Regeringens proposition

1991/92:105

om lokal försöksverksamhet med finansiell

samordning mellan socialförsäkring och hälso-

och sjukvård

Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i

bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 19 mars 1992 för de

åtgärder och de ändamål som föredraganden hemställt om.

På regeringens vägnar

Carl[REDACTED_EFTERNAMN]

 Bo[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att möjligheter öppnas att genomföra

lokala försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring

och hälso- och sjukvård. Syftet är att sammanföra resurser från

de båda områdena och därigenom skapa incitament för samordnade

bedömningar och åtgärder som bidrar till förbättrad hälsa och

minskad belastning på samhällsekonomin.

 De lokala försöken skall bygga på vissa gemensamma

förutsättningar. Utifrån dessa skall berörda parter i avtal

reglera hur det enskilda försöksprojeket skall bedrivas, hur var

och en skall utöva inflytande över försöksverksamheten och de

närmare formerna för ett gemensamt beslutsfattande.

 Försöken skall innebära att sjukvårdshuvudmannen utöver

ansvaret för hälso- och sjukvård ges ett delansvar för utgifter

för sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om

allmän försäkring samt för sjukpenning enligt lagen om

arbetsskadeförsäkring. Förutsättningar skapas för en mer

flexibel medelsanvändning för åtgärder med syfte att åstadkomma

en förbättrad rehabilitering och begränsa socialförsäkringskost-

naderna genom att medel för den allmänna sjukförsäkringen ställs

till förfogande.

 För att möjliggöra för försöksparter som så önskar att

inrätta en lokal nämnd för hälso- och sjukvården inom ett

försöksområde föreslås avsteg få göras från kommunallagens

bestämmelser om proportionella val.

 Prop. 1991/92:105

Hinder skall därmed inte föreligga för fullmäktigeförsamlingen

att till ledamöter i en sådan nämnd utse personer som är

förtroendevalda inom försäkringskassan.

 Försöksverksamhet föreslås efter regeringens tillstånd få

bedrivas under åren 1993 - 1995 i högst tio områden i landet.

 En förutsättning för försök är att uppföljning och

utvärdering sker på lokal och nationell nivå. Uppföljningen och

utvärderingen av försöken skall handhas gemensamt av

riksförsäkringsverket och socialstyrelsen.

 För försöksverksamheten föreslås regler i en särskild lag

om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård.

 Prop. 1991/92:105

Propositionens lagförslag

Förslag till

Lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård

 Härigenom föreskrivs följande.

1 § Om regeringen medger det, får en sjukvårdshuvudman och en

allmän försäkringskassa som har kommit överens om det bedriva

lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård i syfte att pröva

möjligheterna till en effektivare användning av tillgängliga

resurser. Regeringen får bestämma de villkor som skall gälla för

försöksverksamheten.

 Med sjukvårdshuvudman avses i denna lag ett landsting, en

kommun som inte ingår i ett landsting eller en kommun som

bedriver försöksverksamhet med kommunal primärvård.

2 § I en försöksverksamhet med finansiell samordning får

sjukvårdshuvudmannen, i enlighet med överenskommelsen med

försäkringskassan, ansvar för att i ett försöksområde täcka

kostnader för

 1. sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen

(1962:381) om allmän försäkring, och

 2. sjukpenning enligt lagen (1976:380) om

arbetsskadeförsäkring.

 Kostnader enligt första stycket får avse förmåner för tiden

den 1 januari 1993 - den 31 december 1995. Detta gäller dock

inte om rätten till förmånen har fastställts först efter

utgången av januari 1996.

3 § Försöksverksamheten får innefatta att en sjukvårdshuvudman

fullgör vissa uppgifter inom socialförsäkringssystemet.

 Uppgifter som skall fullgöras med stöd av första stycket skall

anges i framställningen om medgivande enligt 1 §.

4 § Om sjukvårdshuvudmannens uppgifter som avser hälso- och

sjukvård inom försöksverksamheten fullgörs av en lokal nämnd för

försöksområdet, får vid val av ledamöter och ersättare i nämnden

undantag göras från bestämmelserna om proportionella val i

5 kap. 46 och 47 §§ kommunallagen (1991:900).

5 § En nämnd som avses i 4 § får besluta i en angelägenhet som

en allmän försäkringskassa har att befatta sig med, om

angelägenheten faller inom ramen för försöksverksamheten och

försäkringskassans styrelse överlåter beslutanderätten till

nämnden. Detta gäller dock inte frågor som rör rätt till

förmåner för enskilda.

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993 och gäller till

utgången av år 1995.

 Prop. 1991/92:105

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 19 mars 1992

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden B.
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Laurén,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], af
[REDACTED_EFTERNAMN], Dinkelspiel,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], P.[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

1 Inledning

En stor del av de offentliga ekonomiska resurserna i Sverige

används till insatser som har samband med medborgarnas ohälsa.

Den allmänna sjukförsäkringen ersätter inkomstbortfall på grund

av sjukdom medan hälso- och sjukvården skall förebygga, bota

eller lindra sjukdom. Det förhållandet att ekonomiska medel till

hälso- och sjukvård respektive sjukförsäkring är uppdelade på

skilda system kan emellertid innebära att resursernas användning

inte alltid är väl samordnad och att resurserna ibland används

mindre effektivt.

 Den dåvarande regeringen anförde i oktober 1990 i en

skrivelse till riksdagen (skr. 1990/91:50) bl.a. att det var

angeläget att granska hur förändringar kunde göras för att samla

ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och göra det möjligt

att bättre hushålla med resurserna. Försök med

totalkostnadsansvar avseende de samlade ekonomiska resurserna

för hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och arbets-

skadeförsäkring samt förtidspensioner avsågs därför snarast

inledas i några primärvårdsområden.

 I regeringsskrivelsen framhölls som önskvärt att något

eller några försök skulle ingå i den försöksverksamhet som

planerades genomföras med primärkommunal primärvård, varvid

primärvårdens verksamhet då skulle komma att bli integrerad med

den kommunala socialtjänsten. I andra försök kunde

totalkostnadsansvaret ligga kvar hos landstingsdriven

primärvård, i ytterligare andra hos försäkringskassan.

 Finansutskottet, som behandlade skrivelsen i sitt

betänkande 1990/91:FiU10, anförde att den försöksverksamhet med

samordning av sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser som

regeringen avsåg att föreslå riksdagen borde kunna leda till ett

bättre utnyttjande av resurserna och bidra till att ge en bättre

service till medborgarna. Utskottet hemställde att detta skulle

ges regeringen till känna. Riksdagen följde utskottet (rskr.

1990/91:103).

 Riksdagen fick ytterligare information om den planerade

försöksverksamheten med finansiell samordning mellan hälso- och

sjukvården och socialförsäkringssystemet i den proposition om

försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för

primärvården m.m. (prop. 1990/91:121) som förelades riksdagen i

mars 1991. I ett särskilt avsnitt utvecklades

 Prop. 1991/92:105

bakgrund och syfte samt förutsättningarna för försök med

finansiell samordning. Vidare redogjordes för hur det fortsatta

beredningsarbetet avsågs bedrivas.

 Socialutskottet behandlade propositionen i sitt

betänkande 1990/91:SoU21 sedan socialförsäkringsutskottets

yttrande inhämtats. Det konstaterades att inkomna motioner i

ärendet inte stod i motsats till vad som anförts i propositionen

om den allmänna inriktningen av försöksverksamheten. Mot

bakgrund av att målsättningen var oförändrad och att det inte

angavs hur försöksverksamheten närmare skulle utformas och

genomföras, ansåg utskottet att propositionen inte borde

föranleda något ytterligare uttalande från riksdagens sida.

Riksdagen delade denna uppfattning (rskr. 1990/91:362).

2 Beredningsarbetet

I mars 1991 inbjöd socialdepartementet samtliga

sjukvårdshuvudmän, försäkringskassor och primärkommuner att

anmäla sitt intresse av att delta i en försöksverksamhet med

syfte att skapa en bättre finansiell samordning mellan hälso-

och sjukvården, socialförsäkringssystemet och socialtjänsten.

Syftet var bl.a. att inventera alternativ och idéer som skulle

innebära en finansiell samordning. Ett annat viktigt syfte var

att undersöka i vilken utsträckning det fanns intresse och

samsyn hos berörda huvudmän.

 Intresset för den aviserade försöksverksamheten visade

sig vara stort. Flertalet sjukvårdshuvudmän och allmänna

försäkringskassor anmälde att de önskade delta med ett eller

flera projekt. I några fall ingick primärkommuner i de

tilltänkta försöksprojekten. Dessutom inkom ett antal separata

intresseanmälningar från primärkommuner.

 De inkomna intresseanmälningarna från parter som var

överens om värdet av att delta i försök med finansiell

samordning avsåg ett 30-tal projekt med varierande uppläggning.

Variationerna gällde bl.a. grad av samverkan, vad som skulle

ingå i en gemensam ekonomisk ram och vem som skulle ha det

ekonomiska ansvaret.

 Under hösten 1991 har företrädare för socialdepartementet

fört fördjupade diskussioner med vissa huvudmän rörande sju

intresseanmälningar som bedömts vara principiellt intressanta.

Diskussionerna har syftat till att konkretisera de föreslagna

projekten och att klargöra vad som krävs för att genomföra dem.

 Under beredningen har framkommit att en trepartssamverkan

i avsedd form, innefattande också den kommunala socialtjänsten,

skulle förutsätta speciella organisatoriska och

lagstiftningsmässiga förändringar. De förslag som föreliggande

beredningsarbete har utmynnat i är därför inriktade på en

tvåpartssamverkan mellan organ för hälso- och sjukvården och

socialförsäkringssystemet. För att öka jämförbarheten och

möjliggöra slutsatser av försöksverksamheten är det enligt min

mening väsentligt att försöken utgår från vissa generella

regler. För detta ändamål har en modell byggts upp med generella

regler i fråga om vad som skall ingå i den finansiella ramen, i

vilken utsträckning socialförsäkringsmedel får användas till

annat än förmånsutbetalningar till enskilda, efter vilka

principer resultatberäkning skall ske, m.m.

 Prop. 1991/92:105

3 Begreppet finansiell samordning

Med finansiell samordning avses i detta sammanhang att

ekonomiska resurser för vissa verksamheter sammanförs och att en

av de berörda parterna får ett kostnadsansvar för de

vårdinsatser och förmåner som ingår i en angiven finansiell ram.

Detta medför en skyldighet för den kostnadsansvarige att täcka

samtliga kostnader för hälso- och sjukvården och de delar av

socialförsäkringen som omfattas av samordningen.

 Syftet med en samordning av resurser inom hälso- och

sjukvården och socialförsäkringen är att få båda systemen att

fungera mer effektivt så att medborgarna får bättre vård

samtidigt som samhällets totala kostnader för

socialförsäkringsförmåner och hälso- och sjukvård för den del av

befolkningen som är i yrkesverksam ålder minskar.

 Grundidén med en finansiell samordning är att ett mer

samlat kostnadsansvar förstärker motivationen hos beslutsfattare

och verkställare att välja handlingsalternativ som sammantagna

är de mest effektiva. Så är inte alltid fallet idag.

Sjukskrivning kan ur hälso- och sjukvårdens perspektiv te sig

som kostnadsfri eftersom utgifterna inte belastar sjukvårdens

budget. Det kan inte uteslutas att patienter med diffusa symptom

ibland sjukskrivs utan att någon egentlig behandling ges eller

att någon plan för rehabilitering aktualiseras, trots att en

sådan åtgärd vore motiverad.

 Genom en finansiell samordning skulle en del av de

resurser som i ett läge utan samordning åtgår för

socialförsäkringsutgifter kunna användas för satsningar inom

hälso- och sjukvården som bedöms leda till kortare

sjukskrivningsperioder och därmed till minskade

socialförsäkringsutgifter. Samtidigt skulle ett tydligare

kostnadsmedvetande vad gäller försäkringsutgifterna skapas inom

hälso- och sjukvården. Det kan vara fråga om att minska

väntetider genom ökade insatser i form av operationer och

behandlingar. Satsningar kan också bli aktuella inom

försäkringskassans verksamhetsområde vad gäller yrkesinriktad

rehabilitering.

 Finansiell samordning skapar incitament för de

samverkande parterna att använda de samlade resurserna

effektivare på flera sätt. Grundläggande för försöken bör vara

möjligheten till en mer flexibel användning av

sjukförsäkringsmedel. Vidare uppkommer incitament genom

möjligheten att få del av överskott till följd av att

socialförsäkringskostnaderna blir lägre än utan finansiell

samordning och genom ett åtagande från de samverkande parterna

att täcka del av ett eventuellt underskott.

4 Utgångspunkter för lokala försök med finansiell

 samordning

4.1 Syfte med försöken

Syftet med de försök som föreslås är att pröva värdet av en

finansiell samordning i den meningen att medel för

sjukförsäkringen får användas mer flexibelt varvid sjuktalets

utveckling får betydelse för sjukvårds

 Prop. 1991/92:105

huvudmannens ekonomi. Därmed förväntas att de gemensamma resur-

serna används effektivare så att vård- och

rehabiliteringsinsatserna ökar samtidigt som samhällsekonomiska

vinster uppnås.

 De lokala försöken med finansiell samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård ingår i regeringens

strategi för att minska ohälsan, befrämja rehabilitering och att

begränsa socialförsäkringsutgifterna.

 Denna strategi innehåller flera delar. Inom

försäkringskassorna pågår sedan ett antal år en medveten

satsning på metodutveckling och nya arbetssätt med syfte att

åstadkomma en arbetslinje inom socialförsäkringen. Fr.o.m. den

1 januari 1992 har nya regler för rehabilitering trätt i kraft

med särskilda ersättningsformer, rutiner och

ansvarsförhållanden. Den betydelse som tillmäts satsningen på

aktiv rehabilitering understryks av de mål för ohälsotalets

minskning som uppställts på senare år. Särskilda resurser har

tillförts för att ge försäkringskassorna ökade förutsättningar

att samverka med andra samhällssektorer, dels genom köp av

rehabiliteringstjänster hos andra organ, dels genom att efter

överläggningar med sjukvårdshuvudmännen bidra med resurser till

medicinsk rehabilitering.

 Beslut har nyligen fattats om att tillkalla en kommitté

med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens

resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur framtidens

hälso- och sjukvård bör finansieras och organiseras på en

övergripande samhällsnivå. Kommitténs överväganden skall utgå

från en analys och utvärdering av i första hand tre olika

finansierings- och organisationsmodeller. I samtliga modeller

skall kommittén pröva för- och nackdelar med en ökad samordning

med andra samhällssektorer eller förmånssystem, i första hand

sjukpenningförsäkringen. Om kommittén finner att fördelarna

överväger skall kommittén lämna förslag till hur den ökade

samordningen skall åstadkommas. Utredningsarbetet skall vara

slutfört senast den 1 mars 1994.

 Som framgår av det följande avses de lokala försöken med

finansiell samordning inledas den 1 januari 1993 och sedan pågå

i tre år. Det är angeläget att löpande erfarenheter som görs

inom försöken blir tillgängliga för nyssnämnda kommitté. I

samband med remissbehandling av kommitténs kommande betänkande

och efterföljande beredning bör det finnas ytterligare

möjligheter att ta tillvara resultaten från de första

försöksåren.

4.2 Förutsättningar för försök

De som primärt kommer att beröras av försöksverksamheten är den

del av befolkningen som är i yrkesverksam ålder, dvs. 16 - 64

år, eftersom det är för denna kategori som samordningsvinsterna

förväntas uppkomma.

 Försöken får inte innebära att vårdtillgången för

befolkningen i övrigt minskar till följd av att verksamheten

inriktas mot en viss målgrupp. För att säkerställa hälso- och

sjukvårdslagens krav om vård på lika villkor skall

konsekvenserna för olika patientkategorier noga följas i

utvärderingen av försöken. En del av de samordningsvinster som

kan uppkomma förutsätts användas för att finansiera

förbättringar av vården för de kategorier som inte ingår i

försökens primära målgrupp.

 Prop. 1991/92:105

 En annan grundläggande förutsättning för försöken är att

den lagfästa rätten till olika socialförsäkringsförmåner inte

skall påverkas. Inte heller får den nuvarande beslutsordningen

för utgivande av sådana förmåner rubbas.

 De nu angivna förutsättningarna innebär att det vidgade

kostnadsansvar som föreslås bli lagt på ena parten inte medför

att denne fritt kan förfoga över socialförsäkringsmedlen.

Förfoganderätten över medel från socialförsäkringen måste

begränsas med hänsyn till de försäkrades lagfästa rätt till

olika socialförsäkringsförmåner.

 Utöver de grundläggande krav som skall gälla och vissa

andra generella villkor bör parterna ges stor frihet att bedriva

försöksverksamheten. Försöken bör förenas med ett visst

risktagande för parterna. Jag återkommer i det följande till

dessa frågor.

5 Former för lokala försök med finansiell

 samordning

5.1 Generella regler

 Mitt förslag: För försöksverksamhet med finansiell

 samordning mellan socialförsäkring och hälso- och

 sjukvård skall generella regler gälla i fråga om

 kostnadsansvar, finansiell ram, flexibel användning av

 medel, resultatberäkning och fördelning av

 överskott/underskott.

 Skälen för mitt förslag: De intresseanmälningar som har

inlämnats till socialdepartementet uppvisar stora variationer,

bl.a. vad gäller de socialförsäkringsförmåner som föreslagits

ingå i samordningen. I en intresseanmälan föreslås att endast

sjukpenningutgifter avseende sjukfall mellan dag 15 och dag 365

skall medräknas. I andra anmälningar avses en samordning som

skulle omfatta flertalet socialförsäkringsförmåner. Även vad

gäller formerna för organisation och styrning är skillnaderna

mellan de olika intresseanmälningarna betydande. Mest

genomgripande är förslag om att införa helt nya

offentligrättsliga organ. I andra fall har man tänkt sig enbart

överläggningar mellan parterna av det slag som hittills förts

rörande användningen av den särskilda ersättningen för medicinsk

rehabilitering från sjukförsäkringen.

 Enligt min mening är det inte ändamålsenligt att bland

försöken medge så stora variationer som framgår av de förslag

som framkommit under beredningsarbetet. Vissa förslag ställer

krav på stora förändringar av organisatorisk karaktär som

förutsätter mer djupgående överväganden och lagstiftningsarbete

än som kan anses motiverat för en försöksverksamhet av den

omfattning som här föreslås. Jag förordar därför att en enhetlig

grundmodell ställs upp för den nu föreslagna försöksverksam-

heten. Denna bör ange vissa generella regler som måste följas om

försöksverksamhet skall kunna medges. I det följande beskrivs

vari dessa generella regler bör bestå.

 Prop. 1991/92:105

 Jag vill slutligen framhålla att en enhetlig modell

väsentligt underlättar utvärderingen av försöken.

5.2 Modell för försöken

 Mitt förslag: En sjukvårdshuvudman och en allmän

 försäkringskassa får bedriva försöksverksamhet med

 finansiell samordning i syfte att skapa förutsättningar

 att på bästa sätt utnyttja tillgängliga resurser. Det

 vidgade kostnadsansvaret skall läggas på sjukvårds-

 huvudmannen.

 Parterna kan i avtal komma överens om vilket inflytande

 var och en av dem skall ha över försöksverksamheten. En

 möjlighet öppnas för försäkringskassan att överlämna

 beslutanderätt i vissa frågor som rör handhavandet av

 socialförsäkringar till en lokal nämnd inom

 sjukvårdshuvudmannens organisation. Vid val av ledamöter

 i en sådan lokal nämnd får sjukvårdshuvudmannen göra

 avsteg från kommunallagens bestämmelser om proportionella

 val, vilket gör det möjligt att utse personer som

 förtroendevalda på förslag av försäkringskassan.

 Verksamheten skall bygga på ett avtal mellan parterna

 och kräva medgivande av regeringen. Ett medgivande får

 förenas med villkor för försöksverksamheten.

 Skälen för mitt förslag: Parter i en försöksverksamhet

med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och

sjukvård är naturligen en allmän försäkringskassa och en

sjukvårdshuvudman. Den sistnämnda parten kan vara ett landsting,

en kommun som inte ingår i ett landsting eller en kommun som

bedriver försöksverksamhet med kommunal primärvård.

 Detta är i överensstämmelse med regeringens skrivelse

(skr. 1990/91:50) som förutsåg kommunal medverkan av detta slag

som ett alternativ. Även i ett sådant alternativ skulle det röra

sig om en samverkan mellan två huvudmän.

 I några av de intresseanmälningar som inkommit till

socialdepartementet föreslås en trepartssamverkan med en vidare

innebörd så att i stort sett hela socialtjänsten i en kommun

skulle sammanföras med socialförsäkring och hälso- och sjukvård

i ett försök med finansiell samordning via någon form av

fristående offentligrättsligt organ.

 En trepartssamverkan av denna typ kan inte ske inom ramen

för gällande kommunalrättsliga och socialförsäkringsrättsliga

system utan förutsätter grundläggande organisations- och

författningsändringar. Enligt min mening bör därför den nu

aktuella försöksverksamheten inriktas på en tvåpartssamverkan

mellan å ena sidan en försäkringskassa och å andra sidan ett

landsting, en kommun som inte ingår i ett landsting eller en

kommun som har övertagit huvudmannaskapet för primärvården. Jag

återkommer till frågan om trepartssamverkan i det följande

(avsnitt 10).

 Prop. 1991/92:105

 Enligt min mening bör vidare det vidgade kostnadsansvaret

i de lokala försök med finansiell samordning som nu föreslås

läggas på sjukvårdshuvudmannen. Denne disponerar redan över de

egna medlen för hälso- och sjukvård och kommer i och med

försöket att erhålla en dispositionsrätt över en avgränsad del

av socialförsäkringsmedlen. Att som ett alternativ lägga det

vidgade kostnadsansvaret på försäkringskassan skulle förutsätta

att en avgränsning sker av tillgängliga medel för hälso- och

sjukvård till dem som primärt berörs av försöken, dvs.

befolkningen i yrkesverksam ålder. Detta skulle innebära en

uppdelning av ansvaret för hälso- och sjukvården inom

försöksområdet vars konsekvenser för styrningen inom hälso- och

sjukvården enligt min mening är svåra att överblicka. Dessutom

har en försäkringskassa jämfört med en sjukvårdshuvudman föga

utrymme för att stå för ett reellt risktagande.

 Som framgår bl.a. av regeringsskrivelsen hösten 1990 var

tanken till en början att ett totalkostnadsansvar skulle kunna

bäras antingen av försäkringskassan eller sjukvårdshuvudmannen.

I några av de intresseanmälningar som diskuterats under

beredningsarbetet förutsätts bildandet av ett styrorgan i form

av en gemensam beställarnämnd som är fristående från nuvarande

huvudmän, dvs. att det skulle bli fråga om att för försöken

tillskapa nya offentligrättsliga organ. Därvid uppstår en rad

problem som bl.a. sammanhänger med att landsting resp. kommun

och försäkringskassa har mycket olika organisationsstruktur. Att

skapa helt nya offentligrättsliga organ kräver organisatoriska

och författningsmässiga överväganden av djupgående art. Som jag

tidigare har nämnt är jag inte beredd att nu lägga fram så

långtgående förslag till förändringar. Syftet med

försöksverksamheten torde för övrigt i allt väsentligt kunna

uppnås inom de ramar som jag föreslår skall gälla.

 I andra försöksuppläggningar har man avstått från att

föreslå inrättande av särskilda beslutsorgan för försöken. I

stället avses samverkan ske i former som nära överensstämmer med

dem som för närvarande förekommer i samband med användning av

den särskilda ersättning för medicinsk rehabilitering som numera

utgår som en del av sjukvårdsersättningen från den allmänna

sjukförsäkringen.

 Jag anser att parterna bör ha frihet att inbördes komma

överens om vilket inflytande var och en av dem skall ha på en

mer flexibel användning av sjukförsäkringsmedlen. Detta kan ske

inom ramen för det avtal som skall träffas mellan parterna där

det således bör fastställas vilket samrådsförfarande som skall

äga rum. Mot bakgrund av de önskemål som framförts i flera

intresseanmälningar föreställer jag mig att det blir vanligt att

parterna gemensamt fattar beslut om de satsningar som skall

finansieras av socialförsäkringsmedel. I ett sådant fall måste

parterna således vara överens om de satsningar som någon av dem

föreslagit. Det innebär att kassan får ett lika stort inflytande

som sjukvårdshuvudmannen över de medel som får användas

flexibelt, ehuru den senare har det formella kostnadsansvaret.

 Det finns emellertid också andra möjligheter, t.ex. att

parterna kommer överens om att sjukvårdshuvudmannen inom en

gemensamt fastställd ram kan besluta om konkreta satsningar.

 Prop. 1991/92:105

 För att tillgodose huvudmän som önskar organisera en mer

kontinuerlig styrning av försöksverksamheten, bör det finnas

förutsättningar att inrätta en lokal nämnd för försöksområdet

inom ramen för sjukvårdshuvudmannens organisation. En del av

ledamöterna i nämnden bör kunna utses bland förtroendevalda

verksamma inom försäkringskassans organisation. Dessa ledamöter

avses därvid få samma funktion och ansvar som övriga ledamöter.

De har emellertid också förutsättningar att förmedla synpunkter

och bidra med kunskap från försäkringskassans verksamhetsområde.

Förslag till val av dessa ledamöter bör kunna lämnas till

landstingsfullmäktige av försäkringskassan.

 Det som kan vara ett hinder mot tillsättande av en lokal

nämnd med en sådan sammansättning är kommunallagens regler om

proportionella val. Undantag från dessa regler bör därför kunna

göras. Jag återkommer till detta i samband med att jag redogör

för den rättsliga regleringen av försöksverksamheten (avsnitt

7).

 Försäkringskassans styrelse avses kunna överföra en del

av sitt beslutsansvar till den lokala nämnden. Det kan gälla

frågor av mer övergripande natur, t.ex. principiella frågor i

rehabiliteringsarbetet eller användningen av medel för köp av

yrkesinriktade rehabiliteringstjänster. Överföringen får dock

inte avse beslutanderätt i enskilda socialförsäkringsärenden.

Jag förordar att den nu beskrivna styrformen möjliggörs.

 För att få delta i försöksverksamheten bör det enligt min

mening krävas ett medgivande av regeringen. Regeringens

medgivande avses kunna förenas med villkor för

försöksverksamheten. De lokala försöken med finansiell

samordning bör därför grundas på avtal mellan berörda

samverkande huvudmän som skall godkännas av regeringen. I

avtalet bör anges vilka förutsättningar som gäller för försöken,

hur den ekonomiska regleringen skall gå till inklusive

respektive parts kostnadsansvar, vad uppföljningen och

utvärderingen skall omfatta samt berörda huvudmäns åtaganden i

övrigt.

 Vid beredningen av ärenden om medgivande till en

försöksverksamhet bör regeringen enligt min mening i huvudsak

kunna stödja sig på underlag och yttranden som inhämtas från

riksförsäkringsverket. Denna myndighet bör också få till uppgift

att administrera försöken i viktiga hänseenden. Uppgiften att

ansvara för central uppföljning och utvärdering bör enligt min

mening överlämnas till riksförsäkringsverket och socialstyrelsen

gemensamt. Jag återkommer till dessa frågor (avsnitt 8).

5.3 Finansiell ram

 Mitt förslag: För de samverkande parternas ekonomiska

 resurser skall skapas en finansiell ram. I den

 finansiella ramen skall ingå budgeterade hälso- och

 sjukvårdskostnader och sjukreseersättning för

 försöksområdet. Vidare skall ingå beräknade kostnader för

 sjukpenning enligt såväl lagen (1962:381) om allmän

 försäkring som lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring

 samt rehabiliteringsersättning enligt förstnämnda lag.

 Även medel som är avsedda för yrkesinriktade

 rehabiliteringstjänster skall kunna ingå i den

 finansiella ramen.

 Prop. 1991/92:105

 Skälen för mitt förslag: Syftet med försöken är som jag

nämnt i det föregående att pröva om en sammanläggning av de

ekonomiska resurserna kan underlätta för parterna att i ökad

utsträckning arbeta för att resurser utnyttjas på ett ur

helhetssynpunkt effektivare sätt. De resurser som skall omfattas

av denna sammanläggning utgör försökens finansiella ram.

 Från sjukvårdshuvudmannens sida bör den finansiella ramen

omfatta de budgeterade hälso- och sjukvårdskostnaderna för

försöksområdet. Härtill kommer den sjukreseersättning som

belöper på försöksområdet.

 De vanligaste förmånerna vid sjukdom och därav föranledd

rehabilitering är sjukpenning samt rehabiliteringsersättning

enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring samt sjukpenning

enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Det är i

vården och rehabiliteringen av personer som uppbär sådana

förmåner som de stora effektivitets- och resursvinsterna kan

finnas att hämta. Till den finansiella ramen bör därför räknas

de medel som, om inget försök hade inletts, kan uppskattas åtgå

för att inom försöksområdet täcka kostnaderna för sjukpenning

och rehabiliteringsersättning. Även försöksområdets andel av de

medel som står till försäkringskassans förfogande för köp av

yrkesinriktade rehabiliteringstjänster bör kunna ingå. Om detta

skall ske avgör de samverkande parterna själva.

 Vad gäller kostnaderna för läkemedel i öppen vård

övervägs för närvarande olika alternativ för huvudmannaskapet.

Mot denna bakgrund bör kostnaderna för läkemedel inom öppen vård

inte omfattas av den finansiella ramen.

 Försöksområdets kostnader för sjukbidrag,

förtidspensioner samt arbetsskadelivräntor är svåra att påverka

under den korta tid som försöksverksamheten avses pågå. De

insatser som blir möjliga inom ramen för försöksverksamheten

kommer i första hand att vara inriktade på att förkorta

sjukskrivningsperioder och söka motverka att den nedsatta ar-

betsförmågan övergår i permanent arbetsoförmåga snarare än att

rehabilitera dem som redan blivit förtidspensionerade.

Försöksområdets kostnader för förtidspensionering m.m. bör

därför inte ingå i den finansiella samordningen.

 Samtidigt är det viktigt att försöksuppläggningen inte

inbjuder till ett handlande som innebär att kostnader skjuts

över från sjukförsäkringen till förtidspensioneringen. Jag

kommer därför i det följande att föreslå ett förfarande för

resultatberäkning som motverkar detta.

 I en intresseanmälan har föreslagits att tillfällig

föräldrapenning skall ingå i den finansiella ramen med

motivering att detta skulle stimulera till insatser som i sin

tur kan förväntas leda till ett minskat uttag av tillfällig

föräldrapenning. Jag anser att detta skäl inte är tillräckligt

tungt vägande för att tillfällig föräldrapenning skall ingå i

den finansiella ramen.

 Vidare har det i en annan intresseanmälan föreslagits att

den finansiella samordningen skall begränsas till

sjukskrivningar upp till ett år. Jag anser att det med en sådan

konstruktion finns en risk för att sjukskrivna som passerat

ettårsgränsen ägnas mindre uppmärksamhet, vilket kan leda till

såväl försämrad hälsa som utgiftsökningar. Ur utvärderingssyn-

punkt är det vidare att föredra att alla försök innefattar samma

kostnadsansvar vad gäller sjukskrivningstid.

 Prop. 1991/92:105

 Som kommer att framgå av det följande är det framför allt

medel avsedda för sjukpenningutbetalningar som kan komma i fråga

för flexibel användning. Det är också förbrukningen av

sjukpenningmedel som avgör om ett försöksprojekt har haft

ekonomisk framgång eller inte. De övriga komponenterna i den

finansiella ramen har emellertid också stor betydelse. Att de

ingår i ramen tydliggör för de samverkande parterna vilka

verksamheter som ingår i helheten. En kontinuerlig information

om utfall i fråga om hälso- och sjukvårdskostnader,

sjukpenningutbetalningar och rehabiliteringsersättning

respektive satsningar inom ramen för försöket bör befrämja en

helhetssyn hos parterna. Den finansiella ramen ger också en klar

markering av vad uppföljningen och utvärderingen bör rikta in

sig på.

5.4 Fastställande av s.k. kostnadstäckningsbelopp och

 disponibelt belopp

 Mitt förslag: Socialförsäkringssystemets tillskott till

 den finansiella ramen skall utgöras av ett

 kostnadstäckningsbelopp som beräknas på grundval av vissa

 antaganden om utvecklingen utan försöksverksamhet. Ett

 preliminärt kostnadstäckningsbelopp fastställs när ett

 försök startar. Detta skall dels motsvara socialför-

 säkringsutgifter för sjukpenning och

 rehabiliteringsersättning, dels skapa ett

 handlingsutrymme för satsningar på vård, rehabilitering

 m.m. som bedöms kunna bidra till lägre

 socialförsäkringutgifter. Högst 10 % av det preliminära

 kostnadstäckningsbeloppet skall få användas för andra

 ändamål än att täcka socialförsäkringsutgifter

 (disponibelt belopp). Kostnadstäckningsbeloppet fast-

 ställs slutligt efter en jämförelse med den faktiska

 utvecklingen i flera kontrollområden allteftersom

 försöket fortlöper.

 Skälen för mitt förslag: Försök med finansiell samordning

förutsätter bedömningar av sannolika kostnader under viss

tidsperiod för de socialförsäkringsförmåner som ingår i den

finansiella ramen. Dessa beräkningar bör baseras på den antagna

utvecklingen om försök inte ägde rum. Den naturliga

utgångspunkten är härvid den närmast föregående period för

vilken uppgift om utbetalningar föreligger. Denna uppgift

justeras med hänsyn till kända regeländringar, dessa

regeländringars och andra omständigheters inverkan på sjuktalet

samt den förväntade löneutvecklingen.

 Den kostnad för socialförsäkringsförmånerna som antas

uppstå om försök inte görs bör fastställas preliminärt när ett

försök inleds. På motsvarande sätt beräknas

kostnadstäckningsbelopp inför varje nytt försöksår. Flera

kontrollområden bör väljas ut mot vilka det årsvis görs en

jämförelse när utfall för respektive år föreligger. Med ledning

av denna jämförelse bör sedan ett slutligt

kostnadstäckningsbelopp kunna fastställas. Jag kommer i det

följande (avsnitt 5.5) att utveckla detta närmare.

 En viss del av kostnadstäckningsbeloppet avses få

användas för andra ändamål än direkta utgifter för sjuk- och

arbetsskadeförsäkringsförmåner. En sådan användning skall ha

till syfte att minska belastningen

 Prop. 1991/92:105

på socialförsäkringssystemet. Som jag tidigare har sagt kan en

mer flexibel användning av sjukförsäkringsmedel innebära att

fler operationer och behandlingar utförs antingen genom ökade

egna insatser eller genom att tjänster köps från andra

vårdgivare. Även inom försäkringskassans kompetensområde är

satsningar tänkbara vad gäller yrkesinriktad rehabilitering.

 Vid de överläggningar som socialdepartementet haft med

olika huvudmän har framhållits att det finns begränsningar för

hur mycket ytterligare resurser som kan tillföras genom en ökad

satsning på vård, rehabilitering m.m. På många håll råder brist

på t.ex. ortopeder och psykiater. Med hänsyn taget till bl.a.

detta anser jag att den del av kostnadstäckningsbeloppet som får

användas till satsningar av olika slag bör utgöra högst 10 %.

 De socialförsäkringsmedel som under försöket får användas

för alternativa ändamål benämns disponibelt belopp.

5.5 Resultatberäkning

 Mitt förslag: Efter jämförelse med utvecklingen i en

 grupp kontrollområden fastställs ett slutligt

 kostnadstäckningsbelopp, varefter resultat beräknas genom

 att det slutliga kostnadstäckningsbeloppet minskas med

 summan av faktiskt utbetalda försäkringsförmåner och

 förbrukat disponibelt belopp. Vid beräkningen tas hänsyn

 till ökningar eller minskningar i fråga om nybeviljade

 sjukbidrag, förtidspensioner samt arbetsskadelivräntor.

 Det överskott eller underskott som uppkommer fördelas

 enligt principer som anges i avsnitt 5.6.

 Skälen för mitt förslag: Det möter svårigheter att i

förväg närmare beräkna storleken av sjukförsäkringsutgifterna

med eller utan försök med finansiell samordning.

Kostnadstäckningsbeloppets storlek bör därför som jag redan

nämnt vara preliminärt med möjlighet till senare justering.

 Socialförsäkringsutgifterna påverkas bl.a. av

konjunkturförändringar och förändrade ersättningsregler. Exempel

på det sistnämnda är de nya bestämmelser om sjuklön och

rehabilitering som trädde i kraft den 1 januari 1992. Det är

därför nödvändigt att en avstämning sker mot utvecklingen i

områden där försöksverksamhet inte pågår. Dessa områden bör i

fråga om befolkningssammansättning, sjuktal m.m. likna

försöksområdet.

 Förfarandet nödvändiggör således att uppgifter insamlas

för såväl försöksområden som kontrollområden.

 Uppföljning bör ske inte bara efter varje verksamhetsår

utan också under året så att de i försöket deltagande

huvudmännen får löpande information om det ekonomiska läget.

Överskott/underskott bör fastställas efter varje verksamhetsår.

Resultatreglering bör ske efter det andra verksamhetsårets

utgång och sedan också efter det tredje och sista försöksåret.

 Första ledet i resultatberäkningen består i att räkna

fram det slutliga kostnadstäckningsbeloppet för aktuellt

försöksår. Detta sker genom att det senast kända utfallet i

försöksområdet före försök justeras med hän

 Prop. 1991/92:105

syn till den kostnadsförändring som faktiskt skett i

kontrollområdena under försöksåret. Framräkning av överskott

eller underskott sker sedan genom att det slutliga

kostnadstäckningsbeloppet reduceras med de faktiska

försäkringsutgifterna i försöksområdet under året samt den del

av det disponibla beloppet som tagits i anspråk.

 Som redovisats i det föregående finns det skäl för att

förtidspensionsutgifterna inte skall ingå i den finansiella

ramen som sådan. Samtidigt gäller att förtidspensioneringen

utgör en tung post i ohälsotalet och att ett viktigt mål är att

minska förtidspensioneringen genom att begränsa de långa

sjukfallen. Vidare är det väsentligt att uppmärksamma

förtidspensionsbeslut av det skälet att

förtidspensionering/sjukbidrag ur ett snävt

försäkringsutgiftsmässigt perspektiv kan te sig som ett

fördelaktigt alternativ till långvarig sjukskrivning och

omfattande rehabiliteringsinsatser. Således bör vid

resultatberäkningen hänsyn tas till en eventuellt ökad frekvens

av nybeviljade sjukbidrag, förtidspensioner och arbetsskadeliv-

räntor i försöksområdet i förhållande till frekvensen i

kontrollområdena.

 Flera korrigeringsmetoder är möjliga. En metod är att vid

beräkningen av försäkringsutgifter betrakta nytillkomna

förtidspensions- och sjukbidragsfall som fortsatta sjukfall

såväl i försöksområdet som i kontrollområdena. En annan metod är

att utgå från ett nuvärde av det framtida produktionsbortfallet,

dvs. ett mått på samhällets totala förlust av en

förtidspensionering. En tredje metod är den

försäkringsfinansiella, dvs. ett mått på de samlade

utbetalningar av förtidspension som hade kunnat undvikas. Min

uppfattning är att den förstnämnda metoden ger tillräckligt stöd

för att motverka oönskad utveckling samtidigt som den, till

skillnad från övriga metoder, innebär rimliga konsekvenser för

huvudmännen vid extrema utfall. Den är också förhållandevis

enkel att förstå och tillämpa. Den närmare utformningen av det

förfarande som skall tillämpas bör överlämnas till den för

försökens administration ansvariga myndigheten att avgöra.

5.6 Fördelning av överskott resp. underskott

 Mitt förslag: Om ett försök leder till ett överskott får

 sjukvårdshuvudmannen och försäkringskassan behålla

 sammanlagt hälften av detta överskott medan den andra

 hälften tillfaller staten. I fall av underskott täcks

 detta till lika delar av staten resp. de samverkande

 parterna. De samverkande parterna får själva komma

 överens om hur deras del av ett överskott/underskott

 skall fördelas resp. täckas.

 Skälen för mitt förslag: De ekonomiska incitament som

uppkommer genom finansiell samordning består i första hand i

möjligheten till en mera flexibel resursanvändning men också i

möjligheten att få del av ett överskott eller risken att få

finansiera ett underskott. Det är viktigt att de principer som

tillämpas för fördelning av överskott och underskott blir rätt

avvägda.

 Prop. 1991/92:105

 I de intresseanmälningar som beretts närmare inom

socialdepartementet och vid de överläggningar som förevarit med

berörda huvudmän har olika fördelningsprinciper diskuterats. En

av dessa består i att som villkor för deltagande ålägga

huvudmännen ett garantiåtagande, t.ex. av innebörd att

socialförsäkringsutgifterna efter avdrag för kostnader för

gjorda satsningar skall minska med minst en viss procentandel.

Det överskott som ligger inom ramen för garantiåtagandet skulle

då alltid tillfalla staten medan de samverkande parterna enbart

skulle få del av ett överskott därutöver. I andra fall har en

likadelningsprincip av såväl överskott som underskott

föreslagits. En tredje föreslagen princip har bestått i att

staten får allt överskott men också blir skyldig att täcka

uppkommet underskott i dess helhet.

 Jag anser det viktigt att tillämpa enkla

fördelningsprinciper som inte upplevs orättvisa och som ger

huvudmännen för försöken motivation att både eftersträva

överskott och undvika underskott. Jag förordar därför att fram-

räknat överskott/underskott fördelas lika mellan å ena sidan

staten och å andra sidan sjukvårdshuvudmannen och

försäkringskassan.

 Det är enligt min mening motiverat att också

försäkringskassan får viss del av ett överskott och att parterna

inbördes får komma överens om de närmare villkoren för detta.

Det förefaller dock naturligt att den övervägande delen av ett

överskott tillfaller sjukvårdshuvudmannen och att denne också

får ta på sig betalningsansvaret för en motsvarande del av ett

eventuellt underskott.

 Vad gäller sjukvårdshuvudmannens och försäkringskassans

användning av överskott anser jag inte att det finns skäl att

föreskriva några särskilda begränsningar. Sjukvårdshuvudmannen

har i kraft av sitt huvudmannaansvar att tillse att behövliga

vårdsatsningar görs när ekonomiskt utrymme tillskapats.

Försäkringskassans uppgift i dessa sammanhang är att verka för

att försäkringsutgifterna begränsas genom rehabilitering och

förebyggande insatser. Det finns enligt min mening inte heller

skäl för staten att lägga restriktioner på huvudmännens val av

interna styrformer för att uppnå goda resultat.

6 Försöksperiod och försöksområden

 Mitt förslag: Försöksverksamhet med finansiell samordning

 skall kunna påbörjas fr.o.m. år 1993 och får bedrivas

 fram till utgången av år 1995. Försöksverksamhet får

 bedrivas i högst tio områden som utgör delar av ett

 landsting eller en landstingsfri kommun. Det ankommer på

 regeringen att välja ut vilka områden som skall delta i

 försöken.

 Skälen för mitt förslag: Jag anser att försöken bör

påbörjas i full skala vid en tidpunkt då huvudmännen för

försöken haft tillräcklig tid på sig att vidta erforderliga

förberedelser.

 Prop. 1991/92:105

 Min bedömning är att den 1 januari 1993 är en lämplig

tidpunkt att påbörja försöken. Denna tidpunkt har också

rekommenderats av företrädare för de försäkringskassor och

sjukvårdshuvudmän med vilka närmare kontakter hållits i

beredningsarbetet. Försöken bör sedan pågå under tre års tid.

 Antalet försök bör begränsas bl.a. med tanke på att denna

typ av samordning mellan de två systemen tidigare inte prövats

varför det kommer att krävas betydande insatser i fråga om

uppföljning och utvärdering av resultaten.

 Vid urvalet av de intresseanmälningar som utgjort grunden

för beredningsarbetet i dess senare skeden lades stor vikt vid

bl.a. den tänkta utformningen av försöket och vid att det fanns

en god beredskap och samsyn mellan berörda parter. Den dialog

som förts med berörda huvudmän och de synpunkter som erhållits

har varit värdefulla för framtagandet av en enhetlig grundmodell

för försöksverksamheten. Även om urvalet av intresseanmälningar

inte innebar någon garanti för deltagande i försöken anser jag

att dessa huvudmän bör ges ett visst försteg framför övriga.

 Mot bakgrund av att intresset för att delta i försöken är

stort anser jag emellertid att även andra sjukvårdshuvudmän och

försäkringskassor skall kunna få delta på angivna villkor.

 Om antalet områden som önskar delta blir större än tio

anser jag att ett urval bör ske utifrån följande kriterier:

 - såväl tätbefolkade områden som glesbygdsområden bör

vara företrädda i försöken,

 - i försöken bör områden med höga, normala och låga

sjuktal vara företrädda,

 - försöksområdena bör vara någorlunda jämnt fördelade

över landet.

7 Den rättsliga regleringen

 Mitt förslag: Det lagstöd som behövs för

 försöksverksamheten tas in i en särskild lag om lokal

 försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

 socialförsäkring och hälso- och sjukvård. I lagen anges i

 vilka avseenden avvikelser från nuvarande lagregler får

 gälla under försöksperioden. Dessa avvikelser består

 främst i att en sjukvårdshuvudman, utöver sitt befintliga

 ansvar för hälso- och sjukvård, får ett ansvar för att

 täcka vissa socialförsäkringskostnader, att

 sjukvårdshuvudmannen får fullgöra vissa uppgifter inom

 socialförsäkringsområdet och att en försäkringskassa kan

 få överlåta beslutanderätten i vissa frågor till

 sjukvårdshuvudmannen.

 Skälen för mitt förslag: Av 2 kap. 1 § kommunallagen

(1991:900) framgår att ett landsting eller en kommun inte får ha

hand om angelägenheter som enbart skall handhas av någon annan.

Om ett landsting eller en kommun skall få ett delansvar för att

täcka kostnader för vissa socialförsäkringsförmåner och fullgöra

vissa uppgifter inom socialförsäkringssystemet måste detta

regleras i lag.

 Prop. 1991/92:105

 Av det nu sagda följer att försöksverksamheten måste

regleras i lag. Lagregleringen bör ha karaktären av en

tidsbegränsad försökslag, i vilken det anges vilka avvikelser

från nuvarande regler som skall gälla under försöksperioden.

 Av lagen bör framgå att möjligheten att delta i

försöksverksamheten står öppen för å ena sidan försäkringskassor

och å andra sidan sjukvårdshuvudmän (landsting, kommuner som

inte ingår i ett landsting samt kommuner som har övertagit

huvudmannaansvaret för primärvård). De deltagande parterna skall

träffa ett avtal om att bedriva försöksverksamhet. De

förutsättningar och villkor som skall gälla i

försöksverksamheten skall i huvudsak anges i avtalet. Jag anser

att försökslagen enbart bör reglera de förhållanden där det

behöver göras avsteg från nuvarande lagregler för att möjliggöra

försöksverksamheten. Detta innebär dock samtidigt att vissa

ramar ges för försöksverksamheten.

 Såsom tidigare nämnts bör det krävas medgivande av

regeringen för att bedriva försöksverksamhet. Regeringen avses

kunna förena sitt medgivande med villkor för

försöksverksamheten. Hit hör villkor i enlighet med vad som

sagts i det föregående om fördelning av överskott och underskott

som framkommit vid resultatberäkningen samt om betalning av vad

som tillkommer staten efter fördelningen.

 I den nu aktuella försöksverksamheten avses med

finansiell samordning att en sjukvårdshuvudman får ett delansvar

för vissa socialförsäkringskostnader som ingår i den finansiella

ramen. Detta medför en skyldighet att i försöksområdet täcka

kostnader för hälso- och sjukvård och de delar av

socialförsäkringssystemet som ingår i försöket. Kostnadsansvaret

ger dock inte sjukvårdshuvudmannen bestämmanderätt över hur

medlen skall användas inom den andra partens kompetensområde.

Försöksverksamheten medför inte någon förändring av

försäkringskassans ansvar för att besluta om enskildas rätt till

ersättning från socialförsäkringarna. Vad gäller andra frågor

som faller inom ramen för försäkringskassans kompetens bör det

möjliggöras att överföra viss beslutanderätt till sjukvårds-

huvudmannen. Jag återkommer till detta.

 I försökslagen bör regleras vad som skall ingå i

kostnadsansvaret, och som inte redan tillhör partens

kompetensområde. Som framgått bör ansvaret omfatta vissa

socialförsäkringsförmåner samt hälso- och sjukvårdskostnader,

inbegripet sjukreseersättning. Lagreglering fordras i fråga om

socialförsäkringsförmåner. Ansvaret kan även omfatta

försäkringskassans medel för köp av yrkesinriktade

rehabiliteringstjänster, vilket dock inte kräver någon

lagreglering.

 De socialförsäkringsförmåner som skall ingå i

kostnadsansvaret är som jag tidigare har nämnt sjukpenning och

rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring

(AFL) samt sjukpenning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring

(LAF). Dessa ersättningsslag svarar för den helt dominerande

volymen när det gäller förmåner vid sjukdom och därav föranledd

rehabilitering. Sjukpenningförmåner utges även enligt lagen

(1954:243) om yrkesskadeförsäkring (YFL) och lagen (1977:265) om

statligt personskadeskydd (LSP). Dessa förmåner är dock mindre

vanligt förekommande och bör därför inte tas med i den

finansiella ramen. Det kan emellertid uppkomma situationer där

AFL-sjukpenning utgetts men där det senare visar sig att YFL-

eller LSP-sjukpenning rätteligen bort

 Prop. 1991/92:105

utges. I sådana fall torde dock den utgivna ersättningen kunna

återföras till den kostnadsansvarige parten utan att någon

författningsreglering är nödvändig. Sådan återföring skall dock

inte ske om ett annat ersättningsslag fastställs efter det att

kostnadsansvaret har upphört.

 En viss del av socialförsäkringsmedlen skall kunna

disponeras av sjukvårdshuvudmannen för satsningar som syftar

till att minska behovet av inkomstbortfallsersättningar. Hur

dessa medel skall användas kan bestämmas vid överläggningar

mellan parterna. Därefter fullföljer resp. part överenskommelsen

inom sitt kompetensområde.

 Ett alternativt sätt att styra den mer flexibla

resursanvändningen är att sjukvårdshuvudmannen tillsätter en

lokal nämnd med ansvar för hälso- och sjukvården inom

försöksområdet och för försöksverksamheten. Till ledamöter och

ersättare i denna nämnd kan sjukvårdshuvudmannen utan hinder av

kommunallagen (1991:900) utse vissa personer som också är

förtroendevalda inom försäkringskasseorganisationen. Dessa

ledamöter blir, som jag tidigare framhållit, att jämställa med

övriga förtroendevalda inom sjukvårdshuvudmannens organisation.

De avses dock även kunna förmedla synpunkter från

försäkringskassan i försöksverksamheten. Behov finns dock av en

undantagsregel i försökslagen som ger möjlighet till avsteg från

bestämmelserna om proportionella val i 5 kap. 46 och 47 §§

kommunallagen, vilkas tillämpning annars skulle kunna förhindra

den avsedda fördelningen av ledamotsplatser i en lokal nämnd för

försöksverksamhet. Om parterna är överens om att undantagsregeln

skall utnyttjas bör detta tas in som ett villkor i avtalet

mellan parterna.

 En lokal hälso- och sjukvårdsnämnd avses även kunna fatta

beslut i frågor som faller inom försäkringskassans

kompetensområde i den mån det inte är fråga om rätt till

förmåner för enskilda. Det förutsätter att beslutanderätt har

överlåtits till nämnden (jfr avsnitt 5.2). Den föreslagna

försökslagen bör innehålla bestämmelser som skapar det författ-

ningsstöd som är nödvändigt för att ge nämnden denna kompetens

och för att ge försäkringskassan denna möjlighet att överlåta

beslutanderätt. De frågor i vilka kompetensöverlämnande sker bör

anges i avtalet mellan parterna. Härutöver bör förutsättas att

försäkringskassan fattar ett beslut om att överlämna

beslutanderätt till nämnden. Det jag nu har anfört medför att

det i försökslagen bör anges att sjukvårdshuvudmannen får rätt

att fullgöra vissa uppgifter inom socialförsäkringarna.

 Prop. 1991/92:105

8 Administration och utvärdering av

 försöksverksamheten

 Min bedömning: Ärenden om medgivande att bedriva försöks-

 verksamhet bör beredas under medverkan av

 riksförsäkringsverket som också skall svara för

 administrationen av försöksverksamheten enligt de

 riktlinjer regeringen fastställer. Riksförsäkringsverket

 skall i sitt arbete samråda med socialstyrelsen.

 Försöken bör utvärderas enligt vissa gemensamma

 principer. Uppföljningen och utvärderingen avses ske både

 på central och lokal nivå. Socialstyrelsen och

 riksförsäkringsverket bör få i uppdrag att i samarbete

 svara för uppföljning och utvärdering av försöks-

 verksamheten. De båda myndigheterna bör i samarbete svara

 dels för genomförandet av utvärderingen på central nivå,

 dels för viss samordning av de utvärderingar som sker

 lokalt i de olika försöken. Huvudmännen för försöken

 skall dock genomföra den lokala utvärderingen.

 Uppföljning skall ske löpande. En slutlig utvärde-

 ringsrapport skall vara färdigställd senast den

 1 november 1996.

 Skälen för min bedömning: Arbetet med att utforma en

modell för försöksverksamheten har utförts inom

regeringskansliet. Den framtagna modellen utgör en

principlösning. Ett arbete återstår med att bereda fram-

ställningar från sjukvårdshuvudmän och försäkringskassor om att

få bedriva försöksverksamhet samt med att utforma lösningar av

frågor om hur preliminärt respektive slutligt

kostnadstäckningsbelopp skall framräknas, hur resultatberäkning

skall ske m.m. Med tanke på att det i huvudsak är

socialförsäkringsmedel som berörs anser jag att riksförsäk-

ringsverket bör medverka med det utredningsarbete som behövs.

Verket bör samråda och samarbeta med socialstyrelsen.

 Utvärderingen av försöken bör läggas upp så att den

beaktar dels syftet med försöksverksamheten, dels de

grundläggande förutsättningarna om vård på lika villkor och

lagstadgade rättigheter inom socialförsäkringen. Så långt

möjligt bör den därför belysa sådana faktorer som

- sjuktalsutveckling för olika grupper,

- konsekvenser för sjukpenningförsäkrade i termer av väntetid,

tillgänglighet m.m.,

- konsekvenser för olika vårdgivare i termer av arbetsbelastning

och resurser,

- utveckling av nybeviljade förtidspensioner, sjukbidrag och

arbetsskadelivräntor,

- relationer i resurshänseende mellan rehabilitering av

yrkesverksamma och rehabilitering av övriga befolkningsgrupper,

- konsekvenser för andra grupper än de sjukpenningförsäkrade i

termer av väntetider, tillgänglighet m.m.,

- konsekvenser vad gäller samverkan dels mellan

försäkringskassan och landstinget, dels mellan dessa

intressenter och andra.

 Prop. 1991/92:105

 Motsvarande uppgifter måste insamlas från ett antal

kontrollområden. Det kan också finnas skäl att följa upp om

vissa kostnader övervältrats på andra områden, t.ex. genom att

minskade sjukpenningutgifter åtföljts av ökade utgifter för

socialbidrag eller arbetslöshetsersättningar.

 Riksförsäkringsverket och socialstyrelsen utövar tillsyn

över socialförsäkringarna respektive hälso- och sjukvården. I

riksförsäkringsverkets roll ligger bl.a. att tillse att försöken

beaktar den enskildes rättigheter till socialförsäkringsförmåner

och att följa utvecklingen vad gäller sjukfallens antal och

längd samt beviljande av förtidspensioner m.m. För

socialstyrelsen bör en central del av utvärderingen bestå i att

bevaka att försöksverksamheten inte får negativa konsekvenser

för dem som inte tillhör den primära målgruppen för försöken,

dvs. andra än de sjukpenningförsäkrade. Jag anser därför att de

båda myndigheterna bör anförtros uppgiften att i samarbete

handha uppföljningen och utvärderingen av försöken.

 Jag anser att uppföljningen bör ske löpande och på sådant

sätt att erfarenheterna av försöken blir till nytta för såväl

den kommitté som inom kort tillsätts för att se över hälso- och

sjukvårdens finansiering och organisation som vid efterföljande

beredningsarbete. En utvärderingsrapport bör färdigställas

snarast efter avslutade försök och i god tid före årsskiftet

1996/97.

9 Kostnader och finansiering

 Mitt förslag: De medel som avses kunna användas flexibelt

 (disponibelt belopp) finansieras genom medel från

 statsbudgetens anslag D 1. Bidrag till sjukförsäkringen.

 Skälen för mitt förslag: Den allmänna sjukförsäkringen

finansieras till 85 % genom socialavgifter och till 15 % av

statsmedel. Statsbidraget redovisas i statsbudgeten under femte

huvudtitelns anslag D 1. Bidrag till sjukförsäkringen. Förutsatt

att försöken med finansiell samordning leder till förväntat

resultat blir följden ett minskat utgiftsbehov och en minskad

belastning på statsbudgeten och socialförsäkringsbudgeten.

 Beträffande administrationen och utvärderingen av

försöksverksamheten anser jag att de ansvariga myndigheterna i

särskild ordning bör erhålla ersättning för detta.

 Av kostnadstäckningsbeloppen skall som jag tidigare nämnt

endast ett angivet högsta belopp få användas för annat än

utbetalningar av sjukpenning och rehabiliteringsersättning.

Endast den del som sålunda är avsedd för flexibel användning får

disponeras av sjukvårdshuvudmannen. Frågan om vilken

redovisningsteknik som bör väljas för att göra de medel som är

avsedda för flexibel användning disponibla för

sjukvårdshuvudmannen bör övervägas ytterligare och bli föremål

för regeringens beslut. Det ankommer sedan på berörda

myndigheter att i samarbete med försöksområdena utarbeta rutiner

för att uppnå en tydlig bokföring.

 Prop. 1991/92:105

 Under förutsättning att tio försöksområden med i

genomsnitt 50 000 invånare skulle komma att delta i

försöksverksamheten kan de sammantagna utgifterna för

sjukpenning och rehabiliteringsersättning per år uppskattas till

ca 1 400 milj.kr. (exklusive sjuklön), vilket ger en ungefärlig

uppfattning om de kostnadstäckningsbelopp som kan bli aktuella.

De disponibla beloppen skulle då uppgå till sammantaget högst

140 milj.kr. Hur stor andel av dessa medel som faktiskt kommer

att tas i anspråk för en mer flexibel användning avgörs av

försöksparternas överväganden om möjligheter att reducera

sjukförsäkringskostnaderna.

 Om det skulle visa sig att för försöksområdena beräknade

medel för sjukpenning- och rehabiliteringskostnader inte räcker

för uppkommande utbetalningar blir sjukvårdshuvudmannen i

princip skyldig att tillskjuta medel. Sjukvårdshuvudmannens

ansvar begränsas dock av de regler för hur eventuella underskott

skall fördelas mellan olika deltagare respektive staten som jag

föreslår skall gälla i försöksverksamheten.

 Under beredningsarbetet har framkommit önskemål från

vissa huvudmäns sida om att staten helt eller delvis borde stå

för de kostnader som uppstår för lokal projektadministration och

uppföljning/utvärdering. Jag anser att huvudmännens kostnader

för administration och utvärdering av försöken bör kunna

betraktas som delar i försöken och att de därmed kan finansieras

av medel som ingår i det disponibla belopp som försöksparterna

kommer att förfoga över. Genom de regler för fördelning av

överskott respektive underskott som jag tidigare redogjort för

kommer staten att stå för hälften av huvudmännens kostnader för

projektadministration och utvärdering. Hänsyn till dessa

kostnader har också tagits vid valet av fördelningsregler för

uppkommet överskott. Någon ytterligare ersättning från statens

sida anser jag inte motiverad.

10 Utvidgad finansiell samordning

Bland dem som har anmält intresse att delta i försöken har det

framförts förslag om en trepartssamverkan med en primärkommun

som tredje part. Detta är bl.a. fallet vad gäller ett projekt

som avses bedrivas i Stenungsunds kommun. I dessa projekt avses

den finansiella samordningen innefatta även den kommunala

socialtjänstens ekonomiska resurser.

 Regeringens skrivelse (skr. 1990/91:50) upptog kommunal

medverkan som ett försöksalternativ men avsåg då en kommun som

deltar i försöksverksamheten med primärkommunal primärvård. Vid

ett sådant försök skulle primärvårdens verksamhet också kunna

integreras med den kommunala socialtjänsten. Avsikten var även i

detta alternativ att det skulle röra sig om en samverkan mellan

två huvudmän. Ingen intresseanmälan har emellertid inkommit

avseende en samverkan av denna typ.

 De som föreslagit en trepartssamverkan avseende hälso-

och sjukvård, socialförsäkring och socialtjänst har framför allt

pekat på det angelägna i att ha en helhetssyn på individen samt

att både välfärdsvinster och ekonomiska fördelar kan uppnås

genom ett nära samarbete mellan berörda sektorer som baseras på

en samordnad ekonomi. Man har framhållit en rad exempel på

problem som nuvarande sektorisering har lett till, bl.a.

tendenser till problem- och kostnadsövervältring.

 Prop. 1991/92:105

 Det finns emellertid många svårigheter som måste

överbryggas för att uppnå en sådan samordning. Redan det faktum

att det rör sig om tre parter som representerar åtskilda system

med olika organisatorisk uppbyggnad gör att försöksverksamheten

blir mer komplicerad. Vidare är det enligt min mening inte

uppenbart att en mer flexibel användning av

socialförsäkringsmedel som innefattar satsningar inom den

primärkommunala socialtjänsten kan inrymmas i den

försöksreglering som bedömts möjlig i detta skede.

 En samverkan mellan tre parter torde med erforderligt

lagstöd kunna möjliggöras genom att primärkommunen och

landstinget bildar ett kommunalförbund för hälso- och sjukvård

och socialtjänstfrågor. Detta förbund skulle sedan kunna bedriva

försök med finansiell samordning i ett tvåpartsförhållande med

berörd försäkringskassa.

 I fråga om Stenungsundsprojektet, som är den mest

långtgående av de försöksuppläggningar som inneburit en

trepartssamverkan, har huvudmännen velat tillskapa en gemensam

fristående beställarnämnd avseende hälso- och sjukvård,

socialförsäkring och socialtjänst. En sådan gemensam

beställarnämnd är ett offentligrättsligt organ av helt ny typ,

något som nödvändiggör tidskrävande rättsliga och

organisatoriska överväganden och därmed en mer omfattande

försökslagstiftning.

 Jag har funnit det angeläget att snarast möjligt kunna

inleda en försöksverksamhet med finansiell samordning och har

därför i detta ärende angett förutsättningarna för den

finansiella samverkan som kräver minst förändringar, den mellan

hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet. Det är

också en sådan samverkan som i första hand avsågs i de

ursprungliga planerna för försök. Jag vill dock framhålla att

jag finner redovisade förslag till trepartssamverkan i syfte att

uppnå bättre resursutnyttjande och främjande av helhetssyn

intressanta och värda att överväga närmare. Jag ser därför

positivt på fortsatta diskussioner med berörda intressenter med

inriktning på att möjliggöra någon form av finansiell samordning

där socialtjänsten ingår. I sådana diskussioner är det naturligt

att representanter för intresserade trepartssamverkande deltar.

Om dessa fortsatta överläggningar visar på möjliga lösningar är

jag beredd att vidta åtgärder för att de skall kunna

förverkligas.

11 Upprättat lagförslag

I enlighet med vad som anförts i avsnitt 7 har inom

socialdepartementet upprättats förslag till lag om lokal

försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård.

12 Hemställan

Med hänvisning till vad jag anfört hemställer jag att regeringen

föreslår riksdagen att

 1. anta förslaget till lag om lokal försöksverksamhet

 med finansiell samordning mellan socialförsäkring och

 hälso- och sjukvård,

 Prop. 1991/92:105

 2. godkänna de riktlinjer för lokal försöksverksamhet

 med finansiell samordning som jag har förordat (avsnitt 5

 och 6),

 3. godkänna att från femte huvudtitelns

 förslagsanslag Bidrag till sjukförsäkring för

 budgetåret 1992/93 får utbetalas medel för disponibelt

 belopp i samband med försöksverksamheten (avsnitt 9).

 Vidare hemställer jag att regeringen bereder riksdagen

tillfälle att ta del av vad jag anfört om

 4. administration och utvärdering av

 försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

 socialförsäkring och hälso- och sjukvård (avsnitt 8),

 5. utvidgad finansiell samordning (avsnitt 10).

13 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och

beslutar att genom proposition förelägga riksdagen vad

föredraganden har anfört för de åtgärder och de ändamål som

föredraganden har hemställt om.

 Prop. 1991/92:105

Innehållsförteckning

Proposition 1

Propositionens huvudsakliga innehåll 1

Propositionens lagförslag 3

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 19 mars 1992 4

1 Inledning 4

2 Beredningsarbetet 5

3 Begreppet finansiell samordning 6

4 Utgångspunkter för lokala försök med finansiell

samordning 6

 4.1 Syfte med försöken 6

 4.2 Förutsättningar för försök 7

5 Former för lokala försök med finansiell samordning 8

 5.1 Generella regler 8

 5.2 Modell för försöken 9

 5.3 Finansiell ram 11

 5.4 Fastställande av s.k. kostnadstäckningsbelopp och

 disponibelt belopp 13

 5.5 Resultatberäkning 14

 5.6 Fördelning av överskott resp. underskott 15

6 Försöksperiod och försöksområden 16

7 Den rättsliga regleringen 17

8 Administration och utvärdering av försöksverksamheten 20

9 Kostnader och finansiering 21

10 Utvidgad finansiell samordning 22

11 Upprättat lagförslag 23

12 Hemställan 23

13 Beslut 24