Regeringens proposition

1995/96:187

Patientskadelag m.m.

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 11 mars 1996

Thage G.[REDACTED_EFTERNAMN]

 Ingela[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att en patientskadelag införs. Lagen innehåller bestäm-

melser om rätt till patientskadeersättning och om skyldighet för vårdgivare att

ha en patientförsäkring som täcker sådan ersättning. Patientskadeersättning

lämnas för personskador, såväl fysiska som psykiska, som drabbar patient i

samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Förutsättningarna för ersättning

anges genom en uppräkning i lagen av ett antal olika skadesituationer. I korthet

kan sägas att ersättning lämnas för skada som orsakas av undersökning, vård och

behandling, oriktiga diagnoser, fel hos eller felaktig hantering av

medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning, smittämnen som överförts i

samband med vården och som lett till infektion, olycksfall som inträffat i

samband med vården samt oriktig hantering av läkemedel.

 Rätten till patientskadeersättning, som i stor utsträckning bygger på den

nuvarande frivilliga patientförsäkringen, är fristående från skadeståndsrätten.

Detta innebär bl.a. att patienten inte behöver bevisa att skadan orsakats genom

att hälso- och sjukvårdspersonalen gjort sig skyldig till fel eller försummelse

för att ersättning skall kunna lämnas, utan bedömningen sker på objektiva

grunder.

 Patientskadeersättningen bestäms i huvudsak enligt reglerna i 5 kap. skade-

ståndslagen med den avvikelsen att patienten skall betala en självrisk mot-

svarande en tjugondel av basbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Med det

basbelopp som för närvarande gäller innebär detta en självrisk på cirka 1 800

kr. En annan avvikelse är att det finns ett tak för ersättningens storlek.

Ersättningsbestämmelserna i patientskadelagen, som innebär att även patientens

efterlevande kan ha rätt till ersättning, är tvingande till de skadelidandes

förmån.

 Enligt huvudregeln åläggs alla vårdgivare, såväl offentliga som privata, en

skyldighet att teckna försäkring som täcker ersättningsskyldigheten. Er-

sättningen lämnas av försäkringsgivaren. För att tillgodose patientskydds-

intresset i sådana fall då en vårdgivare inte fullgjort sin patientförsäkrings-

plikt åläggs alla försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring ett

solidariskt ansvar för ersättningen för skador som inträffar hos vårdgivare som

saknat patientförsäkring. Dessa försäkringsgivare är skyldiga att ingå i en

patientförsäkringsförening som skall handlägga ersättningsfrågor som rör

vårdgivare som inte tecknat försäkring. Föreningen har rätt att ta ut en

patientförsäkringsavgift av vårdgivare som saknar försäkring.

 En patientskadenämnd skall upprätthållas och bekostas av de i patientför-

säkringsföreningen ingående medlemmarna. Nämnden skall på begäran av bl.a.

patient, vårdgivare, försäkringsgivare och domstol avge yttranden över

ersättningsfall.

 Den som vill ha ersättning enligt patientskadelagen kan föra talan om detta

vid allmän domstol. Patientskadelagen inskränker inte rätten att föra talan om

skadestånd i anledning av inträffad skada.

 Patientskadelagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1997.

 1

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut..................5

2 Lagtext. . . . ..............................5

 2.1 Förslag till patientskadelag..........5

 2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1927:77)

 om försäkringsavtal..................10

3 Ärendet och dess beredning..................11

4 Bakgrunden till patientförsäkringens tillkomst12

 4.1 Skadestånd vid behandlingsskada......12

 4.2 Skadeståndstalan - en svår väg för patienten12

 4.3 Överenskommelse om en patientförsäkring13

5 Patientförsäkringens omfattning och innehåll13

 5.1 Försäkringens omfattning.............13

 5.2 Ersättningsgrundande skador m.m......14

 5.3 Bestämmandet av ersättningen m.m.....15

 5.4 Förfarandet vid bestämmandet av ersättning16

 5.5 Nuvarande förhållanden inom patientförsäk-

 ringen...............................17

6 Patientförsäkringen behöver lagregleras.....18

7 Patientskadelag.............................23

 7.1 Lagens tillämpningsområde m.m........23

 7.2 Vårdgivares försäkringsskyldighet....24

 7.3 Ersättningens utgivande..............27

8 Rätten till patientskadeersättning..........28

 8.1 Ersättningsgrundande skador..........28

 8.2 Bevisregler..........................30

 8.3 Skador som orsakats av undersökning, vård,

 behandling och liknande åtgärder.....32

 8.4 Skador som orsakats av fel hos eller felaktig

 hantering av medicintekniska produkter eller

 sjukvårdsutrustning..................34

 8.5 Skador som orsakats av felaktiga diagnoser41

 8.6 Skador som orsakats av smittämnen....42

 8.7 Skador som orsakats av olycksfall....45

 8.8 Skador som orsakats av felaktig hantering av

 läkemedel............................46

9 Undantag från rätten till patientskadeersättning48

10 Bristande information eller uteblivet samtycke

 i samband med behandling....................50

11 Hur patientskadeersättningen bestäms........53

 11.1 Ersättningsposter m.m. ..............53

 11.2 Avräkning för andra ersättningar.....54

 11.3 Skadelidandes medverkan..............55

 11.4 Självrisk............................55

 11.5 Begränsning av ersättningsbeloppet...58

 2

12 Patientförsäkringsförening..................59

 12.1 Obligatoriskt medlemskap.............59

 12.2 Solidariskt ansvar...................61

 12.3 Patientförsäkringsavgift.............62

13 Patientskadenämnden.........................64

14 Skadestånd och återkrav.....................66

15 Preskription................................68

16 Det skadeförebyggande arbetet..............71

17 Kostnader...................................74

18 Ikraftträdande m.m..........................75

19 Författningskommentar.......................75

 19.1 Förslag till patientskadelag.........75

 19.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1927:77)

 om försäkringsavtal..................93

Bilaga 1 Sammanfattning av Patientförsäkringsutred-

 ningens betänkande (SOU 1994:75)

 Patientskadelag......................95

Bilaga 2 Patientförsäkringsutredningens författnings-

 förslag.............................104

Bilaga 3 Förteckning över remissinstanserna..107

Bilaga 4 Villkoren för den nuvarande försäkringen108

Bilaga 5 Internationella förhållanden........114

Bilaga 6 Lagrådsremissens lagförslag.........126

Bilaga 7 Lagrådets yttrande..................131

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde

den 11 mars 1996. ..............................143

Rättsdatablad . ................................144

 3

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

 antar regeringens förslag till

 1.patientskadelag,

 2.lag om ändring i lagen (1927:77) om försäkringsavtal.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext

2.1 Förslag till patientskadelag

 Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och om

skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning

(patientförsäkring).

2 § Med patient jämställs i denna lag den som frivilligt deltar som försöks-

person i medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat biologiskt

material för transplantation eller annat medicinskt ändamål.

3 § Lagen gäller endast skador som har uppkommit i samband med hälso- och

sjukvård i Sverige.

4 § Rätten till patientskadeersättning får inskränkas endast på grund av

omständighet som har inträffat efter skadehändelsen och som enligt lagen

(1927:77) om försäkringsavtal kan medföra begränsning av försäkringsgivarens

skyldighet att utge försäkringsbelopp.

5 § I denna lag avses med

 hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjuk-

vårdslagen (1982:763) eller tandvårdslagen (1985:125), annan liknande medicinsk

verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under

förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av personal som omfattas

av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården,

 vårdgivare: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso-

och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för

(offentlig vårdgivare) samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat

vårdgivare).

 4

Rätten till patientskadeersättning

6 § Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger

övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av

 1. undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning

att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda

förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en

bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet

på ett mindre riskfyllt sätt,

 2. fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid

undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hantering

därav,

 3. felaktig diagnostisering,

 4. överföring av smittämne som lett till infektion i samband med undersökning,

vård, behandling eller liknande åtgärd,

 5. olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande

åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på

vårdlokaler eller utrustning, eller

 6. förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller

anvisningar.

 Vid prövning av rätt till ersättning enligt första stycket 1 och 3 skall den

handlingsnorm tillämpas som gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren

yrkesutövare inom området.

 Rätt till ersättning enligt första stycket 4 är utesluten i de fall omständig-

heterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn skall därvid tas

till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett,

patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen.

Undantag från rätten till patientskadeersättning

7 § Patientskadeersättning lämnas inte om

 1. skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller

behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt livshotande

eller leder till svår invaliditet, eller

 2. skadan orsakats av läkemedel i annat fall än som avses i 6 § första stycket

6.

Hur patientskadeersättningen bestäms

8 § Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1 - 5 §§ och 6 kap. 1 §

skadeståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 9 - 11 §§ denna

lag.

9 § När patientskadeersättning bestäms avräknas ett belopp om en tjugondedel av

det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när

ersättningen bestäms.

10 § Patientskadeersättning är för varje skadehändelse begränsad till högst

1 000 gånger det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som

gäller när ersättningen bestäms. För varje skadad patient lämnas dock för varje

skadehändelse patientskadeersättning med högst 200 gånger detta basbelopp.

 De belopp som anges i första stycket innefattar inte ränta eller ersättning

för rättegångskostnader.

11 § Om det ansvarighetsbelopp som gäller enligt 10 § första stycket första

meningen inte räcker till gottgörelse åt dem som är berättigade till ersättning,

nedsätts deras ersättningar med samma kvotdel för var och en.

 Kan det efter inträffat skadefall befaras att nedsättning enligt första

stycket fordras, kan regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer

förordna att ersättning tills vidare skall lämnas endast med viss kvotdel.

Försäkringsskyldighet m.m.

12 § Vårdgivare skall ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador

som omfattas av denna lag. Bedrivs verksamheten av privat vårdgivare efter avtal

med offentlig vårdgivare, är det den offentlige vårdgivaren som skall ha

försäkringen.

13 § Patientskadeersättningen utges av försäkringsgivaren. Om flera patient-

försäkringar täcker samma skada, svarar försäkringsgivarna solidariskt för

ersättningen. Försäkringsgivarna skall i sådant fall sinsemellan ta lika del i

ersättningsansvaret.

14 § Saknas patientförsäkring, svarar de försäkringsgivare som ingår i

patientförsäkringsföreningen enligt 15 § solidariskt för den patientskade-

ersättning som skulle ha lämnats, om en patientförsäkring hade funnits.

Föreningen företräder i sådant fall försäkringsgivarna.

 Försäkringsgivarnas inbördes ersättningsansvar fördelas efter förhållandet

mellan beloppen av de premier för patientförsäkring som för var och en av dem

belöper på närmast föregående kalenderår.

Patientförsäkringsförening

15 § De försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring skall ingå i en

patientförsäkringsförening.

 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fastställer stadgar

för föreningen.

Patientförsäkringsavgift

16 § Patientförsäkringsföreningen har rätt till gottgörelse (patientförsäk-

ringsavgift) av vårdgivare för den tid vårdgivaren saknat försäkring enligt

denna lag.

 Patientförsäkringsavgift får högst tas ut med ett belopp som för år räknat

motsvarar femton procent av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän

försäkring som gäller när avgiften bestäms. Om det belopp som motsvarar två

gånger den årliga försäkringspremie som gäller för vårdgivare i motsvarande

kategori när avgiften bestäms är högre, får avgiften i stället beräknas på

grundval av detta belopp.

 5

Patientskadenämnd

17 § De försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall

tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. I nämnden skall det

ingå företrädare för patienternas intressen. Ytterligare föreskrifter om

nämndens sammansättning lämnas av regeringen som också skall godkänna nämndens

arbetsordning.

 Nämnden skall på begäran av patient eller annan skadelidande, vårdgivare,

försäkringsgivare eller domstol yttra sig över ersättningsfall.

Skadestånd

18 § Trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt denna lag får den

skadelidande i stället kräva skadestånd enligt vad som gäller därom.

19 § Den som har utgett skadestånd med anledning av skada som avses i denna lag

inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till

patientskadeersättning. Detta gäller dock inte om patientskadeersättningen

skulle ha kunnat krävas tillbaka av den skadeståndsskyldige enligt 20 § första

stycket.

Återkrav

20 § Har patientskadeersättning lämnats för en skada som vållats uppsåtligen

eller genom grov vårdslöshet, inträder försäkringsgivaren intill det utgivna

beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd.

 Om patientskadeersättning har betalats för en skada som omfattas av

produktansvarslagen (1992:18), inträder försäkringsgivaren intill det utgivna

beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd enligt den lagen.

 Omfattas en skada av trafikförsäkring enligt trafikskadelagen (1975:1410) och

har patientskadeersättning lämnats för skadan, inträder försäkringsgivaren

intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till trafikskadeersättning.

21 § Har patientskadeersättning lämnats enligt 14 § första stycket, får

ersättningen krävas tillbaka från den vårdgivare som varit skyldig att teckna

patientförsäkring. Patientförsäkringsföreningen företräder i sådant fall

försäkringsgivarna.

22 § En vårdgivare som har krävts på belopp enligt 21 § inträder intill det

utgivna beloppet i den rätt som enligt 20 § som tillkommer försäkringsgivaren.

Preskription

23 § Den som vill ha patientskadeersättning enligt denna lag förlorar rätten

därtill, om han inte väcker talan inom tre år från det han fick kännedom om att

anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från den tidpunkt då

skadan orsakades.

 Har den som vill ha ersättning anmält skadan hos vårdgivaren eller för-

säkringsgivaren inom den tid som angetts i första stycket, har han alltid

 6

sex månader på sig att väcka talan sedan han fått del av försäkringsgivarens

slutliga ställningstagande i ärendet.

 Vad som sägs i andra stycket om försäkringsgivaren skall, i fall som avses i

14 § första stycket, gälla patientförsäkringsföreningen.

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

 7

2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1927:77) om

försäkringsavtal

 Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1927:77) om försäkringsavtal skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 1 §

 Denna lag äger tillämpning på avtal, varigenom försäkring meddelas av någon

som driver försäkringsrörelse.

 Lagen gäller inte återförsäkring eller försäkring som avses i lagen (1962:381)

om allmän försäkring, lagen (1973:370) om arbetslöshetsförsäkring, lagen

(1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen (1979:84) om delpensionsförsäkring,

lagen (1991:1047) om sjuklön eller lagen (1993:16) om försäkring mot vissa

semesterlönekostnader.

 Lagen tillämpas inte på försäkringar som avses i konsumentförsäkringslagen

(1980:38). I förhållande till annan än försäkringstagaren tillämpas dock 25, 54

- 58, 86 - 88, 95 och 96 samt 122 och 123 §§ även i fråga om sådana

försäkringar. Vid tillämpningen av dessa bestämmelser gäller även 3 § första

stycket.

-------------------------------------------------------

 Lagen tillämpas inte Lagen tillämpas inte

heller på trafikförsäkringar iheller på trafikförsäkringar

den mån annat följer av i den mån annat följer av

trafikskadelagen trafikskadelagen

(1975:1410). (1975:1410) eller på

 patientförsäkringar i den mån

 annat följer av

 patientskadelagen

 (1996:000).

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

 8

3 Ärendet och dess beredning

En patient som skadas i samband med behandling eller liknande åtgärd inom hälso-

och sjukvården kan på olika sätt söka få ersättning för skadan. Ett sätt är att

utverka ett skadestånd med stöd av bestämmelserna i skadeståndslagen

(1972:207). Ett annat och för patienten enklare sätt är att begära ersättning

från den s.k. patientförsäkringen. Detta är en frivillig försäkring som

vårdgivare kan teckna hos försäkringsbolag till förmån för patienterna.

 Genom beslut den 19 november 1992 bemyndigade den dåvarande regeringen det

statsråd som hade till uppgift att föredra ärenden rörande hälso- och sjukvård

att tillkalla en särskild utredare med uppgift att se över försäkringssystemet

för ersättning vid behandlingsskada i syfte att precisera vårdgivarnas

ersättningsansvar och skyldighet att teckna försäkring för sådana behandlings-

skador som orsakats inom den svenska hälso- och sjukvården. I motiveringen till

uppdraget (dir. 1992:101) framhålls att det rådande frivilliga försäkrings-

systemet inte innebär något krav på att alla vårdgivare i Sverige tecknar pa-

tientförsäkring och att det därmed finns risk för att patienter inte i alla

vårdsituationer har ett enhetligt ekonomiskt skydd, om de skulle skadas vid

behandling. Vidare framhålls att utvecklingen inom hälso- och sjukvården - med

bl.a. ett ökat antal vårdgivare - inte kommer att förbättra situationen, om det

rådande försäkringssystemet bibehålls. I direktiven slås slutligen fast att det

är angeläget att patienterna inom all hälso- och sjukvård här i landet kan ga-

ranteras att samma regler gäller för dem om de råkar ut för en behandlingsskada

oberoende av vilken vårdgivare de anlitat.

 Utredningen (S 1992:11), som antog namnet Patientförsäkringsutredningen,

avlämnade i juni 1994 betänkandet Patientskadelag (SOU 1994:75).

 Betänkandet har remissbehandlats.

 En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1. Det lagförslag som läggs

fram i betänkandet finns i bilaga 2. En förteckning över remissinstanserna finns

i bilaga 3. Den frivilliga patientförsäkringens ersättningsbestämmelser har

återgetts i bilaga 4. Ett avsnitt om internationella förhållanden finns i

bilaga 5. En remissammanställning i lagstiftningsärendet finns tillgänglig hos

Socialdepartementet, S94/4402/J.

Lagrådet

Regeringen beslutade den 15 februari 1996 att inhämta Lagrådets yttrande över de

lagförslag som finns i bilaga 6. Lagrådets yttrande finns i bilaga 7.

 Regeringen har i propositionen i allt väsentligt följt Lagrådets förslag.

Bl.a. har lagen fått den disposition som Lagrådet föreslagit. Vi återkommer till

Lagrådets synpunkter i avsnitten 7.1, 7.3, 8.1, 8.3, 8.5, 8.6, 11.5, 12.3, 13

och 15 samt i författningskommentaren. Vissa redaktionella ändringar har också

gjorts i lagtexten.

4 Bakgrunden till patientförsäkringens tillkomst

4.1 Skadestånd vid behandlingsskada

Som framgått i det föregående kan en patient som skadas i samband med

behandling inom hälso- och sjukvården söka få ersättning genom det ska-

deståndsrättsliga systemet. Någon särreglering av skadeståndsansvaret för skador

som en patient åsamkas inom vården finns inte. Patienten är hänvisad till de

allmänna bestämmelser som finns på området. De grundläggande bestämmelserna

finns i skadeståndslagen och talan om ersättning förs vid allmän domstol.

 Enligt huvudregeln i 2 kap. 1 § skadeståndslagen (SkL) skall var och en som

uppsåtligen eller av vårdslöshet vållar bl.a. personskada ersätta skadan (den

s.k. culparegeln). I 3 kap. 1 § SkL finns bestämmelser om det s.k.

principalansvaret. Detta innebär att den som har arbetstagare i sin tjänst skall

ersätta bl.a. personskada som arbetstagaren vållar genom fel eller försummelse i

tjänsten. Principalansvaret gäller för såväl offentliga som privata

arbetsgivare.

 Skadestånd till den som har tillfogats personskada omfattar ersättning för

sjukvårdskostnad och andra utgifter, inkomstförlust och för ideell skada, dvs.

sveda och värk, lyte eller annat stadigvarande men samt olägenheter i övrigt

till följd av skadan (5 kap. 1 § SkL). Om en personskada lett till döden, utgår

ersättning för begravningskostnader och andra skäliga kostnader med anledning av

dödsfallet samt till efterlevande i vissa fall för förlust av underhåll (5 kap.

2 § SkL).

 Skadestånd med anledning av personskada kan jämkas, om den skadelidande själv

uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet har medverkat till skadan (6 kap. 1 §

SkL).

4.2 Skadeståndstalan - en svår väg för patienten

En patient som drabbats av en skada inom hälso- och sjukvården och som vill föra

talan om ersättning av vårdgivaren för skadan måste, för att ha någon framgång,

bevisa, dels att skadan orsakats av fel eller försummelse av vårdgivaren eller

dennes anställda, dels att skadan är en direkt följd av en felaktig behandling.

 Av rättspraxis framgår att det kan vara svårt för en patient att visa att en

skada uppkommit genom fel eller försummelse av någon inom hälso- och

sjukvårdspersonalen i samband med behandling. En anledning till detta är att

förhållandena inom hälso- och sjukvården inte sällan är komplicerade och svåra

att utreda utan särskild sakkunskap. Detta gäller också i viss utsträckning för

orsakssambandet mellan behandling och skada. Att söka få ersättning den

skadeståndsrättsliga vägen kan därför bli en långdragen och kostsam process för

patienten.

 Svårigheterna för patienter att kompensera sig för skador inom vården genom

att föra talan om skadestånd uppmärksammades i samband med tillkomsten av

skadeståndslagen år 1972. Bl.a. ifrågasattes om inte ett strikt ansvar borde

införas för behandlingsskador, dvs. vårdgivaren skulle vara skyldig att lämna

ersättning till patienten oberoende av om fel eller försummelse kunde läggas

hälso- och sjukvårdspersonalen till last. Tillräckliga skäl för en sådan ordning

ansågs dock inte föreligga.

 Skadeståndslagens tillkomst innebar således ingen egentlig förbättring av

möjligheterna för patienterna att få ersättning för behandlingsskador.

4.3 Överenskommelse om en patientförsäkring

Svårigheterna för patienter att få ersättning för behandlingsskador genom det

skadeståndsrättsliga systemet ledde till skapandet av patientförsäkringen. Den

tillkom den 1 januari 1975 genom ett avtal mellan å ena sidan de offentliga

sjukvårdshuvudmännen (landstingen och de kommuner som står utanför landstingen)

och å andra sidan ett konsortium av försäkringsbolag (Konsortiet för

Patientförsäkring). I konsortiet ingick försäkringsbolagen Folksam,

Länsförsäkringar, Skandia och Trygg-Hansa. Utformningen av patientförsäkringen

skedde under visst överinseende av statsmakterna.

 Den ersättning som utges från patientförsäkringen bestäms i huvudsak enligt

reglerna i 5 kap. skadeståndslagen. Patienten har rätt till ersättning direkt

från försäkringen utan att behöva visa att skadan har orsakats av fel eller

försummelse. Försäkringen kan sägas inta en mellanställning till

ansvarsförsäkring och socialförsäkring. En översikt av ersättningsbestämmelserna

ges i avsnitten 5.2 och 5.3.

 Konsortiet för Patientförsäkring har upphört i och med utgången av år 1994.

Patientförsäkringen finns emellertid kvar hos enskilda försäkringsbolag.

5 Patientförsäkringens omfattning och innehåll

5.1 Försäkringens omfattning

Patientförsäkringen som administrerades av Konsortiet för Patientförsäkring

omfattade den av de offentliga sjukvårdshuvudmännen i Sverige bedrivna hälso-

och sjukvården. I landstingens försäkringsåtagande ingick också viss hälso- och

sjukvård i statlig regi, såsom den vid Riksförsäkringsverkets sjukhus samt viss

tandvård. Vård som bedrevs av privata vårdgivare genom vårdavtal med offentliga

vårdgivare omfattades också av landstingens åtagande.

 Enligt ett till överenskommelsen om patientförsäkring ingånget tilläggsavtal

omfattade försäkringen även viss vård utomlands för i Sverige bosatta patienter

under förutsättning att vården bekostades och drevs av landstingen.

 Staten har tecknat avtal om patientförsäkring för all den vård som bedrivs

under dess huvudmannaskap eller av andra enligt särskilda avtal med staten. Den

statliga hälso- och sjukvård som omfattas av landstingens patientförsäkring

eller som bedrivs inom försvaret är dock undantagen från statens egen

försäkring. Den statliga patientförsäkringen gäller för exempelvis hälso- och

sjukvården inom kriminalvården och för universitetens medicinska

forskningsinstitutioner.

 Patientförsäkringar av motsvarande innehåll som landstingens och statens

försäkringar har även tecknats av andra offentliga vårdgivare än de som nu

nämnts och av privata vårdgivare. Försäkringarna har tecknats både hos

Konsortiet för Patientförsäkring och hos enskilda försäkringsbolag.

 För en närmare redovisning av patientförsäkringens omfattning hänvisas till

avsnitt 3.2 i utredningens betänkande.

5.2 Ersättningsgrundande skador m.m.

De ursprungliga försäkringsbestämmelserna har ändrats vid flera tillfällen.

Ersättningsbestämmelserna har fr.o.m. den 1 juli 1991 haft den lydelse som

framgår av bilaga 4. Paragrafangivelserna i detta avsnitt och avsnitten 5.3 och

5.4 hänför sig till ersättningsbestämmelserna i bilaga 4.

 Ersättningsgilla s.k. behandlingsskador är fysiska skador som drabbar en

patient i direkt samband med hälso- och sjukvård. Även om det inte direkt

framgår av ersättningsbestämmelserna lämnas enligt praxis ersättning även för

psykiska besvär som är en följd av en kroppsskada. Psykiska skador utan samband

med fysiska skador ersätts däremot inte.

 De ersättningsgrundande behandlingsskadorna delas enligt försäkringen in i

följande fem huvudgrupper:

 1. egentliga behandlingsskador,

 2. allvarliga komplikationsskador,

 3. diagnosskador,

 4. infektionsskador,

 5. olycksfallsskador.

 Till egentliga behandlingsskador (§ 2.1) hänförs sådana som är en följd av

icke medicinskt motiverade åtgärder. Dit räknas vidare skador som utgör en

komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd och som kunnat undvikas.

 Som allvarliga komplikationsskador (§ 2.2)anses skador som lett till svår

invaliditet eller dödsfall vid behandling av en sådan sjukdom eller skada som

obehandlad är av övergående art eller i vart fall inte kan leda till all-

varligare besvär för patienten.

 Diagnosskador (§ 2.3) är skador som uppkommit eller ej kunnat förhindras på

grund av att med teknisk apparatur framtagna undersökningsresultat varit

oriktiga eller att faktiskt iakttagbara sjukdomssymtom i samband med diagnostik

inte tolkats i överensstämmelse med vedertagen medicinsk praxis.

 Infektionsskador (§ 2.4) är skador som orsakats av infektion på grund av att

smittämne överförts till patienten om de inte är följden av ingrepp i vissa s.k.

orena områden, främst i matsmältningssystemet eller ingrepp i vävnader med

påtagligt nedsatt vitalitet eller behandling som medför förhöjd infektionsrisk.

Ersättning ges dock om en infektion i orena områden beror på att åtgärder för

att förebygga infektioner underlåtits eller något fel begåtts vid valet av

operationsteknik. Avsikten med bestämmelsen om infektionsskador är att endast

infektioner som är tillförda genom hälso- och sjukvården skall ersättas.

 Olycksfallskador (§ 2.5) definieras på samma sätt som i vanliga olycks-

fallsförsäkringar, dvs. en kroppsskada som en person ofrivilligt drabbats av

genom en plötslig yttre händelse. För att en sådan skada skall vara

ersättningsbar enligt patientförsäkringen krävs att den inträffat i samband med

vården av patienten eller i övrigt beror på brister i utrustning eller lokaler.

 Orsakssambandet mellan skadan och det skadebringande förhållandet skall i

samtliga fall vara med övervägande sannolikhet klarlagt. Det är patienten som

har bevisbördan för att kravet på orsakssamband föreligger.

 Undantagna från ersättning är skador som är en följd av nödvändigt förfarande

vid behandling av en sjukdom som obehandlad är direkt livshotande eller leder

till svår invaliditet (§ 3.1). Inte heller ersätts skador som till övervägande

del har sin grund i eller orsakats av patientens grundsjukdom eller jämförbart

tillstånd (§ 3.2). Det sistnämnda undantaget gäller dock inte diagnosskador.

 Skador som utgör läkemedelsbiverkningar är inte att anse som behandlingsskada.

Vid läkemedelsskada gäller i stället läkemedelsförsäkringen som tecknats av

tillverkare och leverantör av läkemedel. Principen är att skada som orsakats av

egenskap hos läkemedel (biverkning) inte anses som behandlingsskada annat än om

skadan har sin grund i att läkemedlet använts i strid med gällande anvisningar.

Om sålunda anvisningarna för användningen av ett läkemedel inte följts eller om

erforderliga instruktioner inte lämnats till patienten kan en eventuell skada

ersättas genom patientförsäkringen (§ 3.3).

5.3 Bestämmandet av ersättningen m.m.

Som framgått i det föregående bestäms ersättningen för en enligt försäkringen

ersättningsgill skada i huvudsak enligt skadeståndsrättsliga principer. För att

ersättning enligt patientförsäkringen skall lämnas måste dock vissa

kvalifikationskrav vara uppfyllda (§ 4). Den skadade skall ha varit sjukskriven

mer än 30 dagar med minst halv arbetsoförmåga eller motsvarande nedsättning av

kroppsfunktionerna eller orsakats förlängd sjukhusvistelse med mer än 10 dagar

eller tillfogats lyte eller annat stadigvarande men som inte är utan betydelse

eller ha avlidit. Oberoende av dessa begränsningar ges ersättning för kostnader

och inkomstförlust som överstiger 700 kronor.

 Vissa undantag från skadeståndslagens ersättningsregler finns (§§ 5-7).

Utgångspunkten för patientförsäkringen är dock att den till fullo skall ersätta

förlorad arbetsinkomst och andra ekonomiska förluster och att ersättning

därutöver skall ges för ideell skada dvs. sveda och värk, lyte och men samt

olägenheter i övrigt.

 I bestämmelserna finns en preskriptionsregel (§ 8) som föreskriver att

ersättning skall krävas av sjukvårdshuvudmannen eller försäkringsgivaren inom

tre år från det den skadelidande fick kännedom om skadan men aldrig senare än

tio år från den tidpunkt då den åtgärd vidtogs som orsakade skadan.

 Ersättningen utges av försäkringsgivaren. Denne har rätt att inträda i den

skadelidandes rätt till skadestånd (§ 10).

 Landstingens ersättningsåtagande enligt försäkringen har varit begränsat till

ett sammanlagt belopp om högst 25 miljoner kronor för varje skadehändelse, dock

högst 5 miljoner kronor för varje skadad person (§ 11).

5.4 Förfarandet vid bestämmandet av ersättning

Konsortiet hade sedan patientförsäkringens start en dominerande ställning på

marknaden. Skaderegleringen bedrevs inom en för konsortiet gemensam

skadeavdelning. Eftersom skaderegleringen innefattar bedömning av medicinska

sambandsfrågor anlitade konsortiet medicinskt sakkunniga inom ett tjugotal olika

specialiteter.

 Enligt avtalet mellan sjukvårdshuvudmännen och konsortiet bedömdes framställt

anspråk även på skadeståndsrättslig grund, om patienten begärde det. Detta

åtagande har medfört att patienterna inte har behövt vända sig till domstol för

att få sin sak prövad enligt skadeståndsrättsliga regler.

 Enligt villkoren för patientförsäkringen skall tvistiga ärenden kunna prövas

av en särskild patientskadenämnd. Nämnden består av en ordförande och sex

ledamöter med ersättare. Ordföranden och fyra av ledamöterna och ersättare för

dessa utses av regeringen. Tre av dessa ledamöter skall företräda patientin-

tressen och den fjärde skall ha medicinsk sakkunskap. Sjukvårdshuvudmännen utser

två ledamöter och ersättare för dessa. Ärenden som är tvistiga eller

principiella kan underställas nämndens prövning av såväl den skadelidande som

sjukvårdhuvudmannen eller försäkringsgivaren. Nämndens utlåtande är rådgivande

(§§ 12 - 13). Nämndens utlåtanden omfattar tolkningen och tillämpningen av de av

sjukvårdshuvudmännen antagna bestämmelserna om ersättning vid behandlingsskada.

Nämnden uttalar sig även om tolkning och tillämpning av de i huvudsak

likalydande bestämmelser om ersättning vid behandlingsskada som gäller för den

hälso- och sjukvård som bedrivs av staten och kommuner samt privata vårdgivare.

 Tvister om tillämpningen av patientförsäkringens bestämmelser mellan

försäkringsgivaren och den skadelidande avgörs slutligt genom skiljeman-

naförfarande enligt lagen (1929:145) om skiljemän. Kostnaderna för detta

förfarande betalas av försäkringsgivaren om den skadelidande haft skälig

anledning att få tvisten prövad. För skadelidande som väljer att i stället kräva

skadestånd gäller att sådan talan väcks vid allmän domstol.

 För samverkan i frågor rörande patientförsäkringen hade sjukvårdshuvudmännen

och Konsortiet för Patientförsäkring en gemensamt utsedd samrådsgrupp.

5.5 Nuvarande förhållanden inom patientförsäkringen

Som tidigare nämnts har Konsortiet för Patientförsäkring upphört vid utgången av

år 1994. Alla försäkringsavtal med konsortiet har därmed upphört. Anledningen

till att konsortiet har upplösts är att sammanslutningen inte ansetts förenlig

med konkurrensbegränsningsförbudet i den nya konkurrenslagen (1993:20) som

gäller fr.o.m. den 1 juli 1993.

 Landstingsförbundet, landstingen och de tre landstingsfria kommunerna

(Göteborg, Malmö och Gotland) har med anledning av konsortiets upphörande bildat

ett eget ömsesidigt försäkringsbolag, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag

(LÖF). Bolaget har beviljats koncession. Bolaget skall täcka det ansvar som

landstingen och de tre kommunerna utanför landstingen har för ersättning av

skador som drabbar patienter. Bolaget har tagit över nuvarande uppgifter från

Konsortiet för patientförsäkring och kommer i avvaktan på en eventuell

lagstiftning att tillämpa de försäkringsbestämmelser som konsortiet tillämpat.

Bolaget har också övertagit konsortiets ansvar för skador som inträffat före år

1995. Övertagandet innefattar även ersättning för skador i samband med sådan

sjukvård som bedrivs enligt vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.

 Genom försäkringsavtalet med sjukvårdshuvudmännen har LÖF i likhet med det

tidigare avtalet mellan konsortiet och sjukvårdshuvudmännen, åtagit sig att även

betala det skadestånd som sjukvårdshuvudmannen kan bli skyldig att utge till

patient eller efterlevande enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler. PSR

Personskadereglering AB svarar från och med år 1995 enligt avtal med LÖF för

skaderegleringen av patientförsäkringsärenden som rör landstingen. Enligt nyss

nämnda åtagande skall PSR också utreda skadeståndsskyldigheten samt föra

sjukvårdshuvudmannens talan vid förhandlingar och eventuell rättegång rörande

skadestånd. I praktiken medför detta att PSR tar ställning till samtliga

ersättningsanspråk från patienter och efterlevande till patienter, även när det

gäller skador som inte berättigar till ersättning enligt den nuvarande

patientförsäkringen.

 Staten har för år 1995 tecknat avtal om patientförsäkring för all den vård som

bedrivs under dess huvudmannaskap eller enligt särskilda avtal förutom den

hälso- och sjukvård som omfattas av sjukvårdshuvudmännens patientförsäkring och

den som bedrivs inom försvaret. Regeringen har i beslut den 11 maj 1995 godkänt

avtalet. Det har därefter förlängts och gäller till och med år 1996.

 Kommunerna och privata vårdgivare har tecknat liknande patientförsäkringar hos

olika försäkringsbolag. Flertalet privatpraktiserande läkare har

patientförsäkring antingen genom sin praktikförsäkring eller genom en

gruppförsäkring hos Salus/Trygg-Hansa. De privatpraktiserande tandläkarna

tecknar patientförsäkring hos enskilda försäkringsbolag genom Sveriges

Privattandläkarförening.

 Patientskadenämnden finns fortfarande kvar.

6 Patientförsäkringen behöver lagregleras

Regeringens bedömning: Patienterna är en utsatt grupp och det behövs ett

särskilt system för ersättning av skador som drabbar dem i samband med

behandling inom hälso- och sjukvården. Den särskilda ersättningsrätten för

skador på patienter bör regleras i en särskild lag och - i varje fall tills

vidare - vara fristående från skadeståndsrätten.

 Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning.

 Remissinstanserna: I stort sett samtliga remissinstanser anser att det behövs

ett särskilt lagreglerat ersättningssystem för skador som drabbar patienter.

Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet anser dock att frågan om

patienter bör särbehandlas i förhållande till andra som drabbas av personskador

i samhället rättspolitiskt borde ha motiverats mer ingående än vad som skett i

utredningens betänkande. Några remissinstanser, däribland Juridiska

fakultetsnämnden vid Stockholms universitet, anser att det särskilda

ersättningssystemet borde ha utformats enligt skadeståndsrättsliga normer med

strikt ansvar för vårdgivarna.

Skälen för regeringens bedömning:

Patienter - en utsatt grupp

Frågan om ersättning till den som drabbas av en personskada inom hälso- och

sjukvården kan som tidigare nämnts aktualisera antingen det skadeståndsrättsliga

systemet eller det frivilliga patientförsäkringssystemet. Det sistnämnda är

förmånligt för patienten genom att ersättning lämnas oavsett om någon inom

vården kan pekas ut som ansvarig enligt den allmänna culparegeln eller inte.

Jämfört med dem som skadas inom andra områden av samhällslivet och där någon

motsvarande försäkringsanordning inte finns åtnjuter således patienterna en

särställning.

 Patientförsäkringen har funnits i 20 år och erfarenheterna av försäkringen är

sammantaget mycket goda. När nu frågan om lagstiftning av patientförsäkringen

står inför ett avgörande kan det trots detta finnas anledning att - som

Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet efterlyst i sitt

remissyttrande - något mera ingående än vad utredningen har haft anledning att

göra ta upp frågan om skadade patienter även framdeles skall särbehandlas

framför andra som råkar ut för personskador i samhället och som inte kan få

ersättning enligt lagstiftning utöver vad som erbjuds genom

socialförsäkringssystemet.

 Ett skäl som åberopats till stöd för den hittillsvarande patientförsäkrings-

lösningen har varit att den skadeståndsrättsliga culparegeln är särskilt svår

att hantera inom hälso- och sjukvården. Som anförts i det föregående har

patienten på grund av komplicerade och svårutredda förhållanden ofta svårt att

bevisa att någon gjort sig skyldig till fel eller försummelse. Därtill kommer

att när en fråga om eventuell felbehandling kommer upp kan en konfliktsituation

uppstå mellan patienten och vårdpersonalen som bryter förtroendet mellan dem.

Sådana situationer motverkar en framgångsrik vård och är därför inte önskvärda.

 Skador på patienter kan vidare uppstå inom hälso- och sjukvården utan att

någon i vårdpersonalen kan anses ha handlat felaktigt vid behandlingen av

patienten. En rad olyckliga omständigheter kan t.ex. ha samverkat till skadans

uppkomst. Det skulle vara otillfredsställande om patienten i en sådan situation

inte kunde få ersättning för skadorna, särskilt om dessa är allvarliga.

Överhuvud taget kan det inte anses rimligt att den enskilde patienten skall bära

risken för skador som ingen, vare sig patient eller vårdpersonal, haft anledning

att räkna med. Eller som Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet

uttryckt det: Från psykologisk synpunkt är det en särdeles otillfredsställande

konsekvens om en patient, som utsatt sig för behandling i avsikten att bli

frisk, i själva verket drabbas av en ny skada på grund av behandling.

 Regeringen anser att de nu anförda skälen starkt talar för en särlösning av

patientskadeersättningsfrågorna.

 Patientförsäkringen i dess hittillsvarande form är inte den enda försäk-

ringsanordningen i sitt slag inom personskaderätten. Trygghetsförsäkringen för

arbetsskador från år 1974 och läkemedelsförsäkringen från år 1978 är

konstruerade på liknande sätt. I sammanhanget kan också nämnas den i

trafikskadelagen (1975:1410) föreskrivna obligatoriska trafikförsäkringen som

ger dem som skadas i trafiken rätt till s.k. trafikskadeersättning direkt från

försäkringen.

 En invändning som ibland framförts mot bl.a. denna typ av försäkringsanordning

är att den försvagar culparegelns preventiva funktion, dvs. att avhålla

människor från att företa skadeståndsgrundande handlingar (se härom t.ex.

Kommitténs om ideell skada delbetänkande Ersättning för kränkning genom brott,

SOU 1992:84 s. 60). Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet har i

sitt remissyttrande anfört att skälet till att patientförsäkring inte införts i

länder utanför Norden åtminstone delvis sammanhänger med att en tillämpning av

culparegeln inom sjukvården anses önskvärd av just allmänpreventiva skäl, dvs.

som ett medel för att kontrollera sjukvårdens kvalitet. Culparegelns preventiva

effekt är dock omstridd (se angivet bet. och särskilt när det gäller regelns

tillämpning inom hälso- och sjukvården, Bo von Eyben, Patientforsikring s. 20

ff.) Inom hälso- och sjukvården torde det snarare vara andra skäl än risken för

skadestånd som manar till försiktighet hos vårdpersonalen. Som fakultetsnämnden

konstaterar i sitt yttrande kan preventiva synpunkter med avseende på hälso-

och sjukvården tillgodoses genom disciplinansvaret för vårdpersonalen och i

grövre fall genom straffansvar. Ett önskemål om att ett på culpa grundat

ersättningsansvar skall gälla inom så många områden som möjligt i samhället

utgör därför inget avgörande skäl mot en särlösning av patientskadefrågorna inom

hälso- och sjukvården. Här kan framhållas att disciplinansvaret och därmed

sammanhängande frågor har under de senaste åren varit föremål för översyn (prop.

1993/94:149, bet. 1993/94:SoU:26). För närvarande bereds i Socialdepartementet

vissa ytterligare frågor om disciplinansvaret för vårdpersonalen på grundval av

ett betänkande (SOU 1995:147) av Utredningen om förbättrad tillsyn över hälso-

och sjukvårdspersonalen.

 Regeringen anser sammanfattningsvis och i likhet med utredningen att

patienterna är i en sådan utsatt ställning att det behövs ett särskilt ersätt-

ningssystem för skador på patienter inom hälso- och sjukvården.

Många nya typer av vårdgivare

Ersättningen från patientförsäkringen för skador på patienter har genom åren

varit omfattande såväl vad avser antalet ersatta skador som storleken på det

totala ersättningsbeloppet. Bestämmelserna för försäkringen har ändrats vid

flera tillfällen i första hand på grund av erfarenheter från skaderegleringen

och patientskadenämndens verksamhet men även med anledning av synpunkter från

lagutskottet. Även ekonomiska konsekvenser har haft betydelse för

bestämmelsernas utformning. Vid en samlad bedömning anser regeringen att de krav

på snabbhet och säkerhet i handläggningen som riksdagen ställde år 1972 i

samband med tillkomsten av skadeståndslagen och vid senare tillfällen i huvudsak

kunnat uppfyllas genom den valda försäkringslösningen.

 Frågan är om det nuvarande frivilliga systemet kan garantera att alla

patienter - oavsett var de behandlas - skall kunna få ersättning om de drabbas

av en behandlingsskada.

 Vissa av förutsättningarna för patientförsäkringen har ändrats. Försäkringen

har fram till år 1995 i huvudsak administrerats av fyra större försäkringsbolag

inom ramen för ett konsortium i nära samarbete med den offentliga hälso- och

sjukvården. Samarbetet mellan försäkringsgivarna och försäkringstagarna har

skapat förutsättningar för en samlad uppföljning och utveckling av

ersättningsbestämmelserna. Genom samarbetet har ändringar av bestämmelserna och

tillämpningsproblem kunnat lösas på ett samordnat sätt. Samarbetet har också

legat till grund för utvecklingen av den skadeuppföljande och skadeförebyggande

verksamhet som bedrivits med ledning av de till försäkringen anmälda skadorna.

Som framgått i det föregående har dock denna samarbetsform upphört till följd av

den nya konkurrenslagen.

 Även förutsättningarna för tillämpningen av försäkringen har ändrats under de

senaste åren. Vården har i större utsträckning kommit att handhas utanför lands-

tingen, såväl i kommunal som i privat regi men även i samarbete genom vårdavtal

mellan olika privata och offentliga vårdgivare. Även Sveriges medlemskap i EU

med ökade möjligheter för utländska vårdgivare att etablera sig i landet har

påverkat denna utveckling. Detta gäller även möjligheterna till friare

etablering som gällde under några år för läkare och sjukgymnaster. Sammantaget

tyder mycket på att hälso- och sjukvården med hänsyn till samhällsekonomiska

förutsättningar m.m. även fortsättningsvis kommer att genomgå successiva

strukturella förändringar.

 Nya grupper av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har tillkommit inom

vården, däribland vissa kiropraktorer och naprapater. Regeringen har den 13

januari 1994 beslutat om utredning (dir. 1994:2) av frågan om legitimation och

behörighetsföreskrifter för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och

närliggande områden. Utredningen arbetar under namnet Kommittén (S94:01) om

översyn av vissa behörighetsfrågor på hälso- och sjukvårdens område.

 Genom att vården således i större utsträckning än tidigare sköts utanför den

offentliga vårdsektorn genom vårdavtal har också fler yrkesgrupper som

traditionellt huvudsakligen funnits inom denna sektor helt eller till viss del

övergått till privat verksamhet. Det gäller exempelvis barnmorskor, sjuksköters-

kor, biomedicinska analytiker och logopeder.

 Även om vården också framöver i allt väsentligt kommer att bedrivas i

offentlig regi kommer, av allt att döma, både antalet vårdgivare som bör teckna

patientförsäkring och antalet försäkringsgivare som erbjuder olika försäkrings-

paket att öka påtagligt. Detta ökar risken för att vårdgivare förbiser behovet

av att teckna patientförsäkring eller att försäkringsgivare inte informerar om

detta behov och inte heller tillämpar enhetliga och jämförbara villkor.

 Regeringen finner att de nu angivna omständigheterna talar för att patientför-

säkringen i sin nuvarande utformning i framtiden inte kommer att ge den trygghet

för patienterna vid skador i vården som man kan kräva. Man måste då överväga

andra lösningar för att uppnå det eftersträvade skyddet för patienterna.

En lösning får inte fördröjas

Patientförsäkringsutredningen har haft till uppgift att överväga och föreslå

former för ett ersättningssystem som garanterar att samma regler gäller för dem

som råkar ut för en behandlingsskada oberoende av vilken vårdgivare de anlitat.

Utredningen har haft frihet att överväga såväl försäkringslösningar som andra

alternativ som kan ge motsvarande säkerhet för patienten.

 En fortsatt frivillig försäkringslösning måste, som utredningen anfört, bl.a.

bygga på förutsättningen att även patienter som skadas hos vårdgivare som inte

har något försäkringsskydd för patienten ändå har möjlighet att få ersättning

för sina skador. Av utredningens betänkande framgår emellertid att varken

offentliga eller privata vårdgivare är beredda att ta på sig några kostnader för

patienter som skadas i samband med behandling hos vårdgivare som inte har

tecknat patientförsäkring. Regeringen delar utredningens bedömning att det vid

dessa förhållanden inte är möjligt att garantera alla patienter inom hälso- och

sjukvården samma skydd vid behandlingsskada genom ett fortsatt frivilligt

ersättningssystem. Detta skydd måste därför skapas genom lagstiftning.

 Utredningen har övervägt möjligheten att genom den skadeståndsrättsliga

lagstiftningen åstadkomma det avsedda patientskadeskyddet, men funnit att den

vägen inte är effektiv och har stannat för lösningen att genom lag göra den

frivilliga patientförsäkringen obligatorisk för alla vårdgivare med undantag för

staten och landstingen. Utredningens uppfattning grundas huvudsakligen på två

omständigheter, dels att en försäkringslösning ger möjlighet för patienten att

som hittills få ersättning för sina skador på ett förhållandevis enkelt och

snabbt sätt, dels att ett skadeståndsansvar, även om det utformas som ett strikt

ansvar, inte utgör någon garanti för att patienten verkligen får någon

ersättning.

 Några remissinstanser delar inte utredningens bedömning att ersättnings-

systemet bör vara fristående från skadeståndsrätten.

 Om ersättningssystemet för skador på patienter inte skall vara fristående från

skadeståndsrätten, uppkommer frågan hur de skadeståndsrättsliga reglerna i så

fall skall vara utformade för att ett tillfredsställande skydd för patienterna

skall kunna uppnås. Denna fråga förutsätter ett mer ingående bedömningsunderlag

än det som nu föreligger. Att utredningen inte gjort en mer djupgående analys av

skadeståndsalternativet är naturligt mot bakgrund av utformningen av direktiven

för utredningen.

 Det är emellertid angeläget att en lösning av frågan om patientskadeersättning

inte fördröjs. Regeringen gör den bedömningen att ytterligare utredning om ett

skadeståndsalternativ inte kan genomföras och beredas inom rimlig tid. En

lagreglering i huvudsak efter den modell som utredningen föreslagit, dvs. en

från skadeståndsrätten fristående lagreglerad försäkring till förmån för

patienterna, bör därför genomföras nu. Utredningens lagförslag har visserligen

på flera punkter utsatts för kritik av remissinstanserna men kan med de

ändringar och tillägg som föreslås i det följande ändå ligga till grund för

lagstiftning.

 Om det i en framtid skulle visa sig att den nya lagen, som bör få benämningen

patientskadelag, har väsentliga nackdelar eller att utvecklingen inom

skadestånds- eller försäkringsrätten, inklusive socialförsäkringen, ger

anledning till det, är regeringen beredd att på nytt överväga och återkomma med

förslag om hur ersättningssystemet för skador på patienter inom hälso- och

sjukvården bör utformas.

 9

7 Patientskadelag

7.1 Lagens tillämpningsområde m.m.

Regeringens förslag: För skada på patient som uppkommit i samband med hälso- och

sjukvård i Sverige skall ersättning lämnas enligt de förutsättningar som anges i

patientskadelagen.

 Lagens ersättningsbestämmelser görs tvingande till patienternas förmån.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag,

bortsett från att utredningens förslag inte innehåller någon tvingande

bestämmelse.

 Remissinstanserna: Några av remissinstanserna anser att även skador som

drabbar en patient vid viss vård utomlands bör omfattas av lagens

ersättningsbestämmelser. Försäkringsjuridiska föreningen anser att ersätt-

ningsreglerna i patientskadelagen bör vara tvingande till den skadelidandes

förmån på motsvarande sätt som gäller för trafikskadeersättning enligt

trafikskadelagen.

 Skälen för regeringens förslag: Utredningen har i sitt förslag begränsat

patientskadelagens tillämpningsområde till skador som uppkommit i samband med

hälso- och sjukvård i Sverige. Detta överensstämmer med den hittillsvarande

frivilliga patientförsäkringen.

 Den hälso- och sjukvård utomlands som enligt remissinstanserna bör omfattas av

lagen är sådan som kan anses ske inom ramen för svensk hälso- och sjukvård. Det

kan vara fråga om patienter som remitteras till vård vid anläggningar utomlands

som drivs av svenska sammanslutningar med svensk hälso- och sjukvårdspersonal.

Det kan också gälla patienter som skickas utomlands till inrättningar som inte

drivs av svenska vårdgivare men där ändå behandlingen kan anses ske inom ramen

för svensk sjukvård. Om lagen inte blir tillämplig på dessa patienter ges enligt

remisskritiken utrymme för att de inte kommer att likabehandlas med andra

patienter, eftersom de blir beroende av frivilliga försäkringar.

 Regeringen har förståelse för synpunkterna att även den patientgrupp som nu

berörts bör inrymmas under patientskadelagen. Enligt vår mening skulle dock en

sådan ordning föra för långt. Vi anser att det är rimligt att ett obligatoriskt

ersättningssystem som det föreslagna begränsas till hälso- och sjukvård som står

under svensk tillsyn dvs. den som sker inom landets gränser. En sådan

begränsning av patientskadelagen stämmer också överens med vad som gäller i

övriga nordiska länder som har lagreglerade patientförsäkringar. Patienter som

vårdas utomlands får därför även i fortsättningen försäkras genom frivilliga

åtaganden av vårdgivaren. Vård utomlands torde i flertalet fall komma i fråga

för patienter hos större vårdgivare som genom tilläggsavtal till den vanliga

patientförsäkringen har tecknat försäkring även för sina utlandspatienter. Vi

bedömer därför att risken för olika behandling av patienter från

ersättningssynpunkt inte är särskilt stor. Vi föreslår således att

patientskadelagens ersättningsbestämmelser skall tillämpas endast på

personskador som uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige.

 Begreppet patient bör i patientskadelagen ges samma innebörd som i lagen

(1994: 953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och lagen

(1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Med

patient bör jämställas vissa andra som kommer i kontakt med hälso- och

sjukvården. I begreppet hälso- och sjukvård bör innefattas den hälso- och

sjukvårdsverksamhet som avses i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och

tandvårdslagen (1985:125) samt annan liknande medicinsk verksamhet. Som Lagrådet

påpekat bör begreppet hälso- och sjukvård i patientskadelagen uttryckligen också

omfatta viss detaljhandel med läkemedel.

 Den närmare innebörden av begreppen patient, hälso- och sjukvård samt hälso-

och sjukvårdspersonal kommer att behandlas i författningskommentaren.

 Patientskadelagens ersättningssystem bör som anförts i det föregående vara

fristående från skadeståndsrätten och uppbyggt på så sätt att patienten har rätt

till ersättning direkt ur en försäkring. Ersättningsbestämmelserna bör göras

tvingande till patientens förmån. Patientskadeersättningen skall alltså inte

kunna inskränkas utöver de begränsningar av ersättningen som framgår av

patientskadelagen. Som Försäkringsjuridiska föreningen framhållit i sitt

remissyttrande bör garantiregeln kunna utformas efter mönster av motsvarande

bestämmelse i trafikskadelagen. Det innebär att vissa inskränkningar kan ske på

grund av händelser som har inträffat efter skadetillfället. Regeringen

återkommer i författningskommentaren till den närmare utformningen av

bestämmelsen.

7.2 Vårdgivares försäkringsskyldighet

Regeringens förslag: Offentliga och privata vårdgivare skall vara skyldiga att

teckna en försäkring som täcker ersättningsanspråk enligt patientskadelagen. Om

en privat vårdgivare bedriver sin verksamhet efter avtal med en offentlig

vårdgivare, är det dock den senare som är skyldig att teckna försäkring.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag med undantag av

att försäkringskyldigheten inte föreslås gälla staten och landstingen.

 Remissinstanserna: Flera remissinstanser ifrågasätter förslaget att staten och

landstingen undantas från försäkringskyldigheten. Svea hovrätt anser att det med

hänsyn till patienternas intresse är nödvändigt att reglera vilka organ som får

meddela patientförsäkring. Hovrätten gör härvid en jämförelse med

trafikskadelagen. Finansinspektionen påpekar att det i lagförslaget saknas en

kontrollfunktion med syfte att säkerställa att försäkring tecknas och

vidmakthålls och hänvisar till att en sådan kontrollfunktion finns beträffande

vissa andra obligatoriska försäkringar. Finansinspektionen anser också att det

bör införas vissa bestämmelser i lagen om skadereglering och om

informationsskyldighet för försäkringsgivare för att de skadelidande skall kunna

ta tillvara sin rätt. Några remissinstanser har ställt frågan om en

försäkringsgivare skall ha rätt att neka en vårdgivare att teckna försäkring.

 Skälen för regeringens förslag: Ett framtida lagreglerat ersättningssystem bör

så nära som möjligt överensstämma med den nuvarande frivilliga lösningen. Det

faller sig då naturligt att det i lagen finns ett krav på en obligatorisk

försäkring som skyddar patienten vid skador i samband med hälso- och sjukvård.

 Övriga nordiska länder har också valt lösningen med en obligatorisk

försäkring. Vilka vårdgivare som skall omfattas av försäkringsskyldigheten

varierar dock. I Finland omfattas såväl den offentliga som den privata hälso-

och sjukvården av både ersättningsskyldighet och försäkringsskyldighet. I

Danmark omfattas endast den offentliga vården av ersättningsskyldigheten.

Samtidigt undantas stat och kommun från försäkrings-skyldighet. Det innebär att

dessa vårdgivare kan ansluta sig till ett försäkringssystem men att de har

frihet att vara egenförsäkrade. Det norska lagförslaget innebär att såväl

offentliga som privata vårdgivare är ersättningsskyldiga för skador som drabbar

patienter. Privatpraktiserande hälsopersonal skall täcka denna

ersättningsskyldighet genom en försäkring, medan de offentliga vårdgivarna

(stat, fylkeskommuner och kommuner), täcker den genom ett särskilt ekonomiskt

tillskott till den organisation - Norsk Pasientskadeerstatning - som

administrerar ersättningen. För en närmare redogörelse av de nordiska

förhållandena hänvisas till bilaga 5.

 När det först gäller de offentliga vårdgivarna och då i första hand landsting-

en och de landstingsfria kommunerna kommer deras verksamhet även i fort-

sättningen att ha en dominerande ställning. De kommer av allt att döma under en

överblickbar framtid att stå för minst 75 till 80 procent av den svenska hälso-

och sjukvården.

 Som tidigare nämnts har Landstingsförbundet tillsammans med landstingen och de

tre landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och Gotland bildat ett ömsesidigt

försäkringsbolag, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF), som skall

täcka det ansvar som landstingen och de tre kommunerna utanför landstingen har

för ersättning av patientskador.

 Landstingen och de landstingsfria kommunerna har, såsom utredningen ansett,

ekonomiska förutsättningar att lösa ersättningsfrågorna utan ett formellt krav

på tecknande av en försäkring. Regeringen anser dock, med hänsyn till att

landstingen hittills varit anslutna till den frivilliga patientförsäkringen och

att de fr.o.m. år 1995 tecknar patientförsäkring hos LÖF, att det inte kan vara

någon nackdel för landstingen att omfattas av den föreslagna skyldigheten att

teckna patientförsäkring. Detsamma gäller för staten som sedan tillkomsten av

den frivilliga patientförsäkringen år 1975 tecknat avtal om patientförsäkring.

 Som flera remissinstanser har pekat på skulle också oönskade konsekvenser

kunna uppstå om staten och landstingen nu, som utredningen föreslagit, inte

längre skulle omfattas av försäkringsskyldighet. Deras verksamhet avseende

patientskadeersättning skulle till stor del komma att lämnas oreglerad om de

inte väljer en försäkringslösning. Detta skulle kunna få vissa effekter som inte

överensstämmer med önskemålet att garantera alla patienter samma skydd vid

behandlingsskada.

 När det sedan gäller de privata vårdgivarna i Sverige är dessa en mycket

heterogen grupp. För att få ett heltäckande ersättningssystem för patienterna är

det en naturlig lösning att även privata vårdgivare omfattas av en skyldighet

att teckna försäkring. Detta torde också vara administrativt enklast. I de fall

då en privat vårdgivare bedriver sin verksamhet efter avtal med en offentlig

vårdgivare bör dock försäkringsskyldigheten åvila den offentlige vårdgivaren.

 Regeringen föreslår med hänsyn till det anförda att offentliga och privata

vårdgivare, med det nyss angivna undantaget för privata vårdgivare i vissa fall,

skall vara skyldiga att teckna en försäkring som täcker ersättningsanspråk

enligt patientskadelagen.

 Den närmare innebörden av begreppet vårdgivare kommer att behandlas i

författningskommenteren.

 Genom att även staten och landstingen skall vara skyldiga att teckna

patientförsäkring kommer all skadereglering av skador på patienter att omfattas

av bestämmelserna i försäkringsavtalslagen (1927:77) och för-

säkringsrörelselagen (1982:713). I Justitiedepartementet bereds för närvarande

ett förslag till en ny försäkringsavtalslag (Ds 1993:39) som kan komma att

påverka försäkringsbolagens skyldigheter i samband med skaderegleringen. Vidare

har Försäkringsutredningen nyligen avlämnat sitt slutbetänkande

Försäkringsrörelse i förändring (SOU 1995:87), i vilket frågor som bl.a. rör

skadereglering behandlas. Med anledning härav finner regeringen att det inte nu

i patientskadelagen bör införas några speciella bestämmelser som reglerar

försäkringsbolagens informationsskyldighet eller skyldigheter i samband med

skadereglering.

 Finansinspektionen har påpekat att det bör finnas en kontrollfunktion för att

säkerställa att patientförsäkring tecknas och vidmakthålls motsvarande den som

t.ex. finns i atomansvarighetslagen (1968:45). I atomansvarighetslagen

föreskrivs att försäkringen i fråga skall godkännas av regeringen eller

myndighet som regeringen bestämmer. I trafikskadelagen som Svea hovrätt hänvisat

till i detta sammanhang finns en bestämmelse (5 §) som föreskriver att

trafikförsäkring får meddelas av försäkringsanstalt som har fått tillstånd av

regeringen till detta.

 Regeringen gör i denna fråga följande bedömning. Regeringen har den 7 mars

1996 beslutat att till riksdagen överlämna en proposition (1995/96:176) om

förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. Målsättningen med förslaget i den

propositionen är att säkerställa en god kvalitet och hög patientsäkerhet inom

all hälso- och sjukvårdsverksamhet. Förslaget innebär att alla bestämmelser om

tillsyn i hälso- och sjukvården - såväl verksamhetstillsynen som

individtillsynen - samlas i en ny lag. Vidare föreslås Socialstyrelsen bli

tillsynsmyndighet för all hälso- och sjukvård, inklusive tandvård. Enligt

förslaget skall alla, som avser att bedriva verksamhet som omfattas av den

föreslagna lagen vara skyldiga att anmäla detta till Socialstyrelsen. Anmälan

skall innehålla vissa grundläggande uppgifter för att Socialstyrelsen skall

kunna få en uppfattning om vilken typ av verksamhet det är fråga om och om denna

har förutsättningar att uppfylla kraven på en god vård med hög patientsäkerhet.

Anmälan skall bl.a. innehålla uppgift om hur patientförsäkring ordnats. Enligt

förslaget ges Socialstyrelsen befogenheter att förelägga den som bedriver

verksamhet som inte uppfyller de krav som ställs, att avhjälpa missförhållanden.

Socialstyrelsen får förelägga vite och, om missförhållandena är allvarliga eller

inte avhjälps, förbjuda verksamheten. Den som påbörjar eller fortsätter verk-

samhet i strid med lagens bestämmelser skall vidare kunna ställas till ansvar.

Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 1997 samtidigt som

den föreslagna patientskadelagen. Vi anser att nämnda förslag fyller den kon-

trollfunktion som Finansinspektionen och Svea hovrätt efterlyser.

 Regeringen har övervägt frågan om att införa regler om en mot försäk-

ringsobligatoriet svarande rätt för vårdgivaren att teckna patientförsäkring hos

försäkringsgivare som tillhandahåller detta slag av försäkring. Vi har

emellertid funnit att tillräckliga skäl för att införa en sådan ordning inte

finns. I den mån en vårdgivare anser att han utan saklig grund vägrats

försäkring har han möjlighet att anmäla förhållandet till Finansinspektionen.

Som kommer att framgå i det följande föreslår vi att de försäkringsgivare som

meddelar patientförsäkring skall vara skyldiga att ingå i en

patientförsäkringsförening. De i föreningen ingående föräkringsgivarna föreslås

få ett solidariskt ansvar för att patienter som skadats hos en vårdgivare som

saknar försäkring får ersättning enligt lagen. Vidare skall den vårdgivare som

saknar försäkring kunna drabbas av patientförsäkringsavgift.

Patientskyddsintresset vid utebliven försäkring är därmed tillgodosett.

 Försäkringsavtalslagen tillämpas på avtal, varigenom försäkringar meddelas av

någon som bedriver försäkringsrörelse. Lagen blir därmed, som berörts,

tillämplig på patientförsäkringar. Patientskadelagen kommer emellertid enligt

vårt förslag att innehålla vissa särskilda regler, bl.a. om regressrätt. I

försäkringsavtalslagen bör därför tas in en erinran om att lagen inte skall

tillämpas på patientförsäkringar i den mån annat följer av patientskadelagen.

7.3 Ersättningens utgivande

Regeringens förslag: Patientskadeersättningen lämnas av försäkringsgivaren. Om

flera patientförsäkringar täcker samma skada svarar försäkringsgivarna

solidariskt för patientskadeersättningen. Försäkringsgivarna skall i sådant fall

sinsemellan ta lika del i ersättningsansvaret.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Utredningens förslag innehåller ingen bestämmelse om en slutlig fördelning av

ersättningsansvaret mellan försäkringsgivarna inbördes.

 Remissinstanserna: Förslaget har lämnats utan erinran av remissinstanserna.

Finansinspektionen har dock hävdat att solidariskt ansvar mellan

försäkringsgivare kräver inspektionens tillstånd enligt 7 kap. 18 § försäk-

ringsrörelselagen (1982:713). Finansinspektionen har vidare kritiserat

utredningen för att den inte berört frågan om vad som händer om ett för-

säkringsbolag är insolvent.

 Skälen för regeringens förslag: Ansvarssubjekt enligt patientskadelagen är

försäkringsgivaren. Denne skall genomföra en skadereglering och betala

ersättning till patienten, om förutsättningarna för ersättning föreligger.

 Regeringen delar utredningens bedömning att flera försäkringsgivare som har

ersättningsansvar för samma skada bör svara solidariskt. En bestämmelse om detta

bör tas in i patientskadelagen. Vid sådant förhållande behövs inte

Finansinspektionens tillstånd. Som Lagrådet anfört bör den slutliga fördelningen

av ersättningsansvaret mellan försäkringsgivarna inbördes regleras i lagen.

 Frågan om skydd för skadelidandes anspråk på ersättning vid försäk-

ringsgivarens insolvens har, när det gäller trafikskadeersättning, varit föremål

för utredning inom regeringskansliet (Ds 1993:35) men ännu inte lett till

lagstiftning. Frågan om skydd i händelse av försäkringsgivares obestånd har i

ett vidare sammanhang tagits upp till behandling av Försäkringsutredningen som

föreslår (SOU 1995:87) att den tekniska utformningen av ett nytt skyddssystem

utarbetas av en särskild utredningsman. Syftet med ordningen skall enligt

utredningen vara att se till att försäk-ringstagarna vid ett enskilt företags

fallissemang får ersättning enligt ingångna avtal. Utredningens förslag bereds

för närvarande i regeringskansliet. Regeringen anser att frågan om

försäkringsgivares insolvens bör behandlas i ett sammanhang och att denna fråga

tills vidare får anstå med avseende på patientskadeersättningen.

8. Rätten till patientskadeersättning

8.1 Ersättningsgrundande skador

Regeringens förslag: Patientskadeersättning skall lämnas för personskada på

patient. Med personskada avses både fysiska och psykiska skador.

 Ersättningsgilla skador är sådana som orsakas av undersökning, vård och

behandling, oriktiga diagnoser, fel hos eller felaktig hantering av

medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning, infektioner på grund av

smittämnen samt olycksfall som inträffar vid behandling och under sjuktransport.

Vidare ersätts skador som orsakas av felhantering av läkemedel. De olika

skadesituationerna överlappar i viss mån varandra.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag, dock med den

skillnaden att regleringen av rätten till ersättning bygger på begreppet

patientskada.

 Remissinstanserna: Förslaget om att psykiska skador skall ersättas har fått

ett blandat mottagande. Av dem som yttrat sig i denna fråga har omkring hälften

tillstyrkt förslaget, fyra avstyrkt och övriga ställt sig tveksamma till

förslaget.

 Utformningen av patientskadebegreppet har i stort sett lämnats utan erinran av

remissinstanserna. Ett flertal remissinstanser har påtalat att det är viktigt

att förutsättningarna för att ersättning skall lämnas noga anges i lagen. Några

remissinstanser anser att regleringen av patientskadorna fått en för den

enskilde medborgaren svårbegriplig utformning. Svea hovrätt har ifrågasatt om

inte utredningens förslag om vad som skall anses vara en patientskada skulle

kunna ersättas med en mera allmänt hållen regel, kompletterad med en mer

detaljerad regel om undantagen från patientskadebegreppet. Enligt hovrätten

skulle en sådan regel knyta an till utvecklingen på det medicinska området och

vara att föredra från lagteknisk synpunkt. Konkurrensverket har också förordat

en mer allmänt hållen regel.

 Skälen för regeringens förslag: Som framgått i det föregående delas de

ersättningsgilla behandlingsskadorna enligt nuvarande försäkring in i fem olika

kategorier. I samtliga fall måste det vara fråga om skada av kroppslig art för

att ersättning skall lämnas. Psykiska besvär ersätts bara om de är en följd av

en kroppslig skada. Psykiska symptom som inte har samband med en kroppsskada,

dvs. rent psykiska skador ersätts däremot inte enligt gällande system.

Utredningen har föreslagit att den nya lagen även skall omfatta sådana skador.

 Remisskritiken som framförts mot utredningsförslaget i denna del går främst ut

på att psykiska skador är svårutredda och att skaderegleringen i sådana fall

därför kan komma att bli både omfattande och kostnadskrävande.

Patientskadenämnden, Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges Tjänste-

tandläkarförening och Svenska Läkaresällskapet, som alla avstyrkt förslaget i

denna del, har tillagt att förslaget, om det genomförs, kommer att medföra

förhoppningar om ersättning som dock inte kommer att kunna infrias på grund av

svårigheterna att avgöra vad som är ersättningsbart; patienterna måste ju även

här visa att det finns ett orsakssamband mellan behandling och skada och att

skadan kunnat undvikas.

 Regeringen är medveten om de svårigheter som framhållits av dessa

remissinstanser. Som utredningen anfört är det ändå från rättvisesynpunkt

tveksamt, för att inte säga oacceptabelt, att inte låta ett lagreglerat ersätt-

ningssystem också omfatta psykiska skador. Om dessa lämnas utanför blir

alternativet för den som anser sig drabbad av en psykisk skada i samband med

behandling inom hälso- och sjukvården att föra talan om skadestånd. För den som

är psykiskt störd torde detta vara en särskilt tungrodd väg. Regeringen finner

vid en avvägning mellan de omständigheter som talar för respektive mot att

psykiska skador ersätts att rättviseskälen väger tyngst. Även rent psykiska

skador bör därför grunda rätt till ersättning enligt patientskadelagen.

 Regeringen föreslår således att den nya patientskadelagen skall gälla för

personskada av såväl kroppslig som psykisk natur.

 Utredningen har föreslagit ett patientskadebegrepp som sönderfaller i ett

antal skadegrupper. Det gäller för det första skador som orsakas av under-

sökning, behandling eller liknande åtgärd. Vidare omfattas sådana skador som

beror på bristfälligheter hos eller felaktig hantering av sjukvårdsmaterial och

sjukvårdsutrustning eller felaktiga diagnoser. Patientskadebegreppet innefattar

också infektioner som uppkommit i samband med att smittämnen överförts vid

vården av patienten. Även vissa skador på grund av olycksfall föreslås omfattas

av patientskadebegreppet. Slutligen ingår enligt utredningens förslag skador som

beror på felaktig hantering av läkemedel samt vissa andra läkemedelsskador. Det

skall dock betonas att gränserna mellan dessa kategorier delvis går i varandra.

 Som anförts i det föregående bör patientskadelagen så nära som möjligt anknyta

till den hittillsvarande frivilliga patientförsäkringen. Detta gäller också i

fråga om förutsättningarna för ersättning. De bör därför, som ett flertal

remissinstanser påpekat, noga anges i lagen. Att lagtexten därmed blir något

komplicerad får enligt regeringens mening accepteras. Som Lagrådet anfört bör

dock inte regleringen av ersättningen bygga på ett patientskadebegrepp utan

rätten till ersättning bör komma till direkt uttryck i lagen genom att de

ersättningsgilla skadetyperna räknas upp. De olika skadesituationerna kommer

närmare att behandlas i avsnitten 8.3 - 8.8. Här kan sammanfattningsvis sägas

att ersättningsgilla skador är sådana som orsakats av undersökning, vård och

behandling, oriktiga diagnoser, fel hos eller felaktig hantering av

medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning, infektioner på grund av

smittämnen samt olycksfall som inträffar vid behandling och under sjuktransport.

Vidare omfattas skador som orsakas av felhantering av läkemedel. Innan vi kommer

in på den närmare behandlingen av dessa skadesituationer skall ett par

bevisfrågor beröras.

8.2 Bevisregler

Regeringens förslag: För att en skada skall betraktas som en ersättningsgill

skada krävs att det finns ett orsakssamband mellan skadan och vården. Patienten

skall liksom hittills ha bevisbördan för att orsaksambandet finns. Beviskravet

är uppfyllt om det är övervägande sannolikt att det finns ett orsakssamband.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser har inte haft några invändningar

när det gäller orsakssambandet mellan skada och behandling. Handikappförbundens

samarbetsorgan och Sveriges Allmänna Patientförening anser dock att bevisbördan

för orsakssambandet skall ligga hos vårdgivaren. Sveriges Försäkringsförbund

anser det önskvärt att lagstiftaren gör ett tydligt uttalande om hur hög

sannolikheten för ett orsakssamband skall vara för att ersättning skall kunna

lämnas.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt den frivilliga försäkringen är det en

förutsättning för att en behandlingsskada skall anses föreligga att skadan med

övervägande sannolikhet är orsakad av någon omständighet som direkt kan hänföras

till undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd eller, vid olycksfall,

som har samband med sådan åtgärd. Bevisbördan för att orsakssambandet finns i

ett enskilt fall ligger hos patienten. Utredningen har föreslagit att detsamma

skall gälla enligt den nya patientskadelagen.

 Som utredningen konstaterat går skaderegleringen till på det sättet att

försäkringsgivaren objektivt utreder en skadeanmälan. Om försäkringsgivaren inte

finner något samband mellan skadan och den vidtagna åtgärden är det patienten

som då måste bevisa att det finns ett orsakssamband. De remissinstanser som vill

lägga bevisbördan på vårdgivaren anser att patienten i denna situation

ofrånkomligt är i underläge gentemot sjukvården och den medicinska sakkunskapen.

En omvänd bevisbörda skulle innebära att man utgår från att ett samband finns,

om inte vårdgivaren bevisar motsatsen. En sådan ordning väcker bl.a. frågan

vilket beviskrav som skall gälla för vårdgivaren. Regeringen anser att frågor av

den typen inte kan besvaras utan mer ingående överväganden. Något underlag för

sådana överväganden finns inte i detta ärende. Vad som emellertid är avgörande i

detta sammanhang är att det inte framkommit något som tyder på att den nuvarande

ordningen generellt innebär sådana svårigheter för patienterna att det finns

anledning att frångå den. Något ytterligare beredningsunderlag behöver därför

inte inhämtas. Regeringen förordar med hänsyn till det anförda att patienterna

även i fortsättningen skall ha bevisbördan för att det nödvändiga orsaksambandet

finns.

 När det sedan gäller den närmare innebörden i beviskravet anser regeringen för

sin del att det får överlämnas till rättstillämpningen att i varje enskilt fall

avgöra när beviskravet skall anses uppfyllt. Viss ledning torde, som

Patientskadenämnden anfört i sitt remissyttrande, kunna sökas i ett antal

skiljedomar. I likhet med vad Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet

påpekat i sitt remissyttrande kan också noteras att det föreslagna kravet på

"övervägande sannolikhet" nära anknyter till det lindrade beviskrav som Högsta

domstolen ställt upp i vissa situationer inom skadeståndsrätten, särskilt vid

svårutredda medicinska och tekniska förlopp.

 Regeringen övergår nu till att behandla de närmare förutsättningarna för

patientskadeersättning i de olika skadesituationerna.

 10

8.3 Skador som orsakats av undersökning, vård, behandling och liknande åtgärder

Regeringens förslag: Patientskadeersättning lämnas om en skada har orsakats av

undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning att

skadan hade kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda

förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande (dvs. annan

behandlingsteknik eller annan behandlingsmetod) som skulle ha tillgodosett

vårdbehovet på ett från medicinsk synpunkt mindre riskfyllt sätt (s.k. behand-

lingsskada).

 Bedömningen av frågan om skadan kunnat undvikas under de angivna

förutsättningarna görs i efterhand (den s.k. facitbedömningen). Handlingsnormen

för bedömningen är den som gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren

yrkesutövare inom berört område.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I

utredningens förslag nämns dock inte särskilt den förutsättningen att skadan

kunnat undvikas genom ett annat utförande av det valda förfarandet.

 Remissinstanserna: Vissa remissinstanser är tveksamma till att facitbe-

dömningen skall tillämpas även på valet av behandlingsmetod. Patientskadenämnden

anser att man inte skall införa ett facitresonemang i fråga om metodvalet

eftersom det är förknippat med betydande bedömningssvårigheter som leder till

ökade utredningskostnader. Det är enligt nämndens mening lämpligare att lösa de

problem som kan uppkomma med anledning av det inte finns exakta kriterier för en

uppdelning mellan metod och utförande genom att i de få fall det är fråga om

göra en för patienten generös bedömning. Denna uppfattning delas även av Svenska

Läkaresällskapet. Förtroendenämnderna i Stockholm och Göteborg är positiva till

förslaget att facitbedömningen även ska omfatta metodvalet.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt den nuvarande patientförsäkringen

lämnas ersättning för vad som kallas egentlig behandlingsskada. Därmed avses en

skada som med övervägande sannolikhet uppkommit såsom en direkt följd av

undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd och som utgör en sådan

komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd som kunnat undvikas. Denna

bestämmelse tillämpas på följande sätt.

 Först klarläggs orsaksambandet, dvs. skadan skall vara en direkt följd av

undersökningen eller behandlingen. Med andra ord, om åtgärden inte hade

vidtagits skulle skadan inte heller ha uppkommit.

 Därefter prövas frågan om behandlingen varit medicinskt motiverad. Bedömningen

är objektiviserad på så sätt att den sker med utgångspunkt i den kunskap som den

erfarne specialisten har inom det berörda området vid tidpunkten för

behandlingen. Prövningen sker på grundval av vad som varit eller borde ha varit

känt om patientens vårdbehov och hälsotillstånd i övrigt vid

behandlingstillfället. Om resultatet av prövningen blir att behandlingen inte

var medicinskt motiverad, lämnas ersättning för skadan. Var det däremot

medicinskt riktigt att vidta en behandlingsåtgärd, undersöks om valet av

behandlingsmetod gjorts i överensstämmelse med vetenskap och beprövad

erfarenhet. Även denna bedömning sker med utgångspunkt i den erfarne

specialistens kunskap vid tidpunkten för behandlingen. Om man då finner att den

valda behandlingsmetoden inte är en i praxis vedertagen metod, utges ersrättning

för skadan.

 Om bedömningen av metodvalet ger vid handen att den valda behandlingsmetoden

stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet, går man vidare och prövar

om skadan kunde ha undvikits genom att den valda metoden utförts på ett annat

sätt. Prövningen av behandlingstekniken sker på grundval av den kunskap som vid

skaderegleringstillfället finns om patientens konstitution och hälsotillstånd

vid behandlingstillfället. Hänsyn tas här till alla fakta om patienten i dessa

avseenden, oavsett om de var kända eller ens möjliga att identifiera när

behandlingen utfördes. Däremot tar man inte hänsyn till ny medicinsk eller annan

vetenskaplig kunskap som tillkommit efter behandlingen. Även prövningen av be-

handlingstekniken relateras till den erfarne specialistens kunskap på området.

Om resultatet av prövningen blir att ett alternativt sätt att utföra be-

handlingen skulle ha lett till att skadan kunnat undvikas, ersätts skadan av

patientförsäkringen. Den nu redovisade bedömningsgrunden brukar benämnas

"facitbedömningen"; prövningen sker ju i efterhand med facit i hand. Följande

exempel kan illustrera bedömningsmetoden. En person skadas vid en operation.

Skadan är en följd av att patienten har en anatomi som avviker från det normala.

Vid operationen var denna avvikelse inte känd. Om den varit det, skulle

operationen ha utförts på ett annat sätt, varvid skadan kunnat undvikas. Skadan

är således ersättningsgill.

 Tillämpningen av den angivna ersättningsbestämmelsen innebär alltså att man

inte gör någon facitbedömning i det led i skadeprövningen som gäller valet av

behandlingsmetod. Om man efteråt kan konstatera att den valda metoden var

vedertagen, men att det också fanns en annan behandlingsmetod som, om den hade

valts, skulle ha inneburit att skadan kunnat undvikas, lämnas ändå ingen

ersättning.

 Utredningen har anfört att ett problem i detta sammanhang är att det inte

finns exakta kriterier för en uppdelning mellan metod och utförande. Vidare

anser utredningen att det inte heller är möjligt att med någon exakthet dra en

klar skiljelinje mellan undersökning och behandling. Utredningen har med hänsyn

till detta föreslagit att bedömningen av om en behandlingsskada föreligger eller

inte bör innefatta ett facitresonemang beträffande såväl val av behandlingsmetod

som själva utförandet av behandlingen.

 Regeringen saknar anledning att ifrågasätta att vissa nya bedömningssvå-

righeter kan uppkomma, om ett facitresonemang görs tillämpligt även på valet av

behandlingsmetod. Med utredningens förslag skall ju - i ett hypotetiskt

förfarande - bedömas om den alternativa metoden varit mindre riskfylld men ändå

kunnat tillgodose det faktiska vårdbehovet. Detta kan säkerligen ibland bli en

komplicerad uppgift. Oavsett dessa svårigheter anser regeringen att det är

angeläget att olägenheterna av de nuvarande gränsdragningsproblemen undanröjs.

Skälet till detta är att sådana problem inte bör gå ut över patienten i form av

mistad rätt till ersättning. Regeringen delar därför utredningens bedömning att

ett facitresonemang bör gälla även när det gäller val av behandlingsmetod. Det

kan dock av olika skäl finnas anledning att följa utvecklingen i praxis av

lagens tillämpning i detta avseende. Lagen bör på denna punkt utformas på det

sätt som Lagrådet angett i sitt förslag till lagtext.

 Regeringen föreslår således att patientskadeersättning bör lämnas, om det vid

en i efterhand gjord specialistbedömning visar sig att skadan kunnat undvikas

antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av

ett annat tillgängligt förfarande som skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett

från medicinsk synpunkt mindre riskfyllt sätt.

 I utredningsförslaget finns en särskild bestämmelse som innebär att ersättning

skall kunna lämnas, även om skadan inte kunnat undvikas. Det gäller fall där

skadan lett till svår invaliditet eller dödsfall, orsakad av undersökning eller

behandling av en sådan sjukdom eller skada som, enligt en bedömning i efterhand,

obehandlad är av övergående art eller i vart fall inte kan leda till

allvarligare besvär för patienten s.k. allvarliga komplikationsskador.

 Som Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet påpekat utgör denna

bestämmelse en rätt till ersättning i ett speciellt fall av s.k. behand-

lingsskada, där skadan kunnat undvikas genom ett annat metodval. Med

facitresonemang på metodvalet vid det allmänna fallet av detta slag av skada

blir, som fakultetsnämnden anfört, denna specialbestämmelse onödig.

8.4 Skador som orsakats av fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska

produkter eller sjukvårdsutrustning

Regeringens förslag: Patientskadeersättning lämnas om en skada har orsakats av

fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid

undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hantering

därav (s.k. materialskada).

 Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I

utredningens förslag används dock begreppet "sjukvårdsmaterial" i stället för

uttrycket "medicintekniska produkter".

 Remissinstanserna: Förslaget har i allmänhet godtagits av remissinstanserna.

Socialstyrelsen har dock påpekat att utredningen inte berört sambandet mellan

den föreslagna patientskadelagen och lagen (1993:584) om medicintekniska

produkter. Enligt styrelsens uppfattning finns en viss osäkerhet på vilket sätt

reglerna om medicintekniska produkter passar in i det föreslagna

ersättningssystemet. Socialstyrelsen anser att uttrycken "sjukvårdsmaterial" och

"sjukvårdsutrustning" bör ersättas av begreppet medicintekniska produkter.

Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet påtalar att "fel" hos

sjukvårdsmaterial eller sjukvårdsutrustning snarast innebär ett produktansvar

för vårdgivaren vilket motsvarar tillverkares och andras ansvar för

säkerhetsbrist enligt produktansvarslagen. Fakultetsnämnden anser att det inte

är någon orimlig lösning att patientförsäkringen får täcka detta specialfall av

produktansvar med regressrätt mot den som enligt produktansvarslagen är

slutgiltigt ansvarig. Sveriges Försäkringsförbund anser att uttrycket "felaktig

hantering" antyder en viss vårdslöshet vilket rimmar illa med lagen i övrigt.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt den frivilliga försäkringen lämnas

ersättning för skada som uppkommit eller inte kunnat förhindras till följd av

att med teknisk apparatur framtagna undersökningsresultat varit oriktiga. Denna

typ av skada utgör enligt försäkringen en form av diagnosskada. Den felaktiga

diagnosen beror alltså i sådana fall på att en apparat fungerat felaktigt eller

att den inte hanterats på rätt sätt.

 Utredningen har föreslagit att tillämpningsområdet för bestämmelsen vidgas och

utformas som en särskild skadetyp, materialskada. Sålunda skall ersättning kunna

lämnas för skada orsakad av fel hos eller felaktig hantering av

sjukvårdsmaterial eller sjukvårdsutrustning i samband med undersökning eller

behandling.

 När det gäller avgränsningen av de skador som skall ge rätt till ersättning i

denna del har utredningen i sitt förslag till lagtext använt uttrycken "sjuk-

vårdsmaterial" och "sjukvårdsutrustning". Som Socialstyrelsen anfört bör den

förra kategorin ansluta till terminologin enligt lagen om medicintekniska

produkter. I bestämmelsen bör därför talas om "medicinteknisk produkt och

sjukvårdsutrustning".

Allmänt om produktsäkerhet och produktansvar

När det först gäller produktsäkerhet infördes en allmän reglering genom

produktsäkerhetslagen (1988:1604). Lagen har till ändamål att motverka att varor

och tjänster orsakar person- eller egendomsskador. För detta ändamål får en

näringsidkare som tillhandahåller en vara eller en tjänst bl.a. åläggas att

lämna olika slags information (säkerhets- och varningsinformation).

Näringsidkaren kan också drabbas av sälj- eller exportförbud och han kan åläggas

att återkalla en tjänst. Lagen har en generell utformning men

tillämpningsområdet inskränks genom 3 §, där det sägs att åtgärder enligt lagen

inte får vidtas mot en vara eller en tjänst i den mån det i en annan författning

eller i beslut av myndighet har meddelats särskilda bestämmelser om varan eller

tjänsten med samma ändamål som åtgärder enligt produktsäkerhetslagen skulle

fylla. Regeringen har i propositionen 1995/96:123 Produktsäkerhetslagen och

offentlig verksamhet övervägt frågan om produktsäkerhetslagen bör utvidgas till

att gälla varor och tjänster som tillhandahålls i offentlig verksamhet.

Regeringen har föreslagit att offentliga tjänster liksom hittills skall falla

utanför men att lagen skall gälla fullt ut inom den offentliga sektorn när det

gäller varor. Förslaget innebär för t.ex. äldreomsorgen att lagen kommer att bli

tillämplig på bl.a. redskap som används i terapiverksamhet och vissa typer av

trygghetslarm.

 Det finns ett stort antal speciallagar som ger möjlighet till ingripanden

motsvarande dem som kan vidtas enligt produktsäkerhetslagen. På de områden som

täcks av dessa speciallagar sätts produktsäkerhetslagen ur spel. Till lagar av

denna typ hör lagen om medicintekniska produkter. Såvitt gäller sådana produkter

får den föreslagna utvidgningen av produktsäkerhetslagens tillämpningsområde

alltså inte någon betydelse.

 Lagen om medicintekniska produkter med tillhörande förordning (1993:876)

innehåller bestämmelser om krav på medicintekniska produkter, om kliniska

prövningar och om uppgiftsskyldighet och tillsyn. Enligt en legaldefinition i 2

§ avses med en medicinteknisk produkt en produkt som enligt tillverkarens

uppgift skall användas, separat eller i kombination med annat, för att hos

människor enbart eller i huvudsak

- påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom,

- påvisa , övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller ett

funktionshinder,

- undersöka, ändra eller ersätta anatomin eller en fysiologisk process, eller

- kontrollera befruktning.

 I produktbegreppet ingår t.ex. apparater, instrument, redskap och andra

hjälpmedel som används inom hälso- och sjukvården. Från produktbegreppet har

undantagits läkemedel och andra medel som åstadkommer effekten hos människan

genom farmakologisk eller immunologisk påverkan eller genom påverkan av

ämnesomsättningen. Produkter som omfattas av undantaget kontrolleras enligt

läkemedelslagstiftningen.

 Det finns emellertid även andra varor inom hälso- och sjukvården som inte

utgör medicintekniska produkter, t.ex. vissa sjukhussängar och annan liknande

utrustning. Beträffande sådana varor blir produktsäkerhetslagen i regel

tillämplig, oavsett om den verksamhet där varan används har en privat eller en

offentligrättslig huvudman.

 Socialstyrelsen utövar tillsyn över lagen om medicintekniska produkter, dock

har tillsynsuppgiften lagts på Läkemedelsverket inom några särskilda områden.

Enligt 13 § nämnda lag får en tillsynsmyndighet meddela förelägganden och förbud

som behövs för att lagen och de föreskrifter som meddelats med stöd av lagen

efterlevs. Myndigheternas föreläggande kan avse sådant som åläggande av

säkerhets- eller varningsinformation, säljförbud eller återkallelse av produkten

från dem som innehar den.

 En förebyggande produktkontroll som enligt produktsäkerhetslagen och lagen om

medicintekniska produkter kan bidra till att riskerna för produktskador minskas,

men det är inte möjligt att helt förhindra sådana skador. Vi kommer därmed in på

frågor om produktansvar.

 Tidigare reglerades produktansvaret, dvs. skadeståndsansvaret för en skada som

en produkt orsakar på något annat än produkten själv, genom skadeståndslagen.

Men från och med den 1 januari 1993 gäller produktansvarslagen (1992:18).

 Enligt produktansvarslagen skall skadestånd betalas för en personskada som en

produkt orsakat på grund av en säkerhetsbrist. I vissa fall kan också skadestånd

betalas för sakskada (1 §). Med produkter avses lösa saker. En produkt som

infogats eller på annat sätt blivit en beståndsdel i någon annan lös egendom

eller i fast egendom skall alltjämt anses i lagens mening utgöra en produkt för

sig. Om en skada har uppstått till följd av en säkerhetsbrist hos en produkt som

utgör en beståndsdel i en annan produkt, skall båda produkterna anses ha orsakat

skadan (2 §). För att ersättning skall utgå krävs att skadan har orsakats av en

säkerhetsbrist, dvs. därför att produkten inte har varit så säker som det

skäligen har kunnat förväntas. Produktens säkerhet skall bedömas med hänsyn till

hur produkten kunnat förutses bli använd och hur den har marknadsförts samt med

hänsyn till bruksanvisningar, tidpunkt då produkten sattes i omlopp och övriga

omständigheter (3 §). Avtalsvillkor som inskränker ansvaret enligt

produktansvarslagen är utan verkan (5 §). Skadeståndsskyldiga är de som

tillverkat eller importerat produkten eller marknadsfört den som sin (6 §). Om

det inte framgår vem någon av dessa är kan den som tillhandahållit produkten bli

skadeståndsskyldig (7 §). Skadeståndsansvaret är strikt. Det är den skadelidande

som skall bevisa såväl att det föreligger en säkerhetsbrist och en skada som att

säkerhetsbristen har orsakat skadan.

 Ansvaret enligt produktansvarslagen är begränsat till skador som orsakas av

sådana produkter som tillverkas eller tillhandahålls inom ramen för en

näringsverksamhet. Det skall alltså vara fråga om en verksamhet av ekonomisk art

som bedrivs yrkesmässigt. Det är däremot ingen förutsättning att produkten har

överlåtits mot vederlag.

Produktansvaret inom den offentliga sektorn

Även vissa slag av verksamhet som drivs i offentlig regi är att anse som

näringsverksamhet. Statliga och kommunala bolag och andra offentliga organ,

t.ex. de affärsdrivande verken, vilka driver sådan verksamhet av ekonomisk natur

som nu har nämnts kan således ådra sig produktansvar. Det bör påpekas att

skadeståndsansvaret enligt produktansvarslagen för tillverkare och importörer

naturligtvis gäller även för produkter som av stat och kommun förvärvas för att

användas i sådan offentlig verksamhet som inte utgör näringsverksamhet. Vad som

däremot faller utanför lagens tillämpningsområde är skador som orsakas av sådana

produkter som ett offentligt organ självt tillverkat eller importerat som ett

led i en offentlig verksamhet som inte kan anses som näringsverksamhet. Det

gäller t.ex sjukvårdsmaterial som tillverkas inom hälso- och sjukvården för

användning där och som inte ingår i näringsverksamhet.

 Vid riksdagsbehandlingen av propositionen om vad som sedermera blev

produktansvarslagen fann lagutskottet för sin del att undantaget från ska-

deståndsskyldigheten för produktskador som orsakas av sådana produkter som ett

offentligt organ självt tillverkat eller importerat som ett led i offentlig

verksamhet inte var motiverat (bet. 1991/92:LU14 s. 12). Utskottet anförde att

det, sett ur bl.a. den skadelidandes synvinkel, framstår som angeläget att ett

strikt ansvar skall gälla för alla produktskador oavsett om produkten i fråga

satts i omlopp i näringsverksamhet eller tillverkats och tillhandahållits inom

ramen för offentlig verksamhet. Utskottet konstaterade att det visserligen kan

hävdas att den offentliga sektorn i rättspraxis (NJA 1989 s. 39) redan ålagts

ett strikt ansvar för produktskador, men att detta av olika anledningar inte

utgjorde skäl att avstå från lagstiftning. Huruvida en lagreglering på detta

område borde ske genom utvidgning av produktansvarslagens tillämpningsområde

eller i annan form undandrog sig emellertid utskottets bedömning. Det borde

därför enligt utskottet ankomma på regeringen att föranstalta om att frågan

snarast blev föremål för närmare överväganden. Utskottet hemställde att

riksdagen som sin mening skulle ge regeringen till känna vad utskottet anfört.

Riksdagen biföll utskottets hemställan (rskr. 1991/92:78).

Regleringen i patientskadelagen

Då frågan om produktansvar på hälso- och sjukvårdens område nu aktualiseras inom

ramen för en patientskadelag är det - inte minst mot bakgrund av riksdagens

tillkännagivande - en naturlig utgångspunkt att bestämmelsen om materialskador

om möjligt bör utformas på ett sådant sätt att den täcker ett ansvar motsvarande

det som gäller enligt produktansvarslagen. Härigenom skulle riksdagens

tillkännagivande kunna tillgodoses i fråga om medicintekniska produkter och

sjukvårdsutrustning. Vidare skulle, med en sådan ordning, den fördelen uppnås

att en patient som drabbas av en skada vanligtvis endast behöver vända sig till

vårdgivaren eller försäkringsgivaren med sitt anspråk. Den slutliga fördelningen

av ansvaret mellan försäkringsgivaren och den produktansvarige skulle den

enskilde patienten däremot inte behöva bekymra sig om.

 När det gäller förhållandet mellan produktansvaret och patientskadelagens

bestämmelse om materialskador bör vidare framhållas att syftet bakom sistnämnda

bestämmelse är att ge patienter ett skydd mot skador som orsakas av att

medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning inte är så säkra - eller

hanteras på ett så säkert sätt - som man kan ha anledning att förvänta sig inom

hälso- och sjukvården. Beskrivningen av vad bestämmelsen avser att träffa knyter

således nära an till säkerhetsbristbegreppet i produktansvarslagen.

 Som framgått i det föregående begränsas ansvaret enligt produktansvarslagen

till skador som en produkt har orsakat på grund av en säkerhetsbrist.

Utgångspunkten för säkerhetsbedömningen är produktens egenskaper och de

berättigade förväntningar på produkten som en användare kan ställa. I det

strikta ansvaret ligger att det saknar betydelse vad som kan vara orsaken till

att produkten brister i fråga om säkerhet. Det är tillräckligt att det rent

objektivt kan fastslås att säkerheten brister (prop. 1990/91:197 s. 26).

 Vad som är en säkerhetsbrist brukar analyseras med hjälp av tre felkategorier,

nämligen konstruktionsfel, fabrikationsfel och instruktionsfel. Konstruktionsfel

beror på produktens ursprungliga utformning eller sammansättning och föreligger

därför i regel hos alla produkter av samma slag som härrör från samma

tillverkare. Fabrikationsfel orsakas av något missöde i tillverkningsprocessen,

varför säkerhetsbristen i sådant fall kan hänföras till enstaka exemplar av

produkten eller till enstaka tillverkningsserier av en produkttyp.

Instruktionsfel föreligger när felaktiga, ofullständiga eller uteblivna

anvisningar gör att produkten blir farlig. Som exempel på instruktionsfel kan

nämnas att en produkt som har farliga egenskaper inte är försedd med någon

varning för farorna eller några anvisningar om hur dessa skall undvikas.

 Utredningen har inte valt begreppet säkerhetsbrist för att avgränsa material-

skadorna enligt den föreslagna patientskadelagen utan har i stället använt

uttrycket "fel hos eller felaktig hantering av" produkter och utrustning. Den

samordning med produktansvarslagen som vi förordat i det föregående skulle

klarare framgå om man också i patientskadelagen kunde använda begreppet

säkerhetsbrist.

 Såsom framhållits överensstämmer den allmänna definitionen av säkerhetsbrist i

produktansvarslagen väl med vad som avses att täckas genom den föreslagna

bestämmelsen om materialskador. Vad som emellertid utgör en komplikation i

sammanhanget är att bedömningen av om en säkerhetsbrist föreligger skall knyta

an till förhållandena vid den tidpunkt då produkten sätts i omlopp (se prop.

1990/91:197 s. 108). Detta innebär t.ex. att en tillverkare kan gå fri från

ansvar när bristen i säkerheten beror på att produkten är omodern och man därför

inte kan räkna med att den är lika säker som en motsvarande produkt av senare

fabrikat. Detsamma torde gälla om det är fråga om en produkt som levererats till

en vårdgivare och bristen uppkommer genom normal förslitning när produkten

används. I dessa fall kan en tillämpning av produktansvarslagen leda till att

produkten inte anses ha någon säkerhetsbrist.

 Ett system där patientens rätt till ersättning görs beroende av en bedömning

som knyter an till när en produkt sätts i omlopp är inte lämpligt. En sådan

lösning skulle kunna leda till att vissa skador som borde berättiga till

patientskadeersättning föll utanför lagen. Den avgörande tidpunkten vid

bestämmande av om rätt till ersättning för en materialskada föreligger bör i

stället vara när den medicintekniska produkten eller sjukvårdsutrustningen

används och skadan orsakas. Även om de brister hos produkter och utrustning som

patientskadelagen avser att omfatta till sin karaktär i allt väsentligt är

desamma som de som omfattas av produktansvarslagen, medför skillnaden i fråga om

bedömningstidpunkt att begreppet säkerhetsbrist skulle få ges en annan innebörd

än enligt produktansvarslagen om de skador som patientskadelagen avser att täcka

skulle inrymmas i begreppet. Begreppet säkerhetsbrist bör mot denna bakgrund

inte användas i patientskadelagen.

 Såsom angetts bör materialskadebestämmelsen även omfatta vissa brist-

fälligheter som kan falla utanför begreppet säkerhetsbrist. Sålunda bör en

medicinteknisk produkt, t.ex. ett mätinstrument, som inte ger ett korrekt

mätresultat anses ha ett fel i patientskadelagens mening oberoende av om det

inkorrekta mätresultatet orsakats av ett konstruktionsfel eller fabrikationsfel

på instrumentet eller om det uppkommit som en följd av t.ex. förslitning.

Detsamma gäller exempelvis om ett vasst föremål sticker ut från en sjukhussäng -

som utgör sjukvårdsutrustning - och orsakar skada på en patient. Oavsett om

föremålet funnits där som en följd av något fel hänförligt till den som

tillverkat eller sålt sängen eller om förekomsten av föremålet exempelvis berott

på att en tidigare patient gjort åverkan på sängen, bör sängen anses ha ett fel.

 Begreppet fel framstår som adekvat för att inrymma fall av detta slag. Det kan

visserligen anföras att felbegreppet är väl generellt och att det på andra håll

i regelsystemet har en något annan innebörd än den som är avsedd här. Det är ju

i detta sammanhang t.ex. inte fråga om att göra en köprättslig felbedömning.

Emellertid används ordet fel redan nu i delvis olika betydelse i olika lagar.

Regeringen anser att fördelarna med att ange omfattningen av

materialskadebestämmelsen med användande av uttrycket fel överväger.

 Uttrycket "fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter eller

sjukvårdsutrustning" bör således i allt väsentligt kunna tillgodose de önskemål

som föreligger när det gäller att ange bestämmelsens omfattning.

 På en punkt finns det anledning att närmare diskutera hur den föreslagna

bestämmelsen förhåller sig till produktansvarslagens felkategorier. Det gäller i

fråga om instruktionsfelen. Det kan nämligen sättas i fråga om skador till följd

av instruktionsfel alltid kan anses hänförliga till "fel hos eller felaktig

hantering av" produkten.

 Om riksdagens tillkännagivande fullt ut skall tillgodoses på detta område bör

patientskadelagen emellertid omfatta skador till följd av instruktionsfel hos

produkter och utrustning som inte omfattas av produktansvarslagen. Situationer

då frågor av detta slag kommer att aktualiseras inom det av riksdagen avsedda

området torde inte bli vanliga. Man kan dock tänka sig fall där en vårdgivare

själv har importerat eller tillverkat en medicinteknisk produkt eller

sjukvårdsutrustning och därefter använt den i sin verksamhet eller också - med

produktansvarslagens terminologi - satt den i omlopp. Utrustningen har samtidigt

försetts med felaktiga eller ofullständiga instruktioner, vilket lett till att

utrustningen hanterats på ett sätt som medfört att en skada uppkommit.

 I situationer där vårdgivaren på detta sätt har använt en produkt eller ut-

rustning med bristfälliga instruktioner eller motsvarande, är det rimligt att

anse att produkten eller utrustningen hanterats felaktigt hos vårdgivaren, om de

bristfälliga eller otillräckliga instruktionerna lett till att en patient

skadats. I dessa fall medför sålunda den föreslagna bestämmelsen även ett ansvar

för instruktionsfel motsvarande ansvaret enligt produktansvarslagen. Därmed

torde det som riksdagen avsett med sitt tillkännagivande vara tillgodosett när

det gäller medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning även beträffande

denna kategori av fel.

 Skador till följd av instruktionsfel hos produkter eller utrustning som inte

har tillverkats eller importerats av vårdgivaren, kan falla under produktan-

svarslagens bestämmelser. Skador av detta slag torde i allmänhet även falla

under materialskadebegreppet i patientskadelagen. En bedömning får emellertid

ske utifrån förhållandena i varje enskilt fall.

 Sammanfattningvis finner regeringen med hänsyn till det anförda att be-

stämmelsens omfattning bör anges med användande av uttrycket "fel hos eller

felaktig hantering av medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning".

 Regeringen kommer i ett följande avsnitt att behandla frågan om vem som

slutligen skall bära kostnaderna för materialskador som ersatts genom att

patientskadeersättning lämnats men som också täcks av ansvaret enligt

produktansvarslagen.

8.5 Skador som orsakats av felaktiga diagnoser

Regeringens förslag: Patientskadeersättning lämnas om en skadan har orsakats av

felaktig diagnostisering (s.k. diagnosskada). Vid prövning av rätten till

ersättning skall den handlingsnorm tillämpas som gäller för en erfaren

specialist eller annan erfaren yrkesutövare inom det berörda området.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Utredningens förslag har lämnats utan erinran av

remissinstanserna.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt utredningens förslag skall med

ersättningsbar diagnosskada bl.a. förstås en skada som orsakats av att faktiskt

iakttagbara sjukdomstecken i samband med diagnostik förbisetts eller tolkats på

ett sätt som avviker från den handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist

inom berört område.

 Den föreslagna bestämmelsen motsvarar i huvudsak regleringen i den frivilliga

patientförsäkringen. Utredningens förslag markerar dock på ett tydligare sätt än

hittills att utgångspunkten för tillämpningen är den bedömning som en erfaren

specialist skulle ha gjort eller de slutsatser han skulle ha dragit av

undersökningsresultaten.

 Utredningsförslaget har lämnats utan erinran av remissinstanserna och

regeringen ansluter sig till det, dock med den redaktionella ändring som

föreslagits av Lagrådet. Innan denna typ av skada lämnas bör dock följande

framhållas.

 Till skillnad mot vad som gäller för de s.k. behandlingsskadorna (se avsnitt

8.3) tillämpas inte något facitresonemang vid en bedömning av frågan om en skada

på grund av felaktig diagnos föreligger. Om en vid diagnostillfället ställd

diagnos är riktig mot bakgrund av de kunskaper som då fanns, föreligger alltså

ingen ersättningsbar skada, även om en efterkunskap skulle visa att diagnosen

var felaktig.

 Utredningen har tagit upp frågan om att införa ett facitresonemang på s.k.

diagnosskador men funnit att en sådan ordning skulle föra för långt. Som skäl

för detta anför utredningen att det är mycket vanskligt att ställa diagnos och

att ett facitresonemang skulle leda till betydligt fler ersättningsfall. Enligt

utredningen måste det finnas utrymme för vad som vid en senare tidpunkt visar

sig vara en felaktig diagnos.

 De anförda skälen är som Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet

påpekat emellertid inte de enda som talar mot ett facitresonemang för denna typ

av skada. Ett facitresonemang skulle nämligen betyda att sjukvården ålades ett

ansvar gentemot en patient, som varit föremål för vissa kontakter med

sjukvården, även om det vid denna tidpunkt överhuvudtaget inte varit möjligt att

ställa en riktig diagnos; ersättning skulle lämnas om det senare visat sig, att

patienten vid undersökningen faktiskt haft en mer eller mindre långt framskriden

sjukdom, som inte upptäckts men som senare föranlett den aktuella skadan. Som

fakultetsnämnden anfört skulle ett facitresonemang på detta område leda till ett

alldeles obegränsat ersättningsansvar för "oupptäckta" sjukdomar.

8.6 Skador som orsakats av smittämnen

Regeringens förslag: Patientskadersättning lämnas om en skada har orsakats av

att smittämne överförts till en patient i samband med undersökning, vård,

behandling eller liknande åtgärd och lett till infektion (s.k. infektionsskada).

Rätten till ersättning är dock utesluten i de fall omständigheterna är sådana

att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn skall därvid tas till arten och

svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens

hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen.

 Utredningens förslag: En skada som orsakats av att smittämne överförts till en

patient i samband med undersökning, behandling eller dylik åtgärd och medfört

infektion är en patientskada. Om infektionen varit en oundviklig komplikation

till en medicinskt motiverad åtgärd föreligger dock ingen patientskada. Även om

en infektion varit oundviklig är den att anse som en patientskada om skadan lett

till svår invaliditet eller dödsfall och den med övervägande sannolikhet är

orsakad av undersökning eller behandling av en sådan sjukdom eller skada som,

enligt en bedömning i efterhand, obehandlad är av övergående art eller i vart

fall inte kan leda till allvarligare besvär för patienten.

 Remissinstanserna: Utredningens förslag har lämnats utan erinran av de flesta

remissinstanser som yttrat sig i denna del. Patientskadenämnden har emellertid

invänt att förslaget kommer att få betydande negativa konsekvenser för

patienternas möjligheter att få ersättning för s.k. infektionsskada. Juridiska

fakultetsnämnden vid Uppsala universitet noterar att den danska

patientförsäkringslagen valt en helt annan lösning för behandling av denna typ

av skada genom att där görs en rimlighetsbedömning av vilka komplikationer som

en patient bör tåla med hänsyn till skadans allvarlighet, patientens sjukdom och

hälsotillstånd i övrigt. Fakultetsnämnden anför att en sådan modell mera liknar

utformningen av den svenska läkemedelsförsäkringen.

Läkemedelsförsäkringsföreningen anser att särskilt vid infektionsskador bör en

friare skälighetsbedömning kunna göras som inte utesluter ersättning även om

grundsjukdomen inte är av övergående art eller kan leda till allvarligare

besvär.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt bestämmelserna i den frivilliga

patientförsäkringen ersätts skador som orsakats av infektion på grund av att

smittämne med övervägande sannolikhet överförts till patienten genom hälso- och

sjukvårdande åtgärd. Bestämmelsen innehåller tre undantag avseende ingrepp eller

behandlingar där det vanligen inte kan anses sannolikt att smittan överförts i

samband med vården. Det gäller 1) ingrepp i vissa "orena" områden såsom

matsmältningssystemet och luftvägarna, 2) ingrepp i vävnader med påtagligt

nedsatt vitalitet eller behandling då patienten har nedsatt immunförsvar samt 3)

behandling som medför förhöjd infektionsrisk t.ex. långvarig kateterbehandling,

dränage, transplantation e.d. Som "rena" områden betraktas bl.a. ögon, leder,

muskler och andra mjukdelar. Om en infektion inom de undantagna områdena med

övervägande sannolikhet har tillförts utifrån ersätts skador med anledning av

infektionen.

 Utredningen har funnit att det avgörande för om en skada på grund av infektion

skall betraktas som en ersättningsgill skada bör vara att infektionen tillförts

utifrån. Enligt vad utredningen erfarit finns det numera bättre möjligheter än

tidigare att medicinskt avgöra om en infektion beror på kroppsegna bakterier

eller om den tillförts i samband med behandling. Utredningen anser därför att

ersättning bör lämnas om infektionen tillförts utifrån, även i sådana fall då

ingreppet skett i ett orent område eller område med påtagligt nedsatt vitalitet

etc.

 Mot denna bakgrund har utredningen föreslagit att det i en särskild be-

stämmelse anges att en infektionsskada betraktas som en patientskada, om ett

smittämne överförts till patienten i samband med undersökning, behandling eller

annan dylik åtgärd och medfört infektion.

 Utredningen har dragit slutsatsen att denna bestämmelse kan komma att medföra

ett ökat antal ersättningsfall som rör infektioner i orena områden. Utredningen

har därför kompletterat bestämmelsen med en undantagsregel som tar sikte på

sådana skador. Patientskada föreligger enligt förslaget sålunda inte om

infektionen varit en oundviklig komplikation till en medicinskt motiverad

åtgärd. Härigenom kommer, anför utredningen, infektioner som inträffar i

särskilt orena områden ofta att inte anses som patientskador. Från denna

undantagsregel har i sin tur enligt utredningsförslaget gjorts ett undantag för

att infektioner som beror på okända smittämnen liksom hittills skall kunna

ersättas. I sådana fall skall skadan kunna anses som en s.k. allvarlig

komplikationsskada.

 Patientskadenämnden har som framgått i det föregående i sitt remissyttrande

anfört att utredningsförslaget, om det genomförs, kommer att få betydande

negativa konsekvenser för patienternas möjligheter att få ersättning.

 Det är enligt Patienskadenämnden inte den föreslagna huvudregeln i och för sig

som medför denna försämring, eftersom patientförsäkringens undantag för

infektionsskador i orena områden i skaderegleringspraxis inte hindrat att

ersättning utgetts för infektioner som uppkommit i sådana områden när smittämnet

med övervägande sannolikhet tillförts utifrån. Enligt nämndens mening är det

istället införandet av oundviklighetskriteriet som innebär den stora skillnaden

vad gäller patienternas ersättningsmöjligheter vid infektioner.

Patientskadenämnden har vidare anfört bl.a. följande:

 Av de ca 9 000 infektionsskador som anmälts till Konsortiet för patient-

 försäkring under perioden januari 1975 - augusti 1994 har patienternas

 ersättningsanspråk avvisats i 35 % av fallen. I den finska patientskadelagen

 finns en likartad regel som den utredningen nu föreslår, dvs. att oundvikliga

 infektionsskador inte skall ersättas. Enligt uppgift från den finska

 patientförsäkringsföreningen avvisas patienternas ersättningsanspråk i

 uppskattningsvis 60 % av de anmälda infektionsskadorna, vilket är en betydligt

 högre siffra än vad som nu gäller i Sverige. Bo von Eyben konstaterar också i

 sin bok "Patientforsikring"(s. 45) att de finska reglerna vid infektionsskador

 är snävare än de nuvarande svenska bestämmelserna. Med dagens resurser inom

 sjukvården torde en betydande del av de infektionsskador som uppkommer vara

 att beteckna som oundvikliga. Vid operationer i s.k. rena områden får således

 en allvarlig postoperativ infektion ofta anses utgöra en oundviklig

 komplikation. Det gäller t.ex. vid höftledsoperationer där patienten erhållit

 antibiotika i förebyggande syfte och där själva ingreppet utförts i ett s.k.

 sterilt rum. Om utredningens förslag genomförs skulle i dessa fall, till

 skillnad från vad som gäller i dag, ersättning inte utgå. Att tillämpa regeln

 i 4 § i lagförslaget om allvarliga komplikationsskador torde endast vara

 aktuellt i undantagsfall. När det exempelvis gäller de besvär som leder till

 en höftledsoperation, t.ex. degenerativa ledförändringar, orsakar ju dessa

 regelmässigt en hög medicinsk och förvärvsmässig invaliditet.

Regeringen anser mot bakgrund av vad Patientskadenämnden anfört att rätten till

ersättning när det gäller infektioner bör utformas på ett sätt som innebär att

patienterna inte kommer i ett sämre läge än hittills. Ett sätt kan naturligtvis

vara att utforma ersättningsbestämmelserna i enlighet med den nuvarande

patientförsäkringen och alltså göra undantag för infektionsskador i orena

områden. Som nyss anförts tillämpas dessa bestämmelser emellertid inte helt

enligt sin lydelse. Bestämmelsen måste då förses med ytterligare undantag om den

ersättningspraxis som utbildats skall kunna fortgå. En sådan reglering framstår

därför inte som en särskilt ändamålsenlig lösning. Ett alternativ är enligt

regeringens mening att införa en allmän skadebestämmelse som ger utrymme för en

skälighetsavvägning i enskilda fall. En sådan bestämmelse skulle också på ett

smidigare sätt än det nuvarande systemet fånga upp skador på grund av okända

smittämnen. För övrigt är den lösningen i viss mån enklare från lagteknisk

synpunkt än den av utredningen föreslagna ordningen. Någon undantagsbestämmelse

för oundvikliga komplikationer i infektionsfallen behövs inte; inte heller den

om allvarliga komplikationsskador som avser infektioner.

 En bestämmelse om skälighetsprövning vid en inträffad infektion bör i viss mån

kunna utformas efter mönster av regleringen i den danska lagen om

patientförsäkring. Om ett smittämne överförts i samband med undersökning, vård,

behandling eller liknande åtgärd och medfört en infektion bör man sålunda pröva

om skadan skäligen bör tålas. Vid bedömningen bör hänsyn tas till arten och

svårhetsgraden av den sjukdom eller skada åtgärden avsett och till patientens

hälsotillstånd i övrigt samt till möjligheten att förutse infektionen.

Regeringen, som bedömer att en sådan ordning inte behöver leda till flera

ersättningsfall än hittills, föreslår att en bestämmelse med angivet innehåll

införs i patientskadelagen och att den utformas på det sätt som Lagrådet

föreslagit.

8.7 Skador som orsakats av olycksfall

Regeringens förslag: Patientskadersättning lämnas om en skada har orsakats av

olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd

eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på

vårdlokaler eller utrustning (s.k. olycksfallsskada).

 Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Endast ett par av remissinstanserna har särskilt kom-

menterat utredningens förslag i denna del. Juridiska fakultetsnämnden vid

Uppsala universitet har som en av dessa instanser anfört att det kan vara

diskutabelt att särbehandla olycksfallsskador inom hälso- och sjukvården framför

andra olycksfallsskador i samhället. Nämnden godtar dock, om än med viss tvekan,

att den föreslagna avgränsningen av patientskadebegreppet när det gäller

olycksfall får anses vara tillräckligt anknuten till den medicinska verksamheten

för att det skall kunna accepteras att alla de berörda fallen täcks av lagen.

Finansinspektionen har efterlyst ett klarläggande vad som närmare avses med

sjuktransport och hur förhållandet mellan denna bestämmelse och reglerna i

trafikskadelagen blir.

 Skälen för regeringens förslag: Utredningens förslag om skador på grund av

olycksfall som ersättningsgrundande patientskada överensstämmer i stort sett

helt med regleringen i den frivilliga försäkringen. Som redan framgått i det

föregående är en förutsättning för ersättning att olycksfallet har samband med

undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd som vidtagits av vårdpersonal

eller att det inträffat under sjuktransport eller i samband med brand eller

annan skada på vårdlokaler eller utrustning. Slutligen är skada, som orsakats av

olycksfall till följd av fel på sjukvårdsutrustning ersättningsgrundande.

 Regeringen kan i och för sig dela tveksamheten att dessa olycksfallsskador bör

omfattas av rätten till patientskadeersättning men instämmer i utredningens

bedömning att det av praktiska skäl är lämpligt att det även fortsättningsvis

finns möjlighet att ersätta skador på grund av sådana olyckor genom en

patientförsäkring med de fördelar för patienterna som detta innebär. En sådan

lösning stämmer också i huvudsak överens med vad som gäller i de övriga nordiska

länderna.

 Med den utformning av den ersättningsbestämmelse som föreslagits i det

föregående när det gäller skador till följd av fel hos eller felaktig hantering

av sjukvårdsutrustning synes skador som orsakas av olycksfall till följd av fel

på sjukvårdsutrustning komma att sakna självständig betydelse. Dessa skador

behöver därför, till skillnad mot vad utredningen föreslagit, inte räknas in

bland olycksfallen.

 Regeringen återkommer i författningskommentaren till innebörden av begreppet

sjuktransport. Vi återkommer också i det följande till frågan om samordningen

mellan trafikskadelagen och patientskadelagen.

8.8 Skador som orsakats av felaktig hantering av läkemedel

Regeringens förslag: Patientskadeersättning lämnas om en skada är en följd av

att ett läkemedel förordnats eller lämnats ut i strid med föreskrifter eller

anvisningar (s.k. medicineringsskada).

 Andra skador orsakade av läkemedel - läkemedelsbiverkningar - undantas från

patientskadelagens tillämpningsområde.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag, med

den skillnaden att ersättningsfallen i fråga om skador som orsakats av läkemedel

som är tillverkat eller importerat av vårdgivaren inte begränsats till skador

som är en följd av felaktig hantering. Utredningen har också valt en annan

lagteknisk lösning än regeringen.

 Remissinstanserna: Några remissinstanser har påpekat att utredningen utformat

bestämmelsen om rätt till ersättning till följd av felordination eller

felanvändning av läkemedel på ett sätt som innebär att den blir tillämplig även

i de fall då patienten själv förfarit felaktigt. Läkemedelsförsäkringsföreningen

anser att utformningen av den bestämmelsen också bidrar till att göra

gränsdragningen mellan patientskadelagen och den frivilliga

läkemedelsförsäkringen oklar. Föreningen anser vidare att det inte finns något

riktigt bärkraftigt motiv för en särreglering i patientskadelagen när det gäller

ersättning för skador, orsakade av läkemedel som tillverkats eller importerats

av vårdgivaren.

 Skälen för regeringens förslag: Skador på grund av läkemedel kan ersättas av

den nuvarande patientförsäkringen om skadorna uppkommit på grund av att medlet

ordinerats felaktigt eller hanterats av hälso- och sjukvårdspersonal i strid med

gällande anvisningar. Skador på grund av egenskaper hos läkemedlet,

läkemedelsbiverkningar, ersätts däremot inte enligt patientförsäkringen utan i

huvudsak enligt läkemedelsförsäkringen.

 Läkemedelsförsäkringen tillkom år 1978 och är en frivillig kollektiv för-

säkring. Den har karaktär av ansvarsförsäkring och är avsedd att täcka ett

kontraktuellt ansvar, baserat på ett ensidigt, generellt åtagande av läke-

medelsindustrin gentemot läkemedelskonsumenterna. Praktiskt taget alla företag

som tillverkar eller importerar läkemedel till Sverige har åtagit sig att

ersätta den som skadas av läkemedel. Åtagandet var tidigare försäkrat hos

konsortiet för läkemedelsförsäkring som bestod av Folksam, Skandia, Trygg-Hansa

och Länsförsäkringsbolagen. Läkemedelsförsäkringen överensstämmer i många delar

med patientförsäkringen. Villkoren ändrades senast den 1 januari 1993 då för-

säkringen anpassades till den nya produktansvarslagen. Från och med år 1994

meddelas försäkringen av Trygg-Hansa ensamt. Ersättning enligt

läkemedelsförsäkringen lämnas för läkemedelsskada till följd av läkemedel som

tillverkare eller importör som är medlem i Läkemedelsförsäkringsföreningen har

tillhandahållit i Sverige för förbrukning.

 Regeringen delar till en början utredningens uppfattning att skador som har

uppkommit på grund av att ett läkemedel ordinerats felaktigt eller av hälso- och

sjukvårdspersonalen hanterats i strid med gällande anvisningar liksom hittills

bör omfattas av patientförsäkring. Skaderekvisitet bör formuleras på ett sätt

som utesluter att felaktig användning av ett läkemedel som patienten själv gör

sig skyldig till - utan att detta beror på felaktig eller bristande information

från hälso- och sjukvårdspersonalen - kan komma att betraktas som

ersättningsgill skada. Skador som beror på ett läkemedels egenskaper -

läkemedelsbiverkningar - bör däremot som hittills prövas enligt

läkemedelsförsäkringen.

 När det gäller läkemedel som tillverkats av vårdgivaren själv eller direkt-

importerats av denne har utredningen emellertid föreslagit att även skador som

beror på läkemedlets egenskaper bör vara ersättningsbara enligt den föreslagna

patientskadelagen.

 Frågan är dock om det finns behov av att låta patientskadelagen omfatta sådana

läkemedelsskador. Enligt vad regeringen inhämtat under beredningen av detta

lagstiftningsärende, är den egentillverkning som förekommer hos vårdgivare av

ringa omfattning. Vidare sker i stort sett all import av läkemedel som inte är

föremål för kommersiell handel genom Apoteksbolaget, som är anslutet till

läkemedelsförsäkringen. Av det anförda följer att tillämpningsområdet för den

bestämmelse som utredningen föreslagit skulle komma att bli litet. Regeringen

anser därför att det inte finns tillräckliga skäl att lagstifta om dessa skador.

Regeringen utgår från att de vårdgivare som själva tillverkar och importerar

läkemedel känner sitt ansvar och tecknar försäkring mot skador som dessa

läkemedel kan orsaka.

 En arbetsgrupp inom Socialdepartementet har i november 1995 avlämnat rapporten

"Apoteksbolagets framtida roll" som innehåller förslag till nya riktlinjer för

Apoteksbolaget. I rapporten (Ds 1995:82) föreslås bl.a. att sjukvårdshuvudmännen

och de privata sjukhus som är upptagna i Riksförsäkringsverkets förteckning över

de sjukvårdsinrättningar som skall anses som sjukhus får rätt att upphandla

läkemedel. I dag är sjukvårdvårdshuvudmännen hänvisade till Apoteksbolaget när

det gäller upphandling av läkemedel. Rapporten bereds för närvarande i

Socialdepartementet. Om arbetsgruppens förslag genomförs utgår regeringen i från

att sjukvårdshuvudmännen och de privata sjukhus som omfattas av förslaget kommer

att teckna läkemedelsförsäkring.

 Regeringen föreslår således att patientskadelagen i fråga om skador orsakade

av läkemedel begränsas till sådana fall då skadan är en följd av att hälso- och

sjukvårdspersonalen felaktigt förordnat eller lämnat ut läkemedel. Andra skador

orsakade av läkemedel undantas från lagens tillämpningsområde. Syftet med

förslaget är alltså att på detta sätt dra upp en gräns mellan patientskadelagen

och läkemedelsförsäkringen som i huvudsak överensstämmer med den som gällt

mellan hittillsvarande patientförsäkringen och läkemedelsförsäkringen. Den

föreslagna regleringen behö-

 11

ver enligt regeringens mening inte ge upphov till några beaktansvärda

gränsdragningsproblem mellan patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen.

9. Undantag från rätten till patientskadeersättning

Regeringens förslag: Patientskadeersättning lämnas inte om skadan är en följd av

ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av sådan sjukdom

eller skada som obehandlad är direkt livshotande eller leder till svår

invaliditet.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Utredningens

förslag innehåller därutöver en bestämmelse om att patientskadelagen inte gäller

skador som omfattas av atomansvarighetslagen (1968:145).

 Remissinstanserna: Utredningens förslag om undantag för skador på grund av

nödvändigt förfarande har särskilt kommenterats endast av Juridiska

fakultetsnämnden vid Uppsala universitet. Nämnden anser att begreppet

"nödvändigt risktagande" bör användas i lagtexten istället för uttrycket

"nödvändigt förfarande". Enligt nämndens mening ger det förra begreppet bättre

än det senare uttryck för den tankegång som ligger bakom undantagsbestämmelsen.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt den frivilliga patientförsäkringen

lämnas inte ersättning för skador som orsakas i nödsituationer där vårdbehovet

är så akut att behandling måste sättas in trots att man inte haft möjlighet att

vidta normala förberedelser. Det är här fråga om fall där det föreligger en

livshotande sjukdom eller finns risk för invaliditet. Det gäller också sådana

situationer där man medvetet måste ta stora risker för att förebygga en mycket

allvarlig utveckling av patientens skada eller sjukdom.

 Regeringen delar utredningens bedömning att bestämmelser som begränsar

ersättningsrätten för skador som uppkommer i akuta vårdsituationer är svåra att

undvika på grund av de särskilda förhållandena inom sjukvården. Detta synsätt

tillämpas även i de övriga nordiska länderna.

 Utredningen har utformat sitt förslag till lagtext i överensstämmelse med den

lydelse som gäller enligt den frivilliga försäkringen. Under beredningen av

detta lagstiftningsärende i regeringskansliet har inhämtats att försäk-

ringsbestämmelsen före den 1 juli 1991 innehöll begreppet "nödvändigt

risktagande" men att fr.o.m. detta datum uttrycket ändrats till "nödvändigt

förfarande". Anledningen till ändringen var att den tidigare formuleringen i den

praktiska tillämpningen ansågs ha medfört en alltför omfattande begränsning av

ersättningsrätten. Regeringen finner mot denna bakgrund att begreppet nödvändigt

förfarande bör användas i lagtexten.

 Regeringen får i detta sammanhang också ta upp ett par andra undantags-

situationer som berörts av utredningen. Det gäller undantaget för skador som

omfattas av atomansvarighetslagen och skador som har samband med

naturkatasrofer, krig och vissa andra händelser (force majeure).

 Utredningen har gjort bedömningen att det inte är nödvändigt att i lagen ta in

bestämmelser om begränsning av ersättningsrätten i sistnämnda situationer men

har däremot föreslagit att en särskild bestämmelse om att patientskadelagen inte

skall gälla skador som omfattas av atomansvarighetslagen tas in i

patientskadelagen. Av remissinstanserna som yttrat sig i dessa frågor anser

vissa att undantaget för atomskador är onödigt, men att force majeure-fallen bör

regleras.

 När det gäller force majeure-fallen torde ett undantag för sådana situationer

knappast komma att få någon praktisk betydelse. Det kan också nämnas att

trafikskadelagen saknar en sådan bestämmelse. Beträffande atomansvarighetslagen

föreskrivs i 16 § den lagen att lagens ansvarsbestämmelser skall tillämpas på

samtliga skador, om någon samtidigt lidit såväl atomskada som annan skada. Vid

sådant förhållande finner regeringen, oavsett att den frivilliga

patientförsäkringen innehåller bestämmelser om ersättningsbegränsning för dessa

fall, att undantagsbestämmelser i patientskadelagen inte behövs för angivna

situationer.

 Vi har i avsnitt 8.8 behandlat frågan om undantag från patientskadeersättning

när det gäller läkemedelsbiverkningar.

 12

10 Bristande information eller uteblivet

samtycke i samband med behandling

Regeringens bedömning: Regeringen har övervägt att låta ersättningsrätten

enligt patientskadelagen omfatta skador som uppkommit som en följd av bristande

information till eller vid uteblivet samtycke från patienten. På grund av

frågornas komplexa natur behöver ytterligare analys först göras. Något förslag

till reglering av denna typ av skador lämnas därför inte.

 Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning.

 Remissinstanserna: Flera remissinstanser har påpekat vikten av att frågan om

eventuell ersättningsrätt för skador till följd av bristande information och

uteblivet samtycke får en för patienterna tillfredsställande lösning. Juridiska

fakultetsnämnden vid Uppsala universitet anser att, eftersom patientskadelagen i

princip bör täcka alla skadefall som skulle kunna ge ersättning på

skadeståndsrättslig grund, det framstår som tvivelaktigt att göra undantag för

skador på grund av brister i information och uteblivet samtycke.

Förtroendenämnderna i Stockholm och Göteborg anser att ersättningsrätt i dessa

fall bör omfattas av den föreslagna patientskadelagen. Svenska Läkaresällskapet

påtalar att strikt ansvar i denna fråga förutsätter att skriftliga samtycken

inhämtas från patienten inför varje tänkbar behandling.

 Skälen för regeringens bedömning: Patientens självbestämmanderätt har framför

allt kommit till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, samt lagen

(1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, den s.k.

åliggandelagen. HSL reglerar hälso- och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter med

huvudsaklig inriktning på den vård som bedrivs av landsting och kommuner.

Åliggandelagen, som ersatte den tidigare lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-

och sjukvårspersonalen m.fl., behandlar hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna

förpliktelser. Såväl tillsynslagen som HSL ansågs vid sin tillkomst utgöra

betydande bidrag till strävandena att stärka patientens ställning i vården,

genom att flera s.k. rättigheter för patienterna först här blev lagfästa, dock i

den indirekta formen av skyldigheter för vårdgivarna och personalen. Till den

övergripande hälso- och sjukvårdslagstiftningen hör också patientjournallagen

(1985:562). Införandet av denna lag syftade bl.a. till att få till stånd en

enhetlig och mera lättillgänglig reglering rörande skyldigheten att föra

patientjournal samt journalens utformning och hantering. Bestämmelserna i lagen

har också medfört att journalens värde som informationskälla för patienten har

ökat.

 I 2 a § HSL anges att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose

patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den skall vara lätt

tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet.

Vården skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och

sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall också så långt det är möjligt

utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall vidare ges

upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingar som står till buds.

Denna bestämmelse gäller all hälso- och sjukvård oavsett om vårdgivaren är

privat eller offentlig. Motsvarande bestämmelser för tandvården finns i 3 §

tandvårdslagen (1985:125).

 De bestämmelser i åliggandelagen som är av direkt betydelse för patientens

självbestämmande finns i 2 och 3 §§. Liksom i HSL betonas här skyldigheten att

samråda med patienten, att visa vederbörande respekt samt att se till att

patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som

står till buds.

 Av tilläggsdirektiven till Kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation (HSU 2000) framgår att kommittén bl.a. skall

överväga åtgärder som kan vidtas för att stärka patientens ställning i hälso-

och sjukvården. Kommittén skall bl.a. redovisa förslag till förbättringar som

gör det möjligt att nå patienten med balanserad information om sjukdomen och att

medverka i valet av behandling. Vidare bör kommittén överväga om det finns skäl

att vidta särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka valet av

behandling har stor betydelse för framtida livskvalitet. Kommittén bör också

överväga vilka åtgärder som kan vidtas av staten t.ex. genom lagstiftning och

tillsyn, och av sjukvårdshuvudmännen respektive vårdgivaren för att stärka

patientens ställning.

 I de nuvarande villkoren för patientförsäkringen nämns inget om att brister i

informationen till patienten eller underlåtenhet att inhämta samtycke från

patienten i samband med en medicinsk behandling skulle berättiga till ersättning

enligt försäkringen. Patientskadenämnden har också intagit den ståndpunkten att

informationsfrågan inte har någon självständig betydelse för rätten till

ersättning enligt försäkringsvillkoren. I stället skall det objektiva medicinska

händelseförloppet utredas och ersättning utgå oberoende av om information

lämnats om de risker som var förknippade med behandlingen. Fram till år 1990

hade patientskadenämnden samma uppfattning om skadeståndsrättens innebörd. Sedan

Högsta domstolen i ett avgörande (NJA 1990 s. 442) konstaterat att brist på

(informerat) samtycke medför rätt till skadestånd om det medicinska ingreppet

med hänsyn till omständigheterna varit oförsvarligt har patientskadenämnden

reviderat sin uppfattning. Nämnden har sålunda i ett fall (PSN 157/91)

rekommenderat konsortiet att lämna ersättning på skadeståndsrättslig grund.

 Genom försäkringsavtalet med sjukvårdshuvudmännen har, som tidigare nämnts,

Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF), i likhet med det tidigare

avtalet mellan konsortiet och sjukvårdshuvudmännen åtagit sig att betala det

skadestånd som sjukvårdshuvudmannen kunde vara skyldig att utge enligt allmänna

skadeståndsrättsliga regler. Patientskadenämnden torde därför även framdeles i

förekommande fall komma att ta ställning till om skadeståndsskyldighet

föreligger enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler.

 I Norge utgör bristande information en särskild ersättningsgrund för behand-

lingsskada enligt det nuvarande tillfälliga ersättningssystemet. Ersättningen

omfattar dock endast fysiska skador. I det norska förslaget till lag om

patientskadeersättning (NOU 1992:6 s. 95 sp 1) anges att bristande information i

princip faller in under vad som kan karaktäriseras som behandlingsfel.

 Utredningen har övervägt att låta bristande information till patienten och

uteblivet samtycke från denne i samband med behandling utgöra en särskild form

av ersättningsgill skada men har ansett att ersättning i sådana fall inte bör

ges inom ramen för den föreslagna patientskadelagen. Utredningen har härvid

konstaterat att bevisläget ofta är komplicerat i dessa situationer. Inte sällan

står ord mot ord. Detta kan medföra att skadeutredningen behöver kompletteras

med muntliga förhör vilket skaderegleringen inom ramen för en patientskadelag

inte passar för. Sådan bevisning hanteras bättre i ett rättegångsförfarande. Det

är vidare svårt att avgöra hur bristande information skall ersättas. Utredningen

har också påtalat att ett införande av en särskild ersättningsrätt i dessa fall

kan komma att öka såväl utredningskostnaderna som ersättningsbeloppen.

 Även Kommitten om ideell skada har i betänkandet (SOU 1992:84) Ersättning för

kränkning genom brott behandlat frågan om en möjlighet bör införas till

ersättning för kränkning av en patients självbestämmanderätt i fall då denne har

opererats utan samtycke. Kommittén har emellertid inte tagit ställning till om

en sådan ersättningsmöjlighet är önskvärd utan har ansett att den frågan bör

övervägas särskilt för sig (se bet. s. 225).

 Av vad som anförts ovan framgår att det finns bestämmelser som reglerar

patientens rätt till information och samtycke i samband med medicinsk

behandling. Vid bristande information och uteblivet samtycke kan disci-

plinpåföljd enligt 4 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. åläggas den som

"uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne"

enligt t.ex. 2 och 3 §§ åliggandelagen.

 Av regeringsförklaringen framgår att uppgiften att stärka patientens ställning

i hälso- och sjukvården är en central fråga för regeringen. Åtskilligt har redan

gjorts för att åstadkomma detta. Som vi redan redovisat pågår det ytterligare

utredningsarbete med detta i HSU 2000. Med denna utgångspunkt hade det i och för

sig fallit sig naturligt att låta ersättningsrätten enligt patientskadelagen

omfatta skador som är en följd av bristande information eller uteblivet samtycke

i samband med hälso- och sjukvårdande behandling. Vi har därför förståelse för

de synpunkter som framförts av vissa remissinstanser att även dessa skador borde

omfattas av patientskadelagen. Det krävs emellertid en mer ingående analys av

vad en sådan ersättningsrätt skulle innebära och vilka ytterligare skador som

skulle kunna ersättas än vad som är möjligt att genomföra på grundval av det

föreliggande beredningsunderlaget. Vi avstår därför nu från att komma med

förslag att låta dessa skador omfattas av patientskadelagen. Det är dock inte

omöjligt att flertalet av nämnda skador ändå kan komma att ersättas inom ramen

för de föreslagna ersättningsbestämmelserna i patientskadelagen eller med stöd

av skadeståndslagen (angående möjligheten till skadestånd jfr. SOU 1992:84 s.

225). Vi kommer dock att följa utvecklingen och därefter överväga om frågan

behöver utredas i särskild ordning.

11 Hur patientskadeersättningen bestäms

11.1 Ersättningsposter m.m.

Regeringens förslag: Patientskadeersättningen bestäms enligt skadeståndslagens

regler om ersättning för personskada. Ersättning ges sålunda dels för ekonomisk

skada dvs. inkomstförlust och kostnader med anledning av skadan, dels för ideell

skada dvs. sveda och värk, lyte och men samt olägenheter i övrigt.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag med den

skillnaden att utredningens förslag innehåller en undantagsregel som innebär att

ersättning för sveda och värk, lyte eller stadigvarande men eller olägenhet i

övrigt inte lämnas, om ersättningskravet grundar sig på överlåtelse.

 Remissinstanserna: Utredningens förslag har i allmänhet lämnats utan erinran

av remissinstanserna. Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet och

Försäkringsjuridiska föreningen har ansett att den särskilda undantagsregeln bör

utgå ur lagen. På denna fråga bör enligt dessa remissinstanser allmänna

skadeståndsrättsliga principer tillämpas.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt den nuvarande patientförsäkringens

villkor bestäms ersättningen vid behandlingsskada i huvudsak enligt 5 kap. 1 - 5

§§ skadeståndslagen. Detta innebär att även efterlevande kan ha rätt till

ersättning för förlust av underhåll.

 Av den föreslagna regleringen följer att patienten kompenseras för sina

inkomstförluster och kostnader i anledning av skadan. Därutöver erhåller

patienten ersättning för ideella skador, dvs. sveda och värk, lyte och men samt

olägenheter i övrigt.

 För närvarande beräknas den skadeståndsrättsliga ersättningen för sveda och

värk samt lyte och men med ledning av tabeller som fastställs av Tra-

fiksskadenämnden och som i praxis sanktionerats av Högsta domstolen. Ersätt-

ningen i patientförsäkringen överensstämmer i huvudsak med Trafikskadenämndens

tabeller; något högre belopp för lyte och men tillämpas dock inom

patientförsäkringen.

 Olägenheter i övrigt ersätts för närvarande genom en förhöjd schablon i

förhållande till ersättningen för lyte och men och avviker därigenom från den

skadeståndsrättsliga ersättningen. Enligt skadeståndsrätten sker en individuell

bedömning. Denna är dock i realiteten vanligtvis en schablonberäkning.

 Regeringen anser att ersättningen enligt patientskadelagen så nära som möjligt

bör knytas till den ersättning som ges enligt skadeståndsrätten och Trafikskade-

nämndens praxis. Detta kan visserligen få till följd att vissa ersättningar

sänks något medan andra höjs. Totalt sett torde dock en enhetlig bedömning av

ersättningsfrågorna öka förutsebarheten och underlätta skaderegleringen.

Regeringen förordar därför att de nuvarande avvikelserna slopas och att

patientskadeersättningen anpassas efter nämnda praxis. I detta sammanhang kan

nämnas att Trafikskadenämnden och försäkringsbolagen från och med den 1 juli

1996 börjar tillämpa en ny invaliditetstablell vid bedömningen av en skadas

framtida verkningar.

 Regeringen vill i detta sammanhang erinra om att Kommittén om ideell skada i

sitt slutbetänkande Ersättning för ideell skada vid personskada (SOU 1995:33)

bl.a. föreslagit att skadeståndsbeloppen för ideell skada höjs betydligt när det

gäller de allvarligaste skadorna. Kommittén har även föreslagit en viss höjning

för de skador som inte är fullt så allvarliga. Däremot bör enligt kommittén

ersättningsnivån vid skador av mera lindrig natur i princip vara oförändrad. I

övrigt föreslår kommittén bl.a. den ändringen att den nuvarande skade-

ståndsposten "olägenheter i övrigt" bör upphöra och att sådana ekonomiska

förluster, som för närvarande i stor utsträckning ersätts under denna post,

ersätts som lyte och men, kostnader respektive inkomstförlust. En ny skade-

ståndspost "särskilda olägenheter" införs och enligt förslaget bör ersättning

för särskilda olägenheter bl.a. ges till skadelidande med en invaliditetsgrad

över 15 % när det gäller framför allt sådana olägenheter i arbete som består i

allmänna besvär och ökad anspänning för att uppnå visst arbetsresultat.

 Genom att regeringen föreslår att ersättningen enligt patientskadelagen skall

lämnas enligt det skadeståndsrättsliga systemet kommer patientskadeersättningen

självfallet att anpassas till de ändrade ersättningar som kan komma att beslutas

i anledning av förslaget från Kommittén om ideell skada.

 Den särskilda undantagsregeln i utredningsförslaget för anspråk som grundar

sig på överlåtelse bör av de skäl som remissinstanserna anfört inte tas in i

patientskadelagen.

11.2 Avräkning för andra ersättningar

Regeringens förslag: Vid bestämmande av patientskadeersättningen skall förmåner

som avses i 5 kap. 3 § skadeståndslagen avräknas.

 Utredningens förslag: Utredningens förslag skiljer sig från regeringens

förslag på det sättet att flera förmåner än de som avses i 5 kap. 3 § skade-

ståndslagen skall avräknas från patientskadeersättningen.

 Remissinstanserna: Flera remissinstanser anser att det inte finns anledning

att göra avsteg från skadeståndslagens avräkningsregler vid bestämmande av

patientskadeersättning. Trafikskadenämnden anser att den föreslagna ordningen

synes medföra att skadorna utifrån samma ersättningsregler, måste utredas och

bedömas på två håll med risk för en dyrare och fördröjd hantering av

skaderegleringen.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt 5 kap. 3 § skadeståndslagen skall vid

bestämmande av ersättning för inkomstförlust eller förlust av underhåll avräknas

vissa förmåner som den skadelidande med anledning av förlusten kan ha rätt till.

Det gäller ersättning från socialförsäkringen eller annan likartad förmån samt

pension eller annan periodisk ersättning eller sjuklön om förmånen betalas av

arbetsgivare eller på grund av en försäkring som är en anställningsförmån.

 Enligt bestämmelserna i den frivilliga patientförsäkringen skall utöver sådana

förmåner som nu angetts avräknas ersättning som den skadelidande har rätt till

från trygghetsförsäkring, läkemedelsförsäkring och trafikförsäkring samt från

annan försäkring som lämnar ersättning för kostnader och inkomstförlust.

 Regeringen delar remissinstansernas uppfattning att det inte finns anledning

att särbehandla patientskadeersättningen i samordningshänseende och anser

således att avräkning från den ersättning som patienten erhåller enligt

patientskadelagen uteslutande bör ske enligt skadeståndslagens regler.

11.3 Skadelidandes medverkan

Regeringens förslag: Om den skadelidande har medverkat till skadan skall

jämkning av ersättningen kunna ske i enlighet med bestämmelsen i 6 kap. 1 §

skadeståndslagen.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Flertalet av remissinstanserna har lämnat utredningens

förslag utan erinran.

 Skälen för regeringens förslag: Skadestånd med anledning av personskada kan

enligt 6 kap. 1 § första stycket skadeståndslagen jämkas, om den skadelidande

själv uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet har medverkat till skadan. Har

personskadan lett till döden, kan skadestånd till efterlevande jämkas också om

den avlidne uppsåtligen har medverkat till dödsfallet.

 Den frivilliga patientförsäkringen hänvisar till skadeståndslagens medver-

kanderegler. Dock ges enligt försäkringsbestämmelsen inte ersättning om den

skadelidande själv eller, i det fall skadan lett till döden, den avlidne vållat

skadan uppsåtligen.

 Regeringen anser att denna ordning bör gälla även enligt patientskadelagen.

Något sådant undantag som den nämnda försäkringsbestämmelsen innehåller behövs

dock inte. Uppsåtligt vållande av skada eller dödsfall bör vid tillämpning av

skadeståndslagens medverkandebestämmelser kunna leda till att ersättningen

jämkas till noll.

11.4 Självrisk

Regeringens förslag: När patientskadeersättningen bestäms skall från

ersättningen dras av en självrisk motsvarande en tjugondel av det basbe lopp

enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när ersättningen

bestäms.

 13

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Många remissinstanser är negativa till den höjning av

självrisken som utredningens förslag innebär. Flera anser också att försäk-

ringstagaren bör stå för självrisken. Försäkringsjuridiska föreningen påpekar

att förslaget om självrisk utgör ett principiellt viktigt avsteg från gällande

skadeståndsrättsliga grundsatser. Ett sådant avsteg bör enligt föreningens

mening inte övervägas enbart för en viss skadetyp, utan frågan bör behandlas i

ett större sammanhang. Sveriges Försäkringsförbund påtalar att en hög självrisk

kan leda till att fler skadelidande väljer att processa vid domstol för att få

ut självrisken. Samtidigt anser förbundet att man bör ha en så hög självrisk att

inte försäkringen belastas med en mängd anspråk där utredningskostnaderna inte

står i rimlig proportion till anspråket. Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala

universitet anser att det finns skäl som gör att en avvikelse från vad som

gäller för allmänt skadeståndsansvar lättare kan accepteras i fråga om den

föreslagna självrisken. Enligt nämndens uppfattning är de utökade ersättnings-

möjligheterna oberoende av culpa så generösa att en självrisk är fullt

acceptabel. Vidare anser nämnden att det är önskvärt av praktiska skäl att

ersättningsmöjligheten är förenad med en självrisk, eftersom det annars skulle

kunna bli en väl stor ström av anmälningar av även obetydliga skadefall till

patientskadenämnden, där patienten kan få ett ersättningsanspråk prövat med

mindre besvär och risk för kostnader än om man enbart är hänvisad till

domstolsprocess. Dessutom har patienten i culpafall kvar sin möjlighet att föra

skadeståndstalan mot sjukvårdshuvudmannen. Eftersom det rör sig om olika

ansvarssubjekt anser nämnden att det är lättare att accepetera en särreglering i

patientskadelagen.

 Skälen för regeringens förslag: Den ersättning som utges enligt den frivilliga

patientförsäkringen bestäms som framgått i det föregående i huvudsak enligt

reglerna i femte kapitlet skadeståndslagen. För att ersättning enligt

patientförsäkringen skall utgå måste dock vissa kvalifikationskrav vara

uppfyllda. Således skall patienten till följd av skadan ha varit sjukskriven

under viss tid eller i övrigt uppfyllt vissa kvalifikationer för att kunna

erhålla ersättning. Ersättning lämnas dock alltid för kostnader och

inkomstförlust om dessa sammanlagt överstiger 700 kronor. Härifrån skall dock

alltid först avräknas ersättning från andra försäkringar.

 Undantaget för ringa skador är uppbyggt som en form av självrisk, i detta fall

en s.k. franchise, vilket innebär att ersättning lämnas för hela skadan, om

skadan överstiger ett visst belopp alternativt uppfyller vissa angivna förut-

sättningar.

 Självrisken i patientförsäkringen har ändrats vid flera tillfällen och har

tidvis varit utformad som en reell självrisk, dvs. ett visst belopp avräknas

alltid från skadeersättningen.

 Regeringen inser att principiella invändningar kan riktas mot ett system med

självrisk när ersättningen bestäms enligt skadeståndsrättsliga grunder. I svensk

skadeståndsrätt finns idag inga regler om självrisk i fråga om personskador. När

det gäller sakskador finns däremot en självriskregel i produktansvarslagen. I

anslutning till införandet av denna regel uttalades att självrisken för det

strikta produktansvaret bör uppfattas som ett undantag, betingat av

harmoniseringen med EG, från principen i svensk skadeståndsrätt att den

skadelidande skall ha rätt till full ersättning för skadan samt att det således

inte borde komma i fråga att utifrån detta undantag överväga självrisker i andra

skadeståndsrättsliga regelsystem (se prop. 1990/91:197 s. 42).

 Frågan är då hur man bör se på förslaget om en självrisk i patientskadelagen

mot bakgrund av detta uttalande.

 Det bör till en början framhållas att patientskadelagen inte innehåller en

skadeståndsrättslig reglering av vårdgivares ansvar. Ersättning enligt lagens

system utges av försäkringsgivaren och utgår direkt ur försäkringen. Möjligheten

för en skadelidande att i stället vända sig mot vårdgivaren med en

skadeståndstalan påverkas inte. Det är således inte fråga om att införa en

självrisk i ett skadeståndsrättsligt system.

 Patientskadelagen bygger i betydande grad direkt på den tidigare frivilliga

försäkringen. I denna försäkring har det, som nämnts, funnits ett system med

självrisk och andra kvalifikationskrav. Om en ordning nu skulle införas utan en

självrisk eller motsvarande, skulle ökade kostnader uppkomma eftersom även

mindre skador skulle behöva utredas. Dessutom skulle kostnaderna för utbetalade

ersättningar öka. Detta medför att de totala kostnaderna för försäkringen inte

skulle kunna hålla sig inom de ekonomiska ramar som gällt för den tidigare

frivilliga försäkringslösningen. Endast om en självrisk finns kan dessa ramar

hållas.

 Det anförda leder enligt regeringens mening fram till att, trots de skäl som

kan anföras emot en självrisk, en sådan bör godtas på patientskadeområdet. Det

bör dock betonas att denna lösning inte innebär att den grundläggande principen

om att självrisk inte bör finnas i det skadeståndsrättsliga systemet överges.

 En självrisk kan utformas på olika sätt. Man kan, som för närvarande, ha en

franchise med ett visst belopp kombinerad med att vissa särskilda förut-

sättningar skall vara uppfyllda för att ersättning skall ges. Ett annat alter-

nativ är att slopa de särskilda förutsättningarna och endast arbeta med en

självrisk. Denna kan i så fall vara reell, dvs. från ersättningen skall alltid

dras av ett belopp. Detta belopp kan bestämmas som en viss procentandel av

basbeloppet. Regeringen förordar i likhet med utredningen en sådan typ av

självrisk. Frågan om storleken och utformningen av den beror emellertid främst

på hur stora de totala kostnaderna för försäkringen blir.

 Regeringen har tidigare föreslagit såväl vissa utvidgningar som inskränkningar

av ersättningsrätten. Såvitt kan bedömas kommer den totala kostnaden för

patientskadeersättningen att öka något. Samtidigt sker vissa sänkningar av det

skydd som erhålls genom socialförsäkringarna. Om nivån på ersättningen skall

vara densamma som för närvarande gäller i den frivilliga patientförsäkringen,

torde det krävas en viss höjning av självrisken för att den nuvarande totala

kostnadsramen inte skall öka. Som tidigare nämnts kan samtidigt en renodling av

självrisken sänka utredningskostnaderna ytterligare.

 Regeringen föreslår mot bakgrund av det anförda att självrisken bestäms till

en tjugondel av basbeloppet. Detta bör som Landstingsförbundet anfört i sitt

remissyttrande utgöra ett tak för självrisken. Inget hindrar att en för-

säkringsgivare sätter en lägre självrisk.

 Såsom framgått ovan är det huvudsakliga syftet med en självrisk att förhindra

att betydande kostnader uppkommer till följd av anspråk på ersättning för smärre

skador. För att denna effekt skall uppnås måste systemet vara konstruerat på det

sättet att självrisken betalas av den skadelidande, vilket i realiteten blir

följden av att ett avdrag görs från det ersättningsbelopp som betalas ut. Det

saknas mot denna bakgrund skäl för en ordning där vårdgivaren i egenskap av

försäkringstagare står för självrisken.

11.5. Begränsning av ersättningsbeloppet

Regeringens förslag: Ersättningsbeloppet för varje skadad person bör högst kunna

uppgå till 200 basbelopp (ca 7,2 miljoner kronor) och för varje skadehändelse

till högst 1000 basbelopp (ca 36 miljoner kronor). I beloppen ingår inte ränta

eller ersättning för rättegångskostnader. I patientskadelagen regleras för-

farandet då det högsta ansva-righetsbeloppet inte räcker till full ersättning åt

alla som är berättigade till patientskadeersättning.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag, bortsett från

bestämmelserna om ränta, rättegångskostnader och förfarandet då den maximala

ersättningen inte räcker till full ersättning åt alla.

 Remissinstanserna: Svenska Aktuarieföreningen anser att 200 basbelopp per

skadad person kan vara för lågt i fall där barn skadas i samband med födseln.

Föreningen föreslår en höjning av beloppet per skadad person till 300 basbelopp.

 Skälen för regeringens förslag: Hittillsvarande försäkringsåtagande har enligt

bestämmelserna varit begränsat till 25 miljoner kronor för varje skadehändelse,

dock högst 5 miljoner kronor för varje skadad person.

 Regeringen anser i likhet med utredningen att en begränsning av ersätt-

ningsansvaret även i fortsättningen är nödvändig av försäkringstekniska skäl. I

14 § trafikskadelagen finns motsvarande begränsning, dock är det totala beloppet

för en skadehändelse i den lagen bestämt till 300 miljoner kronor.

 Utredningen har bedömt att de nuvarande begränsningarna av ersättningsbeloppen

är något för låga och att detta främst gäller ersättningsbeloppet för varje

skadad person. Det är däremot enligt utredningen sällsynt att en skadehändelse

omfattar flera personer varför totalbeloppet inte är av samma betydelse. För att

undvika regelbundna ändringar av ersättningsbeloppen har utredningen föreslagit

att beloppen relateras till basbeloppet. Regeringen delar denna bedömning.

 Mot bakgrund av att det av kostnadsskäl inte är möjligt att höja belopps-

gränserna i vidare mån än vad utredningen föreslagit finner regeringen i likhet

med utredningen att den högsta ersättningen som kan lämnas till en skadad person

bör fastställas till 200 basbelopp (f.n. ca 7,2 miljoner kronor) och för varje

skadehändelse till 1000 basbelopp (f.n. ca 36 miljoner kronor).

 Som Lagrådet anfört torde risken inte vara särskilt stor för att skadeverk-

ningarna i anledning av en och samma händelse kommer att bli så omfattande, att

de patientskadeersättningar som de skadelidande kan vara berättigade till inte

ryms inom det högsta ansvarighetsbelopp som nyss föreslagits. I enlighet med vad

Lagrådet förordat bör ändock i lagen införas en bestämmelse om hur det totala

beloppet skall fördelas mellan de skadelidande när beloppet inte räcker till

full ersättning för dem alla. Vidare bör som Lagrådet föreslagit lagen innehålla

en bestämmelse om att ränta och ersättning för rättegångskostnader inte skall

ingå i begränsningsbeloppen. Regeringen återkommer i författningskommentaren

till den närmare utformningen av de berörda bestämmelserna.

12 Patientförsäkringsförening

12.1. Obligatoriskt medlemskap

Regeringens förslag: De försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring skall

ingå i en patientförsäkringsförening.

 Föreningen skall handlägga frågor om ersättning för skador som uppkommit hos

vårdgivare som saknar försäkring samt frågor om ersättning där flera

försäkringsgivare svarar solidariskt.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Flera remissinstanser har påtalat att patientförsäk-

ringsföreningen genom förslaget får uppgifter av myndighetskaraktär och

ifrågasätter lämpligheten av detta. Justitieombudsmannen (JO) påpekar att

föreningen kommer att stå under tillsyn av JO och JK då den tillagts en uppgift

av myndighetskaraktär. Eftersom föreningen inte skall vara en myndighet är

offentlighetsprincipen inte tillämplig. Detta betyder enligt JO att tillsynen

kan bli verkningslös eftersom tillsynsorganet inte har rätt att få del av

handlingarna i ärendena. Finansinspektionen påpekar att, eftersom bestämmelsen

om att de försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring skall ingå i en

patientförsäkringsförening inte är förenad med en sanktionsbestämmelse, det kan

uppstå problem med exempelvis utländska försäkringsgivare som inte vill ingå i

föreningen. Sveriges Domareförbund anser att man bör överväga om det finns

anledning att göra 1 kap. 8 § sekretesslagen (1980:100) tillämplig på

patientförsäkringsföreningen. Malmö och Göteborgs kommuner anser att det

ekonomiska ansvaret och myndighetsutövningar bör läggas på en statlig myndighet,

förslagsvis Riksförsäkringsverket.

 Skälen för regeringens förslag: Om en patientförsäkring skall tecknas på

grundval av ett obligatorium i lagstiftningen finns det behov av vissa

gemensamma administrativa regler. Vad som kan kräva gemensam handläggning är

frågor om skador som uppkommit vid behandling hos en vårdgivare som saknar

försäkring samt frågor om hur skador som berör flera försäkringsgivare skall

lösas. För att hantera frågor som de nu angivna föreslår regeringen i likhet med

utredningen att en särskild patientförsäkringsförening bildas med

trafikförsäkringsföreningen som förebild.

 Om det angivna syftet skall uppnås förutsätts givetvis att de försäkrings-

givare som skall meddela patientförsäkring är medlemmar i föreningen. Regeringen

föreslår därför att de försäkringsgivare som meddelar patientförsäkringar skall

vara skyldiga att ingå i föreningen. Skyldigheten att vara medlem i föreningen

bör regleras i lag.

 Skyldigheten att vara medlem i patientförsäkringsföreningen skall även gälla

utländska försäkringsgivare som bedriver gränsöverskridande verksamhet i

Sverige. En förutsättning för detta är att kravet på medlemskap inte strider mot

tredje generationens försäkringsdirektiv som gäller inom EU. Innebörden av

direktiven är inte självklar i nu aktuella frågor. Det kan i vart fall

konstateras att en sådan skyldighet som medlemskravet utgör är tillåten, om det

är dikterat av det allmänna bästa.

 EG-domstolen har i flera domar varit inne på frågan när en inskränkning i

etableringsfriheten kan vara berättigad med hänsyn till det allmänna bästa. Se

t.ex. Gebhard Case (mål 55/94). Domstolen har vid sina bedömningar hänfört sig

till vissa principer, bl. a. att det allmänna bästa inte redan är skyddat genom

regler i företagets hemland, att regeln är objektivt nödvändig för att skydda

det aktuella intresset, att den avsedda skyddseffekten inte kan uppnås på ett

mindre ingripande sätt samt att regeln är tillämplig utan diskriminering.

 Regeringen gör i denna fråga följande bedömning.

 Den obligatoriska patientförsäkringen kommer att omfatta all hälso- och

sjukvård i Sverige. Försäkringen kan sägas utgöra ett komplement till den

allmänna försäkringen. Det är därför väsentligt att patientförsäkringsföre-

ningen omfattar alla försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring så att det

med föreningen avsedda patientskyddsintresset kan upprätthållas.

 Patientförsäkringsfrågor är i dag inte föremål för någon harmonisering genom

särskild gemensamhetslagstiftning. De skyddsfrågor som medlemskapet i en svensk

patientförsäkringsförening skall tillgodose är inte heller skyddat genom regler

i andra länders lagstiftning. Ett medlemskap i föreningen är, som nyss

utvecklats, nödvändigt för att uppnå det skadelidandeskydd varom nu är fråga och

kan inte heller uppnås på något mindre ingripande sätt. Kravet på medlemskap i

föreningen är dessutom tillämpligt på alla företag som meddelar

patientförsäkring som omfattas av lagen och diskriminerar inte utländska

försäkringsgivare i förhållande till svenska försäkringsgivare.

 Vid dessa förhållanden anser regeringen att den restriktion som kravet på

medlemskap innebär i vart fall är motiverad med hänsyn till det allmänna bästa.

 Regeringen anser att det inte finns tillräckliga skäl att införa särskilda

sanktionsbestämmelser med avseende på försäkringsgivare som vägrar gå med i

patientförsäkringsföreningen. När det gäller utländska försäkringsgivare erinrar

regeringen om att huvudprincipen enligt tredje generationens försäkringsdirektiv

är att försäkringsgivarens verksamhet står under tillsyn av myndighet i

försäkringsgivarens hemland, oavsett var inom EU verksamheten bedrivs.

Värdlandets tillsynsmyndighet har dock vissa möjligheter att ingripa mot en

sådan försäkringsgivare om dennes verksamhet inte överensstämmer med de regler

som gäller i värdlandet (se prop. 1994/95:184 s. 221 ff., bet. 1994/95:NU24,

rskr. 1994/95:392).

 Utredningen har övervägt om det är möjligt och lämpligt att även låta

patientförsäkringsföreningen handha skadereglering och det skadeförebyggande

arbetet. Utredningen har dock funnit att en sådan organisation i alltför hög

grad skulle inkräkta på försäkringsgivarnas verksamhet. Den skulle därigenom

också få karaktär av myndighet. Utredningen har därför stannat för att med

trafiksskadelagen och trafikförsäkringen som förebild låta dessa frågor

handläggas av de enskilda försäkringsgivarna. Regeringen delar utredningens

uppfattning i denna fråga. Föreningens uppgifter är dock delvis av samma slag

som en försäkringsgivares. Det finns därför behov av insyn och kontroll av

föreningens verksamhet. I likhet med vad som gäller för

Trafikförsäkringsföreningen bör insynen och kontrollen utövas på det sättet att

stadgar fastställs av regeringen och att föreningen ställs under

Finansinspektionens tillsyn. Att regeringen skall fastställa stadgarna bör

framgå av lagen. Det bör finnas en möjlighet för regeringen att delegera

fastställandet av stadgarna till den myndighet som regeringen bestämmer.

 Patientförsäkringsföreningens verksamhet blir som nyss framgått att betrakta

som privat verksamhet. Regeringen finner att behovet av offentlig insyn, utöver

den som skall skötas av Finansinspektionen, inte gör sig så starkt gällande att

bestämmelsen i 1 kap. 8 § sekretesslagen bör göras tillämplig på föreningen.

12.2 Solidariskt ansvar

Regeringens förslag: De försäkringsgivare som tecknar patientförsäkring och

ingår i patientförsäkringsföreningen skall ha solidariskt ansvar för att

ersättning lämnas för skador som uppkommit hos vårdgivare som saknar försäkring

enligt patientskadelagen.

 Patientförsäkringsföreningen skall som legal ställföreträdare för försäk-

ringsgivarna i föreningen ha möjlighet att kräva tillbaka utgiven patient-

skadeersättning av en vårdgivare som saknar föreskriven försäkring. En regel om

hur det slutliga ansvaret mellan de inbördes ansvariga försäkringsgivarna skall

fördelas tas in i lagen.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Utredningens förslag innehåller dock ingen bestämmelse om er-sättningsansvarets

slutliga fördelning.

 Remissinstanserna: Några remissinstanser i frågasätter lämpligheten i att låta

skötsamma vårdgivare ansvara för de försumligas skulder.

 Skälen för regeringens förslag: Ett av de avgörande skälen för att införa en

lagstiftning om obligatorisk ersättning till patienter för skador i vården är

att alla patienter skall få samma skydd oberoende av vilken vårdgivare de

anlitat. En förutsättning för att detta krav skall kunna uppfyllas är att även

patienter som skadas hos en vårdgivare som inte uppfyllt lagens krav om att ha

en försäkring kan få ersättning. Regeringen föreslår därför att de i

patientförsäkringsföreningen ingående försäkringsgivarna solidariskt skall

ansvara för att patientskadeersättning lämnas för en skada som uppkommit hos en

vårdgivare som saknar patientförsäkring enligt denna lag.

 Regeringen anser, i likhet med utredningen, att försäkringsgivarna skall kunna

kräva tillbaka utgiven patientskadeersättning av en vårdgivare som inte tecknat

patientförsäkring. Genom att försäkringsgivarna får denna möjlighet till

återkrav av den utgivna ersättningen anser regeringen att de skötsamma

vårdgivarna inte görs ansvariga för de försumligas skulder. Det är enligt

regeringens uppfattning viktigt att alla patienter som skadas i samband med

hälso- och sjukvård skall få samma skydd. I återkravsärenden bör

försäkringsgivarna företrädas av patientförsäkringsföreningen som legal

ställföreträdare.

 Utredningen har inte tagit upp frågan om möjligheten av jämkning vid återkrav

från en oförsäkrad vårdgivare. Regeringen anser för sin del att någon särskild

jämkningregel inte bör tas in i patientskadelagen. För att patientskadeskyddet

skall fungera tillfredsställande är det viktigt att vårdgivarna fullgör sin

försäkringsplikt. Skyldigheten att betala tillbaka en utgiven

patientskadeersättning skall därför ses som sanktion mot försumlig vårdgivare.

Någon jämkning bör således i princip inte kunna komma ifråga (jfr. även prop.

1975:12 s. 176). De försäkringsgivare som utgett patientskadeersättning är dock

fria att träffa överenskommelse om jämkning med återbetalningsskyldig

vårdgivare, om återkravet skulle framstå som särskilt betungande.

12.3 Patientförsäkringsavgift

Regeringens förslag: Patientförsäkringsföreningen skall ha rätt att kräva en

avgift (patientförsäkringsavgift) av vårdgivare för den tid som vårdgivaren sak-

nat försäkring. Avgiften får högst tas ut med ett belopp som för år räknat

motsvarar femton procent av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän

försäkring som gäller när avgiften bestäms. Om den dubbla försäkringspremien som

vårdgivare i motsvarande verksamhet betalar är högre,får avgiften istället

beräknas på grundval av detta belopp.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i princip med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Riksförsäkringsverket anser att den vårdgivare som

försummat att teckna erforderlig försäkring även, på motsvarande sätt som anges

i trafikskadelagen, skall kunna föreläggas att vid vite fullgöra sin

försäkringsskyldighet och även kunna dömas till penningböter. Sveriges

Försäkringsförbund ifrågasätter om det inte bör finnas en möjlighet att jämka

patientförsäkringsavgiften. Göteborgs tingsrätt och Sveriges Tandläkarförbund

och Sveriges Tjänstetandläkarförening påpekar att den föreslagna bestämmelsen om

avgiftens storlek är oklar.

 Skälen för regeringens förslag: Som tidigare nämnts är ett av de avgörande

skälen för att införa en lagstiftning om obligatorisk ersättning till patienter

för skador i vården att alla patienter skall få samma skydd oberoende av vilken

vårdgivare de anlitat. För att skydda de patienter som skadas i samband med

hälso- och sjukvård hos vårdgivare som underlåtit att teckna försäkring har

regeringen i det föregående föreslagit att de försäkringsgivare som ingår i

patientförsäkringsföreningen skall ansvara för sådana skador. Regeringen har

även föreslagit att patientförsäkringsföreningen skall ha möjlighet att kräva

tillbaka utgiven patientskadeersättning av en oförsäkrad vårdgivare. Regeringen

anser, i likhet med utredningen, att en särskild avgift härutöver bör kunna tas

ut av en vårdgivare som försummat att teckna erforderlig försäkring.

 Om en vårdgivare anser att han inte är skyldig att betala en påförd patient-

försäkringsavgift kan han visserligen inte överklaga patientförsäkrings-

föreningens beslut. Avgiften kan dock inte tas ut tvångsvis utan att ha blivit

fastställd vid domstol. Den vårdgivare som krävs på avgift kan därför i sista

hand få sin sak prövad av domstol. Syftet med patientförsäkringsavgiften är

bl.a. att den skall utgöra en sanktion mot vårdgivare som inte fullgör sin

försäkringsplikt. Av samma skäl som anförts beträffande återkrav av

patientskadeersättning bör därför någon jämkning av patientförsäkringsavgiften

inte komma ifråga.

 Utredningen har övervägt att införa en möjlighet för Socialstyrelsen att

förelägga vite mot vårdgivare som försummat att teckna försäkring. Utredningen

anser dock att möjligheten att ta ut särskild avgift av en försumlig vårdgivare

tillsammans med möjligheten att regressvis kräva denne på utbetald

patientskadeersättning är tillräckliga sanktionsmedel. Regeringen delar

utredningens uppfattning och föreslår att patientförsäkringsföreningen skall ha

rätt att ta ut en avgift av försäkringspliktig vårdgivare som inte tecknat

patientförsäkring för den tid som försäkring saknats.

 Några remissinstanser har påtalat att den föreslagna bestämmelsen om avgiftens

storlek är oklar. Vi delar denna synpunkt och bestämmelsen bör därför

omformuleras. Den bestämmelse vi föreslagit i lagrådsremissen i detta avseende

och som Lagrådets redaktionella ändringsförslag bygger på, har dock fått en

lydelse som kan leda till tvekan om hur bestämmelsen skall tillämpas.

Bestämmelsen bör därför utformas på så sätt att patienförsäkringsavgift högst

får tas ut med ett belopp som för år räknat motsvarar

femton procent av det basbelopp enligt lagen om allmän försäkring som gäller när

avgiften bestäms. Om den dubbla försäkringspremien som vårdgivare i motsvarande

kategori betalar är högre, bör dock avgiften i stället få beräknas på grundval

av detta belopp.

13 Patientskadenämnden

Regeringens förslag: De i föreningen ingående medlemmarna skall tillsammans

upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. Patientskadenämnden skall yttra

sig över de ersättningsfall som patient eller annan skadelidande, vårdgivare,

försäkringsgivare eller domstol underställer den.

 Patientskadenämnden skall vara ett rådgivande organ och nämndens verksamhet

skall betraktas som enskild verksamhet. I nämnden skall olika intressen som

berörs av patientförsäkringen vara representerade. I lagtexten skall det anges

att företrädare för patientintressena skall ingå i nämnden. Ytterligare

föreskrifter om nämndens sammansättning lämnas av regeringen som också skall

godkänna nämndens arbetsordning.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag.

Utredningens förslag innehåller dock ingen bestämmelse om patientskadenämndens

sammansättning.

 Remissinstanserna: Flera remissinstanser påpekar värdet av att en patient-

skadenämnd inrättas med samma uppgifter som den nuvarande. Juridiska

fakultetsnämnden vid Stockholms universitet ifrågasätter dock inrättandet av en

patientskadenämnd och påpekar att det svenska nämndsystemet överhuvudtaget är

främmande för utomnordiska EU-länder. Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala

universitet anser att det är lämpligt att bibehålla en patientskadenämnd för

rådgivande utlåtanden och att den bör författningsregleras. Fakultetsnämnden

ifrågasätter dock om nämndens verksamhet måste betraktas som enskild verksamhet

med åtföljande begränsning av rätten att få ta del av allmänna handlingar.

Sveriges Tandläkarförbund (STF) och Sveriges Tjänstetandläkarförening (STF/TT)

anser att patientskadenämndens verksamhet skall betraktas som enskild verksamhet

och inte som myndighetsutövning. STF och STF/TT påpekar att sammansättningen av

nämnden är en väsentlig fråga och att man i stadgarna för

patientförsäkringsföreningen skriver in regler som tillförsäkrar

patientskadenämnden inte bara försäkringsexpertis utan även medicinsk och

odontologisk sådan.

 Skälen för regeringens förslag: Patientskadenämnden har genom sin tjugoåriga

verksamhet framgångsrikt verkat för enhetlig praxis. Verksamheten har

underlättat skadehanteringen och medverkat till att patienterna på ett snabbt

och säkert sätt fått ersättning för sina skador. Enligt regeringens uppfattning

har nämndens verksamhet varit så värdefull att det är angeläget att den i någon

form kan verka även i framtiden. Det måste betraktas som en fördel för patienten

att kunna få sitt anspråk på patientskadeersättning prövat kostnadsfritt av ett

sakkunnigt organ innan saken eventuellt förs vidare till domstol. Det är viktigt

att understryka att den skadelidande skall ha rätt att välja om han eller hon

vill anlita patientskadenämnden eller gå direkt till domstol med sitt

ersättningsanspråk.

 Enligt nuvarande bestämmelser yttrar sig patientskadenämnden över

ersättningsärenden på begäran av patienten, vårdgivaren eller försäkrings-

givaren. Regeringen anser att detta bör vara en lämplig ordning även i fortsätt-

ningen. Regeringen föreslår därför att de i föreningen ingående medlemmarna

tillsammans upprätthåller och bekostar en särskild patientskadenämnd med samma

uppgifter som den nuvarande frivilliga nämnden. Nämnden skall således yttra sig

över de ersättningsfall som patient, vårdgivare eller försäkringsgivare

underställer den. Därutöver bör yttrande också avges på begäran av annan

skadelidande än patienten samt av domstol. Nämndens yttranden blir liksom

tidigare en rekommendation till den som är skyldig att utge ersättning dvs.

försäkringsgivaren. Eftersom nämndens verksamhet således endast är rådgivande

och möjlighet till dom stolsprövning står öppen lägger Europakonventionens krav

på domstolsprövning inte hinder i vägen för en patientskadenämnd.

 Nämndens verksamhet bör, liksom hittills och i likhet med vad som gäller för

Trafikskadenämnden, betraktas som enskild verksamhet. Kritik har ibland

framförts mot att förfarandet i patientskadenämnden inte ger den skadelidande

tillräcklig insyn i processen hos nämnden.

 Under beredningen av detta lagstiftningsärende i regeringskansliet har dock

framkommit att de skadelidande regelmässigt får del av det material som ligger

till grund för patientskadenämndens bedömning.

 Enligt Trafikskadenämndens riktlinjer för trafikförsäkringsbolagens hand-

läggning av nämndärenden skall de skadelidande få del av allt utredningsmaterial

som ligger till grund för nämndens ställningstagande.

 Regeringen anser att rätten att få ta del av material som ligger till grund

för patientskadenämndens beslut är en från patientens synpunkt viktig princip.

Vi förordar därför att motsvarande ordning som gäller för Trafikskadenämnden

skall gälla för Patientskadenämnden. Möjligheter för patienterna att få del av

utredningsmaterialet bör komma till uttryck i nämndens arbetsordning. Denna bör

fastställas av regeringen.

 När det gäller nämndens sammansättning bör den enligt regeringens mening i

huvudsak överensstämma med den som gäller för den nuvarande patientskadenämnden.

Det allmänna patientintresset representeras i nämnden av ledamöter som utses av

regeringen efter förslag av riksdagspartierna. Lagrådet har anfört att det i

lagen bör anges att företrädare för patientintressena skall ingå i

patientskadenämnden och att regeringen i fråga om nämndens sammansättning i

övrigt kan lämna ytterligare föreskrifter. Regeringen delar Lagrådets bedömning.

 I detta sammanhang kan nämnas att Kommittén om ideell skada har studerat olika

rådgivande nämnder som är verksamma på försäkringsområdet och i sitt

slutbetänkande SOU 1995:33 anför kommittén att skadeprövningsnämndernas

organisation och verksamhet bör utvärderas i särskild ordning. Kommittén pekar

på en del frågor om förfarandet vid nämnderna och deras sammansättning som det

kan finnas anledning att överväga vid en sådan översyn av nämndverksamheten,

bl.a. den skadelidandes möjlighet att få ta del av allt material som ligger till

grund för nämndernas ställningstagande. Kommitténs betänkande bereds för

närvarande inom regeringskansliet.

14 Skadestånd och återkrav

Regeringens förslag: Den skadelidande skall alltid ha rätt att väcka ska-

deståndstalan vid domstol även om patientskadeersättning kan lämnas enligt

patientskadelagen. En särskild bestämmelse om detta tas in i lagen.

 Den som har betalat skadestånd med anledning av en skada på patient skall ha

rätt att inträda i den skadelidandes rätt till patientskadeersättning. Detta

skall dock inte gälla när skadan vållats uppsåtligen eller av grov vårdslöshet.

 En försäkringsgivare som har lämnat patientskadeersättning för en skada som

vållats uppsåtligen eller av grov vårdslöshet skall ha rätt att återkräva

ersättningen av skadevållaren.

 Försäkringsgivare som lämnat patientskadeersättning föreslås få regressrätt

mot den som är skadeståndsskyldig enligt produktansvarslagen. Försäkringsgivare

som utgett patientskadeersättning för olycksfallsskada i samband med

sjuktransport ges också regressrätt gentemot den som är skyldig att lämna

trafikskadeersättning för skadan.

 Slutligen skall en oförsäkrad vårdgivare som betalat tillbaka en patientskade-

ersättning till försäkringsgivare i patientförsäkringsföreningen ha regressrätt

mot andra ansvariga som försäkringsgivarna hade kunnat rikta återkrav mot.

 Utredningens förslag: Utredningens förslag innehåller ingen uttrycklig

bestämmelse om rätten för den skadelidande att föra skadeståndstalan vid

domstol. Utredningens förslag skiljer sig vidare från regeringens förslag genom

att återkravsrätten för försäkringsgivare respektive den som betalat skadestånd

i vållandefallen inte är begränsad till fall av vållande som skett uppsåtligt

eller av grov vårdslöshet. Utredningens förslag saknar slutligen bestämmelser om

regress gentemot skadeståndsanvarig enligt produktansvarslagen och i fråga om

trafikskadeersättning samt för oförsäkrad vårdgivare som betalat tillbaka

patientskadeersättning.

 Remissinstanserna: Ett par remissinstanser anser att det bör framgå av lagen

att den skadelidande alltid har rätt att få sin sak prövad i en skade-

ståndsprocess, trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt lagen. Flera

remissinstanser har ställt sig tveksamma till utredningens förslag att inte

begränsa regressrätten i vållandefallen till uppsåtligt eller grovt vårdslöst

handlande. Enligt remissinstanserna kan detta få till följd att vårdgivare

förutom patientförsäkring måste teckna ansvarsförsäkringar. Sveriges

Försäkringsförbund har inga invändningar mot den föreslagna regressrätten.

Trafikskadenämnden har påpekat att det självfallet med fog kan hävdas att

trafikförsäkringen bör bära kostnaderna för olycksfallsskador i samband med

sjuktransporter.

 Skälen för regeringens förslag: Utredningen har, även om någon uttrycklig

lagregel inte föreslagits, förespråkat att en patient, oavsett patient-

skadelagens ersättningssystem, bör ha rätt att föra en skadeståndsrättslig talan

mot den som kan ha vållat skadan. Detta har inte mött några invändningar från

remissinstanserna. Regeringen delar utredningens uppfattning och anser, som ett

par remissinstanser förordat, att en bestämmelse om detta bör tas in i lagen.

Enligt regeringens uppfattning torde dock intresset för skadeståndstalan bli

mycket begränsat, eftersom ersättningen enligt lagförslaget i huvudsak är

likställd med en skadeståndsersättning. Vidare har, som tidigare nämnts,

Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag och även andra enskilda

försäkringsbolag i försäkringsavtal åtagit sig att reglera även

skadeståndsansvaret.

 När det sedan gäller frågan om regress i vållandefallen har utredningen

övervägt att - efter mönster av försäkringsavtalslagen och trafikskadelagen -

begränsa rätten för en försäkringsgivare att återkräva en lämnad patient-

skadeersättning till situationer där skadevållaren handlat uppsåtligen eller av

grov vårdslöshet. Utredningen har emellertid funnit att något vägande skäl för

en sådan begränsning inte finns. Regeringen finner emellertid, i likhet med vad

flera remissinstanser gett uttryck för, att anspråk på ersättning för skador som

omfattas av patientskadelagen bör kanaliseras till den särskilda

patientförsäkringen. Även för anspråk på patientskadeersättning bör därför gälla

en regressrätt som i ersättningssammanhang är av traditionellt slag. Regress bör

således inte få förekomma i andra fall än då skadan vållats uppsåtligen eller

genom grov vårdslöshet. Utredningens förslag i denna del bör därför inte

genomföras.

 Som framgått i det föregående kan en skada som orsakats av fel hos eller

felaktig hantering av medicintekniska produkter och sjukvårdsutrustning enligt

förslaget till patientskadelag även omfattas av produktansvaret enligt

produktansvarslagen. Regeringen anser, på motsvarande sätt som gäller i fråga om

trafikskador som orsakas av säkerhetsbrister i produkter, att

ersättningsskyldigheten för skador som beror på säkerhetsbrister hos

medicintekniska produkter eller annan utrustning inom sjukvården slutligen bör

ligga hos den som är ansvarig enligt produktansvarslagen. Den försäkringsgivare

som har utgett patientskadeersättning för en sådan skada bör därför få en

återkravsrätt mot den som är skadeståndsskyldig enligt produktansvarslagen.

Bestämmelsen bör utformas på motsvarande sätt som i trafikskadelagen.

 Också när det gäller skador som inträffar i samband med trafikolycksfall under

sjuktransport uppkommer frågan var det slutliga ansvaret för skadan skall

stanna. Som Trafikskadenämnden anfört i sitt remissyttrande kan det med fog

hävdas att trafikförsäkringen bör bära kostnaderna för sådana skador. Regeringen

delar denna bedömning och föreslår att den försäkringsgivare som utgett

ersättning enligt patientskadelagen för skada på grund av olycksfall i samband

med sjuktransport skall ha rätt att inträda i den skadelidandes rätt till

trafikskadeersättning.

 Regeringen har i avsnitt 12.2 föreslagit att försäkringsgivare som har utgett

patientskadeersättning för skada som uppkommit hos en oförsäkrad vårdgivare

skall ha rätt att återkräva ersättningen från vårdgivaren. Beträffande den

ersättning som en vårdgivare sålunda återbetalar bör samma principer tillämpas

om fördelningen av det slutliga ansvaret som nyss föreslagits för

försäkringsgivare. Vårdgivaren bör alltså få regressrätt mot skadevållare,

ansvarig enligt produktansvarslagen och den som är skyldig att utge

trafikskadeersättning.

15 Preskription

Regeringens förslag: Den som vill ha ersättning enligt patientskadelagen

förlorar rätten till ersättning om han inte väcker talan inom tre år från det

han fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom

tio år från den tidpunkt då skadan orsakades. Om den som begär ersättning anmält

skadan till vårdgivaren eller försäkringsgivaren inom denna tid, skall han

alltid ha sex månader på sig att väcka talan sedan han fått del av

försäkringsgivarens slutliga ställningstagande i ärendet. I de fall där den

skadelidande riktar sitt ersättningsanspråk mot medlemmarna i patientför-

säkringsföreningen därför att vårdgivaren inte tecknat föreskriven försäkring

skall preskriptionsavbrott kunna göras hos föreningen genom anmälan av skadan

inom den angivna tiden.

 Utredningens förslag: Enligt utredningens förslag skall den som vill ha

ersättning enligt patientskadelagen anmäla skadan till vårdgivaren eller

försäkringsgivaren inom tre år från det han eller hon fick eller borde fått

kännedom om att fordringen kunde göras gällande. Anmälan måste dock lämnas inom

tio år efter den tidpunkt då skadan orsakades. Den som inte anmäler skadan i tid

har inte rätt till ersättning. Talan om patientskadeersättning vid allmän

domstol får inte föras innan fordran på ersättning prövats enligt lagens

bestämmelser. En sådan talan måste väckas inom sex månader efter det att den som

vill ha ersättning enligt patientskadelagen fått del av försäkringsgivarens

eller vårdgivarens slutliga ställning i ärendet.

 Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som yttrat sig i preskrip-

tionsfrågan är kritiska till utredningens förslag. Juridiska fakultetsnämnden

vid Uppsala universitet påpekar att enligt svensk rätt torde utgångspunkten för

specialpreskription vanligen vara erhållen "kännedom" om att en fordran kan

göras gällande. Vidare anser fakultetsnämnden att anmälan av en skada inte bör

vara tillräckligt för preskriptionsavbrott. Det bör föreskrivas att den

skadelidande skall framställa anspråk på ersättning. Fakultetsnämnden anser

dessutom att den som gör regressanspråk gällande enligt patientskadelagen skall

ges en "egen" treårsfrist och inte vara bunden av fristen för den skadelidandes

anspråk mot försäkringsgivaren. Finansinspektionen, Trafikskadenämnden och

Sveriges Försäkringsförbund anser också att preskriptionsreglerna bör utformas

efter mönster av motsvarande regler i försäkringsavtalslagen och

trafikskadelagen dvs. talan bör väckas inom tre år från det den skadelidande

fick kännedom om att fordringen kunde göras gällande. Försäkringsjuridiska

föreningen anser att man kan godta förslaget att den skadelidande skall "anmäla"

skadan inom preskriptionstiden och inte, såsom föreskrivs i försäkringsavtalsla-

gen och trafikskadelagen, "väcka talan" inom denna tid. Flera remissinstanser

anser att en anmälan bör kunna prövas trots preskriptionsbestämmelserna, om det

finns särskilda skäl. De flesta remissinstanser som yttrat sig i frågan om

domstolsprövning är positiva till förslaget. Svenska Läkaresällskapet och

Sveriges Advokatsamfund anser att det inte föreligger tillräckligt starka skäl

för att ersätta det nuvarande skiljemannaförfarandet med domstolsprövning. Några

remissinstanser ifrågasätter bestämmelsen att den skadelidande inte får vända

sig direkt till domstol med sitt krav på patientskadersättning utan måste

avvakta skadereglering enligt lagen och eventuellt yttrande från

patientskadenämnden.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt bestämmelserna om preskription i den

nuvarande patientförsäkringen skall den som vill kräva ersättning anmäla skadan

till sjukvårdshuvudmännen eller försäkringsgivaren inom tre år från det han

eller hon fick kännedom om skadan men aldrig senare än tio år från den tidpunkt

den åtgärd som orsakade skadan vidtogs.

 Utredningen har föreslagit att bestämmelsen ändras på så sätt att den som vill

ha ersättning enligt patientskadelagen skall anmäla skadan till vårdgivaren

eller försäkringsgivaren inom tre år från det han eller hon fick eller borde

fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande.

 Som Finansinspektionen har påpekat innebär den föreslagna bestämmelsen en

skärpning för den skadelidande i förhållande till nuvarande bestämmelser i

patientförsäkringen.

 Utredningen synes ha utformat sitt förslag efter mönster av preskriptions-

bestämmelsen i produktansvarslagen. Som flera remissinstanser har anfört är det

dock naturligare att i detta avseende utforma preskriptionsbestämmelsen på

motsvarande sätt som skett i försäkringsavtalslagen och trafikskadelagen.

Regeringen anser således i likhet med remissinstanserna att

preskriptionsavbrottet bör räknas från den tidpunkt då den skadelidande faktiskt

fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande.

 Enligt utredningen förekommer det att patient som inte anmält skadan inom den

angivna treårsperioden i stället för en skadeståndsprocess mot vårdgivare

eftersom skadeståndstalan har tioårig preskription. Av den anledningen har

önskemålet framförts att preskriptionstiden skulle förlängas till generellt tio

år. Utredningen har övervägt detta men inte funnit några avgörande skäl att

ändra preskriptionstiderna. Med en förlängning till tio år skulle

skaderegleringsarbetet enligt utredningen försvåras avsevärt och möjligheterna

för en patient att efter så lång tid visa på samband mellan skada och behandling

skulle dessutom minska betydligt.

 Regeringen delar utredningens uppfattning att preskriptionstiden inte

generellt bör utsträckas till tio år.

 Flera remissinstanser anser att en anmälan bör kunna prövas trots att den

kommit in för sent om det föreligger särskilda skäl. Denna fråga har inte

berörts av utredningen. Regeringen har förståelse för remissinstansernas

synpunkter men anser samtidigt att det ur skaderegleringssynpunkt är angeläget

med fasta preskriptionstider.

 Preskriptionstiden skall enligt vad nyss anförts som hittills börja löpa när

den som kräver ersättning insett att han skadats och att skadan kan ha samband

med en åtgärd från hälso- och sjukvårdens sida. Enligt den frivilliga

patientförsäkringen avbryts preskriptionen i och med att skadan skriftligen

anmäls till den vårdgivare hos vilken den skadegörande handlingen företogs eller

till den försäkringsgivare som meddelat patientförsäkring för den vårdgivaren.

 En ordning med anmälan hos vårdgivare eller försäkringsgivare som den

preskriptionsavbrytande åtgärden innebär att problem kan uppstå. Om vårdgivaren

vid tidpunkten för preskriptionsavbrottet upphört med sin verksamhet och kanske

t.o.m. upphört som rättsubjekt, kan anmälan inte längre göras hos vårdgivaren.

Vidare kan den situationen tänkas att den skadelidande inte vet vem som är

försäkringsgivare eller att vårdgivaren saknar försäkring. Den situationen kan

alltså uppkomma att den skadelidande inte har någon att göra anmälan hos. Detta

problem löses med att den skadelidande alltid ges rätt att väcka talan.

 Preskriptionsbestämmelsen bör utformas efter mönster av motsvarande regel i

konsumentförsäkringslagen.

 När den skadelidande riktar sitt ersättningsanspråk mot medlemmarna i

patientförsäkringsföreningen, bör som Lagrådet anfört preskriptionsavbrott kunna

göras hos föreningen.

 Utredningens förslag innebär att en talan om patientskadeersättning inte skall

få inledas hos domstol innan skadereglering enligt lagen skett. Har yttrande

begärts hos patientskadenämnden skall enligt utredningen också det inväntas

innan talan får anhängiggöras. Syftet med denna ordning har - i förening med det

enklare sättet för preskriptionsavbrott som anmälan av skadan innebär - varit

att hålla nere antalet onödiga processer. Frågan är om det finns behov av ett

sådant system. Erfarenheterna från trafikförsäkringsområdet, där prövning i

Trafikskadenämnden inte behöver avvaktas innan den skadelidande väcker talan,

visar att antalet fall som gått vidare till domstol är ringa i förhållande till

det totala antalet ärenden (se SOU 1995:33 s. 182). Ingenting har framkommit som

motsäger att det inte kommer att förhålla sig på samma sätt när det gäller den

obligatoriska patientförsäkringen. Det ligger i sakens natur att den skade-

lidande först utnyttjar det enklare och billigare system som prövningen hos

försäkringsgivaren och patientskadenämnden innebär innan han vänder sig till

domstol. Regeringen finner därför att den ordning som utredningen föreslagit i

denna del inte bör genomföras utan den skadelidande skall ha rätt att vända sig

till domstol så snart anspråket på patientskadeersättning kan göras gällande.

 Regeringen anser att frågan om en särskild preskriptionsregel för regress-

anspråk av det slag som Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet

förordat är av den karaktären att den inte lämpar sig för att tas upp endast för

patientskadelagens del.

 14

16 Det skadeförebyggande arbetet

Inom hälso- och sjukvården bedrivs kontinuerligt ett arbete för att förebygga

skador i samband med hälso- och sjukvård och att förbättra kvaliteten i vården.

Det nationella arbetet med kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring inom hälso-

och sjukvården bedrivs av Socialstyrelsen som har tillsynsansvaret över hälso-

och sjukvården.

 Den 1 januari 1994 trädde Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring i

hälso- och sjukvård inklusive tandvård (SOSFS 1993:9) i kraft. I dessa

föreskrifter regleras målbeskrivning, uppföljning och värdering av verksamheten,

åtgärder för att minska negativa målavvikelser och ta tillvara positiva

erfarenheter samt uppföljning och utvärdering av kvalitetssäkringsarbetet.

 Socialstyrelsen har i en särskild riskdatabas lagt in anmälningar om sådana

händelser inom sjukvården som medfört allvarlig skada eller sjukdom eller risk

för allvarlig skada eller sjukdom s.k. Lex Maria ärenden. Från och med våren

1996 kommer riskdatabasen även att omfatta beslut från Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd, HSAN. Riskdatabasen innehåller inga patientuppgifter och inte

heller några uppgifter om enskilda vårdgivare. Databasen används inte för

enskilda tillsynsärenden utan endast för att skapa förutsättningar för

återföring av erfarenheter kring kvalitet och patientsäkerhet. Återföring till

sjukvårdens huvudmän och personal sker bl.a. via ett informationsblad,

Riskronden.

 Även Spri, Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut bedriver metodutveck-

ling för kvalitetssäkring i sjukvården. Härutöver ägnar sig andra organ såsom

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) åt frågor med

anknytning till kvalitetssäkring.

 Mellan olika myndigheter, landsting och vårdanställda finns ett omfattande

samarbete för att granska kvaliteten och förebygga skador inom hälso- och

sjukvården. I detta arbete utgör patientförsäkringens skadestatistik en del.

 Spri har också tillsammans med Konsortiet för patientförsäkring genomfört ett

projekt för att undersöka skadestatistikens användbarhet när det gäller att

förebygga skador. (Se Patientförsäkringens skadematerial som underlag för

skadeförebyggande verksamhet Projekt PM Spri februari 1992.)

 Patientförsäkringen databas innehåller nu totalt närmare 90 000 registrerade

skadeanmälningar. Av dessa avser cirka 70 000 landstingsskador. Registrerings-

rutinerna har successivt förbättrats. Sammanställningar av skadestatistik på

riksnivå ger en uppfattning av skadepanoramat. Man kan också med beaktande av

villkorsändringar få en uppfattning av förändringar över tiden. Denna statistik

kan ge underlag för diskussioner i säkerhets- och kvalitetssäkringsarbetet.

Däremot kan materialet inte utan vidare utnyttjas för frekvensberäkningar och

direkta kvalitetsjämförelser.

 Riksstatistiken kan ge idéer om verksamheter eller skadegrupper som det finns

anledning att studera mer ingående. Det kan gälla analyser av materialet vid

uppdelning på diagnosgrupper, operationstyper etc. En infallsvinkel är att med

hjälp av statistik och sakkunnigläkares erfarenheter få fram sådana skador som

representerar risksituationer som bör uppmärksammas och analyseras ytterligare.

Det kan gälla analys och värdering av risker med en speciell behandlingsmetod

med hänsyn till såväl behandlingseffekter som feldiagnostik.

 Ett sätt att sprida denna erfarenhet är genom fallbeskrivningar i olika

tidskrifter såsom Läkartidningen eller genom redovisningar vid konferenser och

liknande.

 En annan viktig del i det skadeförebyggande arbetet är riktad återföring av

skadeerfarenheterna. När en skada inträffar och skadeanmälan bedömts sker för

närvarande inom patientförsäkringen en återrapportering till berörd personal i

huvudsak på så sätt att en kopia av ersättningsbeslutet sänds till berörd

klinik. Kontinuerlig återrapportering av skadestatistik till kliniker sker sedan

några år tillbaka. Särskilda rapporteringar har genomförts och följts upp för

kirurg-, ortoped-, anestesi-, kvinno- och ögonkliniker. Landstingförbundet och

LÖF arbetar med att utveckla detta arbete ytterligare.

 Det skadeförebyggande arbetet i den nuvarande patientförsäkringen utgör endast

en liten del i det totala arbetet för att förbättra hälso- och sjukvården i

landet. Det är samtidigt viktigt att det omfattande skadematerial som finns

samlat inom försäkringen efter nödvändiga analyser kommer hälso- och sjukvården

till del. Detta kräver främst ett samarbete mellan de enskilda vårdgivarna och

de som handhar den föreslagna patientförsäkringen. Avgörande för utvecklingen av

kvalitets- och säkerhetsarbetet är emellertid att såväl de enskilda vårdgivarna

som de anställda känner ett ansvar och att satsningar på området får positiva

effekter med tydligt mätbara resultat.

 Den skadeförebyggande verksamheten inom patientförsäkringen kan inte leva ett

självständigt liv utan måste kombineras med övrigt kvalitetssäkrande arbete inom

sjukvården. Försäkringens skadeinformation kan fungera som hjälpmedel vid

riskövervakning och en bearbetning och analys av riksstatistiken kan ge idéer om

verksamheter eller skadegrupper som bör studeras mer ingående. Utgångspunkten

för såväl nuvarande patientförsäkring som den föreslagna patientskadelagen är i

sina huvuddrag att de skador som ersätts i varje fall teoretiskt hade varit

möjliga att undvika. Med hänsyn härtill bör det vara möjligt att genom analyser

av skadeförlopp m.m. få fram faktorer som medverkat till att skadan inträffat.

Eftersom skaderegleringen sker för att bedöma om ersättning skall utgå i det

enskilda fallet saknar skadeakterna i dag fördjupad information om bakomliggande

effekter. För att fungera som en effektiv del i det skadeförebyggande arbetet

bör därför en direkt erfarenhetsåterföring ske från försäkringen till

vårdgivaren. För närvarande sker återföringen efter avslutad skadereglering och

då ofta efter flera år. Formerna för återföringen måste därför utvecklas.

 Intressanta fallbeskrivningar bör i högre utsträckning än i dag ge underlag

för publicering. Det kan gälla skador som tidigare inte var kända eller

skaderisker som inte uppmärksammats tillräckligt. Även när det gäller kända

skaderisker kan fallbeskrivningar öka riskmedvetenheten eller ge information om

faktorer som kan vara av betydelse för att begränsa skaderisker.

 Patientskadenämnden har publicerat en del av sina avgöranden tillsammans med

skiljemannaavgöranden i en särskild del av serien, Rättsfall Försäkring och

skadestånd 1988-1990. Denna publiceringsverksamhet har fortsatt i samma serie.

 Som tidigare nämnts har Landstingsförbundet och landstingen beslutat att

fortsätta den skadeförebyggande verksamheten inom ramen för LÖF. Med hänsyn till

att landstingen även under överskådlig framtid kommer att stå för huvuddelen av

hälso- och sjukvården är det viktigt att det skadeförebyggande arbetet inom

ramen för landstingens patientförsäkring fortsätter och utvecklas. Det ligger

också i sjukvårdshuvudmännens eget intresse att utveckla den skadeförebyggande

verksamheten.

 Bland övriga etablerade vårdgivare, främst privata läkare och tandläkare sker

viss registrering av skadefall och återföring av dessa till vårdgivarna. Även

detta material bör kunna föras ut till en större krets.

 I detta sammanhang vill regeringen ta upp frågan om formerna för samverkan

mellan patientförsäkringen, Socialstyrelsen och HSAN.

 En viktig förutsättning för patientförsäkringens genomslag och stora

omfattning har varit ett förtroendefullt förhållande mellan patienterna och

vårdpersonalen. Försäkringen har varit frikopplad från såväl Socialstyrelsens

tillsynsverksamhet som HSAN. En följd av detta har varit att patienterna fått

betydande hjälp av vårdpersonalen i samband med att de gjort skadeanmälningar

till patientförsäkringen. Risken för ett motsatsförhållande mellan patienter och

vårdpersonal har kunnat undvikas.

 Riksdagens revisorer har i en rapport Disciplinärenden inom hälso- och

sjukvården (rapport 1993/94:4) anfört att formerna för samverkan mellan

Socialstyrelsen, HSAN, patientförsäkringen och förtroendenämnderna

förutsättningslöst behöver utredas. I rapporten anger revisorerna vidare

följande (s. 41 f).

 På Patientförsäkringen ställs inga krav på arbete med förebyggande åtgärder

 även om överenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen och Konsortiet träffats

 att Konsortiet skall använda sin skadeinformation till vissa insatser i

 förebyggande syfte. Konsortiet skall enligt överenskommelsen huvudsakligen

 bistå landstingen med att värdera och betala ut landstingens ersättning till

 skadade efter vissa normer. Den information försäkringen erhåller i samband

 med anmälan blir inte offentlig. Endast den berörda sjukvårdshuvudmannen får

 meddelande om det inträffade. Staten borde ha intresse av skälen till de

 allvarliga och bestående skador som resulterar i ekonomisk ersättning till

 drabbade patienter och anhöriga. Socialstyrelsen anför också vid intervju att

 man skulle vara intresserad av den skadeinformation som försäkringen besitter.

 Landsting med många anmälningar betalar lika mycket till försäkringen per

 invånare som landsting utan några anmälningar. Även sjukvårdshuvudmännen borde

 ha intresse av skador som inträffat vid olika landsting inte minst utifrån

 möjligheterna att nedbringa skadorna och felen och härigenom reducera den

 ersättning man årligen betalar till Patientförsäkringen. Det bör vara en

 uppgift för Socialstyrelsen att efter samråd med sjukvårdshuvudmännen lämna

 förslag till hur försäkringens information kan förmedlas för att användas i

 förebyggande verksamhet.

Regeringen håller med om att det är av stor vikt att inte endast berörda

landsting eller vårdgivare får kunskap om anmälda skadefall utan att information

om skadefallen sprids till fler. Som framgått av vad tidigare redovisats sker en

sådan informationsspridning inom ramen för den nuvarande patientförsäkringen.

Landstingsförbundet har uppgivit att bearbetningen av skadestatistik och

redovisning av denna kommer att utvecklas.

 Det är således av stort intresse att skadematerialet kommer hela sjukvården

till godo. Samtidigt får man emellertid inte glömma att ett viktigt skäl till

den nuvarande patientförsäkringens framgång varit att försäkringen inte varit

kopplad till tillsynsverksamhet och ansvarsfrågor. Detta förhållande har som

tidigare nämnts avsevärt underlättat för patienterna att få stöd och hjälp av

vårdpersonalen. En alltför nära knytning mellan det föreslagna

ersättningssystemet och tillsynsverksamheten kan motverka syftet med

patientskadelagen, att på ett snabbt och rättssäkert sätt ge patienterna

ersättning för skador inom hälso- och sjukvården. Regeringen anser därför att

det fortsatta samarbetet mellan de försäkringsgivare som meddelar

patientförsäkring och andra aktörer inom hälso- och sjukvården måste ske på ett

sådant sätt att erfarenheterna av patientförsäkringens skadefall kan tas till

vara utan att enskilda vårdgivare utpekas.

17 Kostnader

Kostnaderna för den nuvarande patientförsäkringen kan uppskattas till omkring

270 miljoner kronor per år i 1995 års penningvärde.

 I direktiven för utredningen har angetts att de ekonomiska ramarna för dagens

system skulle ligga till grund för de förslag utredningen kunde komma att lägga

fram. I direktiven anges också att det av framförallt kostnadsskäl inte skulle

kunna vara möjligt att införa en lagstiftning eller annan ordning som innebär

ett mer omfattande ansvar för vårdgivarna än det ansvar som kännetecknar

nuvarande patientförsäkring.

 Det förslag som regeringen nu lägger fram utgår i huvudsak från de principer

som lagts fast i direktiven. Förslagen innebär visserligen vissa justeringar av

de nuvarande villkoren för patientförsäkringen. Försäkringen föreslås också

komma att omfatta psykiska skador. Även vissa andra förändringar kan innebära en

utvidgning av ersättningsrätten. Samtidigt innebär förslagen vissa begränsningar

i ersättningsrätten jämfört med nuläget framförallt genom utformningen av

självrisken.

 De förslag till utvidgningar av ersättningsmöjligheterna som läggs fram

bedömer regeringen vara nödvändiga för att skapa ett någorlunda rättvist

ersättningssystem.

 Regeringen är överens med utredningen om att de uppskattningar som görs av

förslagens ekonomiska effekter ofrånkomligt måste vara förenade med en betydande

osäkerhet. Regeringen har emellertid gjort den bedömningen att de förändringar

som föreslås sammantaget innebär ett oförändrat kostnadsläge.

 Regeringen vill i sammanhanget också peka på de mer långsiktiga besparingar

och fördelar för samhället och den enskilde som en intensifierad och samordnad

skadeförebyggande verksamhet syftar till genom ett minskat antal skador inom

hälso- och sjukvården.

 Regeringens förslag innebär att en skadelidande, till skillnad mot vad som

gällt inom den frivilliga patientförsäkringen, skall kunna vända sig till

domstol och få sitt ersättningsanspråk prövat. Som anförts i avsnitt 15 torde -

i likhet med vad som är fallet inom trafikförsäkringsområdet - antalet fall som

kommer att gå till domstol att bli få i förhållande till det totala antalet

ersättningsärenden. Den föreslagna ordningen torde därför inte komma att medföra

annat än en marginell ökning av de allmänna domstolarnas arbetsbelastning.

18 Ikraftträdande m.m.

Den föreslagna patientskadelagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1997.

 Regeringen har i lagrådsremissen föreslagit en övergångsbestämmelse som

uttryckligen anger att patientskadelagen inte skall gälla skador som orsakats

före lagens ikraftträdande. Lagrådets förslag till lagtext innehåller en

motsvarande bestämmelse. Regeringen finner emellertid vid ett förnyat

övervägande av denna fråga att någon särskild övergångsbestämmelse inte kan

anses behövlig. I enlighet med allmänna rättsgrundsatser gäller ändå att den nya

lagen bara skall tillämpas på skador som inträffar efter ikraftträdandet (jfr.

prop. 1972:5 s. 593 och 1994/95:229 s. 29).

19 Författningskommentar

19.1 Förslag till patientskadelag

Den föreslagna lagen är helt ny men bygger i stor utsträckning på den tidigare

frivilliga patientförsäkringen Det centrala i lagen är patientens ekonomiska

skydd i samband med skador inom hälso- och sjukvård. En lämplig benämning på

lagen har därför ansetts vara patientskadelag. Benämningen torde inte leda till

missförstånd trots att lagen inte gäller alla skador som kan drabba patienter

inom hälso- och sjukvården.

 Patientskadelagen är uppdelad i olika avsnitt. Lagen inleds med bestämmelser

om lagens tillämpningsområde och om vissa definitioner (1-5 §§). Därefter följer

bestämmelser om rätten till patientskadeersättning och om undantag från denna

rätt (6 och 7 §§). Lagen fortsätter sedan med bestämmelser om hur

patientskadeersättning bestäms, och vidare med bestämmelser om

försäkringsskyldighet, patientförsäkringsförening, patientförsäkringsavgift,

patientskadenämnd, skadestånd och återkrav (8-22 §§). Lagen avslutas med en

bestämmelse om preskription (23 §).

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och om

skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning

(patientförsäkring).

Paragrafen har med viss redaktionell ändring utformats i enlighet med Lagrådets

förslag. I paragrafen anges vad lagen reglerar, dvs. rätten till

patientskadeersättning samt skyldigheten för vårdgivare att hålla en försäkring

som täcker sådan skada. När det gäller benämningen på försäkringen har uttrycket

patientförsäkring behållits, eftersom det är ett väl inarbetat begrepp och då

lagen bygger på en försäkringslösning. Lagen innebär som Lagrådet påpekat inte

bara att patienter utan också efterlevande till patienter kan ha rätt till

ersättning.

 En förutsättning för att ersättning skall lämnas är att en person har skadats

i sin egenskap av patient. Det har inte ansetts nödvändigt att i lagen definiera

begreppet patient. Som anförts i avsnitt 7.2 bör begreppet ges samma innebörd

som i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och

lagen (1994:954) om disciplinpåföljd på hälso- och sjukvårdens område m.m. Med

patient avses således alla som etablerat en kontakt med hälso- och

sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd. Det spelar ingen roll om

kontakten etableras efter den enskildes eget initiativ eller om det sker på

annat sätt. När någon ges vård eller behandling eller genomgår en undersökning

skall han eller hon, oavsett anledningen till åtgärden, betraktas som patient

(prop.1993/94:149 s. 77).

2 § Med patient jämställs i denna lag den som frivilligt deltar som försöks-

person i medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat biologiskt

material för transplantation eller annat medicinskt ändamål.

En betydande del av den medicinska forskningen sker genom kliniska prövningar på

människor. Sådana prov kan företas såväl på dem som redan är patienter som på

friska personer som frivilligt ställt sig till förfogande. Även då åtgärder

vidtas i forskningssyfte kan skador uppstå och motivet för att ersätta sådana

skador är lika starkt som för skador som drabbar patienter i vanlig mening.

Frivilliga försökspersoner jämställs därför enligt förevarande paragraf med

patienter. Detsamma gäller för friska personer som donerar organ eller annat

biologiskt material för transplantation eller annat medicinskt ändamål.

3 § Lagen gäller endast skador som har uppkommit i samband med hälso- och

sjukvård i Sverige.

Paragrafen har behandlats i avsnitt 7.1. En förutsättning för att patientska-

deersättning skall kunna lämnas är att skadan uppkommit i samband med hälso- och

sjukvård i Sverige. Vad som avses med hälso- och sjukvård anges i den följande

paragrafen. När det gäller innebörden i uttrycket "i Sverige" hänvisas till vad

som anges i Lagrådets yttrande.

4 § Rätten till patientskadeersättning får inskränkas endast på grund av

omständighet som har inträffat efter skadehändelsen och som enligt lagen

(1927:77) om försäkringsavtal kan medföra begränsning av försäkringsgivarens

skyldighet att utge försäkringsbelopp.

I paragrafen har tagits in en bestämmelse om att rätten till patientskade-

ersättning endast får inskränkas på grund av omständighet som har inträffat

efter skadehändelsen och som enligt försäkringsavtalslagen kan medföra

begränsning av försäkringsgivarens skyldighet att utge försäkringsbeloppet. En

sådan omständighet är att den skadelidande inte gjort vad han kunnat för att

begränsa skadan (52 § försäkringsavtalslagen). Bestämmelsen har utformats efter

mönster av 17 § trafikskadelagen (1975:1410).

5 § I denna lag avses med

 hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjuk-

vårdslagen (1982:763) eller tandvårdslagen (1985:125), annan liknande medicinsk

verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under

förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av personal som omfattas

av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården,

 vårdgivare: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso-

och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för

(offentlig vårdgivare) samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat

vårdgivare).

Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag.

 I paragrafens första led ges en definition av begreppet hälso- och sjukvård

genom hänvisningar till hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, annan

liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel.

 Den grundläggande definitionen av begreppet hälso- och sjukvård finns i 1 §

hälso- och sjukvårdslagen. Med hälso- och sjukvård avses där åtgärder för att

medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och

sjukvården hör även sjuktransporter, dvs. ambulans- och liknande transporter. I

propositionen om hälso- och sjukvårdslagen anges att begreppet inte skall ges

alltför vid tolkning; hälso- och sjukvården bör i princip begränsas till att

omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad

personal eller av sådan personal i samarbete med personal med administrativ,

teknisk, farmacevtisk, psykologisk eller social kompetens. Med medicinskt

utbildad personal avses även personal, vars utbildning inriktas på patientom-

vårdnad och rehabilitering (prop. 1981/82:97 s. 44).

 15

Till hälso- och sjukvården räknas också tandvården. Bestämmelser om denna finns

i tandvårdslagen (1985:125), som är uppbyggd på samma sätt som hälso- och

sjukvårdslagen.

 En utgångspunkt för patientskadelagen är att hälso- och sjukvårdsbegreppet

skall överensstämma med den nyss gjorda beskrivningen. I begreppet hälso- och

sjukvård enligt patientskadelagen ingår således förebyggande vård, vaccinering,

blodgivning, arbetsterapi, medicinsk rehabilitering och annan motsvarande

verksamhet som t.ex. insemination, fastställande av könstillhörighet, åtgärder i

samband med abort och sterilisering samt vissa åtgärder mot smittsamma

sjukdomar. I begreppet innefattas endast vård med medicinskt innehåll som riktar

sig direkt till enskilda personer och således inte åtgärder som riktar sig till

större grupper i samhället och som inte är direkt medicinska. Ersättning kan

därför inte utges enligt lagen för skador som har sin grund i att t.ex. en

kommun fluorbehandlar dricksvattnet eller vidtar generella hälsokampanjer eller

liknande.

 Med annan liknande medicinsk verksamhet avses t.ex. vad som brukar benämnas

levandeundersökningar i rättsmedicinskt syfte samt rättspsykiat-riska under-

sökningar. Dit hör också medicinsk forskning på människor.

 Genom begränsningen av begreppet hälso- och sjukvård till verksamhet som

utövas av personal som omfattas av den s.k. åliggandelagen (se kommentaren till

1 § ) faller sådan verksamhet som avses i lagen (1960:409) om förbud i vissa

fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen) utanför

patientskadelagens tillämpningsområde. Här kan nämnas att Kommittén om översyn

av vissa behörighetsfrågor på hälso- och sjukvårdens område (se avsnitt 6) även

har till uppgift att se över bestämmelserna i kvacksalverilagen. Vidare utesluts

annan detaljhandel med läkemedel än sådan som avses i 1 § första stycket

åliggandelagen.

 Enligt 1 § första stycket åliggandelagen avses med hälso- och sjukvårds-

personal

 1. den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården,

 2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i

vård, behandling eller undersökning av patienter,

 3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en

legitimerad yrkesutövare,

 4. personal vid sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller

särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformations-

verksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och som tillverkar eller

expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,

 5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upp-

lysningar till vårdsökande,

 6. arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller

behandla medicinska besvär,

 7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas

av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen,

 8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med stöd av 8 §

lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i Sverige utan

att ha svensk legitimation för yrket.

 Vid tillämpningen av punkterna 1 och 3 jämställs med legitimerad yrkesutövare

den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande behörighet.

 I paragrafens andra led definieras begreppet vårdgivare. Därmed avses statlig

myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som

myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare)

samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare).

 Offentliga vårdgivare är i första hand de s.k. sjukvårdhuvudmännen, dvs.

landstingen och de tre landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och Gotland. I

kommunal regi bedrivs numera viss sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen.

Exempel på en statlig myndighet som enligt definitionen är vårdgivare är

Kriminalvårdsstyrelsen som har ansvaret för hälso- och sjukvården inom

kriminalvården.Utöver dessa offentliga vårdgivare omfattar begreppet vårdgivare

alla som bedriver hälso- och sjukvård inom den privata sektorn, såväl den som

utövas av enskilda företagare som sådan som bedrivs av juridiska personer.

 Den hälso- och sjukvårdsverksamhet som avses i patientskadelagen utövas i

enlighet med det tidigare anförda av hälso- och sjukvårdspersonalen. Vilka

yrkesgrupper som därmed avses har nyss angetts. Anställd hälso- och

sjukvårdspersonal är inte att betrakta som vårdgivare i patientskadelagens

mening, utan vårdgivare är i sådant fall arbetsgivaren. Om en yrkesutövare som

avses i åliggandelagen bedriver sin verksamhet som enskild företagare, t.ex. en

privatpraktiserande läkare, är han att anse som vårdgivare. Yrkesutövare som

inte omfattas av åliggandelagen, t.ex. en privatpraktiserande fotvårdsspecialist

eller en icke legitimerad kiropraktor som behandlar människor utan att detta

sker som biträde till en legitimerad yrkesutövare, är däremot inte att betrakta

som vårdgivare i patientskadelagens mening.

 Landsting och kommuner har möjlighet att sluta avtal med enskild att på

entreprenad utföra uppgifter som de svarar för inom hälso- och sjukvården. Ett

landsting kan t.ex. lägga ut driftansvaret för en vårdcentral på entreprenad.

Ett entreprenadavtal innebär emellertid inte att entreprenören tar över

landstingets vårdansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Landstinget är därför

jämte entreprenören att betrakta som vårdgivare för verksamheten vid

vårdcentralen. Entreprenören är i sådant fall inte skyldig att teckna försäkring

för denna verksamhet, se kommentaren till 12 §.

Rätten till patientskadeersättning

6 § Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger

övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av

 1. undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning

att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda

förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en

bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet

på ett mindre riskfyllt sätt,

 16

 2. fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid

undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hantering

därav,

 3. felaktig diagnostisering,

 4. överföring av smittämne som lett till infektion i samband med undersökning,

vård, behandling eller liknande åtgärd,

 5. olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande

åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på

vårdlokaler eller utrustning, eller

 6. förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller

anvisningar.

 Vid prövning av rätt till ersättning enligt första stycket 1 och 3 skall den

handlingsnorm tillämpas som gäller för en erfaren specialist eller annan

erfaren yrkesutövare inom området.

 Rätt till ersättning enligt första stycket 4 är utesluten i de fall omständig-

heterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn skall därvid tas

till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett,

patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen.

Bestämmelserna i denna och den följande paragrafen har behandlats i avsnitt 8.

Dessa paragrafer, som utformats i huvudsak enligt Lagrådets förslag, anger

ramarna för vilka skador som ersätts enligt lagen.

 I inledningen av denna paragraf anges till en början att det skall vara fråga

om en personskada för att rätt till ersättning skall föreligga. Begreppet

personskada har här samma innebörd som inom skadeståndsrätten. Någon definition

av begreppet finns dock inte i skadeståndslagen. Den närmare innebörden av

begreppet får därför bestämmas med ledning av uttalanden i förarbetena till

skadeståndslagen och i rättstillämpningen.

 Att personskada innefattar såväl fysiska som psykiska skador har redan

behandlats i avsnitt 8.1. Med fysiska skador avses förutom rent kroppsliga

defekter även fysisk smärta. Som exempel på skada på den psykiska hälsan kan

nämnas depressionstillstånd. För att psykiska besvär skall anses som personskada

krävs att de utgör en medicinskt påvisbar effekt; en allmän känsla av rädsla och

obehag som vem som helst kan uppleva i samband med en skadegörande handling är

således inte tillräcklig. En närmare beskrivning av personskadebegreppet och

hänvisningar till förarbeten och rättspraxis finns i Kommitténs om ideell skada

betänkande Ersättning för ideell skada vid personskada, SOU 1995:33 s.61.

 Nästa förutsättning som skall vara uppfylld för att en ersättning skall kunna

lämnas är att det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad

av något av de förhållanden som anges i punkterna 1 - 6 i paragrafen. Detta

orsaksamband har behandlats i avsnitt 8.2. Utöver vad där anförts kan här nämnas

att begreppet "övervägande sannolikhet" används i 3 § miljöskadelagen (1986:225)

för att uttrycka sambandet mellan skada och vissa former av miljöstörningar. Ett

närliggande uttryckssätt finns i 2 kap. 2 § lagen (1976:380) om

arbetsskadeförsäkring när det gäller begreppet arbetsskada.

 I paragrafens första stycke anges under sex punkter i vilka fall som patient-

skadeersättning lämnas. Det skall betonas att skadesituationerna i vissa fall

överlappar varandra. En skada kan således komma att falla under fler än en

punkt.

Punkt 1.

Under denna punkt anges skadeorsaken som undersökning, vård, behandling eller

liknande åtgärd. Med liknande åtgärd avses t.ex. blodtagning.

 När det gäller den bedömning som skall ske i dessa fall kan en närmare

beskrivning göras på följande sätt. Till att börja med krävs att vårdåtgärden är

den direkta orsaken till skadan. Därmed undantas skador som uppkommer eller

utvecklas oberoende av vården. Detta innebär att direkta följder av sjukdom

eller skada som förelåg vid vårdtillfället eller som utvecklas oberoende av

vården inte omfattas av rätten till ersättning.

 I utredningens förslag har i 3 § 3 tagits in ett undantag från förevarande

skadesituation när skadan till övervägande del har sitt ursprung i patientens

grundsjukdom eller därmed jämförbart tillstånd. Detta undantag har i regeringens

förslag tagits bort, eftersom det, i enlighet med det nyss anförda, redan följer

av huvudregeln att en sådan skada inte kan utgöra en ersättningsgill skada.

 Denna punkt innehåller ytterligare en precisering som innebär att rätt till

ersättning kan föreligga om det objektivt sett varit möjligt att undvika skadan

genom att utföra åtgärden på annat sätt eller genom att välja en annan åtgärd.

För att skadan skall ge rätt till ersättning krävs dock att det alternativa

förfarandet dels tillgodoser patientens vårdbehov, dels ger en totalt sett lägre

risknivå samt vidare var tillgängligt vid behandlingstillfället. Med

"förfarande" avses både behandlingsteknik och behandlingsmetod.

 Bedömningen skall ske i efterhand med utgångspunkt i den faktiska kunskapen

vid skaderegleringstillfället om patientens konstitution och hälsotillstånd vid

behandlingstillfället. Detta gäller oavsett om den kunskapen förelåg vid

behandlingstillfället eller inte. Prövningen görs individuellt; patientens

vårdbehov, fysiska och psykiska status påverkar skaderisken. Även om

behandlingen är identisk i två fall kan risken för komplikationer således

variera.

 Bevisbördan för att skadan kunnat undvikas åvilar patienten.

 Primärt gäller att det förfarande som genomförs skall anses riktigt och

följaktligen inte ge rätt till ersättning, om patienten inte förmår visa att det

varit möjligt att undvika skadan antingen genom ett annat utförande av det valda

förfarandet eller genom val av ett annat förfarande, vilket i den aktuella

vårdsituationen fanns tillgängligt antingen inom berörd vårdenhet eller genom

remittering till annan vårdenhet.

 För bedömningen enligt denna punkt anges i andra stycket en standard

motsvarande den handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist eller annan

erfaren yrkesutövare inom aktuellt område.

 Handlingsnormen vid specialistbedömningen har i utredningens förslag angetts

vara den erfarne specialistens. Begreppet specialist är emellertid reserverat

för läkare och tandläkare. Vilka specialistområden som finns framgår av

förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

m.m. För områden där någon specialist av detta slag inte finns måste därför

handlingsnormen uttryckas på annat sätt. Detta görs med uttrycket "annan erfaren

yrkesutövare".

 Det alternativa förfarandet måste tillgodose patientens vårdbehov. Vidare

skall det generellt sett vara mindre riskfyllt. Det är således inte tillräckligt

att det varit möjligt att undvika den aktuella skadan. En ersättningsgill skada

kan sålunda inte föreligga om det enbart var möjligt att undvika skadan genom en

avancerad men mer riskabel metod.

 Det hittills sagda kan åskådliggöras med följande exempel. Om en operation vid

en efterhandsbedömning anses vara medicinskt motiverad är det ärr som uppkommer

en oundviklig följd och således inte en ersättningsgrundande skada. I andra

situationer kan ärret ge grund för ersättning, t.ex. i följande fall. Vid

insättning av en spiral perforeras livmodern och spiralen hamnar i buken. Buken

måste öppnas för att spiralen skall kunna avlägsnas. Ärret blir här en undviklig

skada, eftersom det är möjligt att utföra förfarandet - insättning av spiral -

så att skadan kan undvikas.

 En ersättningsgill skada kan vidare föreligga om en identifierbar nerv skadas

i samband med en injektion och det vid en efterhandsbedömning kan konstateras

att skadan hade kunnat undvikas, om injektionen utförts exempelvis något till

vänster. Rätt till ersättning föreligger däremot inte i det fall man vid en

operation måste skära av en nerv för att kunna vidta de nödvändiga åtgärderna.

 Enligt den frivilliga patientförsäkringen har resursbrist kunnat åberopas som

skäl för ersättning endast om det i det enskilda fallet varit möjligt att

använda befintliga resurser på ett annat sätt eller att utnyttja ytterligare

resurser. Avsikten är inte att ändra denna praxis. I likhet med nuvarande praxis

skall således möjligheterna att undvika skador inte värderas utifrån en optimal

vårdstandard. Resurserna måste alltså ha stått till buds för vårdgivaren.

Däremot använder man sig av specialistmåttstocken för att bedöma om en åtgärd

var riktig eller ej oberoende av om en specialist var tillgänglig eller ej vid

det enskilda vårdtillfället eller ens på det enskilda sjukhuset.

Punkt 2.

Under denna punkt anges skadeorsaken som fel hos medicinteknisk produkt eller

sjukvårdsutrustning använd vid undersökning, vård, behandling eller liknande

åtgärd eller felaktig hantering därav.

 Som anförts i avsnitt 8.4 ingår i det medicintekniska produktbegreppet

apparater, instrument, redskap och andra hjälpmedel som används inom hälso- och

sjukvården. Apparater och instrument omfattar såväl enklare föremål som knivar,

peanger, sprutor och kanyler som komplicerade dialysmaskiner, respiratorer m.m.

Produktbegreppet omfattar vidare implantat. Med implantat avses material som

ansluts till, infogas i eller ersätter biologisk vävnad, t.ex. hjärtstimulator,

spiraler, plaströr i öronen, konstgjorda leder och blodkärl samt

käkbensförankrade broar. Produktbegreppet innefattar även sterila

engångsartiklar och andra förbrukningsartiklar (prop. 1992/93:175 s.44).

 Den närmare omfattningen av bestämmelsen och förhållandet till produkt-

ansvarslagen har behandlats i avsnitt 8.4.

 När det gäller att avgöra vad som är ett fel hos en medicinteknisk produkt kan

ledning hämtas från 5 § lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. Där sägs

att en medicinteknisk produkt skall vara lämplig för sin användning. Produkten

är lämplig om den vid normal användning för sitt ändamål uppnår de prestanda som

tillverkaren avsett och tillgodoser höga krav på skydd för liv, personlig

säkerhet och hälsa hos bl.a. patienter.

 Felaktig hantering föreligger självfallet om hälso- och sjukvårdspersonalen

vid användningen av t.ex. en apparat inte följt gällande bruksanvisning för

apparaten. S.k. instruktionsfel har diskuterats i avsnitt 8.4. Bestämmelsen

utesluter inte att en ersättningsbar skada kan uppkomma under behandling som i

samråd med hälso- och sjukvårdspersonalen utförs av patienten själv i hemmet med

apparatur som lånats från hälso- och sjukvården. Om patienten hanterat apparaten

felaktigt eller inte får bl.a. bedömas mot bakgrund av vilka anvisningar om

apparatens användning som hälso- och sjukvårdspersonalen gett patienten.

Punkt 3.

Skadeorsaken under denna punkt är felaktiga diagnoser. Faktiskt iakttagbara

tecken på sjukdom eller skada som förbises eller som tolkas felaktigt kan få

till följd att vårdåtgärder inte sätts in eller får en felaktig inriktning med

skada som följd. Också här är det den erfarne specialistens eller, om sådan inte

finns inom det aktuella området, den erfarne yrkesutövarens måttstock som utgör

normen för bedömningen när det gäller att dra rätt slutsatser av sjukdoms- eller

skadetecken. Detta framgår av paragrafens andra stycke. Som anförts i avsnitt

8.5 utgår man vid bedömningen endast från den kunskap som fanns vid

diagnostillfället.

Punkt 4.

Denna punkt handlar om skador i form av infektioner. En första förutsättning för

att en s.k. infektionsskada skall föreligga är att ett smittämne överförts i

samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Skador som

beror på smittämnen som finns hos patienten innan behandlingen är därför inte

ersättningsbara redan på den grunden.

 Om det är klart att ett smittämne överförts i samband med vårdåtgärden i fråga

skall avgöras om infektionen skäligen måste tålas. I så fall är rätten till

ersättning utesluten. Skälighetsbedömningen skall göras med hänsyn till arten

och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens

hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen. Detta framgår

av paragrafens tredje stycke.

 När det gäller rekvisitet arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada

som åtgärden avsett kan sägas att grundprincipen är att ju allvarligare

grundsjukdomen är, desto större komplikationer får patienten tåla utan att

ersättning ges. I uttrycket "möjlighet att förutse infektionen" ligger för det

första att ersättning inte lämnas, om infektionen varit förutsebar. Om risken

för skadan däremot är ringa eller svår att förutse kan förutsättningarna för

ersättning vara uppfyllda. Skälighetsbedömningen förutsätter att man gör en

samlad bedömning av de olika prövningskriterierna. Detta kan t.ex. leda till att

även om infektionen i ett visst fall kunnat förutses, ersättning ändå kan lämnas

om missförhållandet mellan grundsjukdomen och infektionen är särskilt stort

(jfr. Bo von Eyben, Patientförsäkring s. 157 ff.).

 Exempel på behandlingar som har en förhöjd infektionsrisk är vissa kate-

terbehandlingar, transplantationer och behandling som försämrar immunförsvaret.

Infektioner som inräffar vid sådana behandlingar får därför ofta tålas. En annan

typ av fall där förutsättningarna är sådana att skadan kan få godtas är då

infektion uppkommer i samband med en större operation i ett område med nedsatt

blodcirkulation.

 Ett exempel på fall där ersättning skall kunna lämnas är då en infektion

orsakats av en enkel injektion, t.ex. i samband med en behandling av ett stukat

finger. I sådana fall är infektioner mera ovanliga, förutsatt att alla

profylaktiska åtgärder mot infektion företagits.

 Genom paragrafens utformning är det också möjligt att ersätta skador som beror

på okända smittämnen. De fall som enligt den frivilliga försäkringen hänförts

till s.k. allvarliga komplikationsskador blir också möjliga att ersätta med de

bedömningsgrunder som skall gälla vid skälighetsprövningen.

Punkt 5.

Denna punkt handlar om skador vid olycksfall. En förutsättning för ersättning är

att olycksfallen har samband med vården. Det gäller således inte sådana

olycksfall som en patient råkar ut för under en sjukhusvistelse som denne skulle

kunnat råka ut för på vilken annan plats som helst, t.ex. att patienten snubblar

i en trappa och skadar sig. Det är inte nödvändigt att patienten är i direkt

kontakt med vårdpersonal utan det räcker att han försätts i en situation som ger

en förhöjd olycksfallsrisk. Man skall även ta hänsyn till den enskilda

patientens situation och vårdbehov. Bland olycksfallskador som ersätts ingår

skador som orsakas av brister i lokaler eller i utrustning som inte faller in

under begreppet medicintekninska produkter eller sjukvårdsutrustning under punkt

2. Med sjuktransporter avses ambulans- och liknande transporter av patienter

till och från sjukhus och andra vårdinrättningar.

Punkt 6.

Denna punkt rör skador av läkemedel som är en följd av att hälso- och

sjukvårdspersonalen inte förordnat eller lämnat ut ett läkemedel enligt gällande

föreskrifter och anvisningar.

 Som angetts i avsnitt 8.8 är syftet med denna bestämmelse, i kombination med

undantagsregeln i 7 § 2, att dra upp en gräns mellan patientskadelagen och

läkemedelsförsäkringen när det gäller läkemedelsskador. Tanken är att frågor om

ersättning för skador som orsakas av ett läkemedels egenskaper -

läkemedelsbiverkningar - bör prövas inom ramen för läkemedelsförsäkringen, men

att läkemedelsskador som är en följd av att hälso- och sjukvårdspersonalen inte

hanterat ett läkemedel på ett riktigt sätt bör ersättas genom patientskadelagen.

 Uttrycket "förordna" har valts för att terminologin skall stämma överens med

begrepp som används i läkemedelslagen (1992:859). Med förordna avses

förskrivning eller ordination av läkemedel. Vad som avses med läkemedel framgår

av läkemedelslagen. Närmare anvisningar om hantering av läkemedel finns i

läkemedelslagstiftningen. I FASS ges uppgifter om bl.a. indikationer och

doseringar för läkemedel.

 Som exempel på situationer då en tillämpning av denna punkt aktualiseras kan

nämnas att en läkare ordinerar ett läkemedel i strid med kontraindikationer och

doseringar som angetts i FASS. Ett annat exempel är om någon som tillhör hälso-

och sjukvårdspersonalen vid ett sjukhus vid utgivandet av läkemedel till

patienterna förväxlar ett läkemedel med ett annat eller ger det till fel

patient. En situation som också omfattas av denna punkt är den då en patient som

skött medicineringen själv skadats av ett läkemedel därför att personalen gett

patienten felaktiga anvisningar om dess användning.

 Denna punkt gäller också skador som är en följd av att apotekspersonal

expedierat läkemedel i strid med en för läkemedlet gällande ordination eller

annan anvisning. Som exempel kan nämnas att ett läkemedel inte lämnas ut i

enlighet med vad som föreskrivits i ett recept.

Undantag från rätten till patientskadeersättning

7 § Patientskadeersättning lämnas inte om

 1. skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller

behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt livshotande

eller leder till svår invaliditet, eller

 2. skadan orsakats av läkemedel i annat fall än som avses i 6 § första stycket

6.

Paragrafen, som har behandlats i avsnitt 9 och utformats i huvudsaklig enlighet

med Lagrådets förslag, innehåller två undantag från rätten till patientskadeer-

sättning.

 Det första undantaget avser skador som är en följd av s.k. nödvändigt

förfarande. Bestämmelsen skall tillämpas i de situationer där vårdbehovet är så

akut att behandling måste sättas in trots att man inte haft möjlighet att vidta

normala förberedelser. Den är för det andra tillämplig i sådana situationer där

man medvetet måste ta stora risker för att kunna förebygga en mycket allvarlig

utveckling av patientens skada eller sjukdom. Undantaget skall tillämpas endast

vid vård av sådan sjukdom eller skada som, om behandlingen inte sätts in, är

direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. Med svår invaliditet avses

här en mycket allvarlig, bestående funktionsnedsättning som medför att den

skadade inte kan återgå i normal livsföring. Vid tillämpningen av bestämmelsen

skall man göra en bedömning av om förfarandet var nödvändigt och om det inte

fanns någon annan behandlingsmöjlighet. Om det inte fanns andra möjligheter,

även med kunskap om skaderisken och om förutsättningarna i övrigt är uppfyllda,

är en skada som inträffar inte att betrakta som en ersättningsgill skada.

 Det andra undantaget avser sådana skador, orsakade av läkemedel som inte

omfattas av skadebestämmelsen i 6 § första stycket 6. Det är här fråga om

läkemedelsbiverkningar, dvs. skador som beror på egenskaper hos läkemedlet.

Frågan om ersättning i dessa fall prövas inom ramen för läkemedelsförsäkringen.

Hur patientskadeersättningen bestäms

8 § Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1 - 5 §§ och 6 kap. 1 §

skadeståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 9 -11 §§ denna

lag.

I paragrafen anges hur patientskadeersättningen skall bestämmas. Även om denna

ersättning inte är att anse som skadestånd är utgångspunkten för fastställandet

av ersättningen skadeståndslagens ersättningsregler och den praxis som utbildats

i anledning därav. Vissa begränsningar i rätten till ersättning finns i de

följande tre paragraferna.

 En beskrivning av innebörden av hänvisningarna till bestämmelserna i

skadeståndslagen har lämnats i avsnitten 11.1 - 11.3.

9 § När patientskadeersättning bestäms avräknas ett belopp om en tjugondedel av

det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när

ersättningen bestäms.

Paragrafen innehåller en bestämmelse om självrisk. Skälen för en självrisk har

redovisats i avsnitt 11.4.

 Patientskadeersättningen skall enligt den föregående paragrafen i princip

bestämmas enligt skadeståndsrättsliga regler. Detta innebär bl.a. att den

skadelidande i princip skall erhålla full ersättning för skadan. Vid bestämmande

av patientskadeersättning skall dock en självrisk avräknas. Självrisken är

utformad som en reell självrisk om en tjugondedel av basbeloppet. Innebörden är

att ett sådant belopp (för närvarande cirka 1 800 kr) alltid skall avräknas när

patientskadeersättning bestäms. För att undvika att bestämmelsen måste ändras

med hänsyn till inflationen har beloppsgränsen knutits till basbeloppet.

10 § Patientskadeersättning är för varje skadehändelse begränsad till högst

1 000 gånger det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som

gäller när ersättningen bestäms. För varje skadad patient lämnas dock för varje

skadehändelse patientskadeersättning med högst 200 gånger detta basbelopp.

 De belopp som anges i första stycket innefattar inte ränta eller ersättning

för rättegångskostnader.

Paragrafens första stycke innehåller beloppsmässiga begränsningar av

ersättningsansvaret. Motiven för begränsningarna har redovisats i avsnitt 11.5.

Av samma skäl som i fråga om självrisken enligt förgående paragraf har

beloppsgränserna knutits till basbeloppet.

 Paragrafens andra stycke har utformats i enlighet med Lagrådets förslag.

11 § Om det ansvarighetsbelopp som gäller enligt 10 § första stycket första

meningen inte räcker till gottgörelse åt dem som är berättigade till ersättning,

nedsätts deras ersättningar med samma kvotdel för var och en.

 Kan det efter inträffat skadefall befaras att nedsättning enligt första styck-

et fordras, kan regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer förordna

att ersättning tills vidare skall lämnas endast med viss kvotdel.

Paragrafen innehåller bestämmelser om förfarandet då det totala ansvarig-

hetsbeloppet enligt 10 § första stycket första meningen inte räcker till full

ersättning åt alla skadelidande. Bestämmelserna innebär dels att ersättningarna

till dem som inte kan få full gottgörelse skall sättas ner med samma kvotdel för

var och en, dels att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan

förordna att ersättning tills vidare skall lämnas endast med viss kvotdel, om

det kan befaras att ansvarighetsbeloppet inte kommer att räcka till att ersätta

alla skadelidande. Paragrafen, som har sin motsvarighet i 14 § trafikskadelagen

har, med en mindre redaktionell ändring, utformats i enlighet med Lagrådets

förslag.

Försäkringsskyldighet m.m.

12 § Vårdgivare skall ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador

som omfattas av denna lag. Bedrivs verksamheten av privat vårdgivare efter avtal

med offentlig vårdgivare, är det den offentlige vårdgivaren som skall ha

försäkringen.

I denna paragraf regleras skyldigheten för en vårdgivare att ha en försäkring

som täcker ersättningsskyldigheten enligt denna lag. Som nämnts inledningsvis

har termen "patientförsäkring" valts som benämning på försäkringen. Skyldigheten

gäller för alla vårdgivare i Sverige. Begreppet vårdgivare definieras i 5 §.

Skälen för att införa en försäkringsskyldighet för vårdgivarna har redovisats i

avsnitt 7.2.

 I kommentaren till 5 § har angetts att landsting och kommuner kan uppdra åt

enskilda på entreprenad att fullgöra vårduppgifter men att detta inte innebär

att de upphör att vara vårdgivare för den vårdverksamheten. Landsting och

kommuner är därför skyldiga att teckna patientförsäkring för den vård som sker

på entreprenad. I sådant fall är entreprenören inte skyldig att teckna

försäkring. För vård som den private vårdgivaren ger patienter som inte omfattas

av entreprenadavtalet är den private vårdgivaren försäkringsskyldig. Paragrafen

har i denna del utformats i huvudsak enligt Lagrådets förslag.

 Försäkringsskyldigheten är inte straffsanktionerad utan sanktioneras på annat

sätt. Som exempel härpå kan nämnas skyldigheten enligt 16 § att betala

patientförsäkringsavgift.

13 § Patientskadeersättningen utges av försäkringsgivaren. Om flera patient-

försäkringar täcker samma skada, svarar försäkringsgivarna solidariskt för

ersättningen. Försäkringsgivarna skall i sådant fall sinsemellan ta lika del i

ersättningsansvaret.

I paragrafen anges att det är försäkringsgivaren som skall utge patientska-

deersättningen. I det fall att flera patientförsäkringar täcker samma skada

svarar försäkringsgivarna solidariskt för ersättningens utgivande. När flera

försäkringsgivare enligt förevarande paragraf svarar för ersättningen kan

således den skadelidande kräva ut hela ersättningen av vilken som helst av

försäkringsgivarna. Den slutliga fördelningen av ersättningsansvaret mellan

flera ansvariga försäkringsgivare skall ske efter principen att

försäkringsgivarna skall ta lika del i ansvaret. Paragrafen har i denna del

utformats i enlighet med Lagrådets förslag.

14 § Saknas patientförsäkring, svarar de försäkringsgivare som ingår i

patientförsäkringsföreningen enligt 15 § solidariskt för den patientska-

deersättning som skulle ha lämnats, om en patientförsäkring hade funnits.

Föreningen företräder i sådant fall försäkringsgivarna.

 Försäkringsgivarnas inbördes ersättningsansvar fördelas efter förhållandet

mellan beloppen av de premier för patientförsäkring som för var och en av dem

belöper på närmast föregående kalenderår.

I denna paragraf regleras ansvaret för skador som uppkommit hos vårdgivare som

saknar patientförsäkring. Motiven för att införa dessa bestämmelser finns i

avsnitt 12.2.

 Enligt paragrafens första stycke är de försäkringsgivare som ingår i patien-

tförsäkringsföreningen solidariskt ansvariga för ersättning i sådana fall där

det saknas föreskriven patientförsäkring för en inträffad patientskada. I frågor

som rör det solidariska ansvaret företräds försäkringsgivarna av föreningen, som

genom bestämmelsen blir legal ställföreträdare för försäkringsgivarna. Detta

innebär alltså att föreningen ensam blir behörig att företräda dessa. Den som

vill göra gällande anspråk på patientskadeersättning på grund av skada hos

oförsäkrad vårdgivare kan således inte vända sig mot någon enskild

försäkringsgivare utan måste hålla sig till föreningen. Om det blir tvist vid

domstol om rätten till ersättning, skall talan dock riktas mot samtliga

försäkringsgivare som är medlemmar i föreningen. I processen företräds

försäkringsgivarna av föreningen (jfr. 30 § trafikskadelagen och motivuttalanden

i anslutning till den paragrafen, prop. 1975/76:15 s. 140 ff.).

 Paragrafens andra stycke innehåller en fördelningsregel för det solidariska

ersättningsansvaret. Fördelningsgrunden är premierna för patientför-säkring som

för var och en av dem belöper på närmast föregående kalenderår. Fördel-

ningsregeln är utformad med 24 § första stycket trafikskadelagen som förebild.

Patientförsäkringsförening

15 § De försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring skall ingå i en

patientförsäkringsförening.

 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fastställer stadgar

för föreningen.

I denna paragraf regleras frågan om en särskild patientförsäkringsförening.

Skälen för att införa en sådan har angetts i avsnitt 12.1. Där anges också vilka

frågor föreningen skall sköta. Enligt en föreskrift i andra stycket fastställer

regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer föreningens stadgar.

Såsom Lagrådet framhållit är patientförsäkringsföreningen i likhet med

trafikförsäkringsföreningen att betrakta som en ideell förening.

Patientförsäkringsavgift

16 § Patientförsäkringsföreningen har rätt till gottgörelse (patientförsäk-

ringsavgift) av vårdgivare för den tid vårdgivaren saknat försäkring enligt

denna lag.

 Patientförsäkringsavgift får högst tas ut med ett belopp som för år räknat

motsvarar femton procent av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän för-

säkring som gäller när avgiften bestäms. Om det belopp som motsvarar två gånger

den årliga försäkringspremie som gäller för vårdgivare i motsvarande kategori

när avgiften bestäms är högre, får avgiften i stället beräknas på grundval av

detta belopp.

I paragrafen finns bestämmelser om den sanktion som träffar en vårdgivare som

låter bli att fullgöra sin försäkringsplikt enligt 12 §. En redogörelse för

skälen till denna paragraf finns i avsnitt 12.3.

 Paragrafens första stycke är utformat med 31 § trafikskadelagen om trafik-

försäkringsavgift som förebild. Patientförsäkringsavgift får tas ut för den tid

som patientförsäkring saknats. Avgiften förfaller till betalning vid anfordran

och kan krävas ut för redan förfluten tid även om vårdgivaren för tiden därefter

fortsätter att vara oförsäkrad. För den fortsatta underlåtenheten kan ny avgift

tas ut.

 I paragrafens andra stycke finns bestämmelser som anger hur stor patient-

försäkringsavgiften får vara. Enligt huvudregeln får den högst uppgå till ett

belopp som för år räknat motsvarar 15 procent av basbeloppet enligt lagen om

allmän försäkring. Det basbelopp som ligger till grund för beräkningen är det

som gäller när avgiften bestäms, dvs. vid den tidpunkt då föreningen beslutar

att ta ut avgiften. Huvudregeln kompletteras med en bestämmelse som gör det

möjligt att differentiera avgiften med hänsyn till vilken kategori av vårdgivare

den försumlige vårdgivaren tillhör. Ingenting hindrar att föreningen sätter

avgiften lägre än vad som följer av dessa bestämmelser, om det finns skäl för

det. Som anförts i avsnitt 12.3 får frågan om uttagande av avgiften i sista hand

prövas av domstol, om vårdgivaren anser att avgiften i något avseende är

felaktigt påförd.

Patientskadenämnd

17 § De försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall

tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. I nämnden skall det

ingå företrädare för patienternas intressen. Ytterligare föreskrifter om

nämndens sammansättning lämnas av regeringen som också skall godkänna nämndens

arbetsordning.

 Nämnden skall på begäran av patient eller annan skadelidande, vårdgivare,

försäkringsgivare eller domstol yttra sig över ersättningsfall.

I paragrafens första stycke föreskrivs att de försäkringsgivare som ingår i

patientförsäkringsföreningen är skyldiga att tillsammans upprätthålla och

bekosta en patientskadenämnd. Motivet för att införa en sådan nämnd har

redovisats i avsnitt 13. Bestämmelsen om nämndens sammansättning har införts

efter förslag av Lagrådet. Regleringen av nämndens verksamhet avses ske på samma

sätt som i fråga om Trafikskadenämnden. Det har därför föreskrivits att

patientskadenämndens arbetsordning skall fastställas av regeringen.

 Patientskadenämnden skall yttra sig i ersättningsfall på begäran av patient

eller annan skadelidande, vårdgivare, försäkringsgivare eller domstol. En

bestämmelse om detta finns i paragrafens andra stycke. Nämndens yttranden är

endast rådgivande.

Skadestånd

18 § Trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt denna lag får den

skadelidande i stället kräva skadestånd enligt vad som gäller därom.

I paragrafen har tagits in en bestämmelse som erinrar om att patientskadelagen

inte hindrar att den skadelidande för talan om ersättning enligt

skadeståndslagen i anledning av en inträffad skada. Med skadelidande avses även

efterlevande till patient. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets

förslag. Som Lagrådet påpekat kan ett annat exempel på talan om skadestånd vara

en talan enligt produktansvarslagen.

19 § Den som har utgett skadestånd med anledning av skada som avses i denna lag

inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till

patientskadeersättning. Detta gäller dock inte om patientskadeersättningen

skulle ha kunnat krävas tillbaka av den skadeståndsskyldige enligt

20 § första stycket.

I paragrafen föreskrivs att den som betalat skadestånd med anledning av en skada

som avses i lagen har rätt att återkräva motsvarande belopp ur den

patientförsäkring som ger den skadelidande rätt till patientskadeersättning.

Denna rätt finns dock inte om vårdgivaren vållat skadan uppsåtligen eller av

grov vårdslöshet.

Återkrav

20 § Har patientskadeersättning lämnats för en skada som vållats uppsåtligen

eller genom grov vårdslöshet, inträder försäkringsgivaren intill det utgivna

beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd.

 Om patientskadeersättning har betalats för en skada som omfattas av

produktansvarslagen (1992:18), inträder försäkringsgivaren intill det utgivna

beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd enligt den lagen.

 Omfattas en skada av trafikförsäkring enligt trafikskadelagen (1975:1410) och

har patientskadeersättning lämnats för skadan, inträder försäkringsgivaren

intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till trafikskadeersättning.

Enligt paragrafens första stycke ges en försäkringsgivare som utgett patient-

skadeersättning rätt att inträda i den skadelidandes rätt till skadestånd.

Försäkringsgivaren kan inte kräva mer än vad den skadelidande själv skulle ha

kunnat göra, om han hade vänt sig direkt mot den skadeståndsskyldige.

Förutsättningen för återkravsrätten är att vårdgivaren vållat skadan uppsåtligen

eller av grov vårdslöshet. Bestämmelsen är utformad efter mönster av 20 § första

stycket trafikskadelagen.

 Bestämmelsen i andra stycket handlar om försäkringsgivarens rätt till återkrav

mot den som är skadeståndsskyldig enligt produktansvarslagen. Bestämmelsen är

utformad med 20 § andra stycket trafikskadelagen som förebild.

 Tredje stycket reglerar förhållandet i fråga om skador som täcks av både

patientskadelagen och trafikskadelagen. Det handlar alltså om ersättning för

patientskador som inträffat vid trafikolyckor där sjuktransportfordon varit

inblandade. Principen är den att kostnaderna för skadan skall belasta

trafikförsäkringen. Detta kommer till uttryck i denna bestämmelse som ger den

försäkringsgivare som har utgett patientskadeersättning för skadan rätt att

intill det utgivna beloppet uppbära den trafikskadeersättning som den

skadelidande har rätt till.

21 § Har patientskadeersättning lämnats enligt 14 § första stycket, får ersätt-

ningen krävas tillbaka från den vårdgivare som varit skyldig att teckna

patientförsäkring. Patientförsäkringsföreningen företräder i sådant fall

försäkringsgivarna.

I 14 § finns, som tidigare framgått i kommentaren, en bestämmelse om att de

försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen är solidariskt

ansvariga för patientskadersättning för skador som uppkommit hos oförsäkrade

vårdgivare. Förevarande paragraf ger dessa försäkringsgivare rätt att kräva

tillbaka utgiven patientskadeersättning av den vårdgivare som skulle ha tecknat

patientförsäkring. Patientförsäkringsföreningen blir genom föreskriften i

paragrafens andra mening legal ställföreträdare i sådana återkravsärenden.

22 § En vårdgivare som har krävts på belopp enligt 21 § inträder intill det

utgivna beloppet i den rätt som enligt 20 § tillkommer försäkringsgivaren.

I denna paragraf behandlas återkravsrätten för en oförsäkrad vårdgivare som

enligt 21 § jämförd med 14 § har kompenserat patientförsäkringsföreningen för

utgiven patientskadeersättning. Enligt bestämmelsen har vårdgivaren rätt att i

sin tur kräva tillbaka ersättningen av någon annan som kan vara betalnings-

skyldig. Vårdgivaren kan exempelvis kräva tillbaka ersättningen av den som

vållat skadan uppsåtligen eller genom grov vårdslöshet. Återkravsrätten kan

också bl.a. gälla mot den som har produktansvar enligt produktansvarslagen eller

den som är skyldig att utge trafikskadeersättning för skadan.

Preskription

23 § Den som vill ha patientskadeersättning enligt denna lag förlorar rätten

därtill, om han inte väcker talan inom tre år från det att han fick kännedom om

att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från den

tidpunkt då skadan orsakades.

 Har den som vill ha ersättning anmält skadan hos vårdgivaren eller för-

säkringsgivaren inom den tid som angetts i första stycket, har han alltid sex

månader på sig att väcka talan sedan han fått del av försäkringsgivarens

slutliga ställningstagande i ärendet.

 Vad som sägs i andra stycket om försäkringsgivaren skall, i fall som avses i

14 § första stycket, gälla patientförsäkringsföreningen.

Första stycket innehåller en bestämmelse om preskriptionsavbrott. Preskriptionen

avbryts genom att talan väcks vid domstol. Såsom anges i andra stycket kan

preskriptionsavbrott emellertid även ske genom en anmälan till vårdgivaren eller

försäkringsgivaren. Preskriptionstiden är tre år från det att den skadelidande

fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande. Innebörden härav är, som

framgår av Lagrådets yttrande, att tre grundläggande förutsättningar måste vara

uppfyllda för att patienten skall anses ha kännedom om att anspråket skall kunna

göras gällande. För det första måste den skadelidande ha fått kännedom om

skadan. Tidpunkten räknas från det att skadan blev märkbar, oavsett om den

orsakats vid ett tidigare tillfälle. För det andra måste den skadelidande ha

fått klart för sig att det är fråga om en skada som är ersättningsgill enligt

patientskadelagen. Situationen kan t.ex. vara sådan att den skadelidande inte

omedelbart när skadan visar sig sätter den i samband med en behandling inom

hälso- och sjukvården utan blir uppmärksammad om detta först vid ett senare

tillfälle. I ett sådant fall börjar inte preskriptionstiden löpa förrän från den

senare tidpunkten. Slutligen skall den skadelidande veta mot vem han skall rikta

sitt anspråk. Den skadelidande måste alltså ha tillgång till uppgifter om vilken

eller vilka försäkringsgivare som meddelat patientförsäkring för den aktuella

vårdgivaren. Ytterst gäller en preskriptionstid om tio år från den tidpunkt då

skadan orsakades. Verkan av att den skadelidande inte väcker talan inom

föreskriven tid är att rätten att föra talan om patientskadeersättning förloras.

Frågan om rätten att föra talan gått förlorad beaktas endast efter invändning av

försäkringsgivaren.

 Något särskilt forum har inte angetts i paragrafen utan forumreglerna i

10 kap. rättegångsbalken är tillämpliga. Talan kan antingen väckas där den

skadegörande handlingen företogs eller där svaranden har sitt hemvist. Som

framhållits i avsnitt 15 bör en talan vid domstol inte behöva komma ifråga

särskilt ofta. Efter en anmälan av skadan till försäkringsgivaren och efter ett

eventuellt yttrande från patientskadenämnden torde skadan i allmänhet bli

slutreglerad.

 Bestämmelsen i andra stycket syftar till att hindra rättsförlust för den

skadelidande när han väl anmält skadan till försäkringsgivaren men ärendet

regleras först sedan treårs- eler tioårsfristen gått ut eller kort tid dess-

förinnan. Den skadelidande kan dock alltid hålla sig till den frist han har

enligt första stycket, om denna löper ut senare än sexmånadersfristen i

förevarande stycke. Som Lagrådet anfört skall, i de fall en privat vårdgivare

bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet efter avtal med offentlig vårdgivare,

anmälan om skadan kunna ske hos någon av dessa eller hos försäkringsgivaren.

 Bestämmelsen i tredje stycket har införts efter förslag av Lagrådet. Den

innebär att en skadelidande som enligt 14 § första stycket riktar sitt ersätt-

ningsanspråk mot medlemmarna i patientförsäkringsföreningen kan göra

preskriptionsavbrott hos föreningen. Vidare får utgångspunkten för sex-

månadersfristen i andra stycket räknas från den tidpunkt då den skadelidande

fått del av patientförsäkringsföreningens slutliga ställningstagande.

Ikraftträdande

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

Som anförts i avsnitt 18 skall lagen tillämpas på skadefall som inträffar efter

ikraftträdandet. Någon särskild övergångsbestämmelse har av skäl som angetts i

angivet avsnitt inte ansetts nödvändig.

19.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1927:77) om

försäkringsavtal

1 § Denna lag äger tillämpning på avtal, varigenom försäkring meddelas av någon

som driver försäkringsrörelse.

 Lagen gäller inte återförsäkring eller försäkring som avses i lagen (1962:381)

om allmän försäkring, lagen (1973:370) om arbetslöshetsförsäkring, lagen

(1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen (1979:84) om delpensionsförsäkring,

lagen (1991:1047) om sjuklön eller lagen (1993:16) om försäkring mot vissa

semesterlönekostnader.

 Lagen tillämpas inte på försäkringar som avses i konsumentförsäkringslagen

(1980:38). I förhållande till annan än försäkringstagaren tillämpas dock 25, 54

- 58, 86 - 88, 95 och 96 samt 122 och 123 §§ även i fråga om sådana

försäkringar. Vid tillämpningen av dessa bestämmelser gäller även 3 § första

stycket.

 Lagen tillämpas inte heller på trafikförsäkringar i den mån annat följer av

trafikskadelagen (1975:1410) eller på patientförsäkringar i den mån annat följer

av patientskadelagen (1996:000).

 17

Paragrafens fjärde stycke har ändrats så att där också framgår att lagen inte

tillämpas på patientförsäkringar i den mån annat följer av patientskadelagen.

Bestämmelsen har utformats på motsvarande sätt som i fråga om

trafikförsäkringar.

 18

Sammanfattning av Patientförsäkringsutredningens

betänkande (SOU 1994:75) Patientskadelag

Utredningens uppdrag

Utredningen har haft till uppgift att lämna förslag till hur reglerna för

ersättning vid behandlingsskada inom hälso- och sjukvården skall vara utformade

i framtiden. I uppdraget har ingått att överväga och föreslå former för ett

system som kan garantera alla patienter samma försäkringsskydd vid behandlings-

skada. En förutsättning har varit att förslaget skall vara utformat inom de

ekonomiska ramar som gäller för dagens system.

 Uppdraget har varit motiverat av flera förhållanden, främst av det ökade

utbudet av hälso- och sjukvård vid sidan av den offentliga hälso- och sjukvården

och tillkomsten av nya yrkesgrupper som erbjuder tjänster inom hälso- och

sjukvården.

 Ett alternativ utredningen har haft att överväga är att lagreglera patienter-

nas rätt till ersättning av vårdgivaren vid behandlingsskada och införa en lag-

stadgad skyldighet för vårdgivare i Sverige att teckna försäkring för behand-

lingsskador och i så fall lägga fram ett förslag till lagstiftning.

 I uppdraget har ingått att analysera och jämföra de olika patientförsäkrings-

system som nu tillämpas i de nordiska länderna. Utredningen har i det

sammanhanget haft att eftersträva en likformighet mellan ländernas system. Här

har också ingått att beakta de ändrade förutsättningar som EES-avtalet och ett

eventuellt medlemsskap i EU kommer att innebära.

 Utredningen har vidare haft i uppdrag att överväga vilka konsekvenser olika

alternativ får beträffande produktansvaret inom den offentliga hälso- och sjuk-

vården. I det sammanhanget har utredningen bl.a. haft att uppmärksamma gräns-

dragningen mot sådana skador som omfattas av produktansvarslagen och

läkemedelsförsäkringen.

 Utredningen har också haft i uppdrag att samråda med och överväga förslag från

andra kommittér och utredningar. Det gäller främst kommittén om ideell skada (Ju

1989:01), grupptalanutredningen (Ju1991:04) och skiljedomsutredningen

(Ju1992:04).

 Utredningen har slutligen haft i uppdrag att överväga om spridningen av

patientförsäkringen på flera försäkringsbolag kan innebära att det skadeföre-

byggande arbetet försvåras.

Bakgrund

Nuvarande ersättningsformer enligt skadeståndslagen

Som framgår av bl.a. utredningens direktiv, bilaga 1 till betänkandet, finns i

gällande rätt inga särskilda regler om ersättning för skador som patienter

erhåller vid felaktig medicinsk behandling utöver bestämmelserna i

skadeståndslagen. Enligt skadeståndslagen krävs för att ersättning för

felbehandling skall utgå att någon handlat fel eller varit försumlig vid be-

handlingen. Det är patienten som skall bevisa att fel eller försummelse före-

kommit. Enligt 3 kap. 1 § i skadeståndslagen åligger det arbetsgivaren att svara

för skador som anställd arbetstagare vållar genom fel eller försummelse i

tjänsten, det s.k. principalansvaret.

 Ersättningen enligt skadeståndslagen utgår från att den skadelidande skall få

full ersättning för sina skador. Det innebär ersättning såväl för ekonomiska

skador som för s.k. ideell skada.

 Ekonomiska skador omfattar förlorad arbetsförtjänst och framtida inkomst-

förluster men även sjukvårdskostnader och andra utgifter till följd av skadan.

Dessa skador ersätts med de faktiska kostnaderna.

 Ersättning för ideell skada innefattar ersättning för sveda och värk, lyte och

men samt olägenheter i övrigt. Dessa skador ersätts i praktiken med ledning av

schabloniserade tabeller som fastställs av främst Trafikskadenämnden och som i

praxis godtagits av Högsta domstolen.

Nuvarande patientförsäkring

Genom avtal mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen (landstingen och de

kommuner som står utanför landstingen) och fyra stora svenska försäkringsbolag

skapades från den 1 januari 1975 en särskild patientförsäkring. Det avgörande

skälet till att försäkringen tillkom var att reformeringen av skadeståndsrätten

med införande av den nuvarande skadeståndslagen år 1972 inte medförde någon

egentlig förbättring av möjligheterna för patienter att få ersättning vid skador

som orsakades i samband med hälso- och sjukvård. I samband med införandet av

skadeståndslagen angavs att ett införande i lagen av ett strikt ansvar för

sjukvårdshuvudmännen inte var en ändamålsenlig lösning.

 Genom försäkringen har sjukvårdshuvudmännen frivilligt åtagit sig att lämna

ersättning för behandlingsskador som hade direkt samband med hälso- och

sjukvård. Försäkringen har administrerats av ett särskilt försäkringskonsortium.

Liknande försäkringar har tecknats av andra offentliga och privata vårdgivare.

Det gäller t.ex. privata läkare och tandläkare. De flesta av de privata vård-

givarnas patientförsäkringar har varit återförsäkrade i konsortiet.

 Patientförsäkringen täcker in huvuddelen av de skador som uppkommer i samband

med hälso- och sjukvård. Den omfattar fem stora skadegrupper, egentliga behand-

lingsskador, allvarliga komplikationsskador, diagnosskador, infektionsskador och

olycksfallsskador.

 En grundläggande förutsättning för att ersättning skall utgå är att skadan är

tillförd genom vården. Det innebär främst att skador som har sin grund i

patientens grundsjukdom inte ersätts. Skador som varit oundvikliga komplika-

tioner till en medicinskt motiverad åtgärd ersätts inte heller.

 19

Försäkringsvillkoren innehåller därutöver vissa ytterligare inskränkningar i

ersättningsrätten.

 För att pröva principiella eller tvistiga fall av behandlingsskador har en

särskild patientskadenämnd tillskapats. Nämndens avgöranden är rådgivande. Den

formella överprövningen av skaderegleringsbeslut görs genom ett

skiljemannaförfarande.

 Patientskadenämndens avgöranden är kostnadsfria. Det gäller också huvuddelen

av skiljemannaavgörandena. De belastar således inte den enskilde patienten.

 Oberoende av att försäkringen finns har en skadelidande alltid möjlighet att

vända sig till allmän domstol och kräva ersättning enligt de skadeståndsrätts-

liga reglerna.

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården

Fram till för några år sedan dominerades hälso- och sjukvården i Sverige av de

offentliga vårdgivarna. Under de senaste åren har emellertid hälso- och sjukvård

av olika skäl i större utsträckning förts över till kommunerna och till privata

vårdgivare. Exempel härpå är ÄDEL-reformen samt en friare etablering av läkare

och sjukgymnaster. Härutöver har antalet privata vårdgivare inom olika områden

ökat och nya tillkommit. Det gäller exempelvis många sjuksköterskor och sjuk-

gymnaster som övergått till privat verksamhet. Nytillkomna grupper är främst

legitimerade kiropraktorer. Även vissa naprapater förväntas inom en snar framtid

kunna bli legitimerade.

Internationella förhållanden

Sverige var det första land i världen med en så gott som heltäckande

patientförsäkring. År 1987 införde Finland en patientförsäkring genom lag-

stiftning med den svenska frivilliga försäkringen som förebild. Även i Danmark

infördes år 1992 lagstiftningsvägen en liknande försäkring. I Norge infördes år

1988 en tillfällig ordning med patientskadeersättning liknande den svenska

försäkringen. För närvarande bereder det norska justitiedepartementet ett

förslag till en särskild patientskadelag.

 Inom EG finns för närvarande inga gemensamma regler om ersättning för patient-

skador. Inom EG-kommissionen bereds ett förslag om särskilt ansvar vid utövande

av tjänster. Det är en fortsättning på ett tidigare antaget direktiv om produkt-

ansvar. Syftet är att harmonisera och skärpa EG-ländernas regler om ansvar för

de flesta tjänster. Förslagen innebär bl.a. införande av omvänd bevisbörda, dvs.

att det är tjänsteutövaren som skall göra sannolikt att en skada inte beror på

denne. Huruvida även hälso- och sjukvårdspersonal kommer att omfattas av detta

förslag är ännu oklart.

 20

Behovet av nya regler

Som framgår av utredningens direktiv har det funnits flera skäl för en översyn

av de nuvarande möjligheterna till ersättning för behandlings-skador inom hälso-

och sjukvården.

 Ett viktigt skäl för översynen är att dagens utveckling mot nya vårdformer och

ett ökat antal vårdgivare innebär att det inte längre är möjligt att garantera

att en patient vid behandlingsskada kommer att kunna få ersättning enligt de

principer som gäller enligt patientförsäkringen. Det kan således föreligga en

risk för att vissa vårdgivare medvetet eller omedvetet avstår från ett försäk-

ringsskydd.

 Den genomförda anpassningen till EES-avtalet och EG har medfört att bl.a. en

ny konkurrenslagstiftning införts. Denna har i sin tur fått till följd att det

nuvarande konsortiet för patientförsäkring inte kan finnas kvar i sin nuvarande

utformning. Konsortiet har därför sagt upp alla försäkringsavtal, de flesta till

utgången av år 1993. Avtalet med landstingen upphör med utgången av år 1994.

Uppdelningen av patientförsäkringen på ett större antal försäkringsgivare, såväl

svenska som utländska, kan medföra en risk för att villkoren inte blir enhet-

liga.

 Införandet av den nya produktansvarslagen, efter förebild från ett EG

direktiv, har bl.a. inneburit att läkemedel och sjukvårdsutrustning i stor ut-

sträckning omfattas av denna lag. Vissa läkemedel och viss utrustning, främst

egentillverkade som inte sätts i omlopp i näringsverksamhet, omfattas dock inte

av produktansvarslagen. Det kan föreligga en risk för att skador orsakade av

sådana läkemedel och sådan utrustning varken kommer att ersättas enligt

produktansvarslagen, läkemedelsförsäkringen eller enligt någon patientförsäk-

ring.

Utredningens slutsatser

Den nuvarande patientförsäkringen har funnits i snart 20 år. Utredningen kan

konstatera att försäkringen i huvudsak har fungerat som avsett och att den i dag

är väletablerad. Stor enighet råder också om att patienterna är en grupp som det

är motiverat att särbehandla vad gäller skador i samband med hälso- och

sjukvård. Genom den för-säkringstekniska lösningen har behovet av att

skadeståndsrättsligt reglera patientskador kunnat minimeras.

 Under de år försäkringen funnits har drygt 90 000 skador anmälts och drygt 40

procent av dem ersatts. Den beräknade kostnaden för försäkringen till och med år

1993 har uppgått till cirka 1,5 miljarder kronor inklusive reserver.

 Utredningen anser att det inte är sannolikt att patienterna kunnat få

motsvarande ersättning på ett så snabbt och omfattande sätt om ersättningen

skulle ha utgått enbart på skadeståndsrättsliga grunder, detta oavsett om

skadeståndsrätten vad avser patientskador genom lagstiftning eller praxis

utvecklats till att omfatta inte enbart culpösa skador, dvs. inte enbart skador

orsakade av ett oaktsamt handlande. Denna slutsats stöder utredningen bl.a. på

den omständigheten att såväl Finland, Danmark som Norge, vilka samtliga har en

likartad skadeståndsrättslig lagstiftning som Sverige, valt att under de senaste

åren införa ett lagstadgat försäkringssystem som i huvudsak bygger på den

svenska försäkringslösningen och erfarenheterna därifrån.

 Utredningen har också dragit slutsatsen att någon form av försäkringssystem

utgör det mest effektiva sättet för patienterna att snabbt och säkert erhålla

ersättning för patientskador i samband med hälso- och sjukvård och att en

utvidgning av den skadeståndsrättsliga regleringen i dessa fall inte är en

effektiv väg.

 Det finns enligt utredningens uppfattning två sätt att i framtiden lösa

patienternas behov av ekonomisk ersättning för behandlingsskador i samband med

hälso- och sjukvård. Den ena vägen är att som idag bygga ersättningssystemet på

en frivillig försäkringslösning. Den andra vägen är att lagstifta härom.

 Utredningen har övervägt möjligheten att inom ramen för en fortsatt frivillig

försäkringslösning ersätta patienterna för skador. En sådan frivillighet måste

emellertid till att börja med enligt utredningens mening bygga på förutsättning-

en att även patienter som skadas hos vårdgivare som inte har något försäk-

ringsskydd motsvarande det nuvarande ändå har möjlighet att erhålla ersättning

för sina skador. I de diskussioner utredningen haft med representanter för såväl

de offentliga som de privata vårdgivarna har framkommit att dessa inte är

beredda att garantera att även patienter som erhåller behandling hos oförsäkrade

vårdgivare får ersättning för skador i samband med vården.

 Även om en sådan garanti skulle utfärdas talar andra skäl mot att en framtida

ersättningslösning kan vila på frivillig grund. Som tidigare nämnts har flera av

de förutsättningar som låg till grund för den nuvarande försäkringen ändrats.

Genom att det nuvarande konsortiet upplöses kommer möjligheterna till en

enhetlig behandling av skadefallen att minska betydligt främst genom att såväl

antalet försäkringsgivare som antalet vårdgivare kommer att öka. Likaså kommer

förutsättningarna för en samlad uppföljning och utveckling av

ersättningsbestämmelserna att försämras. Det finns även en risk för att det

skadeförebyggande arbetet försämras.

 Upplösningen av konsortiet aktualiserar härutöver frågor om framtiden för den

nuvarande patientskadenämnden. Dess arbete för enhetlig praxis och som en, om än

frivillig, prövningsinstans har varit framgångsrikt. Nämnden har på ett effek-

tivt sätt kanaliserat klagomål som riktats mot skaderegleringen. Det vore därför

olämpligt om nämnden inte i någon form skulle ha möjlighet att fortsätta sin

verksamhet i framtiden. Det är mycket tveksamt om motsvarande sammanhållna

organisation kan bibehållas på frivillig väg sedan konsortiet upplösts.

 De nu angivna omständigheterna talar enligt utredningens uppfattning starkt

för att en framtida ersättningslösning inte kan lösas på frivillig väg utan att

den bör lagregleras liksom i andra nordiska länder.

Utredningens förslag

Utredningen föreslår att ersättningen till patienter för skador i samband med

behandling inom hälso- och sjukvården lagregleras.

 Utredningen anser samtidigt att invändningarna mot att genom skadestånds-

rättslig lagstiftning införa ett sådant skydd fortfarande gör sig gällande. En

sådan skadestånds-lagstiftning med exempelvis strikt ansvar för patientskador

skulle inte garantera att alla vårdgivare ersatte dessa skador genom exempelvis

en försäkring. Det skulle i sin tur kunna innebära att patienter som skadades

vid behandling hos vårdgivare som saknar försäkringsskydd även i fortsättningen

i vissa fall måste gå till domstol för att erhålla ersättning och att sådan

ersättning skulle kunna utebli på grund av bristande betalningsförmåga hos

vårdgivaren.

 Enligt utredningen uppfattning är det därför lämpligare att införa en särskild

ersättningsrätt för patientskador fristående från skadeståndsrätten. För att

garantera att patienterna erhåller ett tillfredställande ekonomiskt skydd vid

patientskador bör ersättningsrätten kombineras med en skyldighet för vårdgivarna

att teckna en patientförsäkring.

 Den nuvarande frivilliga försäkringen i den form den erhållit genom samarbetet

mellan landstingen och konsortiet för patientförsäkring har fungerat i stort

sett tillfredställande. Den har dominerat marknaden. Under de snart tjugo år

försäkringen har funnits har således en omfattande praxis erhållits genom såväl

patientskadenämndens rekommendationer som flera skiljemannaavgöranden. Försäk-

ringsvillkoren har ändrats vid flera tillfällen på grundval av de erfarenheter

som vunnits genom nämndens verksamhet, skiljemannaavgörandena och skaderegle-

ringen i övrigt. De regler som införts i andra nordiska länder har också i många

delar byggt på den nuvarande svenska patientförsäkringen och erfarenheterna från

den. Med hänsyn till dessa omständigheter har utredningen funnit det naturligt

att bygga förslaget till lag på den nuvarande patientförsäkringen och dess

villkor. Utredningen har samtidigt försökt att ta tillvara erfarenheterna från

de övriga nordiska ländernas lagstiftning.

 Den föreslagna regleringen innefattar en rätt till ersättning för sådana

produktskador inom den offentliga hälso- och sjukvården som för närvarande

faller utanför produktansvarslagens tillämpningsområde.

Patientskadelag

Utredningen föreslår att en särskild lag - patientskadelag - införs. Enligt lag-

förslaget får patienter rätt till ersättning för skador som uppkommer i samband

med hälso- och sjukvård i Sverige. Sådana skador benämns patientskador. Dessa

skador kan indelas i fem grupper.

 1. Behandlingsskador - skador som orsakas av undersökning, behandling eller

annan dylik åtgärd.

 2. Materialskador - skador som orsakas av fel hos eller felaktig hantering av

sjukvårdmaterial eller sjukvårdsutrustning.

 3. Diagnosskador - skador som orsakas genom att faktiskt iakttagbara sjukdoms-

tecken i samband med diagnostik förbises eller tolkas felaktigt.

 4. Infektionsskador - skador som orsakas av att smittämne överförs till

patienten i samband med undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd och

medför infektion.

 5. Olycksfallsskador - skador som orsakas genom olycksfall i samband med

undersökning, behandling eller dylik åtgärd av vårdpersonal eller inträffar i

samband med sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på

vårdlokaler eller till följd av fel på sjukvårdsutrustning.

 Utredningen föreslår att psykiska skador skall omfattas av lagen. För när-

varande omfattar patientförsäkringen endast fysiska skador och psykiska skador

som beror på en fysisk skada. Utredningens förslag i denna del kommer till

uttryck på så sätt att ersättning ges för personskador. Detta begrepp skall

tolkas enligt gängse skadeståndsrättslig praxis.

 Enligt utredningens lagförslag kommer vissa skador inte att omfattas av lagens

patientskadebegrepp. Dessa undantag överensstämmer i huvudsak med undantagen i

nuvarande försäkring.

 För det första undantas skador som är orsakade av ett nödvändigt risktagande.

Med detta menas skador som uppkommer till följd av ett nödvändigt förfarande för

diagnostisering eller behandling av sjukdomar eller skador som obehandlade är

direkt livshotande eller leder till svår invaliditet.

 Härutöver ersätts inte heller enligt lagförslaget behandlingsskador och infek-

tionsskador som är oundvikliga komplikationer till medicinskt motiverade åtgär-

der.

 Enligt utredningens uppfattning är de nu angivna undantagen nödvändiga

begränsningar i ersättningsrätten som inte kan undvikas med hänsyn till hälso-

och sjukvårdens speciella förhållanden.

 Utredningen har också övervägt att låta patientskadebegreppet omfatta

bristande information till patienten och uteblivet samtycke från patienten i

samband med behandling men funnit att ersättning i de fallen inte bör ges inom

ramen för utredningens förslag till patientskadelag.

 En viktig förutsättning för att ersättning skall utgå är att en skada till-

fogats patienten genom ett handlande eller en underlåtenhet från hälso- och

sjukvårdens sida. Skador som har sin grund i patientens grundsjukdom kan således

inte betraktas som en patientskada i lagens mening. Detta innebär att en skada

måste vara tillförd genom hälso- och sjukvården. Härigenom konstateras endast

det faktum att någon garanti inte kan ställas för ett visst vårdresultat.

 Utredningen föreslår vidare att läkemedelsskador ersätts i de fall skadan är

en följd av att läkemedlet använts i strid med gällande anvisningar eller det

tillverkats eller importerats direkt av vårdgivaren. Denna rätt till ersättning

är en utvidgning i förhållande till nuvarande försäkringsvillkor. Syftet med

utvidgningen är att säkerställa att flertalet skador på grund av läkemedel

omfattas antingen av patientskadelagen, läkemedelsförsäkringen eller

produktansvarslagen.

 Vid bedömningen av om en skada är att betrakta som en patientskada används

enligt nuvarande patientförsäkring vissa särskilda bedömningsgrunder. Dessa bör

tillämpas även i framtiden. De bör dock uttryckligen framgå av lagtexten.

Således skall man till att börja med avgöra om det föreligger ett kausalsamband

mellan den av hälso- och sjukvården vidtagna åtgärden och den skada som

uppkommit. Om så är fallet skall därefter bedömas om åtgärden var medicinskt

motiverad. Bedömningen av om en behandlingsskada eller diagnosskada föreligger

skall ske utifrån den kunskapsnivå och den praxis som gäller för en erfaren

specialist inom berört område (specialistbedömningen). Slutligen skall

bedömningen av behandlingsskador ske med hjälp av ett facitresonemang dvs. man

skall vid bedömningen utgå från de fakta som finns i fallet vid tidpunkten för

skaderegleringen och inte endast vid tidpunkten då åtgärden vidtogs. Facit-

resonemanget skall tillämpas såväl på den metod som den teknik som användes vid

behandlingen. De nu angivna bedömningsgrunderna tillämpas i huvudsak redan

enligt gällande försäkringsvillkor. Såvitt gäller facitresonemang på metodvalet

är utredningens förslag dock en utvidgning i förhållande till nuvarande

försäkringsvillkor.

 I vissa fall kan undantaget för oundvikliga komplikationer få oskäliga följ-

der. Ibland inträffar mycket allvarliga skador vid behandling av en sjukdom

eller skada som obehandlad är av övergående art eller i vart fall inte kan leda

till allvarligare besvär för patienten. Om en sådan behandling leder till svår

invaliditet eller dödsfall är den enligt utredningens förslag, liksom hittills,

att betrakta som en patientskada även om skadan var en oundviklig komplikation

till en medicinskt motiverad åtgärd. Sådana skador kan exempelvis vara skador på

grund av okända smittämnen.

 Utredningen föreslår att beräkningen av patientskadeersättningens storlek

förenklas. De skador som är att betrakta som patientskador skall ersättas enligt

skadeståndslagens ersättningsregler. Från ersättningen skall avräknas en

självrisk på 5 procent av basbeloppet (för närvarande 1 760 kronor).

 För att garantera att patienterna erhåller ersättning enligt lagens bestämmel-

ser föreslår utredningen att en vårdgivare är skyldig att teckna en försäkring

som täcker ersättningsanspråk enligt lagen. Denna försäkringsskyldighet gäller

inte staten och landstingen. Enligt utredningens uppfattning har staten och

landstingen ekonomiska förutsättningar att täcka ersättningsanspråk utan en

försäkring. Landstingsförbundet har tillsammans med landstingen i april 1994

träffat ett principbeslut om att starta ett ömsesidigt försäkringsbolag som

skall överta åtagandena från det nuvarande konsortiet för patientförsäkring. De

offentliga vårdgivarna kommer således även fortsättningsvis täcka skador som

uppkommer inom hälso- och sjukvården genom en försäkring.

 Utredningen föreslår att ersättningen enligt lagen skall utges av försäkrings-

givaren eller i de fall staten eller landstingen är ersättningsskyldiga av

dessa.

 Utredningen föreslår också att den som utgett patientskadeersättning skall

kunna inträda i den skadelidandes rätt till skadestånd.

 För att skydda de patienter som skadas i samband med hälso- och sjukvård hos

vårdgivare som underlåtit att teckna försäkring föreslår utredningen att de

försäkringsgivare som tecknar försäkring samt staten och landstingen solidariskt

skall ansvara för sådana skador. För att bland annat administrera detta skall

försäkringsgivarna, staten och landstingen tillsammans vara skyldiga att bilda

en patientförsäkringsförening. Föreningen har möjlighet att kräva tillbaka

utgiven patientskadeersättning av en oförsäkrad vårdgivare samt även ta ut en

särskild patientförsäkringsavgift för den tid vårdgivaren underlåtit att teckna

försäkring.

 Utredningen föreslår att patientförsäkringsföreningen och de i föreningen

ingående medlemmarna tillsammans upprätthåller och bekostar en särskild patient-

skadenämnd med samma uppgifter som den nuvarande frivilliga nämnden. Nämnden

skall yttra sig över de ersättningsfall som skadelidande, vårdgivare eller

försäkringsgivare underställer den. Nämndens yttrande är en rekommendation till

den som är skyldig utge ersättning.

 Den som vill ha ersättning enligt lagen skall anmäla skadan till vårdgivaren

eller försäkringsgivaren inom tre år från det han eller hon fick eller borde

fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande. En anmälan skall dock

alltid lämnas inom tio år från den tidpunkt skadan orsakades.

 Talan enligt patientskadelagen kan föras vid allmän domstol sedan en fordran

på ersättning prövats enligt lagens bestämmelser. En sådan talan måste föras

inom sex månader från det att den som vill ha ersättning fått

försäkringsgivarens eller vårdgivarens slutliga ställningstagande i ärendet.

Detta innebär att det nuvarande skiljeförfarandet ersätts av domstolsprövning

som den formella formen för överprövning av ett skaderegleringsbeslut.

 21

Patientförsäkringsutredningens författningsförslag

Förslag till patientskadelag

 Härigenom föreskrivs följande.

1 § Ersättning enligt denna lag lämnas till patient för personskada som uppkom-

mer i samband med hälso- och sjukvård i Sverige (patientskada).

 Som patient anses även försöksperson som frivilligt deltar i medicinsk forsk-

ning.

2 § Med patientskada avses skada som med övervägande sannolikhet är orsakad av

 1. undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd, och som enligt en

bedömning i efterhand kunnat undvikas genom ett annat tillgängligt förfarande

vilket enligt den handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist inom berört

område skulle tillgodosett det faktiska vårdbehovet på ett från medicinsk

synpunkt mindre riskfyllt sätt,

 2. fel hos eller felaktig hantering av sjukvårdsmaterial eller sjukvårds-

utrustning i samband med undersökning eller behandling,

 3. att faktiskt iakttagbara sjukdomstecken i samband med diagnostik förbisetts

eller tolkats på ett sätt som avviker från den handlingsnorm som gäller för en

erfaren specialist inom berört område,

 4. att smittämne överförts till en patient i samband med undersökning, be-

handling eller annan dylik åtgärd och medfört infektion eller

 5. olycksfall som har samband med undersökning, behandling eller annan dylik

åtgärd som vidtagits av vårdpersonal eller som inträffat under sjuktransport

eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning

eller till följd av fel på sjukvårdsutrustning.

3 § Med patientskada avses inte skada som

 1. enligt 2 § 4 varit en oundviklig komplikation till en medicinskt motiverad

åtgärd,

 2. är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behand-

ling av sådan sjukdom eller skada som obehandlad är direkt livshotande eller

leder till svår invaliditet,

 3. i annat fall än som sägs i 2 § 2 eller 3 till övervägande del har sin grund

i patientens grundsjukdom eller därmed jämförbart tillstånd eller

 4. är orsakad av läkemedel.

4 § Även om en skada är oundviklig enligt 2 § 1 eller 3 § 1 är den att anse som

patientskada om skadan lett till svår invaliditet eller dödsfall och den med

övervägande sannolikhet är orsakad av undersökning eller behandling av en sådan

sjukdom eller skada som, enligt en bedömning i efterhand, obehandlad är av över-

gående art eller i vart fall inte kan leda till allvarligare besvär för

patienten.

 Även om en skada är orsakad av läkemedel är den att anse som patientskada om

 1. skadan är en följd av att läkemedlet inte använts enligt gällande anvis-

ningar eller

 2. läkemedlet är tillverkat eller importerat av vårdgivaren och skadan med

hänsyn till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som behandlingen

avsett och förutsättningarna i övrigt inte skäligen bör godtas.

5 § Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap 1 - 5 §§ och 6 kap 1 §

skadeståndslagen (1972:207) med följande undantag.

 När ersättning bestäms avräknas

 1. ett belopp om en tjugondel av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om

allmän försäkring som gäller när ersättningen bestäms samt

 2. den ersättning för kostnader och inkomstförlust som den skadelidande uppen-

barligen har rätt till enligt annan lag eller på grund av annan försäkring.

 Ersättning för sveda och värk, lyte eller stadigvarande men eller olägenhet i

övrigt lämnas inte om ersättningskravet grundar sig på överlåtelse.

 Ersättningen är för varje skadetillfälle begränsad till högst 1 000 gånger det

basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när ersätt-

ningen bestäms, dock för varje skadad person till högst 200 gånger det basbelopp

som gäller när ersättningen bestäms.

6 § Lagen gäller inte skador som omfattas av atomansvarighetslagen (1968:145).

7 § Den som utövar hälso- och sjukvårdsverksamhet (vårdgivare) skall ha en

försäkring som täcker ersättning för skador som omfattas av denna lag. Staten

och landstingen omfattas inte av denna försäkringsskyldighet. Vad som i denna

lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting.

8 § Ersättningen utges av försäkringsgivaren eller i de fall staten eller lands-

tingen är ersättningsskyldiga av dessa.

 Om flera försäkringsgivare, staten eller landstingen är ansvariga för samma

skada enligt denna lag, svarar de solidariskt.

 Den som utgett ersättning för patientskada enligt denna lag inträder intill

det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd.

 Den som har utgett skadestånd i anledning av skada som avses i denna lag

inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till patient-

skadeersättning. Detta gäller dock inte i den mån patientskadeersättning skulle

ha kunnat krävas åter av den skadeståndsskyldige enligt tredje stycket.

9 § De försäkringsgivare som meddelar en patientskadeförsäkring samt staten och

landstingen skall ingå i en patientförsäkringsförening.

 Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer fastställer stadgar för

föreningen.

10 § De i patientförsäkringsföreningen ingående försäkringsgivarna samt staten

och landstingen ansvarar solidariskt för en uppkommen patientskada som orsakats

av en vårdgivare som saknar föreskriven försäkring enligt denna lag. I sådana

fall företräds försäkringsgivarna, staten och landstingen av föreningen.

 Patientförsäkringsföreningen har rätt att kräva tillbaka sålunda utgiven

patientskadeersättning av den vårdgivare som saknar föreskriven försäkring.

 Patientförsäkringsföreningen har även rätt till gottgörelse (patientförsäk-

ringsavgift) av försäkringspliktig vårdgivare för den tid denne underlåtit att

fullgöra sin försäkringsplikt.

 Avgiften får med högst etthundra procent överstiga den högsta försäkrings-

premie som vårdgivare i motsvarande kategori betalar, dock lägst femton procent

av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när av-

giften bestäms.

 I fråga om preskription av patientförsäkringsavgift äger 11 § motsvarande

tillämpning.

11 § Den som vill ha ersättning enligt denna lag skall anmäla skadan till vård-

givaren eller försäkringsgivaren inom tre år från det att han eller hon fick

eller borde ha fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande.

 Anmälan måste dock lämnas inom tio år efter den tidpunkt då skadan orsakades.

 Den som inte anmäler skadan i tid har inte rätt till ersättning.

12 § De i patientförsäkringsföreningen ingående försäkringsgivarna, staten,

landstingen och föreningen skall tillsammans upprätthålla och bekosta en

patientskadenämnd, vars arbetsordning skall godkännas av regeringen.

 Nämnden yttrar sig över de ersättningsfall som skadelidande, vårdgivare eller

försäkringsgivare underställer den.

 Den som vill inhämta yttrande från patientskadenämnden skall underställa

nämnden ärendet inom sex månader efter det han eller hon fått del av försäk-

ringsgivarens eller vårdgivarens ställningstagande i ärendet.

13 § Talan om ersättning enligt denna lag kan, sedan fordran på ersättning

prövats enligt bestämmelserna i lagen, även föras vid allmän domstol.

 Sådan talan måste väckas inom sex månader efter det att den som vill ha

ersättning enligt denna lag fått del av försäkringsgivarens eller vårdgivarens

slutliga ställningstagande i ärendet.

 1. Denna lag träder i kraft den

 2. Lagen gäller inte skador som orsakats före lagens ikraftträdande.

 22

Förteckning över remissinstanserna:

Av totalt 61 remissinstanser har 50 avgett yttrande över betänkandet Patient-

skadelag (SOU 1994:75) nämligen följande instanser:

 Justitieombudsmannen, Justitiekanslern, Svea hovrätt, Kammarrätten i

Jönköping, Göteborgs tingsrätt, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen,

Läkemedelsverket, Rättsmedicinalverket, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,

Smittskyddsinstitutet, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik,

Finansinspektionen, Juridiska fakultetsnämnden vid Stockholms universitet,

Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet, Konkurrensverket,

Trafikskadenämnden, Patientskadenämnden, Läkemedelsförsäkringsföreningen,

Apoteksbolaget, SPRI, Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, SACO, LO,

Sveriges Läkarförbund, Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges

Tjänstetandläkarförening, Sveriges Psykologförbund, Svenska Läkaresällskapet,

Landstinget i Stockholms län, Landstinget i Norrbottens län, Landstinget i

Södermanlands län, Landstinget i Blekinge län, Förtroendenämnden i Stockholm,

Förtroendenämnden i Göteborg, Göteborgs kommun, Helsingborgs kommun, Ale kom-

mun, Sveriges Advokatsamfund, Sveriges Domareförbund, Sveriges

Försäkringsförbund, Försäkringsjuridiska föreningen, Utländska försäkringsbolags

förening, Svenska Aktuarieföreningen, Handikappförbundens samarbetsorgan,

Sveriges Allmänna Patientförening, Sveriges Pensionärsförbund, Pensionärernas

riksorganisation, Praktikertjänst AB. Därutöver har yttranden inkommit från två

föreningar samt från enskilda personer.

 11 av remissinstanserna har avstått från att yttra sig nämligen följande

instanser:

 TCO, Sveriges Privattandläkarförening, Svenska Hälso- och sjukvårdens tjänste-

mannaförbund (SHSTF), Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Landstinget i

Malmöhus län, Bohuslandstinget, Landstinget i Älvsborg, Malmö kommun, Västerås

kommun, Sveriges försäkringsförening samt De handikappades riksförbund.

 23

Villkoren för den nuvarande försäkringen

Patientförsäkring vid behandlingsskada

Ersättningsbestämmelser fr.o.m. 91-07-01

1 §

Till patient, som skadas i direkt samband med hälso- och sjukvård, eller till

efterlevande till sådan patient lämnas ersättning för behandlingsskada enligt

följande bestämmelser.

 Med patient jämställs frivillig försöksperson som deltar i av etisk kommittén

godkänd medicinsk forskningsverksamhet.

2 §

 Med behandlingsskada förstås skada eller annan komplikation av kroppslig art

som anges nedan i momenten 2.1 t.o.m. 2.5.

2.1

Skada som med övervägande sannolikhet uppkommit såsom en direkt följd av under-

sökning, behandling eller annan dylik åtgärd och som utgör en sådan komplikation

till en medicinskt motiverad åtgärd som kunnat undvikas.

2.2

Skada som lett till svår invaliditet eller dödsfall och som med övervägande

sannolikhet uppkommit såsom en direkt följd av undersökning eller behandling av

en sådan sjukdom eller skada som obehandlad är av övergående art eller i vart

fall inte kan leda till allvarligare besvär för patienten.

2.3

Skada som med övervägande sannolikhet uppkommit eller ej kunnat förhindras till

följd av att med teknisk apparatur framtaga undersökningsresultat varit oriktiga

eller att faktiskt iakttagbara sjukdomssymptom i samband med diagnostik inte

tolkas på sätt som överensstämmer med allmänt vedertagen medicinsk praxis.

2.4

Skada som orsakats av infektion på grund av att smittämne med övervägande sanno-

likhet överförts till patienten genom hälso- och sjukvårdande åtgärd, dock ej om

infektionen är en följd av

- ingrepp eller annan åtgärd i tarmar, munhåla, luftvägar eller annat område som

 från bakteriologisk synpunkt anses vara orent,

- ingrepp i vävnad med påtagligt nedsatt vitalitet eller annan därmed jämställ-

 bar sjuklig förändring,

- behandling som medför förhöjd infektionsrisk såsom långvarig kateter-

 behandling, dränage, extern fixation, sträckbehandling, transplantation, ned-

 satt immunförsvar e.d.

2.5

Skada som med övervägande sannolikhet orsakats av olycksfall

- som har samband med undersökning, behandling eller annan åtgärd som vidtagits

 av vårdpersonal,

- som inträffat under sjuktransport,

- som inträffat i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller

 utrustning eller till följd av fel hos sjukvårdsutrustning.

3 §

Med behandlingsskada avses dock ej sjukdom, skada eller annan komplikation som

3.1

är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av

sådan sjukdom eller skada som obehandlad är direkt livshotande eller leder till

svår invaliditet,

3.2

i annat fall än som sägs i 2.3 till övervägande del har sin grund i eller orsa-

kats av sjukdom eller därmed jämförbart tillstånd hos patienten,

3.3

orsakats av läkemedel som omfattas av åtagande att utge ersättning för

läkemedelsskada (läkemedelsförsäkringen) och som med beaktande av de anvisningar

som gällt för läkemedlets användning ej kunnat undvikas.

4 §

 Behandlingsskada ersätts om den skadade till följd av skadan

- under längre tid än 30 dagar antingen sjukskrivits med minst halv arbetsoför-

 måga eller tillfogats en motsvarande nedsättning av kroppsfunktionerna, eller

- orsakat förlängd sjukhusvistelse under mer än 10 dagar, eller

- tillfogats lyte eller annat stadigvarande men som inte är utan betydelse,

 eller

- avlidit.

 Utan hinder av första stycket lämnas skälig ersättning för kostnader och

inkomstförlust i samband med behandling av behandlingsskada om kostnaderna och

inkomstförlusten sammanlagt överstiger 700 kronor efter avräkning enligt 5.7.

5 §

Ersättning vid behandlingsskada bestäms enligt 5 kap. 1-5 §§ skadeståndslagen

(1972:207) i den mån ej annat föreskrivs här nedan.

5.1

Ersättning för sveda och värk lämnas i form av ett engångsbelopp och beräknas

enligt normer som fastställs av den av Landstingsförbundet och försäkringsgiva-

ren utsedda samrådsgruppen.

 Ersättning för lyte eller annat stadigvarande men lämnas när detta kan förut-

ses bli bestående för framtiden. Ersättningen utges i form av antingen ett

engångsbelopp eller ett årligen utgående belopp och beräknas enligt normer som

fastställs av den av Landstingsförbundet och försäkringsgivaren utsedda samråds-

gruppen.

5.3

Ersättning för olägenheter i övrigt, som anges i 5 kap. 1 § första stycket punkt

3 skadeståndslagen, lämnas med belopp som beräknas på sätt som anges nedan, om

den skadade trots att han invalidiserats på grund av skadan återgår i

förvärvsarbete.

Medicinsk Förhöjning av ersättningen för lyte eller annat invaliditets--

stadigvarande men

grad

Högst 10 Högst ett halvt ersättningsbelopp vid tillämplig inprocent

validitetsgrad

Högst 20 Högst ett ersättningsbelopp vid tillämplig in-

procent validitetsgrad

Högst 30 Högst ett och ett halvt ersättningsbelopp vid

procent tilllämplig invaliditetsgrad

Över 30 Högst ett och ett halvt ersättningsbelopp vid

procent invaliditetsgraden 30 procent.

5.4

Ersättning för sådana framtida kostnader till följd av behandlingsskada som fak-

tiskt kan beräknas eller kan förväntas uppkomma och som inte ersätts enligt 5.3,

lämnas i form av engångsbelopp eller livränta.

5.5

Ersättning för framtida inkomstförlust lämnas om den skadade har invalidiserats

på grund av skadan och han därigenom fått sin förmåga att skaffa sig inkomst

genom förvärvsarbete nedsatt. Ersättningen lämnas i form av

- livränta om ersättningen är av väsentlig betydelse för den skadades för-

 sörjning och särskilda skäl inte talar däremot

- engångsbelopp om den årliga inkomstförlusten kan antas komma att understiga 10

 procent.

- livränta eller engångsbelopp i övriga fall enligt den skadades egen begäran.

5.6

Livränta värdesäkras enligt lagen (1973:213) om ändring av skadeståndslivräntor.

5.7

Vid bestämmande av ersättning avräknas utöver förmån som avses i 5 kap. 3 § ska-

deståndslagen (1972:207)

- ersättning som den skadelidande uppenbarligen har rätt till från trygghets-

 försäkring, läkemedelsförsäkring eller trafikförsäkring eller

- ersättning från annan försäkring (t.ex. sjuk-, pensions-, olycksfalls-, eller

 avbrottsförsäkring), som avser ersättning för kostnader eller inkomstförlust.

5.8

Ersättning lämnas inte för sådan merkostnad som beror på av staten, landstings-

kommun eller kommun tillhandahållen förmån eller tjänst debiteras med högre

belopp på grund av att den skadelidande har rätt till kostnadsersättning enligt

dessa bestämmelser.

5.9

Ersättning för behandlingskostnad lämnas endast om den uppkommit i Sverige.

6 §

För ersättning enligt detta åtagande äger medvållandereglerna i 6 kap. 1 §

skadeståndslagen (1972:207) motsvarande tillämpning. Dock lämnas inte ersättning

om den skadelidande själv eller i fall då skadan lett till döden den avlidne

vållat skadan uppsåtligen.

7 §

Ersättning lämnas ej om fordran avseende sveda och värk, lyte eller annat

stadigvarande men eller olägenheter i övrigt grundas på överlåtelse.

8 §

Den som vill kräva ersättning för behandlingsskada enligt detta åtagande skall

anmäla skadan till sjukvårdshuvudmannen eller försäkringsgivaren inom tre år

från det han fick kännedom om skadan men aldrig senare än 10 år från den

tidpunkt då den åtgärd som orsakade skadan vidtogs.

9 §

Ersättning lämnas ej vid atomskada enligt definitionen i 1 § atomansvarig-

hetslagen (1968:45), ej heller vid skada vars uppkomst eller omfattning direkt

eller indirekt står i samband med jordbävning, vulkaniskt utbrott, invasion,

krig eller i övrigt fiendes åtgärd, revolution, uppror eller åtgärd av

makthavare som lagstridigt tagit makten.

10 §

Ersättning för behandlingsskada utges av försäkringsgivaren.

 Vid dröjsmål från försäkringsgivarens sida utges ränta på skadeersättning

enligt räntelagen (1975:635). Dock gäller att dröjsmål föreligger först 60 dagar

räknat från den tidpunkt försäkringsgivaren har sådant utredningsunderlag som

skäligen krävs för att fastställa att behandlingsskada föreligger.

 Om försäkringsgivaren utgivit ersättning för behandlingsskada inträder denne i

den skadelidandes rätt till skadestånd.

 Försäkringsgivaren är inte ansvarig för förlust som kan uppstå om skade-

utredning eller utbetalning av ersättning fördröjs på grund av krig, krigslik-

nande händelser, inbördeskrig, revolution eller uppror eller på grund av

myndighets åtgärd, strejk, lockout, blockad eller liknande händelse.

11 §

Detta åtagande är för varje skadehändelse begränsat till ett belopp om samman-

lagt högst 25 miljoner kronor, dock högst 5 miljoner kronor för varje skadad

person.

12 §

Principiella eller tvistiga skadeersättningsfall skall om skadelidande,

sjukvårdshuvudman eller försäkringsgivare så begär underställas en särskilt

tillsatt nämnd - Patientskadenämnden - för prövning.

 Den skadelidande får inte begära utlåtande av nämnden senare än ett år från

det han fick del av försäkringsgivarens slutliga besked och uppgift om vad han

skall iakttaga om han inte godtar detta besked.

13 §

Patientskadenämnden består av ordförande och fem andra ledamöter. Regeringen

utser ordföranden samt tre andra ledamöter, av vilka två företräder patient-

intressen och en medicinsk sakkunskap, jämte ersättare för dessa.

Sjukvårdshuvudmännen utser två ledamöter jämte ersättare.

 Arbetsordning för Patientskadenämnden fastställs av Landstingsförbundet efter

samråd med försäkringsgivaren.

14 §

Tvist mellan försäkringsgivaren och skadelidande avgörs av skiljemän enligt

lagen (1929:145) om skiljemän. Om någon av de av parterna utsedda skiljemännen

så begär utses den tredje skiljemannen av regeringen.

 Om en skiljeman så begär skall skiljemännen till sig kalla en i medicinska

frågor sakkunnig och bereda denne tillfälle att yttra sig.

 Skiljemannaförhandlingarna skall om inte särskilda skäl föreligger grundas på

skriftlig dokumentation.

 Om skadelidande haft skälig anledning att få tvisten prövad svarar

försäkringsgivaren för ersättningen till skiljemännen och till sakkunnig som

kallats enligt andra stycket.

15 §

Avgörande av skiljemän enligt § 14 får påkallas endast om Patientskadenämnden

dessförinnan har avgett utlåtande i ersättningsärendet enligt § 12. Önskar

någondera parten åberopa nya omständigheter eller ny utredning som inte prövats

av försäkringsgivaren eller Patientskadenämnden skall ärendet remitteras till

Patientskadenämnden för förnyat yttrande.

 Den skadelidande får inte påkalla avgörande av skiljemän senare än sex månader

från det han fick del av försäkringsgivarens slutliga besked med anledning av

Patientskadenämndens utlåtande och uppgift om vad han skall iakttaga om han inte

godtar detta besked.

 24

Internationella förhållanden

När Sverige år 1975 införde en särskild försäkring för att skydda patienter för

skador i samband med behandling inom hälso- och sjukvården var Sverige det

första landet i världen som ersatte patienterna för sådana skador genom en så

omfattande försäkring. I något enstaka land (Nya Zeeland) hade man valt att låta

bland annat ersättning för patientskador ingå i det nationella

socialförsäkringssystemet. Denna lösning visade sig dock mycket kostsam.

Härutöver finns det i dag några exempel på att vissa behandlingsskador inom

hälso- och sjukvården ersätts genom särskilda försäkringar (vissa delstater i

USA). Dessa fall har dock utgjort enstaka undantag. I de flesta länder har inte

ersättning till patienter för skador i samband med hälso- och sjukvård ersatts

genom en patientförsäkring av vår typ. I stället har ersättningen endast kunnat

erhållas genom en skadeståndsrättslig talan mot den som vållat skadan eller

vårdgivaren eller i vissa fall genom särskilda ansvarsförsäkringar. Kommittén om

ideell skada har i sitt slutbetänkande (SOU 1995:33) en utförlig beskrivning av

de europeiska ländernas skadeståndsrättsliga reglering.

 Inom EU finns ingen gemensam lagstiftning som reglerar frågan om ersättning

till patienter för skador inom hälso- och sjukvården. Inom i vart fall fyra

områden har eller föreslår EU däremot regler som kan ha särskild betydelse för

en framtida reglering av den svenska patientförsäkringen. Det gäller produktan-

svar, ansvar för skador som uppkommer då tjänster utförs, konkurrensförhållanden

inom försäkringsbranschen samt offentlig upphandling av tjänster, särskilt

försäkringstjänster.

 EUs ministerråd har antagit ett direktiv om produktansvar (85/374/EEG). Detta

direktiv föreskriver strikt ansvar för skador som orsakats av defekta produkter.

Ansvaret omfattar dels personskador och dels skador på egendom avsedd för privat

bruk och som huvudsakligen används för detta ändamål. Skadeståndsansvarig är i

första hand den som har tillverkat produkten eller importerat den till EU.

Avvikelser från direktivet är inte tillåtet i större utsträckning än vad

direktivet medger. I direktivet undantas utvecklingsskador dvs. skador som beror

på defekter hos produkten som vetenskapen inte kände till och som producenten

därför inte kunde beakta när produkten sattes i omlopp. Det finns dock enligt

direktivet möjlighet att även ta med ansvar för sådana skador i nationella

regler. Danmark, Finland, Island och Norge har, liksom Sverige, infört en sär-

skild lag om produktansvar som överensstämmer med EG:s direktiv. I Danmark och

Sverige har man valt att undanta utvecklingsskador från det lagstadgade

produktansvaret medan Finland och Norge har tagit med utvecklingsskador. Den

svenska läkemedelsförsäkringen omfattar dock utvecklingsskador.

 Inom EU har Frankrike och Spanien ännu inte lagstiftat i dessa frågor. Endast

Luxemburg har en lagstiftning som inkluderar utvecklingsskador.

 EG-kommissionen framlade i slutet av 1990 ett förslag till direktiv om ansvar

för skador som uppkommer då tjänster utförs (KOM(90)482 final - SYN 308).

Förslaget är ett komplement till direktivet om produktansvar. Avsikten är att

harmonisera och skärpa EU-ländernas regler om ansvar för i stort sett alla

tjänster men avsikten är inte att institutionalisera en obligatorisk ansvarsför-

säkringsordning. Förslaget består i att införa ett skärpt culpaansvar för den

som utför tjänster. En tjänsteutövare skulle således bli ansvarig för skada som

vållats en person p.g.a. ett fel begånget av tjänsteutövaren om denne inte kan

bevisa att skadan inte berodde på vårdslöshet från hans sida (presumtions-

ansvar). Om förslaget genomförs skulle det kunna innebära att ersättningsan-

svaret för läkare m.fl. skall utformas i enlighet med direktivet. Det bör i

detta sammanhang framhållas att förslaget innebär en skärpning av det

skadeståndsrättsliga ansvaret för fel begångna av tjänsteutövare och det är

således en utveckling av det skadeståndsrättsliga regelssystemet. Förslaget har

i juli 1992 behandlats i Europaparlamentet. På en direkt fråga från en ledamot i

parlamentet har EG-kommissionen svarat att eftersom Europaparlamentet kritiserat

förslaget såvitt avser hälso- och sjukvårdstjänster kommer kommissionen att

formellt undanta dess tjänster i ett kommande förslag till direktiv (92/C

317/71). Med hänsyn till de nu angivna uttalandena torde det för närvarande inte

vara aktuellt med något förslag inom EU om skadeståndsrättsligt ansvar för

skador begångna vid utförande av tjänster inom hälso- och sjukvården.

Norden

De övriga nordiska länderna utom Island har under senare år följt det svenska

exemplet. Man har således infört ersättningssystem för patientskador som bygger

på de svenska erfarenheterna. Finland införde år 1987 en särskild patientskade-

lag med krav på obligatorisk patientförsäkring. Ersättningsreglerna i den finska

lagen motsvarar i huvudsak de svenska, frivilliga villkoren. År 1992 införde

också Danmark en lov om patientforsikring. Den gäller dock endast offentlig

hälso- och sjukvård men liknar också i många delar det svenska ersättnings-

systemet. I Norge gäller sedan år 1988 en tillfällig ordning om

patientskadeersättning genom ett avtal mellan den norska regeringen och den

offentliga hälso- och sjukvården. Även denna patientersättning är frivillig och

utgår i många stycken från den svenska patientförsäkringen. I Norge lades i

slutet av år 1992 fram en statlig utredning som förespråkar en särskild lag om

ersättning vid patientskador (NOU 1992:6). Detta förslag bereds för närvarande i

norska Justisdepartementet.

 I detta kapitel redovisas kortfattat hur patientskadeersättningen är utformad

i de nordiska länderna.

Finland

I maj 1987 infördes en lag om patientskador i Finland. Som tidigare nämnts har

lagen stora likheter med den nuvarande svenska patientförsäkringen. Ersättning

ges enligt lagen för personskador som åsamkas en patient i samband med hälso-

och sjukvård. Lagen omfattar således både den offentliga och privata hälso- och

sjukvården. Som privat hälso- och sjukvård räknas verksamheter som drivs av

offentligt godkänd personal som läkare, tandläkare, tandtekniker, sjuksköter-

skor, fysioterapeuter, massörer och optiker.

 Ett viktigt skäl till att man i Finland valde ett lagreglerat ersättnings-

system var att sjukvårdshuvudmännen i Finland inte utgör en lika enhetlig grupp

som i Sverige. I Finland upprätthålls den primära hälsovården av kommuner eller

små kommunförbund. Till dessa tillkommer över hundra sjukhuskommuner av olika

storlek. Den privata hälsovården med allt fler privata läkarstationer och även

privata sjukhus har varit ytterligare en avtalspart.

 Med hälso- och sjukvård avses enligt de finska förarbetena (RP nr 54/1986 s 11

sp 2) verksamhet som bedrivs av fackpersonal inom hälsovården eller som bedrivs

på hälsovårdsanstalter. Fackpersonal inom hälsovården är personer, som bedriver

sin verksamhet med stöd av lagstadgad rätt. Med patient avses person som

använder sig av hälso- och sjukvårdstjänster. Användning av tjänster skall

tolkas extensivt. Tillräckligt tecken på att tjänster börjat anlitas är

exempelvis anmälan vid poliklinik.

 Alla som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet skall ha försäkring för

ansvarighet som avses i lagen. Den som underlåter att ha försäkring är skyldig

att för tiden för underlåtelsen betala upp till tio gånger försäkringspremien.

Försäkringen finansieras således genom premier. Dessa beräknas för största delen

av den offentliga sektorn enligt ett system som liknar det svenska. De samlade

utbetalningarna i följd av skador vållade under ett år beräknas och fördelas

under en tioårsperiod beroende på när beloppen skall bli utbetalda. Premien

krävs som ett kontantbelopp som täcker årets utgifter. Dessutom krävs säkerhet

för framtida utbetalningar. Privata försäkringstagare betalar en årlig engångs-

premie.

 Under år 1990 betalades ut ca 24,1 miljoner finska mark. De samlade

ersättningsutbetalningarna för skador inträffade under år 1990 beräknas till ca

58 miljoner finska mark. Under perioden 1 maj 1987 - 30 april 1991 har anmälts

11.523 skadetillfällen. Av de 10.861 fall som blivit färdigbehandlade till

mitten av maj 1991 har 41 % erhållit ersättning.

 De försäkringsbolag som bedriver verksamhet med patientförsäkring skall vara

medlemmar av en patientförsäkringsförening som i huvudsak fungerar på samma sätt

som trafikförsäkringsföreningen i Finland och Sverige. De finska patient- och

trafikförsäkringsföreningarna har dessutom gemensam personal. Försäkringen teck-

nas till förmån för tredje man i princip på samma sätt som kollektiva för-

säkringar. Villkoren fastställs av Social- och hälsovårdsministeriet.

Patientförsäkringsföreningen värderar och utbetalar ersättning för medlems-

bolagens räkning. Föreningen ansvarar för skada som orsakats av någon som saknar

försäkring. Dessutom skall föreningen för medlemsbolagen direkt kunna bevilja

stora centralt organiserade försäkringar. Ett exempel på detta är den offentliga

sektorn som tecknar försäkring direkt med föreningen medan försäkringsskyldiga

yrkesutövare eller arbetsgivare inom den privata sektorn i huvudsak tecknar för-

säkringen med de enskilda försäkringsbolagen.

 Till Social- och hälsovårdsministeriet är knutet en patientskadenämnd med i

huvudsak samma funktioner som den svenska patientskadenämnden. Nämnden avger

rekommendationer om ersättning.

 Den skadelidande kan få sin ersättningsrätt enligt den finska patientskade-

lagen prövad vid allmän domstol med underrätt som första instans. Patientskade-

nämnden är i sådana fall en sakkunnig remissinstans som kan lämna utlåtanden

till den domstol som behandlar ett sådant ersättningsärende. Att detta

förfarande infördes motiverades med den skadelidandes rättsskydd. Genom

införandet av en särskild lagstiftning torde man nämligen ha avsett att ta bort

möjligheten att föra särskild talan enligt de vanliga skadeståndsreglerna

angående skador som ersätts enligt patientskadelagen. Detta anges inte ut-

tryckligen i lagtext eller förarbeten. Däremot anges i förarbetena att det är

möjligt att föra skadeståndstalan i de fall lagen inte är tillämplig exempelvis

vad gäller ringa skador eller andra skador som inte ersätts enligt den finska

patientskadelagen. Genom processkonstruktionen avsåg man också att trygga

uppkomsten av rättspraxis också inom denna sektor av skadeståndsrätten. I

Patientskadenämndens uppgift ligger att verka för enhetlig praxis i fråga om

ersättning vid patientskador.

 För att ersättning skall utgå skall någon av följande förutsättningar vara

uppfyllda.

 1. Skadan skall sannolikt ha orsakats patienten av undersökning, behandling

eller annan dylik åtgärd eller av att sådan försummats,

 2. skadan skall ha orsakats av smitta eller infektion, som sannolikt uppkommit

i samband med undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd som patienten

varit föremål för, eller

 3. skadan skall ha orsakats av olycksfall

 a. i samband med undersökning, behandling eller annan dylik åtgärd som

patienten varit föremål för,

 b. under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vård-

lokaliteter eller vårdutrustning, eller

 c. som en följd av fel i sjukvårdsutrustning eller sjukvårdsinstrument.

 Enligt den finska lagen räcker det med att skadan sannolikt orsakats patienten

av behandling etc. till skillnad från den svenska patientförsäkringen där det

krävs att skadan med övervägande sannolikhet orsakats av behandlingen. Liksom i

den svenska försäkringen krävs inte att något vållande visas. Huruvida dessa

olika uttryckssätt i realiteten innebär någon skillnad i beviskrav är dock

tveksamt. Enligt vissa forskare sträcker sig den finska ersättningsskyldigheten

dock längre än den svenska (se von Eyben, Patientforsikring s 45. Jmfr även

svenska patientskadenämndens avgörande 240/89 samt SD 55/84).

 Till skillnad från den svenska försäkringen omfattar den finska lagstiftningen

inte endast fysiska skador utan även psykiska skador. Detta har motiverats med

att det inte var rimligt att hänvisa främst patienter på mentalsjukhus, som

redan är en utsatt patientgrupp, att söka ersättning för patientskador av

psykisk art enligt skadeståndslagens strängare och besvärligare ersättnings-

system.

 Från rätt till ersättning enligt 1 och 2 ovan (egentliga behandlingskador)

undantas skador som uppkommit som följd av en från medicinsk synpunkt motiverad

åtgärd som inte hade kunnat undvikas genom annat för behandlingen av patienten

lika effektivt förfarande. Detta undantag torde ligga nära de svenska reglerna.

 Skador till följd av undersökning som gjorts för att diagnostisera sjukdom

eller skada hos patient ersätts likväl som patientskada, om följden av undersök-

ningen är oskälig med hänsyn till arten och svårighetsgraden av den skada eller

sjukdom som diagnostiseras samt med hänsyn till patientens hälsotillstånd i

övrigt. Det är oklart om det vid tillämpningen av den finska lagen i övrigt

skall användas något facitresonemang vid bedömandet av behandlingstekniken (se

von Eyben a.a.s 45 och NOU 1992:6 s 55).

 Även felordination anses som patientskada enligt den finska lagen. Däremot

täcks inte läkemedelsskador av lagen utan det sker genom en särskild frivillig

läkemedelsförsäkring från 1984. Den motsvarar i huvudsak den svenska

läkemedelsförsäkringen.

 Ersättning fastställs enligt de allmänna reglerna i den finska skadestånds-

lagen. Både ekonomiska och icke-ekonomiska skador ersätts i huvudsak på samma

sätt som det svenska systemet. Vid bestämmande av ersättningen används de belopp

som den finska trafikskadenämnden fastställt. Icke-ekonomiska skador ersätts med

standardiserade belopp. Patienskadenämnden har i princip godtagit de belopp som

den finska trafikskadenämnden fastställt för personskador. Ringa skador ersättes

inte. Enligt förarbetena skall man vid en bedömning av vad som är ringa skada

både ta hänsyn till skadans svårighetsgrad och den ekonomiska förlusten. Skador

som medför betydligt varaktigt men skall aldrig betraktas som ringa. Något fast

belopp för vad som anses som ringa skada har inte angetts. I stället har man i

förarbetena angett olika kriterier. Att en sjukdom förblir obehandlad på grund

av bristande resurser och därigenom medför försämrat hälsotillstånd eller skada

anses enligt förarbetena inte som patientskada.

 Har patienten uppsåtligen eller av grov oaktsamhet bidragit till skadans

uppkomst skall ersättning utges enbart för den del övriga omständigheter

medverkat till skadans uppkomst.

 Den skadelidande har rätt till ersättning oberoende av om han fått ersättning

på annan grund. Om han fått ersättning med stöd av annan lag avdras dock det

erlagda beloppet från patientskadeersättningen. Detta gäller exempelvis

ersättning enligt den finska sjukförsäkringslagstiftningen. Likaså övergår

rätten till ersättning enligt annan lag till den som har utgett ersättning

enligt patientförsäkringslagen upptill utbetalt belopp. Om den skadelidande har

rätt till skadestånd av den som orsakat skadan övergår rätten till den som

enligt lagen har utgett ersättning under förutsättning att skadan vållats

uppsåtligen eller genom grovt vållande.

 Krav på ersättning skall anmälas till föreningen inom tre år från det den

skadelidande fick kännedom om skadan och senast 20 år efter den händelse som

föranlett skadan.

 25

Danmark

Den 1 juli 1992 infördes en särskild lag om patientförsäkring (lov om patient-

forsikring) i Danmark. Lagen täcker vissa patientskador som orsakats vid

undersökning, behandling eller liknande efter lagens ikraftträdande. Lagen

omfattar patienter på offentliga sjukhus och sjukhus som det offentliga har

driftsöverenskommelse med. Lagen gäller inte den privata sjukvården. Enligt

lagens förarbeten omfattas dock även privata sjukhus som det offentliga inte har

driftöverenskommelse med under förutsättning att minst hälften av driftut-

gifterna som rör patientbehandling betalas av staten eller sjukhuskommunerna.

Lagen gäller inte offentliga hälsotjänster utanför institutionerna såsom inom

hemsjukvård och skolhälsovård. En förutsättning är också att sjukhuset finns i

Danmark. Lagen gäller inte på Färöarna och på Grönland.

 Med patient avses enligt förarbetena envar som vänder sig till eller blir förd

till en av lagen omfattad behandlingsplats för att bli behandlad etc. Med

patient avses även försökspersoner och donatorer.

 Den som är ansvarig för driften av sjukhus är skyldig att ha en försäkring som

täcker ansvarigheten enligt lagen. Denna försäkringsskyldighet gäller inte stat

och kommun. Dessa kan därför välja mellan att vara självförsäkrade dvs. att

avstå från försäkring trots ersättningsskyldigheten eller att frivilligt teckna

försäkring som ansluter till lagen. Staten har valt att inte vara försäkrad

medan Köpenhamns och Fredriksbergs kommuner har tecknat försäkring. Samtliga

amtskommuner utom en har också tecknat försäkring. Den som inte tecknar

försäkring trots skyldighet därtill kan dömas till böter.

 Den danska försäkringen finansieras genom premier. De kommuner som på

frivillig grund tecknat försäkring behöver dock inte följa de för

försäkringspliktiga obligatoriska reglerna.

 För de driftsansvariga som är skyldiga att teckna försäkring gäller

ersättningsansvaret obegränsat. I lagen är därför infört regler om täckningssum-

mor dvs. särskilda minimibelopp för försäkringsbolagens ansvar för de drifts-

ansvarigas ersättningsskyldighet för skador som inträffar under ett år.

 Kostnaderna för utbetalningar är beräknade till cirka 75 miljoner danska

kronor per år.

 Tidigare omfattades de flesta kommunala sjukhus i Danmark av en ansvarsförsäk-

ring. Till denna anmäldes årligen cirka 200 ersättningskrav från de kommunala

sjukhusen och cirka 25 krav från de sjukhus som inte tecknade försäkringen,

främst Köpenhamns och Fredriksbergs kommuner samt Rigshospitalet.

 De försäkringsbolag som tecknar patientförsäkringen skall vara godkända av

Sundhedsministeren. Bolagen skall bilda en patienförsäkringsförening

(patientforsikringsforening) som skall administrera och utbetala ersättning

enligt lagen. Om en vårdansvarig inte har försäkring skall försäkringbolagen

solidariskt betala den skadeersättning som den ansvarige blir skyldig att utge.

Även krav mot stat och kommun skall handläggas av föreningen.

 Ersättningsbeslut kan överklagas till en patientskadenämnd (patientskade-

ankenævn) som tillsätts av Sundhedsministeren. Denna nämnd har liknande

funktioner som den svenska patientskadenämnden. Dess beslut är dock ett bindande

administrativt avgörande och nämnden anses som en del av den offentliga

förvaltningen. Nämndens beslut om ersättning kan överklagas till landsretten

(motsvarande svensk hovrätt) som kan göra en allsidig omprövning av nämndens

avgörande.

 Ersättning utgår om skadan med övervägande sannolikhet orsakats på ett av

följande sätt,

 1. om det kan antas att en erfaren specialist på området på i övrigt lika för-

hållanden skulle handlat annorlunda vid undersökning, behandling eller liknande

varvid skadan kunnat undvikas,

 2. om skadan kan skyllas på fel eller brist på teknisk apparatur, redskap

eller andra föremål som används vid eller i samband med behandling etc.,

 3. om skadan med utgångspunkt i en efterföljande värdering kunde ha undgåtts

med hjälp av en tillgänglig behandlingsmetod eller teknik som ur medicinsk

synpunkt hade varit lika effektiv vid behandling av patientens sjukdom, eller

 4. om det i samband med behandling etc inträder en skada i form av infektion

eller andra komplikationer som är mer omfattande än vad patienten rimligen bör

tåla. Härvid skall hänsyn tas till dels skadans svårighetsgrad, dels patientens

sjukdom och hälsotillstånd i övrigt samt till hur ovanlig skadan är och möjlig-

heterna i övrigt att ta i beaktande risken för att skadan skall uppkomma.

 Endast skador av fysisk natur ersättes enligt lagen. Psykiska skador som inte

står i förbindelse med en kroppslig skada ersätts således inte. Något vållande

behöver inte visas.

 I lagen finns flera undantag från rätten till ersättning. Skador som är en

följd av felaktig diagnos ersätts bara enligt punkterna 1 och 2 ovan. Vid

olyckstillfällen som inte omfattas av 2 ovan, dvs. olyckor som inte orsakats av

rent tekniska felaktigheter, ges ersättning endast om olyckan inträffat innanför

sjukhusområdet och sjukhuset kan antas ha ett ersättningsansvar enligt vanliga

skadeståndsrättsliga regler.

 Vad gäller försökspersoner och donatorer ersätts alla skador, för försöks-

personer även psykiska skador, som kan vara orsakade av försök eller donation

med mindre det är övervägande sannolikt att skadan har en annan orsak.

 Skador som är orsakade av läkemedel som används vid behandling etc. ersätts

inte enligt lagen. Däremot täcker lagen felordination. Skador av läkemedel

omfattas istället i huvudsak av den danska lagen om produktansvar. Denna lag

tillkom för att uppfylla ett EG-direktiv från 1985.

 Ansvaret enligt den danska produktansvarslagen är emellertid beroende av ett

par betingelser. För det första skall produkten vara defekt. Det betyder att

produkten inte erbjuder den säkerhet man med rätta kan förvänta. Dessutom skall

den skadelidande visa att det finns ett orsaksammanhang mellan defekten och

skadan. Dessa omständigheter gör att lagen ofta inte kommer att omfatta

läkemedelsskador eftersom de flesta skador av läkemedel är systemskador, dvs

skador som orsakas av kända men oundvikliga skadebringande egenskaper hos

produkten, hos läkemedel främst biverkningar. En risk för biverkningar medför

inte att läkemedlet anses defekt om kravet på information om denna risk är

uppfyllt. Detta medför att den danska produktansvarslagen inte ger ett full-

ständigt skydd mot läkemedelsskador. Den danska läkemedelsbranschen förklarade

sig redan 1983 villig att teckna en frivillig läkemedelsförsäkring under vissa

förutsättningar. Något sådant försäkringsystem har dock ännu inte genomförts

(jmfr närmare härom von Eyben a.a. s 37 ff).

 Ersättningen utges enligt reglerna i den danska skadeståndslagen (lov om

erstatningsansvar). Således ersätts förlust av arbetsinkomst, sveda och värk,

varaktigt men, förlust av framtida inkomst, förlust av försörjare samt be-

gravningskostnader dvs. såväl ekonomisk (ökonomisk tab) som icke ekonomisk skada

(godtgörelse). Ersättningen är begränsad till skador över 20.000 danska kronor.

Syftet med denna begränsning är att rikta ersättningen mot allvarliga och

varaktiga skador. Beloppet är en form av franchise dvs. om skadan överstiger

20.000 danska kronor ersätts skadan till fullo. Den kan sättas ned eller falla

bort om patienten uppsåtligt eller av grov oaktsamhet medverkat till skadan.

 Om den skadelidande har rätt till ersättning eller erhållit ersättning enligt

patientförsäkringslagen kan han inte resa ersättningskrav mot någon ansvarig

enligt skadeståndsrättsliga regler. Vill han få sin sak prövad är han skyldig

att anmäla skadan enligt patientförsäkringslagen. Han kan således inte välja

mellan att anmäla skadan enligt denna lag och väcka talan enligt de skades-

tåndsrättsliga reglerna. Från denna bestämmelse finns ett undantag. Vid pro-

duktskador kan talan även väckas enligt produktansvarslagen. Skador som faller

utanför produktansvarslagen och patientförsäkringen kan prövas enligt skades-

tåndsrättsliga regler. Det gäller skador vållade av privatpraktiserande läkare

m.fl., psykiska skador samt läkemedelsskador.

 Försäkringsbolag eller självförsäkrad myndighet (stat eller kommun) som

betalat ersättning till skadelidande har regressrätt mot skadevållande endast om

denne omfattas av 1 § 1 st. i den danska lagen om patientförsäkring eller är

anställd vid sjukhus och skadan vållats uppsåtligt. Däremot kan regresskrav

riktas mot icke sjukhusanställda p.g.a. defekta sjukhusapparater t.ex.

producenter och mellanhänder. Bestämmelsen har blivit något otydlig eftersom den

ursprungligen var avsedd att användas inom såväl den offentliga som den privata

sjukvården och därefter inte blivit avpassad efter begränsningen av

tillämpningsområdet (se von Eyben a.a.

s 257f).

 Krav på ersättning skall anmälas till patientforsikringsforeningen senast 5 år

efter att den skadelidande har fått eller borde ha fått kännedom om skadan.

Under alla förhållanden inträder preskription av kraven senast 10 år efter den

dag då skadan förorsakades.

 26

Norge

I samband med att det i Sverige infördes en patientförsäkring började man i

Norge diskutera att införa ett liknande system. År 1977 framlade Norske

Kommuners Sentralförbund tillsammans med vissa försäkringsbolag ett förslag till

försäkring. Detta förslag genomfördes inte. År 1985 tog den norska regeringen

åter upp frågan och år 1987 lades fram ett förslag till tillfälliga regler om

patientskadersättning (regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstat-

ning). Reglerna trädde i kraft den 1 januari 1988. Ursprungligen skulle den

gälla i tre år men den har därefter förlängts ett år i taget och gäller fort-

farande.

 Norska Justisdepartementet tillsatte år 1987 en utredning (lovutvalg) som

bl.a. fick i uppgift att föreslå permanenta regler om objektivt ansvar för

patientskador. Utredningen har presenterat sitt förslag i betänkandet Erstatning

ved pasientskader (NOU 1992:6).

Gällande norska regler

Den tillfälliga reglering som tillkom år 1988 bygger på en frivillig överenskom-

melse mellan de norska sjukhusägarna, representerade av den norska staten, och

de norska fylkeskommunerna. Den norska patientskadeersättningen är således för

närvarande inte reglerad i lag. Den är inte heller finansierad genom en försäk-

ring utan genom direkta bidrag från norska kommuner och staten. Finansieringen

har skett genom att kommunerna skjutit till pengar i förhållande till respektive

kommuns invånarantal. Statens tillskott har skett genom en beräkning på grundval

av omfattningen av den behandling som skett på statens sjukhus.

 De norska reglerna gäller patienter på offentliga somatiska sjukhus och

omfattar fysiska skador. Från och med den 1 juli 1992 gäller reglerna även

patienter på offentliga psykiatriska kliniker som erhåller fysiska skador. Som

offentliga sjukhus räknas även privatägda sjukhus som omfattas av kommunernas

hälsoplaner eller som får sin driftsbudget täckt över statsbudgeten. Från samma

tidpunkt omfattas även patienter som behandlas av kommunalt anställda läkare

"den kommunale legevakten" samt patienter som behandlas av privatpraktiserande

läkare som har avtal med kommunerna. Som patienter räknas även försökspersoner

och donatorer av blod, vävnader och liknande.

 Krav på ersättning lämnas till Norsk Pasientskadeerstatning som är en egen

enhet administrerad av norsk Kommunal Landspensjonskasse efter avtal med

sjukhusägarna. En särskild patientskadenämnd (pasientskadenemnd), utsedd av

Kungen, avgör kraven på ersättning efter att den utretts av nämndens sekretariat

i Norsk Kommunal Landspensjonskasse. Sekretariatet kan även avgöra vissa

ärendena efter delegation. Nämndens beslut är bindande för sjukhusägarna.

Patienten kan begära att ersättningskraven prövas enligt vanliga skadestånds-

rättsliga ersättningsregler. I så fall faller nämndens avgörande bort.

 27

 Fram till år 1988 då den tillfälliga ordningen trädde i kraft var cirka 85 %

av de norska sjukhusen ansvarsförsäkrade på frivillig väg. Av statistiken från

försäkringsbolagen framgår att under åren 1983 till 1988 har skadeanmälningar

som medfört ersättning stigit från cirka 100 till drygt 200 om året. Under åren

1983 till och med 1988 har försäkringsbolagen betalat ut sammanlagt drygt 108

miljoner norska kronor.

 Av statistiken framgår vidare att från år 1988 då den tillfälliga ordningen

trädde i kraft fram till december 1990 har totalt till Norsk Pasientskadeerstat-

ning anmälts 1713 skadefall (245 fall år 1988, 661 fall år 1989 och 807 fall år

1990) varav cirka 1500 fall är avgjorda. Av dessa har patientskadenämnden

behandlat 249 fall varav 69 avsett överklaganden av sekretariatets beslut. År

1991 har anmälts 911 fall.

 Kostnaderna för den nuvarande ordningen beräknades för år 1988 till

37,5 miljoner norska kronor. Kostnaderna för de skador som anmäldes år 1988 och

som därför skall hänföras till det året uppgick i december år 1991 till 70

miljoner norska kronor, varav 23 miljoner utbetalts.

 För att ersättning skall utgå krävs att det är fråga om en fysisk skada för-

orsakad av undersökning, diagnostik, behandling, vård eller informationsbrist.

Ersättning ges också för skador som är en följd infektioner, tekniska brister

hos medicinsk utrustning eller olyckor av annat slag som sjukhuset ansvarar för

enligt vanliga ersättningsregler. En förutsättning för ersättning är vidare att

skadan inte faller under någon av sju undantagsregler, vilka i realiteten be-

stämmer skyddets omfattning. Något vållande behöver inte visas.

 Ersättning ges inte

 1. när skadan är en följd av ett känt och utifrån medicinska kunskaper

acceptabelt risktagande vid undersökning, diagnostik eller behandling,

 2. när skadan i väsentlig mån beror på patientens grundsjukdom,

 3. när skadan är en följd av särskilda förhållanden hos patienten själv,

 4. när skadan beror på behandling och det behandlingssätt som använts utifrån

en efterföljande värdering framstår som adekvat,

 5. när skadan beror på diagnostik och den diagnos som blev ställd var adekvat

utifrån den kunskap man hade tillgänglig vid den aktuella tidpunkten,

 6. när skadan beror på infektion i områden med särskilt hög bakteriekoncentra-

tion eller hos patienter med nedsatt motståndskraft eller

 7. när skadan är vållad av läkemedel.

 Läkemedelsskador bedöms enligt den norska produktansvarslagen (lov den 23

desember 1988 nr 104 om produktansvar).

 Ersättning ges enligt reglerna i den norska skadeståndslagen (lov 13. juni

1969 nr 26 om skadeerstatning). Förluster under 5.000 norska kronor ersätts

inte. Om förlusterna är större ersätts de dock fullt ut. Ersättning för ideell

skada (oppreisning) kan krävas upp till 20.000 norska kronor. Kravet kan till

skillnad från de vanliga skadeståndsreglerna riktas mot sjukhuset och inte

endast mot den som orsakat skadan.

 Vad gäller skadelidandes medverkan och regressrätt gäller skadeerstatnings-

lovens regler. Av dem framgår bl.a. att skadevållanden endast kan bli

regresskyldig om han vållat skadan uppsåtligt.

 Endast skador som är konstaterade efter den 1 januari 1988 omfattas av

reglerna. Det medför att även skador som vållats före detta datum men som

konstateras därefter omfattas av reglerna. Denna regel har tillkommit eftersom

den ansvarsförsäkring som tidigare fanns sades upp i och med att den nya

ordningen infördes. Frågor om preskription nämns inte i reglerna. Det innebär

att de allmänna reglerna om preskription träder in.

Förslag till norsk pasientskadelov

Som tidigare nämnts tillsatte det norska justitiedepartementet år 1987 en utred-

ning med uppgift att föreslå permanenta regler om objektivt ansvar för patient-

skador. Utredningen har i betänkandet NOU 1992:6 Erstatning ved pasientskader

lämnat ett förslag till lagstiftning.

 Den föreslagna lagen skall gälla vid skador som orsakats på sjukhus såväl inom

den offentliga som den privata sjukvården, vid skador orsakade av ett flertal

uppräknade personalkategorier samt vid skador orsakade under ambulansstranspor-

ter.

 Skador som vållas inom den offentliga sektorn eller av personer anställda där

skall enligt förslaget täckas av ett särskilt organ, Norsk Pasientskadeerstat-

ning. Detta organ skall administrera och fatta beslut i ersättningsfrågorna och

svarar direkt mot den skadelidande. Dess beslut skall kunna överklagas till en

särskild nämnd, pasientskadenemnda. Krav på ersättning för skador skall kunna

prövas av allmän domstol efter det att saken behandlats enligt reglerna i

pasientskadeloven.

 Ersättningen inom den offentliga sektorn skall enligt förslaget finansieras

genom gemensamt tillskott från stat och kommuner. Utredningen har beräknat att

de ekonomiska konsekvenserna av lagförslaget blir en ökning av de årliga

utbetalningarna och avsättningarna från dagens nivå på cirka 55 miljoner norska

kronor till upp emot 70 miljoner norska kronor 1995.

 Skador som vållas inom den privata sektorn skall täckas av en särskild

patientskadeförsäkring som all privatpraktiserande sjukvårdspersonal

(helsepersonell) är skyldig att teckna. Försäkringen skall tecknas hos försäk-

ringsbolag som är godkända av Kungen. Den försäkringsgivare som skadevållaren

har när skadan anmäls skall vara ansvarig enligt lagen. Om skadevållaren saknar

försäkring skall de godkända försäkringsbolagen solidariskt svara för patientens

förlust.

 Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet underlåter att teckna försäkring skall

kunna straffas med böter eller fängelse i upp till tre månader.

 Utredningen föreslår att försäkringen inom den privata sektorn skall finansie-

ras genom premier som fastställs enligt vanliga försäkringsmässiga principer i

konkurrens mellan försäkringsbolagen.

 Ersättning skall ges för skador som är en följd av fel eller brist i samband

med undersökning, diagnosering, behandling, vård eller liknande även om ingen

kan lastas för felet. Vid bedömningen av om det föreligger fel eller brist skall

utgångspunkten vara den fackliga standard som patienten rimligen kan förvänta.

Något krav på att vållande skall visas finns inte. Ersätt-

 28

ning skall också ges för skador till följd av teknisk brist i apparater, redskap

eller andra föremål som används vid undersökning etc.

 Enligt förslaget skall ersättning kunna ges även om det inte föreligger fel

eller brist om det inte är rimligt att patienten själv bär följden av utifrån

sitt tidigare tillstånd, sjukdomens art, behandlingens betydelse och risker, och

skadans art och omfattning.

 Ersättning föreslås kunna ges också för skador till följd av

 a. smitta eller infektion, när skadan inte huvudsakligen beror på patientens

grundsjukdom, eller

 b. vaccination, när skadan var oförutsägbar (upåregnelig).

 Om skadan inte täcks av de nu nämnda grunderna kan ersättning komma att erhål-

las när det följer av allmänna skadeståndsrättsliga regler.

 Skador vållade av läkemedel eller under utprövning av läkemedel skall omfattas

av lagen endast i den utsträckning skadan inte faller under den särskilda pro-

duktansvarslagen.

 Ersättningen skall utges enligt den norska skadeståndslagens regler och krav

skall enligt förslaget preskriberas enligt den norska preskriptionslagens

regler.

 29

Lagrådsremissens lagförslag

1 Förslag till patientskadelag

 Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om rätt för patient till ersättning för

patientskada (patientskadeersättning) och om skyldighet för vårdgivare att ha en

försäkring som täcker ersättning för sådan skada (patientförsäkring).

 Med patient enligt denna lag jämställs den som frivilligt deltar som för-

söksperson i medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat biologiskt

material för transplantation eller annat medicinskt ändamål.

2 § Lagen gäller endast patientskador som har uppkommit i samband med hälso-

och sjukvård i Sverige.

 Rätten till patientskadeersättning får inskränkas endast på grund av om-

ständighet som har inträffat efter skadehändelsen och som enligt lagen (1927:77)

om försäkringsavtal kan medföra begränsning av försäkringsgivarens skyldighet

att utge försäkringsbelopp.

3 § I denna lag avses med

 hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjuk-

vårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125) eller annan liknande medicinsk

verksamhet,

 hälso- och sjukvårdspersonal: personal som omfattas av lagen (1994:953) om

åligganden för personal inom hälso- och sjukvården,

 vårdgivare: fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård.

Patientskada

4 § Med patientskada avses personskada som med övervägande sannolikhet är

orsakad av

 1. undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, under förutsättning

att skadan kunnat undvikas genom ett annat tillgängligt förfarande som från

medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt

sätt; bedömningen skall ske i efterhand och utgå från den handlingsnorm som

gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren yrkesutövare inom området,

 2. fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter eller sjuk-

vårdsutrustning i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande

åtgärd,

 3. att faktiskt iakttagbara tecken på sjukdom eller skada i samband med

diagnostik förbisetts eller tolkats på ett sätt som avviker från den hand-

lingsnorm som gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren yrkesutövare

inom området,

 4. att smittämne överförts till en patient i samband med undersökning, vård,

behandling eller liknande åtgärd och medfört infektion som inte skäligen kan

godtas; bedömningen skall ske i efterhand varvid hänsyn skall tas till arten och

svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens

hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen,

 5. olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande

åtgärd eller som inträffat under sjuktransport eller i samband med brand eller

annan skada på vårdlokaler eller utrustning, eller

 6. att läkemedel av hälso- och sjukvårdspersonalen förordnats eller lämnats ut

i strid med föreskrifter eller anvisningar.

5 § Som patientskada anses inte

 1. en skada som är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering

eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt

livshotande eller leder till svår invaliditet,

 2. annan skada orsakad av läkemedel än som avses i 4 § 6.

Hur patientskadeersättningen bestäms

6 § Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1 - 5 §§ och 6 kap. 1 §

skadeståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 7 och 8 §§ denna

lag.

7 § När patientskadeersättning bestäms avräknas ett belopp om en tjugondedel av

det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när

ersättningen bestäms.

8 § Patientskadeersättning är för varje skadehändelse begränsad till högst

1 000 gånger det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som

gäller när ersättningen bestäms. För varje skadad person lämnas dock för varje

skadehändelse patientskadeersättning med högst 200 gånger detta basbelopp.

Försäkringsskyldighet m.m.

9 § Vårdgivare skall ha en försäkring som täcker ersättning för skador som

omfattas av denna lag.

10 § Patientskadeersättningen utges av försäkringsgivaren. Om flera

patientförsäkringar täcker samma skada, svarar försäkringsgivarna solidariskt

för patientskadeersättningen.

11 § Saknas patientförsäkring, svarar de försäkringsgivare som ingår i

patientförsäkringsföreningen enligt 12 § solidariskt för den patientskade-

ersättning som skulle ha lämnats, om en patientförsäkring hade funnits.

Föreningen företräder i sådant fall försäkringsgivarna.

 Försäkringsgivarnas inbördes ersättningsansvar fördelas efter förhållandet

mellan beloppen av de premier för patientförsäkring som härrör från verksamheten

här i landet och som för var och en av dem belöper på närmast föregående

kalenderår.

Patientförsäkringsförening

12 § De försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring skall ingå i en

patientförsäkringsförening.

 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fastställer stadgar

för föreningen.

Patientförsäkringsavgift

13 § Patientförsäkringsföreningen har rätt till gottgörelse (patientförsäk-

ringsavgift) av vårdgivare för den tid vårdgivaren saknat försäkring enligt

denna lag.

 Patientförsäkringsavgift får för varje år som försäkring saknats tas ut med

femton procent av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som

gäller när avgiften bestäms. Om det belopp som motsvarar två gånger den årliga

försäkringspremie som gäller för vårdgivare i motsvarande kategori när avgiften

bestäms är högre, får avgiften för varje år istället tas ut med detta belopp.

Patientskadenämnd

14 § De försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall

tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. Nämndens

arbetsordning skall godkännas av regeringen.

 Nämnden skall på begäran av skadelidande, annan ersättningsberättigad,

vårdgivare, försäkringsgivare eller domstol yttra sig över ersättningsfall.

Skadestånd

15 § Trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt denna lag får den som

drabbats av patientskada eller dennes efterlevande i stället kräva skadestånd

enligt vad som gäller därom.

16 § Den som har utgett skadestånd med anledning av skada som avses i denna lag

inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till

patientskadeersättning. Detta gäller dock inte om patientskadeersättningen

skulle ha kunnat krävas tillbaka av den skadeståndsskyldige enligt

17 § första stycket.

Återkrav

17 § Har patientskadeersättning lämnats för en skada som vållats uppsåtligen

eller genom grov vårdslöshet, inträder försäkringsgivaren intill det utgivna

beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd.

 Om patientskadeersättning har betalats för en skada som omfattas av

produktansvarslagen (1992:18), inträder försäkringsgivaren intill det utgivna

beloppet i den skadelidandes rätt till skadestånd enligt den lagen.

 Omfattas en skada av trafikförsäkring enligt trafikskadelagen (1975:1410) och

har patientskadeersättning lämnats för skadan, inträder försäkringsgivaren

intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till trafikskadeersättning.

 30

18 § Har patientskadeersättning lämnats enligt 11 § första stycket, får

ersättningen krävas tillbaka från den vårdgivare som varit skyldig att teckna

patientförsäkring. Patientförsäkringsföreningen företräder i sådant fall

försäkringsgivarna.

19 § En vårdgivare som har krävts på belopp enligt 18 § inträder intill det

utgivna beloppet i den rätt som enligt 17 § som tillkommer försäkringsgivaren.

Preskription

20 § Den som vill ha ersättning enligt denna lag förlorar sin rätt mot för-

säkringsgivaren, om han inte väcker talan mot denne inom tre år från det att han

fick kännedom om att fordringen kunde göras gällande och i varje fall inom tio

år från den tidpunkt då skadan orsakades.

 Har den som vill ha erättning anmält skadan hos vårdgivaren eller för-

säkringsgivaren inom den tid som angetts i första stycket, har han alltid sex

månader på sig att väcka talan sedan han fått del av försäkringsgivarens

slutliga ställningstagande i ärendet.

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

 2. Lagen gäller inte skador som orsakats före lagens ikraftträdande.

 31

2 Förslag till lag om ändring i lagen (1927:77) om

försäkringsavtal

 Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1927:77) om försäkringsavtal skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 1 §

 Denna lag äger tillämpning på avtal, varigenom försäkring meddelas av någon

som driver försäkringsrörelse.

 Lagen gäller inte återförsäkring eller försäkring som avses i lagen (1962:381)

om allmän försäkring, lagen (1973:370) om arbetslöshetsförsäkring, lagen

(1976:380) om arbetsskadeförsäkring, lagen (1979:84) om delpensionsförsäkring,

lagen (1991:1047) om sjuklön eller lagen (1993:16) om försäkring mot vissa

semesterlönekostnader.

 Lagen tillämpas inte på försäkringar som avses i konsumentförsäkringslagen

(1980:38). I förhållande till annan än försäkringstagaren tillämpas dock 25,

54 - 58, 86 - 88, 95 och 96 samt 122 och 123 §§ även i fråga om sådana

försäkringar. Vid tillämpningen av dessa bestämmelser gäller även 3 § första

stycket.

-------------------------------------------------------

 Lagen tillämpas inte Lagen tillämpas inte

heller på trafikförsäkringar iheller på trafikförsäkringar

den mån annat följer av i den mån annat följer av

trafikskadelagen trafikskadelagen

(1975:1410). (1975:1410) eller

 patientförsäkringar i den mån

 annat följer av patient-

 skadelagen (1996:000).

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

 32

Lagrådet

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1996-03-05

Närvarande: f.d. regeringsrådet Åke[REDACTED_EFTERNAMN], regeringsrådet

Anders Swartling, justitierådet Bengt Lambe.

Enligt en lagrådsremiss den 15 februari 1996 (Socialdepartementet) har rege-

ringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till patientskadelag.

Förslaget har inför Lagrådet föredragits av hyresrådet Rune[REDACTED_EFTERNAMN].

Förslaget föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Förslaget till patientskadelag

Från principiella utgångspunkter kan frågan ställas om skadade patienter skall

särbehandlas framför andra som råkar ut för personskador i samhället. I lagråds-

remissen har inte närmare diskuterats om patientskyddet skulle kunna åstadkommas

genom den skadeståndsrättsliga lagstiftningen. Enligt Lagrådets mening kan detta

anses vara en brist. Å andra sidan bygger lagförslaget på den svenska patient-

försäkringen, som enligt vad utredningen visar har fungerat väl. I de nordiska

länderna utom Island har också införts motsvarande system för patientskador. I

Danmark och i Finland har detta skett genom lagstiftning och i Norge förbereds

en särskild lag. Mot denna bakgrund och då risk finns att vårdgivare i ett

trängt ekonomiskt läge underlåter att träffa avtal anser sig Lagrådet kunna

tillstyrka att förslaget i remissen nu genomförs.

 Det sagda innebär emellertid inte att Lagrådet kan tillstyrka att förslaget

genomförs utan ändring. I själva verket är det enligt Lagrådets mening

nödvändigt att på flera punkter omarbeta eller justera de föreslagna

bestämmelserna. Inte minst gäller detta några av de grundläggande definitionerna

i lagen samt den avgränsning av området för ersättningsgilla skador som blir

avgörande för både försäkringsskyddets och försäkringsskyldighetens omfattning.

 Lagrådet har således funnit anledning att föreslå ett antal ändringar och

kompletteringar av lagtexten samt en delvis ändrad paragrafindelning. Den av

Lagrådet föreslagna lagtexten har tagits in som bilaga till detta yttrande. I

den kommentar till Lagrådets författningsförslag som görs i det följande

förbigås vissa ändringar av rent språklig eller formell karaktär.

1 §

(1 § första stycket i det remitterade förslaget)

I det remitterade förslaget anges att lagen innehåller bestämmelser om bl.a.

"rätt för patient till ersättning för patientskada (patientskadeersättning)".

Eftersom lagen innebär att inte bara patienter utan också efterlevande till dem

kan ha rätt till ersättning, är beskrivningen inte helt adekvat. Till detta

kommer att begreppet patientskada inte har samma funktion i Lagrådets förslag

som i det remitterade förslaget (se nedan angående 6 §). Av dessa skäl har

lagens inledande bestämmelse förkortats.

2 §

(1 § andra stycket i det remitterade förslaget)

Regeln om utvidgning av patientbegreppet har inte ett sådant nära samband med

den inledande bestämmelsen om lagens innehåll att det är motiverat att placera

dem i samma paragraf. I Lagrådets förslag har den förstnämnda regeln därför

brutits ut till en särskild paragraf.

3 §

(2 § första stycket i det remitterade förslaget)

Enligt det remitterade förslaget gäller lagen endast patientskador som uppkommit

i samband med hälso- och sjukvård i Sverige.

 Enligt vad som uppgivits vid lagrådsföredragningen har avsikten varit att

orden "i Sverige" skulle avse den begränsning, som normalt gäller i andra

sammanhang, nämligen Sveriges landområden, Sveriges sjöterritorium med inre

vatten och territorialhavet samt luftrummet över landområdena och sjöterritoriet

(jfr 2 § 1. tillträdesförordningen (1992:118) och 2 § 1. förordningen (1982:756)

om försvarsmaktens ingripanden vid kränkningar av Sveriges territorium under

fred och neutralitet, m.m.). Enligt Lagrådets uppfattning är en sådan bestäm-

ning lämplig i förevarande sammanhang.

4 §

(2 § andra stycket i det remitterade förslaget)

Bestämmelsen om ersättningsreglernas tvingande karaktär har en så central

betydelse att den lämpligen bör utgöra en egen paragraf.

5 §

(3 § i det remitterade förslaget)

Denna paragraf innehåller definitioner av de centrala begreppen hälso- och

sjukvård och vårdgivare.

 Begreppet hälso- och sjukvård har en viktig funktion i lagen, bl.a. genom att

det blir bestämmande för omfattningen av vårdgivarbegreppet. Remissförslagets

definition anknyter i första hand till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och

tandvårdslagen (1985:125). Av andra bestämmelser i remissförslaget framgår att

patientförsäkringen är avsedd att täcka ersättning för skador som uppkommer på

grund av att apotekspersonalen lämnar ut läkemedel i strid med föreskrifter och

anvisningar. För att detta resultat skall säkerställas bör uttryckligen anges

att verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel faller inom begreppet hälso- och

sjukvård (jfr 1 § i den s.k. behörighetslagen där hälso- och sjukvård, tandvård

och detaljhandel med läkemedel nämns vid sidan av varandra). I Lagrådets

lagförslag har en sådan utvidgning gjorts.

 En generell begränsning av definitionen är dock samtidigt motiverad. Enligt

ett uttalande i lagrådsremissens författningskommentar är avsikten att

verksamhet som avses i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på

hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen) skall falla utanför

patientskadelagens tillämpningsområde. Uttalandet torde syfta på sådan

undersökande och behandlande verksamhet som inte omfattas av kvacksalverilagens

förbudsregler och som således trots lagens förbud får bedrivas av yrkesutövare

som inte är legitimerade. Vid behandlingen av begreppet vårdgivare uttalas

vidare i lagrådsremissen att de yrkesutövare som inte omfattas av lagen

(1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

(åliggandelagen) inte skall betraktas som vårdgivare i patientlagens mening.

Båda uttalandena synes bygga på förutsättningen att begreppet hälso- och

sjukvård skall omfatta endast sådan verksamhet som bedrivs med anlitande av

personal som omfattas av åliggandelagen (hälso- och sjukvårdspersonal). Denna

begränsning behövs också för att från lagens tilllämpningsområde utesluta annan

detaljhandel med läkemedel än sådan som avses i 1 § första stycket 4.

åliggandelagen. På grund av det sagda föreslår Lagrådet en uttrycklig föreskrift

av innebörd att en verksamhet skall anses som hälso- och sjukvård endast under

förutsättning att den utövas med anlitande av personal som omfattas av

åliggandelagen. Denna komplettering medför i sin tur att den i remissförslaget

intagna definitionen av uttrycket hälso- och sjukvårdspersonal blir överflödig

och kan utgå.

 Begreppet vårdgivare har omedelbar betydelse för tillämpningen av bl.a.

bestämelserna om försäkringsskyldighet (12 § i Lagrådets förslag) och

preskriptionsavbrott (23 § andra stycket). Vårdgivare är enligt remissförslaget

varje fysisk eller juridisk person som "bedriver hälso- och sjukvård". Av

författningskommentaren framgår att definitionen är avsedd att utesluta dem som

i egenskap av anställda utövar verksamhet inom hälso- och sjukvården. Det valda

uttryckssättet, som således förutsätter att vårdgivaren skall "bedriva" den

verksamhet som det är fråga om, får också anses peka på att vårdgivaren skall

vara egenföretagare eller en juridisk person. Med hänsyn härtill får det anses

godtagbart att den avsedda innebörden preciseras genom ett motivuttalande. Något

uttryckligt undantag för anställd personal synes med andra ord inte vara

erforderligt.

 I remissen behandlas särskilt det fallet att ett landsting eller en kommun

träffar avtal med ett enskilt företag om att utföra sådana uppgifter inom hälso-

och sjukvården som landstinget/kommunen har ansvar för (jfr 3 § tredje stycket

och 18 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen). Avsikten är att både

landstinget/kommunen såsom alltjämt vårdansvarig och den enskilde entreprenören

skall betraktas som vårdgivare i denna situation. Lagrådet vill ifrågasätta om

den i remissen föreslagna definitionen verkligen ger det avsedda resultatet. Den

närmast till hands liggande tolkningen är att landstinget/kommunen trots sitt

bibehållna ansvar inte längre "bedriver" den verksamhet som har lagts ut på

entreprenad (jfr prop. 1981/82:97 s. 33). I Lagrådets författningsförslag har

därför definitionen av begreppet vårdgivare byggts ut för att klargöra att en

statlig myndighet, ett landsting eller en kommun som enligt lag har ansvar för

en viss verksamhet behåller egenskapen av vårdgivare även om verksamheten läggs

ut på entreprenad. Med tanke på regleringen av försäkringsskyldigheten i 12 § (9

§ i det remitterade förslaget) har samtidigt begreppen "offentlig vårdgivare"

och "privat vårdgivare" introducerats (jfr användningen av det senare uttrycket

i bl.a. 7 § andra stycket samt 20 och 21 §§ hälso- och sjukvårdslagen).

6-7 §§

(4-5 §§ i det remitterade förslaget)

Det är självfallet av stor vikt för den skadelidandes möjligheter att utfå

patientskadeersättning i ett lagreglerat system att de skadefall som är er-

sättningsgilla anges med erforderlig precision i lagtexten. Brister i sådant

hänseende kan, inte minst om en tvist om rätt till ersättning från patient-

skadeförsäkring går till process, leda till rättsförluster för den skadelidande.

 Sett ur ett sådant perspektiv kan ifrågasättas om de med remitterade för-

slagets 4 § 1. avsedda skadefallen blivit tillfyllest angivna. Enligt den

föreslagna lydelsen ersätts uppkommen skada under förutsättning att skadan

kunnat undvikas genom ett annat tillgängligt förfarande som från medicinsk

synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Enligt

författningskommentaren avses härmed att rätt till ersättning föreligger om det

objektivt sett varit möjligt att undvika skada genom att utföra åtgärden på

annat sätt eller genom att välja en annan åtgärd.

 Författningskommentarens avfattning synes omfatta ersättningsmöjligheter i

flera fall än själva lagtexten anger, nämligen vad som med normalt språkbruk

betecknas som behandlingsfel och motsvarande. Att ersättning skall utgå ur

patientförsäkringen även i sådana fall är självfallet men måste, enligt det

förut sagda, i ett lagreglerat system framgå av själva lagtexten.

 Att i lagtexten inrycka en ersättningsmöjlighet vid behandlingsfel och

motsvarande innebär inte nödvändigtvis att ersättningsregeln är att se som ett

uttryck för ett culpaansvar. Vad som ligger i "fel" behöver inte betyda mer än

att behandlingen etc. innebär en avvikelse från en viss standard - alltså

objektivt sett ett fel - utan ställningstagande till om felet kan läggas någon

till last som culpa.

 Av skäl som redovisats av föredraganden inför Lagrådet har man i det

remitterade förslaget valt en formulering som framhäver ersättningsrättens natur

av en lagreglerad motsvarighet till den no-faultförsäkring eller den

direktförsäkring, som är modellen för den nuvarande frivilliga försäkringen.

 För att mot denna bakgrund finna en lagteknisk konstruktion som täcker in vad

ovan benämnts behandlingsfel och motsvarande torde vara erforderligt att

omformulera punkten 1. En möjlighet är att i en ny punkt 1 ange att

ersättningsrätten gäller "fel vid undersökning, vård, behandling eller liknande

åtgärd". Enligt Lagrådets mening är det den lydelse som bäst svarar mot behovet

av komplettering. I en ny punkt 2 skulle därefter tas upp de fall som avses med

förslagets punkt 1. Om man vill närmare ansluta till det remitterade förslagets

utformning kan övervägas att ersätta förslagets punkt 1 med en lydelse enligt

punkt 1 i det bifogade lagtextutkastet.

 Under flera av de följande punkterna har regeringen ej känt sig bunden på

samma sätt av no-faultprincipen utan använt uttryck som anknyter till rekvisit

som fel, förbiseende etc. Av skäl som ovan redovisats anser Lagrådet den

lagstiftningstekniken bättre spegla de faktiska skadesituationer försäkringen är

avsedd att omfatta.

 Lagrådet har i bifogade lagtextutkast föreslagit - utan att frångå det

remitterade förslagets sakliga innebörd - några ändringar. Lagrådet föreslår

bl.a. att patientens rätt till ersättning kommer till direkt uttryck i 6 § genom

att där anges i vilka fall patientskadeersättning lämnas i stället för att bygga

regleringen på begreppet (ersättningsgill) patientskada. Detta synsätt

återspeglas också i Lagrådets förslag till jämkad lydelse av bl.a. 1 § där

begreppet också används i det remitterade förslaget (se ovan). Med Lagrådets

förslag får grundregeln om att patienten har rätt till ersättning ett explicit

uttryck i lagtexten.

 I de fall prövningen av rätt till ersättning skall ske med tillämpning av

specialistbedömningen (punkterna 1. och 3.) synes det från redaktionell synpunkt

vara en fördel att reglera förhållandet för bägge punkternas del gemensamt i ett

nytt andra stycke. Av redaktionella skäl föreslås också att regeln om

begränsning av rätten till ersättning vid smittöverföring bryts ut till ett nytt

tredje stycke.

 Om anknytningen till begreppet patientskada överges måste rubriken till 6 § i

Lagrådets förslag ändras. Lagrådet föreslår att rubriken blir "Rätten till

patientskadeersättning" och att den följande paragrafen (7 §) får en egen rubrik

"Undantag från rätten till patientskadeersättning".

10 §

(8 § i det remitterade förslaget)

Vid lagrådsföredragningen har upplysts att ränta och ersättning för

rättegångskostnader inte skall - i likhet med vad som föreskrivits i bl.a. 14 §

trafikskadelagen - ingå i de begränsningsbelopp som anges i första stycket.

Enligt Lagrådets mening bör därför i ett andra stycke införas en bestämmelse av

innebörd att de belopp som anges i första stycket inte innefattar ränta eller

ersättning för rättegångskostnader.

11 §

Paragrafen är ny.

Lagrådet har vid föredragningen erfarit att risken inte torde vara särskilt stor

för att skadeverkningarna i anledning av en och samma händelse kommer att bli så

omfattande, att de patientskadeersättningar som de skadelidande kan vara

berättigade till inte ryms inom det högsta ansvarighetsbeloppet. Trots detta

anser Lagrådet att i lagen bör införas en bestämmelse om hur det totala beloppet

skall fördelas mellan de skadelidande när beloppet inte räcker till full

ersättning för dem alla.

 Enligt Lagrådet bör bestämmelsen utformas i överensstämmelse med bl.a. 14 §

trafikskadelagen och sålunda innebära dels att ersättningarna till dem som inte

kan få full gottgörelse skall sättas ned med samma kvotdel för var och en, dels

att regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer kan förordna att

ersättning tills vidare skall lämnas endast med viss kvotdel.

12 §

(9 § i det remitterade förslaget)

Lagrådet har genom andra meningen i paragrafen gjort ett tillägg som tar sikte

på det fallet att en offentlig vårdgivare genom entreprenadavtal har lagt ut

viss hälso- och sjukvård på ett enskilt företag. Som Lagrådet berört i

kommentaren till 5 § skall i en sådan situation både den offentlige vårdgivaren

och det enskilda företaget betraktas som vårdgivare i lagens mening, vilket får

betydelse för bl.a. bestämmelsen i 23 § andra stycket om preskriptionsavbrott.

Enligt vad som upplysts vid föredragningen inför Lagrådet är avsikten emellertid

inte att båda vårdgivarna skall vara försäkringsskyldiga. Skyldigheten att hålla

en försäkring för den verksamhet som omfattas av entreprenadavtalet skall i

stället ligga uteslutande hos den offentlige vårdgivaren. Det av Lagrådet

föreslagna tillägget är avsett klargöra detta.

13 §

(10 § i det remitterade förslaget)

Enligt förslaget i lagrådsremissen svarar försäkringsgivarna solidariskt för

patientskadeersättningen. Lagrådet anser att bestämmelsen bör kompletteras med

en föreskrift om att försäkringsgivarna skall sinsemellan ta lika del i ersätt-

ningsansvaret (jfr 23 § första meningen trafikskadelagen).

15 §

(12 § i det remitterade förslaget)

För att inte tvekan skall råda därom vill Lagrådet framhålla att patientför-

säkringsföreningen i likhet med trafikförsäkringsföreningen är att betrakta som

en ideell förening.

17 §

(14 § i det remitterade förslaget)

Enligt vad som upplysts vid föredragningen inför Lagrådet är avsikten att olika

intressen som berörs av patientskadeförsäkringen skall vara representerade i

nämnden. Med hänsyn till lagstiftningens inriktning är det enligt Lagrådets

mening lämpligt att i lagtexten uttryckligen ange att företrädare för

patientintressena skall ingå i nämnden. Det bör samtidigt klargöras att

ytterligare föreskrifter om sammansättningen lämnas av regeringen, som i

enlighet med det remitterade förslaget också skall godkänna nämndens arbets-

ordning.

18 §

(15 § i det remitterade förslaget)

Lagrådet föreslår att orden "som drabbats av patientskada eller dennes

efterlevande" byts ut mot ordet "skadelidande" (jfr 17 och 18 §§ trafikför-

säkringslagen).

 I remissens motiv anges talan enligt skadeståndslagen som exempel på

paragrafens tillämpning. Ett annat exempel kan vara talan enligt produkt-

ansvarslagen.

23 §

(20 § i det remitterade förslaget)

Enligt remissen räknas preskriptionstiden från det att den skadelidande fick

kännedom om att fordringen kunde göras gällande, dvs. den tidpunkt då skadan

blev märkbar, oavsett om den orsakats vid ett tidigare tillfälle.

 Vid lagrådsföredragningen har preciserats vilka tre grundläggande förut-

sättningar som måste vara uppfyllda för att patienten skall anses ha kännedom om

att anspråket skall kunna göras gällande. För det första måste den skadelidande

ha fått kännedom om skadan. Tidpunkten räknas från det att skadan blev märkbar,

oavsett om den orsakats vid ett tidigare tillfälle. För det andra måste den

skadelidande ha fått klart för sig att det är fråga om en skada som är

ersättningsgill enligt patientskadelagen. Situationen kan t.ex. vara sådan att

den skadelidande inte omedelbart när skadan visar sig sätter den i samband med

en behandling inom hälso- och sjukvården utan blir uppmärksammad om detta först

vid ett senare tillfälle. I ett sådant fall börjar inte preskriptionstiden löpa

förrän från den senare tidpunkten. Slutligen skall den skadelidande veta mot vem

han skall rikta sitt anspråk. Den skadelidande måste alltså ha tillgång till

uppgifter om vilken eller vilka försäkringsgivare som meddelat patientförsäkring

för den aktuella vårdgivaren.

 Lagrådet har ingen erinran mot vad sålunda preciserats vid föredragningen.

 Enligt andra stycket skall anmälan av skadan göras hos vårdgivaren eller

försäkringsgivaren. I de fall där en privat vårdgivare bedriver hälso- och

sjukvårdsverksamhet efter avtal med offentlig vårdgivare, skall enligt vad som

är avsett anmälan om skadan kunna ske hos någon av dessa eller hos för-

säkringsgivaren.

 Lagrådet föreslår slutligen att i paragrafens tredje stycke tas in en bestäm-

melse om att vad som sägs i andra stycket om försäkringsgivaren skall gälla

patientförsäkringsföreningen i fall som avses i 14 § första stycket. När den

skadelidande riktar sitt ersättningsanspråk mot medlemmarna i

patientförsäkringsföreningen, skall preskriptionsavbrott således kunna göras hos

föreningen. Vidare får utgångspunkten för sexmånadersfristen i andra stycket

räknas från den tidpunkt då den skadelidande fått del av

patientförsäkringsföreningens slutliga ställningstagande.

 33

Bilaga till Lagrådets yttrande 1996-03-05

Förslag till patientskadelag

Inledande bestämmelser

1 §

Denna lag innehåller bestämmelser om patientskadeersättning och om skyldighet

för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning

(patientförsäkring).

2 §

Med patient jämställs i denna lag den som frivilligt deltar som försöksperson i

medicinsk forskning eller som donerar organ eller annat biologiskt material för

transplantation eller annat medicinskt ändamål.

3 §

Lagen gäller endast skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i

Sverige.

4 §

= 2 § andra stycket i det remitterade förslaget.

5 §

I denna lag avses med

hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) eller tandvårdslagen (1985:125), annan liknande medicinsk verksamhet

samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under förutsättning att

det är fråga om verksamhet som utövas av personal som omfattas av lagen

(1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården,

 vårdgivare: statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso-

och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för

(offentlig vårdgivare) samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat

vårdgivare).

Rätten till patientskadeersättning

6 §

Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger

övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av

 1. undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning

att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda

förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en

bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet

på ett mindre riskfyllt sätt,

 2. fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid

undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hantering

därav,

 3. felaktig diagnostisering,

 4. överföring av smittämne som lett till infektion i samband med undersökning,

vård, behandling eller liknande åtgärd,

 5. olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande

åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på

vårdlokaler eller utrustning, eller

 6. förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller

anvisningar.

 Vid prövning av rätt till ersättning enligt första stycket 1. och 3. skall

tillämpas den handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist eller annan

erfaren yrkesutövare.

 Rätt till ersättning enligt första stycket 4. är utesluten i de fall

omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn skall

därvid tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden

avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infek-

tionen.

Undantag från rätten till patientskadeersättning

7 §

Patientskadeersättning lämnas inte om

 1. skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller

behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt livshotande

eller leder till svår invaliditet, eller

 2. skadan orsakats av läkemedel i annat fall än som avses i 6 § 6.

Hur patientskadeersättningen bestäms

8 §

Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1 - 5 §§ och 6 kap. 1 § skade-

ståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 9 och 10 §§ denna lag.

9 §

= 7 § i det remitterade förslaget.

10 §

Patientskadeersättning är för varje skadehändelse begränsad till högst 1 000

gånger det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring som gäller när

ersättningen bestäms. För varje skadad patient lämnas dock för varje

skadehändelse patientskadeersättning med högst 200 gånger detta basbelopp.

 De belopp som anges i första stycket innefattar inte ränta eller ersättning

för rättegångskostnader.

11 §

Om det ansvarighetsbelopp som gäller enligt 10 § första stycket första meningen

inte räcker till gottgörelse åt dem som är berättigade till ersättning, nedsätts

deras ersättningar med samma kvotdel för var och en.

 Kan det efter inträffat skadefall befaras att nedsättning enligt första

stycket fordras, kan regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer

förordna att ersättning tillsvidare skall lämnas endast med viss kvotdel.

Försäkringsskyldighet m.m.

12 §

Vårdgivare skall ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador som

omfattas av denna lag. Bedrivs verksamheten av privat vårdgivare efter avtal med

offentlig vårdgivare, åvilar försäkringsskyldigheten denne.

13 §

Patientskadeersättning utges av försäkringsgivaren. Om flera patientförsäkringar

täcker samma skada, svarar försäkringsgivarna solidariskt för ersättningen.

Försäkringsgivarna skall i sådant fall sinsemellan ta lika del i

ersättningsansvaret.

14 §

Saknas patientförsäkring, svarar de försäkringsgivare som ingår i patient-

försäkringsföreningen enligt 15 § solidariskt för den patientskadeersättning som

skulle ha lämnats, om en patientförsäkring hade funnits. Föreningen företräder i

sådant fall försäkringsgivarna.

 Försäkringsgivarnas inbördes ersättningsansvar fördelas efter förhållandet

mellan beloppen av de premier för patientförsäkring som för var och en av dem

belöper på närmast föregående kalenderår.

Patientförsäkringsförening

15 §

= 12 § i det remitterade förslaget.

Patientförsäkringsavgift

16 §

Patientförsäkringsföreningen har rätt till gottgörelse (patientförsäkringsav-

gift) av vårdgivare för den tid vårdgivaren saknat försäkring enligt denna lag.

 Patientförsäkringsavgift får för varje kalenderår eller del av kalenderår som

försäkring saknats tas ut med femton procent av det basbelopp enligt lagen

(1962:381) om allmän försäkring som gäller när avgiften bestäms. Om det belopp

som motsvarar två gånger den årliga försäkringspremie som gäller för vårdgivare

i motsvarande kategori när avgiften bestäms är högre, får avgiften för varje

kalenderår eller del av kalenderår i stället tas ut med detta belopp.

Patientskadenämnd

17 §

De försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall tillsammans

upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. I nämnden skall ingå företrädare

för patienternas intressen. Ytterligare föreskrifter om nämndens sammansättning

lämnas av regeringen som också skall godkänna nämndens arbetsordning.

 Nämnden skall på begäran av patient eller annan skadelidande, vårdgivare,

försäkringsgivare eller domstol yttra sig över ersättningsfall.

Skadestånd

18 §

Trots att patientskadeersättning kan lämnas enligt denna lag får den skade-

lidande i stället kräva skadestånd enligt vad som gäller därom.

19 §

Den som har utgett skadestånd med anledning av skada som avses i denna lag

inträder intill det utgivna beloppet i den skadelidandes rätt till patient-

skadeersättning. Detta gäller dock inte om patientskadeersättningen skulle ha

kunnat krävas tillbaka av den skadeståndsskyldige enligt 20 § första stycket.

Återkrav

20 §

= 17 § i det remitterade förslaget.

21 §

Har patientskadeersättning lämnats enligt 14 § första stycket, får ersättningen

krävas tillbaka från den vårdgivare som varit skyldig att teckna

patientförsäkring. Patientförsäkringsföreningen företräder i sådant fall

försäkringsgivarna.

22 §

En vårdgivare som har krävts på belopp enligt 21 § inträder intill det utgivna

beloppet i den rätt som enligt 20 § tillkommer försäkringsgivaren.

Preskription

23 §

Den som vill ha patientskadeersättning enligt denna lag förlorar rätten därtill,

om han inte väcker talan inom tre år från det han fick kännedom om att anspråket

kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från den tidpunkt då skadan

orsakades.

 Har den som vill ha ersättning anmält skadan hos vårdgivaren eller för-

säkringsgivaren inom den tid som angetts i första stycket, har han alltid sex

månader på sig att väcka talan sedan han fått del av försäkringsgivarens

slutliga ställningstagande i ärendet.

 Vad som sägs i andra stycket om försäkringsgivaren skall, i fall som avses i

14 § första stycket, gälla patientförsäkringsföreningen.

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

 2. Lagen gäller inte skador som orsakats före lagens ikraftträdande.

 34

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 11 mars 1996

Närvarande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Hedborg,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1995/96:187 Patientskadelag m.m.

 143

Rättsdatablad

-------------------------------------------------------

Författningsrubrik Bestämmelser som Celexnummer för

 inför, ändrar, upp-bakomliggande

 häver eller upp- EG-regler

 repar ett

 normgiv-

 ningsbemyndigande

-------------------------------------------------------

Patientskadelag 17 §

 144