetsindikatorer, som anges av i första

 hand sjukvårdshuvudmannen i enlighet med

 HSL och det ansvar som sjukvårdshuvud-

 männen förvaltar inom dess ram, men också

 staten genom främst Socialstyrelsen för

 att precisera vilka av dessa uppgifter

 som behöver aggregeras till central nivå

 för att det skall vara möjligt att få en

 sammanhållen överblick av hälso- och

 sjukvårdens utveckling i landet.

 Husläkarna bör i sin

 verksamhetsplanering redovisa sina mål

 inom de givna basdata och

 kvalitetsindikatorerna. I vilken

 utsträckning dessa mål uppnåtts och på

 vilket sätt de avvikit bör framgå av en

 årlig verksamhetsrapport. För att en

 sådan uppföljning skall kunna genomföras

 krävs att husläkarna har tillgång till

 informationshanteringssystem med erfor-d-

 erlig kapacitet.

 På uppdrag av Socialdepartementet har

 Socialstyrelsen och Spri arbetat med att

 utveckla indikatorer och metoder som

 skall göra det möjligt att i husläkar-

 verksamheten följa upp servicekvalitet,

 medicinsk kvalitet samt sådana indika-

 torer och metoder som kan vara av

 särskild betydelse för huvudmannen för

 att denne skall kunna följa verksamhetens

 innehåll och kvalitet. I det sistnämnda

 fallet är det särskilt viktigt att

 prioritera indikatorer som kan vara till

 ledning för att bedöma kvaliteten i hela

 vårdkedjan och inte bara husläkarverksam-

 heten.

 Socialstyrelsen och Spri har redovisat

 detta uppdrag genom dels en rapport om

 Kvalitetssäkringssystem för

 husläkarverksamhet, dels en delrapport om

 Informationssystem för

 verksamhetsuppföljning och kvali-

 tetssäkring.

 Det arbete som Socialstyrelsen och Spri

 utfört med anledning av uppdraget från

 Socialdepartementet har skett i nära

 samarbete med sjukvårdshuvudmännen och

 yrkeskåren och bedrivits i olika arbets-

 grupper. Det har också utgått från

 indikatorer som redan tagits fram i bl.a.

 Spris verksamhetsberättelseprojekt,

 Svensk förening för allmänmedicins kvali-

 tetssäkringsgrupp, Socialstyrelsens

 aktiva uppföljning samt i lokala ut-

 vecklingsaktiviteter på skilda håll i

 landet. Socialstyrelsen har också

 utarbetat ett förslag om

 kvalitetssäkring, som är avsett att

 utgöra en grund för

 kvalitetssäkringssystem i vården.

 Socialstyrelsen och dess regionala

 enheters tillsyn över husläkarverksam-

 heten bör ske utifrån allmänna råd som

 utformas av Socialstyrelsen i samarbete

 med sjukvårdshuvudmännen och företrädare

 för yrkeskåren. HSL:s krav om vård på

 lika villkor innebär bl.a. för styrelsens

 del att tillsynen och kvalitetssäkringen

 inriktas på hela hälso- och sjukvårds-

 verksamheten. Socialstyrelsen skall

 således, förutom sin tillsynsuppgift

 enligt tillsynslagens bestämmelser, följa

 upp det totala sjukvårdsutbudet och

 ställa detta i relation till sjuk-

 vårdsbehoven i respektive landstings-

 område. Dimensioneringen av den slutna

 vården kan i detta sammanhang t.ex.

 bedömas i relation till utbyggnaden av

 primärvården. En sådan tillsyn kan ske

 inom ramen för en aktiv uppföljning.

 Tillsyns- och kvalitetssäkringsarbetet

 måste vara anknutet till någon form av

 sanktionsmöjligheter mot de husläkare som

 uppvisar allvarliga brister i sin

 verksamhet. I detta avseende måste man då

 skilja mellan de krav som följer av

 läkarlegitimationen eller de krav som

 ställs i enlighet med husläkaråtagandet.

 Jag har i föregående avsnitt berört

 kvalitetsbrister som har samband med

 förutsättningarna att behålla

 läkarlegitimationen. I dessa fall är det

 ytterst Socialstyrelsen och HSAN som har

 ansvaret för granskning och beslut om

 åtgärder. Att HSAN:s beslut kan över-

 klagas till kammarrätten har jag redan

 nämnt.

 När det gäller sådana situationer där

 husläkaren inte fullgör sina uppgifter i

 enlighet med det husläkaråtagande som

 gäller bör sjukvårds-huvud-

 mannen/finansiären ha rätt att hålla inne

 hela eller delar av husläkarersättningen.

 Jag vill understryka att det i detta

 sammanhang inte är en myndighetsfunktion

 att granska huruvida en husläkare fullgör

 det av sjukvårdshuvudmannen fastställda

 husläkaråtagande utan en uppgift i dennes

 egenskap av uppdragsgivare och finansiär

 och omfattar alla husläkare, oavsett

 driftform.

 Möjligheten att hålla inne hela eller

 delar av husläkarersättningen kan

 jämföras med vad som i dag gäller för de

 läkare som är i anslutna till försäk-

 ringen. Om en sådan läkare bryter mot en

 föreskrift i läkarvårdstaxan får försäk-

 ringskassan enligt en bestämmelse i taxan

 besluta att läkaren skall föras av från

 försäkringskassans förteckning. Till den-

 na bestämmelse har Riksförsäkringsverket

 i allmänna råd 1991:6 rekommenderat att

 om en försäkringskassa upptäcker att en

 läkare bryter mot en föreskrift i läkar-

 vårdstaxan bör kassan erinra läkaren om

 hans skyldighet att följa föreskrifterna

 i taxan. Försäkringskassan bör också upp-

 lysa om att den kan besluta om att en

 läkare som bryter mot en föreskrift i

 taxan skall föras av från kassans

 förteckning. Motsvarande bestämmelser om

 rätten att föra av läkare från

 försäkringskassans förteckning gäller

 även sjukgymnaster och tandläkare enligt

 behandlingstaxan respektive

 tandvårdstaxan.

 På motsvarande sätt måste det finnas

 möjligheter för sjukvårdshuvudmännen att

 slippa betala ersättning till en

 husläkare, som av andra skäl än att han

 har för få personer anslutna till sig,

 inte bör vara husläkare. Detta gäller

 alltså de husläkare som missköter sin

 uppgift men där denna misskötsamhet inte

 är av den arten att legitimationen kan

 återkallas.

 3.9 Utbildning, utveckling och forskning

 3.9.1 Läkarutbildningen

 Ett av syftena med att införa ett

 husläkarsystem är att öka tillgången till

 läkare i den första linjens sjukvård. Ett

 sådant system bör alltså utformas så, att

 det stimulerar rekryteringen av

 allmänmedicinare.

 Läkarutbildningen består av tre

 delmoment, grundutbildning, allmäntjänst-

 göring (AT) och

 specialiseringstjänstgöring (ST). Därtill

 kommer behovet av en kontinuerlig

 fortbildning. Utbildningstiden fram till

 specialistkompetens är lång, minst tolv

 år. Då kompetenskravet på en husläkare

 föreslås vara att han är specialist i

 allmänmedicin är det alltså först efter

 drygt tolv års studier som en person kan

 etablera sig som husläkare. Det är därför

 av stor betydelse hur utbildningen

 speciellt under

 specialiseringstjänstgöringen ordnas för

 att rekryteringen till funktionen som

 husläkare skall kunna främjas.

 Den utbildning som i dag sker av

 allmänläkare har främst till uppgift att

 säkra tillgången av läkare med hög

 kompetens. Allmänmedicinen har genom de

 allmänmedicinska institutionernas

 tillkomst de senaste åren fått en allt

 starkare ställning inom läkarnas grundut-

 bildning. Detta har medfört att allt fler

 vårdcentraler under allt längre tid har

 engagerats i denna utbildning. Denna ut-

 veckling förväntas förstärkas när ett

 husläkarsystem införs. Avgörande för

 rekrytering av de bästa och mest lämpliga

 kandidaterna för husläkarverksamheten är

 att den presenteras som ett lockande

 alternativ under grundutbildningen. Det

 är också viktigt att de blivande

 sjukhusspecialisterna får en positiv bild

 av husläkarens verksamhetsområde.

 Införandet av ett husläkarsystem påverkar

 också läkarutbildningen på alla nivåer,

 grundutbildningen, allmäntjänstgöringen

 (AT), specialiseringstjänstgöringen (ST)

 liksom fortbildningen.

 3.9.2 Grundutbildningen och läkarnas

 allmäntjänstgöring (AT)

 Min bedömning: Nuvarande system för

 grundutbildningen behålls. De medel

 som finns tillgängliga för

 undervisningen i allmänmedicin skall

 även fortsättningsvis fördelas av

 respektive universitet i samråd med

 sjukvårdshuvudmannen. Det ankommer då

 även fortsättningsvis på den senare

 att verka för att det finns

 tillräckligt antal platser till

 förfogande.

 Bedömningen i promemorian:

 Överensstämmer i princip med min.

 Remissinstanserna: De flesta

 remissinstanser som berört frågan om

 utbildning anser att det är viktigt att

 den klaras ut genom fortsatt utredning.

 De synpunkter som trots detta lämnas

 gäller sällan AT-utbildningen. Malmöhus

 läns landsting instämmer dock i

 promemorians förslag vad gäller

 AT-tjänstgöringen. Landstinget i

 Östergötland framhåller att systemen för

 såväl AT-utbildningen som ST-utbildningen

 måste göras neutrala.

 Skälen för min bedömning:

 Läkarutbildning bedrivs i Stockholm, Upp-

 sala, Umeå, Linköping, Göteborg och

 Lund/Malmö. Fr.o.m. läsåret 1992/93 finns

 sammanlagt 925 utbildningsplatser.

 Läkarlinjen omfattar 220 poäng eller elva

 terminer. Över hälften av denna tid är

 läkarkandidaterna verksamma på uni-

 versitetssjukhusen och i begränsad

 omfattning även på länssjukhusen. I

 ökande omfattning tas nu även

 vårdcentralerna i bruk. Eftersom staten

 inte har tillgång till några egna

 vårdenheter har avtal träffats mellan

 berörda högskolor och respektive

 sjukvårdshuvudman om att läkarutbildning

 får bedrivas inom deras hälso- och sjuk-

 vårdsorganisationer. Staten ersätter det

 intrång som forskning och undervisning

 gör på sjukvården genom att tilldela s.k.

 ALF-medel. De utgör för hela landet något

 över en miljard kronor och av dessa skall

 15 % gå till läkarutbildningen.

 Fördelningen av dessa medel görs av de

 medicinska fakulteterna och

 sjukvårdshuvudmännen i samråd.

 Vid en övergång till ett husläkarsystem

 förväntas denna verksamhet drivas i flera

 olika producentformer. En del husläkare

 kommer sannolikt att även i

 fortsättningen vara anställda av

 sjukvårdshuvudmännen medan andra kommer

 att vara verksamma som privata företagare

 m.m. För att rekryteringen av

 allmänläkare skall kunna främjas ökar

 kravet på att fler vårdenheter (husläkar-

 mottagningar) engageras i

 grundutbildningen av blivande läkare. Det

 är vare sig tillräckligt eller önskvärt,

 att enbart kunna repliera på de enheter

 som kommer att drivas i offentlig regi.

 Oavsett producentform måste alltså hus-

 läkarmottagningarna kunna stå till

 förfogande för utbildningsändamål och

 därmed kan i princip nuvarande system

 för grundutbildningen bibehållas.

 Ersättning för medverkan i

 läkarutbildningen kan inte på ett logiskt

 sätt förenas med en fast

 individrelaterad ersättning. I stället

 bör en särskild ersättning ges till de

 husläkare som i realiteten åtar sig ett

 sådant utbildnings- och hand-

 ledningsuppdrag. Vissa kvalitetskrav bör

 därvid ställas på de husläkare som skall

 få medverka i utbildningen av läkare.

 Exempel på sådana kvalitetskrav är att

 husläkarverksamheten bedrivs vid en

 gruppraktik och att den som handleder

 måste ha varit verksam som specialist i

 allmänmedicin under en viss tid m.m.

 Sådana krav bör närmare preciseras i

 samråd mellan Socialstyrelsen, yrkeskåren

 och sjukvårdshuvudmännen.

 Ett alternativ där ALF-medlen lämnas

 direkt från universiteten till berörda

 vårdproducenter utan att förmedlas av

 sjukvårdshuvudmännen bedömer jag för

 närvarande som orealistiskt. De senare

 skulle då inte ha något ansvar för att

 ett tillräckligt antal utbildningsplatser

 tillhandahålls. Varje högskoleenhet skul-

 le också behöva sluta avtal med ett stort

 antal vårdproducenter.

 I avvaktan på vilka förslag den nyligen

 tillsatta utredningen om hälso- och

 sjukvårdens framtida finansiering och

 organisation kan komma att lägga fram

 under år 1994 förordar jag att ALF-medlen

 för undervisningen i allmänmedicin hos

 husläkarna, på motsvarande sätt som sker

 för närvarande, fördelas av universitetet

 i samråd med sjukvårdshuvudmännen. Det

 ankommer därvid på de senare att se till

 att det finns ett tillräckligt antal

 platser till förfogande.

 Läkares allmäntjänstgöring (AT) är den

 tjänstgöring på 21 månader, som är

 obligatorisk för att efter läkarexamen få

 legitimation, dvs. behörighet att vara

 allmänt verksam som läkare. AT består av

 fyra olika avsnitt, inkl. sex månader

 allmänmedicin. Anställningsformen är ett

 tidsbegränsat förordnande om högst 24

 månader.

 Enligt en överenskommelse mellan staten

 och sjukvårdshuvudmännen skall de

 sistnämnda inrätta och finansiera den

 volym AT-block som behövs för läkarnas

 allmäntjänstgöring, för närvarande 895

 stycken. Sjukvårdshuvudmännen förlägger

 AT-blocken till de sjukhus som finns inom

 respektive landstingsområde. Sin

 allmänläkartjänstgöring förväntas

 AT-läkarna göra i de angränsande pri-

 märvårdsområdena.

 Husläkarsystemet syftar i första hand

 till att skapa kontinuitet i kontakten

 mellan patient och läkare. Befolkningens

 förväntningar i detta avseende kommer

 sannolikt att vara höga. Samtidigt måste

 AT-läkare få en gedigen inblick i

 allmänläkarens arbete. Det förutsätter

 bl.a. att AT-läkaren ges tillfälle att

 självständigt under handledning ha

 patientkontakt. AT-läkarens upplevelse av

 sin allmänmedicinska tjänstgöring kommer

 sannolikt att påverka hans framtida val

 av specialitet och därmed även påverka

 rekryteringen av allmänmedicinare. Bl.a.

 med hänsyn till detta är det viktigt att

 huvuddelen av aktuella vårdenheter kan

 komma i fråga när det gäller tjänstgöring

 inom AT-blocken.

 Den överenskommelse som träffats mellan

 staten och sjukvårdshuvudmännen om att de

 sistnämnda skall inrätta och finansiera

 det antal AT-block som behövs skall gälla

 även fortsättningsvis. Det innebär att de

 husläkare, som är intresserade av en

 sådan medverkan, liksom vid medverkan i

 grundutbildningen, måste teckna kontrakt

 eller på annat sätt komma överens med

 sjukvårdshuvudmannen om att ta emot och

 handleda AT-läkare. Finansieringen av

 AT-blocken kan i sådana fall lämpligen

 ligga centralt hos respektive sjukvårds-

 huvudman, som betalar AT-läkarens lön

 under hela blockperioden oavsett

 tjänstgöringsställe. För en sådan lösning

 talar att landstingens planerings- och

 finansieringsansvar för hälso- och

 sjukvården enligt HSL kvarstår oförändrat

 i samband med husläkarreformen. Sjuk-

 vårdshuvudmännen bör därvid ha möj-

 ligheter att ta i anspråk även privat

 verksamma husläkare som en resurs i

 AT-utbildningen.

 Hänsynen till den eftersträvade

 producentneutraliteten skulle kunna tala

 mot den ordning jag här förordat för

 AT-tjänstgöringen. Enligt gällande

 lagstiftning skall AT dock fullgöras på

 läkartjänst för allmäntjänstgöring

 (blockförordnande), vilket bl.a. innebär

 att AT-läkaren skall vara anställd av

 sjukvårdshuvudmannen hela blockperioden.

 Det ligger också i läkarnas intresse att

 få behovet av AT-tjänstgöringen

 tillgodosett på detta sätt under rådande

 finansierings- och övergripande

 organisationsförhållanden inom hälso-

 och sjukvården. Till fördelarna med en

 sammanhållen AT-tjänstgöring hör bl.a.

 att de arbetsrättsliga reglerna för

 ledigheter går att tillämpa på

 AT-läkarna. Skulle AT-tjänstgöringen

 splittras, skulle det t.ex. kunna bli

 svårt att erbjuda möjligheter till fyra

 veckors semesteruttag. Under nuvarande

 förhållanden är det också förhållandevis

 lätt att ordna kompletterande utbildning

 för AT-läkare vars tjänstgöring inte

 anses tillfredsställande. Sammantaget har

 detta varit avgörande för min bedömning.

 3.9.3 Specialiseringstjänstgöringen (ST)

 Min bedömning: Villkoren för

 specialiseringstjänstgöringen i all-

 mänmedicin bör i allt väsentligt

 ansluta sig till villkoren för speci-

 aliseringstjänstgöringen för övriga

 specialister. Detta gäller särskilt

 anställningsvillkor, t.ex. med

 avseende på tillvidareanställning.

 Det bör ankomma på

 sjukvårdshuvudmännen att anställa

 ST-läkare i allmänmedicin.

 Bedömningen i promemorian: Två

 huvudalternativ till att organisera

 ST-utbildningen för de blivande

 husläkarna redovisas. Det ena innebär att

 en ST-läkare tillsvidareanställs vid en

 husläkarmottagning, där man ser behovet

 av ett resurstillskott inom cirka fyra *

 fem år. Det andra alternativet innebär

 att sjukvårdshuvudmannen tills-

 vidareanställer ST-läkarna. Antalet

 utbildningstjänster bestäms år från år

 utifrån sjukvårdshuvudmännens bedömning,

 efter samråd med husläkarnämnden, av hur

 många husläkare som kan komma att behöva

 rekryteras. Detta senare alternativ kan

 betecknas som ett traineesystem i

 sjukvårdshuvudmännens regi. I promemorian

 förordas det förstnämnda alternativet.

 Remissinstanserna: De flesta landsting

 anser att utbildningsfrågorna bör utredas

 vidare. Några ifrågasätter

 tillsvidareanställningen för ST-läkare

 och andra anser inte att det förslag som

 förordas är det bästa. Ytterligare någon

 framhåller att AT- och

 ST-tjänstgöringarna måste göras pro-

 ducentneutrala.

 Landstingsförbundet framhåller att

 utbildningsfrågorna måste vara lösta

 innan reformen träder i kraft. Vad gäller

 ST-tjänstgöringen förordar man en

 trainee-modell, där sjukvårdshuvudmännen

 anställer, men med möjlighet till klinisk

 verksamhet hos annan vårdgivare. Sveriges

 Läkarförbund å sin sida avvisar bestämt

 ett s.k. trainee-system. ST-läkaren inom

 allmänmedicin måste kunna vara tills-

 vidareanställd liksom inom andra

 specialiteter. SHSTF anser att samhället

 skall ha kontroll och tillsyn över

 läkarutbildningens alla delar och att

 denna inte kan läggas ut på enskilda,

 egna företagare annat än vad gäller

 praktiktjänstgöring under handledning.

 Svenska Distriktläkarföreningen menar att

 ST-läkaren skulle kunna få sin lön delvis

 via husläkarmottagningen, delvis via s.k.

 ryggsäckspengar.

 Skälen för min bedömning: För att

 normalisera och avreglera läkarnas speci-

 alistutbildning gäller sedan den 1

 januari 1992 nya regler för denna

 utbildning *

 specialiseringstjänstgöringen (ST). Dessa

 innebär bl.a. att en läkare efter

 legitimation skall tillsvidareanställas

 och att tjänstgöringen skall planeras med

 utgångspunkt i en målbeskrivning, som

 finns utarbetad för varje specialitet.

 För att nå målbeskrivningens krav för

 allmänmedicin är tjänstgöring inom andra

 områden än primärvård också nödvändiga *

 i vilken utsträckning beror främst på

 verksamhetens karaktär vid den vårdenhet,

 där ST-läkaren är anställd. Längre

 tjänstgöringar kan t.ex.bli aktuella inom

 internmedicin samt barnmedicin. Beroende

 på lokala förhållanden kan det också vara

 lämpligt med viss tjänstgöring inom bl.a.

 geriatrik, obstetrik och gynekologi,

 öron-, näs- och halssjukdomar, psykiatri

 osv. ST-läkaren kommer därmed sannolikt

 att vara frånvarande från tjänstgöring i

 primärvården (husläkarmottagningen) under

 en stor del av utbildningstiden (i den

 tidigare s.k. fortsatta vidareutbild-

 ningen, FV-utbildningen, på sammanlagt

 4,5 år tjänstgjorde läkarna ca 1,5 * 2 år

 i primärvården).

 Förutsättningarna för

 specialistutbildningen är annorlunda i

 Sverige än i andra europeiska länder, som

 i dag har ett husläkarsystem. I Sverige

 finns det inga särskilda tjänster, som är

 direkt inriktade på innehavarens egen

 utbildning, bl.a. som följd av kravet på

 tillsvidareanställning under denna period

 av kompetensutvecklingen.

 Specialistutbildningen är också betydligt

 längre än i andra länder, minst fem år

 jämfört med två till tre år. Den nya

 bestämmelsen om att ST-läkare skall vara

 tillsvidareanställda innebär att antalet

 ST-tjänster bestäms utifrån

 sjukvårdshuvudmännens rekryteringsbehov,

 och arbetsgivaren avgör om en färdigut-

 bildad specialist eller en läkare, som

 skall genomgå sin specialiserings-

 tjänstgöring, skall rekryteras. Med dessa

 nya regler är läkarförsörjningen i stor

 utsträckning en personalplaneringsfråga.

 För att en läkare skall kunna bli

 specialist fordras alltså att någon ser

 ett långsiktigt behov och är beredd att

 tillsvidareanställa och handleda läkaren

 i fråga.

 I samband med diskussionerna om en

 husläkarreform har frågan väckts om vem

 som i första hand skall ha ansvaret för

 denna personalplaneringsfråga,

 sjukvårdshuvudmännen, med hänsyn bl.a.

 till deras ansvar enligt HSL, eller

 husläkarna själva. Det nyligen införda

 ST-systemet skall kunna fungera i ett

 system där husläkare, antingen de är

 privata företagare eller offentligt

 anställda, skall tillgodose

 läkarinsatserna inom den nuvarande

 primärvården. Jag vill i detta sammanhang

 påpeka att det i dag inte finns reglerat

 vem som kan anställa en ST-läkare. Denne

 kan alltså vara anställd såväl i

 offentlig som privat regi. Jag ser heller

 inget behov av att reglera detta.

 I promemorian skisseras två

 huvudalternativ för ST-tjänstgöringen.

 Det ena innebär att en ST-läkare

 tillsvidareanställs vid en husläkar-

 mottagning, där man ser behovet av ett

 resurstillskott inom cirka fyra * fem år.

 Det andra alternativet skulle kunna

 betecknas som ett traineesystem i

 sjukvårdshuvudmannens regi.

 Socialstyrelsen har därefter på uppdrag

 av Socialdepartementet och i samråd med

 företrädare för yrkeskåren närmare

 övervägt för- respektive nackdelar med

 dessa båda alternativ.

 Det förstnämnda alternativet stämmer

 väl överens med den normalisering och

 avreglering som det nya ST-systemet vill

 uppnå. Vid en sådan lösning gäller frågan

 bl.a. hur ST-läkarna skall finansieras,

 eftersom de inte själva kan etablera sig

 som husläkare och därmed få del av den

 fasta, individrelaterade ersättningen. De

 skall vara tillsvidareanställda av den

 husläkare, vid den husläkarmottagning

 eller det bolag, som är beredd att knyta

 en ST-läkare till sig. Systemet torde

 förutsätta att det tillskapades en

 särskild budget för ST-läkarna, som

 skulle kunna tilldelas respektive

 husläkarmottagning efter avtal med sjuk-

 vårdshuvudmannen och täcka kostnaderna

 för ST-läkaren oavsett vid vilken klinik

 denne för tillfället tjänstgjorde (s.k.

 ryggsäckspengar).

 Till fördelarna med ett sådant system

 hör att utbildningen sker i direkt

 anslutning till en husläkarmottagning där

 man ser ett kommande behov. Detta gar-

 anterar bl.a. att ST-läkarna får arbete,

 när de är färdiga med sin speciali-

 seringstjänstgöring. Ett liknande system

 tillämpas t.ex. vid advokatbyråer, där

 man tycker sig ha goda erfarenheter. Men

 det finns också många nackdelar. Systemet

 utbildar bara ST-läkare när en vårdgivare

 ser ett långsiktigt behov. Vissa sådana

 behov är lätta att förutse, t.ex.

 pensionsavgångar. Andra kan vara svårare

 att planera t.ex. när någon flyttar,

 ändrar sin arbetstid eller avlider. Då

 ST-läkaren skall vara tillsvidareanställd

 och i huvudsak endast skulle anställas

 vid förutsebara, långsiktiga behov finns

 risk för att systemet skulle leda till

 att alltför få specialister skulle

 utbildas. Även om utbildningens kvalitet

 skulle kunna säkerställas med ett

 effektivt kvalitetssäkringsprogram, kan

 man ändå inte bortse från risken att

 handledningen och utbildningens innehåll

 skulle kunna få ojämn kvalitet i en

 situation där i princip samtliga hus-

 läkarmottagningar skulle utbilda sina

 egna specialister.

 Jag anser dock att detta alternativ

 måste avvisas till förmån för det alter-

 nativ som innebär att

 sjukvårdshuvudmännen tillsvidareanställer

 även ST-läkarna i allmänmedicin. Skälen

 för detta mitt ställningstagande är

 flera.

 Specialiteten allmänmedicin skiljer sig

 från andra specialiteter såtillvida att

 den i mycket större utsträckning kräver

 tjänstgöring vid andra enheter än

 allmänläkarmottagningar för att uppnå de

 krav, som anges i målbeskrivningen, såsom

 pediatrik, gynekologi, kardiologi,

 oftalmiatrik, öron * näsa * hals (ÖNH),

 psykiatrik, infektionssjukdomar etc. Det

 kan vara svårt för en husläkarmottagning

 att upprätta ett individuellt tjänst-

 göringsprogram och därvid garantera att

 den blivande specialisten, inom rimlig

 tid, får möjlighet att arbeta inom dessa

 och andra verksamheter i vilka man kan

 kräva att en allmänläkare har erfarenhet,

 inom ramen för nuvarande organisation av

 hälso- och sjukvården i stort. Sjukvårds-

 huvudmännen bör ha de största

 förutsättningarna för att schemalägga

 dessa utbildningsavsnitt.

 En stor fördel ligger i att kunna

 planera för flera mottagningars ST-läkare

 samtidigt. Detta gör det bl.a. möjligt

 att ha en jämn tillströmning av ST-läkare

 såväl i öppen som sluten vård.

 Ytterligare en fördel är att

 utbildningsresurserna kan koncentreras

 till vissa husläkarmottagningar med

 tillgång till utbildade handledare och

 som ur verksamhetssynpunkt utmärks av en

 hög kvalitet. En handledare skulle också

 kunna ha två ST-läkare samtidigt. Den ene

 skulle därvid fullgöra sin utbildning i

 öppen vård, medan den andre fullgör sin

 utbildning inom andra kliniker. Detta

 skulle kunna bidra till stabilitet och en

 jämn ström av ST-läkare genom kliniken.

 Till nackdelarna med denna lösning hör

 att många ST-läkare inte kan få arbeta

 som färdiga specialister vid de enheter

 de utbildats vid, vilket var ett av skäl-

 en vid förändringen av ST. Men det är

 svårt att förverkliga den normalisering

 och avreglering, som var huvudsyftet med

 ST, i ett system med många små och

 fristående producenter. För att kunna

 göra den investering, som det innebär att

 ta sig an och tillsvidareanställa en

 blivande specialist fordras resurser och

 en viss volym såväl vad gäller ekonomi

 som verksamhet. Det är också nödvändigt,

 och detta vill jag särskilt framhålla,

 att kunna säkra tillgång och återväxt när

 det gäller husläkare i en situation, där

 den enskildes rätt till tillgång till en

 sådan säkras i lag. Detta ställer större

 krav på planering, styrning och finansie-

 ring än vad som var den ursprungliga

 tanken med ST-reformen. Någon måste åta

 sig utbildningsansvaret och därvid också

 få de befogenheter som krävs för att

 kunna ta detta ansvar. I dagens situation

 är det mest ändamålsenligt att den som

 förfogar över största delen av de

 resurser, som krävs, också får ansvaret,

 dvs. sjukvårdshuvudmännen.

 I samband med husläkarreformen bör

 sjukvårdshuvudmännen således inrätta

 tjänster för ST-läkare i allmänmedicin

 och tillsvidareanställa dessa läkare inom

 sjukvårdsområdet. ST-läkarna följer

 därvid en utbildningsgång med i förväg

 inplanerade tjänstgöringar och har under

 hela specialiseringsperioden sin bas och

 får handledning hos någon av de husläkare

 som är verksamma i sjukvårdsområdet,

 såväl privata som offentliga.

 Antalet tjänster bestäms i ett sådant

 system år från år utifrån sjukvård-

 shuvudmännens bedömning av, efter samråd

 med husläkarnämnden, hur många husläkare

 som kan komma att behöva rekryteras.

 Tjänsterna finansieras av

 sjukvårdshuvudmännen och medlen tas från

 det utrymme som är avsett för

 husläkarverksamheten. Dessa medel bör

 täcka ST-läkarens lön, kurser och andra

 särskilda utbildningsinsatser,

 handledarutbildning m.m.

 Arbetsgivaransvaret innebär ett stort

 åtagande. Att sjukvårdshuvudmännen

 tillsvidareanställer ST-läkarna i

 allmänmedicin innebär bl.a. att det kan

 bli aktuellt att utnyttja den

 förflyttningsskyldighet som gäller för

 ST-läkare, som uppnått

 specialistkompetens och inte funnit

 sysselsättning som husläkare. I de fall

 det inte kan bli möjligt att förflytta

 eller omplacera kan uppsägning till följd

 av arbetsbrist komma i fråga. Uppsägning

 på sådana grunder ger, enligt gällande

 regler, företrädesrätt till

 återanställning. Detta medför att

 producentneutraliteten rubbas när för-

 flyttning, omplacering, återanställning

 etc. endast kan ske inom de enheter där

 husläkarverksamhet drivs i

 sjukvårdshuvudmännens regi.

 I samband med att reformen träder i

 kraft är det viktigt att noga följa

 utvecklingen i dessa avseenden * en

 uppgift som bör ligga på den parla-

 mentariskt sammansatta husläkardelega-

 tionen.

 3.9.4 Fortbildning

 Min bedömning: Kostnaderna för

 fortbildning av personalen vid en

 husläkarmottagning bör betraktas som

 en driftskostnad och därmed

 inkluderas i den fasta,

 individrelaterade ersättningen.

 Bedömningen i promemorian:

 Överensstämmer med min.

 Remissinstanserna: Få remissinstanser

 har uttryckligen berört denna fråga.

 Aneby kommun instämmer dock i förslaget

 samt föreslår att en redovisning av fort-

 och vidareutbildningen skall göras varje

 år. Svensk förening för allmänmedicin

 föreslår att kontinuerlig efterutbildning

 införs som ett kvalitetskrav i

 husläkaråtagandet eller att

 ersättningssystemet konstrueras på ett

 sådant sätt att vidareutbildning

 premieras. Även Svenska Läkaresällskapet

 föreslår att efterutbildning införs som

 ett kvalitetskrav för husläkare.

 Skälen för min bedömning: Den

 medicinska och medicintekniska utveck-

 lingen sker fortlöpande och i snabb takt.

 Nya behandlingsmetoder och ny teknik

 tillkommer, medan andra blir omoderna och

 olönsamma. I ett husläkarsystem är det av

 stor vikt att husläkarna kan följa kvali-

 tets- och verksamhetsutvecklingen. Kos-

 tnaderna för sådan fortbildning, både vad

 gäller husläkarna själva och eventuell

 annan personal, måste därför enligt min

 mening betraktas som en driftskostnad och

 därmed ingå i den fasta,

 individrelaterade ersättningen. När sjuk-

 vårdshuvudmännen fastställer

 ersättningsnivåerna, skall det alltså

 göras på ett sådant sätt att ersättningen

 även täcker en rimlig volym av fort- och

 vidareutbildning.

 Husläkaren skall också, som ett led i

 kvalitetssäkringsarbetet, åläggas krav på

 att årligen redovisa vilken fortbildning

 som han och eventuell övrig personal har

 genomgått.

 Erfarenheter från andra länder visar

 att det ofta är svårt för ensamprakti-

 serande husläkare att följa kvalitets-

 och verksamhetsutvecklingen. Bl.a. av

 detta skäl är det önskvärt att det bildas

 grupper av samverkande husläkare eller

 bolag, som driver husläkarverksamhet i

 stället för att ensampraktiserande

 husläkare gör det. Sjukvårdshuvudmännen

 bör, i samband med att ersättningen för

 husläkarverksamheten fastställs, bl.a.

 överväga om de skall skapa ekonomiska in-

 citament för gruppraktiker.

 3.9.5 Forsknings- och utvecklingsarbete

 Min bedömning: Forskning är en

 förutsättning för all utveckling.

 Förutom ny kunskap lägger forskningen

 grunden för kvalitetsutveckling samt

 en adekvat och effektiv

 resursanvändning.

 Bedömningen i promemorian:

 Överensstämmer i princip med min.

 Remissinstanserna: Alla som yttrat sig

 i frågan anser att forsknings- och

 utvecklingsarbetet är angeläget i samband

 med att ett husläkarsystem inrättas.

 Någon är dock orolig för att såväl

 utbildningen som forsknings- och utveck-

 lingsarbetet kan komma att försvåras med

 ett husläkarsystem enligt den modell som

 föreslagits.

 Skälen för min bedömning: Framstegen

 inom medicinen sker genom forsknings- och

 utvecklingsarbete. Detta gäller inte

 minst inom allmänmedicinen, som i

 framtiden kommer att utgöra husläkarens

 verksamhet. Utvecklingen av denna nya

 verksamhet måste ske inom husläkarens

 arbetsfält. Angelägna forskningsfrågor

 inom detta område kommer att vara bl.a.

 kvalitetssäkring, diagnostik, metodu-

 tveckling och patient *

 läkarkontinuitetens betydelse. Hit hör

 också hälsoekonomiska aspekter på

 husläkarverksamheten.

 Forskningen i allmänmedicin är ett

 relativt nytt forskningsfält i Sverige.

 Den har dock haft en intensiv utveckling

 under senare år och det finns i dag all-

 mänmedicinska institutioner vid samtliga

 sex medicinska fakulteter. Dessa är helt

 inriktade på allmänläkarnas utbildning

 och forskning, och det är främst här den

 allmänmedicinska forskningen bedrivs.

 Ämnet allmänmedicin har också fått ett

 större utrymme i grundutbildningen av

 läkare och forskarutbildningen har

 utökats. Lärarkapaciteten inom insti-

 tutionerna är dock begränsad * endast två

 tjänster med handledarkapacitet finns

 inom respektive institution. Trots att

 antalet disputerade har ökat under senare

 år är andelen läkare som har dispute-rat

 inom denna specialitet mycket låg jämfört

 med andra kliniska specialiteter. För

 närvarande finns det sju professurer,

 varav två i Uppsala. Ytterligare två

 professurer förväntas inrättas inom kort,

 en i Linöping, speciellt kvinnohälsa, och

 en i hälsoekonomi.

 Till stöd för sitt forsknings- och

 utvecklingsarbete kommer således de

 blivande husläkarna att ha de egna

 akademiska allmänmedicinska institu-

 tionerna, där det finns

 forskningsresurser, kunskap och hand-

 ledning. Universitetens forskningsfonder,

 Medicinska forskningsrådets (MFR:s)

 fonder, Cancerfonden och övriga fonder

 står öppna för dessa institutioner. Den

 allmänmedicinska forskningen har dock av

 tradition haft svårt att hävda sig i

 konkurrensen om forskningsmedel.

 Existerande forskningsfonder har

 prioriterat andra specialiteters

 forskning. Detta har bidragit till att

 krav rests från allmänläkarna på att eko-

 nomiska resurser skall tillskapas som

 direkt "öronmärks" för allmänmedicin.

 Flera landsting har också träffat avtal

 med de allmänmedicinska institutionerna

 för att ge distriktsläkarna tillfälle

 till forskarutbildning * en verksamhet

 som gett ömsesidigt utbyte. Landstinget

 har fått personal med högre kompetens och

 institutionerna en klinik som deltar i

 undervisningen och ger institutionen en

 ökad forskarkompetens. På detta sätt har

 också institutionerna fått en regional

 spridning.

 Det är angeläget att det inom ramen för

 ett husläkarsystem finns utrymme för

 forsknings- och utvecklingsarbete. Små

 enheter är emellertid känsliga för

 störningar i verksamheten. Erfarenheter

 från andra verksamhetsområden talar också

 för att det är svårt för egna företagare

 att ta ledigt från arbetet. Kraven på

 vikarier vid en husläkarmottagning måste

 också ställas högt för att inte

 tillgänglighet och kontinuitet skall bli

 lidande.

 På liknande sätt som det kan vara

 lättare för de husläkare som samverkar i

 grupp att följa med i kvalitets- och

 verksamhetsutvecklingen torde forsknings-

 och utvecklingsarbete stimuleras och

 underlättas i en sådan arbetsmiljö. I

 denna finns det också bättre

 förutsättningar för att de där verksamma

 husläkarna skall göra en god insats när

 det gäller medverkan i läkarutbildningen

 på olika nivåer.

 Forskningsverksamhet och utbildning kan

 ses som skilda sidor av samma mynt.

 Forskningen stimulerar undervisningen och

 tvärtom. I dag är det endast någon

 procent av de blivande husläkarna som

 disputerat. En ökning av antalet

 disputerade bland husläkarna skulle öka

 sjukvårdens kvalitet.

 4 Genomförandet

 4.1 Reformens ikraftträdande

 I enlighet med vad jag tidigare

 föreslagit skall ett husläkarsystem

 införas successivt och vara fullt utbyggt

 vid utgången av år 1995. Det ankommer på

 sjukvårdshuvudmännen att genomföra

 reformen i fråga. Det är en omfattande

 reform och jag har noga övervägt de

 faktiska möjligheterna av att förbereda

 och genomföra den under de kommande

 knappa tre åren. Under denna tid har

 sjukvårdshuvudmännen möjlighet att

 successivt införa reformen inom respek-

 tive område. I huvudmännens planering bör

 självfallet vägas in att alla * oberoende

 av bostadsort * skall ha möjlighet att

 välja en husläkare senast vid utgången av

 år 1995. Läkarförsörjnings- och

 läkarfördelningsfrågorna blir således

 centrala. Sjukvårdshuvudmännen kan därför

 anse att det finns skäl för att införa

 husläkarverksamheten stegvis inom sitt

 sjukvårdsområde. Detta för att först för-

 söka tillgodose behoven av husläkare inom

 de områden där det tidigare har varit

 svårt att rekrytera läkare. Jag vill här

 erinra om vad jag tidigare anfört om

 husläkarnas etablering (avsnitten 3.2 och

 3.6.3).

 De flesta sjukvårdshuvudmän är redan nu

 ganska väl förberedda för en sådan

 reform. Flera av dem har, sedan länge,

 planerat för eller delvis genomfört ett

 husläkarsystem som i många delar liknar

 det som jag här föreslår. Redan för drygt

 ett år sedan, i november 1991, uppgav tio

 sjukvårdshuvudmän på en förfrågan från

 Landstingsförbundet att de vid denna

 tidpunkt hade fattat beslut om att införa

 ett husläkarsystem. Sex av dem hade då

 också i viss utsträckning inrättat

 husläkare vid en eller flera

 vårdcentraler. Därutöver hade åtta

 huvudmän givit förvaltningen i uppdrag

 att utarbeta beslutsunderlag för att

 införa husläkare och ytterligare sju

 uppgav att frågan var under beredning.

 Vid årsskiftet 1992/93 hade 17

 sjukvårdshuvudmän fattat beslut om att

 införa ett husläkarsystem.

 Landstingsförbundets programgrupp för

 primärvård har också arbetat med frågan

 och presenterade i början av april 1992

 sina överväganden vad gäller huvuddragen

 i ett kommande husläkarsystem. Detta

 överensstämmer i väsentliga delar med vad

 jag här föreslår. Det enda betydelsefulla

 undantaget är frågan om etableringssätt.

 Programgruppen följer de olika

 försöksverksamheter som pågår i landet

 och medverkar till erfarenhetsutbyte

 mellan huvudmännen. Sammantaget bidrar

 detta till att jag anser att det finns en

 hög beredskap att genomföra en

 husläkarreform och att målet skall kunna

 uppnås vid utgången av år 1995. Detta

 förutsätter dock att det kommer att

 finnas tillräckligt många läkare som dels

 vill arbeta inom denna verksamhet, dels

 har den kompetens som erfordras.

 4.2 Husläkarreformens effekter och

 finansiering

 4.2.1 Reformens effekter

 Min bedömning: En husläkarreform

 kommer att bidra till att befolk-

 ningen får tillgång till en öppen

 vård med bättre tillgänglighet och

 kontinuitet. Detta bör ske genom att

 fler läkare stimuleras till att

 arbeta inom ramen för ett hus-

 läkarsystem och det ökade ansvar som

 husläkaren får för de personer som

 han har anslutna till sig. En fastare

 relation mellan patient och läkare

 ger förutsättningar för en ökad

 helhetssyn och underlättar diagnostik

 och behandling. En minskad

 efterfrågan av insatser från främst

 länssjukvården kan därför förväntas

 och den önskvärda omfördelningen av

 resurser mellan sluten och öppen vård

 komma till stånd.

 En ökad tillgång till läkare inom

 detta verksamhetsområde torde också

 bidra till en bättre fördelning av

 läkare över landet bl.a. till följd

 av att ersättningssystemet i

 huvudsak bygger på en individer-

 sättning.

 Bedömningen i promemorian:

 Överensstämmer med min.

 Remissinstanserna: Många av

 remissinstanserna instämmer i bedömningen

 att införandet av ett husläkarsystem

 kommer att bidra till bättre kontinuitet

 och tillstyrker grundtankarna i ett

 sådant system. Några anser dock att den

 nuvarande primärvården har så stora

 fördelar att ett husläkarsystem bör

 avvisas. Andra tror inte att en hus-

 läkarreform kan bidra till att

 läkarresurserna fördelas över landet på

 ett bättre sätt än vad som nu är fallet.

 Skälen för min bedömning: Ett av

 huvudsyftena med husläkarreformen är att

 öka tillgängligheten inom primärvården.

 Den enskildes möjlighet att få kontakt

 med och hjälp via primärvården alla tider

 på dygnet, veckans alla dagar kommer även

 att förbättras genom att hembesök och

 jourverksamhet ingår i

 husläkarverksamheten. Krav kommer också

 att ställas på husläkaren när det gäller

 att snabbt kunna erbjuda den enskilde en

 tid för besök på mottagningen. Dessa krav

 bör specifiseras av sjukvårdshuvudmannen

 i samråd med företrädare för

 verksamheten.

 Det är min bestämda uppfattning att en

 fast relation mellan patient och läkare i

 den första linjens vård och upprepade

 möten dem emellan bidrar till en bättre

 helhetssyn och underlättar diagnostik och

 behandling. Den enskilde får även en fast

 replipunkt i vårdsystemet. Det är lättare

 för den enskilde att tala om sina besvär,

 sin oro och sina önskemål med en läkare

 han känner igen och är trygg med, vilket

 medför att det många gånger onödiga och

 påfrestande sökandet hos olika vårdgivare

 och på olika vårdnivåer kan minskas.

 Möjligheten att få snabb och kompetent

 hjälp från den öppna vården kommer med

 all sannolikhet att minska efterfrågan på

 och behovet av insatser från länssjuk-

 vården och då inte minst från sjukhusens

 akutmottagningar.

 En stor andel av de samlade resurserna

 inom hälso- och sjukvården är för

 närvarande knutna till sjukhusen. Flera

 sjukvårdshuvudmän kan därför behöva

 minska antalet sjukhusplatser med hänsyn

 till behoven och befolkningsunderlaget.

 För att hela befolkningen skall få del av

 en hälso- och sjukvård, som utmärks av

 att den finns nära människorna i deras

 bostadsområden och är lätt tillgänglig

 för dem, kan det finnas skäl att

 omfördela vissa resurser från läns-

 sjukvården till en husläkarorganisation.

 Att avveckla hela eller delar av ett

 sjukhus väcker ofta stor oro och motstånd

 från de människor som bor i den närmaste

 omgivningen. De alternativ som då erbjuds

 måste vara såväl trovärdiga som av hög

 medicinsk kvalitet. Enligt min mening är

 husläkarverksamheten ett stöd för den

 omstrukturering som sker samtidigt som

 husläkarreformen accentuerar behovet av

 en viss resursöverföring. Att genomföra

 en husläkarreform får dock inte innebära

 att sjukhus eller sjukhusplatser avveck-

 las, där de av medicinska, geografiska

 eller ekonomiska skäl bör bevaras.

 Jag vill i detta sammanhang nämna att

 jag inom kort kommer att uppdra åt Hälso-

 och sjukvårdsberedningen, HSB, att

 analysera de krav på en förändring av

 hälso- och sjukvårdens struktur som är

 nödvändig med hänsyn till den pågående

 utvecklingen och de begränsade ekonomiska

 resurserna.

 HSB skall särskilt uppmärksamma hur

 behovet av omhändertagande och vård skall

 kunna tillgodoses vid akut sjukdom i

 olika delar av landet samt belysa hur

 sjukvården skulle kunna organiseras för

 att säkerställa en hög medicinsk kvalitet

 och ett gott omhändertagande.

 Ibland kan administrativa indelningar

 och ekonomiska styrsystem innebära hinder

 för en effektiv organisation. I uppdraget

 skall ingå att analysera om så är fallet

 vad gäller den vård som sker vid sjukhus

 och hur eventuella hinder skulle kunna

 överbryggas.

 Att förändra hälso- och sjukvårdens

 struktur är en utdragen och inte sällan

 konfliktladdad process. Trots detta har

 flera förändringar genomförts, vilka har

 upplevts positivt av såväl patienter och

 personal som allmänheten i stort. Att

 studera hur dessa förändringar har

 genomförts skall vara ett viktigt led i

 arbetet liksom att analysera och beskriva

 vilka generella lärdomar som kan dras och

 som kan komma till nytta i ett fortsatt

 förändringsarbete.

 4.2.2 Reformens finansiering

 Min bedömning: Uppbyggnaden av

 husläkarsystemet bör ske såväl inom

 en samhällsekonomi i balans som bidra

 till denna balans. På sikt förväntas

 husläkarreformen leda till lägre

 kostnader för hälso- och sjukvården

 jämfört med om reformen inte skulle

 genomföras. Den bör även leda till

 lägre kostnader för

 socialförsäkringen till följd av ett

 ändrat sjukskrivnings- och läke-

 medelsförskrivningsmönster.

 Det ankommer på varje

 sjukvårdshuvudman att besluta om hur

 reformen skall finansieras och vilka

 omfördelningar som måste göras inom

 ramen för hälso- och

 sjukvårdsbudgeten.

 Skälen för min bedömning: Regeringens

 syn på de ekonomiska förutsättningarna

 för den kommunala sektorn under de

 närmaste åren har presenterats i den

 reviderade finansplanen och fått

 riksdagens godkännande (prop. 1991/-

 92:150 bil. II, bet. 1991/92:FiU29, rskr.

 1991/92:345). Som följd härav omfattas

 bl.a. husläkarreformen av den s.k.

 finansieringsprincipen. Denna innebär att

 kommuner och landsting inte bör åläggas

 nya uppgifter utan att de samtidigt får

 möjlighet att finansiera dessa med annat

 än höjda skatter. Om statsmakterna fattar

 beslut som gör det möjligt att den

 kommunala verksamheten kan bedrivas

 billigare bör statsmakterna på

 motsvarande sätt minska de statliga

 bidragen.

 Den husläkarverksamhet, som jag här

 föreslår, ryms inom de samlade resurser

 som i dag står till hälso- och

 sjukvårdens förfogande. Däremot kan verk-

 samheten, som jag tidigare nämnt,

 aktualisera behovet av att resurser

 omfördelas mellan den slutna och öppna

 vården samt inom den öppna vården. I

 vilken utsträckning detta behövs beror

 bl.a. på hur långt huvudmännen har kommit

 i sitt arbete med att utveckla den öppna

 vården och hur mycket av de sammanlagda

 resurserna för hälso- och sjukvården som

 är bundna i den slutna vården. En reform

 av det slag som husläkarreformen repre-

 senterar medför dock vissa

 initialkostnader. Det finns därför anled-

 ning att överväga begränsade statliga

 resurstillskott för vissa specifika

 insatser i samband med dess genomförande.

 Jag återkommer till detta i det följande

 (avsnitt 4.3).

 Det är alltså sjukvårdshuvudmännen som,

 förutom patientavgifter, skall bekosta

 husläkarverksamheten oavsett om

 husläkaren i fråga är privatpraktiserande

 eller offentligt anställd. Det ankommer

 därför på varje huvudman att besluta om

 hur reformen skall finansieras och vilka

 omfördelningar som måste göras inom ramen

 för hälso- och sjukvårdsbudgeten.

 Den avlastning av länssjukvården, som

 husläkarreformen förväntas medföra, är

 dock bara en del av det pågående

 reformarbete som påverkar länssjukvård-

 ens resursbehov och struktur. Annat

 förändringsarbete av betydelse är bl.a.

 övergång till dagkirurgi och veckovård,

 klinikgemensamma vårdplatser och ändrad

 jourorganisation. Att koncentrera vissa

 mindre frekventa behandlingar och

 operationer till ett färre antal sjukhus

 är andra exempel på omstruktureringar som

 diskuteras och som är angelägna att

 genomföra bl.a. ur kvalitets-

 säkringssynpunkt.

 Behovet av omfördelningar mellan

 länssjukvård och primärvård påverkas

 naturligtvis också av vilka möjligheter

 och incitament det finns att bättre ut-

 nyttja de resurser som redan finns

 tillgängliga inom primärvården. I de

 försök som gjorts med husläkarliknande

 system, t.ex. vid de s.k.

 kvartersakuterna i Stockholm, har

 läkartätheten kunnat ökas inom i princip

 tillgängliga ekonomiska ramar genom att

 andra personalkategorier kunnat minskas.

 Den kontakt och det förtroende som på

 goda grunder förväntas byggas upp mellan

 husläkaren och de personer som han har

 anslutna till sig torde komma att minska

 efterfrågan på andra specialistkontakter

 i öppenvården. En sådan utveckling

 förstärks om sjukvårdshuvudmännen be-

 slutar sig för att använda

 differentierade patientavgifter som ett

 medel att styra vårdsökandet.

 I andra länder med husläkarsystem krävs

 remiss från en husläkare för att få

 tillgång till annan öppen specialistvård

 och sluten vård vid sjukhus eller mot-

 svarande. Vid olycksfall eller

 livshotande tillstånd görs naturligtvis

 undantag från denna regel. Det generella

 remisstvånget verkar i dessa länder vara

 allmänt accepterat, både bland läkare och

 patienter. Det hävdas också att remiss-

 tvånget aktivt bidragit till att begränsa

 kostnaderna för hälso- och sjukvården.

 Trots dessa positiva erfarenheter anser

 jag inte, som tidigare framgått, att ett

 generellt remisstvång bör införas i det

 svenska husläkarsystemet. Skulle det dock

 senare visa sig att den åsyftade

 utvecklingen till förmån för primärvård

 och husläkare inte kommer till stånd bör

 frågan tas upp till förnyad prövning.

 Uppbyggnaden av ersättningssystemet för

 husläkarverksamheten innebär i sig en

 viss kostnadskontroll, men för att denna

 skall få full effekt måste den kombineras

 med vissa insatser för att styra

 vårdsökandet. Jag vill därför understryka

 vikten av att sjukvårdshuvudmännen noga

 överväger detta i samband med att de

 fastställer patientavgifterna.

 Men differentieringen av

 patientavgifter bör givetvis inte ta

 sådana former att alla patienter av

 ekonomiska skäl tvingas att söka all vård

 genom husläkare. I de fall där det är

 uppenbart att vården bör ges av en annan

 vårdgivare skulle detta, utöver att

 fördröja kontakten mellan rätt vårdgivare

 och patienten, också kunna innebära

 samhällsekonomiska förluster genom den

 tid besöket hos husläkaren tar,

 besöksersättning, reseersättningar,

 inkomstbortfall m.m.

 Målsättningen är att alla skall ha

 tillgång till en fritt vald husläkare se-

 nast vid utgången av år 1995. Husläkaren

 skall kunna vara egen företagare eller

 offentligt anställd. De närmaste åren

 kommer därmed att kännetecknas av ett

 intensifierat förändringsarbete inom

 primärvården. Under denna tid skall en ny

 verksamhet byggas upp, ibland i nya

 driftformer, och andra verksamheter

 minskas eller kanske helt avvecklas.

 Statskontoret har i rapporten Den offent-

 liga sektorns utmanare gjort en

 inventering av teoretiska och praktiska

 aspekter när det gäller valet av i vems

 regi produktionen av offentliga varor och

 tjänster skall ske. Av rapporten framgår

 att konkurrens kan spara betydande belopp

 i den offentliga sektorn. Vid en sådan

 omstrukturering kan det dock under en

 övergångsperiod uppstå viss friktion och

 extrakostnader, t.ex. kostnader för

 avtalsenliga löner under

 uppsägningstiden, vissa lokalkostnader,

 temporärt produktionsbortfall eller

 dubbelkapacitet. Eventuella kostnader av

 detta slag är mycket svåra att uppskatta,

 men omfattningen torde bli relativt be-

 gränsad.

 4.3 Vissa statliga övergångsåtgärder

 Mitt förslag: Som stöd för

 husläkarreformens genomförande skall

 staten under en treårsperiod

 tillskjuta sammanlagt högst 600

 miljoner kronor. Dessa medel skall

 finnas tillgängliga från och med den

 1 juli 1993 till och med den 30 juni

 1996 och fördelas jämnt över de tre

 budgetåren. Resurstillskottet skall

 avse bidrag till sjukvårdshuvudmännen

 för vissa kostnader i samband med

 husläkarsystemets införande,

 kvalitetssäkring och

 informationsförsörjning samt

 uppföljning och utvärdering.

 Medlen till utgiften för budgetåret

 1993/94, som beräknas uppgå till 200

 miljoner kronor, bör anvisas under

 ett nytt reservationsanslag, Bidrag

 till husläkarsystem m.m.

 Min bedömning: En särskild

 parlamentariskt sammansatt delega-

 tion, husläkardelegationen, tillsätts

 för att följa genomförandet av

 reformen och bl.a. bevaka att ingen

 driftform otillbörligt gynnas framför

 andra.

 Förslaget i promemorian: Överensstämmer

 i huvudsak med mitt.

 Remissinstanserna: De remissinstanser

 som yttrat sig i frågan anser att det

 behövs statliga stimulansbidrag i samband

 med reformens införande. Ingen

 remissinstans har dock uttryckligen

 berört frågan om att produ-

 centneutraliteten bör följas upp av en

 partssammansatt nationell delegation.

 Skälen för mina ställningstaganden:

 Skyldigheten att erbjuda medborgarna en

 husläkare, liksom finansieringen av

 densamme, kommer att åvila sjukvårds-

 huvudmännen. Staten bör dock ha ett

 kostnadsansvar för vissa utbildnings-

 insatser. Staten har även ett starkt

 intresse av att kunna bedriva en aktiv

 tillsyn, följa verksamhetens utveckling

 och bedöma dess effekter. För att under-

 lätta såväl genomförandet av husläkar-

 reformen som säkerställandet av att verk-

 samheten får en hög och jämn kvalitet i

 hela landet bör staten bidra med vissa

 tidsbegränsade statliga stimulansåt-

 gärder. Dessa skall avse följande:

 * Bidrag till sjukvårdshuvudmännen för

 vissa kostnader i samband med hus-

 läkarsystemets införande. Detta bidrag

 bör i första hand avse kostnader för

 information och förteckning,

 fortbildning av andra specialister för

 att dessa skall uppnå kompetens som

 husläkare samt vissa andra

 övergångskostnader i samband med att

 reformen genomförs.

 * Specialistkurser

 * Bidrag till kvalitetssäkring och

 informationsförsörjning.

 * En parlamentariskt sammansatt

 delegation på nationell nivå * hus-

 läkardelegationen.

 * Utbildningsinsatser för distriktsskö-

 terskor

 Stimulansbidrag till sjukvårdshuvudmännen

 I samband med att husläkarreformen

 genomförs är det viktigt att befolkningen

 får en tydlig och ändamålsenlig

 information om husläkarverksamheten och

 vad den innebär för den enskilde. Det är

 också nödvändigt att sjukvårdshuvudmannen

 som finansiär av verksamheten har kunskap

 om vilka personer i sjukvårdsdistriktet

 som är anslutna till (förtecknade hos) en

 viss husläkare.

 Sjukvårdshuvudmannens

 finansieringsansvar innebär bl.a. att det

 närmast är denne som bör ha ansvaret för

 att de personer som själva angivit en

 viss speciell husläkare blir uppförda på

 en särskild förteckning hos denne. Den

 enskilde som inte själv namnger en hus-

 läkare kan tilldelas en sådan av

 sjukvårdshuvudmannen. Såväl husläkaren

 som den enskilde skall underrättas om

 detta.

 Förutom de teoretiska delarna av

 specialistutbildningen kommer det att be-

 hövas praktisk utbildning i form av

 handledd tjänstgöring inom olika

 kliniker. Även här blir omfattning och

 inriktning beroende av de potentiella

 husläkarnas tidigare utbildning och

 erfarenhet. Möjligheterna till praktisk

 utbildning är dock beroende av

 klinikernas kapacitet att erbjuda

 handledd tjänstgöring.

 Sjukvårdshuvudmännen bör i princip svara

 för de kostnader som är förknippade med

 denna del av utbildningen av de

 specialister som även vill uppnå spe-

 cialistkompetens i allmänmedicin. Det kan

 dock bli fråga om vissa extra insatser

 som kommer att innebära en ytterligare

 arbetsbelastning på de enheter hos

 sjukvårdshuvudmännen som är engagerade i

 utbildningen.

 Som jag tidigare har nämnt kommer de

 närmaste åren att kännetecknas av ett

 intensifierat förändringsarbete inom

 primärvården. Ny verksamhet planeras,

 ibland i nya driftformer, vilket på sikt

 skall gagna en effektivare verksamhet.

 Vid en sådan omställning kan det dock

 under en övergångsperiod uppstå

 extrakostnader i form av, t.ex. vissa

 lokalkostnader, kostnader för

 avtalsenliga löner under uppsägningstid,

 temporära produktionsbortfall eller

 dubbelkapacitet.

 Sammantaget anser jag att detta talar

 för att ett statligt bidrag om 130

 miljoner kronor per år eller sammanlagt

 390 miljoner kronor under den aktuella

 treårsperioden bör lämnas för vissa

 kostnader i samband med att

 husläkarsystemet införs.

 Läkartillgång och utbildningsbehov

 För att husläkarreformen skall kunna

 genomföras kommer det att behövas fler

 läkare som är verksamma som specialister

 i allmänmedicin. Målsättningen är en

 husläkare på ca 2 000 invånare, vilket

 med en befolkning på 8 650 000 innebär

 ett behov av minst ca 4 325 husläkare.

 Detta kan jämföras med att det enligt

 uppgift från Socialstyrelsen den 1 janua-

 ri 1992 fanns ca 4 570 läkare med

 vidareutbildning i allmänmedicin. Knappt

 8 % eller 361 av dem var 65 år eller

 äldre. Härtill kommer de läkare som nu

 genomför sin vidareutbildning inom denna

 specialitet. Men jag vill påpeka att

 långt ifrån alla med specialistkompetens

 inom allmänmedicin är verksamma inom

 detta område. Jämfört med andra

 specialiteter är det också relativt många

 som avbryter sin vidareutbildning i

 allmänmedicin respektive lämnar sin

 yrkesverksamhet som distriktsläkare.

 Tillgången till specialister i

 allmänmedicin är dock betydligt bättre än

 bara för ett par år sedan, vilket kommer

 att underlätta genomförandet av ett

 husläkarsystem.

 Vid 1980-talets slut fanns det ca 2 950

 inrättade allmänläkartjänster. Av dessa

 var uppemot en tredjedel vakanta eller

 uppehölls av mer eller mindre tillfälliga

 vikarier. I dag är situationen betydligt

 bättre. På flera orter där man tidigare

 haft flera vakanta distriktsläkartjänster

 har dessa nu kunnat bemannas. Detta

 gäller dock ännu inte hela landet.

 Generellt sett finns det ingen brist på

 läkare i Sverige. Jämfört med förhållan-

 dena i andra länder kan snarare motsatsen

 hävdas. År 1988 var det genomsnittliga

 antalet invånare per läkare 340 i

 Sverige, i Danmark 375 invånare per

 läkare, i Nederländerna 412, i USA 429

 och i Storbritannien 730 invånare per

 läkare.

 De läkare på vilka husläkarsystemet

 skall bygga finns alltså i princip redan

 i dag inom hälso- och sjukvården. Men det

 gäller att finna sådana arbetsmässiga och

 ekonomiska förhållanden, som gör det

 attraktivt att arbeta som husläkare. I

 första hand bör givetvis de specialister

 i allmänmedicin som av olika skäl lämnat

 primärvården stimuleras att återvända

 dit. Men detta är inte tillräckligt för

 att täcka behoven. Även läkare med annan

 specialistutbildning bör därför ges

 möjlighet att efter viss kompletterande

 utbildning arbeta som husläkare. Dessa

 läkare kan i dag återfinnas inom såväl

 öppenvården som den slutna vården.

 Det bör, som jag tidigare föreslagit,

 ankomma på Socialstyrelsen att utforma

 riktlinjer för vilken kompletterande

 utbildning som behövs för specialister av

 olika slag för att de även skall uppnå

 specialistkompetens i allmänmedicin.

 Omfattningen av denna utbildning kommer

 med naturlighet att variera högst

 väsentligt beroende på den enskilde

 läkarens ursprungliga specialitet och

 erfarenheter. Arbetet med att utforma

 riktlinjer för erforderlig

 vidarutbildning bör ske i nära samarbete

 med representanter för yrkeskåren, i

 första hand Svensk förening för allmän

 medicin.

 Den kompletterande utbildningen bör i

 regel bestå av såväl viss teoretisk ut-

 bildning som handledd tjänstgöring inom

 olika kliniker. Den teoretiska utbildning

 som kan komma i fråga är främst s.k.

 specialistkompetenskurser (SK-kurser) men

 också andra kurser och seminarier. So-

 cialstyrelsen svarar för den övergripande

 planeringen och administrationen av

 SK-kurserna. Kurserna genomförs till stor

 del som uppdragsutbildning vid de hög-

 skolor där läkarutbildning bedrivs.

 Det är i dagsläget svårt att bedöma hur

 många läkare som kan komma att behöva

 denna kompletterande utbildning, bl.a.

 för att det inte är möjligt att förutse

 hur många specialister i allmänmedicin,

 vilka tidigare har lämnat primärvården,

 som nu kommer att återvända för att

 arbeta som husläkare. Vidare är behovet

 av kurser beroende av vilken specialitet

 som de potentiella husläkarna har i dag.

 Socialstyrelsen har i sin budget vissa

 medel för vidareutbildning av läkare. I

 samband med husläkarreformen beräknar jag

 att ytterligare 7 miljoner kronor behövs

 årligen, dvs. sammanlagt 21 miljoner

 under den kommande treårsperioden, för

 att utöka antalet SK-kurser. Dessa kurser

 skall då riktas till de läkare med

 specialistbevis i andra specialiteter än

 allmänmedicin, som vill få

 specialistbevis även inom detta område.

 Bidrag till kvalitetssäkring och

 informationsåterföring

 Som jag tidigare nämnt saknas det i dag

 nästan helt information kring presta-

 tioner, effekter och kostnader inom

 primärvården. Det är också svårt att få

 fram uppgifter kring vårdkonsumtion i

 olika åldrar samt i olika delar av land-

 et.

 Det är nödvändigt att denna brist på

 information undanröjs. På nationell nivå

 måste en effektiv tillsyn av verksamheten

 kunna ske och på regional och lokal nivå

 skall man kunna följa upp och utvärdera

 olika åtgärder eller att göra jämförelser

 mellan olika primärvårdsdistrikt och hus-

 läkarmottagningar.

 Även de som är verksamma inom

 primärvården behöver information för att

 kunna granska och följa upp sin

 verksamhet, som ett led i arbetet att

 vidareutveckla kvaliteten i densamma. Den

 egna verksamheten skall kunna värderas

 och ställas i relation till annan

 likartad verksamhet.

 Enligt minimikraven på ett

 husläkaråtagande skall varje husläkare

 medverka till att den egna verksamheten

 följs upp såväl kvalitativt som kvan-

 titativt. Den förutsedda mångfalden när

 det gäller driftformerna inom

 husläkarsystemet accentuerar behovet av

 möjligheterna att kunna följa upp,

 jämföra och värdera olika verksamheter. I

 England finns preciserade krav på

 kvalitetssäkringsaktiviteter inskrivna i

 det nationella kontraktet. Där, liksom i

 Danmark, finns också reglerat i

 kontrakten vilken verksamhetsstatistik

 som skall redovisas.

 Det pågående arbetet med att utveckla

 system för kvalitetssäkring och

 verksamhetsredovisning bör således

 intensifieras. Då husläkarsystemet suc-

 cessivt skall införas för att vara fullt

 utbyggt vid utgången av år 1995 bör det

 redan inför år 1994 finnas utvecklade

 metoder och former för hur verksamheten

 skall kunna följas upp. Utvecklings-

 arbetet bör, som tidigare nämnts, ske i

 nära samarbete mellan Socialstyrelsen,

 Spri, Landstingsförbundet och yrkeskåren.

 Under utvecklingsarbetet bör det vara av

 stort värde att ta del av bl.a. det

 danska systemet för återrapportering till

 huvudmannen samt det kvalitetssäkringsar-

 bete som sker i Nederländerna och i

 England samt vid vissa vårdcentraler i

 vårt land. Arbetet med att utveckla

 kvalitetssäkringen är dock en ständigt

 pågående process.

 I syfte att stimulera

 kvalitetsäkringsarbetet inom primärvården

 och koppla detta till husläkarsystemets

 införande bör ett statligt bidrag lämnas

 med 5 miljoner kronor årligen under

 budgetåren 1993/94, 1994/95 och 1995/96,

 eller med sammanlagt 15 miljoner kronor.

 En viktig del i det arbete som behöver

 utföras är att utforma kvalitetsin-

 dikatorer för husläkarnas verksamhet.

 Mycket talar för att kvalitetssäkringen

 och informationsåterföringen skall ske i

 ADB-miljö. Det blir då viktigt dels att

 samtliga husläkare använder sig av de

 möjligheter som datoriseringen ger, dels

 att avidentifierade statistiska data på

 ett enkelt sätt kan överföras från

 husläkaren till sjukvårdshuvudmannen

 eller Socialstyrelsen. Det sistnämnda

 talar för att vissa mycket grundläggande

 krav vad gäller enhetliga begrepp, kom-

 munikationsstandarder och kompatibilitet

 m.m. bör utarbetas och fastställas cen-

 tralt.

 En ökad datorisering i syfte att

 underlätta kvalitetssäkring och informa-

 tionsåterföring bör ske parallellt med

 uppbyggnaden av husläkarsystemet. För att

 underlätta denna avser jag att ta upp

 förhandlingar med företrädare för sjuk-

 vårdshuvudmännen om hur ett bidrag om 50

 miljoner kronor årligen eller sammanlagt

 150 miljoner kronor för att stimulera

 denna verksamhet skulle kunna utformas.

 I detta sammanhang vill jag också

 påpeka att det inom Socialdepartementet

 pågår ett förberedelsearbete i syfte att

 tillkalla en utredning med uppgift att se

 över frågan om lagreglering av

 personregister inom hälso-och sjukvården.

 Avsikten är att en sådan utredning skall

 kunna påbörja sitt arbete under år 1993.

 Husläkardelegationen

 Det ankommer i första hand på

 Socialstyrelsen att följa utvecklingen

 och bedöma effekterna av en

 husläkarreform. Detta är ett led i Soci-

 alstyrelsens ordinarie tillsyns- och

 kvalitetssäkringsarbete där den enskildes

 rätt till en god hälso- och sjukvård står

 i fokus.

 Det finns dock flera syften med och

 inslag i husläkarreformen, som det finns

 anledning att särskilt uppmärksamma. En

 parlamentariskt sammansatt delegation bör

 därför tillsättas på nationell nivå, där

 också företrädare för berörda

 intressenter är representerade. En av

 delegationens huvuduppgifter skall enligt

 min mening vara att följa reformens

 effekter vad gäller fördelningen av

 husläkare och andra läkare över landet.

 Delegationen bör också lämna förslag till

 åtgärder om husläkarreformen inte leder

 till att nuvarande obalanser i

 läkartillgången över landet minskar.

 Vidare skall delegationen på begäran av

 berörda parter yttra sig i frågor som

 rör producent- och konkurrensneutralitet

 och bedöma om en sådan neutralitet mellan

 olika driftformer i realiteten uppnås.

 Men jag anser också att det är angeläget

 att delegationen fortlöpande noga följer

 den praktiska tillämpningen av det nya

 ersättningssystem, som är förknippat med

 husläkarreformen, och hur

 sjukvårdshuvudmännen väljer att utforma

 husläkaråtagandet. Delegationen bör i

 övrigt kunna ta upp andra frågor som kan

 aktualiseras till följd av

 husläkarreformen.

 I detta sammanhang vill jag också ta

 upp frågan om husläkarnämnder. Enligt min

 mening vore det till stor fördel att

 sjukvårdshuvudmännen i samband med en

 husläkarreform beslutade att inrätta ett

 partssammansatt organ, en husläkarnämnd

 eller motsvarande, där man kunde

 diskutera frågor av gemensamt intresse.

 Jag tänker då närmast på frågor som rör

 information till befolkningen i samband

 med att husläkarsystemet inrättas och

 erbjudandet om att ansluta sig till en

 husläkare, mål och riktlinjer för

 husläkarverksamheten, informations-

 försörjning och kvalitetssäkring,

 uppföljning av ersättningssystemet,

 producentneutralitet m.m. Det ankommer

 dock på sjukvårdshuvudmännen själva att

 avgöra om man önskar inrätta ett sådant

 organ.

 För husläkardelegationen och vissa

 andra uppföljnings- och utvärde-

 ringsinsatser beräknar jag att 3 miljoner

 kronor årligen kommer att behövas, dvs.

 sammanlagt 9 miljoner kronor under

 aktuell treårsperiod.

 Utbildningsinsatser för distriktssköter-

 skor

 I det följande (avsnitt 5) kommer jag att

 behandla frågan om förskrivningsrätt för

 distriktssköterskor. Enligt min mening

 bör distriktssköterskor med viss

 utbildning generellt få möjlighet att

 förskriva vissa läkemedel. Ett statligt

 stimulansbidrag om sammanlagt 15 miljoner

 kronor bör lämnas för att anordna sådan

 utbildning.

 Sammanställning av de statliga

 stimulansåtgärderna

 En översiktlig redovisning av kostnaderna

 för de tidsbegränsade statliga

 stimulansåtgärderna som jag föreslår i

 samband med husläkarsystemets införande

 m.m. utfaller därmed enligt följande

 (miljoner kronor):

 93/94 94/95 95/96 93/94-95/96

 Bidrag till

 sjukvårds-

 huvudmannen 130,0 130,0 130,0 390,0

 Specialist-

 kurser 7,0 7,0 7,0 21,0

 Informations-

 försörjning 50,0 50,0 50,0 150,0

 (ADB-stöd)

 Kvalitets-

 säkring 5,0 5,0 5,0 15,0

 Husläkarde-

 legation m.m. 3,0 3,0 3,0 9,0

 Utbildningsin-

 satser för

 distriktsskö-

 terskor 5,0 5,0 5,0 15,0

 SUMMA 200,0 200,0 200,0 600,0

 Medel till dessa utgifter för

 budgetåret 1993/94, som beräknas uppgå

 till 200 miljoner kronor, bör anvisas

 under ett nytt reservationsanslag, Bidrag

 till husläkarsystem m.m.

 14

 5 Förskrivningsrätt för distriktssköter-

 skor

 5.1 Bakgrund

 Regeringen uppdrog år 1978 åt

 Socialstyrelsen att * efter samråd med

 bl.a. företrädare för Universitets- och

 högskoleämbetet, Landstingsförbundet,

 Sveriges läkarförbund, Svenska hälso- och

 sjukvårdens tjänstemannaförbund och

 Apoteksbolaget AB * utreda förutsätt-

 ningarna och formerna för en begränsad

 försöksverksamhet med rätt för distrikts-

 sköterskor och företagssköterskor att

 förskriva vissa läkemedel. Uppdraget

 begränsades sedermera till att endast

 avse distriktssköterskor. År 1985 uppdrog

 regeringen åt styrelsen att fullfölja

 uppdraget och inleda en försöksverksamhet

 med förskrivningsrätt för distrikts-

 sköterskor.

 Det huvudsakliga motivet för försöket

 var att det skulle kunna vara till gagn

 för både patienter och personal, särskilt

 i glesbygdsområden med läkarbrist, om

 distriktssköterskor, som ofta står i nära

 kontakt med patienterna, kunde få

 förskriva vissa läkemedel.

 5.2 Försöksverksamheten

 Socialstyrelsen presenterade år 1986 en

 projektplan för försöksverksamheten för

 regeringen, som påföljande år beslutade

 att försöket skulle genomföras i enlighet

 med planen, pågå i tre år och sedan

 utvärderas. Jämtlands län utsågs till

 försökslän. Ett skäl för detta val var

 den omfattande registrering av läke-

 medelsförskrivningar som hade pågått i

 länet sedan början av 1970-talet.

 Försöksverksamheten startade år 1988.

 Enligt de ursprungliga planerna skulle

 den pågå i tre år, men har senare

 förlängts och pågår fortfarande.

 I försöksverksamheten har 37

 distriktssköterskor fördelade på knappt

 tio vårdcentraler deltagit. Både

 receptfria och receptbelagda läkemedel

 har ingått i försöket. Läkemedlen har

 varit utvalda så att de ansetts ingå i en

 distriktssköterskas omvårdnadsarbete.

 Valet av läkemedel har gjorts av den

 lokala läkemedelskommittén. Under

 försöksperioden har många läkemedel som

 tidigare varit receptbelagda blivit

 receptfria. Vidare har möjligheten att

 förskriva receptfria läkemedel med rabatt

 starkt begränsats genom olika reformer på

 läkemedelsområdet.

 5.3 Utvärdering

 Utvärderingen har huvudsakligen gjorts

 under år 1992, dvs. efter cirka fyra års

 försöksverksamhet. Utvärderingen omfattar

 tre delstudier:

 * Utvärdering av den medicinska

 säkerheten och kvaliteten.

 * Intervjuer med distriktssköterskor och

 distriktsläkare.

 * Inleverans av läkemedel till berörda

 områden.

 Vårdkvaliteten och de

 samhällsekonomiska konsekvenserna har

 inte utvärderats.

 Med reservation för försökets

 begränsade omfattning har utvärderings-

 gruppen gjort följande konstateranden:

 1. Några medicinska säkerhetsproblem

 under givna förutsättningar har inte av-

 slöjats.

 2. I de studerade förskrivningarna har

 den medicinska kvaliteten varit god.

 3. Distriktssköterskorna har varit

 positiva till försöket, men upplevt

 ointresse och ibland samarbetsproblem och

 passivt motstånd från distriktsläkarna.

 4. Statistiken för läkemedel som

 inlevererats till de områden som om-

 fattats av försöksverksamheten totalt

 sett tycks inte ha påverkats.

 5. Distriktssköterskorna har i

 genomsnitt skrivit 2,8 recept per månad

 under försöket, vilket är mindre än 1 %

 av distriktsläkarnas förskriv-

 ningsfrekvens.

 Socialstyrelsen har i sin bedömning

 framhållit att försöksverksamheten varit

 så begränsad att några generella

 slutsatser inte kan dras. Styrelsen

 föreslår emellertid att

 distriktssköterskorna erhåller för-

 skrivningsrätt för icke receptbelagda

 läkemedel. Vidare föreslår styrelsen att

 en vidgad studie med ett mer kvalificerat

 urval av läkemedel genomförs och att

 denna fortlöpande värderas.

 5.4. Överväganden och förslag

 Mitt förslag: Lagen (1981:49) om be-

 gränsning av läkemedelskostnader,

 m.m. ändras så att läkemedel som får

 förskrivas av distriktssköterskor

 omfattas av prisnedsättning och

 kostnadsbefrielse.

 Min bedömning: Försöksverksamhet

 med förskrivningsrätt för

 distriktssköterskor för ett bredare

 sortiment av läkemedel än det som

 varit aktuellt i försöksverksamheten

 i Jämtland bör genomföras.

 Skälen för mina ställningstaganden: Vid

 hanteringen av läkemedel utgör förordn-

 ande och utlämnande det sista ledet före

 användning. Självfallet måste lika höga

 krav på säkerhet och kvalitet ställas på

 detta led som på andra led i hanteringen.

 Det ankommer på Läkemedelsverket att,

 enligt regeringens bemyndigande, besluta

 om vem som får förskriva läkemedel.

 Inom ramen för försöksverksamheten med

 förskrivningsrätt har vissa distrikts-

 sköterskor i Jämtlands läns landsting

 haft möjlighet att förskriva vissa läke-

 medel. Den utvärdering som har gjorts

 visar att de förskrivningar som berörda

 distriktssköterskor har gjort har varit

 korrekta. Samstämmigheten mellan

 besöksanledning och ordination har varit

 mycket god. Någon anmärkning mot den

 medicinska säkerheten har inte redovisats

 och servicen i "frontlinjen" bedöms vara

 betryggande. Remisser till andra vårdin-

 stanser har också kunnat begränsas.

 15

 Jag anser att utvärderingen utgör ett

 tillräckligt underlag för att distrikts-

 sköterskor med viss utbildning generellt

 skall få möjlighet att förskriva vissa

 läkemedel. I första hand torde detta

 kunna bli aktuellt för de läkemedel som

 omfattats av försöksverksamheten. Jag är

 heller inte främmande för att distrikts-

 sköterskor skulle kunna få förskriva fler

 läkemedel än de som omfattats av försöks-

 verksamheten i Jämtland. Jag har därför

 för avsikt att föreslå att en ny

 försöksverksamhet med ett bredare sorti-

 ment av läkemedel genomförs.

 Förutsättningen för att distriktsskö-

 terskor skall kunna ges rätt att förskri-

 va läkemedel är emellertid att detta sker

 under medicinskt betryggande former. För

 detta krävs att aktuella di-

 striktssköterskor erhåller kompletterande

 utbildning i läkemedelslära. På sikt ser

 jag det som naturligt att sådan ut-

 bildning byggs in i den grundläggande

 utbildningen för personalgruppen.

 För att underlätta möjligheterna för

 distriktssköterskorna att få nödvändig

 utbildning för att förskriva vissa

 läkemedel förordar jag att ett statligt

 stimulansbidrag om sammanlagt 15 miljoner

 kronor lämnas för att anordna sådan

 utbildning. Jag föreslår också att lagen

 (1981:49) om begränsning av läke-

 medelskostnader, m.m. ändras så att även

 de läkemedel, som kan förskrivas av

 distriktssköterskor med behörighet

 därtill, omfattas av samma prisnedsätt-

 ning och kostnadsbefrielse som läkemedel

 som förskrivs av läkare. Vidare förordar

 jag att en ny försöksverksamhet genomförs

 i syfte att vidga läkemedelssortimentet

 vad gäller distriktssköterskornas

 förskrivningsrätt.

 6 Upprättade lagförslag

 I enlighet med vad jag nu har anfört

 har inom Socialdepartementet upprättats

 förslag till

 1. lag om ändring i hälso- och sjuk-

 vårdslagen (1982:763),

 2. lag om husläkare,

 3. lag om ändring i lagen (1962:381) om

 allmän försäkring,

 4. lag om ändring i lagen (1981:49) om

 begränsning av läkemedelskostnader,

 m.m.,

 5. lag om ändring i lagen (1991:419) om

 resekostnadsersättning vid sjukresor,

 6. lag om ändring i lagen (1991:1136)

 om försöksverksamhet med kommunal

 primärvård.

 Lagen under 1 och 2 har granskats av

 Lagrådet. De övriga lagarna hör inte till

 Lagrådets granskningsområde.

 107

 7 Specialmotivering

 7.1 Förslaget till lag om ändring i

 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

 5 §

 Paragrafens första stycke är oförändrat.

 Av detta framgår bl.a. att all hälso- och

 sjukvård som sker utan att patienten är

 intagen i sjukhus benämns öppen vård.

 I det nya andra stycket föreskrivs att

 landstinget skall organisera den öppna

 vården så att alla som är bosatta inom

 landstinget får tillgång till och kan

 välja en husläkare. Till skillnad från

 vad Lagrådet föreslagit framgår det

 således av denna lag även att det är de

 enskilda som skall kunna välja husläkare.

 Bestämmelsen har i övrigt utformats

 enligt Lagrådets förslag.

 Av 3 § i lagen följer att den nya

 bestämmelsen gäller även kommuner som

 inte ingår i ett landsting.

 Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall

 varje landsting erbjuda en god hälso- och

 sjukvård åt dem som är bosatta i

 landstinget (3 §). Hur detta skall ske

 regleras däremot inte annat än i vissa

 hänseenden. Av denna paragrafs första

 stycke framgår exempelvis att det måste

 finnas sjukhus. Ett annat exempel är

 bestämmelserna om personalen i 13 - 16

 §§. Ytterligare ett exempel är

 bestämmelsen om att ledningen för hälso-

 och sjukvården skall utövas av en eller

 flera nämnder (10 §).

 Genom det nya andra stycket preciseras

 kraven på landstinget ytterligare. Den

 öppna vården måste organiseras med

 husläkare. Bestämmelsen i sig anger

 däremot inte hur detta skall ske utöver

 att det i första hand är den enskilde och

 inte landstinget som skall kunna välja

 sin husläkare. Jag anser sistnämnda

 förhållande vara så väsentligt att det

 bör återspeglas i hälso- och

 sjukvårdslagen.

 Att även andra än landstinget kan

 bedriva hälso- och sjukvård anges i

 lagens 3 §. Av samma paragraf framgår

 numera även att landstinget, med vissa

 inskränkningar vad gäller uppgifter som

 innefattar myndighetsutövning, får sluta

 avtal med någon annan om att utföra de

 uppgifter som landstinget har enligt

 denna lag (SFS 1992:1382 som trädde i

 kraft den 1 januari 1993). Landstinget

 kan således anställa husläkare i lands-

 tinget eller låta privatpraktiserande

 läkare utföra de uppgifter som husläkarna

 skall ha.

 De nya bestämmelserna om husläkare

 korresponderar med de särskilda

 bestämmelserna om husläkare som finns i

 den lag om husläkare som föreslås i detta

 ärende. Beträffande den närmare

 innebörden av husläkarens särskilda

 ansvar hänvisar jag därför till den

 lagen. I paragrafen finns slutligen en

 hänvisning till dessa bestämmelser.

 108

 14 §

 Paragrafen innehåller bestämmelser om

 ledningsansvaret inom den offentliga

 hälso- och sjukvården. Bestämmelserna i

 sin hittillsvarande lydelse har gällt

 sedan den 1 juli 1991 (prop. 1989/90:81,

 bet. 1989/90:SoU24, rskr. 1989/90:313).

 Ändringen innebär att det vid sådana

 enheter inom den offentliga hälso- och

 sjukvården som består av husläkare inte

 behöver finnas chefsöverläkare med ett

 samlat ledningsansvar. En husläkare bör

 vad gäller medicinskt ansvar inte vara

 underställd annan läkare. Hur husläkarna

 skall inordnas i administrativt hänseende

 bör landstinget självt få avgöra.

 Genom utformningen av 13 § i lagen

 innebär ändringen vidare att det vid

 enheter med husläkare inte skall utses

 särskilda patientansvariga legitimerade

 läkare. De uppgifter som sådana läkare

 har motsvaras till stor del av det

 särskilda ansvaret för patienterna som

 husläkaren avses få.

 Ikraftträdande m.m.

 Lagen föreslås träda i kraft den 1

 januari 1994. Landstingets skyldighet

 enligt 5 § andra stycket inträder dock

 enligt punkt 2 inte fullt ut förrän vid

 utgången av år 1995. Bestämmelsen har

 utformats i enlighet med Lagrådets

 förslag. Landstinget kan således

 successivt anpassa organisationen av den

 öppna vården till de nya kraven. Skälen

 till denna övergångsreglering berörs

 vidare i kommentaren till lagen om

 husläkare.

 7.2 Förslaget till lag om husläkare

 Inledande bestämmelser

 1 §

 I den inledande paragrafen anges att

 lagen innehåller bestämmelser om

 husläkare och om enskilda personers val

 av husläkare i den öppna vård som anges i

 5 § hälso- och sjukvårdslagen. Att det i

 lagstiftningen i övrigt finns

 bestämmelser som har betydelse för

 husläkarnas verksamhet säger sig självt.

 Det gäller t.ex. sådana bestämmelser som

 riktar sig till eller avser samtliga

 läkare.

 Hänvisningen till hälso- och

 sjukvårdslagen innebär bl.a. att målet

 för husläkarnas hälso- och sjukvård är en

 god hälsa på lika villkor för hela

 befolkningen och att vården skall

 bedrivas så att den uppfyller kraven på

 en god vård. Med hälso- och sjukvård

 avses i hälso- och sjukvårdslagen att

 medicinskt förebygga, utreda och behandla

 sjukdomar och skador. Till hälso- och

 sjukvården hör även sjuktransporter samt

 att ta hand om avlidna. En husläkares

 särskilda uppgifter i vårdorganisationen

 regleras främst i lagens 9 - 11 §§. Den

 hälso- och sjukvård som meddelas enligt

 denna lag är dock inte en särskild form

 av vård utan en del av den samlade hälso-

 och sjukvården. Husläkarsystemet är ett

 sätt att bättre nå upp till de krav som

 lagstiftningen ställer på hälso- och

 sjukvården. I den allmänna motiveringen

 har särskilt betonats att reformen syftar

 till att förbättra kontinuiteten och

 tillgängligheten i den öppna vården.

 Hänvisningen till hälso- och

 sjukvårdslagen medför vidare att bestäm-

 melserna om landstingens och kommunernas

 ansvar för hälso- och sjukvård åt alla

 gäller även i fråga om vård enligt lagen

 om husläkare. Bestämmelsen kompletteras

 av föreskriften i andra stycket. Enligt

 detta stycke gäller vad som i lagen sägs

 om landsting även kommuner som inte ingår

 i ett landsting och andra kommuner som

 har ansvaret för primärvården i ett

 område.

 Enligt hälso- och sjukvårdslagen har

 landstingen och de kommuner som inte

 ingår i ett landsting det grundläggande

 ansvaret för hälso- och sjukvården. Vid

 försöksverksamhet med stöd av lagen

 (1991:1136) om försöksverksamhet med

 kommunal primärvård kan en kommun inom

 landstinget överta ansvaret för viss del

 av hälso- och sjukvården (primärvården).

 I denna paragraf klargörs således att

 lagens följande bestämmelser om landsting

 gäller även de nämnda kommunerna.

 En kommun som ingår i ett landsting kan

 vidare på försök helt eller delvis få

 bedriva primärvård utan att

 huvudmannaansvaret för denna vård går

 över på kommunen. Verksamheten regleras i

 lagen (1985:1089) om försöksverksamhet

 inom hälso- och sjukvårdens område.

 Lagens giltighetstid har förlängts till

 utgången av år 1996 (SFS 1991:1590). För

 försöksverksamheten krävs bl.a.

 Socialstyrelsens medgivande. Det bör

 observeras att landstinget, som nyss

 nämndes, har kvar sitt huvudmannaansvar

 för vården vid sådan försöksverksamhet

 som nu avses. Detta medför bl.a. att de

 bestämmelser som reglerar landstingens

 ansvar och uppgifter inom primärvården

 gäller även i försöksområdena.

 För kommuner i övrigt gäller att de

 inte har ansvar för läkarinsatser (18 §

 hälso- och sjukvårdslagen). Dessa

 kommuner berörs därför inte på ett direkt

 sätt av ett husläkarsystem.

 Hur vården organiseras och

 dimensioneras är i princip en fråga för

 sjukvårdshuvudmännen. Vårdorganisationen

 regleras av staten inte annat än

 översiktligt och i vissa särskilda delar.

 En sådan reglering är t.ex.

 bestämmelserna i hälso- och

 sjukvårdslagen om att landstinget måste

 se till att det finns patientansvariga

 legitimerade läkare resp. chefsöverläkare

 vid vissa enheter. Enligt ett förslag i

 detta ärende skall i hälso- och

 sjukvårdslagen vidare införas en

 bestämmelse om att landstinget skall

 organisera den öppna vården på ett sådant

 sätt att alla som är bosatta inom

 landstinget får möjlighet att välja en

 husläkare. Varken av det nu nämnda

 förslaget eller av denna lag följer att

 landstinget måste ha egna husläkare.

 Däremot skall landstinget se till att

 varje invånare i landstinget kan få

 tillgång till en sådan läkare.

 109

 2 §

 I paragrafens första stycke anges att en

 husläkare kan vara offentligt eller

 privat anställd eller vara verksam som

 enskild företagare. De pri-

 vatpraktiserande husläkarna kan således

 vara anställda av annan eller bedriva sin

 rörelse i bolagsform eller som enskilda

 yrkesutövare.

 Hälso- och sjukvård bedrivs i Sverige

 fortfarande till övervägande del genom

 landstingens direkta försorg. I hälso-

 och sjukvårdslagens bestämmelser om

 landstingets ansvar för hälso- och

 sjukvård erinras dock om att detta ansvar

 inte utgör hinder för annan att bedriva

 hälso- och sjukvård. Enligt regeringens

 bedömning i prop. 1992/93:43 Ökad kon-

 kurrens i kommunal verksamhet är

 konkurrens ett viktigt medel för att

 uppnå ökad effektivitet inom den

 kommunala sektorn. I syfte att klarlägga

 landstingens möjligheter att lägga ut

 verksamhet på entreprenad föreslog

 regeringen därför i nyss nämnda

 proposition en ändring i bl.a. hälso- och

 sjukvårdslagen. Ändringen innebär att det

 i hälso- och sjukvårdslagen uttryckligen

 anges att landstinget får sluta avtal med

 någon annan om att utföra de uppgifter

 som landstinget ansvarar för enligt

 lagen. En uppgift som innefattar

 myndighetsutövning får dock inte med stöd

 av den nya bestämmelsen överlämnas till

 ett bolag, en förening, en samfällighet,

 en stiftelse eller en enskild individ.

 Riksdagen har nyligen beslutat i enlighet

 med regeringens förslag (bet.

 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105).

 Lagändringen trädde i kraft den 1 januari

 1993 (SFS 1992:1382).

 En privatpraktiserande husläkare som är

 verksam enbart med sådana uppgifter som

 följer av det grundläggande ansvaret

 enligt 9 § utför inte sina uppgifter på

 landstingets uppdrag. De enda

 avtalsförhållanden som råder mellan en

 sådan husläkare och landstinget är de som

 behövs för ersättning till läkaren och

 för dennes medverkan i uppföljning eller

 utvärdering av den egna verksamheten. De

 privatpraktiserande husläkare som efter

 överenskommelse med landstinget eller

 efter beslut med stöd av 10 § utför mera

 omfattande uppgifter är däremot att se

 som uppdragstagare eller entreprenörer.

 En särskild fråga i detta sammanhang är

 i vilken omfattning landstingen får bilda

 privaträttsliga subjekt som t.ex.

 aktiebolag för att i denna form utföra

 sina uppgifter enligt denna lag. En

 husläkare som är anställd i ett

 aktiebolag är definitionsmässigt att anse

 som privatpraktiserande även om

 landstinget äger samtliga aktier i

 bolaget. Frågan om i vilken utsträckning

 ett landsting får lämna över vården av en

 angelägenhet till ett bolag etc. regleras

 i 3 kap. 16 § kommunallagen (1991:900).

 Det är en fråga för domstolarna att genom

 rättspraxis fastställa gränserna för

 denna möjlighet.

 Enligt andra stycket skall husläkaren

 ha specialistkompetens i allmänmedicin.

 En möjlighet till dispens finns dock.

 Frågan om husläkarnas formella kompetens

 och om dispensmöjligheterna har

 behandlats i avsnitt 3.3.3.

 För att enskilt utöva läkaryrket i

 Sverige krävs legitimation som läkare (6

 § lagen (1984:542) om behörighet att

 utöva yrke inom hälso- och sjukvården

 m.m.). Läkaren behöver däremot inte ha

 specialistkompetens. Inom den offentligt

 bedrivna hälso- och sjukvården kan även

 icke-legitimerade läkare få särskilt

 förordnande att utöva läkaryrket. Sådana

 förordnanden krävs t.ex. för läkare som

 genomgår allmäntjänstgöring för att få

 legitimation som läkare (AT-läkare). Inom

 landstingen gäller i övrigt att andra

 läkare än AT-läkare och sådana läkare som

 genomgår vidareutbildning för att få

 specialistkompetens (ST-läkare) skall

 vara specialister. Sedan den 1 juli 1991

 finns det däremot, med några enstaka

 undantag inom t.ex. den psykiatriska

 tvångsvården, inte längre något krav på

 att landstingen skall anställa en läkare

 med viss specialistkompetens på en viss

 tjänst. Också för chefsöverläkarna enligt

 14 § hälso- och sjukvårdslagen är det

 formella kravet specialistkompetens men

 utan inskränkning till viss angiven

 specialitet. Av förarbetena till den

 nämnda bestämmelsen framgår dock att

 chefsöverläkaren skall ha en specialist-

 kompetens med i huvudsak samma inriktning

 som verksamheten vid enheten (prop.

 1989/90:81 s. 27 f.).

 I den allmänna motiveringen (avsnitt

 3.3.3) har redovisats skälen till att

 husläkaren i normalfallet bör vara

 specialist i allmänmedicin. Kravet har

 ansetts så betydelsefullt att det bör

 anges i lagen. Samtidigt har det

 konstaterats både att tillgången på

 sådana specialister ännu inte är till-

 räcklig och att det undantagsvis kan

 finnas skäl att låta annan läkare vara

 husläkare. I paragrafen anges därför att

 regeringen eller, efter regeringens

 bemyndigande, Socialstyrelsen får medge

 undantag från det angivna

 behörighetskravet. Uppgiften ligger nära

 Socialstyrelsens övriga uppgifter när det

 gäller att pröva olika behörighets- och

 kompetensfrågor. Styrelsen får t.ex. med

 stöd av 5 § förordningen (1984:545) om

 behörighet att utöva yrke inom hälso- och

 sjukvården m.m. när det finns särskilda

 skäl meddela bevis om specialistkompetens

 till en legitimerad läkare trots att hans

 utbildning inte uppfyller de villkor som

 föreskrivs i förordningen för sådan

 kompetens.

 I likhet med vad som gäller enligt

 behörighetslagstiftningen bör Social-

 styrelsens beslut om avslag kunna

 överklagas. Bestämmelser härom kan tas in

 i förordning.

 Val av husläkare

 3 §

 I paragrafen finns den grundläggande

 bestämmelsen om enskildas val av

 husläkare. I den allmänna motiveringen

 har det fria valet av husläkare angivits

 som en av grundförutsättningarna i

 husläkarreformen (avsnitt 3.2). Frågor om

 att välja husläkare har behandlats i

 avsnitt 3.4.

 Enligt bestämmelsen skall en enskild som

 vill ha en viss läkare som sin husläkare

 anmäla detta till läkaren. Anmälan får

 göras av den som är bosatt här i landet.

 Någon närmare bestämning av

 bosättningsbegreppet finns inte i lagen.

 Avsikten är att samma bosättningsbegrepp

 som inom folkbokföringen skall tillämpas.

 Reglerna härom finns i folkbokförings-

 lagen (1991:481).

 Med bosatta kommer att likställas

 sådana personer som enligt lagen

 (1992:1777) om samordning av systemen för

 social trygghet när personer flyttar inom

 Europeiska ekonomiska samarbetsområdet

 (EES) skall omfattas av svensk

 lagstiftning såvitt gäller hälso- och

 sjukvård och annan social trygghet (jfr

 prop. 1991/92:170, del II, bilaga 4). Den

 nämnda lagen träder i kraft den dag

 regeringen bestämmer.

 Paragrafen innehåller vidare

 bestämmelser om anmälan för barn, dvs.

 den som är under 18 år. Av bestämmelserna

 framgår att ett barn som har fyllt 16 år

 har rätt att själv välja husläkare. Om

 ett sådant barn och dess vårdnadshavare

 har olika uppfattning är det således

 barnets önskemål som är avgörande.

 Den enskildes val av husläkare är

 självfallet inte helt fritt. En första

 förutsättning är att den valde läkaren är

 eller inom kort tid kommer att bli

 verksam som husläkare. Det måste vidare

 finnas möjlighet för husläkaren att ta

 emot ytterligare personer, dvs. läkaren

 får inte redan ha ansvar för ett maximalt

 antal patienter. Husläkaren skall däremot

 inte ha möjlighet att göra ett urval av

 för läkaren lämpliga patienter (jfr 13

 §).

 Några begränsningar i den enskildes val

 till ett avgränsat geografiskt område

 finns inte i paragrafen. Det är därför i

 princip möjligt att välja en husläkare

 som är verksam i ett annat landsting än

 det där den enskilde är bosatt. För att

 underlätta sådana val bör landstingen med

 stöd av 4 § hälso- och sjukvårdslagen

 komma överens om att tillåta även den som

 är bosatt i ett annat landsting att välja

 husläkare. Om några sådana över-

 enskommelser inte ingås är en husläkare

 anställd av ett annat landsting än det

 där den enskilde är bosatt i princip

 förhindrad och i vart fall inte skyldig

 att ta emot denne. En privatpraktiserande

 husläkare kan däremot ta emot patienter

 oavsett i vilket landsting dessa är

 bosatta.

 Frågan om kommunernas och landstingens

 möjligheter att åta sig upp-

 dragsverksamhet utanför det egna området

 övervägs av Lokaldemokratikommittén (C

 1992:01).

 4 §

 Lagen gäller enligt den inledande

 paragrafen i den öppna vård som anges i 5

 § hälso- och sjukvårdslagen. Detta

 innebär att hälso- och sjukvårdslagens

 föreskrifter, t.ex. om landstingens och

 kommunernas ansvar för hälso- och

 sjukvård, gäller även i fråga om vård som

 omfattas av denna lag. Bestämmelsen

 kompletteras av föreskrifterna i denna

 paragraf om att det är landstinget som

 ansvarar för att alla som är bosatta inom

 landstinget får möjlighet att välja en

 husläkare.

 Med bosättning avses detsamma som i

 hälso- och sjukvårdslagen som i sin tur

 använder begreppet i samma betydelse som

 i folkbokföringsbestämmelserna. Dessa

 finns numera i den nyss nämnda

 folkbokföringslagen. Att vissa personer

 dessutom kan komma att likställas med

 bosatta framgår av kommentaren till 3 §.

 Det ankommer i huvudsak på landstinget

 självt att avgöra närmare hur ansvaret

 enligt denna bestämmelse skall uppfyllas

 och vilket administrativt stöd som krävs

 härför.

 Landstingets ansvar innebär bl.a. att

 landstinget på olika sätt måste informera

 om vad husläkarsystemet innebär lokalt

 och vilka husläkare som är verksamma i

 området.

 5 §

 Enligt paragrafen skall husläkaren föra

 en särskild förteckning över dem som han

 eller hon är husläkare för. Husläkaren

 skall också se till att landstinget

 fortlöpande har kännedom om vilka dessa

 personer är. Bestämmelserna om

 förteckning av personer hos en husläkare

 har, på grundval av Lagrådets synpunkter,

 fått en annan utformning än i lag-

 rådsremissen.

 I husläkarens särskilda förteckning

 skall anges alla de personer som han

 eller hon är husläkare för. Där skall

 således anges såväl sådana personer som

 själva valt husläkaren enligt 3 § som

 sådana som landstinget har fördelat

 enligt 7 §. Personer som husläkaren av

 någon orsak inte längre är husläkare för

 skall föras av från förteckningen. Vid

 ett byte av husläkare (jfr 8 §) kan detta

 inte ske hos den förre husläkaren förrän

 denne underrättats om bytet. En person

 kan således under en kortare tid komma

 att vara förtecknad hos två husläkare

 samtidigt. Vilka administrativa system

 som landstingen behöver för att korta ned

 denna tid bör dock överlåtas åt

 landstingen själva att avgöra.

 Eftersom det är husläkaren som skall

 svara för förteckningen är det också

 husläkaren som ansvarar för att denna är

 riktig. Detta hindrar inte att t.ex.

 någon annan organisatorisk del av

 landstinget svarar för de

 landstingsanställda husläkarnas

 förteckningar. Ur husläkarens synvinkel

 bör uppgiften knappast vara särskilt

 betungande. Husläkaren har ett

 förhållandevis begränsat antal personer

 på sin förteckning. Grundidén med ett

 husläkarsystem är att relationen mellan

 en husläkare och en enskild person skall

 vara stabil över tiden. Det kommer mot

 denna bakgrund inte att bli vanligt med

 mera omfattande förändringar i förteck-

 ningen.

 Ur landstingets synvinkel har

 husläkarens särskilda förteckning bety-

 delse såväl för ersättningen till

 husläkaren som för att förhindra att en

 enskild anmäler sig hos flera husläkare.

 Om förteckningen förs på ADB-medium,

 vilket måste förutsättas komma att ske,

 torde tillstånd krävas för inrättande av

 personregister enligt datalagen

 (1973:289). Sådant tillstånd krävs i vart

 fall om förteckningen skall innefatta

 även andra personer än sådana som själva

 anmält sig hos läkaren eller om registret

 skall användas även för administrativ

 hantering av uppgifter till och från

 register hos sjukvårdshuvudmännen.

 För att landstinget skall kunna planera

 sin verksamhet och uppfylla ansvaret att

 ge alla möjlighet att få en husläkare

 krävs en fortlöpande registrering av de

 enskildas val av husläkare. I paragrafen

 föreskrivs därför att husläkaren

 fortlöpande skall underrätta landstinget

 om vilka personer han eller hon är

 husläkare för. Underrättelsen skall göras

 till den enskildes hemlandsting.

 Personregister på ADB-medium för

 administrativa ändamål kräver även inom

 hälso- och sjukvården licens och ofta

 därutöver tillstånd enligt datalagen.

 För en uppgift om att en enskild valt

 en viss husläkare råder i princip

 sekretess såväl inom den offentliga som

 den enskilda hälso- och sjukvården (7

 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) resp.

 6 § lagen (1980:11) om tillsyn över

 hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.).

 Röjande av uppgiften får vanligen ske

 endast om det står klart att detta kan

 ske utan att den enskilde eller någon

 honom närstående lider men resp. om

 röjandet inte är obehörigt. Samtycke från

 den enskilde till utlämnandet bör

 eftersträvas. Själva det faktum att en

 individ valt en viss husläkare torde dock

 i allmänhet inte vara särskilt

 integritetskänsligt. Om patienten

 motsätter sig uppgiftslämnandet får detta

 ändå ske med stöd av denna bestämmelse.

 6 §

 Möjligheten att få en husläkare skall

 omfatta alla. Det är däremot naturligtvis

 inte ett ovillkorligt tvång att göra ett

 sådant val. I paragrafen finns därför en

 bestämmelse om att en enskild skall kunna

 avstå från att bli förtecknad hos någon

 husläkare. För att stå utanför

 husläkarsystemet krävs dock en viss

 aktivitet, nämligen ett meddelande till

 landstinget. Med hänsyn bl.a. till den

 ovillkorliga rätten att byta husläkare

 torde det komma att bli relativt ovanligt

 att någon väljer att avstå från

 möjligheten till en husläkarkontakt.

 Landstinget har självfallet kvar sitt

 grundläggande ansvar enligt hälso- och

 sjukvårdslagen även beträffande de

 personer som väljer att inte ha en

 särskild husläkarkontakt. Dessa personer

 skall således erbjudas en god hälso- och

 sjukvård. Vilka närmare konsekvenser ett

 avstående från husläkarkontakt får, t.ex.

 vad gäller vårdens tillgänglighet och

 patientavgiftens storlek, blir i första

 hand beroende av resp. landstings beslut

 i dessa frågor.

 7 §

 Enligt bestämmelsen skall landstinget

 förteckna den som inte har avstått från

 att förtecknas och inte själv har valt en

 husläkare hos någon av husläkarna inom

 landstinget. Med landsting avses det

 geografiska området. Den s.k. passiva

 fördelningen måste ske på ett sådant sätt

 att ingen husläkare eller driftform

 gynnas framför andra. Fördelningen skall

 vara rättvis för alla husläkare i ett

 visst område såväl vad gäller antal

 individer som med hänsyn till andra

 faktorer som kan antas påverka

 vårdbehovet. Landstinget får inte gynna

 sina egna husläkare eller sådana

 privatpraktiserande husläkare som ingått

 individuella avtal med landstinget. Både

 ur de enskildas och husläkarnas synvinkel

 torde en fördelning till den

 avståndsmässigt närmaste husläkaren i

 allmänhet vara att föredra.

 En privatpraktiserande husläkare som är

 missnöjd med landstingets fördelning kan

 inte begära överprövning i större

 omfattning än vad som följer av

 kommunallagens bestämmelser om

 laglighetsprövning. Att bevaka hur den

 passiva fördelningen av individer sker

 blir en väsentlig fråga för de

 privatpraktiserande husläkarna och andra

 intressenter, t.ex. i lokala eller

 regionala samverkansorgan. Uppgiften hör

 också till Konkurrensverkets

 verksamhetsområde. Konkurrensverket skall

 enligt sin instruktion bl.a. främja en

 effektiv konkurrens inom såväl privat som

 offentlig verksamhet samt analysera

 effekter på konkurrensen av nya och

 befintliga offentliga regleringar och vid

 behov föreslå ändringar. Den särskilda

 husläkardelegationen på nationell nivå

 som tidigare föreslagits (avsnitt 4.3)

 bör också nämnas i sammanhanget.

 Husläkaren och den passivt förtecknade

 skall enligt bestämmelsen underrättas om

 åtgärden (jfr 5 §). Om den enskilde är

 missnöjd med valet kan han eller hon

 genom ett aktivt val byta husläkare (jfr

 8 §).

 Byte av husläkare

 8 §

 I paragrafen regleras den enskildes

 möjlighet till byte av husläkare. Denna

 fråga har tagits upp i den allmänna

 motiveringen (avsnitt 3.4).

 Av bestämmelsen följer att de enskilda

 på egen hand avgör om och när de vill

 byta husläkare. Några skäl behöver inte

 anges. På samma sätt som när det gäller

 det ursprungliga valet av husläkare kan

 det fria valet naturligtvis begränsas av

 faktiska omständigheter. Om en husläkares

 patienter i stor omfattning vill byta

 läkare bör landstinget undersöka varför

 så är fallet. Landstinget kan dock inte

 enbart av en sådan anledning hålla inne

 ersättning till läkaren. Om landstinget

 inte kan agera som arbetsgivare eller

 avtalspart bör Socialstyrelsen

 uppmärksammas på förhållandet.

 Vid ett byte måste den nye husläkaren

 snabbt kunna ge besked om bytet

 accepteras. Detta torde inte innebära

 några svårigheter eftersom en husläkarens

 möjlighet att avvisa en enskild är

 begränsad (jfr 16 §). Att husläkaren

 snarast skall underrätta landstinget om

 bytet följer av 5 §. Ett eventuellt

 dröjsmål med att förteckna den enskilde

 hos den nye husläkaren får naturligtvis

 inte tas till intäkt för att behövliga

 vårdåtgärder får underlåtas.

 I den allmänna motiveringen (avsnitt

 3.4) har angivits att det, när den

 enskilde byter husläkare, bör finnas ett

 system för överföring av journa-

 luppgifter. I paragrafen föreskrivs mot

 denna bakgrund att en husläkare på

 begäran av den enskilde skall lämna de

 uppgifter om patienten till den nye

 husläkaren som denne behöver för vården.

 Bestämmelsen gäller såväl

 landstingsanställda som

 privatpraktiserande husläkare. Om en

 enskild som bytt husläkare inte vill att

 den nye husläkaren skall få ta del av

 patientjournalen men den nye husläkaren

 anser sig behöva dessa uppgifter får den

 förutvarande husläkaren göra en sedvanlig

 sekretessprövning av om uppgifterna kan

 lämnas ut. Det kan vanligen antas att en

 enskild samtycker till att uppgifter som

 behövs för vården lämnas mellan olika

 vårdgivare. Om den enskilde motsatt sig

 detta uppgiftslämnande torde det dock

 vanligen innebära hinder mot utlämnande.

 Ur den nye husläkarens synvinkel kan en

 sådan vägran leda till en förtroende-

 klyfta som gör det godtagbart för läkaren

 att avsäga sig husläkaransvaret för den

 enskilde (jfr kommentaren till 16 §).

 Det bör understrykas att bestämmelsen

 innebär en skyldighet för husläkaren att

 på patientens begäran lämna vissa

 uppgifter till en ny husläkare. Däremot

 regleras inte hur detta uppgiftslämnande

 skall ske. Bestämmelsen hindrar t.ex.

 inte en privatpraktiserande husläkare

 eller landstinget från att ha kvar

 originaljournalen och lämna ut en kopia.

 För landstingen gäller att de måste följa

 bestämmelserna om allmänna handlingar,

 reglerna i arkivlagen (1990:782) och

 andra föreskrifter på området.

 Husläkarens uppgifter

 9 §

 I paragrafen anges de grundläggande

 uppgifterna för varje husläkare och de

 krav som alltid måste ställas på

 verksamheten. Uppgifterna är utformade

 som ett grundåtagande som gäller lika för

 alla husläkare i landet. Dessa frågor har

 behandlats i den allmänna motiveringens

 avsnitt 3.3.1.

 Bestämmelserna innebär att husläkaren

 har ett särskilt ansvar som går utöver

 det yrkesansvar som all hälso- och

 sjukvårdspersonal har (jfr 5 § lagen om

 tillsyn över hälso- och

 sjukvårdspersonalen m.fl., tillsynsla-

 gen). Ansvaret är särskilt inriktat på

 den enskildes behov av hälso- och

 sjukvård men berör även det allmänna

 preventionsarbetet och kvalitets-

 säkringsfrågor (jfr kommentaren till 1

 §).

 Husläkaren ansvarar till att börja med

 för att de personer som förtecknats hos

 honom eller henne genom mottagnings-

 eller jourverksamhet vid behov kan komma

 i kontakt med en läkare. Den enskilde

 skall i allmänhet kunna få kontakt med

 sin husläkare. Det säger sig dock självt

 att husläkaren inte personligen kan ta

 emot varje patient vid vilken tidpunkt

 som helst. När husläkaren inte finns

 tillgänglig måste det dock alltid finnas

 en annan läkare som kan ta emot den som

 behöver vård. Ett organiserat samarbete

 mellan husläkarna är därför nödvändigt.

 En husläkare kan inte bara förlita sig på

 att någon annan läkare alltid finns till

 hands.

 Den enskilde kan inte själv alltid få

 avgöra om han behöver läkarvård. Det

 ligger i sakens natur att husläkaren har

 möjlighet att avvisa en besökare som

 uppenbart inte har behov av läkarkontakt.

 Det torde dock vara naturligt för de

 allra flesta husläkare att i största

 möjliga omfattning ta emot besök.

 Husläkaren svarar vidare för hembesök i

 skälig omfattning. Vad som är skäligt

 måste avgöras utifrån lokala förhållanden

 och ibland från fall till fall. Hembesök

 torde t.ex. inte kunna ske i samma

 omfattning i glesare bebyggda delar av

 landet eller hos den som av annat skäl

 bor långt från husläkaren. Även vid

 hembesök måste husläkaren vidare ha

 möjlighet att göra en medicinsk bedömning

 av om besöket är befogat eller inte.

 Ett generellt krav på hälso- och

 sjukvården i alla former är att den skall

 arbeta för att förebygga ohälsa och att

 den som vänder sig till hälso- och

 sjukvården, när det är lämpligt, skall

 ges upplysningar om metoder för att

 förebygga sjukdom eller skada. I

 husläkarens särskilda ansvar ingår

 uttryckligen den individpreventiva

 verksamheten. Att husläkaren även på

 andra sätt skall arbeta för att förebygga

 ohälsa framgår också av paragrafen. Varje

 husläkare skall medverka till att lokala

 hälsoproblem och risker i miljön

 uppmärksammas. Det kan gälla sanitära

 olägenheter av olika slag som t.ex.

 hygieniska brister, buller, luftförore-

 ningar och andra hälsoskydds- eller

 miljöproblem. Vilka åtgärder husläkaren

 skall vidta får avgöras med hänsyn till

 lokala förhållanden och från fall till

 fall. Det kan förutsättas att

 Socialstyrelsen kommer att meddela

 allmänna råd i bl.a. detta hänseende.

 Husläkaren har en viktig uppgift som

 den enskildes främsta kontaktperson

 gentemot andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdet. Husläkaren skall

 se till att den enskildes behov av

 kontakter med dessa organ och personer i

 möjligaste mån tillgodoses. Det gäller

 självfallet sådant som hänvisningar och

 remisser till andra vårdgivare inom

 primärvården eller läns- och

 regionsjukvården. Det gäller även

 kontakter med försäkringskassan,

 företagshälsovården, socialtjänsten m.m.

 En ingående beskrivning av husläkarens

 samarbete och samspel med andra service-

 och vårdgivare har lämnats i den allmänna

 motiveringen (avsnitt 3.7).

 Alla husläkare skall slutligen medverka

 till att uppföljning och utvärdering av

 den egna verksamheten kan ske. Detta

 innebär bl.a. en skyldighet att på

 landstingets, dvs. finansiärens, begäran

 redovisa verksamhetens kvalitet och

 innehåll. Landstingsrevisionen har i

 denna del en kontrollerande funktion (jfr

 25 §). Även frågor om kvalitetssäkring

 och de avsedda redovisningarna har mera

 ingående tagits upp i den allmänna

 motiveringen (avsnitt 3.8.2).

 10 §

 I paragrafen finns bestämmelser om det

 utvidgade husläkaråtagande som

 landstinget kan besluta om. Bestämmelsen

 medför en skyldighet för husläkare att på

 landstingets begäran ta på sig vissa

 uppgifter utöver dem som följer av 9 §.

 Skyldigheten motiveras av att landstingen

 måste kunna fullgöra det ansvar som de

 har enligt hälso- och sjukvårdslagen och

 av de enskildas behov av en välfungerande

 primärvård. Bestämmelserna behövs också

 för att verksamheten skall kunna anpassas

 efter lokala behov och förutsättningar.

 Bakgrunden till bestämmelsen har närmare

 redovisats i den allmänna motiveringen

 (avsnitt 3.3.1).

 Enligt paragrafen får landstinget

 bestämma att varje husläkare i ett visst

 område för viss tid, utöver de

 grundläggande husläkaruppgifterna enligt

 9 §, också skall fullgöra läkaruppgifter

 inom primärvården i övrigt. Dessa

 tilläggsuppgifter är begränsade till att

 gälla läkaruppgifter.

 Landstinget kan vidare besluta att

 samtliga husläkare i ett visst område och

 för viss tid skall svara för att de

 personer som förtecknats hos husläkaren

 har tillgång till insatser av

 distriktssköterska. Hur samarbetet mellan

 husläkaren och distriktssköterskan skall

 organiseras anges inte i lagen. Detta kan

 därför utformas utifrån lokala behov och

 förutsättningar. Det är önskvärt att

 husläkaren och distriktssköterskan själva

 i största möjliga utsträckning får avgöra

 sådana frågor.

 Landstinget får också som ett utvidgat

 husläkaråtagande bestämma att husläkarna

 skall rapportera till landstinget om sin

 verksamhet och att de skall samverka med

 andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdena. Besluten kan

 gälla sådant som formerna för denna

 samverkan och vilka uppgifter som skall

 rapporteras till landstinget eller i

 övrigt. De närmare reglerna måste

 självfallet utformas med beaktande bl.a.

 av gällande sekretessbestämmelser.

 Rapporteringarna måste också ligga inom

 ramen för landstingets och husläkarnas

 uppgifter. Som redan nämnts skall

 husläkarna därutöver på landstingets

 begäran lämna de uppgifter som behövs för

 att bedöma verksamhetens kvalitet och

 innehåll.

 Vilka uppgifter en distriktssköterska

 har och vad som ingår i primärvården i

 övrigt kan i viss utsträckning variera i

 olika delar av landet. Ett utvidgat

 husläkaransvar skall kunna omfatta

 samtliga eller någon eller några av de

 angivna verksamheterna, men det måste

 gälla samtliga husläkare inom ett visst

 område. Det finns inte något hinder för

 att landstinget och husläkarna efter

 överenskommelser fördelar uppgifterna

 mellan husläkarna.

 Lagrådet har anfört att det framstår

 som något oklart vad vissa av till-

 läggsuppgifterna avses innebära. En

 utförlig beskrivning av primärvårdens

 uppgifter och aktuella

 utvecklingstendenser har lämnats i

 avsnitten 2.3 och 2.4. Mot bakgrund av

 den variationsrikedom som primärvården

 innefattar är en uttömmande beskrivning

 av dessa uppgifter svår att åstadkomma.

 Det förutsätts dock att såväl sjuk-

 vårdshuvudmännen i samverkan som

 Socialstyrelsen kommer att ange närmare

 riktlinjer för dessa verksamheter inom

 ramen för sina resp. uppgifter på

 området.

 11 §

 Alla de uppgifter som läkarna i

 primärvården skall eller bör ha hand om

 omfattas inte av husläkarnas

 grundläggande ansvar enligt 9 § och de

 särskilda åligganden som kan följa efter

 beslut enligt 10 §. Inom landstingets

 ansvarsområde ligger, som tidigare

 nämnts, hela hälso- och sjukvården med

 undantag endast för sådan hälso- och

 sjukvård som en kommun numera skall svara

 för. Det är alltså landstinget som skall

 se till att bl.a. primärvården lever upp

 till kraven på en god hälso- och sjukvård

 för alla. Landstinget gör detta i stor

 utsträckning genom att anställa hälso-

 och sjukvårdspersonal. Förhållandet

 mellan landstinget och de

 landstingsanställda husläkarna är

 arbetsrättsligt. Dessa husläkares upp-

 gifter bestäms därför väsentligen utifrån

 kollektivavtal och de enskilda

 anställningsavtalen. I dessa avtal måste

 naturligtvis tvingande författningar

 beaktas. När det gäller

 privatpraktiserande husläkare krävs däre-

 mot vanligen en överenskommelse med

 landstinget för att de skall vara

 skyldiga att ta på sig ytterligare

 arbetsuppgifter. I paragrafen anges det,

 i och för sig kanske självklara,

 förhållandet att sådana överenskommelser

 får ingås.

 Det är önskvärt att överenskommelser

 mellan landstinget och de privat-

 praktiserande husläkarna om uppgifter

 utöver minimiåtagandet kommer till stånd

 i erforderlig utsträckning. Initiativ

 till en sådan överenskommelse kan komma

 från landstinget eller den enskilde

 läkaren. I dessa delar kan

 upphandlingsförfarande förekomma från

 landstingets sida.

 Överenskommelserna kommer i första hand

 naturligtvis att avse uppgifter inom

 primärvården. Det kan gälla bl.a. sådana

 uppgifter som angivits i den föregående

 paragrafen. Undantagsvis kan det dock

 finnas behov av läkarinsatser även inom

 ett område som organisatoriskt hör till

 länssjukvården. Möjligheten till

 överenskommelser är inte begränsad till

 primärvården. Det är dock självklart att

 uppgiften skall falla inom husläkarens

 kompetensområde.

 Husläkarverksamhetens omfattning m.m.

 12 §

 I den allmänna motiveringen (avsnitt

 3.3.1) har redovisats skälen för att en

 husläkarverksamhet skall ha en viss

 minsta resp. högsta omfattning såvitt

 avser antal individer som en husläkare

 skall ansvara för.

 Enligt denna paragraf skall en

 husläkare senast ett år efter det att

 verksamheten inleddes ha minst 1 000

 personer på sin förteckning. Om hus-

 läkaren inte uppfyller detta minimikrav

 är landstinget enligt 24 § inte längre

 skyldigt att svara för

 husläkarersättning. Under det första

 verksamhetsåret kan husläkaren däremot ha

 färre personer antecknade hos sig.

 Även under det första verksamhetsåret

 skall en husläkare kunna tillföras och

 vara skyldig att ta emot sådana individer

 som inte själva valt en husläkare.

 Om en husläkare inom ett år inte lyckas

 knyta minst 1 000 personer till sin

 verksamhet är landstinget, som nyss

 nämndes, inte skyldigt att låta

 verksamheten fortsätta med offentlig

 finansiering. Ett alternativ är att

 husläkaren och landstinget kommer överens

 om att verksamheten skall få fortsätta

 trots det lägre individantalet. En sådan

 överenskommelse kan vara befogad t.ex. om

 verksamheten bedrivs i glesbygd eller om

 husläkaren tagit på sig andra väsentliga

 vårduppgifter (jfr 14 §).

 Landstinget skall, om verksamheten

 upphör, i enlighet med sin skyldighet att

 se till att alla invånare får möjlighet

 att välja en egen husläkare, erbjuda dem

 som förtecknats hos läkaren att välja en

 ny husläkare.

 13 §

 Paragrafen innehåller en bestämmelse om

 det maximala antalet personer som en

 husläkare får ha på sin förteckning om

 inte landstinget och husläkaren kommit

 överens om annat (jfr 12 och 14 §§). Den

 övre gränsen är satt till 3 000 personer.

 Detta motiveras av att ansvaret för ett

 större antal personer kan leda till en

 kvalitetsmässigt sämre vård.

 14 §

 Enligt bestämmelsen får en husläkare

 efter överenskommelse med landstinget ha

 färre eller flera personer förtecknade än

 vad som anges i de två föregående

 paragraferna. Denna fråga är av

 arbetsrättslig art såvitt gäller

 landstingsanställda husläkare.

 De skäl som kan motivera avsteg från

 huvudreglerna i 12 och 13 §§ kan vara

 hänförliga till husläkarens person eller

 till lokala förhållanden. Exempelvis kan

 en läkare som arbetar deltid eller som

 tagit på sig andra uppgifter av betydelse

 för hälso- och sjukvården i större

 omfattning ha ett berättigat intresse av

 att ha färre individer att ansvara för

 som husläkare. Vanligen skall dock den

 angivna omfattningen 1 000 - 3 000

 individer täcka även sådana situationer.

 15 §

 I 18 och 19 §§ finns föreskrifter om

 vissa anmälningar från privatpraktiker

 till landstinget. En privatpraktiserande

 husläkare skall till landstinget också

 anmäla det högsta antal personer som han

 eller hon avser att vara husläkare för.

 Föreskriften hänger samman med

 bestämmelserna om högsta resp. lägsta

 antal patienter som varje husläkare skall

 få ha på sin förteckning (jfr de

 föregående paragraferna). Kravet har

 också betydelse för landstingets

 möjlighet att fördela de personer som

 inte själva valt en husläkare på övriga

 husläkare.

 Av bestämmelsen framgår att husläkaren

 senare kan anmäla ett ändrat antal

 personer. Några särskilda skäl härför

 behöver inte anges.

 Både vid ursprunglig anmälan och vid

 senare anmälan om ändrat antal personer

 gäller att anmälan skall ske senast sex

 månader i förväg. Tiden överensstämmer

 med vad som gäller enligt 18 § och

 motiveras av landstingets behov av att

 praktiskt kunna uppfylla sina

 skyldigheter. Om en privatpraktiserande

 husläkare vill ha ett snabbare genomslag

 av t.ex. ett minskat antal individer för

 att minska sin arbetstid, måste en

 överenskommelse med landstinget ingås.

 Förhållandet mellan landstinget och de

 landstingsanställda husläkarna i

 motsvarande hänseende regleras inte i

 lagen. Det är en i huvudsak ar-

 betsrättslig fråga.

 Lagrådet har efterlyst klarlägganden av

 vad som avses gälla då en person sägs upp

 från en husläkares personkrets. Om en

 husläkare t.ex. vill minska antalet

 personer på sin förteckning måste i

 allmänhet ett visst antal föras av från

 denna. Dessa personer skall då enligt

 tidigare redovisade bestämmelser genom

 landstingets försorg ges möjlighet att

 välja en ny husläkare eller, om så inte

 sker, fördelas hos någon av husläkarna.

 Eftersom husläkarens anmälan om

 neddragning skall ske sex månader i

 förväg bör detta inte innebära några

 svårigheter för landstinget. Jag

 återkommer i kommentaren till 16 § till

 frågan om vem som avgör vilka personer

 som skall föras av från förteckningen.

 16 §

 Enligt bestämmelserna i den föregående

 paragrafen skall en privatpraktiserande

 husläkare till landstinget anmäla det

 högsta antal individer inom föreskrivna

 gränser som han vill vara husläkare för.

 Innan detta antal personer har uppnåtts

 får läkaren enligt denna bestämmelse inte

 utan särskilda skäl föra av en person

 från förteckningen eller vägra någon att

 föras upp på hans eller hennes

 förteckning. Det är de enskilda som skall

 välja husläkare, och inte husläkarna som

 skall välja patienter. Husläkaren skall

 t.ex. inte kunna säga nej till individer

 som förväntas kräva extra insatser.

 Bestämmelsen gäller såväl sådana personer

 som själva väljer husläkare som sådana

 som fördelas av landstinget.

 Undantagsvis kan dock en läkare ha

 godtagbara skäl för att säga nej till en

 viss individ. Ett sådant särskilt skäl

 kan t.ex. vara tidigare oenighet av mera

 omfattande slag mellan läkaren och en

 enskild. Som tidigare angetts kan också

 en vägran av patienten att gå med på att

 för vården behövliga journaluppgifter

 från en tidigare anlitad husläkare lämnas

 över, utgöra ett godtagbart skäl att inte

 ta emot denne. Ett ytterligare exempel är

 det av Lagrådet nämnda, nämligen att en

 patient utan grund flera gånger anmält

 husläkaren till Hälso- och sjukvårdens

 ansvarsnämnd. Om en sådan patient ändock

 vill fortsätta kontakten med husläkaren

 bör denne vara berättigad att avsäga sig

 husläkaransvaret. Särskilda skäl att inte

 ta emot en patient bör i övrigt kunna

 vara sådana som kan hänföras till det

 individuella förhållandet mellan läkaren

 och den enskilde. Sådana skäl som har att

 göra med allmänna svårigheter som har

 uppkommit eller kan möta i vården av

 patienten är däremot inte godtagbara. En

 privatpraktiserande husläkare skall inte

 kunna säga nej till en person på grund av

 att denne är bosatt i ett annat område

 eller landsting. Detta innebär bl.a. att

 läkaren kan bli tvungen att ta emot

 individer till lägre ersättning än han

 förväntat sig.

 När en husläkare vill dra ner på sin

 arbetsinsats genom att minska det antal

 personer som han eller hon är husläkare

 för måste, som nyss nämndes, i allmänhet

 ett visst antal personer föras av från

 husläkarens förteckning. En sådan

 neddragning utgör ett godtagbart skäl för

 att föra av en person från förteckningen.

 Om något annat inte överenskommits är det

 landstinget som avgör hur neddragning

 skall ske för de landstingsanställda

 husläkarna och en privatpraktiserande

 husläkare eller dennes arbetsgivare som

 avgör motsvarande fråga såvitt gäller

 hans eller hennes verksamhet.

 Lagrådet har anfört att det i detta

 sammanhang kan finnas anledning att

 överväga om behov föreligger för en

 förtecknad person att kunna överklaga ett

 beslut om uppsägning. Ett formellt

 överklagandeinstitut i just denna

 situation skulle dock inte fylla någon

 avgörande funktion. Eftersom det är

 landstinget som ansvarar för att alla som

 bor i landstinget kan få tillgång till en

 husläkare är det naturligt att en enskild

 som vill vara kvar hos en viss husläkare

 vänder sig till landstinget.

 Om det kommer till landstingets

 kännedom att en privatpraktiserande

 husläkare utan godtagbara skäl vägrar att

 låta vissa individer anteckna sig hos

 läkaren bör landstinget, efter att ha

 undersökt saken, vara berättigat att

 hålla inne husläkarersättningen (jfr 25

 §). För de läkare som är anställda i

 landstinget får landstinget agera i sin

 egenskap av arbetsgivare. Brister i detta

 hänseende kan i vissa fall också utgöra

 ett åsidosättande av vad som åligger

 husläkaren i hans yrkesutövning och

 därmed, om felet inte är ringa, föranleda

 disciplinansvar enligt tillsynslagen.

 Etablering som husläkare

 17 §

 En grundtanke med husläkarförslaget är

 att den läkare som uppfyller det

 föreskrivna kompetenskravet och som är

 villig att åta sig de uppgifter som

 följer med rollen som husläkare skall

 kunna fritt etablera sig i denna roll.

 Paragrafen innehåller en bestämmelse om

 detta. Enligt bestämmelsen får varje

 läkare som uppfyller behörighetskravet i

 2 § andra stycket, dvs. är specialist i

 allmänmedicin eller har fått dispens från

 detta krav, och är villig att ansvara för

 de uppgifter som en husläkare har enligt

 denna lag, etablera sig som husläkare i

 privat verksamhet. Detta innebär att

 husläkaren måste ta på sig det särskilda

 ansvar som följer av 9 § och eventuellt

 10 § med de begränsningar som anges i 12

 -16 §§.

 Att det förutsätts finnas även

 offentligt anställda husläkare framgår av

 2 § första stycket.

 Lagrådet har ifrågasatt om paragrafen

 fyller någon självständig funktion. Jag

 har förståelse för Lagrådets synpunkt men

 anser att bestämmelsen bör finnas kvar.

 Av lagens bestämmelser i övrigt kan

 visserligen utläsas att formellt

 kompetenta läkare har rätt att etablera

 sig som husläkare i privat verksamhet

 utan något godkännande i förväg från

 landstingets eller annan myndighets sida.

 För att det inte skall råda någon tvekan

 i detta hänseende bör detta återspeglas i

 en särskild bestämmelse.

 18 §

 Den fria etableringen enligt 17 § har

 ansetts behöva förenas med ett krav på

 anmälan till landstinget viss tid i

 förväg. En sådan anmälningsskyldighet

 föreskrivs i denna paragraf. Anmälan

 skall ske senast sex månader i förväg.

 Den skall göras till det landsting där

 läkaren avser att vara verksam. Om en

 husläkare avser att flytta sin verksamhet

 till ett annat landsting krävs alltså en

 förnyad anmälan till det nya landstinget.

 Till anmälningsskyldigheten i övrigt vid

 flyttningar återkommer jag under nästa

 paragraf. Att en läkare som är anställd i

 landstinget också måste iaktta gällande

 regler om uppsägning m.m. säger sig

 självt.

 Bestämmelserna om anmälningsskyldighet

 i denna och nästa paragraf har utformats

 med beaktande av vad Lagrådet har anfört.

 Landstinget har enligt 7 § hälso- och

 sjukvårdslagen en skyldighet att planera

 hälso- och sjukvården med utgångspunkt i

 befolkningens behov av sådan vård.

 Planeringen skall enligt samma

 bestämmelse avse även den hälso- och

 sjukvård som erbjuds av annan än

 landstinget och kommunerna inom

 landstinget. Med ett ökat inslag av

 privatpraktiserande husläkare är

 anmälningsskyldigheten väsentlig för att

 landstingen skall kunna fullgöra sin

 planeringsskyldighet. Skyldigheten att

 göra anmälan sammanhänger naturligtvis i

 högsta grad med landstingets ansvar för

 att tillgodose behovet av husläkare om

 inte andra sådana läkare finns. Anmälan

 är en av förutsättningarna för rätt till

 ersättning enligt denna lag.

 I paragrafen föreskrivs vidare att

 läkaren skall samråda med landstinget om

 sin kommande verksamhet som husläkare. I

 vilken form detta samråd skall ske

 regleras inte. Det är naturligt att

 samrådet avser i vart fall sådant som

 verksamhetens lokalisering och omfattning

 samt husläkarens uppgifter. Också denna

 föreskrift hänger samman med landstingens

 planeringsansvar. En motsvarande

 bestämmelse om landstingens

 samverkansskyldighet finns i 8 § hälso-

 och sjukvårdslagen. Enligt den

 bestämmelsen skall landstingen i

 planeringen och utvecklingen av hälso-och

 sjukvården samverka med samhällsorgan,

 organisationer och enskilda. Med enskilda

 avses i detta sammanhang enligt

 förarbetena i huvudsak privata vårdgivare

 av olika slag.

 En husläkare som anmält att han eller

 hon avser att etablera sig som husläkare

 kan givetvis få ändrade planer eller

 förutsättningar som medför att

 etableringen inte blir av. Det finns för

 landstinget ingen möjlighet att i en

 sådan situation framtvinga etableringen.

 Om landstinget vill gardera sig mot

 "obefogade" avhopp krävs avtal med den

 blivande husläkaren.

 19 §

 På motsvarande sätt som enligt 18 § skall

 en privatpraktiserande husläkare

 underrätta landstinget minst sex månader

 innan han avser att upphöra med eller

 flytta sin verksamhet som husläkare till

 ett annat sjukvårdsområde. Anmälnings-

 skyldigheten gäller således såväl när

 verksamheten avses helt upphöra som när

 läkaren avser att flytta sin verksamhet

 till ett annat område. Att t.ex. ett

 lokalbyte inom samma område som inte

 påverkar verksamheten inte behöver

 anmälas ligger i sakens natur.

 Även om det ur landstingets synvinkel

 skulle vara av visst värde med en mera

 omfattande anmälningsskyldighet har detta

 ansetts föra för långt. De

 privatpraktiserande husläkarna är således

 inte skyldiga att inom vissa frister

 anmäla varje planerad förändring av sin

 verksamhet. Lagen innebär dock inget

 hinder mot ett närmare samarbete mellan

 landstinget och de privatpraktiserande

 husläkarna i t.ex. detta hänseende.

 Om de patienter som valt läkaren som

 husläkare eller blivit uppförda på

 läkarens förteckning inte väljer en ny

 husläkare skall landstinget se till att

 dessa personer erbjuds en ny husläkare.

 Husläkarersättning

 20 §

 I denna och följande paragrafer finns

 bestämmelser om husläkarersättningen.

 Ersättningssystemet har behandlats i den

 allmänna motiveringens avsnitt 3.5.

 I paragrafen anges

 husläkarersättningens olika delar för en

 husläkare som etablerat sig på grundval

 av den i lagen bestämda miniminivån

 enligt 9 § och eventuellt 10 §.

 Ersättningen för dessa uppgifter består

 av två delar, dels en individersättning

 med ett bestämt belopp för varje enskild

 som har förtecknats hos husläkaren, dels

 besöksersättningar som betalas antingen

 genom patientavgifter eller av

 landstinget. Individersättningen, som

 betalas av landstinget, skall utgöra den

 övervägande delen.

 Nivån på individersättningen behandlas

 i nästföljande paragraf. Ersättningen

 utgår med samma belopp för en viss

 individ oavsett vilka insatser från

 husläkaren som individen behöver.

 Ersättningssystemet är således, som

 betonats i den allmänna motiveringen,

 väsentligen annorlunda utformat än ett

 prestationsinriktat ersättningssystem som

 t.ex. enligt läkarvårdstaxan (1974:699).

 Besöksersättningen är ett

 prestationsrelaterat inslag i

 ersättningssystemet. Denna ersättning

 skall utges för patientbesök hos eller av

 husläkaren. Som Lagrådet angivit bör

 ersättning utgå även för telefonkonsulta-

 tioner och liknande åtgärder. På

 Lagrådets inrådan har i lagen angivits

 att besöksersättning utgår för "besök

 eller annan åtgärd". Ersättningen tas ut

 antingen genom patientavgifter enligt 26

 § eller genom att landstinget utger

 ersättningen eller en del av denna. Att

 landstinget svarar för patientavgifterna

 för en enskild som omfattas av det s.k.

 högkostnadsskyddet följer av 26 §.

 Landstinget kan i andra situationer välja

 att svara för delar av patientavgiften.

 Ett skäl för detta kan vara att

 landstinget genom differentierade

 avgifter vill ytterligare motivera den

 enskilde att i större utsträckning söka

 sin husläkare framför andra läkare. För

 att husläkaren inte skall missgynnas av

 en sådan lägre patientavgift kan

 landstinget skjuta till en del av

 besöksersättningen.

 Som redan påpekats i den allmänna

 motiveringen är den ersättning som

 regleras i paragrafen inte detsamma som

 en husläkares inkomst. Ersättningen skall

 täcka även de kostnader som är förenade

 med husläkarens verksamhet oavsett i

 vilken driftform verksamheten bedrivs.

 Det är väsentligt att landstinget

 organiserar den egna verksamheten på

 sådant sätt att ersättningarna till

 husläkare i olika driftform kan jämföras

 på ett rättvisande sätt.

 21 §

 Enligt paragrafens första mening

 fastställer landstinget hur

 individersättningen och

 besöksersättningen skall beräknas. Några

 närmare bestämmelser om detta finns inte

 i lagen. Det anges dock att beräkningen

 skall ske enligt samma grunder för alla

 husläkare i sjukvårdsområdet eller del av

 detta.

 Eftersom vårdbehovet varierar mellan

 olika grupper av människor med hänsyn

 bl.a. till ålder och kön bör även

 individersättningen i viss utsträckning

 variera. Åldersfaktorn är den enskilda

 faktor som har störst inverkan både på

 antalet läkarbesök och den tid de

 enskilda besöken tar. I första hand bör

 därför åldersfaktorn beaktas när

 landstingen fastställer nivån på

 individersättningen. Även andra faktorer

 kan dock tänkas behöva påverka

 individersättningens storlek för att

 ersättningen skall upplevas som rättvis.

 En sådan faktor kan vara

 befolkningstätheten i området. Det

 ankommer dock på landstinget att ytterst

 avgöra vilka faktorer som bör få

 betydelse i detta hänseende.

 Eftersom storleken på

 individersättningen kan komma att variera

 mellan olika patienter är det väsentligt

 att den s.k. passiva fördelningen enligt

 7 § sker på ett rättvist sätt. Om en

 husläkare tilldelas ett markant inslag av

 individer med lägre eller högre

 ersättningsnivå kan detta leda till

 olämpliga och orättvisa effekter på

 ersättningen.

 Betydelsen av att en viss driftform

 varken gynnas eller missgynnas framför

 andra har betonats i olika sammanhang. I

 paragrafen anges att ersättningsbeloppen

 skall beräknas enligt samma grunder för

 alla husläkare i sjukvårdsområdet eller

 del av detta. Om landstinget väljer att

 låta nivån vara olika hög exempelvis i

 tätort jämfört med glesare bebyggda delar

 av sjukvårdsområdet bör uppdelningen i

 delområden inte göras alltför finmaskig.

 Naturligtvis bör storleken på

 individersättningen vara högre om några

 tilläggsuppgifter enligt 10 § ingår i

 husläkarens ansvar.

 Även om ersättningsbeloppen skall

 beräknas enligt samma grunder för alla

 husläkare kan storleken på

 besöksersättningarna komma att variera. I

 ersättningarna kan t.ex. ingå

 målrelaterade delar. En husläkare som når

 ett av landstinget uppsatt mål - t.ex.

 att alla personer på läkarens förteckning

 i en viss ålder eller åldersgrupp skall

 ha fått möjlighet till hälsoundersökning

 - kan få en bonus för detta genom en

 högre ersättning för dessa besök.

 22 §

 Enligt bestämmelsen utgår ersättning för

 en privatpraktiserande husläkares

 åtagande utöver uppgifter enligt 9 och 10

 §§ enligt grunder som landstinget och

 husläkaren kommit överens om. Det är inte

 avsikten, och knappast heller lämpligt,

 att varje enskild husläkare skall

 förhandla om ersättningen. Det torde bli

 naturligt att dessa ersättningar

 fastställs efter förhandlingar på

 regional nivå mellan företrädare för

 landstingen resp. de privatpraktiserande

 husläkarna.

 Ersättningen enligt denna paragraf kan

 innehålla andra komponenter än

 individersättningar och

 besöksersättningar. Ett exempel som

 tagits upp i den allmänna motiveringen

 (avsnitt 3.5) är olika former av

 målrelaterade ersättningar. För att sådan

 ersättning, utöver vad som nyss nämndes i

 samband med besöksersättningarna, skall

 utges krävs dock en överenskommelse

 mellan landstinget och husläkaren.

 Landstinget avgör hur ersättning för

 landstingsanställda husläkares ex-

 trauppgifter skall beräknas. Det är även

 i denna fråga väsentligt att landstinget

 behandlar husläkare i olika driftform på

 ett likvärdigt sätt. Som tidigare nämnts

 är denna ersättning inte detsamma som

 vilken lön husläkaren skall uppbära i sin

 anställning.

 23 §

 Landstinget svarar, som framgår av 20 §,

 för de delar av husläkarersättningen som

 inte utgörs av patientavgifter. Att

 landstinget kan få svara för även en del

 av patientavgifterna följer av 26 §.

 Att landstinget skall stå för

 kostnaderna för den del av husläkarverk-

 samheten som bedrivs i landstingets regi

 säger sig självt. En nyhet i systemet är

 dock att landstinget skall svara för

 ersättning även till privatpraktiserande

 husläkare. I paragrafen finns en

 föreskrift om utbetalning av denna

 ersättning.

 24 §

 Enligt 12 § första meningen skall

 husläkaren ha minst 1 000 personer på sin

 förteckning inom ett år. Om husläkaren

 inte uppfyller detta krav är landstinget

 enligt denna paragraf inte längre

 skyldigt att betala husläkarersättning.

 Som tidigare nämnts är det möjligt för

 husläkaren och landstinget att komma

 överens om ett mindre antal personer.

 Detta torde dock förutsätta att

 husläkaren kan få andra inkomster än

 enbart husläkarersättning.

 Husläkarersättningen består av både

 individersättning och besöksersättningar.

 Det är endast i den mån som landstinget

 svarar för även patientavgifter (jfr 26

 §) som bestämmelsen får betydelse även

 för dessa avgifter. Till det ekonomiska

 förhållandet mellan en patient och en

 husläkare som inte längre är berättigad

 till husläkarersättning återkommer jag i

 kommentaren till 26 §.

 25 §

 I paragrafen finns bestämmelser om

 landstingets sanktionsmöjligheter mot en

 privatpraktiserande husläkare som inte

 utför sina husläkaruppgifter. Dessa

 sanktioner måste hållas isär från

 reglerna om disciplinansvar m.m. i

 tillsynslagen. Paragrafen har utformats i

 enlighet med Lagrådets inrådan.

 Om en landstingsanställd husläkare

 missköter sina yrkesuppgifter får och

 skall landstinget agera i sin egenskap av

 arbetsgivare. Landstinget har däremot

 inte något sådant ansvar vad gäller en

 privatpraktiserande husläkares medicinska

 yrkesansvar. Det är inte heller avsikten

 att landstinget skall utöva någon annan

 kvalitetskontroll av hur dessa läkare

 sköter sina uppgifter än den som följer

 av landstingets finansieringsansvar.

 Finansiären har ett berättigat intresse

 av att följa upp utbytet av sina

 betalningar. De privatpraktiserande

 husläkarna står i övrigt, liksom all

 hälso- och sjukvårdspersonal, under

 Socialstyrelsens tillsyn.

 Om en privatpraktiserande husläkare

 inte utför de uppgifter som han har

 ansvar för enligt denna lag bör

 landstinget ges möjlighet att hålla inne

 hela eller delar av husläkarersättningen.

 Det kan exempelvis vara fråga om en

 husläkare som konsekvent vägrar att göra

 hembesök. Om ett sådant förhållande

 kommer till landstingets kännedom bör ett

 avdrag på husläkarersättningen som

 skäligen motsvarar försummelsen kunna

 göras. Hur stort detta avdrag får vara

 måste avgöras från fall till fall

 beroende av främst vilken försummelse det

 är frågan om och under hur lång tid. Som

 Lagrådet har påpekat rör sig detta om ett

 både svårbedömt och känsligt avgörande.

 Avdrag kan även ske om en husläkare i

 annat hänseende inte fullgör sina

 uppgifter. Avdrag på ersättningen kan

 således ske även vid bristande medverkan

 i utvärderingen av den egna verksamheten.

 Eftersom landstinget har ett ansvar för

 att befolkningen erbjuds en god vård är

 det naturligt att landstinget tar kontakt

 med husläkaren för att förmå denne att

 utföra sina uppgifter som husläkare. Om

 husläkaren trots sådana påminnelser inte

 fullgör sina uppgifter är landstinget

 inte längre skyldigt att betala

 husläkarersättning. Som Lagrådet anmärkt

 kan betalningsindragning inte tillgripas

 oberoende av vilken grad av försummelse

 det är frågan om. Det anges därför att

 indragning får ske endast om husläkaren i

 väsentlig mån underlåter att fullgöra

 sina uppgifter.

 Lagen innehåller inte någon reglering

 av hur tvister mellan läkaren och

 landstinget i detta hänseende skall

 lösas. Om en privatpraktiserande

 husläkare menar att landstinget med orätt

 innehållit ersättning eller gjort avdrag

 med för stort belopp får läkaren därför

 väcka talan mot landstinget vid allmän

 domstol om utfående av ersättningen. Det

 kan dock antas att riktlinjer i detta

 hänseende vid behov förhandlas fram

 mellan landstingen och de

 privatpraktiserande husläkarna.

 Patientavgift

 26 §

 I paragrafen finns bestämmelser om

 patientavgift och om kostnadsbefrielse.

 Patienten skall enligt första stycket

 betala en avgift för vård eller

 behandling av husläkaren eller den som

 husläkaren anvisat, om inte något annat

 är särskilt föreskrivet.

 Med stöd av 26 § hälso- och

 sjukvårdslagen får landstinget ta ut

 vårdavgifter av patienterna enligt

 grunder som landstinget bestämmer. Be-

 stämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen

 gäller endast i den mån inte annat är

 särskilt föreskrivet. Den 1 januari 1991

 avskaffades dock den statliga regleringen

 av avgifterna inom den öppna offentliga

 vården och den till försäkringssystemet

 anslutna öppna privata hälso- och

 sjukvården. Det finns däremot fortfarande

 bestämmelser om att avgift inte får tas

 ut för vissa åtgärder, t.ex. enligt

 smittskyddslagen (1988:1472).

 Avgiften hos en privatpraktiserande

 husläkare får vara högst ett belopp som

 motsvarar den patientavgift som gäller

 inom landstinget. Som Lagrådet påpekat är

 det inte nödvändigt att särskilt

 framhålla att en husläkare aldrig får

 överskrida de av landstinget enligt 21 §

 fastställda taxorna.

 Det finns däremot inte något hinder för

 en privatpraktiserande husläkare att ta

 ut en lägre patientavgift än den som

 gäller hos landstinget. Om en

 privatpraktiserande husläkare väljer att

 ta ut en lägre patientavgift, skall

 landstinget inte behöva stå för en högre

 eventuell utfyllande besöksavgift. I

 andra stycket föreskrivs därför att

 landstingets del av besöksavgiften i den

 nyss angivna situationen inte skall

 påverkas.

 Enligt tredje stycket gäller det s.k.

 högkostnadsskyddet enligt lagen om

 begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

 även patientavgifter enligt denna lag.

 Vissa ändringar i detta hänseende har

 nyligen beslutats (prop. 1992/93:17, bet.

 1992/93:SfU6, rskr. 1992/93:141, SFS

 1992:1693 m.fl.)

 Om en patient söker en f.d. husläkare

 som inte längre är berättigad att uppbära

 husläkarersättning, regleras det

 ekonomiska förhållandet dem emellan på

 samma sätt som mellan en

 privatpraktiserande läkare som inte är

 ansluten till sjukförsäkringen och en

 patient. Läkaren och patienten är således

 i princip fria att komma överens om

 vilken ersättning som helst. Det är bl.a.

 mot denna bakgrund väsentligt att

 landstingen snarast informerar de

 personer som förtecknats hos en husläkare

 som inte når upp till den nedre gränsen

 om 1 000 personer om detta förhållande

 och ger dessa möjlighet att välja en ny

 husläkare.

 Resekostnadsersättning

 27 §

 I paragrafen hänvisas till lagen

 (1991:419) om resekostnadsersättning vid

 sjukresor. Innebörden av bestämmelserna i

 den lagen framgår av förslaget i detta

 ärende till ändring i nämnda lag.

 Ikraftträdande m.m.

 Lagen föreslås träda i kraft den 1

 januari 1994.

 Landstingen får utan särskilt lagstöd i

 övergångsbestämmelserna även före denna

 tidpunkt vidta förberedande åtgärder för

 att lagen skall kunna tillämpas vid

 ikraftträdandet. En läkare som avser att

 etablera sig som privatpraktiserande

 husläkare bör på motsvarande sätt kunna

 börja anmäla detta till landstinget sex

 månader innan lagen skall träda i kraft.

 En föreskrift om att anmälan enligt 15

 och 18 §§ får göras från och med den 1

 juli 1993 har därför tagits in.

 Landstingen måste alltså förbereda sig

 för att det redan vid ikraftträdandet kan

 finnas ett antal privatpraktiserande

 läkare som vill vara husläkare.

 Under de två första åren får

 landstingen, som en följd av punkten 3,

 successivt bygga ut husläkarsystemet till

 dess alla som är bosatta i landstinget

 har fått möjlighet att välja en

 husläkare. Den långa övergångstiden är

 nödvändig främst på grund av den i vissa

 delar av landet rådande bristen på

 specialister i allmänmedicin.

 Många landsting har redan inlett en

 verksamhet med husläkare eller

 husläkarliknande primärvård.

 Organisationen av och omfattningen av

 dessa verksamheter skiljer sig dock åt

 mellan landstingen. Även av detta skäl är

 en relativt lång anpassningsperiod

 befogad. En anpassning till det

 föreslagna husläkarsystemet är dock till

 stor del möjlig inom ramen för gällande

 bestämmelser.

 7.3. Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1962:381) om allmän försäkring

 Bestämmelserna i 2 kap. lagen om allmän

 försäkring (AFL) innehåller ett flertal

 bemyndiganden för regeringen att

 fastställa grunder för den allmänna

 sjukvårdsersättning som lämnas från

 sjukförsäkringen. I denna paragraf

 behandlas ersättningen för bl.a. öppen

 hälso- och sjukvård som ombesörjs av

 landsting eller kommun som inte tillhör

 ett landsting. Närmare föreskrifter om

 detta finns i förordningen (1984:908) om

 vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman

 från sjukförsäkringen enligt lagen

 (1962:381) om allmän försäkring.

 Ändringarna i paragrafens första stycke

 innebär endast vissa terminologiska

 anpassningar. I kommunallagen (1991:900)

 har benämningen landsting ersatt den

 äldre benämningen landstingskommun. I

 prop. 1992/93:159 om stöd och service

 till funktionshindrade har regeringen

 föreslagit att begreppet funktionshinder

 genomgående skall ersätta begreppet

 handikapp. Motsvarande ändringar bör ske

 i AFL.

 I paragrafen har därutöver lagts till

 ett nytt stycke enligt vilket hälso- och

 sjukvård enligt lagen om husläkare inte

 omfattas av första stycket. Utan detta

 undantag skulle ersättning ges ut från

 sjukförsäkringen för de

 landstingsanställda husläkarna. Som

 angivits i den allmänna motiveringen

 (avsnitt 4.2.2) skall husläkarreformen

 finansieras av sjukvårdshuvudmännen.

 Ersättning från sjukförsäkringen ges ut

 för läkarvård med anledning av sjukdom

 som lämnas av läkare som är uppförd på en

 av den allmänna försäkringskassan

 upprättad förteckning (2 kap. 5 § AFL).

 Som tidigare nämnts (avsnitt 3.6.3) skall

 privatpraktiserande husläkare inte få

 föras upp på en sådan förteckning.

 7.4 Förslaget till lag om ändring i lagen

 (1981:49) om begränsning av

 läkemedelskostnader, m.m.

 4 §

 I paragrafens första stycke föreskrivs,

 liksom hittills, att bestämmelserna i

 lagens 3 § om nedsättning av

 läkemedelskostnader skall gälla även

 medel som förskrivs enbart i

 födelsekontrollerande syfte av läkare

 eller barnmorskor och i fråga om

 läkemedel som förskrivs av legitimerade

 tandhygienister. Samma regler om

 prisnedsättning skall enligt förslaget

 gälla i fråga om läkemedel som förskrivs

 av distriktssköterskor.

 Bakgrunden och skälen till förslaget

 har redovisats i den allmänna moti-

 veringen (avsnitt 5). I det sammanhanget

 har angivits att distriktssköterskor för

 närvarande har rätt att förskriva

 läkemedel endast inom ramen för en

 försöksverksamhet men att denna rätt bör

 permanentas och i viss utsträckning

 utvidgas. Genom ändringen i denna

 paragraf kommer de läkemedel som

 förskrivs av distriktssköterskor att

 omfattas av samma prisnedsättning som om

 läkemedlet förskrivits av läkare. Lagens

 bestämmelser i övrigt, t.ex. om

 högkostnadsskydd och kostnadsbefrielse

 enligt 7 §, kommer också att gälla i

 samma utsträckning som om läkemedlet

 förskrivits av läkare.

 I lagen regleras frågor om begränsning

 av läkemedelskostnader m.m. Frågan om vem

 som har rätt att förskriva läkemedel och

 på vilka villkor detta skall ske regleras

 i annan ordning. För närvarande finns de

 grundläggande reglerna om läkemedel i

 läkemedelsförordningen (1962:701). Enligt

 ett bemyndigande i 5 §

 läkemedelsförordningen får Läkemedels-

 verket besluta om föreskrifter om

 förordnande och utlämnande av läkemedel.

 Sådana föreskrifter (receptföreskrifter)

 finns intagna i Läkemedelsverkets

 författningssamling (LVFS 1990:27).

 Bestämmelser om förskrivningsrätt finns

 även i ett flertal andra författningar i

 LVFS. En redovisning av dessa

 bestämmelser har lämnats bl.a. i prop.

 1991/92:107 om ny läkemedelslag m.m. s.

 107.

 Den nya läkemedelslag, som riksdagen

 har beslutat, skall träda i kraft den dag

 regeringen bestämmer (prop. 1991/92:107,

 bet. 1991/92:SoU21, rskr. 1991/92:342,

 SFS 1992:859). Enligt den nya lagen (22 §

 andra stycket) får regeringen eller,

 efter regeringens bemyndigande,

 Läkemedelsverket, om det är påkallat från

 hälso- och sjukvårdssynpunkt, föreskriva

 att ett läkemedel får lämnas ut endast

 mot recept eller annan beställning från

 den som är behörig att förordna läke-

 medel. Ett sådant bemyndigande för

 Läkemedelsverket har nyligen givits i 14

 § läkemedelsförordningen (1992:1752).

 Även Socialstyrelsen har viktiga

 uppgifter på läkemedelsområdet. Styrelsen

 skall bl.a. meddela föreskrifter om

 åligganden för hälso- och sjuk-

 vårdspersonalen vilka behövs till skydd

 för enskilda eller för verksamhetens

 bedrivande i övrigt (3 § förordningen

 (1985:796) med vissa bemyndiganden för

 Socialstyrelsen att meddela föreskrifter

 m.m.). Föreskrifter om

 läkemedelshantering och om vilka

 utbildningsmässiga och andra krav som

 skall ställas på den som hanterar

 läkemedel är typiskt sätt sådana

 föreskrifter som behövs till skydd för

 enskilda.

 De närmare regler som behövs om

 distriktssköterskors förskrivningsrätt

 m.m. bör, i enlighet med hittills

 gällande principer, meddelas av Social-

 styrelsen såvitt gäller åligganden i

 yrkesutövningen och av Läkemedelsverket

 såvitt gäller läkemedel i övrigt. Det

 författningsstöd som behövs för denna

 ordning finns redan.

 7 §

 Ändringen innebär att patientavgifter

 enligt lagen om husläkare skall beaktas

 som andra patientavgifter inom ramen för

 det s.k. högkostnadsskyddet (jfr 26 §

 tredje stycket i förslaget till lag om

 husläkare). Vissa ändringar i detta

 hänseende har nyligen beslutats (prop.

 1992/93:17, bet. 1992/93:SfU6, rskr.

 1992/93:141, SFS 1992:1693 m.fl.).

 Regeringen har nyligen, på min

 hemställan, föreslagit ytterligare

 ändringar i paragrafen av i huvudsak

 redaktionell art till följd av redan

 beslutade ändringar beträffande

 företagshälsovården (prop. 1992/93:178).

 På grundval av Merkostnadskommitténs (S

 1990:04) förslag och andra överväganden

 kan ytterligare ändringar inom kort komma

 att ske.

 Ikraftträdande m.m.

 Lagändringarna föreslås träda i kraft den

 1 januari 1994. Såvitt gäller den nya

 bestämmelsen om läkemedel förskrivna av

 distriktssköterskor i 4 § bör noteras att

 den försökslag som nu reglerar

 motsvarande fråga, dvs. lagen (1988:23)

 om tillämpning av lagen (1981:49) om

 begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

 vid viss försöksverksamhet, gäller till

 110

 utgången av år 1993 (lagens giltighetstid

 senast förlängd genom SFS 1992:1567).

 Något särskilt förslag om upphävande av

 den lagen behövs inte.

 7.5 Förslaget till lag om ändring i lagen

 (1991:419) om resekostnadsersättning vid

 sjukresor

 Ändringen i första stycket är endast en

 språklig anpassning till terminologin i

 kommunallagen.

 I paragrafen har lagts till ett nytt

 fjärde stycke enligt vilket sjukvårdshu-

 vudmännen, dvs. landsting och kommuner

 som inte tillhör något landsting, skall

 lämna ersättning också för resekostnader

 vid vård eller behandling med anledning

 av sjukdom eller förlossning enligt den

 föreslagna lagen om husläkare. Sådan vård

 är öppen vård som ombesörjs av

 landstinget eller kommunen om husläkaren

 är anställd hos sjukvårdshuvudmannen

 eller utför sina uppgifter på dennes

 uppdrag (jfr förslaget till ändring i 2

 kap. 2 § AFL). Sjukvårdshuvudmannen har i

 dessa delar redan ansvaret för

 resekostnadsersättningar såvitt gäller

 personer som är sjukförsäkrade enligt

 lagen om allmän försäkring (AFL). Genom

 ändringen utsträcks ansvaret till att

 gälla även vid resor av den som är bosatt

 i landet i samband med vård etc. hos en

 privatpraktiserande husläkare.

 Av lagens i övrigt oförändrade

 bestämmelser framgår bl.a. att resekost-

 nadsersättningen beräknas enligt grunder

 som sjukvårdshuvudmannen bestämmer (2 §)

 och att ersättningen efter ansökan

 betalas ut av den sjukvårdshuvudman inom

 vars område sökanden är bosatt (3 §).

 Förarbetena till dessa bestämmelser finns

 i prop. 1990/91:135, bet. 1990/91:SfU15,

 rskr. 1990/91:264.

 När det gäller sådana kommuner som

 ingår i ett landsting som har tagit över

 ansvaret för primärvården enligt den

 särskilda lagen om försöksverksamhet med

 kommunal primärvård (jfr avsnitt 7.6) har

 landstinget, om inte annat har

 överenskommits, ansvar även för dessa

 resekostnader (jfr denna paragraf med

 hänvisning till 2 kap. 6 § AFL, prop.

 1991/92:40 s. 44 resp. s. 63).

 7.6 Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1991:1136) om försöksverksamhet

 med kommunal primärvård

 Enligt lagen får en kommun som ingår i

 ett landsting inom ramen för en

 försöksverksamhet erbjuda viss hälso- och

 sjukvård, benämnd primärvård, om

 landstinget och kommunen har kommit

 överens om det och fått tillstånd till

 det. Även distriktstandvård kan ingå i

 försöket. Socialstyrelsen prövar frågor

 om tillstånd till försöksverksamheten.

 Lagen gäller till utgången av år 1996.

 En kommun som fått tillstånd till

 försöksverksamhet skall bl.a. erbjuda en

 god primärvård åt dem som är bosatta inom

 det område som omfattas av

 försöksverksamheten och därvid verka för

 en god hälsa hos hela denna befolkning (3

 §). Kommunen skall också erbjuda

 omedelbar hälso- och sjukvård, som faller

 inom primärvården, om någon som vistas

 inom det område som omfattas av

 försöksverksamhet utan att vara bosatt

 där, behöver sådan vård (4 §).

 Enligt de nya bestämmelserna skall

 kommunen organisera primärvården så att

 alla som är bosatta inom det område som

 omfattas av försöksverksamheten får

 tillgång till och kan välja en husläkare.

 Den nya paragrafen har samma innebörd som

 de tidigare redovisade ändringarna i

 5 § hälso- och sjukvårdslagen. Jag vill

 därför hänvisa till kommentaren till

 dessa ändringar.

 Enligt ikraftträdande- och

 övergångsbestämmelserna skall lagen träda

 i kraft den 1 januari 1994. Kommunens

 skyldighet enligt den nya paragrafen

 inträder dock av skäl som tidigare

 angetts (jfr kommentaren till

 ikraftträdandebestämmelserna till lagen

 om husläkare) inte fullt ut förrän vid

 utgången av år 1995. Övergångsregleringen

 motsvarar vad som gäller enligt förslaget

 till ändring i hälso- och sjukvårdslagen.

 Som nyss nämndes gäller denna lag om

 försöksverksamhet därefter ytterligare

 ett år.

 8 Hemställan

 Med hänvisning till vad jag nu har anfört

 hemställer jag att regeringen dels

 föreslår riksdagen att anta förslagen

 till

 1. lag om ändring i hälso- och

 sjukvårdslagen (1982:763),

 2. lag om husläkare,

 3. lag om ändring i lagen (1962:381)

 om allmän försäkring,

 4. lag om ändring i lagen (1981:49)

 om begränsning av läkemedels-

 kostnader, m.m.,

 5. lag om ändring i lagen (1991:419)

 om resekostnadsersättning vid

 sjukresor,

 6. lag om ändring i lagen (1991:

 1136) om försöksverksamhet med

 kommunal primärvård,

 dels föreslår riksdagen att

 7. godkänna de riktlinjer jag

 förordat vad gäller vissa statliga

 övergångsåtgärder (avsnitt 4.3),

 8. till Bidrag till husläkarsystem

 m.m. för budgetåret 1993/94 under

 femte huvudtiteln anvisa ett

 reservationsanslag på 200 000 000

 kronor.

 Vidare hemställer jag att regeringen

 låter riksdagen ta del av vad jag

 anfört om

 9. producent- och konkurrensneu-

 tralitet (avsnitt 3.6.4),

 10. frågan om åldersgräns för

 husläkare (avsnitt 3.6.5),

 11. husläkarna och omvärlden

 (avsnitt 3.7),

 12. tillsyn och kvalitetssäkring

 (avsnitt 3.8),

 13. utbildning, utveckling och

 forskning (avsnitt 3.9),

 14. genomförandet (avsnitt 4) utöver

 vad som tidigare angivits,

 15. försöksverksamhet med förskriv-

 ningsrätt för distriktssköterskor

 (avsnitt 5).

 9 Beslut

 Regeringen ansluter sig till

 föredragandens överväganden och beslutar

 att genom proposition förelägga riksdagen

 vad föredraganden anfört för de åtgärder

 och det ändamål som föredraganden har

 hemställt om.

 111

 Sammanställning över inkomna remissvar

 Remissinstanserna

 Av 8 myndigheter har svar inkommit från

 8. Dessa är Socialstyrelsen,

 Riksförsäkringsverket, Statskontoret,

 Riksrevisionsverket, Statistiska cent-

 ralbyrån, Datainspektionen, UHÄ (avstår

 från svar) och Folkhälsoinstitutet.

 Av landstingen har svar inkommit från

 samtliga.

 Av de 21 kommuner som är remissin-

 stanser har svar inkommit från alla utom

 Åtvidabergs, Falköpings, Ludvika och

 Lycksele kommuner samt Ekerö kommun som

 avstår från yttrande.

 Landstingsförbundet och Svenska

 kommunförbundet har lämnat yttrande.

 Av organisationerna i övrigt har svar

 inkommit från Försäkringskasseförbundet,

 SPRI, LO, TCO, SACO/SR, Sveriges

 läkarförbund, SHSTF, Svensk

 Distriktsläkarförening, Svenska

 läkaresällskapet, Svensk förening för

 allmänmedicin, HCK, DHR, Sveriges

 allmänna patientförening, Svenska

 Psoriasisförbundet, Svenska psoriasis-

 förbundet, PRO, Sveriges Pensionärs-

 förbund.

 Svar saknas från Riksförbundet för

 social och mental hälsa samt Företags-

 hälsovårdens Utvecklingsråd.

 Därutöver finns i övrigt brev/yttrand-

 en/kommentarer från en rad organisa-

 tioner, privatpersoner, yrkesgrupper

 enligt särskild förteckning vid Social-

 departementet.

 112

 Sammanfattning av departementspromemoria

 (Ds 1992:41) och remissammanställning

 (Ds 1992:113) om förslag till

 husläkarsystem

 Sammanfattningen och remissamman-

 ställningen är indelad enligt följande:

 Bakgrund och syfte med förslagen

 Husläkare för kontinuitet i vården

 Etableringsformerna

 Fri etablering för husläkare i ett pro-

 ducentneutralt nationellt system ga-

 ranterat i lag

 Husläkarfunktionen

 Kompetenskrav

 Husläkaråtagande

 Husläkarval * listning

 Ersättningssystemet

 Principerna

 Kapiteringsersättningen

 Patientavgifter * remissförfarande

 Utbildning, utveckling och forskning

 Samverkan för husläkare

 Prevention och primärvårdsområdet

 Specialistsamverkan

 Samhällsmedicin

 Företagshälsovård

 Försäkringskassa

 Socialtjänst * skola

 Tillsyn och kvalitetssäkring

 Författningskonsekvenser

 113

 Bakgrund och syfte med förslagen

 Promemorian:

 I promemorian konstateras att Sverige har

 en relativt liten del av sjukvårds-

 resurserna knutna till den öppna vården.

 Den omstrukturering som pågår måste

 påskyndas. Även om man på vissa håll i

 landet i det närmaste uppnått fastställda

 mål, har primärvården i ett

 helhetsperspektiv inte kunnat uppfylla de

 högt ställda förväntningarna. Patienterna

 måste också få en bättre kontinuitet i

 kontakten med läkarfunktionen och den

 övriga vården. En fritt vald läkare skall

 kunna erbjuda en fast replipunkt för den

 enskilde i vårdsystemet. En förbättring i

 allmänläkarens arbetssituation

 eftersträvas också med möjligheter till

 större inflytande. Man föreslår därför

 att ett husläkarsystem införs fr o m år

 1993 och är fullt utbyggt vid utgången av

 år 1995.

 Remissinstanserna:

 Många remissinstanser konstaterar att det

 föreligger problem i vårdsystemet främst

 vad gäller kontinuiteten.

 De flesta remissinstanser betonar dock

 det som är bra i den nuvarande

 primärvården och vill slå vakt om

 teamarbetet och vårdlagsfunktionen. Någon

 känner inte igen sig i beskrivningen.

 Landsting

 11 landsting delar i huvudsak pro-

 blembeskrivningen, främst avseende

 kontinuitetsproblemen, och lika många har

 fattat beslut om eller har redan infört

 egna system för att möta problemen vad

 gäller resursfördelning och kontinuitet.

 Som stöd för en sådan utveckling använder

 de flesta modeller med

 husläkare/familjeläkare. Dessa modeller,

 menar man, är det viktigt att få

 fortsätta med, som t ex Bohus-modellen

 och Dala-modellen.

 Några landsting t ex Hallands, Skara-

 borgs, Värmlands, Örebro, Västmanlands

 och Jämtlands läns landsting,

 understryker särskilt att man nått eller

 snart uppnår en måluppfyllelse inom

 primärvården som ger många av de fördelar

 kring resurser och kontinuitet som

 husläkarförslaget syftar till.

 Kommuner

 De flesta av de kommuner som deltar i

 försöksverksamheten med kommunalt

 huvudmannaskap för primärvården anser att

 de, som en förutsättning för försöket,

 redan har formulerat en del av de mål som

 husläkarförslaget syftar till. Man anser

 att det är viktigt med kontinuiteten mel-

 lan läkare-patient och söker på lite

 olika vägar stödja en sådan utveck-

 114

 ling. Samtidigt betonar man vikten av att

 de resurser som genom ett eventuellt

 husläkarsystem bör tillföras primärvården

 verkligen omfördelas dit.

 Organisationer

 Landstingsförbundet och Svenska

 kommunförbundet instämmer i stort i den

 problembeskrivning som finns, men betonar

 att förhållandena varierar högst

 betydligt inom landet. Lands-

 tingsförbundet anser att tidsplanen för

 ett genomförande måste ta hänsyn till att

 det tar tid att fördela om resurser från

 andra vårdnivåer till primärvård.

 Av de övriga organisationerna menar

 Försäkringskasseförbundet, LO, TCO, SHSTF

 och PRO att den primärvård vi har idag

 till stora delar uppfyller de

 utgångspunkter som nämns i förslaget och

 delar således inte problembeskrivningen.

 Man tycker dock att det skulle vara

 positivt med ökad kontinuitet i vården.

 Man anser också tillsammans med

 Sveriges pensionärsförbund och Svenska

 Läkaresällskapet att frågan kan

 hänskjutas till den tillsatta utredningen

 om hälso- och sjukvårdens organisation

 och finansiering (HSU 2000).

 Sveriges läkarförbund, Svenska Dis-

 triktsläkarföreningen och Svensk förening

 för allmänmedicin anser att

 problembeskrivningen är korrekt och att

 det är önskvärt att reformen genomförs

 snabbt i de delar man instämmer i

 promemorians förslag.

 Husläkare för kontinuitet i vården

 Promemorian:

 All erfarenhet visar att de flesta män-

 niskor vill komma tillbaka till samma

 vårdgivare. Begreppet kontinuitet har

 införlivats som en av målsättningarna för

 primärvården. En långsiktig kontinuitet,

 som innebär att man som enskild person

 har en över tiden fastare anknytning till

 en läkare, bör eftersträvas. Det är då

 den läkarens uppgift att se till att man

 som patient får den vård man behöver,

 vare sig det är läkaren ifråga själv

 eller någon annan vårdgivare som är bäst

 skickad att ge vården. Detta är den

 bärande tanken i ett husläkarsystem. I

 departementspromemorian föreslås att ett

 husläkarsystem med den grundläggande tan-

 ken införs.

 Remissinstanserna:

 De flesta remissinstanser uttrycker sig

 positivt angående själva tanken på

 husläkare, som bl a innebär ökad

 kontinuitet i vården, och tillstyrker

 grundtankarna. Några anser dock att den

 nuvarande primärvården ger

 115

 större fördelar och avstyrker tanken på

 husläkare. En del uttrycker tveksamhet

 inför en förändring, som man upplever som

 genomgripande, bl.a. Socialstyrelsen och

 Statskontoret.

 Landsting

 I stort sett alla landsting ser positivt

 på husläkartanken med en fritt vald

 läkare som ger bättre kontinuitet i

 vården.

 Värmlands, Jämtlands och Gävleborgs läns

 landsting uttrycker tydligast vissa

 tveksamheter kring tanken överhuvudtaget

 och menar att den kanske inte tillför

 något nytt till en väl fungerande

 primärvård, där man redan har en slags

 husläkare.

 Gävleborgs läns landsting anser att

 svagheten i husläkartanken är att

 kontinuiteten kopplas ihop med en person

 (husläkaren). Man ser en stor risk med

 att övrig personals yrkesroller urholkas

 och försvagas. Det teamarbete som

 utvecklats inom den svenska primärvården

 kommer på sikt att upphöra.

 14 av landstingen ger tydligt uttryck

 för att husläkarsystemet måste utvecklas

 inom ramen för en fungerande primärvård

 och inom ramen för de modeller man valt

 för utvecklingen. Några anser ett

 husläkarssytems konsekvenser för övrig

 primärvård med ett husläkarsystem måste

 utredas särskilt.

 Västerbottens läns landsting konstate-

 rar att en av de viktigaste aspekterna

 med husläkartanken och förslaget är att

 söka tillgodose att samhället bara

 behöver betala den primära hälsovården en

 gång! Genom husläkarförslaget får

 huvudmannen ett instrument att se till

 att slutenvårdens lediga kapacitet inte

 fylls med primärvårdsuppgifter.

 Kommuner

 Bland dem som svarat är alla kommuner

 utom Kävlinge positiva till tanken på

 husläkare.

 Kävling kommun uttrycker viss tvek-

 samhet och anser att den nuvarande

 primärvården representerar en god och

 välfungerande vård.

 Bräcke kommun framhåller att alter-

 nativa modeller måste få finnas. Båda

 kommunerna anser att syftet med ökad

 kontinuitet är viktigt.

 Organisationer

 Landstingsförbundet stöder tanken på ett

 husläkarsystem och anser det kan bidra

 till förbättringar vad gäller kontinuitet

 och tillgänglighet. Samma tankegångar har

 Svenska kommunförbundet. Flera

 organisationer stöder tanken på

 husläkare.

 Bland organisationerna i övrigt ut-

 trycker några att det är tveksamt att

 markera läkarens funktion så hårt i

 primärvårdssystemet och ifrågasätter att

 ett husläkarsystem skulle kunna avhjälpa

 de problem som skisserats.

 PRO avstyrker helt idén med ett hus-

 läkarsystem.

 Etableringsformerna

 Fri etablering för husläkare i ett

 producentneutralt nationellt system

 garanterat i lag

 Promemorian:

 För att bl.a. attrahera och behålla fler

 läkare i allmänmedicin finns starka skäl

 för att primärvården skall kunna utföras

 i olika produktionsformer och att de

 läkare som uppfyller erforderliga

 kompetenskrav och vill etablera sig som

 egna företagare skall kunna göra detta.

 Målen att uppnå en jämnare fördelning

 av privatvården till också glesbygd har

 inte uppnåtts, samtidigt som möjligheten

 att samordna enskild och offentlig vård

 inte har ökat nämnvärt genom

 Dagmarsystemet. Därför krävs ytterligare

 åtgärder.

 Att själv ha möjlighet att påverka

 arbetets organisation och innehåll bidrar

 till arbetsglädje och motivation. En

 verksamhet som utsätts för konkurrens

 stimulerar såväl produktiviteten som

 effektiviteten.

 Den slutsats som bör dras av detta är att

 husläkarsystemet inte skall låsas till

 krav på en särskild driftsform * varken i

 offentlig eller privat regi.

 För att den enskilde läkaren skall ha

 ett fritt val vad gäller driftsform måste

 kontraktsinnehåll, ersättning m.m. ha som

 grundprincip att systemet skall vara helt

 producentneutralt. Kravet accentueras av

 att sjukvårdshuvudmännen både kommer att

 vara finansiärer och den dominerande

 producenten, åtminstone i ett kortare

 perspektiv.

 I promemorian föreslås att de läkare

 som uppfyller de grundläggande kom-

 petenskraven för husläkare, samt är

 beredda att arbeta inom ramen för vissa

 nationella regler, skall ha rätt att

 etablera sig som husläkare. Sjuk-

 vårdshuvudmännen skall i sådana fall vara

 skyldiga att lämna ersättning.

 Remissinstanserna:

 De allra flesta remissinstanser ställer

 sig tveksamma eller negativa till en helt

 fri etablering för husläkare enligt

 promemorians förslag. Det man i allmänhet

 vänder sig emot är att sjuk-

 vårdshuvudmännen inte helt kan råda över

 resurserna samt att ett nationellt

 reglerat/garanterat system för fri

 etablering innebär en alltför stor de-

 taljstyrning av sjukvårdshuvudmännens

 finansiering och organisering av hälso-

 och sjukvården. Några menar att systemet

 inte ger de effekter man eftersträvar med

 förslaget, utan att effekterna kan bli de

 direkt motsatta. Flera remissinstanser

 framhåller producentneutraliteten.

 12 remissinstanser förhåller sig dock

 klart positiva till fri etablering, åt-

 minstone på sikt, därav fyra landsting.

 116

 Flera remissinstanser samtidigt ut-

 tryckt sig både för och emot fri etabl-

 ering och har inte tydligt tagit ställ-

 ning, förespråkat både central över-

 gripande reglering och stor lokal frihet

 etc.

 Myndigheter

 Statskontoret och Riksrevisionsverket

 tillstyrker förslaget om fri etablering.

 Socialstyrelsen vill hänvisa frågan till

 HSU 2000. Riksförsäkringsverket anser att

 sjukvårdshuvudmannen skall kunna påverka

 etableringen genom varierande ersättning.

 Landsting

 Stockholms och Malmöhus läns landsting

 tillstyrker fri etablering, Landstinget i

 Östergötland säger sig vara positivt

 inställt och Jönköpings och Kalmar läns

 landsting är beredda att acceptera fri

 etablering på sikt. I övrigt är man

 tveksam eller avstyrker förslaget om en

 helt fri etablering enligt förlaget som

 det utformats i promemorian. Några

 landsting har inte tydligt tagit

 ställning.

 Kommuner

 Trollhättans, Helsingborgs, Malmö och

 Göteborgs komuner tillstyrker klart fri

 etablering. Katrineholms och Gotlands

 kommuner avvisar tydligast promemorians

 förslag i denna del. Övriga hänvisar till

 mer lokalt inflytande, avtal och andra

 former.

 Organisationer

 Landstingsförbundet avvisar förslaget

 till långtgående reglering och därmed

 promemorians utformning av fri etab-

 lering. Förbundet anser att en modell med

 öppna och stängda områden är bättre.

 Reformen bör genomföras utifrån lokala

 förutsättningar och behov och genom

 lokala beslut. Ersättningen skall vara

 producentneutral. En helt fri etablering

 för husläkare kan få motsatt effekt vad

 gäller befolkningens valfrihet.

 Central styrning leder också till frag-

 mentering och parallella organisationer.

 Några principer bör fastställas på

 central nivå genom tillägg till HSL.

 Svenska kommunförbundet är kritiskt

 till den nationella styrning som föreslås

 i promemorian och betonar den kommunala

 självstyrelsen och beskattningsrätten.

 Man pekar också på frågan om

 primärvårdens överföring till kommunerna.

 Styrelsen anser det svårt att bedöma en

 del konsekvenser av det fria valet, bl.a.

 samverkan och områdesansvar. Konkurrens

 mellan olika producenter förbättrar

 resursansvändningen. Förbundets styrelse

 ser därför positivt på förslaget om fri

 etableringsrätt, men betonar att villko-

 ren för etablering skall bestämmas av

 ansvarig sjukvårdshuvudman.

 Spri ser skäl till att sjukvårdshuvud-

 männen ges möjlighet till att begränsa

 etableringsrätten genom att utforma

 lokala krav inom vilken fri etablering är

 möjlig.

 LO, TCO, SHSTF och Svenska läka-

 resällskapet anser att förslaget om

 inrättande av husläkare med fri etabl-

 ering bör överlämnas HSU 2000. SACO/SR

 är i stort positiv till syftet med

 husläkarsystemet. Legitimerade

 Sjukgymnasters Riksförbund ställer sig

 positivt till fri etablering, men anser

 att frågan bör beaktas i sin helhet och

 principiellt även omfatta andra

 yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.

 Tandläkarförbundet är uttalat positivt

 till fri etableringsrätt vare sig det

 gäller husläkare, tandläkare eller andra

 yrkesutövare. Gemensamt för förbunden,

 utom Sveriges läkarförbund respektive

 tandläkarförbund, är att de hade sett det

 som mer naturligt att husläkarreformen

 övervägts i HSU 2000.

 Sveriges läkarförbund anser att de

 centrala frågorna såsom patientens

 valfrihet, fri etableringsrätt för hus-

 läkare och producentneutralitet med lika

 ersättningsvillkor oavsett driftsform är

 tydligt formulerade i departe-

 mentspromemorian och utan större problem

 kan omformas i förslag till lag.

 Svenska Distriktsläkareföreningen är

 rent allmänt positiv till promemorian,

 men ställer en del frågor kring bl.a. den

 i dag välfungerande vårdcentralen och

 anställningsformerna. Man delar dock inte

 uppfattningen kring fri etablering utan

 anser att det nödvändigt med en viss

 etableringskontroll i områden med hög

 läkartäthet.

 Svensk förening för allmänmedicin

 stödjer helhjärtat promemorians ambition,

 men man uttalar sig mot fri etablering.

 HCK kan inte se hur fri etablering

 skall kunna kombineras med en god

 tillgång på läkare och valfrihet för

 invånarna i alla delar av landet. Tvärtom

 kan tillgången bli sämre. Man har svårt

 att se en jämn läkarfördelning utan

 etableringskontroll.

 PRO avvisar bestämt förslaget om

 husläkarreform. Förslaget med fri

 etablering passar inte utan vidare in med

 distriktssköterskeorganisationen och

 barna- och mödravården. Man vill dock

 betona att man inte är någon bestämd

 motståndare till att privatläkare får

 etablera sig, men det får inte bli så att

 de övertar ansvaret för hälso- och

 sjukvården. De måste inordnas i

 sjukvårdshuvudmännens planering och

 ansvar.

 SPF föreslår att förslaget utreds

 ytterligare, gärna i direkt samverkan med

 HSU 2000.

 Några i övrigt inkomna synpunkter:

 Konkurrensverket är allmänt sett positivt

 till förslaget om en friare etablering

 av husläkare, då det skapar

 förutsättningar för en ökad konkurrens i

 förhållande till dagsläget. Förslaget är

 dock samtidigt så utformat att det

 missgynnar alternativa vård-

 mottagningstyper typ City-Akuten.

 Konkurrensverket vill därför framhålla

 att den frihet som skall råda för

 patienten vid val av läkare också bör

 finnas vid val av vårdmottagningstyp.

 Förslaget innehåller också flera inslag

 av onödiga regleringar som kan motverka

 syftet att öka konkurrensen mellan de

 olika producenterna. Med tanke på

 förslagets genomgripande karaktär ser man

 helst att det prövas mot bakgrund av en

 övergripande analys av hela hälso- och

 sjukvården.

 Kooperativa institutet anser att

 förslaget inskränker den fria etablering-

 en av vårdkooperativ och rubbar pro-

 ducentneutraliteten mellan olika drift-

 former. Redan genom paragraferna 1 och 4

 i den föreslagna lagen diskrimineras den

 kooperativas driftsformen. Man avstyrker

 därför bestämt förslaget i dess nuvarande

 utformning.

 Praktikertjänst AB anser att en för-

 söksverksamhet skall inledas i ett

 storstads- respektive ett glesbygdsområde

 för att den vägen utarbeta en mer

 långsiktig lösning på kontinuitets-

 problemen i den öppna vården. Man finner

 det också angeläget att avvakta

 utredningen av den framtida organisa-

 tionen och finansieringen av svensk

 hälso- och sjukvård. Det får inte genom

 förslaget uppstå ett yrkesförbud för

 allmänmedicinare som inte ingår i ett

 husläkarsystem. Man vill också möjliggöra

 för läkarhus/-grupper att som

 sammanhållna vårdenheter kunna fungera

 som husläkarmottagningar med ett

 diffrentierat vårdutbud.

 MediVården AB anser att om förslaget

 genomförs, kommer det inte bara att leda

 till "barnsjukdomar" i ett första skede,

 utan också på längre sikt leda till

 allvarliga störningar både vad gäller

 kvalitet och kostnader. Förslaget är

 planekonomiskt orienterat och med sin

 erfarenhet och specifika kunskap av

 upphandling med landsting ser man att det

 hindrar den mångfald och det

 entrepenörsskap som förslagsställarna

 säger sig vilja uppmuntra. Privata

 producenter måste ha frihet att utforma

 sitt serviceutbud efter rådande

 efterfrågan. Läkare som önskar arbeta som

 husläkare men inte vill vara egna

 företagare, måste ges möjlighet att välja

 att vara landstingsanställda eller

 anställda i ett husläkarföretag. Detta

 innebär att företag måste ges rätt att

 etablera sig som husläkare och teckna

 husläkaravtal. Endast då blir

 husläkarsystemet producentneutralt. Denna

 rätt måste lagregleras.

 Neurologiskt Handikappades Riksförbund

 ställer frågan om det kommer att finnas

 läkare i hela landet när

 etableringsfrihet införs för husläkare

 eller om den geografiska spridningen

 kommer att bli mer ojämn än nu.

 Statspensionärernas Riksförbund

 konstaterar att läkarbristen i glesbygd-

 sområdena inte torde bli mindre genom ett

 husläkarssytem. Fri etableringsrätt finns

 ju redan inom dessa områden.

 Svenska Diabetesförbundet hoppas att

 diabetiker kommer att kunna välja läkare

 som profilerar sig mot diabetiker.

 Etableringsfriheten är så tillvida

 betydelsefull.

 Riksförbundet Mot Reumatism förordar

 etableringskontroll av husläkare med

 motiveringen att i första hand få en

 rättvis geografisk spridning av

 husläkare.

 Riksföreningen för Socialmedicin anser

 att förslaget om fri etablering inte är

 möjligt att kombinera med

 sjukvårdshuvudmannens fortsatta plane-

 rings- och finasieringsansvar.

 SKAF anser sammanfattningsvis att det

 framlagda förslaget om husläkare skall

 avvisas. Förslaget ger upphov till många

 frågetecken och uppvisar stora brister i

 analysen, där intresset ensidigt

 focuserats på läkarkårens rättigheter och

 där påtagliga brister i kunskap visas vad

 gäller övriga personalkategorier,

 sjukvårdsbiträdens och undersköterskors

 kompetens och utvecklingsmöjligheter.

 Försäkringsanställdas Förbund avstyrker

 förslaget om införande av ett

 husläkarsystem och menar att det inte

 skulle komma att innebära en överföring

 av läkare till glesbygd. Detta problem

 får man lösa via andra styrsystem, där

 den nuvarande primärvårdsorganisationen

 har bäst förutsättningar att klara detta.

 Husläkarfunktionen

 Kompetenskrav

 Promemorian:

 Husläkaren bör i princip ha specialist-

 kompetens i allmänmedicin. Under ett

 övergångsskede bör det dock finnas

 möjligheter att ge dispens för läkare

 inom näraliggande specialiteter att

 etablera sig som husläkare. Det bör

 ankomma på regeringen eller efter

 regeringens bemyndigande Socialstyrelsen

 att ge dispens.

 De läkare som fått dispens skall ges

 möjligheter att komplettera sin ut-

 bildning för att få specialistkompetens

 också i allmänmedicin.

 Det ankommer på Socialstyrelsen att

 utforma riktlinjerna för denna kom-

 pletterande utbildning. Företagsläkare

 bör inte, i denna sin egenskap, kunna

 lista de anställda vid det företag som

 hon eller han arbetar på, dvs vara de

 anställdas husläkare. Däremot finns inget

 som hindrar att den enskilde läkaren, som

 uppfyller respektive kompetenskrav, är

 verksam dels som husläkare dels som

 företagsläkare.

 Remissinstanserna:

 De allra flesta remissinstanserna in-

 stämmer i kravet på specialistkompetens i

 allmänmedicin. Nästan alla landsting som

 yttrat sig i fråga om kompetenskrav delar

 promemorians grundläggande uppfattning om

 krav på specialistkompetens i allmänmedi-

 cin för husläkarfunktionen. Många

 landsting betonar dock att sjukvårds-

 huvudmannen skall avgöra dispenserna.

 Flera brukarorganisationer anser också

 att olika specialister skall kunna vara

 husläkare för de patienter med kroniska

 sjukdomar som finns inom respektive

 specialitet. Flera instanser föreslår att

 även andra kategorier läkare bör kunna

 etablera sig som husläkare t.ex.

 barnläkare för barn och deras familjer

 och företagsläkare för de anställda på

 företag.

 Kommuner

 De kommuner som yttrat sig delar

 promemorians förslag vad gäller

 kompetensen för husläkare. Några anser

 dock att sjukvårdshuvudmannen skall

 avgöra dispenserna.

 Organisationer

 Landstingsförbundet och Svenska

 kommunförbundet delar promemorians syn på

 kompetens, men menar att

 dispensavgörandet måste kunna ske hos

 huvudmannen. Landstingsförbundet menar

 att förfarandet kan jämföras med hur den

 nyligen införda ST-utbildningen är

 upplagd.

 HCK skriver att möjligheten att i ett

 husläkarsystem ha kontakter med andra

 specialister än sådana i allmänmedicin är

 en huvudfråga för många av de medlemmar

 de representerar. Att gå omvägen via

 husläkaren för att få träffa specialisten

 ter sig knappast som ett fritt val eller

 särskilt obyråkratiskt.

 Sveriges allmänna patientförening, DHR

 och Svenska Psoriasisförbundet framför

 liknande synpunkter och menar att

 specialisten för kroniskt sjuka bör kunna

 fungera som husläkare.

 Husläkaråtagandet

 Promemorian:

 För att ett husläkarsystem skall kunna

 kombineras med rätt till fri etablering

 och en ersättning som bygger på

 kapiteringsprincipen, måste ett grun-

 dåtagande preciseras på central nivå och

 gälla lika över hela landet. Ett sådant

 grundåtagande bör begränsas till de mest

 grundläggande funktionerna för en

 välfungerande patient * läkarelation.

 Denna reglering bör ske i en särskild

 lag. Den som etablerar sig skall samråda

 med sjukvårdshuvudmannen om vad som kan

 vara en lämplig utformning av åtagandet.

 Det innebär att avtal kan träffas om

 ett vidare åtagande än grundåtagandet.

 Grundåtagandet omfattar: Mottag-

 ningsverksamhet, jour, hembesök,

 individprevention, samverkan med andra

 service- och vårdgivare, kvalitetssäkring

 och rapportering om ohälsa och risker.

 Därutöver ställs vissa krav på

 tillgänglighet.

 Att närmare ange innehållet i grundå-

 tagandet bör bli en uppgift för Soci-

 alstyrelsen i samråd med professionen.

 En husläkare bör inte kunna neka någon

 att lista sig så länge det finns plats på

 hans/hennes lista och det bör finnas

 plats för passiv listning på listan.

 Eftersom husläkarverksamhet bör vara

 husläkarens huvudsakliga sysselsättning

 föreslås att en husläkares lista bör

 omfatta minst 1 000 personer för att få

 ingå i husläkarsystemet. Denna lista bör

 ha uppnåtts efter längst ett år efter

 etableringen, annars kan sjuk-

 vårdshuvudmannen sluta att lämna

 ersättning. Av kvalitetsskäl bör också

 finnas en maximigräns vid 3000 personer.

 Sjukvårdshuvudmannen kan ge dispens för

 ett mindre antal på en lista om han anser

 att det finns skäl för detta.

 117

 Remissinstanserna:

 16 remissinstanser instämmer i pro-

 memorians förslag om ett grundåtagande.

 Knappt hälften av dessa vill se en

 utvidgning i någon form, t.ex.

 områdesansvar, distriktssköterske-

 verksamhet, rehabilitering och ansvar för

 multiproblempatienter. 26 instanser anser

 att grundåtagandet inte skall regleras i

 lag, utan menar att sjukvårdshuvudmannen

 skall bestämma åtagandet.

 Sex landsting delar i huvudsak pro-

 memorians förslag till ett centralt

 reglerat grundåtagande. De övriga

 avstyrker ett för hela riket detaljregle-

 rat grundåtagande och menar att åtagandet

 måste fastställas lokalt.

 Några landsting delar uttryckligen

 promemorians förslag om begränsning till

 minst 1 000 personer på listan. De flesta

 kommuner som svarat anser att åtagandet

 skall fastställas av sjukvårdshuvudmannen

 lokalt.

 Landstingsförbundet konstaterar att om

 läkaren enbart kan välja ett grun-

 dåtagande kan huvudmännen få problem med

 att tillhandahålla lä-karkompetens för

 andra uppgifter som måste fullgöras.

 Svenska kommunförbundet är mycket

 tveksamt till förslaget att fastställa

 ett nationellt husläkaråtagande. Kravspe-

 cifikationen bör istället kunna utformas

 lokalt och då innebära att innehållet är

 detsamma oavsett vem som producerar

 vården. Det måste finnas möjligheter,

 inte minst i glesbygd, att reglera

 åtaganden utöver dem som beskrivs i

 promemorian, exempelvis barnavård,

 skolhälsovård, sjukhemsvård m.m.

 SPRI anser att så få komponenter som

 möjligt bör regleras i lag. Man delar

 uppfattningen att det förväntas leda till

 ökad arbetstillfredsställelse för läkaren

 att utifrån ett grundåtagande lägga upp

 arbetet, bestämma arbetsvolym och

 driftsform.

 SHSTF anser att det finns stor risk för

 att förebyggande arbete som bl.a. bedrivs

 av sjuksköterskan på BVC eller

 barnmorskan på MVC inte kommer att

 prioriteras ställt mot grundåtagandet för

 läkaren. Man anser vidare att

 distriktssköterskor och barnmorskor skall

 få ett tydligare eget och självständigt

 ansvar bl.a. genom förskrivningsrätt för

 vissa läkemedel och genom att tillsammans

 med patienten avgöra vilken läkare som

 skall kontaktas, husläkaren eller annan

 specialist. Därtill måste dessa

 personalgrupper också kunna välja att

 arbeta helt självständigt och inte

 automatiskt ingå i ett utökat

 grundåtagande eller tilläggsåtagande för

 husläkare.

 Sveriges psykologförbund påpekar att

 grundåtagandet är luddigt formulerat och

 anser att det i husläkarens ansvar måste

 finnas formulerat en garanterad rätt att

 få kontakt med andra yrkesgrupper.

 Sveriges läkarförbund kan ställa sig

 bakom skrivningen av grundåtagandet, men

 menar samtidigt att driftsformer,

 arbetssätt och utformning i övrigt inte

 skall regleras centralt.

 Svenska Distriktsläkarföreningen

 betonar att en svårighet med grundå-

 tagandet är att distriktssköterskorna

 frikopplas från läkaren. Detta kan bli

 utomordentligt olyckligt för de patien-

 ter, som lätt hamnar mellan två stolar,

 genom diskussion om vem som har ansvaret,

 distriktssköterskan eller läkaren.

 Svenska läkaresällskapet anser att

 viktiga former av samverkan som

 utvecklats vid dagens vårdcentraler som

 t.ex. samarbetet läkare * sjuksköterska,

 kvalitetshöjande specialmottagningar,

 kvalitetshöjande profilering bland

 läkarna och rehabiliteringsteam inte ges

 riktiga incitament genom grundåtagandet.

 Värdet av gruppmottagningar måste också

 betonas och förutsättningar för sådana

 tillskapas.

 Husläkarval * listning

 Promemorian:

 De nya modeller, som växer fram som ett

 svar på servicekrav från allmänheten,

 innebär en tydligare koncentration på

 läkarinsatserna, det personliga ansvaret

 och förtroendet i relation patient *

 läkare. Det är bl.a. mot denna bakgrund,

 som det är naturligt att den enskilde

 medborgaren fritt skall kunna välja vem

 som blir hans eller hennes husläkare. Det

 innebär att den enskildes val av hus-

 läkare inte skall begränsas till ett

 givet geografiskt område.

 Alla invånare, oavsett ålder, skall

 erbjudas att lista sig hos husläkare.

 Aktiv listning bör av sjukvårdshuvud-

 mannen kompletteras med passiv listning

 av dem som inte aktivt tar avstånd från

 att ansluta sig till någon husläkare.

 Vid införande av listning bör alla i

 ett visst område, t.ex. landsting, lista

 sig samtidigt.

 Den enskilde skall få byta husläkare

 när han eller hon önskar, dock under

 förutsättning att man inte redan bytt

 under den senaste sex-månadersperioden.

 Skälen till denna inskränkning är bl a

 administrativa hänsyn.

 Remissinstanserna:

 De allra flesta remissinstanser uppfattar

 det fria läkarvalet som viktigt och

 grundläggande.

 Av dem som yttrat sig förordar de

 flesta en områdesvis, passiv listning med

 ett erbjudande om aktivt byte av läkare.

 Några remissinstanser ifrågasätter

 systemet med listning, därav ett par

 landsting, främst av administrativa skäl

 och resursskäl men också av ideologiska

 skäl. Några instanser pekar på att

 reseersättningsfrågorna måste lösas vid

 läkarval långt från bostaden. Några

 landsting har utryckt åsikten att

 sjukvårdshuvudmännen själva skall avgöra

 reseersättningsfrågorna. En rad frågor

 har ställts om listningssystemets

 detaljutformning t ex när listan kan

 betraktas vara fulltecknad, vad som

 händer på semesterorter med stor

 tillströmning under vissa perioder m.m.

 Datainspektionen pekar på nödvändig-

 heten av datoriserade personregister och

 vilka konsekvenser detta kan få för

 lagstiftningen m.m.

 De flesta landsting anser det riktigt

 med ett helt fritt val av läkare. De

 flesta landsting är också positiva till

 att införa ett listningssystem.

 Åtta landsting anser att listningen bör

 börja med passiv listning med erbjudande

 om aktivt byte. Fyra delar promemorians

 syn att erbjudandet skall vara aktiv

 listning och därefter passiv. Två

 landsting förespråkar lokala varianter

 och "förnuftig" listning.

 Lanstinget Gävleborg anser att be-

 teckningen "passiv listning" bör ersättas

 med benämningen "områdesbaserad listning"

 och "aktiv listning" med "individuell

 listning".

 Något landsting anser att tidsgränsen

 för byte skall vara 12 månader med rätt

 för byte vid flyttning eller synnerliga

 skäl. Några anser att ingen tidsgräns

 alls skall upprättas för byte av

 husläkare.

 Några landsting pekar på möjligheten för

 husläkaren att i vissa fall neka

 patienter att lista sig t ex vid för

 långt avstånd eller osämja.

 Uppsala läns landsting ser risker med

 att systemet ger överbyggnader med

 kontrollsystem, administration och

 rapportering som inte upplevs som en

 förmån för den enskilde, snarare som

 onödig byråkrati.

 Kommuner

 Sigtuna kommun anser att man inte

 tillräckligt belyst svårigheten vid

 listningstillfället bl.a. avseende otill-

 räckligt med ordinarie läkare och när

 listan blir fulltecknad. Trots detta

 förordar man aktiv listning.

 Man undrar också vem som tar ansvar för

 den som aktivt inte listar sig.

 Håbo kommun menar att det kan vara bra

 att fastställa nationella regler för

 listningssystemet i stort.

 Aneby kommun anser att ett listnings-

 system är viktigt och riktigt, men undrar

 hur man undviker att listorna blir

 snedbelastade, hur de svagas rättigheter

 tas tillvara och hur man förfar när det

 om det fattas läkare eller läkare slutar.

 Kävlinge kommun finner förslaget med

 listning hos husläkare som mycket

 svårhanterligt och anser att arbetet med

 uppföljningen och kontakterna med

 invånarna samt olika läkare inom och utom

 kommunen kommer att kräva en oerhörd

 administration.

 Malmö kommun anser inte att patientens

 valfrihet skall begränsas vad gäller

 kontakt med läkare, varför någon

 tidsgräns för byte av husläkare inte bör

 formas.

 Göteborgs kommun anser också att

 patientens valfrihet inte skall begränsas

 till att enbart avse byte av husläkare.

 Vad gäller listningsförfarandet utgår man

 ifrån att det sker datoriserat och i

 samverkan med folkbokföringsregistret.

 Man avstyrker av ekonomiska skäl att den

 passiva listningen införs.

 Organisationer

 Landstingsförbundet anser att listning

 bör ske vid ett och samma tillfälle.

 Huvudmännen bör besluta om hur det skall

 gå till. En metod att kombinera en

 områdesanknytning med befolkningens

 valfrihet kan vara ett huvudmännen gör en

 preliminär listning enligt principen om

 områdesanknytning hos de läkare som är

 aktuella för husläkarverksamhet. Be-

 folkningen informeras om att den

 preliminära listningen enbart är ett

 förslag och att de kan välja en annan

 läkare eller helt avstå.

 Spri tillstyrker en fritt vald läkare

 genom listning. För vissa patientgrupper

 kan valet av läkare var underordnat t.ex.

 att det finns distriktssköterska,

 sjukgymnast och arbetsterapeut

 tillgängliga. Man anser vidare att

 läkaren alltid skall ha skyldigheten att

 göra hembesök även vid långa resor. Som

 stöd för läkaren kan sjukvårdshuvudmannen

 besluta om gränser för vad som är rimliga

 resor vid hembesök.

 SKAF menar att listningen kräver

 oerhörda administrativa insatser och

 rutiner, vilka inte är gratis. Det finns

 också uppenbara risker med att list-

 ningssystemet undergräver målsättningen

 vård efter behov och på lika villkor.

 TCO tycker att den enskildes valfrihet

 går att garantera genom ett listnings-

 förfarande till vårdteam, där ett mindre

 antal läkare ingår tillsammans med övrig

 vård-omsorgspersonal. Den enskilde skall

 då ha rätt att byta vårdteam. Samma

 läkare kan heller inte garanteras, utan

 det skall inom teamet finnas en eller två

 andrahandsläkare. Sådana team kan då

 också innehålla vissa specialistläkare

 som t.ex. gynekolog och barnläkare, vilka

 kan vara verksamma inom ett större

 geografiskt planeringsområde.

 SHSTF trycker på att patienterna skall

 listas passivt till husläkare inom

 området, med möjlighet till aktivt byte.

 Om en aktiv listning tillämpas i första

 hand, skall SHSTF:s medlemmar arbeta i

 självständiga grupper med områdesansvaret

 bevarat.

 Legitimerade sjukgymnasters förbund

 ställer sig undrande till det före-slagna

 listningssytemet t.ex. vad gäller kon-

 trollsystemet för att undvika att pati-

 enter listar sig hos fler än en läkare

 och vad systemet kommer att kosta rent

 administrativt.

 Sveriges läkarförbund kan acceptera

 begränsningar i patientens rätt till

 reseersättning om man väljer en alltför

 avlägsen husläkare. Frågan om listningen

 bör utredas vidare, då det är viktigt att

 finna former som ger den enskilde läkaren

 en rimlig arbetssituation. Det finns risk

 för att välkända, populära läkare

 överbelastas.

 Antalet patienter på listan inom grän-

 serna skall avgöras av läkaren och

 anmälas till huvudmannen.

 Svensk förening för allmänmedicin anför

 att passiv listning bör kunna föregå

 aktiv listning. Kostnaderna för

 listningen måste ligga utanför den

 enskilde husläkarens budget.

 Svenska Distriktsläkarföreningen

 betonar att ingen husläkare skall tvingas

 att ha fler än 2000 personer på sin

 lista. Man tycker att det är oklart när

 en lista kan betraktas som fulltecknad.

 Den aktiva listningen och dess

 konsekvenser måste utredas grundligare.

 Det är utomordentligt viktigt att skilja

 på effekten av 1 500 patienter på listan

 eller 1 500 personer. Vid passiv listning

 är det personer som anknyts oavsett deras

 hälsotillstånd och vid aktiv listning kan

 man räkna med en tyngre vård-status. En

 begränsing till hälften av varje är en

 väg, alternativt skulle aktivt listade ge

 högre ersättning. Man undrar också hur

 man löser vår-den för dem som reser,

 semestrar osv.

 PRO anser att det blir en stor admini-

 strativ apparat alldeles i onödan att

 lista hela befolkningen hos husläkare Man

 menar att det blir ett tvång för

 människor som riskerar det nu fria valet

 av läkare.

 HCK betonar att det skall vara varje

 människa själv som avgör när han/hon

 anser det nödvändigt att byta läkare.

 Sveriges Allmänna Patientförening

 ställer frågan om vem som ansvarar för

 att tillräckligt med läkare alltid finns

 på orter där folkmängden avsevärt

 varierar under olika säsonger.

 Ersättningssystemet

 Principerna

 Promemorian:

 Ersättningssystemet bör uppfattas som

 rättvist, konkurrensneutralt och bör

 stimulera till ett effektivt

 resursutnyttjande med hänsyn till hela

 hälso- och sjukvården, samt vara lätt att

 administrera och följa upp.

 Den ersättning som är relaterad till

 listan bör delas upp i två delar, där den

 största delen skall vara kapite-

 ringsersättning och en del utgöras av

 patientavgifter.

 Remissinstanserna:

 I stort sett är remissinstanserna positi-

 va till principerna för ersättningen,

 dvs. en större kapiteringsersättning och

 en mindre del prestationsrelaterad i ett

 producentneutralt system.

 Några presenterar ytterligare ersätt-

 ningsfaktorer och finansieringsförslag.

 Datainspektionen anser det troligt att

 förslagets regler inklusive reglerna för

 ersättning jämte administrationen i

 övrigt föranleder behov av ett ADB-stöd

 som innebär förande av personregister

 över patienter och läkare. Redan detta

 gör det nödvändigt att utreda de

 rättsliga förutsättningarna enligt data-

 och sekretesslagstiftningen, samt behovet

 av författningsändringar och

 statsmaktsreglering av personregister.

 Folkhälsoinstitutet anser det finns

 risker med att en del av ersättningen

 relateras till patientavgiften och därmed

 antalet besök. Ersättningen till läkare

 för preventiva insatser och

 patientavgifter är två separata frågor

 men har betydelse för hur omfattningen

 och inriktningen av verksamheten kommer

 att se ut.

 Landsting

 De allra flesta landsting instämmer i

 principerna för ersättningen och menar

 att övergripande principer för hur

 systemet kan se ut kan faställas cen-

 tralt. Några landsting undrar hur

 ersättningen konstrueras för besök av

 andra patienter än husläkarens "egna".

 Kommuner

 De flesta kommuner instämmer i

 principerna för ersättningen.

 Kapiteringsersättning

 Promemorian:

 Kapiteringsersättningen bör utgöra 70-80

 % av den totala ersättningen.

 Åldersfaktorn är den enskilda faktor som

 har störst påverkan på antalet läkarbesök

 och hur lång tid ett läkarbesök tar,

 därför bör ersättningen viktas efter

 ålder. Nivån på kapiteringsersättningen i

 relation till grundåtagandet bör

 fastställas centralt och ses som en

 minimiersättning. Sjukvårdshuvudmannen

 kan överskrida denna nivå för hela eller

 delar av sjukvårdsområdet, men nivån

 skall då gälla för alla husläkare som är

 verksamma i området oavsett driftsform.

 Man bör också överväga eventuell

 glesbygdsviktning och viktning för

 antalet förtidspensionärer i ett kommande

 förslag.

 Remissinstanserna

 Vad gäller kapiteringsersättningen delar

 de flesta instanserna förslaget om

 fördelningen, några vill ha en mindre

 andel och några en ökad andel

 kapiteringsersättning.

 Man delar i stort förslaget om ålder-

 sviktning och om ersättningen fastställs

 centralt bör detta vara den enda faktor

 man väger in på central nivå. Övervägande

 antalet instanser förordar att

 ersättningsnivåerna fastställs lokalt av

 respektive huvudman. Producentneutralitet

 genom att det fastställs nivåer för olika

 områden anser många viktigt.

 Nästan alla landsting anser att det är

 sjukvårdshuvudmannen som skall fastställa

 nivån på kapiteringsersättningen. Man

 delar tanken på åldersviktning och några

 landsting har pekat på ytterligare

 viktningsfaktorer, men menar att detta

 bör regleras efter lokala erfarenheter.

 Något landsting har föreslagit en lägre

 andel kapitering och något landsting en

 högre andel.

 Även kommunerna framhåller att

 ersättningsnivåerna skall fastställas

 lokalt, och några pekar på att hela

 systemet måste fastställas efter lokala

 erfarenheter.

 Organisationer

 Landstingsförbundet ser det som helt

 nödvändigt att landstingen själva får

 besluta om ersättningsnivåerna. Detta för

 att kunna beakta lokala förutsättningar

 och för att kunna kontrollera

 kostnaderna.

 118

 Svenska kommunförbundet anser att mål-

 och prestationsinriktade ersättningar

 skall fastställas av respektive huvudman.

 Svenska Distriktsläkarföreningens

 samtliga lokalavdelningar har poängterat

 att kostnader för röntgen och

 laboratoriundersökningar skall ligga

 utanför kapiteringsersättningen.

 Patientavgifter * remissförfarande

 Promemorian:

 Ersättningen med patientavgift per besök

 väntas stimulera till bättre

 tillgänglighet och att en alltför vid-

 lyftig remittering bör kunna undvikas.

 Med hänsyn till det centralt reglerade

 grundåtagandet och den fria etableringen

 bör patientavgifterna hos husläkarna

 fastställas centralt och gälla lika över

 hela landet. Högre avgift bör tas ut vid

 hembesök och jourtid. Patientavgifterna

 kan användas för att styra vårdsökandet i

 stället för remisstvång. Om ett besök hos

 husläkaren skulle kosta t.ex. 100 kr

 skulle ett besök hos t.ex. en annan

 specialist efter remiss från husläkare

 också kunna kosta 100 kr, medan om pati-

 enten söker direkt till akutmottagning

 eller direkt till en annan specialist

 skulle det kunna kosta exempelvis 300 kr.

 För att avgifterna skall få den styrande

 effekten bör varje läkarbesök beräknas

 till 100 kr med hänsyn till högkost-

 nadsskyddet. När en person nått

 högkostnadsskyddet skall sjukvårds-

 huvudmannen ersätta husläkaren för den

 uteblivna patientavgiften.

 Vissa människor med kroniska sjukdomar

 behöver en mer regelbunden och över tiden

 långvarig kontakt med andra specialister

 än husläkaren. Detta kan lösas med att

 dessa personer av sin husläkare får en

 långremiss. På samma sätt kan detta gälla

 för barnläkare och gynekolog. Patien-

 terna betalar då den lägre avgiften för

 sina specialistbesök.

 Ett alternativ till centralt reglerade

 patientavgifter skulle kunna vara att

 husläkarens ersättning per besök

 reglerades centralt medan sjukvårds-

 huvudmannen fritt skulle kunna fastställa

 nivån på patientavgifterna.

 Remissinstanserna:

 Främst landstingen menar att nivå och

 patientavgiftskonstruktioner skall

 avgöras av sjukvårdshuvudmannen. 11

 landsting kan tänka sig diffrentierade

 vårdavgifter, åtminstone i någon

 omfattning.

 Fyra landsting tillstyrker tydligt

 långremissystemet, medan tre avvisar det

 slags remisstvång som betydligt högre

 patientavgifter innebär. Några landsting

 menar att också formellt remisstvång kan

 användas för styrning. Några landsting

 avvisar bestämt alla former av

 remisstvång till specialist. Vidare

 föreslår sex landsting att barnläkare

 och/eller gynekolog skall stå utanför

 höjd avgift och långremissystemet. Fem

 landsting anser att kroniskt sjuka

 personer, som går direkt till sin

 specialist, inte skall ha högre avgift.

 Vad gäller högkostnadsskyddet önskar

 några landsting ytterligare utredning och

 samordning. Några landsting menar att

 remisstvång måste kunna få lov att

 användas som styrmedel.

 Brukarorganisationerna avvisar tanken

 på att behöva gå över husläkaren för att

 få remiss och de flesta menar att det

 inte får bli dyrare att uppsöka

 specialist för dem med kroniska sjuk-

 domar.

 Flera instanser har gett exempel på

 specialister som bör kunna ha direkt-

 kontakt med patienter utan avgiftsför-

 höjning eller remiss som t.ex. barnlä-

 kare, gynekolog och psykiater.

 Även de flesta kommunerna anser att

 beslut om patientavgifter och avgifts-

 konstruktioner skall avgöras av sjuk-

 vårdshuvudmannen. Några uttalar oro för

 den prestationsersättning förslaget

 innebär och särskilt i kombination med

 högkostnadsskyddet som också diskuteras

 för äldreomsorgen. Detta anses kunna bli

 kostnadsdrivande. Några kommuner menar

 att diffrentierade patientavgifter inte

 skall användas.

 Landstingsförbundet anser att det är

 sjukvårdshuvudmannen som skall fastställa

 avgiftssystemen och nivåer. Man delar

 promemorians inställning att

 diffrentierade avgifter är att föredra

 före remisstvång. Man menar vidare att

 det finns en risk med att patientavgiften

 är den enda rörliga ersättningen, genom

 att läkaren då kan fokusera verksamheten

 enbart mot patientbesök.

 Svenska kommunförbundet instämmer i

 dessa åsikter. Därutöver menar man att en

 översyn av högkostnadsskyddet behöver

 göras.

 Spri menar att om man inte tillämpar

 remisstvång för tillgång till specialis-

 tvård och inte heller vill tillämpa

 ekonomiska styrmedel genom högre taxor

 för den som söker utan remiss, kan man

 hamna i ett läge där invånarna

 visserligen tecknar sig hos en husläkare

 som därigenom uppbär ersättningen, men

 man anlitar som idag i regel sin

 specialist. Är man inte beredd att

 acceptera den inskränkning som detta

 innebär i befolkningens fria val av

 läkare bör man inte heller tillämpa en

 ersättning som bygger på kapitering.

 TCO är avvisande till utredningens

 förslag om ett generellt remissförfarande

 vid behov av specialistkompetens. För

 vissa specialistfunktioner som

 gynekologi, psykiatriker, barnläkare bör

 den enskilde kunna vända sig direkt utan

 remiss eller högre avgift.

 Sveriges läkarförbund skiljer sig från

 promemorians uppfattning ifråga om

 patientavgiftens funktion. Man anser den

 vara ett medel att avhålla medborgarna

 från onödiga läkarbesök, medan

 promemorian ser den som en

 prestations-/produktionsrelaterad intäkt

 för verksamheten. Man ser det inte som

 ett egetvärde att producera besök.

 Svenska Distriktsläkarföreningen anser

 det är bra att det blir dyrare att gå

 till andra läkare än husläkaren.

 Därigenom främjas läkarkontinuiteten.

 PRO avvisar ersättningssystemet och

 menar att det fria läkarvalet bör finnas

 kvar. Man kan tänka sig en högre

 patientavgift på sjukhusens akutmot-

 tagningar under dagtid, för att minska på

 belastningen.

 HCK anser att det måste vara en

 grundförutsättning att en kroniskt sjuk

 person får en absolut rätt till livstids-

 remiss, och man avvisar de diffrentierade

 patientavgifterna.

 Sveriges Pensionärsförbund anser det

 olyckligt om en av specialisterna, all-

 mänläkaren, blir tvungen att remittera

 till de övriga. Husläkarelationer är

 möjliga med olika typer av läkare. Man

 anser att den höjning av hög-

 kostnadsskyddet, som förslaget innebär,

 inte är acceptabel.

 Sveriges allmänna patientförening anser

 att patienten inte skall behöva gå till

 husläkaren, när det är uppenbart att man

 behöver specialistvård. Man menar att om

 diffrentierade avgifter införs får

 avgiften vara högst 200 kronor och hela

 beloppet måste få tilllgodoräknas i

 högkostnadsskyddet.

 DHR är oroligt för hur husläkaren

 kommer att remittera vidare. Därför vill

 man kraftigt understryka förslaget om

 långremiss, där specialisten fungerar som

 husläkare.

 Svenska Psoriasisförbundet menar att

 det är ur de kroniskt sjukas synpunkt

 dåligt genomtänkt att ge husläkarna ett

 slags remissmonopol. Man hänvisar till

 sina egna anläggningar, där man numera

 anser att en remiss inte tillför något av

 värde.

 Bland övriga synpunkter kan noteras att

 intresseorganisationer för bl.a.

 patientgrupper med kroniska sjukdomar

 betonar att det inte får finnas hinder i

 deras direktkontakt med "sin" specialist

 och ingen onödig omväg via

 husläkarremiss.

 Några privata specialistorganisationer

 t.ex. Stockholms privata öron-, näsa-,

 halsläkares förening och Privatprak-

 tiserande Dermatologers Förening menar

 att patienter till övervägande delen

 söker för organsymtom, vilka leder

 patienten till rätt specialist utan

 allmänläkarkontakt.

 Praktikertjänst och Medivården anser

 att det är olämpligt att införa diffren-

 tierade patientavgifter som styrinstru-

 ment.

 Konkurrensverket anser att en större

 del av ersättningen än patientavgiften

 skall utgöra prestationsersättning till

 husläkaren.

 Utbildning, utveckling och forskning

 Promemorian:

 Det betonas att det är av stor betydelse

 för rekryteringen av husläkare hur

 specialiseringstjänstgöringen ordnas. Man

 konstaterar att införandet av ett

 husläkarsystem påverkar läkarutbild-

 ningen på alla nivåer, grundutbildningen,

 AT- och ST-tjänstgöringen liksom

 fortbildningen.

 Oavsett producentform måste hus-

 läkarmottagningarna kunna stå till

 förfogande för utbildningsändamål. Om så

 sker kan i princip nuvarande system för

 utbildning behållas. Vissa kvalitetskrav

 bör ställas på medverkan från husläkare i

 utbildningen, t.ex. att verksamheten

 bedrivs vid en gruppraktik och att den

 som handleder måste ha varit verksam som

 specialist i allmänmedicin under viss tid

 m.m.

 AT-tjänstgöringen kräver att AT-läkaren

 ges tillfälle att under handledning ha

 patientkontakt. Kontrakt måste tecknas

 eller annan överenskommelse göras med

 sjukvårdshuvudmannen för att husläkare

 skall kunna få medverkan av AT-läkare.

 ST-läkare som anställs inom husläkar-

 systemet kommer troligen att vara

 frånvarande från tjänstgöring som

 allmänläkare under en stor del av

 utbildningstiden. Med de nya reglerna med

 tillsvidareanställning är läkarför-

 sörjningen till stor del en personalpla-

 neringsfråga. För att läkaren skall kunna

 bli specialist måste någon se ett

 långsiktigt behov och vara beredd att

 tillsvidareanställa och handleda läkaren.

 Två huvudvägar kan användas. Antingen

 anställs ST-läkaren av husläkare,

 husläkarmottagning eller bolag, eller av

 sjukvårdshuvudmannen i ett

 trainee-program. Promemorian förordar det

 första alternativet med hänvisning till

 att det blir svårt att upprätthålla

 producentneutraliteten i det sistnämnda

 alternativet. Men frågeställningen kring

 anställning och specialistutbildning är

 komplicerad, varför det behövs

 ytterligare utredningsarbete kring

 utbildningsfrågorna i husläkarsystemet.

 I ett husläkarsystem är det också

 viktigt att husläkaren kan följa kvali-

 tets- och verksamhetsutvecklingen.

 Kostnaderna för sådan fortbildning, både

 vad gäller husläkarna själva och

 eventuell annan personal, måste betraktas

 som driftskostnad och därmed ingå i

 kapiteringsersättningen. Man bör också

 överväga att ställa krav på redovisning

 av vidareutbildning.

 Eftersom det är svårt för ensamprakti-

 serande husläkare att följa kvalitets-

 och verksamhetsutvecklingen är det bl.a.

 av detta skäl önskvärt att det bildas

 grupper av samverkande husläkare eller

 bolag som driver husläkarverksamhet.

 Eventuellt bör man medvetet skapa

 incitament för gruppläkarmottagningar.

 Samma grunder gäller för forskning och

 utvecklingsarbete, där en grupp läkare

 lättare kan stimulera varandra och

 underlätta kraven på kontinuietet i

 kompetensen i husläkarverksamheten. Ett

 antal statliga forskningsstipendier

 skulle kunna inrättas som stimulans.

 Remissinstanserna:

 De flesta remissinstanser som berört

 frågan om utbildning anser det viktigt

 att den klaras ut genom fortsatt ut-

 redning.

 Socialstyrelsen erinrar om att enligt

 gällande lagstiftning skall AT vara

 sammanhållen. Det betyder att AT-läkaren

 skall vara anställd av sjuk-

 vårdshuvudmannen hela blockperioden och

 inte kan lånas ut till privat

 husläkarverksamhet. Om detta skall bli

 möjligt krävs en ändring av gällande

 regelverk. Vad gäller ST-tjänstgöringen

 menar man att det är naturligt att

 sjukvårdshuvudmannen är arbetsgivare. Den

 del som ligger i öppen vård skulle då ske

 med handledare som knyter ytterligare 1

 000 personer till sig på sin lista för

 gemensam praktik med ST-läkaren. En

 handledare skulle kunna ha två ST-läkare

 samtidigt.

 Gruppläkarmottagning skall uppmuntras.

 Särskilda fonder för vikarieersättning

 och eget arbete vid FOU-verksamhet är

 nödvändigt.

 De flesta landsting tycker att utbild-

 ningsfrågorna bör utredas vidare. Några

 ifrågasätter tillsvidareförordnande för

 ST-läkare och andra anser inte att det

 förslag som förordas är det bästa.

 Sigtuna kommun menar man kan instämma i

 förslagen om grundutbildning och

 AT-tjänstgöring. Däremot går det inte att

 ha kvar principen om

 tillsvidareanställninng av ST-läkare. En

 minimigräns för vidareutbildning bör

 fastställas i samband med ersätt-

 ningsnivån.

 Helsingborgs kommun anser att erfa-

 renheterna från kommunens verksamhet

 talar tydligt för en "ryggsäcks-

 finansierad" traineemodell framför en

 ST-utbildning över huvudmannskaps-

 gränserna. Det har redan idag visat sig

 svår att administrera. Det är naturligare

 med visstidsanställning för ST-läkare i

 husläkarsystemet.

 Malmö kommun är orolig för att både

 utbildning och FOU-verksamhet kan komma

 att försvåras med föreslagen modell av

 husläkarsystem.

 Aneby kommun instämmer i förslaget att

 medel för fortbildning skall ingå i

 kapiteringsersättningen. Man föreslår

 också att en redovisning av vidareut-

 bildningen skall göras varje år.

 Landstingsförbundet framhåller att

 utbildningsfrågorna måste vara lösta

 innan reformen träder i kraft. Utbild-

 ningen är en så viktig faktor att det är

 ett absolut krav att ingen läkare skall

 kunna ställa sig utanför medverkan i

 utbildningen. Eftersom det är landstinget

 som skall ha ansvaret för att varje

 medborgare kan få tillgång till en

 husläkare, så måste också dessa ges

 tillfälle att lösa utbildningsfrågorna.

 Man måste kunna ålägga läkare att

 medverka i grundutbildningen. Detsamma

 gäller AT-tjänstgöringen som landstinget

 skall ha ansvar för. När det gäller

 ST-tjänstgöringen förordar man en

 trainee-modell där sjukvårdshuvudmannen

 anställer men med möjlighet till klinisk

 verksamhet hos annan vårdgivare.

 Vad gäller frågan om eventuella for-

 skningsstipendier anser man att de inte

 bör låsas till de allmänmedicinska

 institutionerna.

 Svenska kommunförbundet instämmer i

 förslagen angående grundutbildningen. Man

 betonar att AT-läkaren avlastar en

 husläkare genom en reell arbetsinsats.

 Det förutsätter någon form av reglering

 för att systemet skall bli

 producentneutralt.

 SPRI fastslår de svårigheter husläkar-

 systemet utgör för utbildningen inom

 vårdområdet överhuvudtaget. Även när det

 gäller forskning och utveckling (FOU)

 skall problemen inte underskattas och man

 menar att det krävs en särskild

 beredning.

 Sveriges Läkarförbund delar förslagen

 angående grundutbildningen. Vad gäller AT

 vill man särskilt utreda frågan om en

 central fond, då alla examinerade läkare

 som så önskar skall kunna göra AT.

 Man avvisar bestämt ett s.k.

 trainee-system. ST-läkaren inom allmän-

 medicin måste kunna vara tillsvidarean-

 ställd liksom inom andra specialiteter.

 Man föreslår att ett antal

 deltidslektorat inom husläkarverksamehten

 inrättas.

 SHSTF anser att samhället skall ha

 kontroll och tillsyn över läkarutbild-

 ningens alla delar och att det inte kan

 läggas ut på enskilda egna företagare,

 annat än vad gäller praktiktjänstgöring

 under handledning.

 Svensk förening för allmänmedicin

 föreslår att kontinuerlig efterutbildning

 införs som ett kvalitetskrav i

 husläkaråtagandet, alternativt att er-

 sättningsssytemet premierar vidareut-

 bildning. Man anser också att det måste

 finnas utrymme för det FOU-arbete som

 landstingen utvecklat genom att bl a

 inrätta utvecklingsenheter och

 forskningsassistentjänster. Man påpekar

 också att det är av yttersta vikt att

 ST-läkare i allmänmedicin får samma

 arbetsrättsliga trygghet som ST-läkare i

 andra specialiteter för att inte

 rekryteringen skall påverkas negativt.

 Svenska Distriktsläkarföreningen anser

 att AT bör finansieras genom centrala

 medel och att ST-läkaren skulle kunna få

 sin lön delvis via husläkarmottagningen,

 delvis via s.k. "ryggsäckspengar".

 Svenska Läkaresällskapet föreslår att

 kontinuerlig efterutbildning införs som

 ett kvalitetskrav för husläkare.

 HCK uttalar oro för att kompetensen

 inte kan upprätthållas i husläkarsyste-

 met.

 Samverkan för husläkare

 Prevention och primärvårdsområdet

 Promemorian:

 Promemorian fastställer primärvårdens

 betydelse för preventionsarbetet och

 pekar på att primärvården inom många

 sjukvårdsområden har kommit långt i

 utvecklingen i denna del. Man betonar den

 nära och kontinuerliga kontakten mellan

 läkare, distriktssköterskor och mödra-

 och barnhälsovård och dess betydelse för

 att förmå människor att bryta invanda och

 ohälsosamma mönster.

 Man konstaterar samtidigt att incitat-

 mentet för den enskilde läkaren och

 vårdpersonalen i övrigt har varit mycket

 varierande. En viktig del av husläkarens

 arbete bör därför vara att utifrån sin

 personliga kännedom om sina patienter och

 deras hälsosituation medverka i det

 förebyggande arbetet.

 Då preventionsarbetet kräver samverkan

 med andra vårdområden och med andra

 samhällsektorer, betonar man rollen för

 sjukvårdshuvudmännens samhällsmedicinska

 enheter (eller motsvarande).

 För att möjliggöra för lokala variatio-

 ner bör endast vissa grundåtaganden för

 husläkaren när det gäller preventionen

 föreskrivas centralt.

 Man konstaterar områdesansvarets

 centrala betydelse för den hittillsva-

 rande utvecklingen för primärvården.

 Samverkan för husläkaren med andra

 yrkesgrupper inom primärvården måste

 fungera väl.

 De fördelar som finns med ett om-

 rådesansvar när det gäller det före-

 byggande och hälsobefrämjande arbetet kan

 bibehållas även om den enskildes val av

 husläkare inte begränsas till ett visst

 geografiskt område. Större delen av

 befolkningen kommer med stor sannolikhet

 att lista sig hos en husläkare nära

 hemmet.

 Den statliga reglering som föreslås

 genom det begränsade husläkaråtagandet

 gör att det finns utrymme för

 sjukvårdshuvudmännen och berörda

 personalgrupper att utforma den övriga

 primärvården efter lokala behov och

 förutsättningar. Det vidare åtagande, som

 kan avtalas om med husläkaren, kan då

 involvera dem i detta vidare

 primärvårdsarbete. Man understryker

 fördelarna med att husläkare och

 distriktssköterskor är lokalmässigt

 integrerade och därmed ha förutsättningar

 för ett mycket nära samarbete.

 Man framhåller också fördelarna med att

 ett mindre antal läkare (6-8) arbetar

 tillsammans i någon form av gruppraktik,

 både för joursystem, avbytarsystem vid

 ledighet och arbetsstimulans.

 Remissinstanserna:

 De flesta remissinstanser uttrycker en

 oro för att det nuvarande preventiva

 arbete baserat på områdesansvar kommer

 att påverkas negativt. Några tror att det

 helt kommer att upphöra. En del anser att

 det individuella preventionsarbetet hos

 husläkaren kan utveklas i och med

 förslaget. Många betonar särskilt

 distriktssköterskans yrkesroll och menar

 att förslaget inte tydligt nog anger hur

 samverkan skall utvecklas med andra

 yrkesgrupper inom primärvården. Många

 anser att den nuvarande samverkan som

 finns inom primärvården kommer att för-

 svåras genom förslaget. Några anser att

 barn- och mödravård och distrikts-

 sköterskeverksamhet skall ingå i hus-

 läkarssystemet medan andra förespråkar

 motsatsen.

 De flesta organisationer betonar sam-

 bandet mellan områdesansvar och det

 preventiva arbetet samt samverkan med

 övriga yrkeskategorier i team eller

 vårdlag. Många anser det finns en risk

 att dessa kvaliteter kan luckras upp i

 det föreslagna husläkarsystemet.

 Landstingsförbundet anser att det lagda

 förslaget innebär en risk för att

 huvudmännen kan få problem med att

 tillhandahålla läkarkompetens för de

 uppgifter som inte ingår i grundåta-

 gandet, t.ex. mödra- och barnhälsovård

 och annat preventionsarbete. Man betonar

 distriktssköterskornas och barnmorskornas

 ställning i det förebyggande arbetet och

 anser att det egna förslaget om

 husläkarssytem innebär att bl.a. det

 förebyggande arbetet kan fortgå utan

 störningar.

 Svenska kommunförbundet anser att

 humanitära och ekonomiska skäl gör det

 angeläget att såväl husläkarnas som annan

 lokalt verksam vårdpersonals arbete

 inriktas mot tidiga och förebyggande

 insatser. Detta torde underlättas av

 organisering och samverkan på lokal nivå,

 vilket har berörts alltför lite i

 förslaget. Man anser också att man lokalt

 måste kunna reglera åtagandena för

 husläkaren så att t.ex. barnhälsovård

 ingår, inte minst i glesbygd.

 Svenska Distriktsläkarföreningen

 ställer frågor om hur samverkan för det

 preventiva arbetet skall finansieras i

 ett marknadsanpassat system, exempelvis

 med socialtjänst och försäkringskassa och

 om sådant skall avgiftsbeläggas.

 Områdesansvaret betonas inte

 tillräckligt. Om det luckras upp kan

 identifiering och rapportering av ohälsa

 och hälsorisker försvåras. Närområdets

 patienter borde ha förtur på listan och

 läkaren skall kunna säga nej till

 avlägset boende personer. Man undrar

 också om husläkaren skall frikopplas från

 distriktssköterskan. Om så blir fallet

 vore det utomordentligt olyckligt för

 patienterna, som lätt kan hamna mellan

 stolarna vad gäller vem som har ansvaret,

 distriktssköterskan eller husläkaren. Man

 befarar att om denna frikoppling görs, så

 kommer distriktssköterskor i sin nuvaran-

 de skepnad att försvinna.

 Svenska läkarsällskapet betonar att

 områdesansvar är en förutsättning för

 befolkningsinriktat preventivt arbete.

 Man anser att det i promemorians förslag

 saknas incitament för att ett sådant

 arbete utförs även efter refomen. Man

 anser det också olyckligt om man bryter

 ner mottagningarna till enskilda mindre

 läkarmottagningar. Allt talar för en

 gruppläkarmottagning. Man framhåller

 speciellt vikten av ett bibehållet

 samarbete mellan läkare och

 distriktssköterskor.

 Svensk förening för allmänmedicin anser

 det finns en inbyggd konflikt i att ha

 områdesansvar och att patienten fritt

 väljer läkare. En grundtanke med

 nuvarande vårdcentral är det sammanhållna

 befolkningsperspektivet i t.ex. det

 preventiva arbetet. Man efterlyser

 incitament för att det bra vårdlagsar-

 betet skall kunna finnas kvar och

 utvecklas även efter reformen, liksom

 incitament för gruppläkarmottagning.

 HCK anser att det goda i nuvarande

 svensk primärvård måste få fortsätta att

 utvecklas. Teamarbetet inom primärvården

 är mycket vikigt för människor med

 funktionsnedsättningar. Hela primärvården

 borde på ett annat sätt ha uppmärksammats

 i promemorian.

 DHR betonar att rehabilitering i före-

 byggande syfte ska vara lika självklar

 som yrkesinriktad rehabilitering.

 Man menar vidare att det bör påpekas

 att tillgången på annan personal än

 läkare såsom disktriktssköterska,

 arbetsterapeut och sjukgymnast, inte är

 mindre viktig.

 PRO betonar att nuvarande samarbete

 inom primärvården med vårdcentraler för

 också det förebyggande arbetet är den

 bästa formen, vad gäller såväl

 distriktssköterskeorganisationen som

 barna- och mödravården.

 Specialistsamverkan

 Kommentar: Angående remissförfarande * se

 avsnitt "Patientavgifter *

 remissförfarande".

 Promemorian:

 Ur den enskildes synpunkt är det viktigt

 att kommunikationen mellan husläkare och

 specialistläkare fungerar på ett bra

 sätt. För sjukhusens del handlar det om

 att de skall kunna utnyttja sin

 kapacitet, vilket bl.a. innebär att

 patienten skall skrivas ut så snart som

 effektiv hemsjukvård eller annan form av

 öppenvård kan ta över ansvaret för

 vården. Det är då viktigt att

 sjukhusläkaren involverar husläkaren i

 vilka åtgärder som vidtagits. På

 motsvarande sätt bör en dialog mellan

 husläkarna och andra specialister i

 öppenvården kunna etableras. Ett sådant

 uppgiftslämnande mellan olika vårdgivare

 bör regelmässigt kunna ske antingen med

 stöd av patientens samtycke eller efter

 en sedvanlig merprövning enligt sekre-

 tessreglerna.

 Remissinstanserna:

 Utöver själva remissförfarandet och de

 diffrentierade patientavgifterna har

 remissinstanserna inte i någon större

 utsträckning berört samverk-ansaspekterna

 kring husläkare * specialist.

 Socialstyrelsen tycker att relationerna

 till länssjukvården fortfarande är svåra

 att överblicka. En positiv effekt skulle

 kunna vara att husläkaren påtar sig en

 förmedlarroll i förhållande till

 länssjukvård och andra vårdgrannar. Dock

 finns inga incitament till detta inbyggda

 i systemet vid sidan av det personliga

 ansvarstagande för patienten, vilket

 sannolikt är husläkarsystemets svagaste

 sida. Den ökade friheten vad avser

 etablering för husläkare kan tvärtom

 betyda ytterligare avskärmning av pri-

 märvården.

 Riksförsäkringsverket betonar specia-

 listernas uppgift att aktivt stödja pri-

 märvården i att klarlägga enskilda

 människors behov av medicinsk vård,

 behandling och rehabilitering. Man

 betonar tidiga insatser. Man menar också

 att förslaget bör förtydligas då det

 gäller samverkan med andra speciellt vid

 rehabilitering.

 Statskontoret pekar på vikten av att de

 specialistfunktioner som idag finns i

 primärvården också kan finnas kvar med

 ett husläkarsystem. Man anser inte att

 promemorian klarlägger detta

 tillräckligt.

 Några landsting påpekar att samverkan

 mellan primärvård/allmänläkare och

 specialistvård har börjat att organiseras

 också vad det gäller det ekonomiska

 ansvaret som lagts ut till primärvården i

 olika beställarsystem.

 SHSTF betonar psykiatrins områdesansvar

 och specialistfunktionerna inom barna-

 och mödravård. Man anser att

 distriktssköterska/barnmorska tillsammans

 med patienten avgör om husläkare eller

 specialist skall kopplas in. Man trycker

 på ökad samverkan öppen/sluten vård vid

 spe-ciellt barn- och mödrahälsovård.

 Svenska Läkaresällskapet anser att

 patienterna skall ha en hög tillgänglig-

 het av specialiserad kunskap för stora

 patientgrupper. Man anser att flera

 gruppers behov av specialistvård inte

 tillräckligt har analyserats i promemo-

 rian.

 Samhällsmedicin

 Promemorian:

 Det är önskvärt att komplettera hus-

 läkarsystemets individuella preven-

 tionsarbete med en mer utvecklad

 samhällsmedicinsk kompetens. Denna

 kompetens behövs inte bara för medicinsk

 medverkan i det förebyggande arbetet på

 kommun och organisationsnivå, utan också

 för huvudmannens kvalitetssäkring av

 befolkningens hälsa och vård.

 Remissinstanserna:

 Många remissinstanser har uttalat en oro

 för att det strukturellt inriktade

 samhällsmedicinska arbetet skall komma

 att försvåras på husläkarnivå och inom

 primärvården.

 Några har uttryckt att det troligen

 kommer att försvinna. Kommentar: Se också

 remissvaren i avsnittet Preventionen och

 primärvårdsområdet.

 Folkhälsoinstitutet betonar att de

 samhällsmedicinska enheterna (mot-

 svarande) ges ett ansvar och befogenheter

 att utforma detta arbete. Generellt kan

 detta komma att innebära krav på utökade

 och delvis annorlunda insatser och även

 andra resursbehov. Denna fråga liksom

 samverkan med husläkarna har inte

 tillräckligt belysts i promemorian.

 Företagshälsovård

 Promemorian:

 Företagshälsovårdens huvuduppgift är att

 arbeta med det förebyggande ar-

 betsmiljöarbetet med tonvikt på grupp-

 och organisationsinriktade insatser. Det

 är viktigt att kommunikationen mellan

 husläkare och företagshälsovård

 utvecklas. Företagshälsvårdens behov av

 kontakter med sjukvården i det enskilda

 fallet torde komma att underlättas när

 den enskilde har en fast replipunkt i

 hälso- och sjukvården. Företagshälso-

 vården och husläkarsystemet har alltså

 olika roller och funktioner. I sin

 egenskap av företagsläkare bör en läkare

 inte kunna lista de anställda vid det

 företag där hon/han arbetar och få

 kapiteringsersättning för detta. Däremot

 finns det inget som hindrar att en

 enskild läkare har båda dessa funktioner

 genom att t.ex. på större delen av sin

 arbetstid vara verksam som husläkare och

 därutöver ha en deltidsanställning som

 företagsläkare. Då måste läkaren uppfylla

 de krav som ställs för husläkare och ha

 de kunskaper som krävs för

 företagshälsovård.

 Remissinstanserna:

 Några remissinstanser menar att det är

 bra att man gjort tydlig skillnad på

 husläkare och läkarinsatser inom

 företagshälsovården.

 Riksförsäkringsverket anser att det är

 angeläget att det i husläkarens grun-

 dåtagande ingår att samarbeta med

 företagshälsovården.

 Riksrevisionsverket menar att det är

 bra att promemorian hållit isär funk-

 tionerna tydligt för företagshälsvård och

 husläkare, eftersom utgångspunkten i

 husläkarssystemet om den enskildes val av

 läkare är svår att förena med

 företagshälsovårdens roll. Däremot bör

 samarbetet uppmuntras.

 Försäkringskasseförbundet menar att en

 s.k. långremiss till företagsläkare

 skulle kunna vara en samverkanslösning

 vid behov.

 Sveriges läkarförbund delar utred-

 ningens syn på företagshälsovård och

 husläkare. Förbundet tror att företags-

 hälsvårdens behov av kontakter un-

 derlättas med ett husläkarsystem.

 Svenska Arbetsgivarföreningen skriver

 att för den förvärvsarbetande delen av

 befolkningen kan förslaget om husläkare

 leda till problem. Man betonar då

 företagshälsovårdens roll även för

 diagnostik, behandling och bedömning av

 arbetsförmåga. Genom sin koppling till

 företagen finns också ofta en geografisk

 närhet, som resulterar i mindre

 tidsåtgång för vissa behandlingar och

 konsultationer. Företagshälsovård kan

 därför producera primärvård till

 väsentligt lägre konstnad än övriga

 vårdproducenter. Rehabiliteringsansvar

 och arbetsgivarperiod i sjukförsäkringen

 gör fördelarna ännu mer uppenbara. På

 sina håll har företagshälsovår-dens sjuk-

 vårdande del inneburit en avlastning av

 primärvården. Enligt egen enkät utnyttjar

 idag nästan 90 % av företagen

 företagshälsovården mer eller mindre som

 en primärvårdsresurs. Det vore beklagligt

 med ett husläkarssytem som leder till att

 de anställda berövas den kontinuitet och

 trygghet som den medicinska kompetensen

 inom företagshälsovården innebär. Man

 föreslår därför att staten i samband med

 husläkarinföran-det ser till att

 företagshälsovårdens läkare får generellt

 etableringstillstånd för primärvård under

 förutsättning att de uppfyller givna

 kompetenskrav. Specialister i

 företagshälsovård bör självfallet ges

 möjlighet att verka såväl inom

 företagshälsovårdens primärvård som på

 specialistnivå.

 Liknande tankar framför Bygghälsan och

 Bygghälsans Läkareförening med speciell

 betoning på de särskilda omständigheter,

 som berör de anställda inom denna sektor

 med stor rörlighet och där bygghälsan

 ofta är den enda kontinuiteten i

 vårdkontakterna.

 Försäkringskassa

 Promemorian:

 Rehabilitering har både ett medicinskt

 och socialt mål. Vid behov skall en

 rehabiliteringsplan fastställas i samråd

 med den enskilde och beslut fattas om

 rehabiliteringsersättning. Bl.a. är då

 ett nära sammarbete med den behandlande

 läkaren nödvändigt. Husläkarsystemet kan

 underlätta detta.

 Man framhåller också att även andra

 yrkesgrupper inom den nuvarande

 primärvården kan behöva engageras för ett

 effektivt rehabiliteringsarbete. Det

 gäller bl.a. distriktssköterskor,

 sjukgymnaster, arbetsterapeuter och

 psykologer. Det faller på husläkarens

 ansvar att se till att även dessa yrkes-

 gruppers kompetens tas tillvara.

 Försäkringskassans övergripande

 rehabiliteringsansvar torde underlättas

 av att den enskilde har en fast hus-

 läkare.

 Remissinstanserna:

 Flera remissinstanser har uttryckt att de

 team som byggts upp kring aktiv

 rehabilitering inte får slås sönder med

 ett husläkarsystem. Några menar att det

 klart bör framgå i grundåtagandet hur

 denna samverkan skall organiseras.

 Yrkesorganisationerna inom

 rehabilteringsområdet uttrycker en oro

 för att patienterna inte kan få komma

 direkt till deras kompetens och att

 självständigheten minskar eller

 försvinner. Några brukarorganisationer

 betonar en aktiv rehabilitering också för

 andra grupper än de yrkesverksamma. Några

 exempel på synpunkter följer nedan.

 Riksförsäkringsverket menar att hus-

 läkarförslaget måste kompletteras med en

 tydligare beskrivning av hur samarbetet

 mellan olika yrkeskategorier kan

 utformas. Husläkarens ansvar för att

 samverka i rehabiliteringen med andra

 yrkesgrupper är så väsentligt att det bör

 framgå i lagtext.

 Ett husläkarssystem bör kunna öka

 förutsättningarna för försäkringskassan

 att få tillgång till väl underbyggda

 intyg och utlåtanden. Det fö-reslagna

 obligatoriska samrådet med sjukvårds-

 huvudmannen bör utökas till att också

 gälla försäkringskassan.

 Försäkringskasseförbundet trycker på

 det områdesansvar som hittills gjort det

 möjligt att bygga upp den aktiva

 rehabiliteringen. Husläkarens roll kan

 komma att bli än viktigare genom den

 individuella kännedomen och underlätta

 samverkan med försäkringskassan, men

 samverkan kan komma att försvåras av att

 samverkan mellan vårdcentraler och lokala

 försäkringskassekontor ersätts med

 samverkan med många enskilda husläkare.

 Man anser att husläkarens ansvar för att

 initiera och bevaka behovet av all form

 av rehabilitering bör uttryckas tydligt i

 grundåtagandet.

 Inom SACO-förbundens rehabilite-

 ringsarbetande yrkesgrupper, förutom

 läkarna och tandläkarna, uttrycks

 generellt en önskan om större möjligheter

 till ett direkt arbete med patienter utan

 "omväg" eller att direktiven kommer från

 husläkaren. Arbetsterapeuterna tycker t

 ex att försäkringskassan direkt skall

 kunna remittera patienter till dem.

 Sjukgymnasterna pekar på att skrivningen

 i promemorian är för svag då det gäller

 de övriga yrkeskompetenserna inom

 rehabiliteringsområdet.

 Psykologerna menar att rätten för

 direkt konsultation med andra yrkes-

 grupper måste garanteras.

 DHR tar upp frågan kring funktionell

 rehabilitering för människor med

 funktionshinder, som kan innebära en

 möjlighet till att behålla sitt arbete

 för människor med handikapp. Träning sker

 i förebyggande syfte och man betonar

 nödvändigheten av att husläkaren känner

 till betydelsen av denna typ av

 rehabilitering. Man påpekar också på att

 annan medicinsk personal, såsom

 distriktssköterska, arbetsterapeut och

 sjukgymnast, inte är mindre viktig än

 husläkaren.

 Sveriges Pensionärsförbund pekar på en

 liknande situation då t.ex. äldre efter

 en sjukhusvistelse behöver reha-

 bilitering. Man finner det stötande att

 promemorian anger som enda syfte med

 rehabilitering att den enskilde skall

 kunna gå tillbaka till arbetet. Rätten

 till ett fullödigt liv måste hävdas för

 pensionärerna även om de inte har ett

 yrkesliv som väntar.

 119

 Socialtjänst * skola

 Promemorian:

 För personer som står utanför arbets-

 marknaden, såsom barn, äldre personer och

 förtidspensionärer, är behovet av en fast

 och långvarig läkarkontakt i flera

 avseenden mer uttalat, än för den

 yrkesverksamma befolkningen. Det är

 angeläget, att den öppna hälso- och

 sjukvården på primärvårdsnivå och inom

 socialtjänsten, samverkar och samarbetar.

 Husläkarfunktionen innebär för detta

 ingen förändring, förutom att de boende i

 särskilda boendeformer kommer att ha sin

 husläkare. Behovet av att ha en särskild

 läkare avdelad för ett visst sjukhem

 eller annan särskild boendeform kan

 därmed ifrågasättas.

 För missbrukare och vården av psykiskt

 störda personer är det viktigt med en

 fast utgångspunkt i samverkan mellan

 kommunens socialtjänst och hälso- och

 sjukvården. Där är husläkaren särskilt

 viktig.

 Vad gäller skolhälsovården kan man

 förvänta en mindre efterfrågan på

 särkilda skolläkare om varje barn har sin

 husläkare.

 Remissinstanserna:

 Många remisinstanser understryker vikten

 av en bra samverkan med kommunernas

 socialtjänst och skolhälsovård. Några

 pekar på att skolläkarna behöver finnas

 kvar för att garantera kvaliteten i

 skolhälsovården, och något landsting

 ställer sig frågande till de ekonomiska

 konsekvenserna för sjukvårdshuvudmannen

 om skolläkaruppgiften automatiskt över-

 förs till att finansieras av dem. Några

 instanser menar att särskild läkare för

 vissa särskilda boenden är nödvändigt.

 Stockholms läns landsting anser att det

 bör finnas övergångsbestämmelser som

 innebär, att läkarservice på sjukhem kan

 skötas av läkare från geriatrisk klinik.

 Landstinget i Värmland skriver att

 antydan om minskat antal skolläkare

 kraftigt har ifrågasatts av barnläkare i

 Värmland, som pekar på sambandet mellan

 elevvården i stort och skolhälsovården. I

 skolhälsovården är inte den enskilde

 elevens konsultation av läkare i fokus,

 såsom det blir i ett husläkarsystem. Man

 pekar också på en övervältring av kost-

 nader om dessa insatser skall finansieras

 via husläkarna.

 Haninge kommun slår fast att husläkare

 bör ersätta skolläkare.

 Sigtuna kommun menar att en läkare som

 inte träffar så mycket barn inte blir

 någon bra barnläkare och samma

 frågeställning gäller även om man

 integrerar skolläkaren med husläkar-

 sytemet.

 Sveriges läkarförbund tycker att man

 bör överväga att exkludera läkarinsatser

 inom särskilda boendeformer ur

 husläkarens grundåtagande. Vidare anser

 man att skolläkarna bör finnas kvar. I

 och med att skolhälsovård blivit en

 medicinsk specialitet har reella

 förutsättningar skapats för att få en

 välfungerande skolhälsovård i hela

 landet.

 Svenska skolläkarföreningen anser att

 förslaget ger skolhälsovården nådastöten

 och menar att det borde finnas

 möjligheter att nu på annat sätt utveckla

 skolhälsovården genom att den blivit en

 egen specialitet. Man menar att

 plattformen för skolhälsovården på

 skolorna raseras och preventionen

 försvinner, eftersom husläkaren kommer

 att vara inriktad mot individuell

 sjukvård. Man betonar skolhälsovårdens

 särskilda betydelse i storstäderna.

 Skulle förslaget bli verklighet menar man

 det är bättre om ungdom fick sin egen

 husläkare, som då skulle kunna vara både

 BVC-läkare och skolläkare, om den

 speciella kompetensen finns. Man

 understryker med kraft hälsoarbetet och

 oroar sig för att detta kan få stryka på

 foten i tider med besparingar inom den

 offentliga sektorn.

 Tillsyn och kvalitetssäkring

 Promemorian:

 Man konstaterar att Socialstyrelsens

 tillsynsuppgift försvåras av bristen på

 relevant och jämförbar information vad

 gäller t.ex. prestationer, effekter och

 kostnader inom primärvården. Enligt

 grundåtagandet skall varje husläkare

 medverka till att den egna verksamheten

 följs upp såväl kvantitativt som

 kvalitativt.

 Det är viktigt att kunna bedöma om

 vården totalt sett är ändamålsenlig och

 behovsanpassad. Sjukvårdshuvudmannen har

 som uppgift att inom ramen för HSL

 fastställa parametrar. De riktlinjer som

 förväntas bli resultatet av

 utvecklingsarbete mellan Socialstyrelsen,

 Spri, Landstingsförbundet och

 professionen bör tillämpas och följas av

 alla husläkare oavsett driftsform. Det

 krävs då ett infor-

 mationshanteringssystem. Mycket talar för

 att kvalitetssäkring och infor-

 mationsåterföring bör ske i ADB-miljö. En

 särskild ersättning för investering i

 datorutrustning och programvaror bör

 övervägas.

 Remissinstanserna:

 De flesta remissinstanser betonar att

 kvalitetssäkring är angeläget och menar

 att detta bör utvecklas vidare.

 Många påpekar nödvändigheten av ADB som

 medium för informationshanteringen.

 Datainspektionen och SCB samt Lands-

 tingsförbundet anser det krävs särskild

 lagstiftning för de register som behövs

 för listning, ersättning och

 kvalitetsuppföljning.

 Socialstyrelsen har i en 14-sidig be-

 skrivning i sitt remissyttrande gett

 synpunkter på kvalitetssäkring, tillsyn

 och informationsuppföljning och hänvisar

 också till det samarbete som nämnts ovan.

 Riksförsäkringsverket betonar vikten av

 att kunna följa upp exempelvis

 sjukskrivningsmönster och läkeme-

 delsförskrivning. Det bör också finnas en

 möjlighet att frånta en husläkare, som

 inte uppfyller de kvalitativa kraven,

 rätten att verka som husläkare. Man pekar

 också på behovet av tillgång till en

 effektiv informationshantering och menar

 att detta kräver ADB-stöd.

 Integritetsfrågorna och en eventuell

 särskild lagstiftning behöver sannolikt

 diskuteras i detta sammanhang.

 Riksrevisionsverket ser övergången till

 ett husläkarsystem som en möjlighet att

 från början skapa ett nationellt

 informationssystem som innehåller basdata

 om verksamhetsutveckling, effekter,

 kostnader, vårdkonsumtion och några andra

 kvalitetsindikatorer. Huvudmännen måste

 också i sitt tillsynsarbete ha instrument

 för att kunna utesluta de husläkare som

 inte uppfyller sina åtaganden eller

 missköter sin verksamhet.

 SCB anser att informations- och sta-

 tistikkraven bör regleras i Lagen om

 husläkare med utrymme för närmare

 inehållsmässig precisering i förordning.

 Man kostaterar vidare att det bl.a. krävs

 * att en innehållsmässig precisering

 sker av de minimikrav (basuppgifter)

 som centrala statliga myndigheter i

 fortsättningen skall ställa på den

 lokala nivån,

 att enhetliga standarder,

 definitioner, begrepp och

 klassifikationer fastställs för

 redovisningen,

 * att lättillgängliga redovisningar

 upprättas över statistikens kvalitet,

 * att lokala och regionala användare

 får lättillgänglig tillgång till

 central statistik och

 * att informationshantering sker med

 hjälp av ADB på den lokala nivån med

 definiering och standardisering av

 gränssnittet för utbyte av infor-

 mation mellan olika system.

 De patientförteckningar, som berörs i

 lagförslagets 9-14 §§, innebär att en

 registerskyldighet föreskrivs husläkaren.

 Härigenom skapas förutsättningar för att

 kunna knyta åtgärder till patient. Mot

 bakgrund av att det rör sig om uppgifter

 av känslig natur bör

 redovisningsskyldigheten lagregleras.

 Datasinspektionen anser, att det som

 sägs i promemorian om kvalitetssäkring

 och informationsuppföljning i ADB-miljö

 medför nya behov av känsliga

 personregister såväl i vårdverksamheten

 som hos sjukvårdshuvudmännen och

 Socialstyrelsen. Man anser att

 integritetsfrågorna måste tas upp till

 behandling redan i beredningsarbetet före

 ett beslut om en husläkarreform. Man

 betonar att vissa register hos bl.a.

 Socialstyrelsen, landstingen och

 kommunerna bör regleras i särskilda

 registerlagar. Det bedöms också för

 närvarande finnas legala hinder med

 hänsyn till sekretesslagstiftningen och

 läkares tystnadsplikt när det gäller att

 lämna individrelaterade patientuppgifter

 från vårdverksamheten till sjukvårdsverk-

 samheten eller till central verksamhet

 vid Socialstyrelsen. Regeringen kan genom

 förordnande ufärda föreskrifter om

 uppgiftslämnande i relation till den

 antagna lagen om viss uppgiftsskyldighet

 inom hälso- och sjukvården, men denna

 gäller endast allmän hälso- och sjukvård.

 Folkhälsoinstitutet anser att det före-

 byggande arbetet måste bli föremål för

 uppföljning på alla nivåer och

 förespråkar bl.a. en nationell och

 övergripande utvärdering av central

 myndighet.

 120

 Landsting

 Många landsting betonar vikten av

 kvalitetssäkring och anser att det är

 viktigt att detta arbete utvecklas i

 samband med husläkarfrågan. Några

 landsting menar att det är helt nöd-

 vändigt att landstingen, för att kunna

 göra uppföljningar, måste kunna styra

 husläkarverksamheten.

 Stockholms läns landsting anser det

 angeläget att ett kvalitetssäkringssystem

 införs inom husläkarorganisationen, som

 också innefattar distriktssköterskor och

 andra personalkategorier inom

 primärvården. Metoder för att mäta

 omvårdnadskvalitet bör också innefattas.

 Kommunerna har inte i någon större

 utsträckning kommenterat detta avsnitt i

 promemorian.

 Landstingsförbundet instämmer i

 promemorians syn på vikten av tillsyn och

 kvalitetssäkring. Man betonar det arbete

 inom detta område, som bedrivs ute på

 enheter/vårdcentraler och sker i nära

 anslutning till den vård som ges. Det

 finns ett stort behov av att utveckla bra

 system.

 Tillsynsverksamheten bör rimligen vara

 kopplad till sanktionsmöjligheter mot

 läkare som uppvisar allvarliga brister i

 sin funktion som husläkare. Denna fråga

 måste behandlas.

 Svenska kommunförbundet betonar att det

 är sjukvårdshuvudmännen som måste ges

 ansvaret för att bygga upp verksamheten

 och därmed svara för effektiva

 uppföljningssystem för bl a

 kvalitetssäkring. Man anser också att

 Svenska kommunförbundet bör ingå i detta

 arbete på nationell nivå.

 SPRI understryker vikten av att arbetet

 inom detta område kraftigt förstärks. Man

 anser, att det vid ett genomförande av

 förslaget om husläkare, är än viktigare

 för huvudmännen att kunna följa upp

 verksamheten och uppföljningen bör

 omfatta bl a besöksantal, besöksorsaker,

 remitteringsmönster samt användande av

 laboratorier och röntgen. Redovisningen

 bör också väl spegla samverkan och

 utbytet med sjukhusen. Man menar att

 detta kommer att kräva stora resurser och

 också betydande utvecklingstid.

 Författningskonsekvenser

 Promemorian:

 Det behövs en särskild husläkarlag för

 den reglering som krävs för att garantera

 allmänheten ett fritt val av läkare och

 för att läkare efter vissa formkrav skall

 ha en fri etableringsrätt. Lagen skall

 också omfatta offentligt anställda

 husläkare. Ett särskilt lagförslag

 presenteras.

 Remissinstanserna:

 I stort sett samtliga landsting och flera

 andra remissinstanser har menat att

 förslagen om central reglering i

 promemorian är för detaljerade och lämnar

 för lite utrymme för lokala lösningar och

 lokal utformning av husläkarssystem.

 Flera instanser uttalar sig istället för

 en mer begränsad central reglering genom

 att man endast fastlägger vissa principer

 centralt. Några remissinstanser avvisar

 helt lagstiftning och åtta instanser

 menar att ett tillägg kan införas i

 Hälso- och sjukvårdslagen med några

 övergripande principer för husläkar-

 system. Lagförslaget väcker också några

 viktiga frågor kring arbetsrättsliga

 förhållanden och krav på ändring av de

 bestämmelser i HSL som reglerar

 chefsöverläkarfunktionen enligt några

 remissinstanser. Därtill har en del

 synpunkter lämnats på lagförslaget av

 vilka några exempel redovisas nedan.

 Socialstyrelsen menar att ett

 alternativ till en särskild husläkarlag

 är att ett tillägg görs till nuvarande

 hälso- och sjukvårdslag. Man har också i

 detalj kommenterat lagförslaget.

 Folkhälsoinstitutet påpekar att i 16 §

 bör ordet aktivt in i texten "Varje

 husläkare skall medverka till....".

 För 25 § menar man att det bör för-

 tydligas om t ex även primärpreventiv

 information skall avgiftsbeläggas. Vilka

 åtgärder skall vara avgiftsbelagda och

 vilka är det inte?

 SACO-förbunden Förbundet Sveriges

 Arbetsterapeuter, Legitimerade sjuk-

 gymnasters Riksförbund, Svenska

 Logopedförbundet, Sveriges Psyko-

 logförbund och Sveriges Socionomers,

 Personal- & Förvaltningstjänstemäns

 Riksförbund har gemensamt uttalat att 16

 § bör ändras till följande lydelse:

 "§ 16 Varje husläkare .... till hembesök.

 Husläkaren ansvarar vidare för att den

 enskilde ges upplysningar om metoder för

 att förebygga sjukdom eller skada och att

 den enskildes behov av kontakter med

 andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdet garanteras."

 Landstingförbundet pekar på de ar-

 betsrättsliga frågeställningarna och

 menar att det klart måste framgå att

 landstinget inte har något anställnings-

 förhållande /arbetsrättsligt förhållande

 till de privat etablerade husläkarna och

 deras personal. Man vill också för

 tydlighetens skull påpeka att ingen kan

 kräva att få bli anställd som husläkare,

 och husläkaren kan därmed alltså inte

 välja detta om inte arbetsgivaren

 erbjuder tjänst.

 Ledighetsfrågorna för privata husläkare

 och därmed ansvaret för listade patienter

 bör finnas med i kommande proposition.

 121

 Lagrådsremissens lagförslag

 1 Förslag till

 Lag om ändring i hälso- och sjuk-

 vårdslagen (1982:763)

 Härigenom föreskrivs att 5 och 14 §§

 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1

 skall ha följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 5 §

 För hälso- och sjukvård som kräver

 intagning i vårdinrättning skall det

 finnas sjukhus. Vård som ges under sådan

 intagning benämns sluten vård. Annan

 hälso- och sjukvård benämns öppen vård

 Landstinget skall

 organisera den

 öppna vården så att

 alla som är bosatta

 inom landstinget

 får möjlighet att

 välja en husläkare.

 Husläkaren skall ha

 ett särskilt ansvar

 för att de personer

 som förtecknats hos

 läkaren får

 behövlig hälso- och

 sjukvård. Särskilda

 bestämmelser om så-

 dana läkare finns i

 lagen (1993:00) om

 husläkare.

 14 §

 Vid en enhet för Vid andra enheter

 diagnostik eller för diagnostik

 vård och behandling eller vård och

 skall det, om det behandling än hos

 behövs med hänsyn husläkare skall

 till pa- det, om det behövs

 tientsäkerheten, med hänsyn till

 finnas en särskild patientsäkerheten,

 läkare med specia- finnas en särskild

 listkompetens som läkare med specia-

 svarar för den listkompetens som

 samlade ledningen av svarar för den

 verksamheten. En samlade ledningen

 sådan läkare benämns av verksamheten. En

 chefsöverläkare. Vid sådan läkare

 ledningens utövande benämns

 skall denne, i frå- chefsöverläkare.

 gor som avser annat Vid ledningens ut-

 än diagnostik eller övande skall denne,

 vård och behandling i frågor som avser

 av enskilda pa- annat än diagnostik

 tienter eller eller vård och

 utseende av behandling av

 patientansvariga enskilda patienter

 läkare, följa de eller utseende av

 föreskrifter som patientansvariga

 landstinget kan läkare, följa de

 meddela. föreskrifter som

 landstinget kan

 meddela.

 Chefsöverläkaren får uppdra åt sådana

 befattningshavare vid enheten, som har

 tillräcklig kompetens och erfarenhet, att

 fullgöra enskilda ledningsuppgifter.

 __________

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994.

 2. Landstinget får för tiden fram till

 utgången av år 1995 göra avvikelse från

 bestämmelserna i 5 § andra stycket.

 1Lagen omtryckt 1992:567.

 2 Förslag till

 Lag om husläkare

 Härigenom föreskrivs följande.

 Inledande bestämmelser

 1 § Denna lag innehåller särskilda

 bestämmelser om husläkare och om enskilda

 personers val av husläkare.

 Föreskrifterna i hälso- och sjukvårds-

 lagen (1982:763) gäller även för hälso-

 och sjukvård som omfattas av denna lag.

 Vad som i lagen sägs om landsting

 gäller också kommuner som inte ingår i

 ett landsting och andra kommuner som har

 ansvar för primärvården i ett område.

 2 § En husläkare kan vara offentligt

 anställd eller verksam som privatprak-

 tiker.

 Husläkaren skall ha specialistkompetens

 i allmänmedicin. Regeringen eller, efter

 regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen

 får medge undantag från detta krav.

 Val av husläkare

 3 § En enskild som vill ha en viss

 läkare som sin husläkare skall anmäla

 detta till denne. En sådan anmälan får

 göras av den som är bosatt här i landet.

 För barn under 18 år görs anmälan av

 vårdnadshavaren. Barn som har fyllt 16 år

 har dock rätt att själva göra en sådan

 anmälan.

 Husläkaren skall på en särskild för-

 teckning föra upp dem som anmält sig

 enligt första stycket.

 4 § Landstinget ansvarar för att alla

 som är bosatta inom landstinget får

 möjlighet att välja en husläkare.

 5 § En enskild kan avstå från att bli

 förtecknad hos någon husläkare genom att

 meddela detta till landstinget.

 6 § Den som inte har avstått från att

 förtecknas och inte själv valt en hus-

 läkare skall av landstinget förtecknas

 hos någon av husläkarna. Husläkaren och

 den passivt förtecknade skall underrättas

 om förteckningen.

 7 § Varje privatpraktiserande husläkare

 skall fortlöpande underrätta landstinget

 om vilka personer som valt honom eller

 henne som sin husläkare.

 122

 Byte av husläkare

 8 § Den som har förtecknats hos en

 husläkare får byta husläkare. På begäran

 av den enskilde skall husläkaren lämna de

 uppgifter om patienten till den nye

 husläkaren som denne behöver för vården.

 Husläkarens uppgifter

 9 § Varje husläkare har ett särskilt

 ansvar för att de personer som för-

 tecknats hos läkaren skall få behövlig

 hälso- och sjukvård. Husläkarna ansvarar

 för att dessa personer genom mottagnings-

 eller jourverksamhet vid behov kan komma

 i kontakt med en läkare och att de i

 skälig omfattning kan få hembesök.

 Husläkarna ansvarar vidare för att deras

 patienter, när det är lämpligt, får

 upplysningar om metoder för att förebygga

 sjukdomar eller skador och att deras

 behov av kontakter med andra inom vård-

 och rehabiliteringsområdet i möjligaste

 mån tillgodoses.

 Varje husläkare skall medverka till att

 lokala hälsoproblem och risker i miljön

 uppmärksammas. Husläkarna skall också

 medverka till att deras egen verksamhet

 kan följas upp och utvärderas.

 10 § Landstinget får bestämma att varje

 husläkare i ett sjukvårdsområde eller en

 del av området för en viss tid, utöver de

 uppgifter som anges i 9 §, också skall

 utföra läkaruppgifter inom primärvården i

 övrigt samt svara för att de som har

 förtecknats hos husläkaren har tillgång

 till insatser av distriktssköterska.

 Landstinget får också meddela närmare be-

 stämmelser om husläkarnas rapporteringar

 och samverkan med andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdet.

 11 § En privatpraktiserande husläkare

 och landstinget kan komma överens om att

 husläkaren skall ansvara för mera

 omfattande uppgifter än vad som följer av

 9 och 10 §§.

 Husläkarverksamhetens omfattning m.m.

 12 § Privatpraktiserande husläkare

 skall till landstinget anmäla det högsta

 antalet personer som de avser att vara

 husläkare för. De kan senare anmäla ett

 ändrat antal personer. Anmälan skall

 göras senast sex månader innan den börjar

 gälla.

 13 § Husläkare som på sin förteckning

 har färre personer än de har anmält

 enligt 12 § får inte utan särskilda skäl

 vägra att en person förs upp på deras

 förteckning.

 14 § Husläkare skall senast ett år ef-

 ter det att de inlett sin verksamhet ha

 minst 1 000 personer på sin förteckning.

 Om en husläkare inte uppfyller detta krav

 skall landstinget, om inte annat följer

 av 16 §, erbjuda de personer som

 förtecknats hos läkaren att välja en ny

 husläkare.

 15 § En husläkare får inte ha flera än

 3 000 personer på sin förteckning.

 16 § Efter överenskommelse med lan-

 dstinget får en husläkare ha färre eller

 flera personer förtecknade än vad som

 anges i 14 respektive 15 §.

 Etablering som husläkare

 17 § Varje läkare som uppfyller be-

 hörighetskravet i 2 § andra stycket och

 som är villig att ansvara för de

 uppgifter som en husläkare har enligt

 denna lag får etablera sig som privat-

 praktiserande husläkare.

 18 § En läkare som avser att vara ve-

 rksam som privatpraktiserande husläkare

 skall anmäla sin avsikt till landstinget

 senast sex månader innan verksamheten

 påbörjas. Läkaren skall samråda med

 landstinget om sin kommande verksamhet

 som husläkare.

 19 § En privatpraktiserande husläkare

 skall underrätta landstinget minst sex

 månader före den tidpunkt då han avser

 att upphöra med sin verksamhet som

 husläkare.

 Husläkarersättning

 20 § Husläkarersättningen för uppgifter

 enligt 9 och 10 §§ skall till övervägande

 del bestå av ett bestämt belopp för varje

 enskild som förtecknats hos husläkaren

 (individersättning). Denna betalas av

 landstinget.

 Husläkarersättningen består i övrigt av

 besöksersättningar som betalas av

 patienten genom patientavgift eller av

 landstinget.

 21 § Landstinget fastställer nivån på

 individersättningen och besöksersätt-

 ningen enligt 20 §. Beräkningen skall ske

 på samma sätt för alla husläkare i

 sjukvårdsområdet eller en del av detta.

 Om en husläkare tar ut en lägre pati-

 entavgift än den som gäller hos lands-

 tinget skall detta inte påverka den del

 av besöksersättningen som betalas av

 landstinget.

 22 § Ersättning för en privatpraktise-

 rande husläkares åtaganden enligt 11 §

 lämnas enligt grunder som landstinget och

 husläkaren kommit överens om.

 23 § Ersättningen för en privatprakti-

 serande husläkares verksamhet betalas ut

 i efterskott minst en gång varje månad om

 inte landstinget och husläkaren kommit

 överens om något annat.

 24 § Om en husläkare inte uppfyller

 kravet i 14 § första meningen är land-

 stinget inte längre skyldigt att svara

 för husläkarersättning.

 25 § Om en privatpraktiserande hus-

 läkare inte utför de uppgifter som han

 har ansvar för enligt denna lag får

 landstinget göra motsvarande avdrag på

 husläkarersättningen.

 Om husläkaren trots påminnelse inte

 fullgör sina uppgifter får landstinget

 dra in den del av husläkarersättningen

 som inte utgörs av avgifter som patienten

 har betalat.

 Patientavgift

 26 § För vård eller behandling av hu-

 släkaren eller den som husläkaren anvisat

 skall patienten betala en avgift, om inte

 något annat är särskilt föreskrivet.

 Patientavgift får tas ut med högst ett

 belopp som motsvarar den patientavgift

 som gäller hos landstinget.

 En patient som för en viss tid har up-

 pnått kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen

 (1981:49) om begränsning av lä-

 kemedelskostnader, m.m. är även befriad

 från att betala patientavgifter enligt

 denna bestämmelse under samma tid.

 Landstinget svarar för kostnaden för

 dessa patientavgifter.

 Resekostnadsersättning

 27 § Bestämmelser om ersättning för

 resekostnader i samband med vård eller

 behandling som omfattas av denna lag

 finns i lagen (1991:419) om

 resekostnadsersättning vid sjukresor.

 _________

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994. Anmälan enligt 12 och 18 §§

 får dock göras från och med den 1 juli

 1993.

 2. Landstinget får för tiden fram till

 utgången av år 1995 begränsa sitt ansvar

 enligt 4 och 6 §§.

 123

 3 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1962:381) om

 allmän försäkring

 Härigenom föreskrivs att 2 kap. 2 §

 lagen (1962:381) om allmän försäkring1

 skall ha följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 kap.

 2 §2

 För öppen hälso- För öppen hälso-

 och sjukvård som och sjukvård som

 ombesörjs av staten, ombesörjs av sta-

 landstingskommun ten, landsting

 eller kommun, som eller kommun, som

 inte tillhör land- inte tillhör

 stingskommun, liksom landsting, liksom

 för för tillhan-

 tillhandahållande av dahållande av

 hjälpmedel åt hjälpmedel åt funk-

 handikappade, utges tionshindrade, ut-

 ersättning enligt ges ersättning

 grunder som enligt grunder som

 regeringen fas- regeringen fast-

 tställer. ställer.

 Hälso- och

 sjukvård enligt

 lagen (1993:00) om

 husläkare omfattas

 inte av första

 stycket.

 ___________

 Denna lag träder i kraft den 1 januari

 1994.

 1Lagen omtryckt 1982:120.

 2Senaste lydelse 1984:686.

 124

 4 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1981:49) om

 begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

 Härigenom föreskrivs att 4 och 7 §§

 lagen (1981:49) om begränsning av läke-

 medelskostnader, m.m. skall ha följande

 lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 4 §1

 Bestämmelserna i 3 Bestämmelserna i

 § tillämpas även i 3 § tillämpas även

 fråga om medel som i fråga om medel

 för-skrivs enbart i som för-skrivs

 födelsekontroller- enbart i

 ande syfte av läkare födelsekontroller-

 eller av barnmorskor ande syfte av

 och i fråga om läkare eller av

 läkemedel som barnmorskor och i

 förskrivs av legi- fråga om läkemedel

 timerade som förskrivs av

 tandhygienister. distriktssköterskor

 eller legitimerade

 tandhygienister.

 Vid beräkning av prisnedsättningen får

 kostnaden för födelsekontrolle-rande

 medel inte räknas samman med kostnaden

 för sådana läkemedel som avses i 3 §.

 7 §2

 Visar någon att Visar någon att

 han i den omfattning han i den omfatt-

 som anges i andra ning som anges i

 stycket har köpt andra stycket har

 prisnedsatta eller köpt prisnedsatta

 andra läkemedel som eller andra läke-

 avses i 3 § eller medel som avses i 3

 har erlagt pati- § eller har erlagt

 entavgift för läkar- patientavgift för

 vård eller annan läkarvård eller

 sjukvårdande annan sjukvårdande

 behandling som avses behandling som

 i 2 kap. 2 och 5 §§ avses i 2 kap. 2

 lagen (1962:381) om och 5 §§ lagen

 allmän försäkring (1962:381) om

 eller för mot- allmän försäkring

 svarande vård eller eller för mot-

 behandling som svarande vård eller

 erhållits inom behandling som

 företagshälsovård, erhållits inom

 för vilken bidrag företagshälsovård,

 lämnas efter beslut för vilken bidrag

 av yrkesinspektio- lämnas efter beslut

 nen, är han befriad av

 från att därefter yrkesinspektionen

 betala för utskrivna eller för vård

 läkemedel. Befri- eller behandling

 elsen gäller under enligt lagen (199-

 den tid som återstår 3:00) om husläkare,

 av ett år, räknat är han befriad från

 från det första att därefter betala

 vårdtillfället, för utskrivna läke-

 behand- medel. Befrielsen

 lingstillfället gäller under den

 eller läke- tid som återstår av

 medelsinköpet. ett år, räknat från

 det första

 vårdtillfället,

 behand-

 lingstillfället

 eller

 läkemedelsinköpet.

 1Senaste lydelse 1991:948.

 2Senaste lydelse 1992:1693.

 125

 För kostnadsbefrielse enligt första

 stycket fordras att prisnedsatta läke-

 medel har inköpts för eller patientav-

 gifter erlagts med sammanlagt minst 1 600

 kronor. Om ett landsting eller en kommun

 som inte ingår i ett landsting har be-

 slutat att för sin del tillämpa ett

 lägsta belopp som understiger 1 600

 kronor, skall i stället det beloppet gäl-

 la för kostnadsbefrielse enligt första

 stycket för den som är bosatt inom land-

 stinget respektive kommunen.

 Har en förälder eller föräldrar gemen-

 samt flera barn under 16 år i sin vård,

 får barnen gemensamt kostnadsbefrielse

 när utgifterna för vårdtillfällen,

 behandlingstillfällen och läkemedelsinköp

 för barnen sammanlagt uppgår till vad som

 sägs i andra stycket.

 Kostnadsbefrielse gäller under den tid

 som avses i första stycket även för barn

 som under denna tid fyller 16 år.

 Med förälder avses även fosterförälder.

 Som förälder räknas även den med vilken

 en förälder stadigvarande sammanbor och

 som är eller har varit gift eller har

 eller har haft barn med föräldern.

 _________

 Denna lag träder i kraft den 1 januari

 1994.

 126

 5 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1991:419) om

 resekostnadsersättning vid sjukresor

 Härigenom föreskrivs att 1 § lagen

 (1991:419) om resekostnadsersättning vid

 sjukresor skall ha följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 1 §

 Landstingskommuner Landsting och

 och kommuner som kommuner som inte

 inte tillhör någon tillhör något lan-

 landstingskommun dsting (sjukvårds-

 (sjukvårdshuvudmän) huvudmän) skall, i

 skall, i fråga om fråga om personer

 personer som om- som omfattas av

 fattas av sjukför-säkringen

 sjukförsäkringen enligt lagen

 enligt lagen (1962:381) om

 (1962:381) om allmän allmän försäkring,

 försäkring, lämna lämna er-sättning

 ersättning för för resekostnader

 resekostnader

 1. enligt 2 kap. 6 § nämnda lag,

 2. i samband med rådgivning enligt

 lagen (1974:525) om ersättning för

 viss födelsekontrollerande

 verksamhet m. m.,

 3. vid resor till och från sjukhus

 eller läkare som föranleds av en un-

 dersökning enligt förordningen

 (1975:1157) om ersättning för vissa

 läkarutlåtanden m.m.

 I fråga om resekostnader enligt första

 stycket 2 skall ersättning lämnas även

 när rådgivningen bedrivs av organisa-

 tioner med Socialstyrelsens tillstånd.

 För resekostnader som avses i 2 kap. 6

 § första stycket första meningen lagen om

 allmän försäkring behöver ersättning

 lämnas endast om vården eller

 behandlingen getts med anledning av

 sjukdom eller förlossning.

 Sjukvårdshuvud-

 männen skall också

 lämna ersättning

 för resekostnader

 vid vård eller be-

 handling som givits

 enligt lagen

 (1993:00) om

 husläkare med

 anledning av sjuk-

 dom eller

 förlossning.

 ___________

 Denna lag träder i

 kraft den 1 januari

 1994.

 127

 6 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1991:1136) om

 försöksverksamhet med kommunal primärvård

 Härigenom föreskrivs att det i lagen

 (1991:1136) om försöksverksamhet med

 kommunal primärvård skall införas en ny

 paragraf, 4 b §, av följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 4 b §

 Kommunen skall

 organisera pri-

 märvården så att

 alla som är bosatta

 i det område som

 omfattas av

 försöksverksamheten

 får möjlighet att

 välja en husläkare.

 Husläkaren skall ha

 ett särskilt ansvar

 för att de personer

 som förtecknats hos

 läkaren skall få

 behövlig hälso- och

 sjukvård. Särskilda

 bestämmelser om

 husläkare finns i

 lagen (1993:00) om

 husläkare.

 ____________

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994.

 2. Kommunen får för tiden fram till

 utgången av år 1995 göra avvikelse från

 bestämmelserna i 4 b §.

 128

 Lagrådet

 Protokoll vid sammanträde 1993-02-15

 Närvarande: justitierådet Per Jermsten,

 regeringsrådet Stig von Bahr,

 justitierådet Inger[REDACTED_EFTERNAMN].

 Enligt protokoll vid regeringssammanträde

 den 28 januari 1993 har regeringen på

 hemställan av statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN] beslutat

 inhämta lagrådets yttrande över förslag

 till

 1. lag om ändring i hälso- och

 sjukvårdslagen (1982:763),

 2. lag om husläkare.

 Förslagen har inför lagrådet föredragits

 av hovrättsassessorn Björn Reuterstrand.

 Förslagen föranleder följande yttrande av

 lagrådet:

 Förslag till lag om ändring i hälso- och

 sjukvårdslagen (1982:763)

 5 §

 Första stycket i denna paragraf

 innehåller bl.a. definitioner av

 begreppen "sluten vård" och "öppen

 vård".

 I ett föreslaget nytt andra stycke

 anges till en början att landstinget

 skall organisera den öppna vården så att

 alla som är bosatta inom landstinget "får

 möjlighet att välja en husläkare". I en

 följande mening fastslås att husläkaren

 skall ha ett särskilt ansvar för att de

 personer "som förtecknats hos läkaren"

 får behövlig hälso- och sjukvård. Stycket

 avslutas sedan med en hänvisning till den

 föreslagna nya lagen om husläkare.

 Sistnämnda lagförslag innehåller

 bestämmelser som ålägger landstinget en

 mer omfattande skyldighet, när det gäller

 att se till att den som är bosatt inom

 landstinget får tillgång till en

 husläkare, än som framgår av första

 meningen i andra stycket. Vad som där

 sägs tar således sikte bara på

 bestämmelserna i 3 och 4 §§ lagen om

 husläkare. Beträffande den som inte

 utnyttjat möjligheten att själv välja en

 husläkare och som inte heller enligt 5 §

 meddelat, att han avstår från att bli

 förtecknad hos en husläkare, finns regler

 i 6 § vilka innebär att landstinget

 svarar för att vederbörande "förtecknas

 hos någon av husläkarna". Avsikten med

 nämnda regel * som vad avser "förtecknas"

 för övrigt saknar förklaring i

 förevarande lag * synes vara att

 landstinget när det gäller ifrågavarande

 restgrupp bosatta skall fördela dem som

 ingår i den på de inom landstinget

 verksamma husläkarna. Den föreslagna

 första meningen i nu aktuella stycke

 framstår därmed som ofullständig vid

 beskrivningen av landstingets

 skyldigheter beträffande organisationen

 av den nya öppna vården.

 Den i andra meningen intagna

 föreskriften om husläkares särskilda

 ansvar motsvarar första meningen i 9 §

 lagen om husläkare. Nämnda paragraf

 innehåller därutöver ytterligare

 omfattande bestämmelser om en husläkares

 allmänna uppgifter. Bortsett från att den

 andra meningen i andra stycket i denna

 paragraf därmed utgör en onödig dubblyr

 är den således också ofullständig och kan

 därmed lätt ge anledning till miss-

 förstånd.

 Enligt lagrådets mening skulle såväl

 avsikten med det föreslagna andra stycket

 som sambandet mellan förevarande lag och

 den föreslagna nya lagen om husläkare * i

 dess egenskap av en särförfattning till

 vilken alla närmare bestämmelser om en

 viss form av öppen vård har sammanförts *

 framstå tydligare om stycket ges följande

 lydelse:

 "Landstinget skall organisera den öppna

 vården så att alla som är bosatta inom

 landstinget får tillgång till en

 husläkare. Bestämmelser om sådana

 läkare finns i lagen (1993:00) om

 husläkare".

 Ikraftträdandebestämmelserna

 I andra punkten av dessa bestämmelser

 anges att landstinget för tiden fram till

 utgången av år 1995 får göra "avvikelse"

 från bestämmelserna i 5 § andra stycket.

 Av remissprotokollet framgår att

 avsikten med denna föreskrift är att göra

 det möjligt för ett landsting att

 successivt anpassa organisationen av den

 öppna vården till de nya kraven.

 Lagrådet anser att nämnda avsikt bakom

 bestämmelsen kommer till bättre uttryck

 om föreskriften ges följande lydelse:

 "2. Landstingets skyldighet enligt 5 §

 andra stycket inträder dock inte fullt

 ut förrän vid utgången av år 1995."

 Förslag till lag om husläkare

 2 §

 Lagrådet tar i samband med sina

 kommentarer till 17 och 18 §§ även upp

 denna paragraf.

 3-8 §§

 En enskild person som vill ha en viss

 läkare som sin husläkare skall enligt 3 §

 första stycket anmäla detta till denne.

 Av samma stycke framgår vidare att sådan

 anmälan kan göras av var och en som är

 bosatt här i landet. Valet av husläkare

 är inte begränsat till husläkare som är

 verksamma inom anmälarens eget landsting.

 I 3 § andra stycket föreskrivs att

 husläkaren skall på en särskild för-

 teckning föra upp dem som anmält sig

 enligt första stycket.

 En läkare kan vara husläkare för andra

 personer än sådana som anmälts enligt 3 §

 första stycket. Med stöd av 6 § skall

 nämligen personer, som inte själva valt

 någon husläkare och inte heller meddelat

 att de vill stå utanför husläkarsystemet,

 av landstinget "förtecknas hos någon av

 husläkarna" (jfr vad lagrådet tidigare

 anfört). Husläkaren och den passivt

 förtecknade skall i så fall underrättas

 om förteckningen.

 Enligt 7 § skall varje

 privatpraktiserande husläkare fortlöpande

 underrätta landstinget om vilka personer

 som valt honom eller henne som sin

 husläkare.

 Förteckningen över personer som tillhör

 en viss husläkare har en mycket viktig

 funktion i det föreslagna

 husläkarsystemet. Antalet förteck-nade

 personer är sålunda i princip avgörande

 bl.a. för om en husläkare har rätt att

 föra upp ytterligare personer på sin

 förteckning (15 §) och för hans rätt att

 vägra att ta emot ytterligare personer

 (13 §). Framhållas kan också att den

 övervägande delen av husläkarersättningen

 består av ett bestämt belopp för varje

 enskild som förtecknats hos husläkaren

 (20 §). Det är mot denna bakgrund av stor

 betydelse att osäkerhet inte råder om vad

 en förteckning skall innehålla och om vem

 som svarar för uppgifternas riktighet.

 Enligt lagrådets mening kan i dessa

 hänseenden viss kritik riktas mot det

 remitterade förslaget.

 Av de föreslagna bestämmelserna kan för

 det första inte utläsas hur husläkarens

 förteckning förhåller sig till den eller

 de förteckningar som skall finnas på

 landstingsnivå. En grundläggande tanke

 synes vara att det hos varje husläkare

 skall finnas en förteckning som

 fortlöpande ger besked om vilka personer

 som tillhör hans personkrets. Detta

 förutsätter bl.a. att husläkaren i sin

 förteckning dels tar med personer som

 tilldelats honom enligt 6 §, dels för

 bort personer som bytt till annan

 husläkare

 (8 §) ävensom personer som avlidit eller

 bosatt sig utomlands. Hänsyn måste även

 tas till det bortfall av förtecknade

 personer som kan föranledas av att

 husläkaren minskar det högsta antalet

 personer han avser att vara husläkare för

 (jfr 12 §). Till sistnämnda problematik

 samt till frågan om husläkarens möjlighet

 att i det enskilda fallet säga upp

 husläkarskapet för en förtecknad person

 återkommer lagrådet i det följande.

 Vad gäller landstingen är det tydligt

 att varje landsting fortlöpande måste ha

 tillgång till uppgifter om antalet i

 landstinget bosatta personer som tillhör

 olika husläkare. Antalet förtecknade

 personer och deras ålderssammansättning

 o.d. skall ju enligt 20 § och motiven

 ligga till grund för landstingets

 individersättning till husläkaren. I

 sammanhanget bör emellertid hållas i

 minnet att en husläkare i sin förteckning

 kan ha personer från flera landsting. Det

 framstår därför som nödvändigt att ett

 centralt organ * förslagsvis det

 landsting inom vilket husläkaren bedriver

 sin verksamhet * har en förteckning

 utvisande husläkarens totala personkrets,

 dvs. en förteckning som vid varje

 tidpunkt överensstämmer med husläkarens

 egen förteckning. Utan en sådan central

 förteckning torde bl.a. reglerna i 12-16

 §§ om högsta och minsta tillåtna antal

 förtecknade personer knappast gå att

 tillämpa på åsyftat sätt.

 Av vad nu sagts följer att lagens

 bestämmelser om förteckning av personer

 hos en husläkare behöver preciseras och

 kompletteras på flera punkter. Lagrådet

 vill därvid understryka att det

 föreslagna husläkarsystemet synes ställa

 höga krav på snabbhet och

 tillförlitlighet vid utbyte av

 information mellan folkbokföringen,

 landstingen och husläkarna. Systemet

 måste vidare tillgodose den enskildes

 behov av att utan dröjsmål få besked om

 huruvida en anmälan om att få ingå i en

 viss husläka-res personkrets eller om

 byte av husläkare lett till åsyftat

 resultat. En övergripande förutsättning

 är också att uppgifter i förteckningarna

 hanteras på sådant sätt att kränkningar

 av den enskildes integritet kan undvikas.

 Sammanfattningsvis finner lagrådet att nu

 nämnda frågor bör bli föremål för en

 grundlig översyn under den fortsatta

 beredningen av husläkarreformen.

 10 §

 Paragrafen innehåller föreskrifter om att

 landstinget får bestämma att varje

 husläkare i ett sjukvårdsområde eller del

 av området för viss tid, utöver sina

 huvuduppgifter enligt 9 § också skall

 utföra läkaruppgifter inom primärvården i

 övrigt samt svara för att hans eller

 hennes patienter har tillgång till

 insatser av distriktssköterska. Slutligen

 sägs att landstinget får meddela närmare

 bestämmelser om husläkarnas rapportering-

 ar och samverkan med andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdet.

 Uttrycket "meddela närmare

 bestämmelser" är ej helt

 tillfredsställande. Enligt ordalydelsen

 ges landstinget rätt att meddela

 föreskrifter, vilket skulle strida mot

 delegeringsbestämmelserna i 8 kap.

 regeringsformen. Avsikten synes dock vara

 att landstinget inom ramen för sin

 förvaltning skall kunna bestämma hur

 rapportering och samverkan skall ske från

 husläkarens sida. Detta bör då uttryckas

 på annat sätt, t.ex. så att landstinget

 "får bestämma" vad som skall åligga

 husläkaren i dessa hänseenden.

 Vad dessa uppgifter avses innebära

 framstår vidare som något oklart och bör

 förtydligas under det fortsatta

 lagstiftningsarbetet.

 12-16 §§

 Som nämnts i det föregående kan en

 husläkare i privat verksamhet med stöd av

 12 § anmäla till landstinget om han

 önskar minska det högsta antalet personer

 som han avser att vara husläkare för. En

 husläkare som tidigare anmält 3 000

 personer som högsta antal och faktiskt

 också har 3 000 personer på sin

 förteckning kan exempelvis på grund av

 ändrade tjänstgöringsförhållanden eller

 försämrad hälsa vilja minska antalet för-

 tecknade personer till 2 000.

 Av lagtexten framgår inte hur en sådan

 neddragning av verksamheten skall gå

 till. Det framstår t.ex. som ovisst om

 det är landstinget eller husläkaren själv

 som skall bestämma vilka av de

 förtecknade personerna som skall sägas

 upp. Lagtexten ger inte heller besked om

 från vilken tidpunkt en uppsägning blir

 gällande och vad som bör iakttas från

 husläkarens eller landstingets sida för

 att förhindra att en uppsagd person mot

 sin vilja blir utan husläkare under en

 kortare eller längre period.

 En närliggande fråga som också är

 oreglerad är i vad mån en husläkare i ett

 individuellt fall kan säga upp en person

 som tillhör hans personkrets. En sådan

 uppsägning kan framstå som motiverad

 t.ex. om en patient utan grund flera

 gånger anmält husläkaren till Hälso- och

 sjukvårdens ansvarsnämnd.

 Vad nu anförts leder lagrådet till

 slutsatsen att lagen bör kompletteras med

 bestämmelser om uppsägning av personer

 från en husläkares personkrets. Enligt

 lagrådets mening kan det * trots att

 lagen i övrigt inte innehåller några

 regler om besvärsrätt * i detta

 sammanhang också finnas anledning att

 överväga om behov föreligger för en

 förtecknad person att kunna överklaga

 ett beslut om uppsägning.

 Lagrådet finner vidare att lämpligheten

 av den valda ordningsföljden på de

 förevarande paragraferna kan diskuteras.

 Att, såsom skett, placera reglerna om

 anmälan av det högsta antal personer som

 skall tillhöra husläkaren och om ändring

 av detta antal (12 §) före de

 bestämmelser vari nedre och övre gräns

 för personantalet anges (14-16 §§) ter

 sig från systematisk synpunkt som något

 ologiskt. Detsamma kan sägas om regeln om

 husläkarens rätt att vägra att föra upp

 en person på sin förteckning (13 §).

 Lagrådet förordar att de föreslagna 14-16

 §§ i stället blir 12-14 §§ samt att de

 föreslagna 12 och 13 §§ i stället blir 15

 och 16 §§. Godtas vad lagrådet anfört

 beträffande komplettering av lagtexten

 med bestämmelser om uppsägning av

 personer som är förtecknade hos en

 husläkare, kan givetvis ytterligare

 ändringar i ordningsföljden komma i

 fråga.

 17 och 18 §§

 Den förstnämnda paragrafen innehåller en

 bestämmelse om rätt för varje läkare, som

 uppfyller i 2 § angivna behörighetskrav

 och som "är villig att ansvara för de

 uppgifter som en husläkare har enligt

 denna lag", att etablera sig som

 "privatpraktiserande" husläkare.

 Det kan enligt lagrådets mening

 ifrågasättas om paragrafen fyller någon

 självständig funktion. I 2 § första

 stycket anges således att en husläkare

 kan vara offentligt anställd eller

 "verksam som privatpraktiker". Av motiven

 framgår att sistnämnda begrepp avses

 omfatta både i privat tjänst anställd

 läkare och en läkare vilken är verksam

 som enskild företagare. Under

 förutsättning att detta klart anges i

 nämnda bestämmelse bör en sammanfattande

 beteckning för en sådan, inte offentligt

 anställd husläkare, lämpligen kunna vara

 "husläkare i privat verksamhet".

 Att var och en som väljer att antingen

 som offentligt anställd eller, efter

 anmälan enligt 18 §, i privat verksamhet

 fungera som husläkare är underkastad de

 bestämmelser som lagen innehåller behöver

 inte särskilt framhållas.

 18 § innehåller, som nyss nämnts,

 bestämmelser om skyldighet för en läkare,

 som avser att vara verksam " som

 privatpraktiserande husläkare" (dvs. vad

 lagrådet tidigare förordat "som husläkare

 i privat verksamhet") att anmäla denna

 sin avsikt till landstinget senast sex

 månader innan verksamheten påbörjas.

 Bestämmelsen kan enligt lagrådets

 mening ge anledning till skilda

 tillämpningsproblem. Vare sig den skall

 relateras till den föreslagna föregående

 paragrafen * varvid kravet får antas

 hänföra sig till endast den som "vill

 etablera sig" som husläkare i privat

 verksamhet * eller förutsätts mer allmänt

 gälla den som "avser att vara verksam som

 privatpraktiserande" kan tvekan lätt

 uppstå vad som skall utlösa förevarande

 anmälningsskyldighet. Lagrådet tänker här

 främst på fall då en tidigare verksam

 husläkare vill anta en ny och till

 huvudmannaskapet ändrad anställning eller

 flytta sin praktik till en annan ort. Vad

 särskilt gäller sistnämnd eventualitet

 kan som en tänkbar ytterligare

 komplikation nämnas en situation då den

 tilltänkta förändringen inte

 nödvändigtvis medför att husläkaren måste

 avföra en större eller mindre del av sina

 tidigare patienter från sin

 "förteckning".

 Enligt lagrådets mening bör nämnda

 förhållanden bli föremål för ytterligare

 analys och därav föranleda

 kompletteringar av lagtexten.

 20 §

 I förevarande paragraf anges de olika

 delarna i ersättningen till en husläkare.

 Utöver det bestämda belopp som

 landstinget skall betala för varje hos

 husläkaren förtecknad person,

 individersättningen, skall även utgå

 ersättning till husläkaren i form av

 besöksersättning. Den normala kontakten

 mellan en läkare och hans eller hennes

 patient kan förutsättas även i

 fortsättningen bli, att patienten på en

 avtalad tid besöker läkarens mottagning

 och betalar en avgift för konsultationen

 med vård eller behandling. Också i det

 omvända fallet, vid läkarens hembesök hos

 patienten, kan besöksersättning sägas

 vara den adekvata benämningen. Det är

 emellertid ej helt ovanligt att en

 patient konsulterar sin läkare per tele-

 fon. Med ett husläkarsystem, som ju

 syftar till en kontinuerlig kontakt med

 samma läkare, kan telefonkonsultationer

 komma att bli fler. Lagrådet utgår från

 att sådana konsultationer eller liknande

 åtgärder kan bli ersättningsgrundande.

 Med hänsyn till det anförda bör i

 lagtexten anges att ersättning skall utgå

 för besök "en annan åtgärd". Termen

 besöksersättning synes emellertid kunna

 bibehållas som en sammanfattande

 benämning.

 21 §

 Lagrådet återkommer till denna paragraf i

 samband med behandlingen av 26 §.

 25 §

 Paragrafen innehåller bestämmelser om

 möjligheter för lanstinget att inskrida

 mot en husläkare i privat verksamhet som

 inte utför de uppgif-ter som åligger

 honom enligt lagen.

 Enligt första stycket kan landstinget i

 sådant fall göra "motsvarande" avdrag på

 husläkarersättningen. Regeln väcker

 frågan hur avdraget skall beräknas. I

 specialmotiveringen anförs i denna del

 endast att storleken på avdraget måste

 avgöras från fall till fall beroende av

 främst vilken försummelse det är fråga om

 och under hur lång tid. Det kommer därmed

 att röra sig om ett både svårbedömt och

 känsligt avgörande som ytterst kommer att

 få karaktären av en skälig uppskattning.

 Detta förhållande bör enligt lagrådets

 mening framgå av lagtexten. Lagrådet

 129

 föreslår därför att första stycket i

 paragrafen får följande lydelse:

 "Om en husläkare i privat verksamhet

 inte utför de uppgifter han eller hon

 har ansvar för enligt denna lag får

 landstinget göra ett avdrag på

 husläkarersättningen som skäligen

 motsvarar försummelsen."

 I andra stycket finns regler som

 möjliggör att landstinget som reaktion

 mot en husläkare, vilken trots åtgärd

 enligt första stycket och särskild

 påminnelse om rättelse inte fullgör sina

 uppgifter, kan dra in den del av

 husläkarersättningen som inte utgörs av

 patientavgifter. Det är alltså här fråga

 om en mycket kännbar åtgärd. Enligt den

 föreslagna lagtexten synes den kunna

 tillgripas oberoende av vilken grad av

 försummelse det är fråga om. En sådan

 ordning kan knappast vara avsedd eller

 godtagbar. Lagrådet förordar därför att

 stycket ges följande lydelse:

 "Om husläkaren trots påminnelser i

 väsentlig mån underlåter att fullgöra

 sina uppgifter är landstinget inte

 skyldigt att betala husläkarer-

 sättning".

 Lagrådet vill slutligen understryka vad

 som i remissen anförs om att landstingets

 beslut enligt någon av nu aktuella

 bestämmelser inte utgör ett slutgiltigt

 avgörande av ersättningsfrågan. Det har

 sålunda förutsatts att frågan skall kunna

 bli föremål för ytterligare prövning i

 annan ordning och i sista hand av allmän

 domstol.

 26 §

 Första stycket innehåller bestämmelser om

 den ersättning som en patient i vissa

 fall skall betala till en husläkare. Av

 21 § första stycket framgår att det är

 landstinget som fastställer hur, dvs. med

 vilka belopp eller enligt vilka grunder,

 som dessa ersättningar skall beräknas. I

 andra meningen i förevarande stycke

 anges, med tanke bl.a. på att en hus-

 läkare i privat verksamhet eventuellt kan

 tänkas vilja underskrida gällande taxor,

 att patientavgift får tas ut med högst

 ett belopp som motsvarar den

 patientavgift som gäller hos landstinget.

 I 21 § andra stycket i förslaget finns

 en regel som anger att landstingets

 betalningsansvar för viss del av en

 besöksersättning inte påverkas av om en

 husläkare tar ut en lägre patientavgift

 än den som gäller hos landstinget. Denna

 regel hör enligt lagrådets mening ur

 systematisk synpunkt bättre hemma i

 förevarande paragraf, där den lämpligen

 bör kunna ingå som ett andra stycke.

 Vidtas den överflyttningen synes andra

 meningen i första stycket kunna utgå. Att

 en husläkare aldrig får överskrida de av

 landstinget enligt 21 § första stycket

 fastställda taxorna eller grunderna synes

 inte vara nödvändigt att särskilt

 framhålla.

 130

Innehållsförteckning

 Proposition.............................1

 Propostitionens huvudsakliga innehåll...1

 Propositionens lagförslag...............4

 Utdrag ur protokoll vid regeringssam-

 manträde den 25 februari 1993..........14

 1 Ärendet och dess beredning.........14

 2 Allmän bakgrund....................16

 2.1Frågans tidigare behandling.....16

 2.2Gällande lagstiftning och rikt-

 linjer för hälso- och

 sjukvården m.m..................17

 2.3Primärvårdens utveckling och

 organisatoriska utformning......20

 2.4Aktuella utvecklingstendenser...23

 3 Överväganden och förslag...........25

 3.1En husläkarreform genomförs i

 hela landet.....................25

 3.2Grundläggande drag i husläkarre-

 formen..........................28

 3.3Husläkarfunktionen..............32

 3.3.1Verksamhetens innehåll och

 omfattning.................32

 3.3.2Insatser utöver fastställt

 husläkaråtagande...........38

 3.3.3Kompetenskrav..............40

 3.4Att välja husläkare.............43

 3.5Principer för ersättningssyste-

 met.............................48

 3.6Etableringsformerna.............55

 3.6.1Nuvarande etableringsformer

 och etableringsregler.......55

 3.6.2Internationell jämförelse..57

 3.6.3Husläkarnas etableringsrätt58

 3.6.4Producent- och konkurrens-

 neutralitet................61

 3.6.5Frågan om åldersgräns för

 husläkare..................65

 3.7Husläkarna och omvärlden........66

 3.7.1Samverkan för att förebygga

 ohälsa.....................68

 3.7.2Samverkan på primärvårds-

 nivå.......................70

 3.7.3Samspelet med övriga spe-

 cialister inom sjukvården..72

 3.7.4Husläkarna och företagshäl-

 sovården...................73

 3.7.5Samspelet med försäkrings-

 kassan.....................65

 3.7.6Samverkan med kommunernas

 socialtjänst m.m...........76

 3.7.7Samverkan med samhällsmedi-

 cinska enheter och

 funktioner.................78

 3.7.8Husläkarverksamheten vid

 katastrofer och i krig.....79

 3.8Tillsyn och kvalitetssäkring....79

 3.8.1Tillsyn....................79

 3.8.2Kvalitetssäkring...........81

 3.9Utbildning, utveckling och

 forskning.......................85

 3.9.1Läkarutbildningen..........85

 3.9.2Grundutbildningen och

 läkarnas allmäntjänst-

 göring (AT).................85

 3.9.3Specialiseringstjänstgö-

 ringen (ST)................88

 3.9.4Fortbildning...............92

 3.9.5Forsknings- och utveckling-

 sarbete....................92

 4 Genomförandet......................94

 4.1Reformens ikraftträdande........94

 4.2Husläkarreformens effekter och

 finansiering....................95

 4.2.1Reformens effekter.........95

 4.2.2Reformens finansiering.....97

 4.3Vissa statliga övergångsåtgärder99

 5 Förskrivningsrätt för distrikts-

 sköterskor........................105

 5.1Bakgrund.......................105

 5.2Försöksverksamheten............105

 5.3Utvärdering....................105

 5.4 Överväganden och förslag.....106

 6 Upprättade lagförslag.............107

 7 Specialmotivering.................108

 7.1Förslaget till lag om ändring i

 hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:767).....................108

 7.2Förslaget till lag om husläkare109

 7.3Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1962:381) om allmän

 försäkring.....................129

 7.4Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1981:49) om begränsning

 av läkemedelskostnader, m.m....130

 7.5Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1991:419) om resekost-

 nadsersättning vid sjukresor...132

 7.6Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1991:1136) om försöks-

 verksamhet med kommunal primär-

 vård...........................132

 8 Hemställan........................133

 9 Beslut ...........................134

 Bilaga 1Sammanställning över inkomna

 remissvar.....................135

 Bilaga 2Sammanfattning av departe-

 mentspromemoria (Ds 1992:41)

 och remissammanställning (Ds

 1992:113) om förslag till

 husläkarsystem.................136

 Bilaga 3Lagrådsremissens lagförslag...169

 Bilaga 4Lagrådets yttrande............179

 131