Regeringens proposition 2002/03:20

Samverkan mellan kommuner och landsting inom

Prop.

vård- och omsorgsområdet

2002/03:20

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen. Stockholm den 12 december 2002 Göran[REDACTED_EFTERNAMN] Lars Engqvist (Socialdepartementet) Propositionens huvudsakliga innehåll Behovet av samverkan mellan kommuner och landsting har blivit allt tydligare. Ur den enskildes perspektiv är det viktigt att metoder för sam- ordnad planering utvecklas samt att en god kvalitet säkerställs. Verksam- heter har också utvecklats med utgångspunkt från brukarnas samlade behov. Med denna proposition vill regeringen stödja och stimulera en fortsatt kvalitetsutveckling av samverkan på vård- och omsorgsområdet. Inrikt- ningen är att utöka landstingens och kommunernas befogenheter att ut- forma arbetet utifrån de lokala förutsättningarna. Kommuner och lands- ting skall därför genom en ny lag ges möjlighet att samverka i en gemen- sam nämnd för att gemensamt fullgöra uppgifter inom vård- och om- sorgsområdet. Regeringen avser vidare att skapa incitament för gemensam vårdplane- ring genom ändringar i lagen (1990:1404) om kommunernas betalnings- ansvar för viss hälso- och sjukvård. Uttrycket medicinskt färdigbe- handlad ersätts med utskrivningsklar och kommunen blir betalnings- ansvarig först när patienten är utskrivningsklar samt när en vårdplan är upprättad. Den gemensamma vårdplaneringen skall bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde och klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. Reger- ingen anser också att den offentligt finansierade vården och omsorgen i möjligaste mån skall utformas med stöd av entydiga och enhetliga regler och föreslår därför ändringar i reglerna för betalningsansvar för patienter inom sluten psykiatrisk vård. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2003. 1

Innehållsförteckning

Prop. 2002/03:20

1

Förslag till riksdagsbeslut .................................................................

4

2

Lagtext

..............................................................................................

5

2.1

Förslag till lag om gemensam nämnd inom vård - och

.................................................................

omsorgsområdet

5

2.2

Förslag till lag om ändring i lagen (1990:1404) om

kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och

sjukvård ..............................................................................

6

2.3

Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) ........................................................................

11

2.4

Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) . 13

2.5

Förslag till lag om ändring i kommunallagen (1991:900) 14

2.6

Förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd

och service till vissa funktionshindrade ...........................

15

2.7

Förslag till lag om ändring i lagen (1998:1656) om

patientnämndsverksamhet m.m........................................

16

2.8

Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

(2001:453) ........................................................................

17

3

Ärendet och dess beredning............................................................

18

4

Bakgrund.........................................................................................

18

5

Gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet .............

22

6

Planering och samverkan med den enskilde i centrum...................

28

6.1

Stöd till den enskilde genom vårdkedjan .........................

28

6.2

Förändrat kommunalt betalningsansvar ...........................

31

7

Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården ............

37

8

Kostnadseffekter .............................................................................

40

9

Ikraftträdande..................................................................................

40

10

Författningskommentar...................................................................

40

10.1

Förslaget till lag om gemensam nämnd inom vård- och

omsorgsområdet ...............................................................

40

10.2

Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och

sjukvård ............................................................................

41

10.3

Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) ........................................................................

45

10.4

Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125) ........................................................................

45

10.5

Förslaget till lag om ändring i kommunallagen

(1991:900) ........................................................................

45

10.6

Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd

och service till vissa funktionshindrade ...........................

45

10.7

Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:1656) om

patientnämndsverksamhet m.m........................................

46

10.8

Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen

(2001:453) ........................................................................

46

2

Bilaga 1 Sammanfattning av betänkandet Samverkan Om

Prop. 2002/03:20

gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet,

m.m. (SOU 2000:114)...........................................................

47

Bilaga 2

Författningsförslag i betänkandet Samverkan Om

gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet,

m.m. (SOU 2000:114)...........................................................

59

Bilaga 3

Remissinstanser till betänkandet Samverkan Om

gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet,

m.m. (SOU 2000:114)...........................................................

68

Bilaga 4

Författningsförslag i utredningsrapporten Samarbetet kring

medicinskt färdigbehandlade/utskrivningsklara patienter

(Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet

2001-10-19)...........................................................................

69

Bilaga 5

Remissinstanser till utredningsrapporten Samarbetet kring

medicinskt färdigbehandlade/utskrivningsklara patienter

(Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet

2001-10-19)...........................................................................

78

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 12 december 2002. 79

Rättsdatablad...........................................................................................

80

3

1

Förslag till riksdagsbeslut

Prop. 2002/03:20

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till

1.

lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet,

2.

lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsan- svar för viss hälso- och sjukvård,

3.

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

4.

lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

5.

lag om ändring i kommunallagen (1991:900),

6.

lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,

7.

lag om ändring i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m.,

8.

lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453).

4

2

Lagtext

Prop. 2002/03:20

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1

Förslag till lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet

Härigenom föreskrivs följande. 1 § Ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget får genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra 1. landstingets uppgifter

enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

enligt tandvårdslagen (1985:125),

enligt smittskyddslagen (1988:1472),

enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,

enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,

enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshind- rade,

enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m., eller

som i annat fall enligt lag skall handhas av en sådan nämnd som av- ses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen, och

2. kommunens uppgifter

enligt socialtjänstlagen (2001:453),

enligt hälso- och sjukvårdslagen,

enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,

enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,

enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade,

enligt lagen om patientnämndsverksamhet m.m., eller

som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd.

2 § Landstinget och kommunen eller kommunerna får samverka enligt denna lag endast om uppgifter från såväl landstinget som kommunen eller kommunerna ingår i den gemensamma nämndens ansvarsområde. 3 § För en gemensam nämnd gäller i övrigt bestämmelserna i kommu- nallagen (1991:900) om gemensam nämnd. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2003. 5

2.2

Förslag till lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård 1

dels att 69 §§ skall upphöra att gälla,

dels att rubrikerna närmast före 6, 11 och 14 §§ skall utgå, dels att 10, 11, 12, 13 och 15 §§ skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas sex nya paragrafer, 10 a10 e och 11 a §§, av följande lydelse,

dels att det i lagen närmast före 10 § skall införas en ny rubrik av föl- jande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Somatisk akutsjukvård, geriatrisk

vård och psykiatrisk vård

10 § 2

En kommun har betalningsan- svar för medicinskt färdigbehand- lade patienter vid enheter för so- matisk akutsjukvård eller geriat- risk vård inom landstingets hälso- och sjukvård. Medicinskt färdigbehandlad är en patient som är intagen på en sådan enhet men inte längre behö- ver den medicinska vård som ges vid enheten eller vid annan enhet inom landstingets hälso- och sjuk- vård där det bedrivs vård som kommunen inte har betalningsan- svar för. Frågan om en patient är medi- cinskt färdigbehandlad avgörs av ansvarig läkare.

1

Senaste lydelse av

6

§ 1994:1099

7

§ 1994:1099

8

§ 1994:1099

9

§ 1994:1099.

2

Senaste lydelse 1994:89.

En kommun har betalningsan- svar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård som är utskrivningsklara och för vilka en vårdplan är upp- rättad.

En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behand- lande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård .

10 a § När en patient skrivs in i lands- tingets slutna hälso- och sjukvård eller så snart det därefter bedöms Prop. 2002/03:20 6 finnas ett behov av det, skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett in- skrivningsmeddelande underrätta berörda enheter i den öppna vår- den eller omsorgen om att patien- ten efter att ha skrivits ut kan komma att behöva

kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller

landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller an- nan öppenvård.

10 b § En vårdplan skall upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms be- höva

kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller

landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller an- nan öppenvård.

10 c § Skall en vårdplan upprättas en- ligt 10 b § skall den behandlande läkaren kalla till en vårdplane- ring. Vårdplaneringen skall på- börjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits. En vårdplan skall utformas i samarbete mellan företrädare för berörda enheter vid

kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller

landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller an- nan öppenvård.

Patienten eller hans eller hen- nes närstående bör delta i vård- planeringen. 10 d § En vårdplan skall innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser enligt 10 b § samt upp- gifter om vilken enhet som är an- Prop. 2002/03:20 7 svarig för respektive insats. En vårdplan är upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna. 10 e § Senast dagen före det att en pa- tient beräknas skrivas ut från den slutna hälso- och sjukvården skall den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas genom ett utskrivningsmeddelande under- rätta ansvariga enheter enligt 10 d §. 11 § 3

Kommer inte ett landsting och en kommun överens om annat inträder betalningsansvar som av- ses i 10 § dagen efter det att landstinget anmält hos kommunen att patienten är medicinskt färdig- behandlad.

Betalningsansvar enligt första stycket inträder dock tidigast fem vardagar, lördag, midsommaraf- ton, julafton och nyårsafton oräk- nade , efter det att landstinget och kommunen inlett planeringen av patientens fortsatta vård. För det fall betalningsansvar inte inträder enligt första och andra styckena inträder betal- ningsansvaret fem vardagar, lör- dag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att landstinget hos kommunen an- mält att patienten är medicinskt färdigbehandlad.

3 Senaste lydelse 1994:1099. Kommer inte ett landsting och en kommun överens om en annan tidpunkt inträder kommunens be- talningsansvar dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad.

För en patient i den somatiska akutsjukvården eller den geriat- riska vården inträder betalnings- ansvaret tidigast fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. För en patient i den psykiatriska vården inträder betalningsansva- ret tidigast trettio vardagar, lör- dag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. 11 a § Medverkar inte en kommun vid upprättandet av en vårdplan in- träder kommunens betalningsan- svar ändå enligt 11 § om den ut- skrivningsklara patienten stannar kvar inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Prop. 2002/03:20 8

Kan de insatser som landstinget

ansvarar för enligt 10 d § inte ut-

föras inträder inte något betal-

ningsansvar för kommunen .

12 § 4

Ersättning för vård av medi-

Ersättning för vård av utskriv-

cinskt färdigbehandlade patienter

ningsklara patienter skall lämnas

skall lämnas med belopp som mot-

med belopp som motsvarar den

svarar den omvårdnad som pati-

omvårdnad som patienten får på

enten erhåller på enheten. Belop-

enheten. Beloppen skall motsvara

pen skall motsvara genomsnittet i

genomsnittet i riket och räknas om

riket och omräknas årligen med

årligen med hänsyn till skatteun-

hänsyn till skatteunderlagets ut-

derlagets utveckling i riket.

veckling i riket.

Första stycket gäller inte om ett

Första stycket gäller inte om ett

landsting och en kommun kommer

landsting och en kommun kommer

överens om annan ersättning för

överens om annan ersättning för

medicinskt färdigbehandlade pati-

utskrivningsklara patienter. Sådan

enter. Sådan särskilt överenskom-

särskilt överenskommen ersättning

men ersättning får dock inte un-

får dock inte understiga den ge-

derstiga den genomsnittliga kost-

nomsnittliga kostnaden för om-

naden för omvårdnaden om pati-

vårdnaden om patienter vid en

enter vid en enhet för geriatrisk

enhet för geriatrisk vård.

vård. Regeringen fastställer årligen de belopp som avses i första och andra styckena. 13 § 5

Ett landsting och en kommun kan gemensamt bestämma att kommunen skall ha betalningsan- svar även för andra medicinskt färdigbehandlade patienter än som avses i 10 § första stycket och för sjukhusanknuten hemsjukvård. Landstinget och kommunen be- stämmer gemensamt de förutsätt- ningar som skall gälla för ett så- dant betalningsansvar. Ett landsting och en kommun kan gemensamt bestämma att kommunen skall ha betalningsan- svar även för andra utskrivnings- klara patienter än som avses i 10 § första stycket och för sjukhusan- knuten hemsjukvård. Landstinget och kommunen bestämmer ge- mensamt de förutsättningar som skall gälla för ett sådant betal- ningsansvar.

4

Senaste lydelse 1994:89.

5

Senaste lydelse 1994:1099.

Prop. 2002/03:20 9 15 § 6

Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun lämnar uppgift om namn och folkbokfö- ringsadress beträffande patienter för vilka kommunen har betal- ningsansvar. Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun lämnar uppgift om namn, personnummer och folkbokföringsadress för pati- enter som avses i 10 a § och pati- enter för vilka kommunen har be- talningsansvar. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2003.

6 Senaste lydelse 1994:1099. Prop. 2002/03:20 10

2.3

Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 10, 22 och 26 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 1 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

10 § Ledningen av hälso- och sjuk- vården skall utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäller vad som är föreskri- vet om nämnder i kommunallagen (1991:900). Ledningen av hälso- och sjuk- vården skall utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäller vad som är föreskri- vet om nämnder i kommunallagen (1991:900). Särskilda bestämmel- ser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området.

22 § 2

Ledningen

av kommunens

Ledningen

av

kommunens

hälso- och sjukvård utövas av den

hälso- och sjukvård utövas av den

eller de nämnder som kommun-

eller de nämnder som kommun-

fullmäktige enligt 2 kap. 4 § soci-

fullmäktige

enligt

2 kap.

4 §

altjänstlagen

(2001:453) bestäm-

socialtjänstlagen (2001:453)

be-

mer.

stämmer. Särskilda

bestämmelser

om gemensam nämnd finns i lagen

(2003:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. I en kommun som inte ingår i ett landsting utövas ledningen av den hälso- och sjukvård som avses i 18 § första eller andra stycket i enlighet med 10 §. 26 § 3

Av patienter får vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Pati- enter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen, liksom pa- tienter som avses i 3 c §, skall därvid behandlas lika. Landstinget får dock för sluten vård fastställa avgiftsnivåer i olika inkomstintervall och besluta om vilka regler om nedsättning av avgiften som skall gälla. Högsta avgiftsbelopp för sluten vård är 80 kronor för varje vårddag.

Endast kommunen får ta ut

Endast kommunen får ta ut

vårdavgifter för sådan vård som

vårdavgifter för sådan långtids-

den har betalningsansvar för enligt

sjukvård som den har betalnings-

2 § lagen (1990:1404) om kom-

ansvar

för

enligt

lagen

munernas betalningsansvar för

(1990:1404) om

kommunernas

viss hälso- och sjukvård. Detsam-

betalningsansvar

för viss

hälso-

1

Lagen omtryckt 1992:567.

2

Senaste lydelse 2001:461.

3

Senaste lydelse 2001:848.

Prop. 2002/03:20 11

ma gäller i fråga om sådan psyki-

och sjukvård.

Prop. 2002/03:20

atrisk långtidssjukvård med hu-

vudsaklig

omvårdnadsinriktning

för vilken

kommunen enligt

9 §

samma lag har åtagit sig betal-

ningsansvar .

Avgifter för vård enligt 18 §, för

Avgifter för vård enligt 18 §, för

förbrukningsartiklar enligt

18 c §

förbrukningsartiklar

enligt

18 c §

eller

för

sådan

långtidssjukvård

eller

för

sådan långtidssjukvård

som en kommun har betalningsan-

som en kommun har betalningsan-

svar för enligt 2 eller 9 § lagen om

svar för enligt lagen om kommu-

kommunernas betalningsansvar för

nernas betalningsansvar för viss

viss hälso- och sjukvård får, till-

hälso- och sjukvård får, tillsam-

sammans med avgifter för hem-

mans med avgifter för hemtjänst

tjänst och dagverksamhet enligt 8

och

dagverksamhet

enligt

8 kap.

kap.

5

§

socialtjänstlagen

5 §

socialtjänstlagen

(2001:453),

(2001:453), per månad uppgå till

per månad uppgå till högst en

högst en tolftedel av 0,48 gånger

tolftedel av 0,48 gånger prisbas-

prisbasbeloppet.

Avgifterna

får

beloppet. Avgifterna får dock inte

dock inte uppgå till så stort belopp

uppgå till så stort belopp att den

att den enskilde inte förbehålls

enskilde inte förbehålls tillräckliga

tillräckliga medel av sitt avgifts-

medel av sitt avgiftsunderlag för

underlag för sina personliga behov

sina personliga behov och andra

och andra normala levnadskostna-

normala

levnadskostnader

(förbe-

der (förbehållsbelopp). När avgif-

hållsbelopp). När avgifterna fast-

terna

fastställs

skall

kommunen

ställs skall kommunen dessutom

dessutom försäkra sig om att

försäkra sig om att vårdtagarens

vårdtagarens make

eller

sambo

make eller sambo inte drabbas av

inte drabbas av en oskäligt försäm-

en oskäligt försämrad ekonomisk

rad ekonomisk situation.

situation.

Avgiftsunderlaget och förbehållsbeloppet skall beräknas med tillämp- ning av 8 kap. 38 §§ socialtjänstlagen. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2003. 12

2.4

Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

Härigenom föreskrivs att 11 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha föl- jande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

11 § 1

Ledningen av folktandvården skall utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäller vad som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen (1991:900). Ledningen av folktandvården skall utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäller vad som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen (1991:900). Särskilda bestämmel- ser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2003.

1 Senaste lydelse 1991:905. Prop. 2002/03:20 13

2.5

Förslag till lag om ändring i kommunallagen

Prop. 2002/03:20

(1991:900)

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 3 a § kommunallagen (1991:900) 1

skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 kap. 3 a § Kommuner och landsting får genom en gemensam nämnd fullgöra

uppgifter enligt 3 §.

En gemensam nämnd får full-

En gemensam nämnd får full-

göra uppgifter för vilka det enligt

göra uppgifter för vilka det enligt

särskilda författningar skall finnas

särskilda författningar skall finnas

en eller flera nämnder i varje

en eller flera nämnder i varje

kommun

eller

landsting. Sådana

kommun

eller

landsting. Sådana

uppgifter

som

kommun eller

uppgifter

som

kommun eller

landstingsstyrelsen har enligt la-

landstingsstyrelsen har enligt la-

gen (1994:1720) om civilt försvar

gen (1994:1720) om civilt försvar

får dock inte fullgöras av en ge-

får dock inte fullgöras av en ge-

mensam nämnd.

mensam nämnd. Särskilda be-

stämmelser om gemensam nämnd

finns i lagen (2003:000) om ge- mensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. En gemensam nämnd tillsätts i någon av de samverkande kommunerna eller landstingen och ingår i denna kommuns eller detta landstings orga- nisation. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2003.

1 Lagen omtryckt 2000:277.

14

2.6

Förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade

Härigenom föreskrivs att 22 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

22 § Ledningen av landstingets eller kommunens verksamhet enligt denna lag skall utövas av en eller flera nämnder som fullmäktige utser. Ledningen av landstingets eller kommunens verksamhet enligt denna lag skall utövas av en eller flera nämnder som fullmäktige utser. Särskilda bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet . Denna lag träder i kraft den 1 juli 2003. Prop. 2002/03:20 15

För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunalla- gen (1991:900). 

Särskilda be- stämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:000) om ge- mensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.

2.7

Förslag till lag om ändring i lagen (1998:1656) om

Prop. 2002/03:20

patientnämndsverksamhet m.m.

Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1998:1656) om patientnämnds-

verksamhet m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 § 1

I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder

med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom

1. den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting,

2. den hälso- och sjukvård enligt

2. den hälso- och sjukvård enligt

hälso-

och

sjukvårdslagen

hälso- och sjukvårdslagen som

(1982:763) som bedrivs av kom-

bedrivs av kommuner eller enligt

muner eller enligt avtal med

avtal med kommuner och den all-

kommuner och den allmänna om-

männa omvårdnad enligt social-

vårdnad

enligt

socialtjänstlagen

tjänstlagen (2001:453) som ges i

(2001:453) som ges i samband

samband med sådan hälso- och

med sådan hälso- och sjukvård,

sjukvård, samt

samt

3. den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av landsting. För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunalla- gen (1991:900). Denna lag träder i kraft den 1 juli 2003.

1 Senaste lydelse 2001:481.

16

2.8

Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs att 2 kap. 4 § socialtjänstlagen (2001:453) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2

kap.

4 §

Kommunens uppgifter inom so-

Kommunens uppgifter inom so-

cialtjänsten fullgörs av den eller de

cialtjänsten fullgörs av den eller de

nämnder som kommunfullmäktige

nämnder som kommunfullmäktige

bestämmer.

bestämmer. Särskilda bestämmel-

ser om gemensam nämnd finns i

lagen (2003:000) om gemensam

nämnd inom vård- och omsorgs-

området.

Vad som i denna lag eller annan författning sägs om socialnämnd gäller i förekommande fall den eller de nämnder som utses enligt första stycket. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2003. Prop. 2002/03:20 17

3

Ärendet och dess beredning

Prop. 2002/03:20

I maj 1999 gav chefen för Socialdepartementet efter regeringens bemyn- digande en särskild utredare i uppgift att beskriva och analysera de pro- blem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg (dir. 1999:42). Utredaren skulle vi- dare lämna förslag på åtgärder som förbättrar möjligheterna till samver- kan mellan kommuner och landsting på de områden där det finns behov och intresse av att samverka. Betänkandet Samverkan Om gemen- samma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114) överlämnades av utredaren i november 2000. En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1 . De lagförslag som lades fram i betänkandet finns i bilaga 2 . Betänkandet har remissbehandlats och en förteckning över remissinstanserna redovisas i bilaga 3. En sammanställning över remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S2000/8485/HS). Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har bedrivit ett gemensamt projekt med syfte att underlätta, stödja och påskynda utveck- lingen i kommuner och landsting av samarbetet kring medicinskt färdig- behandlade patienter. Utredningsrapporten Samarbetet kring medicinskt färdigbehandlade/utskrivningsklara patienter överlämnades till Socialde- partementet i oktober 2001. Rapporten innehåller förslag till ändringar i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, vilka framgår av bilaga 4 . Rapporten har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 5. En sammanställning över remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S2001/9592/HS). Propositionen om samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet bygger på en överenskommelse mellan den socialdemokratiska regeringen, vänsterpartiet och miljöpartiet. 4 Bakgrund Samverkan för god vård och omsorg Många vård- och omsorgsbehövande har behov av insatser från såväl landstingets hälso- och sjukvård som kommunens vård och omsorg. Ur den enskildes perspektiv är det viktigt att landstingen och kommunerna utvecklar metoder för samordnad planering samt säkerställer att den vård och omsorg som erbjuds är av god kvalitet. En bristande kontinuitet i samhällets insatser skapar otrygghet för de enskilda som berörs. Reformer under 1990-talet

Tre omfattande huvudmannaskapsreformer genomfördes inom vård- och omsorgsområdet under 1990-talet Ädelreformen (1992), Handikapp- reformen (1994) och Psykiatrireformen (1995) utifrån en ambition att föra samman och utveckla samverkan mellan medicinska och sociala 18 verksamhetsområden. Kommunerna blev ansvariga för boende, service, sysselsättning, stöd och vård. Avsikten med Ädelreformen var att samla ansvaret för service och vård av äldre och funktionshindrade hos en huvudman. Kommunerna gavs verksamhetsansvar för sjukhem och andra vårdinrättningar för so- matisk långtidssjukvård i vad som kom att innefattas i samlingsbegreppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Kommunerna fick vidare ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser, med undantag för läkarin- satser, i såväl särskilda boendeformer som i dagverksamheter. Kommu- nerna gavs också möjlighet att bedriva hemsjukvård i ordinärt boende efter överenskommelse med landstinget. Ett kommunalt betalningsansvar infördes för medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingens en- heter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård vilket resulterat i att beläggningen inom akutvården och den geriatriska vården minskat sam- tidigt som antalet platser i särskilda boendeformer ökat. Statliga bidrag har också avsatts för att stimulera denna utveckling. Handikappreformen innebar framför allt att en ny lag, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), trädde i kraft. LSS innehåller bestämmelser om särskilt stöd och särskild service till personer med funktionshinder som ger upphov till betydande svårig- heter i det dagliga livet. LSS skall komplettera de rättigheter som den enskilde kan ha enligt annan lagstiftning. Genom ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) förtydligades vidare sjukvårdshuvudmännens ansvar för habilitering, rehabilitering, hjälpmedel samt för landstingens del även tolktjänst. Kommunerna blev genom ett tillägg i socialtjänstla- gen (1980:620) skyldiga att bedriva uppsökande verksamhet bland äldre och funktionshindrade och planera sina insatser i samverkan med lands- tinget och andra berörda. För att underlätta reformarbetet har särskilda statsbidrag utgått. Syftet med Psykiatrireformen var att förbättra livsvillkoren för perso- ner med psykiska funktionshinder. Kommunernas ansvar tydliggjordes bl.a. genom ändringar i socialtjänstlagen och lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. För att un- derlätta genomförandet av lagändringarna och förbättra förutsättningarna för samverkan mellan kommuner och landsting tillfördes statliga stimu- lansbidrag för utveckling av arbetsformer och samverkan mellan social- tjänst och psykiatri. Dessutom avsattes medel för att utveckla stöd till svårt psykiskt störda missbrukare, personliga ombud, anhörigstöd och kamratstöd. Det ekonomiska stödet till verksamheter med personliga ombud permanentades år 2000. Kvarvarande samverkansproblem Erfarenheterna av 1990-talets reformer har i huvudsak varit positiva. Vissa samordningsproblem har dock uppkommit i de nya gränssnitt som bildats mellan huvudmännens ansvarsområden. Socialstyrelsens uppfölj- ningar av Ädelreformen har påvisat behovet av en förbättrad samverkan bl.a. på grund av det delade ansvaret för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. Brister har också uppmärksammats när det gäller medicinska insatser och läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Ädel- reformen och de senaste årens strukturförändringar inom sjukhusvården, Prop. 2002/03:20 19 med en snabb medicinsk och medicinteknisk utveckling, färre vårdplatser och kortare vårdtider, har bidragit till att en allt större del av samhällets vård och omsorg till äldre nu bedrivs i kommunal regi. Även uppföljningar och utvärderingar av handikapp- och psykiatrire- formen ställer krav på förbättrad samverkan och samordning av insatser. Speciellt utsatta är personer med omfattande behov av stöd från flera olika verksamheter, t.ex. individer med flera funktionshinder eller perso- ner med såväl missbruksproblematik som psykiskt funktionshinder. Brister i samverkan har också uppmärksammats när det gäller insatser för barn och ungdomar med psykiska problem, där insatser från såväl social- tjänst som psykiatri behövs. Åtgärder för en förbättrad samverkan Förbättrad samverkan mellan kommuner och landsting, med syfte att åstadkomma en höjd kvalitet och ökad kontinuitet inom vården och omsorgen av äldre, utgjorde ett prioriterat område i regeringens proposi- tion Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307). Regeringen gjorde bedömningen att höjda statsbidrag till kommun- och landstingssektorn skulle skapa förutsättningar för att öka den medicinska kompetensen och tillgången till läkare inom den kommunala hälso- och sjukvården. Det klargjordes också att konflikter mellan huvudmännen avseende betal- ningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade inom landstingens somatiska akutsjukvård måste lösas genom lokala överenskommelser mellan huvudmännen. I handlingsplanen konstaterades vidare att det fanns skäl att skapa yt- terligare möjligheter för huvudmännen att själva välja den form av poli- tiskt och administrativt ansvar som man finner bäst gagnar den enskilde och dess behov av vård och omsorg. Beslut fattades därför om att bl.a. se över frågan om gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet. Regeringen tillsatte i maj 1999 Samverkansutredningen (dir. 1999:42) med uppdrag att analysera aktuella problem samt ge förslag på åtgärder som förbättrar förutsättningarna för samverkan inom vård- och omsorgs- området. Enligt direktivet skulle samverkansutredningens förslag utgå från dagens system och inte ställa krav på större förändringar av huvud- mannaskapet. Regeringens proposition Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53) antogs av riksdagen i oktober 2000. I propositionen presen- terades åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur och inriktning. Det klargjordes bl.a. att landstingens primärvård skall utvecklas till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården. Vidare fastslogs att hälso- och sjukvårdens kvalitet för äldre skall förbättras ge- nom ökad läkarmedverkan och förbättrad samverkan. För att ge landstingen och kommunerna förutsättningar att arbeta i en- lighet med handlingsplanens intentioner beslutade regeringen om ett resurstillskott om sammanlagt nio miljarder kronor under åren 2001 till 2004. Medelsanvändningen styrs genom utvecklingsavtal mellan reger- ingen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Huvud- männen skall tillsammans utforma vårdprocesser för gemensamma pati- Prop. 2002/03:20 20 entgrupper så att insatser i sluten- och öppenvård samordnas. Särskild uppmärksamhet ägnas åt att utveckla vården i livets slutskede. Lands- tingsförbundet och Svenska Kommunförbundet inledde också under vå- ren 2000 ett gemensamt projekt för att underlätta, stödja och påskynda utvecklingen i kommuner och landsting av samarbetet kring patienter som skrivs ut från slutenvården. Regeringen har givit Socialstyrelsen i uppdrag att svara för den natio- nella uppföljningen och utvärderingen av handlingsplanen, resurstill- skottet och utvecklingsavtalen. Socialstyrelsen skall årligen redovisa en samlad bedömning av hur utvecklingen i landsting och kommuner över- ensstämmer med intentionerna i handlingsplanen och utvecklingsavtalet. Socialstyrelsen inkom med sin första årliga rapport i augusti 2002. I rap- porten görs en sammanställning och analys av landstingens lokala hand- lingsplaner. Dessutom redovisas fakta om förhållandena innan den natio- nella handlingsplanen trädde i kraft med syfte att skapa förutsättningar för en fortgående analys av utvecklingen över tid. Avgränsningar I denna proposition behandlas förutsättningarna för samverkan mellan kommun och landsting på vård- och omsorgsområdet. Behov av myndig- hetssamverkan mellan försäkringskassan, arbetsmarknadsmyndigheten, hälso- och sjukvården och kommunen har också uppmärksammats inom ohälsoområdet. Socialstyrelsen har utvärderat frivillig samverkan (Fri- sam) och Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har utvärderat för- söksverksamheten med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst (Socsam). I december 2001 gav riks- dagen (bet. 2001/02:SfU1) regeringen tillkänna att regeringen bör åter- komma till riksdagen med ett förslag om finansiell samordning, som om- fattar socialförsäkringen, hälso- och sjukvården, socialtjänsten och ar- betsmarknadsmyndigheten, inom rehabiliteringsområdet. Med anledning av riksdagens tillkännagivande bereds för närvarande frågan om finansi- ell samordning inom Regeringskansliet. Detta arbete ställer krav på ställ- ningstagande till hur en möjlig finansiell samordning relaterar till for- merna för den frivilliga samverkan. Med hänsyn till detta pågående ar- bete avvaktar regeringen att ta ställning till de förslag angående Frisam- regleringen som presenteras i samverkansutredningens betänkande. I Samverkansutredningens uppdrag ingick även att analysera möjlig- heterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt var- andra på entreprenad. I sitt betänkande avstår samverkansutredningen från att lämna förslag med hänsyn till att frågan om hur konkurrenssned- vridande effekter mellan offentliga och privata verksamheter kan undvi- kas ställer krav på ställningstaganden som ligger utanför samverkansut- redningens uppdrag. Mot denna bakgrund tas denna fråga inte heller upp i denna proposition. Frågan om kommunal uppdragsverksamhet har behandlats i regering- ens proposition Kommunal uppdragsverksamhet (prop. 2000/01:84). I propositionen föreslås att den försöksverksamhet som i dag pågår enligt lagen (1996:637) om försöksverksamhet för kommunala aktiebolag att bedriva uppdragsverksamhet inom viss trafik enligt yrkestrafiklagen (1998:490) skall pågå ytterligare tre år, dvs. till utgången av år 2005. Prop. 2002/03:20 21 Vidare gjorde regeringen bedömningen att det inte då fanns anledning att Prop. 2002/03:20 utvidga försöksverksamheten till att omfatta annan kommunal verksam- het.

5

Gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet

Regeringens förslag: En ny lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet beslutas enligt vilken ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget gemensamt får fullgöra uppgifter inom vård- och omsorgsområdet genom samverkan i en gemensam nämnd. Samverkansutredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag när det gäller utökade möjligheter för samverkan i gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet. När det gäller försöken med kommunal primärvård har samverkansutredningen gjort bedömningen att det inte finns anledning av avsluta försöksverksamheten i de områden där man önskar fortsätta med denna.

Remissinstanserna: Samverkansutredningens förslag har bemötts po- sitivt av nästan alla remissinstanser. Många remissinstanser understryker dock att förslaget inte automatiskt kommer att lösa samverkansproble- men men att utökade möjligheter för att åstadkomma en fördjupad sam- verkan skapas. Riksförbundet för utvecklingsstörda barn, ungdomar och vuxna (FUB) stödjer förslaget men pekar samtidigt på risken att samar- bete i gemensam nämnd kan skapa en ökad oklarhet i ansvarsfrågan i den enskilda situationen. Även Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) framhåller risken för ökad oklarhet och vikten av att huvudmän som avser att samarbeta i gemensam nämnd noggrant analyserar vilka åtgärder som behöver vidtas för att oklarheter inte skall uppstå . Lands- tinget i Västmanland lyfter fram att bildandet av en gemensam nämnd riskerar att skapa otydlighet i relationen till medborgarna.

Skälen för regeringens förslag: Kommunerna har det yttersta ansva- ret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Socialtjänstlagen (2001:453) reglerar kommunernas ansvar för insatser inom socialtjänsten för bl.a. äldre, personer med funktionshinder, barn och unga samt missbrukare. Enligt socialtjänstlagen har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt, rätt till bistånd för sin försörjning och till sin livsföring i övrigt. Den enskilde skall genom försörjningsstödet tillförsäkras en skälig levnads- nivå. Biståndet skall utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser är enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763, HSL) delat mellan landstingen och kommunerna. Landstingen samt landstingsfria kommuner, dvs. numera endast Gotlands kommun, skall erbjuda hälso- och sjukvård till dem som är bosatta inom deras områden. Kommunerna har genom Ädel- och Psykiatrireformerna under 1990-talet fått ett tydligt ansvar för hälso- och sjukvården för de som bor i särskilda boendeformer. Kommunerna ansvarar även för hälso- 22 och sjukvård för de som vistas i dagverksamhet. Landstingen ansvarar Prop. 2002/03:20 för hemsjukvården. Kommunerna har dock befogenhet att erbjuda hem- sjukvård efter överenskommelse med landstinget. Kommunerna och landstingen har ett gemensamt ansvar för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. En skiljelinje mellan huvudmännens ansvarsområden är att kommunernas ansvar och befogenheter inte omfattar läkarvård. Enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshind- rade (LSS) ansvarar landstingen för rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder. Kommunerna an- svarar för övriga stöd- och serviceinsatser, såsom personlig assistans, ledsagarservice, biträde av kontaktperson, avlösarservice i hemmet, m.m. Huvudmannaskapsreformernas ambitioner ligger fast Ett syfte med de huvudmannaskapsreformer som genomfördes inom vård- och omsorgsområdet under 1990-talet var att skapa ett tydligare ansvar för grupper med långvariga och sammansatta behov av vård och omsorg. Reformerna innebar dock att ett tidigare sammanhållet ansvar för hälso- och sjukvård delades vilket ställer krav på samordning och samverkan mellan de båda huvudmännen. Trots lokala samarbetsöver- enskommelser och i många fall en fungerande samverkan finns det totalt sett ett behov av att stärka samverkan inom vården och omsorgen. Regeringen klargjorde i propositionen (1999/2000:149) Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården att Ädelreformens ambition, att patienter med omfattande medicinska vårdbehov skall kunna få dessa tillgodosedda i boende och vardagsliv, skall kvarstå. Li- kaså fastställdes att Psykiatrireformens huvudinriktning skall ligga fast. Regeringen vill än en gång upprepa dessa ståndpunkter och understryka vikten av att personer med långvariga vårdbehov skall kunna få dessa tillgodosedda inom ramen för sitt vardagsliv. Även ambitionerna i Han- dikappreformen om kommunernas grundläggande ansvar för insatser till personer med funktionshinder ligger fast. Nuvarande möjligheter till samverkan i gemensam nämnd Kommuner och landsting har sedan den 1 augusti 1997 med stöd av reg- lerna i 3 kap. 3 a § kommunallagen (1991:900) möjlighet att bilda ge- mensamma nämnder. En gemensam nämnd tillsätts i någon av de sam- verkande kommunerna eller landstingen och ingår i denna kommuns eller detta landstings organisation (värdkommun eller värdlandsting). Den gemensamma nämnden är, liksom övriga nämnder i en kommun eller ett landsting, en egen myndighet men inte en egen juridisk person. I stället verkar den gemensamma nämnden som företrädare för sina huvudmän. Varje samverkande kommun eller landsting skall således fortfarande vara huvudman för den eller de frågor som de har lagt på den gemensamma nämnden att sköta. En gemensam nämnd får fullgöra uppgifter för vilka det enligt särskilda författningar skall finnas en eller flera nämnder i varje kommun eller landsting. Sådana uppgifter som kommun- eller 23 landstingsstyrelsen har enligt lagen (1994:1720) om civilt försvar får Prop. 2002/03:20 dock inte fullgöras av en gemensam nämnd. Den i praktiken största begränsningen när det gäller möjligheter för kommuner och landsting att tillsammans bilda gemensamma nämnder är att den gemensamma nämndens uppgifter måste vara en kommunal an- gelägenhet för var och en av de samverkande parterna. Det är endast inom avgränsade områden som kommuners och landstings kompetens sammanfaller. Som exempel kan nämnas att kommuner och landsting har bildat gemensamma nämnder för att i samverkan hantera hjälpmedelsfrå- gor. Utökade möjligheter till samverkan i gemensamma nämnder Med denna proposition vill regeringen stödja och stimulera en fortsatt kvalitetsutveckling av samverkan på vård- och omsorgsområdet. En bättre samordning förbättrar kvaliteten och servicen till de enskilda sam- tidigt som samhällets resurser används effektivare. Regeringen föreslår därför att kravet på att en uppgift skall falla inom de samverkande hu- vudmännens gemensamma kompetens tas bort. Förutsättningarna för samverkan varierar mellan olika kommuner och landsting. Det är varken möjligt eller ens lämpligt att försöka finna rikstäckande modeller för hur samverkan skall organiseras. Möjligheten att bilda en gemensam nämnd innebär att samarbetsformerna kan anpas- sas efter lokala behov och förutsättningar. Den gemensamma nämnden möjliggör samverkan i en offentligrättslig form som tillåter att huvudmannaskapet och det politiska inflytandet lig- ger kvar hos respektive part. Möjligheter ges också att avgränsa ansvars- området för den gemensamma nämnden så att nämnden inte behöver vara totalansvarig för ett helt område såsom all hälso- och sjukvård. En del av ansvaret för hälso- och sjukvården kan således ligga kvar hos hu- vudmännen i andra nämnder. Vidare möjliggör den gemensamma nämn- den att personalen även fortsättningsvis kan vara anställd av respektive samverkande huvudman. Samverkan beträffande tvångsvård Samverkansutredningens förslag innebär att kommuner och landsting ges möjlighet att verka i en gemensam nämnd inom landstingens hälso- och sjukvård och tandvård, kommunernas hälso- och sjukvård och social- tjänst samt kommunernas och landstingens verksamhet enligt LSS och lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten bygger normalt på att den en- skilde begär den vård respektive de insatser han eller hon vill ha. Såväl landstingen som kommunerna har emellertid ansvar för tvångsvård i vissa fall. Samverkansutredningen föreslår att även tvångsvård enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt smittskyddslagen (1988:1472) skall kunna ingå i en gemensam nämnds ansvarsområde. 24 Inom målgruppen för samverkan finns det enskilda som är i behov av Prop. 2002/03:20 olika former av tvångsvård. Utifrån ett brukarperspektiv förefaller det således olämpligt att avgränsa den gemensamma nämndens ansvarsom- råde till den frivilliga delen. Inom socialtjänsten kan det också vara svårt att dela upp förvaltningsorganisationen i en tvångsdel och en frivillig del eftersom dessa delar är integrerade i socialnämndens verksamhet inom individ- och familjeomsorgen. Regeringen anser att huvudmännen skall ges möjlighet att utveckla samverkansformerna med utgångspunkt från målgruppernas samlade behov. Kommunernas och landstingens befogen- het att samverka i en gemensam nämnd skall således även omfatta den tvångsvård som regleras i de ovan nämnda tvångslagarna. I denna befo- genhet bör även ingå de uppgifter som landstingen svarar för enligt smittskyddslagen. Hur fungerar samarbete i gemensam nämnd? De samverkande huvudmännen avgör vilka områden, inom ramen för de i lagen uppräknade ansvarsområdena, nämnden skall ansvara för. Den gemensamma nämnden ingår i värdkommunens eller värdlandstingets organisation, men kan ses som en företrädare för de samverkande par- terna. Den är inte en egen juridisk person vilket bl.a. innebär att den ge- mensamma nämnden inte själv kan anställa personal. Personalfrågan kan dock ordnas på flera sätt. En lösning kan vara att samtlig personal an- ställs av värdkommunen eller värdlandstinget. Finansieringen av den gemensamma nämndens verksamhet bestäms i den överenskommelse som träffas mellan huvudmännen. En gemensam nämnds beslutanderätt omfattar, i likhet med andra kommunala nämnder, bl.a. frågor som rör förvaltningen. Tillskapandet av en gemensam nämnd medför en möjlighet för de samverkande kom- munerna och landstingen att samordna sina förvaltningar. Utförlig infor- mation om den gemensamma nämndens organisation, arbetsformer och ekonomisk förvaltning ges i förarbetena till bestämmelserna i kommu- nallagen om gemensam nämnd, propositionen (1996/97:105) om kom- munal samverkan. Särskilt om sekretessfrågor i gemensam nämnd Med gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet kan verksam- heter som har ett naturligt samband med varandra föras samman. Ur sek- retessynpunkt är verksamhetsområdena, t.ex. hälso- och sjukvården och socialtjänsten, att anse som självständiga i förhållande till varandra (jfr 1 kap. 3 § sekretesslagen [1980:100]). Det innebär att sekretessbelagda uppgifter som inhämtats i ett verksamhetsområde inte utan vidare kan lämnas till ett annat verksamhetsområde i en gemensam nämnd. Ett un- dantag från huvudregeln har gjorts genom Ädelreformen. Den kommu- nala hälso- och sjukvården och socialtjänsten bedöms i sekretesshänse- ende tillhöra samma verksamhetsområde. Det är inte fråga om verksam- heter av olika slag och de är inte heller att betrakta som självständiga i förhållande till varandra (jfr prop. 1990/91:14 s. 85). 25 Frågan är hur sekretessbestämmelserna inverkar på möjligheterna att Prop. 2002/03:20 samverka i en gemensam nämnd. I sådan verksamhet där det ligger i den enskildes intresse att medverka i vården och där man kan förvänta sig att den enskilde lämnar samtycke till att information lämnas utgör sekre- tessbestämmelserna inte något hinder mot samverkan. I många fall kan också uppgifter som inte bedömts omfattas av sekretess lämnas mellan olika vårdinrättningar, t.ex. mellan landstingets primärvård och den kommunala hälso- och sjukvården, om det sker i rent vårdsyfte. I vissa fall kan dock problem uppstå, t.ex. då samtycke krävs och den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd inte kan ta ställning i sekretessfrågan. Att i sådana fall lätta på sekretessen för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd måste dock vägas mot den enskildes krav på integritetsskydd. Vid en sådan avvägning är regeringen, med hänsyn till den enskildes integritet, inte beredd att fristående från andra förslag på sekretessområdet föreslå en reglering som innebär lättnader i sekretessen. Sekretessfrågorna är inte specifika för den föreslagna ge- mensamma nämnden på vård- och omsorgsområdet. Regeringen avser därför avvakta Offentlighets- och sekretesskommitténs (dir 1998:32) översyn av sekretesslagen och möjligheterna att lämna sekretessbelagda uppgifter mellan och inom myndigheterna för vidare ställningstaganden. Rättslig reglering Samverkansutredningen har redovisat olika möjliga lösningar till rättslig reglering, men funnit att det mest lämpliga är att tillskapa en särskild lag som ger kommuner och landsting befogenhet att gemensamt fullgöra uppgifter i en gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Justi- tieombudsmannen (JO) har framfört synpunkten att den rättsliga regler- ingen kan kräva ytterligare överväganden och att det, om bestämmel- serna införs i en särskild lag, i vart fall måste ges en hänvisning om detta i kommunallagen (1991:900). Även Kammarrätten i Stockholm har ifrågasatt lämpligheten i att tillskapa en särskild lag i stället för att införa en bestämmelse i kommunallagen. Den aktuella rättsliga regleringen omfattar endast vård- och omsorgs- området och inte de övriga områden som kommuner och landsting ansva- rar för. Detta talar enligt regeringens bedömning emot att en författnings- reglering förs in i kommunallagen. Regeringens bedömning är därför att en särskild lag bör inrättas. En hänvisning till den särskilda lagen bör dock göras i kommunallagen. I den nya lagen föreskrivs i första paragrafen vilka uppgifter som får fullgöras genom samverkan i en gemensam nämnd. I den andra paragra- fen klargörs att samverkan med stöd av denna lag förutsätter att uppgifter från såväl landstinget som kommunen eller kommunerna ingår i den ge- mensamma nämndens ansvarsområde. I den avslutande tredje paragrafen står att läsa att för den gemensamma nämnden gäller i övrigt bestämmel- serna i kommunallagen (1991:900) om gemensam nämnd. I förarbetena till bestämmelserna i kommunallagen om gemensam nämnd, prop. 1996/97:105, klargörs grunderna för samverkan i gemensam nämnd. I propositionen diskuteras också frågan om representativitet och möjlig- heter som kan utnyttjas för att ge de politiska minoriteterna insyn och 26 inflytande. Regeringen vill återigen betona att denna fråga är viktig i en- Prop. 2002/03:20 lighet med vad som framhålls i propositionen. Försöksverksamheten med kommunal primärvård Utgångspunkten för regeringens förslag om utökade möjligheter till sam- verkan i gemensam nämnd är att de principer för ansvarsfördelning mel- lan kommuner och landsting som lagts fast genom reformerna under 1990-talet skall fortsätta att gälla. Med stöd av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård (försökslagen) har vissa kommuner på försök övertagit huvudmannaskapet för primärvården. För- sökens syfte var att ge underlag för ett ställningstagande om ansvaret för primärvården skulle överföras till kommunerna. Försökslagens giltig- hetstid har förlängts vid flera tillfällen och gäller nu fram till utgången av år 2003. Samverkansutredningen konstaterar att förslaget om gemensam nämnd kan vara ett alternativ till den verksamhetsöverföring som ägt rum inom ramen för primärvårdsförsöken. Förslaget har också ett tydligare fokus på samverkan och samarbete än vad ett överförande av huvudmannaska- pet har. Samverkansutredningen gör dock bedömningen att det inte finns någon anledning att avsluta försöksverksamheten i de områden där man önskar fortsätta med denna. Regeringen kan konstatera att det numera endast återstår ett område, Katrineholms kommun, där primärvården drivs av kommunen enligt försökslagen. Katrineholms kommun och Landstinget Sörmland har för- klarat att de är överens om att fortsätta driva primärvården lokalt, lämpli- gen i form av en gemensam nämnd. Mot denna bakgrund anser reger- ingen att försökslagen inte bör förlängas ytterligare. Överlåtelse av huvudmannaskap Landstingens respektive kommunernas befogenheter och åligganden inom vård- och omsorgsområdet framgår huvudsakligen av olika speci- allagar såsom HSL och socialtjänstlagen. Landsting och kommuner kan inte utan uttryckligt lagstöd överlåta huvudmannaskapet för sina respek- tive ansvarsområden mellan varandra. I vissa fall finns det emellertid redan nu en möjlighet för kommunerna och landstingen att överlåta ansvaret för uppgifter på vård- och omsorgs- området till varandra. Ett exempel är uppgifter enligt LSS, där lands- tinget normalt har ansvaret för insatsen råd och stöd, medan kommunerna svarar för övriga insatser. Ett landsting och en kommun som ingår i landstinget får emellertid träffa avtal om att ansvar för en eller flera insatstyper överlåts från kommunen till landstinget eller vice versa (17 § LSS). Enligt 18 § HSL har landstingen också möjlighet att till kommu- nen överlåta ansvaret för hemsjukvård, dock inte läkarvård, och för vissa förbrukningsartiklar samt för hjälpmedel till funktionshindrade. I fråga om hemsjukvård och förbrukningsartiklar krävs dock regeringens medgi- vande. Samverkansutredningen har behandlat frågan om kommuner och landsting bör ges ytterligare möjligheter att överlåta ansvaret för olika 27 verksamheter till varandra och kommit fram till att det i nuläget inte Prop. 2002/03:20 finns förutsättningar att införa en sådan generell möjlighet med hänsyn till de ingående överväganden utifrån kvalitets- som strukturaspekter som måste göras. Regeringen delar samverkansutredningens uppfattning och vill särskilt framhålla att förslaget om utökad samverkan i gemensamma nämnder ger huvudmännen möjligheten att gemensamt ta ansvar för verksamheter som har ett naturligt samband med varandra.

6

Planering och samverkan med den enskilde i centrum

6.1

Stöd till den enskilde genom vårdkedjan

Regeringens bedömning: Det bör inte införas någon ytterligare sam- ordningsfunktion inom vård- och omsorgsområdet för att tillgodose den enskildes behov av att olika insatser för honom eller henne sam- ordnas på ett tillfredsställande sätt. Samverkansutredningens bedömning: Samverkansutredningen har övervägt möjligheten att föreslå en skyldighet för huvudmännen att in- rätta en funktion med ett tydligt samordningsansvar för den enskildes samlade vårdbehov, dvs. en lots som hjälper till att överbrygga passa- gen mellan huvudmännen. Samverkansutredningen gör bedömningen att nya lagbestämmelser inte löser de samordningsproblem som föreligger. Huvudmännen måste dock ta ett tydligt och gemensamt ansvar för den enskildes väg genom vårdkedjan. Huvudmännen är därvid oförhindrade att på frivillig grund skapa en sådan gränsöverskridande funktion eller att använda befintliga stödfunktioner i lagstiftningen. Huvudmännen behö- ver också vidareutveckla gränsöverskridande synsätt kring styrning, verksamhetsplanering och uppföljning med utgångspunkt från den en- skilde brukarens behov.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanser instämmer i samver- kansutredningens bedömning. Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO) menar att redan befintliga instrument ger huvudmännen möjlig- heter att finna fungerande gemensamma lösningar. Förbundet för ut- vecklingsstörda barn, ungdomar och vuxna (FUB) betonar vikten av att en ökad tyngd och större engagemang läggs på redan befintliga bestäm- melser som skall underlätta för den enskilde i vårdkedjan. Pensionärer- nas Riksorganisation (PRO) anser dock att existerande stödfunktioner inte är fullt tillämpningsbara som stöd för äldre personer och att huvud- männen därför bör få en skyldighet att införa en lots-funktion. Likaså anser Vårdförbundet att det är angeläget att stärka patienter med en kom- plicerad sjukdomsbild och behov av många insatser, t.ex. en del äldre personer, genom en skyldighet för huvudmännen att utse en samordnare som stöder patienten. Skälen för regeringens bedömning: För människor med stora, lång- variga och sammansatta behov av vård, omsorg, stöd och service utgör brister i samverkan och i samordning av insatserna ett påtagligt hinder.

Många äldre personer har under den sista delen av livet ett stort behov av 28 personlig omvårdnad i kombination med kvalificerade medicinska insat- Prop. 2002/03:20 ser, vilka landsting och kommun tillsammans har ett ansvar för. För en- skilda och anhöriga krävs väl fungerande rutiner för informationsöverfö- ring, vårdplanering och kvalitetssystem som omfattar hela vårdkedjan och som bygger på den enskildes medverkan. Personer med funktions- hinder har ofta behov av omfattande stöd från flera håll under lång tid av sitt liv eller i många fall hela livet. För dem liksom för familjer med funktionshindrade barn är behovet av samordning och ett nära samarbete mellan olika huvudmän och handläggare särskilt framträdande. Inte säl- lan får den enskilde själv eller anhörig uppgiften att vara informationsbä- rare trots att ansvaret för informationsöverföring och samordning ligger hos myndigheterna. Bl.a. visade Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder (SOU 1999:20) att många tvingas att ta reda på vilket stöd som finns och vilka regler som gäller och själva samordna insatserna. Regeringen anser att det är ett viktigt och självklart krav att en sam- ordnad planering genomförs och dokumenteras och att den enskilde får det personliga och individuellt utformade stöd som han eller hon behö- ver. Planen skall utgöra ett konkret och strukturerat hjälpmedel för sam- ordning och bidra till att den enskilde ges ökat inflytande över stödet och den egna tillvaron. Av planen skall det tydligt framgå vem som är ansva- rig för de olika insatser som ingår och vem som ansvarar för samord- ningen av dessa. Den företrädare som ges ansvar för samordningen skall utgöra ett stöd till den enskilde med fokus på att överbrygga passagen mellan huvudmän, vårdnivåer och vårdgivare. Ansvarig företrädare måste också vara lätt att komma i kontakt med för såväl den enskilde som dennes anhöriga och närstående. Det är vidare viktigt att betona att den samordnade planeringen skall präglas av lyhördhet inför den en- skilde och de behov denne uttrycker. Detta innebär också att den enskil- des bedömning av sitt behov av samordning bör vara vägledande i kon- takten och planeringen tillsammans med huvudmännen. Genom dialog, där såväl den enskilde som företrädare för berörda enheter medverkar, kan gränsdragningskonflikter undvikas. Den enskildes inflytande samt en tydlig målsättning och ansvarsfördelning utgör förutsättningar för att genomförandet skall fungera och ge önskat resultat. Lyhördhet, respekt, inflytande och samverkan med den enskilde i centrum måste vara en självklarhet i det dagliga arbetet. Befintliga stöd för den enskilde Samverkansutredningen konstaterar att det med dagens system och lag- stiftning går att finna former för ett praktiskt vårdkedjetänkande och ett gränsöverskridande synsätt där den enskildes behov utgör ledstjärna. Lösningen på samverkans- och samordningsproblem bör enligt samver- kansutredningen inte sökas i fler bestämmelser i lagstiftningen eller i införandet av nya rättigheter. Behovet av personligt stöd och samordning har uppmärksammats i flera lagar, t.ex. lagen (1993:387) om stöd och särskild service till vissa funktionshindrade (LSS) och hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763, HSL). Nedan följer en beskrivning av funktioner som inrättats med syfte att stärka den enskilde. 29 Sjukvårdshuvudmännen skall enligt 3 b och 18 b §§ HSL planera ha- bilitering, rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel i samverkan med den enskilde. Planen bör utgå från den enskildes egna mål och in- tressen och omfatta de olika behov som kan tillgodoses genom insatser från flera olika kompetensområden och genom flera verksamheter. Syftet är bl.a. att skapa en samordning av insatserna, tydliggöra vem som an- svarar för att de genomförs och när det skall ske. Inom hälso- och sjuk- vården vilar samordningsansvaret på den patientansvarige läkaren (PAL). I samband med att en insats beviljas enligt LSS kan den enskilde som tillhör personkretsen enligt 10 § LSS hos kommunen eller landstinget begära att en individuell plan med såväl planerade som beslutade insatser upprättas i samråd med honom eller henne. I planen skall även redovisas åtgärder som vidtas av andra än kommunen eller landstinget. Planen skall fortlöpande och minst en gång om året omprövas. Kommunen och lands- tinget skall underrätta varandra om upprättade planer. Enligt 5 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453) skall planer upprättas när ett barn behöver vårdas i ett annat hem än det egna. Planen skall upp- rättas för den vård som socialnämnden avser att anordna samt uppta åt- gärder och insatser som andra huvudmän har ansvar för. I övrigt finns inte någon direkt motsvarighet till begreppet individuell plan. Social- nämnden har dock ett ansvar för att bl.a. barn, personer med funktions- hinder, äldre och missbrukare får det stöd de behöver. Insatserna skall också utformas och genomföras tillsammans med den enskilde. Det finns heller ingenting som hindrar att huvudmännen tillsammans med den en- skilde upprättar individuella planer även inom socialtjänsten eller inom andra områden där reglering av sådana planer saknas. Patienter som är intagna för vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) har enligt bestämmelser i dessa lagar rätt att få en stödperson med uppgift att bistå patienten i personliga frågor. Det personliga stödet skall pågå så länge tvångsvård ges och upp till fyra veckor efter vårdtidens avslutande. En- ligt 3 kap. 6 § i socialtjänstlagen kan stödpersonens åtagande efter det att tvångsvården upphört övergå till ett uppdrag som kontaktperson. Psykiskt funktionshindrade har liksom personer med andra samman- satta funktionshinder behov av samordning och kontinuitet i insatserna. Olika modeller för case management har utvecklats i många länder. Den svenska motsvarigheten, personliga ombud, prövades som försöks- verksamhet i samband med psykiatrireformen. Regeringen har därefter gett Socialstyrelsen i uppdrag att samordna en nationell uppbyggnad och utveckling av verksamheten. Ett statsbidrag utgår med 90 miljoner kro- nor per år för denna verksamhet. Kommunerna ansvarar för verksamhe- ten men kan välja att lägga ut den på entreprenad till t.ex. en intresseor- ganisation eller ett kooperativ. I Socialstyrelsens uppdrag ingår att följa hur verksamheten utvecklas och vilka effekter den får. Om det i uppfölj- ningen visar sig att nuvarande lagstiftning inte är tillräcklig får reger- ingen ta ny ställning i denna fråga. Samverkansutredningen pekar i sitt betänkande på de omfattande in- satser som utförs av anhöriga, vänner och närstående samt personer som gör insatser inom frivilligorganisationer. Regeringen vill framhålla att planeringen och utformningen av stödet samt samordningen måste ske på ett sådant sätt att dessa kan avlastas sin roll som samordnare och lots i Prop. 2002/03:20 30 kontakterna med myndigheterna och istället få ägna sin tid åt att vara just Prop. 2002/03:20 anhörig, vän eller närstående. Handikapputredningen föreslog i sitt betänkande Handikapp, Välfärd och Rättvisa (SOU 1991:46) att kontaktpersonens uppgifter skulle vid- gas. Kontaktpersonen skall kunna bistå vid samordningen mellan olika organ och ta kontakter för att hjälpa den enskilde. Regeringen avstod vid införandet av LSS från att vidga uppgifterna på detta sätt med motiver- ingen att det kunde leda till oklarheter i rollfördelningen. Samverkansut- redningen nämner också kontaktpersonerna enligt LSS och socialtjänst- lagen som exempel på funktioner som kan axla rollen som sådana lotsar. Regeringen vill dock betona att huvuduppgiften för dessa kontaktperso- ner skall vara att finnas som medmänniska och hjälpa till att bryta den enskildes isolering genom samvaro och hjälp till fritidsverksamhet. Re- geringen gör återigen bedömningen att kontaktpersonen fyller en mycket viktig funktion i sin nuvarande roll och att inriktningen därför inte bör ändras. Framtida utveckling Med möjligheterna att inrätta en gemensam nämnd mellan kommuner och landsting skapas formella förutsättningar att fördjupa samverkan under en politisk ledning och med en gemensam finansiering. Därigenom ges också bättre förutsättningar för samsyn och gemensam organisation på områden som ligger nära varandra och där en ökad helhetssyn behövs. Lämpliga samverkansområden kan vara verksamheter som gäller särskilt utsatta grupper, t.ex. barn och unga med psykiska problem, vissa äldre, missbrukare eller personer med funktionshinder. Regeringen instämmer i samverkansutredningens bedömning att nya lagbestämmelser om en lots-funktion inte löser de samordningspro- blem som finns. Utrymme för samverkan och samordning finns och yt- terligare möjligheter ges genom förslaget om gemensamma nämnder. Huvudmännen måste dock ta ett tydligt och gemensamt ansvar så att den enskilde får det stöd som han eller hon behöver. Genom möjligheten att inrätta en gemensam nämnd skapas exempelvis förutsättningar att inrätta lokala s.k. äldreombudsmän eller en liknande funktion inom vård och omsorg vars funktion kan vara att följa upp enskilda ärenden, hantering av klagomål m.m. Regeringen förutsätter vidare att huvudmännen ut- nyttjar de möjligheter som finns till att upprätta planer som tydligt visar vilka insatser som skall ges samt vem som är ansvarig för utförandet re- spektive samordningen av dessa.

6.2

Förändrat kommunalt betalningsansvar

Regeringens förslag: Förslaget innebär ändringar i lagen (1990:1404)

om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.

Uttrycket medicinskt färdigbehandlad ersätts med utskrivnings-

klar. Kommunens betalningsansvar för utskrivningsklara patienter

knyts till att en gemensam vårdplan upprättas. När en patient skrivs in

i landstingets slutna hälso- och sjukvård skall ett inskrivningsmedde-

lande skickas till kommunen och/eller landstingets öppna hälso- och

31

sjukvård, om behov av vård eller omsorg efter utskrivningen bedöms föreligga. Den behandlande läkaren kallar till en vårdplanering. Plane- ringen skall påbörjas senast dagen efter att kallelsen mottagits. Senast dagen före beräknad utskrivning skall de enheter som svarar för efter- följande vård eller omsorg få ett meddelande om utskrivningen. Med- verkar inte en kommun vid upprättandet av en vårdplan kan betal- ningsansvar ändå inträda. Kan de insatser som landstinget ansvarar för enligt vårdplanen inte utföras inträder inte något betalningsansvar för kommunen. Förutsättningarna för betalningsansvar för sluten psykiat- risk vård skall i huvudsak motsvara vad som gäller för somatisk akut- sjukvård och geriatrisk vård. Förslaget i Svenska Kommunförbundets och Landstingsförbun- dets rapport: Överrensstämmer i stora delar med regeringens förslag. I rapporten föreslås också att det medicinska ansvaret för patienten skall ligga kvar på läkare på den enhet patienten skrivs ut från till dess att an- svarig läkare förvissat sig om att patienten blivit omhändertagen av läk- are i öppen vård.

Remissinstanserna: Förslagen om ändringar i betalningsansvarslagen bemöts i huvudsak positivt av remissinstanserna. Att betalningsansvaret knyts till en samordnad vårdplanering och att ansvarfördelningen mellan kommun och landsting tydliggörs framhålls som särskilt positivt. När det gäller vårdplaneringen pekar några remissinstanser, bl.a. Pensionärernas riksorganisation (PRO), på att det är viktigt att den enskilde själv är del- aktig. Flera remissinstanser, däribland Justitieombudsmannen (JO), är kritiska till underrättelseskyldigheten vid intagningen till den slutna hälso- och sjukvården. JO ifrågasätter om en sådan bestämmelse inte är alltför långtgående och framhåller att det ur integritetssynpunkt är viktigt att den enskilde ges möjlighet att avböja att sådan information lämnas. I förslagen tas enligt Sveriges läkarförbund och Socialstyrelsen inte till- räcklig hänsyn till de mycket korta vårdtiderna på bl.a. de akutmedi- cinska klinikerna och att utskrivning sker under veckans alla dagar. Flera remissinstanser, bland annat Socialstyrelsen, uttrycker att det är positivt att särreglerna när det gäller betalningsansvar för patienter inom den psykiatriska vården försvinner. Betalningsansvaret bör dock enligt bland annat Socialstyrelsen även vid sådan vård inträda efter samma tidsfrist som gäller i övrigt. Skälen för regeringens förslag: Lagen (1990:1404) om kommuner- nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarsla- gen) infördes som en del av Ädelreformen. Genom lagen blev kommu- nerna betalningsansvariga dels för patienter som vårdas inom somatisk långtidssjukvård, dels för patienter inom den somatiska akutsjukvården och den geriatriska vården som inte längre är i behov av den specialise- rade vård som ges där. Betalningsansvarets syfte var bl.a. att kommu- nerna skulle få ett samlat ekonomiskt ansvar för långvarig vård, oavsett var den bedrevs. Betalningsansvaret för de medicinskt färdigbehandlade tillkom på Socialutskottets initiativ.

I samband med Psykiatrireformen utvidgades kommunernas betal- ningsansvar till att även omfatta medicinskt färdigbehandlade patienter som har vårdats sammanhängande i mer än tre månader i sluten psykiat- risk vård. Kommunerna och landstingen skulle förmås att genom ökad Prop. 2002/03:20 32 samverkan använda tillgängliga resurser på ett bättre sätt och att främja en utveckling av anpassade boendeformer för dessa grupper. Betalningsansvarslagen har kritiserats utifrån synpunkten att tolk- ningen av begreppet medicinskt färdigbehandlad ofta har påverkats av patienttillströmningen till kliniken och de där tillgängliga resurserna. Läkaren har enskilt avgjort om en patient kan anses medicinskt färdigbe- handlad och patienter med kvarstående vård- och omsorgsbehov har skri- vits ut utan att det har varit klarlagt om kommunens socialtjänst och landstingens primärvård har kunnat tillgodose patientens fortsatta behov. Detta har i sin tur medfört att personer som skrivits ut efter en kort tid åter kommit till sjukhusens akutmottagningar för att på nytt läggas in. Kommittén om vård i livets slut föreslog i sitt slutbetänkande Döden angår oss alla Värdig vård vid livets slut (SOU 2001:6) att kommuner- nas betalningsansvar inte skulle omfatta patienter i livets slutskede. Kommittén ansåg att begreppet medicinskt färdigbehandlad var stö- tande när det gällde döende patienter. Krav på förändrade regler för be- talningsansvar med avseende på den psykiatriska vården och omsorgen har också framförts. I Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärde- ringen av 1995 års psykiatrireform (1999:1) ansåg Socialstyrelsen bl.a. att regeringen borde överväga att förändra betalningsansvarslagen så att den s.k. tremånadersregeln avskaffas och ersätts med den annars brukliga femdagarsregeln. Bakgrunden var att andra än de patienter som ges psy- kiatrisk tvångsvård sällan omfattas av det kommunala betalningsansvaret eftersom vårdtiderna inom den slutna psykiatriska vården ofta understi- ger tre månader. Även Barnpsykiatrikommittén har i sitt slutbetänkande Det gäller livet Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) framfört kritik mot betalningsansvarslagen och uttryckt att den borde ses över så att full klarhet om vem som skall betala när ett barn inte längre behöver sluten psykiatrisk vård men inte kan vis- tas i det egna hemmet kan uppnås. Regeringen kan konstatera att kritiken mot betalningsansvarslagen i allmänhet riktas mot samordningen i samband med att personer skrivs ut från slutenvården. Nuvarande lagstiftning och Socialstyrelsens tillämp- ningsföreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:32) om informations- överföring och samordnad vårdplanering har inte gett ett tillfredsstäl- lande resultat med hänsyn till den enskildes behov av en samordnad och sammanhållen vård- och omsorgskedja. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundets förslag till ändringar när det gäller det kommunala betalningsansvaret för s.k. medicinskt färdigbehandlade patienter innebär i huvudsak att ett kommunalt betalningsansvar bara kan bli aktuellt om det finns en vårdplan för patientens fortsatta vård och omsorg eller om kommunen inte medverkar till att en vårdplan upprättas. Regeringen de- lar de båda förbundens uppfattning att det är angeläget att samarbetet kring de patienter som berörs förbättras så att en samordnad vårdplane- ring verkligen kommer till stånd. Regeringen anser också att förslaget om förändrade regler för det kommunala betalningsansvaret ger huvudmän- nen incitament att utveckla former för en gemensam och samordnad vårdplanering. Det är viktigt att betona att bristerna i vården och omhändertagandet efter utskrivningen från sjukhuset inte enbart kan hänföras till kommu- nens ansvarsområde. Enligt förslaget i de båda förbundens rapport skall Prop. 2002/03:20 33 kommunen inte heller bli betalningsansvarig om fortsatt vård måste ges vid sjukhuset på grund av att patientens behov av öppenvård inte kan tillfredsställas. Regeringen delar denna uppfattning. Även det i lagen förekommande begreppet medicinskt färdigbehand- lad har blivit kritiserat, inte minst mot bakgrund av att de patienter som avses inte sällan har ett kvarstående behov av fortsatt medicinsk vård. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har mot denna bakgrund föreslagit att begreppet skall ersättas med utskrivningsklar som språkligt bättre uttrycker vilka patienter som avses. Regeringen anser i likhet med förbunden att begreppet medicinskt färdigbehandlad skall ändras till utskrivningsklar så att det tydliggörs att fortsatta vård- och omsorgsinsatser kan bli aktuella. Vårdplaneringen utgår från den enskilde Insatser från hälso- och sjukvården bygger på att den enskilde accepterar de erbjudanden om olika insatser som kan ges. Att patientens autonomi och integritet respekteras är grundläggande för all vård och omsorg. Kan en vårdplanering inte genomföras på grund av att patienten inte vill detta, skrivs patienten ut när läkaren bedömer att hon eller han är utskrivnings- klar. I en sådan situation blir kommunen naturligtvis inte betalningsan- svarig. En förutsättning för att information får överföras och kontakt tas med andra vårdgivare för en samordnad vårdplanering är att patienten begärt, eller bedöms ha behov av, insatser från den kommunala hemtjänsten eller annan vårdgivare. Patienten skall också ha samtyckt till att uppgifter om honom eller henne lämnas ut. Samtycket skall avse det tillfälle då kon- takt tas. Samtycket kan lämnas för ett visst givet tillfälle eller för varje kontakt som behöver tas framöver. Det är viktigt att då uppgift om pati- enten skall utlämnas göra klart för sig att samtycket avser utlämnandet av just denna uppgift. I de fall patientens tillstånd medför att han eller hon inte kan lämna samtycke kan kontakt tas med närstående för att få en uppfattning om patientens inställning. I de fall möjlighet helt saknas att utröna patientens uppfattning måste en bedömning göras om information ändå kan lämnas ut och erforderliga kontakter tas. Detta kan ske om det kan antas att pati- enten inte skulle ha något att invända mot att få erforderlig vård och om- sorg och att det står klart att patienten eller dennes närstående inte lider men av att uppgifter lämnas ut. Enligt förslaget från Svenska Kommunförbundet och Landstingsför- bundet skall läkaren redan vid intagningen eller senare om behov uppstår i ett s.k. inskrivningsmeddelande underrätta de enheter som kan bli aktu- ella för hjälpinsatser sedan patienten skrivits ut. Som ett undantag från principen om att patienten skall lämna samtycke till att uppgifter lämnas ut föreslås att vissa personuppgifter får överlämnas till kommunen utan att patienten behöver höras. Som ovan anförts har detta förslag vid re- missbehandlingen kritiserats av bl.a. JO som anser att det ur integritets- synpunkt är viktigt att den enskilde ges möjlighet att avböja att sådan information lämnas. Vid intagningen till sjukhuset är många patienter dock ur stånd att ta ställning till om uppgifter om dem får överföras till enheter i den öppna vården eller omsorgen och det kan vara svårt att ta Prop. 2002/03:20 34 reda på patientens inställning på annat sätt. Uppgifter om personnummer får enligt 22 § personuppgiftslagen (1998:204) behandlas utan samtycke bara när det är klart motiverat med hänsyn till något beaktansvärt skäl, t.ex. ändamålet med behandlingen eller vikten av en säker identifiering. Syftet med ett inskrivningsmeddelande är att underrätta om att en viss individ kan komma att vara i behov av fortsatta insatser. De personupp- gifter som kan förekomma i ett sådant meddelande är endast namn, per- sonnummer och adress. Det finns fördelar med att på ett tidigt stadium kunna underrätta kommunen om att en patient kan komma att behöva insatser. Regeringen har också erfarit att inskrivningsmeddelanden i praktiken redan förekommer. Regeringen delar mot denna bakgrund de båda förbundens uppfattning att det är motiverat att den behandlande läkaren i samband med inskrivningen underrättar de enheter som kan bli aktuella för hjälpinsatser efter utskrivningen och att vissa uppgifter utan hinder av sekretess får överlämnas till kommunen. Informationsöverföring får endast ske i de fall det är nödvändigt med hänsyn till vårdbehovet. Det är viktigt att framhålla att informationsöver- föringen mellan huvudmännen måste ske med respekt för patienten. Med ett synsätt som präglas av att den enskilde brukaren sätts i centrum kan individens rätt till integritet säkerställas utan att den informationsöverfö- ring som krävs för att kunna erbjuda en väl anpassad vård- och omsorg omöjliggörs. För att vårdplaneringen skall kunna ligga till grund för att en kommun blir betalningsansvarig för fortsatt sjukhusvård måste det tydliggöras vilka krav som kan ställas på parterna. Förslaget i de båda förbundens rapport innebär delvis en skärpning i förhållande till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd i ämnet. Den behandlande läkaren vid sjuk- huset skall vara ansvarig för att kallelse till vårdplanering sker. Vårdpla- neringen skall påbörjas senast dagen efter kallelsen och klarlägga pati- entens behov av insatser från såväl kommunen som landstingets öppen- vård samt vilken enhet som svarar för respektive insats. Dagen innan patienten skrivs ut skall ett s.k. utskrivningsmeddelande tillställas de enheter som skall svara för fortsatt vård och omsorg om patienten enligt vårdplanen. Erforderlig information om patienten skall meddelas de en- heter som skall svara för patientens fortsatta vård efter utskrivningen. Regeringens förslag ansluter till denna modell. I detta sammanhang är det också viktigt att påpeka vikten av att tydliga rutiner skapas för infor- mationsöverföringen. I det dagliga arbetet kommer i praktiken ofta olika aktörer i vårdteamet omkring patienten att svara för att vårdplanering och kallelse till vårdplanering sker. I de fall ansvar delegeras, exempelvis den behandlande läkarens ansvar för att kallelse till vårdplanering sker, bör det finnas tydliga rutiner för hur en delegering till exempelvis en ansva- rig sjuksköterska eller en annan befattningshavare skall ske. Kommunernas betalningsansvar för patienter i sluten psykiatrisk vård När det gäller psykiatrisk slutenvård kan kommuner i dag endast bli be- talningsansvariga för patienter som vårdats sammanhängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Kravet på att slutenvården skall ha pågått minst tre månader innebär att betalningsansvaret idag i stort sett bara omfattar patienter som tvångsvårdas enligt lagen (1991:1128) om Prop. 2002/03:20 35 psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Andra patienter, t.ex. sådana som vårdas vid återkommande tillfällen eller nyinsjuknade patienter, omfattas sällan av det kommunala betalningsansvaret eftersom vårdtiden i psykiatrisk slutenvård ofta un- derstiger tre månader. Förhållandena både när det gäller vårdtider inom psykiatrin och när det gäller utbyggnaden av kommunala stödformer för psykiskt funktionshindrade har förändrats mycket sedan det kommunala betalningsansvaret för vissa patienter inom den slutna psykiatriska vår- den infördes. Regeringen anser i likhet med Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet att särbestämmelserna för psykiatrisk vård inte längre är motiverade. Det skall inte krävas att patienten har vårdats viss tid inom den slutna psykiatriska vården för att kommunen skall bli betal- ningsansvarig för fortsatt vård. Enligt förslaget från de båda förbunden skall dock betalningsansvaret för utskrivningsklara patienter inom den slutna psykiatriska vården inte kunna inträda förrän tidigast trettio vardagar efter kallelse till vårdplane- ring, dvs. en längre tidsfrist än vad som gäller för annan sluten vård. Hu- vudmännen behöver längre tid för kartläggning och planering för att kunna erbjuda boende som utgår från och är anpassade till de psykiat- riska patienternas samlade behov. Denna skillnad har kritiserats av bland annat Socialstyrelsen. Reger- ingen delar uppfattningen att reglerna när det gäller kommunalt betal- ningsansvar för psykiatrisk vård så långt som möjligt bör motsvara vad som gäller för somatisk vård. Inriktningen är att den offentligt finansie- rade vården och omsorgen skall utformas med stöd av entydiga och en- hetliga regler. Förutsättningarna för att tillhandahålla särskilda boenden och andra insatser för patienter inom psykiatrin och inom den somatiska vården är dock olika. Det kan också vara svårare att genomföra en realis- tisk och genomförbar planering för psykiatrins patienter än för patienter i somatisk vård. Tidpunkten för när betalningsansvaret skall inträda bör därför enligt regeringens mening än så länge vara olika. Konsekvenserna för huvudmännen Överbelastning inom vissa verksamheter inom hälso- och sjukvården behöver inte bero på att det är just den drabbade verksamheten som är underdimensionerad. Ofta visar sig brister inom ett verksamhetsområde som överbelastningar i andra verksamheter. Ett typiskt exempel på detta är just de förhållanden som betalningsansvarslagen skulle råda bot på. Under tiden före Ädelreformen och innan utbygganden av de kommunala vård- och omsorgsformerna upptogs en mycket stor del av platserna på sjukhusen av patienter som inte längre behövde sjukhusens specialise- rade vård. Vårdtider inom akutsjukvården på över ett år förekom vilket innebar att enskilda fick tillbringa lång tid i miljöer som var illa anpas- sade för dem. Det kommunala betalningsansvaret infördes för att skapa ekonomiska incitament för kommunerna att bygga ut sin omsorgsverk- samhet. De problem som då fanns, framförallt med långa vårdtider inom den somatiska akutsjukvården, har i princip försvunnit. I samband med den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) genomfördes satsningar för att stärka primärvården i landstingen och kommunerna (se kapitel 4). Ge- Prop. 2002/03:20 36 nom dessa satsningar kommer den nuvarande obalansen mellan primär- Prop. 2002/03:20 vårdens åtagande och dess resurser att minska. Det övergripande syftet med handlingsplanen var att åstadkomma positiva effekter för hälso- och sjukvården som helhet, dvs. att skapa bättre förutsättningar för primär- vården i landsting och kommuner och den specialiserade vården vid och utanför sjukhus att i samverkan förbättra vårdens kvalitet och tillgänglig- het. Genom ändringarna i betalningsansvarslagen och satsningarna på pri- märvården kommer huvudmännen på ett bättre sätt att kunna använda sina resurser vilket skapar förutsättningar för att öka kvaliteten i vården och omsorgen. Regeringen bedömer därför att förslaget kommer att ge positiva konsekvenser, såväl ekonomiskt som kvalitetsmässigt, för hu- vudmännen och samhället i stort.

7

Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården

Regeringens bedömning: Det gemensamma utvecklingsarbete som be- drivs i kommuner och landsting har förutsättningar att utöka och för- bättra läkarnas medverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Där- utöver skapar förslagen om samverkan i gemensam nämnd (se avsnitt 5) samt om gemensam vårdplanering enligt betalningsansvarslagen (se av- snitt 6.2) möjligheter till en tätare kontakt mellan läkare, patienter och personal i såväl särskilda boenden som dagverksamheter. Frågan om lä- karmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården kommer att utre- das vidare inom ramen för en utvärdering av vården och omsorgen om äldre. Samverkansutredningens förslag: Kommunerna får befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Detta innebär dock ingen förändring av landstingens skyldighet att till- handahålla sådana insatser på området.

Remissinstanserna: De allra flesta remissinstanser instämmer med samverkansutredningen om att läkarinsatserna inom den kommunala vården och omsorgen måste förbättras. De flesta remissinstanser avvisar dock eller är tveksamma till förslaget att ge kommunerna befogenhet att själva tillhandahålla läkarinsatser. Många remissinstanser framhåller att detta skulle medföra en risk för oklarhet i uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen. Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet avvisar förslaget med motiveringen att det gemensamma utvecklingsar- bete som bedrivs i kommuner och landsting för att förbättra läkarnas medverkan i den kommunala hälso- och sjukvården påverkas negativt. Samtliga landsting och en övervägande majoritet av kommunerna avvisar förslaget. Botkyrka kommun menar dock att förslaget skulle kunna leda till kvalitetsförbättringar, men framhåller att det skulle ställa krav på att kommunerna ges förutsättningar att klara finansieringen. Socialstyrelsen tillstyrker samverkansutredningens förslag men framhåller att ett lyckat genomförande förutsätter att det upprättas samarbetsformer för hur de båda huvudmännen skall agera. Om detta inte sker blir risken stor att det 37 uppkommer parallella organisationer med otydliga ansvarsområden. Vårdförbundet, Sveriges Läkarförbund och Sveriges Socionomers Riks- organisation (SSR) är positiva till samverkansutredningens förslag.

Skälen för regeringens bedömning: Genom Ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för hälso- och sjukvård för personer i särskilda boendeformer och i dagverksamheter. Kommunerna fick också möjlighet att driva hemsjukvård i ordinärt boende efter överenskommelse med landstinget. Landstingen gavs dock fortsatt ansvar för läkarinsatser. Tu- delningen av det medicinska ansvaret har inte varit oproblematisk. Bris- tande tillgång till läkare i särskilda boenden och inom hemsjukvården har uppmärksammats, bl.a. i samband med Socialstyrelsens utvärdering av Ädelreformen (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:2). Bris- terna har t.ex. avsett en otillräcklig direktkontakt mellan läkare och pati- ent och svårigheter för de boende att få hembesök av en läkare. I takt med att vården och omsorgen om äldre blivit allt mer medicinskt och omvårdnadsmässigt krävande framträder behoven av ökad tillgänglighet till och medverkan av läkare i kommunens primärvård allt tydligare. Det gäller både i behandlingen av enskilda patienter och beträffande stödet till verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete. Bristande läkarmedverkan leder ofta till en ökad belastning på övrig hälso- och sjukvårdspersonal samt på undersköterskor och vårdbiträden inom kommunens äldreom- sorg.

Medvetenheten om behovet av läkarmedverkan i den kommunala pri- märvården har ökat. Flera initiativ har också tagits på central och lokal nivå för att förbättra situationen. På många håll i landet finns avtal som reglerar samarbetet på olika nivåer. I en studie som Socialstyrelsen genomförde våren 2001 (Läkarmedverkan i kommunal äldrevård Sam- verkansavtal mellan kommun och landsting) framgår att det i ungefär hälften av landets kommuner har slutits avtal med landsting avseende läkarmedverkan inom äldrevården. Avtalen reglerar ömsesidiga krav och förväntningar beträffande läkarmedverkan. Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet genomförde 2000 ett gemensamt projekt kring läkarmedverkan inom kommunal vård och omsorg för äldre med syfte att tydliggöra och utveckla innehållet i läkarinsatserna för att bättre tillgodose behovet av läkarmedverkan. För- bunden identifierade ett antal områden som bör täckas in i samarbetsavtal om läkarmedverkan. Bakgrunden till projektet var de s.k. Dagmaröver- enskommelserna mellan staten och landstingen för åren 1999 och 2000. I överenskommelserna utlovades en utökad satsning från landstingen för att komma till rätta med bristerna i läkarinsatserna i den kommunala hälso- och sjukvården. En förbättrad läkarmedverkan är ett prioriterat område för det arbete som sker inom ramen för den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Enligt det avtal om utvecklingsinsatser som slutits i samband med denna skall landstingen svara för att de som bor i särskilt boende eller får hemsjukvård utan dröjsmål skall kunna erbjudas medicinsk bedömning eller hembesök av läkare. Vidare framgår att lo- kala avtal bör träffas mellan landsting och kommun som reglerar läkarin- satsernas omfattning och innehåll, bl.a. med avseende på tillgänglighet samt uppföljning av behandlingsinsatser och läkemedelsanvändning. Även läkarmedverkan i vårdplanering och som stöd till den kommunalt Prop. 2002/03:20 38 anställda personalen bör regleras i sådana avtal. För att öka antalet läkare i primärvården har regeringen i avtalet om utvecklingsinsatser kommit överens med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om att landstingen skall svara för att avsevärt förstärka läkartätheten i pri- märvården. Vidare ingår i avtalet att landstingen skall förbättra möjlig- heterna till kompetensutveckling och fortbildning, liksom forsknings- möjligheterna i primärvården. Regeringen delar samverkansutredningens och remissinstansernas upp- fattning att vårdkvaliteten inom den kommunala vården och omsorgen behöver förbättras. Det måste dock säkerställas att föreslagna reformer sker i enlighet med principen att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde. Regeringen ser också att det finns en viss risk med förslaget utifrån ett regionalpolitiskt perspektiv. Hänsyn måste tas till läkartillgången och hur nya förslag påverkar förutsättning- arna för att kunna erbjuda en god vård oavsett bostadsort. Samverkansut- redningens förslag kan resultera i en ökad rekrytering till attraktiva stor- stadsområden på bekostnad av glesbygden vilket inte är förenligt med den grundläggande principen om vård- och omsorg på lika villkor. Re- geringen avser således fortsätta satsningen på primärvården så att fler kan anställas och kvaliteten öka och samtliga medborgare barn och äldre, i ordinärt och särskilt boende, i storstad och glesbygd kan erbju- das en god vård på lika villkor. Regeringen anser att det lokala perspektivet bör prägla utvecklingsar- betet. Detta innebär att särskild vikt fästs vid de synpunkter som lämnats av aktörer med insyn i, eller praktiskt ansvar för, vården och omsorgen. Remissvaren visar att en ökad otydlighet i ansvarsfrågan sannolikt leder till att det lokala utvecklingsarbetet blir lidande. Regeringen anser såle- des att det pågående utvecklingsarbetet bör stödjas utifrån nuvarande inriktning. Med förslagen om gemensamma nämnder (se avsnitt 5) samt om gemensam vårdplanering enligt betalningsansvarslagen (se avsnitt 6.2) skapas också förutsättningar för en tätare och bättre kontakt mellan läkare, patienter och personal bl.a. i de särskilda boendena. Regeringen finner således att det i nuläget inte bör införas en befogen- het för kommunerna att tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för den hälso- och sjukvård som de ansvarar för. Den samlade bild som fram- kommit visar dock på ett behov av ökade läkarinsatser för att tillgodose enskilda patienters behov. Det finns således skäl att utreda frågan vidare så att en långsiktig strategi kan utformas. En nationell utvärdering av vården och omsorgen om äldre bör genomföras för att ge en tydligare bild av vad som fungerar väl och vilka brister som föreligger. Utvärde- ringen bör också beakta de krav den demografiska utvecklingen ställer på framtidens vård- och omsorg. Med en högre andel äldre i befolkningen kommer efterfrågan på vård- och omsorg att öka vilket ställer krav på noggranna överväganden utifrån ett helhetsperspektiv. I samband med utvärderingen av vården och omsorgen om de äldre bör man fortsätta att utreda möjligheten för kommuner att anställa läkare. I samverkansutred- ningen tydliggörs bl.a. att byte av vårdnivå skapar otrygghet för den en- skilde brukaren och att detta bör, om det inte är medicinskt motiverat, i möjligaste mån undvikas. Regeringen vill med detta tydligt markera att vården och omsorgen om äldre utgör ett prioriterat område. Prop. 2002/03:20 39

8

Kostnadseffekter

Prop. 2002/03:20

Förslaget om gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet innebär att kommuners och landstings möjligheter att bilda sådana nämnder utökas. Någon skyldighet att inrätta gemensam nämnd föreslås inte. Förslaget medför därför inga omedelbara ekonomiska konsekvenser för kommuner och landsting. Om möjligheten utnyttjas medför detta att de medel som de bidragande huvudmännen har bidragit med till den ge- mensamma nämndens verksamhet kan fördelas helt enligt nämndens egna prioriteringar och således utnyttjas på ett mer effektivt sätt än om huvudmännen var för sig hade haft kvar ansvaret och beslutanderätten för verksamheten. Bildandet av en gemensam nämnd förutsätter att de samverkande parterna är eniga om vilka behörigheter och befogenheter nämnden skall ha samt vilka mål och vilken inriktning som skall finnas. Även frågan på vilket sätt vardera huvudman avser att finansiera driften av de verksamheter som ingår i nämnden bör framgå av parternas över- enskommelse. Effekter av förslagen till ändringar i lagen (1990:1404) om kommu- nernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård diskuteras i avsnitt 6.2. 9 Ikraftträdande De föreslagna ändringarna skall träda i kraft den 1 juli 2003. 10 Författningskommentar

10.1

Förslaget till lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet

Förslaget behandlas i avsnitt 5. Lagen är ny. Genom lagen vidgas den kommunala kompetensen. Bestämmelserna i lagen ersätter lagen (1991:1136) om försöksverk- samhet med kommunal primärvård som är tidsbegränsad och gäller till utgången av år 2003. Till dess att försökslagstiftningen upphör kommer dock båda lagarna att gälla samtidigt. 1 § Enligt paragrafen får ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt full- göra uppgifter som anges i punkterna 1 och 2. Med uppgifter som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd kan som exempel nämnas vissa uppgifter enligt föräldrabalken rörande fastställande av faderskap, adoption och vårdnad. 40

2 §

Prop. 2002/03:20

För samverkan i en gemensam nämnd krävs enligt paragrafen att var och

en av de samverkande huvudmännen lämnar över ansvaret för verksam-

het från sitt ansvarsområde till den gemensamma nämnden.

3 §

Av paragrafen följer att de bestämmelser i kommunallagen (1991:900)

som är tillämpliga på en gemensam nämnd även gäller för en gemensam

nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Det gäller t.ex. bestämmelserna

i 3 kap. 3 b § kommunallagen om lagens tillämplighet på en gemensam

nämnd och 6 kap. 9 § tredje stycket kommunallagen om representationen

i en gemensam nämnd.

Vid samverkan i en gemensam nämnd har de samverkande parterna

fortfarande kvar huvudmannaskapet för sina respektive områden. En be-

stämmelse i en annan författning som rör en kommun eller ett landsting

gäller således även om kommunen eller landstinget bildat en gemensam

nämnd på området. Det behövs inte någon särskild regel för att klargöra

detta.

10.2

Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

10 §

Förslaget behandlas i avsnitt 6.2.

I första stycket ersätts begreppet medicinskt färdigbehandlade med

utskrivningsklara från sluten vård. En vårdplan måste vara upprättad

för att kommunens betalningsansvar för en utskrivningsklar patient skall

inträda. Paragrafen omfattar, förutom utskrivningsklara patienter i soma-

tisk akutsjukvård och geriatisk vård, även utskrivningsklara patienter i

sluten psykiatrisk vård. Med den senare avses dels sådan vård som givits

i frivilliga former enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), dels

sådan vård som givits med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård (LPT) eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård

(LRV).

Det ankommer enligt andra stycket på den behandlande läkaren att av-

göra om en patient är utskrivningsklar. Läkaren avgör med hänsyn till

patientens tillstånd samt till vetenskap och beprövad erfarenhet när en

patient är utskrivningsklar, dvs. när patienten inte längre är i behov av

den slutna hälso- och sjukvården enligt 5 § HSL. För en patient som

tvångsvårdats enligt LRV måste den behandlande läkarens bedömning i

vissa fall föregås av ett beslut av domstolen att tvångsvården skall upp-

höra. Eftersom en patient som bedöms vara utskrivningsklar kan vara i

behov av fortsatta insatser inom den öppna hälso- och sjukvården som

landstinget har ansvar för är det nödvändigt att läkaren vid sin bedöm-

ning tar hänsyn till vilka resurser som finns.

Eftersom kommunernas betalningsansvar är knutet till att patienten är

utskrivningsklar, kan det inte omfatta patienter som fortfarande är i be-

hov av tvångsvård. Kommunerna kan därför inte bli betalningsansvariga

för vården av patienter på permission. Enligt Regeringsrättens praxis

41

(RÅ 2000 ref. 39) anses dock pågående tvångsvård i sig inte innebära att den enskilde kan nekas insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och ser- vice till vissa funktionshindrade (LSS). Även efter det att en patient bedömts utskrivningsklar och ansvaret övergått på kommunen att förse patienten med den service och det stöd som han eller hon är i behov av, kvarstår landstingets medicinska ansvar. (Jfr prop. 1993/94:218 s. 108). 10 a § Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. Med ett inskrivningsmeddelande avses ett medde- lande till den öppna vården och socialtjänsten som syftar till att infor- mera om att en viss patient blivit inskriven på sjukhuset och att en sam- ordnad vårdplanering kan bli aktuell. Översändandet av meddelandet innebär dock inte att en vårdplanering inletts. Ett inskrivningsmeddelande skall inte översändas slentrianmässigt för t.ex. alla över en viss ålder eller efter andra kriterier. Information behö- ver endast lämnas om de patienter där nya eller fortsatta hjälpinsatser bedöms bli aktuella efter sjukhusvistelsen. 10 b § Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. När en behandlande läkare inom den slutna hälso- och sjukvården bedömer att en patient kan behöva vård eller omsorg även efter sjukhusvistelsen, skall enligt paragrafen en vårdplan upprättas. Den vård som då är aktuell är öppen vård som inte kräver intagning på sjukvårdsinrättning eller sjukhus, se 5 § HSL. Med hänsyn till verksam- hetsriktning och innehåll delas den öppna vården upp i primärvård och övrig öppen vård (prop. 1994/95:195). Primärvård omfattar basal medi- cinsk behandling, omvårdnad, förebyggande verksamhet, rehabilitering och hjälpmedelsförskrivning. Primärvård bedrivs inom landstingens och kommunernas öppna hälso- och sjukvård samt av privatpraktiserade spe- cialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Övrig öppen vård omfattar hälso- och sjukvård meddelad av läkare med andra specialistkompetenser än den i allmänmedicin. Sådan öppen vård inklu- derar öppenvårdsmottagningar vid eller anknutna till sjukhus samt pri- vatpraktiserande läkare med annan specialistkompetens än allmänmedi- cin. Till denna vård räknas även sjukhusanknuten hemsjukvård (sjukhus- vård i hemmet). Med begreppet socialtjänst avses samtliga omsorgsinsatser som kom- munen enligt lag svarar för. Förutom insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453) avses således även bl. a. insatser enligt LSS. 10 c § Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. Så fort en bedömning görs att en patient efter utskriv- ningen kan behöva sociala insatser eller hälso- och sjukvårdsinsatser skall enligt första stycket en vårdplanering inledas. Med vårdplanering avses en samordnad planering av de insatser som kan vara aktuella inom socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården efter sjukhusvistel- sen. Av andra meningen framgår när en vårdplanering senast skall på- Prop. 2002/03:20 42 börjas. Senast dagen efter det att kallelse från en behandlande läkare mottagits av berörda enheter skall dessa tillsammans med den behand- lande läkaren påbörja vårdplaneringen. Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att patientens autonomi och integritet respekteras. Hälso- och sjukvård bygger på förutsättningen att den enskilde själv avgör om han eller hon vill acceptera de erbjudanden om olika insatser som kan ges. Bistånd enligt socialtjänstlagen i form av t.ex. omsorg i hemmet el- ler särskilt boende förutsätter att den enskilde själv eller genom en ställ- företrädare (vårdnadshavare för underårig, god man eller förvaltare för myndig person) ansökt om detta. För insatser enligt LSS krävs detsamma som för insatser enligt socialtjänstlagen. Detta innebär att en patient kan förhindra en vårdplanering och att en vårdplan upprättas. I andra stycket anges vilka som förutom patienten skall delta vid vård- planeringen. Vilka enheter som berörs får avgöras utifrån den bedömning som behandlande läkare gjort i 10 b § av patientens behov av socialtjänst, kommunal hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, psykiatriska vård eller annan öppenvård. Utifrån patientens behov av insatser behöver personal med olika kompetens delta i den samordnade vårdplaneringen. Det är då viktigt att komma ihåg att en patient oavsett sin ålder kan ha behov av rehabiliterande insatser och hjälpmedel. Personal som svarar för detta i den öppna hälso- och sjukvården måste därför delta i vårdpla- neringen. Om ett sammanträffande behöver äga rum för att vårdplaneringen mellan företrädare för hälso- och sjukvården och socialtjänsten skall kunna genomföras på ett ändamålsenligt sätt, anges i tredje stycket att även patienten eller närstående till patienten bör delta. I stället för en patient kan även en ställföreträdare, t.ex. en god man som skall sörja för patientens person, delta. 10 d § Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. I första stycket anges vad en vårdplan skall innehålla. Vårdplanen skall så allsidigt som möjligt belysa patientens behov av insatser från socialtjänst, kommunal hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, psykiatriska vård eller annan öppenvård efter utskrivningen. I vårdplanen skall även de enheter som får ett ansvar för en insats tydligt anges. I andra stycket anges när en vårdplan anses vara upprättad. 10 e § Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. De enheter som angetts som ansvariga för insatser i vårdplanen skall få meddelande om att en patient planeras att bli utskri- ven från den slutna hälso- och sjukvården senast dagen innan patienten blir utskriven. 11 § Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. I första stycket klargörs att kommunens betalningsansvar, om inte an- nat har överenskommits, som huvudregel inträder dagen efter det att pa- Prop. 2002/03:20 43 tienten är utskrivningsklar och en vårdplan har upprättats. Begreppet medicinskt färdigbehandlad ersätts också här med utskrivningsklar. En kommun blir endast betalningsskyldig om en vårdplan är upprättad. Det innebär att kommunen inte blir betalningsansvarig om en läkare inom landstingets slutna hälso- och sjukvård inte ser till att en sådan upp- rättas. I paragrafens andra och tredje stycken anges vad som gäller för patien- ter i somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård och psykiatrisk vård. På grund av de olika förutsättningarna att ordna boenden för dessa grupper, inträder kommunens betalningsansvar för de två förstnämnda grupperna tidigast fem vardagar och för den sistnämnda tidigast trettio vardagar efter att kommunen mottagit kallelse till vårdplaneringen. Hur kommunen skall kallas får avgöras utifrån omständigheterna i det enskilda fallet. Tidpunkten när kommunen mottagit kallelsen är dock avgörande för beräkningen av när betalningsansvaret skall börja att gälla. Det är därför nödvändigt att en tillförlitlig dokumentation sker då ansva- rig tjänsteman på kommunen mottar kallelsen till vårdplanering. t.ex. genom påskrift av ett kvitto eller bekräftelse på annat sätt. 11 a § Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. I paragrafens första stycke görs undantag från huvud- regeln i 11 § om att kommunen endast blir betalningsskyldig om en vårdplan är upprättad. Beror det på kommunen att en vårdplan inte blir upprättad, inträder ändå kommunens betalningsansvar. Detta inträder oavsett skälet till att kommunen inte medverkat till att en vårdplan kun- nat upprättas. Exempel på sådana situationer kan vara att kommunen inte anser sig ha tid att delta i en vårdplanering eller att ansvarig tjänsteman är frånvarande. Beror det på landstinget att de insatser som landstinget ansvarar för enligt vårdplanen inte kan utföras blir däremot enligt paragrafens andra stycke kommunen inte betalningsansvarig. Betalningsansvaret ligger då kvar på landstinget. 12 § Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. I paragrafens första och andra stycken ersätts uttrycket medicinskt färdigbehandlade med utskrivningsklara. I det första stycket görs dessutom språkliga justeringar. 13 § Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Uttrycket medicinskt färdigbehandlade ersätts med utskrivnings- klara. 15 § Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Ett inskrivningsmeddelande enligt 10 a § skall lämnas till de enheter som bedöms bli aktuella för hjälpinsatser efter att patienten skrivits ut. Genom tillägget i paragrafen får ett inskrivningsmeddelande omfatta sekretessbelagda uppgifter i form av namn, personnummer och Prop. 2002/03:20 44 folkbokföringsadress utan att något samtycke från patienten behöver Prop. 2002/03:20 inhämtas. I paragrafen görs dessutom en språklig justering.

10.3

Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

10 och 22 §§ Förslaget behandlas i avsnitt 5. Genom ett tillägg görs en hänvisning till lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. 26 § Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Kommunen får ta ut vårdavgifter för långtidssjukvård som den har be- talningsansvar för. Ändringarna i andra och tredje styckena utgör konse- kvensändringar till följd av de föreslagna ändringarna i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjuk- vård.

10.4

Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

11 § Förslaget behandlas i avsnitt 5. Genom ett tillägg görs en hänvisning till lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.

10.5

Förslaget till lag om ändring i kommunallagen (1991:900)

3 kap. 3 a § Förslaget behandlas i avsnitt 5. Genom ett tillägg i andra stycket görs en hänvisning till lagen om ge- mensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.

10.6

Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade

22 § Förslaget behandlas i avsnitt 5. Genom ett tillägg görs en hänvisning till lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. 45

10.7

Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:1656) om Prop. 2002/03:20

patientnämndsverksamhet m.m.

1 § Förslaget behandlas i avsnitt 5. I första stycket görs en redaktionell ändring i andra punkten . Genom ett tillägg i andra stycket görs en hänvisning till lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.

10.8

Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

2 kap. 4 § Förslaget behandlas i avsnitt 5. Genom ett tillägg till första stycket görs en hänvisning till lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Tilläggets placering tydliggör att vad som sägs i socialtjänstlagen eller annan författning om socialnämnd även i förekommande fall gäller för en sådan gemensam nämnd som fullgör uppgifter inom socialtjänsten. 46 Sammanfattning av betänkandet Samverkan Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114) Uppdraget och utredningens arbetsformer Vårt uppdrag har enligt direktiven varit att beskriva och analysera de problem som finns i dag vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på de områden där det finns behov och intresse av att samverka. Vi skall lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting på angivna områden. Förslagen skall utgå från dagens system och inte innebära några stora förändringar av huvudmannaskapet. I våra uppgifter ingår vidare att belysa sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna att samverka samt att analysera möjligheterna för kommu- ner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad och behoven av förbättrade möjligheter för kommuner och landsting att verka i en gemensam nämnd. Vidare skall erfarenheterna av försöksverk- samheten med kommunal primärvård beaktas i utredningsarbetet. Bakgrunden till utredningen är bl.a. de brister i samverkan som upp- märksammats på äldreområdet framför allt när det gäller de medicinska insatserna inom den kommunala vården och omsorgen men även före- komsten av parallella organisationer t.ex. på hjälpmedelsområdet och inom hemsjukvården. Barnpsykiatrikommittén visade i sitt slutbetän- kande Det gäller livet Stöd och vård till barn och ungdomar med psy- kiska problem (SOU 1998:31) på behov av förbättrad samverkan när det gäller insatser för barn och unga. Direktiven pekar också på andra sam- verkansområden såsom missbruksvården och den psykiatriska vården. I en gemensam skrivelse till regeringen (dnr S98/656/ST) har Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet föreslagit att kommuner och landsting skall ges vidgade möjligheter att samverka inom vårdområdet. Bl.a. föreslås lagändringar som gör det möjligt för kommuner och lands- ting att samverka i en gemensam nämnd på områden där angelägenhe- terna inte är gemensamma och att bedriva verksamhet åt varandra på ent- reprenad. För att fullgöra uppdraget har vi tagit del av ett omfattande skriftligt material som rör samverkansfrågan. Som exempel kan nämnas statliga utredningar, propositioner liksom rapporter och annat underlagsmaterial som publicerats bl.a. av Socialstyrelsen och de båda kommunförbunden. Vi har också tagit del av ett omfattande underlagsmaterial rörande lokala samverkansprojekt i kommuner och landsting. Vi har vidare genomfört ett antal studiebesök ute i landet och samtalat om samverkansfrågor med företrädare för kommuner och landsting samt haft kontakter och samtal med särskilda verksamheter, myndigheter och organisationer. Vi har också haft en nära kontakt och i förekommande fall samrått med ett antal statliga utredningar. Prop. 2002/03:20 Bilaga 1 47

Samverkan förr och nu (kap. 2) Ansvars- och uppgiftsfördelning inom vård- och omsorgsområdet har skiftat över tiden. Från den medeltida kyrkan har ansvar och uppgifter decentraliserats via staten till socknarna som ålades att sörja för fattiga och sjuka. Ett första steg att renodla ansvaret för hälso- och sjukvården togs år 1862 när landstingen bildades. Staten svarade dock för den slutna mentalsjukvården fram till år 1967. Uppgiften att svara för äldre männi- skors behov av vård och omsorg har delats mellan kommuner och lands- ting och ansvaret för läkarinsatser klargjordes först vid början av 1980- talet vid genomförandet av den s.k. kompetensprincipen. Samtidigt som utvecklingen av ny kunskap inom vård- och omsorgs- området bidragit till ökad livskvalitet för många människor så har specia- lisering och differentiering av samhällets organisation inneburit ökade krav på samverkan. Från ett brukarperspektiv framstår bilden av ett svår- överskådligt samhällsbygge med parallella organisationer, olika lagstift- ningar och en mängd olika yrkesgrupper och verksamheter vars karta över verkligheten ser olika ut. Samverkan och samarbete handlar om att finna former för ett gemensamt ansvarstagande för de människor som har behov av insatser från flera huvudmän och verksamheter och att använda samhällets resurser effektivt. En mängd statliga utredningar har pekat på behoven av samverkan mellan huvudmännen i övergripande frågor såsom resursplanering, prio- ritering och verksamhetsutveckling men även i det dagliga samarbetet mellan olika verksamheter och professioner. Redan på 1970-talet påta- lade Socialutredningen ett antal svårigheter för samverkan främst struk- turella hinder såsom ett splittrat huvudmannaskap, olika referensramar, olika lagstiftning och olika arbetssätt för berörda organisationer. Samverkansbehovet kring barn och unga har då och då aktualiserat frågan om barn- och ungdomspsykiatrins organisatoriska tillhörighet. Enligt Barnpsykiatrikommitténs uppfattning i slutbetänkandet Det gäller livet Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) bör kommuner och landsting erbjudas ytterligare frihet att tillsammans bestämma hur uppgifterna inom ett län skall fördelas mellan de båda huvudmännen. I samband med omstruktureringen av den psykiatriska vården under 1970-talet blev behovet av ett närmande mellan sociala insatser och psy- kiatrin alltmer uppenbart. Psykiatriutredningen tillsattes mot slutet av 1980-talet och hade till uppgift att föreslå olika åtgärder för en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda (dir. 1989:22). Psyki- atrireformen genomfördes år 1994 och innebar att ansvaret för psykiskt funktionshindrade förtydligades. Reformen medförde en utveckling av nya former för samverkan mellan kommuner och landsting. Inom äldreområdet har kraven på samverkan varit påtagliga under flera decennier och olika principer för ansvars- och uppgiftsfördelning har förekommit. Ädelreformen år 1992 innebar ett förtydligande och en för- skjutning av ansvaret för vård och omsorg om äldre och funktionshind- rade från landstingen till kommunerna. En principiellt viktig förändring var att kommunerna fick ansvar för hälso- och sjukvårdsuppgifter i sär- skilda boendeformer och i dagverksamheter t.o.m. sjuksköterskenivå. Uppföljningen av reformen har visat på behovet av en fortsatt och för- Prop. 2002/03:20 Bilaga 1 48

bättrad samverkan bl.a. på grund av ett delat ansvar för hemsjukvård,

Prop. 2002/03:20

rehabilitering och hjälpmedel. Brister har också uppmärksammats när det

Bilaga 1

gäller medicinska insatser och tillgången till läkarinsatser i den kommu-

nala hälso- och sjukvården.

Samverkan i praktiken (kap. 4)

I kommuner och landsting har under senare år förekommit en stor mängd

samverkansaktiviteter. Dessa aktiviteter stödjer sig ibland på särskild

lagstiftning men till övervägande delen på lokala överenskommelser ofta

med ett civilrättsligt samverkansavtal i botten.

Primärvårdsförsöken

Som exempel på samverkansaktiviteter som har sin grund i särskild lag-

stiftning kan nämnas de olika primärvårdsförsöken. Genom lagen

(1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område

öppnades möjligheter för de kommuner som ingick i det s.k. frikommun-

försöket att på försök helt eller delvis bedriva primärvård i kommunen,

men med bibehållet huvudmannaskap för landstinget. Lagen utvidgades

sedermera vid ett par tillfällen. I samband med att frikommunförsöket

upphörde gavs genom en ändring i lagen en generell möjlighet för kom-

muner att efter medgivande av Socialstyrelsen på försök bedriva primär-

vård utan att huvudmannaskapet övergick till kommunen. I denna form

gällde lagen till utgången av år 1996.

Ett annat försök var det s.k. Brunfloprojektet som reglerades i lagen

(1988:1419) om försöksverksamhet inom socialtjänstens, hälso- och

sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område. Verksamheten gick ut

på att Jämtlands läns landstingskommun och Östersunds kommun på

försök gemensamt fick driva primärvårdsuppgifter i ett kommunalför-

bund inom kommundelen Brunflo.

Under hösten 1990 beslutade riksdagen att inom ramen för frikom-

munförsöket möjliggöra en försöksverksamhet med en ny organisation

för hälso- och sjukvården i Kopparbergs läns landsting enligt den s.k.

Dalamodellen. De bestämmelser som behövdes togs i huvudsak in i lagen

(1984:382) om försöksverksamhet med en friare kommunal nämndorga-

nisation (frikommunlagen). I Dalamodellen låg bl.a. att landstinget skulle

kunna uppdra åt någon annan vårdgivare att utföra primärvårdsuppgifter.

Den första januari 1992 trädde lagen (1991:1136) om försöksverksam-

het med kommunal primärvård i kraft. Lagen har ändrats ett flertal

gånger och gäller nu fram till den 1 januari 2002.

Lagen innebär att en kommun som ingår i ett landsting inom ramen

för en försöksverksamhet får erbjuda primärvård och s.k. distriktstand-

vård om kommunen och landstinget är överens om det och Socialstyrel-

sen lämnat sitt tillstånd. Till skillnad mot 1985 års lag övergår huvud-

mannaskapet för primärvården och distriktstandvården till kommunen

under försöksperioden.

Försöksverksamheten enligt försökslagen inleddes 1992 och bedrivs

alltjämt i tre kommuner, nämligen Helsingborgs, Katrineholms och Sig-

49

tuna kommuner. Försöksverksamheten i Helsingborg kommer dock en-

Prop. 2002/03:20

ligt uppgift att avbrytas efter utgången av innevarande år.

Bilaga 1

Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag följt upp och utvärderat

försöksverksamheten enligt 1991 års lag. I slutrapporten från uppfölj-

ningen (Försök med kommunal primärvård 19921998, Slutrapport,

Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:5) dras slutsatsen att pri-

märvårdsförsöket inte kunnat visa upp några generella effekter av avsett

slag. I rapporten konstateras bl.a. att det är entusiasm, klarhet i de opera-

tionella målen, ledarskap och återföring av erfarenheter som är viktiga

för arbetet. Socialstyrelsen drog därvid slutsatsen att personalens utbild-

ning, kontaktnät och engagemang i det vardagliga arbetet är viktigare än

verksamheters organisation och huvudmannaskap.

Finansiell samordning m.m.

Andra exempel på samverkansaktiviteter som getts särskilt lagstöd är

Finsam, Socsam och Frisam. Målgrupper i dessa projekt är i första hand

personer med psykosociala problem och långtidsarbetslösa med behov av

socialt stöd och där samverkan utgår från behovet av samordnad rehabi-

litering.

Finsamförsöken, som reglerades i lagen (1992:863) om lokal försöks-

verksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och

hälso- och sjukvård, pågick mellan 1993 och 1997. Syftet med Finsam-

försöken var att pröva värdet av en formaliserad finansiell samordning av

hälso- och sjukvårdens och socialförsäkringens ekonomiska resurser för

att få till stånd ett effektivare utnyttjande av de gemensamma resurserna

och för att förbättra servicen till medborgarna. Tanken var att man ge-

nom att sammanföra resurser från de båda sektorerna skulle stimulera

samordnade bedömningar och åtgärder.

Syftet med Socsamförsöken är att pröva om en sammanläggning av de

ekonomiska resurserna kan underlätta för parterna att i ökad utsträckning

arbeta för att resurser utnyttjas på ett från samhällets och de enskildas

synpunkt effektivare sätt. Socsamförsöken regleras i lagen (1994:566)

om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialför-

säkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lagen ger möjlighet för en

allmän försäkringskassa, ett landsting och en eller flera kommuner att

inom ramen för en lokal försöksverksamhet bedriva finansiell samord-

ning såvitt avser socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Försöksverksamheten förutsätter medgivande från regeringen. Lagen

gäller till och med utgången av år 2002.

Genom Frisam har kommuner och landsting fått kompetens att till-

sammans med försäkringskassan och länsarbetsnämnden delta i projekt

som på något sätt har relevans för socialtjänstens respektive hälso- och

sjukvårdens uppgifter. I de fall samverkan rör ett individuellt ärende

måste den enskilde själv ge sitt samtycke till att uppgifter om honom el-

ler henne inhämtas från de berörda myndigheterna. Regleringen bygger

på bestämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring, socialtjänstla-

gen (1980:620) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Enligt dessa

bestämmelser får försäkringskassan, kommunen, landstinget och länsar-

betsnämnden träffa överenskommelse om att samverka i syfte att uppnå

en effektivare användning av tillgängliga resurser.

50

Frisam innebär en frivillig möjlighet att samverka för berörda myndig-

Prop. 2002/03:20

heter i syfte att stödja alla som är i behov av särskilda insatser. De lokala

Bilaga 1

samverkansprojekt som förekommer behöver inte något särskilt godkän-

nande av regeringen eller någon central förvaltningsmyndighet, utan tan-

ken är att de enskilda aktörerna själva skall besluta om att bedriva sam-

verkan utifrån lokala förutsättningar och behov.

Samverkansavtal , vårdprogram m.m.

Framför allt inom äldreområdet men också när det gäller barn- och ung-

domsområdet och inom psykiatrin förekommer länsövergripande över-

enskommelser som reglerar förutsättningarna för samverkan mellan hu-

vudmännen. Dessa övergripande länsavtal ligger till grund för lokala

samarbetsavtal mellan landstinget och den enskilda kommunen. Ett så-

dant lokalt avtal kan t.ex. beskriva omfattningen av läkarinsatser, an-

svarsfördelning när det gäller rehabilitering, hjälpmedel och hemsjuk-

vårdsinsatser, överenskommelser om ekonomisk ersättning m.m.

Lokala samverkansavtal reglerar också samverkansprojekt eller per-

manent inrättade gemensamma verksamheter där ekonomiska och perso-

nella resurser samordnats. Exempel på sådana samordnade verksamheter

är s.k. Familjecentraler och ungdomsmottagningar, gemensamma rehabi-

literingsverksamheter för psykiskt funktionshindrade och samverkan

inom missbruksvården. På äldreområdet förekommer samordning av re-

surser bl.a. kring hjälpmedel, rehabilitering, korttidsvård och vården i

livets slutskede.

Kommuner och landsting har också i stort utsträckning utvecklat for-

mer för samverkan i den s.k. vårdkedjan i policyprogram och generella

överenskommelser om samverkan. Gemensamma vårdprogram för en

diagnosgrupp, t.ex. stroke eller demensvård, beskriver mer i detalj hur

samarbete och ansvarsfördelning skall ske. Det förekommer också ge-

mensamt utarbetade rutiner och riktlinjer för t.ex. informationsöverföring

liksom modeller för gemensamt kvalitetsarbete m.m.

Allmänna utgångspunkter (kap. 5)

Vi har tagit del av en mängd litteratur i form av utvärderingar, utred-

ningar, forskning m.m. som på olika sätt visar både på betydelsen av och

på brister i samverkan mellan hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens

olika verksamheter. Bristfällig samverkan kan leda till svåra konsekven-

ser särskilt för människor med sammansatta, långvariga och svåra sjuk-

domstillstånd eller problemsituationer. För den enskilde brukaren kan det

t.ex. innebära att ett hjälpbehov inte upptäcks eller att positiva effekter av

stöd- och behandlingsinsatser blir svåra att uppnå. Brister i det dagliga

samarbetet och i samordning av insatser är också ett uttryck för dålig

kvalitet där inslag av orimlig byråkrati, tidsåtgång och väntetid leder till

frustration och kostnader både för den enskilde och för samhället. En väl

fungerande samverkan på alla plan ökar förutsättningarna för ett effektivt

användande av samhällsresurserna och utgör för den enskilde brukaren

ett avgörande kriterium på god kvalitet.

51 Det är viktigt att den politiska ledningen i kommuner och landsting tar ett gemensamt ansvar för de människor som behöver samordnade insat- ser från båda huvudmännen i den övergripande politiska planeringen, det gemensamma prioriteringsarbetet och i det dagliga samarbetet. Vi kan också konstatera att det finns en mängd exempel på väl fungerande samverkan och att det inte finns några egentliga organisatoriska eller lag- stiftningsmässiga hinder för samverkan. Däremot finns omständigheter som försvårar samverkan och samarbete. Olika slag av samverkansakti- viteter förefaller dock uppstå där vilja och intresse finns både på led- ningsnivå och i den praktiska verksamheten. Under många decennier och i många olika sammanhang har frågan om en bättre samverkan mellan kommuner och landsting diskuterats. Åter- kommande förslag till lösningar har bl.a. varit förändrat huvudmannas- kap, entreprenadlösningar, gemensam nämnd, gemensam dokumentation, samordnade sekretessregler m.m. Vi har sett som vår uppgift att försöka utröna under vilka förutsättningar som de föreslagna idéerna kan vara genomförbara och vilka konsekvenser ett eventuellt genomförande skulle kunna få. Vår inriktning har varit att finna lösningar som möjliggör för huvud- männen att ta ett gemensamt ekonomiskt och verksamhetsmässigt ansvar för människor med stora och sammansatta behov av vård och omsorg. Vår inriktning har således inte varit att, genom ändring i speciallagstift- ningen, försöka förtydliga eller ytterligare skärpa ansvarsgränserna. Det är vår bestämda uppfattning att lagstiftningen måste uppmuntra ett ge- mensamt ansvarstagande och i alla sammanhang försöka förhindra möj- ligheterna till ett gemensamt avståndstagande. Honnörsord som samver- kan, helhetssyn och kontinuitet behöver bli mer synliga i praktisk hand- ling och ges ett konkret innehåll med utgångspunkt i den enskilde bruka- rens rätt till en god vård och omsorg. Med brukaren i centrum (kap. 6) För människor med stora, långvariga och sammansatta behov kan brister i samverkan och i samordning av insatser bli särskilt påtagliga. Inte säl- lan hamnar den enskilde brukaren i rollen som informationsbärare och samordnare av insatser från olika huvudmän och verksamheter. Vi har därför övervägt möjligheten att föreslå en skyldighet för huvudmännen att inrätta en gemensam funktion med ett tydligt samordningsansvar för den enskildes samlade vårdbehov; en lots eller kundansvarig. Lagstift- ningen på området innehåller dock redan ett antal funktioner som inrät- tats med syfte att stödja den enskildes ställning; kontaktperson, person- ligt ombud, stödperson enligt den psykiatriska tvångslagstiftningen, indi- viduell plan, patientansvarig läkare samt god man och förvaltare. Flera av dessa insatser eller funktioner är förbehållna en viss målgrupp och rätten eller möjligheten att få en viss insats är olika utformad bero- ende på vilken personkrets den enskilde brukaren bedöms tillhöra. Ett problem med förekomsten av alla dessa specificerade bestämmelser är att det är lätt att fastna i formfrågor t.ex. om en person med ett funktionshin- der tillhör den ena eller den andra personkretsen eller hur stödpersonen skall benämnas. Vi kan således konstatera att många människor skulle behöva personligt stöd i form av en lots som hjälper till att överbrygga Prop. 2002/03:20 Bilaga 1 52

passagen mellan huvudmän, vårdnivåer och vårdgivare. Lösningen ligger

Prop. 2002/03:20

dock inte i ännu fler bestämmelser i lagstiftningen eller införande av fler

Bilaga 1

rättigheter. Huvudmännen måste emellertid ta ett tydligt och gemensamt

ansvar för den enskildes väg genom vårdkedjan. Detta kan ske inte bara

genom utnyttjande av befintliga stödfunktioner i lagstiftningen utan

också genom tillskapandet av andra former eller funktioner för att un-

derlätta samordningen för den enskilde. Syftet skall vara att på den en-

skildes villkor stärka hans eller hennes ställning. Det finns heller inget

som hindrar att huvudmännen tillsammans med den enskilde upprättar

individuella planer även på områden där reglering av sådan saknas.

Det finns vidare ett behov av ett gränsöverskridande synsätt kring

styrning, verksamhetsutveckling och uppföljning med utgångspunkt från

den enskilde brukarens behov. Både på äldreområdet och när det gäller

insatser för psykiskt funktionshindrade har utvecklingen kommit långt

när det gäller utvecklingen av vårdkedjan. Det behövs dock fler samord-

nade aktiviteter t.ex. inom barn- och ungdomsområdet med syfte att ut-

veckla kvalitet, uppföljning och tillsyn både lokalt och på den nationella

nivån.

Behovet av en fördjupad samverkan handlar om att förbättra kvaliteten

och servicen för den enskilde brukaren och samtidigt uppnå en ökad ef-

fektivitet när det gäller resursanvändningen. De förslag som läggs fram i

följande kapitel, bl.a. om utökade möjligheter att samverka i en gemen-

sam nämnd, svarar mot det uppdrag som vi fått, nämligen att lämna för-

slag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan

kommuner och landsting och som utgår från dagens system. Enligt vår

bedömning förstärks huvudmännens möjligheter att under en gemensam

ledning skapa en ändamålsenlig organisation som sätter brukaren i cent-

rum.

Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd (kap. 7)

I regeringens proposition Kommunal samverkan (prop. 1996/97:105)

ansåg regeringen att det borde göras möjligt för alla kommuner och

landsting att bilda gemensamma nämnder för att kunna utveckla en när-

mare samverkan. Institutet gemensam nämnd infördes i kommunallagen

(1991:900) och trädde i kraft den 1 augusti 1997. Bestämmelserna om

gemensam nämnd innebär bl.a. att kommuner och landsting kan sam-

verka med varandra i den gemensamma nämnden endast under förutsätt-

ning att den verksamhet man vill att den gemensamma nämnden skall

sköta är gemensam, dvs. en kommunal angelägenhet för var och en av de

samverkande huvudmännen. Möjligheterna att bilda en gemensam

nämnd är alltså i dag begränsade och det är inte möjligt för kommuner

och landsting att tillsammans bilda en gemensam nämnd för uppgifter

inom t.ex. landstingens geriatriska vård och kommunernas äldreomsorg.

I den nyss nämnda propositionen föreslog regeringen också förenklade

regler om kommunalförbund, bl.a. innebärande att en uppgift som läm-

nas över till ett kommunalförbund inte längre behöver vara kompetens-

enlig och gemensam för samtliga medlemmar i förbundet. Det enda krav

som ställs är att uppgiften är en kommunal angelägenhet. De förenklade

bestämmelserna om kommunalförbund togs in i kommunallagen och

trädde ikraft den 1 januari 1998.

53

De kommuner och landsting som har visat intresse för samverkan i en

Prop. 2002/03:20

gemensam nämnd har bl.a. uttryckt ett behov av en samverkansform som

Bilaga 1

ger ett större politiskt inflytande i verksamheten än vad som är möjligt i

ett kommunalförbund. Detta behov skulle kunna tillgodoses i en gemen-

sam nämnd. En möjlighet för ett landsting och de kommuner som ingår i

landstinget att samverka i en gemensam nämnd inom vård- och omsorgs-

området skulle dessutom kunna underlätta en gemensam finansiering och

prioritering mellan parterna. Vi föreslår därför att ett landsting och de

kommuner som ingår i landstinget får befogenhet att bilda en gemensam

nämnd för att gemensamt fullgöra uppgifter på vård- och omsorgsområ-

det.

Förslaget innebär att landstinget och kommunen inom en sådan nämnd

gemensamt får fullgöra uppgifter som ankommer på respektive huvud-

man enligt lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens

områden liksom uppgifter som i annat fall skall handhas av socialnämnd

respektive en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen.

Förslaget omfattar också lagstiftningen om stöd och service till vissa

funktionshindrade och patientnämndsverksamhet. Förslaget har utfor-

mats som en särskild lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs-

området.

Utökad samverkan inom ramen för befintliga bestämmelser (kap. 8)

I avsnittet Samverkan i praktiken ovan har den s.k. Frisam-regleringen

kortfattat beskrivits. Frisam tillkom i första hand i syfte att underlätta

samverkan på rehabiliteringsområdet. Av de uttalanden som gjordes vid

riksdagsbehandlingen av Frisam drar vi slutsatsen att regleringen är av-

sedd att utnyttjas för samverkan även inom andra områden än den rena

rehabiliteringen och att regleringen också kan utnyttjas vid samverkan

enbart mellan landsting och kommun.

Sådan samverkan kan ske i en mängd olika former såsom gemen-

samma konferenser, gemensamma ledningsgrupper och lokala samver-

kansgrupper. Den samverkan som möjliggörs genom Frisam-regleringen

utmärks främst av att parterna i ökad utsträckning kan bidra ekonomiskt

till sådana och andra projekt.

Enligt vår bedömning att det är önskvärt att kommuner och landsting i

ökad utsträckning använder befintliga möjligheter för att samverka på

vård- och omsorgsområdet kring personer som har behov av insatser från

båda huvudmännen. De lagändringar som genomförts i hälso- och sjuk-

vårdslagen och socialtjänstlagen för att möjliggöra Frisam kan även ut-

nyttjas för sådan samverkan. Det bör dock i lagtexten markeras tydligare

att samverkan enligt bestämmelserna inte förutsätter att ett visst antal

samarbetspartner deltar. För att tydligare markera att samverkan inte för-

utsätter att även försäkringskassan och länsarbetsnämnden deltar, föreslår

vi därför att ordet och i lagtexten byts ut mot ordet eller vilket i lag-

textsammanhang brukar betyda och/eller. Vidare föreslår vi att en mot-

svarande reglering för den kommunala hälso- och sjukvårdens del införs.

54

Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården (kap. 9) I samband med Ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter t.o.m. sjuksköterskenivå. Kommunerna torde sakna kommunalrättslig kompetens att inom ramen för sådan hälso- och sjukvård tillhandahålla läkarinsatser som är en landstingsuppgift och detta även inom den kommunala hälso- och sjukvården. Med utgångspunkt i den enskildes behov av en god och säker vård är det nödvändigt att samverkan mellan kommuner och landsting vad gäller läkarinsatser fungerar väl. En mängd studier har behandlat frågan om läkarnas tillgänglighet i den kommunala hälso- och sjukvården. Därvid kan konstateras att det finns en samstämmig bild av ett behov av ökade läkarinsatser både för att tillgodose enskilda patienters behov av en trygg och säker medicinsk vård och behovet av en medicinsk konsult i vård- planering, utbildning och handledning. Överförandet av verksamhetsan- svaret för somatisk långtidssjukvård liksom stora strukturförändringar inom hela vård- och omsorgssystemet har skapat nya förutsättningar för läkarmedverkan inom vården och omsorgen av äldre personer. Mot denna bakgrund föreslår vi att kommunerna får en befogenhet att själva tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för den hälso- och sjuk- vård som de ansvarar för. Detta innebär dock ingen förändring av lands- tingens skyldighet att tillhandahålla sådana insatser på angivet område. Förslaget innebär alltså att kommunerna ges en befogenhet att tillhan- dahålla läkarinsatser fristående från landstingens huvudansvar som kommer att kvarstå oförändrat. Förslaget möjliggör för en kommun att t.ex. anställa en geriatriker i ett äldreboende eller i en rehabiliterings- verksamhet, att arvodera en viss läkare ett antal timmar per vecka eller att lösa läkarfrågan lokalt i en mindre kommun med stort avstånd till vårdcentralen eller under en viss tid på dygnet. Vi utgår dock från att den kommun som avser att anställa en läkare samråder med landstinget kring frågor som rör organisation, informationsöverföring, läkemedelshanter- ing, remisser m.m. Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad (kap. 10) Vi har gjort en analys av möjligheterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad. I samband härmed har vi prövat frågan om att vidga den kommunala kompetensen så att kommuner ges möjlighet att bedriva uppdragsverksamhet åt landsting och vice versa inom hälso- och sjukvården samt att landsting ges möjlig- het att bedriva uppdragsverksamhet åt kommuner inom socialtjänsten. En sådan kompetensutvidgning skulle innebära att kommuner och landsting får möjlighet att erbjuda varandra tjänster på ett område där de inte har egen kommunalrättslig kompetens. Dessutom skulle ett sådant förslag innebära betydande förändringar av den vård som bedrivs i offentlig regi. För att undvika konkurrenssnedvri- dande effekter i förhållande till den privata sektorn skulle konkurrens- villkoren för kommuner och landsting behöva göras likvärdiga med de villkor som gäller för denna sektor, dvs. det bör gälla ett krav på att verk- samheten skall drivas på affärsmässiga grunder. Införandet av ett sådant Prop. 2002/03:20 Bilaga 1 55

system kräver överväganden av ett helt annat slag än som kan rymmas

Prop. 2002/03:20

inom ramen för denna utredning, som har till sin huvudsakliga uppgift att

Bilaga 1

förbättra samverkan mellan huvudmännen Vi avstår därför från att lämna

något förslag i denna fråga.

Överlåtelse av huvudmannaskap (kap. 11)

Vi har övervägt frågan om det bör införas en generell möjlighet att över-

låta ansvar för olika verksamheter mellan landsting och kommun på

hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens områden. Enligt vår bedöm-

ning skulle en utökad möjlighet att överlåta huvudmannaskap mellan

huvudmännen kunna innebära förbättrade möjligheter till samverkan

mellan olika verksamheter som har ett naturligt samband med varandra.

Ökade möjligheter att lokalt kunna komma överens om ansvarsfördel-

ningen skulle bl.a. kunna bidra till ett gott samarbetsklimat och en större

möjlighet att utveckla lokala projekt.

Som en allmän utgångspunkt anser vi således att det i sig vore av värde

för möjligheterna att samverka om huvudmännen i större utsträckning än

i dag kunde träffa avtal om att föra över ansvaret för olika uppgifter till

varandra. Lämpliga områden för sådana överlåtelser skulle kunna vara

bl.a. mödra- och barnhälsovården, barn- och ungdomspsykiatrin, ung-

domsmottagningar samt verksamheter inom missbruksområdet och inom

vård och omsorg av äldre människor.

Det finns dock flera skäl som talar emot en sådan öppning i lagstift-

ningen. Ett sådant är att verksamhet enligt hälso- och sjukvårdslagen och

socialtjänstlagen bygger på helt olika regelsystem med ett stort inslag av

myndighetsutövning inom socialtjänstens område. Vidare får en ökad

frihet att överlåta huvudmannaskap inte leda till att avkall görs på de

grundläggande kraven på kvalitet inom vård och omsorg. En total frihet

att lokalt få komma överens om ansvars- och uppgiftsfördelningen inom

vården och omsorgen kan också vara svår att förena med ett krav från

riksdagen på att behålla den yttersta kontrollen över hur samhällsappara-

ten är organiserad. Sistnämnda fråga torde i grunden förutsätta överväg-

anden av en parlamentariskt sammansatt kommitté.

Sammanfattningsvis anser vi att det i nuläget inte finns förutsättningar

att införa en generell möjlighet att överlåta huvudmannaskap vare sig på

hälso- och sjukvårdens eller socialtjänstens områden. Frågan inrymmer

andra aspekter än samverkan, t.ex. grundläggande struktur- och kvalitets-

frågor som inte kan utredas inom ramen för vårt uppdrag. Dessa frågor

ligger utanför utredningens direktiv som är inriktade på huvudmännens

möjligheter att samverka och som uttryckligen anger att förslagen skall

utgå från dagens system och inte innebära några stora förändringar av

huvudmannaskapet.

Vi vill dock i detta sammanhang peka på de pågående försöken med

kommunal primärvård. Socialstyrelsen uppföljning av dessa försök visar

inte på några negativa effekter av dem. Med hänsyn härtill finns enligt

vår uppfattning inte anledning att avsluta försöksverksamheten i de om-

råden där man önskar fortsätta med denna.

56 Sekretessfrågor (kap. 12)

Vid våra diskussioner med företrädare för kommuner och landsting har frågan om sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna att sam- verka regelmässigt berörts. I många fall menar man att bestämmelserna inte utgör något hinder mot samverkan eftersom den enskilde vid behov så gott som alltid lämnar medgivande till att uppgifter får lämnas ut. Den praktiska hanteringen av sekretessfrågorna kan dock många gånger vara komplicerad och detta särskilt i de fall den enskilde på grund av sitt häl- sotillstånd inte är förmögen att ta ställning i sekretessfrågan. Vi har gjort ett antal överväganden kring behovet av och möjligheterna att föreslå lättnader i sekretesslagstiftningen när det gäller uppgiftsläm- nande mellan kommuner och landsting på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens områden. Med hänsyn till den enskildes integritet är vi dock inte beredda att fristående från andra förslag på sekretessområdet föreslå sådana lättnader i sekretessen. Det ligger närmast till hands att en utökad möjlighet att överföra uppgifter på ifrågavarande område över- vägs av Offentlighets- och sekretesskommittén (dir. 1998:32). Denna kommitté skall enligt sina direktiv särskilt utreda förutsättningarna för att öka möjligheterna att lämna sekretessbelagda uppgifter mellan och inom myndigheterna i syfte att förbättra förutsättningarna för deras samverkan. De som upplever sekretessen som ett problem vill gärna se hela vård- och omsorgsområdet som ett gemensamt sekretessområde utan inbördes gränser. Ett sådant synsätt strider emellertid både mot den grundläggande tanken i sekretesslagen och mot dess uppbyggnad och systematik. Det kan dock på sikt finnas anledning att från sekretess- och integritetssyn- punkt anlägga ett mer enhetligt synsätt på verksamheter som har ett na- turligt samband med varandra. Detta med ett bibehållet starkt integritets- skydd för den enskilde. Utgångspunkten för en integritetsreglering bör därvid i första hand vara den enskildes behov av skydd i en vård- eller omsorgssituation och inte administrativa gränser. Sistnämnda fråga har också anknytning till de problem vid tillämp- ningen av sekretesslagen som är förknippade med den fria kommunala nämndorganisationen. För en effektiv samverkan skulle det vara av värde med en ökad integrering av näraliggande verksamheter under en och samma nämnd. Det är mot denna bakgrund vårt förslag om gemensam nämnd bör ses. Rättsläget i fråga om de sekretessrättsliga möjligheterna till en sådan integrering är emellertid oklart. Utgångspunkten för hur sek- retessfrågorna på sikt skall lösas bör dock vara en utökad möjlighet att samordna näraliggande verksamheter under ett gemensamt sekretessom- råde och detta särskilt i sådana gemensamma nämnder som våra förslag syftar till. Samtidigt måste dock möjligheten till integration noga vägas mot den enskildes krav på integritet. Hur sekretessfrågorna skall lösas i en integrerad kommunal nämndor- ganisation är emellertid inte en fråga som enbart rör vårt förslag om ge- mensam nämnd. Tvärtom är detta i hög grad en generell fråga som hänger ihop med införandet av den fria organisationsmöjligheten på det kommunala området. Även denna fråga bör ligga inom ramen för Off- entlighets- och sekretesskommitténs uppdrag. Prop. 2002/03:20 Bilaga 1 57 Dokumentationsfrågor (kap. 13) I olika sammanhang framförs önskemål om att dokumentation borde kunna ske i en och samma journal framförallt när det gäller vård och om- sorg av äldre i särskilda boendeformer, inom hemsjukvården och detta oavsett vem som svarar för insatsen. Sådana synpunkter har också fram- förts i fråga om verksamheten vid landets ungdomsmottagningar som ofta bedrivs av kommuner och landsting under ett och samma tak. Vi har gjort en genomgång av de legala förutsättningarna för införan- det av en möjlighet till gemensam dokumentation på vård- och omsorgs- området. En möjlighet till gemensam dokumentation över huvudmannas- kapsgränserna kan dock vara svår att förena med tryckfrihetsförordning- ens bestämmelser om allmänna handlingar. En sådan möjlighet skulle dessutom strida mot gällande sekretessbestämmelser. Med hänsyn härtill har vi i stället inriktat oss på att undersöka möjligheten till gemensam dokumentation för verksamheter inom en och samma myndighetsorgani- sation och detta närmare bestämt när det gäller den kommunala vården och omsorgen av äldre i de särskilda boendena. Inom detta område gäller dokumentationsplikt enligt såväl hälso- och sjukvårdslagen som social- tjänstlagen. Även på detta mer begränsade område är emellertid de lagtekniska svårigheterna att åstadkomma en möjlighet till gemensam dokumentation betydande och förutsätter ändringar i en rad olika bestämmelser. Det kan vidare konstateras att ett gemensamt dokumentationssystem på detta om- råde förutsätter att de sociala anteckningarna görs på ett sådant sätt att de vid behov kan särskiljas, t.ex. för att kunna tillgodose länsstyrelsens till- syn. Under förutsättning av att man iakttar gällande bestämmelser om sek- retess och s.k. inre sekretess finns det dessutom i princip inget som hind- rar att man i en integrerad verksamhet håller nödvändig dokumentation om den enskilde samlad. Frågan kan således många gånger lösas prak- tiskt i samråd med den enskilde. Vi avstår därför från att lägga fram nå- got förslag om gemensam dokumentation. Prop. 2002/03:20 Bilaga 1 58 Författningsförslag i betänkandet Samverkan - Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114) Förslag till lag (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet Härigenom föreskrivs följande. Ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget får ge- nom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra 1. landstingets uppgifter

enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

enligt tandvårdslagen (1985:125),

enligt smittskyddslagen (1988:1472),

enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,

enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,

enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshind- rade,

enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m., eller

som i annat fall enligt lag skall handhas av en sådan nämnd som av-

ses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), och 2. kommunens uppgifter

enligt socialtjänstlagen (1980:620),

enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,

enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga,

enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshind- rade,

enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m., eller

som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd.

Landstinget och kommunen får samverka enligt denna lag endast om uppgifter från såväl landsting som kommun ingår i den gemensamma nämndens ansvarsområde. För en sådan nämnd gäller i övrigt bestämmelserna i kommunallagen (1991:900) om gemensam nämnd. Prop. 2002/03:20 Bilaga 2 59 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Prop. 2002/03:20 Bilaga 2 Härigenom föreskrivs att 18 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän för- säkring 1 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

18 kap. 2 § 2 Den allmänna försäkringskassan skall

1.

utreda och besluta i ärenden som enligt denna lag eller annan för- fattning skall skötas av försäkringskassan,

2.

svara för att socialförsäkrings- och bidragssystemen tillämpas lik- formigt och rättvist,

3.

vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperioderna samt aktivt arbeta med rehabilitering enligt vad som närmare anges i 22 kap.,

4.

lämna hjälp vid handhavandet av annan verksamhet enligt vad re- geringen bestämmer, samt

5.

lämna hjälp åt en myndighet som har hand om arbetslöshetsförsäk- ringen eller åt ett sådant lokalt organ som avses i 1 kap. 2 §.

Försäkringskassan får träffa Försäkringskassan får träffa överenskommelse med kommun, överenskommelse med kommun,

landsting och länsarbetsnämnd om

landsting eller länsarbetsnämnd om

att samverka i syfte att uppnå en

att samverka i syfte att uppnå en

effektivare användning av tillgäng-

effektivare användning av tillgäng-

liga resurser.

liga resurser.

Försäkringskassan får inte utöva någon annan verksamhet än som av- ses i första och andra styckena. Den eller de försäkringskassor som re- geringen bestämmer får dock genomföra försäkringsmedicinska utred- ningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering för alla för- säkringskassor samt bedriva därmed sammanhängande forskning. Re- geringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, får också före- skriva att det hos en eller flera försäkringskassor skall finnas gemen- samma enheter för alla försäkringskassor för vissa ärenden eller frågor.

1

Lagen omtryckt 1982:120

60

2

Senaste lydelse 2002:377

Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) Härigenom föreskrivs att 4 § socialtjänstlagen (1980:620) 1 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4 § 2

Kommunens uppgifter inom so-

Kommunens uppgifter inom so-

cialtjänsten fullgörs av den eller de

cialtjänsten fullgörs av den eller de

nämnder som kommunfullmäktige

nämnder som kommunfullmäktige

bestämmer.

bestämmer. Särskilda

bestämmel-

ser om gemensam nämnd finns i

lagen (000:000) om

gemensam

nämnd inom vård- och omsorgs-

området.

Vad som i denna lag eller annan författning sägs om socialnämnd gäller i förekommande fall den eller de nämnder som utses enligt första stycket. Kommunen får sluta avtal med någon annan om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Genom ett sådant avtal får en kommun tillhandahålla tjänster åt en annan kommun. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse över- lämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en

enskild individ.

Kommunen får även träffa över-

Kommunen får även träffa över-

enskommelse med landstinget, den

enskommelse med landstinget, den

allmänna försäkringskassan

och

allmänna försäkringskassan

eller

länsarbetsnämnden om att,

inom

länsarbetsnämnden om att,

inom

ramen för socialtjänstens uppgifter,

ramen för socialtjänstens uppgifter,

samverka i syfte att uppnå en effek-

samverka i syfte att uppnå en effek-

tivare användning av tillgängliga

tivare användning av tillgängliga

resurser. Kommunen skall bidra till

resurser. Kommunen skall bidra till

finansieringen av sådan verksamhet

finansieringen av sådan verksamhet

som bedrivs i samverkan.

som bedrivs i samverkan.

Riksrevisionsverket får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av försäkringskassan eller länsar- betsnämnden. Vid en sådan granskning har Riksrevisionsverket rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten.

1

Lagen omtryckt 1988:871

2

Senaste lydelse 1997:1305

Prop. 2002/03:20 Bilaga 2 61 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 3, 10 och 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 1 skall ha följande lydelse. Prop. 2002/03:20 Bilaga 2 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 3 § 2

Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna en- ligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgif- ter som landstinget ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som inne- fattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ.

Landstinget får även träffa över-

Landstinget får även träffa över-

enskommelse med

kommun,

den

enskommelse med

kommun,

den

allmänna

försäkringskassan

och

allmänna

försäkringskassan

eller

länsarbetsnämnden

om

att

inom

länsarbetsnämnden

om

att

inom

ramen

för

landstingets

uppgifter

ramen

för

landstingets

uppgifter

enligt denna lag samverka i syfte

enligt denna lag samverka i syfte

att uppnå en effektivare använd-

att uppnå en effektivare använd-

ning

av

tillgängliga

resurser.

ning

av

tillgängliga

resurser.

Landstinget skall bidra till finansie-

Landstinget skall bidra till finansie-

ringen av sådan verksamhet som

ringen av sådan verksamhet som

bedrivs i samverkan.

bedrivs i samverkan.

Riksrevisionsverket får granska

sådan

verksamhet som

bedrivits i

samverkan med och delvis finansierats av försäkringskassan eller länsar- betsnämnden. Vid en sådan granskning har Riksrevisionsverket rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten.

10 § 3

Ledningen av hälso- och sjuk-

Ledningen av hälso- och sjuk-

vården skall utövas av en eller flera

vården skall utövas av en eller flera

nämnder. För en sådan nämnd

nämnder. För en sådan nämnd

gäller vad som är föreskrivet om

gäller vad som är föreskrivet om

nämnder

i

kommunallagen

nämnder

i

kommunallagen

(1991:900).

(1991:900).

1

Lagen omtryckt 1992:567

2

Senaste lydelse 1997:1306

62

3

Senaste lydelse 1991:903

Särskilda bestämmelser om ge- mensam nämnd finns i lagen (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. 18 § 4

Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 69 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun skall även i samband med dagverk- samhet, som omfattas av 10 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). Landstinget får till en kommun inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om landstinget och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det. Över- enskommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som avses i

3 c §.

Kommunens ansvar enligt första

Kommunens ansvar enligt första

och tredje styckena och kommu-

och tredje styckena omfattar inte

nens befogenhet enligt

andra

sådan hälso- och sjukvård som

stycket omfattar inte sådan hälso-

meddelas av läkare. En kommun

och sjukvård som meddelas av lä-

får dock inom ramen för den hälso-

kare. En kommun får sluta avtal

och sjukvård som avses i första 

med någon annan om att utföra de

tredje styckena erbjuda även sådan

uppgifter som kommunen ansvarar

hälso- och sjukvård.

för enligt denna lag. En uppgift

En kommun får sluta avtal med

som innefattar myndighetsutövning

någon annan om att utföra de upp-

får dock inte med stöd av denna

gifter som kommunen ansvarar för

bestämmelse överlämnas

till ett

eller har befogenhet att erbjuda

bolag, en förening, en samfällighet,

enligt denna lag. En uppgift som

en stiftelse eller en enskild individ.

innefattar myndighetsutövning får

dock inte med stöd av denna be-

stämmelse överlämnas till ett bo-

lag, en förening, en samfällighet,

en stiftelse eller en enskild individ.

En kommun får även träffa över-

enskommelse med landstinget, den

allmänna

försäkringskassan

eller

länsarbetsnämnden om

att

inom

ramen

för

kommunens

uppgifter

enligt denna lag samverka i syfte

att uppnå en effektivare använd-

ning

av

tillgängliga

resurser.

Kommunen skall bidra till finansie-

ringen av sådan verksamhet som

bedrivs i samverkan.

4 Senaste lydelse 1997:316 Prop. 2002/03:20 Bilaga 2 63 Riksrevisionsverket får granska Prop. 2002/03:20 sådan verksamhet som bedrivits i Bilaga 2 samverkan med och delvis finansi- erats av försäkringskassan eller länsarbetsnämnden. Vid en sådan granskning har Riksrevisionsverket rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamhe- ten. 64

Ledningen av folktandvården skall utövas av en eller flera nämn- der. För en sådan nämnd gäller vad som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen (1991:900). 

Sär- skilda bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.

Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Härigenom föreskrivs att 11 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha föl- jande lydelse. Prop. 2002/03:20 Bilaga 2

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

11 § 1 Ledningen av folktandvården skall utövas av en eller flera nämn- der. För en sådan nämnd gäller vad som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen (1991:900).

1 Senaste lydelse 1991:905

65

Förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Härigenom föreskrivs att 22 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

22 § Ledningen av landstingets eller kommunens verksamhet enligt denna lag skall utövas av en eller flera nämnder som fullmäktige ut- ser. Ledningen av landstingets eller kommunens verksamhet enligt denna lag skall utövas av en eller flera nämnder som fullmäktige ut- ser. Särskilda bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet . Prop. 2002/03:20 Bilaga 2 66 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 § I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom

1.

den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting,

2.

den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som be- drivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (1980:620) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, samt

3.

den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av landsting.

För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunalla- gen (1991:900). För sådana nämnder gäller vad som är föreskrivet i kommunalla- gen (1991:900). Särskilda bestäm- melser om gemensam nämnd finns i lagen (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området . Prop. 2002/03:20 Bilaga 2 67 Remissinstanser till betänkandet Samverkan Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114) Efter remiss har yttrande över slutbetänkandet inkommit från Riksdagens ombudsmän, Kammarrätten i Stockholm, Länsrätten i Örebro län, Läns- rätten i Skåne län, Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd, Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Handikapp- ombudsmannen, Hjälpmedelsinstitutet, Barnombudsmannen, Länsstyrel- sen i Stockholms län, Länsstyrelsen i Östergötlands län, Länsstyrelsen i Västra Götalands län, Botkyrka kommun, Stockholms kommun, Katrine- holms kommun, Linköpings kommun, Mjölby kommun, Jönköpings kommun, Gotlands kommun, Bromölla kommun, Kristianstads kommun, Malmö kommun, Göteborgs kommun, Herrljunga kommun, Västerås kommun, Borlänge kommun, Kramfors kommun, Robertsfors kommun, Umeå kommun, Piteå kommun, Stockholms läns landsting, Stockholms läns landsting Patientnämnden, Östergötlands läns landsting, Landstinget i Västra Götalands län, Västmanlands läns landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Värmlands läns landsting, Kal- mar läns landsting, Örebro läns landsting, Handikappförbundens samar- betsorgan, Riksförbundet för Social och Mental hälsa, Riksförbundet för Utvecklingsstörda Barn, Ungdomar och Vuxna (FUB), Rädda Barnen, Synskadades Riksförbund, Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Läkarförbund, Vårdförbundet, De- mensförbundet, Praktikertjänst AB, Akademikerförbundet SSR, Svenska Skolläkarföreningen, Finspångs Beställarförbund, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar (RBU), Tranemo kommun. Prop. 2002/03:20 Bilaga 3 68 Författningsförslag i utredningsrapporten Samarbetet kring medicinskt färdigbehandlade/utskrivningsklara patienter (Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2001-10-19)

Lag (1990:1404) om

Vårt förslag till ändringar

kommunernas betalningsan-

svar för viss hälso- och sjuk-

vård

1 § En kommun skall betala er-

1 § En kommun skall betala ersätt-

sättning till ett landsting för

ning till ett landsting för kostnader

kostnader för hälso- och sjukvård

för hälso- och sjukvård åt personer

åt personer som är folkbokförda i

som är folkbokförda i kommunen

kommunen enligt vad som sägs i

enligt vad som sägs i denna lag.

denna lag.

Betalningsansvaret

för personer

Betalningsansvaret

för perso-

som efter beslut av en kommun

ner som efter beslut av en kom-

vistas i en annan kommun i sådan

mun vistas i en annan kommun i

särskild

boendeform

eller

bostad

sådan särskild

boendeform

eller

som avses i 20 § andra stycket, 21 §

bostad som avses i 20 § andra

tredje

stycket och

69 §

första

stycket, 21 §

tredje

stycket

och

stycket

2

socialtjänstlagen

69 §

första stycket 2 social-

(1980:620) har dock den kommun

tjänstlagen

(1980:620)

har

dock

som beslutat om vistelsen.

den kommun som beslutat om

Vad som sägs i denna lag om

vistelsen.

landsting

gäller

även kommuner

Vad som sägs i denna lag om

som inte ingår i en landstingskom-

landsting gäller även kommuner

mun.

som

inte

ingår

i

en

I denna lag avses med landsting

landstingskommun.

respektive

kommun

även

sådan

verksamhet som

finansieras

av

landsting

respektive

kommun

med

utförs av annan. Lag 1997:317

Somatisk långtidssjukvård

2 §

En

kommun

har

betalningsansvar

för

somatisk

långtidssjukvård som bedrivs av

ett landsting eller en enskild

vårdgivare.

Betalningsansvaret gäller dock

inte

för

geriatrisk

vård.

Lag

1994:89

3 §

Kommer

inte ett

landsting

och en kommun överens om an-

nat inträder betalningsansvar som

avses i 2 § fem vardagar, lörda-

gar,

midsommarafton,

julafton

och

nyårsafton

oräknade,

efter

det att landstinget hos kommunen

Prop. 2002/03:20 Bilaga 4 69 anmält att personen är inskriven eller skall skrivas in vid vårdin- rättningen. Betalningsansvaret inträder dock tidigast den dag personen skrivs in vid inrättningen. Lag 1994:89

4 § Ersättning för somatisk lång- tidssjukvård vid en inrättning som tillhör ett landsting lämnas antingen med ett belopp som motsvarar landstingets genom- snittliga årliga självkostnad för den aktuella vårdformen eller, om landstinget och samtliga kommuner i landstinget kommer överens om det, med belopp som svarar mot olika vårdplatsers kvalitet. Beloppen omräknas årli- gen med hänsyn till skatteunder- lagets utveckling i landstinget. Regeringen fastställer de be- lopp som avses i första stycket. En kommun och ett landsting får komma överens om att lands- tinget skall uppbära de avgifter som patienterna skall erlägga till kommunen enligt 26 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Lag 1993:49

5 § Ersättning för somatisk lång- tidssjukvård vid en enskild vårdinrättning lämnas med det belopp som motsvarar landsting- ets kostnader för vården. Lag 1994:89

6-9 §§ utgår Prop. 2002/03:20 Bilaga 4 70

Prop. 2002/03:20

Lag

(1990:1404)

Vårt förslag

Socialstyrelsens

Bilaga 4

om kommunernas

föreskrifter

betalningsansvar

för viss hälso- och

sjukvård

Medicinskt

Utskrivningsklara patien-

färdigbehandlade

ter i somatisk akutsjuk-

patienter i somatisk

vård, geriatrisk vård och

akutsjukvård

och

psykiatrisk vård

psykiatrisk vård

10 §

En

kommun

10 § En kommun är betal-

har

betalningsan-

ningsansvarig för utskriv-

svar för medicinskt

ningsklara

patienter

för

färdigbehandlade

vilka vårdplan är upprättad

patienter

vid

en-

vid

enheter

för somatisk

heter

för

somatisk

akutsjukvård

eller geriat-

akutsjukvård

eller

risk

vård

eller psykiatrisk

geriatrisk

vård

vård

inom

landstingets

inom

landstingets

slutna hälso- och sjukvård.

hälso- och sjuk-

Med

utskrivningsklar

vård.

Medicinskt

avses patient som av den

färdigbehandlad

är

ansvarige läkaren bedömts

en patient

som

är

inte längre vara i behov av

intagen på en så-

landstingets slutenvård.

dan enhet men inte

Vårdplan

anses upprät-

längre behöver den

tad när den har justerats av

medicinska

vård

berörda enheter.

som ges vid enhe-

ten eller vid annan

enhet

inom

lands-

tingets hälso-

och

sjukvård

där

det

bedrivs vård

som

kommunen inte har

betalningsansvar

för.

Frågan

om

en

patient

är

medi-

cinskt

färdigbe-

handlad avgörs

av

ansvarig

läkare.

Lag 1994:89

10 a § Kan

vårdplan

inte

upprättas pga. att patienten

eller

behörig ställföreträ-

dare ej medgivit det skrivs

patienten

ut

när läkaren

har bedömt att patienten är

utskrivningsklar. Kommu-

71

nen blir inte betalningsan-

svarig för sådan patient.

10 b §

Kan

vårdplan

inte

upprättas pga. att kommu-

nen ej medverkar inträder

kommunens

betalningsan-

svar när patienten bedöms

utskrivningsklar

men

kvarstannar

inom

sluten-

vården.

10 c §

Kan

sådan

öppen-

vård som

landstinget

har

ansvar för och som anges i

vårdplanen

ej

utföras

blir

kommunen

inte

betal-

ningsansvarig

om

patien-

ten kvarstannar inom slu-

tenvården.

10 d §

Slutenvårdsläkaren

När ansvarig läkare

vid den enhet som patien-

inom

den

slutna

ten visats på är skyldig att

vården tagit

ställ-

vid intagningen underrätta

ning till att patien-

folkbokföringskommunens

ten kan behöva vård

socialtjänst

om

läkaren

och

omsorg

efter

bedömer att patienten kan

sjukhusvistelsen,

komma att vara i behov av

skall om patienten

socialtjänst

eller

kommu-

samtycker

till det

nal hälso- och sjukvård

eller

det

kan

antas

efter

utskrivningen

från

att patienten inte har

slutenvårdsenheten.

något

att

invända

Motsvarande

underrät-

mot

det informa-

telse skall tillställas lands-

tion

om

patienten

tingets primärvård,

öppna

översändas

till

psykiatrivården

eller

an-

socialtjänsten

och

nan öppenvårdsenhet

om

den

öppna

hälso-

slutenvårdsläkaren

bedö-

och sjukvården.

mer

att

patienten

kan

komma att vara i behov av

sådan hälso- och sjukvård

som någon av dessa enhe-

ten ansvarar för.

Om sådan underrättelse

vid intagningstillfället inte

bedömts

behövlig

men

läkaren senare bedömer att

patienten

kommer

att få

motsvarande

behov

av

hjälp,

skall

underrättelse

genast tillställas de i 1:a

och 2:a st. angivna motta-

garna.

Prop. 2002/03:20 Bilaga 4 72

Sådan

underrättelse

skall

om

patienten

eller

dennes ställföreträdare så

medger dels innehålla in-

formation som behövs för

att vårdplanering

skall

kunna inledas dels inne-

hålla kallelse till plane-

ringsmöte

eller

motsva-

rande.

10 e § Kommunens social-

tjänst,

landstingets psyki-

atrivård eller annan öp-

penvårdsenhet är

skyldig

att gemensamt senast da-

gen efter kallelse av slu-

tenvårdsläkaren

tillsam-

mans

med

denne

påbörja

planeringen

av

den

vård

och omsorg som patienten

är i behov av efter utskriv-

ningen.

10 f § Patientens behov av

insatser från landstingets

öppenvård,

från

social-

tjänsten

och

från

den

kommunala

hälso-

och

sjukvården

skall

klarläg-

gas.

I vårdplanen skall anges

vilken enhet som ansvarar

för respektive insats.

10 g §

Intill dess

att

den

Innan

läkaren

be-

ansvarige

slutenvårdsläka-

slutar att en

patient

ren förvissat sig om att

är medicinskt

fär-

patienten

blivit

omhän-

digbehandlad,

skall

dertagen av läkare i öppen

läkaren

ta ställning

vård ligger det medicinska

till om den hälso-

ansvaret

för patienten på

och

sjukvård

som

läkare på den enhet som

landstinget

skall

patienten skrivs ut från.

svara

för inom

den

öppna

hälso-

och

sjukvården

är

till-

räcklig

för

patien-

tens behov.

10 h § När vårdplanen är

Samma

dag

som

upprättad och patienten är

patienten skrivs ut

utskrivningsklar

skall ut-

skall

ett

utskriv-

skrivning ske.

ningsmeddelande

Meddelande

om

ut-

skickas

till

social-

Prop. 2002/03:20 Bilaga 4 73

skrivning

skall

tillställas

tjänsten

och

den

ansvariga

enheter

enligt

öppna

hälso-

och

10 d §

1 och

2

st. senast

sjukvården.

Avsän-

dagen före beräknad ut-

dare

och mottagare

skrivning.

av denna

informa-

Vid

utskrivning

skall

tion kan bestämmas

om patienten/ställföreträd-

lokalt.

Kommer

aren medger det erforder-

man

inte

överens

lig information om patien-

om annat skall ut-

ten

meddelas

till

enhet

skrivningsmedde-

som avses i 10 d § 1 och

landet sändas till bi-

2 st.

ståndshandlägga-

ren

inom

social-

tjänsten,

ansvarig

sjuksköterska

vid

aktuell

boendeform

och/eller inom

den

öppna

hälso-

och

sjukvården

samt

ansvarig läkare. Ett

exemplar

av

ut-

skrivningsmedde-

landet

skall över-

lämnas till patienten

eller den som följer

med

patienten

från

sjukhuset.

11 § Kommer inte

11 §

Kommer

inte

ett

ett

landsting

och

landsting och en kommun

en kommun

över-

överens om annan tid in-

ens om annat in-

träder

kommunens

betal-

träder

betalnings-

ningsansvar

dagen

efter

ansvar som avses i

det att patienten är ut-

10 §

dagen

efter

skrivningsklar

och

vård-

det

att

landstinget

plan är upprättad.

anmält

hos

kom-

För den somatiska akut-

munen

att

pati-

sjukvården och geriatriska

enten

är

medi-

inträder betalningsansvaret

cinskt

färdigbe-

tidigast 5 vardagar, lördag,

handlad.

midsommarafton, julafton

Betalningsansvar

och

nyårsafton

oräknade

enligt

första

efter det att kallelse till

stycket

inträder

vårdplanering skedde.

dock tidigast

fem

För

den

psykiatriska

vardagar. lördag,

vården

inträder

betal-

midsommarafton,

ningsansvaret

tidigast

30

julafton

oräknade,

vardagar,

lördagar,

mid-

efter det att lands-

sommarafton, julafton och

tinget och kommu-

nyårsafton

oräknade

efter

nen

inlett

plane-

det att kallelse till vård-

ringen

av

pati-

planering skedde.

Prop. 2002/03:20 Bilaga 4 74

entens

fortsatta

Kommunen

anses

ha

vård.

mottagit kallelse till vård-

För

det

fall

planering när

landstingets

betalninsansvar

kvitt visar att meddelandet

inte

inträder

enligt

har gått fram.

första

och

andra

styckena

inträder

betalningsansvaret

fem

vardagar,

lördag,

midsom-

marafton,

julafton

och

nyårsafton

oräknade, efter det

att landstinget

hos

kommunen

anmält

att patienten är me-

dicinskt

färdigbe-

handlad.

Lag 1994:1099

12 § Ersättning för

12 § Ersättning för vård av

vård av medicinskt

utskrivningsklara patienter

färdigbehandlade

skall

lämnas med

belopp

patienter skall läm-

som motsvarar den om-

nas

med

belopp

vårdnad

som

patienten

som motsvarar den

erhåller på enheten. Be-

omvårdnad

som

loppen skall motsvara ge-

patienten

erhåller

nomsnittet i riket och om-

på enheten. Belop-

räknas årligen med hänsyn

pen skall motsvara

till

skatteunderlagets

ut-

genomsnittet i riket

veckling i riket.

och omräknas årli-

Första stycket gäller inte

gen

med

hänsyn

om ett landsting och en

till

skatteunderla-

kommun kommer överens

gets

utveckling i

om

annan

ersättning

för

riket.

utskrivningsklara

patien-

Första

stycket

ter. Sådan särskilt över-

gäller

inte

om

ett

enskommen ersättning

får

landsting

och

en

dock

inte

understiga

den

kommun

kommer

genomsnittliga

kostnaden

överens om annan

för omvårdnaden om pati-

ersättning

för

enter vid en enhet för geri-

medicinskt

färdig-

atrisk vård.

behandlade

pati-

Regeringen

fastställer

enter.

Sådan

sär-

årligen de belopp som av-

skilt

överenskom-

ses i första och andra

men

ersättning

får

styckena. Lag 1994:1099

dock

inte

under-

stiga

den

genom-

snittliga

kostnaden

för

omvårdnaden

om patienter vid en

Prop. 2002/03:20 Bilaga 4 75

enhet för geriatrisk

Prop. 2002/03:20

vård.

Bilaga 4

Regeringen

fast-

ställer

årligen

de

belopp som avses i

första

och

andra

styckena.

Lag

1994:1099

Annan sjukvård

13 § Ett landsting och en

kommun

kan

gemensamt

13 §

Ett

landsting

bestämma

att

kommunen

och

en

kommun

skall

ha

betalningsansvar

kan

gemensamt

även för andra utskriv-

även för andra me-

ningsklara

patienter än

dicinskt

färdigbe-

som

avses

i

10 § första

handlade

patienter

stycket och för sjukhusan-

än som

avses

i

knuten

hemsjukvård.

10 § första stycket

Landstinget

och

kommu-

och för sjukhusan-

nen

bestämmer

gemen-

knuten

hemsjuk-

samt

de

förutsättningar

vård.

Landstinget

som skall gälla för ett så-

och

kommunen

dant betalningsansvar.

bestämmer

ge-

mensamt de förut-

sättningar

som

skall

gälla för

ett

sådant

betalnings-

ansvar.

Lag

1994:1099

14 § Har ett lands-

ting och en kom-

mun

träffat

en

överenskommelse

som

avses i

13 §,

får

landstinget

lämna

sådant

eko-

nomiskt

bidrag

till

kommunen

som

motiveras av över-

enskommelsen.

Lag 1994:1099

76

Särskilda bestäm-

15 § Sekretess hindrar inte

Prop. 2002/03:20

att

ett

landsting

till

en

Bilaga 4

melser

15 §

Sekretess

kommun

lämnar

uppgift

om

namn,

personnummer

hindrar

inte

att

ett

och

folkbokföringsadress

landsting

till

en

beträffande

patienter

som

kommun

lämnar

avses i

10 d § samt

för

uppgift

om

namn

patienterna

för

vilka

och

folkbokfö-

kommunen har betalnings-

ringsadress

beträf-

ansvar. Lag 1994:1099

fande patienter

för

vilka

kommunen

har

betalningsan-

svar.

Lag

1994:1099

16 § När ett lands-

ting

har

överlåtit

verksamheter

för

vård

av

psykiskt

störda till kommu-

ner

som

ingår i

landstingsområdet,

får

kommunerna

lämna ekonomiska

bidrag

till

var-

andra, om det be-

hövs för kostnads-

utjämning

mellan

kommunerna med

anledning

av

överlåtelsen.

Lag

1995:1497

77 Remissinstanser till utredningsrapporten Samarbetet kring medicinskt färdigbehandlade/utskrivningsklara patienter (Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2001-10-19)

Efter remiss har yttrande över utredningsrapporten inkommit från Justi- tieombudsmannen, Kammarrätten i Stockholm, Länsrätten i Göteborg, Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Handikappom- budsmannen, Barnombudsmannen, Handikappförbundens Samarbetsor- gan (HSO), Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Svenska Kommu- nalpensionärers Förbund (SKPF), Svenska kommunalarbetareförbundet, Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet, Demensförbundet, Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH), Svensk Förening för Allmänmedi- cin, Överläkare Jonte Takman. Prop. 2002/03:20 Bilaga 5 78

Socialdepartementet

Prop. 2002/03:20

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 12 december 2002 Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Engqvist,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], J.O.,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], H.,[REDACTED_EFTERNAMN], Nykvist,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN] Föredragande: statsrådet Engqvist Regeringen beslutar proposition 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet. 79

Rättsdatablad

Prop. 2002/03:20

Författningsrubrik

Bestämmelser som

Celexnummer för

inför, ändrar, upp-

bakomliggande EG-

häver eller upprepar

regler

ett normgivnings-

bemyndigande

Lag om ändring i lagen

12 §

(1990:1404) om

kommunernas

betalningsansvar för viss

hälso- och sjukvård

80