Prop.

1993/94:149Regeringens proposition

1993/94:149

Åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården m.m.

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 17 mars 1994

Carl[REDACTED_EFTERNAMN]

 Bo[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram förslag till lag om åligganden för

personal inom

hälso- och sjukvården och till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso-

och

sjukvårdens område. Samtidigt föreslås att lagen (1980:11) om tillsyn

över

hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. upphävs.

 Förslaget innebär bl.a. att systemet för att ingripa mot

försummelser som

begås av enskilda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården så långt

som möjligt

anpassas till vad som gäller på arbetsmarknaden i övrigt.

Disciplinpåföljd

enligt den föreslagna lagstiftningen begränsas till fall när någon

som tillhör

hälso- och sjukvårdspersonalen utför arbete som är av särskild

betydelse för

patientsäkerheten. Handläggningen i Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd stramas

upp. I förslaget betonas vidare att Socialstyrelsens tillsyn ytterst

syftar till

att förebygga onödiga risker i vården och att också bakomliggande

orsaker till

ett begånget fel skall undersökas och i förekommande fall tas upp med

den som

svarar för vården. Lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 juli

1994.

 1

Innehållsförteckning

1. Förslag till riksdagsbeslut.................5

2. Lagtext.....................................5

 2.1 Förslag till lag om åligganden

 för personal inom hälso-

 och sjukvården..........................5

 2.2 Förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

 sjukvårdens område......................9

 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om kon-

 troll av narkotika.....................15

 2.4 Förslag till ändring i lagen (1961:181) om försäljning

 av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat17

 2.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:763).............................22

 2.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörig-

 het att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.23

 2.7 Förslag till lag om ändring i patientjournallagen

 (1985:562).............................24

 2.8 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen

 (1980:100).............................25

3. Ärendet och dess beredning.................26

4. Nuvarande förhållanden.....................27

 4.1 Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter

 och ansvar.............................27

 4.2 Sanktioner m.m........................30

 4.3 Tillsyn...............................37

 4.3.1 Verksamhetstillsyn..............37

 4.3.2 Individtillsyn..................38

 4.4 Närmare om Socialstyrelsens tillsynsverksamhet38

 4.5 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd41

5. Behov av förändringar......................44

 5.1 Generella utvecklingstendenser....44

 5.2 Översyn av stadgan om enskilda vårdhem44

 5.3 Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens

 åligganden.............................45

6. Överväganden och förslag...................46

 6.1 Allmän inledning..................46

 6.2 Lagstiftningens syfte.............47

 6.3 Allmänna riktlinjer för en ny lagstiftning53

7. Lagen om åligganden för personal inom

 hälso- och sjukvården......................55

 7.1 Personkretsen.....................55

 7.2 Tillsynsmyndigheter...............60

 7.3 Grundläggande skyldigheter........63

 7.4 Personligt yrkesansvar............66

 7.5 Särskilt om omhändertagande av avlidna67

 7.6 Närstående........................68

 7.7 Delegation av medicinska arbetsuppgifter69

 7.8 Utfärdande av intyg...............71

 7.9 Övriga frågor.....................72

8. Lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

 sjukvårdens område.........................74

 8.1 Tillämpningsområdet...............74

 8.1.1.............................Förslag74

 8.1.2.....Skälen för regeringens förslag

 och bedömning.....................75

 8.1.2.1 Allmänt.................75

 8.1.2.2 Vård och behandling av patienter76

 8.1.2.3 Medicinsk forskning.....78

 8.1.2.4 Utfärdande av intyg79

 8.1.2.5 Andra sanktionsmöjligheter80

 8.1.2.6 Särskilt om avlidna80

 8.2 Disciplinpåföljdslagens tillämpning inom vissa

 verksamheter...........................82

 8.2.1.............................Allmänt82

 8.2.2.Invandrarverkets förtroendeläkare i utlännings-

 ärenden, förtroendeläkare och förtroendetand-

 läkare vid de allmänna försäkringskassorna och

 vid privata försäkringsbolag......83

 8.2.3 Företagshälsovården och skolhälsovården84

 8.2.4 Rättsmedicin, rättspsykiatri, rättskemi

 och rättsserologi.................85

 8.2.5 Personalen inom det allmänna hälsoskyddet och

 smittskyddet......................87

 8.3 Behöriga anmälare m.m.............88

 8.4 Anmälan till åtal.................90

 8.5 Ringa fel.........................92

 8.6 Sanktionerna......................94

 8.7 Preskription m.m..................95

 8.8 Återkallelse av legitimation m.m..98

 8.8.1.....Återkallelse av legitimation då föreläggande om

 läkarundersökning inte följts98

 8.8.2.......Interimistisk återkallelse av legitimation vid

grov

 oskicklighet och vid grova brott99

 8.8.3................Återkallelse av s.k.

förordnandebehörighet101

 8.8.4..Begränsning av förskrivningsrätten104

 8.8.5.......Interimistisk återkallelse av

förskrivningsrätt106

 8.8.6........Utlämnande av narkotiska och alkoholhaltiga

 medel............................107

 8.9 Veterinärs förskrivningsrätt.....108

9. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.......109

 9.1 Nämndens sammansättning..........109

 9.2 Nämndens organisation............110

 9.3 Förfarandet i Hälso- och sjukvårdens

 ansvarsnämnd..........................112

 9.4 Överklagande.....................115

10. Patientjournallagen...................116

11. Författningskommentar.................116

 11.1 Förslag till lag om åligganden för personal inom hälso-

 och sjukvården........................116

 11.2 Förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

 sjukvårdens område....................121

 11.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om

 kontroll av narkotika.................131

 11.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1961:181)

 om försäljning av teknisk sprit och

 alkoholhaltiga preparat...............132

 11.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:763)............................134

 11.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542)

 om behörighet att utöva yrke inom

 hälso- och sjukvården m.m.............135

 11.7 Förslag till lag om ändring i patientjournallagen

 (1985:562)............................135

 11.8 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen

 (1980:100)............................135

Bilaga 1 Sammanfattning av Tillsynsutredningens betänkande

 (SOU 1991:63).........................136

Bilaga 2 Sammanfattning av departementspromemorian Samord-

 nade bestämmelser om åligganden för hälso- och

 sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61)......147

Bilaga 3 Sammanställning av remissyttranden över tillsynsutred-

 ningens betänkande (SOU 1991:63)......151

Bilaga 4 Sammanställning av remissyttranden över departements-

 promemorian Samordnade bestämmelser om åligganden

 för hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61)169

Bilaga 5 Tillsynsutredningens lagförslag..194

Bilaga 6 Lagförslag i departementspromemorian Samordnade

 bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårds-

 personalen............................204

Bilaga 7 Lagrådsremissens lagförslag......211

Bilaga 8 Lagrådets yttrande...............229

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde

den 17 mars 1994..............................236

Rättsdatablad.................................237

 2

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

 antar regeringens förslag till

 1.lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården,

 2. lag om disciplinpåföljd m.m på hälso- och sjukvårdens område,

 3. lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika,

 4. lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk

sprit och

 alkoholhaltiga preparat,

 5. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

 6. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke

inom hälso-

 och sjukvården m.m.,

 7.lag om ändring i patientjournallagen (1985:562),

 8. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100).

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till

Lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

 Härigenom föreskrivs följande.

Vem som omfattas av lagen

1 § Bestämmelserna i denna lag gäller för hälso- och

sjukvårdspersonal. Med

sådan personal avses

 1. den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården,

 2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som

medverkar i

vård, behandling eller undersökning av patienter,

 3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning

biträder en

legitimerad yrkesutövare,

 4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det

gäller

särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda

giftinformations-

verksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och som

tillverkar eller

expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,

 5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd

och

upplysningar till vårdsökande,

 6. arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga,

utreda eller

behandla medicinska besvär,

 7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som

skall omfattas

av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen,

 8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med

stöd av 8 §

lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och

sjukvården m.m.

tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i

Sverige utan

att ha svensk legitimation för yrket.

 Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med

legitimerad

yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande

behörighet.

Allmänna åligganden

2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt

arbete i

överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient

skall ges

sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall

så långt

möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten

skall visas

omtanke och respekt.

3 § Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får

upplysningar

om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Om

upplysningar

inte kan lämnas till patienten, skall de i stället lämnas till en

närstående

till patienten. Upplysningar skall dock inte lämnas till patienten

eller någon

närstående i den utsträckning det finns hinder för detta i 7 kap. 3

eller 6 §

sekretesslagen (1980:100) eller i 8 § andra stycket eller 9 § denna

lag.

4 § Om en patient har avlidit skall den som tillhör hälso- och

sjukvårds-

personalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. De

efterlevande

skall visas hänsyn och omtanke.

5 § Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar

ett intyg

om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet

och

omsorg.

6 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret

för hur

han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

7 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en

arbetsuppgift

till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker

vård.

 Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell

kompetens till

någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått

uppgiften har

förutsättningar att fullgöra denna.

Tystnadsplikt m.m.

8 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

inom den

enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller

hon i sin

verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra

personliga

förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör

uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.

 Tystnadsplikt för uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även

i

förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet

med vården

eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas

till

patienten.

 För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen

(1980:100).

9 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

inom den

enskilda hälso- och sjukvården får inte röja en uppgift från en

enskild om någon

annan persons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om

det kan

antas att fara uppkommer för att den som lämnat uppgiften eller någon

närstående

till uppgiftslämnaren utsätts för våld eller annat allvarligt men om

uppgiften

röjs.

 För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen

(1980:100).

10 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och

sjukvårdspersonalen inom den

enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja eller

utnyttja sådana

uppgifter om en viss varas tillverkning eller innehåll, som han eller

hon har

fått kännedom om i verksamheten och som har lämnats dit för att

användas som

upplysning om eller underlag för behandling eller annan liknande

åtgärd.

 För det allmännas verksamhet gäller bestämmelserna i sekretesslagen

(1980:100).

11 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso-

och

sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut

 1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om

uppgiften i

ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet,

polismyndighet,

kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,

 2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,

 3. uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och

medicinska

frågor behöver för sin verksamhet,

 4. uppgift som behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en

studerande

från högskoleutbildning,

 5. uppgift som Vägverket behöver för prövning av någons lämplighet

att ha

körkort eller traktorkort.

Tillsyn m.m.

12 § Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under

tillsyn av

Socialstyrelsen. Detta innebär ingen inskränkning i den tillsyn som

en annan

myndighet kan ansvara för enligt särskilda föreskrifter.

13 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på

Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material

som rör

verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som styrelsen

behöver

för sin tillsyn. Socialstyrelsen får förelägga sådan personal att

lämna vad som

begärs. I föreläggandet får vite sättas ut.

14 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att

inspektera

hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet. Den som utför inspektion

har rätt

att få tillträde till lokaler där verksamheten bedrivs och rätt att

tillfälligt

omhänderta handlingar, prover och annat material som rör

verksamheten. Den vars

verksamhet inspekteras är skyldig att lämna det biträde som behövs

vid

inspektionen.

15 § Vid inspektion som avses i 14 § har den som utför inspektionen

rätt att av

polismyndighet få det biträde som behövs för att inspektionen skall

kunna

genomföras.

16 § Om Socialstyrelsen finner att det finns skäl att ifrågasätta

disciplinp-

åföljd, återkallelse av legitimation eller begränsning av

förskrivningsrätt

enligt lagen (1994:000) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens

område skall styrelsen göra anmälan om detta hos Hälso- och

sjukvårdens

ansvarsnämnd.

17 § Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 13 § får

överklagas hos

länsrätten.

 3

18 § Regeringen får meddela sådana föreskrifter om åligganden för

hälso- och

sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller hälso-

och

sjukvårdens bedrivande i övrigt.

 Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter

som avses

i första stycket.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

 4

2.2 Förslag till

Lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens

område

 Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras

yrkesutövning inom

hälso- och sjukvården. I lagen ges bestämmelser om

 1. disciplinpåföljd,

 2. återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet

att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården och begränsning av behörighet att

förskriva

narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel samt teknisk sprit,

 3. förfarandet i ärenden som avses i 1 och 2.

2 § Med hälso- och sjukvårdspersonal förstås i denna lag personal som

omfattas

av lagen (1994:000) om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården.

3 § Bestämmelserna i 4 - 6 §§ gäller endast yrkesutövning som har

samband med

undersökning, vård och behandling av patienter eller klinisk

forskning på männi-

skor.

Disciplinpåföljd

4 § Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen

eller av

oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt 2,

3, 5, 7, 8

och 9 §§ lagen (1994:000) om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården

eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för

säkerheten i

vården, får disciplinpåföljd åläggas. Om felet är ringa eller om det

framstår

som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas.

 Disciplinpåföljd är erinran eller varning.

 Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas

även den

som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör

det.

 Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han

eller hon

deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.

5 § Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har anmälts

till åtal,

får disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller

fortsättas i

fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrättelse om

anmälan enligt

25 § får dock ske.

 Om en gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett

disciplinärt

förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan

orsak än

bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott.

 Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd

ifrågasatts är

skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för

vilket

fängelse är föreskrivet. Särskilda regler gäller för åtal för brott

enligt 6 §

lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med

befruktade

ägg från människa.

 Anmälan till åtal skall göras av Socialstyrelsen om annat inte

följer av 34 §.

6 § Disciplinpåföljd får inte åläggas någon, om han eller hon inte

inom två år

efter förseelsen har underrättats om anmälan enligt 25 § denna lag

eller enligt

21 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens

ombudsmän

eller 5 § förordningen (1975:1345) med instruktion för

Justitiekanslern.

 Disciplinpåföljd får inte åläggas senare än fem år efter

förseelsen.

Återkallelse av legitimation m.m.

7 § Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall

återkallas om

den legitimerade

 1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat

sätt visat

sig uppenbart olämplig att utöva yrket,

 2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan

utöva yrket

tillfredsställande,

 3. begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns

hinder mot

återkallelse från allmän synpunkt.

 Har någon på grund av auktorisation i ett annat land inom

Europeiska

ekonomiska samarbetsområdet (EES) fått legitimation inom hälso- och

sjukvården

och återkallas den auktorisationen, skall även legitimationen

återkallas.

8 § Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör

återkallas

enligt 7 § första stycket 2, får den legitimerade föreläggas att låta

sig

undersökas av läkare som anvisas honom eller henne.

 Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats, får

legitimationen

återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av

legitimationen har

prövats slutligt.

 Har den legitimerade inte följt ett föreläggande om

läkarundersökning inom ett

år från det att han eller hon fick del av detta, får legitimationen

återkallas.

9 § Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att

förskriva

narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får

denna

behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in

eller

begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.

10 § Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk som

avses i 9

§, får den aktuella behörigheten dras in eller begränsas till dess

frågan om

indragningen eller begränsningen av behörigheten har prövats

slutligt.

 Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det

finns

särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare

högst sex

månader.

11 § Har en legitimation återkallats eller har en behörighet att

förskriva

narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits

in eller

begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas

när

förhållandena medger det.

12 § Annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården än

legitimation

som meddelats enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke

inom hälso-

och sjukvården m.m. får återkallas om den som fått behörigheten

 1. varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på annat sätt

visat sig

olämplig att utöva yrket,

 2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan

utöva yrket

tillfredsställande.

 Om det finns grundad anledning att anta att behörigheten bör

återkallas, får

den återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse har prövats

slutligt.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

13 § Frågor om disciplinpåföljd enligt denna lag prövas av Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd.

 Nämnden prövar även frågor som avses i 7 - 12 §§.

14 § Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De

utses av

regeringen för tre år. Ordföranden skall ha varit ordinarie domare.

Övriga

ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård.

 För ordföranden skall för samma tid utses en eller flera

ställföreträdare. En

sådan ställföreträdare skall vara eller ha varit ordinarie domare.

För varje

annan ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som

skall utses

för samma tid som ledamoten.

15 § Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra

ledamöter. Till

sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Om en

ledamot anmäler

förhinder, skall en ersättare kallas.

16 § Ordföranden får ensam fatta beslut

 1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut

om

föreläggande att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första stycket

eller om

tillfällig återkallelse enligt 8 § andra stycket, 10 § eller 12 §

andra stycket

eller om utdömande av vite enligt 23 §,

 2. som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak, om

beslutet

inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns

grundad anledning

att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd,

 3. om återkallelse av legitimation eller behörighet på egen begäran

i fall när

hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga, eller

 4. om återkallelse av legitimation enligt 8 § tredje stycket då den

legitimerade inte följt föreläggande om läkarundersökning.

 Ärenden som har avgjorts enligt första stycket skall anmälas vid

nästa

sammanträde med nämnden.

17 § I fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden

skall

bestämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare tillämpas.

18 § I fråga om omröstning i ansvarsnämnden skall bestämmelserna i 29

kap.

rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna

ledamöter

tillämpas. Ordföranden säger sin mening först.

Handläggning i ansvarsnämnden

19 § Frågor om disciplinpåföljd skall tas upp på anmälan av

Socialstyrelsen

eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv

kan anmäla

saken, en närstående till patienten.

 Frågor som avses i 7 - 12 §§ tas upp på anmälan av Socialstyrelsen

eller på

ansökan av den som saken gäller.

 Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för

Justitiekanslern att

göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket finns i

6 § tredje

stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och

i 6 §

första stycket lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn.

20 § Anmälan eller ansökan till ansvarsnämnden skall göras

skriftligen.

21 § Anmälan eller ansökningshandling skall innehålla uppgift om

 1. den enskilde anmälarens eller sökandens namn, födelsetid och

postadress,

 2. namn och adress för ställföreträdare eller ombud om talan förs

av sådan,

 3. vem anmälan eller ansökan avser och, om uppgift kan lämnas utan

särskild

utredning, dennes yrke, adress och arbetsplats,

 4. vilken anmärkning som riktas mot en anmäld,

 5. de omständigheter som åberopas till stöd för anmälan eller

ansökan.

 Anmälan eller ansökan av enskild skall vara egenhändigt

undertecknad.

 Om part företräds av ombud skall fullmakt ges in.

22 § Är anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas

till grund

för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller

sökanden att

inom en viss tid inkomma med kompletterande uppgifter vid påföljd att

ärendet

annars inte tas upp till prövning.

23 § Ansvarsnämnden skall se till att varje ärende blir tillräckligt

utrett.

Överflödig utredning skall avvisas.

 Nämnden får förelägga den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen att ge in

patientjournaler eller andra handlingar som behövs för utredningen. I

föreläggandet får vite sättas ut. Vitet döms ut av nämnden.

24 § Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock

förekomma, när det

kan antas vara till fördel för utredningen.

25 § Anmälan eller ansökan enligt 19 § och det som hör till

handlingen skall

snarast överlämnas till den som anmälan eller ansökan avser.

Mottagaren skall

föreläggas att svara inom en viss tid.

 En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att anmälan

eller

ansökan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.

26 § Den som förelagts att svara skall göra det skriftligen, om inte

ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid en muntlig

förhandling.

 Av svaret skall framgå om den svarande godtar eller motsätter sig

den åtgärd

som sätts i fråga. I det senare fallet bör svaranden ange skälen för

sin

inställning och de omständigheter som åberopas.

27 § Socialstyrelsen skall även om den inte är part beredas tillfälle

att yttra

sig i ansvarsnämnden om det inte är uppenbart obehövligt.

28 § Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden inhämta

yttrande

från myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att

 5

lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i

frågan.

 I fråga om sådana sakkunniga som avses i första stycket tillämpas

40 kap. 2 -

7 och 12 §§ rättegångsbalken i tillämpliga delar.

 Ersättning för utlåtande av myndigheter, tjänstemän eller andra som

är

skyldiga att lämna yttrande lämnas endast om det är särskilt

föreskrivet.

 Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för

sitt uppdrag.

Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning.

29 § Om ansvarsnämnden finner att ett vittne eller en sakkunnig

behöver höras

vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en

skriftlig

handling eller ett föremål som bevis, skall nämnden begära detta hos

den

tingsrätt inom vars område den person vistas som skall höras eller på

annat sätt

berörs av åtgärden.

 Om det inte finns laga hinder mot det skall rätten hålla förhör

eller meddela

föreläggande. I fråga om sådana åtgärder skall i tillämpliga delar

gälla vad som

föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhandling.

30 § Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får

föreläggas

att inställa sig personligen vid påföljd att om han eller hon uteblir

det inte

utgör hinder för ärendets vidare handläggning och avgörande.

 En enskild part som har inställt sig till en muntlig förhandling

får av

ansvarsnämnden beviljas skälig ersättning av allmänna medel för

kostnader för

resa och uppehälle. Nämnden får bevilja förskott på ersättningen.

Närmare

bestämmelser om ersättning och förskott meddelas av regeringen.

31 § Bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen (1986:223) skall

tillämpas

även på beslut enligt 8 § första och andra stycket, 10 § första

stycket och 12 §

andra stycket.

Överlämnande av vissa ärenden

32 § En anmälan beträffande arbetstagare får helt eller delvis

överlämnas av

ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på

arbetsgivaren, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden

inte är

påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens

rätt.

33 § Innehåller en anmälan till ansvarsnämnden klagomål över brister

i kontakten

mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos ett

landsting eller en

kommun eller över något annat liknande förhållande och finns det

grundad

anledning att anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd

enligt denna

lag, får nämnden överlämna anmälan i den delen till landstinget eller

kommunen

för åtgärd.

34 § Finner ansvarsnämnden i ett ärende att de i 5 § tredje stycket

angivna

förutsättningarna för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden

göra sådan

anmälan.

35 § Bestämmelser om handläggning av sådana ärenden om

disciplinpåföljd eller om

återkallelse eller begränsning av behörighet som prövas efter anmälan

av

Riksdagens ombudsmän eller Justitiekanslern finns i 6 § femte stycket

lagen

(1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 6 § tredje

stycket

lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn.

Överklagande m.m.

36 § Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos

kammarrätten.

37 § Ansvarsnämndens slutliga beslut får överklagas av

 1. Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen,

 2. enskild, som enligt 19 § första stycket har anmält en fråga om

disciplinpåföljd, om beslutet har gått den enskilde emot,

 3. någon annan som beslutet angår, om det har gått honom eller

henne emot.

 Överklagande av Socialstyrelsen skall ske inom tre veckor från det

att

beslutet har meddelats.

 Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för

Justitiekanslern att

överklaga beslut om disciplinpåföljd eller i behörighetsfråga med

anledning av

fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen (1986:765) med instruktion för

Riksdagens

ombudsmän och i 7 § lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn.

Sådant

överklagande skall ske inom tre veckor från det att beslutet har

meddelats.

38 § Andra beslut av ansvarsnämnden än som avses i 37 § får

överklagas av den

som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.

39 § Beslut av ansvarsnämnden som inte innebär att ett ärende avgörs,

får

överklagas endast i samband med överklagande av det slutliga beslutet

i ärendet.

 Ett beslut som inte är slutligt får dock överklagas särskilt när

nämnden

 1. ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en

invändning om

att det finns hinder mot prövningen,

 2. avvisat ombud eller biträde,

 3. förordnat om saken i avvaktan på att ärendet avgörs,

 4. förelagt någon att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första

stycket,

 5. förelagt någon vid vite enligt 23 § andra stycket att inkomma

med

patientjournaler eller andra handlingar,

 6. utdömt vite eller

 7. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.

40 § Beslut i frågor som avses i 7 - 12 §§ gäller omedelbart om inte

annat anges

i beslutet.

41 § Om inte något annat föreskrivits, är Socialstyrelsen motpart

till den

yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller domstols slutliga

beslut

enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är också

han eller

hon yrkesutövarens motpart.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994 då lagen (1980:11) om

tillsyn över

hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall upphöra att gälla. Ärenden

som

dessförinnan anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd prövas

enligt

äldre bestämmelser. Disciplinpåföljd får dock inte åläggas om så inte

kan ske

även enligt den nya lagen.

 6

2.3 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika

 Härigenom föreskrivs att 6, 13 och 14 §§ lagen (1992:860) om

kontroll av

narkotika skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 § Narkotiska läkemedel får lämnas ut endast efter förordnande av

läkare,

tandläkare eller veterinär. Sådant förordnande skall ske med största

försiktighet.

 Om det finns grundad Om Hälso- och

anledning att anta att sjukvårdens ansvarsnämnd

en läkare, tandläkare dragit in eller begränsat

eller veterinär har en läkares eller en tand-

missbrukat sin läkares behörighet att

behörighet att förordna förskriva narkotiska

narkotiska läkemedel, fårläkemedel enligt 9 eller

Hälso- och sjukvårdens 10 §§ lagen (1994:000) om

ansvarsnämnd efter om- disciplinpåföljd m.m. på

ständigheterna antingen hälso- och sjukvårdens

förbjuda att sådana område får sådant läkemedel

läkemedel lämnas ut på inte lämnas ut på ordi-

förordnade av läkaren, nation av läkaren eller

tandläkaren eller tandläkaren. Detsamma

veterinären eller före- gäller om Veterinära

skriva särskilda ansvarsnämnden dragit in

begränsningar i fråga om eller begränsat en

utlämnandet. veterinärs behörighet att

 förskriva narkotiska

 läkemedel.

 Beslut i ärende som

avses i andra stycket

skall gälla omedelbart,

om inte annat

beslutats.

 13 §1

 Till böter eller Till böter eller

fängelse i högst ett år fängelse i högst ett år

döms, om gärningen inte ärdöms, om gärningen inte är

belagd med straff belagd med straff enligt

enligt narko- narkotikastrafflagen

tikastrafflagen (1968:64) eller enligt

(1968:64) eller enligt lagen (1960:418) om

lagen (1960:418) om straff för varusmuggling,

straff för den som uppsåtligen eller

varusmuggling, den som av oaktsamhet

uppsåtligen eller av 1. bedriver sådan

oaktsamhet verksamhet som avses i 7

 1. bedriver sådan c § utan erforderligt

verksamhet som avses i tillstånd eller utan att

7 c § utan erforderligt föreskriven anmälan om

tillstånd eller utan att verksamheten gjorts,

föreskriven anmälan om 2. bryter mot 6 § andra

verksamheten gjorts, stycket, 9 § eller 9 a §,

 2. bryter mot 9 § 3. åsidosätter föreskrift

eller 9 a §, som meddelats med stöd av

 denna lag, eller

 3. åsidosätter

föreskrift som meddelats

med stöd av denna lag,

eller

 4. lämnar oriktig

 uppgift i ärende om

 tillstånd eller i anmälan

1 Senaste lydelse om verksamhet enligt

1993:361. denna lag.

 4. lämnar oriktig

uppgift i ärende om

tillstånd eller i anmälan

om verksamhet enligt

denna lag.

 I ringa fall skall inte dömas till ansvar.

 14 §

 Beslut som Beslut som

Läkemedelsverket, Läkemedelsverket eller

Generaltullstyrelsen Generaltullstyrelsen i

eller Hälso- och ett enskilt fall

sjukvårdens ansvarsnämnd meddelat enligt denna

i ett enskilt fall lag eller enligt en

meddelat enligt denna föreskrift som meddelats

lag eller enligt en med stöd av lagen får

föreskrift som har överklagas hos

meddelats med stöd av kammarrätten.

lagen får överklagas hos

kammarrätten.

 Beslut som Beslut som

Läkemedelsverket Läkemedelsverket,

Generaltullstyrelsen, Generaltullstyrelsen

Hälso- och sjukvårdens eller kammarrätten i ett

ansvarsnämnd eller enskilt fall meddelar

kammarrätten i ett skall gälla omedelbart,

enskilt fall meddelar om inte annat beslutas.

skall gälla omedelbart,

om inte annat beslutas.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

 7

2.4 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av

teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat

 Härigenom föreskrivs

 dels att rubriken till lagen (1961:181) om försäljning av teknisk

sprit och

alkoholhaltiga preparat skall ha följande lydelse,

 dels att 1, 5, 6, 7 och 13 §§ skall ha följande lydelse,

 dels att det i lagen skall införas nya bestämmelser, 5 a - 5 c, 9 a

och 10 a

§§ av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 Lag (1961:181) om Lag (1961:181) om

försäljning av teknisk försäljning av teknisk

sprit och sprit m.m.

alkoholhaltiga preparat

1 §1

 Med teknisk sprit förstås sprit som är avsedd att användas för

tekniskt,

industriellt, medicinskt, vetenskapligt eller annat likartat ändamål

och som är

hänförlig till tulltaxenr 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2

tulltaxelagen

(1987:1068). Vad som sägs i denna lag om teknisk sprit skall också

gälla

spritdrycker, vin och starköl, avsedda för ändamål som nu sagts.

 Med alkoholhaltigt preparat förstås vara som innehåller mer än 1,8

viktprocent

etylalkohol och som inte är hänförlig till tulltaxenr 22.03 - 22.07

eller 22.08

B. 1 eller B. 2 tulltaxelagen och inte heller är sådant läkemedel,

som omfattas

av läkemedelslagen (1992:859).

 Med alkoholhaltigt

 läkemedel förstås ett

 läkemedel som omfattas av

 läkemedelslagen

 (1992:859) och som

 innehåller mer än

 1,8 viktprocent

 etylalkohol.

 Beteckning i denna lag har samma betydelse som i lagen (1977:293)

om handel

med drycker.

5 §

 1 mom.2 Försäljning av 1 mom. Försäljning av

alkoholhaltiga preparat alkoholhaltiga preparat

i annat fall än som är, med de inskränkningar

nedan i andra stycket som föreskrivs i denna

avses är, med de lag, tillåten under samma

inskränkningar som stad- villkor som gäller för

gas i denna lag, drivande av handel i

tillåten under samma

villkor som gälla för allmänhet.

drivande av handel i

allmänhet.

 För försäljning av

alkoholhaltiga läkemedel

gälla de särskilda bestäm-

melser som regeringen

meddelar.

1 Senaste lydelse 1992:1275.

2 Senaste lydelse 1977:294.

 2 mom.3 Teknisk sprit må, förutom av partihandelsbolaget och

detalj-

handelsbolaget, utan särskilt tillstånd säljas av den som tillverkat

varan. För

annan försäljning, som äger rum annorledes än från apotek, erfordras

Läke-

medelsverkets tillstånd.

 Från apotek må i

enlighet med vad

regeringen därom

förordnar teknisk sprit 3 mom. För försäljning av

säljas enligt recept alkoholhaltiga läkemedel

ävensom till annat och teknisk sprit från

apotek. apotek gäller bestäm-

 melserna i 5 a - c §§.

5 a §

 Alkoholhaltiga

 läkemedel, som innehåller

 mer än 10 viktprocent

 etylalkohol, och teknisk

 sprit får säljas eller

 annars lämnas ut från

 apotek, förutom till

 annat apotek, endast

 efter ordination eller

 beställning av en person,

 som är behörig att utöva

 läkar-, tandläkar- eller

 veterinäryrket.

 Ordination av teknisk

 sprit får inte avse annat

 än utvärtes bruk eller

 desinfektion av

 instrument. Beställning

 får inte avse annat än

 utvärtes bruk,

 desinfektion av

 instrument eller

 laboratorieändamål i

 beställarens

 yrkesutövning.

 Spriten får inte lämnas

 ut, om särskild anledning

 finns att anta att den är

 avsedd för annat ändamål än

 som sägs i andra stycket.

5 b §

 Alkoholhaltiga

 läkemedel, som på grund av

 sitt innehåll i övrigt

 inte kan antas ge

 anledning till missbruk

 i berusningssyfte, får i

 enlighet med de

 föreskrifter som rege-

 ringen eller, efter

 regeringens be-

 myndigande, Läkemedels-

 verket meddelar lämnas ut

 från apotek utan hinder

 av bestämmelserna i 5 a §.

 Om det finns anledning

 att anta att ett

3 Senaste lydelse alkoholhaltigt läkemedel

1990:433. av annat slag än som

 avses i 5 a § kan

 missbrukas i

 berusningssyfte,

 får regeringen eller,

 efter regeringens

 bemyndigande, Läkeme-

 delsverket utfärda

 särskilda föreskrifter om

 försäljning och utlämnande.

 Regeringen eller,

 efter regeringens

 bemyndigande, Läkemedels-

 verket får besluta om

 ytterligare föreskrifter

 om försäljning av

 alkoholhaltiga läkemedel

 och teknisk sprit, om

 det behövs för att

 förhindra missbruk.

5 c §

 Om Hälso- och

 sjukvårdens ansvarsnämnd

 begränsat eller dragit in

 en läkares eller en

 tandläkares behörighet att

 förskriva alkoholhaltiga

 läkemedel eller teknisk

 sprit enligt 9 eller 10 §§

 lagen (1994:000) om

 disciplinpåföljd m.m. på

 hälso- och sjukvårdens

 område får sådant läkemedel

 eller teknisk sprit på

 ordination av läkaren

 eller tandläkaren inte

 lämnas ut. Detsamma gäller

 när Veterinära

 ansvarsnämnden dragit in

 eller begränsat en

 veterinärs behörighet att

 förskriva alkoholhaltiga

 läkemedel eller teknisk

 sprit.

6 §4

 Försäljning av teknisk Försäljning av teknisk

sprit må med nedan i sprit i annat fall än från

andra stycket angivna apotek får med nedan i

undantag ske endast andra stycket angivna

till den som erhållit undantag ske endast till

läkemedelsverkets den som fått Läke-

tillstånd till inköp. medelsverkets tillstånd

 till inköp.

 Tillstånd erfordras ej Tillstånd erfordras

vid inköp av absolut inte vid inköp av absolut

alkohol, koncentrerad alkohol, koncentrerad

sprit, eau-de-vie och sprit, eau-de-vie och

vin för apoteksrörelses vin för apoteksrörelses

räkning. Tillstånd räkning. I den mån Läke-

erfordras ej heller i medelsverket så medger,

fall som avses i 5 § 2 får inköp hos detalj-

mom. andra stycket. I handelsbolaget, under de

den mån läkemedelsverket villkor verket föreskri-

så medgiver, må inköp hosver, äga rum utan till-

detaljhandelsbolaget,

under de villkor verket stånd.

föreskriver, äga rum utan

tillstånd.

4 Senaste lydelse 1990:433.

7 §

 Teknisk sprit eller Teknisk sprit,

alkoholhaltigt preparat alkoholhaltiga preparat

må icke tillhandahållas, eller alkoholhaltiga

där särskild anledning läkemedel får inte säljas

föreligger att antaga, eller lämnas ut om det

att varan är avsedd att finns särskild anledning

användas i att anta att varan är

berusningssyfte. Ej avsedd att användas i

heller må någon berusningssyfte. Det-

tillhandagå med an- samma gäller i fråga om

skaffande av teknisk att hjälpa någon att

sprit eller skaffa sådana medel.

alkoholhaltigt

preparat, där han har

anledning till sådant

antagande.

9 a §

 Den som bryter mot 5 a §

 första eller tredje

 stycket döms till böter.

 Motsvarande gäller om

 någon lämnar ut

 alkoholhaltiga läkemedel

 eller teknisk sprit i

 strid med 5 c §.

10 a §

 Den som obehörigen

 vidtar en åtgärd med

 alkoholhaltigt läkemedel,

 som inte är avsett för in-

 värtes bruk, i syfte att

 göra varan användbar till

 förtäring, döms till böter.

13 §5

 Begår någon brott som Begår någon brott som

avses i 9 - 11 §§ skola, avses i 9 - 11 §§ skall,

om det ej är uppenbart om det inte är uppenbart

obilligt, hos honom oskäligt, hos honom

befintliga förråd av befintliga förråd av

teknisk sprit och teknisk sprit och

alkoholhaltiga preparat alkoholhaltiga preparat

tillika med kärl och liksom kärl och emballage

emballage samt renings- samt renings- och

och filtreringsmedel filtreringsmedel

förklaras förverkade. Vadförklaras förverkade.

nu stadgats skall även Detsamma skall gälla

gälla redskap, som redskap som använts i

nyttjats i fall, varom fall som avses i 10 §.

i 10 § sägs. Förverkande Förverkande av teknisk

av teknisk sprit och sprit och alkoholhaltigt

alkoholhaltigt preparat preparat kan även ske hos

kan även ske hos den som den som enligt 14 § andra

enligt 14 § andra stycket andra meningen är

stycket andra meningen fri från ansvar.

är fri från ansvar. Om ett alkoholhaltigt

 läkemedel, varmed

 vidtagits åtgärd för att

 göra varan användbar för

 förtäring och vilket

 påträffas hos gärningsman-

 nen, skall de förråd av

 ifrågavarande läkemedel

 och tillhörande em-

 ballage, som finns hos

5 Senaste lydelse honom, samt använda red-

1981:399. skap

 förklaras helt eller

 delvis förverkade, om det

 Förverkad egendom inte är uppenbart

tillfaller kronan. oskäligt.

 Den som förövat gärning Förverkad egendom

som avses i första tillfaller staten.

stycket skall, om det Den som har begått ett

ej är uppenbart brott som avses i första

obilligt, dömas att för stycket skall, om det

teknisk sprit eller inte är uppenbart

alkoholhaltigt pre- oskäligt, dömas att betala

parat, varmed han skatt med 75 kronor per

förfarit obehörigen, gäldaliter för teknisk sprit

skatt med 75 kronor för eller alkoholhaltigt

liter. preparat som varit föremål

 för brottet.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994 då förordningen (1963:654)

om

försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk

sprit, m.m.

skall upphöra att gälla.

 17

2.5 Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

 Härigenom föreskrivs att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)1 skall

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 a §2Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller

kraven på en god

vård. Detta innebär att den skall särskilt

 1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet

i vården

och behandlingen,

 2. vara lätt tillgänglig,

 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och

sjukvårdspersonalen.

 Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och

genomföras

i samråd med patienten.

 Patienten skall ges Patienten skall ges

upplysningar om sitt upplysningar om sitt

hälsotillstånd och om de hälsotillstånd och om de

behandlingsmetoder som behandlingsmetoder som

står till buds. Om står till buds. Om

upplysningarna inte kan upplysningarna inte kan

lämnas till patienten lämnas till patienten

skall de i stället lämnasskall de i stället lämnas

till en nära anhörig tilltill en nära anhörig till

honom. Upplysningar får patienten. Upplysningar

dock inte lämnas till får dock inte lämnas till

patienten eller någon patienten eller någon

anhörig i den mån det anhörig i den mån det

finns hinder för detta i finns hinder för detta i

7 kap. 3 § eller 6 § 7 kap. 3 § eller 6 §

sekretesslagen sekretesslagen

(1980:100) eller i 6 § (1980:100) eller i 8 §

andra stycket eller 6 § andra stycket eller 9 §

1 första stycket lagen första stycket lagen

(1980:11) om tillsyn (1994:000) om åligganden

över hälso- och sjukvårds-för personal inom hälso-

personalen m.fl. och sjukvården.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

1 Lagen omtryckt 1992:567.

2 Senaste lydelse 1985:560.

 18

2.6 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom

hälso- och

sjukvården m.m.

 Härigenom föreskrivs att 3 § lagen (1984:542) om behörighet att

utöva yrke

inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 §Frågor om meddelande av legitimation prövas av Socialstyrelsen.

 I lagen (1980:11) om I lagen (1994:000) om

tillsyn över hälso- och disciplinpåföljd m.m. på

sjukvårdspersonalen hälso- och sjukvårdens

m.fl. finns bestämmelser område finns bestämmelser

om återkallelse av om återkallelse av

legitimation och om legitimation och om med-

meddelande av ny delande av ny legiti-

legitimation efter mation efter

återkallelse. återkallelse.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

 19

2.7 Förslag till

Lag om ändring i patientjournallagen (1985:562)

 Härigenom föreskrivs att 6 och 16 §§ patientjournallagen (1985:562)

skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 §

 Uppgifter i en Uppgifter i en

journalhandling får inte journalhandling får inte

utplånas eller göras oläs-utplånas eller göras oläs-

liga i andra fall än som liga i andra fall än som

avses i 13 §. Vid avses i 17 §. Vid rättelse

rättelse av en felaktig- av en felaktighet skall

het skall det anges när det anges när rättelsen

rättelsen har skett och har skett och vem som

vem som har gjort den. har gjort den.

16 §

 En journalhandling En journalhandling

inom enskild hälso- och inom enskild hälso- och

sjukvård skall på begäransjukvård skall på begäran

av patienten så snart av patienten så snart som

som möjligt möjligt tillhandahållas

tillhandahållas honom förhonom för läsning eller

läsning eller avskrivning på stället

avskrivning på stället eller i avskrift eller

eller i avskrift eller kopia, om inte annat

kopia, om inte annat följer av 8 § andra

följer av 6 § andra stycket eller 9 § första

stycket eller 6 a § stycket lagen (1994:000)

första stycket lagen om åligganden för personal

(1980:11) om tillsyn inom hälso- och sjukvår-

över hälso- och sjuk-

vårdspersonalen m.fl. den.

 Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt första stycket

prövas av den

som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att

journalhandlingen eller

någon del av den inte bör lämnas ut, skall han genast med eget

yttrande

överlämna frågan till Socialstyrelsen för prövning.

 I fråga om överklagande av Socialstyrelsens beslut enligt andra

stycket gäller

i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 § sekretesslagen

(1980:100).

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

 20

2.8 Förslag till

Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

 Härigenom föreskrivs att 16 kap 1 § sekretesslagen (1980:100)1

skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

16 kap

1 §2

Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap. 2

§

yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i

vissa fall

är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och 2, 4 § 1 - 8

samt 5 § 1

och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap. 1 § första stycket samt

3 § första

stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrundlagen. De fall av uppsåtligt

åsidosättande

av tystnadsplikt, i vilka nämnda frihet enligt 7 kap. 3 § första

stycket 3 och 5

§ 2 tryckfrihetsförordningen samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 §

första

stycket 3 yttrandefrihetsgrundlagen i övrigt är begränsad, är de där

tystnads-

plikten följer av

-----------------------------------------

-----------------------------------------

 8. 6, 6 a och 6 b §§ 8. 8, 9 och 10 §§ lagen

lagen (1980:11) om (1994:000) om åligganden

tillsyn över hälso- och för personal inom hälso-

sjukvårdspersonalen och sjukvården

m.fl. -----------------------------------------

-----------------------------------------

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

1 Lagen omtryckt 1992:1474.

2 Lydelse enligt prop. 1993/94:165.

 21

3 Ärendet och dess beredning

Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonals ansvar och skyldigheter

för vården

är utspridda i ett flertal författningar på olika nivåer.

Grundläggande

bestämmelser för hälso- och sjukvården finns i hälso- och

sjukvårdslagen

(1982:763). Bestämmelser om personalens åligganden finns bl.a. i

lagen (1980:11)

om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. och för vissa

yrkesgrupper

i särskilda instruktioner och reglementen m.fl. författningar.

 Statens tillsyn över hälso- och sjukvården bedrivs dels med

avseende på själva

vårdverksamheten (verksamhetstillsyn), dels i förhållande till de

personer som

arbetar i vårdverksamheten (individtillsyn).

 Verksamhetstillsynen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten som

sådan, t.ex.

hur den är organiserad, vårdutbudets omfattning, den medicintekniska

utrustningen och personaltillgången. Den statliga

verksamhetstillsynen med

avseende på den allmänna hälso- och sjukvården inklusive tandvården

utövas av

Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsverksamhet som förekommer som en

del av

annan verksamhet, exempelvis inom kriminalvården och skolan står dock

under

tillsyn av Kriminalvårdsstyrelsen respektive Skolverket som en del i

dessa

myndigheters verksamhetsansvar.

 Individtillsynen tar sikte på hälso- och sjukvårdspersonalens

yrkesutövning

och avser det sätt på vilket den enskilde yrkesutövaren utför sina

åligganden

inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna om tillsynen över hälso-

och

sjukvårdspersonalen finns i huvudsak i lagen (1980:11) om tillsyn

över hälso-

och sjukvårdspersonalen m.fl., den s.k. tillsynslagen.

Individtillsynen utövas

av Socialstyrelsen oavsett om det rör sig om personal inom allmän

eller enskild

vård. Frågor om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation

m.m. för

hälso- och sjukvårdspersonalen enligt tillsynslagen prövas av Hälso-

och

sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

 Samhällsutvecklingen ställer ständigt krav på anpassning av den

författningsmässiga regleringen. Detta gäller i hög grad inom hälso-

och

sjukvården. Regeringen beslutade år 1987 att tillsätta en utredning

för att se

över tillsynslagen samt vissa närliggande frågor. Utredningen antog

namnet

Tillsynsutredningen.

 I september 1989 överlämnade Tillsynsutredningen ett delbetänkande

Förenklad

handläggning hos HSAN m.m. (SOU 1989:80). Utredningens

huvudbetänkande Tillsynen

över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63) överlämnades i augusti 1991.

 I de för Tillsynsutredningen utfärdade direktiven (dir. 1987:21)

erinrades

bl.a. om att det utöver bestämmelserna i tillsynslagen finns

särskilda före-

skrifter för flera personalgrupper. Det kunde enligt direktiven även

i

fortsättningen finnas anledning att reglera vissa skyldigheter för

denna

personal genom bestämmelser utöver dem i tillsynslagen. En uppgift

för

utredningen skulle därför vara att överväga i vilken utsträckning

hälso- och

sjukvårdspersonalen borde omfattas av en sådan reglering.

Bestämmelserna borde

så långt möjligt förenklas, göras enhetliga och samlas i en

författning. Denna

deluppgift för Tillsynsutredningen drogs emellertid tillbaka och

regeringen

förordnade den 12 december 1991 en särskild utredare att fullgöra

denna uppgift.

Departementspromemorian Samordnade bestämmelser om åligganden för

hälso- och

sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61) överlämnades i juni 1992.

 En sammanfattning av Tillsynsutredningens huvudbetänkande finns i

bilaga 1 och

en sammanfattning av departementspromemorian om åligganden för hälso-

och

sjukvårdspersonalen finns i bilaga 2.

 Tillsynsutredningens huvudbetänkande har remissbehandlats. En

förteckning över

remissinstanserna samt en sammanställning över deras yttranden finns

i bilaga 3.

 Även departementspromemorian om personalens åligganden har

remissbehandlats.

En förteckning över dessa remissinstanser samt en sammanställning

över deras

yttranden finns i bilaga 4.

 Tillsynsutredningens lagförslag och lagförslaget i

departementspromemorian

finns i bilaga 5 respektive bilaga 6.

Lagrådet

Regeringen beslutade den 3 februari 1994 att inhämta Lagrådets

yttrande över de

lagförslag som finns i bilaga 7. Lagrådets yttrande finns i bilaga 8.

 Regeringen har i propositionen i allt väsentligt följt Lagrådets

förslag. Vi

återkommer till Lagrådets yttrande i avsnitten 7.1, 7.6, 8.1.2.6,

8.8.3, 8.7 och

9.2 samt i författningskommentarerna till de lagrum vilkas utformning

Lagrådet

lämnat synpunkter på. Dessutom föreslås ytterligare bestämmelser om

att Hälso-

och sjukvårdens ansvarsnämnd skall vara skyldig att lämna

Socialstyrelsen

tillfälle att yttra sig i ärende även om styrelsen inte är part och

att

Socialstyrelsens överklagandetid av HSAN:s beslut skall vara tre

veckor från den

dag då beslutet har meddelats. Vissa redaktionella ändringar har

också gjorts i

lagtexten.

 Med anledning av att regeringen i nära anslutning till denna

proposition

överlämnar prop. 1993/94:139 Lag om behörighet att utöva

veterinäryrket föreslås

här inga bestämmelser enbart avseende veterinärer.

4 Nuvarande förhållanden

4.1 Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter och ansvar

Att ha tillgång till god hälso- och sjukvård är en av grundstenarna i

välfärdssamhället. De vårdsökande skall kunna utgå från att den vård

som ges är

av god kvalitet och lämnas i sådana former att de kan känna trygghet

och

säkerhet i vårdsituationen. Detta gäller oavsett om det rör sig om

vård som ges

av en offentlig eller av en privat vårdgivare.

 Patienten kan dock inte själv bestämma innehållet i och

omfattningen av

vården. Sådana avgöranden ankommer alltid på vårdgivaren och på den

som inom

vissa givna ramar har det medicinska ansvaret för vården. Däremot

skall

patienten informeras om vilka behandlingsmetoder som finns och också

ha

möjlighet att avböja att få viss behandling.

 Lagstiftningen ställer krav på såväl sjukvårdshuvudmannen som på

den enskilde

yrkesutövaren. Bestämmelser om att hälso- och sjukvården skall

bedrivas så att

den uppfyller kraven på en god vård finns i 2 a § hälso- och

sjukvårdslagen

(1982:763, HSL). Här anges också vad som menas med en god vård.

Vården skall

vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i

vården och

behandlingen. Den skall vara lätt tillgänglig och bygga på respekt

för

patientens självbestämmande och integritet. Vården skall främja goda

kontakter

mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och

behandlingen

skall också så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd

med

patienten. Denna bestämmelse gäller all hälso- och sjukvård oavsett

om

vårdgivaren är privat eller offentlig. Motsvarande bestämmelser för

tandvården

finns i 3 § tandvårdslagen (1985:125). Vikten av de förebyggande

insatserna i

hälso- och sjukvårdsverksamheten slås fast i 2 b § HSL, vilken även

den riktar

sig till vårdgivarna inom såväl den privata som den offentliga

sektorn. När

någon avlidit, skall hälso- och sjukvårdens uppgifter, enligt 2 c §

HSL,

fullgöras med respekt för den avlidne och de efterlevande skall visas

hänsyn och

omtanke. HSL i övrigt gäller enbart den vård som landstingen och

kommunerna

bedriver.

 Till följd av äldrevårdsreformen (den s.k. Ädel-reformen) har det

fr.o.m. den

1 januari 1992 införts bestämmelser i HSL (17 - 25 §§) om viss

kommunal

sjukvård. Bestämmelserna innebär en skyldighet för kommunen att

erbjuda hälso-

och sjukvård till äldre människor med behov av särskilt stöd som bor

i en

särskild boendeform med stöd och omvårdnad och till andra människor

som bor i

bostäder med särskild service på grund av att de av fysiska, psykiska

eller

andra skäl har betydande svårigheter i sin livsföring. Det är härvid

i första

hand fråga om hälso- och sjukvård som ges på sådana sjukhem och andra

vårdin-

rättningar, som inrättats för somatisk långtidssjukvård och som

numera drivs av

kommunerna. Vidare är kommunen skyldig att erbjuda en god hälso- och

sjukvård i

samband med sådan dagverksamhet som avses i 10 § socialtjänstlagen.

 Kraven i HSL gäller enbart den vård vilken samhället ansvarar för

genom sin

tillsyn. Verksamhet på vilken lagen (1960:409) om förbud i vissa fall

mot

verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k.

kvacksalverilagen, är

tillämplig faller utanför detta område.

 För sluten vård som bedrivs i annat än offentlig regi finns

bestämmelser i

Kungl. Maj:ts stadga (1970:88) om enskilda vårdhem m.m., den s.k.

vårdhemsstadgan. I övrigt saknas regler för hur privata vårdgivares

verksamhet

skall vara organiserad.

 Alla vårdgivare omfattas som angetts av de allmänna bestämmelserna

i HSL och

tandvårdslagen. Den vårdverksamhet som bedrivs måste till följd härav

uppfylla

kraven på en god vård. Skyldigheten för vårdgivaren innebär också ett

indirekt

krav på verksamhetens organisation. Denna måste var uppbyggd på ett

sådant sätt

och ha sådana resurser som fordras för att en god vård skall kunna

ges.

 Bestämmelserna i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom

hälso- och

sjukvården m.m. (behörighetslagen) syftar också till att garan-tera

vårdkvaliteten.

 Bestämmelser om personalens allmänna skyldigheter finns i lagen

(1980:11) om

tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). De

allmänna

skyldigheter som vårdgivarna har genom hälso- och sjukvårdslagen

läggs genom

tillsynslagen i stor utsträckning på de enskilda yrkesutövarna.

Således anges

t.ex. att personalen skall vinnlägga sig om att ge patienten

sakkunnig och

omsorgsfull vård.

 Det finns vidare särskilda föreskrifter för vissa yrkesgrupper;

- allmänna läkarinstruktionen (1963:341)

- allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666)

- reglementet för sjuksköterskor (1957:656)

- reglementet för barnmorskor (1955:592)

 Därutöver kan regeringen eller efter regeringens bemyndigande,

Socialstyrelsen

med stöd av 3 § tillsynslagen utfärda de särskilda bestämmelser som

behövs till

skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt.

Sådana

föreskrifter får betydelse för vad olika yrkesgruppers ansvar

innebär.

 I den allmänna läkarinstruktionen finns dels bestämmelser för

samtliga läkare

bl.a. om att de skall utöva yrket i överensstämmelse med vetenskap

och beprövad

erfarenhet, dels bestämmelser som endast rör vissa läkare.

Tandläkarinstruktionen innehåller liknande bestämmelser.

Barnmorskereglementet

anger bl.a. relativt ingående vilka åtgärder som en barnmorska får

vidta vid en

förlossning. Sjuksköterskereglementet anger sjuksköterskornas

arbetsområde.

Regleringen är inte lika ingående som för barnmorskor men innehåller

i stort

bestämmelser som motsvarar dem som gäller för barnmorskor.

 Att ta hand om dem som avlidit på sjukvårdsinrättningar har alltid

varit en

naturlig uppgift för sjukvården. Genom ändring i HSL har det nu också

formellt

slagits fast att denna upgift är en del av hälso- och sjukvården.

Någon

motsvarande bestämmelse som reglerar personalens skyldigheter finns

inte.

 Alla personalgruppers medverkan krävs för att hälso- och sjukvården

-

inklusive tandvården - skall fungera så att god vård i enlighet med

bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen respektive i

tandvårdslagen kan ges.

 Det stora antalet författningsbestämmelser och förhållningsregler,

de

instruktioner respektive reglementen samt de allmänna åliggandena och

förhållningsreglerna i tillsynslagen som finns med avseende på hälso-

och

sjukvårdpersonalens yrkesutövning kan sammantagna med bl.a. av

huvudmännen eller

andra arbetsgivare bestämda rutiner sägas ange ramen för var och ens

yrkesansvar. Inom denna ram varierar ansvaret med hänsyn till den

enskilde

individens utbildning, arbetsuppgifter, ställning i organisationen,

samlade

yrkeserfarenheter, arten av den verksamhetsgren inom vilken

vederbörande arbetar

m.m. Var och en ansvarar själv för att han fullgör sina

arbetsuppgifter på ett

tillfredsställande sätt. Detta är i och för sig inte något som är

speciellt för

hälso- och sjukvården. Vad som däremot utmärker detta område, och som

utöver en

verksamhetstillsyn motiverar en särskild individtillsyn, är att

verksamheten i

så hög grad berör den enskilde vårdsökande individens liv, hälsa och

personliga

integritet.

4.2 Sanktioner m.m.

Frågor om fel eller försummelse i yrkesutövningen för den som är

verksam inom

hälso- och sjukvården kan bli föremål för prövning enligt i första

hand tre

olika regelsystem varav den nuvarande tillsynslagen med möjlighet

att meddela

disciplinpåföljd bara är ett. De båda andra är de straffrättsliga och

arbetsrättsliga systemen.

 Utöver dessa kan uttalanden av Riksdagens ombudsmän (JO) eller

Justitiekanslern (JK) också komma i fråga. Socialstyrelsens beslut

och

uttalanden i samband med styrelsens tillsyn utgör visserligen inte

sanktioner i

egentlig mening men bör ändock nämnas i detta sammanhang och ges en

allt större

vikt, liksom den verksamhet som landstingens och kommunernas

förtroendenämnder

bedriver.

 I syfte att avgränsa området för det offentligrättsliga

disciplinansvaret är

det lämpligt att klargöra i vilken utsträckning de andra

sanktionssystemen

omfattar försummelser och händelser som kan förekomma i arbetslivet i

allmänhet

och inom hälso- och sjukvården i synnerhet. Här skall ges en översikt

över de

olika åtgärder som kan komma i fråga för ett fel som begåtts av en

enskild

yrkesutövare inom hälso- och sjukvården.

 Inom den arbetsrättsliga lagstiftningens ramar har arbetsgivaren

rätt att

utöva sin arbetsledning. Detta innebär bl.a. en rätt att vidta de

åtgärder som

är befogade vid fall av fel, försumligheter eller misskötsamhet från

en

arbetstagares sida. Detta gäller även inom hälso- och sjukvården. Med

stöd av

kollektivavtal kan arbetsgivaren ha rätt att utkräva disciplinansvar

dvs. vidta

disciplinära åtgärder. Ett sådant avtalsgrundat disciplinärt

förfarande är

fristående från de åtgärder som kan vidtas med stöd av tillsynslagens

bestämmelser. Dessa båda regelssystem kan således tillämpas

samtidigt.

 Som exempel på kollektivavtalsbestämmelser kan nämnas allmänna

bestämmelser

för arbetstagare inom den kommunala sektorn enligt de senast träffade

kollektivavtalen. Den aktuella bestämmelsen i det nu gällande

avtalet, AB 89,

och i det senast tecknade avtalet, AB 94, vilket gäller fr.o.m. 1

januari 1994

har följande lydelse.

"§ 11 Disciplinpåföljd

 1. Arbetstagare som i anställningen gjort sig skyldig till fel

eller

 försummelse kan åläggas disciplinpåföljd i form av skriftlig varning

eller -

 vid svårare eller upprepad förseelse - löneavdrag.

 Disciplinpåföljd får dock ej åläggas arbetstagare för att han har

deltagit i

 strejk eller därmed jämförlig stridsåtgärd.

 2. Löneavdrag åläggs för minst en och högst trettio dagar och

utgör för

 arbetstagare med lön per kalendermånad enligt 14 § 1/5 av

arbetstagarens lön

 per kalenderdag i trettiodagarsmånad. För annan arbetstagare avses

med lön en

 på motsvarande sätt beräknad lön för kalendermånad.

 3. Mer än en disciplinpåföljd får ej åläggas samtidigt för en och

samma

 förseelse. Har arbetsgivaren vidtagit åtgärd för att anställa åtal

mot

 arbetstagare, får arbetsgivaren ej inleda eller fortsätta

disciplinärt

 förfarande i fråga om förseelse som avses med åtgärden.

 Sedan arbetstagares anställning hos arbetsgivaren har upphört får

 disciplinpåföljd ej åläggas honom. Ej heller får disciplinpåföljd

åläggas för

 arbetstagare under uppsägningstid för händelse som inträffat före

uppsägningen.

 4. Innan fråga om disciplinpåföljd avgörs skall berörd

arbetstagare beredas

 tillfälle att yttra sig och lokal arbetstagarorganisation

underrrättas om den

 tilltänkta åtgärden. Organisationen har rätt till överläggning i

frågan.

 Överläggning skall påkallas senast sju kalenderdagar efter

underrättelsens

 mottagande.

 5. Beslut om disciplinär åtgärd enligt denna paragraf skall

meddelas

 skriftligen och på sådant sätt att tvekan inte kan uppstå om

anledningen till

 åtgärden."

 Bestämmelser om disciplinansvar för offentligt anställda finns

också i lagen

(1976:600) om offentlig anställning. Lagen är dock i väsentliga delar

tillämplig

på arbetstagare hos kommun och landsting bara om anställningen är

statligt

reglerad. En översyn av lagen har gjorts. Regeringen har med

anledning härav

överlämnat en proposition till riksdagen (prop. 1993/94:65 En ändrad

lagstiftning för statsanställda m.fl.). I propositionen föreslås att

bestämmelserna om disciplinansvar skall behållas i sak oförändrade.

Vissa mindre

förändringar i bestämmelserna föreslås bl.a. när det gäller grunderna

för

bedömningen av frågan om en försummelse är att anse som ringa eller

inte.

 Utöver denna form av disciplinåtgärder har arbetsgivaren rätt att

inom den

arbetsrättsliga lagstiftningens ramar utöva sin arbetsledning och

vidta de

åtgärder som han anser befogade då arbetstagaren behöver stöd för att

klara sin

yrkesutövning eller vid fall av misskötsamhet från en arbetstagares

sida. Till

tänkbara åtgärder hör det stöd som arbetstagaren kan få genom

utbildningsinsatser och arbetsanpassning. Bland övriga åtgärder som

kan vidtas

kan nämnas sanktioner som avstängning, omplacering, uppsägning och

avskedande.

Även avstängningsinstitutet regleras i de allmänna bestämmelserna på

det

kommunala området i kollektivavtalet AB 94 och har följande lydelse.

"§ 10 Avstängning m.m.

 1. Arbetstagare kan på grund av förseelse tillfälligt sättas ur

tjänstgöring

 av arbetsgivaren.

 2. Är arbetstagare på sannolika skäl misstänkt för eller beträds

med svårare

 fel eller försummelse i anställningen eller brott som kan medföra

fängelse

 eller svårare förseelse utom anställningen, äger arbetsgivaren i

avvaktan på

 ärendets avgörande avstänga arbetstagaren från tjänstgöring.

 Avstängning får ske för högst 30 kalenderdagar i sänder. Har

utredning

 angående förseelse upptagits av polis- eller åklagarmyndighet,

gäller dock

 avstängningen intill dess beslut i åtalsfrågan eller

lagakraftägande dom

 föreligger.

 3. Föreligger eljest vägande skäl att avstänga arbetstagare äger

arbetsgi-

 varen besluta därom för högst 30 kalenderdagar i sänder.

 4. Arbetstagare kan efter läkares hörande meddelas förbud att

tjänstgöra för

 att förhindra att smitta sprids.

 5. Arbetstagare kan meddelas förbud att tjänstgöra i avvaktan på

resultat av

 beordrad läkarundersökning.

 6. Arbetstagare, som vägrar genomgå läkarundersökning eller ställa

sig till

 efterrättelse av läkare föreskriven vård, kan avstängas från

tjänstgöring för

 högst 30 kalenderdagar i sänder."

 Möjligheterna att i arbetsrättslig ordning agera är begränsat till

rena

arbetsgivar-arbetstagarrelationer. När det gäller ifrågasatta

avtalsbrott från

uppdragstagares sida gäller vanliga avtalsrättsliga regler. Man kan

således

tänka sig situationen att en sjukvårdshuvudman säger upp ett avtal

med en

kontraktspartner t.ex. en läkare som inte uppfyller sina åtaganden

enligt avtal

att meddela god vård.

 Det straffrättsliga systemet utesluter, till skillnad från det

arbets-

rättsliga, en parallell prövning enligt tillsynslagen. Disciplinärt

förfarande

enligt tillsynslagen får således inte inledas eller fortsättas när

anmälan till

åtal gjorts för samma fel. Såväl tjänstebrott som allmänna brott i

tjänsten kan

vara aktuella.

 Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsutövning

genom handling

eller underlåtenhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften skall,

enligt 20

kap 1 § brottsbalken, dömas för tjänstefel till böter eller fängelse

i högst två

år. Om brottet har begåtts uppsåtligen och är att anse som grovt,

skall dömas

för grovt tjänstefel till fängelse, lägst sex månader och högst sex

år. I sådant

fall skall särskilt beaktas om gärningsmannen missbrukat sin

ställning eller om

gärningen för någon enskild eller det allmänna har medfört allvarligt

förfång

eller otillbörlig förmån som är betydande.

 För straffansvar är det nödvändigt att gärningen företagits vid

myndig-

hetsutövning. Bestämmelsen omfattar "inte bara handlingar som

självständigt

utgör myndighetsutövning utan också vissa andra åtgärder som står i

ett

naturligt och nära samband med myndighetsutövning. Dit hör t.ex.

förberedande

handlingar av olika slag" (prop. 1988/89:113 s.14).

 Med myndighetsutövning förstås beslut eller åtgärder som ytterst är

uttryck

för samhällets maktbefogenheter och som kommer till stånd och får

rättsverkningar för eller emot den enskilde i kraft av

offentligrättsliga regler

och inte på grund av avtal eller i övrigt regler av privaträttslig

natur (prop.

1975:78 s.141 och bet. 1988/89:JuU24).

 Vidare kan erinras om brottsbalkens bestämmelser om mutbrott (20

kap. 2 § BrB)

och om brott mot tystnadsplikt (20 kap. 3 § BrB).

 Förutom tjänstebrott kan även andra brott begångna i tjänsten vara

aktuella

att bedöma. De allmänna reglerna om straff i brottsbalken m.fl. lagar

är sålunda

tillämpliga på brott som begås av hälso- och sjukvårdspersonal under

verksamhetens utövande. Brott som med hänsyn till hälso- och

sjukvårdsverksamhetens art är mest näraliggande är brott mot liv och

hälsa, dvs.

mord och dråp (3 kap. 1-2 §§ BrB), vållande till annans död och

vållande till

kroppsskada eller sjukdom (3 kap. 7-8 §§ BrB), misshandel (3 kap. 5 §

BrB) och

framkallande av fara för annan (3 kap. 9 § BrB). Även brott mot

någons frihet (4

kap. BrB) och sexualbrott (6 kap. BrB) kan tänkas liksom osant

intygande (15

kap. 11 § BrB), brott mot griftefrid (16 kap. 10 § BrB) och

narkotikabrott (1 §

narkotikastrafflagen, 1968:63).

 Härutöver finns vissa straffbestämmelser i speciallagstiftningen på

hälso- och

sjukvårdens område.

 Enligt 9 § abortlagen (1974:595) kan t.ex. den som utan att vara

behörig att

utöva läkaryrket uppsåtligen utför abort på annan, dömas för illegal

abort till

böter eller fängelse högst ett år. Åsidosätter läkare sin skyldighet

enligt

lagens 10 § att enligt 4 § omedelbart underställa Socialstyrelsens

prövning en

vägran att utföra abort döms till böter eller fängelse i högst sex

månader. På

samma sätt döms enligt 10 § den läkare som utför abort efter artonde

havandeskapsveckan utan att ha Socialstyrelsens tillstånd till

åtgärden.

 Straffbestämmelser finns också i 12 § transplantationslagen

(1975:190 senaste

lydelse 1989:13) och i 8 § steriliseringslagen (1975:580).

 Utövar läkare, vars legitimation har återkallats eller vars

behörighet eljest

har upphört, eller läkare, som har begränsad behörighet, obehörigen

och mot

ersättning läkaryrket, döms han enligt 10 § lagen (1984:542) om

behörighet att

utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. till böter eller fängelse

högst sex

månader. Till samma straff döms den som obehörigen och mot ersättning

utövar

tandläkaryrket.

 Om en läkare, tandläkare eller veterinär missbrukat behörigheten

att ordinera

eller beställa narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller

teknisk sprit får

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd förbjuda eller föreskriva

särskilda

begränsningar i fråga om utlämnandet (6 § lagen (1992:860) om

kontroll av

narkotika och 5 § förordningen (1963:654) om försäljning från apotek

av

alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m.). Den som bryter mot

en sådan

föreskrift kan när det gäller narkotika dömas till böter eller

fängelse högst

ett år (13 § första stycket 3 lagen (1992:860) om kontroll av

narkotika) och när

det gäller alkoholhaltiga medel till böter (8 § förordningen

(1963:654) om

försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk

sprit, m.m.).

 Slutligen finns ett offentligrättsligt disciplinansvar som innebär

att hälso-

och sjukvårdspersonal står under statlig tillsyn och att fel eller

försummelser

kan prövas i en särskild nämnd, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

(HSAN), vars

verksamhet beskrivs närmare i avsnitt 4.4.

 Disciplinpåföljderna är varning och erinran. Varning är en

allvarligare

påföljd än erinran. Det bakomliggande syftet med disciplinpåföljd är

att

upprätthålla en hög patientsäkerhet. Den felande uppmärksammas på att

han eller

hon i ett visst fall har handlat på ett sätt som inte kan godtas.

Påföljden

skall vara en påminnelse om att ett sådant handlande inte får

upprepas i

framtiden. Den skall också ha en allmänpreventiv funktion genom att

den

uppmärksammar andra yrkesutövare på vad som är rätt och fel vid

utövning av

hälso- och sjukvårdsverksamhet.

 Återkallelse av legitimation är den mest ingripande och vittgående

åtgärd som

kan vidtas mot en legitimerad yrkesutövare. Genom återkallelsen

förhindras den

som inte längre kan utöva yrket på ett tillfredsställande sätt att

vara verksam

i yrket eller att uppträda under den särskilda kompetensgaranti som

legitimationen innebär. Rättsverkningarna av en återkallelse blir

olika för

olika yrkeskategorier. Således får en läkare, tandläkare eller

barnmorska inte

utöva respektive yrke. Obehörigt utövande av läkar- och

tandläkaryrkena är

straffsanktionerat medan detta inte är fallet beträffande

barnmorskeyrket. Alla

tre yrkeskategorierna kan utöva annat yrke inom hälso- och sjukvården

i den

utsträckning detta inte är behörighetsreglerat. Sjuksköterskor och

sjukgymnaster

får fortsätta att utöva yrket. De får dock inte inneha eller

vikariera på tjänst

som sjuksköterska respektive sjukgymnast inom hälso- och sjukvården i

landstingens regi. Däremot finns det inte något hinder mot att arbeta

som t.ex.

undersköterska inom sådan verksamhet eller i enskild vårdverksamhet.

Psykologer,

psykoterapeuter, logopeder, optiker, tandhygienister och

kiropraktiker får utöva

yrket. Det finns inte något legalt hinder för dem att arbeta i

enskild eller

landstingens hälso- och sjukvård. Den som saknar legitimation som

tandhygienist

skall dock ha föreskriven kompetens som tandhygienist, för att få

utöva yrket.

Obehörigt användande av beteckningen legitimerad i förbindelse med

yrkestiteln

är förbjudet och straffsanktionerat.

 Av tillsynslagens nuvarande 38 § framgår att HSAN i vissa fall kan

överlämna

ärenden till arbetsgivaren. Detta gäller de fall då det är "uppenbart

att

ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt

eller för

att tillvarata patienternas rätt". Detta innebär enligt förarbetena

(prop.1978/79:220 s. 66) att de disciplinärenden som kan komma i

fråga är fel

som "uteslutande eller till övervägande hänför sig till det interna

anställningsförhållandet och inte till vården av patienter".

 Fall då offentligrättsliga regler för yrkesutövning har åsidosatts

torde

endast undantagsvis kunna överlämnas till arbetsgivaren och det skall

då vara

uppenbart att ärendets behandling i HSAN inte är påkallad från allmän

synpunkt.

En sådan omständighet som att felet vållat skada eller annan

olägenhet av

betydelse talar enligt förarbetena (prop. 1978/79:220 s. 66) mot ett

överlämnande och av lagtexten framgår att ett sådant fall som regel

inte får

överlämnas.

 Exempel på fall som kan överlämnas är för sen ankomst,

åsidosättande av

tjänsteföreskrifter som t.ex. rökningsförbud, olämpligt uppträdande

mot

arbetskamrater o. dyl.

 Förfarandet i HSAN kompletteras av den verksamhet som bedrivs av

landstingens

förtroendenämnder. Dessa nämnder inrättades på försök år 1980.

Verksamheten har

förlängts i omgångar och har genom lag (1992:563) om

förtroendenämndsverksamhet

inom hälso- och sjukvården m.m. permanentats år 1992. Lagen omfattar

numera den

hälso- och sjukvård och den tandvård som ett landsting eller en

kommun ansvarar

för enligt hälso- och sjukvårdslagen eller tandvårdslagen. Nämndernas

uppgift är

att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och

sjukvårdspersonalen

samt att åt patienterna förmedla den hjälp som förhållandena kräver.

 I prop. 1991/92:148 s. 13 och 14 anförde föredragande statsrådet

bl.a.

följande:

 Patienter som klagar över något förhållande inom hälso-och

sjukvården är inte

 alltid i första hand intresserade av att någon disciplinär åtgärd

vidtas mot

 personalen inom hälso- och sjukvården. En hel del patienter tar

kontakt endast

 i syfte att få ersättning för skador som de anser har uppkommit i

samband med

 vård och behandling

 - - -

 Andra klagomål och förfrågningar från patienter ochderas anhöriga

har inte

 sällan sin grund i missförstånd eller bristande information till den

enskilde.

 En ytterligare kontakt med personalen kan många gånger vara

tillräcklig för att

 komma till rätta med problemen.

 Problem kan också lösas genom att en missnöjd patient hänvisas

till en annan

 läkare eller genom att fortsatt vård ges på ett annat sjukhus. När

personalen

 inom vården av något skäl inte själv kommer till rätta med

patientens klagomål

 har förtroendenämnderna en viktig roll som förmedlare av kontakter

och

 information.

 Genom sin ställning har nämnderna också goda möjligheter att på

det lokala

 planet ta initiativ till eller annars verka för de ändringar inom

vården som

 bedöms erforderliga. Detta är självfallet av storbetydelse.

 Nämnderna utgör inte bara ett viktigt komplement till landstingens

hälso- och

 sjukvård. För de statliga organ dit patienter ofta vänder sig med

klagomål och

 synpunkter - t.ex. hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) eller

 Socialstyrelsen - är det värdefullt att kunna hänvisa patienterna

till personer

 nära hemorten, som har en mer direkt möjlighet att hjälpa till eller

förmedla

 kontakter. Denna möjlighet har också kommit att utnyttjas i ökad

utsträckning.

 - - -

 Mot bakgrund av vad jag nu sagt anser jag sammanfattningsvis att

 förtroendenämndsverksamheten fyller en viktig funktion inom hälso-

och

 sjukvården genom att främja kontakterna mellan patienter och hälso-

och

 sjukvårdspersonal samt informera och hjälpa patienter. Denna

verksamhet bör

 därför fortsätta och vidareutvecklas.

 Föredragande statsrådet ansåg inte att det var lämpligt att införa

en

bestämmelse som innebär en skyldighet för nämnderna att handha även

frågor

rörande enskilt bedriven verksamhet. Liksom beträffande

omsorgsverksamheten för

utvecklingsstörda m.fl. borde istället varje sjukvårdshuvudman själv

få avgöra

om en sådan utvidgning av förtroendenämndsverksamheten skall ske.

Särskilt inom

storstadsområdena kan det dock enligt detta uttalande vara motiverat

att den

nämnd som ansvarar för förtroendenämndsverksamheten har möjlighet att

förmedla

hjälp också till patienter som ges enskild vård. Ges en sådan

möjlighet bör

nämnden, särskilt såvitt gäller uppgiften att ta initiativ till

önskvärda

förändringar inom vården, vara lyhörd för att man då har att göra med

en

verksamhet med annat än kommunalt huvudmannaskap. Sådan vård som

bedrivs av

enskilda vårdgivare efter avtal med ett landsting måste däremot

enligt samma

uttalande anses ingå i nämndernas lagreglerade kompetensområde.

 I gällande rätt finns inte några särskilda regler om ersättning för

skador som

uppstått genom felaktig medicinsk behandling. Detta innebär att

sjukvårdshuvudmännens och andra vårdgivares skadeståndsansvar skall

bedömas

enligt bestämmelserna i skadeståndslagen, (1972:207, SkL). Det är den

skadelidandes sak att bevisa om fel eller försummelse förekommit i

samband med

att en behandlingsskada uppkommit oberoende av om den som vållat

skadan är

enskild vårdgivare eller anställd hos en vårdgivare. Enligt 2 kap 1 §

SkL skall

var och en som uppsåtligen eller av vårdslöshet vållat personskada i

princip

ersätta denna. Enligt 3 kap. 1 § samma lag åligger det arbetsgivaren

att svara

för bl.a. personskada eller sakskada, som en arbetstagare vållat

genom fel eller

försummelse i tjänsten. En patient som råkat ut för skador utan att

någon

anställd gjort sig skyldig till fel eller försummelse i tjänsten kan

således

inte vända sig mot arbetsgivaren för att få ersättning. Sedan den 1

januari 1975

har dock de offentliga sjukvårdshuvudmännen på frivillig grund åtagit

sig att

lämna ersättning för behandlingsskada i direkt samband med hälso- och

sjukvård

enligt bestämmelser som utarbetats i samråd med de större svenska

försäkringsbolagen. Ersättningsåtagandet har försäkrats hos ett

försäkringskonsortium, Konsortiet för Patientförsäkring. Motsvarande

försäkring

tecknas även av andra offentliga och privata vårdgivare. Ersättning

enligt

Patientförsäkringens villkor lämnas utan att den skadelidande behöver

bevisa att

skadan vållats genom fel eller försummelse. En skada som ersätts av

försäkringen

kallas behandlingsskada och som sådan anses endast skada eller annan

komlikation

som är av kroppslig art. En grundprincip är att försäkringen gäller

skada som är

en följd av beslut eller åtgärder från sjukvårdens sida. I begreppet

hälso- och

sjukvård ingår bl.a. tandvård. Utanför tillämpningsområdet faller

som regel

sjukdoms- och skaderisker som inte kan förebyggas eller påverkas av

sjukvården.

Om en behandling är medicinskt motiverad och den utförs på ett

riktigt sätt, är

en uppkommen skada till följd av behandlingen ersättningsbar endast

om denna

kunnat undvikas genom ett annorlunda utförande av den valda

behandlingsmetoden.

 Krav på ersättning för behandlingsskada måste framställas inom tre

år från den

tidpunkt då skadan först visade sig, dock inte senare än tio år från

den

tidpunkt då den åtgärd som orsakade skadan vidtogs. En särskild

patientskadenämnd prövar principiella eller tvistiga

ersättningsfrågor.

 Patientförsäkringen är för närvarande föremål för utredning (S

1992:11).

Kommittén skall med beaktande av utvecklingen inom hälso- och

sjukvården och av

de ändrade förutsättningar som EES-avtalet och ett medlemskap i EU

kommer att

innebära, föreslå de förändringar som krävs för att garantera

patienterna en

fortsatt rätt till ersättning vid behandlingsskador inom hälso- och

sjukvården

enligt de principer som gäller i dag (Dir. 1992:101). På grund av den

nya

konkurrenslagen har Konsortiet för Patientförsäkring sagt upp

samtliga avtal om

patientförsäkring. Övergångsvis kommer dock avtalen för landstingen

och staten

att gälla.

 26

 Patientförsäkringen kompletteras sedan den 1 juli 1978 av en

läkemedels-

försäkring tecknad av samtliga företag som tillverkar eller

importerar i Sverige

saluförda läkemedel.

4.3 Tillsyn

4.3.1 Verksamhetstillsyn

Verksamhetstillsynen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten som sådan

och

bedrivs i förhållande till vårdproducenterna, dvs. landsting,

kommuner och i

viss omfattning enskilda vårdgivare.

 Verksamhetstillsynen har stor betydelse för patienter inom hälso-

och

sjukvården både direkt och indirekt genom den bevakning av hälso- och

sjukvårdens allmänna kvalitet som härigenom sker. En aktiv

verksamhetstillsyn är

avgörande för att säkerställa att vården har en god och jämn kvalitet

då

individen ofta kan ha svårt att själv bedöma en behandlings relevans

eller

utfall.

 Tillsynen över den allmänna hälso- och sjukvårdsverksamheten enligt

hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763, HSL) utövas av Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen skall

i sitt tillsynsarbete kontrollera verksamhetens kvalitet och säkerhet

och bevaka

den enskildes rättigheter. Styrelsen skall också följa upp och

utvärdera

verksamheten mot bakgrund av de mål som statsmakterna har fastställt.

 Verksamhetstillsynen för annan offentligt bedriven hälso- och

sjukvård sker

inom ramen för respektive huvudmans ansvarsområde. Således har

Kriminal-

vårdsstyrelsen ansvaret för och utövar verksamhetstillsynen över den

hälso- och

sjukvård som ges vid kriminalvårdsanstalter. Skolverket har på

motsvarande sätt

ansvaret för skolhälsovården. När det gäller radiologiskt arbete

bl.a. vid

sjukhusen svarar Strålskyddsinstitutet för tillsynen. Försvarets

sjuk-

vårdsstyrelse har tillsynsansvaret för den hälso- och

sjukvårdsverksamhet som

bedrivs inom försvaret. Slutligen har Läkemedelsverket tillsyn över

tillverkning

och beredning av läkemedel medan Socialstyrelsen har tillsynen över

förskrivning

och användning av sådana.

 Såväl sluten som öppen hälso- och sjukvård kan bedrivas i enskild

regi. De

bestämmelser som finns för enskild vård syftar i regel till att

skydda de

vårdsökande. Regler som avser själva vårdverksamheten förekommer

mycket

sparsamt. För enskilt bedriven sluten vård finns som tidigare nämnts

bestämmelser i Kungl. Maj:ts stadga (1970:88) om enskilda vårdhem

m.m., den s.k.

vårdhemsstadgan. De inrättningar som omfattas av denna stadga är av

mycket

skiftande karaktär. Förutom vårdhem för somatisk och psykiatrisk

långtidsvård

med i huvudsak omvårdnadsinriktning, omfattas även enskilda

inrättningar vid

vilka man ger mycket kvalificerad medicinsk behandling fullt

jämförbar med

specialistvården inom den allmänna hälso- och sjukvården. Antalet

privata

inrättningar av denna karaktär är dock mycket begränsat. Även

verksamheten vid

konvalescenthem och hälsovårdshem omfattas av vårdhemsstadgan.

 Av vårdhemsstadgan framgår att fyra myndigheter är inkopplade i

tillsynen;

Socialstyrelsen, länsstyrelsen i det län där vårdhemmet är beläget,

den sociala

nämnd som kommunen bestämmer och Skolverket. Socialstyrelsen ansvarar

 för den

medicinska verksamhetstillsynen.

 Även vårdhemsstadgan har varit föremål för översyn och ärendet

bereds för

närvarande inom regeringskansliet. Dessa frågor behandlas vidare i

avsnitt 5.2.

4.3.2 Individtillsyn

Socialstyrelsen utövar även den s.k. individtillsynen, varmed avses

tillsynen

över enskilda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Bestämmelser

härom finns

i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen

m.fl.

(tillsynslagen). Tre grupper av hälso- och sjukvårdspersonal omfattas

av

tillsynslagen. Den första gruppen är personal vid sjukhus och andra

inrättningar

för öppen och sluten vård av patienter som drivs av det allmänna, av

enskilda

med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. Den

andra gruppen

omfattar de legitimerade yrkesutövare som i annat fall meddelar vård

till

patienter utanför de nämnda inrättningarna samt den personal som

biträder sådana

yrkesutövare i vården. Till den tredje gruppen hör den personal som

arbetar med

läkemedel inom detaljhandeln. Lagen gäller också för

tandvårdspersonal.

Socialstyrelsen har av regeringen bemyndigats att föreskriva att även

andra

grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården skall omfattas av

lagen.

Föreskrifter har meddelats beträffande larmoperatörer och därmed

jämställd

personal verksam vid SOS Alarmering AB och arbetsterapeuter (SOSFS

1987:3

respektive 1987:23).

 Tillsynslagen är inte tillämplig på vårdutbildad personal i annat

än vårdande

funktioner. Sålunda omfattas inte förtroendeläkare vid de allmänna

försäkringskassorna och läkare, tandläkare eller sjuksköterskor vid

t.ex.

myndigheter. Personal som arbetar vid Rättsmedicinalverkets

rättsmedicinska

eller rättskemiska avdelningar omfattas inte heller av tillsynslagen.

 Tillsynslagen avser den individuellt inriktade vården för att

förebygga, spåra

upp, utreda eller behandla sjukdom, skada eller kroppsfel samt vård i

samband

med förlossning. Hit räknas också utfärdande av intyg och avgivande

av

utlåtanden m.m. Enligt avgörande av Regeringsrätten skall även

ärenden som rör

omhändertagande av avlidna personer prövas då det gäller åtgärder som

vidtagits

av hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning (se

Regeringsrättens

årsbok 1986 ref 92).

 Socialstyrelsen kan anmäla till HSAN frågor om disciplinansvar och

återkallelse av legitimation.

4.4 Närmare om Socialstyrelsens tillsynsverksamhet

Tillsynen över hälso- och sjukvården åvilar som tidigare framgått

Socialstyrelsen. Detta gäller såväl verksamhetstillsynen avseende

landstingens

och kommunernas hälso- och sjukvård, enligt 27 § HSL, som tillsynen

över hälso-

och sjukvårdspersonalen, enligt 2 § tillsynslagen. Enligt 16 §

tandvårdslagen

(1985:125) har Socialstyrelsen tillsyn även över tandvården och

enligt 3 §

stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. över sådana vårdhem.

 Socialstyrelsen har fram till den 1 januari 1990 varit lokaliserad

till

Stockholm och, i fråga om läkemedelsavdelningen, till Uppsala.

Avdelningen har

brutits ut och bildar numera en självständig myndighet,

Läkemedelsverket. I

propositionen (1989/90:13) om Socialstyrelsens framtida roll,

uppgifter och

inriktning föreslogs inrättande av regionala enheter inom

Socialstyrelsen med

ett primärt ansvar för handläggning av patient- och

anmälningsärenden. Riksdagen

beslutade i enlighet med regeringens förslag. De ursprungliga fem

enheterna,

lokaliserade till Malmö, Jönköping, Örebro, Stockholm och Umeå,

utökades i

oktober 1993 med en sjätte enhet i Göteborg.

 I förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa allvarliga

skador

m.m. i hälso- och sjukvården åläggs landsting och kommuner en

anmälningsskyldighet. Förordningen anger att anmälan snarast skall

göras till

Socialstyrelsen om en patient i samband med vård eller behandling

inom ett

landstings eller en kommuns hälso- och sjukvård drabbats av eller

utsatts för

risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Landstinget

respektive

kommunen ansvarar för att sådan anmälan görs och för att de uppgifter

som kan

vara av betydelse för utredningen i ärendet lämnas till

Socialstyrelsen.

Landstinget och kommunen skall lämna uppgift till Socialstyrelsen om

vem som

svarar för att anmälningsskyldigheten fullgörs.

 Under budgetåret 1992/93 gjordes 1 369 anmälningar. Detta innebar

en ökning

med närmare 50 procent sedan föregående år. Under 1993 har ökningen

fortsatt. På

årsbasis kalenderåret 1993 räknar Socialstyrelsen med ca 1 500

anmälningar.

 Av anmälningarna budgetåret 1992/93 avsåg 587 kommunal vård. Denna

siffra

antyder att en viktig delförklaring till de kraftigt höjda

anmälningstalen är

tillkomsten av funktionen medicinskt ansvarig sjuksköterska enligt 24

§ HSL.

Denna reform förklarar dock långt ifrån hela ökningen. En annan

viktig

förklaring kan vara att de förbättrade resurserna för

Socialstyrelsens tillsyn

och de förändrade arbetsformerna, bl.a. tillkomsten av de regionala

tillsynsenheterna, ökat trovärdigheten i tillsynsarbetet och därmed

också

benägenhet i vården att utnyttja anmälningsinstrumentet.

 Socialstyrelsen har givit ut föreskrifter och allmänna råd (SOSFS

1991:34) om

fullgörandet av anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen i fråga om

allvarliga

skador och sjukdomar och risker härför som inträffat i hälso- och

sjukvården.

Huvudsyftet med anmälningskyldigheten anges vara att utifrån

framkomna

erfarenheter av tillbud och skador i hälso- och sjukvården vidta

förebyggande

åtgärder och därmed höja patientsäkerheten och vårdens kvalitet.

Genom dessa

föreskrifter och allmänna råd utvidgas skyldigheten att anmäla till

att avse en

"i princip generell" sådan. Anmälan skall således ske oavsett om

verksamheten

bedrivs av landsting, kommuner eller i privat regi. Vid enskilda

vårdhem är det

vårdhemsläkaren som är anmälningsskyldig. I annan verksamhet där

flera

legitimerade yrkesutövare gemensamt deltar kan en av dessa utses till

rapporteringsskyldig befattningshavare gentemot Socialstyrelsen. I

vissa fall

måste rapport ske direkt från den för vården och behandlingen

ansvarige

yrkesutövaren till Socialstyrelsen. I föreskrifterna anges exempel på

när

rapportering skall ske. Beträffande fallskador och inträffade

självmord inom

hälso- och sjukvården stadgar Socialstyrelsen inskränkningar i

anmälningsskyldigheten för vissa fall.

 Socialstyrelsen har med utgångspunkt i den preventiva inriktning

som var

grunden för HSL själv genomfört en omfattande reformering av

tillsynsarbetet.

Ett viktigt inslag är att Socialstyrelsens företrädare i stor

omfattning och i

nära anknytning till en inträffad riskhändelse besöker den

vårdinstitution

varifrån en anmälan gjorts. I samband därmed eftersträvas ett samspel

mellan

styrelsen och vårdsinstitutionen för att dels finna en förklaring

till det

inträffade, dels finna en nyordning på vårdinstitutionen som

förhindrar ett

upprepande. Ett uttryck för omfattningen av denna nyordning är att

Socialstyrelsen år 1989 gjorde färre än 10 besök i vården i samband

med

tillsynsarbetet, medan antalet besök under budgetåret 1992/93

översteg 500.

 Den preventiva inriktningen har också varit grunden för den

successiva

uppbyggnaden av en riskdatabas inom Socialstyrelsen, där en

systematisk

registering sker av anmälningsfallen för att skapa grunden för en

förbättring av

återinformationen kring riskfrågorna till hälso- och sjukvårdens

företrädare.

Riskdatabasen som planeras vara i reguljär drift under år 1994

kompletteras med

en meddelandeserie från Socialstyrelsen "RiskRonden" i vilken en

analys av

principiellt viktiga skador och tillbud görs som utsänds till vårdens

företrädare för att förbättra möjligheten att tidigt agera mot

systematiska

säkerhetsproblem i vården. RiskRonden har utkommit sedan september

1991.

 En likartad inriktning har det tematiska tillsynsarbetet som

Socialstyrelsen

inlett. Utan föregående anmälan granskar därvid styrelsen

arbetsmetoder, eller

institutioner och vårdpersonal. En studie har omfattat fallskadorna i

vården, en

annan har avsett äldre läkare, en tredje har granskat bemanningen och

beredskapsnivån i sjukhusens akutmottagningar. För närvarande

genomförs en

tematisk granskning av förlossningsvården.

 Den principiellt viktigaste insatsen i förnyelsen av arbetet för

kvalitet och

säkerhet i vården, där tillsynen är ett viktigt inslag, är

Socialstyrelsens

föreskrifter om kvalitetssäkring i vården. Enligt dessa finns nu en

skyldighet i

alla delar av den svenska hälso- och sjukvården att bedriva ett

systematiskt

kvalitetssäkringsarbete. Arbetet skall innebära en ständigt pågående

uppföljning

av de egna resultaten i vården, en systematisk dokumentation och

åtgärder för

tidig korrektion av brister. Föreskrifterna innebär ett mycket

viktigt skifte i

grundläggande synsätt på kvalitetsfrågorna genom att den lägger ett

uttalat

ansvar på all legitimerad personal, lägger ett kvalitets- och

säkerhetsansvar i

arbetsledningen och anger kvalitetsarbetet som en del av vårdarbetet

som således

därmed måste ges ekonomiskt utrymme från huvudmannens sida.

 Det omfattande reformarbetet inom tillsynen och inom kvalitets- och

säkerhetsarbetet breddas nu till att också omfatta det

medicinsk-tekniska

området.

 Även om således beredskapen för att hantera sjukvårdens kvalitets-

och

säkerhetsfrågor i dag får anses kraftigt förbättrad innebär detta

emellertid

inte att en tillfredsställande situation uppnåtts. De amerikanska

studier av

vårdskador som utgjort en viktig utgångspunkt för Socialstyrelsens

eget

reformarbete indikerar att antalet allvarliga vårdskador i Sverige

kan antas

kraftigt överskrida antalet anmälda vårdskador. Mörkertalets storlek

är mycket

svårt att bedöma, men de tal som förefaller möjliga på grundval av de

amerikanska studierna överstiger de anmälda med en faktor på 10 till

20.

Socialstyrelsen överväger för närvarande att i samarbete med Svenska

Läkaresällskapet genomföra en svensk studie för att mera säkert kunna

bedömma

insatsbehovet på området åtgärder för patientens säkerhet i

vårdarbete.

 Socialutskottet har i en promemoria den 28 april 1992 funnit att

det kan vara

lämpligt att riksdagens revisorer överväger att granska

handläggningen av

ärenden om disciplinärt ansvar och återkallelse av legitimation m.m.,

framförallt Socialstyrelsens roll och samspelet mellan styrelsen och

HSAN.

Riksdagens revisorer har den 27 januari 1993 med anledning härav

avgivit en

rapport "Disciplinärenden inom hälso- och sjukvården, beslutsunderlag

1992/93:9".

4.5 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har till uppgift att pröva

frågor om

disciplinpåföljd och om behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal

m.m. enligt

tillsynslagen. HSAN skall i anmälda fall pröva hur hälso- och

sjukvårdspersonalen har utövat sitt yrke och i förekommande fall

besluta om

disciplinpåföljd eller återkallelse av legitimation m.m. Genom

nämndens beslut

klargörs samtidigt vad som är godtagbart eller inte godtagbart inom

hälso- och

sjukvården samt tandvården. Nämndens arbetsuppgifter och organisation

framgår av

tillsynslagen samt av förordningen (1988:1240) med instruktion för

hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd.

 Disciplinärenden skall prövas av HSAN på anmälan av Socialstyrelsen

eller av

den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan

anmäla saken, en

nära anhörig till denne eller på anmälan av JO eller JK. Frågor om

återkallelse

av legitimation och andra frågor om begränsning av legitimerade

yrkesutövares,

och i visst fall icke-legitimerade yrkesutövares, behörighet tas upp

av HSAN på

anmälan av Socialstyrelsen, på ansökan av den som saken gäller, samt

i vissa

fall på anmälan av JO eller JK.

 HSAN inrättades den 1 juli 1980 och ersatte då medicinalväsendets

ansvarsnämnd

som var knuten till Socialstyrelsen. HSAN blev en egen självständig

myndighet.

Syftet med att göra nämnden till en egen myndighet var att den skulle

få en

fristående ställning i förhållande till de olika intressenterna inom

hälso- och

sjukvårdsområdet. Detta skulle öka rättstryggheten för den enskilde

patienten

och stärka allmänhetens och personalens förtroende för nämndens

saklighet och

opartiskhet.

 HSAN består av en ordförande och åtta andra ledamöter. Dessa utses

av

regeringen för tre år. Ordföranden och ersättare för denne skall vara

erfarna i

domarvärv. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och

sjukvård.

 Av ledamöterna utses en efter förslag av Landstingsförbundet och en

på förslag

av vardera Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens

Centralorganisation (TCO) och Centralorganisationen SACO/SR (numera

SACO). De

fyra återstående skall utses bland personer som kan anses företräda

allmänhetens

intresse. Det har blivit praxis att utse dessa fyra efter förslag

från de

politiska partierna i riksdagen. För varje ledamot skall det utses

ett

tillräckligt antal ersättare. För dessa gäller samma

behörighetsvillkor och

mandattider som för de ordinarie ledamöterna.

 Vid nämnden finns enligt instruktionen för HSAN ett kansli som leds

av en

chef. Regeringen har i mars 1993 förordnat ordföranden att utan

hinder av

föreskrifterna i instruktionen vara generaldirektör och tillika chef

för HSAN

till utgången av mars 1999. Kanslichefstjänsten har lämnats vakant.

Instruktionen ses för närvarande över.

 De ärenden som HSAN skall pröva framgår av 19 § tillsynslagen.

Nämnden skall

handlägga och pröva frågor om fel eller försummelse i yrkesutövningen

av hälso-

och sjukvårdspersonalen.

 Huvuddelen av anmälningarna kommer från patienter. Socialstyrelsen

svarar för

omkring en tiondel av alla ärenden medan JO och JK svarar för en

ytterst liten

del av den totala ärendemängden.

 Om HSAN finner att fel eller försummelse, som innebär ett

åsidosättande av vad

yrkesutövningen kräver, har förekommit kan nämnden tilldela den

felande

disciplinpåföljd i form av erinran eller den strängare påföljden

varning.

 Nämnden prövar också frågor om återkallelse av legitimationer eller

annan

behörighet att utöva yrket. Detta kan aktualiseras av

Socialstyrelsen om en

legitimerad yrkesutövare varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt

yrke eller

på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Detsamma gäller om

han på

grund av sjukdom eller annan liknande omständighet - såsom missbruk

av alkohol

eller narkotika - inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande. I det

sistnämnda

fallet kan HSAN förordna om läkarundersökning och om interimistisk

återkallelse

av legitimationen i avvaktan på resultatet av en undersökning.

 Nämnden kan vidare enligt 6 § andra stycket lagen (1992:860) om

kontroll av

narkotika respektive enligt 5 § förordningen (1963:654; i dess

lydelse enligt

1987:1006) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och

teknisk

sprit m.m. om det finns grundad anledning att anta att en läkare,

tandläkare

eller veterinär missbrukat sin behörighet att förordna narkotiska

eller

alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, efter omständigheterna

antingen

förbjuda att sådana läkemedel lämnas ut på förordnande av läkaren,

tandläkaren

eller veterinären eller föreskriva särskilda begränsningar i fråga om

utlämnandet. Beslut av detta slag kan således, trots att ändamålet

med det är

att begränsa yrkesutövares förskrivningsrätt, i första hand anses

riktat till

apotekspersonalen.

 Nämnden prövar även frågor om meddelande av ny legitimation efter

återkallelse

och om upphörande av begränsning av förskrivningsrätt.

 Antalet ärenden som inkommer till HSAN har stadigt ökat. Även

antalet avgjorda

ärenden har ökat och de genomsnittliga handläggningstiderna

förkortats under

senare tid. Målsättningen är att den genomsnittliga

handläggningstiden under de

närmaste åren skall förkortas till högst sex månader. HSAN har under

hand

redovisat att 1 962 ärenden har avgjorts under budgetåret 1992/93.

Under

budgetåret inkom 1 933 nya anmälningar. Kostnaden per ärende uppgick

under

budgetåret 1992/93 till drygt 7 800 kr.

 HSAN:s beslut kan överklagas hos Kammarrätten i Stockholm. Behöriga

att

överklaga ett slutligt beslut av HSAN är Socialstyrelsen samt, om

beslutet gått

honom emot, anmälare och annan som beslutet angår, såsom den anmälde

själv.

Socialstyrelsen har i sin roll som tillsynsmyndighet enligt

tillsynslagen och

hälso- och sjukvårdslagen en generell rätt att överklaga HSAN:s

slutliga beslut

för att tillvarata allmänna intressen. I 7 § lagen (1986:765) med

instruktion

för Riksdagens ombudsmän och 7 § lagen (1975:1339) om

Justitiekanslerns tillsyn

finns också bestämmelser som ger JO respektive JK rätt att överklaga

beslut om

disciplinansvar eller behörighetsfråga med anledning av fel i

yrkesutövningen.

 Kammarrättens beslut kan enligt förvaltningsprocesslagen (1971:291)

överklagas

hos Regeringsrätten. Prövningen hos Regeringsrätten förutsätter

prövningstillstånd, såvida inte JO eller JK för talan.

 Domstolsutredningen föreslår i sitt betänkande (SOU 1991:106) att

beslut av

HSAN skall överklagas till Länsrätten i Stockholms län.

 Talan mot beslut av HSAN som inte är slutliga får endast föras av

den som

beslutet angår om detta gått honom emot. Exempel på sådana beslut är

beslut om

läkarundersökning som ett led i en utredning om eventuell

återkallelse av

legitimation och beslut om interimistisk återkallelse av

legitimation.

 Huvuddelen av de ärenden som avgörs av HSAN kräver beslut av

nämnden i dess

helhet. Ordföranden kan emellertid ensam fatta beslut i frågor som

inte

innefattar slutligt avgörande i sak, såsom avgöranden om avvisning av

ärende,

preskription och vissa andra frågor. Även beslut som innebär att ett

ärende om

disciplinansvar avgörs i sak får fattas av ordföranden ensam, om

beslutet inte

gäller en fråga av principiell beskaffenhet och grundad anledning

finns att anta

att ärendet inte skulle kunna leda till någon disciplinpåföljd.

 37

5 Behov av förändringar

5.1 Generella utvecklingstendenser

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har medfört att det

befintliga

regelverket måste omprövas. Tillsynsutredningen tillsattes bl.a. mot

bakgrund av

att en rad framställningar och påpekanden hade gjorts om behovet av

att se över

främst lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal

m.fl.

 Socialutskottet har vid ett flertal tillfällen framhållit behovet

av en

översyn av tillsynslagen. Fråga har bl.a. uppkommit om reglerna för

förtroendeläkare vid försäkringskassor och försäkringsbolag är

lämpligt

utformade och om personalen inom verksamheten med omsorger om

psykiskt

utvecklingsstörda bör omfattas av tillsynslagen.

 Även de förändringar som skett under den tid som gått sedan

utredningen

tillsattes aktualiserar behovet av att förändra tillsynslagen.

Således har

antalet privata vårdgivare ökat samtidigt som nya verksamhetsformer

som

entreprenadverksamhet och personalkooperativ vuxit fram. Konkurrens

mellan olika

vårdgivare inom hälso- och sjukvården blir allt vanligare. Det har

införts

resultatenheter med köp- och säljrelationer och anbudsprövning

tillämpas i allt

högre utsträckning.

 Rättssäkerhetsfrågorna har kommit mera i blickpunkten efter vissa

avgöranden

av Regeringsrätten. Antalet ärenden hos Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd

(HSAN) har dessutom ökat kraftigt. Detta ställer högre krav på ett

mera

effektivt förfarande och det är önskvärt att den kompetens som finns

hos HSAN

kan koncentreras till ärenden som motiverar en kvalificerad medicinsk

och

juridisk prövning.

 Socialstyrelsens tillsyn har fått en starkare inriktning mot att

upptäcka och

komma till rätta med s.k. systemfel och därmed förebygga olika risker

i vården i

framtiden snarare än att ställa enskilda individer till ansvar.

5.2 Översyn av stadgan om enskilda vårdhem

Tillsynsutredningens förslag rör såväl individtillsynen som

verksamhets-

tillsynen. När det gäller tillsynen av enskild vårdverksamhet ansåg

utredningen

att stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem borde ses över och

förändras.

Regeringen beslutade också i november 1992 att tillsätta en

arbetsgrupp med

uppgift att göra en sådan översyn. Gruppen redovisade sitt arbete i

maj 1993

Enskild vård och omsorg - offentlig tillsyn (Ds 1993:38).

 Arbetsgruppens förslag innebär i korthet såvitt avser hälso- och

sjukvården

att den enskilda vårdhemsstadgan upphävs och att tillsynen över den

enskilda

hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763,

HSL) genom

att Socialstyrelsens verksamhetstillsyn enligt 27 § HSL och

regeringens och

Socialstyrelsens möjlighet att meddela föreskrifter enligt 28 § samma

lag

utvidgas till att omfatta även den enskilda hälso- och sjukvården.

Man föreslår

också bestämmelser som bl.a. innebär en skyldighet att i förväg

anmäla

verksamhet till Socialstyrelsen. Enligt förslaget skall all enskild

hälso- och

sjukvård i tillsynshänseende behandlas på samma sätt. Det skall inte

heller vara

någon skillnad mellan tillsynen över privat och offentlig verksamhet.

 Arbetsgruppen anser att det som en yttersta åtgärd även

fortsättningsvis bör

finnas en möjlighet att avstyra verksamhet inom hälso- och sjukvården

som

startat i vederbörlig ordning men som senare visat sig inte fylla

säkerhets-

kraven. Det finns enligt gruppens mening ingen anledning att

inskränka en sådan

möjlighet till att enbart avse sluten vård. Socialstyrelsen bör

därför enligt

förslaget kunna förbjuda att verksamhet fortsätter om fara för

patienternas liv,

personliga säkerhet eller hälsa föreligger.

 Arbetsgruppen har pekat på den begränsade rätt till

verksamhetstillsyn som

Socialstyrelsen har då det gäller landstingens och kommunernas hälso-

och

sjukvård. Medan den gällande vårdhemsstadgans 19 § föreskriver att en

myndighet

får kräva de upplysningar som den behöver för sin tillsyn saknas en

motsvarande

bestämmelse i HSL. Tillsynslagen täcker enbart personalens verksamhet

men

däremot inte de tillsynsåtgärder som gäller verksamhetens

organisation,

bemanning m.m. där uppgifter kan behövas från exempelvis en

administrativ chef.

 När det gäller socialtjänsten har man föreslagit att det skall

finnas en

medicinskt ansvarig sjuksköterska även för hälso- och sjukvård i

särskilda

boendeformer i enskild regi samt att enskild hälso- och sjukvård som

ingår i

sådan verksamhet skall omfattas av länsstyrelsens tillsyn. Samråd

skall då ske

med Socialstyrelsen.

 Gruppens förslag har remissbehandlats och frågan bereds för

närvarande i

regeringskansliet. Regeringen har för avsikt att under innevarande

riksmöte

återkomma till riksdagen i den del av förslagen som avser hälso- och

sjukvården.

5.3 Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens

åligganden

Vissa bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden

finns som

framgått i tillsynslagen. Många av de andra bestämmelser som bl.a.

finns i så

kallade instruktioner fastställdes för länge sedan och är numera

otidsenliga.

Den allmänna läkarinstruktionen och den allmänna

tandläkarinstruktionen tillkom

redan på 1960-talet och reglementena för sjuksköterskor och

barnmorskor ännu ett

decennium tidigare. Samtidigt har flera nya övergripande lagar, t.ex.

hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763), tillkommit. Det finns därför uttalade

behov både av

att revidera vissa författningar, rensa bort andra och i viss

utsträckning

tillskapa nya bestämmelser som mera överensstämmer med dagens

förhållanden.

 38

 Nuvarande konstruktion med regler om olika åligganden utspridda i

ett stort

antal författningar gör att det kan vara svårt för den enskilde

yrkesutövaren

att få grepp om sitt eget yrkesansvar. Även patienter kan ha svårt

att få klart

för sig vilka skyldigheter och vilket ansvar hälso-och

sjukvårdspersonalen har.

Det finns ur dessa aspekter skäl - inte minst pedagogiska sådana -

att belysa de

skyldigheter som åvilar hälso- och sjukvårdspersonalen och klarare

ange vad

yrkesansvaret innebär.

6 Överväganden och förslag

6.1 Allmän inledning

Målet för hälso- och sjukvården är en trygg och säker vård av god

kvalitet. Som

ett led för att nå detta mål har bestämmelser ställts upp för

personalens

handlande. Det finns såväl bestämmelser som generellt anger vilka

skyldigheter

var och en har som olika detaljbestämmelser som kan vara av olika

dignitet.

Därutöver finns regler för hur ansvaret skall utkrävas och hur

olämplig personal

genom återkallelse av legitimation skall hindras från att fortsätta

att arbeta

inom hälso- och sjukvården. Den nuvarande regleringen innebär att

såväl de

regler som anger de allmänna skyldigheterna för personalen som regler

av

processuell karaktär är samlade i en och samma författning,

tillsynslagen.

Härutöver finns bestämmelser avseende vissa yrkesutövare och mera

speciella be-

stämmelser spridda i andra författningar.

 För att åstadkomma en bättre överskådlighet är det önskvärt att

samla i vart

fall de regler som avser personalens allmänna skyldigheter och

Socialstyrelsens

tillsyn över personalen i en särskild författning. Genom att på detta

sätt bryta

ut de allmänna skyldigheterna och bestämmelserna om Socialstyrelsens

tillsyn och

samla dem i en särskild lag om personalens åligganden kan dessutom de

regler som

avser åtgärder mot den som inte fullgör sina åligganden renodlas och

tas in i en

lag om disciplinpåföljd m.m. Härigenom blir det också möjligt att

bättre

klargöra syftet med och tillämpningsområdet för respektive lag.

 Denna konstruktion illustrerar samtidigt att det finns en skillnad

mellan å

ena sidan det ganska vida område som Socialstyrelsens tillsynsansvar

omfattar

och å andra sidan det mer inskränkta område där det finns skäl att

ställa någon

bland hälso- och sjukvårdspersonalen till ansvar i en särskild

offentligrättslig

ordning.

 39

6.2 Lagstiftningens syfte

Regeringens förslag: Det övergripande syftet med

föreslagna lagbestämmelser om hälso- och

sjukvårdspersonalens åligganden och om tillsynen

över denna personal är att säkerställa en god

kvalitet i vården och en hög patientsäkerhet samt

att förebygga sådana risker för patienterna som kan

undvikas. Föreslagen lag om disciplinpåföljd m.m. på

hälso- och sjukvårdens område skall tillförsäkra

patienterna en opartisk prövning när de anser sig

ha fått felaktig vård eller behandling inom hälso-

och sjukvården. Lagen skall också tillförsäkra den

utpekade personalen rättsäkerhet i förfarandet.

 Regeringens bedömning: Lagstiftningen bör

utformas så att Socialstyrelsens ansvar för tillsyn

över hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning

klart framgår samtidigt som den preciserar vilka

ärenden som bör överlämnas till Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd. Socialstyrelsens tillsynsansvar bör

vara betydligt mer vidsträckt än att avse enbart

det område som kan bli föremål för disciplinpåföljd. I

syfte att stärka kvalitet och patientsäkerhet bör

det förebyggande arbetet ges ökad vikt. En ökad

rapportering av tillbud och händelser som

inneburit en risk för patienten bör eftersträvas så

att erforderliga åtgärder kan vidtas och den

erhållna kunskapen spridas vidare i hälso- och

sjukvården. Utredningens förslag: Tillsynslagens

grundläggande syfte bör vara att främja hälso- och

sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och

säkerhet i vården. Tillsynslagen bör också tillförsäkra

patienterna en opartisk prövning, när de anser sig

felaktigt eller orättmätigt behandlade i vården,

samt ge hälso- och sjukvårdspersonalen tillbörlig

rättssäkerhet i det processuella förfarandet hos

HSAN. Dessutom - för att inte helt binda lagens

tillämpning enbart till patientvården - kan lagens

syfte vara att befrämja kvaliteten i allt vad som

åligger hälso- och sjukvårdspersonalen i hälso- och

sjukvården med tonvikt på patienternas trygghet och

säkerhet i vården.

 Remissinstanserna: Lagens syfte har berörts i

allmänna ordalag av remissinstanserna.

Rättsmedicinalverket påpekar att lagen utöver vad

utredningen kommit fram till har till syfte att

skapa förtroende för verksamheten. Verket påpekar

vidare den stora betydelse verkets

personalgruppers verksamhet har för rättssäkerheten

och den allmänna säkerheten i samhället och anser

att det bör anges som ett av lagens syften.

 Skälen för regeringens förslag och bedömning:

Syftet med nuvarande tillsynslag är delvis oklart.

Detta kan bero på att tillsynslagen omfattar dels

bestämmelser om åligganden för personalen, dels

bestämmelser om tillsyn, dels slutligen

bestämmelser om disciplinpåföljd m.m. och om

proceduren härför. Syftet är delvis detsamma för de

olika bestämmelserna men kan också tänkas skilja sig

när det gäller vissa bestämmelser. Det är t.ex. inte

självklart att alla åligganden för personalen skall

omfattas av disciplinansvaret. Det är därför

nödvändigt att göra klart för sig det närmare syftet

med de olika typerna av bestämmelser.

 I hälso och sjukvårdslagen (1982:763) anges de mål

och krav som gäller för sjukvården. Det anges bl.a.

att målet är en god hälsa och en vård på lika villkor

för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall

bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård.

Med god vård avses särskilt att den är av god

kvalitet och tillgodoser patientens behov av

trygghet i vården och behandlingen. Den skall

vidare vara lättillgänglig, bygga på respekt för

patientens självbestämmande och integritet och

främja goda kontakter mellan patienten och hälso-

och sjukvårdspersonalen. Dessa är de grundläggande

krav som den enskilde skall kunna ställa på vården,

oavsett driftsform och om vården drivs i offentlig

eller privat regi.

 Hälso- och sjukvården är en verksamhet som alla är

beroende av och som har stor betydelse för den

allmänna välfärden. Det är av vikt att de krav som

ställs på verksamheten uppfylls. Detta måste

säkerställas från det allmännas sida. Tillsyn utgör,

oavsett vilken tillsyn det gäller, en

kontrollerande funktion; en bevakning av att

arbetet bedrivs så att de för verksamheten

uppställda målen uppfylls och att eventuella

brister korrigeras. Detta gäller också för tillsynen

inom hälso- och sjukvården. Denna strävan har

funnits under flera århundraden. Redan på

1500-talet ansågs det väsentligt att försöka höja

standarden på sjukvården och åtgärder vidtogs för

övervakningen av sjukvården. Tillsynsverksamheten

bedrivs sålunda ytterst för att en så god kvalitet

av vården som möjligt skall kunna uppnås och

bibehållas.

 Det är Socialstyrelsen som utövar tillsyn vad

gäller både verksamheten och den enskilde

yrkesutövaren. När det gäller enskilda vårdhem utövas

tillsynen även av andra myndigheter. Det är t.ex.

länsstyrelsen som meddelar tillstånd till den

enskilt bedrivna verksamheten och som utövar den

primära tillsynen.

 När det gäller möjligheten att komma till rätta med

olika slags missförhållanden saknas egentliga

sanktionsmöjligheter för Socialstyrelsen inom

området för verksamhetstillsynen. Länsstyrelsen har

däremot för närvarande möjlighet att vidta vissa

sanktioner mot enskilda vårdhem. Länsstyrelsen kan

i vissa fall göra åtalsanmälan, återkalla tillstånd,

ställa särskilda villkor för verksamhetens

bedrivande eller förordna om att personer som

vistas på vårdhem skall förflyttas därifrån. De närmare

förutsättningarna för verksamhetstillsynen är under

utredning och kommer därför inte att behandlas här.

När det gäller individtillsynen kan dock

Socialstyrelsen anmäla att disciplinpåföljd kan

komma i fråga eller att legitimation eller

behörighet kan behöva begränsas eller återkallas. Den

effektivaste kontrollen utövas emellertid av

patienterna. Patienten kommer i direkt kontakt

med sjukvården och kan påtala brister som också kan

visa sig innebära generella säkerhetsrisker.

 Beträffande individtillsynen kan emellertid, mot

bakgrund av det övergripande syftet med tillsynen

över hälso- och sjukvården, ifrågasättas om alla fel

som personalen kan begå skall kunna utgöra grund för

disciplinpåföljd. Föredragande statsrådet anförde i

prop. 1978/79:220 s. 23 att "självklart bör

ansvarsnämnden endast handlägga ärenden angå-ende

sådana förseelser som nämnden har särskild kompetens

att bedöma, dvs. sådana som haft betydelse för vården

eller behandlingen." Någon klar avgränsning gjordes

emellertid inte utan det överlämnades till praxis

att avgöra vilka ärenden som skulle kunna komma

ifråga för disciplinpåföljd. Resultatet har blivit

att i princip alla åligganden för hälso- och

sjukvårdspersonalen har ansetts omfattade av

disciplinansvaret oavsett om det har någon

betydelse för patientens säkerhet eller ej. Detta

kan knappast ha varit lagstiftarens avsikt.

Enligt vår mening är det heller inte rimligt att

ett bagatellartat fel, som inom ett annat

verksamhetsområde kanske endast föranleder en

tillsägelse från arbetsgivaren, här skall kunna

utgöra skäl för disciplinpåföljd. Skälet för att ha ett

särskilt disciplinansvar för hälso- och

sjukvårdspersonalen är den stora betydelse det har

för patienternas liv och säkerhet att det inte begås

misstag i själva vården. Detta skäl bortfaller när

det gäller fel av annat slag, t.ex. ovänlighet,

slarv med patienters tillhörigheter o.d. Det är

angeläget att klargöra och begränsa

tillämpningsområdet för hälso- och sjukvårdsperso-

nalens särskilda disciplinansvar så att det inte

kommer att täcka mer än som är motiverat med hänsyn

till patienternas intresse av att få en god och

säker vård.

 Regeringen anser som tidigare nämnts att det

yttersta syftet med tillsynen över hälso- och

sjukvården, även individtillsynen, är att bevaka

kvalitet och säkerhet i vården och förebygga risker

för skador för patienterna. Härutöver har självfallet

varje patient ett intresse av att kunna hävda en

rätt till ändamålsenlig och god vård. Det är därför

främst i de fall då patients liv eller hälsa satts i

fara som det finns skäl att kunna göra gällande ett

särskilt ansvar för personalen. I andra fall saknas

enligt vår mening anledning att ha ett mer

vidsträckt ansvar för hälso- och sjukvårdspersonal än

för andra yrkeskatagorier.

 De ärenden som HSAN och domstolarna skall pröva

bör alltså i princip begränsas till att avse

förseelser eller felhandlingar som i något avseende

har betydelse för vården och behandlingen av en

patient - fall där man kan hävda att

patientsäkerhetsintresset gör sig gällande.

 Hälso- och sjukvårdspersonalens uppgift är att

bota, lindra och trösta. Personalen har ett stort

ansvar när de tar människor i sin vård. Den

enskilde måste kunna känna stort förtroende för

personalens vilja och förmåga att uppfylla sina

uppgifter. Bestämmelser tillkomna för att garantera

patientens säkerhet måste följas. Systemet med

disciplinärt ingripande utgör en garanti för att

detta sker. I övrigt kan förhållandet mellan hälso-

och sjukvårdspersonal och patienter i stor

utsträckning jämföras med förhållandet mellan

socialtjänstpersonal och deras klienter. Något

disciplinärt förfarande liknande det som finns inom

hälso- och sjukvården finns inte inom

socialsektorn. Enligt vår mening bör motsvarande

fel utan anknytning till den medicinska vården som

begås av hälso- och sjukvårdspersonal kunna hanteras

på samma sätt som för personal inom socialtjänsten.

Det särskilda disciplinära ingripandet bör alltså

reserveras för fel som har med personalens

medicinska verksamhet att göra.

 Om personalen lämnar ut sekretessbelagda

uppgifter kan det vara mycket kränkande för den

enskilde men det saknar i princip betydelse för

den medicinska vården. Det kan därför göras gällande

att patientsäkerheten inte äventyras av ett

utlämnande. För en adekvat vård krävs emellertid att

den enskilde vågar lämna all information som kan ha

betydelse för den medicinska bedömningen. Även brott

mot tystnadsplikt bör därför kunna prövas enligt

bestämmelserna om disciplinpåföljd för hälso- och

sjukvårdspersonal under förutsättning att det har

anknytning till vården av patienter (jfr 3 § i den

föreslagna disciplinpåföljdslagen). Det skall dock

påpekas att Socialstyrelsen och HSAN har en

skyldighet att anmäla brott till åtal när fängelse är

föreskrivet för brottet. Detta gäller bl.a.

uppsåtligt brott mot tystnadsplikt.

 Bemötandefrågor o.d. bör enligt vår mening i

allmänhet kunna behandlas av arbetsgivarna i samma

ordning som gäller för andra arbetstagare och av

förtroendenämnderna. HSAN och domstolarna bör inte

belastas med ärenden som inte kräver särskild

medicinsk eller juridisk kompetens. I fall då

bemötandet haft betydelse för vård eller behandling

bör dock HSAN pröva ärendet. Det kan t.ex. röra sig

om fall där ett ovänligt uppträdande lett till att

patienten dåligt eller inte alls uppfattat en

ordination eller ett medicinskt råd. Motsvarande

bör gälla bemötandet av anhöriga.

 Många skäl talar för en sådan ärendefördelning;

- personal inom hälso- och sjukvården bör inte

 särbehandlas jämfört med andra arbetstagare annat

 än då det är särskilt motiverat med hänsyn till

 arbetsuppgifternas natur,

- mera kvalificerade resurser än nödvändigt bör inte

 tas i anspråk för prövning av klagomål,

- en lokal förankring ger bättre möjligheter att

 reda ut vissa bakomliggande misshälligheter o.d.

- förtroendenämnderna som bara fanns i försöksform

 vid tillsynslagens tillkomst har nu fungerat

 under mer än ett decennium,

- den enskildes valfrihet har ökat så att den som är

 missnöjd med vård och service nu i större

 utsträckning än tidigare kan vända sig till en

 annan vårdgivare.

Av det tidigare anförda framgår att vad som här

anges vad gäller frågor som inte bör prövas av HSAN

endast avser sådana fall där felet eller förseelsen

varit av sådant slag att den inte haft någon

inverkan på vården eller behandlingen.

 När HSAN överlämnar ärenden till en arbetsgivare bör

det stå denne fritt att lämna ärendet vidare till

förtroendenämnden om detta skulle vara lämpligare än

att arbetsgivaren själv handlägger det.

 Tillsynen av hälso- och sjukvården har förstärkts

kraftigt de senaste åren. Detta har varit möjligt

genom att Socialstyrelsens uppgifter alltmer har

koncentrerats mot tillsyn, uppföljning och

utvärdering samt kunskapsförmedling. Tillkomsten av

de regionala tillsynsenheterna har varit ett

viktigt led i denna utveckling. Genom en ökad

närhet och kännedom om lokala förhållanden har

tillsynsarbetet kunnat intensifieras, bl.a. i

form av ett ökat antal inspektioner, och kortare

handläggningstider.

 Enligt regeringens mening är sambanden mellan

vårdgivarens eget kvalitetssäkringsarbete och

Socialstyrelsens tillsyn starka vilket

ytterligare tydliggjorts genom Socialstyrelsens

föreskrifter om kvalitetssäkring i vården. Genom

dessa föreskrifter åläggs samtliga vårdgivare att

fortlöpande följa upp och dokumentera sina resultat

samt tidigt vidta åtgärder mot eventuella brister.

Kvalitetssäkringsarbetet ställer således krav på att

information om diagnoser, behandlingar och

effekter finns lätt tillgänglig. Vikten av det

arbete som nu pågår, bl.a. inom Socialstyrelsen i

samarbete med företrädare för vårdgivarna, i syfte

att utveckla metoder och modeller för

kvalitetssäkringsarbetet kan inte nog

understrykas.

 Antalet anmälningar om inträffade tillbud har,

som framgått tidigare, ökat mycket kraftigt de

senaste åren. Detta till trots torde antalet fall

som inte anmäls vara mycket stort. De

internationella jämförelser som bl.a.

Socialstyrelsen har gjort indikerar att ett stort

antal såväl faktiskt inträffade skadefall av

allvarlig karaktär som händelser som har medfört en

betydande risk för patientens säkerhet inte har

förts vidare till Socialstyrelsen. Enligt

regeringens uppfattning kan detta inte

accepteras. De uteblivna anmälningarna innebär att

viktig kunskap undanhålls. Det förebyggande arbetet

försvåras därmed varför sannolikheten ökar att

liknande tillbud upprepas med en minskad

patientsäkerhet som följd. De uteblivna

anmälningarna innebär vidare att patienten fråntas

sin rätt att få den inträffade händelsen objektivt

belyst och personalens ansvar prövat.

 Antalet anmälningar och rapporteringar om

tillbud varierar kraftigt mellan olika vårdgivare.

Detta kan givetvis vara en återspegling av

skillnader i säkerhet och kvalitet. Mycket tyder

dock på att den viktigaste förklaringen är

vårdgivarnas skiftande benägenhet att anmäla

inträffade händelser till Socialstyrelsen. Den

omständigheten att en sådan anmälan kan leda till

att frågan väcks om disciplinpåföljd mot berörd

personal kan härvidlag vara av betydelse. Det

faktum att många anmälningar bygger på att

vårdgivaren måste anmäla sig själv torde sålunda vara

en bidragande förklaring till det stora antalet

uteblivna anmälningar. Antalet anmälningar från

vårdgivare som arbetar ensamma är också mycket litet

vilket styrker antagandet.

 Hälso- och sjukvårdens styrning och organisation

är stadd i snabb förändring. En viktig del av det

reformarbete som nu pågår såväl på nationell nivå som

inom flera landsting är att åstadkomma en ökad

valfrihet för patienten. Befolkningen har genom

bl.a. husläkarreformen getts möjlighet att välja var

vården skall ges och av vilken läkare. Detta bör

enligt regeringens mening leda till att

patientens ställning stärks och att vårdens kvalitet

förbättras. I vissa fall kan dock patienten - genom

det informationsunderläge som patienten har i

förhållande till vårdpersonalen - ha svårt att bedöma

vårdens medicinska kvalitet. Tillbud och risker i

vården kanske därmed inte uppmärksammas av

patienten. Konkurrensen mellan olika vårdgivare

kan också enligt vissa bedömare leda till en

minskad benägenhet att anmäla skadefall och tillbud

till Socialstyrelsen, detta då vårdgivaren anser

sig ha anledning att befara att patienternas val

påverkas negativt av anmälan. Socialstyrelsen bör i

sitt tillsynsarbete noga följa om - och i så fall

hur - det pågående reformarbetet inom hälso- och

sjukvården påverkar anmälningsbenägenhet och

vårdinnehåll.

 Socialstyrelsens tillsyn omfattar ett betydligt

vidare område än det som kan bli föremål för

disciplinpåföljd. Det övergripande syftet är att

patientens krav på en god och säker vård kan

tillgodoses. Detta innebär att få kännedom om och

förebygga risker kan vara av större betydelse än att

enskilda yrkesutövare ställs till ansvar. Det är

därför enligt regeringens mening av stor vikt att

alla händelser som kan ha inneburit en risk för

patienten rapporteras till Socialstyrelsen. Genom

denna rapportering ges Socialstyrelsen möjlighet

att ur kvalitets- och säkerhetssynpunkt bedöma

olika rutiner och metoder. I de fall

Socialstyrelsen finner det lämpligt kan den vunna

kunskapen återföras till vården generellt, t.ex. i

föreskrifter, allmänna råd och andra former för

kunskapsöverföring. Socialstyrelsen bör också kunna

ingripa i det enskilda fallet genom att föra en

dialog med respektive vårdgivare om vilka åtgärder

som skall vidtas för att uppnå en god kvalitet så

att risker från patientsäkerhetssynpunkt kan

undvikas i framtiden. Det är viktigt att detta

övergripande syfte med Socialstyrelsens tillsyn

markeras för vårdgivarna. Detta bör på ett tydligare

sätt framgå av den nya lagstiftningen.

 Socialstyrelsen har i sitt remissvar

uppmärksammat behovet av möjligheter till

ytterligare åtgärder från samhällets sida när en

återkallelse av legitimation framstår som alltför

ingripande men en varning inte är tillräcklig. De

möjliga åtgärder som förs fram av Socialstyrelsen är

bl.a. kraftiga disciplinböter, förbud att utöva

yrket enskilt och föreskrift att stå under uppsikt

av annan läkare. Den åtgärd som Socialstyrelsen

närmast förordar är att yrkesutövaren skall ställas

under "övervakning" av en av Socialstyrelsen

utsedd specialistkompetent läkare. Denne skulle i

sin tur ha skyldighet att rapportera till

Socialstyrelsen om den övervakade yrkesutövarens

verksamhet.

 I detta sammanhang vill regeringen peka på de

möjligheter som Socialstyrelsen har att inom ramen

för den föreslagna lagstiftningen särskilt följa

vissa yrkesutövares verksamhet. En varning från

HSAN kan vara ett skäl för att så bör ske.

Socialstyrelsen har själv att avgöra hur denna

tillsyn bör organiseras.

 Regeringen är inte beredd att på det

beredningsunderlag som nu föreligger föreslå att

ytterligare disciplinåtgärder från samhällets sida

skall kunna vidtas mot yrkesutövare inom hälso- och

sjukvården. Sådana åtgärder innebär stora ingrepp i

den enskildes möjlighet att utöva sitt yrke.

Utvecklingen bör därför noga följas och de olika

åtgärdernas för- och nackdelar närmare belysas innan

ett eventuellt förslag med denna inriktning kan

läggas.

 40

6.3 Allmänna riktlinjer för en ny lagstiftning

ra antalet

uteblivna anmälningar. Antalet anmälningar från

vårdgivare som arbetar ensamma är också mycket litet

vilket styrker antagandet.

 Hälso- och sjukvårdens styrning och organisation

är stadd i snabb förändring. En viktig del av det

reformarbete som nu pågår såväl på nationell nivå som

inom flera landsting är att åstadkomma en ökad

valfrihet för patienten. Befolkningen har genom

bl.a. husläkarreformen getts möjlighet att välja var

vården skall ges och av vilken läkare. Detta bör

enligt regeringens mening leda till att

patientens ställning stärks och att vårdens kvalitet

förbättras. I vissa fall kan dock patienten - genom

det informationsunderläge som patienten har i

förhållande till vårdpersonalen - ha svårt att bedöma

vårdens medicinska kvalitet. Tillbud och risker i

vården kanske därmed inte uppmärksammas av

patienten. Konkurrensen mellan olika vårdgivare

kan också enligt vissa bedömare leda till en

minskad benägenhet att anmäla skadefall och tillbud

till Socialstyrelsen, detta då vårdgivaren anser

sig ha anledning att befara att patienternas val

påverkas negativt av anmälan. Socialstyrelsen bör i

sitt tillsynsarbete noga följa om - och i så fall

hur - det pågående reformarbetet inom hälso- och

sjukvården påverkar anmälningsbenägenhet och

vårdinnehåll.

 Socialstyrelsens tillsyn omfattar ett betydligt

vidare område än det som kan bli föremål för

disciplinpåföljd. Det övergripande syftet är att

patientens krav på en god och säker vård kan

tillgodoses. Detta innebär att få kännedom om och

förebygga risker kan vara av större betydelse än att

enskilda yrkesutövare ställs till ansvar. Det är

därför enligt regeringens mening av stor vikt att

alla händelser som kan ha inneburit en risk för

patienten rapporteras till Socialstyrelsen. Genom

denna rapportering ges Socialstyrelsen möjlighet

att ur kvalitets- och säkerhetssynpunkt bedöma

olika rutiner och metoder. I de fall

Socialstyrelsen finner det lämpligt kan den vunna

kunskapen återföras till vården generellt, t.ex. i

föreskrifter, allmänna råd och andra former för

kunskapsöverföring. Socialstyrelsen bör också kunna

ingripa i det enskilda fallet genom att föra en

dialog med respektive vårdgivare om vilka åtgärder

som skall vidtas för att uppnå en god kvalitet så

att risker från patientsäkerhetssynpunkt kan

undvikas i framtiden. Det är viktigt att detta

övergripande syfte med Socialstyrelsens tillsyn

markeras för vårdgivarna. Detta bör på ett tydligare

sätt framgå av den nya lagstiftningen.

 Socialstyrelsen har i sitt remissvar

uppmärksammat behovet av möjligheter till

ytterligare åtgärder från samhällets sida när en

återkallelse av legitimation framstår som alltför

ingripande men en varning inte är tillräcklig. De

möjliga åtgärder som förs fram av Socialstyrelsen är

bl.a. kraftiga disciplinböter, förbud att utöva

yrket enskilt och föreskrift att stå under uppsikt

av annan läkare. Den åtgärd som Socialstyrelsen

närmast förordar är att yrkesutövaren skall ställas

under "övervakning" av en av Socialstyrelsen

utsedd specialistkompetent läkare. Denne skulle i

sin tur ha skyldighet att rapportera till

Socialstyrelsen om den övervakade yrkesutövarens

verksamhet.

 I detta sammanhang vill regeringen peka på de

möjligheter som Socialstyrelsen har att inom ramen

för den föreslagna lagstiftningen särskilt följa

vissa yrkesutövares verksamhet. En varning från

HSAN kan vara ett skäl för att så bör ske.

Socialstyrelsen har själv att avgöra hur denna

tillsyn bör organiseras.

 Regeringen är inte beredd att på det

beredningsunderlag som nu föreligger föreslå att

ytterligare disciplinåtgärder från samhällets sida

skall kunna vidtas mot yrkesutövare inom hälso- och

sjukvården. Sådana åtgärder innebär stora ingrepp i

den enskildes möjlighet att utöva sitt yrke.

Utvecklingen bör därför noga följas och de olika

åtgärdernas för- och nackdelar närmare belysas innan

ett eventuellt förslag med denna inriktning kan

läggas.

 Utredarens förslag: Utredaren har föreslagit en särskild

författning i form av

en lag om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. I denna

skulle ingå

nuvarande 5-7a §§ tillsynslagen, de allmänna bestämmelserna från

allmänna

läkarinstruktionen (1963:341), allmänna tandläkarinstruktionen

(1963:666),

reglementet (1957:656) för sjuksköterskor och reglementet (1955:592)

för

barnmorskor och vissa specialbestämmelser för vissa yrkesgrupper samt

ett mindre

antal nya bestämmelser.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna tillstyrker att de allmänna

skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen är samlade i en

författning.

Däremot är meningarna delade när det gäller om detta bör ske i en

särskild

författning eller om vissa bestämmelser bör vara kvar i

tillsynslagen. De flesta

remissinstanser anser att regleringen bör i möjligaste mån ske i form

av en

förordning och att detaljreglering bör undvikas.

 Skälen för regeringens förslag: De uppgifter som utförs av hälso-

och

sjukvårdspersonalen har stor betydelse för den enskildes hälsa och

för att han

skall känna trygghet i vårdsituationen. Det ställs därför höga krav

på

personalen inom hälso- och sjukvården. Om den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen inte fullgör sina åligganden riskerar han eller

hon

disciplinpåföljd. Personalen har därför ett befogat krav på att

gällande

föreskrifter angående deras skyldigheter är överskådliga och klara.

Det är

naturligtvis till hjälp även för patienten att veta vilka åligganden

som åvilar

hälso- och sjukvårdspersonalen. Bestämmelserna finns idag splittrade

i olika

författningar och har i många fall en svårtillgänglig utformning. Det

kan vara

svårt att överblicka vilka bestämmelser som är av central betydelse

och vilka

som har mera karaktär av ordningsföreskrifter. Detta är inte

tillfredsställande,

varken för personal eller för patienter. De centrala bestämmelserna

om hälso-

och sjukvårdspersonalens åligganden, dvs. bestämmelser som gäller för

all

personal och som bör vara vägledande för allt deras handlande inom

hälso- och

sjukvården, bör därför samlas i en lag. I samma lag bör också finnas

bestämmelser om den allmänna tillsynen över hälso- och

sjukvårdspersonalen.

 41

 Utöver de allmänna bestämmelser som för närvarande gäller för all

hälso- och

sjukvårdspersonal finns även regler som enbart gäller för en

yrkesgrupp, t.ex.

för sjuksköterskor. Dessa regler är i vissa fall av detaljerad

karaktär. Detta

gäller särskilt bestämmelserna i allmänna läkarinstruktionen. De

bestämmelser

det här är fråga om är inte av den karaktären att de bör föras in i

en lag.

Vissa av de bestämmelser som ingår i reglementen och instruktionerna

för

respektive yrkesgrupp kan mönstras ut medan andra bör bibehållas.

Dessa

bestämmelser bör samlas i en förordning.

 Det ansvar som skall regleras med en ny lagstiftning avser ansvaret

för en

vård av hög kvalitet och för en hög patientsäkerhet. Därutöver kan

både

arbetsgivarna och arbetstagarna inom hälso- och sjukvården omfattas

av annat

författningsreglerat ansvar t.ex. enligt arbetsmiljölagen

(1977:1160). Den nu

föreslagna lagstiftningen kommer således endast att reglera en del av

de

åligganden som åvilar den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.

 En ny lag om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden bör

kompletteras med

en förordning. För detta talar inte minst att den fortsatta

utvecklingen kan

antas föra med sig ett behov av författningsändringar av

huvudsakligen

detaljkaraktär vilka inte nödvändigtvis måste underställas riksdagen.

Ett

bemyndigande till regeringen att meddela föreskrifter föreslås därför

i lagen.

 Socialstyrelsens tillsyn är till för att de krav som ställts på

sjukvården

bl.a. i hälso- och sjukvårdslagen skall uppfyllas. Tillsynen har en

förebyggande

funktion. De fel och brister som uppmärksammas skall påtalas så att

de kan

rättas till för framtiden. Socialstyrelsen bör följa utvecklingen och

sprida

erhållen kunskap för att försöka hindra att misstag upprepas. Någon

ytterligare

reglering av Socialstyrelsens tillsynsverksamhet är dock enligt vår

mening inte

behövlig.

 Genom att bryta ut regler om personalens åligganden och tillsynen

över

personalen ur nuvarande tillsynslag kommer återstående bestämmelser

enbart att

reglera förfarandet i disciplinärenden, ärenden angående återkallelse

av

legitimation och meddelande om ny legitimation samt ärenden som avser

begränsning av förskrivningsrätt i vissa fall. Genom denna reglering

blir det

också tydligare att de båda lagarna inte har samma tillämpningsområde

dvs. den

nya disciplinpåföljdslagen får ett mera inskränkt tillämpningsområde

än

åliggandelagen. Detta kan uttryckas så att det inte är alla brott mot

åliggandelagen som motiverar ett ingripande enligt

disciplinpåföljdslagen.

 42

7 Lagen om åligganden för personal inom hälso-

och sjukvården

7.1 Personkretsen

Regeringens förslag: Bestämmelserna om åligganden för

hälso- och sjukvårdspersonalen och Socialstyrelsens

tillsyn över personalens yrkesutövning skall gälla

dem som har legitimation för yrke inom hälso- och

sjukvården, personal vid vårdinrättningar som

medverkar i vård, undersökning och behandling av

patienter, den som i annat fall i vård,

undersökning eller behandling biträder en

legitimerad yrkesutövare, personal inom

detaljhandel med läkemedel för vilken särskilda före-

skrifter gäller, personal inom Apoteksbolaget

Aktiebolags giftinformationsverksamhet, personal

vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd

och upplysningar till vårdsökande samt

arbetsterapeuter i vad avser åtgärder för att

förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär.

Vidare skall regeringen eller, efter regeringens

bemyndigande, Socialstyrelsen kunna föreskriva att

andra grupper av yrkesutövare skall omfattas av

bestämmelserna. Medborgare i länder som omfattas av

EES-avtalet och som är behöriga att tillhandahålla

tjänster inom yrket under tillfälligt besök i

Sverige utan att ha svensk legitimation skall

också omfattas av bestämmelserna.

 Viss stödpersonal inom hälso- och

sjukvårdsorganisationen, dvs. personal som har

arbetsuppgifter som varken direkt eller indirekt

gäller patientarbete avseende undersökning, vård och

Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens

förslag vad gäller viss stödpersonal, viss

administrativ personal, medicin-teknisk personal

och sjukhusfysiker samt administrativ personal

med uppgifter av betydelse för hälso- och

sjukvårdens kvalitet och patienternas trygghet och

säkerhet i vården.

 Utredningen konstaterade att om arbetet vid ett

fristående laboratorium leds av en legitimerad

yrkesutövare kommer den personal som biträder denne

att räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. Om

det inte finns någon legitimerad yrkesutövare vid

laboratoriet, som har en sådan arbetsledande

funktion, bör enligt utredningens mening den som på

laboratoriet utför det beställda arbetet anses

handla på beställarens direktiv och anvisningar och

- om denne är legitimerad - därmed omfattas av

disciplinansvaret.

 Tillsynsutredningen anser att alla

tandtekniker, även de som arbetar i fristående

tandtekniska laboratorier, redan i nuläget tillhör

hälso- och sjukvårdspersonalen och föreslår ingen

ändring av detta förhållande.

 Utredningens förslag angående personal inom

socialtjänsten och inom verksamheten med stöd och

service till vissa funktionshindrade överensstämmer

med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Svenska Kommunförbundet och

Rättsmedicinalverket efterlyser förtydligande när

det gäller teknisk personal vid vårdinrättningar.

Rättsmedicinalverket, liksom Kammarrätten i

Stockholm, är också tveksam till förslaget om att

viss stödpersonal inte skall omfattas av lagen.

Rättsmedicinalverket avstyrker förslaget att återgå

till en uppdelning av personal som liknar den som

fanns före tillsynslagens tillkomst. Verket anser

vidare att det är helt uteslutet att undanta all

teknisk personal inklusive all medicinskt teknisk

personal och all personal inom sjukhusfysiken från

tillsynslagens tillämpningsområde. Enligt verkets

uppfattning kan inte heller personal i

administrativ verksamhet undantas utan att man

först belyser konsekvenserna av att t.ex. lagens

föreskrifter om tystnadsplikt därmed inte kommer

att gälla för denna personal.

 Svea Hovrätt och Kammarrätten i Stockholm anser

att bestämmelserna måste förtydligas så att det klart

framgår att även personal vid fristående

laboratorier omfattas av lagen. Detta bör ske

genom att en särskild punkt härom läggs till den av

utredningen föreslagna 2 § i lagen. Rättsmedici-

nalverket föreslår att privata laboratorier, som

inte drivs av legitimerade yrkesutövare, inte

skall få bedriva sin verksamhet utan tillstånd av

Socialstyrelsen. Ett laboratorium med sådant

tillstånd bör då också omfattas av Socialstyrelsens

verksamhetstillsyn.

 Svea hovrätt och Kammarrätten i Stockholm anser

att bestämmelserna för tandtekniker måste förtydligas

på samma sätt som då det gäller personal vid

fristående laboratorier.

 Sveriges socionomers riksförbund anser att

tillsynslagen bör tillämpas generellt för socionomer

och inte bara när dessa utför vårduppgifter.

 Skälen för regeringens förslag: De yrkesgrupper

som erhållit legitimation för arbete inom hälso- och

sjukvårdens område bör, i den utsräckning de har

hälso- och sjukvårdsuppgifter, liksom hittills

omfattas av åliggandelagens bestämmelser oavsett om

de arbetar i offentlig eller privat regi. Detta

innebär att även legitimerade yrkesutövare som

arbetar utanför den traditionella hälso- och

sjukvårdsorganisationen omfattas av bestämmelserna.

Detta gäller t.ex psykologer inom skolans elevvård

och kriminalvården. Om en person med legitimation

arbetar med uppgifter av annat slag än hälso- och

sjukvård skall åliggandelagen däremot inte vara

tillämplig. Även personer som utför hälso- och

sjukvårdsuppgifter på uppdrag av en legitimerad

befattningshavare bör omfattas av den nya lagen på

samma sätt som de idag omfattas av tillsynslagen.

 Enligt nuvarande bestämmelser omfattas all

personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård

av patienter som drivs av det allmänna eller av

enskilda med bidrag från det allmänna eller efter

särskilt tillstånd av tillsynslagen. Således görs

inte någon skillnad mellan om personalen arbetar

med uppgifter hänförliga till undersökning, vård

eller behandling eller med olika

servicefunktioner såsom matlagning, städning, träd-

gårdsarbete eller underhållsarbete av teknisk art.

Däremot omfattas inte personer som mera tillfälligt

utför t.ex. reparations- och underhållsarbeten på en

vårdinrättning. Att personal vid sjukhus och andra

inrättningar, som fullgör direkta eller indirekta

uppgifter inom området individinriktad patientvård

eller åligganden med nära anknytning härtill, bör

omfattas av åliggandelagens bestämmelser, torde

vara självklart. Däremot får det, som

Tillsynsutredningen också anfört, anses mera

tveksamt om personal som har uppgifter av annan

karaktär bör omfattas av lagen. Även om det

naturligtvis är angeläget att t.ex. städningen på en

vårdinrättning sköts på ett ansvarsfullt och

effektivt sätt ter det sig knappast rimligt att

städpersonalen skall omfattas av hälso- och

sjukvårdspersonalens åligganden. Detsamma gäller

t.ex. trädgårdsarbetare och hantverkare som arbetar

inom en vårdinrättning.

 Det bör dock understrykas att även icke medicinsk

personal omfattas i den utsträckning den har att

fullgöra indirekta patientuppgifter. Lagrådet har

ansett det oklart vad som avses. Med indirekta

patientuppgifter avses här åtgärder som inte är

direkt riktade mot patienter men som den

medicinskt behandlande personalen är beroende av

vid behandlingen av patienter. Det kan t.ex. gälla

inställning av dialysmaskiner och röntgenapparatur.

Det får således anses naturligt att t.ex. den

medicinsk-tekniska personalen omfattas liksom

sjukhusfysikerna. Dessa personalgrupper har

arbetsuppgifter som i mycket hög grad sammanhänger

med den medicinska behandlingen.

 Under de två senaste decennierna har den

offentliga sektorn byggt upp medicinsk-tekniska

funktioner som 1987 omfattade närmare 800

medicin-tekniker. Av dessa är ett stort antal

civilingenjörer och gymnasieingenjörer. Övriga har

en varierande utbildningsbakgrund, många med en

lång praktisk erfarenhet. Den enskilda vårdsektorns

behov av medicinsk-teknisk service tillgodoses

huvudsakligen av servicetekniker från leverantörer

m.fl. företag. Medicinteknikerna har således en

varierande kunskapsbakgrund och kan vara såväl

anställda som uppdragstagare av olika slag. De har

i viss utsträckning specialiserat sig inom olika

teknikområden och inom olika medicinska

verksamhetsområden. Särskilt vid de stora region-

och universitetssjukhusen har specialiseringen

drivits långt. Avancerade medicin-tekniska

produkter utnyttjas i betydande omfattning även

inom den enskilda sektorn.

 Sjukhusfysikernas grundutbildning är definierad

och anpassad för deras praktiska yrkesverksamhet.

Som företrädare för den strålningsfysikaliska

kompetensen skall de, i analogi med vad som gäller

för medicin-teknikerna, biträda övrig hälso- och

sjukvårdspersonal. Säkerheten inom de här berörda

områdena är en viktig del av den totala medicinska

säkerheten. Även om den medicin-tekniska säkerheten

är hög, måste - som konstaterades av utredningen om

den medicin-tekniska säkerheten (SOU 1987:23) -

målet vara att förhindra varje olycka vars orsak

kan hänföras till brister i bl.a. de

medicin-tekniska produkternas handhavande. Detta

mål ligger väl inom ramen för syftet med åliggande-

lagen. De medicin-tekniska produkternas funktion

och handhavande har en direkt betydelse för vården

av patienter. Det är naturligt att medicin-teknisk

personal och sjukhusfysiker, oavsett om de är

anställda eller som uppdragstagare med t.ex.

serviceavtal och med ansvar för de produkter som

här avses, omfattas av åliggandelagens bestämmelser.

 På motsvarande sätt bör t.ex. dietister och annan

personal som arbetar utifrån individuella

patienters behov omfattas av lagen, men däremot

inte kökspersonal generellt. Detta betyder

naturligtvis inte att det är mindre viktigt att

kosthållningen sköts på ett professionellt sätt. Det

är emellertid inte meningsfullt att ha

lagreglerade åligganden med disciplinpåföljd vid

försummelser på detta område. Sådana frågor bör i

princip behandlas på motsvarande sätt som då det

gäller matlagning i skolor, personalrestauranger

och andra storkök.

 Den personal med administrativa uppgifter som

finns på klinik- eller motsvarande nivå och som

bestämmer om t. ex. fördelningen av arbetsuppgifter

mellan personalen, bemanning,

journalföringsrutiner och vem som har ansvaret för

att journalanteckningar görs samt fastställer

behandlings-, omvårdnads- och övervakningsrutiner,

påverkar naturligtvis förutsättningarna för det

praktiska arbetet med vården av enskilda

patienter. Att dessa administrativa uppgifter

fullgörs med omsorg har en omedelbar och påtaglig

betydelse för patienten när det gäller vårdkvalitet

och säkerhet. Sådan personal bör således även

fortsättningsvis omfattas av bestämmelserna om

åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen.

 Personal inom vårdinrättningarnas centrala

administration bör falla utanför åliggandelagens

tillämpningsområde. Även de uppgifter som utförs inom

sjukvårdsinrättningarnas centrala administration,

såsom planerings- och budgetarbete, har självfallet

konsekvenser för den enskilde patienten. Dessa är

dock av mer allmängiltig art än exempelvis ett

beslut av en chefsöverläkare att en viss

behandlingsrutin skall följas. Detta motiverar att

det görs en skillnad mellan administratörer på

skilda nivåer när det gäller frågan om de ska

omfattas av åliggandelagen eller ej. Var gränsen går

i det enskilda fallet kan knappast anges exakt

utan får överlämnas åt rättstillämpningen.

 De som i sin yrkesutövning fullgör direkta eller

indirekta uppgifter inom området individinriktad

patientvård och har skyldigheter med nära

anknytning till detta uppgiftsområde tillhör således

hälso- och sjukvårdspersonalen och omfattas av

åliggandelagens bestämmelser.

 43

 De inrättningar för vård och boende som överförts

från landstingen till kommunerna ingår numera i

socialtjänstorganisationen och utgör där en särskild

boendeform. Enligt nuvarande regler anses den

personal som arbetar vid dessa hem som hälso- och

sjukvårdspersonal när den i egenskap av legitimerad

yrkesutövare eller biträde till en legitimerad utför

hälso- och sjukvårdsuppgifter. En icke-legitimerad

person är däremot inte att anse som hälso- och

sjukvårdspersonal om han eller hon på en boendes

förfrågan hjälper denne med t.ex. medicinintaget.

Några ändringar i dessa avseenden kan inte anses

motiverade.

 Rättsmedicinalverket har anfört att bestämmelserna

om tystnadsplikt inte kommer att gälla för den

personal som genom de föreslagna reglerna inte

längre kommer att omfattas av bestämmelserna.

Sekretesslagens bestämmelser om tystnadsplikt inom

hälso- och sjukvården, vilka gäller för personal inom

statlig och kommunalt bedriven verksamhet, föreslås

dock inte ändrade. De personalkategorier i den

enskilda vården som genom de föreslagna

bestämmelserna inte kommer att omfattas, faller

redan idag utanför tillsynslagens bestämmelser.

 Merparten av den laboratorieverksamhet som är

aktuell i detta sammanhang, dvs. den

patientrelaterade, tillhör den offentliga

sjukvården. Dessutom finns ett fåtal privata

laboratorier. Detta antal kan dock förutsättas öka.

Dessa fristående laboratorier leds nästan

undantagslöst av läkare med specialistkompetens

inom området och har en organisation och

utbildningsnivå på personalen som är likartad med

den vid sjukhuslaboratorierna. Personalen vid

dessa laboratorier är på samma sätt som personalen

vid sjukhuslaboratorierna i sitt arbete

underkastade bestämmelserna om åligganden.

 Det finns dock också ett antal laboratorier som

leds av person med annan kompetens än som nämnts,

t.ex. av en laboratorieassistent. Det skulle föra

för långt att generellt föra in all sådan personal

under den nya lagstiftningen. Bl.a. måste beaktas

svårigheterna för Socialstyrelsen att följa och utöva

tillsyn över sådan verksamhet samt svårigheterna att

beivra eventuella fel om ingen legitimerad

yrkesutövare kan göras ansvarig. Den som anlitar

ett sådant laboratorium har ansvaret för att

kontrollera att laboratoriet uppfyller de krav

som bör ställas. Regeringen avser att återkomma till

frågan om tillsynen över de fristående laboratori-

erna i samband med en översyn av tillsynen av de

enskilda vårdgivarna.

 Enligt förordningen (1980:1070, senast ändrad

genom 1986:360) om godkännande av enskilda

tandtekniska laboratorier, skall varje sådant

laboratorium förestås av en heltidsarbetande

tandtekniker som genomgått för yrket föreskriven

utbildning eller annars godkänts av

Socialstyrelsen. Det fordras dessutom att

föreståndaren skall ha arbetat i yrket i minst fyra

år efter genomgången tandteknikerutbildning. Den

yrkesverksamma tiden skall ha fullgjorts efter

genomgången utbildning till tandtekniker eller

efter motsvarande godkännande av Socialstyrelsen.

Genom detta förfarande har Socialstyrelsen kännedom

om den tandtekniska verksamheten.

 Tandtekniker är inte legitimerade och står därför

inte självständigt under Socialstyrelsens

individtillsyn. De bör därför fortsättningsvis

behandlas på samma sätt som personal vid fristående

laboratorium och endast omfattas av åliggandelagen

när de faktiskt biträder en legitimerad

yrkesutövare. Regeringen avser även här att senare

återkomma till frågan om verksamhetstillsynen.

 Behovet av samhällsinsatser för de äldre i såväl

socialt som medicinskt hänseende är stort samtidigt

som dessa vårdområden går in i varandra. Det kan

vara svårt att dra en strikt gräns mellan hälso- och

sjukvårdens och socialtjänstens ansvarsområden.

 Även när det gäller socionomer i deras kurativt

behandlande verksamhet kan det hävdas att deras

uppgifter ligger nära hälso- och sjukvårdens.

Uppgifterna utgör dock inte hälso- och

sjukvårdsinsatser i traditionell mening utan

sociala insatser och skall därför i enlighet med

lagens syfte inte omfattas av den.

 Inte heller de aktiviteter som ingår i den

verksamhet som avser stöd och service till vissa

funktionshindrade utgör frånsett speciella

sjukvårdsinsatser i enskilda fall, hälso- och

sjukvård. Detta utesluter givetvis inte att det i

denna verksamhet kan finnas behov av hälso- och

sjukvårdsinsatser och att där kan finnas anställda

eller konsulter för tillgodoseende av just sådana

behov. Dessa omfattas givetvis av bestämmelserna

om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden.

 Personer som är verksamma inom hälso- och

sjukvården utomlands står normalt inte under

Socialstyrelsens tillsyn. Det innebär emellertid

inte att förseelser utomlands helt saknar

betydelse. De kan t.ex. påverka bedömningen vid

prövning om återkallelse av legitimation (se

avsnitt 8.7).

 Regeringen har den 13 januari 1994 bemyndigat

det statsråd som har till uppgift att föredra

ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla en

parlamentarisk kommitté som skall göra en översyn av

principerna för legitimation och behörighet. Enligt

kommittédirektiven (Dir. 1994:2) skall kommittén

särskilt fästa vikt vid konsekvenserna av dels

Sveriges närmande till EU, dels den avreglering av

vissa vårdutbildningar som skett genom

högskolereformen och dels de ökade möjligheterna

till privat verksamhet, som öppnar sig för olika

yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Regeringen

avser att i samband med handläggning av kommitténs

förslag återkomma till frågan om hur personer

verksamma inom hälso- och sjukvården utomlands

skall behandlas. Detsamma gäller frågan om hur

tillsyn över personer som, utan att ha svensk

legitimation för yrket, tillhandahåller tjänster

inom yrket under ett tillfälligt besök i Sverige,

skall utövas.

7.2 Tillsynsmyndigheter

tånd av tillsynslagen. Således görs

inte någon skillnad mellan om personalen arbetar

med uppgifter hänförliga till undersökning, vård

eller behandling eller med olika

servicefunktioner såsom matlagning, städning, träd-

gårdsarbete eller underhållsarbete av teknisk art.

Däremot omfattas inte personer som mera tillfälligt

utför t.ex. reparations- och underhållsarbeten på en

vårdinrättning. Att personal vid sjukhus och andra

inrättningar, som fullgör direkta eller indirekta

uppgifter inom området individinriktad patientvård

eller åligganden med nära anknytning härtill, bör

omfattas av åliggandelagens bestämmelser, torde

vara självklart. Däremot får det, som

Tillsynsutredningen också anfört, anses mera

tveksamt om personal som har uppgifter av annan

karaktär bör omfattas av lagen. Även om det

naturligtvis är angeläget att t.ex. städningen på en

vårdinrättning sköts på ett ansvarsfullt och

effektivt sätt ter det sig knappast rimligt att

städpersonalen skall omfattas av hälso- och

sjukvårdspersonalens åligganden. Detsamma gäller

t.ex. trädgårdsarbetare och hantverkare som arbetar

inom en vårdinrättning.

 Det bör dock understrykas att även icke medicinsk

personal omfattas i den utsträckning den har att

fullgöra indirekta patientuppgifter. Lagrådet har

ansett det oklart vad som avses. Med indirekta

patientuppgifter avses här åtgärder som inte är

direkt riktade mot patienter men som den

medicinskt behandlande personalen är beroende av

vid behandlingen av patienter. Det kan t.ex. gälla

inställning av dialysmaskiner och röntgenapparatur.

Det får således anses naturligt att t.ex. den

medicinsk-tekniska personalen omfattas liksom

sjukhusfysikerna. Dessa personalgrupper har

arbetsuppgifter som i mycket hög grad sammanhänger

med den medicinska behandlingen.

 Under de två senaste decennierna har den

offentliga sektorn byggt upp medicinsk-tekniska

funktioner som 1987 omfattade närmare 800

medicin-tekniker. Av dessa är ett stort antal

civilingenjörer och gymnasieingenjörer. Övriga har

en varierande utbildningsbakgrund, många med en

lång praktisk erfarenhet. Den enskilda vårdsektorns

behov av medicinsk-teknisk service tillgodoses

huvudsakligen av servicetekniker från leverantörer

m.fl. företag. Medicinteknikerna har således en

varierande kunskapsbakgrund och kan vara såväl

anställda som uppdragstagare av olika slag. De har

i viss utsträckning specialiserat sig inom olika

teknikområden och inom olika medicinska

verksamhetsområden. Särskilt vid de stora region-

och universitetssjukhusen har specialiseringen

drivits långt. Avancerade medicin-tekniska

produkter utnyttjas i betydande omfattning även

inom den enskilda sektorn.

 Sjukhusfysikernas grundutbildning är definierad

och anpassad för deras praktiska yrkesverksamhet.

Som företrädare för den strålningsfysikaliska

kompetensen skall de, i analogi med vad som gäller

för medicin-teknikerna, biträda övrig hälso- och

sjukvårdspersonal. Säkerheten inom de här berörda

områdena är en viktig del av den totala medicinska

säkerheten. Även om den medicin-tekniska säkerheten

är hög, måste - som konstaterades av utredningen om

den medicin-tekniska säkerheten (SOU 1987:23) -

målet vara att förhindra varje olycka vars orsak

kan hänföras till brister i bl.a. de

medicin-tekniska produkternas handhavande. Detta

mål ligger väl inom ramen för syftet med åliggande-

lagen. De medicin-tekniska produkternas funktion

och handhavande har en direkt betydelse för vården

av patienter. Det är naturligt att medicin-teknisk

personal och sjukhusfysiker, oavsett om de är

anställda eller som uppdragstagare med t.ex.

serviceavtal och med ansvar för de produkter som

här avses, omfattas av åliggandelagens bestämmelser.

 På motsvarande sätt bör t.ex. dietister och annan

personal som arbetar utifrån individuella

patienters behov omfattas av lagen, men däremot

inte kökspersonal generellt. Detta betyder

naturligtvis inte att det är mindre viktigt att

kosthållningen sköts på ett professionellt sätt. Det

är emellertid inte meningsfullt att ha

lagreglerade åligganden med disciplinpåföljd vid

försummelser på detta område. Sådana frågor bör i

princip behandlas på motsvarande sätt som då det

gäller matlagning i skolor, personalrestauranger

och andra storkök.

 Den personal med administrativa uppgifter som

finns på klinik- eller motsvarande nivå och som

bestämmer om t. ex. fördelningen av arbetsuppgifter

mellan personalen, bemanning,

journalföringsrutiner och vem som har ansvaret för

att journalanteckningar görs samt fastställer

behandlings-, omvårdnads- och övervakningsrutiner,

påverkar naturligtvis förutsättningarna för det

praktiska arbetet med vården av enskilda

patienter. Att dessa administrativa uppgifter

fullgörs med omsorg har en omedelbar och påtaglig

betydelse för patienten när det gäller vårdkvalitet

och säkerhet. Sådan personal bör således även

fortsättningsvis omfattas av bestämmelserna om

åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen.

 Personal inom vårdinrättningarnas centrala

administration bör falla utanför åliggandelagens

tillämpningsområde. Även de uppgifter som utförs inom

sjukvårdsinrättningarnas centrala administration,

såsom planerings- och budgetarbete, har självfallet

konsekvenser för den enskilde patienten. Dessa är

dock av mer allmängiltig art än exempelvis ett

beslut av en chefsöverläkare att en viss

behandlingsrutin skall följas. Detta motiverar att

det görs en skillnad mellan administratörer på

skilda nivåer när det gäller frågan om de ska

omfattas av åliggandelagen eller ej. Var gränsen går

i det enskilda fallet kan knappast anges exakt

utan får överlämnas åt rättstillämpningen.

 De som i sin yrkesutövning fullgör direkta eller

indirekta uppgifter inom området individinriktad

patientvård och har skyldigheter med nära

anknytning till detta uppgiftsområde tillhör således

hälso- och sjukvårdspersonalen och omfattas av

åliggandelagens bestämmelser.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Enligt Läkemedelsverket bör apotekspersonalen

stå under

verkets tillsyn i sin yrkesverksamhet. Verket framhåller att man har

den

speciella kompetens på läkemedelsområdet som Socialstyrelsen saknar.

Läkemedelsverket stöds i sin uppfattning av Sveriges

Farmacevtförbund.

 Skälen för regeringens förslag: Socialstyrelsen har enligt gällande

ordning

dels verksamhetstillsyn i fråga om den hälso- och sjukvård som

bedrivs inom

ramen för hälso- och sjukvårdsorganisationen, dels individtillsyn med

avseende

på hälso- och sjukvårdspersonalen oavsett var eller inom vilken

organisation

yrkesverksamheten utövas. Hälso- och sjukvård inom annan än primärt

hälso- och

sjukvårdsorganisations ansvarsområde står under respektive myndighets

verksamhetstillsyn. Sålunda har som tidigare nämnts t.ex.

Kriminalvårdsstyrelsen, Försvarets sjukvårdsstyrelse (vars uppgifter

tas över av

en sjukvårdsledning i den nya Försvarsmaktens högkvarter respektive

generalläkaren den 1 juli 1994) och Skolverket verksamhetstillsyn

inom sitt

respektive område medan Socialstyrelsen utövar tillsynen över den i

dessa

organisationer anställda personalen som sysslar med hälso- och

sjukvård.

 Varje myndighet med ansvar för viss hälso- och sjukvårdsverksamhet

känner

själv bäst de förutsättningar som gäller för dess verksamhet och de

krav som bör

ställas på ifrågavarande hälso- och sjukvård, hur den skall vara

organiserad,

dess behov av personal och utrustning m.m. Varje myndighet bör därför

även i

fortsättningen utöva verksamhetstillsyn över den hälso- och sjukvård

som tillhör

myndighetens verksamhetsområde. Likaså bör liksom hittills

individtillsynen

ligga på Socialstyrelsen eftersom hälso- och sjukvårdspersonalens

patientvårdande arbete i princip är detsamma och vilar på samma

vetenskapliga

grund oberoende av var det utövas.

 På läkemedelsområdet föreligger nya förutsättningar för

Socialstyrelsens

tillsynsverksamhet sedan styrelsens tidigare läkemedelsavdelning

brutits ut ur

Socialstyrelsens organisation fr.o.m. den 1 juli 1990 och ombildats

till den

självständiga myndigheten Läkemedelsverket. Bägge myndigheterna har

uppgifter på

hälso- och sjukvårdsområdet. Det är angeläget att bestämma var

gränsen skall gå

mellan Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets tillsynsuppgifter i

samband med

den nya ordningen för tillsynen.

 Före den 1 juli 1990 hade Socialstyrelsen tillsynsansvar både vad

gällde

läkemedels tillverkning och dess användning. Genom nämnda

omorganisation

upphörde Socialstyrelsen att vara central förvaltningsmyndighet för

läkemedelsförsörjningen.

 I prop. 1989/90:99 med förslag om inrättandet av Läkemedelsverket

betonades

att det förhållandet att den nya myndigheten bildades inte skulle

innebära någon

total boskillnad vad beträffar läkemedelsfrågorna. Läkemedlen spelar

därtill en

alltför central roll i hälso- och sjukvården. Även framgent skulle

Socialstyrelsen ha att dels utvärdera läkemedlens roll i ett

övergripande hälso-

och sjukvårdsperspektiv, dels utöva tillsynen över stora delar av

användningen

av läkemedel.

 Läkemedelsverket är i sin tur enligt sin instruktion central

förvaltnings-

myndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel och vissa andra

produkter som

med hänsyn till sin användning står läkemedel nära, i den

utsträckning sådana

frågor inte handläggs av någon annan statlig myndighet.

 Enligt nämnda proposition skall verksamheten vid Läkemedelsverket

till största

delen vara inriktad på den egentliga produktkontrollen och på

tillsynen av

hanteringen av de produkter som kontrolleras. Den övergripande

principen är

således att Läkemedelsverket svarar för tillsynen i produktions- och

detaljhandelsledet medan Socialstyrelsen utövar tillsynen över

läkemedlens an-

vändning.

 Vederbörande apotekschef har det övergripande ansvaret för

expedieringen av

läkemedel från apoteket. Liksom enligt nuvarande regler föreslås att

apotekspersonalen skall ha ett eget personligt yrkesansvar som kan

göras

gällande i en offentligrättslig disciplinprocess. Det gäller då den

personal som

på ett eller annat sätt aktivt medverkar i hanteringen av läkemedel

på apotek.

Det rör sig då om t.ex. tillredning av läkemedel, utskrift av

etiketter på

läkemedel som skall expedieras, kontroll av att läkemedel som skall

expedieras

stämmer med förskrivningen och om att personal över disk ger kund råd

om ett

visst läkemedels användning eller rekommenderar ett visst läkemedel

att användas

vid viss sjukdom eller liknande. Denna del av apotekens verksamhet

har - liksom

verksamhet inom den ordinarie hälso- och sjukvården - en direkt

betydelse för

patientens liv och hälsa. All tillsyn inom detta område bör åvila en

och samma

myndighet, Socialstyrelsen. Styrelsen bör naturligtvis samarbeta med

andra till-

synsmyndigheter såsom Läkemedelsverket. Enligt uttalanden i prop.

1989/90:99 och

enligt föreskrift i 2 § instruktionen för Läkemedelsverket skall

verket ge stöd

till Socialstyrelsens tillsynsverksamhet. Socialstyrelsen har

härigenom

möjlighet att begära den hjälp styrelsen anser sig behöva för att

kunna utöva en

rationell och effektiv tillsynsverksamhet i förhållande till

ifrågavarande

yrkesgrupper.

 Regeringen bemyndigade under år 1992 det statsråd som har till

uppgift att

föredra ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla en särskild

utredare med

uppgift att se över den svenska läkemedelsförsörjningen, särskilt med

avseende

på Apoteksbolagets framtida roll och verksamhetsinriktning (dir.

1992:53).

Utredaren har kommit med ett delbetänkande (SOU 1993:106), som

behandlar bl.a.

detaljhandel med läkemedel och utbildning av farmacevter. Utredningen

föreslår

att läkemedel i framtiden delas in i tre klasser, en för läkemedel

som endast

får utlämnas mot recept (receptbelagda läkemedel), en som kräver att

farmacevtisk utbildad personal finns tillgänglig för frågor vid

försäljning

(handköpsläkemedel) och en tredje klass där den information som finns

i och på

läkemedlets förpackning bedöms som tillräckligt för en korrekt

användning

(allmänna läkemedel). Rätten att sälja receptbelagda läkemedel skall

tills

vidare vara förbehållet Apoteksbolaget. För tillstånd för

egenvårdsapoteksverksamhet ställs krav på att verksamheten skall

förestås av en

farmacevt för att garantera en god tillgång på erforderlig

information och

rådgivning. För tillstånd till försäljning av allmänna läkemedel

ställs inga

krav på kompetens på den som förestår verksamheten. I samband med

beredningen av

frågan om den svenska läkemedelsförsörjningen kan det finnas

anledning att

återkomma till frågan om tillsyn över verksamheten i apoteken.

7.3 Grundläggande skyldigheter

Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdspersonalens

grundläggande skyldigheter skall framgå av lagen.

Bland dessa skall ingå att den skall utföra sina

arbetsuppgifter i överensstämmelse med vetenskap

och beprövad erfarenhet, att ge patienten upplys-

ningar om behandlingsmetoder m.m. samt att

omhänderta avlidna på ett respektfullt sätt.

 Regeringens bedömning: Hälso- och

sjukvårdspersonalen skall iaktta de närmare

föreskrifter som utfärdas av Socialstyrelsen och

Läkemedelsverket utan att detta behöver anges i

lagen. För att kunna fullgöra sina åligganden enligt

vetenskap och beprövad erfarenhet måste vidare

personalen följa med utvecklingen inom sitt område.

Inte heller detta behöver särskilt anges i lagen.

 Utredarens förslag: Utredarens förslag när det gäller de

grundläggande

skyldigheterna avviker, bortsett från en språklig skillnad, från

regeringens

lagförslag bara på det sättet att utredaren föreslagit att kraven på

personalen

skall begränsas så att den skall ge vården enligt vetenskap och

beprövad

erfarenhet "efter måttet av sin utbildning och kompetens". Kraven när

det gäller

omhändertagande av avlidna överensstämmer med tillsynsutredningens

förslag.

 Utredaren har föreslagit en bestämmelse som slår fast personalens

skyldighet

att i yrkesutövningen följa vad Socialstyrelsen och i vissa fall

Läkemedelsverket föreskrivit. Han har påpekat att det närmast måste

betraktas

som en självklarhet att den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen är

skyldig att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit. Från den

synpunkten är

föreskriften obehövlig. Å andra sidan är en påminnelse härom

nödvändig eftersom

personalen är skyldig att i vissa fall också följa vad

Läkemedelsverket

föreskrivit.

 Utredaren har föreslagit en bestämmelse som slår fast personalens

skyldighet

att följa utvecklingen inom det egna verksamhetsområdet och söka göra

sig väl

förtrogen med nya rön av betydelse för hans verksamhet.

 Remissinstanserna: Socialstyrelsen tillstyrker förslaget men

föreslår en

enklare språklig utformning. Enligt styrelsen är det viktigt att i

författningen

införa begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet som förutsättning

för

verksamhet inom hälso- och sjukvård. Rättsmedicinalverket anser, mot

bakgrund av

att många undersökningar görs och många intyg utfärdas, både inom och

utom

hälso- och sjukvårdsorganisationerna, vilka fyller en funktion som

med vanligt

språkbruk inte kan hänföras till patientvård, att bestämningen

"verksamhet med

undersökning, diagnos, vård och behandling av patienter" innebär en

onödig

inskränkning. Verket anser att mycket talar för att förhållandet att

verksamheten skall bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad

erfarenhet

uttryckligen bör anges i lag. Detta bör då täcka alla de situationer

i vilka

personalen utövar sitt yrke utan att därför direkt ägna sig åt

patientvård.

Kammarrätten i Stockholm menar att bestämmelsen, efter sin

ordalydelse, ställer

mycket långtgående krav på personalen oavsett tjänsteställning.

Förslaget om att

personalen skall ge vården efter måttet av sin utbildning och

kompetens innebär

en nödvändig nyansering av dessa krav. Landstingsförbundet menar att

bestämmelsen om personalens allmänna åligganden bör vara kvar i

tillsynslagen.

Förbundet önskar tydliga motivuttalanden så att det blir klart vad

som

egentligen avses med kravet på att verksamheten skall bedrivas i

enlighet med

vetenskap och beprövad erfarenhet. Sveriges farmacevtförbund och

SHSTF uttrycker

sin tillfredsställelse med att kravet på vetenskap och beprövad

erfarenhet skall

omfatta alla yrkesgrupper och med den helt nya syn på förhållandet

mellan de

olika yrkesgrupperna som detta innebär. Sveriges psykologförbund

påpekar att

psykologens yrkesutövning baseras på psykologisk vetenskap och att

begreppet

"beteendevetenskap" som använts i motiven vanligen anses innefatta en

hel rad

vetenskaper.

 Socialstyrelsen menar att bestämmelsen om skyldigheten att följa

Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets föreskrifter hör hemma i

författningen

och Sveriges farmacevtförbund har föreslagit ett tillägg då det

gäller vilka av

Läkemedelsverkets föreskrifter som skall omfattas. Sveriges

psykologförbund

tillstyrker förslaget medan det inte har föranlett någon kommentar

från

Landstingsförbundet. Rättsmedicinalverket har avstyrkt bestämmelsen

som

överflödig då den endast utgör en påminnelse om vad som redan gäller.

För

Kammarrätten i Stockholm ter det sig främmande att använda lagform

för

påminnelser av detta slag, snarare hör de hemma i t.ex. råd från

vederbörande

tillsynsmyndighet.

 Socialstyrelsen anser att kravet på fortbildning i viss mån är

självklart men

att den kan utgöra ett stöd för styrelsen att i sitt tillsynsarbete

peka på

behovet av att personalen ges möjlighet att följa utvecklingen på

sitt område.

Landstingsförbundet anser att det måste beaktas att ett

författningsbundet krav

kan leda till kostnadskrävande fortbildningsönskemål gentemot

huvudmannen från

personalens sida. Detta fortbildningsbehov bör enligt förbundet lösas

på andra

sätt än genom författningsbestämmelser. SHSTF, Sveriges

farmacevtförbund och

Sveriges psykologförbund tillstyrker förslaget. Rättsmedicinalverket

anser att

en självklarhet av detta slag inte behöver föreskrivas i lag, men att

bestämmelsen om den anses motiverad istället bör utformas som ett

allmänt krav

på personalen att fortlöpande utveckla sin kompetens samt att då även

huvudmännens/arbetsgivarnas ansvar för personalens

kompetensutveckling markeras.

 Skälen för regeringens förslag och bedömning: Det bör, inte minst

av

pedagogiska skäl, framgå av åliggandelagen att den riktar sig till

den som är

yrkesverksam inom hälso- och sjukvården och att den preciserar det

personliga

ansvaret för hur vårduppgifterna utförs. Medan hälso- och

sjukvårdslagen anger

kraven på huvudmännen så anges kraven på den enskilde yrkesutövaren i

åliggandelagen.

 Kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård, att vården ska ges i

samråd med

patienten samt att patienten skall visas omtanke och respekt är inga

nyheter

jämfört med nuvarande lydelse i tillsynslagen.

 Principen att vården och behandlingen av patienter skall meddelas i

överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet har hittills

formellt

gällt endast för läkare och tandläkare. Kravet har uttryckligen bara

angivits i

allmänna läkarinstruktionen (1963:341) och allmänna

tandläkarinstruktionen

(1963:666). I praktiken torde principen dock redan idag gälla för

alla

yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Uttrycket som sådant är

sedan många år

fast förankrat i hälso- och sjukvården. Det finns skäl att utvidga

dess

tillämplighet så att den också formellt kommer att gälla för all

hälso- och

sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning. Den bör inte vara begränsad

till den

rent medicinska verksamheten utan även tillämpas på närliggande

vetenskaper i

den mån de har betydelse för undersökningen, vården eller

behandlingen av en

patient, t.ex psykologisk vetenskap.

 Det har vid beredningen efterlysts ett klargörande av vad som avses

med

uttrycket vetenskap och beprövad erfarenhet. I

Alternativmedicinkommitténs

huvudbetänkande (SOU 1989:60 s. 59) har kommittén refererat ett svar

till en

enskild läkare år 1976 i vilket Socialstyrelsen som sin uppfattning

framfört

följande till vägledning i tolkningsfrågan:

 "Ur juridisk synvinkel innebär uttrycket att läkaren i sin

yrkesmässiga

 utövning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet.

 Författningstexten innebär sålunda ett "både och" - inte ett

"antingen eller".

 När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart

 erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att

metoden

 accepteras eventuellt efter erfarenheter vunnavid försök på djur. I

andra fall

 kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för

att en

 behandlingsmetod accepteras medan det teoretiska och/eller

experimentella

 vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara begränsade.

 I vissa fall har Socialstyrelsen utfärdat anvisningar till ledning

för

 medicinalpersonalen i vissa konkreta situationer t.ex. angående hur

vissa

 sjukdomstillstånd bör diagnostiseras eller behandlas. I de fall

särskilda

 anvisningar eller föreskrifter finns utfärdade innebär kravet på

vetenskap och

 beprövad erfarenhet naturligtvis att sådana anvisningar följs."

 Även om vård och behandling skall ges i enlighet med vetenskap och

beprövad

erfarenhet så säger det sig självt att det omöjligen kan ställas

samma krav på

alla som är verksamma inom hälso- och sjukvården. Olika utbildning

och

erfarenhet gör att de krav som ställs på var och en måste nyanseras.

Den

enskilde yrkesutövarens handlande i ett enskilt fall måste bedömas

mot bakgrund

av hans utbildning, kompetens och erfarenhet. Inom denna ram skall

han utföra

sitt arbete på ett sådant sätt att arbetsinsatserna motsvarar de

uppställda

kraven.

 Det är viktigt att personalen har klart för sig vilka föreskrifter

som

reglerar deras arbetsuppgifter. I detta ingår en skyldighet att följa

bl.a.

föreskrifter av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Samtidigt är

det klart att

personalen också har en rad andra författningar att följa. En

bestämmelse om

skyldighet att följa vad Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har

föreskrivit

skulle kunna leda till missförstånd. Regeringen bedömer den

föreslagna

bestämmelsen som överflödig. Det är vars och ens skyldighet att följa

de

bestämmelser som reglerar de arbetsuppgifter man utför. Arbetsgivaren

har ett

ansvar för att personalen informeras om eller får tillfälle att på

egen hand

informera sig om vilka regler som gäller.

 Bestämmelser om fortbildning finns för närvarande i sjuksköterske-

och

barnmorskereglementena. I båda fallen är bestämmelserna utformade som

rekommendationer.

 Att personalen söker tillgodogöra sig och tillämpa nya rön i

verksamheten är

av stor betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och för

patientens

säkerhet i vården. Det är därför angeläget att all hälso- och

sjukvårdspersonal

stimuleras att fördjupa sitt kunnande inom det egna

verksamhetsområdet. Ansvaret

för att detta sker ligger inte enbart på den enskilde individen utan

även på

huvudmannen/arbetsgivaren. Regeringen menar att för personalens del

kommer

kravet till tillräckligt tydligt uttryck genom de allmänna

skyldigheter som

anges i lagen i förening med det personliga yrkesansvaret som

behandlas i

avsnitt 7.4. Någon ytterligare bestämmelse om detta kan inte anses

nödvändig.

7.4 Personligt yrkesansvar

Regeringens förslag: I lagen om åligganden för

personal inom hälso- och sjukvården skall finnas en

bestämmelse om det personliga yrkesansvaret för hur

de egna arbetsuppgifterna utförs.

 Utredarens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Socialstyrelsen menar att bestämmelsen kan anses

motiverad

då innehållet inte är självklart för alla trots att det borde vara

så. Svenska

psykologförbundet och SHSTF anser det angeläget att principen

lagfästs.

Landstingsförbundet och Kammarrätten i Sockholm anser att

bestämmelsen behöver

nyanseras med hänsyn till att ansvaret i en delegeringssituation

ibland kan få

delas med den delegerande i den mån denne i något hänseende gjort sig

skyldig

till någon försumlighet. Rättsmedicinalverket avstyrker bestämmelsen

då man

menar att bestämmelsen får anses som en påminnelse om vad som redan

gäller. HSAN

anser att bestämmelsen bör ses över med beaktande av den omfattande

delegering

av olika slag som förekommer inom hälso- och sjukvården.

 Skälen för regeringens förslag: Bestämmelsen är ny i den meningen

att den

tidigare inte varit införd i någon författning. De allra flesta som

arbetar inom

hälso- och sjukvården är visserligen medvetna om det egna

yrkesansvaret. Det är

självklart viktigt att alla inom hälso- och sjukvårdspersonalen är

medvetna om

det ansvar som åvilar dem i deras yrkesutövning även om det enbart

innebär en

kodifiering av gällande praxis. Alldeles särskilt gör detta sig

gällande i en

situation då tillsynen av verksamheterna som sådana betonas. Detta

får nämligen

inte uppfattas som att kraven på den enskilde yrkesutövaren och hans

ansvar för

sitt handlande skulle ha minskat.

 Det egna yrkesansvaret utvidgas i den mån nya arbetsuppgifter

tillkommer. När

sålunda den enskilde utför uppgifter, som överförts till honom t.ex.

genom

delegering, utför han dessa under sitt eget yrkesansvar. Den som

delegerat

uppgifterna ansvarar i den situationen inte för uppgifternas

fullgörande men väl

för sitt beslut att delegera dem. Detta innebär att han svarar för

sin bedömning

att mottagaren skall kunna fullgöra dem. Den delegerandes ansvar ökar

givetvis,

om den som fick uppgifterna uttrycker osäkerhet om sin förmåga att

fullgöra dem.

7.5 Särskilt om omhändertagande av avlidna

Regeringens förslag: Av lagen om åligganden för

personal inom hälso- och sjukvården skall framgå att

omhändertagande av avlidna skall ske med

iakttagande av respekt för den avlidne och att

efterlevande skall visas hänsyn och omtanke.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna är, i de fall de behandlar

frågan,

positiva till att en reglering sker av hälso- och

sjukvårdspersonalens

åligganden vid omhändertagandet av avlidna. Kammarrätten i Stockholm

anser att

bestämmelser om omhändertagande av avlidna bör tas upp i en särskild

lag eller

möjligen i begravningslagen.

 Skälen för regeringens förslag: Varje år avlider omkring 75 000

personer på

sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning. Här innefattas dödsfall på

vårdinrättningar som kommunerna tagit över efter äldrevårdsreformen.

Uppgiften

att ta hand om avlidna är alltså kvantitativt omfattande för

sjukvården. Den är

dessutom betydelsefull från kvalitetssynpunkt. Omhändertagande av

avlidna utgör

således en naturlig del av sjukvårdpersonalens uppgifter.

Sjukvårdshuvudmännens

ansvar i detta hänseende regleras i hälso- och sjukvårdslagen, där

det slås fast

att uppgiften hör till hälso- och sjukvården och att hälso- och

sjukvårdens

uppgifter när någon avlidit skall fullgöras med respekt för den

avlidne samt att

de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. För den enskilde,

liksom för

hans anhöriga, kan det vara en trygghet att veta att kvarlevorna när

han avlider

blir omhändertagna på ett pietetsfullt sätt. I livets slutskede skall

man inte

behöva oroa sig för vad som kommer att hända med den döda kroppen.

Det finns

därför skäl att i lagen om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden

slå fast

att även personalen har ett ansvar för omhändertagandet av avlidna.

Även

skyldigheten att visa den avlidnes efterlevande hänsyn och omtanke

bör framgå

av lagen. Vi återkommer till frågan om i vad mån denna personalens

skyldighet

skall kunna leda till disciplinpåföljd om den åsidosätts. (avsnitt

8.1.2.6).

7.6 Närstående

Regeringens bedömning: Bemötande av närstående till

patienter bör inte särskilt anges som ett åliggande

för hälso- och sjukvårdspersonalen.

 Utredningens förslag: Utredningen föreslår att bemötan det av

närstående till

patienter och avlidna skall omfattas av Socialstyrelsens tillsyn i

fall när

närstående genom bestämmelse i lag eller förordning är patientens

eller den

avlidnes ställföreträdare eller på något annat sätt har en liknande

ställning.

 Remissinstanserna: Meningarna är delade i fråga om förslaget att

lagen skall

vara tillämplig också i fråga om bemötandet av närstående till

patienter och

avlidna, om den närstående enligt bestämmelse i lag eller förordning

är

patientens eller den avlidnes ställföreträdare (t.ex. en förälder

till ett barn)

eller har liknande ställning (t.ex. en mycket nära vän till patienten

eller den

avlidne). Sålunda menar bl.a. Svea hovrätt, Kammarrätten i Stockholm,

Socialsty-

relsen och HSAN att det i praktiken kan bli mycket svårt att avgöra,

när en

närstående har en sådan ställning. Socialstyrelsen menar att regeln

bör gälla

bemötande av alla närstående till patienter och avlidna medan

hovrätten och

kammarrätten anser, att en sådan bestämmelse ligger vid sidan av

tillsynslagens

syfte att främja kvalitet och säkerhet för patienterna i vården.

 Skälen för regeringens bedömning: Förutom underåriga finns det

andra patienter

som är oförmögna att svara för sig själva. De kan inte lämna i

vårdsamman hanget

nödvändiga upplysningar, kan inte nås med eller förstå innebörden av

lämnad

information etc. Det rör sig exempelvis om personer som införs till

sjukhus i

medvetslöst tillstånd och om äldre med allvarligt nedsatta

själsförmögenheter.

Dessa personer kan följaktligen inte själva fatta beslut om vården

och aktivt

medverka i dess genomförande. I dessa situationer är de närståendes

medverkan

och relation till vårdpersonalen av direkt betydelse för patientens

vård och

behandling. Det är dock inte så att de närstående övertar patientens

beslutanderätt. Vården måste - liksom när det gäller patienter i

allmänhet -

bedrivas i så nära överensstämmelse som möjligt med vad som kan antas

vara

patientens vilja. Regeringen föreslår att information även

fortsättningsvis

skall lämnas till närstående när den inte kan ges till patienten.

Lagrådet har

påpekat att det till vägledning för rättstillämpning bör anges vilka

personer

som i första hand omfattas av begreppet närstående. Med närstående

avses den

eller de som står patienten närmast. Detta får avgöras från fall till

fall.

Vanligtvis är det familjen, annan nära släkt eller sammanboende men

det kan

också vara en nära vän. För att vänner skall anses vara närstående

skall det

vara fråga om en djup vänskap. Enbart bekanta eller vanliga goda

vänner kan inte

anses vara närstående. Som flera remissinstanser påpekat torde det i

praktiken

kunna bli mycket svårt att avgöra när en närstående är legal

ställföreträdare

för patienten eller på annat sätt har en liknande ställning. Det är

därför inte

lämpligt att, som utredningen föreslagit, utvidga Socialstyrelsens

tillsyn till

att avse även bemötande av närstående i sådan ställning. Det är dock

av vikt att

personalen i alla situationer bemöter de närstående med respekt och

omtanke så

att de känner förtroende för vården. Regeringen föreslår dock, vilket

framgår av

avsnitt 7.5, att det av lagen skall framgå att efterlevande i samband

med en

patients bortgång skall visas hänsyn och omtanke.

7.7 Delegation av medicinska arbetsuppgifter

Regeringens förslag: De grundläggande

förutsättningarna för hälso- och sjukvårdspersonalens

rätt att delegera medicinska arbetsuppgifter anges

i lagen så att en arbetsuppgift inom vården får

överlåtas till någon annan endast när detta är

förenligt med god och säker vård.

 Utredarens förslag: Utredaren föreslår att den som besitter formell

kompetens

genom delegering kan överlåta arbetsuppgift på någon annan vid samma

organisatoriska enhet som har skaffat sig reell kompetens för

uppgiften.

Utredaren har även föreslagit en uttrycklig bestämmelse om att

personalen vid

delegering är skyldig att följa Socialstyrelsens föreskrifter härom.

 Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att bestämmelser om

delegering

utformade så, att de innebär att delegering enbart får ske när en

sådan åtgärd

är förenlig med kravet på en god och säker vård och inte strider mot

lag eller

andra föreskrifter, har sin givna plats i den föreslagna

författningen. Vidare

skall i en sådan bestämmelse anges hur den som delegerar skall

kontrollera att

mottagaren är reellt kompetent för uppgiften och vad den som mottar

en

delegation har att iaktta i samband härmed. Sveriges läkarförbund och

Sveriges

psykologförbund tillstyrker förslaget. Sveriges farmacevtförbund

anser att

bestämmelsen - om den är avsedd att omfatta delegering på apotek -

kompletteras

med föreskrifter från Läkemedelsverket som klargör vilka uppgifter

som inte får

delegeras. Landstingsförbundet anför skäl för att precisera vilken

typ av

delegering som avses.

 Skälen för regeringens förslag: I 24 § första stycket 2 hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763, HSL) finns en bestämmelse om att det i en

kommun skall

finnas en sjuksköterska som svarar för bl.a. att beslut om att

delegera ansvar

för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna. I

övrigt saknas

bestämmelser i lag eller förordning om möjligheten att delegera

arbetsuppgifter

inom hälso- och sjukvården. I detta sammanhang bortses ifrån

kommunallagens

(1991:900) bestämmelser angående kommunal delegering i 6 kap 33 och

34 §§ och

bestämmelsen i 14 § andra stycket HSL enligt vilken chefsöverläkare

får uppdra

åt sådana befattningshavare vid enheten som har tillräcklig kompetens

och

erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.

 I avsaknad av närmare författningsreglering finns dock allmänna råd

utfärdade

av Socialstyrelsen om delegation avseende hälso- och sjukvården i

allmänhet

(SOSFS/M/ 1980:100), inom psykiatrisk verksamhet (SOSFS/M/1983:7 samt

inom

tandvård (SOSFS/M/ 1991:11). De allmänna råden är inte bindande utan

utgör

rekommendationer.

 Enligt vår mening finns skäl att i lag ange de grundläggande

villkoren för

hälso- och sjukvårdspersonalens möjlighet att delegera medicinska

arbetsuppgifter. Socialstyrelsen bör därutöver i föreskrifter eller

allmänna råd

precisera de närmare förutsättningarna för delegation i olika fall.

 Delegering av medicinska arbetsuppgifter måste äga rum i väl

organiserade

former och under vissa bestämda förutsättningar. En av dessa är att

en

arbetsuppgift för att vara delegerbar måste ligga inom den

delegerandes

kompetensområde. Den som delegerar en uppgift skall således själv

vara formellt

kompetent för den uppgift som överlämnas. Han eller hon skall genom

sin

yrkesutbildning ha förvärvat de kunskaper och färdigheter som krävs

för att på

ett adekvat och betryggande sätt kunna fullgöra uppgiften. En andra

förutsättning är att den som tar emot uppgiften är reellt kompetent

dvs.

verkligen har förutsättningar att fullgöra den. Med reell kompetens

förstås

således sådan kompetens som den enskilde förvärvat vid sidan av den

egna

egentliga yrkesutbildningen, t.ex. genom praktisk yrkesverksamhet

eller genom

enskilda kurser.

 Givetvis får delegering inte ske när sådan skulle strida mot lag,

förordning

eller föreskrift. Ställs i författning kravet att viss uppgift

en-bart får

vidtas av t.ex. en barnmorska är det inte tillåtet för barnmorskan

att delegera

ifrågavarande uppgift.

 De allmänna förutsättningarna för delegation bör i lagen uttryckas

så att

sådan endast får ske när det är förenligt med en god och säker vård.

Att den som

delegerar bär ansvaret för denna bedömning har framgått av tidigare

avsnitt

(avsnitt 7.4). Socialstyrelsen förutsätts som nämnts ta upp dessa

frågor i

kompletterande föreskrifter eller allmänna råd.

 59

7.8 Utfärdande av intyg

Regeringens förslag: Det skall framgå av lagen att

den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och

sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd

eller vård skall utforma det med noggrannhet och

omsorg.

 Utredaren har inte behandlat frågan.

 Skälen för regeringens förslag: Att utfärda intyg och att avge

utlåtanden är

ett viktigt och grannlaga inslag i hälso- och sjukvårdspersonalens

yrkesutövning. I 10 § patientjournallagen (1985:562) finns en

skyldighet för den

som är skyldig att föra patientjournal att på begäran utfärda intyg

om vården.

 Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter (SOSFS 1981:25) för

hälso- och

sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. I dessa betonas bl.a.

att

intygsutfärdaren skall noga se till att han endast uttalar sig om

förhållanden

som han har tillräcklig kännedom om och att han skall vara objektiv.

Utfärdaren

bör vidare känna till ändamålet med intyget och det förutsätts att

den som

utfärdar intyg på något sätt har haft personlig kontakt i sin

yrkesutövning med

den som intyget gäller.

 Det finns anledning att i en lag om åligganden för hälso- och

sjukvårds-

personal slå fast kraven på att intygsutfärdare skall vara såväl

noggrann som

omsorgsfull då han utför sin uppgift. Dessa krav bör ställas oavsett

om intyg

utfärdas på grund av en skyldighet såsom enligt 10 §

patientjournallagen eller

om intyget utfärdas av annan anledning. Kraven bör naturligtvis inte

enbart

gälla för intyg som utfärdas om vården utan för alla intyg, dvs. även

utlåtanden

om t.ex. sjukdomstillstånd och behov av behandling. I kraven ligger

samma

betydelse som Socialstyrelsen i sina föreskrifter mera detaljerat

redogjort för.

Det är viktigt från patientsäkerhetssynpunkt att intygen är objektiva

och håller

en hög medicinsk standard. Hälso- och sjukvårdspersonal bör därför

redan på ett

tidigt stadium informeras om vad som skall iakttas vid

intygsskrivande. Detta

kan med fördel ske redan under utbildningen.

 Det bör nämnas att regeringen genom beslut den 18 mars 1993 (Dir.

1993:36) har

givit en särskild utredare i uppdrag att se över bestämmelserna för

hälso- och

sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden och att

därvid

särskilt granska formella och ekonomiska förutsättningar för och

tillämpade

rutiner vid utfärdande av intyg och utlåtanden. Utredaren skall

föreslå de

förändringar som eventuellt kan behövas för att utfärdandet av intyg

och

utlåtanden skall kunna fullgöras på ett rationellt sätt och med

uppfyllande av

krav på en fullgod rättssäkerhet. Utredningen skall slutredovisas

senast den 1

juli 1994.

 60

7.9 Övriga frågor

Regeringens bedömning: Reglering av eventuella

skyldigheter som sammanhänger med villkor för

anslutning till den allmänna försäkringen eller för

ersättning från annan offentlig huvudman bör inte

ske i detta sammanhang. Detsamma gäller i fråga om

uppgiftsskyldighet från apotek till

Socialstyrelsen och uppgiftslämnande mellan

Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedi-

cinalverket.

 Utredaren: Har föreslagit en bestämmelse i lagen som slår fast

skyldigheten

för den som är ansluten till den allmänna försäkringen att lämna

patienten

kvitto på erhållen betalning för vård som faller inom försäkringens

ram.

 Utredningen: Har föreslagit en bestämmelse innebärande att

apotekspersonal

skall vara skyldig att till Socialstyrelsen lämna ut uppgift från

apotek

angående förskrivning av läkemedel om det finns grundad anledning

anta att

styrelsen bör ingripa mot förskrivningen.

 Utredningen har vidare föreslagit en bestämmelse, enligt vilken

Socialsty-

relsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinalverket utan hinder av

sekretess skall

lämna varandra de uppgifter var och en av dem behöver för sin tillsyn

på hälso-

och sjukvårdens område.

 Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att skyldigheten att lämna

kvitto bör

tas in i anslutning till lagen om allmän försäkring vilket även

Rättsmedicinalverket, som dock är tveksam till om den behövs, anser.

Kammarrätten i Stockholm menar att bestämmelsen bör ingå i en

förordning. Riks-

försäkringsverket och Sveriges psykologförbund till-styrker

förslaget.

 Socialstyrelsen anser när det gäller frågan om uppgiftsskyldighet

för

apotekspersonal att det inte ligger i styrelsens roll att i enskilda

fall vidta

de åtgärder, som är betingade av den vård och behandling som

patienterna

behöver, utan att detta i stället är en uppgift för respektive

läkare. Styrelsen

förordar en sekretessbrytande regel som gör det möjligt för en läkare

att begära

information från eller lämna sådan till en kollega. Alternativt kan

styrelsen

tänka sig en skyldighet för apotekspersonal att till läkare som

förskrivit medel

av här avsett slag, lämna information om de tidigare förskrivningarna

till

patienten av sådana medel. Apoteksbolaget AB anser att man bör ge

vederbörande

apotekschef möjlighet att föra informella samtal med en läkare, som

är lokalt

förankrad men som svarar för ett större - men inte alltför stort -

område än ett

enskilt apotek. Förslaget tillstyrks av bl.a. Rättsmedicinalverket,

Riksförsäk-

ringsverket, JO, Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet.

Även

Stockholms och Hallands läns landsting tillstyrker förslaget men

påpekar att

uppgiftslämnandet måste ske med iakttagande av patienternas

integritetsintresse.

 Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har inte yttrat sig i frågan

om

uppgiftslämnande mellan myndigheterna. Datainspektionen framhåller

att det vid

fullgörandet av en sådan uppgiftsskyldighet som utredningen

föreslagit är av

vikt att utlämnade uppgifter åtnjuter ett sekretesskydd hos den

mottagande

myndigheten som motsvarar det skydd de har hos den utlämnande

myndigheten. Det

bör därför klargöras vilket sekretesskydd, som kommer att gälla hos

respektive

mottagande myndighet. Frågan om Socialstyrelsen och Läkemedelsverket

bör åläggas

att lämna uppgifter till Rättsmedicinalverket torde enlig

Datainspektionen bli

beroende av om verket numera i sin instruktion eller på annat sätt

ålagts

tillsynsuppgifter inom hälso- och sjukvården. Förslaget tillstyrks av

bl.a.

Rättsmedicinalverket, Riksförsäkringsverket, JO och Svenska

Läkaresällskapet.

Även Stockholms läns landsting och Hallands läns landsting

tillstyrker förslaget

men påpekar att uppgiftslämnandet måste ske med iakttagande av

patienternas

integritetsintresse.

 Skälen för regeringens bedömning: Den 1 januari 1994 trädde lagen

(1993:588)

om husläkare i kraft. Den reglerar bl.a. hur ersättning till

husläkare skall

utgå för uppgifter som särskilt åvilar dem. Ersättningen skall utgå

från

landstinget som också fastställer hur ersättningen skall beräknas.

Genom

riksdagens beslut med anledning av prop. 1993/94:75 "Arvoden till

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar

till

sjukvårdshuvudmännen m.m." förs ansvaret för ersättning till

privatpraktiserande

specialister m.fl. i öppen vård över från de allmänna

försäkringskassorna till

sjukvårdshuvudmännen. En proposition med förslag om förändrad

tandvårdsförsäkring läggs inom kort fram för riksdagen.

 Regeringen finner att frågan om eventuell skyldighet för vissa

yrkesutövare

att lämna kvitto till patient på från denne mottagen ersättning

naturligen hör

hemma i samband med respektive regelsystem för ersättning. Utredarens

förslag

föranleder därför inget förslag här.

 Den av utredningen föreslagna lagtexten om uppgiftsskyldighet för

apotekspersonalen kan ge intryck av att det är förskrivande läkare

som avses att

kontrolleras. Syftet med förslaget är dock att dels hjälpa personer

med ett

etablerat missbruk av narkotiska medel, dels kunna bromsa ett

påbörjat missbruk

av sådana medel. Nomadiserande missbrukare, dvs. personer som går

till ett antal

läkare och hos var och en av dessa får till sig utskrivet lugnande

medel och

sömnmedel för att på detta sätt underhålla ett missbruk, utgör ett

inte

negligerbart problem för sjukvården och socialtjänsten. Kontakten

mellan läkaren

och patienten bygger på ett ömsesidigt förtroende. Läkaren har inte

stora

möjligheter att kontrollera riktigheten i eller ifrågasätta

patientens uppgifter

om tidigare förskrivningar. Att förskrivning av medel som här avses

kan

kontrolleras ligger därför i och för sig i såväl den förskrivande

läkarens och

samhällets som i förlängningen missbrukarens intresse. En

kontrollmöjlighet ger

dock upphov till integritetsproblem när det gäller patienten. Inte

heller är det

läkarkårens uppgift att "agera polis". Härtill kommer den svårighet

som ligger i

att en patient kan vända sig till olika apotek. Regeringen delar

vidare

uppfattningen att det principiellt inte är en uppgift för

Socialstyrelsen att

ingripa i vården och behandlingen av en enskild patient utan att

detta är en

uppgift för respektive läkare. Regeringen anser sammanfattningsvis

att en regel

med det föreslagna innehållet inte bör tas in i åliggandelagen.

 Tillsynsutredningen föreslår också en regel om uppgiftsskyldighet

för

Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinalverket i

förhållande till

varandra. Uppgiftsskyldigheten skall gälla sådana uppgifter som

respektive

myndighet behöver i sin tillsynsverksamhet.

 Verksamheten inom hälso- och sjukvården bygger på förtroende och

respekt för

den enskildes integritet. Spridning av individuppgifter bör därför

undvikas så

långt som möjligt. Även om myndigheternas tillsynsområden ligger nära

varandra

är det svårt att avgöra vilka positiva effekter en uppgiftsskyldighet

skulle

medföra. Varje myndighet bör på eget initiativ ha eller kunna erhålla

kännedom

om för tillsynen behövliga uppgifter. Såsom Datainspektionen påpekat

måste

sekretessen hos den mottagande myndigheten analyseras. Eventuellt

erfordras det

att en reglering av hur mottagaren får använda uppgifterna.

Konsekvenserna av

den föreslagna uppgiftsskyldigheten måste utredas närmare och

regeringen är

därför inte beredd att nu föreslå en sådan reglering.

8 Lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område

8.1 Tillämpningsområdet

8.1.1 Förslag

Regeringens förslag: Den föreslagna lagen om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område

skall omfatta hälso- och sjukvårdspersonalen i dess

yrkesutövning såvitt avser undersökning, vård och

behandling av patienter, samt vid klinisk

forskning på människa.

 Regeringens bedömning: Andra åligganden för hälso-

och sjukvårdspersonalen, vilka inte är av betydelse

för patientsäkerheten, sanktioneras i samma ordning

som gäller för andra arbetstagare. Detta gäller

bl.a. skyldigheter i samband med omhändertagande

av avlidna samt bemötandet av patienter och

närstående.

 Utredningens förslag: Utredningen har föreslagit att tillsynslagen

skall vara

tillämplig även vid omhändertagande av avlidna och vid bemötande av

närstående

till avlidna patienter i fall när närstående genom bestämmelser i lag

eller

förordning är patientens eller den avlidnes ställföreträdare eller på

något

annat sätt har en liknande ställning.

 61

 Remissinstanserna: Ett tjugotal instanser har kommenterat förslaget

om att

inleda lagen med en ny paragraf som klargör dess tillämpningsområde.

De flesta

tillstyrker förslaget medan några efterlyser vissa kompletteringar.

Socialstyrelsen anser t.ex. att verksamheten inom smittskyddsområdet

bör falla

under tillsynslagen. Ett par instanser anser att frågan om

tillsynslagens

tillämpning inom forskningen bör preciseras. Förslaget att

tillsynslagen skall

gälla även vid omhändertagande av avlidna har fått ett positivt

mottagande.

Rättsmedicinalverket avstyrker dock förslaget med motiveringen att

Regeringsrätten redan klarlagt rättsförhållandet när det gäller

omhändertagande

av avlidna, varför en bestämmelse med sådant innehåll är onödig.

Däremot går

meningarna isär ifråga om förslaget att lagen skall vara tillämplig

även i fråga

om bemötande av närstående till patienter och avlidna i de fall den

närstående

kan ses som patientens eller den avlidnes ställföreträdare. Svea

Hovrätt,

Kammarrätten i Stockholm, Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd finner att det kan vara mycket svårt att avgöra om en

närstående

har den ställningen.

8.1.2 Skälen för regeringens förslag och bedömning

8.1.2.1 Allmänt

Den föreslagna lagen om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal

anger vilken

personal som skall omfattas av Socialstyrelsens tillsyn. I lagen om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område anges i vilka

fall och på

vilket sätt disciplinansvar kan utkrävas. Vidare ges regler för

handläggning av

fråga om återkallelse av legitimation och begränsning av

förskrivningsrätt.

 Det har i rättstillämpningen visat sig att tillämpningsområdet för

den

nuvarande tillsynslagen inte varit helt klart. Två olika tolkningar

har hävdats.

Enligt den ena - som också numera utgör förhärskande praxis - skulle

hälso- och

sjukvårdspersonalen omfattas av lagen i all sin yrkesutövning vilket

inneburit

att bl.a. frågor om bemötande av anhöriga och omhändertagande av

avlidna har

prövats. Den andra hävdar att förutsättningen för att lagen skall

vara

tillämplig är att det rör sig om yrkesutövning knuten till den

individinriktade

patientvården eller sådan yrkesutövning som på annat sätt är

nödvändig för att

vården skall fungera. Det är viktigt att undanröja tveksamheter kring

lagens

tillämpningsområde. Detta bör ske genom ett framhävande av lagens

syfte att

bidra till en god patientsäkerhet.

 Grundtanken i det nu framlagda förslaget är att det förhållandet

att en

enskild person eller en viss yrkesgrupp tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen

inte behöver innebära att den enskilde eller de som tillhör denna

yrkesgrupp i

all sin yrkesutövning skall omfattas av det särskilda

disciplinansvaret.

Avgörande för om detta skall vara fallet är om den enskilde utfört

uppgifter som

har anknytning till vård eller behandling av patienter eller till

klinisk

forskning på människor. Genom förslaget kommer vissa verksamheter,

som för

närvarande inte omfattas av tillsynslagen, att föras in under

disciplin-

påföljdslagen medan viss personal som idag omfattas av

disciplinansvaret enligt

tillsynslagen, men som inte har direkta eller indirekta

patientuppgifter, inte

längre kommer att omfattas. Socialstyrelsens tillsyn får till följd

av förslagen

en vidare omfattning än det område inom vilket disciplinpåföljd kan

åläggas.

Möjligheterna att ifrågasätta legitimationsinnehav påverkas däremot

inte.

8.1.2.2 Vård och behandling av patienter

Liksom hittills bör disciplinpåföljd kunna åläggas hälso- och

sjukvårdspersonal

som arbetar med undersökning, vård och behandling av patienter.

Endast

individinriktad vård avses. Däremot avses inte andra av personalens

åtgärder

såsom t.ex. allmän hälsoupplysning, dvs. sådan rådgivning som inte

riktar sig

till en enskild utan mera allmänt till en större eller mindre grupp

personer

t.ex. skolelever eller en grupp anställda.

 Hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder skall rikta sig till

patienter för

att kunna föranleda disciplinpåföljd. Någon klar definition av vad

som skall

förstås med ordet patient finns inte i förarbetena till nu gällande

tillsynslag.

Man kan som tillsynsutredningen varit inne på, göra en åtskillnad

mellan

"vårdsökande" och "patient". Utgångspunkten är att när den enskilde

individen på

grund av faktisk eller befarad sjukdom, kroppsskada etc. vänder sig

till eller

på annat sätt kommer i kontakt med t.ex. en läkare, tandläkare eller

distriktssköterska för att arten och graden av besvären skall bli

fastställda

och vid behov behandlade så är han vårdsökande. I och med att kontakt

etablerats

och den enskilde blir föremål för vårdåtgärder så blir han patient.

Med detta

synsätt på begreppet patient utesluts emellertid de som av annan

orsak söker

kontakt med hälso- och sjukvården, t.ex. för att genomgå en sedvanlig

hälsokon-

troll eller en kontroll på mödravårdscentral.

 Tillsynsutredningen har istället föreslagit att med patient skall

förstås

varje enskild person i varje kontakt denne har med hälso- och

sjukvården i

frågor som berör hans eget hälsotillstånd. Denne är sedan patient så

länge denna

kontakt varar. Denna definition fyller funktionen att också täcka

hälsokontroller o.d. Kontakten kan inskränka sig till en

telefonkontakt och

personen kan t.o.m. betecknas som patient om någon annan tar

kontakten för hans

räkning. Detta är uppenbart då det gäller svårt sjuka eller

okontaktbara

personer. Denna definition av begreppet patient innebär att när någon

avlider

inom hälso- och sjukvården upphör han eller hon att vara patient.

 I vissa situationer kan det te sig långsökt att benämna den mot

vilken

åtgärderna riktar sig som patient. Detta gäller t.ex. den som i

egenskap av kund

på apotek över disk får behandlingsråd eller rekommendation om visst

preparat

för uppgiven åkomma av den som tillhör apotekspersonalen. Detta

hindrar

emellertid inte att även apotekspersonalens handlande i dessa

situationer bör

omfattas av disciplinansvaret. En annan situation karaktäriseras av

att den

enskilde inte frivilligt tagit kontakten med hälso- och

sjukvårdspersonalen utan

mer eller mindre tvingats till denna. Detta är t.ex. fallet då

polisen begär

blodprovstagning vid misstanke om trafiknykterhetsbrott eller då

blodprovstagning för bestämmande av faderskap har beslutats. Vidare

kan nämnas

undersökning av utlänning av Invandrarverkets förtroendeläkare. Samma

situation

kan i viss mån sägas föreligga då försäkringskassans

förtroendeläkare vidtar

undersökning som förutsättning för viss förmån. I dessa situationer

är den

enskilde inte patient i ordets vedertagna mening. Syftet är inte att

bota,

lindra eller trösta eller att förebygga ohälsa. Samtidigt rör det sig

om

relationer då det är av avgörande betydelse att den ena parten är

hälso- och

sjukvårdspersonal och utför åtgärder som personalen i denna sin

egenskap är

kompetent att utföra samt att åtgärden riktar sig mot en enskild. Det

skulle

vara otillfredsställande om felgrepp som innebär avsteg från

vetenskap och

beprövad erfarenhet i ett sådant sammanhang inte skulle kunna prövas

på samma

sätt som då det gäller rena sjukvårdsinsatser. Även efter det att en

viss

sjukvårdsepisod avslutats kan den enskilde vara att anse som patient.

Detta kan

t.ex gälla om den som vårdats återvänder till den behandlande läkaren

och ber om

ett intyg. Läkaren utfärdar då intyget på grundval av sin behandling

av den

enskilde som patient.

 Regeringen anser sammanfattningsvis att begreppet patient bör ges

en

vidsträckt innebörd och omfatta alla som etablerat kontakt med hälso-

och

sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd. Detta

oberoende av om

kontakten etableras på den enskildes eget iniativ eller om det sker

på annat

sätt. När någon ges vård eller behandling eller genomgår en

undersökning skall

han eller hon, oavsett anledning betraktas som patient.

 Patientuppgifterna skall som tidigare nämnts även vara

individrelaterade för

att personalen vid fullgörandet av dem skall omfattas av det

särskilda ansvaret

i disciplinpåföljdslagen. Därmed exkluderas allmänt inriktade

åtgärder från

lagens tillämpningsområde.

 Lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område

skall omfatta

hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning inom området för hälso-

och

sjukvård oavsett var, när och i vilken ställning den som tillhör

denna personal

fullgör uppgiften ifråga, så länge det rör sig om en hälso- och

sjukvårdsuppgift

som kan hänföras till individinriktad patientvård. Inom vilken

organisation

eller i vilken driftform denna yrkesutövning sker saknar betydelse i

sammanhanget. Med hälso- och sjukvård avser vi vad som enligt hälso-

och

sjukvårdslagen (1982:763, HSL) utgör sådan. Till hälso- och sjukvård

räknas även

tandvård.

 De egentliga vårduppgifter som hälso- och sjukvårdspersonalen har

att fullgöra

är antingen direkta eller indirekta i förhållande till patienten. De

kan vidtas

i förebyggande syfte, för att utreda eller diagnostisera sjukdom, för

att vårda

och behandla patienten etc.

 Det finns också åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen som

inte består

i någon vårdåtgärd som skall fullgöras direkt eller indirekt i

förhållande till

en viss patient. Det är uppgifter som måste fullgöras för att hälso-

och

sjukvården skall fungera och som har stor betydelse för patienternas

vård,

behandling och säkerhet i vården. Vissa av dessa uppgifter ligger så

nära

patientvården att de måste anses ingå i detta uppgiftsområde. Detta

gäller t.ex.

den skyldighet som följer av patientjournallagen (1985:562) att föra

patientjournal. Denna uppgift har en direkt betydelse för vården och

därmed för

den enskilde patientens säkerhet. Även förvaringen av journalen kan

ha sådan

betydelse. Tillgången till journalen kan äventyras om obehöriga kan

komma åt

den. Allmänna frågor om hantering och förvaring av journalmaterial

omfattas

däremot av verksamhetstillsynen.

 Beslut att vägra utlämnande av patientjournal kan överklagas i den

ordning

som gäller för utlämnande av allmänna handlingar eller om det är

fråga om

journaler i enskild hälso- och sjukvård, efter prövning av

Socialstyrelsen, till

kammarrätten. Sådana beslut är därför som huvudregel inte av den

karaktären att

de bör prövas av HSAN med stöd av disciplinpåföljdslagen. Undantag

måste dock

göras för de fall att det varit förenat med fara för patientens

säkerhet att

utlämnande inte skett och att detta bör ha framstått som klart för

den som

underlåtit detta samt att hinder mot utlämnandet inte förelegat.

 Det är av stor betydelse för en god och ändamålsenlig vård att

patienten

känner förtroende för hälso- och sjukvårdspersonalen och vågar

anförtro

personalen alla uppgifter som kan ha betydelse för vården. Det är

motivet för

det starka sekretesskydd som alltid gällt för denna typ av situation.

Om

patienten, av rädsla för att för att för honom eller henne känsliga

uppgifter

skulle kunna komma till obehörigas kännedom, inte vågar lämna all den

information som är behövlig kan patientsäkerheten vara i fara. Brott

mot

tystnadsplikt som avser förtroendesituationer av här aktuellt slag

bör därför

principiellt täckas av området för disciplinpåföljd.

 Om hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen lämnar ut uppgifter i

strid mot

sekretessbestämmelserna är det dock ett brott som kan föranleda

fängelse. Om

uppgifterna lämnas ut på grund av oaktsamhet är straffsatsen

begränsad till

böter. Socialstyrelsen och i vissa fall HSAN har en skyldighet att

anmäla

misstänkt brott till åtal om det kan föranleda fängelse. Om det klart

framgår

att utlämnandet av sekretessbelagda uppgifter skett av oaktsamhet kan

emellertid

HSAN efter anmälan ta upp frågan om grund för disciplinpåföljd

föreligger till

prövningen.

8.1.2.3 Medicinsk forskning

En betydande del av den medicinska forskningen sker genom kliniska

prövningar på

människor. Sådana prov kan företas såväl på dem som redan är

patienter som på

friska personer som ställt sig till förfogande. Även i de sammanhang

då åtgärder

vidtas i forskningssyfte kan fel begås. Disciplinansvaret omfattar

självfallet

åtgärder som vidtas beträffande den som deltar i forskningen i sin

egenskap av

patient. Men också de friska personer som deltar i kliniska

prövningar bör,

genom verksamhetens art, i dessa situationer jämställas med

patienter. All

klinisk forskning på människor inom hälso- och sjukvården skall

alltså ses som

ett sådant område inom vilket hälso- och sjukvårdspersonalens

handlande omfattas

av det särskilda disciplinansvaret. Hänsyn måste givetvis tas till

det speciella

i situationen, dvs. att den enskildes medverkan är frivillig och att

han eller

hon är informerad om och medveten om vilka risker deltagandet

innebär.

Forskningens vara eller icke vara, dess värde och frågan om den är

etiskt

försvarbar kan däremot inte prövas med stöd av

disciplinpåföljdslagen.

Prövningen skall vidare - i enlighet med lagens syfte att stärka

patientsäkerheten - bara avse fall av klinisk forskning på människor

men inte

t.ex. grundforskning och djurförsök.

8.1.2.4 Utfärdande av intyg

Ett intyg som utfärdas av någon som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen kan

vara av olika karaktär. Det kan avse t.ex given vård, patientens

hälsotillstånd

eller behov av behandling. Som regel baseras ett intyg på en

personlig

undersökning av den enskilde som intyget avser, men det kan också

baseras på

annat material. På samma sätt som t.ex. en läkare skaffar nödvändiga

upplysningar inför behandlingen av en patient från patienten själv,

genom

personlig undersökning, genom upplysningar från tidigare journaler

etc. har en

intygsutfärdare att samla tillräckligt grundmaterial för att kunna

avfatta

intyget. Åtgärderna är av samma slag som ingår i den individinriktade

patientvården. Den som utfärdar ett intyg fullgör vidare detta på

grundval av de

uppgifter rörande en persons hälsotillstånd, vård och behandling, som

han på

detta sätt får tillgång till. Intygsutfärdaren förväntas därutöver ha

det

kunnande som krävs för den medicinska bedömning som föranleds av

syftet med

intyget. Dessa skäl talar för att hälso- och sjukvårdspersonalens

utfärdande av

intyg och utlåtanden skall anses ingå i patientvården och omfattas av

det

lagstadgade disciplinansvaret. Utlåtande från sakkunig där denna gör

allmänna

utttalanden om t.ex. ett visst hälsotillstånd som inte grundar sig på

en

personlig undersökning kan dock inte anses påverka den medicinska

säkerheten för

patienten. Sådana utlåtande bör därför inte omfattas av

bestämmelserna om

disciplinpåföljd.

 De aspekter på ett intyg som teoretiskt skulle kunna bli föremål

för prövning

i disciplinär ordning är förfarandet, dvs. hur intygsutfärdaren gått

till väga

för att få fram underlag för sina uttalanden, intygets innehåll och

utformning

samt i viss utsträckning även medicinska bedömningar, värderingar och

slutsatser, vilka bör stå i överensstämmelse med vetenskap och

beprövad

erfarenhet.

 I vissa fall kan ett felaktigt handlande i samband med

intygsutfärdande leda

till åtal för osant intygande. Detta är fallet t.ex. då en läkare i

ett intyg

som åberopas av försäkrad i samband med ansökan om förtidspension

eller annan

förmån från social- eller annan försäkring lämnar osann uppgift

angående den som

ansöker om förmånen. För det fall att någon döms för brott för att på

detta sätt

ha utnyttjat eller missbrukat sin legitimation, bör legitimationen

ifrågasättas.

Det åvilar Socialstyrelsen att när så anses motiverat aktualisera den

frågan hos

HSAN.

8.1.2.5 Andra sanktionsmöjligheter

Socialstyrelsen kan i sin verksamhetstillsyn ta upp frågor som inte

är möjliga

att få prövade i HSAN. Den pågående beredningen av översynen av

stadgan

(1970:88) om enskilda vårdhem får visa i vilka avseenden

Socialstyrelsens

sanktionsmöjligheter framför allt mot vårdgivarna kan förändras för

att göra

denna tillsyn än mera effektiv.

 Olika vägar står tillsynsmyndigheten till buds när det gäller

problem kring

enskilda individer. I undantagsfall kan anmälan till åtal ske men i

de flesta

fall inskränker sig ett ingripande till kontakter med arbetsgivare.

Det skall

understrykas att dessa kontakter inte nödvändigtvis måste innebära

att man söker

sanktioner. Lika väl kan de innebära att man för arbetsgivaren

påpekar vikten av

att en viss individ ges råd och stöd eller att rutiner ändras på ett

sådant sätt

att den enskilde får möjlighet att uppfylla de krav som ställs på

honom när det

gäller att ge patienterna en säker och trygg vård. Ett sådant

förfarande torde

många gånger vara mera verkningsfullt för att förebygga liknande

händelser i

framtiden än ett fällande utslag i HSAN.

8.1.2.6 Särskilt om avlidna

Vi har i det föregående föreslagit en särskild bestämmelse i

åliggandelagen som

slår fast att även hälso- och sjukvårdens personal har ett ansvar för

omhändertagandet av avlidna och för bemötande av de efterlevande

(avsnitt 7.4).

 Socialutskottet (bet. 1991/92:SoU18, rskr. 1991/92:309) förutsatte

när

ifrågavarande bestämmelse infördes i hälso- och sjukvårdslagen att

regeringen

snarast skulle återkomma till riksdagen med förslag som klargör att

personalens

omhändertagande av avlidna inom hälso- och sjukvården skall omfattas

av

tillsynen och det disciplinära ansvaret. Regeringsrätten har i två

fall tolkat

tillsynslagen så att lagen även omfattar hälso- och

sjukvårdspersonalens

åtgärder som avser avlidna (se Regeringsrättens årsbok 1986 ref. 92).

 Hälso- och sjukvårdspersonalen skall, såväl inom offentlig som

privat

verksamhet, vara skyldig att ta hand om den avlidne med respekt för

denne samt

visa de efterlevande hänsyn och omtanke. Samhället och de anhöriga

har också

rätt att kräva att de formella bestämmelser som reglerar bl.a.

obduktion,

transplantation och dödsbevis följs.

 För en svårt sjuk, döende patient kan det kännas tryggt att veta

att kroppen

efter döden kommer att behandlas med respekt. Det är därför

självklart att

försummelser av personalen i detta avseende måste beivras och

förebyggas. Fråga

är emellertid om det i denna del finns skäl att kunna ålägga

disciplinpåföljd -

i övrigt motiverat med hänsynen till hälso- och sjukvårdspersonalens

viktiga

roll för liv och hälsa - vid sidan av det straffrättsliga och det

arbetsrättsliga ansvaret. Syftet med den föreslagna

disciplinpåföljdslagen är

att garantera patientens säkerhet i vården. HSAN:s prövning skall

bara avse de

uppgifter som anges i lagen och inte allt som personalen utför som

ett led i

eller i samband med sin yrkesutövning. Patientsäkerhetsintresset i

vanlig mening

gör sig inte gällande när det gäller omhändertagande av avlidna.

 Fel eller försummelser i samband med omhändertagande av avlidna kan

gälla

sådana kränkningar av den döda kroppen att åtal för brott mot

griftefrid kan bli

aktuellt. Sådant brott bestraffas med böter eller fängelse i högst

två år.

 Fel eller försummelser som inte är av denna allvarliga karaktär

samt annat

olämpligt beteende i samband med handhavande av döda kroppar bör av

flera skäl

utredas av sjukvårdshuvudmannen, bl.a. för att åstadkomma rutiner som

förebygger

liknande händelser i framtiden. Frågor som rör personalens agerande i

samband

med att den gör i ordning den avlidne inför de efterlevandes sista

farväl och

förvaringen av den avlidne liksom personalens uppträdande vid

handhavande av den

döda kroppen m.m. utgör sådana situationer då arbetsgivaren bör ta

upp och

påtala eventuella fel och försummelser. Det är också viktigt att

personal som

har svårigheter beträffande de känsliga uppgifter som det innebär att

på ett

pietetsfullt och medkännande sätt ta hand om avlidna och deras

efterlevande får

det stöd som krävs för att klara denna situation på ett bra sätt

eller, när så

är befogat, inte vidare ges sådana arbetsuppgifter. Det är en fördel

om frågor

av detta slag kan redas ut och åtgärdas tillsammans med den enskilde

arbetstagaren och berörd facklig organisation enligt de regler som

gäller i

arbetslivet. Ett eventuellt fällande utslag i HSAN erbjuder i princip

inga

speciella fördelar från de anhörigas synpunkt. I många fall torde

förtroendenämnden kunna spela en viktig roll i dessa sammanhang.

 Praktiska och ekonomiska skäl talar dessutom för att HSAN:s och

domstolarnas

prövning bör begränsas till frågor som kräver särskild medicinsk och

juridisk

sakkunskap.

 Om det är fråga om generella brister i rutinerna när det gäller

omhänder-

tagande av avlidna bör tillsynsmyndigheten som ett led i

verksamhetstillsynen

uppmärksamma den ansvariga sjukvårdshuvudmannen på detta. Denne är då

enligt

hälso- och sjukvårdslagen skyldig att se till att ändrade rutiner

kommer till

stånd.

 Enligt lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans

död är en

människa död när hjärnans samtliga funktioner totalt och

oåterkalleligt har

fallit bort. Omhändertagandet av personer som drabbats av sådan total

hjärninfarkt aktualiserar vissa särskilda frågor. I princip är det

naturligtvis

ingen skillnad på hur döden konstaterats. Något

patientsäkerhetsintresse i

vanlig mening gör sig sålunda inte gällande. Emellertid kan det

finnas vissa

situationer när man av särskilda skäl inte vill avbryta en behandling

trots att

patienten konstaterats vara död. Hjärtverksamheten kan under viss

kortare tid

hållas igång på konstgjord väg med hjälp av respirator och tillförsel

av vissa

substanser ske för att vidmakthålla inre organ. Motiv för att ge

sådan

artificiell behandling kan vara att vidmakthålla organ som donerats

för

transplantation så att de inte går till spillo eller att göra det

möjligt att

förlösa en gravid kvinna som drabbats av total hjärninfarkt men bär

ett

livsdugligt foster.

 Dessa situationer kan, även om patienten avlidit, inte helt

undantas från det

disciplinära området. I fallet med organdonatorn finns ett annat

patientinriktat

syfte än att omhänderta den avlidne, nämligen att med hjälp av organ

från den

avlidne behandla en annan svårt sjuk patient. I dennes intresse måste

krav

upprätthållas som säkerställer att de organ som ska transplanteras

omhändertas

på ett från medicinsk synpunkt tillfredställande sätt. Som Lagrådet

påpekat bör

samma krav naturligtvis gälla för omhändertagande av organ som tagits

från en

avliden vars livsfunktioner upphört. Ett liknande resonemang kan

föras i fallet

med den gravida, avlidna kvinnan. Det är då det ännu oförlösta

barnets säkerhet

som motiverar att åtgärderna företas med samma ansvar för personalen

som vid en

normal förlossning.

 En annan fråga uppstår då personal som omfattas av lagen bryter mot

reglerna

som gäller för obduktion och för att ta organ för transplantation

eller bryter

mot skyldigheten att utfärda dödsbevis. Enligt regeringens mening bör

den nu

föreslagna disciplinpåföljdslagen inte täcka sådana förfaranden, som

visserligen

är straffvärda men som saknar betydelse från

patientsäkerhetssynpunkt. De organ

som omhändertas för transplantation måste, som nämnts, i mottagarens

intresse

omhändertas på ett tillfredsställande sätt. Förfarande beivras i

annan ordning.

I det sammanhanget kan nämnas att transplantationsutredningen i sitt

slutbetänkande Kroppen efter döden (SOU 1992:16) har föreslagit en

straffbestämmelse som innebär att den som uppsåtligen utför ingrepp

på eller tar

biologiskt material från en levande eller avliden människa eller från

ett

aborterat foster i strid med den av transplantationsutredningen

föreslagna lagen

om transplantation, obduktion m.m. döms till böter eller fängelse i

högst sex

månader, om gärningen inte är belagd med straff i brottsbalken. Det

brottsbalksbrott som avses är brott mot griftefrid. Utredningen menar

att de

skäl som ligger bakom straffbestämmelsen i den föreslagna

transplantationslagen

gör sig gällande med samma styrka ifråga om ingrepp i människors

kroppar för de

andra ändamål som tas upp i dess lagförslag. Av denna anledning har

man

föreslagit att ansvarsbestämmelsen i den föreslagna lagen får ett i

motsvarande

mån vidgat tillämpningsområde. Utredningens förslag bereds för

närvarande inom

Socialdepartementet.

8.2 Disciplinpåföljdslagens tillämpning inom vissa

verksamheter

8.2.1 Allmänt

Redovisningen har hittills avsett personal vars yrkesverksamhet

uppenbart är

förlagd till området hälso- och sjukvård. Det är emellertid

nödvändigt att även

beröra några av de vårdutbildade som arbetar i verksamheter vilkas

syfte inte är

att ge hälso- och sjukvård men som behöver tillgång till egen

medicinsk expertis

för att kunna lösa sina uppgifter. Vi avser bl.a. vårdutbildad

personal som

enbart har administrativa uppgifter hos myndigheter, eller som utan

att ha

sjukvårdsuppgifter är verksamma i äldrevården och i verksamheten med

stöd och

service till vissa funktionshindrade.

8.2.2 Invandrarverkets förtroendeläkare i utlänningsärenden,

förtroendeläkare och förtroendetandläkare vid de allmänna

försäkringskassorna och vid privata försäkringsbolag

Regeringens förslag: Förtroendeläkarna skall

omfattas av den föreslagna lagen om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område endast i den

utsträckning de personligen undersöker någon eller då

en sedvanlig patient - läkarrelation på annat sätt

har uppstått. Detsamma skall gälla

förtroendetandläkarna.

 Utredningens förslag: Överenstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Invandrarverket ställer sig mycket positivt till

förslaget

att verkets läkare endast omfattas av lagen i enskilda fall som

gäller

patientvård. HSAN anser att man ytterligare bör överväga om

försäkringskassornas

förtroendeläkare bör omfattas av tillsynslagen medan

Riksförsäkringsverket

tillstyrker förslaget utan förbehåll avseende de allmänna

försäkringskassornas

förtroendeläkare och förtroendetandläkare.

 Skälen för regeringens förslag: Invandrarverkets förtroendeläkare

medverkar i

myndighetens handläggning av vissa ärenden dvs. i ett administrativt

förfarande.

Deras arbete är som regel knutet till de skriftliga handlingarna i

det enskilda

ärendet. På samma sätt som för andra tjänstemän på myndigheten, som

deltar i

handläggningen av ett visst ärende och vilka ställer sin respektive

sakkunskap

till förfogande, krävs i normalfallet för förtroendeläkarens

medverkan ingen

personlig kontakt mellan dem och den person ärendet gäller. I princip

utför

förtroendeläkaren i denna sin egenskap arbete av samma art som all

annan hälso-

och sjukvårdsutbildad personal med administrativa uppgifter i den

offentliga

förvaltningen. Samma ansvarsregler bör enligt regeringens mening

gälla för dem

som för all annan hälso- och sjukvårdspersonal i administrativa

funktioner.

Detta innebär att de vid fullgörandet av sina administrativa

arbetsuppgifter hos

Invandrarverket inte bör omfattas av disciplinpåföljdslagen.

 Ett undantag från denna princip görs i de fall då Invandrarverkets

förtroendeläkare personligen undersöker den person som ett visst

ärende gäller.

Det har under ärendets beredning framkommit att förtroendeläkarnas

uppdrag

varierar i omfattning. Bl.a. har framkommit att förtroendeläkarna

utför olika

kvalificerade utredningar varvid de sammanträffar med den det rör vid

flera

tillfällen, utför undersökningar, upprättar samtalsreferat och

undersökningsprotokoll som underlag för bedömningar. I denna

situation uppkommer

en sådan patient - läkarerelation som gör disciplinpåföljdslagen

tillämplig.

 Motsvarande skall gälla för förtroendeläkarna och

förtroendetandläkarna vid de

allmänna försäkringskassorna och vid privata försäkringsbolag och

liknande. Om

en sådan således i denna sin roll undersöker en enskild person för

att bedöma

hälsotillstånd eller vidtar någon annan åtgärd, som kan betecknas som

en hälso-

och sjukvårdsåtgärd, är den enskilde att betrakta som patient. Detta

medför att

förtroendeläkaren eller förtroendetandläkaren i denna situation

omfattas av

bestämmelserna om åligganden och disciplinpåföljd och har att ansvara

för sina

åtgärder i enlighet med dessa regler.

8.2.3 Företagshälsovården och skolhälsovården

Regeringens förslag: Personal som i företags- och

skolhälsovården meddelar vård och behandling och

utför andra uppgifter som traditionellt är att

betrakta som hälso- och sjukvårdsåtgärder skall i

denna del omfattas av lagen om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens.

 Remissinstanserna: Skolverket anser att skolhälsovårdens samtliga

medicinska

frågor bör överföras till Socialstyrelsen.

 Skälen för regeringens förslag: Företagshälsovård anges i prop.

1978/79:220

(s. 39) som ett exempel på patientvård som omfattas av den nuvarande

tillsynslagen. Detta stämmer endast delvis. Vid en allmän

hälsoundersökning av

anställda vid ett företag är undersökningen en sådan åtgärd som

fyller kraven på

individinriktad patientvård. Personalen som utför undersökningen

omfattas av

gällande tillsynslag. Likaså gäller detta i fråga om tolkningen av

undersökningsresultat som avser en enskild arbetstagare samt hälso-

och

sjukvårdsåtgärder som vidtas inom företagshälsovården. En

undersökning av detta

slag kan också ge indikationer på att vissa faktorer i den aktuella

arbetsmiljön

är sjukdomsframkallande och därför måste åtgärdas. För att finna en

lösning på

sådana problem krävs samarbete mellan företagshälsovårdens olika

personalgrupper

bl.a. den medicinska och tekniska personalen. Detta arbete syftar

visserligen

till att förebygga uppkomst av sjukdom eller skada men kan inte

betecknas som

patientvård, eftersom åtgärderna är inriktade på arbetsmiljön som

sådan.

 Företagshälsovårdens arbete för att skapa en god och säker

arbetsmiljö ligger

enligt regeringen vid sidan av den nu aktuella lagstiftningens

huvudsyfte att

främja hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerheten för patienterna

i vården.

Däremot föreslås att hälso- och sjukvårdspersonal som i

företagshälsovården

meddelar vård och behandling och som utför andra uppgifter som

traditionellt är

att betrakta som hälso- och sjukvårdsåtgärder vad avser dessa

uppgifter skall

omfattas av disciplinansvaret. Det förutsätts att de utför sådana

uppgifter som

avses i föreslagna 3 § disciplinpåföljdslagen.

 Personalkonsulenter, ergonomer och annan personal inom

företagshälsovården som

saknar egen legitimation kan i vissa fall komma att betraktas som

hälso- och

sjukvårdspersonal och komma att omfattas av bestämmelserna om

disciplinpåföljd.

Detta inträffar då de biträder en legitimerad yrkesutövare med

vårduppgifter

eller då de är verksamma vid en företagshälsovårdsenhet och där utför

sådana

uppgifter.

 Skyddsingenjörer och annan teknisk personal inom

företagshälsovården skall

däremot inte räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen. De skall

således inte

stå under Socialstyrelsens tillsyn i sin yrkesutövning och inte

heller kunna

åläggas disciplinpåföljd. Inte heller den personal som enbart tillhör

företagshälsovårdens administration skall räknas till hälso- och

sjukvårdspersonalen.

 Motsvarande skall gälla på skolhälsovårdens område. Endast när

personalen

utför uppgifter inom den individinriktade skolhälsovården eller

elevvården skall

den omfattas av bestämmelserna om disciplinpåföljd.

8.2.4 Rättsmedicin, rättspsykiatri, rättskemi och rättsserologi

Regeringens förslag: Personalen inom

Rättsmedicinalverkets område skall omfattas av

bestämmelserna om disciplinpåföljd bara då det är fråga

om s.k. levandeundersökningar och vad gäller

rättspsykiatriska undersökningar enbart vad avser

förfarandet vid undersökningen.

 Utredningens förslag: Utredningen anser att personalen inom de

rättsmedicinska, rättsodontologiska och rättspsykiatriska

verksamheterna skall

omfattas av tillsynslagen. När det gäller personal vid de

rättskemiska

avdelningarna anser utredningen att de i de fall de utför analyser på

uppdrag av

en läkare skall omfattas såsom biträdande till en legitimerad.

 Remissinstanserna: Rättsmedicinalverket föreslår att personalen vid

de

rättsmedicinska avdelningarna, samt även vid den rättskemiska och den

rättsserologiska avdelningen bör omfattas av lagen.

 Skälen för regeringens förslag: Rättsmedicinsk verksamhet bedrivs

av läkare

inom det statliga rättsläkarväsendet, men även av läkare i allmän

tjänst och av

dem som enskilt utövar läkaryrket. Sakkunnigbedömningar i

rättsmedicinska

ärenden görs också av Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga,

sociala och

medicinska frågor. Central förvaltningsmyndighet för den

rättsmedicinska

verksamheten är Rättsmedicinalverket. Vid myn-digheten finns

regionala

rättsmedicinska avdelningar och en rättskemisk avdelning som bl.a.

skall lämna

rättskemisk service åt de regionala avdelningarna. Dessa avdelningar

utför

främst rättsmedicinska undersökningar på uppdrag av polisen och andra

rättsvårdande myndigheter. Inom Rättsmedicinalverket finns även

rättspsykiatriska avdelningar och en rättsserologisk avdelning.

 Den rättsmedicinska verksamhetens huvuduppgifter är att utföra

undersökningar

av avlidna samt undersökningar avseende skador, förgiftningar m.m. I

verksamheten ingår också att avge utlåtanden om skadors och

sjukdomars

uppkomstsätt och svårighetsgrad samt om orsakssammanhang mellan

handling eller

andra förhållanden och effekt. De uppgifter som faller inom ramen

för den

rättsmedicinska verksamheten kan således inte betecknas som hälso-

och sjukvård

i den meningen att åtgärderna syftar till "att medicinskt förebygga,

utreda och

behandla sjukdomar och skador". Detta gäller oavsett om den som är

föremål för

en rättsmedicinsk åtgärd är en levande person eller avliden. Hälso-

och

sjukvårdslagens regler är därmed inte tillämpliga på verksamheten.

 Vid fall av oförklarlig eller onaturlig död skall den som är

verksam inom

rättsmedicinen försöka fastställa den faktiska dödsorsaken genom att

undersöka

kvarlevorna och söka ange orsaken till skador, förgiftningar m.m.,

deras natur,

uppkomst och effekter samt avge intyg härom till de rättsvårdande

myndigheterna.

Undersökningar kan även företas på levande människor.

 Den mest omfattande verksamheten för de rättsmedicinska

avdelningarna utgörs

av undersökningar av avlidna på uppdrag av polis- eller

åklagarmyndigheter när

rättsliga skäl finns för att utreda dödsfall. Tre undersökningsformer

kan då

komma i fråga, nämligen rättsmedicinsk obduktion, utvidgad

rättsmedicinsk

obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning.

 Rättsodontologisk undersökning är av särskild betydelse vid

identifieringen av

avlidna. Rättsodontolog ingår i den svenska

identifieringskommissionen.

 De rättspsykiatriska avdelningarnas uppgift är att på uppdrag av

domstolen

undersöka om en person som har begått ett svårt brott lider av en

allvarlig

psykisk störning. Rättspsykiatern skall också bedöma om den som

undersöks

behöver rättspsykiatrisk vård. I allmänhet vistas den som undersöks

på

rättspsykiatrisk avdelning under undersökningstiden.

 Utöver rättspsykiatriska undersökningar lämnar de rättspsykiatriska

avdelningarna s.k. § 7-intyg till domstolarna i vilka man uttalar sig

om

misstänkta personers psykiska hälsa och eventuella behov av

rättspsykiatrisk

undersökning, alternativt behov av rättspsykiatrisk vård.

 I undersökningsarbetet deltar förutom rättspsykiater, som är

läkare, även

psykolog och kurator. Vid avdelningarna finns också bl.a.

sjuksköterskor,

skötare och administrativ personal.

 Huvuduppgifterna för den rättskemiska avdelningen är att utföra

toxikologiska

undersökningar på prov från avlidna på uppdrag av de rättsmedicinska

avdelningarna samt att göra alkoholbestämningar på blodprov från

personer som

misstänks för rattfylleri. Förekomsten av narkotika, läkemedel eller

andra

trafikfarliga ämnen i samband med bilkörning undersöks också. Vid

avdelningen

bedrivs också en omfattande uppdragsverksamhet åt kriminalvården för

att

kontrollera om narkotika eller läkemedel förekommer bland de intagna.

En mindre

mängd prover insända från sjukvårdens inrättningar och sociala

myndigheter,

främst för undersökning av narkotikaförekomst, analyseras vid

avdelningen.

 75

 Den rättsserologiska avdelningen är den centrala instansen i landet

för

undersökningar i faderskapsärenden. Merparten av beställarna är

socialnämnder

och motsvarande. Enligt lagen (1958:642) om blodundersökning m.m. vid

utredning

av faderskap kan också domstol förordna om blodundersökning eller

annan

undersökning. Ett mindre antal undersökningar görs på privat

initiativ.

 De nämnda verksamheterna är till sin natur undersökande och

analyserande. Det

är dock inte fråga om hälso- och sjukvård åt enskilda individer eller

patienter

även om resultatet av arbetet kan komma den praktiska hälso- och

sjukvården

tillgodo och användas i den kliniska verksamheten. Verksamheterna som

sådana

saknar emellertid betydelse för patientsäkerheten. Det är först när

undersökningar görs eller prover tas från levande människor som den

medicinska

säkerheten för den enskilde kan påverkas. I likhet med

förtroendeläkarna skall

personalen därför enbart omfattas av disciplinpåföljdslagen vid

utförandet av

undersökning eller provtagning på levande människor.

8.2.5 Personalen inom det allmänna hälsoskyddet och smittskyddet

Regeringens bedömning: Personalen inom det allmänna

hälsoskyddet och smittskyddet bör inte generellt

vara underkastade bestämmelserna om

disciplinpåföljd. Utredningens förslag:

Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att

verksamheten inom smittskyddsområdet bör falla

under tillsynslagen även i fråga om åtgärder, som

inte är vård och behandling, mot bakgrund av att en

utebliven eller felaktig smittskyddsåtgärd kan få

allvarliga konsekvenser för andra människors liv

och hälsa.

 Skälen för regeringens bedömning: Samhällets

verksamhet med hälsoskydd styrs främst av

hälsoskyddslagen (1982:1080) och hälso-

skyddsförordningen (1983:616). Med hälsoskydd avses

åtgärder för att hindra uppkomsten av sanitära

olägenheter och åtgärder för att undanröja sådana

olägenheter. Med sanitär olägenhet förstås en störning

som kan vara skadlig för människors hälsa.

Hälsoskyddet är en primärkommunal angelägenhet och

omfattar bl.a. att följa utvecklingen inom

kommunen i miljö- och hälsoskyddshänseende och

utarbeta de förslag som är påkallade, att samarbeta

med myndigheter, organisationer och enskilda vars

verksamhet berör miljö- och hälsoskyddsområdet, samt

att lämna allmänheten råd och upplysningar som rör

miljö- och hälsoskyddsområdet.

 Den nämnd som har att fullgöra uppgifter på miljö-

och hälsoskyddsområdet har även andra lagreglerade

uppgifter, bl.a. inom smittskyddet.

 De ärenden som kan bli aktuella i

hälsoskyddsarbetet kan beröra såväl en enskild som

grupper av individer. Den medicinskt sakkunniga

personalens medverkan kan bestå i att bedöma i

vilken utsträckning en påstådd sanitär olägenhet kan

påverka människors hälsa. De uppgifter den

medicinskt sakkunniga personalen inom det allmänna

hälsoskyddet utför är dock inte patientvårdande.

Uppgifterna är inte av den karaktären att de i

denna verksamhet bör omfattas av bestämmelserna om

disciplinpåföljd för hälso- och sjukvårdspersonal.

 Smittskyddsverksamheten styrs huvudsakligen

genom bestämmelserna i smittskyddslagen

(1988:1472) och smittskyddsförordningen

(1989:301). Socialstyrelsen har därtill utfärdat

föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:18).

Enligt 5 § smittskyddslagen har varje landsting

att svara för att behövliga smittskyddsåtgärder

vidtas inom det egna landstingsområdet. I varje

landsting skall det enligt 6 § samma lag finnas en

smittskyddsläkare, som har att planera, organisera

och leda smittskyddsarbetet i området.

Smittskyddsläkaren skall biträda miljö- och

hälsoskyddsnämnderna, läkare och andra som är

verksamma inom smittskyddet i deras verksamhet.

Föreskrifter om hur smittskyddsorganisationen

skall vara uppbyggd saknas. Förutom smittskydds-

läkaren kan i denna ingå en eller flera läkare,

sjuksköterskor, beteendevetare och

hälsoskyddsinspektörer m.fl. De kontakter som

smittskyddspersonalen har med dem som lider av

samhällsfarlig sjukdom eller annan smittsam

sjukdom eller som är smittbärare går ut på att

förhindra smittspridning. Detta sker genom

smittspårning och anvisningar till de smittade

eller sjuka om vad de har att iaktta i anledning

av sin smitta eller sjukdom. Smittskyddsarbetet

avser alltså inte patientvård i vedertagen mening

utan syftar till att skydda andra från att bli

smittade.

 Skulle det förekomma att personalen inom de det

allmänna hälsoskyddet eller smittskyddet i dessa

verksamheter utför upgifter som kan betecknas som

patientvårdande omfattas de i den situationen av

reglerna om disciplinpåföljd.

8.3 Behöriga anmälare m.m.

där kan finnas anställda

eller konsulter för tillgodoseende av just sådana

behov. Dessa omfattas givetvis av bestämmelserna

om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden.

 Personer som är verksamma inom hälso- och

sjukvården utomlands står normalt inte under

Socialstyrelsens tillsyn. Det innebär emellertid

inte att förseelser utomlands helt saknar

betydelse. De kan t.ex. påverka bedömningen vid

prövning om återkallelse av legitimation (se

avsnitt 8.7).

 Regeringen har den 13 januari 1994 bemyndigat

det statsråd som har till uppgift att föredra

ärenden om hälso- och sjukvård att tillkalla en

parlamentarisk kommitté som skall göra en översyn av

principerna för legitimation och behörighet. Enligt

kommittédirektiven (Dir. 1994:2) skall kommittén

särskilt fästa vikt vid konsekvenserna av dels

Sveriges närmande till EU, dels den avreglering av

vissa vårdutbildningar som skett genom

högskolereformen och dels de ökade möjligheterna

till privat verksamhet, som öppnar sig för olika

yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Regeringen

avser att i samband med handläggning av kommitténs

förslag återkomma till frågan om hur personer

verksamma inom hälso- och sjukvården utomlands

skall behandlas. Detsamma gäller frågan om hur

tillsyn över personer som, utan att ha svensk

legitimation för yrket, tillhandahåller tjänster

inom yrket under ett tillfälligt besök i Sverige,

skall utövas.

7.2 Tillsynsmyndigheter

tånd av tillsynslagen. Således görs

inte någon skillnad mellan om personalen arbetar

med uppgifter hänförliga till undersökning, vård

eller behandling eller med olika

servicefunktioner såsom matlagning, städning, träd-

gårdsarbete eller underhållsarbete av teknisk art.

Däremot omfattas inte personer som mera tillfälligt

utför t.ex. reparations- och underhållsarbeten på en

vårdinrättning. Att personal vid sjukhus och andra

inrättningar, som fullgör direkta eller indirekta

uppgifter inom området individinriktad patientvård

eller åligganden med nära anknytning härtill, bör

omfattas av åliggandelagens bestämmelser, torde

vara självklart. Däremot får det, som

Tillsynsutredningen också anfört, anses mera

tveksamt om personal som har uppgifter av annan

karaktär bör omfattas av lagen. Även om det

naturligtvis är angeläget att t.ex. städningen på en

vårdinrättning sköts på ett ansvarsfullt och

effektivt sätt ter det sig knappast rimligt att

städpersonalen skall omfattas av hälso- och

sjukvårdspersonalens åligganden. Detsamma gäller

t.ex. trädgårdsarbetare och hantverkare som arbetar

inom en vårdinrättning.

 Det bör dock understrykas att även icke medicinsk

personal omfattas i den utsträckning den har att

fullgöra indirekta patientuppgifter. Lagrådet har

ansett det oklart vad som avses. Med indirekta

patientuppgifter avses här åtgärder som inte är

direkt riktade mot patienter men som den

medicinskt behandlande personalen är beroende av

vid behandlingen av patienter. Det kan t.ex. gälla

inställning av dialysmaskiner och röntgenapparatur.

Det får således anses naturligt att t.ex. den

medicinsk-tekniska personalen omfattas liksom

sjukhusfysikerna. Dessa personalgrupper har

arbetsuppgifter som i mycket hög grad sammanhänger

med den medicinska behandlingen.

 Under de två senaste decennierna har den

offentliga sektorn byggt upp medicinsk-tekniska

funktioner som 1987 omfattade närmare 800

medicin-tekniker. Av dessa är ett stort antal

civilingenjörer och gymnasieingenjörer. Övriga har

en varierande utbildningsbakgrund, många med en

lång praktisk erfarenhet. Den enskilda vårdsektorns

behov av medicinsk-teknisk service tillgodoses

huvudsakligen av servicetekniker från leverantörer

m.fl. företag. Medicinteknikerna har således en

varierande kunskapsbakgrund och kan vara såväl

anställda som uppdragstagare av olika slag. De har

i viss utsträckning specialiserat sig inom olika

teknikområden och inom olika medicinska

verksamhetsområden. Särskilt vid de stora region-

och universitetssjukhusen har specialiseringen

drivits långt. Avancerade medicin-tekniska

produkter utnyttjas i betydande omfattning även

inom den enskilda sektorn.

 Sjukhusfysikernas grundutbildning är definierad

och anpassad för deras praktiska yrkesverksamhet.

Som företrädare för den strålningsfysikaliska

kompetensen skall de, i analogi med vad som gäller

för medicin-teknikerna, biträda övrig hälso- och

sjukvårdspersonal. Säkerheten inom de här berörda

områdena är en viktig del av den totala medicinska

säkerheten. Även om den medicin-tekniska säkerheten

är hög, måste - som konstaterades av utredningen om

den medicin-tekniska säkerheten (SOU 1987:23) -

målet vara att förhindra varje olycka vars orsak

kan hänföras till brister i bl.a. de

medicin-tekniska produkternas handhavande. Detta

mål ligger väl inom ramen för syftet med åliggande-

lagen. De medicin-tekniska produkternas funktion

och handhavande har en direkt betydelse för vården

av patienter. Det är naturligt att medicin-teknisk

personal och sjukhusfysiker, oavsett om de är

anställda eller som uppdragstagare med t.ex.

serviceavtal och med ansvar för de produkter som

här avses, omfattas av åliggandelagens bestämmelser.

 På motsvarande sätt bör t.ex. dietister och annan

personal som arbetar utifrån individuella

patienters behov omfattas av lagen, men däremot

inte kökspersonal generellt. Detta betyder

naturligtvis inte att det är mindre viktigt att

kosthållningen sköts på ett professionellt sätt. Det

är emellertid inte meningsfullt att ha

lagreglerade åligganden med disciplinpåföljd vid

försummelser på detta område. Sådana frågor bör i

princip behandlas på motsvarande sätt som då det

gäller matlagning i skolor, personalrestauranger

och andra storkök.

 Den personal med administrativa uppgifter som

finns på klinik- eller motsvarande nivå och som

bestämmer om t. ex. fördelningen av arbetsuppgifter

mellan personalen, bemanning,

journalföringsrutiner och vem som har ansvaret för

att journalanteckningar görs samt fastställer

behandlings-, omvårdnads- och övervakningsrutiner,

påverkar naturligtvis förutsättningarna för det

praktiska arbetet med vården av enskilda

patienter. Att dessa administrativa uppgifter

fullgörs med omsorg har en omedelbar och påtaglig

betydelse för patienten när det gäller vårdkvalitet

och säkerhet. Sådan personal bör således även

fortsättningsvis omfattas av bestämmelserna om

åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen.

 Personal inom vårdinrättningarnas centrala

administration bör falla utanför åliggandelagens

tillämpningsområde. Även de uppgifter som utförs inom

sjukvårdsinrättningarnas centrala administration,

såsom planerings- och budgetarbete, har självfallet

konsekvenser för den enskilde patienten. Dessa är

dock av mer allmängiltig art än exempelvis ett

beslut av en chefsöverläkare att en viss

behandlingsrutin skall följas. Detta motiverar att

det görs en skillnad mellan administratörer på

skilda nivåer när det gäller frågan om de ska

omfattas av åliggandelagen eller ej. Var gränsen går

i det enskilda fallet kan knappast anges exakt

utan får överlämnas åt rättstillämpningen.

 De som i sin yrkesutövning fullgör direkta eller

indirekta uppgifter inom området individinriktad

patientvård och har skyldigheter med nära

anknytning till detta uppgiftsområde tillhör således

hälso- och sjukvårdspersonalen och omfattas av

åliggandelagens bestämmelser.

 Utredningen: Enligt utredningens förslag skall kretsen behöriga

anmälare

utvidgas till att omfatta även annan - än patienten själv eller

närstående - som

saken gäller. HSAN skall få ta upp sådan anmälan om särskilda skäl

finns till

det. Skälet för detta är att ge den som - utan att vara

intygsutfärdarens

patient - omnämns i intyg möjlighet att föra talan. Utredningen anger

att HSAN

redan i praxis tagit upp här avsedda fall till prövning och att

kammarrätten

godtagit förfarandet.

 Remissinstanserna: Sveriges läkarförbund avstyrker förslaget och

bedömer att

det skulle leda till att personer, som känner sig utpekade i ett

intyg i t.ex.

ett vårdnads- eller incestärende, i än högre utsträckning än för

närvarande

skulle ge in anmälan till HSAN. Detta är enligt förbundet inte

rimligt med

hänsyn till de ytterligt svåra avvägningar som hälso- och

sjukvårdspersonal

måste göra i ärenden av denna typ.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt 24 § första stycket

tillsynslagen skall

frågor om disciplinansvar tas upp av HSAN på anmälan av

Socialstyrelsen eller

den patient som saken gäller. Vidare kan Riksdagens ombudsmän och

Justitiekanslern göra anmälan. Anhörigas rätt att göra anmälan till

HSAN är

enligt samma paragraf begränsad till fall då patienten själv är

oförmögen att

anmäla saken. Patientens rätt att göra anmälan till HSAN är beroende

av att han

eller hon själv ansett sig på något sätt ha lidit men genom viss

åtgärd eller

underlåtenhet från hälso- och sjukvårdspersonalens sida. I

disciplinprocessen

är det alltså principiellt patient och hälso- och sjukvårdspersonal

som står som

parter mot varandra. En nära anhörig får uppträda som part endast om

patienten

av någon anledning inte själv kan föra sin talan.

 Allmänt sett bör undvikas att utöka kretsen av klagoberättigade.

Det är endast

de som har ett direkt intresse av att begångna felaktigheter påtalas

och beivras

som bör ha möjlighet att anmäla felaktigheten till HSAN. Det är

Socialstyrelsen

i egenskap av tillsynsmyndighet och den patient som varit utsatt för

den

felaktiga åtgärden som har ett sådant intresse. Om patienten inte är

intresserad

av att göra anmälan skall inte någon annan enskild kunna göra det.

För att

patientens rätt inte skall gå förlorad, bör en närstående kunna göra

anmälan i

de fall patienten är oförmögen att själv göra det.

 Undantagsvis kan tänkas fall då bemötandet av närstående är av

sådan betydelse

för patientsäkerheten att det skulle kunna hävdas att det

självständigt bör

kunna prövas av HSAN. Detta kan vara fallet när patientens tillstånd

utesluter

hans möjlighet att själv tillvarata sina intressen och bemötandet av

den

närstående haft betydelse för t.ex. beslut om viss behandling. I

allmänhet torde

dock sådana situationer täckas av den nuvarande möjligheten för

närstående att

göra anmälan i patientens ställe när denne är förhindrad att själv

göra det.

Någon ändring eller utvidgning av dessa bestämmelser är därför inte

befogad.

 Den som inte själv är behörig att göra anmälan kan vända sig till

till-

synsmyndigheten, dvs. Socialstyrelsen med klagomål. Socialstyrelsen,

som på så

sätt uppmärksammas på eventuella brister, kan om så är befogat anmäla

saken.

 En annan fråga är om någon som utan att själv vara patient ändå är

berörd av

en åtgärd skall kunna göra anmälan för egen räkning. Det kan t.ex

gälla personer

som är omnämnda i intyg som rör annan. Det kan såvitt gäller

uttalande om tredje

man knappast göras gällande att ett intyg har betydelse för

patientsäkerhet.

Därav följer att en i ett intyg endast omnämnd person inte bör kunna

anmäla

intygsskrivaren. Däremot kan i förekommande fall Socialstyrelsen,

efter klagomål

eller på eget iniativ, anmäla den intygskrivare som inte utformar

intyg med

tillräcklig omsorg. Vidare kan givetvis straffrättsligt ansvar för

t.ex. förtal

komma i fråga om felaktigheter eller nedsättande uppgifter lämnas i

intyg om

någon även om det är en annan person än den intyget avser.

 Det finns inga lagliga hinder mot att Socialstyrelsen på annat

initiativ än en

anmälan enligt förordningen (1982:772) om skyldighet att anmäla vissa

allvarliga

skador m.m. i hälso- och sjukvården påbörjar och genomför en

utredning. Den

naturliga ordningen bör vara att patienter som anser sig blivit

felbehandlade

inom hälso- och sjukvården i första hand vänder sig till

Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen kan då utreda vad som förekommit utan besvär eller

kostnad för

patienten. Styrelsen bör naturligtvis även i dessa fall noga överväga

en anmälan

till HSAN. Socialstyrelsen har större möjligheter och bredare

erfarenhet än den

enskilde att avgöra om en anmälan är befogad och om det kan leda till

disciplinpåföljd. Det kan tyckas vara en onödig omgång att på detta

sätt

engagera två myndigheter. Förfarandet har dock uppenbara fördelar. En

sådan är

att Socialstyrelsen i viss utsträckning kan förhindra att HSAN

belastas med

onödiga och uppenbart ogrundade klagomål. Om Socialstyrelsen beslutar

att inte

vidta någon åtgärd finns det dock inget hinder mot att patienten

själv gör en

anmälan till HSAN.

8.4 Anmälan till åtal

Regeringens förslag: Socialstyrelsen skall även

fortsättningsvis ha en skyldighet att anmäla till

åtal om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasatts är

skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått

brott, för vilket fängelse är föreskrivet. I vissa

fall åvilar det, liksom hittills, Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd att göra anmälan till åtal.

 Utredningens förslag: Utredningen har föreslagit att

Socialstyrelsen skall

kunna välja mellan att göra anmälan till åklagaren eller till HSAN då

styrelsen

bedömer det tveksamt att en åtalsanmälan leder till åtal eller

fällande dom. På

motsvarande sätt skulle i förekommande fall HSAN kunna välja att

anmäla till

åtal eller att fullfölja en process med stöd av tillsynslagens

regler.

Bakgrunden till förslaget är det faktum att då åtal ifrågasatts

hinder mot

disciplinförfarande sällan faller bort.

 Remissinstanserna: JK, Svea hovrätt och Kammarrätten i Stockholm

avstyrker

utredningens förslag. JK förklarar bl.a. att brott för vilket

fängelse är

förskrivet även i fortsättningen bör prövas av allmän domstol. Liksom

av JK:s

yttrande i övrigt och av vad Svea hovrätt och Kammarrätten anfört

framgår att

det inte bör ankomma på Socialstyrelsen att göra en straffrättslig

bedömning i

sådana fall som här avses. Det är ett åliggande för allmän åklagare.

Särskilt

behov av kvalificerad bedömning av åtalsfrågan föreligger enligt

hovrätten, om

utgången av en åtalsprövning är oviss. För att komma till rätta med

de

konsekvenser av de nuvarande bestämmelserna, som ligger bakom

utredningens

förslag, föreslår hovrätten att bestämmelserna om disciplinpåföljd

ses över.

Kammarrätten har föreslagit en lösning som innebär att ett

disciplinärende - i

de fall som nu avses - skall kunna vilandeförklaras i avvaktan på att

brottmålsförfarandet avslutas. Det vilande ärendet skall kunna tas

upp för

prövning om åklagares prövning inte leder till åtal eller om ett åtal

inte leder

till fällande dom. Örebro läns landsting, som också avstyrker

förslaget, är till

frågans lösning inne på samma tankegång som Kammarrätten i Stockholm.

Sveriges

läkarförbund tillstyrker förslaget.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt bestämmelserna i 13 § andra

stycket

tillsynslagen skall anmälan till åtal ske om den mot vilken

disciplinpåföljd

ifrågasätts är skäligen misstänkt för brott, för vilket fängelse är

föreskrivet.

Åtalsanmälan skall enligt paragrafens tredje stycke göras av

Socialstyrelsen

såvida inte ärendet har inletts hos HSAN. Är detta fallet skall

anmälan till

åtal istället göras av HSAN. Om ett åtalsförfarande inletts får ett

disciplinförfarande hos HSAN inte påbörjas eller fortsätta förrän

åtalsförfarandet slutförts. Nämnden får emellertid, enligt 13 §

första stycket

tillsynslagen, överlämna anmälan med tillhörande handlingar till den

anmälde,

även när åtal ifrågasätts. Härigenom har HSAN således möjlighet att

bryta den

preskription som annars skulle inträda. Väcks åtal bör frågan om

disciplipåföljd

anses förfallen medan nämnden i annat fall kan fortsätta sin

handläggning efter

det att åklagaren för sin del avskrivit ärendet.

 En åtalsanmälan kan, i vissa fall även om den inte föranleder något

åtal trots

allt utgöra hinder mot att saken prövas i HSAN. Vi återkommer till

detta i

avsnitt 8.7. Detta innebär att den anmälde varken drabbas av straff

enligt

bestämmelserna i brottsbalken eller av disciplinpåföljd enligt

reglerna härom.

Trots dessa konsekvenser bör skyldigheten att anmäla till åtal för

Socialstyrel-

sen och HSAN vara kvar. Frågan om förutsättningarna för åtal för

brott för

vilket fängelse är föreskrivet bör prövas av åklagare.

Socialstyrelsen bör inte

ha till uppgift att göra en straffrättslig bedömning i sådana fall

som här

avses. Detta är en uppgift för allmän åklagare. Hos

åklagarmyndigheterna bör de

bästa förutsättningarna finnas för att i de fall som här är aktuella

göra den

kvalificerade bedömning av åtalsfrågan som krävs. Det är självklart

att utgången

av åtalsprövning kan vara oviss, särskilt i de fall då redan

Socialstyrelsen

finner anledning till tveksamhet.

 Det är i och för sig otillfredsställande såsom utredningen också

påpekat, om

någon som gjort sig skyldig till en så allvarlig felaktig handling

att åtal

övervägs varken kommer att drabbas av straff eller disciplinpåföljd.

Det måste

dock här understrykas att det bara är i den del som prövats med

anledning av

åtal som hinder föreligger. Andra aspekter kan prövas av HSAN. Detta

har

möjligen inte alltid uppmärksammats kanske beroende på att det i

vissa fall kan

vara svårt att avgöra vilka delar som ej prövats. Förhållandet får

dock

accepteras med hänsyn till att den utpekade har berättigade anspråk

på att inte

ställas till ansvar två gånger för samma gärning. Det skall också här

erinras om

att beslut om att ej åtala, på grund av t.ex. straffbar oaktsamhet ej

styrkts,

ej hindrar att fråga väcks om återkallelse av legitimationen.

8.5 Ringa fel

Regeringens förslag: Disciplinpåföljd mot den som

felat skall i vissa fall kunna underlåtas. Detta

skall liksom hittills kunna ske då det begångna

felet är ringa men även i fall då felet av andra skäl

framstår som ursäktligt.

 Utredningens förslag: Utredningen föreslår att bestämmelserna i 12

§ första

stycket tillsynslagen förtydligas så att det står alldeles klart att

bedömningen

av om ett fel, som den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal har

begått i sin

yrkesutövning, är att anse som ringa eller ej, skall äga rum under

hänsynstagande till samtliga omständigheter kring det felaktiga

handlandet.

Utredningen har övervägt två alternativ för att uppnå detta mål. Det

ena innebär

att det skall klargöras om fel har begåtts. Är detta fallet skall i

nästa steg

bedömas om felet är ringa eller ej. Om felet inte kan bedömas som

ringa skall

ärendet prövas under hänsynstagande till samtliga omständigheter

kring det

inträffade.

 Enligt det andra alternativet skall, redan i samband med att det

avgörs om

felet är ringa eller ej, hänsyn tas till samtliga omständigheter.

Alternativet

innebär att det liksom i det förstnämnda skall klargöras om fel har

begåtts

eller ej. Om detta är fallet skall redan i nästa steg dvs. vid

bedömandet av om

felet är ringa eller ej, hänsyn tas till samtliga omständigheter

kring det

inträffade.

 Remissinstanserna: Det övervägande flertalet av de remissinstanser

som yttrat

sig beträffande detta spörsmål tillstyrker utredningens förslag.

Detta gäller bl

a Svea Hovrätt, Läkemedelsverket, HSAN, Statskontoret,

Landstingsförbundet och

TCO. Sveriges Läkarförbund framhåller dock att förslaget inte får

leda till att

samma fel i olika fall bedöms alltför olika beroende på hur

komplikationer

bemästras i en enskild situation. Stockholms läns landsting

framhåller att

ändringen inte får medföra att hälso- och sjukvårdspersonals respekt

för

gällande bestämmelser minskar. Hallands läns landsting betonar att

den

föreslagna tillämpningen av bestämmelserna om ringa fel inte får leda

till att

ansvarsnämndens prövning i realiteten blir en överprövning av

politiska beslut,

som fattats av vederbörande sjukvårdshuvudman.

 Socialstyrelsen däremot avstyrker förslaget. Enligt styrelsens

mening är ett

fel alltid ett fel oberoende av omständigheterna i övrigt. Felet blir

inte

mindre därför att det inte råkade medföra någon skada, eller för att

den felande

i efterhand vidtar korrigerande åtgärder. Styrelsen anser att man bör

tillämpa

12 § tillsynslagen så att anmälan till HSAN kan underlåtas i de fall

då samtliga

omständigheter talar mot en disciplinpåföljd.

 Även Malmö sjukvårdsförvaltning och Skövde kommun avstyrker

förslaget i denna

del.

 Skälen för regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdspersonalens

uppgifter är

sådana att det av hänsyn till enskilda är befogat att ställa

särskilda krav på

att de utförs med omsorg och noggrannhet. I många fall kan ett

felaktigt

handlande få fatala följder. Det ställs, med rätta, höga krav på

hälso- och

sjukvårdspersonalens kompetens och sätt att utföra sina uppgifter.

Patienterna

har rätt att förvänta sig en trygg och säker vård av god kvalitet.

Vårdgivaren

är genom kraven i HSL skyldiga att skapa förutsättningar för att så

blir fallet.

 Enligt nuvarande 12 § första stycket tillsynslagen kan den som

tillhör hälso-

och sjukvårdspersonal och som begått ett fel i yrkesutövningen

åläggas

disciplinpåföljd om felet inte är att betrakta som ringa. Hittills

har felets

svårighetsgrad i det enskilda fallet bedömts endast mot bakgrund av

felet som

sådant. Den nuvarande lagtexten kan tolkas så att den inte ger något

utrymme för

en nyanserad bedömning av det felaktiga handlandet annat än på det

sättet att

felet bedöms antingen som ringa eller som ej ringa.

 Detta innebär i princip att även den som visserligen begår en

felhandling men

som på ett adekvat sätt vidtar rättelse döms på samma sätt som den

som inte

upptäcker felet eller än värre upptäcker felet men inte vidtar några

motåt-

gärder. Likaså saknas möjlighet att ta hänsyn till arbetsbelastning

och liknande

omständigheter vilka visserligen inte gör felet mindre men som

förklarar

bakgrunden till ett felaktigt handlande och kan vara en bidragande

orsak.

Nuvarande regler innebär också att påföljd drabbar personalen men

inte

organisationen och verksamheten även om den bakomliggande orsaken -

t.ex.

bristfällig teknisk utrustning eller orimliga arbetstider - inte är

att finna

hos personalen.

 När det gäller bedömningen av vad som skall utgöra ett fel gör

regeringen i

allt väsentligt samma bedömning som Socialstyrelsen. Ett fel -

exempelvis en

förväxling - är alltid ett fel oavsett omständigheterna i övrigt.

Omständig-

heterna kan dock eventuellt förklara varför ett fel begåtts. Det är

samtidigt

viktigt att påföljden uppfattas som rättvis. Lika fall bör därför så

långt

möjligt bedömas lika. Det finns dock fall då påföljden kan uppfattas

som

uppenbart orättvis vid en jämförelse med andra fall även om det

begångna felet

är likartat. Det kan exempelvis gälla då ett begånget fel omedelbart

upptäcks av

den felande och denne omedelbart vidtar adekvata åtgärder för att

undanröja

eventuella effekter av misstaget. Hänsyn måste dock tas till hur

allvarlig risk

felet inneburit för patienten. Vidare kan nämnas fall då en

arbetstagare begått

ett fel som följd av en orimlig arbetsbelastning, bristfällig

utrustning,

avsaknad av kolleger som kan rådfrågas och liknande situationer över

vilka en

enskild arbetstagare inte råder.

 Det finns mot bakgrund av det anförda anledning att i lagen öppna

en möjlighet

att underlåta disciplinpåföljd där det - även om fel i och för sig

förekommit -

med hänsyn till samtliga omständigheter framstår som obilligt med en

sådan.

 Bestämmelsen bör utformas så att det framgår att felet som sådant

alltid skall

bedömas efter enhetliga kriterier. Detta är viktigt inte minst med

hänsyn till

att HSAN:s beslut skall kunna tjäna som vägledning för var gränsen

går mellan

ett godtagbart och ett icke godtagbart handlande. Om felet är ringa

skall

påföljd kunna underlåtas. Härutöver bör påföljd emellertid också

kunna

underlåtas i de fall då felet visserligen inte är ringa men ändå med

hänsyn till

samtliga omständigheter framstår som ursäktligt.

8.6 Sanktionerna

Disciplinpåföljderna är varning och erinran. Dessa har behandlats i

avsnitt 4.2.

 Legitimationen är avsedd att vara en garanti inte endast för en

viss kunskaps-

nivå, utan också i görligaste mån för sådana personliga egenskaper

att

yrkesutövaren är förtjänt av allmänhetens tilltro (SOU 1983:33).

Återkallelse av

legitimation har tidigare behandlats i avsnitt 4.2.

 Medicinalansvarskommittén framhöll (SOU 1978:26) att reglerna om

återkallelse

av legitimation borde vara så utformade att de ger allmänheten skydd

mot en

yrkesutövare som inte längre utövar sitt yrke på ett godtagbart sätt

eller som

är olämplig för verksamheten på annat sätt. Man framhöll också att

villkoren

borde vara så preciserade som möjligt med hänsyn till den allvarliga

innebörd

som återkallelse har.

 Frågan om utrednings- och beviskrav vid återkallelse av

läkarlegitimation med

stöd av 15 § 1. tillsynslagen har prövats av Regeringsrätten (se RÅ

1989 ref.

67). Regeringsrätten, som konstaterade att lagtexten ställer upp

stränga krav

för att denna återkallelsegrund skall anses vara tillämplig, anförde

i sin

motivering bl.a. följande:

 "Enligt förarbetena till lagen (se prop. 1978/79:220, s. 33 och 53)

gäller som

 förutsättning för återkallelse av legitimation att den legitimerade

skall ha

 visat sin olämplighet att utöva yrket. Detta kan ha skett genom

visad grov

 oskicklighet i yrkesutövningen, exempelvis genom ett allvarligt

misstag eller

 flera försummelser av mindre allvarlig art. Utgångspunkten för

bedömningen bör

 vara om förfarandet kan anses ha undergrävt den tillit allmänheten

har rätt att

 hysa till en legitimerad yrkesutövare. Det ligger i sakens natur att

det för

 återkallelse av en läkarlegitimation skall få ske krävs att det på

ett

 otvetydigt sätt kan slås fast att den legitimerade begått ett

allvarligt

 missgrepp eller gjort sig skyldig till flera försummelser av mindre

allvarlig

 art. Det sagda innebär bl.a. att allmänna omdömen, exempelvis om

bristande

 kunskaper, kan beaktas endast om de grundas på konkreta händelser

som kan anses

 vara styrkta i målet. Mot bakgrund av det anförda är det

oeftergivligt att ett

 beslut om återkallelse av en läkarlegitimation innehåller en tydlig

redovisning

 av vilka faktiska missgrepp och försummelser som funnits styrkta och

som lagts

 till grund för återkallelsen."

 Såväl disciplinpåföljd som återkallelse av legitimation har som

yttersta mål

att skydda patienten. Grunderna för tillämpningen av de båda

instituten är

delvis olika och delvis sammanfallande. Således kan upprepade smärre

fel vilka

lett till disciplinpåföljd vid upprepade tillfällen leda till att

legitimation

återkallas. Däremot utgör varken allmän brottslighet eller sjukdom

grund för

disciplinpåföljd men kan väl vara det beträffande återkallelse av

legitimatio-

nen.

 I vissa fall är den klandervärda handlingen av sådant slag att

varning i sig

inte kan anses som en tillräcklig åtgärd samtidigt som

förutsättningarna för

återkallelse av legitimation inte kan anses uppfyllda. Det kan gälla

fall då

hälso- och sjukvårdspersonal av uppenbar nonchalans vållat patient

obehag eller

lidande. Omständigheterna är sådana att man inte kan lita på att en

disciplinpåföljd får den effekten att ifrågavarande personal rättar

sitt

beteende.

 När det gäller återkallelse av legitimation har lagstiftaren och

Regerings-

rätten genom det ovan citerade avgörandet ställt höga krav då det

gäller

bevisning till skydd för den legitimerades rättssäkerhet. Två

intressen står

emot varandra; patienternas säkerhet och den legitimerades

rättssäkerhet.

Balansen mellan dessa båda intressen måste avgöras av

rättstillämpningen. Skäl

att sänka beviskraven föreligger inte. Däremot finns starka skäl att

överväga

alternativa möjligheter för att garantera patienternas säkerhet

samtidigt som

den legitimerades rättssäkerhet inte eftersätts. Det är t.ex rimligt

att även

arbetsgivaren tar sitt ansvar och ger den anställde det stöd i form

av

omplacering eller bredvidgång som situationen kan kräva. För den som

inte är

anställd saknas denna möjlighet. Man kan här tänka sig en period av

intensivtillsyn från Socialstyrelsens sida. Socialstyrelsen har att

besluta om

hur denna tillsyn bör utformas och organiseras.

 I de fall då de klandervärda handlingarna är artfrämmande för den

nya lagens

tillämpningsområde uppstår inget problem av detta slag. Inte ovanliga

situationer av detta slag är falska sjukskrivningar och osanna intyg

samt fusk

med ersättning från försäkringsgivare och motsvarande, t.ex. fusk med

listning

av patienter. Sådana handlingar är i första hand en angelägenhet för

polis och

åklagare. Omfattande försummelser av detta slag kan dock innebära att

den som

skyldig till dem måste anses olämplig att utöva yrket.

8.7 Preskription m.m.

Regeringens förslag: Disciplinpåföljd skall inte

kunna utdömas om mer än fem år gått sedan förseelsen.

Liksom hittills skall gälla att disciplinpåföljd

inte får åläggas någon som inte inom två år från

förseelsen underrättats om en anmälan.

 Utredningen: Frågan har inte berörts av utredningen.

 Skälen för regeringens förslag: Om den som är misstänkt för brott

har blivit

delgiven anmälan till HSAN kan enligt nuvarande regler hotet om

disciplinpåföljd

hänga över honom under i princip obegränsad tid. En eventuell

förundersökning

kan i komplicerade fall ta lång tid och handläggningen i allmän

domstol kan

också dra ut på tiden. Ändamålet med disciplinpåföljd är att stärka

patientsäkerheten. Påföljden bör därför följa inom en inte alltför

avlägsen

tidsrymd från förseelsen för att vara meningsfull. Om den som

riskerar råka ut

för disciplinpåföljden under lång tid efter förseelsen har fullföljt

sitt arbete

utan vidare missöden kan en disciplinpåföljd framstå som obefogad.

Tidsrymden

bör dock vara sådan att förundersökning och allmän domstols

handläggning i

förekommande fall har hunnit att slutföras innan ärendet i HSAN

förfaller. Fem

år bör vara en rimlig tid. Den tid inom vilken disciplinpåföljd får

åläggas bör

naturligtvis gälla i alla fall och inte enbart när händelsen är

anmäld till

åtal. Det är lika angeläget i alla disciplinärenden hos HSAN att en

eventuell

påföljd följer snarast efter den anmälda händelsen.

 Den som kan bli föremål för disciplinpåföljd skall få del av

anmälan inom två

år efter förseelsen för att disciplinpåföljd skall kunna åläggas. I

de fall

förseelsen är föremål för åtal får inte disciplinärt förfarande

inledas eller

fortsättas. Underrättelse om anmälan får dock ske. Anledning till att

disciplinåtgärder inte får vidtas om åtgärder för åtal har vidtagits

är att

undvika dubbelbestraffning. I regeringens proposition 1975:78 om

lagstiftning

angående ansvar för funktionärer i offentlig verksamhet, m.m. uttalas

det i

specialmotiveringen till motsvarande paragraf i

statstjänstemannalagen

(1965:274) (numera införd lagen (1976:600) om offentlig anställning

14 kap 3 §)

följande.

 "Endast om åklagaren avskriver ärendet på den grund att gärningen

inte är

 brottslig bortfaller hindret mot åläggande av disciplinpåföljd.

Nedläggande av

 förundersökning eller åtal på annan grund liksom beslut att inte

tala å brottet

 torde däremot inte böra föranleda att hindret mot inledande eller

fortsättande

 av disciplinärt förfarande anses ha bortfallit. Samma är givitvis

förhållandet

 med fällande dom - även sådan som innebär påföljdseftergift - och i

regel även

 ogillande dom. Endast om den tilltalade frikänts på den grund att

den åtalade

 gärningen visserligen har begåtts av den tilltalade men inte är

brottslig -

 t.ex. därför att ett subjektivt rekvisit inte är uppfyllt - bör

disciplinärt

 förfarande mot honom för samma gärning kunna komma i fråga."

 Avsnittet citerades i förarbetena till tillsynslagen (prop.

1978/79:220 s. 52)

och det uttalades att de angivna riktlinjerna borde kunna tjäna som

ledning även

i disciplinärenden enligt tillsynslagen.

 Regeringen har nyligen lagt fram propositionen En ändrad

lagstiftning för

statsanställda m.fl. (prop. 1993/94:65) med förslag till en ny lag om

offentligt

anställning (LOA). I propositionen föreslås att innehållet i 14 kap.

3 § i

nuvarande LOA förs över till nya LOA (18 §) med ett tillägg med

förtydligande om

att om en gärning har prövats i straffsrättslig ordning, får ett

disciplinärt

förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan

orsak än

bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott. I den

allmänna

motiveringen (s. 86) anförs följande.

 87

 "En myndighet får enligt 14 kap. 3 § LOA inte inleda eller

fortsätta ett

 disciplinärt förfarande mot en arbetstagare, om en åtgärd har

vidtagits för att

 anställa åtal mot arbetstagaren. Innebörden av denna bestämmelse har

ibland

 medfört tolkningssvårigheter.

 Genom Arbetsdomstolens dom 1986 nr 15 har dock innebörden av

paragrafen

 blivit tydligare. Det i paragrafen uppställda hindret mot att ålägga

dis-

 ciplinpåföljd bortfaller, om arbetstagarens handlande vid prövning i

 straffrättslig ordning, dvs., av åklagare eller domstol, befunnits

inte

 innefatta brott. I rättsfallet hade åklagaren inte väckt åtal,

eftersom ett

 subjektivt brottsrekvisit inte ansetts uppfyllt. Den misstänkte hade

inte

 förfarit grovt oaktsamt. Åklagarens beslut ansågs inte i och för sig

hindra

 åläggande av en disciplinpåföljd.

 I fall där åtal underlåtits för att bevisningen är för svag för en

fällande

 dom, eller i fall där den tilltalade av samma anledning blivit

frikänd av en

 domstol, föreligger hinder för en disciplinär prövning. Om ett

disciplinärt

 förfarande skulle vara möjligt, skulle det innebära en överprövning

i

 administrativ ordning av en allmän domstols bevisvärdering.

 Justitieombudsmannnen har påpekat att ordalydelsen i 14 kap. 3 §

LOA i och

 för sig inbjuder till tolkningen att varje form av disciplinärt

förfarande i

 anledning av en förseelse skulle vara utesluten så snart som en

åtgärd

 vidtagits för att anställa åtal mot arbetstagaren i anledning av

förseelsen,

 oavsett vilket resultat denna åtgärd lett till. Jag anser att det

finns skäl

 att förtydliga nuvarande 14 kap. 3 § så att bestämmelserna närmare

ansluter

 till Arbetsdomstolens tolkning i 1986 års rättsfall. Den nya

lagregeln bör

 innebära att ett disciplinärt förfarande får inledas eller, om det

redan

 inletts, fortsättas bara om åklagare eller domstol vid den

straffrättsliga

 prövningen kommit fram till att handlingen inte var något brott."

 Det är således för närvarande endast i två fall som frågan om

disciplinpåföljd

kan prövas sedan ärendet lämnats till åtal och det är om åklagaren

avskriver

ärendet på grund av att handlingen inte är brottslig eller om allmän

domstol

frikänner av samma anledning. Innehållet i förslaget till ny LOA

innebär inte

någon ändring. I alla andra fall är HSAN förhindrad att vidta någon

disciplinär

åtgärd. I de fall åklagaren lägger ned förundersökningen av annan

anledning än

de nämnda eller beslutar att underlåta åtal bör därför HSAN i

allmänhet avskriva

ärendet. Detta kan dock inte ske helt rutinmässigt. En prövning måste

först ske

av vilken gärning som prövats av domstolen eller åklagaren och det

således är

samma händelseförlopp som skrivs av i HSAN. Den del som prövats av

åklagaren

eller domstolen kan vara endast visst eller vissa led i ett

händelseförlopp

eller i en verksamhet. HSAN bör i så fall vara oförhindrad att pröva

de delar

som ej prövats tidigare. Den tolkning som görs i dylika fall bör dock

göras med

försiktighet. En åtalsprövning för t.ex. vållande till annans död

torde således

konsumera alla moment som kunnat ingå i oaktsamheten. Lagrådet har

påpekat att

samma förtydligande som föreslås i nya LOA för tydlighetens skull bör

tas med

även i bestämmelserna i HSAN. Regeringen instämmer i Lagrådets

synpunkt.

 I det här sammanhanget bör också nämnas de särskilda regler som

gäller för

åtal om brott mot tystnadsplikt. Om någon uppsåtligen lämnar ut

sekretessbelagda

uppgifter är det ett brott för vilket fängelse är stadgat.

Socialstyrelsen eller

HSAN är därför skyldig att anmäla misstänkt sådant brott till åtal.

Åklagare får

emellertid endast åtala mot brott av sådan tystnadsplikt som gäller

till förmån

för enskild om denne anger brottet till åtal eller åtal är påkallat

från allmän

synpunkt (20 kap. 5 § fjärde stycket brottsbalken). Om

Socialstyrelsen eller

HSAN anmält misstänkt brott mot tystnadsplikt till åtal men åtal på

grund av

dessa formella restriktioner inte kan ske bör HSAN kunna ta upp

frågan. Om den

enskilde inte velat att åtal skall väckas t.ex. för att undvika att

uppgifterna

får ytterligare spridning bör dock naturligtvis Socialstyrelsen mot

den

enskildes intressen inte driva frågan i HSAN. Någon särskild

bestämmelse för

Socialstyrelsen motsvarande den som finns för åklagaren i

brottsbalken kan inte

anses nödvändig i nu aktuell lagstiftning.

 Vid återkallelse av legitimation görs en prövning av lämpligheten.

I det

sammanhanget kan tidigare gärningar beaktas oberoende av åtal och

dom. Det är

den samlade bilden vid prövningstillfället som skall vara avgörande.

Vid denna

prövning kan även en förseelse som ligger tämligen långt tillbaka i

tiden ha

betydelse. En tidigare förseelse förlorar självfallet i betydelse om

den

legitimerade därefter visat sig lämplig som legitimations-

innehavare. Även

förseelser som begåtts utomlands kan här ha en betydelse, under

förutsättning

att det kan utredas med tillräcklig grad av säkerhet. Vid bedömningen

av

förseelsens betydelse måste dock typen av förseelse vägas in. Ett

allvarligt

brott som t.ex. mord kan självfallet påverka bedömningen under mycket

lång tid.

8.8 Återkallelse av legitimation m.m.

8.8.1 Återkallelse av legitimation då föreläggande om

läkarundersökning inte följts

Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnden skall ges möjlighet att återkalla

legitimation om den legitimerade inte inom ett år

har följt föreläggande om att låta sig läkarundersökas.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Socialstyrelsen, Kammarrätten i Stockholm och

Länsstyrelsen

i Västerbottens län har tillstyrkt förslaget. Länsstyrelsen föreslår

att

föreläggandet skall ha följts inom sex månader.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt tillsynslagen, i dess

nuvarande

lydelse, får legitimerad, vars fortsatta innehav av legitimation

satts i fråga,

åläggas att låta sig undersökas av läkare. HSAN anvisar läkare som

skall

genomföra undersökningen. Legitimationen får återkallas

interimistiskt i

avvaktan på resultatet av undersökningen. Bestämmelsen är tillämplig

enbart i de

fall då sjukdom eller liknande omständighet är grunden för att

legitimationen

ifrågasätts. För det fall den legitimerade inte följer föreläggandet

och således

inte blir undersökt eller i vart fall inget resultat av

undersökningen presente-

ras för HSAN saknas formella regler för återkallande. I denna

situation återstår

för HSAN enbart att göra en sakprövning dvs. att med hjälp av 15 § 2.

avgöra om

den legitimerade på grund av sjukdom eller annan liknande

omständighet kan eller

inte kan utöva sitt yrke tillfredsställande.

 Legitimationen är i första hand en garanti för patienten. Om den

legitimerade

antas vara allvarligt sjuk eller av någon liknande omständighet inte

kan utöva

sitt yrke tillfredsställande bör det ankomma på den legitimerade att

visa att så

inte är fallet.

 Regeringen anser mot bakgrund av det anförda att övervägande skäl

talar för

att i lagen bör införas en regel som innebär att HSAN ges rätt att på

formella

grunder återkalla legitimation om ett föreläggande att låta sig

undersökas inte

följs. Av hänsyn till den legitimerade bör den tid inom vilken

föreläggandet

skall följas utsträckas relativt långt. Ett år torde normalt vara en

fullt

tillräcklig tid. Under denna tid bör den legitimerade ha haft god

möjlighet att

låta sig undersökas och även att ha genomgått eller i vart fall ha

inlett en

sådan vård eller rehabilitering att hans tillstånd förbättrats.

Ettårsperioden

bör kunna förlängas om beslutet överklagas. Frågan om förlängning får

dock

prövas från fall till fall av den domstol dit överklagande sker. Med

hänsyn till

att legitimationen i här aktuella fall kan återkallas interimistiskt

om behov

därav föreligger bör förlängning kunna ges generöst. Det bör påpekas

att

återkallelse av legitimation inte är obligatorisk. Har den

legitimerade inom

ettårstiden anfört något godtagbart skäl varför undersökning inte

skett bör HSAN

avvakta med sitt beslut så att den förelagde ges ytterligare

tidsfrist. HSAN

måste självklart också göra en ny bedömning av om den tillgängliga

utredningen

ger vid handen att den förelagde till följd av sjukdom eller någon

liknande

omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande.

8.8.2 Interimistisk återkallelse av legitimation vid grov

oskicklighet

och vid grova brott

Regeringens bedömning: Tillräckliga skäl saknas att

införa en möjlighet att återkalla legitimation

interimistiskt då det är fråga om grov oskicklighet

vid utövningen av yrke eller då den legitimerade

misstänks ha begått grovt brott.

 Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedömning.

Utredningen

motiverar detta ställningstagande med att antalet fall i vilka den

legitimerades

oskicklighet i yrkesutövningen eller uppenbara olämplighet för yrket

är så litet

att de - inte minst mot bakgrund av kravet på rättssäkerhet för de

legitimerade

- inte motiverar en utvidgning av möjligheten. I de allra flesta

fallen är det

lättare att "med säkerhet" påvisa att en person är sjuk eller

missbrukar än att

med samma krav på säkerhet slå fast att en yrkesutövare är grovt

oskicklig i

yrkesutövningen eller uppenbart olämplig för sitt yrke.

 Remissinstanserna: Socialstyrelsen anser att det bör införas

bestämmelser i

lagen som medger möjlighet till interimistisk återkallelse även i

sådana fall då

en legitimerad varit grovt oskicklig eller på annat sätt visat sig

uppenbart

olämplig för yrket. Svea Hovrätt förklarar att det kan te sig

stötande att ett

interimistiskt återkallande inte kommer i fråga om den legitimerade

t.ex. begått

ett grovt våldsbrott mot en patient.

 Skäl för regeringens bedömning: Enligt nuvarande regler i

tillsynslagen är

interimistisk återkallelse av legitimation möjlig enbart då grunden

för

återkallelsen är sjukdom eller någon annan liknande omständighet.

Slutlig

återkallelse av legitimation kan ske även i de fall den legitimerade

varit grovt

oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig

uppenbart

olämplig att utöva yrket. Olämpligheten kan t.ex. ha visat sig genom

att den

legitimerade begått allvarligt brott mot annans liv eller hälsa. I

dessa fall

föreligger ingen möjlighet att interimistiskt återkalla

legitimationen.

 Det finns fall då det är uppenbart stötande att en legitimerad får

ha kvar sin

legitimation i avvaktan på lagakraftvunnen dom. Det kan också i och

för sig

tänkas fall då det innebär viss fara att låta en legitimerad som

misstänks för

t.ex. vålds- eller sexualbrott ha kvar rätten att ta emot patienter.

I de fall

då en misstänkt är häktad eller anhållen föreligger inte någon akut

fara. Risken

är också mindre då den det gäller är anställd. Man kan då i allmänhet

utgå ifrån

att arbetsgivaren vidtar åtgärder för att undanröja faran. Då den

legitimerade

är egen företagare finns dock inga hinder för denne att fortsätta att

ta emot

patienter.

 Som tillsynsutredningen visat är den helt övervägande grunden för

återkallelse

den legitimerades sjukdom eller missbruk. De fall då en grov

oskicklighet vid

utövande av yrket eller annan uppenbar olämplighet att utöva yrket

utgör skäl

för återkallelse av legitimation är få. Detta hindrar emellertid inte

att det är

just dessa fall som väcker mest uppmärksamhet. För allmänheten kan

det te sig

underligt och stötande att en legitimerad i sådana fall har både rätt

och ofta

möjlighet att fortsätta sin verksamhet under avsevärd tid.

 Genom att den enskilde måste uppfylla vissa kunskaps- och

kvalitetskrav för

att bli legitimerad utgör legitimationen ett skydd för patienterna.

Detta skydd

är förstärkt genom de regler som innebär att den legitimerade kan

fråntas sin

legitimation, om han inte längre uppfyller något av dessa krav.

 Det kan således anföras skäl som talar för att införa en

bestämmelse som

skulle ge möjlighet att återkalla en legitimation interimistiskt i de

fall som

är aktuella här. Starkare skäl talar dock enligt vår mening emot en

sådan

bestämmelse. Antalet fall i vilken den legitimerades oskicklighet i

yrkesutövningen eller uppenbara olämplighet för yrket motiverar

återkallelse av

legitimationen är som nämnts mycket litet. De fall som är aktuella är

ofta

svårbedömbara, vilket ställer stora krav på beslutsunderlagets

fullständighet

och tillförlitlighet. Det gäller särskilt om grunden för återkallelse

är

misstanke om brott. Av nödvändighet skulle en regel om interimistisk

återkallelse av legitimation i sådana fall få ges en mycket

restriktiv

tillämpning. Om det är fråga om ett allvarligt brott torde i sådana

fall den

misstänkte ofta vara häktad och därigenom förhindrad att utöva yrket.

8.8.3 Återkallelse av s.k. förordnandebehörighet

Regeringens förslag: Annan behörighet att utöva yrke

inom hälso- och sjukvården än legitimation enligt

lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom

hälso- och sjukvården m.m skall återkallas om den

som fått behörigheten visat sig oskicklig eller på

annat sätt olämplig att utöva yrket samt om han

eller hon på grund av sjukdom inte kan utöva yrket

tillfredsställande. Behörigheten skall också kun-na

återkallas tills vidare i avvaktan på att frågan om

återkallelse prövats slutligt.

 Utredningens förslag: Bestämmelserna om återkallelse av

legitimation skall

inte längre tillämpas i fråga om annan behörighet att utöva yrke inom

hälso- och

sjukvården.

 Remissinstanserna: Inga synpunkter har lämnats i denna fråga.

 Skälen för regeringens förslag: I remissen till lagrådet föreslog

rege-ringen

att någon bestämmelse om återkallelse av annan behörighet att utöva

yrke inom

hälso- och sjukvården än legitimation inte skulle införas i lagen om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Lagrådet har

i sitt

yttrande anfört skäl för vikten av en sådan bestämmelse och

föreslagit att en

sådan skall införas.

 I 18 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen m.fl.

(tillsynslagen) anges att bestämmelserna om återkallelse av

legitimation även

gäller annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. I

proposition

1978/79:220 angavs (s. 55), dock inte med fullständighet, de

behörigheter som

avsågs med den nuvarande bestämmelsen. I propositionen nämndes enbart

de

tidsbegränsade behörigheterna att utöva yrke som läkare och

tandläkare. I 6 §

lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och

sjukvården m.m.

(behörighetslagen) föreskrivs att den är behörig att utöva yrke som

barnmorska,

läkare eller tandläkare, som har legitimation för yrket eller som

särskilt

förordnats att utöva yrket. Det är i första hand sådana

förordnandebehörigheter

som avses.

 Dessa förordnanden, som grundar behörighet att utöva det yrke det

är fråga om,

är tidsbegränsade. Möjligheten att utfärda sådana har tillkommit med

sikte

huvudsakligen på två situationer; att möjliggöra den praktiska

utbildning som

allmäntjänstgöringen utgör, vilket är en förutsättning för att få

legitimation

som läkare eller tandläkare, samt att fullgöra kortare vikariat på

tjänst, då

någon legitimerad inte finns att tillgå.

 Enligt behörighetslagen är det den myndighet som regeringen

bestämmer som

meddelar förordnandena. Regeringen har i förordningen (1984:545) om

behörighet

att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. bestämt att det skall

vara

Socialstyrelsen som meddelar förordnandena. Styrelsen får emellertid

bemyndiga

hälso- och sjukvårdsnämnder m.fl. att själva meddela sådana

förordnanden.

Socialstyrelsen har också utfärdat omfattande generella bemyndiganden

främst åt

de landstingskommunala sjukvårdshuvudmännen.

 Det kan med nuvarande bestämmelser och handläggningstider mycket

väl tänkas

att en förordnandebehörig, vars behörighet varit föremål för HSAN:s

prövning,

hinner skaffa ett nytt förordnande hos någon annan sjukvårdshuvudman

innan

HSAN:s beslut i behörighetsärendet har fattats. Ett beslut om

återkallelse utgör

inte heller något formellt hinder mot att ett nytt förordnande

utfärdas. Mot

denna bakgrund kan det ifrågasättas om bestämmelsen fyller någon

praktisk

funktion. Såvitt framkommit har bestämmelsen inte heller tillämpats.

 Tillsynsutredningen föreslår att den sjukvårdshuvudman som meddelat

förordnandet avbryter detta och upplyser Socialstyrelsen om det.

Socialstyrelsen

skall sedan efter utredning kunna återta sitt generella bemyndigande

till

sjukvårdshuvudmännen om att meddela behörighetsförordnanden så att

det inte

omfattar den ifrågavarande yrkesutövaren. Detta skulle innebära att

styrelsen i

fortsättningen själv utfärdar sådana förordnanden med avseende på

just den

aktuelle personen.

 Det kan emellertid med bakgrund av den bestämmelse som finns i 18 §

nuvarande

tillsynslagen inte anses klarlagt att den myndighet som meddelat ett

särskilt

förordnande också är behörig att avbryta det. Lag-rådet har påpekat

att ett

återkallande eller en begränsning av ett sådant särskilt förordnande

som här är

i fråga är av sådan betydelse för den enskilde att en prövning av

rättssäker-

hetsskäl inte bör anförtros åt annat än ett mycket kvalificerat

organ. Detta

gäller framförallt förordnande för allmäntjänstgöring men också ett

vikariat kan

vara av den art att det inte bör kunna brytas utan en sådan prövning.

Lagrådet

har föreslagit att en bestämmelse bör införas som motsvarar 18 §

tillsynslagen

och som också ger möjlighet till att begränsa förskrivningsrätten av

narkotiska

och alkoholhaltiga medel för den som fått ett särskilt förordnande.

 Regeringen anser bl.a. mot bakgrund av vad Lagrådet har anfört att

en

bestämmelse om återkallelse av s.k. förordnandebehörighet bör ingå i

den

föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens

område.

Kraven för återkallelse av en sådan behörighet bör dock enligt

regeringens

uppfattning inte vara fullt så långtgående som för återkallelse av en

legitimation. För att erhålla legitimation krävs att vederbörande har

genomgått

viss utbildning och på ett tillfredsställande sätt fullgjort den

praktiska

tjänstgöring som kan vara föreskriven. Legitimation får inte meddelas

om sådana

omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om

sökanden

varit legitimerad. Legitimationen innebär således en viss garanti för

att den

legitimerade är kompetent att utöva yrket. Det är först om den

legitimerade gör

sig skyldig till ett allvarligt fel eller vid upprepade tillfällen

gör sig

skyldig till förseelser av mindre allvarlig karaktär som återkallelse

av

legitimationen kan komma ifråga. En återkallelse av legitimationen

innebär

dessutom i praktiken ett yrkesförbud. Det kan, om det gäller någon

som t.ex. har

egen praktik, också få mycket stora ekonomiska konsekvenser. När det

gäller den

som fått ett särskilt förordnande att utöva yrket finns inte samma

garanti när

det gäller kompetensen. För patientsäkerheten är det därför viktigt

att en sådan

behörighet kan återkallas om den som fått behörigheten visar sig

oskicklig vid

utövandet av yrket eller på annat sätt visar sig olämplig att utöva

det. Det är

t.ex vid allmäntjänstgöring som en blivande läkare har möjlighet att

visa att

han eller hon har den kompetens och lämplighet som krävs för att

kunna få

legitimation. Om den blivande läkaren då brister i de krav som ställs

bör med

hänsyn till patientsäkerheten åtgärder omedelbart kunna vidtas för

att förhindra

att misstag begås. Detsamma bör gälla vid andra fall av meddelade

behörigheter

där den förordnade inte har legitimation eller annan formell

kompetens som visar

att han eller hon bedömts kompetent och lämplig att utöva yrket. Det

anförda

innebär inte att det skall ställas högre krav på den som på så sätt

har

förordnats än på den som har legitimation. Den som har ett särskilt

för-ordnande

skall naturligtvis bedömas utifrån sina förutsättningar dvs. med

hänsyn till hur

långt han eller hon har hunnit i utbildningen och den erfarenhet

vederbörande

har hunnit skaffa sig. Konsekvenserna av en återkallelse kan heller

inte anses

bli lika långtgående som för en legitimerad som etablerat sig i

yrket. Det kan

också erinras om att det endast är legitimerade som får bedriva

enskild läkar-

eller tandläkarverksamhet, dvs. ha privat praktik.

 Regeringen föreslår med bakgrund av det anförda att annan

behörighet att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården än legitimation skall kunna

återkallas om den

som fått behörigheten visat sig oskicklig vid utövningen av yrket

eller på annat

sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Det kan vara fråga om flera

mindre fel

eller försummelser som gör att patientsäkerheten är i fara. Är det

fråga om ett

större fel som gör att skickligheten eller lämpligheten direkt kan

ifrågasättas

bör ett behörigheten till skillnad mot vad som gäller för

återkallelse av en

legitimation, kunna återkallas interimistiskt under tiden frågan

utreds och

ärendet slutligt kan avgöras. I likhet med vad som gäller vid

återkallelse av

legitimation bör också annan behörighet kunna återkallas om den som

fått

behörigheten till följd av sjukdom eller någon liknande omständighet

inte längre

kan utöva yrket tillfredsställande. Om den som fått ett särskilt

förordnande

missbrukar behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga

läkemedel

eller teknisk sprit bör det föranleda att förordnandet återkallas.

Något behov

av särskilda regler om återkallelse av enbart förskrivningsrätten kan

därför

inte anses föreligga.

 97

8.8.4 Begränsning av förskrivningsrätt

Regeringens förslag: Alla för hälso- och

sjukvårdspersonalen gällande bestämmelser om

behörighetsinskränkningar skall samlas i lagen om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.

 Beslut om indragning eller begränsning av läkares

eller tandläkares behörighet att förskriva

narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel skall

regleras i denna lag.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna har inte yttrat sig i frågan.

 Skälen för regeringens förslag: Det framgår inte klart av

tillsynslagen att

lagen även omfattar befogenheten för HSAN att besluta om indragning

eller

begränsningar i rätten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga

läkemedel

och teknisk sprit. Av 19 § framgår visserligen att nämnden prövar

frågor som

gäller återkallelse av legitimation, meddelande av ny legitimation

m.m. "samt

andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares

behörighet".

Grundbestämmelserna om vad som avses med denna bestämmelse finns i

lagen

(1992:860) om kontroll av narkotika och förordningen (1963:654 i dess

lydelse

1987:1006) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och

teknisk

sprit m.m. Med stöd av lagen om kontroll av narkotika kan HSAN allt

efter

omständigheterna förbjuda att narkotiska läkemedel lämnas ut på

förordnande av

läkare, tandläkare eller veterinär eller föreskriva att särskilda

begränsningar

i fråga om utlämnandet skall gälla. På motsvarande sätt kan HSAN med

stöd av

förordningen om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel

och teknisk

sprit m.m. förordna då det gäller sådana medel. Förutsättningen är

enligt båda

författningarna att det finns grundad anledning till antagande att

yrkesutövaren

missbrukat sin behörighet att förskriva sådana medel.

 Enligt regeringen bör alla för hälso- och sjukvårdspersonalen

gällande regler

om behörighetsinskränkningar vara samlade i en och samma författning.

Detta

föreslås ske i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område.

 Bestämmelserna skall riktas till den förskrivande yrkesutövaren.

Det innebär

att HSAN skall kunna besluta att dra in eller begränsa en läkares

eller en

tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga

läkemedel.

Indragningen eller begränsningen skall även omfatta ordination av

läkemedel från

läkemedelsförråd.

 I sammanhanget bör nämnas att bestämmelser om indragning och

begränsning av

förskrivningsrätt för veterinärer föreslås flyttas över till

veterinärlagstiftningen så att den nya lagen enbart täcker hälso- och

sjukvårdspersonal. Dessa frågor behandlas närmare i avsnitt 8.9.

 Tillsynsutredningen har i detta sammanhang bl.a. berört den typ av

missbruk av

förskrivningsrätten som innebär att den förskrivandes syfte är att

förse någon

med narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel för ett missbruk. Att

en läkare

skriver ut sådana läkemedel är som utredningen konstaterar i och för

sig inget

onormalt eller klandervärt, då dessa läkemedel ingår i den

uppsättning läkemedel

som sjukvården har till sitt förfogande för att bota eller lindra

sjukdom.

Problem uppstår först när vederbörande läkare förskriver läkemedlet

för att

medvetet eller omedvetet tillgodose eget eller annans beroende av

narkotika

eller alkohol. Det kan vara fråga om att för egen ekonomisk vinning

utnyttja

andras beroende av sådana substanser. Samhället måste ha möjlighet

att vidta

åtgärder som riktar sig mot förskrivningsrätten för den som på detta

sätt

missbrukar denna rätt. Regeringen delar inte utredningens uppfattning

att den

som gör sig skyldig till sådana överförskrivningar inte behöver vara

att anse

som olämplig att utöva sitt yrke i övrigt. Presumtionen bör istället

vara att

olämplighet är för handen. Vid upprepade förseelser av detta slag kan

det enligt

vår uppfattning med fog ifrågasättas om inte den förskrivande "på

annat sätt

visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket" på samma sätt som den

som mera

handgripligt visat bristande respekt för annans liv eller hälsa.

Prövning av

legitimationen bör i vart fall ske i de fall då det rört sig om ett

medvetet

underhåll av annans missbruk.

 Ett skriftligt recept gäller enligt 3 § Läkemedelsverkets

föreskrifter (LVFS

1990:27) om förordnande och utlämnande av läkemedel från apotek m.m.

(receptföreskrifter) under ett år från den dag det utfärdas om

receptutfärdaren

inte föreskriver kortare giltighetstid.

 Genom att beslut om begränsning av förskrivningsrätt normalt sett

skall gälla

omedelbart kommer inte heller tidigare utfärdade recept på narkotika

m.m. av den

berörde läkaren att kunna expedieras. Detta innebär att patienten,

som redan

betalat en patientavgift och kanske haft andra kostnader för att få

ut sitt

recept, lider en viss förlust när receptet förlorar sitt värde. Detta

talar i

och för sig mot att beslutet skulle omfatta även tidigare utfärdade

recept. Mot

detta står dock en påtaglig risk att tidigare förskrivningar av här

aktuella

preparat kan vara obefogade och bidra till att underhålla ett

missbruk eller

innebära andra allvarliga hälsorisker. Att vissa tidigare

förskrivningar har

varit felaktiga är ju nämligen grunden för beslutet. Det finns också

en risk för

att beslutets verkan kan kringgås genom antedatering av recepten.

Beslutets

karaktär av skyddsåtgärd gör sålunda enligt vår mening det nödvändigt

att

beslutet får omedelbart genomslag oavsett möjligheten att läkaren

också kan ha

skrivit ut de aktuella medlen på ett oantastligt sätt.

 Det kan ifrågasättas om inte en möjlighet tilll begränsning av för-

skrivningsrätten behövs av andra läkemedel än här behandlade och som

kan vara

föremål för missbruk. Fråga har uppkommit om inte förskrivningsrätten

av anabola

steroider bör kunna begränsas. Problemet är dock här ett annat än när

det gäller

narkotika och alkohol. Anabola steroider anses för närvarande inte

som i sig

beroendeframkallande och man kan därför bortse från förskrivarens

eventuella

egna missbruksproblem. När det gäller missbruk i övrigt av anabola

steroider kan

konstateras att den helt övervägande delen av medlen smugglas in i

landet. Den

legala förskrivningen i Sverige är numera synnerligen blygsam. Med

hänsyn till

det saknas anledning att särskilt lagstifta om en begränsning av

förskrivningsrätten av anabola steroider.

8.8.5 Interimistisk återkallelse av förskrivningsrätt

Regeringens förslag: HSAN skall ges möjlighet att

interimistiskt återkalla eller begränsa rätten att

förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel

eller teknisk sprit om en läkare eller tandläkare

missbrukar sin rätt därtill. Tiden för beslutets

giltighet skall kunna bestämmas till högst sex

månader med möjlighet till förlängning högst sex

månader om särskilda skäl föreligger.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Förslaget tillstyrks av de remissinstanser som

yttrat sig

härom, bl a Svea Hovrätt, Socialstyrelsen,HSAN, Läkemedelsverket,

Riksförsäkringsverket och ett flertal länsstyrelser. Statskontoret

framhåller

att kravet på rättssäkerhet i sammanhanget måste sättas mycket högt.

Länsstyrelsen i Västerbottens län anser att giltighetstiden för ett

interimistiskt beslut bör vara högst tre månader med möjlighet till

förlängning

med ytterligare tre månader.

 Skälen för regeringens förslag: Rätten att förskriva läkemedel är

förenad med

ett stort mått av ansvar. Det handlar om medel vars användning i det

enskilda

fallet noga måste övervägas med hänsyn till patientens hälsotillstånd

och

medlens effekter av såväl positiv som negativ art. Inte minst farliga

är de

medel som innehåller narkotika eller alkohol. Det är därför från

patientsäkerhetssynpunkt av yttersta vikt att förskrivningen av

läkemedlen görs

i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och att samhället

har möjlighet

att ingripa effektivt vid missbruk av förskrivningsrätten.

 Tillsynslagen ger idag inte HSAN någon rätt att fatta beslut om

interimistisk

återkallelse eller begränsning av förskrivningsrätt. Detta

förhållande är

otillfredsställande. Felaktiga förskrivningar av narkotiska eller

alkoholhaltiga

läkemedel eller teknisk sprit med åtföljande missbruk kan på kort tid

medföra

allvarlig skada för en patient. När det finns sannolika skäl för att

ett

missbruk av förskrivningsrätten föreligger bör förskivningsrätten

kunna dras in

eller begränsas i avvaktan på att ärendet kan avgöras slutligt. Det

är särskilt

viktigt att så kan ske vid uppenbara fall av missbruk av

förskrivningsrätten. Om

förskrivaren missbrukat sin rätt på sådant sätt att utredning bör ske

om

missbruket skall föranleda återkallelse av legitimationen kan, med en

sådan

bestämmelse, ytterligare förskrivningar förhindras i avvaktan på att

utredningen

blir klar. Vi anser därför att HSAN skall ges möjlighet att

interimistiskt

besluta om begränsningar i förskrivningsrätten. De föreslagna tiderna

för de

interimistiska beslutens giltighet får anses väl avvägda såväl med

hänsyn till

den berörde läkarens eller tandläkarens situation som med hänsyn till

den tid

som krävs för att utreda påstådda missförhållanden. Självklart måste

HSAN ha en

tämligen god utredning till grund även för ett interimistiskt beslut.

Den

allmänna principen om kommunicering med den som är part bör gälla

också här.

Begränsning av förskrivningsrätt är dock inte en lika ingripande

åtgärd som

återkallelse av legitimation. Läkaren eller tandläkaren är sålunda

oförhindrad

att utöva sitt yrke i denna egenskap om än med den beslutade

begränsningen.

Utredning och beslut bör genomföras respektive fattas så skyndsamt

som ärendet

tillåter

8.8.6 Utlämnande av narkotiska och alkoholhaltiga medel

Regeringens förslag: Bestämmelser om förbud om att

lämna ut narkotiska och alkoholhaltiga medel i

strid med beslut om indragning eller begränsning

av läkares, tandläkares eller veterinärs förskriv-

ningsrätt skall införas i bl.a. lagen (1992:860) om

kontroll av narkotika och i lagen (1961:181) om

försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga

preparat.

 Utredningen: Har inte behandlat frågan.

 Skälen för regeringens förslag: I lagen (1992:860) om kontroll av

narkotika

och i förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av

alkoholhaltiga

läkemedel och teknisk sprit, m.m. finns, som tidigare nämnts,

bestämmelser om

att HSAN får förbjuda eller föreskriva särskilda begränsningar om

utlämnandet av

narkotiska och alkoholhaltiga medel. Bestämmelserna omfattas av

straffansvaret i

respektive författning. Det innebär att om någon lämnar ut

alkoholhaltiga medel

i strid med förbud eller föreskrift om begränsning i fråga om

utlämnandet kan

han bötfällas. Likaledes stadgas i narkotikakontrollagen att den som

bryter mot

föreskrift meddelad med stöd av lagen skall dömas till böter eller

fängelse i

högst ett år.

 Tillsynsutredningen har inte behandlat det straffansvar som åvilar

apotekspersonalen i detta avseende. Regeringen anser det saknas

anledning att nu

ta bort detta särskilda ansvar. Ett utlämnande av de aktuella medlen

i strid med

HSAN:s beslut bör alltså inte vara tillåtet.

 Bestämmelser om när narkotika och alkoholhaltiga medel får lämnas

ut finns i

nämnda författningar. Där stadgas att utlämnande får ske endast efter

förordnande respektive ordination eller beställning av läkare,

tandläkare eller

veterinär. En ny bestämmelse om begränsning av utlämnande bör införas

i

anslutning till dessa bestämmelser.

 Bestämmelserna i förordningen (1963:654) om försäljning från apotek

av

alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit innehåller

straffbestämmelser m.m.

som bör vara reglerade i lag. Förordningen innehåller vidare

bestämmelser som

har sin motsvarighet i vad som gäller för försäljning av teknisk

sprit och

alkoholhaltiga preparat i övrigt och för narkotika. Motsvarande

bestämmelser för

dessa medel är reglerade i lag. Regeringen anser därför att

bestämmelserna om

försäljning från apotek av teknisk sprit och alkoholhaltiga läkemedel

bör föras

in i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och

alkoholhaltiga

preparat.

8.9 Veterinärs förskrivningsrätt

Regeringens förslag: Lagen om disciplinpåföljd m.m.

på hälso- och sjukvårdens område skall renodlas till

att endast avse hälso- och sjukvårdspersonal. Frågor

om veterinärers förskrivningsrätt skall i stället

prövas av Veterinära ansvarsnämnden. Utredningens

förslag: Utredningen har föreslagit att prövningen

av ärenden om begränsning av förskrivningsrätt för

veterinärer skall ske i HSAN och att Statens

jordbruksverk skall ges rätt att själv göra anmälan

dit.

 Remissinstanserna: Jordbruksverket har ingen

erinran mot den föreslagna anmälningsrätten för

verket. HSAN däremot avstyrker förslaget och föreslår

att frågor om veterinärers missbruk av förskriv-

ningsrätten i fortsättningen bör handläggas av

Veterinära ansvarsnämnden inom Statens

Jordbruksverk.

 Skälen för regeringens förslag: Det är angeläget att

samhället har en möjlighet att komma till rätta med

överförskrivningar av narkotiska eller

alkoholhaltiga läkemedel och av teknisk sprit.

Detta gäller oavsett vem som stått för

förskrivningen. Rätt att förskriva har läkare,

tandläkare och veterinärer. En möjlighet är som

framgått att till HSAN anmäla fall av missbruk av

förskrivningsrätten för nämndens prövning.

Socialstyrelsen är behörig att göra sådan anmälan. Att

styrelsen skulle vara behörig att inge anmälan i

fall då veterinär missbrukat sin förskrivningsrätt

framgår varken av tillsynslagen eller av

förarbetena till denna lag. Sådana frågor tas

emellertid för närvarande upp av HSAN på anmälan av

Socialstyrelsen. Det ligger nära till hands att se

detta förhållande som en konsekvens av att det

grundläggande problemet med missbruk av

förskrivningsrätten är det samma oberoende av

receptutfärdarens profession. Det kan ligga i

Socialstyrelsens intresse att få en så heltäckande

bild av detta missbruk som möjligt. Möjlighet för

Socialstyrelsen att få del av innehållet i nämndens

beslut föreligger dock, även om styrelsen inte själv

skulle inge anmälan. Antalet ärenden av detta slag

är mycket få.

 Inom Statens jordbruksverk finns enligt verkets

instruktion en särskild nämnd, Veterinära

ansvarsnämnden, som bl.a. prövar frågor om

disciplinansvar för veterinär och är skyldig att i

vissa fall anmäla veterinär som är skäligen misstänkt

för brott i yrkesutövningen, till åtal. Veterinära

ansvarsnämnden prövar också frågor om återkallande av

sådan behörighet att utöva yrke eller verksamhet som

meddelas av Jordbruksverket samt frågor om

meddelande av ny behörighet åt den som fått sin

tidigare behörighet återkallad. Det är oklart vilken

myndighet som är behörig att lämna tillbaka

behörigheten att förskriva narkotiska och

alkoholhaltiga medel när HSAN begränsat denna.

 Frågan inställer sig nu om det alls bör ankomma på

HSAN att pröva frågor av nu aktuellt slag. Det

finns enligt regeringen knappast bärande skäl för en

sådan ordning. I stället bör det ankomma på Veterinära

ansvarsnämnden att göra denna prövning.

Socialstyrelsens intresse av att kartlägga

förskrivningarna bör kunna uppfyllas på ett

tillfredsställande sätt genom att styrelsen får del

av Veterinära ansvarsnämndens beslut i dessa

ärenden.

 För närvarande pågår inom Jordbruksdepartementet en

översyn av bestämmelserna om veterinärer och deras

behörighet. I det förslag till ny behörighetslag för

veterinärer som denna dag kommer att beslutas av

regeringen för att överlämnas till riksdagen

regleras bl.a. frågan om återkallelse av en

veterinärs behörighet att förskriva alkoholhaltiga

och narkotiska läkemedel. Avsikten är att den nya

behörighetslagen skall kunna träda i kraft den 1

juli 1994. Med anledning av att propositionen om

lagstiftningen om veterinärerna överlämnas i nära

anslutning till denna proposition föreslås inga

regler som enbart avser veterinärer.

9 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

9.1 Nämndens sammansättning

ill EU, dels den avreglering av

vissa vårdutbildningar som skett genom

högskolereformen och dels de ökade möjligheterna

till privat verksamhet, som öppnar sig för olika

yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Regeringen

avser att i samband med handläggning av kommitténs

förslag återkomma till frågan om hur personer

verksamma inom hälso- och sjukvården utomlands

skall behandlas. Detsamma gäller frågan om hur

tillsyn över personer som, utan att ha svensk

legitimation för yrket, tillhandahåller tjänster

inom yrket under ett tillfälligt besök i Sverige,

skall utövas.

7.2 Tillsynsmyndigheter

tånd av tillsynslagen. Således görs

inte någon skillnad mellan om personalen arbetar

med uppgifter hänförliga till undersökning, vård

eller behandling eller med olika

servicefunktioner såsom matlagning, städning, träd-

gårdsarbete eller underhållsarbete av teknisk art.

Däremot omfattas inte personer som mera tillfälligt

utför t.ex. reparations- och underhållsarbeten på en

vårdinrättning. Att personal vid sjukhus och andra

inrättningar, som fullgör direkta eller indirekta

uppgifter inom området individinriktad patientvård

eller åligganden med nära anknytning härtill, bör

omfattas av åliggandelagens bestämmelser, torde

vara självklart. Däremot får det, som

Tillsynsutredningen också anfört, anses mera

tveksamt om personal som har uppgifter av annan

karaktär bör omfattas av lagen. Även om det

naturligtvis är angeläget att t.ex. städningen på en

vårdinrättning sköts på ett ansvarsfullt och

effektivt sätt ter det sig knappast rimligt att

städpersonalen skall omfattas av hälso- och

sjukvårdspersonalens åligganden. Detsamma gäller

t.ex. trädgårdsarbetare och hantverkare som arbetar

inom en vårdinrättning.

 Det bör dock understrykas att även icke medicinsk

personal omfattas i den utsträckning den har att

fullgöra indirekta patientuppgifter. Lagrådet har

ansett det oklart vad som avses. Med indirekta

patientuppgifter avses här åtgärder som inte är

direkt riktade mot patienter men som den

medicinskt behandlande personalen är beroende av

vid behandlingen av patienter. Det kan t.ex. gälla

inställning av dialysmaskiner och röntgenapparatur.

Det får således anses naturligt att t.ex. den

medicinsk-tekniska personalen omfattas liksom

sjukhusfysikerna. Dessa personalgrupper har

arbetsuppgifter som i mycket hög grad sammanhänger

med den medicinska behandlingen.

 Under de två senaste decennierna har den

offentliga sektorn byggt upp medicinsk-tekniska

funktioner som 1987 omfattade närmare 800

medicin-tekniker. Av dessa är ett stort antal

civilingenjörer och gymnasieingenjörer. Övriga har

en varierande utbildningsbakgrund, många med en

lång praktisk erfarenhet. Den enskilda vårdsektorns

behov av medicinsk-teknisk service tillgodoses

huvudsakligen av servicetekniker från leverantörer

m.fl. företag. Medicinteknikerna har således en

varierande kunskapsbakgrund och kan vara såväl

anställda som uppdragstagare av olika slag. De har

i viss utsträckning specialiserat sig inom olika

teknikområden och inom olika medicinska

verksamhetsområden. Särskilt vid de stora region-

och universitetssjukhusen har specialiseringen

drivits långt. Avancerade medicin-tekniska

produkter utnyttjas i betydande omfattning även

inom den enskilda sektorn.

 Sjukhusfysikernas grundutbildning är definierad

och anpassad för deras praktiska yrkesverksamhet.

Som företrädare för den strålningsfysikaliska

kompetensen skall de, i analogi med vad som gäller

för medicin-teknikerna, biträda övrig hälso- och

sjukvårdspersonal. Säkerheten inom de här berörda

områdena är en viktig del av den totala medicinska

säkerheten. Även om den medicin-tekniska säkerheten

är hög, måste - som konstaterades av utredningen om

den medicin-tekniska säkerheten (SOU 1987:23) -

målet vara att förhindra varje olycka vars orsak

kan hänföras till brister i bl.a. de

medicin-tekniska produkternas handhavande. Detta

mål ligger väl inom ramen för syftet med åliggande-

lagen. De medicin-tekniska produkternas funktion

och handhavande har en direkt betydelse för vården

av patienter. Det är naturligt att medicin-teknisk

personal och sjukhusfysiker, oavsett om de är

anställda eller som uppdragstagare med t.ex.

serviceavtal och med ansvar för de produkter som

här avses, omfattas av åliggandelagens bestämmelser.

 På motsvarande sätt bör t.ex. dietister och annan

personal som arbetar utifrån individuella

patienters behov omfattas av lagen, men däremot

inte kökspersonal generellt. Detta betyder

naturligtvis inte att det är mindre viktigt att

kosthållningen sköts på ett professionellt sätt. Det

är emellertid inte meningsfullt att ha

lagreglerade åligganden med disciplinpåföljd vid

försummelser på detta område. Sådana frågor bör i

princip behandlas på motsvarande sätt som då det

gäller matlagning i skolor, personalrestauranger

och andra storkök.

 Den personal med administrativa uppgifter som

finns på klinik- eller motsvarande nivå och som

bestämmer om t. ex. fördelningen av arbetsuppgifter

mellan personalen, bemanning,

journalföringsrutiner och vem som har ansvaret för

att journalanteckningar görs samt fastställer

behandlings-, omvårdnads- och övervakningsrutiner,

påverkar naturligtvis förutsättningarna för det

praktiska arbetet med vården av enskilda

patienter. Att dessa administrativa uppgifter

fullgörs med omsorg har en omedelbar och påtaglig

betydelse för patienten när det gäller vårdkvalitet

och säkerhet. Sådan personal bör således även

fortsättningsvis omfattas av bestämmelserna om

åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen.

 Personal inom vårdinrättningarnas centrala

administration bör falla utanför åliggandelagens

tillämpningsområde. Även de uppgifter som utförs inom

sjukvårdsinrättningarnas centrala administration,

såsom planerings- och budgetarbete, har självfallet

konsekvenser för den enskilde patienten. Dessa är

dock av mer allmängiltig art än exempelvis ett

beslut av en chefsöverläkare att en viss

behandlingsrutin skall följas. Detta motiverar att

det görs en skillnad mellan administratörer på

skilda nivåer när det gäller frågan om de ska

omfattas av åliggandelagen eller ej. Var gränsen går

i det enskilda fallet kan knappast anges exakt

utan får överlämnas åt rättstillämpningen.

 De som i sin yrkesutövning fullgör direkta eller

indirekta uppgifter inom området individinriktad

patientvård och har skyldigheter med nära

anknytning till detta uppgiftsområde tillhör således

hälso- och sjukvårdspersonalen och omfattas av

åliggandelagens bestämmelser.

 Utredningens förslag: Förslaget om hur ledamöterna skall utses

överensstämmer

med regeringens bedömning.

 Remissinstanserna: Förslaget om hur ledamöterna skall utses

tillstyrks av bl a

Socialstyrelsen, HSAN, Statskontoret och Sveriges Läkarförbund.

 Landstingsförbundet anser det naturligt att såväl landstingen som

primärkommunerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän är representerade i

HSAN. Om

detta inte är möjligt bör landstingens sjukvårdshuvudmän

representeras av den

ordinarie ledamoten och primärkommunernas av suppleant.

 Svenska Kommunförbundet, Stockholms läns landsting, Kommunstyrelsen

i

Stockholms stad och Skellefteå kommun avstyrker utredningens förslag

och

föreslår att primärkommunerna skall liksom landstingen få en egen

ordinarie

ledamot i nämnden.

 Skälen för regeringens förslag och bedömning: HSAN fungerar väl i

sin

nuvarande sammansättning. Det finns inte skäl att föreslå några

ändringar i

denna.

 Till följd av äldrevårdsreformen har kommunerna numera ålagts en

skyldighet

att erbjuda dem som bor i vissa boendeformer inom socialtjänsten viss

hälso- och

sjukvård. Denna skyldighet inkluderar bl.a. de som tidigare var

patienter på de

landstingskommunala sjukhemmen för somatiskt långtidssjuka som

kommunerna nu

tagit över. Det måste mot denna bakgrund anses rimligt att också

kommunerna blir

representerade i HSAN särskilt som det kan förutsättas att

verksamheten genom

sin art kommer att medföra ett antal anmälningar till HSAN.

 Nämndens storlek bör inte öka. Det skulle i så fall för balansens

skull ha

krävts en utökning med två ledamöter. Redan en nämnd med nio

ledamöter är stor.

 En ordning innebärande att de båda kommunförbunden avger ett

gemensamt förslag

till ledamot och ersättare borde inte vålla några större problem. Vi

utgår ifrån

att huvudmännens förslag kommer att innebära att båda

huvudorganisationerna blir

företrädda i HSAN.

 Vi anser vidare att det saknas anledning att ha detaljerade

föreskrifter om

utseendet av ledamöter i HSAN i själva disciplinpåföljdslagen. De bör

kunna tas

in i nämndens instruktion.

9.2 Nämndens organisation

Regeringens förslag: Ordförande skall vara

heltidsanställd och ha varit ordinarie domare. För

ordföranden skall utses en eller flera ställföre-

trädare.

 Utredningens förslag: Utredningen föreslår att förordnandet som

ordförande i

HSAN skall innebära heltidstjänstgöring för denne med tjänstestället

förlagt

till nämndens kansli. Vidare föreslås att endast en ersättare för

nämndens ord-

förande utses. Ersättaren, som enligt utredningen bör benämnas vice

ordförande,

och som kan vara deltidsanställd, bör likaså ha sitt tjänsteställe

vid nämndens

kansli.

 Remissinstanserna: Socialstyrelsen, Statskontoret, HSAN, Sveriges

läkarförbund, SHSTF m.fl. biträder utredningens förslag.

 Svea Hovrätt avstyrker förslaget. I sin motivering härför

framhåller hovrätten

att ett förordnande som ordförande i nämnden inte kan avse alltför

kort tid om

den åsyftade enhetligheten och samordningen skall kunna uppnås.

Hovrätten

förutsätter därför att uppdraget inrättas som en fast tjänst. En

längre tids

förordnande medför att ordföranden inte samtidigt kommer att kvarstå

som

innehavare av ordinarie domartjänst. Vidare anser hovrätten att den

föreslagna

ordningen innebär ett steg mot tillskapandet av en specialdomstol,

något som man

i andra sammanhang sökt undvika. Hovrätten påpekar också, att med

endast en

ersättare för ordföranden kan sådana problem uppkomma som gjort sig

kända vid de

små domstolarna.

 Skälen för regeringens förslag: Tillsynslagen ger som nämnts

föreskrifter om

att en särskild nämnd - Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd - skall

pröva

frågor om disciplinansvar m.m. på visst sätt. Nämnden består av

ordförande och

åtta andra ledamöter. Dessa utses för tre år av regeringen. För varje

ledamot

skall regeringen utse ett tillräckligt antal ersättare för samma tid.

 Till nämndens tjänst finns ett kansli, som dock inte nämns i

tillsynslagen.

Regeringen har i förordningen (1988:1240) med instruktion för Hälso-

och

sjukvårdens ansvarsnämnd meddelat föreskrifter om nämndens kansli. I

stor

utsträckning har de administrativa ärendena tidigare lagts på en

kanslichef.

 Såsom närmare redovisats i förra årets budgetproposition (prop.

1992/93:100

bil. 6, bet. 1992/93:SoU15, rskr. 1992/93:273) har Statskontoret i

rapporten

(1992:33) Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd - en uppföljning -

föreslagit

bl.a. att ordföranden skulle få en heltidstjänst vid nämnden.

Härigenom skulle

ordförandefunktionen kunna utökas till att omfatta ett samlat ansvar

för

myndighetens ledning.

 Föredragande statsrådet framhöll att en omorganisation av HSAN

borde

genomföras i huvudsaklig överensstämmelse med Statskontorets förslag.

Omorganisationen skulle bl.a. innebära att HSAN skulle få en

förstärkt

ledningsfunktion genom en heltidsanställd ordförande, varvid

kanslichefs-

funktionen kunde utgå. Åtgärden borde leda till att effektiviteten

ökade genom

att HSAN:s måluppfyllelse kunde förbättras med lägre

resursutnyttjande.

 Enligt Statskontorets förslag borde ersättaren för ordföranden -

vice

ordföranden - få en deltidstjänst vid HSAN och fungera som

ställföreträdande

myndighetschef vid ordförandens frånvaro. Uppgiften att leda och

följa upp

verksamheten samt begära in yttranden m.m. borde enligt Statskontoret

fördelas

mellan ordföranden, vice ordföranden, en administrativ chef och

enhetscheferna.

 Regeringen har i mars 1993 beslutat förordna en ordförande i HSAN

med tre

personliga suppleanter till utgången av juni 1995. Samtidigt har

regeringen

förordnat den utnämnde ordföranden att utan hinder av föreskrifterna

i

instruktionen vara generaldirektör och chef för HSAN till utgången av

mars 1999.

Kanslichefstjänsten har därvid lämnats vakant. Instruktionen ses för

närvarande

över.

 Ordförandens nuvarande uppgifter framgår av tillsynslagen och

instruktionen.

Regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens

område innebär inte någon ändring av bestämmelserna om ordföranden

och

ställföreträdaren. Ordföranden skall alltså liksom hittills utses för

tre år.

Ordföranden skall liksom hittills vara erfaren i domarvärv men för

att markera

att det skall vara fråga om en kvalificerad erfarenhet ansåg Lagrådet

att det av

lagtexten bör framgå att ord-förande skall ha varit ordinarie domare.

Regeringen

har fölljt Lagrådets förslag. Det ankommer på regeringen att i en

ändrad eller

ny förordning med instruktion för HSAN meddela närmare föreskrifter

om de

administrativa uppgifter m.m., som ordföranden, tillika

generaldirektören och

chefen för HSAN, skall ansvara för.

 Det ankommer också enligt disciplinpåföljdslagen på regeringen att

utse ett

tillräckligt antal ställföreträdare för ordföranden.

Ställföreträdarna skall i

likhet med vad som skall gälla för ordföranden vara eller ha varit

ordinarie

domare. Regeringen kan bestämma om någon av de personliga

suppleanterna skall

utföra några särskilda sysslor vid nämndens kansli.

 I Statskontorets förslag till omorganisation av HSAN togs också upp

frågor om

kompetensbehov. Enligt Statskontoret borde HSAN öka den inre

effektiviteten

bl.a. genom att stärka den egna kompetensen. Detta borde enligt

Statskontoret

ske på flera nivåer i organisationen. Genom de nu aktuella

lagförslagen kommer

prövningen hos HSAN att koncentreras till ärenden som kräver särskild

medicinsk

och juridisk kompetens. Mot denna bakgrund finns skäl att gå vidare

med den

omorganisation av HSAN som inletts. Därvid kommer frågor om HSAN:s

struktur och

kompetens på icke-ledningsnivå i förgrunden. Det ankommer på HSAN att

göra de

överväganden och svara för de åtgärder som är nödvändiga för att

bl.a. förbättra

organisationens struktur och höja kompetensen. Till vad som nu sagts

bör också

fogas att regeringen i 1994 års budgetproposition (prop. 1993/94:100

bil. 6)

uttalar att det är mycket viktigt att ärendehandläggningen

effektiviseras

ytterligare. I budgetpropositionen föreslår regeringen att HSAN

tillförs ca 1

miljon kronor det kommande budgetåret bl.a. för att tillföra

verksamheten ökad

kompetens.

9.3 Förfarandet i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

Regeringens förslag: Tillsynslagens bestämmelser om

förfarandet i disciplinpåföljdsärenden och ärenden om

återkallelse av legitimation m.m. överförs i

huvudsak till den nya lagen om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Bestämmelserna

kompletteras med regler om vilka uppgifter anmälan

och ansökan skall innehålla samt med bestämmelser om

att Socialstyrelsen skall ges möjlighet att yttra

sig i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd även om den

inte är part och hur styrelsens överklagandetid

skall räknas.

 Utredningens förslag: HSAN skall få möjlighet att kalla annan än

part till

muntlig förhandling t.ex. någon som kan lämna upplysningar om vad som

förevarit

eller som kan vara ett stöd för parten.

 Remissinstanserna: Remissinstanserna har inte berört frågan.

 Skälen för regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

(HSAN) är

en förvaltningsmyndighet för vilken förvaltningslagens (1986:223)

bestämmelser

är tillämpliga. Förvaltningslagen gäller generellt för alla

förvaltningsmyndigheters handläggning av ärenden och kan naturligtvis

inte

tillgodose alla behov av särskilda bestämmelser. HSAN:s verksamhet

innehåller

moment av bedömningar som har stor betydelse för den enskilde

individen, såväl

för den enskilde anmälaren som för yrkesutövaren. Det är därför

viktigt att de

formella kraven för nämndens handläggning är anpassade till nämndens

behov. För

detta behövs vissa kompletterande bestämmelser till

förvaltningslagen. De

särskilda bestämmelser som tillämpats enligt tillsynslagen har i

stort sett

fungerat bra. Regeringen anser därför att dessa med några mindre

ändringar och

tillägg kan överföras till den nya lagen om disciplinpåföljd m.m. på

hälso- och

sjukvårdens område. Om inte annat framgår skall dock

förvaltningslagen

tillämpas. Det gäller t.ex. bestämmelserna om tolk (8 §), ombud och

biträde (9

§) och parters rätt att få del av uppgifter (16 och 17 §§).

 HSAN får avvisa en anmälan om den är så ofullständig att den inte

kan läggas

till grund för en prövning i sak. Det finns dock inga bestämmelser om

vad en

anmälan skall innehålla. Inte minst för den enskilde kan det vara

till hjälp om

det i lagen anges vad som bör ingå i anmälan.

 En enskild som gör en anmälan bör precisera vem det är han anmäler

så att

denne kan nås för en underrättelse om anmälan. Anmälningar bör så

långt som

möjligt utformas så att de innehåller specificerade anmärkningar mot

en eller

flera namngivna yrkesutövare och inte endast beskriver t.ex. en

händelse eller

åberopar det allmänna innehållet i en patientjournal. För detta talar

främst de

berörda yrkesutövarnas rättssäkerhetsintresse men också önskemålet om

ett

effektivt utnyttjande av HSAN:s kvalificerade resurser. Det kan dock

inte alltid

krävas att den enskilde skall lämna detaljerade uppgifter om den som

anmäls. Vi

återkommer till den frågan i författningskommentaren. Uppgifterna

måste dock

vara så preciserade att den eller de anmälda går att identifiera.

Vidare bör det

naturligtvis framgå vad det är som anmälaren anser bör föranleda

disciplinpåföljd, dvs. vad det är som han är missnöjd med. I de fall

det vid

utredningen i HSAN framkommer att någon annan än den eller de som

anmälts

ansvariga för ett begånget fel kan det föranleda Socialstyrelsen att

vidta

åtgärder eller att den enskilde anmälaren inkommer med en

tilläggsanmälan.

 Uppgifter i anmälan till HSAN omfattas idag inte av någon sekretess

dvs.

själva anmälan är offentlig. Frågan om inte vissa uppgifter som kan

förekomma i

en anmälan bör omfattas av sekretess har tagits upp i promemorian

Några frågor

om sekretess (Ds 1993:55). Förslaget har beretts och regeringen har

nyligen

överlämnat en proposition (prop. 1993/94:165) till riksdagen med

förslag om att

sekretesslagens bestämmelser ändras så att sekretess skall gälla

beträffande

uppgift i anmälan i ärende om ansvar eller behörighet för personal

inom hälso-

och sjukvården om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon

honom

närstående lider betydande men om uppgiften röjs.

 För att en disciplinpåföljd skall tjäna sitt syfte är det viktigt

att

påföljden kommer i nära anslutning till försummelsen. Det är därför

av betydelse

att handläggningen i HSAN inte drar ut på tiden. Av

rättssäkerhetsskäl är det

också angeläget att den som är föremål för anmälan får del av denna

så snart som

möjligt. HSAN bör därför omgående underrätta den berörde om

innehållet i en

anmälan. Om det inte klart framgår av anmälan var denne kan delges

bör detta

skyndsamt utredas. Det bör framgå av lagtexten att det är av vikt att

sådan

underrättelse sker snarast.

 Socialstyrelsen är inte alltid part i HSAN och behöver därför inte

höras innan

ett ärende avgörs. Det är viktigt att Socialstyrelsen i egenskap av

tillsynsmyndighet har kännedom om de klagomål som framförs. Det är

också viktigt

att HSAN:s underlag är så fullständigt som möjligt och att

Socialstyrelsen får

möjlighet komplettera utredningen med sådana uppgifter som den kan

sitta inne

med t.ex. från en egen utredning. HSAN bör därför bereda

Socialstyrelsen

möjlighet att yttra sig innan ett ärende avgörs om det inte är

uppenbart

obehövligt. I ärenden där någon prövning inte kan ske av sakfrågan

t.ex. på

grund av preskription eller att anmälare inte är behörig att klaga

saknar det

mening att höra Socialstyrelsen. Det är inte lika angeläget att

styrelsen har

denna möjlighet i överinstans eftersom den då redan har haft

möjlighet att yttra

sig och haft egen möjlighet att klaga på HSAN:s beslut.

 Socialstyrelsen överklagandetid är inte särskilt reglerad. Av 23 §

förvaltningslagen (1986:223) följer att överklagande skall ske inom

tre veckor

från det att den klagande fick del av beslutet. Om inte HSAN:s beslut

delges

Socialstyrelsen kan det vara svårt att avgöra om deras överklagande

är i rätt

tid. Överklagandetiden för styrelsen bör därför räknas från den dag

då beslutet

meddelades.

 HSAN har möjlighet att som ett led i handläggningen hålla muntlig

förhandling.

Nämnden kan också begära vid domstol att förhör hålls med vittne

eller

sakkunnig. Vid sådant förhör gäller rättegångsbalkens bestämmelser om

bevisupptagning utom huvudförhandling. Det innebär bl.a. att förhör

kan hållas

under ed. Utredningen har förslagit att HSAN skall få möjlighet att

kalla andra

personer än parterna till en muntlig förhandling. Nämnden har för

närvarande

ingen möjlighet att tillerkänna vittnen ersättning ur allmänna medel

och kan

därför i praktiken ej heller kalla vittnen. HSAN har för övrigt inte

heller

någon möjlighet att tillämpa tvångsmedel i samband med muntlig

förhandling. Det

enda nämnden kan göra är att kalla part att personligen inställa sig

vid

förhandlingen vid påföljd att hans frånvaro inte utgör hinder för

ärendets

fortsatta handläggning och avgörande.

 Anledningen till att HSAN borde få möjlighet att kalla andra än

parterna till

muntlig förhandling har uppgivits vara att det många gånger är av

stor betydelse

för nämndens prövning av visst ärende att den får möjlighet att kalla

t.ex.

någon som kan ge upplysningar om vad som förevarit eller vara till

stöd för

parten. De fall då det är behövligt att höra annan än part torde dock

företrädesvis vara när någon kan ge upplysningar om vad som faktiskt

inträffat

vid ett visst tillfälle. Sådana uppgifter är av motsvarande karaktär

som lämnas

vid vittnesmål om faktiska händelser i t.ex ett brottmål. Det är i de

fallen

lämpligast att höra vederbörande under ed. Detta bör därför ske vid

allmän

domstol. Inte heller i övrigt finns tillräckligt vägande skäl för att

ge HSAN en

möjlighet att själv hålla vittnesförhör. En annan sak är om parten är

i behov av

stöd i form av ledsagare för att kunna inställa sig vid

förhandlingen.

Kostnaderna för en sådan kan prövas enligt 8 § förordningen

(1982:805) om

ersättning av allmänna medel till vittnen, m.m. Enligt denna

bestämmelse kan

ersättning lämnas till vårdare som bl.a. part be-hövt anlita för att

kunna

inställa sig till förhandlingen.

 I tillsynslagen finns bestämmelser om kommunicering av det som

till-förts

ärendet med parterna (31 och 35 §§) och om begränsning i rätten att

ta del av

handlingarna i samband med underrättelse av t.ex. anmälan (36 §). I

16 och 17 §§

förvaltningslagen (1986:223) finns i huvudsak motsvarande

bestämmelser. Det

saknas anledning att särreglera förhållandena i HSAN och

bestämmelserna finns

därför inte med i förslaget till den nya lagen.

9.4 Överklagande

Regeringens förslag: Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnds beslut överklagas liksom tidigare

till kammarrätt.

 Utredningen har inte behandlat frågan.

 Domstolsutredningen: HSAN:s beslut skall överklagas till Länsrätten

i

Stockholms län.

 Remissinstanserna till domstolsutredningen: Socialstyrelsen, HSAN,

Hovrätten

över Skåne och Blekinge, Kammarrätten i Stockholm, Kammarrätten i

Sundsvall,

Luleå tingsrätt och Landstingsförbundet avstyrker förslaget eller

föredrar att

överklagande sker till kammarrätt. Några av remissinstanserna ger

förslag på

alternativa möjligheter. Domstolsverket, Kammarrätten i Göteborg,

Länsrätten i

Stockholm, Länsrätten i Göteborgs och Bohuslän, Länsrätten i

Västernorrlands

län, Länsrätten i Jämtlands län, JO, Sveriges domareförbund och TCO

tillstyrker

Domstolsutredningens förslag alternativt föreslår att överklagande

skall få ske

till länsrätt med lokal anknytning.

 Skälen för regeringens förslag: I betänkandet Domstolarna inför

2000-talet

Arbetsuppgifter och förfaranderegler, (SOU 1991:106) föreslog

Domstolsutredningen att instansordningen borde ändras på ett antal

områden så

att den första domstolsprövningen sker i länsrätt i stället för i

kammarrätt.

Detta gällde bl.a. ärenden från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

 Regeringen har i 1993 års budgetproposition ställt sig bakom

principen om att

den första domstolsprövningen skall ligga i länsrätt (prop.

1992/93:100 bil. 3,

s. 24f och s. 93). Riksdagen har godkänt de i propositionen angivna

riktlinjerna

(bet. 1992/93:JuU24, rskr, 1992/93:289).

 Mot bakgrund härav har regeringen, i en första etapp, i

propositionen

1993/94:133 Instansordningen m.m. i de allmänna

förvaltningsdomstolarna, bl.a.

föreslagit sådana ändringar av lagen (1971:289) om allmänna

förvaltningsdomstolar att länsrätt ges en allmän behörighet att pröva

mål som

första instans. Det föreslås även att beslut av Kriminalvårdsverket

och Centrala

studiestödsnämnden skall prövas av länsrätt i första instans i

stället för som i

dag av kammarrätt. Det införs även en möjlighet att ha

prövningstillstånd vid

överklagande till kammarrätt. För de ovan nämnda måltyperna föreslås

att det

skall krävas prövningstillstånd i kammarrätt.

 Ytterligare måltyper har förts till länsrätt som första

domstolsinstans såsom

exempelvis mål enligt tobakslagen (1993:581). Arbete pågår inom

regeringskansliet i syfte att fler måltyper skall föras till

länsrätt.

 Enligt regeringens mening är det såvitt gäller de mål som handläggs

av HSAN

lämpligt att den överklagningsinstans som redan har erfarenhet av den

aktuella

måltypen tills vidare fortsätter handlägga målen. Det kan antas att

antalet

ärenden kommer att minska genom att de nya bestämmelserna i viss

utsträckning

begränsar tillämpningsområdet för dis-ciplinpåföljd. Fortsatta

överväganden mot

bakgrund av den fortsatta beredningen av Domstolsutredningens förslag

får utvisa

om det finns an-ledning till en ändrad ordning för överklagande av

HSAN:s

beslut.

10 Patientjournallagen

Alla uppgifter införda i journalhandlingar skall bevaras intakta. De

får inte

utplånas eller göras oläsliga. Detta framgår av 6 §

patientjournallagen

(1985:562). Bestämmelsen gäller enligt paragrafens lydelse inte för

fall enligt

13 §.

 Enligt 17 § samma lag får en patientjournal under vissa

förutsättningar helt

eller delvis förstöras på ansökan av patienten eller någon annan som

är omnämnd

i journalen. Bestämmelsen hade tidigare beteckningen 13 § men har

sedan den 1

oktober 1992 sin nuvarande beteckning (SFS 1992:459).

 I samband med att bestämmelsen fick ändrad beteckning gjordes ingen

ändring i

6 § nämnda lag. För att lagen skall kunna tillämpas på ett riktigt

sätt bör en

sådan följdändring göras.

11 Författningskommentar

11.1 Förslag till lag om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården

1 §

I paragrafen anges att det är hälso- och sjukvårdspersonal som

omfattas av lagen

och således i sin yrkesutövning står under Socialstyrelsens tillsyn.

Vidare

anges vad som är hälso- och sjukvårdspersonal. Den som omfattas av

lagen kan, i

den mån uppgifterna är att hänföra till vård och behandling av

patienter eller

klinisk forskning på människor, bli föremål för disciplinpåföljd

enligt lagen om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.

 I hälso- och sjukvården ingår även tandvård. Tandvårdspersonal

omfattas

således också av lagen om övriga kriterier är uppfyllda.

 Första punkten. För närvarande finns 11 yrkesgrupper med

legitimation. Av 2

och 5 §§ lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-

och

sjukvården m.m. framgår att dessa är 1. barnmorskor, 2.

glasögonoptiker, 3.

logopeder, 4. läkare, 5. psykologer, 6. psykoterapeuter, 7.

sjukgymnaster, 8.

sjuksköterskor, 9. tandhygienister, 10. tandläkare samt 11.

kiropraktorer med

viss utbildning.

 Andra punkten. Vid vårdinrättningar är, förutom den legitimerade

personalen,

en rad andra yrkesgrupper som inte är legitimerade verksamma. Med

verksamma

avses inte enbart anställd personal utan även de som t.ex utför

arbete på

entreprenad. Det gäller således t.ex. vårdbiträden, undersköterskor,

medicintekniker, sjukhusfysiker och ambulanspersonal. Även personal

inom sådana

yrkesgrupper bör i princip omfattas av den nya lagen. Att viss

personal, vars

arbetsuppgifter inte har något direkt samband med vården, t.ex.

städpersonal,

inte är att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonalen, framgår av

den allmänna

motiveringen (avsnitt 7.1). Vid utformningen av punkten har Lagrådets

förslag

följts.

 Tredje punkten. Liksom tidigare skall den som biträder en

legitimerad

yrkesutövare omfattas av åliggandena och Socialstyrelsens tillsyn.

Den

biträdande skall hjälpa till vid behandling, vård eller undersökning

av en

patient för att omfattas av bestämmelserna. Denna punkt blir

tillämplig t.ex.

inom delar av kommunernas äldreomsorg samt på vissa laboratorier som

leds av

legitimerade yrkesutövare. Såsom lagtexten är utformad kommer dock

inte t.ex.

personal vid fristående laboratorier som inte står under ledning av

en

legitimerad yrkesutövare att omfattas av bestämmelserna om de inte

själva är

legitimerade (se avsnitt 7.1).

 Fjärde punkten. Apotekspersonalen och personal vid den särskilda

giftinformationsverksamhet som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag

skall

omfattas i de fall deras arbete kan påverka den medicinska säkerheten

för någon.

Således omfattas t.ex inte städpersonalen. Vid utformningen av

punkten har

Lagrådets förslag följts.

 Femte punkten. Larmoperatörer och därmed jämställd personal vid

larmcentraler

bör omfattas av åliggandelagen i den mån de förmedlar eller lämnar

hjälp vid

vårdbehov. Det gäller t.ex. personal vid SOS Alarmering aktiebolag

som vid

beställning av ambulans avgör i vilken prioriteringsgrad

ambulansbeställningar

skall verkställas eller om annan sjukvårdsresurs skall sändas för att

komplettera eller ersätta ambulans samt sådan personal som besvarar

frågor som

rör sjukdomstillstånd och eventuell egenvård. Denna yrkesgrupp har

tidigare

omfattats av tillsynslagen genom Socialstyrelsens föreskrifter

(1987:3).

 Sjätte punkten. Genom Socialstyrelsens föreskrifter (1987:23)

omfattas

arbetsterapeuter av den nuvarande tillsynslagen i sådan yrkesutövning

som avser

åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, skador,

handikapp

och andra sjukdomstillstånd. I åliggandelagen kommer det nu att

direkt framgå

att denna grupp av yrkesutövare omfattas av lagen.

 Sjunde punkten. Det kan inte uteslutas att det i framtiden

tillkommer

yrkesutövare med sådana arbetsuppgifter att de bör räknas till hälso-

och

sjukvårdpersonalen. Enligt nuvarande tillsynslag har regeringen

eller, efter

regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen möjlighet att förskriva att

även andra

grupper skall omfattas av lagen. Med hänsyn till den betydelse lagens

bestämmelser kan ha för den enskilde yrkesutövaren och för dennes

rättssäkerhet

bör en utvidgning av lagens tillämpningsområde endast kunna göras av

regeringen.

 Åttonde punkten. Vissa medborgare i en stat som omfattas av

EES-avtalet är

behöriga att tillhandahålla tjänster inom hälso- och sjukvården utan

att ha

svensk legitimation. Även dessa personer bör omfattas av åliggandena

för hälso-

och sjukvårdspersonalen och Socialstyrelsens tillsyn.

 Andra stycket. Med legitimerad yrkesutövare jämställs den som

enligt särskild

föreskrift har motsvarande behörighet och omfattas av lagen. Detta

gäller även

den som biträder en sådan person.

2 och 3 §§

Paragraferna motsvarar delvis 5 § i den nuvarande tillsynslagen. Av

redaktionella skäl har bestämmelserna delats upp i två paragrafer.

Nytt i

förhållande till tidigare är att det i 2 § slås fast att personalen

skall

bedriva vården i överensstämmelse med vetenskap och beprövad

erfarenhet, något

som dock tidigare tillämpats i praxis. Detta krav omfattar nu även

formellt alla

yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Det innebär bl.a. att

personalen är

skyldig att känna till och iaktta de föreskrifter och allmänna råd

som

Socialstyrelsen kan ha meddelat angående vården i egenskap av central

tillsynsmyndighet. Det innebär även att personalen måste följa

utvecklingen inom

sina respektive områden så att de vid varje tillfälle kan ge den vård

som är

motiverad med hänsyn till vetenskap och beprövad erfarenhet. Att

bedömningen av

vad vetenskap och beprövad erfarenhet kräver måste variera med hänsyn

till den

formella och reella kompetensen hos den yrkesutövare som är i fråga

framgår av

den allmänna motiveringen (avsnitt 7.3). Den som har ansvaret för

vården skall

liksom tidigare se till att patienten får upplynsingar om sitt

hälsotillstånd

och de behandlingsmetoder som finns. Om inte upplysningarna kan

lämnas till

patienten skall de istället lämnas till en närstående. Lagrådet har

påtalat

behovet av vägledning för tillämpningen av vem som skall omfattas av

begreppet.

Vem som är närstående får avgöras från fall till fall. Vanligtvis är

det

familjen dvs. make, sammanboende, barn, föräldrar och syskon. Det kan

också vara

någon annan som patienten har en särskilt djup vänskap med. Om inte

åliggandena

i paragraferna följs skall disciplinpåföljd kunna åläggas.

4 §

Genom paragrafen som är ny i förhållande till tillsynslagen införs en

bestämmelse som slår fast hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar och

åligganden

då det gäller omhändertagande av avlidna samt vid kontakter med de

efterlevande.

Detta har utvecklats i den allmänna motiveringen (avsnitt 7.5).

5 §

Den som utfärdar ett intyg oavsett om det görs på grund av en

skyldighet enligt

lag, t.ex enligt 10 § patientjournallagen (1985:562), eller av någon

annan

anledning skall göra detta med största omsorg och noggrannhet. Vad

det innebär

har närmare behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 7.8).

Brott mot

bestämmelsen kan medföra disciplinpåföljd.

6 §

Var och en som är verksam inom hälso- och sjukvården har, oavsett

utbildning,

yrke, ställning i organisationen eller anställningsförhållande, ett

personligt

yrkesansvar. I paragrafen fastslås att var och en inom hälso- och

sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han fullgör sina

arbetsuppgifter.

Detta är en kodifiering av rådande praxis.

 Bestämmelsen utesluter inte att ansvar för ett visst fel kan

läggas även på

annan än den som gjort sig skyldig till det omedelbara felet, t.ex.

en

överordnad med ansvar för vårdrutinerna på en avdelning.

7 §

Första stycket. Delegation av arbetsuppgifter får endast ske när det

är

förenligt med en god och säker vård. Detta förutsätter bl.a. att den

som

delegerar själv har kompetens för den delegerade uppgiften. Om

delegation sker

utan att dessa förutsättningar är uppfyllda kan det medföra

disciplinpåföljd.

 Andra stycket. Härigenom klargörs att den som delegerar en

arbetsuppgift bär

ansvaret härför. Det innebär inte att den till vilken uppgiften

delegerats är

utan ansvar för hur uppgiften utförs. Det personliga yrkesansvaret

gäller även

då. Den delegerande måste dock förvissa sig bl.a. om att den som

skall utföra

uppgiften har reell kompetens.

 Paragraferna 6 och 7 är utformade enligt Lagrådets förslag.

8-10 §§

Paragraferna innehåller bestämmelser om sekretess och motsvarar 6, 6

a och 6 b

§§ i tillsynslagen. För att göra tillämpningsområdet klarare har

angivits att

bestämmelserna är tillämpliga inom den enskilda hälso- och

sjukvården. Av varje

paragraf framgår att sekretesslagen (1980:100) gäller i det allmännas

verksamhet.

 Det är av stor betydelse att patienten vågar anförtro sig åt hälso-

och

sjukvårdspersonalen och inte undanhåller uppgifter som kan ha

betydelse för

vården. Bestämmelserna om sekretess inom hälso- och sjukvården har

därför en

stor betydelse för patientsäkerheten. Brott mot tystnadsplikten är

ett brott

varpå fängelse kan följa enligt 20 kap. 3 § brottsbalken och skall

normalt sett

anmälas till åtal av Socialstyrelsen eller HSAN. Om utlämnandet av de

sekretessbelagda uppgifterna skett av oaktsamhet är straffsatsen

begränsad till

böter. I de fallen kan HSAN ta upp frågan om utlämnadet av de

sekretessbelagda

uppgifterna skall föranleda disciplinpåföljd.

 Slarv med journalhantering eller journalföring kan också vara av

betydelse för

patientsäkerheten. Underlåtenhet att följa bestämmelserna i

patientjournallagen

(1985:562) kan därför medföra disciplinpåföljd.

11 §

Paragrafen har överförts från tillsynslagen (7a §). Endast en

språklig ändring

har gjorts.

12 §

Paragrafen anger att personalen står under Socialstyrelsens tillsyn.

Detta måste

särskiljas från den tillsyn som sker över själva verksamheten. Sådan

tillsyn kan

åligga annan myndighet.

13 §

Paragrafen har överförts från tillsynslagen (7 §). Den har dock

utformats i

enlighet med Lagrådets förslag. Någon ändring i sak är inte avsedd.

14 §

Paragrafen innehåller bestämmelser om Socialstyrelsens

inspektionsrätt. Den är i

sak överförd från tillsynslagen (4 §). Endast språkliga ändringar har

gjorts.

15 §

Vid inspektion enligt 14 § får liksom tidigare biträde från

polismyndighet

användas. Polisens bistånd skall avse de åtgärder som avses i 14 §

dvs. hjälp

att få tillträde till lokaler och tillfälligt omhänderta handlingar,

prov och

annat material som rör verksamheten.

16 §

Om Socialstyrelsen under tillsynsarbetet eller på annat sätt t.ex.

genom att en

patient framför klagomål, finner att sådana omständigheter föreligger

beträffande någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen att

disciplinpåföljd kan

ifrågasättas skall styrelsen göra en anmälan till HSAN.

Socialstyrelsen skall

vidare ansöka om återkallelse av legitimationen eller indragning

eller

begränsning av förskrivningsrätten om styrelsen finner anledning till

detta.

 Det åvilar Socialstyrelsen att inom ramen för sin tillsyn avgöra

vilka frågor

som faller inom HSAN:s kompetens. Om det begångna felet är att anse

som ringa

eller ursäktligt behöver någon anmälan till HSAN inte göras.

 Paragrafen är utformad i enlighet med Lagrådets förslag.

17 §

Socialstyrelsens beslut om att förelägga vite enligt 13 § får

överklagas till

länsrätt. Nedflyttningen till länsrätt är en följd av den allmänna

strävan att

alla ärenden skall följa den normala instansordningen.

18 §

Paragrafen har överförts från tillsynslagen (3 §). Vissa

redaktionella ändringar

har gjorts.

11.2 Förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område

1 §

Paragrafen anger lagens tillämpningsområde. Lagen omfattar hälso- och

sjukvårdspersonal. Vilka som skall anses höra till hälso- och

sjukvårds-

personalen framgår av 2 §. Av 3 § framgår att disciplinpåföljd endast

kan komma

i fråga vid yrkesutövning som har samband med undersökning, vård och

behandling

av patienter samt vid klinisk forskning. Detta innebär att att det är

den

individinriktade vården som avses och att endast de arbetsuppgifter

som påverkar

patientsäkerheten omfattas av disciplinansvaret. Lagen omfattar

hälso- och

sjukvårdspersonalens yrkesutövning var- och närhelst den sker och är

således

inte begränsad till personalens arbetsplats och arbetstid.

 I andra stycket anges att det i lagen ges bestämmelser om

disciplinpåföljd,

återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet att

utöva yrke

inom hälso- och sjukvården, begränsningar i behörigheten att

förskriva

narkotiska och alkoholhaltiga medel samt förfarandet i sådana

ärenden.

2 §

I paragrafen anges att med hälso- och sjukvårdspersonal avses samma

personalkategorier som omfattas av lagen om åligganden för personal

inom hälso-

och sjukvården. Detta har behandlats i den allmänna motiveringen i

avsnitt 7.1.

3 §

Disciplinpåföljd skall endast kunna komma i fråga för en åtgärd som

har eller

hade kunnat riskera patientsäkerheten. Ett särskilt disciplinansvar

för hälso-

och sjukvårdspersonalen kan bara försvaras i de situationer det är

påkallat med

hänsyn till betydelsen för liv och hälsa. Syftet med disciplinpåföljd

för

personalen har närmare behandlats i den allmänna motiveringen

(avsnitt 6.2).

Begränsningen av disciplinansvaret till fall när patientsäkerheten är

i fara

medför att t.ex bemötandefrågor och frågor om omhändertagande av

avlidna faller

utanför denna lags tillämpningsområde.

4 §

Paragrafen preciserar när disciplinpåföljd kan komma i fråga.

Disciplinpåföljd

skall kunna meddelas den som uppsåtligen eller av oaktsamhet inte

fullgör

åligganden som har betydelse för patientsäkerheten. Det gäller i

första hand när

arbetet inte utförts i överensstämmelse med vetenskap och beprövad

erfarenhet (2

§ lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården). Vad

kravet på

vetenskap och beprövad erfarenhet innebär framgår av den allmänna

motiveringen

(avsnitt 7.3). Det finns många ytterligare bestämmelser om åligganden

för

personalen som har betydelse för vården, t.ex. föreskrifter om

kontrollrutiner,

dokumentationsskyldighet, kompetenskrav eller dylikt som också måste

iakttas för

att en god patientsäkerhet skall kunna upprätthållas. Att sådana

föreskrifter

skall iakttas ligger i och för sig i de allmänna kraven i 2 §

åliggandelagen. En

erinran om att sådana bestämmelser finns har dock ett informativt

värde.

Disciplinpåföljd skall endast kunna komma ifråga när åligganden som

har direkt

betydelse för patientsäkerheten inte följts. Detta innebär att

åligganden om

t.ex. omhändertagande av avlidna inte omfattas av disciplinansvaret.

 Om det fel som begåtts är att anse som ringa eller om det framstår

som

ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. HSAN måste alltid ta

ställning till

om felet är ringa eller ej. Denna bedömning skall så långt som

möjligt göras

utifrån generella och objektiva grunder. Finner nämnden att felet

inte är att

anse som ringa skall nämnden pröva om det är ursäktligt.

Omständigheter som kan

göra handlandet ursäktligt kan vara att felet föranletts av t.ex.

felaktiga

eller bristande rutiner över vilka arbetstagaren inte kunnat råda,

att

arbetsgivaren inte tillhandahållit tillräckliga resurser för vården

eller att

organisationen varit olämplig.

 Av tredje respektive fjärde stycket framgår att även den som inte

längre

tillhör hälso- och sjukvårdpersonal skall kunna meddelas

disciplinpåföljd och

att den som deltagit i arbetsrättsliga stridsåtgärder inte av denna

anledning

skall kunna drabbas av disciplinpåföljd. Detsamma gäller redan idag

och någon

ändring är inte avsedd.

5 §

Paragrafen har överförts från tillsynslagen (13 §). På Lagrådets

inrådan har ett

tillägg gjorts med förtydligande om när disciplinärt förfarande får

inledas

eller fortsättas efter en straffrättslig prövning. Någon ändring i

sak är inte

avsedd. Om åtgärder vidtagits för att åtal skall väckas eller har

väckts för

förseelse som kan föranleda disciplinpåföljd får det disciplinära

förfarandet

inledas eller fortsättas endast om förseelsen av någon annan

anledning än

bristande bevisning inte har ansetts vara något brott (se den

allmänna

motiveringen, avsnitt 8.7).

6 §

Paragrafen motsvarar delvis 14 § tillsynslagen. I första stycket har

språkliga

och redaktionella ändringar gjorts. Avsikten är att hänvisningarna

till de i

sammanhanget aktuella bestämmelserna i instruktionerna för Riksdagens

ombudsmän

resp. Justiekanslern skall vara utformade på samma sätt och

överensstämma med

den språkliga formuleringen i resp. författning.

 I andra stycket införs en ny preskriptionsregel innebärande att

dis-

ciplinpåföljd inte får åläggas senare än fem år efter det att

förseelsen ägde

rum. I de fall anmälan till disciplinpåföjd skett och den anmälde

erhållit

underrättelse om det men samtidigt anmälan till åtal gjorts kan

ärendet om

disciplinpåföljd bli vilande under lång tid i avvaktan på t.ex.

åtalsbeslut

eller dom. Att ta upp frågan om disciplinpåföljd alltför lång tid

efter

förseelsen ter sig dock inte som särskilt meningsfullt.

Rättssäkerhetssynpunkter

talar också starkt för att denna fråga inte skall kunna stå öppen hur

länge som

helst. En yttersta tidsgräns om fem år kan vara rimlig (jfr 35 kap. 6

§

brottsbalken). Det bör observeras att regeln gäller endast

disciplinpåföljd, ej

t.ex. återkallande av legitimation (se vidare 7 §).

7 §

Paragrafen reglerar frågan om när en legitimation skall återkallas

och

överensstämmer i sin helhet med 15 § tillsynslagen.

 Till skillnad mot vad som gäller för disciplinpåföljd finns det

inga

preskriptionstider. Det är i regel fråga om lämpligheten att inneha

legitimation. En bedömning av lämpligheten måste göras med hänsyn

till

förhållandena vid prövningstillfället. Vid denna bedömning kan det i

vissa fall

finnas anledning att ta hänsyn också till händelser eller annat som

ligger lång

tid tillbaka. Någon formell begränsning för detta finns inte. En

annan sak är

att vissa typer av anmärkningar självfallet kan förlora i styrka med

tiden.

Detta får bedömas med hänsyn till omständigheterna i varje särskilt

fall.

8 §

Paragrafen har i huvudsak överförts från tillsynslagen. Ett tillägg

har gjorts

om att legitimationen får återkallas om föreläggande om att genomgå

läkarundersökning inte följts inom ett år från delfåendet av

föreläggandet.

Återkallelse i sådant fall får bara göras när den legitimerade vägrat

följa

föreläggandet. Har den legitimerade vidtagit åtgärder för att

fullgöra

föreläggandet bör resultatet av undersökningen i allmänhet avvaktas.

Det kan

t.ex. vara fallet om tidsbeställning för undersökning gjorts men

kötiden varit

lång (se den allmänna motiveringen, avsnitt 8.8.1). Det utgör dock

inget hinder

mot att, liksom tidigare, återkallelse tills vidare av legitimation

kan ske i

avvaktan på resultatet av undersökningen. I det fall återkallelse

sker på grund

av att den legitimerade vägrat låta sig undersökas av läkare bör

beslutet kunna

fattas av ordförande ensam. (se vidare författningskommentaren till

16 § ).

9 §

Genom bestämmelsen ges HSAN möjlighet att dra in eller begränsa en

läkares eller

en tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller

alkoholhaltiga

läkemedel eller teknisk sprit. Bestämmelsen är till för att förhindra

att

förskrivningsrätt används till att underhålla eget eller andras

missbruk.

Behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga medel kan

helt dras

in eller begränsas på olika sätt. Förskrivarens behörighet kan

begränsas på så

sätt att vissa angivna läkemedel inte får skrivas ut eller endast

lämnas ut på

visst eller vissa apotek. Indragningen eller begränsningen omfattar

även

ordinationer av läkemedel från läkemedelsförråd.

 I lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och i förordningen

(1963:654) om

försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk

sprit, m.m.

finns för närvarande bestämmelser som gör det möjligt för HSAN att

förbjuda

utlämnande eller föreskriva särskilda begränsningar i fråga om

utlämnande av

dessa medlen om läkaren eller tandläkaren missbrukat sin behörighet

att ordinera

eller beställa sådana preparat. Dessa bestämmelser riktar sig

egentligen till

apotekspersonalen. Problemet ligger dock inte hos apotekspersonalen

utan hos den

förskrivande läkaren eller tandläkaren och beslutet bör därför i

första hand

riktas till denne.

 En följdändring föreslås i lagen (1992:860) om kontroll av

narkotika.

Motsvarande bestämmelser i förordningen (1963:654) om försäljning

från apotek av

alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m. föreslås överföras

till lagen

(1961:181) om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga

preparat. Detta

innebär att narkotiska och alkoholhaltiga medel som ordinerats av

läkare eller

tandläkare vars förskrivningsrätt är indragen eller begränsad inte

får lämnas ut

(se författningskommentarerna till dessa lagförslag).

 Beslut av här aktuellt slag har karaktär av skyddsåtgärd. Det

ligger i sakens

natur att sådana beslut bör gälla omedelbart. Det får till följd att

även

ordinationer som gjorts av läkaren eller tandläkaren innan HSAN

beslutat om

indragning eller begränsning av förskrivningsrätten inte längre kan

användas.

 Bestämmelsen avser legitimerade yrkesutövare. Om t.ex. en AT-läkare

med

särskilt förordnande att utöva läkaryrket missbrukar sin behörighet

att

förskriva narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel skall förordnande

återkallas

(se författningskommentaren till 12 §).

10 §

I paragrafen ges möjlighet till interimistisk indragning eller

begränsning av

behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel

eller

teknisk sprit. Om förskrivaren missbrukat sin behörighet kan ofta

även innehavet

av legitimationen ifrågasättas. En sådan utredning kan ta avsevärd

tid. I

väntan på att ärendet kan avgöras slutligt kan det vara av vikt att

åtgärder

vidtas omedelbart för att minska vidare förskrivningar av här

aktuella preparat.

 Enligt andra stycket gäller en interimistisk indragning eller

begränsning av

förskrivningsbehörigheten normalt i högst sex månader. Under denna

tid bör en

utredning kunna slutföras i vart fall vad gäller frågan om

förskrivningsrätten.

Endast i undantagsfall, t.ex. då utredningsarbetet varit svårt att

genomföra på

grund av förskrivarens agerande, får denna tid förlängas i

ytterligare högst sex

månader.

11 §

När legitimationen återkallats eller behörigheten att förskriva

narkotiska eller

alkoholhaltiga medel dragits in eller begränsats kan HSAN utfärda ny

legitimation eller meddela ny behörighet. En förutsättning är att de

förhållanden som motiverat ingripandet inte längre föreligger. Det är

yrkesutövaren som måste visa att han eller hon återigen kan anförtros

de

uppgifter som ingripandet gällt.

12 § I paragrafens första stycke föreslås att annan behörighet att

utöva yrke

inom hälso- och sjukvården än legitimation enligt lagen (1984:542) om

behörighet

att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall kunna återkallas

om den som

fått behörigheten varit oskicklig vid utövningen av yrket eller på

annat sätt

visat sig olämplig att utöva yrket eller om han eller hon till följd

av sjukdom

inte kan utöva yrket tillfredsställande. Kraven för att en sådan

behörighet

skall kunna åter-kallas är inte lika högt ställda som vid

återkallelse av

legitimation. Det behöver således inte vara fråga om grova fel för

att

återkallelse skall kunna komma ifråga. Vid upprepade misstag bör

lämpligheten

att utöva yrket ifrågasättas på ett tidigt stadium.

 Om förskrivningsrätten missbrukas bör hela behörigheten återkallas.

Speciella

regler beträffande förskrivningsrätten har därför ej ansetts

er-forderliga.

 Enligt andra stycket skall behörigheten kunna återkallas

interimistiskt i

avvaktan på att ärendet kan avgöras slutligt. Det finns ingen garanti

för att en

yrkesutövare som saknar den formella behörighet som krävs för att få

utöva yrket

är kompetent att utöva det. Om den som fått ett särskilt förordnande

visar sig

vara olämplig att utöva yrket bör därför förordnandet kunna

återkallas med

omedelbar verkan för att inte patientsäkerheten skall riskeras.

13 §

Det är Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd som skall pröva frågor

enligt lagen.

Bestämmelsen om nämndens sammansättning och handläggning ges i 14-35

§§.

14 §

Paragrafen, som motsvarar 20 § tillsynslagen, är utformad efter

Lag-rådets

förslag. Den reglerar HSAN:s sammansättning. Antalet ledamöter är

detsamma som

tidigare. Ordföranden och åtta ledamöter i HSAN utses av regeringen

för tre år.

För ordföranden utses en eller flera ställföreträdare och för de

andra

ledamöterna ersättare. Ordföranden skall ha varit ordinarie domare

och

ställföreträdarna vara eller ha varit ordinarie domare. Avsikten är

att

ledamöterna och ersättarna ska utses efter förslag av

Landstingsförbundet,

Svenska kommunförbundet, Landsorganisationen i Sverige,

Tjänstemännens

Centralorganisation och och Sveriges Akademikers Centralorganisation.

Närmare

bestämmelser härom tas in i nämndens instruktion.

15 §

Paragrafen innehåller bestämmelser om HSAN:s beslutförhet.

Bestämmelserna

motsvarar 21 § tillsynslagen första stycket.

16 §

Paragrafen reglerar möjligheterna för ordförande att ensam fatta

beslut. Ett

tillägg har här gjorts som innebär att ordföranden ensam får fatta

beslut i

ärende om återkallelse av legitimation på egen begäran i de fall

hinder inte

föreligger från allmän synpunkt. Normalt skall legitimationen

återkallas om den

legitimerade själv begär det. I sådana ärenden görs inga bedömningar

och det

saknas anledning att hela nämnden skall delta i beslutet. Endast om

det finns

samhällsintressen som väger tyngre än den enskildes kan återkallelse

av

legitimation vägras. Detta kan vara fallet vid krigstillstånd eller

krigsfara. I

sådana fall skall nämnden fatta ifrågavarande beslut. Vidare skall

ordföranden

ensam få fatta beslut om återkallelse av legitimation då föreläggande

om

läkarundersökning inte följts. Ej heller i de fallen är det fråga om

att göra

någon bedömning i sak. Liksom tidigare skall nämnden besluta om

föreläggande att

genomgå läkarundersökning och om tillfällig återkallelse i avvaktan

på

läkarundersökningen. Samma sak gäller tillfällig indragning eller

begränsning av

behörigheten av att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga medel

enligt 10 §

och interimistisk återkallelse av annan behörighet att utöva yrke

inom hälso-

och sjukvården än legitimation som kan ske enligt 12 § andra stycket.

Paragrafen

har i allt väsentligt utformats efter Lagrådets förslag. Med

anledning av att

tillägget om återkallelse av annan behörighet att utöva yrke inom

hälso- och

sjukvården tillkommit efter Lagrådets yttrande har dock språkliga

ändringar

gjorts.

17-18 §§

Liksom vad som gäller enligt tillsynslagen skall rättegångsbalkens

bestämmelser

om jäv och omröstning tillämpas i HSAN. Rättegångsbalkens regler om

jäv är mer

omfattande än förvaltningslagens bestämmelser härom. Ärendenas

karaktär gör att

det anses lämpligare att tillämpa de mer omfattande bestämmelserna.

 Omröstningsbestämmelserna i förvaltningslagen är anpassade till de

beslut som

fattas av styrelser och nämnder och avser bara situationer där

ledamöterna inte

kan enas. Verksamheten i HSAN kräver mer specificerade

omröstningsbestämmelser

och det är därför lämpligt att de bestämmelser som gäller enligt

tillsynslagen

får fortsatt tillämplighet.

19 §

Frågor om disciplinansvar tas upp efter anmälan av Socialstyrelsen.

Även den

patient som är berörd kan göra anmälan till HSAN. Om patienten själv

inte kan

göra anmälan får en närstående till honom göra det. Närstående har

dock ingen

självständig anmälningsrätt.

 Frågor om återkallelse av legitimation och indragning eller

begränsning av

förskrivningsrätt tas upp efter anmälan från Socialstyrelsen. Ansökan

om

återkallelse av legitimationen m.m. kan även göras av den

legitimerade.

 I paragrafen erinras också om Riksdagens ombudsmäns och

Justitiekanslerns

möjlighet att göra anmälan.

20 §

Anmälan eller ansökan till HSAN skall göras skriftligen.

21 §

Anmälan och ansökan från enskild måste innehålla tillräckliga

uppgifter för att

anmälaren skall kunna identifieras. Detta krävs bl.a. för utredningen

av

anmälningen eller ansökningen. Vidare bör såvitt möjligt uppgifter

lämnas om vem

en anmälan avser så att denne kan nås med underrättelse enligt 24 §.

Det kan

naturligtvis inte alltid krävas att en enskild kan ange den anmäldes

adress och

arbetsplats m.m. I vissa fall kan det dessutom vara svårt för den

enskilde att

bedöma vem som är ansvarig för begånget fel. Uppgifterna bör dock

vara så

preciserade att den eller de anmälda kan identifieras av HSAN. Vidare

skall det

av ansökan framgå vilka felaktigheter som anmälaren anser har begåtts

samt vilka

omständigheter som åberopas.

22 §

HSAN skall liksom hittills enligt tillsynslagen ha möjlighet att

förelägga

anmälaren eller den sökande att komplettera ansökan med de uppgifter

som behövs

för en prövning i sak. Om anmälan eller ansökan är så ofullständig

att den inte

kan prövas i sak skall nämnden kunna förelägga anmälaren eller

sökanden att

inkomma med kompletterande uppgifter vid påföljd att ärendet annars

inte tas upp

till prövning.

23 §

HSAN har en egen utredningsskyldighet. Nämnden kan härvid såsom

påtalats under

22 § använda sig av föreläggande för att få in behövliga uppgifter.

Nämnden har

vidare bl.a. möjlighet att höra sakkunniga och begära yttrande från

andra

myndigheter, t.ex. Socialstyrelsen.

 Av andra stycket framgår att nämnden får ta in patientjournaler och

andra

handlingar. Om begäran om sådana handlingar riktar sig till hälso-

och

sjukvårdspersonal får vite föreläggas. Nämnden får även utdöma sådant

vite.

24-31 §§

Paragraferna innehåller bestämmelser om handläggningen i HSAN.

 I sak är bestämmelserna desamma som finns i tillsynslagen 28-30,

32-34 och 37

§§. Tillägg har gjorts när det gäller överlämnande av anmälan till

den mot

vilken åtgärd ifrågasatts och om Socialstyrelsens möjligheter att

yttra sig i

HSAN.

 Det är viktigt att den som anmälan gäller får del av den så snart

som möjligt

och att utredningen inte drar ut på tiden. En disciplinåtgärd bör

följa snarast

efter begånget fel för att vara meningsfull. Det har också betydelse

för

brytande av den preskriptionstid som löper enligt 6 §. En anmälan bör

därför

överlämnas snarast till den vars handlande har ifrågasatts.

 I 27 § föreslås att Socialstyrelsen skall beredas möjlighet att

yttra sig i

HSAN även om styrelsen inte är part. På så sätt får Socialstyrelsen i

ett tidigt

skede kännedom om alla klagomål som gäller hälso- och

sjukvårdspersonalen och

kan då också komplettera HSAN:s underlag för beslutet med

upplysningar som kan

vara relevanta för bedömningen. Självklart behöver Socialstyrelsen

inte yttra

sig i andra ärenden än där styrelsen finner det befogat. Om det är

uppenbart

obehövligt behöver Socialstyrelsen inte beredas tillfälle att yttra

sig. Det kan

vara fallet om det är uppenbart att anmälan inte kan prövas i sak

t.ex. på grund

av preskription eller att anmälaren är obehörig.

 Vidare har ett tillägg gjorts innebärande att bestämmelserna i 20

och 21 §§

förvaltningslagen (1986:223) om motivering av och underrättelse om

beslut

varigenom en myndighet avgör ett ärende skall tillämpas även på

interimistisk

återkallelse av behörigheten att förskriva narkotiska eller

alkoholhaltiga

läkemedel och interimistisk återkallelse av särskild behörighet att

utöva yrke

inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna skall liksom tidigare även

tillämpas

när det gäller föreläggande om att genomgå läkarundersökning och, som

Lagrådet

påpekat, vid interimistisk återkallelse när föreläggande om

läkarundersökning

givits.

32-33 §§

HSAN har liksom enligt tillsynslagen (38 §) möjlighet att överlämna

ärenden till

arbetsgivaren för åtgärd som kan ankomma på denne i de fall nämndens

prövning

inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att ta tillvara

patientens rätt.

Det skall vara fråga om ärenden som faller inom arbetsgivarens

ansvarsområde.

Det kan t.ex. gälla personalens uppförande mot sina arbetskamrater

men även mot

patienterna. Om patientsäkerheten har påverkats skall dock HSAN

behandla

ärendet.

 HSAN har också möjlighet att överlämna ärenden till ett landsting

eller en

kommun för handläggning. Det kan gälla ärenden som är mer lämpade för

en

förtroendenämnd, t.ex. frågor om informationsskyldigheten och

bemötande m.m.

Även i dessa fall gäller att patientsäkerheten inte får vara

ifrågasatt.

34 §

Av paragrafen framgår att även HSAN har en skyldighet att anmäla

ärenden till

åtal där brott varpå fängelse kan följa kan ifrågasättas.

35 §

Paragrafen innehåller en erinran om att de bestämmelser som gäller

handläggning

av ärenden som prövas efter anmälan av Riksdagens ombudsmän eller

Justitiekanslern finns i respektive myndighets instruktioner.

36 §

HSAN:s beslut får liksom tidigare överklagas till kammarrätt. Hälso-

och

sjukvårdens ansvarsnämnd är belägen i Stockholm och tillhör därför

Kammarrättens

i Stockholm domkrets. Överklagande av nämndens beslut skall således

ske dit.

37 §

Paragrafen innehåller bestämmelser om vem som får överklaga HSAN:s

beslut genom

vilket den avgör ett ärende slutligt. Socialstyrelsen får överklaga

besluten

oavsett om den själv gjort anmälan eller ej. Socialstyrelsen skall

tillvarata

det allmännas intressen och kan därför överklaga såväl "friande" som

"fällande"

avgörande. Enskild som gjort anmälan kan dock endast överklaga

beslutet om det

gått honom emot. Detsamma gäller för yrkesutövaren.

 Överklagandetiden är i enlighet med förvaltningslagens regler tre

veckor från

det att parten fick del av beslutet. Överklagandetiden för

Socialstyrelsen

föreslås vara tre veckor från det att beslutet har meddelats. JO och

JK kan

också överklaga beslut om disciplinpåföljd eller i behörighetsfråga

med

anledning av fel i yrkesutövning. Sådant överklagande skall enligt

tillsynslagen

(40 §) ske inom fyra veckor. I likhet med vad regeringen föreslagit i

proposition 1993/94:65 En ändrad lagstiftning för statsanställda

m.fl. om

motsvarande möjlighet för JO och JK att överklaga beslut enligt den

nya lagen om

offenlig anställning, föreslås överklagandetiden begränsad till tre

veckor från

det att beslutet har meddelats.

38-39 §§

Beslut varigenom ett ärende inte avgörs slutligt får överklagas av

den som det

angår om det gått honom emot. Det kan gälla föreläggande om att

inkomma med

läkarintyg, föreläggande att inkomma med patientjournal, förordnande

om

ersättning m.m.

 Beslut varigenom ett ärende inte slutligt avgörs får överklagas i

samband med

överklagande av det slutliga beslutet i ärendet. I vissa fall får

dock sådana

beslut överklagas särskilt. Den som gjort jävsinvändning som nämnden

ogillat får

överklaga beslutet. Detta gäller också andra invändningar om att

hinder

föreligger för att pröva ärendet, t.ex. att anmälaren inte är patient

och därför

inte behörig att anmäla ärendet eller att anmälan har gjorts för

sent, dvs.

efter preskriptionstiden. Förutom sådana invändningar kan beslut om

att avvisa

ombud eller biträde överklagas särskilt. Interimistiska beslut i

ärenden dvs.

beslut om att återkalla legitimationen och att dra in eller begränsa

förskrivningsrätten i avvaktan på det slutliga avgörandet tillhör

också de

beslut som får överklagas särskilt. Vidare får beslut om att

förelägga någon att

genomgå läkarundersökning och föreläggande vid vite att inkomma med

patient-

journal överklagas direkt utan avvaktan på det slutliga beslutet.

Detsamma

gäller beslut om utdömande av vite när vitesföreläggandet om att

inkomma med

patientjournal inte har följts och beslut om ersättning för t.ex.

sakkunnigas

eller parts medverkan i ärendet.

40 §

Beslut om återkallelse av legitimation eller annan behörighet att

utöva yrke

inom hälso- och sjukvården och indragning eller begränsning av

förskrivnings-

rätten samt interimistiska beslut gäller omedelbart. Det innebär även

att recept

på narkotiska medel m.m. utfärdade av den som beslutet gäller inte

får

expedieras efter det att apotekspersonal fått kännedom om beslutet

oavsett när

ett recept utfärdats.

41 §

Liksom enligt tillsynslagen (45 §) är det Socialstyrelsen som är

yrkesutövarens

motpart då denne överklagat ett beslut varigenom ett ärende avgjorts.

Om en

enskild anmält ett ärende är även denne att anse som yrkesutövarens

motpart. I

vissa fall kan Riksdagens ombudsmän eller Justitiekanslern uppträda

som

yrkesutövarens motpart. Detta framgår av 7 § lagen (1986:765) med

instruktion

för Riksdagens ombudsmän och 7 § lagen (1975:1339) om

Justitiekanslerns tillsyn.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

Lagen föreslås träda ikraft den 1 juli 1994. Genom lagen upphör

tillsynslagens

bestämmelser att gälla. Äldre bestämmelser skall i princip tillämpas

på de

ärenden som kommit in till nämnden innan den nya lagen trätt i kraft.

De nya

bestämmelserna inskränker dock i viss mån området för

disciplinpåföljd.

 Skulle det i något fall befinnas att de nya bestämmelserna innebär

en

skärpning jämfört med vad som tidigare skulle ha gällt, följer av

allmänna

principer att de nya bestämmelserna inte får leda till strängare

påföljd för

förseelser begångna innan de nya bestämmelserna trätt i kraft (jfr. 5

§ lagen

(1964:163) om införande av brottsbalken).

11.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av

narkotika

6 §

Om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd dragit in eller begränsat

läkares eller

tandläkares behörighet att förskriva narkotiska läkemedel får sådana

medel inte

lämnas ut på ordination av läkaren eller tandläkaren. Bestämmelser om

indragning

och begränsning av förskrivningsrätten finns i 9 och 10 §§ lagen om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Hittills har

bestämmelserna om HSAN:s möjlighet att förhindra läkares och

tandläkares

missbruk av förskrivningsrätten av narkotiska läkemedel funnits i

lagen

(1992:860) om kontroll av narkotika (narkotikakontrollagen).

Bestämmelserna och

besluten riktade sig till apotekspersonalen. I förslaget till lagen

om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område föreslås att

bestämmelserna om begränsning i förskrivningsrätten regleras där och

att de

riktar sig till den förskrivande.

 Bestämmelserna i narkotikakontrollagen omfattas av

straffbestämmmelsen i 13 §

3 narkotikakontrollagen. Det innebär att om HSAN föreskrivit att

narkotiska

läkemedel inte får lämnas ut eller föreskrivit särskilda

begränsningar i fråga

om utlämnande på förordnande av läkaren eller tandläkaren och detta

inte följs

kan böter eller fängelse i högst ett år utdömas.

 Straffmöjligheten för utlämnande av narkotiska medel i strid med

HSAN:s

föreskrifter bör finnas kvar. I narkotikakontrollagen införs därför

ett förbud

att lämna ut narkotiska läkemedel på ordination av läkare eller

tandläkare vars

behörighet att förskriva sådana läkemedel, dragits in eller

begränsats av HSAN.

Detsamma skall gälla när Veterinära ansvarsnämnden dragit in eller

begränsat

veterinärs behörighet att förskriva sådana medel.

13 §

I paragrafen görs ett tillägg rörande den som bryter mot förbudet i 6

§ andra

stycket att lämna ut narkotiska läkemedel på ordination av läkare,

tandläkare

eller veterinär vars förskrivningsrätt dragits in eller begränsats av

HSAN resp.

Veterinära ansvarsnämnden. Hittills har straffbestämmelsen i 13 § 3

omfattat den

aktuella handlingen. Till följd av den ändrade konstruktionen av

beslut i dessa

ärenden - de anses nu rikta sig främst till yrkesutövaren och endast

indirekt

till apotekspersonalen - behövs ett tillägg till paragrafen.

14 §

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds möjlighet att fatta beslut

angående

förskrivning av narkotiska läkemedel är reglerad i lagen om

disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Till följd härav är det inte

längre

nödvändigt med bestämmelser om hur nämndens beslut överklagas eller

andra

bestämmelser om nämndens beslut i denna lag.

11.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av

teknisk

sprit och alkoholhaltiga preparat

Rubrik

Förslaget innebär att nuvarandebestämmelser i förordningen (1963:654)

om

försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk

sprit, m.m.

införs i lagen. Rubriken har ändrats till lag (1961:181) om

försäljning av

teknisk sprit m.m. för att täcka även dessa bestämmelser.

1 §

I paragrafen görs ett tillägg varigenom alkoholhaltigt läkemedel

definieras.

Definitionen är densamma som gällt enligt förordningen (1963:654) om

försäljning

från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m.

Alkoholhaltigt

läkemedel behandlas alltså separat i lagen och följer inte reglerna

för s.k.

alkoholhaltiga preparat annat än där så anges.

5 §

1 mom. Nuvarande hänvisning till förordningsbestämmelserna

beträffande

alkoholhaltiga läkemedel tas bort.

 2 mom. Nuvarande hänvisning till förordningsbestämmelser

beträffande

försäljning av teknisk sprit från apotek tas bort.

 3 mom. Härigenom klargörs att 5 § inte gäller alkoholhaltiga

läkemedel samt

försäljning av teknisk sprit från apotek, vilket regleras i de nya 5a

-5c §§.

5 a §

Första stycket. Läkemedel som innehåller mer än 10 viktprocent

etylalkohol och

teknisk sprit får endast säljas eller lämnas ut från apotek efter

ordination

eller beställning av läkare, tandläkare eller veterinär. Medlen får

dock lämnas

ut till annat apotek. Möjlighet till undantag finns dock enligt 5 b §

för sådana

medel som inte kan antas ge anledning till missbruk i

berusningssyfte.

 För närvarande får ordination och beställning av teknisk sprit

endast avse

absolut alkohol och koncentrerad, utspädd eller denaturerad sprit.

Detta kan tas

upp i Läkemedelverkets föreskrifter. Ordination eller beställning får

vidare

inte avse annat än utvärtes bruk eller desinfektion av instrument.

Beställning

får även avse laboratorieändamål i beställarens yrkesutövning. Om det

kan antas

att spriten skall användas till annat än angivna ändamål får den

enligt tredje

stycket inte lämnas ut.

5 b §

I 5 a § finns bestämmelser om när alkoholhaltiga läkemedel och

teknisk sprit får

lämnas ut från apotek. Dessa bestämmelser behöver inte tillämpas om

det inte kan

antas att medlen kan ge anledning till missbruk i berusningssyfte.

Regeringen

eller, efter regeringens bemyndigande, Läkemedelsverket får i sådana

fall

meddela erforderliga bestämmelser om utlämnandet.

 I fråga om andra alkoholhaltiga läkemedel än sådana som avses i 5a

§ och som

kan ge anledning till antagande att de kan användas i berusningssyfte

ankommer

det på regeringen eller, efter regeringens bemyndigande,

Läkemedelsverket att

utfärda föreskrifter om försäljning och användning.

 I övrigt får regeringen eller, efter regeringens bemyndigande,

Läkeme-

delsverket enligt tredje stycket besluta om ytterligare föreskrifter

i fråga om

försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit

om det

behövs för att förhindra missbruk.

5 c §

Om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd dragit in eller begränsat

läkares eller

tandläkares behörighet att förskriva alkoholhaltiga läkemedel eller

teknisk

sprit får sådana medel inte lämnas ut på ordination av läkaren eller

tandläkaren. Bestämmelser om indragning och begränsning av

förskrivningsrätten

finns i 9 och 10 §§ lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens

område. Hittills har bestämmelserna om HSAN:s möjlighet att förhindra

läkares

och tandläkares missbruk av förskrivningsrätten av alkoholhaltiga

läkemedel

funnits i förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av

alkoholhaltiga

läkemedel och teknisk sprit, m.m. Bestämmelserna och besluten riktade

sig

tidigare till apotekspersonalen. I förslaget till lag om

disciplinpåföljd m.m.

på hälso- och sjukvårdens område föreslås att bestämmelserna om

begränsning i

förskrivningsrätten regleras där och att de istället riktar sig till

den

förskrivande. Förbudet att lämna ut de aktuella medlen bör dock

finnas kvar.

Motsvarande skall gälla då Veterinära ansvarsnämnden dragit in eller

begränsat

en veterinärs behörighet att förskriva sådana medel.

6 §

Försäljning av teknisk sprit från apotek regleras enligt förslaget i

5a - 5c §§.

Hänvisningen till bestämmelserna skall till följd härav ändras.

7 §

Teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat får för närvarande inte

säljas eller

på annat sätt tillhandahållas om det kan antas att de skall användas

i

berusningssyfte. Det är inte heller tillåtet att hjälpa andra att

anskaffa

sådana medel om det kan antas att de skall användas i

berusningssyfte. Detsamma

bör gälla i fråga om alkoholhaltiga läkemedel. Paragrafen har också

jämkats

redaktionellt.

9 a §

Paragrafen innehåller straffbestämmelser för den som lämnar ut

alkoholhaltiga

läkemedel och teknisk sprit från apotek i strid med bestämmelserna i

5a § första

eller tredje stycket.

 En straffbestämmelse finns även för det fall att någon bryter mot

förbudet i

5c § att från apotek lämna ut alkoholhaltiga läkemedel och teknisk

sprit på

ordination av läkare, tandläkare eller veterinär vars

förskrivningsrätt dragits

in eller begränsats av HSAN resp. Veterinära ansvarsnämnden.

Motsvarande

bestämmelse har tidigare funnits i förordningen (1963:654) om

försäljning från

apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit, m.m.

 Paragrafens utformning innebär att det krävs att brottet gjorts

uppsåtligen

för att straffansvar skall kunna utkrävas.

10 a §

Paragrafen innehåller bestämmelser om straff för den som gör

alkoholhaltigt

läkemedel icke avsett för invärtes bruk användbart för förtäring.

13 §

Bestämmelser om förverkande av läkemedel varmed vidtagits åtgärd som

avses i 10a

§ och tillhörande emballage samt använda redskap finns i ett nytt

andra stycke.

Motsvarande bestämmelser har tidigare funnits i förordningen

(1963:654) om

försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemdel och teknisk sprit,

m.m. I

övrigt har endast redaktionella och språkliga ändringar gjorts.

11.5 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

2 a §

Bestämmelserna om tysnadsplikt inom den enskilda hälso- och

sjukvården föreslås

införas i lagen om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården. Till

följd härav skall hänvisningen till bestämmelserna ändras.

11.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

3 §

I paragrafen finns en erinran om att bestämmelser om återkallelse av

legitimation och om meddelande av ny legitimation efter återkallelse

finns i

tillsynslagen. Till följd av att tillsynslagen föreslås upphävas och

bestämmelserna införas i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område skall hänvisningen i paragrafen ändras.

11.7 Förslag till lag om ändring i patientjournallagen

(1985:562)

6 §

I paragrafen föreskrivs att en journalhandling inte får utplånas

eller göras

oläslig i annat fall än som avses i 13 §. I 17 § ges bestämmelser om

när en

journalhandling får förstöras. Sistnämnda paragraf benämndes tidigare

13 §. Till

följd av den ändring av paragrafbenämningen som gjordes genom SFS

1992:459 skall

hänvisningen i paragrafen ändras.

16 §

I paragrafen hänvisas till bestämmelserna om tystnadsplikt inom den

enskilda

hälso- och sjukvården. De bestämmelser som avses, föreslås införas i

den nya

lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. Till

följd härav

skall hänvisningen i paragrafen ändras.

11.8 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

16 kap. 1 §

I paragrafen hänvisas till bestämmelserna om tystnadsplikt inom den

enskilda

hälso- och sjukvården. De bestämmelser som hänvisningen gäller

föreslås införas

i den nya lagen om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården. Till

följd härav skall hänvisningen i paragrafen ändras.

 98

Bilaga 1

Sammanfattning av tillsynsutredningens betänkande

(SOU 1991:63)

I enlighet med de för tillsynsutredningen utfärdade direktiven (Dir.

1987:21 och

1989:17) har utredningsarbetet avsett tre huvudsakliga ämnesområden

nämligen 1)

omfattningen av det med lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen m.fl. (den s.k. tillsynslagen) förenade

tillämpningsområdet,

2) Socialstyrelsens tillsynsfunktioner särskilt rörande den enskilda

hälso- och

sjukvårdsverksamheten och 3) behovet av förändringar avseende dels

hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), dess organisation och rutiner och

dels vissa

bestämmelser i tillsynslagen.

1. Omfattningen av tillsynslagens tillämpningsområde

Inom detta ämnesområde har utredningen haft att överväga dels den

principiella

frågan om i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdspersonalen i sin

yrkesutövning bör omfattas av tillsynslagens bestämmelser och dels

vilka

yrkesgrupper som bör hänföras till denna personal.

 I praxis har hittills enligt en åsiktsriktning gjorts gällande att

tillsyns-

lagens bestämmelser är tillämpliga på hälso- och sjukvårdspersonalen

i all dess

yrkesutövning. Enligt andras mening är lagen tillämplig endast då

personalen

utövar sitt yrke i den individinriktade vården av patienter.

 Tillsynsutredningen anser att frågan om när tillsynslagen skall

vara

tillämplig i det enskilda fallet bör stå i överensstämmelse med

lagens syfte,

nämligen att befrämja kvaliteten i allt vad som åligger hälso- och

sjukvårdspersonalen i hälso- och sjukvården med tonvikt på

patienternas trygghet

och säkerhet i vården. Detta område för yrkesutövningen är emellertid

så

omfattande, att det är nödvändigt att i lagtexten ange vilka

arbetsuppgifter

eller snarare uppgiftsområden för hälso- och sjukvårdspersonalen som

avses.

 - Tillsynsutredningen föreslår att det i tillsynslagen införs en ny

1 §, i

vilken anges att lagen gäller tillsynen över hälso- och

sjukvårdspersonal i dess

yrkesutövning inom hälso- och sjukvården 1. vid undersökning, vård

och

behandling av patienter, 2. vid omhändertagande och undersökning av

avlidna, 3.

vid bemötande av närstående till patienter eller avlidna i fall när

närstående

genom bestämmelse i lag eller förordning är patientens eller den

avlidnes

ställföreträdare eller på något annat sätt har en liknande ställning

samt 4. vid

forskning.

 Endast när den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utövar

sitt yrke

inom något av dessa uppgiftsområden omfattas han av tillsynslagens

bestämmelser.

 I kapitel 9 preciserar utredningen innebörden av vart och ett av

dessa

uppgiftsområden.

 Den föreslagna 1 §:ns första punkt avser principiellt alla

traditionella

hälso- och sjukvårdsuppgifter, som fullgörs direkt eller indirekt i

förhållande

till patienterna, utfärdande av intyg och utlåtanden samt vissa

administrativa

uppgifter av betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och

patienternas

säkerhet och trygghet i vården. Med patient bör enligt utredningen

förstås varje

enskild person i varje kontakt som denne har med hälso- och

sjukvården i frågor

som berör hans eget hälsotillstånd. Det innebär att den enskilde blir

att anse

som patient oberoende av i vilken situation kontakten etableras.

 Paragrafens andra punkt innebär en utvidgning av lagens

tillämpningsområde.

Redan nu omhändertags avlidna inom hälso- och sjukvården. I det

sammanhanget

utför hälso- och sjukvårdspersonal t.ex. de sedvanliga omedelbara

åtgärderna i

samband med att ett dödsfall inträffat på ett sjukhus. Med

undersökning av

avlidna avses sådana undersökningar som utförs både vid

sjukvårdsinrättningarnas

patologiska enheter som inom rättsmedicinalväsendet.

 Utredningen anser att hälso- och sjukvårdspersonalens

disciplinansvar enligt

tillsynslagen också bör omfatta bemötandet av närstående till

patienter och

avlidna. Enligt utredningens mening bör emellertid endast sådana

fall, som avser

personalens handlande gentemot närstående med ställning av

ställföreträdare för

en patient eller avliden, kunna föras till prövning i HSAN.

Paragrafens tredje

punkt avser detta bemötande.

 Också patienter, som deltar som försökspersoner i medicinska forsk-

ningsprojekt, måste därvid vara tillförsäkrade en så säker och

riskfri vård och

behandling som möjligt. För den skull bör hälso- och

sjukvårdspersonalens

handlande vid utförande av kliniska uppgifter i den medicinska

forskningen

omfattas av tillsynslagen. I konsekvens med utredningens definition

av begreppet

patient blir också friska personer, som deltar som försökspersoner i

forskningsprojekten, att anse som patienter.

 - Vad beträffar den formella avgränsningen av begreppet hälso- och

sjukvårdspersonal föreslår tillsynsutredningen i huvudsak ingen

förändring av

den princip som ligger till grund för bestämmelserna i nuvarande 1 §

tillsynslagen, dvs. att anknytningen till en viss arbetsplats, t.ex.

en allmän

eller enskild sjukvårdsinrättning, är det primära för avgörande av

huruvida

någon tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen eller ej. Utredningen

gör

emellertid ett avsteg från denna princip genom att föreslå att alla

som har

legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen.

 I vissa myndigheter, organisationer och verksamheter med annat

huvudsakligt

syfte än att bedriva hälso- och sjukvård finns bland personalen också

de som är

vårdutbildade. För att utröna om tillsynslagen bör omfatta även dessa

personalgrupper har tillsynsutredningen analyserat arbetsuppgifter

och övriga

förutsättningar för yrkesutövningen för 1. vårdutbildade

administratörer vid

myndigheter och allmänna försäkringskassor, 2. läkare vid privata

försäkringsbolag, 3. personal inom företagshälsovården, 4. personal

inom

rättsmedicin, rättspsykiatri och rättskemi, 5. personal vid vissa

fristående

laboratorier inkl. tandtekniska laboratorier, 6. personalen inom

socialtjänsten,

7. personalen inom verksamheten med särskilda omsorger om psykiskt

utvecklingsstörda, 8. personal inom det allmänna hälsoskyddet samt 9.

personal

inom smittskyddsverksamheten.

 - Tillsynsutredningen föreslår att dessa yrkesutövare i sin

yrkesverksamhet

hos ifrågavarande myndigheter, organisationer och verksamheter skall

omfattas av

bestämmelserna i tillsynslagen endast då de fullgör uppgifter inom

området

patientvård.

2. Statlig tillsyn över allmän och enskild hälso- och

sjukvårdsverksamhet m.m.

Under denna rubrik behandlar tillsynsutredningen frågor som rör olika

statliga

myndigheters, främst Socialstyrelsens, funktioner i tillsynen över

verksamheterna med hälso- och sjukvård m.m.

 I statens tillsyn över hälso- och sjukvården skiljer man mellan två

olika

typer av tillsyn, individtillsyn och verksamhetstillsyn.

Individtillsynen avser

bevakningen av hur den enskilde yrkesutövaren fullgör sina

arbetsuppgifter i

hälso- och sjukvården. Frågorna härom regleras i tillsynslagen.

Verksamhetstillsynen avser verksamheten som sådan, dvs. om

vederbörande huvudman

organiserar och bedriver sin hälso- och sjukvårdsverksamhet i

överensstämmelse

med gällande lagstiftning på området, att tillräckligt med personal

finns för

verksamhetens bedrivande, att erforderlig medicinteknisk utrustning

finns m.m.

Bestämmelser om denna form av tillsyn finns i hälso- och

sjukvårdslagen

(1982:763, HSL) med avseende på den allmänna öppna och slutna hälso-

och sjuk-

vården, i stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m.

(vårdhemsstadgan)

beträffande enskild sluten vård och i tandvårdslagen (1985:125)

rörande

folktandvården.

 Intill den 1 juli 1990 utövade - med några smärre undantag -

Socialstyrelsen

tillsynen på hälso- och sjukvårdsområdet. Fr.o.m. denna dag

förändrades

styrelsens förutsättningar för tillsynsverksamheten, eftersom den

dittillsvarande läkemedelsavdelningen då bröts ut ur styrelsens

organisation och

ombildades till den nya självständiga myndigheten Läkemedelsverket.

Den 1 juli

1991 upphörde Socialstyrelsen att vara chefsmyndighet för statens

rättskemiska

laboratorium och rättsmedicinska stationer. Dessa verksamheter fördes

till det

nybildade rättsmedicinalverket. Fr.o.m. den 1 oktober 1991 förs även

den rätts-

psykiatriska undersökningsverksamheten från Socialstyrelsen till

rätts-

medicinalverket.

 Läkemedelsverket är enligt sin instruktion, förordning (1990:434),

central

förvaltningsmyndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel och vissa

andra

produkter, som med hänsyn till egenskaper och användning står

läkemedel nära.

Enligt föreskrift i förordningen skall Läkemedelsverket lämna stöd

till

Socialstyrelsens tillsynsverksamhet.

 Tillsynsutredningen har uppfattat att rättsmedicinalverket skall ha

tillsynen

över verksamheterna rättsmedicin, rättskemi, rättsserologi och den

rättspsykiatriska undersökningsverksamheten.

 Utredningen har inte funnit anledning att föreslå några ändringar i

vad avser

de båda nya myndigheternas tillsynsuppgifter. Det innebär enligt

tillsynsutredningens mening bl.a. att den personal, som utövar yrke

inom de båda

myndigheternas ansvarsområden och därvid - i enlighet med

utredningens förslag -

räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen, skall stå under

Socialstyrelsens

tillsyn.

 I konsekvens med tillsynsutredningens uppfattning att även hälso-

och

sjukvårdspersonal inom Läkemedelsverkets och rättsmedicinalverkets

ansvarsområden i denna sin yrkesutövning bör stå under

Socialstyrelsens tillsyn,

anser utredningen att rätten att göra anmälan till HSAN i ansvars-

och

behörighetsfrågor rörande denna personal bör tillkomma

Socialstyrelsen i samma

utsträckning som beträffande hälso- och sjukvårdspersonalen i övrigt.

Läkemedelsverket och rättsmedicinalverket bör således inte

tillerkännas

självständig anmälningsrätt i förhållande till HSAN.

 Med hänsyn till att Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och

Rättsmedicinalverket

är självständiga myndigheter är de i enlighet med sekretesslagens

bestämmelser

förhindrade att utbyta sekretesskyddad information. Det finns för

närvarande

inte någon sådan föreskrift i lag eller förordning om ömsesidig

uppgiftsskyldighet, som medför att de tre myndigheterna i enlighet

med

bestämmelserna i 14 kap. 1 § sekretesslagen kan utbyta uppgifter med

varandra

utan hinder av sekretess.

 - Med beaktande av att hälso- och sjukvårdsområdet är ett för

Socialstyrelsen,

Läkemedelsverket och rättsmedicinalverket delvis gemensamt

ansvarsområde och då

var och en av dem kan äga tillgång till sekretessskyddade uppgifter,

som någon

av de andra två myndigheterna har behov av för sin

tillsynsverksamhet, föreslår

tillsynsutredningen att det i tillsynslagen införs en bestämmelse om

att

Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och Rättsmedicinalverket skall vara

skyldiga

att, när det begärs, lämna varanda de uppgifter, som var och en av

dem behöver

för sin tillsyn på hälso- och sjukvårdens område (se avsnitt 11.2.5).

 - För att kunna fullgöra sina uppgifter avseende kontroll och

tillsyn över

förskrivning och förbrukning av läkemedel och för att kunna följa

verksamheten

med klinisk prövning av läkemedel är Läkemedelsverket beroende av att

få

tillgång till uppgifter som omfattas av hälso- och

sjukvårdssekretess.

Tillsynsutredningen föreslår därför att det i den läkemedelslag, som

är under

utarbetande, införs en regel, som innebär skyldighet för hälso- och

sjukvårdspersonalen att till Läkemedelsverket överlämna i hälso- och

sjukvården

befintliga sekretesskyddade uppgifter, som verket behöver för att

kunna fullgöra

sina uppgifter avseende förskrivning och förbrukning av läkemedel och

klinisk

prövning av läkemedel (se avsnitt 11.2.5).

 I avsnitt 11.2.6. diskuterar tillsynsutredningen frågan om åtgärder

mot det

mycket allvarliga problemet med patienters missbruk av narkotika och

alkoholhaltiga läkemedel. Mycket har gjorts och görs alltjämt från

inte minst

samhällets sida för att hjälpa missbrukare att bli av med sitt

missbruk. Flera

åtgärdsprogram har emellertid inte kunnat fullföljas, därför att

sekretessbestämmelser hindrat det utbyte av information, t.ex. mellan

olika

vårdmyndigheter, som många gånger är en förutsättning för att i det

enskilda

fallet kunna ge missbrukaren erforderligt stöd och hjälp. Riksdagen

har

emellertid nyligen fattat beslut om sådan ändring i sekretesslagen

(se lagen i

dess lydelse enligt lag 1991:426) att det i fortsättningen blir

möjligt för

myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten att till

varandra och

utan hinder av sekretess lämna ut uppgifter bl.a. beträffande

enskilda, som inte

fyllt 18 år eller som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller

flyktiga

lösningsmedel, och avseende missbrukande kvinnor som väntar barn.

 Dessa lättnader i sekretessen berör dock inte den i detta

sammanhang mycket

viktiga information, som kan finnas på apotek. Med tillgång till de

uppgifter,

som finns där måste möjligheterna förbättras exempelvis då det gäller

att ge

hjälp till missbrukare, som vänder sig till flera läkare och som från

var och en

av dem erhåller recept på normala doser av sådana läkemedel som det

här är fråga

om.

 - I uteslutande det syftet att hjälpa människor med ett fortgående

eller

begynnande missbruk av narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel

föreslår

tillsynsutredningen att det i tillsynslagen införs en bestämmelse,

enligt vilken

apotekspersonalen åläggs skyldighet att till Socialstyrelsen utlämna

på apotek

befintliga uppgifter om förskrivning av sådana läkemedel som det här

är fråga

om, då det finns grundad anledning anta att styrelsen bör ingripa mot

sådan

förskrivning för att avhjälpa ett fortgående missbruk eller förhindra

att ett

sådant missbruk utvecklas.

 I 12 kapitlet diskuterar tillsynsutredningen frågan om

tillsynregeln i

nuvarande 18 § HSL bör avse all hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Enligt

bestämmelserna i denna paragraf har Socialstyrelsen

verksamhetstillsyn över den

hälso- och sjukvård som bedrivs av landstingskommunerna och

kommunerna utanför

landsting. Fr.o.m. den 1 januari 1992 kommer bestämmelserna i denna

paragraf,

som då får beteckningen 27 §, att omfatta all kommunal hälso- och

sjukvård.

 Vad beträffar övrig hälso- och sjukvård har Socialstyrelsen

verksamhetstillsyn

enligt 16 § tandvårdslagen över folktandvården och enligt 3 §

vårdhemsstadgan

över de enskilda vårdhemmen. Den medicinska tillsynen på länsregional

nivå över

de enskilda vårdhemmen utövas emellertid av länsstyrelserna.

 Utredningen konstaterar att av enskild bedriven öppen hälso- och

sjukvård och

tandvård inte omfattas av statlig verksamhetstillsyn.

 Vad beträffar frågan om länsstyrelsernas medicinska tillsyn över de

enskilda

vårdhemmen noterar tillsynsutredningen att denna tillsynsuppgift

hänger samman

med länsstyrelsernas befogenhet att meddela - och i förekommande fall

återkalla

- sådant tillstånd som krävs för att driva sådant hem. Det skall

också noteras

att ifrågavarande tillsynsuppgift tidigare, innan

länsläkarorganisationen i

början av 1980-talet upplöstes, ålåg Socialstyrelsen genom de

dåvarande

länsläkarna.

 Tillsynsutredningen har erfarit att länsstyrelsernas resurser för

handläggning

av sådana ärenden, som kräver medicinska bedömningar, numera är så

knappa, att

länsstyrelserna måste anlita konsultläkare härför. Samtidigt kommer

medicinsk

expertis att finnas fast knuten till den regionala

tillsynsorganisation inom

Socialstyrelsen, som för närvarande är under uppbyggnad.

 136

 - Tillsynsutredningen föreslår att länsstyrelsernas medicinska

tillsyn över de

enskilda vårdhemmen skall upphöra. Denna tillsyn kommer därmed att

åligga enbart

Socialstyrelsen.

 Enligt utredningens mening bör länsstyrelserna däremot ha kvar sina

uppgifter

i tillståndsfrågorna. Det avgörande skälet härför är att det i

samband med

tillståndsgivningen inte bara är medicinska synpunkter som måste

beaktas utan

också frågor om brandskydd, miljö- och hälsoskydd och byggverksamhet.

Att såsom

länsstyrelserna ha nära tillgång till sådana experter och organ, som

har

kännedom om de lokala förhållandena, är utan tvivel en stor fördel

vid

handläggningen av tillståndsärendena. I sådana sammanhang måste

emellertid också

medicinska synpunkter vägas in. För dessa bör Socialstyrelsen svara.

 - För den skull föreslår tillsynsutredningen att det skall åligga

läns-

styrelserna att inhämta yttrande från Socialstyrelsen innan beslut

fattas i det

enskilda ärendet om meddelande eller återkallande av tillstånd att

driva enskilt

vårdhem. Tillsynsutredningen betonar i detta sammanhang att

utredningens förslag

beträffande ändringar i vårdhemsstadgan får ses som provisoriska

lösningar i

avvaktan på en genomgripande översyn av denna stadga.

 Utredningen har uppmärksammat den pågående utvecklingen inom den

enskilt

bedrivna hälso- och sjukvårdsverksamheten, som innebär att man i

såväl öppen som

sluten vård med mycket modern och avancerad utrustning behandlar även

komplicerade sjukdomar och skador. Vid vissa enskilda vårdhem, som

egentligen

borde benämnas enskilda sjukhus, bedrivs en specialistvård som

kvalitetsmässigt

och annorledes ligger i nivå med motsvarande vård, som meddelas på

allmänna

sjukhus. Inom den enskilda öppna vården kan iakttas inte bara en ökad

specialisering utan också skapandet av större enheter med

specialistkompetenta

läkare inom olika medicinska specialiteter och med tillgång till

gemensamma

laboratorieresurser. Härtill kommer att också andra vårdutbildade än

läkare och

tandläkare bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet i egna

mottagningar. Såvitt

tillsynsutredningen förstår ökar denna utveckling kraven på statlig

tillsyn inte

minst med avseende på verksamheten som sådan. Sådana krav kan inte

med samma

styrka resas mot den enskilt bedrivna tandvården, som alltjämt i

huvudsak

bedrivs i mindre enheter.

 - Mot bakgrund av denna utveckling föreslår tillsynsutredningen att

tillsynsregeln i HSL utvidgas till att omfatta också all enskilt

bedriven öppen

och sluten hälso- och sjukvård.

 I detta sammanhang noterar tillsynsutredningen också den utveckling

som i

praktiken innebär en integrering mellan allmän och enskild hälso-och

sjukvård.

Dessa integreringssträvanden tar sig olika uttryck, t.ex. så att ett

landsting

hos en privat vårdgivare hyr vårdplatser och att ett landsting

träffar avtal om

att vårdgivare hyr vårdplatser och att ett landsting träffar avtal om

att

vårdverksamheten vid en viss vårdenhet skall fullgöras av privat

entreprenör. I

diskussionen förekommer också patientkooperativ och

personalkooperativ hälso-

och sjukvårdsverksamhet. Tillsynsutredningen konstaterar att de

juridiska kon-

sekvenserna av dessa olika former för bedrivande av hälso- och

sjukvård måste

analyseras.

 Fr.o.m. den 1 juli 1991 råder inom den allmänna hälso- och

sjukvården en ny

ordning i vad avser ledningen av den medicinska verksamheten. Det

tidigare s.k.

medicinska ledningsansvaret, som åvilade överläkare och

distriktsläkare, har

ersatts med ett samlat ledningsansvar. Det är vederbörande

sjukvårdshuvudman som

själv bestämmer vid vilka vårdenheter för undersökning eller vård och

behandling

en person med sådant ledningsansvar behövs. Detta ansvar skall

åläggas en

läkare, som då betecknas som chefsöverläkare. Det huvudsakliga skälet

till

införandet av ordningen med ett samlat ledningsansvar har varit

omsorgen om den

enskilde patientens säkerhet i vården.

 Inte minst mot bakgrund av den pågående utvecklingen inom den

enskilt bedrivna

hälso- och sjukvården kan frågas om man inte också i denna

vårdverksamhet bör

införa systemet med chefsöverläkare. Tillsynsutredningen har funnit

att det i

och för sig finns goda skäl för att i lagstiftningen införa

bestämmelser om ett

samlat ledningsansvar i den enskilda hälso- och sjukvården. Det

skulle i så fall

ankomma på Socialstyrelsen att bestämma vid vilka enheter inom denna

vårdsektor

ett sådant ledningsansvar behövs. Med hänsyn till den pågående

utvecklingen inom

den enskilda vården - i synnerhet dess samverkan med den allmänna

hälso- och

sjukvården - och rådande oklarhet kring de olika former, i vilka

enskild

vårdverksamhet bedrivs, är utredningen inte beredd att framlägga

något förslag

om en formell reglering av denna fråga.

 Den s.k. lex Maria-förordningen (förordningen 1982:772) är av stor

betydelse i

Socialstyrelsens tillsynsverksamhet. På grundval av de anmälningar,

som i

enlighet med bestämmelserna i denna förordning inkommer till

styrelsen, får

styrelsen kännedom om brister och riskmoment i hälso- och sjukvården

och får

därmed möjligheter att vidta åtgärder mot sådana missförhållanden.

Bestämmelserna om denna anmälningsskyldighet gäller emellertid enbart

för den

landstingskommunala hälso- och sjukvården. Vid sidan av denna

förordning finns

lex Maria-liknande bestämmelser för verksamheten med enskilda vårdhem

(16 § 5.

vårdhemsstadgan), för tandvården (6 § 3. allmänna

tandläkarinstruktionen

(1963:666)) och för verksamheten med särskilda omsorger om psykiskt

utvecklingsstörda (Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1983:74).

Enligt

tillsynsutredningens mening bör lex Maria-förordningen utvidgas så

att den

omfattar all den hälso- och sjukvård, över vilken Socialstyrelsen har

tillsyn.

Härför krävs emellertid en närmare analys av de förutsättningar, som

gäller för

varje verksamhetsgren och noggranna överväganden om en lämplig

organisation för

fullgörande av anmälningsskyldigheten.

 - Tillsynsutredningen föreslår att Socialstyrelsen ges i uppdrag

att utreda

denna fråga.

 I kapitel 13 har utredningen diskuterat frågan om att införa ett

lagfäst

ansvar för den allmänna hälso- och sjukvårdens huvudmän avseende

omhändertagande

inom hälso- och sjukvården av avlidna i avvaktan på bisättning och

begravning.

Personer som avlidit på ett allmänt sjukhus eller efter döden förts

dit för

undersökning omhändertas redan nu, fast på frivillig basis, på

sjukvårdsinrättningen. Problem har emellertid funnits vad beträffar

omhändertagandet av personer som avlidit annorstädes än på

sjukvårdsinrättning.

I sådana fall gäller numera att om dödsorsaken inte är känd och om

skäl inte

föreligger att låta den döde genomgå rättsmedicinsk undersökning,

skall

vederbörande chefsöverläkare (eller annan läkare som

sjukvårdshuvudmannen utsett

därtill) ombesörja att den döde undersöks genom klinisk obduktion, om

det finns

skäl till det.

 - Mot denna bakgrund och då omhändertagandet av avlidna får ses som

ett

naturligt led i hälso- och sjukvårdsverksamheten föreslår

tillsynsutredningen

att det i HSL införs en regel, enligt vilken varje landstingskommun

skall svara

för att den som avlidit på någon av landstingskommunens

sjukvårdsinrättningar

eller efter dödens inträde förts dit för undersökning eller annan

åtgärd,

omhändertas med iakttagande av respekt och värdighet till dess

bisättning och

begravning kan äga rum. Utredningen föreslår att de primärkommunala

sjukvårdshuvudmännen åläggs en motsvarande skyldighet genom en

särskild

bestämmelse härom i HSL.

3. Frågor rörande HSAN och vissa bestämmelser i

tillsynslagen

I sitt delbetänkande (SOU 1989:80) Förenklad handläggning hos HSAN

framlade

tillsynsutredningen förslag bl.a. om ändringar i nämndens

kansliorganisation och

handläggningsrutiner. I förevarande betänkande diskuteras själva

nämndens

sammansättning mot bakgrund bl.a. av att primärkommunerna genom den

s.k.

äldrevårdsreformen fr.o.m. den 1 januari 1992 får ansvar för en

betydande hälso-

och sjukvårdsverksamhet och därför bör vara representerade i nämnden.

Antalet

nämndledamöter bör emellertid inte vara större än för närvarande,

dvs. totalt

nio.

 - Tillsynsutredningen föreslår att den ledamot som i ansvarsnämnden

skall

företräda huvudmannaintresset och ersättare för denne utses efter

gemensamt

förslag av Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.

 - För att ytterligare effektivisera HSAN:s verksamhet föreslår

utredningen att

nämndens ordförande skall vara anställd på heltid med tjänstgöring

vid nämndens

kansli. Endast en ersättare för denne bör utses. Denne, som bör

benämnas vice

ordförande, skall liksom ordföranden vara erfaren i domarvärv. De

båda

ordförandenas tjänsteställe bör vara förlagt till nämndens kansli.

 För att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall kunna

åläggas

disciplinär påföljd för ett i yrkesutövningen begånget fel fordras

enligt

bestämmelserna i 12 § första stycket tillsynslagen att felet ej är

ringa. I

praxis tillämpas denna bestämmelse så att endast felet såsom sådant

bedöms utan

hänsynstagande exempelvis till om felet medfört några konsekvenser

för

vederbörande patient eller ej. Tillsynsutredningen anser att

bedömningen av om

ett fel är att anse som ringa eller inte ringa bör göras under

hänsynstagande

till samtliga omständigheter kring det felaktiga handlandet.

 - Tillsynsutredningen föreslår att bestämmelserna i 12 § första

stycket

tillsynslagen förtydligas i nu nämnt hänseende.

 Enligt 13 § andra stycket tillsynslagen skall anmälan till åtal

ske, om den

mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för

brott, för

vilket fängelse är föreskrivet. Enligt denna bestämmelse är i sådana

fall

skyldigheten att göra åtalsanmälan nu undantagslös. Om en sådan

anmälan inte

leder till åtal eller fällande dom, inträffar ofta den situationen

att hinder

föreligger mot ett disciplinrättsligt förfarande beträffande den

påtalade

händelsen. I sådana fall kommer gärningsmannen sålunda att undgå

såväl straff

enligt brottsbalken som disciplinpåföljd enligt tillsynslagen.

Tillsynsutredningen anser därför att det bör finnas ett visst utrymme

för

Socialstyrelsen (i förekommande fall för HSAN) att i tveksamma fall

kunna välja

mellan att göra åtalsanmälan och att låta ärendet gå till prövning i

disciplinrättslig ordning enligt reglerna i tillsynslagen.

 - Tillsynsutredningen föreslår att bestämmelserna i 13 § andra

stycket

tillsynslagen ändras i enlighet härmed.

 I 17 kapitlet behandlar tillsynsutredningen bl.a. frågorna om

återkallelse av

legitimation och begränsningar i behörigheten att förskriva

narkotiska eller

alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit.

 Legitimation kan återkallas enligt 15 § tillsynslagen antingen på

grund av att

den legitimerade visat sig vara uppenbart olämplig att utöva yrket

eller därför

att denne på grund av sjukdom eller liknande omständigheter är

oförmögen att

utöva yrket tillfredsställande. Då sistnämnda delegitimeringsgrund är

aktuell

kan den legitimerade anmanas att låta sig undersökas av viss läkare.

I avvaktan

på resultatet av läkarundersökningen kan legitimationen återkallas

interimistiskt (16 § tillsynslagen).

 - Då det förekommer att anmaningen om läkarundersökning inte

efterkoms

föreslår tillsynsutredningen att HSAN får fatta beslut om slutlig

återkallelse

av legitimationen, om den legitimerade inom en tid av ett år från det

han fick

del av anmaningen inte genomgått läkarundersökningen.

 Tillsynsutredningen har diskuterat att utvidga det interimistiska

förfarandet

till att avse också fall i vilka återkallelsegrunden är den

legitimerades

olämplighet för yrket. Utredningen har avstått från att framlägga

förslag härom

men förordar att Socialstyrelsen ges möjlighet att i samband med

legitimationsansökan mer systematiskt pröva den enskilde sökandens

lämplighet

för yrket.

 HSAN har också att pröva frågor om inskränkning i läkares,

tandläkares och

veterinärers behörighet, att förskriva narkotiska och alkoholhaltiga

läkemedel

och teknisk sprit. Inskränkning eller indragning av

förskrivningsrätten kan bli

aktuell om vederbörande läkare, tandläkare eller veterinär missbrukar

denna sin

behörighet t.ex. för att tillgodose eget eller annans missbruk av

sådana

substanser, som det här är fråga om. Närmare bestämmelser härom finns

i 6 § 2

mom. narkotikaförordningen (1962:704 i dess lydelse enligt 1987:1005)

och i 5 §

förordningen (1963:654 i dess lydelse enligt 1987:1006) om

försäljning från

apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m.m. Möjlighet

till

interimistiska åtgärder i detta sammanhang föreligger inte.

 - Tillsynsutredningen anser att bestämmelser motsvarande dem, som

finns i

nyssnämnda författningsrum, bör finnas i tillsynslagen. Utredningen

föreslår att

sådana bestämmelser införs i en ny 17 § tillsynslagen. Samtidigt bör

motsvarande

bestämmelser i de båda nyss nämnda förordningarna upphävas.

 Tillsynsutredningen bedömer missbruk av förskrivningsrätten som ett

mycket

allvarligt problem, mot vilket snabba åtgärder i många fall är

angelägna. Tiden

för handläggningen av dessa ärenden i Socialstyrelsen och i HSAN är

mycket lång.

 - Utredningen föreslår, bl.a. mot bakgrund av nyssnämnda

omständigheter, att

det i en ny 18 § i tillsynslagen införs befogenhet att fatta

interimistiska

beslut om indragning eller begränsning av läkares, tandläkares och

veterinärs

behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel

eller teknisk

sprit. Sådana besluts giltighetstid bör bestämmas till högst sex

månader. Om det

finns särskilda skäl för det bör giltighetstiden förlängas med

ytterligare högst

sex månader innan HSAN slutligt prövar ärendet.

 - Utredningen föreslår vidare att det i en ny 19 § i tillsynslagen

införs en

bestämmelse enligt vilken recept, som utfärdats av läkare, tandläkare

eller

veterinär, vars förskrivningsrätt interimistiskt eller slutligt

begränsats eller

dragits in, inte får expedieras från apotek i fråga om sådana

substanser som

HSANs beslut avser.

 - För att det skall stå fullt klart att HSAN äger befogenhet att

fatta beslut

också avseende veterinärers förskrivningsrätt, föreslår

tillsynsutredningen att

det till den av utredningen föreslagna nya 1 § tillsynslagen fogas

ett nytt

stycke, i vilket uppgift härom lämnas.

 I nuvarande 18 § tillsynslagen finns bestämmelser, enligt vilka

lagens regler

om återkallelse av legitimation även gäller annan behörighet att

utöva yrke inom

hälso- och sjukvården. I första hand avses härmed icke legitimerade

läkare och

tandläkare. Om bestämmelserna gäller också andra yrkesutövare, t.ex.

icke

legitimerade barnmorskor, är osäkert. Under alla omständigheter har

paragrafen

aldrig tillämpats i praktiken.

 - Under hänvisning till bl.a. sistnämnda omständighet föreslår

tillsyns-

utredningen att nuvarande 18 § tillsynslagen upphävs.

 Tillsynsutredningen betraktar en av HSAN tilldelad varning som en

tydlig

markering av att ansvarsnämnden sett mycket allvarligt på det

handlande som

föranlett varningen. Detta är en alltför sträng påföljd för att den

skall gå den

varnade spårlöst förbi. Om en legitimerad t.ex. inom loppet av en

kortare tid

erhållit flera varningar eller om det föreligger någon annan särskilt

anmärkningsvärd omständighet med avseende på den legitimerades

yrkesutövning,

anser tillsynsutredningen att Socialstyrelsen skall äga skyldighet

att överväga

om anmälan skall inges till HSAN för prövning av frågan om

återkallelse av den

legitimerades legitimation.

 - Tillsynsutredningen föreslår att en bestämmelse av denna innebörd

införs som

ett nytt stycke i 5 § förordningen (1988:1236) med instruktion för

Socialstyrelsen.

 I 18 kapitlet har tillsynsutredningen diskuterat omfattningen av

den krets som

är behöriga att göra anmälan till HSAN.

 - Med hänsyn till att HSAN enligt tillsynsutredningen bör pröva

sådana

anmälningar, som avser klandervärda eller grundlösa omdömen om annan

person än

vederbörande patient, i av hälso- och sjukvårdspersonal utfärdat

intyg eller

utlåtande, föreslår utredningen att den personen också skall äga

behörighet

anmäla förhållandet till HSAN för prövning av disciplinansvaret för

den som

utfärdat intyget eller utlåtandet.

 - Som en konsekvens av att veterinärerna i sin yrkesutövning står

under

tillsyn av statens jordbruksverk och då ärenden rörande veterinärers

missbruk av

sin förskrivningsrätt ytterligt sällan förekommer och därför endast i

mindre

grad berör Socialstyrelsen och Läkemedelsverket föreslår

tillsynsutredningen att

statens jordbruksverk tillerkänns rätt att själv göra anmälan till

HSAN i sådana

fall.

 - Som en konsekvens härav föreslår tillsynsutredningen att

jordbruksverket får

föra talan mot ansvarsnämndens beslut i frågor som rör veterinärs

förskrivningsrätt och att jordbruksverket skall vara yrkesutövarens

motpart i

sådant ärende, om det överklagats till kammarrätten eller om ärendet

förts

vidare till regeringsrätten.

 137

Bilaga 2

Sammanfattning av departementspromemorian

Samordnade bestämmelser om åligganden

för hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61)

Mitt utredningsuppdrag har gått ut på att undersöka om det finns

något behov av

bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter i

yrkesutövningen

utöver de föreskrifter om allmänna åligganden för denna personal, som

finns i

5-7a §§ lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen m.fl.

(den s.k. tillsynslagen). Om det visade sig att ett sådant behov

skulle

föreligga, skulle jag överväga i vilken utsträckning personalen bör

omfattas av

sådan reglering och - i så fall - så långt som möjligt förenkla dessa

bestämmelser, göra dem enhetliga och samla dem i en författning.

 Alla kommentarer med referens till bestämmelser i tillsynslagen

avser denna

lag i dess nuvarande lydelse. Hänsyn har här sålunda inte tagits till

tillsynsutredningens förslag i den mån de avser ändringar i

tillsynslagen. Detta

innebär inget ställningstagande från min sida till den utredningens

förslag.

 Uppdraget har uppfattats så att det inte berör bestämmelser om

åligganden för

viss, vissa eller alla yrkesgrupper inom hälso- och

sjukvårdspersonalen i den

mån bestämmelserna är intagna i författning som avser ett visst

avgränsat

medicinskt ämnesområde, t.ex. smittskyddslagen (1988:1472) och lagen

(1991:1128)

om psykiatrisk tvångsvård. Inte heller gäller uppdraget föreskrifter

och

allmänna råd meddelade av myndighet, exempelvis den av dåvarande

Medicinal-

styrelsen, numera Socialstyrelsen, utfärdade normalinstruktionen (MF

1964:68).

Aktuella i sammanhanget är i stället bestämmelserna i allmänna

läkarinstruktionen (1963:341), allmänna tandläkarinstruktionen

(1963:666),

reglementet (1957:656) för sjuksköterskor och reglementet (1955:592)

för

barnmorskor. Dessa instruktioner och reglementen är förordningar.

 I utredningsarbetet har jag gjort en jämförelse mellan

bestämmelserna i 5-7a

§§ tillsynslagen och reglerna i nämnda instruktioner och reglementen

i syfte att

fastställa i vilken utsträckning dessa bestämmelser i tillsynslagen

gör reglerna

i dessa förordningar överflödiga. Denna analys visade att

ifrågavarande

bestämmelser i tillsynslagen endast i ringa omfattning täcker

bestämmelserna i

läkar- och tandläkarinstruktionerna och i sjuksköterske- och

barnmorskereglementena. Alltså kunde det antas, att det i dessa

instruktioner

och reglementen finns regler, som även framdeles behövs för hälso-

och

sjukvårdspersonalens yrkesutövning.

 Med denna slutsats som utgångspunkt har jag bedömt behovet av varje

bestämmelse i de båda reglementena och instruktionerna. En

bestämmelse i dem

skulle kunna betraktas som behövlig om

- samma förhållande, som bestämmelsen avser, regleras också på annat

håll i

 hälso- och sjukvårdslagstiftningen

- den är inaktuell eller

- avser annan målgrupp än den till vilken respektive instruktion

eller reg-

 lemente är riktad.

 Denna undersökning gav vid handen att ett relativt stort antal

bestämmelser

(ca 25) borde kunna utmönstras men också att ungefär lika många (ca

30) borde

finnas kvar (se kap. 4). Av de sistnämnda är flera sådana, som bör

utvidgas till

att gälla för alla som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, t.ex.

bestämmelserna i resp. instruktion och reglemente om skyldigheten för

läkare,

tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor att till Socialstyrelsen

göra anmälan

om egen mottagningsverksamhet. Men det finns också regler, som även i

fortsättningen bör gälla endast för den yrkesgrupp till vilken de är

riktade,

t.ex. bestämmelserna i 6 § barnmorskereglementet om barnmorskornas

uppgifter i

yrkesutövningen. Vidare finns föreskrifter, som gäller endast en viss

grupp inom

en yrkesgrupp, t.ex. bestämmelserna för chefsöverläkare i 10, 12 och

13 §§

allmänna läkarinstruktionen.

 Med tanke bl.a. på att det i direktiven för denna utredning anges,

att

bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonalen så långt möjligt

bör samlas i

en författning, synes det naturligt och ändamålsenligt att föra

samman

bestämmelserna i 5-7a §§ tillsynslagen med de regler i läkar- och

tandläkarinstruktionerna och i sjuksköterske- och

barnmorskereglementena, som

bör finnas även i fortsättningen och som bör gälla för all hälso- och

sjukvårdspersonal. Frågan är då om bestämmelserna i fråga bör vara

samlade i en

särskild avdelning i tillsynslagen eller om reglerna om allmänna

åligganden i

tillsynslagen bör brytas ut ur denna lag och föras samman med

ifrågavarande

allmänna regler från instruktionerna och reglementena i en ny

särskild

författning om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal. Det

första

alternativet innebär att tillsynslagen tillförs ett betydande antal

nya

bestämmelser, vilket medför att denna lag kan bli svårare att

överblicka till

nackdel för lagtillämpningen. Det andra alternativet medför att

åliggandereglerna samlas i en ny särskild författning, vilket bör

vara till

fördel i lagtillämpningen.

 Med förutsättningen att struktureringen av bestämmelserna enligt

något av

dessa alternativ endast skulle avse sådana föreskrifter, som gäller

för alla dem

som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, skulle de regler i

instruktionerna

och reglementena, som gäller enbart för en yrkesgrupp (t.ex. endast

alla

läkare), komma att falla utanför denna reglering. Att samla

bestämmelserna av

sistnämnda art i en särskild eller i flera särskilda författningar

strider

uppenbarligen mot tanken på en sammanhållen lagstiftning. Det är

också svårt att

finna andra befintliga författningar, till vilka alla bestämmelser av

detta slag

med naturlighet kan föras. Regler, som det här är fråga om, är bl.a.

de i 5 §

allmänna läkarinstruktionen och 5 § allmänna tandläkarinstruktionen

om skyldig-

het för i allmän tjänst anställda läkare resp. tandläkare att

tillhandagå vissa

myndigheter med av dem begärda undersökningar och utlåtanden utöver

och de i 6,

8 och 9 §§ barnmorskereglementet om barnmorskors yrkesutövning. Men

det finns

också sådana bestämmelser, som skulle kunna föras till annan

författning. Detta

gäller bestämmelserna i 3 § punkterna 6, 8, 9 och 10 allmänna

läkarinstruktionen

som avser läkares åliggande att vid dödsfall utfärda dödsbevis och

intyg om

dödsorsaken m.m. Dessa bestämmelser har nära anknytning till

bestämmelserna i

1990 års begravningslagstiftning, i lagen (1987:269) om kriterier för

be-

stämmande av människans död och reglerna i lagarna om obduktion

(1975:191) och

transplantation (1975:190). Dessa bestämmelser borde kunna samordnas.

Det synes

emellertid mest rationellt att avvakta med närmare överväganden om en

sådan

samordning till dess slutlig ställning tagits till det förslag till

lag om

transplantation, obduktion m.m., som transplantationsutredningen

framlagt i sitt

nyligen presenterade slutbetänkande (SOU 1992:16) Kroppen efter

döden.

 En bestämmelse som bör föras över till annan författning är den

speciella, för

tandläkare gällande lex Maria-regeln (3 § punkt 6 allmänna

tandläkarinstruktionen). Denna regel bör ingå i den allmänna s.k. lex

Maria-förordningen (1982:772).

 Som framgår av vad nyss anförts har de regler i dessa instruktioner

och

reglementen, som gäller för alla dem som tillhör viss yrkesgrupp

(läkare,

tandläkare, sjuksköterskor eller barnmorskor) i allmänhet inget

naturligt

hemvist i någon annan författning än en sådan som innehåller

bestämmelser av

allmän natur om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal. Det bör

alltså

föras dit. Detta bör också gälla - i varje fall tills vidare - om

reglerna om

läkares åligganden i anslutning till dödsfall. Tandläkares lex

Maria-regel bör

dock som nämnts överföras till förordningen 1982:772.

 Om man sålunda i en enda författning samlar dels de åligganderegler

som gäller

all hälso- och sjukvårdspersonal och dels sådana bestämmelser som är

riktade

till enbart viss eller vissa yrkesgrupper inom denna personal, kan

man notera

att antalet sådana regler blir betydande. Alternativet med

tillsynslagen såsom

den författning, i vilken dessa bestämmelser skulle införas, ter sig

då än

mindre attraktivt, eftersom det stora antalet "åliggandebestämmelser"

skulle

göra tillsynslagen än mer svåröverskådlig. Mitt förslag är därför,

att sådana

bestämmelser, som gäller alla som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen och

specialbestämmelser för vissa yrkesgrupper, förs samman i en ny och

särskild

författning om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen.

 Som nyss nämnts finns det också åliggandebestämmelser som gäller

för en grupp

inom en yrkesgrupp. Detta gäller för närvarande endast bestämmelserna

i 10, 12

och 13 §§ allmänna läkarinstruktionen om uppgifter för

chefsöverläkare. Sådana

läkare har emellertid också åligganden, som inte återspeglas i

läkarinstruktionen. Detta är sådana skyldigheter som har nära

anknytning till

deras uppgift att enligt 14 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) svara

för den

samlade ledningen av verksamheten vid vissa enheter inom den allmänna

hälso- och

sjukvården. Det är enligt min uppfattning angeläget att dessa

ledningsuppgifter

inte bara är formulerade i övergripande termer i HSL utan också

uttrycks i

detaljerade författningsbestämmelser. Därmed skulle reglerna om

chefsöverläkares

uppgifter bli så många, att jag övervägt att föreslå, att

bestämmelserna förs

till en ny egen författning i anslutning till 14 § HSL. Det finns

emellertid

fler yrkeskårer, som inom sig rymmer befattningshavare med en

särskild

ansvarsställning. Detta gäller sjuksköterskor, som genom

ÄDEL-reformen fått ett

särskilt medicinskt ansvar inom den kommunala hälso- och sjukvården,

samt

apotekschefer. Deras särskilda åligganden är för närvarande inte

detaljreglerade

i författning. Deras ställning inom hälso- och sjukvården gör en

sådan reglering

angelägen. Bestämmelser härom synes närmast höra samman med reglerna

om

chefsöverläkares åligganden. Då man på så sätt reglerar uppgifterna

för

chefsöverläkare, sjuksköterskor med särskilt medicinskt ansvar och

för

apotekschefer i samma författning försvagas dess anknytning till 14 §

HSL. Då

jag dessutom förespråkar tanken att författningsbestämmelser inom

samma

ämnesområde så långt som möjligt bör hållas samman i så få

författningar som

möjligt, anser jag att också dessa regler bör föras till den

föreslagna nya

författningen om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen.

 Av flera skäl vore det till fördel, om den föreslagna författningen

kunde

utfärdas som en förordning. Regeringsformens regler avseende

regeringens

möjligheter att ensam utfärda föreskrifter om åligganden för

enskilda, innebär

emellertid att det under alla omständigheter är tveksamt om

förordningens form

kan nyttjas i detta fall. Härtill skall läggas att författningen i

fråga skulle

komma att bl.a. innehålla också de regler om sekretess inom den

enskilda vården,

som för närvarande finns i 6- 6b §§ tillsynslagen. För närvarande

ligger sålunda

dessa sekretessbestämmelser på samma författningsnivå som de

sekretessregler,

som gäller inom den allmänna hälso- och sjukvården, dvs. de finns i

lag. Om man

vill bibehålla detta förhållande - och det finns flera omständigheter

som talar

för det - måste den föreslagna författningen utfärdas i form av lag.

 Jag föreslår därför att det utfärdas en lag om åligganden för

hälso- och

sjukvårdspersonalen och att denna skall innehålla tre avdelningar, en

med

bestämmelser gällande alla som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen, en med

bestämmelser gällande för alla inom vissa yrkesgrupper och en med

bestämmelser

gällande för chefsöverläkare m.fl. Denna lag bör träda i kraft den 1

juli 1993.

Förslaget innebär att allmänna läkarinstruktionen, allmänna

tandläkarinstruktionen, reglementet för sjuksköterskor och

reglementet för

barnmorskor skall upphöra att gälla i och med utgången av juni månad

1993.

 Vidare föreslås att förordningen (1982:772) om skyldighet att

anmäla vissa

allvarliga skador m.m. i hälso- och sjukvården (den s.k. lex Maria)

skall

fr.o.m. den 1 juli 1993 omfatta all hälso- och sjukvård och tandvård

oberoende

av om vårdverksamheten bedrivs i allmän eller enskild regi.

 147

Bilaga 3

Sammanställning av remissyttranden över

tillsynsutredningens betänkande (SOU 1991:63)

Betänkandet remissbehandlades under oktober 1991 - februari 1992.

1 Remissinstanserna

Följande instanser har anmodats avge yttrande:

 1. Regeringsrätten

 2. Justitiekanslern

 3. Kriminalvårdsstyrelsen

 4. Datainspektionen

 5. Försvarets sjukvårdsstyrelse

 6. Socialstyrelsen

 7. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)

 8. Läkemedelsverket

 9. Rättsmedicinalverket

10. Riksförsäkringsverket

11. Statens Handikappråd

12. Skolverket

13. Statens jordbruksverk

14. Arbetarskyddsstyrelsen

15. Statens invandrarverk

16. Statskontoret

17. Riksrevisionsverket

18. Svea Hovrätt

19. Kammarrätten i Stockholm

20. Samtliga länsstyrelser

Följande instanser har beretts tillfälle avge yttrande:

21. Riksdagens ombudsmän

22. Landstingsförbundet

23. Svenska Kommunförbundet

24. SACO

25. TCO

26 LO

27. Sveriges Läkarförbund

28. Svenska Hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF)

29. Svenska Kommunalarbetareförbundet

30. Svenska Läkaresällskapet

31. Praktikertjänst AB

32. Apoteksbolaget AB

33. De handikappades riksförbund (DHR)

34. Handikappförbundens Centralkommitté (HCK)

35. Riksförbundet för Hjälp åt Läkemedelsmissbrukare (RFHL)

36. Sveriges Allmänna Patientförening

37. Skandia Försäkrings AB

38. Begravningsföreningen Fonus

39. Landstinget i Stockholms län

40. Landstinget i Östergötlands län

41. Landstinget i Hallands län

42. Landstinget i Örebro län

43. Landstinget i Västernorrlands län

44. Landstinget i Skaraborgs län

45. Göteborgs sjukvård

46. Malmö sjukvårdsförvaltning

47. Anaby kommun

48. Bromölla kommun

49.[REDACTED_EFTERNAMN] kommun

50. Skellefteå kommun

51. Skövde kommun

52. Stockholms kommun

53. Svegiges Psykologförbund

54. Hans[REDACTED_EFTERNAMN]

55. Sveriges Begravningsentreprenörers förbund

56. Sveriges Socionomers, personal- optiker, tandhygienister och kiropraktorer. Då det enligt

styrelsens

uppfattning i vissa fall kan te sig uppenbart stötande att den som

mist sin

legitimation ändå är verksam inom hälso- och sjukvården, bör det i

tillsynslagen

införas en bestämmelse som möjliggör att sådan typ av yrkesutövning

kan

förbjudas eller begränsas.

 153

Bilaga 4

Sammanställning av remissyttranden över

departementspromemorian Samordnade

bestämmelser om åligganden för hälso- och

sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61)

1. Inledning

Genom beslut den 12 december 1991 erhöll Kay Gunnar Wilow regeringens

uppdrag

att som enmansutredning se över i vilken mån det förutom

tillsynslagens

bestämmelser finns anledning att reglera ytterligare bestämmelser

angående

hälso- och sjukvårdspersonalen. Uppdraget innebar att man vid

eventuellt behov

av lagstiftning borde förenkla dessa bestämmelser, göra dem enhetliga

och samla

dem i en författning.

 Avgränsningen av uppdraget innebar inte att samtliga författningar,

såväl

lagar och förordningar som av myndighet meddelade föreskrifter och

allmänna råd

skulle genomgås. I stället uppfattades uppdraget som att det

befintliga

regelsystemet skulle undersökas med avseende på bestämmelser av mer

allmän

karaktär om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal.

 Efter slutfört uppdrag överlämnades rapporten Samordnade

bestämmelser om

åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen i juni 1992.

2. Remissbehandling

Rapporten remissbehandlades fr o m hösten 1992 och remissvaren hade

inkommit

till socialdepartementet under februari 1993. En sammanställning av

remissvaren

redovisas i det följande. Varje avsnitt inleds med en kort

sammanfattning av

utredningens förslag.

 Följande instanser har lämnat synpunkter på rapporten:

 1. Justitieombudsmannen

 2. Socialstyrelsen

 3. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)

 4. Läkemedelsverket

 5. Rättsmedicinalverket

 6. Riksförsäkringsverket

 7. Statskontoret

 8. Riksrevisionsverket

 9. Rikspolisstyrelsen

10. Kammarrätten i Stockholm

11. Apoteksbolaget

12. Svenska Kommunförbundet

13. Landstingsförbundet

14. Svenska Läkaresällskapet

15. TCO

16. SACO

17. LO/SKAF

18. Sveriges läkarförbund

19. Sveriges tandläkarförbund

20. Sveriges farmacevtförbund

21. Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF)

22. Apotekarsocieteten

23. Legitimerade Sjukgymnasters förbund

Samtliga instanser som beretts tillfälle att lämna synpunkter har

inkommit med

remissyttranden.

3. Sammanfattning av remissvaren

I stort sett samtliga remissinstanser är positiva till den översyn

som nu

gjorts. Någon instans anser att hela regelverket borde ha omfattats.

Flera

instanser anser att ytterligare speciella områden t.ex.

normalinstruktion för

distriktssköterskor, psykologernas verksamhetsområde och

apotekspersonalens

ansvar skulle ha tagits med på ett utvidgat sätt i översynen eller

att dessa

områden borde bli föremål för ytterligare utredning.

 Flera remissinstanser har haft synpunkter kring tillsynslagen och

samtidigt

betonat vikten av den lagen som en övergripande lagreglering. Några

föreslår i

sina remissvar förändringar av tillsynslagen innan man behovsbedömer

övriga

bestämmelser. Socialstyrelsen vill ha tillsynslagen som en mer

renodlad

förfarandelag. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd uttrycker

restriktivitet

angående förändring av vissa delar av tillsynslagen. Läkemedelsverket

tar upp

frågan om tillsynsansvaret för apotekspersonalen och vill lägga detta

ansvar på

Läkemedelsverket. Några instanser påpekar svårigheterna med

avgränsningen av vem

som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och att den frågan borde

blivit mer

belyst.

 När det gäller utredningens förslag till bestämmelser som bör vara

kvar från

de fyra författningar som analyseras är många remissinstanser eniga

med

utredningen att de framtagna bestämmelserna kan eller bör regleras på

något

sätt. Däremot tycks huvuddelen av myndigheterna vara mer restriktiva

än

utredaren vid valet av vad som bör författningsregleras genom lag.

Socialstyrelsen anser bl.a. att åligganden genom beskrivning av

yrkesuppgifter

för t.ex. barnmorskor inte behöver författningsregleras

överhuvudtaget då detta

framgår av utbildningen. Landstingsförbundet ställer frågan om sådana

bestämmelser kanske kan regleras genom föreskrifter från

Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen, Rättsmedicinalverket, Kammarrätten i Stockholm och

Landstingsförbundet ifrågasätter också den föreslagna utvidgade

detaljregleringen av bl.a. chefsöverläkarens och den i kommunen

särskilt

ansvariga sjuksköterskans arbetsuppgifter och avstyrker att dessa

införs i den

föreslagna författningen.

 De allra flesta remissinstanserna tillstyrker utredningens ambition

att samla

och förenkla regelverket. Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd,

Rättsmedicinalverket, Kammarrätten i Stockholm och

Landstingsförbundet anser

inte att föreslagen författningsreglering skall göras i lagform.

Dessa

instanser tillsammans med Riksrevisionsverket anser också att de

föreslagna

bestämmelserna från tillsynslagen inte skall föras till den nya

författningen

utan finnas kvar i denna. Flera myndigheter och Landstingsförbundet

föreslår

ytterligare förenklingar i den föreslagna omfattningen av

författningen och

betonar att myndigheterna inom området torde kunna utfärda en del av

bestämmelserna som föreskrifter. Några instanser föreslår ytterligare

särskild

författningsreglering för t.ex. sekretess och psykologers

yrkesverksamhet.

 I övrigt hänvisas till respektive remissinstans detaljerade

synpunkter i

sammanställningen paragraf för paragraf under kapitlet

Specialmotivering.

4. Allmänna utgångspunkter

Utredningen:

Personalbegreppet hälso- och sjukvårdspersonal har historiskt kommit

att

definieras med lite olika metoder. Enligt kungörelsen (1964:428) om

medicinalpersonal ingick specifikt uppräknade personalkategorier. Då

medicinalpersonalkungörelsen upphörde 1980 kom samhällstillsynen i

princip att

omfatta all personal som på något sätt medverkar i vårdarbetet. I

tillsynslagen

preciseras vilken innebörd detta begrepp skall ha.

 Därutöver finns författningar som uttryckligen riktar sig till en

viss eller

vissa personalgrupper med angivande av deras uppgifter på området och

vad de har

att iaktta vid fullgörandet. Undantagsvis finns också författningar

inom hälso-

och sjukvården där över huvud taget inte någon personalgrupp nämns.

Uppskattningsvis rör det sig om ett hundratal författningar

sammantaget. Att

inte alla dessa författningar skall bli föremål för behovsbedömning i

detta

sammanhang ligger i de olika författningarnas olika natur.

Bestämmelser som

utfärdas av självständiga myndigheter kan t ex inte omfattas av

utredningsuppdraget. Med hänsyn till att de aktuella bestämmelserna i

tillsynslagen avser allmänna åligganden omfattar inte utredningens

behovsprövning författningar om personalens handlande och åliggande

inom

speciellt reglerade ämnesområden.

 Med dessa avgränsningar återstår för utredningen att behovsbedöma

författningar som reglerar skyldigheter för hälso- och

sjukvårdspersonalen av

mer allmän natur, dvs. de regler som finns i 5-7a §§ tillsynslagen

och i

allmänna läkar- och tandläkarinstruktionerna samt i sjuksköterske-

och

barnmorskereglementena. De bestämmelser som i dessa förordningar

befinns vara

reglerade också i tillsynslagen bör då enligt utredningen kunna

utmönstras och

de övriga därefter särskilt behovsbedömas. Utredaren har utgått från

denna lags

nuvarande gällande bestämmelser.

 169

Remissinstanserna:

Sammanfattning:

I stort sett samtliga remissinstanser är positiva till den översyn

som nu

gjorts. Någon anser att hela regelverket borde ha omfattats. Flera

instanser

anser att ytterligare speciella områden t.ex. normalinstruktion för

distriktssköterskor, psykologernas verksamhetsområde och

apotekspersonalens

ansvar skulle ha tagits med på ett annat sätt i översynen eller att

dessa

områden borde bli föremål för ytterligare utredning.

 Följande synpunkter har särskilt noterats:

Myndigheter:

Justitieombudsmannen har inget att erinra mot de allmänna

utgångspunkterna i

utredningen eller kring förslagen i övrigt i rapporten.

 Socialstyrelsen tillstyrker den allmänna inriktningen av den

översyn som

skett. Däremot anser man det beklagligt att utredaren inte getts

större

befogenheter att se över regelkomplexet i dess helhet.

 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser det vara bra med en

översyn av

instruktioner och reglementen för hälso- och sjukvårdspersonal då

dessa i regel

är gamla och inte konsekvent utformade sinsemellan. Utredaren har,

menar man,

fullgjort sitt uppdrag på ett förtjänstfullt sätt. Nämnden anser det

dock vara

en svårighet vid bedömningen av utredningsrapportens förslag att inte

tillsynsutredningens förslag kunnat beaktas. Liknande synpunkt lämnar

Läkemedelsverket.

 Rättsmedicinalverket anser det angeläget att behovet av både

nuvarande

föreskrifter och nya föreskrifter prövas mycket ingående och

restriktivt. Verket

anser också att en översyn av samtliga regler är nödvändig bl a med

hänsyn till

att många regler är ålderdomliga. Man hälsar med tillfredsställelse

att en

översyn gjorts av de fyra äldsta författningarna på området. Verket

anser vidare

att utgångspunkten i begreppet hälso- och sjukvårdspersonal inte är

tillräcklig

då bestämmelserna omfattar även andra kategorier t ex inom tandvården

och

apoteken. Man föreslår en återgång till begreppet medicinalpersonal.

 Riksrevisionsverket anser att det inte räcker med att enbart

modernisera

regelverket genom översyn. Grundläggande problem inom tillsynen måste

också

lösas.

 Kammarrätten i Stockholm anser det värdefullt att en översyn nu

gjorts inom

området med tanke på att reglerna är splittrade och oöverskådliga.

Övriga

Landstingsförbundet anser att det länge funnits ett stort behov av

att se över

läkar- och tandläkarinstruktionerna samt reglementena för barnmorskor

och

sjuksköterskor, eftersom de är över 30 år gamla. Åtskilliga

bestämmelser har

under åren upphävts och de som finns kvar bildar inte någon

sammanhängande

helhet. Man betonar att det är mycket tillfredsställande att den

föreliggande

översynen nu genomförts. Förbundet menar att det är en brist att det

inte

föreligger förslag grundade på tillsynsutredningen och att det inte

finns något

ställningstagande till ledningsansvaret i den offentliga vården

enligt tidigare

skrivelse från landstingsförbundet.

 TCO/SHSTF välkomnar översynen inom området men anser att också

normalinstruktionen för distriktssköterskor (MF 1964:68) borde ha

omfattats av

översynen.

 Sveriges psykologförbund anser att det finns områden inom

psykologers

verksamhet som inte faller under tillsynslagens definition men som

borde varit

med i översynen. Man föreslår ytterligare utredning i denna del. Det

finns

särskilda skäl, anser man, att se över samtliga bestämmelser som

gäller

psykologer.

 Sveriges farmacevtförbund anser det särskilt tillfredsställande

att även

reglering avseende apotekscheferna har kommit att omfattas av

översynen.

 Apotekarsocieteten anser att apotekspersonalens ansvar och

åligganden skulle

varit föremål för särskild översyn med tanke på ansvarsgränserna

mellan

Läkemedelsverket och Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet.

5. Tillsynslagens innehåll och avgränsning

Utredningen:

I tillsynslagen ges de centrala och för patientens rättsställning

grundläggande

reglerna om det praktiska vårdarbetets bedrivande. Det gäller för

personalen att

ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Var och en som tillhör

hälso- och

sjukvårdspersonalen skall bemöda sig om att använda de kunskaper han

fått under

sin utbildning och den erfarenhet som finns inom området. Man kan

numera inte

hävda att all yrkesverksamhet i hälso- och sjukvården vilar på

medicinsk

vetenskaplig grund. Denna grund gäller t.ex. inte för kuratorers,

psykologers

och medicinteknikers yrkesutövning.

 Den jämförelse utredningen gör mellan 5 - 7a § i tillsynslagen och

de i

översynen ingående författningarna visar att bestämmelserna i dessa

paragrafer i

mycket ringa utsträckning täcker reglerna i de båda instruktionerna

och

reglementena. Enbart med denna jämförelse kan endast några få

bestämmelser

utmönstras i dessa förordningar.

 Utredaren konstaterar att om det finns behov av regler om

skyldigheter för

hälso- och sjukvårdspersonalen utöver dem som finns i 5 § - 7a §

tillsynslagen

kommer det att finnas ett stort antal yrkesgrupper inom hälso- och

sjukvårdspersonalen för vilka sådana regler behöver meddelas.

 170

Remissinstanserna:

Sammanfattning:

Flera remissinstanser har berört tillsynslagen och samtidigt betonat

vikten av

lagen som en övergripande lagreglering. Några föreslår i sina

remissvar

förändringar av tillsynslagen innan man behovsbedömer övriga

bestämmelser.

Socialstyrelsen vill ha tillsynslagen som en mer renodlad

förfarandelag. Hälso-

och sjukvårdens ansvarsnämnd uttrycker restriktivitet angående

förändring av

tillsynslagen. Läkemedelsverket tar upp frågan om tillsynsansvaret

för

apotekspersonalen och vill lägga detta ansvar på Läkemedelsverket.

Några

instanser påpekar svårigheterna med avgränsningen av vem som tillhör

hälso- och

sjukvårdspersonalen och att den frågan borde blivit mer belyst.

 Följande synpunkter har särkilt noterats:

Myndigheter:

Socialstyrelsen anser det skulle vara en fördel att låta

tillsynslagen bli en

mer renodlad förfarandelag som innehåller de regler som gäller för

Socialstyrelsens och HSAN:s handläggning. Tillsynslagen skulle också

alternativt

kunna ha kvar bestämmelserna kring tystnadsplikt för andra än

personer i allmän

tjänst eller utövande av tjänsteplikt, för att underlätta

behovsbedömning och

författningsreglering av bestämmelser i övrigt.

 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd föreslår att man som

utgångspunkt vid

bedömningen bör ha tillsynslagens 5 § i huvudsak oförändrad.

Tystnadspliktsbestämmelserna bör också brytas ut vid en

behovsbedömning av

övriga bestämmelser och läggas i en särskild lag om tystnadsplikt

inom

sjukvården och socialtjänsten eller alternativt ligga kvar i

tillsynslagen.

 Läkemedelsverket anser att tillsynslagen bör ändras till att

innefatta

läkemedelsverkets individuella tillsynsansvar för apotekspersonalen

och att

detta inte bör ligga på Socialstyrelsen. Verket anser att utredningen

inte

berört frågan var gränsen går för att tillhöra respektive inte

tillhöra

kategorin hälso- och sjukvårdspersonal. Man påpekar att flera

personalfunktioner

inom Apoteksbolaget med svårighet idag kan identifieras med

hänvisning till om

de omfattas av tillsynslagen eller inte.

 Rättsmedicinalverket hänvisar till sitt remissvar angående

tillsynslagen och

menar att denna lag bör utvidgas till att bli tillämpbar inom verkets

hela

ansvarsområde, d.v.s. inom rättspsykiatrin, rättsmedicinen,

rättskemin och

rättsserologin. Verket menar vidare att befintliga lagar och

huvudsakligen

tillsynslagen skall vara utgångspunkten vid bedömning av lagreglering

av

bestämmelser som reglerar hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar.

 Riksrevisionsverket anser att tillsynslagen bör vara utgångspunkten

vid en

restriktiv behovsbedömning av vilka övriga bestämmelser som bör gälla

för

personalen inom hälso- och sjukvården.

Övriga:

Landstingsförbundet betonar också tillsynslagens betydelse som

utgångspunkt för

bedömning av övrig lagreglering inom området.

 TCO/SHSTF vill understryka vikten av att mönstra ut

åliggandebestämmelser ur

tillsynslagen för att ha en ren processlag som utgångspunkt vid

behovsbedömningen av andra regleringar för hälso- och

sjukvårdspersonalen.

6. Allmänna läkarinstruktionen

Utredningen:

Utredningen konstaterar vid genomgång av den allmänna

läkarinstruktionen att

följande bestämmelser även i fortsättningen behövs:

- om skyldigheten att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (2 §, 1:a

stycket,

 2:a mening)

- att vid klinisk prövning av icke registrerat läkemedel och vid

förordnande av

 läkemedel iaktta vad Socialstyrelsen och Läkemedelsverket

föreskriver härom (3

 § 3.)

- om skyldigheten att lämna kvitto på patients vårdkostnader m.m., då

ersättning

 utgår till läkaren (3 § 5.)

- om utfärdande av dödsbevis och dödsorsaksintyg i viss fall (3 § 6.)

- om anmälan av dödsfall till polismyndighet i vissa fall (3 § 9.)

- om lämnande av uppgifter till annan läkare, som denne behöver för

att utfärda

 dödsbevis och dödsorsaksintyg (3 § 10.)

- om läkares skyldighet att bistå vissa myndigheter med av dem

begärda

 undersökningar och utlåtanden däröver (5 §)

- om läkares skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla öppnande

eller stängande

 m.m. av egen mottagningsverksamhet (7 §)

- om vissa uppgifter för chefsöverläkare (10 § 1. - 7.)

- om vissa uppgifter för chefsöverläkare rörande omgivningshygien,

 livsmedelshygien m.m. (12 §)

- om vissa uppgifter för chefsöverläkare rörande obehörigt utövande

av

 läkaryrket, hälsofarligt kvacksalveri m.m. (13 §)

- om fullgörande av uppgifterna i 10, 12 och 13 §§ inom

verksamhetsområde utan

 chefsöverläkare (14 §)

Remissinstanserna:

Följande synpunkter på vilka bestämmelser som behöver finnas kvar och

på något

sätt regleras i den nuvarande allmänna läkarinstruktionen har

noterats:

 171

Myndigheter:

Socialstyrelsen instämmer i stort med utredningen vad gäller

bedömningen av

vilka bestämmelser i den allmänna läkarinstruktionen som behöver

finnas kvar och

regleras på något sätt. Man uttrycker dock tveksamhet till om

chefsöverläkarens

åligganden särskilt behöver regleras. Vissa av bestämmelserna är av

den typen

att det lämpligen helt kan överlåtas på huvudmannen att bestämma vem

som skall

ansvara för dem.

 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd uttrycker liknande synpunkter.

 Rättsmedicinalverket anser att man bör inta en mycket restriktiv

linje i

förhållande till vad som behöver regleras. Därför anser verket att

bestämmelserna kring skyldigheten att följa myndigheters föreskrifter

(2 §) kan

tas bort eftersom detta är en självklarhet och redan gäller enligt

annan

författning. Verket är också tveksamt till om bestämmelsen om kvitton

(3 § 5.)

behövs, eftersom bestämmelsen en gång kom till av anledningen att

patienten

skulle kunna använda kvittot för att hos Försäkringskassan få

tillbaks en del av

avgiften. Uppgiften för chefsöverläkare angående hälsoskyddet (12 §)

samt

angående obehörigt utövande av läkaryrket m.m. (13 §) bör utgå

eftersom dessa

frågor delvis regleras på annat sätt eller bör göra det.

 Kammarrätten i Stockholm anser att bestämmelsen angående skyldighet

att följa

myndigheters föreskrifter (2 §) kan utgå.

Övriga:

Landstingsförbundet har inga invändningar mot utredningens bedömning

av vilka

bestämmelser som bör vara kvar för reglering vid en genomgång av den

allmänna

läkarinstruktionen.

 Svenska Läkaresällskapet finner genomgången av de nuvarande

bestämmelserna

grundliga och anser att bedömningen av vad som innehållsmässigt bör

finnas kvar

är väl motiverat.

 SACO/Sveriges psykologförbund framhåller att uppgifterna för

chefsöverläkare

som regleras i allmänna läkarinstruktionen inte behöver finnas knutna

till denna

funktion, utan kan fullgöras av annan kompetent legitimerad

yrkesutövare som

huvudmannen utser.

7. Allmänna tandläkarinstruktionen

Utredningen:

Utredningen konstaterar vid genomgång av den allmänna

tandläkarinstruktionen att

följande bestämmelser även i fortsättningen behövs:

- om skyldighet att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (2 § 1:a

stycket, 2:a

 meningen)

- att vid förordnande av läkemedel iaktta vad Socialstyrelsen och

 Läkemedelsverket föreskrivit därom (3 § 3.)

- om skyldigheten att lämna kvitto på patients tandvårdskostnader för

beräkning

 av ersättning åt tandläkaren från tandvårdsförsäkringen (3 § 5.)

- om anmälan till Socialstyrelsen av fall av lex Maria-art (3 § 6.)

- om tandläkares skyldighet att bistå vissa myndigheter med av dem

begärda

 undersökningar och utlåtanden (5 §)

- om tandläkares skyldighet att till Socialstyrelsen och allmän

försäkringskassa

 anmäla när egen enskild tandvårdsmottagning skall öppnas, stängas

eller

 flyttas till annan lokal (7 §)

Remissinstanserna:

I tillämpliga delar gäller remissinstansernas synpunkter på vad som

skall finnas

kvar av allmänna läkarinstruktionen även allmänna

tandläkarinstruktionen.

Sveriges Tandläkarförbund har inget att erinra mot slutsatserna i

utredningen.

8. Sjuksköterskereglementet

Utredningen:

Utredningen konstaterar att följande bestämmelser i reglemente för

sjuksköterskor bör finnas kvar i någon form:

- om skyldighet att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (3 §, 1:a

stycket, 1:a

 meningen)

- om skyldigheten att till Socialstyrelsen anmäla öppnandet eller

stängandet av

 enskild mottagning (4 §, 1:a stycket)

- om egen fortbildning (9§)

Remissinstanserna:

I tillämpliga delar gäller remissinstansernas synpunkter på vad som

skall finnas

kvar av allmänna läkarinstruktionen även reglemente för

sjuksköterskor.

Därutöver har följande synpunkter noterats:

 Rättsmedicinalverket är tveksam till om bestämmelser om

fortbildning bör

finnas kvar och regleras genom författning.

 Landstingsförbundet anser att man måste beakta att ett bevarande av

författningskrav på fortbildning kan leda till kostnadskrävande fort-

bildningsönskemål gentemot huvudmannen från personalens sida. Man

avstyrker

därför att detta fortsättningsvis regleras genom

författningsbestämmelser.

 Svenska Läkaresällskapet ger också uttryck för en tveksamhet att

författningsreglera en självklarhet som efterutbildning, men

konstaterar att

bestämmelsen ger tyngd åt kravet på efterutbildning.

 TCO/SHSTF finner det tillfredsställande att de föråldrade och

obsoleta delarna

av sjuksköterskereglementet har mönstrats ut.

9. Barnmorskereglementet

Utredningen:

Utredningen bedömer följande bestämmelser i barnmorskereglementet

behövliga även

i fortsättningen:

- om skyldighet att följa vad Socialstyrelsen föreskrivit (4 §, 1:a

stycket, 1:a

 meningen)

- om barnmorskas skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla öppnandet

eller

 stängandet av egen enskild mottagning (5 §)

- om barnmorskas yrkesutövning (6, 7 och 8 §§)

- om egen fortbildning (14 §)

Remissinstanserna:

I tillämpliga delar gäller remissinstansernas synpunkter på vad som

skall finnas

kvar av de övriga allmänna instruktionerna och reglemente för

sjuksköterskor

även avseende på reglemente för barnmorskor. I övrigt har följande

synpunkter

noterats:

 Socialstyrelsen anser att bestämmelserna angående reglering av

barnmorskors

yrkesutövning inte behöver finns kvar (6, 7 och 8 §§). Liksom för

övriga

legitimerade yrkesgrupper bör gränserna för yrkesutövningen regleras

genom den

utbildning som erhålls. Att därutöver särskilt ange vad yrket innebär

tjänar

enligt styrelsen knappast något syfte. I övrigt se Socialstyrelsens

synpunkterna

angående allmänna läkarinstruktionen.

 Rättsmedicinalverket och Kammarrätten i Stockholm lämnar liknande

synpunkter.

10. Förslag om samlad författning

Utredningen:

Utredningen kommer till slutsatsen att det, utöver de föreskrifter

som finns i 5

- 7a §§ i tillsynslagen, behövs ytterligare bestämmelser av

allmängiltig natur

om vad hälso- och sjukvårdspersonalen har att iaktta i

yrkesutövningen.

Utgångspunkten bör enligt utredningen vara att föra samman de

bestämmelser som

gäller samma ämne i en och samma författning. Det innebär, menar

utredningen,

att man bör upphäva allmänna läkar- och tandläkarinstruktionerna samt

sjuksköterske- och barnmorskereglementena, dels föra samman

föreskrifter i 5 -

7a §§ tillsynslagen med de bestämmelser av allmän karaktär som bör

vara kvar

från dessa instruktioner och reglementen.

 Om man för dessa regler till bestämmelserna i tillsynslagen kommer

man att i

tillsynslagen få ett relativt omfattande avsnitt med bestämmelser om

åligganden

för hälso- och sjukvårdspersonal. Det kan innebära att tillsynslagen

blir

svåröverskådlig.

 Utredningen finner det mer fördelaktigt att samla alla bestämmelser

om

åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen i en särskild

författning. Till

följd härav får också tillsynslagen karaktären av en mer "ren"

tillsynslag,

d.v.s. en processlag.

 Utredningens förslag är att det utfärdas en särskild författning om

åligganden

för hälso- och sjukvårdspersonalen. Med hänvisning till bl.a.

sekretessbestämmelserna anser utredningen att författningen skall

utformas som

en lag kallad Lag (19XX:XXX) om åligganden för hälso- och

sjukvårdspersonalen

Remissinstanserna:

Sammanfattning:

De allra flesta remissinstanserna tillstyrker utredningens ambition

att samla

och förenkla regelverket. Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd,

Rättsmedicinalverket, Kammarrätten i Stockholm och

Landstingsförbundet anser

inte att föreslagen författningsreglering skall göras i lagform.

Dessa

instanser tillsammans med Riksrevisionsverket anser också att de

föreslagna

bestämmelserna från tillsynslagen inte skall föras till den nya

författningen

utan finnas kvar i denna. Flera myndigheter och Landstingsförbundet

föreslår

ytterligare förenklingar i den föreslagna omfattningen av

författningen och

några betonar att myndigheterna inom området torde kunna utfärda en

del av

bestämmelserna som föreskrifter. Några instanser föreslår ytterligare

särskild

författningsreglering för t.ex. sekretess och psykologers

yrkesverksamhet.

 Följande synpunkter har noterats:

Myndigheter:

Socialstyrelsen anser det vara rimligt att samla de grundläggande

regler som

behövs för hälso- och sjukvårdspersonalens handlande i en

författning. Däremot

ställer sig styrelsen tveksam till om reglerna behöver utfärdas som

lag.

Merparten av de föreslagna reglerna skulle mycket väl kunna utfärdas

av

regeringen som förordning.

 Styrelsen anser det också vara en fördel att låta tillsynslagen bli

en mer

renodlad förfarandelag och innehålla de regler som gäller för

Socialstyrelsens

och HSAN:s handläggning av ärenden.

 Det finns också möjligheter att utmönstra ytterligare bestämmelser

utöver

utredningens förslag samt låta Socialstyrelsen och i tillämpliga

delar

Läkemedelsverket utfärda vissa av bestämmelserna. Styrelsen anser att

ett

alternativ för att kunna utfärda bestämmelserna som förordning och

inte lag är

att låta reglerna om tystnadsplikt finnas kvar i tillsynslagen. Där

återfinns

också det bemyndigande (3 §) som ger regeringen möjlighet att utfärda

"basregler" med skyldighet för Socialstyrelsen och Läkemedelsverket

att

komplettera med ytterligare föreskrifter. Med en sådan konstruktion

behövs

enligt styrelsen ingen ny särskild lag.

 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ställer sig tveksam till den

konstruktion

utredningen föreslagit och anser att 5 § tillsynslagen bör bibehållas

i huvudsak

oförändrad. I denna paragraf bör i allmänna ordalag anges vad som

åligger hälso-

och sjukvårdspersonalen. Därutöver kan en precisering inom denna ram

göras i en

förordning. Det måste anses vara fördelaktigt att kunna ändra

bestämmelserna på

ett smidigt sätt med den snabba utveckling som hälso- och sjukvården

genomgår.

Därutöver anser man det vara bättre att samla reglerna om sekretess

inom

sjukvården och socialtjänsten i en särskild lag i annat fall bör

bestämmelserna

vara kvar i tillsynslagen.

 Läkemedelsverket anser det fördelaktigt att regler för hälso- och

sjukvårdspersonalen samlas i en särskild lag.

 Rättsmedicinalverket anser det angeläget att de regler som

oundgängligen

behöver finnas kvar samlas och samordnas så att regelsystemet lättare

kan

överblickas. Däremot avstyrker verket förslaget till ny lag om hälso-

och

sjukvårdspersonalens åligganden. Regler som behöver lagregleras bör

tas in i

tillsynslagen och därutöver kan man samla de föreskrifter som måste

finnas kvar

på förordningsnivå. Det bör vara en uppgift för Socialstyrelsen att

meddela de

detaljföreskrifter som behövs för personalens handlande i den

medicinska

verksamheten som behövs till skydd för enskilda. Bemyndigandet i HSL

28 § bör

ändras så att det utvidgas till att gälla också hälso- och sjukvård

som drivs av

andra än landsting och kommuner.

 Riksförsäkringsverket tillstyrker allmänt förslaget att

bestämmelser för

hälso- och sjukvårdspersonal så långt som möjligt samlas i en

författning som

gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal. Det får anses mer

ändamålsenligt

att utfärda en ny författning än att införa särskilda instruktioner

för ett

stort antal yrkesgrupper som för närvarande saknar sådana regler.

 Statskontoret stödjer förslaget om enhetlig reglering för hälso-

och

sjukvårdspersonalen, men vill också peka på risken med att alltför

ensidigt

fokusera det individuella ansvaret. Exempelvis kan

resurstilldelningen i vården

i hög grad påverka den enskildes möjligheter att fullfölja sitt

ansvar.

 Riksrevisionsverket tillstyrker i princip utredningens förslag om

samordning

men anser att ytterligare förenkling är möjlig samt att de nödvändiga

bestämmelserna borde integreras i tillsynslagen. Verket betonar

vikten av ett

samordnat regelverk beträffande verksamhetstillsyn och

individtillsyn, eftersom

det finns ett starkt samband mellan brister hos hälso- och

sjukvårdspersonalen

och brister i organisationen.

 Kammarrätten i Stockholm anser att förslaget innebär att den nya

lagen blir

oöverskådlig, vilket är en påtaglig nackdel då personal som arbetar

under

disciplinansvar måste kunna behärska de regler som skall styra dess

verksamhet.

Föreskrifter som gäller enbart viss personal anser rätten bör samlas

till

instruktioner för respektive grupp, vilka inleds med allmänna

åligganden lika

för alla grupper. Rätten är också tveksam till om lagformen behövs

och förordar

förordningsformen. Av lagtekniska skäl bör 6 - 7 §§ tillsynslagen

bevaras i

denna.

 Apoteksbolaget tillstyrker förslaget att en ny samlad lag införs.

Övriga

Landstingsförbundet anser inte att en ny författning på detta område

skall vara

en lag som beslutas av Riksdagen, utan en förordning som utfärdas av

Regeringen.

Flera av de föreslagna bestämmelserna är inte av den karaktären att

de behöver

tas in i en lag. De bestämmelser i tillsynslagen som föreslagits

överförda till

den nya lagen bör finnas kvar i tillsynslagen.

 Svenska Läkaresällskapet tillstyrker utredningens förslag till en ny

samlad lag

inom området.

 TCO/SHSTF tillstyrker förslaget om att de föreslagna reglerna

samlas i en

författning inte minst för att tillsynslagen då kan bli en ren

processlag.

 SACO/Sveriges Psykologförbund tar upp behovet av en särskild

lagstiftning för

psykologers yrkesutövning och hänvisar bl.a. till Norge där sådan

lagstiftning

redan finns. Förbundet tillstyrker i nuläget en samlade författning

under visa

förutsättningar (se avsnitt Författningsstruktur).

 LO/SKAF har inget att erinra mot utredningens förslag.

 Sveriges läkarförbund tillstyrker det föreliggande förslaget till

ny samlad

författning i lag, liksom Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges

farmacevtförbund

och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund.

11. Författningsstruktur

Utredningen:

Utredningen föreslår att den nya lagen skall innehålla i grunden två

avdelningar: en om allmänna åligganden gällande för alla som tillhör

hälso- och

sjukvårdspersonalen och en om särskilda åligganden för vissa

yrkesgrupper inom

denna personal. Därutöver införs speciella bestämmelser angående

åligganden för

chefsöverläkare m.fl. (medicinskt ansvarig sjuksköterska inom den

kommunala

hälso- och sjukvården och apotekschef).

Remissinstanserna:

Följande instanser har generellt tillstyrkt utredningens samtliga

förslag utan

några större kommentarer: Justitieombudsmannen, Rikspolisstyrelsen,

LO, Sveriges

Tandläkarförbund och Sveriges Tandhygienistförening.

 I övrigt har följande synpunkter har noterats:

 Socialstyrelsen betonar att de regler som skall finnas i en

författning av den

föreslagna typen endast skall innehålla övergripande regler riktade

till all

hälso- och sjukvårdspersonal eller utgöras av regler av allmänt

intresse för

vissa grupper inom denna yrkeskår. Mer speciella regler bör kunna

utfärdas av

Socialstyrelsen och Läkemedelsverket som föreskrifter.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att förutom sina övriga

synpunkter på

innehållet så bör åliggandena preciseras ungefär på det sätt som

skett i

utredningens förslag.

 Rätssmedicinalverket anser att speciellt de särskilda bestämmelser

som

nödvändigtvis skall finnas borde kunna föras till annan författning

där de mer

naturligt hör hemma och inte ingå som en särskild del av en ny samlad

författning.

 Kammarrätten i Stockholm förordar en annan struktur på

författningen, där

respektive yrkesgrupp inom hälso- och sjukvårdspersonalen ges

instruktioner som

innehåller dels allmänna åligganden för hälso- och sjukvårdspersonal,

lika för

alla, samt speciella åligganden för respektive grupp.

 TCO/SHSTF har inget att invända mot den föreslagna struktureringen

av

bestämmelserna med den föreslagna indelningen, dock betonar man att

det sista

kapitlet skall döpas om rubrikmässigt till att heta "Åligganden för

chefsöverläkare, chefssjuksköterska och apotekschef" i klartext.

Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund tillstyrker den lagtekniska

konstruktionen.

12. Specialmotivering

12.1 Allmänna bestämmelser

Utredningen:

De bestämmelser som utredningen föreslår under den här rubriken

gäller i

yrkesutövningen för alla dem som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen.

Avdelningen omfattar 1-12 §§ i den föreslagna lagen enligt följande:

- om lagens personkrets genom hänvisning till tillsynslagen (1 §)

- om att följa föreskrift från Socialstyrelsen samt uppräknade

föreskrifter från

 Läkemedelsverket angående klinisk läkemedelsprövning,

licensförsäljning av

 icke godkänt läkemedel samt förordnande och utlämnande av läkemedel

(2 §)

- om skyldighet att bedriva yrkesverksamhet i enlighet med vetenskap

och

 beprövad erfarenhet och efter måttet av sin utbildning och

kompetens vinnlägga

 sig om att ge sakkunnig och omsorgsfull vård, utforma och genomföra

vården i

 samråd med patienten och visa omtanke och respekt, ge upplysningar

till

 patienten eller nära anhörig om hälsotillstånd och

behandlingsmetoder, samt

 upplysning om hinder för detta i sekretesslagstiftningen (3 §)

- om det egna ansvaret för fullgörande av åligganden i

yrkesutövningen (4 §)

- om delegering från formell kompetens till reell kompetens samt

beaktande av

 Socialstyrelsens föreskrifter därom (5 §)

- om tystnadsplikt och uppgiftsskyldighet för personal i enskild

tjänst (6 §)

- om tystnadsplikt för personal i enskild tjänst kring uppgifter från

enskilda

 om annan persons hälsotillstånd då fara kan uppkomma för den som

lämnat

 uppgiften eller om någon utsätts för våld eller men om uppgiften

röjs (7 §)

- om tystnadsplikt för personal i enskild tjänst kring varas

tillverkning eller

 innehåll som han fått kännedom om i verksamheten och som har

lämnats dit som

 upplysning om eller underlag för behandling eller liknande (8 §)

- om att lämna Socialstyrelsen handlingar, prover och annat material

som rör

 verksamheten samt ge upplysningar vid att vite kan utdömas (9 §)

- om skyldighet att lämna uppgifter till en rad uppräknade

myndigheter (10 §)

- om skyldighet att till Socialstyrelsen anmäla start, upphörande av

och

 flyttning av enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården, för

tandläkare

 också försäkringskassa (11 §)

- om skyldighet att följa utvecklingen och vara förtrogen med nya rön

med

 betydelse för yrkesutövningen (12 §)

Remissinstanserna:

Remissynpunkter under avsnittet allmänna bestämmelser redovisas

paragraf för

paragraf :

1 §

Socialstyrelsen anser att bestämmelsen hör hemma i en författning av

aktuellt

slag.

 Läkemedelsverket betonar att frågan om vem som tillhör kategorin

hälso- och

sjukvårdspersonal inte har definierats tillräckligt, samma synpunkter

framför

också Rättsmedicinalverket. Eftersom Rättsmedicinalverket förordar

att det som

behöver lagregleras förs till tillsynslagen anser man bestämmelsen

obehövlig i

en ny författning.

 Kammarrätten i Stockholm anser att definitionen i tillsynslagen om

vilka som

tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bör föras in i

inledningsparagrafen (1

§), eftersom den nya författningen reglerar de grundläggande

skyldigheterna för

denna personal. Tillsynslagen blir på det sättet subsidiär i detta

avseende till

den nya författningen.

 Apotekarsocieteten aktualiserar också frågan om

personkretstillhörigheten vad

gäller tillsynslagens definition och önskar klarare regler.

 SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker paragrafen.

2 §

Socialstyrelsen anser det befogat med denna paragraf, men ställer sig

frågande

inför varför bemyndigandet till Läkemedelsverket inskränker sig till

vissa

uppräknade områden. Styrelsen föreslår följande lydelse: "Den som

tillhör hälso-

och sjukvårdspersonalen är skyldig att följa vad regeringen eller den

myndighet

regeringen förordnar föreskrivit för yrkesutövningen." Regeln i 3 §

tillsynslagen hör också hemma i samband med denna paragraf.

 Läkemedelsverket, Sveriges farmacevtförbund och Apotekarsocieteten

anser att

paragrafens lydelse vid användning av uppräkningstekniken skall

utformas enligt

följande i andra meningen: "Han är även skyldig att iaktta vad

Läkemedelsverket

föreskrivit angående klinisk läkemedelsprövning, licensförsäljning av

icke

godkänt läkemedel, tillverkning, tillredning, hantering samt

förordnande och

utlämnande av läkemedel."

 Rättsmedicinalverket anser att innehållet i paragrafen redan rent

generellt

gäller avseende myndigheters föreskrifter och inte behöver finnas i

den

föreslagna lagen.

 Kammarrätten i Stockholm anser det främmande att använda lagform

för

påminnelser av regler som redan gäller och föreslår att bestämmelsen

utgår.

 SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker paragrafen.

3 §

Socialstyrelsen anser att en regel om förhållningssätt i

yrkesutövningen är

berättigad. Särskilt viktigt tycker styrelsen det är att begreppet

"vetenskap

och beprövad erfarenhet" införs i en övergripande författning.

Styrelsen

föreslår följande lydelse: "Den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen skall

utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad

erfarenhet. Han

skall ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård och behandling och

så långt

möjligt genomföra vården och behandlingen i samråd med patienten. Han

skall visa

patienten omtanke och respekt."

 Rättsmedicinalverket anser att paragrafen skall finnas i

tillsynslagen och

inte innehålla inskränkningen "verksamhet med undersökning, diagnos,

vård och

behandling av patienter", i anslutning till begreppet "vetenskap och

beprövad

erfarenhet". Man anser att det finns medicinska handlingar vilka bör

omfattas

men som inte i vanligt språkbruk kan hänföras till "patientvård". Hit

hör t.ex.

intyg för pensionsförmån, uppehållstillstånd, körkort eller

utlåtanden som

utfärdas för att styrka en parts talan inför domstol. Inte heller

accepterar

verket inskränkningen "efter måttet av sin utbildning och kompetens",

som man

menar kan missuppfattas. Paragrafens innehåll bör införas som en

ändring av

första stycket 5 § tillsynslagen enligt följande: "Den som tillhör

hälso- och

sjukvårdspersonalen skall utöva sitt yrke i enlighet med vetenskap

och beprövad

erfarenhet samt ......"

 Kammarrätten i Stockholm anser det nödvändigt med den nyansering

som finns i

syftet till andra meningen angående klargörande av att de krav som

uppställs i

första meningen får olika innehåll allt efter vederbörande

befattningshavares

utbildning och kompetens. För att tydliggöra detta krävs

kompletterande

föreskrifter. Rätten anser att 3 § i tillsynslagen bör införas i den

nya

författningen för att underlätta detta.

 Landstingsförbundet anser att bestämmelserna i 3 § bör finnas kvar

i

tillsynslagen och menar att motivuttalanden kring begreppet

"vetenskap och

beprövad erfarenhet" tydligare måste utformas om begreppet skall

införas och

användas mer generellt än idag. Förbundet aktualiserar vid den här

paragrafen

även frågan kring omhändertagande av avlidna inom hälso- och

sjukvården.

 SACO/Sveriges psykologförbund tillstyrker förslaget men vill

tydliggöra att

psykologers yrkesutövning baseras på psykologisk vetenskap och vill

inte som i

förslagets motivbeskrivningen använda begreppet "beteendevetenskap"

som en

korrekt beskrivning av den vetenskapliga grunden för psykologers

yrkesverksamhet.

4 §

Socialstyrelsen anser bestämmelsen motiverad.

 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att paragrafen bör ses

över med

tanke på delegation.

 Rättsmedicinalverket anser att bestämmelsen enbart är en påminnelse

av vad som

redan gäller och avstyrker att den finns med.

 Kammarrätten i Stockholm anser bestämmelsen snarare hör hemma i

tillsynslagen

(jmfr 12 § denna lag) och är olyckligt formulerad bl.a. med avseende

på

ansvarsfördelningen vid "oriktig" delegation. Liknande synpunkter

framför

Landstingsförbundet.

 LO/SKAF vill särskilt understryka att det i förslaget görs klart

att den som

tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv skall bära ansvaret för

sin

yrkesutövning.

 SACO/Sveriges psykologförbund anser det angeläget att lagfästa

denna viktiga

princip.

 Apotekarsocieteten ifrågasätter kommentaren till paragrafen som

säger att den

även omfattar ledningsansvaret. Normalt menar man att yrkes- och

egenansvaret

skiljs från ledningsansvaret.

5 §

Socialstyrelsen anser att begreppet delegering väcker en rad frågor.

Den som har

formell kompetens kan inte få en generell rätt att överföra denna

genom

delegation till den som har reell kompetens för uppgiften.

Arbetsgivaren har i

grunden att leda och fördela arbetet och måste få avgöra

vidaredelegation, men

kan inte själv beordra delegation. Delegering skall bara behöva göras

i

trängande situationer. Det kan behövas regler för hälso- och

sjukvårdspersonalen

som innebär att delegering enbart får ske när en sådan åtgärd är

förenlig med

kravet på god och säker vård och inte strider mot lag eller andra

föreskrifter.

Därtill bör anges hur kontrollen av reell kompetens skall utföras.

 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att paragrafen bör ses

över

ytterligare bl.a. med beaktande av den delegerandes ansvar.

 Läkemedelsverket, Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten

anser att

paragrafen bör kompletteras med att föreskrifter från

Läkemedelsverket skall

iakttas.

 Rättsmedicinalverket anser inte att man kan påvisa några

missförhållanden med

nuvarande situation med allmänna råd från Socialstyrelsen och

avstyrker att

bestämmelsen införs.

 Kammarrätten i Stockholm anser att regler om delegering inte skall

tas in i en

lag om åligganden.

 Svenska kommunförbundet anser exemplen på organisatorisk enhet som

avgränsning

av delegeringsområde är för snäva då det kan medföra problem med för

små enheter

inom den kommunala vården. Förbundet anser att meningen skall strykas

ur

paragrafen.

 Landstingsförbundet anser paragrafen måste bli tydligare och bättre

precisera

vilken delegering man avser. Förbundet anser inte att de nuvarande

allmänna

råden från Socialstyrelsen ograverat kan övergå till att bli

föreskrifter.

 SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker paragrafen men anser att

Socialstyrelsens allmänna råd behöver omarbetas så att skillnaden

mellan å ena

sidan uppgifter inom ramen för ledningsfunktionen och andra sidan

delegationsförfarandet tydligare framgår.

6 - 8 §§

Socialstyrelsen anser det inte helt nödvändigt att dessa bestämmelser

behöver

finnas kopplade till andra bestämmelser som rör hälso- och

sjukvårdspersonalen.

De kan stå kvar i tillsynslagen eller överföras till särskild lag om

tystnadsplikt för sådana yrkesutövare eller alternativt i Hälso- och

sjukvårdslagen

 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att dessa bestämmelser

bör finnas

kvar i tillsynslagen eller ännu hellre samlas i en särskild lag

omfattande

personal inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård..

 Rättsmedicinalverket anser att bestämmelserna skall finnas kvar i

tillsynslagen men gärna samlade till en paragraf.

 Kammarrätten i Stockholm anser det tveksamt om andra meningen

första stycket 6

§ hör hemma i lagtext.

 Landstingsförbundet anser att bestämmelserna bör finnas kvar i

tillsynslagen

eller frigöras till en självständig lagstiftning.

 SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget.

 Apotekarsocieteten påpekar att farmaceuten rätt att ta del av

uppgifter för

fullgörande av sina åligganden måste klargöras.

9 - 10 §§

Socialstyrelsen anser att regeln i 9 § mera hör hemma i

tillsynslagen, där den

har samband med Socialstyrelsens möjlighet att utföra inspektioner

m.m. Man

anser också att frågan om skyldighet till personlig inställelse bör

diskuteras.

Styrelsen tillstyrker att bestämmelsen i 7 § tillsynslagen överförs

till den nya

författningen under 10 §.

 Läkemedelsverket, Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten

anser att

paragrafen också bör omnämna verkets behov av sådan information som

nämns i 9 §

vilken behövs för tillsynen.

 Rättsmedicinalverket anser bestämmelserna i paragraferna skall

finnas kvar i

tillsynslagen.

 Landstingsförbundet hänvisar till samma synpunkter som för

paragraferna 7 - 8.

 SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget.

 Svenska Läkaresällskapet påpekar att rättspsykiatrisk undersökning

bör ingå i

begreppet rättsmedicinsk undersökning och att detta bör förtydligas i

10 §.

11 §

Socialstyrelsen anser det bör framgå i författningstexten att

avsikten med

anmälan är att Socialstyrelsen skall kunna utöva sin tillsyn.

Styrelsen önskar

själv få reglera vilka verksamheter som behöver anmälas och inom

vilken tid

anmälan skall ske.

 Rättsmedicinalverket föreslår att de regler som behövs om hälso-

och

sjukvårdspersonalens anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen får

regleras av

styrelsen själv och i övrigt när det gäller försäkringskassan tas in

i de

taxeförfattningar där de naturligt hör hemma eller i

Riksförsäkringsverkets

verkställighetsföreskrifter.

 SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget särskilt med

hänsyn till

patientsäkerheten.

 Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten anser att frågan

om

apoteksverksamhetens ställning i förhållande till nuvarande regler

och därmed

anmälningsskyldigheten bör ses över.

12 §

Socialstyrelsen anser innehållet i bestämmelsen i viss mån självklar

men tycker

det är befogat att den finns med som ett stöd för personalen.

 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anser att bestämmelsen är

viktig och bör

kopplas till åliggandet för chefsöverläkare att tillse att personalen

får

erforderlig inskolning, handledning och fortbildning.

 Rättsmedicinalverket anser bestämmelsen överflödig men om

förhållandet skall

regleras bör det ske i anslutning till 5 § tillsynslagen som ett mer

allmänt

krav på att personalen skall sträva efter att utveckla sin kompetens.

 SACO/Sveriges Psykologförbund tillstyrker förslaget.

 Landstingsförbundet anser att bestämmelsen kan undvaras i lag, då

risk för

kostnadskrävande fortbildningsanspråk kan komma att ställas på

huvudmannen.

12.2 Särskilda åligganden

Utredningen:

Under denna rubrik i den föreslagna lagen återfinns enligt

utredningsförslaget

sådana bestämmelser som endast gäller för vissa yrkesgrupper inom

hälso- och

sjukvårdspersonalen. Avdelningen omfattar 13 - 21 §§ i den

föreslagna lagen

enligt följande:

- om skyldigheten att lämna formulerat kvitto för lämnad vård som

underlag för

 ersättning från försäkringskassan (13 §)

- om skyldigheten för läkare och tandläkare att tillhandagå vissa

myndigheter

 med undersökningar och utlåtanden däröver, läkares skyldighet att

medverka

 till alkoholprovtagning och kroppsbesiktning samt Socialstyrelsens

uppgift att

 meddela allmänna råd till myndigheter i saken (14 §)

- om läkares skyldighet att utfärda dödsbevis och intyg om

dödsorsaken (15 §)

- om läkares skyldighet att utfärda dödsbevis och ta initiativ till

obduktion

 (16 §)

- om läkares skyldighet att i vissa fall anmäla dödsfall till

polismyndigheten

 (17 §)

- om läkares skyldighet att lämna uppgifter till annan läkare för

dödsbevis och

 intyg (18 §)

- om läkares och barnmorskas uppgifter i samband med förlossning (19

§)

- om barnmorskas rätt att utföra förlossningsoperation (20 §)

- om barnmorskas användning och utdelning av läkemedel (21 §)

Remissinstanserna:

Remissynpunkter under avsnittet särskilda åligganden redovisas

paragraf för

paragraf :

13 §

Socialstyrelsen anser inte att bestämmelsen hör hemma i den

föreslagna

författningen, utan att den bör tas in i lagen om allmän försäkring

eller

författning knuten till lagen. Liknande synpunkter har

Rättsmedicinalverket.

 Riksförsäkringsverket tillstyrker särskilt förslaget att införa

bestämmelserna

i den föreslagna lagen.

 Kammarrätten i Stockholm anser inte bestämmelsen hör hemma i

förevarande

lagrum. Den borde meddelas i en förordning eller instruktion. Förs

bestämmelsen

in bör den omformuleras så att ordet "noggrant" utgår.

 Svenska Kommunförbundet anser formuleringen oklar i paragrafen om

vems utgift

det handlar om.

14 §

Socialstyrelsen tillstyrker i princip bestämmelserna, men tar upp

frågor kring

tystnadsplikt och att myndigheter som begär utlåtanden inte på det

sättet kan gå

runt sekretessfrågorna. Styrelsen betraktar också ersättningsfrågorna

som delvis

olösta. Därtill ställer man frågan om det inte borde vara en

skyldighet för

sjukvårdshuvudmannen och inte enskilda yrkesutövare att

tillhandahålla de

begärda undersökningarna/utlåtandena.

 Rättsmedicinalverket anser det angeläget att man ytterligare

utreder berörda

myndigheters behov av medicinsk och odontologisk kompetens. Verket

påpekar också

att jämfört med 5 § allmänna läkarinstruktionen föreslår utredningen

en ändring

i sak, då vissa undersökningar endast skall få utföras av läkare.

Detta

avstyrker man bestämt. Frågan om vem skall utföra vissa

undersökningar bör

liksom nu framgå av rättegångsbalken (jfr RB 28:18). Enligt denna

gäller bl.a.

att blodprov får tas även av legitimerad sjuksköterska. Verket

avstyrker också

stycket angående Socialstyrelsens utfärdande av allmänna råd.

 Riksförsäkringsverket tillstyrker särskilt bestämmelserna i denna

paragraf,

men menar också att ersättningsfrågan måste utredas vidare vad gäller

enskilda

läkare.

 Landstingsförbundet tillstyrker förslaget och påpekar att det skall

följas av

en rättighet för landsting och kommuner att ta betalt för dessa

tjänster.

Ersättningsfrågan bör utredas ytterligare.

 Svenska Läkaresällskapet påpekar att det i 14 § andra stycket har

införts en

insnävning i samband med provtagning då det enbart hänvisas till

alkoholpåverkan. Det bör finnas uttryckt att paragrafen även omfattar

t.ex.

narkotiska medel.

 SACO/Sveriges psykologförbund anser att "psykolog" skall tillföras

de

yrkeskategorier som anges i första stycket.

15 - 18 §§

Socialstyrelsen liksom Rättsmedicinalverket anser att dessa regler

mer naturligt

hör hemma tillsammans med reglerna i begravningslagen .

 Kammarrätten i Stockholm redovisar en del förslag till

redaktionella ändringar

kring de här paragraferna.

19 - 21 §§

Socialstyrelsen och Rättsmedicinalverket anser dessa paragrafer

saklöst kan

utgå, då det inte finns anledning att i författning reglera viss

yrkesgrupps

arbetsuppgifter.

 Läkemedelsverket betonar att Läkemedelsverket beslutar om

förordande och

utlämnande av läkemedel och att 21 § därför bör omformuleras.

 Kammarrätten i Stockholm anser att 19 - 20 §§ inte hör hemma i

författning.

 Landstingsförbundet anser man bör överväga att låta Socialstyrelsen

utfärda

föreskrifter kring de förhållanden som föreslås regleras i dessa

paragrafer.

 172

12.3 Åligganden för chefsöverläkare m.fl.

Utredningen:

De regler utredningen föreslår under det här avsnittet anser man ha

betydelse

främst för patienternas säkerhet i vården och omfattar

chefsöverläkares,

medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen och apotekschef.

 Avdelningen omfattar 22 - 29 §§ i den föreslagna lagen enligt

följande:

- om detaljerade bestämmelser kring chefsöverläkarens uppgifter (22

§)

- om delegering av chefsöverläkarens uppgifter (23 §)

- om chefsöverläkarens uppgifter vid underrättelser till anhöriga,

 överförmyndare, polismyndigheten samt att tillse behov av obduktion

samt intyg

 om orsak till intagning, tid för denna samt utskrivning från

sjukhus (24 §)

- om chefsöverläkarens uppgifter vid missförhållanden angående hygien

(25 §)

- om chefsöverläkarens uppgifter vid obehörigt utövande av

läkaryrket,

 hälsofarligt kvacksalveri och olaga försäljning av läkemedel,

narkotika eller

 dopingmedel (26 §)

- om huvudmannens skyldighet då chefsöverläkare inte finns (27 §)

- om åligganden för sjuksköterska som avses i 24 § HSL (1982:763) (28

§)

- om åligganden för apotekschef (29 §)

Remissinstanserna:

Remissynpunkter under avsnittet åligganden för chefsöverläkare m.fl.

redovisas

paragraf för paragraf :

22 - 27 §§

Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd är mycket

tveksamma till

att särskilt reglera chefsöverläkarens uppgifter och menar att det i

vissa fall

innebär en inskränkning av arbetsgivarens rätt att leda och fördela

arbetet.

Socialstyrelsen anser vidare att om det behövs bestämmelser borde de

finnas i

anslutning till HSL.

 Läkemedelsverket, Sveriges Farmacevtförbund och Apotekarsocieteten

påpekar i

samband med 26 §, p. 3 att olaga försäljning av läkemedel, narkotika

och

dopingmedel handhas av Läkemedelsverket, varför anmälningar om sådant

skall

skickas dit.

 Rättsmedicinalverket avstyrker förslaget att lagreglera 22, 23, 24

p.1, 25 och

26 §§ och bestämmelserna bör kunna utmönstras helt ur föreslagen

författning.

 Kammarrätten i Stockholm anser 23 § vara överflödig.

 Landstingsförbundet anser det vara en fråga för huvudmannen, inte

författningsreglering, att bestämma chefsöverläkarens åligganden

angående de

bestämmelser som föreslås i 22 §. I övrigt har man inga invägningar.

 Svenska Läkaresällskapet föreslår i skrivningen för 27 § följande

ordalydelse:

"Om det för ett visst verksamhetsområde inte finns någon

chefsöverläkare skall

sjukvårdshuvudmannen utse läkare som svarar för chefsöverläkarens

uppgifter.....".

 SACO/Sveriges Psykologförbund avvisar förslaget att lagreglera

chefs-

överläkarens arbetsuppgifter och avvisar 22 - 27 §§. Förbundet tar

också avstånd

från skrivningen i motiven angående att verksamhet som inte leds av

chefsöverläkare kan förutsättas vara mindre känslig från

patientsäker-

hetssynpunkt avseende diagnos, vård och behandling och hänvisar till

barn- och

ungdomspsykiatrin som exempel.

 Sveriges läkarförbund påpekar att punkt 4 i 22 § är oklart

formulerad, då

prioriteringar kan vara en följd av politiska beslut för vilka

chefsöverläkaren

inte kan göras ansvarig.

28 §

Socialstyrelsen anser att det man påpekat angående chefsöverläkare i

ännu högre

grad gäller medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunerna och att

eventuella

förändringar hör hemma i hälso- och sjukvårdslagen.

 Rättsmedicinalverket avstyrker också denna reglering i föreslagen

författning.

 Apoteksbolaget anser att det bör framgå av texten att rutinerna för

läkemedelshantering utarbetas i samråd med farmaceut från berört

Apotek.

 Svenska Kommunförbundet anser att paragrafens punkt 3 bör ändras

till: "..

tillse att det finns rutiner som tillförsäkrar patienten den vård och

behandling

som läkare förordnat."

 Landstingsförbundet anser att om dessa tilläggsåligganden behöver

författningsstöd bör de samlas i 24 § HSL och inte skall behöva

sökas i två

skilda författningar.

 TCO/SHSTF anser att sjuksköterskan i bestämmelser skall omnämnas

chefssjuksköterska och i den föreslagna lagen tillföras ytterligare

åligganden

genom följande punkter:

 "5. tillse att patienterna får en omvårdnad av god kvalité

 6. ansvara för att arbetsplatsförlagd utbildning för elever inom

kommunens

hälso- och sjukvård är väl organiserad och av god kvalitet

 7. tillse att personalen får erforderlig inskolning, handledning,

utbildning

och fortbildning för sina hälso- och sjukvårdsuppgifter samt

 8. ansvara för samordningen av den kommunala hälso- och

sjukvården."

 Förbundet menar vidare att även distriktssköterskorna bör omfattas

av

föreslaget författningsstöd och deras åliggandena regleras i den nya

lagen. De

delar som bör tas in är §§ 3, 4, 9 och 11 i normalinstruktion (MF

1964:68) för

distriktssköterskor.

 SACO/Svenska Psykologförbundet tillstyrker under förutsättning att

psykolog

tillförs de yrkeskategorier som anges i andra stycket.

29 §

Socialstyrelsen anser att de synpunkter man redovisat angående

chefsöverläkare

och medicinskt ansvarig sjuksköterska inom kommunerna även gäller

apotekschef.

Styrelsen betonar arbetsgivarens uppgift att ta ställning till vilka

uppgifter

som apotekschefen skall ha. Möjligen anser styrelsen att allmänna råd

kan utges

och fungera som underlag.

 Läkemedelsverket anser att det bör slås fast i paragrafen att

apotekschefen

skall vara farmaceut. Man påpekar att det enligt EG-direktiven skall

vara en

apotekare. I 29 § punkt 2. vill man ha följande lydelse ".. att

fastställda

rutiner ..." samt under punkt 4. "......med erforderlig farmaceutisk

kompetens

som ...... Därutöver vill verket och även Sveriges Farmacevtförbund

införa

följande punkter:

 "5.att bestämmelserna enligt läkemedelslagen,

läkemedelsförordningen och de

 föreskrifter som utgivits av Läkemedelsverket följs

 6. att svara för att handledning av personal under utbildning,

fortbildning

 och inskolning till nya uppgifter är välorganiserad och av god

kvalitet

 7. att främja samarbete med hälso- och sjukvårdspersonal i det

område som

 apoteket betjänar."

 Apotekarsocieteten lämnar liknande synpunkter och förslag.

 Rättsmedicinalverket avstyrker även denna paragraf av samma

anledning som för

chefsöverläkare och särskilt ansvarig sjuksköterska i kommunerna.

Verket påpekar

att det möjligen bör finnas en med chefsöverläkarreglerna i HSL

korresponderande

bestämmelse angående apotekschefer som då införs i en författning om

apoteksväsendet.

12.4 Lex Maria

Utredningen:

Utredningen föreslår att förordningen (1982:772) om skyldighet att

anmäla vissa

allvarliga skador m.m. (den s.k. Lex Maria) ändras så att den kommer

att gälla

också för folktandvården och den enskilt bedrivna tandvården samt för

all övrig

hälso- och sjukvård som bedrivs av enskild huvudman. I samband därmed

föreslås

att 16 § 5. stadgan om allmänna vårdhem upphävs.

Remissinstanserna:

Följande synpunkter har noterats:

 Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag och anser det vara

lämpligt

att även apotekschefer får en sådan anmälningsskyldighet som

innefattas i Lex

Maria. Styrelsen anser vidare att en särskild bestämmelse om

"egenkontroll"

skulle kunna ha en plats i föreslagen författning och därmed påpeka

behovet av

kvalitetssäkringsarbete inom hälso- och sjukvården.

 Rättsmedicinalverket och Kammarrätten i Stockholm tillstyrker i sak

förslagen

angående Lex Maria.

 SACO/Sveriges Tandhygienistförening och Sveriges Tandläkarförbund

tillstyrker

utredningens förslag att tandläkarnas skyldigheter angående

anmälningsskyldighet

regleras via tillägg till Lex Maria.

13. Övrigt

Remissinstanserna:

Följande synpunkter har noterats:

 Socialstyrelsen anser att det i författningen även bör tas in en

bestämmelse

om skyldighet för läkare att till Socialstyrelsen anmäla dödsfall som

förorsakats av överkonsumtion av läkemedel. Styrelsen anser att det

kan innebära

att styrelsen får kännedom om läkare som i sin verksamhet inte

iakttar de

försiktighetsmått som måste finnas i fråga om förskrivning av vissa

läkemedel.

 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd påpekar att en samordning är

nödvändig med

personalens disciplinansvar beträffande omhändertagande av avlidna.

 Läkemedelsverket aktualiserar frågan kring återinförande av

legitimation för

farmaceutisk personal med tanke på den utveckling apoteksverksamheten

nu

genomgår bl.a. inför EG:s krav. När nu denna personal jämställs med

hälso- och

sjukvårdspersonal i övrigt är det naturligt anser verket att även

apotekspersonalen omfattas av legitimationskrav.

 Riksförsäkringsverket anser att det av den föreslagna lagen eller i

förarbetena klart bör framgå att det åligger såväl läkare som övrig

hälso- och

sjukvårdspersonal att se till att patientens behov av rehabilitering

blir

tillgodosett.

 Riksrevisionsverket vill understryka vikten av att

tillsynsmyndigheterna får

kraftfullare sanktionsmöjligheter och tydligare regelverk.

 173

Bilaga 5

Tillsynsutredningens lagförslag

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över

hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

 Enligt riksdagens beslut föreskrivs i fråga om lagen (1980:11) om

tillsyn över

hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

 dels att nuvarande 18 § skall upphöra att gälla,

 dels att nuvarande 1-7 a §§ skall betecknas 2-11 §§, att nuvarande

17 § skall

betecknas 20 § och att nuvarande 19-46 §§ skall betecknas 21-49 §§

 dels att 12-14 §§ och 16 §, och de nya 2, 6, 10, 11, 20-23, 26, 29,

31, 36-40,

42-44 46-49 §§ skall ha följande lydelse

 dels att det skall införas fyra nya paragrafer, 1 § och 17-19 §§,

samt att

rubrikerna närmast före nuvarande 5, 19, 24 och 39 §§ skall sättas

närmast före

de nya 6, 21, 26 respektive 42 §§.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 1 § Denna lag gäller

 tillsynen över hälso- och

 sjukvårdspersonalen i

 dess yrkesutövning inom

 hälso- och sjukvården

 1. vid undersökning,

 vård och behandling av

 patienter,

 2. vid omhändertagande

 och undersökning av

 avlidna,

 3. vid bemötande av

 närstående till patienter

 eller avlidna i fall när

 närstående genom bestäm-

 melse i lag eller

 förordning är patientens

 eller den avlidnes

 ställföreträdare eller på

 något annat sätt har en

 liknande ställning samt

 4. vid forskning.

 I 17-19 §§ finns

 bestämmelser om inskränk-

 ning i veterinärers

 behörighet att förskriva

 narkotiska och

 alkoholhaltiga läkemedel

 och teknisk sprit.

 1 § Med hälso- och 2 § Med hälso- och

sjukvårdspersonal avses sjukvårdspersonal avses i

i denna lag denna lag

 1. var och en som

 innehar legitimation för

 yrke inom hälso- och

 1. personal vid sjukvården,

sjukhus och andra 2. personal vid

inrättningar för vård av sjukhus och andra

patienter som drivs av inrättningar för vård av

det allmänna eller av patienter som drivs av

enskilda med bidrag från det allmänna eller av

det allmänna eller efter enskilda efter särskilt

särskilt tillstånd, tillstånd,

 2. den som i annat

fall i egenskap av

legitimerad yrkesutövare 3. den som i annat

meddelar vård åt fall meddelar vård och

patienter eller tillhör därvid biträder en legiti-

personal som biträder en merad yrkesutövare genom

sådan yrkesutövare i att fullgöra uppgifter

vården, som avses i 1 § första

 3. personal inom sådan stycket,

detaljhandel med 4. personal inom sådan

läkemedel för vilken detaljhandel med

gäller särskilda läkemedel för vilka gäller

föreskrifter och särskilda föreskrifter och

personal inom den personal inom den

särskilda särskilda

gift-informationsverksamhetengift-informationsverksamheten

som bedrivs av som bedrivs av

apoteksbolaget AB, apoteksbolaget AB,

 4. andra grupper av 5. andra grupper av

yrkesutövare inom hälso- yrkesutövare inom hälso-

och sjukvården som skall och sjukvården som skall

omfattas av lagen omfattas av lagen enligt

enligt föreskrift av föreskrift av regeringen

regeringen eller, efter eller, efter regeringens

regeringens bemyndigande, av

bemyndigande, av socialstyrelsen.

socialstyrelsen. Vid tillämpningen av

 Vid tillämpningen av första stycket 3. jämställs

första stycket 2. med legitimerad

jämställs med legitimeradyrkesutövare den som

yrkesutövare den som enligt särskild föreskrift

enligt särskild har motsvarande

föreskrift har mot- behörighet.

svarande behörighet.

 5 § Den som tillhör 6 § Den som tillhör

hälso- och hälso- och

sjukvårdspersonalen sjukvårdspersonalen skall

skall vinnlägga sig om vinnlägga sig om att ge

att ge patienten patienten sakkunnig och

sakkunnig och omsorgsfull vård. Han

omsorgsfull vård. Han skall så långt möjligt

skall så långt möjligt utforma och genomföra

utforma och genomföra vården i samråd med

vården i samråd med patienten. Han skall

patienten. Han skall visa patienten omtanke

visa patienten omtanke och respekt.

och respekt. Den som har ansvaret

 Den som har ansvaret för vården skall se till

för vården skall se till att patienten får

att patienten får upp- upplysningar om sitt

lysningar om sitt hälsotillstånd och om de

hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som

behandlingsmetoder som står till buds. Om

står till buds. Om upplysningarna inte kan

upplysningarna inte kan lämnas till patienten

lämnas till patienten skall de i stället lämnas

skall de i stället lämnastill en närstående till

till en nära anhörig tillhonom. Upplysningar får

honom. Upplysningar får dock inte lämnas till

dock inte lämnas till patienten eller någon när-

patienten eller någon stående i den mån det

nära anhörig i den mån detfinns hinder för detta i

finns hinder för detta i 7 kap. 3 § och 6 §

7 kap. 3 § och 6 § sekretesslagen

sekretesslagen (1980:100) eller i 7 §

(1980:100) eller i 6 § andra stycket eller 8 §

andra stycket eller 6 a §denna lag.

denna lag. Vid omhändertagande av

 avliden skall den som

 tillhör hälso- och

 sjukvårdspersonalen

 fullgöra sina uppgifter

 med iakttagande av

 respekt för den avlidne.

 Personalen skall visa

 närstående till den

 avlidne hänsyn och

 omtanke.

 7 § Den som tillhör 10 § Den som tillhör

hälso- och hälso- och

sjukvårdspersonalen sjukvårdspersonalen skall

skall efter anmaning efter anmaning lämna

lämna socialstyrelsen socialstyrelsen

handlingar, prover och handlingar, prov och

annat material som rör annat material som rör

verksamheten samt ge verksamheten samt ge

styrelsen de styrelsen de

upplysningar om denna upplysningar om denna

som styrelsen behöver försom styrelsen behöver för

sin tillsyn. I sin tillsyn. I

anmaningen får vite anmaningen får vite

föreläggas. föreläggas.

 Socialstyrelsen,

 läkemedelsverket och

 rättsmedicinalverket

 skall, när det begärs,

 lämna varandra de

 uppgifter, som var och

 en av dem behöver för sin

 tillsyn på hälso- och

 sjukvårdens område.

 7 a § Utöver vad som 11 § Utöver vad som

annars följer av lag annars följer av lag

eller förordning är hälso-eller förordning är hälso-

och sjukvårdspersonal och sjukvårdspersonal

skyldig att lämna ut skyldig att

 1. uppgift om 1. lämna ut uppgift om

huruvida någon vistas på huruvida någon vistas på

en sjukvårdsinrättning, en sjukvårdsinrättning, om

om uppgiften för särskiltuppgiften för särskilt

fall begärs av en fall begärs av en

domstol, åklagar- domstol,

myndighet, åklagarmyndighet,

polismyndighet, kro- polismyndighet,

nofogdemyndighet eller kronofogdemyndighet

skattemyndighet, eller skattemyndighet,

 2. uppgift som behövs 2. lämna ut uppgift som

för en rättsmedicinsk behövs för en

undersökning, rättsmedicinsk undersök-

 ning,

 3. uppgift som 3. lämna ut uppgift som

socialstyrelsens råd för socialstyrelsens råd för

vissa rättsliga sociala vissa rättsliga sociala

och medicinska frågor och medicinska frågor

behöver för sin behöver för sin

verksamhet, verksamhet,

 4. uppgift om en 4. lämna ut uppgift om

studerande som behövs fören studerande som behövs

prövning av ett ärende omför prövning av ett ärende

avskiljande av denne om avskiljande av denne

från högskoleutbildning, från högskoleutbildning,

 5. uppgift som 5. lämna ut uppgift som

trafiksäkerhetsverket trafiksäkerhetsverket

behöver för prövning av behöver för prövning av

någons lämplighet att ha någons lämplighet att ha

körkort eller körkort eller

traktorkort. traktorkort,

 6. till

 socialstyrelsen lämna ut

 uppgift på apotek om

 förskrivning av

 narkotiska eller

 alkoholhaltiga läkemedel,

 om det finns grundad

 anledning anta att

 styrelsen för ingripa mot

 förskrivningen.

 12 § Om den som tillhör 12 § Om den som tillhör

hälso- och hälso- och

sjukvårdspersonalen sjukvårdspersonalen

uppsåtligen eller av uppsåtligen eller av

oaktsamhet åsidosätter oaktsamhet åsidosätter vad

vad som åligger honom i som åligger honom i hans

hans yrkesutövning och yrkesutövning får

felet ej är ringa, får disciplinpåföljd åläggas

disciplinpåföljd åläggas honom såvida inte felet

honom. Disciplinpåföljd ärmed hänsyn till samtliga

erinran och varning. omständigheter är att anse

 som ringa.

 Disciplinpåföljd är erinran

 och varning.

 Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas

även den

som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men nu inte längre

gör det.

 Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han

deltagit i

strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.

 13 § Har åtgärd 13 § Har åtgärd vidtagits

vidtagits för att åtala för att åtala den som

den som tillhör hälso- tillhör hälso- och

och sjukvårdspersonalen, sjukvårdspersonalen, får

får disciplinärt disciplinärt förfarande

förfarande enligt denna enligt denna lag ej

lag ej inledas eller inledas eller fortsättas

fortsättas i fråga om deni fråga om den förseelse

förseelse som avses med som avses med åtgärden.

åtgärden. Underrättelse Underrättelse enligt 31 §

enligt 29 § får dock ske.får dock ske.

 Anmälan till åtal skall Anmälan till åtal bör

ske, om den mot vilken ske, om den mot vilken

disciplinpåföljd disciplinpåföljd

ifrågasatts är skäligen ifrågasatts är skäligen

misstänkt för att i misstänkt för att i

yrkesutövningen ha begåttyrkesutövningen ha begått

brott, för vilket brott, för vilket fängelse

fängelse är föreskrivet. är föreskrivet. Särskilda

Särskilda regler gäller regler gäller för åtal för

för åtal för brott enligtbrott enligt 6 § lagen

6 § lagen (1991:115) om (1991:115) om åtgärder i

åtgärder i forsknings- forsknings- och

och behandlingssyfte behandlingssyfte med be-

med befruktade ägg från fruktade ägg från människa.

människa. Anmälan till åtal skall

 Anmälan till åtal skallgöras av socialstyrelsen

göras av socialstyrelsen om inte annat följer av

om inte annat följer av 40 § tredje stycket.

38 § tredje stycket.

 14 § Påföljd får inte 14 § Påföljd får inte

åläggas, om den som avsesåläggas, om den som avses

bli föremål för bli föremål för

disciplinpåföljd enligt disciplinpåföljd enligt

lag inte inom två år lag inte inom två år efter

efter förseelsen har fåttförseelsen har fått

underrättelse enligt 29 §underrättelse enligt 31 §

eller anmaning enligt eller anmaning enligt 21 §

21 § tredje stycket tredje stycket lagen

lagen (1986:765) med (1986:765) med in-

instruktion för struktion för riksdagens

riksdagens ombudsmän ombudsmän eller 6 §

eller motsvarande be- förordningen (1975:1345)

stämmelse i fråga om med instruktion för

justitiekanslern.

 justitiekanslern.

 16 § Om den finns 16 § Om den finns

grundad anledning anta grundad anledning anta

att legitimationen bör att legitimationen bör

återkallas enligt 15 § återkallas enligt 15 §

första stycket 2., får första stycket 2., får den

den legitimerade åläggas legitimerade åläggas att

att låta sig undersökas låta sig undersökas av den

av den läkare som läkare som anvisas honom.

anvisas honom. Har förordnande om

 Har förordnande om läkarundersökning givits,

läkarundersökning givits,får legitimationen

får legitimationen återkallas för tiden till

återkallas för tiden tilldess frågan om

dess frågan om återkallelse av

återkallelse av legitimationen har

legitimationen har prövats slutligt.

prövats slutligt. Har den legitimerade

 inom en tid av ett år från

 det han erhöll del av

 förordnandet inte efter-

 kommit detta, får

 legitimationen återkal-

 las.

 17 § Om en läkare,

 tandläkare eller veterinär

 missbrukar sin behörighet

 att förskriva narkotiska

 eller alkoholhaltiga

 läkemedel eller teknisk

 sprit får behörigheten

 dras in 18 § Föreligger

 sannolika skäl för

 misstanke om sådant

 missbruk som avses i 17 §

 får läkarens, tandläka

 eller eljest begränsas.

 18 § Föreligger

 sannolika skäl för

 misstanke om sådant

 missbruk som avses i 17 §

 får läkarens, tandläkarens

 eller veterinärens ifråga-

 varande behörighet dras

 in eller eljest begränsas

 till dess frågan om in-

 dragningen eller begräns-

 ningen av behörigheten

 har prövats slutligt.

 Tiden för ett sådant

 besluts giltighet får

 bestämmas till högst sex

 månader. Om det finns sär-

 skilda skäl för det får

 beslutets giltighet

 förlängas till att avse

 ytterligare högst sex

 månader.

 Bestämmelser om rätt för

 riksdagens ombudsmän och

 för justitiekanslern att

 göra anmälan i ärenden som

 avses i 17 § och om

 handläggning av sådana

 ärenden finns i 6 § lagen

 (1986:765) med

 instruktion för

 riksdagens ombudsmän och

 i 6 § (1975:1339) om

 justitiekanslerns

 tillsyn.

 19 § Har beslut fattats

 enligt bestämmelserna i

 17 eller 18 § får

 narkotiskt eller

 alkoholhaltigt läkemedel

 eller teknisk sprit, som

 läkaren, tandläkaren eller

 veterinären dessförinnan

 förskrivit, inte utlämnas

 från apotek.

 17 § Har en 20 § Har en

legitimation återkal- legitimation återkallats

lats, skall en ny eller har en behörighet

legitimation meddelas, att förskriva narkotiska

när förhållandena medger eller alkoholhaltiga

det. läkemedel eller teknisk

 sprit dragits in eller

 eljest begränsats, skall

 en ny legitimation

 respektive behörighet

 meddelas, när förhållandena

 medger det.

 19 § Frågor om 21 § Frågor om

disciplinansvar enligt disciplinansvar enligt

denna lag prövas av en denna lag prövas av en

särskild nämnd, hälso- ochsärskild nämnd, hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd.sjukvårdens ansvarsnämnd.

 Nämnden prövar även Nämnden prövar även frågor

frågor som avses i 15-18 §§som avses i 15-20 §§.

samt andra frågor om

begränsning av legiti-

merade yrkesutövares

behörighet.

 20 § Ansvarsnämnden 22 § Ansvarsnämnden

består av ordförande och består av ordförande och

åtta andra ledamöter. De åtta andra ledamöter. De

utses av regeringen för utses av regeringen för

tre år. Ordföranden skalltre år. Ordföranden skall

vara erfaren i vara erfaren i domarvärv.

domarvärv. Övriga Övriga ledamöter skall ha

ledamöter skall ha särskild insikt i hälso-

särskild insikt i hälso- och sjukvård. Av dem

och sjukvård. Av dem utses en efter

utses en efter förslag gemensamt förslag av

av Landstingsförbundet, Landstingsförbundet och

en efter förslag av Svenska Kommunförbundet,

Landsorganisationen i en efter förslag av

Sverige, en efter Landsorganisationen i

förslag av TjänstemännensSverige, en efter förslag

Centralorganisation och av Tjänstemännens

en efter förslag av Centralorganisation och

Centralorganisationen en efter förslag av

SACO/SR. De fyra Sveriges Akademikers

återstående ledamöterna Centralorganisation. De

utses bland personer fyra återstående

som kan anses särskilt ledamöterna utses bland

företräda allmänhetens personer som kan anses

intresse. särskilt företräda

 allmänhetens intresse.

 För ordföranden skall

 För varje ledamot för samma tid utses en

skall det finnas ett ställföreträdare. Denne

tillräckligt antal skall vara erfaren i

ersättare som skall domarvärv. För varje annan

utses för samma tid som ledamot skall det finnas

ledamoten. Vad som sägs ett tillräckligt antal

i första stycket om ersättare som skall utses

behörighetsvillkor och för samma tid som leda-

om förslagsrätt gäller moten. Vad som sägs i

också i fråga om första stycket om

ersättare. behörighetsvillkor och om

 förslagsrätt gäller också i

 fråga om ersättare.

 Har förslag till ledamot eller ersättare ej avgivits, skall

regeringen trots

detta förordna ledamöter och ersättare i tillräckligt antal.

 21 § Ansvarsnämnden är 23 § Ansvarsnämnden är

beslutsför med ordförandebeslutsför med ordförande

och sex andra ledamöter. och sex andra ledamöter.

Till sammanträde med Till sammanträde med

nämnden skall samtliga nämnden skall samtliga

ledamöter kallas. Anmälerledamöter kallas. Anmäler

ledamot förfall, skall ledamot förfall, skall

ersättare för honom ersättare för honom

kallas. kallas.

 Ordföranden får ensam Ordföranden får ensam

fatta beslut som inte fatta beslut som inte

innefattar avgörande i innefattar avgörande i

sak. Detta gäller inte sak. Detta gäller inte

beslut enligt 16 § eller beslut enligt 16 och 18 §§

utdömande av vite enligt eller utdömande av vite

27 § andra stycket. enligt 29 § andra

Beslut som innebär att stycket. Beslut som

ett ärende om innebär att ett ärende om

disciplinansvar avgörs i disciplinansvar avgörs i

sak får fattas av sak får fattas av ord-

ordföranden ensam, om föranden ensam, om det

det finns grundad finns grundad anledning

anledning att anta att att anta att ärendet inte

ärendet inte kan leda kan leda till någon

till någon disciplinpåföljd och att

disciplinpåföljd och att det inte är påkallat från

det inte är påkallat frånallmän synpunkt att

allmän synpunkt att beslutet fattas av

beslutet fattas av nämnden i den

nämnden i den sammansättning som anges

sammansättning som anges i första stycket.

i första stycket.

 Ärenden som har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid

nästa

sammanträde med nämnden.

 24 § Frågor om 26 § Frågor om

disciplinansvar skall disciplinansvar skall

tas upp på anmälan av so-tas upp på anmälan av so-

cialstyrelsen eller av cialstyrelsen eller av

den patient som saken den patient som saken

gäller eller, om patien- gäller eller, om patien-

ten inte själv kan anmälaten inte själv kan anmäla

saken, en nära anhörig saken, en närstående till

till denne. denne. Om särskilda skäl

 finns till det får nämnden

 ta upp fråga om discip-

 linansvar även på anmälan

 av annan som saken

 Andra frågor som avses gäller.

i 19 § tas upp på anmälan Andra frågor som avses

av socialstyrelsen i 21 § tas upp på anmälan

eller på ansökan av den av socialstyrelsen eller

som saken gäller. på ansökan av den som

 saken gäller eller, om

 frågan avser indragning

 eller begränsning av

 veterinärs behörighet att

 förskriva narkotiska

 eller alkoholhaltiga

 läkemedel eller teknisk

 sprit, på anmälan av

 statens jordbruksverk.

 Bestämmelser om rätt för riksdagens ombudsmän och för

justitiekanslern att

göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket finns i

6 § tredje

stycket lagen (1986:765) med instruktion för riksdagens ombudsmän och

i 6 §

första stycket lagen (1975:1339) om justitiekanslerns tillsyn.

 27 § Ansvarsnämnden 29 § Ansvarsnämnden

skall se till att skall se till att

ärendena blir ärendena blir tillräckligt

tillräckligt utredda. utredda. Överflödig

Överflödig utredning utredning skall avvisas.

skall avvisas. Nämnden får fordra in

 Nämnden får fordra in patientjournaler eller

patientjournaler eller andra handlingar som

andra handlingar som behövs för utredningen.

behövs för utredningen. Därvid får vite om högst 5

Därvid får vite om högst 1000 kronor föreläggas den

000 kronor föreläggas densom tillhör hälso- och

som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.

sjukvårdspersonalen. Utdömandet av vitet

Utdömandet av vitet ankommer på nämnden.

ankommer på nämnden.

 29 § Anmälan eller 29 § Anmälan eller

ansökan enligt 24 § och ansökan enligt 26 § och

det som hör till hand- det som hör till hand-

lingen skall överlämnas lingen skall överlämnas

till den mot vilken till den mot vilken åtgärd

åtgärd ifrågasätts. ifrågasätts. Mottagaren

Mottagaren skall skall föreläggas att svara

föreläggas att svara inominom viss tid.

viss tid.

 En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att talan

inte kan

bifallas eller att underättelsen är onödig.

 34 § Till muntlig 36 § Till muntlig

förhandling skall förhandling skall

parterna kallas. En parterna kallas. En

enskild får föreläggas attenskild får föreläggas att

inställa sig personligen inställa sig personligen

vid påföljd att hans vid påföljd att hans

frånvaro inte utgör frånvaro inte utgör hinder

hinder för ärendets för ärendets vidare

vidare handläggning och handläggning och

avgörande. avgörande.

 Till muntlig

 förhandling får

 ansvarsnämnden kalla även

 annan än part, om nämnden

 finner att det behövs.

 Enskild part, som har Enskild part och

inställt sig till en annan, som på kallelse

muntlig förhandling, får har inställt sig till en

tillerkännas ersättning muntlig förhandling, får

av allmänna medel för tillerkännas ersättning av

kostnad för resa och allmänna medel för kostnad

uppehälle, om för resa och uppehälle, om

ansvarsnämnden finner ansvarsnämnden finner att

att han skäligen bör er- han skäligen bör ersättas.

sättas. Nämnden får Nämnden får bevilja för-

bevilja förskott på skott på ersättningen.

ersättningen. Närmare Närmare bestämmelser om

bestämmelser om ersättning och förskott

ersättning och förskott meddelas av regeringen.

meddelas av regeringen.

 35 § Innan ett ärende 37 § Ett ärende får inte

avgörs skall parten ha avgöras utan att parten

fått kännedom om det som fått kännedom om det som

tillförts ärendet genom tillförts ärendet genom

någon annan än honom någon annan än honom själv

själv. Han skall också haoch han fått tillfälle att

fått tillfälle att yttra yttra sig över det.

sig över det, om det Ärendet får dock avgöras

inte föreligger sådana utan att så skett, om det

skäl mot det som anges i föreligger sådana skäl som

29 § andra stycket. anges i 31 § andra

 stycket.

 36 § Bestämmelserna i 38 § Bestämmelserna i 14

14 kap. 5 § kap. 5 § sekretesslagen

sekretesslagen (1980:100) om

(1980:100) om begränsningar i rätten att

begränsningar i rätten ta del av det som har

att ta del av det som tillförts ett ärende gäller

har tillförts ett ärende i tillämpliga delar i

gäller i tillämpliga fråga om underrättelse

delar i fråga om enligt 31 § första

underrättelse enligt 29 §stycket, 33 och 37 §§.

första stycket, 31 och

35 §§.

 37 § Bestämmelserna i 39 § Bestämmelserna i 20

20 och 21 §§ förvaltnings-och 21 §§ förvaltningslagen

lagen (1986:223) skall (1986:223) skall

tillämpas även på beslut tillämpas även på beslut

enligt 16 §. enligt 16 och 18 §§.

 38 § Disciplinärende 40 § Disciplinärende

beträffande arbetstagare beträffande arbetstagare

får överlämnas av får överlämnas av

ansvarsnämnden till ansvarsnämnden till

arbetsgivaren för den arbetsgivaren för den

åtgärd som kan ankomma pååtgärd som kan ankomma på

honom, om det är honom, om det är

uppenbart att ärendets uppenbart att ärendets

behandling i nämnden behandling i nämnden inte

inte är påkallad från är påkallad från allmän syn-

allmän synpunkt eller förpunkt eller för att

att tillvarata pa- tillvarata patientens

tientens rätt. rätt.

 Innehåller en anmälan Innehåller en anmälan

till ansvarsnämnden till ansvarsnämnden

klagomål över brister i klagomål över brister i

kontakten mellan en kontakten mellan en

patient och hälso- och patient och hälso- och

sjukvårdspersonalen hos sjukvårdspersonalen hos

en landstingskommun en landstingskommun

eller över något annat eller över något annat

liknande förhållande och liknande förhållande och är

är det uppenbart att det uppenbart att anmälan

anmälan inte kan inte kan föranleda

föranleda disciplinansvar enligt

disciplinansvar enligt denna lag, får nämnden

denna lag, får nämnden överlämna anmälan i den

överlämna anmälan i den delen till landstings-

delen till landstings- kommunen för åtgärd. Vad

kommunen för åtgärd. Vad som sägs om

som sägs om landstingskommun gäller

landstingskommun gäller också annan kommun.

också kommun som inte Finner ansvarsnämnden i

ingår i en ett där anhängigt ärende

landstingskommun. att förutsättningarna

 Finner ansvarsnämnden enligt 13 § andra stycket

i ett där anhängigt ärendeför anmälan till åtal

att förutsättningarna föreligger, skall nämnden

enligt 13 § andra göra anmälan.

stycket för anmälan till

åtal föreligger, skall

nämnden fullgöra anmäl-

ningsskyldigheten.

 39 § Ansvarsnämndens 42 § Ansvarsnämndens

beslut enligt denna lag beslut enligt denna lag

får överklagas hos får överklagas hos

kammarrätt genom besvär.

 kammarrätt.

 40 § Talan mot 43 § Talan mot

ansvarsnämndens beslut ansvarsnämndens beslut

som är slutligt får förassom är slutligt får föras

av av

 1. socialstyrelsen för 1. socialstyrelsen för

att tillvarata att tillvarata

allmänhetens intressen, allmänhetens intressen,

 2. enskild som enligt 2. statens

24 § första stycket har jordbruksverk, då verket

anmält en fråga om enligt 26 § andra stycket

disciplinansvar, om har anmält en fråga om

beslutet går honom emot. veterinärs behörighet att

 förskriva narkotiska

 eller alkoholhaltiga

 läkemedel eller teknisk

 sprit.

 3. enskild som enligt

 26 § första stycket har

 anmält en fråga om

 3. annan som beslutet disciplinansvar, om

angår, om det har gått beslutet går honom emot,

honom emot. 4. annan som beslutet

 angår, om det har gått

 honom emot.

 Bestämmelser för rätt för riksdagens ombudsmän och för

justitiekanslern att

söka ändring i beslut om disciplinansvar eller behörighetsfråga med

anledning av

fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen (1986:765) med instruktion för

riksdagens

ombudsmän och i 7 § lagen (1975:1339) om justitiekanslerns tillsyn.

Talan skall

väckas inom fyra veckor från det beslutet har meddelats.

 41 § Talan mot annat 44 § Talan mot annat

beslut av ansvarsnämnden beslut av ansvarsnämnden

än som avses i 40 § får än som avses i 43 § får

föras av den som föras av den som beslutet

beslutet angår, om det angår, om det har gått

har gått honom emot. honom emot.

 43 § Socialstyrelsens 46 § Socialstyrelsens

beslut att förelägga vitebeslut att förelägga vite

enligt 7 § får överklagasenligt 10 § får överklagas

hos kammarrätten genom hos kammarrätten.

besvär.

 44 § Beslut i frågor 47 § Beslut i frågor som

som avses i 19 § andra avses i 21 § andra

stycket skall omedel- stycket skall omedelbart

bart gälla om inte annat gälla om inte annat

förordnas. förordnas.

 45 § Om inte något 48 § Om inte något annat

annat föreskrivits, är föreskrivits, är

socialstyrelsen motpart socialstyrelsen motpart

till den yrkesutövare till den yrkesutövare som

som överklagat överklagat ansvarsnämndens

ansvarsnämndens eller eller kammarrättens

kammarrättens slutliga slutliga beslut enligt

beslut enligt denna denna lag. Om det över-

lag. Om en enskild har klagade beslutet gäller

anmält disciplinärendet ärsådan fråga, beträffande

också han yrkesutövarens vilken statens

motpart. jordbruksverk enligt 26 §

 andra stycket äger göra

 anmälan till

 ansvarsnämnden är statens

 jordbruksverk

 yrkesutövarens motpart.

 Om en enskild har anmält

 disciplinärendet är också

 han yrkesutövarens

 motpart.

 46 § Vid inspektion 49 § Vid inspektion som

som avses i 4 § har den avses i 5 § har den som

som utför inspektionen utför inspektionen rätt

rätt att av att av polismyndighet få

polismyndighet få det det biträde som behövs för

biträde som behövs för attatt inspektionen skall

inspektionen skall kunna genomföras.

kunna genomföras.

 194

Bilaga 6

Lagförslag i departementspromemorian

Samordnade bestämmelser om åligganden för

hälso- och sjukvårdspersonalen

Förslag till

Lag (1993:000) om åligganden för hälso- och

sjukvårdspersonalen

 Enligt riksdagens beslut föreskrivs följande.

Allmänna bestämmelser

1 § Bestämmelserna i denna lag gäller för dem som i sin yrkesutövning

omfattas

av lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen

m.fl.

2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att i

yrkesutövningen följa vad Socialstyrelsen föreskrivit. Han är även

skyldig

iaktta vad Läkemedelsverket föreskrivit angående klinisk

läkemedelsprövning,

licensförsäljning av icke godkänt läkemedel samt förordnande och

utlämnande av

läkemedel.

3 § All verksamhet med undersökning, diagnos, vård och behandling av

patienter

skall bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad

erfarenhet. Den som

tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall med beaktande härav och

efter

måttet av sin utbildning och kompetens vinnlägga sig om att ge

patienten

sakkunnig och omsorgsfull vård. Han skall så långt möjligt utforma

och genomföra

vården i samråd med patienten. Han skall visa patienten omtanke och

respekt.

 Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får

upplysningar

om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till

buds. Om

upplysningar inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas

till en

nära anhörig till honom. Upplysningar får dock inte lämnas till

patienten eller

någon anhörig i den mån det finns hinder för detta i 7 kap. 3 § eller

6 §

sekretesslagen (1980:100) eller i 6 § andra stycket eller 7 § denna

lag.

4 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret

för hur

han fullgör sina åligganden i yrkesutövningen.

5 § Arbetsuppgift, för vilken en enskild har formell kompetens, kan

denne genom

delegering överlåta på annan vid samma organisatoriska enhet som har

skaffat sig

reell kompetens för uppgiften.

 Vid delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården har

personalen

att iaktta de föreskrifter härom, som Socialstyrelsen meddelar.

6 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

får inte

obehörigen röja vad han i sin verksamhet har erfarit om en enskilds

hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt

röjande anses

inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller

förordning.

 Tystnadsplikt gäller i förhållande till den vård- eller

behandlingsbehövande

själv i fråga om uppgift om hans hälsotillstånd, om det med hänsyn

till

ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att

uppgiften inte

lämnas till honom.

 I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i

sekretesslagen

(1980:100).

7 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

får inte

röja en uppgift från en enskild om någon annan persons hälsotillstånd

eller

andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer

för att den

som lämnat uppgiften eller någon honom närstående utsätts för våld

eller annat

allvarligt men om uppgiften röjs. I det allmännas verksamhet

tillämpas i stället

bestämmelserna i sekretesslagen (1980:100).

8 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

får inte

obehörigen röja eller utnyttja sådana uppgifter om en viss varas

tillverkning

eller innehåll, som han har fått kännedom om i verksamheten och som

har lämnats

dit för att användas som upplysning om eller underlag för behandling

eller annan

liknande åtgärd.

 I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i

sekretesslagen

(1980:100).

9 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall efter

anmaning lämna

Socialstyrelsen handlingar, prover och annat material som rör

verksamheten samt

ge styrelsen de upplysningar om denna som styrelsen behöver för sin

tillsyn. I

anmaningen får vite föreläggas.

10 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso-

och

sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut

 1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om

uppgiften för

särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet, polismyndighet,

kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,

 2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,

 3. uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och

medicinska

frågor behöver för sin verksamhet,

 4. uppgift om en studerande som behövs för prövning av ett ärende

om

avskiljande av denne från högskoleutbildning,

 5. uppgift som Trafiksäkerhetsverket behöver för prövning av någons

lämplighet

att ha körkort eller traktorkort.

11 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som avser att

på en ort

här i landet enskilt utöva sitt yrke genom undersökning, vård eller

behandling

av patienter, skall senast två veckor efter det han började sin

verksamhet

skriftligen anmäla detta till Socialstyrelsen. En tandläkare skall

dock innan

han börjar sin verksamhet göra sådan anmälan till Socialstyrelsen och

till den

allmänna försäkringskassa inom vars område tandvården skall bedrivas.

 Om verksamheten upphör eller flyttas till annan lokal skall

skriftlig anmälan

härom göras till Socialstyrelsen och av tandläkare även till den

allmänna

försäkringskassan.

12 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har att följa

utvecklingen

inom det egna verksamhetsområdet och söka göra sig förtrogen med nya

rön av

betydelse för hans verksamhet.

 204

Särskilda åligganden för viss hälso- och sjukvårdspersonal

13 § Den som i sin yrkesutövning inom hälso- och sjukvården är

ansluten till den

allmänna försäkringen är skyldig att, då fråga är om utgift som skall

ersättas

av försäkringen, lämna kvitto på mottagen ersättning för meddelad

vård,

resekostnad och intyg. Vid utfärdande av kvitto skall han noggrant

följa av

Riksförsäkringsverket fastställt formulär jämte anvisningar.

14 § En läkare och tandläkare är skyldig att, i den mån hans övriga

åligganden i

yrkesutövningen inte hindrar honom eller om det annars föreligger

särskilda skäl

däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare, polismyndighet

och sådan

nämnd som avses i 4 § socialtjänstlagen (1980:620) med av dem begärda

undersökningar och utlåtanden däröver.

 Undersökning för påvisande av alkoholpåverkan hos person, som

misstänks för

brott mot lagen om straff för vissa trafikbrott, ävensom annan

undersökning i

samband med kroppsbesiktning av person, som misstänks för brott, på

vilket

frihetsstraff kan följa, skall utföras av en läkare. Sådan

undersökning är

läkaren skyldig utföra även på begäran av polisman.

 Den i första stycket stadgade begränsningen i skyldigheten att

tillhandagå med

undersökningar och utlåtanden skall inte gälla för läkare, som är

verksam

huvudsakligen inom öppen vård och, såvitt avser undersökning och

utlåtande

rörande alkoholpåverkan, inte heller för annan läkare.

 Till ledning för berörda myndigheter utfärdar Socialstyrelsen

allmänna råd om

ianspråktagande av läkare och tandläkare för olika undersökningar.

15 § När någon avlidit, som en läkare vårdat under hans sista

sjukdom, eller när

modern eller barnet avlidit under förlossning, vid vilken läkaren

hjälpt till,

eller när läkaren efter inträffat dödsfall undersökt den avlidnes

kropp, är

läkaren skyldig att utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken.

16 § Vid ett sådant dödsfall, då dödsbevis och intyg om dödsorsaken

enligt

begravningslagen (1990:1144) inte skall lämnas av en

sjukvårdsinrättning eller

av en läkare som avses i 14 § denna lag, skall den läkare, som

fastställt att

döden inträtt, svara för att beviset och intyget utfärdas och därvid,

om det

behövs, ta initiativ till obduktion enligt obduktionslagen

(1975:191).

17 § Om förhållandena i fall som avses i 15 § är sådana att en

rättsmedicinsk

obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning av den döda kroppen

behövs,

skall en läkare så snart det kan ske anmäla fallet till

polismyndigheten på den

ort, där den döda kroppen anträffats.

18 § En läkare är skyldig att lämna annan läkare de uppgifter om en

avliden

person, som denne behöver för att kunna utfärda dödsbevis och intyg

om

dödsorsaken för den avlidne.

19 § Utom i nödfall får endast läkare och legitimerad barnmorska

lämna den

medicinska hjälp och vård, som behövs i samband med förlossning.

 En barnmorskas verksamhet omfattar huvudsakligen vården av den

friska havande

kvinnan, innefattande mödraundervisning och annan förberedelse för

förlossning,

den normala förlossningen med erforderlig smärtlindring, den

omedelbara

eftervården ävensom vården av det friska barnet under i regel de

första tio

dagarna efter förlossningen. Barnmorska, som erhållit utbildning

härför, får

meddela råd och behandling med avseende på antikonception och

preventivmedel.

 Vid oregelbundenheter och sjukdomstillstånd hos en barnaföderska

eller hennes

barn får barnmorska biträda, förutom i nödfall, endast efter läkares

anvisning.

 En barnmorska, som avser att biträda vid en förlossning, som är

planerad att

äga rum i hemmet, skall i förväg förvissa sig om att läkare kan

medverka om så

skulle visa sig erforderligt.

20 § En barnmorska får utföra förlossningsoperation endast efter

uppdrag av

läkare eller i fall, där sådant uppdrag inte kan avvaktas. Hon får

dock inte

utföra annan förlossningsoperation än sådan som utförs med händerna

eller som

avser situation med lågt stående fosterhuvud och utdragning utförs

med tång

eller sugklocka. Operation med sugklocka får barnmorska endast utföra

på

sjukhus.

21 § I sin yrkesutövning får en barnmorska använda eller utdela

läkemedel enligt

bestämmelser som Socialstyrelsen meddelar.

Åligganden för chefsöverläkare m.fl.

22 § Chefsöverläkare som avses i 14 § hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) skall

 1. inom ramen för de föreskrifter landstingskommunen meddelat, i

medicinskt

och administrativt hänseende leda verksamheten på den enhet för

diagnostik eller

vård och behandling som anförtrotts honom,

 2. svara för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård

och

behandling av god medicinsk kvalitet,

 3. i enlighet med bestämmelserna i 13 § hälso- och sjukvårdslagen

utse en

patientansvarig, legitimerad läkare för varje patient,

 4. svara för prioritering mellan olika patientkategorier samt för

in- och

utskrivning av patienter,

 5. svara för att ändamålsenliga rutiner finns för förande och

bevakning av

väntelista,

 6. svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas och följs

inom

enheten i fråga om journalföring och hantering av läkemedel och

teknisk

utrustning,

 7. svara för att jourverksamheten organiseras på ändamålsenligt

sätt,

 8. svara för att enhetens tillgängliga resurser disponeras

effektivt och

används på ändamålsenligt sätt,

 9. svara för att handledningen av läkare under vidareutbildning är

väl

organiserad och av god kvalitet,

 10. tillse att personalen får erforderlig handledning och inskolning

för sina

arbetsuppgifter och för användningen av den tekniska utrustningen,

 11. befrämja personalens fortbildning,

 12. informera sjukvårdshuvudmannen om enhetens verksamhet.

23 § Den som i enlighet med bestämmelserna i 14 § andra stycket

erhållit i

uppdrag att fullgöra viss på chefsöverläkare ankommande uppgift,

ansvarar själv

för sitt sätt att fullgöra den med uppdraget förenade uppgiften.

24 § En chefsöverläkare skall även ansvara för

 1. att någon närstående omedelbart underrättas när en patient

avlider eller en

patients tillstånd allvarligt försämras,

 2. att överförmyndaren underrättas när en intagen person kan antas

behöva god

man eller förvaltare enligt föräldrabalken samt när ett

förvaltaruppdrag bör

upphöra,

 3. att anmälan till polismyndighet omedelbart görs om det vid ett

dödsfall kan

antas föreligga behov av rättsmedicinsk obduktion eller annan

rättsmedicinsk

undersökning,

 4. att obduktion enligt obduktionslagen (1975:191) görs när det

finns skäl för

detta,

 5. att den som varit intagen på sjukhus avgiftsfritt på begäran får

intyg om

orsaken till intagningen, om tiden för intagningen och för

utskrivning,

 6. att, om en patient som lämnar eller avser att lämna sjukhuset är

farlig för

någon annans personliga säkerhet eller eget liv, någon närstående

till patienten

omedelbart underrättas och, om patienten är farlig för viss person,

denna samt,

om det behövs, lämplig myndighet.

25 § Föreligger missförhållande i fråga om omgivningshygien,

livsmedelshygien

eller annars i fråga om hälsoskyddet skall chefsöverläkaren vid enhet

i vilken

ingår öppen vård utanför sjukhus anmäla förhållandet till den eller

de kommunala

nämnder, som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet och

till

länsstyrelsen om missförhållandet inte avhjälps efter erinran.

 Andra läkare vid samma enhet skall fästa chefsöverläkarens

uppmärksamhet på

sådana förhållanden.

26 § Finner en chefsöverläkare vid enhet i vilken ingår öppen vård

utanför

sjukhus anledning anta, att inom hans område förekommit

 1. sådant obehörigt föregivande av kompetens som läkare eller sådan

obehörig

utövning av läkaryrket som avses i 9 respektive 10 § lagen (1984:542)

om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

 2. hälsofarligt kvacksalveri eller annan förseelse mot lagen

(1960:409) om

förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område,

eller

 3. olaga försäljning av läkemedel, narkotika eller dopningsmedel

skall han anmäla förhållandet till Socialstyrelsen.

 Andra läkare vid samma enhet skall fästa chefsöverläkarens

uppmärksamhet på

sådana missförhållanden.

27 § Om det för ett visst verksamhetsområde inte finns någon

chefsöverläkare,

skall den läkare som sjukvårdshuvudmannen utser svara för

chefsöverläkarens

uppgifter enligt 24, 25 och 26 §§.

28 § Sjuksköterska som avses i 24 § första stycket hälso- och

sjukvårdslagen

(1982:763) skall, utöver vad där sägs om åligganden för henne

 1. tillse att lämpliga rutiner finns för att någon närstående

omedelbart

underrättas, när en patient avlider eller en patients tillstånd

allvarligt

försämras,

 2. svara för att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i

patientjournallagen (1985:562)

 3. tillse att patienten får den vård och behandling varom läkare

förordnat

samt

 4. svara för att rutinerna för läkemedelshanteringen är säkra,

ändamålsenliga

och väl fungerande.

 Vad i första stycket sägs gäller i tillämplig omfattning också för

sjukgymnast

och arbetsterapeut, som avses i 24 § andra stycket hälso- och

sjukvårdslagen.

29 § Ett apotek förestås av en apotekschef. Denne ansvarar för

verksamheten vid

apoteket. Särskilt åligger det honom att svara för

 1. att erforderliga läkemedel finns tillgängliga med hänsyn tagen

till behovet

härav inom det område apoteket betjänar,

 2. att fastställda rutiner finns för en säker och effektiv

expediering av

läkemedel,

 3. att fastställda rutiner finns för information till apotekets

kunder om

läkemedlen samt

 4. att det på apoteket finns den personal som behövs för en säker

och effektiv

läkemedelsservice.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1993.

 205

Förslag till

Lag (1993:000) om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn

över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

 Enligt riksdagens beslut föreskrivs att 5-7a §§ i lagen (1980:11)

om tillsyn

över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall upphöra att gälla med

utgången

av juni 1993.

 206

Bilaga 7

Lagrådsremissens lagförslag

2.1 Förslag till

Lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

 Härigenom föreskrivs följande.

Vem som omfattas av lagen

1 § Bestämmelserna i denna lag gäller för hälso- och

sjukvårdspersonal. Med

sådan personal avses

 1. den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården,

 2. sådan personal vid sjukhus och andra vårdinrättningar som

medverkar i vård,

behandling eller undersökning av patienter,

 3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning

biträder en

legitimerad yrkesutövare,

 4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det

gäller

särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda

giftinformations-

verksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag,

 5. personal vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd

och

upplysningar till vårdsökande,

 6. arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga,

utreda eller

behandla medicinska besvär,

 7. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som

skall omfattas

av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen eller, efter

regeringens

bemyndigande, av Socialstyrelsen,

 8. den som i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med

stöd av 8 §

lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och

sjukvården m.m.

tillhandahåller tjänster inom yrket under ett tillfälligt besök i

Sverige utan

att ha svensk legitimation för yrket.

 Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med

legitimerad

yrkesutövare den som enligt särskilda föreskrifter har motsvarande

behörighet.

Allmänna åligganden

2 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt

arbete i

överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient

skall ges

sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården skall

så långt

möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten

skall visas

omtanke och respekt.

3 § Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får

upplysningar

om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Om

upplysningar

inte kan lämnas till patienten, skall de i stället lämnas till en

närstående

till patienten. Upplysningar skall dock inte lämnas till patienten

eller någon

närstående i den utsträckning det finns hinder för detta i 7 kap. 3

eller 6 §

sekretesslagen (1980:100) eller i 8 § andra stycket eller 9 § denna

lag.

4 § Om en patient har avlidit skall den som tillhör hälso- och

sjukvårds-

personalen fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidne. De

efterlevande

skall visas hänsyn och omtanke.

5 § Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar

ett intyg

om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet

och

omsorg.

6 § En arbetsuppgift inom vården får överlåtas till någon annan

endast när detta

är förenligt med en god och säker vård.

7 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret

för hur

han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

 Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell

kompetens till

någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått

uppgiften har

förutsättningar att fullgöra uppgiften.

Tystnadsplikt m.m.

8 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

inom den

enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller

hon i sin

verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra

personliga

förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör

uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning.

 Tystnadsplikt för uppgift om en patients hälsotillstånd gäller även

i

förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till ändamålet

med vården

eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas

till

patienten.

 I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i

sekretesslagen

(1980:100).

9 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen

inom den

enskilda hälso- och sjukvården får inte röja en uppgift från en

enskild om någon

annan persons hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om

det kan

antas att fara uppkommer för att den som lämnat uppgiften eller någon

närstående

till uppgiftslämnaren utsätts för våld eller annat allvarligt men om

uppgiften

röjs.

 I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i

sekretesslagen

(1980:100).

10 § Den som tillhör eller har tillhört hälso- och

sjukvårdspersonalen inom den

enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja eller

utnyttja sådana

uppgifter om en viss varas tillverkning eller innehåll, som han eller

hon har

fått kännedom om i verksamheten och som har lämnats dit för att

användas som

upplysning om eller underlag för behandling eller annan liknande

åtgärd.

 I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i

sekretesslagen

(1980:100).

11 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso-

och

sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut

 1. uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om

uppgiften i

ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet,

polismyndighet,

kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,

 2. uppgift som behövs för en rättsmedicinsk undersökning,

 3. uppgift som Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och

medicinska

frågor behöver för sin verksamhet,

 4. uppgift som behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en

studerande

från högskoleutbildning,

 5. uppgift som Vägverket behöver för prövning av någons lämplighet

att ha

körkort eller traktorkort.

Tillsyn m.m.

12 § Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under

tillsyn av

Socialstyrelsen. Detta innebär ingen inskränkning i den tillsyn som

en annan

myndighet kan ansvara för enligt särskilda föreskrifter.

13 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen kan av

Socialstyrelsen

föreläggas att lämna handlingar, prover och annat material som rör

verksamheten

samt ge styrelsen de upplysningar om denna som styrelsen behöver för

sin

tillsyn. I föreläggandet får vite sättas ut.

14 § Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att

inspektera

hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet. Den som utför inspektion

har rätt

att få tillträde till lokaler där verksamheten bedrivs och rätt att

tillfälligt

omhänderta handlingar, prover och annat material som rör

verksamheten. Den vars

verksamhet inspekteras är skyldig att lämna det biträde som behövs

vid

inspektionen.

15 § Vid inspektion som avses i 14 § har den som utför inspektionen

rätt att av

polismyndighet få det biträde som behövs för att inspektionen skall

kunna

genomföras.

16 § Om det finns skäl att ifrågasätta disciplinpåföljd, återkallelse

av

legitimation eller begränsning av förskrivningsrätt enligt lagen

(1994:000) om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall

Socialstyrelsen

göra anmälan om detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

17 § Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 13 § får

överklagas hos

länsrätten.

18 § Regeringen får meddela sådana föreskrifter om åligganden för

hälso- och

sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller hälso-

och

sjukvårdens bedrivande i övrigt.

 Regeringen får överlåta åt Socialstyrelsen att meddela föreskrifter

som avses

i första stycket.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

 211

2.2 Förslag till

Lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens

område

 Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras

yrkesutövning inom

hälso- och sjukvården.

 I lagen ges bestämmelser om

 1. disciplinpåföljd,

 2. återkallelse av legitimation och begränsning av behörighet att

förskriva

narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel samt teknisk sprit,

 3. förfarandet i ärenden som avses i 1 och 2.

2 § Med hälso- och sjukvårdspersonal förstås i denna lag personal som

omfattas

av lagen (1994:000) om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården.

3 § Bestämmelserna i 4 - 6§§ gäller endast yrkesutövning som har

samband med

undersökning, vård och behandling av patienter eller klinisk

forskning på

människor.

Disciplinpåföljd

4 § Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen

eller av

oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt 2, 3,

5, 6, 8

och 9 §§ lagen (1994:000) om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården

eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för

säkerheten i

vården, får disciplinpåföljd åläggas. Om felet är ringa eller om det

framstår

som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas.

 Disciplinpåföljd är erinran eller varning.

 Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det, åläggas

även den

som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men inte längre gör

det.

 Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han

eller hon

deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.

5 § Om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har anmälts

till åtal,

får disciplinärt förfarande enligt denna lag inte inledas eller

fortsättas i

fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrättelse om

anmälan enligt

24 § får dock ske.

 Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd

ifrågasatts är

skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för

vilket

fängelse är föreskrivet. Särskilda regler gäller för åtal för brott

enligt 6 §

lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med

befruktade

ägg från människa.

 Anmälan till åtal skall göras av Socialstyrelsen om annat inte

följer av 33 §.

6 § Disciplinpåföljd får inte åläggas någon, om han eller hon inte

inom två år

efter förseelsen har underrättats om anmälan enligt 24 § denna lag

eller enligt

21 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens

ombudsmän

eller 6 § förordningen (1975:1345) med instruktion för

Justitiekanslern.

 Disciplinpåföljd får inte åläggas senare än fem år efter

förseelsen.

Återkallelse av legitimation m.m.

7 § Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall

återkallas om

den legitimerade

 1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat

sätt visat

sig uppenbart olämplig att utöva yrket,

 2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan

utöva yrket

tillfredsställande,

 3. begär att legitimationen skall återkallas och det inte finns

hinder mot

återkallelse från allmän synpunkt.

 Har någon på grund av auktorisation i ett annat land inom

Europeiska

ekonomiska samarbetsområdet (EES) fått legitimation inom hälso- och

sjukvården

och återkallas den auktorisationen, skall även legitimationen

återkallas.

8 § Om det finns grundad anledning att anta att legitimationen bör

återkallas

enligt 7 § första stycket 2, får den legitimerade föreläggas att låta

sig

undersökas av läkare som anvisas honom eller henne.

 Om ett föreläggande om läkarundersökning har beslutats, får

legitimationen

återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av

legitimationen har

prövats slutligt.

 Har den legitimerade inte följt ett föreläggande om

läkarundersökning inom ett

år från det han eller hon fick del av detta, får legitimationen

återkallas.

9 § Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att

förskriva

narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får

denna

behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in

eller

begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.

10 § Om det finns sannolika skäl för misstanke om sådant missbruk som

avses i 9

§, får den aktuella behörigheten dras in eller begränsas till dess

frågan om

indragningen eller begränsningen av behörigheten har prövats

slutligt.

 Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det

finns

särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare

högst sex

månader.

11 § Har en legitimation återkallats eller har en behörighet att

förskriva

narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits

in eller

begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas

när

förhållandena medger det.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

12 § Frågor om disciplinpåföljd enligt denna lag prövas av Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd.

 Nämnden prövar även frågor som avses i 7 - 11 §§.

13 § Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De

utses av

regeringen för tre år. Ordföranden skall vara erfaren i domarvärv.

Övriga

ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård.

 För ordföranden skall för samma tid utses en eller flera

ställföreträdare. En

sådan ställföreträdare skall vara erfaren i domarvärv. För varje

annan ledamot

skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som skall utses för

samma tid

som ledamoten.

14 § Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra

ledamöter. Till

sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Om en

ledamot anmäler

förhinder, skall en ersättare kallas.

15 § Ordföranden får ensam fatta beslut

 1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut

om

tillfällig återkallelse enligt 8 § andra stycket eller 10 § eller om

utdömande

av vite enligt 22 §,

 2. som innebär att ett ärende om disciplinpåföljd avgörs i sak, om

beslutet

inte gäller en fråga av principiell beskaffenhet och det finns

grundad anledning

att anta att ärendet inte kan leda till någon disciplinpåföljd,

 3. om återkallelse av legitimation eller behörighet på egen begäran

i fall när

hinder mot återkallelse inte kan antas föreligga, eller

 4. om återkallelse av legitimation enligt 8 § tredje stycket då den

legitimerade inte följt föreläggande om läkarundersökning.

 Ärenden som har avgjorts enligt första stycket skall anmälas vid

nästa

sammanträde med nämnden.

16 § I fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden

tillämpas

bestämmelsena i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare.

17 § I fråga om omröstning i ansvarsnämnden tillämpas bestämmelserna

i 29 kap.

rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna

ledamöter.

Ordföranden säger sin mening först.

Handläggning i ansvarsnämnden

18 § Frågor om disciplinpåföljd skall tas upp på anmälan av

Socialstyrelsen

eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv

kan anmäla

saken, en närstående till patienten.

 Frågor som avses i 7 - 11 §§ tas upp på anmälan av Socialstyrelsen

eller på

ansökan av den som saken gäller.

 Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för

Justitiekanslern att

göra anmälan i ärende som avses i första eller andra stycket finns i

6 § tredje

stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och

i 6 §

första stycket lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn.

19 § Anmälan eller ansökan till ansvarsnämnden skall göras

skriftligen.

20 § Anmälan eller ansökningshandling skall innehålla uppgift om

 1. den enskilde anmälarens eller sökandens namn, födelsetid och

postadress,

 2. namn och adress för ställföreträdare eller ombud om talan förs

av sådan,

 3. vem anmälan eller ansökan avser och, om uppgift kan lämnas utan

särskild

utredning, dennes yrke, adress och arbetsplats,

 4. vilken anmärkning som riktas mot en anmäld,

 5. de omständigheter som åberopas till stöd för anmälan eller

ansökan.

 Anmälan eller ansökan av enskild skall vara egenhändigt

undertecknad.

 Om part företräds av ombud skall fullmakt ges in.

21 § Är anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas

till grund

för prövning i sak, skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller

sökanden att

inom en viss tid inkomma med kompletterande uppgifter vid påföljd att

ärendet

annars inte tas upp till prövning.

22 § Ansvarsnämnden skall se till att ärendena blir tillräckligt

utredda.

Överflödig utredning skall avvisas.

 Nämnden får förelägga den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen att ge in

patientjournaler eller andra handlingar som behövs för utredningen. I

föreläggandet får vite sättas ut. Vitet döms ut av nämnden.

23 § Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock

förekomma, när det

kan antas vara till fördel för utredningen.

24 § Anmälan eller ansökan enligt 18 § och det som hör till

handlingen skall

snarast överlämnas till den som anmälan eller ansökan avser.

Mottagaren skall

föreläggas att svara inom en viss tid.

 En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att anmälan

eller

ansökan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.

25 § Den som förelagts att svara skall göra det skriftligen, om inte

ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid en muntlig

förhandling.

 Av svaret skall framgå om den svarande godtar eller motsätter sig

den åtgärd

som sätts i fråga. I det senare fallet bör svaranden ange skälen för

sin

inställning och de omständigheter som åberopas.

26 § Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden inhämta

yttrande

från myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att lämna

yttrande i

ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i frågan.

 I fråga om sådana sakkunniga som avses i första stycket tillämpas

40 kap. 2 -

7 och 12 §§ rättegångsbalken i tillämpliga delar.

 Ersättning för utlåtande av myndigheter, tjänstemän eller andra som

är

skyldiga att lämna yttrande lämnas endast om det är särskilt

föreskrivet.

 Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för

sitt uppdrag.

Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning.

27 § Om ansvarsnämnden finner att ett vittne eller en sakkunnig

behöver höras

vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en

skriftlig

handling eller ett föremål som bevis, skall nämnden begära detta hos

den

tingsrätt inom vars område den person vistas som skall höras eller på

annat sätt

berörs av åtgärden.

 Om det inte finns laga hinder mot det skall rätten hålla förhör

eller meddela

föreläggande. I fråga om sådana åtgärder skall i tillämpliga delar

gälla vad som

föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhandling.

28 § Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får

föreläggas

att inställa sig personligen vid påföljd att om han eller hon uteblir

det inte

utgör hinder för ärendets vidare handläggning och avgörande.

 En enskild part som har inställt sig till en muntlig förhandling

får av

ansvarsnämnden beviljas skälig ersättning av allmänna medel för

kostnader för

resa och uppehälle. Nämnden får bevilja förskott på ersättningen.

Närmare

bestämmelser om ersättning och förskott meddelas av regeringen.

29 § Bestämmelserna i 20 och 21 §§ förvaltningslagen (1986:223) skall

tillämpas

även på beslut enligt 8 § första stycket och 10 § första stycket.

Överlämnande av vissa ärenden

30 § En anmälan beträffande arbetstagare får helt eller delvis

överlämnas av

ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på

arbetsgivaren, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden

inte är

påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens

rätt.

31 § Innehåller en anmälan till ansvarsnämnden klagomål över brister

i kontakten

mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos ett

landsting eller en

kommun eller över något annat liknande förhållande och finns det

grundad

anledning att anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd

enligt denna

lag, får nämnden överlämna anmälan i den delen till landstinget eller

kommunen

för åtgärd.

32 § Finner ansvarsnämnden i ett ärende att de i 5 § andra stycket

angivna

förutsättningarna för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden

göra sådan

anmälan.

33 § Bestämmelser om handläggning av sådana ärenden om

disciplinpåföljd eller om

återkallelse eller begränsning av behörighet som prövas efter anmälan

av

Riksdagens ombudsmän eller Justitiekanslern finns i 6 § femte stycket

lagen

(1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 6 § tredje

stycket

lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn.

Överklagande m.m.

34 § Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos

kammarrätten.

35 § Ansvarsnämndens slutliga beslut får överklagas av

 1. Socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen,

 2. enskild, som enligt 18 § första stycket har anmält en fråga om

disciplinpåföljd, om beslutet har gått den enskilde emot,

 3. någon annan som beslutet angår, om det har gått honom eller

henne emot.

 Bestämmelser om rätt för Riksdagens ombudsmän och för

Justitiekanslern att

överklaga i beslut om disciplinansvar eller behörighetsfråga med

anledning av

fel i yrkesutövning finns i 7 § lagen (1986:765) med instruktion för

Riksdagens

ombudsmän och i 7 § lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn.

Sådant

överklagande skall ske inom tre veckor från det att beslutet har

meddelats.

36 § Andra beslut av ansvarsnämnden än som avses i 35 § får

överklagas av den

som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.

37 § Beslut av ansvarsnämnden som inte innebär att ett ärende avgörs,

får

överklagas endast i samband med överklagande av det slutliga beslutet

i ärendet.

 Ett beslut som inte är slutligt får dock överklagas särskilt när

nämnden

 1. ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en

invändning om

att det finns hinder mot prövningen,

 2. avvisat ombud eller biträde,

 3. förordnat om saken i avvaktan på att ärendet avgörs,

 4. förelagt någon att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första

stycket,

 5. förelagt någon vid vite enligt 22 § andra stycket att inkomma

med

patientjournaler eller andra handlingar,

 6. utdömt vite eller

 7. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.

38 § Beslut i frågor som avses i 7 - 11 §§ gäller omedelbart om inte

annat anges

i beslutet.

39 § Om inte något annat föreskrivits, är Socialstyrelsen motpart

till den

yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller domstols slutliga

beslut

enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är också

han eller

hon yrkesutövarens motpart.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994 då lagen (1980:11) om

tillsyn över

hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall upphöra att gälla. Ärenden

som

dessförinnan anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd prövas

enligt

äldre bestämmelser. Disciplinpåföljd får dock inte åläggas om så inte

kan ske

även enligt den nya lagen.

 212

2.3 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1992:860)om kontroll av narkotika

 Härigenom föreskrivs att 6, 13 och 14 §§ lagen (1992:860) om

kontroll av

narkotika skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 § Narkotiska läkemedel får lämnas ut endast efter förordnande av

läkare,

tandläkare eller veterinär. Sådant förordnande skall ske med största

försiktighet.

 Om det finns grundad Om Hälso- och

anledning att anta att sjukvårdens ansvarsnämnd

en läkare, tandläkare dragit in eller begränsat

eller veterinär har en läkares eller en tand-

missbrukat sin läkares behörighet att

behörighet att förordna förskriva narkotiska

narkotiska läkemedel, fårläkemedel enligt 9 eller

Hälso- och sjukvårdens 10 §§ lagen (1994:000) om

ansvarsnämnd efter om- disciplinpåföljd m.m. på

ständigheterna antingen hälso- och sjukvårdens

förbjuda att sådana område får sådant läkemedel

läkemedel lämnas ut på inte lämnas ut på ordi-

förordnade av läkaren, nation av läkaren eller

tandläkaren eller tandläkaren. Detsamma

veterinären eller före- gäller om Veterinära

skriva särskilda ansvarsnämnden dragit in

begränsningar i fråga om eller begränsat en

utlämnandet. veterinärs behörighet att

 förskriva narkotiskt

 läkemedel enligt 5a §

 lagen (1965:61) om

 behörighet att utöva

 veterinäryrket m.m.

 Beslut i ärende som

avses i andra stycket

skall gälla omedelbart,

om inte annat

beslutats.

13 §

 Till böter eller Till böter eller fängelse

fängelse i högst ett år i högst ett år döms, om

döms, om gärningen inte ärgärningen inte är belagd

belagd med straff med straff enligt narko-

enligt narko- tikastrafflagen

tikastrafflagen (1968:64) eller enligt

(1968:64) eller enligt lagen (1960:418) om

lagen (1960:418) om straff för varusmuggling,

straff för den som uppsåtligen eller

varusmuggling, den som av oaktsamhet

uppsåtligen eller av 1. bedriver sådan

oaktsamhet verksamhet som avses i 7

 1. bedriver sådan c § utan erforderligt

verksamhet som avses i tillstånd eller utan att

7 c § utan erforderligt föreskriven anmälan om

tillstånd eller utan att verksamheten gjorts,

föreskriven anmälan om 2. bryter mot 6 § andra

verksamheten gjorts, stycket, 9 § eller 9 a §,

 2. bryter mot 9 § 3. åsidosätter föreskrift

eller 9 a §, som meddelats med stöd av

 denna lag, eller

 3. åsidosätter 4. lämnar oriktig

föreskrift som meddelats uppgift i ärende om

med stöd av denna lag, tillstånd eller i anmälan

eller om verksamhet enligt

 4. lämnar oriktig denna lag.

uppgift i ärende om

tillstånd eller i anmälan

om verksamhet enligt

denna lag.

 I ringa fall skall inte dömas till ansvar.

14 §

 Beslut som Beslut som

Läkemedelsverket, Läkemedelsverket eller

Generaltullstyrelsen Generaltullstyrelsen i

eller Hälso- och ett enskilt fall

sjukvårdens ansvarsnämnd meddelat enligt denna

i ett enskilt fall lag eller enligt en

meddelat enligt denna föreskrift som meddelats

lag eller enligt en med stöd av lagen får

föreskrift som har överklagas hos

meddelats med stöd av kammarrätten.

lagen får överklagas hos

kammarrätten.

 Beslut som Beslut som

Läkemedelsverket Läkemedelsverket,

Generaltullstyrelsen, Generaltullstyrelsen

Hälso- och sjukvårdens eller kammarrätten i ett

ansvarsnämnd eller enskilt fall meddelar

kammarrätten i ett skall gälla omedelbart,

enskilt fall meddelar om inte annat

skall beslutas.

gälla omedelbart, om

inte annat beslutas.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

 213

2.4 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk

sprit och alkoholhaltiga preparat

Härigenom föreskrivs

 dels att rubriken till lagen (1961:181) om försäljning av teknisk

sprit och

alkoholhaltiga preparat skall ha följande lydelse,

 dels att 1, 5, 6, 7 och 13 §§ skall ha följande lydelse,

 dels att det i lagen skall införas nya bestämmelser, 5 a - 5 c, 9 a

och 10 a

§§ av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 Lag (1961:181) om Lag (1961:181) om

försäljning av teknisk försäljning av teknisk

sprit och sprit m.m.

alkoholhaltiga preparat

1 § Med teknisk sprit förstås sprit som är avsedd att användas för

tekniskt,

industriellt, medicinskt, vetenskapligt eller annat likartat ändamål

och som är

hänförlig till tulltaxenr 22.07 eller 22.08 B. 1 eller B. 2

tulltaxelagen

(1987:1068). Vad som sägs i denna lag om teknisk sprit skall också

gälla

spritdrycker, vin och starköl, avsedda för ändamål som nu sagts.

 Med alkoholhaltigt preparat förstås vara som innehåller mer än 1,8

viktprocent

etylalkohol och som inte är hänförlig till tulltaxenr 22.03 - 22.07

eller 22.08

B. 1 eller B. 2 tulltaxelagen och inte heller är sådant läkemedel,

som omfattas

av läkemedelslagen (1992:859).

 Med alkoholhaltigt

 läkemedel förstås ett

 läkemedel som omfattas av

 läkemedelslagen

 (1992:859) och som

 innehåller mer än 1,8

 viktprocent etylalkohol.

 Beteckning i denna lag har samma betydelse som i lagen (1977:293)

om handel

med drycker.

5 §

 1 mom. Försäljning av 1 mom. Försäljning av

alkoholhaltiga preparat alkoholhaltiga preparat

i annat fall än som är, med de inskränkningar

nedan i andra stycket som föreskrivs i denna

avses är, med de lag, tillåten under samma

inskränkningar som stad- villkor som gälla för

gas i denna lag, drivande av handel i

tillåten under samma

villkor som gälla för allmänhet.

drivande av handel i

allmänhet.

 För försäljning av

alkoholhaltiga läkemedel

gälla de särskilda be-

stämmelser som

regeringen meddelar.

 2 mom. Teknisk sprit må, förutom av partihandelsbolaget och detalj-

handelsbolaget, utan särskilt tillstånd säljas av den som tillverkat

varan. För

annan försäljning, som äger rum annorledes än från apotek, erfordras

Läkemedelsverkets tillstånd.

 Från apotek må i

enlighet med vad

regeringen därom

förordnar teknisk sprit

säljas enligt recept

ävensom till annat

apotek.

 3 mom. För försäljning av

 alkoholhaltiga läkemedel

 och teknisk sprit från

 apotek gäller bestämmel-

 serna i 5 a - c §§.

5 a §

 Alkoholhaltiga

 läkemedel, som innehåller

 mer än 10 viktprocent

 etylalkohol, och teknisk

 sprit får säljas eller

 annars lämnas ut från

 apotek, förutom till

 annat apotek, endast

 efter ordination eller

 beställning av en person,

 som är behörig att utöva

 läkar-, tandläkar- eller

 veterinäryrket.

 Ordination av teknisk

 sprit får inte avse annat

 än utvärtes bruk eller

 desinfektion av

 instrument. Beställning

 får inte avse annat än

 utvärtes bruk,

 desinfektion av

 instrument eller

 laboratorieändamål i

 beställarens

 yrkesutövning.

 Spriten får inte lämnas

 ut, om särskild anledning

 finns att anta att den är

 avsedd för annat ändamål än

 som sägs i andra stycket.

5 b §

 Alkoholhaltiga

 läkemedel, som på grund av

 sitt innehåll i övrigt

 inte kan antas ge

 anledning till missbruk

 i berusningssyfte, får i

 enlighet med de

 föreskrifter som rege-

 ringen eller, efter

 regeringens

 bemyndigande, Läkemedels-

 verket meddelar lämnas ut

 från apotek utan hinder

 av bestämmelserna i 5 a §.

 Om det finns anledning

 att anta att ett

 alkoholhaltigt läkemedel

 av annat slag än som

 avses i 5 a § kan

 missbrukas i

 berusningssyfte, får

 regeringen eller, efter

 regeringens

 bemyndigande, Läkeme-

 delsverket utfärda

 särskilda föreskrifter om

 försäljning och utlämnande.

 Regeringen eller,

 efter regeringens

 bemyndigande, Läkemedels-

 verket får besluta om

 ytterligare föreskrifter

 om försäljning av alkohol-

 haltiga läkemedel och

 teknisk sprit, om det

 behövs för att förhindra

 missbruk.

5 c §

 Om Hälso- och

 sjukvårdens ansvarsnämnd

 begränsat eller dragit in

 en läkares eller en

 tandläkares behörighet att

 förskriva alkoholhaltiga

 läkemedel eller teknisk

 sprit enligt 9 eller 10 §§

 lagen (1994:000) om

 disciplinpåföljd m.m. på

 hälso- och sjukvårdens

 område får sådant läkemedel

 eller teknisk sprit på

 ordination av läkaren

 eller tandläkaren inte

 lämnas ut. Detsamma gäller

 när Veterinära

 ansvarsnämnden dragit in

 eller begränsat en

 veterinärs behörighet att

 förskriva alkoholhaltiga

 läkemedel eller teknisk

 sprit.

6 §

 Försäljning av teknisk Försäljning av teknisk

sprit må med nedan i sprit i annat fall än från

andra stycket angivna apotek får med nedan i

undantag ske endast andra stycket angivna

till den som erhållit undantag ske endast till

läkemedelsverkets den som fått Läke-

tillstånd till inköp. medelsverkets tillstånd

 till inköp.

 Tillstånd erfordras ej Tillstånd erfordras

vid inköp av absolut inte vid inköp av absolut

alkohol, koncentrerad alkohol, koncentrerad

sprit, eau-de-vie och sprit, eau-de-vie och

vin för apoteksrörelses vin för apoteksrörelses

räkning. Tillstånd räkning. I den mån

erfordras ej heller i Läkemedelsverket så med-

fall som avses i 5 § 2 ger, får inköp hos

mom. andra stycket. I detaljhandelsbolaget,

den mån läkemedelsverket under de villkor verket

så medgiver, må inköp hosföreskriver, äga rum utan

detaljhandelsbolaget, tillstånd.

under de villkor verket

föreskriver, äga rum utan

tillstånd.

7 §

 Teknisk sprit eller Teknisk sprit,

alkoholhaltigt preparat alkoholhaltiga preparat

må icke tillhandahållas, eller alkoholhaltiga

där särskild anledning läkemedel får inte säljas

föreligger att antaga, eller lämnas ut om det

att varan är avsedd att finns särskild anledning

användas i att anta att varan är

berusningssyfte. Ej avsedd att användas i

heller må någon berusningssyfte. Det-

tillhandagå med samma gäller i fråga om

anskaffande av teknisk att hjälpa någon att

sprit eller skaffa sådana medel.

alkoholhaltigt

preparat, där han har

anledning till sådant

antagande.

9 a §

 Den som bryter mot 5 a §

 första eller tredje

 stycket döms till böter.

 Motsvarande gäller om

 någon lämnar ut

 alkoholhaltiga läkemedel

 eller teknisk sprit i

 strid med 5 c §.

10 a §

 Den som obehörigen

 vidtar en åtgärd med

 alkoholhaltigt läkemedel,

 som inte är avsett för in-

 värtes bruk, i syfte att

 göra varan användbar till

 förtäring, döms till böter.

13 §

 Begår någon brott som Begår någon brott som

avses i 9 - 11 §§ skola, avses i 9 - 11 §§ skall,

om det ej är uppenbart om det inte är uppenbart

obilligt, hos honom oskäligt, hos honom be-

befintliga förråd av fintliga förråd av teknisk

teknisk sprit och alko- sprit och alkoholhaltiga

holhaltiga preparat preparat liksom kärl och

tillika med kärl och emballage samt renings-

emballage samt renings- och filtreringsmedel

och filtreringsmedel förklaras förverkade.

förklaras förverkade. VadDetsamma skall även gälla

nu stadgats skall även redskap som använts i

gälla redskap, som fall som avses i 10 §.

nyttjats i fall, varom Förverkande av teknisk

i 10 § sägs. Förverkande sprit och alkoholhaltigt

av teknisk sprit och preparat kan även ske hos

alkoholhaltigt preparat den som enligt 14 § andra

kan även ske hos den som stycket andra meningen är

enligt 14 § andra fri från ansvar.

stycket andra meningen

är fri från ansvar.

 Om ett alkoholhaltigt

 läkemedel, varmed

 vidtagits åtgärd för att

 göra varan användbar för

 förtäring och vilket

 påträffas hos gärnings-

 mannen, skall de förråd av

 ifrågavarande läkemedel

 och tillhörande

 emballage, som finns hos

 honom, samt använda

 redskap förklaras helt

 eller delvis förverkade,

 om det inte är uppenbart

 oskäligt.

 Förverkad egendom Förverkad egendom

tillfaller kronan. tillfaller staten.

 Den som förövat gärning Den som har begått ett

som avses i första brott som avses i första

stycket skall, om det stycket skall, om det

ej är uppenbart inte är uppenbart

obilligt, dömas att för oskäligt, dömas att betala

teknisk sprit eller skatt med 75 kronor per

alkoholhaltigt liter för teknisk sprit

preparat, varmed han eller alkoholhaltigt

förfarit obehörigen, gäldapreparat som varit föremål

skatt med 75 kronor för för brottet.

liter.

 1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

 2. Förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av

alkoholhaltiga

läkemedel och teknisk sprit, m.m. upphör därvid att gälla.

 214

2.5 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1965:61) om behörighet att utöva

veterinäryrket m.m.

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1965:61) om behörighet att

utöva

veterinäryrket m.m. att det i lagen skall införas en ny paragraf, 5 a

§, av

följande lydelse.

5a § Om en veterinär missbrukar sin behörighet att förskriva

narkotiska eller

alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit får Veterinära

ansvarsnämnden dra

in eller begränsa behörigheten.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

 215

2.6 Förslag till

Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

 Härigenom föreskrivs att 16 kap 1 § sekretesslagen (1980:100) skall

ha

följande lydelse.

Lydelse enligt prop. 1993/94:107 Föreslagen lydelse

16 kap

1 § Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1

kap. 2 §

yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i

vissa fall

är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och 2, 4 § 1 - 8

samt 5 § 1

och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap. 1 § första stycket samt

3 § första

stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrundlagen. De fall av uppsåtligt

åsidosättande

av tystnadsplikt, i vilka nämnda frihet enligt 7 kap. 3 § första

stycket 3 och 5

§ 2 tryckfrihetsförordningen samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 §

första

stycket 3 yttrandefrihetsgrundlagen i övrigt är begränsad, är de där

tystnadsplikten följer av

------------------------------------------

------------------------------------------

 8. 6, 6 a och 6 b §§ 8. 8, 9 och 10 §§ lagen

lagen (1980:11) om (1994:000) om åligganden

tillsyn över hälso- och för personal inom hälso-

sjukvårdspersonalen och sjukvården

m.fl. ------------------------------------------

------------------------------------------

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1994.

 216

Bilaga 8

Lagrådet

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1994-03-03

Närvarande: regeringsrådet Stig[REDACTED_EFTERNAMN], justitierådet Inga-Britt

Törnell och

presidenten i Försäkringsöverdomstolen Leif[REDACTED_EFTERNAMN].

Enligt en lagrådsremiss den 3 februari 1994 (Socialdepartementet) har

regeringen

beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om

åligganden för

personal inom hälso- och sjukvården, lag om disciplinpåföljd m.m. på

hälso- och

sjukvårdens område, m.m.

Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn

Marie[REDACTED_EFTERNAMN].

Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården

1 §

I paragrafen anges att det är hälso- och sjukvårdspersonal som

omfattas av

lagen. Vidare anges vad som är hälso- och sjukvårdspersonal.

 I andra punkten i paragrafen sägs att sådan personal vid sjukhus

och andra

vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning

av

patienter är att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonalen. Av

formuleringen i

punkten framgår inte klart att det inte bara är anställda vid en

vårdinrättning

som avses. Avsikten är, vilket framkommit vid föredragningen, att

också personal

som utför arbete på entreprenad och t.ex. ambulanspersonal skall

omfattas av

lagen, om personalen är verksam vid vårdinrättningen. Lagrådet

föreslår att

detta klargörs genom att punkten ges följande lydelse:

 "2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som

medverkar i

 vård, behandling eller undersökning av patienter,"

Enligt fjärde punkten i paragrafen är apotekspersonalen och personal

vid den

särskilda giftinformationsverksamheten, som bedrivs av Apoteksbolaget

Aktiebolag, att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonal.

For-muleringen av

punkten ger intryck av att all personal vid ett apotek eller

ifrågavarande

informationsverksamhet avses. Avsikten torde emellertid inte vara att

t.ex.

städpersonal skall omfattas. Punkten bör därför for-muleras om så att

det

framgår att endast sådan personal vars arbete kan påverka den

medicinska

säkerheten för någon avses. Detta kan ske genom att punkten ges

följande

lydelse:

 "4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det

gäller

 särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda

giftinformations-

 verksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och som

tillverkar eller

 expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,"

I detta sammanhang vill Lagrådet anmärka att det i allmänmotiveringen

(avsnitt

7.1) anges att även icke medicinskt utbildad personal omfattas av

lagen i den

mån den har att fullgöra indirekta patientuppgifter. Med indirekta

patient-

uppgifter avses enligt remissen åtgärder som är av "generell

karaktär" men som

den medicinskt behandlande personalen är beroende av vid behandlingen

av

patienter.

 Formuleringen är enligt Lagrådet oklar och kan leda till osäkerhet

om vad som

gäller. Uttalandet står också i viss motsättning till vad som

tidigare anförts

om personalens ansvar för både direkta och indirekta uppgifter inom

området

individinriktad patientvård. Ett klarläggande erfordras.

3 §

I hälso- och sjukvårdspersonalens grundläggande skyldigheter ingår

enligt 3 §

bl.a. att lämna patienten upplysningar om dennes hälsotillstånd och

om de

behandlingsmetoder som finns. Om upplysningar inte kan lämnas till

patienten,

skall de i stället lämnas till en närstående till patienten.

 Ordet närstående föreslås ersätta det i 5 § lagen (1980:11) om

tillsyn över

hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) använda

begrep-pet nära

anhörig. I tillsynsutredningens huvudbetänkande (SOU 1991:63, s. 119)

anges vad

som enligt utredningens uppfattning bör förstås med närstående. Någon

motsvarande redovisning görs inte i lagrådsremissen.

 Begreppet närstående används i en rad olika författningar. Det rör

sig numera

om ett ganska betydande antal. I vissa fall anges i förarbetena (jfr.

t.ex. prop

1987/88:176, s. 115, med förslag till lag om närståendevård) vad som

skall

förstås med begreppet. Det är inte givet att avgränsningen skall ske

på samma

sätt i alla fall där begreppet används. Med tanke på de grannlaga

uppgifter som

en närstående enligt 3 § åliggandelagen kan få bör till vägledning

för

tillämpningen i specialmotiveringen anges vilka personer som i första

hand bör

omfattas av begreppet. Därvid kan tillsynsutredningens redovisning

tjäna som

förebild.

5 §

Enligt 5 § skall den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och

sjukvården

utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård utforma det

med

noggrannhet och omsorg. Föreskriften tar sikte på de intyg och

utlåtanden som

utfärdas angående en patient som intygsskrivaren mött i sin

yrkesverksamhet.

Sådana utlåtanden där intygsskrivaren i andra fall uttalar sig om

någons

hälsotillstånd eller vård, t.ex. som sakkunnig och utan att ha mött

personen,

torde falla utanför bestämmelsen. En upplysning om detta kan behöva

göras i

propositionstexten.

 229

6 och 7 §§

Paragraferna behandlar bl.a. delegation av arbetsuppgifter och

personalens

yrkesansvar.

 Lagrådet anser att det först bör fastslås att den anställde själv

ansvarar för

hur han eller hon utför sina arbetsuppgifter och att det därefter bör

anges

under vilka förutsättningar en arbetsuppgift kan delegeras till någon

annan

liksom det ansvar som följer med ett delegationsbeslut. Lagrådet

föreslår därför

att 6 § får byta plats med 7 § första stycket. Vidare föreslås att

det

förstnämnda stadgandet ges en annan utformning för att klarare

markera det

personliga ansvaret för den som delegerar en arbetsuppgift till någon

annan.

Lagrådet föreslår därför att paragraferna får följande lydelse:

 "6 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv

ansvaret för hur

 han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

 7 § Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en

 arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt

med en god

 och säker vård.

 Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell

kompetens

 till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått

uppgiften har

 förutsättningar att fullgöra denna."

13 §

I paragrafen föreskrivs att den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen av

Socialstyrelsen kan föreläggas att lämna handlingar, prover och annat

material

som rör verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som

styrelsen

behöver för sin tillsyn. Paragrafen har överförts från 7 §

tillsynslagen. Av

specialmotiveringen framgår att endast en språklig ändring har

gjorts. Någon

ändring i sak är inte avsedd. Av den föreslagna lydelsen av

paragrafen framgår

emellertid inte klart, att den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen är

skyldig att på Socialstyrelsens begäran lämna handlingar m.m.

Lagrådet föreslår

därför att paragrafen får följande lydelse:

 "Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att på

 Socialstyrelsens begäran lämna handlingar, prover och annat material

som rör

 verksamheten samt ge styrelsen de upplysningar om denna som

styrelsen behöver

 för sin tillsyn.

 Socialstyrelsen får förelägga sådan personal att lämna vad som

begärs. I

 föreläggandet får vite sättas ut."

16 §

Syftet med paragrafen är att Socialstyrelsen - om den under

tillsynsverksamhet

eller på annat sätt, t.ex. genom att en patient framför klagomål,

finner att

disciplinpåföljd kan bli aktuell - skall göra anmälan om detta hos

Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Detta syfte bör framgå tydligare av

lagtexten.

Lagrådet föreslår att paragrafen inleds med orden "Om Socialstyrelsen

finner att

det finns skäl att ifrågasätta disciplinpåföljd - -" i stället för

"Om det finns

skäl att ifrågasätta disciplinpåföljd - -".

Granskningen av det remitterade lagförslaget har i övrigt föranlett

förslag till

ändringar av redaktionell art.

Förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område

3 §

I paragrafen anges att bestämmelserna om disciplinpåföljd endast

gäller vid

yrkesutövning som har samband med undersökning, vård och behandling

av patienter

eller klinisk forskning på människor.

 Av allmänmotiveringen framgår att omhändertagande av en avliden

patient som

regel inte omfattas av lagen. Något patientintresse i vanlig mening

föreligger

inte längre. Det kan emellertid enligt remissen i vissa situationer

finnas ett

annat slag av patientintresse som, om det åsidosätts, bör medföra

disciplinansvar. När en person har drabbats av total hjärninfarkt kan

olika

livsfunktioner uppehållas på konstgjord väg t.ex. för att

vidmakthålla ett organ

som donerats för transplantation. Intresset av att med hjälp av organ

från den

avlidne kunna behandla en annan svårt sjuk patient medför enligt

remissen att

krav bör kunna uppställas som säkerställer att det organ som skall

transplanteras omhändertas på ett från medicinsk synpunkt

tillfredsställande

sätt.

 Enligt Lagrådet bör samma krav ställas när det gäller

omhändertagandet av

organ från en avliden, vars livsfunktioner helt har upphört. Vad som

nu har

sagts bör framgå av propositionen.

5 §

Paragrafen har överförts från tillsynslagen (13 §). Enligt

specialmotiveringen

har språkliga redigeringar gjorts men någon ändring i sak är inte

avsedd.

 I första stycket av paragrafen föreskrivs att om någon som tillhör

hälso- och

sjukvårdspersonalen har anmälts till åtal, disciplinärt förfarande

enligt denna

lag inte får inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som

avses med

åtgärden. I den allmänna motiveringen (avsnitt 8.7) erinras om att

regeringen

nyligen har lagt fram propositionen En ändrad lagstiftning för

statsanställda

m.fl. (1993/94:65) med förslag till en ny lag om offentlig

anställning (LOA). I

propositionen föreslås en bestämmelse - överförd från nuvarande LOA -

vars

innehåll motsvarar innehållet i förevarande lagrum. Till bestämmelsen

fogas

dessutom ett förtydligande tillägg som innebär att om en gärning har

prövats i

straffrättslig ordning, ett disciplinärt förfarande får inledas eller

fortsättas

bara om gärningen, av någon annan orsak än bristande bevisning, inte

har ansetts

vara något brott. Såväl av allmänmotiveringen som av

specialmotiveringen till 5

§ i det remitterade förslaget framgår att vad som sägs i LOA i nämnda

avseende

avses skola gälla också för prövningen hos HSAN. Lagrådet anser för

tydlighets

skull att en bestämmelse med samma innehåll som det tillägg som

föreslås i nya

LOA bör införas som ett nytt stycke efter första stycket i 5 §.

10 §

I paragrafen ges möjlighet till interimistisk indragning eller

begränsning av

behörigheten att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel

eller

teknisk sprit. Förutsättningen är enligt lagtexten att det föreligger

sannolika

skäl för misstanke om missbruk av behörigheten. I allmänmotiveringen

anges

emellertid att bestämmelsen är avsedd för "uppenbara fall" av

missbruk. De

skilda formuleringarna kräver ett förtydligande.

 Enligt Lagrådets mening bör interimistiskt beslut om indragning

eller

begränsning i förskrivningsrätten kunna fattas även i andra än

uppenbara fall av

missbruk. Föreligger det sannolika skäl för missbruk bör en

interimistisk

indragning eller begränsning kunna beslutas. Det är inte ovanligt att

missbruk

av förskrivningsrätten leder till återkallelse av legitimation. I

avvaktan på

utredning av ett sådant ärende bör möjlighet finnas att

interimistiskt dra in

eller begränsa förskrivningsrätten. Vad Lagrådet nu har anfört bör

tas in i

propositionen.

Fråga om återkallelse av särskild behörighet

Enligt 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-

och

sjukvården är den behörig att utöva yrke som barnmorska, läkare och

tandläkare

som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att

utöva yrket.

Särskilda förordnanden är tidsbegränsade och ges i huvudsak för att

möjliggöra

den praktiska tjänstgöring, allmäntjänstgöringen, vilken är en

förutsättning för

legitimation som läkare och tandläkare, samt för kortare vikariat på

tjänst då

någon legitimerad inte finns att tillgå. Det är Socialstyrelsen som

meddelar

dessa förordnanden. Socialstyrelsen får bemyndiga hälso- och

sjukvårdsnämnder

m.fl. att själva meddela sådana förordnanden.

 Enligt 18 § tillsynslagen gäller bestämmelserna i 15-17 §§ samma

lag om

återkallelse av legitimation även annan behörighet att utöva yrke

inom hälso-

och sjukvården. Det remitterade förslaget innehåller inte någon

motsvarande

bestämmelse. Skälet härtill anges vara att en sådan

behörighetsprövning skulle

sakna praktisk betydelse; förordnandena är så kortvariga att prövning

inte

hinner ske innan förordnandet löpt ut och den berörde kan ha fått ett

nytt

förordnande. Ett beslut om återkallelse utgör för övrigt inte något

formellt

hinder mot att ett nytt förordnande meddelas. Bestämmelsen har enligt

vad som

anförs i remissen inte tillämpats vid något tillfälle. I det

remitterade för-

slaget anvisas i stället möjligheten att den sjukvårdshuvudman som

meddelat

förordnandet avbryter detta och underrättar Socialstyrelsen om sitt

beslut.

Socialstyrelsen kan då efter utredning återkalla sitt bemyndigande

såvitt avser

den berörde yrkesutövaren. Detta innebär att Socialstyrelsen i

fortsättningen

själv utfärdar förordnande för denne.

 Lagrådet anser att ett återkallande eller en begränsning av ett

sådant

särskilt förordnande som här är i fråga är av sådan betydelse för den

enskilde

att en prövning av rättssäkerhetsskäl inte bör anförtros åt annat än

ett mycket

kvalificerat organ. Detta gäller framförallt förordnande för

allmäntjänstgöring men också ett vikariat kan vara av den art att det

inte bör

kunna brytas utan sådan prövning. En bestämmelse motsvarande 18 §

tillsynslagen

bör därför införas i den nu aktuella lagen med följande lydelse:

 "Bestämmelserna i 7-11 §§ om återkallelse av legitimation och

begränsningar i

 behörigheten att förskriva narkotiska el1er alkoholhaltiga 1äkemedel

eller

 teknisk sprit gäller även annan behörighet att utöva yrke inom

hälso- och sjuk-

 vården."

13 §

Paragrafen reglerar HSAN:s sammansättning. Enligt paragrafens första

stycke

skall ordföranden, som avses vara heltidsanställd, vara erfaren i

domarvärv.

Också för den eller de ersättare för ordföranden, som enligt andra

stycket skall

utses, gäller att han eller hon skall vara erfaren i domarvärv. Vid

föredragningen har framkommit att avsikten är att ordföranden skall

ha innehaft

en ordinarie domartjänst. Att en person är erfaren i domarvärv

innebär inte att

personen är eller har varit ordinarie domare. Även en jurist med

fullgjord

tingstjänstgöring kan sägas ha erfarenhet av domarvärv. Med hänsyn

till tyngden

hos de ingripanden som HSAN har att fatta beslut om är det viktigt

att

ordföranden är en person med kvalificerad domarerfarenhet. Enligt

Lagrådets

mening bör det därför framgå av lagtexten att ordföranden skall ha

varit

ordinarie domare. Vad som nu har sagts gäller också för ersättare för

ordföranden. Lagrådet föreslår därför att orden "vara erfaren i

domarvärv" i

paragrafens första stycke ersätts med orden "ha varit ordinarie

domare" och att

i andra stycket orden "vara erfaren i domarvärv" ersätts med orden

"vara eller

ha varit ordinarie domare".

15 §

Enligt paragrafen får HSAN:s ordförande ensam fatta beslut såväl om

föreläggande

enligt 8 § första stycket om läkarundersökning som om återkallelse av

legitimation enligt 8 § tredje stycket då föreläggandet inte följs.

En sådan

ordning framstår som mindre lämplig. Endera beslutet bör fattas av

nämnden i sin

helhet. Med hänsyn till de konsekvenser som ett föreläggande om

läkarundersökning kan ha för den enskilde, även med bortseende från

vad som

följer av 8 § tredje stycket, bör beslut om sådant föreläggande

fattas av

nämnden i sin helhet. Lagrådet föreslår att punkt 1 i paragrafen får

följande

lydelse:

 "1. som inte innefattar slutligt avgörande i sak, dock inte beslut

om

 föreläggande att genomgå läkarundersökning enligt 8 § första stycket

och om

 tillfällig återkallelse enligt 8 § andra stycket eller 10 § eller om

utdömande

 av vite enligt 22 §,"

29 §

Enligt paragrafen skall bestämmelserna i 20 och 21 §§

förvaltningslagen

(1986:223) om motivering av beslut och underrättelse om beslut

tillämpas också

på beslut enligt 8 § första stycket och 10 § första stycket. Enligt

Lagrådets

mening bör bestämmelsen gälla också interimistiska beslut om

återkallelse av

legitimation enligt 8 § andra stycket.

Granskningen av det remitterade lagförslaget har i övrigt föranlett

förslag till

ändringar av redaktionell art.

Övriga lagförslag

Övriga lagförslag lämnas utan erinran av Lagrådet.

 230

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 17 mars 1994

Närvarande: Statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden

B.Westerberg,
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet Bo[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1993/94:149 Åligganden för personal

inom hälso-

och sjukvården m.m.

 236

Rättsdatablad

Författningsrubrik Bestämmelser

 som inför,

 ändrar,

 upphäver eller

 upprepar ett

 normgivnings-

 bemyndigande

Lag om åligganden 18 §

för personal inom

hälso- och sjukvården

Lag (1961:181) om 5 b §

försäljning av teknisk

sprit m.m.

 237