Regeringens proposition

1997/98:189

Patientens ställning

Prop.

1997/98:189

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 25 juni 1998

Göran[REDACTED_EFTERNAMN]

 Margot[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen redovisar regeringen den överenskommelse mellan staten

och landstingen om ersättningar år 1999 för insatser för att stärka

patientens ställning m.m. som företrädare för regeringen och

Landstingsförbundet träffade den 30 april 1998.

Såväl Landstingsförbundets styrelse som regeringen har godkänt

överenskommelsen. Den gäller fr.o.m. den 1 januari 1999 under

förutsättning av riksdagens godkännande av dels budgetpropositionen för

år 1999 och dels - vad avser bidragen inom hjälpmedelsområdet

proposition 1997/98:57 Ombildning av Handikappinstitutet.

I propositionen föreslås vissa ändringar i hälso- och

sjukvårdslagstiftningen i syfte att stärka patientens ställning i hälso- och

sjukvården. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall förtydligas så att

det framgår att patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i

primärvården inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom

landstinget. De nuvarande remissreglerna till specialistmottagningar

ändras i syfte att öppna en möjlighet för landstingen att ställa krav på

remiss till sjukhusens specialistmottagningar utan att ha remisskrav för

motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen.

Regeringen avser att tillsätta en utredning för att göra en samlad

översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl.a.

åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens

ställning. Regeringen har uppdragit åt Socialstyrelsen att beskriva och

analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av införandet av en

behandlingsgaranti. Utgångspunkten för Socialstyrelsens arbete skall

vara en allsidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett ekonomiskt,

organisatoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv.

I propositionen slås vidare fast att de lagliga förutsättningarna för

samverkan mellan kommuner och landsting inom vårdområdet bör

stärkas ytterligare. Regeringen har i proposition 1997/98:113 Nationell

handlingsplan för äldrepolitiken redovisat att man snarast avser att se

över frågan om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet. I

avvaktan på denna översyn förlängs pågående försöksverksamhet med

kommunal primärvård till utgången av år 1999. Vidare ges Malmö och

Göteborgs kommuner övergångsvis möjlighet att efter

överenskommelse med respektive landsting svara för driften av

primärvården.

Regeringen har tidigare överlämnat en remiss till Lagrådet med förslag

till vissa ändringar bl.a. i hälso- och sjukvårdslagen och i lagen

(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Förslagen i lagrådsremissen, som kompletterar regeringens förslag i

denna proposition, syftar till att stärka patientens ställning när det gäller

frågor som rör information, val mellan behandlingsalternativ samt s.k.

second opinion (förnyad medicinsk bedömning). Patientens möjligheter

att få hjälp och stöd förbättras också genom förslag om att en ny lag om

patientnämndsverksamhet m.m. skall ersätta den nuvarande lagen om

förtroendenämndsverksamhet m.m.

De förändringar i lagstiftningen som föranleds av regeringens förslag

föreslås träda i kraft den 1 januari 1999.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut 5

2 Lagtext 6

2.1 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen

 (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal

 primärvård, dels ändring i samma lag 6

2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:763) 7

2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

 läkarvårdsersättning 8

3 Ärendet och dess beredning 9

4 Redogörelse för överenskommelse mellan staten och landstingen

om ersättningar för år 1999 för insatser för att stärka patientens

ställning m.m. 10

5 Lagrådsremiss om patientens ställning 12

6 En patientfokuserad lagstiftning 14

7 Vårdens tillgänglighet 17

8 Val av vårdgivare 22

8.1 Val av läkare i primärvården 22

8.2 Val av sjukhus och specialistmottagning 24

9 Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador 28

10 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vårdområdet 29

11 Kostnadseffekter m.m. 30

12 Författningskommentarer 31

12.1 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen

(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal

primärvård, dels ändring i samma lag 31

12.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) 31

12.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning 32

Bilaga 1 Överenskommelse mellan staten och landstingen om

 ersättningar år 1999 för insatser för att stärka patientens

 ställning m.m. 33

Bilaga 1.1 Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen

 år 1999 44

Bilaga 1.2 Fördelning av ersättning för att stärka patientens ställning

 för år 1999 45

Bilaga 1.3 Fördelning av särskild ersättning för vissa verksamheter

 år 1999 46

Bilaga 1.4 Fördelning av särskild ersättning för rehabiliterings- och

 behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården för

 år 1999 47

Bilaga 1.5 Patienten i hälso- och sjukvården 48

Bilaga 2 Sammanfattning av Patienten har rätt (SOU 1997:154).

 Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens

 finansiering och organisation (HSU 2000) 56

Bilaga 3 Sammanställning av remissyttranden över Patienten har

 rätt (SOU 1997:154). Delbetänkande av Kommittén om

 hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

 (HSU 2000) 73

Bilaga 4 Förteckning över remissinstanser som yttrat sig över

 betänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika villkor

 (SOU 1996:133) m.fl. 89

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 25 juni 1998 90

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till

1. lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma

lag,

2. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

3. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen

(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal

primärvård, dels ändring i samma lag

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård, som gäller till utgången

av år 1998,

dels att lagen skall fortsätta att gälla till utgången av år 1999,

dels att 4 a § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4 a §1

Kommunen skall organisera

primärvården så att alla som är

bosatta inom det område som

omfattas av försöksverksamheten

får tillgång till och kan välja en

fast läkarkontakt. En sådan läkare

skall ha specialistkompetens i

allmänmedicin.

Kommunen skall organisera

primärvården så att alla som är

bosatta inom det område som

omfattas av försöksverksamheten

får tillgång till och kan välja en

fast läkarkontakt. En sådan läkare

skall ha specialistkompetens i

allmänmedicin. Kommunen får

inte begränsa den enskildes val till

ett visst geografiskt område inom

det område som omfattas av

försöksverksamheten.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

1Senaste lydelse 1995:845.

2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1

skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

5 §2

För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det

finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten

vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården

skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller

sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av

sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande

arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och

tekniska resurser eller annan särskild kompetens.

Landstinget skall organisera

primärvården så att alla som är

bosatta inom landstinget får

tillgång till och kan välja en fast

läkarkontakt. En sådan läkare skall

ha specialistkompetens i

allmänmedicin.

Landstinget skall organisera

primärvården så att alla som är

bosatta inom landstinget får

tillgång till och kan välja en fast

läkarkontakt. En sådan läkare skall

ha specialistkompetens i

allmänmedicin. Landstinget får

inte begränsa den enskildes val till

ett visst geografiskt område inom

landstinget.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

2. En kommun som före ikraftträdandet av denna lag inte har ingått i

ett landsting får svara för driften av primärvården inom kommunen enligt

5 § om kommunen och landstinget har träffat avtal om det.

1 Lagen omtryckt 1992:567.

2 Senaste lydelse 1995:835.

2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning

Härigenom föreskrivs att 3 § lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

5 §2

Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk bedömning

eller undersökning som ges av en läkare eller under läkares överinseende

samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller

i fråga om abort eller sterilisering.

Om det krävs remiss för viss

vård hos en specialist inom

landstinget, gäller det kravet även

för läkarvårdsersättning enligt

denna lag till en läkare i privat

verksamhet med samma

specialitet. Detta gäller inte

läkarvård inom

specilistkompetenserna

barnmedicin, gynekologi eller

psykiatri.

Ett landsting får, som villkor för

att lämna läkarvårdsersättning en-

ligt denna lag, kräva remiss för

vård hos en privat verksam läkare

med specialistkompetens under

förutsättning att remisskrav gäller

för motsvarande vård hos en

specialist inom landstinget. Remiss

får dock inte krävas för läkarvård

inom specialistkompetenserna

barnmedicin, gynekologi eller

psykiatri.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

1Senaste lydelse 1997:435.

3 Ärendet och dess beredning

Den 30 april 1998 träffade företrädare för regeringen och

Landstingsförbundet en överenskommelse om ersättningar under år 1999

för insatser för att stärka patientens ställning m.m. Huvuddragen i

överenskommelsen redovisas i avsnitt 4. Överenskommelsen i sin helhet

redovisas i bilaga 1.

Såväl Landstingsförbundets styrelse som regeringen har godkänt

överenskommelsen. Den gäller fr.o.m. den 1 januari 1999 under

förutsättning av riksdagens godkännande av dels budgetpropositionen för

år 1999 och dels vad avser bidragen inom hjälpmedelsområdet

proposition 1997/98:57 Ombildning av Handikappinstitutet.

Med stöd av regeringens bemyndigande tillkallade chefen för

Socialdepartementet år 1992 en parlamentarisk kommitté för att dels

analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till

år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den

övergripande samhällsnivån. I uppdraget ingick också frågor som rör

patientavgifter och högkostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel

i öppen vård. Kommittén antog namnet Kommittén om hälso- och

sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000 (S 1992:04). I

december 1994 fick kommittén tilläggsdirektiv där det lades fast att

kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med

landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso-

och sjukvård. I de nya direktiven fick kommittén bl.a. i uppdrag att

överväga åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i

hälso- och sjukvården. Kommittén lade i november 1997 fram

delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154). I detta betänkande

redovisar kommittén de delar av uppdraget som rör patientens ställning i

hälso- och sjukvården. Kommitténs sammanfattning av innehållet i

betänkandet finns i bilaga 2.

Betänkandet har remissbehandlats. I bilaga 3 finns en förteckning över

remissinstanserna samt en kortfattad sammanställning av

remissyttrandena. En mer omfattande sammanställning av

remissyttrandena har upprättats och finns tillgänglig i

Socialdepartementet (dnr S97/7612/S).

Genom beslut den 8 september 1994 bemyndigade regeringen chefen

för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppgift att

utreda hur kvinnor och män bemöts inom hälso- och sjukvården

(Dir. 1994:95). Utredningen antog namnet Utredningen om bemötande

av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården. Utredningen lade i

augusti 1996 fram huvudbetänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika

villkor (SOU 1996:133). Samtidigt överlämnades två delbetänkanden;

Jämställd vård. Möten i vården ur ett tvärvetenskapligt perspektiv

(SOU 1996:134) samt Fibromyalgi och Duchennes muskeldystrofi.

Kunskapsläge och behov av framtida FoU (SOU 1996:135).

Betänkandena har remissbehandlats. I bilaga 4 finns en förteckning

över remissinstanserna. En sammanställning av remissyttrandena har

upprättats och finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S96/5271/S).

I detta ärende redogör regeringen för överenskommelsen om

ersättningar under år 1999 för insatser för att stärka patientens ställning

m.m. Regeringen tar även upp vissa frågor som behandlats av Kommittén

om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation i betänkandet

Patienten har rätt. Vidare har betänkandet Jämställd vård. Olika vård på

lika villkor i vissa delar utgjort underlag för propositionsarbetet.

Regeringen har den 8 juni 1998 överlämnat en remiss till Lagrådet om

patientens ställning. Remissen innehåller frågor som behandlats i

betänkandet Patienten har rätt och som regeringen har bedömt bör

underställas Lagrådet. Förslagen, som kompletterar regeringens förslag i

denna proposition, innebär att:

 informationsskyldigheten i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och

lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

preciseras,

 patientens val under vissa förutsättningar skall vara avgörande när

det finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara av nytta för

patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan,

 hälso- och sjukvården i vissa situationer skall vara skyldig att

medverka till att patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och

behandling med ytterligare en läkare (s.k. second opinion),

 det i patientjournallagen (1985:562) föreskrivs att lämnad information

skall dokumenteras i journalen,

 en ny lag om patientnämndsverksamhet m.m. ersätter den nuvarande

lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet m.m.

Förslagen i lagrådsremissen stärker patientens ställning när det gäller

frågor som rör information och val mellan behandlingsalternativ.

Patientens möjligheter att få hjälp och stöd förbättras också genom

förslaget om patientnämnder.

Riksdagsbehandlingen av nu föreliggande proposition om patientens

ställning och den kommande propositionen med anledning av

lagrådsremissen torde kunna samordnas.

4 Redogörelse för överenskommelse mellan

staten och landstingen om ersättningar för år

1999 för insatser för att stärka patientens

ställning m.m.

Den 30 april 1998 träffade företrädare för regeringen och

Landstingsförbundet en överenskommelse om ersättningar under år 1999

för insatser för att stärka patientens ställning m.m. (bilaga 1).

Överenskommelsen godkändes av regeringen den 28 maj 1998 och

omfattar 1 182 miljoner kronor, som skall fördelas mellan landets

21 landsting (och motsvarande). Detta är 35 miljoner kronor mindre än

föregående år. Anledningen till minskningen är att en del verksamheter

som har finansierats via ersättningen fr.o.m. år 1999 föreslås organiseras

och finansieras i mer reguljära former. Det gäller vissa insatser som

utförs av Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU)

samt vissa verksamheter som utförs av Socialstyrelsen. En överföring av

medel avseende dessa verksamheter kommer att ske genom att berörda

myndigheters anslag tillförs medel i samma omfattning som anslagen till

överenskommelsen reduceras.

Huvuddelen av medlen enligt överenskommelsen skall användas för att

ytterligare stärka patientens ställning inom svensk hälso- och sjukvård.

Det skall bl.a. ske genom att öka vårdens tillgänglighet och patienternas

inflytande och delaktighet. Parterna är överens om att denna ambition

skall gälla under två år. Däremot regleras den ekonomiska omfattningen

av överenskommelsen för ett år i taget. Parterna är överens om att för

år 1999 avsätta 804 miljoner kronor för att stärka patientens ställning.

I ett separat inriktningsdokument Patienten i hälso- och sjukvården

har parterna vidare klarlagt sin gemensamma syn på en önskvärd

övergripande utveckling av hälso- och sjukvården under de närmaste

åren för att stärka patientens ställning.

Några landsting bedriver verksamheter och belastas av kostnader utan

att kunna kompenseras för detta genom statsbidragssystemet. Parterna

har varit eniga om att dessa landsting bör kompenseras genom

överenskommelsen. För år 1998 avsattes 50 miljoner kronor. Detta stöd

skall finnas kvar med samma belopp under år 1999.

År 1997 påbörjades ett arbete för att utveckla ett IT-baserat

informationssystem för patienter och allmänhet. Systemet kallas

InfoMedica och är en fulltextdatabas med koppling till andra databaser

för patientinformation, bl.a. hos Socialstyrelsen och Spri. År 1998

avsattes 6 miljoner kronor. För år 1999 är parterna eniga om att avsätta

3 miljoner kronor för ändamålet.

Parterna är vidare överens om att, liksom under år 1998, avsätta

6 miljoner kronor för producentobunden läkemedelsinformation.

Även för år 1999 lämnas särskild ersättning för medicinska

rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården.

Ersättningsbeloppet är oförändrat jämfört med år 1998, dvs. 235 miljoner

kronor.

Det arbete med ledarskapsfrågor och vårdorganisation som inletts i

nätverk och projekt som "Dagmarnätverket", "Ledarnätverket" och

"Genombrott" bör fortsätta och följas av nya satsningar. I

överenskommelsen för år 1998 anslogs 20 miljoner kronor för detta

ändamål. Samma belopp anslås för år 1999.

I dag finns inga helt tillförlitliga system för att följa tillgängligheten

inom hälso- och sjukvården. Det är därför angeläget att fortsätta att

utveckla och introducera system för att på ett jämförbart sätt i hela landet

kunna redovisa väntetider och köer i den elektiva vården. Även

tillgängligheten i den akuta sjukvården måste kunna följas liksom hur

prioriteringar inom vården utvecklas. Det är vidare angeläget att utveckla

redovisningen av vårdens resultat. Landstingsförbundet arbetar

tillsammans med landstingen i de södra och västsvenska

sjukvårdsregionerna med att ta fram system för uppföljning av köer och

väntetider. Landstingsförbundet ansvarar för att arbetet med att utveckla

dessa system fullföljs under år 1999, liksom för att redovisa hur

tillgängligheten i övrigt inom hälso- och sjukvården utvecklas. Parterna

är eniga om att avsätta 11 miljoner kronor för dessa ändamål år 1999.

Den snabba utvecklingen inom hälso- och sjukvården tillsammans med

ökade vårdbehov och knappa ekonomiska resurser har accentuerat

behovet av ett nytt forum för diskussion på nationell nivå kring hälso-

och sjukvårdspolitiken. Parterna är därför eniga om att inom ramen för

överenskommelsen skapa ett råd för hälso- och sjukvårdspolitik som

skall bestå av ledande beslutsfattare från staten och motsvarande

företrädare för landstingen. Rådet skall behandla övergripande frågor om

hälso- och sjukvården i dag och i framtiden. Rådet bör vidare ansvara för

viss uppföljning av överenskommelsen.

Slutligen avsätts inom ramen för överenskommelsen 51 miljoner

kronor under år 1999 till bidrag inom hjälpmedelsområdet.

5 Lagrådsremiss om patientens ställning

Som tidigare nämnts har regeringen den 8 juni 1998 överlämnat en

remiss till Lagrådet om patientens ställning. Regeringens förslag i

lagrådsremissen, som kompletterar förslagen i denna proposition, syftar

till att understödja ett förändrat arbetssätt i hälso- och sjukvården där

patientens ställning stärks genom förbättrade möjligheter till information

och delaktighet.

I lagrådsremissen framhåller regeringen att det sker en snabb

utveckling i hälso- och sjukvården i syfte att ge patienterna ett ökat

inflytande över vård och behandling. Inte minst patienterna själva ställer

i ökad utsträckning sådana krav. Handikapp- och patientorganisationer är

starkt pådrivande både genom att aktivt följa den medicinska

utvecklingen inom sina respektive områden och genom att utbilda och

informera sina medlemmar. Kraven på jämlikhet och lika behandling

förutsätter vidare att möjligheterna till inflytande och delaktighet inte

enbart skall vara förbehållet de välutbildade och resursstarka patienterna

utan också komma de svagare grupperna till del.

Som påpekas i remissen ställer dagens och morgondagens patienter

inte bara krav på delaktighet utan är också välutbildade och kommer att

ha tillgång till olika kanaler där de kan söka kunskap och medicinsk

information. Det finns därför anledning att anta att kulturkrockarna

mellan den i många fall hierarkiska sjukvårdsvärlden och det moderna

informationssamhällets medborgare kommer att öka i omfattning. Såväl

den teknologiska utvecklingen som krav från enskilda, handikapp- och

patientorganisationer samt politiker ställer således hälso- och sjukvården

inför nya utmaningar. Den måste anpassas till dessa förutsättningar.

Regeringen föreslår i lagrådsremissen att informationsskyldigheten i

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1998:531) om

yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område preciseras. Patienten

skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om

de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att

patienten i största möjliga utsträckning kan ta tillvara sina intressen.

Regeringens förslag innebär en precisering av det informationskrav som

lagstiftningen föreskriver i dag och inskärper därutöver kravet på att

kommunikation och information bör lämnas i former som stärker

patientens möjligheter till delaktighet och självbestämmande.

Regeringen föreslår vidare att patienten i ökad utsträckning skall få

inflytande över valet av behandling. Modern sjukvård kräver en ökad

medverkan från patienten när det gäller behandlingsbeslut och

resultatmätning. Vilken behandling som är den bästa för patienten kan

bara avgöras genom samråd mellan vårdpersonal och patient där

personalen bidrar med den medicinska sakkunskapen och patienten får

möjlighet att göra en egen värdering och bedömning av de

behandlingsalternativ som finns bl.a. med hänsyn till livskvalitet och

risker. Att stärka patientens ställning i dessa hänseenden är ett värde i sig

men dessutom är välinformerade patienter, som ges möjlighet att utöva

inflytande i det kliniska beslutsfattandet, en tillgång för hälso- och

sjukvården och en förutsättning för goda vårdresultat.

Enligt regeringens förslag skall patientens val vara avgörande när det

finns flera medicinskt motiverade behandlingsalternativ som bedöms

vara av nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller

skadan. Patienten kan inte göra anspråk på att behandlas enligt metoder

som inte anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad

erfarenhet. Patienten kan normalt inte heller kräva att få tillgång till

behandling på annat håll om landstinget kan erbjuda ett eller flera

behandlingsalternativ som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad

erfarenhet. Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste

vara rimliga när det finns flera alternativ. Den som har ansvar för hälso-

och sjukvården av patienten avgör om och i så fall vilka av honom eller

henne formulerade behandlingsalternativ som kan erbjudas patienten.

Hälso- och sjukvården skall också enligt regeringens förslag i

lagrådsremissen i vissa situationer vara skyldig att medverka till att

patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med

ytterligare en läkare (s.k. second opinion). Denna skyldighet gäller när

det är fråga om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada

och patienten står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda

behandlingar eller om valet har stor betydelse för framtida livskvalitet.

Ytterligare en förutsättning är att det saknas entydig vägledning för det

medicinska ställningstagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.

I sådana situationer bör hälso- och sjukvården medverka till att patienten

får tillgång till en förnyad bedömning var som helst i landet.

För att ytterligare understryka informationens betydelse föreslår

regeringen vidare att det i patientjournallagen (1985:562) skall införas ett

stadgande om att lämnad information och om de ställningstaganden som

gjorts på grundval av denna skall dokumenteras i journalen.

Lagrådsremissen innehåller också förslag om att de förtroendenämnder

som i dag finns i kommuner och landsting för att stödja och hjälpa

patienterna skall stärkas. En ny lag om patientnämndsverksamhet m.m.

ersätter nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och

sjukvården m.m. Nämndernas arbetsområde utvidgas till att omfatta all

offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor

inom äldreomsorgen. Nämndernas arbetsuppgifter preciseras i

lagstiftningen.

6 En patientfokuserad lagstiftning

Regeringens bedömning: Det finns behov av en samlad översyn av

hälso- och sjukvårdslagstiftningen i syfte att bl.a. åstadkomma en

patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning.

Regeringen avser att tillsätta en utredning med uppgift att göra denna

översyn.

 De förändringar i lagstiftningen som regeringen föreslår i denna

proposition kan i avvaktan på översynen föras in i hälso- och

sjukvårdslagen samt i angränsande lagstiftning. Lagstiftningen bör

även fortsättningsvis bygga på skyldigheter för personal och

sjukvårdshuvudmän.

HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens bedömning.

Remissinstanserna: En överväldigande majoritet tillstyrker förslaget

om en översyn av lagstiftningen. Några instanser har dock synpunkter på

hur ett sådant uppdrag skall avgränsas. Svenska Kommunförbundet

önskar att översynen skall omfatta hela vård- och omsorgslagstiftningen

(inkl. socialtjänstlagen (1980:620) och lagen (1993:387) om stöd och

service till vissa funktionshindrade). Landstingsförbundet anser att det är

viktigt att uppmärksamma kopplingen till lagar som skulle komma att

ligga utanför hälso- och sjukvårdslagstiftningen, men som är viktiga för

allmänhet och patienter att känna till i samband med sjukdom. Svea

hovrätt avvisar lagändringar nu i avvaktan på att översynen av

lagstiftningen genomförs.

Merparterna av remissinstanserna instämmer i att det inte finns

anledning att frångå det nuvarande systemet med en skyldighetsbaserad

lagstiftning. Några instanser framhåller att möjligheten att införa

rättighetslagstiftning inom vissa delar av lagstiftningen bör prövas i

samband med översynen av lagstiftningen.

Förslag från utredningen om bemötande av kvinnor och män inom

hälso- och sjukvården: Utredningen avstår från att föreslå en särskild

lag om patientens rätt eller andra förändringar i lagstiftningen.

Socialstyrelsen skall i samarbete med sjukvårdshuvudmännen utveckla

och sprida information till patienter och deras representanter om

patientens grundläggande rätt mot bakgrund av gällande lagstiftning.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är splittrade när det gäller

frågan om lagstiftning. Vissa instanser, bl.a. Folkpartiet liberalernas

kvinnoförbund, Moderata kvinnoförbundet, Sveriges läkarförbund,

Linköpings universitet, Stockholms läns-, Östergötlands läns- och

Hallands läns landsting stödjer utredningens förslag att inte föreslå

någon lagstiftning. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser bl.a. att

den nuvarande s.k. portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen om att

målet för hälso- och sjukvården skall vara en god hälsa och vård på lika

villkor för hela befolkningen ger tillräckligt uttryck för att även

könsjämlikhet skall gälla.

Andra remissinstanser, bl.a. Hälsohögskolan i Umeå ,

Centerkvinnorna, Kristdemokratiska kvinnoförbundet, Miljöpartiets

kvinnoutskott, Svenska kommunalarbetareförbundet, SACO, Sveriges

socialdemokratiska kvinnoförbund och Reumatikerförbundet ser däremot

gärna en komplettering av nuvarande lagstiftning.

Några remissinstanser har valt att yttra sig över förslaget att

Socialstyrelsen i samarbete med sjukvårdshuvudmännen skall utveckla

och sprida information till patienter och deras representanter. Förslaget

biträds bl.a. av Göteborgs universitet, Göteborgs kommun, Moderata

kvinnoförbundet, Vårdförbundet samt Astma och allergiförbundet.

Västerbottens läns landsting anser att det i stället behövs uppföljning av

de informationsinsatser som Socialstyrelsen och landstingen redan gör.

Skälen för regeringens bedömning. Dagens hälso- och

sjukvårdslagstiftning bygger på sjukvårdshuvudmännens och personalens

skyldigheter. Vad en patient kan förvänta sig av vården kan endast

indirekt utläsas ur lagtexten. Samtidigt som det framgår av innehållet i de

aktuella lagarna att patienten skall ges möjlighet till aktiv medverkan i

vården har patienten i den lagtekniska utformningen tilldelats en

tillbakadragen position som objekt för huvudmännens och personalens

aktiviteter.

Ett annat problem med dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är att

den är utspridd i ett antal olika lagar. Detta får till följd att det är svårt

för

såväl patienter och anhöriga som personal och vårdgivare att få en

överblick över gällande bestämmelser och att orientera sig om vilka

regler som gäller i vården.

En grundförutsättning för att patienterna skall kunna ta tillvara sin rätt

är att de regelverk som finns är tydliga. Det finns således starka skäl att

se över nuvarande hälso- och sjukvårdslagstiftning ur ett

patientperspektiv. Regeringen avser därför att tillsätta en utredning med

detta uppdrag. En utgångspunkt för översynen bör vara att lagstiftningen

skall utgå från patienten, dvs. att den rättsliga fokuseringen i relevanta

delar förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens

skyldigheter till vad patienten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården.

Det bör samtidigt understrykas att en sådan förändring inte innebär att en

lagstiftning om personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter

kan avvaras. En annan utgångspunkt för översynen bör vara att samla de

bestämmelser som har betydelse för patientens ställning i stället för att de

som nu är utspridda på flera lagar.

Regeringen delar emellertid inte Svea hovrätts uppfattning att inga

förändringar skall göras i dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning i

avvaktan på en sådan översyn. Den aviserade översynen berör ett stort

antal lagar och är av relativt komplicerad lagstiftningsteknisk karaktär.

Mot den bakgrunden kommer utredningen ofrånkomligen att ta en viss

tid. Regeringen anser att det är angeläget att redan nu stärka patientens

ställning och föreslår därför i denna proposition samt i den tidigare

nämnda lagrådsremissen ett antal lagändringar inom vissa områden.

Regeringen anser liksom Utredningen om bemötande av kvinnor och

män inom hälso- och sjukvården att det är viktigt att patienten får

information om de bestämmelser som gäller i vården. Enligt vad

regeringen har erfarit har Socialstyrelsen liksom flertalet landsting också

tagit sådana initiativ. I överenskommelsen mellan staten och landstingen

om ersättningar för år 1999 för insatser för att stärka patientens ställning

m.m. framhålls även vikten av modern informationsteknik för att kunna

förse patienter, personal och andra intressenter med information.

Skyldighets- och rättighetslagstiftning

Som nämndes inledningsvis är dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning i

huvudsak uppbyggd kring sjukvårdshuvudmännens och personalens

skyldigheter, vilka i första hand regleras i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) och lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso-

och sjukvården (fr.o.m. den 1 januari 1999 lagen (1998:531) om

yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Kommittén

övervägde frågan om det finns anledning att frångå denna princip och i

stället gå mot en lagstiftning som i stor utsträckning bygger på

rättighetsbaserade principer så att patienten bl.a. tillförsäkras en rätt till

vård och behandling som kan bli föremål för rättslig prövning. På en

sådan legal rättighet ställs vissa krav. För att en förmån skall betecknas

som en legal rättighet fordras normalt för det första att den är preciserad

i lagen, så att man dels kan se vad förmånen innefattar, dels förstår vilka

förutsättningar som skall vara uppfyllda för att man skall vara berättigad

till förmånen i fråga. För det andra fordras av en rättighet att den skall

vara utkrävbar. Det betyder i regel att man skall ha möjlighet att

överklaga till förvaltningsdomstol om man inte får ut sin rätt. Ibland

uppställs ytterligare krav, t.ex. att det skall finnas statlig tillsyn och

tillgång till rättsliga sanktioner.

Problemen med att införa legala rättigheter på hälso- och

sjukvårdsområdet är betydande och bör inte underskattas när man

överväger för- och nackdelar med olika lagstiftningstekniska lösningar.

Hälso- och sjukvårdsförmåner låter sig inte preciseras lika enkelt i lag

som ekonomiska förmåner. Det är en komplicerad fråga att ta ställning

till vilken medicinsk vård och behandling en viss patient behöver och att

på ett meningsfullt sätt definiera de rättigheter som skall garanteras i

lagen. En rättighetslagstiftning med vagt formulerade bestämmelser

innebär att lagstiftaren i princip överlämnar till domstolarna att genom

praxis ge lagen innehåll.

Det andra kriteriet för en legal rättighet - att en förmån skall vara

utkrävbar genom att den enskilde har möjlighet att överklaga ett

avslagsbeslut för att på så sätt få ut sin rätt är inte heller problemfritt på

hälso- och sjukvårdsområdet. Det är i det sammanhanget svårt att

utforma adekvata sanktioner som är till nytta för den enskilde patienten.

Bl.a. är tidsaspekten i allmänhet viktig om överprövningen skall ha något

praktiskt värde för patienten. En efterhandsprövning som ger patienten

rätt till en viss vårdinsats medför inte att patienten får den vård han eller

hon behöver vid den aktuella tidpunkten. Detta problem är särskilt

påtagligt vid akut vård, men torde även gälla i många andra

vårdsituationer. Dessutom krävs kompetens att bedöma såväl rättsliga

som medicinska frågor av det organ som skall överpröva beslut inom

hälso- och sjukvårdsområdet.

Det finns emellertid även mer principiella invändningar mot en hälso-

och sjukvårdslagstiftning som bygger på rättighetsbaserade principer.

Det demokratiska inflytandet i hälso- och sjukvården utövas i vårt system

till stor del av kommunala politiska församlingar. Det måste vara möjligt

för sjukvårdshuvudmännen att planera för och utforma hälso- och

sjukvården på ett sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och

önskemål inom ramen för tillgängliga resurser.

En rättighetslagstiftning innebär emellertid att det ytterst är

domstolarna som bedömer olika vårdbehov, avgör om åtgärder blivit

riktigt utförda och väger behov i förhållande till nytta och

resursutnyttjande och sliter tvister inom hälso- och sjukvården. I ett

rättighetsbaserat system inskränks således utrymmet för kommunalt

fattade demokratiska beslut om prioriteringar i vården i förhållande till

befintliga resurser. En övergång från ett system som bygger på

skyldigheter för huvudmän och sjukvårdspersonal till ett system som i

stor utsträckning bygger på rättighetsbaserade principer blir därmed svårt

att förena med sjukvårdshuvudmännens lagstadgade generella

planeringsansvar för hälso- och sjukvård.

Mot denna bakgrund instämmer regeringen i kommitténs bedömning

att det inte finns skäl att frångå den nuvarande principen med

skyldighetslagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet. Denna

uppfattning delas också av flertalet remissinstanser. Regeringen vill

samtidigt framhålla att en skyldighetslagstiftning inte innebär att krav

som den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården inte måste

respekteras. Det är i det fallet ingen skillnad mellan en

rättighetslagstiftning och en skyldighetslagstiftning. Landsting och

kommuner har i båda fallen ansvar för att tillämpa lagstiftningen på

avsett sätt.

Sammanfattningsvis anser regeringen således att det finns behov av en

översyn av dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning. Översynen bör

emellertid utgå från den nuvarande principen med

skyldighetslagstiftning.

7 Vårdens tillgänglighet

Regeringens bedömning: Tidsfrister i vården bör inte lagfästas. I

stället bör man bygga vidare på systemet med överenskommelser

mellan staten och landstingen. Regeringen har uppdragit åt

Socialstyrelsen att beskriva och analysera förutsättningarna för och

konsekvenserna av införandet av en behandlingsgaranti, med

utgångspunkt i HSU:s förslag som ger patienten rätt till vård och

behandling inom tre månader. Utgångspunkten för Socialstyrelsens

arbete skall vara en allsidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar

ett ekonomiskt, organisatoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv.

HSU 2000:s förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens

bedömning. Kommittén anser emellertid att arbetet bör inriktas på att en

behandlingsgaranti bör ingå i den s.k. Dagmaröverenskommelsen för år

1999.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser vill se en utveckling av

vårdgarantin inom ramen för överenskommelser mellan staten och

landstingen. Socialstyrelsen instämmer i förslaget att inte lagstifta om

tidsfrister för behandling. Landstingsförbundet ställer sig bakom

förslaget att, inom ramen för överenskommelser, fortsätta ett

målmedvetet och systematiskt förändringsarbete för att så snart som

möjligt kunna erbjuda en generell behandlingsgaranti.

Handikappförbundens samarbetsorgan framhåller att det behövs en

starkare statlig styrning och ökade ekonomiska resurser för att en god

tillgång till vård skall föreligga och vårdens kvalitet skall kunna

upprätthållas, men att detta mycket väl kan åstadkommas genom ett

sjukvårdspolitiskt dokument som Dagmaröverenskommelsen. Ingen

instans förordar att tillgången på vård regleras genom lagstiftning.

Svenska Kommunförbundet understryker att utformning och nivå på

eventuellt utökade garantier inom hälso- och sjukvården och/eller

socialtjänst måste övervägas samlat och i dialog mellan de båda

förbunden och staten.

Flera remissinstanser framhåller att arbetet med en behandlingsgaranti

innehåller en rad svåra och komplicerade frågor som kräver ytterligare

bearbetning och förberedelsearbete. Landstingen betonar att garantin

först och främst är en kostnadsfråga. De kommenterar tidsplanen för

genomförandet samt påpekar de praktiska svårigheterna att precisera

innehållet i garantin. Statens beredning för utvärdering av medicinsk

metodik avstyrker förslaget att införa en generell behandlingsgaranti på

grund av stora svårigheter att definiera aktuella tillstånd och indikationer

samt följa upp efterlevnaden. Socialstyrelsen anser att det är tveksamt om

det är praktiskt möjligt för hälso- och sjukvården med hänsyn till

tillgängliga resurser och nödvändig förberedelsetid att införa en

behandlingsgaranti som innebär att patienten inom tre månader

tillförsäkras behandling med alla tänkbara åtgärder vid alla olika

sjukdomstillstånd. Landstingsförbundet bedömer att bristen på såväl

kunskap som ekonomiska, personella och tekniska resurser kan vara

hinder både i utvecklingsarbetet och i själva genomförandet. Dessa

hinder måste övervinnas genom ett målmedvetet systematiskt

förändringsarbete.

Flera remissinstanser konstaterar att det är viktigt att arbetet med att

precisera kraven på uppgifter för att följa köer och information för olika

diagnosgrupper fortsätter. Några landsting betonar att det måste finnas en

överensstämmelse mellan en behandlingsgaranti och de

prioriteringsprinciper som riksdagen har lagt fast.

Skälen för regeringens bedömning: Hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) reglerar huvudmännens skyldighet att erbjuda vård. I den

definition av god vård som finns i lagen nämns bland andra utmärkande

drag att vården skall vara lätt tillgänglig. I lagstiftningen nämns däremot

inget om vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god

vård. Inom ramen för särskilda överenskommelser (de tidigare s.k.

Dagmaröverenskommelserna) har regeringen och Landstingsförbundet i

stället kommit överens om en vårdgaranti.

Enligt regeringen finns det starka skäl mot en lagreglering av vilka

väntetider som får förekomma i vården. För det första finns det vissa

praktiska svårigheter med en lagreglering. Systemet skulle riskera att bli

oflexibelt och osmidigt, eftersom det skulle erfordras ett nytt

riksdagsbeslut varje gång man vill ändra en tidsgräns. Till detta kommer

att det finns risk för att tidsgränser som uttrycks i lagstiftningen kan

komma att tolkas som miniminivåer; om lagen anger att vården skall ges

inom åtta dagar kan det uppfattas som att detta skall vara ambitionsnivån

och att det inte finns någon anledning att erbjuda patienten vård tidigare

även om det skulle vara praktiskt möjligt.

Det finns emellertid också mer principiella invändningar mot att

lagreglera tidsfrister i vården. Dessa sammanhänger med att vårdens

tillgänglighet har ett starkt samband med resurserna för hälso- och

sjukvård. En lagreglering på det här området skulle enligt regeringen bli

ett alltför stort ingrepp i den kommunala självstyrelsen, eftersom en

reglering får stora konsekvenser för hälso- och sjukvårdens

resursanvändning.

Regeringen instämmer mot den bakgrunden i kommitténs bedömning

att det finns starka skäl för att avstå från att lägga förslag om att

tillgången till vård skall regleras genom tidsfrister i lag. I stället bör man

bygga vidare på systemet med överenskommelser mellan staten och

landstingen. Det systemet har den uppenbara fördelen att det är flexibelt

och successivt kan anpassas till aktuella problem i hälso- och sjukvården

både i förhållande till otillfredsställda behov och tillgängliga resurser. En

annan fördel är att systemet skapar förutsättningar för en samsyn om

hälso- och sjukvårdspolitikens mål och inriktning mellan politiker på

nationell och lokal nivå. Denna bedömning delas också av en majoritet

av remissinstanserna.

Garanti för vård och behandling

Under mitten av 80-talet uppstod problem med att på ett tillfredsställande

sätt tillgodose kraven på en god tillgänglighet i hälso- och sjukvården.

För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt

omfattande problem kom regeringen och Landstingsförbundet i april

1991 överens om att införa en vårdgaranti. Vårdgarantin trädde i kraft

den 1 januari 1992 och var avsedd att gälla i första hand ett år.

Vårdgarantin som omfattade tolv olika insatser, varav tio operativa

ingrepp, gav patienter som bedömts av läkare och placerats på väntelista

rätt till behandling inom tre månader. Kunde inte det sjukhus patienten

vände sig till klara denna väntetid hade de skyldighet att om patienten så

önskade hjälpa honom eller henne till vård hos annan vårdgivare. Det

landsting där patienten var bosatt fick svara för kostnaderna om vården

måste ges utanför landstinget. Samtliga landsting beslöt att följa

vårdgarantirekommendationen och fick därmed ta del av de 500 miljoner

kronor som avsattes för ändamålet år 1992. Samma överenskommelse

fattades för åren 1993 1995. Några centrala medel utgick emellertid

inte för dessa år.

Den utvärdering av vårdgarantin som Socialstyrelsen gjorde visade att

vårdgarantin kortade köer och väntetider, men att effekten var kortvarig.

Vårdgarantin kritiserades också bl.a. av Prioriteringsutredningen i

betänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) för att den ansågs leda till

felaktiga prioriteringar inom vården. Mot denna bakgrund enades

regeringen och Landstingsförbundet i överenskommelsen för år 1996 om

att vårdgarantin successivt skulle utvidgas och förändras.

Överenskommelsen för år 1996 kom därför att innehålla dels en

vårdgaranti på samma sätt som tidigare för de tolv insatserna, dels regler

om tillgänglighet oavsett sjukdom till primärvården och

specialistvården. I överenskommelsen för år 1997 enades parterna, mot

bakgrund av att vårdgarantin i sin ursprungliga utformning på många sätt

hade spelat ut sin roll, om att avskaffa garantin i denna form.

Överenskommelsen för år 1997 och 1998 kom i stället att ta sikte på att

öka tillgänglighet för alla patienter genom att fastställa tidsfrister för

besök i primärvården och övrig specialistvård. Primärvården är ansvarig

för de första kontakterna och skall erbjuda hjälp, antingen per telefon

eller genom besök, samma dag som vården kontaktas. Om den första

kontakten ej sker med läkare skall tid för läkarbesök kunna erbjudas

senast inom åtta dagar. Om det bedöms att besök inom övrig

specialistvård erfordras skall tid för besök erbjudas utan dröjsmål enligt

vägledande principer för urval och prioriteringar, dock senast inom tre

månader. För patienter med stark oro, eller när läkaren på grund av

befarad allvarlig sjukdom med försämrad prognos vid tidsutdräkt

bedömer att besök hos specialist ej kan anstå, skall besöket ske senast

inom en månad (tidigare benämnd oklar diagnos). När det bedöms att

behandling erfordras skall den påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande

principer för urval och prioritering och i samråd med patienten.

Vårdgarantin anger således inte några tidsfrister för hur länge en

patient skall behöva vänta på den behandling som läkaren bedömt att han

eller hon har behov av. Kommittén menade att detta är en brist särskilt

mot bakgrund av att väntetider och köer på vissa håll är oacceptabelt

långa. Mot den bakgrunden föreslog kommittén att arbetet skulle inriktas

på att en behandlingsgaranti - som inte enbart omfattar operationer utan

också andra åtgärder av medicinsk natur - och som tillförsäkrar

patienterna behandling inom tre månader borde ingå i överenskommelsen

mellan staten och landstingen för år 1999.

Regeringen delar kommitténs bedömning att väntetider till vård och

behandling måste minska. En viktig förutsättning för att tillgängligheten

inom vården skall förbättras är, vid sidan av en kontinuerlig

verksamhetsutveckling och ett förbättrat resursutnyttjande, att

landstingen ges ekonomiska förutsättningar för att minska väntetiderna.

Mot bl.a. den bakgrunden föreslår regeringen i 1998 års ekonomiska

vårproposition (prop. 1997/98:150, utgiftsområde 25) att statsbidragen

till kommuner och landsting skall höjas med ytterligare 4 miljarder

kronor år 1998, utöver tidigare beslutade och aviserade höjningar.

Därigenom kommer nivån på statsbidragen totalt att bli över 20 miljarder

kronor högre år 2000, i förhållande till år 1996.

De ökade statsbidragen gör det redan nu möjligt för landstingen att

vidta åtgärder för att minska väntetiderna i vården. I samtliga landsting

pågår också sådana aktiviteter. Som ett led i Landstingsförbundets arbete

med att stödja och stimulera utvecklingen inom hälso- och sjukvården

har förbundet, med gott resultat, tillsamman med ett 20-tal enheter

tillämpat modellen Genombrott i ett särskilt projekt i avsikt att korta köer

och väntetider. Genombrott är en svensk tillämpning av en modell för

förbättringsarbete. Landstingsförbundet arbetar även tillsammans med

landstingen i de södra och västsvenska sjukvårdsregionerna med att ta

fram system för uppföljning av köer och väntetider. Regeringen har

också erfarit att de socialdemokratiskt styrda landstingen har åtagit sig att

införa Fritt vårdval i hela landet. En patient som bedömts behöva en viss

behandling och erhållit besked om att behandlingen ej kan ges i

hemlandstinget inom tre månader skall ha rätt att vända sig till en

vårdgivare i ett annat landsting eller till en privat vårdgivare med

offentlig finansiering. Landstingen kommer successivt under år 1998 att

fatta beslut om det fria vårdvalet.

Regeringen och Landstingsförbundet har också i överenskommelsen

om ersättningar under år 1999 för insatser för att stärka patientens

ställning m.m. kommit överens om att landstingen påtagligt skall minska

väntetiderna för både besök och behandling. När tillgängligheten inom

vården analyseras är det inte tillräckligt att endast fokusera på köer och

väntetider. Dessa är starkt beroende av tillgängligheten i övrigt; inom

akutsjukvården, i primärvården och i den kommunala vården och

omsorgen. Landstingens arbete med att förbättra tillgängligheten bör

därför gälla både tillfälliga insatser inom uttalade köområden och

långsiktigt förbättringsarbete för att öka produktionen. Det handlar också

om att förstärka det akuta omhändertagandet i hela vårdkedjan.

Tillgången till läkare inom hemsjukvården och i särskilda boendeformer

har stor betydelse och landstingen utlovar en utökad satsning för att lösa

de problem som i dag finns inom detta område.

Som flera remissinstanser har framfört är det emellertid inte någon

okomplicerad fråga att införa en behandlingsgaranti enligt kommitténs

förslag, dvs. en garanti som innebär att all vård och behandling skall ges

inom högst tre månader. En sådan garanti måste bl.a. stå i

överensstämmelse med riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso-

och sjukvården.

Regeringen och Landstingsförbundet har därför kommit överens om att

under år 1998 närmare klarlägga de ekonomiska, organisatoriska och

praktiska förutsättningarna för en behandlingsgaranti. Regeringen har

mot den bakgrunden uppdragit åt Socialstyrelsen att beskriva och

analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av införandet av en

behandlingsgaranti inom svensk hälso- och sjukvård. Det är särskilt

angeläget att det i hälso- och sjukvårdslagen fastlagda målet om vård på

lika villkor och riksdagens beslut om riktlinjer för prioriteringar inom

vården beaktas i sammanhanget. Utgångspunkten för Socialstyrelsens

arbete skall vara en allsidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett

ekonomiskt, organisatoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv.

Socialstyrelsen skall redovisa uppdraget till regeringen före utgången av

februari 1999.

8 Val av vårdgivare

8.1 Val av läkare i primärvården

Regeringens förslag: Patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i

primärvården skall inte få begränsas till ett visst geografiskt område

inom landstinget.

HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens.

Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna, däribland

flertalet landsting och Landstingsförbundet, tillstyrker förslaget om att

patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får

begränsas till ett visst geografiskt område inom landstinget. Ett par

instanser framhåller att det behövs någon form av riktlinjer för att

undvika överbelastning av enskilda läkare. Några landsting betonar

fördelarna med att invånarna väljer läkare och vårdcentral i det område

där man bor. Ett par patientorganisationer anser att rätten att välja läkare

inom primärvården bör lagfästas i rättighetslagstiftning.

Skälen för regeringens förslag: En patient befinner sig alltid i ett

utsatt och känsligt läge. Det är därför viktigt att som patient kunna välja

vem man vill ha kontakt med inom hälso- och sjukvården. Inte minst

viktigt är det för patienten att kunna välja en annan läkare om man inte

har förtroende för den man möter eller om den valde läkaren inte längre

är tillgänglig.

Genom lagen (1993:58) om husläkare lades rätten att välja läkare fast i

lag. Enligt husläkarlagen skulle landstingen organisera den öppna vården

så att alla som var bosatta där skulle få tillgång till och kunna välja en

husläkare. Husläkarlagen upphävdes vid utgången av år 1995 då den

ansågs onödigt detaljerad och då man ansåg att varje landsting måste ges

rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar. Däremot

ansåg regeringen att det fanns skäl att slå vakt om den enskildes rätt att

välja läkare i primärvården. Mot den bakgrunden infördes i hälso- och

sjukvårdslagen en bestämmelse där det stadgas att alla som är bosatta

inom landstinget skall ges möjlighet att välja en fast läkarkontakt i

primärvården.

I förarbetena till bestämmelsen betonas att en förtroendefull relation

mellan läkare och patient förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja

sin läkare i primärvården, samt att patientens valfrihet ökar om det finns

möjligheter att välja mellan primärvårdsenheter med skilda driftsformer.

Undersökningar visar att de flesta tycker att det är viktigt med

läkarkontinuitet både vid återkommande kontroller och då det gäller att

få träffa samma läkare oavsett anledning till besök. Detta gäller i särskilt

hög grad bland kvinnor, personer äldre än 64 år och personer med

långvarig sjukdom.

Det framgår inte klart av förarbetena vilket urval som skall erbjudas

den enskilde patienten utan endast att landstingen har ett ansvar för att

det finns möjlighet att genom val få en fast läkarkontakt. Eftersom det är

landstingens sak att besluta om organisationens närmare utformning samt

hur valet skall ske ges således ett stort utrymme för de enskilda

landstingen att välja hur man vill utforma systemet för val av fast

läkarkontakt i primärvården.

Flera uppföljningar av valfrihetens effekter visar att geografisk närhet

spelat en viktig roll för patienternas läkarval. De allra flesta väljer en

husläkare på den vårdcentral eller motsvarande som ligger närmast

bostaden. Det förekommer dock, framförallt i storstadsområdena, att

relativt många av praktiska skäl väljer en läkare på en mottagning i

närheten av den egna arbetsplatsen.

En studie visar att samtliga landsting har infört generösa regler för val

av fast läkarkontakt i primärvården i formell mening. Samtidigt tyder

erfarenheterna på att vårdcentraler på sina håll har svårt att kombinera

patienternas valfrihet med områdesansvar. I tre av de fem landsting som

närmare studerats finns det mer eller mindre uttalade ambitioner från

vårdcentralernas sida att styra patienternas val av läkare till närmaste

mottagning. Det förekommer också att patienter av samma skäl nekas

möjligheten att få välja läkare och mottagning med hänvisning till

områdesansvaret. Dessa inskränkningar av valmöjligheterna har inget

stöd av de formella politiska beslut som fattats i de studerade

landstingen.

Det finns enligt regeringens uppfattning starka skäl att slå vakt om

såväl rätten att välja en fast läkarkontakt i primärvården som rätten att

välja läkare på en annan mottagning än den som ligger närmast den egna

bostaden. Detta är grundläggande förutsättningar för förtroendet för

primärvården och därmed också för möjligheterna att verka för att

befolkningen skall acceptera primärvården som ett förstahandsval vid

basala sjukvårdsbehov. Det är även viktigt att klargöra vilka krav den

enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården i fråga om val av

läkare i primärvården och därmed vilka skyldigheter som

sjukvårdshuvudmän och vårdpersonal har. I syfte att förtydliga att den

enskildes val inte begränsas till ett visst geografiskt område inom

landstinget införs i hälso- och sjukvårdslagen ett tillägg där detta klart

uttalas.

Det finns givetvis situationer där valet av läkare kan begränsas av

praktiska skäl. Så kan t.ex. enskilda läkares arbetsbeslastning vara sådan

att den sätter gränser för läkarvalet. I glest befolkade delar av landet

torde dessutom möjligheterna att välja mellan flera olika läkare inom

rimligt geografiskt avstånd vara begränsade. Landstingen måste också

kunna begränsa rätten till hembesök i de fall patienter som har andra

alternativ väljer en läkare långt från bostadsorten eller kräva att patienten

själv svarar för resekostnaden till mottagningen.

Det är viktigt att det även ges möjlighet att välja en läkare som är

verksam i ett annat landsting. En patient som flyttat från ett landsting till

ett annat eller en student som studerar på annan ort kan t.ex. önska ha

kvar sin fasta läkarkontakt. Det är enligt regeringens uppfattning därför

angeläget att landstingen så långt som möjligt försöker tillgodose

önskemål om val av läkare i primärvården även i de fall den enskilde av

olika skäl väljer en läkare som är verksam i ett annat landsting. För att

underlätta sådana val bör landstingen träffa överenskommelser som

tillåter val av läkare över landstingsgränserna.

Patienter med kroniska och långvariga sjukdomar behöver ofta en mer

regelbunden och långvarig kontakt med andra specialister än

allmänläkare. Önskemål har framförts från patientorganisationer att det

borde vara möjligt att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än

läkare i allmänmedicin. Mot bakgrund av detta har kommittén ansett det

angeläget att hälso- och sjukvården medverkar till att patienter som har

behov av det kan välja att ha sin fasta läkarkontakt med annan specialist

än allmänläkare.

Det är enligt regeringens uppfattning viktigt att betona betydelsen av

samarbete mellan olika delar av hälso- och sjukvården för att på så sätt

höja kvaliteten för patienterna. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande

framhållit vikten av att uppmana sjukvården till shared care , dvs. att

patienten både har en allmänläkare och en specialist som sin läkare. Det

innebär att patienten har kontakt med allmänläkare då diagnosen är klar,

behandlingen bestämd och sjukdomen dessutom är inne i ett lugnt skede.

Patienten går därutöver på regelbunden kontroll hos specialist eller har

extra specialistkontakt om sjukdomsförloppet motiverar det. Regeringen

delar Socialstyrelsens uppfattning på denna punkt då ett sådant

förfarande uppmuntrar till samarbete.

Efter det att husläkarreformen upphörde har informationen om

valmöjligheterna tonats ned i flera landsting. Studier som gjorts av

kommittén visar att befolkningen i många landsting inte har tillräcklig

kunskap om vilka regler som gäller. Regeringen vill därför starkt betona

vikten av att sjukvårdshuvudmännen medverkar till att rätten att välja

läkare införlivas i sjukvårdsorganisationen och att man också följer upp

att reglerna tillämpas på avsett sätt. Informationen till befolkningen

måste dessutom förbättras så att alla känner till sin rätt att välja och hur

man skall gå till väga för att utnyttja denna rätt.

8.2 Val av sjukhus och specialistmottagning

Regeringens förslag: De nuvarande reglerna om remiss till

specialistmottagningar ändras i syfte att öppna en möjlighet för

landstingen att ställa krav på remiss till sjukhusens

specialistmottagningar utan att ha remisskrav för motsvarande

specialistmottagningar utanför sjukhusen.

HSU 2000:s förslag överensstämmer med regeringens.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är splittrade i frågan om vilka

regler som skall gälla för val av sjukhus och specialistmottagning.

Landstingsförbundet och landstingen stödjer kommitténs förslag att

landstingen även i fortsättningen skall ha rätt att bestämma över

valmöjligheter och remissregler. Yrkesförbunden och

patientorganisationerna framhåller däremot att patienten bör ha rätt att

fritt söka sjukhus och specialistmottagning och att denna rätt bör

lagregleras.

Även inför kommitténs förslag att ändra de nuvarande remissreglerna i

syfte att ge landstingen möjlighet att ställa krav på remiss till sjukhusens

specialistmottagningar utan motsvarande krav på remiss till mottagningar

utanför sjukhusen är meningarna delade. Socialstyrelsen och en del

landsting delar kommitténs uppfattning att de nuvarande remissreglerna

inte är ändamålsenliga och ser förslaget som en möjlighet att anpassa

verkligheten till de lokala förutsättningarna och kunna förbättra

befolkningens valmöjligheter. Andra landsting hänvisar till att det blir

svårförklarligt och otydligt för patienten om det inte gäller samma regler

för besök hos specialister som arbetar på sjukhusmottagningar som hos

dem med mottagningar utanför sjukhusen.

Skälen för regeringens förslag: Det finns i dag ingen lagstadgad rätt

för patienten att välja sjukhus och specialistmottagning. Landstingen ger

dock patienterna relativt stora möjligheter att välja sjukhus och

specialistmottagning både inom det egna landstinget och i angränsande

landsting. Om landstinget beslutar att remiss skall krävas för viss

vård/behandling inom landstinget skall enligt gällande lagstiftning

samma krav gälla för motsvarande vård/behandling som utförs av

vårdgivare med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning

alternativt lagen om ersättning för sjukgymnastik. En anledning till att

bestämmelsen infördes var att samma förutsättningar skulle gälla för all

offentligt finansierad vård.

Sedan den 1 januari 1998 gäller dock att den vård som ges av privata

gynekologer, psykiatriker och barnmedicinare undantas från krav på

remiss. Detta innebär att det, även om landstingen kräver remiss till dessa

specialiteter inom den offentligt bedrivna vården, inte kan införas

remisskrav för motsvarande specialiteter med ersättning enligt lagen om

läkarvårdsersättning. Motiven för denna ordning är att system som

bygger på att det generellt krävs remiss från allmänläkare för att få

vårdkontakt med barnläkare, gynekologer och psykiatriker har svag

legitimitet hos småbarnsföräldrar och kvinnor. Respekten för den

enskildes integritet, i synnerhet i fråga om rätten att söka psykiatrisk vård

utan krav på remiss, är en annan viktig anledning.

Det är av stor betydelse för patienternas ställning inom hälso- och

sjukvården att möjlighet ges att få välja sjukhus och

specialistmottagning. Det är också angeläget att patienterna har möjlighet

att välja mellan offentlig och privat vård. I överenskommelsen mellan

staten och landstingen om ersättningar år 1999 för insatser för att stärka

patientens ställning m.m. understryks betydelsen av patienternas

valmöjligheter. Där konstateras att patienterna skall ha möjligheter att

välja vårdgivare där det av skilda skäl passar dem bäst. Landstingen skall

därför ha och tillämpa valmöjligheter efter principen att det är vården

som skall stå för anpassningen och flexibiliteten. Varje landsting skall

dessutom tillse att varje patient erhåller tydlig information om sina

möjligheter att välja vårdgivare, i det egna landstinget och på annat håll.

Regeringen har mot den bakgrunden stannat för att det inte föreligger

behov av ett uttryckligt lagstöd om rätten att välja sjukhus och

specialistmottagning.

Kommittén konstaterar emellertid i sitt betänkande att det finns en

diskrepans mellan formella och reella valmöjligheter i många landsting.

De remissregler som tillämpas är ofta otydliga. I åtta landsting krävs

remiss för specialistvård medan det i övriga landsting inte finns några

formella beslut om remisskrav till sådan vård. Även i dessa senare

landsting tillämpas dock i praktiken krav på remiss för att patienten skall

få tillgång till vård på sjukhusens specialistmottagningar. Det är i det

närmaste omöjligt för patienter att få komma på nybesök till sjukhusens

specialistmottagningar utan remiss. Det är däremot vanligt att

specialistmottagningar utanför sjukhusen tar emot nybesök utan remiss.

Det är enligt regeringens bedömning inte lämpligt att i lag generellt

förbjuda landstingen att ställa krav på remisser för specialistvård.

Remisser måste kunna användas som ett instrument för att kunna göra

riktiga medicinska prioriteringar både i syfte att garantera att de patienter

som har störst behov av specialistvård får tillgång till sådan och att kunna

utnyttja de samlade resurserna i landstingen optimalt. Landstingen är

själva bäst lämpade att göra avvägningarna mellan de för- och nackdelar

som finns med ett remissförfarande efter de förutsättningar som finns i

respektive sjukvårdsområde. Om det uppstår brist på läkare av en viss

specialitet i ett landsting kan remiss användas som ett instrument i syfte

att prioritera de patienter som har de största behoven av viss vård. Det är

därför viktigt att landstingen inte är bundna av bestämmelser som gäller

generellt i landet utan att de ges möjligheter att utforma egna regler

utifrån sina förutsättningar.

Sjukhusens specialistmottagningar har i ökad utsträckning fått andra

roller i hälso- och sjukvården än de icke-sjukhusanslutna, ofta privata,

specialistmottagningarna. Denna utveckling är resultatet av en

förändringsprocess som pågår sedan några år, där de offentliga

sjukhusmottagningarna reducerat sin verksamhet och koncentrerat den

till patienter och tillstånd som kräver sjukhusens specialiserade resurser.

Patienter som inte kräver sjukhusens kompetens och resurser styrs i ökad

utsträckning till specialistmottagningar utanför sjukhusen, t.ex.

vårdcentraler som knutit till sig läkare med andra specialiteter än

allmänmedicin för att bredda sitt vårdutbud och öka tillgängligheten till

specialistvård.

Mot bakgrund av att sjukhusens specialistmottagningar och de privata

specialistmottagningarna delvis kan ha olika roller i hälso- och

sjukvården finner regeringen att det finns skäl att se annorlunda på

remisskrav till de sjukhusanknutna specialistmottagningarna än på

remisskrav till motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen.

Landstingen bör således ges möjlighet att tillämpa remisskrav för den

egna verksamheten utan att tillämpa remisskrav för privata vårdgivare

vid mottagningar utanför sjukhus som omfattas av lagen. Som en

konsekvens kan landstingen inte tillämpa remisskrav enbart för privata

vårdgivare utanför sjukhus.

Det är viktigt att poängtera att de remissregler som landstinget beslutar

överensstämmer med de regler som tillämpas i praktiken, så att

befolkningen vet vilka regler som gäller. Det är inte lämpligt att tillämpa

system som innebär att landstinget på central nivå beslutar att fritt val av

sjukhus och annan specialistvård skall gälla och samtidigt tillämpar styr-

och ersättningssystem som medför att befolkningen i praktiken inte kan

ta tillvara de möjligheter att välja vårdgivare som landstinget beslutat

skall gälla.

Den föreslagna ändringen innebär ingen förändring i fråga om

privatläkarna inom barnmedicin, gynekologi och psykiatri. Remiss kan

således inte krävas inom dessa specialiteter även om ett landsting inför

sådana remisskrav för motsvarande specialistmottagningar i den egna

verksamheten.

Frågan om valmöjligheter i den kommunala hälso- och sjukvården

handlar normalt om val av boendeform, som utgör en form av bistånd

enligt socialtjänstlagen (1980:620). Frågan om behovet av att stärka den

enskildes inflytande över valet av boendeform är därför inte en fråga som

omfattats av HSU:s uppdrag. Kommittén framhåller dock behovet av att

ta hänsyn till den enskildes önskemål vid valet av boendeform samt

vikten av att människor som får sin löpande hälso- och sjukvård

tillgodosedda i en särskild boendeform skall ha samma möjligheter som

andra invånare att få ta del av landstingets hälso- och sjukvård i övrigt.

Regeringen delar kommitténs uppfattning och har i propositionen

(prop 1997/98:113) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken föreslagit

mål och inriktning för den framtida äldrepolitiken. Med utgångspunkt

från målen kan kommunerna utarbeta lokala äldrepolitiska

handlingsprogram. Till målen som regeringen föreslår hör att äldre skall

kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende samt ha tillgång till

god vård och omsorg. Detta innebär bl.a. att äldre så långt möjligt ges

möjlighet att bo kvar hemma så länge som de själva önskar och att man i

hemmet skall kunna få hjälp med personlig omvårdnad eller sjukvård.

Vidare skall äldre kunna flytta till en särskild boendeform om

vårdbehoven är stora samt ha tillgång till hälso- och sjukvård på samma

villkor som yngre människor. Hälso- och sjukvården skall vara lika

tillgänglig för äldre som för yngre och får inte begränsas genom

åldersgränser.

Det är enligt regeringens mening viktigt att ge ökade valmöjligheter

genom ett varierat utbud av omsorg och vård. För att öka

förutsättningarna för kommunerna att uppfylla målet att äldre skall ha

möjlighet att vid behov flytta till en särskild boendeform föreslår

regeringen i propositionen att ett tillfälligt statligt bidrag om 400

miljoner kronor införs för ny- och ombyggnad samt förbättring av

bostäder i särskilda boendeformer.

9 Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd

och skador

Regeringens bedömning: Regeringen och Landstingsförbundet har i

överenskommelsen om ersättningar under år 1999 för insatser för att

stärka patientens ställning m.m. enats om att landstingen skall se till

att de patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och

skador som önskar vård i annat landsting också skall få det. För att

underlätta detta avser regeringen att uppdra åt Socialstyrelsen att

successivt bygga ut sin vårdkatalog i relevanta delar samt att följa hur

vårdbehoven tillgodoses för denna grupp.

HSU 2000:s förslag innebär att frågan behandlas i överläggningarna

mellan regeringen och Landstingsförbundet. Inriktningen bör därvid vara

att frågan om dessa patienters behov av specialistvård får en

tillfredsställande lösning.

Remissinstanserna: Landstingsförbundet och de landsting som yttrat

sig i frågan tillstyrker förslaget, eftersom frågan bör få en förhållandevis

snar behandling. Merparten av de patientorganisationer som

kommenterat frågan anser däremot att rätten att få remiss bör lagstiftas, i

alla fall på sikt.

Skälen för regeringens bedömning: Kommittén redovisar att den i

sina kontakter med företrädare för patienter med svåra och mycket

ovanliga sjukdomstillstånd och skador har erfarit att det inte är ovanligt

att dessa patienter nekas möjligheten att söka specialistvård där de själva

anser att de bästa kunskaperna om den aktuella sjukdomen eller skadan

finns. Denna problembeskrivning stöds av de erfarenheter som gjorts

inom ramen för Socialstyrelsens pågående arbete med små

patientgruppers behov (små och mindre kända handikappgrupper). Oftast

är problemet att de system för avtal, remisser och ersättningssystem som

enskilda landsting tillämpar hindrar patienten att söka vård hos en viss

läkare eller vårdenhet som har utvecklat specifik kompetens i fråga om

en viss svår och mycket ovanlig sjukdom eller skada. Mot denna

bakgrund behandlade kommittén frågan om det finns behov av att vidta

särskilda åtgärder för att patienter med sådana sjukdomstillstånd och

skador skall kunna söka specialistvård utanför det egna landstinget.

Kommittén fann att frågan inte lämpar sig för lagreglering, bl.a. för att

det är svårt att avgränsa vid vilka sjukdomstillstånd en patient skall ha

rätt att söka vård utanför det egna landstinget. Kommittén föreslog i

stället att frågan skulle behandlas i överläggningar mellan regeringen och

Landstingsförbundet.

I enlighet med kommitténs förslag behandlas också denna fråga i den

överenskommelse om ersättningar under år 1999 för insatser för att

stärka patientens ställning m.m. som regeringen och Landstingsförbundet

träffade i april 1998.

Enligt överenskommelsen är regeringen och Landstingsförbundet

eniga om att landstingen skall se till att de patienter med svåra och

mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador som önskar vård i annat

landsting också skall få det. Medel för detta ändamål avsätts inom ramen

för överenskommelsen. Parterna konstaterar även att de formella

förutsättningarna i viss utsträckning existerar genom Socialstyrelsens

vårdkatalog. En förutsättning är emellertid att vårdkatalogen

kompletteras med sådana medicinska verksamheter som kan tillgodose

dessa patientgruppers vårdbehov.

Landstingsförbundet har i överenskommelsen åtagit sig att medverka

till att frågan får en tillfredsställande lösning under år 1999. Regeringen

avser att uppdra åt Socialstyrelsen att successivt bygga ut vårdkatalogen i

relevanta delar, bl.a. med utgångspunkt i arbetet med små och mindre

kända handikappgrupper, samt att följa hur vårdbehoven tillgodoses för

denna grupp.

10 Samverkan mellan kommuner och landsting

inom vårdområdet

Regeringens förslag: Pågående försöksverksamhet med kommunal

primärvård förlängs till utgången av år 1999. Malmö och Göteborgs

kommuner ges övergångsvis möjlighet att efter överenskommelse

med respektive landsting svara för driften av primärvården.

HSU 2000:s förslag: Frågan har ej behandlats av kommittén.

Skälen för regeringens förslag: Den 1 januari 1997 lades

Kristianstads och Malmöhus län samman till Skåne län. Göteborgs och

Bohus län, Älvsborgs län och Skaraborgs län utom Habo och Mullsjö

kommuner lades den 1 januari 1998 samman till Västra Götalands län.

Enligt 1 kap. 2 § kommunallagen (1991:900) omfattar varje landsting

ett län, om inte annat är föreskrivet. Den ändrade länsindelningen får

därför bl.a. till följd en motsvarande sammanläggning av landstingen.

Som en följd av bildandet av Skåne län skall Kristianstads läns landsting

och Malmöhus läns landsting läggas samman till Skåne läns landsting.

Göteborgs och Bohus läns landsting, delar av Skaraborgs läns landsting

och Älvsborgs läns landsting skall i sin tur läggas samman till Västra

Götalands läns landsting. Malmö och Göteborgs kommuner som i dag

står utanför landstingsindelningen kommer att gå in i landstingen. Den

ändrade landstingsindelningen träder i kraft den 1 januari 1999

(In 96/104/KL och In 97/2666/KL).

I en gemensam skrivelse till regeringen den 18 december 1997

hemställer Sammanläggningsdelegerade för Skåne läns landsting och

Kommunförbundet Skåne om en lagändring som möjliggör att en

kommun efter överenskommelse med landstinget kan svara för driften av

primärvården inom den egna kommunen (dnr S97/8952/S).

Frågan om ett kommunalt övertagande av primärvården har lyfts fram i

olika sammanhang under de senaste åren. Redan år 1985 infördes lagen

(1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område

som innebar att vissa kommuner fick möjlighet att träffa avtal med ett

landsting om att överta driftsansvaret för primärvården medan

landstinget behöll huvudmannaskapet (prop. 1985/86:42). Lagen var

tidsbegränsad och gällde till utgången av år 1996.

Enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal

primärvård får en kommun erbjuda primärvård om kommunen och

landstinget är överens om det och Socialstyrelsen lämnat sitt tillstånd. Av

lagen framgår att sådan primärvård som en kommun har ansvar för enligt

försökslagen inte omfattas av landstingets ansvar enligt hälso- och

sjukvårdslagen. Till skillnad från 1985 års lag övergår således

huvudmannaskapet för primärvården till kommunen under

försöksperioden (prop. 1990/91:121). Lagen är tidsbegränsad och gäller

till utgången av år 1998. Verksamheten bestod ursprungligen av sju

försöksområden. Av dessa bedriver tre fortfarande försöksverksamhet.

Socialstyrelsen har utvärderat försöksverksamheten.

Kommunallagen har nyligen ändrats för att underlätta samverkan

genom att dels utvidga möjligheterna till kommunalförbund, dels genom

att institutet gemensam nämnd har införts. I propositionen (prop.

1997/98:113) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken konstateras dock

att det i vissa fall finns rättsliga hinder för att skapa den organisation och

samordning av vården och omsorgen som är önskvärd. Regeringen ger

därför i propositionen uttryck för att de lagliga förutsättningarna för

samverkan bör stärkas och att man har för avsikt att skyndsamt se över

frågan om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet och därefter

återkomma med erforderliga förslag till lagändringar.

Mot bakgrund av ovanstående anser regeringen det olämpligt att nu

mer långsiktigt ta ställning till den pågående försöksverksamheten med

kommunal primärvård. I avvaktan på översynen bör därför

försöksverksamheten med kommunal primärvård förlängas till utgången

av år 1999.

Av skrivelsen från Sammanläggningsdelegerade för Skåne läns

landsting och Kommunförbundet Skåne framgår att frågeställningen bl.a.

har aktualiserats mot bakgrund av möjligheten för Malmö kommun att

fortsätta att svara för driften av primärvården även efter

landstingssammangåendet den 1 januari 1999. Även Göteborgs kommun

står i en liknande situation. Mot denna bakgrund anser regeringen att det

är rimligt att Malmö och Göteborgs kommuner övergångsvis - i avvaktan

på översynen - ges möjlighet att efter överenskommelse med respektive

landsting svara för driften av primärvården.

11 Kostnadseffekter m.m.

I avsnitt 8 Val av vårdgivare föreslår regeringen att hälso- och

sjukvårdslagen preciseras så att det framgår inte bara att landstingen skall

organisera primärvården så att alla som är bosatta där skall kunna välja

en fast läkarkontakt utan också att den enskildes val inte får begränsas till

ett visst geografiskt område inom landstinget. Förslaget beräknas inte

medföra kostnadsökningar för hälso- och sjukvården. Det är ett

förtydligande av vad som redan i dag anses gälla och sammanfaller

dessutom med de beslut och riktlinjer som landstingen redan lagt fast i

fråga om rätten att välja läkare i primärvården.

Vidare föreslås i avsnittet att de nuvarande remissreglerna ändras i

syfte att öppna en möjlighet för landstingen att tillämpa remisskrav för

sjukhusens specialistmottagningar utan att behöva tillämpa motsvarande

remisskrav för specialistmottagningar utanför sjukhusen. Förslaget, som

innebär en avreglering, ger landstingen större frihet än i dag att utforma

egna regler på området. Syftet är bl.a. att underlätta för landstingen att

åstadkomma en mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens

specialistmottagningar och offentliga och privata specialistmottagningar

utanför sjukhusen. Förslaget medför inte några kostnadsökningar för

landstingen.

I avsnitt 10 Samverkan mellan kommuner och landsting inom

vårdområdet föreslår regeringen att pågående försöksverksamhet med

kommunal primärvård skall förlängas samt att Malmö kommun och

Göteborgs kommun - efter överenskommelse med landstinget - får

möjlighet att svara för driften av primärvården. Förslagen syftar till att

gälla övergångsvis i avvaktan på att regeringen ser över frågan om

gemensamma nämnder inom vårdområdet. Förslaget medför inte några

kostnadsökningar för hälso- och sjukvården.

12 Författningskommentarer

12.1 Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen

(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal

primärvård, dels ändring i samma lag

Lagens giltighetstid föreslås bli förlängd med ett år. Skälen för detta har

redovisats i avsnitt 10.

4 a §

Innebörden av ändringen motsvaras av vad som föreslås gälla enligt 5 §

andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. Skälen för ändringen framgår av

författningskommentaren till den paragrafen.

12.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

5 §

I paragrafens andra stycke sägs nu uttryckligen att möjligheten att genom

val få en fast läkarkontakt inte får begränsas geografiskt inom

landstingsområdet. En patient skall kunna välja en fast läkarkontakt var

som helst inom landstingsområdet utan att vara hänvisad till ett visst

urval utifrån t.ex. områdesindelning eller bostadsort. Bestämmelsen utgör

inget hinder för val av en fast läkarkontakt i ett annat landsting under

förutsättning att berörda landsting kommer överens om det.

Bestämmelsen innebär emellertid inte att ett val av en fast läkarkontakt i

primärvården inom landstinget kan göras helt utan restriktioner. Det

måste t.ex. ankomma på landstinget eller den aktuella läkaren att avgöra

om ett visst val överhuvudtaget är möjligt med hänsyn till läkarens

arbetsbelastning. Vidare kan värdet av valet komma att begränsas, t.ex. i

de fall patienten valt en läkare långt från hemorten och av den

anledningen måste acceptera ett minskat antal hembesök. Landstinget

kan också kräva att patienten själv betalar en större del av

resekostnaderna i vissa fall. Patienten bör informeras om eventuella

villkor i samband med sitt val.

Övergångsbestämmelserna

Punkt 1 anger att lagändringen träder i kraft den 1 januari 1999.

Punkt 2 anger att en kommun som före ikraftträdandet inte ingått i ett

landsting får svara för driften av primärvården inom kommunen enligt

5 § om kommunen och landstinget har träffat avtal om det. Bakgrunden

till bestämmelsen framgår av avsnitt 10.

12.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning

3 §

I paragrafens andra stycke behandlas landstingens remisskrav för hälso-

och sjukvård av patienter hos privatpraktiserande specialistläkare. För

närvarande gäller ett krav på remiss för att få läkarvårdsersättning om

landstinget har ett krav på remiss i den egna organisationen för

motsvarande vård. Bestämmelsen i dess nuvarande lydelse innebär inte

att landstingen måste kräva remiss, men om ett landsting ändå inför

sådana regler skall motsvarande krav ställas såvitt gäller de

privatpraktiserande specialisterna.

Ändringen innebär att kopplingen mellan landstingens remisskrav i

den egna verksamheten och remisskravet vad avser den offentligt

finansierade privata vården tas bort. Landstingen skall få tillämpa

remisskrav för den egna verksamheten utan att tillämpa remisskrav för

privata vårdgivare vid mottagningar utanför sjukhusen. Omvänt gäller att

landstingen inte kan tillämpa remisskrav enbart för privata vårdgivare

utanför sjukhusen.

Skälen för ändringen har kommenterats i avsnitt 8.2.

 1998-04-30

REGERINGEN

LANDSTINGSFÖRBUNDET

Överenskommelse mellan staten och landstingen om

ersättningar år 1999 för insatser för att stärka

patientens ställning m.m.

I denna överenskommelse har staten och landstingen (och motsvarande)

enats om en satsning på att ytterligare stärka patientens ställning inom

svensk hälso- och sjukvård. Det skall bl.a. ske genom att öka vårdens

tillgänglighet och patienternas inflytande och delaktighet.

I överenskommelsen framhålls även betydelsen av att uppmärksamma

de äldres behov i hälso- och sjukvården. Därvidlag behöver läkartillgång-

en i eget boende och i särskilda boendeformer särskilt uppmärksammas

och stödjas.

Parterna är överens om att den del av överenskommelsen som gäller

satsningen att stärka patientens ställning i vården skall gälla under två år.

Däremot regleras den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen

för ett år i taget.

I ett separat inriktningsdokument Patienten i hälso- och sjukvården

har parterna vidare klarlagt sin gemensamma syn på en önskvärd

övergripande utveckling av hälso- och sjukvården under de närmaste

åren för att stärka patientens ställning. Inriktningsdokumentet redovisas i

en bilaga till överenskommelsen (bilaga 5).

Att stärka patientens ställning

Målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika

villkor för hela befolkningen. Vården skall vara lätt tillgänglig, ha hög

kvalitet och god omvårdnad och genomföras på grundval av patientens

självbestämmande och integritet. Vården skall ges med respekt för alla

människors lika värde, med företräde för dem som har störst behov.

Svensk hälso- och sjukvård har under 1990-talet förbättrat

resursutnyttjandet. Därigenom har hälso- och sjukvården, till internatio-

nellt sett låga kostnader, kunnat leva upp till förväntningarna att med allt

bättre resultat ta hand om både fler och allvarligare sjuka. Resurserna har

först och främst satts in för att tillgodose behovet av ett fungerande akut

omhändertagande av de svårast sjuka, ett medvetet val i linje med av

riksdagen fastställda riktlinjer för prioriteringar. Däremot har tillgänglig-

heten ej kunnat upprätthållas på önskvärd nivå.

Med ett ökat antal äldre patienter med sammansatta problem och sjuk-

domar följer ökade behov av att dygnet runt kunna göra akuta bedöm-

ningar och insatser. I och med 1990-talets vårdplatsreduceringar förut-

sätts detta i betydande utsträckning kunna ske utanför sjukhusen. Men

här finns problem vilket både orsakar överbeläggningar vid sjukhusen

och utgör en bidragande orsak till bristande tillgänglighet inom den pla-

nerade vården. Genom att prioritera insatser till äldre i hela vårdkedjan

kan utrymme skapas för bättre tillgänglighet för alla. Regeringen har i

propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop.

1997/98:113) särskilt lyft fram behovet av samverkan mellan landsting

och kommuner, bl.a. för att säkra att behovet av medicinsk kompetens

tillgodoses i den kommunala äldreomsorgen.

Regeringen föreslår i 1998 års ekonomiska vårproposition (proposition

1997/98:150, utgiftsområde 25) att statsbidragen till kommuner och

landsting skall höjas med ytterligare 4 miljarder kronor år 1998, utöver

tidigare beslutade höjningar. Därigenom kommer nivån på statsbidragen

totalt att bli 20 miljarder kronor högre år 2000, i förhållande till år 1996.

Resurstillskottet förbättrar förutsättningarna för att leva upp till förslagen

och riktlinjerna inom äldreomsorgen. Regeringens bestämda inriktning är

vidare att tillskotten skall leda till att kommuner och landsting vidtar

åtgärder så att väntetiderna i sjukvården blir kortare och att omsorgen

och vården i livets slutskede förbättras

Denna överenskommelse är ett uttryck för regeringens och Landstings-

förbundets gemensamma ambition att främja tillgängligheten och i övrigt

stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. För detta ändamål är

parterna överens om att avsätta 863 miljoner kronor under år 1999.

Förbättrad tillgänglighet

Parterna är överens om att under åren 1998 1999 göra en kraftsamling

för att förbättra tillgängligheten. Landstingen åtar sig att påtagligt minska

väntetiderna både för besök och behandling. Patienterna skall överlag

finna väntetiderna inom vården rimliga.

I nu gällande vårdgaranti regleras väntetid för besök, både inom pri-

märvård och specialistsjukvård. Kommittén om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation (HSU 2000) framhåller i delbetänkandet

Patienten har rätt (SOU 1997:154) att detta inte är tillräckligt. Även vän-

tetid för behandling bör enligt kommittén regleras. HSU föreslår att

vårdgarantin inom ramen för denna överenskommelse utvidgas så att den

för alla åtgärder av medicinsk natur tillförsäkrar patienterna behandling

inom tre månader. Parterna är överens om att under år 1998 närmare

klarlägga de praktiska, organisatoriska och ekonomiska förutsättningarna

för en utvidgad vårdgaranti. I sammanhanget måste också utrönas hur en

sådan garanti förhåller sig till de av riksdagen fastställda riktlinjerna för

prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Även landstingens resurssitu-

ation har avgörande betydelse.

För att säkerställa tillgängligheten är det också viktigt att arbetet med

nationella riktlinjer från Socialstyrelsen fullföljs. Riktlinjer finns för dia-

betes och de följs närmast av kranskärlssjukdom och slaganfall (stroke).

Därefter följer ledgångsreumatism, höftfraktur och nyinsjuknade i psy-

kos.

Vårdgaranti med reglerade väntetider för besök

År 1997 infördes, genom Dagmaröverenskommelsen, en vårdgaranti

vilken tar sikte på att öka tillgängligheten för alla patienter. Parterna är

överens om att denna inriktning skall gälla även under år 1999.

Primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda

hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården

kontaktas. Om den första kontakten ej sker med läkare skall tid för läkar-

besök kunna erbjudas senast inom åtta dagar.

Om det bedöms att besök inom övrig specialistvård erfordras skall tid

för besök erbjudas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval

och prioriteringar, dock senast inom tre månader. För patienter med stark

oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försäm-

rad prognos vid tidsutdräkt bedömer att besök hos specialist ej kan anstå,

skall besöket ske senast inom en månad (tidigare benämnd oklar dia-

gnos).

När det bedöms att behandling erfordras skall den påbörjas utan

dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioritering och i sam-

råd med patienten.

I de fall besök ej kan erbjudas inom nämnda tidsgränser har patienten

rätt att, utan extra kostnader för patienten, välja att göra besöket hos

vårdgivare i annat landsting. Denna rätt inkluderar även privata vårdgi-

vare som får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning

eller enligt vårdavtal.

Att förbättra tillgängligheten

Inför denna överenskommelse har nuvarande problem med tillgänglig-

heten analyserats. Det har därvid framkommit att det inte är tillräckligt

att endast fokusera på köer och väntetider. Dessa är starkt beroende av

tillgängligheten i övrigt; inom akutsjukvården, i primärvården och i den

kommunala vården och omsorgen.

Landstingens arbete med att förbättra tillgängligheten bör därför gälla

både tillfälliga insatser inom uttalade köområden och långsiktigt förbätt-

ringsarbete för att öka produktionen. Det handlar också om att förstärka

det akuta omhändertagandet i hela vårdkedjan. Tillgången till läkare

inom hemsjukvården och i särskilda boendeformer har stor betydelse och

landstingen utlovar en utökad satsning för att lösa de problem som idag

finns inom detta område. Regeringen noterar i proposition 1997/98:113

Nationell handlingsplan för äldrepolitiken bl.a. att de förbättrade läkarin-

satser särskilt behöver omfatta en systematisk uppsökande verksamhet

gentemot de oftast sjuka gamla som finns i den institutionella äldreom-

sorgen. Personalen måste därtill kunna få råd och stöd för sitt handlande

 även under jourtid från läkare. Läkare måste också finnas tillgängliga

för direkta insatser under jourtid.

Analysen visar också att för vissa områden, där brister i tillgänglighet

beror på faktorer som är svåra att påverka på kort sikt, kommer det att ta

längre tid att förbättra tillgängligheten. Det handlar bl.a. om brist på spe-

cialiserad personal som logopeder och operations-/narkossköterskor men

också om brist på organdonatorer.

I de två senaste överenskommelserna har resurser riktats mot förbätt-

ringsarbete inom tre områden;

 kunskapsbaserad hälso- och sjukvård,

 verksamhetsutveckling,

 informationsförsörjning.

Syftet med detta utvecklingsarbete har varit att utveckla ändamålsen-

ligheten i hälso- och sjukvården ur ett patientperspektiv. Den snabba

kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården och ökade krav från

patienter kräver ett ledarskap för ständigt förbättringsarbete. Arbetet med

att introducera och utnyttja ny kunskap i det dagliga arbetet och ut-

mönstra dålig praxis kräver systematik och uthållighet. Det krävs också

lokala uppföljningssystem för att dokumentera verksamhetens ändamåls-

enlighet.

Även arbetsorganisationen måste anpassas till dessa krav. Hälso- och

sjukvården skall bestå av utvecklande arbetsplatser med ett ledarskap för

kontinuerligt lärande, delaktighet och inflytande. Modern informations-

teknik (IT) skall användas för att kunna förse patienter, personal och

andra intressenter med information om tillgänglighet och kvalitet.

Detta pågående utvecklingsarbete har både direkt och indirekt syftat

till att förbättra tillgängligheten och kvaliteten inom vården. Regeringen

och Landstingsförbundet är överens om att insatserna skall fortgå och

inriktas på att skapa goda betingelser för att förbättra tillgängligheten i

enlighet med denna överenskommelse.

Att följa upp tillgängligheten

Det är angeläget med en bred uppföljning av tillgängligheten. Det gäller

att kunna redovisa hur tillgängligheten utvecklas både i den planerade

och i den akuta vården.

I dag finns inga helt tillförlitliga system för att följa tillgängligheten

inom hälso- och sjukvården. Parterna är överens om vikten av att ut-

veckla system för uppföljning som gör det möjligt att på ett över hela

landet jämförbart sätt kunna redovisa hur antalet besök och behandlingar

utvecklas, liksom köer och faktiska väntetider för besök och behandling.

Landstingsförbundet har tillsammans med Södra sjukvårdsregionen ut-

vecklat en modell för att följa tillgängligheten som bygger på att hela

vårdkedjan ingår och därmed väntetider både till besök och behandling.

Denna modell har också utgjort underlag vid utformningen av den upp-

följning av köer och väntetider som påbörjats år 1998 i Västra Götalands

regionen. Det är angeläget att detta utvecklingsarbete fortsätter och att en

nationell samordning sker vad gäller definitioner, indikationer för olika

åtgärder och annat.

Landstingsförbundet ansvarar för att arbetet med att utveckla dessa

system fullföljs under år 1999, liksom för att redovisa hur tillgänglighe-

ten i övrigt inom hälso- och sjukvården utvecklas. Som framgår längre

fram avsätts också särskilda medel för detta i denna överenskommelse.

Patientinflytande och delaktighet

HSU 2000 föreslår i delbetänkandet Patienten har rätt åtgärder av olika

slag för att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Förslagen

syftar till att stärka patientens möjligheter till delaktighet och inflytande i

vården. Detta skall ske bl.a. genom att patienten skall erhålla individuellt

anpassad information om sitt hälsotillstånd, att patienten skall ges ett

ökat inflytande vid val mellan olika behandlingsalternativ samt genom en

rätt att i vissa situationer få en andra bedömning, s.k. second opinion. I

inriktningsdokumentet Patienten i hälso- och sjukvården behandlar par-

terna dessa frågor. Parterna är överens om betydelsen av att stärka

patientens inflytande och delaktighet i vården med den huvudsakliga

inriktning som anges i HSUs betänkande. Parterna gör samtidigt

bedömningen att sådana åtgärder ställer krav på ett fortsatt förändrat

arbetssätt i hälso- och sjukvården där patienterna görs delaktiga och ses

som en resurs. Det handlar om att stimulera till ett aktivt

utvecklingsarbete med syfte att långsiktigt stärka patientens ställning.

Mot den bakgrunden bör resurser inom ramen för denna

överenskommelse avsättas för att underlätta den pågående omställningen

inom vården mot ett mer patientorienterat synsätt. Regeringen avser

vidare att under våren 1998 i en proposition till riksdagen redovisa

förslag med utgångspunkt i det nämnda betänkandet.

Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd

HSU 2000 har behandlat frågan om det finns skäl att vidta särskilda

åtgärder för att patienter med svåra och mycket ovanliga

sjukdomstillstånd och skador skall kunna få vård utanför det egna

landstinget. Det förekommer att dessa patienter ej ges möjlighet att söka

specialistsjukvård där de själva anser att de bästa kunskaperna finns.

Enligt HSU 2000 ligger problemet oftast i de system för avtal, remisser

och ersättningssystem som enskilda landsting tillämpar. Den

problembeskrivningen stöds av de erfarenheter som gjorts inom ramen

för Socialstyrelsens pågående arbete med små patientgruppers behov

(små och mindre kända handikappgrupper).

Regeringen och Landstingsförbundet är överens om att det är angeläget

att hälso- och sjukvården kan svara upp mot dessa patienters behov av

specialistvård i annat landsting. Parterna kan också konstatera att de

formella förutsättningarna i viss utsträckning existerar genom

Socialstyrelsens vårdkatalog. En förutsättning är emellertid att

vårdkatalogen kompletteras med sådana medicinska verksamheter som

kan tillgodose dessa patientgruppers vårdbehov. Socialstyrelsen bör ges i

uppdrag att successivt bygga ut vårdkatalogen i relevanta delar bl.a. med

utgångspunkt i arbetet med små och mindre kända handikappgrupper.

Parterna är eniga om att landstingen skall tillse att de patienter med

svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador som önskar vård

i annat landsting också skall få det. Landstingsförbundet kommer att

medverka till att frågan under år 1999 får en tillfredsställande lösning.

Regeringen avser att via regleringsbrev uppdra åt Socialstyrelsen att

följa hur vårdbehoven tillgodoses för denna grupp.

Ersättning för vissa verksamheter

Några landsting bedriver verksamheter och belastas av kostnader utan att

kunna kompenseras för detta genom statsbidragssystemet. Exempel på

sådana verksamheter är vård av tvångsomhändertagna HIV-smittade från

hela landet och akut sjukvård av utländska medborgare som inte omfattas

av EU:s regler eller någon konvention. Parterna har varit eniga om att

dessa landsting bör kompenseras genom denna överenskommelse. För

år 1998 avsattes 50 miljoner kronor. Parterna är eniga om att detta stöd

skall finnas kvar med samma belopp under år 1999.

Nationella informationssystem

År 1997 påbörjades ett arbete för att utveckla ett IT-baserat

informationssystem för patienter och allmänhet. Systemet kallas

InfoMedica och är en fulltextdatabas med koppling till andra databaser

för patientinformation, bl.a. hos Socialstyrelsen och Spri. Samtliga

landsting medverkar, liksom Socialstyrelsen, Apoteket AB och

Landstingsförbundet. År 1997 avsattes 6 miljoner kronor och samma

belopp avsattes år 1998. Parterna är eniga om att för år 1999 avsätta

3 miljoner kronor för ändamålet.

För år 1998 avsattes 6 miljoner kronor för producentobunden

läkemedelsinformation. Parterna avser att avsätta samma belopp för

år 1999. Medlen disponeras av Läkemedelsverket och skall, i samverkan

med landstingen, användas för att utveckla den producentobundna

läkemedelsinformationen, bl.a. till landstingens läkemedelskommittéer.

Rehabiliterings- och behandlingsinsatser

I 1996 års ekonomiska vårproposition (prop. 1995/96:150) behandlades

frågan om de särskilda medlen från sjukförsäkringen avsedda för

medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser fr.o.m. år 1997.

Regeringen konstaterade att försäkringskassorna under ett antal år inom

ramen för statens överenskommelser med landstingen disponerat

särskilda medel för upphandling av medicinska rehabiliterings- och

behandlingsinsatser från hälso- och sjukvården. Regeringen ansåg att

denna samverkan mellan landstingen och försäkringskassorna numera

torde vara så etablerad att den i huvudsak kan ske med befintliga

resurser. En reducering av de särskilda stimulansmedlen bedömdes

därför motiverad.

Mot denna bakgrund enades parterna om att ersättningsbeloppet för

detta ändamål skulle vara 250 miljoner kronor år 1997 och 235 miljoner

kronor för år 1998. Parterna är ense om att ersättningsbeloppet för

år 1999 skall vara oförändrat, 235 miljoner kronor.

Nationellt utvecklingsarbete

Parterna är överens om att det arbete med ledarskapsfrågor och

vårdorganisation som inletts i nätverk och projekt som

"Dagmarnätverket", "Ledarnätverket" och "Genombrott" bör fortsätta

och följas av nya satsningar. I överenskommelsen för år 1998 anslog

parterna 20 miljoner kronor för detta ändamål. Parterna är eniga om att

anslå motsvarande belopp för år 1999.

Inom ramen för överenskommelsen för år 1998 avsattes 4 miljoner

kronor för att bl.a. följa tillgängligheten i hälso- och sjukvården. Vidare

avsattes 9,5 miljoner kronor som särskilda medel för

informationsförsörjning på nationell nivå. Parterna är överens om att

dessa medel bör samlas för gemensamt utvecklingsarbete. Det är

angeläget att fortsätta att utveckla och introducera system för att på ett

jämförbart sätt i hela landet kunna redovisa väntetider och köer i den

elektiva vården. Även tillgängligheten i den akuta sjukvården måste

kunna följas liksom hur prioriteringar inom vården utvecklas. Det är

vidare angeläget att utveckla redovisningen av vårdens resultat. Parterna

är eniga om att avsätta 11 miljoner kronor för dessa ändamål år 1999.

Parterna är överens om att beslut om hur dessa medel skall användas

bör fattas i samråd mellan Landstingsförbundet och Socialstyrelsen.

Landstingsförbundet och Socialstyrelsen kommer därför att utarbeta

förslag till hur ett sådant samråd kan utformas samt till hur landstingens

inflytande över utformningen av dessa verksamheter kan utvecklas.

Råd för hälso- och sjukvårdspolitik

Den snabba utvecklingen inom hälso- och sjukvården tillsammans med

ökade vårdbehov och knappa ekonomiska resurser har accentuerat

behovet av ett nytt forum för diskussion på nationell nivå kring hälso-

och sjukvårdspolitiken. Parterna är därför eniga om att inom ramen för

överenskommelsen skapa ett råd för hälso- och sjukvårdspolitik.

Rådet skall bestå av ledande beslutsfattare från staten och motsvarande

företrädare för landstingen och bör inte omfatta fler personer än att ett

konstruktivt arbete skall kunna utföras i gruppen. Rådet bör vidare träffas

minst två gånger per år, vår och höst, och i övrigt när så erfordras.

Rådet skall behandla de övergripande frågorna om hälso- och

sjukvården i dag och i framtiden. Rådet bör vidare ansvara för viss

uppföljning av överenskommelsen. I överenskommelsen för år 1998

anslogs 1,5 miljoner kronor för oberoende uppföljning av

överenskommelsens olika delar. Arbetet med att följa hur

överenskommelsens intentioner och förslag får genomslag bör fortsätta

även år 1999. För detta ändamål avsätts 2 miljoner kronor.

Bidrag inom hjälpmedelsområdet

Ersättning till Hjälpmedelsinstitutet

Enligt proposition 1997/98:57 Ombildning av Handikappinstitutet skall

från år 1999 Handikappinstitutet ombildas till Hjälpmedelsinstitutet med

de tre ägarna staten, Landstingsförbundet och Svenska

Kommunförbundet. Ett konsortialavtal reglerar parternas åtaganden

inklusive finansiering. De nya ägarna har överenskommit att

finansieringen för den närmaste fyraårsperioden 1999 2002 skall ske av

medel från statsbudgeten. Medlen skall utbetalas från anslaget Bidrag till

hälso- och sjukvård. Detta innebär att 45,5 miljoner kronor skall avsättas

till Hjälpmedelsinstitutet för år 1999.

Metod och kunskapsutveckling

Staten och Landstingsförbundet har vidare kommit överens om att för

år 1999 sätta av 5,5 miljoner kronor för att inom ramen för samhällets

hjälpmedelsförsörjning finansiera en rationell och ändamålsenlig

inköpssamordning inklusive erforderlig metod- och kunskapsutveckling

inom området. Finansieringen sker via anslaget Bidrag till hälso- och

sjukvård, och ingår i förhandlingarna om statsbidrag för hälso- och

sjukvårdsändamål.

Områden som ingått i tidigare överenskommelser

Regeringen och Landstingsförbundet är eniga om att renodla

överenskommelsen till ett instrument för att forma en hälso- och sjukvård

som utgår från den enskilde patientens behov och önskemål.

En del områden som tagits upp i tidigare överenskommelser har

motiverats med att de inte har kunnat organiseras inom ordinarie

verksamheter. Flera av verksamheterna har nu emellertid funnit sina

former och kan därför fasas in i den ordinarie verksamheten. Det gäller

vissa insatser som utförs av Statens beredning för utvärdering av

medicinsk metodik, SBU samt vissa verksamheter som utförs av

Socialstyrelsen. En överföring av medel avseende dessa verksamheter

kommer att ske genom att de berörda myndigheternas anslag tillförs

medel i samma omfattning som anslagen till denna överenskommelse

reduceras.

Det är dock viktigt att landstingens insyn, inflytande och engagemang

bibehålls och utvecklas. Former för detta finns i många fall redan, i andra

fall bör de vidareutvecklas enligt nedan.

Parterna redovisar nedan såväl de aktuella områdena som den

inriktning parterna enats om att de olika verksamheterna bör ha i

framtiden.

Särskilda medel som tilldelats Statens beredning för utvärdering av

medicinsk metodik (SBU)

SBU:s uppdrag är att utvärdera befintlig och ny medicinsk metodik samt

att förmedla resultaten till sjukvårdshuvudmännen. Myndighetens arbete

är således nära kopplat till sjukvårdshuvudmännen och deras verksamhet.

Det är därför värdefullt att sjukvårdshuvudmännen är representerade i

såväl SBU:s styrelse som expertgrupp. För år 1998 uppgick ersättningen

ur denna överenskommelse till 10,5 miljoner kronor.

Målsättningen att på ett aktivt sätt involvera sjukvårdshuvudmännen i

SBU:s organisation och verksamhet har uppfyllts på ett tillfredsställande

sätt. Parterna är därför ense om att sjukvårdshuvudmännens inflytande

även fortsättningsvis skall ske genom representation i myndighetens

styrelse och expertgrupp.

Ersättningen om 10,5 miljoner kronor avses dock flyttas över till det

ordinarie ramanslag på statsbudgeten som SBU disponerar för sin verk-

samhet. Från och med år 1999 utökas därför ramanslaget (utgifts-

område 9, A 12) till SBU med 11 miljoner kronor. Samtidigt minskas

anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård (utgiftsområde 9, A 3) med

motsvarande belopp.

Ersättningar till aktiviteter för nationell kunskapsutveckling

Överenskommelserna för åren 1997 och 1998 har i huvudsak inriktats på

att stödja utveckling inom tre övergripande områden; kunskapsbaserad

hälso- och sjukvård, verksamhetsutveckling och informationsförsörjning.

För vart och ett av dessa områden har såväl insatser som medel delats

upp i dels en nationell del som staten och Landstingsförbundet ansvarat

för, dels en regional del som de enskilda landstingen ansvarat för.

Då det gäller den nationella delen av insatserna genomförs dessa för

statens del av Socialstyrelsen, SBU och Läkemedelsverket. Som tidigare

framgått kommer ersättningen till SBU att lyftas ut ur överenskommel-

sen. Parterna är eniga om att den verksamhet som hittills samordnats av

Socialstyrelsen i fortsättningen skall finansieras via medel till Socialsty-

relsens ramanslag. Från och med år 1999 utökas därför ramanslaget

(utgiftsområde 9, D 1) till Socialstyrelsen med 24 miljoner kronor. Sam-

tidigt minskas anslaget Bidrag till hälso- och sjukvård (utgiftsom-

råde 9, A 3) med motsvarande belopp.

Socialstyrelsen ansvarar därmed för dessa insatser inom sitt ordinarie

arbete. Regeringen kommer att styra medlens användning via reglerings-

brev till Socialstyrelsen.

Liksom i fallet med ersättningen till SBU är det av största vikt att

landstingens insyn, inflytande och engagemang bibehålls och utvecklas

som hittills.

De verksamhetsområden som på detta sätt överförs från överenskom-

melsen mellan staten och landstingen till Socialstyrelsens ordinarie verk-

samhet är:

 Finansiering av de nationella kvalitetsregistren hos landstingen. Re-

gistren är viktiga för utvecklingsarbete med målet att höja kvalitén

inom hälso- och sjukvården. Parterna menar därför att området bör

tillförsäkras finansiering och i övrigt goda förutsättningar att utvecklas

även i framtiden. Såväl systemet med kvalitetsregister i sin helhet som

varje enskilt register bör dock fortlöpande utvärderas. Parterna vill lik-

som i överenskommelsen för år 1998 dels poängtera vikten av att

vårdgivarna ansluter sig till registren, dels framhålla det centrala i att

insatser för att utveckla och förbättra användningen av registren ge-

nomförs fortlöpande. Parterna beräknar att 15 miljoner kronor bör

avsättas för kvalitetsregistren år 1999.

 Nationella riktlinjer för god medicinsk praxis. Detta arbete för att

stärka patientens möjligheter att få likvärdig kunskapsbaserad vård i

hela landet är under utveckling. Hittills har, med Socialstyrelsen som

samordnare, nationella riktlinjer fastställts för diabetes. De följs

närmast av kranskärlssjukdom och slaganfall (stroke). I

överenskommelsen för år 1998 anslogs två miljoner och en sådan

prioritering bör göras även för år 1999.

 MARS utgör Socialstyrelsens faktadatabas med aktuell information om

kunskapsläget för vissa diagnoser och sjukdomar. I

överenskommelserna för åren 1997 och 1998 avsattes fyra miljoner

för ändamålet. Medfinansieringen skulle bl.a. innebära att landstingen

fick en möjlighet att påverka dess användning och utveckling. En

utvärdering av MARS genomförs under år 1998 och riktlinjerna för

den närmare utformningen av arbetet bör därför läggas fast av

Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet när utvärderingen

slutförts. I avvaktan på denna bedömer parterna att 4 miljoner bör

avsättas under år 1999.

 Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen (EpC) som har till

uppgift att följa, analysera och rapportera om befolkningens hälsa,

sjukdomar, sociala situation, vårdutnyttjande och riskfaktorer för

sjukdomar har under de senaste åren stötts finansiellt genom

överenskommelsen. För att utveckla nationella öppenvårds- och

skaderegister anslogs i överenskommelserna för åren 1997 och 1998

två och en halv miljon kronor. Parterna menar att detta arbete är

angeläget och att tre miljoner kronor bör beräknas för år 1999.

Utbetalningsregler

Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen för år 1999 och

medelsfördelning framgår av bilaga 1. I enlighet med vad parterna är

överens om skall medlen i stor utsträckning användas för att ytterligare

stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Parterna är vidare

eniga om att renodla överenskommelsen till ett instrument för att forma

en hälso- och sjukvård som utgår från den enskilde patienten. Vissa

medel som ingått i tidigare överenskommelser kommer därför att

överföras till vissa myndigheters ordinarie verksamhet genom att berörda

myndigheters anslag tillförs medel i samma omfattning som anslagen i

denna överenskommelse reduceras (bilaga 1).

Ersättning enligt punkten 1.1 Förbättrad tillgänglighet;

Patientinflytande och delaktighet; Svåra och mycket ovanliga

sjukdomstillstånd fördelas till landstingen (och motsvarande) för år 1999

enligt vad som framgår av bilaga 2. Bidragen utbetalas utan särskild

rekvisition av Socialstyrelsen med en tolftedel för varje månad i

efterskott.

Ersättning enligt punkten 1.2 Ersättning för vissa verksamheter

utbetalas av Socialstyrelsen utan särskild rekvisition kvartalsvis i

förskott. Ersättningens fördelning framgår av bilaga 3.

Ersättning enligt 1.3 Nationella informationssystem, InfoMedica,

utbetalas av Socialstyrelsen efter rekvisition kvartalsvis i förskott till

Östergötlands läns landsting.

Ersättning enligt punkt 2 Rehabiliterings- och behandlingsinsatser

utges efter särskild rekvisition av försäkringskassan efter det att en

särskild överenskommelse träffats mellan försäkringskassan och

landstinget (och motsvarande) om medlens användning. Ersättningens

fördelning framgår av bilaga 4.

Ersättning enligt punkt 1.3 Nationella informationssystem,

producentobunden läkemedelsinformation, punkt 3.1 Nationellt

utvecklingsarbete och punkt 3.2 Särskilda medel för utvecklingsarbete

utbetalas av Socialstyrelsen i enlighet med överenskommelse mellan

Landstingsförbundet och Socialstyrelsen om medlens användning.

Ersättning enligt punkt 4 Råd för hälso- och sjukvårdspolitik utbetalas

av Socialstyrelsen i enlighet med beslut i rådet för hälso- och

sjukvårdspolitik.

Ersättning till Hjälpmedelsinstitutets verksamhet punkt 5.1 utbetalas

utan särskild rekvisition månadsvis i efterskott av Socialstyrelsen.

Ersättning enligt punkt 5.2 Metod och kunskapsutveckling utbetalas av

Socialstyrelsen efter rekvisition till Landstingsförbundet.

Erforderliga tillämpningsanvisningar utarbetas av Socialstyrelsen i

samråd med Landstingsförbundet.

Godkännande av överenskommelsen

Överenskommelsen blir giltig när den godkänts av regeringen och

Landstingsförbundets styrelse samt under förutsättning av riksdagens

godkännande av budgetpropositionen för år 1999. Överenskommelsen

om bidragen inom hjälpmedelsområdet blir tillämplig under förutsättning

av riksdagens godkännande av proposition 1997/98:57 Ombildning av

Handikappinstitutet.

För regeringen För Landstingsförbundet

Ulf[REDACTED_EFTERNAMN] Monica[REDACTED_EFTERNAMN]

Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen år 1999

Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen redovisas nedan.

För jämförbarhetens skull redovisas även de områden, och de medel som

är knutna till dessa, som behandlats i tidigare överenskommelse och som

nu i stället överförs till andra överenskommelser och till vissa

myndigheters ansvar.

 (Mkr)

1 Att stärka patientens ställning 863

 1.1 *Förbättrad tillgänglighet 804

 *Patientinflytande och delaktighet

 *Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd

 1.2 Ersättning för vissa verksamheter 50

 1.3 Nationella informationssystem (informations-

 system för patienter och allmänhet, 3 mkr år 1999,

 producentobunden läkemedelsinformation, 6 mkr

 år 1999) 9

2. Rehabiliterings- och behandlingsinsatser 235

3. Nationellt utvecklingsarbete 31

 3.1 Verksamhetsutveckling 20

 3.2 Särskilda medel för utvecklingsarbete 11

4. Råd för hälso- och sjukvårdspolitik 2

5. Bidrag inom hjälpmedelsområdet 51

 5.1 Ersättning till Hjälpmedelsinstitutet 45,5

 5.2 Metod och kunskapsutveckling 5,5

Summa 1 182

Områden som tidigare ingått i överenskommelsen

Ersättning till SBU 11

Nationell kunskapsutveckling 24

Kvalitetsregister 15

Nationella riktlinjer 2

MARS 4

EpC 3

Totalt 1 217

Fördelning av ersättning för att stärka patientens ställning för

år 1999

________________________________________________________

Landsting/kommun Miljoner kronor

________________________________________________________

AB Stockholm 160

C Uppsala 26

D Södermanland 23

E Östergötland 38

F Jönköping 28

G Kronoberg 16

H Kalmar 22

K Blekinge 14

 Skåne län 101

N Halland 25

 Västra Götaland län 137

S Värmland 25

T Örebro 25

U Västmanland 24

W Dalarna 26

X Gävleborg 26

Y Västernorrland 23

Z Jämtland 12

AC Västerbotten 24

BD Norrbotten 24

I Gotland 5

 804

________________________________________________________

Fördelning av särskild ersättning för vissa verksamheter år

1999

________________________________________________________

Landsting/kommun Miljoner kronor

________________________________________________________

AB Stockholm 18,64

C Uppsala 1,37

D Södermanland 1,31

E Östergötland 1,95

F Jönköping 0,72

G Kronoberg 0,66

H Kalmar 0,96

K Blekinge 0,41

 Skåne län 6,37

N Halland 0,71

 Västra Götaland län 7,97

S Värmland 1,26

T Örebro 0,77

U Västmanland 0,63

W Dalarna 1,14

X Gävleborg 0,69

Y Västernorrland 1,30

Z Jämtland 0,64

AC Västerbotten 1,20

BD Norrbotten 1,09

I Gotland 0,21

 50,00

________________________________________________________

Fördelning av särskild ersättning för rehabiliterings- och

behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården för år 1999

__________________________________________________________

Landsting/kommun Miljoner kronor

__________________________________________________________

AB Stockholm 41

C Uppsala 7

D Södermanland 8

E Östergötland 11

F Jönköping 7

G Kronoberg 5

H Kalmar 6

K Blekinge 4

 Skåne län 30

N Halland 6

 Västra Götaland län 40

S Värmland 8

T Örebro 7

U Västmanland 8

W Dalarna 9

X Gävleborg 9

Y Västernorrland 8

Z Jämtland 4

AC Västerbotten 8

BD Norrbotten 8

I Gotland 1

 235

__________________________________________________________

REGERINGEN

LANDSTINGSFÖRBUNDET

Patienten i hälso- och sjukvården

Detta dokument är ett uttryck för statens och landstingens gemensamma

ambition att främja en hälso- och sjukvård som sätter patienterna främst.

Lika gemensamt är ansvaret att tillse att landstingen ges förutsättningar

att leva upp till detta mål. Endast genom en tillfredsställande balans

mellan resurser och ambitioner är det möjligt att med bevarad

trovärdighet ta sig an uppdraget att ytterligare höja ambitionsnivån. Det

handlar om nya resurser men också om att fullfölja uppdraget att genom

bättre utnyttjande av tillgängliga resurser förena fortsatta ekonomiska

restriktioner med högt ställda krav på utveckling. Genom de höjda

statsbidragen till landsting och kommuner är det möjligt att under

år 1999 göra en kraftsamling för förbättrad tillgänglighet i hälso- och

sjukvården.

Parterna redovisar här sin övergripande syn på hur patientens ställning

skall stärkas inom hälso- och sjukvården. Dokumentet utgör samtidigt

grund för Överenskommelse mellan staten och landstingen om

ersättningar år 1999 för insatser för att stärka patientens ställning m.m.

Kommuner och landsting ansvarar för verksamheter som är starkt

beroende av varandra, särskilt när det gäller insatser till äldre och

funktionshindrade. Parterna betonar här vikten av att, utifrån den

enskildes behov, åstadkomma en fungerande samverkan mellan

huvudmännen när det gäller vården för äldre. Därigenom främjas både

god hushållning med samhällets resurser samt hög kvalitet och

effektivitet i insatserna till den enskilde.

För alla genom hela livet

Hälso- och sjukvården är en grundsten i välfärdssamhället och har

avgörande betydelse för människors möjligheter att leva ett gott liv.

Sjukvården arbetar aktivt med att förebygga sjukdomar och skador

samtidigt som den bidrar till bot och lindring för dem som drabbas.

Sjukvården medverkar i livets alla skeden; under graviditeten, vid

födseln, för barnen, för de äldre och i livets slutskede. Sjukvården är till

för alla på lika villkor; oavsett kön, ålder, inkomst och etnisk bakgrund.

För rättvisans och trygghetens skull finansieras den därför solidariskt

genom skatter och styrs demokratiskt.

Över hela landet skall hälso- och sjukvården formas utifrån

befolkningens behov och styras genom ett decentraliserat ansvarstagande

nära medborgarna. Verksamheten skall präglas av öppenhet, lyhördhet

och dialog.

Målet för svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika

villkor för hela befolkningen. Vården skall vara lätt tillgänglig, ha hög

kvalitet och god omvårdnad och genomföras på grundval av patientens

självbestämmande och integritet. Vården skall ges med respekt för alla

människors lika värde, med företräde för dem som har störst behov, i

enlighet med av riksdagen fastställda riktlinjer för prioriteringar. För

människor som av olika skäl inte kan formulera sina egna krav och uttala

sina behov har hälso- och sjukvården ett särskilt stort ansvar.

Svensk hälso- och sjukvård är bra - och kan bli ännu bättre

För svensk hälso- och sjukvård har 1990-talet inneburit den dubbla

utmaningen att möta stegrade behov och förväntningar samtidigt som de

ekonomiska resurserna minskat. Hittills har utmaningen klarats genom

förbättrat resursutnyttjande. Därigenom har hälso- och sjukvården kunnat

motsvara högt ställda förväntningar, att med allt bättre resultat kunna ta

hand om både fler och allvarligare sjuka, till internationellt sett låga

kostnader.

Med stora personalminskningar och omfattande

verksamhetsförändringar har både patienter och personal utsatts för

påfrestningar. Samtidigt har förbättrade behandlingsmetoder gjort att allt

fler kan behandlas med gott resultat, vid allt högre åldrar. I takt med de

medicinska framstegen växer förväntningarna. Men som en följd av

minskade resurser har hälso- och sjukvården under de senaste åren inte

kunnat svara upp till dessa förväntningar med bevarad tillgänglighet.

Resurserna har i första hand måst användas för att i hela landet

tillgodose växande behov av ett fungerande akut omhändertagande av de

svårast sjuka, ofta äldre med många kroniska sjukdomar ett medvetet

val i linje med de av riksdagen fastställda riktlinjerna för prioriteringar.

Det innebär också att för tre patienter av fyra ges vården omedelbart utan

väntetider.

Med det ökade antalet äldre patienter med sammansatta problem och

sjukdomar följer ett ökat behov av att dygnet runt kunna göra akuta

bedömningar och insatser. I och med 1990-talets vårdplatsreduceringar

förutsätts detta i betydande utsträckning kunna ske utanför sjukhusen.

Men här finns i dag problem vilket både orsakar överbeläggningar vid

sjukhusen och utgör en bidragande orsak till bristande tillgänglighet

inom den planerade vården. Genom att prioritera insatser till äldre i hela

vårdkedjan, kan utrymme skapas för bättre tillgänglighet för alla.

Landstingen kommer därför att ta särskilda initiativ för att ytterligare

förstärka samverkan med kommunerna. Landstingen utlovar också en

utökad satsning på att lösa de problem som finns i dag med bristande

läkartillgång inom äldreomsorgen. Regeringen noterar i proposition

1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken bl.a. att de

förbättrade läkarinsatser som det nu finns anledning att se fram emot

särskilt behöver omfatta en systematisk uppsökande verksamhet

gentemot de oftast sjuka gamla som finns i den institutionella

äldreomsorgen. Personalen måste därtill kunna få råd och stöd för sitt

handlande - även under jourtid - från läkare. Läkare måste också finnas

tillgängliga för direkta insatser under jourtid. Läkarmedverkan kommer

också att behöva dimensioneras för de behov som finns i hemsjukvården.

Först sedan hemsjukvården också har tillgång till jourläkare som ingår i

arbetslaget kring den sjuke, kan hemsjukvårdsmodellen anses vara väl

fungerande. Regeringen anser sammanfattningsvis i propositionen att de

tillförda resurserna till landsting och kommuner bör kunna öka den

medicinska kompetensen och tillgången på läkare.

Den hälso- och sjukvård som skall möta 2000-talet är en starkt

specialiserad kunskapsorganisation med långtgående krav på att klara

snabb anpassning till omvärldsförändringar, effektiv teknik- och

kunskapsspridning, ständig kompetensutveckling för all personal samt

fungerande samverkan mellan olika vårdnivåer. För att klara detta krävs

ett fortsatt omfattande utvecklingsarbete inriktat på att riva revir, skapa

delaktighet och samverkan inom vården och med utomstående.

Och så här skall det ske

För att förverkliga ambitionen om att skapa en hälso- och sjukvård som

utgår från patienten är parterna överens om att under de närmaste åren;

 förbättra tillgängligheten,

 öka patientens inflytande och delaktighet,

 prioritera förebyggande insatser,

 behålla kostnadskontrollen och förbättra resursutnyttjandet.

Tillgängligheten skall förbättras inom hälso- och sjukvården

Befolkningen skall ha långtgående möjligheter att välja vårdgivare.

Väntetiderna skall vara korta, både till besök och behandling. Genom

fördjupad samverkan mellan olika vårdnivåer och med privata vårdgivare

skall den totala tillgången till vård tillvaratas på ett allt bättre sätt. Med

information om valmöjligheter och tillgänglighet, flexibilitet från hälso-

och sjukvården samt uppföljning skall uttalanden om patientens rätt

omsättas till praktisk verklighet.

Tillgänglighet har även aspekter som ej låter sig fångas genom

definierade tidsgränser, men som därigenom ej får ges lägre prioritet. Det

handlar bl.a. om långvarigt stöd för personer med kroniska sjukdomar

och om tillgång till rätt insatser i rätt tid vid akuta tillstånd.

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

(HSU 2000) har i betänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154)

förordat en allmän behandlingsgaranti, som innebär att alla patienter

generellt skall tillförsäkras medicinsk behandling inom tre månader.

Regeringen och Landstingsförbundet är överens om att de närmare

ekonomiska, organisatoriska och praktiska förutsättningarna för en sådan

garanti skall klargöras under år 1998.

Patientens val

Patienterna skall ha möjligheter att välja vårdgivare där det av skilda skäl

passar dem bäst. Landstingen skall därför ha och tillämpa valmöjligheter

efter principen att det är vården som skall stå för anpassningen och

flexibiliteten.

Varje landsting skall tillse att varje patient erhåller tydlig information

om sina möjligheter att välja vårdgivare, i det egna landstinget och på

annat håll. Landstingsförbundet skall medverka till ökad tydlighet både

när det gäller vad som är möjligt att välja och de restriktioner som finns.

Garanterade väntetider för besök

Primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda

hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården

kontaktas. Om den första kontakten ej sker med läkare skall tid för

läkarbesök kunna erbjudas senast inom åtta dagar.

Om det bedöms att besök inom övrig specialistvård erfordras skall tid

för besök erbjudas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval

och prioriteringar, dock senast inom tre månader. För patienter med stark

oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med

försämrad prognos vid tidsutdräkt bedömer att besök hos specialist ej kan

anstå, skall besöket ske senast inom en månad (tidigare benämnd oklar

diagnos).

När det bedöms att behandling erfordras skall den påbörjas utan

dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioritering och i

samråd med patienten.

I de fall besök ej kan erbjudas inom nämnda tidsgränser har patienten

rätt att, utan extra kostnader för patienten, välja att göra besöket hos

vårdgivare i annat landsting. Denna rätt inkluderar även privat vårdgivare

med ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller

enligt vårdavtal.

Förbättrad uppföljning av tillgänglighet

Möjligheterna att följa tillgängligheten måste förbättras. Landstingen

skall utveckla system för uppföljning som gör det möjligt att på ett över

landet jämförbart sätt kunna redovisa väntetider för såväl besök som

behandling. Även tillgängligheten för personer med kroniska sjukdomar

och inom akutsjukvården måste följas.

Att öka patientens inflytande och göra patienten delaktig påverkar

hälso- och sjukvårdens organisation och arbetssätt

Inflytande över behandling

Väl så viktigt, som att få välja vårdgivare, är att kunna vara delaktig i

behandlingen. Vilken behandling som är bäst för en enskild patient kan

bara avgöras genom en dialog mellan vårdpersonalen och patienten.

För att fullt ut kunna vara delaktig i behandlingen krävs att patienten

erhåller individuellt anpassad information om hälsotillstånd och om

tillgängliga metoder för förebyggande insatser, undersökning och

behandling. Genom utvecklandet av nationella riktlinjer, lokala

vårdprogram och individuella överenskommelser kommer personer med

kroniska sjukdomar att känna till både vad vården kan göra och vad de

själva kan bidra med.

De tekniska möjligheterna att informera är viktiga, men får inte

skymma det faktum att viktigast av allt är att mötet med patienten sker

med en beredvillighet att lyssna och att anpassa dialogen till olika

patienters olika behov. Det handlar om att gå från enkelriktad

information till kommunikation och dialog. Bakom denna vision om en

aktiv patient som söker kunskap finns en respekt för att individen själv är

kapabel att ta ett större ansvar för sin behandling och rehabilitering. Att

stärka patientinflytandet är på så sätt en viktig del av

kvalitetsutvecklingen inom vården. Därmed får också personalen inom

vården en ny pedagogisk roll vilket i högre grad än i dag måste

uppmärksammas både när det gäller grundutbildningarna och i den

kontinuerliga kompetensutvecklingen.

Att stärka patientens ställning har ett egenvärde men utgör dessutom

ett mervärde i behandlingen som gynnar bra vårdresultat. Välinformerade

och aktiva patienter uppvisar bättre behandlingsresultat genom att de i

större utsträckning följer råd om medicinering, kost, motion och tar

ansvar för sin hälsa. Det är inte minst viktigt i förhållande till personer

med kroniska sjukdomar där en stor del av insatserna avser behandling

under lång tid.

För patienter med mycket allvarlig sjukdom skall möjligheterna att

hämta in synpunkter från andra håll i vissa situationer förbättras (second

opinion). För patienter med svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd

eller skador skall möjligheterna att erhålla vård och behandling i andra

landsting förstärkas.

Vård utan revirgränser

Inom hälso- och sjukvården urskiljs olika vårdnivåer; i huvudsak

primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Därtill kommer den vård

och omsorg som bedrivs av kommunerna. För den enskilde patienten är

det viktigt att organisatoriska gränser ej försvårar, utan att vården alltid

kan ges i ett sammanhang, utan organisatoriska hinder eller revirgränser.

Det betyder att den samlade vården vårdkedjan är viktigast. Varje

patient måste erhålla den väg genom vården som är bäst anpassad till

hennes behov. Alla länkar i vårdkedjan måste samverka för ett bra

helhetsresultat. Primärvården skall utvecklas och ges reella

förutsättningar att leva upp till kravet att utgöra en första länk i hälso-

och sjukvården, att som en kompetent och samverkande vårdnivå ta ett

betydande ansvar för helheten. Ansvaret förutsätter säkra och trygga

kontakter inom hela vårdsystemet. Kravet härstammar ur tanken på den

egna läkaren som patientens viktigaste rådgivare och lots i sjukvården.

Primärvården måste därför utveckla sin förmåga att behandla vanliga

sjukdomar men också att hantera diffusa fysiska och psykiska

kontaktorsaker och har som en av sina huvuduppgifter att tillse att den

övriga specialistvården utnyttjas på bästa sätt.

Primärvårdens roll i vården av de äldre sjuka måste tydliggöras.

Samspelet med andra vårdgivare är här en nyckelfråga. Ökad samverkan

mellan landstingen och kommunerna skall leda till bättre resultat för den

enskilde, ökat stöd för anhöriga och bättre hushållning med gemensamma

resurser.

Även den öppna specialistsjukvården och sjukhusen har ansvar för att

vårdkedjan fungerar i kopplingarna till kommuner och primärvård.

Genom samverkan och gemensam vårdplanering skall individuella behov

bli styrande för insatserna, samtidigt som hög effektivitet kan vinnas.

Kravet på samverkan innefattar också de privata vårdgivarna. Med

fungerande vårdkedjor som innefattar både offentlig och privat driven

vård främjas såväl kvalitet som hushållning. Formerna är av underordnad

betydelse, medicinsk samverkan kring patientgrupper och enskilda

patienter är däremot betydelsefull.

Den medicinska kunskaps- och teknikutvecklingen har möjliggjort allt

kortare vårdtider, genom bättre diagnostik, skonsammare ingrepp och

effektivare läkemedelsterapier. I de flesta fall innebär det bättre resultat

även ur ett medicinskt perspektiv att i ökad utsträckning förlägga vård

och rehabilitering till normal hemmiljö som hemsjukvård eller som

dagvård vid sjukhus.

Hälso- och sjukvården skall bidra till bättre folkhälsa genom

förebyggande insatser

Det yttersta syftet med hälso- och sjukvården är att bidra till att alla

människor kan leva med god hälsa från födseln till sent i livet. De stora

skillnader i hälsa som finns mellan olika grupper skall motverkas.

Trots alla framsteg inom den medicinska vetenskapen bestäms

människors hälsa i betydande grad av andra faktorer än av insatser från

hälso- och sjukvården. När det gäller rök- och alkoholvanor, arbetslöshet

och social isolering, kost och motion samt olycksfall finns en betydande

potential för att åstadkomma en förbättrad folkhälsa. Därför krävs ett

skifte av perspektiv som poängterar förebyggande insatser inom alla

ordinarie politik- och verksamhetsområden. Hälsoutvecklingen är en

integrerad del av samhällsutvecklingen och att främja hälsa är en uppgift

för hela välfärdspolitiken.

I det praktiska folkhälsoarbetet spelar kommunerna en nyckelroll.

Landstingen skall utveckla samverkan med kommunerna, men också

med andra samhällssektorer. Landstingen har en viktig uppgift bl.a. i att

registrera, sammanställa, analysera och sprida kunskap om

bakomliggande faktorer för ohälsa.

Landstingen kommer att verka för ett brett engagemang bland

sjukvårdspersonal i det individuellt inriktade förebyggande

folkhälsoarbetet. Varje möte med patienter och anhöriga representerar en

möjlighet att ge individuellt anpassade råd om vad som kan gynna en

positiv hälsoutveckling. Det gäller primärvården men också all övrig

specialistsjukvård, inte minst psykiatrin.

Färre skador eller sjukdomar som en följd av förebyggande åtgärder

representerar i första hand en hälsovinst för den enskilde. Samtidigt

uppstår avsevärda humanitära, sociala och ekonomiska vinster för

samhället.

Hälso- och sjukvården skall vara effektiv och ha kontroll över

kostnaderna

Ständigt förbättringsarbete

Det starka förändringstryck som hälso- och sjukvården utsätts för till

följd av tekniska och medicinska landvinningar, allt fler äldre och allt

bättre informerade medborgare med större krav på individuellt anpassad

behandling, skapar förväntningar som endast kan mötas genom en högt

utvecklad kapacitet för förbättring. Och förbättring kan endast uppnås

genom förändring. Landstingen måste därför vidareutveckla förmågan att

kontinuerligt förändra för att förbättra. För att åstadkomma detta krävs ett

tydligt ledarskap och att hela personalen är delaktig.

Svensk hälso- och sjukvård har en stark tradition av att arbeta enligt

vetenskap och beprövad erfarenhet. Ändå förekommer praxis som inte

överensstämmer med tillgänglig vetenskaplig kunskap, vilket innebär att

tillgängliga resurser ej utnyttjas på bästa sätt. Det finns omvänt kunskap

som inte utnyttjas och därmed inte kommer patienter tillgodo, trots att

detta skulle förbättra behandlingsresultaten och kunna bidra till bättre

utnyttjande av vårdens resurser.

Landstingen skall därför öka sina ansträngningar att genom ett

praktiskt inriktat systematiskt förändringssarbete förbättra både den

medicinska kvaliteten, tillgängligheten och omvårdnaden. Detta skall ske

i nära samverkan med de professionella grupperna inom vården och med

andra myndigheter och organisationer.

Utvecklande arbetsplatser

I en sjukvård som utgår från patientens behov spelar personalens

förutsättningar att möta dessa behov en avgörande roll. Hälso- och

sjukvården skall bestå av utvecklande arbetsplatser med ett ledarskap för

ständigt lärande, delaktighet och inflytande.

Mycket av framgången i arbetet med att stärka patientens ställning

ligger i att påverka attityder och beteenden. Landstingen skall därför

arbeta med kompetensutveckling som tar sikte på att öka personalens

förmåga till fruktbar dialog med patienter med varierande behov.

Begränsade resurser kräver effektivt resursutnyttjande

Med begränsade ekonomiska resurser är det viktigt att dessa utnyttjas på

rätt sätt. Resurser som används väl räcker till fler patienter. Det är därför

angeläget att kontinuerligt kunna redovisa resursutnyttjandet inom hälso-

och sjukvården.

Landstingen kommer att förbättra redovisningen av tillgänglighet och

av prestationer i övrigt. Genom ökad systematik i uppföljningen skall

bättre förutsättningar att göra jämförelser inom och mellan landsting

skapas.

Med effektiv organisation, moderna läkemedel och metoder samt

utvecklad samverkan mellan vårdnivåer, med kommuner, andra aktörer

och patienterna själva skall ekonomiska ramar kunna förenas med höga

ambitioner avseende såväl tillgänglighet som vårdens resultat.

Sammanfattning av Patienten har rätt

(SOU 1997:154). Delbetänkande av Kommittén om

hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

(HSU 2000)

Uppdraget

I direktiven konstateras bl.a att möjligheten att välja vårdgivare är en

viktig aspekt av patientinflytandet. En väl så viktig men inte lika upp-

märksammad aspekt är möjligheten att själv medverka i valet av

behandling när det medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ.

Kommitten skall bl.a. redovisa förslag till förbättringar som gör det

möjligt att nå patienten med balanserad information om sjukdomen och

att medverka i valet av behandling.Vidare bör övervägas om det finns

skäl att vidta särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet

av behandling har stor betydelse för framtida livskvalitet. Kommitten bör

också pröva hur patientens erfarenheter och resurser bättre kan tas till

vara i vården och rehabiliteringen.

Allmänt sett gäller för kommittens uppdrag i fråga om patientens

ställning att överväga vilka avvägningar som bör göras mellan statliga

åtgärder i form av t.ex. lagstiftning och tillsyn och sådana åtgärder som

sjukvårdshuvudmän och vårdpersonal själva kan vidta.

Allmänna utgångspunkter

En utgångspunkt för kommittens överväganden och förslag är att de allra

flesta patienter vill vara delaktiga och ha inflytande över sin egen

situation i kontakterna med hälso- och sjukvården. Yngre patienter

liksom de mer välutbildade ställer högre krav på delaktighet och

inflytande. Kommande äldre generationer som är mer välutbildade än

dagens kommer troligen att ställa betydligt större krav på inflytande.

Dagens och morgondagens patienter kommer också att ha tillgång till

olika kanaler där de själva kan söka ny kunskap och information. Enligt

kommitten är det av avgörande betydelse för hälso- och sjukvårdens

legitimitet hos stora grupper i befolkningen att den kan möta de krav på

inflytande och delaktighet som det moderna informationssamhällets

medborgare kommer att ställa.

En annan viktig utgångspunkt för kommittens överväganden och

förslag är hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård på lika villkor

som kräver att även de svagare grupperna tillförsäkras rätten till valfrihet,

inflytande och delaktighet i vården. Vikten av att hälso- och sjukvården

förmår leva upp till kravet på lika behandling stärks också av att de allra

flesta patienter ger uttryck för önskemål om inflytande och delaktighet.

Det är således angeläget att så långt möjligt motverka att

socioekonomiska faktorer påverkar graden av delaktighet och

möjligheterna att utöva inflytande över valet av vårdgivare och

behandling.

I direktiven anges vidare i de allmänna utgångspunkterna för våra olika

uppdrag att kommittens överväganden och förslag "skall utgå från dagens

system med landsting och kommuner som finansiärer och

tillhandahållare av hälso- och sjukvård". Vidare framgår att de

systemlösningar som kommitten överväger skall vara förenliga med

sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar för hälso- och sjukvården

enligt hälso- och sjukvårdslagen och ge möjligheter att styra sjukvårdens

kostnadsutveckling.

Kommittens överväganden och förslag skall således ha sin

utgångspunkt i att det demokratiska inflytandet över hälso- och

sjukvården till stor del utövas av kommunala politiska församlingar med

beskattningsrätt och en betydande självständighet i förhållande till

regering, riksdag och statliga myndigheter.

Kommittens strävan har varit att försöka finna en rimlig avvägning

mellan statliga åtgärder och sådana åtgärder som sjukvårdshuvudmän och

vårdpersonal själva kan vidta. Det är enligt kommitten av avgörande

betydelse för den lokala demokratin och grundvalen för det svenska

sjukvårdssystemet att det finns ett betydande utrymme får politisk

styrning av hälso- och sjukvården i landsting och kommuner. Arbetet

med att stärka patientens ställning måste därför ha sin främsta bas i de

politiska församlingarna där. En viktig utgångspunkt har vidare varit att

de förslag som läggs för att stärka patientens ställning är förenliga med

sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar och möjligheterna att styra

hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling.

Ekonomiska restriktioner

Det finns således en ekonomisk dimension på frågan om ökat patientin-

flytande i hälso- och sjukvården. HSU skall enligt sina direktiv beakta de

beslut som riksdagen fattar om det samhällsekonomiska utrymmet för

offentlig verksamhet. Kommitten gjorde i ett tidigare delbetänkande

Behov och resurser i vården en analys (SOU 1996:163) bedömningen

att vård- och omsorgsbehoven framöver kommer att vara större än

tillgängliga resurser. Kommuner och landsting tillförs bl.a. mot den

bakgrunden ytterligare resurser genom höjningar av statsbidragen under

åren 1997 2000. Sammantaget innebär redan fattade och aviserade beslut

att statsbidragen till kommuner och landsting kommer att ha höjts med

16 miljarder kronor år 2000 jämfört med år 1996. Avsikten är att

resurserna skall tillföras vården, omsorgen och skolan.

Regering och riksdag har därmed angett ramarna för statsbidragens

utveckling under de kommande åren och därmed också de ekonomiska

restriktionerna för kommittens överväganden och förslag. Den eko-

nomiska situationen i kommuner och landsting är emellertid fortsatt

ansträngd. Insikten om detta präglar kommittens förslag i detta

betänkande. Kommitten har i enlighet med sina direktiv lagt förslag som

stärker patientens ställning inom några strategiska områden. Ambitionen

har varit att utforma förslagen så att kostnadsökningarna för hälso- och

sjukvården begränsas.

Etiska principer för prioriereringar

En annan utgångspunkt är att kommittens förslag skall stå i överens-

stämmelse med de allmänna riktlinjer för prioriteringar som riksdagen

har lagt fast med anledning av propositionen (1996/97:60) Prioriteringar

inom hälso- och sjukvården.

Kommittens direktiv bygger bl.a. på förutsättningen att den enskilde

patientens inflytande över den egna vården skall stärkas. Utgångspunk-

ten måste emellertid vara att de förslag som läggs i det syftet balanseras

mot intresset av att kunna tillgodose andra angelägna behov. Annars

riskerar man att konsekvenserna blir att individen stärks på bekostnad av

patientkollektivet som helhet och att andra och högre prioriterade behov

inte kan tillgodoses inom ramen för de resurser som hälso- och

sjukvården förfogar över.

Tydliga regelverk och ett tydligt ledarskap

Ett genomgående drag i kommittens överväganden och förslag är att de

regelverk som anger vilken rätt patienterna har skall vara tydliga.

Kommitten framhåller också att sjukvårdshuvudmännen har ett ansvar

för att de nationella och lokala regelverken implementeras i

sjukvårdsorganisationen liksom för uppföljningen av att reglerna

tillämpas på avsett sätt. Detta ställer krav såväl på den politiska

styrningen av hälso- och sjukvården som på hälso- och sjukvårdens

tjänstemannaledning. Ledningen måste visa sitt intresse i konkret

handling, ställa krav och stimulera till ett aktivt utvecklingsarbete med

syfte att långsiktigt stärka patienten ställning. Det handlar således om

ledarskap i bred mening som banar väg för ett arbetssätt i hälso- och

sjukvården i vilket patienterna görs delaktiga och ses som en resurs. Det

handlar också om att ta initiativ och skapa förutsättningar för personalen

så att de värderingar och synsätt som bör genomsyra arbetet med att

stärka patientens ställning slår rot i organisationen.

En patientfokuserad lagstiftning

Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är uppbyggd kring sjukvårds-

huvudmännens och personalens skyldigheter, vilka i första hand regleras

i hälso- och sjukvårdslagen (1992:763) och lagen (1994:953) om

åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen).

Vad en patient kan förvänta sig av vården kan indirekt utläsas ur dessa

bestämmelser.

Kommitten har övervägt om det finns anledning att frångå det systemet

till förmån för en lagstiftning som bygger på rättighetsbaserade principer

så att patienten kan få sin sak prövad av domstol om hon inte får ut sin

rätt.

Svårigheterna att införa rättigheter som kan överprövas av domstol på

hälso- och sjukvårdsområdet är emellertid betydande. Till dessa hör

framför allt möjligheterna att precisera förmånens innehåll och att göra

den rättsligt utkrävbar. Kommitten ser mot den bakgrunden stora

principiella svårigheter med att införa legala patienträttigheter inom de

områden som i dag baseras på skyldigheter för sjukvårdshuvudmän och

vårdpersonal. Därtill kommer att den rättsliga prövningen av mål av detta

slag skulle kräva expertmedverkan eftersom det oftast handlar om

komplicerade medicinska bedömningar. Den rättsliga prövningen skulle

därför bli både tidsödande och resurskrävande såväl för rättsväsendet

som för hälso- och sjukvården och ta i anspråk resurser som drabbar den

sjukvårdande verksamheten.

En grundförutsättning för att patienten skall kunna kräva sin rätt och

vårdpersonalen leva upp till sina skyldigheter är emellertid att

lagstiftningen är tydlig och överskådlig.

Lagstiftningen har i dag brister i detta avseende. Den tar inte sin

utgångspunkt i patientens perspektiv. Därtill kommer att de

bestämmelser som har betydelse för patientens ställning i vården är

utspridda i ett antal olika lagar, vilket gör regleringen otillgänglig och

svåröverskådlig för såväl patienter som hälso- och sjukvårdspersonal.

Vissa av lagbestämmelserna är dessutom oprecisa och allmänt

formulerade, vilket kan göra det svårt för de berörda parterna att förstå

vad som egentligen avses. Detta gäller bl.a. informationspliktens

omfattning och patientens lagstadgade valmöjligheter. Patientens

möjligheter att utöva ett reellt inflytande över valet av behandling är

också begränsade. Patientens ställning kan således göras både klarare och

starkare på ett flertal punkter genom förändringar i lagstiftningen.

Enligt kommitten finns det ett behov av en översyn av dagens hälso-

och sjukvårdslagstiftning. En utgångspunkt för den översynen bör vara

att lagstiftningen utgår från patientens situation, dvs. att den rättsliga

fokuseringen förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens

skyldigheter till vad patienten bör kunna kräva av hälso- och sjukvården.

En sådan förändring innebär emellertid inte att personalens och

sjukvårdshuvudmännens ansvar minskar. Skyldigheterna för dessa måste

fortfarande framgå av lagstiftningen.

En annan utgångspunkt bör vara att alla de bestämmelser som har

betydelse för patientens ställning samlas i en lag i stället för att de som

nu är spridda på flera lagar. Den uppenbara fördelen med detta är att

bestämmelserna blir tillgängliga och överskådliga för såväl patienter och

personal som för allmänheten. Det blir därmed också lättare att sprida

kunskap om vad som faktiskt gäller på detta område.

Lagtekniskt kan detta åstadkommas på olika sätt. Ett alternativ är att de

bestämmelser som reglerar patientens ställning samlas i en patientlag; ett

annat att de samlas i ett eget kapitel i en hälso- och sjukvårdsbalk.

Oavsett vilken väg man väljer har frågan lagstiftningstekniska

komplikationer som faller utanför kommittens uppdrag. Det slutgiltiga

ställningstagandet till vilken form av lagstiftning som är mest lämplig

måste göras utifrån en grundlig lagstiftningsteknisk analys av för- och

nackdelar med olika lösningar. Kommitten föreslår att regeringen tar

initiativ till en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i

syfte att skyndsamt åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering

av patientens ställning. De förändringar av lagstiftningen som kommitten

föreslår i detta betänkande kan föras in i hälso- och sjukvårdslagen samt i

angränsande lagstiftning för att sedan arbetas in i den nya lagen när den

föreslagna översynen genomförts.

Vårdens tillgänglighet

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) reglerar huvudmännens skyldighet att

erbjuda vård. I den definition av god vård som finns i 2 a § HSL nämns

bl.a. andra utmärkande drag av vården skall vara lätt tillgänglig. Enligt

lagens förarbeten skall patienten ges tillgång till god vård inom rimlig

tid. Det sägs emellertid inget om vilka väntetider som kan anses förenliga

med kravet på god vård.

Socialdepartementet och Landstingsförbundet har sedan 1992 inom

ramen för Dagmaravtalen träffat årliga överenskommelser för att för-

bättra patienternas tillgång till vård genom s.k. vårdgarantier. Den

Dagmaröverenskommelse som träffades inför år 1997 innehåller bl.a. en

vårdgaranti i syfte att öka vårdens tillgänglighet för alla patienter.

Överenskommelsen bygger dels på särskilt angivna tidsramar inom

vården, dels på ett system av nationella riktlinjer, regionala och lokala

vårdprogram för vissa kroniska sjukdomar.

Vårdprogramsarbetet

Kommitten konstaterar att det utvecklingsarbete som har inletts med att

utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte att få en

likvärdig, kunskapsbaserad vård kan komma att få stor betydelse för

hälso- och sjukvårdens utveckling framöver. Även inom landstingen

pågår, vid sidan av detta arbete, en utveckling mot ett mer systematiskt

kunskapsbaserat beslutsfattande i hälso- och sjukvården. Genom ut-

arbetande av lokala vårdprogram och vårdkedjor är avsikten att tillvarata

resurserna bättre samtidigt som patientperspektivet skall stärkas. Detta

torde sammantaget bidra till förbättrade möjligheter för den enskilde

patienten att få god vård inom rimlig tid. Patienten får också lättare att

bedöma vilka krav hon kan ställa på hälso- och sjukvården.

Kommitten lyfter fram tre viktiga aspekter på en kunskapsbaserad

hälso- och sjukvård. Det är angeläget att skapa utrymme för ett

individualiserat omhän-dertagande av patienterna inom ramen för

nationella riktlinjer, lokala vårdprogram och vårdkedjor av olika slag

 Kommunerna och deras intresseorganisationer bör delta aktivt i

programarbetet. Detta ställer krav på nytänkande, gemensam planering

och ett strukturerat samarbete mellan kommuner och landsting där

patienten/vårdtagaren sätts i fokus.

 Patienterna och deras organisationer bör involveras i programarbetet,

vilket kräver förändringsvilja såväl från patienter och deras

organisationer som sjukvårdssystemet. Arbetet måste ses som en process

där inblandade parter ges möjlighet att vara delaktiga och växa med

uppgiften.

Arbetet med nationella riktlinjer, vårdprogram och vårdkedjor inriktas

framför allt på kroniska eller långvariga sjukdomar. Kommitten har

därför haft anledning att överväga hur vårdens tillgänglighet skall säkras

för patienter som inte omfattas av det pågående utvecklingsarbetet.

En utvecklad vårdgaranti

Tillgången till vård kan regleras på två olika sätt; antingen kan man

bygga vidare på systemet med överenskommelser mellan staten och

landstingen eller så kan man välja att reglera tillgången till vård i lag.

Enligt kommitten finns det starka skäl för att avstå från att lägga förslag

om att tillgången till vård skall regleras genom tidsfrister i lag. Ett sådant

system skulle bli oflexibelt och osmidigt eftersom tidsfristerna måste

läggas fast av riksdagen. Därtill kommer att det torde vara svårt att skapa

legitimitet för en ordning som innebär att staten ensidigt lägger fast

tidsfrister för tillgången till vård om staten inte samtidigt är beredd att

skjuta till ytterligare medel om det krävs resurstillskott för att vården

skall kunna leva upp till lagens stadganden.

I stället bör man bygga vidare på det system med överenskommelser

mellan staten och landstingen som utvecklats inom ramen för Dagmar-

överenskommelserna. Det systemet har den uppenbara fördelen att det är

flexibelt och successivt kan anpassas till aktuella problem i hälso- och

sjukvården både i förhållande till otillfredsställda behov och tillgängliga

resurser. En annan fördel är att systemet skapar förutsättningar för en

samsyn om hälso- och sjukvårdspolitikens mål och inriktning mellan

politiker på nationell och lokal nivå. Enligt kommitten finns det däremot

skäl att utveckla vårdgarantin i syfte att stärka patientens ställning.

Nu gällande vårdgaranti som tar sikte på alla patienters behov av vård,

men som inte anger när patienten skall få behandling kan uppfattas som

otydlig. En generell behandlingsgaranti som inte enbart omfattar

operationer utan också andra åtgärder av medicinsk natur och som

tillförsäkrar patienterna behandling inom tre månader har ett tydligt

signalvärde och skulle onekligen ge patienterna en starkare ställning i

vården. Kommitten föreslår mot den bakgrunden att arbetet inriktas på att

en utvidgad vårdgaranti bör ingå i Dagmaröverenskommelsen för år

1999. Arbetet med att förbereda reformen bör påbörjas snarast. Av

Dagmaröverenskommelsen för 1998 bör framgå vilka underlag som skall

tas fram och hur reformen skall följas upp.

Det redan inledda arbetet med att precisera kraven på uppgifter för att

följa köer och väntetider för olika diagnosgrupper bör fortsätta inför

Dagmaröverenskommelsen för år 1999 i syfte att få fram uppgifter av

hög kvalitet för redovisningen och uppföljningen av tillgängligheten i

form av väntetider.

En meningsfull uppföljning av köer och väntetider för olika

diagnosgrupper förutsätter vidare att man vet på vilka grunder som

patienter sätts upp på väntelistan för en viss åtgärd. Socialstyrelsen bör

därför få i uppdrag att med hjälp av expertgrupper utarbeta allmänna

råd om indikationsställningar som motsvarar god hälso- och sjukvård.

Arbetet bör främst inriktas på sjukdomsgrupper som berör många

och/eller är allmänt resurskrävande och omfatta såväl kirurgiska åtgärder

som andra åtgärder av medicinsk natur. De allmänna råden bör löpande

revideras med hänsyn till utvecklingen inom vården. Socialstyrelsen skall

därvid utgå från de ställningstaganden som riksdagen gjort om

prioriteringar i hälso- och sjukvården. Uppdragets närmare inriktning bör

fastställas i Dagmaröverenskommelsen från år 1998.

Vårdgarantireformen bör vidare förberedas genom analyser av de

organisatoriska, logistiska och ekonomiska hinder som finns för

genomförandet. I det sammanhanget bör särskilt uppmärksammas att de

ekonomiska förutsättningarna varierar relativt kraftigt mellan

huvudmännen. Vissa landsting kan mot den bakgrunden ha sämre

förutsättningar än andra att följa en rekommendation om en

behandlingsgaranti. Staten och sjukvårdshuvudmännen bör under 1998,

genom kompletterande underlag, göra en gemensam bedömning av

situationen och komma överens om de initiativ som krävs för att den

föreslagna vårdgarantin skall kunna träda i kraft den 1 januari 1999.

Val av vårdgivare

Val av läkare i primärvården

I dag gäller enligt HSL att alla som är bosatta i landstinget skall ges rätt

att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Det framgår emellertid inte

av lag eller förarbeten om man skall få välja bland landstingets samtliga

läkare eller ur en mera begränsad grupp. Kommitten kan konstatera att

det förekommer att patienternas val inte respekteras om patienten väljer

en läkare utanför den "egna" vårdcentralens/husläkarmottagningens

upptagningsområde. Dessa inskränkningar av valmöjligheterna har inte

stöd av de formella politiska beslut som landstingen fattat.

Enligt kommitten har ett system för val av fast läkarkontakt i

primärvården som innebär att man blir tilldelad en viss läkare och en viss

vårdcentral med hänsyn till primärvårdens områdesansvar inte acceptans

hos befolkningen. Det måste finns en möjlighet för de patienter som

önskar det att välja en läkare på en mottagning nära arbetsplatsen eller

behålla sin läkare när man flyttar till ett annat område. Detta är enligt

kommitten grundläggande förutsättningar för förtroendet för

primärvården och därmed också för möjligheterna att verka för att

befolkningen skall acceptera primärvården som ett förstahandsval vid

basala sjukvårdsbehov.

Hälso- och sjukvårdslagen bör därför förtydligas så att det framgår inte

bara att landstinget skall organisera primärvården så att alla som är

bosatta där skall kunna välja en fast läkarkontakt utan också att den

enskildes val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom

landstinget. De främsta motiven för lagändringen är att klargöra dels

vilka krav som den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården i

fråga om val av läkare i primärvården, dels vilka skyldigheter som

sjukvårdshuvudmän och sjukvårdspersonal har. Patienter med kroniska

sjukdomar bör kunna få välja att ha sin fasta läkarkontakt med andra

specialister än läkare i allmänmedicin. Det bör i princip vara möjligt att

välja en läkare på en primärvårdsenhet utanför det egna

landstingsområdet. För att tillgodose sådana önskemål bör landstingen

liksom var fallet när husläkarlagen var i kraft träffa överenskommelser

som tillåter val av läkare över landstingsgränsen. Vidare bör landstingen

 med större kraft än som hittills varit fallet verka för att rätten att välja

läkare i primärvården implementeras i sjukvårdsorganisationen och följa

upp att reglerna tillämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också få

bättre information både om rätten att välja och hur man gör när man vill

utnyttja sin rätt.

Val av sjukhus och specialistmottagning

I dag finns ingen lagstadgad rätt att välja sjukhus och specialistmottag-

ning. Landstingen ger emellertid patienterna relativt stora möjligheter att

välja vårdgivare både inom det egna landstinget och i angränsande

landsting i flertalet landsting utan krav på remiss. Rätten att välja

sjukhus och specialistläkare lyfts också fram som en viktig fråga av

Landstingsförbundets styrelse i en rekommendation till landstingen.

Därför har kommitten som anser att rätten att välja sjukhus och

specialistmottagning är av stor betydelse för patientens ställning i hälso-

och sjukvården stannat för att det inte finns något behov av att rätten att

välja sjukhus och specialistmottagning får ett uttryckligt lagstöd.

Kommitten framhåller vidare att det är en avgörande

trovärdighetsfråga för landstingen att det inte är diskrepans mellan

formella och reella valmöjligheter. I dag är de remissregler som tillämpas

ofta otydliga och de ekonomiska styrsystemen hindrar i viss mån

patienten att utnyttja sina valmöligheter.

Åtta landsting kräver remiss för specialistvård. I övriga landsting finns

inga formella beslut om remisskrav till sådan vård. även i dessa landsting

tillämpas i praktiken krav på remiss för att patienten skall få tillgång till

vård på sjukhusens specialistmottagningar. En sådan tillämpning av

remissförfarandet har inte stöd av gällande lagstiftning på området. Det

blir också otydligt för patienterna vilka regler som faktiskt gäller.

HSU har en mycket skeptisk inställning till generella remisskrav både

av legitimitets- och kostnadseffektivitetsskäl. Det är emellertid inte

lämpligt att i lag generellt förbjuda landstingen att ställa krav på remisser

för specialistvård. Remisser kan behövas som professionella instrument i

syfte att kunna prioritera de patienter som har störst behov av sjukhusets

specialiserade resurser och hushålla med knappa resurser. Remisskrav för

vård på specialistmottagningar utanför sjukhusen är svårare att försvara.

Detta skall ses mot bakgrund av att det håller på att växa fram en ny och

mer kostnadseffektiv rollfördelning mellan sjukhusens

specialistmottagningar och offentliga/privata mottagningar utanför

sjukhusen. Patienter som inte kräver sjukhusens specialiserade resurser

styrs i ökad utsträckning till öppna specialistmottagningar utanför

sjukhusen. De nuvarande remissreglerna bör därför ändras i syfte att

öppna en möjlighet för landstingen att ställa krav på remisser till

sjukhusens specialistmottagningar utan att ha remisskrav för

motsvarande specialistmottagningar utanför sjukhusen. Därmed kan

patienterna tillförsäkras rätt att välja specialistvård utanför sjukhusen

utan krav på remiss vilket ökar tillgången till specialistvård liksom

möjligheterna att välja mellan offentliga och privata mottagningar.

Kommitten framhåller vidare att det inte är acceptabelt att tillämpa

system som innebär att landstingen på central nivå beslutar att fritt val av

sjukhus och annan specialistvård skall gälla och samtidigt tillämpar styr-

och ersättningssystem som medför att befolkningen i praktiken inte kan

utnyttja sina valmöjligheter. Politiker och administratörer måste ta ansvar

för att de beslut som fattas implementeras i sjukvårdsorganisationen och

följa upp att de tillämpas på avsett sätt. Befolkningen måste också ges

öppen och ärlig information om de begränsningar som gäller, t.ex. om

valmöjligheterna i praktiken begränsas till de vårdgivare som beställaren

har avtal med och om det ställs krav på remiss för att få tillgång till viss

vård. Patienten bör också få information om köer och väntetider hos olika

vårdgivare; information om vårdprogram och vårdinnehåll för olika

diagnoser bör utvecklas och göras tillgänglig.

Valmöjligheter i den kommunala hälso- och sjukvården

Den kommunala hälso- och sjukvården ges som regel i kombination med

socialtjänstinsatser. Det är ofta beslutet om bistånd enligt 6 § SoL som

avgör att den enskilde skall få del av såväl socialtjänst som den hälso-

och sjukvård som ges i särskilt boende eller dagverksamhet. Någon

lagstadgad rätt att välja boendeform eller andra insatser finns inte. HSU

understryker behovet av att ta hänsyn till den enskildes val av

boendeform liksom att möjligheterna att välja vårdgivare i den

kommunala hälso- och sjukvårdens behandlande, rehabiliterande och

habiliterande verksamhet bör tillgodoses. Enligt kommitten finns det skäl

att värna rätten att välja läkare i primärvården för vårdtagarna i de

särskilda boendeformerna i kommunerna. Kommitten framhåller

emellertid att den ökade vårdtyngden på sjukhem och i andra särskilda

boendeformer förutsätter att det finns en läkare som kan ta ett

övergripande medicinskt ansvar för de boende och stödja den personal

som arbetar där.

Vidare framhålls vikten av att så långt möjligt ta hänsyn till den

enskildes önskemål om val av vårdform särskilt om det är fråga om

allvarliga sjukdomstillstånd eller vård i livets slutskede.

Information till patienten och val mellan behandlingsalternativ

Motiv för ökat patientinflytande

Frågan om patientens rätt till information och möjlighet att välja

behandlingsalternativ är av grundläggande betydelse om målet är att

stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Tillgången till

information är en avgörande förutsättning för patientens möjligheter att

utöva självbestämmande i vården. Patienten behöver information och

måste ha möjlighet att diskutera de tänkbara behandlingsalternativen och

få sina synpunkter och önskemål respekterade. Detta är också krav som

hälso- och sjukvårdslagstiftningen ställer upp: information, samråd och

respekt.

Samtidigt visar olika studier och attitydundersökningar samt

anmälningar och klagomål till HSAN, Socialstyrelsen och landstingens

förtroendenämnder att patienter och anhöriga inte sällan är kritiska till

det bemötande de upplever i hälso- och sjukvården. Brister i

kommunikation och information är en av de vanligast förekommande

anledningarna till klagomål på vården. Värt att notera är också att många

patienter upplever att de inte har något inflytande över vården. Flera

svenska studier visar att missnöjet med hälso- och sjukvården är störst

när det gäller information om behandlingsalternativ och inflytande över

behandling. De yngre och de mer välutbildade patienterna är mer kritiska

till den medicinska behandlingen och bemötandet än de äldre och de

lågutbildade.

En genomgång av ett stort antal studier kring patientinflytande i vården

visar att de allra flesta patienter vill veta så mycket som möjligt om sin

sjukdom och behandling. De allra flesta patienter värjer sig mot att själva

ta det fulla ansvaret för beslut om behandlingsalternativ. Det förefaller å

andra sidan också vara mycket vanligt att patienter värjer sig mot att

läkaren ensidigt fattar beslutet. Den slutsats som kan dras är att de allra

flesta patienter föredrar att man efter en förtroendefull dialog om de

behandlingsalternativ som står till buds i samråd kan enas om bästa

terapival.

Ett motiv för ökat patientinflytande är således att många patienter

önskar mer information och ett större mått av deltagande i den kliniska

beslutsprocessen. Den klassiska bilden av patient/läkarrelationen, där

läkaren fattar beslut med patientens bästa för ögonen har inte många

förespråkare bland dagens patienter.

I modern sjukvård kräver behandlingsbeslut och resultatmätning en

ökad medverkan från patienten. Antalet behandlingsalternativ vid olika

sjukdomstillstånd har blivit fler. Många behandlingsbeslut föregås

dessutom av en vägning av måttliga förbättringar i välbefinnande mot

små men inte obetydliga risker för patienten.Vilken behandling som är

den bästa för patienten kan bara avgöras genom samråd mellan

vårdpersonal och patient där personalen bidrar med den medicinska

sakkunskapen och patienten får möjlighet att göra en egen värdering och

bedömning av de behandlingsalternativ som finns bl.a. med hänsyn till

livskvalitet och risker. Att stärka patientens ställning i dessa hänseenden

är ett värde i sig, men dessutom är välinformerade patienter, som ges

möjligheter att utöva inflytande i det kliniska beslutsfattandet, en tillgång

för hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården måste anpassas till

dessa förutsättningar.

Informationsskyldighetens utformning

Rätten till information och inflytande är som framhållits av avgörande

betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara

delaktig i vården. Det är otillfredsställande att många patienter inte

tycker sig få tillräcklig information; bristande kommunikation och

information är också den vanligaste anledningen till klagomål på vården.

Detta är enligt kommitten ett starkt motiv för att lyfta fram och förtydliga

informationsskyldigheten i lagstiftningen.

I dag är informationsskyldigheten reglerad både i åliggandelagen och

hälso- och sjukvårdslagen. Detta bör gälla även i fortsättningen. För att

lyfta fram patientens rätt till information och sjukvårdshuvudmannens

och privata vårdgivares ansvar för att organisera sin hälso- och sjukvård

så att personalen ges möjlighet att uppfylla sin informationsplikt

föreslås att informationsskyldigheten regleras i en egen bestämmelse i

HSL.

Enligt kommitten bör det komma till uttryck i lagtexten att patienten

skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om

de metoder för undersökning, vård och behandling som finns så att

patienten i största möjliga utsträkning skall kunna ta tillvara sina

intressen. Kommittens förslag innebär ett förtydligande av det

informationskrav som redan gäller i dag och inskärper därutöver kravet

på kommunikation och att informationen bör lämnas i former som stärker

patientens möjligheter till delaktighet och självbestämmande. Den

information patienten har rätt att få och personalen skyldighet att lämna

bör avse förutom patientens hälsotillstånd de metoder för

undersökning, vård och behandling som finns, vilket bl.a. inkluderar

åtgärder som kan vidtas av andra än läkare, t.ex. omvårdnadsåtgärder.

Därmed framgår av lagtexten vad som redan i dag anses gålla enligt

lagförarbetena, nämligen att varje medlem av hälso- och

sjukvårdspersonalen har ett eget yrkesansvar för att patienten är

informerad om de åtgärder vederbörande bedömer behöver vidtas.

Formuleringen inskärper vidare vikten av att informationen inte får ges

slentrianmässigt utan måste anpassas efter den aktuella patientens

förutsättningar och behov. Omständigheter som måste beaktas är

patientens ålder, mognad och erfarenhet, eventuell funktionsnedsättning

samt kulturell och språklig bakgrund. I detta ligger också att

informationen skall ges på ett hänsynsfullt sätt av den

behandlingsansvariga personalen, som också måste förvissa sig om att

patienten har förstått innehållet i och innebörden av den information som

lämnats.

Val mellan behandlingsalternativ

Kommitten har också i uppdrag att överväga möjligheterna för patienten

att själv medverka i val av behandling då det medicinska beslutsfattandet

erbjuder alternativ. Begreppet behandlingsalternativ avser här åtgärder

med medicinskt innehåll som ges även av andra legitimerade

yrkesgrupper än läkare. Som exempel kan nämnas kirurgiska ingrepp,

läkemedelsbehandling, sjukgymnastisk behandling,

rehabiliteringsmetoder, specifik omvårdnad, förlossningsmetoder och

psykoterapeutiska insatser. Undersökning och diagnostik faller däremot

utanför vårt uppdrag i det här sammanhanget liksom val av vårdform om

det inte följer av valet av behandlingsmetod.

I dag gäller att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall

utformas och genomföras i samråd med patienten, men det finns ingen

formell skyldighet att låta en patient bestämma vilken vård som skall ges.

Patienten har rätt att avstå från en behandling, men kan inte kräva att få

en annan behandling i stället.

Enligt kommitten framstår det som inkonsekvent att införa en regel i

syfte att patienten skall få information om behandlingsalternativ om

läkare och annan vårdpersonal i praktiken inte behöver fästa något

avseende vid patientens önskemål. Det är därför logiskt att införa en

uttrycklig lagstadgad skyldighet att ta hänsyn till patienternas val i

situationer där två eller flera behandlingsalternativ är möjliga.

Kommitten föreslår att en ny bestämmelse införs i HSL. Av den nya

bestämmelsen framgår att patientens val skall vara avgörande när det

finns flera behandlingsalternativ som bedöms vara till nytta för patienten

med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Patienten kan inte

göra anspråk på behandlingsmetoder som inte anses stå i överens-

stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I detta ligger också

att de behandlingsalternativ som patienten erbjuds och kan välja mellan

är medicinskt motiverade och förväntas vara till nytta för patienten med

hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan. Begreppet nytta ses här

från individens utgångspunkter och innefattar såväl hälsa som

livskvalitet.

En annan utgångspunkt bör också i likhet med vad som gäller i dag

vara att patienten hänvisas till en vårdgivare som finns inom det egna

landstinget och inom den hälso- och sjukvårdsregion som landstinget

tillhör om det inte är fråga om högspecialiserad vård. Patienten kan

således inte kräva att få tillgång till behandling på annat håll om

landstinget kan erbjuda ett eller flera behandlingsalternativ för den

aktuella sjukdomen eller skadan som uppfyller kraven på vetenskap och

beprövad erfarenhet.

Enligt kommitten är det självklart att patienten aldrig får nekas den

goda vård hon har behov av med hänsyn till kostnaderna. En annan fråga

är emellertid vilka kostnadsökningar som kan accepteras om det finns två

eller flera behandlingsalternativ som är medicinskt motiverade med

hänsyn till den sjukdom eller skada det är fråga om och det ena är

väsentligt dyrare än det andra. Enligt kommitten måste det finnas vissa

gränser för hur stora kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn

till den förväntade nyttan för patienten. Proportionerna mellan kostnader

och förväntad nytta måste emellertid vara rimliga när det finns flera

alternativ. Enligt kommittens bedömning får det anses godtagbart att den

förväntade nyttan inte får vara ringa eller försumbar i förhållande till de

merkostnader ett visst behandlingsalternativ kan medföra.

Det finns också anledning att se annorlunda på kostnadsökningar för

ett visst behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom eller skada än vid

mindre allvarlig sjukdom och bagatellartade åkommor. Enligt kommitten

bör toleransen för kostnadsökningar vara betydligt större vid allvarlig

sjukdom eller skada än om det rör sig om mindre allvarliga tillstånd. Är

det fråga om en bagatellartad åkomma får det å andra sidan anses

godtagbart att inte acceptera några kostnadsskillnader alls.

Diskussionen om toleransen för kostnadsökningar skall ses mot

bakgrund av att den sammanlagda kostnadseffekten av individuella val

kan komma i konflikt med behovs-solidaritetsprincipen, dvs. att

resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där

behoven är störst. Även om den enskilde patienten bör få ett ökat

inflytande över valet av behandling så måste det således finnas gränser

för hur stora kostnadsökningar som kan godtas. Annars riskerar man att

konsekvensen blir att andra och högre prioriterade behov inte kan

tillgodoses.

Kommitten understryker starkt vikten av att hälso- och sjukvårds-

personalen är lyhörd när det gäller vilken information och vilket

inflytande patienten önskar. Patienten måste alltid ha möjlighet att

överlämna beslutsfattandet till den som är medicinskt ansvarig. Patienter

som gör detta val måste mötas med lika stor respekt som patienter som

vill medverka aktivt i det kliniska beslutsfattandet.

Delaktighet och medverkan i den medicinska beslutsprocessen får inte

heller utformas på ett sådant sätt att patienter riskerar att hamna i en

konfliktfylld situation med bristande kompetens och stort beslutsansvar.

Det är inte tillräckligt att patienten informeras om de olika

behandlingsalternativ som finns för en viss sjukdom eller skada.

Vårdpersonalen måste också hjälpa patienten att värdera de olika

alternativen, ge aktiv vägledning och försäkra sig om att patienten har ett

tillräckligt underlag för att kunna utöva sitt självbestämmande. Den

medicinskt ansvarige måste också se till att patienten har klart för sig

allvaret i sjukdomen eller skadan innan man avstår från att sätta in viss

behandling på patientens initiativ. Det förhållande att patientens val i

vissa situationer blir avgörande när det finns behandlingsalternativ ställer

således högre krav på den som har det medicinska ansvaret än dagens

system.

Möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion

Av direktiven framgår att kommitten bör överväga om det finns skäl att

vidta särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av

behandling har stor betydelse för framtida livskvalitet. Det kan enligt

direktiven t.ex. gälla valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behand-

lingar och där vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger precisa svar.

Enligt kommitten kan ett sätt att stödja sådana patienter vara att införa en

rätt till en förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion. Konkret

skulle detta innebära att sjukvårdshuvudmannen och vårdgivaren skulle

vara skyldiga att i vissa situationer medverka till att en patient som så

önskar får möjligheter att diskutera sin sjukdom och behandling med

ytterligare en läkare innan hon tar ställning till de behandlingsalternativ

som finns och var hon vill att behandlingen skall ske. I vissa fall kan

denna förnyade bedömning ske hos en läkare på en vårdenhet inom

landstinget eller sjukvårdsregionen; i andra fall kan det vara motiverat att

patienten bereds möjlighet att konsultera en läkare på en vårdenhet

utanför landstinget/sjukvårdsregionen.

Förslagen om förtydligandet av patientens rätt till information liksom

rätten att utöva ett direkt inflytande över valet av behandling innebär att

patienter som står inför svåra medicinska ställningstaganden får ett

starkare stöd. Förslagen ger emellertid inte dessa patienter rätt till en

förnyad medicinsk bedömning och inte heller rätt att vända sig till en

läkare utanför landstinget/sjukvårdsregionen.

Det förekommer redan i dag att patienter får tillgång till en förnyad

medicinsk bedömning oftast på den behandlande läkarens initiativ. Den

fråga kommitten har haft anledning att överväga är om det i vissa

situationer bör finnas en skyldighet för hälso- och sjukvården att

medverka till att patienten får möjlighet att konsultera en annan läkare

och få tillgång till annan behandling än den som det egna landstinget kan

erbjuda på patientens initiativ.

Enligt kommitten bör det vara självklart att hälso- och sjukvården i

vissa situationer medverkar till att patienten får möjlighet att diskutera

sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare innan hon tar

ställning till de behandlingsalternativ som finns. Flera initiativ har också

tagits för att tillgodose patienters önskemål om en förnyad medicinsk

bedömning. Läkarförbundet har rekommenderat sina medlemmar att en

patients begäran om en oberoende bedömning av annan läkare skall

respekteras. Landstingsförbundets styrelse har också rekommenderat sina

medlemmar att verka för att i möjligaste mån bidra till att patienter som

av någon anledning vill ha ett andra ställningstagande till diagnos eller

behandling skall få tillgång till en sådan.

Kommitten välkomnar dessa initiativ. Den fråga som HSU har haft

anledning att överväga är om rätten till en förnyad bedömning bör få

särskilt lagstöd eller om det är tillräckligt med de åtgärder som

sjukvårdshuvudmän och vårdpersonal själva kan vidta.

Enligt kommitten finns det inte skäl att omvandla rekommendationer

av den generella karaktär som de både förbunden avser i sina

rekommendationer till lagfästa skyldigheter för huvudmän och

vårdgivare. Det skulle i praktiken innebära att man inför en allmän

lagstadgad rätt till en förnyad medicinsk bedömning i svensk hälso- och

sjukvård. Om bestämmelsen dessutom skulle innebära att patienten har

rätt att söka läkare på en vårdenhet utanför den egna landstingsgränsen

skulle man i praktiken införa ett system som ger rätt till fritt vårdsökande

i hela landet. Ett sådant system är inte förenligt med landstingens

planeringsansvar för hälso- och sjukvården och skulle dessutom riskera

att bli mycket kostnadsdrivande.

Det torde dessutom inte vara förenligt med våra direktiv att lägga

förslag som ger en så långtgående rätt till en förnyad medicinsk

bedömning. Kommitten har emellertid stannat för att intresset av att ge

särskilt stöd till patienter som står inför de mycket svåra medicinska

ställningstaganden som beskrivs i direktiven motiverar att skyldigheten

att medverka till en förnyad bedömning får ett uttryckligt lagstöd.

Därmed klargörs i vilka situationer som patienten har rätt att begära att få

diskutera sin sjukdom eller skada med ytterligare en läkare och vilka

skyldigheter huvudmän och vårdpersonal har.

Enligt kommitten bör skyldigheten att medverka till att patienten får en

förnyad medicinsk bedömning inträda när det är fråga om livshotande

eller mycket allvarlig sjukdom eller skada och patienten står inför valet

att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller om valet av

behandling har stor betydelse för framtida livskvalitet. I sådana

situationer bör hälso- och sjukvården medverka till att patienten får

tillgång till en sådan bedömning hos en vårdgivare var som helst i landet

om patienten själv vill det eller om den behandlande läkaren bedömer

att det är den bästa lösningen. Läkaren bör också medverka till att

journalhandlingar m.m. ställs till förfogande så att den läkare som skall

göra den förnyade bedömningen har de underlag som behövs för att ta

ställning till diagnos och behandling. Patienten måste självfallet också ha

ett avgörande inflytande över vid vilken vårdenhet som behandlingen

skall utföras när hon tillsammans med sin läkare har tagit ställning till de

behandlingsalternativ som finns.

Bestämmelsens räckvidd bör vara begränsad till vård som kan ges i

Sverige. Sjukvårdshuvudmannen är således inte skyldig att medverka till

att patienten får tillgång till sjukvård i andra länder. I de speciella

situationer detta kan bli aktuellt är det ett frivilligt åtagande från

sjukvårdshuvudmannens sida och inte någon lagstadgad skyldighet.

Kravet på dokumentation

Det finns idag inget lagfäst krav på dokumentation i patientjournalen av

att viss information lämnats till patienten eller att patienten valt ett visst

behandlingsalternativ. I 3 § patientjournallagen (1985:562) anges dock

att journalen skall innehålla de uppgifter som krävs för en god och säker

vård.

Till bilden hör också att det inte sällan framkommer brister i

dokumentationen i patientjournalen vid utredningar av anmälningar och

klagomål från patienter. Bristerna gör det svårt att rekonstruera skeendet

och fastställa om det begåtts något fel och vem som i så fall var ansvarig.

Träffade överenskommelser dokumenteras sällan i journalen. Detsamma

gäller huruvida information om behandlingsalternativ har lämnats och

skälen till att önskemål från patienten inte har kunnat tillgodoses.

Kraven på att sådan information dokumenteras skärps enligt

kommittens bedömning till följd av förslagen om patientens medverkan i

val av behandlingsalternativ och skyldigheten för hälso- och sjukvården

att i vissa situationer medverka till att patienten får tillgång till en andra

medicinsk bedömning.

Kommitten har mot den bakgrunden stannat för att det finns ett behov

av att patientjournallagen kompletteras med en bestämmelse av vilken

bör framgå att den information som har lämnats till patienten samt

hennes ställningstaganden med anledning av denna information skall

dokumenteras.

Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och skador

Kommitten har också haft anledning att överväga om det finns behov av

att vidta särskilda åtgärder för att patienter med svåra och mycket

ovanliga sjukdomstillstånd och skador skall kunna söka specialistvård

utanför det egna landstinget. Det är nämligen inte ovanligt att dessa

patienter nekas möjligheten att söka specialistvård där de själva anser att

de bästa kunskaperna om den aktuella sjukdomen eller skadan finns.

Oftast är problemet de system för avtal, remisser och ersättningssystem

som enskilda landsting tillämpar.

Enligt kommitten är det mycket angeläget att hälso- och sjukvården

kan möta dessa patienters behov av specialistvård även om det innebär

att vården måste ges hos en vårdgivare i ett annat landsting. Samtidigt är

vi medvetna om att detta inte enkelt låter sig göras; hindren kan vara

både organisatoriska och ekonomiska. Därtill kommer att det är svårt att

avgränsa vid vilka sjukdomstillstånd och skador en patient skall ha rätt

att söka vård utanför det egna landstinget. Detta är också ett skäl till att

frågan inte lämpar sig för lagreglering. Kommitten föreslår i stället att

frågan behandlas i överläggningarna mellan Socialdepartementet och

Landstingsförbundet inför nästa Dagmaröverenskommelse. Inriktningen

bör därvid vara att frågan om dessa patienters behov av specialistvård får

en tillfredsställande lösning.

Patientnämnder

Det finns olika statliga instanser som en patient kan vända sig till om hon

är missnöjd med vården; Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd (HSAN), patientförsäkringen och läkemedelsförsäkringen.

Lagstiftningen har successivt skärpts i syfte att ge patienten ett starkare

skydd.

Förutom dessa instanser kan patienter och anhöriga vända sig till

förtroendenämnderna i landstingen och kommunerna.

Förtroendenämnds-verksamheten, som ingår i hälso- och

sjukvårdshuvudmännens organisation, bedrevs till en början på försök

och permanentades år 1992.

Kommitten anser att den stöd- och hjälpfunktion som förtroende-

nämnderna i dag svarar för är ett mycket betydelsefullt komplement till

de övriga instanser dit patienten kan vända sig för att få upprättelse eller

ersättning. Kommitten anser vidare att sjukvårdshuvudmännen bör

ansvara för förtroendenämndsfunktionen även i fortsättningen. Det

betyder emellertid inte att verksamheten i alla delar bör utformas på

samma sätt som i dag. Enligt kommitten bör funktionen utvecklas och

förstärkas i flera avseenden.

Kommitten föreslår att en ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta

nuvarande lag om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och

sjukvården m.m. Genom lagens namn har kommitten velat markera att vi

anser att nämnderna bör benämnas Patientnämnd, bl.a. för att lättare nå ut

med information om sin existens till patienter, anhöriga och allmänhet

samt för att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda.

Kommitten föreslår vidare att nämndernas arbetsområde skall utvidgas

till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa

socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen.

Patientnämndernas arbetsuppgifter bör också preciseras i

lagstiftningen. Centrala uppgifter är att främja kontakterna mellan

patienter och vårdpersonal, att stödja och hjälpa enskilda patienter samt

att återföra erfarenheter från nämndernas verksamhet så att de kan bidra

till hälso- och sjukvårdens kvalitetsutveckling. Insatserna är ett

komplement till insatser andra myndigheter och organisationer utför i

syfte att värna patientens ställning i hälso- och sjukvården. Det skall även

åligga patientnämnderna att återföra erfarenheter till landstingsstyrelsen

och kommunstyrelsen. Socialstyrelsen skall därutöver årligen informeras

om patientnämndernas arbete.

Kommitten har inte sett det som möjligt att införa tvingande regler för

hur patientnämnderna skall vara organiserade i kommuner och landsting.

Kommitten understryker däremot att det är angeläget att kommuner och

landsting ser hälso- och sjukvården som ett gemensamt åtagande. Det är

därför angeläget att landsting och kommuner strävar efter att finna

organisatoriska lösningar för patientnämndsverksamheten som gör det

möjligt att arbeta med problem i hela vårdkedjan genom att inrätta

nämnder som besitter erfarenhet både från kommunernas och

landstingens hälso- och sjukvård. Det finns även behov av att samordna

kansliresurserna i syfte att stärka dessa och åstadkomma kanslier med

bred kompetens. Sådana lösningar ligger också i linje med de nya former

för samverkan om vården och omsorgen mellan kommuner och landsting

som håller på att växa fram i många län. Det ligger även i sakens natur att

det ur medborgarnas och patienternas perspektiv är en fördel att kunna

vända sig till en instans om man är missnöjd med vården oberoende av

om det är kommunen eller landstinget som svarar för verksamheten.

Ytterligare en frågeställning som uppmärksammas gäller patient-

nämndernas ställning i förhållande till hälso- och sjukvården. Det är

enligt kommitten mycket viktigt att det inte råder någon tvekan om att

patientnämnderna är självständiga i förhållande till dem som beslutar om

hälso- och sjukvården. Kommitten anser mot den bakgrunden att det är

direkt olämpligt att ledamöterna i patientnämnderna kombinerar de

uppdragen med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för hälso-

och sjukvård. Det är enligt kommitten av yttersta vikt att de båda rollerna

hålls åtskilda för att upprätthålla förtroendet för patientnämndens

verksamhet.

Kommitten föreslår slutligen att regeringen tar initiativ till en utvär-

dering av patientnämndernas verksamhet efter det att de nya reglerna har

varit i kraft några år.

Sammanställning av remissyttranden över Patienten

har rätt (SOU 1997:154). Delbetänkande av

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering

och organisation (HSU 2000)

13 Förteckning över remissinstanser

I november 1997 överlämnade Kommittén om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation (HSU 2000) sitt delbetänkande Patienten

har rätt (SOU 1997:154) till regeringen. Kommitténs delbetänkande sän-

des därefter i november månad 1997 ut på remiss för svar senast den

1 mars 1998. 105 remissinstanser har beretts tillfälle att yttra sig över

betänkandet. Av dessa har 78 instanser inlämnat svar. Yttranden har på

eget initiativ inkommit från sju instanser.

Följande remissinstanser har inkommit med yttranden: Riksdagens

ombudsmän, Svea hovrätt, Kammarrätten i Jönköping, Socialstyrelsen,

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Statens institut för psykosocial

miljömedicin, Folkhälsoinstitutet, Statens beredning för utvärdering av

medicinsk metodik, Spri, Handikappombudsmannen, Handikappinstitu-

tet, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget

Sörmland, Landstinget i Östergötland, Landstinget i Jönköpings län,

Landstinget Kronoberg, Gotlands kommun, Landstinget i Kalmar län,

Landstinget Blekinge, Landstinget Kristianstads län, Malmö kommun,

Malmöhus läns landsting, Landstinget Halland, Göteborgs kommun,

Bohuslandstinget, Landstinget i Älvsborg, Landstinget Skaraborg,

Landstinget i Värmland, Örebro läns landsting, Landstinget Västman-

land, Landstinget Dalarna, Landstinget Gävleborg, Landstinget Väster-

norrland, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norr-

bottens läns landsting, Handikappförbundens samarbetsorgan, Svenska

Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet,

Tjänstemännens centralorganisation, Sveriges akademikers

centralorganisation, Landsorganisationen i Sverige, Legitimerade

sjukgymnasters riksförbund, Praktikertjänst AB, Sophiahemmet, Svenska

kommunalarbetareförbundet, Sveriges farmacevtförbund, Sveriges

kommunaltjänstemannaförbund, Sveriges läkarförbund, Sveriges

psykologförbund, Svensk sjuksköterskeförening, Vårdförbundet,

Afasiförbundet i Sverige, Astma och allergiförbundet, Bröstcancerföre-

ningarnas riksorganisation, Förbundet blödarsjuka i Sverige, Hjärt- och

lungsjukas riksförbund, ILCO Svenskt förbund för stomioperarade,

Neurologiskt handikappades riksförbund, Riksförbundet för social och

mental hälsa, Riksförbundet cystisk fibros, Riksförbundet för

utvecklingsstörda barn och ungdomar, Riksförbundet för blödarsjuka,

Riksförbundet för dementas rättigheter, Riksförbundet för hivpositiva,

Riksförbundet för mag- och tarmsjuka, Riksförbundet för njursjuka,

Riksförbundet för trafik- och polioskadade, Riksförbundet för

rörelsehindrade barn och ungdomar, Riks-IFS, Reumatikerförbundet,

Storstockholms sköldkörtelförening, Svenska diabetesförbundet, Svenska

migränförbundet, Svenska psoriasisförbundet och

Tandvårdsskadeförbundet.

Följande instanser har därutöver inkommit med yttranden på eget

initiativ: Hässelby strands socialdemokratiska förening, Riksföreningen

psykoterapicentrum, Föreningen för antroposofisk läkekonst, Handikapp-

förbundens samarbetsorgan i Östergötland, Patient- och omsorgsförbun-

det, Svenska barnmorskeförbundet och Förbundet Sveriges arbetstera-

peuter.

Föräldraföreningen för dyslektiska barn har förklarat att de avstår från

att yttra sig.

14 Allmänna synpunkter

De remissinstanser, som uttalat sig allmänt om betänkandet i dess helhet,

sätter mestadels ett gott betyg på kommitténs arbete. Landstingsförbun-

det tillstyrker i allt väsentligt de förslag som kommittén lägger fram i sitt

betänkande. Handikappförbundens samarbetsorgan konstaterar att

betänkandet är ett viktigt steg framåt för att ge patienterna bättre kunska-

per och inflytande över den egna vården, även om många av förslagen

kunde varit mer långtgående än vad kommittén föreslagit. Uppsala läns

landsting understryker sin tillfredsställelse med betänkandet och det sätt

på vilket det sätter patienten i centrum.

En del remissinstanser konstaterar dock att förslagen innehåller en rad

svåra och komplicerade frågor av vilka en del kräver ytterligare bearbet-

ning. En sådan fråga är huruvida ekonomiska resurser behöver tillföras

för att förslagen i alla delar - bl.a. om vårdens tillgänglighet - skall kunna

genomföras.

Flertalet instanser är positiva i stort till kommitténs utgångspunkter,

även om en del instanser har invändningar mot enskilda utgångspunkter

eller skulle vilja inkludera ytterligare någon utgångspunkt. Landstinget

Västernorrland instämmer t.ex. i att en viktig utgångspunkt är att

spelreglerna för patienten och vårdgivarna är tydliga och att de formella

besluten inte skiljer sig från vad som reellt tillämpas. Vårdförbundet

konstaterar med tillfredsställelse att betänkandet utstrålar en tydlig inten-

tion att värna om patientens rätt. Vårdförbundet, Tjänstemännens

centralorganisation, Landsorganisationen i Sverige, Sveriges

farmacevtförbund och Landstinget Västernorrland anser att det är bra att

kommittén utgår från att de allra flesta patienterna vill vara delaktiga och

ha inflytande över sin egen situation i kontakterna med hälso- och

sjukvården.

Flera landsting betonar kommitténs ställningstagande om att de förslag

som läggs för att stärka patientens ställning är förenliga med sjukvårds-

huvudmännens planeringsansvar och möjligheterna att styra hälso- och

sjukvårdens kostnadsutveckling. Svenska Kommunförbundet betonar t.ex.

att beslut om verksamhetens utformning och kvalitet skall fattas av det

organ som har det ekonomiska ansvaret. Svenska läkaresällskapet och

Sveriges psykologförbund anser däremot att effekterna av betänkandet

löper risk att begränsas av kravet på att förslagen skall vara förenliga

med sjukvårdshuvudmännens ansvar för sjukvårdens planering i allmän-

het och dess kostnadsutveckling i synnerhet.

Flera patient- och handikapporganisationer konstaterar att patienternas

och deras organisationers möjligheter att tillföra vården värdefull kun-

skap har förbisetts av kommittén. Handikappförbundens samarbetsorgan

saknar t.ex. en viktig utgångspunkt för allt fortsatt arbete med en starkare

patientroll, nämligen att den enskilde patienten och handikapp-

organisationen kan bidra med kunskaper som både beslutsfattare och de

som arbetar inom hälso- och sjukvården behöver.

Svenska läkaresällskapet och några landsting framhåller att kommit-

téns förslag måste stå i överensstämmelse med de riktlinjer för

prioriteringar i vården som riksdagen har slagit fast. Landstinget

Västernorrland anser att det är av avgörande betydelse, inte minst för

trovärdigheten, att samtliga delbetänkanden som HSU 2000 lagt fram

behandlas ur ett helhetsperspektiv. Svenska Kommunförbundet anser det

anmärkningsvärt att kommittén inte i högre grad uppmärksammat det

utsatta läge långvarigt sjuka befinner sig i samt kommunernas möjlighe-

ter att ge god vård på lika villkor till dessa.

15 En patientfokuserad lagstiftning

En överväldigande majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget om

en samlad översyn av lagstiftningen. Svea hovrätt delar uppfattningen att

det är angeläget att frågor som rör patientens rättsliga ställning gås i ge-

nom och blir allsidigt belysta. Landstinget Sörmland delar kommitténs

syn på att det kan finnas behov av en översyn av lagstiftningen, där fokus

förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till

vad patienten har rätt att kräva av hälso- och sjukvården.

Några instanser har dock synpunkter på hur ett sådant uppdrag skall

avgränsas. Svenska Kommunförbundet önskar att översynen skall omfatta

hela vård- och omsorgslagstiftningen (inkl. socialtjänstlagen och lagen

om stöd och service till vissa funktionshindrade). Vårdförbundet och

Tjänstemännens centralorganisation framhåller att en översyn särskilt

måste beakta det regelverk som människor som är i kontakt med kommu-

nal hälso- och sjukvård berörs av. Landstinget Västernorrland anser att

även lagstiftning som reglerar andra huvudmäns verksamheter och som

berör hälso- och sjukvårdens möjligheter att åstadkomma en optimal

samverkan, t.ex. lagen om allmän försäkring och socialtjänstlagen, bör

ses över och synkroniseras i syfte att underlätta gemensamma ställnings-

taganden och prioriteringar. Svea hovrätt avvisar lagändringar nu i

avvaktan på att en översyn av lagstiftningen genomförs.

En bred majoritet av remissinstanserna instämmer i att det inte finns

anledning att frångå det nuvarande systemet med en skyldighetsbaserad

lagstiftning till förmån för en lagstiftning som bygger på rättighetsbasera-

de principer. Landstinget i Östergötland anser t.ex. att lagstiftningen

även fortsättningsvis bör formuleras med utgångspunkt i

sjukvårdshuvudmännens skyldigheter. Örebro läns landsting förordar

inte en rättighetslagstiftning, eftersom en sådan skulle kunna tillföra

tidsödande processer och merkostnader som landstingen inte skulle

kunna påverka. Västerbottens läns landsting bedömer att kommittén för

ett förnuftigt resonemang kring de principiella svårigheter som är förena-

de med en renodlad rättighetslagstiftning. Svenska läkaresällskapet

instämmer i kommitténs allmänna bedömning om att det är olämpligt att

införa en rättighetsbaserad lagstiftning med möjlighet till överklagan i

domstol.

Ett par patient- och handikapporganisationer framhåller däremot att

det, för att vissa av förslagen skall bli reella, finns anledning att införa

rättighetslagstiftning eller åtminstone att patienter i vissa fall bör ha rätt

till någon form av överprövning. Handikappombudsmannen anser att det

inte undantagslöst går att utesluta att rättighetslagstiftning kan vara en

möjlig väg att garantera rätten till högspecialicerad vård för människor

med ovanliga och svåra kroniska sjukdomar.

Några instanser framhåller att möjligheten att införa rättighetslagstift-

ning inom vissa delar av lagstiftningen bör prövas i samband med

översynen av lagstiftningen. Handikappförbundens samarbetsorgan

menar t.ex. att den utredning som får uppdraget att se över lagstiftningen

borde få ett vidare mandat och också diskutera och ta ställning till i vad

mån vissa av de skyldigheter som sjukvårdshuvudmännen har istället bör

göras till utkrävbara rättigheter för patienterna.

16 Vårdens tillgänglighet

16.1 Vårdprogramsarbetet

Flertalet remissinstanser, såväl landsting som patientföreträdare, instäm-

mer i kommitténs uppfattning att det utvecklingsarbete som har inletts

med att utarbeta nationella riktlinjer för en god medicinsk praxis i syfte

att få en likvärdig, kunskapsbaserad vård kan komma att få stor betydelse

för hälso- och sjukvårdens utveckling framöver. Socialstyrelsen menar

att arbetet med att ta fram lokala vårdprogram är en process som har

vunnit acceptans i vården. Stockholms läns landsting anser att det inledda

vårdprogramsarbetet är en viktig fråga när det gäller att arbeta fram tydli-

ga definitioner av indikationer och få klarhet kring olika begrepp.

Svenska Kommunförbundet ser det som nödvändigt att god praxis för

olika grupper inom vården och omsorgen läggs fast i samförstånd mellan

de olika aktörerna. Vårdförbundet delar kommitténs uppfattning att en

likvärdig, kunskapsbaserad vård är av stor betydelse för hälso- och

sjukvårdens utveckling framöver. Reumatikerförbundet anser att

nationella riktlinjer för god medicinsk praxis samt regionala och lokala

vårdprogram bör vidareutvecklas och fullföljas.

Flera instanser instämmer i kommitténs uppfattning att det är angeläget

att skapa utrymme för ett individualiserat omhändertagande av patienter-

na inom ramen för nationella riktlinjer, lokala vårdprogram och vårdked-

jor av olika slag. Ett par instanser uppmärksammar emellertid riskerna

för den enskilde patienten med alltför standardiserade program.

Förslaget att kommunerna och deras intresseorganisationer bör delta

aktivt i programarbetet samt att patienterna och deras organisationer bör

involveras i programarbetet får likaledes stöd av en bred majoritet av

instanserna. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik

tillstyrker t.ex. kommitténs förslag att öka medverkan av allmänheten,

representanter för patienter och kommunala företrädare vid framtagning

av nationella riktlinjer m.m. Svenska Kommunförbundet noterar med

tillfredsställelse att kommittén understryker vikten av att såväl

kommunerna som patientföreträdare skall delta.

Ett knappt tiotal instanser menar att det kan finnas en risk med att arbe-

tet med nationella riktlinjer, vårdprogram och vårdkedjor framför allt

inriktas på kroniska eller långvariga sjukdomar. En överbetoning av

nationellt framtagna vårdprogram för vissa sjukdomar kan innebära att

man prioriterar insatser på andra områden och folksjukdomar, som för

tillfället inte är eller har varit föremål för nationellt vårdprogramsarbete,

för lågt.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik anser att det

finns en risk att särskilt välorganiserade grupper eller välrustade enskilda

individer får ett orättmätigt stort inflytande på bekostnad av andra svaga-

re grupper eller individer. Riksförbundet för social och mental hälsa lyf-

ter fram risken att vårdprogrammen leder till en minimistandard som

snarare begränsar än stimulerar ambitionerna, nytänkandet och

utvecklandet av nya perspektiv och behandlingsformer.

16.2 En utvecklad vårdgaranti

Flertalet remissinstanser vill se en utveckling av vårdgarantin inom ra-

men för Dagmaröverenskommelserna. Socialstyrelsen instämmer

exempelvis i förslaget att inte lagstifta om tidsfrister för behandling.

Lands-tingsförbundet ställer sig bakom förslaget att, inom ramen för

överenskommelser mellan staten och huvudmännen, fortsätta ett

målmedvetet och systematiskt förändringsarbete för att så snart som

möjligt kunna erbjuda en generell behandlingsgaranti . Handikapp-

förbundens samarbetsorgan framhåller att en ökad statlig styrning och

ökade ekonomiska resurser behövs för att tillgången till vård skall före-

ligga och vårdens kvalitet skall kunna upprätthållas, men att detta mycket

väl kan åstadkommas genom ett sjukvårdspolitiskt dokument som

Dagmaröverenskommelsen. Ingen instans förordar att tillgången på vård

regleras genom lagstiftning.

Svenska Kommunförbundet betonar att utformning och nivå på eventu-

ellt utökade garantier inom hälso- och sjukvården och/eller socialtjänst

måste övervägas samlat och i dialog mellan de båda förbunden och sta-

ten.

Flera remissinstanser framhåller att arbetet med en utökad vårdgaranti

innehåller en rad svåra och komplicerade frågor som kräver ytterligare

bearbetning och förberedelsearbete. Flera landsting betonar att

vårdgarantin först och främst är en kostnadsfråga. Landstinget Halland

anser t.ex. att ett genomförande av den föreslagna vårdgarantin fullt ut

kommer att medföra resursproblem och därmed ekonomiska konsekven-

ser. Landstinget Dalarna förutsätter att staten tillskjuter medel för att en

generell behandlingsgaranti skall bli möjlig att genomföra.

Flera landsting kommenterar dessutom tidsplanen för genomförandet

samt påpekar de praktiska svårigheterna att precisera innehållet i garan-

tin. Landstingsförbundet bedömer att bristen på såväl kunskap som

ekonomiska, personella och tekniska resurser kan vara hinder både i

utvecklingsarbetet och i själva genomförandet. Dessa hinder måste

övervinnas genom ett målmedvetet systematiskt förändringsarbete. Det

krävs också en bedömning av de ekonomiska resurser som behöver tillfö-

ras för att ambitionsnivån skall kunna realiseras.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik avstyrker

förslaget att införa en generell behandlingsgaranti på grund av stora

svårigheter att definiera aktuella tillstånd och indikationer samt följa upp

efterlevnaden. Socialstyrelsen anser att det är tveksamt om det är prak-

tiskt möjligt för hälso- och sjukvården med hänsyn till tillgängliga resur-

ser och nödvändig förberedelsetid att införa en behandlingsgaranti som

innebär att patienten inom tre månader tillförsäkras behandling med alla

tänkbara åtgärder vid alla olika sjukdomstillstånd. Styrelsen ställer sig i

vart fall mycket tveksam till om den kan tillämpas fr.o.m. den 1 januari

1999.

Flera remissinstanser konstaterar att det är viktigt att arbetet med att

precisera kraven på uppgifter för att följa köer och information för olika

diagnosgrupper fortsätter. I vilken form detta arbete bör bedrivas råder

det däremot delade meningar om. En del landsting stöder förslaget att

Socialstyrelsen bör få i uppdrag att med hjälp av expertgrupper utarbeta

allmänna råd om indikationsställningar som motsvarar god hälso- och

sjukvård. Socialstyrelsen bedömer däremot det vara helt uteslutet att

utarbeta någon form av riktlinjer som täcker samtliga sjukdomar/tillstånd

som kan föranleda behov av hälso- och sjukvård. Landstingsförbundet

och flera landsting anser att det är orimligt att tänka sig att frågan kan

lösas genom ett allmänt råd om indikationsställningar från

Socialstyrelsen och hänvisar i stället till det arbete med att ta fram en

modell för att följa vårdprocessens tidsförlopp och väntetider som

förbundet bedriver i samarbete med Samverkansnämnden i södra

regionen. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik anser

det angeläget att staten i förhandlingar med huvudmännen ställer krav på

framtagande av informationssystem som möjliggör en adekvat uppfölj-

ning av väntetider i olika delar av hälso- och sjukvården. När ett allmänt

accepterat underlag över köer och väntetider i landet finns att tillgå, bör

parterna ta upp diskussioner rörande förbättringsmöjligheter och tänkbara

lösningar.

Några landsting betonar att det måste finnas en överensstämmelse

mellan en utvidgad vårdgaranti och de prioriteringsprinciper som riks-

dagen har lagt fast. Ett par landsting poängterar att det är viktigt att den

generella vårdgarantin kan infrias och svara upp mot befolkningens

förväntningar för att inte sjukvårdshuvudmännens trovärdighet skall

rubbas. Landstinget Östergötland och Landstinget Gävleborg påpekar att

en garanti kan få som följd att tillstånd, som låter sig beskrivas tydligt

eller där åtgärderna är väldefinierade, prioriteras högre helt enkelt därför

att dessa är lättare att hantera och följa upp.

17 Val av vårdgivare

17.1 Val av läkare i primärvården

En klar majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget om att patien-

tens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får begränsas

till ett visst geografiskt område inom landstinget. Några landsting beto-

nar dock fördelarna med att medborgarna väljer läkare och vårdcentral i

det område där man bor. Ett par patient- och handikapporganisationer

anser att rätten att välja läkare inom primärvården bör lagfästas i

rättighetslagstiftning.

Sveriges läkarförbund och Landstinget Dalarna framhåller att det be-

hövs någon form av riktlinjer för att undvika överbelastning av enskilda

läkare. Svea hovrätt anser att det av lagtexten bör framgå att om

vederbörande läkare på grund av sin arbetsbelastning inte har möjlighet

att ta någon ytterligare patient bör valet få avse en annan fast läkarkon-

takt.

Kommitténs skrivning om att patienter med kroniska sjukdomar bör

kunna få välja att ha sin fasta läkarkontakt med andra specialister än

läkare i allmänmedicin får ett blandat bemötande. Svenska

Kommunförbundet och några patient- och handikapporganisationer anser

att det är bra att människor med kroniska sjukdomar skall kunna ha sin

fasta läkarkontakt med en annan specialist. Flertalet landsting anser där-

emot antingen att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården

och att man skall ha sin fasta läkarkontakt där eller att de läkarkontakter

som patienten har med andra specialister än allmänläkare måste ha kopp-

ling till den åkomma som patienten behandlas för. Svenska läkaresäll-

skapet anser att patienter skall skötas på den nivå som tillståndet kräver

och inte beroende på om sjukdomen är kronisk eller ej.

Socialstyrelsen framhåller att det är viktigt med en skrivning som

uppmuntrar till shared care , dvs. att patienten har både en allmänläkare

och en specialist som sin läkare. Handikappombudsmannen förordar att

kommitténs överväganden slås fast i hälso- och sjukvårdslagen. Vård-

förbundet och Tjänstemännens centralorganisation anser att det fria valet

skall innebära en möjlighet att välja vårdgivare även inom andra

yrkesgrupper.

17.2 Val av sjukhus och specialistmottagning

Remissinstanserna är splittrade i frågan om vilka regler som skall gälla

för val av sjukhus och specialistmottagning. Flertalet landsting stöder

kommitténs förslag om att landstingen även i fortsättningen skall ha rätt

att bestämma över valmöjligheter och remissregler. Landstinget i Upp-

sala län anser t.ex. att avsnittet om val av vårdgivare är väl avvägt och att

det inte behövs någon speciell lagstiftning utan att det mer handlar om att

varje sjukvårdshuvudman utformar styrsystem, regler och information så

att valfriheten ges ett reellt innehåll. Landstinget Halland, Västerbottens

läns landsting och Vårdförbundet anser att det är viktigt att varje

huvudman får utforma remissregler utifrån lokala förhållanden med hän-

syn till tillgången till läkare inom respektive specialitet.

De flesta patient- och handikapporganisationer och en del yrkesför-

bund anser däremot att patienten bör ha rätt att fritt söka sjukhus och

specialistmottagning. Svenska läkaresällskapet framhåller t.ex. att rätten

att välja vårdgivare är central i ett arbete som syftar till att stärka

 patientens rätt . Handikappförbundens samarbetsorgan anser att patien-

tens rätt att välja sjukhus och specialistmottagning måste förstärkas ge-

nom lagstiftning. I första hand kan den lagstiftade rätten begränsas till att

gälla patienter med kroniska sjukdomar eller permanenta/varaktiga till-

stånd eller funktionshinder och till det egna sjukvårdsområdet. Flera av

patient- och handikapporganisationerna poängterar att den rekommen-

dation som Landstingsförbundets styrelse avgivit till landstingen inte

räcker utan att denna rätt måste lagfästas.

En liknande splittring återfinns inför kommitténs förslag att de

nuvarande remissreglerna skall ändras i syfte att öppna en möjlighet för

landstingen att ställa krav på remiss till sjukhusens specialistmottag-

ningar utan att ha motsvarande remisskrav för specialistmottagningar

utanför sjukhusen. Socialstyrelsen och en del landsting delar kommitténs

uppfattning att de nuvarande remissreglerna inte är ändamålsenliga och

ser förslaget som en möjlighet att anpassa verkligheten till de lokala

förutsättningarna och förbättra befolkningens valmöjligheter. Andra

landsting hänvisar till att det blir svårförklarligt och otydligt för patienten

om det inte gäller samma regler för de specialister som arbetar på

sjukhusmottagningar som för dem med mottagningar utanför sjukhusen.

Några patient- och handikapporganisationer konstaterar att deras

ställningstagande om behovet av en lagstiftad rätt att välja specialist får

till konsekvens att de avvisar kommitténs förslag om att ändra de

nuvarande remissreglerna.

17.3 Valmöjligheter i den kommunala hälso- och

sjukvården

De flesta remissinstanser som har valt att yttra sig är positiva till att

kommittén framhåller att den ökade vårdtyngden på sjukhem och i andra

särskilda boendeformer förutsätter att det finns en läkare som kan ta ett

övergripande medicinskt ansvar för de boende och stödja den personal

som arbetar där. Sveriges läkarförbund anser att detta är mycket värde-

fullt och kan medföra betydande förbättringar av den medicinska kvalite-

ten inom framför allt äldrevården.

Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet anser att läkarna har

att ta ett medicinskt ansvar för de boende, däremot kan detta ansvar inte

automatiskt omfatta även personal som arbetar i den kommunala hälso-

och sjukvården. Riksförbundet för social och mental hälsa och Riks-IFS

önskar förtydliga att det som sägs inte bara gäller äldre utan även de psy-

kiskt funktionshindrade. Svenska Kommunförbundet anser att skyndsam-

ma och kraftfulla förbättringar av läkarmedverkan i vården av långvarigt

sjuka i kommunernas hälso- och sjukvård måste komma till stånd. An-

nars bör hela primärvården föras över till kommunerna.

18 Information till patienten och val av

behandlingsalternativ

18.1 Informationsskyldighetens utformning

En bred majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget att

informationsskyldigheten skall regleras i en egen bestämmelse i hälso-

och sjukvårdslagen. Socialstyrelsen anser t.ex. att det är bra om

informationsskyldigheten ges starkare uttryck i en särskild bestämmelse.

Handikappinstitutet delar kommitténs ståndpunkter och förslag med

avseende att stärka patientens inflytande över den egna vården. Svenska

Kommunförbundet ställer sig bakom kommitténs förslag ifråga om

preciserad informationsskyldighet. Vårdförbundet och Tjänstemännens

centralorganisation välkomnar förslaget vad gäller

informationsskyldigheten och dess utformning, eftersom rätten till

information och inflytande är avgörande för patientens möjlighet att fatta

egna beslut och för delaktighet.

Ett par instanser tillstyrker förslaget men framhåller att informations-

plikten bör utformas på ett mer detaljerat sätt. Svea hovrätt efterlyser

t.ex. klargöranden angående hur informationsskyldigheten är tänkt att

fungera i praktiken samt kommenterar den lagtekniska konstruktionen.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd invänder mot att kommittén var-

ken i den allmänna motiveringen eller i författningskommentaren genom

exempel har konkretiserat den centrala frågan om informationsskyldig-

hetens innehåll och omfattning.

Flertalet remissinstanser är positiva till att det bör komma till uttryck i

lagtexten att patienten skall få individuellt anpassad information om sitt

hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling

som finns så att patienten i största möjliga utsträckning skall kunna ta

tillvara sina intressen. Några remissinstanser kommenterar emellertid

innebörden av begreppet individuellt anpassad information. Handikapp-

ombudsmannen föreslår att bestämmelserna förtydligas så att det framgår

att informationen skall göras tillgänglig för personer med funktions-

hinder. Svenska diabetesförbundet saknar bestämmelser om information

till närstående och minderåriga.

Flera remissinstanser konstaterar att om en förändring av lagstiftningen

skall få ett reellt innehåll och innebära en faktisk förändring för patienten

i förhållande till dagens situation bör de pedagogiska problemen i mötet

mellan patient och vårdgivare observeras. Landstinget Halland anser

t.ex. att informationen och dialogen mellan patient och vårdgivare bör ses

som en utvecklingsprocess inom hälso- och sjukvården.

Bohuslandstinget, Landstinget Skaraborg, Landstinget i Älvsborg och

Göteborgs kommun framhåller att det personliga mötet mellan patient

och vårdgivare samt information under och omkring detta möte är

avgörande för hur patienten upplever hälso- och sjukvården. Några

instanser betonar att ett ökat informationsarbete innebär en ytterligare

tidsåtgång vid kontakten mellan patient och vårdgivare.

18.2 Val av behandlingsalternativ

Förslaget välkomnas av flertalet remissinstanser. Socialstyrelsen anser

t.ex. att förslaget är ett steg i rätt riktning för att stärka patientens

möjlig-

het att påverka vården. Statens beredning för utvärdering av medicinsk

metodik konstaterar att det är en viktig markering att lägga till en ny

bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen om informationsskyldigheten

för vårdgivare när det finns flera likvärdiga alternativ.

De flesta landsting ställer sig bakom kommitténs överväganden om att

patienter inte skall kunna göra anspråk på behandlingsmetoder som inte

står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Flera

landsting understryker att patienter inte skall kunna kräva att få tillgång

till vård på annat håll om landstinget kan erbjuda ett eller flera alternativ

för den aktuella sjukdomen eller skadan.

Flera remissinstanser framhåller att det kan uppkomma vissa bedöm-

nings- och gränsdragningssvårigheter vid tillämpningen av förslaget.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik konstaterar t.ex.

att kommittén på ett förtjänstfullt sätt diskuterar balansgången mellan

den enskildes nytta gentemot nyttan för hela grupper av patienter, men att

en svaghet i förslaget är den allmänt rådande bristen på vetenskapligt

underlag rörande effekter och kostnader av olika behandlingar i sjukvår-

den.

Flera remissinstanser berör frågan om vilka kostnadsökningar som kan

accepteras när flera behandlingsalternativ föreligger. Kommitténs

överväganden om avvägningen mellan kostnad och nytta måste enligt

merparten av instanserna bli tydligare och göras lättare att tillämpa. En

del landsting poängterar att det måste finnas rimliga gränser för hur stora

kostnadsökningar som kan accepteras med hänsyn till nyttan för patien-

ten. Några patient- och handikapporganisationer framhåller att patientens

vilja måste väga tungt i avvägningar mellan kostnad och nytta. En del

andra instanser framhåller att denna begränsning tar udden av förslaget.

En annan svår fråga är gränsdragningen mellan begreppen allvarlig

sjukdom, mindre allvarlig sjukdom och bagatellartad sjukdom.

Ett flertal remissinstanser, däribland Svea hovrätt, Kammarrätten i

Jönköping, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och Socialstyrelsen,

efterlyser en tydligare lagtext som bättre överensstämmer med de

begränsningar som kommittén förutsätter och som minskar risken för

missförstånd och klargör förslagets innebörd. Svea hovrätt anser bl.a. att

det bör framgå av lagtexten att det är den medicinskt ansvarige som av-

gör om och i så fall vilka av honom formulerade behandlingsalternativ

som kan erbjudas patienten.

Några landsting efterlyser nationella riktlinjer för att underlätta för

landstingen att tillämpa lagstiftningen. Landstinget i Östergötland menar

t.ex. att det är olämpligt lagfästa patientens rätt på detta sätt om man inte

på ett tydligare sätt ger ledning för beslutsfattarna i vården.

En del landsting berör kostnadseffekterna av förslaget, alternativt är

kritiska mot kommitténs kostnadsberäkningar. Några landsting menar att

förslaget riskerar att blir kostnadsdrivande. De förutsätter därför att stat-

liga medel tillskjuts för den merkostnad som uppstår. Svenska

Kommunförbundet är tveksamt till förslaget eftersom det kan komma att

leda till kostnadsökningar för landstingens hälso- och sjukvård som

begränsar utrymmet för nödvändiga kvalitetsförbättringar och utbyggna-

der inom den kommunala hälso- och sjukvården. Sveriges läkarförbund

konstaterar att det finns stor risk att den utvidgande rätten blir kostnads-

drivande när den blir allmänt känd och därmed att den kan komma i kon-

flikt med behovs- och solidaritetsprincipen.

18.3 Möjlighet till förnyad medicinsk bedömning, s.k.

second opinion

Förslaget tillstyrks av en klar majoritet av remissinstanserna. Flera

remissinstanser konstaterar att det innebär en tydlig förbättring att patien-

ter med svåra sjukdomar och skador har rätt att få en förnyad bedömning.

Landstingsförbundet och flera landsting påpekar att detta är frågor som

ställer stora krav på ömsesidigt förtroende och respekt mellan patienten

och den behandlande läkaren. Ett par patient- och handikapporganisa-

tioner ifrågasätter om inte att rätten till förnyad medicinsk bedömning

bör vara utkrävbar.

Kommitténs förslag till avgränsning av de sjukdomar eller skador som

kan komma i frågan för en förnyad medicinsk bedömning kommenteras

av flera remissinstanser. Socialstyrelsen anser exempelvis att det behövs

en bättre precisering av vilka sjukdomstillstånd förslaget avser. Flera

landsting betonar vikten av kommitténs uppfattning att alternativen måste

stå i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och vara

ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller. Enligt

flera landsting bör det klart framgå av lagförslaget att den förnyade

bedömningen skall ske inom landet och att denna företrädesvis bör ske

inom landstinget alternativt sjukvårdsregionen.

Flera patient- och handikapporganisationer och yrkesförbund menar

däremot att avgränsningen av de sjukdomstillstånd då en rätt till förnyad

bedömning skall föreligga har gjorts alldeles för snäv. Handikappförbun-

dens samarbetsorgan anser att rätt till en förnyad bedömning måste

tillkomma patienter som har varaktiga tillstånd eller långvarig behandling

och där kunskapen av olika skäl inte leder fram till förbättring och i såda-

na fall där nya behandlingsmetoder kan leda till omprövning av gällande

behandlingsmetoder. Sveriges läkarförbund menar att inskränkningen i

rätten till förnyad medicinsk bedömning till en mycket liten grupp patien-

ter inte är acceptabel. Sannolikt skulle några avstå helt från operation

eller behandling efter ny bedömning och andra skulle kunna få en

behandling som de är mer nöjda med än den som ursprungligen planera-

des. Svenska läkarsällskapet konstaterar att en mer generös skrivning

sannolikt skulle löna sig på sikt genom att den förbättrar vårdens kvalitet.

Flera remissinstanser efterlyser ytterligare preciseringar av kommitténs

förslag. Landstingsförbundet konstaterar att det är nödvändigt att förtyd-

liga frågor som rör sekretessen. Flera landsting konstaterar att frågor som

behöver klargöras bl.a. gäller remisser, betalningsansvar för medicinska

bedömningar, vård och behandling utanför patientens hemlandsting och

därmed sammanhängande resor. Ett par instanser anser att det är viktigt

att begrepp som t.ex. allvarlig skada eller sjukdom så långt möjligt

klarläggs. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd påpekar att kommittén

inte har redovisat sin uppfattning i fråga om det nya åliggandet för den

vårdansvariga skall omfattas av det disciplinära ansvaret enligt lagen om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.

18.4 Krav på dokumentation

Flertalet remissinstanser välkomnar förslaget. Flera remissinstanser på-

talar emellertid att de utökade kraven på dokumentation kommer att inne-

bära merarbete och ta extra resurser i anspråk. Några av dem befarar att

kraven på lagreglerad dokumentation av informationen inte kommer att

stå i rimlig relation till nyttan för patienten. Det är viktigt att

informationsmängden hålls rimlig så att tiden för det direkta patientar-

betet inte inskränks. Riktlinjer för vilken information som skall registre-

ras i patientjournalen efterlyses av några instanser för att bestämmelsen

skall kunna hanteras på ett praktiskt sätt.

18.5 Svåra och mycket ovanliga sjukdomstillstånd och

skador

Landstingsförbundet och de landsting som yttrat sig i frågan tillstyrker

förslaget att frågan behandlas i överläggningarna mellan staten och

Landstingsförbundet inför nästa Dagmaröverenskommelse eftersom

frågan bör få en förhållandevis snar behandling. Merparten av de patient-

och handikapporganisationer som kommenterat frågan anser däremot att

rätten att få remiss bör lagfästas. Handikappförbundens samarbetsorgan

anser bl.a. att rätten att få remiss bör lagstiftas och att staten genom

statsbidragssystemet borde ta ett större ansvar för att denna rätt blir reell.

19 Patientnämnder

En klar majoritet av instanserna tillstyrker kommitténs förslag om att en

ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta nuvarande lag om förtroende-

nämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Merparten instäm-

mer även i att nämndernas arbetsuppgifter bör preciseras i lagstiftningen

samt att nämndernas arbetsområde skall utvidgas till att omfatta all

offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor

inom äldreomsorgen. Sveriges läkarförbund tycker t.ex. att det är bra att

rollerna i sjukvården görs klarare och välkomnar mot den bakgrunden en

lag som leder till en tydligare patientföreträdare. Socialstyrelsen

konstaterar att det är viktigt att gränsdragningen är klar och entydig när

flera aktörer är verksamma inom samma område. Det är därför bra att

man i föreslagen lagtext preciserar nämndens arbetsuppgifter. Väster-

bottens läns landsting anser att det visserligen kan finnas risker med en

alltför detaljerad uppräkning av arbetsuppgifter, men att riskerna uppvägs

av fördelarna med att i varje fall de viktigaste insatserna betonas. Norr-

bottens läns landsting anser att det är viktigt att lagförslaget framhåller

en dubbel uppgift att hjälpa och stödja patienter och bidra till kvalitets-

utvecklingen. Landstinget Halland anser att det är angeläget att förändra

förtroendenämndernas verksamhet för att skapa möjlighet för allmänhe-

ten att vända sig till en och samma instans oavsett huvudmannaskap och

driftsform. Några instanser framför invändningar mot enstaka punkter i

lagtexten.

Några instanser vill se ett ännu bredare arbetsområde för nämnderna.

Svenska Kommunförbundet anser t.ex. att all vård och omsorg till äldre

skall ingå. Socialstyrelsen anser att omsorgen om psykiskt långtidssjuka

skall ingå i arbetsområdet. Jönköpings läns landsting anser utöver

kommitténs förslag att nämndernas uppgifter bör utvidgas till att omfatta

vissa socialtjänstuppgifter inom kommunernas samtliga vård- och

omsorgsverksamheter. Handikappombudsmannen efterlyser en klarare

avgränsning av nämndernas arbetsuppgifter i förhållande till lagen om

stöd och service till vissa funktionshindrade.

Kommitténs förslag att nämnderna bör benämnas Patientnämnd för att

lättare nå ut med information om sin existens till patienter, anhöriga och

allmänhet samt för att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda,

får uttryckligt stöd av några instanser. Sveriges psykologförbund anser att

det är bra att förtroendenämnden döps om till patientnämnd då det mer

sätter fokus på just patientens situation. Landstinget Gävleborg och

Legitimerade sjukgymnasters riksförbund anser att ett byte till patient-

nämnd kommer att tydligare markera vilka nämnderna skall företräda

utan att de för den skull skall agera som juridiskt ombud.

Flera remissinstanser, däribland flertalet landsting, motsätter sig dock

ett namnbyte till patientnämnder. Landstingsförbundet, Bohuslands-

tinget, Landstinget Skaraborg, Landstinget i Älvsborg och Göteborgs

kommun anser t.ex. med hänvisning till kommitténs förslag om samver-

kan mellan landsting och kommuner i dessa frågor att namnet förtroende-

nämnd bör bibehållas. Malmö kommun anser att beteckningen patient-

nämnd är mindre välbetänkt då verksamheten även kommer att omfatta

vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Landstinget i Uppsala län

konstaterar att en stor del av förtroendenämndens verksamhet i praktiken

handlar om att skapa förutsättningar till samtal mellan vårdgivare och

patient när patienten upplever att hon ej blivit riktigt behandlad.

De flesta remissinstanser stöder förslaget att inte genomföra några

förändringar av nämndernas organisatoriska förutsättningar. Svenska

Kommunförbundet anser att möjligheterna att lokalt bestämma om den

organisatoriska formen för nämnden är bra. Landstingsförbundet under-

stryker att det är angeläget att finna lokala organisatoriska lösningar som

ger allmänheten möjlighet att vända sig till en och samma instans oavsett

huvudmannaskap och driftsform. Västerbottens läns- och Norrbottens

läns landsting anser att frågan om en gemensam förtroendenämnd för

landsting och kommuner även fortsättningsvis bör bygga på överens-

kommelser och avtal.

Några patient- och handikapporganisationer föreslår att även patient-

och handikapporganisationerna skall ingå i nämnderna. Riksförbundet för

trafik- och polioskadade anser t.ex. att patient- och handikapporganisa-

tionernas medverkan i patientnämnderna är en förutsättning för att dessa

skall fungera enligt förslaget.

Flertalet instanser instämmer i att det är direkt olämpligt att ledamöter i

förtroendenämnderna samtidigt fullgör uppdrag i sådana kommunala

nämnder som har ansvar för hälso- och sjukvård. Landstinget Sörmland

anser t.ex. att politikerna i de framtida patientnämnderna måste bli tyd-

liga som patientföreträdare och därför inte bör ha andra uppdrag inom

hälso- och sjukvården som kan medföra svårigheter att ställa upp som

patientföreträdare. Sveriges läkarförbund anser att det är av stort värde

att kommittén påpekar att uppdraget som ledamot i en patientnämnd inte

får kombineras med uppdrag i kommunala nämnder med ansvar för

hälso- och sjukvård.

Några instanser önskar emellertid att nämndernas självständighet

markeras ytterligare eller att de måste vara helt självständiga i förhållan-

de till sjukvårdshuvudmännen. Svea hovrätt avstyrker t.ex. förslaget

eftersom de vill se en oberoende instans. Svenska diabetesförbundet

förordar en bestämmelse som uttryckligen förbjuder förtroendevalda att

sitta i exempelvis hälso- och sjukvårdsnämnden och förtroendenämnden

samtidigt, alternativt att förtroendenämnderna lyfts ut och placeras under

en central Patientombudsman.

Förslagen att det skall åligga patientnämnderna att återföra erfarenhe-

ter till landstingsstyrelsen och kommunstyrelsen samt att Socialstyrelsen

årligen skall informeras om patientnämndernas arbete får stöd av flertalet

instanser. Landstingsförbundet anser att förtroendenämndsverksamheten

skall vara ett viktigt instrument i landstingens respektive kommunernas

interna kvalitetsutvecklingsarbete. Socialstyrelsen anser att det är bra att

nämnderna skall medverka till att kvalitetsarbetet inom hälso- och

sjukvården fortlöpande utvecklas genom att rapportera iakttagelser och

avvikelser till vårdgivare och vårdenheter samt verka för att vårdgivaren i

förekommande fall beaktar sin anmälningsskyldighet.

20 Ekonomiska konsekvenser

Flera remissinstanser, däribland flertalet landsting och yrkesförbund,

bedömer att genomförande av förslagen i många stycken kommer att

kräva resurstillskott jämfört med vad som förutsätts i betänkandet. Flera

av dem förutsätter därför att statliga medel tillskjuts för den merkostnad

som uppstår. Svenska Kommunförbundet befarar t.ex. att kommitténs

förslag till en starkare ställning för patienterna inom landstingens hälso-

och sjukvård kan leda till kostnadsökningar som begränsar utrymmet för

kommunerna att erbjuda bra kvalitet i sin vård och omsorg. Landstinget

Sörmland påpekar att om förslagen leder till ökade kostnader för

landstinget måste dessa kompenseras av staten. I dagens läge är det inte

möjligt för landstinget att finansiera ett utökat åtagande inom tillgängliga

resurser. Landstinget i Östergötland bedömer att kostnaderna för

genomförande av förslagen i många delar inte kommer att vara små eller

obefintliga som anges i betänkandet. Speciellt gäller det val av dyrare

behandlingsalternativ vid allvarlig sjukdom. Sveriges läkarförbund anser

att kommittén underskattat de ekonomiska konsekvenserna då det gäller

ökade kostnader och även tidsåtgång för t.ex. information och journal-

dokumentation.

Merparten av patient- och handikapporganisationerna instämmer inte i

kommitténs diskussion om att en stark ställning för patienten skulle med-

föra ökade kostnader. Handikappförbundens samarbetsorgan konstaterar

t.ex. att betänkandet ger en känsla av att inflytandet vore ekonomiskt

villkorat skulle det kosta pengar bör hälso- och sjukvården överväga

hur pass långtgående detta inflytande får bli. Flera av patient- och

handikapporganisationerna påpekar att ett större inflytande både för

patienter och för deras organisationer alltid är kostnadseffektivt. Om

hälso- och sjukvården på ett mer systematiskt sätt tog tillvara patienter-

nas erfarenhet av ineffektiva organisationslösningar och dåligt fungeran-

de vårdkedjor, skulle man uppnå både en starkare ställning för patienter-

na och en större effektivitet i organisationen.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik delar kommit-

téns uppfattning att det är svårt att beräkna de ekonomiska konsekven-

serna av förslagen. SBU hävdar dock att om reformförslagen rörande fritt

val och ökat inflytande för patienterna tillåts få stort genomslag borde det

innebära kraftiga omfördelningar av resurserna.

21 Övriga synpunkter

Några remissinstanser betonar att särskilt utsatta gruppers behov måste

beaktas i det fortsatta arbetet både med en förstärkt lagstiftning och i

utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården. Bland andra anser

Socialstyrelsen att möjligheterna att få tillgång till patientinformation för

personer med olika former av hinder och svårigheter måste uppmärk-

sammas särskilt. Handikappförbundens samarbetsorgan pekar på det

förhållandet att många patienter, p.g.a. sin sjukdom eller sitt funktions-

hinder, inte själva har möjlighet att föra sin talan i behandlingssituationen

eller utöva inflytande över sin vård.

Flera landsting, fackförbund och patient- och handikapporganisationer

betonar att en förutsättning för större patientinflytande är förändrade

attityder från personal på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Örebro

läns landsting poängterar att det största ansvaret för att patienten får

kännedom om allt väsentligt för att kunna utöva ett reellt inflytande

ligger hos personalen. Dialogen mellan patient och personal måste föras i

ett öppet klimat och med respekt så att patienten vågar ställa berättigade

krav. Sveriges kommunaltjänstemannaförbund anser att det är en allvar-

lig brist att hälso- och sjukvårdspersonalens roll, engagemang och utbild-

ning i samband med genomförandet av kommitténs förslag överhuvudta-

get inte är omnämnda i betänkandet, eftersom förslagen i stor utsträck-

ning bygger på information och kommunikation mellan patient och

företrädare för hälso- och sjukvården. Vårdförbundet framhåller att

förslagen innebär att kravet på tillgång till ständig fortbildning och

kompetensutveckling blir än mer angeläget, inte bara inom sakområdet

utan också i syfte att utveckla olika pedagogiska metoder och tekniker.

Några remissinstanser, däribland Statens beredning för utvärdering av

medicinsk metodik, Landstinget Västernorrland och Sveriges kommunal-

tjänstemannaförbund, efterlyser konkreta förslag på uppföljning och

utvärdering av kommitténs åtgärdsförslag.

Svenska Kommunförbundet anser att regeringen skyndsamt bör lägga

fram förslag till lagändringar som möjliggör gemensamt ansvarstagande

för vård och omsorg mellan kommuner och landsting.

Förteckning över remissinstanser som yttrat sig över

betänkandet Jämställd vård. Olika vård på lika villkor

(SOU 1996:133) m.fl.

I augusti 1996 överlämnade Utredningen om bemötande av kvinnor och

män inom hälso- och sjukvården sitt huvudbetänkande Jämställd vård.

Olika vård på lika villkor (SOU 1996:133) till regeringen. Samtidigt

överlämnades två delbetänkanden; Jämställd vård. Möten i vården ur ett

tvärvetenskapligt perspektiv (SOU 1996:134) samt Fibromyalgi och

Duchennes muskeldystrofi. Kunskapsläge och behov av framtida FoU

(SOU 1996:135). Utredningens betänkanden sändes därefter i oktober

månad 1996 ut på remiss för svar senast den 24 mars 1997. 133

remissinstanser har beretts tillfälle att yttra sig över betänkandena. Av

dessa har 86 instanser inlämnat svar.

Följande remissinstanser har inkommit med yttranden: Socialstyrelsen,

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Statens institut för psykosocial

miljömedicin, Folkhälsoinstitutet, Statens beredning för utvärdering av

medicinsk metodik, Handikappombudsmannen, Handikappinstitutet,

Socialvetenskapliga forskningsrådet, Högskoleverket, Forsknings-

rådsnämnden, Medicinska forskningsrådet, Uppsala universitet,

Linköpings universitet, Lunds universitet, Göteborgs universitet, Umeå

universitet, Mitthögskolan, Jämställdhetsombudsmannen, Spri, samtliga

landsting (utom Landstinget Blekinge), Gotlands kommun, Göteborgs

kommun, Malmö kommun, Stockholms kommun, Östersunds kommun,

Hälsohögskolan i Jönköping, Hälsohögskolan i Umeå, Vårdhögskolan i

Göteborg, Vårdhögskolan i Uppsala, Centerkvinnorna, Folkpartiet

liberalernas kvinnoförbund, Handikappförbundens samarbetsorgan,

Hjärt- och lungsjukas riksförbund, Husmorsförbundet hem och samhälle,

Kristdemokratiska kvinnoförbundet, Landsorganisationen i Sverige,

Landstingsförbundet, Miljöpartiets kvinnoutskott, Moderata

kvinnoförbundet, Riksförbundet för dementas rättigheter, Riksförbundet

för mag- och tarmsjuka, Riksförbundet för rörelsehindrade barn och

ungdomar, Riksförbundet för social och mental hälsa, Riksförbundet för

trafik- och polioskadade, Riksförbundet för utvecklingsstörda barn,

ungdomar och vuxna, Astma- och allergiförbundet,

Reumatikerförbundet, Riksförbundet pensionärsgemenskap,

Riksorganisationen för kvinnojourer i Sverige, Svenska

diabetesförbundet, Svenska kommunalarbetareförbundet, Svenska

Kommunförbundet, Sveriges kvinnliga läkares förening, Svenska

läkaresällskapet, Svenska privatläkareföreningen, Sveriges akademikers

centralorganisation, Sveriges kommunaltjänstemannaförbund, Sveriges

läkarförbund, Sveriges pensionärsförbund, Sveriges psykologförbund,

Sveriges socialdemokratiska kvinnoförbund, Sveriges tandläkarförbund,

Tandvårdsskadeförbundet, Vårdförbundet och Vänsterpartiets

kvinnopolitiska utskott.

Karolinska institutet och Diskrimineringsombudsmannen har förklarat

att de avstår från att yttra sig.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 25 juni 1998

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN], Tham,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN], von[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1997/98:189 Patientens ställning.

Prop. 1997/98:189

32

Prop. 1997/98:189

Bilaga 1.1

1

Prop. 1997/98:189

Bilaga 1

43

42

33

Prop. 1997/98:189

Bilaga 1.1

44

 44

44

Prop. 1997/98:189

Bilaga 1.2

45

45

Prop. 1997/98:189

Bilaga 1.2

45

Prop. 1997/98:189

Bilaga 1.3

46

46

Prop. 1997/98:189

Bilaga 1.3

46

Prop. 1997/98:189

Bilaga 1.4

47

47

Prop. 1997/98:189

Bilaga 1.4

47

Prop. 1997/98:189

Bilaga 1.5

55

 55

Prop. 1997/98:189

Bilaga 4

48

Prop. 1997/98:189

Bilaga 2

72

 72

56

Prop. 1997/98:189

Bilaga 3

88

88

73

Prop. 1997/98:189

Bilaga 4

89

89

89

89

90

90

Prop. 1997/98:189

90