Regeringens proposition

1997/98:5

Läkarnas vidareutbildning

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Sundsvall den 11 september 1997

Göran[REDACTED_EFTERNAMN]

 Margot[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att det i landstingen skall finnas möjligheter till

anställning för läkares allmäntjänstgöring (AT) i en omfattning som

medger att alla läkare som avlagt läkarexamen och vissa läkare med

utländsk utbildning kan fullgöra praktisk tjänstgöring för att erhålla

läkarlegitimation. Vidare föreslås att det i landstingen skall finnas

möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring (ST) i

en omfattning som tillgodoser det beräknade framtida behovet av

specialistkompetenta läkare i klinisk verksamhet. Därutöver klargörs

möjligheten för landstingen att förlägga delar av AT utanför den rent

landstingskommunala verksamhetsformen. Propositionen redovisar även

åtgärder som regeringen avser att vidta beträffande AT:s innehåll och

omfattning samt införandet av ett nationellt planeringsstöd som skall

underlätta den långsiktiga bedömningen av den framtida läkarför-

sörjningen och fördelningen av AT-tjänster över landet.

De nya reglerna föreslås träda i kraft den 1 juli 1998.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut 3

2 Lagtext 3

2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) 3

2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

m.m. 5

3 Ärendet och dess beredning 6

4 Bakgrund 6

5 Principiella utgångspunkter 10

6 Regeringens överväganden och förslag 11

6.1 Landstingens skyldigheter i fråga om AT och ST 11

6.2 AT i privat vård 12

6.3 Förändringar i AT 13

6.4 Vidareutbildning för specialistkompetens 17

6.5 Läkarförsörjning och planeringsstöd 18

7 Kostnadskonsekvenser 22

8 Författningskommentar 22

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde

den 11 september 1997 24

Rättsdatablad 25

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till

1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

2. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke

inom hälso- och sjukvården m.m.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

Härigenom föreskrivs att 15 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1

skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

15 §

Läkare under allmäntjänstgöring

enligt lagen (1984:542) om behö-

righet att utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m.m. skall för-

ordnas för viss tid.

Regeringen får föreskriva att

läkare under specialiseringstjänst-

göring enligt nämnda lag med

tjänst vid en enhet som har

upplåtits för grundläggande hög-

skoleutbildning av läkare skall

förordnas för viss tid.

1 Lagen omtryckt 1992:567.

I landstingen skall finnas möjlig-

heter till anställning för läkares all-

mäntjänstgöring enligt lagen

(1984:542) om behörighet att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården

m.m. i sådan omfattning att alla

läkare som avlagt läkarexamen och

läkare med utländsk utbildning som

föreskrivits allmäntjänstgöring ges

möjlighet att fullgöra praktisk

tjänstgöring för att få legitimation

som läkare. Anställning för all-

mäntjänstgöring skall ske för viss

tid.

I landstingen skall också finnas

möjligheter till anställning för läka-

res specialiseringstjänstgöring en-

ligt nämnda lag i en omfattning

som motsvarar det planerade fram-

tida behovet av läkare med specia-

listkompetens i klinisk verksamhet.

Regeringen får föreskriva att läkare

under sådan tjänstgöring med an-

ställning vid en enhet som har

upplåtits för grundläggande hög-

skoleutbildning av läkare skall

anställas för viss tid.

________

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1998.

2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Härigenom föreskrivs att 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

6 § 1

Behörig att utöva yrke som

barnmorska, läkare eller tandläkare

är den som har legitimation för yr-

ket eller som särskilt förordnats att

utöva yrket. Dock får endast den

som har legitimation som läkare

yrkesmässigt bedriva privat läkar-

verksamhet

Behörig att utöva yrke som

barnmorska, läkare eller tandläkare

är den som har legitimation för yr-

ket eller som särskilt förordnats att

utöva yrket.

Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av den myndighet

som regeringen bestämmer.

__________

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1998.

1 Senaste lydelse 1995:841.

3 Ärendet och dess beredning

Denna proposition behandlar frågor om hur vidareutbildningen för läkare

bör utformas efter avlagd läkarexamen. Propositionen berör också vissa

läkare med utländsk utbildning i länder utanför EU och EES. Däremot tas

frågor om grundutbildningens längd, innehåll och dimensionering inte

upp i detta sammanhang.

I dag finns författningsbestämmelser om vidareutbildning endast för

läkare och tandläkare. Även andra yrkesgrupper inom hälso- och sjuk-

vården har behov av och förväntas genomgå påbyggnadsutbildningar av

olika slag utöver den grundutbildning som leder till behörighet för ett

visst yrke.

I behörighetskommitténs betänkande Ny behörighetsreglering på

hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) föreslås viss regle-

ring av den vidareutbildning för sjuksköterskor som högskolan tillhan-

dahåller. Betänkandet har remissbehandlats och beredning av kommitténs

förslag sker för närvarande inom Regeringskansliet i syfte att redovisa

regeringens ställningstagande i proposition under innevarande riksmöte.

Framställning om statlig reglering av vidareutbildning för psykologer

behandlades också av kommittén, som dock inte fann något uttalat behov

att från statens sida utvidga den befintliga regleringen för denna

yrkesgrupp. Mot denna bakgrund begränsar sig föreliggande proposition

till läkarnas vidareutbildning.

Vidareutbildningens första del allmäntjänstgöringen (AT) har

varit föremål för beredning i Socialdepartementet med utgångspunkt i

departementspromemorian Den framtida efterfrågan på läkare m.m. (Ds

1994:57). Promemorian har remissbehandlats och en remissammanställ-

ning finns tillgänglig i ärendet (dnr S94/3766/S). Vidareutbildningens

andra del specialiseringstjänstgöringen (ST) vilar på den reform

som trädde i kraft 1992. De problem som uppmärksammats de senaste

åren har behandlats i en referensgrupp inom Socialdepartementet.

I denna proposition kommer vissa förändringar vad avser AT att redo-

visas utifrån departementspromemorian och i övrigt utifrån det fortsatta

beredningsarbetet som skett inom regeringskansliet.

I detta arbete har även frågeställningar om ST inkluderats och syn-

punkter inhämtats från företrädare för läkarnas organisationer, Socialsty-

relsen och Landstingsförbundet.

Riksdagen har tidigare (bet. 1989/90:SoU9, rskr. 1989/90:16) begärt

att regeringen skall vidta åtgärder för att uppnå bättre regional fördelning

av läkararbetskraft. Regeringen kommer att beröra denna fråga under av-

snittet om läkarförsörjning och planeringsstöd.

4 Bakgrund

Genom statsmakternas beslut år 1969 formaliserades vidareutbildningen

för läkare och kom att bl.a. utgöra ett led och instrument i sjukvårdspla-

neringen. Som en följd av riksdagsbeslut år 1972 anpassades läkartjäns-

terna och behörighetsregleringen till den nya vidareutbildningen. En vä-

sentlig konsekvens av reformen var att det förutsattes att alla läkare i kli-

nisk verksamhet skulle uppnå specialistkompetens eller under en

övergångstid allmänläkarkompetens*. Detta var, och är fortfarande,

en hög ambitionsnivå inte minst internationellt sett som är av stor

betydelse för strävandena att kunna erbjuda befolkningen en hälso- och

sjukvård av god kvalitet. Efter 25 år har denna ansats lett till att ca 70 %

av läkarkåren är specialister och knappt 30% är under vidareutbildning.

Det bör här klargöras att läkarnas vidareutbildning, såväl AT som ST,

innebär praktisk tjänstgöring i avlönad anställning där läkaren utövar

yrket med eget medicinskt yrkesansvar under handledning av erfarna

kolleger. Med andra ord bidrar läkare under vidareutbildning med en vä-

sentlig andel av sjukvårdsproduktionen och utgör en viktig del av läkar-

arbetskraften.

Den reformering av läkarnas specialistutbildning (LSU) som genom-

fördes år 1992 innebar främst att det tidsmässigt detaljreglerade system

som dittills gällt ersattes med ett system med målstyrning. Samtidigt

skulle läkare som huvudregel genomgå specialiseringstjänstgöring med

tillsvidareförordnande ( fasta tjänster ) i stället för tidsbegränsade block-

förordnanden (FV-block). Dessa hade fördelats av Socialstyrelsen i en

omfattning som gjorde det möjligt för alla nylegitimerade läkare att

uppnå specialistkompetens. Reformen kan sägas ha inneburit en förskjut-

ning av tonvikten från intresset av genomströmning i det gamla systemet

till en normalisering av läkarnas anställningsvillkor efter legitimation.

Fortfarande gäller dock kravet i författning att innehav av läkartjänst i

självständig ställning förutsätter specialistkompetens.

Nuvarande vidareutbildningssystem

Grundutbildning för läkare bedrivs vid Uppsala, Lunds, Göteborgs,

Linköpings och Umeå universitet samt vid Karolinska institutet. Den

omfattar fem och ett halvt år och leder fram till läkarexamen, varefter

allmäntjänstgöring (AT) under ett år och nio månader utgör villkor för

legitimation. AT fullgörs med läkarförordnande under handledning inom

kirurgi, medicin, allmänmedicin (sex månader vardera) samt psykiatri

(tre månader). Läkaren skall bedömas ha fullgjort dessa utbildningsav-

snitt på ett tillfredsställande sätt och mot slutet av AT-perioden skall lä-

karen genomgå godkänt kunskapsprov som anordnas av högskolan och

som skall avse måluppfyllelsen för AT i dess helhet.

Vid sidan av de läkare som varje år avlägger läkarexamen (ca 750) till-

kommer ett hundratal läkare med utländsk utbildning i länder utanför EU

och EES som fått tillstånd att vistas permanent i Sverige som flyktingar

eller på grund av familjeanknytning. Dessa läkare har av Socialstyrelsen

föreskrivits AT som villkor för legitimation sedan de visat sig ha kun-

skaper motsvarande läkarexamen.

* Allmänmedicin erkändes formellt som specialitet genom författningsändring den

1 juli

1981.

För att uppnå specialistkompetens skall läkaren efter legitimation ge-

nomgå vidareutbildning under minst fem år och förvärva de kunskaper,

färdigheter och förhållningssätt som anges i en i särskild målbeskrivning

för var och en av de fastställda specialiteterna. Specialistkompetens för-

värvas genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom

deltagande i viss teoretisk utbildning i form av specialistkompetenskurser

(SK-kurser).

Mellan legitimations- och specialistkompetensnivåerna finns sedan år

1994 en kompetensnivå för allmänpraktiserande läkare (Europaläkare)

som infördes i och med EES-avtalets ikraftträdande. I det nuvarande

svenska vidareutbildningssystemet krävs för denna kompetens nio måna-

ders handledd tjänstgöring som läkare efter erhållen legitimation. Kom-

petensnivån utgör minimikrav för anslutning till det offentligt finansie-

rade systemet för läkare som avser att bedriva självständig privat verk-

samhet enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning.

Tjänsteutvecklingen

Under 1990-talet har vidareutbildningsvolymen minskat, såväl i termer

av antal AT-block som antal ST-tjänster, de senare mer påtagligt. Denna

utveckling är bekymmersam och kan på sikt leda till ökade svårigheter

att upprätthålla erforderlig läkarförsörjning. Det är svårt att ge en helt

rättvisande bild av tjänsteutvecklingen, men antalet ledigförklarade ST-

tjänster de senaste åren är omkring 500 per år jämfört med de ca 1 000

per år tidsbegränsade tjänster (FV-block) som Socialstyrelsen tilldelat

inom det gamla systemet före år 1992. En viss osäkerhet i jämförelsen

ligger dels i att ST-tjänster kan tillsättas utan ledigförklaring antalet

kan således vara större än 500 dels i det faktum att samtliga tilldelade

FV-block inte behöver ha tillsatts antalet kan således ha varit mindre

än 1 000.

Nyligen publicerad statistik (Arbetsmarknadssituationen 1996, Sveri-

ges läkarförbund) visar emellertid i full överensstämmelse med

nämnda uppgifter om tjänsteutvecklingen under 1990-talet att endast

50 procent av berörda läkare fått förordnande på ST-tjänst två år efter

erhållen legitimation. Många läkare vikarierar med korta eller

medellånga förordnanden där förutsättningarna för en strukturerad

utbildning är betydligt sämre. Detta innebär ett slöseri med resurser och

leder till sämre genomströmning i systemet.

En förklaring till den vikande tjänsteutvecklingen i fråga om ST-tjäns-

ter är naturligtvis samhällsekonomin med åtföljande besparingskrav och

omstruktureringar i vården. Hälso- och sjukvården befinner sig i ständig

utveckling med allt större tonvikt på öppen vård och sjukvård i hemmet

och dessa faktorer påverkar landstingens planering av det framtida beho-

vet av läkare inom olika verksamhetsområden. Ytterligare en förklaring

kan vara att tillsvidareanställningar för specialiseringstjänstgöring inte

låter sig förenas med intresset av genomströmning i systemet, eftersom

inget omedelbart rekryteringsbehov uppstår i organisationen i och med

att ST-läkaren uppnår specialistkompetens.

I fråga om AT-block är de senaste årens utveckling också bekymmer-

sam, låt vara inte lika drastisk som den som redovisats om ST. Antalet

AT-block som ledigförklarats med tillträde under 1997 understiger för

första gången 800, att jämföra med en genomsnittlig tilldelad nivå fram

till 1991 på ungefär 950 block (antalet tillsatta block kan ha varit

mindre). Landstingsförbundet uttryckte redan 1993 farhågor för att

sjukvårdshuvudmännen skulle få svårigheter att tillhandahålla ett

tillräckligt antal AT-block på grund av besparingar och

strukturförändringar, främst inom akutsjukvården. Vid förväntad ökad

examination inom högskolan de närmaste åren kan obalansen mellan

tillgång och efterfrågan komma att accentueras.

Efterfrågan på AT och ST

De svenska universiteten examinerar för närvarande ca 750 läkare per år;

ett antal som kan förväntas stiga de närmaste åren som en följd av ett

högre intag till grundutbildningen i början av innevarande decennium.

Tillsammans med de läkare med utbildning i länder utanför EU och EES

som är bosatta i Sverige och som är i behov av AT, inte bara för sin

kompetensutveckling utan även för sin introduktion på läkararbetsmark-

naden, skapas en efterfrågan på AT som något överstiger det nuvarande

utbudet av blockförordnanden.

Varje år erhåller ca 1 000 läkare legitimation. Alla dessa läkare är

emellertid inte aktuella för ST-tjänst. Ett hundratal läkare med utländsk

utbildning kommer till Sverige med specialistutbildning fullbordad i

hemlandet och besitter i kraft av denna i allmänhet reell kompetens som

med relativt obetydliga kompletteringar motsvarar de svenska kraven.

Därtill kommer ett okänt antal läkare med andra yrkesplaner än klinisk

verksamhet inom hälso- och sjukvården. Det är i första hand hälso- och

sjukvårdens behov som avgör hur många ST-läkare som anställs. Lika-

fullt kan det uppstå en obalans mellan kompetens och utbudet av ST-

tjänster om dessa ledigförklaras på nivån 500 per år. En sådan obalans

kan visa sig bli allvarlig för sjukvården i framtiden.

Internationella förpliktelser

Grund- och vidareutbildning för läkare är föremål för särskild gemen-

skapsrättslig reglering inom EU. Rådets direktiv 93/16/EEG av den

5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt

erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis

lägger fast minimikrav på tre nivåer som måste beaktas i samband med

att reformering av den svenska utbildningen övervägs.

Direktivet föreskriver att grundutbildningen för obegränsad rätt att ut-

öva läkaryrket (legitimationsnivån) skall vara minst sex års teoretisk och

praktisk undervisning vid universitet eller under tillsyn av ett universitet.

Den svenska grundutbildningen tillsammans med AT uppfyller detta

villkor med marginal (sju år och tre månader).

Särskild utbildning för allmän praktik skall enligt direktivet därutöver

omfatta minst två års företrädesvis praktisk utbildning, varav minst sex

månader inom primärvården, dvs. minst åtta års utbildning sammanlagt.

Som redan nämnts motsvarar de svenska kraven för kompetensbevis för

allmänpraktiserande läkare (Europaläkare), innefattande nio månaders

handledd tjänstgöring efter legitimation, miniminivån enligt direktivet.

De specialiteter som regleras i direktivet är indelade i tre grupper som

förutsätter minst tre, fyra respektive fem års specialistutbildning efter

legitimation. De svenska bestämmelserna kräver minst fem års speciali-

seringstjänstgöring efter legitimation för samtliga specialiteter och upp-

fyller därmed mer än väl direktivets minimikrav.

Direktivets bestämmelser gäller i samtliga nordiska länder, vilkas ut-

bildningstid för läkarlegitimation varierar mellan sju och åtta år, varav

motsvarigheten till AT omfattar från ett till två års tjänstgöring.

5 Principiella utgångspunkter

Regeringens bedömning: Alla läkare bör ha möjlighet att erhålla

legitimation genom att fullgöra allmäntjänstgöring av tillräcklig längd

under handledning för att kunna förvärva de kunskaper, färdigheter

och förhållningssätt som fastställts i en särskild målbeskrivning. Lik-

som hittills skall kliniskt verksamma läkare i självständig ställning

inneha specialistkompetens.

Skälen för regeringens bedömning: Läkarnas utbildning och kom-

petens utgör en grundläggande förutsättning för medicinsk vård och be-

handling av hög kvalitet. Hälso- och sjukvårdens utveckling har varit

särskilt dynamisk under 1990-talet med omfattande strukturförändringar

och förändrade verksamhetsformer och kvalitetsmålet kan bara upprätt-

hållas om läkarnas vidareutbildning anpassas till denna utveckling. Hän-

syn måste därvid bl.a. tas till pågående centralisering inom akutsjuk-

vården liksom en ökad tonvikt på öppen vård och sjukvård i hemmet.

Behovet av bättre läkartillgänglighet i den kommunala äldreomsorgen

har också uppmärksammats.

Det är också en grundläggande princip att den som påbörjat en lång yr-

kesutbildning skall tillförsäkras möjlighet att fullborda utbildningen en-

ligt förutsättningarna. Den som antagits till grundläggande läkarutbild-

ning och efter avslutad utbildning erhållit bevis om läkarexamen bör där-

för kunna räkna med en reell möjlighet att fullgöra allmäntjänstgöring

som grund för legitimation.

Hälso- och sjukvård av hög kvalitet förutsätter självklart en yrkesmäs-

sigt hög kompetens hos personalen. Enligt regeringens uppfattning skall

den höga ambitionsnivå som omnämnts inledningsvis prägla läkarnas

kompetensutveckling inom hälso- och sjukvården även i fortsättningen,

dvs. att i princip samtliga läkare i självständig ställning skall vara speci-

alister vilket också framgår av 3 § förordningen (1982:771) om behörig-

het till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning av

sådana tjänster. Utifrån det nationellt beräknade behovet av specialist-

kompetenta läkare i klinisk verksamhet skall det därför i landstingen fin-

nas anställningar för specialiseringstjänstgöring så att ett tillräckligt antal

läkare kan beredas möjlighet att uppnå specialistkompetens.

6 Regeringens överväganden och förslag

6.1 Landstingens skyldigheter i fråga om AT och ST

Regeringens förslag: En ny bestämmelse skall införas i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) om att det i landstingen skall finnas möj-

ligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring (AT) i sådan

omfattning att alla läkare med läkarexamen och vissa läkare med

utländsk utbildning får möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring som

grund för legitimation enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården m.m. I landstingen skall också finnas

möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring (ST)

i en omfattning som motsvarar det planerade framtida behovet av

specialister i klinisk verksamhet.

Skälen för regeringens förslag: I anslutning till den reformering av

läkarnas vidareutbildning som genomfördes för mer än 25 år sedan träf-

fades en informell överenskommelse mellan staten och Landstingsför-

bundet som innebar att landstingen skulle svara för att utbildningstjänster

för examinerade läkare (AT och FV) skulle tillhandahållas i en utsträck-

ning som fastställdes genom det planeringssystem som samtidigt inför-

des. Enligt s.k. läkarfördelningsprogram skulle läkare fördelas på olika

verksamhetsområden, vårdformer och sjukvårdsområden och tillskottet

av nya läkare skulle styras till olika specialiteter i enlighet med långsik-

tiga hälso- och sjukvårdspolitiska mål. Programmen fastställdes centralt.

Detta planeringssystem avvecklades genom LSU-reformen och under

1990-talet har den framtida tillgången på vidareutbildade läkare planerats

på lokal och regional nivå utan statlig medverkan.

Regeringen anser att den överenskommelse mellan staten och Lands-

tingsförbundet som hittills gällt inte längre är en ändamålsenlig reglering

av landstingens åtagande i fråga om tillräckligt tjänstgöringsutrymme för

AT och ST. Det tidigare systemet har visserligen fungerat i stort sett

tillfredsställande under en lång följd av år men den utveckling som kan

iakttas under 1990-talet ställer krav på en mer formell reglering av

landstingens skyldigheter på detta område. Vidare har det i andra

sammanhang uppmärksammats att avtal mellan staten och Landstings-

förbundet inte nödvändigtvis innebär att landstingen ikläder sig några

förpliktelser i rättslig mening. Regeringen anser därför att landstingens

ansvar för den framtida läkarförsörjningen bör regleras i författning och

att detta lämpligen sker genom att en ny bestämmelse införs i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763).

Landstingens skyldigheter i fråga om AT låter sig definieras relativt

entydigt eftersom de måste utgå från den faktiska examinationen inom

högskolan och kompletteras med det beräknade antalet läkare med ut-

ländsk utbildning i länder utanför EU och EES som varje år föreskrivs

AT som villkor för legitimation. Landstingens skyldigheter härvidlag

förutsätter naturligtvis att läkaren bedöms lämplig för yrkesutövning. I

fråga om tillräckligt utrymme för specialiseringstjänstgöring enligt för-

ordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och

sjukvården m.m. är problematiken mer komplicerad och måste innefatta

hälso- och sjukvårdens beräknade behov av specialister i klinisk verk-

samhet i ett långsiktigt perspektiv. Detta perspektiv måste enligt rege-

ringens uppfattning innehålla ett nationellt element. Det måste även be-

aktas att fördelningen av AT-block över landet naturligen bör hanteras på

central nivå. Regeringen återkommer till frågan om ett centralt plane-

ringsstöd under avsnitt 6.5.

6.2 AT i privat vård

Regeringens förslag: En ändring skall göras i lagen (1984:542) om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. för att

förtydliga landstingens möjligheter att förlägga delar av AT till andra

driftformer än den reguljära landstingskommunala verksamheten,

under förutsättning att grundläggande krav på handledning och mål-

uppfyllelse tillgodoses.

Skälen för regeringens förslag: Regeringens ändringsförslag är ett

uttryck för en anpassning till de driftformer som i allt högre utsträckning

förekommer inom hälso- och sjukvården. Enligt 6 § lagen (1984:542) om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörig-

hetslagen) är den som innehar legitimation behörig att utöva läkaryrket.

Annan läkare kan dock få särskilt förordnande att utöva läkaryrket, s.k.

förordnandebehörighet, och enligt 6 § förordningen (1984:545) om be-

hörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörig-

hetsförordningen) är det Socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndig-

ande, sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) eller någon annan myndighet som meddelar särskilt för-

ordnande.

Nuvarande lydelse av 6 § behörighetslagen innefattar ett tilläggskrav i

fråga om läkares rätt att yrkesmässigt bedriva privat verksamhet, nämli-

gen att legitimation alltid krävs. Detta krav tar sikte på en situation där en

läkare med förordnandebehörighet, t.ex. under AT, skulle bedriva privat

praktik vid sidan av AT-förordnandet, vilket får anses olämpligt och som

förhindras av tilläggskravet i bestämmelsen. Förordnandebehörigheten

skall vara begränsad till de göromål som är förenade med den befattning

förordnandet avser.

En helt annan situation uppstår när landstingen finner det ändamålsen-

ligt vid uppläggning av AT-block att delar av tjänstgöringen förläggs till

vårdenheter som drivs i enlighet med vårdavtal eller samverkansavtal

mellan landstinget och privat vårdgivare. Som exempel kan nämnas pri-

vata vårdcentraler eller sjukhem där fullgod handledning kan erbjudas

inom utbildningsavsnittet allmänmedicin respektive geriatrik. Tilläggs-

kravet kan uppfattas som ett hinder för landstinget att förlägga AT till

sådana enheter, vilket aldrig varit avsikten. Därför bör tilläggskravet utgå

ur bestämmelsen samtidigt som gränserna för förordnandebehörigheten

klargörs enligt ovan.

6.3 Förändringar i AT

Regeringens bedömning: AT bör i huvudsak vara målstyrd och om-

fatta minst ett år och sex månaders handledd tjänstgöring och avslutas

med ett kunskapsprov som tillsammans med ett tjänstgöringsintyg

säkerställer måluppfyllelsen. Tjänstgöringen bör kunna förläggas till

fler medicinska verksamhetsområden än vad gällande bestämmelser

medger.

Promemorians förslag: Departementspromemorians huvudförslag var

att den sammanlagda tiden för grundutbildning och AT skulle vara oför-

ändrad men att grundutbildningen skulle förlängas med en termin till sex

år och AT samtidigt förkortas med sex månader till ett år och tre måna-

der. Förslaget ansågs kunna underlätta för sjukvårdshuvudmännen att

även fortsättningsvis upprätthålla en tillräcklig AT-volym samtidigt som

kvaliteten i den legitimationsgrundande utbildningen inte skulle påverkas

negativt.

Remissinstanserna: Remissopinionen var i huvudsak positiv till för-

slaget om förlängd grundutbildning och förkortning av AT med sex må-

nader. Den senare förändringen bedömdes också av flertalet remissin-

stanser kunna ha stor betydelse för sjukvårdshuvudmännens möjligheter

att tillhandahålla ett tillräckligt antal AT-block i förhållande till exami-

nationen inom högskolan. De resurser som därvid skulle frigöras antogs

inte bara kunna skapa förutsättningar för inrättande av ett större antal

AT-block utan också kunna användas till att förbättra handledningen av

AT-läkare så att den kortare tiden inte skulle behöva inverka menligt på

kvaliteten. Många remissinstanser betonade att psykiatri även i fortsätt-

ningen borde vara en obligatorisk del av AT. Läkarnas organisationer

avstyrkte en förkortad AT och ville heller inte se en förlängd grundut-

bildning; i stället förordades en kraftig neddragning av grundutbildning-

ens volym under de närmaste åren.

Skälen för regeringens bedömning: I bakgrundsavsnittet har nuva-

rande bestämmelser om AT såsom de regleras i behörighetsförordningen

redovisats. AT skall fullgöras under 21 månader under handledning och

vara fördelad så att sex månader förläggs till vardera kirurgi, internmedi-

cin och allmänmedicin och därtill tre månader inom psykiatri (eller barn-

och ungdomspsykiatri). Två månaders tjänstgöring inom internmedicin

får bytas ut mot geriatrik. Bestämmelserna är med andra ord ett uttryck

för långtgående regelstyrning. Samtidigt anges i en målbeskrivning för

AT vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt AT-läkaren skall

tillgodogöra sig under tjänstgöringen. Enligt regeringens mening ligger

det något av en motsägelse i en ordning med både regelstyrning och mål-

styrning.

Departementspromemorian ledde inte till några konkreta förslag från

regeringen, men har tjänat som en allmän utgångspunkt för de diskus-

sioner som förts i den tidigare omnämnda referensgruppen.

Kanslersämbetet beslöt i juni 1995 att genomföra en utvärdering av

svensk läkarutbildning. Uppdraget att planera och genomföra utvärde-

ringen övertogs av det nybildade Högskoleverket. Syftet var att skapa en

grund för förbättring och utveckling av utbildningen fram t.o.m. legiti-

mation. Utvärderingen omfattar därmed såväl grundutbildningen som

allmäntjänstgöringen och får i den senare delen relevans för detta ärende.

Utvärderingen är inte avslutad och det finns därför ännu ingen slutlig

rapport. I det beredningsarbete som bedrivits i referensgruppen innevar-

ande år har emellertid företrädare för Högskoleverket deltagit och vissa

preliminära slutsatser i fråga om handledning under AT redovisas längre

fram i detta avsnitt.

AT:s längd

Regeringen anser att en förkortning av AT med tre månader till 18 måna-

der kan genomföras utan förfång för kvaliteten om handledningen av AT-

läkare samtidigt förbättras. Analogt med ST-bestämmelserna bör AT i

fortsättningen regleras i termer av minimikrav vad avser tjänstgöringens

längd och tydligt relateras till fastställd målbeskrivning. Minimitid för de

olika tjänstgöringsavsnitten bör anges i författning, dvs. behörighetsför-

ordningen.

Genom att reglera AT i termer av minimikrav om 18 månaders tjänst-

göring och samtidigt behålla gällande bestämmelse att AT-läkare får för-

ordnas för högst två år (24 månader) skapas ett önskvärt handlingsut-

rymme. Detta handlingsutrymme kan användas i situationer där AT-läka-

ren av olika skäl inte förmår uppfylla målbeskrivningens krav efter arton

månader. Även i fall där AT förenas med forskarutbildning kan flexibi-

litet i fråga om blockförordnandets längd vara till fördel. Om huvudmän-

nen och AT-läkare vill underlätta rekrytering till respektive pröva på viss

specialitet, möjliggörs detta i högre utsträckning i ett vidgat handlingsut-

rymme.

Regeringen anser att en förkortning av AT med tre månader leder till

att resurser frigörs, om än mer begränsat än vad promemorians förslag

hade inneburit, som kan underlätta för sjukvårdshuvudmännen att upp-

rätthålla AT-volymen.

Den förändring av AT:s längd som redovisas här påverkar inte förhål-

landet att den svenska läkarutbildningen fram till legitimation är en av de

längsta i Europa. Grundutbildning tillsammans med AT kommer att om-

fatta sju år och uppfyller därmed klart EG-direktivets minimikrav om sex

år. En mindre konsekvensändring blir nödvändig för den utbildning som

behövs för Europaläkarkompetens, som omnämnts i bakgrundsavsnittet. I

stället för nio månaders handledd tjänstgöring efter legitimation kommer

kravet att behöva omfatta tolv månader.

Förändringen leder inte till några övergångsproblem. Från en viss tid-

punkt den 1 juli 1998 kommer AT att omfatta minst 18 månader

och därmed utgöra grund för läkarlegitimation. Det finns inte någon an-

ledning att låta äldre bestämmelser om AT gälla under viss tid och över-

gången kan därför bli både smidig och snabb. De individuella variationer

som kan uppstå mellan 18 och 24 månader bedöms inte leda till några

tillämpningsproblem.

AT:s innehåll och form

Regeringen anser att AT bör kunna förläggas till fler medicinska verk-

samhetsområden än vad nuvarande reglering medger. En sådan utvidg-

ning av underlaget för AT borde göra det lättare för huvudmännen att

anpassa innehållet vad avser de somatiska sjukhusavsnitten till

lokal struktur och organisation. En rimlig avvägning talar för att grup-

perna invärtesmedicinska respektive opererande specialiteter såsom

de anges i behörighetsförordningen (26 stycken) tillåts utgöra under-

lag för dessa delar av AT så länge målbeskrivningens krav kan uppfyllas.

Här bör dock betonas att måluppfyllelsen är det avgörande kriteriet.

Fördelningen på verksamhetsområden bör regleras i följande minimi-

krav:

 nio månader fördelade mellan grupperna invärtesmedicinska respek-

tive opererande specialiteter,

 tre månader inom psykiatri (barn- och ungdomspsykiatri),

 sex månader inom allmänmedicin.

För att ett tjänstgöringsavsnitt skall anses ha godtagbart utbildnings-

värde får det inte vara kortare än tre månader. Ordningsföljden mellan

tjänstgöringsavsnitten förutsätts bli oförändrad, vilket innebär att de

sjukhusanknutna avsnitten föregår tjänstgöringen i primärvården.

Det får anses ändamålsenligt att AT även i fortsättningen fullgörs inom

ett sammanhållet förordnande där AT-läkaren vid tillträdet möter en plan

för hur kompetensutvecklingen skall struktureras under de 18 månaderna.

Ett sammanhållet förordnande förefaller vara en grundförutsättning för

god handledning och kontinuitet med sikte på målbeskrivningens krav.

Detta hindrar dock inte att AT-läkare som av olika skäl behöver flytta till

annan ort under pågående AT skall kunna tillgodoräkna sig fullgjorda

och godkända tjänstgöringsavsnitt. Liksom idag bör dock fristående vika-

riat under korta perioder inte kunna godtas som AT.

Handledning under AT

I 2 § behörighetsförordningen anges uttryckligen att AT skall fullgöras

under handledning. Bestämmelsen innebär en skyldighet för huvudman-

nen och en rättighet för AT-läkaren. Den utvärdering av läkarnas utbild-

ning fram till legitimation som Högskoleverket genomför visar emeller-

tid att AT brister i utvecklandet av den övergripande, personlighetsrelate-

rade kompetensen, att 52 procent av AT-läkarna saknar handledare i en

eller flera specialiteter och att 5 procent saknar handledare helt. Av de

som fungerar som handledare är 25 procent inte utsedda. Mer än hälften

av handledarna (66 procent) behärskar målbeskrivningen endast delvis.

Regeringen anser att dessa uppgifter är illavarslande och att de påtalade

bristerna måste åtgärdas.

Handledning av god kvalitet kräver kontinuitet i relationen mellan

handledare och handledd och är enligt regeringens uppfattning en avgö-

rande faktor för den avsedda kompetensutvecklingen under AT. Handle-

daren måste självfallet vara medveten om sitt uppdrag och finna det na-

turligt att engagera sig i handledarrollen. Det förefaller också rimligt att

utifrån de uppgifter som framkommit i den preliminära rapporten lyfta

fram målbeskrivningen för AT på ett helt annat sätt än hittills och därmed

göra målen så synliga att de reellt påverkar tjänstgöringens innehåll i

samspelet mellan handledare och handledd. Kvaliteten i AT är helt bero-

ende av en väl fungerande handledning.

Författningsbestämmelsen om handledning under AT är tvingande och

kan knappast utformas på ett tydligare sätt. Det kan dock finnas anled-

ning att i högre grad medvetandegöra AT-läkarna om den författningsen-

liga rätten till handledning. Det är enligt regeringens mening en naturlig

uppgift för professionen att finna lämpliga former för detta. Regeringen

anser att även arbetsgivaren har ett ansvar för att handledarna i högre

grad blir medvetna om sitt uppdrag i varje enskilt fall.

Målstyrning av AT

Den nu gällande målbeskrivningen anger vilka kunskaper, färdigheter

och förhållningssätt AT-läkaren skall uppnå under tjänstgöringen och

fastställdes av Socialstyrelsen år 1992. Den har inte varit föremål för ut-

värdering. Regeringen anser inte minst i ljuset av Högskoleverkets

rapport att målbeskrivningen är i behov av en översyn och att den bör

anpassas till de förändringar i AT som redovisats i det föregående.

Målbeskrivningen måste också lyftas fram i förgrunden som en

utgångspunkt i planeringen av den kompetensutveckling AT är avsedd att

ge de läkare som skall uppnå legitimation. Det kunskapsprov högskolan

anordnar mot slutet av tjänstgöringen måste också samordnas med

målbeskrivningens innehåll. Det är regeringens uppfattning att detta

kunskapsprov i högre grad än för närvarande bör bli ett instrument som

säkerställer måluppfyllelsen tillsammans med den egentliga tjänst-

göringen.

Mot denna bakgrund avser regeringen att uppdra åt Socialstyrelsen att

se över målbeskrivningen i samråd med Högskoleverket, sjukvårdshu-

vudmännen och läkarnas organisationer. Det är angeläget att uppdraget

kan genomföras så skyndsamt att en reviderad målbeskrivning kan träda i

kraft samtidigt med de förändringar i AT:s omfattning och innehåll som

har redovisats. Tidpunkten för ikraftträdandet föreslås bli den

1 juli 1998.

6.4 Vidareutbildning för specialistkompetens

Regeringens bedömning: Läkarnas kompetensutveckling bör även

efter erhållen legitimation präglas av hög kvalitet och vila på väl ut-

vecklad handledning och långsiktig planering med tydlig struktur i

syfte att uppnå målbeskrivningens krav för en viss specialitet.

Skälen för regeringens bedömning: Den i bakgrundsavsnittet

nämnda LSU-reformen som genomfördes år 1992 innebar huvudsakligen

att regelstyrning av specialistutbildningen i tidsrelaterade termer skulle

ersättas med målstyrning och att den praktiska tjänstgöringen skulle

fullgöras under författningsreglerad handledning. I en målbeskrivning för

var och en av de numera 62 specialiteterna skulle kraven för specia-

listkompetens läggas fast och ansvaret för uppläggning och bedömning

skulle åvila sjukvårdshuvudmannen respektive klinikchefen. Till detta

kom en normalisering av anställningsformen, dvs. även legitimerade

läkare borde, i likhet med andra yrkesgrupper, kunna förordnas tills

vidare efter avslutad grundutbildning och obligatorisk praktik med vissa

undantag. Som komplement till den praktiska tjänstgöringen förutsattes

läkaren delta i viss teoretisk utbildning, som kom att benämnas SK-

kurser.

Specialiseringstjänstgöring (ST)

Under beredningsarbetet i referensgruppen har framkommit att den

specialiseringstjänstgöring som idag erbjuds legitimerade läkare i form

av ST-tjänster har klara förtjänster framför den tidigare regelstyrda ut-

bildningen. Den som erhåller en ST-tjänst kan räkna med handledd och

strukturerad utbildning, en mer gynnsam kompetensutveckling och en

mer långsiktig delaktighet i verksamheten. Kvalitetsskillnaden mellan

specialiseringstjänstgöring i egentlig mening och tjänstgöring med till-

fälliga vikariatsförordnanden är från utbildningssynpunkt uppenbar.

Denna kvalitativa skillnad mellan specialistutbildning i egentlig me-

ning, dvs. med ST-förordnande, å ena sidan och specialistutbildning i

vikariatsform å den andra betraktar regeringen som oroande mot bak-

grund av att endast hälften av de läkare som legitimerats två år före un-

dersökningstillfället hade lyckats erhålla ST-tjänst. Om övriga läkare

som skall vara kliniskt verksamma endast kan uppnå specialistkompetens

genom en lång kedja av korta eller medellånga vikariat vid olika vård-

enheter, utan strukturerad handledning, utbildningsplan eller godtagbar

kompetensutveckling, finns en uppenbar risk att kvaliteten i specialistut-

bildningen sjunker. Det innebär ett slöseri med mänsklig kunskap och

förmåga att inte ta till vara den resurs dessa legitimerade läkare utgör.

Det kan heller inte bortses från att dessa förhållanden kan komma att för-

sämra kvaliteten i framtidens hälso- och sjukvård. I syfte att bl.a. sanera

vikariatsmarknaden och skapa förutsättningar för kvalificerad specialise-

ringstjänstgöring i större omfattning har en nationell planeringsfunktion

berörts i tidigare avsnitt om landstingens skyldigheter (avsnitt 6.1) och

regeringen återkommer till frågan under avsnittet om läkarförsörjning

och planeringsstöd.

SK-kurser

Som redan framgått förvärvas specialistkompetens genom tjänstgöring

som läkare under handledning och genom deltagande i teoretisk utbild-

ning, s.k. SK-kurser. Kurserna anordnas som uppdragsutbildning, med de

medicinska fakulteterna som dominerande uppdragstagare, under överin-

seende av Socialstyrelsen. Regeringen anser att verksamheten utgör ett

viktigt komplement till den praktiska tjänstgöringen och att den inte kan

undvaras. I fråga om kursernas inriktning var avsikten med LSU-refor-

men att SK-kurserna i högre utsträckning än dittills borde vara ett stöd

för hälso- och sjukvårdspolitiskt förändringsarbete samtidigt som de även

i fortsättningen skulle stödja utvecklingen av den egentliga specialistut-

bildningen.

Regeringen har i detta sammanhang uppmärksammat de svårigheter att

upprätthålla ett önskvärt kursutbud som Socialstyrelsen ställts inför un-

der senare tid som en följd av ökade effektivitetskrav på myndigheten.

Det har också varit svårt att helt tillgodose förordad inriktning mot breda

kurser med tillräcklig variation inom områden som förebyggande arbete,

tidig och aktiv rehabilitering, etiska problem, organisation och hälsoeko-

nomi m.m. Regeringen kommer därför att ta initiativ till en översyn och

särskilt utreda SK-kursernas innehåll, finansiering och huvudmannaskap.

6.5 Läkarförsörjning och planeringsstöd

Regeringens bedömning: Ett nationellt planeringsstöd behöver in-

rättas för att göra det möjligt att skapa bättre överblick och verka för

en mer långsiktig planering av läkarförsörjningen inom hälso- och

sjukvården. Ett sådant planeringsstöd bör innebära bedömning av det

framtida behovet av specialistkompetenta läkare i klinisk verksamhet

och fördelning över landet av anställningsvolymen för allmäntjänst-

göring.

Skälen för regeringens bedömning: Tillgång på personal med ade-

kvat utbildning och kompetens är en förutsättning för att kunna erbjuda

befolkningen en hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Att säkra tillgången

på personal inom yrkeskategorier som är strategiska för verksamheten är

av avgörande betydelse, och det är mot den bakgrunden man bör se de

insatser som under lång tid gjorts när det gäller specialistutbildning för

läkare. Under mer än två decennier var inriktningen att staten skulle styra

detta på nationell nivå, med Socialstyrelsens fördelning av tjänster för

specialistutbildning (FV-block) som främsta instrument. Fördelningen

avsåg även tjänster för allmäntjänstgöring (AT-block).

Denna centrala planering gav dock inte avsett resultat och LSU-refor-

men innebar att planeringssystemet skulle decentraliseras. Sedan år 1992

är det således varje huvudman som ansvarar för dimensioneringen av

specialistutbildningen genom att anställa legitimerade läkare som ST-

läkare. Samordning förutsätts ske mellan landstingen i de sex sjukvårds-

regionerna. Sjukvårdsregionerna har också, oftast genom samverkans-

nämndernas försorg, ägnat stort intresse åt läkarförsörjningsfrågorna och

flera kartläggningar av läkarsituationen har genomförts. Det finns dock

anledning att erinra om att avsikten bakom ett förändrat planeringssystem

var att processen skulle börja i de enskilda sjukvårdsområdena och ut-

mynna i en central analys, inte att det nationella perspektivet helt skulle

överges. Detta framgår tydligt av den planeringsmodell som förordades i

prop. 1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för läkare

m.m., som låg till grund för LSU-reformen.

Varje sjukvårdshuvudman skulle analysera och sammanställa tillgång

och eventuell brist på läkare och det förväntade resultatet av den hos re-

spektive huvudman pågående vidareutbildningen. Inom varje region

skulle sedan en sammanvägning göras i avsikt att pröva lösningar beträf-

fande bemanningsproblemen inom den egna regionen vid såväl brist som

överskott. Efter den primära analysen skulle resultaten tillställas Social-

styrelsen.

På den nationella nivån föreslogs Socialstyrelsen svara för analys av de

regionvis sammanställda uppgifterna och göra en avstämning mot bl.a.

de nationellt fastlagda sjukvårdspolitiska riktlinjerna. Efter samrådsförfa-

rande skulle Socialstyrelsen därefter gå ut med en redovisning till sjuk-

vårdshuvudmännen om hur huvudmännens egen planering stämde över-

ens med de nationella kraven m.m. I propositionen anfördes vidare att det

kunde bli nödvändigt med ekonomiska styrmedel om det föreslagna

systemet inte fick tillräcklig effekt. Vidare gjorde departementschefen

följande uttalande.

 Det system jag nu beskrivit för läkarfördelning i framtiden bygger till

stor del på sjukvårdshuvudmännens solidaritet och gemensamt an-

svarstagande även för läkarförsörjning utanför det egna landstingsom-

rådet. Mot bakgrund av riksdagens uttalande om ett samlat grepp över

läkarförsörjningen och med hänsyn till vad staten och sjukvårdshu-

vudmännen antecknat i den senaste Dagmaröverenskommelsen skulle

ekonomiska sanktioner kunna diskuteras för fall där den avsedda ord-

ningen inte får avsedd effekt. I första hand bör strävan givetvis, även

fortsättningsvis, vara att sjukvårdshuvudmännen utan sådana påtryck-

ningsmedel följer de rekommendationer socialstyrelsen utfärdar.

Av olika skäl förverkligades aldrig den planeringsmodell som beskrevs i

propositionen i varje fall inte på nationell nivå och några rekom-

mendationer av det slag som åsyftades har inte utfärdats. Mot bakgrund

av den utveckling som nu kan konstateras i fråga om ST-volymen under

1990-talet finns anledning att återkomma till frågan om nationell plane-

ring av tillgång till olika slag av specialister i framtiden och om hur en

rimligt balanserad fördelning av läkararbetskraften i landet kan uppnås.

Som redan nämnts förefaller det ändamålsenligt att låta en sådan plane-

ringsfunktion även hantera fördelningen av AT-block över landet.

Nuvarande förhållanden

Det planeringsarbete som bedrivits lokalt och regionalt har inte kunnat ge

någon tydlig bild av ST-volymen de senaste åren. Den statistik som är

tillgänglig över utannonserade ST-tjänster återspeglar inte nödvändigtvis

det faktiska antalet tillsatta ST-tjänster. De kartläggningar som gjorts

inom sjukvårdsregionerna av den framtida tillgången på specialistutbil-

dade läkare har visat att balans i stort sett kommer att råda mellan pen-

sionsavgångar och blivande specialister under resten av 1990-talet. I den

mån planeringen varit mer långsiktig än så finns dock tydliga tecken på

ett ökat behov av specialistutbildning. Sjukvårdshuvudmännen borde

också ha ett gemensamt intresse av att få fram en mer rättvisande och

långsiktig statistik, vilket vore en naturlig uppgift för ett centralt plane-

ringsstöd.

Kartläggningarna pekar också på en annan relevant faktor i samman-

hanget. Under innevarande decennium har en väsentlig decentralisering

av budget- och kostnadsansvar genomförts från central landstingsnivå i

fråga om FV-block i det gamla systemet till lokal klinik- eller enhetsnivå

vad avser ST-tjänster. Denna utveckling har skett samtidigt som specia-

listutbildningen minskat i volym i många landsting och regioner. Detta

decentraliserade budgetansvar kan ha lett till minskad överblick och hel-

hetssyn. Här finns dock ljuspunkter och en tydlig tendens har uppmärk-

sammats i riktning mot budgetering på central nivå för att öka ST-voly-

men.

Läkarförsörjningen i glesbygd och inom bristområden har under 1990-

talet något förbättrats och de flesta sjukvårdsregioner redovisar balans

mellan pensionsavgångar och blivande specialister under innevarande

decennium, varefter det kommer att bli en tydlig ökning av utbildnings-

behovet. I första hand har läkarförsörjningen varit en huvudfråga för

Norrlandslandstingen, som efter en temporär minskning av antalet va-

kanta specialisttjänster åter redovisar en bekymmersam vakanssituation.

Bristsituationen är mest uttalad inom medicinsk service (laboratorie-

verksamhet och radiologi) och psykiatri och detta gäller inte bara den

norra sjukvårdsregionen. Den låga utbildningsvolymen i allmänmedicin

på riksnivå inger också oro.

Som inledningsvis nämnts begärde riksdagen år 1989 att regeringen

skulle återkomma med en redovisning och en analys beträffande den

geografiska och verksamhetsmässiga fördelningen av läkare. Det fram-

tida utbildningsbehovet borde också belysas enligt riksdagen. Även om

vakanssituationen inte är lika allvarlig i dag som för tio år sedan anser

regeringen att det finns anledning att noga bevaka utvecklingen och med

hjälp av ett centralt planeringsstöd skapa en tydlig bild av situationen på

nationell nivå.

En vikande tjänsteutveckling på ST-nivå är ett allvarligt problem som

kan leda till brist inom vissa specialiteter och regioner redan omkring

sekelskiftet, alltså betydligt tidigare än de befarade problem som väntas

uppstå som en följd av de stora pensionsavgångarna kring år 2010. I av-

saknad av ett nationellt planeringsstöd är det emellertid svårt att erhålla

en säker överblick av situationen ens på några års sikt.

Utformning av centralt planeringsstöd

Regeringen anser det vara ett viktigt nationellt intresse att vidmakthålla

den höga ambitionsnivå som präglat läkarnas kompetensutveckling under

de senaste 25 åren, dvs. att i princip samtliga läkare som skall vara kli-

niskt verksamma i självständig ställning inom hälso- och sjukvården be-

reds möjlighet att uppnå specialistkompetens i enlighet med de intentio-

ner som ligger till grund för gällande lagstiftning och som också förut-

sätts i gällande behörighetsreglering i 3 § förordningen (1982:771) om

behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsätt-

ning av sådana tjänster. Hög yrkesmässig kompetens hos personalen är

en grundförutsättning för hälso- och sjukvård av hög kvalitet.

Det förefaller klarlagt att planeringsarbetet på lokal och regional nivå

under 1990-talet behöver intensifieras och att det funnits en konflikt

mellan det korta och det långa perspektivet. Det kända behovet av fler

specialister inför de stora pensionsavgångarna en bit in på nästa sekel

börjar först nu bli en realitet i planeringen. Det är också svårt för huvud-

männen att få en tydlig och rättvisande bild av ST-volymens faktiska

omfattning. Regeringen finner det otillfredsställande att en förhållandevis

stor andel legitimerade läkare är hänvisade till vikariatsförordnanden

utan inslag av strukturerad utbildning och handledning.

Mot denna bakgrund anser regeringen att det finns flera skäl att som

tidigare redovisats aktualisera de tankar i prop. 1988/89:138 om riktlinjer

för specialiseringstjänstgöring för läkare m.m. om en planeringsmodell

som är decentraliserad men samtidigt innehåller en dialog mellan lokal,

regional och central nivå. Ett planeringsstöd från den nationella nivån

borde enligt regeringens uppfattning vara av värde för sjukvårdshuvud-

männens långsiktiga planering av behovet av specialistkompetenta läk-

are. Detta planeringsstöd borde också kunna lämna ett väsentligt bidrag

till tillämpningen av den i denna proposition föreslagna bestämmelsen i

hälso- och sjukvårdslagen om landstingens skyldigheter i fråga om an-

ställning för allmäntjänstgöring. Planeringsstödet kan dessutom bidra

med underlag för bedömning av tillräcklig dimensionering av den

grundläggande läkarutbildningen i högskolan.

Den modell som skisserats i LSU-reformens förarbeten bör kunna

tjäna som en lämplig utgångspunkt för närmare överväganden, och rege-

ringen vidhåller uppfattningen att det vore ändamålsenligt att tilldela

Socialstyrelsen rollen som central instans för detta planeringsstöd. Rege-

ringen anser att en sådan funktion bör regleras i författning och att en

lämplig form för detta kunde vara ett tillägg i instruktionen för Social-

styrelsen.

Regeringen kommer att uppdra åt Socialstyrelsen att närmare överväga

hur detta planeringsstöd bör utformas i nära samråd med berörda intres-

senter, främst Landstingsförbundet, Högskoleverket och läkarnas organi-

sationer. Uppdraget bör redovisas under våren 1998. Frågor om finansi-

ering och resursbehov för denna nya uppgift för Socialstyrelsen kommer

därefter att bli föremål för bedömning i särskild ordning i syfte att skapa

förutsättningar för operativ verksamhet fr.o.m den 1 januari 1999.

7 Kostnadskonsekvenser

Inrättandet av ett centralt planeringsstöd enligt denna proposition kom-

mer att kräva vissa resurser inom Socialstyrelsen. Det uppdrag rege-

ringen avser att ge Socialstyrelsen, att närmare överväga vilken utform-

ning planeringsstödet bör få, kommer också att innefatta en uppmaning

till myndigheten att inkomma med en kostnadsberäkning för denna nya

uppgift.

Eventuella kostnadskonsekvenser för landstingen är beroende av det

framtida behovet av specialister i klinisk verksamhet. Hur stort detta be-

hov blir skall bedömas av den föreslagna planeringsfunktionen och kan

därför inte förutses.

8 Författningskommentar

8.1 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

15 §

Genom de föreslagna ändringarna föreskrivs att det i landstingen skall

finnas möjligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring enligt la-

gen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

m.m. i sådan omfattning att alla läkare som är i behov av AT för

läkarlegitimation får möjlighet att fullgöra sin tjänstgöring och uppnå

legitimation. Denna bestämmelse innefattar även ett skyldighet för lands-

tingen att tillgodose det behov av AT som läkare med utländsk utbildning

i länder utanför EU och EES har efter grundläggande kunskapsprövning i

Sverige och som av Socialstyrelsen föreskrivits AT som villkor för läkar-

legitimation. En förutsättning för att erhålla anställning för allmäntjänst-

göring är naturligtvis att läkaren bedöms lämplig för yrket.

I andra stycket i paragrafen föreskrivs att det i landstingen skall finnas

möjligheter till anställning för läkares specialiseringstjänstgöring enligt

tidigare nämnd lag motsvarande det för framtiden beräknade behovet av

läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet.

8.2 Förslaget till lag om ändring i lagen ( 1984:542) om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

6 §

Genom förslaget har andra meningen i paragrafen tagits bort för att klar-

göra landstingens befogenhet att förlägga delar av AT utanför den rent

landstingskommunala verksamheten. Föreslagna ändringar har närmare

kommenterats i avsnitt 6.2.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 11 september 1997

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden

Hjelm-Wallén,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Tham,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],

von[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: Statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1997/98:5 Läkarnas vidareutbildning.

Rättsdatablad

Författningsrubrik

Bestämmelser som

inför, ändrar, upp-

häver eller upprepar

ett normgivnings-

bemyndigande

Celexnummer för

bakomliggande EG-

regler

Lag om ändring i hälso-

och sjukvårdslagen

(1982:763)

15 §

Prop. 1997/98:5

10

1

24

1

25

1