Regeringens proposition 1990/91:138

om vissa tandvårdsfrågor

Prop. 1990/91:138

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 21 mars 1991.

På regeringens vägnar

Odd[REDACTED_EFTERNAMN]

Ingela[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås en ändring av behörighetsregleringen för tand­hygienister och vissa tandsköterskor i syfte att uppnå en bättre överens­stämmelse med den reglering som gäller för personalen inom övrig hälso-och sjukvård. Detta föreslås ske bl.a. genom att 8 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. upphävs. Förslag läggs också fram om att tandhygienister som genomgått fastställd utbildning för yrket eller som på annat sätt förvärvat motsvarande kompe­tens skall kunna få legitimation för yrket. Yrkesbeteckningen legitimerad tandhygienist skall vara straffrättsligt skyddad.

Den nya regleringen föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.

Nuvarande ordning för specialistutbildning av tandläkare som bygger på tidsmässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar föreslås ersatt av ett utbildningssystem som utgår från målbeskrivningar för resp. specialitet. Kompetensutveckling skall ske genom systematisk kursundervisning och praktisk tjänstgöring under handledning.

Den nya ordningen avses bli genomförd fr.o.m. år 1993.

Förslag läggs också fram om att enskild tandläkarverksamhet skall få bedrivas yrkesmässigt enbart av legitimerade tandläkare samt att en avgift skall ia tas ut inom folktandvården när bam eller ungdomar uteblir från tandvårdsbesök. Slutligen föreslås en ändring i vissa garantibestämmelser inom tandvårdsförsäkringen samt att lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall gälla även läkemedel som legitimerade tandhygienister kan komma att få förskriva.

I Riksdagen 1990191. 1 sattd. Nr 13S

Propositionens lagförslag

Prop. 1990/91:138

1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. deb att 8 § skall upphöra att gälla, dels att 2, 6, 9 och 10 §§ skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydebe

2 §' Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall

fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedan­

stående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation

får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat mot­

svarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sådana

omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om

sökanden varit legitimerad.

Yrke

Utbildning

Praktisk tjänstgöring

1

Barnmorska

2

Glasögonoptiker

3

Logoped

4

Läkare

5 Psykolog

6

Psykoterapeut

7

Sjukgymnast

8

Sjuksicöterska

9

Tandläkare

Bammorskeexamen Godkänd utbildning för glasögonoptiker Logopedexamen Läkarexamen

Psykologexamen

Psykoterapeutexamen Sjukgymnastexamen Sj uksköterskeex amen Tandläkarexamen

Av regeringen före­skriven praktisk tjänstgöring (allmän­tjänstgöring) Av regeringen före­skriven praktisk tjänstgöring

Av regeringen före­skriven praktisk tjänstgöring (allmän­tjänstgöring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin gmndutbildning.

'Senaste lydelse 1989:407.

Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i5§.

Föreslagen lydebe

2 § Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fiillgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedan­stående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat mot­svarande kompetens. Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Prop. 1990/91:138

Yrke

Utbildning

Praktisk tjänstgöring

1 Barnmorska

Bammorskeexamen

2 Glasögonoptiker

Godkänd utbildning för glasögonoptiker

3 Logoped

Logopedexamen

4 Tikare

Läkarexamen

Av regeringen före­skriven praktisk tjänstgöring (allmän­tjänstgöring)

5 Psykolog

Psykologexamen

Av regeringen före­skriven praktisk tjänstgöring

6 Psykoterapeut

Psykoterapeutexamen

7 Sjukgynmast

Sj ukgy mnastex amen

8 Sjuksköterska

Sjuksköterskeexamen

9 Tandhygienist

Tandhygienistexamen

10 Tandläkare

Tandläkarexamen

Av regeringen före­skriven praktisk tjänstgöring (allmän­tjänstgöring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin gmndutbildning.

Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i5§.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

6§

Behörig att utöva yrke som barn­morska, läkare eller tandläkare är den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som läkare

Behörig att utöva yrke som bam-morska, läkare eller tandläkare är den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som läkare

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydebe

yrkesmässigt bedriva enskild lakar-     eller tandläkare yrkesmässigt be-    Prop. 1990/91:138

verksamhet.

driva enskild lakar-eller tandläkar-

verksamhet.

Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårdsnämnd, organ som avses i 11 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller annan myndighet.

9f

I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte någon

1.  obehörigen ge sig ut för att vara bammorska, läkare eller tandläkare

eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens, eller

2.  ge sig ut för att vara legitime- 2. ge sig ut för att vara legitime­

rad glasögonoptiker, kiropraktor, rad glasögonoptiker, kiropraktor,

logoped, psykolog, psykoterapeut, logoped, psykolog, psykoterapeut,

sjukgymnast e//er sjuksköterska utan sjukgymnast, sjuksköterska eller

att ha legitimation för yrket.

tandhygienist utan att ha legitima­

tion för yrket.

10 §

Utövar läkare, vars legitimation har återkallats eller vars behörighet eljest har upphört, eller läkare, som har begränsad behörighet, obehörigen och mot ersättning läkaryrket, döms han till böter eller fängelse i högst sex månader. Till sainma straff döms den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryrket.

Som obehörig utövning av tand­läkaryrket anses inte den yrkes­verksamhet som utövas av den sotn har legitimation som tandhygienist eller som harföreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköter­ska.

I lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område finns bestämmelser om straff för brott mot den lagen. Den som bryter mot bestämmelsema i 9 § döms till böter.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

Senaste lydelse 1989:407.

2 Förslag till

Prop. 1990/91:138

Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs att 4 § lagen (1981:49) om begränsning av läke­medelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydebe

4§

Bestänunelsema i 3 § tillämpas

Bestämmelsema i 3 § tillämpas

även i fråga om medel som för-

även i fråga om medel som för­

skrivs enbart i födelsekonlrollerande

skrivs enbart i fodelsekontrollerande

syfte av läkare eller av bammorskor

syfte av läkare eller av barnmorskor

enligt de bestämmeber som social-

och ifråga om läkemedel somför-

styrehen meddelar.

skrivs av legitimerade tandhygie­

nister.

Vid beräkning av prisnedsättningen får kostnaden för fodelsekontrolleran­de medel inte räknas samman med kostnaden för sådana läkemedel som avses i 3 §.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.

3 Förslag till

Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs att 7 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följan­de lydelse.

Prop. 1990/91:138

Nuvarande lydebe

Föreslagen lydebe

7

§

Folktandvården skall svara för

1.

regelbunden och fiillständig tandvård för bam och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år,

2.

specialisttandvård för vuxna,

3.

övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstingskommunen bedömer lämplig.

Tandvård som avses i första stycket 1. skall vara avgiftsfri för patienten.

Tandvård som avses i första stycket 1. skall vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnad med anledning av att en sådan patient uteblivUfrån ett avtalat tandvårdsbe­sök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som landstingskom­munen bestämmer.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

4 Förslag till

Prop. 1990/91:138

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän för­säkring

Härigenom föreskrivs att 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkr ring' skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap. 3§*

Ersättning för tandvård utges om vården meddelas vid folktandvårds­klinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare, som är uppförd på en ay den allmänna försäk­ringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges enligt gmnder som regeringen efter förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder.

En vårdgivare som avses i första stycket skall vara ansluten till en försäkring, som täcker kostnaderna i särskilt angivna fall för be­handlingar som behöver göras om. Regeringen meddelar föreskrifter om vilka fall kostnadsskyddet skall omfatta.

Vad som sägs i första och andra

Vad som sägs i första stycket gäller

stycket gäller inte ersättning för

inte ersättning för tandvård åt för­

tandvård åt försäkrad, som inte

säkrad, som inte fyller minst tjugo

fyller minst tjugo år under det år

år under det år vården inleds. Om

vården inleds. Om avgiftsfri tand-

avgiftsfri tandvård åt sådan försäk-

vård åt sådan försäkrad föreskrivs

rad föreskrivs i tandvårdslagen

i tandvårdslagen (1985:125).

(1985:125).

Ersättning för oralkimrgisk behandling eller annan åtgärd, som finns angiven i förteckning som fastställs av regeringen, utges enligt 2 §.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

'Lagen omtryckt 1982:120. Senaste lydelse 1987:265.

Socialdepartementet

pp- 

1990/91:138

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991

Närvarande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden Hjelm-Wallén, S.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], R.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], G.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Proposition om vissa tandvårdsfrågor 1     Inledning

1.1    Behörighetsregleringen för assisterande

tandvårdspersonal

Utredningen (S 1983:01) för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso-och sjukvården - utredningsman f.d. avdelningschefen Sven[REDACTED_EFTERNAMN] - har överlämnat betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för assiste­rande tandvårdspersonal. Betänkandet har remissbehandlats. Till pro­tokollet i detta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av betänkandet som bilagal, dels en förteckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord sammanställning av remissyttrandena som bilaga 2.

1.2  Tandläkarnas specialistutbildning

1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning (TSU 89) har överlämnat rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården i framtiden. Rapporten har remissbehandlats. Till protokollet i detta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av rapporten som bilaga 3, dels en förteckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord sammanställning av remissyttrandena som bilaga 4.

Jag avser nu att ta upp vissa principiella frågor om tandläkares specia­listutbildning efter tandläkarexamen som behandlas i utredningens rap­port.

1.3     Övriga frågor

Prop. 1990/91:138

Socialstyrelsen har i en framställning begärt en ändring så att enbart legitimerade tandläkare skall fk bedriva yrkesmässig enskild tandläkar­verksamhet. Framställningen, som behandlas i avsnitt 5, bör fogas till protokollet som bilaga 5.

I avsnitt 5 behandlas vidare två frågor om avgifter inom folktandvården som väckts av landstinget i Södermanlands län. Landstingets framställning bör fogas till protokollet som bilaga 6.

2    Allmän motivering 

2.1    Bakgrund

Behörighetslagstiftningen

Med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Grundläggande regler om tandvård finns i tandvårdslagen (1985:125). På tandvårdens område fmns vissa begränsningar i den yrkes- och etableringsfrihet som annars vanligen gäller i Sverige. Dessa begränsningar anges främst i lagen (1984:542) om behörighet att uföva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k. behörighetslagen). I denna lag finns bestämmelser för hälso- och sjuk­vården, tandvården och detaljhandeln med läkemedel vad gäller kompe­tensbevis (t.ex. legitimation), behörighetskrav för att utöva yrke samt skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning. För tandvården innebär dessa bestämmelser bl.a. att endast den som är legitimerad tandläkare eller som särskilt förordnats att uföva yiket är behörig att arbeta som tandläkare. Behörig att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning är den som har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska.

I sitt betänkande (SOU 1983:33) Kompetens inom hälso- och sjukvården konstaterade 1981 års behörighetskommitté att behörighetsregleringen och principema för ansvarsfördelningen inom tandvården avsevärt skilde sig från vad som gällde inom hälso- och sjukvården i övrigt. Kommittén pekade ocksi på vissa formella oklarheter i regelsystemet (s. 67 ff. och 171 ff. i betänkandet). Kommittén ansåg det emellertid inte möjligt att, inom de ramar som gällde för dess arbete, göra de analyser som behöv­des för att bedöma om förhållandena inom tandvården var så speciella att särlösningar av den formella regleringen var motiverade. Kommittén föreslog att frågan skulle utredas i särskild ordning.

I propositionen (1983/84:179) om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. konstaterades att tandhygienister och vissa tandsköterskor hade en form av ensamrätt att utöva sin verksamhet och att behörighetsregleringen inom tandvården skilde sig från vad som gällde för hälso- och sjukvården i övrigt. Det föredragande statsrådet

framhöll att strävan måste vara att få till stånd en så enhetlig reglering    Prop. 1990/91:138 som möjligt på detta område och anförde att starka skäl talar för att den gällande regleringen av tandvårdspersonalen ses över i detta hänseende.

Också i propositionen (1984/85:79) med förslag till tandvårdslag m.m. berördes frågor om behörighetsreglerna inom tandvården. Föredragande statsrådet anförde att arbets- och ansvarsfördelningen mellan olika perso­nalkategorier inom tandvården borde utredas i syfte att undersökaförut-sättningaraa för att ge tandhygienisten en sädan självständig ställning i vården att tandhygienisten i viss utsträckning kan svara för regelbundna tandvårdsbesök. Som motivering för detta angavs bl.a. att det var väsent­ligt att alla patienter fick del av en med hänsyn till individuella behov väl avvägd profylaktisk (förebyggande) vård. Det var också viktigt att denna vård gavs under så samhällsekonomiskt effektiva former som möjligt.

Utredningen för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- och sjuk­vården (ÖVA) fick den 29 augusti 1985 i tilläggsuppdrag att se över vissa bestämmelser i behörighetsregleringen för tandvården. Utredningen betecknade sig i denna del av sitt uppdrag T-ÖVA. Enligt uppdraget skulle strävan vara att få till stånd en så enhetlig reglering som möjligt när det gällde behörighetsfrågor för hälso-och,sjukvårdspersonalen. Som jag tidigare nänmt har utredningen redovisat sina förslag i betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonal.

Uppdraget att närmare utreda fömtsättningama för att tandhygienisterna i viss utsträckning själva skall kunna svara för regelbundna tandvårds­besök lämnades till socialstyrelsen. Styrelsen har redovisat uppdraget till regeringen i rapporten (Ds 1988:30) Tandhygienisten i framtidens tand­vård.

Den nuvarande tandhygienistutbildningen ingår i den kommunala hög­skoleutbildningen och omfattar 40 poäng (ett läsår), varav hälften utgörs av praktik. För tillträde till utbildningen krävs enligt nu gällande regler att den sökande med godkänt resultat har genomgått utbildning till tand­sköterska. Utbildningens innehåll regleras genom en utbildningsplan fastställd av universitets- och högskoleämbetet (UHÄ).

I Jönköpings, Kristianstads, Malmöhus, Örebro och Västerbottens läns landsting har fr.o.m. hösten 1988 anordnats en försöksverksamhet med tvåårig tandhygienistutbildning. Utbildningen skallenligt UHÄs föreskrif­ter ge sådana kunskaper att tandhygienisten kan svara för regelbundna kontroller av patienter som remitterats för detta från tandläkare. Den skall också ge sådana kunskaper att tandhygienisten kan urskilja och till tand­läkare hänvisa patienter med sådana orala sjukdomstillstånd som kräver vård utöver den som tandhygienisten kan erbjuda. I samråd med tand­läkaren skall tandhygienisten kunna upprätta en terapiplan och göra en prognosbedömning av profylaktisk behandling. Tandhygienisterna skall också efter genomgången utbildning kunna utvärdera insatta åtgärder inom sitt arbetsområde. Försöksutbildningen har byggt på allmän behörig­het. Det har krävts slutförd lärokurs från tvåårig social linje eller treårig linje i gymnasieskolan. Även examinerade från vårdlinjen och tandsköter-skelinjema har varit behöriga om de har engelska som tillvalsämne.

10

Utbildnmgen har numera utvärderats i UHÄ:s rapport (1990:7) Tvåårig Prop. 1990/91:138 utbildning till tandhygienist - Utvärdering av ett försök. Rapporten ut­visar att det råder en genomgående positiv uppfattning om den försöks­visa tvååriga utbildningen från de ansvariga skolorna. Bl.a. konstateras i rapporten att irmehållet i utbildningen av naturliga skäl har kunnat för­djupas med den längre utbildningstiden. Särskilt inom de centrala ämnes­områdena kariologi och parodontologi bedöms kunskapema ha blivit av en högre kvalitet. Enligt rapporten får särskild vikt tillmätas den i stort sett samstämmiga bedömningen att de studerande uppnått en högre grad av klinisk mognad, större självständighet och är mera initiativtagande. De nya behörighetskraven har medfört en brytning med den traditionella rekryteringen via tandsköterskeyrket, dvs. eleverna rekryterades från gmpper som inte hade erfarenhet av tandvårdspraktik.

Utredningen (U 1988:02) om översyn av tandvårdsutbildningama fick i uppdrag att se över olika tandvårdsutbildningar inom högskolans och gymnasieskolans område. Utredningen har presenterat sina förslag i betänkandet (SOU 1989:28) Utbildningar för framtidens tandvård. Ut­redningen föreslår att en ny personalkategori införs, legitimerad tand­sköterska, vars arbetsuppgifter sammanfaller med de nuvarande för både tandsköterska och tandhygienist. Utredningen förslår att utbildningen skall omfatta två års studier omfattande 80 studieveckor (80 poäng) och att den skall innehålla 6 månaders allmäntjänstgöring.

Utbildningen skall enligt förslagen innehålla prekliniska kurser i bio­logiska änmen, i tekniska ämnen och i beteendevetenskapliga ämnen. De prekliniska ämnena skall omfatta två terminers studier. De kliniska äm­nena syftar dels till självständigt vårdarbete och dels till assistans av tandläkare och skall enligt förslagen omfatta två terminers studier. Ut­bildningen i eget vårdarbete skall innehålla undervisning i de kliniska moment som ingår i tandhygienistutbildningen. Detta innebär bl.a. att elevema undervisas i medikamentell behandling (fluor i olika former) av karies samt behandling av tandlossningssjukdom. Betänkandet har remiss­behandlats.

Chefen för utbildningsdepartementet har vid sin anmälan av utbildnings­huvudtiteln i budgetpropositionen för budgetåret 1991/92 konstaterat att tandhygienistlinjen bör förlängas från 40 till 80 poäng den 1 juli 1992. Den förlängda utbildningen skall i princip baseras på den av UHÄ ut­värderade försöksutbildningen. Denna utbildning stämmer till sitt innehåll i princip med den postgymnasiala 80 poängs-utbildning som föreslagits av utredningen om översyn av tandvårdsutbildningama m.m. Utbildning i assistans skall kunna ingå för dem som saknar sådan utbildning eller erfarenhet. Tandsköterskeutbildningen samt de påbyggnadskurser som bedrivs i anslutning till den inom gymnasieskolan överflyttas fr.o.m. budgetåret 1992/93 till den kommunala delen av högskolan som en del av utbudet inom ramen för lokala linjer och fristående kurser. Dessa medel kan bl.a. utnyttjas för kompletterande utbildning av tandsköterskor.

Vid utgången av år 1986 fanns enligt beräkningar (Ds 1988:30) ungefär 1 830 tandhygienister i Sverige. Av dessa beräknades 90 - 95 % vara

11

yrkesverksamma. Omkring hälften av tandhygienisterna var anställda    Prop. 1990/91:138 inom folktandvården. Övriga var verksamma inom privattandvården eller vid odontologisk fakultet eller tandhygienistskola.

Specialistutbildningen

Enligt den tidigare nämnda behörighetslagen ankonuner det på regeringen eller - efter regeringens bemyndigande - socialstyrelsen att meddela föreskrifter om den vidareutbildning som krävs för att en tandläkare skall få specialistkompetens och därmed få för allmänheten tillkännage att han är specialist, dvs. äger särskild kunnighet inom viss gren av tandläkar­yrket. Det är en uppgift för regeringen att bestämma vilka specialiteter som skall finnas. Sådana föreskrifter finns i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighets­förordningen).

För närvarande finns sju specialiteter inom tandvården: bamtandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kimrgiska sjuk­domar, rotbehandling, oralprotetik och odontologisk röntgendiagnostik.

Enligt tandvårdslagen skall landstingen, genom folktandvården, svara för bl.a, specialisttandvården för den vuxna befolkningen. Vårdansvaret är enligt propositionen (1984/85:79) med förslag till tandvårdslag m.m. inte absolut utan liksom beträffande annan vård, t.ex. egentlig hälso- och sjukvård, beror vårdansvarets omfattning på de vårdresurser som kan ställas till förfogande och på vilken specialisttandvård som är rimlig med hänsyn till utvecklingen på området inom landet. Samtliga sju specialite­ter finns inte heller representerade inom folktandvården i samtliga huvud­mannaområden.

Befolkningsunderlaget i vissa landsting är i vissa fall för litet för att huvudmännen var för sig skall svara för alla slag av specialisttandvård. Det är enligt propositionen om tandvårdslagen lämpligt att huvudmärmen i samverkan organiserar specialisttandvården på samma sätt som inom hälso- och sjukvården i övrigt. Det fömtsattes i propositionen att lands­tingen själva fann formema för denna samverkan.

Specialisttandläkaren utför mer komplicerade arbeten efter remiss från folktandvårdens distriktsvård och privatpraktiserande tandläkare. En annan väsentlig uppgift för specialisttandläkama är att vara konsulter åt samt att utbilda tandläkama inom allmäntandvården. Specialisttandläkama bedriver också kliniskt utvecklingsarbete.

Totalt fanns det i maj 1989 765 yrkesverksamma specialister. Ca 1/3 av specialisterna faims inom specialiteten tandreglering. Antalet yrkesverk­samma specialister utgjorde ca 8 % av samtliga yrkesverksamma tand­läkare.

Specialistutbildning bedrivs i dag av landstingen i Jönköpings, Örebro och Stockholms län. Landstinget i Östergötlands län planerar att påbörja specialistutbildning hösten 1991. Vidare bedrivs specialistutbildning av tandvårdshuvudmännen i Göteborgs kommun och Västerbottens län samt vid de odontologiska fakulteterna i samband med grundutbildningen av

12

tandläkare i Stockholm och Malmö. Såväl i Jönköping som i Örebro    Prop. 1990/91:138 bedrivs undervisningen efter systematiserade utbildningsprogram.

Utbildningsplatsema kan sökas från hela landet av tandläkare inom såväl folktandvården som privattandvården. Landstingsförbundet har utarbetat ett system för interkommunal ersättning vid specialistutbildning av tand­läkare samt beslutat rekommendera huvudmännen att tillämpa angivna regler och belopp för interkommunala ersättningar vid sädan specialistut­bildning (Dnr Lf 496/89). Ersättningen avser att kompensera utbildnings-anordnaren för dennes kostnader för den aktuella utbildningens teoretiska del. Ersättningen per tandläkare och år uppgår för närvarande till ca 100 000 kr.

Behov av utbildningsplatser inom specialistutbildningen (Ds 1990:48)

Specialitet

Tandläkare under

Beräknat behov

utbildning

av utbildnings-

dec 1985

platser fr.o.m. 1989

Barntandvård

27

15-18

Tandreglering

25

30-35

Tandlossningssjukdomar

21

25-29

Tandsystemets kirurgiska

sjukdomar

25

30-35

Rotbehandling

15

10-12

Protetik

26

20-24

Odontologisk röntgendiagnostik         17

7-9

Summa

156

137-162

Riksdagen fattade år 1978 beslut om att en ny specialistutbildning för tandläkare skulle genomföras (prop. 1978/79:41, UbU23, rskr. 205). Den skulle enligt riksdagsbeslutet innefatta dels tjänstgöring, dels syste­matisk kursundervisning. Den nya specialistutbildningen skulle enligt beslutet införas när huvudmannaskapet för den tandvård som bedrivs i anslutning till den odontologiska utbildningen och forskningen hade förts över till tandvårdshuvudmännen.

För närvarande har tandvården vid universiteten i Umeå resp. Göteborg överförts till kommunalt huvudmannaskap. Förhandlingar pågår om en motsvarande överföring av tandvården vid universitetet i[REDACTED_EFTERNAMN]. Vidare utreds fömtsättningama för en kommunalisering av tandvården vid Karo­linska institutet i Stockholm i samband med att systemet för ersättning till tandvårdshuvudmännen för vissa kostnader i samband med odontologisk utbildning och forskning ses över (Dir. 1990:63). I samma uppdrag ingår att lämna förslag till organisation för tjänster som utnyttjas för klinisk odontologisk utbildning och forskning inom högskolan. Uppdraget skall i dessa delar redovisas senast den 1 september 1991.

I budgetpropositionen för budgetåret 1991/92, bilaga 7, föreslås att medel beräknas under anslaget E 17. Specialistutbildning av läkare m.m. för vissa kurser inom medicinska ämnen för specialistutbildning för tand­läkare.

13

Riksdagen har år 1989 beslutat om riktlinjer för specialiseringstjänst- Prop. 1990/91:138 göringen för läkare (prop. 1988/89:138, 1989/90:SoU9, rskr. 16). Hit­tillsvarande ordning för specialistutbildning av läkare som bygger på tids­mässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar skall fr.o.m. år 1992 er­sättas av ett utbildningssystem som utgår från målbeskrivningar för respektive specialitet. I målbeskrivningama skall anges de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som läkaren skall ha tillägnat sig för att han skall anses ha uppnått specialistkompetens.

Inom de europeiska gemenskaperna (EG) är för närvarande två speciali­teter erkända, ortodonti och oral kimrgi (78/686 EEG och 78/687 EEG). Kraven på specialistutbildningen är bl.a. följande: o Utbildningen skall omfatta såväl teoretisk som praktisk undervisning. o Utbildningen fömtsätter minst fem års studier med teoretisk och prak­tisk undervisning på heltidsbasis (grandutbildning för tandläkare), o Utbildningen skall omfatta minst tre års heltidstjänstgöring under

tillsyn av ansvariga myndigheter eller organ, o  Utbildning på deltid kan medges under vissa förhållanden, o Utbildningen skall äga mm på ett universitet, på en vård-, undervis­nings- eller forskningsinstitution, eller på annan institution inom hälso-och sjukvårdsområdet som är godkänd för detta ändamål av de an­svariga myndighetema eller organen, o Den som genomgår specialistutbildning måste aktivt delta i och ha ansvar inom utbildningsinstitutionens verksamhet. Medlemsstatema skall utse de myndigheter eller organ som är behöriga att utfärda kompetensbevis.

Övriga tandvärdsfrägor

Allmän tjänstgöringen för tandläkare avslutas med ett sammanhållet AT-prov i slutet av tjänstgöringsperioden. Ansvaret för utformningen och organisationen av kunskapsproven skall övergå till högskolemyndigheter­na fr.o.m. den Ijuli 1991 (prop. 1990/91:100, bil.10 s. 145). Utform­ningen av kunskapskontrollen fömtsätts ske i nära samverkan mellan utbildningsmyndighetema och huvudmännen för folktandvården samt socialstyrelsen.

2.2   Allmänna utgångspunkter

WHO (Världshälsoorganisationen) har under hösten 1990 publicerat en rapport som berör den framtida utvecklingen av tandvården (Educaiional imperatives for oral health persormel: change or decay?) I den konstateras att de strategier för vårdens utveckling som WHO stödjer fömtsätter en jämlik fördelning av serviceutbudet, effektiv resursallokering, implemen-tering av forskningsresultat och ny teknologi med minsta möjliga fördröj­ning och ett gensvar på ändrade behov från en allt mer kunnig allmänhet. WH0:s experter drar den slutsatsen att förändringama av behoven inom tandvården måste få konsekvenser när det gäller organisationen och

14

ersättningssystemen inom tandvården. Eftersom den nivå i tandvården Prop. 1990/91:138 som beskrivs som "mellanteknologisk" kommer att minska i omfattning bör man uppmuntra allmäntandläkama att ta över uppgifter som tidigare utförts av specialister och skaffa sig erforderlig utbildning för detta. Det är enligt WHO inte önskvärt att allmäntandläkama övergår till "låg-tekno-logi"-metoder och börjar utföra arbetsuppgifter för vilka deras utbildning och erfarenheter gör dem överkvalificerade. För att undvika ett ekono­miskt tryck att ge onödig behandling bör ersättningssystemen konstme­ras så att tandläkaren inte måste visa att åtgärder har blivit utförda för att få ersättning.

WHO:s experter konstaterar även att det över hela världen finns inom alla länder - oavsett utvecklingsgrad - en obalans i fördelningen av till­gängliga resurser soni är oacceptabel. I en mycket nära framtid kommer långsiktiga strategier för att kurma genomföra mer genomgripande föränd­ringar att bli nödvändiga. Det måste finnas en stmktur som gör föränd­ringar möjliga och skapar det nödvändiga utrymmet för utveckling.

Tandhälsan i Sverige har för både bam och vuxna förbättrats drama­tiskt. Patienterna kommer i framtiden även i högre åldrar att ha ett stort antal egna tänder. Detta påverkar såväl vårdbehovet som inriktningen av vårdarbetet.

För att få en ökad kunskap om tandhälsosituationen för olika befolk-ningsgrapper i Sverige kommer Odontologiska institutionen i Jönköping på uppdrag av socialdepartementet att under våren 1991 anordna en kon-sensuskonferens.

Av rapporten Specialisttandvården i framtiden framgår att det inte finns någon enhetlig bild av hur framtidens tandvård kommer att gestalta sig. Det finns dock enligt rapporten en samstämmighet om att vårdbehovet kommer att förändras kraftigt både när det gäller omfattning och samman­sättning. Det finns en enighet om att det behövs en mer effektiv profylax framför allt för att förhindra karies. Omfattningen av behandlingar inom ämnesområden som kimrgi, rotbehandling, tandlossning och protetik förväntas enligt rapporten komma att minska påtagligt.

Det står också klart att, trots den förbättrade tandhälsan för de flesta medborgare, en liten gmpp patienter, oavsett ålder, även i fortsättningen kommer att uppvisa omfattande och komplicerade tandvårdsbehov som kräver bl.a. specialistinsatsér.

Företrädare för de handikappade framhåller t.ex. i sina remissyttranden att det för handikappade finns ett omfattande latent behov av tandvård. Man blir allt mer medveten om att en god tandhälsa är en del av en god livskvalitet. Liksom för den stora allmänheten kommer handikappade människors ökade kimskap, medvetenhet - och inte minst estetiska krav - att medföra en efterfrågan av sådana insatser av olika slag, som ligger inom möjlighetens ram för andra människor. Dessa insatser bedöms för vissa "smala" handikappgmpper behöva ske inom specialisttandvårdens ram. Tandvård för handikappade handlar dock enligt företrädarna inte bara om specialistkompetens inom det orala området utan även om för­djupad handikappkunskap och erfarenhet att möta och bemästra svårt

15

handikappades särskilda behov med hänsynstagande till deras totala    Prop. 1990/91:138 handikappsituation.

Olika förhållanden utanför tandvårdssystemet kan fä återverkningar för organisationen och dimensioneringen av tandvårdsinsatsema. Regeringen konstaterar sålunda i budgetpropositionen 1991 att det framöver kommer att vara nödvändigt att föra en stram finanspolitik med direkta bespa­ringar och omprioriteringar för att tillgodose nya behov. De offentliga verksamhetema måste anpassas till lokala förhållanden och enskilda medborgares behov och önskemål. Utgångspunkten för omprövningama måste vara att käman i den offentliga sektom i första hand skall vämas, bl.a. vården, vilket inte hindrar att förändringar och effektiviseringar måste ske även inom dessa områden.

Byråkrati och detaljstyming av verksamheterna måste enligt budget­propositionen minska. Beslut och ansvar måste delegeras till den personal som arbetar närmast användarna av olika verksamheter. Medborgarnas möjlighet att välja mellan olika altemativ måste öka.

Tandvården befinner sig för närvarande i ett intensivt utvecklings- och fömyelsearbete. Ansvaret för att utveckla verksamheten ligger på vård­givarna i offentlig och privat regi. Tandvårdshuvudmännen har de senaste åren diskuterat och genomfört betydande ändringar av stmktur, organisa­tion och ekonomiadministrativa system. Socialstyrelsen skall framöver i första hand koncentrera sina insatser kring tillsyn, uppföljning och ut­värdering av bl.a. olika vårdverksamheter. Styrelsens grundläggande uppgift är bl.a. att bedöma om de mål som finns uppfylls och hur effektiv verksamheten är.

Jag har i budgetpropositionen för budgetåret 1991/92 (bil.7 s. 58 ff) kommenterat utgiftsutvecklingen inom den svenska tandvården. Jag har i det sammanhanget även redovisat vissa riktlinjer för försöksverksam­heter inom tandvården. Syftet är att nå en jämnare och befolkningsrelate­rad resursfördelning och en bättre hushållning med resursema. Försöks-verksamhetema innebär en decentralisering av ansvaret från central statlig nivå till lokal nivå samt en möjlighet till ökad avreglering.

För en uppnå en bättre resurshushållning inom tandvården är en objek­tiv och systematisk utvärdering av olika metoder för diagnostik och behandling ett viktigt styrmedel. Utvärderingen bor ske i sådana former att den ger en bredare kunskap om tandvårdens fömtsättningar och effek­ter. Den bör innehålla en analys av de odontologiska riskerna och nyttan med olika metoder men även bidra till en analys av sociala, ekonomiska, organisatoriska och samhällsekonomiska effekter.

Tandvårdshuvudmännen bör mot bakgrund av sitt ansvar för kontroll, uppföljning och utvärdering av verksamheten utveckla utvärderings­kompetensen inom landstingen. Genom en väl utvecklad utvärderings­kompetens lokalt kan utvärderingsresultaten få genomslag i den praktiska tandvården.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) är ett organ för nationell organisationsovergripande samordning av utvärdering av medicins||: metodik. SBUs huvuduppgift är att sammanställa existe-

16

rande kunskap om olika medicinska metoders värde ur medicinskt, eko-     Prop. 1990/91:138 nomiskt, socialt och etiskt perspektiv. SBU har även utvärderat metoder inom det odontologiska området i en studie benämd Benförankrade im-plantat inom huvud- och halsregionen.

S.k. konsensuskonferenser har utnyttjats som ett medel för att sprida kunskap om olika utvärderingsresultat. Det har visat sig genom olika studier att om det faktiska kliniska handlandet skall påverkas krävs att tidpunkten är rätt, att uttalandena är slagkraftiga och att den vetenskapliga gmnden är fast. Vidare måste budskapet spridas genom sedvanliga veten­skapliga kanaler, dvs. bl.a. specialistföreningar och vetenskapliga tid­skrifter. Det har också visat sig att konsensusuttalandena har förbättrat politikers och administratörers kunskap om den aktuella teknologin och på så sätt underlättat kommunikationen mellan olika beslutsfattare.

En ändrad behörighetslagstiftning och en reformerad uppläggning av tandläkamas specialistutbildning skall ses som en del av en samlad stra­tegi för tandvårdens utveckling mot den skisserade bakgmnden. Genom en ökad delegering av arbetsuppgifter till andra personalgmpper än tand­läkare kan verksamheten bedrivas på ett mer resursbesparande sätt. Genom att öka kompetensen hos olika personalgmpper, såväl genom olika utbildningsinsatser som ett utvidgat kliniskt arbete, blir arbetet mer stimulerande och meningsfullt för alla. En vidareutveckling av kunskaper­na ger också en ökad flexibilitet inför kraven på ändrade arbetssätt och behandlingsformer. Den framtida vården kan på så sätt anpassas såväl till sin stmktur som innehåll till nya behov. Nyckelorden blir kreativitet och flexibilitet.

3     Behörighetsregleringen för tandhygienister och tandsköterskor

3.1     Utgångspunkter

I socialstyrelsens rapport om Tandhygienisten i framtidens tandvård föreslås att tandhygienisterna ges möjlighet att självständigt ställa diagnos och bedöma sjukdomsutvecklingen för regelbundna tandvårdsbesökare. Hygienisten bör enligt rapporten ansvara för att upptäcka och diagnos­tisera eventuella nya sjukdomstecken och skador. Tandhygienisten bör vidare ansvara för utvärdering av tidigare insatt behandling och profylax samt ta ställning till vad som behöver göras inom det egna kompetens­området och vad som fordrar tandläkares bedömning.

Enligt rapporten bör i större utsträckning än hittills tandläkare och tand­hygienist samverka vid diagnostik, terapiplanering och prognosbedöm­ning, särskilt för s.k. saneringspatienter (patienter som inte har gått i regelbundna hälsokontroller). I rapporten konstateras att det är en stor fördel, om i varje fall patienter med ett stort vårdbehov blir föremål för terapiplanering, där varje behandlares kliniska erfarenheter kan tas till-

17

2 Riksdagen 1990/91. 1 satnl. Nr 138

vara samtidigt som diagnostiken baseras på flera personers observationer.     Prop. 1990/91:138

Tandläkaren och tandhygienisten bör tillsanunans bedöma när en patient kan gå över till regelbundna tandvårdsbesök enbart hos tandhygienist. Förslagen innebär enligt rapporten att de svenska tandhygienisterna får sammma kompetens som tandhygienister i Danmark och Norge när det gäller undersökning och diagnostik.

Av rapporten framgår att flera försöksverksamheter där tandhygienister fått ett ändrat arbetssätt pågår eller planeras såväl i folktandvården som privattandvården. En utvärdering av 15 års försöksverksamhet i Karlstad vid en privattandläkarmottagning visar t.ex. mycket goda tandhälso-resultat. Försöken visar praktiskt taget ingen vidareutveckling av tand­lossningen samt som mest 0,1 ny kariesskadad tandyta per individ och år. Patientema har kallats med behovsprövade intervaller. Antalet besök hos tandhygienist har varit 1-4 per år och hos tandläkare 2-4 under en nioårsperiod.

Av socialstyrelsens rapport Specialisttandvården i framtiden framgår att tandhygienistema redan har en viktig roll inom specialisttandvården.

Tandsköterskor med särskilda kliniska arbetsuppgifter inom specialist­tandvården finns framför allt inom tandregleringsverksamheten. Vissa landsting har en särskild utbildning till s.k. ortodontiassistenter. Även vid vissa specialistkliniker för oralprotetik utför tandsköterskor olika kliniska arbetsuppgifter. Samma utveckling har ägt ram även inom andra specialiteter som pedodonti, parodontologi, oral kirargi och odontologisk röntgendiagnostik.

Enligt rapporten bör ytterligare uppgifter kunna delegeras. Eventuellt behövs ytterligare utbildning för dessa uppgifter.

Den tidigare nämnda utredningen om översyn av tandvårdsutbildningar­na m.m. har i sitt betänkande Utbildningar för framtidens tandvård disku­terat det framtida behovet av tandvårdspersonal. Utredningen har förutsatt att det skall finnas tre olika personalkategorier som utredningen benämner legitimerad tandsköterska, allmäntandläkare och specialisttandläkare. Den legitimerade tandsköterskan föratsätts ha en stor andel självständigt ar­bete. Utredningen föreslår att en framtida tandvårdsutbildning inrättas inom den kommunala högskolan och omfattar två års studier eller 80 poäng. Tandvårdshuvudmännen har tillstyrkt utredningens förslag.

Jag har i avsnitt 2.1 konstaterat att tandhygienistlinjen i budgetproposi­tionen för budgetåret 1991/92, utbildningshuvudtiteln, föreslås förlängd från 40 till 80 poäng fr.o.m. den 1 juli 1992.

Den nya tandvårdslinjen inom den kommunala högskolan föratsätts innehålla en bred allmän basutbildning inom tandvården. En yrkeskate­gori med denna utbildning kan utföra varierade arbetsuppgifter, vilket ger en omväxling i arbetssituationen och en flexibilitet i vårdorganisationen. Genom en sådan uppläggning av arbetet undviks lättare olika former av arbetsskador. Vårdgivaren avgör självfallet vilken sammansättning av olika personalkategorier som är lämplig, bl.a. med hänsyn till lokala förhållanden, men den nya yrkeskategorien ger föratsättningar för en

sammansättning av arbetslaget/tandvårdsteamet på det sätt som skissera­des i betänkandet Utbildningar för framtidens tandvård.

Det hade varit önskvärt att finna en ny benämning på denna yrkes­kategori för att markera att arbetsområdet innehåller uppgifter som i dag utförs av såväl tandhygienister som tandsköterskor. Tills vidare föreslås dock yrkesbenämningen tandhygienist. I den mån den nya tandvårdslinjen kompletteras med ytterligare utbildning inom ett visst odontologiskt ämnesområde kan det bli aktuellt för huvudmannen att använda andra yrkesbenämningar som markerar den speciella inriktningen.

Jag har under tidigare avsnitt (2.1) konstaterat att medel framöver kom­mer att finnas tillgängliga inom den kommunala högskolan även för kompletterande utbildning av nuvarande tandsköterskor till en högre kompetens.

Det förebyggande arbetet inom tandvården kommer att få allt större betydelse. Tandhygienister och tandsköterskor kommer med denna ut­veckling att få en självständigare roll och utvidgade och mer omfattande arbetsuppgifter.

Det är viktigt att de olika personalgrappema inom tandvården sam­arbetar och har en gemensam syn på diagnostik, terapiplanering och prognosbedömning av patienterna. Detta innebär att de bör arbeta inom ramen för en gemensam vårdorganisation, antingen inom folktandvården eller i enskild regi. Även flexibiliteten i organisationen ökar genom en sammanhållen organisation.

Prop. 1990/91:138

3.2    Delegering efter reell kompetens m.m.

Mitt förslag: Bestämmelsema i 8 § lagen (1984:542) om behörig­

het att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. som gäller

behörighet för att få biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning

upphävs. Som obehörig utövning av tandläkaryrket skall inte anses

den yrkesverksamhet som utövas av legitimerade tandhygienister

eller av tandhygienister eller tandsköterskor som har föreskriven

kompetens.____________________________________ 

Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag. Utredningen har dock inte länmat något förslag såvitt gäller frågan om straff för obehörig utövning av tandläkaryrket.

Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker utredningens förslag. Sveriges tandhygienistförening uttalar dock att föreningen kan acceptera att 8 § behörighetslagen upphävs endast under föratsättning att grappen tandhygienister legitimeras, eftersom ensamrätten till yrket försvinner genom att stadgandet upphävs. Ingen av remissinstansema har tagit upp frågan om straffbestämmelsen som riktar sig mot obehörig utövning av tandläkaryrket.

19

Skälen för mitt förslag: Enligt 8 § behörighetslagen är den behörig Prop. 1990/91:138 att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning som har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska. T-ÖVA konstaterade i sin tidigare omnämnda,rapport (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonal att tandhygienister och tandsköterskor har en hårdare formell bindning till tandläkaren som chef och arbetsledare och en lägre grad av självständighet i yrkesutövningen än vad som gäller i förhållandet mellan läkare och andra yrkesgmpper inom den övriga hälso- och sjukvården. T-ÖVA har inte kunnat finna någon annan an­ledning till skillnadema mellan tandvården och hälso- och sjukvården i övrigt än rent historiska skäl.

T-ÖVi\föreslår mot denna bakgrand att 8 § behörighetslagen upphävs. Tandhygienister och tandsköterskor får genom denna förändring - menar T-ÖVA - en egen yrkesidentitet på samma sätt som yrkesgrappema inom övrig hälso- och sjukvård.

Jag delar utredningens uppfattning att 8 § behörighetslagen bör utgå. Detta medför en bättre överensstämmelse av behörighetsregleringen för tandvårdspersonalen med den som gäller för personalen inom den övriga hälso- och sjukvården. Jag återkommer senare till frågan om legitimation för tandhygienister.

T-ÖVA konstaterar vidare att inom hälso- och sjukvården i övrigt gäller, att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utan ytterligare bedömning föratsätts kunna fullgöra de sjukvårdsuppgifter som ligger inom området för hans/hennes formella kompetens. Utöver detta kan han eller hon genom delegering tilldelas uppgifter som den praktiska yrkes­utövningen gett reell kompetens för.

Delegering enligt 8 § behörighetslagen av tandläkarappgifter till tand­hygienister och tandsköterskor innebär inte nägon sådan individuell pröv­ning av den biträdandes reella kompetens utan är generell, eftersom ut­bildningen anses ge sådan kompetens. När 8 § behörighetslagen upphävs kan såsom inom hälso- och sjukvården i övrigt en individuell delegering ske även av arbetsuppgifter som tandhygienisten eller tandsköterskan har fått en reell kompetens för genom sin praktiska yrkesutövning. Genom denna förändring skapas bättre förutsättningar för den enskilda tandhygie­nisten eller tandsköterskan att få utvidgade, mer sammansatta och ut­vecklande arbetsuppgifter samtidigt som tandvårdspersonalens kompetens och kunskaper utnyttjas bättre.

En fråga som måste uppmärksammas i samband med diskussionen om tandhygienistemas och tandsköterskomas framtida yrkesverksamhet är betydelsen av den särskilda straffbestämmelsen mot obehörig utövning av tandläkaryrket.

Enligt utredningens redovisning av gällande rätt (s. 86) finns inte något i lagtext direkt uttryckt förbud för den som saknar erforderlig behörighet att utöva yrke som bl.a. tandläkare eller läkare. Utredningen tillägger att tandläkare och läkare, vars legitimation återkallats eller eljest upphört och som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkar- resp. läkaryrket dock skall jämlikt 10 § behörighetslagen dömas till böter eller fängelse i

20

högst sex månader. Enligt T-ÖVA finns det för andra som obehörigen    Prop. 1990/91:138 utövar yrke som omfattas av bestämmelsen i 6 § behörighetslagen inga straffbestämmelser.

För egen del vill jag peka på den skillnad som gällande rätt innebär när det gäller obehörig utövning av tandläkar- resp. läkaryrket. Av 6 § be­hörighetslagen följer bl.a. att den är behörig att utöva yrke som läkare eller tandläkare som har legitimation för yrket eller som särskilt förord­nats att utöva yrket. I verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tand­vårdens område får inte heller någon obehörigen ge sig ut för att vara bl.a. läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens (9 § behörighetslagen). I dessa avseenden görs inte åtskillnad mellan de båda yrkena.

Den skillnad mellan tandläkar- resp. läkaryrket som nyss nänmdes fram­går av bestänmielsema i 10 § behörighetslagen jämfört med lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjuk­vårdens område (den s.k. kvacksalverilagen). I 10 § behörighetslagen är straffbelagt bl.a. att obehörigen och mot ersättning utöva lakar- resp. tandläkaryrket. Med tandläkarverksamhet avses enligt praxis arbete i patientens mun eller på patienten. Straffbestämmelsen såvitt gäller läkar­yrket riktar sig endast mot läkare vars legitimation återkallats eller vars behörighet eljest upphört eller som har begränsad behörighet. Den som varken är eller varit behörig att utöva läkaryrket men likväl utövar det drabbas inte av straff för sin yrkesutövning i och för sig. Han eller hon blir däremot underkastad de begränsningar och straffbud som gäller enligt kvacksalverilagen (jämför lagrådets uttalanden i prop. 1983/84:179 s. 46). Motsvarande gäller däremot inte otvetydigt för tandläkaryrket. Bestämmelsen i 10 § behörighetslagen innebär nämligen att själva utövan­det av tandläkaryrket mot ersättning har förbjudits för andra än behöriga tandläkare. (De särskilda frågor som gäller läkares behörighet på tand­vårdsområdet behandlas inte i detta sammanhang.)

Bestämmelsen i 8 § behörighetslagen har utgjort ett undantag från denna reglering på tandvårdens område. Ett upphävande av 8 § behörighetslagen kräver mot bakgmnd av de redovisade reglerna ett klargörande av att viss verksamhet inte skall anses som obehörig utövning av tandläkaryrket. I avvaktan på en mera genomgripande översyn av hithörande och andra frågor om förbud mot olika verksamheter på hälso- och sjukvårdsområdet föreslår jag att det i 10 § behörighetslagen införs en undantagsbestämmel­se av innebörd att vissa tandhygienisters och tandsköterskors yrkesverk­samhet inte skall anses som obehörig utövning av tandläkaryrket. De ytterligare föreskrifter som behövs, t.ex. avseende tandhygienisters resp. tandsköterskors kompetens, kan utfärdas av regeringen eller, efter rege­ringens bestämmande, socialstyrelsen med stöd av 12 § behörighetslagen.

Vad nu sagts innebär att det även med mitt förslag råder vissa olikheter mellan tandvården och hälso- och sjukvården i övrigt när det gäller möj­ligheten till yrkesutövning. Tandhygienister och tandsköterskor kan däremot - som jag tidigare förordat - få en egen yrkesidentitet på ett helt

21

annat sätt än tidigare. Den verksamhet de utövar i sin självständiga yrkes­roll är inte längre att se som ett utflöde av tandläkarens behörighet.

De förslag som läggs fram om ändring av den rättsliga regleringen av tandhygienist- och tandsköterskeyrkena påverkar den nordiska överens­kommelsen från 1981 om godkännande av vissa yrkesgmpper för verk­samhet inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet. Jag utgår från att den särskilda nordiska arbetsgrjpp som har i uppdrag att följa tillämp­ningen av överenskommelsen tar initiativ till nödvändiga förändringar av överenskommelsen.

Prop. 1990/91:138

3.3    Legitimation för tandhygienister

Mitt förslag: Tandhygienister som genomgått fastställd utbildning för yrket eller på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skall kunna erhålla legitimation.

Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna: Så gott som samtliga remissinstanser tillstyrker utredningens förslag. Det gäller bl.a. kammarrätten i Stockholm, social­styrelsen, universitets- och högskoleämbetet, statskontoret, Landstings­förbundet, samtliga tandvårdshuvudmän som har yttrat sig med ett undan­tag, TCO, Sveriges tandhygienistförening och Sveriges kommunaltjänste-mannaförbimd. Riksrevisionsverket och Sveriges tandläkarförbund har avstyrkt förslaget.

Skälen för mitt förslag: Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheter­nas förtroende. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sainmanhang en central betydelse.

I propositionen (1983/84:179) om behörighetslagen redovisades vilka föratsättningar som bör gälla för att kunna ge legitimation till en yrkes-grapp. Bevis om legitimation skall enligt dessa uttalanden förbehållas sådana gmpper av yrkesutövare, som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patientemas säkerhet i vården. Särskild vikt bör tillmätas förhållandet, att en yrkesgrapp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Legitimationen fyller bl.a. ett väsentligt informationsbehov gentemot allmänheten, som behöver en lättfattlig "varadeklaration" av olika yrkesutövares kvalifikationer. Dessa principer bör enligt min me­ning alltjämt gälla.

Enligt T-ÖVAs mening utför tandhygienistema självständiga arbetsupp­gifter förenade med ett särskilt ansvar för patientemas säkerhet i vården. Utredningen konstaterar bl.a. att tandhygienister i inte ringa utsträckning har direkt kontakt med patientema. T-ÖVA föreslår således att legitima-

22

tion införs som kompetensbevis för tandhygienister som genomgått fast-    Prop. 1990/91:138 ställd utbildning för yrket.

Jag delar utredningens uppfattning att åtskilliga av de arbetsuppgifter som utförs av tandhygienister kräver ett kvalificerat kunnande, stor skick­lighet och noggrannhet. Som utredningen konstaterar arbetar redan i dag tandhygienistema de facto i stor utsträckning självständigt. Det är väsent­ligt att patientema kan bedöma vilken utbildning och bakgrand en tand­hygienist har. Jag delar således T-ÖVAs uppfattning att legitimation bör införas som kompetensbevis för tandhygienister.

En legitimering av tandhygienister skulle vidare, så som T-ÖVA anfört, medföra en automatisk lösning på frågan om deras skyldighet att föra joumal, eftersom en sådan skyldighet åligger samtliga legitimerade yrkes­gmpper enligt 9 § patientjoumallagen (1985:562).

Utbildningen vid såväl den hittillsvarande tandhygienistlinjen som den planerade förlängda linjen inom den kommunala högskolan bör enligt min bedömning kunna ligga till gmnd för en legitimation.

Det bör enligt min mening ankomma på socialstyrelsen att pröva frågor om legitimation som tandhygienist efter ansökan om detta. En avgift för legitimationsbeviset bör tas ut enligt expeditionskungörelsen (1964:618).

T-ÖVA bedömer att uppgiften att utfärda legitimationsbevis för tand­hygienister endast medför marginella eller inga kostnadsökningar för socialstyrelsen. Statskontoret delar i sitt remissyttrande denna bedömning mot bakgmnd av det förhållandevis ringa antalet nya sökande årligen. Även jag bedömer att socialstyrelsen kan utföra uppgiften inom existeran­de medelsramar. Statskontoret aktualiserar samtidigt den principiella frågan om centralmyndighetens roll och uppgifter. Statskontoret anser att det är angeläget att formema för handläggning av legitimationsärenden omprövas.

En precisering och konkretisering av socialstyrelsens roll, huvudsakliga uppgifter och inriktningen av styrelsens verksamhet har skett i proposi­tionen (1988/89:130) om socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och inriktning. Föredraganden konstaterar när det gäller legitimations- och behörighetsfrågor att dessa frågor även i fortsättningen bör vara kvar på socialstyrelsen. Skälet till detta är framför allt intemationella krav och då inte minst krav inom den europeiska gemenskapen om att legitimering av hälso- och sjukvårdspersonal bör ske av den centrala myndigheten på området. Riksdagen beslutade i enlighet med propositionen (SoU24, rskr. 296).

23

3.4    Skydd för uppgiften att en yrkesutövare är legitimerad tandhygienist

Prop. 1990/91:138

Mitt förslag: Det straffrättsliga skydd som yrkesutövare inom hälso- och sjukvården eller tandvården har för uppgiften att yrkes­utövaren är legitimerad skall även omfatta yrkesbeteckningen legiti­merad tandhygienist.

Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna: Kammarrätten i Stockholm ifrågasätter om inte tandhygienistemas ensamrätt till yrket bör bevaras. Sveriges tandläkar­förbund delar utredningens uppfattning att le; itimerade tandhygienister inte skall ha ensamrätt till yrket. Statskontoret och Kopparbergs läns landsting tillstyrker utredningens förslag om skydd för yrkestiteln. Övriga remissinstanser har inte yttrat sig i denna del.

Skälen för mitt förslag: Barnmorskor, läkare och tandläkare samt apo­tekare och receptarier har genom bestämmelser i 6 och 7 §§ behörig­hetslagen en ensamrätt till yrket. Deras yrkesverksamhet har bedömts vara av kvalificerad särskild betydelse för patientemas vård och säker­heten i vården. Med undantag för dessa inskränkningar står det i princip var och en fritt att, vare sig denne har utbildning för yrket eller inte, utöva verksamhet på den egentliga hälso- och sjukvårdens område. Som jag tidigare närmare utvecklat har däremot verksamhet mot ersättning på tandvårdens område i princip förbehållits de behöriga tandläkama. I verksamhet på hälso- och sjukvårdens och tandvårdens onuåde finns vidare ett särskilt skydd för yrkestitlar och yrkesbeteckningar. Sålunda får t.ex. inte yrkesbeteckningen legitimerad sjuksköterska eller legitimerad sjukgymnast användas fritt.

Enligt T-ÖVA kan tandhygienistemas yrkesverksamhet inte sägas inne­fatta risker för patientema av sådan betydenhet att en lagstadgad ensam­rätt till yrket är motiverad. Däremot föreslår T-ÖVA att yrkesbeteck­ningen legitimerad tandhygienist ges ett straffrättsligt skydd. Jag instäm­mer i utredningens uppfattning. Yrkesbeteckningen legitimerad tandhygie­nist bör därför ges ett sådant skydd. Skyddet bör liksom för övriga yrkes­gmpper på hälso- och sjukvårdsområdet regleras i behörighetslagen.

24

3.5    Läkemedelskostnader vid förskrivning av fluorpreparat   P- 1990/91:138

Mitt förslag: Den prisnedsättning eller kostnadsbefrielse för läke­medel som en patient erhåller enligt lagen (1981:49) om begräns­ning av läkemedelskostnader, m.m. skall gälla även de läkemedel som förskrivs av legitimerade tandhygienister i enlighet med de föreskrifter som kan komma att meddelas.

Skälen för mitt förslag: I socialstyrelsens rapport Tandhygienisten i framtidens tandvård föreslås att om tandhygienisterna delvis skall svara för de regelbundna tandvårdsbesöken de bör ges rätt att förskriva fluor­preparat. Utredningen om översyn av tandvårdsutbildningama m.m. har som tidigare nämnts fömtsatt att eleverna på den nya utbildningslinjen inom den kommunala högskolan undervisas i medikamentell behandling (fluor i olika former) av karies.

Enligt lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. erhåller en patient, med vissa undantag, läkemedel kostnadsfritt eller till nedsatt pris om läkemedlet har förskrivits av en läkare eller tandläkare. Med läkemedel förstås i detta sammanhang sådana för människor avsedda varor, på vilka läkemedelsförordningen (1962:701) skall tillämpas. För­skrivning av läkemedel får enligt läkemedelsverkets och socialstyrelsens föreskrifter göras endast av läkare och tandläkare samt beträffande medel som används i födelsekonlrollerande syfte av vissa bammorskor. Även distriktssköterskor som deltar i viss försöksverksamhet har rätt att för­skriva läkemedel enligt de föreskrifter som socialstyrelsen utfärdar.

Jag delar socialstyrelsens uppfattning att tandhygienister bör få förskriva fluorpreparat. Om läkemedelsverkets och socialstyrelsens föreskrifter utvidgas till att omfatta även viss förskrivningsrätt för legitimerade tand­hygienister bör den prisnedsättning eller kostnadsbefrielse för läkemedel som en patient erhåller enligt lagen (1981:49) om begränsning av läke­medelskostnader, m.m. gälla även de läkemedel som har förskrivits av tandhygienist. De läkemedel som omfattas av tandhygienistens förskriv­ningsrätt bör inte bli dyrare för patientema än om en tandläkare hade förskrivit läkemedlen i fråga. Ändringen föreslås träda i kraft den 1 januari 1992.

25

4    Tandläkarnas specialistutbildning

Pop. 1990/91:138

4.1     Utgångspunkter

Svensk tandvård har intemationellt sett ett mycket gott anseende. En starkt bidragande orsak till detta har varit den fördjupning av kunskapema inom olika ämnesområden som har varit möjlig genom väl utvecklade kliniska specialiteter. Av remissvaren över rapporten Specialisttandvården i framtiden framgår t.ex. att den kompetens som i Sverige utvecklats inom specialiteten odontologisk röntgendiagnostik har tjänat som inspira­tion för flera länder.

Genom sin nära relation till de odontologiska och medicinska fakulte­terna fungerar specialisterna som länken mellan universiteten och den kliniska vardagen. På så sätt kan nya kunskaper inom grandforskning och klinisk forskning snabbt omsättas till kliniskt handlande.

Kunskapsutvecklingen inom tandvården har, inte minst under det senaste årtiondet, varit mycket betydande. Det gäller såväl den före­byggande tandvården som utvecklingen av nya behandlingsmetoder och tekniker, t.ex. implantatprotetik. Den snabba kunskapsutvecklingen medför att specialisterna blir en viktig resurs såväl för att säkra kvaliteten i den framtida tandvården som för att medverka i fort- och vidareutbild­ningsverksamheten inom allmäntandvården. Om en sådan efteratbildning skall kunna bedrivas effektivt och till rimliga kostnader måste den kunna bedrivas såväl lokalt som regionalt.

Landstingens ansvar för specialisttandvården har inneburit att verksam­heten inte har koncentrerats till storstadsområdena utan kunnat spridas över landet. Genom att specialiseringstjänstgöringen har varit tillgänglig såväl inom ramen för de odontologiska fakultetemas verksamhet som vid utbildningsinstitutioner inom vissa landsting har även denna kunskaps­utveckling kunnat få en jämnare fördelning över landet med de positiva effekter detta inneburit för den övriga tandvården.

Som tidigare framgått (avsnitt 2.1) är förhandlingama om en kommu­nalisering av tandvården vid de odontologiska fakulteterna ännu inte av­slutade vid samtliga fakulteter. Detta skulle enligt riksdagsbeslutet (prop. 1978/79:41, UbU23, rskr. 205) vara en föratsättning för att införa en ny specialistutbildning. Jag bedömer dock att behovet av en reformering av uppläggningen av specialistutbildningen samt ett klarläggande av fördel­ningen av ansvaret för utbildningen nu är så starkt att frågan, trots riks­dagens tidigare ställningstagande, bör aktualiseras.

Jag bedömer en fortsatt utveckling av kunskaperna inom tandvården och en överföring av dessa kunskaper till alla som är verksamma inom tandvården som angelägen. Av remissvaren från framför allt tandvårds­huvudmännen framgår att huvudmännen delar denna bedömning. Så t.ex. framhåller Norrbottens läns landsting att specialistfunktionema genom att tillföra kunskap till tandvården har haft och har en stor del i den positiva utvecklingen av tandvården i Norrbotten. Sveriges tandhygienistförening

26

framhåller att specialisten är betydelsefull för tandhygienisten ihygienis-    Prop. 1990/91:138 tens utvecklingsarbete, ämnesfördjupning och fortbildning.

Jag delar även den av Sveriges tandhygienistförening framförda upp­fattningen att ämnes- och kunskapsfördjupningen bör omfatta inte bara odontologiska ämnen utan även det beteendevetenskapliga området.

Mot bakgmnd av att sjukdomsutveckling i första hand bör förebyggas blir specialistkunskaper inom änmesområden som innefattar diagnostik och profylaktik inte minst viktiga.

Jag vill samtidigt framhålla att en hushållning bör ske med specialistresursema. Andelen specialister inom tandvården är dock i förhållande till sjukvården begränsad. Dessa resurser kräver omfattande utbildningsinvesteringar även om det är viktigt att komma ihåg att de ger många positiva "spin-off"-effekter även för dem som svarar för utbild­ningen.

Förslagen i rapporten har även utformats med utgångspunkt från att allmäntandläkamas ställning stärks inom såväl folktandvården som privat­tandvården. I rapporten föreslås att det i framtiden bör finnas ett statligt stöd för efteratbildning av tandvårdspersonal.

Jag vill starkt understryka vikten av att en möjlighet till vidareutveckling och efteratbildning ges till alla personalkategorier inom tandvården. Jag är dock inte beredd att föreslå något statligt stöd till derma form av utbildning. Den är som statskontoret har påpekat att jäm­ställa med sådan fort- och vidareutbildning som i andra sammanhang bekostas av arbetsgivaren eller den enskilde.

Genom efteratbildning inom allmäntandvården kommer vissa arbetsupp­gifter som i dag utförs inom specialisttandvården att överföras till allmäntandvården. Även motsatt utveckling kan bli aktuell. Vissa åtgärder kan komma att vara så sällsynta inom allmäntandvården att allmäntand­läkaren inte har erforderlig kompetens eller träning för att utföra dem.

Min bedömning är att arbetsfördelningen mellan allmäntandläkare och specialisttandläkare med all sannolikhet kommer att vara skiftande mellan olika delar av Sverige och mellan olika kliniker beroende på bl.a. geogra­fiska avstånd, personalsammansättning och kompetensprofilen vid klini­kema. Det är självfallet viktigt att kvaliteten och säkerheten i vården upprätthålls samtidigt som den reella kompetens som fiims hos olika personer i vården kan brukas.

Målen för specialistutbildningen är desamma som för all tandvård, dvs. en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Tandvården skall bl.a. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet.

Handikappförbundens centralkommitté (HCK) pekar på att målen i tand­vårdslagen är en viktig utgångspunkt inte minst med tanke på människor med olika fimktionsnedsättningar.

Avgränsningen av och innehållet i olika specialiteter blir beroende av forskningen och tandvårdens utveckling. Det finns därför begränsade

möjligheter att på förhand bedöma och reglera antalet specialiteter och deras inriktning. Det gäller därför att skapa ett system som är flexibelt och successivt kan anpassas till nya fömtsättningar i samhällsutveck­lingen, finansieringsformer och sjukdomspanoramat utan att det krävs stora insatser för att utreda och förändra regelsystemet.

Riksdagen har med anledning av propositionen Sverige och den väst­europeiska integrationen (prop. 1987/88:66, UU24, rskr. 245) angett vissa riktlinjer för ett brett västeuropeiskt samarbete. Av propositionen framgår bl.a. att Sverige skall medverka i EFTAs och EGs arbete på att avskaffa fysiska, tekniska och fiskala hinder i syfte att så långt möjligt skapa en fri rörlighet för varor, tjänster, människor och kapital i Väst­europa. Det svenska regelsystemet inom tandvården bör därför medge en framtida harmonisering med motsvarande regelsystem i Västeuropa.

Prop. 1990/91:138

4.2    System med målbeskrivningar för de olika specialiteterna

Mitt förslag: Dagens detalj reglerade system som innebär att specialistkompetens erhålls efter ett visst antal tidsbestämda tjänstgöringar inom olika odontologiska ämnesområden ersätts av en ordning med målbeskrivningar för de olika specialiteterna. I målbeskrivningama skall anges de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som tandläkaren skall ha tillägnat sig för att han/hon skall anses ha uppnått specialistkompetens. Kompetens­utveckling sker genom systematisk kursundervisning och praktisk tjänstgöring under handledning.

Kostaadsansvaret för den teoretiska undervisningen skall åvila huvudmännen.

Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag. Utredningen har inte uttalat sig i fråga om kostnadema för den teoretiska undervis­ningen.

Remissinstanserna: De remissinstanser som har uttalat sig i denna fråga har tillstyrkt utredningens förslag. Ett flertal av de remissinstanser som uttalat sig om kostnadema för specialistutbildningen anser att staten bör svara för kostnadema för den teoretiska undervisningen.

Skälen för mitt förslag: Liksom utredningen och remissinstansema anser jag att dagens detalj reglerade system bör ersättas av ett mer flexi­belt system byggt på målbeskrivningar för de olika specialiteterna. Genom en sådan uppläggning kan utbildningsinnehållet vid olika utbild­ningsenheter variera och tillgodose även lokala behov. Huvudmännen får möjligheter att välja mellan olika utbildningsalternativ, vilket kan stimu­lera till en fortsatt utveckling av utbildningsinnehållet i samverkan mellan huvudmännen och utbildningsenheterna. Socialstyrelsen bör besluta om målbeskrivningama för olika specialiteter.

28

Olika utbildningsinstitutioner bör inbördes stämma av sina erfarenheter    Prop. 1990/91:138 av det nya systemet med målbeskrivningar så att jämförbar kvalitet i specialistutbildningen erhålls.

Såväl omfattningen av den allmäntjänstgöring som skall föregå specia­listtjänstgöringen som utbildningstidens längd bör kunna variera mellan olika specialiteter. Här har EG kravet att specialistutbildningen för de av EG hittills erkända specialitetema skall omfatta minst tre års heltidstjänst­göring. Utbildning på deltid kan medges under vissa förhållanden. TSU 89 föreslår att målformuleringarna skall innehålla en uppskattad utbild­ningstid. Vidare föreslår utredningen att det i de bestämmelser som reglerar specialistutbildningen bör anges att utbildningstiden inte får underskrida den av EG beslutade tiden om inte särskilda skäl föreligger. Genom detta anser utredningen att EGs krav på en bestämd utbildnings­tid är uppfyllt. Jag delar utredningens bedömning.

För en meningsfull och kvalitativt godtagbar utbildning krävs tillgång på i första hand kliniskt kunnande men också vetenskaplig erfarenhet och pedagogisk insikt. Vid utbildningskliniken/klinikerna bör behandlas i princip alla typer av patientfall som förväntas ingå bland den blivande specialistens patienter. Saknas en viss typ av patientfall har klinik­chefen/utbildningsansvarig ansvaret för att den blivande specialisten får tillfälle att komma i kontakt med dessa patientfall vid annan klinik. Det bör utöver handledaren finnas ytterligare specialister som kan hjälpa tandläkaren under utbildning när handledaren inte är i tjänst.

I vissa fall kommer specialistutbildning delvis att ske vid annan klinik, s.k. satellitklinik. Även i dessa fall måste kliniken uppfylla kraven i en sådan utsträckning att en tillfredsställande kvalitetsnivå på utbildningen kan upprätthållas. Klinikchefen/utbildningsansvarig vid "moderkliniken" måste svara för att utbildningen får en godtagbar uppläggning.

TSU 89 föreslår att utbildningsklinikema skall godkännas av social­styrelsen. Detta gäller även den kommunala tandvård som bedrivs i anslutning till de odontologiska fakulteterna. För godkännande skall kliniken presentera ett utbildningsprogram. Jag delar utredningens upp­fattning. Socialstyrelsen bör ange riktlinjer för vilka kriterier som kliniken skall uppfylla för att den skall kunna godkännas som utbildnings­klinik. Ett samarbete i dessa frågor bör ske med huvudmännen.

Klinikchefen/utbildningsansvarig inom kliniken bör, som utredningen har föreslagit, ha ansvaret för att den tandläkare som söker erhålla specia­listkompetens inom ett verksamhetsormåde som företräds av kliniken, er­bjuds sådan tjänstgöring att målbeskrivningens krav kan uppnås.

Jag bedömer att det är av stor vikt att handledaren kontinuerligt bildar sig en uppfattning om den blivande specialistens kompetens och stöder dennes utveckling så att målbeskrivningens krav kan uppfyllas. Det ankommer på klinikchefen/utbildningsansvarig att göra en samlad be­dömning om och när målen för specialistutbildningen har uppnåtts. '

Socialstyrelsen bör, som hittills, utfärda specialistkompetensbevis. Ett kompetensbevis skall gmnda sig på den ansvarige klinikchefens bedöm­ning att målbeskrivningens krav för den sökta specialiteten är uppfyllda.

Socialstyrelsen bör också ange på vilket sätt klinikcheferna skall doku-    Prop. 1990/91:138 mentera att specialistkompetens bedöms ha uppnåtts så att styrelsen har möjlighet att stämma av uppgiftema mot den aktuella målbeskrivningen.

Genom den uppläggning jag har föreslagit för utformningen av specia­listutbildningen finns en överensstämmelse med EGs beslutsordning i motsvarande direktiv. Remissinstansema framhåller dock att arbetet med att utforma och revidera utbildningsbestänunelsema för specialiteter inom EG-ländema pågår. En fortlöpande bevakning bör därför ske från svensk sida så att regelsystemen kan harmoniseras.

Regeringen bör, liksom hittills, besluta om vilka specialiteter som skall finnas. Detta överensstämmer med beslutsordningen för läkarnas specia­listutbildning. Såväl specialitetsindelningen som målbeskrivningama bör bli föremål för en regelbunden översyn och revidering.

Utredningens direktiv angav att strävan borde vara att minska antalet specialiteter. I propositionen om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. anges att begreppen specialitet och specialistkompetens har en lång tradition inom hälso- och sjukvården. Förslag till målbeskriv­ningar har utarbetats med dessa traditionella begrepp som utgångspunkt. Sådana förslag har utarbetats för 60 specialiteter, bl.a. företagshälsovård och socialmedicin. Denna uppläggning har i princip accepterats i pro­positionen 1988/89:138. Riksdagen har inte haft några invändningar mot detta synsätt vid behandlingen av propositionen.

Enligt min mening bör, även inom tandvården, det traditionella speciali­tetsbegreppet bibehållas. En mycket viktig orsak till detta är hänsynen till patientsäkerheten. En specialitet bör vara ett avgränsat odontologiskt kunskapsområde. För att kunna utföra mer komplicerad diagnostik eller mer komplicerade behandlingar inom området behövs flerårig utbildning och klinisk träning under handledning. Den tandläkare som uppfyller uppställda kompetenskrav inom något av dessa områden bör benämnas specialisttandläkare.

Behovet av en samlad syn på tandvårdsinsatser av olika slag för patien­ten får lösas dels genom att utbildningen av olika specialister integreras och samordnas, dels genom organisatoriska lösningar som skapar förat­sättningar för en samsyn på patienten och ett konstraktivt samarbete över kompetens- och specialitetsgränsema.

En sådan utveckling mot samlade organisatoriska lösningar med ett samarbete över specialitetsgränsema pågår redan. Av remissvaren fram­går t.ex. att Kristianstads läns landsting planerar en samlad specialist­klinik som kan tillgodose patientemas multipla behov. I Norrbottens läns landsting finns redan en samlad enhet för specialisttandvård för vuxen­patienter med specialitetema protetik (oralprotetik), endodonti (rot­behandling), parodontologi (tandlossningssjukdomar) och ämnesområdet bettfysiologi.

I den mån nya specialiteter inlemmas i EGs direktiv bör, om det fmns en gemensam syn på specialitetsbegreppet, en avstämning snabbt kunna ske mot avgränsning och innehåll för de svenska specialitetema. EGs

30

regler är sådana att om minst två länder begär att få en ny specialitet    Prop. 1990/91:138 uppförd bland de erkända specialitetema detta skall tillmötesgås.

Jag avser att föreslå regeringen att socialstyrelsen skall få i uppdrag att mot bakgrand av de synpunkter som redovisats i detta ärende inkomma med förslag till specialiteter inom tandvården. Jag vill i detta samman­hang särskilt framhålla de behov av fördjupade kunskaper som finns för patienter med bl.a. handikapp samt olika sjukdomstillstånd som medför ökade tandvårdsbehov.

Förslag till specialiteter bör utformas efter samråd med bl.a. Lands­tingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund samt universitets- och högskoleämbetet. Socialstyrelsen bör som ett underlag för regeringens ställningstagande till specialitetema inkomma med förslag till målbeskriv­ningar.

Utredningens förslag om att införa särskilda behörighetsämnen som är statligt reglerade bör mot den angivna bakgmnden inte genomföras.

I propositionen om tandläkamas utbildning (prop. 1978/79:41) förorda­de föredraganden att staten skulle svara för kostnadema för undervis­ningen. Riksdagen hade inga erinringar mot detta (UbU23, rskr. 205).

Kostnader för specialistutbildning uppstår, i första hand, för den teore­tiska undervisningen. Genom att de tandläkare som genomgår specialist­utbildning deltar i specialisttandvården bidrar de till den vård som utförs inom denna verksamhet. Jag har tidigare redovisat det interkommunala avtal som finns om ersättning till utbildningsanordnama för den teoretiska utbildningen.

Totalansvaret för kostnadema för specialistutbildningen av tandläkare bör, enligt min mening, kvarligga på tandvårdshuvudmännen. Detta innebär således en ändring av riksdagens tidigare beslut om att staten skulle överta ansvaret för kostnadema för den teoretiska undervisningen.

Genom en sådan uppläggning bedömer jag att optimala föratsättningar föreligger för en avvägning mellan utbildningskostnader och den framtida nyttan av en sådan utbildningssatsning. En långt gående decentralisering av ansvaret för tandvårdens resultat och kostnader till tandvårdshuvud­männen kommer med all sannolikhet att leda till skillnader när det gäller resursval och organisatorisk struktur. Den samlade tillgängliga kompeten­sen och andra föratsättningar som geografiska avstånd m.m. kommer att variera mellan olika huvudmannaormåden och leda till olika behov av kompletteringar när det gäller ett tillskott av kompetens.

Jag anser att socialstyrelsen med utgångspunkt från sitt tillsynsansvar bör svara för uppföljning och utvärdering av specialistutbildningen. Vidare bör socialstyrelsen svara för en uppföljning av huvudmännens utbyggnad av specialisttandvården inom ramen för en samlad bedömning av tandvårdens resultat och kostnader inom varje huvudmannaområde.

31

5     Övriga tandvårdsfrågor

Prop. 1990/91:138

5.1     Behörighet att utöva tandläkaryrket

Mitt förslag: Enbart legitimerade tandläkare skall yrkesmässigt få bedriva enskild tandläkarverksamhet.

Skälen för mitt förslag: Socialstyrelsen har hos regeringen begärt att 6 § behörighetslagen ändras så att endast den som har legitimation som tandläkare yrkesmässigt får bedriva enskild tandläkarverksamhet.

Socialstyrelsen anför att bestämmelsema i nämnda lagram i praktiken innebär att tandläkare som fullgör allmäntjänstgöring (AT) i folktand­vården vid sidan av sådan tjänstgöring även kan vara verksam som privat­praktiserande tandläkare, vilket kan ske utan anslutning till tandvårds­försäkringen. En AT-tandläkare kan enligt socialstyrelsen även få en s.k. fritidsetablering om allmäntjänstgöringen fullgörs på heltid.

I den av riksdagen godtagna propositionen (1978/79:41) om tandläkar­nas utbildning m.m. anges att syftet med allmäntjänstgöringen är att ge tandläkama sådana praktiskt-kliniska erfarenheter som alla tandläkare behöver utöver de kunskaper och färdigheter som de har fått under grand­utbildningen. Beträffande verksamhet i enskild tandvård anges i proposi­tionen att det bör vara möjligt för allmäntjänstgörande tandläkare att även få viss orientering om verksamheten hos privatpraktiserande tandläkare. Socialstyrelsen anser att det är angeläget att de nänmda intentionerna med allmäntjänstgöringen följs upp och att endast legitimerade tandläkare ges möjlighet att arbeta utan den handledning som ingår i allmäntjänstgö­ringen.

Jag anser att den av socialstyrelsen föreslagna lagändringen bör genom­föras. På så sätt blir det även en enhetlighet i regleringen av läkarnas och tandläkamas möjligheter att yrkesmässigt bedriva enskild verksamhet.

5.2    Avgifter inom barn- och ungdomstandvården

Mitt förslag: Bam- och ungdomstandvård skall även i fortsätt­ningen vara avgiftsfri för patientema. Landstingen skall däremot få ta ut en avgift när bam och ungdomar uteblir från ett avtalat tand­vårdsbesök inom folktandvården.

Bakgrunden till mitt förslag: Landstinget i Södermanlands län har hos regeringen hemställt att landstingen medges rätt att inom folktandvårdens bam- och ungdomstandvård ta ut en avgift av patienten om denne uteblir från ett besök eller lämnar ett sent återbud. Landstinget har vidare före­slagit att tillhandahållande av vissa tandskydd avgiftsbeläggs enligt tand­vårdstaxan.

32

Landstinget har i sin skrivelse redovisat för år 1989 nära 6 000 timmar Prop. 1990/91:138 för besök där patienter inom bam- och ungdomstandvården uteblivit eller länmat ett sent återbud. Detta motsvarar drygt 13 % av vårdtiden inom samma patientgmpp eller 3 milj. kr. i uteblivna intäkter. Landstinget har tillagt att en helt avgiftsfri tjänst inte värderas och att enbart information inte hjälper för att komma till rätta med uteblivandet. Enligt landstinget har vidare ett uppsving skett i Södermanland för olika idrotter där det krävs tandteknikerframställda tandskydd. Dessa tandskydd är avgiftsfria. Till följd av detta och att tandskydden enligt landstinget "tappas bort" har kostnadema för landstinget ökat kraftigt. Liknande synpunkter har fram­förts även av andra tandvårdshuvudmän.

Skälen för mitt förslag: Genom folktandvården skall landstingen svara för regelbunden och fullständig tandvård för bam och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år. Sådan tandvård skall vara avgiftsfri för patienten (7 § tandvårdslagen). Ipropositionen med förslag till tandvårds­lag m.m. (prop. 1984/85:79) betonades att samhällets ansvar är särskilt stort för att bamen skall få så goda startmöjligheter som möjligt i livet och att ansvaret för bamens och ungdomamas tandhälsa kräver särskilt aktiva insatser från samhällets sida. Enligt min uppfattning bör folktand­vårdens bam- och ungdomstandvård även i fortsättningen vara avgiftsfri för patientema. Landstingen har emellertid i dag en besvärlig ekonomisk situation med krav på kraftiga omprioriteringar för att möta nya behov. Det är inte minst väsentligt att resursema utnyttjas så väl som möjligt. Mot denna bakgmnd delar jag landstingets bedömning att det bör vara möjligt att utkräva en avgift även inom bam- och ungdomstandvården när patienten uteblir från ett avtalat tandvårdsbesök. Principiellt innebär detta inte något avsteg från uppfattningen att folktandvårdens bam- och ung­domstandvård skall vara avgiftsfri. Vid ett uteblivet besök sker ju ingen tandvård. Det bör kunna överlåtas åt landstingen själva att närmare kunna avgöra hur denna möjlighet bäst skall utnyttjas. Jag vill dock betona att möjligheten bör utnyttjas med varsamhet. Frågan om att utkräva avgifter måste inte minst bedömas med hänsyn till vad jag nyss nämnde om sam­hällets särskilda ansvar för bam och ungdomars tandhälsa.

När det gäller de speciella tandskydden för idrottsutövning kan det enligt min mening starkt ifrågasättas om det fiims en obegränsad sjcyldig-het för landstingen att tillhandahålla sådana skydd. För landstingens del torde dock kostnadema för behandlingsåtgärder snabbt öka om tandskydd inte tillhandahölls i viss utsträckning. Det har från flera landsting pekats på de betydande kostnader som även borttappade eller förstörda tand-regleringsapparaturer medför för tandvårdshuvudmännen. Jag är i detta sammanhang inte beredd att föreslå några avgifter för tandskydd eller andra behandlingsåtgärder inom folktandvårdens bam- och ungdoms­tandvård. Det kan dock enligt min mening finnas skäl att se över frågan om landstingens möjligheter att inom bam- och ungdomstandvården ta ut avgifter vid upprepat slarv från patientens sida avseende borttappade eller förstörda apparaturer m.m.

33

3 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138

6.2    Ändring i vissa garantibestämmelser inom tandvårdsförsäkringen

Prop. 1990/91:138

Mitt förslag: Skyldigheten för en vårdgivare som är ansluten till tandvårdförsäkringens ersättningssystem att enligt 2 kap. 3 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring vara ansluten till en försäkring som täcker kostnadema i särskilt angivna fall för be­handlingar som behöver göras om avskaffas fr.o.m. den 1 juli 1991.

Skälen för mitt förslag: Mot bakgmnd av den allvarliga kritik som framförts mot den nuvarande utformningen av patientgaranti försäkringen anser jag att det är angeläget med en ändring av regelsystemet. Änd­ringen bör ske i huvudsak i enlighet med riksförsäkringsverkets förslag som utformats i samverkan med berörda vårdgivare.

Jag vill särskilt framhålla att mitt förslag inte innebär någon principiell ändring i tandläkarens ekonomiska ansvar för omgömingsgarantin. Detta har varit en viktig utgångspunkt för mitt ställningstagande. Garantin vid protesbehandling skall således gälla oberoende av om patienten väljer att låta samma tandläkare svara för omgömingen eller önskar få omgör-ningen gjord av annan tandläkare inom samma eller annan sektor. För­slaget är från administrativ synpunkt tilltalande, eftersom det i princip endast är när patienten väljer att få omgömingen gjord av annan tand­läkare än den som urspmngligen utfört det profetiska arbetet som för­säkringskassans medverkan blir nödvändig vid bl.a. återkrav av utgiven tandvårdsersättning. Föreskrifter som innebär att försäkringskassan får möjlighet att kräva tillbaka tandvårdsersättning eller göra avräkning mot senare utbetalning av sådan ersättning om behandlingen görs om av en annan vårdgivare än den som utfört den urspmngliga behandlingen bör tas in i tandvårdstaxan.

När det gäller de ekonomiska konsekvensema av förslaget fömtsätter jag, med ledning av vad verket anfört, att ökningen av försäkringskassor­nas kostnader balanseras av minskade försäkringskostnader och att den gjorda ändringen på sikt innebär vissa besparingar för tandvårdsförsäk­ringen genom att kostnadsansvaret för omgömingar torde ha en gynnsam inverkan på både vårdgivamas terapiplanering och vårdens kvalitet. Jag fömtsätter därför att riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen på detta område.

Jag har heller inget att erinra mot att en s.k. central bedömningsnämnd inrättas hos riksförsäkringsverket dit kassoma vid behov kan vända sig för att få råd i besvärliga fall.

Med hänvisning till vad jag redovisat anser jag att den föreslagna änd­ringen i garantibestämmelsema inom tandvårdsförsäkringen bör genom­föras. Jag utgår därvid ifrån att försäkringskassoma kan handlägga före­kommande ärenden inom ramen för nuvarande resurser. Under fömtsätt-

36

ning av att riksdagen ger sitt bifall kommer jag senare att föreslå rege-    Prop. 1990/91:138 ringen de ändringar i tandvårdstaxan som behövs för ett genomförande.

7     Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upp­rättats förslag till

1)

lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

2)

lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost­nader, m.m.,

3)

lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

4)

lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Lagförslaget under 1 gäller ett ämne som faller inom lagrådets gransk­ningsområde. Förslaget är dock enligt min mening av sådan beskaffenhet att lagrådets hörande skulle sakna betydelse.

8     Specialmotivering

8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

2§

I paragrafens första stycke finns gmndläggande bestämmelser om vad som krävs för att få legitimation för vissa yrken inom hälso- och sjuk­vården i vid bemärkelse. För närvarande kan legitimation enligt denna paragraf meddelas för bammorska, glasögonoptiker, logoped, läkare, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och tandläkare. Ändringen innebär att även tandhygienister skall kunna få legitimation för yrket. Benämningen skall vara legitimerad tandhygienist. Skälet för denna ändring har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.4).

Enligt huvudregeln skall den som genomgått sådan utbildning som leder till tandhygienistexamen efter ansökan kunna få legitimation som tand­hygienist. Även den som tidigare genomgått sådan utbildning skall kunna få legitimation. Något krav dämtöver på praktisk tjänstgöring har inte ställts upp. I likhet med vad som gäller för övriga yrken som omfattas av bestämmelsen kan även den som på annat sätt visat att han förvärvat motsvarande kompetens efter ansökan få legitimation. Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitima­tionen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Av 3 § följer att det är socialstyrelsen som prövar frågor om legitima­tion. Frågor om återkallelse av legitimation och om meddelande av ny legitimation efter återkallelse prövas däremot av hälso- och sjukvårdens

37

utsträckning de myndighetsföreskrifter som tidigare nämnts innehåller    Prop. 1990/91:138 åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen gäller dessa alltjämt som socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1990:9). Med hälso- och sjukvårds­personal avses i detta sammanhang även personal inom tandvården.

Enligt 3 § förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. skall socialstyrelsen meddela föreskrifter bl.a. om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen vilka behövs till skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt (jämför 3 § lagen 1980:11 om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.). Föreskrifter om läkemedelshantering och om vilka utbildnings-mässiga och andra krav som skall ställas på den som har att ta befattning med läkemedel är typiskt sett sådana föreskrifter som behövs till skydd för enskilda.

De närmare regler som behövs om tandhygienistemas och barnmorskor­nas förskrivningsrätt m.m. bör, i enlighet med hittills gällande principer, meddelas av socialstyrelsen såvitt gäller åligganden i yrkesutövningen och av läkemedelsverket såvitt gäller läkemedel i övrigt. Det författningsstöd som behövs för denna ordning finns redan.

8,3    Förslaget   till   lag   om   ändring   i   tandvårdslagen (1985:125)

7§

Den tandvård som en landstingskommun eller en kommun som inte ingår i en landstingskommun själv bedriver benänms folktandvård. I paragrafens första stycke, som är oförändrat, ges föreskrifter om den tandvård som folktandvården skall svara för. Folktandvården skall svara för bl.a. regelbunden och fullständig tandvård för bam och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år. Av paragrafens andra stycke fram­går, liksom hittills, att sådan tandvård skall vara avgiftsfri för patienten. Enligt en ny bestämmelse i detta stycke får däremot avgift tas ut av patienten om kostnad uppkommer med anledning av att patienten uteblivit frän ett avtalat tandvårdsbesök inom folktandvården. Den nya bestämmel­sen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.2).

Enligt den nya bestämmelsen får landstingskommimen - eller den lands-tingsfria kommunen - bestämma grunderna för avgiftsuttaget. Patientema skall därvid behandlas lika. Så som redovisats i den allmänna motive­ringen bör möjligheten att utkräva avgift utnyttjas med varsamhet. En första fömtsättning för att avgift skall få tas ut är att kostnad uppkommit med anledning av uteblivandet. Det bör i stor utsträckning vara möjligt att organisera verksamheten så att detta undviks, t.ex. genom att den tandvårdspersonal som skulle ha tagit om hand den uteblivne patienten har andra arbetsuppgifter att sysselsätta sig med. Även om så inte är möjligt bör inte varje uteblivande föranleda avgiftsuttag. Ett uteblivande kan vara föranlett av godtagbara skäl. Vid t.ex. hastigt påkommen sjuk­dom, reseförseningar som den imge inte kan lastas för och andra ovänta­de situationer bör någon avgift inte tas ut. Ett sent återbud kan var att

40

jämställa med ett uteblivande. Också skälen för ett återbud kan dock vara    Prop. 1990/91:138 godtagbara. Vilka krav som skall ställas på patientema får närmare av­göras av landstingskommunen eller kommimen.

När det gäller avgiftens storlek bör denna inte få överstiga den faktiska kostaad som uteblivandet förorsakat. En viss generell bedömning måste dock av praktiska skäl anses befogad. För tandvård som omfattas av bestämmelserna i 2 kap. 3 § AFL gäller enligt tandvårdstaxan (1973:638) att avgifter fär tas ut av patienten med belopp som för närvarande varie­rar mellan högst 172 kr per timme och högst 516 kr per timme om in­täktsbortfall uppkommer med anledning av att en patient uteblivit från ett avtalat tandläkarbesök. De avgifter som får tas ut av bam- och ungdomar inom folktandvården bör vara väsentligt lägre än dessa belopp.

Avgiften får enligt bestämmelsen tas ut av patienten. Eftersom flertalet patienter inom bam- och ungdomstandvården är omyndiga och inte själva råder över annat an möjligen begränsade tillgångar kommer patienten vanligen att företrädas av den eller de som är hans vårdnadshavare.

Enligt en särskild bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) preskriberas fordran på vårdavgifter inom tre år. Bakgrunden till denna bestämmelse är att det i samband med tillkomsten av preskriptionslagen (1981:130) utalades att osäkerhet i vissa fall kunde råda om bl.a. avgifter i allmän sjukvård preskriberas som konsumentfordringar efter tre år eller först efter tio år (prop. 1981/82:97 s 135). Mot bakgrund av högsta domstolens resonemang i avgörandena NJA 1988 s 503 I och 

II 

har någon särskild preskriptionsregel inte ansetts befogad i fråga om de avgifter som nu är aktuella. Bestämmelsen om treårspreskription bör enligt högsta domstolen ges en vidsträckt tillämpning varvid utgångs­punkten för bedömningen bör vara hur rättsförhållandet uppfattas ur en konsuments perspektiv. Sådana avgifter som avses i paragrafen torde därmed, även utan särskild reglering, omfattas av bestämmelsema i pre­skriptionslagen om treårig preskription.

Inte heller har någon särskild regel om överklagande av beslut om av­giftema ansetts behövlig. Landstingskommunens beslut om gmndema för avgiftsuttag kan överklagas genom kommunalbesvär hos kammar­rätten. Tvister rörande avgiftema i de särskilda fallen prövas däremot av allmän domstol.

8.4    Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

2 kap. 3 §

Paragrafais andra stycke skall upphöra att gälla. Skälet härför har redo­visats i den allmänna motiveringen (avsnitt 6.2).

I paragrafens tredje stycke har endast, som en konsekvens av den nyss redovisade ändringen, hänvisningen till andra stycket utgått.

41

tionen 1984/85:79 med förslag till tandvårdslagen m.m. att en översyn    Prop. 1990/91:138 även borde göras av arbets- och ansvarsfördelningen mellan de olika    Bilaga 1 yrkesgmpper, som är verksamma inom tandvården.

Med utgångspunkt i detta uttalanden i direktiven skulle utredningsman­nen se över bestämmelsema i 8 § 1984 års behörighetslag och i 16 § 1984 års behörighetsförordning. Bestämmelserna i dessa författningsram inne­bär, att översynen endast omfattar behörighetsreglema för tandhygienister och tandsköterskor. Utredningen har betecknat sig T-ÖVA.

Behörighet att utöva yrket

I socialstyrelsens föreskrifter (1986:24) för tandsköterskor och tandhygie­nister samt för tandläkare vid anlitande av tandsköterska och tandhygie­nist, vilka i augusti 1986 ersatte äldre, likartade föreskrifter (med ord-ningsnunuet SOSFS 1981: lOOisocialstyrelsensförfattningssamling), finns bestämmelser om tandhygienisters och tandsköterskors behörighet och detaljerade förteckningar över de arbetsuppgifter, som får tilldelas dem i deras biträde i vederbörande tandläkares kliniska verksamhet.

Enligt en bestämmelse i dessa föreskrifter är den behörig att utöva verk­samhet som tandhygienist som erhållit av socialstyrelsen utfärdat behörig­hetsbevis/kompetensbevis som tandhygienist eller har vederbörligt bevis omgenomgångenfastställdtandhygienistutbildning.Bestämmelseninnebär att tandhygienistema har ensamrätt till sitt yrke.

Det finns i dessa föreskrifter ingen bestämmelse som stipulerar viss kompetens för rätten att utöva verksamhet som tandsköterska. Däremot anges att tandsköterska somerhållit socialstyrelsens behörighetsbevis/kom­petensbevis som sådan eller som har vederbörligt bevis om genomgången fastställd tandsköterskeutbildning är att beteckna som tandsköterska med formell kompetens. Detta innebär, att den formellt kompetenta tandsköter­skan är behörig att fullgöra samtliga de tandsköterskeuppgifter, som finns förtecknade i SOSFS 1986:24. Vissa av dessa arbetsuppgifter får endast utföras av formellt kompetenta tandsköterskor. Till de uppgiftema kan dessa tandsköterskor sägas ha ensamrätt.

I fråga om den inom tandvårdens tillämpade principen för fördelning av arbetsuppgifter, som inte förändras genom tillkomsten av SOSFS 1986:24, fann behörighetskommittén, att den ensamrätt till yrkesutövning, som författningsenligt (1 § i 1963 års tandläkarbehörighetslag) tillkom tand­läkare, genom generell delegering utsträckts till att omfatta tandhygienister och tandsköterskor med erforderligt utbildningsbevis som sådana.

Syftet med bestämmelsema i 8 § behörighetslagen är att i första hand ge besked om att endast tandhygenistema och tandsköterskor med för­skriven kompetens är behöriga att biträda en tandläkare i dessas yrkes­utövning. Bestämmelserna anger också tandhygienistemas och tandsköter­skomas yrkesställning i förhållande till tandläkama. Deras uppgifter är att biträda tandläkarna. Någon motsvarande generell regel avseende personal inom den övriga hälso- och sjukvården fmns inte.

På grandval av behörighetskommitténs konstaterande att tandläkamas

44

ensamrätt till sitt yrke genom generell delegering utsträckts till tandhygie- Prop. 1990/91:138 nister och tandsköterskor samt med hänsyn till innebörden av bestämmel- Bilaga 1 sema i 8 § behörighetslagen och föreskriftema SOSFS 1986:24 har T-ÖVA fiinnit, att det inte finns något i egentlig mening självständigt tand­hygienistyrke eller tandsköterskeyrke. I själva verket utför tandhygienister och tandsköterskor tandläkarappgifter inom ramen för tandläkamas ensam­rätt till sitt yrke.

T-ÖVA föreslår att den formellt starka bindningen av tandhygienister och tandsköterskor till tandläkama upplöses. Detta kan ske genom att 8 § behörighetslagen upphävs. Härigenom får tandhygienister och tandsköter­skor formellt en egen yrkesidentitet liksom yrkesgrappema inom övrig hälso- och sjukvård.

Till följd av denna lagändring försvinner gmnden för 16 § behörighets­förordningen. Denna paragraf måste därför också upphävas. Därmed faller det legala stödet för föreskriftema i SOSFS 1986:24 i vad dessa avser kompetensföreskrifter. Däremot berör lagändringen inte föreskriftemas giltighet i den mån de riktar sig till tandvårdspersonalen och behövs med hänsyn till patientemas säkerhet i vården, eftersom styrelsen som stöd för SOSFS 1986:24 också hänvisat till 3 § 2. förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter m m.

Genom att 8 § behörighetslagen upphävs försvinner också den ensamrätt till yrket, som enligt SOSFS 1986:24 tillkommer tandhygienistema. I lag stadgad ensamrätt till yrke på hälso- och sjukvårdens område har endast tillerkänts apotekare, bammorskor, läkare, receptarier och tandläkare. Ensamrätt är i vart och ett av dessa fall gmndad bl.a. på förhållandet att yrkesutövningen inrymmer så betydande risker för patientema, att prin­cipen om näringsfrihet fått vika. T-ÖVA anser, att tandhygienistemas yrkesverksamhet inte innefattar risker för patientema av sådan betydenhet, att lagstadgad ensamrätt till tandhygienistyrket är motiverad.

Kompetensbevis

Genom upphävande av 8 § behörighetslagen uppkommer sådana änringar av fömtsättningama för yrkesverksamheten, att T-ÖVA funnit det nödvän­digt att ta upp frågan om tandhygienistemas legitimation. Enligt rege­ringens proposition inför 1984 års behörighetslag (prop. 1983/84:179) skall bevis om legitimation förbehållas sådana gmpper av yrkesutövare, som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patientemas säkerhet i vården. Särskild vikt bör tillmätas förhållandet att en yrkesgmpp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare.

1981 års behörighetskommitté prövade också frågan om legitimering av tandhygienistema. Kommittén fömekade inte att de har kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patientemas säkerhet i vården. Eftersom tandhygienistema fullgjorde en biträdesfunktion till tandläkama och inte kunde utöva sin verksamhet helt självständigt, fanns enligt kom­mitténs mening inte fömtsättningar för att införa bestämmelser om legiti-

45

sig reell kompetens för, måste verka stimulerande för personalen. Natur- Prop. 1990/91:138 ligtvis kan delegeringsmöjlighetema inte vidgas hur mycket som helst. Bilaga 1 Gränser härför kan sättas - liksom för övrigt gjorts inom den övriga hälso-och sjukvården - genom att i formell ordning ange arbetsuppgifter, som inte kan bli föremål för delegering. Socialstyrelsen har också möjlighet meddela de föreskrifter till tandvårdspersonalen som behövs med hänsyn till patienterna säkerhet i vården.

Eftersom frågan om vidgade delegeringsmöjligheter inom tandvården berör patientemas säkerhet i vården ankommer det på socialstyrelsen att göra erforderliga övervägande i ämnet.

Sammanfattningsvis föreslår T-ÖVA

-

att 8 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. upphävs,

-

att som en följd härav 16 § förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. upphävs,

-

att yrkesgmppen tandhygienister legitimeras,

-

att föreskrifter om behörighet till tjänst som tandhygienist inom folk­tandvården införs och

-

att socialstyrelsen åläggs meddela allmänna råd om krav för behörighet till tjänst som tandsköterska inom folktandvården

48

Förteckning över remissinstanser och

"p- 

1990/91:138

sammanställning av remissyttrandena över

' 

betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonal

Följande remissinstanser har avgivit yttrande: Kammarrätten i Stockholm, soeialstyreben, häbo- och sjukvårdens ansvarsnämnd, riksförsäkrings­verket, universitets- och högskoleämbetet,skolöverstyrelsen, NO Närings­frihetsombudsmannen,statens invandrarverk, statskontoret, riksrevisions­verket, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Gotlands kommun, Blekinge läns landsting, Malmö kommun, Göteborgs och Bohus läns landsting, Kopparbergs läns landsting, Västerbottens läns landsting. Landsorganisationen i Sverige, Tjänstemännens centralorganisation, Sveriges tandläkarförbund, Sveriges tandhygienistförening, Svenska tand­sköterskeförbundet och Sveriges kommunaltjänstemannaförbund.

AvskafTande av 8 § behörighetslagen

Kammarrätten i Stockholm: Utredningen vill (bet. s 127 f) öppna möjlighet till att till tandhygienist delegera uppgifter, för vilka denne har förvärvat reell men saknar formell kompetens. Kammarrätten vill inte motsätta sig en sådan lösning men fömtsätter att socialstyrelsen vid sin prövning av i vilken omfattning delegation skall få ske iakttar den särskilda försiktighet som är motiverad av hänsyn till de risker som uppkommer för patientema om vederbörande tandhygienist inte skulle besitta den skicklighet som behövs för uppgiften.

Även när det gäller tandsköterskor uttalar (bet. s 137 f) utredningen sig för att möjlighet skall finnas att delegera arbetsuppgifter till sköterskor med saklig kompetens men utan formell utbildning. Kammarrätten intar i denna fråga samma ståndpunkt som när det gäller delegation till tand­hygienister.

Socialstyrelsen: Genom upphävande av 8 § uppnås en överensstämmelse med regler rörande delegering för övrig hälso- och sjukvårdspersonal, vilken överensstämmelse socialstyrelsen finner riktig. Härigenom lämnas möjlighet till ett bättre utnyttjande av personalen inom tandvården. För personalen kan derma förändring också komma att innebära en förändring av arbetssituation och arbetsinnehåll vilket bör upplevas positivt.

Riksförsäkringsverket: Enligt utredningens mening bör fömtsättningama prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom tandvården. Rationa­liseringsvinster och ökad stimulans för berörda personalkategorier anförs som fördelar. Verket har inte någon annan mening men vill framhålla att det nu aktuella förslaget - såvitt verket förstår - inte innebär några föränd­ringar i fråga om ersättningsbara åtgärder eller hygienistemas möjligheter

49

4 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138

att arbeta självständigt. För tandvårdsförsäkringen saknar därför förslaget    Prop. 1990/91:138

intresse.

Bilaga 2

Riksrevisionsverket: RRV ansluter sig till utredarens uppfattning att fömtsättningama bör prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom tandvården.

Landstingsförbundet: Det stelbenta och begränsade delegeringssystem som nu formellt gäller försvirmer enligt utredningens förslag. Förbundet ser det som mycket tillfredsställande att delegeringsreglerna med dessa förändringar ger föratsättningar att bättre och flexiblare kunna tillvarata tandvårdspersonalens kompetens, kunskaper och professionella utveckling i tandvårdsarbetet.

Östergötlands läns landsting: Motiven för landstingets ställningstagande är i huvudsak två. För det första anser landstinget det riktigt att behörig­hetsregleringen för tandvårdspersonal anpassas till den ordning som gäller övrig hälso- och sjukvårdspersonal. För det andra finner landstinget att den snabbt fortgående förbättringen av befolkningens tandhälsa pekar mot än mer självständiga arbetsuppgifter för tandhygienisterna i framtiden. Sett mot den bakgranden är det motiverat att upplösa den fonnellt starka bindningen till tandläkama som råder idag. Det faktum att tandhygienister­na i relativt stor omfattning vänder sig direkt till allmänheten i sin yrkes­utövning understryker motiven för att legitimera grappen tandhygienister.

Landstinget delar helt utredningens uppfattning att fömtsättningama bör prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom tandvården. Delege­ringsmöjlighetema inom övrig hälso- och sjukvård bör därvid användas som förebild.

Jönköpings läns landsting: I kapitlet föreslår utredningen att 8 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvård m.m. upphör.

Mot bakgrand av utredningens redogörelse för förhållandena inom övrig hälso- och sjukvård tillstyrker förvaltningsutskottet förslaget. Detta medför då som utredningen påpekar att socialstyrelsens föreskrift SOSFS 1986:24 inte längre har laglig grand. Förvaltningsutskottet vill i detta sammanhang peka på de speciella förhållanden som råder inom tandvården. 50 av landets tandvård drivs i privat regi. I tandvården saknas sjukvårdens tradition på samarbete mellan flera legitimerade yrkesgrapper. Dessa faktorer måste beaktas i det fortsatta arbetet med delegeringsmöjlighetema i tandvården.

Gotlands kommun: Gotlands kommun har inget att erinra mot utred­ningens författningsförslag. Slopandet av 8 § behörighetslagen medför att de generella regler som gäller övrig hälso- och sjukvård även kommer att omfatta tandvården. Denna förändring välkomnas.

Gotlands kommun instämmer i utredningens åsikt att tandvårdens delege-ringsbestämmelser bör fås att överensstämma med dem inom den övriga hälso- och sjukvården (SOSFS 1980:100). Med nu aktuella delegerings-regler inom tandvården får folktandvården välja mellan att bryta mot dessa delegeringsbestämmelser eller att misshushålla med den assisterande personalens kapacitet och reella kompetens.

50

Blekinge läns landsting: Undertecknad instämmer i och tillstyrker det    Prop. 1990/91:138

förslag som T-ÖVA lämnat.

Bilaga 2

Malmö kommun: Sjukvårdsstyrelsen får i anledning härav förklara sig tillstyrka bifall till utredningens förslag.

Bohus läns landsting: Vi ansluter oss helt till T-ÖVAs förslag. Därmed ansluter vi oss också till uppfattningen att 16 § förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. måste upphöra.

Kopparbergs läns landsting: Kopparbergs läns landsting har i sin 1985 antagna tandvårdsplan avseende tiden fram till sekelskiftet gjort bedöm­ningar om utvecklingen av tandvården, som tyder på att en successiv strakturförändring inom tandvårdspersonalen är nödvändig för att anpassa personalsammansättningen till hälsoutvecklingen i befolkningen och därmed vårdbehovet. Bedömningen i planen går i korthet ut på att en större del av tandvården skulle kunna utföras av tandhygienistkompetent personal, medan mer kvalificerade diagnostiska och terapeutiska uppgifter skulle koncentreras till ett minskande antal tandläkare.

I ett längre tidsperspektiv bedömes således den utveckling som pågått från början av 1960-talet, med en successiv överflyttning av arbetsupp­gifter till tandsköterskor och tandhygienister, att fortsätta även framåt i tiden.

I planen har också diskuterats möjlighetema till att på sikt höja även tandsköterskoma till tandhygienistemas kompetensnivå och använda hygienisterna i kombinerade assisterande och kvalificerade självständiga arbetsuppgifter för att bibehålla lagarbetstraditionen, öka den samlade kompetensen kring patienten och förbättra flexibiliteten i organisationen.

De bedömningar som Kopparbergs läns landsting gjort i planen är väl i samklang med förslagen i utredningen.

Förval tningsutskottetinstämmeriuppfattningenattdetdelegeringsförbud som i praktiken råder, föratom för i författning specificerade uppgfiter, ersätts av regler, som blir enhetliga med de principer som gäller i be­stämmelsema för hälso- och sjukvården.

Även under detta avsnitt vill slutligen förvaltningsutskottet peka på önskvärdheten av att delegeringsreglema bringas i överensstämmelse med de principer som gäller inom den allmänna hälso- och sjukvården.

Västerbottens läns landsting: Enligt gällande behörighetslag har visser­ligen tandläkare ensamrätt att utöva yrket men i praktiken förekommer en omfattande delegering till övrig tandvårdspersonal, l.a. har den fram­gångsrikt genomförda förebyggande tandvården organiserats och genom­förts av tandsköterskor med viss vidareutbildning. I många fall har de självständigt kallat bam- och ungdomar till s.k. profylaxkontroller med samtidig polering av tänder och behandling med förebyggande ämnen.

För att öka tandvårdskapaciteten och bättre hushålla med tandvårdens resurser startades 1968 en vidareutbildning av tandsköterskor till tand­hygienister - en personalgrapp i första hand avsedd för att bistå specialist­tandläkare men även allmäntandläkare, när det gäller att förebygga tand­köttsinflammationer och tandlossning. I takt med förbättringen av tand-

51

hälsan har tandsköterskans och tandhygienistens arbetsområde ytterligare    Prop. 1990/91:138

kunnat utvidgas.

Bilaga 2

Tandvården har framgångsrikt via förebyggande åtgärder minskat be­hovet av reparativ tandvård. I takt med forskningens landvinningar kom­mer denna utveckling att fortsätta men även ändra föratsättningama för tandvårdspersonalen. Tandhygienister t.ex., som specialutbildats för att ta hand om patienter med tandlossning och inflammationer i tandköttet, kan trots utökad delegering från tandläkamas sida bli undersysselsatta på gmnd av de senaste årens förbättring av tandhälsan inom detta begränsade område.

För att uppnå största möjliga flexibilitet och ökad effektivitet inom tandvården bör utbildningen av tandvårdspersonal breddas och delege­ringsmöjlighetema utökas.

TjänstemännensCentralorganisationxTanåhyemsteT och tandsköterskor har genom delegering av arbetsuppgifter en hårdare bindning till tand­läkaren som chef och arbetsledare än vad som gäller inom övrig hälso-och sjukvård. Delegering av arbetsuppgifter till assisterande personal sker för närvarande i begränsad omfattning genom föreskrifter från social­styrelsen. Utredningen anser att det finns anledning att överväga om inte delegeringsmöjlighetema inom tandvården borde kunna utvidgas.

TCO delar utredningens uppfattning och vill här markera behovet av ökad delegation till den assisterande tandvårdspersonalen. TCO föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att skyndsamt lägga fram förslag till ökade delegationsmöjligheter och vill poängtera att den assisterande personalen i dag utför arbetsuppgifter av självständig och kvalificerad natur som också sammanfaller med tandläkamas.

Sveriges tandläkarförbund:Dessa två paragrafer är specifika för tandvår­den och gäller ej för hälso- och sjukvården i övrigt. Det kan därmed sägas vara helt i enlighet med utredningens direktiv att föreslå att de skall upphöra att gälla.

Enligt förbundets uppfattning är dock förhållandena inom tandvården sådana att man i vissa tillfållen bör ha legala lösningar som avviker från hälso- och sjukvården i övrigt.

5vengc.y/a/ki/j>'ienw(/or«/Mg:Utredningenharuppfylltkommittédirek-tivens anmodan att få till stånd en så enhetlig reglering som möjligt när det gäller hälso- och sjukvårdspersonal.

Vidare löser utredningens förslag formella oklarheter i nuvarande regel­system.

Skulle kraven på behörighet att utöva tandhygienistyrket slopas, måste den vårdsökande allmänheten och den enskilda tandhygienistens arbets­givare garanteras att tandhygienisten kan ge den förebyggande vård av god kvalitet som tandvårdslagen föreskriver. Legitimationshandlingen kan då anses som en av staten utfärdad garanti för att innehavaren besitter de kunskaper som erfordras, för att kunna fullgöra tandhygieniska åtgärder av erforderligt god kvalitet och dessutom är lämplig för yrket.

Ett upphävande av 8 § och 16 § icke åtföljt av legitimation för tand­hygienister skulle vara en kraftig tillbakagång för vår yrkeskår. Personer

52

skulle som en följd av detta kunna kalla sig för tandhygienister utan att    Prop. 1990/91:138

ha kompetens för yrket.

Bilaga 2

Detta skulle få negativa effekter på tandhygienistens anseende och framför allt kommer rekryteringen till våra tandhygienistutbildningar att minska.

STHF kan endast acceptera att 8 § och 16 § upphävs under föratsättning att grappen tandhygienister legitimeras.

Svenska tandsköterskeförbundet:SK.TF instämmer i T-ÖVAs synpunkter, att det inte finns anledning förmoda annat än att det i praktiken inte är någon skillnad mellan tandvården och hälso- och sjukvården, då den nyanställde tilldelas arbetsuppgifter som faller inom området för veder­börandes formella kompetens.

Det yttersta syftet med socialstyrelsens kungörelse (1989:100) med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjuk­vården, var att i största möjliga utsträckning kurma ta till vara det sam­lade, totala kunnande som finns hos personalen, men även förläna hälso-och sjukvården ett tillförlitligt delegeringssystem.

SKTF noterar att som allmän princip gäller, att ingen ska tilldelas andra uppgifter än sådana som vederbörande med hänsyn till sin utbildning och erfarenhet kan på ett tillfredsställande och säkert sätt utföra.

Tandhygienister och tandsköterskor har en hårdare formell bindning till tandläkaren som chef och arbetsledare än vad som nu gäller i förhållandet mellan läkare och andra yrkesgrapper inom den övriga hälso- och sjuk­vården. SKTF anser detta förhållande otillfredsställande. Delegering av arbetsuppgifter till den assisterande tandvårdspersonalen kan för närvaran­de ske endast i mycket begränsad omfattning genom föreskrifterna i SOSFS 1986:24. Utredningen anser att det finns anledning överväga om inte delegeringsmöjlighetema inom tandvården borde kunna utvidgas.

SKTF vill här markera behovet av ökad delegation till den assisterande tandvårdspersonalen. SKTF föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att skyndsamt lägga fram förslag till ökade delegationsmöjligheter och vill poängtera att gruppen i dag utför arbetsuppgifter av självständig och kvalificerad natur som också sammanfaller med tandläkamas.

Legitimation av tandhygienister

Kammarrätten i Stockholm: Ett viktigt syfte med legitimation inom hälso-och sjukvården är att ge allmänheten en garanti för att den som är legiti­merad besitter tillräcklig kompetens och duglighet i viss befattning. Legitimationen utgör med andra ord ett bevis om att innehavaren uppfyller de krav som har uppställts på den som utöver yrket i fråga.

För närvarande är 50 procent av tandhygienistema verksamma inom den privata tandvården. De har att på egen hand efter remiss från tandläkare utöva vissa kvalificerade arbeten i patienters mun. Av redovisningen i betänkandet (s 120 f) framgår att tandhygienistema härvid har sådana självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelsee för patientemas liv och hälsa vilka bör utgöra en fömtsättning för krav på legitimation. Härtill

53

kommer att det för närvarande inom socialstyrelsen undersöks om fömt-    Prop. 1990/91:138

sättningar finns för att tandhygienistema skall få självständigt svara för    Bilaga 2

regelbundna tandvårdsmottagningar. Med hänsyn till utredningens förslag

att krav på legitimation skall uppställas för yrkesgmppen i fråga. En vinst

med en sådan ordning blir också att joumalföringsskyldighet därmed

uppkommer.

Socialstyrelsen: T-ÖVA har vid analys av tandhygienistens verksamhet funnit att tandhygienisten i dag utiör kvalificerade arbetsuppgifter under stor självständighet och att deras arbete måste bedömas våra sådant att de i sin yrkesutövning har ett särskilt ansvar för patientens säkerhet. T-ÖVA anser att tandhygienisten i sin verksamhet fyller de kriterier för legitima­tion som 1981 års behörighetskommitté uppställde.

Socialstyrelsen ansluter sig till derma bedömning. I detta sammanhang får styrelsen erinra om de uttalanden som gjordes i propositionen till den nya tandvårdslagen om en starkare satsning på förebyggande åtgärder och om de i propositionen framförda tankama på att en hushållning av tand-vårdsresursema i framtiden skulle kunna ske på ett sådant sätt att de regelbundna tandvårdsbesöken i viss utsträckning gjordes hos annan än tandläkare.

En sådan utveckling skulle medföra ökade insatser av tandhygienist med krav på större självständighet och ökat patientansvar.

Mot bakgmnd av denna utveckling och i linje med de tankar som fram­förts i nämnda proposition finner styrelsen det därför logiskt att införa legitimation för tandhygienister.

Till legitimationen är knutna vissa rättsverkningar. Den mest ingripande är att legitimationen under vissa i lag angivna förutsättningar kan åter­kallas. Vidare följer med den automatiskt en skyldighet att föra journal enligt den nya patientjoumallagen som trädde i kraft den 1 januari 1989. Genom de rättsverkningar som sålunda är knutna till en legitimation anser sig styrelsen få ökade möjligheter att ingripa vid missförhållanden.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd: Enligt ansvarsnämndens mening finns det inom sjukvården annan icke legitimerad personal som i praktiken arbetar självständigt och vars misstag kan få betydligt allvarligare följder. Det gäller bl.a. sjukhusfysiker och viss laboratoriepersonal. Sett i sådant sammanhang kan det knappast anses som en av de mest angelägen upp­giftema att införa legitimation för tandhygienister. Det viktigaste skälet för att införa legitimation är enligt nämndens mening att en legitimerad person kan deslegitimeras, om vissa föratsättningar är uppfyllda. Det bör dock samtidigt beaktas att frågor där deslegitimering kan aktualiseras beträffande arbetstagaren även kan behandlas enligt det regelsystem som gäller inom arbetsrätten.

Ansvarsnämnden vill emellertid inte ur de synpunkter nämnden har att beakta motsätta sig att legitimation för tandhygienister införs. Det skulle knappast medföra någon ökad arbetsbelastning för nänmden.

Universitets- och högskoleämbetet: Mot bakgrand av de synpunkter som framförts av majoriteten av remissinstansema tillstyrker UHÄ utredningens förslag om legitimation för tandhygienister. Samtidigt vill UHÄ framhålla

54

vikten av att utbildningen till tandhygienist ges sådana ekonomiska förat-    Prop. 1990/91:138 sättningar att den kan förlängas och i övrigt ge den kompetens som är    Bilaga 2 eftersträvansvärd för en legitimation.

NO Näringsfrihetsombudsmannen: NO har inga invändningar mot att yrkesutövare som skaffat sig särskild kompetens inom sitt område också får markera detta utåt på lämpligt sätt. NO är dock principiellt tveksam till benämningar som "legitimerad", "auktoriserad" och liknande, eftersom dessa benämningar kan ge intryck av att det enbart är den som är legi­timerad/auktoriserad som är behörig att utöva yrket i fråga. Närings­utövningen för andra som i och för sig är fullt kompetenta att utöva yrket men som kanske inte uppfyller de formella kraven för att bli legi­timerade/auktoriserade kan härigenom försvåras. Inom hälso- och sjuk­vårdsområdet förekommer emellertid legitimering av en rad yrkesgrapper (sjuksköterskor, psykologer, optiker m.fl.) utan att detta, såvitt NO känner till, påverkat etableringsmöjlighetema inom respektive yrke på ett negativt sätt. Enligt propositionen till 1984 års behörighetslag (prop. 1983/84:179) skall bevis om legitimation förbehållas sådana gmpper av yrkesutövare, som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patientemas säkerhet i vården. Särskild vikt bör enligt propositionen tillmätas förhållandet, att en yrkesgrapp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Enligt vad som framgår av betänkandet, har utredningen funnit att tand­hygienisterna uppfyller de krav statsmaktema ställt upp för att legitimation skall kunna komma i fråga. NO har mot denna bakgrand inget att erinra mot att även tandhygienister legitimeras.

Statskontoret: Statskontoret har inget att erinra mot att tandhygienister erhåller legitimation mot bakgmnd av att tandhygienister, enligt T-ÖVAs bedömning, självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter och har ett särskilt ansvar för patienternas särkerhet i vården samt i icke oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten i egenskap av fria yrkes­utövare. Legitimation ger enligt statskontorets uppfattning allmänheten en viss garanti för kompetens och lämplighet hos yrkesutövaren.

Riksrevisionsverket: Utredaren föreslår nu att ytterligare en yrkes­kategori, tandhygienistema, skall legitimeras. Såvitt RRV kan finna har inte utredaren visat att förslaget medverkar till en förbättrad patientsäker­het. Den föreslagna legitimationen riskerar att bli en fomialitet. RRV avstyrker utredningsförslaget och menar att under nuvarande betingelser strävan bör vara att begränsa snarare än att, som utredaren föreslår, utöka kretsen yrkeskategorier med legitimation. Skulle problemen i sjukvården för patientemas liv och hälsa bedömas vara så stora att legitimations-institutet vore nödvändigt torde däremot en reell kontroll, på individplanet, av den sökandes lämplighet för yrket fordras. Att lägga ett sådant ansvar på socialstyrelsen skulle enligt RRV:s mening vara naturligt samtidigt som betydande resursförstärkningar skulle krävas.

Landstingsförbundet: I strävan efter att nå överensstämmelse med be­hörighetsbestämmelserna inom hälso- och sjukvården föreslår utredningen vissa förändringar i regelsystemet för assisterande tandvårdspersonal.

55

Bland annat föreslår utredningen att tandhygienister skall erhålla legitima- Prop. 1990/91:138 tion. Landstingsförbundet, somprincipielltanserattlegitimationsinstitutet Bilaga 2 skall förbehållas ett fåtal yrkesgmpper inom hälso- och sjukvården, kan instämma i förslaget. Tandhygienistema har i dag viktiga, ansvarsfulla och självständiga arbetsuppgifter med ett direkt ansvar för den enskilde patien­tens säkerhet. Många arbetar i privat verksamhet. Legitimation är ett välkänt begrepp och uppfattas också av allmänheten som en viss garanti för kompetens hos yrkesutövaren. I ett framtida perspektiv, där före­byggande insatser inom tandvården kommer att få ett ännu större utrym­me, kan tandhygienistema bli en än viktigare yrkesgmpp.

Östergötlands läns landsting: Se synpunkter från remissinstansen under föregående avsnitt.

Jönköpings läns landsting: Förvaltningsutskottet tillstyrker legitimering av tandhygienister. Utskottet vill framhålla att utskottet fömtsätter att den legitimerade tandhygienisten även fortsättningsvis skall utföra sitt arbete på remiss från tandläkare och i nära samarbete med denne.

Gotlands kommun: Beträffande förslaget om legitimation av tand­hygienister har Gotlands kommun inget att erinra. Förändringen, som mest förefaller att vara av formell art, torde inte medföra några praktiska konsekvenser för folktandvårdens arbete eller ekonomi.

Blekinge läns landsting: Tillstyrker utredningens förslag.

Malmö kommun: Tillstyrker utredningens förslag. Bohus läns landsting: De skäl och förklaringar som T-ÖVA lägger fram som motiv till att legiti­mation införs som kompetensbevis för tandhygienister samtycker vi till.

Kopparbergs läns landsting: Förvaltningsutskottet tillstyrker att legitima­tion skall gälla som behörighetsbevis. Med tanke på ovan redovisade bedömningar om den förväntade utvecklingen inom tandvården och det av T-ÖVA redovisade underlaget och parallelliteten med sjuksköterskorna inom hälso- och sjukvården bedömes förslaget som rimligt.

Västerbottens läns landsting: Legitimation, som samhällets garanti för den legitimerades kunskapsnivå och myndighetemas tilltro torde vara det enda vägande motivet till att utöka denna gmpp även med tandhygienister. Dock är det nödvändigt att detaljreglering avskaffas beträffande uppgifter en tandsköterska respekte en tandhygienist får utföra liksom övrig sam­verkan med tandläkare.

Om av socialstyrelsen utfärdade "Allmänna råd" om kompetenskrav för tandsköterskor och tandhygienister kan ge samma möjlighet till att motta delegering och självständigt utföra vissa tandvårdande arbetsuppgifter är detta att föredra framför legitimation.

Tjänstemännens Centralorganisation: Utredningen framhåller, efter redovisning av tandhygienistemas arbetsuppgifter och ställning i verksam­heten, att åtskilliga av de arbetsuppgifter som åligger dem kräver ett kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet, samt att många av dessa arbetsuppgifter är gemensamma för tandläkare och tandhygienis­ter. TCO instämmer i detta.

Utredningen föreslår att en legitimering av tandhygienister införs, vilket tillstyrks av TCO. En legitimering av tandhygienister fömtsätter enligt

56

TCO att de tidigare kraven på utbildning till tandhygienist som uppfylldes    Prop. 1990/91:138 genom genomgången tandsköterskeutbildning även blir uppfyllda i den nya    Bilaga 2 utbildningen.

En legitimering av tandhygienistema skulle medföra en automatisk lösning på frågan om deras joumalföringsskyldighet, då sådan skyldighet enligt 9 § patienjoumallagen (1985:562) åligger samtliga legitimerade yrkesgrapper.

Sveriges tandläkarförbund: Det är ostridigt så att en stor andel av tand­hygienisterna är verksamma inom privattandvården. De är dock ej själv­ständigt verksamma, t.ex. som fria företagare. Tandhygienisten skall arbeta under en tandläkare som har det odontologiska ledningsansvaret. Denne har att ställa diagnoser samt bestämma vilken behandling som skall utföras. Därefter utför tandhygienisten den behandling (del av behandling) som tandläkaren beslutat. När behandlingen är avslutad skall patienten kontrolleras av tandläkare.

Det är vidare ställt utom tvivel att tandhygienister, liksom i stort sett alla yrkesgrapper inom vården, har ett ansvar för patientemas säkerhet i vården. Frågan är dock om ansvaret kan anses som stort. När behörig­hetsutredningen bedömde vilka yrken som skulle erhålla legitimation enligt detta kriterium var man mycket återhållsam. Man kan nämna att t.ex. arbetsterapeuter eller sjukhusfysiker ej fick legitimation. Det är uppenbart att tandhygienistemas ansvar för säkerheten i vården vida understiger det ansvar som t.ex. sjukhusfysikerna har.

Förbundet delar ej utredningens uppfattning att tandhygienistema, med den arbetssituation och de arbetsuppgifter de har i dag, bör få legitimation. Dels är deras verksamhet inom såväl den privata som offenfliga våraden underställd tandläkama, dels är ansvaret för säkerheten i vården ej så stort att det i sig motiverar att de erhåller legitimation.

Sveriges tandygienistförening: Tandvårdslagens intentioner strävar mot en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Förebyggande åtgärder betonas. Tandhygienisten har en central roll inom dagens och framtidens tandvård. STHF anser det angeläget att tandhygienisten legitimeras, bl.a. för att legitimationen fyller ett väsentligt informationsbehov om tand­hygienisten gentemot allmänheten. Vidare har fömtsättningama för tand­hygienistverksamheten under åren förändrats. Legitimationen skärper dessutom kraven på den enskilda tandhygienisten.

STHF instämmer till fiillo med de slutsatser som T-ÖVA utredningen gjort: "Vid analys har T-ÖVA funnit att tandhygienistema utför kvalifice­rade arbetsuppgifter under stor självständighet. Arbetet är sådant att tandhygienisten i sin yreksutövning har ett särskilt ansvar för patientens säkerhet. Redan i dag har tandhygienistema i inte ringa utsträckning direktkontakt med den vårdsökande allmänheten för viss rådgivning m.m. T-ÖVA föreslår därför att gmppen tandhygienister legitimeras".

Tandhygienistföreningen anser vidare att legitimationen är en fömtsätt­ning för att 8 § behörighetslagen samt 16 § behörighetsförordningen skall kunna avskaffas.

57

Sveriges kommunaltjätistemanruförbund: T-ÖVA-utredningen framhåller,    Prop. 1990/91:138 efter redovisning av tandhygienisternas arbetsuppgifter och ställning i    Bilaga 2 verksamheten, att åtskilliga av de arbetsuppgifter som åligger dem kräver ett kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet, samt att många av dessa arbetsuppgifter är gemensamma för tandläkare och tandhygienis­ter. Förbundet instämmer i detta.

SKTF vill även understryka T-ÖVAs konstaterande, att tandhygienisten har att självständigt utföra arbetsuppgifter, förenade med stort ansvar för patientens säkerhet i vården. Tandhygienisten utför således tandläkarapp­gifter inom ramen för tandläkarens ensamrätt till sitt yrke och bör därför legitimeras. En legitimering av tandhygienistema medför också en auto­matisk lösning på frågan om deras joumalföringsskyldighet, då sådan skyldighet enligt 9 § patientjoumallagen (1985:562) åligger samtliga legitimerade yrkesgrupper.

Tandhygienisternas ensamrätt till yrket och skydd för yrkestitel

Kammarrätten i Stockholm: Kammarrätten sätter dämtöver i fråga om inte tandhygienisternas ensamrätt till yrket bör bevaras (jfr häremot bet. s. 123). I annat fall kan den som har bedömts sakna kvalifikationer för legitimation likväl arbeta inom yrket med de risker som det skulle inne­bära för patientema. Kammarrätten föreslår därför att uppräkningen i 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) kompletteras med yrke som tandhygienist. Statskontoret: För att denna garanti skall gälla fordras, som även T-ÖVA föreslår, att beteckningen legitimerad tandhygienist skyddas så att den inte får användas av den som saknar legitimation för yrket.

Kopparbergs läns landsting.Ensamrätt till yrket och skydd för yrkestitel. Utredningens förslag tillstyrkes.

Sveriges tandläkarförbund: Utredningen föreslår vidare att legitimerade

tandhygienister ej får ensamrätt till yrke eller arbetsuppgifter. Förbundet

delar denna uppfattning.

'

58

Sammanfattning av rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården i framtiden av 1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning (TSU 89)

Prop. 1990/91:138 Bilaga 3

Nuläget m m

Tidigare utredningar

Tandläkamas specialistutbildning har tidigare utretts av 1971 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning som avlämnade sitt betänkande i december 1975. Den utredningen föreslog bl.a. att tandläkamas grand­utbildning skulle förkortas från fem till fyra och ett halvt år. Därefter skulle komma ett års allmäntjänstgöring inom folktandvården för erhållan­det av legitimation. Utöver då befintliga fem specialiteter föreslogs in­rättandet av två nya nämligen oral protetik och odontologisk röntgen­diagnostik. En enhetlig specialistutbildning föreslogs bli inrättad vid de odontologiska fakultetema och inom folktandvården och där staten skulle stå för kostnaderna vad gällde den teoretiska undervisningen.

Genom riksdagsbeslut 1979 förkortades tandläkamtbildningen från tio till nio terminer fr.o.m. Ijuli 1979 samtidigt som en ett-årig allmäntjänst­göring för tandläkare infördes fr.o.m. 1984. Riksdagen fattade samtidigt ett principbeslut om att den tandvård som bedrivs vid de odontologiska fakultetema skulle överföras till landstingskommunalt resp. kommunalt huvudmannaskap. I avvaktan på att detta genomförs tog riksdagen inte ställning till en ny specialistutbildning för tandläkare med statligt stöd.

Till riksdagen anmäldes att regeringen borde besluta om inrättandet av de två föreslagna specialitetema.

Under 1987 tillsatte utbildningsdepartementet en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av tandvårdsutbildningama exklusive tand­läkamas specialistutbildning. I utredningens betänkande, som kom i april 1989, föreslogs att i den framtida tandvården bÖr det finnas tre per­sonalkategorier nämligen 1) legitimerad tandsköterska, 2) legitimerad tandläkare och 3) specialisttandläkare. Utbildningsutredningen föreslog således att utbildningama till tandsköterska och tandhygienist slås samman i framtiden samtidigt som tandläkamtbildningen förändras. Vidare före­slogs att tandläkamtbildningen i Malmö åtempptas. Förslagen har ännu inte (juni -90) blivit föremål för några akuta beslut än att riksdagen i maj 1990 beslutade om att tandläkamtbildningen i Malmö åter skall starta fr.o.m. hösten 1990 och att totala antalet nybörjarplatser på tandläkarlinjen skall öka från nuvarande 260 till 280 platser.

59

Gällande bestämmelser om specialisttandvård och specialistutbildning    Prop. 1990/91:138

Bilaga 3 Tandvårdslagen ålägger tandvårdshuvudmannen (landstingen och kommu­nema Gotland, Göteborg och Malmö) ett vårdansvar för specialisttandvård vad gäller såväl bam som vuxna. Med specialisttandvård avses den tand­vård som kräver specialistkompetens hos tandläkaren inom nuvarande specialistområden.

Inom folktandvårdens specialisttandvård upprätthålls ett krav på remiss för att få komma till specialistklinik.

Enligt gällande bestämmelser finns det f.n. sju erkända specialiteter inom tandvården nämligen

1.

Bamtandvård

2.

Tandreglering

3.

Tandlossningssjukdomar

4.

Tandsystemets kimrgiska sjukdomar

5.

Rotbehandling

6.

Oral protetik

7.

Oral röntgendiagnostik

Bestämmelsma om specialistutbildningen är mycket detaljerade. Utbild­ningen är uppdelad på huvudutbildning och sidoutbildning. För bägge delama av utbildningen anges exakt längd på den tjänstgöring som skall fullgöras. Till detta kommer ett antal kurser som skall genomgås. Den to­tala utbildningstidens längd enligt gällande bestämmelser är fyra år.

Antal specialister

Antalet tandläkare med specialistbehörighet uppgick till 1 022 vid ut­gången av år 1989. Detta motsvarar 8,2 procent av antalet legitimerade tandläkare. Antalet nytillkomna specialister har under de senaste åren varit ungefär 40 per år. Specialistemas andel av tandläkarkåren har ökat från 4,5 % år 1975 till nuvarande 8,1 procent. Därvid är att märka att år 1982 infördes två nya specialiteter.

Enligt en av socialstyrelsen genomförd enkämndersökning fanns det i maj 1989 765 yrkesverksamma specialister vilket motsvarar ca 8 procent av antalet yrkesverksamma tandläkare. Medräknas endast specialister upp till 65 års ålder uppgick antalet yrkesverksamma specialister till 737. De yrkesverksamma specialistemas fördelning efter specialitet framgår av följande uppställning.

60

Specialitet

Antal yrkes­verksamma

Andel %

Barn tandvård

81

11

Tandreglering

256

33

Tandlossningssjukdomar                

110

14

Tandsystemets kirurgiska sjukdomar

141

18

Rotbehandling

36

5

Oral protetik

103

13

Odontologisk röntgendiagnostik

38

5

Prop. 1990/91:138 Bilaga 3

Enligt den nämnda enkätundersökningen var de flesta specialisterna verksamma inom folktandvården. Om även de specialister medräknas som även hade annan verksamhet t.ex. som lärare var 75procent verksamma i folktandvården. Av de yrkesverksamma var 13 procent enbart verksam­ma i privattandvård.

Folktandvårdens specialisttandvård utgör ca 15 procent av total tand­läkartid inom allmäntandvård och specialisttandvård.

De sju specialitetema finns inte representerade inom folktandvården i samtliga huvudmannaområden.

Nuvarande utbildning av specialister

Specialistutbildning sker dels vid de fyra odontologiska fakulteterna, dels vid av socialstyrelsen godkända specialistkliniker i Jönköping, Linköping, Stockholm och Örebro. Vid de sistnämnda finns inte utbildning för samt­liga sju specialiteter. Enligt en enkät i slutet av 1989 uppgavs det finnas 130 tjänster för specialistutbildning totalt här i landet varav 40 vid de av socialstyrelsen godkända klinikema och resten vid de odontologiska fakulteterna.

Enligt en av utredningen utförd undersökning av specialistbehörigheter meddelade av socialstyrelsen under åren 1984-1989 hade 62 procent av dessa specialister fått sin utbildning enbart vid odontologisk fakultet och 25 procent vid landstingsklinik. Resten hade utbildning vid både fakultet och landstingsklinik.

Överväganden och förslag

Framtidens tandvård

I avsnitt 15 diskuterar utredningen framtidens tandvård i förhållande till allmän samhällsutveckling, hälso- och sjukvård i framtiden, tandvårdens framtida situation, kunskapsutvecklingen och utbildningsfrågorna inom den framtida tandvården.

61

Utredningens planeringsperiod är 2000 - 2025

Prop. 1990/91:138

Bilaga 3 Utredningen framlägger i avsnitt 16 sina överväganden om tandvårds­efterfrågan och vårdbehov under perioden 2000-2025. Detta sker med hjälp av olika artiklar som beskriver framtida scenarier för tandhälsa och tandvård, epidemiologiska undersökningar som anger nuläget och ut­vecklingen under 1980-talet samt ett antal expertuttalanden om det fram­tida vårdbehovet inom de sju specialistområdena.

Riktlinjer för vad som i framtiden bör vara en specialitet inom tandvården

Enligt betänkandet från 1971 års specialistutredning och utredningens eget uppdrag skall en specialisttandläkares arbetsuppgifter vara följande.

1.

Utföra mer komplicerade arbeten

2.

Vara konsult åt allmäntandläkare

3.

Bedriva kliniskt utvecklingsarbete

4.

Utbilda tandvårdspersonal

Utredningen föreslår att arbetsuppgiftema för framtidens specialister skall vara följande.

1. Utföra mer komplicerade arbeten

2. Vara konsult åt allmäntandläkare

Detta innebär att specialisterna skall vara rent kliniska specialister som givetvis kan deltaga i efteratbildning av tandvårdspersonal och kliniskt utvecklingsarbete. De två senare arbetsuppgiftema föreslås däremot inte ingå i kriteriema för om ett ämnesområde skall vara specialitet eller inte.

Utredningens förslag till kriterier för specialistbegreppet ser ut på följande sätt.

A.          Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhets­

område.

B.          Inom verksamhetsområdet bedöms behoven hos ett större arttal

patienter vara sådant att allmäntandläkama inte kan förväntas ha

kunskaper eller färdigheter att utföra behandlingen av av dessa

patienter.

C.         Inom aktuellt verksamhetsområde bedöms vidareförhållandenavara

sådana att allmäntandläkare i stor utsträckning saknar möjlighet att

konsultera mer erfaren och mer komeptent allmäntandläkare vad

gäller mindre vanliga sjukdomstillstånd eller skador respektive

bettavvikelser.

D.         För att kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksam­

hetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under

handledning.

62

Behov av riktlinjer för vissa särskilda ämnesområden

Prop. 1990/91:138

Bilaga 3 Enligt utredningsuppdraget skall utredningen pröva om det - utöver fram­tida specialiteter - behövs riktlinjer från socialstyrelsen för vissa särskilda ämnesområden inom den tandvård huvudmännen bedriver. Utredningen finner att om inte nuvarande sju specialiteter skall finnas kvar inom den framtida tandvården behövs sådana riktlinjer av följande skäl.

1.

Patientsäkerheten

2.

Behov för huvudmannen att veta vilka minimikrav som bör upp­ställas för ledande befattningar inom andra ämnesområden än specialitetema.

3.

Behov för den enskilde tandläkaren att veta minimikrav på utbild­ning.

Utredningen anser att kravet på patientsäkerhet måste vara avgörande för om förslag skall framläggas om särskilda riktlinjer för vissa ämnesom­råden.

Förslag till specialiteter i framtiden

Utredningen anger ett antal utgångspunkter för det framlagda förslaget av vilka det viktigaste är att tandvårdslagens bestämmelser om tandvårds­huvudmännens vårdansvar även skall gälla i framtiden. Detta innebär att framtida specialiteter måste få en spridning över hela landet. Tand­vårdshuvudmännen skall vidare ansvara för den framtida utbildningen av specialister.

Utredningen genomför sedan en prövning av nuvarande sju speecialiteter i förhållande till de uppställda kriterierna för en specialitet och vad som anförts i avsnitt 17 om förväntat vårdbehov. En motsvarande prövning görs också av fem andra ämnesområden vilka f.n. inte är specialiteter men för vilka vissa huvudmän har inrättat speciella tjänster. Utredningens förslag till framtida specialiteter blir därefter följande.

1.

Ortodonti

2.

Oral kimrgi

3.

Oral rehabilitering

Ortodonti motsvaras av nuvarande specialitet tandreglering men utred­ningen föreslår en ny benämning som motsvarar intemationell nomen­klatur. Oral kimrgi är den specialitet som idag heter tandsystemets kirur­giska sjukdomar men där benämningen föreslås bli den som flera landsting använder som beteckning på sina specialistkliniker inom detta ämnes­område. Oral rehabilitering är en ny specialitet vars huvudinriktning föreslås bli oral protetik men där specialisten ges en bredare utbildning än idag och som då skall omfatta även bettfysiologi, cariologi, rot­behandling och tandlossningssjukdomar. Specialiteten föreslås med tanke på det stora behov av oral rehabilitering som förväntas under planerings­perioden vad gäller det ökade antalet äldre vuxna. Det föratsätts att vissa specialister under sin utbildning väljer att speciellt fördjupa sina kunskaper vad gäller t.ex. tandlossningssjukdomar och därmed får möjlighet att

63

särskilt ägna sig åt patienter där behandling av tandlossningssjukdomen     Prop. 1990/91:138

måste föregå själva rehabiliteringen av bettet.

Bilaga 3

Utredningen har valt att inte framlägga något altemativt förslag men för i slutet av aktuellt avsnitt ett resonemang kring de uppställda utgångs-punktema. Om i framtiden tandvårdslagen inte kommer att innehålla ett absolut vårdansvar för tandvårdshuvudmännen vad gäller specialisttand­vården kan antalet specialiteter inom den framtida tandvården komma att bli annorlunda än vad utredningen föreslår. Tandvårdshuvudmännen kan då inte bli ansvariga för att utbildning anordnas annat än för specialiteter som landstingen valt att inrätta.

Ämnesområden för vilka det bör finnas särskilda riktlinjer

I förhållande till det framlagda förslaget om framtida specialiteter har utredningen sedan prövat om det finns behov av särskilda riktlinjer från socialstyrelsen i förhållande till de specialitetsområden som inte föreslås vara specialiteter i framtiden eller till något annat ämnesområde. Denna prövning har då skett framförallt i förhållande till patientsäkerheten. För följande områden föreslås riktlinjer utarbetas.

1.

Bamtandvård

2.

Odontologisk röntgendiagnostik

Riktlinjema föreslås få karaktären av allmänna råd från socialstyrelsen vad gäller utbildningen för tandläkare som skall inneha särskilda tjänster inom de angivna ämnesområdena.

Uppläggningen av den framtida specialistutbildningen

Redan i utredningsuppdraget anges det att tandvårdshuvudmännen skall ansvara för den framtida specialistutbildningen. Utredningen föreslår att samma modell som kommer att tillämpas för läkarnas kommande specia­listutbildning även skall gälla för tandläkamas framtida specialistut­bildning. Detta innebär att utbildningen skall vara målrelaterad och att all detaljreglering tas bort. Med hänsyn till att förhållandena inom folktand­vården vad gäller specialistkompetenta tandläkare inte överensstämmer med situationen inom sjukvården och specialistkompetenta läkare och att utbildningen skall bli anpassad till EG-ländemas regler föreslås följande bestämmelser.

* Utbildningskliniken skall vara godkänd av socialstyrelsen.

*    Före påbörjandet av specialistutbildning skall vederbörande tandläkare

ha utövat allmän tandläkarpraktik under två år varvid AT-året får

medräknas. För specialitet med huvudsaklig verksamhet inom bamtand­

vård dvs. ortodonti skall bägge åren omfatta behandling av såväl bam

som vuxna.

*    Utbildningstiden bör inte underskrida tre år för att specialistutbildningen

skall bli godkänd.

64

* Merparten av tjänstgörmgen under specialistutbildningen skall ha skett    Prop. 1990/91:138

på heltid.

Bilaga 3

Målbeskrivningar

Utredningen framlägger i avsnitt 22 förslag till målbeskrivningar för specialitetema ortodonti, oral kirargi och oral rehabilitering.

Samordning med specialistutbildningen för läkare

Utredningen föreslår attSK-kursema (specialistkompetenskurser, nuvaran­de NLV-kurser) i den framtida specialistutbildningen för läkare även skall vara öppna för tandläkare under specialistutbildning. För att detta skall bli en meningsfull del i tandläkamas specialistutbildning föratsätts att viss samordning kommer till stånd redan på planeringsstadiet.

Framtida efterutbildning och vidareutbildning av tandläkare

Vid utformningen av sitt förslag till framtida specialiteter har utredningen utgått ifrån att tandläkamas grandutbildning successivt förändras under 1990-talet mot en mer målrelaterad och problemorienterad utbildning samtidigt som efteratbildning och vidareutbildning av allmäntandläkare byggs ut.

Beträffande efteratbildning (utbildning som syftar till att vidmakthålla och aktualisera den kompetens grandutbildningen ger) föreslårutredningen att denna ges i mer systematiserad form och att ny utbildningsteknik kommer till användning. Utredningen diskuterar om inte staten bör enga­gera sig mer i efteratbildning av tandläkare. Detta skulle kunna ske genom att en mindre del av det belopp som tandvårdstaxan justeras med varje år avsätts för riktad efteratbildning av tandläkare.

Vidareutbildning (utbildning som syftar till att höja den kompetens som grandutbildningen ger) av allmäntandläkare föreslås ske i större utsträck­ning i framtiden än vad som är fallet idag. Sådan vidareutbildning kan bestå av vissa delar av specialistutbidningen eller som 'masteratbildningar' inom visst ämnesområde. Den skall leda fram till att allt fler allmäntand­läkare skall kunna profilera sig vad gäller viss del av tandvården. Detta bör ske inom såväl folktandvård som privattandvård.

Bedömningen av behovet vad gäller såväl efteratbildning som vidareut­bildning föreslås i framtiden baseras dels på uppföljning av tandvårdens vårdresultat, dels på kvalitetssäkringssystem.

Utredningen hävdar att de odontologiska fakultetema måste få större uppgifter vad gäller eftervitbildning och vidareutbildning av tandläkare än vad som är fallet idag. Det gäller även den vidareutbildning som inte avses leda fram till specialistkompetens.

65

5 Riksdagen 1990/91. 1 sattd. Nr 138

övriga personalkategoriers medverkan i specialisttandvården

Prop. 1990/91:138

Bilaga 3 Utredningen framhåller vikten av att övriga personalkategoriers medverkan

uppmärksammas i den framtida specialisttandvården. Som ett av flera

exempel nämns utbildningen av tandsköterskor till s.k. ortodontiassistenter

för att på så sätt öka patientgenomströmningen inom ortodontivården.

Samordning med specialistutbildningarna i de övriga nordiska länderna

En granskning har skett hur utredningens förslag förhåller sig till specia-lismtbildningama i övriga nordiska länder. Om utredningens förslag genomförs skulle följande överensstämmelse gälla.

Landets benämning       Svensk benämning

Danmark

Ortodonti

Ortodonti

Hospitalsodontologi

Oral kimrgi

Finland

Oral kimrgi

Oral kimrgi

Ortodonti

Ortodonti

Klinisk tandvård

Oral rehabilitering

Norge

Oral kimrgi

Oral kimrgi

Island har ingen egen specialistutbildning men erkänner ett antal ämnes­områden som specialiteter.

Samordning med specialistutbildningarna inom EG-Iänderna

Inom EG-ländema fmns f.n. ortodonti och oral kimrgi som erkända specialiteter och med fastlagda krav vad gäller utbildningen. Om utred­ningens förslag på uppläggningen av den specialistutbildningen skulle full överensstämmelse komma att gälla med EGs nuvarande utbildningskrav för de två nämnda specialitetema.

Behov av författningsmässiga förändringar

Utredningen lämnar i avsnitt 28 förslag till vilka förändringar som behöver ske i nuvarande författningar om utredningsförslagen genomförs. Även behovet av övergångsbestämmelser redovisas. Ett genomförande av utredningens förslag kräver inte någon lagändring, dvs. förslagen behöver inte föreläggas riksdagen.

Ekonomiska överväganden

Någon ekonomisk beräkning av utredningens förslag har inte genomförts med hänsyn till att planeringsperioden ligger så långt fram i tiden. Ut­redningen konstaterar dock att förslagen inte kommer att medföra några ökade kostnader för tandvården jämfört med nuläget. Tvärtom bör för-

66

slagen på sikt medföra lägre kostnader och även bibehållen eller till och    Prop. 1990/91:138

med högre vårdkvalitet än idag.

Bilaga 3

67

Förteckning över remissinstanserna och

"p- 

1990/91:138

sammanställning av remissyttrandena över

' 

rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården i framtiden

Efter remiss har yttranden över rapporten avgetts av: riksförsäkrings­verket, universitets- och högskoleämbetet, statens strålskyddsinstitut, riksrevisionsverket, statskontoret, statens handikappråd, samtliga lands­tingskommuner, Göteborgs kommun, Malmö kommun, Gotlands kommun, Landstingsförbundet, Odontologiska institutionen i Jönköping, Tjänste­männens Centralorganisation,Sveriges Tandläkarförbund,Sveriges Tand­hygienistförening, Svenska Tandsköterskeförbundet, De Handikappades Riksförbund och Handikappförbunden.

Dessutom har skrivelser inkommit från samtliga professorer i Diagnos­tisk Radiologi i Sverige, Föreningen för rörelsehindrade bam och ungdom i Hallands län. Länshandikapprådet i Jönköpings län. Nordisk Förening för Handikapptandvård - svenska sektionen. Riksförbundet för njursjuka, Svensk Förening för Medicinsk Radiologi, Svensk Oralkirargisk Förening och Tandvårdsskadeförbundet.

Allmänna synpunkter

Riksförsäkringsverket: Svensk tandvård har intemationellt sett ett mycket gott rykte och det finns i Sverige ett förhållandevis stort antal specialister. Den höga nivån på svensk tandvård torde ha ett klart samband med de möjligheter som finns för tandläkare att i syfte att uppnå specialistkompe­tens, fördjupa sig inom olika odontologiska änmesområden. Det kan nämnas som exempel att den kompetens som i Sverige utvecklats inom specialiteten odontologisk röntgendiagnostik har tjänat som inspiration för flera länder.

De allmänna försäkringskassoma använder sig i hög utsträckning av specialister, både offentligt och privat anställda, vid utredning och diag­nostik av försäkrade med omfattande vårdbehov. Riksförsäkringsverket ser det som angeläget att dessa specialistresurser finns tillgängliga över hela landet i åtminstone nuvarande omfattning och noterar att utredningen haft som utgångspunkt att i framtiden ge specialistema en sådan utform­ning att specialisttandvården får en spridning över hela landet.

Riksförsäkringsverket har 1987 och 1990 fått i uppdrag av socialdeparte­mentet att utreda frågan om en mer förebyggande inriktning av tandvårds­försäkringen. I det uppdrag som gavs 1990 framhölls att "utvecklingen visar på behovet av t« reformering av tandvårdsförsäkringen och tillhöran­de taxesystem så att detta område bättre svarar mot tandvårdslagens mål och krav och den förväntade framtida tandhälsosituationen. En sådan förändring skapar inte bara föratsättningar för att grapper som idag har

68

en otillfredsställande tandvård kan få erforderlig vård, utan är också    Prop. 1990/91:138 motiverad från samhällekonomisk synpunkt och bör på sikt kunna leda till    Bilaga 4 lägre offentliga tandvårdsutgifter".

Om tandvårdsförsäkringen skall kunna minska sina kostnader i framtiden krävs enligt riksförsäkringsverkets bedömning en fortsatt tilltro till pro­fylax och tidigt omhändertagande av tandsjukdomar. Det som ur tand­vårdsförsäkringens synvinkel då är mest intressant är att de personer med specialistkunskaper/-kompetens i diagnostik, röntgen och profylaktik som fmns tillgängliga i hela landets bereds möjlighet att fortsätta sitt hittills framgångsrika arbete.

Universitets- och högskoleämbetet: Tillkomsten av specialiteter inom tandvården är beroende av forskning och tandvårdens utveckling. Möjlig­hetema att på förhand bedöma och reglera antalet specialiteter och in­riktningar är därmed begränsade. Den reducering av antalet specialiteter som föreslås föratsätter en mer djupgående analys - en analys - som likaväl skulle kunna leda till andra slutsatser än de utredningen presente­rar. Här vill UHÄ särskilt framhålla vad som påpekas i yttradena från de odontologiska fakultetema beträffande det faktaunderlag som utredningen bygger sitt förslag på.

Lunds universitet, odontologiska fakulteten, avdelningen för samhälls-odontologi:Den odontologiska kompetensen i vårt land, såväl den kliniska som teoretiska, anses intemationellt vara mycket konkurrenskraftig. Detta beror till stora delar på det "kvalitetssäkringssystem" som finns inbyggt i den unika straktur inom vilken svensk tandvården verkar. En mycket viktig kompetent i detta system är den kunskapsdepå som utgöres av de drygt 8 % av tandläkarkåren som har fördjupade kunskaper inom olika ämnesområden, i en omfattning som motiverar en specialistkompetens. Denna relativt blygsamma del av tandläkarkåren fungerar, tack vare sina ofta mycket nära relationer till odontologiska och medicinska fakulteter, som den nödvändiga bryggan mellan universiteten och "den kliniska vardagen". Den vetenskapliga kunskapsuppbyggnaden både beträffande grandforskning och klinisk forskning omsattes bl.a. tack vare detta, snabbare i kliniskt handlande hos oss än i inånga andra länder, inklusive de EG-anslutna. Detta är en av orsakema till att svensk tandvård håller en intemationellt erkänd mycket hög standard.

Genom att tandvårdshuvudmännen i framtiden skall ansvara för specia­listutbildningen skulle samtliga av fakultetemas ämnesområden kunna erbjudaspecialistutbildning.Varjetandvårdsregion(alt. landstingsområde) har då möjlighet att välja den utbildning som bäst motsvarar deras speciella behov. En sådan utveckling skulle till yttermera visso också tillfredsställa önskemålet om "att åstadkomma ett dynamiskt och flexibelt system för kunskapsuppbyggnad och specialiserad utbildning för tand­läkare efter tandläkarexamen". En annan fördel är att spekulationer beträffande det framtida vårdbehovet inom olika specialiteter även hos den idag ofödda generationen inte behöver beaktas!

69

Den stora insats som gjorts via utredningen leder inte fram till några    Prop. 1990/91:138 odontologiskt motiverade skäl för att ändra på änmesområdena inom de    Bilaga 4 specialiteter, som finns idag. Det kan däremot finnas behov av att öka flexibiliteten och att exempelvis kombinera olika ämnesområden.

Lunds universitet, odontologiskafakulteten, institutionenför oral kirurgi och oral medicin: Vilken modell som än väljs måste föratsättningar skapas för att alla vårdsökande i landet kan få en odontologiskt högkvalitativ vård. Hömpelama för att åstadkomma detta måste vara samverkan mellan olika administrativa/politiska enheter (landsting, kommuner) och utbild­ningsenheter för att kartlägga det odontologiska special(ist)vårdbehovet och anpassa grundutbildning/efteratbildning (behörighets-/specialist-) därefter. Inte minst regional samverkan torde spela stor roll i en sådan process,

Göteborgs universitet, odontologiskafakulteten: Den svenska tandvården har en erkänt hög standard. Det gäller både den kliniska verksamheten och den odontologiska forskningen. Det har ofta hävdats att en väsentlig förklaring till styrkan i den svenska odontologin är de väl utvecklade kliniska specialitetema. Specialistema utgör en utomordenligt viktig förbindelselänk mellan det forsknings- och utvecklingsarbete som försiggår vid de odontologiska fakultetema och allmäntandvården. Genom sam­verkan mellan allmäntandvård och specialisttandvård kan tandvårdslagens intentioner uppfyllas. Det är fakultetens bestämda uppfattning att den positiva utveckling som ägt mm inom svensk tandvård till mycket stor del kan hänföras till utvecklingen av de odontologiska specialitetema. En minskning av antalet specialiteter ser fakulteten därför som en allvarlig nedrastning av tandvården med betydande risker för försämring, både vad gäller omhändertagande av patienter med speciella och komplicerade behandlingsbehov och möjligheter att föra ut ny kunskap till allmäntand­vården.

Den snabba kunskapsutvecklingen och en rad andra faktorer leder dock till ett stort framtida efter- och vidarebildningsbejjov. Det är därför fakul­tetens uppfattning att specialistema är nödvändiga inte bara för att säkra kvaliteten i den framtida tandvården utan också som en viktig resurs i framtida fort- och vidareutbildningsveiksamhet. Skall denna efteratbildning kunna bedrivas effektivt och till rimliga kostnader måste den kunna genomföras lokalt såväl som regionalt. Specialistema utgör i detta sam­manhang en given och nödvändig resurs.

Umeå universitet, odontologiskafakulteten: Enligt den nuvarande tand­vårdslagen har landstingskommunen ansvaret för specialisttandvården. Därigenom avgör landstingskommunen själv vilken profil man vill ge sin vård. I de fall vårdunderlaget inte rättfårdigar en specialisttjänst finns möjlighet till samverkan mellan landstingskommuner. Vissa specialiteter kan därvid komma att bli regionspecialiteter. De fmns således redan nu utrymme för den flexibilitet som utredningen framhåller som väsentlig. (5.1 s. 32).

70

Mot denna bakgrund blir hela diskussionen om ett ändrat antal specialite- Prop. 1990/91:138 ter, behörighetsämnen etc inte relevant. Den enskilda landstingskommunen Bilaga 4 inrättar själv eller i samverkan med närliggande landstingskommuner de specialisttjänster som den anser sig behöva. Vägledande för landstings­kommunema blir enligt styrelsens synsätt att, med beaktande av ett till­fredsställande vårdunderlag, vården skall vara nära vårdtagaren, vara billig och så organiserad att tillräckliga kunskaper finns och bibehålles inom landstingskommunen. Under de senaste åren har exempelvis flera tjänster i klinisk oral fysiologi (klinisk bettfysiologi) inrättats i landstingskommu­nema. Detta är ett uttryck för ett vårdbehov på specialistnivå. Styrelsen anser bl.a. mot bakgmnd härav att en översyn bör göras som i stället tar sikte på en ökning av antalet specialiteter.

Stockholms läns landsting: Genom att såväl allmäntandläkare som övrig tandvårdspersonals kompetens ökar, bör därför specialisttandläkama få en ännu viktigare roll än i dag att utföra särskilt komplicerade behandlingar, konsultationer, undervisning, klinisk forskning och utvecklingsarbete.

Stockholms läns landsting, tandvårdsförvaltningemlnom både folktand­vården och privattandvården finns allmäntandläkare med särskilt intresse för och kompetens att tillgodose särskilda vårdbehov. Ett remissförfarande tillämpas också för att patientema skall få tillgång till vården. Exempel finns när det gäller att ta hand om tandvårdsrädda patienter, utföra implan­tatprotetik och vissa kimrgiska ingrepp. Det nya individuella lönesystemet har underlättat denna utveckling inom folktandvården. Det har skapats en tredje möjlighet att göra "karriär" utan att gå de traditionella vägarna mot administrativt chefsskap eller utbildning till specialist.

Uppsalaläns landsting,tandvårdsförvaltningen:FÖTtand\aidex\spatiex\teT är det viktigt att få nytta av den snabbt ökande kunskapsmassan inom odontologin, något som utredningens förslag, att minska antalet specialite­ter från sju till tre, knappast kommer att bidraga till. För detta krävs enligt all erfarenhet snarare ytterligare specialisering än minskning av antalet specialiteter. Tandvårdsförvaltningen finner i detta avseende utredningens förslag föga befrämjande för utvecklingen inom tandvården.

Tandvårdsförvaltningen ställer sig därför avvisande till vissa av utred­ningens förslag till förändringar av nuvarande specialisttandvård men finner andra av utredningens förslag mycket angelägna att genomföra.

Den nuvarande specialiseringen inom tandvården har vuxit fram genom ett upplevt behov.

För en lekman kan det te sig förvånande att det, inom ett anatomiskt så begränsat område som bettet och dess närmaste omgivning, kan finnas utrymme för och behov av ett, relativt sett, så stort antal officiella specia­liteter som sju. Ändock förhåller det sig så att inom svensk offentlig tandvård fmns, utöver specialister inom de officiella specialitetema, dessutom "inofficiella" specialisterinomänmesområdensombettfysiologi, samhällsodontologi och tandhälsovård. Delar av den verksamhet som

71

bedrivs inom sjukhustandvården - tandvård i anslutning till akutsjukvård Prop. 1990/91:138 vid regionsjukhusen - ställer, enligt tandvårdsförvaltningens uppfattning, Bilaga 4 så stora krav på vidareutbildning och har så stor betydelse för patient­säkerheten inom sjukvården att det är klart befogat att även i detta sam-manhangövervägaen formell specialistutbildning. Tandvårdsförvaltningen kan mycket väl tänka sig att det inom en nära framtid dessutom upplevs behov av specialister inom geriatrisk odontologi.

Tandvårdsförvaltningen anser således att det är klokt att besluta om ett system för specialisttandvård som medger flexibilitet visavi framtid behov. Det kan inte vara rimligt att med den planeringsperiod utredningen anger - år 2(XX) - 2025 - vara så detaljerad och bindande som utredningen är. Utvecklingstakten är hög inom odontologin. Åtskilligt kan dessutomhända på lagstiftningens område och när det gäller de ekonomiska villkoren för tandvården.

Tandvårdslagens nuvarande utformning innebär avsevärd frihet för tand­vårdshuvudmännen att lösa olika specialisttandvårdsbehov pä lämpligt sätt, exempelvis i samarbete med andra landsting. Tandvårdsförvaltningen vill i detta sainmanhang nämna att, enligt förvaltningens mening, tandvården i Sverige och i USA interaationellt betraktas som föredömen och inte som överspecialiserade system. Jämförelser med EG kan ge upphov till oberät­tigade fiinderingar om överstandard i Sverige, som i sammanhanget snarast är att betrakta som ett föregångsland i Europa.

Jönköpings läns landsting: Landstinget anser att specialisttandvården utgör en väsentlig del av det totala tandvårdsutbudet. Av måldokumenten för länets tandvård framgår följande: "I den i augusti 1989 av förvaltnings­utskottet godkända tandvårdsplanen "90-talets tanvård i Jönköpings län" finns specialisttandvårdens målsättning beskriven i både generella och detaljerade termer.

Det övergripande målet för såväl allmän tandvård som specialisttandvård är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Specialisttandvårdens delmål är att genom rådgivning och utbildning till allmäntandvårdens personal bidraga till att det övergripande målet för all tandvård uppnås samt att diagnostisera och behandla remitterade patienter avseende tillstånd, vilka erfordrar särskild erfarenhet och odontologiskt kunnande.

Odontologiska institutionens delmål avseende utbildning och forskning är att utbilda specialisttandläkare samt, i mån av resurser, medverka i tandvårdsutbildningen inom gymnasieskolan och Hälsohögskolan, att bedriva speciell kursverksamhet samt att bedriva forsknings- och utveck­lingsarbete". Landstinget har tidigt tagit konsekvensema av detta synsätt och sedan i snart 20 år utbildat specialisttandläkare i en målinriktad systematisk utbildningsgång.

Utredningens planeringsperiod är 20-hundratalet med horisonten 2025. När man arbetar med så långt bort liggande horisont måste förslagen vara flexibla och möjliggöra en successiv anpassning av inriktning och organi­sation till förändringar i samhälle och sjukdomspanorama.

72

Kalmar läns landsting: Specialistema spelar en viktig roll inom tand-    Prop. 1990/91:138 vårdens utvecklings- och utbildningsarbete. En för utveckling och ut-    Bilaga 4 bildning intresserad specialistkår är vitaliserande för hela tandvårdsverk-samheten i länet och nödvändig för behållandet av en god vårdkvalitet inom hela fältet.

Kristianstads läns landsting: Slutsatsen blir således att det inte är någon välriktad avsikt med att minska antalet specialiteter. Däremot finns det anledning att minska antalet specialister och detta är fiillt möjligt genom att landstingen själva fär planera sin tandvård utifrån befolkningens behov av vård och det finns då goda möjligheter att tillgodose detta genom att vidareutbilda allmäntandläkaren till en sådan nivå och kompetens så att delar av de arbetsuppgifter som idag utföres av specialister i framtiden kan uföras av allmän tandläkaren.

Örebro läns landsting: Sannolikt torde i framtiden en mycket mera medi­cinskt inriktad grundutbildning komma att införas, vilket i sig medför ytterligare krav på specialisering och specialistutbildning.

Västmanlandsläns laruisting: Förvaltningsutskottet anser inte att det finns skäl att använda sig av två begrepp i detta sammanhang, dels specialist och dels behörighetsområde. Utifrån olika aspekter är det bättre att an­vända specialistbegreppet för alla änmesområden. Antingen specialitet eller också inte. Däremot kan det vara möjligt att göra vissa specialiteter till obligatorium för huvudmannen, medan andra specialiteter kan vara frivil­liga beroende på det vårdbehov som skall tillfredsställas.

Jämtlandsläns landstingiJ&mtlands läns landsting har följande kommen­tarer och avvikande synpunkter.

-

Benämningen specialitet eller behörighetsämne är av underordnad betydelse.

-

Antalet specialiteter eller behörighetsämnen bör finnas kvar.

Att minska antalet specialiteter kan inte vara ett mål i sig. Det viktiga är att avreglera kravet på huvudmännen så att antalet specialiteter -behörighetsområden svarar mot det rådande behovet.

Västerbottens läns landsting: Kunskapsutvecklingen inom den svenska tandvården har enbart inom det senaste årtiondet varit mycket betydande. Det gäller såväl den förebyggande tandvården som införande och utveck­lande av nya tekniker, t. ex. implantatprotetik. En stor bidragande orsak till denna positiva utveckling torde vara den specialisering vi hittills haft inom tandvården, kombinerad med forsknings- och vidareutvecklingsarbete inom motsvarande ämnesområden vid våra tandläkarhögskolor.

Norrbottens läns landsting: Det är landstingets åsikt att de nuvarande specialistfimktionema, genom att ha tillfört (och tillför) kompetens/-kunskap till tandvården, haft stor del i den positiva utvecklingen av tandvården i Norrbotten.

Odontologiska institutionen i Jönköping: Framtiden kommer självfallet att innebära förändringar inom tandvården, som kommer att påverka såväl allmäntandvård som specialisttandvård. En ny gmndutbildning och en ökad efterutbildning av allmäntandläkama kommer självklart att i fram-

73

tiden innebära att dessa kan behandla patienter, som till en del tidigare Prop. 1990/91:138 behandlats av specialister. Det framtida scenariet inom tandvården kom- Bilaga 4 mer också att uppvisa behandlingar och åtgärder som är så sällsynta att allmäntandläkaren inte har träning eller kunskaper nog att utföra sådana behandlingar. Redan nu har kraven på den kliniskt verksamme tandläkaren fortlöpande förändrats, Mot denna bakgrund fiimer Institutionen det anmärkningsvärt att utredningen inte gör någon analys av specialisttand­vårdens situation i dag. Utredningen redovisar visserligen hur många specialister som finns inom olika specialiteter och i vilken utsträckning de är yrkesverksanuna inom respektive specialitet, men utredningen har inte undersökt i vad mån nuvarande specialisttandvård motsvarar det behov som patienten och tandvården har. En sådan analys torde vara en föratsätt­ning för att kunna lägga ett förslag till vilka specialiteter som bör finnas i framtiden.

Det kan sålunda sammanfattningsvis konstateras att utredningen ej har föregåtts av någon problemanalys. Det hade varit ett rimligt krav att utvecklingen inom specialisttandvården under t. ex. den senaste tioårsperio­den först studerats och mot bakgrand av denna därefter presenterat förslag till eventuella förändringar. Det är också anmärkningsvärt att behöva konstatera att utredningen trots omfattande "hearings" med ämnesförenigar och ämnesföreträdare inte i någon större utsträckning tagit till sig deras synpunkter.

Sveriges Tandläkarförbund-TandVåkarföthundets scenario för tiden fram till år 2025 avviker inte särskilt mycket från utredningens. Ålderspyrami­dens utveckling medför att andelen äldre personer ökar vilket innebär en ökad belastning på tandvården. Vi bedömer det sannolikt att prioriteringar och förändrade finansieringsformer inom hälso- och sjukvården inklusive tandvården av samhällsekonomiska skäl kan bli nödvändiga.

Framtidens tandvård ur omhändertagandesynvikel

Framtidens tandvård, sedd från omhändertagandesynpunkt, kommer enligt vård uppfattaing att baseras på tre nivåer, representerade av

-

legitimerade tansköterskor

-

allmäntandläkare

-

specialisttandläkare

På allmäntandläkamivån skall tandläkaren som ansvarig för diagnostik, behandling och erbetsledning kimna delegera olika arbetsuppgifter till annan tandvårdspersonal utifrån sin uppfattning om dess yrkesskicklighet och förmåga. Av myndigheter uppställda behörighetsregler i yrkesutöv­ningen kommer således att förändras.

Ökade delegeringsmöjligheter skapar i sig föratsättningar för att patien­ten tas om hand på rätt nivå och att tandläkarens ges ökat utrymme för vidareutveckling av vissa fårdigheter, erfarenheter och kunskaper jämte klinik- och metodutveckling. Ökad kunskapsnivå hos allmäntandläkaren skapar i sin tur fömtsätmingar för ett övertagande av vissa av de arbets­uppgifter som idag åvilar specialisttandläkaren.

74

Denna förskjutning av arbetsuppgifter fråp specialist- till allmäntand-    Prop. 1990/91:138 läkare möjliggör att de förstnämnda kan äghå en del av sitt arbete till    Bilaga 4 efteratbildning av allmäntandläkare, samt till klinik- och metodutveckling.

Den framtida tandvårdens utveckling, kompetensuppbyggnad och kvali­tetssäkring föratsätter tillgång på välutbildade allmäntandläkare och specialister över hela det odontologiska fåltet.

Framtidens tandvård, utifrån vårdbehovssynpunkt

Det fmns ännu så länge ingenting som motsäger påståendet att den förbätt- -rade tandhälsan, som kunnat registreras såväl bland bam och ungdom som vuxna, kommer att bestå och möjligen ytterligare förbättras. Denna förbättring medför att patientema även i högre åldrar kommer att ha ett stort antal egna tänder, något som i sin tur påverkar vårdbehovet som sådant men även inriktningen av vårdarbetet. Trots denna förbättrade tandhälsa står det klart att en liten gmpp personer, oavsett ålder, även i fortsättningen kommer att uppvisa omfattande och komplicerade tandvård­behov som kräver specialistinsatser.

Framtidens tandvård i vad avser utvecklingsmässiga förhällanden

Planeringsperioden för denna specialistutredning är mera utsträckt än vad brakligt är i utredningssammanhang. Tandläkarförbimdet ser inget negativt i detta, tvärtom. Det är dock angeläget att man under angivna förhållanden vidmakthåller en betydande flexibilitet i hela systemet. De olika personal-grappemas numerär måste balanseras mot varandra mot bakgrand av såväl en vid varje tidpunkt tänkt förändring av arbetsfördelningen mellan grap-pema som förändringar i tandsjukdomspanoramat. Sverige är på väg mot ett medlemskap i EG. Ingen vet hur tandvårdsområdet i EG som kan gälla vid tidpunkten för Sveriges inträde. Onödiga låsningar i nuläget är således av ondo.

Sveriges tandhygienistförening: STHF anser det ytterst viktigt att väma om vårdkvaliteten inom tandvården. Olika utbildningskonstraktioner som kan äventyra vårdkvaliteten och patientens trygghet i omhändertagandet får ej tillåtas. Avkall får ej göras på den kunskap och kompetens som finns inom tandvården idag utan det är viktigt att verka för att en ytterliga­re utveckling av tandvården kommer till stånd. Det är angeläget att de olika yrkesgrappemas kompetens breddas och utvecklas, att möjlighet till ämnesfördjupning inom de odontologiska och beteendevetenskapliga områdena finns.

Nuvarande specialisttandläkarkår är en stor resurs inom tandvärden. STHF anser att specialisttandläkaren har en stor roll att fylla också i framtidens tandvård. Specialiteten kommer att vara betydelsfull för tand-hygienisti i dennes utvecklingsarbete, ämnesfördjupning och fortbildning.

STHF hoppas att den förändrade gmndutbildningen för tandläkare kommer att medföra bredare kunskaper för allmäntandläkaren samt ett närmande till vissa delar av dagens specialistkunskaper. Detta är en

75

mycket bra utveckling. Allmäntandläkaren kommer då att på ett mer    Prop. 1990/91:138 påtagligt sätt vara en resurs till tandhygienisten i dennes tandhälsovårds-    Bilaga 4 arbete. På motsvarande sätt som specialisttandläkaren är resurs till allmän-tandläkaren bör allmäntandläkaren vara resurs till tandhygienisten.

STHF understryker kraftfullt att vårdkvaliteten inom tandvården måste säkras. Att man inte konstmerar utbildningsmodeller som kan äventyra kunskap, kompetens och vårdkvalitet.

STHF anser tillgängligheten till specialisttandläkarkompetens i hela landet som oerhört viktigt men för den skull inte en nödvändighet inom varje enskild landstingskommun.

Handikappförbunden:liCK vill inledningsvis diskutera uppläggningen av utredningsarbetet. Enligt utredningens direktiv bör en av utgångspunk­terna för utredningen vara de mål som finns angivna i tandvårdslagen om en god tandhälsa och en god tandvård på lika villkor för hela befolkning. Detta är en viktig utgångspunkt för utredningens uppdrag, inte minst med tanke på märmiskor med olika fimktionsnedsättningar.

Det är svårt att av rapporten se vad förslagen i utredningen kommer att få för konsekvenser för vuxna med olika funktionsnedsättningar. Vår uppfattning är att det är en stor brist att handikappfrågor inte har behand­lats utförligare i betänkandet. Vuxna handikappades behov av specialist­tandvård måste vara en viktig apekt i en utredning av det här slaget. I det sammanhanget anser vi också att sjukhustandvård som specialitet borde ha studerats närmare.

Länshandikapprådet i Jönköpings län: LHR finner det amnärknings-värt, att utredningen sä ensidigt behandlar "problemområdet" specilisttand-vård i snäv oral bemärkelse, dvs utredningen avgränsas i stort sett till området tandsjukdomar och-skador. Mera i förbigående berör utredningen

- och ett par bilagor - behovet av specialisttandvård, där huvudhandi­

kappet ligger inom helt aimat område men ger effekter också på mun- och

tandhygien, bett- och tandstatus - och inte minst för det praktiska om­

händertagandet i tandbehandlingssituationen.

I det följande kommer vi att närmare utveckla våra synpunkter på att helhetssynen beträffande den handikappades totala belägenhet också får konsekvenser för och ställer krav på specialiserad tandvård.

Eftersom utredningen haft ambitionen att bedöma utvecklingen på tand­vårdsområdet i sin helhet - och behovet av specialistinsatser i synnerhet

- under totalt sett en 35-årig planperiod, ser vi också som en stor brist,

att inte utredningsarbetet kurmat ta sin utgångspunkt i en "så fiillständig

analys som möjligt av vilka problem som finns idag inom svensk tand­

vård" ; hur man möter de olika behoven idag och hur det skulle kunna var

möjligt att lösa dessa problem i framtiden (jämför sid 19 respektive 103

i utredningen). I en sådan grundlig analys av nuläget borde det ha varit

ofrånkomligt att också fånga in olika specifika handikappgmppers behov

och göra dem synliga.

76

Andrad utformning av specialistutbildningen

Prop. 1990/91:138

Bilaga 4 Utredningen föreslår att samma modell skall tillämpas för tandläkamas

specialistutbildning som för läkamas. Detta innebär enligt utredningen att utbildningen skall vara målrelaterad och att all detaljreglering skall tas bort. Vidare föreslår utredningen att utbildningskliniken skall vara god­känd av socialstyrelsen.

Samtliga remissinstanser är positiva till att utbildningen blir målrelaterad och att detaljregleringen avskaffas. Flera remissinstanser har en avvikande uppfattning när det gäller kravet på att socialstyrelsen skall godkänna utbildningskliniken.

Umeå universitet, odontologiskafakulteten: I likhet med vad som är fallet för medicinska specialiteter har utredningen föreslagit att specialistut­bildningen skall uppfylla fastställda mål i stället för definierade utbild­ningstider. Styrelsen finner detta välmotiverat och vill föreslå att en översyn med denna inriktning görs av samtliga odontologiska specialiteter. En sådan översyn bör också innefatta dimensionering av utbildningama och utbildningstidemas längd. Det är i det senare avseendet angeläget att påpeka att dessa mycket väl kan variera för de olika odontologiska specia­litetema liksom omfattningen av den allmäntjänstgöring efter legitimation, som skall föregå specialistutbildning.

Stockholms läns landsting, tandvårdsförvaltningen:}A&lie]ateTad utbild­ning

Tandvårdsförvaltningen tillstyrker utredningens förslag till uppläggning av den framtida specialistutbildningen. Detta innebär bl.a. att den nuvaran­de detaljeringen avskaffas och ersätts av målbeskrivningar. Förvaltningen tillstyrker också att socialstyrelsen i samråd med landstingen fastställer målbeskrivningama, godkänner utbildningsklinikema och utfärdar behörig­hetsbevisen. Inte minst med tanke på de övriga nordiska ländema och EG torde det vara lämpligt att en statlig myndighet fullgör dessa uppgifter.

Uppsalaläns landsting,tandvårdsförvaltntngen:TandvkTdsförvaltaingen delar utredningens uppfattning att specialistutbildningama bör göras målrelaterade och ej vara detalj reglerade samt att socialstyrelsen skall utfårda behörighetsbevis.

Jönköpings läns laruisting: Utredningens förslag till att utbildningen ska vara målstyrd och inte tidsstyrd fmner förvaltningsutskottet vara gott. Vi vill framhålla att vid Odontologiska institutionen i Jönköping finns sedan inånga år ett utbildningsprogram för specialisttandläkare som är uppbyggt kring mål för utbildningen. De bestämmelser beträffande utbildningens längd och organisation som utredningen i övrigt föreslår kan förvaltnings­utskottet i stort sett instämma i.

Kristianstads läns landsting: Tandvårdsförvaltningen anser också att målbeskrivningar är ett riktigt grepp i den framtida specialistutbildningen. Dock är det tandvårdsförvaltningens uppfattning att någon form av exa­mination bör ske för att specialister skall utfå sin behörighet. Det garante­rar att specialisten i ett ämnesområde har en "kvalitetsmärkning".

77

Skaraborgs läns landsting: Förslaget till ny specialismtbildning med    Prop. 1990/91:138 mindre detaljstyming och övergång till målrelaterade kunskaper är intres-    Bilaga 4 sant och överensstämmer med riktlinjema i den nya specialistutbildningen för läkare. Förvaltningsutskottet biträder de förslagna generella bestäm­melsema för tandläkares specialistutbildning och socialstyrelsen bör, som utredaren föreslår, utfårda specialistbehörighetsbevis.

Kopparbergs läns landsting: Nuvarande uppläggning av specialistutbild­ningen bygger på att viss tjänstgöring skall fullgöras samt vissa kurser genomgås. Det torde vara en bättre modell att målrelatera utbildningen med ett visst minimikrav i tidshänseende.

Västmanlands läns landsting: Förvaltaingsutskottet anser det som mycket tillfredsställandeatt man har målrelaterad utbildning i stället för tids-baserad sådan.

Västernorrlands läns landsting: Landstinget Västernorrland förordar en ytterligare avreglering och mindre detaljstyming så att landstingen bättre kan anpassa specialisttandvården efter sina egna föratsättningar.

Jämtlands läns landsting: Att ersätta detaljreglering av utbildning och tjänstgöring med målbeskrivning ökar flexibilitet och behovsanpassning för dden specialiserade tandvården.

Norrbottens läns landsting: Landstinget anser att målstyrd specialistut­bildning är bra. Det ger en möjlighet att anpassa kompetensen till behovet.

Malmökommun: Den föreslagna uppläggningen av specialistutbildningen tillstyrks. Dock anser styrelsen att det inte fmns behov av att utbildnings­kliniker skall godkännas av socialstyrelsen. Ej heller behövs något social­styrelsens godkännande i form av behörighetsbevis.

Landstingsförbundet:FÖTslaget att införa målbeskrivningar för kunskaps-inhämtandet i specialistutbildningen i stället för detaljprogram tillstyrks.

Odontologiska institutionen i Jönköping: Utredningens förslag, att specialistutbildningen av tandläkare skall vara målstyrd och inte tidsstyrd, finner Odontologiska Institutionen vara bra. I Jönköping finns sedan snart 20 år ett utbildningsprogram för specialisttandläkare, som är uppbyggt kring mål för utbildningen.

Sveriges Tandläkatförbund:Deti föreslagna uppläggningen av specialist­utbildningen tillstyrks. Tandläkarförbundet finner det värdefiillt, att nuvarande detaljreglering av utbildningen ersattes med målbeskrivningar, att utbildningsklinikema skall vara godkända av socialstyrelsen, samt att denna myndighet utfårdar erforderliga bevis om specialistbehörighet.

Ansvaret och kostnaderna för specialistutbildningen

Samtliga remissinstanser som uttalat sig om ansvaret för specialistutbild­ningen anser att tandvårdshuvudmännen bör ha detta ansvar.

Ett flertal av de remissinstanser som uttalat sig om kostnadema för specialistutbildningen anser att staten bör svara för kostnadema för den teoretiska undervisningen.

Stockholms läns landsting: Tandvårdshuvudmännen bör i framtiden ha ansvaret för såväl specialisttandvården som utbildningen. Staten bör i

78

likhet med vad som gäller för läkares specialistutbildning svara för dessa    Prop. 1990/91:138

kostnader.

Bilaga 4

Uppsala läns /a/kfariMg: Tandvårdshuvudmännen bör så länge de ansvarar för genomförandet av specialisttandvården ha ansvaret för specialistut­bildningen. Staten bör på motsvarande sätt som när det gäller läkarnas specialistutbildning svara för vissa kostnader.

Det bör tydliggöras att det primärt är den enskilde tandvårdshuvud­mannen som beslutar om dimensionering och sammansättning av den egna specialisttandvårdsorganisationen.

Uppsalaläns landsting,tandvårdsförvaltningen-r[anåwkråsfÖTwaltningen anser att det är bra att ansvaret för specialisttandvården - dess innehåll, dimensionering, organisation och utbildning - samlas och att tandvårds­huvudmännen får detta samlade ansvar. Det innebär dock inte, att lands­tingen själva behöver utföra all specialisttandvård eller alla delar i ut­bildningen. Såväl privattandvården som de odontologiska fakultetema kan på samma sätt som är fallet i dag, utföra delar av verksamheterna men då på uppdrag av huvudmännen. Detta avgörs inom landstinget i samband med att tandvårdsplan och budget fastställs.

En framtida ansvarsfördelning mellan staten och tandvårdshuvudmännen skulle kunna vara följande: Socialstyrelsen svarar för o   angivande av områden för odontologisk specialitet o   utbildningsloav inklusive krav på föregående allmäntandvårdspraktik o   krav på och godkännande av utbildningskliniker o   uppföljning och utvärdering av specialistutbildning samt huvud­männens utbyggnad av specialisttandvården Landstingsförbundet svarar för o   översiktlig planering, dimensionering och samordning av specialist­utbildning inklusive ett interkommunalt kostnadsfördelningssystem Enskilda landsting, förslagsvis ett mindre antal, svarar för utbildning inom en eller flera specialiteter.

Ett antal ytterligare landsting medverkar i specialistutbildningen med "satellitkliniker".

Kristianstads läns laruisting: Det är positivt att landstingen själva får ta större ansvar även om det tyvärr medför större kostnader än hittills. Möjligen kan det uppvägas av att allmäntandläkare kan tjänstgöra på specialistkliniker och under sin profilering utföra tandvård inom specialist­området under kompetent handlednaing av specialist. Landstingen är kompetenta att dimensionera sin specialistkader och ansvara för att till­räckligt antal specialister finns. Utbildningsmöjligheter skall finnas vid fakultetema när dt gäller allmänna övergripande kunskaper och kan utföras som uppdragsutbildning.

Enligt tandvårdsförvaltningens uppfattning kan således kostnadsförskjut­ningen från staten till landstingen i viss mån kompenseras av att lands­tingen suveränt får besluta om antalet specialister och också ansvara för

79

utbildningen. Förvaltningen fömtsätter att kostnadema kan bestridas inom    Prop. 1990/91:138

de ramar som försäkringssystemet erbjuder.

Bilaga 4

Som tidigare nämnts ligger planeringshorisonten mot år 2025 och det förs ingen diskussion om hur sp)ecialismtbildningen skall bedrivas under tiden. Det fömtsattes kanske att landstingen själva med utgångspunkt från det liggande förslaget tar tag i specialistutbildningen och driver frågan i samverkan med flera landsting. Det kan te sig naturligt att det blir fyra regioner där respektive fakultet samverkar med närliggande landsting.

Västmanlands läns landsting: Landstinget instämmer med utredningens allmänna utgångspunkter för förslaget.

Att utbildning av specialister blir ett ansvar för tandvårdshuvudmännen och att utbildningen betäffande vissa delar sker i samverkan med de odontologiska fakultetema.

Jämtlands läns landsting: Ansvaret för utbildningen och dimensione­ringen kan ligga på landstingen. Kostnadsfördelningen mellan staten och tandvårdshuvudmännen måste klaras ut.

Landstingsförburuiet: Styrelsen delar uppfattning att landstingen själva skall svara för dimensionering och genomförande av specialistutbild­ningen. Däremot bör staten bidra med medel till de teoretiska kursema i likhet med vad man gör under läkamas specialiseringstjänstgöring.

Harmonisering med EG

Samtliga remissinstanser som har uttalat sig i denna fråga anser att det är väsentligt med en harmonisering med EG:s regelsystem. Flera av remiss­instansema har uttalat att det är viktigt att följa den fortsatta utvecklingen inom EG inom detta område, då diskussionema inom EG inte har avslu­tats.

Karolinska institutet: Vägledande bör också vara en EG-anpassning av specialismtbildningen. Detta gäller ju redan för oral kirargi och ortodonti och detta bör fullföljas för eventuellt nytillkommande specialiteter.

Uppsalaläns landsting,tandvårdsförvaltningen:TandvkTdsförf&ltaingen anser sig kunna konstatera att utredningens beskrivning av förhållandena inom EG i vissa stycken, exempelvis när det gäller oral kimrgi, är felak­tig-

Förvaltningen anser det därför viktigt att en kompletterande analys av fömtsättningama för £G-anpassning av den svenska specialistutbildningen görs.

Jönköpings läns landsting: Utredningen har studerat specialistbe-stämmelsema i EG. Enligt uppgift är dessa föremål för diskussion inom EG-ländema och infonnation pekar på att antalet specialiteter kommer att öka. Förvaltningsutskottet anser att Sverige mycket väl kan ha fler specia­liteter än EG om behov föreligger, men det är viktigt att den svenska utbildningen inom de specialiteter som blir gemensamma, får en sådan uppläggning att de ger kompetens inom EG-området.

Skaraborgs läns laruisting: Utskottet instämmer slutUgen i att samordning och anpassning mellan de nordiska ländema och EG-länderaa är väsentliga

80

inför ställningstagande till den framtida specialistutbildningen inom tand-    Prop. 1990/91:138

vården.

Bilaga 4

Odontologiska institutionen i Jönköping: Arbetet med att utforma be­stämmelsema för specialiteter inom EG har just påbörjats. Varken ut­bildningens längd eller vilka specialiteter, som skall finnas inom EG, har fastställts. Mot den bakgrand synes avsnittet i utredningen vara mycket osäkert skrivet. Här bör man ta fömyad kontakt med de organ inom EG, som arbetar med frågoma och även avvakta utvecklingen. Vi finner ej heller något hinder till att det i framtiden i Sverige, föratom de av EG accepterade specialitetema, även kommer att finnas ytterligare specialiteter mot bakgrand av den utveckling och framförhållning, som alltid präglat svensk odontologi i jämförelse med omvärlden.

Sveriges Tandläkarförbund: hrheiet med att utforma utbildningsbestäm­melser för specialiteter inom EG-ländema pågår. Varken utbildningens längd eller utfornming inom EG har definitivt fastställts. Mot den bak­granden synes avsnittet i utredningen vara mycket tendentiöst. Här bör man ta fömyad kontakt med de organ inom EG som arbetar med frågoma och även avvakta utvecklingen.

Svenska tandsköterskeförbundet: En strävan för EG i stort borde vara att höja sig till Sveriges höga nivå vad gäller utbildning/specialistutbildning, tandhälsovård/allmäntandvård och specialisttandvård, ej att gå tillbaka i utvecklingen för att möta en eventuell EG-anpassning.

Vilka kunskapsområden bör utgöra specialiteter?

Utredningen föreslår att följande kriterier skall användas vid prövningen av vad som i framtiden skall anses vara en specialitet inom tandvården:

A.   Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhets­

område.

B.    Inom verksamhetsområdet bedöms behoven hos ett större antal

patienter vara sådant att allmäntandläkama inte kan förväntas ha kunskaper

eller fårdigheter att utföra behandlingen av dessa patienter.

C.   Inom aktuellt verksamhetsområde bedöms vidare förhållandena vara

sådana att allmäntandläkare i stor utsträckning saknar möjlighet att kon­

sultera mer erfaren och mer kompetent allmäntandläkare vad gäller mindre

vanliga sjukdomstillstånd eller skador resp. bettawikelser.

D.   För att kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksam­

hetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under hand­

ledning.

Utredningen föreslår följande specialiteter:

1. Ortodonti

2.

Oral kirargi

3.

Oral rehabilitering.

Följande instanser tillstyrker utredningens förslag till specialiteter: Kronobergs läns landsting, Blekinge läns landsting. Värmlands läns lands­ting, Kopparbergs läns landsting. Västernorrlands läns landsting, Malmö kommun, Gotlands kommun och Landstingsförbundet.

81

6 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138

Flera av de remissinstanser som tillstyrker utredningens förslag pekar    Prop. 1990/91:138 samtidigt på att den föreslagna specialiteten oral rehabilitering blir bred     Bilaga 4 och att tre års utbildning inte kommer att vara tillräcklig. Flera remissin­stanser föratsätter en subspecialisering, t.ex. oral rehabilitering med parodontologi.

Flera av dessa remissinstanser pekar på att vinstema ur samhällsekono­misk synvinkel medför en risk för kvalitetssänkning inom tandvården.

Ett ofta förekommande argument för få specialiteter är att det ger huvud­mannen stor frihet att utifrån lokala behov bestämma vilka specialiteter som skall inrättas.

Följande instanser avstyrker eller är tveksamma till utredningens förslag: universitets- och högskoleämbetet, statens strålskyddsinstitut, statens handikappråd, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Jön­köpings läns landsting, Kristianstads läns landsting, Malmöhus läns lands­ting, Hallands läns landsting, Örebro läns landsting, Västmanlands läns landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns landsting. Odontologiska institutionen i Jönköping, Sveriges Tandläkarförbund, De Handikappades Riksförbund, Handikapp­förbunden, samtliga professorer i Diagnostisk Radiologi i Sverige, Före­ningen för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar i Hallands län, Läns-handikapprådeti Jönköpings län. Nordisk Föreningför Handikapptandvård - svenska sektionen. Svensk Förening för Medicinsk Radiologi och Tand­vårdsskadeförbundet.

Vissa av dessa remissinstanser anser att enbart två av de föreslagna specialiteraa, ortodonti och oral kirargi, bör vara obligatoriska för huvud­männen. I övrigt bör huvudmännen kunna bestämma vilka specialiteter som bör vara representerade inom huvudmannaområdet. I något fall anser remissinstansen att även för icke obligatoriska specialiteter bör social­styrelsen kunna utforma målbeskrivningar etc.

Även flera av dessa remissinstanser anser att den föreslagna specialiteten oral rehabilitering är för omfattande och omöjlig att kompetensmässigt nå inom en realistisk specialistutbildningstid.

Vissa landsting accepterar utredningens förslag till tre specialiteter men vill dessutom ha ytterligare en specialitet. Sörmlands läns landsting. Bohuslandstinget och Gävleborgs läns latuisting vill ha oral röntgendiag­nostik som specialitet och Älvsborgs läns landsting pedodonti.

Lunds universitet, odontologiskafakulteten: Däremot avstyrker vi för­slagen om reduktion av nuvarande antal specialiteter. För sådana bedöm­ningar krävs en helt annan djupanalys och faktainventering än vad ut­redningen har presenterat. Detta understryks också i yttrandena från flertalet ämnesföreträdare.

Avdelningen för endodonti: Utredningens förslag innebär en mycket genomgripande förändring av den nuvarande specialistverksamheten och ett sådant förslag bör föregås av en mycket noggrann analys. Utredningen anger inledningsvis under punkt 2.4 hur en sådan analys skall genomföras, men konstaterar sedan att utredningstiden och resursema ej tillåter en så fiillständig analys av problemen. Slutsatsen av detta kan bara bli att

82

utredarna valt att föreslå denna genomgripande förändring av specialist-    Prop. 1990/91:138

tandvården trots att de varit medvetna om det bristande underlaget.

Bilaga 4

Beträffande rotbehandling så tar utredama i punkt 2.4 upp just denna specialitet som ett exempel på hur viktigt det är att genomföra den pro­blemanalys som man sedan valt att inte genomföra. I punkt 16.3 beskrivs nuläget baserat på några epidemiologiska utredningar. Men här undviker utredarna att diskutera endodontin trots att det i dessa undersökningar rapporteras betydande brister i kvalitén på den endodontiska vård som utförs av allmänpraktiserande tandläkare, jämfört med den vård som utförs på tandläkarhögskoloma och på specialistklinikema.

Att utredama trots allt är medvetna om denna problematik framgår av punkt 19.3.5, där man noterar att ovan nämnda skillnad i endodontisk vårdkvalité mellan allmän tandläkare och specialister skulle kunna motivera att rotbehandling bibehålls som specialitet. Men i nästa mening konstaterar Utredama att detta inte är realistiskt eftersom patienten måste kunna få den endodontiska behandlingen utförd på sin hemmaklinik på grand av att flera patientbesök ofta krävs! Föratom att vi anser att denna motivering är mer tillämpbar på ortodonti och oral rehabilitering så är vi mycket tveksamma till utredamas lösning, nämligen att vissa av allmäntandläkama skall fördjupa sina kunskaper så de blir kapabla att utföra endodontisk specia­listvård. Även utredarna anser att den endondontiska behandlingen i framtiden kommer att bli mer komplicerad än idag, och eftersom en mycket stor del av Sveriges tandläkarpraktiker är 1- eller 2-mans-kliniker torde detta betyda att merparten av Sveriges tandläkare måste genomgå dessa fördjupningskurser för att säkerställa säkerhetsaspekten på den endodontiska behandlingen från patientens synpunkt.

Vi delar utredningens uppfattning att den nya grandutbildningen troligen gör att de nyutbidade tandläkama i framtiden kommer att ha bättre förat­sättningar, än vad som gäller idag, för att ha en helhetssyn på patientemas orala problem. Men vi är mycket tveksamma till om den nya grandutbild­ningen kommer att innehålla lika mycket klinisk träning i endodonti som den nuvarande. 1 utredningen "Utbildningar för framtidens tandvård" framförs motsvarande tankegångar. "Allt mer utbildning måste rymmas inom befintliga ramar. Irmehållet i varje kurs i de odontologiska utbild­ningama måste därför fortlöpande omprövas (läs krympas). Undervisning som syftar till stora kunskaper eller stor fårdighet inom något specialom­råde kommer troligen inte att rymmas inom den tillgängliga tiden utan bör hänföras till specialistutbildningen" (SOU 1989:28, sid 72).

Beträffande den föreslagna specialitén i oral rehabilitering så anges av­gränsningen i punkt 22.4.1. När vi läser denna blir vi tveksamma till om specialitén uppfyller kriterium A: "Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhetsområde". Vi är dessutom mycket tveksam­ma till om någon, på den avancerade nivå som en specialistkompetens innebär, tillfredsställande kan behärska detta vittomfattande verksamhets­område, som bl.a. inkluderar tre nuvarande specialistområden. Utred­ningen har tydligen känt samma tveksamhet eftersom man föreslagit möjligheten till en profilering mot parodontologi. Som ett altemativt

83

förslag skulle vi kunna tänka oss att dn föreslagna specialitén oral rehabili-     Prop. 1990/91:138 tering ges tre underprofiler, nämligen endodonti, oral protetik och paro-    Bilaga 4 dontologi med väl definierade avgränsningar och målsättningar.

Institutionen för odontologisk röntgendiagnostik: Den odontologi ska röntgendiagnostikens framtida värde inom tandvården bestäms först och främst av det framtida sjukdomspanoramat och utvecklingen av nya behandlingsmetoder. Det föreligger nämligen en betydelsefull växelverkan mellan utvecklingen av diagnostiska metoder och nya och bättre behand­lingsmetoder.

Således fordrar de av utredningen föreslagna tre specialiteterna högtekno-logisk röntgendiagnostik eller snararehögteknologisk diagnostik med hjälp av bildgivande metoder. Utvecklingen mot mera högteknologiska be­handlingsformer har redan satt sina spår på de odontologiska röntgen-klinikema, som under de senaste åren har fått mottaga alltfler patienter för mer komplicerade utredningar inför sådan behandling. Exempel på ett sådant område är utredning av patienter före KBF-behandling som kräver högteknologisk apparatur och framförallt ett diagnostiskt kunnande om hur dessa bilder skall tolkas. Ett annat område är utredning av smärtpatienter, där den diagnostika erfarenheten är oerhört viktig och där högteknologisk apparatur (magnetresonanstomografi) kan vara till stor hjälp.

Institutionenför paradontologi: De förhållanden som kommer att göra sig gällande inom den närmaste 5-10 års perioden avseende parodontiföre-komsten särskilt hos äldre är inte analyserade i tillräcklig grad. Det är sannolikt att tendensen till att bevara tändema högt upp i åldrama, vilket kan utläsas av de epidemologiska studier som nyligen presenterats, leder till att parodontologiska behandlingsproblem blir allmänt förekommande, särskilt hos äldre. Möjlighetema till framgångsrik behandling av parodon-tit har under senare år förbättrats. En rad tekniker för regeneration av de parodontala vävnaderna är under utprövning. Vissa av dessa metoder har också förts ut i det kliniska arbetet. Den tekniska och biologiska utveck­lingen kommer med säkerhet att betyda framtagning av metoder för inducerad läkning av parodontala skador. Dessa metoder involverar bl.a. mikrokirargiska åtgärder och manipulation av vävnader. Ingreppen kräver ingående teoretiska kunskaper och kliniska fårdigheter för att kunna genomföras med fullgott resultat. Dessa behandlingar kan inte förväntas kunna klaras av allmäntandläkare. Möjlighetema att handlägga s k risk­patienter förbättras år från år. Analyser, bedömningar och behandling av dessa patienter involverar ofta laboratorie, farmakologiska och kliniska åtgärder. Bedömningar, som är relevanta, i relation till de variationer som förekommer i vävnadema anatomi och biologi såväl som i patientemas psykologi och allmäntillstånd föratsätter en utbildning hos klinikem på specialistnivå. Dessa innebär specialistutbildning systematisk träning i att bedöma vetenskaplig information, överföra sådan information till kliniska åtgärder och följa upp resultatet. Det vore djupt beklagligt om den starka vetenskapliga profil som har byggts upp inom parodontologi under de senaste 25 åren skulle gå förlorad som följd av att parodontologi slopas som specialitet. Möjlighetema för yngre tandläkare att ägna sig forsk-

84

ningsmässigt åt parodontologi begränsas avsevärt om ämnet avlägsnas som    Prop. 1990/91:138 specialitet. Svensk parodontologis internationella profil skulle också lida    Bilaga 4 stor skada om ämnet ej längre är erkänt som specialitet.

Institutionenför oral kirurgi och oral medicin: För att kvaliteten av den odontologiska vården i framtiden skall hållas på en hög nivå kommer det att krävas specialkunniga odontologer inom en rad kliniska områden föratom de nu förslagna specialitetema. Jag är en av den uppfattningen att det framledes kommer att behövas speciellt kunniga personer inom t.ex. parodontologi, endodonti, cariologi, bettfysiologi, oral medicin, sjukhustandvård, pedodonti, gerodonti för att nämna några. Alla dessa kommer att behöva en betydande vidareutbildning för att bli en resurs­förstärkning. Mot bakgrand av det tror jag inte det är meningsfullt att "klumpa samman" några få till en mycket artificiell specialitet som oral rehabilitering. Denna specialitet synes mig vara tillkommen til stor del av ekonomiska hänsyn.

Institutionen för protetik: Någon större flexibilitet för ett framtida änd­rat vårdbehov torde den skisserade specialiteten ej heller erbjuda - lika lite som mindre sårbarhet vid eventuella vakanser. Snarare kan misstänkas att det skisserade ämnesområdet mycket snart kommer att visa sig alldeles fört stort mot bakgrand av utvecklingen inom de olika ingående ämnesom­rådena. Troligen kommer detta att innebära att specialistema mycket snart kommer att inrikta sig på en liten del av ämnet för att inom detta område kunna hålla sig ajour med utvecklingen. Någon vinst i form av ökad flexibilitet kommer därvid inte att göras vid ett framtida ändrat vårdbehov - specialisten kommer att ha inriktat sig mot en subspecialitet och kan lika lite som idag förväntas ändra inriktning. Det är vår upp­fattning att mot bakgrand av det ökade informationsflödet i framtiden detta kommer att vara närmare verkligheten än utredningens uppfattning, och vi anser därför att specialiteten "Oral rehabilitering" redan från början bör ges två inriktningar:

*

en rekonstraktiv (protetik) och

*

en profylaktisk (parodontologi).

Denna uppfattning motsäger dock på intet sätt utredningens uppfattning att de blivande specialistema ges en i stora delar gemensam grandutbild­ning.

Skulle ett framtida behov av en specialinriktning mot endodonti visa sig önskvärd kommer enligt vår uppfattning specialiteten i enlighet med detta resonemang - att behöva ges tre inriktningar.

Institutionenför klinisk bettfysiologi: Bettfysiologi anses ej uppfylla alla kriterier för att vara specialitet. Utredningen menar att kriterie B och C saknas. Vad gäller B stödjer man sig på studier som uppvisar lågt behov av bettfysiologisk vård, trots att andra epidemiologiska studier visat hög prevalens av svåra dysfiinktioner. Epidemiologiska studier av kronisk smärta har nyligen presenterats med en prevalens upp till 40% i popula-tionen. I dessa studier har också klart konstaterats att dn största orsaken till kronisk smärta är av muskuloskeletal natur. Denna typ av smärt-problem i huvud-halsregionen arbetar bettfysiologen med dagligen och

85

7 Riksdagen 1990/91. 1 saml. Nr 138

stundligen. Vid forskningens dag vid Lunds universitet november 1990     Prop. 1990/91:138 presenterades siffror beträffande förtidspensioneringar: 55 000 personer    Bilaga 4 år 1988 varav 45 % hade sjukdomar i det muskuloskeletala systemet.

I en kontrollerad studie från Finland kunde efter 1 år en minskning av sjukskri vningsfrekvensenkonstaterasblandpersonermedmuskuloskeletala smärtproblemihuvud-halsregion,vilkaerhållitbettfysiologisk behandling. Ovannänmda påpekanden talar starkt för att klinisk bettfysiologi bör vara en specialitet. Vad gäller C kan man ej förvänta sig att allmäntandläkaren har kunskaper i reumatologi, medicinsk rehabilitering, ortopedi, farmako-logi, neurologi, psykolog/psykiatri, vilka är kunskapsområden somklinisk bettfysiologi till viss del omfattar i sin behörighetsbeskrivning. Klinisk bettfysiologi får väl anses uppfylla kraven A, B, C och D för att därmed vara en specialitet.

Ett flertal specialisttjänster inom ämnesområdet klinisk bettfysiologi finnes inom flera landstingsområden och dessa specialister har stor efter­frågan på vård och utbildning inom sitt kunskaps- och geografiska område.

Det är min bedömning att klinisk bettfyiologi bör vara en odontologisk specialitet.

Göteborgs universitet: Den föreslagna specialiteten i oral rehabilitering är enligt fakultetens uppfattning en orealistisk konstraktion. Den torde vara mycket svårt att inom rimlig tid utbilda tandläkare till att på specia­listnivå kunna behärska alla de områden, som föratsättes ingå denna specialitet. Det kan också ifrågasättas om den utbildade specialisten kommer att ha intresse eller förmåga att genomföra alla de undersökningar och behandlingar, som skall ingå i kompetensområdet.

Statens strålskyddsinstitut: SSI har vid sina inspektioner genom åren sett så mycket okunskap inom områdena röntgenteknik och framkallnings-teknik (som ju är oerhört väsentliga för den slutliga diagnosen) att institu­tet ser det som önskvärt med en kvalitativt hög vidareutbildning av tand­läkama inom området odontologisk radiologi.

För att tandläkarkåren skall kunna hänga med i den snabba utvecklingen inom radiologin, få grepp om nya metoder att diagnostisera sjukdomar och för att efter- och vidareutbilda sig, krävs specialiteter inom området.

Vad kriterier B beträffar gäller för framtiden än mer än idag att allmän­tandläkaren inte kan förväntas ha kunskaper eller fårdigheter att med nya tekniker diagnostisera patienter med nya sjukdomspanorama.

Vad gäller kriterie C kommer allmäntandläkaren i framtiden helt sakna möjlighet att konsultera mer erfaren allmäntandläkare bl.a. på grand av att utvecklingen gått ifrån "de mer erfama" som i de allra flesta fall inte haft varken tid eller intresse att vidareutbilda sig inom det radiologiska området och inte heller haft möjlighet att "på försök" skaffa sig ny radio­logisk utmstning.

Risken att odontologisk radiologi i Sverige kommer att stagnera i sin utveckling är uppenbar. Risken för att allmäntandläkaren skall sakna möjlighet till vidareutbildning är också uppenbar.

Ur strålskyddssynpunkt är specialistema en stor tillgång för såväl lands­tingens som de privatas kliniker. Finns inte specialister i odontologisk

86

röntgendiagnostik tillgängliga i framtiden löper man stor risk att kvaliteten    Prop. 1990/91:138 på röntgenarbetet allvarligt försämras. - Detta får bl.a. till följd att patien-    Bilaga 4 ter och personal får högre stråldosbelastning än de får idag. Detta vore synnerligen olyckligt eftersom strålskyddsinstitutet i sin strävan att sänka stråldosbelastningen till svenska folket haft och kommer att ha stor hjälp av de odontologiska röntgenspecialistema.

Under den senaste 10-årsperioden har, bl.a. med deras hjälp, dosbelast­ningen till befolkningen orsakad av odontolgisk röntgendiagnostik sjunkit med mer än 50 %.

Får man i framtiden inte möjlighet, på grand av att det saknas specialis­ter, att tillgodogöra sig nya tekniker och nya metoder vore det otillfreds­ställande ur strålskyddssynpunkt.

Man skall alltså se den odontologiska röntgenspecialisten som

-

arbetare inom ett väl avgränsat verksamhetsområde, med flerårig utbildning bl.a. för att utföra mer komplicerade undersökningar,

-

förmedlare av kunskaper och fårdigheter inom området till allmäntand­läkare. Denne kan inte med dagens kunskap och teknik ställa rätt och fiillständig diagnos vid alla undersökningar,

-

den som allmäntandläkaren kan konsultera när det gäller

a)

mindre vanliga sjukdomstillstånd

b)

nya tekniker

c)

uppehållande av hög kvalitet i arbetet

-     pådrivare och konsult åt tandläkare och övrig personal inom hela

tandvårdsområdet när det gäller

a)

vidareutveckling inom området

b)

vidareutbildning och efteratbildning

c)

kontroll av kvalitén på arbetet

d) strålskyddsfrågor

SSI skulle alltså se det som mycket olyckligt och ett steg tillbaka i ut­vecklingen om specialiteten odontologisk röntgendiagnostik försvann.

Statens handikappråd: Specialiteten Bamtandvård har stor betydelse. Det gäller mänga bara med fiinktionshinder. Statens handikappråd kan ej uttömmande angiva för vilka baragrapper den är särskilt viktig. Det hade emellertid Utredningen om tandläkamas specialutbildning bort göra. Eftersom det icke gjorts, saknar utredningen underlag för sitt förslag. Frågan är ej utredd.

Statens handikappråd vill, närmast som exempel, angiva bamgrapper, som i särskilt hög grad behöver specialistresurser.

En sådan grapp är bam med cerebral pares. Ju mer omfattande skadan är, desto större är behovet av kvalificerade resurser. Härmed är också sagt, att bamen med ytterligare fiinktionshinder ännu mer än andra, för god tandbehandling behöver Baratandvård som spcialitet. Bam med cerebral pares är ofta även psykiskt utvecklingsstörda. Statens handikapp­råd anser det viktigt, att sådana bam får behålla Bamtandvården som specialitet.

Det som sagts om bam med cerebral pares gäller även andra bam­grapper. Några av dessa är bam med ryggmärgsbråck och bam med

87

muskelsjukdomar. Kommittén utvecklar hur, enligt dess uppfattning    Prop. 1990/91:138

specialiteten Bamtandvård kan ersättas med utbildning för tandläkare, med     Bilaga 4

större resursutnyttjande och med förbättrade metoder för diagnostik och

behandling. Statens handikappråd kan ej övertygas om att sådana åtgärder

- annat än på mycket lång sikt - kan ge bamen god behandling utan

specialiteten Baratandvård.

För inånga fler bamgrapper gäller det förda resonemanget. Ytterligare exempel är kortväxta exempel är kortväxta bam och bam med benskörhet. Det är icke möjligt att idag tänka bort från specialiteten Bamtandvård. Frågoma är långt ifrån enbart odontologiska i begreppets begränsade mening. Inom specialitetsområdet kan samlas och koncentreras psykolo­giskt kunnande och erfarenhet om funktionshinder, som är nödvändiga för god behandling av sköra och rädda bam.

Specialiteten Bamtandvård behöver tid på sig för att utveckla sitt kunnan­de och sina möjligheter att hjälpa bam med omfattande funktionshinder. Tiden är långt ifrån inne att utmönstra denna viktiga resurs.

Förslaget avstyrks.

Stockholms läns landsting: Tandvårdslagen bör ändras så att landstingets obligatoriska ansvar för vård och utbildning begränsas till specialitetema ortodonti (tandreglering) och oral kirargi. Dessa specialiteter är också de enda som finns i alla nordiska länder och EG.

I övrigt bör de nuvarande sju specialiteterna bamtandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kimrgiska sjukdomar, rotbehand­ling, oral protetik och odontologisk röntgendiagnostik behållas och antalet eventuellt utökas, det senare för utvecklingen visa. I Stockholms läns landsting har t.ex. två kliniker upprättats inom bettfysiologi, som idag ej är en officiellt erkänd specialitet.

Utredningens förslag om en ny specialitet oral rehabilitering avstyrks med motivering att skillnaden mellan en specialist i oral rehabilitering och vidareutbildade allmäntandläkare blir för små. Det gäller att väma om specialistbegreppet och att göra det tydlig i förhållande till en allmän kompetenshöjning av bl.a.   allmäntandläkare.

Stockholms läns landsting,tandvårdsförvaltningen:\Jtredan\aräki\aT med att de framtida specialisterna i oral rehabilitering kan komma att särskilt inrikta sig mot ett av de två delområden som specialiteten avses innefatta, nämligen oral protetik och tandlossning. Förmodligen skall särskild inriktning även kunna ske mot rotbehandling och bettfysiologi.

Utredama anser sålunda att de nuvarande specialistema som föreslås bli sammanslagna, även i framtiden bör representeras av olika experter inom de olika nuvarande specialitetsområdena. Paralleller dras med den finska tandvården där klinisk tandvård är en specialitet.

Tandvårdsförvaltningen gör den bedömningen att om klinisk tandvård eller oral rehabilitering kallas för specialitet, så ställs specialistbegreppet på huvudet och det blir närmast fråga om att införa en ny kategori allmän­tandläkare. Detta rimmar dåligt med en av utrednigens grandprinciper, att allmäntandläkamas kompetens skall höjas generellt och att profilering

88

skall förekomma. Skillnadema mellan en specialist i oral rehabilitering och    Prop. 1990/91:138

vidareutbildade allmäntandläkare blir för små.

Bilaga 4

När vårdbehovet motiverar det och ett större antal tjänster med särskilda kompetenskrav inrättats inom ett visst verksamhetsområde, ligger det i landstigens egna intresse att på ett enhetligt sätt bedöma vilka kompetens­kraven bör vara för sådana tjänster. Detta kan då ske genom att en specia­litet inrättas.

Tandvårdsförvaltningen har inget att invända mot att socialstyrelsen i sådant fall i samråd med tandvårdshuvudmännen anger den erforderliga kompetensen, gör målbeskrivningar för den utbildning som behövs och även utfårdar kompetensbevisen.

Det får sedan ankomma på landstingen att om det behövs, själva utbilda eller uppdra åt andra att anordna utbildning. Det blir med denna ordning inte en av staten föreskriven skyldighet för landstingen att ordna utbildning inom alla områden som är eller blir specialiteter.

Eftersom det baserat på vårdbehovet inrättats ett förhållandevis stort antal tjänster inom de nuvarande sju specialitetema bör dessa bibehållas. Tandvårdsförvaltnigen kan också tänka sig att ytterligare specialiteter inrättas, exempelvis i bettfysiologi. Folktandvården i Stockholm har inrättat befattningar inom alla specialitetema och dessutom i bettfysiologi, tandhälsovård och samhällsodontologi.

Tandvårdsförvaltningen har uppfattningen att vårdkvaliteten på sikt bäst gagnas om det även i framtiden finns tillgång till specialisttandläkare med många olika inriktningar för att utföra särskilt komplicerade behandlingar, konsultationer, undervisning, klinisk forskning och utvecklingsarbete. För den vårdsökande, som vänder sig direkt till en privatpraktiverande specia­list, är det också en fördel om dennes kompetensområde är tydligt angivet.

Uppsala läns landsting: När det så gäller specialitetsbegreppet inom odontologin begränsar utredningen detta till att omfatta enbart rent kliniska änmen och bortser härvid från den utveckling som sker inom andra delar av odontologin på samma sätt som inom de ej direkt patientvårdande medicinska områdena. Nya diagnostiska och terapeutiska metoder ut­vecklas kontinuerligt inom områden som t.ex. oral mikrobiologi, oral patologi och geriatrisk odontologi.

En bättre beskrivning av specialistbegreppet för tandläkare vore att, i likhet med LSU 85 (Utredningen om läkares specialistutbildning m m), använda beteckningen specialitet för ett avgränsat odontologiskt kunskaps­område och beteckningen specialist för en tandläkare som uppfyller uppställda kompetenskrav inom något av dessa områden.

Samma reflektion gör tandvårdsförvaltningen när det gäller utredningens förslag att transformera specialitetema bamtandvård och odontologisk röntgendiagnostik till "behörighetsområden". Det senare förslaget innebär med stor sannolikhet försämrade möjligheter när det gäller att intressera tandläkare för att vidareutbilda sig inom dessa mycket angelägna områden.

Inom odontologin, liksom på många andra områden sker en snabb kun­skapstillväxt vilket gör att den kunskapsmassa som skall behärskas av en specialist snarare ökar än minskar. Detta förhållande talar knappast för

89

en minskning av utbildningstiden för en specialist - ej heller för en minsk-    Prop. 1990/91:138

ning av antalet specialiteter.

Bilaga 4

Östergötlands läns landsting: I en framtida specialisttandvård torde en utveckling av dagens oral kimrgi mot maxillo-facial kimrgi vara sannolik. Detta fömtsätter emellertid en till stora delar gemensam utbildning för tandläkare och läkare, altemativt dubbelutbildning. Det bör därför i detta sammanhang konstateras att en ny modell av utbildning av framtida tandläkare och läkare i år genomförts genom att Sundhedsvidenskablig fakultet bildats i Köpenhamn. Inom denna fakultet kombineras i en gemen­sam utbildning ämnesområdena medicin, odontologi och humanbiologi. Det är bara att konstatera att denna modell för EG som nu genomförts inte beaktats i utredningen om specialisttandvården i framtiden.

Utredningens förslag om en framtida specialitet i oral rehabilitering är intressant. Oral rehabilitering torde i allt väsentligt likna den finska specialiteten i klinisk tandvård som prövas i en tre-årig specialistutbild­ning. I den fmska modellen finns så gott som alla änmesområden av betydelse för vuxentandvård samlade i denna gemensamma specialistut­bildning. Under sista året i en sådan utbildning erbjuds en sub-specialise-ring inom särskilt ämnesområde t.ex. oralprotetik, parodontologi. Huvud­inriktningen ska dock vara oral protetik.

Det är svårt att utifrån dagens erfarenheter uppfatta att en gemensam specialitet oral rehabilitering ska kunna utvecklas ur tidigare specialiteter och behörighetsområden med den stora volym av kunnande och erfarenhet som därvid krävs. Möjligheten av en sådan utveckling i längre perspek­tivet ska dock inte negligeras, men det föratsätter sannolikt en delvis ändrad grandutbildning för tandläkare.

Ämnesområdena med särskilda riktlinjer: utredningens förslag att bryta ut två idag existerande specialiteter, bamtandvård och odontologisk röntgendiagnostik, till ämnesområden med särskilda riktlinjer är knappast meningsfullt. Förslaget torde mera ha dikterats av behovet att begränsa antalet framtida specialiteter. Ett koncept liknande dagens behörighetsom­råden har därvid skapats, tyvärr till tveksam nytta.

Jönköping läns landsting: Utredningen föreslår på gnmdval av de krite­rier som uppställts och det teoretiska resonemang som förts, att antalet specialiteter ska begränsas till tre. Som vi redan framhållit bör indelningen i specialiteter granda sig på patienteraas och tandvårdens behov. Då det uppenbarligen utifrån de erfarenheter landstinget i dag har, finns behov av nuvarande specialiteter bör dessa tills vidare bibehållas. Dessutom vill landstinget foreslå att utöver tidigare specialiteter även ämnesområdet "klinisk bettfysiologi" blir specialitet.

Om utredningens förslag om specialiteten oral rehabilitering kvarstår, vill förvaltningsutskottet påpeka att specialiseringen tycks bli mycket teknisk och inriktad på rekonstraktiv tandvård. De stora tandsjukdomarna har bakteriell bakgrand. Skall odontologin ha endast ett fåtal specialiteter bör en vara inriktad på kunskapen om tandsjukdomamas förlopp och deras prevention.

90

Kristianstads läns landsting: Ortodonti och oral kimrgi är helt självklara Prop. 1990/91:138 ämnesområden, klart avgränsande från allmäntandvården. Vad beträffar Bilaga 4 ämnesområdet oral rehabilitering visar det sig vid närmare genomläsning att under denna specialitet döljer sig en variationsrik meny av så kallad subspecialiteter. Hit skulle oral protetik, parodontologi och endodonti hänföras liksom andra intressanta ämnesområden som ej är specialiteter i dag bettfysiologi och oral medicin/biologi. Landstinget skulle kunna ha en samlad specialistklinik, som skulle kunna tillgosose patientemas mul­tipla behov.

Tandvårdsförvaltningen har inget att erinra mot att tandreglering och oral kimrgi även fortsättningsvis får vara specialiteter inom tandvården. Beträffande ämnesområdet oral rehabilitering anser nämnden att det först och främst kan ifrågasättas om nomenklaturen är särskilt välvald. Den associerar i förstone till oral protetik. Skall denna specialitet finnas kvar i enlighet med utredningsförslag är ett namnbyte på sin plats. Anmesom-rådet bör ges en benämning som också hänsyftar på tandsjukdomamas etiologi och patogenes och ej enbart på den reparativa insatsen. Det är därför tveksamt om de nuvarande specialitetema skall utgå för att ersättas av oral rehabilitering som tveklöst för tankama till oral protetik. Det finns goda skäl för att bibehålla parodontologin som egen specialitet framöver. Analogt härmed kunde kariologi få egen specialitet medan endodontin med fördel kunde uppgå i detta ämnesonuråde. Oral protetik kan mycket väl få inrymmas under oral rehabilitering med därtill hörande bettfysiologi m.m.

Bamtandvårdsspecialiteten har enligt vår mening en given plats i lands­tingsorganisationen och ämnesområdet skall ej försvinna. Det är en halvmesyr att enbart ha det kvar som komptensområde.

Oral röntgendiagnostik är ett viktigt ämnesområde i gränslandet mellan medicin och odontologi, och bör firmas kvar bland annat av denna orsak. Dessutom är röntgen ett viktigt diagnostiskt hjälpmedel och det blir framöver viktigt att kunna göra rätta diagnoser i tid då framtidens tandvård bygger på delegerade arbetsinsatser.

Skaraborgs läns landsting: Förvaltningsutskottet delar för sin del utred­ningens inriktning att antalet specialiteter bör vara få och breda. En sådan förändring får dock inte medföra en kvalitetssänkning. Förvaltningsut­skottet anser därför, att den enskilde huvudmannen bör få stor frihet att utifrån de lokala behov som föreligger inrätta de specialiteter som kan anses vårdbehovsmässigt erforderliga.

De föreslagna ändringama kan dock skapa oklarheter med olika kompe­tensnivåer. Effekten av förändringama kan befaras få negativ inverkan på specialisttandvårdens odontologiska innehåll. Inrättandetav den föreslagna nya specialiteten, oral rehabilitering, kan eventuellt ur servicesynpunkt vara positiv för patienten, liksom att vissa effektivitetsvinster skulle kunna uppnås genom samlokaliseringen av resurser. Däremot blir området så stort att detta kan tänkas äventyra den odontologiska kvaliteten.

Västernorrlands läns landsting: Ett stort antal specialiteter och behörig­hetsämnen inom tandvården försvårar en helhetssyn på detta i sig mycket

91

begränsade område. Det innebär samtidigt en ytterligare områdesindelning    Prop. 1990/91:138 med väl markerade gränser och behörighetskrav för att få tillträde att    Bilaga 4 arbeta inom de olika delområdena.  En sådan organisation skulle bli mycket kostsam för landstingen vad gäller utbildning till olika behörig­heter.

Utöver de tre föreslagna specialitetema bör det ej finnas några ytterligare ämnesormåden med särskilda behörighetskrav.

Landstingen bör själva få avgöra vilka krav som ska ställas på de änmes­områden, som inte är specialiteter men där man ändå bedriver särskild verksamhet. Det gäller bl.a. tandhälsovård, bamtandvård, röntgen, sjuk­hustandvård, bettfysiologi etc.

Västerbottens läns landsting: Västerbottens läns landsting ställer sig därför frågande till om det är möjligt att göra en fungerande specialitet där man "klumpat ihop" vitt skilda ämnesområden, som i den nya speciali­teten som man kallar för oral rehabilitering. Om denna specialitet ska fungera och vederbörande ska kunna hålla sig a jour med utvecklingen måste det bli en specialisering inom specialiteten.

Det är betydligt bättre att låta de ingående ämnesområdena bli egna s.k. behörighetsänmen. Till grappen behörighetsämnen bör räknas ämnesom­rådet som sysslar med bettfimktionsstöraingar eller bettfysiologi. Behovet av specialkunskaper inom detta område är stort och särskilt nu för att fä en differentialdiagnos mellan störningar som kommer från käkledsregionen och olika reaktioner från dentala material.

Sammanfattningsvis vill landstinget framhålla att det är bättre att reduce­ra antal specialiteter till två och låta ett antal ämnesområden bl sk behörig­hetsänmen, däribland ämnesområdet bettfysiologi. Det underlättar också betydligtsjälvauppläggningen av specialistutbildningen som Västerbottens läns landsting kommer att engageras i vid odontologiska kliniken i Uneå.

Norrbottens läns landsting: Förslaget till en ny specialitet (Oral rehabili­tering) ger visserligen stor frihet för huvudmännen att utforma den specia­listtandvård som det finns behov av inom den kliniska odontologin. Det är emellertid den framtida synen på vad som är god specialisttandvård som kommer att vara normgivande. Norrbottens läns landsting är därför mycket tveksam till om det är möjligt att skapa en fungerande specialitet med det föreslagna irmehållet, utan att det inom specialiteten sker en betydande fördjupning och därmed betydligt förlängd utbildningstid.

I Norrbotten finns en samlad enhet för specialisttandvård för vuxen­patienter med specialitetema protetik, endodonti, parodontologi och ämnesområdet bettfysiologi. Med kunskap om nuvarande förhållande går det ej att täcka in den samlade kompetensen som fmns i dessa specialiteter med en specialist i oral rehabilitering.

Utredningen föreslår också att de nuvarande specialitetema Pedondonti och Oral röntgendiagnostik skall bli så kallade behörighetsområden. Det är en stor risk att ett sådant förfarande innebär både en kvalitetssänkning inom dessa områden samt ett försämrat rekryteringsunderlag på grand av minskat intresse för sådan utbildning.

92

Göteborgs kommun: Den föreslagna tredje specialiteten (oral rehabilite- Prop. 1990/91:138 ring) utgör en sorts tvärsnittsspecialitet för vuxentandvård, som synes helt Bilaga 4 omöjlig att kompetensmässigt nå för en ung tandläkare inom realistisk specialistutbildningstid. Att nå detta kompetensområde kan endast ske om man - t.ex. inom tandvårdshuvudmannaområdet - satsar på en vidareut­bildning inom allmäntandvården och systematiskt planerar en sådan utbildning med hänsynstagande till alla de för vuxenklientelet nödvändiga specialområdena. Härvidlag skulle en anvisning i form av riktlinjer för särskilda änmesområden kunna vara en normerande hjälp.

Malmö kommun: Från de angivna utgåndspunktema tillstyrker styrelsen utredningens förslag till specialiteter. Det bör dock stå klart att eventuell vinst ur samhällsekonomisk synvinkel medför en sannolikt icke ringa risk för kvalitetssänkning inom tandvården. För att möta denna risk är det därför angeläget att erforderlig satsning på efter- och vidareutbildningen av allmäntandläkare föregår större förändringar av specialistsystemet. Det blir då möjligt att utvärdera effektema av gjorda insatser innan avgörande beslut fattas.

Landstlngsförbundet:Föih\mdets styrelse tillstyrker utredningens förslag till få och breda specialiteter. Förslaget stämmer väl med styrelsens uppfattning att centralt reglerade kunskapskrav på befattningar inom landstingets anställningsområde skall vara så få som möjligt. Risken är annars att systemet blir stelbent och kostnadsdrivande. Fördjupade kun­skaper behövs inom tandvården, men vilka kundskaper och i vilka kom­binationer är något som kan variera såväl över tiden som mellan olika regioner och orter. Landstingens folktandvård har kompetens och insikt att initiera och bygga upp den kunskapen.

Styrelsen ifrågasätter däremot utredningens förslag att fömtom tre specialiteter ge särskilda riktlinjer för två ämnesområden, bamtandvård och oral röntgendiagnostik. Kunskapsbehoven inom dessa båda områden bör liksom inom många andra ämnesområden kunna tillgodoses med fortbildning och profilering av allmäntandläkare utan statlig reglering.

Odontologiska institutionen i Jönköping: Utredningen har föreslagit, att bamtandvård och odontologisk radiologi blir behörighetsänmen. Institu­tionen ställer sig helt oförstående till införandet av behörighetsområden. De i dag väl etablerade och avgränsade specialistområdena bamtandvård och odontologisk radiologi böräveni fortsättningen förbli specialistämnen. Vi finner mot bakgrund av det material, som utredningen presenterar, inget skäl som talar för att någon av dagens fungerande specialiteter inte skall finnas även i fortsättningen.

Skillnaden mellan specialistämne och behörighetsämne är enligt utred­ningsförslaget i gmnden en fråga om kvantitet. Kvalitets- och säkerhets-aspektema, vilka för vårdtagare är det primära, underordnas antalet patienter. Viktiga patientgmpper kommer därigenom att undandras en kvalificerad vård. Institutionen anser, att det inte finns anledning att in­rätta en kompetensnivå mellan allmäntandläkare och spclalisttandläkare.

Utredningen föreslår en gemensam specialitet benämnd oral rehabilite­ring, i vilken samtliga nuvarande specialiteter skall ingå med undantag av

oral kirurgi och vuxenortodonti. Det är vår uppfattning, att den aktuella    Prop. 1990/91:138 specialiteten kommer att kräva en mycket omfattande utbildning för att    Bilaga 4 kunna ersätta de aktuella specialitetema parodontologi, endodonti och oral protetik samt dessutom innefatta kunskaper i övriga ämnesonuåden som kariologi, klinisk bettfysiologi etc. Det är uppenbart att specialiteten oral rehabilitering inte kan ge samma kompetens som de enskilda specialistema tillsammans. Införande av specialiteten oral rehabilitering och samtidigt slopande av specialitetema parodontologi, protetik och endodonti innebär en klar kompetensminskning inom svensk tandvård och bör av detta skäl ej genomföras. Tandläkatförbundet: Specialistb(reppet i framtiden

Speclallstbegreppets kriterier

Tandläkarförbundet finner att kriteriema A och D är väl underbyggda medan däremot B och C starkt kan ifrågasättas. Avseende kriterium B har utredama förmodligen tänkt fel, eftersom man här betonar att för att en specialitet skall vara befogad, bör det finnas ett större antal patienter som uppvisar behov som ej kan åtgärdas av allmäntandläkare. Det logiska vore, att om det finns ett större antal patienter som behöver denna vård, bör naturligtvis utbildning i dessa avsnitt påverka grund-och vidareutbild­ning för tandläkare. Det måste vara så att det är speciella patientbehov, avseende vilka allmäntandläkaren ej har möjlighet att få tillräcklig träning eller kunskapsuppbyggnad, som skall vara kriterium varför man behöver specialkunskap för att ta hand om dessa patienter. Av kriterium C framgår att specialitet bör finnas inom änmesområde där allmäntandläkare i stor utsträckning saknar möjlighet att konsultera mer erfaren och mer kompe­tent allmäntandläkare vad gäller "mindre vanliga" sjukdomstillstånd eller skador respektive bettawikelser. Såvitt man kan förstå av kriterium B har man ju redan där slagit fast, att för dessa mindre vanliga sjukdoms­tillstånd eller skador bör ingen specialitet upprättas och sammanvägning av punktema B och C måste således vara, att för patienter med mindre vanliga sjukdomstillstånd anser utredningen ej att kvalificerad hjälp skall kunna erbjudas. Detta iimebär att patientsäkerheten ej kan garanteras vilket tandläkarförbimdet ej kan acceptera.

De av utredningen konstaterade kriteriema på specialistbegreppet och utredningens tolkning av desamma medför som konsekvens att utred­ningens förslag till inom vilka områden specialitet skall föreligga ej kan accepteras av tandläkarförbundet.

Behörighetsämnen

I sitt förslag om specialisttandvårdens framtid gör TSU om två hittils-varande specialiteter till s.k. behörighetsämnen.

Ett behörighetsämne har i jämförelse med en specialitet betydligt diffusa­re utformning. Det innebär att vårdansvaret är oklart, vilket i sin tur

94

medför att kravet på patientsäkerheten sänks. Den vaga utformningen av    Prop. 1990/91:138 behörighetsämnena avseende kompetensområde, utbildning och tjänste-    Bilaga 4 konstruktion gör att tandläkarförbundet, oavsett vad det andfört i fråga om omfattning och utveckling av framtida specialiteter, motsätter sig att konstruktionen behörighetsämne införs inom odontologin.

95

Skrivelse från socialstyrelsen

p-p- 

i990/9i:i38

Bilaga 5

Förslag till ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Enligt 6 § rabricerade lag är den behörighet att utöva tandläkaryrket som har legitimation som tandläkare eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Motsvarande bestämmelse finns vad gäller behörighet att utöva yrke som läkare dock med det tillägget att endast den som har legitimation som läkare får yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet.

Bestämmelsema i nämnda lagram innebär i praktiken att tandläkare som fullgör allmäntjänstgöring (AT) i folktandvården vid sidan av sådan tjänstgöring även kan vara verksam som privatpraktiserande tandläkare, vilket kan ske utan anslutning till tandvårdsförsäkringen. En AT-tand­läkare kan även få en s.k. fritidsetablering om allmäntjänstgöringen fullgörs på heltid.

Den påtalade möjligheten att bedriva enskild tandläkarverksamhet under allmäntjänstgöringen har hittills inte utnyttjats i någon större utsträckning. Socialstyrelsen har dock under de senaste året kunna notera ett ökat antal förfrågningar från examinerade tandläkare och försäkringskassor om möj ligheten att arbeta inom privattandvården under tiden som allmäntjänst­göringen fullgörs.

1 propositionen om tandläkamas utbildning m.m. (prop 1978:41) anges att syftet med allmäntjänstgöringen är att ge tandläkama sådana praktiskt-kliniska erfarenheter som alla tandläkare behöver utöver de kunskaper och färdigheter som de har fått under grundutbildningen. Att allmäntjänst­göringen skall ses som en del av tandläkaratbildningen understryks i nämnda proposition genom att föredragande statsrådet godtar förslaget om en särskild utbildning för de klinikchefer som skall fungera som hand­ledare för de allmäntjänstgörande tandläkarna. Beträffande verksamhet i enskild tandvård sägs endast i propositionen att det bör vara möjligt för allmäntjänstgörande tandläkare att även få viss orientering om verksam­heten hos pri vatpraktiserade tandläkare. Socialstyrelsen anser det angeläget att de nänmda intentionema med allmäntjänstgöringen följs upp och att endast legitimerade tandläkare ges möjlighet att arbeta utan den hand­ledning som ingår i allmäntjänstgöringen.

Med åberopande av ovansfående hemställer socialstyrelsen att 6 § i be­hörighetslagen får det tillägget att legitimation som tandläkare behövs för att bedriva enskild tandläkarverksamhet.

96

Beslut i detta ärende har fattats av överdirektören Ifvarsson. Vid den    Prop. 1990/91:138 slutliga handläggningen har närvarit t.f. avdelningschefen[REDACTED_EFTERNAMN], byrå-    Bilaga 5 chefen[REDACTED_EFTERNAMN] och avdelningsdirektörema[REDACTED_EFTERNAMN] och[REDACTED_EFTERNAMN].[REDACTED_EFTERNAMN] har varit föredragande.

Enligt socialstyrelsens beslut

Anita[REDACTED_EFTERNAMN]

97

Skrivelse från Landstinget Sörmland

pp- 

1990/91:138

*'

Bilaga 6

Angående avgiftsfrihet inom den organiserade tandvården

I tandvårdslagen anges att tandvård skall vara avgiftsfri för bam- och ungdomar t.o.m. det är de fyller 19 år. Jag stöder helt denna åsikt, men undrar om verkligen uteblivande och sent återbud liksom tandskydd skall vara avgiftsfria.

Folktandvården i Landstinget Sörmland redovisar för 1989 nära 6 000 timmar avseende uteblivande och sena återbud inom den organiserade tandvården. Det motsvarar drygt 13 % av vårdtiden inom samma grapp eller ca 3 Mkr i förlorade intäkter.

Enbart information hjälper inte långt. En helt avgiftsfri tjänst värderas tyvärr inte särskilt högt. Bamet uteblir från avtalad tid, "det kostar ju ändå ingenting", säger föräldem.

Det kan inte vara rimligt. Jag föreslår att en avgift (symbolisk?) får införas vid uteblivande och sent återbud.

I Sörmland har boxning och amerikansk fotboll fått mycket aktiva, posi­tiva ledare, vilket innebär ett uppsving för idrottema med en kraftig ökning av tandteknikerframställda tandskydd som följd. Tandskydd som "tappas bort" (de kostar ju inget).

Innebär verkligen avgiftsfri tandvård att landstinget skall svara för kostnadema för t.ex. intraorala tandskydd? Då borde ju ishockeyhjälm, benskydd m.m. också vara landstingets angelägenhet.

Jag föreslår att landstingen medges rätt att inom den organiserade tand­vården ta ut en avgift för uteblivande och sent återbud samt att avgifts­belägga tandskydden enligt tandvårdstaxan.

Landstinget Sörmland Folktandvården

PG Wallberg Tandvårdschef

98

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

p°p- 

1990/91:I38

Proposition............................................................ 1

Propositionens huvudsakliga innehåll   ........................ 1

Propositionens lagförslag.......................................... 2

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991   . . 8

1     Inledning    .................................................... 8

1.1

Behörighetsregleringen för assisterande tandvårds­personal          8

1.2

Tandläkamas specialistutbildning................... 8

1.3

Övriga frågor............................................. 9

>

2     Allmän motivering............................................. 9

2.1

Bakgrund.................................................. 9

2.2

Allmänna utgångspunkter........................... 14

3................................................................. Behörighetsregleringen för tandhygienister och tand­

sköterskor  ................................................... 17

3.1

Utgångspunkter   .................................... 

17

3.2

Delegering efter reell kompetens m.m........... 

19

3.3

Legitimation för tandhygienister.................. 

22

3.4

Skydd för uppgiften att en yrkesutövare är legi­timerad tandhygienist     

............................................................ 

24

3.5

Läkemedelskostnader vid förskrivning av fluor­preparat      

25

4     Tandläkamas specialistutbildning........................ 

26

4.1

Utgångspunkter   .................................... 

26

4.2

System med målbeskrivningar för de olika specia­litetema   

28

5     Övriga tandvårdsfrågor.................................... 

32

5.1

Behörighet att utöva tandläkaryrket   .......... 32

5.2

Avgifter inom bam- och ungdomstandvården     32

6     Vissa garantibestämmelser inom tandvårdsförsäkringen ....  34

6.1

Bakgmnd................................................ 

. 

34

6.2

Ändring i vissa garantibestämmelser inom tandvårds­försäkringen            

36

7

Upprättade lagförslag...................................... 

. 

37

8

Special motivering   ....................................... 

. 

37

8.1

Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.................. 37

8.2

Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.......................... 38

8.3

Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)  40

8.4

Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring       41

9     Genomförande och övergångsbestämmelser........ 42

10     Hemställan    .............................................. 42

99

11     Beslut   ...................................................... 42    Prop. 1990/91:138

Bilaga 1

Sammanfatming av betänkandet (Ds S 1986:10) Behörigbets-

reglering för assisterande tandvårdspersonal av utred­

ningen för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso-

och sjukvården..................................................... 43

Bilaga 2

Förteckning över remissinstanser och sammanställning av

remissyttrandena över betänkandet (Ds S 1986:10)

Behörighetsreglering för assiterande tandvårdspersonal. 49

Bilaga 3

Sammanfattning av rapporten (Ds 1990:48) Specialisttand­vården i framtiden av 1989 års utredning om tandläkamas

specialistubildning (TSU 89)   .................................. 59

Bilaga 4

Förteckning över remissinstansema och sammanställning

av remissyttrandena över rapporten (Ds 1990:48) Specialist­

tandvården i framtiden........................................... 68

Bilaga 5

Skrivelse från socialstyrelsen   ................................ 96

Bilaga 6

Skrivelse från Landstinget Sörmland.......................... 98

gotab  98331, Stockholm 1991

100