Regeringens proposition

1998/99:4

Stärkt patientinflytande

Prop.

1998/99:4

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 10 september 1998

Göran[REDACTED_EFTERNAMN]

 Margot[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

Propositionen innehåller förslag till åtgärder för att i olika avseenden

stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården.

En ny lag om patientnämndsverksamhet m.m. ersätter nuvarande lag

(1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården

m.m. Nämndernas arbetsområde utvidgas till att omfatta all offentligt

finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldre-

omsorgen. Nämndernas arbetsuppgifter preciseras i lagstiftningen.

En särskild bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) preci-

serar vårdgivarnas skyldighet att ge patienten en individuellt anpassad

information om sitt hälsotillstånd och om de olika metoder för undersök-

ning, vård och behandling som finns.

Genom en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen blir vård-

givarna skyldiga att ta hänsyn till patientens val av behandling där två

eller flera alternativ är möjliga. Bestämmelsen innebär också att vård-

givarna i vissa situationer skall vara skyldiga att medverka till att patien-

ten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterli-

gare en läkare (s.k. second opinion).

Vårdgivarnas skyldigheter motsvaras av bestämmelser i lagen

(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område som

reglerar hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden i dessa avseenden.

Lämnad information, val av behandlingsalternativ samt ett eventuellt

ställningstagande angående en förnyad medicinsk bedömning skall

dokumenteras i journalen i enlighet med ett nytt stadgande i patientjour-

nallagen (1985:562).

Regeringen har tidigare överlämnat propositionen Patientens ställning

(1997/98:189) till riksdagen. Förslagen i denna proposition om stärkt

patientinflytande kompletterar regeringens förslag i propositionen om pa-

tientens ställning.

De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 januari 1999.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut 5

2 Lagtext 5

2.1 Förslag till lag om patientnämndsverksamhet m.m. 5

2.2 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 7

2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:614) om ändring

 i sekretesslagen (1980:100) 9

2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:533) om

 ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 11

2.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:763) 12

2.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkes-

 verksamhet på hälso- och sjukvårdens område 15

2.7 Förslag till lag om ändring i patientjournallagen

 (1985:562) 17

2.8 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård 18

2.9 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård 19

2.10 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:858) om ändring

i lagen (1987:813) om homosexuella sambor 20

3 Ärendet och dess beredning 21

4 Information till patienten och val mellan behandlingsalternativ 21

4.1 Ett förändrat arbetssätt 21

4.2 Informationsskyldighetens utformning 23

4.3 Val mellan behandlingsalternativ 25

4.4 Möjlighet till förnyad medicinsk bedömning, s.k.

 second opinion 29

4.5 Krav på dokumentation 32

5 Patientnämnder 34

6 Kostnadseffekter m.m. 40

7 Rättelse i lagen om homosexuella sambor 43

8 Författningskommentar 43

8.1 Förslag till lag om patientnämndsverksamhet m.m. 43

8.2 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 45

8.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:614) om ändring

 i sekretesslagen (1980:100) 45

8.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:533) om ändring

 i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 46

8.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:763) 46

8.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkes-

 verksamhet på hälso- och sjukvårdens område 49

8.7 Förslag till lag om ändring i patientjournallagen

 (1985:562) 51

8.8 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård 51

8.9 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård 51

Bilaga 1 Sammanfattning av Patienten har rätt (SOU 1997:154).

Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation (HSU 2000) .........................52

Bilaga 2 Sammanställning av remissyttranden över Patienten har

rätt (SOU 1997:154). Delbetänkande av Kommittén om

hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

(HSU 2000)

..........................................................................69

Bilaga 3 Lagrådsremissens

lagförslag.................................................85

Bilaga 4 Lagrådets

yttrande.................................................................95

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 10 september 1998 .....97

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till

1. lag om patientnämndsverksamhet m.m.,

2. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100),

3. lag om ändring i lagen (1998:614) om ändring i sekretesslagen

 (1980:100),

4. lag om ändring i lagen (1998:533) om ändring i hälso- och

 sjukvårdslagen (1982:763),

5. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

6. lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på

 hälso- och sjukvårdens område,

7. lag om ändring i patientjournallagen (1985:562)

8. lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,

9. lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,

10. lag om ändring i lagen (1998:858) om ändring i lagen (1987:813)

 om homosexuella sambor.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till lag om patientnämndsverksamhet m.m.

Härigenom föreskrivs följande.

1 § I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder

med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom

1. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting,

2. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den all-

männa omvårdnad enligt socialtjänstlagen (1980:620) som ges i samband

med sådan hälso- och sjukvård, samt

3. den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av

landsting.

För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen

(1991:900).

2 § Nämnderna skall utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa

enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och sjuk-

vården genom att

1. hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till

vara sina intressen i hälso- och sjukvården,

2. främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal,

3. hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt

4. rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna

till vårdgivare och vårdenheter.

3 § En kommun som ingår i ett landsting får överlåta uppgifterna enligt

1 § till landstinget, om kommunen och landstinget har kommit överens

om detta. Kommunen får lämna sådant ekonomiskt bidrag till landstinget

som motiveras av överenskommelsen.

4 § Nämnderna skall senast den sista februari varje år till Socialstyrelsen

lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten under föregående

år.

5 § Föreskrifter om stödpersoner vid psykiatrisk vård som är förenad

med frihetsberövande och annat tvång finns i lagen (1991:1128) om psy-

kiatrisk tvångsvård och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999 då lagen (1992:563) om

förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. upphör

att gälla.

2.2 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen

(1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 kap.

1 §

Sekretess gäller, om inte annat

följer av 2 §, inom hälso- och

sjukvården för uppgift om enskilds

hälsotillstånd eller andra person-

liga förhållanden, om det inte står

klart att uppgiften kan röjas utan

att den enskilde eller någon honom

närstående lider men. Detsamma

gäller i annan medicinsk verksam-

het, såsom rättsmedicinsk och

rättspsykiatrisk undersökning, in-

semination, fastställande av köns-

tillhörighet, abort, sterilisering,

kastrering och åtgärder mot smitt-

samma sjukdomar.

Sekretess gäller, om inte annat

följer av 2 §, inom hälso- och

sjukvården för uppgift om enskilds

hälsotillstånd eller andra person-

liga förhållanden, om det inte står

klart att uppgiften kan röjas utan

att den enskilde eller någon honom

närstående lider men. Detsamma

gäller i annan medicinsk verksam-

het, såsom rättsmedicinsk och

rättspsykiatrisk undersökning, in-

semination, fastställande av köns-

tillhörighet, abort, sterilisering,

kastrering, åtgärder mot smittsam-

ma sjukdomar och ärenden hos

nämnd med uppgift att bedriva

patientnämndsverksamhet.

Sekretess enligt första stycket gäller också i sådan verksamhet hos

myndighet som innefattar omprövning av beslut i eller särskild tillsyn

över allmän eller enskild hälso- och sjukvård.

Sekretess gäller i verksamhet som avser omhändertagande av

patientjournal inom enskild hälso- och sjukvård för uppgift om enskilds

hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Utan hinder av sekre-

tessen får uppgift lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om uppgiften

behövs för vård eller behandling och det är av synnerlig vikt att uppgiften

lämnas.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio

år.

En landstingskommunal eller kommunal myndighet som bedriver

verksamhet som avses i första stycket får lämna uppgift till en annan så-

dan myndighet för forskning eller framställning av statistik eller för

administration på verksamhetsområdet, om det inte kan antas att den en-

skilde eller någon honom närstående lider men om uppgiften röjs. Vidare

får utan hinder av sekretessen uppgift lämnas till enskild enligt vad som

föreskrivs i lagen (1984:1140) om insemination, lagen (1988:1473) om

undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål, lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård och smittskyddslagen (1988:1472).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:614) om

ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 4 § sekretesslagen (1980:100) i para-

grafens lydelse enligt lagen (1998:614) om ändring i nämnda lag skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 kap.

4 §

Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om enskilds personliga

förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den

enskilde eller någon honom närstående lider men. Sekretessen gäller

dock inte beslut om omhändertagande, beslut om vård utan samtycke

eller beslut om sluten ungdomsvård. Utan hinder av sekretessen får upp-

gift lämnas till enskild som uppnått myndig ålder om förhållanden av

betydelse för att denne skall få vetskap om vilka hans biologiska föräld-

rar är.

Inom kommunal familjerådgivning gäller sekretess för uppgift som en-

skild har lämnat i förtroende eller som har inhämtats i samband med råd-

givningen.

Med socialtjänst förstås verk-

samhet enligt lagstiftningen om

socialtjänst och den särskilda lag-

stiftningen om vård av unga och

av missbrukare utan samtycke

samt verksamhet som i annat fall

enligt lag handhas av socialnämnd

eller av Statens institutionssty-

relse. Till socialtjänst räknas också

verksamhet hos annan myndighet

som innefattar omprövning av

socialnämnds beslut eller särskild

tillsyn över nämndens verksamhet

samt verksamhet hos kommunal

invandrarbyrå. Med socialtjänst

jämställs ärenden om bistånd åt

asylsökande och andra utlän-

ningar, ärenden om introduktions-

ersättning för flyktingar och vissa

andra utlänningar, ärenden om

tillstånd till parkering för rörel-

sehindrade samt verksamhet enligt

lagstiftningen om stöd och service

till vissa funktionshindrade.

Med socialtjänst förstås verk-

samhet enligt lagstiftningen om

socialtjänst och den särskilda lag-

stiftningen om vård av unga och

av missbrukare utan samtycke

samt verksamhet som i annat fall

enligt lag handhas av socialnämnd

eller av Statens institutionssty-

relse. Till socialtjänst räknas också

verksamhet hos annan myndighet

som innefattar omprövning av

socialnämnds beslut eller särskild

tillsyn över nämndens verksamhet

samt verksamhet hos kommunal

invandrarbyrå. Med socialtjänst

jämställs ärenden om bistånd åt

asylsökande och andra utlän-

ningar, ärenden om introduk-

tionsersättning för flyktingar och

vissa andra utlänningar, ärenden

om tillstånd till parkering för rö-

relsehindrade, ärenden om allmän

omvårdnad hos nämnd med upp-

gift att bedriva patientnämnds-

verksamhet samt verksamhet en-

ligt lagstiftningen om stöd och

service till vissa funktionshind-

rade.

Sekretess gäller i verksamhet som avser omhändertagande av person-

akt enligt 70 c § socialtjänstlagen (1980:620) för uppgift om enskilds

personliga förhållanden. Utan hinder av sekretessen får uppgift lämnas

till socialnämnd om uppgiften behövs för handläggning av ärende eller

genomförande av beslut om stödinsatser, vård eller behandling och det är

av synnerlig vikt att uppgiften lämnas.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio

år.

Sekretess enligt första stycket gäller inte

1. beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom kom-

munal hälso- och sjukvård, eller

2. beslut i fråga om omhändertagande eller återlämnande av personakt.

Beträffande anmälan i ärende om ansvar eller behörighet för personal

inom kommunal hälso- och sjukvård gäller sekretess om det kan antas att

den som uppgiften rör eller någon honom närstående lider betydande

men om uppgiften röjs.

2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:533) om

ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 i

paragrafens lydelse enligt lagen (1998:533) om ändring i nämnda lag

skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 a §

Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en

god vård. Detta innebär att den skall särskilt

1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i

vården och behandlingen,

2. vara lätt tillgänglig,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds-

personalen.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och

genomföras i samråd med patienten.

Varje patient som vänder sig till

hälso- och sjukvården skall, om

det inte är uppenbart obehövligt,

snarast ges en medicinsk bedöm-

ning av sitt hälsotillstånd. Patien-

ten skall ges upplysningar om

detta tillstånd och om de behand-

lingsmetoder som står till buds.

Om upplysningarna inte kan läm-

nas till patienten skall de i stället

lämnas till en närstående till pa-

tienten. Upplysningar får dock inte

lämnas till patienten eller någon

närstående i den mån det finns

hinder för detta i 7 kap. 3 § eller

6 § sekretesslagen (1980:100)

eller i 2 kap. 8 § andra stycket

eller 9 § första stycket lagen

(1998:531) om yrkesverksamhet

på hälso- och sjukvårdens område.

Varje patient som vänder sig till

hälso- och sjukvården skall, om

det inte är uppenbart obehövligt,

snarast ges en medicinsk bedöm-

ning av sitt hälsotillstånd.

1 Lagen omtryckt 1992:567.

2.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårds-

lagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

dels att nuvarande 2 b 2 d §§ skall betecknas 2 c 2 e §§,

dels att nuvarande 3 a 3 c §§ skall betecknas 3 b 3 d §§,

dels att nuvarande 18 a och 18 b §§ skall betecknas 18 b respektive

18 c §,

dels att det i lagen skall införas tre nya paragrafer, 2 b, 3 a och 18 a §§,

av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 b §

Patienten skall ges individuellt

anpassad information om sitt häl-

sotillstånd och om de metoder för

undersökning, vård och behand-

ling som finns.

Om informationen inte kan läm-

nas till patienten skall den i stället

lämnas till en närstående till pa-

tienten. Informationen får dock

inte lämnas till patienten eller nå-

gon närstående om det finns hin-

der för detta i 7 kap. 3 eller 6 §

sekretesslagen (1980:100) eller i

2 kap. 8 § andra stycket eller 9 §

första stycket lagen (1998:531) om

yrkesverksamhet på hälso- och

sjukvårdens område.

3 a §

När det finns flera behandlings-

alternativ som står i överensstäm-

melse med vetenskap och beprö-

vad erfarenhet skall landstinget ge

patienten möjlighet att välja det

alternativ som han eller hon före-

drar. Landstinget skall ge patien-

ten den valda behandlingen om det

med hänsyn till den aktuella sjuk-

domen eller skadan och till kost-

naderna för behandlingen fram-

står som befogat.

Patienten har inte rätt till be-

handling utanför det landsting

inom vilket han eller hon är bo-

satt, om detta kan erbjuda en be-

handling som står i överensstäm-

melse med vetenskap och beprö-

vad erfarenhet.

Landstinget skall ge en patient

med livshotande eller särskilt all-

varlig sjukdom eller skada möjlig-

het att inom eller utom det egna

landstinget få en förnyad medi-

cinsk bedömning i det fall veten-

skap och beprövad erfarenhet inte

ger entydig vägledning och det

medicinska ställningstagandet kan

innebära särskilda risker för pa-

tienten eller har stor betydelse för

dennes framtida livskvalitet. Pa-

tienten skall erbjudas den behand-

ling den förnyade bedömningen

kan föranleda.

18 a §2

2 Senaste lydelse 1993:391.

När det finns flera behandlings-

alternativ som står i överensstäm-

melse med vetenskap och beprö-

vad erfarenhet skall kommunen ge

den som omfattas av sådan hälso-

och sjukvård som avses i 18 §

första tredje styckena möjlighet

att välja det alternativ som han

eller hon föredrar. Kommunen

skall erbjuda den valda behand-

lingen om det med hänsyn till den

aktuella sjukdomen eller skadan

och till kostnaderna för behand-

lingen framstår som befogat.

Den enskilde har inte rätt till

behandling utanför den kommun

inom vilken han eller hon är bo-

satt, om denna kan erbjuda en be-

handling som står i överensstäm-

melse med vetenskap och beprö-

vad erfarenhet.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

2.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om

yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1998:531) om yrkesverksam-

het på hälso- och sjukvårdens område

dels att 2 kap. 2 och 11 §§ samt 5 kap. 3 § skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 2 kap. 2 a §, av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

2 §

Den som har ansvaret för hälso-

och sjukvården skall se till att pa-

tienten får upplysningar om sitt

hälsotillstånd och om de behand-

lingsmetoder som finns.

Den som har ansvaret för hälso-

och sjukvården av en patient skall

se till att patienten ges individuellt

anpassad information om sitt häl-

sotillstånd och om de metoder för

undersökning, vård och behand-

ling som finns.

Om upplysningar inte kan lämnas

till patienten, skall de i stället läm-

nas till en närstående till patienten.

Upplysningar skall dock inte läm-

nas till patienten eller någon när-

stående i den utsträckning det

finns hinder för detta i 7 kap. 3

eller 6 § sekretesslagen (1980:100)

eller i 8 § andra stycket eller 9 §

första stycket i detta kapitel.

Om informationen inte kan läm-

nas till patienten skall den i stället

lämnas till en närstående till pa-

tienten. Informationen får dock

inte lämnas till patienten eller nå-

gon närstående om det finns hinder

för detta i 7 kap. 3 eller 6 § sekre-

tesslagen (1980:100) eller i 8 §

andra stycket eller 9 § första

stycket i detta kapitel.

2 a §

När det finns flera behandlings-

alternativ som står i överensstäm-

melse med vetenskap och beprö-

vad erfarenhet skall den som har

ansvaret för hälso- och sjukvården

av en patient medverka till att pa-

tienten ges möjlighet att välja det

alternativ som han eller hon före-

drar.

Den som har ansvaret för hälso-

och sjukvården av en patient skall

medverka till att en patient med

livshotande eller särskilt allvarlig

sjukdom eller skada får en förnyad

medicinsk bedömning i det fall

vetenskap och beprövad erfarenhet

inte ger entydig vägledning och

det medicinska ställningstagandet

kan innebära särskilda risker för

patienten eller har stor betydelse

för dennes framtida livskvalitet.

Bestämmelserna i denna para-

graf omfattar inte tandvård enligt

tandvårdslagen (1985:125).

11 §

Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och

sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut sådana uppgifter

1. som gäller huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om upp-

gifterna i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet, polis-

myndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,

2. som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,

3. som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och medicinska

frågor behöver för sin verksamhet,

4. som behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en studerande

från högskoleutbildning, eller

5. som Vägverket behöver för

prövning av någons lämplighet att

ha körkort eller traktorkort.

5. som Vägverket behöver för

prövning av någons lämplighet att

ha körkort, traktorkort eller taxi-

förarlegitimation enligt yrkestra-

fiklagen (1998:490).

5 kap.

3 §

Om den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen uppsåtligen

eller av oaktsamhet inte fullgör en

sådan skyldighet enligt 2 kap. 1, 2,

4, 6, 8 eller 9 § eller någon annan

föreskrift som är av direkt bety-

delse för säkerheten i vården, får

disciplinpåföljd åläggas. Om felet

är ringa eller om det framstår som

ursäktligt får disciplinpåföljd un-

derlåtas.

Om den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen uppsåtligen

eller av oaktsamhet inte fullgör en

sådan skyldighet enligt 2 kap. 1, 2,

2 a, 4, 6, 8 eller 9 § eller någon

annan föreskrift som är av direkt

betydelse för säkerheten i vården,

får disciplinpåföljd åläggas. Om

felet är ringa eller om det framstår

som ursäktligt får disciplinpåföljd

underlåtas.

Disciplinpåföljd är erinran eller varning.

Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även

den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör

det.

Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han eller hon

deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.

2.7 Förslag till lag om ändring i patientjournallagen

(1985:562)

Härigenom föreskrivs att 3 § patientjournallagen (1985:562) skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 §

En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god

och säker vård av patienten. Uppgifterna skall föras in i journalen så

snart det kan ske.

Om uppgifterna föreligger, skall en patientjournal alltid innehålla

1. uppgift om patientens identitet,

2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,

3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgär-

der,

4. väsentliga uppgifter om vid-

tagna och planerade åtgärder.

4. väsentliga uppgifter om vid-

tagna och planerade åtgärder,

5. uppgift om den information

som lämnats till patienten och om

de ställningstaganden som gjorts

om val av behandlingsalternativ

och om möjligheten till en förnyad

medicinsk bedömning.

Patientjournalen skall vidare innehålla uppgift om vem som har gjort

en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

En journalanteckning skall om inte synnerligt hinder möter signeras av

den som svarar för uppgiften.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

2.8 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs att 30 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

30 §

När patienten begär det, skall en

stödperson utses. En stödperson

kan utses också i annat fall, om

patienten inte motsätter sig det.

Stödpersonen skall bistå patien-

ten i personliga frågor så länge

denne ges tvångsvård. Stödperso-

nen har rätt att besöka patienten på

vårdinrättningen. Han får inte obe-

hörigen röja eller utnyttja vad han

under uppdraget har fått veta om

patientens hälsotillstånd eller per-

sonliga förhållanden i övrigt.

Stödpersonen utses av en sådan

nämnd som avses i lagen (1992:563)

om förtroendenämndsverksamhet

inom hälso- och sjukvården, m.m.

När patienten begär det, skall en

stödperson utses. En stödperson

kan utses också i annat fall, om

patienten inte motsätter sig det.

Stödpersonen skall bistå patien-

ten i personliga frågor så länge

denne ges tvångsvård. Stödperso-

nen har rätt att besöka patienten på

vårdinrättningen. Han får inte obe-

hörigen röja eller utnyttja vad han

under uppdraget har fått veta om

patientens hälsotillstånd eller per-

sonliga förhållanden i övrigt.

Stödpersonen utses av en sådan

nämnd som avses i lagen

(1998:000) om patientnämnds-

verksamhet m.m.

Vid en nämnds handläggning av

ärenden om stödpersoner gäller,

utöver vad som i övrigt föreskrivs,

följande bestämmelser i förvalt-

ningslagen (1986:223), nämligen

- 14 § om muntlig handläggning,

- 15 § om anteckning av uppgif-

ter,

- 16 och 17 §§ om parters rätt att

få del av uppgifter,

- 20 § om motivering av beslut,

- 21 § om underrättelse om be-

slut,

- 26 § om rättelse av skrivfel och

liknande, och

- 27 § om omprövning av beslut.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

2.9 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård

Härigenom föreskrivs att 26 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk

vård skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

26 §

När rättspsykiatrisk vård i fall

som avses i 1 § andra stycket 1 har

påbörjats eller upphört, skall

chefsöverläkaren snarast under-

rätta vederbörande nämnd enligt

lagen (1992:563) om förtroende-

nämndsverksamhet inom hälso-

och sjukvården, m.m. om att så har

skett. Nämnden skall i fall som

avses i 4 § underrättas när patien-

ten enligt 18 § första stycket 2 har

överklagat ett beslut av chefsöver-

läkaren att den rättspsykiatriska

vården inte skall upphöra, liksom

när vården efter överklagandet har

upphört.

När rättspsykiatrisk vård i fall som

avses i 1 § andra stycket 1 har på-

börjats eller upphört, skall chefs-

överläkaren snarast underrätta

vederbörande nämnd enligt lagen

(1998:000) om patientnämnds-

verksamhet m.m. om att så har

skett. Nämnden skall i fall som

avses i 4 § underrättas när patien-

ten enligt 18 § första stycket 2 har

överklagat ett beslut av chefs-

överläkaren att den rättspsykiat-

riska vården inte skall upphöra,

liksom när vården efter över-

klagandet har upphört.

Föreskrifterna om stödperson i 30 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårds-

inrättning. Föreskriften i andra stycket andra meningen nämnda paragraf

om rätt för stödpersonen att besöka patienten på vårdinrättningen gäller

dock bara i den mån det inte möter hinder på grund av bestämmelserna i

8 § tredje stycket denna lag eller 16 § lagen (1976:371) om behandlingen

av häktade och anhållna m. fl. om möjlighet att besluta om inskränk-

ningar i patientens rätt att ta emot besök.

Denna lag träder i kraft 1 januari 1999.

2.10 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:858) om

ändring i lagen (1987:813) om homosexuella sambor

Härigenom föreskrivs att lagen (1998:858) om ändring i lagen

(1987:813) om homosexuella sambor skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Om två personer bor tillsammans i ett homosexuellt förhållande, skall

vad som gäller i fråga om sambor enligt följande lagar och bestämmelser

tillämpas även på de homosexuella samborna:

1. lagen (1987:232) om sambors gemensamma hem,

2. ärvdabalken,

3. jordabalken,

4. 10 kap. 9 § rättegångsbalken,

5. 4 kap. 19 § första stycket utsökningsbalken,

6. 19 § första stycket, punkt 1 nionde stycket och punkt 3 sjunde

stycket av anvisningarna till 31 § samt punkterna 3 a, 3 b och 4 av

anvisningarna till 33 § kommunalskattelagen (1928:370),

7. lagen (1941:416) om arvsskatt och gåvoskatt,

8. bostadsrättslagen (1991:614),

9. lagen (1981:131) om kallelse på okända borgenärer,

10. 5 kap. 18 § tredje stycket fastighetsbildningslagen (1970:988),

11. 10 § insiderlagen (1990:1342),

12. 14 kap. 3 §, 4 § tredje stycket och 8 § tredje stycket vallagen

(1997:157),

13. 36 § första stycket lagen (1972:704) om kyrkofullmäktigeval,

m.m.,

14. 4 § lagen (1997:159) om brevröstning i vissa fall,

15. lagen (1993:1469) om uppskovsavdrag vid byte av bostad,

16. 10 kap. 18 §, 11 kap. 2, 15 och 16 §§, 12 kap. 7 och 8 §§ samt

16 kap. 7 och 9 §§ föräldrabalken,

17. säkerhetsskyddslagen (1996:627),

18. lagen (1996:1231) om skattereduktion för fastighetsskatt i vissa fall

vid 1997-2001 års taxeringar,

19. lagen (1993:737) om bo-

stadsbidrag,

19. 35 § andra stycket social-

tjänstlagen (1980:620), samt

20. 26 § tredje stycket hälso-

och sjukvårdslagen (1982:762).

20. 35 § andra stycket social-

tjänstlagen (1980:620), samt

21. 26 § tredje stycket hälso-

och sjukvårdslagen (1982:762).

Förutsätter dessa lagar eller bestämmelser att samborna skall vara

ogifta, gäller det också de homosexuella samborna.

3 Ärendet och dess beredning

Med stöd av regeringens bemyndigande tillkallade chefen för Social-

departementet år 1992 en parlamentarisk kommitté för att dels analysera

och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels

överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande

samhällsnivån. I uppdraget ingick också frågor som rör patientavgifter

och högkostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård.

Kommittén antog namnet Kommittén om hälso- och sjukvårdens finan-

siering och organisation, HSU 2000 (S 1992:04). I december 1994 fick

kommittén tilläggsdirektiv där det lades fast att kommitténs övervägan-

den och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kom-

muner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. I de

nya direktiven fick kommittén bl.a. i uppdrag att överväga åtgärder som

kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården.

Kommittén lade i november 1997 fram delbetänkandet Patienten har rätt

(SOU 1997:154). I detta betänkande redovisar kommittén de delar av

uppdraget som rör patientens ställning i hälso- och sjukvården. Kommit-

téns sammanfattning av innehållet i betänkandet finns i bilaga 1.

Betänkandet har remissbehandlats. I bilaga 2 finns en förteckning över

remissinstanserna samt en kortfattad sammanställning av remissyttran-

dena. En mer omfattande sammanställning av remissyttrandena har upp-

rättats och finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S 97/7612/S).

I detta ärende tar regeringen upp vissa frågor som behandlats i betän-

kandet Patienten har rätt. Regeringen har den 1 juli 1998 överlämnat pro-

positionen Patientens ställning (prop. 1997/98:189) till riksdagen. I den

propositionen behandlas övriga frågor som behandlats av kommittén i

betänkandet Patienten har rätt. Riksdagsbehandlingen av propositionen

om patientens ställning och nu föreliggande proposition om stärkt

patientinflytande torde kunna samordnas.

Lagrådet

Regeringen beslutade den 4 juni 1998 att inhämta Lagrådets yttrande

över de lagförslag som finns i bilaga 3. Lagrådets yttrande över lagför-

slagen finns i bilaga 4. Regeringen har följt Lagrådets förslag.

4 Information till patienten och val mellan

behandlingsalternativ

4.1 Ett förändrat arbetsätt

Det sker en snabb utveckling i hälso- och sjukvården i syfte att ge pa-

tienterna ett ökat inflytande över vård och behandling. Inte minst patien-

terna själva ställer i ökad utsträckning sådana krav. Handikapp- och pa-

tientorganisationer är starkt pådrivande både genom att aktivt följa den

medicinska utvecklingen inom sina respektive områden och genom att

utbilda och informera sina medlemmar. Kraven på jämlikhet och lika

behandling förutsätter vidare att möjligheterna till inflytande och delak-

tighet inte enbart skall vara förbehållet de välutbildade och resursstarka

patienterna utan också komma de svagare grupperna till del.

Det finns en bred politisk uppslutning bakom utvecklingen mot en mer

patientfokuserad hälso- och sjukvård. Dagens och morgondagens patien-

ter ställer inte bara krav på delaktighet utan är också välutbildade och

kommer att ha tillgång till olika kanaler där de kan söka kunskap och

medicinsk information. Det finns därför anledning att anta att kultur-

krockarna mellan den i många fall hierarkiska sjukvårdsvärlden och det

moderna informationssamhällets medborgare kommer att öka i omfatt-

ning. Såväl den teknologiska utvecklingen som krav från enskilda,

handikapp- och patientorganisationer samt politiker ställer således hälso-

och sjukvården inför nya utmaningar. Den måste anpassas till dessa för-

utsättningar.

Modern sjukvård kräver i sin tur en ökad medverkan från patienten när

det gäller behandlingsbeslut och resultatmätning. Vilken behandling som

är den bästa för patienten kan bara avgöras genom samråd mellan vård-

personal och patient där personalen bidrar med den medicinska sakkun-

skapen och patienten får möjlighet att göra en egen värdering och be-

dömning av de behandlingsalternativ som finns bl.a. med hänsyn till

livskvalitet och risker. Att stärka patientens ställning i dessa hänseenden

är ett värde i sig men dessutom är välinformerade patienter, som ges

möjlighet att utöva inflytande i det kliniska beslutsfattandet, en tillgång

för hälso- och sjukvården och en förutsättning för goda vårdresultat.

Det pågår också ett intensivt arbete för att förverkliga en hälso- och

sjukvård som utgår från patienterna. Regeringen och Landstingsförbun-

det har i överenskommelsen mellan staten och landstingen om ersätt-

ningar år 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m. enats

om en satsning på att ytterligare stärka patientens ställning inom svensk

hälso- och sjukvård. I ett separat övergripande måldokument utvecklas

närmare hur detta skall gå till. Överenskommelsen redovisas i bilaga till

propositionen Patientens ställning (prop. 1997/98:189).

Regeringens förslag i detta avsnitt syftar till att understödja ett föränd-

rat arbetssätt i hälso- och sjukvården där patientens ställning stärks

genom förbättrade möjligheter till information och delaktighet. Förslagen

handlar bl.a. om patientens rätt till information och möjlighet att välja

behandlingsalternativ samt om rätten till second opinion, dvs. att i vissa

situationer få en förnyad bedömning. I överenskommelsen för år 1999

har regeringen och Landstingsförbundet gemensamt gjort bedömningen

att åtgärder för att stärka patientens ställning ställer krav på ett fortsatt

förändrat arbetssätt i hälso- och sjukvården. Det handlar enligt överens-

kommelsen om att stimulera till ett aktivt utvecklingsarbete för att lång-

siktigt stärka patientens ställning. Mot den bakgrunden har inom ramen

för överenskommelsen avsatts särskilda medel för att underlätta den på-

gående omställningen inom vården mot ett mer patientorienterat arbets-

sätt.

Regeringen gör således efter kontakter med Landstingsförbundet be-

dömningen att förslagen i avsnittet medför ökade kostnader på kort sikt

för hälso- och sjukvården för att klara det omställningsarbete som erford-

ras för att stärka patientens ställning. Det är också bakgrunden till att

medel för detta arbete har avsatts inom ramen för den särskilda överens-

kommelsen för år 1999. Vidare är regeringen och Landstingsförbundet

överens om att förslagen på sikt inte bedöms leda till någon sammanta-

gen kostnadsökning. I enlighet med finansieringsprincipen erfordras där-

för ingen ekonomisk reglering mellan staten och landstingen med anled-

ning av förslagen. Förslagen stärker patientens ställning på några strate-

giska områden. De empiriska underlag som finns tyder på att god infor-

mation och kommunikation bidrar till att såväl medicinska resultat som

kostnadseffektivitet påverkas positivt.

4.2 Informationsskyldighetens utformning

Regeringens förslag: Informationsskyldigheten i hälso- och sjuk-

vårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på

hälso- och sjukvårdens område preciseras. Patienten skall få indivi-

duellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder

för undersökning, vård och behandling som finns så att patienten i

största möjliga utsträckning kan ta till vara sina intressen.

Kommitténs förslag överensstämmer med regeringens.

Remissinstanserna: En bred majoritet av remissinstanserna, däribland

Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, fler-

talet landsting, Sveriges läkarförbund, Hälso- och sjukvårdens an-

svarsnämnd, Handikappombudsmannen och Handikappförbundens sam-

arbetsorgan, tillstyrker förslaget att informationsskyldigheten regleras i

en egen bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen.

Ett par instanser tillstyrker förslaget men framhåller att informations-

plikten bör utformas på ett mer detaljerat sätt. Svea hovrätt kommenterar

den lagtekniska konstruktionen. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

invänder mot att kommittén varken i den allmänna motiveringen eller i

författningskommentaren genom exempel har konkretiserat den centrala

frågan om informationsskyldighetens innehåll och omfattning.

Flertalet remissinstanser är positiva till att det bör komma till uttryck i

lagtexten att patienten skall få individuellt anpassad information om sitt

hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling

som finns så att patienten i största möjliga utsträckning skall kunna ta

tillvara sina intressen. Handikappombudsmannen föreslår att bestämmel-

serna förtydligas så att det framgår att informationen skall göras

tillgänglig för personer med funktionshinder.

Flera remissinstanser konstaterar att om en förändring av lagstiftningen

skall få ett reellt innehåll och innebära en faktisk förändring för patienten

i förhållande till dagens situation bör de pedagogiska problemen i mötet

mellan patient och vårdgivare uppmärksammas.

Skälen för regeringens förslag: Rätten till information är av avgö-

rande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och

vara delaktig i vården och bör därför genomsyra hela hälso- och sjukvår-

den. Mot den bakgrunden är det otillfredsställande att olika studier och

attitydundersökningar visar att många patienter inte tycker sig få tillräck-

lig information. Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom

hälso- och sjukvården konstaterar i sitt huvudbetänkande Jämställd vård

 olika vård på lika villkor (SOU 1996:133) att patienterna bedömer

kvaliteten på vården som lägst när det gäller information om behand-

lingsalternativ och inflytande över behandling. Det är i detta avseende

ingen skillnad mellan kvinnors och mäns synpunkter. Erfarenheter från

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Socialstyrelsen och

landstingens förtroendenämnder visar också att brister i kommunikation

och information är en av de vanligast förekommande anledningarna till

klagomål på vården. Detta är enligt regeringen ett starkt motiv för att

lyfta fram och förtydliga informationsskyldigheten i lagstiftningen. En

informerad patient är också en förutsättning för en effektiv vård.

Informationsplikten regleras i dag kortfattat i hälso- och sjukvårds-

lagen (1982:763) och i lagen (1994:953) om åligganden för personal

inom hälso- och sjukvården (fr.o.m. den 1 januari 1999 lagen (1998:531)

om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Av hälso- och

sjukvårdslagen framgår att patienten skall ges upplysningar om sitt häl-

sotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. I åliggan-

delagen finns en motsvarande bestämmelse. Beskrivningarna av infor-

mationsskyldigheten i lagförarbetena är emellertid utförliga och har fort-

farande aktualitet. Regeringens förslag innebär att informationsskyldig-

heten regleras i en egen bestämmelse (ny 2 b §) och utformas så att pa-

tienten skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd

och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så

att patienten i största möjliga utsträckning kan ta tillvara sina intressen.

Regeringens förslag innebär en precisering av det informationskrav som

lagstiftningen föreskriver i dag och inskärper därutöver kravet på att

kommunikation och information bör lämnas i former som stärker patien-

tens möjligheter till delaktighet och självbestämmande. Informationen får

inte ges slentrianmässigt utan måste anpassas efter den aktuella patien-

tens förutsättningar och behov. Den information patienten har rätt att få

och personalen skyldighet att lämna bör avse förutom patientens hälso-

tillstånd de metoder för undersökning, vård och behandling som finns,

vilket bl.a. inkluderar åtgärder som kan vidtas av andra än läkare, t.ex.

omvårdnadsåtgärder. Därmed kommer det att framgå av lagtexten att

varje medlem av hälso- och sjukvårdspersonalen har ett eget yrkesansvar

för att patienten är informerad om de åtgärder vederbörande bedömer

behöver vidtas.

Det finns självfallet olika vägar att gå när det gäller att precisera in-

formationspliktens omfattning i lagstiftningen. Svea hovrätt och Hälso-

och sjukvårdens ansvarsnämnd har anfört att informationsplikten bör

utformas på ett mer detaljerat sätt. Det finns emellertid enligt regeringen

en fara i att i lagstiftningen alltför detaljerat ange vad informationen skall

innehålla. Det kan då föreligga en risk för att lagstiftningen uppfattas

som en "checklista". Enligt regeringen är det viktigt att komma ihåg att

någon fullständig uppräkning av alla ingående delmoment aldrig kan

åstadkommas och inte heller bör eftersträvas. Informationen skall alltid

vara anpassad till den enskilda patientens individuella behov och måste

därför med nödvändighet ges varierande innehåll och utformning.

4.3 Val mellan behandlingsalternativ

Regeringens förslag: Patientens val skall vara avgörande när det

finns flera medicinskt motiverade behandlingsalternativ som bedöms

vara av nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen

eller skadan. Patienten kan inte göra anspråk på att behandlas enligt

metoder som inte anses stå i överensstämmelse med vetenskap och

beprövad erfarenhet. Patienten kan normalt inte heller kräva att få be-

handling på annat håll om landstinget kan erbjuda ett eller flera be-

handlingsalternativ som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad

erfarenhet. Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta

måste vara rimliga när det finns flera alternativ. Den som har ansvar

för hälso- och sjukvården av patienten avgör om och i så fall vilka av

honom eller henne formulerade behandlingsalternativ som kan erbju-

das patienten.

Kommitténs förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens.

Remissinstanserna: Förslaget välkomnas av flertalet remissinstanser,

bl.a. Landstingsförbundet, merparten av landstingen, Handikappom-

budsmannen och Handikappförbundens samarbetsorgan. Socialstyrelsen

anser att förslaget är ett steg i rätt riktning för att stärka patientens möj-

lighet att påverka vården.

Flera landsting, däribland Stockholms läns-, Örebro läns-, Gävleborgs

läns- och Jämtlands läns landsting, understryker att patienter inte skall

kunna kräva att få tillgång till vård på annat håll om landstinget kan er-

bjuda ett eller flera alternativ för den aktuella sjukdomen eller skadan.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik konstaterar att

kommittén på ett förtjänstfullt sätt diskuterar balansgången mellan den

enskildes nytta gentemot nyttan för hela grupper av patienter, men att en

svaghet i förslaget är den allmänt rådande bristen på vetenskapligt un-

derlag rörande effekter och kostnader av olika behandlingar i sjukvården.

Flera remissinstanser berör frågan om vilka kostnadsökningar som kan

accepteras när flera behandlingsalternativ föreligger. Några landsting,

bl.a. Stockholms läns-, Kalmar läns- och Jämtlands läns landsting,

poängterar att det måste finnas rimliga gränser för hur stora kostnads-

ökningar som kan accepteras med hänsyn till nyttan för patienten. En del

handikapporganisationer framhåller att patientens vilja måste väga tungt i

avvägningar mellan kostnad och nytta.

Flera remissinstanser, däribland Svea hovrätt, Kammarrätten i

Jönköping, Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

efterlyser en tydligare lagtext som bättre överensstämmer med de be-

gränsningar som kommittén förutsätter och som minskar risken för miss-

förstånd och klargör förslagets innebörd. Svea hovrätt anser t.ex. att det

bör framgå av lagtexten att det är den medicinskt ansvarige som avgör

om och i så fall vilka av honom formulerade behandlingsalternativ som

kan erbjudas patienten. Några landsting efterlyser nationella riktlinjer för

att underlätta för sjukvårdshuvudmännen att tillämpa lagstiftningen.

Skälen för regeringens förslag: Det finns flera motiv för ett ökat

patientinflytande. Ett motiv är att många patienter önskar ett större mått

av deltagande i den kliniska beslutsprocessen. Flera svenska studier visar

att missnöjet med hälso- och sjukvården är störst när det gäller informa-

tion om behandlingsalternativ och inflytande över behandling.

Ett annat motiv för att ge patienten ett ökat inflytande över vården och

behandlingen är att kraven på information och delaktighet i det kliniska

beslutsfattandet ökar till följd av den snabba medicinska utvecklingen.

Antalet behandlingsalternativ vid olika sjukdomstillstånd har blivit fler.

Många behandlingsbeslut föregås dessutom av en vägning av måttliga

förbättringar i välbefinnande mot små men inte obetydliga risker för

patienten. Hänsyn måste också tas till att patienter ofta gör vitt skilda

bedömningar av riskerna och nyttan med olika behandlingsalternativ. Till

bilden hör vidare att en allt större del av vårdinsatserna syftar till att för-

bättra patienternas livskvalitet. Bedömning av livskvalitet varierar också

mellan individer. I dessa frågor är patienten expert och rimligen i de

flesta fall bäst skickad att bedöma effekterna av de behandlingsalternativ

som finns om patienten får tillgång till information.

Ytterligare ett skäl för ökat inflytande är den pågående struktur-

omvandlingen inom hälso- och sjukvården med kortare vårdtider och en

ökad andel sjukvård i hemmet som bl.a. förutsätter en ökad andel egen-

vård och insatser från anhöriga. Det ligger i sakens natur att patienter och

anhöriga som förväntas ta ett större ansvar för vården och behandlingen

måste ges rimliga förutsättningar att ta detta ansvar.

Det finns således starka motiv för att öka patientens inflytande över

vården och behandlingen. Enligt gällande lagstiftning skall vården och

behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd

med patienten, men det finns ingen formell skyldighet att låta en patient

bestämma vilken vård som skall ges. Patienten har rätt att avstå från en

behandling, men kan inte kräva att få en annan behandling i stället. Pa-

tienternas inflytande över olika behandlingsalternativ är således begrän-

sat.

Regeringen instämmer mot den bakgrunden i kommitténs förslag att

det skall införas en uttrycklig lagstadgad skyldighet att ta hänsyn till pa-

tienternas val i situationer där två eller flera behandlingsalternativ är

möjliga. Uppfattningen delas också av flertalet remissinstanser. Rege-

ringen önskar på detta vis inskärpa betydelsen av att göra patienten del-

aktig i den kliniska beslutsprocessen.

Förutsättningar för patientens valmöjligheter

En lagreglering som förstärker patientens inflytande över vården och be-

handlingen måste emellertid preciseras i olika avseenden. Patientens

medverkan kan eller får aldrig innebära att kraven på medicinsk veten-

skap och beprövad erfarenhet eftersätts. Patienten skall således inte

kunna göra anspråk på behandlingsmetoder som inte anses stå i överens-

stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I detta ligger också

att de behandlingsalternativ som patienten erbjuds och kan välja mellan

är medicinskt motiverade och förväntas vara till nytta för patienten med

hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Begreppet nytta ses här

från individens utgångspunkt och innefattar såväl hälsa som livskvalitet.

Mot bakgrund av sjukvårdshuvudmännens lagstadgade planerings-

ansvar för hälso- och sjukvård kan patienten inte heller kräva att få till-

gång till behandling utanför det egna landstinget/sjukvårdsregionen eller

den egna kommunen om landstinget eller kommunen kan erbjuda ett eller

flera behandlingsalternativ för den aktuella sjukdomen eller skadan som

uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna begräns-

ning överensstämmer med vad som i dag gäller.

Kostnad nytta

Enligt regeringen är det självklart att patienten aldrig får nekas den goda

vård hon har behov av med hänsyn till kostnaderna. En annan fråga är

däremot vilka kostnadsökningar som kan accepteras om det finns två

eller flera behandlingsalternativ som är medicinskt motiverade med hän-

syn till den sjukdom eller skada det är fråga om och det ena är väsentligt

dyrare än det andra.

Kommitténs överväganden med avseende på sådana kostnadsskillnader

mellan olika behandlingsalternativ framstår som väl avvägda. Regeringen

ansluter sig mot den bakgrunden till det som kommittén anfört.

Patienten måste ha rätt att välja ett visst behandlingsalternativ även om

det är dyrare än de andra alternativ som kan finnas för att behandla en

sjukdom eller skada. Annars skulle rätten att välja behandling i praktiken

vara skenbar i många situationer. Samtidigt måste det finnas gränser för

hur stora kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till den för-

väntade nyttan för patienten. Proportionerna mellan kostnader och för-

väntad nytta måste vara rimliga när det finns flera alternativ. Det får an-

ses godtagbart att den förväntade nyttan inte får vara ringa eller försum-

bar i förhållande till de merkostnader ett visst behandlingsalternativ kan

medföra.

Det finns också anledning att se annorlunda på kostnadsökningar för

ett visst behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom eller skada än vid

mindre allvarlig sjukdom och bagatellartade åkommor. I detta samman-

hang bör understrykas att det inte är givet att den medicinskt ansvarige

och patienten värderar de icke-medicinska effekterna av olika behand-

lingsalternativ på samma sätt. Härtill kommer att de individuella varia-

tionerna är stora; patienter gör inte sällan vitt skilda bedömningar av vad

som är ökad livskvalitet och värderar också risker på olika sätt. Patien-

tens egen värdering bör i dessa hänseenden tillmätas stor betydelse om

det rör sig om allvarlig sjukdom eller skada även om det medför kost-

nadsökningar. I dessa fall bör toleransen för kostnadsökningar vara be-

tydligt större än om det rör sig om mindre allvarliga tillstånd. Är det

fråga om en bagatellartad åkomma får det å andra sidan anses godtagbart

att inte acceptera några kostnadsskillnader alls.

Diskussionen om toleransen för kostnadsökningar skall ses mot bak-

grund av att den sammanlagda kostnadseffekten av individuella val kan

komma i konflikt med de av riksdagen fastlagda riktlinjerna för priorite-

ringar inom hälso- och sjukvården och då närmast behovs-solidaritets-

principen, dvs. att resurserna bör satsas på de områden (verksamheter,

individer) där behoven är störst. Även om den enskilde patienten bör få

ett ökat inflytande över valet av behandling så måste det således finnas

gränser för hur stora kostnadsökningar som kan godtas. Annars riskerar

man att konsekvenserna blir att andra och högre prioriterade behov inte

kan tillgodoses.

Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar

Det är den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av patienten som

avgör om och i så fall vilka av honom/henne formulerade behandlings-

alternativ som kan erbjudas patienten. Regeringen vill i det samman-

hanget starkt understryka vikten av att hälso- och sjukvårdspersonalen är

lyhörd när det gäller vilken information och vilket inflytande patienten

önskar. Patienten måste alltid ha möjlighet att överlämna beslutsfattandet

till den som är medicinskt ansvarig. Patienter som gör detta val måste

mötas med lika stor respekt som patienter som aktivt vill medverka i det

kliniska beslutsfattandet.

Delaktighet och medverkan i den medicinska beslutsprocessen får inte

utformas på ett sådant sätt att patienter riskerar att hamna i en konflikt-

fylld situation med bristande kompetens och stort beslutsansvar. Vård-

personalen måste hjälpa patienten att värdera de olika alternativen, ge

aktiv vägledning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt

underlag för att kunna utöva sitt självbestämmande.

Om det finns flera medicinskt möjliga behandlingsalternativ och

patienten t.ex. av rädsla för risken med åtgärden väljer ett alternativ

som medför en smärre förbättring av hälsotillståndet i stället för ett annat

som skulle medföra en väsentlig förbättring, måste den som har det me-

dicinska ansvaret försäkra sig om att patienten fattar ett välgrundat be-

slut. Att patienten uttrycker tvekan inför en viss behandling får inte tas

till intäkt för att avstå från att genomföra den. Den som har ansvaret för

behandlingen måste se till att patienten har klart för sig allvaret i sjukdo-

men eller skadan innan man på patientens initiativ avstår från att sätta in

en viss behandling.

För att underlätta för sjukvårdshuvudmännen att tillämpa lagstiftningen

efterlyser några remissinstanser nationella riktlinjer. Socialstyrelsen har

möjlighet att utifrån förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden

för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. utfärda föreskrifter och

ge ut allmänna råd som rör tillämpningen av bestämmelserna. Därigenom

kan de nämnda önskemålen tillgodoses.

4.4 Möjlighet till förnyad medicinsk bedömning, s.k.

second opinion

Regeringens förslag: Hälso- och sjukvården skall i vissa situationer

vara skyldig att medverka till att patienten får möjlighet att diskutera

sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare (s.k. second

opinion). Denna skyldighet gäller när det är fråga om livshotande eller

särskilt allvarlig sjukdom eller skada och patienten står inför valet att

utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller om valet har stor

betydelse för framtida livskvalitet. Ytterligare en förutsättning är att

det saknas entydig vägledning för det medicinska ställningstagandet

utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. I sådana situationer bör

hälso- och sjukvården medverka till att patienten får tillgång till en

förnyad bedömning var som helst i landet.

Kommitténs förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens.

Kommittén preciserar dock inte möjligheten till en förnyad bedömning

mot bakgrund av att det saknas entydig vägledning för det medicinska

ställningstagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.

Remissinstanserna: Förslaget tillstyrks av en klar majoritet av re-

missinstanserna. Flera remissinstanser konstaterar att det innebär en för-

bättring att patienter med svåra sjukdomar har rätt att få en förnyad be-

dömning. Ett par handikapporganisationer ifrågasätter om inte rätten till

second opinion bör vara en rättighet som kan krävas.

Kommitténs förslag till avgränsning av de sjukdomar eller skador som

kommer i fråga för en förnyad medicinsk bedömning kommenteras av

flera remissinstanser. Socialstyrelsen anser att det behövs en bättre preci-

sering av vilka sjukdomstillstånd förslaget avser.

Flera handikapporganisationer och yrkesförbund framhåller att av-

gränsningen av de sjukdomstillstånd där det skall föreligga en rätt till

förnyad bedömning har gjorts för snäv. Sveriges läkarförbund framhåller

att inskränkningen av rätten till förnyad medicinsk bedömning till en

mycket liten grupp patienter inte är acceptabel. Svenska läkaresällskapet

konstaterar att en mer generös skrivning sannolikt skulle löna sig på sikt

genom att den förbättrar vårdens kvalitet.

Flera remissinstanser efterlyser ytterligare preciseringar av kommitténs

förslag. Landstingsförbundet och flera landsting konstaterar att det är

nödvändigt att bl.a. klargöra betalningsansvaret för medicinska bedöm-

ningar samt för vård och behandling utanför patientens hemlandsting och

därmed sammanhängande resor. Ett par instanser framhåller att det är

viktigt att begrepp som t.ex. "allvarlig skada eller sjukdom" så långt

möjligt klarläggs.

Skälen för regeringens förslag: Regeringen har som framgår i avsnitt

4.2 föreslagit att patientens rätt till information skall förtydligas. I avsnitt

4.3 föreslås att patientens eget val med vissa begränsningar skall vara

avgörande om det finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara till

nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan.

Patienten kan i likhet med vad som gäller i dag inte göra anspråk på

behandlingsmetoder som inte anses stå i överensstämmelse med veten-

skap och beprövad erfarenhet. Vidare hänvisas patienten normalt till en

vårdgivare som finns inom det egna landstinget och inom den hälso- och

sjukvårdsregion som landstinget tillhör. Patienten kan således inte kräva

att få tillgång till behandling på annat håll om landstinget kan erbjuda ett

eller flera behandlingsalternativ för den aktuella sjukdomen eller skadan

som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Förslagen

innebär att patienter som står inför svåra medicinska ställningstaganden

får ett starkare stöd. För dessa patienter kan det emellertid finnas behov

av ytterligare förstärkningar i lagstiftningen.

I kommitténs uppdrag ingick också att överväga om det finns skäl att

vidta särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av be-

handling har stor betydelse för framtida livskvalitet, t.ex. när valet gäller

särskilt riskfyllda behandlingar och där vetenskap och beprövad erfaren-

het inte ger precisa svar. Mot den bakgrunden föreslår kommittén att

hälso- och sjukvården i vissa situationer skall vara skyldig att medverka

till att patienten får en förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opi-

nion. Denna skyldighet bör enligt kommittén inträda när det är fråga om

en livshotande eller mycket allvarlig sjukdom eller skada och patienten

står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller

om valet av behandling har stor betydelse för framtida livskvalitet. I

sådana situationer bör hälso- och sjukvården medverka till att patienten

får tillgång till en sådan bedömning var som helst i landet om patienten

själv vill det eller om den behandlande läkaren bedömer att det är den

bästa lösningen.

Kommitténs förslag innebär således att den lagreglerade skyldigheten

för landstingen att medverka till att en patient får en förnyad bedömning

tar sikte på en begränsad grupp patienter. Flera remissinstanser har anfört

att möjligheten till en förnyad bedömning borde lagregleras för fler

patienter.

Enligt regeringen borde patientens möjligheter att få en förnyad be-

dömning normalt kunna tillgodoses inom det egna landstinget. Det bör

vara självklart att landstingen medverkar till att patienter som så önskar

får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterligare en

läkare som underlag för ställningstagandet till de behandlingsalternativ

som finns. Relationen mellan läkaren och patienten gäller ofta så viktiga

frågor för patienten att det ställs särskilda krav på tillit och samarbete.

Ibland uppstår situationer som gör att patienten mister tilltron till läkaren.

Orsakerna till detta kan vara många, från brister i bemötandet från läka-

rens sida till missförstånd eller orimliga krav från patientens sida. Det

kan också handla om att patienten har svårt att försona sig med en allvar-

lig diagnos. När sådana situationer inträffar kan patienten ha ett starkt

behov av att få sin sjukdom eller skada bedömd av en annan läkare som

han eller hon känner tillit till. Om hälso- och sjukvården medverkar till

detta kan patienten känna sig tryggare med att diagnosen och den före-

slagna behandlingen är riktig.

Det har dessutom tagits flera initiativ för att stärka patientens möjlig-

heter att få en sådan förnyad medicinsk bedömning. Både Sveriges läkar-

förbund och Landstingsförbundet har rekommenderat sina medlemmar

att verka för att patienternas önskemål om en förnyad medicinsk bedöm-

ning skall respekteras.

Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet anför också i sina

remissyttranden att möjligheten till en förnyad bedömning av kvali-

tetsskäl borde tillkomma fler patienter. Synpunkterna är särskilt intres-

santa mot bakgrund av att rätten till en förnyad bedömning ibland har

kritiserats för att en sådan möjlighet skulle skada förtroendet för läkar-

kåren. Regeringen anser att det förhållandet att företrädare för läkarkåren

och även Landstingsförbundet är positiva till kommitténs förslag om en

förnyad bedömning måste ses som en garanti för att patienter som önskar

möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning också kommer att få

använda sig av den.

Eftersom patientens möjlighet till en förnyad bedömning i normalfallet

torde kunna tillgodoses inom landstinget och sjukvårdsregionen finns det

enligt regeringen inte skäl att utvidga den lagfästa skyldigheten för

huvudmän och vårdgivare att medverka till en förnyad medicinsk be-

dömning till fler grupper. Ett sådant system skulle riskera att bli kost-

nadsdrivande och skulle kunna komma i konflikt med de priorite-

ringsprinciper som gäller i hälso- och sjukvården.

För den grupp patienter som kommittén avser och där patienten står

inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller om

valet av behandling har stor betydelse för framtida livskvalitet kan det

emellertid vara motiverat att patienten bereds möjlighet att konsultera en

läkare på en vårdenhet utanför det egna landstinget/sjukvårdsregionen.

Regeringen delar således kommitténs uppfattning att den lagreglerade

rätten till en förnyad bedömning skall begränsas till en mindre grupp

patienter.

Socialstyrelsen har emellertid i sitt remissyttrande anfört att kommittén

lyckats mindre väl att finna en lagteknisk lösning för detta. Det största

behovet av en förnyad medicinsk bedömning utanför det egna lands-

tingsområdet torde föreligga när det saknas en klar och entydig vägled-

ning för det medicinska ställningstagandet utifrån vetenskap och beprö-

vad erfarenhet. Denna omständighet framhölls också i kommitténs direk-

tiv. För patienten kan vetskapen om att hälsotillståndet är mycket allvar-

ligt i kombination med en osäkerhet om bästa terapi upplevas frustre-

rande. Regeringen anser mot den bakgrunden att det av lagtexten skall

framgå att en förutsättning för rätten till en förnyad medicinsk bedöm-

ning också skall vara att vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger en-

tydig vägledning för det medicinska ställningstagandet. Denna precise-

ring torde enligt regeringen stå i bättre överensstämmelse med kommit-

téns avsikt med lagförslaget.

Det faller också inom Socialstyrelsens kompetens att om det bedöms

erforderligt ytterligare tydliggöra tillämpningen av lagstiftningen. Rege-

ringen avser att följa frågan.

I situationer när en förnyad bedömning aktualiseras bör hälso- och

sjukvården medverka till att patienten får tillgång till en sådan bedöm-

ning hos en vårdgivare med offentlig finansiering var som helst i landet

om patienten själv vill det eller om den behandlande läkaren bedömer

att det är den bästa lösningen. Läkaren bör också medverka till att jour-

nalhandlingar m.m. ställs till förfogande så att den läkare som skall göra

den förnyade bedömningen har de underlag som behövs för att ta ställ-

ning till diagnos och behandling. Patienten måste självfallet också ha ett

avgörande inflytande över vid vilken vårdenhet som behandlingen skall

utföras när han eller hon tillsammans med sin läkare har tagit ställning

till de behandlingsalternativ som finns.

Det ligger i sakens natur att det landsting där patienten är bosatt bör

svara för kostnaderna för behandlingen om patienten vill att den utförs på

en vårdenhet i ett annat landsting. Enligt regeringen bör sjukvårds-

huvudmannen i de mycket speciella situationer det här rör sig om också

svara för patientens reskostnader, annars är risken att patientens ekono-

miska förhållanden kan påverka benägenheten att utnyttja möjligheten att

få en förnyad medicinsk bedömning.

Hälso- och sjukvårdslagen reglerar den hälso- och sjukvård som ges i

Sverige. Sjukvårdshuvudmannen är således enligt lag inte skyldig att

medverka till att patienten får tillgång till sjukvård i andra länder. I de

speciella situationer detta kan bli aktuellt är det ett frivilligt åtagande från

sjukvårdshuvudmannens sida och inte någon lagstadgad skyldighet.

Regeringen behandlar i propositionen Patientens ställning (prop.

1997/98:189) möjligheten för patienter med svåra och mycket ovanliga

sjukdomstillstånd och skador att söka specialistvård utanför det egna

landstinget.

4.5 Krav på dokumentation

Regeringens förslag: I patientjournallagen (1985:562) föreskrivs att

lämnad information skall dokumenteras i journalen.

Kommitténs förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens.

Kommitténs förslag innebär dock starkare krav på individualiserade note-

ringar i journalen.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser välkomnar förslaget,

däribland Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, flertalet

landsting, Sveriges läkarförbund, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

och Handikappförbundens samarbetsorgan.

Några remissinstanser, däribland Östergötlands läns-, Blekinge läns-,

Hallands läns- och Värmlands läns landsting påtalar dock att de utökade

kraven på dokumentation kommer att innebära merarbete och ta extra

resurser i anspråk.

Skälen för regeringens förslag: I 3 § patientjournallagen (1985:562)

anges att en patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en

god och säker vård av patienten. Det finns inget lagfäst krav på att det

dokumenteras i patientjournalen att viss information lämnats till patien-

ten eller att patienten valt ett visst behandlingsalternativ.

Socialstyrelsen har på uppdrag av kommittén utarbetat en översikt av

arbete och erfarenheter av information till patienter och anhöriga i hälso-

och sjukvården. Av översikten framgår att det vid utredningar av anmäl-

ningar och klagomål från patienter inte sällan framkommer brister i

dokumentationen i patientjournalerna. Bristerna gör det svårt att rekon-

struera skeendet och fastställa om det begåtts något fel och vem som i så

fall var ansvarig. Träffade överenskommelser dokumenteras sällan i

journalen. Detsamma gäller huruvida information om behandlingsalter-

nativ har lämnats och skälen för att önskemål från patienten inte har kun-

nat tillgodoses.

Kommittén föreslår mot bakgrund av detta att patientjournallagen

kompletteras med en bestämmelse av vilken det framgår att den informa-

tion som lämnats till patienten samt patientens ställningstagande med

anledning av informationen skall dokumenteras. Den individuellt utfor-

made information som patienten fått skall i sina huvuddrag medföra mot-

svarande noteringar i patientens journal. Särskilt viktigt är att dokumen-

tera resonemang som lett fram till val av behandlingsalternativ, de situa-

tioner där patienter avstår från behandling, t.ex. vid vård i livets slutskede

samt ställningstaganden angående en förnyad bedömning. Noteringar i

journalen får vidare enligt kommitténs förslag inte införas på ett

slentrianmässigt sätt. Det innebär att anteckningen måste vara indivi-

duellt utformad oavsett val av teknik. Förvalda alternativ i ett datajour-

nalsystem bör användas endast om de ensamma eller i kombination med

andra alternativ kan resultera i individualiserade noteringar.

Enligt regeringens uppfattning är kommunikation mellan patient och

anhöriga samt vårdpersonal av alla kategorier av stor vikt för en säker

och kvalitativt god hälso- och sjukvård. Inte minst patienternas ökade

grad av medverkan i val av behandlingsalternativ samt skyldigheten för

hälso- och sjukvården att i vissa situationer medverka till att patienten får

tillgång till en förnyad medicinsk bedömning ställer större krav på att

sådan information dokumenteras. För att poängtera att patientinfor-

mationen är viktig bör enligt regeringen en bestämmelse att lämnad

information skall dokumenteras i journalen införas i patientjournallagen.

Det finns enligt regeringens uppfattning en risk för att ett krav på en

alltför detaljerad dokumentation kan leda till väsentligt extra arbetsinsat-

ser vilket kan medföra att tiden för det direkta patientarbetet inskränks.

Det kan därför inte ställas alltför långtgående krav på dokumentationen.

Det torde dock med tanke på utvecklingen mot en mer datoriserad hante-

ring av journalföringen vara möjligt att på ett inte alltför tidsödande sätt

dokumentera sådana uppgifter som har betydelse i det enskilda fallet. Hit

hör uppgifter som bedöms ha betydelse för slutsatser som dras, överens-

kommelser och beslut som fattas, skäl för att patientens krav inte kan

tillgodoses samt situationer då patienten avstår från behandling.

5 Patientnämnder

Regeringens förslag: En ny lag om patientnämndsverksamhet m.m.

ersätter den nuvarande lagen (1992:563) om förtroendenämndsverk-

samhet inom hälso- och sjukvården m.m. Nämndernas arbetsområde

utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård

samt vissa socialtjänstinsatser inom äldreomsorgen. Nämndernas ar-

betsuppgifter preciseras i lagstiftningen.

Kommitténs förslag överensstämmer med regeringens.

Remissinstanserna: En klar majoritet av instanserna tillstyrker kom-

mitténs förslag att en ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta nuva-

rande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården

m.m. Merparten instämmer i att nämndernas arbetsuppgifter bör precise-

ras i lagstiftningen samt att nämndernas arbetsområde skall utvidgas till

att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa

socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Några instanser vill se ett ännu

bredare arbetsområde för nämnderna. Svenska Kommunförbundet vill att

all vård och omsorg för äldre skall inkluderas. Socialstyrelsen anser att

omsorgen om psykiskt långtidssjuka skall ingå i arbetsområdet.

Flera remissinstanser, däribland flertalet landsting, motsätter sig ett

namnbyte till patientnämnder. Landstingsförbundet anser med hänvis-

ning till utredningens förslag om samverkan mellan landsting och kom-

muner i dessa frågor att namnet förtroendenämnd bör bibehållas.

De flesta remissinstanserna stöder förslaget att inte genomföra några

förändringar av nämndernas organisatoriska förutsättningar. Några pa-

tientorganisationer föreslår emellertid att även patientorganisationerna

skall ingå i nämnderna. Flertalet instämmer i att det är direkt olämpligt

att ledamöter i förtroendenämnderna samtidigt fullgör uppdrag i sådana

kommunala nämnder som har ansvar för hälso- och sjukvård. Några in-

stanser anser däremot att nämnderna måste vara helt självständiga i för-

hållande till dem som beslutar om hälso- och sjukvården. Svea hovrätt

avstyrker förslaget och vill i stället se en oberoende instans.

Förslaget att det skall åligga patientnämnderna att återföra erfarenheter

till landstingsstyrelsen och kommunstyrelsen samt att Socialstyrelsen

årligen skall informeras om patientnämndernas arbete får stöd av flertalet

instanser.

Bakgrund

Det finns olika möjligheter till upprättelse och ersättning om en patient

har blivit felaktigt behandlad eller är missnöjd med vården; bl.a. genom

att vända sig till Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

(HSAN), patientförsäkringen eller läkemedelsförsäkringen.

Utöver de ovan nämnda instanserna kan patienter och anhöriga som är

missnöjda med vården vända sig till förtroendenämnderna i landstingen

och kommunerna. Förtroendenämndsverksamheten som ingår i sjuk-

vårdshuvudmännens organisation, bedrevs till en början på försök och

permanentades därefter år 1992.

Förtroendenämnder skall enligt lagen (1992:563) om förtroende-

nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. finnas inom varje

landsting och kommun. Lagen innehåller endast tre paragrafer. I första

paragrafen regleras att det för den hälso- och sjukvård och tandvård som

ett landsting eller en kommun ansvarar för skall finnas en eller flera

nämnder med uppgift att främja kontakterna mellan patienterna och

hälso- och sjukvårdspersonalen samt att åt patienterna förmedla den hjälp

som förhållandena kräver. I andra paragrafen stadgas att en kommun som

ingår i ett landsting får överlåta förtroendenämndsuppgiften till lands-

tinget om kommunen och landstinget har kommit överens om det. I tredje

paragrafen regleras förtroendenämndernas uppgift att rekrytera och för-

ordna stödpersoner för de patienter som intagits med tvång i sluten psy-

kiatrisk vård.

För att få en uppfattning om hur förtroendenämnderna arbetar har

kommittén genomfört en enkätundersökning bland landets förtroende-

nämnder. Frågorna berörde dels nämndernas arbetsformer, dels erfaren-

heter från nämndernas arbete. Av enkätsvaren framgår bl.a. att de vanli-

gaste anledningarna till att patienter vänder sig till förtroendenämnden är

klagomål på den medicinska behandlingen och brister i bemötandet.

Även förfrågningar och rådgivning i patientförsäkringsärenden är viktiga

orsaker till att man kontaktar nämnden.

Den kartläggning som gjorts inom ramen för kommitténs arbete visar

att det finns brister i landstingens och kommunernas sätt att sköta för-

troendenämndsverksamheten. Bristerna tycks vara särskilt stora i de

kommuner som valt att själva svara för uppgiften. Flertalet kommuner

har dessutom valt en organisation för förtroendenämndsuppgiften som

direkt eller indirekt innebär att de förtroendevalda samtidigt har ansvar

för ärenden som rör hälso- och sjukvården, vilket kan utgöra ett problem

när det gäller såväl deras faktiska möjligheter att tillvarata patienternas

intressen som allmänhetens förtroende för verksamheten.

Även inom landstingens förtroendenämndsverksamhet finns brister. På

några håll i landet har förtroendenämnderna fått goda förutsättningar så-

väl organisatoriskt som resursmässigt. På andra håll är förutsättningarna

att leva upp till lagstiftarens intentioner betydligt sämre. Det förekommer

även i landstingen att ledamöterna i förtroendenämnderna förenar upp-

drag i förtroendenämnderna med uppdrag i nämnder med ansvar för

ärenden som rör hälso- och sjukvård.

Skälen för regeringens förslag: Den pågående omstruktureringen av

hälso- och sjukvården medför att de ärenden som når förtroendenämn-

derna i ökad utsträckning rör insatser som både landsting och kommuner

svarar för. Erfarenheterna från bl.a. Socialstyrelsens utvärdering av Ädel-

reformen visar att vården inte sällan brister i övergångarna mellan de

olika leden i vårdkedjan, t.ex. i samband med utskrivning från sjukhus till

den kommunala vården och omsorgen.

Ur medborgarnas och patienternas intresse är det en fördel att kunna

vända sig till en och samma instans om man är missnöjd med vården,

oberoende av om det är kommunen eller landstinget som svarar för verk-

samheten. Det är därför angeläget att kommuner och landsting ser hälso-

och sjukvården som ett gemensamt åtagande.

Det bör även i fortsättningen ankomma på landsting och kommuner att

själva komma fram till hur man bäst organiserar nämndverksamheten

lokalt inom ramen för gällande regler. Regeringen ser det dock som

mycket angeläget att kommuner och landsting ser hälso- och sjukvården

som ett gemensamt åtagande och att man strävar efter att finna organisa-

toriska lösningar som gör det möjligt att arbeta med problem i hela vård-

kedjan. I lagstiftningen ges flera tänkbara möjligheter att organisera

verksamheten. Ambitionen bör vara att hitta lösningar som innebär att

det finns såväl kommunal- som landstingskompetens bland nämndens

förtroendevalda och tjänstemän.

Önskemål har framförts från några patientorganisationer att få utse

representanter i nämnderna. Mot bakgrund av att det är en uppgift för

huvudmännen att i enlighet med kommunallagen inrätta och organisera

nämnderna på det sätt som de finner mest lämpligt är dock en sådan ord-

ning inte möjlig. Det finns i detta sammanhang skäl att framhålla att

nämnderna är regionala och lokala komplement till de olika statliga in-

stanser dit patienter har möjlighet att vända sig om de är missnöjda med

vården. Nämndernas styrka ligger i möjligheten att föra en dialog med

företrädare för vården för att tidigt lösa uppkomna problem. Sjukvårds-

huvudmännen bör därför även i fortsättningen ansvara för nämndverk-

samheten.

Som beskrivits ovan visar undersökningar att det förekommer att sjuk-

vårdshuvudmännen valt en organisation av förtroendenämndsverksam-

heten som innebär att ledamöterna i förtroendenämnderna förenar detta

uppdrag med uppdrag i nämnder som rör hälso- och sjukvården. Det är

av stor vikt att en sådan organisation tillskapas att det inte råder någon

tvekan om att förtroendenämnderna är självständiga i förhållande till dem

som beslutar om hälso- och sjukvården.

Nämndernas kompetensområden

Gränsen mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst i kommunerna kan

inte dras på ett enkelt och entydigt sätt. Omvårdnad utgör hälso- och

sjukvård inom landstingsvården och förvandlas inte automatiskt till

socialtjänst i kommunernas verksamhet. En åtgärd, t.ex. matning av en

patient/boende kan vara en hälso- och sjukvårdsåtgärd om en sjukskö-

terskas speciella kompetens är nödvändig för att bevaka att en patient

med hänsyn till sjukdomsbilden inte sätter maten i halsen så att kväv-

ningsrisk uppkommer. För en annan patient/boende kan det räcka att ett

vårdbiträde hjälper till med maten, en syssla som då anses vara av

socialtjänstkaraktär.

För att undvika att fastna i definitionsfrågor av denna typ bör förtroen-

denämndernas arbetsuppgifter utvidgas till att gälla även vissa social-

tjänstinsatser inom äldreomsorgen. Utvidgningen bör utgå från de be-

stämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som anger kommunernas hälso-

och sjukvårdsansvar, och avse allmän omvårdnad som inte anses vara

hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Nämnderna bör inte

handlägga sådana biståndsbeslut inom socialtjänsten som kan överklagas

till domstol. På de områdena finns redan ett starkt skydd för den en-

skilde. I sådana fall kan nämnderna dock hänvisa enskilda till den nämnd

som handlägger dessa frågor.

Önskemål har uttryckts om ett ännu bredare arbetsområde för nämn-

derna, så att även ärenden enligt bl.a. lagen (1993:387) om stöd och ser-

vice till vissa funktionshindrade (LSS) och rörande psykiskt långtids-

sjuka skall ingå i nämndernas kompetensområde. I förarbetena till nuva-

rande lag om förtroendenämndsverksamhet diskuterades om nämndernas

uppgifter även borde omfatta verksamhet enligt tidigare lag (1985:568)

om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl.

(omsorgslagen). Man fann att denna uppgift skulle kunna innebära att

nämndernas verksamhet blev tung och svårhanterlig. LSS har sedermera

ersatt den gamla omsorgslagen. Verksamhet enligt LSS omfattas inte av

nämndernas kompetensområde då sådan verksamhet inte utgör hälso- och

sjukvård. Det kan även noteras att Handikappombudsmannen enligt sär-

skild lagstiftning har till uppgift att bevaka frågor som angår funktions-

hindrade personers rättigheter och intressen. Regeringen finner därför

inte skäl att utvidga nämndernas arbetsområde i detta avseende.

Med det förslag som regeringen lämnar omfattas människor med

fysiska och psykiska funktionshinder av nämndernas kompetensområde

om de bor i en särskild boendeform. Detta gäller dock endast sådana in-

satser som rör allmän omvårdnad. Regeringen finner inte skäl att föreslå

en utvidgning av nämndernas arbetsområde på så sätt att det skall om-

fatta människor med funktionshinder om de inte bor i särskilt boende.

Inte heller bör ärenden som inte rör allmän omvårdnad ingå i nämndernas

arbete. Det finns en risk att en alltför omfattande utvidgning av nämnder-

nas kompetensområde motverkar deras möjligheter att på ett snabbt och

enkelt sätt ta sig an och försöka lösa uppkomna problem. Någon ytterli-

gare utvidgning föreslås därför för närvarande inte i detta avseende.

Förtroendenämnderna skall enligt gällande lagstiftning handlägga

ärenden som rör den hälso- och sjukvård och tandvård som ett landsting

eller en kommun svarar för. När det gäller den privat drivna hälso- och

sjukvården så ankommer det på huvudmännen att själva besluta om för-

troendenämnden skall handha frågor även avseende deras verksamhet.

Flera omständigheter talar för att nämndernas utvidgade kompe-

tensområde skall omfatta även den privat drivna hälso- och sjukvården

med offentlig finansiering. Bl.a. har landstingen och kommunerna, enligt

hälso- och sjukvårdslagen, ett totalansvar för planering och utveckling av

hälso- och sjukvården inom sitt område. Landstingen och kommunerna

har dessutom kvar sitt ansvar för att hälso- och sjukvården bedrivs så att

den uppfyller kraven på en god vård även om t.ex. driften av en viss

verksamhet lagts ut på en privat vårdgivare genom entreprenad.

Nämndernas kompetensområde skall således omfatta all offentligt

finansierad hälso- och sjukvård oavsett driftsform samt vissa

socialtjänstinsatser inom äldreomsorgen. Genom ett tillägg i 7 kap 4 §

sekretesslagen (1980:100) jämställs ärenden om allmän omvårdnad hos

nämnderna med socialtjänst. Kommitténs uppdrag har inte omfattat

nämndernas kompetensområde beträffande tandvården och kommittén

har heller inte lämnat något förslag i den delen. Regeringen är inte beredd

att nu utan att frågan utretts ta ställning till en sådan utvidgning. Nämn-

dernas kompetensområde beträffande tandvården ändras därför inte med

anledning av den nya lagen.

Nämndernas arbetsuppgifter

Förtroendenämndens uppgifter enligt nuvarande lagstiftning är allmänt

hållna och av lagtexten framgår endast att nämnderna har till uppgift att

främja kontakterna mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och patien-

terna samt att förmedla den hjälp åt patienterna som förhållandena krä-

ver. Nämnden skall dessutom förordna stödperson åt patienter som inta-

gits med tvång i sluten psykiatrisk vård. I förarbetena till lagstiftningen

(prop. 1978/79:220 och prop. 1991/92:148) kan dock vissa preciseringar

hämtas, bl.a. betonas betydelsen av en återföring av nämndernas erfaren-

heter till hälso- och sjukvården.

Kommitténs kartläggning av förtroendenämnderna visar att verksam-

heten hanteras olika vid de olika nämnderna och att förutsättningarna för

verksamheten varierar. För att markera att nämnderna fyller en viktig

funktion i sitt arbete med att stärka patientens ställning och för att få ett

likartat arbetssätt över landet bör nämndernas uppgifter specificeras i

lagen. Således skall förtroendenämnderna:

- hjälpa patienter att få den information som behövs för att de skall

kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården,

- främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal,

- hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet,

- rapportera iakttagelser och avvikelser till vårdgivare och vårdenheter.

Prioriteringsutredningen (S 1992:02) föreslog i sitt slutbetänkande

Vårdens svåra val (SOU 1995:5) att förtroendenämnderna skall fästa

landstingsstyrelsens eller kommunstyrelsens och, när det behövs, Social-

styrelsens uppmärksamhet på förhållanden inom landstingets eller kom-

munens hälso- och sjukvård som inte är förenliga med de mål och krav

som anges i hälso- och sjukvårdslagen och som inte rättas genom andra

åtgärder.

Kommittén anser att det bör åligga förtroendenämnderna att återföra

erfarenheter till de politiska instanserna i landstinget respektive kommu-

nen på det sätt som Prioriteringsutredningen föreslagit. Regeringen delar

denna uppfattning och kan konstatera att detta kommer att ske genom

nämndernas rapportering till landsting och kommun i deras egenskap av

vårdgivare.

Kommittén anser vidare att det när det gäller frågan om nämnderna

skall vara skyldiga att uppmärksamma Socialstyrelsen på missförhållan-

den som inte åtgärdas av huvudmännen finns en risk att nämnderna kan

komma att betraktas som ett tillsynsorgan. Detta kan äventyra nämnder-

nas möjligheter att agera på det smidiga sätt som bör känneteckna nämn-

derna. Regeringen delar även denna uppfattning.

Förtroendenämndernas erfarenheter kan emellertid utgöra komplette-

rande värdefull information för tillsynsmyndigheten på den regionala

nivån. Nämnderna skall därför årligen inkomma till Socialstyrelsen med

en redogörelse över verksamheten under föregående år. Nämnderna bör i

samarbete med Socialstyrelsen överenskomma om formerna för rapporte-

ringen.

Nämndernas benämning

Trots information om förtroendenämndsverksamheten är den okänd

bland många medborgare, och även bland sjukvårdspersonalen. Det är

därför väsentligt att en fortsatt och intensifierad information till allmän-

heten sker. Särskilt viktigt synes detta vara till enskilda, anhöriga och

personal inom den kommunala vården. Det är också viktigt att informa-

tionen lämnas på ett sådant sätt och i sådan form att personer med annan

språklig bakgrund kan tillgodogöra sig den.

Kommittén gör bedömningen att det finns anledning att tro att namnet

förtroendenämnd bidragit till informationssvårigheterna då namnet inte

säger någonting om nämndernas uppgift, dvs. att patienter och närstående

kan vända sig till nämnderna för att få stöd och hjälp om de är missnöjda

med vården. Kommittén anser därför att det finns skäl att överväga ett

namnbyte så att nämndernas uppdrag framgår tydligare. Patientnämnd

svarar enligt kommittén bättre mot kravet att tydligare markera vilka

nämnderna skall företräda.

Flera remissinstanser, däribland Landstingsförbundet och flertalet

landsting, motsätter sig ett sådant namnbyte. Man anser att namnet för-

troendenämnd är inarbetat och att det uttrycker vad nämnderna faktiskt

gör, nämligen arbetar för att skapa förtroende mellan patienter och per-

sonal. Vidare anförs att då lagen utvidgas till att omfatta även vissa so-

cialtjänstfrågor är namnet patientnämnd inte adekvat eftersom beteck-

ningen patient inte används på socialtjänstens område. Svenska Kom-

munförbundet har inte haft några invändningar mot namnförslaget.

I förarbetena till nuvarande lagstiftning (prop. 1991/92:148) under-

stryks att det är angeläget att undvika att nämnderna bland hälso- och

sjukvårdspersonalen uppfattas som ensidiga företrädare för patienterna

och därmed på ett olyckligt sätt upplevs som motparter till den berörda

personalen. Det är dock också viktigt att patienter och andra enskilda inte

uppfattar nämnderna och deras tjänstemän som en osjälvständig del av

hälso- och sjukvårdsorganisationen.

Nämnden skall skapa förtroende mellan patienterna och vården och

verka som en objektiv instans för kontakt med både patienter och perso-

nal. Regeringen anser emellertid att det finns skäl för att byta namn till

lag om patientnämndsverksamhet, så att nämndernas uppdrag tydligare

framgår och för att markera att nämnderna skall ha en mer uttalad roll

som patientföreträdare, eftersom det är patienterna som är i störst behov

av förtroendenämndernas stöd och hjälp. Det finns enligt regeringens

uppfattning ingen anledning att befara att ett namnbyte påverkar nämn-

dernas möjligheter att även i fortsättningen göra objektiva utredningar.

Enligt regeringens mening innebär inte heller utvidgningen av nämnder-

nas verksamhetsområde till att omfatta vissa socialtjänstinsatser något

hinder mot att benämningen patientnämnd införs. Det är trots allt sådana

socialtjänstfrågor, allmän omvårdnad m.m., som ligger nära hälso- och

sjukvården som skall omfattas av nämndernas arbetsområde. Det måste i

sammanhanget också påpekas att den kommunala organisationsfriheten

på detta område innebär att det ankommer på kommunerna eller lands-

tingen själva att besluta om nämndernas benämning.

Regeringen har för avsikt att ta initiativ till en utvärdering av patient-

nämndernas verksamhet när de nya reglerna varit i kraft några år.

6 Kostnadseffekter m.m.

I avsnitt 4 Information till patienten och val mellan behandlingsalternativ

föreslår regeringen att informationsskyldigheten i hälso- och sjukvårds-

lagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso-

och sjukvårdens område lyfts fram och förtydligas. Regeringens förslag

innebär en precisering av det informationskrav som lagstiftningen

föreskriver i dag, vilket skulle kunna tala för att det inte medför några

kostnadsökningar. Kommittén redovisar också att det finns studier som

pekar på att god information påverkar vården positivt. Man har funnit

effekter som kortare vårdtider, mindre eller färre behandlingar, större

patienttillfredställelse och bättre medicinskt resultat. Även om inga

omedelbara resultat noteras kan ändå den ofrånkomliga tidsåtgången och

övriga insatser för information motiveras som en investering. Långsiktigt

kan det medföra stora fördelar med kompetenta patienter som i ökad

utsträckning vågar lita till de egna krafterna och förmår utföra en del av

de uppgifter som tidigare krävt sjukvårdsresurser. Tidsåtgången för

information varierar mellan olika patientgrupper och är störst i fråga om

äldre patienter och vid svåra sjukdomar. Förslaget torde emellertid inte

medföra några kostnadsökningar för hälso- och sjukvården totalt sett.

Val mellan behandlingsalternativ

Vidare föreslås i avsnittet att en ny bestämmelse införs i hälso- och sjuk-

vårdslagen, av vilken framgår att patientens val skall vara avgörande när

det finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara till nytta för pa-

tienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten

kan inte göra anspråk på att behandlas enligt metoder som inte anses stå i

överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten kan

normalt inte heller kräva att få tillgång till behandling på annat håll om

landstinget kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ som uppfyller

kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Proportionerna mellan

kostnader och förväntad nytta måste vara rimliga när det finns flera alter-

nativ. Den som har ansvar för hälso- och sjukvården av patienten avgör

om och i så fall vilka av honom eller henne formulerade behandlings-

alternativ som kan erbjudas patienten.

Enligt regeringen är det svårt att beräkna de ekonomiska konsekven-

serna av förslaget. Kommittén redovisar att flera studier har visat att

välinformerade patienter ofta väljer billigare alternativ än vad den be-

handlande läkaren skulle ha valt eller avstår från behandling alternativt

väntar och ser. Exempel finns också på det motsatta förhållandet. De em-

piriska underlagen är emellertid mycket osäkra. Några entydiga slutsatser

om de ekonomiska effekterna kan därför inte dras. Bestämmelsen har

emellertid utformats så att patienternas valmöjligheter begränsas.

Till bilden hör också att en tydlig trend i dagens hälso- och sjukvård är

en strävan att sammanställa och genom synteser göra vetenskaplig kun-

skap tillgänglig som skall ligga till grund för beslut om bästa möjliga

vård (kunskapsbaserad hälso- och sjukvård). Motivet är bl.a. den stora

variationen i medicinsk praxis som betraktas som otillfredsställande både

mot bakgrund av målet att tillhandahålla god vård på lika villkor och in-

tresset att vården skall bedrivas kostnadseffektivt. De medel som an-

vänds är bl.a. state-of-the-art dokument, kliniska riktlinjer, nationella

riktlinjer samt syntesstudier och rekommendationer. Också läkeme-

delskommittéerna skall ses som ett uttryck för denna strävan. Kommit-

téernas uppgift är bl.a. att medverka till en tillförlitlig och rationell läke-

medelsanvändning i landstingen, baserad på vetenskap och beprövad er-

farenhet. Framväxten av regionala och lokala vårdprogram, som baseras

på bästa tillgängliga kunskap liksom arbetet med vårdkedjor är andra

inslag i den utvecklingen.

En konsekvens av detta arbete kan bli att såväl patienternas valmöjlig-

heter som vårdpersonalens kliniska frihet begränsas i viss utsträckning.

Samtidigt måste det framhållas att utvecklingen är till gagn för patien-

terna genom att metoder som inte är i samklang med aktuell kunskap ut-

mönstras och att samordningen av vården förbättras.

Förnyad medicinsk bedömning

Vidare föreslår regeringen att hälso- och sjukvården i vissa situationer

skall vara skyldig att medverka till att patienten får möjlighet att disku-

tera sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare (s.k. second

opinion). Denna skyldighet gäller när det är fråga om livshotande eller

särskilt allvarlig sjukdom eller skada och patienten står inför valet att

utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller om valet har stor be-

tydelse för framtida livskvalitet. Ytterligare en förutsättning är att det

saknas entydig vägledning för det medicinska ställningstagandet utifrån

vetenskap och beprövad erfarenhet. I sådana situationer bör hälso- och

sjukvården medverka till att patienten får tillgång till en förnyad bedöm-

ning var som helst i landet. Med den utformning förslaget fått torde det

inte leda till annat än marginella merkostnader för hälso- och sjukvården.

Krav på dokumentation

Regeringen föreslår också att det i patientjournallagen skall införas ett

stadgande om att lämnad information skall dokumenteras i journalen. I

jämförelse med kommitténs förslag har regeringen valt att inte ställa allt-

för detaljerade krav på dokumentation. I takt med att IT-stödet till orga-

nisationen byggs ut bör journalföringen som helhet kunna ske effekti-

vare. Förslaget bör då vara möjligt att uppfylla utan att det skall ta extra

resurser i anspråk.

Vad gäller samtliga förslag i detta avsnitt hör också till bilden att rege-

ringen och Landstingsförbundet i överenskommelsen om ersättningar

under år 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m. gemen-

samt gjort bedömningen att åtgärder för att stärka patientens ställning

ställer krav på ett fortsatt förändrat arbetssätt i hälso- och sjukvården. Det

handlar enligt överenskommelsen om att stimulera till ett aktivt utveck-

lingsarbete för att långsiktigt stärka patientens ställning. Mot den bak-

grunden har inom ramen för överenskommelsen avsatts särskilda medel

för att underlätta den pågående omställningen inom vården mot ett mer

patientorienterat arbetssätt.

Regeringen gör således efter kontakter med Landstingsförbundet be-

dömningen att förslagen i avsnittet medför ökade kostnader på kort sikt

för hälso- och sjukvården för att klara det omställningsarbete som erford-

ras för att stärka patientens ställning. Det är också bakgrunden till att

medel för detta arbete har avsatts inom ramen för den särskilda överens-

kommelsen för år 1999. Vidare är regeringen och Landstingsförbundet

överens om att förslagen på sikt inte bedöms leda till någon sammanta-

gen kostnadsökning. I enlighet med finansieringsprincipen erfordras där-

för ingen ekonomisk reglering mellan staten och landstingen med anled-

ning av förslagen. Förslagen stärker patientens ställning på några strate-

giska områden. De empiriska underlag som finns tyder på att god infor-

mation och kommunikation bidrar till att såväl medicinska resultat som

kostnadseffektivitet påverkas positivt.

Patientnämnder

I avsnitt 5 Patientnämnder föreslår regeringen att en ny lag om patient-

nämndsverksamhet m.m. skall ersätta nuvarande lag om förtroende-

nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Nämndernas ar-

betsområde utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och

sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Nämndernas

arbetsuppgifter preciseras i lagstiftningen

Förslaget kan medföra vissa men mycket marginella kostnadsökningar

för kanslierna i de kommuner och landsting som hittills lågprioriterat

verksamheten. Kostnadsökningarna dämpas å andra sidan av regeringens

förslag om frivilliga organisatoriska samverkanslösningar mellan kom-

muner och landsting. Därtill kommer att sjukvårdskostnaderna begränsas

om missnöjda patienter i tidiga skeden får stöd och hjälp i sina kontakter

med sjukvården.

7 Rättelse i lagen om homosexuella sambor

Regeringens förslag: Ett förbiseende vid en tidigare ändring i lagen om

homosexuella sambor skall rättas till.

Skälen för regeringens förslag: I prop. 1997/98:113 Nationell

handlingsplan för äldrepolitiken föreslog regeringen bl.a. en ändring i

lagen (1987:813) om homosexuella sambor. Av förbiseende kom därvid

ändringen inte att göras i lagens då senaste lydelse (SFS 1997:1133) utan

i den näst senaste (SFS 1997:775). Lagändringen är numera, efter

riksdagsbeslut, utfärdad (SFS 1998:858). Ändringen träder i kraft den

1 januari 1999. Förbiseendet bör innan dess rättas till.

8 Författningskommentarer

8.1 Förslag till lag om patientnämndsverksamhet m.m.

Den nya lagen bygger i väsentliga delar på bestämmelserna i lagen

(1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården

m.m. (den gamla lagen). Nämndernas arbetsuppgifter har preciserats och

arbetsområdet utvidgats till att omfatta all offentligt finansierad hälso-

och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen.

I tillämpliga delar hänvisas till den proposition som ligger till grund

för den gamla lagen (prop. 1991/92:148). Lagens rubrik syftar till att

tydligare markera vilka nämnderna skall företräda. Det ankommer dock

på landstinget eller kommunen att besluta om nämndernas namn.

1 §

I paragrafen regleras skyldigheten för landsting och kommuner att ålägga

en eller flera nämnder att fullgöra de uppgifter som anges i bestämmel-

sen. I organisatoriskt hänseende föreligger ingen ändring jämfört med

den gamla lagen. Det är en uppgift för huvudmännen att i enlighet med

kommunallagens (1991:900) regler inrätta och organisera nämnderna på

det sätt de finner mest lämpligt.

I första punkten anges att nämndernas ansvarsområde omfattar den

hälso- och sjukvård som ett landsting ansvarar för enligt hälso- och sjuk-

vårdslagen (1982:763) samt sådan privat verksamhet som är kopplad till

landstinget genom samverkansavtal, vårdavtal, entreprenadavtal eller

motsvarande.

Enligt bestämmelserna i andra punkten omfattar nämndernas an-

svarsområde den hälso- och sjukvård som en kommun ansvarar för samt

sådan privat verksamhet som är kopplad till kommunen genom entrepre-

nadavtal eller motsvarande. Genom den nya lagen utvidgas nämndernas

ansvarsområde till att gälla även frågor om allmän omvårdnad med

koppling till den kommunala hälso- och sjukvården. Med allmän om

vårdnad avses sådana arbetsuppgifter som är oberoende av sjukdom och

medicinsk behandling och därför kan utföras av personal inom social-

tjänsten. Det rör sig således om åtgärder i den dagliga skötseln av de

boende som inte utförs av hälso- och sjukvårdspersonal. Det handlar om

arbetsuppgifter som till det yttre lika gärna skulle kunna vara hälso- och

sjukvårdsuppgifter men som i det speciella fallet inte kräver sådan kom-

petens. Genom att lagen omfattar frågor om allmän omvårdnad kan

nämnderna stödja och hjälpa personer som är missnöjda med vården och

omsorgen utan att behöva strikt iaktta gränsdragningen mellan hälso- och

sjukvård och socialtjänst. Nämnderna ges därmed möjlighet att behandla

frågor inom de områden där den kommunala hälso- och sjukvården är

integrerad med insatser av socialtjänstkaraktär (se 18 § första och andra

stycket hälso- och sjukvårdslagen).

I tredje punkten anges att nämndernas ansvarsområde omfattar den

tandvård som landstingen ansvarar för enligt tandvårdslagen (1985:125).

2 §

I paragrafen görs en uppräkning av nämndernas huvudsakliga arbetsupp-

gifter. Vissa uppgifter är direkt kopplade till patienterna i den aktuella

vårdsituationen medan andra uppgifter berör patienterna indirekt genom

att återföringen av erfarenheter kan komma att påverka den framtida vår-

den. Nämndernas arbete skall utgöra ett komplement till de insatser andra

myndigheter och organisationer utför i syfte att värna patientens ställning

i hälso- och sjukvården.

Uppgiften enligt första punkten att hjälpa patienter att få den informa-

tion de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjuk-

vården korresponderar med den nya lydelsen av 2 b § hälso- och sjuk-

vårdslagen och med 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på

hälso- och sjukvårdens område. Visar det sig att den patient som vänt sig

till nämnden inte fått tillräcklig information skall nämnden bistå patien-

ten i det avseendet. Det kan innebära att patienten ges upplysningar om

vad han eller hon kan kräva av vården eller att nämndens tjänstemän tar

informella kontakter med berörd personal. Som en grundprincip gäller att

nämndernas tjänstemän skall arbeta så nära den vårdande verksamheten

som möjligt.

I andra punkten anges den övergripande uppgiften att främja kontak-

terna mellan patienter och vårdpersonal. Med vårdpersonal avses både

hälso- och sjukvårdspersonal och personal inom socialtjänsten som med-

verkar i allmän omvårdnad.

För det fall att nämnden finner att patientens egentliga ärende är att

göra en anmälan eller kontakta någon annan myndighet såsom Socialsty-

relsen, länsstyrelsen eller Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skall

nämnden enligt tredje punkten hjälpa patienten om denne så önskar att

vända sig till rätt myndighet. Nämnderna kan också själva uppmärk-

samma t.ex. Socialstyrelsen på ett visst förhållande om patienten önskar

det men själv inte vill eller förmår ta en sådan kontakt. Serviceskyldig-

heten innebär självfallet inte att nämnderna skall föra patientens talan i

ärenden vid dessa instanser.

De erfarenheter nämnderna gör utifrån patienternas synpunkter skall

enligt fjärde punkten återföras som ett stöd i kvalitetsutvecklingsarbetet

genom rapportering till vårdgivare eller vårdenheter av iakttagelser och

avvikelser av betydelse för patienterna. Vårdgivarna görs därmed upp-

märksamma på eventuella missförhållanden som kan kräva att de vidtar

skyndsamma åtgärder. Vidare ges vårdgivaren en möjlighet att bedöma

om dessa händelser bör tillföras den lokala avvikelsehanteringen eller

föranleda en anmälan till tillsynsmyndigheten.Vad gäller nämndernas

skyldighet att hålla styrelse och fullmäktige informerade om sin löpande

verksamhet hänvisas till kommunallagens bestämmelser.

3 §

Bestämmelsen motsvarar 2 § den gamla lagen.

4 §

Den årliga rapporteringen till Socialstyrelsen, i första hand dess regionala

tillsynsenheter, skall på en övergripande nivå förmedla de erfarenheter

nämnderna gjort under föregående år. Rapporteringen kan t.ex. avspegla

inom vilka verksamheter patienter framfört klagomål, vilka typer av

ärenden som handlagts, de åtgärder nämnderna och vårdgivarna vidtagit

samt om nämnderna identifierat områden där utvecklingen framstår som

oroande från patientsäkerhetssynpunkt.

Rapporteringen bör bygga på en för nämnderna gemensam struktur.

Nämnderna och Socialstyrelsen bör samarbeta i frågan hur denna rap-

portering skall utformas.

5 §

Bestämmelsens första stycke motsvarar 3 § första stycket i den gamla

lagen.

8.2 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen

(1980:100)

7 kap. 1 §

Sekretessen inom hälso- och sjukvården gäller för ledamöter och tjäns-

temän i nämnder med uppgift att bedriva förtroendenämndsverksamhet

inom hälso- och sjukvården (se bl.a. JO 1986/87 s. 206 och 1990/91 s.

373). Förslaget till lag om patientnämndsverksamhet m.m. innebär inte

någon ändring i denna del. På Lagrådets inrådan har emellertid ett för-

tydligande om detta gjorts i förevarande paragraf.

8.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:614) om

ändring i sekretesslagen (1980:100)

7 kap. 4 §

Sekretessen inom hälso- och sjukvården enligt 7 kap. 1 § denna lag gäller

för ledamöter och tjänstemän i nämnder med uppgift att bedriva förtro-

endenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Genom förslaget till

lag om patientnämndsverksamhet m.m. kommer dessa nämnder även att

hantera uppgifter av socialtjänstkaraktär. Förevarande paragraf komplet-

teras därför med en bestämmelse med innebörd att sekretessen inom

socialtjänsten även gäller för ärenden hos dessa nämnder som rör allmän

omvårdnad med koppling till den kommunala hälso- och sjukvården.

8.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:533) om

ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

2 a §

Paragrafen är ändrad endast på så sätt att den del av tredje stycket som

rör informationsskyldigheten i förhållande till patienten och i vissa fall

dennes närstående om patientens hälsotillstånd och de behandlingsmeto-

der som står till buds har tagits bort. Informationsskyldigheten regleras

fortsättningsvis i en egen paragraf, 2 b § hälso- och sjukvårdslagen.

8.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårds-

lagen (1982:763)

2 b §

Denna paragraf är ny. Innehållet motsvarar dock i huvudsak 2 a § tredje

stycket hälso- och sjukvårdslagen i dess nuvarande lydelse. Bestämmel-

sen reglerar patientens rätt till information (jfr prop. 1978/79:220 s. 44

och 1981/82:97 s. 119). Vikten av att patienten blir informerad framhålls

genom att informationsskyldigheten nu regleras i en egen paragraf. I

första stycket regleras den grundläggande informationsskyldigheten i

hälso- och sjukvården. Bestämmelsen omfattar all information som för-

medlas till patienter i hälso- och sjukvården oavsett vilken typ av insatser

det är fråga om eller vilken personalkategori som förmedlar informatio-

nen. Det ankommer på vårdgivarna att organisera verksamheten så att

kravet på fullgod information till patienten kan upprätthållas.

Bestämmelsen har sin motsvarighet i 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om

yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Den bestämmelsen

anger hälso- och sjukvårdspersonalens informationsskyldighet gentemot

patienterna. I författningskommentaren till den paragrafen beskrivs när-

mare bl.a. vad som menas med individuellt anpassad information och vad

informationen bör innehålla. Informationsskyldigheten har även behand-

lats i avsnitt 4.2.

Bestämmelsen i andra stycket om information till närstående och om

sekretess har ändrats endast på så sätt att ordet "upplysningar" har ersatts

med "information". Någon ändring i sak är inte avsedd.

3 a §

Denna paragraf är ny. I bestämmelsens första stycke regleras möjligheten

för en patient att välja behandlingsalternativ. Med behandlingsalternativ

avses åtgärder med medicinskt innehåll som erbjuds av legitimerade yr-

kesutövare. Som exempel kan nämnas kirurgiska ingrepp, läkemedelsbe-

handling, sjukgymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik

omvårdnad, olika förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. I

begreppet behandlingsalternativ inkluderas inte olika tänkbara alternativ

inom området undersökning och diagnostik. Begreppet omfattar inte

heller valet av vårdform om det inte följer av valet av behandlingsalter-

nativ. Även hjälpmedel faller utanför begreppet.

Landstinget har att organisera hälso- och sjukvården så att innehållet i

denna paragraf kan tillgodoses. De behandlingsalternativ som patienten

erbjuds och kan välja mellan skall stå i överensstämmelse med vetenskap

och beprövad erfarenhet. Detta innebär att endast alternativ som är medi-

cinskt motiverade och som bedöms vara till nytta för patienten med hän-

syn till den aktuella sjukdomen eller skadan kan komma i fråga. Den

närmare innebörden av begreppet "nytta" kommenteras i avsnitt 4.3.

Patientens val av behandlingsmetod skall tillgodoses om sjukvårds-

huvudmannen finner att valet framstår som befogat. Bedömningen inne-

fattar inte någon rätt för sjukvårdshuvudmannen att neka en patient en

nödvändig behandling med hänvisning till kostnaderna. Vid valet mellan

olika behandlingsalternativ måste emellertid en bedömning göras om

patientens nytta av en viss behandling berättigar den kostnadsökning be-

handlingen kan medföra jämfört med en annan metod. Detta innebär att

om det finns två behandlingsalternativ som är medicinskt motiverade

med hänsyn till patientens sjukdom eller skada, och det ena alternativet

är väsentligt dyrare än det andra, skall en avvägning göras mellan kost-

naderna och den förväntade nyttan av behandlingen för patienten. Om

den medicinskt ansvarige bedömer att den förväntade nyttan är ringa eller

försumbar i förhållande till de merkostnader ett visst behandlingsalterna-

tiv kan medföra, kan patientens val av alternativ komma att begränsas.

Toleransen för kostnadsökningar bör vara större vid allvarlig sjukdom

eller skada än vid mindre allvarliga tillstånd.

I andra stycket anges att patienten inte har rätt till behandling utanför

det egna landstinget om detta kan erbjuda en behandling för den aktuella

sjukdomen eller skadan som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad

erfarenhet. Patienten har således att välja mellan de alternativ landstinget

tillhandahåller inom det egna området eller inom ramen för regional

samverkan. Stycket är utformat enligt Lagrådets förslag.

I tredje stycket regleras möjligheten att få en förnyad medicinsk be-

dömning, ibland kallad second opinion. Av bestämmelsen framgår att

landstinget i vissa situationer är skyldig att medverka till att patienten får

möjlighet att diskutera sin sjukdom eller skada samt behandling med

ytterligare en läkare. Bestämmelsen tar sikte på de fall då patienten öns-

kar en sådan bedömning. En helt annan fråga är att hälso- och sjukvårds-

personalen i vissa situationer självmant bör inhämta ytterligare upplys-

ningar t.ex. från annan hälso- och sjukvårdspersonal för att kunna göra en

riktig bedömning utifrån kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Läkaren bör i samråd med patienten diskutera de möjligheter som

finns. Ytterst ankommer det dock på läkaren att fastställa om förutsätt-

ningarna för en förnyad bedömning föreligger.

Enligt bestämmelsen skall fyra grundläggande förutsättningar vara

uppfyllda för att en patient skall komma i fråga för en förnyad medicinsk

bedömning. En första förutsättning är att patienten uttrycker en önskan

att få en förnyad bedömning. Vidare skall den aktuella sjukdomen eller

skadan vara livshotande eller av särskilt allvarlig art. För det tredje skall

det saknas en klar och entydig vägledning för det medicinska ställnings-

tagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Slutligen skall de

åtgärder som föreslås innebära särskilda risker för patienten eller kunna

få stor betydelse för dennes framtida livskvalitet.

Vilka tillstånd som kan betecknas som livshotande eller särskilt allvar-

liga får avgöras från fall till fall. Med livshotande avses situationer i ett

kortare perspektiv, således inte det förhållandet att t.ex. vissa sjukdomar

på längre sikt kan medföra en risk för att livet förkortas med något eller

några år. Fall där bedömning och behandling entydigt kan relateras till

vetenskap och beprövad erfarenhet kan inte komma i fråga för en förnyad

bedömning. Detta innebär att bl.a. de flesta former och kombinationer av

cancerbehandlingar inte omfattas av bestämmelsen. Möjligheten till en

förnyad medicinsk bedömning är vidare begränsad till situationer där

patienten står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar

eller där valet har stor betydelse för framtida livskvalitet. Patientens syn

på vad som är livskvalitet för just honom eller henne bör ha en avgörande

betydelse när olika behandlingsalternativ diskuteras (jfr. prop.

1996/97:60 s. 16 f.). I de fall då det är möjligt att objektivt bedöma att

livskvaliteten inte påverkas nämnvärt behöver en förnyad bedömning inte

medges.

En förnyad medicinsk bedömning kan göras av annan läkare vid

samma vårdenhet eller vårdinrättning där den första bedömningen skett.

Oftast förväntas dock en förnyad bedömning ske vid en annan vårdenhet

eller vårdinrättning. Vidare bör det i speciella fall också vara möjligt att

gå utanför de behandlingsalternativ som finns inom landstinget och låta

patienten få en förnyad bedömning i ett annat landsting. I enlighet med

Lagrådets förslag framgår denna möjlighet av lagtexten. Berörda lands-

ting har själva att komma överens om hur det ekonomiska mellanhavan-

det dem emellan bör regleras. Utgångspunkten bör dock vara att det

landsting där patienten är bosatt skall ersätta kostnaden för den förnyade

bedömningen. Blir resultatet av den förnyade bedömningen att en annan

behandling föreslås skall patienten erbjudas det alternativet.

De krav som åvilar hälso- och sjukvårdspersonalen i detta avseende

framgår av kommentaren till 2 kap. 2 a § lagen om yrkesverksamhet på

hälso- och sjukvårdens område.

18 a §

Paragrafen är ny och reglerar rätten att välja behandlingsalternativ inom

den kommunala hälso- och sjukvården. Bestämmelsen omfattar således

den specifika omvårdnad som t.ex. utförs av sjuksköterskor inom den

kommunala äldreomsorgen. Den närmare innebörden framgår av kom-

mentaren till 3 a § första och andra styckena denna lag som reglerar

landstingens motsvarande skyldighet att tillgodose patienternas val av

behandlingsmetod. Andra stycket har formulerats i enlighet med Lag-

rådets förslag.

8.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om

yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

2 kap. 2 §

Paragrafen utgör en motsvarighet till 2 b § hälso- och sjukvårdslagen.

Medan hälso- och sjukvårdslagen anger kraven på vårdgivarna riktar sig

bestämmelserna i denna lag till hälso- och sjukvårdspersonalen och anger

dess skyldigheter.

Skyldigheten att informera patienten enligt första stycket är ett ansvar

för all hälso- och sjukvårdspersonal men ankommer i första hand på den

som har det direkta ansvaret för den vårdsituation informationen avser.

Ytterst är det verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns

rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer att patienten faktiskt får

del av information av sådan kvalitet och omfattning som föreskrivs i pa-

ragrafen.

Kravet på att informationen skall vara individuellt avpassad innebär att

läkaren, eller annan hälso- och sjukvårdspersonal, aktivt måste sätta sig

in i den enskilda patientens situation så att information och dialog kan

ske utifrån just den patientens förutsättningar och behov. Omständigheter

som måste beaktas är patientens ålder, mognad och erfarenhet, eventuell

funktionsnedsättning samt kulturell och språklig bakgrund. I detta ligger

också att informationen skall ges på ett hänsynsfullt sätt av den behand-

lingsansvariga personalen, som också måste förvissa sig om att patienten

har förstått innehållet i och innebörden av den information som lämnats.

En patient kan till följd av sin sjukdom eller skada ha försämrade för-

utsättningar att redogöra för sitt tillstånd och att motta information. Ut-

gångspunkten bör emellertid vara att patienten oberoende av eget delta-

gande önskar så innehållsrik information som möjligt. En klart uttalad

ovilja att motta information måste dock i allmänhet respekteras om inte

annat sägs i annan lagstiftning (jfr. t.ex. 10 § lagen (1995:831) om trans-

plantation m.m.).

Informationsskyldigheten har till syfte att göra det möjligt för patien-

ten att ta tillvara sina intressen. Detta innebär att patienten skall göras

medveten om de möjligheter hälso- och sjukvården har att hjälpa just

honom eller henne. Att patienten skall informeras om de metoder för

vård, undersökning och behandling som "finns" innebär inte någon änd-

ring i sak jämfört med det tidigare använda begreppet "står till buds".

Patienten skall kunna utgå ifrån att informationen även ges ur ett mer

allmänt perspektiv, t.ex. om de behandlingsmetoder som hör ihop med

vissa sjukdomstillstånd innan ett ställningstagande skett till om alla dessa

metoder kan komma i fråga i den konkreta vårdsituationen. Information

skall lämnas om samtliga de alternativ som kan komma i fråga och som

finns, även om något eller några av dem skulle medföra betydligt högre

kostnader än andra.

Vad informationen konkret skall innehålla får bedömas från fall till

fall. Detta innebär att det inte blir möjligt att lämna informationen rutin-

mässigt eller enligt mall. Exempel på förhållanden som patienten normalt

bör få information om är förebyggande åtgärder, olika undersöknings-

metoder, tänkbara behandlingsalternativ med dess för- och nackdelar,

biverkningar av läkemedel, undersökningsresultat, diagnos, prognos samt

planering och tidpunkter för fortsatta vårdåtgärder. Någon skyldighet att

informera patienten om behandlingsmetoder som inte bygger på veten-

skap och beprövad erfarenhet föreligger dock inte.

Bestämmelsen i andra stycket om information till närstående och om

sekretess har ändrats endast på så sätt att ordet "upplysningar" har ersatts

med "information". Någon ändring i sak är inte avsedd.

2 kap. 2 a §

Paragrafen utgör en motsvarighet till 3 a § hälso- och sjukvårdslagen.

Möjligheten till val av behandlingsalternativ eller en förnyad medicinsk

bedömning beskrivs närmare i författningskommentaren till den bestäm-

melsen. Medan hälso- och sjukvårdslagen anger kraven på vårdgivarna

riktar sig bestämmelserna i denna lag till hälso- och sjukvårdspersonalen

och anger dess skyldigheter.

Bestämmelsen innebär att den som ansvarar för hälso- och sjukvården

av en patient skall säkerställa att patienten blir medveten om dessa möj-

ligheter. Det är dock viktigt att all personal är lyhörd för att dessa situa-

tioner kan uppkomma i vården så att patienten, om han eller hon så öns-

kar, kan utnyttja de angivna möjligheterna.

Paragrafens första stycke innebär att den som har ansvaret för hälso-

och sjukvården av en patient skall tala om för patienten vilka behand-

lingsalternativ som finns och medverka till att patientens val tillgodoses

om detta bedöms vara befogat.

I andra stycket föreskrivs att den som har ansvaret för hälso- och sjuk-

vården av en patient skall medverka till att patienten i vissa situationer

får möjlighet att diskutera sin sjukdom eller skada samt behandling med

ytterligare en läkare.

Av tredje stycket framgår att bestämmelserna i paragrafen inte gäller i

verksamhet som omfattas av tandvårdslagen (1985:125).

2 kap. 11 §

Ändringen är en konsekvens av de nya bestämmelserna om taxiförarlegi-

timation i yrkestrafiklagen (1998:490). (Se prop. 1997/98:63 s. 138 f.).

5 kap. 3 §

Den som ansvarar för hälso- och sjukvården av en patient skall enligt

2 kap. 2 a § denna lag medverka till att patienten ges möjlighet att välja

behandlingsalternativ eller att få en förnyad medicinsk bedömning enligt

de förutsättningar som gäller för sjukvårdshuvudmännens ansvar i dessa

avseenden enligt 3 a och 18 a §§ hälso- och sjukvårdslagen. Om den

medicinskt ansvarige inte fullgör dessa sina skyldigheter kan disciplin-

påföljd komma i fråga.

8.7 Förslag till lag om ändring i patientjournallagen

(1985:562)

3 §

I första stycket har en ny bestämmelse införts genom punkt fem. Doku-

mentationen i patientjournallagen är den enda redovisning som finns om

den vård som lämnats och vilka överväganden som skett i samband där-

med. Bestämmelsen syftar till att inskärpa vikten av att patienten får en

så fullödig information som möjligt om sitt hälsotillstånd, om de ställ-

ningstaganden som skett angående val av behandlingsalternativ och om

eventuella överväganden angående en förnyad bedömning. Bakgrunden

till regleringen beskrivs närmare i avsnitt 4.5.

8.8 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård

30 §

Paragrafens tredje stycke har justerats med anledning av att lagen om

patientnämndsverksamhet m.m. ersätter den nuvarande lagen om förtro-

endenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m.

Andra stycket motsvarar 3 § andra stycket lagen om förtroende-

nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. Efter påpekande

från Lagrådet har bestämmelsen införts i denna lag i stället för i lagen om

patientnämndsverksamhet.

8.9 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård

26 §

Paragrafens andra stycke har justerats med anledning av att lagen om

patientnämndsverksamhet m.m. ersätter den nuvarande lagen om förtro-

endenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m.

Sammanfattning av Patienten har rätt

(SOU 1997:154). Delbetänkande av Kommittén om

hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

(HSU 2000)

Uppdraget

I direktiven konstateras bl.a att möjligheten att välja vårdgivare är en

viktig aspekt av patientinflytandet. En väl så viktig men inte lika upp-

märksammad aspekt är möjligheten att själv medverka i valet av behand-

ling när det medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ. Kommittén

skall bl.a. redovisa förslag till förbättringar som gör det möjligt att nå

patienten med balanserad information om sjukdomen och att medverka i

valet av behandling.Vidare bör övervägas om det finns skäl att vidta sär-

skilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av behandling

har stor betydelse för framtida livskvalitet. Kommittén bör också pröva

hur patientens erfarenheter och resurser bättre kan tas till vara i vården

och rehabiliteringen.

Allmänt sett gäller för kommitténs uppdrag i fråga om patientens ställ-

ning att överväga vilka avvägningar som bör göras mellan statliga åtgär-

der i form av t.ex. lagstiftning och tillsyn och sådana åtgärder som sjuk-

vårdshuvudmän och vårdpersonal själva kan vidta.

Allmänna utgångspunkter

En utgångspunkt för kommitténs överväganden och förslag är att de allra

flesta patienter vill vara delaktiga och ha inflytande över sin egen situa-

tion i kontakterna med hälso- och sjukvården. Yngre patienter liksom de

mer välutbildade ställer högre krav på delaktighet och inflytande. Kom-

mande äldre generationer som är mer välutbildade än dagens kommer

troligen att ställa betydligt större krav på inflytande. Dagens och mor-

gondagens patienter kommer också att ha tillgång till olika kanaler där de

själva kan söka ny kunskap och information. Enligt kommittén är det av

avgörande betydelse för hälso- och sjukvårdens legitimitet hos stora

grupper i befolkningen att den kan möta de krav på inflytande och del-

aktighet som det moderna informationssamhällets medborgare kommer

att ställa.

En annan viktig utgångspunkt för kommitténs överväganden och för-

slag är hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård på lika villkor som

kräver att även de svagare grupperna tillförsäkras rätten till valfrihet, in-

flytande och delaktighet i vården. Vikten av att hälso- och sjukvården

förmår leva upp till kravet på lika behandling stärks också av att de allra

flesta patienter ger uttryck för önskemål om inflytande och delaktighet.

Det är således angeläget att så långt möjligt motverka att socioekono-

miska faktorer påverkar graden av delaktighet och möjligheterna att ut-

öva inflytande över valet av vårdgivare och behandling.

I direktiven anges vidare i de allmänna utgångspunkterna för våra olika

uppdrag att kommitténs överväganden och förslag "skall utgå från dagens

system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhanda-

hållare av hälso- och sjukvård". Vidare framgår att de systemlösningar

som kommittén överväger skall vara förenliga med sjukvårdshuvud-

männens planeringsansvar för hälso- och sjukvården enligt hälso- och

sjukvårdslagen och ge möjligheter att styra sjukvårdens kostnadsutveck-

ling.

Kommitténs överväganden och förslag skall således ha sin utgångs-

punkt i att det demokratiska inflytandet över hälso- och sjukvården till

stor del utövas av kommunala politiska församlingar med beskattnings-

rätt och en betydande självständighet i förhållande till regering, riksdag

och statliga myndigheter.

Kommitténs strävan har varit att försöka finna en rimlig avvägning

mellan statliga åtgärder och sådana åtgärder som sjukvårdshuvudmän och

vårdpersonal själva kan vidta. Det är enligt kommittén av avgörande be-

tydelse för den lokala demokratin och grundvalen för det svenska sjuk-

vårdssystemet att det finns ett betydande utrymme får politisk styrning av

hälso- och sjukvården i landsting och kommuner. Arbetet med att stärka

patientens ställning måste därför ha sin främsta bas i de politiska försam-

lingarna där. En viktig utgångspunkt har vidare varit att de förslag som

läggs för att stärka patientens ställning är förenliga med sjukvårds-

huvudmännens planeringsansvar och möjligheterna att styra hälso- och

sjukvårdens kostnadsutveckling.

Ekonomiska restriktioner

Det finns således en ekonomisk dimension på frågan om ökat patientin-

flytande i hälso- och sjukvården. HSU skall enligt sina direktiv beakta de

beslut som riksdagen fattar om det samhällsekonomiska utrymmet för

offentlig verksamhet. Kommittén gjorde i ett tidigare delbetänkande Be-

hov och resurser i vården en analys (SOU 1996:163) bedömningen att

vård- och omsorgsbehoven framöver kommer att vara större än tillgäng-

liga resurser. Kommuner och landsting tillförs bl.a. mot den bakgrunden

ytterligare resurser genom höjningar av statsbidragen under åren 1997

2000. Sammantaget innebär redan fattade och aviserade beslut att stats-

bidragen till kommuner och landsting kommer att ha höjts med 16 mil-

jarder kronor år 2000 jämfört med år 1996. Avsikten är att resurserna

skall tillföras vården, omsorgen och skolan.

Regering och riksdag har därmed angett ramarna för statsbidragens ut-

veckling under de kommande åren och därmed också de ekonomiska

restriktionerna för kommitténs överväganden och förslag. Den ekono-

miska situationen i kommuner och landsting är emellertid fortsatt

ansträngd. Insikten om detta präglar kommitténs förslag i detta betän-

kande. Kommittén har i enlighet med sina direktiv lagt förslag som stär-

ker patientens ställning inom några strategiska områden. Ambitionen har

varit att utforma förslagen så att kostnadsökningarna för hälso- och sjuk-

vården begränsas.

Etiska principer för prioriereringar

En annan utgångspunkt är att kommitténs förslag skall stå i överens-

stämmelse med de allmänna riktlinjer för prioriteringar som riksdagen

har lagt fast med anledning av propositionen (1996/97:60) Prioriteringar

inom hälso- och sjukvården.

Kommitténs direktiv bygger bl.a. på förutsättningen att den enskilde

patientens inflytande över den egna vården skall stärkas. Utgångspunk-

ten måste emellertid vara att de förslag som läggs i det syftet balanseras

mot intresset av att kunna tillgodose andra angelägna behov. Annars ris-

kerar man att konsekvenserna blir att individen stärks på bekostnad av

patientkollektivet som helhet och att andra och högre prioriterade behov

inte kan tillgodoses inom ramen för de resurser som hälso- och sjukvår-

den förfogar över.

Tydliga regelverk och ett tydligt ledarskap

Ett genomgående drag i kommitténs överväganden och förslag är att de

regelverk som anger vilken rätt patienterna har skall vara tydliga.

Kommittén framhåller också att sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar

för att de nationella och lokala regelverken implementeras i sjukvårds-

organisationen liksom för uppföljningen av att reglerna tillämpas på av-

sett sätt. Detta ställer krav såväl på den politiska styrningen av hälso- och

sjukvården som på hälso- och sjukvårdens tjänstemannaledning. Led-

ningen måste visa sitt intresse i konkret handling, ställa krav och stimu-

lera till ett aktivt utvecklingsarbete med syfte att långsiktigt stärka

patienten ställning. Det handlar således om ledarskap i bred mening som

banar väg för ett arbetssätt i hälso- och sjukvården i vilket patienterna

görs delaktiga och ses som en resurs. Det handlar också om att ta initiativ

och skapa förutsättningar för personalen så att de värderingar och synsätt

som bör genomsyra arbetet med att stärka patientens ställning slår rot i

organisationen.

En patientfokuserad lagstiftning

Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är uppbyggd kring sjukvårds-

huvudmännens och personalens skyldigheter, vilka i första hand regleras

i hälso- och sjukvårdslagen (1992:763) och lagen (1994:953) om ålig-

ganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen). Vad

en patient kan förvänta sig av vården kan indirekt utläsas ur dessa be-

stämmelser.

Kommittén har övervägt om det finns anledning att frångå det systemet

till förmån för en lagstiftning som bygger på rättighetsbaserade principer

så att patienten kan få sin sak prövad av domstol om hon inte får ut sin

rätt.

Svårigheterna att införa rättigheter som kan överprövas av domstol på

hälso- och sjukvårdsområdet är emellertid betydande. Till dessa hör

framför allt möjligheterna att precisera förmånens innehåll och att göra

den rättsligt utkrävbar. Kommittén ser mot den bakgrunden stora princi-

piella svårigheter med att införa legala patienträttigheter inom de områ-

den som i dag baseras på skyldigheter för sjukvårdshuvudmän och vård-

personal. Därtill kommer att den rättsliga prövningen av mål av detta slag

skulle kräva expertmedverkan eftersom det oftast handlar om komplice-

rade medicinska bedömningar. Den rättsliga prövningen skulle därför bli

både tidsödande och resurskrävande såväl för rättsväsendet som för

hälso- och sjukvården och ta i anspråk resurser som drabbar den sjukvår-

dande verksamheten.

En grundförutsättning för att patienten skall kunna kräva sin rätt och

vårdpersonalen leva upp till sina skyldigheter är emellertid att lagstift-

ningen är tydlig och överskådlig.

Lagstiftningen har i dag brister i detta avseende. Den tar inte sin ut-

gångspunkt i patientens perspektiv. Därtill kommer att de bestämmelser

som har betydelse för patientens ställning i vården är utspridda i ett antal

olika lagar, vilket gör regleringen otillgänglig och svåröverskådlig för

såväl patienter som hälso- och sjukvårdspersonal. Vissa av lagbestäm-

melserna är dessutom oprecisa och allmänt formulerade, vilket kan göra

det svårt för de berörda parterna att förstå vad som egentligen avses.

Detta gäller bl.a. informationspliktens omfattning och patientens lagstad-

gade valmöjligheter. Patientens möjligheter att utöva ett reellt inflytande

över valet av behandling är också begränsade. Patientens ställning kan

således göras både klarare och starkare på ett flertal punkter genom för-

ändringar i lagstiftningen.

Enligt kommittén finns det ett behov av en översyn av dagens hälso-

och sjukvårdslagstiftning. En utgångspunkt för den översynen bör vara

att lagstiftningen utgår från patientens situation, dvs. att den rättsliga

fokuseringen förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens

skyldigheter till vad patienten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården.

En sådan förändring innebär emellertid inte att personalens och sjuk-

vårdshuvudmännens ansvar minskar. Skyldigheterna för dessa måste

fortfarande framgå av lagstiftningen.

En annan utgångspunkt bör vara att alla de bestämmelser som har be-

tydelse för patientens ställning samlas i en lag i stället för att de som nu

är spridda på flera lagar. Den uppenbara fördelen med detta är att be-

stämmelserna blir tillgängliga och överskådliga för såväl patienter och

personal som för allmänheten. Det blir därmed också lättare att sprida

kunskap om vad som faktiskt gäller på detta område.

Lagtekniskt kan detta åstadkommas på olika sätt. Ett alternativ är att de

bestämmelser som reglerar patientens ställning samlas i en patientlag; ett

annat att de samlas i ett eget kapitel i en hälso- och sjukvårdsbalk. Oav-

sett vilken väg man väljer har frågan lagstiftningstekniska komplika-

tioner som faller utanför kommitténs uppdrag. Det slutgiltiga ställnings-

tagandet till vilken form av lagstiftning som är mest lämplig måste göras

utifrån en grundlig lagstiftningsteknisk analys av för- och nackdelar med

olika lösningar. Kommittén föreslår att regeringen tar initiativ till en

samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att skynd-

samt åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens

ställning. De förändringar av lagstiftningen som kommittén föreslår i

detta betänkande kan föras in i hälso- och sjukvårdslagen samt i angrän-

sande lagstiftning för att sedan arbetas in i den nya lagen när den före-

slagna översynen genomförts.

Vårdens tillgänglighet

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) reglerar huvudmännens skyldighet att

erbjuda vård. I den definition av god vård som finns i 2 a § HSL nämns

bl.a. andra utmärkande drag av vården skall vara lätt tillgänglig. Enligt

lagens förarbeten skall patienten ges tillgång till god vård inom rimlig

tid. Det sägs emellertid inget om vilka väntetider som kan anses förenliga

med kravet på god vård.

Socialdepartementet och Landstingsförbundet har sedan 1992 inom

ramen för Dagmaravtalen träffat årliga överenskommelser för att för-

bättra patienternas tillgång till vård genom s.k. vårdgarantier. Den

Dagmaröverenskommelse som träffades inför år 1997 innehåller bl.a. en

vårdgaranti i syfte att öka vårdens tillgänglighet för alla patienter. Över-

enskommelsen bygger dels på särskilt angivna tidsramar inom vården,

dels på ett system av nationella riktlinjer, regionala och lokala vård-

program för vissa kroniska sjukdomar.

Vårdprogramsarbetet

Kommittén konstaterar att det utvecklingsarbete som har inletts med att

utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte att få en

likvärdig, kunskapsbaserad vård kan komma att få stor betydelse för

hälso- och sjukvårdens utveckling framöver. Även inom landstingen på-

går, vid sidan av detta arbete, en utveckling mot ett mer systematiskt

kunskapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Genom ut-

arbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor är avsikten att tillvarata

resurserna bättre samtidigt som patientperspektivet skall stärkas. Detta

torde sammantaget bidra till förbättrade möjligheter för den enskilde

patienten att få god vård inom rimlig tid. Patienten får också lättare att

bedöma vilka krav hon kan ställa på hälso- och sjukvården.

Kommittén lyfter fram tre viktiga aspekter på en kunskapsbaserad

hälso- och sjukvård. Det är angeläget att skapa utrymme för ett

individualiserat omhändertagande av patienterna inom ramen för natio-

nella riktlinjer, lokala vårdprogram och vårdkedjor av olika slag

 Kommunerna och deras intresseorganisationer bör delta aktivt i pro-

gramarbetet. Detta ställer krav på nytänkande, gemensam planering och

ett strukturerat samarbete mellan kommuner och landsting där patien-

ten/vårdtagaren sätts i fokus.

 Patienterna och deras organisationer bör involveras i programarbetet,

vilket kräver förändringsvilja såväl från patienter och deras organisatio-

ner som sjukvårdssystemet. Arbetet måste ses som en process där inblan-

dade parter ges möjlighet att vara delaktiga och växa med uppgiften.

Arbetet med nationella riktlinjer, vårdprogram och vårdkedjor inriktas

framför allt på kroniska eller långvariga sjukdomar. Kommittén har där-

för haft anledning att överväga hur vårdens tillgänglighet skall säkras för

patienter som inte omfattas av det pågående utvecklingsarbetet.

En utvecklad vårdgaranti

Tillgången till vård kan regleras på två olika sätt; antingen kan man

bygga vidare på systemet med överenskommelser mellan staten och

landstingen eller så kan man välja att reglera tillgången till vård i lag.

Enligt kommittén finns det starka skäl för att avstå från att lägga förslag

om att tillgången till vård skall regleras genom tidsfrister i lag. Ett sådant

system skulle bli oflexibelt och osmidigt eftersom tidsfristerna måste

läggas fast av riksdagen. Därtill kommer att det torde vara svårt att skapa

legitimitet för en ordning som innebär att staten ensidigt lägger fast tids-

frister för tillgången till vård om staten inte samtidigt är beredd att skjuta

till ytterligare medel om det krävs resurstillskott för att vården skall

kunna leva upp till lagens stadganden.

I stället bör man bygga vidare på det system med överenskommelser

mellan staten och landstingen som utvecklats inom ramen för Dagmar-

överenskommelserna. Det systemet har den uppenbara fördelen att det är

flexibelt och successivt kan anpassas till aktuella problem i hälso- och

sjukvården både i förhållande till otillfredsställda behov och tillgängliga

resurser. En annan fördel är att systemet skapar förutsättningar för en

samsyn om hälso- och sjukvårdspolitikens mål och inriktning mellan

politiker på nationell och lokal nivå. Enligt kommittén finns det däremot

skäl att utveckla vårdgarantin i syfte att stärka patientens ställning.

Nu gällande vårdgaranti som tar sikte på alla patienters behov av vård,

men som inte anger när patienten skall få behandling kan uppfattas som

otydlig. En generell behandlingsgaranti som inte enbart omfattar ope-

rationer utan också andra åtgärder av medicinsk natur och som tillför-

säkrar patienterna behandling inom tre månader har ett tydligt signal-

värde och skulle onekligen ge patienterna en starkare ställning i vården.

Kommittén föreslår mot den bakgrunden att arbetet inriktas på att en ut-

vidgad vårdgaranti bör ingå i Dagmaröverenskommelsen för år 1999.

Arbetet med att förbereda reformen bör påbörjas snarast. Av

Dagmaröverenskommelsen för 1998 bör framgå vilka underlag som skall

tas fram och hur reformen skall följas upp.

Det redan inledda arbetet med att precisera kraven på uppgifter för att

följa köer och väntetider för olika diagnosgrupper bör fortsätta inför

Dagmaröverenskommelsen för år 1999 i syfte att få fram uppgifter av

hög kvalitet för redovisningen och uppföljningen av tillgängligheten i

form av väntetider.

En meningsfull uppföljning av köer och väntetider för olika diagnos-

grupper förutsätter vidare att man vet på vilka grunder som patienter sätts

upp på väntelistan för en viss åtgärd. Socialstyrelsen bör därför få i upp-

drag att med hjälp av expertgrupper utarbeta allmänna råd om indi-

kationsställningar som motsvarar god hälso- och sjukvård. Arbetet bör

främst inriktas på sjukdomsgrupper som berör många och/eller är allmänt

resurskrävande och omfatta såväl kirurgiska åtgärder som andra åtgärder

av medicinsk natur. De allmänna råden bör löpande revideras med hän-

syn till utvecklingen inom vården. Socialstyrelsen skall därvid utgå från

de ställningstaganden som riksdagen gjort om prioriteringar i hälso- och

sjukvården. Uppdragets närmare inriktning bör fastställas i Dagmaröver-

enskommelsen från år 1998.

Vårdgarantireformen bör vidare förberedas genom analyser av de

organisatoriska, logistiska och ekonomiska hinder som finns för genom-

förandet. I det sammanhanget bör särskilt uppmärksammas att de eko-

nomiska förutsättningarna varierar relativt kraftigt mellan huvudmännen.

Vissa landsting kan mot den bakgrunden ha sämre förutsättningar än

andra att följa en rekommendation om en behandlingsgaranti. Staten och

sjukvårdshuvudmännen bör under 1998, genom kompletterande under-

lag, göra en gemensam bedömning av situationen och komma överens

om de initiativ som krävs för att den föreslagna vårdgarantin skall kunna

träda i kraft den 1 januari 1999.

Val av vårdgivare

Val av läkare i primärvården

I dag gäller enligt HSL att alla som är bosatta i landstinget skall ges rätt

att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Det framgår emellertid inte

av lag eller förarbeten om man skall få välja bland landstingets samtliga

läkare eller ur en mera begränsad grupp. Kommittén kan konstatera att

det förekommer att patienternas val inte respekteras om patienten väljer

en läkare utanför den "egna" vårdcentralens/husläkarmottagningens

upptagningsområde. Dessa inskränkningar av valmöjligheterna har inte

stöd av de formella politiska beslut som landstingen fattat.

Enligt kommittén har ett system för val av fast läkarkontakt i primär-

vården som innebär att man blir tilldelad en viss läkare och en viss

vårdcentral med hänsyn till primärvårdens områdesansvar inte acceptans

hos befolkningen. Det måste finns en möjlighet för de patienter som öns-

kar det att välja en läkare på en mottagning nära arbetsplatsen eller be-

hålla sin läkare när man flyttar till ett annat område. Detta är enligt

kommittén grundläggande förutsättningar för förtroendet för primärvår-

den och därmed också för möjligheterna att verka för att befolkningen

skall acceptera primärvården som ett förstahandsval vid basala sjuk-

vårdsbehov.

Hälso- och sjukvårdslagen bör därför förtydligas så att det framgår inte

bara att landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bo-

satta där skall kunna välja en fast läkarkontakt utan också att den enskil-

des val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom lands-

tinget. De främsta motiven för lagändringen är att klargöra dels vilka

krav som den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården i fråga

om val av läkare i primärvården, dels vilka skyldigheter som sjukvårds-

huvudmän och sjukvårdspersonal har. Patienter med kroniska sjukdomar

bör kunna få välja att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än

läkare i allmänmedicin. Det bör i princip vara möjligt att välja en läkare

på en primärvårdsenhet utanför det egna landstingsområdet. För att till-

godose sådana önskemål bör landstingen liksom var fallet när hus-

läkarlagen var i kraft träffa överenskommelser som tillåter val av läkare

över landstingsgränsen. Vidare bör landstingen med större kraft än som

hittills varit fallet verka för att rätten att välja läkare i primärvården

implementeras i sjukvårdsorganisationen och följa upp att reglerna till-

lämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också få bättre information

både om rätten att välja och hur man gör när man vill utnyttja sin rätt.

Val av sjukhus och specialistmottagning

I dag finns ingen lagstadgad rätt att välja sjukhus och specialistmottag-

ning. Landstingen ger emellertid patienterna relativt stora möjligheter att

välja vårdgivare både inom det egna landstinget och i angränsande

landsting i flertalet landsting utan krav på remiss. Rätten att välja sjuk-

hus och specialistläkare lyfts också fram som en viktig fråga av

Landstingsförbundets styrelse i en rekommendation till landstingen. Där-

för har kommittén som anser att rätten att välja sjukhus och specialist-

mottagning är av stor betydelse för patientens ställning i hälso- och sjuk-

vården stannat för att det inte finns något behov av att rätten att välja

sjukhus och specialistmottagning får ett uttryckligt lagstöd.

Kommittén framhåller vidare att det är en avgörande trovärdighets-

fråga för landstingen att det inte är diskrepans mellan formella och reella

valmöjligheter. I dag är de remissregler som tillämpas ofta otydliga och

de ekonomiska styrsystemen hindrar i viss mån patienten att utnyttja sina

valmöligheter.

Åtta landsting kräver remiss för specialistvård. I övriga landsting finns

inga formella beslut om remisskrav till sådan vård. även i dessa landsting

tillämpas i praktiken krav på remiss för att patienten skall få tillgång till

vård på sjukhusens specialistmottagningar. En sådan tillämpning av re-

missförfarandet har inte stöd av gällande lagstiftning på området. Det blir

också otydligt för patienterna vilka regler som faktiskt gäller.

HSU har en mycket skeptisk inställning till generella remisskrav både

av legitimitets- och kostnadseffektivitetsskäl. Det är emellertid inte

lämpligt att i lag generellt förbjuda landstingen att ställa krav på remisser

för specialistvård. Remisser kan behövas som professionella instrument i

syfte att kunna prioritera de patienter som har störst behov av sjukhusets

specialiserade resurser och hushålla med knappa resurser. Remisskrav för

vård på specialistmottagningar utanför sjukhusen är svårare att försvara.

Detta skall ses mot bakgrund av att det håller på att växa fram en ny och

mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens specialistmottag-

ningar och offentliga/privata mottagningar utanför sjukhusen. Patienter

som inte kräver sjukhusens specialiserade resurser styrs i ökad utsträck-

ning till öppna specialistmottagningar utanför sjukhusen. De nuvarande

remissreglerna bör därför ändras i syfte att öppna en möjlighet för lands-

tingen att ställa krav på remisser till sjukhusens specialistmottagningar

utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmottagningar utanför

sjukhusen. Därmed kan patienterna tillförsäkras rätt att välja specialist-

vård utanför sjukhusen utan krav på remiss vilket ökar tillgången till

specialistvård liksom möjligheterna att välja mellan offentliga och pri-

vata mottagningar.

Kommittén framhåller vidare att det inte är acceptabelt att tillämpa

system som innebär att landstingen på central nivå beslutar att fritt val av

sjukhus och annan specialistvård skall gälla och samtidigt tillämpar styr-

och ersättningssystem som medför att befolkningen i praktiken inte kan

utnyttja sina valmöjligheter. Politiker och administratörer måste ta ansvar

för att de beslut som fattas implementeras i sjukvårdsorganisationen och

följa upp att de tillämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också ges

öppen och ärlig information om de begränsningar som gäller, t.ex. om

valmöjligheterna i praktiken begränsas till de vårdgivare som beställaren

har avtal med och om det ställs krav på remiss för att få tillgång till viss

vård. Patienten bör också få information om köer och väntetider hos olika

vårdgivare; information om vårdprogram och vårdinnehåll för olika

diagnoser bör utvecklas och göras tillgänglig.

Valmöjligheter i den kommunala hälso- och sjukvården

Den kommunala hälso- och sjukvården ges som regel i kombination med

socialtjänstinsatser. Det är ofta beslutet om bistånd enligt 6 § SoL som

avgör att den enskilde skall få del av såväl socialtjänst som den hälso-

och sjukvård som ges i särskilt boende eller dagverksamhet. Någon

lagstadgad rätt att välja boendeform eller andra insatser finns inte. HSU

understryker behovet av att ta hänsyn till den enskildes val av boende-

form liksom att möjligheterna att välja vårdgivare i den kommunala

hälso- och sjukvårdens behandlande, rehabiliterande och habiliterande

verksamhet bör tillgodoses. Enligt kommittén finns det skäl att värna

rätten att välja läkare i primärvården för vårdtagarna i de särskilda boen-

deformerna i kommunerna. Kommittén framhåller emellertid att den

ökade vårdtyngden på sjukhem och i andra särskilda boendeformer förut-

sätter att det finns en läkare som kan ta ett övergripande medicinskt

ansvar för de boende och stödja den personal som arbetar där.

Vidare framhålls vikten av att så långt möjligt ta hänsyn till den en-

skildes önskemål om val av vårdform särskilt om det är fråga om allvar-

liga sjukdomstillstånd eller vård i livets slutskede.

Information till patienten och val mellan behandlingsalternativ

Motiv för ökat patientinflytande

Frågan om patientens rätt till information och möjlighet att välja behand-

lingsalternativ är av grundläggande betydelse om målet är att stärka pa-

tientens ställning i hälso- och sjukvården. Tillgången till information är

en avgörande förutsättning för patientens möjligheter att utöva själv-

bestämmande i vården. Patienten behöver information och måste ha möj-

lighet att diskutera de tänkbara behandlingsalternativen och få sina syn-

punkter och önskemål respekterade. Detta är också krav som hälso- och

sjukvårdslagstiftningen ställer upp: information, samråd och respekt.

Samtidigt visar olika studier och attitydundersökningar samt anmäl-

ningar och klagomål till HSAN, Socialstyrelsen och landstingens förtro-

endenämnder att patienter och anhöriga inte sällan är kritiska till det be-

mötande de upplever i hälso- och sjukvården. Brister i kommunikation

och information är en av de vanligast förekommande anledningarna till

klagomål på vården. Värt att notera är också att många patienter upplever

att de inte har något inflytande över vården. Flera svenska studier visar

att missnöjet med hälso- och sjukvården är störst när det gäller informa-

tion om behandlingsalternativ och inflytande över behandling. De yngre

och de mer välutbildade patienterna är mer kritiska till den medicinska

behandlingen och bemötandet än de äldre och de lågutbildade.

En genomgång av ett stort antal studier kring patientinflytande i vården

visar att de allra flesta patienter vill veta så mycket som möjligt om sin

sjukdom och behandling. De allra flesta patienter värjer sig mot att själva

ta det fulla ansvaret för beslut om behandlingsalternativ. Det förefaller å

andra sidan också vara mycket vanligt att patienter värjer sig mot att

läkaren ensidigt fattar beslutet. Den slutsats som kan dras är att de allra

flesta patienter föredrar att man efter en förtroendefull dialog om de be-

handlingsalternativ som står till buds i samråd kan enas om bästa terapi-

val.

Ett motiv för ökat patientinflytande är således att många patienter

önskar mer information och ett större mått av deltagande i den kliniska

beslutsprocessen. Den klassiska bilden av patient/läkarrelationen, där

läkaren fattar beslut med patientens bästa för ögonen har inte många

förespråkare bland dagens patienter.

I modern sjukvård kräver behandlingsbeslut och resultatmätning en

ökad medverkan från patienten. Antalet behandlingsalternativ vid olika

sjukdomstillstånd har blivit fler. Många behandlingsbeslut föregås dess-

utom av en vägning av måttliga förbättringar i välbefinnande mot små

men inte obetydliga risker för patienten.Vilken behandling som är den

bästa för patienten kan bara avgöras genom samråd mellan vårdpersonal

och patient där personalen bidrar med den medicinska sakkunskapen och

patienten får möjlighet att göra en egen värdering och bedömning av de

behandlingsalternativ som finns bl.a. med hänsyn till livskvalitet och ris-

ker. Att stärka patientens ställning i dessa hänseenden är ett värde i sig,

men dessutom är välinformerade patienter, som ges möjligheter att utöva

inflytande i det kliniska beslutsfattandet, en tillgång för hälso- och sjuk-

vården. Hälso- och sjukvården måste anpassas till dessa förutsättningar.

Informationsskyldighetens utformning

Rätten till information och inflytande är som framhållits av avgörande

betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara

delaktig i vården. Det är otillfredsställande att många patienter inte

tycker sig få tillräcklig information; bristande kommunikation och in-

formation är också den vanligaste anledningen till klagomål på vården.

Detta är enligt kommittén ett starkt motiv för att lyfta fram och förtydliga

informationsskyldigheten i lagstiftningen.

I dag är informationsskyldigheten reglerad både i åliggandelagen och

hälso- och sjukvårdslagen. Detta bör gälla även i fortsättningen. För att

lyfta fram patientens rätt till information och sjukvårdshuvudmannens

och privata vårdgivares ansvar för att organisera sin hälso- och sjukvård

så att personalen ges möjlighet att uppfylla sin informationsplikt före-

slås att informationsskyldigheten regleras i en egen bestämmelse i HSL.

Enligt kommittén bör det komma till uttryck i lagtexten att patienten

skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om

de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att

patienten i största möjliga utsträkning skall kunna ta tillvara sina intres-

sen. Kommitténs förslag innebär ett förtydligande av det informations-

krav som redan gäller i dag och inskärper därutöver kravet på kommuni-

kation och att informationen bör lämnas i former som stärker patientens

möjligheter till delaktighet och självbestämmande. Den information

patienten har rätt att få och personalen skyldighet att lämna bör avse

förutom patientens hälsotillstånd de metoder för undersökning, vård

och behandling som finns, vilket bl.a. inkluderar åtgärder som kan vidtas

av andra än läkare, t.ex. omvårdnadsåtgärder. Därmed framgår av lag-

texten vad som redan i dag anses gålla enligt lagförarbetena, nämligen att

varje medlem av hälso- och sjukvårdspersonalen har ett eget yrkesansvar

för att patienten är informerad om de åtgärder vederbörande bedömer

behöver vidtas.

Formuleringen inskärper vidare vikten av att informationen inte får ges

slentrianmässigt utan måste anpassas efter den aktuella patientens förut-

sättningar och behov. Omständigheter som måste beaktas är patientens

ålder, mognad och erfarenhet, eventuell funktionsnedsättning samt kultu-

rell och språklig bakgrund. I detta ligger också att informationen skall

ges på ett hänsynsfullt sätt av den behandlingsansvariga personalen, som

också måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och in-

nebörden av den information som lämnats.

Val mellan behandlingsalternativ

Kommittén har också i uppdrag att överväga möjligheterna för patienten

att själv medverka i val av behandling då det medicinska beslutsfattandet

erbjuder alternativ. Begreppet behandlingsalternativ avser här åtgärder

med medicinskt innehåll som ges även av andra legitimerade yrkesgrup-

per än läkare. Som exempel kan nämnas kirurgiska ingrepp, läkemedels-

behandling, sjukgymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik

omvårdnad, förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. Under-

sökning och diagnostik faller däremot utanför vårt uppdrag i det här

sammanhanget liksom val av vårdform om det inte följer av valet av be-

handlingsmetod.

I dag gäller att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall ut-

formas och genomföras i samråd med patienten, men det finns ingen

formell skyldighet att låta en patient bestämma vilken vård som skall ges.

Patienten har rätt att avstå från en behandling, men kan inte kräva att få

en annan behandling i stället.

Enligt kommittén framstår det som inkonsekvent att införa en regel i

syfte att patienten skall få information om behandlingsalternativ om

läkare och annan vårdpersonal i praktiken inte behöver fästa något avse-

ende vid patientens önskemål. Det är därför logiskt att införa en uttryck-

lig lagstadgad skyldighet att ta hänsyn till patienternas val i situationer

där två eller flera behandlingsalternativ är möjliga.

Kommittén föreslår att en ny bestämmelse införs i HSL. Av den nya

bestämmelsen framgår att patientens val skall vara avgörande när det

finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara till nytta för patienten

med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten kan inte

göra anspråk på behandlingsmetoder som inte anses stå i överensstäm-

melse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I detta ligger också att de

behandlingsalternativ som patienten erbjuds och kan välja mellan är

medicinskt motiverade och förväntas vara till nytta för patienten med

hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Begreppet nytta ses här

från individens utgångspunkter och innefattar såväl hälsa som livskva-

litet.

En annan utgångspunkt bör också i likhet med vad som gäller i dag

vara att patienten hänvisas till en vårdgivare som finns inom det egna

landstinget och inom den hälso- och sjukvårdsregion som landstinget

tillhör om det inte är fråga om högspecialiserad vård. Patienten kan så-

ledes inte kräva att få tillgång till behandling på annat håll om landstinget

kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ för den aktuella sjuk-

domen eller skadan som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad

erfarenhet.

Enligt kommittén är det självklart att patienten aldrig får nekas den

goda vård hon har behov av med hänsyn till kostnaderna. En annan fråga

är emellertid vilka kostnadsökningar som kan accepteras om det finns två

eller flera behandlingsalternativ som är medicinskt motiverade med hän-

syn till den sjukdom eller skada det är fråga om och det ena är väsentligt

dyrare än det andra. Enligt kommittén måste det finnas vissa gränser för

hur stora kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till den för-

väntade nyttan för patienten. Proportionerna mellan kostnader och för-

väntad nytta måste emellertid vara rimliga när det finns flera alternativ.

Enligt kommitténs bedömning får det anses godtagbart att den förväntade

nyttan inte får vara ringa eller försumbar i förhållande till de merkost-

nader ett visst behandlingsalternativ kan medföra.

Det finns också anledning att se annorlunda på kostnadsökningar för

ett visst behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom eller skada än vid

mindre allvarlig sjukdom och bagatellartade åkommor. Enligt kommittén

bör toleransen för kostnadsökningar vara betydligt större vid allvarlig

sjukdom eller skada än om det rör sig om mindre allvarliga tillstånd. Är

det fråga om en bagatellartad åkomma får det å andra sidan anses god-

tagbart att inte acceptera några kostnadsskillnader alls.

Diskussionen om toleransen för kostnadsökningar skall ses mot bak-

grund av att den sammanlagda kostnadseffekten av individuella val kan

komma i konflikt med behovs-solidaritetsprincipen, dvs. att resurserna

bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst.

Även om den enskilde patienten bör få ett ökat inflytande över valet av

behandling så måste det således finnas gränser för hur stora kostnadsök-

ningar som kan godtas. Annars riskerar man att konsekvensen blir att

andra och högre prioriterade behov inte kan tillgodoses.

Kommittén understryker starkt vikten av att hälso- och sjukvårdsper-

sonalen är lyhörd när det gäller vilken information och vilket inflytande

patienten önskar. Patienten måste alltid ha möjlighet att överlämna be-

slutsfattandet till den som är medicinskt ansvarig. Patienter som gör detta

val måste mötas med lika stor respekt som patienter som vill medverka

aktivt i det kliniska beslutsfattandet.

Delaktighet och medverkan i den medicinska beslutsprocessen får inte

heller utformas på ett sådant sätt att patienter riskerar att hamna i en kon-

fliktfylld situation med bristande kompetens och stort beslutsansvar. Det

är inte tillräckligt att patienten informeras om de olika behandlingsalter-

nativ som finns för en viss sjukdom eller skada. Vårdpersonalen måste

också hjälpa patienten att värdera de olika alternativen, ge aktiv vägled-

ning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag för att

kunna utöva sitt självbestämmande. Den medicinskt ansvarige måste

också se till att patienten har klart för sig allvaret i sjukdomen eller ska-

dan innan man avstår från att sätta in viss behandling på patientens ini-

tiativ. Det förhållande att patientens val i vissa situationer blir avgörande

när det finns behandlingsalternativ ställer således högre krav på den som

har det medicinska ansvaret än dagens system.

Möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion

Av direktiven framgår att kommittén bör överväga om det finns skäl att

vidta särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av be-

handling har stor betydelse för framtida livskvalitet. Det kan enligt

direktiven t.ex. gälla valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behand-

lingar och där vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger precisa svar.

Enligt kommittén kan ett sätt att stödja sådana patienter vara att införa en

rätt till en förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion. Konkret

skulle detta innebära att sjukvårdshuvudmannen och vårdgivaren skulle

vara skyldiga att i vissa situationer medverka till att en patient som så

önskar får möjligheter att diskutera sin sjukdom och behandling med

ytterligare en läkare innan hon tar ställning till de behandlingsalternativ

som finns och var hon vill att behandlingen skall ske. I vissa fall kan

denna förnyade bedömning ske hos en läkare på en vårdenhet inom

landstinget eller sjukvårdsregionen; i andra fall kan det vara motiverat att

patienten bereds möjlighet att konsultera en läkare på en vårdenhet utan-

för landstinget/sjukvårdsregionen.

Förslagen om förtydligandet av patientens rätt till information liksom

rätten att utöva ett direkt inflytande över valet av behandling innebär att

patienter som står inför svåra medicinska ställningstaganden får ett star-

kare stöd. Förslagen ger emellertid inte dessa patienter rätt till en förnyad

medicinsk bedömning och inte heller rätt att vända sig till en läkare utan-

för landstinget/sjukvårdsregionen.

Det förekommer redan i dag att patienter får tillgång till en förnyad

medicinsk bedömning oftast på den behandlande läkarens initiativ. Den

fråga kommittén har haft anledning att överväga är om det i vissa situa-

tioner bör finnas en skyldighet för hälso- och sjukvården att medverka till

att patienten får möjlighet att konsultera en annan läkare och få tillgång

till annan behandling än den som det egna landstinget kan erbjuda på

patientens initiativ.

Enligt kommittén bör det vara självklart att hälso- och sjukvården i

vissa situationer medverkar till att patienten får möjlighet att diskutera

sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare innan hon tar ställ-

ning till de behandlingsalternativ som finns. Flera initiativ har också

tagits för att tillgodose patienters önskemål om en förnyad medicinsk

bedömning. Läkarförbundet har rekommenderat sina medlemmar att en

patients begäran om en oberoende bedömning av annan läkare skall

respekteras. Landstingsförbundets styrelse har också rekommenderat sina

medlemmar att verka för att i möjligaste mån bidra till att patienter som

av någon anledning vill ha ett andra ställningstagande till diagnos eller

behandling skall få tillgång till en sådan.

Kommittén välkomnar dessa initiativ. Den fråga som HSU har haft

anledning att överväga är om rätten till en förnyad bedömning bör få sär-

skilt lagstöd eller om det är tillräckligt med de åtgärder som sjukvårds-

huvudmän och vårdpersonal själva kan vidta.

Enligt kommittén finns det inte skäl att omvandla rekommendationer

av den generella karaktär som de både förbunden avser i sina rekommen-

dationer till lagfästa skyldigheter för huvudmän och vårdgivare. Det

skulle i praktiken innebära att man inför en allmän lagstadgad rätt till en

förnyad medicinsk bedömning i svensk hälso- och sjukvård. Om be-

stämmelsen dessutom skulle innebära att patienten har rätt att söka läkare

på en vårdenhet utanför den egna landstingsgränsen skulle man i prakti-

ken införa ett system som ger rätt till fritt vårdsökande i hela landet. Ett

sådant system är inte förenligt med landstingens planeringsansvar för

hälso- och sjukvården och skulle dessutom riskera att bli mycket kost-

nadsdrivande.

Det torde dessutom inte vara förenligt med våra direktiv att lägga för-

slag som ger en så långtgående rätt till en förnyad medicinsk bedömning.

Kommittén har emellertid stannat för att intresset av att ge särskilt stöd

till patienter som står inför de mycket svåra medicinska ställningstagan-

den som beskrivs i direktiven motiverar att skyldigheten att medverka till

en förnyad bedömning får ett uttryckligt lagstöd. Därmed klargörs i vilka

situationer som patienten har rätt att begära att få diskutera sin sjukdom

eller skada med ytterligare en läkare och vilka skyldigheter huvudmän

och vårdpersonal har.

Enligt kommittén bör skyldigheten att medverka till att patienten får en

förnyad medicinsk bedömning inträda när det är fråga om livshotande

eller mycket allvarlig sjukdom eller skada och patienten står inför valet

att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller om valet av be-

handling har stor betydelse för framtida livskvalitet. I sådana situationer

bör hälso- och sjukvården medverka till att patienten får tillgång till en

sådan bedömning hos en vårdgivare var som helst i landet om patienten

själv vill det eller om den behandlande läkaren bedömer att det är den

bästa lösningen. Läkaren bör också medverka till att journalhandlingar

m.m. ställs till förfogande så att den läkare som skall göra den förnyade

bedömningen har de underlag som behövs för att ta ställning till diagnos

och behandling. Patienten måste självfallet också ha ett avgörande infly-

tande över vid vilken vårdenhet som behandlingen skall utföras när hon

tillsammans med sin läkare har tagit ställning till de behandlingsalterna-

tiv som finns.

Bestämmelsens räckvidd bör vara begränsad till vård som kan ges i

Sverige. Sjukvårdshuvudmannen är således inte skyldig att medverka till

att patienten får tillgång till sjukvård i andra länder. I de speciella situa-

tioner detta kan bli aktuellt är det ett frivilligt åtagande från sjukvårds-

huvudmannens sida och inte någon lagstadgad skyldighet.

Kravet på dokumentation

Det finns idag inget lagfäst krav på dokumentation i patientjournalen av

att viss information lämnats till patienten eller att patienten valt ett visst

behandlingsalternativ. I 3 § patientjournallagen (1985:562) anges dock

att journalen skall innehålla de uppgifter som krävs för en god och säker

vård.

Till bilden hör också att det inte sällan framkommer brister i doku-

mentationen i patientjournalen vid utredningar av anmälningar och kla-

gomål från patienter. Bristerna gör det svårt att rekonstruera skeendet och

fastställa om det begåtts något fel och vem som i så fall var ansvarig.

Träffade överenskommelser dokumenteras sällan i journalen. Detsamma

gäller huruvida information om behandlingsalternativ har lämnats och

skälen till att önskemål från patienten inte har kunnat tillgodoses.

Kraven på att sådan information dokumenteras skärps enligt

kommitténs bedömning till följd av förslagen om patientens medverkan i

val av behandlingsalternativ och skyldigheten för hälso- och sjukvården

att i vissa situationer medverka till att patienten får tillgång till en andra

medicinsk bedömning.

Kommittén har mot den bakgrunden stannat för att det finns ett behov

av att patientjournallagen kompletteras med en bestämmelse av vilken

bör framgå att den information som har lämnats till patienten samt

hennes ställningstaganden med anledning av denna information skall

dokumenteras.

Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador

Kommittén har också haft anledning att överväga om det finns behov av

att vidta särskilda åtgärder för att patienter med svåra och mycket ovan-

liga sjukdomstillstånd och skador skall kunna söka specialistvård utanför

det egna landstinget. Det är nämligen inte ovanligt att dessa patienter

nekas möjligheten att söka specialistvård där de själva anser att de bästa

kunskaperna om den aktuella sjukdomen eller skadan finns. Oftast är

problemet de system för avtal, remisser och ersättningssystem som en-

skilda landsting tillämpar.

Enligt kommittén är det mycket angeläget att hälso- och sjukvården

kan möta dessa patienters behov av specialistvård även om det innebär

att vården måste ges hos en vårdgivare i ett annat landsting. Samtidigt är

vi medvetna om att detta inte enkelt låter sig göras; hindren kan vara

både organisatoriska och ekonomiska. Därtill kommer att det är svårt att

avgränsa vid vilka sjukdomstillstånd och skador en patient skall ha rätt

att söka vård utanför det egna landstinget. Detta är också ett skäl till att

frågan inte lämpar sig för lagreglering. Kommittén föreslår i stället att

frågan behandlas i överläggningarna mellan Socialdepartementet och

Landstingsförbundet inför nästa Dagmaröverenskommelse. Inriktningen

bör därvid vara att frågan om dessa patienters behov av specialistvård får

en tillfredsställande lösning.

Patientnämnder

Det finns olika statliga instanser som en patient kan vända sig till om hon

är missnöjd med vården; Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd (HSAN), patientförsäkringen och läkemedelsförsäkringen.

Lagstiftningen har successivt skärpts i syfte att ge patienten ett starkare

skydd.

Förutom dessa instanser kan patienter och anhöriga vända sig till för-

troendenämnderna i landstingen och kommunerna. Förtroendenämnds-

verksamheten, som ingår i hälso- och sjukvårdshuvudmännens organisa-

tion, bedrevs till en början på försök och permanentades år 1992.

Kommittén anser att den stöd- och hjälpfunktion som förtroende-

nämnderna i dag svarar för är ett mycket betydelsefullt komplement till

de övriga instanser dit patienten kan vända sig för att få upprättelse eller

ersättning. Kommittén anser vidare att sjukvårdshuvudmännen bör an-

svara för förtroendenämndsfunktionen även i fortsättningen. Det betyder

emellertid inte att verksamheten i alla delar bör utformas på samma sätt

som i dag. Enligt kommittén bör funktionen utvecklas och förstärkas i

flera avseenden.

Kommittén föreslår att en ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta

nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjuk-

vården m.m. Genom lagens namn har kommittén velat markera att vi

anser att nämnderna bör benämnas Patientnämnd, bl.a. för att lättare nå ut

med information om sin existens till patienter, anhöriga och allmänhet

samt för att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda.

Kommittén föreslår vidare att nämndernas arbetsområde skall utvidgas

till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa

socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen.

Patientnämndernas arbetsuppgifter bör också preciseras i lagstift-

ningen. Centrala uppgifter är att främja kontakterna mellan patienter och

vårdpersonal, att stödja och hjälpa enskilda patienter samt att återföra

erfarenheter från nämndernas verksamhet så att de kan bidra till hälso-

och sjukvårdens kvalitetsutveckling. Insatserna är ett komplement till

insatser andra myndigheter och organisationer utför i syfte att värna pati-

entens ställning i hälso- och sjukvården. Det skall även åligga

patientnämnderna att återföra erfarenheter till landstingsstyrelsen och

kommunstyrelsen. Socialstyrelsen skall därutöver årligen informeras om

patientnämndernas arbete.

Kommittén har inte sett det som möjligt att införa tvingande regler för

hur patientnämnderna skall vara organiserade i kommuner och landsting.

Kommittén understryker däremot att det är angeläget att kommuner och

landsting ser hälso- och sjukvården som ett gemensamt åtagande. Det är

därför angeläget att landsting och kommuner strävar efter att finna orga-

nisatoriska lösningar för patientnämndsverksamheten som gör det möjligt

att arbeta med problem i hela vårdkedjan genom att inrätta nämnder som

besitter erfarenhet både från kommunernas och landstingens hälso- och

sjukvård. Det finns även behov av att samordna kansliresurserna i syfte

att stärka dessa och åstadkomma kanslier med bred kompetens. Sådana

lösningar ligger också i linje med de nya former för samverkan om vår-

den och omsorgen mellan kommuner och landsting som håller på att

växa fram i många län. Det ligger även i sakens natur att det ur medbor-

garnas och patienternas perspektiv är en fördel att kunna vända sig till en

instans om man är missnöjd med vården oberoende av om det är kom-

munen eller landstinget som svarar för verksamheten.

Ytterligare en frågeställning som uppmärksammas gäller patient-

nämndernas ställning i förhållande till hälso- och sjukvården. Det är en-

ligt kommittén mycket viktigt att det inte råder någon tvekan om att

patientnämnderna är självständiga i förhållande till dem som beslutar om

hälso- och sjukvården. Kommittén anser mot den bakgrunden att det är

direkt olämpligt att ledamöterna i patientnämnderna kombinerar de upp-

dragen med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för hälso- och

sjukvård. Det är enligt kommittén av yttersta vikt att de båda rollerna

hålls åtskilda för att upprätthålla förtroendet för patientnämndens verk-

samhet.

Kommittén föreslår slutligen att regeringen tar initiativ till en utvärde-

ring av patientnämndernas verksamhet efter det att de nya reglerna har

varit i kraft några år.

Sammanställning av remissyttranden över Patienten

har rätt (SOU 1997:154). Delbetänkande av

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering

och organisation (HSU 2000)

9 Förteckning över remissinstanser

I november 1997 överlämnade Kommittén om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation (HSU 2000) sitt delbetänkande Patienten

har rätt (SOU 1997:154) till regeringen. Kommitténs delbetänkande sän-

des därefter i november månad 1997 ut på remiss för svar senast den

1 mars 1998. 105 remissinstanser har beretts tillfälle att yttra sig över

betänkandet. Av dessa har 78 instanser inlämnat svar. Yttranden har på

eget initiativ inkommit från sju instanser.

Följande remissinstanser har inkommit med yttranden: Riksdagens

ombudsmän, Svea hovrätt, Kammarrätten i Jönköping, Socialstyrelsen,

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Statens institut för psykosocial

miljömedicin, Folkhälsoinstitutet, Statens beredning för utvärdering av

medicinsk metodik, Spri, Handikappombudsmannen, Handikappinstitu-

tet, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget

Sörmland, Landstinget i Östergötland, Landstinget i Jönköpings län,

Landstinget Kronoberg, Gotlands kommun, Landstinget i Kalmar län,

Landstinget Blekinge, Landstinget Kristianstads län, Malmö kommun,

Malmöhus läns landsting, Landstinget Halland, Göteborgs kommun,

Bohuslandstinget, Landstinget i Älvsborg, Landstinget Skaraborg,

Landstinget i Värmland, Örebro läns landsting, Landstinget Västman-

land, Landstinget Dalarna, Landstinget Gävleborg, Landstinget Väster-

norrland, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norr-

bottens läns landsting, Handikappförbundens samarbetsorgan, Svenska

Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet,

Tjänstemännens centralorganisation, Sveriges akademikers

centralorganisation, Landsorganisationen i Sverige, Legitimerade

sjukgymnasters riksförbund, Praktikertjänst AB, Sophiahemmet, Svenska

kommunalarbetareförbundet, Sveriges farmacevtförbund, Sveriges

kommunaltjänstemannaförbund, Sveriges läkarförbund, Sveriges

psykologförbund, Svensk sjuksköterskeförening, Vårdförbundet,

Afasiförbundet i Sverige, Astma och allergiförbundet,

Bröstcancerföreningarnas riksorganisation, Förbundet blödarsjuka i

Sverige, Hjärt- och lungsjukas riksförbund, ILCO Svenskt förbund för

stomioperarade, Neurologiskt handikappades riksförbund, Riksförbundet

för social och mental hälsa, Riksförbundet cystisk fibros, Riksförbundet

för utvecklingsstörda barn och ungdomar, Riksförbundet för blödarsjuka,

Riksförbundet för dementas rättigheter, Riksförbundet för hivpositiva,

Riksförbundet för mag- och tarmsjuka, Riksförbundet för njursjuka,

Riksförbundet för trafik- och polioskadade, Riksförbundet för

rörelsehindrade barn och ungdomar, Riks-IFS, Reumatikerförbundet,

Storstockholms sköldkörtelförening, Svenska diabetesförbundet, Svenska

migränförbundet, Svenska psoriasisförbundet och

Tandvårdsskadeförbundet.

Följande instanser har därutöver inkommit med yttranden på eget

initiativ: Hässelby strands socialdemokratiska förening, Riksföreningen

psykoterapicentrum, Föreningen för antroposofisk läkekonst, Handikapp-

förbundens samarbetsorgan i Östergötland, Patient- och omsorgsförbun-

det, Svenska barnmorskeförbundet och Förbundet Sveriges arbetstera-

peuter.

Föräldraföreningen för dyslektiska barn har förklarat att de avstår från

att yttra sig.

10 Allmänna synpunkter

De remissinstanser, som uttalat sig allmänt om betänkandet i dess helhet,

sätter mestadels ett gott betyg på kommitténs arbete. Landstingsförbun-

det tillstyrker i allt väsentligt de förslag som kommittén lägger fram i sitt

betänkande. Handikappförbundens samarbetsorgan konstaterar att

betänkandet är ett viktigt steg framåt för att ge patienterna bättre kunska-

per och inflytande över den egna vården, även om många av förslagen

kunde varit mer långtgående än vad kommittén föreslagit. Uppsala läns

landsting understryker sin tillfredsställelse med betänkandet och det sätt

på vilket det sätter patienten i centrum.

En del remissinstanser konstaterar dock att förslagen innehåller en rad

svåra och komplicerade frågor av vilka en del kräver ytterligare bearbet-

ning. En sådan fråga är huruvida ekonomiska resurser behöver tillföras

för att förslagen i alla delar bl.a. om vårdens tillgänglighet skall

kunna genomföras.

Flertalet instanser är positiva i stort till kommitténs utgångspunkter,

även om en del instanser har invändningar mot enskilda utgångspunkter

eller skulle vilja inkludera ytterligare någon utgångspunkt. Landstinget

Västernorrland instämmer t.ex. i att en viktig utgångspunkt är att

spelreglerna för patienten och vårdgivarna är tydliga och att de formella

besluten inte skiljer sig från vad som reellt tillämpas. Vårdförbundet

konstaterar med tillfredsställelse att betänkandet utstrålar en tydlig inten-

tion att värna om patientens rätt. Vårdförbundet, Tjänstemännens

centralorganisation, Landsorganisationen i Sverige, Sveriges

farmacevtförbund och Landstinget Västernorrland anser att det är bra att

kommittén utgår från att de allra flesta patienterna vill vara delaktiga och

ha inflytande över sin egen situation i kontakterna med hälso- och

sjukvården.

Flera landsting betonar kommitténs ställningstagande om att de förslag

som läggs för att stärka patientens ställning är förenliga med sjukvårds-

huvudmännens planeringsansvar och möjligheterna att styra hälso- och

sjukvårdens kostnadsutveckling. Svenska Kommunförbundet betonar t.ex.

att beslut om verksamhetens utformning och kvalitet skall fattas av det

organ som har det ekonomiska ansvaret. Svenska läkaresällskapet och

Sveriges psykologförbund anser däremot att effekterna av betänkandet

löper risk att begränsas av kravet på att förslagen skall vara förenliga

med sjukvårdshuvudmännens ansvar för sjukvårdens planering i allmän-

het och dess kostnadsutveckling i synnerhet.

Flera patient- och handikapporganisationer konstaterar att patienternas

och deras organisationers möjligheter att tillföra vården värdefull kun-

skap har förbisetts av kommittén. Handikappförbundens samarbetsorgan

saknar t.ex. en viktig utgångspunkt för allt fortsatt arbete med en starkare

patientroll, nämligen att den enskilde patienten och handikapp-

organisationen kan bidra med kunskaper som både beslutsfattare och de

som arbetar inom hälso- och sjukvården behöver.

Svenska läkaresällskapet och några landsting framhåller att kommit-

téns förslag måste stå i överensstämmelse med de riktlinjer för

prioriteringar i vården som riksdagen har slagit fast. Landstinget

Västernorrland anser att det är av avgörande betydelse, inte minst för

trovärdigheten, att samtliga delbetänkanden som HSU 2000 lagt fram

behandlas ur ett helhetsperspektiv. Svenska Kommunförbundet anser det

anmärkningsvärt att kommittén inte i högre grad uppmärksammat det

utsatta läge långvarigt sjuka befinner sig i samt kommunernas möjlighe-

ter att ge god vård på lika villkor till dessa.

11 En patientfokuserad lagstiftning

En överväldigande majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget om

en samlad översyn av lagstiftningen. Svea hovrätt delar uppfattningen att

det är angeläget att frågor som rör patientens rättsliga ställning gås i ge-

nom och blir allsidigt belysta. Landstinget Sörmland delar kommitténs

syn på att det kan finnas behov av en översyn av lagstiftningen, där fokus

förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till

vad patienten har rätt att kräva av hälso- och sjukvården.

Några instanser har dock synpunkter på hur ett sådant uppdrag skall

avgränsas. Svenska Kommunförbundet önskar att översynen skall omfatta

hela vård- och omsorgslagstiftningen (inkl. socialtjänstlagen och lagen

om stöd och service till vissa funktionshindrade). Vårdförbundet och

Tjänstemännens centralorganisation framhåller att en översyn särskilt

måste beakta det regelverk som människor som är i kontakt med kommu-

nal hälso- och sjukvård berörs av. Landstinget Västernorrland anser att

även lagstiftning som reglerar andra huvudmäns verksamheter och som

berör hälso- och sjukvårdens möjligheter att åstadkomma en optimal

samverkan, t.ex. lagen om allmän försäkring och socialtjänstlagen, bör

ses över och synkroniseras i syfte att underlätta gemensamma ställnings-

taganden och prioriteringar. Svea hovrätt avvisar lagändringar nu i

avvaktan på att en översyn av lagstiftningen genomförs.

En bred majoritet av remissinstanserna instämmer i att det inte finns

anledning att frångå det nuvarande systemet med en skyldighetsbaserad

lagstiftning till förmån för en lagstiftning som bygger på rättighetsbasera-

de principer. Landstinget i Östergötland anser t.ex. att lagstiftningen

även fortsättningsvis bör formuleras med utgångspunkt i

sjukvårdshuvudmännens skyldigheter. Örebro läns landsting förordar

inte en rättighetslagstiftning, eftersom en sådan skulle kunna tillföra

tidsödande processer och merkostnader som landstingen inte skulle

kunna påverka. Västerbottens läns landsting bedömer att kommittén för

ett förnuftigt resonemang kring de principiella svårigheter som är förena-

de med en renodlad rättighetslagstiftning. Svenska läkaresällskapet

instämmer i kommitténs allmänna bedömning om att det är olämpligt att

införa en rättighetsbaserad lagstiftning med möjlighet till överklagan i

domstol.

Ett par patient- och handikapporganisationer framhåller däremot att

det, för att vissa av förslagen skall bli reella, finns anledning att införa

rättighetslagstiftning eller åtminstone att patienter i vissa fall bör ha rätt

till någon form av överprövning. Handikappombudsmannen anser att det

inte undantagslöst går att utesluta att rättighetslagstiftning kan vara en

möjlig väg att garantera rätten till högspecialicerad vård för människor

med ovanliga och svåra kroniska sjukdomar.

Några instanser framhåller att möjligheten att införa rättighetslagstift-

ning inom vissa delar av lagstiftningen bör prövas i samband med

översynen av lagstiftningen. Handikappförbundens samarbetsorgan

menar t.ex. att den utredning som får uppdraget att se över lagstiftningen

borde få ett vidare mandat och också diskutera och ta ställning till i vad

mån vissa av de skyldigheter som sjukvårdshuvudmännen har istället bör

göras till utkrävbara rättigheter för patienterna.

12 Vårdens tillgänglighet

12.1 Vårdprogramsarbetet

Flertalet remissinstanser, såväl landsting som patientföreträdare, instäm-

mer i kommitténs uppfattning att det utvecklingsarbete som har inletts

med att utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte

att få en likvärdig, kunskapsbaserad vård kan komma att få stor betydelse

för hälso- och sjukvårdens utveckling framöver. Socialstyrelsen menar

att arbetet med att ta fram lokala vårdprogram är en process som har

vunnit acceptans i vården. Stockholms läns landsting anser att det inledda

vårdprogramsarbetet är en viktig fråga när det gäller att arbeta fram tydli-

ga definitioner av indikationer och få klarhet kring olika begrepp.

Svenska Kommunförbundet ser det som nödvändigt att god praxis för

olika grupper inom vården och omsorgen läggs fast i samförstånd mellan

de olika aktörerna. Vårdförbundet delar kommitténs uppfattning att en

likvärdig, kunskapsbaserad vård är av stor betydelse för hälso- och

sjukvårdens utveckling framöver. Reumatikerförbundet anser att

nationella riktlinjer för god medicinsk praxis samt regionala och lokala

vårdprogram bör vidareutvecklas och fullföljas.

Flera instanser instämmer i kommitténs uppfattning att det är angeläget

att skapa utrymme för ett individualiserat omhändertagande av patienter-

na inom ramen för nationella riktlinjer, lokala vårdprogram och vårdked-

jor av olika slag. Ett par instanser uppmärksammar emellertid riskerna

för den enskilde patienten med alltför standardiserade program.

Förslaget att kommunerna och deras intresseorganisationer bör delta

aktivt i programarbetet samt att patienterna och deras organisationer bör

involveras i programarbetet får likaledes stöd av en bred majoritet av

instanserna. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik

tillstyrker t.ex. kommitténs förslag att öka medverkan av allmänheten,

representanter för patienter och kommunala företrädare vid framtagning

av nationella riktlinjer m.m. Svenska Kommunförbundet noterar med

tillfredsställelse att kommittén understryker vikten av att såväl

kommunerna som patientföreträdare skall delta.

Ett knappt tiotal instanser menar att det kan finnas en risk med att arbe-

tet med nationella riktlinjer, vårdprogram och vårdkedjor framför allt

inriktas på kroniska eller långvariga sjukdomar. En överbetoning av

nationellt framtagna vårdprogram för vissa sjukdomar kan innebära att

man prioriterar insatser på andra områden och folksjukdomar, som för

tillfället inte är eller har varit föremål för nationellt vårdprogramsarbete,

för lågt.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik anser att det

finns en risk att särskilt välorganiserade grupper eller välrustade enskilda

individer får ett orättmätigt stort inflytande på bekostnad av andra svaga-

re grupper eller individer. Riksförbundet för social och mental hälsa lyf-

ter fram risken att vårdprogrammen leder till en minimistandard som

snarare begränsar än stimulerar ambitionerna, nytänkandet och

utvecklandet av nya perspektiv och behandlingsformer.

12.2 En utvecklad vårdgaranti

Flertalet remissinstanser vill se en utveckling av vårdgarantin inom ra-

men för Dagmaröverenskommelserna. Socialstyrelsen instämmer

exempelvis i förslaget att inte lagstifta om tidsfrister för behandling.

Landstingsförbundet ställer sig bakom förslaget att, inom ramen för

överenskommelser mellan staten och huvudmännen, fortsätta ett

målmedvetet och systematiskt förändringsarbete för att så snart som

möjligt kunna erbjuda en generell behandlingsgaranti .

Handikappförbundens samarbetsorgan framhåller att en ökad statlig

styrning och ökade ekonomiska resurser behövs för att tillgången till

vård skall föreligga och vårdens kvalitet skall kunna upprätthållas, men

att detta mycket väl kan åstadkommas genom ett sjukvårdspolitiskt

dokument som Dagmaröverenskommelsen. Ingen instans förordar att

tillgången på vård regleras genom lagstiftning.

Svenska Kommunförbundet betonar att utformning och nivå på eventu-

ellt utökade garantier inom hälso- och sjukvården och/eller socialtjänst

måste övervägas samlat och i dialog mellan de båda förbunden och sta-

ten.

Flera remissinstanser framhåller att arbetet med en utökad vårdgaranti

innehåller en rad svåra och komplicerade frågor som kräver ytterligare

bearbetning och förberedelsearbete. Flera landsting betonar att

vårdgarantin först och främst är en kostnadsfråga. Landstinget Halland

anser t.ex. att ett genomförande av den föreslagna vårdgarantin fullt ut

kommer att medföra resursproblem och därmed ekonomiska konsekven-

ser. Landstinget Dalarna förutsätter att staten tillskjuter medel för att en

generell behandlingsgaranti skall bli möjlig att genomföra.

Flera landsting kommenterar dessutom tidsplanen för genomförandet

samt påpekar de praktiska svårigheterna att precisera innehållet i garan-

tin. Landstingsförbundet bedömer att bristen på såväl kunskap som

ekonomiska, personella och tekniska resurser kan vara hinder både i

utvecklingsarbetet och i själva genomförandet. Dessa hinder måste

övervinnas genom ett målmedvetet systematiskt förändringsarbete. Det

krävs också en bedömning av de ekonomiska resurser som behöver tillfö-

ras för att ambitionsnivån skall kunna realiseras.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik avstyrker

förslaget att införa en generell behandlingsgaranti på grund av stora

svårigheter att definiera aktuella tillstånd och indikationer samt följa upp

efterlevnaden. Socialstyrelsen anser att det är tveksamt om det är prak-

tiskt möjligt för hälso- och sjukvården med hänsyn till tillgängliga resur-

ser och nödvändig förberedelsetid att införa en behandlingsgaranti som

innebär att patienten inom tre månader tillförsäkras behandling med alla

tänkbara åtgärder vid alla olika sjukdomstillstånd. Styrelsen ställer sig i

vart fall mycket tveksam till om den kan tillämpas fr.o.m. den 1 januari

1999.

Flera remissinstanser konstaterar att det är viktigt att arbetet med att

precisera kraven på uppgifter för att följa köer och information för olika

diagnosgrupper fortsätter. I vilken form detta arbete bör bedrivas råder

det däremot delade meningar om. En del landsting stöder förslaget att

Socialstyrelsen bör få i uppdrag att med hjälp av expertgrupper utarbeta

allmänna råd om indikationsställningar som motsvarar god hälso- och

sjukvård. Socialstyrelsen bedömer däremot det vara helt uteslutet att

utarbeta någon form av riktlinjer som täcker samtliga sjukdomar/tillstånd

som kan föranleda behov av hälso- och sjukvård. Landstingsförbundet

och flera landsting anser att det är orimligt att tänka sig att frågan kan

lösas genom ett allmänt råd om indikationsställningar från

Socialstyrelsen och hänvisar i stället till det arbete med att ta fram en

modell för att följa vårdprocessens tidsförlopp och väntetider som

förbundet bedriver i samarbete med Samverkansnämnden i södra

regionen. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik anser

det angeläget att staten i förhandlingar med huvudmännen ställer krav på

framtagande av informationssystem som möjliggör en adekvat uppfölj-

ning av väntetider i olika delar av hälso- och sjukvården. När ett allmänt

accepterat underlag över köer och väntetider i landet finns att tillgå, bör

parterna ta upp diskussioner rörande förbättringsmöjligheter och tänkbara

lösningar.

Några landsting betonar att det måste finnas en överensstämmelse

mellan en utvidgad vårdgaranti och de prioriteringsprinciper som riks-

dagen har lagt fast. Ett par landsting poängterar att det är viktigt att den

generella vårdgarantin kan infrias och svara upp mot befolkningens

förväntningar för att inte sjukvårdshuvudmännens trovärdighet skall

rubbas. Landstinget Östergötland och Landstinget Gävleborg påpekar att

en garanti kan få som följd att tillstånd, som låter sig beskrivas tydligt

eller där åtgärderna är väldefinierade, prioriteras högre helt enkelt därför

att dessa är lättare att hantera och följa upp.

13 Val av vårdgivare

13.1 Val av läkare i primärvården

En klar majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget om att patien-

tens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får begränsas

till ett visst geografiskt område inom landstinget. Några landsting beto-

nar dock fördelarna med att medborgarna väljer läkare och vårdcentral i

det område där man bor. Ett par patient- och handikapporganisationer

anser att rätten att välja läkare inom primärvården bör lagfästas i

rättighetslagstiftning.

Sveriges läkarförbund och Landstinget Dalarna framhåller att det be-

hövs någon form av riktlinjer för att undvika överbelastning av enskilda

läkare. Svea hovrätt anser att det av lagtexten bör framgå att om

vederbörande läkare på grund av sin arbetsbelastning inte har möjlighet

att ta någon ytterligare patient bör valet få avse en annan fast läkarkon-

takt.

Kommitténs skrivning om att patienter med kroniska sjukdomar bör

kunna få välja att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än

läkare i allmänmedicin får ett blandat bemötande. Svenska

Kommunförbundet och några patient- och handikapporganisationer anser

att det är bra att människor med kroniska sjukdomar skall kunna ha sin

fasta läkarkontakt med en annan specialist. Flertalet landsting anser där-

emot antingen att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården

och att man skall ha sin fasta läkarkontakt där eller att de läkarkontakter

som patienten har med andra specialister än allmänläkare måste ha kopp-

ling till den åkomma som patienten behandlas för. Svenska läkaresäll-

skapet anser att patienter skall skötas på den nivå som tillståndet kräver

och inte beroende på om sjukdomen är kronisk eller ej.

Socialstyrelsen framhåller att det är viktigt med en skrivning som

uppmuntrar till shared care , dvs. att patienten har både en allmänläkare

och en specialist som sin läkare. Handikappombudsmannen förordar att

kommitténs överväganden slås fast i hälso- och sjukvårdslagen. Vård-

förbundet och Tjänstemännens centralorganisation anser att det fria valet

skall innebära en möjlighet att välja vårdgivare även inom andra

yrkesgrupper.

13.2 Val av sjukhus och specialistmottagning

Remissinstanserna är splittrade i frågan om vilka regler som skall gälla

för val av sjukhus och specialistmottagning. Flertalet landsting stöder

kommitténs förslag om att landstingen även i fortsättningen skall ha rätt

att bestämma över valmöjligheter och remissregler. Landstinget i Upp-

sala län anser t.ex. att avsnittet om val av vårdgivare är väl avvägt och att

det inte behövs någon speciell lagstiftning utan att det mer handlar om att

varje sjukvårdshuvudman utformar styrsystem, regler och information så

att valfriheten ges ett reellt innehåll. Landstinget Halland, Västerbottens

läns landsting och Vårdförbundet anser att det är viktigt att varje

huvudman får utforma remissregler utifrån lokala förhållanden med hän-

syn till tillgången till läkare inom respektive specialitet.

De flesta patient- och handikapporganisationer och en del yrkesför-

bund anser däremot att patienten bör ha rätt att fritt söka sjukhus och

specialistmottagning. Svenska läkaresällskapet framhåller t.ex. att rätten

att välja vårdgivare är central i ett arbete som syftar till att stärka

 patientens rätt . Handikappförbundens samarbetsorgan anser att patien-

tens rätt att välja sjukhus och specialistmottagning måste förstärkas ge-

nom lagstiftning. I första hand kan den lagstiftade rätten begränsas till att

gälla patienter med kroniska sjukdomar eller permanenta/varaktiga till-

stånd eller funktionshinder och till det egna sjukvårdsområdet. Flera av

patient- och handikapporganisationerna poängterar att den rekommen-

dation som Landstingsförbundets styrelse avgivit till landstingen inte

räcker utan att denna rätt måste lagfästas.

En liknande splittring återfinns inför kommitténs förslag att de

nuvarande remissreglerna skall ändras i syfte att öppna en möjlighet för

landstingen att ställa krav på remiss till sjukhusens specialistmottag-

ningar utan att ha motsvarande remisskrav för specialistmottagningar

utanför sjukhusen. Socialstyrelsen och en del landsting delar kommitténs

uppfattning att de nuvarande remissreglerna inte är ändamålsenliga och

ser förslaget som en möjlighet att anpassa verkligheten till de lokala

förutsättningarna och förbättra befolkningens valmöjligheter. Andra

landsting hänvisar till att det blir svårförklarligt och otydligt för patienten

om det inte gäller samma regler för de specialister som arbetar på

sjukhusmottagningar som för dem med mottagningar utanför sjukhusen.

Några patient- och handikapporganisationer konstaterar att deras

ställningstagande om behovet av en lagstiftad rätt att välja specialist får

till konsekvens att de avvisar kommitténs förslag om att ändra de

nuvarande remissreglerna.

13.3 Valmöjligheter i den kommunala hälso- och

sjukvården

De flesta remissinstanser som har valt att yttra sig är positiva till att

kommittén framhåller att den ökade vårdtyngden på sjukhem och i andra

särskilda boendeformer förutsätter att det finns en läkare som kan ta ett

övergripande medicinskt ansvar för de boende och stödja den personal

som arbetar där. Sveriges läkarförbund anser att detta är mycket värde-

fullt och kan medföra betydande förbättringar av den medicinska kvalite-

ten inom framför allt äldrevården.

Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet anser att läkarna har

att ta ett medicinskt ansvar för de boende, däremot kan detta ansvar inte

automatiskt omfatta även personal som arbetar i den kommunala hälso-

och sjukvården. Riksförbundet för social och mental hälsa och Riks-IFS

önskar förtydliga att det som sägs inte bara gäller äldre utan även de psy-

kiskt funktionshindrade. Svenska Kommunförbundet anser att skyndsam-

ma och kraftfulla förbättringar av läkarmedverkan i vården av långvarigt

sjuka i kommunernas hälso- och sjukvård måste komma till stånd. An-

nars bör hela primärvården föras över till kommunerna.

14 Information till patienten och val av

behandlingsalternativ

14.1 Informationsskyldighetens utformning

En bred majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget att

informationsskyldigheten skall regleras i en egen bestämmelse i hälso-

och sjukvårdslagen. Socialstyrelsen anser t.ex. att det är bra om

informationsskyldigheten ges starkare uttryck i en särskild bestämmelse.

Handikappinstitutet delar kommitténs ståndpunkter och förslag med

avseende att stärka patientens inflytande över den egna vården. Svenska

Kommunförbundet ställer sig bakom kommitténs förslag ifråga om

preciserad informationsskyldighet. Vårdförbundet och Tjänstemännens

centralorganisation välkomnar förslaget vad gäller

informationsskyldigheten och dess utformning, eftersom rätten till

information och inflytande är avgörande för patientens möjlighet att fatta

egna beslut och för delaktighet.

Ett par instanser tillstyrker förslaget men framhåller att informations-

plikten bör utformas på ett mer detaljerat sätt. Svea hovrätt efterlyser

t.ex. klargöranden angående hur informationsskyldigheten är tänkt att

fungera i praktiken samt kommenterar den lagtekniska konstruktionen.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd invänder mot att kommittén var-

ken i den allmänna motiveringen eller i författningskommentaren genom

exempel har konkretiserat den centrala frågan om informationsskyldig-

hetens innehåll och omfattning.

Flertalet remissinstanser är positiva till att det bör komma till uttryck i

lagtexten att patienten skall få individuellt anpassad information om sitt

hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling

som finns så att patienten i största möjliga utsträckning skall kunna ta

tillvara sina intressen. Några remissinstanser kommenterar emellertid

innebörden av begreppet individuellt anpassad information. Handikapp-

ombudsmannen föreslår att bestämmelserna förtydligas så att det framgår

att informationen skall göras tillgänglig för personer med funktions-

hinder. Svenska diabetesförbundet saknar bestämmelser om information

till närstående och minderåriga.

Flera remissinstanser konstaterar att om en förändring av lagstiftningen

skall få ett reellt innehåll och innebära en faktisk förändring för patienten

i förhållande till dagens situation bör de pedagogiska problemen i mötet

mellan patient och vårdgivare observeras. Landstinget Halland anser

t.ex. att informationen och dialogen mellan patient och vårdgivare bör ses

som en utvecklingsprocess inom hälso- och sjukvården.

Bohuslandstinget, Landstinget Skaraborg, Landstinget i Älvsborg och

Göteborgs kommun framhåller att det personliga mötet mellan patient

och vårdgivare samt information under och omkring detta möte är

avgörande för hur patienten upplever hälso- och sjukvården. Några

instanser betonar att ett ökat informationsarbete innebär en ytterligare

tidsåtgång vid kontakten mellan patient och vårdgivare.

14.2 Val av behandlingsalternativ

Förslaget välkomnas av flertalet remissinstanser. Socialstyrelsen anser t.ex.

att förslaget är ett steg i rätt riktning för att stärka patientens möjlighet

att

påverka vården. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik

konstaterar att det är en viktig markering att lägga till en ny bestämmelse i

hälso- och sjukvårdslagen om informationsskyldigheten för vårdgivare när

det finns flera likvärdiga alternativ.

De flesta landsting ställer sig bakom kommitténs överväganden om att

patienter inte skall kunna göra anspråk på behandlingsmetoder som inte

står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Flera

landsting understryker att patienter inte skall kunna kräva att få tillgång

till vård på annat håll om landstinget kan erbjuda ett eller flera alternativ

för den aktuella sjukdomen eller skadan.

Flera remissinstanser framhåller att det kan uppkomma vissa bedöm-

nings- och gränsdragningssvårigheter vid tillämpningen av förslaget.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik konstaterar t.ex.

att kommittén på ett förtjänstfullt sätt diskuterar balansgången mellan

den enskildes nytta gentemot nyttan för hela grupper av patienter, men att

en svaghet i förslaget är den allmänt rådande bristen på vetenskapligt

underlag rörande effekter och kostnader av olika behandlingar i sjukvår-

den.

Flera remissinstanser berör frågan om vilka kostnadsökningar som kan

accepteras när flera behandlingsalternativ föreligger. Kommitténs

överväganden om avvägningen mellan kostnad och nytta måste enligt

merparten av instanserna bli tydligare och göras lättare att tillämpa. En

del landsting poängterar att det måste finnas rimliga gränser för hur stora

kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till nyttan för patien-

ten. Några patient- och handikapporganisationer framhåller att patientens

vilja måste väga tungt i avvägningar mellan kostnad och nytta. En del

andra instanser framhåller att denna begränsning tar udden av förslaget.

En annan svår fråga är gränsdragningen mellan begreppen allvarlig

sjukdom, mindre allvarlig sjukdom och bagatellartad sjukdom.

Ett flertal remissinstanser, däribland Svea hovrätt, Kammarrätten i

Jönköping, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och Socialstyrelsen,

efterlyser en tydligare lagtext som bättre överensstämmer med de

begränsningar som kommittén förutsätter och som minskar risken för

missförstånd och klargör förslagets innebörd. Svea hovrätt anser bl.a. att

det bör framgå av lagtexten att det är den medicinskt ansvarige som av-

gör om och i så fall vilka av honom formulerade behandlingsalternativ

som kan erbjudas patienten.

Några landsting efterlyser nationella riktlinjer för att underlätta för

landstingen att tillämpa lagstiftningen. Landstinget i Östergötland menar

t.ex. att det är olämpligt lagfästa patientens rätt på detta sätt om man inte

på ett tydligare sätt ger ledning för beslutsfattarna i vården.

En del landsting berör kostnadseffekterna av förslaget, alternativt är

kritiska mot kommitténs kostnadsberäkningar. Några landsting menar att

förslaget riskerar att blir kostnadsdrivande. De förutsätter därför att stat-

liga medel tillskjuts för den merkostnad som uppstår. Svenska

Kommunförbundet är tveksamt till förslaget eftersom det kan komma att

leda till kostnadsökningar för landstingens hälso- och sjukvård som

begränsar utrymmet för nödvändiga kvalitetsförbättringar och utbyggna-

der inom den kommunala hälso- och sjukvården. Sveriges läkarförbund

konstaterar att det finns stor risk att den utvidgande rätten blir kostnads-

drivande när den blir allmänt känd och därmed att den kan komma i kon-

flikt med behovs- och solidaritetsprincipen.

14.3 Möjlighet till förnyad medicinsk bedömning, s.k.

second opinion

Förslaget tillstyrks av en klar majoritet av remissinstanserna. Flera

remissinstanser konstaterar att det innebär en tydlig förbättring att patien-

ter med svåra sjukdomar och skador har rätt att få en förnyad bedömning.

Landstingsförbundet och flera landsting påpekar att detta är frågor som

ställer stora krav på ömsesidigt förtroende och respekt mellan patienten

och den behandlande läkaren. Ett par patient- och handikapporganisa-

tioner ifrågasätter om inte att rätten till förnyad medicinsk bedömning

bör vara utkrävbar.

Kommitténs förslag till avgränsning av de sjukdomar eller skador som

kan komma i frågan för en förnyad medicinsk bedömning kommenteras

av flera remissinstanser. Socialstyrelsen anser exempelvis att det behövs

en bättre precisering av vilka sjukdomstillstånd förslaget avser. Flera

landsting betonar vikten av kommitténs uppfattning att alternativen måste

stå i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och vara

ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller. Enligt

flera landsting bör det klart framgå av lagförslaget att den förnyade

bedömningen skall ske inom landet och att denna företrädesvis bör ske

inom landstinget alternativt sjukvårdsregionen.

Flera patient- och handikapporganisationer och yrkesförbund menar

däremot att avgränsningen av de sjukdomstillstånd då en rätt till förnyad

bedömning skall föreligga har gjorts alldeles för snäv. Handikappförbun-

dens samarbetsorgan anser att rätt till en förnyad bedömning måste

tillkomma patienter som har varaktiga tillstånd eller långvarig behandling

och där kunskapen av olika skäl inte leder fram till förbättring och i såda-

na fall där nya behandlingsmetoder kan leda till omprövning av gällande

behandlingsmetoder. Sveriges läkarförbund menar att inskränkningen i

rätten till förnyad medicinsk bedömning till en mycket liten grupp patien-

ter inte är acceptabel. Sannolikt skulle några avstå helt från operation

eller behandling efter ny bedömning och andra skulle kunna få en

behandling som de är mer nöjda med än den som ursprungligen planera-

des. Svenska läkarsällskapet konstaterar att en mer generös skrivning

sannolikt skulle löna sig på sikt genom att den förbättrar vårdens kvalitet.

Flera remissinstanser efterlyser ytterligare preciseringar av kommitténs

förslag. Landstingsförbundet konstaterar att det är nödvändigt att förtyd-

liga frågor som rör sekretessen. Flera landsting konstaterar att frågor som

behöver klargöras bl.a. gäller remisser, betalningsansvar för medicinska

bedömningar, vård och behandling utanför patientens hemlandsting och

därmed sammanhängande resor. Ett par instanser anser att det är viktigt

att begrepp som t.ex. allvarlig skada eller sjukdom så långt möjligt

klarläggs. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd påpekar att kommittén

inte har redovisat sin uppfattning i fråga om det nya åliggandet för den

vårdansvariga skall omfattas av det disciplinära ansvaret enligt lagen om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.

14.4 Krav på dokumentation

Flertalet remissinstanser välkomnar förslaget. Flera remissinstanser på-

talar emellertid att de utökade kraven på dokumentation kommer att inne-

bära merarbete och ta extra resurser i anspråk. Några av dem befarar att

kraven på lagreglerad dokumentation av informationen inte kommer att

stå i rimlig relation till nyttan för patienten. Det är viktigt att

informationsmängden hålls rimlig så att tiden för det direkta patientar-

betet inte inskränks. Riktlinjer för vilken information som skall registre-

ras i patientjournalen efterlyses av några instanser för att bestämmelsen

skall kunna hanteras på ett praktiskt sätt.

14.5 Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och

skador

Landstingsförbundet och de landsting som yttrat sig i frågan tillstyrker

förslaget att frågan behandlas i överläggningarna mellan staten och

Landstingsförbundet inför nästa Dagmaröverenskommelse eftersom

frågan bör få en förhållandevis snar behandling. Merparten av de patient-

och handikapporganisationer som kommenterat frågan anser däremot att

rätten att få remiss bör lagfästas. Handikappförbundens samarbetsorgan

anser bl.a. att rätten att få remiss bör lagstiftas och att staten genom

statsbidragssystemet borde ta ett större ansvar för att denna rätt blir reell.

15 Patientnämnder

En klar majoritet av instanserna tillstyrker kommitténs förslag om att en

ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta nuvarande lag om förtroende-

nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Merparten instäm-

mer även i att nämndernas arbetsuppgifter bör preciseras i lagstiftningen

samt att nämndernas arbetsområde skall utvidgas till att omfatta all

offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor

inom äldreomsorgen. Sveriges läkarförbund tycker t.ex. att det är bra att

rollerna i sjukvården görs klarare och välkomnar mot den bakgrunden en

lag som leder till en tydligare patientföreträdare. Socialstyrelsen

konstaterar att det är viktigt att gränsdragningen är klar och entydig när

flera aktörer är verksamma inom samma område. Det är därför bra att

man i föreslagen lagtext preciserar nämndens arbetsuppgifter. Väster-

bottens läns landsting anser att det visserligen kan finnas risker med en

alltför detaljerad uppräkning av arbetsuppgifter, men att riskerna uppvägs

av fördelarna med att i varje fall de viktigaste insatserna betonas. Norr-

bottens läns landsting anser att det är viktigt att lagförslaget framhåller

en dubbel uppgift att hjälpa och stödja patienter och bidra till kvalitets-

utvecklingen. Landstinget Halland anser att det är angeläget att förändra

förtroendenämndernas verksamhet för att skapa möjlighet för allmänhe-

ten att vända sig till en och samma instans oavsett huvudmannaskap och

driftsform. Några instanser framför invändningar mot enstaka punkter i

lagtexten.

Några instanser vill se ett ännu bredare arbetsområde för nämnderna.

Svenska Kommunförbundet anser t.ex. att all vård och omsorg till äldre

skall ingå. Socialstyrelsen anser att omsorgen om psykiskt långtidssjuka

skall ingå i arbetsområdet. Jönköpings läns landsting anser utöver

kommitténs förslag att nämndernas uppgifter bör utvidgas till att omfatta

vissa socialtjänstuppgifter inom kommunernas samtliga vård- och

omsorgsverksamheter. Handikappombudsmannen efterlyser en klarare

avgränsning av nämndernas arbetsuppgifter i förhållande till lagen om

stöd och service till vissa funktionshindrade.

Kommitténs förslag att nämnderna bör benämnas Patientnämnd för att

lättare nå ut med information om sin existens till patienter, anhöriga och

allmänhet samt för att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda,

får uttryckligt stöd av några instanser. Sveriges psykologförbund anser att

det är bra att förtroendenämnden döps om till patientnämnd då det mer

sätter fokus på just patientens situation. Landstinget Gävleborg och

Legitimerade sjukgymnasters riksförbund anser att ett byte till patient-

nämnd kommer att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda

utan att de för den skull skall agera som juridiskt ombud.

Flera remissinstanser, däribland flertalet landsting, motsätter sig dock

ett namnbyte till patientnämnder. Landstingsförbundet, Bohuslands-

tinget, Landstinget Skaraborg, Landstinget i Älvsborg och Göteborgs

kommun anser t.ex. med hänvisning till kommitténs förslag om samver-

kan mellan landsting och kommuner i dessa frågor att namnet förtroende-

nämnd bör bibehållas. Malmö kommun anser att beteckningen patient-

nämnd är mindre välbetänkt då verksamheten även kommer att omfatta

vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Landstinget i Uppsala län

konstaterar att en stor del av förtroendenämndens verksamhet i praktiken

handlar om att skapa förutsättningar till samtal mellan vårdgivare och

patient när patienten upplever att hon ej blivit riktigt behandlad.

De flesta remissinstanser stöder förslaget att inte genomföra några

förändringar av nämndernas organisatoriska förutsättningar. Svenska

Kommunförbundet anser att möjligheterna att lokalt bestämma om den

organisatoriska formen för nämnden är bra. Landstingsförbundet under-

stryker att det är angeläget att finna lokala organisatoriska lösningar som

ger allmänheten möjlighet att vända sig till en och samma instans oavsett

huvudmannaskap och driftsform. Västerbottens läns- och Norrbottens

läns landsting anser att frågan om en gemensam förtroendenämnd för

landsting och kommuner även fortsättningsvis bör bygga på överens-

kommelser och avtal.

Några patient- och handikapporganisationer föreslår att även patient-

och handikapporganisationerna skall ingå i nämnderna. Riksförbundet för

trafik- och polioskadade anser t.ex. att patient- och handikapporganisa-

tionernas medverkan i patientnämnderna är en förutsättning för att dessa

skall fungera enligt förslaget.

Flertalet instanser instämmer i att det är direkt olämpligt att ledamöter i

förtroendenämnderna samtidigt fullgör uppdrag i sådana kommunala

nämnder som har ansvar för hälso- och sjukvård. Landstinget Sörmland

anser t.ex. att politikerna i de framtida patientnämnderna måste bli tyd-

liga som patientföreträdare och därför inte bör ha andra uppdrag inom

hälso- och sjukvården som kan medföra svårigheter att ställa upp som

patientföreträdare. Sveriges läkarförbund anser att det är av stort värde

att kommittén påpekar att uppdraget som ledamot i en patientnämnd inte

får kombineras med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för

hälso- och sjukvård.

Några instanser önskar emellertid att nämndernas självständighet

markeras ytterligare eller att de måste vara helt självständiga i förhållan-

de till sjukvårdshuvudmännen. Svea hovrätt avstyrker t.ex. förslaget

eftersom de vill se en oberoende instans. Svenska diabetesförbundet

förordar en bestämmelse som uttryckligen förbjuder förtroendevalda att

sitta i exempelvis hälso- och sjukvårdsnämnden och förtroendenämnden

samtidigt, alternativt att förtroendenämnderna lyfts ut och placeras under

en central Patientombudsman.

Förslagen att det skall åligga patientnämnderna att återföra erfarenhe-

ter till landstingsstyrelsen och kommunstyrelsen samt att Socialstyrelsen

årligen skall informeras om patientnämndernas arbete får stöd av flertalet

instanser. Landstingsförbundet anser att förtroendenämndsverksamheten

skall vara ett viktigt instrument i landstingens respektive kommunernas

interna kvalitetsutvecklingsarbete. Socialstyrelsen anser att det är bra att

nämnderna skall medverka till att kvalitetsarbetet inom hälso- och

sjukvården fortlöpande utvecklas genom att rapportera iakttagelser och

avvikelser till vårdgivare och vårdenheter samt verka för att vårdgivaren i

förekommande fall beaktar sin anmälningsskyldighet.

16 Ekonomiska konsekvenser

Flera remissinstanser, däribland flertalet landsting och yrkesförbund,

bedömer att genomförande av förslagen i många stycken kommer att

kräva resurstillskott jämfört med vad som förutsätts i betänkandet. Flera

av dem förutsätter därför att statliga medel tillskjuts för den merkostnad

som uppstår. Svenska Kommunförbundet befarar t.ex. att kommitténs

förslag till en starkare ställning för patienterna inom landstingens hälso-

och sjukvård kan leda till kostnadsökningar som begränsar utrymmet för

kommunerna att erbjuda bra kvalitet i sin vård och omsorg. Landstinget

Sörmland påpekar att om förslagen leder till ökade kostnader för

landstinget måste dessa kompenseras av staten. I dagens läge är det inte

möjligt för landstinget att finansiera ett utökat åtagande inom tillgängliga

resurser. Landstinget i Östergötland bedömer att kostnaderna för

genomförande av förslagen i många delar inte kommer att vara små eller

obefintliga som anges i betänkandet. Speciellt gäller det val av dyrare

behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom. Sveriges läkarförbund anser

att kommittén underskattat de ekonomiska konsekvenserna då det gäller

ökade kostnader och även tidsåtgång för t.ex. information och journal-

dokumentation.

Merparten av patient- och handikapporganisationerna instämmer inte i

kommitténs diskussion om att en stark ställning för patienten skulle med-

föra ökade kostnader. Handikappförbundens samarbetsorgan konstaterar

t.ex. att betänkandet ger en känsla av att inflytandet vore ekonomiskt

villkorat skulle det kosta pengar bör hälso- och sjukvården överväga

hur pass långtgående detta inflytande får bli. Flera av patient- och

handikapporganisationerna påpekar att ett större inflytande både för

patienter och för deras organisationer alltid är kostnadseffektivt. Om

hälso- och sjukvården på ett mer systematiskt sätt tog tillvara patienter-

nas erfarenhet av ineffektiva organisationslösningar och dåligt fungeran-

de vårdkedjor, skulle man uppnå både en starkare ställning för patienter-

na och en större effektivitet i organisationen.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik delar kommit-

téns uppfattning att det är svårt att beräkna de ekonomiska konsekven-

serna av förslagen. SBU hävdar dock att om reformförslagen rörande fritt

val och ökat inflytande för patienterna tillåts få stort genomslag borde det

innebära kraftiga omfördelningar av resurserna.

17 Övriga synpunkter

Några remissinstanser betonar att särskilt utsatta gruppers behov måste

beaktas i det fortsatta arbetet både med en förstärkt lagstiftning och i

utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården. Bland andra anser

Socialstyrelsen att möjligheterna att få tillgång till patientinformation för

personer med olika former av hinder och svårigheter måste uppmärk-

sammas särskilt. Handikappförbundens samarbetsorgan pekar på det

förhållandet att många patienter, p.g.a. sin sjukdom eller sitt funktions-

hinder, inte själva har möjlighet att föra sin talan i behandlingssituationen

eller utöva inflytande över sin vård.

Flera landsting, fackförbund och patient- och handikapporganisationer

betonar att en förutsättning för större patientinflytande är förändrade

attityder från personal på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Örebro

läns landsting poängterar att det största ansvaret för att patienten får

kännedom om allt väsentligt för att kunna utöva ett reellt inflytande

ligger hos personalen. Dialogen mellan patient och personal måste föras i

ett öppet klimat och med respekt så att patienten vågar ställa berättigade

krav. Sveriges kommunaltjänstemannaförbund anser att det är en allvar-

lig brist att hälso- och sjukvårdspersonalens roll, engagemang och utbild-

ning i samband med genomförandet av kommitténs förslag överhuvudta-

get inte är omnämnda i betänkandet, eftersom förslagen i stor utsträck-

ning bygger på information och kommunikation mellan patient och

företrädare för hälso- och sjukvården. Vårdförbundet framhåller att

förslagen innebär att kravet på tillgång till ständig fortbildning och

kompetensutveckling blir än mer angeläget, inte bara inom sakområdet

utan också i syfte att utveckla olika pedagogiska metoder och tekniker.

Några remissinstanser, däribland Statens beredning för utvärdering av

medicinsk metodik, Landstinget Västernorrland och Sveriges kommunal-

tjänstemannaförbund, efterlyser konkreta förslag på uppföljning och

utvärdering av kommitténs åtgärdsförslag.

Svenska Kommunförbundet anser att regeringen skyndsamt bör lägga

fram förslag till lagändringar som möjliggör gemensamt ansvarstagande

för vård och omsorg mellan kommuner och landsting.

Lagrådsremissens lagförslag

Regeringen har följande förslag till lagtext.

Förslag till lag om patientnämndsverksamhet m.m.

Härigenom föreskrivs följande.

1 § I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder

med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom

1. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting,

2. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den

allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (1980:620) som ges i

samband med sådan hälso- och sjukvård, samt

3. den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av

landsting.

För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunallagen

(1991:900).

2 § Nämnderna skall utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa

enskilda patienter och bidra till kvalitetsutvecklingen i hälso- och

sjukvården genom att

1. hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till

vara sina intressen i hälso- och sjukvården,

2. främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal,

3. hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt

4. rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna

till vårdgivare och vårdenheter.

3 § En kommun som ingår i ett landsting får överlåta uppgifterna enligt

1 § till landstinget, om kommunen och landstinget har kommit överens

om detta. Kommunen får lämna sådant ekonomiskt bidrag till landstinget

som motiveras av överenskommelsen.

4 § Nämnderna skall senast den sista februari varje år till Socialstyrelsen

lämna en redogörelse över patientnämndsverksamheten under föregående

år.

5 § Föreskrifter om stödpersoner vid psykiatrisk vård som är förenad

med frihetsberövande och annat tvång finns i lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner gäller,

utöver vad som i övrigt föreskrivs, följande bestämmelser i

förvaltningslagen (1986:223), nämligen

 14 § om muntlig handläggning,

 15 § om anteckning av uppgifter,

 16 och 17 §§ om parters rätt att få del av uppgifter,

 20 § om motivering av beslut,

 21 § om underrättelse av beslut,

 26 § om rättelse av skrivfel och liknande, samt

 27 § om omprövning av beslut.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999 då lagen (1992:563) om

förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. upphör

att gälla.

Förslag till lag om ändring i lagen (1998: ) om ändring i

sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 4 § sekretesslagen (1980:100) skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 kap.

4 §

Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om enskildas

personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan

att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Sekretessen

gäller dock inte beslut om omhändertagande eller beslut om vård utan

samtycke. Utan hinder av sekretessen får uppgift lämnas till enskild som

uppnått myndig ålder om förhållanden av betydelse för att denne skall få

vetskap om vilka hans biologiska föräldrar är.

Inom kommunal familjerådgivning gäller sekretess för uppgift som

enskild har lämnat i förtroende eller som har inhämtats i samband med

rådgivningen.

Med socialtjänst förstås

verksamhet enligt lagstiftningen

om socialtjänst och den särskilda

lagstiftningen om vård av unga

och av missbrukare utan samtycke

samt verksamhet som i annat fall

enligt lag handhas av socialnämnd

eller av Statens

institutionsstyrelse. Till

socialtjänst räknas också

verksamhet hos annan myndighet

som innefattar omprövning av

socialnämnds beslut eller särskild

tillsyn över nämndens verksamhet

hos kommunal invandrarbyrå.

Med socialtjänst jämställs ärenden

om bistånd åt asylsökande och

andra utlänningar, ärenden om

introduktionsersättning för

flyktingar och vissa andra

utlänningar, ärenden om tillstånd

till parkering för rörelsehindrade

samt verksamhet enligt

lagstiftningen om stöd och service

till vissa funktionshindrade.

Med socialtjänst förstås

verksamhet enligt lagstiftningen

om socialtjänst och den särskilda

lagstiftningen om vård av unga

och av missbrukare utan samtycke

samt verksamhet som i annat fall

enligt lag handhas av socialnämnd

eller av Statens

institutionsstyrelse. Till

socialtjänst räknas också

verksamhet hos annan myndighet

som innefattar omprövning av

socialnämnds beslut eller särskild

tillsyn över nämndens verksamhet

hos kommunal invandrarbyrå.

Med socialtjänst jämställs ärenden

om bistånd åt asylsökande och

andra utlänningar, ärenden om

introduktionsersättning för

flyktingar och vissa andra

utlänningar, ärenden om tillstånd

till parkering för rörelsehindrade,

ärenden om allmän omvårdnad

hos nämnd med uppgift att bedriva

patientnämndsverksamhet samt

verksamhet enligt lagstiftningen

om stöd och service till vissa

funktionshindrade.

Sekretess gäller i verksamhet som avser omhändertagande av person-

akt enligt 70 c § socialtjänstlagen (1980:620) för uppgift om enskilds

personliga förhållanden. Utan hinder av sekretessen får uppgift lämnas

till socialnämnd om uppgiften behövs för handläggning av ärende eller

genomförande av beslut om stödinsatser, vård eller behandling och det är

av synnerlig vikt att uppgiften lämnas.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio

år.

Sekretess enligt första stycket gäller inte

1. beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom

kommunal hälso- och sjukvård, eller

2. beslut i fråga om omhändertagande eller återlämnande av personakt.

Beträffande anmälan i ärende om ansvar eller behörighet för personal

inom kommunal hälso- och sjukvård gäller sekretess om det kan antas att

den som uppgiften rör eller någon honom närstående lider betydande

men om uppgiften röjs.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

Förslag till lag om ändring i lagen (1998: ) om ändring i

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i

paragrafens lydelse enligt lagen (1998: ) om ändring i nämnda lag skall

ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 a §

Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en

god vård. Detta innebär att den skall särskilt

1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i

vården och behandlingen,

2. vara lätt tillgänglig,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och

sjukvårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och

genomföras i samråd med patienten.

Varje patient som vänder sig till

hälso- och sjukvården skall, om

det inte är uppenbart obehövligt,

snarast ges en medicinsk

bedömning av sitt hälsotillstånd.

Patienten skall ges upplysningar

om detta tillstånd och om de

behandlingsmetoder som står till

buds. Om upplysningarna inte kan

lämnas till patienten skall de i

stället lämnas till en närstående

till patienten. Upplysningar får

dock inte lämnas till patienten

eller någon närstående i den mån

det finns hinder för detta i 7 kap.

3 § eller 6 § sekretesslagen

(1980:100) eller i 8 § andra

stycket eller 9 § första stycket

lagen (1998: ) om

yrkesverksamhet på hälso- och

sjukvårdens område.

Varje patient som vänder sig till

hälso- och sjukvården skall, om

det inte är uppenbart obehövligt,

snarast ges en medicinsk

bedömning av sitt hälsotillstånd.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

dels att nuvarande 2 b 2 d §§ skall betecknas 2 c 2 e §§,

dels att nuvarande 3 a 3 c §§ skall betecknas 3 b 3 d §§,

dels att nuvarande 18 a och 18 b §§ skall betecknas 18 b respektive

18 c §,

dels att det i lagen skall införas tre nya paragrafer, 2 b, 3 a och 18 a §§,

av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 b §

Patienten skall ges individuellt

anpassad information om sitt

hälsotillstånd och om de metoder

för undersökning, vård och

behandling som finns.

Om informationen inte kan

lämnas till patienten skall den i

stället lämnas till en närstående

till patienten. Informationen får

dock inte lämnas till patienten

eller någon närstående om det

finns hinder för detta i 7 kap. 3

eller 6 § sekretesslagen

(1980:100) eller i 2 kap. 8 § andra

stycket eller 9 § första stycket

lagen (1998: ) om

yrkesverksamhet på hälso- och

sjukvårdens område.

3 a §

.

När det finns flera

behandlingsalternativ som står i

överensstämmelse med vetenskap

och beprövad erfarenhet skall

landstinget ge patienten möjlighet

att välja det alternativ som han

eller hon föredrar. Landstinget

skall ge patienten den valda

behandlingen om det med hänsyn

till den aktuella sjukdomen eller

skadan och till kostnaderna för

behandlingen, framstår som

befogat.

Om det landsting inom vilket

patienten är bosatt kan erbjuda ett

eller flera behandlingsalternativ

enligt första stycket, medför

patientens val ingen rätt att kräva

behandling utanför det egna

landstinget.

Landstinget skall ge en patient

med livshotande eller särskilt

allvarlig sjukdom eller skada

möjlighet att få en förnyad

medicinsk bedömning i det fall

vetenskap och beprövad erfarenhet

inte ger entydig vägledning och

det medicinska ställningstagandet

kan innebära särskilda risker för

patienten eller har stor betydelse

för dennes framtida livskvalitet.

Patienten skall erbjudas den

behandling den förnyade

bedömningen kan föranleda.

18 a §2

När det finns flera

behandlingsalternativ som står i

överensstämmelse med vetenskap

och beprövad erfarenhet skall

kommunen ge den som omfattas av

sådan hälso- och sjukvård som

avses i 18 § första tredje styckena

möjlighet att välja det alternativ

som han eller hon föredrar.

Kommunen skall erbjuda den

valda behandlingen om det med

hänsyn till den aktuella sjukdomen

eller skadan och till kostnaderna

för behandlingen, framstår som

befogat.

Om kommunen kan erbjuda ett

eller flera behandlingsalternativ

enligt första stycket, medför den

enskildes val ingen rätt att kräva

behandling utanför kommunen.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

2 Senaste lydelse 1993:391.

Förslag till lag om ändring i lagen (1998: ) om

yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1998: ) om yrkesverksamhet

på hälso- och sjukvårdens område

dels att 2 kap. 2 § och 5 kap. 3 § skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 2 kap. 2 a §, av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

2 §

Den som har ansvaret för hälso-

och sjukvården skall se till att

patienten får upplysningar om sitt

hälsotillstånd och om de

behandlingsmetoder som finns.

Den som har ansvaret för hälso-

och sjukvården av en patient skall

se till att patienten ges individuellt

anpassad information om sitt

hälsotillstånd och om de metoder

för undersökning, vård och

behandling som finns.

Om upplysningar inte kan

lämnas till patienten, skall de i

stället lämnas till en närstående till

patienten. Upplysningar skall dock

inte lämnas till patienten eller

någon närstående i den

utsträckning det finns hinder för

detta i 7 kap. 3 eller 6 §

sekretesslagen (1980:100) eller i

8 § andra stycket eller 9 § första

stycket i detta kapitel.

Om informationen inte kan

lämnas till patienten skall den i

stället lämnas till en närstående till

patienten. Informationen får dock

inte lämnas till patienten eller

någon närstående om det finns

hinder för detta i 7 kap. 3 eller 6 §

sekretesslagen (1980:100) eller i

8 § andra stycket eller 9 § första

stycket i detta kapitel.

2 kap.

2 a §

När det finns flera

behandlingsalternativ som står i

överensstämmelse med vetenskap

och beprövad erfarenhet skall den

som har ansvaret för hälso- och

sjukvården av en patient medverka

till att patienten ges möjlighet att

välja det alternativ som han eller

hon föredrar.

Den som har ansvaret för hälso-

och sjukvården av en patient skall

medverka till att en patient med

livshotande eller särskilt allvarlig

sjukdom får en förnyad medicinsk

bedömning i det fall vetenskap och

beprövad erfarenhet inte ger

entydig vägledning och det

medicinska ställningstagandet kan

innebära särskilda risker för

patienten eller har stor betydelse

för framtida livskvalitet.

Bestämmelserna i denna

paragraf omfattar inte tandvård

enligt tandvårdslagen (1985:125).

5 kap.

3 §

Om den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen uppsåtligen

eller av oaktsamhet inte fullgör en

sådan skyldighet enligt 2 kap. 1, 2,

4, 6, 8 eller 9 § eller någon annan

föreskrift som är av direkt

betydelse för säkerheten i vården,

får disciplinpåföljd åläggas. Om

felet är ringa eller om det framstår

som ursäktligt får disciplinpåföljd

underlåtas.

Om den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen uppsåtligen

eller av oaktsamhet inte fullgör en

sådan skyldighet enligt 2 kap. 1, 2,

2 a, 4, 6, 8 eller 9 § eller någon

annan föreskrift som är av direkt

betydelse för säkerheten i vården,

får disciplinpåföljd åläggas. Om

felet är ringa eller om det framstår

som ursäktligt får disciplinpåföljd

underlåtas.

Disciplinpåföljd är erinran eller varning.

Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas även

den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör

det.

Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han eller hon

deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

Förslag till lag om ändring i patientjournallagen (1985:562)

Härigenom föreskrivs att 3 § patientjournallagen (1985:562) skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 §

En patientjournal skall innehålla

de uppgifter som behövs för en

god och säker vård av patienten.

Uppgifterna skall föras in i

journalen så snart det kan ske. Om

uppgifterna föreligger, skall en

patientjournal alltid innehålla

1. uppgift om patientens

identitet,

2. väsentliga uppgifter om

bakgrunden till vården,

3. uppgift om ställd diagnos och

anledning till mera betydande

åtgärder,

4. väsentliga uppgifter om

vidtagna och planerade åtgärder.

En patientjournal skall innehålla

de uppgifter som behövs för en

god och säker vård av patienten.

Uppgifterna skall föras in i

journalen så snart det kan ske. Om

uppgifterna föreligger, skall en

patientjournal alltid innehålla

1. uppgift om patientens

identitet,

2. väsentliga uppgifter om

bakgrunden till vården,

3. uppgift om ställd diagnos och

anledning till mera betydande

åtgärder,

4. väsentliga uppgifter om

vidtagna och planerade åtgärder,

5. uppgift om den information

som lämnats till patienten och om

de ställningstaganden som gjorts

om val av behandlingsalternativ

och om möjligheten till en förnyad

medicinsk bedömning.

Patientjournalen skall vidare innehålla uppgift om vem som har gjort

en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

En journalanteckning skall om inte synnerligt hinder möter signeras av

den som svarar för uppgiften.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

Lagrådets yttrande

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1998-08-31

Närvarande: f.d. justitierådet Staffan Vängby, justitierådet

Gertrud Lennander, regeringsrådet Kjerstin[REDACTED_EFTERNAMN].

Enligt en lagrådsremiss den 4 juni 1998 (Socialdepartementet) har rege-

ringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till

1. lag om patientnämndsverksamhet m.m.,

2. lag om ändring i lagen (1998:614) om ändring i sekretesslagen

(1980:100),

3. lag om ändring i lagen (1998:533) om ändring i hälso- och sjuk-

vårdslagen (1982:763),

4. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

5. lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och

sjukvårdens område,

6. lag om ändring i patientjournallagen (1985:562).

Förslagen har inför Lagrådet föredragits av hovrättsassessorn

Christina Fleur.

Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Förslaget till lag om patientnämndsverksamhet m.m.

Lagrådet erinrar om att den föreslagna lagen förutsätter såsom har varit

regeringens avsikt att föreslå i den kommande propositionen ändringar

i 30 § lagen om psykiatrisk tvångsvård och 26 § lagen om

rättspsykiatrisk vård.

5 §

I andra stycket förevarande paragraf föreslås efter mönster av nu gällande

lag bestämmelser om vilka paragrafer i förvaltningslagen som skall gälla

vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner enligt nämnda

lagar. Eftersom frågan om utseende av stödperson regleras i lagen om

psykiatrisk tvångsvård med en hänvisning i lagen om rättspsykiatrisk

vård medan första stycket av förevarande paragraf endast innehåller en

hänvisning bör andra stycket nu överföras till 30 § lagen om psykiatrisk

tvångsvård.

Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen

Lagrådsremissen innehåller under 7 kap. 4 § förslag om att

socialtjänstsekretessen skall gälla för ärenden om allmän omvårdnad hos

nämnd med uppgift att bedriva patientnämndsverksamhet. Beträffande

sjukvårdssekretessen sägs att motsvarande gäller enligt

7 kap. 1 § sekretesslagen. Det synes tveksamt om nämndernas verksam-

het kan hänföras till hälso- och sjukvård enligt första stycket i nämnda

paragraf och avsikten synes inte vara att nämnderna skall utöva tillsyn

som kunde falla under andra stycket i paragrafen. Det är därför önskvärt

att ett förtydligande görs i 7 kap. 1 §.

Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

3 a §

Första stycket ger patienten en valrätt "när det finns flera behandlings-

alternativ". Enligt andra stycket föreslås att om det landsting inom vilket

patienten är bosatt kan erbjuda "ett eller flera behandlingsalternativ"

enligt första stycket, medför patientens val ingen rätt att kräva behand-

ling utanför det egna landstinget. Detta kan inge läsaren tanken att

patienten ändå skall ha en möjlighet att välja åtminstone mellan en

standardbehandling och en behandling som utgör alternativ till denna.

Detta är emellertid inte avsikten. Den föreslagna formuleringen är även i

övrigt svårläst. Bestämmelsens innebörd framgår klart med följande

lydelse: "Patienten har inte rätt till behandling utanför det landsting inom

vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som

står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet."

Däremot torde avsikten vara att i tredje styckets fall patienten skall kunna

få en förnyad medicinsk bedömning och behandling inom eller utom det

egna landstinget. Eftersom detta står i motsats till vad som anges i andra

stycket bör det framgå av lagtexten. I första meningen av tredje stycket

bör därför före orden "få en förnyad medicinsk bedömning" sättas in

orden "inom eller utom det egna landstinget". Det synes överflödigt att

upprepa detta i andra meningen.

18 a §

Andra stycket bör formuleras på motsvarande sätt som Lagrådet före-

slagit beträffande 3 a § andra stycket.

Övriga lagförslag

Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 25 juni 1998

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN], Tham,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN], von[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1997/98:189 Patientens ställning.

 Lagen omtryckt 1992:1474.

 Senaste lydelse 1995:1319.

 Lagen omtryckt 1992:1474.

 Lagen omtryckt 1992:567.

 Senste lydelse 1992:564.

 Senaste lydelse 1992:565.

 Lagen omtryckt 1992:1474.

 Lydelse enligt prop. 1997/87:96.

 Lagen omtryckt 1992:567.

 Lydelse enligt prop. 1997/98:109.

 Lagen omtryckt 1992:567.

 Lydelse enligt prop. 1997/98:109.

Prop. 1998/99:4

51

Prop. 1998/99:4

Bilaga 2

1

Prop. 1998/99:4

Bilaga 1

66

 68

52

Prop. 1998/99:4

Bilaga 2

71

83

69

Prop. 1998/99:4

Bilaga 3

85

92

Prop. 1998/99:4

Bilaga 4

Prop. 1998/99:4

Bilaga 4

96

95

96

90

90

Prop. 1998/99:4

96