1994/95:148 Regeringens proposition

1994/95:148

Transplantationer och obduktioner m.m.

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 16 mars 1995

Ingvar[REDACTED_EFTERNAMN]

 Ingela[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen behandlas frågor som gäller donation av organ och annat

biologiskt material från levande och avlidna människor för transplantation och

andra medicinska ändamål, användning av vävnad från aborterade foster,

förutsättningarna för kliniska och rättsmedicinska obduktioner samt vissa andra

frågor som gäller åtgärder med kroppen efter döden. I propositionen föreslås en

ny lag om transplantation m.m., en ny lag om obduktion m.m. samt ändringar i

lagen om kriterier för bestämmande av människans död och i begravningslagen.

 Enligt förslaget till lag om transplantation m.m. är det den avlidnes vilja,

om den är känd eller kan utredas, som avgör om ett ingrepp för transplantation

eller annat medicinskt ändamål får göras på den avlidne. I annat fall får ett

sådant ingrepp företas om inte den avlidne skriftligen har motsatt sig ingreppet

eller uttalat sig mot ett sådant ingrepp eller det av annat skäl finns anledning

att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Om någon som

stått den avlidne nära i sådant fall motsätter sig det får ingrepp inte ske.

Ingrepp får inte heller göras om uppgifterna om den avlidnes inställning är

motstridiga eller om det annars finns särskilda skäl mot ingreppet.

 Ingrepp på levande för donation av organ eller vävnad för transplantation

eller annat medicinskt ändamål får endast göras om givaren samtyckt till det och

ingreppet inte kan medföra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa. Utgångs-

punkten är att användningen av organ från levande bör begränsas så mycket som

möjligt. Organ och vävnad som inte återbildas får enligt huvudregeln endast tas

från någon som är släkt med den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt står

denne särskilt nära. Särskilda regler till skydd för underåriga och psykiskt

störda givare föreslås.

 Särregleringen av s.k. mindre ingrepp avskaffas. Detta betyder att trans-

plantationslagens allmänna bestämmelser om samtycke skall vara uppfyllda för

alla former av ingrepp som görs för transplantation eller andra medicinska

ändamål.

 Vävnad från aborterade foster får användas endast för medicinskt ändamål och

om det finns särskilda skäl. För att vävnad skall få tas tillvara fordras att

den kvinna som burit fostret samtycker till detta. Dessutom krävs tillstånd från

Socialstyrelsen.

 Enligt förslaget till lag om obduktion m.m. får klinisk obduktion göras om det

finns medicinska skäl såsom att klarlägga och vinna viktig kunskap om

dödsorsaken, sjukdomen, diagnosen eller behandlingen. Klinisk obduktion kräver

enligt huvudregeln samtycke av den avlidne. Om det råder oklarhet om den

avlidnes inställning, får en sådan obduktion också göras om inte någon av den

avlidnes närstående motsätter sig det. Om obduktionen behövs för att fastställa

dödsorsaken och det är av särskild betydelse att så sker, får dock obduktionen

genomföras utan sådant samtycke.

 Rättsmedicinsk obduktion får företas om man inte skäligen kan bortse från att

dödsfallet kan ha samband med brott, om det kan misstänkas ha förekommit fel

eller försummelse inom hälso- och sjukvården samt för att identifiera den

avlidne. Rättsmedicinsk obduktion får också ske om dödsfallet kan antas ha

orsakats av yttre påverkan och undersökningen behövs för att fastställa

dödsorsaken eller vinna upplysningar av vikt för miljöskydd, arbetarskydd,

trafiksäkerhet eller andra liknande intressen. I samtliga fall får obduktion

göras oberoende av den avlidnes eller de närståendes samtycke.

 Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 1996.

 1

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut..................5

2 Lagtext......................................5

 2.1 Förslag till lag om transplantation m.m..5

 2.2 Förslag till lag om obduktion m.m........8

 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1987:269) om kriterier

 för bestämmande av människans död.......12

 2.4 Förslag till lag om ändring i begravningslagen (1990:1144)13

3 Ärendet och dess beredning..................15

4 Nuvarande lagstiftning......................16

5 Etiska grundfrågor..........................19

6 Ingrepp för att ta vävnad för transplantation och andra medicinska

 ändamål.....................................23

 6.1 Avlidna som donatorer för transplantation23

 6.2 Levande som donatorer för transplantation31

 6.2.1 Vuxna...........................31

 6.2.2 Underåriga och personer med psykisk störning34

 6.3 Mindre ingrepp för transplantation......37

 6.4 Ingrepp för att ta vävnad för andra medicinska ändamål

 än transplantation......................39

 6.4.1 Avlidna.........................40

 6.4.2 Levande.........................40

 6.5 Vävnad från aborterat foster............41

 6.5.1 Bakgrund........................41

 6.5.2 Förutsättningar för att få använda vävnad från

 aborterat foster...................42

 6.5.3 Behovet av lagstiftning.........45

 6.6 Information och utbildning..............46

 6.7 Registrering............................47

 6.8 Donationskort för organdonation.........48

 6.9 Regelmässig förfrågan hos närstående....50

 6.10Förbud mot kommersialisering............51

 6.11Anonymitetsskydd........................52

 6.12Behörighet att besluta om ingrepp m.m...53

 6.13Transplantationer med genetiska konsekvenser54

7 Obduktion...................................55

 7.1 Inledning...............................55

 7.2 Klinisk obduktion.......................56

 7.3 Rättsmedicinsk undersökning.............59

 7.3.1 Rättsmedicinsk obduktion........60

 7.3.2 Rättsmedicinsk likbesiktning....63

 7.3.3 Rättsmedicinsk undersökning efter gravsättning64

 7.3.4 Beslut och överklagande.........65

8 Överlämnande av döda kroppar för anatomisk dissektion m.m.65

9 Icke-biologiskt material (implantat)........67

10 Balsamering.................................68

11 Fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde70

12 Brott mot griftefrid........................71

13 Kostnader och uppföljning av utvecklingen...72

14 Författningskommentar.......................72

Bilaga 1Sammanfattningar av betänkandena......107

Bilaga 2Utredningens lagförslag...............139

Bilaga 3Förteckningar över remissinstanser....151

Bilaga 4Lagrådsremissens lagförslag...........154

Bilaga 5Lagrådets yttrande....................163

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 16 mars 1995168

Rättsdatablad.................................169

 2

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

 antar regeringens förslag till

 1.lag om transplantation m.m.,

 2.lag om obduktion m.m.,

 3.lag om ändring i lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans

 död,

 4.lag om ändring i begravningslagen (1990:1144).

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till

Lag om transplantation m.m.

 Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om ingrepp för att ta till vara organ

eller annat biologiskt material från en levande eller avliden människa för

behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan människa (transplantation)

eller för annat medicinskt ändamål. Lagen innehåller också bestämmelser om

användning av vävnad från ett aborterat foster och förbud mot vissa förfaranden

med biologiskt material.

2 § Bestämmelserna i denna lag gäller inte i fråga om transplantation av

könsceller eller organ som producerar könsceller.

 Bestämmelserna gäller inte heller när biologiskt material tas i syfte att

behandla den som ingreppet görs på.

Biologiskt material från avlidna

3 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt

ändamål får tas från en avliden människa om denne har medgett det eller det på

annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den

avlidnes inställning.

 I annat fall än som avses i första stycket får biologiskt material tas, om

inte den avlidne har skriftligen motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat

sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet

skulle strida mot den avlidnes inställning.

 Är uppgifterna om den avlidnes inställning motstridiga eller finns det annars

särskilda skäl mot ingreppet, får detta inte genomföras.

4 § Även om biologiskt material får tas enligt 3 § andra stycket får ingrepp

inte göras om någon som stått den avlidne nära motsätter sig det. Om det finns

personer som stått den avlidne nära får ingrepp inte företas innan någon av

dessa har underrättats om det tilltänkta ingreppet och om rätten att förbjuda

det. Den underrättade skall ges skälig tid att ta ställning till ingreppet.

Biologiskt material från levande

5 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt

ändamål får inte tas från en levande människa, om ingreppet kan befaras medföra

allvarlig fara för givarens liv eller hälsa.

6 § Biologiskt material avsett för transplantation eller annat medicinskt

ändamål får tas från en levande människa endast om han eller hon har samtyckt

till det. Om det organ eller material som skall tas inte återbildas eller om

ingreppet på annat sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för

givaren, skall samtycket vara skriftligt.

 I fråga om underåriga och psykiskt störda personer gäller 8 §.

7 § Ett ingrepp på en levande människa, som innebär att biologiskt material som

inte återbildas tas för transplantation, får göras endast på en givare som är

släkt med den tilltänkte mottagaren eller på annat sätt står mottagaren särskilt

nära. Om det finns särskilda skäl får dock ett sådant ingrepp göras på annan

person än som nu sagts.

8 § Ingrepp för att ta biologiskt material för transplantationsändamål från en

person som är underårig eller som på grund av psykisk störning saknar förmåga

att lämna samtycke får göras endast om givaren är släkt med den tilltänkte

mottagaren och det inte är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt biologiskt

material från någon annan. Samtycke till ingreppet skall lämnas, beträffande den

som är underårig, av vårdnadshavare eller god man och, beträffande den som lider

av psykisk störning, av god man eller förvaltare. Ingrepp får inte göras mot

givarens vilja.

 Ingrepp enligt första stycket får endast göras med Socialstyrelsens tillstånd.

Om tagandet avser biologiskt material som inte återbildas, får tillstånd lämnas

endast om det finns synnerliga skäl. Ansökan om tillstånd får göras av

vårdnadshavare, god man eller förvaltare. Tillstånd får ges endast om ansökan

har tillstyrkts av den läkare som har rätt att besluta om ingreppet.

9 § Biologiskt material från en levande människa för annat medicinskt ändamål än

transplantation får tas endast med Socialstyrelsens tillstånd, om materialet är

sådant som inte återbildas eller om ingreppet på annat sätt kan medföra

beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren.

 Ingrepp enligt första stycket får inte göras på den som är underårig eller som

på grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke.

10 § Vill någon komma i fråga som givare av biologiskt material avsett för

transplantation eller annat medicinskt ändamål, skall den läkare som har rätt

att besluta om ingreppet upplysa givaren och, i fall som avses i 8 §,

vårdnadshavaren, gode mannen eller förvaltaren om ingreppet och om de risker som

är förknippade med det. Samtycke enligt 6 eller 8 § skall lämnas till läkaren.

Denne skall därvid förvissa sig om att den som lämnar samtycke har förstått

innebörden av upplysningarna.

Vävnad från aborterade foster

11 § Vävnad från ett aborterat foster får användas endast för medicinska

ändamål. För att sådant material skall få tas till vara fordras att den kvinna

som burit fostret samtycker till åtgärden. Innan samtycke inhämtas skall kvinnan

ha informerats om åtgärden och den tilltänkta användningen.

 Vävnad får tas till vara enligt första stycket endast med Socialstyrelsens

tillstånd. Sådant tillstånd får lämnas endast om det finns särskilda skäl.

Beslut m.m.

12 § Beslut om ingrepp enligt denna lag fattas vid sådana enheter som avses i 14

§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) av chefsöverläkaren eller den till vilken

chefsöverläkaren enligt andra stycket nämnda paragraf uppdragit att besluta och

vid andra enheter av den läkare som är medicinskt ansvarig för verksamheten.

Sådant beslut får inte fattas av en läkare som ansvarar för vården av den person

till vilken en transplantation skall ske eller som skall använda det biologiska

materialet för annat medicinskt ändamål.

 Att vissa beslut enligt denna lag inte får fattas utan Socialstyrelsens

tillstånd föreskrivs i 8, 9 och 11 §§.

 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får föreskriva att

annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare får fullgöra uppgifter som läkare

har enligt denna lag.

13 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får föreskriva att

ingrepp enligt denna lag får utföras endast på sjukhus som avses i 5 § hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763) eller vid annan enhet inom hälso- och sjukvården

eller det medicinska området i övrigt.

Straff m.m.

14 § Den som med uppsåt utför ingrepp på eller tar biologiskt material från en

levande eller avliden människa eller använder eller tar till vara vävnad från

ett aborterat foster i strid med denna lag döms till böter.

15 § Den som med uppsåt och i vinningssyfte tar, överlämnar, tar emot eller

förmedlar biologiskt material från en levande eller avliden människa eller

vävnad från ett aborterat foster döms till böter eller fängelse i högst två år.

Till samma straff döms den som med uppsåt använder eller tar till vara sådant

material för transplantation eller annat ändamål trots insikt om att materialet

tagits, överlämnats, tagits emot eller förmedlats i vinningssyfte. I ringa fall

skall inte dömas till ansvar.

 Första stycket gäller inte blod, hår, modersmjölk och tänder.

16 § Biologiskt material som varit föremål för brott enligt denna lag skall

förklaras förverkat, om det inte är uppenbart oskäligt. Detsamma gäller

vinningen av sådant brott.

Överklagande

17 § Socialstyrelsens beslut enligt 8, 9 eller 11 § får överklagas hos allmän

förvaltningsdomstol.

 Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996 då transplantationslagen

(1975:190) skall upphöra att gälla.

 2. Ett medgivande enligt 2 § eller ett tillstånd enligt 4 § transplantations-

lagen (1975:190) skall anses som ett tillstånd enligt 8 eller 9 § denna lag.

 3

2.2 Förslag till

Lag om obduktion m.m.

 Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om obduktioner och vissa andra åtgärder

med kroppen efter en avliden människa.

 Den som skall göra ett ingrepp i eller vidta annan åtgärd med en död kropp

skall fullgöra sin uppgift med respekt för den avlidne.

2 § I lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död finns

bestämmelser om fastställande av en människas död.

 Bestämmelser om dödsbevis och intyg om dödsorsaken finns i begravningslagen

(1990:1144). I begravningslagen finns också bestämmelser om gravsättning och

kremering.

3 § Kan det antas föreligga skäl för en rättsmedicinsk undersökning av en

avliden och skulle resultatet av den undersökningen kunna äventyras genom ett

ingrepp i kroppen för annat ändamål, får sådant ingrepp inte göras.

Gemensamma bestämmelser om obduktion m.m.

4 § Med obduktion avses att kroppen efter en avliden öppnas och undersöks

invändigt. Obduktionen kan vara klinisk eller rättsmedicinsk. En rättsmedicinsk

obduktion skall också innefatta en yttre undersökning av kroppen.

 Med rättsmedicinsk likbesiktning avses en yttre undersökning av kroppen efter

en avliden. Undersökningen kan innefatta blodprovstagning och andra mindre

ingrepp.

5 § Vid en obduktion får organ och annat material tas ut ur kroppen för

undersökning, om det behövs för att syftet med obduktionen skall kunna

tillgodoses. Biologiskt material skall läggas tillbaka i kroppen när obduktionen

har slutförts, om inte syftet med obduktionen kräver att materialet tas till

vara för undersökning under en längre tid.

Klinisk obduktion

6 § En klinisk obduktion får utföras om obduktionen behövs för att

 1. fastställa dödsorsaken,

 2. vinna viktig kunskap om sjukdom som den avlidne haft eller om verkan av

behandling som den avlidne gått igenom, eller

 3. undersöka förekomsten av skador eller sjukliga förändringar i den avlidnes

kropp.

7 § Om det finns personer som stått den avlidne nära skall någon av dessa

underrättas innan obduktionen utförs och ges skälig tid att yttra sig.

Underrättelse behöver dock inte ske om obduktionen får utföras enligt 8 eller 9

§ och det är omöjligt att inom tillgänglig tid nå en sådan person eller att

utreda om någon sådan person finns.

8 § En klinisk obduktion får utföras om den avlidne skriftligen har medgett

obduktion eller uttalat sig för en sådan åtgärd eller om det av andra skäl finns

anledning att anta att obduktion skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes

inställning.

9 § Obduktion för ändamål som anges i 6 § 1 får, förutom i fall som avses i 8 §,

utföras om det är av särskild betydelse att dödsorsaken fastställs.

10 § Obduktion för ändamål som anges i 6 § 2 eller 3 får, förutom i fall som

avses i 8 §, utföras om det är oklart vilken inställning den avlidne hade till

en sådan obduktion och inte någon som stått den avlidne nära motsätter sig det.

Om det inte finns någon som stått den avlidne nära som kan underrättas får sådan

obduktion utföras endast om det finns särskilda skäl.

11 § Beslut i fråga om klinisk obduktion fattas av läkare. Endast läkare får

utföra en sådan obduktion.

Rättsmedicinsk undersökning

12 § Med rättsmedicinsk undersökning avses i denna lag rättsmedicinsk obduktion

eller rättsmedicinsk likbesiktning. Undersökningen skall göras i form av

rättsmedicinsk obduktion, om inte ändamålet kan tillgodoses genom rättsmedicinsk

likbesiktning.

13 § En rättsmedicinsk undersökning av en avliden får göras om undersökningen

kan antas vara av betydelse för utredningen av ett dödsfall som inträffat under

sådana omständigheter att

 1. det inte skäligen kan bortses från möjligheten att dödsfallet har samband

med ett brott, eller

 2. det kan misstänkas ha förekommit fel eller försummelse inom hälso- och

sjukvården.

14 § En rättsmedicinsk undersökning får också göras om ett dödsfall kan antas ha

orsakats av yttre påverkan och undersökningen behövs för att

 1. fastställa dödsorsaken, eller

 2. vinna upplysningar av särskild vikt för miljöskydd, arbetarskydd,

trafiksäkerhet eller annat liknande intresse.

15 § En rättsmedicinsk undersökning får också göras om det behövs för att

fastställa en avlidens identitet.

16 § Sedan gravsättning har skett, får kroppen efter en avliden tas om hand för

rättsmedicinsk undersökning endast om det skäligen kan misstänkas att dödsfallet

har samband med ett brott för vilket det inte är föreskrivet lindrigare straff

än fängelse i ett år och undersökningen kan antas vara av väsentlig betydelse

för utredningen. Om det finns synnerliga skäl får kroppen tas om hand för sådan

undersökning även i annat fall.

17 § En rättsmedicinsk undersökning får genomföras, även om åtgärden strider mot

den avlidnes eller de närståendes inställning.

18 § Beslut om rättsmedicinsk undersökning som avses i 13 - 15 §§ meddelas av

polismyndighet. Även allmän domstol eller allmän åklagare får besluta om

rättsmedicinsk undersökning som avses i 13 § 1. Beslut om rättsmedicinsk

undersökning som avses i 16 § meddelas av allmän domstol.

19 § Om det inte är uppenbart obehövligt skall polismyndigheten underrättas om

tid och plats för en rättsmedicinsk undersökning. Polisen får närvara vid en

sådan undersökning.

20 § Rättsmedicinsk undersökning skall utföras av läkare. Regeringen eller den

myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om krav på särskild

läkarkompetens för att utföra en rättsmedicinsk undersökning.

 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får också meddela

ytterligare föreskrifter om förfarandet vid rättsmedicinsk undersökning samt om

protokoll och utlåtande över undersökningen.

Vissa andra ingrepp på avlidna

21 § Kroppen efter en avliden får användas för dissektion vid en högskoleenhet

för undervisning i anatomi, om den avlidne skriftligen har samtyckt till det.

Kroppen får tas i anspråk under högst ett år efter dödsfallet, om inte den

avlidne har föreskrivit annat.

22 § Om det finns särskilda skäl får ingrepp i kroppen efter en avliden göras av

läkare eller under läkares överinseende för träning av operationsteknik eller

för förbättring eller utveckling av operationsmetoder. Sådant ingrepp får göras

endast om åtgärden är förenlig med den avlidnes inställning på sätt som anges i

8 §.

23 § Ingrepp i syfte att från en avliden ta ut icke-biologiskt material som har

infogats i kroppen (implantat) får göras även om åtgärden strider mot den

avlidnes eller de närståendes inställning, om det behövs för att förebygga fara

för människor eller annan väsentlig olägenhet.

 Ett ingrepp som avses i första stycket får, om åtgärden är förenlig med den

avlidnes eller de närståendes inställning på sätt som anges i 8 eller 10 §,

också göras om implantatet skall användas för behandling av en annan människa

eller för forskning eller annat medicinskt ändamål.

 Bestämmelserna i 7 § och 11 § första meningen skall tillämpas även vid ingrepp

enligt denna paragraf.

24 § Kroppen efter en avliden får balsameras om det av sanitära skäl är

nödvändigt för att kroppen skall kunna bevaras till dess kremering eller

gravsättning sker eller om den skall tas i anspråk för anatomisk dissektion.

 Balsamering får också ske på begäran av den som enligt 5 kap. 1 §

begravningslagen (1990:1144) ordnar med gravsättning.

Straff m.m.

25 § Den som med uppsåt utför ingrepp på en avliden människa i strid med denna

lag döms till böter.

26 § Beslut enligt denna lag får överklagas endast om det följer av en särskild

föreskrift.

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996 då obduktionslagen (1975:191) och

kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion skall upphöra att gälla.

 4

2.3 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1987:269) om kriterier för

bestämmande av människans död

 Härigenom föreskrivs att det i lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande

av människans död skall införas en ny paragraf, 2 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 a §

 När det har fastställts

 att döden har inträtt får

 medicinska insatser

 fortsättas, om det behövs

 för att bevara organ

 eller annat biologiskt

 material i avvaktan på

 ett transplantations-

 ingrepp eller, med

 avseende på en gravid

 kvinna som bär på ett

 livsdugligt foster, för

 att rädda livet på det

 väntade barnet.

 Insatserna får inte pågå

 längre tid än 24 timmar,

 om det inte finns

 synnerliga skäl.

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.

 5

2.4 Förslag till

Lag om ändring i begravningslagen (1990:1144)

 Härigenom föreskrivs att 4 kap. 4, 5 och 7 §§ begravningslagen (1990:1144)

skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 kap.

4 §1

 Om det kan antas att Om förhållandena vid ett

döden har orsakats av dödsfall är sådana att det

någon annan person eller kan finnas skäl för en

om det annars finns skäl rättsmedicinsk undersök-

för rättsmedicinsk ning enligt lagen

obduktion eller annan (1995:000) om obduktion

rättsmedicinsk m.m. skall den läkare som

undersökning av den döda fastställt att döden har

kroppen gäller - i inträtt eller som annars

stället för vad som skall utfärda dödsbeviset

föreskrivs i 3 § första snarast möjligt anmäla

stycket - att dödsfallet till polismyn-

dödsbeviset med uppgift digheten i den ort där

om detta utan dröjsmål dödsfallet inträffade

skall lämnas till eller, om kännedom härom

polismyndigheten i den saknas, den ort där den

ort där dödsfallet döda kroppen har

inträffade och anträffats.

skattemyndigheten I stället för vad som

underrättas. föreskrivs i 3 § första

Polismyndigheten skall stycket skall dödsbeviset

efter den utredning som i ett sådant fall utan

kan behövas skaffa intyg dröjsmål lämnas till polis-

om dödsorsaken. Därefter myndigheten. Polismyn-

skall polismyndigheten digheten skall underrätta

till skattemyndigheten skattemyndigheten om

lämna dödsbeviset dödsfallet och efter den

tillsammans med ett utredning som kan behövas

tillstånd till lämna dödsbeviset till

gravsättning eller skattemyndigheten

kremering. tillsammans med ett

 tillstånd till

 gravsättning eller kreme-

 ring.

 Beslutas att någon

 rättsmedicinsk

 undersökning inte skall

 göras, skall

 polismyndigheten

 underrätta den som har

 lämnat dödsbeviset om

 detta.

 5 §2

 Intyget om dödsorsaken Intyget om dödsorsaken

skall sändas till skall sändas till den

Statistiska centralbyrån myndighet som regeringen

av den läkare som bestämmer av den läkare

utfärdat det. Om den som utfärdat det. Om den

avlidne vid dödsfallet avlidne vid dödsfallet

vårdades på en vårdades på en sjuk-

sjukvårdsinsrättning vårdsinsrättning eller

eller fördes dit i fördes dit i anslutning

anslutning till till dödsfallet, skall

dödsfallet, skall intyget sändas in av

intyget sändas in av inrättningen.

inrättningen.

1 Senaste lydelse Efter rättsmedicinsk

1991:496. undersökning i fall som

2 Senaste lydelse avses i 4 § skall intyget

1991:496. sändas in av den myndig-

 I fall som avses i 4 § het som regeringen

skall polismyndigheten

sända intyget till sta- bestämmer.

tistiska centralbyrån.

 7 §3

Skattemyndigheten skall utfärda ett intyg om att stoft får gravsättas eller

kremeras.

 Ett sådant intyg får utfärdas bara

 om det enligt om förhållandena vid

dödsbeviset kan antas dödsfallet enligt

att döden inte har dödsbeviset inte är sådana

orsakats av någon annan att det kan finnas skäl

person eller att det för en rättsmedicinsk

inte heller annars undersökning enligt lagen

finns skäl för (1995:000) om obduktion

rättsmedicinsk obduktion m.m., eller

eller annan

rättsmedicinsk undersök-

ning av den döda

kroppen, eller

om polismyndigheten har meddelat tillstånd till gravsättning eller kremering i

fall som avses i 4 eller 6 §.

 Om det är känt för skattemyndigheten att det pågår eller har pågått medling om

kremering eller om gravsättning enligt 5 kap. 3 §, får intyg inte utfärdas

förrän tvisten är slutligt löst.

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.

3 Senaste lydelse 1991:496.

 6

3 Ärendet och dess beredning

Det finns en rad olika förfaranden som av skilda skäl görs med en avlidens

kropp. Det kan gälla ingrepp för att ta till vara organ eller vävnad för

transplantation för att kunna behandla någon för sjukdom eller kroppsskada eller

att ta vävnad för något annat medicinskt ändamål än transplantation. Det kan

vidare gälla ingrepp för att fastställa dödsorsaken eller för anatomisk

dissektion, balsamering eller träning av operationsmetod.

 År 1987 tillsattes Transplantationsutredningen (dir. 1987:17) för att bl.a

göra en översyn av lagstiftningen på området.

 Enligt direktiven har utredningen haft i uppdrag att se över transplanta-

tionslagen och då särskilt samtyckesreglerna vid organdonation. Översynen har

gällt både reglerna för levande och avlidna donatorer. Den centrala fråga som

utredningen har haft att överväga är under vilka förutsättningar organ och annan

vävnad skall få tas från en avliden för transplantationsändamål. Det har däremot

inte ingått i utredningens uppdrag att finna lösningar som syftar till att

förbättra tillgången på organ från avlidna eller att ha synpunkter på behovet av

resurser till transplantationsverksamheten.

 Uppdraget har också omfattat en översyn av samtyckesreglerna vid obduktion och

av vissa andra åtgärder som kan vidtas med avlidnas kroppar. Vid översynen har

utredningen haft att överväga hur avvägningen av olika intressen bör göras och

vilka etiska principer som bör ligga till grund för dessa avvägningar.

 I uppdraget har också ingått att överväga regler för användning av vävnad från

aborterade foster.

 Utredningen överlämnade i slutet av år 1989 betänkandet Transplantation -

etiska, medicinska och rättsliga aspekter (SOU 1989:98). År 1991 överlämnades

betänkandet Aborterade foster m.m. (SOU 1991:42) och året därpå betänkandet

Kroppen efter döden (SOU 1992:16).

 Utredningens sammanfattningar av betänkandena finns i bilaga 1 och

utredningens lagförslag i bilaga 2. Betänkandena har remissbehandlats.

Förteckningar över de instanser som yttrat sig finns i bilaga 3. Sammanställ-

ningar av remissyttrandena finns tillgängliga i Socialdepartementet (dnr

S90/379/S, S91/3778/S, S92/3691/S).

 I det följande föreslår vi en gemensam författningsreglering av de frågor som

rör transplantation m.m. och att frågor som rör obduktion m.m. regleras genom

separat lagstiftning.

Lagrådet

Regeringen beslutade den 16 februari 1995 att inhämta Lagrådets yttrande över

förslag till lag om transplantation m.m. och de andra lagförslag som finns i

bilaga 4. Lagrådets yttrande över lagförslagen återfinns i bilaga 5. Regeringen

har följt Lagrådets förslag. Därutöver har vissa redaktionella och andra

ändringar gjorts i lagförslagen.

4 Nuvarande lagstiftning

Transplantation

Rätten att göra ingrepp på levande och döda människor för att tillvarata organ i

transplantationssyfte regleras nu i transplantationslagen (1975:190). Det andra

momentet i en transplantation, att föra över organet eller vävnaden till

mottagaren, utgör sjukvård i vanlig bemärkelse och regleras i sjukvårds-

författningar av allmän natur. I samband med att lagen (1987:269) om kriterier

för bestämmande av människans död trädde i kraft ändrades transplantationslagen

i vissa delar. Dessa ändringar avsåg förutsättningarna för att organ skall få

tas från avlidna. Till ledning för tillämpningen av transplantationslagen har

Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd (SOSFS 1975:122, ändrad senast 1987:17).

 Transplantationslagen reglerar sådana ingrepp som innebär att organ, vävnader

och annat biologiskt material tas från en levande eller avliden person för

behandling av sjukdom eller kroppskada hos en annan person. Lagen gäller inte i

fråga om s.k. mindre ingrepp. Hit räknas exempelvis att man tar blod, hornhinna

eller hud. Sådana mindre ingrepp får således enligt gällande lagstiftning göras

utan krav på att samtycke har inhämtats.

 Enligt transplantationslagen får Socialstyrelsen medge att biologiskt material

tas för annat medicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada hos

någon annan person. Sådant ändamål kan exempelvis vara framställning av

läkemedel. En förutsättning är då att det finns särskilda skäl. Ett ytterligare

villkor är att de allmänna samtyckesvillkoren i transplantationslagen är

uppfyllda, dvs. att hänsyn tas till den avlidnes och de anhörigas inställning

till ingreppet.

 Ett grundläggande villkor för att ingrepp skall få göras på en levande person

är att denne skriftligen har samtyckt. Det krävs att samtycket har lämnats med

insikt om ingreppets beskaffenhet och om de risker som är förknippade med detta.

Det åligger den läkare som beslutar om ingreppet att ge donatorn den information

som behövs. Organ eller annat biologiskt material får inte tas om ingreppet kan

befaras medföra allvarlig skada för donatorns liv eller hälsa.

 Särskilda regler gäller för ingrepp på underåriga och psykiskt störda. I dessa

fall krävs att medicinska skäl påkallar att biologiskt material tas för

transplantationsändamål. Dessutom fordras att det finns synnerliga skäl och att

Socialstyrelsen har gett tillstånd. Ingrepp får inte göras mot givarens vilja.

 När det gäller ingrepp på avlidna bygger de nuvarande reglerna i trans-

plantationslagen på en princip om förmodat icke-samtycke. Som huvudregel gäller

att sådant ingrepp får göras om den avlidne under sin livstid har lämnat

skriftligt medgivande. Då finns det inte någon skyldighet att fråga den avlidnes

anhöriga. Om sådant medgivande saknas får ingrepp ändå göras om den avlidne har

uttalat sig för att organ får tas. Organ eller annat biologiskt material får tas

även om den avlidne inte särskilt uttryckt en positiv inställning till detta men

det av andra skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle överensstämma

med den avlidnes uppfattning. Om det råder oklarhet om dennes uppfattning krävs

medgivande av en nära anhörig för att ett ingrepp skall få göras. Om det finns

flera nära anhöriga och dessa är oeniga får något ingrepp inte göras.

Dödorsaksutredning, dödsbevis och dödsorsaksintyg

Enligt lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död ankommer

det på en läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet

fastställa att döden har inträtt. I begravningslagen (1990:1144) föreskrivs att

dödsbevis och intyg om dödsorsaken skall utfärdas av läkare. I

begravningsförordningen (1990:1147) ges bestämmelser om innehållet i dödsbevis

och om dödsorsaksintyg. Under vilka omständigheter en läkare är skyldig att

vidta olika åtgärder i samband med dödsfall och vari skyldigheten består framgår

av flera författningar. Varje läkare skall bl.a. utan dröjsmål utfärda dödsbevis

och intyg om dödsorsaken när någon som läkaren vårdat under dennes sista sjukdom

har avlidit.

Klinisk obduktion

I Sverige har det sedan sekelskiftet funnits författningsregler om sådana

obduktioner som görs för att man skall kunna fastställa dödsorsaken eller få

kunskap om en viss sjukdom. Obduktionslagen (1975:191), som reglerar de kliniska

obduktionerna, trädde i kraft år 1976. Lagen är tillämplig på obduktioner som

inte innefattar rättsmedicinsk undersökning. Kliniska obduktioner får göras om

den avlidne skriftligen har medgett detta. Annars får obduktion göras om det

behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas eller viktig

upplysning erhållas om en sjukdoms beskaffenhet. Enligt obduktionslagen gäller

vissa begränsningar i rätten att företa obduktion när dödsorsaken är känd. Ob-

duktion får i ett sådant fall inte äga rum om den avlidne eller nära anhöriga

till honom har uttalat sig emot det eller åtgärden annars kan antas strida mot

den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Begränsningen har sin grund i

hänsynen till den avlidne och dennes anhöriga.

 Av bestämmelsen framgår också att det föreligger en ovillkorlig rätt att

företa obduktion när dödsorsaken är okänd. Denna rätt beror på att det i ett

sådant fall kan antas vara allmänt accepterat att obduktion sker oavsett

uppfattningen hos den avlidne eller dennes anhöriga.

 I obduktionslagen föreskrivs som huvudregel att någon nära anhörig skall

underrättas innan en obduktion äger rum. Det finns dock vissa undantag. Det är

sålunda inte nödvändigt att underrätta en anhörig om den avlidne skriftligen har

medgett att obduktion sker. De anhörigas inställning är ju i ett sådant fall

utan betydelse för om obduktionen får äga rum. En anhörig behöver inte heller

underrättas om särskilda skäl talar emot det. Om dödsorsaken är känd får en

obduktion inte påbörjas förrän skälig tid förflutit efter underrättelsen.

Rättsmedicinsk obduktion

Enligt kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion får beslut om sådana

obduktioner meddelas av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller

polismyndighet.

 De ändamål för vilka rättsmedicinsk obduktion får göras anges inte i

kungörelsen. En rättsmedicinsk obduktion får företas oberoende av om samtycke

har lämnats eller inte. Varken den avlidne under livstiden eller hans anhöriga

har sålunda möjlighet att med bindande verkan motsätta sig en rättsmedicinsk

obduktion.

 I Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1991:24) om

rättsmedicinska undersökningar av avlidna anges tre former av rättsmedicinska

undersökningar av avlidna, nämligen utvidgad rättsmedicinsk obduktion,

rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning. Utvidgad

rättsmedicinsk obduktion är den mest kvalificerade undersökningsformen. Den bör

enligt författningen väljas när dödsfallet har orsakats av ett brott eller när

detta inte kan uteslutas. Rättsmedicinsk obduktion bör väljas i övriga fall när

en obduktion behövs och omständigheterna vid dödsfallet bedöms kunna klarläggas

tillräckligt utan en utvidgad rättsmedicinsk obduktion. Rättsmedicinsk

likbesiktning är en yttre undersökning med provtagning. Denna undersökningsform

bör väljas när dödsorsaken och händelseförloppet vid dödsfallet bedöms kunna

klarläggas utan obduktion. Enligt författningen bör den myndighet som beslutar

om en rättsmedicinsk undersökning vid behov samråda med en rättsläkare om valet

av undersökningsform.

Tidigare riksdagsbehandling av frågor om transplantation

I propositionen 1986/87:79 med förslag till lagen (1987:269) om kriterier för

bestämmande av människans död behandlades även transplantationslagens

samtyckesregler vad gällde avlidna donatorer. Därvid framhölls att det av flera

skäl skulle vara önskvärt att donation av organ kunde bygga på att donatorn i

livstiden uttryckligen medgett transplantation. På så sätt skulle den enskilde

donatorns integritet och vilja tillgodoses fullt ut. Detta skulle också avlasta

de anhöriga deras ansvarsbörda i sammanhanget. Om krav på samtycke från donatorn

skulle införas med omedelbar verkan skulle detta emellertid få drastiska och

oönskade konsekvenser för den redan etablerade transplantationsverksamheten

eftersom tillgången på organ sannolikt skulle minska kraftigt. Mot denna

bakgrund borde en utredning tillsättas för att se över transplantationslagen.

 I avvaktan på Transplantationsutredningens översyn föreslogs dock redan i

propositionen vissa ändringar av samtyckesreglerna. Huvudregeln borde liksom

tidigare vara att det skall krävas ett skriftligt samtycke av donatorn under

hans livstid. Om det inte finns något skriftligt samtycke, borde man dock inte,

som i den tidigare gällande bestämmelsen, utgå från att samtycke ändå finns utan

i stället från att samtycke inte föreligger. Presumtionen att samtycke inte

finns borde kunna brytas om den avlidne under sin livstid hade uttalat att han

var positiv till att skänka organ eller om en sådan positiv inställning framgår

av omständigheterna i övrigt. Om den avlidnes inställning inte är känd, bör den

eller de närmast anhöriga ges möjlighet att avgöra frågan. Om det finns flera

nära anhöriga och om dessa är oense bör transplantationsingrepp inte få göras.

De i propositionen föreslagna lagändringarna antogs av riksdagen.

 Samtyckesfrågan har under senare år tagits upp i ett antal motioner i

riksdagen. Riksdagens socialutskott har då hållit fast vid sin tidigare

inställning att en transplantationsverksamhet som bygger på att donatorn ger

sitt aktiva samtycke till donation är att föredra. Konsekvenserna för

transplantationsverksamheten av olika alternativ måste dock belysas.

Tidigare riksdagsbehandling av frågor om obduktion m.m.

Frågor som rör förutsättningarna för obduktion har vid åtskilliga tillfällen

behandlats i riksdagen. Efter obduktionslagens ikraftträdande har i flera

motioner föreslagits både en allmän översyn av lagen och ändringar i den på

vissa punkter. Det har bl.a. framställts krav på att den enskilde, oavsett om

dödsorsaken är känd eller inte, skall kunna förbjuda obduktion beträffande honom

själv eller nära anhörig. Det har också ifrågasatts om man inte borde införa ett

krav på aktivt samtycke antingen från den avlidne eller någon nära anhörig.

Övriga förfaranden med avlidnas kroppar

Behovet av lik för dissektionsändamål tillgodoses på frivillighetens väg genom

ett slags testamentsliknande förordnande, i vilket donatorn skriftligen ger till

känna sin önskan att kroppen efter döden skall ställas till vetenskapens

förfogande. Detta förfarande grundas på en fast etablerad praxis, och anatomisk

dissektion hör till de åtgärder med döda kroppar som anses tillåtna utan

författningsstöd.

 I svensk rätt har sedan länge förutsatts att döda kroppar får balsameras. För

vissa sällsynta fall är balsamering obligatorisk enligt begravningsförordningen

(1990:1147).

5 Etiska grundfrågor

Utgångspunkter

Det är angeläget att olika förfaranden med avlidnas kroppar sker i former som är

förenliga med vad människor i allmänhet kan godta och på ett sätt som bidrar

till att bevara och befästa förtroendet för hälso- och sjukvården. Därför är det

viktigt att ägna uppmärksamhet åt etiska och psykologiska aspekter, och även åt

de juridiska regler som skall kodifiera de slutsatser som dragits på basis av

sådana överväganden.

 Till dem som direkt eller indirekt är berörda i samband med organdonation hör

den sjuke och dennes anhöriga, donatorn och donatorns anhöriga, läkare,

sjuksköterskor och annan vårdpersonal samt beslutsfattare på olika nivåer. Både

enskilda och grupper kan här ha intressen som ibland kan komma i konflikt med

varandra.

 Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall god vård ges till alla på

lika villkor. Vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och

integritet. Behandlingsalternativ skall presenteras för patienten, och läkaren

skall välja i samråd med denne.

 Sjuka människor kan behöva nya organ för att överleva. Särskilt gäller detta

hjärt- och njursjuka samt dem som drabbas av vissa blod-, lung- och

leversjukdomar. Om inga donatorer finns, kan dessa svårt sjuka människor inte få

hjälp. Samtidigt är det viktigt att döda kroppar visas respekt och att de

anhöriga till en avliden får hjälp och stöd i sorgearbetet.

 Transplantationsutredningen har enligt vår mening beskrivit detta på ett

utmärkt sätt när man säger att det inte är sjukvården eller transplanta-

tionskirurgerna som behöver organ. Det är i stället svårt sjuka människor som

behöver organ för att överleva eller leva ett bättre liv. Det är således inte

den enskildes intresse som står mot samhällets. Samhället är vi alla och vi har

alla ett gemensamt ömsesidigt intresse av att transplantationsverksamheten

fungerar och bedrivs på ett etiskt godtagbart sätt.

 Den enskilde vet aldrig på förhand vilken roll som kan bli aktuell för henne

eller honom: donatorns eller mottagarens. Lika litet vet den enskilde vad som

kommer att hända familj och vänner. Den som är beredd att ta emot organ i en

nödsituation är naturligtvis tacksam att det då finns någon som har donerat ett

organ. Om alla vill ta emot organ men ingen vill ge kan inte läkare och annan

sjukvårdspersonal hjälpa, hur skickliga de än är och hur gärna de än vill

utnyttja sitt kunnande.

 Till dem som är berörda när det gäller obduktioner hör bl.a. den avlidnes

närstående, framtida patienter, sjukvårdspersonal, forskare och hälsoplanerare,

sjukvårdspolitiker och naturligtvis också den avlidne, fast i en speciell

mening. I strikt mening kan den avlidne inte ha några intressen. Men var och en

har under sin livstid intresse av att hans eller hennes vilja respekteras även

efter döden. Det gäller inte bara i fråga om hur ägodelar skall fördelas utan

också hur man skall förfara med den döda kroppen. Den avlidne har naturligtvis

inte någon nytta av obduktionen. Däremot kan den dödes integritet kränkas genom

obduktionen. Framför allt är det emellertid de efterlevande som kan lida av att

den döda kroppen skadas. Det är också de efterlevande som har det största

intresset av att skydda den avlidnes integritet.

Intressekonflikter

Man vet att människor kan räddas till livet eller få ett bättre liv genom

transplantation. Man vet också att människor vill kunna påverka frågan om organ

skall få tas eller inte. Hur skall behovet av organ vägas mot behovet att

respektera människors integritet och självbestämmande? Vilken roll skall de

anhöriga spela? Om den avlidnes vilja och de anhörigas åsikter inte stämmer

överens, vems vilja skall man då följa? I vilken utsträckning bör levande

donatorer användas? Hur skall risker för skada vägas mot möjligheten att göra

gott, att hjälpa svårt sjuka människor?

 Många av dessa frågor är svåra att besvara därför att det kan gälla konflikter

där intressen som är rimliga eller legitima står mot varandra.

 När olika intressen skall vägas mot varandra får man beakta positiva och

negativa konsekvenser av de olika handlingsalternativ som finns liksom

kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser.

 Utredningen hänvisar i sina resonemang till fyra etiska principer som

diskuterats ingående i den medicinsk-etiska litteraturen. Enligt själv-

bestämmandeprincipen bör människor själva få bestämma över sitt eget liv, i

varje fall om detta inte går ut över andras självbestämmande, välfärd eller

intressen. Enligt godhetsprincipen bör man göra gott mot andra, förebygga skada

och förhindra sådant som är skadligt för andra. Enligt principen att inte skada

har man en plikt att inte orsaka andra människor lidande eller att åstadkomma

annan skada. Enligt rättviseprincipen slutligen bör lika fall hanteras lika

eller bedömas lika.

 Principerna ger inte det definitiva svaret på något etiskt problem. De ger

emellertid en utgångspunkt för övervägandena som kan accepteras av människor med

vitt skilda moraliska övertygelser.

 Utredningen har i sina förslag fäst stor vikt vid kravet att människor själva

skall få ta ställning till frågor som gäller deras egen kropp. Den ståndpunkten

har av utredningen motiverats på flera sätt. Man hänvisar exempelvis till den

allt starkare ställning som kravet på självbestämmande fått i den medicinska

etiken sedan Helsingforsdeklarationen i mitten på 1960-talet. Det är en av

Världsläkarförbundet antagen deklaration med etiska riktlinjer för medicinsk

forskning. Kravet på informerat samtycke i den deklarationen har tagits upp och

vidareutvecklats i andra deklarationer av bl.a. Världshälsoorganisationen (WHO)

och Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS).

 Självbestämmandeprincipen har naturligtvis störst betydelse för regleringen av

förhållanden mellan levande människor. Det är ju endast de levande som kan bli

lidande av att deras självbestämmanderätt kränks. En avliden kan varken utöva

någon självbestämmanderätt eller uppfatta kränkningar av de beslut som han har

fattat i livstiden. Detta hindrar inte att man tillmäter avlidnas beslut i

livstiden stor betydelse.

 Vi instämmer med utredningen i dessa allmänna etiska utgångspunkter. Merparten

av remissinstanserna instämmer också i resonemangen kring de etiska

utgångspunkterna för transplantationsverksamheten. Ett par instanser har dock

framfört invändningar. Till dessa hör Katolska biskopsämbetet som anser att

godhetsprincipen borde ha getts företräde framför självbestämmandeprincipen.

Svenska kyrkans centralstyrelse, Ärkebiskopen, De fria kristna samfundens råd

samt Sveriges frikyrkoråd framhåller i sitt gemensamma remissvar att människors

ömsesidiga beroende av varandra bort uppmärksammas mer för att undvika ett

ensidigt individualistiskt sätt att se på saken. Människors ansvar för varandra

och inte bara för sig själva är enligt dessa instanser av etisk fundamental

betydelse.

 Även när det gäller utredningens förslag om andra åtgärder med döda kroppar

instämmer merparten av remissinstanserna i utredningens diskussion kring de

grundläggande etiska utgångspunkterna. Ett par instanser har dock vissa

invändningar. Hit hör Teologiska fakulteten vid Uppsala universitet som är

kritisk mot den förskjutning i det principiella resonemanget som enligt

fakulteten skett mellan utredningens olika betänkanden.

Självbestämmandeprincipen, som var en hörnsten i delbetänkandet om

transplantationer, väger enligt fakulteten inte lika tungt gentemot samhällets

intresse av att utföra andra ingrepp på avlidnas kroppar. Svenska kyrkans

centralstyrelse m.fl har framfört i princip liknande synpunkter.

 Det är riktigt att utredningen i betänkandet om transplantation fäste särskild

vikt vid självbestämmandeprincipen. Utredningen noterade emellertid där att

denna princip i fråga om ingrepp på avlidna reser speciella problem. Vid

exempelvis ett akut dödsfall kan, enligt utredningen, informerat samtycke av den

enskilde själv inte inhämtas. Eftersom många inte skriver testamenten eller

fyller i donationskort skulle ett krav på skriftligt samtycke av den berörde

själv innebära att exempelvis möjligheterna att genomföra en obduktion eller få

tillgång till vävnad för forskningsändamål drastiskt skulle minska. Detta skulle

på sikt ha negativa konsekvenser för framtida patienter.

 Att rädda en människa till livet genom transplantation synes väl så angeläget

som att t.ex. kunna utreda ett brott. Vi anser emellertid, liksom utredningen,

att det kan vara berättigat att betrakta dessa fall på olika sätt. En

brottsutredning kan inte tillgodoses genom obduktion av någon annan än offret

för t.ex. det mord som skall utredas. Detsamma gäller kliniska obduktioner som

görs för att klarlägga dödsorsaken. Föremålet för en obduktion är alltså inte

utbytbart.

 I transplantationsfallet är det annorlunda. Där finns i allmänhet ett större

eller mindre antal andra tänkbara donatorer. Det skulle därför vara svårt att

motivera att en viss avliden person, oavsett om han lämnat samtycke eller inte,

tas i anspråk som donator. Man kan också hävda att obduktion görs i den avlidnes

intresse och att respekten för den avlidne kräver att det blir utrett vad han

avlidit av, i synnerhet om det finns anledning att misstänka brott.

 En annan synpunkt av betydelse är att transplantation inte så mycket angår

förhållandet mellan den enskilde och det allmänna som mellan enskilda inbördes;

organ tas från en människa för att ges till en annan. Om det inte finns några

donatorer så blir det heller inte några mottagare. Under sådana förhållanden

anser vi det naturligt att lita till frivillighet grundad på insikt om detta

förhållande.

6 Ingrepp för att ta vävnad för transplantation och

andra medicinska ändamål

6.1 Avlidna som donatorer för transplantation

Regeringens förslag: Biologiskt material för

transplantation får tas från en avliden om denne

har medgett det eller det på annat sätt kan utredas

att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den av-

lidnes inställning.

 I annat fall får biologiskt material tas, om

inte den avlidne skriftligen har motsatt sig ett

sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det

av annat skäl finns anledning att anta att

ingreppet skulle strida mot den avlidnes

inställning. Biologiskt material får i dessa fall

inte tas om någon som stått den avlidne nära mot-

sätter sig det.

 Är uppgifterna om inställningen motstridiga eller

finns det annars särskilda skäl mot ingreppet får

detta inte genomföras.

 Om det finns personer som stått den avlidne nära,

får ingrepp inte göras innan någon av dessa har

underrättats om det tilltänkta ingreppet och om

rätten att förbjuda det. Den underrättade skall ges

skälig tid att ta ställning till ingreppet.

 Utredningens förslag: Ingrepp får göras på en avliden om denne under sin

livstid skriftligen har medgett detta, om han har uttalat sig för ett sådant

ingrepp eller om det av andra skäl finns grundad anledning anta att ingreppet

skulle vara i överensstämmelse med den avlidnes uppfattning. Om det råder

oklarhet om denna, får ingrepp göras om inte någon närstående motsätter sig. De

närstående skall i sådana fall alltid underrättas om sin vetorätt. Finns inte

någon närstående får ingrepp inte ske.

 Remissinstanserna: De 40-tal instanser som uttalat sig om utredningens förslag

till samtyckesregler är med något undantag positiva till att organ får tas om

det är känt att den avlidne var positiv till detta. Utredningens förslag för de

fall då oklarhet råder om den avlidnes inställning har också bemötts positivt av

en stor majoritet av remissinstanserna. Kritik har dock framförts från ett

knappt tiotal instanser. Några instanser anser exempelvis att någon form av

presumerat samtycke bör införas.

Skälen för regeringens förslag:

Inledning

Transplantationer är numera en närmast rutinmässig del av sjukvården. De

medicinska framstegen på detta område har särskilt under det senaste decenniet

varit stora. Tack vare transplantation har många svårt sjuka människor kunnat få

ett förlängt liv och en bättre livskvalitet.

 Av de undersökningar som gjorts framgår att transplantationer är något som de

allra flesta tycker är bra och viktigt. Många har dock inte tagit uttrycklig

ställning till om de själva vill eller inte vill att deras organ skall få

användas för transplantationsändamål sedan de avlidit. En orsak till detta är

troligen att tanken på organdonation aktualiserar tankar och känslor kring den

egna döden.

 Det är viktigt att ha detta i minnet när man diskuterar möjligheterna att

använda organ från avlidna för transplantationsändamål. Vid dessa överväganden

måste stor hänsyn således tas till psykologiska och känslomässiga faktorer. Det

är också viktigt att påminna om att en förutsättning för att människor skall

kunna fatta välgrundade beslut i dessa frågor är att deras kunskaper på området

är tillfredställande.

 För vår del anser vi att transplantation är en angelägen behandlingsform inom

sjukvården. Kravet på respekt och aktning för den avlidne får dock inte

eftersättas.

 En förutsättning för att organ skall kunna tas från en avliden är att denne

dödförklarats med tillämpning av lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande

av människans död. Den lagen utgör utgångspunkt för de överväganden som görs i

det följande.

 Det ligger givetvis i patienternas intresse att transplantationer görs. Det

gäller ofta svårt sjuka människor som är i behov av organ för sin överlevnad

eller för att kunna leva ett bättre liv. Från etisk synpunkt är det angeläget

att dessa människor kan erbjudas all möjlig vård och behandling.

 Vi vill samtidigt understryka att de patienter som är aktuella för trans-

plantation som regel befinner sig i en särskilt utsatt ställning i förhållande

till vården. För att dessa patienter skall ha möjlighet att självständigt ta

ställning till ett ingrepp är det viktigt att personalen lämnar en utförlig och

adekvat information om vad de planerade ingreppen innebär, vilka risker som är

förknippade med dem och vilka alternativ som finns till en transplantation.

 Det står klart att enskilda människors rätt att själva bestämma över sina

kroppar och om de skall donera sina organ kan innebära en begränsning i

möjligheterna att utföra transplantationer.

 Kortsiktigt kan det kanske förefalla ligga i en individs eller anhörigs

intresse att en avlidens kropp bevaras hel, dvs. att man inte tar organ för

transplantation. Samtidigt ligger det i vars och ens långsiktiga intresse att

det finns tillgång till sådana organ liksom att människor har förtroende för

sjukvården.

 Var och en har ett intresse av att under sin livstid kunna bestämma över vad

som skall ske med kroppen efter döden. Rätten att göra ingrepp på en avliden för

att ta till vara organ bör därför vara beroende av vilken inställning denne hade

under sin livstid.

 Vad självbestämmandet handlar om här är skydd för den levande människans

psykiska integritet. Man skall kunna känna sig förvissad om att de

ställningstaganden som man gör under livstiden respekteras efter döden. Detta är

ett mycket tungt vägande argument. När någon under livstiden tar ställning till

om organ skall få tas från kroppen efter döden kan denne antingen vara positiv

eller negativ till att ingrepp görs. Båda ståndpunkterna är uttryck för

självbestämmande och bör respekteras.

 Det finns olika former av samtycke. Det kan vara skriftligt eller muntligt

eller uttryckas på annat sätt, t.ex. att man genom sitt faktiska handlande låter

förstå att man är för eller emot ett visst förfarande. I det följande förs

resonemang kring olika samtyckesformer och lämnas förslag till regler för

samtycke.

Aktivt samtycke

En av utredningens huvuduppgifter var att överväga om aktivt samtycke skall vara

ett krav för att få ta organ till transplantation. I samband med att

hjärnrelaterade dödskriterier beslutades fördes det i den allmänna debatten fram

krav på att ett uttryckligt skriftligt samtycke borde införas.

 Aktivt samtycke kan ses som en yttersta konsekvens av självbestämman-

deprincipen. Om ett ingrepp grundas på ett uttryckligt samtycke, muntligt eller

skriftligt, kan man på goda grunder utgå från att det verkligen överensstämmer

med den avlidnes uppfattning. Ett uttryckligt samtycke från den avlidne minskar

naturligtvis risken för att ingrepp görs mot den avlidnes vilja. Om man bara ser

till att ett ingrepp på en avliden skall stå i överensstämmelse med dennes vilja

är aktivt samtycke den bästa lösningen.

 Ett krav på obligatoriskt aktivt samtycke har dock vissa negativa aspekter. En

sådan regel skulle alltför starkt betona den ena sidan av självbestämmandet; att

ingrepp inte får göras i strid med den avlidnes vilja. Den andra sidan, att

ingrepp bör göras om det var den avlidnes önskan, skulle komma i skymundan. Om

man inför krav på skriftligt samtycke kan det rentav innebära att den avlidnes

önskan åsidosätts även om det blivit klarlagt att den avlidne under sin livstid

muntligen uttalat sig för att donera. På det sättet kan alltså en regel om

obligatoriskt skriftligt samtycke komma i konflikt med den princip som regeln

själv bygger på, nämligen självbestämmandeprincipen. En sådan ordning kan inte

anses försvarlig.

 En ytterligare konsekvens av ett system med obligatoriskt aktivt samtycke

skulle med all säkerhet bli att tillgången på organ skulle minska inte

oväsentligt och därmed försämra möjligheterna att behandla sjuka med

organtransplantation. Dessa negativa konsekvenser skulle dock i någon mån kunna

minskas genom t.ex. ökad information.

 Trots informationsinsatser måste man nog räkna med att många människor inte

kommer att ge klart uttryck för sin inställning till organdonation även om de

kanske i själva verket har en positiv inställning. Undersökningar som gjorts

visar att många människor inte meddelar sin omgivning - skriftligen eller

muntligen - vilken inställning de har till organdonation. Av dessa

undersökningar framgår samtidigt att huvuddelen av befolkningen förklarar sig

vara positiva till att donera organ. Men steget från ett allmänt uttalande till

ett faktiskt konkret uttryckt ställningstagande kan vara långt i frågor som

dessa. Vi anser mot den här bakgrunden att det vore fel att göra organdonation

omöjlig med hänvisning till att aktivt samtycke saknas.

 Såvitt vi vet har aktivt samtycke av den avlidne inte i något land ställts upp

som krav för att ingrepp skall få göras. I stället tillämpas andra former,

antingen så att den avlidnes inställning inte behöver ha skriftlig form eller så

att den avlidnes anhöriga ges rätt att bestämma i den avlidnes ställe. Det finns

alltså inte några erfarenheter från andra länder som visar vilka konsekvenser

ett krav på aktivt samtycke skulle få för transplantationsverksamheten.

 Om ett sådant system skulle införas i Sverige, skulle vi således skilja oss

från andra länder inom vår kulturkrets. Detta skulle också kunna äventyra våra

möjligheter att på samma villkor som i dag delta i det internationella

samarbetet på transplantationsområdet.

 Med hänsyn till det som nu anförts kan vi inte förorda en samtyckesregel som

innebär att aktivt samtycke från den avlidne ställs som krav för att ingrepp

skall få göras.

 Trots detta ställningstagande måste strävan självfallet vara att så många

beslut som möjligt om ingrepp på en avliden kan grundas på att den avlidne själv

uttryckligen samtyckt till det. Man får dock i vissa fall söka andra vägar att

bilda sig en uppfattning om den avlidnes inställning.

Presumerat samtycke

I flera länder tillämpas någon form av presumerat samtycke i samband med

organdonation. Om den avlidne under livstiden inte uttalat sig mot organdonation

utgår man från att han var positiv till donation. Det skall annars antingen

finnas ett uttryckligt, på något sätt dokumenterat avståndstagande, eller på

annat sätt stå klart att den avlidne inte ville donera organ.

 Ett sådant system bygger, liksom det aktiva samtycket, på självbestäm-

mandeprincipen. Det är den enskildes inställning som skall vara avgörande för om

organ tas eller inte. Systemet förutsätter dock att det är känt för alla att

man, om man inte är villig att donera organ, måste deklarera det i någon form.

 Presumerat samtycke utgår också ifrån att vi vill göra gott mot våra

medmänniskor, inte minst de som är i nöd. I brist på vetskap om en människas

faktiska inställning till organdonation utgår man från att hon velat hjälpa en

medmänniska som är i behov av organ.

 När man inte vet något om den avlidnes inställning är det inte oberättigat att

förmoda att den avlidne skulle ha varit positiv till organdonation. Flera

undersökningar pekar på att ca 65 % av befolkningen är positiv till att donera

organ även om de inte uttryckligen tagit ställning.

 Det finns också undersökningar som visar att endast ca 10 % av befolkningen

har sagt sig vara helt negativ till att ge organ. Man får anta att de flesta av

de personer som har en uttalat negativ inställning till organdonation har talat

om detta för sina närmaste. Med presumerat samtycke skulle organ därför ytterst

sällan komma att tas från någon som är uttryckligen emot detta.

 Utredningen har föreslagit presumtion mot samtycke, dvs en förmodan att

samtycke inte finns. Man kan säga att utredningen i sina resonemang utgår från

att människor är negativt inställda till organdonation. Endast om det kan visas

att en person var positiv till att donera organ får organ tas. Mot detta

antagande talar de ovan nämnda undersökningarna. Presumtion mot samtycke

respekterar i så fall inte den uppfattning som det är mest sannolikt att den

avlidne hade.

 Några av remissinstanserna har tagit upp aspekter kring presumerat samtycke.

Hit hör bl.a. Svenska kyrkans centralstyrelse m.fl., Katolska Biskopsämbetet,

Thoraxkliniken vid Umeå universitet, Psykiatriska kliniken vid Karolinska

Institutet, Filosofiska institutionen vid Stockholms universitet och

Riksförbundet för Njursjuka.

 Svenska kyrkans centralstyrelse, Ärkebiskopen, De fria kristna samfundens råd

samt Sveriges frikyrkoråd instämmer i sitt gemensamma remissvar med utredningens

förslag att ingrepp för att ta organ skall få göras om den avlidne skriftligen

eller muntligen har medgett detta. Därutöver föreslår dessa remissinstanser att

organ skall få tas om den avlidne uttryckt att han inte motsätter sig det. Dessa

ställningstaganden anser man vara förenliga med en positiv grundinställning till

transplantationsverksamheten.

 I avvägningen mellan hänsynen till givarens integritet och hänsynen till

mottagarens situation och behov anser dessa instanser att hänsynen till om en

svårt sjuk människa skall kunna botas måste väga tungt. Människors ansvar för

varandra och inte bara för sig själva är av etiskt fundamental betydelse.

Ansvaret bör idealt inrymma en vilja att hjälpa och stödja medmänniskor. Man

måste försöka undvika ett ensidigt individualistiskt tänkande i dessa

sammanhang. Godhetsprincipen, som handlar om nödvändigheten av goda gärningar i

människors relationer, måste därför vara riktgivande i frågor som rör

transplantationsverksamhet.

 Katolska biskopsämbetet anser att samtycke bör få presumeras i de fall när den

avlidnes uppfattning är okänd och anhöriga saknas. Enligt ämbetet framhåller

utredningen med rätta principen om självbestämmande men utredningen borde ha

gjort en avvägning mot godhetsprincipen på ett sätt som inte skett. Genom att

uteslutande binda möjligheten att ta organ till enskildas viljeyttring anammar

utredningen en individualistisk människosyn och förbiser människosynens sociala

dimension. Etiska konflikter med så klara sociala inslag som organdonation har

privatiserats på detta sätt. Biskopsämbetet menar att utredningen genom att både

organdonatorn och de anhöriga ges rätt att säga nej har uppfyllt de krav som

principen om självbestämmande ställer.

 Thoraxkliniken vid Umeå universitet konstaterar att utredningens förslag att

organ inte skall få tas till vara från en avliden donator vars inställning till

organdonation inte är känd och där anhöriga inte ger uttryck för någon

uppfattning står i kontrast till de i utredningen redovisade uppgifterna att en

stor majoritet av svenska folket har en positiv inställning till organdonation.

Presumtion mot samtycke är en tillbakahållande kraft som prioriterar egoism.

 Vi instämmer i den huvudtanke om solidaritet och ansvar för varandra som dessa

remissinstanser för fram. Vi menar också att en regel om presumerat samtycke

bäst svarar mot den avvägning som måste göras mellan självbestämmandeprincipen

och godhetsprincipen.

 Vi föreslår därför att det skall vara tillåtet att ta organ om den avlidne

inte motsatt sig detta. Organ får således tas om inte den avlidne skriftligen

har motsatt sig ingreppet eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl

finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes

inställning.

 Vi vill också understryka att de människor som inte vill donera sina organ

har möjlighet att deklarera detta och få sin vilja respekterad. Vi återkommer i

det följande till frågan om möjligheten att dokumentera och registrera sin

inställning till organdonation.

 Även om någon inte uttryckligen har uttalat sin inställning till organdonation

kan det finnas anledning att anta att denne hade en viss inställning. Ett sådant

icke uttalat ställningstagande skiljer sig från ett aktivt ställningstagande

bara i fråga om beviskravet.

 För att kunna avgöra vilken inställning en avliden hade till organdonation är

det inte nödvändigt att denne har tagit direkt ställning till frågan om ingrepp.

Det som krävs är att det finns anledning att anta att den avlidne var villig

eller inte villig att donera organ. På grundval av information om den avlidnes

inställning till transplantationsverksamhet och liknande frågor kan man dra

slutsatser om vilken ståndpunkt i frågan om organdonation som den avlidne hade

under livstiden eller skulle ha haft om han tagit direkt ställning i frågan. Om

det finns anledning att anta att den avlidne hade en bestämd uppfattning skall

man följa denna.

Närståendes inflytande vid oklarhet om den avlidnes inställning

Om det råder oklarhet om den avlidnes inställning kan det bero antingen på att

man inte vet vad denne tyckte eller på att han inte hade någon åsikt i frågan.

 Frågan är vilken roll de som har stått den avlidne nära skall ha när den

avlidnes inställning är oklar. När man talar om de närståendes roll får man

skilja på de närstående som personer som kan ge upplysningar om vad den avlidne

skulle ha tyckt och de närstående som självständiga beslutsfattare.

 Om man betraktar de som har stått den avlidne nära som ställföreträdare för

den avlidne skulle man kunna tänka sig att de får samma befogenheter som den

avlidne hade i livstiden, dvs. rätt att både medge och förbjuda ett ingrepp. Men

det finns flera skäl som talar för att deras inflytande bör inskränkas.

 En anhörig som stått den avlidne nära kan inte anses ha något eget intresse av

att medge ingrepp. Ett ingrepp som grundas på de närståendes medgivande kan bara

vara berättigat om de genom sin kunskap om den avlidne bidrar till att göra

bilden av dennes inställning klarare.

 Ett annat skäl att inskränka de närståendes bestämmanderätt är att de inte i

onödan bör belastas med tyngande förpliktelser i samband med ett dödsfall. Även

om de närstående nästan alltid blir tillfrågade om vad de vet om den avlidnes

inställning till organdonation och frågan på så vis ändå kommer upp, finns det

mycket som talar för att de inte skall ha rollen av självständiga

beslutsfattare.

 Ett par remissinstanser anser dock att närstående inte bör ges någon sådan

bestämmanderätt.

 Statens handikappråd anser att närstående endast bör tjäna som källa till

kunskap om den avlidnes egen uppfattning när denna inte är känd på annat sätt.

En modell där närstående utövar bestämmanderätt genom att antingen utnyttja

eller låta bli att utnyttja en vetorätt inger enligt Handikapprådet

betänkligheter. Det kan skapa osäkerhet bland människor och minska förtroendet

för transplantationsverksamheten.

 Även Svenska kyrkans centralstyrelse m.fl. anser att de närstående endast

skall förmedla den avlidnes inställning men inte själv åläggas ansvaret att ta

ställning till om transplantation skall få göras eller inte. Organ bör enligt

dessa instanser endast få tas i de fall givaren under livstiden gett uttryck för

att han inte motsätter sig att organ tas, dvs. då de närstående vet att den

avlidne inte varit avvisande mot transplantationer eller tanken att själv bli

organgivare. Därmed uppkommer inte frågan om närstående skall ha vetorätt.

 Några andra instanser menar att en vetorätt inte skulle underlätta för de

närstående. Juridiska fakulteten vid Uppsala universitet menar att en vetorätt

kan framstå som ännu svårare och mer klandervärt för de närstående än nuvarande

regler. Det räcker då inte för den tveksamme eller negative att förhålla sig

passiv eller underlåta att samtycka, han eller hon måste aktivt agera för att

förhindra ingreppet.

 Enligt vår mening får dock en regel som ger de närstående en vetorätt rimliga

konsekvenser. När den avlidnes inställning är oklar och de närståendes intresse

inte är starkare än att de avstår från sin vetorätt får intresset att utföra en

transplantation ta över.

 Vi anser därför att en vetorätt för de som stått den avlidne nära bör införas.

Vårt förslag innebär alltså att i de fall den avlidne inte givit uttryck för

någon inställning eller när dennes inställning är oklar får ingrepp göras om

någon närstående inte motsätter sig det.

 Vi vill dock poängtera vikten av att de närståendes möjligheter att som

vittnen klarlägga den avlidnes inställning skall ha uttömts innan deras

bestämmanderätt blir aktuell. Att gränsen mellan de närståendes roll som vittne

och som delaktiga i ett beslut i någon mån blir oklar kan inte anses vara någon

allvarlig nackdel. Det innebär snarare en anpassning till den situation som i

verkligheten nästan alltid råder när en avlidens anhöriga uttalar sig i en

donationsfråga.

 För att de närstående skall kunna utöva sin vetorätt krävs att de underrättas

om det tilltänkta ingreppet och om sin rätt att i vissa fall förbjuda det. Det

bör därför införas en skyldighet att underrätta den avlidnes närstående om ett

tilltänkt ingrepp och om deras rätt att förbjuda det. Ingreppet får inte företas

innan någon närstående har underrättats.

 Vårt förslag i samtyckesfrågan innebär alltså att ingrepp får företas på en

avliden person om denne har medgett det eller det på annat sätt kan utredas att

det skulle stå i överstämmelse med den avlidnes vilja. Ingrepp får också göras

om inte den avlidne under sin livstid skriftligen har motsatt sig ingreppet

eller uttalat sig mot det eller om det av annat skäl finns anledning att anta

att ingreppet skulle strida med den avlidnes inställning. Ingrepp får i dessa

fall inte göras om någon som stått den avlidne nära motsätter sig det. Ingrepp

får inte göras innan någon närstående har underrättats om det tilltänkta

ingreppet och om sin rätt att förbjuda det. Den underrättade skall ges skäligt

rådrum. Om uppgifterna om den avlidnes inställning är motstridiga får ingrepp

inte heller göras.

Avlidna underåriga eller personer med psykisk störning som donatorer

Om den avlidne var underårig eller hade en psykisk störning har han inte under

livstiden haft möjlighet att på samma sätt som andra ta ställning till frågan om

donation av organ.

 Utgångspunkten måste här, som i andra fall, vara att den avlidnes uppfattning

skall följas. Inte minst viktigt är det att en underårig eller en person med

psykisk störning som motsätter sig ingrepp kan vara förvissad om att något

ingrepp inte görs i strid mot hans vilja. Vi anser att det i dessa fall inte

behövs några andra begränsningar än de som gäller generellt. Om det däremot är

okänt vilken inställning en underårig eller en person med psykisk störning hade

till ett ingrepp, menar vi att oklarhet skall anses råda om hans uppfattning. Då

anser vi det rimligt att falla tillbaka på den rätt att bestämma i den avlidnes

ställe som enligt huvudregeln tillkommer de närstående.

 I den här frågan har utredningen kommit till samma ställningstagande som vi.

Förslaget kräver inte någon särskild reglering i transplantationslagen.

 Frågan om ingrepp för organdonation på underåriga och personer med psykisk

störning som är i livet tas upp i avsnitt 6.2.2.

Närståendebegreppet

Vårt förslag innebär att den avlidnes närstående ges en vetorätt när det är

oklart vad den avlidne själv hade för uppfattning. Frågan är vilka som skall

räknas som närstående och ges denna vetorätt. Det gäller att finna en lämplig

avgränsning av denna krets och att finna en regel som är enkel att tillämpa.

 Avsikten är att de närstående skall träffa ett avgörande som så långt som

möjligt stämmer överens med det som den avlidne själv skulle ha träffat om han

skulle ha tagit ställning. Genom vetorätten ges de närstående också möjlighet

att slå vakt om sin egen integritet. Det är därför naturligt att man vid

avgränsningen av vilka som skall ges denna bestämmanderätt främst fäster

avseende vid beslutsfattarens personliga relationer till den avlidne och inte

enbart ser till formella band.

 Detta innebär en ändring i förhållande till gällande lagstiftning, där rätten

att fatta beslut tillkommer nära anhöriga. Förslaget kommer dock, enligt vår

bedömning, inte att medföra några stora förändringar i praktiken. I normalfallen

blir det liksom hittills den avlidnes närmaste familj som skall tillfrågas. Hit

hör i första hand make, sammanboende, barn och förälder. Det finns emellertid

möjlighet att gå utanför denna krets om det finns någon annan som stått den

avlidne nära. Det kan vara syskon, far- och morföräldrar eller barn till make

som inte är ens eget. En annan konsekvens är att en anhörig kan ställas utanför

den krets som tillfrågas om den avlidne under en längre tid inte haft någon

kontakt med denne.

6.2 Levande som donatorer för transplantation

6.2.1 Vuxna

Regeringens förslag: Biologiskt material för

transplantation får inte tas från en levande

människa, om ingreppet kan befaras medföra

allvarlig fara för givarens liv eller hälsa.

Ingrepp får göras endast på den som samtyckt till

detta. Samtycket skall vara skriftligt om in-

greppet avser organ eller material som inte

återbildas eller om det på annat sätt kan medföra

beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren.

 Biologiskt material som inte återbildas får

endast tas från någon som är släkt med den tilltänkte

mottagaren eller på annat sätt står denne särskilt

nära. På annan person får sådant ingrepp göras endast

om det finns särskilda skäl.

 Utredningens förslag: Tagande från levande får endast ske från den som

skriftligen samtyckt. Organ som inte förnyas för endast tas från någon som är

släkt med mottagaren.

 Remissinstanserna: Av det 30-tal remissinstanser som uttalat sig instämmer en

majoritet i utredningens förslag. Ett par instanser har dock framfört avvikande

synpunkter.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt nu gällande lagstiftning får ingrepp på

en levande person för donation av organ endast ske om personen lämnat skriftligt

samtycke. Ett ingrepp på en levande person som ska donera organ eller vävnad

skiljer sig väsentligt från vanliga sjukvårdsåtgärder. Ingreppet är inte ett led

i behandlingen av den person som ingreppet görs på och det främjar inte den

personens hälsa utan görs i mottagarens intresse.

 Innan samtycke lämnas skall, enligt lagen, den tilltänkte givaren ha blivit

upplyst om riskerna med ingreppet och annat som kan vara av betydelse för det

beslut som han skall fatta.

 Vid ett möte i Europarådets regi år 1987 enades de europeiska hälso- och

sjukvårdsministrarna om vissa riktlinjer för det fortsatta samarbetet i fråga om

transplantationer. Enligt dessa riktlinjer bör användning av organ från levande

donatorer begränsas och om möjligt efter hand upphöra. Endast förnyelsebart

material, exempelvis hud och benmärg, bör normalt få tas från en levande

donator. En njure får dock, enligt dessa riktlinjer, tas från en genetiskt eller

på annat sätt närstående givare om någon alternativ behandlingsmetod inte kan

användas eller om något lämpligt organ från en avliden inte finns tillgängligt

eller om användning av organ från levande personer är avsevärt mera förmånlig

för mottagaren än användning av organ från avlidna. Ytterligare en förutsättning

är att organ tas från en vuxen som har förmåga att fritt lämna sitt samtycke.

 För att en person skall kunna ta ställning till om han är villig att donera

organ måste han ha möjlighet att bedöma de konsekvenser en organdonation för med

sig. Det kan gälla ingreppets konsekvenser på kort eller lång sikt, t.ex. vilka

risker själva ingreppet för med sig och vad förlusten av exempelvis en njure kan

få för följder längre fram i livet. Av betydelse för beslutet är naturligtvis

också de positiva effekterna för mottagaren och de psykologiska fördelar som

detta kan innebära för donatorn.

 Vi kan inte se några situationer där det skulle kunna komma i fråga att ta

organ från en vuxen rättskapabel person utan dennes aktiva och informerade

samtycke. Självbestämmandeprincipen måste i ett sådant fall få råda oinskränkt.

Den väger avsevärt tyngre än andra intressen. Informerat samtycke måste vara ett

krav.

 Ett ytterligare krav är att ingreppet inte får innebära oacceptabla risker för

donatorn. Vilka risker ett ingrepp för med sig är beroende av vad slags organ

eller vävnad det gäller. Riskerna hänger också samman med om det gäller

förnyelsebar vävnad som exempelvis blod, benmärg eller hud eller om det gäller

ett organ som inte återbildas, exempelvis njure.

 I Svergie sker sedan många år ca 20 % av alla njurtransplantationer genom

donation från levande, ofta besläktade givare. På senare tid har det förekommit

att man som alternativ till att använda en hel bukspottkörtel eller en hel lever

från en avliden obesläktad givare prövat möjligheten att använda en mindre del

av ett sådant organ från en levande anhörig donator. I Sverige har detta i några

fall gjorts med bukspottkörtel. Det förekommer även att hud och ben tas från

levande personer för transplantation.

 De fysiska riskerna för den som donerar en njure är statistiskt sett ganska

små. Givarens oro är dock en psykologisk realitet som man måste ta hänsyn till.

 Mot nackdelarna får vägas de fördelar som användningen av levande donatorer

kan ha. Medicinskt finns det ibland fördelar med att använda njurar från levande

besläktade givare jämfört med njurar från avlidna, i vart fall om givaren är ett

s.k. HLA-identiskt syskon. Behovet av immunosuppressiv behandling blir mindre

och organöverlevnaden bättre när njuren kommit från en biologiskt besläktad

människa än från en avliden.

 En annan aspekt på donation från levande är de psykologiska mekanismer som

hänger samman med donation till en sjuk anhörig. Levande givare av njurar är

oftast förenade med mottagaren genom blodsband. Ibland är förhållandet mellan

donatorn och mottagaren grundat på bundenhet av känslomässig art. Fall där

givare och mottagare varken är släkt eller på annat sätt står varandra nära

förekommer inte i Sverige och är även utomlands sällsynta.

 Normalt grundar sig en givares beslut att donera organ till en svårt sjuk

anhörig på en önskan att bistå denne men man kan också tänka sig en situation

där en presumtiv givare som känner sig tveksam till att donera organ ändå gör

det för att det är svårt att motstå anhörigas förväntningar. Av frivilligheten

kan ha blivit en plikt och av samtycket en ren formalitet.

 Eftersom benmärg är en förnyelsebar vävnad som återbildas efter ett ingrepp

har en sådan donation större likhet med blodgivning än med organdonation. En

viktig omständighet är att benmärg från obesläktade donatorer ibland inte är

något gott alternativ till benmärg från levande givare. Ytterligare en typ av

ingrepp på levande som kan vara aktuella är att ta blod och avlägsna smärre

hudpartier. Om samtycke finns, uppstår dock knappast några etiska problem i

dessa fall.

 Vi anser att användningen av levande donatorer av material eller organ som

inte återbildas bör begränsas så mycket som möjligt. Det främsta skälet till

detta är risken för påtryckningar som tilltänkta donatorer kan utsättas för.

Även om risken för fysiska skador hos donatorn är liten måste naturligtvis denna

risk vägas in i ett ställningstagande. I första hand bör enligt vår mening organ

från avlidna utnyttjas. Denna inställning har också kommit till uttryck i

Europarådets riktlinjer för organtransplantation. Även utredningen har intagit

denna ståndpunkt.

 Vi anser vidare att kretsen av möjliga donatorer av organ som inte återbildas

i huvudsak bör begränsas till genetiskt eller på annat sätt närstående personer.

I praktiken får detta tolkas som nära släktingar till mottagaren eller

mottagarens make eller sambo. Denna begränsning hänger samman med den ökande

risken för kommersialisering som kan uppstå om inte släkt- eller vänskapsband är

den huvudsakliga drivkraften bakom donationen. Om särskilda skäl finns, bör

sådant ingrepp dock få göras även på en person som inte är släkt med givaren.

 En förutsättning för att få ta organ eller vävnad från en levande person är

att denne har fått information för att på ett välgrundat sätt kunna ta ställning

till donationsfrågan. Vi vill peka på vikten av att det är ett både informerat

och frivilligt samtycke. Detta är en förutsättning för att förtroendet för

verksamheten skall kunna upprätthållas.

 I praktiken går det oftast till så i dag att en tilltänkt donator samtalar med

en transplantationskirurg om saken. Därefter görs en närmare undersökning av de

medicinska förutsättningarna. Under utredningens gång brukar oftast ytterligare

samtal följa och donatorn ges också fortlöpande möjlighet att ompröva sitt

beslut. Vi anser att det med denna ordning ges förutsättningar för att ett

samtycke till organdonation verkligen är ett uttryck för donatorns fria vilja.

Vår inställning till vilka villkor som bör gälla för att organ och annan vävnad

skall få tas från levande personer stämmer med utredningens och också med

Europarådets riktlinjer.

 Enligt lagens nuvarande lydelse krävs skriftligt samtycke för att ta organ

från levande donatorer. Detta bör även fortsättningsvis gälla i fråga om organ

som inte förnyas eller om ingreppet annars kan medföra beaktansvärd risk för

skada eller olägenhet för givaren.

 Några av de frågor vi tagit upp här finns det inte skäl att reglera genom

lagstiftning. Det bör ankomma på Socialstyrelsen att genom allmänna råd ange

närmare riktlinjer för verksamheten. Detta gäller exempelvis ståndpunkten att

tagande av organ från levande människor i möjligaste mån bör begränsas. Detsamma

gäller ställningstagandet att njure endast bör få tas från en levande människa

om ett lämpligt organ från en avliden donator inte är tillgängligt eller om

användande av en njure från en levande människa är från medicinska synpunkter

avsevärt mera förmånligt än att använda en njure från en avliden. Detta är

frågor som kräver medicinska bedömningar och som därför inte lämpar sig för

lagstiftning.

6.2.2 Underåriga och personer med psykisk störning

Regeringens förslag: Ingrepp för att ta organ eller

vävnad för transplantationsändamål på en person som är

underårig eller som på grund av psykisk störning

saknar förmåga att lämna samtycke får ske endast om

givaren är släkt med den tilltänkte mottagaren och

det inte är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt

biologiskt material från någon annan.

 Samtycke till ingreppet skall lämnas, beträffande

den som är underårig, av vårdnadshavare eller god

man och, beträffande den som lider av psykisk

störning, av god man eller förvaltare. Ingrepp får

inte göras mot givarens vilja.

 Ingrepp av detta slag fordrar Socialstyrelsens

tillstånd. Om transplantationen avser biologiskt

material som inte återbildas får tillstånd lämnas

endast om det finns synnerliga skäl. Ansökan om

tillstånd får göras av vårdnadshavare, god man eller

förvaltare. Tillstånd får ges endast om ansökan har

tillstyrkts av den läkare som har rätt att besluta

om ingreppet

 Utredningens förslag: Överensstämmer med vårt förslag. Utredningen föreslår

dock att synnerliga skäl skall krävas oavsett om det gäller vävnad som

återbildas eller inte.

 Remissinstanserna:Av det drygt 20-tal remissinstanser som uttalat sig är en

majoritet positiv till förslaget. Många av dessa har dock uttryckt synpunkter av

olika slag.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt nu gällande lag krävs särskilt

tillstånd från Socialstyrelsen för transplantationsingrepp på underåriga och

personer med psykisk störning i avsikt att erhålla organ eller vävnad för

transplantationsändamål. Tillstånd får endast lämnas om det finns synnerliga

skäl. Under perioden 1982 - 1988 har Socialstyrelsen lämnat tillstånd i

sammanlagt 63 fall. Av dessa avsåg 62 underåriga, medan endast ett fall gällde

en person med psykisk störning. I samtliga fall har det rört sig om tillstånd

att ta benmärg för transplantation.

 Vi har tidigare framhållit att tagande av organ och annan icke förnyelsebar

vävnad från levande bör inskränkas i största möjliga utsträckning. När det

gäller underåriga och personer med psykisk störning som inte själva kan lämna

samtycke bör sådana ingrepp endast få företas med stor restriktivitet. Vi

föreslår därför att organ från en person som är underårig eller har någon

psykisk störning endast får tas om givaren är släkt med den tilltänkte

mottagaren och det inte är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt biologiskt

material från någon annan. Dessutom fordras tillstånd från Socialstyrelsen. Om

ingreppet avser icke förnyelsebar vävnad får tillstånd endast ges om synnerliga

skäl finns.

Ingrepp på underåriga

Det är en underårigs vårdnadshavare, vanligen föräldrarna, som svarar för att

barnet får den vård som det behöver. Den första fråga som aktualiseras här är om

en vårdnadshavare bör kunna tillåta att ett ingrepp för att erhålla organ eller

vävnad för transplantationsändamål görs på hans barn. De ingrepp det här är

frågan om är tagande av benmärg eller smärre hudpartier. Ett barn som donerar

benmärg till ett syskon, vilket det i praktiken är frågan om, har själv inte

någon direkt nytta av ingreppet. Men ingreppet kan ändå var till fördel för

barnet på ett annat plan eftersom donationen kan innebära att syskonet får

möjlighet till liv och hälsa. Dessa konsekvenser av ett transplantationsingrepp

kan, åtminstone i ett längre perspektiv, väga väl så tungt för barnet som de

risker och det fysiska obehag som omedelbart kan följa av ingreppet.

 Med hänsyn till de positiva verkningar ett ingrepp indirekt kan ha för barnet

anser vi