Regeringens proposition

1998/99:76

Försäkringsmedicinska utredningar, m.m.

Prop.

1998/99:76

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 4 mars 1999

Göran[REDACTED_EFTERNAMN]

 Maj-Inger[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att riksdagen godkänner regeringens förslag till

förändringar av verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus. Verk-

samhetsansvaret avseende vissa försäkringsmedicinska utredningar och

arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar föreslås överföras till en av

de allmänna försäkringskassorna, som skall driva verksamheten som en

egen resultatenhet försäkringsmedicinskt centrum. Patienter inom den

medicinska rehabiliteringen som i dag bedrivs vid Riksförsäkringsverkets

sjukhus skall i stället behandlas inom den allmänna hälso- och sjuk-

vården. De bolag som för närvarande förvaltar sjukhusen avvecklas.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut 3

2 Lagtext 3

2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring 3

3 Ärendet och dess beredning 5

4 Bakgrund 5

5 Försäkringsmedicinska utredningar, m.m. 8

5.1 Socialförsäkringens behov av utredningar, medicinsk

rehabilitering och kvalitetskrav 8

5.2 Huvudmannaskap, fördelning av medel och forskning 14

5.3 Vissa regeländringar 21

6 Ikraftträdande, genomförande och ekonomiska konsekvenser 23

7 Författningskommentar 24

7.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring 24

Bilaga 1 Sammanfattning av betänkande från Nytra-utred-

 ningen, Försäkringsmedicinskt centrum En resurs

 för utredning och metodutveckling (SOU 1997:169) 26

Bilaga 2 Förteckning över remissinstanserna avseende

 betänkande från Nytra-utredningen, Försäkrings-

 medicinskt centrum En resurs för utredning och

 metodutveckling (SOU 1997:169) 31

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 4 mars 1999 32

Rättsdatablad 33

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

1. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring,

2. godkänner vad regeringen föreslår om riktlinjer för omstrukturering

och utveckling av verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus

(avsnitt 5),

3. bemyndigar regeringen att vidta de åtgärder som krävs för att ge-

nomföra omstruktureringen och utvecklingen av verksamheten vid

Riksförsäkringsverkets sjukhus (avsnitt 6), och

4. godkänner att en del av behållningen i folkpensioneringsfonden får,

om så erfordras, användas för att täcka kostnader i samband med bil-

dandet av försäkringsmedicinska center.

2 Lagtext

2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring

Härigenom föreskrivs att 16 kap. 2 § och 18 kap. 2 § lagen (1962:381)

om allmän försäkring skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

16 kap.

2 §

Som villkor för rätt till förtids-

pension eller handikappersättning

får föreskrivas att den försäkrade

skall under högst 30 dagar vara

intagen på visst sjukhus eller un-

derkasta sig undersökning av viss

läkare. Motsvarande gäller i fråga

om rätt till vårdbidrag och, såvitt

gäller efterlevande, särskild efter-

levandepension. För kostnader

som uppstår med anledning av en

sådan föreskrift skall ersättning

lämnas i enlighet med vad rege-

ringen förordnar.

Som villkor för rätt till förtids-

pension eller handikappersättning

får föreskrivas att den försäkrade

skall under högst 30 dagar vara

intagen på visst sjukhus, vistas på

vårdinrättning för försäkrings-

medicinsk utredning eller under-

kasta sig undersökning av viss

läkare. Motsvarande gäller i fråga

om rätt till vårdbidrag och, såvitt

gäller efterlevande, särskild efter-

levandepension. För kostnader

som uppstår med anledning av en

sådan föreskrift skall ersättning

lämnas i enlighet med vad rege-

ringen förordnar.

I fråga om rätt till förtidspension gäller även vissa bestämmelser om

utredning i 7 kap. 3 b §.

18 kap.

2 §

Den allmänna försäkringskassan skall

1. utreda och besluta i ärenden som enligt denna lag eller annan för-

fattning skall skötas av försäkringskassan,

2. svara för att socialförsäkrings- och bidragssystemen tillämpas lik-

formigt och rättvist,

3. vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska

de långa sjukperioderna samt aktivt arbeta med rehabilitering enligt vad

som närmare anges i 22 kap.,

4. lämna hjälp vid handhavandet av annan verksamhet enligt vad rege-

ringen bestämmer, samt

5. lämna hjälp åt en myndighet som har hand om arbetslöshetsförsäk-

ringen eller åt ett sådant lokalt organ som avses i 1 kap. 2 §.

Försäkringskassan får träffa överenskommelse med kommun, lands-

ting och länsarbetsnämnd om att samverka i syfte att uppnå en effekti-

vare användning av tillgängliga resurser.

Försäkringskassan får inte utöva

någon annan verksamhet än som

avses i första och andra styckena.

Regeringen, eller den myndighet

regeringen bestämmer, får dock

föreskriva att det hos en eller flera

försäkringskassor skall finnas ge-

mensamma enheter för alla försäk-

ringskassor för vissa ärenden eller

frågor.

Försäkringskassan får inte utöva

någon annan verksamhet än som

avses i första och andra styckena.

Den eller de försäkringskassor

som regeringen bestämmer får

dock genomföra försäkringsmedi-

cinska utredningar och utred-

ningar om arbetslivsinriktad reha-

bilitering för alla försäkrings-

kassor. Regeringen, eller den myn-

dighet regeringen bestämmer, får

också föreskriva att det hos en

eller flera försäkringskassor skall

finnas gemensamma enheter för

alla försäkringskassor för vissa

ärenden eller frågor.

_______________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2000.

3 Ärendet och dess beredning

Riksdagen gjorde i samband med behandlingen av budgetpropositionen

avseende budgetåret 1995/96 ett tillkännagivande om att regeringen

borde utreda frågan om den fortsatta verksamhetsinriktningen för och

finansieringen av Riksförsäkringsverkets sjukhus (bet. 1994/95:SfU10,

rskr. 1994/95:343).

Regeringen uppdrog efter riksdagens tillkännagivande år 1995 åt Riks-

revisionsverket att i en första etapp kartlägga och analysera frågan om

sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning, huvudmannaskap, finansie-

ringsform och konkurrenssituation. Riksrevisionsverket redovisade upp-

draget i rapport 1996:31.

Regeringen beslutade den 20 mars 1997 att tillkalla en särskild utre-

dare (Nytra-utredningen) med uppdrag att utreda rollen för Riksförsäk-

ringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet (dir. 1997:51). Ut-

redaren skulle också ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen.

Utredaren överlämnade sitt förslag i december 1997, Försäkringsmedi-

cinskt centrum En resurs för utredning och metodutveckling

(SOU 1997:169). Sammanfattningen av utredningsbetänkandet finns i

bilaga 1. Betänkande har remissbehandlats. Remissvaren och en sam-

manställning av svaren finns tillgängliga på Socialdepartementet

(S97/8445/F). En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 2.

4 Bakgrund

Den tidigare motsvarigheten till Riksförsäkringsverket, Kungliga Pen-

sionsstyrelsen, startade viss sjukvårdsverksamhet på vissa orter i sam-

band med att Sverige införde allmän folkpension. Sjukhusen skulle bl.a.

bidra med medicinska underlag i bedömningen inför beslut om motsva-

righeten till dagens förtidspension. Inom loppet av några år förvärvades

egna anstalter vid olika platser i landet Tranås (1916), Nynäshamn

(1918) och Åre (1923).

Vid kuranstalterna i Tranås, Nynäshamn och Åre skulle enbart sådana

patienter tas emot som troligen inte skulle kunna få vård på annat sätt.

Platsantalet vid sjukhusen visade sig snart vara för litet och särskilda

vårdavdelningar inrättades vid flera lasarett. Lasarettsavdelningarna bil-

dades med hjälp av lån från Folkpensioneringsfonden men ägdes av re-

spektive landsting och förvaltades som delar av lasarettet. Avdelningarna

tog endast emot patienter som remitterades från Kungliga Pensions-

styrelsen. Styrelsen betalade för varje patient en avgift som täckte drifts-

kostnader samt kostnader för landstingens lån från folkpensionerings-

fonden.

När lagen om allmän försäkring infördes år 1962 flyttades Riksförsäk-

ringsverkets beslutsfattande angående remisserna över till de allmänna

försäkringskassorna. Verksamheten finansierades dock även i fortsätt-

ningen via det centrala förtidspensionsanslaget. År 1979 övertogs sjuk-

huset i Åre av Jämtlands läns landsting. Under perioden 1993 1997 drev

sjukhuset i Nynäshamn en filial i Klimpfjäll i Västerbottens inland.

Sedan budgetåret 1995/96 finansieras verksamheten huvudsakligen via

anslaget A 1 Sjukpenning och rehabilitering under utgiftsområde 10.

Den kvarvarande sjukhusverksamheten i Nynäshamn och Tranås be-

drivs i bolagsform. Bolaget i Nynäshamn, AB Kurortsverksamhet, med

dotterbolaget AB Tranås Kuranstalt ägs till 100 % av staten genom Riks-

försäkringsverket. De två bolagen leds av samma styrelse och VD. Riks-

försäkringsverket utser styrelsen delvis direkt och delvis genom bolags-

stämman. Därutöver finns fackliga företrädare i styrelsen. Vid vardera

sjukhus finns en chefsöverläkare med såväl medicinskt som administra-

tivt ledningsansvar.

Bolaget i Tranås äger dessutom Badhotellet i Tranås som har ca 80

gästplatser. Gästerna är privatbetalande men hotellet erbjuder också kon-

valecentvård åt landsting och kommuner. I anslutning till Badhotellet

finns en konferensanläggning för upp till 200 personer.

Verksamheten vid sjukhusen har i dag två huvudinriktningar, dels ut-

redningar som skall ge underlag till försäkringskassans beslut om rehabi-

litering, förtidspension och rätt till sjukpenning, dels rehabiliteringspro-

gram med olika inriktning. Därtill kommer viss forskningsverksamhet,

metodutveckling och kunskapsspridning till anställda och förtroende-

valda inom socialförsäkringens administration. Sjukhuset i Nynäshamn

har 205 vårdplatser och ca 182 årsanställda. Motsvarande för Tranås är

175 vårdplatser och ca 182 årsanställda, varav ca 150 vid sjukhuset.

Huvuddelen av de anställda är kvinnor. Försäkringskassorna betalar

45 kronor/dygn för varje patient. Dessa medel betalas under anslaget A 1

Sjukvårdsförmåner m.m. under utgiftsområde 9. Resterande del av vård-

avgiften betalas via anslaget A1 Sjukpenning och rehabilitering m.m.

under utgiftsområde 10. De totala kostnaderna får maximalt uppgå till

170 miljoner kronor under år 1999 enligt regleringsbrevet till Riksförsäk-

ringsverket.

Riksdagens beslut med anledning av budgetpropositionen avseende

budgetåret 1995/96 var föranlett av att regeringen föreslagit en förändrad

finansieringsform av verksamheten vid sjukhusen. Tidigare finansierades

utgifterna via samma anslag som utgifterna för förtidspensioner men för-

des genom förslaget i budgetpropositionen över till det nuvarande ansla-

get under utgiftsområde 10 A 1 Sjukpenning och rehabilitering m.m.

Fr.o.m. budgetåret 1997 i samband med att lagen (1996:1959) om stats-

budgeten trädde i kraft förändrades också villkoren för verksamheten vid

Riksförsäkringsverkets sjukhus genom att medel anvisades under ram-

anslag i stället för som tidigare under förslagsanslag.

Riksförsäkringsverkets sjukhusverksamhet har därutöver behandlats i

flera sammanhang under den senaste tioårsperioden. I Rehabiliterings-

beredningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering m.m.

(SOU 1988:41) konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäk-

ringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare framhölls att

Riksförsäkringsverkets sjukhus aldrig ensamma skulle kunna tillgodose

detta behov. De skulle ses som en resurs vid sidan av övrig hälso- och

sjukvård. Eftersom medicinsk rehabilitering skall ske så nära individen

som möjligt ansåg beredningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom

primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. Den slut-

sats beredningen drog var att behovet av rehabiliteringsresurser vid Riks-

försäkringsverket sjukhus kunde ifrågasättas i takt med att de medicinska

rehabiliteringsklinikerna byggdes ut inom landstingen.

Socialstyrelsen genomförde under år 1995 en revision av verksam-

heten på sjukhuset i Tranås. Socialstyrelsen framförde härvid kritik mot

sättet på vilket verksamheten bedrevs i ett antal avseenden. Revisionen

har lett till ett arbete med kvalitetsutveckling vid båda sjukhusen.

Sjuk- och arbetsskadekommittén berörde i sitt slutbetänkande En all-

män och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering

(SOU 1996:113) Riksförsäkringsverkets sjukhus. Kommittén bedömde

att försäkringskassorna behöver ha tillgång till speciella resurser av den

typ som inte förväntas kunna tillhandahållas av den reguljära hälso- och

sjukvården. Tillgången till dessa speciella resurser kan tillgodoses genom

Riksförsäkringsverkets sjukhus eller i annan form.

Regeringen uppdrog, som tidigare nämnts, efter riksdagens tillkänna-

givande år 1995 åt Riksrevisionsverket att i en första etapp kartlägga och

analysera frågan om sjukhusens fortsatta verksamhetsinriktning, huvud-

mannaskap, finansieringsform och konkurrenssituation. I Riksrevisions-

verkets redovisning anförs (rapport 1996:31) bl.a. att Riksförsäkrings-

verkets sjukhusverksamhet har en otydlig inriktning, att Riksförsäkrings-

verket inte har preciserat sjukhusens roll i försäkringskassornas arbete

med rehabilitering, att finansieringsformen inte skapar krav på effektivt

utnyttjande av sjukhusens resurser och bidrar till en otydlig ansvars-

fördelning mellan Riksförsäkringsverkets sjukhus och den allmänna

hälso- och sjukvården samt att sjukhusen inte är ett konkurrensneutralt

alternativ för försäkringskassorna i förhållande till landstingsdrivna och

privata uppdragstagare.

I det följande lägger regeringen fram förslag till omstrukturering och

utveckling av verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar och

arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar vid Riksförsäkringsverkets

sjukhus. Förslagen bygger i huvudsak på Nytra-utredningens betänkande,

men mot bakgrund av att remissbehandlingen av utredningen inte gav ett

entydigt stöd för utredningens förslag har regeringen i samband med be-

redningen funnit det angeläget att på vissa punkter föreslå andra lös-

ningar, bl.a. avseende frågan om huvudmannaskapet. Utgångspunkten för

regeringens arbete har dock främst varit en strävan att garantera de för-

säkrade försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade reha-

biliteringsutredningar av hög och jämn kvalitet. För själva genomför-

andet av förändringarna vid Riksförsäkringsverkets sjukhus avser rege-

ringen att dels tillsätta en organisationskommitté, dels ge Riksförsäk-

ringsverket vissa uppdrag.

5 Försäkringsmedicinska utredningar, m.m.

5.1 Socialförsäkringens behov av utredningar, medicinsk

rehabilitering och kvalitetskrav

Regeringens förslag:

- De allmänna försäkringskassorna bör få fortsatt tillgång till enhet-

liga och väl definierade försäkringsmedicinska utredningar och

arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. De försäkrade som

har sammansatta och svårbedömda besvär bör prioriteras.

- De försäkringsmedicinska utredningarna och de arbetslivsinriktade

rehabiliteringsutredningarna bör uppfylla ett antal fastställda krav

avseende kvalitet.

- Patienter inom den medicinska rehabiliteringen som i dag bedrivs

vid Riksförsäkringsverkets sjukhus skall i stället behandlas inom

den allmänna hälso- och sjukvården.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens

förslag, med undantag för att vissa delar av den medicinska rehabilite-

ringen föreslogs finnas kvar inom verksamheten och finansieras via an-

slag.

Remissinstanserna:

Målgrupp och verksamhetsinriktning

Förslaget att verksamheten med försäkringsmedicinska center skall avse

försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabilite-

ringsutredningar samt att målgruppen för verksamheten bör vara försäk-

rade med sammansatta och svårbedömda besvär/funktionshinder till-

styrks av flera remissinstanser som yttrat sig bl.a. Riksförsäkringsverket,

Försäkringskasseförbundet och Legitimerade Sjukgymnasters Riksför-

bund. Kammarrätten i Göteborg framhåller betydelsen av att kassorna får

tillräckliga medel för köp av dessa utredningstjänster. Länsrätten i

Örebro påtalar behovet av alternativa utredningsmöjligheter. Statskonto-

ret anför att de bara kan tillstyrka förslaget om inte behoven kan tillgodo-

ses på annat sätt. Socialstyrelsen anser att ett alternativ för försäkrings-

kassorna kan vara att avveckla nuvarande verksamhet och köpa tjänster

av sjukvårdshuvudmännen eller privata vårdgivare. Riksrevisionsverket

anser att förslaget innebär att strukturer vidmakthålls som hindrar sam-

verkan mellan socialförsäkringens administration och sjukvården.

Tjänstemännens Centralorganisation poängterar att utredningarna av

rättssäkerhetsskäl bör ha karaktären av statligt anslagsfinansierad verk-

samhet. Sveriges Akademikers Centralorganisation och Sveriges läkar-

förbund framför att den prioriterade målgruppen också kan utredas på

hemorten.

Medicinsk rehabilitering

Utredarens förslag om att den medicinska rehabiliteringen inom försäk-

ringsmedicinska center skall finansieras via anslag får inget enhetligt

stöd från remissinstanserna. Flera instanser bl.a. Kammarrätten i Göte-

borg, Länsrätten i Örebro län, Försäkringskasseförbundet, Statskontoret,

Arbetsmarknadsstyrelsen, Konkurrensverket, Svenska kommunförbundet

och Rygginstitutet påpekar att ansvaret för medicinsk rehabilitering, och

därmed sammanhängande forskning och metodutveckling, bör åvila den

allmänna hälso- och sjukvården även i framtiden. Försäkringskasseför-

bundet anför att behandlingen av överviktiga enbart på grund av resurs-

brist bör åvila centret. Landstingsförbundet anför att sjukvårdshuvud-

männen inom den medicinska rehabiliteringen bör ges möjlighet att fullt

ut kunna ta sitt ansvar även för grupper med sammansatta problembilder.

Kvalitetskrav

Förslaget om att utredningarna bör uppfylla godkända krav avseende

kvalitet, och att upphandlingen av tjänster bör kunna ske samordnat, till-

styrks av flertalet som yttrat sig i denna del. Försäkringskasseförbundet

som instämmer, tillägger att hur upphandlingen skall organiseras bör be-

stämmas av försäkringskassorna under medverkan av förbundet. Konkur-

rensverket poängterar vikten av att kassornas inköpsvolymer inte utnytt-

jas för att slå ihop volymer så att endast ett litet antal före-

tag/organisationer kommer att ha möjlighet att lämna bud. Svenska Ar-

betsgivarföreningen anser att ett ramavtal knappast förväntas ge till-

räckligt stöd för önskvärda strävanden mot ökad konkurrens. Reuma-

tikerförbundet understryker att endast genom förbättrade och enhetliga

utredningar kan rättssäkerheten garanteras.

Skälen för regeringens förslag:

Målgrupp och verksamhetsinriktning

De allmänna försäkringskassornas arbete inom ohälsoområdet är huvud-

sakligen inriktat på att dels utreda och besluta om rätt ersättning från den

allmänna försäkringen avseende rehabiliteringspenning, sjukpenning,

sjukbidrag och förtidspension, dels bedöma behovet av och samordna de

rehabiliteringsinsatser som behövs för att underlätta och påskynda

återgång i arbete för dem som är sjukskrivna. För att kunna fullfölja

dessa arbetsuppgifter är behovet av information om de försäkrades

situation ofta likartat. Det kan avse information om diagnos, förmåga att

utföra andra arbetsuppgifter, den försäkrades egen uppfattning om sin

situation, eventuella omgivningsfaktorer som påverkar arbetsförmågan

eller möjlighet till rehabilitering. Enligt bedömning av Nytra-utredningen

förväntas kassornas behov av kvalificerade utredningar öka i framtiden.

Utredningen bygger sina slutsatser på en kartläggning av

försäkringskassornas behov av utredningar och medicinsk rehabilitering

samt på den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att

tillgodose dessa behov. Med anledning av bl.a. rapporten 1996:31 från

Riksrevisionsverket om Riksförsäkringsverkets sjukhus har Riks-

försäkringsverket i en enkät inhämtat försäkringskassornas syn på verk-

samheten vid sjukhusen. Enkäten ingår också som en del i Nytra-

utredningens underlag. Som ett komplement till enkäten har utredningen

genomfört seminarier med försäkringskassorna. Utredningen har

därutöver inhämtat sjukvårdshuvudmännens uppfattning om i vilken

utsträckning den allmänna hälso- och sjukvården kan tillgodose kassor-

nas behov av denna typ av utredningar.

Nytra-utredningen konstaterar att såväl försäkringskassorna som sjuk-

vårdshuvudmännen varit samstämmiga i sin bedömning att kassornas

behov i huvudsak tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården.

Däremot ansåg man, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad

belastning, att sjukvården inte kan tillgodose försäkringskassornas behov

av utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har en

sammansatt och svårbedömd hälsosituation.

Det framgår att det ofta är svårt att dra en skarp gräns mellan olika

typer av medicinska-, försäkringsmedicinska- och arbetslivsinriktade

rehabiliteringsutredningar. De utredningar försäkringskassan köper från

privata producenter av sina medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilite-

ring betraktas som ett led i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En

sådan utredning innehåller dock helt naturligt ett starkt inslag av medi-

cinsk bedömning som är nödvändig för att klargöra den försäkrades

behov och förutsättningar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder.

Å andra sidan har de medicinska utredningar som görs vid sjukvårdens

medicinska rehabiliteringskliniker eller vid diagnostiska center också

inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för en arbets-

livsinriktad rehabilitering. Detta pekar på behovet av tydliga definitioner

av de olika benämningarna som används avseende de olika utredning-

arna.

De utredningar som genomförs vid Riksförsäkringsverkets sjukhus är

av två slag. Dels försäkringsmedicinska utredningar som underlag för

kassornas bedömning av rätten till ersättning från socialförsäkringen,

dels arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar med kartläggning av

de försäkrades arbetsförmåga och möjlighet till arbetslivsinriktad rehabi-

litering. Det kan vara svårt att skilja dessa aspekter åt och ofta innehåller

utredningarna inslag av dessa båda utredningar.

För att försäkringskassan skall kunna besluta att den enskilde får rätt

ersättning och adekvat rehabilitering behöver kassan ha ett beslutsunder-

lag av god kvalitet, präglat av en helhetssyn på den försäkrades situation.

I Nytra-utredningen diskuterades tre olika typer av utredningar. Följande

kan därvid framhållas.

Medicinsk utredning

Med medicinsk utredning avses en medicinsk undersökning och utred-

ning för att fastställa en medicinsk diagnos. Diagnosen ger möjlighet att

sätta in adekvat behandling för att bota eller lindra patientens besvär.

Försäkringsmedicinsk utredning

Med försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utredning som

är kopplad till socialförsäkringens regler. Kopplingen sker för att bedöma

om en försäkrad på grund av nedsatt arbetsförmåga har rätt till ersättning,

t.ex. sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension. En försäkrings-

medicinsk utredning avser ofta försäkrade som har en mångfacetterad

livssituation där inte bara sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är

avgörande för bedömningen.

Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning

En arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken

arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna kan till-

varatas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av

utbildningar, arbetsinnehåll m.m.

Gränsen mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning

och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning bör sättas utifrån ända-

målet med remissen. Om avsikten med en remiss är att kartlägga diagnos,

sätta in behandling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att

en sådan utredning skall definieras som en medicinsk utredning, även om

den innehåller inslag av bedömning om den försäkrades förutsättningar

för arbetslivsinriktad rehabilitering. Behöver försäkringskassan underlag

för att bedöma den försäkrades rätt till ersättning är detta en försäkrings-

medicinsk utredning. Om avsikten däremot är att utreda vilken arbets-

förmåga som föreligger, hur denna skall tillvaratas och hur man skall

finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll

m.m. bör utredningen betraktas som ett led i en arbetslivsinriktad rehabi-

litering.

Utgångspunkten är att den allmänna hälso- och sjukvården har ansvaret

för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de medicinska

utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet

skall fungera på avsett sätt. De allmänna försäkringskassornas behov av

dessa insatser tillgodoses i huvudsak av den allmänna hälso- och sjuk-

vården. Försäkringskassorna har därutöver behov av helhetsbedömningar

som avser försäkrade som ofta har en mångfacetterad livssituation genom

att bl.a. vara sjukskrivna under långa perioder och där inte enbart sjuk-

dom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen.

Nedsatt arbetsförmåga orsakas i många fall av en blandning av medi-

cinska, psykologiska och sociala problem. Patienter med psykosociala

problem uppvisar ofta en heterogen bild med en blandning av somatiska,

psykologiska och psykosociala problem vilka ofta uttrycks genom en

diffus symtombild. Dessa patienters besvär klassificeras ofta i form av

s.k. symtomdiagnoser, dvs. att symtomen är avgörande för behand-

lingsinsatser m.m. utan att den egentliga orsaken till besvären hittas.

Detta kan vidare medföra att orsaken till besvären inte uppmärksammas i

erforderlig omfattning av patient och läkare. Patienter med denna typ av

problem betraktas inte heller som svårt sjuka av hälso- och sjukvården,

vilket ytterligare komplicerar problemlösningen. Det kan också förefalla

rimligt att behandlande läkare och andra inom sjukvården inte alltid kan

vara motiverade att göra en ingående kartläggning av patienten om det

inte behövs ur medicinsk synpunkt utan beror på försäkringskassans be-

hov av beslutsunderlag. Gruppen kännetecknas således ofta av att de har

en omfattande sjukskrivningshistorik och av att de har genomgått ett stort

antal undersökningar utan att man kommit till rätta med deras problem.

Mindre komplicerade och flertalet utredningsfall klaras normalt av be-

handlande läkare med eventuellt stöd av en specialist. Försäkrings-

kassans beslutsunderlag blir dock ofullständigt i fall den försäkrade har

en problembild som visar sig vara komplicerad. I den situationen finns

inte alltid tillgång till en utredningsinstans inom den ordinarie hälso- och

sjukvården dit kassorna kan remittera de försäkrade. Med hjälp av s.k.

Dagmarmedel eller via medel för köp av arbetslivsinriktade rehabilite-

ringstjänster har vissa kassor fått delar av sina behov av beslutsunderlag

tillgodosedda. För ca 2 700 försäkrade år 1998 tillhandahöll Riksförsäk-

ringsverkets sjukhus de försäkringsmedicinska utredningar och arbets-

livsinriktade rehabiliteringsutredningar som försäkringskassorna be-

hövde.

Mot bakgrund av att nämnda sjukhus medverkar till att tillgodose be-

hovet av kvalificerade bedömningsunderlag för vissa försäkrade med

sammansatta och svårbedömda besvär bedömer regeringen att det även

framöver finns ett behov av att behålla dessa insatser. Ställningstagandet

innebär inte någon ändring av sjukvårdshuvudmännens ansvar att till-

handahålla de beslutsunderlag som försäkringskassan efterfrågar.

Tvärtom bör sjukvårdshuvudmännen öka och utveckla insatserna inom

området.

Att verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar och arbets-

livsinriktade rehabiliteringsutredningar bör kvarstå och utvecklas innebär

att de försäkrade med sammansatt och komplicerad sjukdomsbild även

framöver kommer att kunna få del av de nödvändiga utredningar som kan

medverka till att skapa en ökad klarhet om deras framtida levnadsför-

hållanden. Förslaget om att fastställa vissa bestämda kvalitetskrav bör

medföra att de nödvändiga utredningarna får en hög och jämn kvalitet.

Hanteringen vid försäkringskassan blir också mer enhetlig och rätts-

säkerheten i besluten bör öka, vilket gagnar de försäkrade.

Medicinsk rehabilitering

Vid Riksförsäkringsverkets sjukhus utgörs för närvarande ca 30 % av

verksamheten av medicinsk rehabilitering. Rehabiliteringen består främst

av behandling av gravt överviktiga och hjärtrehabilitering. Det senare

finns enbart vid sjukhuset i Nynäshamn. De olika behandlingsformerna

har tillkommit på grund av efterfrågan från försäkringskassorna.

Sjukhusledningen har godtagit att det skall bedrivas medicinsk

rehabilitering i viss omfattning med hänvisning till att det finns vissa

behov som inte kunnat tillgodoses på annat sätt. Ambitionen från

sjukhusledningens sida är att när en behandlingsmetodik framgångsrikt

har införts, och när behovet minskar, skall den medicinska rehabili-

teringen föras ut till andra instanser och upphöra vid sjukhuset.

Nytra-utredningen anser, liksom flertalet remissinstanser, att medi-

cinsk rehabilitering är en uppgift för den allmänna hälso- och sjukvården.

Utredningen konstaterar dock att det för vissa patientgrupper i dag inte

finns utvecklade metoder för framgångsrik rehabilitering.

De försäkrade som vid Riksförsäkringsverkets sjukhus får del av

hjärtrehabilitering kommer till mycket stor del från sjukhusets närom-

råde, dvs. Stockholms län. Samma förhållande råder avseende de för-

säkrade som får del av sjukhusens överviktsbehandling, dvs. det är till

betydande del ofta försäkrade som bor inom närområdet som får del av

behandlingarna. Till sjukhuset i Nynäshamn kommer också en del

patienter från norra och mellersta Sverige, vilket delvis kan förklaras av

att sjukhuset i Nynäshamn fram till hösten 1997 bedrev en filial för

överviktsbehandling i Klimpfjäll i Västerbottens inland. Detta innebär att

försäkrade i de områden där sjukhusen är lokaliserade har en bättre

tillgång till den medicinska rehabiliteringen än försäkrade från övriga

landet.

Regeringen delar utredningens uppfattning att medicinsk rehabilitering

är ett ansvar för den allmänna hälso- och sjukvården. Detta ansvar

omfattar också den medicinska rehabilitering som för närvarande ges vid

Riksförsäkringsverkets sjukhus. Nytra-utredningens föreslog också att

delar av den medicinska rehabiliteringen skulle avvecklas vid sjukhusen,

nämligen hjärtrehabiliteringsverksamheten. Sjukvårdshuvudmännen har,

som tidigare konstaterats, på olika sätt svårt att ta hand om och utreda

den patientgrupp som kännetecknas av sammansatta och svårbedömda

besvär. Den medicinska rehabilitering som ges vid Riksförsäkrings-

verkets sjukhus ges emellertid till betydande del till patientgrupper med

tydliga diagnoser. Här avses behandling av överviktiga och hjärtrehabi-

litering. Mot bakgrund till att det föreslås att enbart försäkrade med

sammansatta och svårbedömda besvär skall prioriteras vid de föreslagna

försäkringsmedicinska center, anser regeringen att medicinsk rehabilite-

ring inte bör utgöra ett inslag i den ombildade verksamheten. Inom den

ombildade verksamheten bör i stället insatserna koncentreras i syfte att

ge socialförsäkringen utredningar av hög och jämn kvalitet för den prio-

riterade gruppen av försäkrade. Sjukvårdshuvudmännen bör därför i sam-

band med sin verksamhetsplanering beakta de behov som kan uppkomma

av insatser i samband med ombildningen av sjukhusen. Patienter vid den

medicinska rehabiliteringen vid Riksförsäkringsverkets sjukhus bör så-

ledes i stället behandlas inom den allmänna hälso- och sjukvården.

Kvalitetskrav

Det är angeläget att det finns fastställda och väl dokumenterade krav som

skall ställas på de kvalificerade utredningar som de allmänna försäk-

ringskassorna har behov av för att bl.a. bedöma rätten till ersättning från

den allmänna försäkringen. Det kräver en hög och bred kompetens att

göra de bedömningar som besluten inom socialförsäkringen i vissa fall

förutsätter. För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som

tillgodoser adekvata krav på kvalitet bör kraven specificeras och fast-

ställas avseende försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för

arbetslivsinriktad rehabilitering. De specificerade kraven på dessa utred-

ningar bör avse den grupp av försäkrade som har sammansatta och svår-

bedömda besvär. Fastställda kvalitetskrav möjliggör en mer likartad be-

dömning oberoende av vilken försäkringskassa som är aktuell. De fast-

ställda kraven innebär att alla producenter av sådana utredningar kommer

att underkastas samma minimivillkor. Regeringen har för avsikt att ge

Riksförsäkringsverket ett uppdrag att i samverkan med bl.a. försäkrings-

kassorna och Socialstyrelsen utarbeta förslag till vilka krav som skall

ställas på försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade

rehabiliteringsutredningar. Inom de allmänna försäkringskassorna

bedrivs gemensamma aktiviteter för att utarbeta kvalitetssystem av

nämnda slag och Riksförsäkringsverket bör i sitt kommande arbete ta del

av de erfarenheter och kunskaper som framkommit i samband med detta.

Avseende utredningens förslag om att upphandlingen av utredningar bör

ske samordnat anser regeringen att detta är en fråga som

försäkringskassorna själva bör avgöra och därför finns inget skäl till att

ange formerna för hur upphandlingen skall organiseras.

5.2 Huvudmannaskap, fördelning av medel och forskning

Regeringens förslag:

- Verksamhetsansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna

och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningarna vid Riksförsäk-

ringsverkets sjukhus förs över till en av de allmänna försäkringskas-

sorna och drivs där som en egen resultatenhet. De bolag som för

närvarande driver sjukhusen avvecklas.

- Medel från det nuvarande anslaget för verksamheten vid Riks-

försäkringsverkets sjukhus omvandlas till medel för köp av försäk-

ringsmedicinska utredningar för den prioriterade målgruppen och

tillförs medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering.

- Forsknings- och utvecklingsverksamheten vid de nybildade försäk-

ringsmedicinska centren ges förutsättningar för utveckling.

Utredningens förslag: Verksamheten vid Riksförsäkringsverkets

sjukhus i Nynäshamn och Tranås överförs till ett av staten helägt aktie-

bolag under Socialdepartementet med ledningsfunktionerna lokaliserade

till Tranås. En basresurs för forskning lokaliseras till Tranås som finan-

sieras via avkastningen från folkpensioneringsfonden. I övrigt är utre-

darens förslag i överensstämmelse med regeringens.

Remissinstanserna:

Huvudmannaskapet

Utredningens förslag om att verksamheten vid Riksförsäkringsverkets

sjukhus skall föras över till ett statligt bolag under Socialdepartementet

stöds av några remissinstanser, bl.a. av Kammarrätten i Göteborg, Läns-

rätten i Örebro län, Riksförsäkringsverket, Försäkringskasseförbundet,

de två berörda kommunerna Nynäshamn och Tranås, Tjänstemännens

Centralorganisation och Landsorganisationen. Flera instanser är dock

tveksamma eller avstyrker förslaget däribland Sveriges Akademikers

Centralorganisation, Sveriges Arbetsgivareförening, Försäkringsläkar-

föreningen, Föreningen Svensk Företagshälsovård, Rygginstitutet och

HELA-Sveriges vård- och omsorgsföretag. Om sjukhusen även i fram-

tiden skall vara statligt ägda är Riksförsäkringsverket positivt till att de

läggs som bolag direkt under Socialdepartementet. Riksförsäkringsverket

framhåller bl.a. att verket i framtiden ej bör vara ägare med hänsyn till

rollen som tillsynsmyndighet för de allmänna försäkringskassorna.

Socialstyrelsen anser att argumenten för att överföra verksamheten till ett

bolag inte har redovisats på ett övertygande sätt och att bolagsformen ur

patientperspektiv inte medför några fördelar. Statskontoret anser att för-

slaget om ett ombildat bolag ytterligare bör prövas. Riksrevisionsverket

hävdar att skäl talar för att sjukvårdshuvudmännen och privata vård-

givare mot ersättning bör kunna tillhandahålla de insatser som krävs.

Konkurrensverket anser att även om bolaget kan vara nödvändigt under

en övergångsperiod, då en fungerande marknad utvecklas, kan det ifråga-

sättas om staten även på längre sikt bör engagera sig i verksamheten.

Fördelning av medel

Förslaget om att de nuvarande medlen skall omvandlas till medel för köp

av utredningar och tillförs medlen för köp av arbetsslivsinriktad rehabi-

litering tillstyrks av flertalet remissinstanser som yttrat sig i frågan. Kam-

marrätten i Göteborg påtalar vikten av att försäkringskassorna får till-

räckliga medel för köp av utredningstjänster. Riksförsäkringsverket pekar

på svårigheten att dra en gräns mellan försäkringsmedicinska utredningar

som försäkringskassorna enligt förslaget skall betala för och de som

faller inom sjukvårdens ansvar. Socialstyrelsen anser att finansieringen

ger en ogynnsam incitamentstruktur som kan medföra risk för att

vårdtiderna förlängs och att besluten kan påverkas eller ifrågasättas ge-

nom att utredningarna ersätts styckevis.

Forskning och utveckling

Angående utredningens förslag om forskning och utveckling tillstyrks

förslaget i sin helhet bara av ett fåtal av remissinstanser och de som in-

vänder mot förslaget anser att det i första hand är ett ansvar som skall

finnas i anslutning till den allmänna hälso- och sjukvården. Försäkrings-

kasseförbundet betonar vikten av att forsknings- och utvecklingsverk-

samheten anknyter till centrets målgrupp och uppgifter. Flertalet in-

stanser som uttalat sig i frågan anser att forskningen och utvecklingen

inom området måste öka. Flera instanser bl.a. Riksförsäkringsverket, So-

cialstyrelsen, Landstingsförbundet, Sveriges Akademikers Central-

organisation, Föreningen Svensk företagshälsovård, Mitthögskolan,

Försäkringsläkarföreningen och Rygginstitutet pekar på angelägenheten

av att verksamheten knyts till och utvecklas vid den befintliga allmänna

forskningsorganisationen. Nynäshamns kommun anför att forsknings- och

utvecklingsarbetet bör förläggas till sjukhuset i Nynäshamn mot bak-

grund till att det finns flera universitet och högskolor i regionen.

Skälen för regeringens förslag:

Huvudmannaskap

I samband med behandlingen av prop. 1997/98:41 Socialförsäkringens

administration beslutade riksdagen om lagändringar med syfte att tydlig-

göra de allmänna försäkringskassornas och Riksförsäkringsverkets roller

inom socialförsäkringen (bet. 1997/98:SfU8, rskr. 1997/98:153). I propo-

sitionen anfördes att socialförsäkringen även i framtiden bör vara

nationell och enhetlig samt att organisationsstrukturen därav måste till-

godose kraven på en likformig och rättssäker tillämpning av socialförsäk-

ringen. De allmänna försäkringskassorna som är självständiga offent-

ligrättsliga organ styrs av bestämmelserna i 18 kap. lagen (1962:381) om

allmän försäkring (AFL). Enligt bestämmelserna skall det vid var och en

av de 21 allmänna försäkringskassorna finnas en styrelse som har ansvar

för att leda, organisera och utveckla verksamheten inom givna ramar.

Riksförsäkringsverket har i förhållande till försäkringskassorna ansvar

inom ett antal väl definierade områden, varav ett är att utöva tillsyn över

de allmänna försäkringskassorna. I detta ligger bl.a. att bevaka att stats-

makternas beslut och intentioner uppfylls och att ersättningsreglerna

tillämpas likformigt och rättvist. Om Riksförsäkringsverket finner brister

vid tillämpningen av socialförsäkringens ersättningsregler kan det inte

uteslutas att detta kan avse försäkrade som har varit föremål för

utredning vid något av Riksförsäkringsverkets egna sjukhus. Ett sådant

förhållande medför att de mål och riktlinjer som riksdagen godkänt om

en tydlig rollfördelning inom socialförsäkringen inte fullt ut kan förverk-

ligas. I egenskap av tillsynsmyndighet över försäkringskassorna bör

Riksförsäkringsverkets ansvar för sjukhusen därför upphöra och verk-

samhetsansvaret för de försäkringsmedicinska utredningarna och arbets-

livsinriktade rehabiliteringsutredningarna vid Riksförsäkringsverkets

sjukhus föras över till en av de allmänna försäkringskassorna och där

drivas som en egen resultatenhet. Detta innebär att Riksförsäkringsverket

inte längre kommer att vara ansvarig för verksamheten. Ansvaret för

verksamheten föreslås således flyttas över till en annan aktör inom

socialförsäkringens administration, dvs. inom den administration som

sammantaget består av ett antal självständiga offentligrättsliga organ

nämligen 21 allmänna försäkringskassor, Riksförsäkringsverket och

Premiepensionsmyndigheten.

Den ombildade verksamheten kommer att avse enbart försäkrings-

medicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabili-

tering. Beteckningen sjukhus framstår därför inte som naturlig i samman-

hanget. Enheterna föreslås få namnet försäkringsmedicinskt centrum.

Riksförsäkringsverket bör, förutom att medverka till att utarbeta de

kvalitetskrav som skall ställas på de utredningar som försäkringskassorna

behöver för att kunna tillämpa regelsystemet på ett riktigt sätt, även i sin

tillsynsroll följa upp att dessa kvalitetskrav uppfylls. När det gäller tillsyn

kan påpekas att den tillsyn över hälso- och sjukvården och hälso- och

sjukvårdspersonalen som regleras i 6 kap. lagen (1998:531) om yrkes-

verksamhet på hälso- och sjukvårdens område utövas av Socialstyrelsen.

Riksförsäkringsverkets tillsyn omfattar därför verksamheten med undan-

tag för det som hör under Socialstyrelsens tillsyn.

Verksamheten med försäkringsmedicinska center bör inte drivas i bo-

lagsform. Detta mot bakgrund av de ställningstaganden regeringen, efter

det att Nytra-utredningen presenterat sitt förslag, har gjort i samband med

propositionen En statlig förvaltning i medborgarnas tjänst

(prop. 1997/98:136, bet. 1997/98:KU31, rskr. 1997/98:294). Propositio-

nen klargör regeringens strävan beträffande omdaningen och renodlingen

av statlig verksamhet. I propositionen uttalas att statlig verksamhet nor-

malt skall bedrivas i myndighetsform. Ibland kan det dock vara motiverat

att låta en statlig uppgift utföras i en privaträttslig verksamhetsform.

Detta kan vara aktuellt när staten och en annan part, t.ex. från närings-

livet, engagerar sig i anslagsberoende verksamhet och bidrar till finansie-

ringen. Försäkringskassorna är i stort sett de enda som efterfrågar de

aktuella utredningarna vilket också bör motivera att verksamheten inte

längre drivs i bolagsform. Försäkringskassorna kan i detta sammanhang

ses som jämförbara med statliga myndigheter, eftersom kassorna helt

finansieras med offentliga medel och till stora delar följer det statliga

ekonomiadministrativa regelverket. Verksamheten med försäkringsme-

dicinska center skall finansieras via intäkter, genom att försäkrings-

kassorna köper de utredningstjänster de behöver. Medel för detta får kas-

sorna via statsbudgeten.

I den aktuella propositionen förs vidare resonemang om att verksamhet

bör drivas i myndighetsform om konkurrensen är otillräcklig eller där

behovet av offentlig insyn och kontroll är särskild stor. Om en myndighet

bedriver affärsverksamhet bör denna skiljas ut genom en tydlig uppdel-

ning inom myndigheten. Avseende verksamheten vid Riksförsäkrings-

verkets sjukhus är konkurrensen för närvarande begränsad. Motsvarande

verksamhet erbjuds till viss begränsad del av sjukvårdshuvudmännen och

ett fåtal privata intressenter. Den begränsade konkurrensen har sin för-

klaring dels i att försäkringskassorna i princip är de enda som efterfrågar

utredningar från Riksförsäkringsverkets sjukhus, dels i att kassorna med

nuvarande finansieringsform får del av dessa tjänster utan att deras egen

budget belastas. Finansieringsansvaret är med andra ord skilt från be-

ställaransvaret. Verksamheten är således för närvarande en fri nyttighet

för kassorna, förutom de 45 kr per dygn de betalar för de patienter de har

remitterat. Om försäkringskassan däremot skulle vända sig till en privat

producent skulle de få betala den verkliga kostnaden för utredningen.

Försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabili-

teringsutredningar är, som tidigare nämnts, ett område som bör utvecklas

och underställas ett antal fastställda krav. Dessa krav bör vara möjliga att

följa upp. Resultatet av utredningarna utgör en del av beslutsunderlaget

avseende olika typer av socialförsäkringsförmåner. Sammantaget kan

dessa förhållanden motivera den insyn som blir möjlig om verksamheten

drivs som en självständig enhet hos en av de allmänna

försäkringskassorna.

Regeringen föreslår således att verksamhetsansvaret för de försäk-

ringsmedicinska utredningarna och arbetslivsinriktade rehabiliteringsut-

redningarna vid Riksförsäkringsverkets sjukhus förs över till en av de

allmänna försäkringskassorna. I samband med detta avvecklas bolagen.

Verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar m.m. bör organi-

seras som en egen resultatenhet vid kassan med uppgift att till samtliga

försäkringskassor i landet erbjuda försäkringsmedicinska utredningar och

arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar som svarar mot de kvali-

tetskrav som kommer att fastställas i särskild ordning. Verksamheten

föreslås i ekonomiskt hänseende vara väl skild från den övriga delen av

kassans verksamhet och inte ha någon ekonomisk påverkan på denna. I

detta ligger bl. a. att verksamheten vid försäkringsmedicinska center till

omfattningen skall anpassas till den efterfrågan som finns av de aktuella

utredningsinsatserna.

En egen resultatenhet kännetecknas bl.a. av att den är intäktsfinansie-

rad och har det ekonomiska ansvaret för uppdragen. Samtliga kostnader

för verksamheten skall synliggöras, en tydlig prissättning skall utformas

och den ekonomiska redovisningen skall läggas upp med hänsynstagande

till detta. En egen resultatenhet skapar också förutsättningar för

jämförelser med omvärlden, vilket i sin tur innebär att konkurrenslik-

nande situationer skapas som förbättrar möjligheterna att bedriva en kost-

nadseffektiv verksamhet. Den aktuella försäkringskassan blir också

ansvarig arbetsgivare för berörd personal vid resultatenheten. För att på

olika sätt stödja den fortsatta utvecklingen av den ombildade verksam-

heten kan ett råd eller en stödstyrelse inrättas vid den aktuella försäk-

ringskassan.

Även andra aktörer skall ges möjlighet att erbjuda försäkringskassorna

försäkringsmedicinska utredningar, om dessa har en kvalitet som svarar

upp mot nämnda krav. Försäkringskassorna har redan i dag möjlighet att

köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar från andra produ-

centren. Prissättningen av utredningarna vid de försäkringsmedicinska

centren bör därför vara konkurrensneutral.

Avvecklingen av de bolag som för närvarande äger och förvaltar sjuk-

husen innebär att såväl fastigheterna som badhotellverksamheten kom-

mer att säljas, vilket är i linje med Nytra-utredningens förslag. De lokaler

som behövs för att bedriva verksamhet med försäkringsmedicinska ut-

redningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar bör försäk-

ringskassan hyra till ett marknadsmässigt pris. Regeringen konstaterar,

liksom Nytra-utredningen, att Badhotellet finns kvar som en del av den

ursprungliga kurortsverksamhet som bedrevs i Tranås innan sjukhuset

etablerades där. Badhotellet bör i samband med de föreslagna föränd-

ringarna inte tas över av försäkringskassan utan drivas i annan regi.

Regeringen avser att återkomma i samband med budgetpropositionen för

år 2000 med förslag som tar hänsyn till de anslagskonsekvenser som den

ändrade verksamhetsinriktningen innebär.

Nytra-utredningen, liksom flera av remissinstanserna, anser att det är

viktigt att utredningsverksamheten lokaliseras till flera orter i landet.

Utredningen har bl.a. erfarit att den geografiska närheten tycks vara en

viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhuset. Rege-

ringen anser att en sådan framtida utveckling på sikt bör kunna vara

möjlig och eftersträvas. Den allmänna försäkringskassa som får i upp-

drag att vara huvudman för verksamheten bör vid planeringen av verk-

samheten arbeta för en ökad regionalisering i fall de bedömer detta vara

en utvecklingsinriktning som främjar och förbättrar verksamheten.

Fördelning av medel

Om en försäkringskassa behöver underlag för att ta ställning till om en

försäkrad har behov av eller möjlighet till rehabilitering kan kassan köpa

denna utredning. Detta kan avse såväl kortare utredningar på hemorten

som längre utredningar utanför hemorten. Försäkringskassorna har vidare

rätt att för en viss summa varje budgetår köpa arbetstekniska hjälpmedel,

läkarutlåtanden och läkarundersökningar, samt utge särskilt bidrag inom

rehabiliteringsområdet och bekosta resor till och från arbetet. Medlen kan

också användas till olika former av samverkan bl.a. i syfte att uppnå

samverkansvinster. För budgetåret 1999 utgör dessa medel 780 miljoner

kronor, exklusive medel för administration och arbetshjälpmedel. Medlen

har fördelats ut på de allmänna försäkringskassorna i enlighet med en

speciell fördelningsnyckel efter beslut av Riksförsäkringsverket. Vidare

förfogar försäkringskassorna över medel för särskild ersättning till sjuk-

vårdshuvudmännen för medicinska rehabiliterings- och behandlings-

insatser. Dessa medel uppgår budgetåret 1999 till 235 miljoner kronor.

Försäkringskassans medel för köp av arbetslivsinriktade rehabilite-

ringsåtgärder kan inte användas för att finansiera utredningar och medi-

cinska rehabiliteringsinsatser vid Riksförsäkringsverkets sjukhus. För

finansiering av verksamheten vid sjukhusen anges årligen i reglerings-

brev inom Utgiftsområde 10 under anslaget A 1 Sjukpenning och rehabi-

litering den maximala nivån för bidraget. Beloppet för år 1999 är fast-

ställt till 170 miljoner kronor. Detta innebär att verksamheten på förhand

har ett fastställt tak som inte får överskridas. Även om försäk-

ringskassorna skulle öka sin efterfrågan av utredningstjänster från sjuk-

husen är detta inte möjligt. Det är också svårt att bedöma den verkliga

efterfrågan på sjukhusets tjänster eftersom kassorna inte förfogar över

medlen. I samband med en renodling av verksamheten bör finan-

sieringsformerna för verksamheten vid de försäkringsmedicinska center

förändras i riktning mot vad som gäller för försäkringskassornas köp av

arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster.

Medel för köp av försäkringsmedicinska utredningar bör tillföras med-

len för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering inom utgiftsområde 10

under anslaget A 1 Sjukpenning och rehabilitering. De medel som tillförs

bör prioriteras för försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivs-

inriktade rehabiliteringsutredningar för försäkrade som har sammansatta

och svårbedömda besvär. Kassorna får då möjlighet att upphandla dessa

utredningar, antingen vid de ombildade försäkringsmedicinska centren

eller hos annan offentlig eller privat institution.

Forskning och utveckling

I Nytra-utredningen återges en kartläggning av forsknings- och utveck-

lingsverksamheten under första hälften av 1990-talet. Av denna framgår

att sjukhusen bedrev eller planerade forskning och utveckling inom ett

antal områden.

Vid sjukhusen finns inga personresurser avsatta för forskningsända-

mål. Finansiering av forskning- och utveckling sker via vårddygnsav-

giften. Aktuella uppgifter från sjukhusen pekar på att forsknings- och ut-

vecklingsverksamheten under senaste året haft en något mindre inten-

sitet, bl.a. med hänvisning till att ledningen för Riksförsäkringsverkets

sjukhus avvaktat slutbehandlingen av Nytra-utredningens förslag. Ett

annat skäl som uppges är bristen på resurser för forskning och

utveckling. Verksamheten vid sjukhusen har dock kännetecknats av

internt utvecklingsarbete, vilket främst utgjorts av organisations- och

kvalitetsutveckling samt övergång till patienthotellboende. Utgångs-

punkterna för dessa initiativ har varit Nytra-utredningens förslag och

synpunkter och förslag som framfördes av Socialstyrelsen i samband

med en granskning av sjukhuset i Tranås. Av utvecklingsarbetet kan

nämnas att under år 1998 genomfördes en uppföljning av försäkrings-

medicinska utredningar i samverkan med Älvsborgs läns allmänna för-

säkringskassa. Vidare har initiativ tagits från sjukhusen att kvalitetssäkra

och certifiera de olika verksamhetsinriktningarna. Överviktsrehabilite-

ringen vid sjukhuset i Tranås kvalitetssäkrades genom certifiering enligt

ISO 9000-systemet. Därutöver pågår det kontinuerligt en insamling av

olika data inom de olika verksamhetsområdena vid sjukhusen. Det finns

därmed en stor bank med uppgifter som grund för framtida vetenskapliga

studier inom bl.a. försäkringsmedicin.

Forskning och utveckling inom det försäkringsmedicinska området bör

ges förutsättningar för en fortsatt verksamhet. Ett program som underlag

för framtida satsningar bör utarbetas. Finansieringskällorna till insatser

bör kunna vara av flera olika slag. Anslag till olika forskningsfinansie-

ringsinstitut, t.ex. Socialvetenskapliga forskningsrådet, Medicinska

forskningsrådet samt Riksförsäkringsverkets anslag för att stödja forsk-

ning bör kunna bli aktuella som stöd vid olika forskningsprojekt.

Forskningen inom det försäkringsmedicinska området bör anlägga ett s.k.

genderperspektiv, dvs. verka för att forskningen till alla delar tar hänsyn

till effekterna för både kvinnor och män. Riksförsäkringsverket har sedan

början av år 1999 ett speciellt ansvar och medel för att stödja forskningen

inom området vilket har skett mot bakgrund av att behovet av ökad

forskning inom socialförsäkringens område bedömts som omfattande. Ett

samarbete bör också utvecklas med etablerade universitetsinstitutioner

inom området, t.ex. Linköpings universitet, Uppsala universitet eller

Mitthögskolan i Östersund. Dessa institutioner har redan i dag inslag av

forskning riktad mot socialförsäkringen. Det bör eventuellt också

övervägas om forskningen inom försäkringsmedicin och rehabilitering

skall ges ökad prioritet. Medel för utveckling bör inräknas i pris-

sättningen av utredningstjänsterna för att verksamheten skall vara kon-

kurrensneutral.

5.3 Vissa regeländringar

Regeringens förslag: De allmänna försäkringskassornas kompetens

utvidgas till att omfatta även produktion av försäkringsmedicinska ut-

redningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering, med

rätt för regeringen att bestämma vilken eller vilka försäkringskassor

som skall anförtros denna uppgift.

Bestämmelsen om utredning i 16 kap. 2 § lagen om allmän

försäkring ges en ändrad lydelse med anledning av att dagens verk-

samhet med försäkringsmedicinska utredningar m.m. vid Riksförsäk-

ringsverkets sjukhus överförs till enheter som inte betecknas som

sjukhus.

Utredarens förslag: Det bör införas regler om tystnadsplikt och om

uppgiftsskyldighet gentemot försäkringskassan för organisationer som

tecknat avtal om utredningstjänster med de allmänna försäkringskas-

sorna. Vidare bör det införas en regel om rätt för försäkringskassorna att

lämna ut nödvändiga uppgifter om en försäkrad till sådana organisationer

som nu har sagts.

Remissinstanserna: Kammarrätten i Göteborg anser att det bör klar-

läggas om hälso- och sjukvårdslagen, tillsynslagen och åliggandelagen är

tillämpliga på verksamheten i dess förändrade form samt ifrågasätter be-

hovet av ändringsförslaget om sekretess. Länsrätten i Örebro län påpe-

kar att möjligheten att tillämpa utredningsregeln i 16 kap. 2 § lagen om

allmän försäkring såvitt gäller utredning vid Riksförsäkringsverkets

sjukhus bygger på att verksamheten drivs under beteckningen sjukhus.

Socialstyrelsen föreslår ett förtydligande av det lagstöd som reglerar

verksamheten.

Skälen för regeringens förslag: I 18 kap. 2 § lagen (1962:381) om

allmän försäkring (AFL) finns det bestämmelser om de allmänna försäk-

ringskassornas uppgifter. Där anges bl.a. att den allmänna försäkrings-

kassan skall utreda och besluta i ärenden som enligt AFL eller annan för-

fattning skall skötas av försäkringskassan. Vidare får inte kassan utöva

annan verksamhet än den som anges i paragrafen. Förslaget om att ge en

av de allmänna försäkringskassorna i uppgift att tillhandahålla försäk-

ringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad reha-

bilitering kan inte fullt ut anses rymmas inom uttrycket utreda i den nu-

varande lydelsen. Detta avser i första hand utredande av administrativ

och viss samordnande karaktär, såsom att ordna och bedöma ett antal

olika intyg som sjukvårdspersonal har utfärdat eller att föranstalta om in-

hämtande av ytterligare beslutsunderlag. Den utredningsverksamhet som

en av försäkringskassorna nu föreslås bli huvudman för är av en annan,

mer konkret karaktär. Utredningar av detta slag kräver stora inslag av

aktiviteter från andra personer än enbart en tjänsteman vid

försäkringskassan. Medverkan av bl.a. läkare, sjukgymnaster, arbets-

terapeuter och psykologer utgör en förutsättning. Förslaget innebär att

den utsedda försäkringskassan skall bedriva en verksamhet som finan-

sieras av avgifter för de tjänster som tillhandahålls. Denna uppgift skiljer

sig från försäkringskassans övriga uppgifter och kan därför inte anses

inrymmas i det som de allmänna försäkringskassorna i dag får göra.

Förslaget kräver därför en lagändring som ger den berörda kassan rätt att

bedriva den avsedda verksamheten.

Lagändringen anger att försäkringskassans uppgifter utvidgas och

klargör därmed att kassan skall kunna producera försäkringsmedicinska

utredningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering. I och

med det nyss nämnda förbudet för försäkringskassorna att utöva annan

verksamhet än den som uttryckligen anges i 18 kap. 2 § AFL står det

även klart att verksamheten vid de blivande försäkringsmedicinska cent-

ren skall vara begränsad till just de nämnda uppgifterna.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om yrkes-

verksamhet på hälso- och sjukvårdens område som har ersatt bl.a.

tillsynslagen och åliggandelagen kommer i princip att omfatta verk-

samheten vid de föreslagna försäkringsmedicinska centren och perso-

nalen där i samma mån som dessa lagar gäller för motsvarande verk-

samhet och personal vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i dag. Den nu

föreslagna organisatoriska förändringen leder alltså inte i sig till något

behov av nya lagregler på detta område. Privata aktörer som kan komma

att producera motsvarande utredningstjänster omfattas också de av de

nämnda lagarnas bestämmelser om bl.a. tystnadsplikt. Under bered-

ningen har det emellertid framkommit att det kan finnas en viss oklarhet i

fråga om rättsläget när det gäller lagarnas tillämplighet på delar av

verksamheten sådan den ser ut i dag. Regeringen avser därför att under-

söka den frågan, och vid behov återkomma till riksdagen med förslag till

lagändringar.

Utredaren har också föreslagit att de privata aktörerna genom ett

tillägg i AFL skall åläggas en särskild uppgiftsskyldighet gentemot för-

säkringskassan. Detta torde då avse uppgifter angående den person som

har varit föremål för utredning och resultatet av denna utredning. Dessa

uppgifter kommer dock att lämnas till försäkringskassan på grundval av

den försäkrades samtycke, antingen därför att den försäkrade själv aktivt

önskar att uppgifterna skall lämnas eller därför att någon av AFL:s

utredningsregler är tillämplig. Regler om att den försäkrade är skyldig att

underkasta sig undersökning i samband med beslut om t.ex. sjukpenning

eller förtidspension innebär ju nämligen självfallet också att den

försäkrade är skyldig att se till att försäkringskassan får kännedom om

resultatet av undersökningen. Regeringen föreslår därför inte att någon

särskild i lag reglerad uppgiftsskyldighet införs för dessa fall.

Att försäkringskassorna har rätt att lämna ut nödvändiga uppgifter om

en försäkrad när remittering för försäkringsmedicinsk utredning sker

torde följa av bestämmelsen i 1 kap. 5 § sekretesslagen (1980:100).

Bestämmelsen i 16 kap. 2 § AFL om vissa undersökningar som villkor

för rätt till förtidspension eller handikappersättning har i dag den lydel-

sen att som villkor för rätt till förtidspension eller handikappersättning

får föreskrivas att den försäkrade skall under högst trettio dagar vara in-

tagen på visst sjukhus eller underkasta sig undersökning av viss läkare.

Bestämmelsen bör få en ändrad lydelse med anledning av att dagens

verksamhet med försäkringsmedicinska utredningar vid Riksförsäkrings-

verkets sjukhus överförs till enheter som inte betecknas som sjukhus.

6 Ikraftträdande, genomförande och

ekonomiska konsekvenser

Regeringens förslag: Regeringen ges bemyndigande att vidta de åt-

gärder som krävs för att genomföra omstrukturering och utveckling av

verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus.

Om så erfordras skall kostnader som uppstår när den nya verksam-

heten med försäkringsmedicinska center bildas finansieras via folk-

pensioneringsfonden.

Skälen för regeringens förslag: Förslagen som presenterats i tidigare

avsnitt om förändring och inriktning av verksamheten vid Riksförsäk-

ringsverkets sjukhus förutsätter speciella organisatoriska lösningar för

genomförandet. Verksamhetsförändringen vid Riksförsäkringsverkets

sjukhus bör formellt genomföras i samband med början av budgetåret

2000. Vissa delar av omstruktureringen kan däremot behöva längre tid

för att genomföras fullt ut. Det är dock angeläget att verksamhetsansvaret

inte skall behöva drivas under dubbelt huvudmannaskap och därför be-

döms det som rimligt att ansvaret flyttas över till en av de allmänna för-

säkringskassorna fr.o.m. den 1 januari 2000.

För att klara genomförandet har regeringen för avsikt att dela upp an-

svaret så att införandet av den nya organisationen genomförs av en orga-

nisationskommitté, medan avveckling av nuvarande bolag m.m. uppdras

åt den nuvarande förvaltaren Riksförsäkringsverket. I organisations-

kommittén bör även ingå företrädare för den aktuella allmänna försäk-

ringskassa som blir verksamhetsansvarig.

Organisationskommittén skall vidta de åtgärder som behövs för att

organisationen skall vara genomförd vid ett bestämt tillfälle. I detta

uppdrag ingår bl.a. att dimensionera och bemanna den nya organisatio-

nen, att initiera eventuella utvecklingsinsatser av de olika utredningarna

som skall bedrivas vid försäkringsmedicinska center, att informera de

olika försäkringskassorna om den nya verksamheten, att upprätta förslag

till mål för verksamheten och att upprätta hyresavtal angående lokaler.

Kommittén skall vidare klargöra de ekonomiska villkoren för verk-

samheten vid de nybildade försäkringsmedicinska center, bl.a. att

verksamheten kan fungera inom en egen resultatenhet inom den aktuella

allmänna försäkringskassan. Kommittén skall också redovisa eventuellt

behov av ekonomiskt stöd under det inledande skedet. Kommittén bör

även se över och redovisa förslag till former för utveckling avseende

forskning och utveckling.

Den allmänna försäkringskassa som blir verksamhetsansvarig för de

nybildade försäkringsmedicinska center skall inte belastas med kostnader

som hänför sig till avvecklingskostnader som uppstår i anledning av

Riksförsäkringsverkets uppdrag.

Den nuvarande förvaltaren av bolagen, Riksförsäkringsverket, bör i

likhet med vad som normalt åvilar ägaren vid en bolagsavveckling, ges i

uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för att bolagen skall kunna av-

vecklas. I detta ingår också att avveckla fastighetsinnehavet och ansvara

för genomförandet av eventuell personalavveckling. Förslaget att den

medicinska rehabiliteringen skall avvecklas i samband med att huvud-

mannaskapet förändras ger behov av att avveckla personal vid de nuva-

rande sjukhusen. Personalavveckling skall göras med beaktande av det

arbetsrättsliga regelverket och innehålla aktiva åtgärder för de berörda

under ledning av professionellt stöd. Riksförsäkringsverket bör i sin roll

som förvaltare av bolagen bl.a. arbeta för att sjukvårdshuvudmännen får

del av den kompetens som finns hos personalen som kan komma att bli

övertalig vid de nuvarande sjukhusen. Riksförsäkringsverket skall också

ges i uppdrag att redovisa de engångsvisa merkostnader avvecklings-

arbetet medför.

Folkpensioneringsfonden bildades i samband med 1913 års lag om

allmän pensionsförsäkring och regeringen beslutade år 1983 att fonden

skulle avvecklas. Fonden finns emellertid kvar och tillgångarna är till en

del placerade i de bolag som driver Riksförsäkringsverkets sjukhus och

till resterande del i obligationer. Regeringen har efter godkännande av

riksdagen avvecklat de fonder som Riksförsäkringsverket förvaltat om

dessa inte fyllt något praktiskt syfte (prop. 1997/98:41,

bet. 1997/98:SfU8, rskr. 1997/98:53). Riksförsäkringsverkets roll som

förvaltare av fonder har i samband med detta upphört fr.o.m. den

1 januari 1999, då Kammarkollegiet tog över denna uppgift.

Folkpensioneringsfonden har kvarstått i avvaktan på ställningstagande

angående Nytra-utredningens förslag. Om bolagen i enlighet med för-

slaget avvecklas, varigenom bl.a. fastighetsbeståndet övergår till annan

ägare, fyller inte fonden längre något syfte och kommer därför att av-

vecklas, i enlighet med riksdagens tidigare godkännande, då genom-

förandet är avslutat.

Om så erfordras bör kostnader som uppstår när den nya verksamheten

med försäkringsmedicinska center bildas, även kunna finansieras via

folkpensioneringsfonden. Angående övriga behov och anslagskonse-

kvenser med anledning av ändrad verksamhetsinriktning avser rege-

ringen att återkomma i samband med budgetpropositionen för år 2000.

7 Författningskommentar

7.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring

16 kap. 2 §

Lydelsen i denna bestämmelse om medicinsk utredning justeras med an-

ledning av att den försäkringsmedicinska utredningsverksamhet som nu

bedrivs vid Riksförsäkringsverkets sjukhus inte längre kommer att be-

drivas vid enheter med beteckningen sjukhus. Möjligheten att remittera

försäkrade till andra sjukhus än Riksförsäkringsverkets sjukhus bibehålls

dock.

18 kap. 2 §

Paragrafen innehåller lagregleringen av vad som är försäkringskassornas

arbetsuppgifter. Första stycket punkt 1 omfattar utredning i ärenden som

försäkringskassan har att besluta i. Den verksamhet avseende produktion

av försäkringsmedicinska utredningar och utredningar om arbetslivs-

inriktad rehabilitering som nu föreslås överflyttad till försäkringskas-

sorna har en annan karaktär än det utredande som åsyftas i denna punkt,

och förändringen föranleder därför ett tillägg. Tillägget har placerats i

tredje stycket. Det anger både den nya uppgiften och det förhållandet att

denna skall enligt regeringens bestämmande handhas av en eller flera för-

säkringskassor för också de övriga kassornas behov.

Sammanfattning av betänkande från Nytra-

utredningen, Försäkringsmedicinskt centrum En

resurs för utredning och metodutveckling

(SOU 1997:169)

NYTRA-utredningens uppdrag är att utreda rollen för Riksförsäkrings-

verkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Om utredningen finner

att sjukhusen även fortsättningsvis bör bedriva verksamhet inom social-

försäkringens ram skall förslag lämnas rörande huvudmannaskap, finan-

siering och konkurrensneutralitet.

Betänkandet inleds i kapitel 1 med en kort genomgång av direktiven

samt hur utredningsarbetet har bedrivits.

I kapitel 2 beskrivs sjukhusens verksamhet och organisation. Riksför-

säkringsveket är ägare till AB Kurortsverksamhet som består av sjukhu-

set i Nynäshamn vilket i sin tur äger AB Tranås Kuranstalt. AB Tranås

Kuranstalt äger dessutom det s.k. Badhotellet som är ett friskvårdshotell

med inriktning mot konvalescent- och kurortsvård.

Sjukhusens verksamhet karaktäriseras av utredningar av svårbedömda

patienter med långa sjukskrivningsperioder. Sjukhusen ser som sin upp-

gift att ur ett helhetsperspektiv utreda i vilken grad arbetsförmågan är

nedsatt och, om restarbetsförmåga föreligger, hur denna skall tas till vara.

I kapitel 3 redogörs för utredningens kartläggning av försäkringskas-

sornas behov av utredningar och medicinsk rehabilitering samt den all-

männa hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose dessa behov.

Med anledning av bl.a. RRV:s rapport om Riksförsäkringsverkets sjuk-

hus (RRV 1996:31) har Riksförsäkringsverket inhämtat försäkringskas-

sornas syn på verksamheten vid sjukhusen i en enkät. Enkäten ingår som

en del i utredningens underlag.

Som ett komplement till enkäten har utredningen också genomfört se-

minarier med försäkringskassorna. Utredningen har också inhämtat sjuk-

vårdshuvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den allmänna

hälso- och sjukvården kan tillgodose kassornas behov av denna typ av

utredningar.

Utredningen konstaterar att såväl försäkringskassorna som sjukvårds-

huvudmännen varit samstämmiga i sin bedömning att kassornas behov i

huvudsak tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården. Däremot

ansåg man, mot bakgrund av bl.a. minskande resurser och ökad belast-

ning, att sjukvården inte kan tillgodose kassornas behov av utredningar i

tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har en sammansatt och

svårbedömd problematik.

Alla har också varit eniga om att medicinsk rehabilitering är en uppgift

för den allmänna hälso- och sjukvården. För vissa patientgrupper,

framför allt där inslagen av psykosomatik är stora, finns idag inte ut-

vecklade metoder för framgångsrik utredning och rehabilitering. Om inte

det utvecklingsarbete som i dag sker vid sjukhusen kan fortsätta för dessa

patientgrupper bedöms deras behov av utredning och rehabilitering inte

kunna tillgodoses.

I kapitel 4 redovisas erfarenheter från Tyskland, Norge och Finland

beträffande ansvar och organisation av rehabiliteringen.

I kapitel 5 redovisas bl.a. RRV:s kartläggning av forsknings- och ut-

vecklingsarbetet vid RFV:s sjukhus. I kartläggningen, som genomfördes

av professor Ulrich Moritz vid Lunds Universitet, ingick också att under-

söka om forsknings- och utvecklingsarbetet skiljer sig från det som be-

drivs vid andra sjukhus samt i vilken utsträckning vetenskapliga samar-

betskontakter utvecklats mellan RFV:s sjukhus och etablerade forsk-

ningscentra.

Professor Moritz anser att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt

några av de viktigaste hälsoproblemen ur socialförsäkringssynpunkt.

Vad avser frågan om FoU-arbetet skiljer sig från det som bedrivs vid

andra enheter, konstaterar Moritz att det mest iögonfallande är att redo-

visningarna av undersökningarna omfattar stora patientgrupper och att

forsknings- och utvecklingsarbeten vid RFV:s sjukhus bygger på större

patientgrupper än de forskningsresultat som redovisas av etablerade

forskningsenheter vid universitetssjukhusens kliniker.

Moritz konstaterar vidare att ett flertal undersökningar vid sjukhuset i

Nynäshamn inte är helt invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt, att

resultatredovisningen av genomförda projekt i Tranås fortfarande var

begränsad samt att sjukhusens personella resurser och tillgång till avan-

cerade forskningslaboratorier inte är jämförbara med universitetssjuk-

husens rehabiliteringskliniker. RRV gör i sin rapport den bedömningen

att den forskning och utveckling som bedrivs vid RFV:s sjukhus är av

begränsad omfattning och saknar strategi.

I kapitel 6 redovisar utredningen sina överväganden och förslag. Inled-

ningsvis finner utredningen, mot bakgrund av vad som framkommit

under utredningsarbetet, att det är svårt att dra en gräns mellan bl.a. me-

dicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Medicinsk utredning och

försäkringsmedicinsk utredning är andra begrepp som behöver klargöras

för att de skall kunna användas i sitt rätta sammanhang och avgränsa den

verksamhet som anges i utredninges förslag.

Med medicinsk utredning menar utredningen att man bör avse medi-

cinsk undersökning och utredning för att fastställa en diagnos som möj-

liggör en adekvat behandling för att bota eller lindra patientens besvär

Med en försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utredning

som har en koppling till socialförsäkringens regler för att t.ex. kunna be-

döma en försäkrads nedsättning av arbetsförmågan och därmed rätt till

ersättning eller slag av ersättning, dvs. sjukpenning, sjukbidrag eller

förtidspension.

Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken

arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna skall

tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av

utbildningar, arbetsinnehåll m.m.

Utredningen anser också att gränsen mellan medicinsk utredning, för-

säkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutred-

ning bör utgöras av avsikten med remissen. Om t.ex. avsikten med en

remiss är att få en utredning för att klarlägga en diagnos, sätta in be-

handling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att en sådan

utredning skall definieras som en medicinsk utredning även om den inne-

håller inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för arbets-

livsinriktad rehabilitering.

Utredningen föreslår att verksamheten vid RFV:s sjukhus i Nynäs-

hamn och Tranås fr.o.m. den 1 januari 1999 skall överföras till ett av

staten helägt aktiebolag under Socialdepartementet. Utredningen anser att

den medicinska verksamheten hos RFV:s sjukhus inte är av sådan tyngd

och omfattning att de bör betraktas som sjukhus och föreslår därför att

aktiebolaget skall benämnas Försäkringsmedicinskt Centrum AB. Centrat

med samtliga ledningsfunktioner skall lokaliseras till Tranås.

Förslaget innebär att verksamheten vid de båda sjukhusen i Nynäs-

hamn och Tranås kommer att upphöra i sin nuvarande form. Det nya fö-

retagets verksamhet skall vara inriktad på försäkringsmedicinska ut-

redningar, utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering, metodut-

veckling för medicinsk rehabilitering, forskning och utveckling samt

kunskapsspridning.

Ledningen skall utövas av en styrelse och en verkställande direktör.

Styrelsen bör vara parlamentariskt tillsatt och bestå av politiker och ex-

perter, t.ex. företrädare för näringslivet.

Utredningen har också erfarit att den geografiska närheten tycks vara

en viktig orsak till att kassorna remitterar patienter till sjukhusen. Utred-

ningen föreslår därför att verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Cent-

rum AB skall regionaliseras och att utredningsverksamhet förutom vid

centrat i Tranås även fortsättningsvis bör bedrivas i Nynäshamn. Dess-

utom bör ytterligare filialer finnas i södra, västra och norra Sverige.

Målgruppen för verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB

skall utgöras av försäkrade som har sammansatta och svårbedömda be-

svär/funktionshinder.

Utredningen anser också att Badhotellet i Tranås är en kvarleva från

den ursprungliga verksamhet som bedrevs i Tranås innan sjukhuset,

genom ett samarbete med Kungliga Pensionsstyrelsen, började byggas

upp år 1916. Utredningen menar att denna verksamhet inte hör hemma i

den utredningsverksamhet som ett försäkringsmedicinskt centrum skall

bedriva och föreslår därför att Badhotellet försäljs eller utarrenderas.

För att uppnå prismässig konkurrensneutralitet gentemot andra produ-

center föreslår utedningen att den verksamhet som skall bedrivas vid

Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall vara intäktsfinansierad. Det

innebär att försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för ar-

betslivsinriktad rehabilitering skall prissättas marknadsmässigt, dvs. att

köparen får betala ett icke subventionerat pris som inte bara skall täcka

löpande kostnader utan även investeringskostnader och hyror som är

marknadsmässiga. Metodutveckling för medicinsk rehabilitering föreslås

dock finansieras genom anslag.

För att försäkringskassorna skall tillförsäkras en produkt som tillgo-

doser adekvata krav på kvalitet, föreslår utredningen att upphandling av

försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för arbetslivsinrik-

tad rehabilitering skall ske samordnat för alla försäkringskassor genom

upprättande av samordnade ramavtal t.ex. med stöd av Försäkrings-

kasseförbundet i deras egenskap av kassornas intresseorganisation.

Samordnad upphandling bör avse den grupp försäkrade som har sam-

mansatta och svårbedömda besvär och som beskrivs i avsnitt 6.1.2. I den

anbudsförfrågan som föregår avtalet bör villkoren specificeras i en krav-

specifikation. Detta innebär bl.a. att alla säljare kommer att underkastas

samma villkor. De producenter som i den samordnade upphandlingen blir

godkända som leverantörer får därefter sälja sin produkt till varje enskild

försäkringskassa. Det innebär att försäkringskassorna fritt kan välja att

göra avrop hos den producent som man finner mest lämplig.

Gemensamma normer, kvalitetskrav och en gemensam policy krävs

också för för försäkringsksssornas övriga upphandling av arbetslivsin-

riktad rehabilitering. Utredningen föreslår därför att Riksförsäkrings-

verket i samråd med försäkringskassorna utarbetar normer för de kva-

litetskrav som skall ställas på producenterna. Det är också viktigt att en

för försäkringskassorna gemensam strategi och policy tas fram för såväl

upphandling, uppföljning som utvärdering.

Utredningen föreslår också att en basresurs med forskningskompetens

bör finnas vid sjukhusen. Denna forskningsenhet bör vara ansluten till en

lämplig universitetsorganisation.

Den forskning som bedrivs inom socialförsäkringsmedicinen är

ostrukturerad och man saknar program för hur forskning och utveckling

skall bedrivas. En sammanställning behöver göras av lämpliga forsk-

ningsinstitutioner som skall ingå i ett ramprogram för forskning inom

detta område. Såväl medicin som psykologi, socialförsäkring m.m. bör

då ingå.

Ett forskningsprogram bör innehålla studier och utvärdering i syfte att

identifiera prediktorer för risk för långtidssjukskrivning, för lyckat re-

spektive misslyckat rehabiliteringsresultat, betydelse av personlig-

hetskaraktär m.m. Alla inventorium (forskningsprogram) bör täcka såväl

medicinska som psykologiska, sociala och socioekonomiska faktorer.

Forskningsprogrammet skall vidare innehålla metodutveckling vad

avser både försäkringsmedicinska utredningar och metoder för medicinsk

rehabilitering

Viss grundforskning för att klarlägga etiologi (sjukdomars uppkomst)

bör också ingå i programmet.

Det nuvarande anslaget till RFV:s sjukhus föreslås tillföras medlen för

köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Medlen föreslås få användas

även för köp av försäkringsmedicinska utredningar. De sammanförda

medlen föreslås fördelas mellan kassorna via regleringsbrev. Av regle-

ringsbrevet bör framgå att den målgrupp som anges i avsnitt 6.1.2 skall

vara prioriterad vid upphandling av försäkringsmedicinska utredningar

och utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering.

Verksamheten avseende metodutveckling för medicinsk rehabilitering

föreslås finansieras med ett riktat stöd som t.ex. sker till sjukvården

genom Dagmaröverenskommelsen.

En basresurs för forskning och utveckling föreslås finansieras via av-

kastningen av den kvarstående delen av Folkpensioneringsfonden som

föreslås tillföras bolaget.

Etableringskostnader för regionalisering av verksamheten vid Försäk-

ringsmedicinskt Centrum AB föreslås finansieras på traditionellt före-

tagsekonomiskt sätt genom en prissättning som på sikt ger kostnads-

täckning.

Förteckning över remissinstanserna avseende

betänkande från Nytra-utredningen,

Försäkringsmedicinskt centrum En resurs för

utredning och metodutveckling (SOU 1997:169)

Kammarrätten i Göteborg, Länsrätten i Örebro län, Riksförsäkringsver-

ket, Försäkringskasseförbundet, Socialstyrelsen, Handikappombuds-

mannen, Statskontoret, Riksrevisionsverket, Arbetsmarknadsstyrelsen,

Konkurrensverket, Nynäshamns kommun, Tranås kommun, Handikapp-

förbundens Samarbetsorganisation, De Handikappades Riksförbund,

Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Tjänstemännens

Centralorganisation, Sveriges Akademikers Centralorganisation, Lands-

organisationen i Sverige, Svenska Arbetsgivarföreningen, Föreningen

Svensk företagshälsovård, Försäkringsanställdas förbund, Hörselskada-

des Riksförbund, Reumatikerförbundet, Sveriges läkarförbund, Synska-

dades Riksförbund

De som anges med kursiv stil har avstått från att yttra sig

Därutöver har synpunkter inkommit från följande instanser.

Personalorganisationer vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn,

Vilhelmina kommun, Hjärt- och Lungsjukas riksförbund, Karolinska in-

stitutet, Simrishamns kommun, Per Sjölander vid södra Lapplands

Forskningsenhet, Vilhelmina och Håkan[REDACTED_EFTERNAMN], Arbetslivsinstitutet,

Umeå, Centrum för socialförsäkringsforskning, Mitthögskolan i

Östersund, Västerbottens läns landsting, HELA Sveriges vård och

omsorgsföretag, SACO föreningen vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i

Nynäshamn, Landstinget i Kristianstads län, Försäkringsläkarföreningen

vid Sveriges allmänna försäkringskassor, Rygginstitutet, Legitimerade

Sjukgymnasters Riksförbund, Svante[REDACTED_EFTERNAMN], överläkare Rehabili-

teringsmedicinska kliniken, Karolinska sjukhuset

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 4 mars 1999

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden

Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], von[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Engqvist,
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition Försäkringsmedicinska utredningar,

m.m.

Rättsdatablad

Författningsrubrik

Bestämmelser som

inför, ändrar, upp-

häver eller upprepar

ett normgivnings-

bemyndigande

Celexnummer för

bakomliggande EG-

regler

Lag om ändring i lagen

(1962:381) om allmän

försäkring

16 kap. 2 § och

18 kap. 2 §

 Lagen omtryckt 1982:120.

 Senaste lydelse 1995:508.

 Senaste lydelse 1998:87.

Prop. 1998/99:76

24

1

Prop. 1998/99:76

Bilaga 1

Prop. 1998/99:76

Bilaga 2

Prop. 1998/99:76