Regeringens proposition 1993/94:218

Psykiskt stördas villkor

Prop. 1993/94:218

Regermgen överlänmar denna proposition tifl rUcsdagen. Stockholm den 24 mars 1994

Carl[REDACTED_EFTERNAMN]

Bo[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

De åtgärder som föresläs i denna proposition syftar tfll att förbättra de psykiskt stördas livssimation och öka deras möjligheter tfll gemenskap och delaktighet i samhället. Förslagen avser i huvudsak ansvarsfördelnmg och organisation när det gäller stöd och service tfll psykiskt störda. Det fmns cfemtöver vissa förslag som behandlar olika behovsområden för psykiskt störda.

I propositionen föreslås olika åtgärder för att ge ett mer effektivt och samordnat samhällsstöd tfll framför allt personer med långvariga och allvarliga psykiska stömmgar. Socialtjänstiagen (SoL) förtycUigas genom att det i 21 a § SoL föreskrivs att kommunens uppgifter avser människor med såväl fysiska som psykiska funktionshmder. Socialstyrelsen avses vidare ges i uppdrag att särskflt följa upp tillämpningen av lagen om stöd och service tfll vissa funktionshmdrade (LSS) med avseende på psykiskt störda. Resultatet av uppföljningen bör utgöra imderlag för regeringens framtida bedömning av om utfommingen av LSS är ändamålsenlig när det gäller stöd till psykiskt störda.

I propositionen diskuteras om stödet och servicen till personer med långvarig och aUvarlig psykisk stömmg skulle kunna förbättras om det fanns särskilda personer - s.k. personliga ombud - med ett klart definierat ansvar för att mdividens behov uppmärksammas och för att msatsema samordnas. För att utveckla det personliga stödet föreslås att funktionen personligt ombud för långvarigt och allvarligt psykiskt störda prövas i en försöksverksamhet under tre års tid.

Det är av stor vikt att nya boendeformer utvecklas mom kommunema. För att påskynda denna utvecklmg föreslås kommimema få ett lagreglerat

1 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 218

obligatoriskt betalnmgsansvar för vissa långvarigt psykiskt störda. Prop. 1993/94:218 Betalningsansvaret bör gälla de långvarigt psykiskt störda personer som av specialisticompetent psykiatrUcer bedömts vara medicinskt färdig-behandlade mom psykiatrisk kliiuk eller annan enhet som bedriver aktiv psykiatrisk vård. För att komma ifråga för ett kommunalt betalningsan­svar skall den enskUde ha vårdats sammanhängande inom sluten psykiattisk värd i mmst tre månader. Samtidigt bör möjligheten upphöra för kommuner och landsting att träffa frivilliga överenskommelser om ett kommunalt betalningsansvar för patienter inom psykiatrin. Regeringen återkommer tfll den ekonomiska regleringen i annat sammanhang under mnevarande rflcsmöte.

Regeringen uttalar vidare att Socialstyrelsen i samarbete med professio-nema, Landstmgsförbundet, Svenska kommunförbundet. Riksförbundet för social och mental hälsa samt Riksförbundet av Intresseföreningar för schizofreni bör göra en översyn och analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården.

I propositionen behandlas även vissa frågor som gäller rehabilitering av psykiskt störda. För att kunna följa utvecklmgen av försäkringskassomas samordnmgsansvar för de psykiskt stördas rehabUitering avser regeringen ge RUcsförsäkringsverket och Arbetsmarknadsstyrelsen i uppdrag att redovisa i vilken omfattning som psykiskt störda, i förhållande till andra gmpper, har fått del av rehabfliteringsinsatser. Vidare kommer de psykiskt stördas behov av rehabfliterings- och behandlmgsinsatser att särskilt uppmärksammas vid de kommande överläggmngarna med företrädare för landstingen och de landstingsfria kommunema.

I propositionen föreslås vidare att att 50 miljoner kronor avsätts för att förbättra rehabUitermgen av tortyrskadade flyktingar.

Regermgen uttalar vidare att en utredmng med parlamentarisk för­ankring bör tillsättas med uppgift att utifrån en kartläggning av psykiskt störda bams och ungdomars simation lämna förslag till erforderliga åtgärder.

Vidare framhålls i propositionen att vården och stödet till missbrukare med svåra psykiska störningar bör förstärkas. Detta bör ske inom ramen för nuvarande ansvarsgränser mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården där psykiatrm har ett tydligt vårdansvar också för missbrukare där missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematUc, I syfte att förstärka samarbetet mellan socialtjänsten inklusive LVM-instimtioner och hälso- och sjukvården föreslås att 45 miljoner kronor avsätts imder en treårsperiod,

I syfte att underlätta genomförandet av reformema läggs förslag om särskilda tidsbegränsade statsbidrag. Statliga bidrag skall utgå för bl,a, försöksverksamhet med personligt ombud, uppföljnmg och utvärdermg, rehabUitering av tortyrskadade flyktingar, åtgärder för att förbättra vård och stöd tUl psykiskt störda missbmkare, kamrat- och anhörigstöd till psykiskt störda samt utveckling av arbetsformerna mom psykiatri och socialtjänst. Vidare föreslås att vissa medel från det stimulansbidrag till anordnande av gruppbostäder och andra altemativa boendeformer som riksdagen beslutade i samband med Ädelreformen skall förbehållas

långvarigt och allvarligt psykiskt störda. Enligt förslaget skall 300 mfljoner       Prop. 1993/94:218 kronor årligen avsättas för dette ändamål.

I propositionen föreslås att totalt 1 200 miljoner kronor i utökade stetiiga stimulansbidrag bör utgå till psykiatrionttådet imder kalenderåren 1995 - 1997.

Innehållsförteckning

Prop. 1993/94:218

1

Förslag till riksdagsbeslut.................................. 6

2

Lagtext........................................................... 6

2.1

Lag om ändrmg i socialtjänsflagen............. 6

2.2

Lag om ändrmg i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.................................. 7

3   Inledning....................................................... 

10

3.1

Bakgrund................................................. 

10

3.2

Ärendet och dess beredning...................... 

11

4   Allmänna utgångspunkter............................... 

12

4.1

Psykisk ohälsa i befolkningen................... 

12

4.2

Psykiska störningar................................. 

13

4.3

Psykiskt stördas levnadsförhållanden   .... 

15

4.4

Anhörigas simation................................. 

17

4.5

Gällande lagstiftnmg............................... 

18

5   Stöd och service tfll psykiskt fimktionshindrade 

22

5.1  Förtydligat kommunalt huvudansvar för att planera

och samordna msatser till psykiskt funktionshindrade   . .

22

5.2

Rättighetslagstiftning för psykiskt störda.. 

27

5.3

Försöksverksamhet med personligt ombud 

29

6   Kommtmalt betalnmgsansvar för vissa långvarigt

psykiskt störda   ........................................... 

34

6.1

Bakgrund................................................ 

34

6.2

Obligatoriskt kommtmalt betalningsansvar 

41

6.3

Medicinskt färdigbehandlade i sluten psykiatrisk vård  . .

43

6.4

Avgränsning av betalningsansvaret.......... 

45

6.5

Ekonomisk reglermg............................... 

46

7

Nationell översyn av innehållet i den psykiatriska vården ....

48

8

Rehabilitermg för psykiskt störda.................... 

50

8.1

Behoven av rehabflitermg....................... 

50

8.2

Ansvaret för rehabflitermg av psykiskt störda       

52

8.3

Särskfld ersättnmg till landstmgen för

rehabflitermgs- och behandlmgsmsatser.. 

56

8.4  Psykiairiutredningens förslag om rehabfliteringsbidrag   .

58

9   Rehabilitermg av tortyrskadade flyktmgar....... 

60

9.1

Bakgrund................................................ 

60

9.2

Förstärkt statiigt stöd............................. 

66

10

Vård och stöd tfll psykiskt störda bam och imgdomar   

68

11

Psykiatrisk vård till vissa grapper..................... 

71

11.1

Psykiatrisk vård till mtagna i kriminalvården           

71

11.2

Missbmkare med svåra psykiska störningar          

75

12

Psykoterapi   ................................................ 

80

13

Tandvård....................................................... 

84

14

Vissa särskilda statiiga msatser....................... 

87

14.1

Kamratstöd............................................ 

87

14.2

Anhörigstöd   ......................................... 

89

14.1

Statiigt bidrag för utveckling av arbetsformerna mom

Prop. 1993/94:218 psykiatri och socialtjänst...................................... 91

14.2

Stimulansbidrag till byggande av grappbostäder och

andra altemativa boendeformer.............. 94

14.5

Uppföljnmg, utvärdering och tfllsyn.......... 98

14.6

Stöd till det psykiatriska utvecklingsarbetet i Östeuropa    100

15 Stetiigt stöd inom psykiatriområdet    .........    103

16 Författningskommentar...............................    107

16.1. Förslaget till lag om ändrmg i socialtjänstlagen

(1980:620)..........................................    107

16.2  Förslaget tfll lag om ändring i lagen (1990:1404)

om kommimeraas betalningsansvar för viss hälso- och

sjukvård...............................................    107

Utdrag ur protokoU vid regermgssanunanträde den 24 mars 1994    111

1 Förslag till riksdagsbeslut

Prop. 1993/94:218

Regermgen föreslår att rUcsdagen

1.

antar regermgens förslag tiU lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),

2.

antar regeringens förslag till lag om ändrmg i lagen (1990:1404) om kommimemas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård,

3.

tfll Bidrag tiUpsykiatriområdet för budgetåret 1994/95 vmder femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 200 mfljoner kronor för de ändamål som redovisas i propositionen (avsnitt 5, 7, 9, Il och 14).

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag tifl lagtext.

2.1 Förslag till

Lag om ändring i socialtjänstiagen (1980:620)

Härigenom föreskrivs att 21 a § socialtjänstiagen (1980:620)' skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

FöresUigen lydelse

21

a §

Scxialnämnden skall göra sig väl

Socialnämnden skall göra sig väl

förtrogen med levnadsförhållande-

förtrogen med levnadsförhållande­

na i kommunen för människor med

na i kommunen för mäimiskor med

funktionshinder samt i sin upp-

fysiska och psykiska funktionshin-

sökande verksainhet upplysa om

der samt i sin uppsökande verk-

socialtjänstens verksainhet pä detta

samhet upplysa om socialtjänstens

område.

verksamhet på dessa områden.

Kommunen skall planera sina

Kommvmen skall planera sina

insatser för människor med ftmk-

insatser för människor taed fysiska

tionshinder. I planeringen skall

och psykiska funktionshmder. I

kommunen samverka med lands-

planermgen skall kommunen sam­

tinget samt andra sanfliäUsorgan

verka med landstinget samt andra

och orgaiusationer.

samhällsorgan och organisationer.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

' Lagen omtryckt 1988:871.  Senaste lydelse 1993:390.

2.2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1990:1404) om konmiunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1990:1404) om kommunernas betalnmgsansvar för viss hälso- och sjukvård'

dels att de nuvarande 6-11 §§ skall betecknas 10-15 §§,

dels att de nya 11 och 13-14 §§ samt mbriken närmast före nuvarande 6 § skall ha följande lydelse,

dels att mbrUcema närmast före nuvarande 6, 9 och 11 §§ skall sättas närmast före de nya 10, 13 och 15 §§,

dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 6-9 §§, samt närmast före den nya 6 § en ny rabrik av följande lydelse.

Prop. 1993/94:218

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Medicinskt färdigbehandlade patienter i psykiatrisk vård

6§

En kommun har betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats samman­hängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är en patient som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvaliftcerad psykiatrisk dygnetrunt-vård.

Frågan om en patient är medi­cinskt färdigbehandlad avgörs av en läkare med specialistkompetens i psykiatri.

7

§

Betalningsansvar som avses i 6 % inträder två veckor efter det att larulstinget anmält hos kommunen att patienten är medicinskt färdig­behandlad.

' Senaste lydelse av förutvarande

6 § 1994:000.

8 § 1994:000.

11 § 1994:000.  Lydelse enligt prop. 1993/94:121.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1993/94:218

8§

Ersättning för psykiatrisk vård vid inrättning som tillhör ett landsting lämruis med ett belopp som motsvarar landstingets genom­snittliga årliga självkostnad för den akttiella vårdformen. Om larulstinget och kommunen kommer överens om det, får ersättningen i stället bestämmas till belopp som svarar mot den årliga genomsnitt­liga självkostnaden för olika kate­gorier av psykiatrisk vård.

Regeringen fastställer årligen de belopp som avses iförsta stycket.

9§

Ersättning för psykiatrisk vård vid enskild vårdinrättning lämnas med belopp som motsvarar lands­tingets kostnader för vården.

Medicinskt färdigbehandlade patienter i somatisk akutsjukvård m.m.

11

§'

Konuner inte ett landsting och en

Kommer inte ett landsting och en

kommun överens om annat inträ-

kommun överens om annat inträ­

der betalningsansvar som avses i

der betalningsansvar som avses i

6 § dagen efter det att landstmget

10 § dagen efter det att landstinget

anmält hos kommimen att patienten

anmält hos kommunen att patienten

är medicmskt färdigbehandlad.

är medicmskt färdigbehandlad.

Betalningsansvar enligt första stycket mträder dock tidigast fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att landstinget och kommunen inlett planermgen av patientens fortsatta vård.

För det fall betalningsansvar inte inträder enligt första och andra styckena inträder betalningsansvaret fem vardagar, lördag, midsom­marafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att landstmget hos kommunen anmält att patienten är medicmskt färdigbehandlad.

' Senaste lydelse 1994:000. * Senaste lydelse 1994:000.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse                             Prop. 1993/94:218

13       r

Ett landstmg och en kommun kan

Ett landstmg och en konunun kan

gemensamt bestämma att kommu-

gemensamt bestämma att kommu­

nen skall ha betalningsansvar även

nen skall ha betalningsansvar även

för andra medicinskt färdigbehand-

för andra medicmskt färdigbehand­

lade patienter än som avses i 6 §

lade patienter än som avses i 10 %

första stycket, sjukhusanknuten

första stycket och för sjukhusan-

hemsjukvård och psykiatrisk lång-

knuten hemsjukvård,

tidssjukvård med huvudsaklig om­

vårdnadsinriktning.

Landstmget och kommunen be-

Landstinget och kommunen be­

stämmer gemensamt de fömtsatt-

stämmer gemensamt de föratsätt­

ningar som skall gälla för ett

nmgar som skall gälla för ett

sådant betalnmgsansvar.

sådant betalningsansvar.

14       r

Har ett landsting och en kommun

Har ett landstmg och en kommim

träffat en överenskommelse som

träffat en överenskommelse som

avses i 9 §, får landstmget lämna

avses i 13 §, får landstmget lämna

sådant ekonomiskt bidrag till kom-

sådant ekonomiskt bidrag till kom­

mimen som motiveras av överens-

munen som motiveras av överens­

kommelsen,

kommelsen.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995, Om ett landsting och en kommun träffat överenskommelse beträffande psykiatrisk vård enligt tidigare bestämmelser skall överenskommelsen tillämpas även efter ikraftträdandet.

' Senaste lydelse 1994:000.

3 Inledning

Prop. 1993/94:218

3.1 Bakgrund

Under de senaste decenniema har det skett en markant förändrmg av den psykiatriska vården. Den tidigare inriktnmgen, som utmärktes av ett varaktigt omhändertagande av patienterna vid särskilda mentalsjukhus och vårdhem, har ersatts av den uttalade målsättningen att servicen till och vården av personer med psykiska stömmgar skall utformas på sådant sätt att det ger dem föratsättningar till ett självständigt liv mte-grerade i samhällslivet på sin hemort. Som följd har gamla och stora instimtioner lagts ned och enbart tmder 1980-talet halverades i det närmaste antalet mtagna patienter. Samtidigt minskade antalet vårddagar per 1 000 mvånare och år, från drygt 1 000 till cirka 550 medan antalet mtagningar per 1 000 mvånare och år mte förändrades lflca kraftigt -från 16 till 13. Många patienter fick alltså fortfarande vård i sluma vårdformer men under kortare tidsperioder. Uppgifter tyder på att den s.k. avinstimtionaliseringen har fortsatt imder början av 1990-talet.

Den förändrade målsättningen för och mriktningen av servicen och vården av psykiskt störda personer medförde krav på organisationsför­ändringar och altemativa vårdformer. Den s.k. sektorisermgen av psykiatern skulle vara ett stöd i denna utveckling. Utgångspunkten är att basresurserna för stödet till mäniuskor med psykiska störningar Iflcsom för människor med fysiska sjiflcdomar och handikapp är socialtjänst och primärvård. Den specialistimUctade psykiatriska vården förmedlas genom en samlad organisation i s.k, sektorer, där brett sammansatta team svarar för vårdinsatserna. Inom respektive sektor svarar teamen i prmcip för såväl öppen som sluten psykiatrisk vård av specialistkaraktär till befolkiungen mom ett givet geografiskt område.

Såväl landsting som kommuner har bedrivit ett omfattande föränd-rmgsarbete för att kunna erbjuda personer med psykiska störningar service och vård utanför mstimtioner. De nya vårdaltemativen har också bidragit till förbättrad livskvalitet för stora grapper bland de psykiskt störda, bl.a. många långtidssjuka. Utbyggnaden av de altemativa vård­formerna har också påverkat tvångsvårdens omfattning. Under tids­perioden 1979 - 1993 minskade antalet personer som tvångsvårdades en viss given dag från ca 9 600 till ca I 700.

Den psykiatriska vårdens förändrade imUctning från ett totalt om­händertagande inom instimtioner till en decentraliserad organisation med enbart ett specialiserat vårdansvar är en djupgående förändrmg. Den sektoriserade psykiatrin har ännu inte helt funmt de mest effektiva formema för ett sådant arbetssätt. För att detta skall kuima ske och för att patientema skall kunna erbjudas goda livsvillkor är det också nöd­vändigt att insatsema från den psykiatriska vården och andra samhälls­organ samordnas. Behovet av samordning och samverkan gäller i första hand kommunemas socialtjänst och sjukvårdshuvudmännens primärvård. Men även andra organ såsom bostads- och arbetsförmedling, anpassade arbetsplatser,  försäkrmgskassa, rättsväsendet och frivUliga organisa-

10

tioner har betydelse för att psykiskt störda skall kunna få det stöd och       Prop. 1993/94:218 den hjälp de behöver för att leva ett så självständigt liv som möjligt och få sma behov av psykiatrisk vård tillgodosedda främst genom öppna vårdmsatser.

Det förändrmgsarbete som bedrivits har i flera avseenden präglats av osäkerhet och ibland bristande kunskaper. Oklarheter i ansvarsfördel­ningen mellan huvudmännen och mellan skilda vårdgivare har bidragit tfll detta. Kimskaper om och metoder för hur psykiskt störda kan integreras i samhället har varit bristfälliga eller - i de fall där sådana ftmnits - mte förts vidare från den psykiatriska vården till andra vård­givare. Vidare har ett gemensamt synsätt och gemensamma målsätt­ningar ofta saknats.

3.2 Ärendet och dess beredning

Regermgen bemyndigade den 11 maj 1989 chefen för Socialdepartemen­tet att tillkalla en särskild utredare med uppgift att överväga och föreslå olflca åtgärder för att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda (dir. 1989:22). Den 15 november 1990 be­slutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 1990:71) till utrednmgen, som bl.a. mnebär att utredningen omvandlades tUl en parlamentariskt sanunansatt kommitté. Vidare angavs att uppdraget främst skulle inrflctas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäUer ansvarsfördelnmg och orgamsation av stöd och vård till psykiskt störda, Åtgärdema skulle syfta till att förbättra de psykiskt stördas livssimation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet.

Den 21 maj 1992 beslutade regeringen om ytterligare tiUäggsdirektiv (dir. 1992:67), som innebar att Psykiatriutrednmgen inte skulle be­gränsas av de s.k. noll-direktiven. Av tflläggsdirektiven framgick också att det i kommitténs uppgift inte ingick att i särskild ordning kartlägga och analysera psykiskt störda bams och ungdomars simation. Kom­mittén skulle dock i sina överväganden och analyser beakta organisato­riska och fmansiella föratsättningar för vård och stöd till psykiskt sjuka barn och ungdomar.

Psykiatriutredningen överlämnade i december 1992 sitt slutbetänkande Välfärd och valfrUiet - service, stöd och vård för psykiskt störda (SOU 1992:73), med förslag till åtgärder som berör vuxna psykiskt störda personer.

Betänkandet har remissbehandlats. En remissammanställnmg - Sam­manställning av remissyttranden över psykiatriutredningens slutbe­tänkande (SOU 1992:73) - har redovisats separat (Ds 1993:88).

De lagförslag som läggs fram i denna proposUion hör inte till Lag­rådets granskningsområde.

11

4 Allmänna utgångspunkter

Prop. 1993/94:218

4.1  Psykisk ohälsa i befolkningen

Begreppet psykisk stöming är vittomfattande. Det innefattar såväl sådana psykiska besvär av kortvarig karaktär som mäimiskor hanterar på egen hand och med hjälp av vänner och anhöriga som psykiska sjuk­domar, vilka medför behov av msatser från den psykiatriska vården.

De smdier som görs för att kartlägga den psykiska ohälsan i en be­folkning är i regel av två slag. 1 det ena fallet bedömer den enskilde själv sm psykiska hälsa i olika avseenden genom att tyfla i särskilt ut­arbetade formulär eller låta sig intervjuas. I det andra fallet observerar och bedömer specialister i psykiatri enskilda personer för att klassificera evenmella stömmgar i form av psykiatriska diagnoser.

Det fmns i Sverige få undersökningar som kan ge en bild av hur män-mskor själva upplever sm psykiska hälsa. De uppgifter som fmns är hämtade från de regelbundna undersökningar som beskriver den svenska befolknmgeos levnadsförhållanden - Levnadsnivåimdersökningen (LNU) och Undersökningar av Levnadsförhållandena (ULF). 1 dessa, som om­fattar 8 000 - 10 000 mdivider, finns variabler som kan användas som indikatorer på psykisk ohälsa. Dessa uppgifter tyder på att ca 13 procent av den svenska befolkiungen upplever psykisk ohälsa. Resultaten överensstämmer ganska väl med utfallet, i genomsnitt 14 procent, i nio intemationeUa studier från länder av västeuropeisk karaktär.

Vad gäller sådana smdier av den psykiska ohälsan som grandar sig på observationer och bedönmingar av specialister i psykiatri för att klassifi­cera störningar i form av psykiatriska diagnoser fmns knappast någon akmell sådan som rör svenska förhållanden. I undersöknmgar som genomförts i andra länder, vilka är relativt jämförbara med vårt land, varierar förekomsten av diagnostiserade psykiska störningar hos befolk­ningen totalt mellan 9-19 procent. Den övervägande delen utgörs av olika typer av neuroser, medan psykotiska tillstånd förekommer hos ca 2 procent av befolkiungen.

Kvinnor i Sverige upplever i större utsträckning ohälsa än män och skillnaden är störst när det gäller psykiska besvär. Men det är också mom detta område som den enda utjämnmgen vad gäller sjuklighet mellan könen kan skönjas vid en jämförelse meflan åren 1981 och 1991. Under deima period ökade de psykiska besvären något bland män sam­tidigt som de minskade bland kvinnor.

Generellt sett ökar antalet psykiska sjukdomstillstånd med stigande ålder även om vissa stömmgar av neurotiskt slag lUcsom missbruk och självmordsförsök, som har visat sig ha starka samband med psykisk ohälsa, är vanligare i yngre åldersgrapper. Under åren 1981 till 1991 förbättrades det psykiska hälsotillståndet bland personer i åldrama 61 - 75 år påtagligt. Samtidigt kimde en liten ökning av besvär skönjas i åldersgrappen 18 - 29 år liksom för dem i åldrama 46 - 60 år. De personer som år 1991 var i den yngre medelåldern (30 - 45 år) hade samma psykiska hälsotillstånd som motsvarande åldersgrapp tio år tidigare.

12

Psykisk ohälsa är också relaterad till bl.a. civilstånd och socialgrapps- Prop. 1993/94:218 tilUiörighet. Bland frånskilda personer fmns en hög andel med tecken på psykisk ohälsa, speciellt missbrak och självmord. Psykisk ohälsa är också vanligare bland ogifta män än bland gifta, medan förhållandet är det motsatta för kvinnor. Psykisk ohälsa tycks vidare - relativt sett -vara vanligare bland personer i lägre socialgrapper än i högre. Men sambandet är inte helt klart. Andelen självmord är t.ex. förhöjd i såväl högre som lägre socialgrapper jämfört med mellangmppema.

Förekomsten av psykisk ohälsa i befolkiungen är relativt konstant över tiden. Det finns dock tendenser till att insjuknandet i schizofrem minsk­ar något medan de neurotiska stömmgama ökar.

4.2 Psykiska störningar

Effekter för den enskilde

Sannolflct upplever afla människor under sin levnadstid någon form av psykisk ohälsa. Den psykiska ohälsan utgörs i de flesta fall av kriser eller av lättare neuroser. Gemensamt för de flesta av dessa tillstånd är att de inte under någon längre tid allvarligt påverkar den enskildes livs­villkor. Med de stödresurser som fmns i omgivningen - genom anhöriga och vänner, socialtjänst, hälso- och sjukvårdens olflca delar m.m. -återvinner man mom överskådlig tid sm psykiska hälsa.

Bland de tillstånd som betecknas som psykiska sjukdomar är neuroser de vanligaste. Effektema av en neuros kan vara nog så allvarliga men den enskilde har oftast en klar uppfattning om var gränsen för stör­ningen går och har också i stort sett kvar sin förmåga att handskas med sm omgivnmg. 1 många fall är neuroser, särskilt ångest- och depres­sionstillstånd, av övergående karaktär. Men det förekommer också att mäimiskor plågas av en neurotisk störnmg under mycket lång tid.

För vissa människor med mångåriga symtomneuroser leder mte be-handlmg till några påverkbara resultat. Detta gäller t.ex. för en del fobiska tillstånd och grava neuroser. Men trots att sjukdomen ger vissa allvarliga effekter är den psykiska funktionsförmågan ofta i de flesta avseenden bibehållen. De långvariga - men begränsade - funktionsned-sättningar som kvarstår kan ofta kompenseras genom olika stödinsatser. Detta gäller t.ex. personer med fobiska tillstånd. De kan många gånger kompensera kvarstående symtom med stöd av sociala msatser och på så sätt upprätthålla sina livsfunktioner med en i övrigt hög grad av själv­ständighet och livskvalitet.

De psykotiska störningarna är mindre vanliga, men har ofta lång­variga, ibland livslånga förlopp. Detta gäller särskilt de schizofrena störningarna.

Psykiatrins diagnosbegrepp är ett trabbigt mstrament för att beskriva en psykisk störnings karaktär och konsekvenser för den enskilde. Det fmns dock en klar skfllnad i konsekvensema av å ena sidan psykossjuk­domar och å den andra neuroser och olflca former av personlighetsstör-

13

nmgar. Detta gäller främst det sammanbrott i verklighetsuppfattning       Prop. 1993/94:218

som är utmärkande för psykostillstånden och som vid schizofrem oftast

även medför en uttalad psykisk sårbarhet. Psykossjukdomar påverkar

dessutom ofta hela personligheten och medför ftmktionsnedsätmingar

som kan bli varaktiga. Till dessa hör initiativlöshet och apati, som ytttar

sig i en oförmåga att själv ta im med de tillsynes enklaste saker. Den

enskilde behöver en vänlig uppmaning från någon annan för att komma

igång. Personer i den psykiskt stördes omgivning kan uppleva detta som

ett påfrestande beroende.

Kontaktskygghet och tillbakadragenhet kan medföra att det tar lång tid för den funktionshmdrade att mobilisera tillräckligt förtroende för att våga närma sig en annan människa. Misstänksamhet och rädsla i kontak­ter med andra människor iimebär också att de sparsamma kontakter som uppstår snabbt riskerar att brytas.

Oförmåga att uthärda ensamhet och monotoni gör det svårt för många psykiskt funktionshindrade att bo ensamma i egna bostäder utan stödin­satser. En hel del av det som av omgivnmgen betecknas som ett störan­de och besvärande - ibland t.o.m. aggressivt - beteende hos psykiskt störda har ofta sm grund i sådana problem.

Symtom i form av hörseUiallucmationer, vanföreställningar eller maniskt tänkande innebär ofta allvarliga problem för den sjuke. Dessa besvär kan i vissa fall vara en realitet för den enskilde utan att omgiv­ningen märker så mycket av det. Funktionsnedsättande biverkningar kan också bli följden av hög farmakologisk behandlmg.

Stöd- och vårdbehoven kan alltså variera avsevärt såväl mellan patien­ter med skilda diagnoser som mellan patienter med samma diagnos. Men i den akuta fasen av de flesta psykiska störningar sätts nästan alltid funktionsförmågan ned helt eller delvis. Det är främst en fråga för den enskilde och personal inom den psykiatriska vården att bedöma vilka funktionsnedsätmmgar som har sin grund i en kvarvarande aktiv sjuk­domsprocess och vad som måste bedömas vara ett resttillstånd som inte kan påverkas genom behandlmg. En sådan bedömnmg bör påverka de fortsatta stöd- och vårdinsatserna som ett led i en individuellt anpassad och målmedvetet genomförd rehabilitering. I de fall behoven av stöd och vård bedöms vara sammansatta och fordra msatser av flera huvud­män under längre tid behöver de också återkommande stämmas av med hänsyn tfll de förbättrmgar eller försämringar som kan ske. Det är också vflrtigt att framhålla att varken allvarlighetsgraden eller varaktighets-graden i den psykiska störamgen kan visa något enkelt samband med det subjektiva lidande som den enskilde upplever.

Personer med långvariga och allvarliga psykiska störningar

De överväganden och förslag som vi senare kommer att redovisa gäller främst de psykiskt störda personer som bedöms ha långvariga och all­varliga funktionsnedsättningar och som behöver stöd- och vårdinsatser för att kompensera dessa. Vi använder i huvudsak benämningarna lång­varigt och allvarligt psykiskt störda eller personer med långvariga och

14

allvarliga psykiska stömingar i övervägande- och förslagsavsnitten. Prop. 1993/94:218 Detta gäller dock inte vid de överväganden som presenteras i avsnitt 6, där ett obligatoriskt kommunalt betalmngsansvar föreslås för vissa lång­varigt psykiskt störda. De insatser som avses är bl.a. att tillgodose be­hov av bostad, att ge stöd i boendet/särskilda boendeformer, att upprätta efler bibehålla ett socialt nätverk samt meiungsfuU sysselsättning och/eller arbete. Vissa långvarigt och allvarligt psykiskt störda behöver varaktiga och omfattande insatser inom bara något av dessa områden, medan det för andra kan vara ett varierat stöd inom flera områden som måste kombmeras och samordnas för att den enskildes behov skall kun­na tillgodoses. Dessutom är det vUctigt att den psykiatriska vårdorganisa­tionen fungerar på ett sådant sätt att den enskilde såväl snabbt kan få hjälp när ett akut sjukvårdsbehov uppstår som tfllgång till varaktiga habilitermgs- och rehabiliteringsinsatser från personal inom denna organisation. Detta kan vara en föratsättning för att han skall kunna leva ett aktivt liv tillsammans med andra i lokalsamhället. Personal inom den psykiatriska vården har också en viktig uppgift när det gäller stöd, rådgivning, handledning och utbildning av personal i andra orgamsa­tioner, främst socialtjänsten, som är engagerade i arbetet med långvarigt och allvarligt psykiskt störda.

Psykiatriutretmingen har beräknat att grappen långvarigt och allvarligt psykiskt störda, som kan behöva stöd inom något eller några av de an­givna behovsområdena, kan uppgå till ca 20 000 personer. Dessa män­niskor har alltså behov som för närvarande mte är tillgodosedda eller endast är det i begränsad och otillräcklig utsträckning. Vissa av dem ingår i den personkrets som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshmdrade - LSS, Det är dock för närvarande inte möjligt att ange hur många. Det är först sedan LSS en tid tillämpats i praktiken, som det kommer att bli möjligt att närmare precisera och avgränsa LSS:s personkrets bl,a, vad avser psykiskt störda,

4.3 Psykiskt stördas levnadsförhållanden

De s.k. ULF-undersökningarna ger underlag för att jämföra psykiskt störda personers levnadsvillkor med normalbefolknmgens. Undersök­nmgen år 1988/89 hade, utöver kartiäggmngen av sociala villkor, en särskild mriktning på att smdera hälsoförhållanden. 1 en kompletterande specialsmdie, ULF-F, genomförde Statistiska centralbyrån år 1989 ock­så en riktad smdie av människor i åldrarna 20 - 44 år med förtidspen­sion, som led av långvariga psykiska problem.

Generellt sett finns det stora skillnader i levnadsvillkor mellan den del av befolkiungen som uppger att den inte har några eller endast har till­fälliga psykiska besvär och dem som lider av långvariga psykiska sjuk­domar. Bland de sistnämnda är det fler som saknar egen bostad. De är i större utsträckning ensamstående, har kortare utbildning, förvärvsar­betar i mindre utsträckmng och har färre sociala kontakter och fritids-sy sselsätmmgar utanför hemmet.

15

I den vuxna normalpopulationen mklusive dem med endast tiUfälliga Prop. 1993/94:218 psykiska besvär dominerar helt eget boende, medan ca 10 % av de långvarigt psykiskt störda bor på instimtion. Till skillnad från normal­populationen förekommer också bland dem en viss könsskillnad. För­tidspensionerade män bor i något större utsträcknmg på instimtion eller i någon form av kollektiv. Detta gäller i särskilt hög grad dem i ålders-grappema 20 - 44 år.

Av Socialstyrelsens senaste inventering av patienter i sluten psykiatrisk vård i mars 1991 framgick att nästan hälften - ca 7 000 personer - av alla då inneliggande saknade tillgång till egen bostad. Flertalet av dessa patienter hade långa vårdtider och var ålderspensionärer, men ca 3 000 var under 65 år. Det fmns också stora regionala skillnader vad gäller i vilken utsträckmng långvarigt psykiskt störda bor på instimtion.

Mer än varannan person i normalbefolknmgen är gift eller sambo. Bland dem med lättare psykiska besvär är det färre, cirka 43 %, som stadigvarande lever tillsammans med en partner. Bland de långvarigt psykiskt störda är denna andel ytterligare ungefär tio procentenheter lägre.

Skillnadema i utbildningsnivå är markanta mellan normalbefolknmgen och förtidspensionärer med långvarig psykisk störning. Bland de först­nämnda hade 30 procent minst 3-årigt gymnasium medan motsvarande andel för de förtidspensionerade var 10 %. Andelarna utan gynmasie-kompetens var för de båda gmppema 39% respektive 53 %.

1 ULF-undersökningama definieras socialt nätverk som tillgång tUl någon nära vän utanför familjen. Generellt gäller att ju fler och svårare psykiska besvär den enskilde uppger sig ha, desto mer sannolikt är det att han saknar en nära vän. Denna tendens är mest uttalad bland kvmnor och starkast bland dem som är förtidspensionerade.

Långvarigt psykiskt störda deltar också i mmdre utsträcknmg än normalbefolkmngen, inklusive dem med tillfälliga psykiska besvär, i fritidssysselsättnmgar utanför hemmet.

Vid en jämförelse av levnadsförhållandena för yngre (20 - 44 år) förtidspensionärer med psykiatrisk respektive somatisk diagnos redovisas i flera fall stora skillnader. De psykiskt störda förtidspensionärerna hade vid sju av tretton variabler en klart sämre simation jämfört med dem med somatiskt handikapp.

Skillnaden var så stor som ca 20 % vid följande levnadsvillkor; av­saknad av kontantmarginal, ensamboende, sömnbesvär och framför allt vad gäller att känna oro och ångest där skillnaden uppgick till hela 51 %.

Om de yngre förtidspensionärerna med psykisk stömmg jämförs med sina jämnåriga i hela befolkiungen blir dessa skillnader än mer på­tagliga.

16

4.4 Anhörigas simation

Prop. 1993/94:218

Anhörigas och närståendes simation påverkas ofta starkt av en familje­medlems psykiska sjukdom. Detta gäller oavsett om den psykiskt störde har en egen bostad eller om man bor tillsammans. Det är heller mte ovanligt att vuxna psykiskt störda, särskilt i de yngre åldersgrappema, bor kvar i föräldrahemmet. En ofta förbisedd gmpp är bam till psykiskt störda vars uppväxt starkt kan präglas av förälderns sjiflcdom.

En smdie från år 1989 krmg pätienters upplevelse av den psykiatriska vården, som också omfattade anhöriga (155 stycken) såväl vid vårdtUl-fället som vid en uppföljnmg 3-5 månader senare, kan Ulustrera hur de anhörigas simation påverkas.

Drygt hälften av de anhöriga till patienter som varit inlagda vid psy­kiatrisk klinik uppgav att de efter vårdtillfället hade haft daglig kontakt med patienten. Ofta avstod de anhöriga från egna fritidsaktiviteter (38 %), stannade i hemmet (28 %) och avstod från yrkesarbete (20 %) för att ta hand om och hjälpa patienten. Nästan varannan anhörig ansåg att hans möjligheter att umgås med andra människor hade påverkats av patientens sjukdom.

Nästan alla anhöriga var starkt medvetna om patientens psykiska stör­nmg och fann den akmella inläggningen för vård motiverad. En femte­del uppgav att de antingen blivit fysiskt skadade eller känt hot om fysiskt våld från patienten under sjiflcdomsperioden.

Det fanns också en mycket utbredd oro bland anhöriga att patienten efter en utskrivning skulle återmsjukna. Drygt hälften ansåg att de hade egna psykiska problem till följd av patientens sjukdom och många (35 %) i sådan utsträckning att de själva ansåg sig behöva kontakt med den psykiatriska vården.

Upplevelser av detta slag bekräftas av andra anhöriga och anhörig-organisationen Riksförbundet av Intresseföreningar för schizofreni. Många anhöriga framhåller däratöver sm känsla av utanförskap och att de mte sällan snarare ses som en belastmng än som en resurs i vård-och omsorgsarbetet så länge den anhörige vistas inom sluten vård. An­höriga upplever också många gånger att de skuldbeläggs för patientens psykiska stöming. Den psykiatriska vårdens handfallenhet mför och t,o,m, avståndstagande från de anhöriga förstärker deras trauma mför patientens sjukdom.

Trots att de anhöriga i regel mte involveras vid rehabUitermgen för­väntas de ändå ställa upp för den psykiskt störde den dag han skrivs ut. Anhöriga till psykiskt störda får därför ofta dubbla och motstridiga bud­skap från den psykiatriska vården. Dess avvisande hållnmg tas å ena sidan som intäkt för att de som anhöriga har en negativ påverkan på den psykiskt störde, medan de å andra sidan starkt upplever förväntningar på att fungera som "primära vårdgivare" när samhällets insatser sviktar.

17

2 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 218

4.5 Gällande lagstiftning

Prop. 1993/94:218

Socialtjänstlagen - SoL

Socialtjänstiagen (1980:620) trädde i kraft den 1 januari 1982. Den är en ramlag som anger övergripande mål och rflctlmjer för den sociala omsorgen i dess helhet. Den gäller också alla medborgare oavsett ålder. Dessutom finns det särskilda bestämmelser om bam, ungdomar, äldre, personer med funktionshinder - såväl fysiska som psykiska - och miss-brukargrapper.

De politiska målen för all verksamhet och för alla kommuninvånare fmns i lagens första paragraf: "Samhällets socialtjänst skall på demokra-tms och solidaritetens grund främja människomas

-

ekonomiska och sociala trygghet

-

jämlikhet i levnadsvillkor och

-

aktiva deltagande i samhällslivet".

Det är också i lagen klart uttalat att det är kommunen som har det "yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver" (3 § SoL).

1 förhållande till tidigare lagstiftning på det sociala området utvidgades den enskilda människans rätt till hjälp i SoL och betecknas nu som rätt till bistånd. Detta regleras i 6 § där det bl.a. framgår att den enskilde har rätt till bistånd för sin försörjning och sin livsföring i övrigt, om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Det framgår också att biståndet skall tillförsäkra den enskilde "en skälig levnadsnivå" och att det skall utformas på ett sådant sätt att "det sterker hans resurser att leva ett självständigt liv". Stöd i form av t.ex. hemtjänst, färdtjänst och serviceboende kan innefattes i ett sådant bistånd.

I socialtjänstlagen och dess förarbeten har begreppet handikapp givits en vid innebörd. Föratom personer med fysiska och psykiska funktions­hmder omfattas även människor med missbraksproblem och andra svåra sociala problem. Ett handikapp ses inte heller som en egenskap hos en person utan som förhållandet mellan en skada eller sjukdom och perso­nens omgivnmg. Kommunens insatser skall göra det möjligt för männi­skor med funktionshinder att så långt möjligt leva som andra och till­sammans med andra. Dessa kommunens uppgifter uttrycks i 21 § SoL:

"Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psy­kiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsförmg får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.

Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en memngs-full sysselsättnmg och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov av särskilt stöd".

Genom socialtjänstiagen försterktes också den enskildes stellmng i jämförelse med vad som tidigare gällde. Det framhålls bl.a. att kommu­nens insatser för den enskilde skall "utformas och genomföras tillsam­mans med honom och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar" (9 § SoL). Dessutom

18

infördes möjligheten för den enskilde att överklaga ett beslut om bistånd       Prop. 1993/94:218 enligt 6 § SoL till länsrätten.

1 samband med den s.k. Ädel-reformen utvidgades och förtydligades kommunemas ansvar för äldre och handikappade. Kommunema har därmed sedan den 1 januari 1992 ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade genom att skyldigheten att inrätta särskilda boendeformer för dessa grapper klargjorts. Vidare har kom­munema skyldighet att imätta dagverksamheter, att erbjuda viss hälso-och sjukvård och att tfllhandahåfla vissa hjälpmedel samt möjlighet att överta ansvaret för hemsjukvården utöver den i de särskilda boende-formema. Kommunemas uppgifter inom hälso- och sjukvården omfattar dock mte läkarinsatser.

Lagen om kommunemas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

1 syfte att ge kommunerna ett samlat ekonomiskt ansvar för all långvarig vård utfördes i samband med Ädel-reformen ett betalnmgsansvar för viss hälso- och sjukvård. Lagen (1990:1404) om kommunernas betal­ningsansvar för viss hälso-och sjukvård innebär att kommunema har ett obligatoriskt betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård. Vidare har kommunema ett obligatoriskt betalnmgsansvar för medicmskt färdigbe­handlade patienter inom landstingens somatiska korttidssjukvård och geriatriska vård.

Den psykiatriska vården omfattas inte av ett obligatoriskt betalnmgs­ansvar. Lagen ger dock kommuner och landsting möjlighet att komma överens om betalningsansvar för viss annan hälso- och sjukvård. Några frivilliga överenskommelser om betalnmgsansvar mom den psykiatriska vården har mte träffats.

Hälso- och sjukvårdslagen - HSL m.m.

LUcsom socialtjänstiagen är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) en målinriktad ramlag. Det övergripande målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkiungen.

Till hälso- och sjukvårdens uppgifter hör att förebygga ohälsa och återfall i tidigare sjukdom, att behandla och bota sjukdomar och skador efter utredning och diagnos.

HSL ger landstingen och kommunema stora möjligheter att planera och organisera hälso- och sjukvården efter lokala behov och föratsätt­ningar.

De rUalinjer för den framtida verksamheten som angavs i förarbetena tfll HSL, bl.a. prop. 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag, m.m,, har dock haft stor betydelse för den hittillsvarande orgamsationen av hälso-och sjukvården. Det föredragande statsrådet framhöll bl,a, att hälso- och sjukvården bör planeras med primärvården som bas för organisationen och att en sektoriserad psykiatri skulle erbjuda betydande fördelar genom att den ger möjligheter till insatser i såväl öppen som halvöppen vård,

19

Den vård som ges skall bygga på respekt för patientens självbestäm- Prop, 1993/94:218 mande och mtegritet. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den enskildes rättsställnmg är dock formellt svagare inom HSL jämfört med t,ex, SoL, Det finns t.ex, ingen lagstadgad rätt för den enskilde till hälso-och sjukvård. Bestämmelsema i HSL tillsammans med gällande bestäm­melser om hälso- och sjukvårdspersonal och om förtroendenämnder anses dock ge goda föratsättningar för att den enskilde skall få vård när det behövs, att vården är av god kvalitet och att den som är missnöjd kan få gehör för berättigade klagomål.

Utöver bestämmelsema i HSL fmns två särlagstiftningar för den psy­kiatriska vården; lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rältspsykiatrisk vård (LRV), Dessa reglerar mer detaljerat föratsätmingama och formerna för att omhänderta en patient som motsätter sig vård.

Sedan i början av 1980-talet har landstingen och de landstingsfria kommunema varit skyldiga att anordna s,k, förtroendenämndsverksam­het. Nämndemas uppgift har varit att främja kontakten mellan patienter­na och hälso- och sjukvårdspersonalen och att förmedla hjälp åt patien­tema när det behövs.

Sedan den nya lagstiftnmgen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsy-kiatrisk vård trädde i kraft har nämnderna även i uppgift att utse stöd­personer till patienter som vårdas enligt den lagstiftnmgen.

Verksamheten med förtroendenämnder har bedrivits på försök till och med den 1 juli 1992 då verksamheten permanentades genom lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården m.m.

Den nya lagstiftningen omfattar också den hälso- och sjukvård som kommunema ansvarar för. En kommun kan enligt lagen överlåta för­troendenämndsverksamheten till den nämnd hos landstinget som har ansvaret för motsvarande verksamhet.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade - LSS

Trots de mål som finns angivna i SoL och HSL har det visat sig att socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser inte alltid räcker till för att tillförsäkra människor med omfattande funktionshinder levnads­förhållanden som är jämförbara med andra människors. En särskild lagstiftning mom handikappområdet har föratsatts spela en betydelsefull roll för att i ett alltmer decentraliserat samhälle åstadkomma jämlika levnadsvfllkor. Lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklmgsstörda m.fl. (omsorgslagen) med sina precist angivna rättig­heter för den enskilde var ett exempel på detta.

Regeringen överlänmade därför i febraari 1993 sin proposition 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade till riks­dagen med förslag om en ny rättighetslag för personer med svåra funk­tionshmder.

20

RUcsdagens beslut (bet. 1992/93:SoU19, rskr. 1992/93:321) innebär att       Prop. 1993/94:218 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade trädde i kraft den 1 januari 1994. Den ersätter lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklmgsstörda m.fl. (omsorgslagen) och lagen (1965:136) om elevhem för vissa rörelsehindrade m.fl. (elevhemslagen).

LSS innehåller bestämmelser om särskilt stöd och särskild service till

-

personer med utvecklingsstörning och personer med autism eller autismlUcnande tillstånd,

-

personer med betydande och bestående begåvmngsmässigt funktions­hmder efter hjärnskada i vuxen ålder, föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom samt

-

personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om dessa är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och där­med ert omfattande behov av stöd eller service.

Alla personer som omfattas av LSS skall, om de behöver det, ha rätt till stöd och service i form av

-

rådgivrung och annat personligt stöd,

-

biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till sådan assistans för den som inte har fyllt 65 år

-

ledsagarservice,

-

biträde av kontaktperson,

-

avlösarservice,

-

korttidsvistelse utanför hemmet,

-

korttidstillsyn för skolungdom över 12 år,

-

boende i familjehem eller i bostad med särskild service för bam och ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet

-

bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna.

Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismlUmande tillstånd samt personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funk­tionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder skall dessutom ha rätt till daglig verksamhet.

Kommunen är huvudman för samtliga former av stöd och service med undantag av rådgivnmg och annat personligt stöd. De sistnämnda är uppgifter för landstingen. Landstingens verksamheter enligt den tidigare omsorgslagen i form av kontaktperson, daglig verksamhet, korttidstUl-syn, korttidsvistelse samt boende i familjehem och bostad med särskild service förs successivt över till kommunerna. Motsvarande gäller för verksamhet enligt den tidigare elevhemslagen. Överföringarna av huvud-maimaansvaret skall vara slutförda senast den 31 december 1995 och regleras i en särskild införandelag till LSS. LSS ger dock huvudmännen möjligheter att genom avtal tidigare flytta över ansvaret för en verksam­het från kommun till landsting eller från landsting till kommun.

För att göra ansvarsförhållandena tydliga och för att tillförsäkra perso­ner med funktionshinder habilitering, rehabilitering och hjälpmedel av god kvalitet har landstingen, genom ett tillägg i HSL, ålagts ansvaret för dessa verksamheter i samband med att LSS trätt i kraft. På motsvarande

21

sätt klargörs genom en ändrmg i SoL att kommunen har skyldighet att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena för personer med funk­tionshmder och att bedriva uppsökande verksamhet. Dessutom åläggs kommunema att planera sina insatser för personer med funktionshmder och det anges att denna planermg skall ske i samverkan med landstmget och andra samhällsorgan och organisationer. Samverkan med handi­kapporganisationerna framhålls särskiU.

Prop. 1993/94:218

Vissa andra lagar av betydelse för psykiskt störda

Genom riksdagens beslut med anledning av proposition 1990/91:140 om arbetsmiljö och rehabiUtermg (bet. 1990/91 :AU22, rskr. 1990/91:302) och proposition 1990/91:141 om rehabilitering och rehabiliteringsansvar (bet. 1990/91 :SfU16, rskr. 1990/91:303) förtydligades arbetsgivarens ansvar för att arbetsmiljöarbetet skall bedrivas så att arbetsmiljöfrågoma på ett bättre sätt kan integreras med övriga frågor som rör verksam­heten. Vidare infördes i arbetsmiljölagen (1977:1160) ett ansvar för arbetsgivaren att se till att det på arbetsplatsen fmns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Arbets­givaren har också genom ändrmgar i lagen (1962:381) om allmän för­säkring fått ett förstahandsansvar för den arbetslivsinriktade rehabilite­ringen av enskilda arbetstagare.

Försäkringskassoma har ett samordningsansvar för rehabilitermgsverk-samheten. Detta ansvar innefattar ansvar för regionalt och lokalt sam­arbete mellan olika myndigheter och organ med uppgifter inom detta område. Försäkrmgskassan skall samorcba och ha tillsyn över de ut­redande och andra insatser som enligt lagen (1962:381) om allmän för­säkrmg (AFL) krävs för att rehabilitera enskilda försäkrade. Den skall även ta initiativ till sådana insatser när så behövs. I försäkringskassans ansvar mgår också att ge stöd åt den enskilde i kontakter med andra rehabilitermgsansvariga. Tillsynsansvaret innebär att försäkringskassan i förhållande till den försäkrades arbetsgivare skall se till att den sist­nämnde fullgör sina rehabiliteringsuppgifter. I speciella fall skall kassan överta ansvaret för att en rehabiliteringsutredning kommer till stånd.

5 Stöd och service till psykiskt funktionshindrade

5.1. Förtydligat kommunalt huvudansvar för att planera och samordna insatser till psykiskt funktionshindrade

Regeringens förslag: I socialtjänstiagen (SoL) förtydligas kommu­nemas ansvar för att planera och samordna de insatser som psykiskt funktionshindrade behöver.

22

Psykiatriutredningens förslag: Kommunema skall ha huvudansvaret       Prop. 1993/94:218 för att planera, imtiera och samorcba de msatser som psykiskt störda behöver. Det bör föras in ett tillägg i SoL som innebär att kommunema får detta ansvar.

Remissinstanserna: Det fmns en positiv mställning bland remissin­stansema till utrecmmgens förslag om ett förtydligat ansvar för kommu­nen att mitiera, planera och samordna sociala insatser för psykiskt lång­tidssjuka, Iflcsom att ansvara för mdividuella planer och krisstöd. De flesta remissinstanser tUlstyrker förslaget även om huvuddelen av kom­munema och kommunförbunden i länen samt Svenska kommunförbundet anser att utredningen borde ha fullföljt ansvarsfrågan till att omfatta primärkommunalt huvudmannaskap för den öppna psykiatriska vården. Flera av dessa instanser menar att huvudansvaret också skulle omfatta ett ansvar för hela psykiatrm samt primärvården. Även Statskontoret och flera av de tillfrågade länsstyrelsema anser att kommimens ansvar borde utvidgas till att samordna insatserna till psykiskt störda. Många landsting och Landstmgsförbundet understryker vikten av samverkan mellan kommunen och psykiatrin och att det kommunala huvudansvaret inte omfattar den medicinska planeringen. Brukarorganisationeraa är i stort sett positiva men någon är tveksam till om kommimen klarar kom-petensutvecklmgen. Liknande tveksamhet fmns hos några av de fackliga orgamsationema. Rflcsförbundet av Intresseföreningar för schizofreni framlägger ett eget förslag till lösnmg av bl.a. samordningsproblema­tiken genom ett särskilt organ utanför kommunens ansvar.

Skälen för regeringens förslag:

Nuvararule ansvarsfördelning

1 21 § SoL föreskrivs att socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sm livsförmg får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov av särskilt stöd.

1 samband med Ädelreformen infördes ett tredje stycke i 21 § SoL. Därmed gäller att kommunen har ålagts att inrätta bostad med särskild service för den som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring och därför behöver sådant boende. Kommunemas socialtjänst har således omfattande uppgifter när det gäller psykiskt störda.

Genom 21 a § SoL, som trätt i kraft den 1 januari 1994, har kommu­nemas skyldighet att göra sig väl förtrogna med levnadsförhållandena för människor med fimktionshmder och att bedriva uppsökande verk­samhet ytterligare understrukits. I bestämmelsen har även slagits fast att kommunerna skall planera sina insatser för människor med funktions­hinder. I förarbetena framhålls att det är väsentligt att planema får en utfomming som innebär att de så allsidigt som möjligt belyser de olika

23

aspekter som är avgörande för delaktigheten i samhället för personer       Prop. 1993/94:218 med funktionshinder. Planema skall därför innefatta såväl frågor om tUlgängligheten i vidaste mening inom kommunen som frågor om ut­formmngen av olika individuella stöd- och serviceinsatser. Inte mmst bör utvecklingen av individuella insatser enligt LSS uppmärksammas.

Landstmgen har enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvaret för att medi­cinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador. Landstinget har också ansvaret för somatisk vård och tandvård tUl psy­kiskt störda. Kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar för dem som bor i de s.k. särskilda boendeformerna och i dagverksamheter i de kom­muner som har tagit över hemsjukvården. Detta ansvar omfattar dock inte de insatser som görs av läkare. När det gäller den arbetslivsinrUcta-de rehabilitermgen till långvarigt psykiskt störda är ansvaret delat mellan arbetsgivama, försäkrmgskassan och Arbetsmarknadsverket.

Förtydligande av kommunens ansvar

Psykiatriutredningen har i sina kartläggnmgar visat att ansvarsfördel­ningen när det gäller bl.a. service och stöd till psykiskt störda uppfattas som oklar. Främst gäller det oklarheter om vilket organ som skall till­handahålla sociala insatser till psykiskt störda. En orsak till den oklara ansvarsfördelningen är enligt utredningens menmg att psykiatrin snabbt förändrats från att vara en organisation med ett totalt ansvar inom msti­mtioner till en verksamhet med ett avgränsat ansvar för specialiserad psykiatrisk hälso- och sjukvård. Ett annan orsak kan vara bristfälliga kunskaper och erfarenheter hos kommuner och andra berörda. De oklara ansvarsförhållandena kan också förklaras av de svårigheter det iimebär att precisera vad som är psykiatrisk behandling respektive social omsorg när det gäller insatser till psykiskt störda. Dessa oklarheter resulterar inte sällan i att de människor som finns i gränslandet mellan psykisk sjukdom och psykosociala eller socialmedicinska problem blir utan värd och stöd.

Många av de problem som Psykiatriutredningen har fuimit har således sm grund i att ansvarsförhållandena har uppfattats som oklara. De psy­kiskt störda och deras anhöriga har på grund av sin utsatthet ett särskilt uttalat behov av att möta entydiga och klara ansvarsgränser mellan de instanser som skall ge vård och stöd m.m. Enligt vår mening är det väsentiigt att det tydligt framgår vilket organ som är huvudansvarigt så att den enskilde alltid skall kunna vända sig till detta organ för att få sma behov av vård och stöd uppmärksammade.

Reglermgen i 21 § och 21 a § SoL innefattar en skyldighet för kom­munen att ge erforderlig service, omvårdnad m.m. åt alla personer i kommunen med såväl fysiska som psykiska funktionshinder. Till skill­nad mot vad som gäller enligt LSS är kommunernas skyldigheter enligt SoL mte avgränsade till personer med särskilt svåra funktionshinder.

Genom bl.a. 15 § LSS framgår att det är kommunen som har huvud­ansvaret för att planera, mitiera och samorchia de sociala insatserna för bl.a. personer med stora och varaktiga psykiska funktionshinder. För de

24

personer som mte omfattas av LSS har kommunema likartade skyldig-       Prop. 1993/94:218 heter enligt 21 § och 21 a § SoL.

RUcsdagen har således i viss mån preciserat kommunernas ansvar och uppgifter när det gäller vård och stöd till psykiskt störda. Som nämndes tidigare har psykiskt störda ett särskilt uttalat behov av att möta entydiga och klara ansvarsgränser mellan berörda huvudmän. Det är därför ange­läget att ytterligare förtydliga att det är kommunen som har huvud­ansvaret för att ge service och stöd tUl bl.a. långvarigt psykiskt störda. Detta bör ske genom att det i 21 a § SoL föreskrivs att kommunemas uppgifter avser människor med såväl fysiska som psykiska funktions­hinder.

Genom detta förslag konuner kommunens ansvar för bl.a. uppsökande verksamheter och för att samordna insatsema utifrån ett socialt perspek­tiv att ytterligare klargöras. I kommunens ansvar ligger enligt vår me­ning också ansvar för behovsbedömningar och individuell planering vad gäller de sociala insatserna. Till det kommunala ansvaret hör även att initiera och till respektive organ påtala behovet av de åtgärder som iden­tifieras i den uppsökande verksamheten. Den förändring som inletts och som iimebär att långvarigt psykiskt störda skall bo i egen bostad eller i olUca former av serviceboende bör fullföljas. En stor del av de patienter som fortfarande under långa tider vårdas på institutioner, t.ex. sjukhem inom den psykiatriska vården, skulle kunna bo i särskilda boendeformer som kommunen tillhandahåller. En föratsättning för att detta skall kunna förverkligas är att kommunens planerings- och samordningsansvar görs tydligt.

För övrigt föreslår vi inte några principiella förändringar i ansvarsför­hållandena för de msatser som riktas till psykiskt störda. Landstingen har i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen även i fortsättningen an­svaret för att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjuk­domar och skador. Landstinget har också ansvaret för somatisk vård och tandvård till psykiskt störda. Kommunema har dock ett hälso- och sjuk-vårdsansvar för dem som bor i de s.k. särskilda boendeformerna. Detta ansvar omfattar dock mte msatser som görs av läkare. Vissa kommuner har vidare övertagit ansvaret för hemsjukvården från landstmgen. Inte heller här omfattar ansvaret de insatser som utförs av läkare. I sex kom­muner utförs f n. försök där primärkommunen har ansvaret för hela primärvården.

När det gäller den arbetslivsimUctade rehabilitermgen till långvarigt psykiskt störda är ansvaret delat mellan arbetsgivarna, försäkringskassan och Arbetsmarknadsverket. Denna grandläggande ansvarsfördelnmg bör enligt vår mening ligga fast. Vi återkommer dock till överväganden som gäller rehabilitering av psykiskt störda i avsnitt 8.

Kommunema har genom LSS fått ansvaret för omsorgerna för utveck­lingsstörda. Genom de nya uppgifterna kommer kommunema att utveck­la nya verksamheter och ny kompetens när det gäller insatser till funk­tionshindrade personer. Många av dessa personer har behov som liknar dem som de psykiskt störda har. Kommunen har i vården av missbruka­re och i det allmänna psykosociala stödet/behandlingen redan i dag an-

25

svaret för verksamhetsområden som mgår i eller ansluter till service, Prop, 1993/94:218 vård och stöd som ges till psykiskt funktionshindrade. Psykiatrin har snabbt förändrats från att vara uppbyggd kring instimtioner med ett totalansvar för individen till specialiserade enheter imiktade mot hälso-och sjukvård. Det övriga stöd som individen behöver ges i form av exempelvis anpassat boende och dagverksamheter.

Till följd av dels den snabba omstrukmreringen, dels det oklara an­svaret mellan landstingen och kommunerna driver och/eller finansierar landstingen idag vissa verksamheter som är att betrakta som ett kommu­nalt ansvar. Det kan gälla vissa dagverksamheter, kollektivboende och verksamheter vid familjehem och vissa enskilda vårdhem. 1 syfte att tydliggöra uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen bör ansvaret för dessa verksamheter föras över till kommunen. Då förhållandena varierar stort mellan olika delar av landet anser regeringen att överenskommelser bör träffas lokaU om vilka verksamheter som bör byta huvudman. Ett sådant övertagande av vissa vårdimättningar ryms också inom 2 § lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdimätt­ningar. Arbetet med att defmiera dessa verksamheter bör bedrivas skyndsamt så att hänsyn till de ekonomiska konsekvenserna kan tas i den slutliga ekonomiska regleringen av psykiatrireformen som bör ske inför år 1996.

Vid beredningen av denna reform har det framförts oro för att det förtydligade kommunala ansvaret i kombination med ett kommunalt betalningsansvar för färdigbehandlade patienter skulle kunna slå sönder väl fungerande verksamheter. Regeringen vill i detta sammanhang fram­hålla vikten av att kommunerna bygger vidare på det arbete som har gjorts inom landstingen och att positiva erfarenheter tas tillvara. Detta är inte minst viktigt för de patienter som behöver kontinuitet i sin be­handlmg. Regeringen vill också ermra om möjligheten för kommunen att lägga ut vissa verksamheter på entreprenad. Landstingen skulle som entreprenörer kunna driva vidare vissa verksamheter även om finansie­ringen sker från primärkommunen.

Vi anser att ett entydigt kommunalt hu-vudansvar ger goda föratsätt­ningar för att de psykiskt stördas behov av vård, stöd och service skall kunna tillgodoses. Det ger också föratsättningar för att tillgängliga re­surser skall kunna användas effektivt. Regeringen föratsätter att lands­ting och kommuner lokalt kan komma överens om vilka verksamheter som bör överföras från landstinget till kommunen. Regeringen avser att följa utvecklingen inom detta område med stor uppmärksamhet och återkomma till rUcsdagen med förslag till hur överförandet bör ske om detta mte kan lösas lokalt.

26

5,2 Rättighetslagstiftning för psykiskt störda

Prop, 1993/94:218

Regeringens bedömning: Genom införandet av lagen om stöd och service tUl vissa funktionshmdrade (LSS) har svårt funktionshindrade psykiskt störda getts vissa lagreglerade rättigheter. Socialstyrelsen bör ges ett särskilt uppdrag att följa upp LSS med avseende på psy­kiskt störda. Resultatet av uppföljningen bör utgöra underlag för regeringens framtida bedömning av om utformnmgen av LSS är ändamålsenlig när det gäller stöd till psykiskt störda. Den särskilda uppföljnmgen med avseende på psykiskt störda bör delrapporteras till regermgen i januari 1996 och slutrapporteras i januari 1997,

Psykiatriutredningens förslag: De svårt funktionshmdrade psykiskt störda som har behov av det skall omfattas av LSS, De inledande be­stämmelsema om vilka funktionshindrade som skall omfattas av lagen kompletteras med att psykiskt störda personer med långvariga eller åter­kommande nedsättnmgar av den sociala funktionsförmågan som föror­sakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen skall ingå i lagens personkrets. Psykiatriutredningen redovisar två alternativ till person­krets. Det första altemativet gäller psykiskt störda som har ett uttalat behov av stöd i boendet och i det andra altemativet ingår även de psy­kiskt störda som har ett uttalat behov av stöd för att erhålla sysselsätt­ning. Det första altemativet omfattar 20 000 och det andra alternativet 40 000 psykiskt störda.

Psykiatriutrednmgen pekar särskilt på det kommunala huvudansvaret för insatserna samt de skyldigheter till en individuell planering som regleras i utredningens förslag till lag. Andra delar som utredningen lyfter fram är kommunens skyldighet att verka för att insatserna från olika organ samordnas, att fortlöpande hålla en kunskap om vflka in­vånare som har behov av stöd enligt lagen samt att bedriva uppsökande verksamhet. Psykiatriutredningen föreslår vidare att LSS kompletteras med en bestämmelse om personligt ombud.

Remissinstanserna: 65 remissinstanser har mer eller mindre tydligt tillstyrkt en rättighetslagstiftning för de psykiskt störda genom en ut­vidgning av personkretsen i LSS. Ett 50-tal instanser har mer eller mindre tydligt avvisat förslaget. Riksrevisionsverket och Statskontoret avvisar förslaget om att utvidga personkretsen i LSS. Socialstyrelsen anser att rättighetslagstiftningen bör tUlgodose utsatta grappers behov såvida mte en skyldighetslag kan tillgodse detta. De flesta kommuner och kommunförbund anser att behoven bäst tillgodoses genom ett ändrat huvudmaimaskap så att allt stöd och all service och vård ges med kom­munen som huvudman och inte genom en rättighetslagstiftning. Brakar-organisationema, de fackliga organisationema och yrkesorganisationerna är positiva till en utvidgning av personkretsen i LSS och ser den ofta som en nödvändighet för att resurser skall styras mot grappen psykiskt handflcappade. Landstingen och Landstingsförbundet är, trots en princi-

27

piellt negativ inställning till rättighetslagstiftning, positiva till den före-       Prop, 1993/94:218 slagna utvidgnmgen av personkretsen i LSS, även om några vill se den som en övergångslösning. Majoriteten av remissmstansema pekar på att Psykiatriutredmngens defmition av personkretsen är oklar och att den därför skulle bli svårhanterlig i den praktiska tillämpningen.

Skälen för regeringens bedömning: 1 propositionen 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade anges att människor med omfattande fmflctionshinder ofta saknar mycket av det som är självklart för andra människor i det dagliga livet. Det har t.ex, visat sig att social­tjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser inte alltid räcker till för att skapa levnadsförhållanden som är jämförbara med andra människors. Det fmns fortfarande vuxna personer med omfattande funktionshinder som saknar egen bostad och som därför är hänvisade till att bo på insti­mtion eller i sitt föräldrahem, Alla personer med funktionshinder, såväl fysiska som psykiska, måste därför kunna tillförsäkras en god service och ett gott stöd oavsett var de bor.

LSS utgör ett komplement till redan befmtlig lagstiftning inom om­rådet. Detta innebär att lagen inte medför några inskränkningar i den rätt tUl insatser som kan tillkomma enligt annan lagstiftning.

Psykiskt störda mgår i lagens personkrets. Föratsättningen är att krite­riema för den nya lagens personkrets är uppfyllda, dvs. att störningen är stor och varaktig, att den förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsförmgen och därmed ett omfattande stödbehov.

I propositionen framhålls att det av namrliga skäl är förkmppat med vissa svårigheter att defmiera och avgränsa den nya lagens personkrets. Mot den bakgnmden är det angeläget att den praktiska tillämpnmgen när det gäller personkretstillhörigheten ges särskild uppmärksamhet. 1 pro­positionen anges vidare att regeringen avser att ingående följa effekterna av den nya lagen.

Socialstyrelsen har gett ut aUmänna råd (1994:1) till LSS. I dessa behandlas bl.a. personkretsen samt rättigheterna rådgivnmg och annat personligt stöd och personlig assistans. Socialstyrelsen anger att ett psy­kiskt funktionshmder ofta inte är statiskt utan varierar i svårighetsgrad över tiden. Därför bör återkommande bedömningar göras av föreliggan­de behov. De personer som kan bli akmella för insatser enligt LSS har ofta långvariga och/eller upprepade instimtionsvistelser bakom sig. 1 de flesta fall rör det sig om personer som har eller har haft en allvarlig psykisk störning.

Eftersom lagen trädde i kraft den 1 januari 1994 och således endast har tillämpats en mycket begränsad tid är det ännu för tidigt att kunna fastställa hur många psykiskt störda som i praktiken kommer att om­fattas av LSS. Av bl.a. detta skäl är det nödvändigt att noggrant följa den praktiska tfllämpningen av lagen.

Vi anser att en utvidgning av lagens personkrets när det gäller psykiskt störda bör övervägas först när säkrare information om personkretsens storlek och de ekonomiska konsekvenserna av den nya lagstiftningen fmns att tillgå. Det är även väsentligt att invänta effektema av de för­slag som regeringen genom denna proposition presenterar för att för-

28

bättra långvarigt psykiskt stördas simation. Ett förtydligat kommunalt ansvar för psykiskt funktionshindrade samt ett kommunalt betalnings­ansvar för vissa långvarigt psykiskt störda ger goda föratsättnmgar för att grappens sociala simation skall kunna förbättras högst avsevärt. När ytterligare information om personkretsens storlek och effekten av de förslag som regermgen i dag lägger fram kan erhållas, bör det finnas möjlighet att bedöma om fler personer mom grappen bör föras in under LSS och om de insatser som regleras inom LSS väl svarar mot psykiskt stördas behov.

Enligt regeringens proposition om stöd och service till vissa funktions­hindrade skall tillämpnmgen av LSS följas upp när det gäller att bedöma vilka som i praktiken kommer att ingå i lagens personkrets. Regeringen har den 27 maj 1993 gett Socialstyrelsen ett sådant uppdrag, 1 uppdraget ingår bl,a, att följa hur LSS tillämpas och hur tillämpnmgen utvecklas när det gäller bedömnmgar av lagens personkrets. Uppdraget skall del­rapporteras till regeringen den 1 oktober varje år och slutrapporteras den 1 maj 1997,

Vi anser att uppföljningen av antalet psykiskt störda som omfattas av LSS bör ges särskild uppmärksamhet. En annan viktig fråga är om de insatser som för närvarande anges i LSS är ändamålsenliga för att tiU­godose svårt psykiskt stördas behov. Socialstyrelsen bör därför få i uppdrag att särskilt följa upp tillämpningen av LSS med avseende på psykiskt störda. Resultatet av uppföljningen bör utgöra underlag för regeringens bedömnmg av om personkretsen i LSS är väl avvägd när det gäller psykiskt störda lUcsom om de insatser som anges svarar mot dessa människors behov av stöd och hjälp. Den särskilda uppföljnmgen med avseende på psykiskt störda bör delrapporteras i januari 1996 och slutrapporteras i januari 1997.

Prop. 1993/94:218

5.3    Försöksverksamhet med personligt ombud

Regeringens förslag: Försöksverksamhet med personligt ombud för personer med långvarig och allvarlig psykisk stöming skall bedrivas under en treårsperiod. För att stimulera metodutvecklingen, precisera innehållet i funktionen och främja utbildnmgen av personal skall särskilda medel avsättas. Försöksverksamheten skall utvärderas av Socialstyrelsen i samråd med Svenska kommunförbundet, Lands­tingsförbundet och brakarorganisationema.

Psykiatriutredningens förslag: De rättigheter som psykiskt störda en­ligt utredningens förslag skall ha enligt LSS kompletteras med en punkt som avser biträde av personligt ombud. Personligt ombud skall vara ett personligt stöd baserat på expertkunskap som kan ge den enskilde ett kvalificerat stöd i form av samordnmg av de insatser som riktas till honom. Stödet skall vara ett kommunalt ansvar. Psykiatriutredningen

29

framhåller att samordnmg av insatser från olflca samhällsorgan är ett av       Prop. 1993/94:218

huvudsyftena med förslaget om personligt ombud. En vUctig uppgift för

den som ger stödet blir därför att som ombud för den enskilde vara ett

stöd i kontakter med olflca organ och myndigheter som den enskilde

behöver. En annan huvuduppgift blir att i samråd med exempelvis den

psykiatriska öppenvården och försäkringskassan bedöma vilka insatser

som är lämpliga vid varje tidpunkt. För att dessa uppgifter skall kunna

genomföras krävs att stödet får en professionell prägel samtidigt som det

måste vara baserat på personlig lämplighet. En annan föratsättning för

att stödet skall fungera är att det ges en sådan formell ställning i den

lokala samhällsorganisationen att det fmns möjligheter att fullgöra de

beskrivna uppgiftema.

Remissinstanserna: Remissmstansema är i stort sett positiva till en förstärkning av det personliga stödet till psykiskt störda. Ett tjugotal remissintanser tillstyrker funktionen personligt ombud med vissa förslag till ändringar. De allra flesta är dock tveksamma till den utformning som utrednmgen har gett funktionen eller uttrycker att formema är oklara och behöver utredas vidare. Främst kommunema avstyrker för­slaget och hänvisar till funktioner inom socialtjänsten. Många remissin­stanser föreslår försöksverksamhet med personligt ombud. Socialstyrel­sen tillstyrker förslaget och understryker bl.a, att det ställs stora pro­fessionella krav på en sådan funktion. Landstmget i Älvsborgs län anser att orgamsationen med personligt ombud kommer att vara sårbar fram­för allt i mindre kommuner. Vidare kommer ombudets stellnmg att vara oklar. Landstinget anser att nyttan med ombudet inte kommer att mot­svara kostnaden. Svenska kommunförbundet är positivt till funktionen personligt ombud men anser att den inte bör lagregleras. Förbundet understryker att försöksverksamhet bör initieras för att stimulera fort-bildnmg av akmell personal. Landstingsförbundet är positivt till att per­sonligt ombud införs men anser att ombudets kompetens och juridiska ställning ytterligare behöver klargöras före ett införande. Riksförbundet för social och mental hälsa tillstyrker förslaget om personligt ombud men framhåller att det mte får förväxlas med kontaktperson inom psy­kiatrin eller stödperson i samband med psykiatrisk tvångsvård.

Skälen för regeringens förslag

Nuvarande förhållanden

Den tidigare instimtionsbaserade vården av de långvarigt och allvarligt psykiskt störda gav utöver medicinsk vård och behandling en samlad msats av stöd och service som bl,a, kunde innefatta skyddat boende, meningsfullt dagsinnehåll, sysselsättnmg och rehabilitering m,m. Stora brister fanns dock i bl,a, boendemiljön och i den enskildes möjlighet tfll ett självständigt liv. Till följd av den förändrmg som skett mot öppna stödformer och öppen vård krävs i dag en långtgående samordnmg av åtgärder från olika samhällsorgan för att individens behov skall kunna tillgodoses,

30

Ett viktigt led i omsorgen och behandlmgen är fortlöpande bedöm- Prop. 1993/94:218 ningar av vilka msatser den enskilde behöver. Denna behovsbedömning bör omsättas i en mdividuell planermg av samtliga insatser som rUctas tfll den enskilde. Varje organ som ger service, stöd eller vård bör sålun­da göra en planermg av de insatser som riktas till individen. 1 avsnitt 5.1 har vi föreslagit att kommunernas huvudansvar för att planera och samordna insatser till psykiskt störda bör förtydligas. 1 detta ansvar mgår att sammanställa och samordna de individuella planerna samt att verka för att service-, stöd- och vårdutbudet anpassas tfll de krav och behov som psykiskt störda har. Vidare ingår att identifiera evenmella brister i serviceutbudet och medverka till att dessa undamöjs. 1 upp­giften mgår också att identifiera icke tillgodosedda behov samt att föra kunskaperna om dessa brister vidare som ett mstrament för uppföljnmg och planermg av serviceutbudet.

Svåra och långvariga psykiska stömingar påverkar individens levnads­förhållanden på många sätt. Den psykiskt störde har ofta ett mycket sammansatt behov av service, stöd och vård. Stöd och vård från den psykiatriska hälso- och sjukvården är en gmndläggande men inte tfll­räckUg msats. För att mdividen skall få sina behov tillgodosedda krävs att heUieten uppmärksammas och att kompletterande insatser görs av en rad andra organ i samhället. Kommunernas socialtjänst, primärvården, försäkringskassan samt bostads- och arbetsförmedlingarna är exempel på andra organ som individerna ofta behöver service och stöd från. Den enskilde kan således ha samtidiga kontakter med ett stort antal personer och organ. Det förekommer att psykiskt störda har kontakt med upp till 15 olika personer verksamma inom olflca samhällsorgan.

Samordmngen och samverkan mellan de organ som ger stöd, service och vård till psykiskt störda är ofta mycket svagt utvecklad. 1 stället för att sträva efter samordning kan det i vissa fall förekomma att individen definieras bort från det egna ansvarsområdet med hänvisnmg till att den psykiska stömingen mnebär att ansvaret åvilar något annat organ. Detta medför att den psykiskt störde själv måste ta behövliga kontakter med ansvariga myndigheter för att kunna tUlvarata sina intressen. I många fall har den psykiskt störde på grand av sina funktionshinder stora svårigheter att ta dessa kontakter.

Bristema i samordnmg medför stora förluster i välfärd genom att den enskilde inte får sina behov tillgodosedda. En bristfällig samordnmg medför också att mdividen utsätts för onödig stress, vilket kan förvärra den psykiska sjukdomen. Däratöver innebär brister i samordmngen att samhällets resurser inte används på ett effektivt sätt.

Bestämmelser i LSS om personligt stöd

I LSS föreskrivs att svårt funktionshindrade som inte fyllt 65 år och som kan anses ha behov av det skall ha rätt till biträde av personlig assistent. Den enskilde skall kunna få insatsen genom att kommunen anordnar assistansen eller i form av ekonomiskt stöd för att själv kunna anlita någon   för assistansen. För personer med omfattande behov av stöd -

31

mer än 20 timmar per vecka - har assistansersättnmg införts som ett       Prop, 1993/94:218 statligt bidrag till kostnaden för personlig assistans. Undantag gäller dem som bor i grappbostad.

Den personliga assistansen skall enligt förarbetena till LSS vara förbe­hållen krävande eller i olika avseenden komplicerade simationer, i regel av mycket personlig karaktär. Avgörande bör vara att den enskilde be­höver personlig hjälp för att klara sin hygien, för att klä sig, för att inta måltider eller för att kommunicera med andra. Avsikten är att assistan­sen däratöver också skall ges i andra simationer där den enskilde be­höver kvalificerad hjälp med göromål som ingår i den dagliga livs­förmgen t.ex. om personen behöver hjälp för att komma ut i samhället, för att smdera, för att delta i daglig verksamhet eller för att få eller behålla ett arbete.

De personer som omfattas av LSS har också rätt till ledsagarservice och kontaktperson. Den förstnämnda insatsen skall lämnas som ett led i strävandena att underlätta för den enskilde att ta kontakter med andra. Kontaktpersonen skall kunna ge råd tfll den enskilde i simationer som inte är av komplicerad namr. Vidare skall kontaktpersonen hjälpa till att bryta den enskildes isolering genom samvaro och hjälp tfll fritidsverk­samhet. Denna insats bör enligt förarbetena vara ett icke-professionellt stöd som ges av en person med stort engagemang och mtresse för andra mäimiskor. Det bör mte ställas krav på någon särskild yrkeskompetens på kontaktpersonen.

Försöksverksamhet med personligt ombud

Det är angeläget att insatserna tUl den enskflde är väl samordnade så att behoven av vård och stöd uppmärksammas. Möjligheterna för berörda instanser att frånhända sig ansvaret för psykiskt störda måste begränsas. Till de psykiskt stördas sjukdomsbild hör ofta kontaktsvårigheter och uiitiativlöshet. Regermgen anser därför i likhet med Psykiatriutred­ningen att det behövs ett utvecklat personligt stöd till personer med långvarig och allvarlig psykisk störmng. Detta stöd bör kunna utformas på olUca sätt i förhållande dels tUl den enskildes önskan och behov, dels till de lokala föratsättningama. En möjlighet är att i enlighet med Psy­kiatriutredningens förslag mrätta funktionen personligt ombud med ett klart definierat ansvar för att individens behov uppmärksammas och för att insatsema samordnas.

Vi anser att det personliga stöd som psykiskt störda har behov av oftast är av professionell karaktär. De personliga stödfunktioner som mgår i LSS fyller inte fullt ut de krav som bör ställas på ett personligt stöd till psykiskt störda. Vi anser därför att funktionen bör baseras på expertkunskap för att den enskilde skall kunna få ett kvalificerat stöd som pä ett effektivt sätt samordnar de insatser som riktas till honom.

Det finns emellertid enligt vår mening vissa oklarheter i den utform­ning av funktionen personligt ombud som Psykiatriutredningen redo­visar. Merparten av remissinstansema är också tveksamma till den ut-formnmg som utredmngen gett funktionen eller uttrycker att formema är oklara och behöver utredas vidare.

32

Enligt Psykiatriutredningen skulle mförandet av insatsen personligt Prop. 1993/94:218 ombud för 20 000 psykiskt störda medföra en nettobesparmg på 200 miljoner kronor per år. Remissinstansema har dock ifrågasatt utred­ningens kosmadsberäkningar. Mot bl.a. denna bakgmnd är det enligt vår mening omöjligt att med det ekonomiska underlag som för närvaran­de fmns tillgängligt bedöma vilka kosmader och besparingar som funk­tionen kan komma att medföra för kommuner och landsting. Det är också svårt att med nuvarande imderlag göra en säker bedömning av vUka föratsättningar det fmns för att funktionen personligt ombud skulle kunna fungera väl och därmed bli ett effektivt stöd för långvarigt och allvarligt psykiskt störda.

Vi anser - mot bakgrund av de skäl som vi har anfört - att funktionen personligt ombud för långvarigt och allvarligt psykiskt störda bör prövas i en försöksverksamhet under tre år.

Fömtsättningar för försöksverksamheten

Funktionen personligt ombud bör utformas huvudsakligen enligt de riktlinjer som redovisas i Psykiatriutredningens slutbetänkande. Detta mnebär bl.a. att det personliga ombudet i första hand bör vara en kom­munal uppgift. Skälen till detta är bl.a. den ansvarsfördelning mellan kommun och landsting som föreskrivs i LSS och som innebär att kom­munen är huvudman för samtliga former av stöd och service tfll funk­tionshmdrade med undantag för rådgivning och annat personligt stöd vilket är en uppgift för landstmget. Vi anser vidare att det är vUctigt att psykiatrin och socialtjänsten samarbetar när det gäller att utveckla inne­hållet i funktionen. Då ett av syftena med försöksverksamheten är att pröva och jämföra olUca orgamsatoriska lösnmgar bör även landstings-kommunalt huvudmannaskap kunna komma ifråga. Även mer okonven­tionella lösnmgar med ett starkt brakarmflytände bör kunna prövas.

Det personliga ombudet skall delta i samordningen av de insatser som genomförs för den enskilde och hjälpa honom med de kontakter med olika organ och myndigheter som han behöver hjälp av. Ombudet skall också se till att en mdividuell plan upprättas för de åtgärder som den psykiskt störde behöver. Det förtjänar dock att framhållas att det per­sonliga ombudet mte är ställföreträdare för den enskilde och att han därför mte är jämförbar med god man, förmyndare eller förvaltare.

En annan viktig uppgift för det personliga ombudet är att kartlägga vård- och servicebehov hos psykiskt störda som mte själva söker kontakt med t.ex. psykiatrin eller socialtjänsten. Att göra hembesök och söka upp den enskilde i hans sociala sammanhang blir ett namrligt sätt att arbeta på för ombudet. Vidare bör det personliga ombudet ha till uppgift att se till att den enskilde får del av den service och vård som han har rätt till.

För att kunna fullgöra dessa uppgifter krävs att det personliga ombudet har goda kunskaper om psykiska stömingar och de uttryck dessa tar sig. Dessutom behöver ombudet kunskaper om det utbud av service, stöd och vård som fmns i samhället. Av ombudet krävs också personlig

33

3 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 218

lämplighet så att han kan skapa en god och förtroendefull kontakt med Prop. 1993/94:218 den enskilde. Han måste ges en sådan formell ställning att han kan klara uppgiften att delta i samordningen av insatser från olika organ och på­verka dessa organ att utforma insatsema efter den enskildes behov. Mot bakgrund av de angivna rUctlinjema får de närmare formema för verk­samheten utvecklas lokalt efter de förhållanden och föratsättningar som råder på orten.

Inom ramen för försöksverksamheten bör personer med långvarig och allvarlig psykisk stömmg kunna erhålla ett personligt ombud.

För att stimulera metodutvecklingen, utbildningen av personal och för att precisera innehållet i arbetet som personligt ombud för psykiskt stör­da, behövs enligt vår mening särskilda ekonomiska resurser. Vi anser därför att 24 miljoner kronor bör anslås för att stimulera denna utveck­ling. Medlen bör disponeras av Socialstyrelsen som i samråd med Svenska kommunförbundet. Landstingsförbundet och brakarorganisatio­nema beslutar om deras användning.

De erfarenheter som erhålls genom försöksverksamheterna skall ligga till grund för en utvärdering av fimktionen. Inom ramen för utvärde-rmgen skall bl.a, effektema samt de ekonomiska konsekvensema av funktionen dokumenteras. Utvärderingen bör göras av Socialstyrelsen i samråd med Svenska kommunförbundet. Landstingsförbundet och brakarorganisationema,

6 Kommunalt betalningsansvar för vissa långvarigt psykiskt störda

6.1 Bakgrund

Gällaruie lagstiftning

Enligt 6 § socialtjänstiagen (SoL) har den enskilde rätt till bistånd till sm försörjmng och livsföring i övrigt om hans behov inte kan tillgodo­ses på annat sätt. Den enskilde skall genom biståndet tUlförsäkras en skälig levnadsnivå och biståndet skall utformas så att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv. Denna lagregel är dock inte knuten till några särskilt angivna insatser. Rätt till bistånd föreligger inte om den enskildes behov kan tfllgodoses genom någon annan huvudmans försorg. Kommunen har emellertid det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver.

I 21 § SoL föreskrivs att socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sm livsförmg får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsätmmg och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov av särskilt stöd.

34

I samband med Ädelreformen infördes ett tredje stycke i 21 § SoL. Prop. 1993/94:218 Kommunen har därigenom ålagts att mrätta bostäder med särskild ser­vice för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring och därför behöver sådant boende. Genom ett tillägg till 10 § SoL har socialnämnden också fått i uppgift att utöver hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service också svara för dagverksamheter som underlättar för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra.

1 HSL har införts bestämmelser om kommunal hälso- och sjukvård. Detta innebär att kommunema har skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård vid särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid bostäder med särskild service och i kommunala dagverksamheter. Kom­munema ges befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård i enskildas hem. Efter överenskommelse med landstinget kan en kommun överta skyldig­heten att erbjuda sådan vård i hemmen. Kommunemas ansvar skall dock inte i något fall omfatta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.

Landstinget har skyldighet att erbjuda den hälso- och sjukvård som skall lämnas mom primärvården samt i enskildas hem inom det ordina­rie boendet. Dessutom har landstingen ansvar för alla läkarinsatser även vid de särskilda boendeformerna, vid bostäderna med särskild service och vid de kommunala dagverksamhetema.

Kommunemas socialtjänst har omfattande uppgifter när det gäller bl.a. psykiskt stördas boende. Enligt Psykiatriutredningen är det dock täm­ligen ovanligt att kommunema har verksamheter som är särskilt riktade till denna grapp människor. I vissa kommuner pågår arbete med att bygga upp särskilda dag- eller sysselsättiungsverksamheter för psykiskt störda eller särskilda hemtjänstgrapper som enbart arbetar med denna målgmpp. Verksamheter för psykiskt störda bedrivs huvudsakligen inom ramen för den reguljära äldre- och handUcappomsorgen och/eller mdi-vid- och familjeomsorgen.

Psykiskt stördas boende

Psykiatriutredningen har konstaterat att det fmns betydande skillnader i boendeförhållanden mellan människor med psykiska besvär och de som är besvärsfria. Utrednmgen har mom ramen för sitt kartläggmngsarbete konstaterat att hälften av alla personer som år 1991 vårdades inom sluten psykiatrisk vård (ca 7 000) helt saknade bostad. Av dessa patien­ter var ca 3 000 över 65 år.

Vidare fmns det betydande regionala skillnader vad gäller bostadssima-tionen. 1 bl.a. Jönköpings-, Kristianstads-, och Hallands läns landstmg var det avsevärt fler som vårdades långvarigt än i bl.a. Södermanlands-, Skaraborgs- och Örebro läns landsting.

Psykiatriutredningen har konstaterat att psykiskt störda har svårigheter att få del av sina rättigheter enligt socialtjänstiagens bestämmelser. Att hjälpa personer med t.ex. schizofreni till återanpassnmg och rehabilite­rmg kräver stort engagemang och specialiserade kunskaper samt utveck-

35

lad lyhördhet för den sjukes önskemål och behov. Erfarenheterna visar       Prop. 1993/94:218

att människor som är svårt psykiskt störda lätt kommer i kläm på grand

av sina svårigheter att ta för sig. Många psykiskt störda känner inte

heller till sina rättigheter enligt SoL. Psykiskt störda klarar dessutom

sällan att på egen hand hävda sina rättigheter när det gäller exempelvis

anpassat boende, boendestöd, kontakt- eller stödperson, ledsagarservice,

färdtjänst m.m.

Därtill kommer att socialtjänsten på många håll inte har tillräckliga kunskaper och resurser för att tillgodose psykiskt stördas behov.

Psykiatriutredningen har vidare konstaterat att lämpliga boendeformer för vissa grapper psykiskt störda ofta saknas i kommunema. Steget från mstimtionsvård till boende i egen lägenhet är för vissa aUtför stort. 1 eget boende kan psykiskt störda känna otrygghet och ensamhet. De saknar dessutom ofta meningsfull sysselsättning.

Många kommuner anser att den pågående omstrakmreringen och av-mstimtionalisermgen inom psykiatrin har inneburit en övervältrmg av kostnader från psykiatrin till kommunernas socialtjänst utan att mot­svarande resursöverförmg skett. Utan denna resursöverföring har kom­munema haft svårt att bygga upp service, stöd och hjälp när det gäUer boende och sysselsättning.

För långvarigt och allvarligt psykiskt störda är det också nödvändigt att samordningen meUan socialtjänstens sociala insatser och psykiatrins behandlmgsinsatser fungerar smidigt. Om det finns brister i de sociala insatserna som t.ex. bostad, boendestöd, social tränmg och sysselsätt­nmg i samband med att någon skrivs ut från sluten psykiatrisk vård till eget boende är risken stor för snar återinläggning. Risken för återfall är överhuvudtaget mycket större om den psykiskt störde lever i en påfrest­ande social simation.

Socialtjänsten och psykiatrin har i många fall dålig kunskap om var­andras verksamheter, svårigheter att förstå varandras språk och bristan­de kännedom om varandras kompetens. Inom socialtjänsten fmns det ibland orealistiska föreställningar om vad psykiatrin kan klara och på motsvarande sätt känner man inom psykiatrin inte till socialtjänstens möjligheter och begränsmngar.

Det finns på en del håll i landet ett betydande antal personer som vår­das långvarigt inom den psykiatriska slutenvården och som skulle kunna få en bättre livssimation om bra boende- och vårdalternativ kunde erbju­das. Av Psykiatriutrednmgens slutbetänkande framgår att det finns ett stort antal personer inom den psykiatriska slutenvården som inte har sådana psykiatriska vårdbehov som motiverar en sängbunden instim-tionsvård. Många av dessa patienter vistas inom den psykiatriska sluten­vården eftersom det saknas andra former av service och stöd. Som vi framhållit tidigare finns det också patienter inom den psykiatriska slutenvården som vårdats lång tid av andra skäl. Orsaken till att de sistnämnda inte har skrivits ut är främst att de har hög ålder och kanske vårdats på instimtionen under flera decennier eller att det inte i övrigt bedömts vara motiverat att förändra deras boendesituation.

36

Den slutna psykiatriska vårdens resurser skulle således inte behöva       Prop. 1993/94:218 användas av dessa personer om adekvat bostad, stöd, service och vård kunde erbjudas i det lokala samhället. Samma problematik som låg till grand för Ädelreformen inom äldreomsorgen gäller i vissa delar också vården av de långvarigt psykiskt störda.

Ädelreformen

Den I januari 1992 genomfördes en mycket omfattande förändrmg av ansvars- och uppgiftsfördelningen i servicen och vården till äldre, handi­kappade och långtidssjuka. Reformen innebär att kommmunemas ansvar har utvidgats till att omfatta även sådan hälso- och sjukvård som lands­tingen tidigare svarade för inom den somatiska långtidsvården och mom viss hemsjukvård. Genom förändringen har kommunerna även givits ansvaret för att betala för sådan vård som ges till personer som är medi­cinskt färdigbehandlade inom den somatiska korttidsvården och geriatri-ken. Vidare har kommunernas ansvar för dagverksamheter och för bo­endet för äldre och handikappade förtydligats. Nya möjligheter för kom­munerna att efter överenskommelse överta vissa uppgifter från lands­tingen har införts.

Rflcsdagen beslutade år 1988 om mål och riktiinjer för utvecklingen av äldreomsorgen. I den proposUion som låg till grund för riksdagsbeslutet, proposition 1987/88:176 om äldreomsorgen inför 1990-talet, konstatera­des att samordnmgen av samhällets insatser för äldre behöver utvecklas. Det angavs att målet bör vara att förändra ansvarsfördelningen mot ett mer enhetiigt och sammanhållet ansvar för äldreomsorgen.

I enlighet med förslag i propositionen tillkallades en särskild delega­tion med uppgift att lämna förslag till hur ett mer enhetligt ansvar skulle kunna utformas. Delegationen som antog namnet Äldredelegationen redovisade sina förslag i betänkandet Ansvaret för äldreomsorgen (Ds S 1989:27). Regermgens förslag till riksdagen presenterades i pro­position 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. I propositionen behandlades i första hand förslag till framtida uppgiftsfördelning samt prmcipema för den ekonomiska regle­rmgen mellan kommunerna och landstingen. Den mer detaljerade ut­formningen av den ekonomiska regleringen behandlades i proposition 1990/91:150 Reviderad finansplan m.m.

Genom reformen har kommunerna fått ett samlat ansvar för all lång­varig vård och service som ges till äldre och handikappade. Kommuner­na har obligatoriskt övertagit ansvaret för den somatiska långtidsvården, grappbostäder, dagverksamheter samt betalningsansvaret för färdigbe­handlade inom somatisk korttidsvård och geriatrisk vård. En möjlighet har också införts för kommun och landsting att träffa frivilliga överens­kommelser om att föra över bl.a. psykiatrisk långtidssjukvård samt viss hemsjukvård i ordmärt boende. Kommunen har vidare fått ett obligato­riskt ansvar att svara för viss hälso- och sjukvård i särskilda boendefor­mer och dagverksamheter.

37

Ekonomiska resurser har förts över från landsting till kommuner       Prop. 1993/94:218 genom en kombination av skatteväxling och förändringar i statsbidrags-och skatteutjämnmgssystemen. Ett system för kostnadsutjämnmg mellan kommunema mgick också i regleringen av reformen.

Personer som vårdas mom sluten psykiatrisk vård omfattas således inte av de beslut som fattats om ett obligatoriskt överförande av sjukhem och långvård. Inte heller har något obligatoriskt betalningsansvar för den psykiatriska långtidsvården mförts. Reformen har dock utformats så att ett betalningsansvar för långvarig omvårdnadsinrUctad psykiatrisk vård kan mföras om en kommun och landstinget träffar överenskommelser om detta.

När det gäller de psykiskt sjuka begränsades således regeringens för­slag till att det skulle vara möjligt för kommun och landsting att lokalt komma överens om ett kommunalt betalningsansvar för färdigbehand­lade mom psykiatrin. Det har dock mte träffats några avtal om ett ge­nerellt kommunalt betalningsansvar för färdigbehandlade mom den psy­kiatriska vården.

Ädelreformen innebär bl.a. att kommunema fått skyldighet att ansvara för sådant boende som kan ersätta olUca former av långvarig psykiatrisk vård samt vård och omsorg i dessa boendeformer. Eftersom kommuner­na mte samtidigt övertagit några enheter eller fått betalningsansvar för den psykiatriska vård som bostäder med särskild service kan vara en ersättning för har kommunema således mte fått några särskilda resurser för att kuima ta sitt utvidgade ansvar för de psykiskt stördas boende. Kommunema är hänvisade tUl att träffa frivilliga överenskommelser med landstingen.

Betalningsansvarskommittén

Våren 1992 tillkallades en kommitté för att följa upp tillämpningen av det kommunala betalmngsansvaret mom hälso- och sjukvården. I kom­mitténs uppgifter mgick bl.a. att analysera systemets effekter för kom­muner, landsting och enskilda samt dess tekniska utformmng. Kom­mittén har gett ut delrapporter i juni 1992 och i febraari 1993. 1 jum 1993 lämnade kommittén slutbetänkandet Ett år med betalningsansvar (SOU 1993:49).

Av betänkandet framgår bl.a. att betalningsansvaret för somatisk akut­sjukvård och geriatrisk vård har medfört att antalet färdigbehandlade patienter som ligger kvar på sjukhus har minskat kraftigt. Som exempel kan nämnas att den totala minskningen av antalet färdigbehandlade pati­enter inom den somatiska akutsjukvården var drygt 50 % mellan mars 1990 och mars 1993. Detta motsvarar ca 2 000 patienter. Inom den geriatriska vården var minskningen drygt 60 % mellan november 1991 och mars 1993, vilket motsvarar ca 1 600 patienter. Mellan november 1992 och mars 1993 ökade dock antalet medicinskt färdigbehandlade patienter mom den somatiska akutsjukvården, medan mmskningen fort­satte mom den geriatriska vården.

38

Landstingen har - som en följd av det kommunala betalmngsansvaret Prop. 1993/94:218 - under 1992 mmskat antalet platser inom akutsjukvård och geriatrisk vård med ca 1 400 platser. För år 1993 planerades en minskmng med ytterligare ca 700 platser. Det är ännu oklart om denna mmskning genomförts. Av kommunerna har 236 redovisat en utbyggnad av särskil­da boendeformer för ca 4 700 boende och planerade för år 1993 en ytterligare utbyggnad för ca 5 200 boende.

Enligt kommittén har fler äldre fått del av kommunernas satsnmgar på vård och boende och boendestandarden har dessutom blivit bättre. Vidare har tillgängligheten till akutsjukvård och geriatrisk vård förbätt­rats i takt med att antalet medicinskt färdigbehandlade minskat och vård­tiden som medicinskt färdigbehandlad förkortats.

Betalningsansvarskommittén har genom bl.a. enkäter tillfrågat huvud­männen om deras synpunkter på begreppet medicinskt färdigbehandlad. Ungefär hälften av landstingen och kommunema anser enligt undersök­ningen att det förekommer problem med tolkningen av begreppet. Enligt betalmngsansvarskommittén är det dock inte ofta som reella problem uppstår p,g.a. tolknmgssvårigheter.

Som vi nämnde tidigare omfattas mte den psykiatriska vården av ett obligatoriskt betalningsansvar. Inga frivilliga överenskommelser om betalningsansvar har heller träffats. Kommittén anger att en stor del av kommunema och landstingen har redovisat problem som en följd av att den psykiatriska vården inte omfattas av ett obligatoriskt betalnmgsan­svar. Många avvaktar beredningen av Psykiatriutrednmgens förslag om obligatoriskt betalningsansvar.

Betalningsansvarskommittén understryker att den beskrivna utveck­lingen utgör ett tecken på att psykiskt sjukas behov av alternativa vård-och boendeformer får stå tillbaks för andra grappers behov så länge som de ekonomiska incitamenten inte omfattar psykiskt sjuka. Kommittén anser att ett obligatoriskt betalningsansvar bör införas även för psykiskt långtidssjuka. Härigenom skulle de positiva förändringar som skett som en följd av betalnmgsansvaret inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård även komma psykiskt långtidssjuka till del.

Socialstyrelsens uppföljning och utvärdering av Ädelreformen

Regermgen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och utvärdera Ädelreformen med hänsyn till dess innehåll, kvalitet, genomförande och kostnader. Uppdraget avrapporteras årligen och en samlad utvärdering skall lämnas fem år efter reformens i kraftträdande. Socialstyrelsen har överlämnat årsrapporten för 1993 om Ädelreformen (1993:8). 1 rappor­ten framhålls att det allmänna omdömet om Ädelreformen är positivt och att genomförandet av reformen har varit betydligt mindre problema­tiskt än befarat. Det kommunala betalningsansvaret inom akutsjukvården och geriatrflcen har inneburit en halvering av antalet medicinskt färdig­behandlade patienter. Detta innebär att resurser frigjorts för akut­sjukvård för bl.a, äldre. Reformen har på detta sätt varU framgångsrik. Statsbidragen för nybyggnad och ombyggnad av särskilda boendeformer

39

har resulterat i en ökmng av boende/vårdplatser, vilket innebär ett       Prop, 1993/94:218 trendbrott jämfört med de senaste årens utveckling på området,

RUcsdagen beslutade i samband med Ädelreformen att statsbidrag skulle utgå för att stimulera till en kraftfull utbyggnad av grappbostäder och andra alternativa boendeformer för äldre och handflcappade. Bland de personer som avses fmns bl,a, psykiskt långtidssjuka. Anslagsmedel anvisas inom en sammanlagd ram på 3 miljarder kronor och är fördela­de på två bidrag. Socialstyrelsen framhåUer i sin rapport att anmärk­ningsvärt få ansökningar gäller målgrappen psykiskt långtidssjuka. Endast 4 % av det totala antalet ansökningar om bidrag till grappbostad gäller denna målgrapp. Det är därför - enligt Socialstyrelsens mening -angeläget att reservera en särskild andel av stimulansbidragen för denna målgrapp.

Regeringen länmar i avsnitt 14.4 förslag som syftar tUl att dessa medel

- i större utsträckning än i dag - skall komma psykiskt långtidssjuka till

del.

Proposition om kommunemas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård m.m.

Regermgen fattade den 9 december 1993 beslut om propositionen om kommunemas betalnmgsansvar för viss hälso- och sjukvård m.m. (prop. 1993/94:121). I propositionen redovisades resultaten av uppföljnmgen av Ädelreformen. Vidare föreslogs vissa ändrmgar i lagen (1990:1404) om kommunemas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Lag­ändringarna syftade till att ge kommuner och landsting möjlighet att avtala om annan ersättning för medicinskt färdigbehandlade patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård mom landstingets hälso- och sjukvård än de av regermgen fastställda beloppen. Dessutom syftade lagändringama till att förtydliga omfattningen av kommunernas betalningsansvar för sådana patienter. Regermgen ansåg det inte möjligt eller lämpligt att i lagstiftnmgen närmare precisera begreppet medicinskt färdigbehandlad. Tillgången till resurser och medicmsk utvecklmg kunde medföra att bedömnmgen förändrades över tiden vilket kunde komma att påverka ansvars- och kostnadsfördelningen mellan huvudmännen. Frågor som rör tolkning av begreppet medicinskt färdigbehandlad borde därför

- enligt regeringens menmg - följas ingående inom ramen för Social­

styrelsens fortsatta utvärdering av Ädelreformen.

40

6.2 Obligatoriskt kommunalt betalningsansvar

Prop. 1993/94:218

Regeringens förslag: Kommunema ges ett lagreglerat obligatoriskt betalnmgsansvar för vissa långvarigt psykiskt störda. Betalningsan­svaret skall gälla långvarigt psykiskt störda personer som av specialistkompetent psykiatriker bedömts vara medicmskt färdigbe­handlade inom sådan sluten psykiatrisk vård som bedrivs vid psykiatrisk klinik eller annan enhet där aktiv psykiatrisk vård ges. För att komma ifråga för ett kommunalt betalnmgsansvar skall den enskilde ha vårdats sammanhängande inom psykiatrin minst tre månader. Samtidigt skall möjligheten upphöra för kommuner och landsting att träffa frivilliga överenskommelser om ett kommunalt betalningsansvar för patienter inom psykiatrin.

Psykiatriutredningen: Ett kommunalt betalningsansvar för psykiskt långtidssjukas boende införs. Detta betalningsansvar bör ersätta den nuvarande möjligheten för kommuner och landsting att träffa frivilliga överenskommelser om ett kommunalt betalningsansvar för patienter mom psykiatrm. Betalnmgsansvaret genomförs i två steg. Under en övergångsperiod på tre år får kommunerna ett betalningsansvar för fri­villigt vårdade personer som vårdats sammanhängande sex månader eller längre mom psykiatrisk slutenvård eller familjevård. Detta första steg skall efter tre år ersättas med ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrisk vård som är baserat på bedömning av läkare. Den ekonomiska överföringen skall regleras genom en skatteväx-Img från landstmgen till kommunerna och baseras på avtal mellan be­rörda huvudmän.

Remissinstanserna: Den helt övervägande delen av remissinstanserna instämmer i utredningens förslag om att införa ett kommunalt betal­mngsansvar för psykiskt långtidssjukas boende. Några mstanser framför viss tveksamhet med anledning av svårigheten att avskilja boendet från vård vad gäller kategorin psykiskt långtidssjuka. Främst kommunerna menar att det är en brist att utredningen inte redovisat hur ansvars­frågorna kan lösas med kommunerna som huvudsaklig huvudman när det gäller ytterligare delar av psykiatrin. I samband därmed har också flera kommuner och kommunförbund i länen förordat ett kommunalt huvudmannaskap för stora delar av eller hela psykiatrin samt primär­vården. Några andra instanser menar att Ädelreformen först bör utvär­deras och någon instans anser att ansvarsfrågorna skall regleras genom ett sjukförsäkringssystem. De allra flesta instanser har också förordat att betalnmgsansvaret regleras och införs vid ett och samma tillfälle och inte i två steg. Däremot skiljer sig remissinstanserna angående frågan vilket steg som skall vara det enda steget.

Skälen för regeringens förslag: Mot bakgrund av bl.a. de redovisade problemen (avsnitt 6.1) beträffande psykiskt stördas boendesimation och de positiva erfarenheterna av systemet med kommunalt betalmngsansvar

41

föreslår vi att kommunema ges en skyldighet att betala ersättmng för de Prop. 1993/94:218 patienter som trots att de mte längre behöver sådan vård finns kvar inom den psykiatriska vård som lämnas eller finansieras av landstingen. Syftet med betalningsansvaret är att stimulera kommuner och landsting att genom ökad samverkan använda tillgängliga resurser på ett bättre sätt och att främja en utveckling av anpassade boendeformer till lång­varigt psykiskt störda som i dag vistas inom psykiatrin. Vidare är syftet att mmska betydelsen av huvudmannaskapsgränser där sådana annars skulle inverka negativt på vården av den enskilde.

Vi har tidigare redovisat att det betalningsansvar som infördes i sam­band med Ädelreformen har inneburit att psykiskt stördas behov av anpassade boendeformer inte tillgodoses eftersom kommunema priorite­rar de grapper som obligatoriskt omfattas av betalningsansvaret. Enligt vår mening är en förändring i enlighet med Ädelreformens principer lika angelägen för långvarigt psykiskt störda som för andra personer med långvariga service- och vårdbehov. En snabb utvecklmg av altema­tiva vård- och stödformer är som vi tidigare framhållit nödvändig för att psykiskt störda inom rimlig tid skall kunna erbjudas goda levnadsför­hållanden. Problemen med samordningen av insatsema liksom riskerna för att det uppstår oklarheter och dåligt utnyttjande av resurser är minst lika stora för psykiskt störda som vistas inom mstimtioner som för andra grapper med långvarig mstimtionsvård.

Enligt Psykiatriutredningen saknade hälften av alla personer som vår­das inom sluten psykiatrisk vård egen bostad och många av dessa perso­ner var yngre än 65 år. På grund av att ett tillräckligt stöd inte har kun­nat tillförsäkras dem saknar de psykiskt störda i stor utsträcknmg en bostad där frUieten och integriteten är skyddad. Insatser som påskyndar utvecklingen mot altemativa boende- och vårdformer och som innebär att fler långvarigt psykiskt störda kan erbjudas egna bostäder med egna kontrakt är därför mycket angelägna. Som vi nämnde tidigare bör dessa insatser ges i så öppna former som möjligt ute i det lokala samhället.

Införandet av ett betalningsansvar innebär enligt regeringens mening att kommunema får ökade möjligheter och ekonomiska incitament för att prioritera utbyggnaden av sådana alternativa vård- och stödformer som kan ersätta den instimtionsbundna vården. Vi anser att särskilda boendeformer och bostäder med särskilt stöd kan vara akmella som ersättning för boende inom psykiatriska kliniker eller andra enheter där aktiv psykiatrisk vård ges. Detta ligger i linje med regeringens uppfatt­ning om hur det framtida systemet för service och vård till långvarigt psykiskt störda bör vara utformat.

Som nämndes tidigare fick kommunema genom Ädelreformen skyl­dighet att svara för sådant boende som kan ersätta olika former av lång­varig psykiatrisk vård. Eftersom kommunerna inte samtidigt övertagit några psykiatriska enheter eller fått betalmngsansvaret för den psykia­triska vård som bostäder med särskild service kan vara en ersättning för har kommunerna således inte fått särskilda resurser för att kunna ta sitt utvidgade ansvar för de psykiskt stördas boende. Kommunerna är hän­visade till att träffa frivilliga överenskommelser med landstingen. Detta

42

har enligt vår mening mte visat sig vara ändamålsenligt eftersom det Prop. 1993/94:218 inte träffats några sådana överenskommelser. Det finns därför betydande risker för att oemghet skall uppstå mellan huvudmännen när det gäller det ekonomiska ansvaret för de långvarigt psykiskt störda som är medi­cmskt färdigbehandlade och vistas vid en psykiatrisk klinik eller på annan enhet som bedriver aktiv psykiatrisk vård. Den enskilde kan ock­så skrivas ut från landstingens enheter utan att tillräckligt stöd fmns ordnat i det lokala samhället.

Vissa av de enheter som landstmgen idag driver torde vara att betrakta som särskilda boendeformer. Detta gäfler även vissa enskilda vårdhem. Inte heller familjevården har ett aktivt psykiatriskt innehåll som kan jämställas med det som ges vid psykiatrisk klmik. Regeringen har tidi­gare anfört att huvudmannaskapet för dessa verksamheter, efter lokala överläggnmgar, bör överföras till kommunerna. Kommunerna bör även teckna kontrakt direkt med familjevården och de berörda enskilda vård­hemmen. Vid vissa enskilda vårdhem ges dock en aktiv psykiatrisk vård. Dessa bör förbli ett landstingskommunalt ansvar, 1 överlägg­ningama mellan kommuner och landsting bör dessa identifieras, Lands­tmgen bör redovisa vid vilka enheter det pågår en aktiv psykiatrisk vård, Alla andra enheter bör i prmcip överföras till kommimema om inte särskilda skäl talar emot det. Vi vfll framhålla att det är angeläget att ansvaret för driften av olika verksamheter skyndsamt klaras ut och fastställs mellan huvudmännen. Inriktningen i detta arbete bör vara att de sociala verksamheter som är inrUctade mot sysselsättning och boende bör föras över till kommunen. Landstingen bör endast undantagsvis -och efter avtal med kommunerna - svara för dessa insatser.

Mot bakgrand av vad vi här har sagt föreslår vi att kommimema genom en ändring av lagen (1990:1404) om kommunemas betalnmgsan­svar för viss hälso- och sjukvård ges ett obligatoriskt betalningsansvar för medicmskt färdigbehandlade inom psykiatrisk klinik eller inom and­ra enheter som bedriver aktiv psykiatrisk vård. Detta obligatoriska an­svar skall ersätta den nuvarande möjligheten att träffa avtal beträffande psykiatrisk långtidssjukvård. Att betalningsansvaret inte skall omfatta sådan vård som ges enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rältspsykiatrisk vård följer av begränsningen av betalmngsansvaret till de medicmskt färdigbehandlade patienterna,

6.3 Medicinskt färdigbehandlade i sluten psykiatrisk vård

Vi har tidigare nänmt att det inte är acceptabelt att människor annat än i undantagsfall skall behöva vistas längre tid på vårdinstitutioner. I de fall det krävs långvariga behandlingar måste vården enligt vår mening organiseras så att det finns föratsättningar för eget boende. Detta ställer i många fall nya krav på den psykiatriska öppenvården.

För att det föreslagna systemet med kommunalt betalmngsansvar skall kunna fungera effektivt måste det finnas goda föratsättningar att avgöra vilka patienter inom psykiatrin som bör omfattas av betalningsansvaret.

43

För att betalnmgsansvaret som vi föreslår skall kunna vara ett effektivt       Prop. 1993/94:218 instrament är det vUctigt att begreppet medicinskt färdigbehandlad defi­nieras och preciseras så alt de medicinska bedömningama av vilka som skall omfattas av begreppet inte blir godtyckliga.

Begreppet medicmskt färdigbehandlad används i lagen om kommuner­nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404). I 6 § i denna lag anges vad som avses med medicinskt färdigbehandlad inom somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård. 1 lagen föreskrivs följande:

En kommun har betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingskommunens enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är en patient som är intagen på en sådan enhet men inte längre behöver den medicinska vård som ges vid enheten eller vid annan enhet inom den landstmgskommu-nala hälso- och sjukvården. Frågan om patient är medicinskt färdigbe­handlad avgörs av ansvarig läkare.

Socialstyrelsen har i meddelandeblad Nr 27/92 angett att det är först när patienten inte längre behöver medicinsk vård vid någon enhet mom sjukhuset eller vid annat sjukhus som patienten är "medicinskt färdigbe­handlad".

Socialstyrelsen har i en skrivelse den 23 augusti 1993 angett att patient inom den sluma psykiatriska vården är att betrakta som medicmskt färdigbehandlad när hon/han inte längre är i behov av de medicinska resurser som sjukhuset har att erbjuda utan skulle kunna få sitt psykia­triska vårdbehov tUlgodosett inom den psykiatriska öppenvården och sitt omvårdnadsbehov tillgodosett av anhöriga, primärvård och socialtjänst.

Om vård och stöd utanför sjukhuset - t.ex. psykiatrisk öppenvård och socialtjänst - mte har anpassats tillräckligt till de behov som finns bör trots detta patienten anses vara medicmskt färdigbehandlad.

Många av de patienter som idag vistas vid psykiatrms sjukhem och enskilda vårdhem och sannolikt alla de patienter som vistas inom den psykiatriska familjevården är med denna defimtion att anse som medi­cinskt färdigbehandlade. Avgörande för bedömnmgen skall således vara om patienten kan bo i eget boende eller i särskilda boendeformer. I ett sådant boende som är kommunernas ansvar skall finnas personal dygnet mnt för de som behöver det. I de fall då det psykiatriska vårdbehovet är så omfattande att nära tillgång tfll specialistkompetent psykiatrUcer krävs skall patienten fortfarande vårdas vid psykiatrisk klinik eller annan enhet där det bedrivs aktiv psykiatrisk vård.

Bedömningen av om patientema är medicinskt färdigbehandlade bör enligt vår mening göras av en specialistkompetent psykiatriker. Vidare bör diagnosen kontinuerligt omprövas för att säkerställa att patienten erhåller rätt vård och stöd.

Som nänrnts tidigare skaU kommunerna erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § och 21 § SoL. Vidare skaU kommunema i samband med dag­verksamhet, som omfattas av 10 § SoL, erbjuda en god hälso- och sjuk­vård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hemsjukvård. Kommunens ansvar omfattar inte

44

sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Detta betyder att Prop, 1993/94:218 landstingen fortfarande har skyldighet att erbjuda den hälso- och sjuk­vård som skall lämnas vid t,ex, vårdcentraler och psykiatriska öppen­vårdsmottagningar samt i enskildas hem inom det ordinarie boendet. Landstingen har också ansvaret för alla läkarmsatser även vid de sär­skilda boendeformerna, vid bosteder med särskild service och vid de kommunala dagverksamheterna. Detta betyder enligt vår memng att landstingen har ansvaret bl.a. för att ställa diagnos och ge psykiatrisk behandlmg till psykiskt störda i särskilda boendeformer och bosteder med särskild service.

Med nuvarande organisering av psykiatrin bedrivs mte långtidssjuk­vården av patienter med psykiatriska sjukdomar inom någon avgränsad organisation. Detta kan medföra vissa svårigheter när det gäller avgräns-mngen av den gmpp som skall omfattas av det betalningsansvar som vi har föreslagit.

Det är enligt vår mening viktigt att förändringsarbetet bedrivs med stor försiktighet så att tillräcklig hänsyn tas till den enskildes egna val. Det kommunala betalmngsansvaret får inte tolkas så att alla de äldre eller andra som av sociala skäl har vårdats långvarigt inom psykiatrin skaU skrivas ut tiU ett boende med särskUd service. När det exempelvis gäller vård i livets slutskede vill regeringen betona att, om utskrivnmg till annan vårdform övervägs, särskild hänsyn måste tas till den enskil­des och anhörigas önskemål. Även i övrigt måste en prövnmg göras i det enskilda faUet av var den enskilde bäst kan få den hjälp och det stöd han är i behov av.

6.4 Avgränsning av betalningsansvaret

Psykiatriutredningen har föreslagit att kommunernas betalningsansvar -under en tre-årig övergångsperiod - bör gälla samtliga patienter som har vårdats sammanhängande sex månader eller längre inom psykiatrisk slutenvård eller familjevård. Efter tre år skulle detta system ersättas med ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrisk vård som är baserat på en bedönming av läkare.

Det finns enligt regeringens mening väsentliga nackdelar med den schablontidsgräns på sex månader som Psykiatriutredningen föreslår. Kommunema kommer genom denna tidsgräns att bli betelningsansvariga för viss aktiv psykiatrisk vård. Bland de psykiskt sjuka för vilka det ekonomiska ansvaret skulle föras över från landstingen till kommunerna vid en sex-månaders tidsgräns finns det personer som genomgår sådan psykiatrisk behandling som kräver vistelse vid psykiatrisk klinUc. Det är därför enligt regermgens mening mte lämpligt att dessa människor skall omfattas av betalningsansvaret. Vi föreslår mot denna bakgrand att kommunerna får betalningsansvar för personer med långvarig psykisk stömmg som av specialistkompetent psykiatriker bedöms vara medi­cinskt färdigbehandlade enligt den defmition av begreppet som redo­visats i avsnitt 6.3. Vi anser således att betalnmgsansvaret för den psy­kiatriska vården bör avgränsas enligt den princip som gäller för den

45

somatiska akutsjukvården och den geriatriska vården, dvs. genom att Prop. 1993/94:218 kommunen får ett betalmngsansvar när patienten bedöms vara medi­cinskt färdigbehandlad av specialistkompetent psykiatriker. För att kom­ma ifråga för ett kommunalt betalningsansvar bör den enskilde ha vår­dats sammanhängande inom psykiatrisk klmik eller annan enhet som bedriver aktiv psykiatrisk vård i mmst tre månader. Syftet med det kom­munala betalningsansvaret för långvarigt psykiskt störda som vårdas inom psykiatrisk klinik, är att dessa skall kunna erbjudas ett anpassat boende utanför den psykiatriska vårdorganisationen. Betalningsansvaret skall motverka att patienter som är medicinskt färdigbehandlade blir kvar inom den psykiatriska vården p.g.a, att det saknas anpassade kom­munala boendeformer. Vi anser därför att betalningsansvaret måste avgränsas på ett sådant sätt att det inte kommer att omfatta patienter som har vistats en kortare tid inom psykiatrin. En avgränsning av betal­ningsansvaret till att gälla patienter som vårdats sammanhängande mmst tre månader skapar föratsättningar för att endast personer med psykiska stömingar av långvarig karaktär skall omfattas av betalningsansvaret.

Ett viktigt led i arbetet med att förbättra stöd och service i boendet för långvarigt psykiskt störda är att samverkan mellan psykiatri och social­tjänst fungerar väl. För att åstadkomma detta krävs bl.a. att den för landsting och kommun gemensamma vårdplaneringen utvecklas. Rege­rmgen anser att det krävs riktlinjer för hur patienter skall överflyttas och hur olflca simationer i det dagliga arbetet skall hanteras. Det är också angeläget att lägga fast hur mformation mellan bl.a huvudmän och olika vårdnivåer skall överföras.

Regermgen anser att det är i första hand den enskilde patientens val och prioriteringar som bör vara styrande vid val av boende- eller vård­form. Det är även nödvändigt att kommunens företrädare får möjlighet att tillsammans med landstmgets personal medverka i den mdividuella vårdplanermgen.

Landstingets personal bör i god tid före en patient flyttar i samråd med denne ta kontakt med företrädare för kommunen. Inriktningen bör vara att kontakten sker i så pass god tid att patienten kan flytta från inrätt-nmgen samma dag som utskrivnmg bedömts kunna ske.

För de fall patienten inte flyttar från landstingets mrättnmg bör det kommunala betalningsansvaret inträda två veckor efter det att landstinget hos kommunen anmält patienten som medicmskt färdigbehandlad. Häri­genom tillgodoses bl.a. kravet på att kommunen får någon tid på sig att ombesörja patientens vård och omsorg ute i samhället.

6.5 Ekonomisk reglering

En föratsättmng för att kommunaU betalningsansvar för långvarigt psy­kiskt stördas boende skall kunna införas är att en ekonomisk reglering genomförs där kommunerna tillförs medel för de nya åtaganden som föreslås. Medel motsvarande det minskade åtagandet bör därvid tas från landstingen och överföras till kommunema.

46

En väsentlig del av beredningsarbetet har bestått i att ta fram ett Prop, 1993/94:218 underlag som gör det möjligt att bedöma omfattningen av de ekono­miska resurser som bör föras över från landsting till kommuner. Som ett led i detta arbete har samtiiga landstmg samt Malmö, Göteborgs och Gotiands kommuner beretts tUlfälle att mkomma till Socialdepartementet med uppgifter om hur många medicinskt färdigbehandlade personer som var mskrivna i sluten psykiatrisk vård och enskilda vårdhem samt an­talet patienter mom familjevården den 15 febraari 1994, I detta sam­manhang har även den genomsnittiiga vårddagskostnaden för denna del av den psykiatriska vården efterfrågats. Kartläggningsmaterialet, som landstingen har tagit fram i samråd med kommunerna och kommunför­bunden i länen, håller nu på att analyseras inom regermgskansliet. Någon särskild inventermg av de verksamheter som bör överföras från landstingen till kommunema har inte gjorts.

De senaste åren har det genomförts en omfattande omläggning av statens styrning av den kommunala ekonomin. Med en omläggning av denna omfattnmg är det oundvUcligt att vissa icke föratsägbara problem och effekter kan uppstå, Regermgen har mot denna bakgrund konstaterat att det finns behov av att samordna det genomförda och pågående ut­redningsarbetet avseende utjämmngssystemen för såväl kommuner som landsting och fmna en lösning med bred förankrmg inom kommun­världen. En parlamentariskt sammansatt beredning har därför tillkallats (dir, 1993:137), Beredningen skall föreslå utfommingen av ett system för statsbidrag och utjämning av ekonomiska föratsättningar för kommuner och landsting. Systemet bör också klara ekonomiska regleringar såväl mellan staten och kommunsektorn som mellan landsting och kommuner, I avvaktan på att ett nytt system skall kunna träda ikraft år 1996 kom­mer, med vissa övergångsregler, för år 1995 det nuvarande statsbidrags­systemet m,m. för kommuner att förlängas.

Med hänsyn till de mera betydande förändringar som kan föratses vad gäller statens reglering av den kommunala sektorn år 1996 anser rege­rmgen att en temporär lösnmg, som ej bygger på skatteväxling, bör sökas för år 1995 vad avser den ekonomiska regleringen av det här föreslagna kommunala betalnmgsansvaret för långvarigt psykiskt stördas boende. Det slutliga ställningstagandet till hur den ekonomiska regle­rmgen bör utformas bör således enligt regeringens mening beredas vidare i samband med ställningstagandena till ett nytt system för utjäm-nmg av de ekonomiska föratsättningama för kommuner och landsting.

Vad gäller den ekonomiska regleringen för år 1995 avser regeringen att återkomma med förslag i annat sammanhang under innevarande riks­möte.

47

7 Nationell översyn av innehållet i den psykiatriska vården

Prop. 1993/94:218

Regeringens bedömning: En översyn och analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården bör göras. Syftet med översynen bör vara att dels ta fram riktlinjer för hur innehållet i den psykiatriska vården bör utvecklas, dels uppnå en samsyn när det gäller kriterier för kvalitet i den psykiatriska vården. Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra den nämnda översynen.

Skälen för regeringens bedömning:

Utgångspunkter för översynen

Den psykiatriska vårdens innehåll och kvalitet är föremål för granskning i flera västländer. Gransknmgsarbetet syftar till att ta fram rUctiinjer för god vård samt att utveckla vårdorganisationer och utbildmngssystem som möjliggör detta. Människor med psykisk ohälsa har rätt till behand­lmg som grandas på vetenskapligt beprövade metoder oavsett om det gäller medicinska, psykologiska eller sociala åtgärder.

Psykiatriska behandlingsmetoder bygger både på ett namrvetenskap-ligt- och ett humanvetenskapligt synsätt. Det namrvetenskapliga synsättet innebär i princip att vetenskapligt arbete utförs med krav på objektivitet och exakt mätbarhet. Det humanvetenskapliga synsättet mnebär att man försöker uppnå kunskap genom att förstå och tolka känslor och beteende hos den enskilda individen. Vid behandlmg av psykiska sjukdomar och psykisk ohälsa kan dels farmakologiska behandlingsmetoder, dels psyko-dynamisk terapi som bygger på förståelse och tolkning av patientens känslor och beteende komma ifråga. Även det socialpsykiatriska syn­sättet bör nämnas vid en redovisning av psykiatriska behandlings­metoder. Enligt detta synsätt förklaras psykisk ohälsa till stor del av olUca sociala faktorer som t.ex. arbetslöshet och migration.

Det finns i dag vissa meningsskiljaktigheter mellan företrädare för de olika synsätten inom psykiatrin som rör awägnmgen mellan orsaksfak­torer tfll psykisk sjukdom och ohälsa. Dessa skilda synsätt kan delvis förklaras av skillnader i vetenskaplig grandsyn. De olika synsätten på­verkar i viss utsträckning den terapeutiska inrflctningen.

En effekt av de skflda synsätten och behandlingsideologierna inom den psykiatriska vården kan således vara att regionala variationer uppstår när det gäller val av behandlingsmetoder. Socialstyrelsen har i sma kart­läggningar funnit skfllnader när det gäller användning av bl.a. psyko­terapi och biologiska behandlingar. Vidare finns det skillnader i använd­ningen av slutenvård och elbehandling (ECT).

Psykiatriutredmngen har i ett delbetänkande om psykiatrin och dess patienter (SOU 1992:73) kartiagt bl.a. den psykiatriska vårdens inne-

48

håll. 1 betänkandet behandlas öppen vård, psykoterapi, biologiska be- Prop. 1993/94:218 handlingar, ratiner i vården m.m. Det finns enligt utredningen indikatio­ner på att det mte ges kvalificerad psykoterapi i tfllräckUg omfattnmg och att anhöriga till psykiskt störda inte ges tUlräckUgt stöd. Av be­tänkandet framgår vidare att äldre människor använder lugnande medel, sömnmedel och bensodiazepiner i stor omfattning. Vidare fmns det avsevärda regionala skfllnader när det gäller användningen av antide-pressiva läkemedel och neuroleptflca. Många patienter använder dessa medel under långa tider utan tillräcklig läkarkontakt. Psykiatriutred­ningen framhåller att psykiatrin bör ta ett ökat ansvar för uppföljningen av denna behandlmg.

1 ett annat delbetänkande av Psykiatriutrednmgen om livskvalitet för psykiskt långtidssjuka (SOU 1992:46) redovisas en undersökning av neuroleptflcabehandling i sluten psykiatrisk vård. Denna undersöknmg visar att många patienter får neuroleptikabehandling under slentrian­mässiga former. Många patienter ges flera neuroleptika samtidigt och många får onödigt höga doser. Vidare anges att förvånansvärt många patienter får depåbehandlmg.

I betänkandet framhålls att personalen behöver bättre kunskaper om användningen av neuroleptika och om de biverkningar som kan uppstå. Vidare anges att man genom utbildning och attitydpåverkan bör kunna komma fram till en mer restriktiv användning av neuroleptika även för allvarligt sjuka patienter.

Regeringen har i jimi 1993 gett Statens beredning för utvärdermg av medicinsk metodUc (SBU) i uppdrag att starta ett projekt i syfte att ut­värdera de medicinska, ekonomiska, sociala och etiska konsekvensema av användnmgen av neuroleptflca.

1 Psykiatriutrednmgens betänkande om psykiatrm och dess patienter anges att det föreligger vissa svårigheter att i tillräcklig omfattning genomföra bedömningar och behandlmgar av specialistkompetent psy­kiatriker. Det framhålls att det under en längre tidsperiod har funnits en brist på specialismtbildade psykiatriker och att detta utgjort ett problem. Trots att antalet läkare inom hälso- och sjukvården ökat kraftigt och därmed även antalet psykiatriker finns det på de flesta håll i landet rek­ryteringssvårigheter när det gäller dessa specialister. 1 betänkandet redo­visas att det föreligger svårigheter att rekrytera psykiatriker i hela landet med undantag för Stockholm, Uppsala och Göteborg samt i Södermanland. Enligt Psykiatriutrednmgen torde bristen på psykiatriker vara en viktig anlednmg till att patienterna inte kan få psykiatrisk be­handling på lika villkor.

Av Psykiatriutredningens delbetänkanden framgår således att den psy­kiatriska vårdorganisationen har utvecklats mot en decentraliserad och mer befolkningsimUctad vård med ökade psykoterapeutiska insatser men att det samtidigt finns brister när det gäller innehållet i den psykiatriska vården. Det gäller t.ex. bristande tillgång till psykoterapi, brister i kun­skap när det gäller behandling med psykofarmaka, svårigheter att er­hålla personal med adekvat psykiatrisk utbildnmg m.m.

4 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 218

49

Regeringens bedömning

Regeringen anser mot bakgrund av de problem som redovisats att det finns skäl att på nationell nivå göra en översyn och analys av innehåU och kvalitet i den psykiatriska vården. Syftet med översynen bör vara dels att ta fram rflctlmjer för hur mnehåUet i den psykiatriska vården bör utvecklas, dels att uppnå en ökad samsyn när det gäller kriterier för kvalitet uiom den psykiatriska vården. Översynsarbetet bör i första hand avse s.k. processkvalitet t.ex. frågeställnmgar som gäller undersöknings-och behandlingsmetoder samt diagnostUc.

Vi anser att Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att genomföra den nämnda översynen. Bl.a. bör den kompetens som fmns hos Centram för utvärdermg av metoder i socialt arbete (CUS) utnyttjas i översynen. Socialstyrelsen bör genomföra översynen i samarbete med de berörda professionema. Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet. Riks­förbundet för social och mental hälsa (RSMH) samt Riksförbundet av Intresseföreningar för schizofreni (IFS). I avrapporteringen skall redo­visas hur den psykiatriska vården bör utvecklas med avseende på vår­dens innehåll och kvalitet. När det gäller frågor som avser utvärdering av den psykiatriska vården bör samråd ske med Statens beredmng för utvärdering av medicinsk metodUc (SBU). Arbetet bör vara slutfört senast den 1 mars 1997.

Inom hälso- och sjukvården pågår på många håll ett arbete med att förändra och förnya psykiatrins innehåll m.m. Det är enligt vår mening väsentiigt att detta arbete fortsätter och att erfarenhetema tas tillvara mom ramen för den föreslagna översynen.

Prop. 1993/94:218

8 Rehabilitering för psykiskt störda 

8.1 Behoven av rehabilitering

Regeringens bedömning: De psykiskt störda utgör en utsatt grapp som har svårt att själva hävda sina intressen. Det är angeläget att deras livssimation kan förbättras och att de ges möjlighet till gemenskap och delaktighet i samhället. Det fmns anledmng att i större utsträckmng uppmärksamma de psykiskt störda i rehabilite-rmgssammmanhang så att de får tillgång till en god medicinsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitermg. De allmänna principer och mål som lagts fast inom den s.k. arbetslinjen gäller alla som är i behov av rehabilitermg, således även de psykiskt störda.

Psykiatriutredningen: Psykiatriutredningen har i sitt kartläggnmgs-arbete funnit att det från såväl humanitär som ekonomisk synvinkel är angeläget att förbättra rehabiliteringen för psykiskt störda. Socialförsäk-

50

rmgen har en generell utformning vilket iimebär att evenmella föränd-       Prop. 1993/94:218 rmgar i prmcip måste omfatta alla försäkrade oavsett vilken diagnos de har. Utformningen av socialförsäkringssystemets regler om rehabilite­ring påverkar i hög grad levnadsförhållandena för dem som har någon form av funktionsnedsättning. Detta gäller inte minst de psykiskt störda.

Skälen för regeringens bedömning: Rehabilitering är ett samlingsbe­grepp för afla åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och arbetslivs-mrflctad art som skall hjälpa sjuka och skadade människor att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga för ett normalt liv.

Den medicinska rehabiliteringen syftar till att återställa grundläggande funktioner och tilUiör hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Den sociala rehabiliteringen avser främst boende, hemtjänst och olUca former av bistånd i personliga angelägenheter. Insatserna inom den medicinska och den sociala rehabiliteringen flyter ofta in i varandra och de olflca msatsema måste samordnas för att rehabilitermgen skall kunna bli fram­gångsrik.

Arbetslivsinrflctad rehabilitermg omfattar det stöd och de åtgärder som en person behöver för att återfå eller behålla sin arbetsförmåga efter det att den medicmska behandlmgen avslutats. Ansvaret för de arbetslivsin­riktade åtgärdema i dess vidaste memng är fördelat på flera olika myn­digheter. Ett ansvar åvUar också arbetsgivama.

Psykiatriutredningen redovisar i delbetänkandet Psykiskt störda i socialförsäkringen - ert kunskapsunderlag (SOU 1992:77) stora brister i rehabiliteringen av psykiskt störda. Med psykiskt störda avser utred­ningen människor med alla typer och grader av psykisk stöming. Det konstateras också stora problem när det gäller att kunna erbjuda psy­kiskt störda olflca former av anpassade arbeten. Det är vanligt förekom­mande att psykiskt störda får svåra arbetshandUcapp av sin störning och att de blir beroende av socialförsäkringen för sm försörjmng.

Grappen psykiskt störda dommerar bland dem som av medicinska skäl slås ut från samhället under ett tidigt skede av livet. Orsaken är bl.a. att de psykiskt störda sällan har arbete eller daglig sysselsättning. Till följd härav tvmgas många psykiskt störda till ett liv utan strukmrerat dags-innehåll och utan någon fast social förankring.

En arbetslivsmriktad rehabilitermg av psykiskt störda är ofta mycket komplicerad. Psykiskt störda som vill arbeta har många gånger orea­listiska förväntningar. I andra fall kan den psykiskt störde motsätta sig rehabUitermgsmsatser. Den höga arbetslösheten medverkar till att för­sämra möjligheterna att genomföra åtgärder för de psykiskt störda.

Av Psykiatriutredningens enkät till läkare som utfärdat intyg för perso­ner med psykisk stöming som fått sjukbidrag eller förtidspension under oktober och november 1991, framgår att läkarna bedömer att 30 % av samtiiga dessa patienter skulle ha haft större arbetsförmåga om rehabili­teringssystemet varit bättre utformat.

I Sverige utgör den s.k. arbetslinjen utgångspunkten för arbetsmark-nadspolitUcen och för socialförsäkringssystemet. Arbetslinjen mnebär att aktiva insatser för att ge människor arbete eller underlätta för dem att få arbete skall ha företräde framför passiva kontanmtbetalningar. I 1992

51

års budgetproposition betonades att arbetshandikappade inte får trängas undan eller prioriteras i mmdre utsträcknmg när det totala antalet arbets­sökande ökar. Inom arbetsmarknadspolitikens område finns åtgärder som är förbehållna personer med arbetshandikapp, exempelvis anställ­ning med lönebidrag eller inom SamhaU. Sökande med arbetshandUcapp får också i stor utsträckning del av de så kallade konjunkmrberoende åtgärderna, t.ex. arbetsmarknadsutbildning, beredskapsarbete, arbets­livsutvecklmg m.m. Oberoende av arbetsmarknadsläge finns behov av särskilda åtgärder för att underlätta för arbetshandikappade att finna och få ett arbete.

Enligt vår mening är det angeläget att de psykiskt stördas livssituation kan förbättras och att de ges möjlighet till gemenskap och delaktighet i samhäUet. Vi anser att de psykiskt störda bör ges större uppmärksamhet i rehabUiteringssammanhang så att de får tillgång till en god medicmsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitering. De allmänna principer och mål som lagts fast inom den s.k. arbetslinjen skall gälla alla som är i behov av rehabilitering, således även de psykiskt störda.

Prop. 1993/94:218

8.2 Ansvaret för rehabilitering av psykiskt störda

Regeringens bedömning: Det är angeläget att landstingen, kommu­nerna, försäkringskassorna och arbetsförmedlingarna samverkar för att få till stånd en framgångsrik rehabilitering. Regeringen kommer att följa utvecklmgen av försäkringskassomas samordningsansvar för de psykiskt stördas rehabilitering. Riksförsäkringsverket (RFV) och Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) ges i uppdrag att redovisa i vilken omfattnmg psykiskt störda har fått del av rehabiliteringsinsatser i förhällande till andra grapper. RFV och AMS skall också redovisa sina erfarenheter av de olflca rehabiliteringsmsatser som vidtagits för psykiskt störda.

Psykiatriutredningen: Försäkringskassans ansvar för rehabiliteringen av psykiskt störda bör förtydligas. Försäkringskassans ansvar skall mot­svara det ansvar som kassan har för andra grapper av försäkrade. För­säkrmgskassan har idag tillsammmans med arbetsgivarna huvudansvaret för rehabilitering av personer som har en anställning. AMS har ansvaret för rehabilitering av dem som är arbetslösa eller riskerar att bli arbets­lösa. Enligt Psykiatriutredningen bör försäkringskassorna få större möj­lighet att finansiera arbetslivsimiktad rehabilitering för dem som uppbär ersättnmg från socialförsäkringen. Utredningen konstaterar vidare att köpen av rehabiliteringstjänster hittills endast i liten utsträckning kommit psykiskt störda tillgodo. Mot bl.a. den bakgranden föreslås att ytter­ligare medel avsätts till försäkringskassorna för köp av rehabilitermgs-tjänster riktade till psykiskt störda. Dessa ytterligare resurser skall inte begränsas till offentliga organs verksamheter utan skall kunna finansiera

52

köp av tjänster även från frivilligorganisationer eller andra privata verk-       Prop. 1993/94:218 samheter.

Remissinstanserna: De allra flesta remissinstansema delar utred­mngens beskrivning av bristema i rehabiliteringen av de psykiskt störda. Den övervägande delen av remissinstansema är också positiva till ut­redmngens förslag om ett förtydligande av försäkringskassans roll som samordnare för all arbetslivsinrUctad rehabUitering.

RFV och AMS är i prmcip positiva till utredningens förslag. RFV understryker dock att kassan redan har ett samordningsansvar. AMS påpekar att antalet personer som är arbetslösa och som inte uppbär er­sättning från socialförsäkringen har ökat. Flera av landstingen lUcsom Svenska kommunförbundet och Arbetarskyddsstyrelsen tfllstyrker ut­redningens förslag och framhåller att en framgångsrik samverkan förat­sätter att huvudansvaret läggs på ett organ. Samhall uttrycker dock tvek­samhet till tanken att försäkrmgskassan skall ges ytterligare uppgifter vad gäller de arbetslösa.

De flesta remissmstansema är också positiva till utredningens förslag om ökade resurser för köp av rehabiliteringstjänster. RFV anser emellertid att vissa tolknmgsregler behövs avseende köp som gäller personer med förväntad arbetsförmåga på längre sikt. Verket hänvisar här till den nuvarande inrflctmngen för köp av tjänster, där den försäkra­de skall ha återfått arbetsförmågan inom ett år. AMS och AMU-gmppen är positiva men framhåller vikten av att tydliggöra de olflca begreppen arbete och sysselsättning. Sist nämnda remissinstanser efterlyser också ert förtydligande av kassans ansvar i förhållande till det psykiatriska rehabiliteringsansvaret. Samhall avstyrker förslaget och anför att nu­varande arbetsmarknadsläge medför stora påfrestningar både på arbets­marknadsmyndigheterna och på socialförsäkringssystemet. Samhall menar att det i rådande läge vore oklokt att ändra på den etablerade ansvarsfördelmngen.

Skälen för regeringens bedömning: Psykiatriutrednmgen framhåller i sitt betänkande att det saknas tydliga ansvarsförhållanden i den arbets­livsinriktade rehabilitermgen av de psykiskt störda som saknar anställ­ning. Utredningen menar att de nuvarande ansvarsförhållandena medfört att försäkringskassans rehabiliteringsinsatser i alltför stor utsträckning kommit att fokuseras på redan anställda personer och att psykiskt störda, som ofta saknar anställning, därför inte kommit i åtnjutande av sådana insatser,

Resursema för rehabUitering är spridda på olUca organ i samhället. Försäkringskassan är det organ som skall samordna rehabiliteringen både i det enskilda fallet och utifrån de generella behoven på kommun-och länsnivå. Samordningsansvaret innebär att försäkringskassan skall uppmärksamma behovet av rehabilitering för de försäkrade som uppbär ersättning från socialförsäkringen i form av sjukpenning, sjukbidrag/för­tidspension, livränta eller särskild efterlevandepension. Den roll som försäkringskassan givits vad gäller rehabUitering ställer en rad nya krav men medför samtidigt att kassan har stor frUiet när det gäller val av metoder. De medel som ställts till kassornas förfogande är rehabilite-

53

rmgspenmng, särskilt bidrag för den försäkrades kostnader i samband       Prop, 1993/94:218 med rehabilitermgen, medel för köp av arbetslivsinriktade rehabilite-rmgstjänster och hjälpmedel samt medel för att öka rehabilitermgs- och behandlingsinsatserna inom hälso- och sjukvården.

Försäkringskassan har alltså ett ansvar för att uppmärksamma behovet av rehabilitering och se till att sådan kommer till stånd för den som erhåUer någon form av ersättnmg från socialförsäkringen, Däratöver har kassan ansvar för fmansiering av vissa åtgärder. Kassans ansvar för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster omfattar alla försäkrade där behov av sådana insatser finns och där insatsema inte kan bekostas av arbetsgivaren eller någon myndighet. De som i första hand omfattas av kassans rehabfliteringsansvar vid köp av tjänster är dock de personer som har en anställning.

Arbetsmarknadsmyndigheterna ansvarar för att arbetsmarknadspolitiska åtgärder ställs till förfogande för de grapper som saknar arbete. Läns­arbetsnämnderna och arbetsförmedlingarna har således ansvar för att aktiva insatser görs för att möjliggöra återgång i arbete och för arbets-förberedande åtgärder som behövs för att möjliggöra ett inträde på ar­betsmarknaden. Arbetsmarknadsmyndigheterna skall även bekosta den yrkesinrUctade rehabilitering som kan vara nödvändig.

Arbetsmarknadsverket (AMV) fmansierar med arbetsmarknadspolitiska anslag rehabiliteringsmsatser för arbetssökande som är arbetslösa, ar­betslösa som är sjukskrivna, sökande som har förtidspension eller sjiflc-bidrag och saknar anställning och anställda som berörs av strukmrför-änch-ing som leder till övertalighet, I fråga om arbetshandikappade med lönebidragsanställnmg eller anställning hos SamhaU skall AMV verka för att de får reguljära anställmngar utan lönesubventioner, Däratöver gör verket särskUda msatser för unga handikappade med sjukbidrag och förtidspension. Verket disponerar bl.a. särskilda anslag till åtgärder för dessa grapper.

Som framgått ovan har försäkringskassan redan idag ett ansvar för att samordna rehabUiteringsverksamheten i samhället och i de enskUda fallen. Försäkringskassans ifrågavarande ansvar gäller alla personer som uppbär någon form av ersättning från socialförsäkringen. Psykiatriutred­ningen har fåst uppmärksamhet vid att ansvarsgränserna inom rehabilite-rmgsområdet ändå inte alltid uppfattas som helt tydliga. Regermgen avser därför att följa hur försäkringskassomas samordningsansvar funge­rar i praktUcen. Regermgens uppföljmng kommer särskilt att ta sikte på kassomas ansvar i förhållande till psykiskt störda.

Arbetslmjen i arbetsmarknadspolitiken gäller mte minst personer med fimktionshmder. Aktiva åtgärder som syftar till rehabilitering och arbete skall således prioriteras framför passiva ersättningar som arbetslöshets­ersättning, sjukbidrag eller förtidspension. En stor del av de resurser som AMV disponerar är förbehållna personer med arbetshandikapp. Även de åtgärder som riktar sig till arbetslösa sökande generellt kom­mer arbetshandikappade tUl del. Ett krav som regeringen ställer på verket är att andelen arbetshandikappade i åtgärder skall vara betydligt större än deras andel av de arbetslösa sökandena. Ett ytterligare krav är

54

att insatserna för unga handikappade fortsätter i minst samma omfattnmg       Prop. 1993/94:218 som tidigare.

Vidare är ett krav som regermgen ställer på AMV och Samhall att minst 40 % av rekryteringen till Samhall skall avse de s.k. prioriterade grappema, d.v.s. utvecklmgsstörda, psykiskt störda och personer med mer än ett handikapp.

Yrkesimiktad rehabilitering vid arbetsmarknadsinstimt (Ami) kan er­bjudas arbetsförmedlmgens sökande. Särskilda resurser för personer med en funktionsnedsättmng som medför arbetshandikapp finns vid något mer än hälften av samtiiga Ami, För psykiskt arbetshandUcappade finns numera resurser i samtiiga län, Fömtom praktisk arbetsorientering och träning, arbetsprövning, arbetsanalys och utprovnmg av hjälpmedel erbjuds individuellt avpassade program och nätverk där samverkan med andra stöd- och behandlingsresurser - t,ex, den psykiatriska vården -kan ingå.

Medel till åtgärder för arbetshandUcappade samt till andra arbetsmark­nadspolitiska åtgärder anvisas numera utan detaljstyming och fördelas ut till arbetsförmedlingarna. Därigenom har förmedlingarna stor frfliet i fråga om medelsanvändnmgen och kan välja lämplig åtgärd i det en­skilda fallet. De särskilda resurserna vid arbetsmarknadsinstimt som riktar sig till specifika grapper funktionshindrade (Ami-S) har decentra­liserats och också kunnat etableras i fler län än tidigare.

Under budgetåren 1993/94 och 1994/95 bedrivs också försök med en ny stödform som mnebär att en stödperson bistår en funktionshmdrad arbetstagare på dennes arbetsplats under introduktion och träning för arbetet. Den funktionshindrade har reguljär avlönad anställning medan stödpersonen är anställd av en myndighet, organisation, stiftelse eller liknande som ansvarar för att avtalade arbetsuppgifter utförs. En liknan­de försöksverksamhet kommer också att bedrivas av SamhaU, Psykiatri­utredningen bedömer att denna typ av stöd är av särskilt intresse för psykiskt störda.

1 Arbetsmarknadsdepartementets bilaga till 1994 års budgetproposition föreslår regeringen att skyddat arbete hos offentliga arbetsgivare (OSA) även skall kunna avse personkretsen i LSS samt andra personer med psykiskt betmgade handikapp. Den sistnämnda grappen bör definieras och avgränsas på samma sätt som skett för psykiskt handflcappade i överenskommelser mellan AMS och Samhall om rekrytering av priorite­rade grapper. Stödformen är nu riktad enbart till grappen socialmedi­cinskt arbetshandUcappade.

Vidare får AMS använda medel under anslaget till Särskilda åtgärder för arbetshandikappade till försök med särskilt anordnad sysselsättning för personer med svårare funktionshinder. 1 stället för att lönebidrag länmas för arbetshandikappade bör bidrag kunna lämnas till en anord-nare av arbete med för handikappade särskilt anpassade arbetsuppgifter. Bidraget får dock inte överstiga vad som skulle ha utgått som lönebidrag för dem som sysselsätts i verksamheten.

Flera försäkringskassor har byggt upp nätverk med olika företag och arbetsgivare, s.k. arbetsgivarringar. Genom ett bra samarbete mellan

55

försäkrmgskassan, arbetsmarknadsmyndigheterna och arbetsgivarna ökar möjlighetema att fmna arbete för personer med funktionshinder.

Försäkringskassan kan köpa arbetslivsimiktade rehabiliteringstjänster till alla försäkrade som har behov av sådana insatser och där insatserna inte bekostas av arbetsgivaren eller någon myndighet. Det gäller tjänster dels för utredning av fömtsättningama för rehabilitering, dels för de direkta åtgärder som syftar till att underlätta återgång till arbete. Försäk-rmgskassoma har budgetåret 1991/92 erhållit 500 miljoner kr för köp av sådana tjänster. För budgetåren 1992/93 och 1993/94 har försäkrings­kassoma erhållit 700 miljoner kr för vartdera budgetåret. Köp har gjorts för nära 21 000 personer. Köpen har i stor utsträckning avsett personer med fysiska funktionshinder och då främst personer med besvär från rörelseorganen. Psykiatriutredningen konstaterar att endast 5 % av med­len har använts till köp av rehabiliteringstjänster för personer med psy­kiska funktionshmder. Under budgetåret 1992/93 var 180 miljoner kr av de avsatta medlen för köp av tjänster outnyttjade. Samtidigt minskade antalet fall med diagnosen besvär från rörelseorganen.

Genom att försäkringskassoma kan köpa arbetslivsimiktade rehabilite-rmgstjänster har de fått ökade möjligheter att utveckla rehabiliteringen mom sina respektive områden. Regermgen anser det angeläget att psy­kiskt störda i större utsträckmng än idag får del av de medel som finns avsatta för köp av rehabilitermgstjänster. Regeringen avser att noga följa hur försäkringskassornas samordnmgsansvar fungerar i praktiken och att låta utvärdera resultaten av övriga ansvariga rehabiliterings­organs arbete för att åstadkomma en bättre simation för psykiskt störda. Vi kommer mom ramen för detta arbete att ge RFV och AMS i uppdrag att analysera i vilken omfattning psykiskt störda har fått del av rehabili­teringsinsatser i förhållande tfll ancka grapper. RFV och AMS skall även redovisa sina erfarenheter av de olika rehabiliteringsinsatser som genomförts för de psykiskt störda.

8.3 Särskild ersättning till landstingen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser

Prop. 1993/94:218

Regeringens bedömning: Särskilda medel har överförts från sjukför­säkringen till landstingen och de landstingsfria kommunema för att öka deras rehabfliterings- och behandlingsinsatser. Användningen av medlen skall i första hand mrUctas mot sådana åtgärder som kan innebära att människor snabbare återförs till arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt. Regeringen har för avsikt att särskilt uppmärksam­ma de psykiskt stördas behov av rehabilitermgs- och behandlingsin­satser vid de kommande överläggningarna med landstingsförbundet.

Psykiatriutredningen: Genom att bygga ut den särskilda ersättningen till sjukvårdshuvudmännen med särskild imiktning mot den psykiatriska

56

vården ges bättre föratsättnmgar för att psykiskt störda får behovet av       Prop. 1993/94:218 medicmsk rehabilitering tillgodosett.

Remissinstanserna: I stort sett är remissmstansema positiva till utred­ningens förslag att ge försäkringskassorna ökade möjligheter att köpa psykiatrisk rehabilitering. Malmöhus läns landsting anser att nuvarande särskilda medel genom sin "ettåriga" konstraktion hittUls inneburit att de projekt prioriterats som gett snabba resultat. De psykiskt störda kräver ofta fleråriga insatser innan några resultat kan uppvisas och denna grapp har därför kommit i skymundan. Det är därför enligt landstmget ange­läget att den föreslagna ökningen är av mer långsUctig karaktär. Lands­tmgsförbundet tillstyrker förslaget och framhåller likaså att rehabilite­ringsmsatser för psykiskt sjuka ofta kräver mer långsiktiga lösnmgar.

Skälen för regeringens bedömning: Sedan den särskilda ersättningen för rehabUiterings- och behandlmgsinsatser mfördes 1991 har satsningar i huvudsak gjorts inom den somatiska vården. Det är nu därför ange­läget med satsningar även inom den psykiatriska vården,

1 syfte att förstärka hälso- och sjukvårdens kapacitet vad gäller resur­ser för rehabilitermg och medicinsk behandling har fr,o,m, år 1991 avsatts särskilda medel från sjukförsäkringen till landstingen och de landstmgsfria kommunerna, Försäkringskassoma och sjukvårdshuvud­männen skall träffa överenskommelser om hur medlen som tillskjutits från försäkrmgen skall kunna bidra till åtgärder som syftar till att snabbare återföra mäimiskor till arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt.

Utbetalningama från socialförsäkringen skall reduceras med ett belopp vilket motsvarar minst storleken av de särskilda medel som lämnas. Medlen uppgick för år 1991 till 400 miljoner kr, 1992 och 1993 till 480 miljoner kr och för år 1994 till 510 miljoner kr. Riksförsäkrmgsverket och Landstingsförbimdet anser att ersättningsformen har haft stor be­tydelse utöver den som direkt kan mätas eller uppskattas i ekonomiska termer. Som exempel kan nämnas att samarbetet mellan landstingen samt de landstmgsfria konununema och försäkringskassoma har utveck­lats och fördjupats samt att livskvaliteten ökat för de patienter som fått tillgång till snabbare och bättre hjälp genom dessa resurser.

Av Riksförsäkrmgsverkets redovisning för år 1992 framgår att över hälften av resursema använts för insatser till människor som har besvär i rörelseorganen. Människor med psykisk ohälsa har dock uppmärksam­mats i större utsträcknmg under 1992 än under 1991. Av de särskilda medel som fördelats i Stockholms län har ca 41 % avsatts för projekt inom området psykisk ohälsa. I Kopparbergs län har 19 % av resurserna använts till projekt som avser psykisk ohälsa och i Värmlands län 15 %. Totalt i landet har 12 % av medlen använts inom området psykisk ohälsa. Även om människor med psykisk ohälsa har uppmärksammats i större utsträckning under 1992 så är användningen av rehabiliterings­resurserna för grappen psykiskt störda av begränsad omfattning och ojämnt fördelad över landet.

I kommande överläggningar med Landstingsförbundet har regeringen för avsUct att särskilt uppmärksamma de psykiskt stördas behov av reha­bUiterings- och behandlmgsinsatser.

57

8.4 Psykiatriutredningens förslag om rehabiliteringsbidrag        Prop. 1993/94:218

Regeringens bedömning: Utformnmgen av regler för sjukbidrag och förtidspension bör beredas vidare.

Psykiatriutredningen: Psykiatriutrednmgen konstaterar att aUt fler unga mäimiskor beviljas förtidspension. För att bryta denna utveckling bör ett nytt bidrag, ett s.k. rehabiliteringsbidrag, införas i socialförsäk­ringen. Det nya bidraget skall vara ett altemativ tfll sjukbidrag och förtidspension och utges med samma belopp som utgår enligt dessa försäkringsformer. Vidare bör det för dem som kommer att uppbära rehabfliteringsbidraget mföras ett särskflt bidrag för de kostnader som kan uppstå när de deltar i rehabilitering. Bidraget bör ges i första hand till deltagare i någon form av arbetslivsimiktad rehabUitering oavsett vilken inrUrtnmg den har. Det skall kunna utges till alla försäkrade och utgöra ett förstahandsbidrag för unga med funktionshinder som inte uppbär sjukpenning eller rehabiliteringspenning. Vidare föreslås att sjukbidrag eller förtidspension inte annat än i undantagsfall skall beviljas personer som är yngre än 35 år.

Remissinstanserna: Flera remissmstanser, framför allt olika myndig­heter, har avvisat förslaget om ett rehabiliteringsbidrag. Andra är mer positivt inställda till utrednmgens förslag. Flera remissinstanser fram­håller dock att den föreslagna 35-årsgränsen inte skall fixeras alltför hårt. Riksförsäkrmgsverket avstyrker införandet av en ny ersättnings­form och framhåller att den nya ersättningen inte innebär någon reell förändring i jämförelse med sjukbidrag och förtidspension. Verket för­ordar i stället att en särskild utredning tillsätts för att snabbt utarbeta ett förslag till ett nytt ersättnmgssystem för ungdomar med funktionshinder. Socialstyrelsen ser positivt på ett rehabflitermgsbidrag. Inte minst har det enligt styrelsen en psykologisk betydelse för såväl mottagaren som för den som administrerar bidraget, AMS anser att förslaget bör utredas ytterligare och framhåller att försäkringskassomas nuvarande policy, innebärande att rehabiliteringen skall vara genomförd inom ett år, utgör ett hinder för en framgångsrUc rehabilitering av de psykiskt störda, Försäkringsöverdomstolen stäUer sig tveksam till förslaget. Domstolen önskar i stället att försäkringskassorna intensifierar sina rehabiliterings­insatser för försäkrade som uppbär sjukbidrag. Skulle ett rehabiliterings­bidrag mföras kan det enligt domstolen inte uteslutas att bidraget också måste inkludera andra försäkrade än sådana som är arbetsoförmögna p,g,a, psykisk sjukdom eller psykisk stöming,

RSMH anser att försäkringskassoma skall beakta möjligheten att om­vandla sjukbidrag och förtidspension till lönebidrag för arbetshandi­kappade.

Skälen för regeringens bedömning: Psykiatriutredningens kartiägg-nmg visar att psykiskt störda utgör en dominerande grapp bland dem som erhåller förtidspension eller sjukbidrag under den period av livet

58

när personligheten formas. Utredningen pekar vidare på att förtidspen-       Prop, 1993/94:218 sion och sjukbidrag inte sällan beviljas unga människor med endast neurosdiagnoser som grand, Utrediungen framhåller att denna tillämp­nmg av reglema om förtidspension knappast kan vara i överensstämmel­se med det långsiktiga målet om rehabilitering av psykiskt störda.

Rätten till förtidspension tillkommer en försäkrad mellan 16 och 64 år om arbetsoförmågan på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan är nedsatt med mmst en fjärdedel och om nedsätmingen kan anses varaktig. Bedöms nedsätt-itingen mte som varaktig men dock bestående under avsevärd tid, har den försäkrade rätt till sjukbidrag som utges på samma nivå som förtids­pension.

Sjukbidrag kan utges under tid som rehabilitering pågår. Innan förtids­pension utges skall rehabilitermgsmöjlighetema vara uttömda. Förtids­pension eller sjukbidrag utges från folkpensionen och den allmänna tUläggspensionen.

Grundmotivet för systemet med förtidspension är att den som fått sin arbetsförmåga allvarligt och varaktigt nedsatt skall ha en rimlig försörj­mng utan att vara beroende av vare sig behovsprövade socialbidrag eller famUjemedlemmars inkomster.

Grappen förtidspensionärer består av många olika kategorier männi­skor. Grappen inkluderar personer som redan från födelsen är allvarligt handflcappade. Vidare fmns det personer som i slutet av sm förvärvs­aktiva tid tvingas lämna arbetsmarknaden till följd av nedsatt arbetsför­måga. En tredje grapp är de personer som på grund av olika funktions­hinder eller av andra skäl beviljas förtidspension redan i mycket unga år.

Under senare år har det skett en kraftig ökning av antalet förtidspen­sionärer. För närvarande uppbär ca 400 000 personer förtidspension. Det finns också en tendens att allt fler unga människor blir förtidspen­sionerade. Utvecklingen mot att allt fler unga beviljas förtidspension är oacceptabel. Det är av utomordentiig vUct att ansvariga organ verkligen använder tillgängliga resurser för rehabilitering på ett sådant sätt att förtidspensionermg av ungdomar med fysiska eller psykiska handikapp undviks.

I Pensionsarbetsgrappens nyligen avlämnade betänkande Reformerat pensionssystem (SOU 1994:20) föreslås ett nytt system för den allmänna pensioneringen, vilket bl.a. innebär att förtidspensioneringen bör separe­ras från ålderspensionermgen. Frågan om förtidspensioneringens fram­tida ställnmg avses utredas i särskild ordning.

För närvarande pågår vidare inom regeringskansliet ett arbete med syfte att bereda förslag till åtgärder för att bryta den stigande trenden inom förtidspensionermgen. Den pågående Sjuk- och arbetsskadebered­ningen har enligt sina direktiv (dir 1993:44) att pröva bl.a. om förtids­pensioneringen bör sammanföras med sjukförsäkrmgen eller om den bör vara en självständig försäkringsgren. Mot bakgrand av det pågående arbetet med ett reformerat pensionssystem, berectaingen av förtidspen-sionsfrågoma inom regeringskansliet samt Sjuk- och arbetsskadebered-

59

nmgens arbete fmner regermgen att några förändrmgar i reglema   för       Prop, 1993/94:218 sjukbidrag- och förtidspension inte bör genomföras nu utan bör över­vägas vidare inom ramen för det samlade beredningsarbetet på området.

9 Rehabilitering av tortyrskadade flyktingar 

9.1    Bakgrund

Socialutskottets behandling av frågan

Rehabilitermg av tortyrskadade flyktingar har behandlats av riksdagen vid ett flertal tfllfallen. Socialutskottet erinrade i sitt betänkande om hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser (bet. l985/86:SoU15) att alla mvånare i Sverige - oberoende av språk, kulmr och religion - har rätt till vård på lflca vfllkor. Det är sjukvårdshuvudmännen som har ansvar för vården i de landstmgskommuner där flyktmgar vistas.

Socialutskottet återkom i sitt betänkande 1986/87 :SoU27 till frågan om krigsskadade och torterade flyktmgar och gav därvid uttryck för samma prmcipiefla mställning som tidigare. Utskottet var vid detta tillfälle mte berett att förorda någon åtgärd från rUcsdagens sida. Regermgen och Statens invandrarverk fömtsättes dock följa utvecklingen och ta er­forderliga initiativ.

I Socialutskottets betänkande 1987/88:SoU22 behandlades motioner om ett särskilt centram för rehabilitering av tortyroffer. Utskottet ermra-de om sma tidigare bedömnmgar om sjukvårdshuvudmännens ansvar för den vård som krävdes men framhöll även vikten av att erforderlig kom­petens och tillräckliga resurser avsätts för dessa speciella behov. Vidare framhölls att vården skall vara tillgänglig där flyktingarna vistas.

Socialutskottet återkom till frågan i sitt betänkande 1988/89:SoU 15. Utskottet ansåg att det är rimligt att staten övergångsvis bidrar till upp­byggnaden av särskilda stödverksamheter för flyktmgar och invandrare med svåra fysiska och psykiska men. Vidare ansåg utskottet att rege­rmgen bör överväga hur staten kan stödja en uppbyggnad av sådana verksamheter i landstingens eller frivflligorganisationemas regi. Riks­dagen biföll utskottets hemställan och regeringen överlämnade seder­mera frågan till Psykiatriutredningen.

Psykiatriutredningen överlämnade i febraari 1993 betänkandet Statiigt stöd till rehabilitermg av tortyrskadade flyktmgar m.fl. (SOU 1993:4) till regeringen. Betänkandet har remissbehandlats.

60

Invandringen tiU Sverige

Prop. 1993/94:218

Invandrmgen till Sverige under 1960- och början av 1970-talen utgjordes till dominerande del av arbetskrafts- och anhörigmvandring. Sverige bedrev tidvis en aktiv rekrytering i vissa länder. De personer som kom till Sverige var oftast i arbetsför ålder, många hade utbildnmg och en kulmrell bakgmnd som i stort sett motsvarade svenska förhållanden.

Under 1970-talet började det i större utsträcknmg komma personer som inte primärt var arbetskraftsinvandrare utan politiska flyktingar. Många av dessa människor hade i sina hemländer varit utsatta för politisk förföljelse cx;h tortyr.

En stor del av de flyktmgar som sökt sig tUl Sverige sedan 1980-talet har kommU från områden med krigstillstånd eller politisk mstabilitet. Många av dem har varit utsatta för tortyr och förföljelse eller har på annat sätt utsatts för svåra trauma. Det är av namrliga skäl svårt art få en klar bild av omfattningen av dessa skador. I flera undersökningar har det dock bedömts att en mte obetydlig del av de flyktmgar som finns i Sverige utsatts för tortyr.

Flyktingsituationen i världen

Det fmns idag drygt 18 miljoner flyktingar som har tvmgats lämna sma henfländer, vilket är det största antalet någonsm. Tfll detta skall läggas ca 2,5 miljoner palestinier som sedan lång tid tillbaka lever i flyktmg-läger. Uppskattningsvis är ett lika stort antal mänmskor på flykt inom sitt lands gränser på grand av bl.a. inbördeskrig och svält, s.k. intem-flyktingar.

1 ett globalt perspektiv är flyktingarna ojämnt fördelade. Det gäller mte enbart om man ser på befolkningsstorleken för de olflca världsdelarna utan framför allt om man ser tUl de ekonomiska möjlighetema att ta hand om och sörja för en flyktingpopulation. Speciellt Afrika har en stor flyktmgbörda. Bland enskilda länder är det framförallt Iran och Pakistan som hyser stora grapper flyktmgar, men även flera små länder i Afrika har relativt många flyktingar. Inbördeskriget i f.d. Jugoslavien har inneburit bl.a. att fyra miljoner människor har tvingats lämna sma hem på flykt undan striderna.

Det kan dock konstateras att man på flera håll i världen har kunnat se en positiv utvecklmg på flyktmgproblemen och att människor kunnat återvända till sina hemländer.

Enligt alla bedömningar kommer antalet personer som söker sig till Europa - och därigenom också till Sverige - att vara fortsatt högt under en avsevärd tid framöver. Många av dessa mänmskor kan förmodas ha flytt från tortyr och annan förföljelse.

61

Konsekvenser av tortyr

Prop, 1993/94:218

Avsikten att utsätta människor för tortyr uppges vanligen vara att få in­formation eUer erkännanden. Det har dock visat sig att det primära syftet mycket ofta är att systematiskt bryta ner individen psykiskt och fysiskt. Den information och de bekännelser som framtvingats vid tortyr används ofta för att försätta den torterade i svåra och omöjliga valsimationer. Många mäimiskor avlider under tortyr trots att målet oftast inte är att döda utan att få honom eller henne att överleva som offer. Man vill på detta sätt skapa rädsla och passivitet i omgivningen.

Systematisk tortyr används för att bryta ner individens identitet och personlighet. Avsikten är att framkalla känslor av skam och skuld och att ta ifrån de utsatta människorna deras självkänsla och självrespekt. Tortyren har även en s,k, smittoeffekt eftersom mte bara den torterade drabbas utan även dennes familj, släkt, vänner och arbetskamrater. Dessa känner skräck, uppgivenhet och passivitet och väljer kanske att gå i landsflykt.

I en rapport från Rehabiliteringscentret för tortyroffer (RCT) i Köpenhamn anförs att tortyren har blivit allt mer utsmderad genom tillgång till medicinska kunskaper. Detta har fått till följd att det blir allt svårare att fmna yttre tecken på våld och att bevisa att tortyr har ägt ram. Psykologiska metoder används allt oftare i kombination med fysiska metoder.

De följdverkningar som uppkommer efter tortyren är t.ex. smärtor från sår, stora blödnmgar, blåmärken, avryckta naglar, utslagna tänder, frakmrer och blödningar från underlivet. I fängelserna vårdas de torterades skador i mycket begränsad omfattning. Den behandlmg som ges syftar ofta till att möjliggöra fortsatt tortyr.

Skadoma som uppstår vid tortyr ger i många fall upphov till kronisk smärta och nedsatt funktionsförmåga. Vid en undersöknmg vid RCT i Köpenhamn framkom att drygt en tredjedel av patientema led av huvudvärk samt mag- och tarmbesvär. En femtedel hade ledsmärtor, besvär med hjärta och lungor samt svårigheter att gå. Andra besvär som ofta förekommer är yrsel, synsvårigheter och nedsatt hörsel.

Interrmtionella åtaganden

År 1948 beslutade Förenta nationerna om ett avståndstagande från tortyr. Detta dokumenterades i FN-deklarationen om de mänskliga rättighetema. Bakgranden till det tydliga avståndstagandet var de massavrättningar och den tortyr som inträffade under andra världskriget. Sedan FN-deklaratio­nen antogs har det dock funnits behov av att göra förtydliganden och klarlägganden samt att uppmana medlemsländer att aktivt verka för att tortyr bekämpas.

1 den interaationella rätten finns ett omskränkt förbud mot tortyr. 1 en översUct över 136 länders grandlagar befanns 112 länder ha ett grundlags­fäst förbud mot tortyr. Detta kan jämföras med den verklighet som råder nämligen att tortyr förekommer i 90 av FN:s drygt 170 medlemsstater,

62

År 1984 antog FN en särskild konvention mot tortyr, 1 denna konvention Prop, 1993/94:218 slås fast att varje land har skyldighet att hjälpa människor som varit utsatta för tortyr. Vidare skall inte bara sjukvårdspersonal utan alla i offentiig tjänst som i sitt arbete kan komma i kontakt med människor som varit utsatta för tortyr ges kunskaper om hur man kan hjälpa tortyroffer. 1 konventionen slås dessutom fast att en nation på begäran är skyldig att lagfora torterare och krigsförbrytare eller utlänma dem till sma hemlän­der.

Världshälsoorganisationen (WHO) har år 1984 antagit en konvention mot tortyr. Tortyr innebär enligt WHO ett latent hot mot människor i många länder och kan ses som ett världshälsoproblem.

År 1950 tillkom Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande frUietema. I konventionen fastslogs att ingen får utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling. Vidare har en europeisk konvention om förebyggande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandlmg eller bestraffning antagits. Konventionen trädde i kraft den 1 febraari 1989 och har ratificerats av bl.a. Sverige. Syftet med denna konvention är att skapa ett system av preventiv karaktär. Europarådet gör - med stöd av denna konvention - undersökmngar av hur frUietsberövade personer behandlas i olika länder.

Flera professionella intresseorganisationer har antagit deklarationer mot tortyr, t.ex. World Medical Association (WMA) i Tokyodeklarationen år 1975. WMA fastställde år 1989 att hälso- och sjukvårdspersonal mte får medverka vid tortyr. Andra professionella orgamsationer har gjort lUcnande deklarationer.

Verksamheter i Sverige

I Sverige finns det en mängd verksamheter vars syfte är att ge stöd och hjälp till flyktmgar och asylsökande som har utsatts för tortyr och andra trauma. Sådana verksamheter drivs bl.a. av landstingen men också av olika organisationer. Nästan samtliga landstmg har någon form av specialenhet för att ta hand om patienter som har upplevt traumatiska händelser. Vidare har Svenska Röda korset flera verksamheter som arbetar med flyktmgar och asylsökande som har utsatts för tortyr och andra trauma.

Dessutom finns det religiösa och humamtära organisationer som gör vflctiga insatser för att hjälpa flyktmgar. Rädda Bamen har verksamheter med tyngdpunkten lagd på de krigsdrabbade bamens situation och med utgångspunkt i FN-konventionen om bams rättigheter.

Amnesty International svarar för en omfattande informationsverksamhet och arbetar ofta i samråd med andra frivilligorganisationer. Amnesty Intemational har också ett globalt dokumentationsarbete som bedrivs för att spåra och bevisa tortyr och annan förföljelse och kränkningar av de mänskliga rättighetema.

Många kyrkliga organisationer bidrar med ett omfattande frivilligarbete för att stödja och hjälpa flyktingar och asylsökande. Svenska kyrkan,

63

frUcyrkliga organisationer,   katolska kyrkan m.fl. arbetar med stöd till       Prop. 1993/94:218 flyktingar. Flyktingamas simation skulle vara betydligt sämre utan dessa frivilliga insatser. Vidare kan nämnas att flyktmgamas egna orgamsa­tioner gör viktiga insatser på området.

Psykiatriutredningens iakttagelser

I Psykiatriutrednmgens betänkande Statligt stöd till rehabUitering av tortyrskadade flyktingar m.fl. (SOU 1993:4) anges att det fums vissa brister i den vård som ges till asylsökande. Om någon som vistas mom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, skall landstinget enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) erbjuda sådan hälso- och sjukvård. Detta iimebär att asylsökande skall erbjudas akut hälso- och sjukvård. I propositionen om mottagande av asylsökande m.m. (prop. 1993/94:94) har regeringen föreslagit att asylsökande bara i prmcip bör få tillgång till samma hälso- och sjukvård som de bam som är bosatta i Sverige. Riksdagen har i mars 1994 beslutat enligt förslagen (bet. 1993/94:SfUll, rskr. 1993/94:188).

Psykiatriutrednmgen framhåller att vården inte sällan präglas av tUlfälliga lösningar och att det saknas planering och optimering av msatser och resurser. Trots detta ges det på många håll en bra vård till asylsökande

Små orter i landet med relativt stora flyktingförläggnmgar har enligt Psykiatriutrednmgen mte tillgång till den expertis och kompetens som behövs för att hantera de asylsökandes problem av tortyrskador och andra traumatiseringar. Motsvarande avsaknad av expertis och kompetens fmns också på många orter i landet som tar emot flyktingar som beviljats uppehållstillstånd. Enligt utredmngen medför detta problem när det gäller att tillhandahålla vård och stöd till flyktingar med tortyrskador.

Den kunskap som finns i dag om skador från tortyr och andra traumatiska händelser visar på att tidig upptäckt och behandlmg förbättrar föratsätmmgama för framgångsrik behandling, anpassning och integra­tion. Det fmns en risk för att lång väntan, obearbetade problem och omflyttnmgar mellan olflca förläggnmgar förstärker och manifesterar problemen.

Enligt Psykiatriutrednmgen sker i dag undervisnmg om tortyr och andra trauma, organiserat våld och dess konsekvenser i huvudsak genom frivilligorganisationer. Dessa verksamheter är dock mte i sig tillräckliga för att ge tortyrskadade och andra personer som blivit utsatta för trauma tillräckligt stöd. Det saknas i vissa fall bl.a. utbildnmg i strukturerad form inom hälso- och sjukvården.

Bristen på kunskaper och erfarenheter inom hälso- och sjukvården medför att personalen inte alltid kan ge det stöd som erfordras. Det fmns risk för att patientema av detta skäl somatiserar sin ångest och uppvisar symtom som inte direkt kan härledas till orsaken. På grand av bristen på kunskap och erfarenhet kan sjukvårdspersonalen i vissa fall tolka symtomen som kroppsliga sjukdomar.

64

Denna somatisering av tortyrskadoma kan leda till en ökad medikalise- Prop, 1993/94:218 rmg och konsumtion av lugnande och ångestdämpande mediciner. Det har också framkommit att många personer i flyktingförläggnmgar och slussar i stor utsträckning förskrivs lugnande mediciner för sin oro. Detta kan vara direkt skadligt för tortyrskadade och medföra beroende som kan leda till en förstärkning av mdividens problem. Vidare är det otfllfredsställan-de för sjukvårdspersonalen om de upplever att de mte kan ge erforderlig hjälp. Detta kan leda till onödiga kostnader, meffektivitet och dåliga behandlingsresultat.

Det fmns enligt Psykiatriutrednmgen även brist på forsknmg och utvecklmgsarbete inom detta område. Bristen på organiserad dokumenta­tion av konsekvensema av tortyr, trauma och våld medför att man inte kan återföra och värdera om behandlingen är effektiv. Det blir således svårt att bedöma viUca åtgärder som är lämpliga om det saknas tfllräckUga kunskaper.

Utredningen anser vidare att det saknas mformationshantermgssystem och ett epidemiologiskt kunnande som gör det möjligt att samla erfaren­heter samt att utvärdera verksamheter. Det saknas också ett utvecklat och systematiserat intemationellt samarbete beträffande de torterades simation. Det samarbete som sker bedrivs av enskilda mtresserade medarbetare i sådana organ som arbetar med torterade.

Samordningen mellan stat, kommun och landsting när det gäller tortyrskadade uppvisar enligt utredningen vissa brister. Det gäller t.ex. bristande samordning mellan olflca behandlmgsverksamheter samt osäkerhet om vilka mål och medel som är akmella. Många av de tortyrmetoder som används idag föratsätter medverkan av medicinskt utbildade personer. Att medicinsk personal medverkar vid tortyr är olagligt och helt emot de läkaretiska reglema. Det är därför angeläget att utveckla strategier för hur man skall hjälpa medicmsk personal att vägra medverka vid tortyr.

Psykiatriutredmngen konstaterar att preventionen mot tortyr hittflls mte har uppmärksammats särskilt mycket. Det har varit svårt att få besluts­fattare att upprätta strategier för att motverka tortyr.

Vidare anser utrednmgen att det finns brister i samordningen när det gäller mtemationeU samverkan. Det samarbete som bedrivs sker ofta på enskilda personers eller orgamsationers imtiativ.

Psykiatriutredningen uppskattar att antalet torterade bland de flyktmgar som kommer till Sverige är större än vad man tidigare trott. Endast en mmdre del av dessa flyktingar får enligt Psykiatriutredmngen hjälp med det fysiska och psykiska lidande tortyren fört med sig.

65

5 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 218

9.2 Förstärkt statligt stöd

Prop, 1993/94:218

Regeringens förslag: I syfte att förbättra rehabUitermgen av tor­tyrskadade flyktingar skall 50 miljoner kronor anvisas under budget­året 1994/95, En särskild arbetsgrapp mom Socialdepartementet skall tfllsättas för att närmare överväga hur dessa medel skall användas och fördelas.

Psykiatriutredningens förslag: Utredmngen föreslår att det statliga stödet främst skall mrflctas på stöd tfll intemationellt preventivt och kontaktskapande arbete som gäller tortyr, trauma och orgaiuserat våld. Målen för den statiiga verksamheten bör avse information och kunskaps­spridning om skadeverknmgar av tortyr, forsknmg om tortyr och organiserat våld, utvecklmg av rehabiliteringsprogram samt arbete med att förhmdra tortyr i de länder där den förekommer. Ett särskflt instimt med dessa uppgifter bör mrättas. Instimtet bör verka för att målen för den statiiga verksamheten uppnås. Instimtets verksamhet skall dels inriktas på forskning och utbildning, dels på intemationellt förebyggande arbete mot tortyr och annat organiserat våld. Den statiiga verksamheten bör enligt utredningen fmansieras av den del av biståndsanslaget som går tfll länder där tortyr förekommer.

Remissinstanserna: En stor del av de remissinstanser som har yttrat sig över delbetänkandet anser att åtgärder behöver vidtas för att rehabilite­ringen av tortyrskadade flyktmgar skall förbättras. Många uistanser är också positiva till att ett särskilt instimt bildas för att hålla samman verksamheten på nationell mvå. Statens mvandrarverk (SIV) ser positivt på förslaget att staten skall ta ett övergripande ansvar för rehabilitering av torterade och traumatiserade flyktmgar och andra invandrare genom att mrätta ett uistimt mot tortyr och organiserat våld. Svenska Röda korset (SRK) samtycker i sitt yttrande till att det statiiga stödet mrflctas på stöd till forskning, utvecklmg, utbildmng och information samt stöd tfll mtemationellt preventivt och kontaktskapande arbete vad gäller tortyr trauma och organiserat våld. SRK samtycker även till att ett instimt inrättas. Socialstyrelsen framhåller i sitt yttrande de förslag som har direkt anknytning tfll hälso- och sjukvården nänfligen förslag om spridning av kunskap och information samt utveckling av väl fungerande rehabilitermgsprogram. Socialstyrelsen delar utredningens uppfattning att det är mycket angeläget att hälso- och sjukvårdspersonalen får tillräcklig utbfldning.

Det fmns remissmstanser som ställer sig tveksamma till utredmngens förslag om fmansiermg av de statiiga insatsema. Styrelsen för internatio­nell utveckling (SIDA) avvisar förslaget om att det föreslagna instimtet och dess verksamhet skulle fmansieras genom biståndsanslaget i statsbudgeten. Enligt SIDA:s uppfattning handlar utredningen om svensk psykiatri och dess möjligheter att möta behov hos flyktingar och mvandrare som kommer till Sverige. Ansvaret för svenskt flyktmgmottag-

66

ande vilar på Kulmrdepartementet och SIV. Även SIV är tveksamt till       Prop. 1993/94:218 utrednmgens förslag till finansiermg.

Skälen för regeringens förslag: Av Psykiatriutredningens problem­genomgång framgår att det fmns brister när det gäller vård och stöd till tortyrskadade flyktingar. Regeringen delar i huvudsak Psykiatriutred­ningens slutsatser beträffande brister i dagens system även om flera verksamheter har byggts upp under de senaste åren. Vi anser därför att det är angeläget att åtgärder vidtas som förbättrar samhällets vård och stöd till de tortyrskadade.

Regermgen anser att det i första hand bör vidtas åtgärder som på olUca sätt förstärker vårdgivamas insatser så att flyktmgar och invandrare med svåra fysiska och psykiska skador förorsakade av tortyr kan ges adekvat vård och stöd. Vi vill i detta sammanhang framhålla utbildningens centrala betydelse. Det är enligt vår mening viktigt att personal inom t.ex. hälso- och sjukvård och socialtjänst har erforderliga kunskaper om hur människor med tortyrskador skall bemötas och behandlas. Regermgen vUl även framhålla vikten av att hälso- och sjukvård och socialtjänst erhåller tillräckligt metodstöd i sitt arbete med mäimiskor med skador förorsakade av tortyr och organiserat våld. Det är därvid viktigt att diagnostUc och tidig behandlmg kan ske i önskvärd utsträcknmg.

Forskning, metodutveckling och kunskapsspridning har inte utvecklats tillräckligt. Dessutom saknas utvärdermgar och uppföljmngar av olika behandlmgsmetoder. Vi anser att det är angeläget att det vidtas åtgärder för att stimulera, sammanställa och sprida forskning på området, att utveckla behandlingsmetoder och stimulera kvalitetssäkrmgsarbetet. Det är också väsentiigt att intemationella erfarenheter om tortyr och organiserat våld tas till vara.

Sverige har enligt bl.a. FN-konventionen åtagit sig att verka för att förhmdra uppkomsten av tortyr och annan kränkande och förnedrande behandlmg. I åtagandet mgår även att ge flyktmgar som varit utsatta för tortyr och andra traumata hjälp, stöd och behandling samt att bidra till art kunskaper om förekomst av tortyr och dess konsekvenser sprids. Vidare mgår att verka för att det ordnas utbildmng till berörd personal. Sverige har även ratificerat FN:s barnkonvention som ställer krav på att adekvata åtgärder rUrtas till traumatiserade bam.

Mot bakgrund av de redovisade bristema och de åtaganden som Sverige har enligt de ovan nämnda konventionerna m.m. är det enligt regermgens menmg angeläget att åtgärder vidtas för att förbättra rehabilitermgen av tortyrskadade flyktmgar. Vi föreslår därför att ett statligt stöd om 50 miljoner kronor avsätts under budgetåret 1994/95 för att stimulera insatsema inom detta område. En särskild arbetsgrapp inom Socialdepar­tementet med representanter för berörda intressenter bör tillsättas för att närmare överväga hur dessa medel bör användas och fördelas.

67

10 Vård och stöd till psykiskt störda barn och ungdomar

Prop. 1993/94:218

Regeringens bedömning: En utredning bör tillsättas med uppgift att utifrån en kartläggning av psykiskt störda bams och ungdomars simation lämna förslag till nödvändiga åtgärder. Utredningen bör främst pröva hur samarbetet mellan socialtjänsten, inklusive de särskilda ungdomshemmen (§12-hemmen), och hälso- och sjukvården kan förbättras och om så bedöms lämpligt föreslå förändringar vad gäller ansvarsfördelnmgen.

Skälen för regeringens bedömning: I tilläggsdirektiven (dir 1990:71) tfll Psykiatriutredningen anges bl.a. att uppdraget främst skall inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd och vård till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta till att förbättra de psykiskt stördas livssimation och öka deras möjlighet till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. Av direktiven framgår vidare att utrednmgen skall göra vissa överväganden utifrån kartläggnmg och analyser avseende psykiskt störda bam, ungdomar och vuxna.

1 en skrivelse från Psykiatriutredningen som inkom till Socialdeparte­mentet i september 1991 meddelade utrednmgen att den av resursskäl inte kunde genomföra den del av uppdraget som avser psykiskt störda barn och ungdomar.

Regermgen beslutade i maj 1992 bl.a. att Psykiatriutrednmgen mte i särskild ordning skulle kartlägga och analysera psykiskt störda bams och ungdomars simation. Kommittén skulle dock i sina överväganden beakta organisatoriska och fmansiella föratsättnmgar för vård och stöd till psykiskt störda bam och ungdomar (dir. 1992:67).

Psykiskt störda bam och ungdomars behov av stöd och vård

Målet med samhällets insatser rUctade till psykiskt störda bam och ungdomar är att utifrån en helhetssyn tillfredställa vård- och omsorgsbe­hoven.

Bam- och mödrahälsovården är ett stöd för alla familjer men har en särskild roll när det gäller barn med särskilda behov och deras familjer. Förtroendet för bam- och mödrahälsovården är i allmänhet mycket stort. Undersökningar visar också att bamhälsovården når i stort sett alla bara vilket bidrar till att problem av såväl medicinsk som social karaktär kan upptäckas tidigt. Vad gäller allvarligare psykiska stömmgar har bam­hälsovården begränsade möjligheter att tillhandahålla de särskilda insatser som kan ges inom ramen för socialtjänsten eller barn- och ungdoms-psykiatrm och remitterar därför vidare till dessa instanser.

Alla eller åtminstone de allra flesta barn kommer i kontakt med bamomsorgen och skolan. Det är därför viktigt att mari även här har en

68

god kännedom om psykiska störmngar vUket kan möjliggöra en tidig       Prop. 1993/94:218

upptäckt så att vård och behandling kan sättas m på ett tidigt stadium i

sjukdomsförloppet.

Socialtjänstens individ- och familjeomsorg arbetar såväl med utrednings-som behandlingsarbete. Det behandlingsarbete som utförs har ofta praktisk och kurativ karaktär.

Barn- och ungdomspsykiatrin är både en basresurs dit den enskilde kan söka direkt och en specialistresurs dit barn- och ungdomar remitteras. Vid 1990-talets början fanns det cirka 170 öppenvårdsmottagningar, vilket är en betydande ökning jämfört med de förhållanden som BFU-81 (Bam- och ungdomspsykiatri- samt Familjerådgivningsutrednmgen 1981) redovisade. Den sjukhusanknutna vården omfattade vid samma tid cirka 350 platser. Vidare fanns det cirka 145 platser på behandlmgshem som drevs i sjukvårdshuvudmännens regi. Antalet slutenvårdsplatser har mmskt kraftigt under de senaste tjugo åren.

Psykiatriutredningens kartläggningar

Som ett led i Psykiatriutrednmgens arbete tillställdes kommunerna 1990 en enkät där socialtjänstens syn på problem, samarbete och förändrmgs-behov när det gäller psykiskt störda personer efterfrågades. Resultaten från enkätsmdien, som även avsåg bam och ungdomar, har publicerats i delbetänkandet Psykiskt stördas simation i kommunema - en problem-inventermg ur socialtjänstens perspektiv (SOU 1992:3).

Innan Psykiatriutrednmgen befriades från uppdraget att särskilt kartiägga och analysera simationen för psykiskt störda bam och ung­domar uppdrog utrednmgen åt Socialstyrelsen att genomföra en enkät­undersökning rflctad till alla klinikchefer i bam- och ungdomspsykiatrm samt chefer för PBU-enheter. Undersökningen har genomförts men ej bearbetats och analyserats av Socialstyrelsen varför endast begränsade slutsatser kan dras.

Den bUd som tonar fram visar dock att såväl socialtjänsten som bam-och ungdomspsykiatrm upplever bristen på specialistkompetenta läkare inom detta område som ett mycket allvarligt problem. Efterfrågan på barn- och ungdomspsykiatrins tjänster, både vad avser konkreta behand-lingsmsatser och stöd och handledmng till vårdgrannar, tycks vidare generellt sett vara större än resurserna.

Från socialtjänstens sida görs gällande att ett problem är att det är svårt art få tillgång tUl psykiatrins resurser. Vissa av socialtjänstens klienter har också svårt att passa in inom bam- och ungdomspsykiatrin. Det gäller framförallt utagerande, ofta missbrukande tonåringar i behov av både psykiatrisk vård och sociala msatser.

De psykiatriska klinflcerna lyfter bland annat fram brister i vården av psykotiska ungdomar som är i gränslandet mellan bara- och ungdoms­psykiatrin och vuxenpsykiatrin. Många kliniker anser sig inte heller ha kompetens att möta behoven hos barn och ungdomar med invandrarbak-grand, t,ex, flyktingbarn.

69

Både de enkäter som mitierats av Psykiatriutredningen och de erfaren- Prop, 1993/94:218 heter som Socialstyrelsen vunnit från den s,k. Aktiva uppföljningen pekar på att samarbetet mellan socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin utvecklas positivt på många håll i landet. Samarbetet kan dock på de allra flesta håll förbättras ytterligare om det ges en fastare strukmr och med en ökad förståelse för varandras kompetens, möjligheter och kanske inte minst begränsningar. 1 sammanhanget bör också framhållas att Social-tjänstkonunittén kommer att behandla socialtjänstens msatser för bam och ungdomar i sitt kommande huvudbetänkande.

Utredningsuppdrag

En särskild utredmng med parlamentarisk förankring bör tfllsättas med uppdrag att komplettera och uppdatera de kartläggnmgar och analyser som har gjorts vad gäller psykiskt störda bam och ungdomars simation. Utredningen bör utifrån dessa underlag lämna förslag tifl hur samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården kan förbättras så att vården av och stödet till dessa gmpper kan stärkas. I detta sammanhang bör utredningen även överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga sett såväl ur den enskildes som ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

Utredningen bör även överväga möjlighetema att genom olUca insatser förebygga uppkomsten av psykiska stömingar hos bam och unga, liksom att förebygga att sådana stömmgar, sedan de väl uppstått inte fördjupas och befästs. Utredningen bör därvid bl.a. analysera vilken roll som bamhälsovården, bamomsorgen och skolan bör ha i relation till bam och ungdomar med psykiska problem. De frivilliga organisationernas insatser bör även uppmärksammas.

En närmare genomgång av Socialstyrelsens rapport Bams vfllkor, som lämnas till regeringen i april 1994, får visa om det fmns skäl att vidga utredningsuppdraget till att ta ett mer samlat grepp på frågan om kommimeraas och hälso- och sjukvårdens olika psykosociala insatser för bam och ungdomar och deras familjer.

Analysen bör utgå från de olika behov av vård och stöd som olika grapper av bam och ungdomar med psykiska problem kan ha. Härmed avses exempelvis neuroser, psykoser, persoiflighetsstörmngar och störningar som anorexi- och bulimi.

Många bam och imgdomar med funktionshinder som t,ex. autism, DAMP, dyslexi och psykisk utvecklingsstörning får sekundära psykiska problem. Även dessa bams och ungdomars behov av vård och stöd bör uppmärksammas.

Det senaste decenniet har Sverige tagit emot flyktmgar som i sina hemländer har varit utsatta för tortyr och andra former av förföljelse eller på annat sätt utsatts för svåra trauma. Det torde därför finnas ett stort antal invandrarbarn som har haft traumatiska upplevelser i hemlandet. Utredningen bör särskUt överväga hur dessa barn kan få sma behov av vård och stöd tillgodosedda. I utredningsarbetet bör FN:s konvention om bamets rättigheter beaktas.

70

Utredningen som bör vara slutförd senast den 31 maj 1996 bör vid uppdragets genomförande samråda med Utrednmgen om hälso- och sjukvårdens finansiermg och organisation (HSU 2000, S 1992:04) och Kommittén om översyn av socialtjänstiagen (S 1991:07)

Prop. 1993/94:218

11 Psykiatrisk vård till vissa grupper

11.1 Psykiatrisk vård till intagna i kriminalvården

Regeringens bedömning: Det är angeläget att åtgärder vidtas så att intagna i kriminalvården kan erhålla adekvat psykiatrisk vård i tillräcklig omfattnmg. Till grund för regeringens fortsatta bered­ningsarbete i denna fråga bör ligga de förslag som länmats av Fängelseutredningen och Psykiatriutredningen.

Psykiatriutredningens förslag: Kriminalvården ges möjlighet att köpa sluten och öppen psykiatrisk vård av psykiatriska vårdgivare. Kriminal­vården skall därvid kunna teckna avtal om vårdplatser och konsultmsat-ser. Fmansieringen skall ske genom att statsbidraget till sjukvårdshuvud­männen minskas och att anslagen till krimuialvården ökas med mot­svarande belopp.

Remissinstanserna: De flesta remissmstanser som yttrat sig i frågan är positiva till utrechimgens förslag om art kriminalvården skall kunna köpa vård av landstingen. Bland dessa instanser fmns nio landsting. Några instanser avstyrker detta förslag och hänvisar bl.a. tUl risken för bristande normalisermg av den psykiatriska vården av de intagna i krimmalvården.

Skälen för regeringens bedömning:

Nuvarande ansvarsförhållanden

Intagna i kriminalvården har enligt normalisermgsprincipen samma rätt till samhällets hälso- och sjukvårdsmsatser som andra medborgare. Detta innebär att landstinget enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har ansvaret för att ge bl.a. frivillig psykiatrisk vård till mtagna mom kriminalvården.

Landstingen har enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård även ansvar för att ge psykiatrisk tvångsvård - s,k, rättspsykiatrisk vård - till bl,a, de som är intagna i kriminalvårdanstalt och i häkte. Denna vård får endast ske på särskilda vårdinrättmngar som är godkända av regermgen.

För patienter som behöver vård som ställer särskilda krav på säkerhet, utredning och behandling finns särskilda vårdenheter inom den lands­tingskommunala psykiatrin. Denna vård är i dag i stor utsträcknmg regionalt organiserad. Vårdplatsresurserna uppgår till totalt drygt 300

71

vårdplatser varav  60  fums vid s.k.  specialenheter och resten vid       Prop. 1993/94:218 regionvårdsenheter.

Kriminalvården har inom sm organisation vissa vårdresurser för bl.a. psykiatrisk vård till de intagna. 1 37 § lagen om kruninalvård i anstalt föreskrivs att om en mtagen är i behov av hälso- och sjukvård skall han vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan erforderlig undersöknmg och behandlmg mte lämpligen ske inom anstalten bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs får den intagne föras över tfll allmänt sjukhus.

Inom krunmalvården fmns f n. drygt 70 vårdplatser vid särskilda psykiatriska avdelningar på vissa anstalter. Några av dessa anstalter har heltidsanställd psykiatriker medan andra har konsultpsykiatriker. Det bör framhållas att det inte är möjligt att i medicinskt hänseende jämställa en psykiatrisk vårdavdelning mom kriminalvården med en psykiatrisk avdelning mom den offentliga hälso- och sjukvården.

Justitiedepartemertiets seminarium om behovet av psykiatrisk vård för irtiagtm i kriminalvården

I september 1989 anorcUiade Justitiedepartementet ett seminarium om behovet av psykiatrisk vård för mtagna i krimmalvården. Vid seminariet konstaterades bl.a. att psykiatrm bör ge sluten psykiatrisk vård åt mtagna med psykos när detta behov föreligger. Det konstaterades även att krimmalvården borde få ökade kunskaper om vad psykiatrin kan behandla och att krimmalvården i samarbete med psykiatrm behöver utveckla en mer realistisk inställning tUl psykiatrms möjligheter. Vidare framkom att psykiatrm ofta saknar metoder för att behandla personer med tidiga personlighetsstörningar och att många av dessa klienter bör tas om hand inom kriminalvärden vid särskilda enheter med stöd av psykologisk sakkunskap. Dessa personlighetsstörda intagna är ofta inte i behov av sluten psykiatrisk vård utan av tillfälliga konsult- och stödmsatser.

Vid semmariet konstaterades vidare att vistelselandstmget enligt HSL är skyldigt att bereda omedelbart behövlig vård men att det inte fmns motsvarande skyldighet när det gäller icke-akut vård.

Ett resultat av semmariet blev att Socialstyrelsen sände ut ett med­delandeblad tfll aUa psykiatriska klimker med vissa riktlinjer för deras samarbete med kriminalvården (meddelandeblad 2/90).

Psykiatriutredningen

Psykiatriutrednmgen bedömer att behovet av vårdplatser för anhållna, häktade och mtagna i kriminalvård är betydligt större än det som tUlgodoses i dag. Enligt utredmngens uppskattning är kriminalvårdens behov av sluten psykiatrisk vård 9 000 - 11 000 vårddagar per år vilket motsvarar 25 - 30 vårdplatser.

Psykiatriutredningen anser att kriminalvården bör abonnera på vårdplatser vid de rättspsykiatriska regionvårdsenheterna. Skälen till detta är bl.a. att samhällsskyddet skulle förbättras och att det finns särskilt kvalificerade vårdresurser vid dessa enheter.

72

Psykiatriutrednmgen  anser  att kriminalvården bör  få ekonomiska       Prop. 1993/94:218 resurser för att teckna avtal direkt med enskilda psykiatriska konsulter. För att finansiera kriminalvårdens ökade kostnader bör medel föras över från den landstmgskommunala sektora tUl staten.

1 utredningen framhålls att många av de intagna i krimmalvården har personlighetsstörningar. För många personlighetsstörda och för lindrigt psykiskt utvecklmgsstörda kan påfrestningaraa i fängelsemiljön motverkas och behovet av slutenvård mmskas om de får tillgång till egna enheter med psykologiskt stöd, Utrethiingen anser därför att kriminalvården bör imätta särskilda enheter med adekvat vårdmiljö för dessa grapper.

Socialstyrelsens rapport om Psykiatrisk tvångsvård - effekter av ny lagstiftning

Regermgen gav den 15 april 1992 Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera tillämpningen av den nya lagstiftnmgen om psykiatrisk tvångsvård m,m. Socialstyrelsen slutrapporterade uppdraget tUl regeringen den 15 december 1993. Resultatet redovisas i rapporten om Psykiatrisk tvångsvård - effekter av ny lagstiftning. I rapporten anges att antalet dagar som intagna i krimmalvården vårdats i psykiatrisk slutenvård har ökat under verksamhetsåret 1992/93 jämfört med föregående verksam­hetsår. Under verksamhetsåret 1991/92 erhöll intagna i krimmalvården psykiatrisk slutenvård totalt 3 042 dagar på allmänt sjukhus. Verksam­hetsåret 1992/93 har antalet vårddagar i sluten psykiatrisk vård uppgått till 6 777 vilket motsvarar 19 vårdplatser. Socialstyrelsen framhåller vUcten av att skilja på psykiatriskt vårdbehov och psykiatrisk vård­efterfrågan. Den senare är vanligtvis mer omfattande än ett konstaterat psykiatriskt vårdbehov. Många gånger har intagna, exempelvis personlig­hetsstörda, behov av socialt och psykologiskt stöd i stället för psykiatrisk specialistvård. Bedömningar i enskilda fall föratsätter att krimmalvården har tillgång till psykiatrisk kompetens.

Socialstyrelsen har mte haft möjlighet att bedöma om den nya lagstift­ningen har inneburit att fler personer döms till fängelsestraff i stället för att överlämnas till psykiatrisk vård. Skälet är att styrelsen har saknat underlag för att göra denna bedömning. Socialstyrelsen har dock funnit trender som visar att fler psykiskt störda döms till fängelsestraff. Mellan åren 1975 - 1992 har rättspsykiatriska undersökningar och domar till rättspsykiatrisk vård minskat kontinuerligt. Samtidigt har brottsligheten och användningen av fängelsestraff ökat.

Socialstyrelsen föreslår bl.a. att landstingens planeruigsansvar enligt HSL också bör gälla intagna i kriminalvårdsanstalt belägen inom lands­tingskommunen även om de intagna mte är bosatta inom kommunen. Syftet med detta förslag är att skapa bättre föratsättningar för samarbetet mellan sektorspsykiatrin och kriminalvårdsanstaltema på den ort där anstalten är belägen.

73

Fängelseutredningen

Prop. 1993/94:218

Regermgen beslutade om direktiv tUl Fängelseuttedningen den 2 aprfl 1992 (dir. 1992:36). Utrednmgens uppdrag har varit att göra en genom­gripande översyn av de prmciper och det regelverk som som lades fast genom 1974 års kriminalvårdsreform. 1 direktiven föreskrivs att kommittén skall analysera och redovisa konsekvensema för kriminal­vården av den ändrade lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och föreslå de förändringar som kan vara motiverade. En lösning som enligt direktiven kan bli akmell är att ändra ansvarsfördelningen i fråga om kostnadema för den psykiatriska vård som ges mtagna i kriminalvården inom den allmänna hälso- och sjukvården. En annan lösning som kan övervägas är att utveckla psykiatriska vårdresurser mom krimmalvården. Analysen bör göras utifrån vårdens tillgänglighet och föratsättningama att bedriva en vård av hög kvalitet. Fängelseutredningen lämnade sitt slutbetänkande Krimmalvård och psykiatri (SOU 1994:5) till regermgen i januari 1994, Betänkandet remissbehandlas för närvarande,

Fängelseutreditingen anser att målsättningen som normalisermgsprm-cipen ger uttryck för måste upprätthållas. De problem som utredningen har funnit bör därför lösas mom ramen för nuvarande ordning dvs, psykiatrm mom den allmänna sjukvården har ansvaret för vården av intagna i kriminalvårdsanstalt,

Fängelseutrednmgen anför att de problem som fmns när det gäller den psykiatriska utomlänsvården för mtagna kan motverkas genom att det mellan sjukvårdshuvudmännen ingås överenskommelser om att den sjukvårdshuvudman inom vars område en kriminalvårdsanstalt är belägen skall svara för den psykiatriska vården. Den lösning av problemet som utredmngen föreslår är dock att HSL ändras så att den som är intagen i krimmalvårdanstalt oberoende av hemvist får även andra vårdinsatser än de som är rent akuta vid sjukhus i anstaltens närhet. Dessutom föreslås att varje kriminalvårdsanstalt genom avtal mellan kriminalvården och landstingen knyts till en viss sjukvårdsimättmng.

Fängelseutrecmingen föreslår att kriminalvårdens personal ges bättre kunskap om vad psykiatrm kan behandla och hur behandlingen är utformad. Anstalterna bör anlita vårdanknuma psykiatriker för att bedöma de intagnas psykiska tillstånd.

Utredningen anser att det är särskilt angeläget med differentiermg av mtagna med hänsyn till deras psykiska stöming. Enligt utredningen skapar en viss kategori intagna som är psykiskt störda särskilda problem vid straffverkställigheten. Det gäller intagna med personlighetsstörningar som tar sig uttryck i ert utagerande beteende, förhöjd aggressivitet och benägenhet för självdestruktiva handlingar. Tidigare skulle många av dessa symptom föranlett intagning för sluten psykiatrisk vård. Att sluten psykiatrisk vård inte längre kommer i fråga beror i första hand på art de personlighetsstördas psykiska tillstånd i allmänhet inte anses behandlings­bart och att psykiatrisk vård därför oftast bedöms som verkningslös. Fängelseutredningen föreslår att det vid vissa kriminalvårdsanstalter skall imättas s.k,  stödavdelningar för personlighetsstörda.  Till dessa av-

74

delningar bör rekryteras personal med mentalskötaratbildmng. Dessutom bör psykolog vara knuten till avdelnmgen.

Prop, 1993/94:218

Regeringens bedömning

Frågan om hur intagna i kriminalvården skall kunna få bättre tillgång till psykiatrisk vård har som framgått ovan behancUats i flera olflca samman­hang. Orsakerna till problemen har uppgetts vara bl,a, att vårdresurserna inte är tillräckligt anpassade, oklarheter i ansvarsfördelnmgen mellan krimmalvård och hälso- och sjukvård, brister i kompetens samt att nuvarande regelsystem har hmdrat en effektiv samverkan.

Regeringen anser att det är angeläget att förbättra intagnas möjligheter att erhålla adekvat psykiatrisk vård. Vi anser att det är väsentiigt att såväl den landstingskommunala hälso- tx;h sjukvården som krimmalvården har reella möjligheter att tUlgodse de särskflda krav på vård som denna patientgrapp ofta har. Det är enligt vår mening vUctigt art åtgärder vidtas så att bristerna i möjlighetema för intagna i kriminalvården att erhålla adekvat psykiatrisk vård undanröjs. En sådan åtgärd kan bl.a. vara de av Fängelseutrednmgen nämnda överenskommelserna mellan landstmgen angående utomlänsvård för intagna i kriminalvårdsanstalt. En annan åtgärd kan vara utrednmgens förslag om art varje krimmalvårdsanstalt genom avtal knyts till viss sjukvårdsinrättning.

Regeringen kommer att bereda förslagen som Psykiatriutrethiingen och Fängelseutredningen har redovisat i ett sammanhang. Vi har för avsikt att återkomma till rUcsdagen i dessa frågor.

11.2 Missbrukare med svåra psykiska störningar

Regeringens bedömning: Vården tfll missbrukare med svåra psykiska störningar bör förstärkas. Detta bör ske inom ramen för nuvarande ansvarsgränser mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården där psykiatrin har ett tydligt vårdansvar också för missbrakare där missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematik.

Regeringens förslag: 1 syfte att förstärka samarbetet mellan socialtjänsten inklusive LVM-instimtioner och hälso- och sjukvården skall 45 miljoner kronor avsättas under en treårsperiod. Tyngd­punkten i arbetet bör vara att fmna väl fungerande vårdkedjor och att utveckla och sprida vårdmetoder anpassade till den här grappens särskilda behov.

Utredningens förslag: Utredningen föreslår att lagstiftningen komplet­teras med en möjlighet för kommuner och landsting att komma överens om en ekonomisk reglering avseende missbrakare med svår psykisk

75

stöming. Regleringen skall omfatta ett ekonomiskt bidrag genom ex- Prop. 1993/94:218 empelvis skatteväxling från konunun till landstmg. Förslaget kan enligt utrednmgen kombmeras med ett betalnmgsansvar för ett landsting för missbrukare med allvarlig psykisk stömmg som är i behov av sluten psykiatrisk vård och som vårdas på LVM-hem på en konununs bekost­nad. Tfllämpningen av den föreslagna regeln bör avgöras lokalt.

Remissinstanserna: Huvuddelen av remissinstansema är tveksamma tUl om utredningens förslag ger förbättrmgar i vårdhänseende då det gäller grappen svårt psykiskt störda missbrukare. Flera instanser anser att en lagreglermg för ett förtydligande av ansvaret måste tUl och Svenska kommunförbundet liksom flertalet av kommunerna anser att frågan endast kan lösas med en huvudman för den psykiatriska vården. Många instanser anser att frågan om vården för den här grappen psykiskt störda är mycket viktig och att den behöver belysas genom ytterligare utredning. Några instanser, bl.a. läkarorganisationema, föreslår en länsvis organisering och samordning i ett särskilt organ i ett samspel mellan specialpsykiatri, primärvård och socialtjänst.

Skälen för regeringens bedömning och förslag: Missbrakare med svåra psykiska störningar är en av samhällets mest utsatta grapper. Samhällets stöd tifl denna grapp är otillräckligt och de olflca insatsema ofta splittrade och dåligt koordmerade.

Det är oklart hur många missbrakare med svåra psykiska störningar som idag finns i Sverige. Mot bakgrand av vissa uppgifter från Stock­holm kan dock antalet vuxna narkomaner med svår psykisk störning uppskattas till 50 till 60 per 100 000 invånare. Till detta kommer mellan 6 och 12 unga narkomaner per 100 000 invånare. Antalet alkohol- och biandmissbrukare med svår psykisk störning kan i storstadsområdena uppskattas tUl minst 100, i medelstora kommuner till mmst 50 och i landsbygdskommuner till mmdre än 50 per 100 000 invånare. Dessa uppgifter är dock osäkra och är bland annat beroende av hur såväl missbrak som svår psykisk störnmg defmieras.

Nuvararule ansvarsförhållanden

Missbrukare med svåra psykiska störningar behöver omfattande vård och stöd både från socialtjänsten och psykiatrin. Det gäller ofta speciella behandlingsinsatser som är anpassade till kombmationen missbrak och psykisk störnmg. Socialtjänsten har härvidlag ansvar för den uppsökande verksamheten och för den långsiktiga rehabUiteringen av och stödet till narkotika- och alkoholmissbrakare. Primärvården skall ge socialtjänsten allmänmedicinsk service främst när det gäller missbrakare som inte har en svårare psykisk störnmg.

Hälso- och sjukvården har också ansvar för korttidsvård och avgiftning (abstinensbehandling, psykiatrisk och somatisk utredning samt motiva­tionsarbete) liksom för vård av missbrakare med svåra psykiska stör­ningar som kräver psykiatrisk behandling. Psykiatrin har således ett otvetydigt ansvar för missbrakare med allvarlig psykisk störning i syn­nerhet då missbrukaren är i behov av sluten psykiatrisk vård, vilken i

76

vissa fall inte kan ges utan stöd av den psykiatriska tvångslagstiftnmgen. Prop. 1993/94:218 Det är den psykiatriska vårdens skyldighet att se till att patienten i sådana fall ges behövlig sjukvård och mte hänvisas till LVM-hem eller annan form av vård i socialtjänstens regi. I den av rUcsdagen antagna proposi­tionen Tvångsvård av vuxna missbrakare m.m. (1987/88:147) betonade också det föredragande statsrådet vflcten av att sjukvårdshuvudmännen utvecklar erforderliga resurser för att kunna svara upp mot sitt ansvar vad gäller de svårt psykiskt störda missbrukarna.

Statens instimtionsstyrelse, som startade sm verksamhet den 1 juli 1993, skall från och med I april 1994 svara för planermg, ledning och drift av bl.a. samtiiga LVM-hem i landet. Av regermgens proposition om ändrat huvudmannaskap för vissa instimtioner inom ungdomsvård och miss-braksvård (prop 1992/93:61) framgår att vården vid bl.a. LVM-hemmen i fortsättningen bör differentieras främst med hänsyn tfll de särskilda behov som olika klientgrapper har. En grapp som då särskilt nämns är psykiskt störda missbrakare.

Det mellan de olika huvudmännen delade ansvaret föratsätter en gemensam planering av insatsema i syfte att skapa bra underlag för en bedömnmg av dels vilka resurser som krävs för att möta de psykiskt störda missbrakarnas behov av vård och stöd, dels vilken huvudman som skall ha ansvar för de olika delarna av behandlmgen.

Problem

Trots att ansvaret för olika vård- och stödinsatser tUl svårt psykiskt störda missbrukare framgår av gällande lagstiftning visar ett flertal rapporter på att ansvaret i praktiken är oklart och att otillräckliga insatser görs för denna grapp. Från socialtjänsten rapporteras art man inte får det stöd från psykiatrin som man anser sig behöva för att kunna svara upp till dessa människors behov. Detta gäller såväl inom den öppna som slutna psykiatrin. Denna bild bekräftas av den enkät som redovisas i Psykiatriut­redningens delbetänkande Psykiskt stördas simation i kommunema - en probleminventermg ur socialtjänstens perspektiv (SOU 1992:3). Av enkäten framgår en nästan genomgående kritik från socialtjänsten att psykiatrin mte ger tillräckligt stöd när det gäller bedömning eller behandling av psykiskt störda missbrukare eller de som finns i gräns­landet mellan psykisk störning och missbrak.

I rapporten Samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar (Spri rapport 321) har Spri belyst dessa frågeställningar utifrån LVM-hemmens perspektiv. Av rapporten framgår att personalen vid LVM-hemmen är kritiska mot psykiatrins bristande intresse och förmåga att svara för vården av missbrakare med svår psykisk störning. Den efterlyser ett bättre samarbete men framför allt att den psykiatriska vårdorganisationen skall ta ett långsiktigt ansvar för vissa personer som man på LVM-hemmen upplever som psykiskt sjuka.

I rapporten De glömda rmrkotikamissbmkarrm. Vård och behandling av narkotikamissbrukare med psykisk sjukdom eller djupgående personlig-hetsstöming (SoS-rapport 1989:33) konstaterar Socialstyrelsen att flera

77

LVM-hem har en oacceptabelt hög andel klienter med psykisk sjukdom       Prop. 1993/94:218 eller djupgående personlighetsstörning. LVM-hemmens erfarenheter av samarbetet med psykiatrin uppges vara dåliga och bland annat sägs det vara svårt att överföra psykiskt sjuka missbrukare i behov av vård till psykiatrisk klmik.

En orsak till det bristande samarbetet kan vara att sjukvårdshuvudmän­nens resurser för att vårda och behandla svårt störda missbrukare i många delar av landet är dåligt utbyggda. Detta framgår bl.a. av Psykiatriutred­nmgens delbetänkande Psykiatrin och dess patienter - levnadsförhållande, vårdens innehåU och utveckling (SOU 1992:37). Flera landsting har inte avdelat någon speciell resurs för missbrukarvården. När det gäller att ta ansvar för missbrukare med svår psykiatrisk störning tycks flertalet sektorer ha otillräckliga möjligheter. Nära fyra femtedelar av sektors-cheferna anser att möjlighetema till sluten psykiatrisk vård av psykiskt störda missbrukare är bristfäUiga inom landstinget.

Den bristfälliga vården av vissa missbrukare med psykiska stömmgar har dock mte enbart sm grund i bristande resurser utan kan också hän­föras tfll att effektiva behandlingsmetoder saknas mom psykiatrm vad gäller t.ex. missbrakare med personlighetsstörningar. Psykiatrin har därmed svårt att svara upp tUl de förhoppnmgar och krav som ställs bland annat från socialtjänsten.

Vård till missbmkare med svåra psykiska stömingar

Regeringen konstaterar att den bild som ges av vården av och stödet till missbrukare med svåra psykiska störningar är tämligen mörk. Samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården främst psykiatrin är dåligt utvecklat och många missbrukare inom socialtjänsten får mte del av psykiatrins insatser. Flera svårt psykiskt störda missbrukare vårdas på LVM-hem med bristfällig psykiatrisk kompetens trots att de kan vara i behov av sluten psykiatrisk vård eller kvalificerade psykiatriska konsult­insatser.

En orsak till det bristande samarbetet kring dessa patienter torde vara att landstmgen mte byggt upp tillräckligt med resurser för att möta den här grappens speciella behov. Missbrukare med svår psykisk stömmg har en sammansatt problematUc och det återstår fortfarande mycket att lära för att dessa patienter skafl kunna få en framgångsrflc behandling.

Psykiatriutredningen, som har konstaterat tydliga brister i vården av och stödet till psykiskt störda missbrukare, anser att sjukvårdshuvudmännens resurser riktade mot dessa patienter bör förstärkas både i sluten och öppen vård. Vidare bör ansvarsfördelningen förtydligas. En möjlighet att göra detta är enligt utredningen att genomföra en ekonomisk reglering som bland annat iimebär att landstingen i fortsättningen efter överenskom­melse med kommunen får ett betalningsansvar för vård på socialtjänstens instimtioner av personer som rätteligen bör ha psykiatrisk vård. Den ekonomiska reglermgen bör enligt utrednmgen ske lokalt och bygga på lokala överenskommelser.

78

Flertalet remissinstanser ställer sig tvekande till om förslaget om en Prop. 1993/94:218 ekonomisk reglermg och ett betalnmgsansvar kommer att förbättra vården av och stödet till denna patientgrapp. Bland annat Riksrevisionsverket menar att det är svårt att se att en skatteväxlmg mellan kommun och landstmg skulle kunna lösa problem för en till antalet liten men svårt utsatt grapp. Skatteväxlmg är enligt verket en alltför omfattande åtgärd med risk för dålig träffsäkerhet. Regermgen delar denna bedömnmg varför något särskilt betalningsansvar för denna grapp mte bör mföras.

Som redan nämnts har många LVM-hem en anmärkningsvärt hög andel klienter med psykiska störmngar. Orsaken till detta kan troligen sökas i att psykiattm tenderar att avvisa vårdsökande missbrukare med hän­visning tUl socialtjänstens ansvar för missbrukarvården.

Den I april 1994 övertar Statens instimtionsstyrelse (SIS) ansvaret för LVM-hemmen. Ett av styrelsens vflctigaste uppdrag är att differentiera vården så att den avpassas för de enskilda klientemas behov. En sådan differentieringsgrimd som särskilt utpekats är psykisk stöming.

Det är dock vUctigt att påpeka att det även med ett statligt huvud­mannaskap för LVM-hemmen, är synnerligen vflrtigt att stimulera det lokala samarbetet mellan psykiatrm och socialtjänsten. Det mnebär bl.a. att socialtjänsten aktivt måste medverka i behandlmgsplanermgen på LVM-instimtionema.

Differentiermgen av missbrukare kommer att ske mom ramen för fem geografiskt avgränsade regioner. Avståndet från hemorten kan därmed visserligen bli något långt för somliga, men bedömningen är att det viktiga samarbetet med socialtjänsten och psykiatrin trots det mte kommer att äventyras. Det är därför viktigt att LVM-instimtionema också involveras i detta samarbete.

Enligt regermgens mening bör vården och stödet tfll psykiskt störda missbrukare förstärkas inom ramen för nuvarande ansvarsförhållanden. I detta sammanhang bör särskilt psykiatrins ansvar för grappen under­strykas. Sjukvårdshuvudmännen måste på ett betydligt bättre sätt än hittills ta detta ansvar och bygga upp och utveckla erforderliga resurser. Detta bör ske i nära samarbete med kommunens socialtjänst och de statliga LVM-mstimtionema så att en samverkan kan ske och samhällets sanflade resurser användas på bästa sätt. Samtidigt kan socialtjänstens resurser vad gäller vård och behandling av personer med lättare psykiska stömmgar t.ex. personlighetsstörningar behöva utvecklas.

Med hänsyn till de konstaterade bristerna i vården av och stödet till psykiskt störda missbrukare anser regermgen att det fmns goda skäl för att detta område särskilt skall uppmärksammas i statens tillsyn över hälso-och sjukvården och socialtjänsten de kommande åren.

Förstärkt samarbete

Psykiskt störda missbrukare är en patientgrapp med sanunansatta problem och behov. Som ovan sagts saknas idag både tfllräckUga resurser och erforderlig kompetens mom området. För att nå ett framgångsrUct behand-Imgsresultat måste flera olika personalkategorier med olika kompetens

79

samverka kring den enskilde mdividen. Likaså måste resursförstärkmngar till. Psykiatrin och socialtjänsten bör därför stimuleras att utveckla och förstärka sma msatser i arbetet med psykiskt störda missbrukare. Detta kan t.ex. ske genom att bflda lokala samverkansgrapper för att ta fram gemensamma vårdplaner för de enskilda patienterna. Grundförat-sättningen för arbetet skall vara att psykiatri och socialtjänst har ett gemensamt ansvar för missbrukare med psykiska stömmgar. Genom en sådan samverkan sammanförs kompetens både kring missbruk och psykiska störningar. Det är också viktigt att de statliga LVM-instimtio­nema mvolveras i det lokala samarbetet. Vården har också olUca karaktär vid olika tidpunkter och kan ges såväl i sluten som öppen form. I detta sammanhang är det av stor vflct att det fmns en kontinuitet i behandlings­arbetet och att vårdkedjorna fungerar. Detta gäller såväl socialtjänstens öppna och mstimtionella missbrukarvård som psykiatrins motsvarande vård. För ändamålet bör 45 miljoner kronor avsättas under en treårs­period.

Medlen disponeras av Socialstyrelsen, som inom ramen för en bered-mngsgrapp med representanter för berörda intressenter bör precisera hur stimulansbidraget skall användas. Enligt regeringens menmg bör verksam­hetema noggrant följas, utvärderas och dokumenteras för att senare kunna bilda imderlag för den fortsatta uppbyggnaden och utvecklingen av verksamheterna på såväl nationell, regional som lokal nivå.

Prop. 1993/94:218

12 Psykoterapi

Regeringens bedömning: Psykoterapi kan för vissa psykiskt störda vara en effektiv behandlingsform. För att förbättra möjligheterna att få behandlmg med psykoterapi till patientavgift och högkosmads-skydd har den särskilda ersättmngen för psykoterapeutisk verksamhet som lämnas till sjukvårdshuvudmännen höjts från 24,5 miljoner kronor år 1993 till 39,5 miljoner kronor för år 1994.

Psykiatriutredningen: Utredningen föreslår att möjligheten för legitimerade psykoterapeuter att efter ansökan förtecknas hos försäkrmgs­kassan som enskild vårdgivare utvidgas tUl att omfatta terapeuter som inte är legitimerade läkare. Sjukvårdshuvudmännen svarar för remittering av patienter tfll de nya psykoterapeuter som då kommer att förtecknas hos kassan, som gör avräkning enligt gällande överenskommelse om statens ersättning till sjukvårdshuvudmännen. Regleringen av behandlingsvoly­men föreslås ske genom vårdavtal och patienten skall erlägga vanlig patientavgift. Utredningen föreslår också att den statliga påbyggnadsut-bildnmgen i psykoterapi byggs ut till samtliga universitetsorter.

Remissinstanserna: Brukarorgamsationema och de fackliga organisa­tionema, föratom läkarorganisationema, tillstyrker i stort utredningens

80

förslag, Iflcsom ett tiotal kommuner och nio landsting. Landstingen Prop. 1993/94:218 tillstyrker under föratsättning att ökade ekonomiska resurser tiUförs verksamheten. Socialstyrelsen m.fl. hänvisar till att frågan bör utredas av hälso- och sjukvårdens orgamsation och fmansiering (HSU 2000). Statens beredning för utvärdermg av medicinsk metodUc (SBU) anser att effektema av psykoterapibehandling för många psykiska sjukdomstillstånd inte är fullt kända och därmed inte bör ligga till grund för ersätttung från sjukförsäkrmgen. Flertalet av landstingen och Landstingsförbundet avstyrker förslaget i denna del Iflcsom RUcsförsäkringsverket och några andra remissmstanser. Förslaget att utvidga psykoterapiutbildningen har ett fåtal instanser kommenterat och de som gjort det har varit positiva. Många remissinstanser har allmänt ansett att psykoterapi som behand­lingsform bör utvecklas och resursförstärkas.

Skälen för regeringens bedömning: Psykiatriutredningen framhåller att villkoren för människors möjligheter att få psykoterapi mte är acceptabla. Psykoterapi som behandlingsform måste jämställas med andra sjukvårdande behandlingar. Det är enligt utredningens mening oförenligt med prmcipema för svensk hälso- och sjukvård att överlåta den fulla kosmadstäckningen på den enskilde.

Psykiatriutredningen fmner starka skäl för att öppna möjligheten för psykoterapeuter att förteckna sig i den allmänna försäkringen även om utnyttjandet tills vidare skulle ske via vårdavtal. Åtgärden skulle på detta sätt kunna förbereda för förändrmgar som enligt utrednmgens memng kommer att ske i samband med att valfriheten i vården vidgas.

Psykiatriutredningen lämnar inget förslag om hur anknytningen av psykoterapin till försäkringen skall se ut på längre sflct. Skälet till detta är att Utredningen om hälso- och sjukvårdens fmansiering och organisa­tion (HSU 2000) har i uppdrag att behandla bl.a. hälso- och sjukvårdens framtida orgaiusation och fmansiering. Psykiatriutrednmgen överlåter därför frågeställnmgen om psykoterapms framtida fmansiering till HSU 2000.

Psykiatriutrednmgen framhåller att behoven av psykoterapeutiska vårdinsatser bör tillgodoses genom att antalet utbUdningsplatser för påbyggnadsutbildiung i psykoterapi ökas. Skälet är att det finns en regional obalans i tillgången på utbildade terapeuter.

Regeringens proposition om arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuviuimännen (1993/94:75)

RUcsdagen beslutade den 17 december 1993 om en lag avseende privatpraktiserande läkares respektive sjukgymnasters rätt till ersättmng från ett av landstingen finansierat och administrerat offentligt ersättnings­system för hälso- och sjukvård i de fall vårdavtal inte har träffats med landstinget (prop. 1993/94:75, bet. 1993/94:SoU 14, rskr 1993/94:118). Den föreslagna ordningen innebär att läkare och sjukgymnaster som fr.o.m. den 1 januari 1994 påbörjar privat verksamhet får rätt till ersättning från landstmget enligt de föreslagna lagarna och vissa av

6 Riksdagen 1993194. 1 saml. Nr 218

81

regermgen utfärdade taxebestämmelser. Detta gäller under föratsättnmg       Prop. 1993/94:218

att vissa krav på kompetens och verksamhet är uppfyllda. För både läkare

och sjukgymnaster gäller bl.a. att de måste bedriva verksamheten på

heltid och att de inte får ha anställmng i något landstings hälso- och

sjukvård.

LäkarvårdsersätmUig lämnas för vård som ges av läkare i privat verksamhet med specialistkompetens. Detta betyder att det utgår ersättning för vård som ges av privat verksamma specialister i psykiatri som även är legitimerade psykoterapeuter.

Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen för år 1994

I den redovisade fmansplanen för budgetåret 1993/94 föreslogs att det för bidraget till vissa ersättningar från sjukförsäkrmgen skulle fastställas en utgiftsram på totalt 2 703 miljoner kronor för år 1994. Vidare angavs att regeringen skulle återkomma till riksdagen efter sommaren 1993 angående de konsekvensändringar som föranleddes av förslagen och då även redovisa resultatet av överläggnmgar med företrädare för sjukvårds­huvudmännen om den närmare fördelningen av utgiftsramen. Riksdagen godkände de föreslagna rUctlinjema för ändrmgama i ersätmingssystemet och fastställde utgiftsramen för år 1994 (bet. 1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447).

Partema har med utgångspunkt i riksdagens beslut fört överläggningar om hur utgiftsramen på 2 703 miljoner kronor bör fördelas på åtgärder vilka i olika avseenden bygger på medverkan från staten och den allmänna försäkringen.

Sedan 1990 har parterna varit eniga om att en särskild ersättning för psykoterapeutisk verksamhet skall länmas till sjukvårdshuvudmännen. Syftet med detta ekonomiska stöd är att möjliggöra för huvudmännen att genom vårdavtal med legitimerade privata vårdgivare öka tillgången på psykoterapeutisk behandling till rinfliga kostnader för den enskilde. Partema har ansett det vara angeläget att denna ersättmngsform förstärks betydligt under år 1994 och att beloppet höjs från 24 miljoner kronor 1993 till 39,5 miljoner kronor dvs. med drygt 60 %. Ersättmngen fördelas mellan huvudmännen och utges dels med 350 000 kronor per huvudman, dels med 3,50 kronor per mvånare.

Vi vill i detta sammanhang erinra om att legitimerade psykoterapeuter kan ha annan utbildningsbakgrund än läkarexamen. Bland dessa återfmns många psykologer men även socionomer och andra yrkesgrapper.

Sammanfattning

I tidigare avsnitt anges att ansvaret för fmansiering av ersättmngar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster har överförts från sjukför­säkrmgen tUl sjukvårdshuvudmännen den 1 januari 1994. En viktig utgångspunkt för regleringen är att de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som i dag är uppförda på förtecknmg hos allmän försäkringskassa utan särskild prövning skall gå in i det nya systemet.

82

Detta mnebär att specialister i psykiatri som är legitimerade psykotera- Prop. 1993/94:218 peuter och även i övrigt uppfyller kraven i det nya systemet har rätt tfll ersättningar från sjukvårdshuvudmännen. Vi anser därför att det nya systemet kommer att förstärka samarbetet mellan landstmgen och de privata vårdgivarna vilket i sin tur förbättrar möjlighetema för bl.a. specialistkompetenta psykiatriker att tUUiandahålla psykoterapi i privat regi.

Det nya ersättningssystemet iimebär att den grundläggande ansvarsför­delningen ändras när det gäller fmansiering och admmistration av ersättningen tUl privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Psykiatriut­redningens förslag om att förteckna fler legitimerade psykoterapeuter hos försäkrmgskassan utgår dock från det gamla ersättningssystemet där försäkrmgskassan hade ett annat ansvar än i dag. Den nya ordningen med sjukvårdshuvudmännen som huvudansvarig för finansiermg av ersätt­ningarna till privatpraktiserande läkare m.m. iimebär således att det mte längre fmns några föratsättnmgar att genomföra detta förslag.

Psykiatriutredningen har i sitt delbetänkande Psykiatrm och dess patienter (SOU 1992:37) redovisat att det fmns bristande resurser avsatta för psykoterapi. Av betänkandet framgår att 62 % av cheferna för landets psykiatrisektorer har angett att behovet av psykoterapi varken kan tillgodoses genom tillgängliga resurser mom sektorsklinUcen eller genom att umyttja vårdavtal. Dessutom uppger man i majoriteten av landstmgen att det finns kö till behandlmg med psykoterapi. Det är enligt regeringens mening inte tUlfredsställande att en så betydande andel av de patienter som har behov av psykoterapi mte kan få adekvat behandling. Regering­ens initiativ att höja den särskilda ersättningen för psykoterapeutisk verksamhet som lämnas till sjukvårdshuvudmännen från 24,5 miljoner kronor till 39,5 miljoner kronor skall ses mot bl.a denna bakgrund. Genom detta medelstillskott har patientema fått ökade möjligheter art få psykoterapi till patientavgift och högkosmadsskydd. Dessutom kommer det nya ersätmmgssystemet enligt vår mening att förbättra möjlighetema för bl.a. specialistkompetenta psykiatrUcer att tillhandahålla psykoterapi i privat regi. Sammantaget anser vi att dessa åtgärder kommer att kunna förbättra tUlgången till psykoterapi tUl rimliga kostnader för de patienter som behöver det.

83

13 Tandvård

Prop. 1993/94:218

Regeringens bedömning: Landstingen skall enligt tandvårdslagen ge en god tandvård åt dem som är bosarta inom landstingskommunen. Kommunema har enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Regermgen har i proposition 1993/94:93 länmat förslag om ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvården. Det nya ersättningssystemet innebär att de patienter som tfll följd av lång­varig sjukdom eller funktionshinder har ert omfattande tandvårdsbe­hov skall kunna få en förhöjd årlig ersättning. 1 propositionen lämnas vidare förslag som syftar till att förbättta tandvården för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser t.ex. psykiskt sjuka. Förslagen i propositionen om ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvården samt det i denna proposition lämnade förslaget om ett förtycUigat kommunalt ansvar för personer med psykisk störning innebär sanunantaget att psykiskt stördas behov av tandvård kommer att kunna tfllgodoses bättre än idag.

Psykiatriutredningens förslag: Långvarigt och allvarligt psykiskt störda som ingår i den personkrets som föreslås omfattas av en utvidgad LSS och som har stort tandvårdsbehov på medicinskt-odontologiska grander skall kunna få avgiftsfri tandvård mom tandvårdsförsäkringen. Merkostnaderna för förslaget beräknas tfll 26,4 miljoner kronor. Psykiskt stördas behov av tandvård skall uppmärksammas i samband med kommunala kartläggningar av de långvarigt och allvarligt psykiskt stördas behov av service, stöd och vård. Utredmngen föreslår vidare att Socialstyrelsen skafl utarbeta allmänna råd om tandvård för människor med allvarlig psykisk stöming särskilt de som får långvarig behandling med psykofarmaka.

Skälen för regeringens bedömning: Landstingen skall enligt tandvårds­lagen (1985:125) erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta mom landstingskommunen. 1 landstingens ansvar ingår att planera tandvården inom sina respektive landstingsområden med utgångspunkt i befolk-nmgens behov av tandvård. Vidare föreskrivs att landstmgskommunen skall samverka med samhällsorgan, orgaiusationer och enskilda i planeringen och utvecklingen av tandvården. Som framhållits tidigare har kommunerna enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Psykiatriutred­nmgen framhåller att många psykiskt störda har ett stort och eftersatt tandvårdsbehov. Den psykiska sjukdomen bidrar till att patienten känner rädsla för besök hos tandläkare. Vidare bidrar osäkerhet och initiativlös­het till att den psykiskt sjuke mte själv söker kontakt med tandvården.

Patienter med långvariga psykiska stömmgar behandlas ofta med psykofarmaka under lång tid. Sådana läkemedel som används mot vissa

84

biverkningar vid behandling med neuroleptika ger upphov tfll mimtorrhet.       Prop. 1993/94:218 Även behandlmg med neuroleptflca kan leda tfll muntorrhet.

Muntorrhet ökar enligt utredningen risken för olflca tandsjukdomar. Munhygienen är därför särskilt viktig i förebyggande syfte. Dessvärre iimebär depressioner och mitiativlöshet vid psykotiska tillstånd att patientema ofta inte orkar bry sig om sin hygien och att de mte heller tar kontakt med tandvården.

Den organiserade tandvård som tidigare fanns på mentalsjukhusen har sedan landstingsövertagandet 1967 skötts av folktandvården. Tandläkare och tandhygienist har i samråd med vårdpersonal systematiskt följt upp patientemas tandvårdsbehov. Utflyttningen till eget boende eller kollektivboende har enligt Psykiatriutredningen medfört att tandvårds­behovet inte uppmärksammats lika mycket som tidigare.

Psykiatriutredmngen konstaterar att samarbetet mellan psykiatrms personal, de tandvårdsansvariga och socialtjänsten är bristfälligt. Det behövs enligt utredningen vidtas åtgärder som stödjer de psykiskt långtidssjuka och hjälper dem att få den tandvård de är i behov av.

Psykiatriutredningen anser att de förändringar i LSS och SoL som föreslås i slutbetänkandet skapar goda föratsättmngar för att psykiskt stördas tandvårdsbehov skall uppmärksammas bättre än i dag. Vidare framhåller utredningen att det är vflctigt att den psykiatriska hälso- och sjukvården uppmärksammar behovet av msatser för förbättrad munhygien och tandvård för de psykiskt långtidssjuka. Socialstyrelsen bör därför ta fram allmänna råd med riktlinjer för tandvården till psykiskt störda. Vidare föreslår Psykiatriutredningen att långvarigt och allvarligt psykiskt störda som ingår i den föreslagna personkretsen i LSS skall - om medicinskt-odontologiska skäl föreligger - kunna få avgiftsfri tandvård. Utrednmgen beräknar att förslagen kommer att innebära merkostnader på 26,4 miljoner kronor.

Regeringens proposition (1993/94:93) om förändrat ersättningssystem för vuxentandvård

Regeringen överlänmade den 22 december 1993 propositionen om förändrad ersättning för vuxentandvård till riksdagen. I propositionen lämnas förslag bl.a. om rUctiinjer för ett nytt ersättnmgssystem för vuxentandvård. Ersättningen från sjukförsäkrmgen för denna vård skall kunna lämnas enligt två parallella ersätmingssystem, dels ett system med s.k. premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad taxa. Det fmns ett särskilt högkosmadsskydd som gäller för båda systemen. Vård­standarden och det ekonomiska stödet från försäkringen skall vara lflca oavsett vilket av systemen som tillämpas av vårdgivaren.

Vårdgivarna får för sin verksamhet mom försäkringens ram välja att tillämpa antingen både premietandvård och åtgärdstaxa eller ettdera av systemen. Även patienten får möjlighet att välja mellan de båda systemen.

Vid premietandvård lämnar försäkringskassan en fastställd årlig ersättning för varje patient till vårdgivaren. Ersättningen fastställs av

85

regermgen och varierar beroende på patientens ålder. Patienten betalar       Prop. 1993/94:218 en årlig fast avgift (premie) som vårdgivaren bestämmer. Vårdgivaren skall dock vara skyldig att till försäkringskassan redovisa de olflca premieklasser och belopp som tfllämpas.

I premietandvården skall en förhöjd årlig ersättning kunna lämnas från försäkrmgen till patienter som p.g.a. långvarig sjukdom eller p.g.a. funktionshinder har ett omfattande tandvårdsbehov. Detta föratsätter dock att vissa kriterier uppfylls. 1 propositionen framhålls att dessa kriterier bör fastställas närmare av regermgen tillsammans med berörda myndig­heter och företrädare för bl.a. handflcapporganisationeraa.

Vidare anges i propositionen att det i vissa patientgrapper fmns personer som på grund av sm sjukdom eller sitt funktionshinder har ett omfattande behov av tandvårdsmsatser under många år eller resten av livet. Sjukdomen eller funktionshmdret kan medföra ett sämre försvar mot karies och andra tandsjukdomar. 1 vissa fall förekommer motoriska störningar och ibland ger patientemas läkemedel sämre föratsättningar att bibehålla tandhälsan. Således kan vissa patienter på grund av sin sjukdom eller sitt funktionshinder behöva tätare kontakter med tandvården och längre tid i behandling för att uppnå en med andra grapper jämförbar tandhälsa. I dessa patientgrapper finns bl.a. personer med psykiska störningar.

I propositionen anges att det är vflctigt att vårdgivaren har ett långsiktigt behandlmgsperspektiv och att man systematiskt arbetar med förebyggande behandling när det gäller vården av de patienter som till följd av sjukdom eller funktionshmder har betydande merkostnader för sin tandvård. För de akmella patienterna är det således motiverat att ha en väsentiigt förhöjd fast försäkringsersättning så att de mte skall behöva betala högre premie än andra patienter. På samma sätt som den fasta ersättmngen i övrigt i premietandvården bör försäkringsstödet enligt förslaget mbegripa allmäntandvård men mte specialisttandvård. Patientpremien bör däremot innefatta all den tandvård som premietandvården täcker, mklusive vård enligt det särskilda högkostnadsskyddet.

Enligt propositionen behövs ett fortsatt beredningsarbete tillsammans med berörda myndigheter och företrädare för bl.a. handikapporganisatio­nerna för att närmare fastställa tydliga kriterier för vilka patientgrapper som skall kunna omfattas av det särskilda försäkringsstödet. Det behövs också kriterier för den mdividuella behovsprövning som utrednmgen föratsatt. 1 propositionen framhålls särskiU att personer med långvarig psykisk stöming bör omfattas av det särskilda försäkrmgsstödet.

1 propositionen föreslås vidare att landstingen skall få ett tydligare lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Vidare föreslås att det vid behov skall drivas en uppsökande verksamhet samt att tandhälsout­vecklingen för patienter med särskilda behov följs. Förslag lämnas även om att landstingen aktivt skall erbjuda tandvård till personer som har svårt att själva efterfråga sådan vård. Bland de grapper som bör kunna omfattas av regermgens förslag finns psykiskt sjuka.

86

Regeringens bedömmng

Enligt bestämmelsema i tandvårdslagen skall landstingen ge en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstmgskommunen. I landstingens ansvar mgår att planera tandvården inom sma respektive landstmgsom-råden med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Kommuner­na har enligt SoL det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommuen får det stöd och den hjälp som de behöver.

Vi har i avsnitt fem länmat förslag om ett tydligare kommunalt ansvar för personer med psykisk stöming. Genom detta förslag förbättras möjlighetema för art psykiskt stördas olika behov, t.ex. behovet av tandvård, skall kunna uppmärksammas bättre än idag. Vi anser vidare att de åtgärder som föreslås i regeringens proposition om ett förändrat ersättnmgssystem för vuxentandvården kommer art skapa bättre förat­sättningar för art bl.a. personer med långvarig och allvarlig psykisk störnmg skall kunna få sma behov av tandvård tillgodosedda.

Regeringen anser att förslaget om ett nytt ersättningssystem för vuxentandvården och förslaget om ett förtydligat kommunalt ansvar för grappen psykiskt störda bör utvärderas mnan andra åtgärder akmaliseras för att förbättra psykiskt stördas tandhälsa. Vi avser att i avsnitt 14 behandla frågor om uppföljmng och utvärdering med anledning av de förslag som mgår i denna proposition.

Prop. 1993/94:218

14 Vissa särskilda statliga insatser

14.1 Kanu-atstöd

Regeringens förslag: Ett statligt utvecklmgsbidrag på 45 miljoner kronor fördelat pä 3 år skall lämnas för att stödja och stimulera bild­andet av kamratstöd för psykiskt störda. Verksamheten skall vara i huvudsak brukarstyrd och baserad på självhjälpsgrapper. Bidraget skall lämnas till klient- och anhörigorganisationer men även till andra organisationer som vill upprätta kamratstödjande verksamhet. Socialstyrelsen skall administrera bidraget.

Psykiatriutredningens förslag: Ett statiigt utvecklingsbidrag på 50 miljoner kronor fördelat på 5 år inrättas. Bidraget skall utgå till klient-och anhörigorganisationer men även till andra organisationer som vill bedriva kamratstödjande verksamhet. Bidraget skall administreras av en för ändamålet bildad förenmg med representanter för patient- och an­hörigorganisationer, andra folkrörelser med riksomfattande verksamhet inom området samt Svenska kommunförbundet. För uppföljning av verksamheten skall 500 000 kronor av det totala bidraget avsättas.

87

Remissinstansema: De remissmstanser som kommenterar förslagen om       Prop, 1993/94:218 kamratstödjande verksamhet understryker i allmänhet behovet av förstärkt samordnmg och/eller ekonomiska resurser.

Skälen för regeringens förslag: Psykiatriutredningen framhåller i sitt slutbetänkande att kamratstödjande dagverksamhet byggd på självhjälps­grapper i kommunen kan vara ett vflrtigt stöd till psykiskt störda. För många psykiskt störda kan en kamratstödjande verksamhet i en brukar-organisations regi upplevas som ett bättre altemativ än t,ex, en myndig­hetsstyrd kommunal dagcentral.

Klientstyrd kamratstödjande verksainhet byggd på självhjälpsgrapper syftar tfll att bl.a. bygga upp ett socialt kontaktiiät som skall stärka gemenskap och förhindra isolering bland människor med psykiska stör­ningar. Vidare syftar den kamratstödjande verksamheten till att stimulera fritids- och kulturaktiviteter samt till att erbjuda arbetsskapande och sysselsättningsförberedande aktiviteter.

Psykiatriutrednmgen pekar på ett antal fördelar med att kamratstödjande verksamhet bedrivs i form av självhjälpsgrapper. I dessa grapper får psykiskt störda möjlighet att delta i verksamheter utifrån sm egen för­måga och sma egna föratsättningar. Verksamheten utformas av de som deltar i dagverksamheten.

Enligt Psykiatriutredningen är kamratstödet mom en klientorganisation en möjlighet till växande och utvecklmg. De psykiskt störda blir synliga och får därmed möjlighet art slippa återuitagning i sluten psykiatrisk vård. Verksamheten kan också bidra till att ge vardagen struktur och ett aktivt innehåll. Den kamratstödjande dagverksamheten baserad på själv­hjälpsgrapper kan bestå av t.ex. smdiecirklar och sysselsättningsskapande aktiviteter i arbetskooperativ.

Det är enligt regeringens menmg viktigt att psykiskt störda ges tillgång till ett väl fungerande kamratstöd. På detta sätt skapas bättre förat­sättningar för framgångsrik rehabilitering och återgång till mer normalise­rade levnadsförhållanden. Oförmågan att ta kontakter med omgivnmgen i kombination med sårbarheten och utsattheten gör att psykiskt störda ofta lider svårt av övergivenhet, ensamhet och isolermg. Bristen på socialt nätverk är ett påtagligt problem bland de psykiskt störda. Detta leder ofta tUl att psykiskt störda lever ett socialt isolerat liv.

Regermgen anser att det arbete som klientrörelsen bedriver med att utveckla nätverk för människor med psykiska störningar är betydelsefullt. De insatser som klientrörelsen i dag svarar för skapar mötesplatser för människor som själva upplever eller har upplevt psykisk sjukdom. Människor som har eller har haft psykisk stöming och som själva kommit långt i sm rehabilitering och utvecklmgsprocess kan ofta ge viktig hjälp till andra psykiskt störda som nyligen kommit i kontakt med vården,

Regeruigen delar Psykiatriutredningens uppfattning att det är väsentligt att stimulera och stödja sådan kamratstödjande verksamhet som är baserad på självhjälpsgrapper. Vi delar också utredningens bedömning om fördelarna med att kamratstödjande verksamhet bedrivs i brukarorgani-sationeraas regi. Regeringen anser därför att ett statligt utvecklingsbidrag på totalt 45 miljoner kronor fördelat på tre år bör lämnas för att stödja

och stimulera bildandet av kamratstöd i en i huvudsak brakarstyrd verk­samhet för psykiskt störda. Bidraget bör lämnas tUl dagverksamheter som bygger på självhjälpsgrapper,

Regermgen vill dock framhålla vikten av att kommuner och landstmg vid sidan av det särskilda statiiga bidraget avsätter egna medel för kam­ratstödjande verksamhet för psykiskt störda.

Det särskilda bidraget skall lämnas till klient- och anhörigorganisationer men även till andra orgamsationer som vill upprätta kamratstödjande verksamhet. Socialstyrelsen bör admmistrera bidraget och bör vid beslut om projektmedel samråda med Svenska kommunförbundet och Lands­tmgsförbundet.

Regermgen anser vidare att Socialstyrelsen skall följa upp effekterna av det särskilda bidraget för kamratstödjande verksamhet. En delrapport bör lämnas till Socialdepartementet under år 1997 och en slutrapport under år 2 000.

Prop, 1993/94:218

14,2 Anhörigstöd

Regeringens förslag: Ett statiigt bidrag om 45 miljoner kronor för­delat på tre år skall lämnas för att förbättra stödet till anhöriga till psykiskt störda. Inom ramen för bidraget skall s.k. anhörigutbild-nmgar prioriteras. Stödet skall även kunna ges som ett allmänt bi­drag för att bygga upp nätverket runt den psykiskt störde. Anhörig-utbUdningama bör utformas i samråd med de anhörigas intresseorga­nisationer. Socialstyrelsen skall administrera bidraget.

Psykiatriutredningens förslag: Psykiatriutrednmgen föreslår att ett statligt utvecklingsbidrag om totalt 20 miljoner kronor bör utgå för att utveckla stödet till anhöriga till psykiskt störda. Bidraget bör fördelas med 4 miljoner kronor per år under fem år. Bidraget skall kunna fördelas som ett allmänt stöd för att utveckla nätverket runt den psykiskt störde men tonvikten bör ligga vid de särskilda anhörigutbildmngaraa. Bidraget bör administreras av en ideell förenmg som bildas för ändamålet av anhörigorgamsationer med riksomfattande verksainhet samt Svenska kommunförbundet.

Remissinstanserna: De remissinstanser som kommenterar förslagen om anhörigstöd understryker i allmänhet behovet av förstärkt samordning och/eller ekonomiska resurser.

Skälen för regeringens förslag: Psykiatriutrednmgen har konstaterat att anhöriga tUl psykiskt störda inte sällan har en svår simation. Majori­teten av dem som utvecklar psykiska stömingar lever i nära kontakt med sina familjer och påverkar ofta sin familjs autonomi och livskvalitet. De anhöriga har efterhand som instimtionema avvecklats fått ta ett allt större ansvar för bl.a, omvårdnanden av de psykiskt störda. Detta nya ansvar ställer ofta stora krav på den anhöriges förmåga att hantera de simationer

89

som uppstår i kontaktema med en allvarligt psykiskt störd människa. De       Prop. 1993/94:218 anhöriga kan i vissa fall få psykiska problem som en följd av oro och omtanke om den psykiskt störde. Många anhöriga tenderar att anklaga sig själva för att vara orsak till sm handUcappade familjemedlems problem.

På flera håll i landet pågår en positiv utveckling när det gäller psykiat­rins förhållningssätt till anhöriga till psykiskt störda. Allt fler sjukvårds­huvudmän satsar på särskilda utbildningar för att hjälpa anhöriga tUl psykiskt störda att hantera den emotionella stress som ofta uppstår när t.ex. en familjemedlem lider av psykisk sjukdom. Regeringen ser positivt på denna utveckling men anser att det är angeläget art stödet till de psykiskt stördas anhöriga ytterligare stärks. Det är enligt vår menmg vik­tigt att anhörigutbildningar kommer till stånd hos samtliga sjukvårds­huvudmän. Vi anser att det är särskilt angeläget att anhöriga till allvarligt och långvarigt psykiskt störda får ett adekvat stöd. Ett väl fungerande an­hörigstöd är också en vUctig föratsätmmg för att rehabiliteringen av de svårt psykiskt störda skall bli framgångsrik.

Anhörigstödet är även väsentligt för att de svårt psykiskt störda skall kunna bli mer delaktiga i samhällsgemenskapen. Anhörigkretsen är ofta det enda nätverk som den svårt psykiskt störde ingår i. Det är därför väsentligt att detta nätverk stärks och utvecklas.

Regeringen anser att ett ökat stöd bör ges till anhöriga till psykiskt störda. Det är enligt vår menmg angeläget att de anhörigas intresse för att engagera sig i vård, behandlmg och resursfrågor för psykiskt störda ges erforderligt stöd. Regeringen anser att tyngdpunkten i stödet bör läggas vid anhörigutbildmngaraa. Det är enligt vår mening väsentiigt att kunskaperna om den anhöriges psykiska störaing ökar. Betydelsen av ömsesidigt stöd, förståelse och delade gemensamma erfarenheter har betonats i vetenskapliga smdier av anhörigutbUdningar. Detta har lett till att de anhörigas känsla av börda och stress reducerats påtagligt. Genom deltagande i anhörigutbildningar uppstår vanligen en mer optimistisk syn på den egna rollen i behandlingen. AnhörigutbUdningama bör utformas i samråd med de anhörigas intresseorganisationer. Vi vUl betona att stödet även bör kunna gälla anskaffnmg av lokaler, organisationsstöd för att stärka cx;h utveckla nätverket kring den psykiskt störde m.m. Vi vill dock understryka vikten av att stödet i första hand bör riktas till personer med anhöriga som är allvarligt och långvarigt psykiskt störda. Vi vill i detta sammanhang också peka på att bam till psykiskt störda ofta är en förbisedd grapp vars uppväxt starkt kan präglas av förälderns sjukdom

För att stimulera och påskynda utvecklingen mot en ökad satsning på anhörigstöd tUl framför allt allvarligt och långvarigt psykiskt störda bör enligt vår mening ett utvecklingsbidrag lämnas om 45 miljoner kronor fördelat på tre år. Bidraget skall i huvudsak utbetalas till anhörigorganisa­tioner med riksomfattande verksamhet. Socialstyrelsen bör administrera bidraget.

90

14.3 Statiigt bidrag för utveckling av arbetsformerna inom psykiatri och socialtjänst

Prop. 1993/94:218

Regeringens förslag: Ett särskilt statiigt bidrag skall utgå för att stimulera omstrukmreringen och vidareutvecklingen av social­tjänstens och psykiatrins arbetsformer. Bidraget skall mte utgå till löpande driftskostnader utan användas till förändrmgar i verksam-hetsiimehåll och arbetsorganisation. Bidraget bör fördelas efter antalet invånare i landstinget och bygga på avtal mellan kommuner och landsting om medlens användning. Avtalen skall godkännas av Socialstyrelsen som också skall administrera bidraget.

Bidraget bör uppgå till totalt 955 miljoner kronor och utgå från och med den 1 januari 1995 till och med den 31 december 1997.

Skälen för regeringens förslag: De av oss tidigare framlagda förslagen innebär betydande krav på såväl utökad samverkan mellan huvudmännen som förändring av landstingens och kommunemas egna verksamheter. För landstingens del medför förslagen att alltmer av de psykiatriska resursema förs över från slutenvård till öppenvård. Psykiatrm måste också i ökad utsträckning kunna vara en hjälp och ett stöd för social­tjänstens insatser. Vi anser att även efter det att patienten bedömts vara medicinskt färdigbehandlad inom den psykiatriska slutna vården och har sitt boende ordnat i t.ex. kommunalt grappboende bör sjuk­vårdshuvudmannens medicinska ansvar kvarstå beträffande viss sjuk­vårdande behandling i öppen vård. Det kan gälla t.ex. psykoterapi, psykiatrisk sjukgymnastik, medicinsk rehabUitermg, medicinkontroller och läkarbesök. För att undvika nya sjukhusvistelser krävs i regel konti­nuerliga msatser från den specialiserade psykiatriska öppenvården. Vi anser att det är viktigt att kvalificerade psykiatriska msatser från lands­tmget samordnas med olUca sociala insatser från kommunen och att denna samordmng sker kontinuerligt. Ett stöd från den landstingskommunala sjukvårdens sida med akuta insatser vid tillfälliga försämringar kan många gånger undvika en akutinläggning. Mot denna bakgrand anser vi att även den psykiatriska öppenvården måste utveckla sina arbetsmetoder för att kunna ge erforderligt stöd till bl.a, de psykiskt långtidssjuka som finns inom kommunens boendeformer.

En väsentlig föratsättnmg för att kommunernas socialtjänst skall klara av att ta sitt ansvar när det gäller sociala insatser för de långvarigt och allvarligt psykiskt störda är att samverkansformerna mellan socialtjänsten och psykiatrm utvecklas, att ansvars- och uppgiftsfördelningen klargörs och att man kommer överens om gemensamma mål och arbetsformer beträffande msatsema. Vi vill dock nämna att det pågår en positiv utveckling med olika projekt i samverkan mellan kommunernas socialtjänst och psykiatrin kring i första hand dagcentralverksamheter och stödboendeprojekt.

91

För att kommunerna skall kunna fullgöra sitt nya ansvar måste kom- Prop, 1993/94:218 munemas socialtjänst vidareutveckla sina arbetsformer när det gäller vård, stöd och service till bl.a, personer med långvarig psykisk stöming. Om det skall vara möjligt att uppnå en god kvalitet i omhändertagandet och rehabilitermgen av denna grapp krävs att primärkommunen har en adekvat kompetens. En långtidsschizofren person som har skrivits ut till anpassat boende i kommunal regi bör givetsvis behandlas i enlighet med modem kunskap. Detta kräver en fortlöpande sammanvägning mellan rent behandlande och sociala insatser. Även patienter som inte kräver någon slutenvård behöver ändå fortlöpande individuell stödterapi och i bland systematisk terapi, familjeinterventioner och medicmsk behandlmg som svarar mot den akmella simationens krav. Inom socialtjänsten bör det således finnas kompetens att bedöma vilka insatser som klaras inom socialtjänstens ram och nar psykiatrins specialiserade resurser bör tas i anspråk.

För att effektivt och kompetent kunna stödja patienten i boendet och se till att även en memngsfull sysselsättnmg erbjuds är det nödvändigt med viss psykiatrisk kompetens hos socialtjänstens personal.

Detta ställer enligt vår menmg krav på att kommunerna förstärker och utvecklar sin kompetens när det gäller vård, stöd och service tiU psykiskt störda.

Vi anser att kommunema - för att kunna ge långvarigt psykiskt störda adekvat stöd i boendet - behöver ha god tillgång till personal med viss psykiatrisk kompetens. Enligt vår mening bör detta kompetensbehov tiflgodoses genom att dels personal med psykiatrisk kompetens från landsting anställs i kommuner, dels att utbildnings- och fortbild-nmgsmsatser genomförs inom kommunema.

Behovet av slutenvårdsplatser inom psykiatrm torde mmska som en följd av att landstingen i fortsättmngen inte skall ha till uppgift att svara för de psykiskt stördas boende. Denna förändrmg av verksamhetens imUctmng kommer enligt vår bedömnmg att medföra att vissa personella resurser frigörs mom psykiatrin. Det gäller i huvudsak personal som arbetar med omvårdnad av de långvarigt och allvarligt psykiskt störda. Regeringen anser - efter samråd med Svenska kommunförbundet och Landstmgsförbundet - att en väsentiig del av kompetensförsörsörjmngen i de nya kommunala verksamheterna bör kunna ske genom att sjuk­sköterskor och mentalskötare från den landstingskommunala psykiatrin överförs till kommunala verksamheter. Hur detta lämpligast kan ske bör bedömas lokalt av berörda landsting och kommuner.

Föratom de personella resurser som konununema bör tillföras krävs msatser för utbildnmg, handledmng och metodstöd till socialtjänstens personal. En viktig föratsättmng för att de föreslagna förändringarna skall kunna få avsedd effekt är att den personal som berörs har goda kimskaper om syftet med reformen. De förslag som vi presenterar i denna proposi­tion kommer att beröra ett stort antal anställda i olUca verksamheter, såväl i den direkta verksamheten som på olika lednmgsnivåer. Vi anser att de personalkategorier som direkt eller mdirekt arbetar med vård, stöd och service till långvarigt psykiskt störda bör ges erforderliga utbildningsin-

92

satser. Tillgången till engagerad och kuniug personal är enligt vår mening       Prop. 1993/94:218 avgörande för vilka levnadsförhållanden som långvarigt och allvarligt psykiskt störda kan erbjudas.

Vi har tidigare i detta avsnitt betonat att landstmgens medicmska ansvar kvarstår även efter det att den långvarigt psykiskt störde har bedömts vara medicmskt färdigbehandlad inom den slutna psykiatriska vården och har sitt boende ordnat i t.ex. kommunalt grappboende. Det är enligt vår menmg vflctigt att kvalificerade psykiatriska insatser från landstinget samordnas med olika sociala insatser från kommunen. Regeringen anser att även den psykiatriska öppenvården måste utveckla sina arbetsmetoder för att kunna ge adekvat vård och stöd till de långvarigt psykiskt störda som fmns mom kommunens boendeformer.

Inom många psykiatrisektorer pågår arbete med att utveckla s.k. mobila akutteam med psykiatrisk kompetens. Dessa team har möjlighet att ge akuta insatser i patientens bostad, Regermgen anser att detta stöd från psykiatrin är en vUctig föratsättning för att kommunema i praktiken skall kunna ge de långvarigt psykiskt störda en bättre livssimation. Den pågående utvecklingen mot mer flexibla och utåtriktade arbetsformer bör enligt vår mening stimuleras och påskyndas. En annan vUctig föratsättning för att kommunerna skall kunna ge adekvat stöd m,m, till de psykiskt störda är att psykiatrin i erforderlig utsträckrung kan svara för konsult-msatser, handlednmg och metodstöd till kommunens personal,

Regermgen anser att ett särskilt statligt bidrag bör lämnas för de ökade kostnader som under en period kan uppkomma till följd av omstruk­mreringen och vidareutvecklmgen av socialtjänstens och psykiatrms arbetsformer. Vi vill framhålla att bidraget inte skall lämnas till löpande driftskostnader utan att det bör användas till att stimulera och påskynda förändrmgar i verksamhetsmnehåll och arbetsorgamsation.

Bidraget bör uppgå till totalt 955 miljoner kronor och utgå från och med den 1 januari 1995 tUl och med den 31 december 1997,

Medlen skall fördelas efter antalet uivånare i landstingsområdet och utbetalas till kommuner och landsting. För att erhålla de anvisade medlen skall landsting och kommuner ha kommit överens om hur den ekonomiska regleringen bör ske och om vilka landstingskommunala verksamheter med socialt innehåll som bör föras över till kommunerna. För att erhålla medel från statsbidraget skall landsting och kommuner redovisa en särskild plan för hur begärda medel skall umyttjas, 1 den av landstmg och kommuner gemensamt upprättade planen skall vidare framgå hur de begärda medlen skall fördelas mellan respektive huvud­man. Dessutom skall huvudmännen ange hur utvärdering av medelsut­nyttjandet skall ske.

Beslut om utbetalning av ekonomiska medel fattas av Socialstyrelsen efter det att inkomna avtal från landsting och kommuner har granskats och godkänts.

Närmare föreskrifter om imiktning och administration av bidraget kommer att beslutas av regermgen och redovisas i reglermgsbrevet för budgetåret 1994/95,

93

14.4 Stimulansbidrag till byggande av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer

Prop. 1993/94:218

Regeringens förslag: Av det stimulansbidrag till anorcmande av grappbostäder och andra alteraativa boendeformer som riksdagen beslutade om i samband med den s.k. Ädelreformen skall 300 miljoner kronor per år från och med budgetåret 1994/95 förbe­hållas långvarigt psykiskt störda. Medlen anvisas under anslaget Stimulansbidrag mom äldreomsorgen inom en total ram av 900 miljoner kronor.

Psykiatriutredningens förslag: Utredningen betonar boendefrågornas betydelse för de psykiskt störda och hänvisar till att de som omfattas av LSS har rätt till en mdividuellt anpassad bostad. Man föreslår att de psykiskt stördas bostadsbehov särskilt skall uppmärksammas i kommu­nemas bostadsförsörjnmgsplanering. Som underlag för denna planering skall regelbundna inventeringar göras av inneliggande patienters boende-behov och av motsvarande behov hos dem med långvariga psykiska störningar som bor i kommunen.

Utredningen föreslår också att reglema i förordmngen om tillfälligt statsbidrag till anordnande av grappbostäder och andra altemativa boen­deformer (SFS 1991:1280) samt Socialstyrelsens tillämpningsföreskrifter bättre bör anpassas efter psykiskt stördas särskilda boendebehov.

Vidare menar utredmngen att Socialstyrelsen och Boverket gemensamt bör få i uppdrag att följa upp erfarenheter av utvecklingen av olUca boendeformer och olika boendestöd till psykiskt störda liksom reglerna för utnyttjande av bostadsanpassningsbidrag utifrån psykiskt stördas SärskUda behov.

Remissinstanserna: Remissinstanserna instämmer i regel i bedömnmg­en av att det behövs en förbättrmg vad gäller psykiskt stördas boende. De understryker behovet av samordning eller ekonomiska resurser vad gäller stöd i boendet m.m. Några remissinstanser menar att de nuvarande resursema sannolikt skulle vara tillräckliga om de samordnades och kunde användas mer effektivt för grappen psykiskt störda.

Skälen för regeringens förslag: Målet för bostadspolitiken är att hela befolkningen skall beredas bostäder av god kvalitet till skäliga kostnader. Också personer med funktionshmder har rätt till en bostad där frflieten och integriteten är skyddad och där han kan få sina behov av stöd och service i den dagliga livsföringen tillgodosedda. Detta gäller således även personer med långvariga och allvarliga psykiska störningar.

Grappboende är ett av flera boendealternativ som har tillkommit för att erbjuda god tillgång till personal och den trygghet, tillsyn och stimulans som många äldre och funktionshindrade behöver. Det fmns lång erfarenhet av grappboende som alternativ till institutionsvård för personer med utvecklingsstömmg. Boendeformen har under den senaste tio­årsperioden också framgångsrikt erbjudits äldre personer, framför allt

94

dem med åldersdemens, och i viss mån även fysiskt och psykiskt funk-       Prop, 1993/94:218 tionshindrade.

För att ytterligare stimulera utvecklingen och påskynda utbyggnaden av grappbostäder och andra altemativa boendeformer för äldre och handikappade beslutade riksdagen i samband med Ädelreformen att lämna statsbidrag med sammanlagt 2 miljarder kronor för sådana enheter som färdigställs under åren 1991 - 1995 (prop. 1990/91:150 bfl. 1:3, bet. 1990/91 :SoU25, rskr. 1990/91:384). De personer som avsågs var åldersdementa och andra äldre långtidssjuka personer, fysiskt handi­kappade, psykiskt långtidssjuka samt de personer som angavs i 1 § om­sorgslagen. Bidraget uppgår till 500 000 kronor per grappboendeenhet och lämnas emigt reglerna i förordmngen (1991:1280) om tillfälligt statsbidrag till anordnande av grappbostäder och andra alteraativa boen­deformer.

I detta sammanhang beslutade riksdagen vidare att statsbidrag för viss ombyggnad av sjukhem m.m. skulle lämnas inom en sammanlagd ram om I miljard kronor fr.o.m. budgetåret 1992/93 t.o.m. budgetåret 1996/97. Bidrag ges med 50 0(X) kronor per tillkommande enkelram eller nyproducerad äldrebostad och lämnas enligt reglema i förordningen (1991:1281) om tiUfäUigt statsbidrag för viss ombyggnad av sjukhem m.m.

Från och med innevarande budgetår, 1993/94, har medel för dessa ändamål anvisats under anslaget Stimulansbidrag inom äldreomsorgen. Från detta anslag utbetalas också bidrag till kommunerna för kostnader för medicmskt färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geria­trisk vård.

För art åstadkomma en mer flexibel användning av de medel som avser bidrag till byggande av grappbostäder och andra alternativa boendeformer samt bidrag tUl viss ombyggnad av sjukhem m.m. har regeringen i årets budgetproposition föreslagU riksdagen (prop. 1993/94:100 bil. 6) art medlen anslagsmässigt och tidsmässigt samordnas inom en total ram om 900 miljoner kronor per år. Medlen har föreslagits anvisade på ett reser­vationsanslag.

Socialstyrelsen informerar årligen regeringen om hur bidragen ut­nyttjats. Av den senaste rapporten TUlfälliga statsbidrag till särskilda boendeformer (Ädel-utvärderingen 93:3) framgår att det under år 1992 beviljades statliga stimulansbidrag till 749 grappboendeenheter med 5 146 lägenheter och ytterligare 2 120 lägenheter i särskilda boendeformer. Dessutom lämnades stimulansbidrag för 316 nya enbäddsram i sjukhem, sammanlagt 7 582 lägenheter/ram.

Av de beviljade ansökningama avsåg 36 % bostäder för personer med åldersdemens, 3 % psykiskt långtidssjuka, 3 % personer med fysiska fimktionshinder och 27 % personer med utvecklingsstörning.

Intresset för stimulansbidraget är stort och ökande. Redan vid halv­årsskiftet år 1993 var antalet ansökningar lika stort som för hela år 1992. Med anlecUimg av att de medel som hittills anvisats för bidrag till byggande av grappbostäder och andra alternativa boendeformer i mycket rmga omfattning kommit långvarigt och allvarligt psykiskt störda till del

95

- endast 4 procent av det totala antalet ansökningar om bidrag till Prop. 1993/94:218 grappboende gäller denna målgrapp - anser regeringen att det är angeläget att viss del av anvisade medel förbehålls denna grapp. Vi föreslår därför att 300 miljoner kr per år av medlen under anslaget stimu­lansbidrag mom äldreomsorgen fr.o.m. budgetåret 1994/95 reserveras för långvarigt och allvarligt psykiskt sjuka. Bidrag lämnas i huvudsak enligt nuvarande regler i förordmngen (1991:1280) om tUlfälligt statsbidrag till anordnande av grappbostäder och andra altemativa boendeformer.

I den proposition som behandlade utformningen av stimulansbidragen (prop. 1990/91:150 bU. 1:3) uttalade regermgen bl.a. att altemativa boendeformer för psykiskt sjuka och fysiskt handflcappade måste planeras flexibelt utifrån de enskilda människomas behov. Vidare sas att samma regler bör gälla när stimulansbidrag lämnas tiU gemensamma boende­former för psykiskt och fysiskt handikappade som tiU andra grappbostäder. I förordningen 1991:1280 hänvisas bl.a. tiU de regler som gäller för statlig bostadsbyggnadssubvention och till plan- och bygglagen. Bostäderna skall vara avsedda för permanent bruk och självständigt boende. De skall också vara tillgängliga och lämpliga för sitt ändamål. Avsteg från kraven har i viss mån gjorts för grappbostäder avsedda för personer med åldersdemens. Riksdagen har i detta fall ansett att kravet på kokmöjligheter mte behöver vara uppfyllt. Grundkravet på en egen bostad med privat hygienutrymme står dock fast och har inte ifrågasatts.

Vi anser att de särskilda statliga bidragen som syftar till att stimulera en önskvärd utbyggnad av grappbostäder och andra altemativa boende­former bör följa gällande grundregler. Framför aUt i ett mer långsUctigt och samhällsekonomiskt perspektiv är det viktigt att man vid nyproduk­tion upprättiiåller de mål som gäller för den sociala bostadspolitflcen. Samtidigt finns det ett stort och akut behov av tillgång till kollektiva boendeformer med väl utvecklat stöd i boendet för personer med lång­variga och allvarliga psykiska stömmgar. Det fmns också möjligheter att för dessa personer ordna ett sådant kollektivt boende i det redan befint­liga bostadsbeståndet, t.ex. lediga lägenheter och villor utan att det krävs några mer omfattande förändrmgar i dessa bostäders fysiska utformning. För många långvarigt och allvarligt psykiskt störda är inte deras funktionsnedsättningar av den arten att det i första hand är bostadens fysiska utformning som inskränker deras möjligheter att leva ett aktivt liv tillsammans med andra. Snarare är det främst en fråga om stödmsatsernas utformmng och möjligheterna för psykiskt störda att själva aktivt påverka sina boendeförhållanden. Det finns idag inget som hindrar kommunema att tillhandahålla denna form av boendealternativ, men något statligt stimulansbidrag lämnas då inte.

Psykiatriutredmngen menar att statliga stimulansbidrag borde kunna lämnas även vid alternativa boendeformer av detta slag. Regeringen har förståelse för detta utredningens ställningstagande inte minst mot bak­grund av de stora icke tillgodosedda behoven av lämpliga alteraativa boendeformer för denna grapp. Psykiskt stördas egna organisationer och anhörigorganisationer har också framhållit att det främst är en fråga om boendestödets utformning som är det centrala vid diskussionerna om vad

96

som är en god bostad för långvarigt och allvarligt psykiskt störda. För       Prop. 1993/94:218

många av dem är det ett värde i sig att dela bostad med någon eller några

andra.

Mot denna bakgrand anser regermgen att det finns skäl att göra sådana förändringar i de gällande reglema för stimulansbidraget att det i viss utsträckning kan användas för att stimulera boendestödet i de fall det redan befmtliga bostadsbeståndet utnyttjas för att tillskapa alternativa boendeformer för långvarigt och allvarligt psykiskt störda. Det avgörande för att så skall kunna ske är att de personer som berörs själva väljer ett sådant kollektivt boende som innebär en mer nära samvaro med en eller flera personer i sådana bostäder som i och för sig är fullvärdiga bostäder. Denna form av stimulansbidrag bör vara lägre än det som lämnas enligt nuvarande regler i förordningen (1991:1280) om tUlfälligt statsbidrag tUl anordnande av grappbostäder och andra altemativa boendeformer. Statligt stimulansbidrag bör länmas med 200 000 kronor per enhet som stöd för att utveckla innehållet i boendestödet.

Tidigare erfarenheter av statiiga stimulansbidrag visar att dessa har en starkt Styrande effekt. Detta innebär ofta att ansökningar om sådana medel ligger så nära en mmimmivå som möjligt. Vi vill därför framhålla vUcten av att grundkraven på en bostad avsedd för permanent bruk och självständigt boende ligger fast vid nyproduktion och att sådan måste stimuleras.

Det fmns för närvarande ca 50 000 lediga bostäder i landet. Men detta motsvarar bara 1,2 % av hela bostadsbeståndet. En sådan liten reserv kommer att vara helt otillräcklig när högre tillväxt i ekonomm leder till omflyttningar. I de fall denna reserv kan utnyttjas för att tillgodose långvarigt och allvarligt psykiskt stördas bostadsbehov kommer det dock knappast att vara tillräckligt för att tUlgodose dessa behov fullt ut. Nya och mer långsiktiga altemativ måste därför tillskapas.

Vi vill också starkt framhålla att en mer flexibel anvandnmg av stimu­lansbidraget inom äldreomsorgen mte innebär ett principiellt avsteg från de bostadspolitiska målen när det gäller långvarigt och allvarligt psykiskt störda personer. Dessa mål gäller även fortsättningsvis alla - oavsett typ av funktionshmder.

Rehabiliteringsmsatserna för långvarigt och allvarligt psykiskt sjuka syftar bl.a. till att öka deras självständighet och oberoende. Om detta arbete är framgångsrikt kommer sannolUct också kraven och förvänt-mngama på ett boende som ger möjligheter till integritet och självbe­stämmande att öka. Erfarenheter av rehabiliteringsinsatser visar även att dessa ger bäst och mest varaktigt resultat om de sker i hemmiljö och i den permanenta bostaden. Vi anser därför att minst 3(X) miljoner kronor per år av de sammanlagt 900 miljonerna som skall förbehållas långvarigt och allvarligt psykiskt störda bör användas för stimulansbidrag enligt de nuvarande bestämmelsema i förordningen 1991:1280 om tillfälligt stats­bidrag till anordnande av grappbostäder och andra altemativa boende­former.

97

7 Riksdagen 1993/94. 1 saml. Nr 218

Psykiatriutredningen har också föreslagit att kommunerna särskflt skall uppmärksamma psykiskt stördas bostadsbehov i sin bostadsförsörj­ningsplanering samt att Socialstyrelsen och Boverket gemensamt får i uppdrag att följa upp erfarenheterna av utvecklingen av olika boende­former och olika boendestöd till psykiskt störda. Enligt vår mening är de åtgärder som vi i övrigt föreslår i denna proposition tillräckliga för att psykiskt stördas behov skall uppmärksammas på motsvarande sätt som gäller för andra utsatta grapper i kommunernas bostadsförsörj-ningsplanering. Vi vill också erima om att Socialstyrelsen redan har i uppdrag att mom ramen för Ädel-uppföljningen även följa upp utveck­lmgen av altemativa boendeformer för långvarigt psykiskt störda.

Prop. 1993/94:218

14.5 Uppföljning, utvärdering och tillsyn

Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa upp och utvärdera bl.a. resultatet av de åtgärder som föreslås i denna proposition. I uppdraget bör även ingå att följa upp och utvärdera tillämpningen av de bestämmelser i övrigt som reglerar vård, stöd och service till psykiskt störda. Socialstyrelsens uppdrag skall - i de fall annat mte anges - slutrapporteras till Socialdepartementet senast den 1 maj 1998. Socialstyrelsen skall mom ramen för sitt arbete med folkhälsorapportema även uppmärksamma orsaker till psykisk ohälsa och de psykiskt stördas simation.

Rflcsrevisionsverket (RRV) bör ges i uppdrag att analysera effek­tiviteten i tillsynen av vård, stöd och service till psykiskt störda. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt samordningen mellan Social­styrelsens och länsstyrelsemas tfllsynsverksamhet.

Vi anser att 15 miljoner kronor bör avsättas för dessa uppdrag.

Psykiatriutredningens förslag: Psykiatriutrednmgen föreslår att Socialstyrelsen ges i uppdrag att särskilt följa upp hur den föreslagna lagstiftningen efterlevs samt att i arbetet med folkhälsorapportema särskilt uppmärksamma psykiskt stördas simation. Statens beredning för utvär­dermg av medicinsk metodik (SBU) bör få huvudansvaret för flerveten-skaplig utvärdermg av metoder för arbete med psykiskt störda i sam­verkan med Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket.

Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser har haft synpunkter på utrednmgens förslag till uppföljning och utvärdering.

Skälen för regeringens bedömning:

Uppföljning och utvärdering

Vi har i avsnitten fem och sex länmat förslag om förändringar i social­tjänstiagen (SoL) och i lagen om kommunemas betalningsansvar för viss

98

hälso- och sjukvård för att effektivisera vård, stöd och service till bl.a.       Prop. 1993/94:218 långvarigt psykiskt störda. Vi har även föreslagit att försöksverksamhet bör genomföras med personligt ombud för personer med långvarig och allvarlig psykisk stöming.

Regeringen har också lämnat förslag som syftar till att bl.a. förbättra vård och stöd till psykiskt störda missbrukare samt öka tillgången till psykoterapi. Regermgen har dessutom föreslagit att särskilda ekonomiska resurser skall avsättas för att förbättra kamrat- och anhörigstödet, förstärka samverkansformema mellan socialtjänst och psykiatri samt att redan beslutade medel för att stimulera utbyggnaden av grappbostäder och andra altemativa boendeformer för psykiskt störda förbehålls verksamheter som avser psykiskt störda.

Regeruigen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och ut­värdera bl.a. de åtgärder som vi föreslår i denna proposition. I uppdraget bör även mgå att följa upp och utvärdera tillämpnmgen av de bestäm­melser i övrigt som reglerar vård, stöd och service till psykiskt störda. Uppdraget till Socialstyrelsen bör enligt vår mening inrflctas mot följande områden:

*

tillämpnmg av SoL när det gäller stöd och service till psykiskt störda (avsnitt 5.1)

*

tUlämpning av LSS med avseende på svårt funktionshmdrade psykiskt störda (avsnitt 5.2)

*

utvärdermg av försöksverksamhet med personligt ombud (avsnitt 5.3)

*

uppföljmng och utvärdering av kommunemas betalmngsansvar för långvarigt psykiskt störda (avsnitt 6)

*

uppföljning och utvärdering av försöksverksamheter avseende psykiskt störda missbrukare (avsnitt 11.2)

*

uppföljning av effektema av de statliga stimulansbidragen samt en bedömning av hur samhällets kostnader för vård, stöd och service ut­vecklas och fördelas på olflca huvudmän (avsnitt 14.5)

Socialstyrelsens uppdrag skall - i de fall annat mte anges - slutrappor­teras till Socialdepartementet senast den 1 maj 1998, Uppdraget skall delrapporteras ärligen med början den 1 maj 1996,

Regermgen anser att effektema av förslaget om kommunalt betalnmgs­ansvar för vissa långvarigt psykiskt störda bör uppmärksammas särskilt mom ramen för Socialstyrelsens arbete. Vi anser att denna del av upp­följnmgen bör inriktas mot en analys av samhällets kosmader för vård, stöd och service till psykiskt störda. 1 detta sammanhang bör analyseras hur stor andel av de totala kosmadema för vård, stöd och service till psykiskt störda som olika huvdmän svarar för. Vidare bör kommuneraas arbete med att utveckla sma verksamheter för psykiskt störda belysas. I detta sammanhang bör även psykiatrms arbete med att förändra arbets­formerna samt att omstrukmrera verksamheten tas upp. Uppföljningen av kommimemas betalnmgsansvar bör ske från såväl verksamhetsmässiga som ekonomiska utgångspunkter.

I uppdraget bör även ingå att analysera tillämpningen av de bestämmel­ser i betalningsansvarslagen som gäller psykiskt störda.

99

Socialstyrelsen bör i arbetet med folkhälsorapportema särskilt upp­märksamma psykiskt stördas simation. Det är i detta sammanhang vä­sentligt att styrelsen beskriver de förhållanden som kan förorsaka psy­kiska störningar,

1 avsnitt sju har vi föreslagit att det bör genomföras en översyn och analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att genomföra den nämnda översynen. Uppdraget skall slutrapporteras senast den 1 mars 1997. Vi anser att 6 miljoner kronor bör avsättas för detta ändamål.

Prop. 1993/94:218

Tillsyn

Som vi tidigare har framhållit finns det idag brister i vissa bestämmelser som syftar tUl att bl.a. tillförsäkra psykiskt störda goda levnadsvillkor. Det är ibland svårt att identifiera vilket organ som är ansvarigt för att psykiskt störda får de insatser som de behöver för att kunna leva på samma villkor som andra mänmskor. Vi har mot bl.a, denna bakgrand lämnat ett antal förslag som skall skapa bättre föratsättningar för att även denna grapp skall kunna ta del av samhällets välfärd.

Vi vill i detta sammanhang framhålla att ramlagar såsom SoL och hälso-och sjukvårdslagen måste åtföljas av en effektiv och samordnad till­synsverksamhet för att kunna fungera väl. Om inte denna tillsyn genomförs i tillräcklig omfattnmg försämras föratsätmmgama för att intentionema bakom lagstiftningen skall kunna uppfyllas fullt ut. Vi vill betona att det är väsentligt att tillsynen av psykiatrin och de sociala insatsema för psykiskt störda sker samordnat.

Regeringen avser att ge RRV i uppdrag att analysera effektiviteten i tillsynen av vård, stöd och service till psykiskt störda. Om RRV finner att det finns brister bör verket föreslå vilka åtgärder som bör vidtas för att tillsynen när det gäller vård, stöd och service till psykiskt störda skall kunna förbättras. I utredningsarbetet bör särskild uppmärksamhet ägnas åt samordmngen mellan Socialstyrelsens och länsstyrelsemas tillsyns­verksamhet.

14.6 Stöd till det psykiatriska utvecklingsarbetet i Östeuropa

Regeringens förslag: 1 syfte att stimulera den psykiatriska utveck­lmgen i Östeuropa anser regeringen att särskilda tidsbegränsade me­del skall anslås. Dessa bör dels kunna kanaliseras genom multina­tionella organisationer, främst WHO, men också för bilateralt samar­bete inom ramen för bl.a. Hälso- och sjukvårdens Öst­europakommitté (ÖEK). Mot denna bakgrand föreslår regeringen att 5 miljoner kronor avsätts årligen under en treårsperiod som stöd till det psykiatriska utvecklingsarbetet i Östeuropa.

100

Skälen för regeringens förslag: 1 samband med de dramatiska omvälv- Prop. 1993/94:218 ningar som inleddes i Central- och Östeuropa för snart fyra år sedan, väcktes ett starkt intresse från enskilda, kommunala och statliga organi­sationer att etablera ett samarbete med dessa länder och stödja dem i utvecklingen av olika verksamheter. Detta gällde bl.a. hälso- och sjukvår­den. Eftersom de humanitära hjälpbehoven var mycket stora fick de svenska msatsema inledningsvis framför allt karaktär av katastrofbistånd.

Från statens sida fastställdes ett treårigt program för samarbete med Central- och Östeuropa, ImUrtningen av detta samarbete är att stödja upprättande och konsolidering av demokratins och rättsstatens mstimtio­ner, att stödja återinförandet av en fungerande marknadsekonomi, att stödja åtgärder för att förbättra miljön, särskilt i Östersjön, samt att bistå de baltiska staterna att befästa sm nationella suveränitet.

Nu snart fyra år senare har i en utvärdering av bidragen till enskilda orgamsationers samarbete med Central- och Östeuropa, som genomförts av ambassadören Kurt[REDACTED_EFTERNAMN], konstaterats att det i dessa länder -givetvis med undantag för svårt sargade delar av Balkan - har inträtt en viss normalisermg ätmmstone i så måtto att behovet av katastrofbistånd minskat. Övergången till marknadsekonomi har dock inte kuimat göras utan starka sociala påfrestningar. Den materiella nöden är på många håll också alltjämt stor. Inte minst på hälso- och sjukvårdens område krävs därför msatser av biståndskaraktär, framhåller utredaren.

För att främja utvecklmgen av god hälsa och god hälso- och sjukvård i näraliggande delar av Östeuropa, i första hand Estland, Lettland och Litauen samt Polen och S:t Petersburgsområdet, finns en fristående organisation, Hälso- och sjukvårdens Östeuropakommitté (ÖEK), Kom­mittén är initierad av Sveriges Läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet, Vårdförbundet SHSTF och Socialstyrelsen, ÖEK är för övrigt represen­terad av ett trettiotal andra aktörer inom den svenska hälso- och sjukvår­den. Kansliet är förlagt till Socialstyrelsen, För verksamheten disponeras anslag som för varje år beviljas av SIDA.

ÖEK:s stödinsatser imiktas på att främja utbyte av kunskaper, attityder och förhållmngssätt, främst i form av tre huvudprogram, nänfligen auskultationsverksamhet för läkare, sjuksköterskor och tandläkare m.fl, medverkan i uppbyggnad av s.k. modellinstitutioner på särskilda centrala områden, samt utbildnmgsinsatser i form av kurser, konferenser och seminarier.

Hälso- och sjukvårdssimationen i bl.a. de baltiska ländema är bekym­mersam. 1 jämförelse med de skandinaviska ländema präglas simationen bl.a. av kortare medeUivslängd, hög bamadödlighet och mycket högt aborttal. Infektionssjukdomar är vanliga. De största problemen i dag är därvid difteri och mberkulos.

Sjukvårdsresurserna är mycket nedslitna. Antalet vårdplatser lUcsom antalet läkare är högt. Det råder dock stor brist på modem utrastning, läkemedel och förbrakmngsmaterial.

Det finns inom de baltiska länderna ett klart intresse för samarbete med den svenska hälso- och sjukvården och för kunskapsutbyte i olika former. Berörda hälso- och sjukvårdsmyndigheter i dessa länder har uttalat

101

önskemål om expertmedverkan mom främst några områden, som ÖEK       Prop. 1993/94:218 benämnt storsatsningsområden. Detta innebär att ÖEK försöker koncen­trera resursema på några centrala och långsUctiga problemområden. Vilka områden som därvid bör prioriteras har bl.a. baserats på uttalade önskemål från berörda hälso- och sjukvårdsmyndigheters sida. ÖEK har mledningsvis stannat för följande fyra problemområden:

* Mödra- och barnhälsovård, inklusive familjeplanermg

* Vuxenpsykiatri

*

Medicinsk handikappvård, samt

*

Förbättrmg av hälso- och sjukvårdens mfrastrukmr

När det gäller psykiatri fmner ÖEK att en förbättring av kunskaper, attityder och förhållningssätt mom detta ämne är mycket angelägen. Läkare och annan personal i Baltikum är utbildade enligt den sovjetiska psykiatriska modell, som mnebär en stark somatisk fixermg och isolering av de sjuka och handikappade på stora instimtioner. Sådana begrepp som normalisering och familjeterapi förekonuner inte alls inom denna psykiat­ri.

Det behövs således stora msatser för att förändra kunskaps- och attityd­läget mom det psykiatriska området i bl,a, de baltiska ländema. Olika utbildningsinsatser behövs i form av auskultationer, kurser och konfe­renser samt översättning av litteramr. Bl,a, måste utbildningsinsatser mrflctas på neuroslära, psykoterapi, socioterapi och familjeterapi m,m, Attitydema och förhållnmgssätten mellan olflca personalkategorier och mellan dessa och patienter/anhöriga måste förändras. Många av insatserna rör etiska frågor bl,a, när det gäller användning av tvång och tvångs­åtgärder. Insatser måste också mriktas mot att fmna former för den särskilda lagstiftning som måste finnas mom psykiatrm.

Regermgen anser att dessa insatser bör ske i första hand multmationellt

-

främst via WHO - men också bilaterala insatser bör komma i fråga. Sverige och de övriga skandinaviska länderna har ett gott rykte och respekten för vår psykiatri, våra psykiatriska handlingsmönster och vårt psykiatriska kunnande är stor. Det finns också ett stort intresse bland de svenska psykiatrikeraa att - delvis också i form av ett nordiskt samarbete

-

medverka till att främja utvecklmgen inom det psykiatriska området i näraliggande delar av Östeuropa.

Inom ÖEK planeras en konferens med olflca svenska och baltiska m.fl. psykiatriker för att analysera behovet av svenska insatser och för att utforma en strategi för utbyggnaden av dessa. Bl.a. gäller det att stödja auskultations- och kursverksamheten i Sverige för läkare och annan sjukvårdspersonal från Baltflcum och den västerländska psykiatrm och för jurister m.fl. att smdera sekretess- och etiska frågor mom lagstiftnmg m.m. Motsvarande konferenser och kurser bör senare hållas i berörda länder. Önskvärt är också att bygga upp modellinstimtioner, där det är möjligt att visa utvecklingen mot en västerländsk psykiatri, imUctad på bl.a. aktivering av de sjuka, familjeterapi, rehabilitering, dagaktiviteter, öppen vård och stödboende i olika former. Här bör också belysas relationen mellan den psykiatriska verksamheten och socialvården jämte arbetsmarknaden m.m.

102

I syfte att stimulera och stödja den psykiatriska utvecklingen i Öst­europa anser regeringen att särskilda tidsbegränsade medel bör anslås. Dessa bör dels kunna kanaliseras genom intemationella organisationer, främst WHO, dels för bilateralt samarbete inom ramen för bl.a. ÖEK. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att 5 miljoner kronor avsätts årligen under en treårsperiod som stöd till det psykiatriska utvecklmgs-arbetet i Östeuropa.

Prop. 1993/94:218

15 Statligt stöd inom psykiatriområdet

Regeringens förslag: Som stöd för genomförandet av de förslag som vi presenterar i denna proposition skall staten under en treårsperiod tillskjuta 400 miljoner kronor årligen under kalenderåren 1995 -1997. Outnyttjade medel kommer dock att vara tillgängliga även efter denna tidsperiod eftersom medelsanvisningen sker genom reservationsanslag. Medlen bör anvisas under ett nytt reservations­anslag. Bidrag till psykiatriområdet.

Skälen för regeringens förslag: Kommuner och landstmg har ett stort ansvar när det gäller att ge psykiskt störda vård, stöd och service. Detta ansvar gäller också fmansieringen av insatsema. Staten har ett ansvar när det gäller att bedriva tillsyn, följa verksamhetens utveckling och bedöma dess effekter. För att underlätta genomförandet av de åtgärder som vi presenterar i denna proposition bör staten bidra med vissa tidsbegränsade ekonomiska stimulansåtgärder som skall avse följande:

-

Bidrag för att underlätta omstrukmrermgen och vidareutvecklmgen av socialtjänstens och psykiatrms arbetsformer.

-

Bidrag för att stimulera metodutveckling, utbildning av personal och för att precisera innehållet i arbetet som personligt ombud för psykiskt störda.

-

Medel avseende en översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården.

-

Medel för rehabilitering av tortyrskadade flyktingar

-

Medel för att förstärka samarbetet mellan socialtjänsten mklusive LVM-instimtioner och hälso- och sjukvården.

-

Utvecklmgsbidrag för att stödja och stimulera bildandet av kamrat­stödjande verksamhet för psykiskt störda

-

Bidrag för att förbättra stödet till anhöriga till psykiskt störda,

-

Medel till Socialstyrelsen för att följa upp och utvärdera resultaten av de åtgärder som föreslås i propositionen.

-

Medel för att stödja utvecklingen av arbetsformer m.m. inom den psykiatriska vården i Östeuropa.

103

Tidigare avsatta medel

Prop. 1993/94:218

-

Ökad ersättning från staten till sjukvårdshuvudmännen för psykotera­peutisk verksamhet fr.o.m. 1994.

-

Särskilda medel inom stimulansbidraget till anordnande av grapp­bostäder m.m. förbehålls långvarigt och allvarligt psykiskt störda.

Sedan 1990 har staten och sjukvårdshuvudmännen varit emga om att en särskild ersättnmg för psykoterapeutisk verksamhet skall lämnas till sjukvårdshuvudmännen. Syftet med detta ekonomiska stöd är att möjliggöra för huvudmännen att genom vårdavtal med legitimerade privata vårdgivare öka tillgången på psykoterapeutisk behandling till rinfliga kostnader för de försäkrade. Partema har ansett det vara angeläget att denna ersättnmgsform förstärks betydligt under år 1994 och att beloppet höjs från 24 miljoner kronor till 39,5 miljoner kronor dvs. med 61%.

Av det stimulansbidrag till anordnande av grappbostäder och andra alternativa boendeformer som rUcsdagen beslutade om i samband med den s.k. Ädelreformen skall 300 miljoner kronor per år från och med budgetåret 1994/95 förbehållas långvarigt och allvarligt psykiskt störda. Medlen skall anvisas under anslaget Stimulansbidrag till äldreomsorgen mom en total ram av 900 miljoner kronor.

Bidrag för utveckUng av arbetsformerna inom psykiatri och socialtjänst

Enligt vår mening bör ett särskilt statiigt bidrag utgå för de ökade kostnader som under en period kan uppkomma till följd av omstruk­mreringen och vidareutvecklingen av socialtjänstens och psykiatrins arbetsformer. Bidraget bör inte utgå till rena driftskostnader utan användas till förändrmgar i verksamhetsinnehåll och organisation. Bidraget bör uppgå till totalt 955 miljoner kronor och utgå i tre år.

Medel för rehabilitering av tortyrskadade flyktingar

Emigt regermgens memng bör åtgärder vidtas för att förstärka stödet till flyktingar och invandrare med svåra fysiska och psykiska skador förorsakade av tortyr och organiserat våld. Vi anser att 50 miljoner kronor bör avsättas för detta ändamål under budgetåret 1994/95.

Medel för att förbättra vården och stödet till psykiskt störda missbmkare

Vården och stödet till missbrukare med svåra psykiska stömingar bör enligt regeringens mening förstärkas. Detta bör ske mom ramen för nuvarande ansvarsgränser mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården där psykiatrm har ett tydligt vårdansvar också för missbrukare där missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematik. I syfte att förstärka samarbetet mellan socialtjänsten inklusive LVM-instimtioner och hälso- och sjukvården bör totalt 45 miljoner kronor avsättas under en treårsperiod.

104

Bidrag tiU anhörigstöd

Prop. 1993/94:218

Ett statiigt bidrag om totalt 45 miljoner kronor fördelat på tre år bör utgå för att förbärtra stödet tUl anhöriga till psykiskt störda. Inom ramen för bidraget bör s,k, anhörigutbildningar prioriteras, AnhörigutbUdningama bör utformas i samråd med de anhörigas intresseorganisationer. Stödet skall även kunna ges som ett allmänt bidrag för att bygga upp nätverket rant den psykiskt störde.

Bidrag till kamratstöd

Ett utvecklingsbidrag på totalt 45 miljoner kronor fördelat på tre år skall utgå för att stödja och stimulera bildandet av kamratstöd i en i huvudsak brukarstyrd verksamhet för psykiskt störda. Verksamheten bör vara baserad på självhjälpsgrapper. Regeringen anser att bidraget skall utgå till klient- och anhörigorganisationer men även till andra organisationer som vill upprätta kamratstödjande verksamhet.

Bidrag till försöksverksamhet med personligt ombud

För att förbättra stödet och servicen till personer med långvarig psykisk störmng har vi föreslagit att det skall genomföras en försöksverksamhet med särskilda s.k. personliga ombud. Personligt ombud innebär att en särskild person skall ha ett klart defmierat ansvar för att mdividens behov uppmärksammas och för att insatserna samordnas. Försöksverksamheten skall bedrivas i tre års tid. Innehållet i arbetet som personligt ombud bör dock enligt vår mening prövas och ges en mer utförlig utformmng. Vidare bör de som skall arbeta som personliga ombud ges fortbildning. Regeringen anser att ett statligt bidrag om totalt 24 miljoner kronor bör utgå för att stimulera metodutveckling, utbildnmg samt för att precisera mnehållet i arbetet som personligt ombud.

IntemationeU verksamhet

I syfte att stimulera den psykiatriska utvecklmgen i Östeuropa anser regeringen att totalt 15 miljoner kronor bör anslås under en treårsperiod.

Medel avseende en översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården

En översyn och analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården bör genomföras. Syftet med översynen bör vara att dels uppnå en ökad samsyn när det gäller kvalitet i den psykiatriska vården, dels art ta fram rUctiinjer för hur innehållet i den psykiatriska vården bör utvecklas. Regermgen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra den nämnda översynen och slutrapportera sitt uppdrag senast den 1 mars 1997. För detta ändamål bör totalt sex miljoner kronor avsättas.

105

Uppföljning, utvärdering och tillsyn

Prop. 1993/94:218

Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att följa upp och utvärdera bl.a. resultatet av de åtgärder som föreslås i denna proposition. Socialstyrel­sens uppdrag skall - i de fall annat inte anges - slutrapporteras till Socialdepartementet senast den I maj 1998. Riksrevisionsverket bör ges i uppdrag att analysera effektiviteten i tillsynen av vård, stöd och service till psykiskt störda. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt samordnmgen av tillsyn mellan Socialstyrelsen och länsstyrelsema. För dessa uppdrag bör totalt 15 miljoner kronor avsättas.

Samrrmnställning av de statliga stimulansåtgärderrm

De tidsbegränsade statiiga stimulansåtgärder m.m. som vi föreslår utfaller därmed enligt följande (mfljoner kronor):

1995

1996

1997

1995 - 1997

Utveckling av arbets-

formema inom social-

tjänst och psykiatri

285,0

335,0

335,0

955,0

Rehabilitering av

tortyrskadade flyktingar

50,0

50,0

Psykiskt störda

missbrukare

15,0

15,0

15,0

45,0

Anhörigstöd

15,0

15,0

15,0

45,0

Kamratstöd

15,0

15,0

15,0

45,0

Personligt ombud

8,0

8,0

8,0

24,0

Stöd till Östeuropa

5,0

5,0

5,0

15,0

Översyn av innehållet

i den psykiatriska

vården

2,0

2,0

2,0

6,0

Uppföljning,utvärdering

5,0

5,0

5,0

15,0

SUMMA

400,0

400,0

400,0

1 200,0

Medlen  bör  anvisas  under  ett  nytt  reservationsanslag.  Bidrag  till psykiatriområdet.

106

16 Författningskommentar

Prop. 1993/94:218

16.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstiagen

(1980:620)

21 a §

Genom de föreslagna ändrmgama förtydligas att kommunemas skyldig­heter enligt paragrafen omfattar människor med såväl fysiska som psykiska fimktionshinder. En viktig uppgift för kommimema är att genom uppsökande verksamhet kartiägga vård- och servicebehov hos människor med funktionshinder som inte själva söker kontakt med socialtjänsten. Detta gäller inte mmst i förhållande till de människor med psykiska störmngar som inte heller har kontakt med psykiatrm. Kartiäggmngen skall syfta tUl att människor med funktionshmder får del av den service och den vård som de har rätt till. Kommunerna skall också fortlöpande bedöma om givna insatser är de rätta för den enskilde hjälpbehövande. Med beaktande av den enskildes rätt till integritet har kommunema sedan i förekommande fall att mitiera att behövliga msatser förmedlas till den enskilde.

Syftet med kommunernas planering skall vara att tUlgodose funktions­hindrade människors behov av boende, service och vård. I planerings­arbetet skall kommunema sträva efter att samordna de insatser som genomförs för den enskilde. Med iakttagande av sekretesslagens bestämmelser skall kommunema i detta arbete samverka med landstingen samt andra samhällsorgan och organisationer.

16.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:1404) om

konmiunernas betalmngsansvar för viss hälso- och sjukvård

6§

Möjligheten till frivilliga överenskommelser om ett kommunalt betal­ningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig om-vårdnadsinrflctnmg, enligt den tidigare lydelsen av lagen, ersätts med ett obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för viss långvarig psykiatrisk vård. Detta ligger i linje med vad som gäller i fråga om den somatiska långtidssjukvården och medicinskt färdigbehandlade patienter mom landstingens enheter för somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård. Betalmngsansvaret omfattar långvarig psykiatrisk vård oavsett om den meddelas av landsting eller av enskild vårdgivare som bedriver en aktiv psykiatrisk vård och där landstinget tidigare svarat för kostnaderna för vården.

Kommunemas obligatoriska betalningsansvar preciseras enligt första stycket tfll de medicmskt färdigbehandlade patienter som vårdats sammanhängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Patienten är att anse som medicmskt färdigbehandlad när han kan få sitt psykiat­riska vårdbehov tillgodosett på annat sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Om vård och stöd utanför sjukhuset, t,ex, psykiatrisk öppenvård och socialtjänst, ännu inte har anpassats tillräckligt

107

tUl de behov som finns hos långvarigt och allvarligt psykiskt störda så       Prop, 1993/94:218

skall patienten ändå anses vara medicinskt färdigbehandlad i de fall han

i princip kan få sina vårdbehov tillgodosedda utanför institutionen.

Bedömningen skall därför i varje enskilt fall grandas enbart på patientens

behov av den kvalificerade psykiatriska dygnetrantvård som slutenvården

skall tilUiandahålla,

Genom att det krävs att patienten skall ha vårdats sammanhängande mer än tre månader innan den tidpunkt vid vilken han diagnostiseras som medicmskt färdigbehandlad begränsas betalningsansvaret till personer med långvariga psykiska störningar. Vården är att betrakta som samman­hängande även om patienten under de tre månadema beviljats permissio­ner eller av annan anledning vistats utanför vårdinrättningen under viss tid.

Med sluten psykiatrisk vård avses dels sådan vård som givits i frivilliga former enligt hälso-och sjukvårdslagen (1982:763), dels sådan vård som givits med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård - LPT eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård - LRV. Det förhållandet att psykiatrisk vård för en patient, som diagnostiseras som medicmskt färdigbehandlad enligt denna lag, under de tre månaderna helt eller delvis givits med stöd av den psykiatriska tvångslagstiftningen utgör således inte hmder mot att patienten skall omfattas av det kommunala betalnmgs­ansvaret. En annan sak är att betalningsansvaret inte i något fall kan omfatta de patienter som fortfarande är i behov av tvångsvård.

Även efter det att patienten bedömts vara medicinskt färdigbehandlad och ansvaret övergått på kommunen att förse patienten med den service och det stöd som han är i behov av ute i samhället, kvarstår emellertid landstingens medicinska ansvar. Detta ansvar kan avse bl,a, sjukvårdande behandling i öppen vård i form av psykoterapi, psykiatrisk sjukgym-nastUc, medicmsk rehabilitering, medicinkontroller och läkarbesök. Uppräkningen är mte avsedd att vara uttömmande.

Av andra stycket framgår att bedömnmgen av om patienten är medicinskt färdigbehandlad skall göras av en läkare med specialistkom­petens i psykiatri. Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning, stadgas i 16 § LRV att frågan om vårdens upphörande skall prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller ansökan av patienten. För att en sådan patient skall kunna komma att omfattas av det kommunala betalnmgsansvaret krävs således dels att rätten fmner att föratsättiungama för tvångsvårdens upphörande är uppfyllda, dels att en läkare bedömer patienten som medicmskt färdigbehandlad i den mening som avses i denna lag. På motsvarande sätt förhåller det sig för de patienter som vårdas med stöd av LPT eller med stöd av LRV utan beslut om särskild utskrivningsprövning och där frågan om vårdens upphörande kommer under domstols prövnmg. En grandläggande föratsättning för inträde av det kommunala betalningsansvaret i de fall patienten genomgått tvångs­vård är med andra ord att chefsöverläkaren eller i förekommande fall domstolen genom en lagakraftvunnen dom fuimit att föratsättningar för sådan vård inte längre föreligger. Detta följer av innebörden av begreppet

108

medicinskt färdigbehandlad och av de särskilda föratsätmingar som gäller       Prop, 1993/94:218 för vård enligt LPT eller LRV och har mte ansetts nödvändigt att ange särskilt i lagtexten.

7§

Regleringen i paragrafen innefattar en awägnmg mellan intresset av att kommunens betalnmgsansvar i praktiken skall komma att innefatta alla medicmskt färdigbehandlade patienter i psykiatrisk långtidsvård och hänsynen till att kommunen måste få någon tid på sig att ombesörja patientens vård och omsorg. Mot bakgrund härav har varseltiden bestämts till två veckor. Slutdagen för varseltiden styrs av bestämmelseraa i lagen (1930:173) om beräkning av lagstadgad tid. Detta medför bl.a. att om slutdagen infaUer på en söndag, annan allmän helgdag, lördag, midsom­marafton, julafton eller nyårsafton, så inträder betalningsansvaret närmast följande vardag.

Man kan utgå ifrån att landsting och kommuner kommer överens om sådana ratiner för anmälan och mottagande av anmälan att det inte skall behöva uppkomma några problem om från vilken dag varseltiden skall räknas. Någon viss form för anmälan har inte föreskrivits. Huvudsaken är att landstmget förvissar sig om att anmälan kommer behörig person hos kommunen tillhanda.

S§

I paragrafen anges hur ersättnmg för vård som ges av ett landsting beräknas. Ersättningen skall utgå med ett belopp som motsvarar den genomsnittiiga självkostnaden i respektive landsting för den psykiatriska vård som omfattas av betalningsansvaret. En kommun och ett landstmg kan dock komma överens om att differentiera ersättningarna beroende på vilken kvalitet eller kategori av vård som betalningsanvaret tillämpas för. Ersättningarna skall då om inte annat överenskoms motsvara den genomsnittiiga självkostnaden för olika kategorier av psykiatrisk vård. 1 dessa fall bör en differentierad ersättning kunna fastställas för patienter som vårdas mom exempelvis psykiatrisk långvård och psykiatrisk klinikvård.

Av andra stycket framgår att regeringen genom verkställighetsföre­skrifter avses fastställa de akmella beloppen.

9§

I paragrafen regleras ersättningen för vård vid enskilda vårdimättningar. Ersättningen för sådan vård skall utgå med det belopp som motsvarar landstingets kostnader för vården.

y §

Ändringen i paragrafen är av redaktionell art.

109

13                                                                                §

Prop. 1993/94:218

Genom den nya 6 § har den tidigare möjligheten till friviUiga överens­

kommelser om ett kommunalt betalnmgsansvar för psykiatrisk långtids­

sjukvård   med   huvudsaklig   omvårdnadsimiktning,   ersatts   med   ett

obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom långvarig psykiatrisk vård. Nu förevarande paragraf har omarbetats i enlighet härmed. I övrigt är ändringama av redaktionell art.

14      §

Ändrmgen är av redaktionell art.

110

Socialdepartementet

Prop. 1993/94:218

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 mars 1994.

Närvarande: statsminister Bfldt, ordförande och statsråden B.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Laurén, Hömlund,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], af[REDACTED_EFTERNAMN], Dinkelspiel, Heflsvflc,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], P.[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regermgen beslutar proposition 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor

111

gotab  46317, Stockholm 1994