Regeringens proposition

 1993/94:121

 Kommunernas betalningsansvar för viss

 hälso-

 och sjukvård m.m.

 Regeringen överlämnar denna proposition

 till riksdagen.

 Stockholm den 9 december 1993

 Carl[REDACTED_EFTERNAMN]

 Bengt[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepar-

 tementet)

 Propositionens huvudsakliga innehåll

 I propositionen redovisas resultaten av

 uppföljningen av Ädel-reformen samt läggs

 fram förslag till ändring i lagen

 (1990:1404) om kommunernas

 betalningsansvar för viss hälso- och

 sjukvård. Lagändringarna syftar till att

 ge kommuner och landsting viss möjlighet

 att avtala om annan ersättning för me-

 dicinskt färdigbehandlade patienter vid

 enheter för somatisk akutsjukvård och

 geriatrisk vård inom landstingets hälso-

 och sjukvård än de av regeringen

 fastställda beloppen samt till att

 förtydliga omfattningen av kommunernas

 betalningsansvar för sådana patienter.

 1

 Innehållsförteckning

 1 Förslag till riksdagsbeslut.........3

 2 Lagtext.............................3

 3 Ärendet och dess beredning..........5

 4 Uppföljning av Ädel-reformen........6

 5 Det kommunala betalningsansvaret för

 viss hälso- och

 sjukvård...........................11

 5.1Kommunernas betalningsansvar för

 medicinskt

 färdigbehandlade patienter......12

 5.2Betalningsansvar för somatisk

 långtidssjukvård.......................14

 5.3Betalningsansvar för psykiatrisk

 långtidssjukvård.......................14

 5.4Begreppet medicinskt

 färdigbehandlad........................15

 5.5Vårdplaneringen.................16

 5.6Ersättningen för medicinskt

 färdigbehandlade

 patienter m.m...................17

 Bilaga 1Sammanfattning av

 Betalningsansvarskommitténs

 slutbetänkande Ett år med

 betalningsansvar

 (SOU 1993:49)...................19

 Bilaga 2Sammanställning av

 remissyttranden över

 Betalningsansvarskommitténs

 slutbetänkande Ett år

 med betalningsansvar (SOU 1993:49)

 24

 Utdrag ur protokoll vid

 regeringssammanträde

 den 9 december 1993....................29

 2

 1 Förslag till riksdagsbeslut

 Regeringen föreslår att riksdagen

 antar regeringens förslag till lag om

 ändring i lagen (1990:1404) om

 kommunernas betalningsansvar för viss

 hälso- och sjukvård.

 2 Lagtext

 Regeringen har följande förslag till

 lagtext.

 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1990:1404) om

 kommunernas

 betalningsansvar för viss hälso- och

 sjukvård

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen

 (1990:1404) om kommunernas

 betalningsansvar för viss hälso- och

 sjukvård1

 dels att i 1 - 3, 5, 7 och 9 - 11 §§

 orden "landstingskommun" respektive "en

 landstingskommun" i olika böjningsformer

 skall bytas ut mot "landsting" respektive

 "ett landsting" i motsvarande form,

 dels att 6 och 8 §§ skall ha följande

 lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 6 §2

 En kommun har En kommun har

 betalningsansvar för betalningsansvar

 medicinskt färdigbe- för medicinskt

 handlade patienter färdigbehandlade

 vid landstings- patienter vid

 kommunens enheter enheter för

 för somatisk akut- somatisk

 sjukvård eller akutsjukvård eller

 geriatrisk vård. geriatrisk vård

 Medicinskt inom landstingets

 färdigbehandlad är hälso- och sjuk-

 en patient som är vård. Medicinskt

 intagen på en sådan färdigbehandlad är

 enhet men inte en patient som är

 längre behöver den intagen på en sådan

 medicinska vård som enhet men inte

 ges vid enheten längre behöver den

 eller vid annan medicinska vård som

 enhet inom den ges vid enheten

 landstingskommunala eller vid annan

 hälso- och enhet inom lands-

 sjukvården. tingets hälso- och

 sjukvård där det

 bedrivs vård som

 kommunen inte har

 betalningsansvar

 för.

 Fråga om en patient är medicinskt

 färdigbehandlad avgörs av ansvarig

 läkare.

 1 Senaste lydelse av

 1 § 1991:1948

 9 § 1991:1150.

 2 Senaste lydelse 1991:1150.

 3

 8 §

 Ersättning för Ersättning för

 vård av medicinskt vård av medicinskt

 färdigbehandlade färdigbehandlade

 patienter skall patienter skall

 lämnas med ett lämnas med belopp

 belopp som motsvarar som motsvarar den

 den omvårdnad som omvårdnad som

 patienten erhåller patienten erhåller

 på kliniken. på enheten.

 Beloppet skall Beloppen skall

 motsvara genom- motsvara genom-

 snittet i riket och snittet i riket och

 omräknas årligen med omräknas årligen

 hänsyn till med hänsyn till

 skatteunderlagets skatteunderlagets

 utveckling i riket. utveckling i riket.

 Första stycket

 gäller inte om ett

 landsting och en

 kommun kommer

 överens om annan

 ersättning för

 medicinskt

 färdigbehandlade

 patienter. Sådan

 särskilt överens-

 Regeringen kommen ersättning

 fastställer årligen får dock inte

 det belopp som avses understiga den

 i första stycket. genomsnittliga

 kostnaden för

 omvårdnaden om

 patienter vid en

 enhet för geria-

 trisk vård.

 Regeringen

 fastställer årligen

 de belopp som avses

 i första och andra

 styckena.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli

 1994.

 4

 3 Ärendet och dess beredning

 Riksdagen beslutade i december 1990 med

 anledning av förslagen i regeringens

 proposition 1990/91:14 om ansvaret för

 service och vård till äldre och

 handikappade m.m. att fr.o.m. år 1992 ge

 kommunerna ett samlat ansvar för

 långvarig service och vård till äldre och

 handikappade (bet. 1990/91:SoU9, rskr.

 1990/91:97). I juni 1991 fattade

 riksdagen beslut om den ekonomiska

 regleringen som följer av den s.k.

 Ädel-reformen (prop. 1990/91:150 bil.

 I:3, bet. 1990/91:SoU25, rskr.

 1990/91:384).

 Genom reformen ålades kommunerna en i

 socialtjänstlagen (1980:620) fastlagd

 skyldighet att inrätta särskilda boen-

 deformer för service och omvårdnad för de

 äldre som behöver det. Med särskilda

 boendeformer avses bl.a. servicebostäder,

 gruppboende, ålderdomshem och sjukhem.

 Kommunerna blev också skyldiga att

 inrätta bostäder med särskild service för

 handikappade. Reformen innebar vidare att

 kommunerna numera enligt hälso- och

 sjukvårdslagen (1982:763) är skyldiga att

 erbjuda en god hälso- och sjukvård med

 undantag av läkarvård åt dem som bor i de

 särskilda boendeformerna för äldre och i

 bostäder med särskild service. Kommunerna

 har även fått befogenhet att svara för

 hemsjukvård i ordinärt boende.

 Det samlade kommunala ansvaret innebar

 vidare att kommunerna den 1 januari 1992

 övertog ansvaret för drygt 500 enheter

 för långtidssjukvård med sammanlagt 31

 000 vårdplatser. Detta övertagande regle-

 ras i lagen (1990:1402) om övertagande av

 vissa sjukhem och andra vårdinrättningar.

 Av bestämmelserna i lagen framgår att

 kommunerna nämnda datum, om inte kommun

 och landsting enats om annat eller det

 fanns särskilda skäl mot ett övertagande,

 skulle överta ansvaret för och driften av

 de sjukhem och andra vårdinrättningar i

 respektive kommun som inrättats för

 somatisk långtidssjukvård och som hu-

 vudsakligen hade kommunen eller del av

 kommunen som upptagningsområde. Efter

 överförandet av sjukhemmen fanns

 ytterligare vårdenheter för somatisk

 långtidssjukvård kvar hos landstingen.

 Detta gällde bl.a. vårdenheter som hade

 ett upptagningsområde som täckte flera

 kommuner. Därför infördes, med hänsyn

 till syftet att ge kommunerna ett samlat

 ekonomiskt ansvar, genom lagen

 (1990:1404) om kommunernas betalningsan-

 svar för viss hälso- och sjukvård ett

 betalningsansvar för kommunerna för pati-

 enter som är inskrivna vid av landstingen

 bedrivna enheter för somatisk

 långtidssjukvård. Detta betalningsansvar

 omfattade den 1 januari 1992 drygt 3 400

 platser i sammanlagt 14 landsting och 59

 kommuner. Vidare infördes genom nämnda

 lag ett kommunalt betalningsansvar för

 medicinskt färdigbehandlade patienter vid

 landstingens enheter för somatisk

 akutsjukvård och geriatrisk vård.

 Regeringen beslutade i november 1991

 att en särskild kommitté skulle

 tillsättas med uppgift att följa

 tillämpningen av det kommunala betal-

 ningsansvaret inom hälso- och sjukvården

 (Dir. 1991:105). I direktiven angavs att

 kommittén särskilt skulle beakta

 betalningsansvarets konsekvenser för den

 enskilde och dess strukturella och

 ekonomiska effekter liksom den praktiska

 tillämpningen av systemet och dess

 tekniska konstruktion. Kommittén fick

 även till uppgift att föreslå

 förändringar i utformningen av systemet

 med betalningsansvar, om detta skulle be-

 hövas för att dess syfte skall uppnås

 eller för att annars undvika oavsedda

 effekter.

 Kommittén, som tog namnet

 Betalningsansvarskommittén, överlämnade i

 juni 1993 slutbetänkandet Ett år med

 betalningsansvar (SOU 1993:49).

 Kommitténs sammanfattning av

 betänkandet finns i bilaga 1.

 Betänkandet har remissbehandlats. En

 sammanställning av remisssvaren finns i

 bilaga 2.

 Regeringen lämnar i det följande bl.a.

 förslag till vissa förändringar i

 systemet med kommunalt betalningsansvar.

 Det kommunala betalningsansvaret utgör en

 viktig del av Ädel-reformen. Med syfte

 att i detta sammanhang ge en mer full-

 ständig bild av reformen inleder vi med

 en redovisning av Ädel-reformens upp-

 följning.

 4 Uppföljning av Ädel-reformen

 Socialstyrelsens årsrapporter

 Regeringen uppdrog hösten 1991 åt

 Socialstyrelsen att under en femårsperiod

 kontinuerligt följa och utvärdera

 Ädel-reformen med hänsyn till innehåll,

 kvalitet, kostnader och genomförande.

 Utvärderingen skulle ha en bred ansats

 och allsidigt belysa olika aspekter av

 reformen.

 Socialstyrelsens första årsrapport

 (SoS-rapport 1992:11) överlämnades till

 regeringen i september 1992 och redovisa-

 de erfarenheter av reformens första sex

 månader. Under detta första halvår

 prioriterade huvudmännen organisatoriska

 och ekonomiska frågor och några vä-

 sentliga förändringar i verksamheten

 kunde inte konstateras. Enligt

 Socialstyrelsens bedömning förorsakade

 den första tiden av genomförandet av

 Ädel-reformen inte några större problem.

 I oktober 1993 överlämnade

 Socialstyrelsen rapporten Ädel-reformen -

 Årsrapport (Socialstyrelsen följer upp

 och utvärderar 1993:8). Basen för ut-

 värderingen utgörs av ett stort antal

 olika studier/projekt som avser att

 belysa olika aspekter på och konsekvenser

 av reformen. Merparten av projekten är

 fleråriga och kommer därmed att kunna

 belysa Ädel-reformens konsekvenser över

 tiden.

 Inledningsvis pekar Socialstyrelsen på

 vissa svårigheter eller begränsningar när

 det gäller att beskriva och värdera

 reformens konsekvenser. För det första är

 det svårt att veta vad som är specifika

 effekter av Ädel-reformen och vad som

 härrör sig från andra förändringar i sam-

 hället och inom äldre- och

 handikappomsorgen. Enligt Socialstyrelsen

 har Ädelreformen ibland tillskrivits

 t.ex. konsekvenser som beror på den

 samhällsekonomiska utvecklingen. Vidare

 innebär avsaknad av data om hur situ-

 ationen såg ut före Ädel-reformen att

 möjligheterna att göra jämförelser över

 tiden är begränsade. Slutligen är det

 svårt att finna underlag för generella

 slutsatser om reformens konsekvenser. De

 lokala variationerna är mycket stora när

 det gäller äldre- och handikappomsorgens

 struktur, resurser, innehåll och kvalitet

 i olika delar av landet. Möjligheterna

 att ge allmängiltiga och generella om-

 dömen om reformen är enligt So-

 cialstyrelsen begränsade. Styrelsen

 framhåller därför att den "genom-

 snittliga" bilden av Ädel-reformen kan

 bli en statistisk konstruktion som i sig

 döljer både positiva exempel och negativa

 aspekter.

 Av rapporten framgår bl.a. att det all-

 männa omdömet om Ädel-reformen är

 positivt och att genomförandet av

 reformen har varit betydligt mindre

 problemfyllt än befarat. När det gäller

 de av kommunerna övertagna sjukhemmen

 pekar de genomförda studierna på att inte

 så mycket "har hänt" med

 sjukhemsverksamheten. När det gäller

 vårdinnehåll, kvalitet, medicinsk

 kompetens etc., så förefaller de flesta

 sjukhem att drivas med samma inriktning

 som tidigare. Liksom tidigare föreligger

 också stora skillnader i kvalitet och

 innehåll mellan olika sjukhem. Enligt

 Socialstyrelsens uppfattning innebär

 detta att vissa sjukhem erbjuder en

 undermålig boendestandard samt en

 bristande medicinsk vård. Styrelsen

 konstaterar att det är angeläget att det

 kommer till stånd en fortlöpande

 utveckling av kvaliteten i

 sjukhemsverksamheten - en process som

 noggrant kommer att följas upp i den

 fortsatta utvärderingen av Ädel-reformen.

 Ett område med oklara

 ansvarsförhållanden mellan huvudmännen är

 enligt rapporten rehabiliteringsin-

 satserna för äldre och för personer med

 funktionshinder. Kommunerna förväntar sig

 att landstinget skall hjälpa den enskilde

 med nödvändiga rehabiliteringsinsatser,

 t.ex. inom den geriatriska vården. Omvänt

 förutsätter många sjukvårdshuvudmän att

 reformens innebörd bl.a. är att kommunen

 skall ta ansvaret för erforderliga

 rehabiliteringsinsatser.

 Skyldigheten att erbjuda rehabilitering

 har ansetts följa av det allmänna

 ansvaret att erbjuda en god hälso- och

 sjukvård som regleras i hälso- och

 sjukvårdslagen. Ett visst ansvar för

 rehabilitering åvilar också arbetsgivare

 och försäkringskassor enligt lagen

 (1962:381) om allmän försäkring.

 Som tidigare nämnts ändrades hälso- och

 sjukvårdslagen genom Ädel-reformen på så

 sätt att kommunerna fick ansvar för

 hälso- och sjukvården för boende i de

 särskilda boendeformerna för äldre och i

 bostäder med särskild service. Kommunerna

 fick också ansvar för att i samband med

 dagverksamhet erbjuda en god hälso- och

 sjukvård åt dem som vistas där.

 Landstingens ansvar för hälso- och

 sjukvård begränsades därmed även om

 landstingen i övrigt har kvar sitt

 allmänna ansvar för att erbjuda boende

 inom landstinget en god hälso- och

 sjukvård. Från och med den 1 januari 1994

 regleras rehabiliteringsansvaret

 uttryckligen i hälso- och sjukvårdslagen.

 Ansvaret har därvid fördelats mellan kom-

 muner och landsting efter samma grunder

 som nyss angivits för fördelningen av det

 allmänna ansvaret för hälso- och

 sjukvård.

 5

 Enligt Socialstyrelsens uppfattning

 visar utvärderingen av reformen att

 rehabiliteringsansvaret inte uppfyllts av

 huvudmännen. Även Betalningsansvars-

 kommittén berörde frågan om reha-

 bilitering. Kommittén anförde därvid att

 lagändringen den 1 januari 1994

 visserligen innebär en markering av

 rehabiliteringsansvaret för båda

 huvudmännen men att den inte innebär

 något egentligt förtydligande av

 ansvarsfördelningen. Kommittén ansåg det

 angeläget att denna fördelning preciseras

 ytterligare men anförde att detta i

 första hand borde ske mellan huvudmännen.

 Också många av de organ som yttrat sig

 över Betalningsansvarskommitténs

 betänkande har anfört att ansvaret för

 rehabiliteringsinsatser för äldre och

 handikappade är oklart.

 Socialstyrelsen konstaterar vidare att

 ett samlat huvudmannaskap inom hemsjuk-

 vården i ordinärt boende endast har för-

 verkligats i hälften av landets kommuner

 vilket innebär att tidigare

 samordningsproblem kvarstår på många

 håll.

 När det gäller hjälpmedelsförsörjningen

 framhåller Socialstyrelsen att det finns

 mycket stora skillnader över landet i

 fråga om fördelningen av ansvaret för

 hjälpmedel mellan huvudmännen. Liksom

 rehabiliteringsansvaret har det

 huvudsakliga ansvaret för

 hjälpmedelsförsörjningen ansetts följa

 ansvaret för hälso- och sjukvård. I

 proposition 1990/91:14, där det föreslogs

 att kommunerna skulle överta ansvaret för

 hälso- och sjukvård bl.a. för boende i

 särskilda boendeformer, anförde

 föredragande statsråd att det inte var

 möjligt att förorda en viss för alla

 huvudmän i detalj preciserad

 uppgiftsfördelning mellan kommuner och

 landsting när det gäller

 hjälpmedelsförsörjningen. Lokala

 förhållanden borde bli vägledande för

 lokala ställningstaganden. Kommunerna

 borde därvid svara för hjälpmedel som

 behövs i den egna verksamheten och lands-

 tingen för den specialiserade kompetens

 som behövs för hantering av mer

 komplicerade hjälpmedel. Liksom i fråga

 om rehabiliteringsansvaret regleras

 fr.o.m. den 1 januari 1994 ansvaret för

 tillhandahållande av hjälpmedel för

 funktionshindrade uttryckligen i hälso-

 och sjukvårdslagen. Därvid gäller samma

 ansvarsfördelning som för hälso- och

 sjukvården. Viss skyldighet att till-

 handahålla tekniska hjälpmedel följer

 också av arbetsmiljölagen (1977:1160) och

 för hjälpmedel som är knutna till en viss

 anläggning svarar normalt huvudmannen för

 anläggningen. Bidrag till hjälpmedel som

 handikappade behöver i arbetet kan lämnas

 dels enligt förordningen (1987:409) om

 bidrag till arbetshjälpmedel m.m., dels

 enligt förordningen (1991:1046) om

 ersättning från sjukförsäkringen enligt

 lagen (1962:381) om allmän försäkring i

 form av bidrag till arbetshjälpmedel.

 Enligt Socialstyrelsen har

 hjälpmedelsförsörjningen för brukare i de

 särskilda boendeformerna utvecklats

 positivt eftersom hjälpmedel utprovas

 individuellt i större omfattning. Även

 arbetsmiljön i de särskilda

 boendeformerna har utvecklats positivt

 vad gäller arbetsteknisk utrustning.

 Övriga brukare har enligt Socialstyrelsen

 inte upplevt några större förändringar

 med anledning av det delade

 huvudmannaskapet. Socialstyrelsen

 framhåller emellertid också att

 distributionskedjan för hjälpmedel har

 blivit mer komplicerad och omfattande och

 tar i anspråk större del av huvudmännens

 resurser än före reformen.

 Utvecklingen av särskilda boendeformer

 Som redovisats inledningsvis har

 kommunerna genom Ädel-reformen givits en

 skyldighet att inrätta särskilda

 boendeformer för service och omvårdnad

 för de äldre som behöver det samt att

 inrätta bostäder med särskild service för

 handikappade. Med syfte att öka antalet

 gruppbostäder och förbättra

 boendekvalitén på bl.a. de övertagna

 sjukhemmen infördes också tillfälliga

 stimulansbidrag, dels för inrättande av

 gruppbostäder och andra alternativa

 boendeformer för äldre och handikappade,

 dels för att tillskapa fler enbäddsrum i

 sjukhem m.m. Dessa bidrag regleras i

 förordningen (1991:1280) om tillfälligt

 statsbidrag till anordnande av

 gruppbostäder och andra alternativa

 boendeformer samt förordningen

 (1991:1281) om tillfälligt statsbidrag

 för viss ombyggnad av sjukhem m.m.

 Hösten 1991 gav regeringen

 Socialstyrelsen i uppdrag att i samarbete

 med Boverket följa upp och beskriva

 utvecklingen avseende särskilda

 boendeformer för äldre och handikappade.

 Uppdraget redovisades i juni 1993 i en

 huvudrapport och sex underlagsrapporter.

 Socialstyrelsen konstaterar att utbygg-

 nadstakten när det gäller särskilda

 boendeformer ökar och att intresset för

 stimulansbidragen är stort och fortsätter

 att öka. Under år 1992 beviljades bidrag

 till gruppbostäder med 373 950 000

 kronor. Vidare beviljades bidrag med 106

 000 000 kronor till nybyggnad av sär-

 skilda boendeformer och 15 800 000 kronor

 utbetalades för 316 nya enbäddsrum på

 sjukhem. Totalt 67 % av ansökningarna

 avsåg målgruppen äldre, varav 36 %

 personer med åldersdemens. Av

 ansökningarna gällde 27 % bidrag till

 gruppboende för utvecklingsstörda

 personer, 3 % bostäder för psykiskt

 långtidssjuka och 3 % bostäder för

 fysiskt funktionshindrade personer.

 Enligt en kommunenkät planeras under åren

 1992-1995 närmare 21 000 platser/lägen-

 heter i särskilda boendeformer. Den

 faktiska nettoökningen uppskattas till 15

 000 bostäder och av dessa är ca 90 % av-

 sedda för äldre.

 Enligt Socialstyrelsen har standarden i

 boendeformer för äldre i hög grad förbät-

 trats under andra hälften av 1980-talet.

 En utveckling sker också mot integration

 och småskalighet i vanlig bebyggelse.

 Konventionella benämningar som lokala

 sjukhem, ålderdomshem, servicebostäder

 och gruppbostäder blir allt mindre an-

 vändbara i en nationell kommunikation

 eftersom lokala definitioner gör att

 begreppen överlappar varandra. Enligt

 Socialstyrelsen förekommer också mellan-

 former och en mängd nya boendeformer som

 inte längre låter sig kategoriseras i de

 tidigare använda begreppen.

 Äldres bedömning av äldreomsorgen

 I Socialstyrelsens årsrapport för 1993

 redovisar Socialstyrelsen några studier

 som syftat till att undersöka äldres

 attityder till äldreomsorg och sjukvård.

 Ett representativt urval av 1 000

 hemmaboende svenskar 60 år och äldre

 intervjuades bl.a. om livsvillkor och

 attityder till service och vård.

 Resultaten ger överlag en ganska ljus

 bild av de äldres situation.

 I en betygssättning av den svenska

 äldreomsorgen hamnar omdömet på mer än

 godkänt. Svensk sjukvård får också mycket

 höga betyg; tre av fyra är mycket

 positiva till de svenska sjukhusen och

 bilden är likartad när det gäller

 vårdcentralerna. Drygt en femtedel av de

 intervjuade uppger dock att de

 personligen upplevt att äldreomsorgen

 försämrats. Om detta kan relateras till

 Ädelreformen är enligt Socialstyrelsen

 dock tveksamt. Bland dem som tycker att

 äldreomsorgen förbättrats, återfinner man

 de allra äldsta dubbelt så ofta som de

 något yngre. Socialstyrelsen konstaterar

 att i den grupp äldre som sannolikt har

 den största praktiska erfarenheten av

 äldreomsorgen återfinner man dem som

 oftast säger att äldreomsorgen förbätt-

 rats.

 Sammanfattning och bedömning

 Ädel-reformen genomfördes för drygt ett

 och ett halvt år sedan med syfte att

 förtydliga ansvarsförhållandet för äldre-

 och handikappomsorgen och uppnå ett

 effektivare resursutnyttjande och därmed

 bättre vård och omsorg. Sammanfatt-

 ningsvis kan regeringen konstatera att

 förväntningarna på reformen i många

 avseenden infriats även om ännu många

 delar återstår att utveckla.

 Genomförandet av reformen innebar bl.a.

 att ca en femtedel av landstingens budget

 överfördes till kommunerna och att ca 40

 000 arbetstagare bytte huvudman den

 1 januari 1992. Socialstyrelsen

 konstaterar att det allmänna omdömet om

 Ädel-reformen är positivt och att

 genomförandet varit betydligt mindre pro-

 blemfyllt än befarat. Äldre i allmänhet

 och brukare av äldreomsorg ger också höga

 betyg åt äldreomsorgen. Utvecklingen av

 gruppboende för personer med åldersdemens

 och alternativa boendeformer i övrigt för

 äldre har varit anmärkningsvärd och

 positiv. Hösten 1987 fanns ett sextiotal

 enheter med sammanlagt 500 boende och år

 1992 fanns 830 enheter för 6 700 äldre.

 Ädel-reformen har blivit ett incitament

 för kommunerna att skapa nya boendeformer

 som förenar ett bra boende med en god

 omvårdnad. De särskilda stimulansbidragen

 har i mindre grad utnyttjats för att

 utveckla nya boendeformer för personer

 med olika slag av funktionshinder och har

 inte heller tagits i anspråk i den ut-

 sträckning som förväntades för att

 förbättra miljön på sjukhemmen och

 tillskapa fler enkelrum. Regeringen

 planerar att senare återkomma med vissa

 förslag till justeringar av stimulansbi-

 dragen med syfte att särskilt uppmärk-

 samma gruppen psykiskt störda.

 De problem som Socialstyrelsen

 uppmärksammat kan relateras till

 verksamhetsområden där kommuner och

 landsting har ett delat ansvar t.ex.

 hemsjukvård och rehabiliteringsinsatser.

 I Socialstyrelsens årsrapport 1993:8

 finns vidare indikationer på problem

 kring de mer hälso- och sjuk-

 vårdsinriktade delarna av Ädel-reformen.

 Stora skillnader kvarstår i fråga om

 kvalitet och innehåll mellan olika

 sjukhem och brister i både omvårdnad och

 medicinska insatser redovisas i

 underlagsrapporterna.

 För att utveckla och säkra kvaliteten i

 de delar av Ädel-reformen som rör hälso-

 och sjukvård samt samspelet mellan de

 sociala och medicinska insatserna har

 regeringen nyligen föreslagit riksdagen

 (prop. 1993/94:75) att anslå 50 miljoner

 kronor till ett särskilt stimulansbidrag,

 Bidrag till kvalitet i äldrevården. Bi-

 draget skall användas till utveck-

 lingsarbete inom sådana områden som

 rehabilitering, kvalitetssäkring i de

 medicinska insatserna, samverkan mellan

 huvudmännen vid övergången från somatisk

 akutsjukvård till särskilda boendeformer,

 den medicinskt ansvariga sjuksköterskans

 roll samt den geriatriska klinik-

 funktionen. I sammanhanget bör nämnas att

 Socialstyrelsen och de båda

 kommunförbunden gemensamt utarbetat ett

 planeringsunderlag Rehabilitering inom

 hälso- och sjukvården - för alla åldrar

 och diagnoser (SoS-rapport 1993:10). Av

 rapporten framgår att rehabilitering är

 en integrerad del av all hälso- och

 sjukvård och att en framgångsrik

 rehabilitering bl.a. bygger på

 förtroendefullt samarbete i gränsområden

 mellan huvudmän och verksamheter.

 Erfarenheter från utvecklingsarbetet

 inom rehabiliteringsområdet bör avvaktas

 och ligga som underlag för eventuellt

 ytterligare ställningstagande från

 regeringens sida när det gäller ansvaret

 för rehabilitering av äldre och

 handikappade.

 5 Det kommunala betalningsansvaret för

 viss

 hälso- och sjukvård

 I regeringens proposition 1987/88:176 om

 äldreomsorgen inför 90-talet

 uppmärksammades problemet med att ett

 betydande antal äldre personer vårdades

 inom den somatiska akutsjukvården utan

 att egentligen behöva klinikernas

 kvalificerade medicinska resurser.

 Äldredelegationen (S 1988:A) - som

 inrättades av regeringen i maj 1988 och

 hade till uppgift att bereda frågan om

 ett mer enhetligt politiskt och

 ekonomiskt ansvar för äldreomsorgen -

 föreslog i sin rapport om ansvaret för

 äldreomsorgen (Ds 1989:27) att kommunerna

 skulle ges ett ekonomiskt ansvar, ett

 betalningsansvar, för den somatiska

 långtidsjukvården och delar av psykia-

 trisk slutenvård och somatisk akutsjuk-

 vård.

 Våren 1989 uppskattades i genomsnitt 20

 % av inneliggande patienter vid

 internmedicinska kliniker vara medicinskt

 färdigbehandlade. I propositionen

 1990/91:14 Ansvaret för service och vård

 till äldre och handikappade m.m. föreslog

 regeringen att det skulle införas ett

 obligatoriskt betalningsansvar för

 somatisk långtidssjukvård. Socialutskot-

 tet anförde i betänkande 1990/91:SoU9 att

 "för att reformen skall bli kraftfull

 anser utskottet det nödvändigt att ett

 obligatoriskt betalningsansvar införs för

 kommunerna även för de medicinskt

 färdigbehandlade inom den somatiska kort-

 tidssjukvården och inom geriatriken".

 Riksdagen beslutade i enlighet med

 utskottets förslag (rskr. 1990/91:97).

 Ädelreformen kom därigenom att innebära

 bl.a. att ett system med kommunalt be-

 talningsansvar infördes dels för sådan

 somatisk långtidssjukvård som alltjämt

 drivs i landstingens regi, dels för

 medicinskt färdigbehandlade patienter

 inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk

 vård.

 6

 Lagen (1990:1404) om kommunernas

 betalningsansvar för viss hälso- och

 sjukvård reglerar kommunernas

 betalningsansvar för somatisk

 långtidssjukvård och medicinskt

 färdigbehandlade patienter inom somatisk

 akutsjukvård och geriatrisk vård.

 Landsting och kommuner kan också

 gemensamt bestämma att kommunen skall ha

 betalningsansvar även för andra patienter

 inom t.ex. psykiatrisk långtidssjukvård.

 I förordningen (1991:1278) om

 kommunernas betalningsansvar för viss

 hälso- och sjukvård regleras ersättningen

 per utnyttjad vårdplats när det gäller

 patienter inom ett landstings somatiska

 långtidssjukvård samt medicinskt

 färdigbehandlade patienter vid enheter

 för somatisk akutsjukvård och geriatrisk

 vård. Beloppen räknas om årligen i för-

 hållande till skatteunderlagets

 förändring. Ersättningsbeloppen för år

 1993 framgår av SFS 1992:1217.

 Eftersom erfarenheterna av ett system

 med betalningsansvar som ekonomiskt

 styrmedel var mycket begränsade när det

 infördes ansåg socialutskottet att en

 särskild delegation skulle tillsättas för

 att följa utvecklingen. Som anförts

 inledningsvis beslutade regeringen i

 november 1991 att en kommitté skulle

 tillkallas med uppgift att följa och ut-

 värdera det kommunala betalningsansvaret.

 Arbetet i kommittén skulle inriktas på

 styrsystemets effekter för kommun,

 landsting och enskilda personer samt på

 systemets tekniska utformning. Kommitténs

 arbete skulle vidare belysa de ekonomiska

 konsekvenserna för huvudmännen, systemets

 inverkan på kvaliteten i vård- och

 omsorgsarbetet, förändringar avseende

 antalet medicinskt färdigbehandlade inom

 akutsjukvård och geriatrik och uppbyggnad

 av vård- och boendealternativ inom kom-

 munerna samt förändringar inom långtids-

 sjukvården. Kommittén, som tog namnet

 Betalningsansvarskommittén, överlämnade i

 juni 1993 sitt slutbetänkande Ett år med

 betalningsansvar (SOU 1993:49) till rege-

 ringen. Regeringen avser att i det föl-

 jande redovisa några huvudrag vad gäller

 erfarenheterna så här långt av

 betalningsansvaret. Därefter följer ett

 förslag till lagändring bl.a. vad avser

 ersättningsnivåerna för medicinskt

 färdigbehandlade.

 5.1 Kommunernas betalningsansvar för

 medicinskt

 färdigbehandlade patienter

 Regeringens bedömning: Kommunernas

 betalningsansvar för medicinskt

 färdigbehandlade patienter inom

 landstingens hälso- och sjukvård bör

 behållas tills vidare.

 Kommitténs bedömning överensstämmer med

 regeringens.

 Remissinstanserna: Majoriteten av de

 remissinstanser som yttrat sig i frågan

 är positiva till betalningsansvaret.

 Riksrevisionsverket och Malmöhus läns

 landsting anför dock att

 betalningsansvarets inverkan på

 kvaliteten i vård- och omsorgsarbetet

 inte belysts tillräckligt och Eskilstuna

 kommun förklarar att systemet uppnått

 avsedd verkan och därför inte längre

 behövs.

 Skälen för regeringens bedömning: Av

 Betalningsansvarskommitténs rapport

 framgår att antalet färdigbehandlade

 patienter som ligger kvar på sjukhusen

 har minskat kraftigt. Inom den somatiska

 akutsjukvården halverades antalet

 färdigbehandlade mellan inventeringar

 gjorda i mars 1990 och mars 1993. Vid det

 senare mättillfället uppgick antalet

 medicinskt färdigbehandlade patienter

 till 2 000. Inom den geriatriska vården

 var motsvarande reducering av antalet

 färdigbehandlade drygt 60 % mellan

 mättidpunkterna i november 1991 och mars

 1993. I mars 1993 uppgick antalet till ca

 1 600 patienter.

 I en enkät fick kommuner och landsting

 vidare svara på frågor angående

 resursförändringar till följd av

 betalningsansvaret. Konsekvenserna av

 betalningsansvaret visade sig enligt

 kommittén vara svåra och delvis omöjliga

 att skilja från andra förändringar i

 samhället. På grund av bortfall och vissa

 tekniska svårigheter att besvara frågorna

 måste alltså siffrorna tas med stora

 reservationer.

 Minskningen av antalet vårdplatser till

 följd av betalningsansvaret uppgick under

 år 1992 enligt landstingens bedömning

 till drygt 1 300 platser. Den sammanlagda

 minskningen under åren 1992 och 1993

 bedöms uppgå till ca 2 000 vårdplatser.

 En grov bedömning anger att antalet plat-

 ser har minskat med ca 7 % mellan mars

 1992 och mars 1993. Av denna minskning

 kan enligt kommitténs rapport knappt

 hälften tillskrivas betalningsansvaret.

 Enligt kommittén uppgår motsvarande

 minskning inom den geriatriska vården

 till ca 8 %, varav i stort sett hela

 minskningen kan tillskrivas betalningsan-

 svaret.

 Landstingens intäkter år 1992 för

 medicinskt färdigbehandlade patienter

 uppgick till ca 40 % av det skatteväxlade

 beloppet om 1,4 miljarder kronor i 1992

 års priser. Kommunerna har angett en

 nettoökning av särskilda boendeformer för

 ca 4 700 boende under år 1992 och

 planerar för en ytterligare ökning med 5

 200 bostäder i särskilda boendeformer

 under år 1993.

 Sammanfattningsvis kan regeringen kon-

 statera att betalningsansvaret som

 styrinstrument varit framgångsrikt och

 att det utgör ett viktigt inslag i

 Ädel-reformen. Det har utgjort ett

 viktigt incitament för kommunerna att

 utan dröjsmål erbjuda patienterna annan

 omvårdnad och service. Vidare har till-

 gängligheten till akutsjukvård och

 geriatrisk vård förbättrats i takt med

 att antalet medicinskt färdigbehandlade

 minskats och att vårdtiden för dessa

 förkortats. Regeringen gör bedömningen

 att betalningsansvaret som ekonomiskt

 incitament därför bör bibehållas tills

 vidare. Utvecklingen bör även

 fortsättningsvis följas genom återkom-

 mande inventeringar.

 7

 5.2 Betalningsansvar för somatisk

 långtidssjukvård

 Regeringens bedömning: Kommunernas

 betalningsansvar för somatisk

 långtidssjukvård bör bibehållas.

 Socialstyrelsen bör följa utvecklingen av

 den somatiska långtidssjukvård som finns

 kvar hos landstingen.

 Kommitténs bedömning: Utvecklingen av

 landstingens långtidssjukvård bör följas

 noga. Sådan vård bör succesivt ersättas

 med lokala vård- och boendealternativ.

 Remissinstanserna: Flertalet av de

 remissinstanser som yttrat sig i frågan

 instämmer i kommitténs bedömning.

 Skälen för regeringens bedömning: Som

 tidigare nämnts innebär Ädelreformen att

 kommunerna getts ett betalningsansvar för

 viss somatisk långtidssjukvård. Syftet

 har varit att ge kommunerna ett samlat

 ekonomiskt ansvar för all sådan vård,

 oberoende av om den bedrivs inom kommu-

 nens egen verksamhet, hos landstinget el-

 ler i privat regi. Det kommunala

 betalningsansvaret för somatisk lång-

 tidssjukvård omfattade den 1 januari 1992

 ca 3 400 vårdplatser. Under år 1992 min-

 skade antalet platser med 120 och för år

 1993 planeras en ytterligare minskning

 med 290 platser.

 Regeringen gör bedömningen att

 betalningsansvaret för den landstings-

 drivna somatiska långtidssjukvården utgör

 en viktig funktion när det gäller att

 påskynda en angelägen omställning från

 vård i gamla sjukhusanläggningar till

 moderna särskilda boendeformer. Det är

 viktigt att Socialstyrelsen som ett led i

 den fortsatta uppföljningen av Ädelrefor-

 men följer utvecklingen av den somatiska

 långtidssjukvård som finns kvar hos

 landstingen.

 5.3 Betalningsansvar för psykiatrisk

 långtidssjukvård

 Mycket talar enligt

 Betalningsansvarskommittén för ett beslut

 om ett obligatoriskt betalningsansvar för

 medicinskt färdigbehandlade också när det

 gäller gruppen psykiskt långtidssjuka

 vilket även flera remissinstanser instäm-

 mer i. Kommittén anför att relativt få

 särskilda boendeformer för denna grupp

 har kommit till stånd och att inga fri-

 villiga överenskommelser har ingåtts om

 ett sådant betalningsansvar. Behovet av

 alternativa boendeformer för personer med

 psykiska funktionshinder är stort.

 Psykiatriutredningen (S 1989:01) har i

 betänkandet Välfärd och valfrihet (SOU

 1992:73) lämnat förslag till åtgärder för

 att åstadkomma ett bättre stöd till

 psykiskt störda personer. Bl.a. föreslås

 ett obligatoriskt betalningsansvar för

 personer som vårdats långvarigt inom

 psykiatrin. Betänkandet bereds för

 närvarande inom regeringskansliet och re-

 geringen avser att under våren 1994

 återkomma till riksdagen i denna fråga.

 5.4 Begreppet medicinskt färdigbehandlad

 Regeringens bedömning: Begreppet

 medicinskt färdigbehandlad bör inte

 preciseras i lagstiftningen. Tolkningen

 av begreppet bör däremot följas ingående

 i den fortsatta utvärderingen av

 Ädel-reformen.

 Kommitténs bedömning överensstämmer med

 regeringens.

 Remissinstanserna: Många

 remissinstanser anför att begreppet är

 oklart. Svenska Kommunförbundet anför

 exempelvis att det finns ett behov av

 gemensamma diskussioner för att klargöra

 begreppet och Karlstads kommun pekar på

 skillnader i synsätt mellan läkare på

 olika kliniker. Några kommuner berör

 också begreppet medicinskt färdigbe-

 handlad i förhållande till den etiska

 frågan om utskrivning till annan

 boendeform i livets slutskede.

 Skälen för regeringens bedömning:

 Kommunerna har som tidigare nämnts enligt

 lagen om kommunernas betalningsansvar för

 viss hälso- och sjukvård betalningsansvar

 för medicinskt färdigbehandlade patienter

 vid enheter för somatisk akutsjukvård och

 geriatrisk vård inom landstingens hälso-

 och sjukvård. Enligt lagen är en patient

 medicinskt färdigbehandlad när han eller

 hon inte längre behöver den medicinska

 vård som ges vid vårdenheten eller vid

 annan enhet inom landstingets hälso- och

 sjukvård. Frågan om en patient är

 medicinskt färdigbehandlad skall avgöras

 av ansvarig läkare.

 Betalningsansvarskommittén har bl.a.

 genom enkäter tillfrågat huvudmännen om

 deras synpunkter på begreppet medicinskt

 färdigbehandlad. Ca hälften av

 landstingen och kommunerna anser enligt

 undersökningen att det förekommer problem

 med tolkningen av begreppet. De

 tillfällen då reella problem uppstår är

 dock få. Flera remissinstanser har

 uttryckt behov av klargörande när det

 gäller detta begrepp. Bedömningen av vem

 som är medicinskt färdigbehandlad måste

 enligt kommittén utgå från sjukvårdens

 och socialtjänstens resurser för ut-

 redning, behandling, rehabilitering och

 omvårdnad samt från läkarens bedömning av

 den enskilda patientens vårdbehov.

 En närmare precisering i lagstiftning

 av begreppet medicinskt färdigbehandlad

 är enligt regeringens bedömning sannolikt

 vare sig möjlig eller lämplig. Tillgången

 till resurser och medicinsk utveckling

 kan medföra att bedömningen förändras

 över tiden, vilket kan påverka ansvars-

 och kostnadsfördelningen mellan huvudmän-

 nen. Frågor som rör tolkning av begreppet

 medicinskt färdigbehandlad bör därför fö-

 ljas ingående inom ramen för So-

 cialstyrelsens fortsatta utvärdering av

 Ädel-reformen.

 När det gäller vård i livets slutskede

 vill regeringen betona att, om ut-

 skrivning till annan vårdform övervägs,

 särskild hänsyn måste tas till den en-

 skildes och anhörigas önskemål.

 8

 5.5 Vårdplaneringen

 Regeringens bedömning: Kommunernas och

 landstingens gemensamma vårdplanering i

 fråga om medicinskt färdigbehandlade

 patienter bör följas i den fortsatta

 utvärderingen av Ädel-reformen. Därvid

 bör den enskildes inflytande belysas

 särskilt.

 Kommitténs bedömning: Vårdplanering bör

 inledas i ett så tidigt skede som

 möjligt.

 Remissinstanserna: Endast några

 remissinstanser har kommenterat

 vårdplaneringen. Pensionärernas

 Riksorganisation instämmer i kommitténs

 bedömning och Sveriges Pensionärsförbund

 anför att patientens medverkan i

 vårdplaneringen bör följas upp

 ytterligare.

 Skälen för regeringens bedömning:

 Möjligheterna att erbjuda den enskilde

 service och vård är inte bara beroende av

 vilka resurser som finns att tillgå utan

 också av hur samspelet fungerar mellan

 länssjukvården, primärvården och

 socialtjänsten. I lagen om kommunernas

 betalningsansvar för viss hälso- och

 sjukvård anges att en kommuns betal-

 ningsansvar för medicinskt

 färdigbehandlade patienter normalt

 inträder dagen efter det att landstinget

 hos kommunen anmält att patienten är

 färdigbehandlad. Lagen förutsätter dock

 att landstinget och kommunen dessförinnan

 inlett planering om patientens fortsatta

 vård. Betalningsansvaret inträder först

 fem vardagar - vissa dagar oräknade -

 efter det att vårdplanering inletts.

 Kommittén konstaterar att en stor majo-

 ritet av de tillfrågade kommunerna och

 landstingen anser den gemensamma

 vårdplaneringen fungera bra eller accep-

 tabelt. I en patientstudie omfattande 129

 patienter från sju

 kommuner/socialdistrikt uppger personalen

 att 62 % av patienterna (80 patienter)

 har varit delaktiga i vårdplaneringen. Av

 de tillfrågade patienterna uppgav 54 %

 att de deltagit i planeringen. Stora

 lokala variationer avseende patienternas

 deltagande i vårdplaneringen förekommer

 dock. Kommittén drar slutsatsen att

 samarbetet mellan huvudmännen kring den

 gemensamma vårdplaneringen i huvudsak

 fungerar väl.

 Den gemensamma vårdplaneringen har en

 central roll för att syftet med det

 kommunala betalningsansvaret skall

 uppnås. Förutsättningar för en god vård

 och omsorg efter utskrivning från

 sjukhuset förutsätter en utvecklad

 gemensam planering mellan berörda och an-

 svariga handläggare. Vårdplanering får

 inte ses som ett rutinmässigt inslag i

 administrationen av betalningsansvaret

 utan skall ges ett reellt innehåll där

 den enskildes och de anhörigas synpunkter

 skall ha stor tyngd. Regeringen vill

 betona betydelsen av att även

 vårdplaneringsarbetet följs inom ramen

 för Socialstyrelsens utvärdering av

 Ädel-reformen och att särskilt den en-

 skildes inflytande belyses.

 9

 5.6 Ersättningen för medicinskt

 färdigbehandlade patienter

 m.m.

 Regeringens förslag: Kommuner och

 landsting ges möjlighet att avtala om

 annan ersättning för medicinskt

 färdigbehandlade patienter än de av

 regeringen fastställda beloppen. Sådan

 ersättning skall dock inte få understiga

 ett minsta belopp.

 Omfattningen av kommunernas

 betalningsansvar för medicinskt färdig-

 behandlade patienter vid enheter för

 somatisk akutsjukvård respektive

 geriatrisk vård förtydligas och vissa

 ändringar av terminologin görs i lagen om

 kommunernas betalningsansvar för viss

 hälso- och sjukvård.

 Kommitténs förslag: Kommittén föreslår

 att landsting och kommun skall få avtala

 om en enhetlig ersättning för medicinskt

 färdigbehandlade patienter vid enheter

 för somatisk akutsjukvård och geriatrisk

 vård. Detta belopp skall enligt kommittén

 inte få understiga den genomsnittliga

 kostnaden för omvårdnaden på en enhet för

 geriatrik och inte överstiga motsvarande

 kostnad för omvårdnad på en enhet för

 somatisk akutsjukvård.

 Remissinstanserna: Majoriteten av

 remissinstanserna kommenterar inte

 kommitténs förslag vad avser

 ersättningsnivån för medicinskt fär-

 digbehandlade. Ungefär en tredjedel av

 remissinstanserna tillstyrker kommitténs

 förslag om att ge huvudmännen utrymme att

 lokalt komma överens om ett enhetligt

 pris för medicinskt färdigbehandlade

 patienter. Nordmalings kommun avstyrker

 förslaget.

 Skälen för regeringens förslag:

 Kommunernas betalningsansvar för

 medicinskt färdigbehandlade patienter

 regleras i lagen om kommunernas betal-

 ningsansvar för viss hälso- och sjukvård.

 Enligt denna lag skall en kommun lämna

 ersättning till landstinget för patienter

 som trots att de är medicinskt

 färdigbehandlade, finns kvar på

 landstingets enheter för somatisk

 akutsjukvård eller geriatrisk vård.

 Ersättningen skall lämnas med ett belopp

 som motsvarar den omvårdnad patienten

 erhåller på kliniken och skall motsvara

 en genomsnittlig sådan kostnad framräknad

 för hela riket. Beloppen omräknas årligen

 med hänsyn till skatteunderlagets utveck-

 ling i riket och fastställs av

 regeringen. År 1993 uppgår beloppet för

 medicinskt färdigbehandlade patienter vid

 enheter för somatisk akutsjukvård till 1

 957 kronor för varje påbörjat vårddygn

 och till 1 413 kronor för varje sådant

 dygn avseende patienter inom geriatisk

 vård.

 Socialutskottet anförde i betänkandet

 1990/91:SoU9 Ändrad ansvarsfördelning

 inom äldreomsorgen m.m. att "kommuner och

 landsting i framtiden borde kunna träffa

 överenskommelser om storleken på ersätt-

 ningen för betalningsansvaret". I

 skrivelser till Betalningsansvarskom-

 mittén från bl.a. landstinget och

 Kommunförbundet i Värmland samt Svensk

 geriatrisk förening har framförts

 önskemål om större frihet att på lokal

 nivå bestämma priset per vårddag för

 somatisk akutsjukvård och geriatrisk

 vård. Bakgrunden är att landstinget i

 Värmland har samordnat och integrerat den

 geriatriska vården med den somatiska

 vården vid medicinavdelningarna. Även

 från andra länsdelssjukhus i landet har

 rapporterats motsvarande integrering av

 den geriatriska vården inom

 internmedicinen.

 Mot denna bakgrund föreslår

 Betalningsansvarskommittén att huvudmän-

 nen skall ges möjlighet att lokalt komma

 överens om en enhetlig prissättning för

 medicinskt färdigbehandlade patienter. En

 sådan förändring kräver en ändring i

 lagen om kommunernas betalningsansvar för

 viss hälso- och sjukvård.

 I likhet med vad kommittén framfört

 anser regeringen att det nu finns behov

 av att kunna anpassa ersättningen för

 medicinskt färdigbehandlade patienter

 inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk

 vård till lokala förhållanden. På många

 håll vårdas och rehabiliteras patienter

 vid internmedicinska kliniker där den ge-

 riatriska klinikfunktionen har samordnats

 eller integrerats i denna. Som en följd

 av strukturförändringar inom landstingen

 kan självkostnaden för den geriatriska

 vården ligga högre än för några år sedan.

 Det högre ersättningsbeloppet för

 somatisk akutsjukvård kan innebära att

 valet av vårdform styrs av en centralt

 fastlagd prissättning i stället för av

 den enskilde patientens vårdbehov.

 Regeringen föreslår därför att 8 §

 lagen om kommunernas betalningsansvar för

 viss hälso- och sjukvård ändras så att

 kommuner och landsting ges möjlighet att

 avtala om annan ersättning för medicinskt

 färdigbehandlade än de av regeringen

 fastställda beloppen. Ett lägsta er-

 sättningbelopp bör dock fastställas för

 att även fortsättningsvis utgöra ett

 ekonomiskt incitament för kommunerna mot

 en nödvändig omställning av resurser för

 vård och omsorg. Denna lägsta ersättning

 bör motsvaras av den genomsnittliga

 kostnaden i riket för geriatrisk vård.

 Något skäl att sätta en gräns uppåt för

 denna ersättning saknas dock. De belopp

 regeringen årligen fastställer för medi-

 cinskt färdigbehandlade inom somatisk

 akutsjukvård och geriatrisk vård bör

 också tills vidare gälla i de fall hu-

 vudmännen inte kommer överens om annat.

 Regeringen föreslår också en ändring i

 6 § nämnda lag. Syftet med denna ändring

 är att klargöra att en kommun är

 betalningsansvarig för en patient på en

 enhet för somatisk akutsjukvård eller

 geriatrisk vård som inte längre behöver

 vården där, även i det fallet patienten

 väntar på behandling vid en annan enhet

 inom landstingets hälso- och sjukvård där

 det bedrivs vård som kommunen har

 betalningsansvar för, exempelvis en enhet

 för somatisk långtidssjukvård. Slutligen

 bör i nämnda lag begreppet landstingskom-

 mun ändras till landsting i enlighet med

 språkbruket i kommunallagen (1991:900).

 Lagändringarna bör träda i kraft den 1

 juli 1994.

 10

 Sammanfattning av

 Betalningsansvarskommitténs

 slutbetänkande Ett år med

 betalningsansvar

 (SOU 1993:49)

 Uppdraget

 Betalningsansvarskommittén tillsattes

 våren 1992 med uppgift att följa och

 analysera betalningsansvarets effekter

 och vid behov föreslå förändringar i det

 regelsystem som finns på området.

 Arbetet skall enligt direktiven

 inriktas på systemets effekter för kom-

 muner, landsting och enskilda samt på

 dess tekniska utformning. Kommitténs

 arbete skall beslysa:

 * ekonomiska konsekvenser för

 huvudmännen,

 * inverkan på kvalitet i vård- och

 omsorgsarbetet,

 * förändringarna av antalet medicinskt

 färdigbehandlade inom akutsjukvård och

 geriatrisk vård,

 * uppbyggnad av vård- och

 boendealternativ inom kommunerna samt

 * förändringarna inom långtidssjukvården.

 Under arbetets gång har kommittén genom

 enkäter till kommuner, landsting,

 länsstyrelser och länens kommunförbund

 inhämtat uppgifter om resurser och kost-

 nader samt erfarenheter av samarbete,

 vårdplanering m.m. Dessutom har en

 patientstudie genomförts i syfte att dels

 belysa vårdtyngd m.m. hos medicinskt

 färdigbehandlade patienter, dels få

 information om patienternas syn på deras

 delaktighet i planeringen och möjlighet

 att påverka valet av boendeform och

 insatser efter utskrivning.

 Betalningsansvar för somatisk

 akutsjukvård och geriatrisk

 vård

 Medicinskt färdigbehandlad

 Enligt lagen om kommunernas

 betalningsansvar för viss hälso-och sjuk-

 vård är en patient medicinskt

 färdigbehandlad när ansvarig läkare be-

 dömer att patienten inte längre behöver

 den vård som ges vid vårdenheten eller

 vid annan enhet inom landstingets

 länssjukvård.

 Av en av kommittén genomförd

 patientstudie framgår att de flesta av

 patienterna är över 80 år. Trots detta

 klarar två tredjedelar såväl att äta,

 förflytta sig som att gå på toaletten

 själva. Ett fåtal patienter hade mycket

 stora service- och omvårdnadsbehov. Alla

 var dock beroende av hemtjänstinsatser

 och många hade behov av rehabiliterande

 insatser.

 Antalet färdigbehandlade patienter, som

 ligger kvar på sjukhus, har minskat

 kraftigt. Den totala minskningen inom den

 somatiska akutsjukvården var drygt 50 %

 mellan inventeringar i mars 1990 och mars

 1993, vilket motsvarade ca 2 000

 patienter. Inom den geriatriska vården

 var minskningen drygt 60 % mellan

 november 1991 och mars 1993, vilket

 motsvarar ca 1 600 patienter. Mellan

 november 1992 och mars 1993 ökade dock

 antalet medicinskt färdigbehandlade

 patienter inom den somatiska

 akutsjukvården, medan minskningen

 fortsatte inom den geriatriska vården.

 Ca hälften av kommunerna och drygt

 hälften av landstingen har i enkätsvar

 angett att det förekommer problem med

 tolkningen av begreppet medicinskt

 färdigbehandlade. De tillfällen då reella

 problem uppstår är dock relativt få.

 En närmare precisering i lagstiftningen

 av begreppet medicinskt färdigbehandlad

 är, enligt kommitténs uppfattning, inte

 möjlig att göra eftersom bedömningen

 måste utgå från läkarens bedömning av

 varje patients vårdbehov samt från sjuk-

 vårdens och socialtjänstens resurser för

 utredning, behandling, rehabilitering och

 omvårdnad. Tillgången till resurser och

 medicinsk utveckling medför sannolikt

 även att bedömningen förändras över

 tiden, vilket kan påverka ansvars- och

 kostnadsfördelningen mellan huvudmännen.

 Frågan bör därför följas i den fortsatta

 utvärderingen av reformen.

 Vårdplanering

 En bra planering av patienternas

 fortsatta behov efter utskrivning från

 sjukhuset är angelägen för att kunna ge

 en god service och vård. Huvudmännen

 anser, enligt enkätsvaren, att den

 gemensamma vårdplaneringen oftast

 fungerar bra eller acceptabelt.

 En del av Ädelreformens syfte var att

 öka möjligheterna för den enskilde att

 kunna påverka val av boende och

 utformning av insatser. Enligt

 huvudmännens svar i en enkät deltar 85 %

 av patienterna i vårdplaneringen alltid

 eller ofta. I patientstudien har den

 personal, som ansvarat för

 vårdplaneringen uppgett att två

 tredjedelar av patienterna deltagit i

 planeringen. Samma fråga har ställts till

 patienterna, och även här har två

 tredjedelar uppgett att de deltagit.

 Av det som hittills framkommit drar

 kommittén slutsatsen att den gemensamma

 vårdplaneringen i huvudsak fungerar väl.

 Till kommittén har frågor framförts om

 när vårdplanering skall anses vara inledd

 samt från vilken dag betalningsansvar

 inträder. Kommittén vill framhålla att

 den grundläggande tanken med

 bestämmelserna om vårdplaneringstiden var

 att den skulle inledas redan vid

 inskrivningen så att ingen tid skulle gå

 förlorad på grund av bristande

 information till ansvariga inom den

 lokala servicen och vården. En tillämp-

 ning som innebär att vårdplanering

 rutinmässigt inleds först efter att

 patienten bedömts medicinskt

 färdigbehandlad strider därför mot andan

 i lagen och kan dessutom innebära att

 patienter blir kvar längre på sjukhuset

 än vad som är motiverat och önskvärt.

 Resurser

 Kommittén har via en enkät (februari

 1993) inhämtat uppgifter om ekonomiskt

 utfall av betalningsansvaret år 1992 i

 kommuner och landsting, förändring av

 antalet vårdplatser inom somatisk

 akutsjukvård och geriatrisk vård till

 följd av betalningsansvaret samt

 kommunernas utbyggnad av särskilda

 boendeformer.

 Landstingen har under år 1992 minskat

 antalet platser inom akutsjukvård och

 geriatrisk vård som en följd av

 betalningsansvaret med ca 1 400 platser

 och en minskning planeras för år 1993 med

 ytterligare ca 700 platser.

 236 kommuner har redovisat en utbyggnad

 av särskilda boendeformer för ca 4 700

 boende och planerar för år 1993 en

 ytterligare utbyggnad för ca 5 200

 boende. Uppgifter saknas från 50

 kommuner.

 Huvudmännen har redovisat siffror över

 effekter på förändringen av kostnader som

 ett resultat av betalningsansvaret.

 Kommunernas kostnader för särskilda

 boendeformer och andra insatser har ökat

 medan landstingens kostnader har minskat

 genom platsreduktion under år 1992. Den

 långsiktiga ekonomiska effekten är dock

 inte möjlig att bedöma.

 Enligt kommitténs bedömning kan vissa

 andra resultat av utvecklingen under år

 1992 iakttas.

 * Fler äldre har fått del av kommunernas

 satsningar på vård och boende,

 * bättre boendestandard har kommit flera

 till del samt

 * har tillgängligheten till akutsjukvård

 och geriatrisk vård förbättrats i takt

 med att antalet medicinskt färdigbe-

 handlade minskat och vårdtiden som

 medicinskt färdigbehandlad förkortats.

 Rehabilitering

 Landstingen har reducerat antalet platser

 inom den geriatriska vården med ca 600

 under år 1992 och planerar ytterligare

 minskning med ca 300 platser år 1993.

 Dessa minskningar måste ses mot bakgrund

 av att antalet medicinskt färdigbe-

 handlade patienter minskat kraftigt.

 Kommunerna har förstärkt den

 rehabiliterande personalen med ca 120

 årsarbetare samt byggt ut dagverksamheter

 med rehabiliteringsinriktning.

 En stor del av de medicinskt

 färdigbehandlade patienterna har, enligt

 vad som framkommit av patientstudien,

 behov av rehabiliterande insatser. De

 insatser som erbjöds dessa patienter var

 emellertid relativt blygsamma.

 Enligt många av huvudmännen råder

 oklarhet när det gäller ansvars-

 fördelningen för rehabiliteringen.

 Kommittén anser att det är angeläget att

 ansvarsfördelningen preciseras

 ytterligare. Detta bör i första hand ske

 i samarbete mellan huvudmännen.

 Ersättning

 I lagen om kommunernas betalningsansvar

 regleras priset per vårddag för

 medicinskt färdigbehandlade patienter.

 Det omräknas årligen med

 skatteunderlagets utveckling och är för

 år 1993 1 957 kr för somatisk

 akutsjukvård och 1 413 kr för geriatrisk

 vård.

 11

 Till kommittén har framförts önskemål

 om ändringar i lagen som möjliggör för

 huvudmännen i varje län att bestämma

 priset per vårddag för somatisk

 akutsjukvård och geriatrisk vård. Skälen

 härför är bl.a. att flera landsting har

 samordnat och integrerat den geriatriska

 vården med andra kliniker t.ex.

 internmedicin.

 Kommittén anser det viktigt att

 nuvarande ekonomiska incitament finns

 kvar ytterligare en tid framöver. Antalet

 medicinskt färdigbehandlade patienter har

 visserligen minskat men de lokala

 variationerna är stora. Först längre fram

 kan incitamentets mer långsiktiga och

 bestående effekter bedömas.

 Kommittén föreslår emellertid att ett

 visst utrymme för lokala överenskommelser

 ges. Landsting och kommuner i ett län bör

 få komma överens om en enhetlig

 ersättning för medicinskt

 färdigbehandlade patienter inom både

 somatisk akutsjukvård och geriatrisk

 vård. Denna måste dock sättas till ett

 belopp mellan de ersättningsnivåer som

 lagts fast i lagen om kommunernas

 betalningsansvar. Förslaget innebär att

 en förändring i betalningsansvarslagens

 8 § måste göras.

 Somatisk långtidssjukvård

 Vård i landstingets regi

 Betalningsansvaret för den somatiska

 långtidssjukvården syftar till att

 påskynda en angelägen omställning från

 vård i gamla sjukhusanläggningar med en

 stor andel flerbäddsrum till service och

 vård i moderna särskilda boendeformer.

 Kommuner och landsting har i varje län

 träffat lokala överenskommelser som

 reglerar betalningsansvaret för den soma-

 tiska långtidssjukvården. Ett enhetligt

 länspris fastställs i en särskild

 förordning och räknas om varje år.

 Totalt omfattades vid regleringen ca

 3 300 vårdplatser inom den somatiska

 långtidssjukvården. Under år 1992 har

 antalet platser minskat med 130 och för

 år 1993 planeras en ytterligare minskning

 med 290 platser.

 Kommittén anser att utvecklingen av den

 landstingsdrivna somatiska långtids-

 sjukvården bör följas noga. Avsikten är

 att denna vård successivt skall ersättas

 av lokala vård- och boendealternativ. Det

 nuvarande systemet med av regeringen

 fastställda priser blir i ett längre

 tidsperspektiv otympligt eftersom

 kostnadsbilden förändras efterhand. I den

 mån en kommun avser att utnyttja

 landstingets långvårdsresurser även i ett

 längre eller obestämt tidsperspektiv bör

 berörda huvudmän därför överväga en

 överföring av resursen från landsting

 till kommun.

 Enskild vård

 Betalningsansvar gäller för vård vid

 enskilda vårdhem med inriktning mot

 somatisk långtidssjukvård samt

 konvalescenthem i de fall ett landsting

 har svarat för placeringen. Kommunernas

 ersättningar till enskilda vårdgivare

 motsvarade ca 2 300 platser under år

 1992. Huvudmodellen bör vara att kommu-

 nerna träffar avtal direkt med de

 enskilda vårdhemsägarna. Så sker också i

 de allra flesta fallen. Endast ca 5 % av

 kommunernas kostnader för enskild vård

 utgjordes av ersättning till landstingen.

 Övrigt

 Landstingsfria kommuner

 I Malmö och Göteborg tillämpas ett system

 för betalningsansvar som liknar det som

 gäller i övriga riket medan Gotland inte

 infört något sådant system. Andelen

 färdigbehandlade patienter ligger i dessa

 kommuner fortfarande något över

 riksgenomsnittet.

 Psykiskt långtidssjuka

 Den psykiatriska vården omfattas inte av

 ett obligatoriskt betalningsansvar. Inga

 frivilliga överenskommelser om be-

 talningsansvar har heller träffats.

 Psykiatriutredningen föreslog emellertid

 i sitt slutbetänkande en form av

 betalningsansvar.

 En stor del av kommunerna och

 landstingen har i enkätsvaren beskrivit

 olika problem till följd av att ett

 obligatoriskt betalningsansvar inte

 införts inom den psykiatriska vården.

 Många avvaktar resultatet av

 Psykiatriutredningens förslag om obliga-

 toriskt betalningsansvar.

 Kommittén vill understryka att den ovan

 beskrivna utvecklingen utgör tecken på

 att psykiskt sjukas behov av alternativa

 vård- och boendeformer får stå tillbaka

 för andra gruppers motsvarande behov så

 länge som de ekonomiska incitamenten inte

 omfattar psykiskt sjuka. Detta talar

 enligt kommitténs mening för att ett

 obligatoriskt betalningsansvar bör

 införas även för psykiskt långtidssjuka.

 Härigenom skulle de positiva förändringar

 som skett som en följd av betalnings-

 ansvaret inom somatisk akutsjukvård och

 geriatrisk vård även komma psykiskt lång-

 tidssjuka till del.

 12

 Sammanställning av remissyttranden över

 Betalningsansvarskommitténs

 slutbetänkande

 Ett år med betalningsansvar (SOU 1993:49)

 Remissinstanserna

 Över Betalningsansvarskommitténs

 betänkande har sammanlagt 31 organ

 avlämnat yttranden.

 Efter remiss har yttrande avgetts av

 följande myndigheter: Socialstyrelsen,

 Statskontoret, Riksrevisionsverket (RRV),

 Länsstyrelsen i Stockholms län,

 Kammarrätten i Sundsvall, Länsrätten i

 Kristianstads län.

 Efter remiss har yttrande avgetts av

 Värmlands läns landsting, Malmöhus läns

 landsting och Jämtlands läns landsting.

 Vidare har efter remiss yttrande avgetts

 av följande organ: Stockholms kommun,

 Göteborgs kommun, Bollnäs kommun, Eskil-

 stuna kommun, Hällefors kommun,

 Jönköpings kommun, Karlstads kommun,

 Landskrona kommun, Mjölby kommun,

 Nordmalings kommun, Oxelösunds kommun,

 Sollentuna kommun, Torsby kommun, Umeå

 kommun, Örebro kommun, Svenska Kommun-

 förbundet, Landstingsförbundet,

 Pensionärernas riksorganisation (PRO),

 Sveriges Pensionärsförbund (SPF),

 Riksförbundet pensionärernas

 gemenskapsgrupper (RPG),

 Handikappförbundens samarbetsorgan.

 1 Betalningsansvar för medicinskt

 färdigbehandlade

 patienter m.m.

 1.1 Betalningsansvarskommitténs bedömning

 Kommittén redovisar en kraftig minskning

 av antalet färdigbehandlade patienter.

 Betalningsansvaret bör bibehållas som

 ekonomiskt incitament och även

 fortsättningsvis följas genom

 återkommande inventeringar. Det är svårt

 att dra några säkra slutsatser om

 betalningsansvarets effekter på huvud-

 männens ekonomi och på utbyggnaden av al-

 ternativa vårdresurser. Fler äldre har

 fått del av kommunernas satsningar på

 vård och boende och en bättre boende-

 standard har kommit flera till del.

 Tillgängligheten till akutsjukvård och

 geriatrisk vård har förbättrats i takt

 med att antalet medicinskt färdigbehand-

 lade minskat och vårdtiden som medicinskt

 färdigbehandlad har förkortats.

 1.2 Remissinstansernas svar

 Socialstyrelsen instämmer i huvudsak med

 kommitténs bedömningar vad avser

 effekterna av betalningsansvaret och

 delar uppfattningen att frågan bör följas

 inom ramen för Ädel-utvärderingen.

 Svenska Kommunförbundet instämmer i

 kommitténs bedömning att Ädelreformen

 uppnått sitt syfte att åstadkomma en

 förskjutning av vård på institution till

 vård i hemmet. Stockholms stad anser i

 likhet med Göteborgs, Hällefors,

 Jönköpings, Nordmalings, Torsby och Ör-

 ebro kommuner att systemet med betal-

 ningsansvar fungerar bra och att erfaren-

 heterna överlag är goda. Pensionärernas

 Riksorganisation och Sveriges

 Pensionärsförbund uttrycker en positiv

 inställning till systemet med betal-

 ningsansvar men också viss oro för

 kvalitet, konsekvenser av nedskärningar

 m.m. Riksrevisionsverket och Malmöhus

 läns landsting anför att betal-

 ningsansvarets inverkan på kvaliteten i

 vård- och omsorgsarbetet inte belysts

 tillräckligt och bör följas upp.

 Eskilstuna kommun anser att systemet med

 ett kommunalt betalningsansvar redan har

 uppnått avsedd verkan och avstyrker att

 systemet skall finnas kvar.

 2 Betalningsansvar för somatisk

 långtidssjukvård

 2.1 Betalningsansvarskommitténs bedömning

 Utvecklingen av landstingens

 långtidssjukvård bör följas noga. Sådan

 vård bör successivt ersättas med lokala

 vård- och boendealternativ. Avser

 kommunen att utnyttja platserna i ett

 längre och obestämt tidsperspektiv bör

 huvudmännen överväga en överföring av

 resurserna.

 2.2 Remissinstansernas svar

 Svenska Kommunförbundet,

 Landstingsförbundet och Pensionärernas

 Riksorganisation instämmer i kommitténs

 bedömning. Värmlands läns landsting ser

 betalningsansvaret för somatisk

 långtidssjukvård som en övergångslösning

 och Sollentuna kommun anför att det

 kommunala betalningsansvaret för somatisk

 långtidssjukvård måste få innebära att

 kommunen kan påverka prissättning och

 kvalitet.

 3 Betalningsansvar för psykiatrisk

 långtidssjukvård

 3.1 Betalningsansvarskommitténs bedömning

 En relativt blygsam utbyggnad av

 särskilda boendeformer för psykiskt

 långtidssjuka har skett. Inga län har

 ingått frivilliga överenskommelser om

 betalningsansvar för medicinskt

 färdigbehandlade inom den psykiatriska

 vården. Detta talar enligt kommittén för

 att ett obligatoriskt betalningsansvar

 bör införas även för psykiskt

 långtidssjuka.

 13

 3.2 Remissinstansernas svar

 Socialstyrelsen, Svenska Kommunförbundet,

 Pensionärernas Riksorganisation (PRO) och

 Handikappförbundens samarbetskommitté

 uttalar sig liksom kommunerna Jönköping,

 Karlstad, Landskrona och Mjölby för att

 ett obligatoriskt betalningsansvar införs

 även för psykiskt långtidssjuka.

 4 Begreppet medicinskt färdigbehandlad

 och

 ansvaret för rehabiliteringsinsatser

 4.1 Betalningsansvarskommitténs

 bedömning

 Begreppet medicinskt färdigbehandlad

 tycks vara det som varit svårast att

 hantera för huvudmännen. Faktiska

 tillfällen då problem uppstått tycks dock

 ha varit ganska få. En närmare

 precisering i lagstiftning anser

 kommittén varken lämplig eller möjlig.

 Bedömningen måste utgå från sjukvårdens

 och socialvårdens samlade resurser samt

 från läkarens bedömning av varje patients

 vårdbehov. Frågan bör följas i den

 fortsatta utvärderingen.

 Kommittén framhåller att

 rehabiliteringsfrågorna måste ges ökad

 uppmärksamhet i kommuner och landsting.

 Det är angeläget att ansvarsfördelningen

 preciseras ytterligare vilket i första

 hand bör ske mellan huvudmännen.

 4.2 Remissinstansernas svar

 Behovet av tolkning och klargörande av

 begreppet medicinskt färdigbehandlad

 liksom av ansvaret för rehabiliteringsin-

 satser har kommenterats av många

 remissinstanser. Socialstyrelsen anser

 att läkarens roll i samband med bedömning

 av patientens medicinska behov liksom

 dennes medverkan i vårdplaneringen måste

 uppmärksammas och ytterligare belysas.

 Svenska Kommunförbundet har erfarit

 problem på vissa håll att tolka begreppet

 och framför behovet av gemensamma

 diskussioner för att klargöra begreppet.

 Också Landstingsförbundet anför att

 eventuella svårigheter får lösas på det

 lokala planet i samband med utvecklingen

 av den gemensamma vårdplaneringen. När

 det gäller svårt sjuka som t.ex. cancer-

 sjuka och patienter med HIV/Aids

 ifrågasätter förbundet det etiskt riktiga

 i att skjuta över ansvaret till

 kommunerna och pekar också på

 svårigheterna att ge dessa patienter

 adekvat vård. Karlstads kommun pekar på

 skillnader i synsätt avseende begreppet

 färdigbehandlad mellan läkare på olika

 kliniker. Landskrona kommun anser att

 patienter idag snabbare bedöms vara

 färdigbehandlade än före Ädel-reformen.

 Mjölby kommun menar att en vid tolkning

 av begreppet innebär att patienter skrivs

 ut med sjukdomstillstånd som sjukhemmen

 har svårt att klara av. Jönköpings kommun

 anser att läkarens bedömning att en

 patient är medicinskt färdigbehandlad och

 beslut om utskrivning bör kunna över-

 prövas. Några kommuner berör begreppet

 medicinskt färdigbehandlad i förhållande

 till den etiska frågan om utskrivning

 till annan boendeform i livets slutskede.

 Örebro kommun uppger att patienter i

 terminalvård, även om de uppfyller krite-

 rierna att vara medicinskt

 färdigbehandlade, inte mot sin önskan

 skrivs ut till annan boendeform och

 Torsby kommun intar samma syn på frågan

 om utskrivning vid vård i livets slut-

 skede.

 Hälften av remissinstanserna har

 kommenterat ansvarsfrågan när det gäller

 rehabiliteringsinsatser och anser att

 gränsen mellan kommunens och landstinget

 ansvar är otydlig. Torsby kommun anför

 t.ex. att den geriatriska vården måste

 prioriteras och att pågående integration

 med annan internmedicinsk vård innebär

 att oklarheter om ansvaret uppstår.

 5 Vårdplaneringen

 5.1 Betalningsansvarskommitténs bedömning

 Samarbetet mellan huvudmännen kring den

 gemensamma vårdplaneringen fungerar i

 huvudsak väl. Det är nödvändigt att

 vårdplanering inleds i ett så tidigt

 skede som möjligt och helst redan vid

 inskrivningen på sjukhuset.

 5.2 Remissinstansernas svar

 Några remissinstanser har kommenterat

 frågan om vårdplanering. Socialstyrelsen

 påpekar behovet av läkarmedverkan i

 vårdplaneringen och Pensionärernas

 Riksorganisation anser att

 vårdplaneringen skall inledas direkt vid

 inskrivningen. Patienternas deltagande i

 vårdplaneringen kommenteras av Länsrätten

 i Kristianstads län som anser att

 resultaten från den begränsade

 patientstudien tyder på en låg ambi-

 tionsnivå och Sveriges Pensionärsförbund

 som menar att patientens medverkan bör

 följas upp vidare.

 6 Ersättningsnivån

 6.1 Betalningsansvarskommitténs förslag

 Kommittén föreslår att kommuner och

 landsting ges utrymme att lokalt komma

 överens om en enhetlig ersättning för

 medicinskt färdigbehandlade patienter

 inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk

 vård inom ramen för de ersättningsnivåer

 som lagts fast i lagen om kommunernas

 betalningsansvar för viss hälso- och

 sjukvård.

 14

 6.2 Remissinstansernas svar

 Majoriteten av remissinstanserna

 kommenterar inte kommitténs förslag vad

 avser ersättningsnivån för medicinskt

 färdigbehandlade. Ca en tredjedel av

 remissinstanserna tillstyrker kommitténs

 förslag om att ge huvudmännen utrymme att

 lokalt komma överens om ett enhetligt

 pris för medicinskt färdigbehandlade

 bl.a. Socialstyrelsen, Värmlands,

 Jämtlands och Malmöhus läns landsting,

 kommunerna Göteborg, Karlstad, Torsby och

 Umeå samt Svenska Kommunförbundet, Lands-

 tingsförbundet, Pensionärernas

 Riksorganisation och Sveriges Pensio-

 närsförbund. Nordmalings kommun avstyrker

 förslaget.

 15

 Socialdepartementet

 Utdrag ur protokoll vid

 regeringssammanträde den 9 december 1993

 Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN],

 ordförande, och statsråden B.[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Laurén,[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], af[REDACTED_EFTERNAMN], Dinkelspiel,

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], P.

[REDACTED_EFTERNAMN]

 Föredragande: statsrådet B.[REDACTED_EFTERNAMN]

 Regeringen beslutar proposition

 1993/94:121 Kommunernas betalningsansvar

 för viss hälso- och sjukvård m.m.

 16