Regeringens skrivelse

1993/94:247

Investera i hälsa - Prioritera för hälsa

Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen.

Stockholm den 19 maj 1994

Carl[REDACTED_EFTERNAMN]

 Bo[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Skrivelsens huvudsakliga innehåll

I skrivelsen lämnar regeringen en redogörelse för de senaste årens

hälsoutveck-

ling med utgångspunkt i Socialstyrelsens folkhälsorapport 1994. Den

hälsomässiga

trenden är positiv men det finns vissa problemområden. Särskilt bör

uppmärksam-

mas att skillnaderna vad gäller hälsotillståndet mellan olika

befolkningsgrupper

i vissa fall ökat.

 I skrivelsen redovisas också utvecklingen av några

folkhälsoproblem. Bland

dessa kan nämnas hjärt-kärlsjukdomar, cancer, psykisk ohälsa,

olycksfallsskador

och allergier.

 Vidare gör regeringen en bedömning av de konsekvenser för

folkhälsoarbetet som

de senaste årens samhällsutveckling har fört med sig. Denna

utveckling har bl.a.

inneburit att flertalet landsting har infört nya ekonomiska

styrsystem, vilka

kan ha konsevenser för folkhälsoarbetet.

 Regeringen presenterar också delar av det internationella

folkhälsoarbetet.

Särskilt bör nämnas EU:s arbete för folkhälsan.

 Skrivelsen avslutas med ett kapitel som redovisar dels redan

vidtagna

åtgärder, dels vilka åtgärder eller insatser regeringen avser att

vidta på

folkhälsoområdet. Regeringen redovisar bl.a. att den avser att ge

vissa uppdrag

till Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. Folkhälsoinstitutet bör

ges i

uppdrag att till regeringen avrapportera arbetet med att utveckla

metoder för

att nå de mest utsatta grupperna i det hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande

arbetet. Socialstyrelsen bör fortsätta arbetet med uppföljningen av

landstingens

folkhälsoansvar. Regeringen redovisar också att den avser att

tillsätta en

kommitté för att utveckla förslag till underlag för nationella

hälsomål. Det är

också regeringens bedömning att Sveriges engagemang i det

internationella folk-

hälsoarbetet bör stärkas.

 1

Innehållsförteckning

1 Investera i hälsa - Prioritera för hälsa....5

2 Hälsoläget och hälsoutvecklingen............7

 2.1 Folkhälsan i Sverige....................8

 2.2 Kvinnors och mäns hälsa.................9

 2.3 Hälsa och ohälsa i olika åldrar........10

 2.4 Sociala skillnader.....................11

 2.5 Ansamling av hälsorisker...............12

3 Några allvarliga folkhälsoproblem..........12

 3.1 Hjärt-kärlsjukdomar....................13

 3.2 Cancer.................................14

 3.3 Psykisk ohälsa.........................15

 3.4 Självmord..............................15

 3.5 Olycksfallsskador......................16

 3.6 Allergier..............................17

 3.7 Rörelseorganens sjukdomar..............18

 3.8 Sexuellt överförbara sjukdomar (STD)...19

4 Hälsans förutsättningar....................19

 4.1 Samhällsutvecklingen...................20

 4.2 Arbetslöshet...........................20

 4.3 Inre och yttre miljö...................22

 4.4 Smittskydd och hälsa...................23

 4.5 Arbetsmiljö............................23

 4.6 Invandrares och flyktingars hälsa......24

 4.7 Alkohol................................26

 4.8 Narkotika..............................27

 4.9 Tobak..................................28

 4.10Matvanor...............................29

 4.11Fysisk aktivitet.......................30

5 Folkhälsoarbetet i ett internationellt

 perspektiv.................................30

 5.1 Hälsa för alla år 2000.................31

 5.2 Investera i hälsa......................31

 5.3 Hälsa och miljö knyts samman...........32

 5.4 Några huvudlinjer i den europeiska ut-

 vecklingen.............................33

 5.5 EU och folkhälsan......................35

 5.5.1En särskild artikel om folkhälsa

 i EU:s fördrag....................35

 5.5.2Pågående program och verksamheter.36

 5.5.3EU:s organisation och folkhälso-

 frågorna..........................37

6 Roller och ansvarsfördelning i folkhälsoar-

 betet......................................37

 6.1 Staten.................................37

 6.1.1Folkhälsoinstitutet...............38

 6.1.2Socialstyrelsen...................38

 6.1.3Andra myndigheter och institutio-

 ner på den nationella nivån.......40

 6.2 Landstingen............................40

 6.3 Kommunerna.............................42

 6.4 Tvärsektoriellt samarbete..............44

 6.5 Andra aktörer..........................44

7 Åtgärder...................................45

 7.1 Vidtagna och planerade åtgärder........45

 7.2 Utveckling av hälsomål.................50

 7.3 Förbättrad information, kunskap och

 kompetens på folkhälsoområdet..........53

 7.3.1Utveckling av metoder och modeller

 för folkhälsoarbete i syfte att

 skapa en god hälsa i hela befolk-

 ningen............................56

 7.3.2Fortsatt uppföljning av hälso-

 och sjukvårdshuvudmännens folkhäl-

 soarbete..........................56

 7.4 Utveckling av metoder och modeller för

 att stödja folkhälsoarbetet i de nya

 styrsystem hos sjukvårdshuvudmännen....57

 7.5 Sveriges engagemang i det internatio-

 nella folkhälsoarbetet.................59

Utdrag ut protokoll vid regeringssammanträdet

den 19 maj 1994................................61

 2

1 Investera i hälsa - Prioritera för hälsa

En god hälsa är av stor vikt både för oss som enskilda individer och

för det

samhälle vi tillhör. En god hälsa ger förutsättningar för ett aktivt

liv med

fullt deltagande i samhällsgemenskapen, medan en dålig hälsa medför

begränsningar och svårigheter att utnyttja den fulla livspotentialen.

En god

hälsa har således ett stort värde i sig.

 Ur samhällets perspektiv är medborgarnas hälsa en angelägen fråga.

Friska barn

och ungdomar kan aktivt delta i utbildning och därmed skapa en god

grund för

framtiden. En befolkning med god hälsa kan främja landets produktion

och

välstånd. Kostnaderna för hälso- och sjukvård, sjukpenning och

förtidspension

blir lägre. Friska pensionärer kan fortsätta att leva ett aktivt liv

långt upp i

åldrarna och behöver inte på samma sätt som de med sämre hälsa få del

av stödin-

satser.

 En huvuduppgift för det allmänna bör därför vara att skapa sådana

förutsätt-

ningar att varje enskild individ skall kunna uppnå en god hälsa samt

att sjukdom

och för tidig död undviks. Men det allmänna måste också kunna erbjuda

en god

hälso- och sjukvård och ett gott omhändertagande anpassat till

befolkningens

skilda behov, t.ex. skall personer med funktionshinder beredas

möjligheter att

som andra vara med i sam-hällsgemenskapen och delta i olika

aktiviteter. Likaså

måste det finnas system som syftar till att värna medborgarnas

ekonomiska trygg-

het vid vård och fostran av barn, vid sjukdom och handikapp, vid

arbetslöshet

och på ålderdomen. Att skapa bra livsvillkor och därmed

förutsättningar för en

god hälsa inbegriper alla samhällssektorer och alla skeden i livet.

Den

fortsatt ökande medellivslängden i Sverige - där mycket tyder på att

det är

friska år som lagts till livet - är resultatet av insatser inom många

olika

områden. Bättre bostäder, säkrare arbetsmiljöer, kommunikationer

utformade så

att olyckor skall undvikas, en aktiv miljöpolitik, en väl fungerande

hälso- och

sjukvård och en stigande utbildningsnivå har sammantaget skapat

förutsättningar

för den positiva hälsoutvecklingen i Sverige.

 Insatser för att skapa förutsättningar för en god hälsa måste ses i

ett

långsiktigt perspektiv. Många av de beslut som fattas i dag - som rör

exempelvis

bostäder, arbetsmiljöer, kommunikationer och avfallshantering -

påverkar såväl

vår som kommande generationers hälsa.

Hälsoeffekter av beslut inom en rad olika samhällssektorer bör därför

i ökad

utsträckning tydliggöras genom hälsokonsekvensbeskrivningar.

 Effekterna av t.ex. en dålig miljö eller skadliga levnadsvanor som

rökning

syns inte heller omedelbart i form av ökad sjuklighet. Dessa kan

kanske iakttas

först efter några decennier. Den i många fall långa tiden mellan

exponering och

att sjukdom bryter ut gör att sambanden kan vara svåra att se.

 I långsiktigheten ligger också att vi under livet bär med oss

effekterna av

vissa av de hälsorisker som vi under tidigare skeden i livet har

varit utsatta

för liksom de grundläggande värderingar vi har med oss. De som har

haft arbeten

med stora hälsorisker mår ofta sämre som pensionärer och dör tidigare

än mer

privilegierade grupper. Att skapa goda livsmiljöer och positiva

attityder till

sådant som främjar en god hälsa är således centralt och då inte minst

vad gäller

barn och ungdom.

 Insatser för att främja en god hälsa kan alltså ses som en

investering. En

investering som ger utdelning dels i form av en mera välmående

befolkning, dels

i form av ökade intäkter till följd av bättre

produktionsförutsättningar och

lägre kostnader t.ex. genom minskad utslagning från arbetslivet.

 För att kunna investera måste det finnas möjlighet att prioritera

vilka

insatser som ger störst effekt. En fortsatt kunskapsuppbyggnad inom

folkhälsoområdet är därför mycket angelägen.

 I syfte att öka kunskapen och att följa upp samt utvärdera beslut

och insatser

krävs också att sambanden mellan olika livsbetingelser, riskfaktorer

och

hälsa/ohälsa kan följas. Detta kräver dokumentation och registrering

samt att

olika samband fortlöpande analyseras.

 Det huvudsakliga syftet med denna skrivelse till riksdagen är att

lämna en

redogörelse över den allmänna hälsoutvecklingen i landet under de

senaste åren

och några allvarliga folkhälsoproblems utveckling. Skrivelsen bygger

till över-

vägande del på Socialstyrelsens tredje Folkhälsorapport.

 Den första folkhälsorapporten lämnade Socialstyrelsen till

regeringen i

november 1987 (SoS redovisar 1987:15). I denna presenterades en

kartläggning och

analys av hälsosituationen i landet. I november 1989 uppdrog

regeringen åt

Socialstyrelsen att i samarbete med bl.a. Statistiska centralbyrån

(SCB),

Riksförsäkringsverket (RFV) och Landstingsförbundet sammanställa en

folkhälsorapport år 1991. Den kom även att omfatta redovisningar över

riskfaktorer samt folkhälsans utveckling och fördelning. Rapporten

utgjorde

tillsammans med Folkhälsogruppens strategiprojekt de viktigaste

underlagen för

propositionen (1990/91:175) Om vissa folkhälsofrågor.

 I augusti 1992 uppdrog regeringen åt Socialstyrelsen att i

samarbete med bl.a.

SCB, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet sammanställa och

ge ut en

tredje folkhälsorapport. I uppdraget ingick också att samordna

arbetet med en

social rapportering.

 Folkhälsorapporten 1994 överlämnades i april 1994, och den Sociala

rapporten

till regeringen i maj 1994.

 Då förändringarna inom landstingens hälso- och

sjukvårdsorganisationer under

de senaste åren varit omfattande har Socialstyrelsen som en del av

projektet

Aktiv uppföljning studerat landstingens ansvar för folkhälsoarbetet

bl.a.

utifrån vad hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger. Detta arbete

har under

april månad 1994 redovisats i uppföljningsrapporten Landstingens

folkhälsoansvar.

 Även delar av den expertrapport som tas fram inom ramen för

Utredningen om

hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) har

använts som

underlag för skrivelsen framför allt i de avsnitt som rör

landstingens

förändrade organisationer och ekonomiska styrsystem, och det

internationella

samarbetet inom området, främst inom den europeiska unionen (EU).

Betänkandet

EG, kvinnorna och välfärden (SOU 1993:117), har använts som underlag

till vissa

delar i skrivelsen.

 Världsbankens utvecklingsrapport 1993 hade temat investera i hälsa.

I denna

redovisas framför allt utvecklingen i u-länderna, men också metoder

för att mäta

hälsotillståndet presenteras.

 Regeringen redovisar också - mot bakgrund av den utveckling som kan

utläsas

framförallt ur Folkhälsorapporten vad avser hälsotillståndet i

Sverige och det

arbete som sker såväl internationellt som inom landet -vilka

initiativ som vi

avser att ta för att utveckla folkhälsoarbetet inför 2000-talet.

2 Hälsoläget och hälsoutvecklingen

Under 1960- och 70-talen hade befolkningen i Sverige bland de högsta

medellivslängderna vid internationella jämförelser. Under 1980-talet

har flera

länder nått upp till och i några fall passerat Sveriges nivå. Orsaken

till detta

tillskrivs i de flesta fall en förbättrad ekonomi i dessa länder. Man

måste

givetvis också överväga om förändringar i Sverige försämrat våra

förutsättningar

att ta ytterligare steg för att utveckla en god hälsa.

 I en dansk analys över medellivslängdens utveckling i de 24

OECD-länderna

visas hur de danska männen i rangordnad medellivslängd sjunkit från

fjärde plats

år 1970 till artonde plats år 1990. För kvinnorna sker en motsvarande

positionsförändring från åttonde till tjugoförsta plats. De svenska

männen som

år 1970 låg på första plats inom OECD, befann sig år 1990 på tredje

plats;

kvinnorna har gått från andra till fjärde plats. Japan toppar år 1990

listan för

både män och kvinnor från att år 1970 ha legat på nionde respektive

tolfte

plats. Analysen av dödsorsakerna tyder på att den ogynnsamma

utvecklingen i

Danmark beror på en försämrad utveckling då det gäller dödlighet i en

rad olika

dödsorsaker. Som troliga bakomliggande orsaker har man pekat på tobak

och alko-

hol, kostvanor, stress, vissa aspekter av kvinnors ökande

förvärvsfrekvens, ar-

betslöshet och organisationen av hälso- och sjukvården. Det finns

således inte

någon enkel förklaring till att utvecklingen av medellivslängden

stagnerat i

Danmark.

 Samtidigt som det internationella hälsoläget totalt sett

förbättrats, vidgas

på många håll klyftorna mellan befolkningsgrupper, både mellan länder

och inom

respektive land. Även i Sverige har vi kunnat registrera hur

skillnaden mellan

olika befolkningsgrupper i vissa fall ökat under 1980-talet.

 I detta sammanhang har folkhälsobegreppet kommit att bli centralt.

I motsats

till det vanliga, till individen knutna hälsobegreppet, tar

folkhälsobegreppet

också hänsyn till hälsans fördelning i en befolkning. Det tar därvid

fasta på en

för det svenska folkhälsoarbetet central princip som riksdagen

tidigare ställt

sig bakom, nämligen att minska skillnaderna mellan olika

befolkningsgruppers

hälsa genom att hälsan bland de sämst ställda i första hand skall

förbättras.

 3

2.1 Folkhälsan i Sverige

I Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1994 konstateras att den svenska

befolk-

ningen har en god hälsa, som under senare år fortsatt att förbättras

i vissa

avseenden. Sedan år 1981 har t.ex. den återstående medellivslängden

vid födelsen

ökat med 2,4 år för männen och 1,7 år för kvinnorna. Fortfarande är

dock

skillnaden i medellivslängd mellan könen stor. År 1993 uppskattades

medellivslängden för män till 75,5 år och för kvinnor till 80,8 år.

 Ett annat sätt att använda livslängden som ett hälsomått är att se

till

antalet förlorade år. Detta riktar i första hand blicken på dödsfall

i yngre

åldrar, eftersom ett tidigt dödsfall betyder att fler tänkbara

levnadsår

förloras. Bland män svarar hjärt-kärlsjukdomar för 39 procent av de

förlorade

åren före 75 års ålder, och tumörer för 26 procent. Bland kvinnor

står tumörerna

för 42 procent och hjärt-kärlsjukdomarna för 28 procent.

 Minskningen av antalet förlorade år under de senaste 15 åren beror

till

största delen på minskad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom bland såväl

män som

kvinnor. Ser vi till den relativa minskningen har dock denna varit

störst

beträffande olycksfallsskador dit även motorfordonsolyckor inräknats.

 Nästa fråga är om de vunna levnadsåren är år med god hälsa. I Folk-

hälsorapporten 1994 redovisar man detta med hjälp av friska levnadsår

respektive

hälsovägda levnadsår. Det sistnämnda måttet är ett slags

kvalitetsmått, där man

väger samman uppgifter om självrapporterad ohälsa med uppgifter om

dödlighet.

 Analyser där man använt sig av dessa mått visar att antalet

hälsovägda

levnadsår har ökat för såväl män som kvinnor under perioden 1975-1990

- något

mer för män. Tittar vi på förväntade levnadsår med full hälsa sker en

svag

ökning för män under samma period, medan antalet förväntade levnadsår

med full

hälsa åren 1985-1990 minskat för kvinnorna jämfört med åren

1981-1985.

 Många stora hälsoproblem leder inte till för tidig död. Så kan

t.ex. besvär i

rörelseapparaten eller olika slags allergier vara handikappande och

leda till

stort lidande, utan att risken för dödsfall är nämnvärt förhöjd. De

undersökningar av upplevd ohälsa som SCB regelbundet gör visar i de

flesta fall

att besvären har minskat under 1980-talet. Ibland skiljer sig dock

utvecklingen

mellan olika befolkningsgrupper i samhället. Grupper som i många

avseenden haft

en gynnsam utveckling under senare år är män och grupper med längre

utbildning,

medan hälsan för kvinnor och personer med kortare utbildning inte

förbättrats i

motsvarande grad. För vissa grupper har hälsan till och med

försämrats.

 Hälsoutvecklingen i Sverige under senare år kan alltså sammanfattas

med orden

förbättring men i vissa avseenden också större skillnader.

 Trots att förbättringar skett av folkhälsan ökar antalet

förtidspensionärer

kraftigt. I december 1991 var antalet förtidspensionärer 367 000. Ett

år senare

hade antalet stigit till 383 000. Under år 1993 har denna utveckling

fortsatt

och i december detta år uppgick antalet till 402 300. Det är föga

troligt att

denna ökning skulle avspegla folkhälsoutvecklingen, utan att det

framförallt är

andra faktorer som bidragit till denna kraftiga ökning. Ökningen

sammanfaller i

tiden med de växande problemen på arbetsmarknaden, men dessa är

knappast

huvudförklaringen till utvecklingen. De regelförändringar som

genomförts inom

sjukförsäkringen under senare år torde förklara en större del av

ökningen.

2.2 Kvinnors och mäns hälsa

Kvinnornas medellivslängd har sedan lång tid varit längre än männens

och också

ökat snabbare än deras. Under de senaste åren har männens

medellivslängd ökat

snabbare än kvinnornas. Det betyder att männens medellivslängd nu

närmar sig

kvinnornas.

 De svenska kvinnorna har tidigare haft den näst längsta

medellivslängden i

världen. Så är inte längre fallet. Länder som passerat Sverige när

det gäller

kvinnornas medellivslängd är Japan, Schweiz och Frankrike. Japan och

Island

ligger före Sverige då det gäller den manliga medellivslängden

 Samtidigt som kvinnorna lever längre än männen, tycks sjukligheten

bland dem

enligt flera mått vara högre. Utvecklingen av hälsovägda levnadsår

visar också

att situationen för kvinnor utvecklats ogynnsamt under senare tid.

Medan de

hälsovägda levnadsåren ökat bland männen så har de sedan mitten av

1980-talet

minskat bland kvinnor upp till 65 års ålder. I åldersgruppen 65-84 år

är dock

ökningen jämnt fördelad mellan män och kvinnor, varför kvinnorna i

denna

åldersgrupp fortfarande har ett klart försprång framför männen (figur

2.1). Men

antalet förväntade levnadsår med full hälsa är trots det lägre bland

kvinnor än

män.

Figur 2.1 Hälsovägda levnadsår, i åldergrupperna 16-64 år och 65-84

år. 1975-80,

1981-85 och 1986-90. Källa: SCB.

Det finns också skillnader mellan vilka hälsoproblem och sjukdomar

som drabbar

kvinnor respektive män. Dessa skillnader kan grovt sett hänföras till

tre olika

förklaringsmekanismer; biologiska, psykologiska och sociala.

 Till de biologiska skillnaderna brukar man t.ex. föra den lägre

förekomsten av

hjärt-kärlsjukdomar bland kvinnor jämfört med män i samma åldrar.

Effekterna av

mer monotona och för rörelseapparaten mer påfrestande arbeten är

större för

kvinnor än för män. Detta kan delvis förklaras av skillnader i den

fysiologiska

kapaciteten.

 Männens högre frekvens av alkoholskador liksom ökade risker för

olycksfallsskador hänförs ofta till skillnader i livsstil, men beror

i det

senare fallet givetvis också på att män i större utsträckning är

verksamma i

yrken där man exponeras för olycksfallsrisker.

 Vad slutligen gäller sociala förklaringar pekar man på de olika

kulturella

normer som gäller för män respektive kvinnor. Kvinnor antas vara mer

observanta

på och angelägna om sin hälsa, medan män i många fall bortser från

kroppens

varningssignaler och ägnar mindre tid åt sådant som skulle kunna

minska framtida

ohälsa. I flera studier har man visat hur kvinnor i typiska mansyrken

är sjukare

och har ett högre sjukvårdsutnyttjande än män i samma yrken. I viss

mån kan man

notera en liknande översjuklighet bland män i typiska kvinnoyrken.

Arbetskrav,

möjligheter till kontroll och det sociala nätverket har förts fram

som viktiga

förklaringar till att man är sjukare när man har ett yrke som är

typiskt för det

motsatta könet.

2.3 Hälsa och ohälsa i olika åldrar

Hälsan har ett starkt samband med människans ålder. Frånsett en

period mycket

tidigt i livet då risken för ohälsa och död är relativt hög, ökar

risken för

ohälsa ju äldre man blir.

 Ett klassiskt mått på hälsoförhållandena i ett land är dödligheten

under det

första levnadsåret, spädbarnsdödligheten. Sverige har under lång tid

haft den

lägsta spädbarnsdödligheten i världen. För närvarande ligger den på

4,8 döda per

1 000 levande födda. Japans siffror har dock utvecklats mycket

gynnsamt och låg

år 1990 strax under de svenska talen. Då det gäller barnadödlighet

före fem

års ålder hade Sverige år 1992 den lägsta siffran med 5 döda per 1

000 levande

födda. Sveriges ledande position förklaras bland annat av ett väl

utvecklat

arbete för att skydda barnen mot olycksfall.

 Ungdomars hälsotillstånd har i regel - utöver skolhälsovården -

rönt mindre

uppmärksamhet, delvis som en följd av att dödligheten och

sjukligheten är mycket

låg i dessa åldrar. I huvudsak har intresset för denna åldersgrupp

koncentrerats

till frågor om tobaks-, alkohol- och narkotikamissbruk liksom aborter

och

sexuellt överförbara sjukdomar.

 Det finns vissa uppgifter som antyder att gruppen unga människor

kan tillhöra

förlorarna under senare år. Levnadsnivåundersökningarna åren

1968-1991 pekar

särskilt på att gruppen lågutbildade yngre ensamstående män har

ökande

välfärdsproblem jämfört med den övriga befolkningen. Det innebär

lägre materiell

standard, försämrade ekonomiska resurser och större svårigheter att

etablera sig

på bostadsmarknaden. Åldersgruppen 18-29 år är också den som uppvisar

den stör-

sta relativa ökning vad gäller besvär till följd av värk. I

Socialstyrelsens

sociala rapport konstaterar man att ungdomarnas materiella standard

har för-

sämrats under perioden 1980-1992 och att det i vissa fall finns en

anhopning av

sociala problem i denna grupp. Detta har man kommit fram till genom

att bl.a. se

på hur familjernas kontantmarginaler har utvecklats mellan åren

1980-81 och

1990-91.

 Medelålders och äldre personer har i huvudsak haft en positiv

hälsoutveckling.

I åldersgruppen 25-44 år har den största minskningen av dödlighet

noterats under

1980-talet, och de äldre i dag är friskare än tidigare generationers

äldre männ-

iskor.

 Under senare år har det förts en debatt om huruvida den ökade

livslängden har

medfört att fler friska år lagts till livet eller om sjukligheten i

stället ökat

hos de allra äldsta. En "kompression" av sjukligheten vid livets slut

skulle

innebära att den sista sjukdomsperioden i människans liv blev kortare

och att en

ökad medellivslängd då också skulle innebära fler friska år. Något

entydigt svar

finns inte. Gruppen äldre (upp till 75 år) tillhör dock de

hälsomässiga vinnarna

i den senaste levnadsnivåundersökningen, samtidigt som en särskild

studie av de

allra äldsta inte ger en lika ljus bild av deras hälsoläge.

2.4 Sociala skillnader

Studier från England på 1970-talet visade redan då att - även om den

totala

dödligheten minskat under efterkrigstiden - skillnaden i dödsrisker

mellan olika

sociala grupper ökade trots utbyggnaden av en allmän hälso- och

sjukvård.

Svenska studier under senare år har delvis bekräftat en liknande

utveckling. Så

visade t.ex. Folkhälsorapport 1991 att de sociala skillnaderna i

dödligheten

hade ökat på grund av förhöjd dödlighet i bl.a. hjärtinfarkt bland

arbetare inom

industri- och transport sektorerna, för kvinnor även bland arbetare

inom vård

och service. I Socialstyrelsens folkhälsorapport 1994 redovisas

utvecklingen

fram till år 1990 vad gäller hälsovägda levnadsår och förväntat antal

år med

full hälsa. Båda dessa mått tyder på att de sociala skillnaderna ökat

för både

män och kvinnor under senare delen av 1980-talet.

 Vid beskrivning av de sociala skillnaderna använder man vanligen

den

socioekonomiska indelning, baserad på yrkestillhörighet, som SCB

utarbetat.

 Då det gäller hälsovägda levnadsår uppvisar kvinnorna en klar

differentiering.

Medan kvinnliga tjänstemän på mellan- och högre nivå har ökat antalet

hälsovägda

levnadsår, så minskar de för ej facklärda arbetare och för lägre

tjänstemän.

Beträffande år med full hälsa syns en ökning bland manliga tjänstemän

och en

minskning bland manliga arbetare.

 Då det gäller självrapporterad ohälsa så minskar förekomsten av

långvarig

sjukdom och höggradigt nedsatt arbetsförmåga i alla grupper utom i

arbetargruppen bland såväl kvinnor som män.

 Skillnaderna i dödlighet mellan arbetarfamiljer och

tjänstemannafamiljer i

Sverige finns under hela livscykeln, såväl i spädbarnsdödlighet och

under, barn-

domsåren, som under vuxenlivet och bland äldre upp till 84 år. De

sociala

skillnaderna mätt som människornas subjektiva uppfattning om sin egen

hälsa är

påtaglig, och tycks bli större mellan grupperna ju äldre människorna

är.

2.5 Ansamling av hälsorisker

Riskfaktorer för ohälsa fördelar sig inte slumpmässigt i

befolkningen. Personer

med kort utbildning och dålig ekonomi exponeras i större utsträckning

för risker

av såväl livsstilskaraktär som strukturell karaktär än personer med

längre

utbildning och god ekonomi.

 Risk för ohälsa och för tidig död är särskilt hög bland de

människor som har

en ansamling av flera riskfaktorer. Folkhälsorapporten visar att den

högsta

andelen personer med en ansamling av flera hälsorisker finns bland

ensamboende,

människor som saknar nära vänner, inte har någon kontantmarginal

(dvs. att de

inte på kort tid kan skaffa fram en större summa pengar), inte

motionerar, har

ett enformigt och jäktigt arbete eller är arbetslösa. I dessa

högriskgrupper

finns det ingen skillnad mellan män och kvinnor.

 Risken att man skall uppleva dålig hälsa vid olika

riskfaktorbelastningar

(dvs. att man skall vara medveten om sin utsatta position) skiljer

sig också

mellan personer i olika socioekonomiska grupper. Enligt en brittisk

studie tycks

sociala omständigheter som ekonomi, arbetsmiljö och psykosocial miljö

(inklusive

socialt stöd) ha större relativ betydelse för hur den enskilde

upplever sin

hälsa än sådana levnadsvanor som rökning, motion och kostvanor.

Sambandet mellan

upplevd hälsa och riskbeteende tycks vara starkare i goda miljöer än

i socialt

utsatta miljöer, åtminstone bland män. Detta har betydelse för

möjligheterna att

framgångsrikt bedriva förebyggande arbete.

3 Några allvarliga folkhälsoproblem

Dagens hälsoproblem etiketteras ofta som "välfärdssjukdomar". En mer

korrekt

term vore "ofärdssjukdomar i välfärdssamhället". Bakgrunden är att

välfärdssamhället, genom förebyggande och behandlande insatser men

framför allt

genom en starkt förbättrad välfärd, gett oss alla förhållandevis goda

ekonomiska

och sociala levnadsförhållanden. På så sätt har de akuta sjukdomarna,

i första

hand infektionssjukdomarna, kunnat reduceras. Människor lever längre

och

sannolikheten har ökat kraftigt att de skall leva så länge att de kan

utveckla

de kroniska sjukdomar som är karakteristiska för dagens

sjukdomspanorama (t.ex.

hjärt-kärlsjukdom och cancer). Beteckningen "välfärdssjukdomar"

syftar på att

det är först i välfärdssamhället som denna typ av ohälsa blir

aktuell. Samtidigt

är det viktigt att hålla i minnet att nästan all sjuklighet är

vanligare bland

de sämst ställda. Då hjärtinfarkt och förslitningsskador drabbar den

enskilde är

detta inte uttryck för välfärd utan dess motsats - de drabbar i

första hand de

mest utsatta människorna i välfärdssamhället.

 Flera faktorer avgör om ett hälsoproblem är ett folkhälsoproblem.

Förutom

problemets frekvens måste man bedöma om fler eller färre drabbas och

vilka

grupper i befolkningen som är mest utsatta. Man måste också väga in

vilka kon-

sekvenser hälsoproblemet har för individen och samhället liksom

möjligheterna

att åtgärda problemet.

3.1 Hjärt-kärlsjukdomar

Hjärt-kärlsjukdomarna svarar i Sverige för drygt hälften av alla

dödsfall och

står för 30 procent av vårddagarna i sluten vård. De utgör därigenom

ett av de

stora folkhälsoproblemen. Internationellt sett ligger Sverige

förhållandevis

högt - flera medelhavsländer liksom Japan har betydligt lägre

dödlighet i

hjärt-kärlsjukdomar.

 I Sverige finns det stora geografiska olikheter vad gäller

förekomst av

hjärt-kärlsjuklighet. Framför allt ligger Norrlandslänen, samt

Värmland och

Södermanland högt. Orsakerna till dessa regionala skillnader är

oklara. Dåliga

matvanor har troligen bidragit till den höga dödligheten i Norrland,

vilket

stöds av att höga blodfettsnivåer uppmärksammats i norrländska

befolkningsundersökningar.

 Även andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, t.ex. arbetslöshet,

diabetes

och övervikt är vanligare i Norrland.

 Dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar är cirka tre gånger så hög bland

män som

kvinnor i åldrarna 45-64 år.

 Det finns en tydlig social skiktning av hjärt-kärlsjukdomarna; en

skiktning

som tycks ha blivit mer uttalad under senare år. Medan hjärtinfarkt

på

1960-talet var en åkomma som var vanligare bland välutbildade,

drabbar den nu

oftare arbetare. Detta omkastade mönster är en stor del av

förklaringen till att

den totala dödligheten förblivit i det närmaste oförändrad bland

medelålders

manliga arbetare under en period när den minskat kraftigt i alla

andra grupper.

Motsvarande förändring har inte skett bland kvinnor. Kvinnor ur lägre

socialgrupper har under lång tid haft en högre dödlighet i

hjärt-kärlsjukdomar

än kvinnor ur högre socialgrupper.

 Svenska studier visar att risken att drabbas av hjärtinfarkt bland

manliga

arbetare är 1,5 och bland kvinnliga arbetare 2 gånger högre än bland

högre

tjänstemän av respektive kön.

 Kranskärlssjukdom och slaganfall är de två huvudformerna av

hjärt-kärlsjukdom.

Bland män står kranskärlssjukdom för 60 procent och slaganfall för 17

procent av

all dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Motsvarande siffror för kvinnor

är 48

respektive 25 procent.

 Generellt sett har dock utvecklingen under senare år varit gynnsam.

Under de

senaste 15 åren har risken att dö i hjärt-kärlsjukdom minskat med 23

procent

bland män och med 31 procent bland kvinnor. Dödligheten i

kranskärlssjukdom

minskade med 34 procent bland män och med 45 procent bland kvinnor. I

alla

åldrar har såväl risken att insjukna som att avlida i hjärtinfarkt

minskat.

3.2 Cancer

Cirka en fjärdedel av alla dödsfall i Sverige tillskrivs cancer.

Under detta

namn har samlats en rad sinsemellan tämligen olika sjukdomar, som

dock utmärks

av vissa karakteristika, bl.a. okontrollerad celltillväxt.

Cancersjukdomarna har

också i lekmannens öra en olycksbådande klang, som för tanken till

icke-behandlingsbara åkommor och snar död.

 År 1990 fick omkring 36 000 personer i Sverige för första gången en

cancerdiagnos. Ungefär en person av hundra över 16 år säger sig på

förfrågan ha

någon cancersjukdom, enligt SCB:s undersökningar om

levnadsförhållanden. Före 50

års ålder är det betydligt mindre än en av hundra, efter 75 års ålder

har

antalet stigit till 3-4 av hundra. Cancersjukdomarna har ett tydligt

samband med

ålder där frekvensen ökar med stigande ålder.

 Under de senaste decennierna har antalet cancerfall totalt sett

ökat med i

genomsnitt 1,7 procent per år. Befolkningens ökade genomsnittsålder

förklarar 1

procent av ökningen.

 Skillnaderna är stora mellan olika cancerformer då det gäller hur

vanliga de

är, hur de utvecklas, diagnostiseras och behandlas. Möjligheterna att

förebygga

och bota varierar också stort mellan olika cancersjukdomar.

 Bland män är prostatacancer den vanligaste cancerformen. Den

utgjorde 24,1

procent av all diagnostiserad cancer bland män år 1990. Därefter

kommer lung-

cancer (9,6 procent) och urinvägs- och tjocktarmscancer (vardera

cirka 7

procent). Hos kvinnor är bröstcancer vanligast (27,3 procent) följt

av

tjocktarmscancer (8,3 procent). Cirka 5 procent av cancerfallen rör

livmoderkroppen och lika många cancerfall äggstockarna. Lungcancer

utgör bland

kvinnor drygt 4 procent. Pigmenterade, elakartade hudtumörer (maligna

melanom)

står för cirka 4 procent av diagnoserna hos såväl män som kvinnor.

 Livmoderhalscancer har minskat till följd av omfattande och

systematiska

cellprovsundersökningar. Även magsäckscancer minskar, medan. malignt

melanom

ökar snabbt. Lungcancer bland kvinnor ökar också, medan ökningen

bland män

avstannat. Detta speglar sannolikt de förändrade rökvanorna bland män

och

kvinnor.

 Utvecklingen av metoder för tidig upptäckt och behandling av cancer

har i

vissa fall inneburit att canceröverlevnaden ökat. Bland cancrar med

förbättrad

prognos kan nämnas barnleukemier och bröstcancer, medan prognosen för

t.ex.

magsäckscancer och lungcancer inte förbättrats. Totalt sett kan man

konstatera

att Sverige ligger lågt vad gäller cancerdödlighet vid en

internationell

jämförelse. Dödligheten i cancersjukdomar har under en lång följd av

år minskat,

trots att fler människor drabbas av cancer.

 När det gäller cancersjukdomarnas orsaker har uppmärksamheten under

senare år

i hög grad riktats mot människors levnadsvanor vad gäller mat, tobak

och

alkohol.

 I en situation då behandlingsmöjligheterna är små blir de

förebyggande

insatserna särskilt betydelsefulla. En viktig roll bland de

förebyggande

insatserna spelar kontrollen av cancerframkallande ämnen inom såväl

arbetmiljö

som annan miljö. Förebyggande insatser har även ägnats riskerna med

exponering

för kraftigt solljus.

3.3 Psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa tillhör de stora folksjukdomarna. Mellan 20 och 30

procent av den

vuxna befolkningen i Sverige uppger vid intervjuundersökningar att de

lider av

någon form av psykiska besvär. Cirka 10 procent har ångest och

depressionstillstånd och drygt 2 procent lider av allvarliga psykiska

sjukdomar.

 Den psykiska ohälsan svarar också för en stor del av

sjukvårdsutnyttjandet.

Under ett år söker 2-3 procent av befolkningen psykiatrisk vård och

omkring 10

procent av befolkningen söker distriktsläkare för psykiska eller

psykosociala

problem.

 Totalt sett blir psykisk ohälsa vanligare ju äldre man blir.

Lättare psykiska

störningar liksom missbruk och självmordsförsök är dock vanligast i

åldersgruppen 30-50 år.

 Psykisk ohälsa medför stora samhällskostnader. Den årliga kostnaden

för vård,

sjukskrivning, förtidspensionering och produktionsbortfall i Sverige

har

uppskattats till nära 40 miljarder kronor, varav vårdkostnaderna

svarar för

omkring en tredjedel.

 Det finns få studier av barns psykiska hälsa. Olika studier har

gett

varierande resultat, men de visar att mellan 5 och 25 procent av alla

barn har

psykiska problem.

 Både lättare och svårare psykisk ohälsa är vanligare bland personer

i

arbetaryrken än bland personer i tjänstemannayrken. Många studier

visar att

psykisk ohälsa ofta är förknippad med arbetslöshet. Det finns också

ett samband

med hög alkoholkonsumtion och självmord. Frånskilda har ojämförligt

högst

förekomst av psykisk störning av alla slag. Speciellt gäller det

självmord och

alkohol- och drogproblem. Psykisk ohälsa är vanligare i storstäderna

än på

landsbygden.

 Demenssjukdomar är sjukdomar som drabbar hjärnan med försämrad

förmåga att

förstå och uttrycka sig. Sjukdomarna ökar med åldern - knappt 0,5

procent av

60-åringarna och ungefär 40 procent av alla 90-åringar har en

demenssjukdom. I

takt med att gruppen av de allra äldsta ökar blir också

demenssjukdomarna ett

allt större folkhälsoproblem. Orsakerna till demenssjukdomar är ännu

inte full-

ständigt kända. Förutom ärftliga faktorer och störningar av

cirkulationen till

hjärnan har bl.a. påverkan av olika ämnen på hjärnan diskuterats som

orsaker.

 Under senare år har ätstörningar i form av självsvält (anorexi) och

hetsätning

(bulimi) fått stor uppmärksamhet. Problemen drabbar främst flickor

och yngre kvinnor.

3.4 Självmord

 Antalet självmord i Sverige är cirka 1 500 per år. Till detta

kommer

ytterligare 500 fall där en viss osäkerhet råder huruvida det rör sig

om

självmord eller ej. Antalet självmordförsök är dock tio gånger så

stort som

antalet fullbordade självmord. Självmord är vanligare bland män,

medan själv-

mordsförsöken är vanligare bland kvinnor.

 Självmorden ökar i antal med åldern, men utgör i de yngre

åldersgrupperna, där

dödligheten generellt är låg, en av de dominerande dödsorsakerna.

 Under senare år har de registrerade självmorden minskat - under

åren 1975 -

1991 med 17 procent bland männen och 12 procent bland kvinnorna

3.5 Olycksfallsskador

Omkring 2 800 personer dör varje år till följd av olycksfall, vilket

utgör 3

procent av samtliga dödsfall. Bland barn och ungdomar är

olycksfallsskador den

vanligaste dödsorsaken. I åldrarna 15-64 år är trafikolyckor den

vanligaste or-

saken till dödsfall. Mer än 1 000 personer över 65 år avlider årligen

till följd

av fallolyckor.

 Olycksfallsskador registreras inte systematiskt i landet. Baserat

på an-

tagandet att tre av 1 000 olycksfall har dödlig utgång kan det totala

antalet

olycksfallsskador uppskattas till strax under en miljon per år. Det

innebär att

olycksfallsskadorna utgör ett allvarligt hälsohot, samtidigt som

möjligheterna

att förebygga dessa skador är stora. En tredjedel av alla

olycksfallsskador

inträffar i hemmet, 10-15 procent på arbetsplatsen, 10 procent i

skolan, 15-20

procent i trafiken respektive under idrottsutövning.

 Även om olycksfallsdödligheten är låg bland barn i Sverige är den

ändå den

vanligaste dödsorsaken bland barn. År 1988 omkom 7 barn av 100 000

under 15 år i

en olycka.

 En studie från första hälften av 1980-talet visar att de

socioekonomiska

skillnaderna i olycksfallsdödlighet är stora. Barn till tjänstemän

hade

betydligt lägre dödlighet i olycksfallsskador än barn till arbetare

eller

jordbrukare. Den lägre dödligheten bland tjänstemannabarn visar att

det finns

stora möjligheter för förebyggande arbete.

 Då det gäller olycksfallsförebyggande arbete har Sverige i flera

avseenden

varit ledande. Tidigt har Sverige lyckats nå en internationellt sett

låg nivå

för olycksfall bland barn. Under de senaste tio åren har dödligheten

i

olycksfallsskador minskat med cirka 10 procent. Statistik beträffande

antalet

förlorade år visar också att olycksfallsskador relativt sett varit

den

orsaksgrupp som lett till den största minskningen av förlorade år

under perioden

1975-1991. Antalet personer som dör eller skadas i trafiken har

successivt

minskat sedan år 1975, såväl i förhållande till antalet bilar som i

förhållande

till folkmängden. Den enda olyckstyp som inte minskat är

cykelolyckor. Den

positiva utvecklingen i fråga om trafikolyckor är till stor del ett

resultat av

ett framgångsrikt säkerhetsarbete med bättre trafikplanering, bättre

vägar och

bilar och ökad användning av skyddsutrustning som bilbälte och hjälm.

3.6 Allergier

Allergier och överkänslighetsreaktioner har blivit ett allt större

problem i

befolkningen. Årligen dör cirka 1 200 personer av allergi - främst

astma - som

direkt eller bidragande dödsorsak. Folkhälsoinstitutet har våren 1994

redovisat

vetenskapliga kunskapssammanställningar rörande omfattningen av

allergier och

annan överkänslighet och om orsakerna till allergier. Studier visar

att cirka

40 procent av alla skolbarn har någon form av allergi eller annan

överkänslighet. Ungefär 20 procent av befolkningen uppger sig ha

eksem eller

hudutslag. Enligt SCB:s årliga levnadsnivåundersökning uppger 40

procent av

kvinnorna och 30 procent av männen att de har allergiska besvär.

Studier av

18-åriga män som mönstrar visar att under perioden 1973-92 har

förekomsten av

astma, hösnuva och eksem ungefär fördubblats. I dag tycks allergiska

besvär vara

lika vanliga bland barn som bland vuxna.

 Till gruppen sjukdomar "annan överkänslighet" än allergi hör

"sjuka-hus-sjukan". Sjuka-hus-sjukan omfattar irritationsbesvär från

hud och

slemhinnor, ofta också allmänbesvär som trötthet och huvudvärk.

Sådana besvär

finns, som namnet antyder, i problemhus. Var femte i befolkningen

uppger sig ha

symptom av sjuka-hus sjuktyp. Många besvär hos barn och personal i

barnstugor

och skolor orsakas av dålig inomhusmiljö. I kontorsmiljö uppger

kvinnor besvär

ungefär dubbelt så ofta som män.

 Allergi orsakas av ett samspel mellan ärftlig benägenhet att

utveckla allergi

och kroppens reaktion på allergiframkallande ämnen, till exempel

pollen eller

viss mat, samt förstärkningsfaktorer i form av föroreningar i miljön,

till

exempel tobaksrök. Annan överkänslighet än allergi orsakas av kontakt

med

irriterande ämnen via inandning, genom föda eller genom beröring via

huden. En

ökad medvetenhet om allergier kan inte förklara den stegring som

påvisats. Den

snabba ökningen av allergier kan inte heller bero på förändringar i

arvsanlag.

Sökandet av orsaker till ökningen koncentreras därför till

miljöfaktorer.

 Det finns ett klart samband mellan brister i inomhusmiljön och

förekomsten av

allergi och annan överkänslighet. Starka samband är påvisade mellan

allergi/astma och passiv rökning. Moderns rökning - särskilt under

graviditet

och amning - har stor betydelse för barnets allergiutveckling. Vidare

är samband

påvisade mellan allergi och tidig exponering för pälsdjur.

 Samband finns också mellan vistelse i "fuktiga" byggnader och

allergier. Med

"fuktiga" byggnader menas hus med dålig ventilation, kvalster eller

fuktskador.

Husdammskvalster finns numera i allt fler bostäder och andra

byggnader.

Kvalsterförekomsten i större delen av Sverige är ett av människan

skapat problem

orsakat av dålig ventilation och därmed för fuktig inomhusmiljö.

Barns miljöer

är generellt sett sämre ventilerade än vuxnas fastän det borde vara

tvärtom på

grund av barnens större känslighet för föroreningar.

 Betydande djurallergenhalter har påvisats även i miljöer där djur

inte

förekommer. Allergen förs med personer från bostad till daghem, skola

och

arbetsplats så att halterna även i sådana miljöer blir tillräckliga

för att

underhålla allergiska besvär från luftvägarna. Förbättrad städning

sänker

förekomsten av allergen.

 Kemiska ämnen som kommer i kontakt med huden kan ge upphov till

olika

hudsjukdomar och hudbesvär. Det finns uppemot 10 miljoner kända

kemiska

föreningar - och mellan 500 och 1 000 nya kemiska ämnen introduceras

varje år i

Sverige. Cirka 3 000 ämnen har beskrivits som kontaktallergen. De

vanligaste

orsakerna till kontaktallergi är nickel, krom, gummikemikalier,

parfymämnen,

konserveringsmedel och naturharts.

 Många livsmedel innehåller ämnen som kan ge upphov till allergier.

I Sverige

är nötter, mjölk, ägg, gluten, fisk, jordnötter och sojabönor vanliga

orsaker

till allergier.

 Luftföroreningar i tätorter kan innebära allvarliga risker för

känsliga

personer. Epidemiologiska studier har påvisat förhöjd risk för

uppkomst av

allergi i stad jämfört med landsbygd.

 Halterna av kvävedioxid på grund av utsläpp från vägtrafiken kan

utlösa besvär

hos personer med astma och hos barn med känsliga luftrör. Höga

ozonhalter under

sommarhalvåret bidrar också till problemen.

 För att bryta ökningstrenden när det gäller allergier krävs

intensiva insatser

på en rad områden såsom förbättrad ventilation och städning - främst

i skolor,

daghem och bostäder. Det är viktigt att små barn inte utsätts för

tobaksrök

eller exponeras för pälsdjur. Om barnet ammas i fyra månader minskar

risken för

allergi. Ågärder behövs också för att minska utsläppen från

vägtrafiken. I

övrigt gäller det undvika kända allergiframkallande ämnen och

material.

 Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) har på

Folkhälsoinstitutets

uppdrag i en rapport i april 1994 redovisat samhällsekonomiska

kostnader avseen-

de allergiska besvär för barn och vuxna. De totala kostnaderna

beräknas för år

1993 uppgå till 5,6 miljarder kronor. I rapporten görs också en grov

kost-

nads-/intäktsanalys avseende investeringar i förbättrad inomhusmiljö

i skolor

och daghem. Beräkningar visar att en investering är lönsam för en

skola med en

allergifrekvens på 35 procent om investeringen leder till en

20-procentig sjukdomsminskning.

3.7 Rörelseorganens sjukdomar

Rörelseorganens sjukdomar är den dominerande sjukdomsgruppen bland

dem som

uppger att de har långvariga sjukdomar och besvär enligt SCB:s

undersökningar om

levnadsförhållanden (ULF). Även om dessa sjukdomar inte leder till

död eller or-

sakar sjukhusvård i någon större utsträckning medför de dock

betydande lidande

och handikapp. De svarar för flest sjukdagar och

förtidspensioneringar av alla

sjukdomsgrupper.

 Andelen kvinnor med sjukdom i rörelseorganen ökar samtidigt som

dessa

sjukdomar minskar bland män. Framför allt ökar den bland kvinnliga

arbetare,

medan den minskar bland kvinnliga tjänstemän. I början av 1990-talet

hade var

fjärde kvinnlig arbetare och var sjunde kvinnlig tjänsteman besvär

från

rörelseapparaten. Även invandrare är överrepresenterade vad gäller

rörelseapparatens sjukdomar.

 I en studie av de allra äldstas levnadsförhållanden framkommer att

närmare 30

procent av männen och 40 procent av kvinnorna har värk i axlar, rygg

och leder.

Här liksom i befolkningen under 75 år så är besvären minst uttalade

bland

tjänstemän och störst bland arbetarna. Besvären är vanligare bland

kvinnor än

bland män.

 Andelen personer med nedsatt rörelseförmåga har minskat sedan

början av

1980-talet. Minskningen är störst bland kvinnor och har ägt rum både

bland

arbetare och tjänstemän.

 Det finns fortfarande stora brister i vår kunskap om vad som

orsakar sjukdomar

i rörelseorganen. Psykologiska faktorer, bristande

arbetstillfredsställelse,

rökning, tunga lyft och vibrationer har dock visat sig ha samband med

ryggbesvär.

3.8 Sexuellt överförbara sjukdomar (STD)

Bland de sexuellt överförbara sjukdomarna har hiv/aids under senare

år

tilldragit sig den största uppmärksamheten. Denna sjukdom nådde

Sverige i slutet

av 1970-talet. Fram till och med år 1993 hade 3 703 hiv-fall (2 892

män och 811

kvinnor) och 941 aids-fall (853 män och 88 kvinnor) registrerats i

Sverige.

Utbredningen av infektionen har dock fått ett mer dramatiskt förlopp

i andra

delar av världen än i Sverige.

 Mellan åren 1988 och 1992 har antalet nyregistrerade hiv-fall i

Sverige som

smittats här i landet minskat med 50 procent, sannolikt som följd av

det

omfattande preventiva arbetet. Antalet nyanmälda fall med

hiv-infektion ligger

relativt konstant på omkring 300 fall per år. Heterosexuella

kontakter är numera

den vanligaste smittvägen, vilket innebär att kvinnor hiv-smittas

allt mer.

Bland de heterosexuellt smittade är 75 procent invandrare, som kommit

från

högriskområden och som var smittade när de kom till Sverige.

 Andra sexuellt överförda sjukdomar har minskat stadigt. Syfilis,

som för några

decennier var ett stort hot, har minskat kraftigt. År 1992 upptäcktes

77 nya

fall. Klamydia är nu vanligare än vad gonorré någonsin har varit

under

1900-talet. Antalet registrerade klamydiafall har dock minskat

betydligt sedan

år 1988, bl.a. beroende på det effektiva smittspårningsarbete som

bedrivits

under senare år. Den i dag vanligaste sexuellt överförda sjukdomen är

kondylom,

könsvårtor. Den är uppskattningsvis dubbelt så vanlig som klamydia.

En typ av de

s.k. platta kondylomen kan i kombination med andra faktorer, som

t.ex. rökning,

bidra till cellförändringar, som i sin tur kan övergå till cancer i

underlivsorganen.

4 Hälsans förutsättningar

Hälso- och sjukvården har ett lagstadgat ansvar för det

hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande arbetet. Huvudansvaret för den individinriktade

preventionen ligger också på hälso- och sjukvården. Ur ett

folkhälsoperspektiv

framstår dock hälso- och sjukvården endast som en av flera

förutsättningar för

befolkningens hälsa. Levnadsvanor och sociala villkor har utan tvekan

spelat

större roll för folkhälsoutvecklingen än sjukvårdens insatser.

Sjukvården har

dock stor legitimitet och auktoritet vad gäller hälsofrågor och har

därför möj-

ligheter att påverka såväl enskilda individers beteende som andra

samhälls-

sektorers agerande. Inom hälso- och sjukvårdssektorn samlas dagligen

mängder av

kunskaper om såväl de aktuella hälsoproblemen som deras orsaker.

Denna kunskap

dokumenteras och analyseras bl.a. i folkhälsorapporter. Det finns

dock ett behov

av att utveckla samspelet mellan de olika aktörerna så att hälso- och

sjukvår-

dens kunskaper och erfarenheter i större utsträckning än i dag kan

utnyttjas i

det förebyggande arbetet.

4.1 Samhällsutvecklingen

Den viktigaste förklaringen till hälsans stadiga förbättring i

Sverige under

lång tid har varit befolkningens alltmer förbättrade ekonomiska

villkor.

Fattigsverige har blivit Välfärdssverige.

 Välfärdssystemens effekter på hälsan är relativt outforskade. Vi

vet dock att

en av de mest avgörande orsakerna till olikheter i levnadsnivå i vårt

samhälle

är sjukdom och handikapp. Skillnaderna mellan sjuka och friska och

mellan olika

patientgrupper är i vissa fall mycket stor. Av hela befolkningen i

åldrarna

16-64 år uppger enligt ULF, 1988/89, 12 procent att de saknar

kontantmarginal,

dvs. att de inte på kort tid kan skaffa fram en större summa pengar.

Motsvarande

siffra för astmatiker är 16 procent, för diabetiker 17 procent, för

svårt

rörelsehindrade 27 procent och bland förtidspensionerade med psykisk

sjukdom

53 procent.

 Världsbanken visar i sin senaste rapport från år 1993 att ett av de

allvar-

ligaste hindren för ekonomisk tillväxt ur ett globalt perspektiv är

dålig hälsa.

Samtidigt finns det inte något starkt samband mellan t.ex.

medellivslängd och

graden av ekonomisk tillväxt i de rika industriländerna. I en nyligen

 genomförd

OECD-studie har man pekat på att ojämlik inkomstfördelning och

relativ fattigdom

tycks ha större betydelse för spädbarnsdödligheten än den ekonomiska

utvecklingen.

 Olika internationella studier under senare år har pekat på

ekonomisk

segregation som en oberoende riskfaktor för ohälsa. Den förväntade

medel-

livslängden hos en befolkning tycks öka ju större andel av brutto-

nationalprodukten (BNP) som faller på de sämst lottade. Japan, som

brukar nämnas

som exempel på ett land med en förhållandevis jämn inkomstfördelning,

är nu

också det land som har den högsta medellivslängden.

4.2 Arbetslöshet

Alltsedan slutet av andra världskriget har Sverige varit känt för en

låg

arbetslöshet, delvis som ett resultat av en medveten strävan att med

olika medel

hålla arbetslösheten nere (aktiv arbetsmarknadspolitik). Under

efterkrigstiden

har arbetslösheten aldrig legat högre än 3,5 procent som årsmedeltal.

Sedan år

1991 har dock dramatiska förändringar av arbetslösheten skett. År

1993 noterades

en arbetslöshet på 8,2 procent. Arbetslösheten var i april 1994 7,4

procent av

arbetskraften.

 Ett antal rapporter har under senare år belagt arbetslöshetens

betydelse som

riskfaktor då det gäller bl.a. utvecklandet av ogynnsamma hälsovanor,

psykiska

besvär, diagnostiserad sjukdom och t.o.m. ökad dödlighet. Även om

olika

hälsoproblem i sig kan innebära försämrade möjligheter att få arbete,

visar

flera studier också på ett orsakssamband mellan arbetslöshet och

olika

hälsoproblem. Omvänt kan man säga att arbetet kan fungera som en

viktig faktor

då det gäller att förebygga ohälsa. Att se på arbetet som en viktig

rehabiliterande faktor underströks bl.a. av

rehabiliteringsberedningen (SOU

1988:41).

 Risken för psykisk ohälsa ökar vid arbetslöshet. Framför allt

gäller detta

depressiva besvär. Risken för självmordsförsök och självmord är också

kraftigt

förhöjd bland arbetslösa.

 Många, särskilt ungdomar, hamnar i sociala miljöer med ökad risk

för

kriminalitet, våld och missbruk. I detta sammanhang finns det

anledning att

särskilt peka på de samband som man funnit mellan ungdomars

arbetslöshet och

ökad alkoholkonsumtion (framför allt pojkar) och ökad cigarettrökning

(flickor).

På sikt innebär detta en ökad frekvens av alkohol- och

tobaksrelaterade

sjukdomar som indirekt kan kopplas till arbetslösheten.

 Arbetslösheten påverkar inte bara den arbetslöse utan även hennes

eller hans

familj och även personer som själva mer indirekt drabbas av

arbetslösheten.

Dödligheten är t.ex. högre bland hustrur till arbetslösa.

Arbetslösheten leder

till spänningar i familjen och barnens hälsa påverkas, både fysiskt

och

psykiskt.

 De hälsomässiga effekterna om arbetslösheten ökar från 1,5 till 9

procent,

utifrån några kända samband mellan arbetslöshet och ohälsa, har i en

studie (AMS

93:4) beräknats innebära en ökning av den totala dödligheten med

cirka 1,5 pro-

cent eller 200 dödsfall, medan självmorden skulle öka med 7,5

procent. Antalet

personer med nedsatt psykiskt välbefinnande skulle öka med drygt 10

procent och

benägenheten att söka vård med 3 procent. Antalet

förtidspensioneringar skulle

öka med cirka 30 procent.

 Folkhälsogruppens rapport, nr 17/1992, Arbetslöshet som

folkhälsoproblem pekar

på tre åtgärdsnivåer då det gäller arbetet för att förhindra

arbetslöshetens

ogynnsamma effekter på folkhälsan. Den första nivån handlar om att

hålla

arbetslösheten på en så låg nivå som möjligt. En återföring av hälso-

och

sjukvårdens erfarenheter av arbetslöshetens effekter på hälsan till

beslutsfattare och opinionsbildare är här viktig. På den andra nivån

gäller det

att se till att de som ändå blir arbetslösa löper så liten risk som

möjligt att

drabbas av ohälsa, trots arbetslösheten. Det handlar om att ge de

arbetslösa så

goda utgångspunkter som möjligt ur hälsosynpunkt, vilket innebär en

kombination

av insatser både på central och lokal nivå. Slutligen gäller det

också att ge

hjälp åt dem som trots allt både blir arbetslösa och drabbas

hälsomässigt av

detta. Vårdens insatser är därvid viktiga.

4.3 Inre och yttre miljö

Under det senaste decenniet har inomhusmiljön kommit i fokus, bl.a.

efter det

att allergiutredningen (SOU 1989:76) pekat på brister i inomhusmiljön

som en

sannolik orsak till den ökande allergiförekomsten under senare år.

Även en rad

andra hälsoproblem har antagits ha sin grund i brister i

inomhusmiljön. Förutom

allergier kan nämnas lungcancer och sjuka-hus-sjukan. Passiv rökning

som

uppmärksammats under senare år kan också ses som en aspekt på

inomhusmiljön.

 Ur ett folkhälso- och medborgarperspektiv framstår dessa problem

som mycket

angelägna att lösa. Det finns anledning att betona behovet av

fördjupad

forskning, såväl teoretisk som mer tillämpad, inom detta område.

Regeringen har

också i prop. 1993/94:177, utbildning och forskning - kvalitet och

konkurrenskraft, föreslagit att särskilda medel från återstoden av

Fond 92-94

skall avsättas till en stiftelse för vårdforskning och forskning om

allergier. I

propositionen betonas också att forskning om allergier och annan

överkänslighet

är angelägen. För att komma tillrätta med den ökande

allergifrekvensen hos

befolkningen, men också för att bedriva ett effektivt förebyggande

arbete, finns

det behov av allergiforskning inom olika områden och på många nivåer,

från rent

grundvetenskapliga mekanismstudier till stora

populationsundersökningar där

allergiutvecklingen kan följas över tid i befolkningen och effekter

av före-

byggande åtgärder kan utvärderas.

 En väg att bygga upp allergiforskningen skulle vara ett svenskt

nätverk där

några speciella kompetenscentra bildades och gavs ansvar och resurser

att med

tvärvetenskaplig inriktning driva allergiforskning.

 Föroreningar i miljön har klar påverkan på hälso tillståndet. Luft

kvaliteten

har t.ex. väsentlig betydelse. På flera viktiga punkter som berör

hälsa har den

yttre miljön i Sverige förbättrats de senaste decennierna. Utsläppen

till luft

och vatten från miljöstörande industrier har minskat tack vare ökade

satsningar

på reningsteknik och processteknik. Luftkvaliteten i våra tätorter

har i vissa

avseenden påtagligt förbättrats. Utsläppen av svaveldioxid har

minskat med cirka

80 procent under 1980-talet. Svaveldioxidhalterna t.ex. i centrala

Stockholm har

minskat med 90 procent mellan åren 1970/71 och 1990/91. Dessa

förbättringar

beror till övervägande delar på införandet av fjärrvärme och minskad

svavelhalt

i olja. Användningen av blyfri bensin har inneburit att blyutsläppen

har mer än

halverats under 1980-talet.

 Många problem återstår dock att lösa och somliga problem har ökat.

Försur-

ningen av mark och vatten är ett stort problem och spridningen och

upplagringen

av miljöfarliga ämnen, t.ex. giftiga metaller och organiska

miljögifter är ett

växande hot. Dessa har ofta en ackumulativ effekt på organismerna.

Allt mer

uppmärksammas sambandet mellan produktions- och konsumtionsmönster,

och miljö

och hälsa. Trots att hårdare krav på avgasrening har införts har

utsläppen från

vägtrafiken ännu inte minskat särskilt markant. Det är långt kvar

till dess

miljömålen har uppnåtts. Detta beror främst på att antalet fordon och

transpor-

ter har ökat. En inte oväsentlig del av de föroreningar som faller

ner i Sverige

härrör från verksamheter utanför landets gränser.

 Ett framgångsrikt miljö- och hälsoskyddsarbete innebär att

samhället måste slå

vakt om de framsteg som har uppnåtts, åtgärda kvarvarande problem

samt ha

beredskap för att ta itu med nya problem som uppstår. Den viktiga

grundprin-

cipen, som är vedertagen i Sverige och som finns med i Romfördraget

och i

Rio-deklarationen, är att var och en som bedriver miljö- och

hälsofarlig verk-

samhet ska vidta åtgärder för att förebygga och undanröja skador och

olägenheter. Statens naturvårdsverk, Socialstyrelsen och andra

myndigheter har

tillsammans med kommunerna och länsstyrelserna en viktig roll

beträffande till-

syn och uppföljning. De samverkansfaktorer som nämts ovan mellan

levnadsvane-

faktorer, sociala faktorer och miljöfaktorer betyder att miljö- och

hälsoskydds-

arbetet måste ses som en integrerad del i det övriga

folkhälsoarbetet.

4.4 Smittskydd och hälsa

I Sverige och andra välfärdsländer har dödligheten i smittsamma

sjukdomar

drastiskt minskat under de senaste hundra åren. Social och ekonomisk

utveckling

med gynnsamma effekter på hygieniska förhållanden och

näringstillstånd har haft

stor betydelse. Effekten av antibiotika och vaccinationer är exempel

på andra

faktorer som har minskat dödligheten.

 Infektionssjukdomar fortsätter dock att vara ett väsentligt

folkhälsoproblem.

 Resandet i världen har ökat starkt under de senaste decennierna.

Många

svenskar kommer på så sätt i kontakt med smittämnen, som är mindre

vanliga i

hemlandet. En övervägande del av de smittsamma sjukdomar som drabbar

vuxna

förvärvas i dag utomlands. Stora flyktingströmmar kan på motsvarande

sätt

påverka sjukdomspanoramat i Sverige.

 Samtidigt sker i vår omvärld omvälvade politiska förändringar med

bl.a.

försämrade livsvillkor som följd, vilket kan förväntas öka infek-

tionssjukdomarnas spridning där.

 De stora förändringar som pågår inom hälso- och sjukvården, skola

och andra

samhällsektorer vad gäller verksamhetsformer och ansvarsförhållanden

kan också

ha sin betydelse.

 För att inte riskera negativa effekter på folkhälsan ställs därför

stora krav

på ett väl fungerand smittskyddsarbete lokalt, regionalt och inte

minst

nationellt.

4.5 Arbetsmiljö

En stor del av den vuxna människans liv tillbringas i arbete.

Arbetsmiljön

spelar en stor roll för människors hälsa och är en av de avgörande

faktorerna

bakom de sociala skillnaderna i hälsa.

 Arbetsmiljökommissionen redovisade år 1990 i en rad studier

skillnader i hälsa

och skaderisker mellan olika yrkesgrupper. Som de mest utsatta yrkena

identifierades vissa arbetaryrken och några grupper inom vård,

service och

transport.

 Kommissionen pekade på förbättringar av arbetsmiljön som en av de

viktigaste

åtgärderna för att minska de sociala skillnaderna i hälsa.

 SCB:s arbetsmiljöundersökningar visar att den fysiska arbetsmiljön

förbättrats

under 1980-talet. Även om tunga och olämpliga arbetsställningar

fortfarande är

ett stort problem för många minskar de successivt. Allt eftersom

en rad av de

kemiska och fysikaliska arbetsmiljöproblemen lösts har större

intresse kommit

att riktas mot de sociala och psykologiska aspekterna av

arbetsmiljön. Särskilt

har kombinationen av arbetets krav med det utrymme som ges för att

fatta

självständiga beslut varit föremål för vetenskapliga studier.

Kombinationen av

höga krav och litet beslutsutrymme, s.k. högstressarbete, har visat

sig ha

samband med bl.a. nedsatt psykiskt välbefinnande och

hjärt-kärlbesvär.

 Under 1980-talet har märkts en tendens till polarisering av

arbetets innehåll.

Både högstressarbeten och arbeten med ett positivt innehåll har

blivit fler

relativt sett. Medan de stressfyllda arbetena knappast ökar hos män,

så blir de

betydligt fler bland kvinnor. Förändringen för kvinnor i

kvalificerade

arbetaryrken är särskilt uppseendeväckande. Bland dem har andelen med

högstressarbete mer än tredubblats. Den negativa utvecklingen av

kvinnors

arbeten i fråga om psykisk belastning tycks ha samband med själva

arbetsinnehållet - varken den totala arbetstiden eller

familjesituationen tycks

nämnvärt påverka graden av stress i arbetet.

 Genom bl.a. uppsägning av avtal mellan parterna har

företagshälsovårdens

arbetsinsatser minskat. Ändringar av regler och ändrade statliga

bidragsbestämmelser för arbetsskadeersättning har också inneburit att

incitamentet för att anmäla arbetsskador minskat. Det är viktigt att

bevaka

utvecklingen så att inte en sämre utbygd företagshälsovård och en

mindre full-

ständig registrering av arbetsskador leder till att arbetsmiljön

försämras.

4.6 Invandrares och flyktingars hälsa

Under 1960 och 70-talen dominerades invandringen av s.k.

arbetskraftsinvandring

och anhöriga till dessa invandrare. Invandrarna kom i första hand

från övriga

europeiska länder. I början av 1980-talet ökade flyktinginvandringen

från

utomeuropeiska länder.

 Flera studier har visat att invandrare har sämre hälsa än infödda

svenskar.

Detta gäller framförallt invandrare från Grekland, Jugoslavien och

Turkiet. Det

kan konstateras att bland män har invandrare tre år kortare

medellivslängd än

infödda svenskar. Det har också visat sig att både långvarig sjukdom

och nedsatt

arbetsförmåga är vanligare bland första generationens invandrare än

hos dem med

svenskt ursprung. Levnadsnivåundersökningen (LNU) 1981 visade att 20

procent av

finländska invandrare och 31 procent av jugoslaviska invandrare led

av nedsatt

rörelseförmåga. Även cirkulationsbesvär, värk i axlar, ben och leder

samt dåliga

tänder är vanligare i dessa grupper.

 De flesta asylsökande vistas under en begränsad tid på

flyktingförläggningar.

De grupper som kommer till Sverige är mycket heterogena och det går

inte att dra

några generella slutsatser om hur flyktingarna mår vid ankomsten. De

flyktingar

som kom till förläggningen i Carlslund under perioden oktober 1992 -

oktober

1993 visade sig vara fysiskt ganska friska vid ankomsten. De flesta

kom då från

Bosnien men relativt många också från bl.a. Irak, Somalia och Uganda.

 En genomgång av 10 procent av journalerna visade att cirka 75

procent av de

asylsökande uppgav att de inte hade några hälsoproblem alls. 10 - 15

procent

uppgav att de hade psykiska problem.

 En studie vid Röda Korsets flyktingförläggningar under åren 1988 -

1990 visade

att vanliga hälsoproblem som t.ex. luftvägsinfektioner,

öronsjukdomar,

huvudvärk, sömnbesvär och oro är de dominerande. Flyktingsituationen

i sig är

dock påfrestande och det finns tecken på att flyktingarna blir sämre

efter en

tids vistelse i Sverige. Sådana studier är emellertid begränsade och

kunskapen

om detta är därför liten. En studie på flyktingar som kom till

Västerås år 1983

visar att flyktingarna efter sex år mådde sämre i alla avseenden utom

att de

kände sig mindre nedstämda än vid ankomsten och att männen hade

mindre problem

med sömnen än vid ankomsten.

 Ytterligare en skillnad som visat sig är att tandhälsan hos

invandrarbarn är

betydligt sämre än hos svenska barn. I en studie från Gävleborgs län

år 1989

visas att av de yngre invandrarbarnen är 46 procent kariesfria vid 5

års ålder,

medan 62 procent av de svenska barnen är kariesfria. Skillnaderna

jämnas

emellertid ut längre upp i åldrarna.

 Det har också visat sig att invandrare (utom norrmän och danskar)

oftare är

rädda att gå ut eller avstår från att gå ut på grund av risken att

utsättas för

våld. Rädslan är också enligt Socialstyrelsens Folkhälsorapport

befogad

eftersom invandrare blivit utsatta för våld eller hot i större

omfattning än

svenskar.

 Att hiv-infektion är vanligare bland flyktingar från de delar av

världen där

förekomst av hiv/aids är hög utgör ett särskilt problem. Av de

nyanmälda fallen

i Sverige tillhör mer än hälften gruppen invandrare/flyktingar.

 Trots att situationen för de resursmässigt svagaste grupperna, till

vilka

invandrare som grupp betraktat räknas, har förbättrats under

1980-talet, är

situationen fortfarande inte tillfredsställande. Inte minst därför

att skillna-

derna har ökat i förhållande till andra grupper i samhället.

 Den under 1980-talet starka högkonjunkturen förde med sig stor

efterfrågan på

arbetskraft. Dessa år av hög förvärvsfrekvens bidrog emellertid inte

till att

skapa fler arbetstillfällen för invandrare. Tvärt om lämnade många

invandrare

arbetsmarknaden och blev arbetslösa, förtidspensionerade, latent

arbetssökande

eller studerande. Särskilt gäller detta för utomeuropeiska

invandrare.

 Under 1990-talet har arbetsmarknadssituationen förändrats markant.

I alla

grupper märks minskad sysselsättning och ökande arbetslöshet.

Arbetslösheten är

högst bland invandrare och ungdomar.

 Under 1980-talet började antalet hushåll med socialbidrag att öka

och ökningen

gick till största delen till de utländska hushållen.

 Boendesegregationen ökade fram till år 1985 och vissa tecken tyder

på en

fortsatt ökning. Vissa stadsdelar i storstädernas periferier har

fortfarande en

kraftig överrepresentation av resurssvaga hushåll och invandrare.

 Samtidigt har många av dessa bostadsområden miljöbrister och

undermålig

service. De boende uppger att de känner allmänt obehag och rädsla

inför

bostadsområdets miljö. Flera tecken tyder också på att nyanlända

invandrare har

betydligt svårare att etablera sig på bostadsmarknaden i dag än

tidigare.

 De senaste årens utveckling på bostadsmarknaden samt den höga

arbetslösheten

och dess återverkningar på hushållens ekonomi kan leda till

förändringar av

befolkningens boendestandard i negativ riktning. Av det skälet är det

viktigt

att särskilt uppmärksamma förhållandena för de befolkningskategorier

som

fortfarande är trångbodda, framförallt unga, barnfamiljer och

invandrare.

4.7 Alkohol

Även om alkoholbetingad sjuklighet utgör ett stort problem i Sverige,

så har vi

- bl.a. tack vara en stark nykterhetsrörelse och en restriktiv

alkoholpolitik -

lyckats hålla skadorna på en, i jämförelse med många andra länder,

låg nivå.

 I Sverige räknar man med att ungefär 10 procent av den vuxna

manliga

befolkningen är högkonsumenter av alkohol och att ytterligare 10

procent kommer

att drabbas av alkoholrelaterade problem under sin livstid. Bland

kvinnorna är

siffrorna lägre men mörkertalet är sannolikt högre än bland män.

 Data som visar den totala omfattningen av alkoholskadorna saknas i

stor

utsträckning. Detta gäller speciellt sociala skador, t.ex. misshandel

och

konsekvenser för barn som växer upp i hem där någon av de vuxna

missbrukar

alkohol. Det gäller i viss mån också för många av de sjukdomar som

till en viss

grad orsakas av alkohol.

 Dödligheten i alkoholrelaterade diagnoser (alkoholpsykos,

alkoholism,

levercirrhos och alkoholförgiftning) samvarierar med den totala

alkohol-

försäljningen. En ökning av alkoholförsäljningen åtföljs av en ökad

dödlighet.

En minskning av alkoholförsäljningen följs av minskad dödlighet.

 Genom att alkohol påverkar sådana förhållanden som

reaktionsförmåga, motorik

och omdöme ökar risken för olyckor med ökande alkoholkonsumtion.

Bland annat när

de gäller trafikolyckor och drunkningsolyckor har man i olika

undersökningar

visat att en betydande överrisk föreligger vid alkoholpåverkan.

 Alkoholskadornas kostnader är svåra att uppskatta, men några försök

har

gjorts. I en undersökning beräknas de samhällsekonomiska kostnaderna

för

produktionsbortfall, vård, egendomsskador och förebyggande åtgärder.

Omräknat

till 1990/91 års kostnadsnivå uppgår dessa kostnader till ca 100

miljarder

kronor årligen.

 Målet för alkoholpolitiken är att begränsa alkoholens

skadeverkningar genom

att sänka den totala alkoholkonsumtionen. Denna strategi bygger på

omfattande

kunskaper om tillgänglighetens betydelse för utvecklingen av

totalkonsumtionen

och alkoholskadorna. En ökad tillgänglighet av alkohol medför en ökad

konsumtion

och ju mer alkohol som totalt dricks i ett samhälle, desto fler

storkonsumenter

kommer det att finnas och desto fler kommer att få skador av sitt

drickande.

 Detta synsätt har också anammats av Världshälsoorganisationen (WHO)

och ligger

till grund för Europaregionens handlingsplan (European Alcohol Action

Plan) för

att minska alkoholskadorna i Europa. Planen har antagits enhälligt av

alla

Europaregionens stater, inklusive samtliga EU-stater, och

målsättningen är att

med år 1980 som basår minska alkoholkonsumtionen i dessa länder med

minst

25 procent till år 2000.

 Vid en internationell jämförelse har Sverige en relativt låg

alkoholkonsumtion

per capita, även om man tar hänsyn till uppskattningar av den icke

statistik-

förda konsumtionen. Till följd härav är också skadenivån lägre än i

jämförbara

industriländer. EES-avtalet och ett eventuellt EU-medlemskap innebär

dock att

Sverige kommer närmare övriga Europa och därmed länder med en mindre

restriktiv

alkoholpolitik och med andra dryckesmönster och attityder till

alkohol. Sett i

ett längre tidsperspektiv kan det dessutom finnas risk för att våra

höga svenska

alkoholpriser kommer att påverkas nedåt på grund av

marknadsanpassning och

slopad gränskontroll. Det betyder att vi på lite längre sikt måste

hitta

alternativa strategier för att motverka effekterna av en försvagad

prispolitik.

Annars finns det risk att konsumtionen kommer att öka kraftigt.

 Bl.a. mot denna bakgrund tillsatte regeringen den alkoholpolitiska

kommissionen med uppgift bl.a. att ta fram en strategi för att minska

den totala

alkoholkonsumtionen och begränsa alkoholens skadeverkningar.

Kommissionen

överlämnade den 13 april 1994 sitt slutbetänkande till regeringen.

Detta är för

närvarande föremål för remissbehandling.

 Med tanke på den integrationsprocess som pågår i Europa och det

intensifierade

sociala och kulturella utbyte som kan förväntas behövs enligt

kommissionen

framöver en kraftfull mobilisering på alkoholområdet för att

ytterligare

begränsa den totala konsumtionen, tränga tillbaka missbruket och

motverka

alkoholskadorna.

4.8 Narkotika

Under år 1992 genomfördes en kartläggning som beräknar att det i

Sverige finns

mellan 14 000 och 19 000 personer som regelbundet missbrukar

narkotika. Detta är

en viss ökning jämfört med vad som framkom i den förra kartläggningen

som

gjordes år 1979. Då beräknades antalet tunga missbrukare till mellan

10 000 och

14 000. Andelen unga personer med ett tungt missbruk har dock minskat

påtagligt

sedan år 1979. Då var 37 procent under 25 år. År 1992 var motsvarande

andel 10

procent. Den nyrekrytering till gruppen tunga missbrukare som ägt rum

sedan

1979, tycks främst ha inträffat under tidigare delen av 1980-talet.

 Sedan flera år tillbaka genomförs regelbundet undersökningar av

drogvanor

bland skolungdom i årskurs 9. I början av 1970-talet visade dessa att

cirka 14

procent av de tillfrågade eleverna någon gång prövat narkotika. Under

1980-talet

hade andelen sjunkit till omkring fyra procent. I den senaste

undersökningen,

som avser förhållanderna under år 1993, är motsvarande andel fem

procent. Det

finns också indikationer på att nya droger såsom ecstasy och

rökheroin används i

ökad omfattning i vissa ungdomskretsar.

 Syftet med den svenska narkotikapolitiken är att på alla nivåer och

områden

markera ett avståndstagande från narkotikan som företeelse. Vi har i

Sverige

sedan lång tid tillbaka lagt fast vår narkotikapolitik och vi har

valt att möta

narkotikahotet med offensiva insatser från kommuner, myndigheter och

organisationer. Genom en konsekvent politik inriktad på att minska

tillgången på

narkotika och samtidigt dämpa efterfrågan har vi lyckats hålla det

experimentella bruket av narkotika och nyrekryteringen till tungt

narkotikamissbruk på en internationellt sett låg nivå.

 Det är lätt att se att narkotikamissbruket för med sig en rad

negativa

konsekvenser för såväl missbrukarna själva som för samhället.

Riksrevi-

sionsverket har i en översyn av narkomanvården (1993) beräknat de

statliga och

kommunala kostnaderna till mellan 1,8 och 3,7 miljoner kronor för en

narkotikamissbrukare.

 Överdödligheten bland narkotikamissbrukare är stor och kan härledas

till tre

kategorier. Akuta dödsfall (oftast i form av direkta överdoser),

sekundära

sjukdomar (t.ex. hiv/aids, gulsot, lever- och njurskador,

blodförgiftning) samt

dödsfall relaterade till narkotikamiljön (t.ex. olycksfall, dråp,

mord och

självmord).

 Studier av skadeverkningarna av cannabismissbruk visar bl.a. att

användningen

av cannabis kan förkorta graviditetens längd och det är också troligt

att

fosterskador kan uppstå. Vissa studier pekar på ett samband mellan

cannabis och

våldsbrott liksom cannabis och självmord.

 Stora insatser bör göras även i framtiden för att upprätthålla och

förstärka

den negativa inställning till narkotika som finns i Sverige.

Folkhälsoinstitutet

som svarar för samordning och utveckling av de förebyggade insatserna

när det

gäller alkohol och narkotika har nyligen inlett en stor kampanj för

att motverka

drogmissbruk bland ungdomar.

4.9 Tobak

Tobaksbruk, framför allt cigarettrökning, är en av de allra största

enskilda,

påverkbara hälsoriskerna när det gäller en rad sjukdomar, bl.a.

lungcancer och

hjärt-kärlsjukdomar. Dessutom finns det samband mellan tobaksbruk och

många

andra hälsobesvär, t.ex. ryggbesvär, infertilitet, och

tandlossningssjukdomar.

 Sedan början av 1980-talet har rökningen minskat bland såväl

kvinnor som män.

För kvinnor har andelen dagligrökare minskat från 28 procent

(1980/81) till 25

procent (1990/91). För män är motsvarande siffror 35 respektive 26

procent.

Bland kvinnorna kan man konstatera skillnader mellan olika grupper.

Andelen

rökare bland kvinnliga tjänstemän har minskat under perioden, medan

rökningen

hos kvinnliga arbetare är oförändrad.

 Rökvanorna grundläggs i de allra flesta fall tidigt. Få människor

börjar röka

efter 20 års ålder. Under 1970-talet minskade andelen rökare bland

barn och

ungdomar kraftigt. Rökningen hos högstadieungdomar har sedan mitten

av

1980-talet ökat igen, bland såväl pojkar som flickor. Ökningen har

emellertid

inte fortsatt under 1990-talet. Istället kan en viss nedgång åter

skönjas.

Fortfarande röker dock fler ungdomar i dag än i mitten av 1980-talet.

 Rökning är vanligare i storstadsområdena än i de mindre

tätbefolkade

kommunerna. Lägst andel rökare i landet finns i de norra

glesbygdsområdena.

Dubbelt så många frånskilda män röker som män i allmänhet. Rökningen

är också

mycket utbredd bland manliga utländska medborgare.

 Den nya tobakslagen (SFS 1993:581) utgör ett viktigt instrument i

arbetet med

att bekämpa tobakens skadeverkningar. Sverige har tidigt framstått

som ett

föregångsland då det gäller det förebyggande arbetet mot

tobaksbruket. Sverige

är dock numera inte unikt, utan andra länder har en likartad och i

viss mån mer

långtgående reglering av tobaksbruket. Den ogynnsamma utvecklingen av

rökvanor

bland ungdomar motiverar särskild uppmärksamhet och åtgärder som

riktar sig mot

denna grupp.

4.10 Matvanor

Vad vi äter har stor betydelse för vår hälsa. Kosten har samband med

sjukdomar

som hjärtinfarkt, slaganfall, diabetes och cancer. En viss

förbättring av

matvanorna har kunnat registreras under senare år. Konsumtionen av

grönsaker,

frukt och bär har ökat påtagligt och den direkta konsumtionen av

socker har

minskat. Socker i form av konfektyrer, saft, glass m.m. har däremot

ökat

kraftigt varför den totala konsumtionen av socker fortfarande är hög.

Dessutom

är fettinnehållet trots en viss sänkning fortfarande högt och

fiberinnehållet

lågt. Barn och ungdomar har i allmänhet bättre kostvanor än vuxna.

Högutbildade

har bättre matvanor än lågutbildade, vilket också slår igenom på

deras barns

matvanor.

 Studier och folkhälsoprojekt har visat att människors matvanor kan

förändras i

positiv riktning. Ett exempel är Norsjö-projektet i Västerbotten, där

man

försökt minska de höga riskerna för hjärt-kärlsjukdomar. Genom en

kombination av

åtgärder som t.ex. information, folkbildning, livsmedelsmärkning,

hälsoundersök-

ningar och individuell rådgivning har andelen personer med höga

kolesterolvärden

minskat med 45 procent bland männen och 32 procent bland kvinnorna.

Andelen per-

soner med höga kolesterolnivåer minskade i samtliga socioekonomiska

grupper.

 Viktiga instrument för att påverka människors matvanor är bl.a.

utbildning och

förbättrad tillgänglighet av bra mat och livsmedel. Hälsopolitiska

överväganden

bör därför beaktas vid sådana nationella regleringar som påverkar

tillgången

till bra livsmedel och konsumenternas matkostnad.

4.11 Fysisk aktivitet

Regelbunden fysisk aktivitet, anpassad till individens

förutsättningar, ger

många positiva effekter. Den fysiska arbetsförmågan ökar, även i höga

åldrar och

vid vissa sjukdomstillstånd där prestationsförmågan varit nedsatt.

Fysisk

aktivitet förbättrar balans och rörelsekontroll och riskerna för

skador både i

arbetslivet och på fritit minskar. Andra positiva effekter är att

andnings- och

cirkulationsapparatens funktion förbättras, hjärtfrekvens och

blodtryck sjunker

och belastningen på hjärtat minskar. Muskelkraft och skelettfasthet

ökar och

risken för bl.a. led och ryggbesvär minskar. Möjligheterna att

behålla

normalvikt och undvika övervikt ökar och det bidrar i sin tur till

förbättrad

rörlighet och minskad belastning på skelett och leder. Motionen har

positiva

effekter på både blodtryck och höga blodfetter. Den som motionerar

löper därför

mindre risk för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar.

 SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden från 1990/91 visar att

var sjunde

person inte motionerar alls. Andelen som inte motionerar har ökat

något bland

kvinnliga tjänstemän. De socioekonomiska skillnaderna har ökat bland

kvinnor men

inte bland män. De som skaffar sig en längre utbildning motionerar

mer än de som

bara har en kort utbildning. Att inte motionera är vanligare bland

rökare än

icke-rörkare.

5 Folkhälsoarbetet i ett internationellt perspektiv

Sett i ett globalt perspektiv har det sjukdomsförebyggande och det

hälso-

främjande arbetet framförallt utvecklats inom ramen för Världshälso-

organisationen (WHO). Flera andra organisationer har också frågor som

är

relaterade till hälsa på sin agenda. Hit hör FN:s barnfond (UNICEF)

vad gäller

barnhälsovården och FN:s Flyktingkommissariat (UNCHR) vad gäller

flyktingars

hälso- och sjukvård och även FN:s narkotikakontroll program (UNDCP).

Världs-

banken har under 1990-talet ägnat hälsofrågorna allt större intresse.

Världsban-

kens utvecklingsrapport 1993, som tar upp samspelet mellan hälsa,

hälsopolitik

och ekonomisk utveckling, har blivit mycket uppmärksammad.

 4

5.1 Hälsa för alla år 2000

Styrande för en stor del av arbetet internationellt men också för

många länders

nationella arbete har varit Världshälsorganisationens resolution

Hälsa för alla

år 2000, som antogs år 1977 och konkretiserades till en primär

hälsovårdsstrategi genom Alma Ata-deklarationen 1978. I

Europaregionen vidareut-

vecklades tankegångarna i Hälsa för alla år 2000 till 38

hälsopolitiska mål som

medlemsländerna, däribland Sverige, ställde sig bakom år 1984. Målen

reviderades

år 1991 och publicerades i sin nu gällande form två år senare.

 Det första och mest centrala målet tar sikte på jämlikhet i hälsa.

I målet

sägs att år 2000 skall skillnader i hälsotillstånd mellan länder och

mellan

grupper ha minskat med minst 25% genom förbättringar för sämre

gynnade länder

och grupper. År 2000 ställs här i relation till år 1984.

 Det finns också mål som är särskilt inriktade på barn och ungdomars

och på

kvinnors hälsa.

- År 2000 skall barns- och ungdomars hälsa ha förbättrats så att de

får

 möjlighet att växa och utvecklas till sin fulla fysiska, mentala

och sociala

 förmåga.

- År 2000 skall kvinnors hälsa påtagligt ha förbättrats och

fortlöpande

 förbättras.

 I det svenska folkhälsoarbetet har särskilt målet att hälsoskadligt

bruk av

beroendeskapande ämnen som tobak, alkohol och droger skall minska

avsevärt lyfts

fram och använts i det konkreta folkhälsoarbetet.

 De 38 målen har en mycket bred ansats och betonar det

sektorsövergripande

perspektivet. Målen följs löpande upp och rapporteras till WHO. En

uppföljning

av den svenska utvecklingen under de senaste åren överlämnades i mars

1994 till

WHO.

5.2 Investera i hälsa

Världsbankens utvecklingsrapport 1993 Investera i hälsa ägnas helt åt

hälsofrågorna. Banken betraktar hälsovård som en investering för

utveckling i

stället för som en utgift. Rekommendationen är att investera mer och

bättre i

hälsa, eftersom det är bra både för ekonomin och

samhällsutvecklingen.

 När det gäller folkhälsoarbete anser Världsbanken att insatser bör

ske med i

huvudsak tre inriktningar:

1. Att erbjuda hälsovård (t.ex. vaccinationsprogram)

2. Att främja hälsosamma beteenden

3. Att skapa hälsofrämjande miljöer

 Tyngdpunkten i Världsbankens resonemang ligger i att se hälsa som

en resurs

för utveckling och välfärd hos bankens låntagare bland u-länderna och

i Öst- och

Centraleuropa. Investeringar skall därför grundas på en kostnads/-

effektivitetsanalys dvs. eftersom resurserna är begränsade skall de

satsas där

de ger de största hälsovinsterna. Några av Världsbankens viktigaste

rekommendationer är att satsa på

- hushåll och familjer,

- flickors utbildning och

- kvinnors rättigheter.

 Ett grundläggande folkhälsopaket bör enligt Världsbanken innehålla

program för

vaccinationer, hälsoarbete i skolan, insatser för att öka människors

kunskap om

familjeplanering, kostfrågor, egenvård, åtgärder för att minska

bruket av tobak,

alkohol och andra droger samt aids-förebyggande insatser med stark

betoning av

sexuellt överförbara sjukdomar.

 Även om Världsbankens rapport primärt riktar sig till

utvecklingsländer och

Öst- och Centraleuropa är flera av de principiella resonemangen av

stort

intresse som underlag för diskussioner om den fortsatta utvecklingen

av

folkhälsoarbetet i Sverige och internationellt.

5.3 Hälsa och miljö knyts samman

År 1987 presenterade den s.k. Brundtlandkommissionen rapporten Vår

gemensamma

framtid. Dess analys visade på att en grundläggande faktor för att

komma till

rätta med de globala miljöproblemen är att angripa fattigdomen.

Tillgång till

dricksvatten, fungerande avlopps- och avfallshantering, föda och

hygien är stora

miljöfrågor. Samma analys kan tillämpas på villkoren för folkhälsan.

Motsvarande

resonemang fördes i Sverige under 1800-talets senare hälft och ledde

till

inrättandet av sundhetsnämnder i städerna, stadsläkarväsendet och

hälsoskyddslagstiftningen. Ett nyckelbegrepp i Brundtlandrapporten är

"hållbar

utveckling", dvs. dagens generationer har ingen rätt att ta ut mer av

jordens

resurser än vad som kan återskapas genom kretsloppsprocessen, för att

inte

förbruka kommande generationers livsmiljö och därmed förutsättningar

för en god

hälsa.

 År 1991 genomfördes i Sundsvall den tredje världskonferensen om

hälsofrämjande

arbete. Temat var stödjande miljöer för hälsa. Erfarenheter från ett

80-tal län-

der från både u- och i-världen visade på exempel där miljö- och

hälsoarbetet

gick hand i hand. Insatser för att skapa gynnsamma villkor för

människor att

kunna göra val som främjar hälsan och står i samklang med en hållbar

utveckling

sågs som en huvudstrategi och en förutsättning för att påverka

individuella

attityder och vanor. Vid toppmötet i Rio de Janeiro år 1992 enades

världens

statschefer om Rio-deklarationen med 27 punkter. Den första slår fast

att "I

strävan mot en hållbar utveckling står människan i centrum. Hon har

rätt till

ett hälsosamt och rikt liv i samklang med naturen". Vid

Rio-konferensen antogs

också en handlingsplan för nästa sekel, Agenda 21. Kapitel 6, som

handlar om

att skydda och främja människors hälsa, knyter direkt an till

folkhälsoarbetet

genom att betona insatser i lokalsamhället och kopplingen mellan

miljö- och häl-

soutveckling.

 Internationellt knyts på många håll folkhälso- och miljöarbetet

allt närmare

varandra eftersom fysiska, sociala och kulturella miljöer, vid sidan

av det

biologiska arvet, är förutsättningar för hälsa. Metoderna att

åstadkomma

förändringar är i många fall gemensamma och det finns tydliga

globala-lokala

samband.

5.4 Några huvudlinjer i den europeiska utvecklingen

De djupgående förändringar som Europa nu genomgår påverkar arbetssätt

och

inriktning av folkhälsoarbetet i olika länder. WHO:s europakontor har

identifierat vissa utvecklingstrender som bedöms vara av betydelse

för den

fortsatta utvecklingen av hälsoarbetet.

- Nya oberoende stater

Demokratiseringen av länder inom det forna östblocket öppnar

möjligheter att an-

gripa bl.a. källor till miljöproblem som ger negativa hälsoeffekter

både inom

och utom dessa länder. Ett område som också kommer i fokus är

kvinnors hälsa mot

bakgrund av höga aborttal och hög mödradödlighet.

- Ekonomisk stagnation

Den globala ekonomiska nedgången har lett till arbetslöshet på hög

nivå och

bland tidigare ej drabbade grupper. Hälsan påverkas negativt på olika

sätt: ökat

alkoholmissbruk, psykisk ohälsa och självmord, asociala beteenden och

olika

fysiska åkommor som visar upp tydliga samband med graden av

arbetslöshet.

 Även för dem som fortfarande har fast arbete har arbetslösheten

indirekta

negativa effekter.

 Inte minst folkhälsofrågorna måste betraktas i detta perspektiv. En

framtida

ekonomisk politik måste också vara en hälsoinriktad politik där

hälsofrämjande

och sjukdomsförebyggande insatser är delar av olika politikområden

och betraktas

som investeringar i folkhälsan för ekonomisk och social utveckling.

- En integrerad europaekonomi

Genom artikel 129 i Maastrichtfördraget om folkhälsa (Public Health)

och de

program och andra initiativ som tidigare tagits inom EG och nu

förstärks inom

den Europeiska Unionen (EU) integreras hälsofrågorna i det europeiska

samarbetet. Viktiga frågor är alkohol-, tobaks- och miljöpolitik.

Inom EU kommer

nya allianser för folkhälsofrågorna att växa fram och inte minst de

nordiska

länderna kan om de blir medlemmar bli pådrivande i hälsopolitiken.

- Migration

Till den migration som följer av de politiska förändringarna i Europa

kommer

också flyktingströmmarna från Asien och Afrika.

 Invandrarnas hälsotillstånd är ofta betydligt sämre än den inhemska

befolkning-

ens. Detta innebär att särskild uppmärksamhet måste ägnas

invandrargruppers

hälsotillstånd och det måste finnas kompetens att utföra

hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande insatser som är kulturellt accepterade.

- Hälsa, miljö och ekologi

Olika krafter verkar nu för att närma och sammanföra hälso- och

miljöarbetet.

Hälsoaspekterna är viktiga i miljöarbetet. Ett förebyggande

miljöarbete leder

också till ett arbete som förebygger ohälsa. En gemensam utgångspunkt

för båda

områdena är att i högre grad lita till egna och tillgängliga resurser

och verka

för återanvändning eller att det som tagits i anspråk återskapas.

 För hälsans del innebär detta att öka människors egen förmåga att

skydda och

förbättra sin hälsa genom att skapa stödjande miljöer för hälsa och

en

hälsoinriktad samhällspolitik.

- Hälso- och sjukvårdsreformer

Alla hälso- och sjukvårdssystem i Europa tycks vara i förändring.

Gemensamma

utgångspunkter är att hejda kostnadsutvecklingen, öka effektiviteten

i systemen,

skapa incitament för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården att

förbättra

effekterna av och kvaliteten på insatserna, öka tillgängligheten och

erbjuda

tjänster som bättre svarar mot brukarnas önskemål.

 I samband med att hälso- och sjukvårdssystemen förändras i olika

länder ges

också möjligheter att föra fram de hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande

aspekterna.

- Privatiseringar

Privatisering av delar av den offentliga strukturen pågår såväl inom

de forna

östblockstaterna som i andra europeiska länder.

 Utvecklingen går i riktning mot fler alternativ. Detta ställer

ökade krav på

medborgarna som konsumenter av olika tjänster. Därför behöver frågor

om hur

sjukdomar kan förebyggas och hälsan främjas bli en del av

konsumentinformationen

så att enskilda medborgare har en reell möjlighet att göra medvetna

och hälso-

samma val.

- Decentralisering

Beslutsfattande och förvaltning förs ner till lägsta möjliga

politiska nivå och

de nationella regeringarnas uppgifter renodlas till att sätta ramar

för

verksamheten och att följa upp att intentionerna i centralt fattade

beslut blir

förverkligade på regional eller lokal nivå på lämpligt - men inte

nödvändigtvis

likformigt - sätt. Hälsoarbete med förankring hos - och utfört av -

medborgarna

förespråkas i allt större utsträckning.

 Den lokala nivån får en allt större betydelse för folkhälsoarbetet.

- Ökad medvetenhet och medborgarengagemang

Kunskaperna om samband mellan levnadsvanor och ohälsa och

medvetenheten om

hälsan har ökat bland befolkningen. Förändringarna i levnadsvanor är

dock inte

jämnt fördelade i befolkningen. Framförallt socialt utsatta grupper

släpar

efter.

 De huvudlinjer för utvecklingen som WHO här identifierar är i

högsta grad

relevanta också för oss i Sverige och bör tas med i övervägandena när

vi

utformar vår nationella hälsopolitik och när vi agerar i olika

internationella

fora.

5.5 EU och folkhälsan

EU:s principer om fri rörlighet för människor, varor, tjänster och

kapital har

flera beröringspunkter med folkhälsofrågorna. Vidare är

folkhälsoområdet i och

med Maastrichtfördraget ett uttalat samarbetsområde för

medlemsländerna. Det bör

dock uppmärksammas att EU-samarbetet endast gäller förebyggande

hälsoarbete och

inte behandlingsfrågor.

 I de svenska diskussionerna om ett EU medlemskap har inom

hälsoområdet

framförallt de alkoholpolitiska konsekvenserna av ett medlemskap

berörts liksom

konsekvenserna för bekämpningen av narkotika. Många andra aspekter av

ett EU

samarbete kan dock vara värda att uppmärksammas som t.ex. det

föreslagna

systemet för en europeisk läkemedelsprovning eller arbetet på

miljöområdet.

Folkhälsofrågorna bör därför ges en central ställning när Sverige

formulerar sin

EU politik.

 En av de s.k. konsekvensutredningarna, EG, kvinnorna och välfärden

(SOU

1993:117), har i sin bilaga 4 en utförlig beskrivning av några

folkhälsoområden

och EG.

5.5.1 En särskild artikel om folkhälsa i EU:s fördrag

I Maastrichtfördraget om Europeiska unionen ingår en särskild artikel

(129) om

"Public Health". Där sägs bl.a. att EU skall bidra till att

säkerställa ett

skydd för människors hälsa på hög nivå genom att stimulera samarbete

mellan

medlemsländer och om nödvändigt bistå i deras verksamhet. I detta

sammanhang

nämns bekämpning av narkotikamissbruk särskilt. Vidare sägs att

skyddet för

människors hälsa skall vara en grundläggande aspekt på politiken inom

andra

EU-områden. Det kan t.ex. röra sig om jordbrukspolitik, forskning och

utveckling

eller arbetsmiljö.

 För att uppnå det samordningsmål som finns uppsatt i artikel 129

arbetar EU

framförallt med programsamarbete inom olika definierade områden.

Någon

harmoniserande lagstiftning inom folkhälsoområdet är inte förutsedd

även om

naturligtvis lagstiftning inom exempelvis miljöområdet kan ha viktiga

folkhälsoaspekter.

 För närvarande diskuteras nya samarbetsprogram vad avser

folkhälsobefrämjande

åtgärder, olycksfallsbekämpning, miljörelaterade sjukdo-mar,

epidemiologi och

ovanliga sjukdomar.

 Nära kopplad till artikel 129 är artikel 129a, som behandlar

konsumentskydd

med avseende på bl.a. hälsa, säkerhet och konsumenternas ekonomiska

intressen.

 Vidare finns en artikel 130r, som behandlar miljön. Av denna

framgår att EU:s

miljöpolicy bl.a. går ut på att skydda människors hälsa.

5.5.2 Pågående program och verksamheter

De mest omfattande pågående folkhälsoprogrammen inom EU är:

1. Europe Against Aids med 10 delprogram.

2. Europe Against Cancer (EAC)

 I aidsprogrammet deltar Sverige indirekt genom det globala program

som WHO har

initierat, med Sverige i en framträdande roll, och där viss

samordning sker med

EU:s insatser.

 Sedan år 1990 finns Sverige med i cancerprogrammet genom

Socialdepartementet

och Cancerfonden. Vi är därigenom representerade i den

expertkommitté, som är

knuten till programmets ledning. Europe Against Cancer har haft stor

betydelse

för att tobaksfrågan kommit upp på EU:s dagordning. En rad åtgärder

som

varningstexter, gränsvärden för innehåll, reklamförbud, höjda

skattenivåer och

rökfria miljöer planeras eller har genomförts. EU har nyligen lagt

fram ett

förslag om en ny åtgärdsplan för att bekämpa cancer för perioden

1995-1999. Stor

vikt läggs vid information till allmänheten, hälsoupplysning och

utbyte av data

mellan olika cancerregister för att identifiera tänkbara skyddande

faktorer. Ett

annat initiativ med utgångspunkt från bl.a. EU:s cancerprogram är

"The European

Network of Health Promoting Schools" som bedrivs i samarbete med

Europarådet och

WHO:s europakontor. Sverige deltar fullt ut med Folkhälsoinstitutet

som na-

tionell samordnare och 11 svenska skolor har valts ut.

Kampen mot narkotikamissbruk är ett prioriterat område inom EU som i

och med

unionsfördraget har fått ett nytt mandat på detta område. Vid

Europeiska rådets

möte i Rom i december 1990 godkändes den första europeiska

handlingsplanen för

bekämpning av narkotika. Narkotikaproblemet ses där som ett globalt

problem som

kräver samarbete över nations- och sektorsgränser. Såväl

kontrollåtgärder som

åtgärder för att minska efterfrågan behövs för att komma till rätta

med

problemet. En ny plan är nu under utarbetning.

 Vidare har ministerrådet beslutat att inrätta ett europeiskt

observatorium för

narkotikafrågor (European Monitoring Centre for Drugs and Drug

Addiction) med

placering i Lissabon. Observatoriets uppgift är att i samarbete med

medlemsländerna samla in, sammanställa och sprida objektiv,

tillförlitlig och

jämförbar information om narkotika och narkotikamissbruk.

5.5.3 EU:s organisation och folkhälsofrågorna

 I EU:s ministerråd hanteras folkhälsofrågorna av medlemsländernas

hälsoministrar.

 Inom kommissionen handläggs folkhälsofrågorna inom

generaldirektorat (DG) V

för "sysselsättning, relationer på arbetsmarknaden, och sociala

frågor". Enheten

som handlägger folkhälsofrågor är belägen i Luxemburg.

 Sedan början av år 1994 finns vidare ett samrådsorgan under ledning

av DG V

där alla vertikala folkhälsofrågor behandlas. Denna grupp består av

företrädare

för samtliga direktorat och ses som ett viktigt instrument för att

förverkliga

målsättningen att hälsoskyddskraven skall ingå som ett led i

gemenskapens övriga

politik.

 Kommissionen har som tidigare nämnt styrkommittéer för de särskilda

program

som nu arbetar. Vidare har man en styrkommitté som arbetar med

hälsofrämjande

åtgärder och som under året kommer att lägga fram ett förslag till

program.

6 Roller och ansvarsfördelning i folkhälsoarbetet

Med en mycket bred tolkning av innebörden i folkhälsoarbete blir

slutsatsen att

praktiskt taget all verksamhet i samhället - oberoende av vilken

organisationsform man väljer - kan påverka folkhälsan i den ena eller

andra

riktningen. Det är inte möjligt att ge en fullständig bild av detta.

I detta

avsnitt begränsas redovisningen till att omfatta rollfördelningen

formellt och

praktiskt på nationell, regional och lokal nivå med utgångspunkt från

i första

hand socialsektorn, dvs. hälso- och sjukvård samt socialtjänst.

6.1 Staten

Statens roll i folkhälsoarbetet är att garantera långsiktighet genom

att bedriva

en strategisk hälsopolitik som syftar till att skapa förutsättningar

för en god

hälsa i hela befolkningen. Staten har också som uppgift att bidra

till

kvalitetsutvecklingen med beslutsunderlag och arbetsmetoder. Det sker

genom

FoU-insatser, uppbyggnad av nationella register med aktuell

information, bidrag

till finansiering av försöksverksamhet och utveckling av

infrastrukturer för

folkhälsoarbetet. Att tillgodose behovet av en lagstiftning som ger

stöd och

sätter ramar för folkhälsoarbetet är en annan viktig statlig uppgift.

Som

exempel kan nämnas det förslag till skärpning och samordning av

viktiga lagar

inom miljöområdet som regeringen lagt fram i lagrådsremissen om

miljöbalk. Till

detta hör tillsyn över att folkhälsoarbetet bedrivs enligt

statsmakternas inten-

tioner och att likvärdiga förutsättningar för hälsa skapas för alla,

oavsett var

i landet man bor och arbetar och oberoende av kön och annan

grupptillhörighet.

Det är också naturligt att staten i första hand tar på sig uppgiften

att svara

för internationella kontakter och erfarenhetsutbyte.

6.1.1 Folkhälsoinstitutet

Genom att inrätta ett särskilt Folkhälsoinstitut den 1 juli 1992

markerade

staten för det första betydelsen av att det praktiska och

åtgärdsinriktade

folkhälsoarbetet skall ha en egen plattform för att öka möjligheterna

till

sektorsövergripande samarbete. För det andra skildes samtidigt

utveck-

lingsarbetet och genomförandet av folkhälsoarbetet från tillsyn och

lag-

tillämpning för att undvika en sammanblandning och möjlig konflikt

mellan dessa

olika roller. För det tredje markerade staten hur betydelsefull man

ansåg det

hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet vara och hur

allvarligt man såg

på skillnaderna i hälsoutvecklingen för olika befolkningsgrupper.

Betydande re-

surser (106 miljoner kronor exklusive särskilda medel för insatser

mot aids)

tillfördes Folkhälsoinstitutet, som sedan ökats med 20 miljoner

årligen under de

två följande åren enligt de ursprungliga intentionerna.

 Folkhälsoinstitutet viktigaste uppgifter är sammanfattningsvis:

- att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande med tyngdpunkt

på att

 främja en god hälsa för alla och skapa likvärdiga förutsättningar

för god häl-

 sa och särskilt inrikta sig på de grupper som behöver insatserna

mest,

- att aktivt stödja det lokala och regionala folkhälsoarbetet och

främja

 samarbete på nationell nivå, så att verksamheten utformas i nära

kontakt med

 berörda organisationer,

- att ge verksamheten en vetenskaplig förankring och utveckla metoder

för

 folkhälsoarbetet, i vilket också ingår att utarbeta modeller för

hälso-

 konsekvensbeskrivningar och att omsätta forskningsresultat i

praktisk

 verksamhet och

- att sammanställa och sprida kunskaper och erfarenheter.

 Folkhälsoinstitutets verksamhet är samlad i sex program med

inriktning mot

riskfaktorer eller utbredda och allvarliga folksjukdomar. Därtill

finns två

tvärgående program som omfattar kvinnors hälsa samt barns och

ungdomars hälsa.

Genom avtal har Folkhälsoinstitutet samarbete med

forskningsinstitutioner vid

universitet och enheter inom landsting och kommuner med

utvecklingsuppdrag inom

folkhälsoområdet av nationellt intresse. Institutet har snabbt byggt

upp sin

verksamhet och skapat viktiga kontakter med andra samhällssektorer.

De sam-

arbetscentra som har etablerats kan på längre sikt förväntas både ge

en jämnare

spridning över landet av kompetens på folkhälsoområdet och bidra till

ökad

kvalitet.

6.1.2 Socialstyrelsen

Socialstyrelsen har efter överföringen av det åtgärdsinriktade

folkhälsoarbetet

till Folkhälsoinstitutet en tydligare markerad tillsynsroll över

huvudmännens

folkhälsoarbete. Vid Socialstyrelsen finns också Epidemiologiskt

Centrum (EpC)

med ansvar för folkhälsorapporteringen och drift av

befolkningsbaserade

sjukdoms- och dödsorsaksregister. EpC har byggt upp ett kontaktnät

med

forskarsamhället som stimulerar till användning av centralt insamlad

information

vilket på sikt kan förväntas bidra till ökade kunskaper om

orsakssamband mellan

olika faktorer och utbredda och allvarliga sjukdomar eller symptom.

 Socialstyrelsen har till uppgift att utveckla och genomföra

återkommande och

kontinuerlig uppföljning och utvärdering av folkhälsoarbetet på den

regionala

och lokala nivån utifrån Socialstyrelsens ansvarsområde. Detta

innefattar bl.a.

att följa upp utvecklingen av landstingens folkhälsoarbete, de

samhällsmedicinska- och miljömedicinska enheternas/funktionernas

verksamhet,

smittskyddet samt hälsoskyddet i kommunerna m.m. Socialstyrelsen

skall vidare

följa folkhälsoarbetets villkor i de nya ekonomiska styrsystemen som

införs hos

huvudmännen.

 Detta sker för närvarande huvudsakligen dels inom ramen för

Socialstyrelsens

program "Aktiv uppföljning" - en länsvis uppföljning av hälso- och

sjukvård,

socialtjänst, hälsoskydd, samhälls- och miljömedicinsk verksamhet

m.m., dels

genom ett antal utvecklingsprojekt som inriktats på

kvalitetsuppföljning av

folkhälsoarbete och olika folkhälsostrategier. Hittills har elva

sjukvårdshuvudmän granskats. Styrelsen har också ansvar för

lagreglerad tillsyn

över hälsoskyddslagstiftningen, smittskyddslagstiftningen samt vissa

alkohol-

och tobaksfrågor.

 Några principiellt viktiga erfarenheter från Socialstyrelsens

uppföljning av

landstingens folkhälsoarbete redovisas under avsnitt 6.2.

 Regeringens uppfattning är att rollfördelningen mellan

Socialstyrelsen och

Folkhälsoinstitutet har renodlat uppgifterna på folkhälsoområdet,

även om

gråzoner inte helt kan undvikas. Genom ett nära samarbete kan dock

eventuella

oklarheter praktiskt lösas.

 Tillsynen inom ramen för "Aktiv uppföljning" har givit viktiga

erfarenheter

som sammanställts i en rapport som i april överlämnats till

regeringen.

 Senare i år kommer två fördjupningsrapporter om hälsoproblem i

samband med

arbetslöshet respektive invandrare. Nästa år planeras en rapport om

kvinnors

respektive mäns hälsa.

 Regeringen anser att arbetet med att redovisa utvecklingen i form

av

folkhälsorapporter vart tredje år bör fortsätta och att de slutsatser

som dras i

Folkhälsorapporten 1994 bör analyseras i nära samråd med

Folkhälsoinstitutet för

att ge underlag till institutets prioriteringar.

 Regeringen anser vidare att det är en strategisk fråga för den

fortsatta ut-

vecklingen att Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet särskilt

uppmärksammar

vad som sker med folkhälsoarbetet ur organisatoriska, ekonomiska och

kom-

petensmässiga aspekter i samband med nya styrsystemen. Vi återkommer

till denna

fråga i kapitel 7.3 och 7.4.

 Det är också angeläget att informationen om folkhälsoarbetet i

landet kan

sammanställas och systematiseras med avseende på de hälsofrämjande

och

sjukdomsförebyggande insatser som är avsedda att minska skillnader i

hälsa

mellan olika befolkningsgrupper.

 5

6.1.3 Andra myndigheter och institutioner på den nationella nivån

Genom reformarbetet inom den offentliga sektorn befinner sig

utvecklingen i ett

dynamisk skede. Den tidigare verksamma Folkhälsogruppen bestod av

företrädare

för en rad centrala myndigheter, Landstingsförbundet och Svenska kom-

munförbundet, som alla bedriver verksamhet av betydelse för folkhälsa

och direkt

folkhälsoarbete. Folkhälsoinstitutet har efter sin tillkomst ansvar

för att "på

nationell nivå främja samarbete mellan olika organ för att påverka

förhållanden

av betydelse för folkhälsan". Institutet har därför tagit initiativ

till en

grupp med generaldirektörer samt ledningarna för Landstingsförbundet

och Svenska

kommunförbundet. I gruppen finns också Arbetarskyddsstyrelsen,

Arbetsmarknads-

styrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen, Boverket, Brottsförebyggande

rådet,

Institutet för handikappfrågor i skolan, Invandrarverket,

Kemikalieinspektionen,

Konsumentverket, Livsmedelsverket, Naturvårdsverket,

Riksförsäkringsverket,

Rikspolisstyrelsen, Skolverket, Socialstyrelsen Statens

Strålskyddsinstitut,

Statens ungdomsråd, och Vägverket företrädda.

 Gränsdragningen i folkhälsoarbetet kan till följd av sin

sektorsövergripande

karaktär aldrig bli helt entydig. Regeringen anser att de strukturer

och

arbetsformer som skapats för samverkan mellan myndigheter och

intresseorganisationer är en förutsättning för ett effektivt

folkhälsoarbete.

Det finns också ett behov av att berörda myndigheter tydliggör sina

roller och

åtaganden i folkhälsoarbetet.

6.2 Landstingen

Landstingens verksamhet utgör navet för det praktiska

folkhälsoarbetet och är

dessutom en viktig förutsättning för att sprida och utveckla det

förebyggande

hälsoarbetet inom andra sektorer. Landstingen har genom hälso- och

sjukvårds-

lagen (1982:763) ett övergripande ansvar för befolkningens hälsa.

Förutom hälso-

och sjukvårdslagen (HSL) är utgångspunkten för landstingens

förebyggande

insatser bl.a. de utvecklingslinjer som formulerades i lagens

förarbeten samt

olika principprogram för vissa folkhälsoproblem, t.ex. cancer,

olycksfallsskador, sjukdomar i rörelseorganen och hjärt-

kärlsjukdomar.

 Genom regelbundna undersökningar av hälsoutvecklingen har

landstingen

utvecklat kompetens samt skapat sig goda kunskaper om ohälsans

orsaker och

omfattning. Enligt Socialstyrelsen saknas dock mer kontinuerlig och

systematiskt

epidemiologisk bevakning inom flera landsting.

 I Landstingsförbundets rapport Framtidens primärvård, publicerad år

1993,

sammanfattas landstingens roll i folkhälsoarbetet. Av rapporten

framgår att

landstingen bör ha ett särskilt ansvar för att kartlägga och

identifiera

hälsorisker, förmedla kunskap till olika grupper, initiera och

genomföra

förebyggande åtgärder, delta i samhällsplaneringen samt dokumentera

och

utvärdera folkhälsoinsatser.

 Flertalet av landstingen har någon form av samhällsmedicinsk

organisation som

huvudsakligen har till uppgift att bedriva mer renodlad

kartläggnings-,

analyserande, kunskapspridande samt initierande verksamhet.

Benämningarna på de

samhällsmedicinska enheterna varierar dock mellan landstingen, t.ex.

folkhälsoavdelning eller- enhet. Skillnaderna är också stora vad

avser både

verksamhetens organisation och inriktning. De samhällsmedicinska

enheterna

bedriver i dag i mindre utsträckning än tidigare traditionell

hälsoupplysning

eller större länsövergripande interventionsprojekt riktade mot större

folksjukdomar. Flera samhällsmedicinska enheter bedriver forskning.

 Organisationen av de samhällsmedicinska enheterna är föremål för

översyn hos

hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Den organisatoriska utvecklingen

tycks gå i två

riktningar. Antingen bildas fristående enheter med viss fokusering på

forskning

och utveckling eller integreras ansvaret för folkhälsoarbetet i

centralt pla-

cerade enheter. Göteborgs stad har t.ex. från årsskiftet 1993/94

inrättat ett

folkhälsosekretariat med personal från den tidigare

samhällsmedicinska enheten,

miljö- och hälsoskyddet samt friskvårdsprojekten. Syftet är att

utveckla och

samordna hälsoarbetet. En allmän iakttagelse för hela landet är att

de samhälls-

medicinska enheterna och deras föregångare genomgått ett flertal

orga-

nisationsförändringar sedan mitten av 1980-talet.

 Uppgifter från Landstingsförbundet visar att de samhällsmedicinska

verksamheterna hittills i huvudsak har varit anslagsfinansierade. De

externa

finansiärerna finns i första hand bland universitet och högskolor

samt andra

statliga myndigheter, internationella organ, kommuner,

Arbetslivsfonden och i

undantagsfall vissa frivilliga organisationer. Resursmässigt har

situationen

varit oförändrad för tio samhällsmedicinska enheter, sex enheter har

fått ökade

resurser och lika många enheter har fått se sina resurser minska

mellan åren

1992 och 1993. De samhällsmedicinska enheterna har dock stora

ambitioner att på

olika sätt utveckla sin verksamhet.

 Uppgifter från Landstingsförbundet visar också på ett allmänt ökat

int-resse

för folkhälsofrågorna hos samverkansnämnderna. I den norra

sjukvårdsregionen har

man utarbetat Folkhälsorapport Norrland, utvecklat och startat

folkhälsovet-

enskaplig utbildning knuten till universitetet i Umeå samt enats om

riktlinjer

för forskning och utveckling. Den västsvenska sjukvårdsregionen

arrangerar

årligen ett samhällsmedicinskt forum. Dessutom finns olika

samverkansgrupper för

bl.a. tobak, allergier och olycksfall.

 Inom ramen för sitt tillsynsansvar genomför Socialstyrelsen bl.a.

upp-

följningar och utvärderingar av folkhälsoarbetet inom landstingen.

Socialstyrelsen har konstaterat att flera landsting saknar politiskt

fastlagda

målsättningar och strategier för sitt förebyggande hälsoarbete.

Avsaknaden av

målsättningar leder till att uppföljnings- och utvärderingsarbetet

försvåras.

Dessutom innebär avsaknaden av målsättningar också sämre

förutsättningar för att

prioritera mellan att olika insatsområden. Man konstaterar också att

på flera

håll i landet saknas primärpreventiva insatser helt för vissa

folksjukdomar,

riskfaktorer eller riskgrupper. Ett skäl till detta kan vara

avsaknaden av över-

gripande målsättningar, handlingsplaner och strategier för det

förebyggande

arbetet.

 Som en följd av alltmer decentraliserade organisations- och

beslutsstrukturer

samt ökad insikt om den lokala nivåns betydelse, har en stor del av

folkhälsoarbetet förskjutits, både vad gäller ansvar och initiativ

till

förebyggande insatser, till de lokala nivåerna. Socialstyrelsen

framhåller dock

att man även i framtiden ser ett behov av en samlad länsövergipande

samhällsmedicinsk resurs med bred kompetens på områden såsom social-,

allmän-,

miljö- och yrkesmedicin, epidemiologi, statistik, hälsoekonomi,

hälsoplanering

och beteendevetenskap. Styrelsen menar också att landstingens

befolkningsansvar,

deras kunskapsförmedlande roll och initierande verksamhet även

framgent

förutsätter folkhälsokompetens och resurser på lokal nivå.

 De ekonomiska förutsättningarna för landstingens hälso- och

sjukvård har under

de senaste åren förändrats. Produktions- och effektivitetsfrågor har

blivit allt

mer uppmärksammade. Detta har bl.a. fört med sig att flertalet

landsting har

infört eller avser att införa nya organisationsformer och ekonomiska

styrsystem. S.k. "beställare - utförarmodeller" har, i skilda former,

införts

bl.a. i Bohuslandstinget, Stockholms läns landsting, landstinget i

Dalarna och

Södermanlands läns landsting. Det har visat sig att de nya modellerna

för

organisation och ekonomisk styrning har effekter även på

folkhälsoarbetet.

 Det tycks som om visst hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

arbete utan

svårigheter kunnat integreras i prestationsersättningssystemen. T.ex.

kan

konsultationer inom en mottagning för rökavvänjning och

hälsokontroller på en

vårdcentral ersättas per prestation. Däremot är befolkningsinriktade

insatser

svårare att uppdela i avgränsbara prestationer, vilket innebär att

mer

anslagslika ersättningsformer fortfarande används för detta.

 Erfarenheterna av de nya organisationsformernas och

ekonomisystemens

konsekvenser för folkhälsoarbetet är dock begränsade varför man ännu

inte bör

dra några generella slutsatser.

 Socialstyrelsen hävdar att förebyggande hälsoarbete inte skall

värderas efter

sin förmåga att reducera framtida kostnader utan i första hand

värderas utifrån

sin förmåga att åstadkomma bättre hälsa och välbefinnande.

Förebyggande arbete

kräver långsiktiga och uthålliga insatser för att nå resultat. För

att inte

folkhälsoarbetet skall diskrimineras i de nya ekonomiska styrsystemen

anser

Socialstyrelsen att folkhälsoarbetet i huvudsak skall finansieras med

anslag

eller anslagsliknande konstruktioner samt att besluten om resurser

till

folkhälsoarbetet bör fattas på hög politisk nivå och vara

långsiktigt.

6.3 Kommunerna

Kommunala verksamheter spelar en viktig roll för hälsan. Det är i

kommunen eller

kommundelen som de flesta människor har sin fasta förankring.

Kommunala

verksamheter som barnomsorg, äldreomsorg, skola, miljö- och

hälsoskyddsarbete,

kultur- och fritidsverksamhet, socialtjänst, trafik och säkerhet,

underhåll av

bostadsområden och övergripande samhällsplanering skapar i viktiga

avseenden

villkoren för folkhälsan. Detta beskrivs i allmänhet inte som

folkhälsoarbete,

eftersom det primära syftet med t. ex. skolan är att bedriva

undervisning för

att ge eleverna de kunskaper och färdigheter som behövs i vuxenlivet.

Samtidigt

är just skola och barnomsorg för att ta två exempel viktiga "arenor"

för folk-

hälsoarbetet, där hälsofrämjande och förebyggande arbete kan bedrivas

i nära

anslutning till verksamheten och som en naturlig del i personalens

arbetsuppgifter. I socialtjänstens uppgifter ligger uttryckligen att

förebygga

alkohol- och drogmissbruk, som är centrala folkhälsoproblem.

 På central kommunal nivå uppmärksammade Svenska kommunförbundet i

sin

perspektivplan år 1989 folkhälsofrågorna som en av de prioriterade

uppgifterna

inför 1990-talet. Det poängterades att hälsoarbetet kommer att

definieras på

olika plan för att "vara ett markerat område i förbundets arbete".

 Det är naturligt att det kommunala folkhälsoarbetet, vid sidan av

att

förebygga alkohol- och drogmissbruk, framför allt inriktas på att

skapa

förutsättningar för att bevara, stärka och utveckla människors hälsa,

dvs. skapa

stödjande miljöer för hälsa.

 WHO har genom sitt europakontor tagit initiativet till Healthy

City-projektet,

som sedan starten år 1986 vuxit till att omfatta ett 50-tal

officiella

projektstäder och ytterligare cirka 300 städer som är sammanslutna i

nationella

nätverk. Från svensk sida är Göteborg enda svenska deltagande stad i

den nu

påbörjade andra fasen av projektet.

 Flera kommuner bl.a. Kramfors, Sundsvall, Hässleholm, Falkenberg,

Helsingborg,

Burlöv m.fl. har redan tagit fram folkhälsoprogram eller liknande

dokument för

att profilera och utveckla sitt lokala folkhälsoarbete.

 Folkhälsoinstitutet har i sitt samarbetsavtal med Folkhälsa

Sundsvall

koncentrerat insatserna till medelstora städer med invånarantal i

stor-

leksordningen 50-100 000, bl.a. med motivet att det ställs särskilda

krav på

metodutveckling som är anpassad till de strukturer som finns i

kommuner av den

storleksordningen.

 Andra initiativ med inriktning på lokalt folkhälsoarbete är det för

EU,

Europarådet och WHO:s europakontor gemensamma projektet "Hälsosamma

skolor" med

elva deltagande svenska projektskolor och ytterligare närmare ett

100-tal skolor

runt om i Sverige som arbetar vidare med grundtankarna i projektet på

egna

premisser.

 Redan år 1990 lanserades på svenskt initiativ idén om "Säker och

trygg kommun"

som förs vidare globalt i WHO:s regi. Falköping, Lidköping och Motala

är de

svenska kommuner som svarat upp mot de globala kriterier som gäller.

Nyligen har

Folkhälsoinstitutet inom området hälsa och beroende tagit initiativ

till att i

en första fas samla ett tiotal "Kommuner mot droger".

 Några gemensamma drag i utvecklingen av det lokala folkhälsoarbetet

är att det

i flera fall finns internationella förebilder eller andra kopplingar,

att

initiativ tas av myndigheter och organisationer i samverkan på

nationell nivå

och att det finns ett starkt intresse lokalt för att engagera sig i

olika former

av folkhälsoarbete. Det ligger i sakens natur att

organisationsformerna blir mer

eller mindre formella och att verksamheter överlappar varandra osv.

 I den globala Agenda 21, som Sverige ställt sig bakom vid

miljökonferensen i

Rio de Janeiro år 1992, ägnas kapitel 6 åt hälsofrågornas koppling

till

miljöarbete. Ett 100-tal kommuner i Sverige arbetar med att ta fram

sin lokala

Agenda 21 för en hållbar utveckling inom den egna kommungränsen.

 Socialtjänstkommittén tar upp socialtjänstens medverkan i

folkhälsoarbetet.

Detta sker dels i perspektivet av nya samarbetsformer mellan

landstingen och

kommunerna, dels utifrån socialtjänstens framtida roll och arbetssätt

i det

strukturinriktade arbetet. Socialtjänstens insatser inom

folkhälsoarbetet är

kopplat till lokal självorganisering och samhällsarbete.

 Det finns många beröringspunkter mellan miljösektorn och

socialtjänsten. Mot

bakgrund av den nu pågående utvecklingen inom dessa sektorer finns

det särskilda

skäl att på nationell, regional och lokal nivå tillvarata

möjligheterna till ett

tvärsektoriellt folkhälsoarbete.

6.4 Tvärsektoriellt samarbete

Sedan mitten av 1980-talet har det utvecklats lokala folkhälsoråd som

samarbetsorgan mellan landsting och kommuner m.fl. Det är dock stora

skillnader

beträffande rådens organisation, inriktning och uppgifter. Någon

samlad översyn

av de lokala hälsoråden har inte gjorts, men antalet har ökat

stadigt. Ett syfte

med de lokala hälsoråden har varit att skapa bättre förutsättningar

för

tvärsektoriell samverkan.

 De nationella nätverken inom det av WHO initierade Healthy

City-projektet har

varit en inspirationskälla till det svenska nätverk för lokalt

hälsoarbete som

bildades i februari 1994. F.n. har nätverket ett 35-tal medlemmar,

huvudsakligen

kommuner och landsting, som ställt sig bakom följande kriterier:

- Folkhälsoarbetet skall vara politiskt förankrat

- Det skall vara tvärsektoriellt.

- Det skall dokumenteras och följas upp.

- Insatserna skall vara långsiktiga.

- Medlemmarna skall aktivt bidra till nätverkets arbete.

 Nätverket är en egen organisation och Svenska kommunförbundet, som

tagit på

sig kanslifunktionen för nätverket, bildar tillsammans med

Folkhälsoinstitutet,

Socialstyrelsen och Landstingsförbundet en nationell stödgrupp.

Samverkan är en

princip i folkhälsoarbetet och en fortsatt och utvecklad samverkan

genom nätverk

mellan myndigheter och intresseorganisationer på nationell nivå kan

förväntas

bidra till både ökad omfattning, kvalitet och effektivitet i

folkhälsoarbetet.

6.5 Andra aktörer

Folkrörelser, frivilliga organisationer och företag har genom sin

verksamhet en

nära kontakt med människor och kan därmed bidra till

folhälsoutvecklingen i

minst lika betydande omfattning i framtiden som i ett historiskt

perspektiv.

 Företagshälsovården genomgår, bl.a. till följd av

omstruktureringarna på

arbetsmarknaden, förändringar inom hälso- och sjukvården och att

statsbidragen

slopats en förändring. I kombination med omläggningen av

socialförsäkringssyste-

met, som lägger ett större ansvar på arbetsgivaren för de anställdas

hälsa och

ersättning vid den första periodens sjukfrånvaro, talar mycket för en

inriktning

mot ökade hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.

 LO:s folkhälsoprojekt som pågick under åren 1987-1992 visade att

det var

möjligt att utveckla särskilda metoder för fackligt folkhälsoarbete.

Verksamhet

och projekt bedrevs i nästan alla LO:s 17 distrikt. För de ekonomiska

resurserna

till projekten svarade i hög grad landstingen, medan LO genom

distriktsorganisationer, sektioner, förbund och fackklubbar avsatte

betydande

personella resurser. Det är angeläget att ta tillvara de erfarenheter

från

projektet som ställts samman för vidare insatser.

7 Åtgärder

Trots att den allmänna trenden i hälsoutvecklingen är positiv finns

det

kvarvarande hälsoproblem. Dessa hälsoproblem kan i princip

förebyggas. En

varningssignal är att utvecklingen för vissa grupper är ogynnsam.

 Sammantaget ger detta att folkhälsoområdet måste ges en hög

prioritet även i

fortsättningen. Folkhälsoarbetet både i Sverige och utomlands har

under senare

år genomgått en snabb förändring och denna process fortsätter.

Samtidigt pågår

en omdaning av det svenska samhället inte minst vad gäller den

offentliga

verksamhetens finansiering och styrning. Folkhälsoområdet måste

därvid ges

möjligheter att fortsätta sin förnyelseprocess i samklang med de nya

betingel-

serna. Speciellt viktigt är det att effektivisera den påverkan som

sker genom

normbildning, kunskapsutveckling och ekonomiska incitament.

7.1 Vidtagna och planerade åtgärder.

Staten har under det senaste decenniet utvecklat en långsiktig

strategi för att

förbättra folkhälsoområdets kunskapsförsörjning. Denna har uttryckts

i bl.a.

Folkhälsogruppens skrifter och på olika sätt integrerats i de

forskningspolitiska propositionerna från 1986/87 och framåt.

 Ett första steg var att tydliggöra att flera av för

samhällsintresset särskilt

viktiga discipliner ryms under beteckningen folkhälsovetenskap. Med

detta

begrepp menas det tvärvetenskapliga forskningsfält där man studerar

arbetslivets, levnadsvanornas, miljöns, samhällsstrukturens och

vårdsystemets

betydelse för befolkningens hälsa samt hälso- och sjukvårdens

effektivitet.

Studier av hälsopolitikens utveckling och effekter hör även till

området. Som

särskilt viktiga discipliner räknas miljö-, preventiv-, social- och

yrkesmedicin, epidemiologi, toxikologi, medicin, sociologi, hälso-

och

sjukvårdsforskning samt hälsoekonomi.

 I korthet har strategin för att långsiktigt stärka

folkhälsovetenskapen

inneburit ökade resurser till forskningsprojekt, fleråriga särskilda

programstöd

till lovande forskargrupper på området, inrättandet av doktorand- och

forskartjänster samt stipendier (t.ex. i epidemiologi) till

nydisputerade

forskare för att möjliggöra en längre tids vistelse vid någon

utländsk

institution. Socialvetenskapliga forskningsrådet har nyligen

beslutat att

finansiera en tjänst som professor i medicinsk sociologi vid

Stockholms

universitet och en tjänst som forskare i samma ämne vid Umeå

universitet samt

inrätta flera doktorandtjänster inom folkhälsoområdet.

 Med tanke på områdets multidisciplinära karaktär är det naturligt

med flera

olika finansiärer. Till dessa hör Socialvetenskapliga forskningrådet,

Medicinska

forskningsrådet, Forskningsrådsnämnden,

Humanistisk-samhällsvetenskapliga

forskningsrådet, Arbetsmiljöfonden, Cancerfonden och landstingen.

Samtidigt är

det viktigt att styrsystemen fungerar så att tillgängliga resurser

går till de

forskningsprojekt som är samhällsrelevanta och har god vetenskaplig

kvalitet.

Ett syfte med ombildningen av Delegationen för social forskning till

Socialvetenskapliga forskningsrådet år 1990 var att ge

folkhälsovetenskapen ett

instrument för att utveckla och hävda inomvetenskapliga

kvalitetskriterier inom

forskningsfältets kärnområde.

 På myndighetssidan har vissa förändringar genomförts. Vid

Socialstyrelsen

tillkom år 1992 Epidemiologiskt centrum (EpC) som en ny sektion i

folkhälsoenheten, och utvecklades i slutet av år 1993 till en egen

enhet. Detta

har bidragit till att viktiga nationella register fått ökad

tillgänglighet och

kvalitet samtidigt som en bas skapats för fortsatt

folkhälsorapportering, ökad

service till landsting, kommuner och andra organisationer samt en

samverkan med

svensk registerbaserad epidemiologisk forskning. Socialstyrelsen har

under

senare år också förstärkt resurserna och kompetensen inom områdena

hälsoskydd,

smittskydd samt samhälls- och miljömedicin. Detta innebär att den

centrala

tillsynen inom dessa basala områden i dag bedrivs med ökad kraft och

kontinui-

tet.

 Bl.a. med anledning av att frågan om hälsoeffekter och hälsorisker

med

elektriska och magnetiska fält under den senaste tiden har

uppmärksammats på

olika sätt, har styrelsen tillsatt en arbetsgrupp som skall utvärdera

dagens

befintliga kunskap om elöverkänslighet, cancer och

reproduktionsstörningar.

Gruppen skall belysa om det finns underlag för misstanken om samband

mellan

elektriska och magnetiska fält och ohälsa samt om möjligt kvantifiera

riskens

storlek. Den första etappen av gruppens arbete beräknas vara färdig i

slutet av

1994.

 Folkhälsoinstitutet inrättades år 1992. Myndigheten ska framför

allt initiera

och stimulera lokalt förebyggande arbete och i samband därmed tillse

att

moderna, vetenskapligt baserade metoder kommer till användning.

 Institutet ska stödja forskning och utveckling. Genom särskilda

samar-

betsavtal, med bl.a. universiteten i[REDACTED_EFTERNAMN] och Umeå, ges stöd till

långsiktig

kunskapsuppbyggnad inom särskilt prioriterade områden.

 Institutets anslag förstärktes inför budgetåret 1993/94 med 20

miljoner

kronor och omfattar nu ca 136 miljoner kronor (exklusive särskilda

medel för

insatser mot aids om 161 miljoner kronor som också förvaltas av

Folkhälsoinstitutet). Regeringen har i budgetpropositionen

(prop.1993/94:100)

föreslagit ytterligare förstärkning om 20 miljoner kronor.

Institutet kommer

under budgetåret 1994/95 att inom ramen för sina tilldelade resurser

avsätta 10

miljoner kronor för särskilda insatser avseende kvinnors hälsa.

 I enlighet med regeringens förslag i forskningspropositionen (prop.

1992/93:170) har en enhet för invandrarmiljö och hälsa inrättats vid

Statens

institut för psykosocial miljömedicin (IPM). Enheten har i första

hand till

syfte att genom åtgärdsinriktad forskning belysa vad som gynnar,

resp. motverkar

en framgångsrik anpassning till invandrarnas nya livsmiljö och

sprida dessa

kunskaper så att de får praktisk tillämpning. I årets

budgetpropostition (prop.

1993/94:100) föreslogs en ytterligare förstärkning av IPM:s anslag

med 500 000

kronor. Syftet med förstärkningen av anslaget är att IPM skall

inrätta en enhet

för suicidologi och genom ett avtal med Stockholms läns landsting

knyta dess

Centrum för suicidforskning närmare IPM:s verksamhet. IPM kommer

under juni

tillsammans med Folkhälosinstitutet och Arbetsmiljöfonden att

arrangera en

konferens rörande arbetslöshet och hälsa.

 På uppdrag av regeringen har Statens naturvårdsverk (SNV) byggt upp

ett

nationellt samordnat program för miljöövervakning. Ett av

delprogrammen är

"hälsa samt urban miljö" och syftar till att övervaka kända

hälsoriskfaktorer i

den yttre miljön.

 Den 1 juli 1993 trädde, efter förslag från regeringen och beslut av

riksdagen

en ny tobakslag i kraft. Tobakslagen (1993:581) innehåller regler om

vissa

miljöer där rökning inte skall få äga rum. Bland de miljöer som

behandlas finns

lokaler för hälso- och sjukvård, skolor och barndaghem och färdmedel

för inrikes

kollektivtrafik. I november 1993 föreslog regeringen vissa ändringar

i

tobakslagen (prop. 1993:94:98) som riksdagen antog i mars 1994. De

föreslagna

ändringarna, som skall träda i kraft den 1 juli 1994, innebär i

huvudsak att

rökning förbjuds på utomhusområden i anslutning till skolor och

barnomsorg. Även

rökning i lokaler där allmänna sammankomster och offentliga

tillställningar an-

ordnas samt i andra lokaler dit allmänheten har tillträde blir

förbjuden. Lagen

innefattar också en bestämmelse som innebär att arbetsgivaren blir

skyldig att

se till att arbetstagaren inte mot sin vilja drabbas av tobaksrök på

arbetsplatsen.

 I propositionen (prop. 1993/94:25) om inriktningen av den

ekonomiska politiken

föreslog regeringen bl.a. att skattesatsen för den allmänna

tobaksskatten

omräknas årligen utan riksdagens medverkan med hänsyn till den

allmänna

prisutvecklingen. Förslaget innebar bl.a. att tobaksskattesatsen

höjdes med fyra

procent fr.o.m. den 1 januari 1994.

 Redan existerande krav i de flesta nuvarande miljölagar sammanförs

och utveck-

las i regeringens förslag till lagrådsremiss om miljöbalk.

Hälsoskyddslagstiftningen sammanförs med bl.a. miljöskyddslagen,

naturvårdslagen, naturresurslagen och lag om kemiska produkter.

Grundläggande

aktsamhetsregler i bl.a. den nuvarande hälsoskyddslagstiftningen som

avser frä-

mst hälsoskydd i lokaler och bostäder överförs till miljöbalken.

Närmare

bestämmelser om hälsoskyddet tas in i föreskrifter som beslutas av

regeringen

eller tillsynsmyndigheter. Vidare föreslås att föreskrifter om

kvaliteten på

mark, vatten, luft eller naturen i övrigt (miljökvalitetsnormerna)

skall

meddelas om det behövs för att varaktigt skydda människors hälsa

eller miljön.

Miljökvalitetsnormerna är bindande för myndigheter och kommuner vid

prövning av

tillståndsärenden, tillsyn och när föreskrifter meddelas.

 Vad gäller miljökonsekvensbeskrivningar konstaterar regeringen i

lagrådsremissen att ett underlag för bedömningen av olika alternativ

i form av

en miljökonsekvensbekrivning är en förutsättning för en god planering

och ett

bra beslutsfattande varför miljökonsekvensbeskrivningar bör upprättas

vid beslut

av övergripande karaktär. Miljökonsekvensbeskrivningar skall alltid

göras för

anläggningar som kräver tillstånd enligt miljöbalken. Regeringen får

besluta att

dessa skall upprättas också i andra fall.

 Regeringen har nyligen också föreslagit en samlad handlingsplan mot

buller

(prop. 1993/94:215). Denna syftar till att kraftigt begränsa

bullerstörningarna

i samhället så att ljudnivåerna sänks och färre människor utsätts för

buller. I

propositionen behandlas buller i arbetsmiljön, boendemiljön och

fritidsmiljön.

 Bl.a. med anledning av den snabba utbredningen av allergisjukdomar

och annan

överkänslighet framförallt hos barn och ungdomar, har regeringen

beslutat att

580 miljoner kronor av de medel som har anslagits till reperationer

och

ombyggnader (s.k. ROT-medel) skall användas till bl.a.

allergisanering och

ventilationsförbättrande åtgärder i skolor och daghem. Genom

ROT-bidraget kan

kommunerna få 30 procent av kostnaderna täckta. Utöver detta

tillkommer

ROT-medel som anvisats för allergisanering och

ventilationsförbättringar i

bostäder, som uppgår till 330 miljoner kronor. Mot den bakgrunden

avser

regeringen att ge Folkhälsoinstitutet i uppdrag att på lämpligt sätt

sprida den

kunskap som finns inom bl.a. dess allergiprogram.

 Regeringen har också föreslagit (prop. 1993/94:177) att 6,85

procent ur

återstoden av Fond 92 - 94 avsätts till en vårdforskningsstiftelse.

Avkastningen

ur denna stiftelse bör enligt regeringen användas till forskning och

forskarutbildning på vårdområdet samt forskning om allergier och

annan

överkänslighet.

 En omprövning har skett av arbetsmarknadspolitiken i syfte att

stimulera ett

aktivt sökande och att stärka kompetensen genom utbildning och

praktik.

 Viktiga exempel på nya åtgärder är ungdomspraktik och

arbetslivsutveckling.

Dessa åtgärder innebär att fler arbetslösa deltar i aktiva åtgärder

och

passivisering motverkas därmed. Fler ungdomar får

arbetslivserfarenhet och äldre

arbetslösa behåller kontakten med ett aktivt arbetsliv. Även

regionalpolitiska

åtgärder har vidtagits i syfte att skapa fler riktiga jobb.

 Övergången till reguljära arbeten underlättas även av

rekryteringsstöd samt,

som en tillfällig åtgärd, ett generellt anställningsstöd (GAS) som

främst syftar

till att minska det omfattande övertidsuttaget och tidigarelägga

anställningar i

nuvarande konjukturfas. Dessa och andra åtgärder minskar företagens

anställningskostnader och bidrar till att öka arbetsmarknadens

flexibilitet.

 Arbetsrätten har reformerats för att frigöra de mindre företagens

växtkraft

och öka arbetsmarknadens anpassningsförmåga bl.a. genom ökade

möjligheter till

tidsbegränsad anställning. I samma syfte har det offentliga monopolet

på

arbetsförmedling avskaffats.

 För att underlätta omstruktureringen av svensk ekonomi och ökad

rörlighet har

insatser för att höja arbetskraftens kompetens betonats. Förutom

satsningar som

skapat fler platser inom gymnasieskolan, vid universitet och

högskolor, i

folkhögskolor, arbetsmarknadsutbildningar och inom komvux har

regeringen

introducerat nya utbildningsformer såsom utbildningscheck,

traineeutbildning och

sommaruniveristet.

 Därmed bereds en betydande del av de arbetslösa utbildning som

stärker deras

ställning på en arbetsmarknad där förändringarna i arbetslivet medför

allt

större krav på kompetens. Ett annat inslag är att

förmedlingsinsatser,

utbildning och andra aktiva åtgärder i ännu högre grad inriktas på

personer med

en svag ställning på arbetsmarknaden.

 Nuvarande svensk alkoholpolitik bygger på en balans mellan höga

skatter,

restriktioner, information/opinionsbildning och behandlingsinsatser.

Regeringens

bedömning är att prisinstrumentet kommer att försvagas som

alkoholpolitiskt

medel. En tyngdpunktsförskjutning av insatserna måste därför ske, där

information, opinionsbildning och andra alkoholförebyggande insatser

får en ökad

beydelse i syfte att försöka få till stånd andra dryckesvanor hos den

svenska

befolkningen. Regeringen har mot denna bakgrund föreslagit i

kompletteringspropositionen (prop. 1993/94:150) att 75 miljoner

kronor

ytterligare skall anvisas för olika alkohol- och drogpolitiska

åtgärder under

budgetåret 1994/95. I propositionen föreslås bl.a. att en nationell

ledningsgrupp för det alkohol- och drogskadeförebyggande arbetet bör

bildas

under ledning av Folkhälsoinstitutet. Ledningsgruppen föreslås få

till uppgift

att utarbeta en nationell handlingsplan för att förebygga

alkoholskador. I den

av regeringen föreslagna rattfyllerireformen (prop 1993/94:44) som

trädde i

kraft den 1 februari 1994 framlades en rad förslag till kraftfulla

åtgärder för

att öka trafiksäkerheten. De föreslagna åtgärderna syftar till att

antalet

trafiknykterhetsbrott liksom antalet trafikolyckor orsakade av

alkoholpåverkade

bilförare skall minska. Reformen innebär i princip att alla som tas

in i

kriminalvårdsanstalt och som har ett trafiknykterhetsbrott i den

aktuella domen

bör genomgå ett alkoholavvänjande behandlingsprogram under

verkställigheten. Den

tid som den dömde vistas i anstalt skall i största möjliga

utsträckning användas

för behandling, information om alkohol och droger eller andra

åtgärder för att

bekämpa alkoholmissbruk och därmed fortsatt rattfylleribrottslighet.

 I syfte att förbättra rehabiliteringen av tortyrskadade flyktingar

föreslår

regeringen i propositionen om psykiskt stördas villkor (prop.

1993/94:218) att

50 miljoner kronor skall anvisas ändamålet. En särskild arbetsgrupp

inom

Socialdepartementet skall tillsättas för att närmare överväga hur

dessa medel

skall användas och fördelas.

 Vidare avser regeringen att genom miljö- och hälsovårdsministrarna

underteckna

WHO-Europas handlingsplan för miljö och hälsa i Helsingfors i juni

1994.

Handlingsplanen har tagits fram av WHO i samverkan med EU och

WHO-Europas

medlemsländer och syftar till att samordna och effektivisera det

internationella

arbetet i Europa med "gränsöverskridande" riskfaktorer m.m. samt

ligga till

grund för åtgärder i de enskilda länderna. Handlingsplanen avses att

undertecknas av WHO-europaregionens medlemsländer och skall ses som

en vida-

reutveckling av vissa av de mål och principer som återfinns i Hälsa

för alla år

2000, Europeiska stadgan för miljö och hälsa samt Agenda 21.

 Socialstyrelsen kommer inom kort att redovisa en fördjupad analys

av orsakerna

till hälsoutvecklingen hos kvinnor i industri, vård- och

serviceyrken, i ett

arbete som bedrivs tillsammans med Folkhälsoinstitutet och

Arbetarskyddsstyrelsen. Socialstyrelsen kommer i samband därmed också

att

redovisa områden för insatser där myndigheternas egna resurser och

kompetens

inte är tillräckliga för att vända den stagnerande och i vissa

avseenden

negativa utvecklingen. Så snart dessa analyser föreligger avser

regeringen att

ta ställning till om det föreligger behov av mera omfattande insatser

som kan

behöva regeringens och riksdagens ställningstagande.

 Utöver dessa och liknande insatser avser regeringen att det inom

vissa områden

krävs ytterligare särskilda insatser. För det första bör det

utarbetas tydliga

mål för hälsoutvecklingen som både kan vägleda arbetet på

folkhälsoområdet och

påverka övriga samhällssektorers beslutsfattande. För det andra anser

regeringen

att det är nödvändigt att informationsförsörjningen stärks så att

olika aktörer

kan göra såväl adekvata problembeskrivningar som nödvändiga

uppföljningar och

utvärderingar.

 Eftersom nya organisations- och styrformer är under utveckling inom

landsting-

en, där folkhälsoinsatsernas kärnverksamhet finns, krävs för det

tredje att för-

ändringarna också utvärderas med avseende på effekter på

folkhälsoarbetets

omfattning, inriktning och kvalitet.

7.2 Utveckling av hälsomål

Regeringens bedömning: Regeringen avser att

tillsätta en kommitté i syfte att utarbeta underlag

för nationella hälsomål.

 Skälen för regeringens bedömning: Bakgrunden till behovet av

hälsomål i

Sverige är dels att målstyrning blivit ett allt viktigare instrument

för

samhället att påverka olika verksamheters inriktning och

effektivitet, dels att

det finns en stark internationell men i Sverige eftersatt tradition

på området.

 För att öka effektiviteten av insatta resurser i offentlig och

annan verk-

samhet pågår försök med nya former och förutsättningar för styrning

och

påverkan. Framför allt handlar det om en övergång från en

traditionell

budgetstyrning till en resultat- och marknadsorienterad styrning inom

olika

samhällssektorer och då inte minst inom hälso- och sjukvården.

 Ett viktigt instrument för statsmakternas inflytande är

lagstiftningen.

Ramlagarnas normer har betydelse bl.a. genom att fästa

uppmärksamheten på

grundläggade aspekter i en verksamhet. Regelstyrning i detaljfrågor

via lagar

och förordningar sker i varierande omfattning och medför i dagens

komplexa

samhälle ofta bristande flexibilitet och situationsanpassning. Mål-

och

resultatstyrning har istället kommit att få en alltmer framträdande

plats. Den

ställer krav på tydliga, meningsfulla och användbara målbeskrivningar

samt

metoder för att mäta effekter av olika insatser.

 Ett av de första försöken att introducera en målstyrning på

övergripande nivå

inom hälso- och sjukvården skedde år 1974 i Canada genom den s.k.

Lalonderapporten. Den analyserade nationens hälsa, diskuterade

statens ambition

att sätta upp mål, planera och organisera insatser i hälsofrämjande

riktning

samt formulerade de första nationella hälsomålen.

 De bägge amerikanska utredningarna Healthy People och Objectives

for the

Nation år 1979 respektive år 1980 innebar också viktiga bidrag till

utvecklingen

av målbeskrivningar. Perspektivet i dessa omfattade allt från

hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande insatser, vård och bot inom hälso- och

sjukvården till

åtgärder inom en rad andra samhällssektorer. Ett antal tydliga

effektmål som

framför allt syftade till reducerad dödlighet uppställdes.

 Senare har en uppföljning gjorts i USA genom Healthy People 2000:

National

Health Promotion and Disease Prevention Objectives, en nära 700 sidor

tjock

målkatalog som publicerades år 1990. Underlaget till målen har tagits

fram under

tre år av tusentals företrädare för olika professioner, konsumenter

och

vetenskapliga discipliner som tillsammans med organisationer och

myndigheter

från olika samhällssektorer deltagit i en mängd olika arbetsgrupper.

 WHO har också spelat en stor roll för utvecklingen av hälsomål i

olika länder.

Med det övergripande målet "Hälsa för alla år 2000" betonades behovet

att

utjämna skillnader i ohälsa mellan könen, sociala grupper och

geografiska regio-

ner. WHO:s Europaregion gav år 1985 ut en samlad hälsostrategi med 38

delmål som

i hög grad blivit stilbildande. Ett flertal länder, t.ex. Danmark,

Finland och

Storbritannien, har också utvecklat egna nationella måldokument.

WHO:s europamål

har sedemera följts upp och reviderats.

 Den engelska The Health of the Nation från år 1992 är särskilt

intressant

eftersom den innebar en brett förankrad process, ett politiskt beslut

samt

tydliga prioriteringar. Den engelska regeringen antog målen efter ett

årslångt

offentligt samtal och tillsatte samtidigt en tvärdepartemental

regeringskommitté

för att leda arbetet på området. Utifrån två övergripande mål om att

reducera

för tidig död och undvikbar ohälsa identifierades fem nyckelområden

för

insatser. Att stärka de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

insatserna inom

sjukvårdsorganisationen och inom andra samhällssektorer sågs som en

viktig

uppgift.

 Sverige har inte utvecklat något eget nationellt måldokument för

hälsoområdet.

Inte heller i hälso- och sjukvårdslagen finns annat än ett

övergripande hälsomål

samt ett antal mål för sjukvårdens servicekvalitet (tillgänglighet,

etc.). En

genomgång av lagstiftningen inom andra sektorer med verksamhet av

stor betydelse

för hälsoutvecklingen visar att hälsoaspekterna är mycket ojämnt och

ofullständigt tillgodosedda. Det enda av WHO-målen som Sveriges

riksdag tagit

beslut om gäller minskningen av alkoholkonsumtionen med 25 procent.

 På landstingsnivå har dock WHO-målen spelat en stor roll för att

inspirera och

stödja framför allt de yrkesgrupper som arbetar med hälsofrämjande

och

sjukdomsförebyggande verksamheter. Några landsting har också med

utgångspunkt

från Europaregionens mål utarbetat egna mål.

 Socialstyrelsen konstaterar i sin aktiva uppföljning av

landstingens verk-

samhet att bristen på tydliga mål medför problem. Bl.a. bidrar det

till ett

olikartat mönster av "tomma rutor" i det att verksamhet helt saknas

för vissa

sjukdomsgrupper, riskfaktorer eller riskgrupper.

 Det finns många skäl till att ställa upp mål. Mål ska exempelvis

entusiasmera

och peka ut en riktning. Flertalet internationella förebilder fyller

den

funktionen. En mängd noggrant övervägda effektmål om att minska

dödlighet,

sjuklighet och riskexponering har bidragit till detta.

 Ett annat motiv är att tydliggöra prioriteringar för att underlätta

besluts-

fattandet både i olika verksamheters drift och vid överenskommelser

mellan olika

aktörer i samhället. Det vanliga är dock att publicerade målkataloger

utgör

önskelistor utan inbördes rangordning. Att med större precision

beskriva det

önskvärda är visserligen ett stort framsteg, men för att hantera de

prioriteringsproblem som följer av ett strategiskt beslutsfattande

krävs en

ytterligare utveckling.

 Ofta handlar dessa beslut om svåra överväganden för att finna den

rätta

balansen mellan olika insatsområden. För att skapa ett väl underbyggt

beslutsunderlag är det nödvändigt att ta hänsyn till flera olika

faktorer som är

invävda i varandra.

 Man behöver göra bedömningar av den sannolika utvecklingen mot

bakgrund av

hälsoproblemens tidstrend och i vilken utsträckning olika åtgärder

vidtas.

Vidare är det viktigt att bedöma den möjliga utvecklingen med hänsyn

till

tillgängliga eller i framtiden förväntade metoder.

 I detta sammanhang bör man också försöka uppskatta vilka

marginaleffekter som

en åtgärd för med sig, och ställa dessa mot andra alternativa

åtgärder som kan

åstadkommas på andra områden. Bedömningen bör också omfatta de olika

åtgärdernas

kostnadseffektivitet.

 Regeringens anser att det finns ett stort behov av tydligare

hälsomål i

Sverige. Vi bedömer också att det finns en möjlighet att ta ett steg

framåt,

vilket även borde bidra till den internationella förståelsen av

hälsosektorns

problematik. Vad som behövs är tydliga övergripande hälsomål och

prioriterade

hälsoeffektmål såväl inom hälso- och sjukvårdssektorn som inom andra

samhällssektorer av betydelse för folkhälsan samt en ökad kunskap om

vilken pro-

cess som är nödvändig för att utveckla denna typ av mål till

vägledning för

regionala och lokala instansers arbete. Av särskild vikt är att

konkreta mål och

strategier tas fram vad gäller hälsans lika fördelning i olika

befolkningsgrupper. För att åstadkomma adekvata och användbara mål

förutsätts en

omfattande problem-, sambands- och begreppsanalys samt

epidemiologiska och andra

samhällsmedicinska utredningar. Arbetet med att utveckla hälsomål

förutsätter

dessutom en process som ger utrymme för olika aktörsperspektiv och en

politisk

diskussion.

 Regeringen avser därför att tillsätta en utredning med uppgift att

utarbeta

underlag till nationella hälsomål. Kommittén, bör ha tillgång till

den samlade

svenska expertisen inom berörda myndigheter, framförallt

Folkhälsoinstitutet och

Socialstyrelsen, och forskningen. Vidare bör kommittén också beakta

internatio-

nella erfarenheter, och med stöd av epidemiologiska och andra

metoder, beskriva

och analysera den svenska utvecklingen samt skapa en dialog med

viktiga intres-

senter.

 Målen ska kunna tjäna som vägledning för såväl hälso- och

sjukvården som för

andra sektorer där förebyggande insatser behövs t.ex. inom

socialpolitik och

miljöpolitik. Förutom övergripande mål behöver prioriterade

strategiska mål ut-

arbetas. Det är därför betydelsefullt att kriterierna för

prioriteringarna tyd-

liggörs och diskuteras.

7.3 Förbättrad information, kunskap och kompetens på

folkhälsoområdet

Regeringens bedömning: Regeringen anser att

folkhälsovetenskap bör vara ett prioriterat område

även fortsättningsvis. För att kunna finansiera

datainsamlingen i större, ofta longitudinella

forskningsprojekt är det viktigt att utveckla

samverkan mellan olika forskningsfinansiärer.

Vidare bör medel från de forskningsstiftelser som

upprättas med anledning av avvecklingen av

löntagarfonderna kunna användas för större projekt.

En förutsättning är givetvis att forsk-

ningsinsatserna är av det slag som anges i

stiftelseurkunderna. Regeringen avser vidare att

låta utvärdera den folkhälsovetenskapliga utbild-

ningen på högskolenivå, med särskilt fokus på Master

of Public Health-utbildningen.

 Skälen för regeringens bedömning: Folkhälsoområdet är mycket kun-

skapsintensivt. För att fördela begränsade allmänna resurser spelar

vetenskapligt baserad kunskap en framträdande roll.

 Den vetenskapliga utvecklingen på hälsoområdet har under de senaste

decennierna varit mycket intensiv. Synen på flera vanliga och

allvarliga

kroniska sjukdomar har förändrats när nya orsaker identifierats och

nya

hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder befunnits effektiva.

Särskilt

framträdande har kunskaps- och metodutvecklingen varit inom

epidemiologin.

 Regeringen anser att folkhälsovetenskap bör vara ett prioriterat

område även

fortsättningsvis. Sverige har i flera avseenden mycket goda

förutsättningar för

att kartlägga sjukdomsorsaker med epidemiologiska metoder och har

därför ur

globalt perspektiv ett ansvar för att genomföra sådana studier. Flera

forskargrupper har också börjat nå en sådan kompetensnivå att de kan

konkurrera

om europeiska och amerikanska forskningsmedel.

 Regeringen delar också den uppfattning som en arbetsgrupp inom

Medicinska

forskningsrådet (MFR) uttryckte år 1992 om att utvärdering av

primärpreventiva

interventioner på befolkningsnivå är ett problemområde som inte

utvecklats i

tillräcklig omfattning. Särskilda insatser behöver göras i

kompetenshöjande

riktning.

 Folkhälsoinstitutet samarbetar med Statens beredning för

utvärdering av

medicinsk teknologi (SBU) i ett projekt som bl.a. studerar värdet av

sam-

hällsinriktat förebyggande arbete kring hjärt- och kärlsjukdomar.

 Ett särskilt problem inom folkhälsovetenskapen som inte minst

gäller studier

med epidemiologisk metodik är att datainsamlingen ofta är mycket

kostsam. Detta

har påpekats många gånger tidigare från flera håll, bl.a. i fjolårets

forskningsproposition (prop. 1992/93:170). Situationen har liknats

vid den

naturvetenskapliga forskningens behov av investeringar i dyrbar

maskinell

utrustning till vilket särskilda medel har avsatts. Eftersom varje

forskningsfinansiär ofta är intressent bara i delar av ett större

projekt är det

av stor vikt att forskningsråden utvecklar ett samrådsförfarande vid

finansieringen av stora studier så att samfinansiering blir en reell

möjlighet.

Ett steg i denna riktning är den kommitté för longitudinell forskning

som

Forskningsrådsnämnden (FRN) inrättat i samråd med andra

forskningsråd. Vidare är

det regeringens uppfattning att de forskningsstiftelser som upprättas

med

anledning av avvecklingen av löntagarfonderna bör kunna komma ifråga

för

finansiering av större folkhälsovetenskapliga projekt. En

förutsättning är

givetvis att forskningsinsatserna är av det slag som anges i

stiftelseurkunderna.

 Epidemiologisk bevakning och analys är en viktig uppgift för många

myndigheter

och organisationer på såväl nationell som lokal nivå. På nationell

nivå har

Socialstyrelsen en central roll genom ansvaret för nationella

sjukdomsregister

och den nationella folkhälsorapporten. Epidemiologiskt centrum vid

Socialstyrelsen har också tillsammans med WHO och landstingens

samhällsmedi-

cinska enheter startat ett utvecklingsprojekt kring epidemiologisk

bevakning.

 Folkhälsoinstitutet, Arbetarskyddsstyrelsen, Statistiska

centralbyrån,

Kemikalieinspektionen, Riksförsäkringsverket och Vägverket är exempel

på andra

myndigheter med delansvar för den epidemiologiska bevakningen på

nationell nivå.

 På regional och lokal nivå har landstingens samhällsmedicinska

funktioner och

kommunernas hälsoskyddsverksamhet viktiga uppgifter. En central roll

spelar

också forskningsinstitutioner med inriktning på epidemiologi,

samhälls-, social-

och yrkesmiljömedicin.

 De epidemiologiska bevakningsfunktionerna behöver dock utvecklas

till en mer

aktiv och systematisk process där uppföljning, utvärdering och

fördjupade

analyser följs av praktiskt folkhälsoarbete. Bland annat krävs

förstärkt

samverkan mellan myndigheter, regionala och lokala organisationer

samt

forskningsinstitutioner för att den epidemiologiska

bevakningsfunktionen skall

ge ett mer aktivt underlag för hälsopolitiken.

 Att miljöaspekter måste tas med i bilden vid offentligt

beslutsfattande blir

allt mer etablerat. I plan- och bygglagsutredningens delbetänkande

(SOU 1994:36)

föreslås till exempel att en miljökonsekvensbeskrivning skall

upprättas i de

fall detaljplanen medger åtgärder som innebär betydande inverkan på

miljön,

hälsan och säkerheten eller hushållningen med naturresurser. Redan

existerande

krav i nuvarande miljölagar utvecklas i regeringens förslag till

lagrådsremiss

om miljöbalk.

 Som redan framgått är det regeringens uppfattning att också

hälsoaspekternas

roll behöver förstärkas. Detta kräver tillgång till hälsokonse-

kvensbeskrivningar. Regeringens bedömning är att det finns två vägar

att gå.

Dels bör berörda myndigheter och forskningsfinansiärer med

sektorsansvar ta in-

itiativ för att stimulera utvecklingen av begrepp, mått och metoder

för

hälsokonsekvensanalyser, dels bör man hitta former för att pröva hur

dagens

kompetens kan utnyttjas. Sannolikt krävs också utbildningsinsatser

för att ge

bredare kretsar större kompetens vad gäller epidemiologi och

riskvärdering.

 Det finns i dag fortfarande brister när det gäller miljömedicinsk

kunskap i

landet. De flesta landsting har i dag någon form av samhällsmedicinsk

verksamhet

men endast ett fåtal landsting har miljömedicinsk kompetens. En

ytterligare

brist är att det i dag endast finns ett fåtal läkare i landet som är

verksamma

inom miljömedicinen.

 Det finns ett stort behov av samhällsmedicinsk och

folkhälsovetenskaplig

kompetens inom både folkhälsoarbetet och inom hälso- och sjukvården.

Detta märks

inte minst i anslutning till pågående förändringar inom hälso- och

sjukvården

med en övergång till inre marknader. Någon formell utvärdering har

inte gjorts

men enskilda rapporter talar för att nödvändig samhällsmedicinsk

expertis blivit

en bristvara.

 En fullständig utbildning till Master of Public Health finns för

närvarande

vid Nordiska hälsovårdsskolan i Göteborg och vid Karolinska

Institutet, men bara

som särskilda kurser och inte som en fast linje. Ett helt program

håller på att

genomföras vid Umeå Universitet. Regeringen avser att låta utvärdera

den

folkhälsovetenskapliga utbildningen på högskolenivå med särskilt

fokus på Master

of Public Health-utbildningen.

7.3.1 Utveckling av metoder och modeller för folkhälsoarbete i syfte

att skapa

en god hälsa i hela befolkningen.

Regeringens bedömning: Regeringen avser att uppdra

till Folkhälsoinstitutet att före utgången av maj

1995 till regeringen inkomma med en rapport som

visar hur arbetet fortskrider med att utveckla

metoder och modeller för att i det hälsofrämjande

och sjukdomsförebyggande arbetet nå de mest utsatta

grupperna.

Genom att inrätta Folkhälsoinstitutet markerade staten hur allvarligt

man såg på

skillnaderna i hälsoutveckling för olika grupper i befolkningen .

Institutets

resurser har sedan 1992/93 ökats med 20 miljoner kronor årligen

enligt de

ursprungliga intentionerna. Institutets budget uppgår för budgetåret

1994/95

därmed till 160 miljoner kronor (exklusive särskilda medel om 161

miljoner

kronor för insatser mot aids, som förvaltas av institutet). En av

institutets

viktigaste uppgifter är att bidra till förutsättningar för att skapa

en god

hälsa i hela befolkningen och att utifrån vetenskaplig förankring

bl.a. utveckla

metoder för folkhälsoarbetet. Av Socialstyrelsens rapport om

landstingens

folkhälsoansvar (1994), framgår bl.a. att sjukvårdshuvudmännen i stor

utsträck-

ning saknar såväl dokumenterade mål och strategier som metoder för

folk-

hälsoarbete som syftar till att utjämna oönskade hälsoskillnader.

 Mot denna bakgrund avser regeringen att uppdra till

Folkhälsoinstitutet att

före utgången av maj 1995 till regeringen inkomma med en rapport som

visar hur

arbetet fortskrider med att utveckla metoder och modeller för att i

det

hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet nå de mest utsatta,

särskilt då

vissa grupper bland befolkningens kvinnor samt invandrargrupperna.

7.3.2 Fortsatt uppföljning av hälso- och sjukvårdshuvudmännens

folkhälsoarbete

Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör

fortsätta det påbörjade arbetet med att utveckla

modeller för kvalitetsuppföljning av folk-

hälsoarbetet liksom uppföljningen av landstingens

folkhälsoansvar. Uppföljningsarbetet bör omfatta

samtliga huvudmän.

 Varje samhällssektor har ett ansvar för att utveckla, följa upp och

kvali-

tetssäkra sitt folkhälsoarbete. På nationell nivå fördelas

tillsyns/uppfölj-

ningsansvaret mellan en rad myndigheter som var och en inom sitt

ansvarsområde

har att följa upp folkhälsoarbetet. Regeringen vill understryka att

det är

angeläget att sådana uppföljningar sker vad gäller såväl hälso- och

sjukvårdens

som skolans, arbetslivets och andra samhällssektorers folkhälsoarbete

i

förhållande till nationella intentioner och mål så att en samlad

bedömning kan

ske på regeringsnivå av hur folkhälsoarbetet utvecklas i landet. En

sådan

bedömning bör ligga till grund för den nationella

målsättningsdiskussionen som

bör ske vad gäller folkhälsofrågorna inom en snar framtid. Den

nyligen

redovisade utvecklingen av folkhälsan i Danmark inger farhågor liksom

den

instabila hälsosituationen i våra grannländer i Baltikum och vissa

östländer,

t.ex. när det gäller vissa infektionssjukdomar som difteri och

tuberkulos. Detta

kräver ökad framsynthet och beredskap på nationell nivå också i vårt

land.

 Utifrån Socialstyrelsens redovisning av landstingens

folkhälsoansvar har

Socialstyrelsen formulerat ett antal grundläggande kriterier som kan

anses vara

viktiga vid uppföljningen av folkhälsoarbetet och som i huvudsak

ligger till

grund för de systemuppföljningar som görs av Socialstyrelsen. Dessa

kriterier

kan också används vid huvudmännens kvalitetsuppföljning av det egna

folkhälso-

arbetet.

 Utvecklingen av modeller och metoder för kvalitetsuppföljning av

folk-

hälsoarbete måste ske i dialog mellan huvudmännen och de nationella

myndigheterna inom respektive sektor. Socialstyrelsen bedriver inom

sin sektor

detta arbete dels inom ramen för sin länsvisa aktiva uppföljning av

folkhälsoarbete, dels i samarbete med huvudmännen i ett antal

utvecklingsprojekt

som inriktats på kvalitetsuppföljning av folkhälsoarbete och

folkhälsostrategier

och som kommer att ligga till grund för en systematisering av

erfarenheterna.

 Regeringen anser att det är av största vikt att Socialstyrelsens

påbörjade

arbete med utveckling av modeller för kvalitetsuppföljning av

folkhälsoarbetet

fortsätter liksom uppföljningen av landstingens folkhälsoansvar.

Socialstyrelsen

bör vidare inom ramen för sitt sektorsansvar fortsatt följa och

utvärdera

primärpreventionens villkor i de nya styrsystemen inom landstingen

och kommun-

erna.

7.4 Utveckling av metoder och modeller för att stödja

folkhälsoarbetet i de nya styrsystemen hos

sjukvårdshuvudmännen

Regeringens bedömning: Det befolkningsinriktade

folkhälsoarbetet behöver säkerställas i samband med

en övergång till nya organisations- och styrformer.

Folkhälsoinstitutet bör därför ges i uppdrag att i

samarbete med Socialstyrelsen, Landstingsförbundet

och Svenska Kommunförbundet utveckla metoder och

modeller för att stödja sjukvårdshuvudmännens

folkhälsoarbete i samband med övergång till nya

styrsystem.

 Skälen för regeringens bedömning: Ett antal sjukvårdshuvudmän har

förändrat

eller avser att förändra sina styrsystem för att skapa bättre kost-

nadseffektivitet i sjukvården.

 Det förekommer i huvudsak två typer av ekonomiska styrsystem - den

traditionella budgetmodellen samt beställare - utföraremodellen

vilken ibland

också benämns köp - säljmodellen. För närvarande har nära hälften av

sjukvårdshuvudmännen någon form av beställarmodell, bl.a. Stockholm,

Dalarna,

Södermanland och Bohuslandstinget.

 De olika modellerna har både likheter och skillnader, särskilt vad

gäller

frågan om hur beställaruppgiften har lösts. I Södermanland är den

uppgiften

centralt placerad på landstingsstyrelsens avtalsenhet. I Dalarna och

Bohuslän

har uppgiften fördelats ut på ett femtontal styrelser med samma

geografiska

ansvarsområde som kommunerna. I Stockholm ligger beställaransvaret på

nio

sjukvårdsområden.

 De sjukvårdshuvudmän som prövar olika former av beställare -

utföraremodeller

har ett befolkningsmässigt stort upptagningsområde, vilket innebär

att dessa

förändringar kan komma att få konsekvenser för betydande delar av

landets

befolkning. Det är inte heller osannolikt att dessa sjukvårdshuvudmän

kommer att

stå som förebild för andra landsting, som avser att förändra sina

styrsystem.

 Av Socialstyrelsens rapport - Landstingens folkhälsoansvaren

uppföljning

(1994) - framgår att visst individbaserat förebyggande hälsoarbete

har kunnat

integrerats i prestationsersättningssystemet, men att

befolkningsinriktat

primärpreventivt arbete är svårare att dela upp i enskilda

prestationer. Detta

innebär att den mer anslagslika ersättningsformen fortfarande är den

vanligaste

för sådan verksamhet. I rapporten betonas att de hittillsvarande

erfarenheterna

av "köp - säljsystemens" konsekvenser på folkhälsoarbetet är

begränsade eftersom

systemen fortfarande är i ett uppbyggnadsskede.

 I arbetet med att fördela resurser ställs ofta det kortsiktiga

perspektivet

mot det långsiktiga, vilket ger upphov till många svåra

prioriteringsproblem på

beslutsfattande nivå.

 Folkhälsoarbete efterfrågas inte på samma sätt som sjukvård eller

viss

individinriktad prevention. Således kan en efterfrågestyrd

resursfördelning inom

detta område, i förening med en starkt decentraliserad

beställarfunktion, leda

till att folkhälsoarbetet kommer att få svårt att hävda sig.

 Det har från olika håll uttryckts ett behov av en tydligare

markering från

central nivå av vikten av folkhälsofrågorna och det preventiva

arbetet, bl.a.

för att ge detta arbete en ökad legitimitet samt för att underlätta

prioriteringar.

 Det förebyggande arbetet kräver ofta långsiktiga och uthålliga

insatser för

att nå resultat. Det måste i första hand värderas efter sin förmåga

att

åstadkomma bättre hälsa för befolkningen och inte för att reducera

framtida

kostnader.

 Regeringen delar Socialstyrelsens uppfattning om att erfarenheterna

från de

nya styrsystemen inte är tillräckliga för att några generella

slutsatser av hur

dessa system påverkar folkhälsoarbetet kan dras. Det står emellertid

klart att

det finns ett behov av metoder och modeller för hur ansvariga

beslutsfattare på

ett bra sätt skall kunna beställa folkhälsoarbete. Detta område har i

mycket

ringa omfattning berörts i tidigare utrednings- och

utvecklingsarbeten.

 Det befolkningsinriktade folkhälsoarbetet behöver säkerställas i

samband med

en övergång till nya styrsystem inom hälso- och sjukvården.

 Regeringen avser därför att uppdra åt Folkhälsoinstitutet att i

samarbete med

Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet

utveckla

metoder och modeller för att stödja sjukvårdshuvudmännens

folkhälsoarbetet i

samband med övergång till beställare-utförarmodeller.

7.5 Sveriges engagemang i det internationella

folkhälsoarbetet

Regeringens bedömning: Sveriges starka engagemang

vad gäller hälsofrågor i det internationella

samarbetet bör fortsätta. Hög prioritet bör ges att

bevaka och driva folkhälsofrågor inom ramen för EU.

 Skälen för regeringens bedömning: Sverige har av tradition haft ett

mycket

starkt engagemang vad gäller hälsofrågor inom det internationella

samarbetet.

Detta gäller inte minst inom WHO där ett arbete nu bedrivs i syfte

att

effektivisera verksamheten.

 På europeisk nivå är flera aktörer aktiva inom hälsoområdet. Det

gäller inte

minst WHO, Europarådet och EU. En viktig uppgift är att samordna

insatserna så

att dessa blir så effektiva som möjligt och att undvika onödigt

dubbelarbete.

Viktiga steg i denna riktning har redan tagits och vissa gemensamma

projekt

inletts. Det tidigare nämnda "European Network for Health Promoting

Schools" är

ett exempel på en sådan samordning.

 Det finns starka skäl för Sverige att inom EU engagera sig i frågor

av

betydelse för folkhälsan. Det rör sig i första hand om det samarbete

och de

konkreta program som har inletts eller planeras inom

folkhälsoområdet. Men det

är också viktigt att hälsoaspekter tas med i beredningen av beslut

inom andra

sektorer och direktorat.

 Sverige bör söka observatörstatus i "Steering Committee for Health

Promotion".

Till denna "steering comittee" finns planer på att koppla ett nätverk

av

"National Health Agencies". Ur svensk synpunkt är det viktigt att

påverka

utformningen av EU:s folkhälsoarbete till förmån för mer

befolkningsinriktade

insatser och med utgångspunkt att skapa gynnsamma förutsättningar för

människors

hälsa vid sidan av det nuvarande arbetssätt med fokusering på

sjukdomar, t.ex.

cancer. Om ett nätverk av "National Health Agencies" bildas redan

under år 1994

bör Sverige försöka att bli associerat i avvaktan på ett definitivt

ställningstagande om svenskt medlemsskap. Vidare bör kanalerna till

Generaldirektorat V vidareutvecklas för att få tillgång till löpande

in-

formation.

 En viktig roll för EU:s folkhälsoarbete kommer att bli uppföljning

av

hälsoutvecklingen genom olika former av hälsodata. Denna fråga berör

i Sverige

närmast Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen, men är av

intresse också

för bl.a. Folkhälsoinstitutet. Frågan om hur personrelaterade data

skall

hanteras är i detta sammanhang av stor betydelse. Andra viktiga

frågor är att

säkra validiteten på data och att skapa möjligheter till reella

jämförelser. Det

är viktigt att det sker en samordning mellan WHO, Europarådet och EU

så att upp-

gifterna endast samlas in vid ett och samma tillfälle för att undvika

onödigt

dubbelarbete.

 Ifråga om de svenska nationella programområden som finns på

folkhälsoområdet

kommer de kontakter som etableras i samband med ett svenskt

medlemskap att väcka

frågor om svenska initiativ. Det ligger också nära till hands att

aktualisera

forskningssamarbete som rör folkhälsa (generaldirektorat XII) och att

initiera

ett programsamarbete kring olycksfalls- och skadeförebyggande

insatser, där

verksamheter redan är etablerade på europeisk nivå.

 I det arbete som är riktat till östra och centrala Europa med WHO:s

europakontor som bas, finns det starka skäl för ett svenskt

engagemang i frågor

som rör hiv/aids, aborter och sexuellt överförbara sjukdomar liksom

drogförebyggande insatser.

 6

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 19 maj 1994

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsrådet B.
[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN], Laurén,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Dinkelspiel,[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], P.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN].

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar skrivelse 1993/94:247, Investera i hälsa -

Prioritera för

hälsa.

 7