Prop.

1994/95:109 Regeringens proposition

1994/95:109

Vissa privatpraktiserande läkares och

sjukgymnasters etablering m.m.

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 3 november 1994

Mona[REDACTED_EFTERNAMN]

 Ingela[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om

husläkare, lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om

ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

 Förslagen till ändringar i husläkarlagen innebär att den som vill etablera

sig som privatpraktiserande husläkare med offentlig finansiering endast kan göra

det om ett samverkansavtal upprättas med landstinget. Utan ett sådant avtal kan

husläkaren inte kräva att landstinget betalar ersättning. Dessutom upphävs

bestämmelsen om att landstinget skall fördela dem som inte har avstått från att

förtecknas och inte själva valt en husläkare på husläkarna inom landstinget.

 Regeringen har för avsikt att i en kommande proposition föreslå att

husläkarlagen upphävs och ange riktlinjer för hur primärvården bör utvecklas.

Avsikten är att sjukvårdshuvudmännen skall ges möjlighet att organisera den

öppna vården på det sätt som de finner lämpligt.

 Förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om

ersättning för sjukgymnastik innebär att de bestämmelser i respektive lag som

reglerar rätten att etablera sig som privatpraktiker med ersättning för sin

verksamhet från sjukvårdshuvudmännen upphör att gälla. I stället införs

bestämmelser som innebär att den som vill etablera sig som privatpraktiserande

specialistläkare i öppen vård eller sjukgymnast får tillgång till offentlig

finansiering endast under förutsättning att ett samverkansavtal träffas med

sjukvårdshuvudmannen.

 Regeringen har för avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag

om bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning

och lagen om ersättning för sjukgymnastik, taxornas konstruktion och ytterligare

övergångsbestämmelser för de privatpraktiker som redan är etablerade eller har

anmält sin avsikt att etablera sig.

 De nu föreslagna lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut..................4

2 Lagtext......................................4

 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1993:588) om husläkare..................4

 2.2 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1993:1651) om läkarvårdsersättning......5

 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1993:1652) om ersättning för sjukgym-

 nastik...................................7

3 Ärendet och dess beredning...................9

4 Överväganden och förslag....................11

 4.1 Organisationen av den öppna vården......11

 4.2 Den passiva listningen..................12

 4.3 Etableringsbestämmelser för privatprak-

 tiserande husläkare, andra specialist-

 läkare och sjukgymnaster................13

5 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser....15

6 Författningskommentar.......................16

 6.1 Förslaget till lag om ändring i lagen

 (1993:588) om husläkare.................16

 6.2 Förslaget till lag om ändring i lagen

 (1993:1651) om läkarvårdsersättning.....18

 6.3 Förslaget till lag om ändring i lagen

 (1993:1652) om ersättning för sjukgym-

 nastik..................................20

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde

den 3 november 1994............................21

Rättsdatablad..................................22

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

 antar regeringens förslag till

 1. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare,

 2. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,

 3. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:588) om husläkare

 dels att 7, 18 och 19 §§ skall upphöra att gälla,

 dels att 17 § och punkt 3 i övergångsbestämmelserna skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 17 §

 Varje läkare som Varje läkare som

uppfyller be- uppfyller be-

hörighetskravet i 2 § hörighetskravet i 2 §

andra stycket och som andra stycket och som är

är villig att ansvara villig att ansvara för de

för de uppgifter som en uppgifter som en

husläkare har enligt husläkare har enligt

denna lag får etablera denna lag och som har

sig som husläkare i samverkansavtal med

privat verksamhet. landstinget i fråga om

 husläkarverksamheten får

 etablera sig som

 husläkare i privat

 verksamhet.

 3. Landstinget får för 3. Landstinget får för

tiden fram till utgången tiden fram till utgången

av år 1995 begränsa sitt av år 1995 begränsa sitt

ansvar enligt 4 och 7 §§.ansvar enligt 4 §.

___________

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

 2. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam som husläkare i privat

verksamhet får fortsätta denna verksamhet även utan samverkansavtal.

 3. En läkare som inte omfattas av punkt 2 men som före den 14 november 1994

gjort anmälan enligt 18 § i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven för

att få husläkarersättning får påbörja verksamheten sex månader efter anmälan

även utan samverkansavtal.

2.2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning

 dels att 11 - 13 §§ och rubriken närmast före 11 § skall upphöra att gälla,

 dels att 1, 5, 7 och 19 §§ samt rubriken närmast före 5 § skall ha följande

lydelse,

 dels att det i lagen närmast före 14 § skall införas en ny rubrik av lydelse

"Samverkan med andra".

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 1 §

 Denna lag innehåller Denna lag innehåller

bestämmelser om vissa bestämmelser om vissa

ersättningar till läkare ersättningar till läkare i

i privat verksamhet i privat verksamhet i den

den öppna hälso- och öppna hälso- och sjukvården

sjukvården och om och om patientavgifter i

patientavgifter i sam- samband därmed

band därmed (läkarvårdsersättning).

(läkarvårdsersättning). Lagen gäller inte sådana

Lagen gäller inte sådana läkare i privat

läkare i privat verksamhet som omfattas

verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om

av lagen (1993:588) om husläkare.

husläkare eller be-

träffande en läkare som

avses i 5 §.

 Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett

landsting.

Vårdavtal Samverkans- och vårdavtal

 5 §

 En läkare i privat Läkarvårdsersättning

verksamhet som ger vård enligt denna lag lämnas

enligt avtal med endast till läkare som

landstinget, får ta emot har samverkansavtal med

ersättning från lands- landstinget rörande sin

tinget på de villkor och verksamhet.

enligt de grunder som Bestämmelsen om

landstinget och läkaren samverkansavtal gäller

kommit överens om. inte för en vikarie som

 avses i 10 §.

 En läkare i privat

 verksamhet som ger vård

 enligt avtal med

 landstinget, får ta emot

 ersättning från lands-

 tinget på de villkor och

 enligt de grunder som

 landstinget och läkaren

 kommit överens om.

 Vårdavtalet gäller i

 stället för bestämmelserna

 i denna lag.

 7 §

 För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialist-

kompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård

för enskilda patienter.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i all-

mänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter utom

klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård,

rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära.

 Läkarvårdsersättning Läkarvårdsersättning för

för mottagningsverksam- mottagningsverksamhet i

het i öppen vård för öppen vård för enskilda

enskilda patienter skall patienter skall lämnas

lämnas även till läkare även till läkare med

med kompetens som all- kompetens som allmän-

mänpraktiserande läkare praktiserande läkare

(Europaläkare) om lands- (Europaläkare). Bestäm-

tinget har godtagit melserna i denna lag om

läkarens etablering inom läkare med specialist-

landstingets område. kompetens gäller i övrigt

Bestämmelserna i denna på motsvarande sätt för

lag om läkare med Europaläkare.

specialistkompetens

gäller i övrigt på

motsvarande sätt för

Europaläkare.

 19 §

 Landstinget är inte Landstinget är inte

skyldigt att betala skyldigt att betala

läkarvårdsersättning läkarvårdsersättning innan

tidigare än sex månader samverkansavtal enligt 5 §

efter anmälan enligt 11 första stycket ingåtts.

§.

 Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt belopp, får

landstinget återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget får i

sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från läkaren på

läkarvårdsersättning.

 Om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i

väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp eller på

annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade läkarvårdsersättning

som begärs för viss tid till skäligt belopp.

___________

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

 2. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdsersättning enligt

denna lag har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan samverkansavtal

enligt de nya föreskrifterna.

 3. En läkare som inte omfattas av punkt 2 men som före den 14 november 1994

gjort anmälan enligt 11 § i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven för

att få läkarvårdsersättning får påbörja verksamheten sex månader efter anmälan

även utan samverkansavtal. Om läkaren inte har specialistkompetens krävs dock

att landstinget har godtagit läkarens etablering inom landstingets område.

2.3 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik

 dels att 11 - 13 §§ och rubriken närmast före 11 § skall upphöra att gälla,

 dels att 1, 5 och 19 §§ samt rubriken närmast före 5 § skall ha följande

lydelse,

 dels att det i lagen närmast före 14 § skall införas en ny rubrik av lydelse

"Samverkan med andra" .

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 1 §

 Denna lag innehåller Denna lag innehåller

bestämmelser om vissa bestämmelser om vissa

ersättningar till sjuk- ersättningar till sjuk-

gymnaster i privat gymnaster i privat

verksamhet i den öppna verksamhet i den öppna

hälso- och sjukvården hälso- och sjukvården och

och om patientavgifter om patientavgifter i

i samband därmed (sjuk- samband därmed

gymnastikersättning). (sjukgymnastikersättning).

Lagen gäller inte

beträffande en sjuk-

gymnast som avses i 5 §.

 Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett

landsting.

Vårdavtal Samverkans- och vårdavtal

 5 §

 En sjukgymnast i Sjukgymnastikersättning

privat verksamhet som enligt denna lag lämnas

ger sjukgymnastik endast till sjukgymnast

enligt avtal med som har samverkansavtal

landstinget, får ta med landstinget rörande

emot ersättning från sin verksamhet.

landstinget på de Bestämmelsen om

villkor och enligt de samverkansavtal gäller

grunder som landstinget inte för en vikarie som

och sjukgymnasten avses i 10 §.

kommit överens om. En sjukgymnast i

 privat verksamhet som

 ger sjukgymnastik enligt

 avtal med landstinget,

 får ta emot ersättning från

 landstinget på de villkor

 och enligt de grunder

 som landstinget och

 sjukgymnasten kommit

 överens om. Vårdavtalet

 gäller i stället för

 bestämmelserna i denna

 lag.

 19 §

 Landstinget är inte Landstinget är inte

skyldigt att betala skyldigt att betala

sjukgymnastikersättning sjukgymnastikersättning

ti-digare än sex månader in-nan samverkansavtal

efter anmälan enligt 11 enligt 5 § första stycket

§. ingåtts.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 Om en sjukgymnast har fått ersättning med för högt belopp, får landstinget

återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget får i sådant fall

i stället avräkna beloppet från annan fordran från sjukgymnasten på

sjukgymnastikersättning.

 Om en sjukgymnast trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i

väsentlig utsträckning begär sjukgymnastikersättning med för höga belopp eller

på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den

samlade sjukgymnastikersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp.

___________

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

 2. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot ersättning enligt

denna lag har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan samverkansavtal

enligt de nya föreskrifterna.

 3. En sjukgymnast som inte omfattas av punkt 2 men som före den 14 november

1994 gjort anmälan enligt 11 § i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven

för att få sjukgymnastikersättning får påbörja verksamheten sex månader efter

anmälan även utan samverkansavtal.

3 Ärendet och dess beredning

Huvuddelen av verksamheten inom hälso- och sjukvården bedrivs i offentlig regi.

Alternativen har av tradition varit få. Den öppna vård som före år 1994 bedrevs

i privat regi skedde genom att vårdgivarna var anslutna till den allmänna

försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen. Fr.o.m. den

1 januari 1994 förändrades förutsättningarna för privata vårdgivare genom att

dels lagen (1993:588) om husläkare, dels lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

trädde i kraft.

 Enligt riksdagens beslut i maj 1993 (prop. 1992/93:160, bet. 1992/93:SoU22,

rskr. 1992/93:355) skall en husläkarreform genomföras i landet under åren 1994

och 1995. Reformens förutsättningar och villkor regleras förutom i husläkarlagen

också i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Av HSL framgår att

landstingen skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta där får

tillgång till och kan välja en husläkare. I husläkarlagen finns bl.a.

bestämmelser om hur den enskilde kan välja och byta husläkare, husläkarens

uppgifter, behörighetskrav, verksamhetens omfattning, ersättningssystemets

konstruktion och etablering som husläkare.

 Etableringsbestämmelserna innebär att varje läkare som uppfyller be-

hörighetskravet och som är beredd att ansvara för de uppgifter som en husläkare

har enligt husläkarlagen eller sjukvårdshuvudmannens bestämmelser har rätt att

etablera sig som husläkare i privat verksamhet. Sjukvårdshuvudmännen är i dessa

fall skyldiga att lämna ersättning för verksamheten.

 Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna (bet. 1993/94:SoU20, rskr.

1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att regeringen snarast bör

återkomma till riksdagen med förslag om hur en avveckling bör genomföras. Som

motiv för riksdagens ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slår

sönder primärvården, att det minskar den enskildes valfrihet och att varje

landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala

förutsättningar utan centrala påbud. Utskottet uttalade: "Det viktiga är att

garantera den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, en fast

läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare."

 Genom riksdagens beslut i december 1993 (prop. 1993/94:75, bet. 1993/94:SoU14,

rskr. 1993/94:118) överfördes fr.o.m. den 1 januari 1994 finansieringen av

ersättningarna till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från

sjukförsäkringen till landstingen. Samtidigt avskaffades de tidigare

etableringsbegränsningarna för anslutning till den allmänna sjukförsäkringen.

Den dåvarande regeringen anförde i propositionen att en avveckling av

etableringsbegränsningarna bl.a. måste

 "..ske med beaktande av målen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att vården

 skall ges på lika villkor för hela befolkningen och vara av god kvalitet. Det

 är också ett krav att en avveckling av etableringsbegränsningarna utformas så

 att finansiären ges rimliga möjligheter att förutse och kontrollera kostnaderna

 för privatpraktikernas verksamhet. Ett annat krav är att avregleringen inte

 sker på ett sådant sätt att sjukvårdshuvudmännen i realiteten fråntas

 möjligheten att fullgöra sitt i lag fastställda planeringsansvar för hälso- och

 sjukvården."

 Gällande bestämmelser om vissa specialistläkares och sjukgymnasters

möjligheter att etablera sig som privatpraktiker och driva verksamhet med

offentlig finansiering finns i lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om

ersättning för sjukgymnastik. Om ett vårdavtal har tecknats mellan

sjukvårdshuvudmannen och privatpraktikern ifråga gäller dock inte dessa lagar

utan de villkor som parterna har träffat överenskommelse om enligt avtalet.

 Bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik innebär att vissa specialistläkare och sjukgymnaster som bedriver

privat verksamhet får ersättning från landstingen om de uppfyller de i

respektive lag angivna kraven på kompetens och verksamhet. För såväl berörda

specialistläkare som sjukgymnaster gäller t.ex. kravet på heltidsverksamhet och

att de inte får vara anställda hos något landsting.

 För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren har

specialistkompetens och mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård

för enskilda patienter.

 Rätt till sjukgymnastikersättning har de sjukgymnaster som är legitimerade och

som efter legitimeringen har arbetat minst två år i offentligt finansierad vård,

varav minst sex månader i sluten vård. Dessutom måste minst ett av dessa två år

ha fullgjorts under de närmaste sju åren före anslutningen till

ersättningssystemet.

 I samband med riksdagsbehandlingen av regeringens proposition 1993/94:75

Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa

ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. reserverade sig socialdemokraterna i

fråga om specialistläkares och sjukgymnasters möjligheter att etablera sig (bet.

1993/94:SoU20 mom. 8, reservation 7):

 "....fri etablering för läkare och annan vårdpersonal gör det svårare att

 garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att utveckla vården

 och att fatta nödvändiga strukturbeslut. Sjukvården kan inte bli kost-

 nadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan vårdpersonal har rätt

 att fritt etablera sig."

 Även om erfarenheterna av tillämpningen av lagen om läkarvårdsersättning och

lagen om ersättning för sjukgymnastik ännu är begränsade och inte kan baseras på

mer än de första åtta månadernas verksamhet finns oroande uppgifter om de

ekonomiska konsekvenserna av de nya etableringsbestämmelserna. Den nuvarande

ordningen ger heller inte sjukvårdshuvudmännen reella möjligheter att fullgöra

sitt fastlagda planeringsansvar.

4 Överväganden och förslag

4.1 Organisationen av den öppna vården

Regeringens bedömning: Den öppna vården/primärvården

bör organiseras så att den svarar mot lokala behov

och förutsättningar. Det ankommer på sjukvårdshuvud-

männen att besluta om detta.

 Skälen för regeringens bedömning: En god hälso- och sjukvård är grunden för

ett bra samhälle och en bra hälso- och sjukvård förutsätter en effektiv orga-

nisation. I en sådan organisation arbetar berörda yrkesgrupper för sjukvårdens

långsiktiga målsättningar i enlighet med demokratiskt fattade beslut samtidigt

som de sätter den enskilde patientens behov och önskemål i centrum. Detta måste

inte ske inom ramen för en enhetlig organisation över hela landet. Tvärtom - de

geografiska, demografiska och epidemiologiska förutsättningarna att erbjuda

befolkningen en god hälso- och sjukvård är mycket olika i skilda delar av vårt

land. Den service och de tjänster som hälso- och sjukvården skall erbjuda kan

därför behöva utformas på olika sätt för att nå HSL:s mål om en god vård på lika

villkor för alla. De som har ansvaret för att uppnå detta mål, dvs. sjuk-

vårdshuvudmännen, skall därför kunna välja organisations- och verksamhetsformer

som står i överensstämmelse med och är anpassade till lokala behov och

förutsättningar. Detta arbete skall enligt HSL ske i samråd med andra

samhällsorgan, organisationer och enskilda.

 Även om husläkarlagen ger sjukvårdshuvudmännen ett visst utrymme att utforma

ett husläkarsystem efter sina respektive förutsättningar är den alltför

detaljerad och styrande för att sjukvårdshuvudmännen på bästa sätt skall kunna

anpassa den öppna vården/primärvården till befolkningens behov inom ett givet

geografiskt område. Vi menar att de positiva inslagen i husläkarreformen är de

som relaterar till den enskildes rätt till en god vård, kontinuitet och rätt att

själv välja läkare - inte bestämmelserna om läkarnas rätt att etablera sig. De

förstnämnda finns det skäl att behålla. Om sjukvårdshuvudmännen anser att ett

hus-/familjeläkarsystem är en bra organisationsform för att tillgodose be-

folkningens behov av god vård och möjligheter till kontinuitet i läkarkontakten

kan de självfallet välja att organisera den öppna vården på sådant sätt även

fortsättningsvis. Men vid utfomningen av ett sådant system bör de inte vara

bundna av detaljerade lagregler.

 Regeringen har för avsikt att, i enlighet med riksdagens tillkännagivande

(bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248), i en kommande proposition föreslå att

husläkarlagen upphävs och samtidigt ange vissa riktlinjer för hur den framtida

primärvården bör utvecklas. I samband härmed bör också bestämmelserna som berör

husläkarsystemet i HSL och i lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård

upphävas. Avsikten är att sjukvårdshuvudmännen skall ges möjligheter att orga-

nisera den öppna vården på det sätt som de finner lämpligt. Det viktiga är att

den enskilde på primärvårdsnivå kan erbjudas en vård som är tillgänglig, har hög

kvalitet och erbjuder den enskilde kontinuitet i kontakterna. Den enskildes möj-

lighet att välja en läkare som sin fasta kontakt inom primärvården är viktig för

det ömsesidiga förtroendet mellan patient och läkare och bör därför finnas kvar.

 I den kommande propositionen har vi också för avsikt att behandla frågor om

övergångsbestämmelser för privatpraktiserande husläkare som redan är verksamma

eller har anmält till sjukvårdshuvudmännen att de har för avsikt att etablera

sig.

 Vi vill i detta sammanhang framhålla vikten av att den positiva utveckling som

skett av primärvården sedan början av 1990-talet fortsätter. Bl.a. har antalet

allmänläkare ökat, vilket lett till bättre kontinuitet och bättre tillgänglig-

het.

4.2 Den passiva listningen

Regeringens förslag: Landstingens skyldighet att på

husläkarna inom landstinget fördela dem som inte

har avstått från att förtecknas och inte själva valt

en husläkare upphävs fr.o.m. den 1 januari 1995.

 Skälen för regeringens förslag: Landstingens skyldighet att organisera sin

egen verksamhet som en husläkarverksamhet enligt nuvarande lagbestämmelser

träder inte i kraft fullt ut förrän vid utgången av år 1995. Motsvarande

övergångsbestämmelser finns när det gäller sjukvårdshuvudmännens skyldigheter

att genom s.k. passiv listning se till att de personer som inte själva har valt

eller uttryckligen avstått från att välja en husläkare får en sådan.

 De flesta sjukvårdshuvudmän har i dag infört ett husläkarsystem. Bland dessa

finns det dock flera som inte har genomfört den s.k. passiva listningen. Vi har,

som tidigare framgått, för avsikt att i en kommande proposition föreslå riks-

dagen att husläkarlagen upphävs. Avsikten är att det skall ske före den 1

januari 1996, då reformen skulle vara fullt genomförd. Vi anser därför att det

redan nu finns skäl att upphäva bestämmelsen om den s.k. passiva listningen i

husläkarlagen.

4.3 Etableringsbestämmelser för privatpraktiserande

husläkare, andra specialistläkare och sjukgymnaster

Regeringens förslag: De gällande bestämmelserna om

rätt till etablering som privatpraktiker enligt

husläkarlagen, lagen om läkarvårdsersättning och

lagen om ersättning för sjukgymnastik skall upphä-

vas. De husläkare, specialistläkare och sjukgymnas-

ter som önskar vara verksamma som privatpraktiker

med offentlig finansiering måste träffa samverkans-

avtal med sjukvårdshuvudmannen om detta.

 Skälen för regeringens förslag: De rådande ekonomiska förutsättningarna för

den offentliga sektorn och för hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på

att tillgängliga resurser används på bästa möjliga sätt. Landstingen måste under

de närmaste åren konsolidera sin ekonomi. Detta skall ske i en situation då det

demografiska trycket på hälso- och sjukvården är mycket stort.

 Inför åren 1993 och 1994 förändrades statens bidrag till hälso- och sjukvården

i betydande utsträckning utifrån två grundläggande aspekter. Den ena var att

kravet på samhällsekonomisk balans bör vara överordnat andra krav och därför

styra bedömningen av det framtida ekonomiska utrymmet för den kommunala

sektorn. Den andra var att rollfördelningen mellan staten respektive kommunerna

och landstingen vad gäller uppgifter och ekonomi bör vara tydlig.

 För landstingens del har förändringarna bl.a. inneburit att rundgången av

medel mellan stat och landsting har begränsats genom att avräkningsskatten och

skatteutjämningsavgiften avskaffats. Dessutom tillämpas numera mer generella

principer för att fördela statsbidrag till sjukvårdshuvudmännen genom att vissa

specialdestinerade statsbidrag avvecklats.

 Den dåvarande regeringen menade att förändringarna i bidragssystemet inte bara

syftade till att renodla kostnadsansvar och betalningsströmmar mellan staten och

sjukvårdshuvudmännen utan också skulle ses i ett vidare hälso- och

sjukvårdspolitiskt perspektiv. Med ambitionen att vidareutveckla den öppna

vården, såväl i offentlig som privat regi, föreslog därför regeringen riksdagen

dels att ett husläkarsystem enligt vissa nationella och lagreglerade riktlinjer

skulle införas i landet, dels att de etableringsbegränsningar för anslutning

till det offentligt finansierade ersättningssystemet som fanns för läkare och

sjukgymnaster före den 1 januari 1994 skulle avskaffas. Riksdagen biföll dessa

förslag. En effekt av detta är bl.a. att de läkare och sjukgymnaster som

uppfyller angivna behörighets- och kompetenskrav och som är beredda att vara

verksamma i enlighet med övriga bestämmelser i husläkarlagen, lagen om läkar-

vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik kan etablera sig som

privatpraktiker utan att sjukvårdshuvudmannen behöver lämna sitt medgivande till

detta. Den som vill etablera sig måste dock underrätta sjukvårdshuvudmannen om

detta senast sex månader innan verksamheten påbörjas för att sjukvårdshuvud-

mannen skall vara skyldig att betala ut ersättning.

 Regeringen vill i detta sammanhang erinra om att de legitimerade yrkesgrupper

det här är fråga om alltid har rätt och möjlighet att etablera sig och utöva sin

verksamhet. Vad det här gäller är rätten att vara verksam som privatpraktiker

med offentlig finansiering.

 Sjukvårdshuvudmannen som enligt HSL har ansvaret för att planera hälso- och

sjukvården, inklusive den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än

landstinget och kommunen, har i princip inga möjligheter att lokalisera de

privatpraktiserande läkarnas och sjukgymnasternas mottagningar till de områden

inom landstinget där behoven är störst. Man har heller inga möjligheter att

förhindra sådana etableringar i områden där tillgången till berörda

yrkesgruppers tjänster redan kan vara mycket god. Detta försvagar

sjukvårdshuvudmännens möjligheter att uppfylla målet i HSL om en god vård på

lika villkor för hela befolkningen.

 Eftersom utnyttjandet av hälso- och sjukvårdens tjänster i viss ut-sträckning

styrs av utbudet, vilket visats i flera undersökningar, finns det också risk

för att vårdkonsumtionen snarare kommer att styras av tillgång än faktiska

vårdbehov. I ett ansträngt ekonomiskt läge är detta särskilt allvarligt, då det

finns risk för att angelägna vårdbehov blir eftersatta.

 Under det senaste decenniet har de flesta OECD-länder upplevt kraftiga

kostnadsstegringar inom hälso- och sjukvårdssektorn. Sverige och andra länder

med skattefinansierade och budgetstyrda sjukvårdssystem har dock under

motsvarande tidsperiod varit mera framgångsrika vad gäller kontroll över

totalkostnaderna inom denna sektor. I Sverige ökade kostnaderna för hälso- och

sjukvården under 1980-talet långsammare än tidigare och har i relation till BNP

varit konstanta eller t.o.m. minskat något. Det är viktigt att möjligheterna

till kontroll över totalkostnaderna bibehålls. I viss mån husläkarlagen men

framförallt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik innebär att en sådan kontroll inte är möjlig.

 Genom de föreslagna bestämmelserna ökar möjligheterna att kontrollera total-

kostnaderna. De innebär att den som vill etablera sig som privatpraktiserande

husläkare, specialistläkare i öppen vård eller sjukgymnast med offentlig

finansiering måste ha ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Detta

gäller även vid s.k. ersättningsetablering och vid etablering i s.k. stöd-

områden.

5 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Regeringens förslag: De föreslagna ändringarna i

husläkarlagen, lagen om läkarvårdsersättning och

lagen om ersättning för sjukgymnastik skall träda i

kraft den 1 januari 1995.

 Den som vid ikraftträdandet är verksam som

privatpraktiker i enlighet med bestämmelserna i

dessa lagar får tills vidare fortsätta sin verk-

samhet även utan samverkansavtal. På motsvarande

sätt kan den som före den 14 november 1994 anmält

sin avsikt att etablera sig men ännu inte startat

sin verksamhet påbörja sådan med offentlig finans-

iering utan att samverkansavtal träffas med

sjukvårdshuvudmannen.

 Skälen för regeringens förslag: Erfarenheterna av tillämpningen av lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik är ännu

begränsade och kan inte baseras på mer än några månaders verksamhet. Det finns

dock oroande uppgifter om de ekonomiska konsekvenserna av de gällande be-

stämmelserna för rätt till ersättning. Dessa tyder på att kostnaderna kommer

att överskrida de beräknade - men i vilken utsträckning är det för tidigt att

bedöma. En del av kostnadsökningarna torde ha sin grund i själva regelsystemet

och taxornas utformning, andra i tillämpningen av gällande taxor. En inte

obetydlig del av kostnadsökningarna för vissa sjukvårdshuvudmän bedöms dock ha

sin grund i de nu gällande etableringsbestämmelserna. Det krav på att avveck-

lingen av de bestämmelser för rätt till ersättning från det offentligt finan-

sierade ersättningssystemet som gällde före år 1994 skulle utformas så att fi-

nansiären kan förutse och kontrollera kostnaderna har alltså inte uppfyllts.

 Regeringen anser att det är nödvändigt att snabbt ersätta de nuvarande

bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning, lagen om ersättning för

sjukgymnastik och även husläkarlagen med bestämmelser som ger sjuk-

vårdshuvudmännen möjligheter till såväl kostnadskontroll som grundläggande

förutsättningar att planera hälso- och sjukvården inom sina respektive områden

efter de lokala behov och förutsättningar som finns där. De föreslagna

ändringarna i berörda lagar, som innebär att den som vill vara privat verksam

med offentlig finansiering måste ha ett samverkansavtal med

sjukvårdshuvudmannen, bör därför träda i kraft den 1 januari 1995.

 De husläkare, specialistläkare och sjukgymnaster som redan är verksamma när de

föreslagna lagändringarna avses träda i kraft får tills vidare fortsätta sina

verksamheter utan samverkansavtal med sjukvårdshuvudmännen. På motsvarande sätt

får de som anmält sin avsikt att etablera sig före den 14 november 1994 påbörja

verksamhet enligt nuvarande bestämmelser. Detta innebär bl.a. att de tills

vidare har rätt till of-fentlig finansiering för sin verksamhet.

 Vi har för avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag om

bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning

och ersättning för sjukgymnastik, taxornas konstruktion och ytterligare

övergångsbestämmelser för de privatpraktiker som redan är etablerade eller har

anmält sin avsikt att etablera sig. Sådana övergångsbestämmelser bör syfta till

att all privat verksamhet inom hälso- och sjukvårdssektorn på sikt bör bygga på

avtal med finansiären/sjukvårdshuvudmannen.

6 Författningskommentar

6.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om

husläkare

7 §

Paragrafen föreslås upphävd. I paragrafen finns regler om landstingets ansvar

för att passivt förteckna den som inte har avstått från att förtecknas och inte

själv valt en husläkare. Landstinget får enligt en övergångsbestämmelse begränsa

sitt ansvar enligt bl.a. denna paragraf fram till utgången av år 1995.

 Upphävandet innebär således att de landsting som i enlighet med vad

övergångsreglerna givit utrymme för ännu inte påbörjat eller avslutat den s.k.

passiva listningen inte heller behöver göra så. Det finns däremot inte något

förbud för de landsting som genomfört en passiv fördelning att ha kvar detta

system.

 I 6 § finns bestämmelser om enskildas möjlighet att avstå från att bli

förtecknade hos någon husläkare. När den passiva fördelningen upphör och den

enskildes eget val blir en nödvändig förutsättning för att bli uppförd på en

husläkares förteckning kommer avståendemöjligheten att förlora sin betydelse.

Tills vidare föreslås dock ingen ändring så vitt gäller denna möjlighet.

17 §

I 17 - 19 §§ finns bestämmelser om etablering som husläkare. Bestämmelserna

innebär bl.a. att en läkare som avser att etablera sig som husläkare i privat

verksamhet skall anmäla sin avsikt till landstinget sex månader i förväg och att

läkaren skall samråda med landstinget om sin kommande verksamhet. Det finns

däremot inte någon reglering av i vilken form eller omfattning detta samråd

skall ske eller hur det skall dokumenteras. Av lagen framgår att en husläkare i

privat verksamhet och landstinget kan ingå särskilda avtal om husläkarens ansvar

för vissa uppgifter (11 och 22 §§).

 Landstinget har enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen, HSL, en skyldighet att

planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan

vård. Planeringen skall enligt samma bestämmelse avse även den hälso- och sjuk-

vård som erbjuds av annan än landstinget och kommunerna inom landstinget. I

planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstinget vidare

enligt 8 § HSL samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Med

enskilda avses i detta sammanhang i huvudsak privata vårdgivare.

 Ändringen i denna paragraf innebär att det som en tillkommande förutsättning

för etablering som husläkare i privat verksamhet och den därmed följande rätten

till husläkarersättning, ställs upp ett krav på samverkansavtal mellan

husläkaren och landstinget. Detta krav ger landstinget en möjlighet att bl.a.

bedöma befolkningens behov av husläkare i landstinget eller en del av detta. Om

det enligt landstingets bedömning inte finns behov av fler husläkare i en viss

del av landstingets område kan landstinget hejda vidare etableringar där genom

att vägra teckna samverkansavtal.

 Utgångspunkten för samverkansavtalet skall vara de i HSL angivna kraven på

hälso- och sjukvården och de preciseringar i detta hänseende beträffande

husläkare som anges i denna lag. En annan utgångspunkt är landstingets särskilda

ansvar enligt HSL att erbjuda dem som är bosatta inom landstinget en god hälso-

och sjukvård.

 Utan samverkansavtal kan husläkaren inte kräva att landstinget betalar

husläkarersättning. Landstinget kan å andra sidan i detta avtal inte ställa upp

andra krav än preciseringar av vad som anges i lagen eller som landstinget, med

stöd av lagbestämmelser, kan besluta om. I sistnämnda hänseende gäller bl.a. att

landstinget redan för närvarande kan besluta om vissa utvidgade uppgifter för

husläkarna, om tillgång till distriktssköterska, rapportering till landstinget

och om samverkan med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet (10 §).

Landstinget fastställer vidare hur individ- och besöksersättning skall beräknas

(21 §). Landstingets beslut i nämnda hänseenden måste dock gälla lika för alla

husläkare i sjukvårdsområdet eller en del av detta. Landstingsanställda och

privatpraktiserande husläkare skall således behandlas lika. Det är också

landstinget som kan medge avvikelse från de i lagen angivna lägsta respektive

högsta antal personer som en husläkare skall eller får ha på sin förteckning (14

§).

 I samverkansavtalet bör mot denna bakgrund tas upp i vart fall sådant som

verksamhetens lokalisering och omfattning samt husläkarens uppgifter och

samverkan med landstinget och andra vårdgivare. Det bör också klarläggas för

vilken tid avtalet gäller. Om samverkansavtalet skall gälla tills vidare bör det

regleras hur omförhandlingar skall kunna ske.

18 och 19 §§

Paragraferna föreslås upphävda. De anmälnings- och samrådsskyldigheter som

regleras i paragraferna förlorar sin betydelse genom kravet på samverkansavtal i

17 §.

Ikraftträdande- och övergångsregler

Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995. De nya etable-

ringsreglerna bör få genomslag så snart som möjligt.

 Den som vid ikraftträdandet är verksam som privatpraktiserande husläkare får

enligt en särskild övergångsbestämmelse tills vidare fortsätta denna verksamhet

även utan samverkansavtal. Ett tillfälligt uppehåll i verksamheten kan inte

anses innebära att denna avbrutits. Detsamma gäller om en anställd husläkare vid

ikraftträdandet är tjänstledig.

 Det är självklart värdefullt om samverkansavtal kan ingås även mellan redan

verksamma privatpraktiserande husläkare och landstinget.

 Enligt punkt 3 skall även vissa läkare som enligt hittillsvarande regler

anmält till landstinget att de avser att vara verksamma som husläkare få påbörja

verksamheten även utan samverksansavtal. Detta gäller de läkare som före den 14

november 1994 gjort sådan anmälan. För dessa kommer tills vidare att gälla

regler som motsvarar de hittillsvarande. Det innebär att en sådan läkare, om han

eller hon uppfyller kraven för att få husläkarersättning, får påbörja

verksamheten sex månader efter anmälan.

6.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning

1 §

I lagens inledande paragraf anges bl.a. att lagen inte gäller sådana läkare i

privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om husläkare eller

beträffande en läkare som avses i 5 §, dvs som har vårdavtal med landstinget.

Sistnämnda undantag tas bort från paragrafen. Denna fråga regleras enligt

förslaget i 5 §.

5 §

Paragrafens första stycke är nytt. Enligt den nya föreskriften lämnas

läkarvårdsersättning enligt denna lag endast till läkare som har samverkansavtal

med landstinget rörande sin verksamhet. Bestämmelsen ersätter och bygger ut den

hittills i 11 och 12 §§ reglerade skyldigheten för läkaren att bl.a. göra

anmälan till och samråda med landstinget om sin kommande verksamhet. Rubriken

närmast före paragrafen har anpassats i enlighet med den nya lydelsen.

 Beträffande innebörden av kravet på samverkansavtal, utgångspunkterna för

detta och vilka frågor som i vart fall bör regleras i avtalet gäller i princip

detsamma som i fråga om husläkare. Vi hänvisar till kommentaren till 17 § lagen

om husläkare.

 Kravet på samverkansavtal är generellt för alla nytillkommande läkare. Det

gäller således även i de särskilda stödområden m.m. som anges i 20 § denna lag.

Kravet gäller även vid s.k. ersättningsetableringar, dvs då en läkare tar över

en mottagning för att driva den vidare med i huvudsak oförändrad inriktning.

 Även när det gäller läkare som redan bedriver verksamhet mot läkar-

vårdsersättning bör samverkansavtal komma till stånd. Vi återkommer till denna

fråga i kommentaren till övergångsbestämmelserna.

 Frågan om i vilken utsträckning en läkare får anlita vikarie regleras i 10 §.

Även detta bör tas upp i samverkansavtalet. Enligt det nya andra stycket krävs

inte ett särskilt samverkansavtal för den läkare som vikarierar.

 Som nyss nämndes gäller inte bestämmelserna i lagen i de fall en läkare i

privat verksamhet ger vård enligt avtal med landstinget. En sådan läkare får i

stället ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder

som landstinget och läkaren kommit överens om. Av det nya tillägget i tredje

stycket framgår att ett sådant vårdavtal gäller i stället för bestämmelserna i

lagen.

 I ett samverkansavtal bör som tidigare angivits tas upp sådana frågor som

t.ex. verksamhetens lokalisering och omfattning samt läkarens uppgifter och

samverkan med andra. Ett samverkansavtal ersätter däremot inte lagens

bestämmelser om läkarvårdsersättning eller i andra hänseenden. I ett vårdavtal

kan däremot regleras även sådana frågor som utförande av vissa preciserade

åtgärder eller ansvaret för en avgränsad fråga samt ersättning härför. Genom ett

vårdavtal kan lagens bestämmelser helt frångås.

7 §

 Paragrafens två första stycken är oförändrade.

 I tredje stycket behandlas möjligheten för läkare med kompetens som

allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) att få läkarvårdsersättning.

Bestämmelserna träder i kraft den 1 januari 1995 (SFS 1994:1257). I stycket har

tagits bort det hittillsvarande kravet på att landstinget skall ha godtagit

läkarens etablering inom landstingets område för att rätt till

läkarvårdsersättning skall föreligga. Eftersom rätt till läkarvårdsersättning

generellt skall kräva samverkansavtal med landstinget är detta krav inte längre

behövligt. Landstingets prövning får i stället ske inom ramen för de

förhandlingar som skall föregå ett samverkansavtal.

11 - 13 §

Som en följd av den nya 5 § har anmälnings- och samrådsskyldigheten i 11 och 12

§§ tagits bort. Även den hittillsvarande bestämmelsen rörande vikarie i 13 §

regleras nu i 5 §. Fortfarande gäller enligt 14 § att en läkare som får

läkarvårdsersättning skall samverka med andra inom vård- och

rehabiliteringsområdet. Den nya rubriken närmast före denna paragraf har

anpassats härefter.

19 §

I paragrafens första stycke har i förtydligande syfte angivits att landstinget

inte är skyldigt att betala läkarvårdsersättning innan samverkansavtal enligt

den nya 5 § har ingåtts. Den hittillsvarande hänvisningen till 11 § tas däremot

bort eftersom den paragrafen föreslås upphävd.

 Paragrafen är i övrigt oförändrad.

Ikraftträdande- och övergångsregler

Lagändringarna har främst till syfte att hejda den okontrollerbara fria

etableringen av specialistläkare med rätt till offentlig finansiering. Detta bör

ske så snart som möjligt. Ändringarna föreslås därför börja gälla redan från den

1 januari 1995.

 Bland de läkare som har ersättning enligt lagen finns dels sådana som före den

1 januari 1994 var uppförda på försäkringskassans särskilda förteckning, dels

sådana som med stöd av de nya etableringsreglerna har inlett sin verksamhet

under år 1994. För båda dessa grupper av läkare gäller enligt punkt 2 att de

tills vidare får fortsätta bedriva sin verksamhet utan krav på samverkansavtal.

Även beträffande dessa grupper av vårdgivare är det dock av värde för

möjligheterna att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård att

samverkans- eller vårdavtal kommer till stånd.

 Kravet på att läkaren är verksam mot läkarvårdsersättning innebär att

patienter skall ha tagits emot på sedvanligt sätt som berättigar till läkar-

vårdsersättning. Läkaren behöver däremot inte ännu ha tagit emot någon

läkarvårdsersättning. Ett tillfälligt uppehåll i verksamheten innebär inte att

kravet på pågående verksamhet inte är uppfyllt.

 Enligt punkt 3 får läkare som ännu inte påbörjat verksamhet mot

läkarvårdsersättning i vissa fall tills vidare göra så även utan sam-

verkansavtal. Förutsättningarna för detta är att läkaren gjort anmälan till

landstinget och försäkringskassan enligt 11 § i dess förutvarande lydelse före

den 14 november 1994. Läkaren måste naturligtvis också uppfylla kraven för att

få läkarvårdsersättning. För läkare som inte har specialistkompetens, dvs

Europaläkare, gäller vidare liksom hittills att landstinget skall ha godtagit

läkarens etablering inom landstingets område.

 Någon särskild övergångsbestämmelse om undantag från kravet på samverkansavtal

finns inte för sådana läkare som senare under år 1994 anmält till landstinget

och försäkringskassan att de avser att starta verksamhet mot ersättning enligt

lagen men som ännu inte kommit igång med denna verksamhet. För dessa läkare

gäller således kravet på samverkansavtal. Det ligger i sakens natur att

landstinget bör beakta att en sådan läkare kan ha vidtagit vissa förberedelser

inför sin kommande verksamhet.

6.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik

Ändringarna i denna lag överensstämmer helt med ändringarna i motsvarande

paragrafer i lagen om läkarvårdsersättning. Vi hänvisar därför till

kommentarerna till den lagen.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 3 november 1994

Närvarande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden Hjelm-Wallén,
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Tham,[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN], Heckscher, Hedborg,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1994/95:109 Vissa privatpraktiserande läkares

och sjukgymnasters etablering m.m.

Rättsdatablad

Författningsrubrik Bestämmelser som Celexnummer för

 inför, ändrar, bakomliggande

 upphäver eller EG-regler

 upprepar ett

 normgivningsbe-

 myndigande

Lag om ändring i lagen 393L0016/S

(1993:1651) om läkar-

vårdsersättning

(7 § tredje stycket)