Regeringens proposition

1996/97:123

Privata vårdgivare

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 6 mars 1997

Lena Hjelm-Wallén

 Margot[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås vissa förtydliganden och ändringar i lagen (1993:1651)

om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

 I propositionen föreslås att remisskrav för vård inom specialistkompetenserna

barnsjukvård, gynekologi och psykiatri inte skall få förekomma.

 I propositionen föreslås också att läkarvårdsersättning inte skall lämnas för

nukleärmedicin.

 Vidare föreslås en möjlighet för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster

att erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller

hon fyllt 65 år om landstinget medger detta. En läkare och sjukgymnast som fyllt

65 år skall även ha möjlighet att vikariera för en vårdgivare med läkarvårds-

eller sjukgymnastikersättning, om landstinget medger detta.

 Därutöver föreslås att bestämmelsen om att patientavgiften inte får överstiga

det arvode som lämnas för vården tas bort och att, i de fall patientavgiften

överstiger det arvode som skall lämnas för vården, mellanskillnaden skall

återbetalas till landstinget.

 I propositionen föreslås även en ändring av behörighetsregleringen för

privatpraktiserande sjukgymnaster. Detta föreslås ske genom att 7 § lagen om

ersättning för sjukgymnastik ändras så att sjukgymnasikersättning lämnas för

sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast.

 Förtydliganden görs även av de skäl som berättigar till icke heltids-

verksamhet.

 Den nya regeln att läkare eller sjukgymnast kan få möjlighet att erhålla

läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller hon fyllt 65

år föreslås träda i kraft den 1 juli 1997. De nya reglerna i övrigt föreslås

träda i kraft den 1 januari 1998.

 1

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut..................4

2 Lagtext 4

 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651)

 om läkarvårdsersättning..................4

 2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652)

 om ersättning för sjukgymnastik..........6

3 Ärendet och dess beredning...................8

4 Bakgrund.....................................9

 4.1 Hälso- och sjukvården....................9

 4.1.1 Den privata vårdens omfattning....10

 4.2 De statligt reglerade ersättningssystemen 12

 4.3 Betänkande av utredningen om ersättningen

 till privata vårdgivare.................14

 4.4 Betänkande av Delegationen för samverkan

 mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård18

5 Regeringens övervägande och förslag.........19

 5.1 Alternativa driftsformer som komplement

 och stimulans...........................19

 5.1.1 Privatpraktiserande specialistläkares och

 sjukgymnasters möjlighet att erhålla offentlig

 finansiering............................21

 5.1.2 Upphandling.......................24

 5.1.3 Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans

 utformning och arvodesnivåer............26

 5.2 Den privata vårdens ändamålsenlighet....29

 5.3 Förändringar i bestämmelserna om

 läkarvårdsersättning och ersättning för

 sjukgymnastik...........................31

 5.3.1 Företagshälsovård.................31

 5.3.2 Remissförfarandet.................33

 5.3.3 Heltidskravet.....................35

 5.3.4 Åldersgräns.......................36

 5.3.5 Anskaffning av vikarier...........38

 5.3.6 Särskilda krav på sjukgymnastikverksamheten

 och läkarverksamheten...................39

 5.3.7 Patientavgiften...................40

6 Ikraftträdande..............................41

7 Författningskommentar.......................41

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde

den 6 mars 1997..................................43

 3

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

 antar regeringens förslag till

 1. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,

 2. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjuk-

 gymnasik.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning

 Härigenom föreskrivs 3, 7-9 och 23 §§ om lagen (1993:1651) om lä-

karvårdsersättning skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 §1

 Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling eller

undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseende samt

rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om

abort eller sterilisering.

-------------------------------------------------------

 Om det krävs remiss för Om det krävs remiss för

viss vård hos en specialist viss vård hos en specialist

inom landstinget, gäller inom landstinget, gäller

det kravet även för det kravet även för

läkarvårdersättning enligt läkarvårdersättning enligt

denna lag till en läkare i denna lag till en läkare i

privat verksamhet med privat verksamhet med

samma specialiteter. samma specialiteter. Detta

 gäller inte läkarvård inom

 specialistkompetenserna

 barnmedicin, gynekologi

 eller psykiatri.

7 §2 För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specia-

listkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i

öppenvård för enskilda patienter.

-------------------------------------------------------

 Första stycket gäller inte Första stycket gäller inte

läkare med specialist- läkare med specialist-

kompetens enbart i kompetens enbart i

radiologiska speciali- radiologiska speciali-

teter, kliniska teter, kliniska

laboratoriespecialiteter laboratoriespecialiteter

utom klinisk fysiologi, utom klinisk fysiologi,

socialmedicin, fö- socialmedicin, för-

retagshälsovård, skolhälso- etagshälsovård, skolhälsovård,

vård, re- rehabiliteringsmedicin,

habiliteringsmedicin eller klinisk näringslära eller

klinisk näringslära. nukleärmedicin.

1 Senaste lydelse 1995:837.

2 Senaste lydelse 1995:837.

 Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård för enskilda

patienter skall lämnas även till läkare med kompetens som allmänpraktiserande

läkare (Europaläkare). Bestämmelserna i denna lag om läkare med

specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för Europaläkare.

8 § Läkarvårdsersättning lämnas endast till en läkare som senast ett år efter

det att verksamheten påbörjades bedriver verksamhet enligt 7 § på heltid, om

inte annat följer av andra stycket eller 10 §. En läkare anses som

heltidsverksam om läkaren arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller

har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren.

-------------------------------------------------------

 Läkarvårdsersättning lämnas Läkarvårdsersättning lämnas

även till en läkare som till även till en läkare som till

följd av sjukdom eller följd av sjukdom, ledighet

ledighet för vård av barn för vård av barn,

inte bedriver verksamhet på vidareutbildning eller

heltid. forskning inom

 yrkesområdet, politiskt

 eller fackligt uppdrag

 eller av annat liknande

 skäl inte bedriver

 verksamhet på heltid.

9 §3

 Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som är anställd i något

landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person

inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande

inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om läkaren är tjänstledig och

vikarierar för en annan läkare.

-------------------------------------------------------

 Läkarvårdsersättning lämnas Läkarvårdsersättning lämnas

inte heller till en läkare inte heller till en läkare

som vid vårdtillfället har som vid vårdtillfället har

fyllt sextiofem år. fyllt sextiofem år om inte

 landstinget medger något

 annat.

23 §4 Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst samma belopp som

gäller för motsvarande vård inom landstinget.

 Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första

stycket, skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen som betalas

av landstinget.

-------------------------------------------------------

 Patientavgift får inte Om patientavgiften

överstiga det arvode som skulle överstiga det arvode

skall lämnas för vården. som lämnas för vården, skall

 mellanskillnaden betalas

 till landstinget.

 1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 9 § den 1 juli 1997, och i övrigt den

1 januari 1998.

 2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande ifråga om vård som avser tid före

ikraftträdandet.

3 Senaste lydelse 1995:837.

4 Senaste lydelse 1995:837.

 4

2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om

ersättning för sjukgymnastik

 Härigenom föreskrivs att 7-9 och 22 §§ lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik skall ha följande lydelse.

7 §

-------------------------------------------------------

 Sjukgymnastikersättning Sjukgymnastikersättning

skall lämnas för skall lämnas för

sjukgymnastik som ges av sjukgymnastik som ges av

en legitimerad sjukgymnast en legitimerad

vilken efter sjukgymnast.

legitimationen har

tjänstgjort i offentligt

finansierad vård under tid

som motsvarar minst två års

heltidstjänstgöring, varav

minst sex månader i den

slutna vården, eller har

motsvarande erfarenhet. Av

tjänstgöringen i offentligt

finansierad vård skall

sammanlagt minst ett år ha

fullgjorts under de senast

sju åren.

8 § Sjukgymnastikersättning lämnas endast till en sjukgymnast som senast ett år

efter det att verksamheten påbörjades bedriver privat sjukgymnastikverksamhet på

heltid, om inte annat följer av andra stycket eller 10 §. En sjukgymnast anses

som heltidsverksam om sjukgymnasten arbetar minst 35 timmar per vecka i

genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de

senaste två åren.

-------------------------------------------------------

 Sjukgymnastikersättning Sjukgymnastikersättning

lämnas även till en lämnas även till en

sjukgymnast som till följd sjukgymnast som till följd

av sjukdom eller ledighet av sjukdom, ledighet för

för vård av barn inte vård av barn,

bedriver verksamhet på vidareutbildning eller

heltid. forskning inom yrkesområ-

 det, politiskt eller

 fackligt uppdrag eller av

 annat liknande skäl inte

 bedriver verksamhet på hel-

 tid.

9 §1 Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som är anställd i

något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk

person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande

inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om sjukgymnasten är tjänstledig och

vikarierar för en annan sjukgymnast.

-------------------------------------------------------

 Sjukgymnastikersättning Sjukgymnastikersättning

lämnas inte heller till en lämnas inte heller till en

sjukgymnast som vid sjukgymnast som vid

behandlingstillfället har behandlingstillfället har

fyllt sextiofem år. fyllt sextiofem år om inte

 landstinget medger något

 annat.

1 Senaste lydelse 1995:838.

22 §

 För sjukgymnastik som ges av en sjukgymnast som får ersättning enligt denna

lag får patienten avkrävas en patientavgift, om inte något annat är särskilt

föreskrivet. Patientavgift får tas ut med högst samma belopp som en patient

betalar för motsvarande sjukgymnastik hos landstinget.

 Om sjukgymnasten tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt

första stycket skall detta inte påverka den del av sjukgymnastikersättningen som

betals av landstinget.

-------------------------------------------------------

 Patientavgiften får inte Om patientavgiften

överstiga det arvode som skulle överstiga det arvode

skall lämnas för som lämnas för vården, skall

sjukgymnastiken. mellanskillnaden betalas

 till landstinget.

 1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 9 § den 1 juli 1997, och i övrigt den

1 januari 1998.

 2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om vård som avser tid före

ikraftträdandet.

 5

3 Ärendet och dess beredning

Till följd av kostnadsökningar avseende den privata vården och indikationer på

brister i de nationella taxornas konstruktion och tillämpning beslutade

regeringen i november 1995 att tillkalla en särskild utredare. I utredarens

uppdrag (1995:150) ingick bl.a. att analysera kostnadsökningarna och beskriva

konsekvenserna av gällande regler bl.a. med hänsyn till vårdgivarnas

produktionsmönster. Utredaren redovisade sitt uppdrag till rege-ringen den 15

juni 1996 (SOU 1996:91) Den privata vårdens omfattning och framtida ersättnings-

former - En översyn av de nationella taxorna för läkare och sjukgymnaster. Be-

tänkandet har remissbehandlats och en remissammanställning finns tillgänglig i

ärendet (S96/4247/S).

 I ett första steg har regeringen beslutat om vissa förordningsändringar med

stöd av detta betänkande. Dessa trädde i kraft den 1 januari 1997. Reducerade

arvoden har tagits fram för de åtgärder som saknade sådana, reumatologi har

införts som en egen specialitet i taxan och vissa justeringar har gjorts vad

gäller betalningsansvar för provtagning för kliniska laboratorieundersökningar

samt i förteckningen över kliniska laboratorieundersökningar som ingår i

läkarvårdsersättningen. Förteckningen över läkarvårdsåtgärder som föranleder

särskilt arvode har också omarbetats. När det gäller utredningens förslag om

justering av arvodesnivåer, ersättningstak samt övriga förändringar i

förordningarna så har parterna förhandlat fram ett förslag som regeringen inom

kort kommer att ta ställning till.

 Under 1996 har också den av regeringen tillsatta delegationen (S1995:10) för

samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård påbörjat sitt arbete.

Delegationen tillsattes för att följa upp de intentioner som regeringen gav

uttryck för i proposition (1994/95:195) om primärvård, privata vårdgivare m.m.

Enligt direktiven (1995:117) skall delegationen bl.a. bedöma vårdutbudet vad

gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård samt underlätta samverkan

mellan vård i olika driftformer. I december 1996 överlämnade delegationen ett

delbetänkande till regeringen (SOU 1996:175) Styrning och samverkan.

Delbetänkandet har inte remissbehandlats då betänkandet i huvudsak är av

analyserande och beskrivande karaktär. Mot bakgrund av delegationens analys har

diskussioner förts mellan Regeringskansliet och företrädare för

sjukvårdshuvudmännen och berörda vårdgivare. Delegationen skall slutredovisa

sitt arbete vid utgången av år 1997.

 Det remissbehandlade betänkandet (SOU 1996:91) Den privata vår-dens omfattning

och framtida ersättningsformer samt betänkandet (SOU1996:175) Styrning och

samverkan, har legat till grund för regeringens överväganden och förslag i denna

proposition.

 I de följande skrivningarna avses med utredningen översynen av de nationella

taxorna medan delegationen refererar till delegationen för samverkan mellan

offentlig och privat hälso- och sjukvård.

 8

 Vidare har Socialstyrelsen den 20 december 1996 inkommit till regeringen med

en skrivelse i vilken man föreslår att specialiteten nukleärmedicin inte skall

berättiga till ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.

4 Bakgrund

4.1 Hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården är en av grundstenarna i den svenska välfärdspolitiken.

Som sådan skall den finansieras solidariskt och ha en god tillgänglighet för

alla medborgare på lika villkor. Den som är sjuk skall få den vård och omsorg

han eller hon behöver oberoende av bl.a. sin egen ekonomi.

 För att hälso- och sjukvårdens resurser i första hand skall kunna användas för

att tillgodose behoven hos dem som bäst behöver vård och stöd, framförallt de

äldre, barnen, de psykiskt störda och de långtidssjuka, måste hälso- och

sjukvården vara demokratiskt styrd.

 Trots att hälso- och sjukvårdens andel av landets samlade resurser, dess andel

av bruttonationalprodukten (BNP), krymt under senare år har den fortfarande i

ett internationellt perspektiv relativt stora resurser, personellt och

ekonomiskt, till sitt förfogande. Den är också av hög kvalitet med en kompetent

och engagerad personal. De undersökningar som har gjorts av befolkningens

uppfattningar om hälso- och sjukvården visar att en stor majoritet av

befolkningen uppskattar och har förtroende för hälso- och sjukvården. Krympande

resurser under de senaste åren har dock medfört stora påfrestningar inom vissa

delar av hälso- och sjukvården, vilket i sin tur föranlett kritik mot

sjukvårdshuvudmännens förmåga att fördela resurserna på ett optimalt sett.

 Förtroendevalda och verksamhetsföreträdare kommer därför att ha ett fortsatt

behov av och vilja att vidareutveckla hälso- och sjukvården. Med detta avses

dels att fortlöpande förnya och effektivisera den medicinska vården och

omvårdnaden, dels att förbättra styrning och uppföljning av resurser. Det är

viktigt att verksamheterna kan anpassa sig till ändrade behov och nya

förutsättningar, inte minst mot bakgrund av den analys som redovisas i betänkan-

det (SOU 1996:163) Behov och resurser i vården - en analys, som i november 1996

presenterats av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och

organisation (HSU 2000). HSU 2000 har i sitt delbetänkande konstaterat att en

demografisk framskrivning av kostnaderna för vård och omsorg innebär att kraven

på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar med 5-6 procent fram till

år 2010. Utifrån sina beräkningar om utvecklingen av utrymmet för lands-

tingskommunal konsumtion gör kommittén bedömningen att det successivt kommer att

uppstå ett gap mellan behov och resurser. Gapet är störst vid sekelskiftet -

omkring 8 procent eller 7 miljarder kronor. En motsvarande framskrivning för

kommunernas äldreomsorg för år 2000 innebär att det demografiskt betingade gapet

beräknas uppgå till 16 procent eller 8 miljarder kronor. Regeringen avser senare

i vår att återkomma till riksdagen med vissa förslag med anledning av detta be-

tänkande.

 Det positiva förnyelse och förändringsarbete som idag pågår inom hälso- och

sjukvårdssektorn måste således fortgå. Under de senaste åren har bl.a. budget-

och styrsystem förändrats, ytterligare medicinska och medicinteknologiska land-

vinningar gjorts och patientens delaktighet i vården på olika sätt ökat.

 Framöver bör dock ökad kraft läggas på att utvärdera och följa upp de

förändringar som genomförs, inte bara för att underlätta utvecklingsarbetet utan

också för att tillförsäkra och förbättra kvaliteten i vården. Enligt nyligen

gjorda ändringar i hälso- och sjukvårdslagen skall också kvaliteten i

verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras inom hälso- och

sjukvården. Som vägledning i arbetet med kvalitetssäkring har Socialstyrelsen

meddelat förskrifter och allmänna råd, SOSFS 1996:24 Kvalitetssystem i hälso-

och sjukvården.

 Från politiskt håll har det varit stor enighet om målen och inriktningen av

hälso- och sjukvården, dvs. hälso- och sjukvården bör präglas av närhet,

tillgänglighet, helhetssyn och kontinuitet. Skiljaktligheter har dock funnits på

vilket sätt och med vilka medel målen kan uppnås.

 För att underlätta och stimulera en utveckling mot en ökad andel öppenvård har

riksdag och regering sedan lång tid sökt främja den öppna vården utanför sjukhus

och tillgången till specialistkompetenta läkare inom allmänmedicinen.

4.1.1 Den privata vårdens omfattning

I vårt land har vi en i huvudsak offentligt producerad hälso- och sjukvård. Den

slutna vården bedrivs i huvudsak i offentlig regi. Inom den öppna vården finns

ett större inslag av privat bedriven vård.

 Vid ingången av år 1997 fanns 1645 privatpraktiserande specialistläkare

berättigade till läkarvårdsersättning enligt lagen (1993:1651) om läkar-

vårdsersättning samt 182 vårdavtal med enskilda läkare och 386 vårdavtal med

juridiska personer, som kan bestå av ett flertal vårdgivare. Antalet privata

specialistläkare utgjorde därmed ca 12 % av det totala antalet specialistläkare

i landet. Dessutom fanns 422 privata husläkare, vilket motsvarar ca 13 % av det

totala antalet läkare i primärvården. Ungefär två tredjedelar av de offentligt

anställda läkarna arbetar inom den slutna läns- och regionsjukvården medan

flertalet privata vårdgivare finns inom öppenvården.

 När det gäller sjukgymnastikverksamheten fanns det 2136 sjukgymnaster med

ersättning enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik vid ingången

av år 1997 samt 56 vårdavtal med enskilda sjukgymnaster och 116 vårdavtal med

juridiska personer. De privata sjukgymnasterna utgör drygt 20 % av det totala

antalet yrkesverksamma sjukgymnaster. Ser man endast till den öppna vården så

utgör de ca hälften.

 Regeringen har vid ett flertal tillfällen uttalat att den ser positivt på att

det finns ett varierat vårdutbud med olika driftformer. Valet av vårdgivare bör

i första hand styras av verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och

kostnadseffektivitet.

 För att lättare kunna göra avvägningar mellan offentligt och privat bedriven

vård, är det viktigt att ökade insatser läggs på att hitta ett gemensamt

värderingssystem vad avser medicinska åtgärder. I och med detta skulle

jämförelser av kostnader och prestationer mellan olika driftformer underlättas.

I dag saknas beskrivnings- och klassificeringssystem av tillräckligt hög

kvalitet som möjliggör adekvata sådana jämförelser.

 Den ökade förskjutningen mot öppenvård förväntas att fortsätta bl.a. till följd

av utvecklingen av den medicinska teknologin. Detta bör underlätta möjligheterna

att bedriva verksamhet i privat regi med offentlig finansiering. De privata

vårdgivarnas insatser måste dock i högre utsträckning än hittills integreras i

den totala vårdkedjan. Ur ett patientperspektiv måste de olika vårdgivarna -

oberoende av driftform - samverka för att uppnå en hög kvalitet i vården.

 Regeringen ser med tillfredsställelse på att några sjukvårdshuvudmän i

samverkan med företrädare för de privata vårdgivarna har tagit fram

policydokument som anger hur man ser på samverkan med privata vårdgivare. I

dessa dokument betonas att de privata vårdgivarna skall ses som en resurs i det

totala vårdutbudet och att det bör föreligga en strävan från båda parter att

utöka samarbetet. Dessutom betonas vikten av att sjukvårdshuvudmannen ska kunna

påverka vårdgivarnas geografiska placering och att avtal i första hand skall

träffas med vårdgivare verksamma i gruppmottagningar, om inte särskilda skäl

talar för avtal med vårdgivare som är enskilt verksamma. En gemensam målsättning

är att patienterna skall tas hand om på lägsta effektiva omhändertagandenivå.

För att möjliggöra detta beskrivs också i nämnda policydokument hur samverkan

bör utvecklas mellan primärvård, privata öppenvårdsspecialister och

akutsjukhusens öppenvårdsverksamhet.

 För att påskynda regeringens intentioner, såsom de kom till uttryck i propo-

sition (1994/95:195) om primärvård, privata vårdgivare m.m., tillkännagav

regeringen i nämnda proposition att den hade för avsikt att tillsätta en

delegation för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård. Enligt

direktiven (1995:117) skall delegationen bland annat söka former för att un-

derlätta samverkan mellan privat och offentligt bedriven vård och söka undanröja

eventuella hinder för sådan samverkan.

 För att förbättra samverkan på lokal nivå har regeringen även verkat för att

lokala samverkansorgan inrättats inom varje landsting. Trots att dessa organ

endast varit verksamma i drygt ett år tycks de på många håll ha genererat

positiva effekter. Det finns uppgifter om att de såväl ökat förutsättningarna

för som medverkat till att en ökad samverkan påbörjats. Samverkansorganen har

hittills bl.a. behandlat frågor som rör vårdavtal, 65-årsgränsen och

ersättningsetableringar, remissförfarande, kvalitetspolicy, upphandlingsfrågor,

vikariatsregler, väntetider och utarbetande av riktlinjer för samverkan.

 Samverkansdelegationen följer de lokala samverkansorganens utveckling och

utvärderar deras funktion.

4.2 De statligt reglerade ersättningssystemen

Den öppna vård med offentlig finansiering som före år 1994 bedrevs i privat regi

ersattes genom att vårdgivarna var anslutna till den allmänna försäkringen eller

hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. I båda fallen hade sjukvårds-

huvudmannen ett avgörande inflytande på såväl lokalisering som inriktning.

 I december 1993 beslutade riksdagen att införa ett nytt ersättningssystem för

privatpraktiserande läkare med vissa specialiteter och privata sjukgymnaster.

Till grund för detta låg den s.k. Specialisttaxeutredningen. Utredningen av-

lämnade sitt betänkande (SOU 1992:118) Arvoden för vård hos privatpraktiserande

läkare i november 1992. Översynen av taxan gjordes bl.a. med anledning av att

den tidigare taxan ansågs vara föråldrad ur medicinskt hänseende, administrativt

krävande för berörda intressenter samt gav utrymme för s.k. taxeglidning.

 Sedan den 1 januari 1994 regleras därför de privatpraktiserande läkarnas och

sjukgymnasternas möjligheter att etablera sig och bedriva verksamhet med

offentlig finansiering i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning respektive

lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. För att ha rätt att uppbära

läkarvårdsersättning alternativt sjukgymnastikersättning gäller t.ex. ett krav

på heltidsverksamhet. För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs dessutom

att läkaren har specialistkompetens och mottagningsverksamhet i öppen vård inom

sin specialitet för enskilda patienter. För rätt till sjukgymnastikersättning

skall sjukgymnasterna vara legitimerade samt efter legitimation ha arbetat minst

två år i offentligt finansierad vård, varav minst sex månader i sluten vård.

Dessutom måste minst ett av dessa två år ha fullgjorts under de närmaste sju

åren innan anslutning till ersättningssystemet. Vidare gäller att

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster, som med stöd av dessa lagar uppbär

ersättning från landstinget, inte samtidigt får vara anställda av något land-

sting. Det finns dock inget som hindrar att landstinget och de privat vårdgivar-

na träffar andra överenskommelser genom vårdavtal.

 I de båda lagarna anges även att vårdgivarna kan debitera landstinget utifrån

tre arvodesnivåer; enkelt arvode för enkla åtgärder, normalt arvode som skall

tillämpas för flertalet behandlingar och ett särskilt arvode för mer omfattande

åtgärder. Normalarvodet är kopplat till ett tidskrav för att hålla en god

kvalitet i vården. Det finns även s.k. ersättningstak för vårdgivarna.

Ersättningstaket anger hur mycket läkarvårdsersättning som utbetalas till en

läkare eller sjukgymnast under ett kalenderår. Beloppet motsvarar full

årsarbetstid inom specialiteten. När vårdgivaren nått upp till ersättningstaket,

dvs. till ett belopp motsvarande en full årsarbetstid, lämnas därefter

ersättning med reducerade belopp upp till nästa tak som ytterligare motsvarar en

halv årsarbetstid. När även detta tak uppnåtts utgår endast patientavgift för

återstoden av besöken under året.

 Tillämpningsföreskrifter anges i förordningen (1994:1121) om läkar-

vårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik.

Förordningarna, som trädde i kraft den 1 juli 1994, preciserar bl.a. arvodet för

olika sjukvårdstjänster och ersättningstaken för vårdgivarna.

 Sjukvårdshuvudmännen fick även det direkta finansieringsansvaret för den

privata vården fr.o.m. den 1 januari 1994. Under åren 1985 till 1993 reducerades

dock ersättningen (Dagmarersättningen) till landstingen med en summa motsvarande

föregående års utbetalningar till privata vårdgivare. I praktiken hade lands-

tingen därför även tidigare det egentliga finansieringsansvaret för de privata

vårdgivarna som hade offentlig finansiering.

 Den 1 januari 1995 överfördes också ansvaret för att administrera

utbetalningarna av ersättningarna till de privata vårdgivarna från för-

säkringskassorna till landstingen.

 Under år 1994 kunde privata vårdgivare som uppfyllde kraven i dessa lagar

fritt etablera sig och starta verksamhet i princip var de själva önskade.

Sjukvårdshuvudmännen kunde inte påverka vare sig verksamhetens inriktning eller

fördelningen av de privata vårdinsatserna inom sjukvårdsområdet. Till följd av

regeringens proposition (prop. 1994/95:109) hösten 1994 ändrades dessa

anslutningsbestämmelser. Sedan den 1 januari 1995 gäller att den som vill vara

verksam som privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast, med ersättning enligt

dessa lagar, måste träffa ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Det hu-

vudsakliga motivet till att genomföra denna förändring var att åter ge

landstingen reella möjligheter att fullgöra sitt planeringsansvar enligt hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763), genom att kunna påverka de privata vårdgivarnas

verksamhetsinriktning och lokalisering utifrån de behov som finns hos

befolkningen.

 Ett samverkansavtal innebär i stort sett att den privata vårdgivaren kommer

överens med landstinget om att få bedriva verksamhet med ersättning enligt

nationellt fastställda bestämmelser. Vårdgivaren har även möjlighet att bedriva

verksamhet med offentlig finansiering genom att teckna ett vårdavtal med

landstinget. I detta fall kommer parterna själva överens om

verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former för rapportering m.m. Om

det inte bedöms föreligga ett behov av den privata vårdgivarens insatser inom

landstinget eller del av detta, kan landstinget vägra teckna samverkansavtal

eller vårdavtal och därmed hindra en anslutning där vårdgivaren får bedriva

verksamhet med offentlig finansiering.

 En grundsten i den nya ersättningsmodellen var att den skulle vara mindre

kostnadsdrivande än de dåvarande taxorna. Landstingen skulle därmed få bättre

möjlighet att förutse kostnadsutvecklingen. De totala kostnaderna för de privata

vårdgivarna skulle heller inte öka till följd av det nya systemet.

Kostnadsökningarna för den privata vården kom emellertid under andra halvåret

1994 att kraftigt överstiga de beräknade. Jämfört med samma period föregående år

ökade utbetalningarna med 45 procent. Detta hade dels sin grund i de nya

taxorna, dels den ökade anslutningen till ersättningssystemet genom den fria

etableringen som gällde under 1994.

 Ytterligare ett motiv till att regeringen redan hösten 1994

(prop. 1994/95:109, bet. 1994/95:SoU10, rskr. 1994/95:133) föreslog riksdagen

att ändra bestämmelserna om rätten att etablera sig var således uppgifterna om

den fria etableringens ekonomiska konsekvenser. I detta sammanhang aviserade

också regering sin avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag

om bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning

och lagen om ersättning för sjukgymnastik samt taxornas konstruktion.

 Med anledning av detta lade regeringen fram en proposition (prop. 1994/95:195,

1994/95:SoU24, rskr. 1994/95:383) om primärvård, privata vårdgivare m.m. våren

1995. Till följd av förslagen i denna proposition kom bl.a. den särskilda arvo-

deshöjningen på fem procent till vårdgivare etablerade före 1 januari 1994 att

slopas fr.o.m. den 1 januari 1996. Vidare infördes regeln om reducerat ersätt-

ningstak för vårdgivare som inte bedriver verksamheten på heltid. Ytterligare en

förändring var att samma regler avseende remissförfarandet skall gälla för

offentliga och privata specialistläkare respektive sjukgymnaster. Privata läkare

får heller inte ta ut en högre patientavgift än vad som gäller för motsvarande

vård i den offentliga vården. Dessutom beslutades att även de särskilda

åtgärderna skulle ingå i underlaget för fastställandet av de s.k. ersätt-

ningstaken fr.o.m. den 1 januari 1997. Fr.o.m. detta datum gäller även en högsta

åldersgräns på 65 år för rätt till ersättning enligt den nationella taxan.

4.3 Betänkande av utredningen om ersättningen till privata

vårdgivare

I direktiven (1995:150) till översynen av förordningen (1994:1121) om

läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för

sjukgymnaster låg bl.a. att utvärdera dittillsvarande kostnadsökningar för den

privata vården och den totala effekten av de s.k. ersättningstaken samt hur

systemet tillgodoser kravet på kostnadskontroll för landstingen.

 Utredningen har i hög grad baserat sina förslag på den kostnads- och

verksamhetsstatistik som samlats in och analyserats. Sammanfattningsvis visar

resultaten att;

- Det skedde ett nettotillskott på 221 ordinarie läkare (12%) mellan åren 1993

 och 1995. Ett mycket litet antal läkare hade övergått till vårdavtal. Sam-

 verkansavtal förekom i enstaka fall. Nettotillskottet av sjukgymnaster var

 knappt tre gånger så stort som i läkargruppen.

- Under år 1995 gjordes 4 miljoner läkarbesök hos läkare som ersattes via den

 nationella taxan, varav 83 procent berättigade till normalarvode. Antalet

 besök hos sjukgymnast var 4,6 miljoner.

- Landstingens totala utgifter år 1995 var cirka 770 miljoner kronor (44 pro-

 cent) högre än år 1993.

- Jämförelser av ersättningen till vårdgivare som varit verksamma både tiden

 före och efter införandet av den nya taxan tyder på att läkarna fick en

 ersättningsökning mellan åren 1993 och 1995 på ca 25-35 procent och

 sjukgymnasterna sannolikt en något högre ersättningsökning.

- Antalet besök per vårdgivare hade minskat sedan införandet av de nya taxorna,

 dvs. år 1995 jämfört med år 1993. Antalet besök per vårdgivare hade minskat

 med 14% för läkare och med 18 % för sjukgymnaster. Samtidigt hade ersättningen

 per besök ökat kraftigt, med 35 procent för läkare och 43 procent för

 sjukgymnaster. Denna utveckling skulle kunna tyda på att den privata vårdens

 kvalitet förbättrats i linje med den dåvarande regeringens intentioner med

 taxans konstruktion och arvodeshöjningar. Det kan dock inte enligt utredningen

 uteslutas att den kraftiga arvodeshöjningen i kombination med införande av

 prestationsdämpande individuella ersättningstak också minskat produktiviteten.

 Detta styrks av att vårdgivare som uppnått det första ersättningstaket under

 år 1995 hade en lägre produktion än de som ej nådde upp till det första

 ersättningstaket under det andra halvåret. Produktionsmönstret visade det

 omvända förhållandet under det första halvåret. Skillnaderna var dock små.

- En skattning av verksamhetsgraden för läkare indikerar att flertalet

 vårdgivare hade en verksamhetsgrad under 70 procent.

- Den totala ersättningen för enskilda vårdgivare varierar stort inom respektive

 specialitet. Det gäller särskilt specialister som utför en stor andel

 särskilda åtgärder.

Utredningens utgångspunkter och förslag

Ett antal principiella utgångspunkter har legat till grund för utformningen av

utredningens förslag.

- Den privata specialistläkarvården och privat sjukgymnastik skall vidmakthållas

 och utvecklas som ett betydelsefullt komplement till den offentligt drivna

 sjukvården. Det är dock eftersträvansvärt att förhållandena mellan landstingen

 och privata vårdgivare fortsättningsvis regleras i avtal. I första hand skall

 vårdavtal väljas.

- Det har enligt utredningen gått en kort tid sedan de nu gällande ersätt-

 ningsreglerna infördes, vilket inte tillåter en fullständig utvärdering av

 effekterna och därmed ej heller mer omfattande förändringar. Emellertid har

 landstingens totala utgifter för den privata vården ökat kraftigt sedan den

 nya nationella taxan infördes 1994 vilket föranleder vissa förslag till

 åtgärder. Vissa av de gällande reglerna är också svårtolkade. Dessa kan

 klargöras med mindre förändringar.

- Varken den lämpligaste utgiftsramen eller de exakta arvodesnivåerna i den

 nationella taxan kan fastställas på vetenskaplig väg eller i detalj utredas

 fram. De kan endast bestämmas genom politiska ställningstaganden utifrån

 samhällsekonomiska avvägningar eller i förhandling mellan parterna.

 9

- Det krävs tydliga regler för hur en sådan förhandling mellan parterna och

 fastställande av taxan inklusive gemensamma principer för beräkning av

 utgiftsram, utformning och revidering av taxan skall gå till.

- Till dessa principer hör att taxan skall vara neutral, dvs. ersättningen för

 enskilda tjänster/medicinska åtgärder skall i så liten utsträckning som

 möjligt påverka medicinska ställningstaganden. En nationell taxa förutsätter

 kontinuerliga revisioner för att anpassa ersättningen till de förändringar som

 sker av medicinska metoder och sjukvårdens organisation.

- Uppföljning och kvalitetssäkring är viktiga aspekter som behöver förbättras

 och samordnas med den offentliga vården. Ett ökat samarbete mellan

 landstingen, de privata vårdgivarna och Socialstyrelsen är angeläget inom

 detta område.

 Utredningen konstaterar vidare att landstingens förutsättningar för total-

kostnadskontroll av den privata vården inte är helt tillfredsställande.

Ersättningssystemet bör därför utformas så att de totala utgifterna med en

större säkerhet kan fastställas och kontrolleras på förhand av sjukvårds-

huvudmännen.

 Under de närmaste åren kvarstår enligt utredningen en viss osäkerhet kring

effekterna av individuella ersättningstak och antalet vårdgivare som kommer att

erhålla ersättning från den nationella taxan. Utredningen föreslår därför att

totalkostnadskontrollen i taxan stärks. Detta bör ske på så sätt att parterna

kommer överens om en årlig kostnadsram för de vårdgivare som är verksamma enligt

den nationella taxan. Därefter fastställs arvodet på basis av kända volymer.

Efter justering enligt förutbestämda kriterier höjs eller sänks ramen inför på-

följande år. Att istället använda en metod med rörligt pris, som bestäms i

efterhand, kan enligt utredningen vara ett alternativ som inte bör uteslutas.

 Vidare har utredningen föreslagit en rad förändringar i utformningen av taxan,

arvodesnivåer samt ersättningstak.

 Utredningen föreslår att en långsiktig utveckling av den nationella taxan

påbörjas med målsättning att utarbeta ett gemensamt system med den offentliga

vården för att beskriva och klassificera vårdtjänster och beräkna deras relativa

priser .

 Utredningen har även föreslagit en förbättring av vissa metoder för kvalitets-

säkring och tillsyn. Detta fordrar ett fördjupat samarbete mellan Socialsty-

relsen, privata vårdgivare och landstingen.

 Dessutom har vissa gränsdragningsproblem gentemot andra verksamheter

behandlats, t.ex. avgränsningen mellan den sjukvård som ges inom ramen för den

nationella taxan och företagshälsovård.

Remissinstanserna

Vid remissbehandlingen av betänkandet ställer sig de flesta av remissinstanserna

bakom de grundläggande principerna som utredningens ställningstaganden vilar på.

Den privata vården skall utvecklas som en del av hälso- och sjukvården och

relationen skall i princip regleras i vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och

de privata vårdgivarna. Den privata specialistvården och sjukgymnastiken

uppfattas således även av sjukvårdshuvudmännen som en betydelsefull del av den

offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Den bör därmed ges sådana

förutsättningar att den kan komplettera den offentligt drivna sjukvården. Lands-

tingen har emellertid betonat vikten av att de har erforderliga styrmedel för

att kunna ta sitt planeringsansvar också för den privata vården. För att sjuk-

vårdshuvudmännen skall kunna använda de gemensamma resurserna på ett för

samhällsmedborgarna effektivt sätt måste man kunna påverka vårdutbudet och ha

möjlighet att ställa krav på etableringsort, samarbete med offentlig vård,

uppföljning, utbildning, områdesansvar etc. vad avser de privata vårdgivare som

har rätt till offentlig finansiering.

 Vårdavtal är enligt sjukvårdshuvudmännen det viktigaste medlet för att

åstadkomma en bättre samverkan mellan privat och offentligt bedriven vård. Taxan

bör därför inte vara så attraktiv att vårdavtal inte upplevs som ett reellt

alternativ. Detta bör enligt landstingen ses mot bakgrund av att sjukvårdshu-

vudmannen på många håll erfarit kraftiga utgiftsökningar för den privata vården,

till följd av införandet av de nya taxorna samt den fria etableringen under

1994, samtidigt som man har haft sparkrav på den egna verksamheten. Ökningen av

vårdgivare, till följd av den fria etableringen, upplevs heller inte alltid stå

i relation till ett klart uttalat behov av sjukvårdstjänster.

 Några sjukvårdshuvudmän har uppfattat utredningens förhållningssätt som

kluvet. Samtidigt som den framhåller betydelsen av att vårdavtal utvecklas ägnar

den kraft åt att föreslå åtgärder i syfte att utveckla den nationella taxan för

privata vårdgivare.

 Företrädare för de privata vårdgivarna anser att utredningen har haft insikt

och visat förståelse för den privata vårdens villkor. Utredningen slår fast att

privata vårdgivare bör ha en rimlig ersättning och rimliga förutsättningar för

att även fortsättningsvis kunna bedriva sin verksamhet. Remissinstanserna

beklagar emellertid att bl.a. införandet av åldersgräns, för rätt att uppbära

läkarvårdsersättning, samt avsaknaden av rätten till ersättningsetablering inte

har studerats närmare på grund av utredningens tidsram. Dessa åtgärder kommer,

menar man, att medföra en mycket kraftig minskning av antalet privata

vårdgivare samt få mycket negativa effekter för många gruppmottagnigar. Även

landstingens rätt att införa remisstvång till de privata vårdgivarna bör -

enligt dessa remissinstanser - analyseras ytterligare.

 Företrädare för de privata vårdgivarna påpekar också att det är viktigt att

den privata vården ges realistiska möjligheter till vidareutveckling för att

säkerställa kontinuitet i vården. Ett förutsebart och rättvist ersättningssystem

i form av en nationell taxa är en grundpelare. För dem som inte har eller

utvecklar vårdavtal är den nuvarande taxans konstruktion bra.

 Beträffande vårdavtal ses, inte bara av företrädare för de privata vårdgivarna

utan också av representanter för landstingen, lagen om offentlig upphandling

(LOU) som ett hinder.

 10

 Samtliga remissinstanser välkomnar förbättringar av uppföljning och

kvalitetssäkring av såväl den privata som den offentliga vården. Ett ökat

samarbete mellan landstingen, de privata vårdgivarna och Socialstyrelsen anses

vara angeläget inom detta område.

4.4 Betänkande av delegationen för samverkan mellan

offentlig och privat hälso- och sjukvård

Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård

överlämnade i december 1996 ett delbetänkande (SOU 1996:175) Styrning och

samverkan till regeringen. Betänkandet redogör bl.a. för utvecklingen av antalet

privata vårdgivare, tillämpningen av remissförfarandet och utvecklingen av vård-

och samverkansavtal. Delegationen anser att det ännu är för tidigt att dra

alltför långtgående slutsatser av utvecklingen. Den vill dock fästa upp-

märksamhet på ett antal tendenser som det finns särskild anledning att följa i

det fortsatta arbetet under 1997.

- Delegationen ser med viss oro på minskningen av antalet privata läkare som ej

 är allmänläkare. De privata specialisterna utgör en viktig del i vårdkedjan

 mellan sjukhusens öppenvård och primärvården. Mycket talar för att öppen

 specialistvård utanför akutsjukhusen snarare borde öka i omfattning.

- Delegationen anser att det är en utveckling i fel riktning att många

 allmänläkare lämnat primärvården (vårdavtal) och övergått till att vara

 verksamma enligt den nationella taxan. En strävan borde istället vara att i

 princip samtliga i dag verksamma taxeanslutna allmänläkare ingick i

 primärvårdsorganisationen.

- Delegationen noterar att antalet remisser till privata sjukgymnaster, i

 synnerhet i vissa landsting med remisskrav, har minskat markant genom att

 allmänläkarna i större utsträckning än tidigare styr till den offentliga

 produktionen. Det är angeläget att berörda landstingsledningar tydligare

 informerar förvaltningsledningar och övrig personal om patientens rätt att

 välja sjukgymnast.

- Delegationen ser optimistiskt på den fortsatta utvecklingen av vårdavtal när

 det gäller vårdgivare som i dag har en personlig etablering. Däremot kan det

 finnas anledning till viss tveksamhet inför möjligheten att träffa vård- eller

 samverkansavtal med nya läkare och sjukgymnaster, om etableringsrätten

 begränsas alltför snävt i tiden.

- Vårdavtal, som saknar hänvisning till fortsatt etablering via ett samver-

 kansavtal, bör behandlas som en strikt affärsmässig handling och därmed

 omfattas av kraven på upphandling enligt lagen om offentlig upphandling.

- Delegationen anser att det i dag saknas beskrivnings- och klassifice-

 ringssystem av tillräckligt hög kvalitet som kan möjliggöra en adekvat

 jämförelse av olika vårdgivare vad avser kostnader, prestationer och kvalitet.

 Delegationen anser att det krävs antal utvecklingsprojekt på såväl nationell,

 regional som lokal nivå initieras.

 11

- Delegationen anser att det är väsentligt att den nationella vårdstatistiken

 håller hög kvalitet. Utvecklingen mot färre taxeanslutna vårdgivare och fler

 vårdavtal kräver att den redovisning som i dag görs avseende vårdgivare med

 vårdavtal utvecklas för att kunna hålla samma kvalitet som den statistik som i

 dag finns för de taxeanslutna vårdgivarna. Vidare bör primärvårdsstatistiken

 ses över vad avser redovisningen av privata allmänläkare.

- Delegationen anser att det behövs göras en samlad översyn av konkurrenslagen

 (KL) och LOU vad avser tillämpningen av dessa för hälso- och

 sjukvårdstjänster.

 Delbetänkandet (SOU 1996:175) Styrning och samverkan har inte re-

missbehandlats.

5 Regeringens övervägande och förslag

5.1 Alternativa driftsformer som komplement och stimulans

-------------------------------------------------------

|Regeringens bedömning: Styrning, ledning och |

|organisation av hälso- och sjukvården behöver successivt|

|ses över och revideras efter nya förutsättningar. Nya|

|och mer flexibla verksamhetsformer bör prövas. |

|Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och|

|kostnadseffektivitet bör styra valet av vårdgivare. |

-------------------------------------------------------

 Utredningens bedömning: Den privata specialistvården och privata sjukgymnaster

skall vidmakthållas och utvecklas som ett betydelsefullt komplement till den

offentligt administrerade vården.

 Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser anser att den privata vården är en

betydelsefull del av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Den bör

kunna ges sådana förutsättningar att den kan fungera som ett värdefullt

komplement till den offentligt administrerade sjukvården.

 Skälen för regeringens bedömning: Ett integrerat hälso- och sjukvårdssystem

som det svenska, med landstingen som både finansiärer och producenter av vård,

har många fördelar inte minst vad gäller kostnadskontroll och möjligheter att

anpassa vårdutbudet efter befolkningens behov. Ett integrerat system är också en

förutsättning för att vård av god kvalitet skall finnas tillgänglig i hela

landet till rimliga kostnader.

 Den andel av sjukvårdstjänster som utförs i privat regi med offentlig finan-

siering har hittills varit relativt begränsad. Regeringen har emellertid vid ett

flertal tillfällen påpekat att det finns klara fördelar med att man inom ramen

för ett integrerat system ger ökat utrymme för alternativa driftsformer, t.ex.

personalkooperativ och privat verksamma vårdgivare.

 12

 Enligt uppgifter från samverkansdelegationen har det under år 1996 emellertid

gått trögt med tecknandet av vårdavtal. Om tecknandet av nya vårdavtal inte

kommer igång under år 1997 kommer enligt samverkansdelegationens beräkningar

antalet privatläkare minska med närmare 277, eller 14 %, till följd av 65-

årsregeln. Eftersom många av de äldre läkarna arbetar deltid kommer dock antalet

läkarbesök i privatvården minska betydligt mindre eller uppskattningsvis med 7

%. Den ökning som den fria etableringen medförde under 1994 kommer därmed att

vara borta. Ett nittiotal sjukgymnaster, eller ca 4 % beräknades också lämna sin

etablering vid ingången av 1997 till följd av 65-årsregeln. Detta medför upp-

skattningsvis en kapacitetsminskning med 2 %. Under den fria etableringen var

dock nettotillskottet av sjukgymnaster nästan tre gånger så stort som i

läkargruppen, vilket innebär att minskningen vid ingången av år 1997 är mindre

än ökningen under den fria etableringen.

 Delegationen ser med särskild oro på minskningen av de privata läkarna som

inte är allmänläkare. De privata specialisterna utgör en viktig del i vårdkedjan

mellan sjukhusens öppenvård och primärvården. Vidare anser man att det är en

utveckling i fel riktning att många allmänläkare lämnat primärvården (vårdavtal)

sedan upphävandet av husläkarlagen, och övergått till att vara verksamma enligt

den nationella taxan. En strävan borde enligt delegationen istället vara att i

princip samtliga i dag verksamma taxeanslutna allmänläkare ingick i

primärvårdsorganisationen.

 Regeringen delar delegationens bedömningar och ser det därför som mycket

angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts mellan privata vårdgivare och

sjukvårdshuvudmännen. De privata vårdgivarna har enligt regeringen ofta mycket

aktivt bidragit till att tillgängligheten till sjukvården har ökat. Regeringen

delar också samverkansdelegationens uppfattning att de privata specialistläkarna

kan utgöra en viktig del i en kedja mellan primärvården och sjukhusens

specialistmottagningar.

 Att det finns olika driftformer inom hälso- och sjukvården har även positiva

effekter för personalen. Det är viktigt att det finns alternativ för de

vårdgivare som vill arbeta i mindre enheter och som eftersträvar större

självständighet, vilket troligtvis i högre utsträckning kan möjliggöras inom

ramen för ett personalkooperativ eller som privat vårdgivare. Medelåldern vad

gäller de privat verksamma specialisterna är i dag emellertid relativt hög. Det

är därför eftersträvansvärt att även öppna möjligheten för yngre läkare med

erforderlig kompetens att teckna vårdavtal eller samverkansavtal. Genom detta

skulle en jämnare åldersfördelning i privatläkarkåren erhållas och yngre

människor ges möjlighet att arbeta i denna driftform.

 Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården

under senare år har också varit att stärka patientens och medborgarens ställning

bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare inom

primärvård och olika typer av specialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten

vård. Den ökade valfriheten har enligt regeringens mening i sin tur bidragit

till att förbättra bemötandet inom hälso-

 13

och sjukvården. Tillgången till privata verksamheter har bidragit till att öka

valfriheten och förbättra kontinuitet och tillgänglighet.

 För att i möjligaste mån också garantera patienterna en likvärdig behandling,

oavsett driftformen, är det enligt regeringens mening viktigt att kraven på

utbildning och fortbildning, möjligheterna att utöva tillsyn och att erhålla

redovisningar om vårdens innehåll och kvalitet så långt möjligt likställs mellan

offentliga och privata vårdgivare.

 Privat vård kan också i vissa fall vara mer kostnadseffektiv än den vård som

bedrivs i landstingets egen regi. I en rapport från Landstingsförbundet har en

kostnadsjämförelser gjorts mellan ett antal privata och offentliga

läkarmottagningar i Stockholms läns landsting. Rapporten redovisar intressanta

strukturella skillnader mellan de jämförda mottagningarna vilka dels kan ge

landstingen vägledning vid val av driftform för en viss verksamhet, dels utgöra

underlag för olika vårdgivares eget effektiviseringsarbete. Rapporten visar

också på vikten av jämförelser av kostnader och resultat. Metoderna för att göra

sådana jämförelser behöver dock förbättras. Vid kostnadsjämförelser av den här

typen är förnärvarande inte uppgifterna helt jämförbara. Det kan även finnas

olikheter i patientsammansättningen som försvårar jämförelsen samt svårigheter

att särskilja kostnader för de offentliga mottagningar som är en del i en klinik

där vissa resurser är gemensamma. Arbetet måste därför fortgå att hitta bättre

metoder för att kunna göra rättvisa jämförelser.

 Samverkansdelegationen kommer under år 1997 ägna stor uppmärksamhet åt

kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård. Man kommer bl.a. att följa

utvecklingen av gemensamma beskrivnings- och klassificeringssystem. Delegationen

avser i detta sammanhang också initiera ett par utvecklingsprojekt avseende

kostnadsjämförelser tillsammans med intresserade sjukvårdshuvudmän.

5.1.1 Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters

möjlighet att erhålla offentlig finansiering

-------------------------------------------------------

|Regeringens bedömning: Samarbetet mellan landstingen |

|och de privata vårdgivarna bör stärkas ytterligare. |

|Strävan bör vara att landstinget i sin egenskap av |

|finansiär och den privata vårdgivaren skall nå samsyn|

|kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning och |

|lokalisering så att ett vårdavtal kan träffas. |

|Vårdavtalet innebär vidare att parterna kommer överens|

|om åtagande, ersättningsfrågor m.m. |

| De statligt reglerade ersättningsystemen för vissa |

|specialistläkare och sjukgymnaster bör finnas kvar så|

|att sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna kan|

|ingå samverkansavtal via de statligt reglerade |

| |

|ersättningssystemen. |

-------------------------------------------------------

 Utredningens bedömning: Det är eftersträvansvärt att förhållandena mellan

landstingen och privata vårdgivare fortsättningsvis regleras i

 14

avtal. I första hand skall vårdavtal väljas. Samverkansavtal kan vara ett

alternativ.

 De vårdgivare och sjukvårdshuvudmän som önskar göra tillägg eller avsteg från

den nationella taxan kan sluta avtal om detta. Utformningen av dessa är inte

reglerad i lagen utan kan utformas på olika sätt. Utredningen har funnit att

vårdavtal är den bästa formen. Det kan vara en fördel att parterna utarbetar

modeller för vårdavtal i vilka t.ex. vårdgivarnas möjlighet att gå tillbaka till

den nationella taxan vid avtalstidens slut med ett samverkansavtal ingår.

 Utredningen bedömer att den administrativa tungroddhet som hittills varit

förbundet med vårdavtal är övergående.

 Remissinstanserna: Sjukvårdshuvudmännen anser att den privata specialistvården

och sjukgymnastiken bör kunna ges sådana förutsättningar att den kan komplettera

den offentligt administrerade sjukvården. Landstingen betonar emellertid vikten

av att de har de ekonomiska styrmedel som fordras för att ta sitt

planeringsansvar också för den privata vården. För att sjukvårdshvuvudmännen

skall kunna använda de gemensamma resurserna på ett för samhällsmedborgarna

effektivt sätt måste de kunna påverka vårdutbudet och ha möjlighet att ställa

krav på den privata vården med rätt till offentlig finansiering avseende

etableringsort, samarbete med offentlig vård, uppföljning, utbildning,

områdesansvar etc. Vårdavtal är enligt sjukvårdshuvudmännen det viktigaste

medlet för att åstadkomma ett integrerat vårdutbud av privat och offentligt

bedriven vård.

 Företrädare för de privata vårdgivarna pekar på att det är viktigt att den

privata vården ges realistiska möjligheter till vidareutveckling för att

säkerställa kontinuitet även för den privata vården. Ett förutsebart och

rättvist ersättningssystem i form av en nationell taxa är en grundpelare. För

dem som inte har eller utvecklar vårdavtal är den nuvarande taxans konstruktion

bra. Den kan dock enligt vissa remissinstanser utvecklas något.

 Beträffande vårdavtal ses, inte bara av företrädare för de privata vårdgivarna

utan också av representanter för landstingen, lagen om offentlig upphandling

(LOU) som ett hinder.

 Skälen för regeringens bedömning: En förutsättning för att sjukvårdshu-

vudmännen skall kunna upprätthålla en god tillgänglighet till och en hög kvali-

tet i hälso- och sjukvården är att de kan fördela resurserna efter befolkningens

vårdbehov. Hälso- och sjukvården kommer ständigt att behöva anpassas till nya

förutsättningar allt eftersom resurser och behov varierar med ekonomiskt

utrymme, demografiska förändringar och den medicinska utvecklingen.

 Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir också allt

tydligare. Vårdutbudet kommer också att behöva vara mera flexibelt än tidigare

bl.a. till följd av patienternas krav och önskningar och att en allt större del

av vården kan ges i öppna former.

 Mot kravet på flexibilitet står den privata vårdgivarens krav på långsiktighet

och stabilitet vad gäller anslutningsrätt och ersättningar. Finns det ej ett

långsiktigt engagemang begränsas den privat verksamme vårdgivarens möjligheter

och vilja att delta i fort- och vidareutbildning och att genomföra erforderliga

investeringar i medicinsk teknisk utrustning för att upprätthålla och vidareut-

veckla kvaliteten i verksamheten.

 Finansieringsansvaret för såväl den offentliga som merparten av den privata

sjukvården ligger på landstingen och - i mindre utsträckning - på kommunerna.

Ett samlat kostnadsansvar har införts för att underlätta planering och ge bättre

förutsättningar för kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården. För att stärka

samarbetet och samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna

anser regeringen att förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata

vårdgivarna skall regleras i avtal. I första hand bör vårdavtal eftersträvas.

 Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden, former för

rapportering samt ersättningar till vårdgivaren. När det gäller former för

rapportering bör dock påpekas att man med hänsyn till gällande sekre-

tessbestämmelser är förhindrad att avtala om rapportering varigenom patientens

identitet röjs. I vårdavtalet bör parterna även kunna komma överens om former

för kvalitetssäkring, krav på vidareutbildning och vilka möjligheter den privata

vårdgivaren har att delta i olika aktiviteter inom den offentliga vården i syfte

att fort- och vidareutbilda sig och därmed bredda sin kompetens.

 I vårdavtalen bör också samverkan vad gäller jourorganisation m.m. kunna

regleras. Detta ökar flexibiliteten i vårdorganisationen. Vidare kan privata

specialistläkare och andra vårdgivare avtala om att få tillgång till lokaler och

utrustning inom den offentliga vården vilket kan leda till ett effektivare

resursutnyttjande. Vårdavtal bygger således på ett konstruktivt samspel mellan

den privat verksamme vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen.

 I syfte att ge den private vårdgivaren trygghet i verksamheten och garantera

patienterna en god kontinuitet bör vissa grundläggande förutsättningar för

etableringen kunna regleras långsiktigt medan andra delar i avtalet kan ha ett

mera kortsiktigt perspektiv.

 För att bl.a. underlätta samverkan mellan offentligt och privat bedriven vård,

samt för att hitta former för att undanröja eventuella hinder för en sådan

samverkan, tillsattes Samverkansdelegation. Under innevarande år kommer

delegationen lägga stor kraft på att sprida kunskap om hur landsting och privata

vårdgivare redan idag har reglerat sin samverkan via vårdavtal, hur dessa

vårdavtal ser ut och redovisa/kommentera de väsentliga punkterna i ett

vårdavtal. Förhoppningen är enligt samverkansdelegationen att detta arbete

kommer att underlätta för framtida tecknande av vårdavtal. Detta är särskilt

viktigt mot bakgrund av att det hittills, enligt samverkansdelegationen, endast

tecknats ett begränsat antal vårdavtal.

 Den främsta anledningen till att endast ett begränsat antal vårdavtal har

tecknats är enligt sjukvårdshuvudmännen den nationella taxans utformning, som

anses ge för hög ersättning och fungerar som utgångspunkt i lokala diskussioner

om vårdavtal. Ett annat hinder, som både företrädare för de privata vårdgivarna

och landstingen framfört, är kravet på upphandling enligt lagen om offentlig

upphandling (LOU). Delegationen kommer särskilt följa utvecklingen av antalet

privata vårdgivare under 1997 och om den finner anledning föreslå åtgärder med

anledning av denna.

 Regeringen anser som framgått ovan att vårdavtal är den bästa regleringsformen

mellan landstinget och den private vårdgivaren. Möjligheten att verka under det

statligt reglerade ersättningssystemet, genom ett samverkansavtal, bör dock

finnas kvar. Taxorna är framför allt av betydelse för de vårdgivare som i dag är

verksamma enligt dessa. De kan även vara av betydelse för de landsting som har

en relativt liten andel privata vårdgivare och som därmed ännu inte har

tillräcklig erfarenhet att teckna vårdavtal. På sikt är emellertid förhoppningen

från regeringens sida att den statliga regleringen av ersättningarna till

privata vårdgivare blir överflödig och att ersättningsformer och nivåer istället

regleras i vårdavtal mellan landstingen och de privata vårdgivarna.

5.1.2 Upphandling

-------------------------------------------------------

|Regeringens bedömning: En utredning bör tillsättas för|

|att analysera tillämpningen av lagen om offentlig |

|upphandling när det gäller hälso- och sjukvårdstjänster|

|och där man för att kunna bedriva verksamheten med |

|offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal|

|med ett landsting. |

-------------------------------------------------------

 Utredningens förslag: Utredningen har i sitt betänkande inte berört frågan om

lagen om offentlig upphandling är tillämplig vad avser hälso- och

sjukvårdstjänster.

 Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård:

Delegationen har i denna fråga uppgett att delade meningar råder huruvida lagen

om offentlig upphandling är tillämplig inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Delegationen har därför föreslagit att en utredning tillsätts för att bringa

klarhet i frågan.

 Skälen för regeringens bedömning: Enligt lagstiftningen skall ersättning och

omfattning för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster regleras genom

avtal mellan de privata vårdgivarna och sjukvårdshuvudmannen. Företrädesvis

skall detta ske genom så kallade vårdavtal.

 Lagen om offentlig upphandling (LOU) är det övergripande regelverket för

offentlig upphandling. Huvudregeln är att konkurrensmöjligheterna på marknaden

skall utnyttjas och att upphandlingen skall vara affärsmässig och genomföras

utan ovidkommande hänsyn. Lagen styr formerna för anbudskonkurrens, tidsperioder

och annonsering, val av anbudsgivare m.m.

 Under hösten 1995 inkom en förfrågan från Spri - Hälso- och sjukvårdens

utvecklingsinstitut till Nämnden för offentlig upphandling (NOU) huruvida

vårdavtal för privatläkarvård skall föregås av upphandling genom

anbudsförfarande i enlighet med lagen om offentlig upphandling. Majoriteten av

nämndens ledamöter beslöt att som svar på förfrågan meddela att det enligt

nämndens bedömning närmast var att anse som

en upphandlingssituation att ingå vårdavtal vid nyetablering av privat-

praktiserande vårdgivare och att LOU därför skulle tillämpas. Enligt nämnden är

vad som skall regleras i ett vårdavtal (åtagande, ersättning,

verksamhetsinriktning, former för rapportering, former för kvalitetssäkring

m.m.) typiska upphandlingsrekvisit. Om man därutöver sluter vårdavtal för att

knyta de privata vårdgivarna till att ingå i en offentlig jourorganisation m.m.

innebär detta, enligt nämnden, att man sluter avtal med någon för att utföra

uppgifter som landstinget svarar för.

 En minoritet av nämndens ledamöter var av skiljaktig mening och anförde bl.a.

att tecknandet av vårdavtal oftast avviker från en vanlig upphandlingssituation,

där landstingen önskar få en viss tjänst utförd av någon utanför den egna

orgnaisationen - vid vårdavtal kommer ofta initiativet utifrån samtidigt som

landstinget föreslås stå för finansieringen. Inte heller Landstingsförbundet

har ansett att vårdavtal skall behöva föregås av upphandling och har i skrivelse

till Socialdepartementet menat att vårdavtal inte utgör sådana avtal om tjänster

till landsting eller kommuner som avses i EU:s upphandlingsdirektiv. Vidare har

Landstingsförbundet inför Samverkansdelegationen hävdat att vårdavtal mellan

landsting och privatpraktiker är att betrakta som en variant av samverkansavtal.

Landstingsförbundet har menat att eftersom samverkansavtal inte behöver

upphandlas följer med automatik att vårdavtal för dessa vårdgivare inte behöver

omfattas av krav på upphandling. Enligt Landstingsförbundet skall dock

upphandlingsförfarande enligt LOU gälla såväl när vårdavtal tecknas med

juridiska personer, även om tjänsterna rör läkarvård och sjukgymnastik, som när

vårdavtal tecknas med andra enskilda vårdgivare än läkare och sjukgymnaster.

 Huvudresonemanget i NOU:s beslut om att vårdavtal skall upphandlas i motsats

till samverkansavtal är att det i vårdavtalet är möjligt att frångå gällande

nationella bestämmelser om ersättning för utförda tjänster och att därmed en

konkurrenssituation om bland annat pris och kvalitet uppstår. Enligt

Samverkansdelegationens uppfattning kan man lika väl hävda att det är själva

möjligheten att få vara verksam som privat vårdgivare med offentlig finansiering

som är själva konkurrenssituationen det vill säga huruvida landstinget i form av

samverkansavtal beviljar en etablering eller inte.

 Ett annat motiv som Samverkansdelegationen har framfört för att det ur

upphandlingssynpunkt är svårförståligt att betrakta vårdavtal och sam-

verkansavtal på olika sätt är att det i inledningen av en överläggning mellan

berörda parter kan vara oklart huruvida den önskvärda etableringen kommer att

resultera i ett vårdavtal eller samverkansavtal. Snarare förefaller det, enligt

delegationens mening, mycket sannolikt att man först under förhandlingstidens

gång kommer fram till om och i vilken utsträckning man önskar göra avsteg från

lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik. I

denna situation ter sig en upphandling av en redan etablerad relation som onödig

och krånglig enligt Samverkansdelegationens mening, varför det sannolikt leder

till att man avstår från att teckna vårdavtal. Detta resonemang kan enligt dele-

gationens uppfattning leda till två olika slutsatser angående frågan om

upphandling. Det vill säga att antingen skall såväl samverkansavtal som

vårdavtal upphandlas enligt LOU eller också skall med hänsyn till den offentlig-

rättsliga lagstiftningen varken samverkansavtal eller vårdavtal behöva bli

föremål för upphandling.

 Samverkansdelegationen anser att i och med att det numera föreligger en

möjlighet att träffa samverkansavtal på begränsad tid har rätten till etablering

tills pensionsåldern tagits bort och tryggheten i nya samverkansavtal behöver i

dag inte vara annorlunda än i ett vårdavtal. Bland annat på grund härav

försvagas enligt delegationens uppfattning, det offentligrättsliga argumentet

för en särställning vad gäller kravet på upphandling.

 Samverkansdelegationen har på grund av ovanstående i sitt betänkande menat att

det klart bör framgå av kommentaren till lagstiftningen att samverkansavtal och

därmed ett medgivande till personlig etablering i normalfallet skall gälla

tillsvidare och att det skall föreligga särskilda skäl för att samverkansavtal

och etableringstillstånd skall tidsbegränsas om motivet för särställning ur

upphandlingssynpunkt skall kunna hävdas.

 Det finns olika meningar om i vilken utsträckning lagen om offentlig

upphandling är och bör vara tillämplig vad avser hälso- och sjukvårdstjänster,

där man för att kunna bedriva verksamhet i enskild regi med offentlig

finansiering är hänvisad till att träffa avtal med landstinget. Enligt

regeringens mening bör en analys göras av detta. En utredning bör därför

tillsättas.

5.1.3 Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans utformning och

arvodesnivåer

-------------------------------------------------------

|Regeringens bedömning: Förslag till ersättningsnivåer och|

|ersättningstak samt utformningen av taxorna bör |

|förhandlas fram av företrädare för de berörda parterna|

|(Sveriges läkarförbund, Legitimerades Sjukgymnasters |

|Riksförbund och Landstingsförbundet). |

| Förhandlingarna bör ske utifrån den allmänna pris- och|

|löneutvecklingen samt det samhällsekonomiska utrymmet.|

|Regeringen bör därefter, mot bakgrund av parternas |

|underlag, besluta om ersättningarna i förordningarna om|

|läkarvårdsersättning respektive ersättning för sjuk- |

| |

|gymnastik. |

-------------------------------------------------------

 25

 Utredningens förslag: En totalkostnadsram bör utgöra utgångspunkten vid

förhandling och fastställande av de nationella taxorna. Enligt utredningen finns

det i huvudsak tre skäl till att införa en totalkostnadsram. För det första

möjliggör en sådan ram en bättre kostnadskontroll. För det andra finns det ett

behov av en referenspunkt vid uppföljning av taxan. För det tredje ger en

totalram underlag för taxerevision i framtiden.

 Rent konkret skulle en sådan modell innebära att parterna kommer överens om en

årlig kostnadsram för de vårdgivare som är verksamma enligt lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Utifrån den

avtalade ersättningsramen fastställs därefter arvodesnivåerna på basis av

relativa priser samt kända volymer för olika besökstyper och åtgärder samt

skattningar om volymer för nya åtgärder. Efter justering av ersättningsramen

enligt förutbestämda kriterier höjs eller sänks ramen inför påföljande år. Att

istället använda en metod med rörligt pris, som bestäms i efterhand, skulle

enligt utredningen kunna vara ett alternativ.

 Utredningen föreslår att beräkningen av utgiftsramen bör baseras på ett antal

i förväg bestämda principer. Bland dessa är att vårdgivarna bör ta ansvar för

kostnadsökningar på grund av ändringar i den privata vårdens volym och

intensitet medan finansiären bör ta ansvar för kostnadsökningar som kan hänföras

till den allmänna prisutvecklingen, demografiska förändringar och ändringar i

lagar.

 Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser välkomnar bättre möjligheter att

kontrollera totalkostnaden för de privata vårdgivarna. Företrädare för de

privata vårdgivarna påpekar dock att detta inte bara bör gälla totalkostnaden

för den privata vården utan även omfatta den offentligt bedrivna vården.

 Representanter för de privata vårdgivarna är i huvudsak positiva till

utredningens förslag till totalkostnadsram.

 En övervägande andel av sjukvårdshuvudmännen, framför allt de med relativt

många privata vårdgivare, uttrycker dock stor tveksamhet att på kort sikt

genomföra den modell som föreslås i utredningen för att uppnå kostnadskontroll.

En acceptabel kostnadskontroll kan enligt dessa uppnås genom nuvarande system

med bl.a. ersättningstak. Möjligheterna till kontroll av kostnaderna för

enskilda vårdgivare har också stärkts till följd av att de s.k. särskilda

åtgärderna har inordnats under ersättningstaken fr.o.m. den 1 januari 1997.

Landstingens kostnadsökningar för pri-vata vårdgivare är i huvudsak en

konsekvens av den fria anslutningen till ersättningssystemet under år 1994 samt

de nya ersättningssystemen. Den fria anslutningen har dock upphört och avtal med

landstingen krävs numera för att få etablera sig. Dessutom anser vissa

remissinstanser att det i dagsläget kan bli svårt för parterna att komma överens

om totalramen.

 Lämpliga utgiftsramar måste, enligt så gott som samtliga remissinstanser,

fastställas genom politiska ställningstaganden utifrån samhällsekonomiska

avvägningar och efter förhandlingar mellan parterna. Så gott som samtliga

efterlyser tydligare regler för hur förhandlingsprocessen

mellan parterna skall se ut när det gäller ersättningsnivåerna. Det måste stå

klart vad som gäller när parterna inte kommer överens.

 Skälen för regeringens bedömning: Landstingen har i dag ansvar bl.a. för att

finansiera, planera och organisera merparten av den offentligt finansierade

hälso- och sjukvården. De har också ansvar för att hälso- och sjukvården

utvecklas inom den resursram som samhällsekonomin tillåter. Kravet på sjukvårds-

huvudmännen att vara kostnadseffektiva blir också allt tydligare, vilket innebär

att olika åtgärder måste avvägas mot varandra för att uppnå största möjliga

nytta med tillgängliga resurser. Vidare är landstingen en stor arbetsgivare som

genom Lands-tingsförbundet förhandlar om anställningsvillkor för de offentligt

anställda vårdgivarna.

 Mot denna bakgrund är det naturligt att taxornas utformning och ersätt-

ningsnivåer förhandlas mellan företrädare för landstingen och de privata

vårdgivarna (dvs. mellan Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund

respektive Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund).

 Den konstruktion med totalram som utredningen föreslagit skulle kunna vara ett

verktyg för att underlätta förhandlingarna mellan parterna. En totalram kan även

fungera som en referenspunkt vid uppföljningen av kostnaderna samt som en metod

för att undvika att kostnaderna ökar på ett okontrollert sätt över flera år.

Parterna kan dock i det fortsatta arbetet behöva modifiera modellen.

 Utgångspunkten i överläggningarna bör vara att parterna skall presentera ett

gemensamt förslag som regeringen kan fastställa. Trots att förhandlingarna bör

skötas av parterna kan det enligt regeringens mening fortfarande finnas vissa

omständigheter som talar för att regeringen skall fastställa de nationella

taxorna. De privata vårdgivarna kan befinna sig i ett underläge i

förhandlingarna med sjukvårdshuvudmännen eftersom de i stort sett är hänvisade

till en finansiär - landstinget. Landstinget är dessutom inte enbart finansiär

utan också producent av hälso- och sjukvård, vilket innebär att landstinget har

konkurrerande verksamhet som man kan vilja gynna. De privata vårdgivarna kan

heller inte använda sig av olika typer av konfliktåtgärder i dessa

förhandlingar.

 I takt med att landstingen utvecklar sin beställarkompetens samt renodlar

producentrollen och rollen som finansiär bör behovet av att regeringen skall

besluta om taxorna avta. En utveckling mot att landstingen i högre utsträckning

ser alternativa driftformer som en resurs och komplement till den offentligt

drivna vården bör också minska behovet av detta förfaringssätt.

 I syfte att kunna revidera taxorna per den 1 januari varje år förutsätter

regeringen att parterna tills vidare inkommer till regeringen med ett gemensamt

underlag senast den 1 oktober varje år. Regeringen beslutar därefter om taxornas

utformning, ersättningstaken och ersättningsnivåerna.

 När det gäller justering av arvodesnivåer, ersättningstak samt övriga

förändringar i förordningarna med ett ikraftträdande under innevarande år har

parterna nyligen överlämnat förslag som regeringen inom kort kommer att ta

ställning till.

5.2 Den privata vårdens ändamålsenlighet

-------------------------------------------------------

|Regeringens bedömning: Regeringen anser inte att ett |

|förtydligande behöver göras i lagen om läkarvårdsersättning|

|om att vården skall vara ändamålsenlig. |

-------------------------------------------------------

 Utredningens förslag: Utredningen föreslår att 3 § LOL ändras till: "Med vård

avses i denna lag ändamålsenlig hälso- och sjukvård som utförs av läkare eller

under läkares överinseende. Hit hör rådgivning som lämnas av läkare i

födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering".

 Remissinstanserna: Kammarrätten i Sundsvall har inte några invändningar i sig

mot utredningens förslag men kan dock förutse att om bestämmelsen får den

föreslagna utformningen kan det uppstå tvister mellan huvudmän och vårdgivare

beträffande vad som är ändamålsenlig vård.

 Några remissinstanser har angett att de är tveksamma till om det föreslagna

förtydligandet i lagen hjälper huvudmännen att avgöra vilken typ av läkarvård

som berättigar till ersättning från taxan.

 Enligt vissa remissinstanser är definitionen av hälso- och sjukvård i hälso-

och sjukvårdslagen tillräcklig och hindrar inte den utveckling som eftersträvas

i utredningen. Det är även olyckligt med olika definitioner i olika lagar.

 Socialstyrelsen motsätter sig inte den föreslagna lagändringen. Däremot finns

det skäl att ta upp frågan om hur detta skall kunna kontrolleras. Styrelsen

påpekar vidare att den nya 28 § i hälso- och sjukvårdslagen ger den reglering

som behövs.

 Skälen för regeringens bedömning: Det är angeläget att den vård som ges inte

enbart är av god kvalitet utan också ändamålsenlig och kostnadseffektiv. Detta

framgår av en rad utredningar under senare år, t.ex. i Prioriteringsutredningens

slutbetänkande (SOU 1995:5). I de nuvarande lagarna och förordningarna som

reglerar ersättningen till privata vårdgivare finns flera regler som indirekt

syftar till att styra vården i denna riktning. I lagen om läkarvårdsersättning

anges emellertid att all läkarvård och annan medicinsk behandling eller under-

sökning som ges av läkare eller under läkares överinseende berättigar till

ersättning. Den precisering som finns avseende sjukgymnastik dvs. att vården

skall vara föranledd av skada eller sjukdom finns inte i lagen om läkarvårds-

ersättning.

 Utredningen om ersättning till privata vårdgivare har ansett att det finns ett

behov av ett klarläggande om vilken typ av vård som berättigar till ersättning

enligt den nationella taxan som ett stöd vid uppföljning av den privata vården.

 För att komma åt gränsdragningen mellan sjukvård och hälsovård borde vidare

enligt vissa sjukvårdshuvudmän ett tillägg göras om att man till sjukvård endast

räknar sådana insatser som syftar till att förebygga komplikationer eller

återfall i en sjukdom. Av detta följer t.ex. att kontroll av patienter som

ligger på gränsen till högt blodtryck berättigar till ersättning då detta enligt

denna definition skulle betraktas som sjukvård. Däremot skulle inte ospecifika

hälsokontroller eller omfattande screening av individer för olika sjukdomar

ingå.

 Denna uppdelning mellan hälsovård och sjukvård kan vara intressant ur ett

samhällsekonomiskt perspektiv. Problemet är att det blir svårt att kontrollera

och avgöra om besöket t.ex. varit föranlett av sjukdom. Här kan uppfattningen

också skilja sig åt mellan patienten och vårdgivaren.

 Detsamma gäller utredningens förslag om att det vore önskvärt med ett

förtydligande i lagen om att vården skall vara ändamålsenlig. Om en åtgärd är

ändamålsenlig eller ej är enligt utredningen situationsberoende och förändras

med tiden i takt med den medicinska utvecklingen. Detta innebär att frågan om

åtgärdens ändamålsenlighet endast kan fastställas vid varje tidpunkt i ljuset av

aktuellt kunskapsläge och etablerad praxis.

 Genom de svårigheter som kan finnas att i varje behandlingssituation definiera

och bedöma vad som kan anses vara ändamålsenlig vård anser regeringen att det är

tveksamt om detta förtydligande skulle ge önskvärt stöd i bedömningen av vilken

vård som berättigar till ersättning. Det skulle också kunna ge upphov till

gränsdragningsproblem och tvister mellan huvudmän och vårdgivare beträffande vad

som är ändamålsenlig vård.

 Vidare utövar Socialstyrelsen tillsyn över hälso- och sjukvården och dess

personal. En ny lag (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården samt

ändringar i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft den 1 januari 1997.

Den nya lagstiftningen innebär bl.a. att enhetliga bestämmelser om tillsyn över

hälso- och sjukvården införts. Socialstyrelsen skall i princip utöva tillsyn

över all hälso- och sjukvård oavsett driftsform. Socialstyrelsen får vidare rätt

att ta del av handlingar m.m. och erhålla upplysningar i behövlig utsträckning

samt att inspektera verksamhet inom hälso- och sjukvården.

 Socialstyrelsens tillsyn skall främst syfta till att förebygga skador och

eliminera risker i hälso- och sjukvården. Vidare skall Socialstyrelsen granska

verksamheten och personalens åtgärder, dvs. kontrollera att den vård som ges

uppfyller kraven på bl.a. god vård.

 Socialstyrelsen gör tillsynsinsatser efter händelser och uppgifter om

oegentligheter eller missförhållanden som på olika sätt kommer styrelsen till

känna. Dessa kan bl.a. avse fusk med intyg, oriktig debitering m.m.

 Mot bakgrund av detta anser regeringen inte att ett förtydligande behöver

göras i lagen om läkarvårdsersättning om att vården skall vara ändamålsenlig.

 26

5.3 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning

och ersättning för sjukgymnastik

5.3.1 Företagshälsovård

-------------------------------------------------------

|Regeringens bedömning: Inom regeringskansliet bereds |

|för närvarande frågan om vad som kan göras för att stärka|

|företagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i |

|förhållande till annan hälso- och sjukvård. Denna |

|beredning bör avvaktas innan eventuella förändringar |

|föreslås i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om|

|ersättning för sjukgymnastik. |

-------------------------------------------------------

 Utredningens förslag: Ett förtydligande bör göras av 3 § i lagen om

läkarvårdsersättning om att vård enligt denna lag avser läkarvård och annan

medicinsk behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under en

läkares överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare i

födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering. Hit

räknas inte företagshälsovårdsinsatser.

 Dessutom föreslår utredningen att landstingen bör ha rätt att kräva att

vårdgivarna deklarerar vilka övriga engagemang de har i närliggande områden vid

sidan av den nationella taxan.

 Remissinstanserna: Den övervägande andelen av sjukvårdshuvudmännen anser att

det vore bra med ett förtydligande av att företagshälsovårdsinsater inte

berättigar till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om

ersättning för sjukgymnastik.

 Sveriges läkarförbund anser inte att utredningens förslag kommer råda bot på

gränsdragningsproblemen. Förbundet anser att sjukvårdsinsatser som görs inom

ramen för företagshälsovård skall berättiga till läkarvårdsersättning under

förutsättning att besöken och åtgärderna i övrigt fyller de krav som lag och

förordning ställer upp. Det går heller inte enligt Sveriges läkarförbund att dra

en distinkt gräns mellan olika insatser inom företagshälsovården, exempelvis

beträffande rehabiliteringsärenden, arbetsskadeutredningar och pensionsfall. Man

anser därför att specialiteten företagshälsovård skall införas i taxan och där

jämställas med övriga specialiteter.

 Föreningen Svensk Företagshälsovård framhåller att centrala regler saknas om

hur företagshälsovård skall ersättas för de medicinska insatserna, inklusive

intyg och liknande, som tidigare ansågs ingå i statsbidraget. Föreningen

föreslår att en avgränsad specialistersättning utformas anpassad till de

relevanta medicinska insatser som sker inom företagshälsovårdens centrala

verksamheter, arbetsmiljöarbetet och arbetsinriktad re-habilitering.

 Skälen för regeringens bedömning: Företagshälsovården har vuxit fram på

initiativ av parterna på arbetsmarknaden. Utgångspunkten var att man såg det som

en viktig uppgift för arbetsmarknadens parter att se till att verksamheten blev

förankrad i företagen som en partsobunden, utredande och rådgivande expertresurs

i det lokala arbetsmiljöarbetet. Som sådan skulle den verka för att arbetsmiljön

i största möjliga utsträckning anpassas till människans förutsättningar och

behov.

 Statsmakterna har i olika sammanhang uttalat betydelsen av företagshälsovården

som en resurs vilken kan bidra till att förverkliga arbetsmiljölagens

intentioner och förhindra utslagningen från arbetslivet. Fram till och med år

1992 lämnades även statsbidrag till företagshälsovården för att utveckla denna.

 Enligt regeringens mening är det viktigt att ta vara på företagshälsovårdens

unika kompetens. Detta bör bl.a. ske genom ett förtroendefullt samarbete mellan

företagshälsovården, primärvården, andra vårdgivare och försäkringskassor.

 Det finns skärpta krav på arbetsgivarna att ta ansvar för rehabilitering av

sina anställda. Till den arbetslivsinriktade delen av rehabiliteringen kan

företagshälsovården bidra genom sin breda fackkompetens och med kunskap om

samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa. Denna kunskap kan inte ersättas med

insatser från t.ex. primärvården. Regeringen anser att det är viktigt att

arbetsgivarna tar sitt ansvar och betalar de kostnader som är relaterade till

arbetsmiljön och inte för över kostnaderna för detta på landstingen. Redan i dag

gäller att hälsokontroller och verksamhet enligt arbetsmiljölagen, som bedrivs

inom ramen för företagshälsovården, inte berättigar till ersättning från den

nationella taxan.

 Landstingsfinansierad hälso- och sjukvård finns dels inom företags-

hälsovårdsenheter som har tillgång till företagsläkare och sjukgymnaster, som är

etablerade som privatpraktiker, och därmed kan debitera sina sjukvårdsinsatser

enligt den nationella taxan, dels inom företagshälsovårdsenheter där landstingen

betalar sjukvårdsinsatserna genom avtal som träffats med vårdgivare (vårdavtal).

Förutom den gränsdragningsproblematik vad avser kostnadsfördelning som kan upp-

stå när en läkare eller sjukgymnast är verksam både inom företagshälsovård och

enligt lagen om läkarvårdsersättning kan även en konkurrensfördel uppkomma för

de företagshälsovårdsenheter som har tillgång till landstingsfinansiering

gentemot andra företagshälsovårdsenheter, som inte kan erbjuda offentligt

finansierad hälso- och sjukvård.

 Regeringen håller därför med om att det vore önskvärt med ett förtydligande om

att insatser inom företagshälsovården inte berättigar till ersättning enligt

lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Detta

skulle kunna utgöra ett stöd för landstingen vid kontroll av ersättningen till

privata vårdgivare eller när det finns indikationer på överträdelse. Med hänsyn

till att frågan om vilka åtgärder som behöver vidtas för att stärka

företagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annan hälso-

och sjukvård för närvarande bereds inom regeringskansliet vill regeringen

emellertid avvakta detta arbete innan ställning tas till utredningens förslag.

Regeringen anser dock att landstingen bör ha rätt att kräva att de privata vård-

givarna deklarerar vilka övriga engagemang de har i närliggande områden vid

sidan av den nationella taxan. Till att börja med bör landstingen i samar-

bete med

 27

Socialstyrelsen utnyttja och vidareutveckla rapporteringen i verksamhetsbeskriv-

ningarna för detta ändamål.

5.3.2 Remissförfarandet

-------------------------------------------------------

|Regeringens förslag: Nuvarande bestämmelser om remiss-|

|förfarandet skall ändras så att landstingen inte har |

|möjlighet att införa krav på remiss till specialist i|

|gynekologi, psykiatri och barnmedicin. |

| Regeringen avser att noga följa effekterna av |

|eventuella krav på remiss för övrig specialistvård eller|

|sjukgymnastik, såväl vad avser patienternas valfrihet|

|som kostnader och effekter för vård i olika |

| |

|driftsformer. |

-------------------------------------------------------

 Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat vård: Delegationen har

i sitt betänkande behandlat remissförfarandet men inte lämnat några förslag.

 Skälen för regeringens förslag: Om landstinget beslutar att remiss skall

krävas för viss vård/ behandling inom landstinget skall samma krav gälla för

motsvarande vård/behandling utförd av vårdgivare med ersättning enligt lagen om

läkarvårdsersättning alternativt lagen om ersättning för sjukgymnastik.

 En anledning till att nuvarande bestämmelser infördes var att regeringen ansåg

att samma förutsättningar skulle gälla, oavsett om hälso- och sjukvården drivs i

offentlig eller privat regi, när även den sist nämnda är offentligt finansierad.

Tidigare kunde landstingen enbart besluta om remissförfarandet inom sin egen

organisation. När det gällde de privata specialistläkarna, med ersättning enligt

lagen om läkarvårdsersättning, kunde inte landstingen kräva remiss för att lämna

ersättning till dem. För sjukgymnasterna fanns dock reglerat att remissförfaran-

de skulle tillämpas för att ersättning skulle lämnas. De flesta landsting hade

tidigare inte något krav på remissförfarande när det gäller behandling hos de

offentliganställda sjukgymnasterna.

 Remissförfarandet har i vårt land huvudsakligen använts i samband med att

patienter behövt sluten vård och då som ett instrument för att styra till rätt

specialist och klinik. Remissförfarandet har i mindre utsträckning använts för

att försöka styra vårdsökandet. Detta har man i stället försökt styra genom att

differentiera patientavgifterna. Vissa undersökningar pekar emellertid på att

denna metod inte alltid får avsedd effekt.

 Remissförfarandet skall i grunden tillförsäkra ett samarbete mellan olika

vårdinstanser för att uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt.

 Samverkansdelegationen har följt tillämpningen av bestämmelserna vad gäller

remissförfarandet. Hösten 1996 hade ett fåtal landsting infört remisskrav till

specialistläkarvård. Oftast är barnsjukvård, psykiatri och gynekologi undantagna

från kravet på remiss. Den övervägande andelen landsting har emellertid

remisskrav till sjukgymnaster. En förklaring till att remisskravet är så pass

omfattande för sjukgymnaster kan vara att det tidigare varit reglerat i lagen

om ersättning för sjukgymnastik att remissförfarande skall tillämpas för

ersättning enligt denna lag. Kravet på likställighet har därför medfört att det

också införts inom den offentliga primärvården.

 Samverkansdelegationen anser att det ännu är för tidigt att på ett allsidigt

sätt kunna belysa effekterna av de möjligheter för landstingen att besluta om

generella remisskrav som införts. I sitt delbetänkande (SOU 1996:175) noterar

delegationen emellertid att det finns indikationer på att antalet remisser till

privata sjukgymnaster, i synnerhet i vissa av landstingen med remisskrav,

minskat markant genom att allmänläkare i större utsträckning än tidigare styr

till den offentliga produktionen. Delegationen har därför ansett att det är

angeläget att berörda landstingsledningar tydligt informerar förvaltningsledning

och övrig personal om patientens rätt att välja vårdgivare. Delegationen kommer

även under 1997 noga följa remissförfarandet samt dess effekter. Delegationen

kommer bl.a. tillsammans med Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering

och organisation (HSU 2000) genomföra en enkätundersökning som avser att belysa

hur patienterna påverkas av remisskraven.

 Ett remissförfarande får inte leda till att patienter får vänta onödigt länge

på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga

sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på läkarna

att hantera remissen som ett instrument för samarbete och informationsutbyte

mellan olika vårdgivare. Det finns alltså flera skäl till att noga överväga om

eller i vilken utsträckning ett obligatoriskt remissförfarande skall tillämpas.

 Regeringen har också tidigare påpekat att det är viktigt att landstingen,

innan ett remisskrav införs, noga överväger om remisskravet i sig är kost-

nadseffektivt. Ett slentrianmässigt utfärdande av remisser, som ökar antalet

besök inom hälso- och sjukvården utan att ge avsedd effekt, kan leda till

kostnadsökningar.

 Regeringen delar samverkansdelegationens uppfattning om att det gått för kort

tid för att kunna dra mera långtgående slutsatser kring landstingens möjligheter

att införa generella remisskrav. Regeringen har dock tidigare framhållit att ett

eventuellt införande av remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på

olika sätt för skilda läkarspecialiteter. För vissa specialiteter som t.ex.

gynekologi och psykiatri har regeringen tidigare uttalat att det kan vara mindre

lämpligt att införa remisskrav. Dels kan patienten uppfatta vårdåtgärden som

känslig, dels kan det vara uppenbart att det är fråga om en behandling som skall

utföras av en viss typ av specialist.

 I de fall landstingen har infört remisskrav för specialistläkarvård har i

regel gynekologi, psykiatri och barnsjukvård undantagits från kravet på remiss.

Enligt vad regeringen har erfarit har dock remisskrav diskuterats och i något

fall införts även vad gäller dessa specialiteter.

 Med hänsyn bl.a. till vad regeringen tidigare har uttalat vad gäller

patientens valfrihet, åtgärdernas karaktär och den personliga integriteten gör

regeringen nu bedömningen att den vård och behandling som ges av gynekologer och

psykiatriker bör undantas vad avser landstingens möjlighet att införa krav på

remiss. Detsamma bör gälla barnmedicin. Detta innebär att även om landstinget

kräver remiss till dessa specialiteter inom den offentligt bedrivna vården så

kan de inte införa remisskrav för motsvarande specialiteter med ersättning

enligt lagen om läkarvårdsersättning. Delegationen kommer under 1997 noga följa

utvecklingen och effekter av remissförfarandet samt fortlöpande informera

regeringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Om remissförfarandet visar sig få

omotiverade negativa effekter på utbudet av privat vård och på patienternas

möjlighet att välja vårdgivare, avser regeringen att återkomma till riksdagen

med ytterligare förslag om att modifiera dessa bestämmelser.

5.3.3 Heltidskravet

-------------------------------------------------------

|Regeringens förslag: Nuvarande bestämmelser om |

|heltidskrav skall finnas kvar. |

| Ett förtydligande skall göras i lagen om |

|läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för |

|sjukgymnstik om att ersättning även lämnas till en läkare|

|eller sjukgymnast som till följd av sjukdom, ledighet|

|för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom|

|yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller |

|annat liknande skäl är förhindrad att bedriva sin |

|verksamhet med minst denna omfattning. |

-------------------------------------------------------

 Utredningens förslag: För att undvika komplikationer på grund av alltför

detaljerade regler och högt ställda krav vore det bättre att ta bort

heltidskravet alternativt att stipulera ett minsta antal besök per vårdgivare

som en sorts garanti för att vidmakthålla kompetensen och svara för god

kontinuitet och tillgänglighet.

 Utredningen har även föreslagit att det görs ett förtydligande av de situa-

tioner som ger vårdgivarna rätt att göra uppehåll i sin verksamhet alternativt

inte bedriva sin verksamhet på heltid.

 Remissinstanserna: Den övervägande andelen av remissinstanserna har inte några

synpunkter på utredningens förslag angående borttagandet av heltidskravet.

 Några landsting har dock uttryckligen ansett att heltidskravet bör kvarstå.

Vissa av dessa anser emellertid att det skulle vara lättare att pröva om

enskilda vårdgivare bedriver verksamhet på heltid om man fastställde ett minsta

antal besök per vårdgivare. Detta skulle vara en garanti för att vidmakthålla

kompetensen och svara för god kontinuitet och tillgänglighet.

 Företrädare för privata vårdgivare anser att heltidskravet bör avskaffas.

Enligt dessa är det rimligt att få arbeta deltid även inom den privata vården.

Vissa privata vårdgivare anser också att det är bättre att stipulera ett lägsta

antal besök för att bibehålla kvaliteten.

 Konkurrensverket anser att heltidskravet är omotiverat och att det kan hämma

en utveckling av nya organisationsformer.

 Skälen för regeringens förslag: Syftet med att kräva heltidsverksamhet är dels

att stödja utvecklingen av hög kompetens, god kontinuitet och tillgänglighet

inom denna sektor, dels att underlätta för landstinget att utöva sitt

planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen.

 I lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjuk-

gymnastik anges att vårdgivaren skall arbeta minst 35 timmar per vecka i

genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de

senaste två åren. Genomsnittssiffran är beräknad utifrån att vårdgivaren arbetar

40 timmar per vecka 45 veckor om året. 35-timmarskravet avser inte enbart

patienttid utan innefattar även viss tid för administration, utbildning m.m.

 Regeringen anser att det nuvarande systemet ger tillräcklig flexibilitet. En

vårdgivare kan på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn,

vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt

uppdrag eller annat liknande skäl under kortare eller längre tid göra uppehåll i

sin verksamheten eller bedriva verksamhet i mindre omfattning. Ett förtydligande

bör göras i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik om detta. För närvarande står de skäl som ger rätt att bedriva

verksamhet i reducerad omfattning enbart uppräknade i regeringens förarbeten

till heltidskravet, samt under bestämmelserna för vikariat.

 Regeringen anser därför att heltidskravet skall finnas kvar för den vård som

ges inom ramen för lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik och regleras i form av i genomsnitt arbetade timmar per vecka.

Heltidskravet ger enligt vår mening en garanti för att kompetens, kontinuitet

och tillgänglighet upprätthålls. Regeringen ser även svårigheter med att i

stället för genomsnitt arbetade timmar stipulera ett minsta antal besök per

vårdgivare. Inom en och samma specialitet kan det t.ex. finnas olika

inriktningar och arbetsmetoder, vilket komplicerar en reglering som bygger på

antalet besök. För närvarande föreligger inte tillräckligt únderlag för att

föreslå en sådan reglering.

 När det gäller eventuella svårigheter att följa upp heltidskravet anser rege-

ringen att landstingen bör göra en rimlighetsbedömning angående omfattningen av

vårdgivarnas verksamhet. Landstinget bör kunna få en rimlig uppfattning om

verksamhetsgraden genom att utgå från vårdgivarnas ersättningskrav och skatta en

genomsnittlig tid för normala besök inklusive en rimlig andel administrativ tid.

 Om en vårdgivare önskar bedriva verksamhet på deltid och denne inte kan

hänvisa till de skäl som anges i lagen, bör vårdgivaren i stället försöka få

till stånd ett vårdavtal med landstinget.

5.3.4 Åldersgräns

-------------------------------------------------------

|Regeringens förslag: Läkarvårdsersättning och |

|sjukgymnastikersättning lämnas inte till en läkare eller|

|sjukgymnast som fyllt sextiofem år, om inte |

|landstinget medger något annat. |

-------------------------------------------------------

 Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat vård: Delegationen har

i sitt delbetänkande, (SOU 1996:175) Styrning och samverkan, ansett att det bör

vara möjligt för landstingen att bevilja fortsatt verksamhet för viss tid, utan

krav på upphandling, för läkare och sjukgymnaster som är verksamma enligt lagen

om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik efter det att

dessa har fyllt 65 år.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt nuvarande bestämmelser lämnas inte

läkarvårdsersättning alternativt sjukgymnastikersättning till en läkare eller

sjukgymnast som vid vårdtillfället har fyllt sextiofem år.

 En åldersgräns av detta slag har dock ingen inverkan på legitimationen och

förhindrar inte i sig en privat vårdgivare att fortsätta sin verksamhet. Han

eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering om vårdavtal

träffas med sjukvårdshuvudmannen eller driva verksamheten enbart med

patientintäkten som finansieringskälla.

 Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en ålders-

gräns skall finnas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om läkar-

vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett sådant skäl är

att en åldersgräns, för närvarande 65 år, finns för offentliganställda läkare

och sjukgymnaster.

 Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av att

kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi i

samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. Det system som gäller

för specialiseringstjänstgöringen (ST), innebär bl.a. att en läkare efter

legitimation skall tillsvidareanställas och ingår därmed som en del av

personalplaneringen, som bl.a. grundas på en bedömning av det framtida behovet

av skilda specialistkompetenser.

 De offentliganställda kan dock kvarstå i anställning efter uppnådd pen-

sionsålder om arbetsgivaren medger detta. För att uppnå så likvärdiga

förutsättningar som möjligt mellan offentliganställda och privata vårdgivare bör

på motsvarande sätt landstingen pröva de privatpraktiserande vårdgivarnas

möjligheter att fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering. För att

kunna fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering krävs enligt nuvarande

bestämmelser vårdavtal. Regeringen är nu beredd att även öppna upp möjligheten

för dessa vårdgivare att kunna fortsätta med samverkansavtal, efter att de

uppnått 65 år, om landstinget medger detta. Enligt regeringens bedömning skulle

detta kunna underlätta för vårdgivare på taxan att få möjlighet att fortsätta

sin verksamhet med offentlig finansiering. I dessa fall föreligger inte heller

enligt nämnden för offentlig upphandling:s (NOU) tolkning en egentlig upphand-

lingssituation, utan det är fråga om en specifik persons rätt att under en

begränsad tid fortsätta på taxan. För att underlätta för vårdgivare som under

året fyller 65 år bör denna bestämmelse träda i kraft redan den 1 juli 1997.

 Regeringen vill åter igen understryka att särskild uppmärksamhet bör ägnas

patienternas behov när frågor om fortsatt verksamhet till följd av uppnått

åldersgräns kan komma att diskuteras mellan parterna. För vissa patienter med

kroniska eller långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där

behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är det särskilt viktigt

att så sker.

 Regeringen vill i detta sammanhang också erinra om den principella inställning

som riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter 65 års ålder

mot bakgrund av regeringens förslag i propositionen 1993/94:250. Denna innebär

att arbetstagare avses få lagstadgad rätt att kvarstå i arbete till 67 års ålder

och att detta skall vara genomfört till år 1998. Höjningen bör i första hand

genomföras via avtal mellan arbetsmarknadens parter och i andra hand via

tvingande lagstiftning. Arbetsmarknadens parter har dock inte träffat avtal om

detta. Situationen på arbetsmarknaden är för närvarande sådan att en

samförståndslösning om detta ännu inte är i sikte. Samtidigt kvarstår att frågor

om avgångsskyldighet regleras smidigare och effektivare i kollektivavtal.

Regeringen har därför föreslagit att en eventuell tvingande reglering i lagen om

anställningsskydd senareläggs och att den tid som står till parternas förfogande

för att träffa avtal förlängs till utgången av november månad 1997. Regeringen

anser att frågan om åldersgräns i lagen om läkarvårdsersättning bör behandlas i

samband med avgångsskyldighet för arbetstagare.

 Regeringen vill även erinra om att det är viktigt att landstingen i möjligaste

mån försöker underlätta avvecklingen för de privata vårdgivare som hunnit göra

stora investeringar och försätta sig i långa hyreskontrakt innan regeln om 65-

årsgräns blev känd. Om landstingen och den private vårdgivaren inte kommer

överens om en förlängning av verksamheten bör landstinget pröva möjligheten att

köpa upp icke avskrivna utrustningar samt överta lokaler med pågående

hyreskontrakt.

5.3.5 Anskaffning av vikarier

-------------------------------------------------------

|Regeringens förslag: Läkare och sjukgymnaster som fyllt|

|65 år och som är verksamma enligt lagen om |

|läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för |

|sjukgymnastik skall kunna vikariera för en vårdgivare|

|med ersättning enligt dessa lagar om sjukvårdshuvud- |

|mannen medger detta. |

-------------------------------------------------------

 Utredningens förslag: Läkare, som är verksamma enligt lagen, bör tillåtas att

vikariera efter överenskommelse med representanter för det landsting vårdgivaren

tjänstgör i. Den ersättning som utgår enligt taxan under vikariatet skall räknas

in i den egna under året sammanlagda ersättningen.

 Vidare bör läkare som fyllt 65 år, i samråd med sjukvårdshuvudmannen, tillåtas

att vikariera under en begränsad period, förslagsvis fyra år efter sin aktiva

tjänstgöring.

 Remissinstanserna: Sjukvårdshuvudmännen har inte haft några större

invändningar mot utredningens förslag om att vårdgivare över 65 år, efter

överenskommelse med landstinget, bör tillåtas att vikariera.

 Företrädare för de privata vårdgivarna ser dock inte några fördelar med att

införa begränsningar i tiden och krav på godkännande från huvudmannen.

Vikariatsgivaren torde bäst kunna avgöra vikariens kompetens och lämplighet.

Kravet på tjänstledighet för landstingsanställda läkare som önskar vikariera bör

slopas. Detta bör lösas på lokal nivå mellan berörda fackliga organisationer och

inte lagstiftningsvägen.

 LSR menar att en uppmjukning bör göras men i de fall privata vårdgivare

vikarierar för varandra skall ersättning enligt taxan räknas in i

vikariatsgivarens ersättning.

 Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser att en läkare och en

sjukgymnast som fyllt 65 år bör få vikariera för en annan vårdgivare, med

ersättning enligt dessa lagar, om landstinget medger detta. Detta är rimligt med

tanke på att regeringen nu föreslår att en vårdgivare som fyllt sextiofem år

även skall kunna fortsätta sin verksamhet på taxan om landstinget medger detta.

 I övrigt finns inga hinder enligt nuvarande bestämmelser för läkare och

sjukgymnaster, som är verksamma enligt dessa lagar, att vikariera för andra

vårdgivare på taxorna. Den ersättning som utgår enligt taxan under vikariatet

skall också som utredningen påpekar räknas in i den egna sammanlagda

ersättningen under året.

5.3.6Särskilda krav på sjukgymnastikverksamheten och

läkarverksamheten

-------------------------------------------------------

|Regeringens förslag: Sjukgymnastikersättning skall |

|lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad |

|sjukgymnast. |

| Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare med|

|specialistkompetens enbart i nukleärmedicin. |

-------------------------------------------------------

 Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård: I

sin delrapport (SOU 1996:175) Styrning och samverkan har frågan uppmärksammats

om de särskilda krav på erfarenhet som ställs på sjukgymnasterna. Delegationens

förslag överensstämmer med regeringens.

 Skälen för regeringens förslag: I nuvarande bestämmelser gäller att sjuk-

gymnastikersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad

sjukgymnast vilken efter legitimationen har tjänstgjort i offentligt finan-

sierad vård under tid som motsvarar minst två års heltidstjänstgöring, varav

minst sex månader i den slutna vården, eller har motsvarande erfarenhet. Av

tjänstgöringen i offentligt finansierad vård skall sammanlagt minst ett år ha

fullgjorts under de senaste sju åren.

 Dessa bestämmelser på särskilda krav på erfarenhet och kompetens för

sjukgymnaster som för närvarande regleras i lagen om ersättning för

sjukgymnastik är förlegade. Bestämmelser saknar aktualitet i dagens hälso- och

sjukvård.

 Socialstyrelsen har inkommit med en skrivelse till Socialdepartementet i

vilken man föreslår att specialiteten nukleärmedicin avförs från taxan. Den

nyligen införda specialiteten nukleärmedicin innefattar enligt Socialstyrelsen

en verksamhet för vilken läkarvårdstaxan inte är avsedd. Denna verksamhet har

tidigare enbart utförts av läkare med radiologisk specialistkompetens.

Regeringen instämmer i Socialstyrelsens bedömning att specialiteten

nukleärmedicin inte bör omfattas av taxan.

5.3.7Patientavgiften

-------------------------------------------------------

|Regeringens förslag: Bestämmelsen om att |

|patientavgiften inte får överstiga det arvode som skall|

|lämnas för vården skall tas bort. I de fall |

|patientavgiften överstiger det arvode som skall lämnas|

|för vården skall mellanskillnaden levereras in till |

|landstinget alternativt dras av den samlade |

|ersättningen som krävs av landstinget. |

-------------------------------------------------------

 Utredningen: Utredningen har omnämnt problemen kring denna bestämmelse men

inte lämnat något förslag angående detta.

 Remissinstanserna: Vissa remissinstanser har påpekat att bestämmelsen om att

patientavgiften inte får överskrida det arvode som skall lämnas för vården

ställer till problem vid reducerat och enkelt arvode, då patientavgiften i vissa

fall är högre. Patienten kommer då att få betala olika mycket för samma typ av

åtgärd beroende på om vårdgivaren uppnåt ersättningstak 1 eller ej. Ett sätt att

komma åt detta kunde vara att vårdgivaren tar ut patientavgiften och leverera in

mellanskillnaden till landstinget.

 Skälen för regeringens förslag: I lagen om läkarvårdsersättning och lagen om

ersättning för sjukgymnastik anges att patientavgiften inte får överskrida det

arvode som skall lämnas för vården. Problem har emellertid uppkommit i de

landsting där patientavgiften överstiger vissa reducerade arvoden. Reducerade

arvoden utgår när vårdgivaren uppnått ersättningstaket. Dessa är i vissa fall

lägre än patientavgiften vilket får som konsekvens att vårdgivaren i dessa fall

skall ta ut en lägre patientavgift.

 Enligt regeringens mening bör inte patientavgiften vara beroende av

konstruktionen av ersättningen till vårdgivaren. Patientavgiften bör vara lika

för alla patienter och lika över året för samma typ av behandling/åtgärd

oberoende av om vårdgivaren har uppnått vissa ersättningstak i taxan eller ej.

 När det gäller patientavgiften i förhållande till arvodet för enkla åtgärder

så överstiger i regel patientavgiften det enkla arvodet. Ett borttagande av

bestämmelsen - att patientavgiften inte får överstiga det arvode som gäller för

åtgärden - kan därför komma att innebära att patienten får betala mer för enkla

åtgärder än i dag. Patienten kommer emellertid inte betala mer än vad som gäller

för samma typ av åtgärd inom den offentliga vården. Patientavgiften får nämligen

enligt lagen tas ut med högst samma belopp som gäller för motsvarande vård inom

landstinget. För att inte styra mot enklare åtgärder, vilket det finns risk för

när en enklare och därmed resursmässigt billigare åtgärd ger samma ersättning

som en dyrare åtgärd, bör vårdgivaren leverera in mellanskillnaden till lands-

tinget alternativt dra av detta belopp på samlingsräkningen.

6 Ikraftträdande

 De nya bestämmelserna i 9 § lagen om läkarvårdsersättning och lagen om

ersättning för sjukgymnastik skall träda i kraft den 1 juli 1997. Övriga nya

bestämmelser skall träda i kraft den 1 januari 1998.

7 Författningskommentar

Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning.

3 §

I paragrafens andra stycke har tillagts att barnsjukvård, gynekologi och

psykiatri är undantagna från kravet på remiss.

7 §

Paragrafens första och tredje stycke är oförändrade. I andra stycket finns

uppräknat ett antal specialiteter som inte berättigar till läkarvårdsersätt-

ning. Till denna uppräkning har även tillagts nukleärmedicin.

8 §

I paragrafens andra stycke har i förtydligande syfte angivits de frånvaro-

anledningar som medför att läkaren, trots att han eller hon inte bedriver sin

verksamhet på heltid, kan erhålla läkarvårdsersättning. De uppräknade

frånvaroanledningarna överensstämmer med de som anges i 10 §.

9 §

I paragrafen har tillagts en möjlighet för vårdgivaren att fortsätta sin

verksamhet efter det att han eller hon fyllt 65 år med ersättning enligt lagen

om läkarvårdsersättning. Bestämmelsen gör det möjligt för privatpraktiserande

läkare, i likhet med offentliganställda läkare, att under viss tid bibehålla sin

tjänstgöring.

23 §

Sista meningen i paragrafen - att patientavgiften inte får överstiga det arvode

som skall lämnas för vården - har tagits bort. I stället har införts en

skyldighet, i de fall då patientavgiften överstiger det arvode som lämnas för

vården, att betala mellanskillnaden till landstinget. Skälen för detta och hur

återbetalningen skall ske framgår av den allmänna motiveringen.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om

ersättning för sjukgymnastik.

7 §

I förslaget föreslås att krav på tjänstgöring i offentlig finansierad vård efter

legitimation som sjukgymnast tas bort.

8-9 §§ och 22 §

Bestämmelserna är utformade på samma sätt som i lagen om läkarvårdsersättning.

 28

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 6 mars 1997

Närvarande: statsrådet Hjelm-Wallén, ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN], Frei-

valds,[REDACTED_EFTERNAMN], Tham,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], von[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1996/97:123 Privata vårdgivare.

 43