Prop.

1994/95:194 Regeringens proposition

1994/95:194

Vissa frågor om psykiatrisk tvångsvård

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 23 mars 1995

Mona[REDACTED_EFTERNAMN]

 Ingela[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås en ändring i lagen (1991:1137) om rättpsykiatrisk

undersökning för att förtydliga sjukvårdshuvudmännens ansvar för vården efter

avslutad rättspsykiatrisk undersökning i bl.a. de fall behov föreligger av

fortsatt psykiatrisk tvångsvård. Vidare föreslås vissa nya bestämmelser i lagen

(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Förslagen innebär bl.a. att

chefsöverläkaren skall hos länsrätten ansöka om medgivande för att kunna ge

tillstånd till s.k. frigång för en patient som ges rättpsykiatrisk vård med

särskild utskrivningsprövning.

 I propositionen anges att en parlamentarisk kommitté bör tillkallas för att se

över lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut................. 3

2 Lagtext..................................... 3

 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1991:1137) om rättspsykiatrisk under-

 sökning................................. 3

 2.2 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård..... 4

3 Ärendet och dess beredning.................. 6

4 Psykiatrisk tvångsvård - regler och till-

 lämpning.................................... 7

 4.1 Användning av tvångsvård och tvångsåt-

 gärder.................................. 7

 4.2 Konvertering............................10

5 Samhällsskyddet.............................13

6 Stödperson..................................19

7 Psykiatrisk vård för anhållna, häktade och

 intagna i kriminalvården....................22

 7.1 Psykiatrisk vård till rättspsykiatriskt

 undersökta..............................22

 7.2 Godkännande av vårdinrättningar för

 rättspsykiatrisk vård av anhållna,

 häktade m.fl............................27

 7.3 Psykiskt störda i kriminalvården m.m....29

8 Utredning om vissa frågor om psykiatrisk

 tvångsvård m.m..............................33

9 Författningskommentar.......................37

 9.1 Förslaget till lag om ändring i lagen

 (1991:1137) om rättspsykiatrisk under-

 sökning.................................37

 9.2 Förslaget till lag om ändring i lagen

 (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård....37

Bilaga 1 Lagrådsremissens lagförslag...........40

Bilaga 2 Lagrådets yttrande....................43

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde

den 23 mars 1995...............................44

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till

 1.lag om ändring i lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning,

 2.lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk

undersökning

 Härigenom föreskrivs att 8 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk

undersökning skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 §

 Den som är häktad och Den som är häktad och

skall genomgå rätts- skall genomgå rätts-

psykiatrisk undersökning psykiatrisk undersökning

skall utan dröjsmål och skall utan dröjsmål och

senast inom sju dagar senast inom sju dagar

från det att beslutet om från det att beslutet om

undersökning kom in till undersökning kom in till

undersökningsenheten undersökningsenheten föras

föras över till denna. över till denna. Sedan

Sedan den rättspsy- den rättspsykiatriska

kiatriska undersökningen undersökningen har

har avslutats, skall avslutats, skall den

den misstänkte föras misstänkte, om han är i

tillbaka till häktet, om behov av psykiatrisk

hans hälsotillstånd inte tvångsvård eller annan vård

ger anledning till något som inte lämpligen kan

annat. ges på häktet, föras över

 till enhet inom hälso-

 och sjukvården. I annat

 fall skall han föras

 tillbaka till häktet.

 Om det finns särskilda skäl, får dock en rättspsykiatrisk undersökning

beträffande den som är häktad utföras i häktet. Beslut om detta meddelas av

kriminalvårdsstyrelsen.

 För behandlingen av den som är häktad och genomgår rättspsykiatrisk

undersökning finns bestämmelser i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade

och anhållna m.fl. och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.

2.2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk

vård

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård

 dels att 21 och 22 §§ skall ha följande lydelse,

 dels att det i lagen skall införas två nya paragrafer, 10 a § och 18 a §, av

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

10 a §

 Beträffande den som

 genomgår rättspsykiatrisk

 vård efter beslut enligt

 31 kap. 3 § brottsbalken

 om särskild

 utskrivningsprövning får

 chefsöverläkaren ge till-

 stånd till vistelse

 utanför vårdavdelningen

 men inom sjukvårdsinrätt-

 ningens område endast om

 länsrätten har medgivit

 det.

 Vid sin prövning av

 ansökan av chefsöverläkaren

 om sådant medgivande som

 avses i första stycket

 skall rätten särskilt

 beakta arten av den

 brottslighet som

 föranlett beslutet om

 särskild utskrivningsprö-

 vning, risken för återfall

 i brottslighet, verkan

 av den vård och behand-

 ling som patienten ge-

 nomgått och säkerhetsför-

 hållandena vid sjuk-

 vårdsinrättningen. Med-

 givandet får ges tills

 vidare eller för viss tid

 och får återkallas om

 förhållandena föranleder

 det.

 Chefsöverläkaren skall

 underrätta länsrätten om

 förhållanden som är av

 betydelse för frågan om

 ett lämnat medgivande

 skall bestå.

18 a §

 Länsrättens beslut en-

 ligt 10 a § får inte över-

 klagas.

21 §

 Vid handläggningen i Vid handläggningen i

domstol av ett mål en- domstol av ett mål enligt

ligt denna lag gäller i denna lag gäller i

tillämpliga delar be- tillämpliga delar bestäm-

stämmelserna i 34 - 38 melserna i 34 - 38 §§

§§ lagen (1991:1128) om lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård. psykiatrisk tvångsvård.

I ett mål enligt 18 § I ett mål enligt 10 a §

första stycket 3 eller skall dock 35 § andra

4, i fall då vården stycket och 36 § nämnda

är förenad med särskild lag inte tillämpas. I ett

utskrivningsprövning, mål enligt 18 § första

skall dock nämndemän stycket 3 eller 4, i

ingå i kammarrätten. fall då vården är förenad

 med särskild utskriv-

 ningsprövning, skall

 nämndemän ingå i kam-

 marrätten.

22 §

 I ett mål enligt 10 § första stycket eller 16 §, som har väckts genom an-

sökan av patienten, eller enligt 18 § första stycket 1 skall länsrätten inhämta

yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefsöverläkare ger in ansökan eller anmälan

enligt 10 § första stycket, 13 § eller 16 §, skall han därvid ange sin

uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna en redogörelse för de

omständigheter, på vilka uppfattningen grundas.

 Om det inte är uppen- Om det inte är uppen-

bart obehövligt, skall bart obehövligt, skall

rätten i ett mål enligt rätten i ett mål enligt

10 eller 16 § ge 10, 10 a eller 16 § ge

åklagaren i det mål där åklagaren i det mål där

beslutet om rättspsy- beslutet om rättspsykia-

kiatrisk vård har trisk vård har meddelats

meddelats eller, när det eller, när det finns sär-

finns särskilda skäl, skilda skäl, någon annan

någon annan åklagare åklagare tillfälle att

tillfälle att yttra sig yttra sig innan beslut

innan beslut meddelas i meddelas i fråga om

fråga om tillstånd att tillstånd att vistas

vistas utanför vårdin- utanför vårdinrättningens

rättningens område, om område, om överlämnande åt

överlämnande åt chefs- chefsöverläkaren att be-

överläkaren att besluta sluta om sådant tillstånd,

om sådant tillstånd om medgivande för chef-

eller om upphörande av söverläkaren att ge till-

vården. stånd till vistelse

 utanför vårdavdelningen

 men inom sjukvårdsin-

 rättningens område eller

 om upphörande av vården.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.

3 Ärendet och dess beredning

Den 1 januari 1992 började en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård att

gälla. Lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall

(LSPV) ersattes av två lagar nämligen lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV).

 I prop. 1990/91:58 om psykiatrisk tvångsvård m.m. framhålls att konsekvenserna

av lagstiftningen måste följas uppmärksamt. Detta gäller inte minst de olika

formerna av psykiatrisk vård för lagöverträdare. I propositionen anges vidare

att det redan i anslutning till genomförandet bör vara lämpligt att ta upp

frågan om formerna för en utvärdering av den nya lagstiftningen. I arbetet med

att följa lagstiftningens effekter och redovisa erfarenheterna bör

Socialstyrelsen ges en central roll.

 Regeringen gav i april 1992 Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera

tillämpningen av lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. Socialstyrelsen

delredovisade uppdraget den 15 december 1992. Den 15 december 1993 slu-

tredovisades uppdraget genom att rapporten Psykiatrisk tvångsvård - effekter av

ny lagstiftning, lämnades till regeringen. I enlighet med regeringens uppdrag

har Socialstyrelsen bedrivit uppdraget i samverkan med Domstolsverket,

Riksåklagaren, Rikspolisstyrelsen, Kriminalvårdsstyrelsen, Rättsmedicinalverket,

Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet. I arbetet har också

patientorganisationerna getts möjlighet att delta.

 Socialstyrelsen följer sedan år 1992 löpande upp användningen av tvångsvård

och tvångsåtgärder m.m. genom att relevanta uppgifter rapporteras in från hälso-

och sjukvården. Uppgifterna registreras i ett särskilt databaserat register hos

Socialstyrelsen. Genom denna uppföljning har det varit möjligt att få en

uppfattning om användningen av tvångsvård m.m. även för år 1994.

 Synpunkter på förslagen till ändringar i LRV har inhämtats från

Justitiekanslern, Kammarrätten i Sundsvall och Länsrätten i Södermanlands län.

 År 1992 tillsatte regeringen en parlamentarisk kommitté med uppgift att se

över kriminalvården i anstalt (dir 1992:36). Utredningen skulle bl.a. analysera

och redovisa konsekvenserna för kriminalvården av den ändrade lagstiftningen om

psykiatrisk tvångsvård och föreslå de ändringar som kunde vara motiverade.

Utredningen har behandlat dessa frågor i sitt slutbetänkande Kriminalvård och

psykiatri (SOU 1994:5), vilket har remissbehandlats. En sammanställning av

remissyttrandena har upprättats i Justitiedepartementet (dnr 94-320). Vissa av

de förslag som Fängelseutredningen har lämnat behandlas i denna proposition. Ut-

redningens övriga förslag bereds vidare inom Justitiedepartementet.

Lagrådet

Regeringen beslutade den 9 mars 1995 att inhämta Lagrådets yttrande över de

lagförslag som finns i bilaga 1. Lagrådets yttrande finns i bilaga 2. Lagrådet

har lämnat förslagen utan erinran. Vissa smärre språkliga ändringar har gjorts i

lagtexten i förhållande till förslagen i lagrådsremissen.

4 Psykiatrisk tvångsvård - regler och tillämpning

4.1 Användning av tvångsvård och tvångsåtgärder

Regeringens bedömning: Det krävs ett utförligare

underlag för bedömningen av om lagen (1991:1128)

om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård ger de effekter som har

avsetts. För att det med större säkerhet skall

kunna bedömas om intentionerna bakom lagstift-

ningen har förverkligats bör frågor som avser an-

vändning av bl.a. tvångsvård och tvångsåtgärder

analyseras vidare i en särskild utredning. Även

frågor om vårdtider, rättssäkerhet och användning

av konvertering bör belysas. Utredningen bör också

presentera förslag om hur samhällsskyddet kan

stärkas.

Skälen för regeringens bedömning:

Användning av tvångsvård

Socialstyrelsen har i sin utvärdering av lagstiftningen om psykiatrisk

tvångsvård konstaterat att användningen av tvångsvård har minskat. Enligt

utvärderingen är antalet avslutade vårdtillfällen enligt lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård (LPT) färre verksamhetsåret 1992/93 än motsvarande antal

vårdtillfällen enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i

vissa fall (LSPV) år 1988. Under år 1993 registrerades 6 722 avslutade

vårdtillfällen enligt LPT och under år 1988 10 259 avslutade vårdtillfällen

enligt LSPV.

 Socialstyrelsen har förutom sin rapport med utvärdering av lagstiftningen om

psykiatrisk tvångsvård lämnat vissa kompletterande statistiska uppgifter från

sin löpande uppföljning av den psykiatriska tvångsvården. Av dessa uppgifter

framgår att år 1994 avslutades 7 974 vårdtillfällen enligt LPT. Detta innebär

således en viss ökning jämfört med år 1993 (6 722) men en minskning jämfört med

år 1988 (10 259).

 Av uppgifter från Socialstyrelsens inventeringar framgår att antalet

tvångsvårdade patienter enligt LPT har minskat. År 1993 var 1357 patienter

inskrivna i sluten psykiatrisk vård enligt LPT (inkl. permission) medan 4 817

patienter i motsvarande kategori var inskrivna i vård enligt LSPV år 1988 (inkl.

försöksutskrivning). Av dem som vårdades enligt LSPV år 1988 var dock 2 756

patienter försöksutskrivna. För år 1994 redovisas att 1 388 patienter var

inskrivna i vård enligt LPT (inkl. permission).

 När det gäller vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV)

anger Socialstyrelsen att det 1993 fanns 897 patienter som var inskrivna för

vård enligt LRV (inkl. permission) medan det 1988 fanns 1 178 patienter i

motsvarande kategori som var inskrivna enligt LSPV (inkl. försöksutskrivna).

 Socialstyrelsens redovisningar tyder vidare på att vårdtiderna för vård enligt

LPT är kortare än vårdtiderna för vård enligt LSPV. En större andel

vårdtillfällen har avslutats inom fyra veckor år 1994 (74 %) än år 1993 (63 %)

och år 1988 (60 %). Vidare framgår att andelen långtidsvårdade patienter enligt

LPT vid inventeringen år 1993 var mindre än vid motsvarande inventering år 1991.

Vid inventeringen år 1993 hade 23 % vårdats mer än 10 månader medan vid

inventeringen 1991 30 % hade vårdats över ett år.

 När det gäller vårdtider enligt LRV visar Socialstyrelsens utvärdering att

dessa är jämförelsevis långa. Vid inventeringen år 1993 hade 66 % av

LRV-patienterna vårdats över 10 månader och vid inventeringen år 1991 hade 50 %

av motsvarande kategori LSPV-patienter vårdats över ett år.

Användning av tvångsåtgärder

Av Socialstyrelsens utvärdering framgår att andelen vårdtillfällen där

tvångsåtgärd använts har ökat för patienter som vårdades enligt LPT

verksamhetsåret 1992/93 jämfört med patienter i motsvarande kategori som

vårdades enligt LSPV år 1988. Som tänkbara orsaker till detta anför

Socialstyrelsen att den ingående regleringen av användningen av tvångsåtgärder i

den nya lagstiftningen kombinerat med skyldigheten att anmäla dessa till

Socialstyrelsen, kan ha skärpt uppmärksamheten och därmed ha medfört att flera

fall registreras. En annan orsak till att användningen av tvångsåtgärder synes

ha ökat, kan vara att andelen tvångsvårdade i förhållande till befolkningen har

minskat mellan 1988 och 1993. Detta kan enligt styrelsen innebära att de som

numera tvångsvårdas har svårare störningar och motsätter sig behandlingsin-

satser. Detta leder till att en större andel patienter blir föremål för

tvångsåtgärder.

Rättssäkerhet

Enligt Socialstyrelsens utvärdering har den nya lagstiftningen inneburit att

patientens rättssäkerhet har stärkts. Detta gäller framför allt vid vård enligt

LPT. Socialstyrelsens ställningstagande grundas på uppgifter som har inhämtats

från chefsöverläkare, domare, sakkunniga läkare och offentliga biträden.

 Socialstyrelsen framhåller dock att tillämpningen av LPT och LRV innebär vissa

problem från rättssäkerhetssynpunkt. I utvärderingen redovisas bl.a. att vissa

patienter som har konverterats (beslut om att frivillig vård skall övergå i

tvångsvård) från frivillig vård till vård enligt LPT inte har anmälts till

länsrätten när vården har överstigit fyra dagar.

Socialstyrelsens bedömning och förslag

Som nämnts tidigare har användningen av tvångsvård minskat och avser färre

personer och färre vårdtillfällen. Socialstyrelsen anser att de vårdtider för

psykiatrisk tvångsvård som anges i LPT och LRV är väl avvägda. Detta innebär att

någon ändring av regleringen i detta avseende enligt Socialstyrelsens

uppfattning inte behövs. Länsrätten bör, för att utreda om bl.a. vård i

alternativa former kan erbjudas och i det övergripande syftet att begränsa de

långa vårdtiderna, inhämta yttrande från socialnämnden när ansökan görs om

fortsatt vård i sex månader, jämför 9 § LPT. Vissa patienter har nämligen

vårdats jämförelsevis länge enligt LPT. Orsaken till detta bör följas upp.

 När det gäller den ökade användningen av tvångsåtgärder konstaterar

Socialstyrelsen att detta problem kan begränsas genom tillsyns- och

informationsinsatser.

 Socialstyrelsen anser att en översyn av LPT och LRV bör göras i syfte att

förbättra rättssäkerheten.

En översyn av regler och tillämpning

I proposition (1990/91:58) om psykiatrisk tvångsvård, m.m. angavs att syftet med

de ändringar som föreslogs bl.a. var att anpassa lagstiftningen på området till

den utveckling mot en starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom

psykiatrin. Samhällsskyddet när det gäller vård enligt LPT skall beaktas men

inte ges en fullt så självständig betydelse som i LSPV. Vidare är ett viktigt

inslag i den nya lagstiftningen en ökad rättslig kontroll över tvångsvården

genom domstolsprövning i förening med ett system med begränsade vårdtider. Även

användningen av övergång från frivillig vård till tvångsvård (s.k. konvertering)

skall minska. I propositionen framhålls att skyddet för andra personer särskilt

skall beaktats i fråga om psykiskt störda som har begått allvarliga våldsbrott.

 Som nämns tidigare i detta avsnitt har Socialstyrelsen konstaterat att flera

av målen med den nya lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård i huvudsak har

uppnåtts. Socialstyrelsen anser dock att det krävs forskningsinsatser under

längre tid och en närmare översyn av lagstiftningen för att bedöma om denna fått

avsedda effekter för rättssäkerhet och samhällsskydd. Vidare framhålls att

tillämpningen av lagstiftningen i vissa delar skulle kunna förbättras genom

intensifierad information och tillsyn.

 Regeringen delar Socialstyrelsens uppfattning att det krävs ytterligare

utredningsinsater för att få fram ett säkrare underlag som visar om LPT och LRV

ger de effekter som statsmakterna har avsett. Socialstyrelsens utvärdering

bygger i huvudsak på erfarenheter som är inhämtade under 1992 och 1993 vilket i

detta sammanhang är en mycket kort tidsperiod. För att med större säkerhet kunna

bedöma lagstiftningen anser regeringen att framför allt frågor som avser

användning av tvångsvård och tvångsåtgärder bör analyseras vidare i en särskild

utredning. I denna utredning bör även rättssäkerhet, vårdtidernas längd och

användningen av konvertering belysas. Även frågan om hur samhällsskyddet kan

förbättras bör bli föremål för analys. Vi kommer att närmare beskriva in-

riktningen och organisationen av denna utredning i avsnitt 8. När det gäller

frågan om samhällsskyddet presenterar vi i avsnitt 5 vissa förslag till hur

detta redan nu kan stärkas.

 Socialstyrelsen konstaterar att den ökade användningen av tvångsåtgärder kan

begränsas genom tillsyns- och informationsinsatser. Regeringen delar

Socialstyrelsens uppfattning att sådana insatser behövs och förutsätter att

styrelsen vidtar behövliga insatser på området.

4.2 Konvertering

Regeringens bedömning: Det finns indikationer på

att antalet konverteringar (övergångar från

frivillig vård till tvångsvård) inte har minskat

nämnvärt med den nya lagstiftningen. En fördjupad

analys av tillämpningen av konverteringsreglerna

bör genomföras för att bedöma om åtgärder behöver

vidtas för att att begränsa antalet konverteringar.

Skälen för regeringens bedömning:

Förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård m.m.

 Förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård anges i 3 § lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård - LPT. De utgör på en gång förutsättningar för intagning

och för fortsatt vård. Tre förutsättningar måste samtidigt vara uppfyllda:

allvarlig psykisk störning, kvalificerat vårdbehov och vägran att mottaga vården

eller oförmåga att ta ställning till vårdfrågan. Frågan om förutsättningarna för

psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda i det enskilda fallet kan vara ganska

svårbedömd. Mot bakgrund härav föreskrivs i lagen att bedömningen skall göras av

två läkare, den som utfärdar vårdintyg och den som beslutar om själva in-

tagningen (s.k. tvåläkarprövning), jämför 4-6 §§ LPT. Ett intagningsbeslut

gäller endast under en begränsad tid. Finner chefsöverläkaren vid den enhet där

patienten vårdas att patienten behöver tvångsvård utöver fyra veckor från dagen

för intagningsbeslutet, måste han enligt 7 § LPT före utgången av

fyraveckorstiden ansöka hos länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård.

 Det kan inträffa att en patient som är intagen för frivillig psykiatrisk vård

visar sig vara i behov av tvångsvård. Enligt 4 § tredje stycket LPT får

emellertid vårdintyg inte utfärdas så länge patienten är intagen för frivillig

vård. Först när patienten lämnat sjukvårdsinrättningen kan det vanliga

intagningsförfarandet som beskrivits ovan tillämpas. Undantagsvis kan dock ett

särskilt förfarande tillämpas, som innebär att den frivilliga vården direkt

förvandlas till tvångsvård, s.k. konvertering. Ett sådant beslut förutsätter

dels att de i 3 § LPT angivna förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda,

dels att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att

allvarligt skada sig själv eller någon annan, jämför 11 § LPT. Beslut om

konvertering fattas av chefsöverläkaren, men denne skall skyndsamt och senast

inom fyra dagar ansöka hos länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård,

jämför 12 § LPT.

Socialstyrelsen

 I Socialstyrelsens utvärdering redovisas en undersökning om antalet

konverteringar från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård. Av

denna undersökning framgår att 1194 konverteringar rapporterades

verksamhetsåret 1992/93 och 1412 år 1988. Av samma undersökning framgår att

antalet rapporterade konverteringar år 1984 uppgick till 1833.

 Socialstyrelsen framhåller att den begränsning av användningen av konvertering

som bl.a. var avsikten med den nya lagstiftningen därmed inte har uppnåtts fullt

ut. Enligt Socialstyrelsens bedömning är det inte godtagbart att konvertering

har ägt rum i så hög grad som vid 18 % av alla avslutade vårdtillfällen enligt

LPT år 1993.

 Socialstyrelsen har vidare rapporterat att konvertering också skett vid 18 %

av alla avslutade vårdtillfällen under år 1994.

 Det finns en väsentlig skillnad mellan LSPV och LPT eftersom den förstnämnda

lagstiftningen innebar att patienten kunde tvångsvårdas även om denne inte

motsatte sig tvångsvård. Reglerna i LPT är så utformade att patienten måste

motsätta sig vård för att tvångsvård skall få ske. Detta innebär att

förutsättningar fanns för att en större andel patienter kunde tvångsvårdas med

LSPV än med LPT.

 Socialstyrelsen har i sin utvärdering granskat journaler för vissa av dem som

har konverterats. Det gäller 116 journaler under verksamhetsåret 1992/93.

Styrelsen konstaterar att journalerna saknar viktig information om bl.a. orsaker

till tvångsvårdsbeslutet. Av journalerna framgår inte alltid klart om det

funnits risk för att patienten på grund av sin allvarliga psykiska störning

skulle kunna allvarligt skada sig själv eller någon annan, jämför 11 § LPT.

 Enligt LPT skall konverteringen prövas av domstol i nära anslutning till att

den beslutats. Ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård skall ha kommit in

till länsrätt inom fyra dagar från konverteringsbeslutet. Enligt

Socialstyrelsens utvärdering finns det indikationer på att länsrättsprövning av

konverteringen inte alltid har skett.

 Enligt utvärderingen blev 39 % av samtliga avslutade vårdtillfällen p.g.a.

konvertering inte prövade av länsrätt. Chefsöverläkaren ansöker i dessa fall

inte om medgivande till fortsatt tvångsvård trots att en sådan skyldighet

föreskrivs i 12 § LPT. Socialstyrelsen anger att många chefsöverläkare har

uppfattningen att denna skyldighet endast föreligger om vårdtiden beräknas

överstiga fyra dagar.

 Enligt 11 § LPT måste det s.k. farlighetskriteriet tillsammans med övriga

kriterier för tvångsvård vara uppfyllda för att konvertering från frivillig vård

till tvångsvård skall få ske. I Socialstyrelsens utvärdering påtalas att denna

bestämmelse i vissa fall har kringgåtts genom att patienter som vårdas

frivilligt men av läkare ansetts vara i behov av tvångsvård, skrivs ut från

frivillig vård för att därefter omedelbart skrivas in i tvångsvård genom

vårdintyg. I de flesta av de uppmärksammade fallen har vårdintyg skrivits samma

dag som utskrivning har skett från den frivilliga psykiatriska vården. I några

fall har vårdintyg skrivits under pågående frivillig vård trots att

lagstiftningen inte medger detta, jämför 4 § tredje stycket LPT.

 Vidare framhålls i utvärderingen att vissa företrädare för länsrätterna

upplever en osäkerhet om vad länsrättens prövning skall omfatta när det gäller

konvertering. Det saknas framför allt ledning i lagens förarbeten om

farlighetsrekvisitet skall vara uppfyllt under hela tvångsvårdstiden eller bara

vid tidpunkten för konverteringsbeslutet.

 Enligt 12 § LPT skall länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren, som skall

ha kommit in inom fyra dagar från konverteringsbeslutet, medge om tvångsvården

får fortsätta. Eftersom ungefär hälften av alla patienter som konverterats

skrivs ut inom fyra dagar från konverteringsbeslutet blir följden att dessa

beslut inte prövas av länsrätten. Socialstyrelsen anser att detta är

otillfredsställande från rättssäkerhetssynpunkt.

 Socialstyrelsen konstaterar sammanfattningsvis att reglerna i LPT inte

nämnvärt har bidragit till att minska antalet konverteringar. Styrelsen anger

att läkarna många gånger har tänjt på farlighetsbegreppet eller låtit tidigare

dokumenterad farlighet eller en bedömning om eventuell framtida farlighet vara

en indikation för konvertering. Socialstyrelsen föreslår att

farlighetsrekvisitet tas bort ur lagstiftningen. I stället bör vårdintyg få

utfärdas på vårdavdelningen följt av en skyndsam prövning av specialistkompetent

psykiatriker i anslutning till den personliga undersökningen. Intagningsbeslutet

och ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård bör samma dag underställas

länsrätten. Länsrätten skall inom åtta dagar pröva såväl intagningsbeslutet som

ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård. Något krav på visad eller

befarad farlighet bör inte gälla. För att stärka rättssäkerheten föreslår

Socialstyrelsen vidare att chefsöverläkaren endast får delegera beslut enligt

11 § LPT till specialistkompetent psykiatriker. Beslutet om konvertering bör

därför omfattas av undantagen i 39 § LPT.

Fördjupad analys av tillämpningen av konverteringsreglerna i LPT

Bestämmelsen om att konvertering kan beslutas endast i vissa farosituationer

innebär i jämförelse med tidigare regler på området en begränsning och

koncentration till speciellt angelägna fall. Socialutskottet uttalade vid

riksdagsbehandlingen att det är angeläget att utvecklingen noga följs

beträffande användningen av konvertering. Utskottet erinrade om att konvertering

enligt LSPV användes i relativt stor omfattning, nämligen vid cirka en femtedel

av intagningstillfällena. Utskottet ansåg att en utvärdering av tillämpningen av

de nya bestämmelserna om konvertering borde göras och redovisas för riksdagen

inom två år efter det att den nya lagstiftningen hade trätt i kraft, jämför bet.

1990/91:SoU13 s.42.

 Regeringen anser att det finns vissa indikationer som tyder på att syftet med

bestämmelserna i LPT så vitt avser användningen av konvertering inte har

uppfyllts. Enligt Socialstyreslens utvärdering har konvertering använts vid 18 %

av alla vårdtillfällen enligt LPT år 1993. Regeringen är dock inte beredd att

med det underlag som för närvarande finns att tillgå vidta några åtgärder för

att ändra nuvarande reglering. Vi anser att analysen när det gäller

tillämpningen av konverteringsreglerna behöver fördjupas för att det skall vara

möjligt att bedöma vilka åtgärder som behöver vidtas. Vi återkommer till

uppläggningen av detta arbete i avsnitt 8.

5 Samhällsskyddet

Regeringens förslag: Chefsöverläkaren skall hos

länsrätten ansöka om medgivande för att kunna ge

tillstånd till s.k. frigång för en patient som ges

rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings-

prövning.

Skälen för regeringens förslag:

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning

I lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) har särskild hänsyn tagits

till att skyddet för andra personer skall tillgodoses bättre. För att tillgodose

särskilda skyddsbehov har ett system införts med s.k. särskild

utskrivningsprövning av vissa domstolsöverlämnade patienter. Den allmänna

domstolen i ett brottmål har en möjlighet att besluta om särskild

utskrivningsprövning när någon överlämnas till rättspsykiatrisk vård som

brottspåföljd, jämför 31 kap. 3 § brottsbalken. I dessa fall gäller att åklagare

får tillfälle att yttra sig i frågor om vistelse utanför sjukvårdsinrättningen

(permission) eller utskrivning och att prövningen skall göras av länsrätten. Ett

beslut av rätten som innebär att patienten skall skrivas ut eller få vistas

utanför sjukvårdsinrättningens område får överklagas av åklagaren, jämför 20 §

LRV.

 Enligt 16 § LRV skall vården av den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt

31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning upphöra när det inte

längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild

utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som

är av allvarligt slag. Patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden

i övrigt skall heller inte vara av den art att han behöver vara intagen på en

sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och

annat tvång. Beslut om upphörande av vården prövas av länsrätten efter anmälan

av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske genast

när chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården kan upphöra.

 När det gäller tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför

sjukvårdsinrättningens område (permission) för den som genomgår rättspsykiatrisk

vård med särskild utskrivningsprövning prövas denna fråga av länsrätten efter

ansökan av chefsöverläkaren eller patienten, jämför 10 § LRV. Vid sin prövning

skall rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om

särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet samt verkan av

den vård och behandling som patienten genomgått.

 I 8 § LRV föreskrivs att vid rättpsykiatrisk vård gäller i tillämpliga delar

bestämmelserna i 16 - 24 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). I

17 § LPT anges att frågor om behandlingen ytterst avgörs av chefsöverläkaren vid

den enhet där patienten vårdas. I 18 § första stycket LPT föreskrivs att en

patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av

inrättningen där han skall vistas. Regleringen innebär att det är

chefsöverläkaren som beslutar i en sådan fråga även när vården är förenad med

särskild utskrivningsprövning. I propositionen 1990/91:58 om psykiatrisk

tvångsvård, m.m. anges att det är särskilt betydelsefullt att det i dessa fall

sker en noggrann prövning av i vilken utsträckning patienten kan ges möjlighet

att på egen hand vistas t.ex. inom vårdinrättningens område men utanför sin

vårdavdelning. Vidare framhålls att det är angeläget att patienter som genomgår

rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är intagna vid

sjukvårdsinrättningar som har tillräckliga säkerhetsmässiga förutsättningar för

sådan vård så att t.ex. rymningsförsök av patienter kan förhindras vid s.k.

frigång eller annars under vistelsen vid inrättningen.

 Socialstyrelsen har i allmänna råd 1991:10 om tillämpning av lagen om

rättspsykiatrisk vård redovisat faktorer som bör beaktas vid farlighets-

bedömningen av psykiskt störda personer. Det gäller tidigare våldsbeteende,

patientens aktuella tillstånd i relation till förväntad situation vid

utskrivning, patientens inställning till tidigare brottslighet samt eventuell

missbruksproblematik.

 Inom Rättsmedicinalverket (RMV) pågår ett projekt om bl.a. metodutveckling när

det gäller kvaliteten i farlighetsbedömningar av psykiskt störda brottslingar.

Godkända vårdinrättningar för viss rättspsykiatrisk vård

Bland de regler i LRV som syftar till att tillgodose samhällsskyddet återfinns

särregler för var rättspsykiatrisk vård skall få ges till dem som är anhållna,

häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt m.m. När det gäller

rättspsykiatrisk vård som utgör en brottspåföljd skall denna kunna ges på i

princip samma sjukvårdsinrättningar som vård enligt LPT. Någon särskild

reglering för personer som genomgår rättpsykiatrisk vård med särskild

utskrivningsprövning har inte införts. Sjukvårdshuvudmännen har själva att

avgöra i vilken utsträckning vissa vårdbehövande, vare sig de är lagöverträdare

eller inte, från behandlingssynpunkt och med hänsyn till t.ex. säkerhetskraven

bör vistas på särskilda enheter, jämför 6 § LRV.

 När det gäller rättspsykiatrisk vård för häktade m.fl. som avses i 1 § andra

stycket 2 och 3 LRV finns däremot en särskild regel för var vården får ges. Med

hänsyn till att patienterna i dessa fall är frihetsberövade i annan ordning,

t.ex. genom beslut om häktning, fängelsestraff m.m., måste krav på byggnader,

personalsammansättning m.m. kunna upprätthållas. Utöver de säkerhetskrav som

normalt ställs på tvångsvården tillkommer att särskild hänsyn måste tas till

risken för rymnings- eller fritagningsförsök. Vidare gäller att särskilda

restriktioner för en patient i fråga om bl.a. rätten att kommunicera med

utomstående skall kunna tillämpas i dessa fall. Sådana restriktioner kan ha

beslutats av åklagare när det gäller den som är häktad och av regeringen eller

kriminalvårdsstyrelsen beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt.

 I 4 § förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

(1991:1472) föreskrivs att för den som är anhållen, häktad eller intagen på en

enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagen i eller skall förpassas

till en kriminalvårdsanstalt får rättspsykiatrisk vård ges vid de

vårdinrättningar som anges i en bilaga till förordningen. De vårdinrättningar

som redovisas i bilagan är sådana som tidigare godkänts av regeringen för den

ifrågavarande rättspsykiatriska vården. Ansökan om tillstånd enligt 6 § första

stycket LRV att få ge rättspsykiatrisk vård vid en vårdinrättning som inte anges

i nämnda bilaga i sådana fall som anges i 1 § andra stycket 2 och 3 samma lag,

görs av sjukvårdshuvudmannen hos Socialstyrelsen. Styrelsen vidarebefordrar

därefter med eget yttrande ansökan till regeringen.

 Det finns inom den landstingsdrivna psykiatrin särskilda resursenheter på

regionnivå för vård av patienter som betecknas som särskilt vårdkrävande.

Antalet vårdplatser uppgår till totalt drygt 300 vid dessa regionvårdsenheter.

Regionvårdsenheter finns i Växjö (S:t Sigfrids sjukhus), Katrineholm (Karsuddens

sjukhus), Umeå (Universitetssjukhuset), Sundsvall (Sidsjöns sjukhus) samt Säter

(Säters sjukhus). Även i Vadstena (S:ta Birgittas sjukhus) finns en vårdenhet

för särskilt vårdkrävande patienter.

 Merparten av de patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild

utskrivningsprövning vårdas vid de ovan nämnda enheterna.

Socialstyrelsens utvärdering av samhällsskyddet

Socialstyrelsen har i sin utvärdering särskilt studerat avvikningar från

rättspsykiatriska regionvårdsenheter. Vid rättspsykiatrisk vård förekommer det

att patienter avviker vid utevistelse med personal, vid s.k. frigång och vid

permission. Avvikningar förekommer även från vårdavdelning.

 Avvikningar är enligt Socialstyrelsen betydligt ovanligare nu än för 20 år

sedan. En minskning har också skett under de senaste åren. Under år 1990

rapporterades till Socialstyrelsen sådana avvikningar som skedde från de

rättpsykiatriska regionvårdsenheterna. Rapporteringen har följts upp vid

styrelsens utvärdering av LRV under en sexmånadersperiod under år 1993. Jämfört

med förhållandena år 1990 har avvikningar från rättspsykiatrisk vård minskat.

 Socialstyrelsen anger att avvikningar förekommer främst vid frigång, dvs. när

patienten med chefsöverläkarens tillstånd får röra sig fritt inom sjukhusområdet

utan att personal följer med. Avvikningar från frigång ligger på samma nivå vid

undersökningen år 1993 som vid undersökningen år 1990. Antalet avvikningar per 1

000 frigångstillfällen var 2,5 1993. Vid permission inträffade 2,3 avvikningar

per 1 000 permissionstillfällen samma år.

 Socialstyrelsen anser att säkerhetsnivån vid regionvårdsenheterna är

tillräcklig med hänsyn till att den rättspsykiatriska vården bedrivs inom

landstingen. Det finns enligt styrelsens mening inga system som omöjliggör

avvikningar. Ett system som helt skulle förhindra avvikningar skulle innebära en

behandlingsmiljö som enligt Socialstyrelsen inte hör hemma inom hälso- och

sjukvården.

 Enligt utvärderingen har reglerna med särskild utskrivningsprövning vid

rättspsykiatrisk vård inneburit att samhällsskyddet har ökat. Effekten av

systemet med av regeringen godkända enheter för rättpsykiatrisk vård av häktade

m.fl. har, så vitt gäller samhällsskyddet, emellertid varit svårt att bedöma.

Socialstyrelsen anser att reglerna för godkännande av enheter för viss

rättspsykiatrisk vård är oflexibelt vilket i vissa situationer innebär att

samhällsskyddet ges alltför stor betydelse i förhållande till patientens

behandling och rättssäkerhet.

 Socialstyrelsen kan konstatera att de patienter som ges rättspsykiatrisk vård

med särskild utskrivningsprövning är en liten patientgrupp med långa vårdtider.

Från rättpsykiatriska regionvårdsenheter förekommer avvikningar i mycket liten

omfattning enligt den rapportering som ges in.

 Sammanfattningsvis framhålls att den nya lagstiftningen i väsentliga delar

uppfyller rimliga krav på samhällsskydd med hänsyn till att den

rättspsykiatriska vården är en angelägenhet för den landstingskommunala hälso-

och sjukvården.

Medgivande för tillstånd till frigång

Regeringen anser att reglerna i LRV har skapat förutsättningar för att

samhällsskyddet skall kunna tillgodses bättre än som var fallet med den tidigare

lagstiftningen på området. Reglerna om särskild utskrivningsprövning för vissa

domstolsöverlämnade patienter innebär enligt vår mening att de rättsvårdande

myndigheternas erfarenheter och kompetens kan tas tillvara på ett bättre sätt än

tidigare. Regeringen anser att denna ordning skall gälla även fortsättningsvis.

 Under bl.a. de senaste åren har det emellertid inträffat ett antal upp-

märksammade avvikningar från rättspsykiatrisk vård. Det har gällt bl.a. personer

som har genomgått rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och

som haft permission eller som har haft möjlighet till s.k. frigång.

 Vidare har Riksdagens ombudsmän (JO) uppmärksammat vissa avvikningar från

permission och frigång när det gäller rättspsykiatrisk vård. JO har i en

promemoria (2968-1994) framhållit att det kan finnas anledning att utreda

avvikningarna och därvid särskilt granska hur lagstiftarens krav på skydd för

omgivningen beaktas av de rättspsykiatriska regionvårdenheterna vid

handläggningen av ärenden rörande frigång m.m. för patienter med särskild

utskrivningsprövning. Socialstyrelsen skall till JO avge yttrande i denna fråga

och till yttrandet foga en rapport över antalet avvikningar från de

rättspsykiatriska regionvårdsenheterna med en redovisning över omständigheterna

kring varje avvikning. Socialstyrelsen kommer att redovisa resultatet i en

rapport under 1995.

 Socialstyrelsen anför att det är förhållandevis få avvikningar som sker vid

frigång och vid permission. Vi vill för vår del understryka att frågan om

samhällsskyddet tillgodoses i tillräcklig omfattning inte kan bedömas enbart med

hjälp av statistiska uppgifter. I detta sammanhang måste bedömningen utgå ifrån

en analys av bl.a. den dömdes benägenhet att återfalla i brottslighet av

allvarlig art. Det kan räcka med att ett fåtal farliga personer har möjlighet

att avvika för att det från säkerhetssynpunkt skall betecknas som oacceptabelt.

Enligt regeringens mening är det ett rimligt krav att den landstingskommunala

psykiatrin skall kunna ge psykiatrisk vård av god kvalitet med goda

förutsättningar för rehabilitering samtidigt som allmänheten ges ett adekvat

skydd.

 Allmänheten bör kunna ställa höga krav på säkerheten vid de vårdinrättningar

som vårdar psykiskt störda personer som bedöms vara farliga. Det är naturligtvis

inte acceptabelt att psykiskt störda personer som är farliga för andra skall ha

möjlighet att avvika vare sig det sker från vårdavdelningen eller vid permission

eller vid s.k. frigång. Erforderliga åtgärder måste därför vidtas för att

tillgodose säkerheten vid de enheter i landet som bedriver rättpsykiatrisk vård

av patienter som bedöms vara farliga för andra människor. Det är nödvändigt med

åtgärder för att förhindra att avvikningar inträffar. Det krävs också åtgärder

från Socialstyrelsens sida när det gäller tillsyn och kontroll av att såväl

skalskydd vid vårdenheterna som säkerhetsmedvetandet hos personalen är till-

fredsställande.

 Socialstyrelsen har i sin utvärdering noterat att avvikningar förekommer

främst vid frigång, dvs. när patienten med chefsöverläkarens tillstånd får röra

sig fritt utanför vårdavdelningen men inom sjukhusområdet utan att personal

följer med. Regeringen anser att åtgärder behöver vidtas för att öka säkerheten

vid bedömningar av vilka patienter som bör få möjlighet till s.k. frigång. Vi

anser att Socialstyrelsen i sin tillsyn särskilt bör kontrollera

sjukvårdinrättningarnas åtgärder för att förhindra att patienter som genomgår

rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har möjlighet att avvika

bl.a. vid permission och vid frigång. I denna kontroll bör särskilt

uppmärksammas läkarnas kompetens och erfarenhet bl.a. av farlighetsbedömningar

inom det rättpsykiatriska området. Det är av särskild vikt att de läkare som

bedömer om obevakade vistelser utanför vårdavdelningen skall beviljas har

erforderlig erfarenhet och kunskaper för att kunna ta ställning till om det

finns risk för att patienten avviker eller återfaller i allvarlig brottslighet.

 Vi anser att det även krävs regeländringar för att öka säkerheten vid beslut

om frigång när det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild

utskrivningsprövning. Några sådana möjliga åtgärder kommer att tas upp inom

ramen för den utredning som föreslås i avsnitt 8. Vissa åtgärder bör dock kunna

vidtas redan nu. Enligt vår mening skall sålunda chefsöverläkaren ha länsrättens

medgivande för att besluta om frigång för en patient som ges rättspsykiatrisk

vård med särskild utskrivningsprövning. Om länsrätten ger detta medgivande får

då chefsöverläkaren befogenhet att besluta om frigång i den utsträckning han

finner lämpligt. Länsrätten skall ha möjlighet att återkalla medgivandet. Detta

kan enligt vår mening vara påkallat bl.a. om det kan konstateras att

säkerhetsaspekterna inte har beaktats tillräckligt. Angående den närmare

utformningen av den nya bestämmelsen och de övriga lagtekniska ändringar som

behövs hänvisas till författningskommentaren.

 Den nya regleringen med medgivande av länsrätt för beslut om frigång för

patienter med särskild utskrivningsprövning torde endast initialt komma att

påverka länsrätternas arbetssituation i någon nämnvärd utsträckning. Det är här

fråga om en begränsad krets patienter med förhållandevis långa vårdtider.

Patienterna är i de flesta fall väl kända av länsrätterna genom tidigare

prövningar av tillstånd till permissioner etc. Ifrågavarande patienter är

dessutom placerade på vårdinrättningar över hela landet varför det för

närvarande inte kan förutses en markant ökad arbetsbelastning för endast vissa

länsrätter.

 Regeringen är medveten om att vistelser utanför vårdavdelningen är ett viktigt

led i behandlingen och rehabiliteringen. Det är enligt vår mening viktigt att

dessa möjligheter till vistelse även fortsättningsvis får utgöra ett medel i

behandlingen även för patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild

utskrivningsprövning.

 Här bör slutligen nämnas att det inom ramen för ett utredningsarbete skall

lämnas förslag som syftar till att stärka samhällsskyddet i förhållande till

dagens situation. Vi återkommer till denna fråga i avsnitt 8.

6 Stödperson

Regeringens bedömning: Alltför få av de personer

som vårdas med tvång har fått en stödperson utsedd

för sig. Detta har sin grund i brister i tillämp-

ningen av gällande bestämmelser Informationen till

chefsöverläkarna om stödpersonens roll och om

patientens rätt till stödperson enligt 48 § lagen

(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård - LPT och 30

§ lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - LRV

bör intensifieras. Socialstyrelsen bör se till att

såväl informationen som tillsynen förbättras.

 Frågan om stödpersonerna bör ges ökade möjlig-

heter till information från hälso- och sjukvården

om förhållanden som rör patienten bör övervägas av

utredningen om LPT och LRV m.m. som redovisas i

avsnitt 8.

Skälen för regeringens bedömning:

Socialstyrelsen

Av Socialstyrelsens utvärdering framgår att landstingens förtroendenämnder, som

har till uppgift att utse stödpersonerna, anser att stödpersonverksamheten i

stort sett fungerat bra. Svårigheter att rekrytera stödpersoner har dock

funnits.

 I utvärderingen anges att endast 9 % av alla patienter som under ett visst år

vårdats enligt LPT och LRV har haft stödperson. Under samma år har 51 % av dem

som vårdats enligt LPT och LRV inte erbjudits stödperson. Socialstyrelsen

framhåller att orsaken till att patienterna inte erbjudits denna rättighet kan

tyda på att informationen enligt 48 § LPT har brustit. Av denna regel framgår

att en patient som vårdas med stöd av LPT så snart hans tillstånd medger det

genom chefsöverläkarens försorg skall upplysas om sin rätt till att få hjälp av

en stödperson. Motsvarande gäller för de patienter som vårdas med stöd av LRV,

jämför 30 § LRV.

 Några förtroendenämnder har till Socialstyrelsen rapporterat att vissa

chefsöverläkare har avböjt stödpersoner med hänvisning till att vården har egna

kontaktpersoner som kan utföra stödpersonens uppgifter.

 Socialstyrelsen framhåller att få av stödpersonerna har medverkat i länsrätten

trots att detta enligt styrelsen var ett av huvudsyftena med

stödpersonsfunktionen.

 Socialstyrelsen anser att det vid psykiatrisk tvångsvård bör vara obliga-

toriskt att erbjuda den tvångsvårdade stödperson. Patienten skall dock kunna

avstå från denna rättighet. Vidare bör informationen till chefsöverläkare om

stödpersonens roll och om patienternas rätt till detta stöd enligt 48 § LPT och

30 § LRV intensifieras.

 Av styrelsens utvärdering framgår att stödpersonverksamheten skall följas av

Socialstyrelsen i samarbete med Landstingsförbundet och RSMH.

Riksdagens ombudsmän (JO)

JO har i ett på eget initiativ upptaget ärende rörande omständigheter vid en

avvikning från en rättspsykiatrisk regionvårdsenhet, lämnat synpunkter på

stödpersonverksamheten enligt den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. JO gör

följande bedömning (JO 3220-1993).

 "Stödpersonen har en från sjukvården fristående roll och har att tillhandagå

 patienten med hjälp och stöd i personliga frågor. Biståndet kan avse olika

 rättsliga åtgärder som sammanhänger med tvångsvården och kontakter med sociala

 myndigheter men även rent praktiska åtgärder som att följa med patienten i

 dennes bostad.

 Stödpersonen har en grannlaga uppgift. Uppdraget innebär åtaganden att

 biträda patienten inom olika, många gånger känsliga områden. Det får därför

 förutsättas att det till stödperson främst utses personer med erfarenhet från

 arbete inom den psykiatriska vården eller socialtjänsten. Lagen utgår från att

 en stödperson under uppdraget får viss information om bl.a. patientens

 hälsotillstånd. Därför föreskrivs en tystnadsplikt för stödperson om

 patientens förhållanden. Däremot finns det ingen regel som medger

 sjukvårdspersonal att lämna information till stödpersonen om patienten. Frågan

 har heller inte berörts under förarbetena till lagstiftningen. (prop.

 1990/91:58, SoU1990/91:13).

 Det kan finnas fall där det från olika synpunkter är nödvändigt att stöd-

 personen erhåller en förhållandevis ingående information om patienten. I dessa

 fall kan det dessutom krävas att informationen lämnas av en läkare. Ofta kan

 frågan antagligen lösas genom att patienten ger samtycke till

 uppgiftslämnandet. Det torde vara en smidigare ordning att lösa problemet

 lagstiftningsvägen så att man från sjukvårdens sida får lämna ut

 sekretessbelagd information till en stödperson. Det blir då vederbörande

 läkare som får bedöma omfattningen och inriktningen av uppgiftslämnandet.

 Naturligtvis bör i så fall patienten informeras om att hemliga uppgifter om

 honom lämnas ut. Därmed får han själv bedöma om han ändå vill ha en stödperson

 utsedd. Lagtekniskt bör den av mig förordade lösningen anknytas till reglerna

 om stödperson i 30 § LPT och utformas som en uppgiftsskyldighet (jmfr 14 kap.

 1 § sekretesslagen) för behandlande läkare att lämna ut sekretessbelagda

 uppgifter om patienten i den utsträckning som kan anses påkallat för att stöd-

 personen skall kunna fullfölja sitt uppdrag".

Möjligheterna att erhålla stödperson

Regeringen anser att en alltför begränsad andel av de personer som vårdas med

tvång erhåller stödperson. Vi anser att det är angeläget att åtgärder vidtas för

att förbättra möjligheterna för tvångsvårdade psykiskt störda att få en

stödperson utsedd. Inte minst mot bakgrund av kravet på rättssäkerhet för den

enskilde är en sådan åtgärd angelägen.

 I förarbetena till LPT och LRV konstaterades att en patient med allvarlig

psykisk störning är skör och sårbar och att han befinner sig i en mycket utsatt

situation när tvångsvård kommer i fråga. Patienten har ofta ett behov av stöd i

samband med att rättslig prövning sker av tvångsförutsättningarna. Den

prövningen skall gå ut på att bl.a. närmare undersöka om det finns alternativ

till tvångsvård och i så fall vilka dessa är. Därvid bör det vara av värde för

patienten att kunna få bistånd av en person med kunskap och erfarenhet i sådana

hänseenden.

 Det finns enligt vår mening ett stort behov av att den tvångsvårdade ges ett

personligt stöd av en person som står utanför såväl det rättsliga systemet som

sjukvården. Stödpersonen har som nämnts viktiga uppgifter inte minst för att

tillgodose patientens rättssäkerhet.

 Regeringen vill vidare erinra om att det i förarbetena till lagstiftningen om

psykiatrisk tvångsvård m.m. behandlats hur man kan säkerställa att patienter

vars psykiska tillstånd var sådant att han inte tar något initiativ till att få

hjälp ändå skall kunna få en stödperson utsedd. Enligt propositionen bör i dessa

fall stödperson kunna utses om patienten inte motsätter sig detta, jämför 30 §

LPT och 26 § LRV. Det bör ankomma på vårdpersonalen att uppmärksamma och anmäla

behov av stödperson i sådana fall som här avses. Regeringen anser att orsakerna

till att alltför få patienter får stödperson främst har sin grund i brister i

tillämpningen av gällande bestämmelser. Vi anser att situationen skulle kunna

förbättras väsentligt med intensifierade tillsyns- och informationsinsatser på

området.

 Regeringen delar Socialstyrelsens bedömning att kunskaperna hos vårdpersonalen

om stödpersonens roll måste förbättras. Vi anser i likhet med Socialstyrelsen

att informationen till chefsöverläkare om stödpersonens roll och om patientens

rätt till stödperson enligt 48 § LPT och 30 § LRV bör intensifieras. Det bör

ankomma på Socialstyrelsen att se till att erforderliga informations- och

tillsynsinsatser genomförs i tillräcklig utsträckning. Även förtroendenämnderna

bör ta initiativ till att vårdpersonalen informeras om stödpersonens roll m.m.

 Enligt 30 § LPT är det förtroendenämnderna inom hälso- och sjukvården som

utser stödpersoner. Regeringen förutsätter att landstingen skapar de

förutsättningar som är nödvändiga för att tillräckligt många skall vara villiga

att åta sig uppdrag som stödperson. Om det skulle visa sig att de föreslagna

insatserna inte i tillräcklig utsträckning skulle förbättra möjligheterna för

tvångsvårdade patienter att erhålla stödperson avser vi att återkomma till

riksdagen i denna fråga.

Möjligheter till information till stödpersoner

JO har i det beslut som refererats tidigare framhållit att möjligheterna för

stödpersoner att inhämta information om patienter bör förbättras. JO föreslår

därvid lagändringar för att möjliggöra detta.

 Regeringen delar JO:s uppfattning att det är angeläget att stödpersonerna ges

erforderlig information från hälso- och sjukvården om förhållanden som rör

patienten. Denna information kan vara av betydelse inte minst när det gäller att

tillgodose kraven på rättssäkerhet och samhällsskydd. I de fall inte patientens

samtycke kan erhållas torde dock nödvändig information till stödpersonen i vissa

fall kunna lämnas med stöd av 1 kap. 5 § sekretesslagen (1980:100). Det måste

dock antas att nödvändigt uppgiftslämnande i regel kan ske med patientens sam-

tycke. Stödpersonsinstitutet bygger ytterst på en ömsesidigt förtroendefull kon-

takt mellan patienten och stödpersonen. JO:s förslag innebär dessutom svåra

avvägningar med hänsyn till patientens integritet. Regeringen gör därför bedöm-

ningen att frågan om hur stödpersonen skall kunna erhålla viktig information om

patientens förhållanden bör övervägas av utredningen om LPT och LRV m.m. som

redovisas i avsnitt 8.

 Enligt regeringens mening är det av central betydelse för den som har

uppdraget att vara stödperson att han har vissa grundläggande kunskaper om hur

olika typer av psykiska störningar påverkar människor. Dessa insikter skapar

bättre möjligheter för stödpersonen att bl.a. bedöma hur hans insatser till den

psykiskt störde bör utformas. Att stödpersonen har dessa kunskaper är väsentliga

inte minst när det gäller att tillgodose krav på samhällsskydd. Blivande

stödpersoner ges ofta viss information om psykiska störningar m.m. i samband med

sin grundläggande utbildning.

 Regeringen anser dock att Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet och

RSMH bör göra en bedömning av om de stödpersoner som i dag finns har

tillräckliga kunskaper om psykiska störningar och hur dessa yttrar sig.

7 Psykiatrisk vård för anhållna, häktade och intagna

i kriminalvården

7.1 Psykiatrisk vård till rättspsykiatriskt undersökta

Regeringens förslag: Nuvarande regelsystem förtyd-

ligas för att de patienter som behöver det skall

kunna få bl.a. rättspsykiatrisk vård utan dröjsmål.

I lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersök-

ning görs ett förtydligande av sjukvårdshuvud-

männens ansvar för vården efter avslutad rätts-

psykiatrisk undersökning.

 Regeringens bedömning: Ansvaret enligt 6 § lagen

(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård för att driva

en sådan vårdinrättning som ger rättspsykiatrisk

vård, omfattar finansiering, medicinsk ledning,

tillhandahållande av läkarinsatser samt insatser

från övrig vårdpersonal. En uppdelning av den

rättspsykiatriska vården med en sjukvårdshuvudman

som ansvarig för läkarinsatser och staten som

ansvarig för övriga vårdinstatser ligger inte i

linje med de intentioner som ligger till grund för

lagstiftningen på området.

Skälen för regeringens förslag och bedömning:

Socialstyrelsen

I Socialstyrelsens utvärdering konstateras att det finns vissa problem vid

tillämpningen av LRV som leder till svårigheter vid överföringen till den

psykiatriska vården av personer som vid rättspykiatrisk undersökning bedömts

vara i behov av rättspsykiatrisk vård. Enligt Socialstyrelsen torde dessa

svårigheter bero på att lagen är svåröverskådlig och innehåller många

undantagsregler. Enligt LRV och lagen (1991:1137) om rättpsykiatrisk

undersökning (LRU) gäller olika förutsättningar för den rättspsykiatriska vård

som ges i samband med rättspsykiatrisk undersökning och efter avslutad

undersökning. Detta beror dels på om undersökningen sker på en statlig enhet

eller entreprenadenhet inom hälso- och sjukvården, dels på om den undersökte är

häktad eller på fri fot eller intagen med stöd av domstols beslut enligt 10 §

LRU.

 Socialstyrelsen har vid sin undersökning, som omfattar andra halvåret 1992

funnit att 41 % av dem som överlämnats till rättspsykiatrisk vård har flyttats

över till vårdinrättning innan domen avkunnats. Knappt 25 % har intagits på

vårdinrättning efter det att domen vunnit laga kraft. Socialstyrelsen

konstaterar att intagning för rättspsykiatrisk vård efter rättspsykiatrisk

undersökning numera sker snabbare än då LSPV gällde. Socialstyrelsen har

funnit indikationer på att vissa patienter efter rättspsykiatrisk undersökning

har givits fortsatt psykiatrisk vård på oklara eller felaktiga grunder. Mot

denna bakgrund föreslår Socialstyrelsen en översyn av aktuella föreskrifter i

LRV.

 Socialstyrelsen anser att förenklade och enhetliga regler bör införas i LRV

som skapar bättre förutsättningar att ge dem som har genomgått en

rättspsykiatrisk undersökning fortsatt psykiatrisk vård i avvaktan på att domen

vinner laga kraft, oavsett om undersökningen skett på en statlig

undersökningsenhet eller på en undersökningsenhet inom hälso- och sjukvården.

Detta betyder att häktade och de som varit intagna enligt 10 § LRU bör kunna

överföras till vårdenhet inom hälso- och sjukvården för fortsatt psykiatrisk

tvångsvård om sådan vård inletts under utredningstiden. Intagningen skulle

enligt Socialstyrelsens mening underlättas genom att beslutet om rättpsykiatrisk

vård fortsätter att gälla när den undersökte förs över till vårdenhet inom

hälso- och sjukvården.

 Socialstyrelsen framhåller vidare att ansvaret för rättspsykiatrisk vård av

domstolsöverlämnade patienter ligger på den psykiatriska organisationen på

patientens hemort. Detta ansvar gäller även innan domen vunnit laga kraft.

 Socialstyrelsen föreslår att sjukvårdshuvudmannens ansvar för vården efter

genomförd rättspsykiatrisk undersökning som resulterat i att vårdbehov

föreligger tydliggörs i lagstiftningen. Av 8 § LRU bör framgå att

sjukvårdshuvudmannen skall svara för att den undersökte ges vård från och med

dagen efter det att rättpsykiatriskt utlåtande expedieras.

Tydligare ansvar för patienter som genomgått rättspsykiatrisk

undersökning

Rättspsykiatrisk vård av domstolsöverlämnade personer som genomgått

rättspsykiatrisk undersökning skall enligt 7 § LRV påbörjas utan dröjsmål när

domstolens beslut om sådan vård vunnit laga kraft. Om den dömde är häktad skall

vården påbörjas även om beslutet inte har vunnit laga kraft under förutsättning

att den dömde och åklagaren medger att så sker. Av 8 § LRU framgår avseende

rättspsykiatriska undersökningar av häktade bl.a. att sedan den rättpsykiatriska

undersökningen har avslutats, skall den misstänkte föras tillbaka till häktet om

hans hälsotillstånd inte ger anledning till något annat.

 Socialutskottet har i sitt betänkande om psykiatrisk tvångsvård m.m. (bet.

1990/91:SoU13) framhållit att ett allvarligt problem tidigare har varit de

väntetider som förekommit innan personer som dömts till sluten psykiatrisk vård

kunnat flyttas över till sjukvården. Enligt utskottet kan det inte accepteras

att en person som är i uppenbart behov av vård inte tas om hand av sjukvården på

grund av resursbrist eller andra skäl. Att vård, i avvaktan på patientens

placering i sjukvården, kunnat ges på en rättspsykiatrisk klinik har

naturligtvis inte påskyndat placeringen.

 I propositionen om psykiatrisk tvångsvård (1990/91:58) framhölls att patienter

på rättspsykiatrisk undersökningsenhet i regel kan ges vård med eget samtycke

och att det i princip endast är möjligheten att använda tvångsmedicinering som

skulle saknas på undersökningsenheten. Socialutskottet betonade dock i sitt ovan

nämnda betänkande att patienter som av domstol överlämnas till rättspsykiatrisk

vård skyndsamt måste tas om hand i sjukvården när det finns behov av vård.

Utskottet noterade i sammanhanget att det inte längre skulle ankomma på Social-

styrelsen att besluta om placering av dem som av domstol överlämnas till

rättspsykiatrisk vård.

 Socialutskottet framhöll vidare att om problem skulle uppkomma genom att

möjlighet till tvångsvård under viss tid skulle saknas och om utfallet av

lagstiftningen när det gäller överflyttande av patienter till sjukvården skulle

leda till väntetider borde regeringen återkomma till riksdagen med förslag till

ändring i bestämmelserna.

 Som nämnts tidigare i detta avsnitt tas de färdigundersökta personer som

behöver psykiatrisk vård om hand snabbare inom hälso- och sjukvården i dag än

tidigare. Regeringen kan således konstatera att de nya reglerna ökat

möjligheterna för ett snabbare omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare

inom hälso- och sjukvården än tidigare vilket också var syftet med de nya

bestämmelserna.

 Av regeringens proposition 1994/95:100, bil. 5, framgår att Rätts-

medicinalverket (RMV) har framhållit att det finns behov av att tydliggöra

sjukvårdshuvudmännens ansvar efter genomförd rättspsykiatrisk undersökning.

Skälet är att vissa undersökta som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning

och som har behov av rättspsykiatrisk vård inte tillräckligt snabbt överförs

till en enhet inom hälso- och sjukvården. Detta medför olägenheter för

patienterna i form av försenad eller utebliven vård m.m. och för RMV i form av

ökade kostnader. Detta gäller t.ex. i sådana fall då den undersökte bedöms ha en

allvarlig psykisk störning och denne och/eller åklagare inte medger att vården

påbörjas innan domen vunnit laga kraft. Regeringen betonar i propositionen att

landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och LRV har ansvaret för

att ge psykiatrisk vård till personer som är i behov av det. Personer som är

färdigundersökta och som befinner sig på en statlig undersökningsenhet i

avvaktan på vidare rättslig prövning utgör inget undantag.

 Regeringen kan konstatera att färdigundersökta personer som är i behov av

rättspsykiatrisk vård numera tas omhand snabbare än tidigare. Enligt vår mening

finns det dock fortfarande vissa brister vid överföringen av patienter till vård

hos sjukvårdshuvudmännen. Trots ökad uppmärksamhet på tillämpningen av nu

gällande bestämmelser och uttalanden i tidigare års budgetpropositioner har

noterade brister ännu inte kunnat begränsas i tillräcklig utsträckning. Vi anser

därför att det krävs förtydliganden i nuvarande regelsystem för att de patienter

som behöver det skall kunna få bl.a. rättspsykiatrisk vård utan dröjsmål.

Regeringen föreslår mot denna bakgrund att sjukvårdshuvudmännens ansvar för

vården efter det att den rättspsykiatriska undersökningen har avslutats

förtydligas. Detta bör ske genom att det i 8 § LRU föreskrivs att den som är

häktad och som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning skall föras över till

hälso- och sjukvården när undersökningen har avslutats i de fall han är i behov

av bl.a. psykiatrisk vård som inte lämpligen kan ges på häktet. Angående den

närmare utformningen av detta förtydligande hänvisas till avsnitt 9.1.

 Regeringen vill i sammanhanget framhålla att ett beslut om intagning för

rättspsykiatrisk vård enligt 5 § LRV av den som är häktad och som genomgår

rättspsykiatrisk undersökning inte upphör att gälla enbart på grund av att

patienten flyttas över till en vårdinrättning inom hälso- och sjukvården, jämför

15 § LRV. En annan sak är att beslutet kan komma att upphöra att gälla på grund

av att chefsöverläkaren vid den enhet till vilken patienten flyttats gör den

bedömningen att förutsättningar för rättspsykiatrisk vård av patienten inte är

för handen. I ett sådant fall skall den häktade, såvida han inte är i behov av

frivillig psykiatrisk vård som inte lämpligen kan ges på häktet, föras tillbaka

till häktet i avvaktan på domen i brottmålet.

Rättspsykiatrisk vård vid RMV:s undersökningsenheter

Socialstyrelsen har i sin utvärdering konstaterat att viss rättspsykiatrisk vård

till intagna i kriminalvårdsanstalt skett med utnyttjande av RMV:s vårdplatser

trots att rättspsykiatrisk vård av dessa patienter endast får ges på

landstingsdrivna vårdenheter som regeringen godkänt. Enligt uppgifter bl.a. i

RMV:s årsredovisning för budgetåret 1993/94 utnyttjades då en del av

vårdkapaciteten vid RMV:s avdelningar i Stockholm och Göteborg för

rättspsykiatrisk och frivillig psykiatrisk vård enligt avtal med Stockholms läns

landsting och Göteborgs kommun. Chefsöverläkaransvaret liksom daglig

läkartillsyn utövas av uppdragsgivande sjukvårdshuvudman.

 RMV ger således viss rättspsykiatrisk vård till personer som inte genomgår

rättspsykiatrisk undersökning. Sjukvårdshuvudmannen som enligt LRV är ansvarig

för att ge denna vård, utger ersättning till RMV. Ersättningen täcker samtliga

kostnader för vården utom läkarlönekostnaderna. Sjukvårdshuvudmannen svarar för

läkarinsatsen och ansvarar enligt upprättade avtal för den medicinska ledningen

av vården. All övrig personal är anställd av RMV. Verket svarar också för de

lokaler som används för den aktuella vården.

 De insatser som ges av RMV:s personal är av stor betydelse för resultatet av

vården. Vård och stöd till svårt psykiskt störda människor kräver att all

vårdpersonal som kommer i kontakt med patienterna har goda kunskaper om

psykiatriska behandlingsmetoder samt att de har god insikt i hur allvarligt

psykiskt störda personer beter sig och reagerar i olika situationer. Personalens

bemötande och förhållningssätt är av stor betydelse när det gäller möjligheter

till tillfrisknande och rehabilitering. Vidare ställer omhändertagande av

särskilt vårdkrävande patienter stora krav på vårdpersonalens förmåga till

konflikthantering. Vårdpersonalens förmåga att bemöta patienterna är också av

betydelse från säkerhetssynpunkt. Även säkerhetsmedvetandet i övrigt påverkas

inte bara av läkarinsatserna utan även av insatserna från övrig vårdpersonal.

 Enligt 6 § LRV skall rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som

drivs av en landstingskommun. I förarbetena till lagstiftningen har inte närmare

preciserats i vilken utsträckning som landsting och landstingsfria kommuner kan

överlåta åt en statlig vårdgivare att mot ersättning av kommunen helt eller

delvis utföra rättspsykiatrisk vård. I 6 § andra stycket LRV anges dock att

statliga rättspsykiatriska utredningsenheter får ge rättspsykiatrisk vård under

tiden som rättpsykiatrisk undersökning pågår. Därefter får dessa endast ge

frivillig psykiatrisk vård.

 Regeringen anser att ansvaret för att driva en sådan vårdinrättning som ger

rättspsykiatrisk vård enligt 6 § LRV omfattar finansiering, medicinsk ledning,

tillhandahållande av läkarinsatser samt insatser från övrig vårdpersonal. En

uppdelning av den rättspsykiatriska vården med en sjukvårdshuvudman som ansvarig

för läkarinsatser och staten som ansvarig för övriga vårdinsatser ligger inte i

linje med de intentioner som utgör grunden för lagstiftningen på området,

nämligen att landstingen skall ta ett helhetsansvar för såväl finansiering,

tillhandahållande och produktion av vården.

 Enligt regeringens mening innebär dagens situation med delat ansvar för

läkarinsatser och övriga insatser, att det i praktiken är svårt att utkräva ett

enhetligt ansvar av sjukvårdshuvudmannen för den rättspsykiatriska vården.

Psykiatrisk tvångsvård innebär ytterst svåra avvägningar mellan å ena sidan

individens integritet och å andra sidan behovet av att i vissa situationer vårda

en människa mot hennes vilja. I en sådan verksamhet är det ett oomtvistligt krav

att en ansvarig vårdgivare måste ha reella förutsättningar att inom den egna

organisationen utforma vårdinnehållet. Rättspsykiatrins särart och speciella

karaktär talar således för att landstingen helt i egen regi skall svara för

vården.

 I budgetpropositionen har det framhållits att det är väsentligt att vården

till psykiskt störda lagöverträdare utvecklas när det gäller såväl behandlings-

metoder som diagnossättning. En ordning som innebär att sjukvårdshuvudmännen

överlåter åt exempelvis RMV att mot ersättning utföra väsentliga delar av

vården skapar inte förutsättningar för god kompetensutveckling hos sjukvårds-

huvudmännen. För att säkerställa en god kompetensutveckling på lång sikt, är

det av central betydelse att sjukvårdshuvudmännen även med egen personal

producerar den rättpsykiatriska vården.

7.2 Godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiatrisk

vård av anhållna, häktade m.fl.

Regeringens bedömning: Bestämmelserna i 6 § lagen

(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) om

godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiat-

risk vård av den som är anhållen, häktad eller

intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersök-

ning eller är intagen i eller skall förpassas till

kriminalvårdsanstalt bör tillämpas mer flexibelt.

Till exempel bör en vårdinrättning, som har ett

gott yttre skalskydd men sämre förutsättningar att

differentiera de intagna inom vårdinrättningen,

kunna godkännas för vård till de angivna katego-

rierna med undantag för anhållna och häktade.

 Skälen för regeringens bedömning: Som framgår av 6 § LRV skall

rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en

landstingskommun. Regeringen beslutar dock vid vilka vårdinrättningar

rättspsykiatrisk vård får ges till personer som är anhållna, häktade eller

intagna på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagna i eller

skall förpassas till kriminalvårdsanstalt.

 Enligt 4 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och

rättspsykiatrisk vård skall sjukvårdshuvudmännen ansöka hos Socialstyrelsen om

tillstånd för att få ge rättspsykiatrisk vård vid en vårdinrättning enligt 6 §

LRV, i de fall vården avser häktade, anhållna m.fl. Socialstyrelsen skall enligt

bestämmelsen i förordningen ge in ansökan till regeringen med eget yttrande. Vid

Socialstyrelsens beredning av dessa beslut yttrar sig Riksåklagaren och

Kriminalvårdsstyrelsen över sjukvårdshuvudmannens ansökning.

 I mars 1995 fanns det ett sextiotal avdelningar som var godkända av regering-

en för vård av personer som är anhållna, häktade eller intagna på en enhet för

rättspsykiatrisk undersökning eller är intagna i eller skall förpassas till

kriminalvårdsanstalt. Samtliga sjukvårdshuvudmän utom landstinget i Jönköpings

län, Bohuslandstinget och Gotlands kommun hade godkända enheter.

 Socialstyrelsen framhåller i sin utvärdering att behovet av säkerhetsmässiga

arrangemang varierar vid placering av intagna för psykiatrisk tvångsvård. Den

som är häktad misstänkt för grov brottslighet eller är intagen på

specialavdelning inom kriminalvården behöver en annan säkerhetsnivå än den som

är intagen på en lokalanstalt.

 Socialstyrelsen framhåller att Riksåklagaren på grund av höga säkerhetskrav

inte har kunnat tillstyrka godkännande av vissa vårdinrättningar som enligt

Kriminalvårdsstyrelsens uppfattning väl kan komma i fråga för psykiatrisk vård

av intagna på lokalanstalter. En mellan Riksåklagaren och Kriminalvårdsstyrelsen

skiljaktig mening leder i dessa sammanhang till att vårdinrättningen inte blir

godkänd.

 Enligt Socialstyrelsen är en differentierad syn på säkerhetskraven nödvändig

med hänsyn till den integritetskränkning som det annars innebär för patienten

att vårdas på en högre säkerhetsnivå inom hälso- och sjukvården än inom

kriminalvården. Enligt Socialstyrelsen bör inte Kriminalvårdsstyrelsen vara

hänvisad till att alltid använda enheter med en säkerhetsnivå som krävs vid

rättspsykiatrisk vård av anhållna och häktade. För att tillgodose behov som

finns av differentierade vård- och säkerhetsnivåer vid psykiatrisk frivillig

vård och rättspsykiatrisk vård av intagna inom kriminalvården är det önskvärt

att inom flera landsting ytterligare enheter finns att tillgå utöver där redan

godkända enheter. Systemet med godkända enheter bör därför göras mer flexibelt

och möjliggöra att landstingen kan ansöka om godkännande enbart för rätts-

psykiatrisk vård av intagna i kriminalvårdsanstalt.

 Fängelseutredningen har i sitt slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri (SOU

1994:5) föreslagit att vissa vårdinrättningar bör kunna godkännas för

rättspsykiatrisk vård åt enbart intagna i kriminalvårdsanstalt och inte åt

anhållna och häktade. Enligt utredningen kan man även överväga att godkänna

vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård åt intagna för vilka säkerhetskraven

är mindre starka. Vid godkännande av vårdinrättningar för rättspsykiatrisk vård

åt intagna i kriminalvårdsanstalt kan det enligt Fängelseutredningen vara

lämpligt att dela in dessa i olika säkerhetsklasser, som kommer att svara mot

den säkerhetsklassificering som kriminalvården använder. Fördelen med detta

skulle vara att en intagen i egenskap av patient inte kommer att vårdas med

högre säkerhetskrav än vad som skulle ha gällt för honom vid placering i

anstalt.

 Vid remissbehandlingen av Fängelseutredningens förslag har åklagar- och polis-

myndigheterna av säkerhetsskäl varit tveksamma till förslaget att godkänna fler

vårdinrättningar för vård av intagna i anstalt. För det fall att förslaget

genomförs framhålls vikten av att säkerhetskraven upprätthålls. Riksförbundet

för Social och Mental Hälsa (RSMH) är negativt till förslaget eftersom man anser

att vården bör ske vid specialiserade enheter, där man har speciella resurser

och kompetens att ta emot patienter från kriminalvården. Kriminalvårdsstyrelsen,

Socialstyrelsen och Landstinget i Stockholms län är däremot positiva till

utredningens förslag.

 Regeringen kan konstatera att tillgången till vårdplatser är tillräcklig utom

hos några få sjukvårdshuvudmän. Dessa är Göteborgs kommun, Bohuslandstinget,

Jönköpings läns landsting, Gotlands kommun samt Stockholms läns landsting.

Regeringen anser att de sjukvårdshuvudmän som saknar erforderlig kapacitet

snarast bör se till att vårdefterfrågan i detta avseende kan tillgodoses. Detta

är väsentligt bl.a. för att snabbare kunna överföra sådana personer som har

genomgått rättspsykiatrisk undersökning till rättspsykiatrisk vård eller annan

psykiatrisk vård när behov av det finns, jämför avsnitt 7.1. Vidare är

tillgången till godkända enheter viktig för att tillgodose kriminalvårdens behov

av vårdplatser för sådana intagna som behöver psykiatrisk tvångsvård. Det är

heller inte lämpligt att en person som avtjänar ett fängelsestraff på t.ex. en

öppen kriminalvårdsanstalt skall behöva vistas på en sjukvårdsinrättning inom

psykiatrin med högre säkerhetsnivå inom hälso- och sjukvården.

 Regeringen anser att det inom ramen för nuvarande regler bör vara möjligt att

godkänna vårdinrättningar med olika säkerhetsnivåer för rättspsykiatrisk vård

som avses i 6 § LRV. Till exempel bör en vårdinrättning, som har ett bra

skalskydd men sämre förutsättningar att differentiera de intagna inom

vårdinrättningen, kunna godkännas med undantag för vård till anhållna och

häktade. Godkännande av vårdinrättningarna bör ske genom att det i regeringens

beslut om att en viss vårdinrättning skall godkännas, görs undantag för den vård

som inte får bedrivas vid vårdinrättningen.

 För att administrationen av systemet skall underlättas bör av bilagan till

förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård tydligt framgå

vilka inskränkningar som gäller för godkännandet av en vårdinrättning för

rättspsykiatrisk vård av anhållna, häktade, intagna i kriminalvårdsanstalt m.fl.

 Den parlamentariska kommitté, som regeringen avser att tillkalla för att se

över lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård, bör överväga om regeringen bör

ges möjlighet att delegera beslut om godkännande av vårdinrättningar till de

berörda myndigheterna.

7.3 Psykiskt störda i kriminalvården m.m.

Regeringens bedömning: Inrättandet av stödavdel-

ningar på vissa kriminalvårdsanstalter för intagna

med exempelvis personlighetsstörningar är ett vik-

tigt steg för att förbättra dessa intagnas möjlig-

het till ett adekvat omhändertagande. Hälso- och

sjukvården bör förbättra sitt bemötande och

omhändertagande av intagna från kriminalvården. En

lämplig åtgärd för att underlätta detta är att

kriminalvårdsanstalterna - genom avtal mellan

landstinget och kriminalvården - knyts till en

viss sjukvårdinrättning. Hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) (HSL) bör för närvarande inte ändras

för att förbättra möjligheterna för intagna inom

kriminalvården att få psykiatrisk vård, utan

frågan bör kunna lösas genom frivilliga överens-

kommelser mellan landstingen.

 Skälen för regeringens bedömning: I Socialstyrelsens utvärdering redovisas en

undersökning av omfattningen när det gäller psykiatrisk vård till intagna i

kriminalvården. I denna undersökning redovisas att antalet dagar som intagna i

kriminalvården vårdats i psykiatrisk slutenvård har ökat under verksamhetsåret

1992/93 jämfört med verksamhetsåret 1991/92. Under verksamhetsåret 1991/92

vårdades intagna i kriminalvården total 5 641 dagar på allmänt sjukhus, varav 3

042 dagar avsåg psykiatrisk vård. Verksamhetsåret 1992/93 har antalet vårddagar

i psykiatrisk slutenvård uppgått till 6 777. Detta motsvarar ca 19 vårdplatser

under ett år.

 Socialstyrelsen anger i sin utvärdering att vården av dem som är intagna i

kriminalvården till viss del har skett vid Rättsmedicinalverkets enheter, trots

att rättspsykiatrisk vård av ifrågavarande patienter endast får ges vid

landstingsdrivna vårdenheter som regeringen har godkänt. Vid tidpunkten för

Socialstyrelsens inventering vårdades sju patienter vid Rättsmedicinalverket.

 Socialstyrelsen framhåller att det är viktigt att i kriminalvårdsarbetet noga

skilja på psykiatriskt vårdbehov och vårdefterfrågan. Den senare är vanligtvis

mer omfattande än ett konstaterat psykiatriskt vårdbehov. Socialstyrelsen anger

att intagna, t.ex. personlighetsstörda, många gånger har behov av socialt och

psykologiskt stöd i stället för psykiatrisk specialistvård. Bedömningar i

enskilda fall förutsätter att kriminalvården har tillgång till psykiatrisk

kompetens.

 Socialstyrelsen anger att det är angeläget att överenskommelser träffas lokalt

mellan kriminalvården och hälso- och sjukvården om psykiatriska konsult- och

vårdinsatser. Ett fungerande samarbete med psykiatrin förutsätter att

kriminalvårdsanstalterna kan anlita sektorspsykiatrin på den ort där en anstalt

är belägen för psykiatriska bedömningar och ställningstagande till vårdbehov.

Socialstyrelsen föreslår att landstingens vård- och planeringsansvar enligt

hälso- och sjukvårdslagen (HSL) bör gälla intagna i kriminalvårdsanstalt inom

landstingskommunen även om dessa inte är bosatta inom kommunen.

Fängelseutredningen

Enligt Fängelseutredningen skapar en viss kategori intagna som är psykiskt

störda särskilda problem vid straffverkställigheten. Det gäller intagna med

personlighetsstörningar som tar sig uttryck i ett utagerande beteende, förhöjd

aggressivitet och benägenhet för självdestruktiva handlingar. Tidigare skulle

många av dessa symptom föranlett intagning för sluten psykiatrisk vård. Att

sluten psykiatrisk vård inte längre kommer i fråga beror i första hand på att de

personlighetsstördas psykiska tillstånd i allmänhet inte anses behandlingsbart

inom psykiatrin och att psykiatrisk vård därför oftast bedöms som verkningslös.

Fängelseutredningen föreslår att s.k. stödavdelningar inrättas för

personlighetsstörda. Till dessa avdelningar bör rekryteras personal med

mentalskötarutbildning. Dessutom bör det på en sådan avdelning finnas tillgång

till psykologiskt stöd åt intagna och personal.

 Fängelseutredningen föreslår att kriminalvårdens personal bör ges bättre

kunskap om vad psykiatrin kan behandla och hur behandlingen är utformad.

Anstalterna bör kunna anlita vårdanknutna psykiatriker för att bedöma de

intagnas psykiska tillstånd.

 Samtliga remissinstanser som yttrar sig i denna del är positiva till förslaget

att inrätta särskilda stödavdelningar. Flera remissinstanser påpekar vikten av

att dessa avdelningar inte används som alternativ till psykiatrisk sjukhusvård.

Remissinstanserna är också positiva till förslagen om att öka kriminalvårdens

kompetens.

 Fängelseutredningen anser vidare att de problem som finns när det gäller den

psykiatriska utomlänsvården för intagna kan motverkas genom att det mellan

kriminalvården och sjukvårdshuvudmännen ingås överenskommelser om att den

sjukvårdshuvudman inom vars område en kriminalvårdsanstalt är belägen skall

svara för den psykiatriska vården. Utredningen föreslår att det i HSL skall

anges att landstinget skall erbjuda psykiatrisk vård åt intagen i kriminal-

vårdsanstalt, som är belägen inom landstingets upptagningsområde, och att

landstinget vid planeringen av sin hälso- och sjukvård även skall beakta behovet

av sådan vård. Detta skulle innebära att den som är intagen i

kriminalvårdsanstalt, oberoende av hemvist, får även andra vårdinsatser än de

som är rent akuta vid sjukhus i anstaltens närhet. Dessutom föreslår utredningen

att varje kriminalvårdsanstalt genom avtal mellan kriminalvården och landstingen

knyts till en viss vårdinrättning.

 Huvuddelen av remissinstanserna är negativa eller tveksamma till den

föreslagna ändringen i HSL, framför allt mot bakgrund av lagens karaktär av

ramlag. Till de remissinstanser som är positiva till den föreslagna ändringen

hör Kriminalvårdsstyrelsen och Socialstyrelsen. Några remissinstanser ifråga-

sätter om inte bestämmelsen istället bör tas in i lagen (1974:203) om

kriminalvård i anstalt. Flera remissinstanser anser att frågan i stället borde

lösas genom frivilliga överenskommelser mellan landstingen. Däremot är

remissinstanserna positiva till förslaget om att varje anstalt skulle knytas

till en viss sjukvårdsinrättning.

Förbättrad tillgång till psykiatrisk vård för intagna inom

kriminalvården

Diagnosen som dominerar bland intagna med psykiska problem är per-

sonlighetsstörning. De intagna med personlighetsstörningar är i många fall

utagerande med förhöjd aggressivitet m.m. Denna grupp far i regel själva illa av

den tid de tillbringar i fängelse och de stör också ofta andra intagna. När

psykiatrisk slutenvård inte blir aktuell bör dessa intagna ges erforderlig hjälp

och stöd inom kriminalvården.

 Kriminalvårdsstyrelsen har börjat inrätta stödavdelningar i enlighet med

Fängelseutredningens förslag. Enligt regeringens bedömning är inrättandet av

stödavdelningar för intagna med exempelvis personlighetsstörningar ett viktigt

steg för att förbättra dessa intagnas möjligheter till ett adekvat

omhändertagande. Regeringen har därför i budgetpropositionen uttalat att den

stöder denna utveckling. (prop. 1994/95:100, bil.1, sid 65 f. och bil.5, sid 245

ff). Det är dock viktigt att framhålla att inrättande av stödavdelningar inte

får innebära att sjukvårdshuvudmännen i mindre utsträckning ser till

kriminalvårdens behov av psykiatrisk vård.

 Som situationen ser ut i dag kan man inte utesluta att kriminalvården i vissa

fall har alltför stora förväntningar på vad psykiatrin har möjlighet att utföra

med tillgängliga behandlingsmetoder. Det är därför angeläget att öka

informations- och utbildningsinsatserna till kriminalvården om vad psykiatrin

har möjlighet att göra för intagna med psykiska besvär.

 Regeringen anser att hälso- och sjukvården bör förbättra sitt bemötande och

omhändertagande av intagna från kriminalvården. Vi anser att Fängelse-

utredningens förslag om att varje kriminalvårdsanstalt - genom avtal mellan

landstinget och kriminalvården - skall knytas till en viss sjukvårdsinrättning,

bör kunna skapa bättre förutsättningar för intagna att erhålla psykiatrisk vård.

I detta sammanhang är det viktigt att framhålla att det måste finnas

tillräckligt många sjukhusavdelningar som är godkända för rättspsykiatrisk vård

av bl.a. intagna i kriminalvårdsanstalt. Det är därför viktigt att

sjukvårdshuvudmännen anpassar sina vårdenheter så att dessa blir säkerhets-

mässigt godtagbara. I avsnitt 7.2 har vi redogjort för hur fler vårdinrättningar

skall kunna godkännas för rättspsykiatrisk vård till intagna inom

kriminalvården.

 Den landstingsanknutna psykiatrin bör inte bara utveckla säkerheten utan även

sin kompetens och sina möjligheter i övrigt att ge bra psykiatrisk vård till

intagna inom kriminalvården. Regeringen har också understrukit vikten av detta i

budgetpropositionen (prop. 1994/95:100, bil.5, sid 245 ff)

 Socialstyrelsen föreslår i sin utvärdering att landstingens vård- och

planeringsansvar enligt HSL bör gälla intagna i kriminalvårdsanstalt inom

landstingskommunen även om dessa inte är bosatta inom kommunen. Detta skulle,

såsom Fängelseutredningen har föreslagit, betyda att det i HSL skulle

föreskrivas att landstinget skall erbjuda psykiatrisk vård åt de intagna i

kriminalvårdsanstalt som är belägen inom landstingets upptagningsområde.

Vistelselandstinget skulle med dessa regler vara skyldigt att ge vård oberoende

av om det träffas en överenskommelse om detta med patientens hemlandsting.

 I HSL är utgångspunkten för landstingets ansvar att de personer som är bosatta

inom landstinget skall erbjudas en god hälso- och sjukvård. Även i övrigt skall

landstinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen i området. Om någon som

vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och

sjukvård skall landstinget erbjuda sådan vård. Ett landsting skall också i andra

fall få erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting

om landstingen kommer överens om det.

 Av detta framgår att HSL med nuvarande utformning ger goda förutsättningar för

att även intagna i kriminalvårdsanstalt som vårdas utanför sitt hemlandsting

skall kunna erhålla god hälso- och sjukvård. Det finns således inget i

lagstiftningen som hindrar att ett annat landsting än hemortslandstinget

tillhandahåller psykiatrisk vård till kriminalvårdens intagna.

 De svårigheter som har konstaterats när det gäller möjligheterna för intagna i

kriminalvården att erhålla psykiatrisk vård i andra landsting än hemlandstinget

torde enligt regeringens mening snarare bero på brister i tillämpningen av HSL

än på utformningen av lagstiftningen. I likhet med huvuddelen av de

remissinstanser som har yttrat sig över Fängelseutredningens förslag anser

regeringen vidare att en bestämmelse av den art som föreslagits inte stämmer med

HSL:s karaktär av ramlag. Regeringen förslår därför inte nu några lagändringar

för att förbättra möjligheterna för intagna i kriminalvårdsanstalt att erhålla

psykiatrisk vård. Som flera remissinstanser framhållit bör det istället finnas

förutsättningar att lösa frågan genom frivilliga överenskommelser mellan lands-

tingen. Enligt regeringens mening bör vidare Socialstyrelsen i sin

tillsynsverksamhet uppmärksamma tillämpningen av HSL när det gäller att

tillgodose psykiskt störda intagnas möjligheter att erhålla psykiatrisk vård.

Skulle dessa åtgärder inte leda till önskat resultat får frågan om lagändring

tas upp på nytt.

 Regeringen har den 9 februari 1995 gett Socialstyrelsen i uppdrag att

genomföra en nationell översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatrisk

vården. Styrelsen skall inom ramen för denna översyn bl.a. beskriva och avgränsa

den specialiserade psykiatrins uppgifter i förhållande till den vård och det

stöd som ges inom andra verksamheter, t.ex. primärvård, socialtjänst och

kriminalvård. Genom en sådan avgränsning skapas enligt vår mening ökade

förutsättningar för att klarlägga ansvarsfördelningen mellan hälso- och

sjukvården och kriminalvården. Vi anser att ett sådant klarläggande på sikt bör

förbättra möjligheterna för fängelsedömda att få psykiatrisk vård och stöd. Inom

översynen skall även kvaliteten i psykiatriska behandlingsmetoder inom det

rättspsykiatriska området bedömas. I detta sammanhang bör enligt uppdraget sär-

skilt uppmärksammas behandlingsmetoder för personer som gjort sig skyldiga till

grova våldsbrott och sexualbrott.

 Regeringen vill avslutningsvis erinra om att hälso- och sjukvården också har

ansvar för att ge erforderlig psykiatrisk vård till personer som vårdas med stöd

av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen

(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).

8 Utredning om vissa frågor om psykiatrisk

tvångsvård m.m.

Regeringens bedömning: En parlamentarisk kommitté

bör tillkallas för att utvärdera lagstiftningen om

psykiatrisk tvångsvård. Kommittén skall i första

hand behandla frågan om syftet med lagstiftningen

har uppnåtts. Vidare skall kommittén uppmärksamma

problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid

mening och föreslå lämpliga åtgärder. Inom ramen

för utredningens arbete skall en redaktionell

översyn av lagstiftningen genomföras för att öka

tydligheten och därmed underlätta tillämpningen av

lagstiftningen.

Skälen för regeringens bedömning:

Det övergripande syftet med den nya lagstiftningen om psykiatrisk

tvångsvård m.m.

I propositionen (1990/91:58) om psykiatrisk tvångsvård, m.m. förklarades att

syftet med de regler som föreslogs var att anpassa lagstiftningen på området

till den utveckling mot en starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum

inom psykiatrin. Ändamålet med sådan vård skulle enligt propositionen vara att

se till att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ges efter

intagning på en sjukvårdinrättning blir i stånd att frivilligt medverka till

fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former. Samhällsskyddet

skulle beaktas men inte ges en fullt så självständig betydelse som i LSPV.

 Ett viktigt inslag i lagstiftningen är ökad rättslig kontroll över tvångs-

vården genom domstolsprövning i förening med ett system med begränsade

vårdtider. En närmare reglering föreslogs beträffande den tvångsanvändning som

får ske under vården.

 Möjligheten till s.k. konvertering från frivillig vård till tvångsvård behölls

men föreslogs bli begränsad till fall då en patient kan befaras allvarligt skada

sig själv eller någon annan. Ett konverteringsbeslut skall följas av en rättslig

prövning.

 I propositionen framhölls också att skyddet för andra personer särskilt skall

beaktas i fråga om psykiskt störda som har begått t.ex. allvarliga våldsbrott.

 Den nya lagstiftningen tar således sikte på att användningen av tvångsvård och

tvångsåtgärder skall minska. Vidare skall den tid som en patient vårdas enligt

LPT förkortas. När det gäller konvertering från frivillig vård till tvångsvård

skall användningen av denna minska. Ett viktigt syfte med LRV är att skyddet för

andra personer, det s.k. samhällskyddet, skall stärkas.

 Som framgår av tidigare avsnitt har Socialstyrelsen haft i uppdrag att

utvärdera tillämpningen av lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. Detta

uppdrag slutrapporterades i december 1993. Av styrelsens rapport framgår bl.a.

att syftet med lagstiftningen i stor utsträckning har uppnåtts. Detta gäller

dock inte användningen av konvertering samt användningen av tvångsåtgärder vid

tvångsvård. Socialstyrelsen framhåller emellertid att den tid som har stått till

buds för utvärderingen inte har gett underlag för att bedöma lagstiftningens

effekter fullt ut.

Utredningen om vissa straffrättsliga frågor (dir. 1994:39)

Regeringen tillkallade den 11 maj 1994 en särskild utredare för att utreda vissa

frågor inom den allmänna straffrätten. Utredaren skall överväga bl.a. om

regelsystemet är ändamålsenligt utformat vad avser bedömningen av gärningar som

någon begått under självförvållat rus eller under påverkan av allvarlig psykisk

störning eller under tillfällig sinnesförvirring som någon råkat i utan egen

skuld.

 Utredaren skall också pröva om den nuvarande nedre gränsen för uppsåt bör

konstrueras på något annat sätt och i så fall föreslå en lämplig ordning.

 Av direktiven framgår att det enligt brottsbalken (BrB) inte föreligger något

hinder mot att fälla den som begått brott under påverkan av allvarlig psykisk

störning till ansvar. Enligt 30 kap. 6 § BrB får den psykiskt störde emellertid

inte dömas till fängelse. Många gånger överlämnas han i stället till

rättpsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § BrB. Den som är tillfälligt

sinnesförvirrad utan egen skuld går emellertid normalt fri från ansvar. Det är

en omdiskuterad fråga om detta följer av den allmänna uppsåtsregleringen eller

om det rör sig om en oskriven ansvarsfrihetsregel.

 Den ordning som nu gäller på området är enligt utredningsdirektiven behäftad

med flera svagheter. En svaghet är att det är ologiskt att den som är mera

permanent förvirrad ofta fälls till ansvar för brott medan den tillfälligt

sinnesförvirrade, om han inte har någon skuld till förvirringen, går fri från

ansvar. Vidare stämmer det dåligt med legalitetsprincipen att det

straffrättsliga ansvaret för tillfälligt sinnesförvirrade är oreglerat. Det är

också ibland förenat med svårigheter att göra en sådan bedömning av den psykiskt

stördes uppsåt som fordras för att han skall kunna dömas för uppsåtligt brott.

 I direktiven anges att verkningarna av 1991 års reform när det gäller de

psykiskt störda lagöverträdarna måste beaktas. Utredaren skall därvid belysa det

nuvarande regelsystemets effekter för bedömning av uppsåtsfrågan vid brott som

någon begått under påverkan av psykisk störning. Utredaren skall överväga vilka

åtgärder som kan komma i fråga för att skapa en ordning, när det gäller brott

som har begåtts av personer som varit tillfälligt sinnesförvirrade utan egen

skuld eller drabbade av en allvarlig psykisk störning, som tillgodoser de krav

på lagstöd som legalitetsprincipen ställer upp samtidigt som den leder till ett

logiskt och ändamålsenligt resultat i olika situationer. Utgångspunkten för

övervägandena skall vara att tillfälliga och permanenta förvirringstillstånd

principiellt bör behandlas på samma sätt i ansvarshänseende. Utredningen skall

också ta upp den straffrättsliga problematiken kring självförvållad berusning.

Uppdraget skall redovisas den 1 juli 1996.

Utredningsuppdraget

En parlamentarisk kommitté bör tillkallas för att utvärdera lagstiftningen om

psykiatrisk tvångsvård. Kommittén skall behandla frågan om syftet med

lagstiftningen har uppnåtts. I första hand innebär detta att utredningen skall

analysera användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering. Vidare

skall bedömas hur rättssäkerheten har påverkats av lagstiftningen.

 Kommittén skall särskilt analysera och utvärdera nuvarande regler och

tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet. I detta sammanhang skall

tillämpningen av reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång

studeras. Om analysen visar att det behövs regeländringar för att ytterligare

stärka samhällsskyddet skall förslag till sådana åtgärder lämnas.

 I den offentliga debatten har behandlats frågor som avser tillämpningen av

nuvarande lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård och angränsande regler vid

rättpsykiatriska undersökningar. Det har framförts synpunkter på att gällande

lagstiftning innehåller svagheter som kan leda till att personer som begått

grova våldsbrott under tillfällig sinnesförvirring kan dömas till straff som

framstår som alltför lindriga i förhållande till brottets art. Regeringen anser

att denna fråga och andra frågor som till övervägande del är att hänföra till

det straffrättsliga området, inte ligger inom denna utrednings uppdrag. Tidigare

i detta avsnitt har redovisats vissa delar av direktiven till utredningen om

vissa straffrättsliga frågor. Denna utredning har således i uppdrag att upp-

märksamma bl.a. frågor som är av straffrättslig natur och som har

beröringspunkter med lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård m.m. Som framgår

av direktiven skall utredningen överväga bl.a. frågor avseende bedömningen av

gärningar som någon begått under självförvållat rus eller under påverkan av all-

varlig psykisk störning eller under tillfällig sinnesförvirring som någon råkat

i utan egen skuld.

 I avsnitt 6 redovisas att det i vissa fall kan finnas behov av att stöd-

personerna ges ökade möjligheter att erhålla information från hälso- och

sjukvården om förhållanden som rör patienten. Regeringen anser att det bör

utredas hur informationslämnandet från hälso- och sjukvården till stödpersonerna

skulle kunna förbättras för att underlätta arbetet. I analysen skall särskilt

beaktas gällande sekretessregler. Om utredaren bedömer att det krävs ändringar i

nuvarande regler för att underlätta överföringen av informationen till

stödpersonerna skall sådana förslag lämnas.

 Socialstyrelsen har konstaterat att lagstiftningen i vissa avseenden är

svåröverskådlig vilket leder till vissa tillämpningssvårigheter. Inom ramen för

kommitténs arbete bör därför en redaktionell översyn av lagstiftningen

genomföras för att öka tydligheten och därmed underlätta tillämpningen av

lagstiftningen.

 Regeringen har uppmärksammats på vissa frågeställningar som gäller vårdavgift

för rättspsykiatrisk vård. Vi anser att utredningen skall beskriva och analysera

de principer och regler m.m. som gäller patientens betalningsansvar vid

rättspsykiatrisk vård. Vidare skall kommittén bedöma om dessa regler kan anses

vara skäliga. I analysen bör särskilt beaktas ifrågavarande patienters

ekonomiska förutsättningar i allmänhet och förhållandet att rättspsykiatrisk

vård är en brottspåföljd. Denna del av uppdraget skall slutredovisas senast den

1 juli 1996.

 Socialstyrelsen erhåller i samband med sin uppföljnings- och tillsyns-

verksamhet viktiga erfarenheter av frivillig psykiatrisk vård och psykiatrisk

tvångsvård. Styrelsen har dessutom i uppdrag att genomföra en nationell översyn

av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Som nämnts tidigare ingår i

detta uppdrag att analysera innehållet även inom den rättspsykiatriska vården.

Mot bl.a. denna bakgrund är det enligt vår mening väsentligt att kommittén under

utredningsarbetet samråder med Socialstyrelsen.

 Samråd under utredningsarbetet skall också ske med Kriminalvårdsstyrelsen,

Riksåklagaren, Domstolsverket, Rättsmedicinalverket, Landstingsförbundet,

Svenska kommunförbundet, Riksförbundet för social och mental hälsa samt

Intresseföreningar för schizofreni.

 Utredningen skall redovisa sitt uppdrag senast den 30 december 1997.

9 Författningskommentar

9.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1137) om

rättspsykiatrisk undersökning

8 §

Den allmänna bakgrunden till den ändrade lydelsen av bestämmelsen framgår av

avsnitt 7.1. Ändringen avser att tydliggöra sjukvårdshuvudmännens redan nu

gällande ansvar för vården efter genomförd rättspsykiatrisk undersökning i de

fall ett vårdbehov föreligger. Syftet med bestämmelsen i första stycket andra

meningen är således att den misstänkte inte skall behöva föras tillbaka till

häktet efter avslutad undersökning, om han är i behov av bl.a. psykiatrisk vård.

Den som är häktad och genomgår eller som har genomgått rättspsykiatrisk

undersökning skall kunna ges psykiatrisk tvångsvård - rättspsykiatrisk vård -

eller psykiatrisk vård i frivilliga former vid undersökningsenheten, om denna

hör till hälso- och sjukvården. I de fall undersökningsenheten drivs av staten

kan dock den häktade ges rättspsykiatrisk vård på enheten endast under den tid

som undersökningen pågår, jämför 6 § andra stycket lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård. Avsikten är således att den häktade när undersökningen

har avslutats skall föras över till hälso- och sjukvården främst om han är i

behov av fortsatt psykiatrisk tvångsvård, men även om han behöver psykiatrisk

vård i frivilliga former om sådan vård inte lämpligen kan ges på häktet, jämför

prop. 1990/91:58 bil.2 s. 554. Motsvarande gäller naturligtvis om den häktade är

i behov av kvalificerad somatisk vård.

9.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård

10 a §

Regeringen har uttalat att det är angeläget att stärka samhällsskyddet i den

rättspsykiatriska vården, se avsnitt 5. Detta gäller i synnerhet regleringen för

s.k. frigång för patienter som vårdas med stöd av lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård - LRV - med föreskrift om särskild utskrivningsprövning.

Med frigång menas att patienten på egen hand vistas inom sjukvårdsinrättningens

område men utanför sin vårdavdelning. Frigång avgörs för närvarande av

chefsöverläkaren vid sjukvårdsinrättningen, jämför 8 § första stycket LRV.

 Enligt den nya bestämmelsen krävs för vistelse utanför vårdavdelningen men

inom sjukvårdsinrättningens område för en patient som har föreskrift om särskild

utskrivningsprövning att chefsöverläkaren har erhållit medgivande av länsrätten

att ge tillstånd till sådan vistelse. Förändringen syftar ytterst till att

garantera att det sker en noggrann prövning av i vilken utsträckning en patient

bör ges möjlighet till frigång. Det är angeläget att det vid länsrättens

prövning blir allsidigt belyst att vårdinrättningen har tillräckliga

säkerhetsmässiga förutsättningar för sådan frigång.

 Patienten har inte någon laglig rätt att initiera frågan om frigång och är

således inte part i ett mål enligt 10 a §. Det bör framhållas att patienten inte

heller i dag har någon på LRV grundad rätt att få chefsöverläkarens beslut att

vägra honom frigång överprövat.

 Enligt andra stycket skall länsrätten vid sin prövning av chefsöverläkarens

ansökan särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om

särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av

den vård och behandling som patienten genomgått, jämför 10 § LRV. Länsrätten

skall vidare särskilt beakta säkerhetsförhållandena vid

sjukvårdsvårdsinrättningen, t.ex. vårdinrättningens rutiner för att förebygga

att en patient avviker under frigång. Härav följer att ett medgivande avseende

en viss patient upphör att gälla om patienten flyttas till en annan

sjukvårdsinrättning. Det ankommer i ett sådant fall på chefsöverläkaren vid den

nya vårdinrättningen att inge ansökan om medgivande i de fall han finner att

patienten bör kunna ges tillstånd till vistelse inom sjukvårdsinrättningens

område men utanför vårdavdelningen.

 Efter lämnat medgivande får chefsöverläkaren bestämma de närmare formerna för

varje vistelse av patienten inom sjukvårdsinrättningens område men utanför

vårdavdelningen. Motsvarande gäller bedömningen av i vilken omfattning patienten

kan tillåtas sådan vistelse.

 Medgivandet kan ges tills vidare eller för viss tid. Detta innebär att det

också kan ges för resten av vårdtiden.

 Ett medgivande kan återkallas. Återkallelse bör i regel övervägas om

säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrättningen visat sig otillräckliga. Att

patienten avviker kan vara ett tecken på detta. Grund för återkallelse kan också

föreligga vid bristande övervakning av sjukhusområdet och dess omgivningar eller

bestå i att man alltför sällan kontrollerar var patienten uppehåller sig under

frigången. En avvikning behöver dock inte alltid leda till återkallelse. Detta

måste bedömas med hänsyn till omständigheterna i varje särskilt fall.

Återkallelse bör främst komma i fråga om länsrätten bedömer att

chefsöverläkarens beslut om frigång för en patient inneburit ett alltför stort

risktagande. Detsamma bör gälla om det framkommit t.ex. att rutinerna för att

kontrollera att patienterna finns kvar inom sjukhusområdet under frigång visat

sig otillräckliga. Det ankommer enligt tredje stycket på chefsöverläkaren att

underrätta länsrätten om förhållanden som är av betydelse för frågan om det

lämnade medgivandet skall bestå. Det bör dock framhållas att ingenting hindrar

att länsrätten självmant tar upp fråga om återkallelse av ett lämnat medgivande,

t.ex. när det kommit till rättens kännedom att patienten återfallit i brott

under en permission. Beslut om återkallelse bör dock inte meddelas innan

chefsöverläkaren lämnats tillfälle att yttra sig. Det kan också vara lämpligt

att åklagaren ges möjlighet till yttrande även i de fall fråga uppkommer om

återkallelse av ett lämnat medgivande, jämför vad som sägs nedan under 22 §.

18 a §

Länsrättens beslut enligt 10 a § får inte överklagas, varken av chefs-

överläkaren, patienten eller åklagaren. Detta bör ses mot bakgrund bl.a. av att

det inte heller enligt nu gällande regler finns någon rättslig möjlighet för

patienten att utverka frigångar eller för åklagaren att motsätta sig sådana. Den

nya 10 a § syftar som ovan framgått främst till att säkerställa en noggrann

prövning av förutsättningarna för frigång.

21 §

Tilläggen i paragrafen innebär dels att 9 § förvaltningsprocesslagen (1971:291)

skall tillämpas i fråga om muntlig förhandling i mål enligt 10 a §, dels att

den s.k. åttadagars-regeln inte gäller vid handläggningen av sådana mål.

 Hålls muntlig förhandling kan länsrätten, om det behövs, höra lämplig

sakkunnig - jämför 21 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - LRV och 37

§ andra stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård - LPT. Det är

lämpligt att även patienten och i förekommande fall hans stödperson medverkar

vid den muntliga förhandlingen, vilken i enlighet med vad som i övrigt gäller

för muntlig förhandling i mål enligt LPT och LRV bör hållas på vårdinrättningen.

 Mål enligt 10 a § skall handläggas skyndsamt, jämför 35 § första stycket LPT.

Det har emellertid inte ansetts nödvändigt att ställa upp något krav på att mål

enligt 10 a § skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag

ansökningen om medgivande kom in till länsrätten.

 I sammanhanget bör framhållas att offentligt biträde inte kan förordnas för

patienten i mål enligt 10 a § - jämför 41 § rättshjälpslagen (1972:429).

22 §

I mål om medgivande enligt 10 a § skall länsrätten, om det inte är uppenbart

obehövligt, ge åklagaren tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas. Genom

att åklagaren ges möjlighet att yttra sig skapas förutsättningar för att

länsrätten får ett bättre underlag för sin bedömning framför allt beträffande

frågan om risk för återfall i brottslighet. Finner länsrätten att en ansökning

om medgivande enligt 10 a § ändå skall avslås behöver naturligtvis inte yttrande

hämtas in från åklagaren.

Lagrådsremissens lagförslag

2.1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning

 Härigenom föreskrivs att 8 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk

undersökning skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 §

 Den som är häktad och Den som är häktad och

skall genomgå rätts- skall genomgå rätts-

psykiatrisk undersökning psykiatrisk undersökning

skall utan dröjsmål och skall utan dröjsmål och

senast inom sju dagar senast inom sju dagar

från det att beslutet om från det att beslutet om

undersökning kom in till undersökning kom in till

undersökningsenheten undersökningsenheten föras

föras över till denna. över till denna. Sedan

Sedan den rätts- den rättspsykiatriska

psykiatriska undersök- undersökningen har

ningen har avslutats, avslutats, skall den

skall den misstänkte misstänkte om han är i

föras tillbaka till behov av fortsatt

häktet, om hans hälso- psykiatrisk tvångsvård

tillstånd inte ger eller annan vård som inte

anledning till något lämpligen kan ges på häktet

annat. föras över till enhet inom

 hälso- och sjukvården. I

 annat fall skall han

 föras tillbaka till

 häktet.

 Om det finns särskilda skäl, får dock en rättspsykiatrisk undersökning

beträffande den som är häktad utföras i häktet. Beslut om detta meddelas av

kriminalvårdsstyrelsen.

 För behandlingen av den som är häktad och genomgår rättspsykiatrisk

undersökning finns bestämmelser i lagen (1976:371) om behandlingen av häktade

och anhållna m.fl. och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.

2.2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatris vård

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård

 dels att 21 och 22 §§ skall ha följande lydelse,

 dels att det i lagen skall införas två nya paragrafer, 10 a § och 18 a §, av

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

10 a §

 Beträffande den som

 genomgår rättspsykiatrisk

 vård efter beslut enligt

 31 kap. 3 § brottsbalken

 om särskild

 utskrivningsprövning får

 chefsöverläkaren ge

 tillstånd till vistelse

 utanför vårdavdelningen

 men inom sjukvårdsinrätt-

 ningens område endast om

 länsrätten har medgivit

 det.

 Vid sin prövning av

 ansökan av chefsöverläkaren

 om sådant medgivande som

 avses i första stycket

 skall rätten särskilt

 beakta arten av den

 brottslighet som

 föranlett beslutet om

 särskild utskrivnings-

 prövning, risken för

 återfall i brottslighet,

 verkan av den vård och

 behandling som patienten

 genomgått och de

 säkerhetsmässiga

 förutsättningarna vid

 sjukvårdsinrättningen.

 Medgivandet får ges tills

 vidare eller för viss tid

 och får återkallas om för-

 hållandena föranleder

 det.

 Chefsöverläkaren skall

 underrätta länsrätten om

 förhållanden som är av

 betydelse för ett lämnat

 medgivande.

18 a §

 Länsrättens beslut

 enligt 10 a § får inte

 överklagas.

21 §

 Vid handläggningen i Vid handläggningen i

domstol av ett mål domstol av ett mål enligt

enligt denna lag gäller denna lag gäller i

i tillämpliga delar tillämpliga delar

bestämmelserna i 34 - 38 §§bestämmelserna i 34 - 38

lagen (1991:1128) om §§ lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård. psykiatrisk tvångsvård.

I ett mål enligt 18 § I ett mål enligt 10 a §

första stycket 3 eller skall dock 35 § andra

4, i fall då vården är stycket och 36 § nämnda

förenad med särskild lag inte tillämpas. I ett

utskrivningsprövning, mål enligt 18 § första

skall dock nämndemän stycket 3 eller 4, i

ingå i kammarrätten. fall då vården är förenad

 med särskild

 utskrivningsprövning,

 skall dock nämndemän

 ingå i kammarrätten.

22 §

 I ett mål enligt 10 § första stycket eller 16 §, som har väckts genom

ansökan av patienten, eller enligt 18 § första stycket 1 skall länsrätten

inhämta yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefsöverläkare ger in ansökan eller

anmälan enligt 10 § första stycket, 13 § eller 16 §, skall han därvid ange sin

uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna en redogörelse för de

omständigheter, på vilka uppfattningen grundas.

 Om det inte är Om det inte är

uppenbart obehövligt, uppenbart obehövligt,

skall rätten i ett mål skall rätten i ett mål en-

enligt 10 eller 16 § ge ligt 10, 10 a eller 16 §

åklagaren i det mål där ge åklagaren i det mål där

beslutet om rättspsy- beslutet om rättspsy-

kiatrisk vård har kiatrisk vård har med-

meddelats eller, när det delats eller, när det

finns särskilda skäl, finns särskilda skäl, någon

någon annan åklagare annan åklagare tillfälle

tillfälle att yttra sig att yttra sig innan

innan beslut meddelas i beslut meddelas i fråga

fråga om tillstånd att om tillstånd att vistas

vistas utanför vårdin- utanför vårdinrättningens

rättningens område, om område, om överlämnande åt

överlämnande åt chefs- chefsöverläkaren att be-

överläkaren att besluta sluta om sådant tillstånd,

om sådant tillstånd om medgivande för

eller om upphörande av chefsöverläkaren att ge

vården. tillstånd till vistelse

 utanför vårdavdelningen

 men inom sjukvårdsinrätt-

 ningens område eller om

 upphörande av vården.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1995-03-14

Närvarande: f.d. regeringsrådet Bengt Hamdahl, justitierådet Bo[REDACTED_EFTERNAMN],

regeringsrådet Arne Baekkevold.

Enligt en lagrådsremiss den 9 mars 1995 (Socialdepartementet) har regeringen

beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om ändring i lagen

(1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, m.m.

Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Christian

Groth.

Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 23 mars 1995

Närvarande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Tham,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Heckscher,

Hedborg,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1994/95:194 Vissa frågor om psykiatrisk

tvångsvård