Regeringens proposition 1990/91:152

om överföring av vissa uppgifter enligt smittskyddslagen m.m.

Prop. 1990/91:152

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 21 mars 1991.

På regeringens vägnar

Odd[REDACTED_EFTERNAMN]

Ingela[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

Enligt smittskyddslagen (1988:1472) har överläkaren ansvaret för vissa åtgärder imder tvångsisolering av den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom. Dessa uppgifter övergår den 1 juli 1991 på chefsöverläkaren. I propositionen föreslås att det i smittskyddslagen införs en undantags­bestämmelse som avser tvångsisolering av den som för smitta av HIV (humant immunbristvims). Sjukvårdshuvudmärmen skall enligt förslaget få förordna någon befattningshavare, som är legitimerad inom hälso- och sjukvården och har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fiillgöra en chefsöverläkares uppgifter enligt lagen.

Vidare föresläs i propositionen en ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., som innebär att ordföranden i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) får möjlighet att avgöra disciplinärenden när frågan inte är av principiell beskaffenhet och det fiims grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till disciplinpå­följd. Syftet med lagändringen är att förenkla handläggningen vid HSAN.

Ändringama föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.

1  Riksdagen 1990/91. 1 satnl. Nr 152

Propositionens lagförslag

1 Förslag till

Lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)

Härigenom föreskrivs att det i smittskyddslagen (1988:1472) skall införas en ny paragraf, 50 a §, och närmast före 50 a § en ny mbrik av följande lydelse.

Prop. 1990/91:152

Nuvarande lydebe

Föreslagen lydebe

Förordnande att fullgöra chefs­överläkares uppgifter

50a

Landstingskommunen får förord­na någon inom häbo- och sjukvården legitimerad befattningshavare,som har tillräcklig kompetens och er­farenhet, att i chefsöverläkares ställe fullgöra de uppgifter som chefs-överläkaren har enligt 43-50 §§ vid tvångsisolering av den som för smitta av infektion av HIV.

Vad som sägs i denna lag om chefsöverläkaren gäller också den som förordnats enligt första stycket.

Denna lag träder i kraft den I juli 1991.

2 Förslag till

Prop. 1990/91:152

Lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Härigenom föreskrivs att 21 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-och sjukvårdspersonalen m.fl. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydebe

Föreslagen lydelse

21 §'

Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas.

Ordföranden får ensam fatta beslut Ordföranden får ensam fatta beslut

som inte innefattar slutligt avgöran- som inte iimefattar slutligt avgöran­

de i sak. Detta gäller inte beslut de i sak. Detta gäller inte beslut

erdigt 16 § eller utdömande av vite enligt 16 § eller utdömande av vite

enligt 27 § andra stycket. Beslut enligt 27 § andra stycket. Beslut

som innebär att ett ärende om dis- som iimebär att ett ärende om dis­

ciplinansvar avgörs i sak får fattas ciplinansvar avgörs i sak får fattas

av ordföranden ensam, om det är av ordföranden ensam, om beslutet

uppenbart att ärendet inte kan leda inte gäller en fräga av principiell

till någon disciplinpåföljd.

beskaffenhet och det finns grundad

anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd.

Ärenden som har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

' Senaste lydelse 1989:210.

1* Riksdagen 1990191. 1 saml. Nr 152

Socialdepartementet

Prop. 1990/91:152

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991

Närvarande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden Hjelm-Wallén, S.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], R.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], G.[REDACTED_EFTERNAMN], Löimqvist,[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Proposition om överföring av vissa uppgifter enligt smittskyddslagen m.m.

1     Inledning

Smittskyddslagstiftningen har kommit att bli föremål för särskilt intresse i samband med att problemen med smitta av HIV (humant immunbrist­vims) på allvar aktualiserades i vårt land under 1980-talet. År 1985 beslöts ändringar i den dåvarande lagstiftningen som ett led i åtgärdema för att motverka spridning av HIV-vims och aids. Under åren därefter utarbetades en ny smittskyddslag, som trädde i kraft den 1 juli 1989 (prop. 1988/89:5, SoU9, rskr. 54, SFS 1988:1472).

På sätt som närmare anges i det följande (avsnitt 2) har sedermera frågan om ansvaret för åtgärder under tvångsisolering enligt smittskydds­lagen tagits upp av socialstyrelsen i en framställning till regeringen. Vidare har AIDS-delegationen i oktober 1990 uttalat sig för att en lag­ändring bör vidtas för att göra det möjligt att i vissa fall föra över an­svaret för tvångsisolering.

Med anledning härav har inom socialdepartementet utarbetats en pro­memoria (den 29 november 1990) i frågan om att införa en möjlighet att utse någon annan än chefsöverläkare för uppgifter enligt smittskyddsla­gen. Övervägandena i promemorian utmynnar i att möjlighet bör öppnas den 1 juli 1991 för huvudmännen för hälso- och sjukvården att utse någon annan än chefsöverläkaren att i dennes ställe fullgöra uppgiftema enligt smittskyddslagen. Promemorians lagförslag bör fogas till protokollet i ärendet som bilaga 1.

Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstan­sema och en sammanställning av remissyttrandena bör fogas till pro­tokollet i ärendet som bilaga 2.

Jag tar nu upp den väckta frågan med utgångspunkt i promemorian och vad remissinstansema anfört.

Vidare behandlas frågan om ordföranden i hälso- och sjukvårdens an-    Prop. 1990/91:152 svarsnämnd (HSAN) skall få möjlighet att i större utsträckning än för närvarande avgöra vissa disciplinärenden i ansvarsnämnden.

I deima fråga har inom socialdepartementet utarbetats en promemoria (den 1 februari 1991) avseende behovet av ändrade bestämmelser om beslutförhelen vid HSAN. Promemorians lagförslag bör fogas till pro­tokollet i ärendet som bilaga 3.

Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstan­sema och en sammanställning av remissyttrandena bör fogas till pro­tokollet i ärendet som bilaga 4.

2     Överföring av vissa uppgifter enligt smittskyddslagen

2.1     Nuvarande förhållanden m.m. vad avser smittskyddslagen

Enligt 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) - HSL - skall en sär­skild läkare finnas som ansvarar för ledningen av den medicinska verk­samheten inom det verksamhetsområde som landstingskommunen be­stämmer. En sådan läkare benänms överläkare i fråga om verksamhet på sjukhus och distriktsläkare i fråga om verksamhet utanför sjukhus. En distriktsläkares åligganden kan omfatta även verksamhet på sjukhus. Landstingskommimen kan förordna en annan läkare att fullgöra viss del av en överläkares eller distriktsläkares åligganden. Regeringen har med stöd av bemyndigande i den nämnda paragrafen föreskrivit att socialsty­relsen för särskilt fall får medge undantag från bestänunelsen att en särskild läkare skall finnas för ledningen av den medicinska verksamheten (5 § förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för socialsty­relsen att meddela föreskrifter m.m.). Beslut om sådant undantag har dock inte meddelats.

Riksdagen har beslutat om vissa ändringar i 14 § HSL (SFS 1990:601). Dessa träder i kraft den 1 juli 1991. Det föreskrivs där bl.a. att en sär­skild läkare med specialistkompetens, benämnd chefsöverläkare, skall finnas vid enheter för diagnostik eller vård och behandling om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Benämningarna överläkare och di­striktsläkare slopas i lagstiftningen. Chefsöverläkaren skall svara för den samlade ledningen av verksamheten. Han får emellertid uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten, som har tillräcklig kompetens och erfaren­het, att fiillgöra enskilda ledningsuppgifter. Vid enhet som leds av chefs­överläkare skall för varje patient utses en patientansvarig legitimerad läkare.

Enligt smittskyddslagen (1988:1472) är infektion av HIV (humant immimbristvirus) en samhällsfarlig sjukdom, som ingår bland de anmäl­ningspliktiga sjukdomarna.

Den, som har anledning att tro att han har smittats av en samhällsfarlig Prop. 1990/91:152 sjukdom, skall utan dröjsmål uppsöka en läkare. Denne får genom under­sökningar och prov fastställa om så är fallet. Läkaren får också meddela förhållningsregler, som patienten måste följa. Smittskyddsläkaren kan dock på patientens begäran överpröva och eventuellt ändra förhållnings-regleraa. Om patienten har smittats av en samhällsfarlig sjukdom skall han uppge för läkaren som behandlar honom från vem smittan kan ha kommit och till vem smittan kan ha förts vidare. Någon påföljd drabbar dock inte den som underlåter detta. Den som uppgivits som kontakt blir också skyldig att låta läkamndersöka sig. Om någon som är skyldig att utan dröjsmål uppsöka läkare inte gör det kan smittskyddsläkaren besluta om tvångsundersökning enligt 36 § smittskyddslagen.

Om det av särskilda skäl behövs för att hindra smittspridning får smitt­skyddsläkaren enligt 37 § smittskyddslagen också besluta om tillfälligt omhändertagande på sjukhus av någon som kan antas ha blivit smittad av en samhällsfarlig sjukdom som nämns i 1.1 och 1.2 bilagan till smitt­skyddslagen. Infektion av HIV ingår emellertid inte bland dessa sjuk­domar.

Enligt smittskyddslagen skall även kunna förekomma tvångsisolering i vissa fall av den som bär på smitta av en samhällsfarlig sjukdom. Detta gäller också för infektion av HIV. Tvångsisolering sker på landstings-kommimalt sjukhus.

Pä ansökan av smittskyddsläkaren skall länsrätten enligt 38 § smitt­skyddslagen besluta om tvångsisolering av den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom, om den smittade inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning eller om det fmns grundad anledning att anta att den smittade inte följer meddelade för­hållningsregler och denna underlåtenhet innebär uppenbar risk för smitt­spridning. Om beslut av länsrätten inte kan avvaktas utan fara, får smitt­skyddsläkaren besluta om tvångsisolering och genast underställa länsrätten detta beslut.

Tvångsisolering får pågå högst tre månader, men tiden kan, på ansökan av smittskyddsläkaren, förlängas av länsrätten med högst sex månader åt gången. Under tvångsisoleringen skall den isolerade tas väl om hand, få stöd och hjälp samt motiveras att ändra inställning och livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra. Han får hindras att lämna sjukhuset och får imderkastas nödvändig begränsning av rörelsefriheten. Narkotika, alkoholhaltiga drycker och annan egendom som han innehar, som kan skada honom eller någon annan eller störa ordningen, får omhändertas.

Överläkaren är den läkare som har det medicinska ledningsansvaret för den sjukhusenhet, där den smittade är intagen och tvångsisolerad. Över­läkaren har ett allmänt ansvar för att tvångsisoleringen genomförs på ett ändamålsenligt sätt.

I lagen har uttryckligen angetts att överläkaren beslutar om kroppsvisi­talion eller ytlig kroppsbesiktning, om undersökning av försändelser till den tvångsisolerade samt om förstörelse eller försäljning av beslagtagen

egendom. Överläkarens beslut om förstörelse eller försäljning av egen-    Prop. 1990/91:152 dom kan överklagas till länsrätten.

Smittskyddsläkaren beslutar efter samråd med överläkaren öm tillstånd för den tvångsisolerade att under viss tid vistas utanför sjukhusets om­råde. Polismyndighet skall bl.a. på begäran av smittskyddsläkaren eller överläkaren lämna biträde för att återföra den som avvikit från sjukhuset, där han är tvångsisolerad, eller som inte återvänt till sjukhuset, när hans tillstånd att vistas utanför sjukhusets område gått ut eller återkallats.

Smittskyddslagen lägger sålimda vissa uppgifter på överläkaren när det gäller omhändertagandet m.m. av den tvångsisolerade. Däremot öppnar lagen inte någon möjlighet till beslut om att uppgiftema skall läggas på någon annan än överläkaren.

Den 1 juli 1991 ersätts också i smittskyddslagen begreppet överläkare med begreppet chefsöverläkare.

Enligt smittskyddslagen skall det finnas en chefsöverläkare vid sådan enhet där tvångsisolering förekommer och denne chefsöverläkare skall svara för de uppgifter, som följer av smittskyddslagen vid tvångsisole­ring. Inte heller efter ändringen av smittskyddslagen ger lagen utrymme för beslut att dessa uppgifter skall läggas på någon annan än en chefs­överläkare.

2.2    Socialstyrelsens framställning och AIDS-delegationens uttalande

Socialstyrelsen har i samråd med Landstingsförbundet i mars 1990 hem­ställt att smittskyddslagen ändras så, att även någon annan befattnings­havare inom hälso- och sjukvården än - fr.o.m. den 1 juli 1991 - chefs­överläkare skall kunna ansvara för vården av personer, som tvångsisole-ras enligt lagen. Förslaget tar särskilt sikte på tvångsisolering av HIV-smittade personer. Socialstyrelsen framhåller bl.a. följande.

Tvångsisoleringen av HIV-smittade har visat sig utgöra ett särskilt problem. Konkreta svårigheter föreligger i fråga om genomförandet av tvångsisoleringen. Landstingen behöver stöd i sitt arbete med att i sam­verkan med socialstyrelsen finna lämpliga former för tvångsisolering och vård av HIV-smittade. Detta arbete går ut på att omhändertagan­det inte endast skall ge samhället skydd utan också ge motivation för den tvångsisolerade att ändra sin inställning och livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra.

Någon möjlighet att medicinskt påverka den HlV-infekterades smitt­

samhet finns ännu inte. Behandlingen måste i stället fokuseras på de

beteenden som innebär risk för smittspridning. I behandlingsarbetet

måste finnas diagnostisk förståelse för de bakomliggande psykolo­

giska/psykopatologiska mekanismer som gör att patienten inte förmår

icontrollera sitt beteende. Utifrån en sådan diagnostisk förståelse bör

vårdansvariga tillse att en psykoterapeutisk vårdplan upprättas. Patien-

/

ten behöver få stöd och motiveras till behandling för att bearbeta sina problem och ta ansvar för sin smitta och sitt beteende.

Vården bör vara individualiserad. Ett litet fast behandlingsteam med    Prop. 1990/91:152 dygnet-mnt-ansvar för varje enskild patient behövs. Personal med psykodynamisk kompetens bör ingå i vårdteamet. Fömtom psyko­terapeutisk terapi finns också behov av stödterapi och familjeterapi m.m.

Läkarens medicinska kompetens är enligt socialstyrelsen sannolikt av rnindre betydelse. Läkarens specifika yrkeskunnande är inte alla gånger det mest adekvata för uppgiften. Under en tvångsisolering är som regel inte den medicinska behandlingen det primära utan i stället motiva­tionen till en ändrad livsföring. En vårdenhet som är direkt inriktad på ett omhändertagande av isoleringsfallen under ledning av någon annan befattningshavare än läkare, som har beprövad adekvat kompetens, borde kunna vara väl så lämpad att tillgodose de tvångsisolerades speciella behov. Olika yrkeskategorier kan komma i fråga. Socialstyrelsen nämner som exempel leg. psykoterapeuter, leg. psyko­loger, kuratorer med mentalhygienisk påbyggnad och leg. sjuksköter­ska med psykiatri som specialitet.

Ett altemativ med en organisatorisk lösning för omhändertagande av tvångsisolerade utanför gängse klioikorganisation skulle kunna erbjuda många fördelar, hävdar socialstyrelsen. Ett omhändertagande som direkt utgår från den tvångsisolerades specifika problem skulle i så fall bli möjligt. Olika läkares medicinska kutmande kan utnyttjas genom konsultation alltefter föreliggande omständigheter och behov. Detta altemativ kan emellertid inte prövas utan att en ändring i smittskydds­lagen först sker.

Socialstyrelsen föreslår därför en ändring i smittskyddslagen som möjliggör ytterligare altemativ när det gäller skapandet av adekvat vård och behandling av HIV-smittade som har tvångsisolerats enligt smittskyddslagen.

AIDS-delegationen har den 17 oktober 1990 uttalat att samhället måste ha en möjlighet att i yttersta nödfall ingripa mot personer som, med vetskap om att vara HIV-smittade, medvetet utsätter andra för risk att bli smittade av detta dödliga vims. Berörda landsting bör enligt delegationen ges möjligheter att på bästa sätt organisera tvångsvården av de smittade. Om man finner att denna speciella vård och behandling i vissa fall bättre kan anpassas till patientemas behov genom att landstinget utser en annan meriterad befattningshavare än chefsöverläkaren att vara ansvarig för denna tvångsvård, bör inte smittskyddslagen få hindra detta. AIDS-dele­gationen rekommenderar därför att smittskyddslagen ändras fr.o.m. den 1 juli 1991 så, att även annan befattningshavare än chefsöverläkare kan utses att vara ansvarig för vården.

2.3     Överförande av  chefsöverläkarens uppgifter enligt   Pp. 1990/91:152 smittskyddslagen

Mitt förslag: Sjukvårdshuvudmannen ges möjlighet att vid tvångs­isolering av den som för smitta av infektion av HIV förordna någon befattningshavare, som är legitimerad inom hälso- och sjukvården och har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att i en chefsöver­läkares ställe fullgöra de uppgifter som enligt smittskyddslagen fr.o.m. den 1 juli 1991 skall ligga på chefsöverläkaren.

Promemorians förslag: Överenstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Remissinstansema: Socialstyrelsen, länsrättema i Malmöhus län samt Göteborgs och Bohus län, Landstingsförbimdet, Tjänstemännens Central­organisation, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund, Svenska Läkaresällskaf)et och Svenska Psykiatriska Föreningen ävensom smittskyddsläkama i Stockholms läns landsting och i Malmöhus län har i huvudsak ställt sig positiva till en möjlighet att överföra chefsöver­läkarens uppgifter enligt smittskyddslagen till annan. Förslaget avstyrks däremot i princip av psykiatriska nämnden, länsrättema i Stockholms län och i Östergötlands län, Sveriges läkarförbund. Svenska Infektionsläkar-föreningen, Riksförbimdet för sexuell upplysning RFSU, Riksförbundet för sexuellt likaberättigande RFSL och smittskyddsläkaren i Göteborg.

Beträffande remissinstansemas nännare synpunkter får jag hänvisa till redogörelsen i bilaga 2.

Skälen för mitt förslag: I vårt land kan numera flertalet smittsamma sjukdomar hållas imder kontroll. Under senare år har dock infektion av HIV blivit ett stort mänskligt och socialt problem. Ännu så länge finns inte någon verksam behandling mot sjukdomen. Sjukdomen kan på ett sätt som nära nog saknar motsvarighet skapa ångest och skuld hos såväl den som blivit smittad som anhöriga och människor i allmänhet. Den som drabbats av infektionen måste inte minst av dessa skäl ges bästa stöd och hjälp. Samtidigt måste alla ätgärder vidtas som är nödvändiga för att förhindra att smittan sprids vidare.

Mycket kan också göras för att hindra smittspridning av HIV liksom av andra smittsanmia sjukdomar. När det gäller att hindra en smittad person från att föra smittan vidare räcker det i de allra flesta fall med sådana åtgärder som förhållningsregler eller frivillig intagning på sjukhus. Som väl är råder det sällan någon motsättning mellan insatser som är till hjälp för den smittade och insatser som avser att skydda dem som riskerar att utsättas för smittan. Det är bara om smittspridningen inte kan hindras pä frivillig väg som tvångsisolering kan komma i fråga, under fömtsättning att det rör sig om en samhällsfarlig sjukdom som befmner sig i ett smitt­samt skede.

RFSU argumenterar i sitt remissyttrande för synpunkten att tvångsisole­ring inte alls bör kimna förekomma när det gäller HIV-infektion, efter­som samhällets möjligheter till tvångsisolering skrärmner bort en del

smittade från kontakten med sjukvård och socialvård. Det förs också fram Prop. 1990/91:152 farhågor för att möjligheten till tvångsisolering närmast leder till skada i stället för att befrämja det gmndläggande smittskyddsarbetet. Enligt min mening har emellertid förhållandena på smittskyddsområdet sedan riks­dagen relativt nyligen antog den nya smittskyddslagen inte ändrats på något avgörande sätt. Jag anser att det därför inte är realistiskt att tro, att kraven på smittskydd i alla situationer i framtiden kan tillgodoses genom att den smittade ges vård under helt frivilliga former. Min uppfattning är sålunda att det även fortsättningsvis måste finnas en ordning som gör det möjligt att undantagsvis genom tvångsisolering omhänderta den som för smitta av en samhällsfarlig sjukdom och inte frivilligt medverkar till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning. Eftersom tvångsisole­ring endast kan tillgripas i dessa undantagsfall och eftersom en omsorgs­full prövning av förhållandena måste ske i v :je enskilt fall, bör före­komsten av en möjlighet till tvångsisolering inte leda till att HIV-smittade avstår från den hjälp som kan ges från sjukvården och socialvården. Det är emellertid ytterst viktigt att en korrekt infonnation om tvångsisole­ringsinstitutet ges. Med dessa uttalanden lämnar jag frågan om behovet av tvångsåtgärder inom smittskyddsområdet.

Om det i speciella situationer blir nödvändigt med tvångsisolering som en sista utväg för att förhindra smittspridning, skall den som är isolerad tas väl om hand på det sjukhus där isoleringen äger mm. Stöd och hjälp i den utsträckning som behövs skall ges och åtgärder skall vidtas för att motivera honom att ändra sin inställning och livsföring så, att tvångsisole­ringen kan upphöra. Det är överläkaren och fr.o.m. den 1 juli 1991 chefsöverläkaren som ytterst har ansvaret för att dessa insatser kommer till stånd vid den enhet, där den tvångsisolerade är intagen.

För att syftet med tvångsisoleringen skall uppnås, har överläkaren getts befogenhet att vidta vissa åtgärder som innebär ingrepp i den isolerades rörelsefrihet och personliga integritet i övrigt.

Fr.o.m. den 1 juli 1991 ingår de uppgifter, som överläkaren enligt smittskyddslagen skall bestrida i fråga om tvångsisolering, under en chefsöverläkares samlade ansvar. Chefsöverläkaren får visserligen enligt HSL uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten, som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. Uppgif­tema enligt smittskyddslagen kan han emellertid inte delegera och det yttersta ansvaret kommer alltid att ligga kvar på chefsöverläkaren, efter­som denne inte får överlåta hela det samlade ledningsansvaret på någon annan.

Riksdagens ställningstagande i fråga om den nya utformningen av led­ningen av den medicinska verksamheten innebär i viss utsträckning ett nytänkande. Delar av den offentliga hälso- och sjukvården kommer i framtiden inte att omfattas av något lagreglerat ledningsansvar. Det finns då inte någonting som säger att en läkare nödvändigtvis behöver ha ledningen av verksamheten. I stället kan det komma i fråga att lägga ledningsansvaret på t.ex. en sjuksköterska eller en psykolog. I det sam­manhanget bör även hänsyn tas till det värde som ligger i att andra kvali-

10

ficerade yrkeskategorier än läkare får utrymme för eget ansvar och enga- Prop. 1990/91:152 gemang, inte bara i det egna vårdarbetet utan även när det gäller led­ningen av verksamheten inom en vårdenhet. Ytterst är det en uppgift för huvudmannen för vården att ta ställning till de krav som måste uppfyllas i varje situation och att se till att den som ges ledningsansvaret är kompe­tent.

Jag vill emellertid betona att den möjlighet, som enligt HSL fmns för vårdens huvudman att avstå från att förordna en chefsöverläkare i sådana fall då patientsäkerheten inte kräver detta, i viss mån begränsas genom smittskyddslagen. Denna lag fömtsätter nämligen att det alltid finns en chefsöverläkare vid de enheter där tvångsisolering skall äga mm.

Mot den bakgrund som jag nu har redovisat ter sig den gällande och nyligen av riksdagen antagna regleringen av ansvaret för de åtgärder, som i vissa lägen kan krävas imder en tvångsisolering, som onödigt stelbent. Man bör i detta sammanhang särskilt ha i åtanke, att den som har tvångsisolerats med hänsyn till en HIV-infektion många gånger inte har något större behov av medicinsk vård i egentlig mening utan snarare av omvårdnad och sådana stöd- och hjälpåtgärder som smittskyddslagen fömtsätter skall vidtas. Det samhälleliga intresset av att, så långt det är möjligt, undvika tvång i vården gör det dessutom mycket angeläget att den smittoförande så snart som möjligt motiveras att ändra sin uiställning och livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra.

Med utgångspunkt i dessa principiella överväganden övergår jag nu till att närmare diskutera den fråga som den remitterade promemorian och yttrandena över den särskilt tar sikte på, nämligen vem som skall ha ansvaret för insatsema vid tvångsisolering och vilka fömtsättningar som bör gälla för ett överförande av ansvaret. Enligt promemorian skall ansvaret kunna överföras från chefsöverläkaren till någon bland den anställda hälso- och sjukvårdspersonalen som kan och bör anförtros dessa uppgifter. Det skall finnas särskilda skäl till överförandet. Som exempel nämns att inriktningen av vårdinsatsema motiverar en sådan ordning under tvångsisolering. Många av remissinstanserna har ställt sig bakom promemorians förslag, även om några av dessa instanser har framfört förslag till förändringar av detaljkaraktär. Andra instanser har betonat rättssäkerhetsaspektema och av denna orsak varit tveksamma eller av­visande till förslaget.

För egen del vill jag genast klargöra, att jag i huvudsak ansluter mig till den bedönming som görs i promemorian. I några hänseenden fmns det emellertid anledning att ta fasta på den kritik som har framförts mot delar av förslaget. Detta gäller frågorna om kompetensen hos den som i chefs­överläkarens ställe skall anförtros uppgiften att besluta om eventuella tvångsåtgärder enligt smittskyddslagen och om fömtsättningama för att överflytta ansvaret. Även jag anser att rättssäkerhetsaspekter självfallet måste väga tungt vid utformningen av lagstiftningen. Jag återkommer till den lösning som jag vill förorda.

Innan jag sålunda närmare redovisar min bedömning när det gäller behovet av och möjligheten att flytta ansvaret för åtgärdema vid tvångs-

11

1** Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 152

isolering från chefsöverläkaren till någon annan, skall jag i korthet uppe-    Prop. 1990/91:152 hålla mig vid tvångsisoleringens inriktning och innehåll. Bland remissin­stansema är det särskilt länsrätten i Stockholms län och socialstyrelsen som har tagit upp sådana frågor. Jag kommer då också in på frågan om behandlingen av HIV-smittade som tvångsisolerats.

Det bör framhållas att det inte är tillräckligt för ett beslut om tvångs­isolering att det föreligger misstanke om att någon är smittad. Fömtsätt­ningen för tvångsisolering är att en utredning har klarlagt att patienten -som lagtexten uttrycker det - för smitta av en samhällsfarlig sjukdom och att han inte vill medverka till de frivilliga åtgärder som behövs för att hindra smittans spridning. Dessutom krävs att det föreligger en konkret risk för smittspridning. Följaktligen kan det inte komina i fråga att be­sluta om tvångsisolering med mindre än att en övertygande bevisning finns om att patienten är smittad och att andra människor kan komma att smittas genom patientens agerande.

Med hänsyn till det utrednings- och beviskrav som gäller är det således redan klarlagt att den som blir tvångsisolerad på sjukhus är smittad. Det blir därför inte en primär uppgift vid tvångsisolering att ställa en diagnos på den isolerade. Detta hindrar emellertid inte, att de åtgärder som inled­ningsvis kan behöva vidtas under tvångsisoleringen kan domineras av ett behov av att utreda sjukdomsbilden ytterligare och att pröva om den tvångsisolerade relativt omgående kan motiveras att ändra sitt beteende. Såväl inledningsvis som återkommande bör man naturligtvis undersöka om patienten alltjämt är smittad och bedöma om tvångsisoleringen måste besfå med hänsyn till risken för smittspridning.

Utöver den rent medicinska behandlingen av den samhällsfarliga sjuk­domen, som kan ges, blir det - som jag anfört - fråga om att ge det stöd och den hjälp som behövs samt att motivera den isolerade att ändra sin inställning och livsföring så, att tvångsisoleringen kan upphöra.

Smittskyddslagens bestämmelser om tvångsisolering har naturligtvis en generell inriktning. De är tillämpliga på den som för smitta, oberoende av vilken samhällsfarlig sjukdom det är fråga om. Det som jag nyss har anfört gäller tvångsisolering i allmänhet.

I rättstillämpningen har beslut om tvångsisolering dock kommit att i huvudsak gälla den som för smitta av HIV. Dessa personer har som regel samtidigt varit missbrukare av narkotika och missbmket har sannolikt varit en bidragande orsak till att de levt på ett sådant sätt att de utsatt omgivningen för smittrisk. Som jag tidigare redovisat intar HIV en sär­ställning i medicinskt hänseende. Den som smittats av HIV kan inte, såvitt vi hittills känner till, behandlas till smittfrihet eller bli smittfri genom att smittsamheten är övergående. Man kan alltså inte räkna med att behovet av tvångsisolering skall kunna bortfalla på den gmnden att den isolerade blir frisk eller i vart fall inte längre kan smitta andra männi­skor. Behovet av tvångsisolering bortfaller däremot givetvis, om den isolerade ändrar sitt beteende på sådant sätt att risken för smittspridning inte längre kvarsfår. Detta betyder att insatser för att motivera den intag­ne att ändra sin inställning och livsföring kommer i förgmnden. Här blir

12

behovet av psykiatrisk och psykologisk expertis självfallet stöne än av    Prop. 1990/91:152 specialistkompetens inom infektionsmedicinen. Självfallet måste även i detta fall nödvändiga läkarresurser finnas tillgängliga för att bl.a. ge den behandling mot HIV-infektionen som är lämplig och möjlig.

Det förhållandet att HIV-infektionen inte kan botas leder till att tvångs­isoleringen kan bli mer långvarig än vad som har fömtsätts gälla för andra samhällsfarliga sjukdomar, i de fall tvångsisolering blir aktuell vid dessa. Att tvångsisoleringen kan bli av långvarig natur med särskild inriktning mot beteendeändrande stöd och behandling vid HIV-infektion kan göra vissa speciella organisatoriska lösningar motiverade.

Vid ett fortsatt behov av tvångsisolering av HIV-smittade personer kan det således bli ändamålsenligt med en särskild sammansättning av kompe­tensen hos den personal som arbetar på enheten, där ett omhändertagande av HIV-smittade kan komma i fråga. Det finns därför skäl att överväga att bygga upp en eller ett par enheter i landet, som kan få den speciella kompetens som behövs. Regeringen har också redan uppmärksammat frågan. Enligt den överenskommelse som har träffats med företrädare för sjukvårdshuvudmäimen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen m.m. för år 1991 och somhar redovisats i propositionen (1990/91:51) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. lämnas sålunda bl.a. ersätt­ning med sammanlagt högst 5 milj. kr. för anordnandet av platser vid institutioner för HIV-smittade, som omhändertas för tvångsisolering enligt smittskyddslagen. Ersättning utges med 500 000 kr. per anordnad plats och år.

Min slutsats blir, att det inte är givet att den, som bör ges ansvaret för bl.a. uppgiften att övertyga den som isolerats och bär på HIV-smitta om att han måste bete sig på ett sätt som förhindrar att smittan förs vidare till andra människor, alltid bör vara chefsöverläkaren vid en sjukhusenhet för infektionssjukdomar. Med hänsyn till att flera andra yrkesgmpper inom hälso- och sjukvården har en lämplig psykoterapeutisk utbildning och erfarenhet bör en möjlighet öppnas att kunna lägga ansvaret på någon annan, och då även på någon som inte är läkare.

Jag föreslår alltså att en sådan möjlighet skall införas genom en ny regel i smittskyddslagen.

Flera remissinstanser har framhållit att en undantagsregel i motsats till den som föreslagits i promemorian bör ta sikte enbart på tvångsisolering av HIV-smittade. Också jag anser att det är viktigt att regeln utformas så att den inte blir mer omfattande än som är nödvändigt. Den bör därför avgränsas så, att den får gälla alla chefsöverläkarens uppgifter enligt smittskyddslagen vid tvångsisolering av den som för smitta av infektion av HIV.

Vid ett genomförande av förslaget blir det på samma sätt som hittills en viktig uppgift för främst infektionsläkama att i enlighet med bestäm­melsema i HSL se till att den tvångsisolerade får den medicinska vård som han kan behöva. Med andra ord innebär mitt förslag inte någon ändring  i den grundläggande skyldigheten att ge god sjukvård. Det in-

13

riktas enbart på de uppgifter som kan komma i fråga enligt smittskyddsla-    Prop. 1990/91:152 gen.

Med denna utgångspunkt kan den föreslagna lagregleringen ge möjlig­het att lösa det särskilda problem som gäller de HIV-smittade och som tagits upp av socialstyrelsen i styrelsens yttrande. Jag har i det föregående talat om att särskilda sjukhusenheter kan behöva byggas upp för ett om­händertagande av tvångsisolerade HIV-smittade under det skede då de beteendemotiverande insatsema blir det primära och inte de medicinska åtgärdema mot den samhällsfarliga infektionen. Vid en sådan, enhet behöver det enligt min mening inte alltid med hänsyn till patientsäker­heten finnas en chefsöverläkare. Om sjukvårdshuvudmannen finner att det är fråga om en sådan enhet, där en chefsöverläkare inte behövs, kan uppgiftema enligt smittskyddslagen med stöd av den av mig föreslagna ändringen överföras till någon lämplig legitimerad befattningshavare inom hälso- och sjukvården, som kan svara för dessa uppgifter i chefsöverläka­res ställe vid sjukhusenheten. På så sätt gör den av mig föreslagna lag­ändringen det möjligt att genomföra det organisatoriska altemativ som socialstyrelsen närmare utvecklat i remissyttrandet över promemorian.

Givetvis måste höga kompetenskrav ställas på den som skall kunna anförtros att svara för de åtgärder vid tvångsisolering som enligt smitt­skyddslagen ligger på chefsöverläkaren. Jag återkommer i det följande till frågan hur jag ser på behovet av kompetens hos den som skall kunna ges detta ansvar.

I promemorian föreslås, att själva beslutet om överföring av ansvaret för åtgärder imder tvångsisoleringen till någon annan än chefsöverläkaren bör fattas av sjukvårdshuvudmannen. Flera av remissinstansema har godtagit detta förslag. Länsrätten i Östergötlands län har dock från rätts­säkerhetssynpunkt ställt sig tveksam. Likaså har smittskyddsläkaren i Göteborg uttryckt farhågor för att kraven på kompetens kan få vika för praktiska lösningar, om den lokala sjukvårdshuvudmannen får tillsätta den som skall ersätta chefsöverläkaren. Jag har försfåelse för att man vill omgärda det tvång som lagligen får utövas mot enskilda med särskilda garantier. Principiellt bör man också enligt min mening vara försiktig med att tillåta att ett lagreglerat behörighetskrav urholkas genom någon form av dispensförfarande. Jag anser emellertid att det knappast fmns något att vinna med att en prövning läggs på till exempel socialstyrelsen.

Remisskritik har riktats mot att det förslag till ändring i smitt­skyddslagen som intagits i promemorian inte innehåller något närmare krav på kompetensen hos den som kan förordnas att fullgöra chefsöver­läkarens uppgifter. I promemorian har i stället valts att i motiveringen framhålla vikten av att den som utses inte endast har tillräckliga person­liga kvalifikationer utan också legitimation inom hälso- och sjukvården. Jag är för egen del övertygad om att huvudmännen inte kommer att överföra uppgiftema enligt smittskyddslagen till någon annan än den som har en tillräcklig reell kompetens för uppgiften. För att undanröja de farhågor som några av remissinstansema fört fram anser jag det emeller­tid vara lämpligt att en precisering av kompetenskravet görs i lagtexten.

14

Några av remissinstansema har av olika skäl framfört önskemål om att Prop. 1990/91:152 bestämmelsen som ger möjlighet att förordna någon annan än chefsöver­läkaren att ansvara för åtgärder enligt smittskyddslagen ges tidsbegränsad giltighet. En lagbestämmelse bör emellertid normalt gälla från den dag som den träder i kraft och till dess riksdagen finner skäl att upphäva den. Den lagändring som jag här föreslår innefattar inte någon försöksverk­samhet med utvärdering. Inte heller kan jag se något annat skäl till att göra bestämmelsen tidsbegränsad.

3     Ändrad beslutsordning för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

3.1     Nuvarande förhållanden

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen står under socialstyrel­sens tillsyn. Enligt 12 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjuk­vårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) får disciplinpåföljd åläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som uppsåtligen eller av oakt­samhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning, om felet inte är ringa. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. Om särskilda skäl finns kan disciplinpåföljd också åläggas den som tidigare har tillhört hälso-och sjukvårdspersonalen. Frågor om disciplinansvar enligt lagen prövas av en särskild nämnd, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Nämnden prövar också frågor om återkallelse av legitimation och andra frågor om begränsning av behörighet m.m. för den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen (19 § tillsynslagen).

HSAN besfår av en ordförande och åtta andra ledamöter. Ordföranden och ledamötema utses av regeringen för en tid av tre år. Regeringen utser också ett antal ersättare. Ordföranden och ersättare för denne skall vara erfaren i domarvärv (20 § tillsynslagen).

Enligt 21 § tillsynslagen är nämnden beslutför med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga leda­möter kallas. Anmäler ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas. Ordföranden får ensam fatta beslut som inte innefattar slutligt avgörande i sak. Detta gäller dock inte för beslut enligt 16 § om läkamndersökning eller om tillfällig återkallelse av legitimation eller annan behörighet, när beslut om läkarundersökning föreligger, eller för beslut enligt 27 § andra stycket om utdömande av vite. Ordföranden får - fömtom när det gäller icke slutliga avgöranden i sak - ensam fatta beslut, som innebär att ett ärende om disciplinansvar avgörs i sak, om det är uppenbart att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd. Ärenden som har avgjorts av ordföranden ensam skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

15

Frågor om disciplinansvar enligt tillsynslagen för hälso- och sjukvårds- Prop. 1990/91:152 personalen m.fl. (disciplinärenden) prövas av HSAN på anmälan av socialstyrelsen eller en patient eller - om patienten inte kan anmäla saken - en nära anhörig. Frågor om återkallelse av legitimation samt andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares behörighet m.m. (behörighetsärenden) tas upp av HSAN på anmälan av socialstyrelsen eller på ansökan av den som saken gäller. Även riksdagens ombudsmän (JO) och justitiekanslem (JK) har rätt att anhängiggöra disciplin- och behörighetsärenden. Ansvarsnämndens beslut enligt tillsynslagen får överklagas hos kammarrätt.

3.2    Bakgrund

I enlighet med regeringens bemyndigande den 12 mars 1987 har tillkallats utredningen (S 1987:03) för översyn av bestämmelsema om tillsyn över hälso-och sjukvårdspersonalen, m. m. (tillsynsutredningen). Med hänsyn till att en avsevärd balans av ärenden förelåg vid HSAN då utredningen tillsattes fick tillsynsutredningen i uppdrag att bl.a. överväga om förenk­lingar kunde göras i bestämmelserna om HSANs verksamhet.

Tillsynsutredningen beräknas avge sitt slutbetänkande under år 1991.

Mot bakgmnd av att ärendebalansen fortsatt att successivt öka sedan HSAN kom till år 1980 uppdrog regeringen den 28 januari 1988 åt stats­kontoret att genomföra en översyn av vissa administrativa frågor m.m. vid HSAN. Syftet med uppdraget var att få fram förslag om åtgärder, som kunde förenkla HSANs arbete i det korta perspektivet och göra det möjligt för nämnden att handlägga ärendena snabbare. Statskontoret skulle under arbetet hålla kontakt med tillsynsutredningen.

Statskontoret överiämnade i juni 1988 rapporten (1988:41) HSAN-88: Handläggning - Administration - Organisation - Samverkan - Teknik­stöd m. m. vid Hälso- och Sjukvårdens Ansvarsnämnd. Rapporten har remissbehandlats.

En viktig utgångspunkt för statskontorets förslag var att nämnden i fortsättningen borde pröva endast de mer komplicerade ärendena. Medi­cinsk sakkunskap borde anlitas för att sådana ärenden som uppenbart inte kunde leda till någon påföljd skulle kunna skiljas ut tidigt under hand­läggningen. Ordföranden föreslogs kunna fatta beslut i sådana ärenden. Härigenom kunde HSANs resurser utnyttjas bättre och beslut i enklare ärenden komma snabbare. Nämnden kunde koncentrera sig på de vik­tigare ärendena.

Statskontoret antog i sin rapport att antalet inkommande ärenden vid HSAN skulle komma att uppgå till omkring 1 500 årligen och att lika inånga skulle avgöras under ett år. Med de utgångspunkter som stats­kontoret hade för sina beräkningar skulle enligt statskontoret dess förslag innebära att det i omkring 6(X) ärenden skulle komma att framsfå som uppenbart att talan inte kunde bifallas vid den preliminära granskningen av medicinskt sakkunniga. I dessa fall borde beslut kunna fattas av ord­föranden. Vidare beräknades omkring 200 ärenden gälla omedelbara

16

överlänmanden, överskridande av preskriptionstiden eller återtagande av    Prop. 1990/91:152 anmälan m.m. Även för dessa ärenden föreslogs ett förenklat besluts­förfarande. Övriga ca 7(X) ärenden ansågs kräva beslut av nämnden.

Tillsynsutredningen hade enligt sitt remissyttrande inte något att erinra mot en annorlunda fördelning av beslutanderätten i HSAN och tillstyrkte i princip, om än med viss tvekan, statskontorets förslag. Emellertid förordades att något beslut om att genomföra förslaget om ändrad be­slutsordning inte skulle fattas förrän utredningen hade utrett andra viktiga faktorer i sammanhanget, nämligen hur nämnden borde vara sammansatt och om beslut också borde kunna fattas med ett fåne antal nämndleda­möter.

Tillsynsutredningen skulle i enlighet med sina direktiv ta upp ansvars­nämndens uppgifter på längre sikt i sitt slutbetänkande. Regeringen överlämnade därför genom beslut den 26 januari 1989 statskontorets rapport och yttrandena över den till tillsynsutredningen för att beaktas i samband med fullgörandet av utredningens uppdrag.

Tillsynsutredningen lämnade i september 1989 i ett delbetänkande vissa förslag rörande HSAN (SOU 1989:80).

På gmndval av statskontorets och tillsynsutredningens förslag har rege­ringen vidtagit olika åtgärder. Medel till ett omfattande teknikstöd har beräknats fr.o.m. den 1 juli 1989. Tillsynslagen har ändrats från nämnda tidpunkt så att ordföranden i ansvarsnämnden får ensam fatta beslut, som avgör ärende om disciplinansvar i sak, under fömtsättning att det är uppenbart att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd (prop. 1988/89:84, SoU22, rskr. 216). HSAN upphandlar själv den medicinska expertisen fr.o.m. den 1 juli 1990, vilket ger möjlighet för HSAN att ställa krav som beställare. Medel har beräknats fr.o.m. sistnämnda tid­punkt för ytterligare två handläggare samt för anställning av särskild läkarexpertis, placerad på HSANs kansli, för att biträda handläggama vid bedömningen av ärenden m.m.

Ordföranden har i överensstämmelse med statskontorets förslag förlagt sin verksamhet till HSANs kansli i stor utsträckning.

HSAN har i en rapport den 25 februari 1991 redovisat hur tilldelade resurser utnyttjas för att arbetet vid ansvarsnämnden skall kunna bedrivas effektivare, långa handläggningstider skall kunna undvikas och ärende­balansen skall kunna minskas. Bl.a. har en ny organisation för nämndens kansli beslutats. Resultatet av de åtgärder som vidtagits för att effekti­visera arbetet vid HSAN har enligt rapporten blivit att antalet avgjorda ärenden nu överstiger antalet inkonma ärenden, att ärendebalansen där­igenom sjunkit och att den genomsnittliga handläggningstiden minskat.

Min företrädare anförde i propositionen 1988/89:84 om ändrad besluts­ordning för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att man inte borde vänta med att genomföra en så pass begränsad åtgärd som att ge nämn­dens ordförande befogenhet att avgöra vissa ärenden i sak, vilket skulle förenkla handläggningen vid HSAN. När tillsynsutredningen så småning­om hade lagt fram sina slutliga förslag kunde det emellertid bli aktuellt med mer genomgripande förändringar av handläggningsordningen.

17

Min företrädare betonade vidare i nämnda proposition att hans förslag Prop. 1990/91:152 - även om det var föranlett av statskontorets rapport - irte till fullo följde vad statskontoret hade föreslagit. Statskontorets olika förslag i rapporten hade haft ett vidare syfte än den begränsade åtgärd, scm han föreslog i propositionen. Statskontorets förslag skulle komma att i sin helhet - alltså även i fråga om eventuella olika beslutsnivåer - bli föremål för tillsynsut­redningens fortsatta beredning.

Bakgmnden till ändringen i tillsynslagen var som framgått främst be­hovet av att komma till rätta med de genomsnittligt mycket långa hand-läggningstidema, vilka i sin tur var en följd av en ökande ärendetillström-ning och en ökande ärendebalans.

I propositionen framhölls, att det i princip måste ses som en betydande olägenhet för såväl den anmälde yrkesutövaren som patienten, om HSANs ställningstagande i sak fördröjs, och '.itta gäller oavsett om ett fel begåtts eller inte. Mot detta måst.. ställas icravet på rättssäkerhet. Det pekades emellertid på förhållandet, att ordföranden och dennes ersättare har erfarenhet som domare. Kravet på rättssäkerhet ansågs därför inte bli eftersatt. Av betydelse i detta sammanhang ansågs också vara, att före­skriftema i övrigt för beredning eller handläggning av ärenden borde gälla även när ordföranden ensam fattade beslut. Det anfördes dessutom, att den möjlighet för ordföranden som föreslogs givetvis inte uteslöt att ett ärende ändå lämpligen kunde behöva prövas av HSAN i dess helhet med ordförande och minst sex ledamöter. Även ärenden, som uppenbart inte kan leda till någon disciplinpåföljd, kan - anfördes det - innehålla sådana komplikationer eller vara av sådant generellt intresse, att det blir naturligt att HSAN i sin ordinarie sammansättning gör bedömningen. Det fömtsattes också, att s.k. behörighetsärenden, som anhängiggjorts av socialstyrelsen, JO eller JK, aldrig skulle kunna hänföras till sådana ärenden som får avgöras i sak av ordföranden ensam. Det borde enligt propositionsuttalandet knappast heller förekomma att ärenden, där muntlig förhandling äger mm, avgörs genom ordförandebeslut.

Under riksdagsbehandlingen av förslaget konstaterades, att det var angeläget att minska ärendebalansen vid HSAN (1988/89:SoU22). Det ansågs att den föreslagna ändringen skulle få en begränsad räckvidd, även om den kunde komma att tillämpas i ett stort antal ärenden. Lagändringen bedömdes kunna genomföras utan att rättssäkerheten eftersattes, bl.a. eftersom den förenklade handläggningen enbart kunde leda till friande beslut.

Sedan möjligheten infördes för ordföranden att ensam avgöra ärenden i sak förväntades - enligt vad som framgår av en skrivelse från HSANs ordförande till socialdepartementet - antalet balanserade ärenden kunna nedbringas avsevärt. Syftet med lagändringen skulle sålunda med denna bedömning under förhållandevis kort tid ha kunnat uppnås.

Bestämmelsen tillämpades till att börja med på det sättet, att ordföran­den ensam avgjorde ärenden under fömtsättning att han, den medicinske experten (i vissa fall expertema) och handläggaren var överens om att disciplinär åtgärd inte kunde komma i fråga. Genom denna beslutsordning

18

avgjordes åtskilliga ärenden under budgefåret 1989/90. Härigenom kom    Prop. 1990/91:152 balansen av icke avgjorda ärenden att minska med omkring 400 ärenden, medan den under åren dessförinnan i sfållet hade ökat med ca 100 ären­den varje år.

Förenklingen av handläggningen hade sålunda lett till påtagliga för­bättringar i arbetssituationen, utan att för den skull några olägenheter för anmälare eller den anmälde enligt HSANs uppfattning kunnat noteras. Någon ökning av överklagandena som med säkerhet kimde hänföras till själva lagändringen hade HSAN inte heller kunnat konstatera. En fortsatt tillämpning av beslutförhetsbesfåmmelsen på detta sätt bedömdes kunna medföra avsevärt förkortade handläggningstider inom några år och som en följd av detta förbättringar för den rättssökande allmänheten.

Saken har under senare tid dock kommit i ett delvis annat läge. Kam­marrätten i Stockholm har nämligen i några lagakraftvunna avgöranden som gällt disciplinansvar (bl.a. mål nr 377-1990) undanröjt de överklaga­de besluten och till HSAN återförvisat målen för ny behandling. Motive­ringen har varit att de frågor som HSAN haft att pröva inte kunde anses så klara att ordföranden ensam ägt fatfå beslut. De utfålanden som gjorts i rapporten från sfåtskontoret om att inemot hälften av de sakprövade ärendena skulle kunna avgöras av ordföranden ensam gav enligt kammar­rätten inte någon ledning för rättstillämpningen i ett visst fall. Inte heller i övrigt hade kammarrätten fiinnit några uttalanden i förarbetena till ledning för tolkningen av beslutförhetsbestämmelsen. Kammanätten farm därför, att besfåmmelsen i första hand fick tolkas efter sin ordalydelse och enligt vad som är brukligt i fråga om författningstext.

I uppenbarhetsrekvisitet fick anses ligga - anförde kammanätten - att ordföranden ensam får pröva endast sådana mål där det inte kan råda någon tvekan om att anmälan är ogmndad. Först då är det uppenbart att talan skall ogillas. Som jämförelse anfördes t. ex. NJA 

II

1943 s. 534 och rättegångsutredningens betänkande (SOU 1982:26) Processen i tings­rätt (Del B s. 3(X) f). Sett ur besvärsinstansens synvinkel, fortsatte kam­marrätten, måste bl.a. krävas att det direkt av handlingarna - dvs utan ytterligare utredning - klart framgår att besvären inte kan bifallas. Vid bedömningen måste beaktas att den nya behörighetsregeln utgör ett undantag från den ordningen att i HSAN, utöver ordföranden, skall ingå ledamöter som har särskild insikt i hälso- och sjukvård. Om det fmns något utrymme för överväganden om att ansvarig personals handläggning - medicinskt och i övrigt - inte har varit korrekt, torde övriga ledamöters erfarenhet nonnalt böra tas i anspråk. Detsamma gäller när sfållning inte kan tas i ansvarsfrågan förrän föreliggande bevis- och tilltrosfrågor har lösts, dvs. fall där utredningen inte klart visar vad som har förevarit utan exempelvis ord sfår mot ord. Ett klart fall för tillämpningen av den nya behörighetsregeln är när en anmälares fålan är sådan att den kan lämnas utan avseende.

Helt nyligen har regeringsrätten avgjort ett dit överklagat mål om dis­ciplinansvar där frågan aktualiserades om ärendet var av sådan art att ordföranden i HSAN fick ensam avgöra det i sak. Regeringsrätten beslöt

den 15 mars 1991 att imdanröja såväl HSANs beslut som kammanättens dom och återförvisa målet till HSAN för ny behandling. Regeringsrätten fann att det inte framstod som uppenbart att ärendet inte kunnat leda till någon disciplinpåföljd och att ansvarsnämnden vid sådant förhållande varit beslulsför endast med ordföranden och minst sex andra ledamöter. Den lagtolkning som återspeglas i de redovisade domstolsavgörandena får antas komma att påverka handläggningsordningen i HSAN. Enligt uppgift avgör HSANs ordförande numera endast undantagsvis ärenden ensam. Detta kommer sannolikt att leda till - vilket framhållits av HSANs ordförande i skrivelsen till socialdepartementet - att handlägg-ningstidema förlängs och balansen inte längre kan nedbringas uton i stället åter kan komma att öka, om inte andra åtgärder vidtas. Vid en efterhandsbedömning kan man sålunda konsfåtera, att intentionema bak­om lagändringen inte fått den lagtekniska utformning som varit nödvän­dig.

Prop. 1990/91:152

3.3    Bestämmelsema om beslulförhet

Mitt förslag: Tillsynslagen ändras så att ordföranden i HSAN får fatta beslut som innebär att ett disciplinärende avgörs i sak, om beslutet inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns grundad anledning att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd.

Promemorians förslag: Överenssfåmmer i huvudsak med mitt förslag.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker förslaget eller har endast mindre erinringar mot det. Justitiekanslem (JK) ställer sig tveksam till förslaget på den grund att ordföranden härigenom ges en alltför omfattande befogenhet. Kammarrätten i Stockholm avstyrker förslaget och anför bl.a. att en förbättrad effektivitet endast kan nås till en mindre grad av rättssäkerhet.

Skälen för mitt förslag: Under 1980-tolet hade det hos HSAN upp­kommit en mycket besvärande situation med en betydande balans av icke avgjorda ärenden. Detta berodde i sin tur främst på att antolet anmäl­ningar ökat efter hand från omkring 7(X) år 1980 till närmare 1 400 år 1988. Det visade sig inte vara möjligt att öka antelet avgjorda ärenden i sådan takt, att balansen av ärenden kunde hållas pä en någorlunda godtog-bar nivå.

Syftet med den lagändring som genomfördes år 1989 var att förenkla handläggningen vid HSAN och härigenom komma till rätto med de icke godtogbara balanserna och långa handläggningstidema. Den nya besfåm­melsen om ordförandebeslut har - som framgått - dock inte på senare tid kuimat tillämpas på det sätt som man utgick från, när beslutet fattodes.

20

Jag är medveten om att man vid HSAN på olika sätt gjort stora an- Prop. 1990/91:152 strängningar för att komma till rätto med den ökande balansen och där­med de förlängda handläggningstidema. Det vore olyckligt, om den posi­tiva utvecklingen av nämndens arbetssituation nu skulle avbrytos. Detto skulle sfå i strid mot de tankar som låg bakom lagändringen och inte minst i framtiden medföra betydande olägenheter för de anmälda yrkesut-övama och för patientema. Enligt min mening brådskar saken. Frågan är då vad som kan göras för att utan onödigt dröjsmål lösa den situation som uppkommit.

Man kan naturligtvis acceptera att nämndens ordförande även i fort­sättningen får ha en storkt begränsad behörighet att på egen hand avgöra ärenden i sak och försöka lösa problemen med de långa handläggnings­tidema på något annat sätt, t.ex. genom ändringar i mtinema i fråga om utredning och föredragning. Inom det gällande regelsystemet kan dock några stora förbättringar av arbetssituationen knappast åstodkommas på det sättet.

Såsom jag ser saken, bör därför den lösning som föreslås i promemo­rian prövas. Nu har regeringen visserligen redan togit initiativ till att delvis reformera prövningen av det offentligrättsliga disciplinansvaret inom hälso- och sjukvården. Tillsynsutredningen har sålunda fått i upp­drag att bl.a. överväga förenklingar av besfåmmelsema om HSANs verksamhet. Utredningen har också redan lämnat vissa förslag i den delen. Det är tänkbart att utredningen kommer att lägga fram ytterligare förslag som blir av värde när det gäller att få till stånd förkortade hand-läggningstider. Nya besfåmmelser till följd av sådana förslag kan dock inte komma i tillämpning förrän om något år. Frågan om beslutförhelen vid HSAN bör därför prövas nu utan att tillsynsutredningens befånkande avvaktas. En sådan lösning tillstyrks för övrigt i utredningens remiss­yttrande.

Mot den bakgrund som jag har redovisat ser jag det som angeläget att snarast genomföra en lagändring som förtydligar besfåmmelsen om be­slutförhelen vid nämnden på ett sådant sätt, att den bällre överenssfåm­mer med den avsikt som lagstiftaren lidigare ultolat. En sådan reform skulle även ge HSAN möjlighet att ägna mer tid åt de ärenden som kräver mera ingående överväganden. Det gäller nu att nännare to sfåll­ning till hur en sådan ändrad beslutförhetsbesfåmmelse bör utformas.

Behovet av etl fimgerande syslem för att enkelt och snabbi kunna av­göra sådana ärenden hos förvaltningsmyndigheter som inte kräver en mer ingående prövning är väldokumenterat. Handläggningen av ärenden har därför i olika författningar reglerats mer eller mindre ingående. Avväg­ningen har därvid gjorls framför alll mellan kravet på rättssäkerhet och intresset av att handläggningen inte i onödan kompliceras och försenas.

Kammarrätten i Slockholm har framhållit att effektivitet endasl kan nås till priset av en minskad grad av rättssäkerhet. Det beror dock självfallet på utformningen av en viss handläggningsregel, om den ger tillräcklig rättssäkerhet eller inte. I del här sammanhangel bör man också tänka på atl del inte är tol om all ge ordföranden möjlighet alt på egen hand ålägga

21

någon bland hälso-och sjukvårdspersonalen disciplinpåföljd. Den an-    Prop. 1990/91:152

maldes rättssäkerhet är med andra ord aldrig i fara. Vad det i sfållet

gäller är att något öka ordförandens befogenhet atl i sak och slutligt pröva

ärenden som inte leder till disciplinär åtgärd. När riksdagen efter förslag

från regeringen år 1989 förenklade handläggningen vid HSAN på det

sättet att ordföranden får avgöra ett ärende i sak, när det är uppenbart att

ärendet inte kan leda till disciplinpåföljd, gjordes också bedömningen, att

en ökad effektivitet kimde uppnås uton att rättssäkerhetskraven sattes

åsido. Det finns enligt min mening inte någon risk för att sådana farhågor

som framförts skall behöva besannas, om ordföranden ges viss, begränsad

rätt att i större utsträckning avgöra ärenden i sak.

Den principiella avvägning som gjorts i promemorian finner jag i likhet med flera av remissinstansema välmotiverad. Svårigheten är närmast att göra en sådan lagteknisk avgränsning, att ordförandens befogenhet vidgas i förhållande till vad som för närvarande anses gälla och erforderliga gränser samtidigt sätts för denna befogenhet.

Om rekvisitet "grundad anledning anto" används innebär del i allmänhet etl någol lägre krav på bevisning än om "uppenbart" väljs. I vissa situa­tioner kan - såsom några av remissinstansema har pekat på - ett författ-ningskrav på "grundad anledning anto" tilläggas en innebörd som ligger nära ell krav på "full bevisning". En så snäv tolkning av rekvisitet kan jag dock inte ansluto mig till, nar det gäller handläggningen av disciplin­ärenden vid HSAN. Enligt min uppfattning ger en ändring från "uppen­bart" till "grundad anledning anto" i detto sammmanhang ell tillräckligt ullryck för det syfte som ligger bakom lagändringen.

Mitt förslag innebär följaktligen att ordföranden bör ges möjlighet att avgöra ett ärende om disciplinansvar i sak inte bara när del är uppenbart att anmälan är ogrundad och att den skall ogillas. Även när del i övrigt finns grundad anledning att ante atl anmälaren inte kan få bifall till sin telan, bör denna beslutsordning kunna tillämpas. Del blir då en uppgift för ordföranden att på egen hand efter föredragning avgöra om omsfån-dighetema är sådana, att det finns gmndad anledning att anto att påföljd inte kan åläggas. Den bedömning av de faktiska omständigheterna och av bevisläget som han då får göra måste bli av sainma slag som nämnden annars gör. Är han inle övertygad om all den anmälde bör gå fri har han att to upp ärendet för prövning i nämnden tillsammans med övriga leda­möler.

I silt remissyttrande har tillsynsutredningen föreslagit alt ordföranden borde få ensam avgöra elt ärende i sak först sedan utredning skett. HSAN har dock - enligt vad som framgår av 27 § tillsynslagen - att se till att varje ärende blir tillräckligt utrett. Omfattningen av utredningen skall givetvis anpassas till ärendets art. Detto gäller också i den situationen att del finns gnmdad anledning all anto att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd. Även ordförandens bedömning mäste med andra ord kunna grundas på den utredning som förekommit i ärendet. Jag kan sålimda inte sfålla mig bakom tillsynsutredningens förslag i denna del.

22

Med anledning bl.a, av vad några remissinstanser anfört skall jag någol    Prop. 1990/91:152 nännare gå in på frågan om vilka ärenden som enligt mitt förslag skall kunna överlämnas till ordföranden att avgöra på egen hand.

Hit hör i förste hand ärenden av enkel beskaffenhet, dvs. ärenden som avser ell relativt okomplicerat händelseförlopp och som efter en begrän­sad ulredning är klara för avgörande. Det kan vara fråga om smäne brister i journalföringen, som dock av den anledningen inle kan anses som felaktig, eller ur medicinsk synpunkt betydelselösa dröjsmål med att utfårda remiss, intyg eller liknande handlingar. Det kan också vara fråga om sådana fall, där en läkare trots patientens begäran inte förskrivit ell läkemedel och det sfår klart alt förskrivningen skulle ha varit olämplig av medicinska skäl. Anmälningar som grundar sig på missuppfattningar från patienten om den meddelade vården och behandlingen hör också hit. Likaså bör mycket korte dröjsmål med alt late patienten läsa sin joumal kunna betraktas på likartet sätt.

Även ärenden som inte har samma enkla karakfår som de nämnda bör i vissa lägen kunna avgöras av ordföranden ensam. Jag tänker då på t.ex. anmälningar mot läkare och landläkare för felbehandling, där del vid en granskning av röntgenbilder och andra handlingar i ärendel av expertis framsfår som helt klart att behandlingen är rätt utförd. Även sådana mindre komplikationer efter en behandling, som inte är ovanliga och som inle kan lastas någon bland personalen, tillhör denna kategori.

I promemorian föreslås del, atl ordningen med ordförandebeslut inte bör kunna tillämpas om del är påkallat från allmän synpunkl att ärendet avgörs av nämnden i den större sammansättningen. Denna begränsning är viktig och kan sägas ligga redan i del förhållandel att ordningen med ordförandebeslut utgör en imdantogsregel för de mindre komplicerade ärendena. Jag finner del lämpligt att lagtexten, med viss jämkning av förslaget i promemorian, ger ullryck för all alla ärenden av principiell beskaffenhet skall prövas av nämnden i den ordinarie sammansättningen även om någon påföljd inte är aktuell.

Det är enligt min mening angeläget att också ge några exempel på sådana ärenden som i regel inle bör prövas av ordföranden ensam. Såda­na ärenden som tegils upp på anmälan av JO, JK eller socialstyrelsen bör alllid prövas av nämnden i den större sammansättningen eftersom i dessa fall yrkande om disciplinpåföljd förs fram efter noggranna överväganden. Dette gäller även fall, där patienten drabbats av allvarlig skada eller avlidit i samband med vården. I sådana fall där någon skada inte har inträffat men där ett klart fel har begåtts ur medicinsk synpunkt bör ärendet också behandlas av nämnden i dess ordinarie sammansättning. Mycket telar för all även fel som i och för sig kan anses som ringa - och följaklligen inte kan väntas föranleda påföljd - bör bedömas av den sam­lade nämnden. Har utlåtande inhämtets från vetenskapligt råd eller liknan­de expert är de medicinska eller odontologiska frågoma oftast inte heller av det slag att bedönmingen av ärendet bör överlämnas lill ordföranden ensam.

23

Under remissbehandlingen har diskuterats om del inle borde föreskrivas Prop. 1990/91:152 alt ordföranden bör samråda med den medicinska eller odontologiska expertis som HSAN har tillgång lill, innan han på egen hand avgör ett ärende. Jag har inhämtet alt många av ärendena är av sådan beskaffen­het, att den kunskap och erfarenhet som finns hos dessa experter inte kan undvaras. Jag utgår därför från att ordföranden i sådana situationer sam­råder i den utsträckning som behövs, innan han på egen hand avgör ett ärende. Däremot finns det enligt min mening ingen anledning att särskilt ange dette i själva lagtexten.

Den nu föreslagna handläggningsordningen skall givetvis kunna lillämpas även på anmälningar, som kommit in lill HSAN före ikraft­trädandet av lagändringen.

4     Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag har anfört har inom socialdepartementet upprättots förslag till

1.

lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),

2.

lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-och sjuk­vårdspersonalen m.fl.

5     Hemställan

Jag hemsfåller att regeringen föreslår riksdagen alt anto lagförslagen.

6    Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutor att genom proposition föreslä riksdagen att anto de förslag som föredragan­den har lagt fram.

24

Departementspromemorians lagförslag

p 1990/91:152

Bilaga 1

Förslag till

Lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)

Härigenom föreskrivs all del i smittskyddslagen (1988:1472) skall införas en ny paragraf, 50 a §, och en ny mbrik närmast före 50 a § av följande lydelse.

Förordnande att fullgöra chefsöverläkarens uppgifter

50 a §

Om det finns särskilda skäl, får landstingskommunen förordna någon annan som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att i chefsöver­läkarens sfålle fiillgöra dennes uppgifter enligt denna lag.

Vad som sägs i denna lag om chefsöverläkaren gäller också den som förordnats i hans sfålle.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

25

Sammanställning av remissyttranden över

pp- 

1990/91:152

departementspromemorian Införande fr.o.m. den        '  1 juli 1991 av en möjlighet att utse annan än chefsöverläkare för uppgifter enligt smittskyddslagen

Yttranden över promemorian har lämnats av socialstyrelsen, psykiatriska nämnden, länsrättema i Stockholms län, Östergötlands län. Malmöhus län samt Göteborgs och Bohus län. Landstingsförbundet, Tjänstemännens centralorganisation (TCO) och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänste-mannaförbund(SHSTF), Sveriges läkarförbund. Svenska Läkaresällskapet jämte Svenska Psykiatriska Föreningen och Svenska Infeklionsläkarföre-ningen, Riksförbundet för sexuell upplysning (RFSU), Riksförbundet för sexuellt likaberättigande (RFSL), Sveriges psykologförbund saml smitt­skyddsläkama i Stockholms läns landsling, i Göleborg och i Malmöhus län.

Av remissinstanserna har socialstyrelsen, länsrättema i Malmöhus län och Göteborgs och Bohus län. Landstingsförbundet, TCO, SHSTF, Svenska Läkaresällskapet, Svenska Psykiatriska Föreningen samt smitt­skyddsläkama i Slockholms läns landsting och i Malmöhus län i huvudsak sfålll sig fKJsiliva lill förslagel att införa en möjlighet att överföra chefs­överläkarens uppgifter enligt smittskyddslagen till någon annan. Förslaget avstyrks däremot i princip av psykiatriska nämnden, länsrättema i Stockholms län och i Östergötlands län, Sveriges läkarförbund. Svenska Infeklionsläkarföreningen, RFSU, RFSL och smittskyddsläkaren i Göteborg.

Sociabtyreben framhåller bl.a. att del är svårt att dra skarpa gränser mellan åliggandena enligt smittskyddslagen och enligt hälso- och sjuk­vårdslagen. Styrelsen föreslår att man skapar en möjlighet att helt befria en chefsöverläkare från ansvar för de HIV-patienter som har tvångsisole­rats. Ett landsting - eventuellt med stöd av ett allmänt råd från social­styrelsen - skulle kunna besluto att en för tvångsisolering av HlV-smitto-de särskilt inrättod enhet inte behöver ledas av chefsöverläkare utan kan ledas av en annan chef med adekvat kompetens, t.ex. kvalificerad psyko­terapeutisk kompetens. Denne borde då kunna förordnas atl fullgöra uppgifteraa enligt smittskyddslagen. På så sätt kunde chefen för den särskilt inrättode enheten få ell samlat ansvar. Läkarkonsull bl.a. från infektionsklinik måste givetvis garanteras.

Det krävs enligt styrelsens uppfattning inte någon ändring av HSL om man vill möjliggöra alternativet att inrätto en sådan separat enhet. Enligt socialstyrelsen kan emellertid ett klarläggande uttolande behövas. Social­styrelsen kan sedan belysa möjlighelen atl inrätto en särskild enhet för tvångsisolering av HIV-smiltode i allmänna råd.

Psykiatriska nämnden är tveksam till en så långtgående överflyttning av chefsöverläkarens ansvar som förslaget i promemorian kan innebära. I varje fall fömtsätter den en samordning med besfåmmelsema om chefs­överläkare i 14 § HSL och övriga besfåmmelser som reglerar lednings-

26

ansvar m.m. inom hälso- och sjukvården. En delegationsmöjlighet som    Prop. 1990/91:152 anges i 14 andra styckel HSL bör enligt nämnden regleras i en särskild    Bilaga 2 besfåmmelse.

Länsrätten i Stockholms län anser all smittskydds- och säkerhetsaspek-lema inle är tillräckligt belysto och tillgodosedda. En mer omsorgsfull ulredning och analys bör göras. Om någonting måste göras snabbt av någol skäl, förordas en provisorisk, tidsbegränsad lagstiftning, som endast omfattor tvångsisolering lill följd av HlV-smitto och som ger åt rege­ringen befogenheten att förordna någon annan att fullgöra (en del av) chefsöverläkarens uppgifter. Från rättssäkerhetssynpunkt kan det enligt länsrätten inte komma i fråga att reglera utövandet av frihetsinskränkande tvång - dvs. en myndighetsutövning av integritetskänslig och för den enskilde frihetsinskränkande karakfår - så lösligt som i förslaget när det gäller delegationens omfattning och till vem delegation kan ske. De yrkeskategorier, som socialstyrelsen nämner som substitut för chefsöver­läkare torde mera sällan företräda kompelens för integritetsinskränkande myndighetsutövning och som regel inte heller för ansvarstogande för smittskyddet.

Ell delat ansvar för vårdsidan och för myndighetsutövningen bör enligt länsrätten inle komma i fråga. Del är främmande för svensk rättsvårds-tradition all sjukvårdshuvudmannen skall kunna välja en "lämplig" person för myndighetsutövningen. Stora krav måsle sfållas på den person som svarar för myndighetsufövningen. Chefsöverläkaren fömtsätts vara vuxen denna uppgift, som enligt länsrätten inte kan delegeras lill annan utan alt preciserade kompetenskrav sfålls upp i lagtexten. Sådana krav behövs i synnerhet om elt administrativt sjukvårdsorgan skall besluto om delega­tionen. Smittskydd och smillskyddshantering utgör ett område där specia­listkompetens borde vara av särskill värde.

Länsrätten framhåller att del grundläggande problemet förefaller att vara att det inte inom landet byggts upp några vårdinstitutioner som är särskilt anpassade till behoven för de tvångsisolerade HIV-smiltode. En ordning, där man bildar särskilda enheter för enskilda patienter som Ivångsisoleras, eller där del yttersto ansvaret för olika tvångsisolerade på samma vårdenhet ligger på olika händer framsfår för länsrätten som otänkbar. Däremot kan länsrällen länka sig att särskilda vårdinstitutioner inrättos med särskilda chefsöverläkare, eller där chefen utses på betryg­gande sätt och erhåller befogenheler som motsvarar dem som lillkommer chefsöverläkare. Det borde därvid förbehållas regeringen eller social­styrelsen att utse chefen om denne inte är en chefsöverläkare.

Även länsrätten i Östergötlands län anser att det är fråga om befogen­heler av så ingripande natur att beslulsansvaret i princip bör vara förbe­hållet chefsöverläkaren och all en delegering av del endast undantogsvis bör få komma i fråga och då enbart beträffande tvångsisolerade personer som är bärare av HIV-smitto. Länsrätten anför atl det skulle se mycket egendomligt ut om landstingskommunen inom den kommunala självstyrel­sens ram skulle få delegera chefsöverläkarens myndighelsulövnings-befogenheler till annan tjänsteman. Länsrätten fiimer emellertid goda skäl

27

tela för att chefsöverläkaren ges rätt att delegera såväl sina vårduppgifter    Prop. 1990/91:152 som sina beslutsbefogenheter enligt tvångsisoleringsreglema lill annan för    Bilaga 2 vårdändamålet kompetent person när det gäller HIV-smiltode som är narkotikamissbrukare och/eller psykiskt sjuka.

Sveriges läkarförbund framhåller all avsaknaden av behandling mot HIV-smitto medför särskilda vårdetiska problem av stor tyngd. De när­mast berörda medicinska specialitetema - infektionssjukdomar och psy­kiatri - kan pä grund av en intemationellt antogen medicinsk etik inte administrera tvångsåtgärder när behandlingsmetoder inte sfår lill buds. Föreslagen förordnanderegel sfåller någon annan än chefsöverläkaren i samma etiskt svårbemästrade silualion. Läkarförbundet kan inte godto förslaget annal än som en synnerligen provisorisk lösning, varvid bör anges all del endasl är vid tvångsvård av HIV-smiltode uton avgörande medicinskt vårdbehov som landstinget får förordna annan att utföra uppgifter som annars ankommer på chefsöverläkaren enligt smittskydds­lagen.

Svenska Läkaresälbkapet anser all det i lagtexten bör mer preciserat anges alt en undantogsreglering rör tvångsvård av HIV-smiltode utan avgörande medicinskt vårdbehov.

Svenska Psykiatriska Föreningen ser inte något vägande hinder mot att det administrativa ansvaret för den redan beslutode tvångsisoleringen av ett litet antol HIV-smiltode flyttas från chefsöverläkaren till någon annan person som är villig att to ansvaret, eftersom tvångsisolering inte innebär medicinsk vård, diagnostik eller behandling. Det är dock ytterst angeläget atl även andra personalgmppers etiska sfållningstogande respekteras. Föreningen ser del som absolut nödvändigt att rågången mellan de åt­gärder som betingas av samhällsskyddet (tvångsisoleringen) och de som betingas av omsorg om individen (vård och behandling) hålls noga isär.

Svenska Infektionsläkarföreningen hävdar all - i de fall där länsrätt beslutor atl tvångsisolering skall verksfållas på sjukhus - chefsöverläkare även fortsättningsvis bör ha det övergripande medicinska och admini­strativa ledningsansvaret.

RFSU kräver att HIV-infektion inte skall omfattos av smittskyddslagens besfåmmelser om tvångsisolering. Samhällets möjligheler lill tvångsisole­ring enligt smittskyddslagen skrämmer bort en del individer från kontokt med sjukvård och socialvård, vilket skadar det gmndläggande smitt­skyddsarbetet. Som följd av denna ståndpunkt är RFSU negativt till att beslutsbefogenheter enligt smittskyddslagen flyttas över till andra gmpper inom vården. Det är över huvud toget inte lämpligt att lägga ansvaret för juridiska bedömningar på vårdpersonal, menar RFSU. Det skall ligga på jurister att göra sfållningstoganden som t.ex. beslul om tvångsisolering eller omhändertagande av egendom.

Sveriges Psykologförbund framhåller all psykolog-etiken kan innebära alt legitimerade psykologer kommer all avvisa att utföra dette slags ar­betsuppgifter, även om de har sainma kompelens som legitimerade läkare alt utföra ledningsuppgifter inom vården.

28

Smittskyddsläkaren i Stockholms läns landsting anser att det bör speci-    Prop. 1990/91:152 ficeras vilka typer av personalkategorier som kan bedömas ha kompetens    Bilaga 2 för all Icunna sättas i chefsöverläkarens sfålle för all tillförsäkra en kom­petent ledning och med tanke på de befogenheter som smittskyddslagen ger chefsöverläkaren beträffande olika integrilelsingrepp.

Smittskyddsläkaren i Göteborg menar alt en komplettering bör införas i smittskyddslagen så att chefsöverläkaren kan delegera uppgiftema till annan läkare. Den som skall ansvara för tvångsisolering och vård bör ha god erfarenhet av såväl myndighetsutövning som vård. Om den lokale sjukvårdshuvudmannen tillsätter ersättere finns risk för att kraven på kompetens får vika för prakliska lösningar. Socialstyrelsen är den instans som normalt bedömer kompetensnivå.

29

Departementspromemorians lagförslag

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Härigenom föreskrivs att 21 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-och sjukvårdspersonalen m.fl. skall ha följande lydelse.

Prop. 1990/91:152 Bilaga 3

Nuvarande lydebe

Föreslagen lydelse

21 §

Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanlräde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler ledamol förfall, skall ersättore för honom kallas.

Ordföranden får ensam falto beslut som inte innefattor slutligt avgöran­de i sak. Detto gäller inte beslul enligt 16 § eller utdömande av vite enligt 27 § andra stycket. Beslut som innebär att ell ärende om dis­ciplinansvar avgörs i sak får fattos av ordföranden ensam, om det är uppenbart atl ärendet inle kan leda till någon disciplinpåföljd.

Ordföranden far ensam fatto beslut som inte innefattor slutligt avgöran­de i sak. Detto gäller inte beslut enligt 16 § eller utdömande av vite enligt 27 § andra stycket. Beslut som innebär att ett ärende om dis­ciplinansvar avgörs i sak får fattos av ordföranden ensam, om detfinns grundadanledningatt anta att ären­det inte kan leda till någon disciplin­påföljd och att det inte är påkallat från allmän synpunkt att beslutet fanas av nämnden i den sammansätt­ning som anges iförsta stycket.

Ärenden som har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid nästo sammanträde med nämnden.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

30

Bilaga 4

Sammanställning av remissyttranden över

l""?- 1990/91:152

departementspromemorian Behovet av ändrade be­stämmelser om beslutförheten vid hälso- och sjuk­vårdens ansvarsnämnd

Yttranden över promemorian har lämnats av justitiekanslem (JK), social­styrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), kammarrätten i Stockholm, utredningen (S 1987:03) om översyn av besfåmmelsema om lillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.m. (tillsynsutredningen), riksdagens ombudsmän (JO), Landstingsförbundet, Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF), Centralorganisa­tionen SACO/SR, Sveriges Tandläkarförbund och Sveriges Läkarförbund.

Av remissinstansema har socialstyrelsen, HSAN, tillsynsutredningen, JO, Landstingsförbundet, Centralorganisationen SACO/SR, TCO, SHSTF, Sveriges Tandläkarförbund och Sveriges Läkarförbund i huvud­sak sfålll sig positiva till förslagel att ordföranden i HSAN ges möjlighet att i samråd med medicinsk expertis avgöra ett ärende i sak, när det finns gmndad anledning att anto att anmälaren inte kan få bifall till sin telan. Förslaget avstyrks däremot i princip av JK och kammarrällen i Stockholm.

JK anser att föreslagen lagändring inte bör genomföras utan en mer ingående analys av vilka ärenden som kan lämnas lill ordföranden att avgöra på egen hand. Ordförandens befogenhet blir enligt förslaget alltför omfattande. JK föreslår därför att nämnden skall få fatto beslut även när den besfår av ordföranden och två ledamöler. I deima mindre samman­sättning bör HSAN få avgöra ärenden av enkel beskaffenhet, såsom när det sfår klart från början att inte något fel begålls eller när en stodgad praxis föreligger. I delte fall bör emellertid en ledamot kunna begära att ärendet prövas av ansvarsnämnden i ordinarie sammansättning. Det bör framgå att nämnden själv besluter om sin sammansättning vid avgörandet av ett ärende.

Sociabtyreben tillstyrker förslaget, men framhåller bl.a. alt det borde ha redovisats mer utförligt i vilka fall gmndad anledning föreligger atl ante alt anmälaren inte kan få bifall till sin telan. Även frågan när del är påkallat från allmän synpunkt all nämnden faltor beslutet borde enligt styrelsen ha belysts mer ingående.

HS/iN föres\kT att specialmoliveringen görs så fyllig att tveksamhet vid tillämpningen inte uppsfår. Enligt HSAN bör vidare förbehållet, atl det inle får vara påkallat från allmän synpunkt all beslutet skall fattos av nämnden, tas in i motivlexten i sfållet för i lagtexten. Med bl.a. dessa synpunkter tillstyrks förslaget.

Kammarrätten i Stockholm anser att frågan om beslutsförhet i HSAN bör prövas av tillsynsutredningen och avstyrker förslagel. Kammarrätten pekar på atl regeringsrätten i november 1990 meddelat prövningstillsfånd

31

i etl mål, som gällde frågan om ordföranden i HSAN ägt alt ensamt Prop. 1990/91:152 avgöra ett ärende i sak. Samma fråga är aktuell i ytterligare ett 40-tel mål Bilaga 4 vari prövningstillstånd sökts. Del förekommer alltså en rad fall i högsto instans som åskådliggör oklarhetema i nuvarande ordning. Förslaget all utrymmet för ordförandebeslut skall vidgas iimebär att rättssäkerhets­kravet sänks. Kammarrätten framhåller också bl.a. att det inte finns någon egentlig analys av innebörden av uttrycket att det skall finnas grundad anledning att anto att ärendet inte kan leda till någon disciplin­påföljd. Risk föreligger för nya lolkningssvårigheler. Storka skäl tolar för alt åtminstone regeringsrättens prejudicerande avgörande avbidas innan lagstiftningsärendet förs vidare.

TillsynsutredningenvXg&r från all rekvisitet, atl det skall finnas gmndad anledning att anto att ärendet inte kan leda lill någon disciplinpåföljd, skall tolkas nästan som om kravet på att det skall vara uppenbart hade sfått kvar. Det skall emellertid inle iimebära ett krav på att del direkt av handlingama skall kunna utläsas att anmälan inte kan leda till någon sådan påföljd. Ordföranden får utrymme för utredningsåtgärder. Genom förslaget försäkrar man sig också om att ärenden som har ett särskilt allmänl intresse förs upp till ansvarsnämnden. Tillsynsutredningen kan med viss tvekan tillstyrka förslaget men lägger fram ett altemativt för­slag, nämligen att det i lagtexten tas in atl ärendel får avgöras av ord­föranden ensam om det efter utredning framsfår som uppenbart att ären­det inte kan leda till någon disciplinpåföljd.

Skulle förslaget i promemorian genomföras bör enligt tillsynsutred­ningen övervägas alt byto ut rekvisitet "uppenbart" även i besfåmmelsema i 38 § tillsynslagen mot rekvisitet "grundad anledning att anto".

JO tillstyrker lagändringen men anser att exemplen på ordförandeären­den som anföris i moliven inte går längre än vad som krävs för att fåcka nuvarande uttryck "uppenbart".

Landstingsförbundet tillstyrkeT all förslagel i allt väsentligt läggs till grund för lagstiftning. Ändringen måste emellertid enligt förbundets uppfattning förses med så fylliga specialmotiveringar atl syftel inte även­tyras genom oklarheter i förarbetena. Det kan då ifrågasättas om en besfåmning också skall göras genom den föreslagna inskränkningen, att ett mer svårbestämt allmänintresse av prövning i beslutför nämnd inte får trädas för när.

TCO åberopar som sitt eget yttrande ett yttrande från SHSTF, som insfåomier i förslaget till lagändring. SHSTF anser det vara önskvärt att nämnden kan använda sina resurser på de ärenden som har patienlsäker-hetsaspekter.

CentralorganisationenSACO/SR tillstyrker lagändringen, som dock bör ses som en temporär åtgärd i avvaktan på tillsynsutredningens kommande förslag.

Sveriges Taruiläkarförbund ansluter sig till förslaget såsom det for­mulerats i promemorian, men betonar att det är ell oavvisligt krav alt ordföranden skall ha samrått med medicinsk expertis i ärendel.

Sveriges Läkarförbund tillstyrker lagändringen.

32

Innehållsförteckning

p°p- 

190/91:152

Propositionen......................................................... 1

Propositionens huvudsakliga innehåll   ........................ 1

Propositionens lagförslag.......................................... 2

Utdrag ur prolokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991   . . 4

1

Inledning    .................................................... 4

2

Överföring av vissa uppgifter enligt smittskyddslagen          5

2.1

Nuvarande förhållanden m.m. vad avser smitt­skyddslagen           5

2.2

Socialstyrelsens framsfållning och AIDS-delega­tionens uttolande  7

2.3

Överförande av chefsöverläkarens uppgifter enligt smittskyddslagen       9

3................................................................. Ändrad beslutsordning för hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd............................................... 15

3.1

Nuvarande förhållanden   .......................... 15

3.2

Bakgrund................................................ 16

3.3

Bestämmelserna om beslulförhet.................. 20

4

Upprättode lagförslag...................................... 24

5

Hemsfållan    ................................................ 24

6

Beslut    ....................................................... 24

Bilaga 1     Departementspromemorians lagförslag   ..... 25

Bilaga 2     Sammansfållning av remissyttranden över departe­

menlspromemorian Införande fr.o.m. den 1 juli 1991

av en möjlighet all ulse annan än chefsöverläkare

för uppgifter enligt smittskyddslagen   ......... 26

Bilaga 3     Departementspromemorians lagförslag    .... 30

Bilaga 4     Sammansfållning av remissyttranden över departe­

mentspromemorian Behovet av ändrade besfåmmelser

om beslutförhelen vid hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd   ....................................... 31

33