Regeringens proposition 2002/03:89

Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i

Prop.

arbetslivet

2002/03:89

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen. Stockholm den 13 mars 2003 Göran[REDACTED_EFTERNAMN] Hans[REDACTED_EFTERNAMN] (Socialdepartementet) Propositionens huvudsakliga innehåll I denna proposition lämnar regeringen förslag till olika förändringar inom sjukförsäkringen som syftar till att öka hälsan i arbetslivet. Flertalet av förslagen avser åtgärder för att öka precisionen vid sjuk- skrivning. Huvudinriktningen är att på ett konkret sätt förverkliga de in- tentioner som har kommit till uttryck i tidigare propositioner på området. Tanken är således att de nuvarande bristerna i tillämpningen av regelsy- stemet skall avhjälpas. De föreslagna åtgärderna innehåller aktiva mo- ment som på olika sätt främjar kontakten med den försäkrades arbets- plats. Deltidssjukskrivning bör enligt regeringens bedömning användas i ökad utsträckning. Uppmärksamheten bör vara riktad främst mot den arbetsförmåga en försäkrad har inte arbetsoförmågan. Vidare bör de medicinska skälen för sjukskrivning preciseras och tydliggöras. Dessut- om bör passiviseringens negativa verkningar vid längre sjukskrivning uppmärksammas mer. Regeringen anser att väsentligt fler s.k. avstämningsmöten bör komma till stånd. Vid sådana möten deltar förutom den försäkrade och försäk- ringskassan även t.ex. den intygsskrivande läkaren, arbetsgivaren och företagshälsovården. Vid mötena klarläggs det medicinska tillståndet, arbetsförmågan samt behovet av och möjligheterna till rehabilitering. Regeringen föreslår även att försäkringskassan vid behov skall kunna inhämta ett särskilt läkarutlåtande för att kunna bedöma i vilken ut- sträckning den försäkrades arbetsförmåga fortfarande är nedsatt. Regeringen föreslår att skyldigheten för en försäkrad att vid en viss tidpunkt inkomma med en skriftlig särskild försäkran skall upphöra att gälla. I stället skall en sådan försäkran ges in om försäkringskassan begär det. 1 Prop. 2002/03:89 De intygsskrivande läkarnas utbildning i försäkringsmedicin bör enligt regeringens bedömning förstärkas. Vidare bör försäkringsläkarnas ar- betsuppgifter preciseras ytterligare. Uppgifterna bör i ökad utsträckning inriktas mot mer direkta insatser för att minska sjukfrånvaron. Försäk- ringsläkarna bör också ha en nyckelroll i utbildningen i försäkringsmedi- cin. Dessutom bör fler försäkringsläkare anställas hos försäkringskassor- na för att öka kvaliteten vid den medicinska bedömningen. Förutom åtgärder för att öka precisionen vid sjukskrivning föreslår re- geringen en skärpning av reglerna om arbetsgivarens skyldighet att göra rehabiliteringsutredningar. Dessutom föreslår regeringen att försäkrings- kassan senast ett år efter sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det finns förutsättningar för att ge den försäkrade sjuk- eller aktivitetsersätt- ning i stället för att betala ut sjukpenning. I propositionen lämnas vidare förslag som rör försäkrade som uppbär sjukersättning. Den tid dessa försäkrade skall kunna ha förmånen vilande för att pröva att arbeta utan att förmånen får dras in eller minskas föreslås bli utsträckt från längst 12 till längst 24 kalendermånader. Det innebär att möjligheten att få bostadstillägg (BTP) kommer att finnas under hela den tid som en försäkrads sjukersättning är vilande, dvs. under sammanlagt längst 24 månader. Åtgärderna och förändringarna inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet föreslås bli införda respektive träda i kraft den 1 juli 2003. 2

Innehållsförteckning

Prop. 2002/03:89

1

Förslag till riksdagsbeslut..................................................................

4

2

Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring...........................................................................................

5

3

Ärendet och dess beredning.............................................................

13

4

Bakgrund .........................................................................................

14

4.1

Utvecklingen av sjukfrånvaron och sjukförmånerna ........

14

4.2

Regeringens program för ökad hälsa i arbetslivet.............

16

5

Ökad precision vid sjukskrivning....................................................

17

5.1

Problemen vid sjukskrivning ............................................

17

5.1.1

Kort beskrivning av problemen ......................

17

5.1.2

Hur problemen kan lösas ................................

19

5.2

Ökad användning av deltidssjukskrivning ........................

20

5.3

Betoning av den medicinska grunden för sjukskrivning...

22

5.4

Möjligheterna att fördjupa beslutsunderlaget ...................

27

5.5

Övriga frågor om beslutsunderlag ....................................

31

5.6

Förstärkt utbildning i försäkringsmedicin.........................

34

5.7

Fler försäkringsläkare samt en ändrad roll för dessa ........

36

5.8

Följder av förslagen ..........................................................

37

6

Obligatorisk rehabiliteringsutredning..............................................

39

6.1

Förslag om obligatorisk rehabiliteringsutredning.............

39

6.2

Effekter av förslaget för små företag ................................

42

7

Åtgärder som rör sjukersättning och aktivitetsersättning................

44

7.1

Utbyte av sjukpenning mot sjukersättning eller

aktivitetsersättning ............................................................

44

7.1.1

Bakgrund.........................................................

44

7.1.2

Överväganden och förslag ..............................

45

7.1.3

Administrativa och ekonomiska

konsekvenser...................................................

47

7.2

Förlängd tid med vilande sjukersättning för att pröva

förvärvsarbete....................................................................

48

8

Författningskommentar ...................................................................

50

8.1

Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring ..............................................................

50

Bilaga

Förteckning över remissinstanser .....................................

54

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 13 mars 2003 .........

55

3

1

Förslag till riksdagsbeslut

Prop. 2002/03:89

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring. 4

2

Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) Prop. 2002/03:89

om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk- ring 1

dels att 16 kap. 17 § skall upphöra att gälla,

dels att 3 kap 5, 8 och 8 a §§, 16 kap. 1, 8, 16 och 18 §§, 18 kap. 15 §, 20 kap. 3 § och 22 kap. 3 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 kap. 5 § 2

Den allmänna försäkringskassan skall besluta om en försäkrads tillhö- righet till sjukpenningförsäkringen och fastställa sjukpenninggrundande inkomst. För en försäkrad som inte är bosatt i Sverige gäller detta så snart anmälan om hans inkomstförhållanden gjorts hos kassan. Av be- slutet skall framgå i vad mån den sjukpenninggrundande inkomsten är att hänföra till anställning eller till annat förvärvsarbete. Sjukpenningförsäk- ringen skall omprövas

a)

när kassan fått kännedom om att den försäkrades inkomstförhållan- den eller andra omständigheter har undergått ändring av betydelse för rätten till sjukpenning eller för sjukpenningens storlek,

b)

när sjukersättning eller aktivitetsersättning enligt denna lag eller sär- skild efterlevandepension enligt lagen (2000:462) om införande av lagen (2000:461) om efterlevandepension och efterlevandestöd till barn bevil- jas den försäkrade eller sådan ersättning eller pension som redan utges ändras med hänsyn till ändring i den försäkrades arbetsförmåga eller, vid särskild efterlevandepension, förmåga eller möjlighet att bereda sig in- komst genom arbete,

c)

när delpension enligt särskild lag beviljas den försäkrade eller redan utgående sådan pension ändras med hänsyn till ändring i den försäkrades arbets- eller inkomstförhållanden,

d)

när tjänstepension beviljas den försäkrade,

e) när ett beslut om vilandeför-

e) när ett beslut om vilandeför-

klaring av sjukersättning eller ak-

klaring av sjukersättning eller ak-

tivitetsersättning enligt 16 kap. 16

tivitetsersättning enligt 16 kap.

eller 17 § upphör, samt

16 § upphör, samt

f) när livränta beviljas den försäkrade enligt lagen (1976:380) om ar-

betsskadeförsäkring eller redan utgående livränta ändras.

Ändring som avses i första stycket skall gälla från och med den dag då

anledningen till ändringen uppkommit. Den sjukpenninggrundande in-

komst som ändrats enligt första stycket a får dock läggas till grund för er-

sättning tidigast från och med första dagen i den ersättningsperiod som

inträffar i anslutning till att försäkringskassan fått kännedom om in-

komständringen.

1 Lagen omtryckt 1982:120.

Senaste lydelse av 16 kap. 17 § 2001:489.

5

2 Senaste lydelse 2002:226.

Under tid som anges under 16 får, om inte första stycket b, c eller d är tillämpligt, den fastställda sjukpenninggrundande inkomsten sänkas lägst till vad den skulle ha varit närmast dessförinnan om försäkringskassan då känt till samtliga förhållanden. Detta gäller tid då den försäkrade 1. bedriver studier enligt de grunder som fastställs av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer,

3.

deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd el- ler står till arbetsmarknadens förfogande enligt de grunder som fastställs av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer,

4.

är gravid och avbryter eller inskränker sitt förvärvsarbete tidigast sex månader före barnets födelse eller den beräknade tidpunkten härför,

5.

är helt eller delvis ledig från förvärvsarbete för vård av barn, om den försäkrade är förälder till barnet eller likställs med förälder enligt 1 § för- äldraledighetslagen (1995:584) och barnet inte har fyllt ett år. Motsva- rande gäller vid adoption av barn som ej fyllt tio år eller vid mottagande av sådant barn i avsikt att adoptera det, om mindre än ett år har förflutit sedan den försäkrade fick barnet i sin vård,

6.

fullgör tjänstgöring enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. För en försäkrad som avses i tredje stycket 1 eller deltar i ett arbets-

marknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd skall försäkringskassan, vid sjukdom under den aktuella tiden, beräkna sjukpenningen på en sjuk- penninggrundande inkomst som har fastställts på grundval av enbart den inkomst av eget arbete som den försäkrade kan antas få under denna tid. Om därvid den sjukpenninggrundande inkomsten helt eller delvis är att hänföra till anställning, skall årsarbetstiden beräknas på grundval av en- bart det antal arbetstimmar som den försäkrade kan antas ha i ifrågava- rande förvärvsarbete under den aktuella tiden. För en försäkrad som får sådan behandling eller rehabilitering som av- ses i 7 b § eller 22 kap. 7 § och som under denna tid får livränta enligt la- gen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring eller motsvarande ersättning enligt en annan författning skall försäkringskassan, vid sjukdom under den tid då livränta betalas ut, beräkna sjukpenningen på en sjukpenning- grundande inkomst som har fastställts på grundval av enbart den inkomst av eget arbete som den försäkrade kan antas få under denna tid. För en försäkrad som avses i 10 c § första stycket 1 eller 2 skall dock under studieuppehåll mellan vår- och hösttermin, då den försäkrade inte uppbär studiesocial förmån för studier som avses i tredje stycket 1, sjuk- penningen beräknas på den sjukpenninggrundande inkomst som följer av förstatredje styckena, om sjukpenningen blir högre än sjukpenning be- räknad på den sjukpenninggrundande inkomsten enligt fjärde stycket. Fjärde stycket tillämpas även för försäkrad som avses i tredje stycket 6 när den försäkrade genomgår grundutbildning som är längre än 60 dagar. Omprövning av sjukpenningförsäkringen enligt första stycket a skall ej omfatta ändring av den försäkrades inkomstförhållanden på grund av så- dant förvärvsarbete som avses i 16 kap. 15 §. 8 § 3

Den försäkrade skall till försäkringskassan ge in en skriftlig försäkran för sjukpenning. Försäkran skall innehålla uppgifter om sjukdomen, en

3 Senaste lydelse 1995:508. Prop. 2002/03:89 6

Den försäkrade skall till försäk- ringskassan ge in läkarintyg för att styrka nedsättning av arbetsför- måga på grund av sjukdom senast från och med den sjunde dagen ef- ter sjukanmälningsdagen.

Den försäkrade skall 

om försäk- ringskassan begär det 

till kassan ge in en skriftlig särskild försäkran 

avseende nedsättningen 

av 

arbets- förmågan 

på grund av sjukdom. Den särskilda försäkran skall inne- hålla en utförligare beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och egen bedömning av arbetsförmågan än försäkran enligt första stycket. Uppgifterna i den särskilda försäk- ran skall lämnas på heder och sam- vete.

Regeringen, 

eller den myndighet regeringen bestämmer, meddelar 

föreskrifter dels om undantag i vis- sa fall från skyldighet att lämna läkarintyg och försäkran, dels om att sådan skyldighet skall gälla från och med en annan dag än vad som anges i denna paragraf.

beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och den försäkrades egen Prop. 2002/03:89 bedömning av arbetsförmågan. Uppgifterna i försäkran skall lämnas på heder och samvete. Den försäkrade skall till försäk- ringskassan ge in läkarintyg för att styrka nedsättning av arbetsför- måga på grund av sjukdom senast från och med den sjunde dagen ef- ter sjukanmälningsdagen till dess sådant läkarutlåtande som anges i tredje stycket har getts in till kas- san.

Den försäkrade skall till försäk- ringskassan ge in ett särskilt läkar- utlåtande och en skriftlig särskild försäkran för att styrka nedsättning av arbetsförmåga på grund av sjuk- dom senast från och med den tju- goåttonde dagen efter sjukanmäl- ningsdagen. Det särskilda läkar- utlåtandet skall innehålla uppgift om pågående och planerad be- handling eller rehabiliteringsåt- gärd, behovet av övrig rehabili- tering, beräknad återstående tid med nedsatt funktionsförmåga på grund av sjukdom samt läkarens bedömning av i vilken grad den nedsatta funktionen påverkar ar- betsförmågan. Den särskilda för- säkran skall innehålla en utförli- gare beskrivning av den försäkra- des arbetsuppgifter och egen be- dömning av arbetsförmåga än för- säkran enligt första stycket. Upp- gifterna i den särskilda försäkran skall lämnas på heder och samvete.

Regeringen eller, efter regering- ens bemyndigande, Riksförsäk- ringsverket får meddela föreskrifter dels om undantag i vissa fall från skyldighet att lämna läkarintyg, läkarutlåtande , försäkran och sär- skild försäkran , dels om att sådan skyldighet skall gälla från och med en annan dag än vad som anges i denna paragraf.

7

8 a § 4

Den allmänna försäkringskassan

Den allmänna försäkringskassan

skall, om det är nödvändigt för att

skall, om det behövs för att kunna

kunna bedöma i vilken mån den

bedöma i vilken mån den försäk-

försäkrades arbetsförmåga fortfa-

rades arbetsförmåga fortfarande är

rande är nedsatt på grund av sjuk-

nedsatt på grund av sjukdom samt

dom samt om rehabilitering eller

om rehabilitering eller ytterligare

ytterligare

utredningsåtgärder är

utredningsåtgärder är nödvändiga,

nödvändiga, begära att han eller

begära att han eller hon genomgår

hon genomgår utredning för be-

utredning eller deltar i ett särskilt

dömning av hans eller hennes me-

möte (a v s t ä m n i n g s m ö t e)

dicinska

tillstånd, arbetsförmåga

för bedömning av hans eller hen-

och behov av och möjligheter till

nes medicinska tillstånd, arbets-

rehabilitering.

förmåga och behov av och möjlig-

heter till rehabilitering.

Försäkringskassan skall under sjukperioden, när det finns skäl till det, undersöka om den försäkrade efter sådan åtgärd som avses i 7 b § eller 22 kap., helt eller delvis kan försörja sig själv genom arbete.

Försäkringskassan skall, när det

Försäkringskassan skall, om det

kan anses nödvändigt för bedöm-

behövs för bedömningen av rätt till

ningen av rätt till sjukpenning eller

sjukpenning eller åtgärder enligt

åtgärder enligt 7 b § eller 22 kap.,

7 b § eller 22 kap., under sjukperi-

under sjukperioden

oden

1. infordra utlåtande av viss lä-

1. infordra ett särskilt läkarut-

kare eller annan sakkunnig,

låtande eller ett utlåtande av viss

läkare eller annan sakkunnig.

2.

göra förfrågan hos den försäkrade, den försäkrades arbetsgivare, lä- kare eller någon annan som kan antas kunna lämna nödvändiga uppgifter, och

3.

besöka den försäkrade.

För kostnader som den enskilde har med anledning av en sådan ut- redning som avses i första eller tredje stycket lämnas ersättning i enlighet med vad regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Riksförsäkringsverket föreskriver . Regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, meddelar närmare föreskrifter om sådant avstämningsmöte som avses i för- sta stycket och om särskilt läkar- utlåtande enligt tredje stycket 1. För kostnader som den enskilde har med anledning av en sådan ut- redning som avses i första eller tredje stycket eller som den en- skilde eller en läkare har med anledning av ett sådant avstäm- ningsmöte som avses i första stycket lämnas ersättning i enlighet med vad som fastställs av reger- ingen eller den myndighet reger- ingen bestämmer.

4 Senaste lydelse 2001:1114. Prop. 2002/03:89 8 16 kap. 1 § 5

Den som önskar sjukersättning eller aktivitetsersättning skall göra an- sökan hos allmän försäkringskassa i enlighet med vad regeringen förord-

nar.

Uppbär en försäkrad sjukpen-

Uppbär en försäkrad sjukpen-

ning eller ersättning för sjukhus-

ning eller ersättning för sjukhus-

vård eller rehabiliteringspenning

vård eller

rehabiliteringspenning

enligt denna lag, får försäkrings-

enligt denna lag, får försäkrings-

kassan tillerkänna honom

eller

kassan

tillerkänna honom

eller

henne sjukersättning eller aktivi-

henne sjukersättning eller aktivi-

tetsersättning utan hinder av att

tetsersättning utan hinder av att

han eller hon inte gjort ansökan

han eller hon inte gjort ansökan

därom. Detsamma skall gälla då en

därom. Detsamma skall gälla då en

försäkrad uppbär sjukpenning, er-

försäkrad uppbär sjukpenning, er-

sättning för sjukhusvård eller liv-

sättning för sjukhusvård eller liv-

ränta enligt lagen (1976:380) om

ränta enligt lagen (1976:380) om

arbetsskadeförsäkring eller

mot-

arbetsskadeförsäkring eller

mot-

svarande ersättning som utges en-

svarande ersättning som utges en-

ligt annan författning eller på

ligt annan författning eller på

grund av regeringens förordnande.

grund av regeringens förordnande.

Om den försäkrade uppbär sjuk-

penning

skall försäkringskassan

senast ett år efter sjukanmälnings-

dagen ha utrett om det finns förut-

sättningar för att tillerkänna den

försäkrade

sjukersättning

eller

aktivitetsersättning.

Uppbär en försäkrad tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersätt- ning, får den tid för vilken förmånen skall utges förlängas utan att ansö- kan har gjorts. För kostnader för läkarundersökning och läkarutlåtande vid ansökan om sjukersättning eller aktivitetsersättning skall ersättning lämnas i en- lighet med vad regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Riks- försäkringsverket föreskriver. 8 § 6

Den som uppbär sjukersättning eller aktivitetsersättning är skyldig att utan oskäligt dröjsmål anmäla till allmän försäkringskassa om han eller hon börjar förvärvsar- beta, börjar förvärvsarbeta i större omfattning än tidigare eller fort- sätter att förvärvsarbeta efter tid som avses i 15 17

§§, eller om hans eller hennes arbetsförmåga väsentligt förbättras utan att han

5

Senaste lydelse 2001:489.

6

Senaste lydelse 2001:489.

Den som uppbär sjukersättning eller aktivitetsersättning är skyldig att utan oskäligt dröjsmål anmäla till allmän försäkringskassa om han eller hon börjar förvärvsar- beta, börjar förvärvsarbeta i större omfattning än tidigare eller fort- sätter att förvärvsarbeta efter tid som avses i 15 och 16 §§, eller om hans eller hennes arbetsförmåga väsentligt förbättras utan att han Prop. 2002/03:89 9

eller hon

börjar

förvärvsarbeta,

eller hon

börjar

förvärvsarbeta,

börjar förvärvsarbeta i större ut-

börjar förvärvsarbeta i större ut-

sträckning än tidigare eller fort-

sträckning än tidigare eller fort-

sätter att förvärvsarbeta efter tid

sätter att förvärvsarbeta efter tid

som avses i 15 17

§§. Om den

som avses i 15 och 16 §§. Om den

försäkrade har en god man eller

försäkrade har en god man eller

förvaltare

enligt

föräldrabalken,

förvaltare

enligt

föräldrabalken,

har denne motsvarande skyldighet

har denne motsvarande skyldighet

att göra anmälan, om det kan anses

att göra anmälan, om det kan anses

ingå i uppdraget.

ingå i uppdraget.

Underlåts anmälan som avses i första stycket utan giltigt skäl, får sjuk- ersättningen eller aktivitetsersättningen dras in för viss tid eller tills vida- re. 16 § 7

Försäkringskassan får förklara sjukersättningen eller aktivitetsersätt- ningen vilande för tid efter den period som har bestämts i beslut enligt 15 §. Om något beslut enligt 15 § inte har fattats får försäkringskassan i stället besluta att sjukersättningen eller aktivitetsersättningen skall förkla-

ras vilande från och med den månad som anges i ansökan.

Sjukersättningen får vilandeför-

Sjukersättningen får vilandeför-

klaras enligt första stycket under

klaras enligt första stycket under

högst tolv månader, dock längst till

högst

tjugofyra månader,

dock

utgången av tolfte månaden från

längst till utgången av tjugofjärde

och med den första månad som be-

månaden från och med den första

slutet enligt 15 § omfattar. Om nå-

månad

som beslutet enligt

15 §

got beslut enligt 15 § inte har fat-

omfattar. Om något beslut enligt

tats får sjukersättningen vilande-

15 § inte har fattats får sjukersätt-

förklaras längst till utgången av

ningen

vilandeförklaras

längst till

tolfte månaden från och med den

utgången av tjugofjärde

månaden

första månad som beslutet omfat-

från och med den första månad

tar.

som beslutet omfattar.

Aktivitetsersättningen får vilandeförklaras enligt första stycket längst till utgången av den period som beslutet om aktivitetsersättning omfattar. 18 § 8

Ett beslut om vilandeförklaring enligt 16 eller 17 § skall upphävas om den försäkrade begär det. Försäkringskassan får utan att den försäkrade har begärt det upp- häva ett beslut om vilandeförklar- ing om den försäkrade insjuknar och beräknas bli långvarigt sjuk. Detsamma gäller om den försäk- rade har vilande sjukersättning el- ler aktivitetsersättning enligt 16 § och helt eller delvis avbryter det

7

Senaste lydelse 2001:489.

8

Senaste lydelse 2001:489.

Ett beslut om vilandeförklaring enligt 16 § skall upphävas om den försäkrade begär det. Försäkringskassan får utan att den försäkrade har begärt det upp- häva ett beslut om vilandeförklar- ing om den försäkrade insjuknar och beräknas bli långvarigt sjuk. Detsamma gäller om den försäk- rade har vilande sjukersättning el- ler aktivitetsersättning och helt el- ler delvis avbryter det arbetsförsök Prop. 2002/03:89 10 arbetsförsök som legat till grund för beslutet om vilandeförklaring för att i stället uppbära föräldra- penning, tillfällig föräldrapenning eller havandeskapspenning. som legat till grund för beslutet Prop. 2002/03:89 om vilandeförklaring för att i stäl- let uppbära föräldrapenning, till- fällig föräldrapenning eller havan- deskapspenning. 18 kap. 15 § 9

I en allmän försäkringskassa skall det finnas en eller flera försäkrings- läkare och försäkringstandläkare för att hjälpa försäkringskassan med medicinsk och odontologisk sakkunskap och verka för ett gott samarbete mellan försäkringskassan och de läkare och tandläkare som är verk- samma inom försäkringskassans område. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddelar närmare föreskrifter om behörig- hetskrav och arbetsuppgifter för samt fortbildning av försäkrings- läkare. 20 kap. 3 § 10

Ersättning enligt denna lag får dras in eller sättas ned, om den som är berättigad till ersättningen

a)

ådragit sig sjukdomen eller skadan vid uppsåtligt brott som han har dömts för genom dom som har vunnit laga kraft;

b)

vägrar att genomgå undersökning av läkare eller att följa läkares fö- reskrifter;

c) underlåter att ge in sådant lä-

c) underlåter att ge in ett sådant

karintyg, läkarutlåtande , försäkran

läkarintyg eller en sådan försäkran

eller särskild försäkran som skall

som skall ges in till försäkrings-

ges in till försäkringskassan enligt

kassan enligt 3 kap. 8 § eller väg-

3 kap. 8 §;

rar ge in en särskild försäkran en-

ligt tredje stycket samma para-

graf;

d) medvetet eller av grov vårdslöshet lämnar oriktig eller vilseledande uppgift angående förhållande, som är av betydelse för rätten till ersätt-

ning.

Vägrar en försäkrad utan giltig

Vägrar en försäkrad utan giltig

anledning att genomgå sådan be-

anledning att genomgå sådan be-

handling, utredning eller rehabili-

handling, utredning eller rehabili-

tering som avses i 3 kap. 7 b och

tering som avses i 3 kap. 7 b och

8 a §§, 7 kap. 3 b § eller 22 kap. 4,

8 a §§, 7 kap. 3 b § eller 22 kap. 4,

5 och 7 §§ får sjukpenning, sjuker-

5 och 7 §§ eller delta vid ett så-

sättning eller aktivitetsersättning

dant avstämningsmöte som anges i

helt eller delvis tills vidare förväg-

3 kap. 8 a § får sjukpenning, sjuk-

ras honom eller henne, under för-

ersättning eller aktivitetsersättning

9 Senaste lydelse 1998:87.

11

10 Senaste lydelse 2001:489.

utsättning att han eller hon erinrats

helt eller delvis tills vidare förväg- Prop. 2002/03:89

om denna påföljd.

ras honom eller henne, under för-

utsättning att han eller hon erinrats

om denna påföljd.

Om någon som är berättigad till ersättning enligt denna lag i annat fall underlåter att lämna uppgifter i enlighet med vad som anges i 8 § eller vägrar att ta emot besök som anges där, får ersättningen dras in eller sät- tas ned om omständigheterna motiverar det. 22 kap. 3 § 11

Den försäkrades arbetsgivare skall i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och för att de åt- gärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering.

Om det inte framstår som obe-

Arbetsgivaren skall påbörja en

hövligt skall arbetsgivaren påbörja

rehabiliteringsutredning

en rehabiliteringsutredning

1. när den försäkrade till följd av

1. när den försäkrade till följd av

sjukdom har varit helt eller delvis

sjukdom har varit helt eller delvis

frånvarande från sitt arbete under

frånvarande från sitt arbete under

längre tid än fyra veckor i följd,

längre tid än fyra veckor i följd,

2. när den försäkrades arbete

2. när den försäkrades arbete

ofta har avbrutits av kortare sjuk-

ofta har avbrutits av kortare sjuk-

perioder eller

perioder eller

3. när den försäkrade begär det.

3. när den försäkrade begär det.

Rehabiliteringsutredningen skall i fall som avses i andra stycket 1 till- ställas försäkringskassan inom åtta veckor från dagen för anmälan om sjukdomsfallet och i fall som avses i andra stycket 2 inom samma tid räknat från dagen för anmälan om det sjukdomsfall som närmast föregick rehabiliteringsutredningen. Har rehabiliteringsutredningen gjorts på be- gäran av den försäkrade, skall den tillställas kassan inom åtta veckor från den dag då begäran framställdes hos arbetsgivaren. Om rehabiliteringsutredningen inte kan slutföras inom den i tredje stycket angivna tiden, skall detta anmälas till försäkringskassan inom samma tid. Därvid skall uppgift lämnas om orsaken till dröjsmålet och om den tidpunkt då utredningen beräknas vara avslutad. Sedan utred- ningen slutförts skall den omgående tillställas försäkringskassan. Utredningen skall genomföras i samråd med den försäkrades arbetsta- garorganisation, om den försäkrade medger det. Försäkringskassan skall överta ansvaret för rehabiliteringsutredningen, om det finns skäl till det.

1.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2003.

2.

16 kap. 8 och 18 §§ i deras äldre lydelse samt den upphävda 16 kap. 17 § skall fortsätta att gälla under tid för vilken förtidspension eller sjuk- ersättning före ikraftträdandet förklarats vilande enligt 16 kap. 17 §.

3.

16 kap. 1 § i dess äldre lydelse skall fortfarande tillämpas vid sjuk- fall där sjukanmälan gjorts tidigare än åtta månader före ikraftträdandet.

11 Senaste lydelse 1991:1040.

12

3

Ärendet och dess beredning

Prop. 2002/03:89

I budgetpropositionen för 2002 (prop. 2001/02:1, utgiftsområde 10, av- snitt 2.6.2) presenterade regeringen ett åtgärdsprogram i 11 punkter för ökad hälsa i arbetslivet. Som en punkt i programmet angavs att formerna för sjukskrivningsprocessen skulle utvecklas. Regeringen redogör i budgetpropositionen för 2003 (prop. 2002/03:1, utgiftsområde 10, avsnitt 2.6.3) för den fortsatta strategin för ökad hälsa i arbetslivet. Vad gäller sjukskrivningsprocessen anser regeringen att sjuk- skrivningsinstrumentet är utomordentligt kraftfullt. Det är därför ytterst angeläget att vidta åtgärder för att begränsa den negativa utvecklingen vad gäller främst de långa sjukskrivningarna. I propositionen anges ett antal områden inom vilka regeringen avser att återkomma med mer detal- jerade förslag. Det gäller bl.a. förbättrad utbildning i försäkringsmedicin för intygsskrivande läkare, ett ökat antal försäkringsläkare hos försäk- ringskassorna samt olika åtgärder för att öka antalet deltidssjukskriv- ningar. Arbetet med sjukskrivningsfrågorna i Regeringskansliet har fortsatt under hösten 2002. Olika förslag till åtgärder på området redovisas i promemorian Åtgärder för ökad precision vid sjukskrivning som presen- terades i januari 2003. Promemorian har remissbehandlats. En förteck- ning över remissinstanserna finns i bilagan till denna proposition. Re- missvaren finns tillgängliga i Socialdepartementet (dnr S2003/541/SF). En av åtgärderna i 11-punktsprogrammet för ökad hälsa i arbetslivet som redovisades i budgetpropositionen för 2002 har varit att genomföra trepartssamtal mellan regeringen och arbetsmarknadens parter. I slutrap- porten från trepartssamtalen i februari 2003 redovisas bl.a. olika syn- punkter på sjukskrivningsprocessen. Samtidigt med promemorian Åtgärder för ökad precision vid sjuk- skrivning presenterades bl.a. promemorian Utbyte av sjukpenning mot sjukersättning eller aktivitetsersättning. Den remissbehandlades vid samma tillfälle. De frågor som berörs i den promemorian utvecklas när- mare i avsnitt 7.1. I denna proposition lämnar regeringen även ett förslag om en skärp- ning av reglerna om arbetsgivares skyldighet att göra rehabiliteringsut- redningar. Förslaget presenteras i avsnitt 6. Det utgår från det förslag HpH-utredningen presenterade i sitt slutbetänkande Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (SOU 2002:5). Betänkandet har tidigare remiss- behandlats. En sammanställning över remissvaren finns tillgänglig i So- cialdepartementet (dnr S2002/137/SF). Regeringen föreslår vidare att den försäkrade skall lämna in en särskild försäkran när försäkringskassan begär det. Regeringens förslag bygger på ett förslag från Riksförsäkringsverket. Dessutom föreslår regeringen att kostnader som en försäkrad kan ha med anledning av ett avstämningsmö- te bör ersättas. Dessa frågor har beretts inom Regeringskansliet samt med Riksförsäkringsverket. Förslaget att tiden för vilande sjukersättning för att pröva förvärvsarbe- te skall förlängas utan att förmånen dras in eller minskas har utarbetats inom Socialdepartementet. Förslaget har beretts inom Regeringskansliet samt med Riksförsäkringsverket. 13 Denna proposition bygger på en överenskommelse mellan den social- Prop. 2002/03:89 demokratiska regeringen, vänsterpartiet och miljöpartiet. Lagrådet Förslaget i lagen (1962:381) om allmän försäkring avseende arbetsgiva- res rehabiliteringsutredning är av sådan karaktär att det bör granskas av Lagrådet. Ändringen är dock av så enkel beskaffenhet att Lagrådets hö- rande skulle sakna betydelse. Lagrådets yttrande över förslaget har därför inte inhämtats. 4 Bakgrund

4.1

Utvecklingen av sjukfrånvaron och sjukförmånerna

Sjukfrånvaron har ökat kraftigt under de senaste åren. Utvecklingen framgår av följande diagram: Diagram 1. Antal sjukpenningdagar 1 , miljoner dagar netto

120

100

dagar

80

Miljoner

60

40

20

0

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Män

Kvinnor

Samtliga

1 Inkl. dagar med rehabiliteringspenning, m.m.

Av diagrammet framgår att det totala antalet sjukpenningdagar (netto)

uppgick till knappt 100 miljoner år 2002. Motsvarande antal 1997

var ca 45 miljoner dagar. Kvinnor har en väsentligt högre sjukfrånvaro

än män. Det framgår även att ökningstakten i sjukfrånvaron har minskat

något under 2002.

Andelen deltidssjukskrivningar har ökat under 2002. I januari 2002

svarade dessa sjukskrivningar för 25,5 procent av antalet ersatta dagar. I

december 2002 var motsvarande andel 28,8 procent. Andelen deltids-

sjukskrivningar under perioden november 2002 januari 2003

var 28,7 procent. Den genomsnittliga andelen under motsvarande perio-

der sedan november 1997 var 25,3 procent. Detta innebär att andelen

deltidssjukskrivningar har ökat påtagligt.

14

Av de sjukskrivna i slutet av oktober 2002 hade 124 300 varit sjuk- Prop. 2002/03:89 skrivna i mer än ett år. Det var 12 400 fler än i oktober 2001, vilket inne- bär en ökning med 11 procent. Av de långtidssjukskrivna i oktober 2002 var 65 procent kvinnor och 35 procent män. Sjukpenning i fall som varat längre än ett år svarar för 35 procent av det totala antalet sjukpenningdagar netto. Det genomsnittliga antalet sjukpenningdagar per person som får ersättning har ökat kraftigt. Enbart ökningen av ersatta dagar i fall längre än ett år svarade för 74 procent av den totala ökningen av antalet sjukpenningdagar under 2002. Ökningen av kvinnornas långa sjukfall svarade för närmare hälften av den totala ökningen. Samtidigt som de långa sjukfallen blivit väsentligt fler ökar antalet ny- beviljade förtidspensioner och sjukbidrag (numera benämnda sjukersätt- ning och aktivitetsersättning). Antalet nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag har ökat kontinuerligt sedan slutet av 1997, huvudsakligen beroende på den kraftiga ökningen av de långa sjukskrivningarna. Under 2001 övergick drygt 45 000 sjukskrivna till förtidspension eller sjukbi- drag. Antalet personer som uppbär förtidspension har ökat från ca 417 000 i december 1998 till närmare 488 000 i december 2002. Detta innebär en ökning med ca 70 000 personer eller nästan 17 procent. Antalet nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag uppgick under 2002 till ca 67 000, vilket innebär en ökning med 23 procent jämfört med 2001. Detta antal är historiskt sett mycket högt. Det är till stor del en följd av försäkringskassornas satsning på att säkerställa att rätt förmån utges i de enskilda fallen. Den stora gruppen långtidssjukskrivna och den alltjämt pågående ökningen av denna grupp i kombination med den de- mografiska utvecklingen det närmaste decenniet leder med största sanno- likhet till en fortsatt successiv ökning av antalet sjukersättningar och ak- tivitetsersättningar de närmaste åren, oavsett hittills vidtagna och avise- rade åtgärder. I praktiken innebär detta bl.a. att antalet personer som upp- bär sjukersättning eller aktivitetsersättning kommer att passera 500 000 under 2003. De sammanlagda utgifterna för nämnda ersättningar från sjukförsäk-

ringen, inklusive

statliga

ålderspensionsavgifter,

uppgick

år

2002

till 98,7 miljarder

kronor.

Det innebär en ökning

under

året

med

ca 10 miljarder kronor eller drygt 11 procent. Utgiftsutvecklingen fram- går av följande diagram: 15 Prop. 2002/03:89

Diagram 2 . Sammanlagda utgifter för ersättningar från sjukförsäkringen

120

100

kr

80

Miljarder

60

40

20

0

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Sjukpenning, m.m.

Förtidspension

Summa

Kommentarer

1.

I utgifterna för förtidspension (sjuk- och aktivitetsersättning) ingår statliga ål- derspensionsavgifter fr.o.m. 1999.

2.

Utgifterna för 2003 är beräknade enligt Riksförsäkringsverkets budgetunderlag för 

20042006.

3.

En del av ökningen av sjuk- och aktivitetsersättningen 2003 beror på reforme- ringen av förtidspensionssystemet.

4.2

Regeringens program för ökad hälsa i arbetslivet

För att möta den kraftiga ökningen av antalet sjukskrivna och förtidspen- sionerade presenterade regeringen i budgetpropositionen för 2002 ett åtgärdsprogram i elva punkter för ökad hälsa i arbetslivet (se även av- snitt 3). Programmet tar bl.a. upp punkter som rör mål för ökad hälsa i arbetslivet, ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare att förebygga ohälsa, trepartssamtalen samt formerna för sjukskrivningsprocessen. De förslag som lämnas i denna proposition om ökad precision vid sjukskrivning är en del av detta arbete. I budgetpropositionen för 2003 redogör regeringen för den fortsatta strategin för hälsa i arbetslivet. Regeringen föreslår bl.a. att ett mål sätts upp som innebär att frånvaron från arbetslivet på grund av sjukskrivning- ar exklusive sjuklöneperioden skall halveras fram till 2008. Att bryta ohälsoutvecklingen är en av regeringens största utmaningar under man- datperioden. Regeringen framhåller även att det är nödvändigt att vidta ytterligare åtgärder under de närmaste åren på följande områden: ekono- miska drivkrafter för arbetsgivare, sjukskrivningsprocessen, rehabiliter- ing, sjuk- och aktivitetsersättning samt förstärkt förebyggande arbete m.m. 16

5

Ökad precision vid sjukskrivning

Prop. 2002/03:89

I detta avsnitt redovisar regeringen olika förslag som avser att öka preci- sionen vid sjukskrivning. De föreslagna åtgärderna innehåller aktiva moment som på olika sätt främjar kontakten med den försäkrades arbets- plats.

5.1

Problemen vid sjukskrivning

5.1.1

Kort beskrivning av problemen

Allmänt Det finns enligt regeringens uppfattning flera förklaringar till den ökande sjukfrånvaron. Mycket talar för att en stor del av ökningen kan ha sam- band med de ökade krav som har ställts i arbetslivet under de senaste åren. Orsakssambanden är dock komplexa. Denna proposition tar sikte endast på de problem som är förknippade med sjukskrivning. Problem som kan tänkas ha samband med eller orsakas av t.ex. brister i arbetsmil- jön kommer att tas upp i annat sammanhang. Det finns inslag av slentrianmässiga och mindre genomtänkta sjuk- skrivningar som måste förändras. Det olämpliga i dessa sjukskrivningar kan bestå i att hel sjukskrivning tillgrips i stället för deltidssjukskrivning eller att sjukskrivningar blir för långa. Det kan även förekomma att per- soner som har full arbetsförmåga blir sjukskrivna. De slentrianmässiga sjukskrivningarna avser i många fall sjukfall där diagnoserna är oprecisa, s.k. symtomdiagnoser (t.ex. smärta, ryggbesvär eller lättare psykiska besvär). Dessa diagnoser är mycket vanliga, i syn- nerhet hos långtidssjukskrivna (mer än 60 dagar) där de utgör ca 30 pro- cent av fallen. Den bristande precisionen vid sjukskrivning ökar risken för att den för- säkrade inte får det individuellt anpassade stöd som är nödvändigt för rehabiliteringen. Dessutom ökar risken för att den försäkrade passiviseras och därmed får svårt att komma tillbaka till arbete. Det blir även ett pro- blem för hela samhällsekonomin, eftersom många människor i onödan ställs utanför arbetslivet. I detta avsnitt lämnas endast en översiktlig och kortfattad beskrivning av problemen vid sjukskrivning. Problemen beläggs samt utvecklas när- mare i de följande avsnitten. Annat än sjukdom leder till sjukskrivning I oktober 1995 ändrades reglerna för bedömning av när sjukdom förelig- ger (prop. 1994/95:147, bet. 1994/95:SfU10, rskr. 1994/95:343). För att tydliggöra sjukdomsbegreppet beslöts att man skulle bortse från arbets- marknadsmässiga, ekonomiska, sociala eller liknande förhållanden när arbetsförmågan bedöms. I propositionen nämndes problem av s.k. exis- tensiell art som exempel på sådana liknande förhållanden. Problem som i grunden inte är medicinskt betingade bör således i första hand hanteras med arbetsmarknads- eller socialpolitiska medel. Ytterligare förtydligan- den gjordes med verkan från januari 1997 (prop. 1996/97:28, bet. 17 1996/97:SfU6, rskr. 1996/97:125). Enligt regeringens uppfattning tyder Prop. 2002/03:89 mycket på att dessa förändringar inte har fått tillräckligt genomslag. Fort- farande pågår en förskjutning i tillämpningen av sjukdomsbegreppet hos patienter, läkare och inom socialförsäkringsadministrationen. Som påpe- kats i prop. 1994/95:147 (s. 21) är det angeläget att motverka att ersätt- ning från sjukförsäkringen utges för sociala och generella livsproblem. Som även påpekats i denna proposition skall dock givetvis sjukdomstill- stånd som har utlösts av de nämnda problemen eller förhållandena kunna ge rätt till sjukpenning. Den förskjutning som har skett innebär emellertid vidare att sjukförsäkringen riskerar att utvecklas i riktning mot en allmän inkomstbortfallsförsäkring, något som befarades redan i början av 1990- talet (prop. 1990/91:141, bet. 1990/91:SfU16, rskr. 1990/91:303). Den intygsskrivande läkaren kan ha svårt att bedöma arbetsförmågan Intygsskrivande läkare har på grund av tids- och resursbrist ofta ett starkt tryck på sig att prioritera behandlingen av patienterna. Intygsskrivandet får därför många gånger komma i andra hand. Detta problem har accen- tuerats genom att antalet läkarbesök som resulterar i sjukskrivning har ökat dramatiskt under de senare åren och genom att längden på sjuk- skrivningarna har ökat. I de flesta fallen saknar den intygsskrivande läkaren närmare kunskap om den enskildes arbetsförhållanden. Läkaren har därför i regel svårare att intyga sambandet med arbetsförmågan än att intyga att sjukdom före- ligger. Den tid som läkaren har till sitt förfogande att närmare utreda ar- betsförmågan är dessutom sällan tillräcklig. Det finns därför risk för slentrianmässiga sjukskrivningar och bedömningar av arbetsförmågan. Den stora och ökande ärendemängden hos försäkringskassorna har medfört att utbetalningarna av sjukpenning har prioriterats. Kvalitetssäk- ringen av underlagen har kommit i andra hand. Många läkare har inte tillräcklig utbildning i försäkringsmedicin I budgetpropositionen för 2003 (utgiftsområde 10, avsnitt 2.6.3) konsta- teras att de intygsskrivande läkarnas utbildning i försäkringsmedicin be- höver förbättras. Den nuvarande utbildningen inom ramen för grund- och vidareutbildningen har en mycket begränsad omfattning. Den otillräckli- ga utbildningen i försäkringsmedicin samt tids- och resursbristen leder till att alltför många läkarintyg och läkarutlåtanden är ofullständiga eller bristfälliga i övrigt. Ändrat förhållningssätt hos försäkrade och läkare Undersökningar visar på en viss attitydförändring bland försäkrade. Nu- mera anser fler att det är legitimt att sjukanmäla sig trots att man inte är sjuk. Dessutom förekommer det fortfarande att sjukskrivning eller hot om sjukskrivning används som medel för att uttrycka missnöje med ar- betsförhållanden. Vidare kan läkare värna om patientens försörjningsbe- hov när de inte finner andra tillfredsställande lösningar. Det förändrade 18 förhållningssättet hos både försäkrade och läkare kan i vissa fall leda till Prop. 2002/03:89 att det i praktiken blir patienten som sjukskriver sig själv. Remissinstanserna Den ovanstående problembeskrivningen överensstämmer med den som finns i den remitterade promemorian Åtgärder för ökad precision vid sjukskrivning. De remissinstanser som kommenterat problembeskriv- ningen instämmer i huvudsak i denna. Arbetsgivarverket konstaterar att det i promemorian görs en mycket belysande beskrivning av problemen inom sjukskrivningsprocessen. De problem som beskrivs utgör enligt verkets uppfattning förmodligen en stor del av förklaringen till att utgif- terna för sjukfrånvaron har ökat så kraftigt under de senaste åren. Sveri- ges läkarförbund påpekar att läkarna har en viktig roll i sjukskriv- ningsprocessen men att den inte får överskattas när det gäller möjlighe- terna att påverka den ökande sjukfrånvaron. Läkarna arbetar under pres- sade förhållanden och ges i dag inte rätta förutsättningar för att göra om- fattande arbetsförmågebedömningar. Förbundet påpekar även att befolk- ningens värdering av sjukdom och rätten till sjukpenning inte är i linje med vad regelverket föreskriver. Sjukförsäkringssystemet har ibland fungerat som ett försörjningsstöd. Riksrevisionsverket anser att det sak- nas drivkrafter för läkarna att försöka bidra till så korta sjukskrivningar och så precisa sjukskrivningsintyg som möjligt. Kostnaderna för sjuk- skrivningarna drabbar inte landstingen utan arbetsgivarna och staten. Verket anser att det skulle behövas en tydligare koppling mellan läkarnas sjukskrivningar och kostnadsansvaret för dessa.

5.1.2

Hur problemen kan lösas

Att definiera sjukdomsbegreppet kan innebära svåra avvägningar mellan

vad som skall anses som sjukdom eller inte. Enligt regeringens mening

finns det dock inte anledning att tro att den utvidgning genom domstols-

praxis som har skett sedan det nuvarande sjukdomsbegreppet infördes

har inneburit att det generellt sett är för generöst. Den tillämpning av

sjukdomsbegreppet som utvecklats genom denna domstolspraxis utgör

inte heller en tillräcklig bestämning av vad som skall avses som sjukdom.

En precisering av begreppet sjukdom torde inte heller mer än i vissa

undantagsfall underlätta situationen för de läkare som har att göra be-

dömningen om sjukdom föreligger eller inte. En förändring av sjuk-

domsbegreppet skulle troligtvis endast skapa nya gränsdragningspro-

blem.

Förskjutningen i tillämpningen av sjukdomsbegreppet innebär som

nämnts ovan att sociala och generella livsproblem i vissa fall kan leda till

sjukskrivning. Regeringen anser att detta inte är något som det går att i

första hand lösa genom ytterligare förändringar i regelsystemet utan det

måste göras främst genom förstärkta utbildnings- och informationsinsat-

ser samt genom ändrade former för intygsskrivande och genom fördjup-

ning av beslutsunderlagen.

Sammanfattningsvis har regelsystemet enligt regeringens uppfattning

genom

riksdagsbesluten i anslutning till prop. 1994/95:147 och

19

prop. 1996/97:28 förtydligats i en utsträckning som egentligen borde Prop. 2002/03:89 vara tillräcklig. Trots detta är tillämpningen av reglerna fortfarande brist- fällig. En åtgärd är att göra ytterligare motivuttalanden i propositioner kopplade till smärre regeländringar för att försöka uppnå en större preci- sion vid sjukskrivning. Innehållet i föreliggande proposition avser att utgöra en grund för detta. Det är dock svårt att se att det går att komma tillräckligt långt enbart med detta. I stället bör huvudinriktningen vara att på ett konkret sätt förverkliga de intentioner som har kommit till uttryck i de nämnda propositionerna. Tanken är således att de nuvarande bristerna i tillämpningen av regelsystemet skall avhjälpas. Dessutom bör vissa av aktörerna i sjukskrivningsprocessen ges tydligare roller. Det är viktigt att Riksförsäkringsverket mycket noga följer upp effekterna av de i denna proposition framlagda förslagen om ökad precision vid sjukskrivning. Regeringen bedömer att vissa av problemen vid sjukskrivning har samband med administrationen av socialförsäkringen. I den pågående översynen av socialförsäkringsadministrationen skall det enligt direkti- ven (dir. 2002:166) prövas hur en förstärkt lednings- och samord- ningsfunktion på nationell nivå skulle kunna utformas. I denna översyn skall även tillsynsrollen för Riksförsäkringsverket förtydligas.

5.2

Ökad användning av deltidssjukskrivning

Regeringens bedömning: En försäkrads återstående arbetsförmåga bör tas till vara i ökad utsträckning. Uppmärksamheten bör vara riktad främst mot den arbetsförmåga en försäkrad har inte arbetsoförmå- gan. Därför bör sjukskrivning på heltid inte bli ett förstahandsalterna- tiv. I stället bör deltidssjukskrivning användas i ökad omfattning. Det- ta synsätt ligger till grund för de åtgärder som regeringen föreslår i denna proposition, t.ex. förstärkt utbildning för intygsskrivande läkare samt olika informationssatsningar.

Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens.

Remissinstanserna: Nästan samtliga remissinstanser har yttrat sig

över bedömningen i promemorian och stöder denna. Riksförsäkringsver-

ket påpekar att deltidssjukskrivning hittills använts i relativt liten ut-

sträckning och att den sällan förekommer i början av en sjukskrivning.

Verket anser att deltidssjukskrivning måste diskuteras inledningsvis i

samband med varje ställningstagande om sjukskrivning. För att tidigt ta

till vara den återstående arbetsförmågan antar verket att sjukskrivning till

75 procent oftare kan vara ett alternativ till heltidssjukskrivning. Till-

lämpningen skall främja en successiv återgång i arbete och inte perma-

nenta deltidsarbete. Verket påpekar vidare att det i dag finns en uppenbar

risk att sjukskrivning till 25 procent blir en väg till långsiktig arbetstids-

förkortning. Denna farhåga delas av flera remissinstanser. Sveriges

läkarförbund påpekar att det ofta är svårt och tidskrävande att övertyga

en patient som inte anser sig kunna återgå i arbete att hel sjukskrivning

inte alltid är den bästa lösningen. Svenska Läkaresällskapet anser att

deltidssjukskrivning som norm bör gälla alla diagnoser, inte enbart

symtomdiagnoser. Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund anser att

sjukskrivning på deltid kan vara bra särskilt vid besvär från

20

på deltid kan vara bra särskilt vid besvär från rörelseorganen. Vid ut- brändhet kan dock deltidssjukskrivning vara direkt olämplig. Föreningen Svenskt Näringsliv påpekar att det i vissa branscher och för vissa arbets- givare är mycket svårt att erbjuda möjligheter till deltidsarbete. Flera remissinstanser påpekar att möjligheterna till deltidsarbete förutsätter byte av arbetsplats eller arbetsuppgifter. Skälen för regeringens bedömning: För många försäkrade är kräm- por och besvär vanliga inslag i tillvaron. Dessa märks mer vid ökad ål- der. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) har i sitt remissyttrande påpekat att smärta i ländryggen och i nacken är myck- et vanligt förekommande. Ländryggssmärta drabbar upp till 80 procent av alla människor någon gång under livet och nacksmärta drabbar upp till 50 procent av befolkningen. För den helt dominerande andelen männi- skor som får ryggsmärtor är det inte någon signal på en allvarlig sjukdom eller ett tecken på att man bör avstå från sina normala dagliga aktiviteter. Tvärtom visar tillgängliga vetenskapliga studier att det gynnar tillfrisk- nandet att fortsätta att vara aktiv, återgå till sitt arbete och motionera i lagom och ökande omfattning.

När arbetsförmågan är nedsatt under en längre tid är det viktigt att be- hålla kontakten med arbetsplatsen. Om man inte gör det blir det svårare att komma tillbaka i arbete. De förändringar i sjukskrivningsprocessen som regeringen föreslår i denna proposition innehåller aktiva moment som på olika sätt främjar kontakten med arbetsplatsen. De föreslagna åtgärderna kan även bidra till att uppnå regeringens sysselsättningsmål att 80 procent av befolkningen mellan 20 och 64 år skall vara sysselsatt år 2004. Den eventuella återstående arbetsförmåga som finns skall tas till vara. Det finns med stöd i forskningsresultat om självläkning anledning att anta att den försäkrade efter en viss tid bör kunna vara deltidssjukskri- ven, såvida inte särskilda skäl talar för motsatsen. Således bör särskilda skäl finnas för att hel ersättning skall komma i fråga i sådana situationer. Det ligger i linje med regeringens uppfattning i budgetpropositionen för 2003 (utgiftsområde 10, avsnitt 2.6.3) att läkarintyget vid hel nedsättning av arbetsförmågan utförligt skall motivera vari den hela arbetsoförmågan består. För närvarande är det mest typiska sjukskrivningsmönstret följande. Heltidsarbete hel sjukskrivning heltidsarbete. Regeringen anser att följande mönster i stället bör stimuleras. Heltidsarbete deltidssjuk- skrivning heltidsarbete. Arbete i viss omfattning bör således ses som en del av tillfrisknandet. Om hel sjukskrivning trots detta blir aktuell bör tiden för denna förkortas. Den hela sjukskrivningen bör i slutet av perio- den ersättas med deltidssjukskrivning inför återgången till heltidsarbete. Om en försäkrad inledningsvis arbetar t.ex. endast 2 timmar per dag bör det i många fall finnas förutsättningar att successivt öka arbetstiden inför återgången till heltidsarbete. Många av de längre hela sjukskrivningarna avslutas på en söndag. Initiativ bör tas till att uppmärksamma de olika aktörerna i sjukskrivningsprocessen på möjligheten att den försäkrade som en avslutning av sjukfallet i stället börjar arbeta deltid på t.ex. tors- dagen och fredagen i samma vecka. För att andelen deltidssjukskrivningar skall öka i någon större omfatt- ning behöver enligt regeringens uppfattning arbetsgivaren i större ut- Prop. 2002/03:89 21 sträckning än i dag ta ett aktivt ansvar för att anpassa den anställdes ar- Prop. 2002/03:89 betsuppgifter med hänsyn till hans eller hennes förändrade förutsättning- ar eller finna andra lämpliga arbetsuppgifter. För att ytterligare betona vikten av att deltidssjukskrivningar bör användas i ökad utsträckning bör arbetsgivarens rehabiliteringsutredning innehålla uppgifter om möjlighe- terna att vidta sådana åtgärder. I budgetpropositionen för 2003 (utgiftsområde 10, avsnitt 2.6.3) fram- hålls att deltidssjukskrivning bör vara utgångspunkten i samband med eventuell sjukskrivning. Syftet är att återstående arbetsförmåga skall tas till vara i ökad utsträckning. Uppmärksamheten bör vara riktad främst mot den arbetsförmåga den försäkrade har inte arbetsoförmågan. Där- med blir sjukskrivning på heltid inte ett förstahandsalternativ. Detta syn- sätt ligger till grund för de åtgärder som regeringen föreslår i denna pro- position, t.ex. förstärkt utbildning för intygsskrivande läkare samt olika informationssatsningar. Avsikten är således att deltidssjukskrivning i många fall bör framstå som ett lämpligare alternativ än hel sjukskrivning. Deltidssjukskriv- ningen bör naturligtvis inte användas under en längre tid utan den måste ses som en tillfällig lösning. Det bör vara en normal rutin hos för- säkringskassan att i samband med deltidssjukskrivning tillsammans med den försäkrade samt dennes läkare och arbetsgivare ta fram en plan för återgång i heltidsarbete. Om deltidssjukskrivningen riskerar att bli lång- varig bör det utredas närmare vilket reellt arbetsutbud den försäkrade har. Riksförsäkringsverket har under en tvåårsperiod studerat förekomsten av deltidssjukskrivning och utvecklingen av sjukfall där deltidssjukskriv- ning ingår. Studien redovisas i rapporten Partiell sjukskrivning (RFV Redovisar 2001:4). Jämfört med hel sjukskrivning ledde successiv åter- gång i arbete till friskskrivning i större utsträckning under tvåårsperio- den. Successiv återgång följdes dessutom av färre återfall under året efter friskskrivningen.

5.3

Betoning av den medicinska grunden för sjukskrivning

Regeringens bedömning: I tidigare propositioner på området har den medicinska grunden för sjukskrivning betonats. Detta synsätt bör för- verkligas på ett konkret sätt och det bör ligga till grund för förslagen till åtgärder på området. De medicinska skälen för sjukskrivning bör preciseras och tydliggö- ras. Dessutom bör passiviseringens negativa verkningar vid längre sjukskrivning uppmärksammas mer. Intygandet vid sjukskrivning bör avse endast sådana förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med utgångspunkt i sin medicinska kompetens. Därför bör intygandet i vissa fall kunna begränsas. Det behöver inte göras en fullständig bedömning av arbetsförmågans ned- sättning i de sjukfall som förväntas bli kortvariga. Sjukskrivning som behandlingsmetod bör uppmärksammas i större utsträckning. Sjukskrivning bör ses som en ordination eller ett instru- ment med terapeutiskt syfte. 22

Promemorians bedömning: Överensstämmer i huvudsak med reger- ingens bedömning.

Remissinstanserna: Promemorians synpunkter om en ökad betoning av den medicinska grunden för sjukskrivning får stöd hos remissinstan- serna. Sveriges läkarförbund delar uppfattningen att passiviseringens negativa verkningar bör uppmärksammas mer. Det kan vara bra att påpe- ka att läkaren skall precisera och tydliggöra de medicinska skälen för sjukskrivning och varför patienten bör avhålla sig från arbete. Svenska Läkaresällskapet framhåller att det beträffande symtomdiagnoser är vik- tigt att en medicinsk utredning initieras senast efter en sjukskrivningspe- riod på åtta veckor så att diagnosen närmare preciseras. Patientens sjuk- dom bör således betraktas inte enbart ur perspektivet patientens arbets- förmåga, utan en medicinsk utredning bör ske parallellt. Arbetsgivarver- ket erinrar om att det fria läkarvalet gör att en person som inte blir sjuk- skriven av en läkare kan uppsöka en annan läkare för att bli sjukskriven. För att förhindra ett sådant beteende bör den icke sjukskrivande läkaren få en möjlighet att underrätta försäkringskassan om sitt ställningstagande. Skälen för regeringens bedömning: Bakgrund Som påpekats i avsnitt 5.1.1 är alltför många läkarintyg och läkarutlåtan- den ofullständiga eller bristfälliga i övrigt. Åtta försäkringskassor har gjort en studie av beslutsunderlag. Studien redovisas i rapporten Under- lag för beslut en studie av läkarintyg ur ett socialförsäkringsperspektiv (2002-10-10). I studien redovisas bl.a. att merparten av de intyg som lig- ger till grund för sjukskrivningar innehåller väsentliga kvalitetsbrister och därför bör kompletteras. I studien anges dessutom att påbörjade in- satser behöver förstärkas väsentligt för att höja kvaliteten i kommunika- tionen med hälso- och sjukvården när det gäller sjukskrivningar. Vidare sägs att kvaliteten i läkarintygen är central för bedömningen av rätten till sjukpenning och rehabilitering samt att ofullständiga intyg får flera oöns- kade konsekvenser. Detta gäller inte minst ur den sjukskrivnes synvinkel när det gäller förväntningar för framtiden. Liknande resultat redovisas i rapporten I gränssnittet mellan medicin och försäkring en studie av läkarintygs kvalitet (Rapport 2003:1) från Försäkringsmedicinskt Centrum och Linköpings Universitet. I rapporten påpekas att det såväl inom sjukvården som vid försäkringskassans hand- läggning förekommer en växande andel patienter med tillstånd fysiska, psykiska och psykosomatiska där uppgivenhet och bristande tillit ingår i bilden. I studien redovisas att det i läkarintygen med en diagnos som hänförs till rörelseorganen förekom oprecisa besvärsupplevelser i 35 pro- cent av intygen. Dessa symtomkomplex förekommer ofta vid långa sjuk- skrivningar och brukar förorsaka försäkringsmedicinska problem. Det framkom även att merparten av läkarintygen (73 procent) utgör ett brist- fälligt underlag inför beslut om rätt till sjukpenning. Bedömning av om sjukdom föreligger I prop. 1994/95:147 (bet. 1994/95:SfU10, rskr. 1994/95:343) utvecklas närmare hur sjukdomsbegreppet i sjukförsäkringen är tänkt att tillämpas. Prop. 2002/03:89 23 Bland annat framhålls att det är angeläget att motverka att ersättning från sjukförsäkringen utges för sociala och generella livsproblem utan att en utvidgning av det försäkringsrättsliga sjukdomsbegreppet har skett ge- nom domstolspraxis eller lagändring. När det gäller grundprinciperna för rätt till sjukpenning och förtidspen- sion anförs i prop. 1996/97:28 (bet. 1996/97:SfU6, rskr. 1996/97:125) att problem som i grunden inte är medicinskt betingade i första hand bör hanteras med arbetsmarknads- eller socialpolitiska medel. Kostnader till följd av ohälsa kommer då att redovisas inom ramen för socialförsäk- ringen, medan kostnader som uppkommer till följd av arbetslöshet eller andra problem för en försäkrad att finna ett arbete kommer att redovisas inom arbetsmarknadspolitiken. Genom att kostnader redovisas inom det område de hör hemma ger de bättre underlag för framtida beslut om åt- gärder för att komma till rätta med problem och prioriteringar mellan välfärdspolitikens olika områden. Om en försäkrad har svårigheter att ta till vara den arbetsförmåga han eller hon har kvar, sin sjukdom till trots, är detta i första hand ett arbetsmarknadsproblem. Ovanstående motivuttalanden föranledde inte några erinringar vid ut- skottsbehandlingarna. Det synsätt som etablerades i uttalandena bör en- ligt regeringens uppfattning ligga till grund för förslagen till åtgärder på området. Långa sjukskrivningar leder till ökade svårigheter att komma tillbaka till arbetslivet. I den allmänna debatten och i olika studier hävdas dessut- om att långtidssjukskrivning kan vara ett inslag i behandlingen av patien- ten som kan få svåra biverkningar. Rehabiliteringspotentialen, dvs. möj- ligheten att återkomma i arbete, minskar mycket snabbt redan efter tre månaders sjukskrivning. Passiviseringens negativa verkningar vid längre sjukskrivning bör därför enligt regeringens mening uppmärksammas mer. Ett sätt att hantera detta problem är att kräva att den intygsskrivande läkaren närmare anger det medicinska syftet med sjukskrivningen och därvid särskilt motiverar varför den försäkrade av medicinska skäl bör avhålla sig från arbete. Läkaren bör även kunna ange på vilket sätt det främjar patientens tillfrisknande att han eller hon inte arbetar. De diskute- rade åtgärderna innebär att sjukskrivningen blir en mer integrerad del av vård- och behandlingsprocessen än vad som gäller för närvarande. Med utgångspunkt i den medicinska utredningen görs en plan för behandling och rehabilitering. I planen utgör riktlinjer för vilka aktiviteter som bör undvikas av den försäkrade t.ex. visst arbete ett integrerat moment. Många akuta sjukdomar har självläkt efter en viss tid. I långa sjukfall bör man därför ställa särskilda krav på läkarens intygande att det fortfa- rande är sjukdom som förorsakar arbetsförmågans nedsättning. Detta bör klarläggas senast i samband med avstämningsmötet (se avsnitt 5.4) som också ger bättre underlag för det fortsatta intygandet. Allt detta kan leda till att det blir svårare att motivera att vissa av den försäkrades upplevda sjukdomstillstånd eller besvär efter viss tid fortfa- rande skall berättiga till sjukpenning, i vart fall inte till hel ersättning. Exempelvis bör det vid ryggbesvär krävas ett utförligt underlag för att efter en viss tid fortfarande kunna motivera fortsatt vila och fullständig frånvaro från arbetet (jfr. även vad SBU yttrat om ryggsmärtor, avsnitt 5.2). Prop. 2002/03:89 24 Dessa åtgärder bör enligt regeringens mening medföra att de medicins- ka skälen för sjukskrivning preciseras och tydliggörs. Därigenom torde förutsättningarna öka för att kunna klargöra i vilken mån det finns andra än medicinska skäl för den försäkrade att vara frånvarande från arbetet. Detta kan initiera en diskussion om vilka andra åtgärder som kan vara ändamålsenliga för att underlätta den försäkrades situation. Det bör betonas att intygandet vid sjukskrivning bör avse endast så- dana förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med utgångspunkt i sin medicinska kompetens. Åtgärderna syftar till en ökad nyansering vid försöken att klarlägga de problem som ligger bakom patientens begäran om sjukskrivning. Därigenom motverkas den automatik som många gånger kännetecknar den nuvarande tillämpningen, eftersom ett läkarin- tyg sällan ifrågasätts av försäkringskassan. Om läkaren har skäl att anta att den försäkrades besvär i första hand rör den psykosociala arbetsmiljön, arbetsförhållandena, allmän olust, exis- tensiella problem, missnöje med arbetsuppgifterna eller liknande bör lä- karen hänvisa till andra åtgärder än sjukskrivning. Det kan gälla åtgärder på arbetsmarknadspolitikens och socialpolitikens område. Det är natur- ligtvis viktigt att den försäkrade inte därigenom hamnar mellan olika myndigheters ansvarsområden. Sjukdomstillstånd som har utlösts av de nämnda problemen eller förhållandena skall dock givetvis kunna motive- ra sjukskrivning. I avsnitt 5.1.1 beskrivs problem med de slentrianmässiga sjukskriv- ningarna. I många fall avser de sjukfall där diagnoserna är oprecisa, s.k. symtomdiagnoser. I korta sjukfall är det inte alltid möjligt att göra en fullständig arbetsförmågebedömning i sådana fall med symtomdiagnoser. Sjukskrivning kan därför vara motiverad. När sjukskrivningen har pågått en något längre tid är det nödvändigt att precisera diagnosen dels för att kunna bedöma rätten till sjukpenning, dels för att läkaren skall kunna bedöma vilken behandling som är lämplig. Det förekommer att försäkrade blir sjukskrivna under längre tid än nödvändigt, eftersom sjukskrivningen förlängs slentrianmässigt under den tid den försäkrade väntar på undersökning eller behandling av speci- alist. Dessa fall av felaktiga eller olämpliga sjukskrivningar bör upp- märksammas och åtgärdas. Bedömning av arbetsförmågans nedsättning i vissa fall Som påpekats ovan bör intygandet vid sjukskrivning avse endast sådana förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med utgångspunkt i sin medi- cinska kompetens. Det bör därför övervägas i vilken utsträckning det skall tas ställning till frågan om arbetsförmågans nedsättning. I de dis- kussioner som förs inom läkarkåren hävdas ofta att det inte är rimligt att alla läkare skall göra detta eftersom så många läkares kunskaper i sådana frågor är bristfälliga. Ett sätt att hantera problemet är att begränsa intygandet så att det inte nödvändigtvis behöver göras en fullständig bedömning av arbetsförmå- gans nedsättning i de sjukfall som förväntas bli kortvariga. I dessa fall kan uppgifterna om behovet av att den försäkrade skall avhålla sig från förvärvsarbete väga tyngre. Om det finns utförliga uppgifter om detta behov skulle tillräcklig grund kunna föreligga för att i dessa fall anse att Prop. 2002/03:89 25 arbetsförmågan är nedsatt (helt eller delvis). Detta utesluter dock inte att Prop. 2002/03:89 den intygsskrivande läkaren skall kunna göra en arbetsförmågebedöm- ning i kortare sjukfall av mindre komplicerad karaktär. Sjukskrivning som behandlingsmetod För att ge ytterligare stöd åt läkarna bör sjukskrivning som behandlings- metod uppmärksammas i större utsträckning. Sjukskrivning bör ses som en ordination eller ett instrument med terapeutiskt syfte. Passiviseringens negativa verkningar bör därvid betonas, liksom det särskilda ansvar läka- ren har att minska riskerna för detta. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik bedriver för närvarande ett projekt som skall sammanställa forskningen om sjukfrån- varo samt identifiera ytterligare behov av forskning på området. Speciellt fokus skall läggas på forskningsresultat om positiva och negativa konse- kvenser av sjukskrivning vid olika sjukdomstillstånd. Avsikten är att den systematiska kunskapssammanställningen skall bidra till att ett bättre underbyggt och mer effektivt användande av sjukskrivningsinstrumentet uppnås. Tillsyn och uppföljning Regeringen förutsätter att Riksförsäkringsverket vid sin tillsyn och upp- följning av regelverket särskilt uppmärksammar hur regeringens inten- tioner om den ökade betoningen av den medicinska grunden för sjuk- skrivning kommer att förverkligas. Socialstyrelsen skall utöva tillsyn som utifrån ett patientperspektiv skall bidra till att förbättra kvaliteten i sjukskrivningsprocessen. Styrelsen skall även genomföra andra insatser som är särskilt inriktade på att det nationella målet för regeringens ohälsoarbete uppfylls. 26 Prop. 2002/03:89

5.4

Möjligheterna att fördjupa beslutsunderlaget

Regeringens förslag: Försäkringskassan skall vid behov begära att en försäkrad skall delta i ett avstämningsmöte för bedömning av det me- dicinska tillståndet, arbetsförmågan samt behovet av och möjligheter- na till rehabilitering. Om en försäkrad utan giltig anledning vägrar det- ta skall sjukpenningen kunna dras in eller sättas ned. Försäkringskassan skall vid behov infordra ett särskilt läkarutlåtan- de.

Regeringens bedömning: Väsentligt fler avstämningsmöten bör komma till stånd. Eftersom försäkringskassan redan har ett samord- ningsansvar för den försäkrades rehabilitering bör kassan ta initiativ till ett avstämningsmöte. Om försäkringskassan bedömer att ett avstämningsmöte inte ger ett tillräckligt beslutsunderlag bör kassan förbättra och fördjupa detta un- derlag. Avstämningsmötet kan t.ex. kompletteras med ett särskilt lä- karutlåtande. Det bör finnas två olika typer av särskilt läkarutlåtande i långa sjuk- fall, ett för hel sjukskrivning och ett annat för deltidssjukskrivning. Särskilda krav bör ställas på kvaliteten i de uppgifter som lämnas på utlåtandet för hel sjukskrivning. Ambitionen bör vara att utredningsåtgärderna skall sättas in snarast möjligt, dock senast efter åtta veckor. Promemorians förslag och bedömning: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag och bedömning.

Remissinstanserna: Promemorians olika förslag och bedömningar för att förbättra och fördjupa beslutsunderlaget får stöd hos de flesta av re- missinstanserna. I likhet med många andra instanser tillstyrker Sveriges läkarförbund förslaget om ett ökat antal avstämningsmöten. Förbundet anser dock att mötena fyller samma funktion som det föreslagna fördju- pade underlaget och menar därför att ytterligare intyg blir överflödiga. Förbundet har tidigare föreslagit ett obligatoriskt avstämningsmöte efter åtta veckor, men har i princip inte något att invända mot att det kan komma redan efter 40 dagar. Förbundet betonar även företagshälsovår- dens betydelse vid avstämningsmötena. Föreningen Svenskt Näringsliv stöder förslaget om ett ökat antal avstämningsmöten. Däremot finns det inte anledning att författningsreglera mötena. Det kan enligt föreningens uppfattning inte heller vara arbetsgivarens uppgift att ta initiativ till så- dana möten. Kooperationens förhandlingsorganisation (KFO) anser att det i många fall ter sig naturligt att det i varje fall är större arbetsgivare som kallar till avstämningsmöten. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Inledning I budgetpropositionen för 2003 (finansplanen, avsnitt 1.6) påpekas att individen har ett stort ansvar för att återgå i arbete och för sin egen försörjning. I finansplanen framhålls även att det faktum att man inte kan återgå till tidigare arbete inte är skäl för fortsatt sjukskrivning. Som på- 27 pekats i prop. 1996/97:28 (bet. 1996/97:SfU6, rskr. 1996/97:125) bör problem som i grunden inte är medicinskt betingade i första hand hante- ras med arbetsmarknads- eller socialpolitiska medel. För närvarande gäller att den försäkrade skall lämna en skriftlig försäk- ran respektive en särskild försäkran enligt bestämmelser i 3 kap. 8 § la- gen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Skriftlig försäkran samt särskild försäkran skall innehålla uppgifter om sjukdomen, en beskriv- ning av arbetsuppgifterna och den försäkrades egen bedömning av sin arbetsförmåga. En möjlighet att förbättra beslutsunderlaget i den del som rör den försäkrades arbetsförmåga bör vara att den försäkrade ges en tyd- ligare skyldighet att medverka i processen. Det är därvid av avgörande betydelse vilken motivation eller vilket förhållningssätt den försäkrade har till fortsatt arbete. Det har gjorts ett flertal undersökningar om försäkrades förhållnings- sätt till sjukskrivning. Läkaren och forskaren Lars[REDACTED_EFTERNAMN] har studerat förändringar i distriktsläkares sjukskrivningspraxis mellan åren 1996 och 2001. I doktorsavhandlingen Sick-listing Attitudes and Doctors´ practi- ce redovisas följande. Bland de patienter distriktsläkaren bedömde att man inte skulle sjukskriva om inte patienten hade begärt det sjukskrevs 87 procent. Det visade sig även att den viktigaste faktorn som påverkade sjukskrivningens längd var patientens inställning. Samma resultat redovi- sas i en jämförande studie från 2001. Avstämningsmöten Uppgifter om motivation och förhållningssätt torde vara svåra att inhäm- ta i skriftlig form. Däremot bör det vara möjligt att göra detta vid de mö- ten (flerpartssamtal) mellan t.ex. den försäkrade, den intygsskrivande läkaren, arbetsgivaren, företagshälsovården och arbetsförmedlingen som försäkringskassan redan i dag i många fall tar initiativ till. Det kan även förekomma att en facklig företrädare på den försäkrades begäran deltar vid mötena. Vid dessa möten bör det kunna ytterligare klarläggas hur den försäkrades arbetsförmåga skall kunna tas till vara. Möjligheterna till anpassningar på den försäkrades arbetsplats och möjligheterna till del- tidssjukskrivning i stället för heltidssjukskrivning bör stå i centrum under samtalen. Erfarenheten är att det ofta finns fler möjligheter än den för- säkrade föreställer sig. Den försäkrade behöver således bli medveten om möjligheterna att undvika passivisering. Vid ett sådant möte som lämp- ligen kan benämnas avstämningsmöte bör det även klarläggas i vilken mån det är annat än sjukdom som föranleder frånvaron från arbetet. Även eventuellt andra skäl bör således lyftas fram vid dessa möten. Detta skul- le kunna ske bl.a. genom att man hämtar in den försäkrades och arbetsgi- varens syn på den försäkrades aktuella arbetsuppgifter och arbets- förhållanden. Det är dock naturligtvis önskvärt att så mycket som möjligt har klarlagts redan på det tidigare intygs-, försäkrans- och utredningssta- diet. Därvid bör den kunskap om den försäkrade som den behandlande läkaren har tas till vara i första hand. Avstämningsmötena torde i regel vara till gagn för den försäkrade och bör kunna leda till lägre sjukfrånvaro. Därigenom skulle kostnaderna för sjukfrånvaron minska. Exempelvis redovisar Riksförsäkringsverket föl- jande i sin rapport Partiell sjukskrivning (RFV Redovisar 2001:4). I sjuk- Prop. 2002/03:89 28 fall där ett avstämningsmöte genomfördes blev 40 procent av männen deltidssjukskrivna jämfört med 27 procent av männen utan samtal. Mot- svarande andelar för kvinnorna var 43 respektive 36 procent. Mot denna bakgrund anser regeringen att det är angeläget att försäk- ringskassan får till stånd väsentligt fler avstämningsmöten. Problemet är att de är resurskrävande, eftersom det i regel finns flera aktörer inblanda- de. Det finns dock flera exempel på andra former av samverkan som lett till goda resultat. I Sörmland finns handläggare från försäkringskassan regelbundet på plats under fast angivna tider på varje vårdcentral och på vissa sjukhuskliniker. Även i Värmland står vårdcentralerna i centrum vid en sådan samverkan. En viktig del i verksamheten uppges vara att försöka klarlägga vari den försäkrades problem egentligen består. Ett avstämningsmöte kan jämföras med den multidisciplinära bedöm- ning som i vissa fall förekommer bl.a. hos företagshälsovården. Ett så- dant möte torde många gånger kunna leda till att ett särskilt läkarutlåtan- de eller en särskild försäkringsmedicinsk utredning inte blir nödvändig. Mötet skall således inte ha karaktär av något som liknar en muntlig för- handling för avgörande av ersättningsrätten. Vidare bör informationen om orsaken till sjukfrånvaron göras tillgänglig för arbetsgivaren endast med den försäkrades samtycke. Regeringen utgår från att ett sådant sam- tycke i regel kommer att lämnas av den försäkrade (se även avsnitt 6.1). Försäkringskassan har i dag ett samordningsansvar för den försäkrades rehabilitering. Det är därför följdriktigt att det är kassan som tar initiativ till ett avstämningsmöte. Det är dock enligt regeringens mening önskvärt att även arbetsgivaren i större utsträckning tar ett sådant initiativ. Det bör övervägas olika åtgärder som kan främja detta. Det ligger även i linje med gällande bestämmelser om arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Man bör därför se arbetsgivarens deltagande i ett avstämningsmöte som ett av flera sätt att fullgöra detta ansvar. Även andra intressenter t.ex. den försäkrade, den behandlande läkaren eller läkaren som skall skriva det särskilda läkarutlåtandet bör uppmärksammas på möjligheten att ta initiativ till ett avstämningsmöte. För att avstämningsmötet skall bli en allmänt använd utredningsmetod bör denna metod författningsregleras. Regeringen föreslår därför att för- säkringskassan enligt 3 kap. 8 a § AFL skall kunna begära att den försäk- rade deltar i mötet eftersom dennes närvaro i de flesta fall torde vara av största betydelse. Den närmare regleringen av formerna för avstäm- ningsmötet liksom för övriga här föreslagna utredningsåtgärder bör ske i förordning eller myndighets föreskrifter. Om försäkringskassan be- gär att den försäkrade skall delta i ett avstämningsmöte och han eller hon utan giltig anledning vägrar detta bör sjukpenningen kunna dras in eller sättas ned. En sådan åtgärd kan redan i dag vidtas vid andra fall då en försäkrad vägrar medverka i utredningen. En förutsättning härför bör som i andra fall vara att den försäkrade erinrats om denna åtgärd. Änd- ringarna föreslås gälla från och med den 1 juli 2003. Fördjupat underlag vid behov Om försäkringskassan bedömer att ett avstämningsmöte inte skulle ge ett tillräckligt beslutsunderlag finns det andra möjligheter att förbättra och fördjupa detta. Vid ytterligare behov av uppgifter kan avstämningsmötet Prop. 2002/03:89 29 kompletteras t.ex. med ett särskilt läkarutlåtande. Försäkringskassan kan därigenom få ett samlat bedömningsunderlag som kan innehålla läkarut- låtande, minnesanteckningar från avstämningsmötet samt eventuellt an- nan utredning. Detta underlag kan ligga till grund dels för den följande bedömningen av ersättningsrätten, dels för rehabiliteringsutredningen. I de fall deltidssjukskrivning är aktuell bör rehabiliteringsutredningen in- nehålla en plan för återgång till heltidsarbete (se avsnitt 6.1). I budgetpropositionen för 2003 (utgiftsområde 10, avsnitt 2.6.3) gör regeringen bedömningen att om sjukperioden pågår längre tid än åtta veckor och om underlaget för beslut inte räcker skall försäkringskas- san inhämta ett fördjupat underlag som rör den försäkrades arbetsförmå- ga m.m. från en annan läkare. Det är således inte frågan om en obligato- risk prövning av annan läkare. Många remissinstanser anser att avstäm- ningsmötena har stor betydelse för möjligheterna att få fram ett fördjupat beslutsunderlag. Sveriges läkarförbund bedömer att mötena fyller samma funktion som det föreslagna fördjupade underlaget från en annan läkare och menar därför att ytterligare intyg blir överflödiga. I rapporten från trepartssamtalen framförs uppfattningen att det behövs ett avstämnings- möte där den behandlande läkaren ges möjlighet att samråda med andra aktörer, i stället för att en annan läkare skall göra en ny bedömning av patienten. Regeringen ansluter sig till den uppfattning som remissinstan- serna framfört och som framkommit vid trepartssamtalen och anser att ett fördjupat underlag från en annan läkare i första hand bör användas som ett komplement till avstämningsmötena. Försäkringskassan kommer i regel i kontakt med den försäkrade ti- digast när sjukfallet pågått i 15 dagar. Egentligen löper den försäkrade risk att passiviseras och bli långtidssjukskriven redan då, om inte lämpli- ga åtgärder sätts in. Ur strikt saklig synpunkt är det således motiverat att ställa stora krav på beslutsunderlaget redan vid detta tillfälle. Detta har av främst resursskäl visat sig inte vara möjligt. Ambitionen bör vara att de utredningsåtgärder som diskuteras och föreslås i detta avsnitt skall sättas in snarast möjligt, dock senast efter åtta veckor. Det bör finnas två olika typer av särskilt läkarutlåtande i långa sjukfall, ett för hel sjukskrivning och ett annat för deltidssjukskrivning. Särskilda krav bör ställas på kvaliteten i de uppgifter som lämnas på utlåtandet för hel sjukskrivning. Ett sådant läkarutlåtande bör utformas på så sätt att det utförligt skall motiveras varför arbetsförmågan är helt nedsatt. Det skall även särskilt anges vari nedsättningen av arbetsförmågan består. Dessut- om bör det uppges varför den försäkrade av medicinska skäl bör avhålla sig helt från arbete. Det bör därutöver krävas att läkaren närmare skall ange hur han eller hon har kännedom om den försäkrades arbetsförhål- landen. De ökade kraven på det medicinska underlaget vid hel sjukskriv- ning innebär dock inte att kraven vid deltidssjukskrivning skall minska i jämförelse med vad som gäller i dag. Enligt nuvarande bestämmelser åligger det den försäkrade enligt 3 kap. 8 § AFL att ge in ett särskilt läkarutlåtande senast från och med den tjugoåttonde dagen efter sjukanmälningsdagen. Riksförsäkringsver- ket har med stöd av ett bemyndigande meddelat vissa undantag från den- na skyldighet. Om det behövs för att kunna bedöma i vilken utsträckning den försäkrades arbetsförmåga fortfarande är nedsatt på grund av sjuk- dom bör i stället gälla att försäkringskassan inhämtar ett särskilt läkarut- Prop. 2002/03:89 30 låtande. Regeringen anser att huvudregeln bör vara att det är en läkare Prop. 2002/03:89 med fördjupad utbildning i försäkringsmedicin som utfärdar ett sådant intyg. Avsikten är att utbildningen i försäkringsmedicin skall förstärkas (se avsnitt 5.6). Det kommer dock att ta viss tid innan den avsedda ut- bildningen får fullt genomslag vid sjukskrivning av försäkrade. Reger- ingen eller den myndighet regeringen bestämmer bör meddela närmare föreskrifter om särskilt läkarutlåtande samt om krav på den intygsskri- vande läkarens kompetens.

5.5

Övriga frågor om beslutsunderlag

Regeringens förslag: Skyldigheten för en försäkrad att vid en viss

tidpunkt inkomma med en skriftlig särskild försäkran skall upphöra att

gälla. I stället skall en sådan försäkran ges in om försäkringskassan

begär det.

Ersättning skall lämnas för en försäkrads och en läkares kostnader i

samband med avstämningsmöten i enlighet med vad som fastställs av

regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer.

Regeringens bedömning: Det är angeläget att könsperspektivet

uppmärksammas och beaktas när beslutsunderlag tas fram.

För att underlätta för bl.a. läkare att avsätta tid för avstämningsmö-

ten bör ersättning betalas ut. Ersättningen bör utges i form av ett tim-

arvode.

Det är viktigt att samtliga intygsskrivande läkare får kännedom om

det förändrade synsätt på sjukskrivning som denna proposition avser

att uppnå. Lämpliga informationsinsatser bör därför övervägas. Infor-

mationen bör lämpligen rikta sig även till de försäkrade och arbets-

givarna.

Promemorians bedömning i frågan om ersättning för den tid läkare

avsätter för deltagande i avstämningsmöten överensstämmer med reger-

ingens bedömning.

Remissinstanserna: De remissinstanser som tagit upp frågan instäm-

mer i bedömningen.

Skälen för regeringens förslag och bedömning:

Den särskilda försäkran

Som nämnts i avsnitt 5.4 skall den försäkrade lämna en skriftlig försäk-

ran för sjukpenning i samband med ett sjukdomsfall och en skriftlig sär-

skild försäkran för att styrka nedsättningen av arbetsförmågan på grund

av sjukdom senast från och med den tjugoåttonde dagen efter sjukanmäl-

ningsdagen. Riksförsäkringsverket har vid ett flertal uppföljningar upp-

märksammat att den senare försäkran inte tillför ärendet några ytterligare

uppgifter som inte redan finns. Mot bakgrund av vad som framkommit

vid bl.a. dessa uppföljningar föreslår regeringen att lagregleringen av

skyldigheten att vid en viss tidpunkt inkomma med en skriftlig särskild

försäkran bör upphöra att gälla. Regeringen föreslår i stället att den för-

säkrade skall lämna in en särskild försäkran när försäkringskassan begär

det. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer bör utfärda

31

föreskrifter om när en skriftlig särskild försäkran skall begäras av den Prop. 2002/03:89 försäkrade. Att själva bestämmelsen föreslås bli upphävd innebär således inte att regeringens uppfattning har ändrats vad gäller värdet och behovet av en skriftlig särskild försäkran. Syftet med regeringens förslag är en- bart att ge socialförsäkringsadministrationen större möjlighet att satsa på kvalitet i stället för kvantitet i sitt arbete med sjukfallen. Ersättning för avstämningsmöten Flera remissinstanser har framfört att det är angeläget att finansieringen i samband med avstämningsmöten tryggas så att bristande ekonomiska resurser inte hindrar att dessa möten kommer till stånd. Avstämningsmö- tena kan många gånger bli helt avgörande för att försäkringskassan skall få tillgång till ett fullgott bedömningsunderlag i samband med sjukskriv- ning och rehabilitering. I dessa fall är det nödvändigt att även den intygs- skrivande läkaren och företagsläkaren medverkar i avstämningsmötet. För att underlätta för läkare och framför allt deras arbetsgivare att av- sätta tid för avstämningsmötena bör enligt regeringens uppfattning er- sättning för dessa läkarinsatser betalas ut. Ersättningen bör utges i form av ett timarvode. Även försäkrade kan ha kostnader med anledning av ett avstämnings- möte. Regeringen anser att sådan ersättning bör lämnas i enlighet med vad som fastställs av regeringen eller den myndighet regeringen bestäm- mer. Skillnader i beslutsunderlaget för kvinnor respektive män I början av 1980-talet var lika många kvinnor som män sjukskrivna. Där- efter har kvinnornas andel av de sjukskrivna ökat successivt. I slutet av 2002 var andelen 63 procent. Kvinnors förvärvsfrekvens har sedan bör- jan av 1990-talet varit oförändrad. Den motsvarar 45 procent av arbets- kraften. Kvinnornas ökande andel av sjukfallen kan således inte förklaras av ett högre arbetslivsdeltagande. Den sjukdomstyp som har ökat krafti- gast under senare år bland de långvarigt sjukskrivna är de psykiska sjuk- domarna. Särskilt dramatisk har denna utveckling varit bland kvinnorna där andelen långtidssjukskrivna för psykisk ohälsa har ökat från 16 till 30 procent. Den främsta orsaken till sjukskrivning bland kvinnor är dock fortfarande sjukdom i rörelseorganen. I Riksförsäkringsverkets rapport Kvinnor, män och sjukfrånvaro (RFV Redovisar 2001:5) redovisas föl- jande. Med största sannolikhet är det redan kända faktorer t.ex. arbets- miljön som förklarar att kvinnor har betydligt högre sjukfrånvaro än män. Mekanismerna bakom kvinnornas högre sjukfrånvaro har troligtvis förstärkts under senare delen av 1990-talet. Ett exempel på detta är den försämrade arbetsmiljön inom den offentliga sektorn med verksamheter som vård, omsorg och skola, där kvinnorna är kraftigt överrepresentera- de. I budgetpropositionen för 2003 (utgiftsområde 10, avsnitt 2.6.3) före- slås att målet för ökad hälsa i arbetslivet skall vara att frånvaron från ar- betslivet på grund av sjukskrivning skall halveras fram till 2008. Paral- lellt skall antalet nya sjuk- och aktivitetsersättningar minska. Hänsyn 32 skall även tas till den demografiska utvecklingen under perioden. I pro- positionen anges vidare att det vid arbetet med att halvera sjukskriv- ningarna särskilt måste fokuseras på kvinnors arbetsplatser, arbetsmiljöer och arbetsvillkor. Vidare anges att det är viktigt att målet följs upp årli- gen och att särskild uppmärksamhet bör riktas mot utvecklingen av kvin- nors ohälsa. Försäkringskassan i Stockholms län har tagit upp frågan om sjuk- skrivningslängd och partiell sjukskrivning i rapporten Socialförsäkring, kön och agenda formella och reella beslut vid kvinnors och mäns ohäl- sa (2002). Det konstateras att de skillnader som visade sig föreligga i be- dömningen mellan kvinnor och män var mycket konsekventa, och att det av allt att döma tycks finnas underliggande strukturer i samhället och socialförsäkringen som medverkar till dessa skillnader. Sådana strukturer förefaller vara vissa av socialförsäkringens beslutsstrukturer där tidiga individuella beslut i beslutsprocessen om rätt till sjukpenning tenderar att befästa ett visst beslutsmönster. Detta visade sig vara särskilt påtagligt vid deltidssjukskrivning, där inledande individuella beslut om rätt till sjukpenning gav intryck av att vara avgörande för de slutliga utfallen, trots ett formellt stort handlingsutrymme i den efterföljande besluts- processen. Även om beslutsstrukturerna inte aktivt medverkar till att kvinnor och män bedöms olika vid deltidssjukskrivning tycks dock dessa medverka till att initiala skillnader i bedömningen befästs under hela be- slutsprocessen. Frågan om hur avgörande beslutsstrukturerna är för sjuk- skrivningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder är dock svår att besvara, eftersom det i stor utsträckning saknas studier av den försäk- rades möten med läkaren respektive försäkringskassan. I den i avsnitt 5.2 nämnda rapporten från Riksförsäkringsverket samt i en rapport från Centrum för utbildning och forskning inom samhällsve- tenskap (CUFS) vid Luleå tekniska universitet (2001) har frågan om par- tiell sjukskrivning studerats närmare. Av Riksförsäkringsverkets rapport framgår att kvinnor har en något högre andel partiella sjukdagar jämfört med män. Av rapporten från CUFS framgår däremot att en så stor andel som 80 procent av de partiellt sjukskrivna i Norrbottens och Västerbot- tens län under åren 1998 och 1999 var kvinnor. Enligt regeringens uppfattning är det mot denna bakgrund angeläget att könsperspektivet uppmärksammas och beaktas när beslutsunderlag tas fram. Det kan gälla t.ex. vid bedömning av s.k. symtomdiagnoser (se avsnitt 5.3). Det kan även gälla i samband med en utredning om möjlig- heterna att ta till vara en restarbetsförmåga vid sjukskrivning. Informationsinsatser Regeringen anser att det är viktigt att samtliga intygsskrivande läkare får kännedom om det förändrade synsätt på sjukskrivning som denna propo- sition avser att uppnå. Det gäller främst vid de tillfällen den försäkrade tar initiativ till sjukskrivning, men då läkaren är tveksam eller avvisande. Lämpliga informationsinsatser kommer därför att övervägas för att ge läkaren stöd i dessa situationer. Informationen bör betona de stora risker- na för passivisering vid långa sjukskrivningar. Informationen om det för- ändrade synsättet på sjukskrivning kommer att rikta sig även till de för- säkrade och arbetsgivarna. Prop. 2002/03:89 33

5.6

Förstärkt utbildning i försäkringsmedicin

Prop. 2002/03:89

Regeringens bedömning: De intygsskrivande läkarnas utbildning i

försäkringsmedicin bör förstärkas. I ett första skede bör utbildningsin-

satserna inriktas på dels en kortare utbildning som vänder sig till alla

läkare, dels en utbildning som ger fördjupade kunskaper i försäk-

ringsmedicin.

Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens be-

dömning.

Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker att utbild-

ningen i försäkringsmedicin förstärks. Arbetsmiljöverket anser dessutom

att grundutbildningen i arbetsmiljökunskap för läkare bör förstärkas.

Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet framför att en ut-

bildningssatsning av den omfattning som är nödvändig inte låter sig gö-

ras så snabbt. Förbunden anser dock att behovet av utbildning är mycket

stort och att en utbildningssatsning är absolut nödvändig för att det skall

finnas utsikter att nå framgång. Sveriges läkarförbund anser att den för-

djupade utbildningen i försäkringsmedicin riktad till vissa läkare inte

skall genomföras utan att resurserna i stället bör riktas till alla läkare som

har behov av en sådan fördjupad utbildning.

Skälen för regeringens bedömning: Det finns inte någon allmänt

vedertagen definition av begreppet försäkringsmedicin. I rapporten För-

säkringsmedicinsk forskning en litteraturgenomgång (Rapport 2000:1)

från Försäkringsmedicinskt Centrum och Linköpings Universitet nämns

bl.a. följande:

Försäkringsmedicin är vetenskapen om hur diagnostistik, behandling

och förebyggande av sjukdom påverkar och påverkas av försäkrings-

förmåner som är baserade på medicinska kriterier.

I budgetpropositionen för 2003 (utgiftsområde 10, avsnitt 2.6.3) framhål-

ler regeringen att de intygsskrivande läkarnas utbildning i försäkrings-

medicin behöver förbättras. Den nuvarande utbildningen är mycket be-

gränsad till omfattningen. För att förbättra situationen har ett resurstill-

skott på 20 miljoner kronor avsatts för 2003 respektive 2004. Dessa in-

satser bör kunna påbörjas redan under våren 2003. Det handlar dels om

en kortare allmänt utformad utbildning avsedd för flertalet läkare som

utfärdar intyg, dels en påbyggnadsutbildning riktad till läkare som behö-

ver fördjupa sina kunskaper inom området. Denna utbildning bör vända

sig till de läkare som försäkringskassan avser använda för att inhämta

fördjupade underlag. Regeringen anser vidare att det är viktigt att utbild-

ningen i försäkringsmedicin stärks under läkarutbildningens alla delar.

Som tidigare nämnts finns det ofta brister i läkarintyg och läkarutlå-

tanden. Dessa brister kan antas bero på att läkaren har otillräckliga kun-

skaper i försäkringsmedicin. Det är naturligtvis inte enbart detta som gör

att många intyg och utlåtanden är ofullständiga. Även intygsskrivande

läkares arbetsförhållanden t.ex. tidsbrist kan vara ett skäl till att inty-

gen inte alltid håller den kvalitet som är önskvärd.

Det kan enligt regeringens mening inte vara realistiskt att tänka sig att

alla intygsskrivande läkare skall ges möjlighet att under den närmaste

tiden inhämta de relativt omfattande kunskaper i försäkringsmedicin som

34

behövs. I ett första skede bör därför utbildningsinsatserna inriktas på dels Prop. 2002/03:89 en kortare utbildning som vänder sig till alla läkare, dels en utbildning som ger fördjupade kunskaper i försäkringsmedicin. För att lägga grund till ett nytt förhållningssätt vid sjukskrivning krävs att helst alla intygsskrivande läkare ges möjlighet att delta i någon form av allmän utbildning i försäkringsmedicin. Antalet läkare uppgår till ca 25 000 och flertalet av dessa utfärdar intyg eller utlåtanden. Läkare inom primärvården står för merparten av de utfärdade intygen och utlå- tandena. En allmän utbildning som under en relativt kort period skall kunna nå dessa läkare bör vara utformad på ett enhetligt sätt. En första utbildningsomgång bör genomföras regionalt. Utbildningen bör därefter föras ned på lokal nivå. För att tillgodose behovet i vissa fall av kompletterande intyg efter en viss tids sjukskrivning behövs enligt regeringens uppfattning även en mer omfattande utbildning i försäkringsmedicin. Utbildningen bör vända sig till läkare som vill fördjupa sina kunskaper i försäkringsmedicin. Läkarna inom företagshälsovården är i regel väl införstådda med arbetsplatsens möjligheter att hjälpa den som är sjuk att återgå i arbete. Företagsläkarna har därmed många gånger bäst förutsättningar att ge arbetsgivaren och den försäkrade ett medicinskt stöd. Utbildningen bör därför särskilt inrik- tas mot denna grupp av läkare. Eftersom primärvården utgör basen i häl- so- och sjukvården bör även utbildningen av läkare inom primärvården prioriteras. Som framgår av avsnitt 5.4 anser regeringen att väsentligt fler avstämningsmöten bör komma till stånd. Dessa kan jämföras med den multidisciplinära bedömning som förekommer bl.a. hos företagshälso- vården, hos vilken arbetet med patienterna i många fall bedrivs i team. Mot den bakgrunden kan det i vissa fall vara befogat att låta även andra yrkeskategorier än läkare kunna få del av utbildningen i försäkringsme- dicin. Riksförsäkringsverket har den 13 februari 2003 fått i uppdrag (dnr S2003/1501/SF) att i samråd med Socialstyrelsen och efter kontakt med Försäkringskasseförbundet klargöra omfattningen av utbildningsbe- hovet, utarbeta utbildningsmaterial samt initiera och ansvara för att de ovan nämnda utbildningsinsatserna genomförs. Inriktningen är att de första utbildningsinsatserna skall påbörjas under maj 2003. Det är enligt regeringens uppfattning viktigt att könsperspektivet uppmärksammas och beaktas i samband med utbildningsinsatserna. Forskning och utveckling hör nära samman med de aktuella utbild- ningarna. Det är därför angeläget att hitta former som leder till en forsk- ningsmässig, yrkesmässig och akademisk kompetenshöjning i försäk- ringsmedicin. I nämnda uppdrag ingår även att Riksförsäkringsverket i samverkan med Socialstyrelsen skall verka för att forskning och utveck- ling inom området försäkringsmedicin stärks. 35

5.7

Fler försäkringsläkare samt en ändrad roll för dessa

Prop. 2002/03:89

Regeringens bedömning: Det bör ankomma på regeringen eller den

myndighet regeringen bestämmer att meddela närmare föreskrifter om

behörighetskrav och arbetsuppgifter för försäkringsläkare samt om ut-

bildning av dessa.

Fler försäkringsläkare bör anställas hos försäkringskassorna för att

öka kvaliteten vid den medicinska bedömningen.

Försäkringsläkarnas arbetsuppgifter bör preciseras ytterligare. Upp-

gifterna bör i ökad utsträckning inriktas mot mer direkta insatser för

att minska sjukfrånvaron. Försäkringsläkarna bör också ha en nyckel-

roll i utbildningen i försäkringsmedicin.

Riksförsäkringsverket bör ges en samordnande roll för att stödja

försäkringsläkarna.

Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens be-

dömning.

Remissinstanserna: Nästan samtliga remissinstanser tillstyrker att yt-

terligare försäkringsläkare tillförs socialförsäkringsadministrationen samt

att försäkringsläkarnas roll ändras så att de skall arbeta mer aktivt med de

intygsskrivande läkarna. Detta skall ske bl.a. genom en mer utvecklad

dialog i samband med längre sjukskrivningsfall.

Skälen för regeringens bedömning: I budgetpropositionen för 2003

(utgiftsområde 10, avsnitt 2.6.3) framhåller regeringen att fler försäk-

ringsläkare behöver anställas på försäkringskassorna för att öka kvalite-

ten vid den medicinska bedömningen av det stora antalet långtidssjuk-

skrivningar. Det är också nödvändigt att försäkringsläkarnas roll ändras

så att de i fortsättningen arbetar mer aktivt med de intygsskrivande läkar-

na, bl.a. genom en mer utvecklad dialog i samband med längre sjuk-

skrivningsfall. Det är nödvändigt att Riksförsäkringsverket ges en sam-

ordnande roll för att stödja försäkringsläkarna.

I mars 2000 fanns det sammanlagt 427 försäkringsläkare hos försäk-

ringskassorna. De arbetade i genomsnitt 8 timmar per vecka. Som fram-

går av budgetpropositionen för 2003 bedömer regeringen att det behövs

ytterligare ca 100 försäkringsläkare med halvtidsanställning. Det har av-

satts ca 40 miljoner kronor för detta ändamål. Detta innebär en resursök-

ning med ca 60 procent, mätt i tillgänglig arbetstid. I regleringsbrevet för

2003 har det avsatts 22,5 miljoner kronor för ett ökat antal försäkringslä-

kare.

Enligt 18 kap. 15 § AFL har försäkringsläkarna följande uppgifter:

I en allmän försäkringskassa skall det finnas en eller flera försäkrings-

läkare och försäkringstandläkare för att hjälpa försäkringskassan med

medicinsk och odontologisk sakkunskap och verka för ett gott samar-

bete mellan försäkringskassan och de läkare och tandläkare som är

verksamma inom försäkringskassans område.

Regeringen anser att försäkringsläkarnas arbetsuppgifter bör preciseras

ytterligare. Uppgifterna bör förutom att verka för ett gott samarbete i

ökad utsträckning inriktas mot mer direkta insatser för att minska sjuk-

frånvaron. Exempelvis bör försäkringsläkarna arbeta mer aktivt med in-

tygsskrivande läkare än vad som i regel är fallet i dag. De bör också ha

36

en nyckelroll i utbildningen både i de kommande nyhetsutbildningarna Prop. 2002/03:89 och i de löpande utbildningarna. De bör således medverka i kompetens- utvecklingen för intygsskrivande läkare. Dessutom bör Riksförsäkrings- verket ges en samordnande roll för att stödja försäkringsläkarna. Riksförsäkringsverket bör enligt regeringens uppfattning svara för att även försäkringsläkarna kontinuerligt ges möjlighet att delta i relevanta utbildningar. Dessa bör bedrivas dels i form av centrala utbildningar på riksnivå för att föra ut övergripande riktlinjer och anvisningar vad gäller t.ex. kvalitetsfrågor vid bedömning av rätten till sjukpenning, dels i form av utbildningar på lokal och regional nivå för att främja idéutbyte mellan de lokalt verksamma försäkringsläkarna och de intygsskrivande läkarna. Det bör ankomma på regeringen eller den myndighet regeringen be- stämmer att meddela närmare föreskrifter om behörighetskrav och ar- betsuppgifter för försäkringsläkare samt om utbildning av dessa. I regleringsbrevet för 2003 har Socialstyrelsen fått i uppdrag att se över om det finns behov av att göra förändringar av det tillsynsansvar som gäller försäkringsläkarna. Samråd skall ske med Riksförsäkringsverket. Uppdraget skall redovisas senast den 31 juli 2004.

5.8

Följder av förslagen

De föreslagna åtgärderna för att öka precisionen vid sjukskrivning bör enligt regeringens bedömning kunna få följande följder. En ökad betoning av den medicinska grunden för sjukskrivning leder till att intygsskrivande läkare får en allmänt ökad medvetenhet om vad intygandet innebär. Den ökade medvetenheten leder till ökad precision vid sjukskrivning och medför därigenom att antalet slentrianmässiga sjukskrivningar minskar. Förslagen om avstämningsmöten och särskilda läkarutlåtanden som komplement till dessa leder till ett förbättrat beslutsunderlag. Därmed ökar förutsättningar för att läkare i primärvården får färre återbesök med det huvudsakliga syftet att förlänga sjukskrivningen. Detta bidrar till att underlätta arbetssituationen för dessa läkare och tid frigörs för deltagande i avstämningsmötena. Regeringen bedömer att det genom de föreslagna åtgärderna ges ökade förutsättningarna att kunna minska sjukfrånvaron. Om andelen heltids- sjukskrivningar minskar och därigenom andelen deltidssjukskrivningar ökar, minskar kostnaderna för sjukfrånvaron (allt annat lika). Det finns även skäl att anta att sjukfallens längd kan minska, eftersom man genom den kontinuerliga kontakten med arbetsplatsen torde bli mer observant på vilka arbetsuppgifter man kan respektive inte kan utföra. Genom en ökad andel deltidssjukskrivningar och genom kortare sjukskrivningsperioder minskar även risken för passivisering. Det är vanskligt att på detta stadium bedöma storleken eller omfatt- ningen av den förväntade minskningen av sjukfrånvaron, eftersom ut- vecklingen även påverkas av övriga åtgärder som genomförs för att minska sjukfrånvaron. De föreslagna åtgärderna i denna proposition syf- tar i stor utsträckning till att förändra kunskapsnivån och förhållningssät- tet hos de olika aktörerna i sjukskrivningsprocessen. Det är naturligtvis 37 svårt att i förväg ha en uppfattning om i vilken utsträckning detta kom- Prop. 2002/03:89 mer att ske. I avsnitt 4.1 har utvecklingen av sjukfrånvaron och sjukförmånerna be- skrivits närmare. Av beskrivningen framgår att andelen deltidssjukskriv- ningar har ökat påtagligt sedan november 2002. Det finns fog att anta att detta kan ha samband med den uppmärksamhet möjligheterna att sjuk- skriva på deltid fått under senare tid, t.ex. vid presentationen av budget- propositionen för 2003. Man kan göra olika antaganden om hur andelen deltidssjukskrivningar kan komma att utvecklas under de närmaste åren. För närvarande är andelen knappt 30 procent. Andelen skulle vid en viss tidpunkt kunna antas uppgå till 35 procent och de sjukfall som annars skulle ha avsett hel sjukskrivning skulle kunna förkortas med 20 procent. Med dessa antaganden skulle det sammanlagda antalet nettosjukpenning- dagar vara 8 procent lägre i jämförelse med oförändrad fördelning mellan hel- och deltidssjukskrivning. Detta motsvarar en minskning av utgifter- na för sjukpenning med ca 4 miljarder kronor. Om andelen deltidssjuk- skrivningar i stället antas öka till 40 procent skulle antalet nettosjukpen- ningdagar vara 11 procent lägre (med samma antagande om förkortning av sjukfallen). Detta skulle innebära en minskning av utgifterna för sjuk- penning med ca 5,5 miljarder kronor. Som påpekats i avsnitt 5.2 ligger de föreslagna åtgärderna om ökad användning av deltidssjukskrivning samt övriga föreslagna åtgärder i denna proposition i linje med regeringens sysselsättningsmål att 80 pro- cent av befolkningen mellan 20 och 64 år skall vara sysselsatt år 2004. Förslaget om att ge läkare ersättning för deltagande i avstämningsmö- ten kan få följande kostnadskonsekvenser. Det antal avstämningsmöten som kan bli aktuellt under ett år är svårt att uppskatta, eftersom det kommer att bestämmas dels av i hur många sjukfall ett sådant möte bör aktualiseras, dels på de praktiska möjligheterna att genomföra mötet. Regeringens beräkningar innebär att kostnaderna för läkares medverkan i avstämningsmötena beräknas uppgå till ca 65 miljoner kronor per år. 38

6

Obligatorisk rehabiliteringsutredning

Prop. 2002/03:89

6.1

Förslag om obligatorisk rehabiliteringsutredning

Regeringens förslag: Rehabiliteringsutredning enligt 22 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring skall vara obligatorisk.

HpH-utredningens

 förslag: Överensstämmer delvis med regeringens. Till skillnad från regeringen föreslår utredningen bl.a. att rehabiliterings- utredningen fortsättningsvis skall benämnas rehabiliteringsunderlag, att underlagets innehåll skall regleras i lag, att underlaget skall innehålla ett yttrande från företagshälsovården och att en avgift skall tas ut av de ar- betsgivare som kommer in för sent med underlaget.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker utredningens förslag i stort. Det är dock endast ett fåtal instanser som uttalar sig speci- fikt om förslaget i den del det innebär att möjligheten tas bort för arbets- givaren att avstå från att påbörja en rehabiliteringsutredning om det fram- står som obehövligt. En övervägande andel av de remissinstanser som kommenterat utredningens förslag tillstyrker att rehabiliteringsunderlaget skall innehålla ett yttrande från företagshälsovården . Detta gäller exem- pelvis Riksförsäkringsverket, Arbetsmiljöverket, LO, TCO, och Sveriges läkarförbund . Remissopinionen är delad vad gäller att en försening- savgift skall tas ut om rehabiliteringsunderlaget inte kommer in i tid. LO, TCO och HSO tillhör dem som tillstyrker förslaget i denna del. Avstyr- ker gör bl.a. Riksförsäkringsverket, SACO och Svenska kommunförbun- det . Skälen för regeringens förslag: Förtydligande av arbetsgivarens ansvar Sedan 1992 gäller att arbetsgivarens ansvar för de anställdas rehabiliter- ing bl.a. omfattar en skyldighet att svara för att en utredning om behovet av rehabiliteringsåtgärder görs när vissa förutsättningar är uppfyllda. Re- geringen konstaterar i likhet med HpH-utredningen att de överväganden som ligger bakom dagens ordning fortfarande har giltighet. Arbetsgiva- ren bör även i framtiden vara skyldig att utarbeta en rehabiliteringsutred- ning som kan användas som utgångspunkt för planering av rehabiliter- ingsåtgärder av såväl arbetsgivaren som försäkringskassan. Utredningen är också viktig för att kassan skall kunna fullgöra sin roll som samordna- re av den enskildes rehabilitering. Det har i olika sammanhang framförts att arbetsgivarna inte gör rehabi- literingsutredningar i den omfattning som borde vara fallet. I rapporten Försäkringskassornas handläggning av ohälsoförsäkringarna (RFV Anser 1998:4) konstaterar Riksförsäkringsverket att rehabiliteringsutredning saknades i 75 procent av de ärenden verket granskat när sjukskrivningen hade pågått i 90 dagar. För att förtydliga arbetsgivarens ansvar bör det enligt regeringens me- ning göras en skärpning av bestämmelserna om dennes skyldighet att svara för en rehabiliteringsutredning i enlighet med vad HpH- utredningen har föreslagit. Det innebär att möjligheten tas bort för ar- 39 betsgivaren att avstå från att påbörja en rehabiliteringsutredning om det Prop. 2002/03:89 framstår som obehövligt. Det förslag som regeringen presenterar här är dock inte så omfattande att det finns skäl att som utredningen föreslår ändra benämningen på en rehabiliteringsutredning till rehabiliteringsun- derlag. Det kan dock finnas anledning att återkomma till förslaget i den- na del om det blir aktuellt att göra det obligatoriskt att rehabiliteringsut- redningen skall innehålla ett yttrande från företagshälsovården. Enligt nuvarande lydelse av 22 kap. 3 § andra stycket AFL skall ar- betsgivaren i vissa angivna situationer påbörja en rehabiliteringsutred- ning om det inte framstår som obehövligt. För att det inte skall uppstå någon oklarhet om när arbetsgivaren skall påbörja en utredning bör den- na möjlighet att avstå från att påbörja en utredning tas bort. Rehabiliter- ingsutredning enligt nämnda lagrum skall vara obligatorisk. Fortsätt- ningsvis skall således arbetet med rehabiliteringsutredningen ovillkorli- gen påbörjas i de situationer som anges i bestämmelsen, dvs. om den för- säkrade till följd av sjukdom har varit frånvarande från arbetet under längre tid än fyra veckor i följd, om arbetet ofta har avbrutits av kortare sjukperioder eller om den försäkrade begär det. Utredningen skall precis som i dag lämnas in till försäkringskassan senast när sjukfallet pågått i åtta veckor. Rehabiliteringsutredningens omfattning bör dock kunna anpassas med hänsyn till vad som kan anses påkallat i det enskilda fallet. Finns det inte något rehabiliteringsbehov bör utredningen kunna göras i en förenklad form. Det bör gälla t.ex. om arbetstagaren bedöms kunna återgå i arbete några dagar efter det att rehabiliteringsutredningen skall lämnas till för- säkringskassan eller om det på annat sätt framstår som uppenbart att nå- gon rehabiliteringsåtgärd inte behövs. I dessa fall kan utredningen be- gränsas till uppgifter om varför rehabilitering inte behövs. Rehabiliteringsutredningens innehåll Regeringen delar HpH-utredningens uppfattning om vilka uppgifter en rehabiliteringsutredning bör innehålla. En rehabiliteringsutredning bör således innehålla uppgift om den anställdes förmåga att utföra sina ar- betsuppgifter och en prognos för återgång i arbete. Uppgifter bör också lämnas såväl om behovet av rehabiliteringsinsatser som om vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen. I detta sammanhang bör det redovi- sas vilka möjligheter arbetsgivaren har att anpassa arbetsuppgifterna eller att hitta andra lämpliga arbetsuppgifter åt den anställde. I de fall deltids- sjukskrivning är aktuell bör rehabiliteringsutredningen innehålla en plan för återgång till heltidsarbete. Den anställdes uppfattning i frågan om rehabilitering bör anges. I utredningen bör redovisas även de övriga om- ständigheter som är av betydelse för bedömningen av vilka åtgärder som behövs för att den anställde skall kunna återgå i arbete. I avsnitt 5.2 betonar regeringen vikten av att deltidssjukskrivning i ökad utsträckning skall användas i stället för heltidssjukskrivning. För att göra deltidssjukskrivning till en reell möjlighet krävs i större utsträckning än i dag att arbetsgivaren anpassar de anställdas arbetsuppgifter eller fin- ner andra lämpliga arbetsuppgifter samt i övrigt vidtar nödvändiga åtgär- der i arbetsmiljön. Det är mot denna bakgrund angeläget att rehabiliter- 40 ingsutredningen innehåller uppgifter om arbetsgivarens möjligheter att Prop. 2002/03:89 vidta sådana åtgärder. Om en bestämmelse om rehabiliteringsutredningens innehåll skulle in- föras i 22 kap. AFL skulle lagen enligt regeringens uppfattning i onödan betungas med föreskrifter av verkställighetskaraktär. Regeringen avser att i stället återkomma med sådana bestämmelser i förordning. Yttrande från företagshälsovården Regeringen delar HpH-utredningens åsikt att det i rehabiliteringsutred- ningen bör ingå även ett yttrande från företagshälsovården. Det är dock regeringens bedömning att det inte är lämpligt att presentera ett sådant förslag i denna proposition eftersom tillgången till företagshälsovård inte är tillräckligt stor för att kunna möta den efterfrågan ett sådant förslag skulle medföra. För att stärka företagshälsovården under de kommande åren presenterade regeringen i budgetpropositionen för 2003 (utgiftsom- råde 10, avsnitt 2.6.3) en rad åtgärder på området. Exempelvis skall om- fattningen av utbildningen inom företagshälsovården öka och kvaliteten i utbildningen höjas. För detta anslås 15 miljoner kronor år 2003. Reger- ingen kommer vidare att tillsätta en utredning som bl.a. skall pröva möj- ligheterna till certifiering av företagshälsovården samt pröva huvud- mannaskapet för utbildningen inom företagshälsovården. Förseningsavgift Regeringen är för närvarande inte beredd att som HpH-utredningen före- slå att arbetsgivare som inte har lämnat rehabiliteringsutredning till försäkringskassan inom föreskriven tid skall betala en förseningsavgift med 5 000 kronor. Remissopinionen beträffande utredningens förslag var som redovisats ovan delad. Regeringen anser att det som talar mot utredningens förslag gör att det är lämpligt att avvakta med att lägga ett förslag om förseningsavgift. Invändningarna gäller bl.a. att en enhetlig förseningsavgift drabbar små och stora företag mycket olika samt att förslaget medför en inte obetydligt ökad administrativ börda. I december 2001 gav regeringen Riksförsäkringsverket i uppdrag (S2001/11144/SF) att förnya den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I uppdraget ingår bl.a. att utveckla metodiken för hur försäkringskassan arbetar i förhållande till arbetsgivarna. Särskild vikt skall enligt uppdraget läggas vid att arbetsgi- varna uppfyller sin lagstadgade uppgift att komma in med en rehabiliter- ingsutredning till kassan. Ett antal remissinstanser påpekar att kassan i dag i sitt arbete med rehabilitering alltför sällan använder de rehabiliter- ingsutredningar som faktiskt kommer in. Detta faktum talar också mot att nu införa en förseningsavgift. En avgörande anledning till att kassorna inte i önskad omfattning använder rehabiliteringsutredningarna i sitt ar- bete är att de varit tvungna att prioritera ned rehabiliteringsarbetet till förmån för uppgiften att betala ut sjukpenning, när antalet sjukfall under senare år ökat kraftigt. Försäkringskassans resurser för rehabiliteringsar- betet har på regeringens förslag förstärkts väsentligt fr.o.m. 2003. Avsik- ten är att kassorna skall använda resurserna bl.a. för att se till att rehabili- teringsutredningar kommer in från arbetsgivarna och att kassan aktivt 41 använder dessa utredningar i sitt arbete. Regeringen avser att noga följa Prop. 2002/03:89 effekterna av att skyldigheten att göra rehabiliteringsutredningar blir ob- ligatorisk, av Riksförsäkringsverkets metodutvecklingsarbete samt av resurstillskottet till kassornas rehabiliteringsverksamhet. Skulle det visa sig att effekten inte blir den avsedda är regeringen beredd att återkomma med ett förslag om någon form av sanktion mot de arbetsgivare som inte fullgör sina skyldigheter att upprätta en rehabiliteringsutredning. Övrigt Regeringen anser till skillnad från HpH-utredningen att rehabiliteringsut- redningen inte skall innehålla den försäkrades läkarintyg. Av förarbetena till nu gällande regler (prop. 1990/91:141, s. 46, bet. 1990/91:SfU16, rskr. 1990/91:303) framgår att informationen om orsaken till sjukfrånva- ron, t.ex. sjukdomsdiagnosen, bör göras tillgänglig för arbetsgivaren en- bart med den försäkrades samtycke. Det utgicks dock från att ett sådant samtycke i normala fall kommer att lämnas av den försäkrade. Regering- en anser att intresset av att skydda den enskildes personliga integritet gör att nuvarande ordning bör bestå. Försäkringskassan har enligt 22 kap. 5 § AFL ett generellt ansvar för att den försäkrades rehabiliteringsbehov klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Detta innebär att kassan har ansvar för att en utredning motsvarande en rehabiliteringsutredning görs för försäkrade som inte har någon arbetsgivare. Utredningsansvaret omfattar såväl arbetslösa som egenföretagare, uppdragstagare och stude- rande. Enligt regeringens mening bör kassan ha upprättat utredningen senast åtta veckor efter sjukanmälningsdagen. Detta motsvarar det krav som ställs på arbetsgivarna. Innehållet i en utredning som kassan upprät- tar om en person som inte har en arbetsgivare bör i tillämpliga delar mot- svara det som regeringen ovan föreslagit skall gälla för personer som har en arbetsgivare. Vissa justeringar kan dock bli aktuella i det enskilda fal- let beroende på om personen är arbetslös, egenföretagare, uppdragstagare eller studerande. Förslaget om obligatorisk rehabiliteringsutredning föreslås träda i kraft den 1 juli 2003. 6.2 Effekter av förslaget för små företag

Förslaget att göra det obligatoriskt för arbetsgivare att göra rehabiliter-

ingsutredningar har effekter av betydelse för små företags arbetsförut-

sättningar. Dessa effekter analyseras i det följande.

Det har i olika sammanhang framförts att arbetsgivarna inte gör rehabi-

literingsutredningar i den omfattning som borde vara fallet. För att för-

tydliga arbetsgivarnas ansvar föreslår regeringen att det görs en skärp-

ning av bestämmelserna om arbetsgivarnas ansvar för att svara för reha-

biliteringsutredningar.

Ett alternativ till regeringens förslag skulle kunna vara att informera

arbetsgivarna om deras ansvar att svara för rehabiliteringsutredningar.

Sådana informationsinsatser har försäkringskassorna dock genomfört

tidigare utan avsedd effekt. Mot denna bakgrund gör regeringen bedöm-

42

ningen att enbart vidare informationsinsatser inte är ett tillfredsställande alternativ till den föreslagna regleringen. Det är emellertid så att ytterli- gare informationsinsatser är en viktig förutsättning för att den föreslagna skärpningen av arbetsgivarnas ansvar skall få effekt. Små företag såväl som större arbetsgivare har redan i dag en skyldighet att göra rehabiliteringsutredningar. De bör således ha rutiner för hur så- dana utredningar skall göras. Småföretagen behöver alltså inte vidta någ- ra särskilda administrativa, praktiska eller andra åtgärder med anledning av att rehabiliteringsutredningarna görs obligatoriska. Regeringens förslag innebär att rehabiliteringsutredningar fortsätt- ningsvis skall göras även i de fall i vilka det enligt nuvarande regler framstår som obehövligt. I dessa fall bör dock utredningen i regel kunna göras i förenklad form. Det finns ingen statistik över hur lång tid det tar att göra en sådan förenklad utredning, men tidsåtgången kan uppskattas till i genomsnitt 15 minuter per utredning. Regeringens förslag har upp- skattats innebära en ökad tidsåtgång för företag med färre än 20 anställda motsvarande totalt 2 000 timmar. Detta uppskattas motsvara en ökad år- lig kostnad för dessa företag om knappt 1,4 miljoner kronor. Tidsåtgången och kostnaderna har beräknats på följande sätt. Antalet sjukfall som blir åtta veckor eller längre för försäkrade med en arbetsgi- vare kan uppskattas till ca 360 000 per år. I företag med färre än 20 an- ställda arbetar ca 20 procent av det totala antalet anställda. Om den ge- nomsnittliga sjukfrånvaron vore densamma i företag med färre än 20 anställda som på övriga arbetsplatser skulle i dessa företag sam- manlagt 0,2 x 360 000 = 72 000 sjukfall per år bli åtta veckor eller läng- re. Sjukfrånvaron i företag med färre än 20 anställda är dock ungefär hälften så stor som bland övriga arbetsgivare. Det sammanlagda antalet sjukfall i företag med färre än 20 anställda som blir åtta veckor eller längre kan mot denna bakgrund beräknas till 40 000 fall. För flertalet av dessa fall gäller redan med dagens regler att arbetsgivaren skall göra en rehabiliteringsutredning. Det är i en mindre andel av fallen som regering- ens förslag innebär en ökad arbetsbelastning för de små företagen. Det gäller de fall där det enligt nuvarande regler framstår som obehövligt att lämna en utredning. Det finns inte några säkra uppgifter om i hur många sjukfall som detta kan komma att gälla. Uppskattningsvis gäller detta i ca 20 procent av fallen. Det innebär att regeringens förslag skulle medföra att företagen med färre än 20 anställda skulle behöva göra rehabiliter- ingsutredningar i ytterligare 0,2 x 40 000 = 8 000 fall jämfört med i dag. Om tidsåtgången per fall i genomsnitt är 15 minuter innebär det en ökad tidsåtgång på 2 000 timmar. Kostnaden för att göra en rehabiliteringsut- redning uppskattas till 680 kronor per timme. Den totala kostnads- ökningen blir därmed 2 000 x 680 = knappt 1,4 miljoner kronor för hela gruppen av små företag. Den totala kostnaden för samtliga arbetsgivare blir om man räknar på motsvarande sätt drygt 12 miljoner kronor. Regeringen gav i december 2001 Riksförsäkringsverket i upp- drag (dnr S2001/11144/SF) att förnya den arbetslivsinriktade rehabiliter- ingen. I uppdraget ingår bl.a. att utveckla metodiken för hur försäkrings- kassorna arbetar i förhållande till arbetsgivarna. Särskild vikt skall enligt uppdraget läggas vid att arbetsgivarna uppfyller sin lagstadgade uppgift att komma in med en rehabiliteringsutredning till kassan. Verket bör inom ramen för detta förnyelsearbete komma att få kunskap om hur de Prop. 2002/03:89 43 nya reglerna efterlevs. Om så inte är fallet bör verket enligt regeringens Prop. 2002/03:89 uppfattning skaffa denna kunskap genom en särskild tillsynsinsats. Hur samråd har skett med näringslivet och med myndigheter som sär- skilt berörs framgår av avsnitt 3. De synpunkter som därvid framförts redovisas i inledningen av avsnitt 6.1.

7

Åtgärder som rör sjukersättning och aktivitetsersättning

I detta avsnitt redovisar regeringen olika förslag till åtgärder som rör sjukersättning och aktivitetsersättning. Förslagen avser dels utbyte av sjukpenning mot sjukersättning eller aktivitetsersättning, dels förlängd tid med vilande sjukersättning för att pröva förvärvsarbete.

7.1

Utbyte av sjukpenning mot sjukersättning eller aktivitetsersättning

7.1.1

Bakgrund

Enligt gällande regler i AFL betalas sjukpenning ut vid sjukdom som

sätter ned den försäkrades arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Sjuker-

sättning och aktivitetsersättning är de ersättningar som fr.o.m. 2003 utges

till en försäkrad vars arbetsförmåga på grund av sjukdom eller annan

nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan anses vara

långvarigt nedsatt, dvs. pågår minst ett år, eller anses vara varaktigt ned-

satt med minst en fjärdedel. Dessa förmåner benämndes tidigare sjukbi-

drag och förtidspension. Den som önskar sjuk- eller aktivitetsersättning

skall ansöka om detta hos försäkringskassan. Kassan får dock byta ut den

försäkrades sjukpenning, rehabiliteringspenning eller ersättning för sjuk-

husvård enligt AFL, eller motsvarande ersättningar samt livränta enligt

lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring mot sjuk- eller aktivitetser-

sättning, trots att han eller hon inte har ansökt om förmånen.

HpH-utredningen föreslog bl.a. att sjukpenning skall kunna betalas ut

längst till och med den 365:e dagen i en sjukperiod eller, om denna inte

pågått

fortlöpande, när den försäkrade har haft sjukperioder i

minst 365 dagar under en 450-dagarsperiod. Om det finns särskilda skäl

för det, skall sjukpenning kunna lämnas för längre tid. Försäkringskassan

skall genom en särskild prövning av samtliga sjukpenningfall under den

tolfte månaden av sjukskrivningsperioden förvissa sig om att aktiv reha-

bilitering planeras eller pågår i de fall där inte medicinskt motiverad

sjukskrivning är uttryckligen den mest adekvata och för patienten bästa

behandlingsmetoden. I de fall det vid den särskilda prövningen visar sig

att den försäkrades arbetsförmåga anses vara långvarigt eller varaktigt

nedsatt, skall sjukpenningen bytas ut mot sjuk- eller aktivitetsersättning.

HpH-utredningen:s motiv för förslaget var att det är angeläget att för-

säkringskassan får till stånd adekvata rehabiliteringsinsatser och att hand-

läggningen av de långa sjukfallen stramas upp så att sjukpenningrätts-

prövning genomförs före en viss senaste tidpunkt för att den försäkrade

skall få rätt ersättning när arbetsförmågan är långvarigt eller varaktigt

44

nedsatt. Syftet med prövningen skulle alltså vara att få underlag för pro- Prop. 2002/03:89 gnos och beslut om hur sjukpenningperioden skall avslutas. Av Riksförsäkringsverkets årsredovisning för budgetåret 2002 fram- går att det fanns 118 000 fall med sjukpenning eller rehabiliteringspen- ning som pågått längre tid än ett år och 46 400 fall som pågått två år eller längre. I båda fallen utgjorde kvinnornas andel ca 65 procent. Antalet sjukfall över två år per tusen registrerade försäkrade 1664 år är 8,3. Skillnaderna mellan försäkringskassorna är stora och varierar mellan 5,7 och 13,6. Den genomsnittliga tiden med sjukpenning före övergången till förtidspension eller sjukbidrag har ökat med en månad under året och är ungefär två år och en månad. Av de sjukfall som avslutats under 2002 har hälften övergått till förtidspension eller sjukbidrag. För sjukfall som pågått två år eller längre är motsvarande andel två tredjedelar. Riksför- säkringsverket konstaterar att eftersom försäkringskassan bör pröva rät- ten till sjukbidrag eller förtidspension då ett sjukfall inte kan avslutas inom ett år, tyder den stora mängden långa sjukfall på att många personer har fel ersättning. Verket konstaterar vidare att så länge de mycket långa sjukfallen fortsätter att öka är detta administrativa tillkortakommande en bidragande orsak till utvecklingen av sjukförsäkringsutgifterna.

7.1.2

Överväganden och förslag

Regeringens förslag: Försäkringskassan skall senast ett år efter sjukan- mälningsdagen ha utrett om det finns förutsättningar för att tillerkänna den försäkrade sjukersättning eller aktivitetsersättning i stället för att utge sjukpenning, trots att den försäkrade inte har ansökt om ersättningen. Bestämmelsen skall träda i kraft den 1 juli 2003. Äldre bestämmelser skall dock fortfarande tillämpas vid sjukfall där sjukanmälan gjorts tidi- gare än åtta månader före ikraftträdandet.

Promemorians förslag: Överensstämmer i princip med regeringens förslag.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanser tillstyrker förslaget . Många betonar att en förutsättning för att förslaget skall kunna genomfö- ras är att alla rehabiliteringsmöjligheter är uttömda innan försäkrings- kassan fattar beslut om att sjukpenning skall övergå i sjukersättning eller aktivitetsersättning samt att prövningen måste vara seriös. Riksförsäk- ringsverket tillstyrker att det sker en utökad reglering i författning men avstyrker själva förslaget. Verket föreslår i stället att det senast ett år ef- ter första sjukdagen, i samtliga sjukpenningärenden, skall finnas ett ställ- ningstagande till både rätt till ersättning och rätt ersättningsform och att föredragande i socialförsäkringsnämnd skall ta ställning till detta. Verket föreslår även en ändrad lydelse av lagtexten. Föreningen Svenskt När- ingsliv anser att försäkringskassans utredning och bedömning av behovet av långsiktiga rehabiliteringsåtgärder inte bör knytas till en viss bestämd tidpunkt. Det avgörande för utredningen och insatser av åtgärder bör vara den försäkrades behov och möjligheter. Den högre sjukpenningen bör utges under ett år och därefter med automatik övergå till den nivå som sjukersättningen ligger på. Försäkringskasseförbundets grundinställning är att aktiva åtgärder i form av utrednings- och rehabiliteringsinsatser 45 inte skall behöva anstå till dess så lång tid som ett år eller mer förflutit i ett sjukfall. Förbundet är skeptiskt till att författningsreglera frågan. LO tillstyrker förslaget och betonar att prövningen för sjuk- eller aktivitetser- sättning inte sker innan den försäkrade erbjudits relevanta rehabiliter- ingsåtgärder. En snabbare ökning av antalet försäkrade med tillfällig sjukersättning kommer att medföra en större ekonomisk påfrestning i de kollektivavtalade kompletteringarna vid sjukersättning. Det kan även finnas en risk att om den försäkrade går över till ett nytt mer permanent ersättningssystem kan det bli allt svårare att få tillbaka denne i arbete. På sikt kan det bli allt högre kostnader för sjukfrånvaron. TCO avstyrker förslaget. Det är stor skillnad rent arbetsrättsligt på de olika ersättnings- formerna då en person har rätt att behålla sin anställning under sjukpen- ningtid.

Skälen för regeringens förslag: Regeringen ser mycket allvarligt på den fortsatta ökningen av antalet långtidssjukskrivna. Den är ett hot mot välfärden i samhället. Därför intensifieras arbetet med att förbättra hälsan i arbetslivet genom satsningar på ett flertal områden. Trots satsningarna, främst på rehabiliteringsområdet, måste dock konstateras att alla sjuk- skrivna tyvärr inte kommer att kunna återvinna full arbetsförmåga inom överskådlig tid. Dessa försäkrade kan då uppfylla förutsättningarna för att få sjukersättning eller aktivitetsersättning. Ersättningarna skall utges till den vars arbetsförmåga av medicinska orsaker anses vara långvarigt eller varaktigt nedsatt. Regeringen delar HpH:s uppfattning att det är angeläget att försäk- ringskassan får till stånd adekvata rehabiliteringsinsatser tidigt i sjukfal- len och att handläggningen av de långa sjukfallen stramas upp. Det för- hållandet att många försäkrade som uppbär sjukpenning i själva verket uppfyller förutsättningarna för sjuk- eller aktivitetsersättning kan inte accepteras. Det är av flera skäl viktigt att de försäkrade får rätt ersättning från socialförsäkringen såväl till belopp som till ersättningsslag. Åtgärder måste därför vidtas för att komma till rätta med detta missförhållande. De stora skillnaderna i försäkringskassornas handläggning av de långa sjuk- fallen som redovisas ovan är ett problem från försäkringsrättslig syn- punkt. Det riskerar att undergräva tilltron till försäkringen och kan även sätta den försäkrades rättssäkerhet i fara genom att försäkrade med sam- ma sjukdoms- och arbetsförmågeprognos kan ha olika ersättningsslag. För att strama upp försäkringskassans handläggning av de långa sjuk- fallen och därmed undanröja en del av de missförhållanden som nu råder, föreslår regeringen att försäkringskassan senast ett år efter sjukanmäl- ningsdagen skall ha utrett om det finns förutsättningar för att byta ut sjukpenningen mot sjuk- eller aktivitetsersättning. Om så är fallet bör ärendet tas upp i socialförsäkringsnämnden för beslut om sådan ersätt- ning. Enligt regeringens uppfattning kan arbetsförmåga i princip inte an- ses vara varaktigt eller långvarigt nedsatt med minst en fjärdedel förrän det i rehabiliteringshänseende har gjorts vad som rimligen kan komma i fråga i det enskilda fallet. Det innebär att om rehabiliteringsmöjlig- heterna inte är uttömda och arbetsoförmågan visar sig bestå, kommer den försäkrade även fortsättningsvis ha rätt till sjukpenning eller rehabiliter- ingspenning. Den föreslagna regeln innebär således inte någon föränd- ring mot vad som redan nu gäller beträffande bedömningen av arbets- Prop. 2002/03:89 46 förmågans nedsättning och varaktighet eller tillhörigheten till sjukpen- Prop. 2002/03:89 ningförsäkringen. Den föreslagna regeln innebär inte heller att försäkringskassan skall vänta med prövningen av sjukpenningrätten till dess ett år förflutit om förutsättningarna för att ta upp frågan om utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller aktivitetsersättning föreligger dessförinnan. Regeringen förut- sätter vidare att försäkringskassan utreder förutsättningarna för sådant utbyte även i de äldre sjukfallen så fort den försäkrade uppfyller förut- sättningarna för sjuk- eller aktivitetsersättning. De äldre sjukfallen omfat- tas enligt den föreslagna övergångsbestämmelsen inte av den nya be- stämmelsen. Regeringens åtgärdsprogram för ökad hälsa i arbetslivet tar sikte på att fler personer skall vara i arbete. Mot den bakgrunden vill regeringen här framhålla att om hälsotillståndet förbättras för den som erhållit sjuk- eller aktivitetsersättning, kan och bör det bli aktuellt med rehabiliteringsåtgär- der så att han eller hon kan återgå i arbete helt eller delvis. Riksförsäkringsverket föreslår att det senast ett år efter första sjukda- gen i samtliga sjukpenningärenden skall finnas ett ställningstagande till både rätt till ersättning och rätt ersättningsform. Det ställningstagande verket avser innebär bland annat att försäkringskassan prövar om den försäkrade trots sin sjukdom kan klara annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete utan föregående rehabilitering. Om så bedöms vara fallet betraktas den försäkrade som arbetsför även om arbetet inte finns direkt tillgängligt för honom eller henne. Den försäkrade har därmed inte längre rätt till ersättning från försäkringen. Regeringen delar Riksförsäkringsverkets uppfattning att en prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden bör vara gjord senast ett år efter första sjukdagen. Detta är dock enligt regeringens mening inte till- räckligt. Det är viktigt att försäkringskassan i samtliga sjukfall gör alla relevanta utredningar och bedömningar i rätt tid och på rätt sätt så att sjukpenningrättsprövningen blir effektiv, att behovet av rehabilitering uppmärksammas, att rehabiliteringsåtgärder igångsätts tidigt i sjukfallen och att utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller aktivitetsersättning sker när den försäkrade uppfyller förutsättningarna för sådan förmån. Regeringen är därför inte beredd att införa den bestämmelse som verket föreslår. Bestämmelsen föreslås träda i kraft den 1 juli 2003. 16 kap. 1 § AFL i dess äldre lydelse skall fortfarande tillämpas vid sjukfall där sjukanmälan gjorts tidigare än åtta månader före ikraftträdandet. På detta sätt får för- säkringskassan rimlig tid att uppfylla det nya utredningskravet.

7.1.3

Administrativa och ekonomiska konsekvenser

Förslaget medför ett visst merarbete och därmed ökade administrations- kostnader för försäkringskassan. Socialförsäkringsadministrationens re- surser har ökats med 675 miljoner kronor åren 2003 och 2004 och reger- ingen avser att återkomma till resursfrågan i budgetpropositionen för 2004. Det kan dock konstateras att dels kommer inte alla långa sjukfall att bli föremål för prövning i socialförsäkringsnämnd, dels prövas redan i dag ett stort antal sjukpenningärenden för utbyte till sjuk- eller aktivitets- ersättning. Dessa ärenden blir därmed inte en tillkommande arbetsuppgift 47 på grund av den föreslagna bestämmelsen. De ökade kostnaderna bör Prop. 2002/03:89 också sättas i relation till den minskning av utgifterna som blir följden av att fler försäkrade snabbare får sjuk- eller aktivitetsersättning. Sådan er- sättning kommer i normalfallet att bli lägre än den försäkrades sjukpen- ning. Å andra sidan kommer en övergång från sjukpenning till sjuk- eller aktivitetsersättning att medföra att vissa försäkrade kommer att få rätt till bostadstillägg till pensionärer m.fl. vilket medför en utgiftsökning. Sam- mantaget innebär dock förslaget en utgiftsminskning för staten.

7.2

Förlängd tid med vilande sjukersättning för att pröva förvärvsarbete

Regeringens förslag: Den tid som en försäkrad får ha sjukersättning vilande, utan att förmånen får dras in eller minskas, skall utsträckas från högst 12 till högst 24 månader. Regeln om att efter en sådan period ha sjukersättningen vilande utan skydd mot indragning eller minskning upphävs. De föreslagna lagändringarna skall träda i kraft den 1 juli 2003. Den upphävda regeln skall fortsätta att gälla under tid för vilken förtids- pension eller sjukersättning förklarats vilande.

Skälen för regeringens förslag: Från och med år 2000 infördes möj-

lighet för en försäkrad med förtidspension eller sjukbidrag att pröva att

arbeta med förmånen vilande under högst 12 kalendermånader utan att

rätten till förmånen skulle gå förlorad.

Enligt av Riksförsäkringsverket gjorda uppföljningar utnyttjade dock

betydligt färre personer än väntat denna möjlighet under de första åren.

På grund härav gav regeringen verket i uppdrag att genomföra särskilda

informationsinsatser om denna möjlighet under 2002. De senaste uppgif-

terna från verket visar på ett ökat intresse för denna möjlighet. Enligt

verket ökade antalet personer med vilande förtidspension/sjukbidrag med

75 procent under 2002. I december 2002 hade ca 2 300 personer sin för-

mån vilande. Drygt 60 procent av dem var kvinnor. Antalet återtagna

förtidspensioner/sjukbidrag har stabiliserats kring 30 procent. Personer

med hel förmån återtar denna i större utsträckning än de med partiell

förmån. Vidare framgår att den övervägande delen av personerna i vilan-

desystemet har halv förtidspension. Det framgår också av statistiken att

ju längre tid en försäkrad prövat på att arbeta desto mindre troligt är det

att denne återtar sin förmån.

De nuvarande reglerna innebär sammanfattningsvis att en försäkrad

som haft sjukersättning under minst ett år, skall kunna få behålla sin för-

mån under högst tre månader under en tolvmånadersperiod samtidigt som

han eller hon prövar att förvärvsarbeta. Om den försäkrade därefter fort-

sätter att arbeta skall han eller hon kunna ha sin förmån vilande under

totalt högst 12 kalendermånader utan att förmånen får dras in eller mins-

kas på grund av den då uppvisade arbetsförmågan. Efter de första 12 må-

naderna med förvärvsarbete kan den försäkrade få ha sin förmån vilande

under ytterligare 24 kalendermånader, men om han eller hon under denna

tid önskar få tillbaka sin förmån är det emellertid möjligt för försäkrings-

kassan att efter prövning minska eller dra in förmånen om utredning visar

48

att arbetsförmågan har förbättrats väsentligt. Enligt förslag i propositio- Prop. 2002/03:89 nen Sjukersättning och aktivitetsersättning i stället för förtidspension (prop. 2000/01:96) har riksdagen beslutat (bet. 2000/01:SfU15, rskr. 2000/01:257) att en försäkrad som fr.o.m. 2003 blir beviljad aktivitetser- sättning och som prövar att arbeta skall kunna ha förmånen vilande under återstoden av den period som förmånen beviljats för utan att den då upp- visade arbetsförmågan får läggas till grund för indragning eller minsk- ning av ersättningen. För att ytterligare stimulera försäkrade med sjukersättning att pröva att förvärvsarbeta utan att förmånen får dras in eller minskas, gör regeringen följande bedömning. Mot bakgrund av det ovan anförda finns det starka motiv för att utsträcka den tid under vilken förmånen kan vara vilande utan att förmånen får dras in eller sättas ned till sammanlagt längst 24 kalendermånader. Genom denna utvidgning av vilandetiden finner regeringen det naturligt att ta bort den del av gällande regelverk som in- nebär att den försäkrade kan ha sin förmån vilande under ytterliga- re 24 kalendermånader efter den första tolvmånadersperioden med för- värvsarbete. Härigenom förenklas reglerna påtagligt samtidigt som för- säkringskassan inte behöver göra någon ytterligare prövning av om för- månen skall kunna vara vilande. De försäkrade som vid ikraftträdandet av de nya bestämmelserna genom beslut av försäkringskassan har förmå- nen vilande under ytterligare 24 kalendermånader påverkas dock inte av denna ändring. I likhet med den nuvarande ordningen är det enligt regeringens upp- fattning naturligt att även en arbetsskadelivränta som är samordnad med sjukersättning skall förklaras vilande när förmånen görs vilande på grund av förvärvsarbete. Det finns inte heller anledning ändra vad som redan gäller om rätten till sjukpenning, föräldrapenning, tillfällig föräldrapen- ning och havandeskapspenning när en försäkrad prövar att arbeta med vilande sjukersättning. Inte heller reglerna i lagen (1982:80) om anställ- ningsskydd påverkas av den föreslagna ändringen. Vidare anser regeringen att det är naturligt att möjligheten att få bo- stadstillägg (BTP) skall finnas under hela vilandetiden, dvs. maximalt under 24 månader. Det innebär att även den som fått hela sin sjukersätt- ning förklarad vilande skall kunna få bostadstillägg om reglerna för in- komstberäkning medger det. Att dra in bostadstillägget redan ef- ter 12 månader bedöms medföra sådana negativa marginaleffekter att de skulle kunna utgöra ett hinder för den som verkligen avser att börja arbe- ta. Med den nu föreslagna utformningen av reglerna är det därför inte motiverat att dra in rätten till bostadstillägg så länge vilandetiden löper. De nu föreslagna reglerna avses träda i kraft den 1 juli 2003 och skall gälla även för försäkrade som dessförinnan beviljats sjukersättning. De försäkrade som av försäkringskassan har beviljats ytterligare 24 månader med vilande sjukersättning enligt den regel som nu föreslås bli upphävd påverkas dock inte av ändringen. 49

8

Författningskommentar

Prop. 2002/03:89

8.1

Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Propositionen innehåller förslag till ändringar på flera olika områden inom den allmänna försäkringen. Samtliga ändringar görs i lagen (1962:381) om allmän försäkring. För överskådlighetens skull behandlas nedan vissa paragrafer i annan ordning än i nummerföljd. 3 kap. 5 §, 16 kap. 8, 16, och 18 §§ Ändringen i 16 kap. 16 § andra stycket föranleds av att möjligheten för försäkrade som uppbär sjukersättning att ha förmånen vilande under tid då han eller hon prövar att förvärvsarbeta, utan att förmånen får dras in eller minskas, förlängs från tolv till tjugofyra månader. Förslaget har be- skrivits i avsnitt 7.2. Samtidigt avskaffas den nuvarande möjligheten att efter en sådan period ha förmånen vilande i ytterligare tjugofyra månader utan skydd mot indragning eller nedsättning. Sistnämnda förändring medför att 16 kap. 17 § upphör samt att hänvisningarna till denna i 3 kap. 5 § och 16 kap. 8 och 18 §§ tas bort.

3 kap. 8 § I denna paragraf anges vilka intyg m.m. den som gör anspråk på sjuk- penning har att lämna in till försäkringskassan under en pågående sjukpe- riod för att styrka arbetsförmågans nedsättning på grund av sjukdom. Med anledning av de förändringar i sjukskrivningsprocessen som före- slås och som beskrivs i avsnitt 5, upphör skyldigheten att senast från och med den tjugoåttonde dagen efter sjukanmälningsdagen ge in ett särskilt läkarutlåtande. Vidare upphör skyldigheten för den försäkrade att vid samma tidpunkt ge in en skriftlig särskild försäkran. I stället skall en så- dan försäkran ges in om försäkringskassan begär det. 8 a § Den allmänna försäkringskassan har under ett pågående sjukfall möjlig- heter enligt denna paragraf att begära att den försäkrade medverkar i oli- ka utredningsåtgärder som syftar till att bedöma om denne uppfyller vill- koren för rätt till sjukpenning m.m. I första stycket införs en utredningsmetod som innebär att försäkrings- kassan vid behov skall hålla ett särskilt möte för bedömning av den för- säkrades medicinska tillstånd, arbetsförmåga och behov av och möjlig- heter till rehabilitering. Vid ett sådant avstämningsmöte bör delta, för- utom den försäkrade, sådana aktörer som den försäkrades arbetsgivare, intygsskrivande läkare, företagshälsovård och arbetsförmedling. Av- stämningsmöten förekommer redan i dag men de lagregleras nu med syf- tet att de skall bli en allmänt använd metod i försäkringskassans arbete med längre sjukfall. Förslaget om avstämningsmöten har beskrivits i av- snitt 5.4. Den närmare regleringen av formerna för avstämningsmöten bör ankomma på regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, att utforma (se nya fjärde stycket). I stycket har även uttrycket om det är 50 nödvändigt bytts ut mot om det behövs. Avsikten med detta är att åt- gärderna i fråga skall komma till användning i större omfattning än i dag. I nuvarande tredje stycket 1 införs en möjlighet för försäkringskassan att under sjukperioden infordra ett särskilt läkarutlåtande om det behövs för bedömningen av rätt till sjukpenning eller rehabiliteringsåtgärder en- ligt 3 kap. 7 b § eller 22 kap. AFL. Enligt nuvarande 3 kap. 8 § skall den försäkrade ge in ett sådant utlåtande efter en viss tid från sjukanmäl- ningsdagen. Försäkringskassans möjlighet att begära in ett utlåtande är i första hand tänkt som ett komplement till avstämningsmötet enligt första stycket. Det gäller t.ex. om avstämningsmötet inte ger ett tillräckligt un- derlag till sjukpenningärendet. Det kan även finnas situationer när ett av- stämningsmöte inte kan genomföras. Det särskilda läkarutlåtandet kom- mer då att utgöra ett självständigt underlag i ärendet. Som utvecklats närmare i avsnitt 5.4 avser regeringen återkomma med närmare före- skrifter om särskilt läkarutlåtande och om behörighetskrav för den som utfärdar ett sådant utlåtande (se även nya fjärde stycket). I ett nytt fjärde stycke upplyses om att regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, meddelar närmare föreskrifter om avstämnings- möte och särskilt läkarutlåtande enligt denna paragraf. I nuvarande fjärde stycket som blir det femte stycket anges att ersätt- ning även skall lämnas för den enskildes respektive läkares kostnader i anledning av ett avstämningsmöte i enlighet med vad som fastställs av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer. Angivandet av Riksförsäkringsverket har tagits bort för att upplysningen om regeringens möjlighet till delegation skall överensstämma med gängse uttryckssätt. 16 kap. 1 § Den som önskar sjukersättning eller aktivitetsersättning skall enligt hu- vudregeln ansöka om detta hos den allmänna försäkringskassan. Kassan har dock enligt paragrafens andra stycke även möjlighet att tillerkänna en försäkrad sådan förmån utan att denne ansökt därom. Det gäller i fall då denne uppbär vissa i paragrafen angivna förmåner enligt lagen om all- män försäkring eller lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Un- dantaget från ansökningskravet motiveras av att den försäkrade inte kan förväntas ta initiativ till en prövning av sjukersättning eller aktivitets- ersättning när en sådan förmån ger en lägre ersättning än t.ex. sjukpen- ning. Som framgår av den allmänna motiveringen i avsnitt 7.1 förekommer att försäkrade kan uppbära sjukpenning under långa tider trots att förut- sättningarna för sjukersättning eller aktivitetsersättning egentligen är uppfyllda. För att komma tillrätta med detta införs nu en skyldighet för försäkringskassan att för en försäkrad som har sjukpenning, senast efter ett år efter sjukanmälningsdagen ha utrett om förutsättningar finns att till- erkänna henne eller honom sjukersättning eller aktivitetsersättning. 18 kap. 15 § I denna paragraf finns bestämmelser om försäkringsläkare och försäk- ringstandläkare. Som angetts i avsnitt 5.7 är det regeringens uppfattning att behörighetskraven för försäkringsläkarna, deras arbetsuppgifter och Prop. 2002/03:89 51 fortbildning bör regleras ytterligare. En sådan reglering bör lämpligen ske i författning av lägre valör än lag. En upplysning härom har införts i ett nytt andra stycke . 20 kap. 3 § Paragrafen innehåller bestämmelser om indragning eller nedsättning av förmåner enligt lagen.

Andra stycket c) har justerats med anledning av ändringarna i 3 kap. 8 §. I tredje stycket , som reglerar sanktioner mot en försäkrad som utan gil- tig anledning vägrar genomgå rehabilitering och liknande åtgärder, har deltagande i ett sådant särskilt möte som föreslagits i 3 kap. 8 a § lagts till. Det innebär att om en försäkrad utan giltig anledning vägrar delta i ett avstämningsmöte får sjukpenning helt eller delvis tills vidare förväg- ras henne eller honom. En förutsättning för detta är dock att han eller hon erinrats om denna påföljd. 22 kap. 3 § Enligt paragrafens nuvarande lydelse skall rehabiliteringsutredningen påbörjas om det inte framstår som obehövligt. Som exempel på situatio- ner då det framstår som obehövligt att påbörja en sådan utredning har i lagförarbetena angetts att det för arbetsåtergång inte krävs några sär- skilda åtgärder på arbetsplatsen och när det klart framgår att de åtgärder som skall vidtas i rehabiliteringssyfte ryms inom arbetsgivarens grund- läggande skyldigheter enligt t.ex. arbetsmiljölagen (prop. 1990/91:141, s. 88 f.). Av de skäl som anförts i avsnitt 6.1 föreslår regeringen att något un- dantag från arbetsgivarens skyldigheten att påbörja en rehabiliteringsut- redning inte längre skall finnas. Det kommer således inte längre att kun- na anses som obehövligt att påbörja en sådan utredning. I de nämnda situationerna som angavs i förarbetena till nuvarande bestämmelse skall fortsättningsvis en rehabiliteringsutredning visserligen utföras, men av naturliga skäl kommer kraven på innehållet i denna att ställas lägre än i normalfallet. Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

1.

Samtliga lagförslag avses träda i kraft den 1 juli 2003.

2.

Möjligheten till vilande sjukersättning enligt 16 kap. 17 § avses upp- höra med de nya bestämmelserna. Om en försäkrad före ikraftträdandet beviljats vilande förtidspension eller sjukersättning enligt denna bestäm- melse skall beslutet härom kunna fortsätta att gälla till den tidpunkt som bestämts däri. För dessa fall gäller även 16 kap. 8 och 18 §§ i deras äldre lydelse.

3.

För att inte alla långa sjukfall som vid ikraftträdandet eller strax där- efter varat längre än ett år skall omfattas av den obligatoriska bedöm- ningen av om förutsättningar för utbyte till sjukersättning eller aktivitets- ersättning föreligger anges i denna övergångsbestämmelse att 16 kap. 1 §

Prop. 2002/03:89 52 i dess äldre lydelse fortfarande skall tillämpas vid sjukfall där sjukanmä- Prop. 2002/03:89 lan gjorts tidigare än åtta månader före ikraftträdandet. Detta ger försäk- ringskassorna rimlig tid att uppfylla det nya utredningskravet. 53 Förteckning över remissinstanser Prop. 2002/03:89 Bilaga Yttranden över promemoriorna Åtgärder för ökad precision vid sjukskrivning samt Utbyte av sjukpenning mot sjukersättning eller aktivitetsersättning Kammarrätten i Stockholm, Länsrätten i Jönköpings län, Statskontoret, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, Handikappombuds- mannen, Riksrevisionsverket, Arbetsgivarverket, Institutet för social forskning vid Stockholms universitet, Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbets- livsinstitutet, Arbetsmiljöverket, Jämställdhetsombudsmannen, Integra- tionsverket, Föreningen Svenskt Näringsliv, Föreningen Svensk Före- tagshälsovård, Företagarnas Riksorganisation, Företagareförbundet, För- säkringskasseförbundet, ST-Försäkringskassan, Kooperationens förhand- lingsorganisation (KFO), Landsorganisationen i Sverige, Landstingsför- bundet, Lantbrukarnas Riksförbund, Privattjänstemannakartellen, Svens- ka Kommunförbundet, Sveriges Psykologförbund, Sveriges Akademikers centralorganisation, Sveriges Försäkringsförbund, Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, FörsäkringsMedicinska Sällskapet, Svensk förening för allmänmedicin, Svenska Företagsläkarföreningen, Legitime- rade Sjukgymnasters Riksförbund, Tjänstemännens Centralorganisation, Föreningen för stöd till mobbade, Handikappförbundens samarbetsorgan, Handikappförbundens samarbetsorgan i Västernorrland, Reumatikerför- bundet, Riksförbundet för social och mental hälsa. Utöver remissinstanserna har ett antal privatpersoner yttrat sig. 54

Socialdepartementet

Prop. 2002/03:89

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 13 mars 2003

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Engqvist,[REDACTED_EFTERNAMN], Ring-

holm,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN] J. O.,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN] H.,[REDACTED_EFTERNAMN], And-

nor,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: Hans[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 2002/03:89 Förändringar inom sjukför- säkringen för ökad hälsa i arbetslivet 55