Regeringens proposition

1999/2000:44

Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård

Prop.

1999/2000:44

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 20 januari 2000

Göran[REDACTED_EFTERNAMN]

 Lars Engqvist

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen lämnas förslag på förändringar av lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård (LPT), lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk

vård (LRV) samt lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar.

Flertalet av förslagen syftar till att stärka rättssäkerheten, främst för

patienterna men även för vårdpersonalen.

Förslagen innebär att ett tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrätt-

ningen (permission) alltid skall tidsbestämmas. Permission skall kunna

ges för visst tillfälle, vissa återkommande tillfällen, eller när särskilda

skäl föreligger, för en längre period. För att permission skall kunna med-

ges ställs krav på att det står i överensstämmelse med vårdplanen. Den

tidigare möjligheten att ge permission till vårdtidens slut avskaffas.

Vidare lämnas, beträffande övergång från frivillig vård till tvångsvård

(konvertering), förslag om tvåläkarprövning samt skärpt domstolspröv-

ning. Detta innebär att samtliga beslut om konvertering skall prövas i sak

av allmän förvaltningsdomstol.

De tvångsåtgärder innan beslut om intagning som i dag vidtas med

stöd av allmänna regler om ansvarsfrihet i 24 kapitlet brottsbalken

föreslås regleras genom nya bestämmelser i LPT respektive LRV.

När det gäller förutsättningarna för att besluta om tvångsvård med stöd

av LPT föreslås mindre förändringar avseende frågan om samtycke till

vård samt vissa språkliga justeringar. Några förändringar i sak förslås

dock inte.

Det lämnas vidare förslag om att sakkunnig skall förordnas i förvalt-

ningsdomstol vid muntlig förhandling om det inte är uppenbart obehöv-

ligt. Slutligen lämnas förslag för att öka förekomsten av stödpersoner,

samt för att ett sådant förordnande skall kunna kvarstå fyra veckor efter

det att tvångsvården har upphört.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut 5

2 Lagtext 6

2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård 6

2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård 18

2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna

förvaltningsdomstolar 29

3 Ärendet och dess beredning 31

4 Nuvarande rättslig reglering 32

4.1 Nationella regler 32

4.1.1 Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 32

4.1.2 Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård 34

4.1.3 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 36

4.1.4 Socialtjänstlagen (1980:620) 36

4.2 Internationella förhållanden 36

4.2.1 Nordiska länder 36

4.2.2 Vissa andra europeiska länder 38

4.2.3 Konventioner och rekommendationer 39

4.2.4 Etiska riktlinjer 41

5 Allmänna utgångspunkter 42

5.1 Utvecklingen av tvångsvården 42

5.2 Synpunkter på nuvarande lagstiftning 43

5.2.1 Patienterna 44

5.2.2 Anhöriga 45

5.2.3 Polismyndigheterna 45

5.2.4 Länsrätterna 46

6 Allmänna överväganden 47

6.1 Patientens rättssäkerhet 47

6.2 Psykiatrireformen 49

6.3 Samhällsskyddet i LRV 51

6.4 Stärkt patientinflytande 52

6.5 Nationell översyn 53

6.6 Barnpsykiatrikommittén 55

7 Intagningsförfarandet 57

7.1 Tvångsåtgärder före intagningsbeslut 57

8 Förutsättningar för tvångsvård 60

8.1 Allvarlig psykisk störning 60

8.2 Heldygnsvård på sjukvårdsinrättning 63

8.3 Samtycke till vård 64

9 Övergång från frivillig vård till tvångsvård (konvertering) 67

9.1 Bakgrund och allmänna överväganden 67

9.2 Tvåläkarprövning och skärpt domstolsprövning 69

10 Stödpersoner 72

11 Behandling under tvångsvård 76

11.1 Behandlingsplanering (vårdplan) 76

11.2 Riktlinjer för tvångsbehandling och andra tvångs- och

 kontrollåtgärder 80

12 Permission 85

12.1 Intagna i kriminalvårdsanstalt eller särskilt ungdomshem 97

12.2 Häktade 98

13 Riskbedömning vid upphörande av LRV-vård 100

13.1 Verkställighet av beslut om utvisning, avvisning eller

 utlämning 102

14 Processuella frågor 104

14.1 Sakkunnigmedverkan 104

14.2 Partsställning för chefsöverläkare 105

14.3 Åttadagarsregeln 107

15 Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård 108

16 Kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar 110

17 Ekonomiska konsekvenser 112

18 Författningskommentar 113

18.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk

 tvångsvård 113

18.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

 rättspsykiatrisk vård 121

18.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna

 förvaltningsdomstolar 127

Bilaga 1 Kommitténs sammanfattning av delbetänkandet

 Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård, m.m.

 (SOU 1996:141) 128

Bilaga 2 Kommitténs sammanfattning av slutbetänkandet

 Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid

 psykiatrisk tvångsvård (SOU 1998:32) 132

Bilaga 3 Förteckning över remissinstanser 144

Bilaga 4 Lagrådsremissens lagförslag 146

Bilaga 5 Lagrådets yttrande 169

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 20 januari 2000 178

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till

1. lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,

2. lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,

3. lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdom-

stolar.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård

dels att 26 § skall upphöra att gälla,

dels att nuvarande 6 § skall betecknas 6 b §,

dels att 3, 4, 11, 12, 14, 16 18, 23, 25, 29 33, 35 37, 39 och 48 §§ och

den nya 6 b § skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas sex nya paragrafer, 2 a, 2 b, 6, 6 a, 25 a

och 31 a §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 a §

Tvångsåtgärder vid vård enligt

denna lag får användas endast om

de står i rimlig proportion till syf-

tet med åtgärden. Är mindre ingri-

pande åtgärder tillräckliga, skall

de användas.

Tvång skall utövas så skonsamt

som möjligt och med största möj-

liga hänsyn till patienten.

2 b §

Tvångsåtgärder i syfte att ge-

nomföra vården får användas en-

dast om patienten inte genom en

individuellt anpassad information

kan förmås att frivilligt medverka

till vård. De får inte användas i

större omfattning än vad som är

nödvändigt för att förmå patienten

till detta.

3 §

Tvångsvård får ges endast om

1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning,

2. patienten på grund av sitt

psykiska tillstånd och sina person-

liga förhållanden i övrigt har ett

oundgängligt behov av psykiatrisk

vård, som inte kan tillgodoses på

annat sätt än genom att patienten

är intagen på en sjukvårdsinrätt-

ning för heldygnsvård, och

3. patienten motsätter sig sådan

vård som sägs i 2 eller till följd av

sitt psykiska tillstånd uppenbart

saknar förmåga att ge uttryck för

ett grundat ställningstagande i

frågan.

2. patienten på grund av sitt

psykiska tillstånd och sina person-

liga förhållanden i övrigt har ett

oundgängligt behov av psykiatrisk

vård, som inte kan tillgodoses på

annat sätt än genom att patienten

är intagen på en sjukvårdsinrätt-

ning för kvalificerad psykiatrisk

dygnetruntvård, och

3. patienten motsätter sig sådan

vård som sägs i 2 eller det till följd

av patientens psykiska tillstånd

finns grundad anledning att anta

att vården inte kan ges med hans

samtycke.

Tvångsvård får inte ges, om patientens psykiska störning enligt första

stycket 1 utgör enbart en utvecklingsstörning.

Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beak-

tas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans

personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

4 §

Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får inte

fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det fram-

går att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård av

patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarun-

dersökning.

En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig

anledning till det. Undersökningen utförs av en legitimerad läkare. Om

undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten

tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får

fattas endast av läkare i allmän tjänst.

Vårdintyg får inte utfärdas för

den som är intagen på en sjuk-

vårdsinrättning för frivillig psy-

kiatrisk vård.

6 §

En patient får, sedan vårdintyg

har utfärdats, efter beslut av läka-

re hållas kvar på vårdinrättningen

tills frågan om intagning har av-

gjorts. Om andra åtgärder inte är

tillräckliga, får det tvång använ-

das som är nödvändigt för att

hindra patienten att lämna den del

av vårdinrättningen där patienten

skall vistas, för att upprätthålla

ordningen på inrättningen eller för

att tillgodose säkerheten i vården.

Om det är nödvändigt får pati-

enten, sedan beslut om att hålla

kvar denne har fattats, kroppsvi-

siteras eller ytligt kroppsbesiktigas

för kontroll av att denne inte bär

på sig egendom som anges i 21 §.

Föreskrifterna i 23 och 24 §§ skall

därvid tillämpas.

6 a §

I sådana fall som anges i 19 §

eller 20 § får en patient som hålls

kvar enligt 6 § kortvarigt spännas

fast med bälte eller liknande an-

ordning eller kortvarigt hållas

avskild från de andra patienterna.

En patient som hålls kvar enligt

6 § får, om det finns en överhäng-

ande fara för patientens liv eller

hälsa, ges nödvändig behandling.

Beslut enligt denna paragraf

fattas av legitimerad läkare.

6 b §

Frågan om intagning för

tvångsvård skall avgöras skynd-

samt efter undersökning av patien-

ten, senast 24 timmar efter patien-

tens ankomst till vårdinrättningen.

Ett beslut om intagning får inte

grundas på ett vårdintyg som är

äldre än fyra dagar.

Beslut i fråga om intagning fat-

tas av en chefsöverläkare vid en

enhet för psykiatrisk vård. Beslutet

får inte fattas av den läkare som

har utfärdat vårdintyget.

11 §

Om en patient är intagen på en

sjukvårdsinrättning för frivillig

psykiatrisk vård, får chefsöver-

läkaren vid den enhet där patienten

vårdas, utan hinder av att vård-

intyg inte har utfärdats, besluta

om tvångsvård när

1. förutsättningarna enligt 3 §

föreligger och

2. patienten till följd av sin psy-

kiska störning kan befaras komma

att allvarligt skada sig själv eller

någon annan.

Föreskrifterna i 6 § gäller inte i

fall som avses i första stycket.

Om en patient är intagen på en

sjukvårdsinrättning för frivillig

psykiatrisk vård, får chefsöver-

läkaren vid den enhet där patienten

vårdas besluta om tvångsvård när

1. förutsättningarna enligt 3 § är

uppfyllda och

2. patienten till följd av sin psy-

kiska störning kan befaras komma

att allvarligt skada sig själv eller

någon annan.

Ett sådant beslut får inte fattas

utan att ett vårdintyg har utfärdats

av en annan läkare än chefsöver-

läkaren. I fråga om vårdintyg

gäller bestämmelserna i 4 § och

5 § första och andra styckena.

Beslut om vård enligt första

stycket skall fattas senast

24 timmar efter det att vårdintyg

har utfärdats. Det som sägs i 6 och

6 a §§ gäller också vid övergång

från frivillig vård till tvångsvård

enligt första stycket.

12 §

När beslut har fattats om

tvångsvård enligt 11 §, skall

chefsöverläkaren skyndsamt och

senast inom fyra dagar från dagen

för beslutet ansöka hos länsrätten

om medgivande till att tvångsvår-

den fortsätter. Föreskrifterna i 7 §

andra stycket skall därvid tilläm-

pas.

När beslut har fattats om

tvångsvård enligt 11 §, skall be-

slutet av chefsöverläkaren senast

dagen efter beslutet underställas

länsrättens prövning.

Anser chefsöverläkaren att

tvångsvården bör fortsätta skall

han senast inom fyra dagar från

dagen för beslutet om tvångsvård

ansöka hos länsrätten om medgiv-

ande till att tvångsvården fortsät-

ter. Det som sägs i 7 § andra

stycket skall därvid tillämpas.

14 §

När rättspsykiatrisk vård skall upphöra i fall som avses i 15 § lagen

(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet

där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, be-

sluta om tvångsvård enligt denna lag, om förutsättningarna enligt 3 §

föreligger.

Föreskrifterna i 6 § gäller inte i

fall som avses i första stycket. I

stället tillämpas föreskrifterna i

12 och 13 §§, varvid ett beslut

enligt denna paragraf jämställs

med ett beslut enligt 11 §.

Föreskrifterna i 6 b § gäller inte

i de fall som avses i första stycket.

I stället tillämpas föreskrifterna i

12 § andra stycket och 13 §, var-

vid ett beslut enligt denna paragraf

jämställs med beslut enligt 11 §.

16 §

En behandlingsplan skall upp-

rättas snarast efter det att patienten

har tagits in för tvångsvård. Så

långt möjligt skall planen upprät-

tas i samråd med patienten. När

det är lämpligt skall samråd ske

också med dennes närstående.

I samråd med patienten skall det

klarläggas om denne har behov av

stöd från socialtjänsten.

En vårdplan skall upprättas sna-

rast efter det att patienten har ta-

gits in för tvångsvård. Vårdplanen

skall ange de behandlingsåtgärder

och andra insatser som behövs för

att syftet med tvångsvården skall

uppnås och för att resultaten av

dessa insatser skall kunna bestå.

Så långt möjligt skall planen

upprättas i samråd med patienten.

Om det inte är olämpligt skall

samråd ske också med dennes när-

stående.

Chefsöverläkaren skall under-

söka om patienten har behov av

stöd från socialtjänsten. Så långt

det är möjligt skall detta ske i

samråd med patienten.

17 §

I fråga om behandlingen under

vårdtiden skall samråd äga rum

med patienten när det kan ske.

Samråd skall ske också med pati-

entens närstående när det är

lämpligt. Frågor om behandlingen

avgörs ytterst av chefsöverläkaren

vid den enhet där patienten vårdas.

I fråga om behandlingen under

vårdtiden skall samråd äga rum

med patienten när det kan ske.

Samråd skall ske också med pati-

entens närstående, om det inte är

olämpligt. Frågor om behand-

lingen avgörs ytterst av

chefsöverläkaren vid den enhet där

patienten vårdas.

Behandlingsåtgärderna skall anpassas till vad som krävs för att uppnå

syftet med tvångsvården enligt 2 §.

18 §

En patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av

inrättningen där han skall vistas.

Om andra åtgärder inte är till-

räckliga, får det tvång användas

som är nödvändigt för att hindra

patienten att lämna vårdinrätt-

ningens område eller den del av

inrättningen där denne skall vis-

tas, för att upprätthålla ordningen

på vårdinrättningen eller för att

tillgodose säkerheten i vården.

23 §

Om det är påkallat får en patient

kroppsvisiteras eller ytligt kropps-

besiktigas, när han kommer till

sjukvårdsinrättningen, för kontroll

av att han inte bär på sig egendom

som avses i 21 §. Detsamma gäller

om det under vistelsen på vårdin-

rättningen uppkommer misstanke

att sådan egendom skall påträffas

hos patienten.

Kroppsvisitation och ytlig

kroppsbesiktning får inte göras

mer ingående än vad ändamålet

med åtgärden kräver. All den hän-

syn som omständigheterna medger

skall iakttas. Om möjligt skall ett

vittne närvara.

Om det är nödvändigt får en pa-

tient kroppsvisiteras eller ytligt

kroppsbesiktigas för kontroll av att

han inte bär på sig egendom som

avses i 21 §. Om möjligt skall ett

vittne närvara när åtgärden utförs.

Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt-

ning.

25 §

Chefsöverläkaren får ge patien-

ten tillstånd att under en viss del

av vårdtiden vistas utanför sjuk-

vårdsinrättningens område. Till-

ståndet får ges för återstoden av

vårdtiden, om det finns skäl att

anta att åtgärden är angelägen för

att förbereda att tvångsvården

upphör.

Chefsöverläkaren får ge en pati-

ent tillstånd att under en viss del

av vårdtiden vistas utanför sjuk-

vårdsinrättningens område. Till-

ståndet får ges för visst tillfälle

eller för vissa återkommande till-

fällen. Tillståndet får också ges för

en längre period, om det finns sär-

skilda skäl att anta att åtgärden är

angelägen för att förbereda att

tvångsvården upphör. Tillstånd får

ges endast under förutsättning att

det står i överensstämmelse med

vårdplanen.

Ett tillstånd att vistas utanför

vårdinrättningens område får för-

enas med särskilda villkor.

Chefsöverläkaren får återkalla

ett tillstånd som avses i första

stycket om förhållandena kräver

det.

25 a §

Ett tillstånd enligt 25 § att vistas

utanför vårdinrättningens område

får förenas med särskilda villkor.

Dessa får avse

 skyldighet att underkasta sig

medicinering eller annan vård

eller behandling,

 skyldighet att hålla kontakt

med en viss person,

 skyldighet att vistas på ett hem

eller annan institution för vård

eller behandling eller att besöka

en vårdcentral eller anlita social-

tjänsten,

 vistelseort, bostad, utbildning

eller arbete,

 förbud att använda berus-

ningsmedel, samt

 förbud att vistas på en viss

plats eller att ta kontakt med en

viss person,

 eller annat som är nödvändigt

eller följer av vårdplanen.

29 §

Har beträffande någon som vårdas enligt denna lag beslut meddelats

om

1. avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen (1989:529),

2. utvisning enligt lagen (1991:572) om särskild utlänningskontroll,

3. utlämning enligt lagen (1957:668) om utlämning för brott,

4. utlämning enligt lagen (1959:254) om utlämning för brott till Dan-

mark, Finland, Island och Norge, eller

5. utlämning enligt lagen (1970:375) om utlämning till Danmark, Fin-

land, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller be-

handling,

skall tvångsvården upphöra, om

det begärs av den myndighet som

skall verkställa beslutet och

chefsöverläkaren finner att pati-

entens tillstånd tillåter att detta

verkställs.

får utan hinder av tvångsvården

verkställighet av beslutet ske, om

det begärs av den myndighet som

skall verkställa beslutet och

chefsöverläkaren finner att pati-

entens tillstånd tillåter att beslutet

verkställs. Tvångsvården upphör i

sådant fall när beslutet har verk-

ställts.

I fråga om en patient som är utlänning upphör tvångsvården vid verk-

ställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av

12 kap. 3 § utlänningslagen.

30 §

Chefsöverläkaren skall se till att

en patient som vårdas enligt denna

lag, så snart patientens tillstånd

tillåter, genom en individuellt an-

passad information upplyses om

sin rätt att få en stödperson.

När patienten begär det, skall en stödperson utses. En stödperson kan

utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det.

Stödpersonen skall bistå patien-

ten i personliga frågor så länge

denne ges tvångsvård. Stödper-

sonen har rätt att besöka patienten

på vårdinrättningen. Han får inte

obehörigen röja eller utnyttja vad

han under uppdraget har fått veta

om patientens hälsotillstånd eller

personliga förhållanden i övrigt.

Stödpersonen skall bistå patien-

ten i personliga frågor så länge

denne ges tvångsvård enligt denna

lag och, om patienten och stöd-

personen samtycker till det, även

under fyra veckor efter det att

tvångsvården har upphört. Stöd-

personen har rätt att besöka pati-

enten på vårdinrättningen. Han får

inte obehörigen röja eller utnyttja

vad han under uppdraget har fått

veta om patientens hälsotillstånd

eller personliga förhållanden i öv-

rigt.

Stödpersonen utses av en sådan nämnd som avses i lagen (1998:1656)

om patientnämndsverksamhet m.m.

Vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner gäller, ut-

över vad som i övrigt föreskrivs, följande bestämmelser i

förvaltningslagen (1986:223), nämligen

 14 § om muntlig handläggning,

 15 § om anteckning av uppgifter,

 16 och 17 §§ om parters rätt att få del av uppgifter,

 20 § om motivering av beslut,

 21 § om underrättelse om beslut,

 26 § om rättelse av skrivfel och liknande, och

 27 § om omprövning av beslut.

31 §

Chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas skall anmäla till

en sådan nämnd som avses i 30 § när det kan finnas skäl att utse en stöd-

person.

Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid gö-

ras när

1. chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård enligt 7,

12 eller 14 §,

2. patienten överklagar chefs-

överläkarens beslut om intagning

enligt 6 §,

2. patienten överklagar chefs-

överläkarens beslut om intagning

enligt 6 b §,

3. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran

att tvångsvården skall upphöra.

När tvångsvården av en patient,

för vilken stödperson utsetts, har

upphört, skall chefsöverläkaren

snarast möjligt underrätta en sådan

nämnd som avses i 30 § om detta.

I en sådan anmälan skall

chefsöverläkaren ange patientens

inställning till att få en stödperson.

Nämnden skall, om patienten inte

har uttryckt en klar uppfattning,

kontakta patienten eller vårdper-

sonal med kännedom om patienten

för att få besked om patienten vill

ha en stödperson.

När tvångsvården av en patient,

för vilken stödperson utsetts, har

upphört, skall chefsöverläkaren

snarast möjligt underrätta nämn-

den om detta och om i fall stödper-

sonens uppdrag fortsätter

därefter.

31 a §

Om en patient önskar att stöd-

personens uppdrag skall övergå

till ett uppdrag som kontaktperson

enligt 10 § socialtjänstlagen

(1980:620) när tvångsvården upp-

hört och stödpersonen samtycker

till det, skall den nämnd som avses

i 30 § underrätta socialnämnden i

den kommun där patienten är folk-

bokförd om patientens önskemål.

32 §

Patienten får hos länsrätten

överklaga chefsöverläkarens beslut

om intagning för tvångsvård enligt

6, 11 eller 14 §. Ett sådant över-

klagande skall anses innefatta även

en begäran att tvångsvården skall

upphöra

Patienten får hos länsrätten

överklaga chefsöverläkarens beslut

om intagning för tvångsvård enligt

6 b, 11 eller 14 §. Ett sådant över-

klagande skall anses innefatta även

en begäran att tvångsvården skall

upphöra.

Innan länsrätten prövar ett överklagande enligt första stycket, skall

rätten utan dröjsmål förelägga chefsöverläkaren att yttra sig i de hänseen-

den som anges i 7 § andra stycket.

33 §

Patienten får hos länsrätten överklaga ett annat beslut av chefsöverlä-

karen enligt denna lag som innebär

1. avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra,

2. förordnande enligt 24 § om förstöring eller försäljning av egendom,

3. avslag på en begäran om till-

stånd enligt 25 § att vistas utanför

vårdinrättningens område eller

meddelande av villkor i samband

med en sådan vistelse, eller

3. avslag på en begäran om till-

stånd enligt 25 § att vistas utanför

vårdinrättningens område eller

meddelande av villkor enligt

25 a § i samband med en sådan

vistelse, eller

4. återkallelse enligt 26 § av till-

stånd att vistas utanför vårdinrätt-

ningens område.

4. återkallelse enligt 25 § andra

stycket av tillstånd att vistas utan-

för vårdinrättningens område.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas.

Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag.

När ett beslut av chefsöverläka-

ren överklagas, skall skrivelsen

med överklagandet ges in till läns-

rätten. Länsrätten prövar om skri-

velsen har kommit in i rätt tid. Har

skrivelsen kommit in för sent, skall

länsrätten avvisa den, om förse-

ningen inte beror på att

chefsöverläkaren har lämnat pati-

enten en felaktig underrättelse om

hur man överklagar. Skrivelsen

skall inte avvisas, om den har

kommit in till chefsöverläkaren

innan tiden för överklagande har

gått ut. I ett sådant fall skall

chefsöverläkaren omedelbart vida-

rebefordra den till länsrätten.

När ett beslut av chefsöverläka-

ren överklagas, skall överklagan-

det ges in till länsrätten. Länsrätten

prövar om överklagandet har

kommit in i rätt tid. Har överkla-

gandet kommit in för sent, skall

länsrätten avvisa det, om förse-

ningen inte beror på att

chefsöverläkaren har lämnat pati-

enten en felaktig underrättelse om

hur man överklagar. Överklagan-

det skall inte avvisas, om det har

kommit in till chefsöverläkaren

innan tiden för överklagande har

gått ut. I ett sådant fall skall

chefsöverläkaren omedelbart vida-

rebefordra överklagandet till läns-

rätten.

35 §

Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt. Så snart en ansökan

som avses i 28 § har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva om ansö-

kan har kommit in i tid. Har ansökan kommit in för sent, skall rätten

skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta.

Ett mål hos en länsrätt skall tas

upp till avgörande inom åtta dagar

från den dag då ansökan eller skri-

velsen med överklagandet kom in

till länsrätten. Länsrätten får för-

länga denna tid, om det behövs

ytterligare utredning eller om nå-

gon annan särskild omständighet

gör det nödvändigt. Föreskrifterna

i första och andra meningen gäller

inte mål som avses i 33 § första

stycket 2.

Ett mål hos en länsrätt skall tas

upp till avgörande inom åtta dagar

från den dag då ansökan eller

överklagandet kom in till läns-

rätten. Länsrätten får förlänga

denna tid, om det behövs ytter-

ligare utredning eller om någon

annan särskild omständighet gör

det nödvändigt. Länsrätten får

även i fall som avses i 12 § första

stycket förlänga den tid inom vil-

ken prövningen skall ske, om

chefsöverläkaren gör en ansökan

enligt andra stycket i samma pa-

ragraf. Föreskrifterna i första och

andra meningen gäller inte mål

som avses i 33 § första stycket 2.

Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs.

36 §

I ett mål enligt denna lag skall

länsrätten hålla muntlig förhand-

ling, om det inte är uppenbart obe-

hövligt.

I ett mål enligt denna lag skall

länsrätten hålla muntlig förhand-

ling, om det inte är uppenbart obe-

hövligt. Vid prövning som avses i

12 § första stycket skall länsrätten

hålla muntlig förhandling endast

om patienten begär det eller om

länsrätten finner skäl för det.

37 §

Muntlig förhandling hålls på sjukvårdsinrättningen, om inte särskilda

skäl talar för något annat. Patienten skall vara närvarande vid förhand-

lingen, om det är möjligt med hänsyn till hans psykiska tillstånd. Patien-

tens stödperson har rätt att närvara vid förhandlingen och skall om möj-

ligt underrättas om den. Chefsöverläkaren skall höras vid förhandlingen,

om det inte är uppenbart obehövligt.

Om det behövs, skall länsrätten i

ett mål enligt denna lag höra

lämplig sakkunnig vid muntlig

förhandling. Vid förhandlingen får

den sakkunnige, i syfte att få upp-

lysning rörande omständigheter

som är av betydelse för dennes

uppgift, ställa frågor till

chefsöverläkaren och patienten.

Om det inte är uppenbart obe-

hövligt, skall länsrätten i ett mål

enligt denna lag höra lämplig sak-

kunnig vid muntlig förhandling.

Vid förhandlingen får den sakkun-

nige, i syfte att få upplysning

rörande omständigheter som är av

betydelse för dennes uppgift, ställa

frågor till chefsöverläkaren och

patienten.

Om en patient som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en

förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten an-

tingen omedelbart eller till en senare dag.

39 §

Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid sjukvårdsinrätt-

ningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att full-

göra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns

särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan

läkare vid sjukvårdsinrättningen, dock inte såvitt gäller

1. beslut enligt 6 § om intag-

ning,

2. ansökan enligt 7, 9, 12 eller

14 § om medgivande till att

tvångsvården fortsätter,

3. beslut enligt 17 § första

stycket sista meningen om be-

handlingen,

4. beslut enligt 19 § andra

stycket om fastspänning, eller

5. beslut enligt 20 § andra

stycket om avskiljande.

1. beslut enligt 6 b § om intag-

ning,

2. beslut enligt 11 § om över-

gång från frivillig vård till tvångs-

vård,

3. ansökan enligt 7, 9, 12 eller

14 § om medgivande till att

tvångsvården fortsätter,

4. beslut enligt 17 § första

stycket sista meningen om be-

handlingen,

5. beslut enligt 19 § andra

stycket om fastspänning, eller

6. beslut enligt 20 § andra

stycket om avskiljande.

48 §

En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans till-

stånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt

1. att enligt 32 och 33 §§ överklaga vissa beslut,

2. att anlita ombud eller biträde,

3. att enligt 38 a § få offentligt

biträde och

4. att få hjälp av en stödperson.

2. att anlita ombud eller biträde

och

3. att enligt 38 a § få offentligt

biträde.

Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen väl synlig

för patienterna.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2000.

2. Har ett vårdintyg utfärdats före den 1 juli 2000, får intagning beslu-

tas på grundval av det och enligt äldre föreskrifter senast den 4 juli 2000.

3. Ett tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under

återstoden av vårdtiden och som har meddelats enligt äldre föreskrifter

gäller längst till dess att länsrätten beslutat om fortsatt vård.

2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård

dels att 4, 5, 9 10 a, 11, 18 21, 25, 26, och 30 §§ skall ha följande ly-

delse,

dels att det i lagen skall införas elva nya paragrafer, 2 a, 2 b, 10 b,

11 a 11 c, 21 a 21 c, 22 b och 26 a §§ av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 a §

Tvångsåtgärder vid vård enligt

denna lag får användas endast om

de står i rimlig proportion till syf-

tet med åtgärden. Är mindre ingri-

pande åtgärder tillräckliga, skall

de användas.

Tvång skall utövas så skonsamt

som möjligt och med största möj-

liga hänsyn till patienten.

2 b §

Tvångsåtgärder i syfte att ge-

nomföra vården får användas en-

dast om patienten inte genom en

individuellt anpassad information

kan förmås att frivilligt medverka

till vård. De får inte användas i

större omfattning än vad som är

nödvändigt för att förmå patienten

till detta.

4 § 1

Den som avses i 1 § andra stycket 2, 3 eller 4 får ges rättspsykiatrisk

vård om

1. han lider av en allvarlig psykisk störning,

2. han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga för-

hållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses ge-

nom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning, och

3. han motsätter sig sådan vård

eller till följd av sitt psykiska till-

stånd uppenbart saknar förmåga

att ge uttryck för ett grundat ställ-

ningstagande i frågan.

3. han motsätter sig sådan vård

eller det till följd av hans psykiska

tillstånd finns grundad anledning

att anta att vården inte kan ges

med hans samtycke.

Om någon som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs-

vård anhålls, häktas, tas in på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning

eller tas in i eller förpassas till kriminalvårdsanstalt, skall beslutet om

sådan vård anses som ett beslut om rättspsykiatrisk vård.

5 § 2

Beslut om intagning för rätts-

psykiatrisk vård enligt 4 § första

stycket fattas av en chefsöverlä-

kare vid en enhet som avses i 6 §

första stycket andra meningen eller

andra stycket. För ett sådant beslut

krävs att ett vårdintyg har utfärdats

av någon annan läkare. Beträf-

fande vårdintyg och undersökning

för vårdintyg gäller därvid be-

stämmelserna i 4 § första och

andra styckena, 5 § och 6 § första

stycket tredje meningen lagen

(1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård i tillämpliga delar.

Beslut om intagning för rätts-

psykiatrisk vård enligt 4 § första

stycket fattas av en chefsöverlä-

kare vid en enhet som avses i 6 §

första stycket andra meningen eller

andra stycket. För ett sådant beslut

krävs att ett vårdintyg har utfärdats

av någon annan läkare. Beträf-

fande vårdintyg, undersökning för

vårdintyg samt fastspänning,

avskiljande och behandling gäller

därvid bestämmelserna i 4 §, 5 §,

6 a § och 6 b § första stycket

andra meningen lagen

(1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård i tillämpliga delar.

En fråga om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 4 § första stycket

skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten.

Om rätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk undersökning och den

misstänkte har tagits in på undersökningsenheten, krävs inte något vård-

intyg för beslut om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller den som är

anhållen, häktad, intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt

eller som är intagen i eller skall förpassas till ett särskilt ungdomshem till

följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 31 kap. 1 a § brottsbalken

och som förts till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 § första

stycket andra meningen för frivillig psykiatrisk vård.

9 §

I fråga om vistelse utanför sjuk-

vårdsinrättningens område för den

som genomgår rättspsykiatrisk

vård på grund av beslut enligt

31 kap. 3 § brottsbalken av dom-

stol, utom i fall då vården har för-

enats med särskild utskriv-

ningsprövning, gäller bestämmel-

serna i 25 och 26 §§ lagen

(1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård.

Chefsöverläkaren får, utom i

fall då vården förenats med

särskild utskrivningsprövning, ge

en patient som genomgår

rättspsykiatrisk vård på grund av

beslut enligt 31 kap. 3 §

brottsbalken av domstol, tillstånd

att under viss del av vårdtiden

vistas utanför sjukvårds-

inrättningens område. Tillståndet

får ges för visst tillfälle eller för

vissa återkommande tillfällen.

Tillståndet får också ges för en

längre period, om det finns sär-

skilda skäl att anta att åtgärden är

angelägen för att förbereda att

tvångsvården upphör. Tillstånd får

ges endast under förutsättning att

det står i överensstämmelse med

vårdplanen.

 Ett tillstånd att vistas utanför

vårdinrättningens område får för-

enas med särskilda villkor. I fråga

om vilka villkor som får före-

skrivas gäller bestämmelserna i

25 a § lagen (1991:1128) om psy-

kiatrisk tvångsvård.

Chefsöverläkaren får återkalla

ett tillstånd som avses i första

stycket om förhållandena kräver

det.

10 §

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt

31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning prövas frågan

om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsin-

rättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller

patienten.

Vid sin prövning skall rätten

särskilt beakta arten av den brotts-

lighet som föranlett beslutet om

särskild utskrivningsprövning,

risken för återfall i brottslighet och

verkan av den vård och behandling

som patienten genomgått. Till-

ståndet får ges för återstoden av

vårdtiden, om det finns skäl att

anta att åtgärden är angelägen för

att förbereda att den rättspsykiat-

riska vården upphör. Ett tillstånd

att vistas utanför vårdinrättning-

ens område får förenas med sär-

skilda villkor.

Vid sin prövning skall rätten

särskilt beakta arten av den brotts-

lighet som föranlett beslutet om

särskild utskrivningsprövning,

risken för återfall i brottslighet och

verkan av den vård och behandling

som patienten genomgått. Tillstån-

det får ges för visst tillfälle eller

för vissa återkommande tillfällen.

Tillståndet får också ges för en

längre period, om det finns sär-

skilda skäl att anta att åtgärden är

angelägen för att förbereda att den

rättspsykiatriska vården upphör.

Tillstånd får ges endast under för-

utsättning att det står i överens-

stämmelse med vårdplanen.

Ett tillstånd att vistas utanför

vårdinrättningens område får för-

enas med särskilda villkor. I fråga

om vilka villkor som får före-

skrivas gäller bestämmelserna i

25 a § lagen (1991:1128) om psy-

kiatrisk tvångsvård.

Länsrätten får efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna åt denne

att beträffande viss patient besluta om tillstånd enligt första stycket. När

det finns skäl för det, får länsrätten återta denna befogenhet. Chefsöver-

läkaren får återkalla ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens om-

råde, om förhållandena kräver det.

10 a § 3

Beträffande den som genomgår

rättspsykiatrisk vård efter beslut

enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om

särskild utskrivningsprövning får

chefsöverläkaren ge tillstånd till

vistelse utanför vårdavdelningen

men inom sjukvårdsinrättningens

område endast om länsrätten har

medgivit det

Beträffande den som genomgår

rättspsykiatrisk vård efter beslut

enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om

särskild utskrivningsprövning får

chefsöverläkaren ge tillstånd till

vistelse på egen hand utanför

vårdavdelningen men inom sjuk-

vårdsinrättningens område endast

om länsrätten har medgivit det.

Vid sin prövning av ansökan av chefsöverläkaren om sådant medgiv-

ande som avses i första stycket skall rätten särskilt beakta arten av den

brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning,

risken för återfall i brottslighet, verkan av den vård och behandling som

patienten genomgått och säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrätt-

ningen. Medgivandet får ges tills vidare eller för viss tid och får återkal-

las om förhållandena föranleder det.

Chefsöverläkaren skall underrätta länsrätten om förhållanden som är

av betydelse för frågan om ett lämnat medgivande skall bestå.

10 b §

Chefsöverläkaren får ge till-

stånd till den som genomgår

rättspsykiatrisk vård med stöd av

1 § 3 eller 4 att vistas på egen

hand utanför vårdavdelningen men

inom sjukvårdsinrättningens om-

råde endast om Kriminalvårds-

styrelsen respektive Statens insti-

tutionsstyrelse har medgivit det.

Chefsöverläkaren skall underrätta

Kriminalvårdsstyrelsen respektive

Statens institutionsstyrelse om för-

hållanden som är av betydelse för

frågan om ett lämnat medgivande

skall bestå.

11 § 4

Den som är intagen i kriminal-

vårdsanstalt eller i ett särskilt ung-

domshem till följd av en dom på

sluten ungdomsvård enligt 31 kap.

1 a § brottsbalken och som ge-

nomgår rättspsykiatrisk vård får

ges tillstånd att under en viss del

av vårdtiden vistas utanför sjuk-

vårdsinrättningens område. Därvid

gäller bestämmelserna i 25 §

första stycket andra meningen och

andra stycket lagen (1991:1128)

om psykiatrisk tvångsvård.

En fråga om tillstånd enligt

första stycket avgörs av Kriminal-

vårdsstyrelsen i fråga om den som

är intagen i kriminalvårdsanstalt

och av Statens institutionsstyrelse i

fråga om den som är intagen i ett

särskilt ungdomshem efter an-

sökan av chefsöverläkaren eller

patienten. Om ansökan har gjorts

av patienten, skall yttrande in-

hämtas från chefsöverläkaren.

Regeringen eller den myndighet

regeringen bestämmer får genom

föreskrifter eller beslut i särskilda

fall flytta över Kriminalvårdssty-

relsens befogenhet enligt andra

stycket till någon annan kriminal-

vårdsmyndighet än styrelsen eller

till tjänstemän inom kriminalvår-

den.

Den som är intagen i kriminal-

vårdsanstalt eller i ett särskilt ung-

domshem till följd av en dom på

sluten ungdomsvård enligt 31 kap.

1 a § brottsbalken och som ge-

nomgår rättspsykiatrisk vård får

ges tillstånd att under en viss del

av vårdtiden vistas utanför sjuk-

vårdsinrättningens område. Till-

ståndet får ges för visst tillfälle

eller för vissa återkommande till-

fällen. Tillståndet får också ges för

en längre period, om det finns sär-

skilda skäl att anta att åtgärden är

angelägen för att förbereda att

tvångsvården upphör. Tillstånd får

ges endast under förutsättning att

det står i överensstämmelse med

vårdplanen.

Ett tillstånd enligt första stycket

får förenas med särskilda villkor. I

fråga om vilka villkor som får

föreskrivas gäller bestämmelserna

i 25 a § lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård.

11 a §

En fråga om tillstånd enligt 11 §

första stycket prövas, efter an-

sökan av chefsöverläkaren eller

patienten, av Kriminalvårdssty-

relsen i fråga om den som är inta-

gen i kriminalvårdsanstalt och av

Statens institutionsstyrelse i fråga

om den som är intagen i ett sär-

skilt ungdomshem. Om ansökan

har gjorts av patienten, skall ytt-

rande inhämtas från chefsöver-

läkaren. Tillstånd skall inhämtas

även då patienten vid vistelsen

utanför sjukvårdsinrättningens

område skall vara åtföljd av sjuk-

vårdspersonal.

11 b §

Den som är häktad eller är inta-

gen på en enhet för rättspsykiat-

risk undersökning och genomgår

rättspsykiatrisk vård får ges till-

stånd att vistas utanför sjukvårds-

inrättningens respektive undersök-

ningsenhetens område enbart för

att besöka en närstående som är

svårt sjuk, närvara vid en när-

ståendes begravning eller om det

annars finns synnerliga skäl.

En fråga om tillstånd enligt

första stycket prövas av Kriminal-

vårdsstyrelsen.

11 c §

Regeringen eller den myndighet

regeringen bestämmer får genom

föreskrifter eller beslut i särskilda

fall flytta över Kriminalvårdssty-

relsens befogenhet enligt 10 b,

11 a och 11 b §§ till någon annan

kriminalvårdsmyndighet än styrel-

sen eller till tjänstemän inom kri-

minalvården.

18 §

Patienten får hos länsrätten överklaga ett beslut av chefsöverläkaren en-

ligt denna lag som innebär

1. intagning enligt 5 § för rättspsykiatrisk vård, varvid överklagandet

skall anses innefatta även en begäran att vården skall upphöra,

2. avslag på en begäran att den rättspsykiatriska vården skall upphöra i

fall som avses i 12 §,

3. avslag på en begäran om till-

stånd att vistas utanför vårdinrätt-

ningens område i fall som avses i

9 § eller 10 § tredje stycket första

meningen eller meddelande av

villkor i samband med en sådan

vistelse,

4. återkallelse enligt 9 § eller

10 § tredje stycket tredje me-

ningen av tillstånd att vistas utan-

för vårdinrättningens område, eller

3. avslag på en begäran om till-

stånd att vistas utanför vårdinrätt-

ningens område i fall som avses i

9 § eller 10 § fjärde stycket första

meningen eller meddelande av

villkor i samband med en sådan

vistelse,

4. återkallelse enligt 9 § eller

10 § fjärde stycket tredje me-

ningen av tillstånd att vistas utan-

för vårdinrättningens område, eller

5. förordnande enligt 8 § jämförd med 24 § lagen (1991:1128) om psy-

kiatrisk tvångsvård om förstöring eller försäljning av egendom.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas.

Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag

När ett beslut av chefsöverläkar-

en överklagas, skall skrivelsen

med överklagandet ges in till läns-

rätten. Beträffande behandlingen

av skrivelsen gäller bestämmel-

serna i 33 § tredje stycket lagen

(1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård.

När ett beslut av chefsöverläkar-

en överklagas, skall överklagandet

ges in till länsrätten. Länsrätten

prövar om överklagandet har

kommit in i rätt tid. Har överklag-

andet kommit in för sent, skall

länsrätten avvisa det, om förse-

ningen inte beror på att

chefsöverläkaren har lämnat pati-

enten en felaktig underrättelse om

hur man överklagar. Överklag-

andet skall inte avvisas, om det

har kommit in till

chefsöverläkaren innan tiden för

överklagande har gått ut. I ett

sådant fall skall chefsöverläkaren

omedelbart vidarebefordra

överklagandet till länsrätten.

19 § 6

Kriminalvårdsstyrelsens och

Statens institutionsstyrelses beslut

enligt 8 § andra stycket eller 11 §

andra stycket får överklagas av

patienten hos kammarrätten.

Kriminalvårdsstyrelsens respek-

tive Statens institutionsstyrelses

beslut enligt 8 § andra stycket,

10 b §, 11 a § och 11 b §, får

överklagas av patienten hos all-

män förvaltningsdomstol. Pröv-

ningstillstånd krävs vid överkla-

gande till kammarrätten.

20 §

Allmän åklagare får överklaga

1. beslut enligt 10 § första stycket av länsrätten att patienten får vistas

utanför sjukvårdsinrättningens område,

2. beslut enligt 10 § tredje

stycket första meningen av läns-

rätten att överlämna åt chefsöver-

läkaren att beträffande viss patient

besluta om tillstånd att vistas

utanför sjukvårdsinrättningens om-

råde,

2. beslut enligt 10 § fjärde

stycket första meningen av läns-

rätten att överlämna åt chefsöver-

läkaren att beträffande viss patient

besluta om tillstånd att vistas

utanför sjukvårdsinrättningens om-

råde,

3. beslut enligt 16 § att vården skall upphöra,

om åklagare före beslutet har anmält till rätten att beslutet kan komma

att överklagas.

Har anmälan gjorts, får beslutet

inte verkställas förrän det har

vunnit laga kraft eller rätten

dessförinnan har underrättats om

att åklagaren inte kommer att

överklaga.

21 § 7

Vid handläggningen i domstol

av ett mål enligt denna lag gäller i

tillämpliga delar bestämmelserna i

34 38 §§ lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård. I ett mål

enligt 10 a § skall dock 35 § andra

stycket och 36 § nämnda lag inte

tillämpas. I ett mål enligt 18 §

första stycket 3 eller 4, i fall då

vården är förenad med särskild

utskrivningsprövning, skall nämn-

demän ingå i kammarrätten.

Frågor enligt denna lag vilka

skall prövas i en länsrätt hand-

läggs av den länsrätt inom vars

domkrets sjukvårdsinrättningen är

belägen.

21 a §

Mål enligt denna lag skall

handläggas skyndsamt. Så snart

en ansökan eller anmälan har

kommit in till länsrätten, skall

rätten pröva om den har kommit in

i tid. Har den kommit in för sent,

skall rätten skyndsamt underrätta

chefsöverläkaren om detta.

Ett mål hos en länsrätt skall tas

upp till avgörande inom åtta da-

gar från den dag då ansökan, an-

mälan eller överklagandet kom in

till länsrätten. Om målet gäller en

patient som genomgår rättspsy-

kiatrisk vård enligt 31 kap. 3 §

brottsbalken med beslut om sär-

skild utskrivningsprövning, skall

målet tas upp till avgörande inom

femton dagar från den dag då

målet anhängiggjordes vid läns-

rätten. Länsrätten får förlänga

tidsfristerna om det behövs ytter-

ligare utredning eller om någon

annan särskild omständighet gör

det nödvändigt.

Föreskrifterna i andra stycket

gäller inte mål om förstöring eller

försäljning av sådan egendom som

avses i 24 § lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård.

Länsrätten får förordna rörande

saken i avvaktan på att målet av-

görs.

21 b §

I fråga om muntlig förhandling

gäller bestämmelserna i 36 och

37 §§ lagen (1991:1128) om psy-

kiatrisk tvångsvård. I fråga om

mål enligt 10 a eller 10 b §§ skall

dock 36 § och 37 § andra stycket

nämnda lag inte tillämpas.

21 c §

Vid handläggningen i kammar-

rätten skall nämndemän ingå i

rätten vid prövning av mål som

avses i 18 § första stycket 1 samt i

mål enligt 18 § första stycket 3

eller 4, i fall då vården är förenad

med särskild

utskrivningsprövning.

22 b §

I fråga om den som genomgår

rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap.

3 § brottsbalken med beslut om

särskild utskrivningsprövning får

allmän åklagare ansöka om att

länsrätten upphäver beslut om

 tillstånd till vistelse utanför

vårdinrättningens område, eller

 överlämnande åt chefsöverlä-

karen att besluta om tillstånd till

vistelse utanför vårdinrättningens

område.

I ett mål enligt första stycket

skall länsrätten inhämta yttrande

av chefsöverläkaren.

25 §

Utom i fall som avses i 20 §

gäller beslut som meddelas enligt

denna lag omedelbart, om inte an-

nat förordnas.

Beslut som meddelas enligt

denna lag gäller omedelbart, om

inte annat förordnas.

Om åklagaren före en länsrätts

beslut har anmält att beslutet kan

komma att överklagas, får läns-

rättens eller kammarrättens beslut

inte verkställas förrän det har

vunnit laga kraft eller rätten

dessförinnan har underrättats om

att beslutet inte kommer att över-

klagas.

26 § 8

Chefsöverläkaren skall se till att

en patient som vårdas enligt denna

lag, så snart patientens tillstånd

tillåter, genom en individuellt an-

passad information upplyses om

sin rätt att få en stödperson.

När rättspsykiatrisk vård i fall som avses i 1 § andra stycket 1 har på-

börjats eller upphört, skall chefsöverläkaren snarast underrätta vederbör-

ande nämnd enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet

m.m. om att så har skett. Nämnden skall i fall som avses i 4 § underrättas

när patienten enligt 18 § första stycket 2 har överklagat ett beslut av

chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska vården inte skall upphöra, lik-

som när vården efter överklagandet har upphört.

Föreskrifterna om stödperson i

30 § lagen (1991:1128) om psyki-

atrisk tvångsvård tillämpas vid

rättspsykiatrisk vård som ges på en

sjukvårdsinrättning. Föreskriften i

andra stycket andra meningen

nämnda paragraf om rätt för stöd-

personen att besöka patienten på

vårdinrättningen gäller dock bara i

den mån det inte möter hinder på

grund av bestämmelserna i 8 §

tredje stycket denna lag eller 16 §

lagen (1976:371) om behandlingen

av häktade och anhållna m.fl. om

möjlighet att besluta om inskränk-

ningar i patientens rätt att ta emot

besök.

Föreskrifterna om stödperson i

30 31 a §§ lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård gäller i till-

lämpliga delar vid rättspsykiatrisk

vård som ges på en sjukvårdsin-

rättning. Föreskriften i 30 § tredje

stycket andra meningen nämnda

lag om rätt för stödpersonen att

besöka patienten på vårdinrätt-

ningen gäller dock bara i den mån

det inte möter hinder på grund av

bestämmelserna i 8 § tredje

stycket denna lag eller 16 § lagen

(1976:371) om behandlingen av

häktade och anhållna m.fl. om

möjlighet att besluta om inskränk-

ningar i patientens rätt att ta emot

besök.

26 a §

Om det finns särskilda skäl med

hänsyn till en stödpersons säker-

het, skall chefsöverläkaren lämna

ut nödvändiga upplysningar om

patienten till stödpersonen eller

till den nämnd som avses i 26 §

andra stycket.

30 § 9

En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans till-

stånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt

1. att enligt 18 § överklaga vissa beslut,

2. att ansöka enligt 16 § andra stycket om att den rättspsykiatriska vår-

den skall upphöra,

3. att ansöka enligt 10 eller 11 § om tillstånd att vistas utanför vårdin-

rättningens område,

4. att anlita ombud eller biträde,

5. att enligt 22 a § få offentligt

biträde och

6. att få hjälp av en stödperson.

4. att anlita ombud eller biträde,

och

5. att enligt 22 a § få offentligt

biträde.

Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen eller un-

dersökningsenheten, väl synlig för patienterna.

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2000.

2. Har ett vårdintyg utfärdats före den 1 juli 2000, får intagning be-

slutas på grundval av det och enligt äldre föreskrifter senast den

4 juli 2000.

3. Ett tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under

återstoden av vårdtiden och som har meddelats enligt äldre föreskrifter

gäller längst till dess att länsrätten beslutat om fortsatt vård.

2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1971:289) om

allmänna förvaltningsdomstolar

Härigenom föreskrivs att 18 § lagen (1971:289) om allmänna förvalt-

ningsdomstolar skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

18 §

Länsrätt är domför med en lagfaren domare ensam

1.när åtgärd som avser endast måls beredande vidtages,

2. vid sådant förhör med vittne eller sakkunnig som begärts av annan

länsrätt,

3. vid beslut som avser endast rättelse av felräkning, felskrivning eller

annat uppenbart förbiseende,

4. vid annat beslut som inte innefattar slutligt avgörande av mål.

Om det inte är påkallat av särskild anledning att målet prövas av

fullsutten rätt, är länsrätt domför med en lagfaren domare ensam vid be-

slut som inte innefattar prövning av målet i sak.

Åtgärder som avser endast beredandet av ett mål och som inte är av så-

dant slag att de bör förbehållas lagfarna domare får utföras av en annan

tjänsteman vid länsrätten som har tillräcklig kunskap och erfarenhet.

Närmare bestämmelser om detta meddelas av regeringen.

Vad som sägs i andra stycket gäller även vid avgörande i sak av

1. mål av enkel beskaffenhet,

2. mål enligt lagen (1994:466) om särskilda tvångsåtgärder i beskatt-

ningsförfarandet, enligt lagen (1978:880) om betalningssäkring för skat-

ter, tullaroch avgifter, om besiktning enligt fastighetstaxeringslagen

(1979:1152), om handlings undantagande från taxeringsrevision, skatte-

revision eller annan granskning och om befrielse från skyldighet att

lämna upplysningar, visa upp handling eller lämna kontrolluppgift enligt

skatteförfattningarna,

3. mål om omedelbart omhän-

dertagande enligt 6 § lagen

(1990:52) med särskilda bestäm-

melser om vård av unga, mål om

tillfälligt flyttningsförbud enligt

27 § samma lag, mål om omedel-

bart omhändertagande enligt 13 §

lagen (1988:870) om vård av

missbrukare i vissa fall, mål om

tillfälligt omhändertagande enligt

37 § smittskyddslagen

(1988:1472), mål enligt 33 § lagen

(1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård, mål enligt 18 § första

stycket 2 4 såvitt avser de fall då

vården inte har förenats med sär-

skild utskrivningsprövning eller 5

lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård, mål om

förvar och uppsikt enligt

utlänningslagen (1989:529), mål

enligt lagen (1974:202) om

beräkning av strafftid m.m., mål

enligt lagen (1974:203) om

kriminalvård i anstalt samt mål

enligt lagen (1963:193) om

samarbete med Danmark, Finland,

Island och Norge angående

verkställighet av straff m.m.,

3. mål om omedelbart omhän-

dertagande enligt 6 § lagen

(1990:52) med särskilda bestäm-

melser om vård av unga, mål om

tillfälligt flyttningsförbud enligt

27 § samma lag, mål om omedel-

bart omhändertagande enligt 13 §

lagen (1988:870) om vård av

missbrukare i vissa fall, mål om

tillfälligt omhändertagande enligt

37 § smittskyddslagen

(1988:1472), mål enligt 12 § första

stycket och 33 § lagen (1991:1128)

om psykiatrisk tvångsvård, mål

enligt 18 § första stycket 2 4 såvitt

avser de fall då vården inte har

förenats med särskild utskriv-

ningsprövning eller 5 lagen

(1991:1129) om rättspsykiatrisk

vård, mål om förvar och uppsikt

enligt utlänningslagen (1989:529),

mål enligt lagen (1974:202) om

beräkning av strafftid m.m., mål

enligt lagen (1974:203) om krimi-

nalvård i anstalt samt mål enligt

lagen (1963:193) om samarbete

med Danmark, Finland, Island och

Norge angående verkställighet av

straff m.m.,

4. mål enligt folkbokföringsförfattningarna, mål rörande preliminär

skatt eller om anstånd med att betala skatt eller avgifter enligt skatteför-

fattningarna,

5. mål enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling,

6. mål som avser en fråga av betydelse för inkomstbeskattningen, dock

endast om värdet av vad som yrkas i målet uppenbart inte överstiger

hälften av basbeloppet enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2000.

3 Ärendet och dess beredning

Med stöd av regeringens bemyndigande tillkallade chefen för Socialde-

partementet år 1995 en parlamentarisk kommitté för att utvärdera lagen

(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård (LRV). I uppdraget ingick också att beskriva och

analysera de principer och regler som gäller patientens skyldighet att be-

tala patientavgift vid rättspsykiatrisk vård samt att behandla frågan om

kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av asylsökande.

Kommittén antog namnet Tvångspsykiatrikommittén. I oktober 1996

lade kommittén fram delbetänkandet Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk

vård, m.m. (SOU 1996:141) där kommittén redovisar de delar av upp-

draget som rör patientens skyldighet att betala patientavgift vid rättspsy-

kiatrisk vård och kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av asylsökande.

Kommitténs sammanfattning över innehållet finns i bilaga 1.

Kommittén lade i mars 1998 fram sitt slutbetänkande Rättssäkerhet,

vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård (SOU

1998:32). I detta betänkande redovisar kommittén sin översyn av LPT

och LRV. Kommitténs sammanfattning av innehållet finns i bilaga 2.

Såväl delbetänkandet som huvudbetänkandet har remissbehandlats.

Sammanställningar av remissyttrandena finns tillgängliga i Socialde-

partementet (S96/5900/S respektive S98/1544/HS).

Under beredningen av slutbetänkandet har en promemoria med ett al-

ternativt förslag vad avser permissioner samt det kommunala betalnings-

ansvaret utarbetats inom Socialdepartementet. Promemorian har remiss-

behandlats. Promemorian och en sammanställning av remissyttrandena

finns tillgängliga i Socialdepartementet (S1999/8236/HS).

En förteckning över remissinstanserna avseende såväl delbetänkande

som huvudbetänkande och promemoria finns i bilaga 3.

Lagrådet

Regeringen beslutade den 9 december 1999 att inhämta Lagrådets ytt-

rande över de lagförslag som finns i bilaga 4. Lagrådets yttrande finns i

bilaga 5. Regeringen har huvudsakligen följt de förslag som Lagrådet

lämnat. Vi återkommer till Lagrådets synpunkter i avsnitt 8.3 och 12

samt i författningskommentaren till de lagrum vilkas utformning

Lagrådet lämnat synpunkter på. Vissa redaktionella ändringar har gjorts i

lagtexterna. Förslaget till lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna

förvaltningsdomstolar har tillkommit efter Lagrådets yttrande. Ändringen

är av enkel beskaffenhet.

4 Nuvarande rättslig reglering

4.1 Nationella regler

4.1.1 Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Den allmänna regleringen avseende psykiatrisk tvångsvård finns i lagen

(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) medan regleringen av

tvångsvården för psykiskt störda lagöverträdare finns i lagen (1991:1129)

om rättspsykiatrisk vård (LRV). De båda lagarna trädde i kraft den 1 ja-

nuari 1992 och ersatte då lagen (1966:293) om beredande av sluten psy-

kiatrisk vård i vissa fall (prop. 1990/91:58, bet. 1990/91:SoU13,

rskr. 1990/91:329).

I propositionen till LPT angavs att syftet med de regler som föreslogs

var att anpassa lagstiftningen på området till den utveckling mot starkt

begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin. Än-

damålet med tvångsvård skall vara att den som har ett oundgängligt be-

hov av psykiatrisk vård, som ges efter intagning på en sjukvårdsinrätt-

ning, blir i stånd att medverka till fortsatta stöd och behandlingsinsatser i

frivilliga former.

I 3 § LPT anges vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att

tvångsvård skall få ges. Tre förutsättningar skall samtidigt vara

uppfyllda. En förutsättning är att patienten lider av en allvarlig psykisk

störning. Vidare krävs att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och

sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av

psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att

patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Vid

bedömningen av patientens vårdbehov skall också beaktas om denne till

följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet

eller fysiska eller psykiska hälsa. Slutligen krävs att patienten motsätter

sig sjukhusvården eller att hon eller han på grund av sitt psykiska

tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat

ställningstagande i fråga om behovet av sådan vård.

Bestämmelserna i 4 6 §§ reglerar förfarandet vid intagning för

psykiatrisk tvångsvård. I 4 § stadgas att ett beslut om intagning på en

sjukvårdsinrättning för tvångsvård inte får fattas utan att ett läkarintyg

(vårdintyg) har utfärdats, av vilket det skall framgå att det föreligger

sannolika skäl för tvångsvård av patienten. Ett beslut om intagning får

inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslutet om

intagning fattas av chefsöverläkaren vid en enhet för psykiatrisk vård.

Intagningsbeslutet får inte fattas av samme läkare som har utfärdat

vårdintyget (s.k. tvåläkarprövning).

Tvångsvård som grundar sig på ett vårdintyg och en läkares intag-

ningsbeslut får pågå i högst fyra veckor från dagen för beslutet om intag-

ning. Bedöms det att en patient behöver ges vård under längre tid än fyra

veckor skall chefsöverläkaren enligt vad som föreskrivs i 7 § före ut-

gången av fyraveckorstiden skriftligen ansöka hos länsrätten om medgiv-

ande till sådan vård. I 8 § föreskrivs att rätten på ansökan av chefsöver-

läkaren får besluta i frågan om fortsatt tvångsvård. Om rätten bifaller an-

sökan, får vården pågå under högst fyra månader räknat från dagen för

intagningen. Efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att

tvångsvården fortsätter utöver den längsta tiden enligt 8 §. Medgivande

får enligt 9 § lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från pröv-

ningstillfället.

I 11 13 §§ regleras frågan om konvertering. Med konvertering avses

att en patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk

vård i frivillig form överförs till psykiatrisk tvångsvård. Om en patient är

intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård, får

chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att

vårdintyg inte har utfärdats, besluta om tvångsvård när vissa förutsätt-

ningar är uppfyllda. För att konvertering skall vara möjlig krävs, förutom

att förutsättningarna för att bereda tvångsvård enligt 3 § är uppfyllda, att

patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvar-

ligt skada sig själv eller någon annan. När beslut har fattats om tvångs-

vård enligt 11 §, skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra

dagar från dagen för beslutet ansöka hos länsrätten om medgivande till

att tvångsvården fortsätter. Om rätten medger att tvångsvård som har

beslutats enligt 11 § fortsätter får den pågå under högst fyra månader,

räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. Om det blir aktuellt med

tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid

fortsatt tvångsvård enligt 9 §.

I 15 23 §§ finns bestämmelser som avser innehållet i vården. Där finns

bl.a. bestämmelser om tvångsåtgärder (fastspänning och avskiljning) som

i vissa fall får tillgripas mot patienten, och bestämmelser om att en pati-

ent inte får inneha alkohol eller narkotika etc.

I 25 § föreskrivs att chefsöverläkaren får ge patienten tillstånd att

under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område.

Tillstånd får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att

åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör.

När det inte längre finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård

skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta

att tvångsvården skall upphöra (27 §). Av 29 § följer att intagning för

psykiatrisk tvångsvård under vissa förutsättningar inte hindrar verkstäl-

ligheten av beslut om avvisning, utvisning eller utlämning.

En stödperson skall enligt 30 § utses om patienten begär det och även i

vissa andra fall om patienten inte motsätter sig det. Stödpersonen skall

bistå patienten i personliga frågor så länge han ges tvångsvård.

Patienten får överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för

tvångsvård vilket framgår av 32 §. I 33 § anges vilka andra beslut av

chefsöverläkaren än de som nämnts i 32 § som får överklagas hos läns-

rätten. Det är som regel angeläget att få en fråga om psykiatrisk tvångs-

vård prövad skyndsamt. Stadgande härom finns i 35 § första stycket. I

andra stycket sägs att ett mål hos länsrätten skall tas upp till avgörande

inom åtta dagar från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklag-

andet kom in till länsrätten. Denna tid får dock förlängas om det behövs

ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det

nödvändigt.

Enligt förvaltningsprocesslagen (1971:291) är förfarandet vid allmän

förvaltningsdomstol skriftligt. Med hänsyn till betydelsen av ett omhän-

dertagande för tvångsvård skall emellertid länsrättens prövning av förut-

sättningarna för psykiatrisk tvångsvård enligt 36 § som regel ske efter

muntlig förhandling. Vidare skall, om det behövs, länsrätten i ett mål en-

ligt denna lag höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling.

I 39 49 §§ finns övriga bestämmelser om bl.a. chefsöverläkarens dele-

gationsrätt, om möjlighet att ge dispens från kravet på legitimation för

läkare som utfärdar vårdintyg samt regler om rättens sammansättning vid

avgörande av mål enligt denna lag.

4.1.2 Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård

Regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare är intagna i

en särskild lag om rättspsykiatrisk vård (LRV). Flertalet regler i LPT är

genom hänvisningar i LRV tillämpliga även vid rättspsykiatrisk vård.

Lagen gäller bl.a. personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brotts-

påföljd eller som är häktade eller är intagna i en kriminalvårdsanstalt.

Den som lider av en allvarlig psykisk störning och som begått ett brott

för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter kan överlämnas

till rättspsykiatrisk vård. En förutsättning är att det med hänsyn till den

tilltalades psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är på-

kallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård

som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (31 kap. 3 § första

stycket brottsbalken). Enligt andra stycket får tingsrätten besluta om sär-

skild utskrivningsprövning om det till följd av den psykiska störningen

finns risk för att lagöverträdaren återfaller i brottslighet, som är av all-

varligt slag.

Enligt 20 kap. 7 § rättegångsbalken kan åtalsunderlåtelse medges om

psykiatrisk vård eller insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och ser-

vice till vissa funktionshindrade kommer till stånd. Som förutsättning för

det gäller att något väsentligt allmänt eller enskilt intresse inte åsidosätts.

Vidare stadgas enligt 30 kap. 6 § brottsbalken att den som begått brott

under påverkan av en allvarlig psykisk störning inte får dömas till fäng-

else.

I 4 § LRV sägs att den som är anhållen, häktad eller intagen på en en-

het för rättspsykiatrisk undersökning eller är intagen i eller skall förpas-

sas till kriminalvårdsanstalt eller ett särskilt ungdomshem till följd av en

dom på sluten ungdomsvård får ges rättspsykiatrisk vård om han 1) lider

av en allvarlig psykisk störning, 2) med hänsyn till sitt psykiska tillstånd

och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård

som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning

och 3) motsätter sig sådan vård eller på grund av sitt psykiska tillstånd

uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande

i frågan. I huvudsak samma ordning bör enligt förarbetena gälla vid in-

tagning för psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella fallen som enligt den

allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård.

Vid rättspsykiatrisk vård gäller, som ovan nämnts, i tillämpliga delar

bestämmelserna angående vården i LPT (8 § LRV). I samma paragraf

finns vidare bestämmelser som innebär att Kriminalvårdsstyrelsen re-

spektive Statens Institutionsstyrelse samt i vissa fall regeringen får be-

sluta om vissa inskränkningar att ta emot eller skicka försändelser, att ta

emot besök eller att samtala i telefon med utomstående. När det gäller

frågan om tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjuk-

vårdsinrättningen gäller bestämmelserna i LPT för den som genomgår

rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning.

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild ut-

skrivningsprövning efter beslut av domstol prövas frågan om tillstånd att

under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område

av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten (10 §).

Beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt eller särskilt ung-

domshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård och som genomgår

rättspsykiatrisk vård avgör Kriminalvårdsstyrelsen respektive Statens

Institutionsstyrelse frågan om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrätt-

ningens område efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten (11 §).

För vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningen

(s.k. frigång) för patienter med särskild utskrivningsprövning krävs att

chefsöverläkaren har fått medgivande av länsrätten att ge tillstånd till

sådan vistelse (10 a §).

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd

utan särskild utskrivningsprövning skall motsvarande förfarande gälla i

frågan om vårdens upphörande som enligt den allmänna regleringen av

psykiatrisk tvångsvård. Rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbal-

ken utan särskild utskrivningsprövning får pågå under högst fyra måna-

der räknat från den dag då domstolens beslut blev verkställbart

(13 LRV). Efter ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten medge att

den rättspsykiatriska vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden.

Har vården förenats med särskild utskrivningsprövning gäller att vård-

en skall upphöra så snart det inte längre till följd av den psykiska stör-

ningen hos patienten, som föranlett beslutet om särskild utskriv-

ningsprövning, finns risk för att denne återfaller i brottslighet som är av

allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till hans psykiska

tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen

på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med fri-

hetsberövande och annat tvång (16 §). Frågan om upphörande av

rättspsykiatrisk vård i de fall vården är förenad med särskild utskriv-

ningsprövning prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren

senast inom fyra månader räknat från den dag då domstolens beslut blivit

verkställbart. Därefter skall anmälan göras inom sex månader från den

dag då rätten senast meddelade beslut i frågan.

I 18 § LRV räknas de beslut av chefsöverläkaren som patienten kan

överklaga upp, bl.a. beslut om intagning och avslag på en begäran att

vården skall upphöra. Patienten får även överklaga Kriminalvårdsstyrel-

sens respektive Statens Institutionsstyrelses beslut om inskränkningar i

bl.a. rätten att ta emot eller skicka försändelser och tillstånd att vistas

utanför sjukvårdsinrättningens område. Allmän åklagare får överklaga

beslut av länsrätten att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens

område, beslut av länsrätten att delegera beslutanderätten till chefsöver-

läkaren om patienten skall få vistas utanför sjukvårdsinrättningens om-

råde samt beslut om att vården skall upphöra (20 § LRV).

I 21 30 §§ finns övriga bestämmelser. Bl.a. regleras frågor om patient-

nämnd, stödperson och handläggningen i domstol.

4.1.3 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Varje vårdgivare skall bedriva sin hälso- och sjukvård så att den uppfyl-

ler de krav på en god vård som anges i 2 a § Hälso- och sjukvårdslagen

(HSL). Av bestämmelsen framgår bl.a. att vården skall vara av god kva-

litet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården. Vidare anges

att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och

integritet. Det fastslås att vården och behandlingen så långt det är möjligt

skall utformas och genomföras i samråd med patienten samt att patienten

om det inte är uppenbart obehövligt, snarast skall, ges en medicinsk be-

dömning av sitt hälsotillstånd. Patienten skall ges upplysningar om detta

tillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Om upplys-

ningar inte kan lämnas till patienten skall de i den mån hinder inte före-

ligger från sekretessynpunkt i stället lämnas till en närstående till patient-

en. De krav som anges för hälso- och sjukvården i HSL innebär således

att vården som huvudregel skall ges med patientens informerade sam-

tycke samt att vården skall ges i överensstämmelse med vetenskap och

beprövad erfarenhet och tillgodose hög patientsäkerhet.

4.1.4 Socialtjänstlagen (1980:620)

Socialtjänstlagen (SoL) är en ramlag som anger mål och riktlinjer för den

sociala omsorgen i sin helhet. Dessutom finns särskilda bestämmelser om

vissa grupper, däribland psykiskt funktionshindrade. Av 3 § SoL framgår

det att det är kommunen som har det yttersta ansvaret för att de som vis-

tas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Kommunens

insatser skall enligt 21 § SoL göra det möjligt för människor med funk-

tionshinder att så långt som möjligt leva som andra och tillsammans med

andra.

4.2 Internationella förhållanden

4.2.1 Nordiska länder

Danmark

I Danmark regleras tvångsvården i lagen om frihetsberövande och annat

tvång i psykiatrin från år 1989. Där föreskrivs bl.a. att användningen av

tvång skall begränsas så långt det är möjligt, och att om en mindre ingrip-

ande åtgärd är tillräcklig skall denna användas (4 §). Förutsättningarna

för tvångsvård är att patienten är sinnessjuk eller befinner sig i ett till-

stånd som kan jämställas med sinnessjukdom (5 §). Dessutom krävs att

det är oförsvarligt att inte frihetsberöva vederbörande för behandling be-

roende av att 1) utsikterna till tillfrisknande eller en betydlig förbättring

av tillståndet annars kommer att försvåras, eller 2) personen innebär en

väsentlig fara för sig själv eller annan.

I likhet med i svensk lagstiftning stadgas även ett krav på tvåläkar-

prövning och en möjlighet till konvertering. Vidare skall en patientråd-

givare utses för varje patient som blir tvångsintagen för psykiatrisk vård

(24 §). Enbart korta permissioner får förekomma. Det stadgas även att

överläkaren fortlöpande skall pröva om förutsättningarna för tvångsvård

fortfarande består. Överläkaren beslutar även om när utskrivning skall

ske. Tvångsintagningen prövas av domstol efter anmodan av patienten,

och behandlingen och tvångsåtgärder kan överklagas till Sundhetsvä-

sendets patientklagenämnd som är en motsvarighet till Hälso- och sjuk-

vårdens ansvarsnämnd.

Beträffande psykiskt störda lagöverträdare krävs utöver sinnessjukdom

eller liknande, att lagöverträdaren av detta skäl också är otillräknelig.

Den sinnessjuke kan då bli föremål för "särreaktioner"

(saerforanstaltningar) som t.ex. förvaring vid mycket allvarliga brott.

Norge

Den norska lagstiftningen på detta område är lagen om psykisk helsevern

från år 1961. Förutsättningar för tvångsvård är att patienten har en all-

varlig "sinnslidelse" samt att en intagning bedöms nödvändig med

hänsyn till den sjukes sinnestillstånd 1) för att förhindra att

sjukdomstillståndet försämras eller att utsikterna till väsentlig förbättring

blir sämre, eller 2) för att den sjuke utgör en väsentlig fara för sig själv

eller annan.

Överläkaren beslutar om utskrivning och patienten kan få beslut om

intagning och utskrivning överprövade av kontrollkommissionen. Vidare

är konvertering inte tillåten enligt norsk lagstiftning. Tvångsvården kan

ges antingen på sjukvårdsinrättning eller i öppen vård.

År 1998 lades fram ett förslag till lag om psykiatrisk vård utan sam-

tycke, som ännu ej har lett till lagstiftning men legat till grund för fortsatt

utredning om lagstiftning på detta område.

En psykiskt störd lagöverträdare kan dömas till en särreaktion

"sikring", under förutsättning att det bedöms finnas risk för återfall i ny

brottslighet.

Finland

En ny finsk mentalvårdslag trädde i kraft den 1 januari 1991. Förutsätt-

ningarna för tvångsvård är 1) att det konstateras att patienten är mentalt

sjuk, 2) att patienten på grund av mentalsjukdom har sådant behov av

vård att hans mentalsjukdom väsentligt skulle äventyra hans eller andras

hälsa eller säkerhet om han inte får vård, och 3) att inga andra mental-

vårdstjänster är lämpliga eller att de är otillräckliga.

För utredning av om det finns förutsättningar för beslut om tvångsvård

kan patienten intas för observation under fyra dagar, under förutsättning

att det finns en observationsremiss utfärdad av sjukhusläkare vid en un-

dersökning utförd senast tre dagar tidigare. Efter observationstiden skall

ett utlåtande avges till grund för beslut i frågan om tvångsvård. Tvångs-

vården får pågå högst i tre månader. Om tvångsvården skall fortsätta där-

efter måste ett nytt observationsutlåtande utfärdas för att klarlägga om

förutsättningar för beslut om vård oberoende av patientens vilja fortfar-

ande föreligger. Med stöd av ett beslut om fortsatt tvångsvård får patient-

en vårdas högst sex månader. Ytterligare förlängning kan beslutas endast

efter en förnyad obeservationsundersökning. Beslut om intagning för

tvångsvård fattas av psykiatrisk överläkare. Ett beslut om fortsatt vård

skall genast underställas länsrätten.

4.2.2 Vissa andra europeiska länder

Storbritannien

Den brittiska psykiatrilagen (Mental Health Act) är från år 1983. De för-

utsättningar som skall vara uppfyllda för tvångsintagning är att patienten

skall ha en psykisk störning, att det skall vara sannolikt att behandlingen

kommer att förbättra eller förhindra ytterligare försämring av patientens

tillstånd och att behandlingen skall vara nödvändig för patientens hälsa

eller säkerhet eller för skyddet av andra personer. Patienten får hållas

tvångsintagen i sex månader. Under de två sista månaderna skall ansvarig

läkare undersöka patienten och pröva om förutsättningarna för fortsatt

tvångsintagning är uppfyllda. Tvångsintagningen kan förlängas med sex

månader och därefter med ett år åt gången. Det pågår för närvarande en

översyn av Mental Health Act.

Nederländerna

Nederländerna har sedan år 1994 en ny mentalvårdslag. Enligt neder-

ländsk rätt beslutar domstol om intagning för psykiatrisk tvångsvård efter

ansökan av statsadvokaten och på begäran av patientens närstående eller

kurator eller övervakare. Beslut om tvångsintagning får fattas under för-

utsättning att patientens psykiska störning utgör en fara och att denna

fara inte kan förhindras på annat sätt än genom tvångsintagning. Vidare

finns regler som klargör patientens rättigheter under tvångsvården, bl.a.

regler om rörelse och korrespondensfrihet och möjligheter att använda

mekaniska tvångsåtgärder såsom fastspänning. Dessutom finns regler om

att en vårdplan skall utarbetas för varje patient. Patienten kan få en

betrodd person utsedd som bevakar hans eller hennes intressen under

tvångsintagningen. Denna person skall ge råd och vägledning till

patienten särskilt när det gäller att ta till vara patientens rättigheter enligt

mentalvårdslagen.

Frankrike

Den franska psykiatrilagstiftningen är från år 1990 och intagen i avdel-

ning IV i code de la santé publique, lag nr 90-527. Enligt denna kan läka-

re fatta beslut om tvångsintagning endast efter begäran av tredje man.

Sådant beslut får fattas om det till följd av den psykiska störningen inte

är möjligt för patienten att ge samtycke eller om patientens tillstånd nöd-

vändiggör akut behandling och vård med fortlöpande tillsyn på sjukhus.

Tvångsintagning får beslutas under förutsättning att patienten har en psy-

kisk störning som utgör en fara för offentlig ro och ordning eller andra

personers säkerhet. Behovet av tvångsintagning skall inom 24 timmar

efter intagningen bekräftas av ett nytt läkarutlåtande som fastslår patient-

ens psykiska tillstånd. Den som är tvångsintagen kan få sin sak prövad av

domstol.

Italien

Den italienska psykiatrilagstiftningen utgörs i huvudsak av lag 189/1978

om frivillig och tvingande medicinska undersökningar och behandlingar.

Tvång får användas beträffande personer med psykisk störning endast

om det föreligger en sådan psykisk störning att akut terapeutisk

intervention är nödvändig och under förutsättning att patienten inte

accepterar denna och att förhållandena och omständigheterna är sådana

att lämplig och adekvat medicinsk behandling inte kan ges utanför

sjukhus.

Beslut om tvångsintagning fattas av ordföranden i kommunen på för-

slag av läkare. Om tvångsintagningen skall vara längre än sju dagar fattas

beslutet av en särskilt utnämnd domare. Beslutet kan prövas av domstol.

4.2.3 Konventioner och rekommendationer

Europakonventionen om mänskliga rättigheter

I artikel 3 i Europakonventionen fastslås att ingen får utsättas för tortyr

eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Artikel 3

förbjuder inte att tvång används med lagligt stöd, t.ex. för att genomföra

nödvändig psykiatrisk behandling. Regler för användning av tvångsåt-

gärder på sjukvårdsinrättning måste dock hållas inom den ram som anges

i artikel 3. Tvångsåtgärderna får således inte vara av den art eller använ-

das på sådant sätt eller under sådana omständigheter att de utgör en

omänsklig eller förnedrande behandling av patienten.

I artikel 5:1 i Europakonventionen slås fast att var och en har rätt till

frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas sin frihet utom i de fall

som anges i artikeln och i den ordning som lagen föreskriver. Den som är

psykisk sjuk kan enligt artikel 5:1 e) berövas friheten med stöd av lag

och i den ordning som lagen föreskriver.

Av artikel 5:4 Europakonventionen framgår att var och en som berövas

friheten skall ha rätt att få sin sak prövad av domstol.

Europadomstolen har i ett mål (Johnson mot Storbritannien, dom den

24 oktober 1997) som rörde psykiatrisk tvångsvård framhållit bl.a. att

enligt dess praxis kan en person inte anses ha en "unsound mind" och bli

berövad sin frihet om inte tre minimikrav är uppfyllda. För det första

måste det tillförlitligen visas att patienten är psykiskt sjuk, för det andra

måste den psykiska störningen vara av sådan art och grad att det är på-

kallat med tvångsintagning och för det tredje måste ett fortsatt frihetsbe-

rövande motiveras av att störningen kvarstår.

Enligt artikel 8:1 har var och en rätt till skydd för sitt privat- och famil-

jeliv, sitt hem och sin korrespondens. Tvångsmedicinering, avskiljning,

fastspänning och besöksförbud vid vård enligt LPT och LRV är exempel

på åtgärder som inskränker rätten till skydd för privatlivet. Inskränk-

ningar i det i artikel 8:1 föreskrivna skyddet kan enligt artikel 8:2 godtas

endast under förutsättning att de har stöd i lag och om de i ett demokra-

tiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till statens säkerhet, den all-

männa säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande

av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra

personers fri- och rättigheter.

Europarådets rekommendationer

Europarådets rekommendation för utformningen av regler om psykiatrisk

tvångsvård, Recommendation No. R (1983) 2, innehåller bestämmelser

för skydd av personer med psykisk störning som intas för psykiatrisk

vård utan samtycke. Intagning för tvångsvård får enligt rekommendatio-

nen ske 1) om patienten till följd av sin psykiska störning utgör en all-

varlig fara för sig själv eller någon annan, eller 2) om patienten kan antas

få sitt tillstånd avsevärt försämrat eller hindras att få den vård som han

behöver om intagning på vårdinrättningen inte kommer till stånd. Ett be-

slut om intagning för tvångsvård skall fattas av domstol eller annat be-

slutande organ som föreskrivs i lag.

En bärande princip i Europarådets rekommendation är att en tvångsin-

tagen patient skall ha rätt att bli behandlad under samma etiska och ve-

tenskapliga betingelser som andra sjuka personer. Enligt rekommenda-

tionen skall inskränkningar i den intagnes personliga frihet begränsas till

sådana som är nödvändiga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och

för att behandlingen skall bli framgångsrik. Den intagnes rätt att kommu-

nicera med berörda myndigheter, med ett juridiskt biträde eller andra per-

soner som är behjälpliga vid prövning av intagningen får inte inskränkas.

Den intagne skall vidare ha rätt att sända brev utan föregående censur.

När Europarådets rekommendationen antogs av Ministerkommittén år

1983 reserverade sig Sverige mot bestämmelsen om förbud mot censur

av brev som en patient avsänder.

Europarådets parlamentariska församling har antagit och förelagt Mi-

nisterkommittén Recommendation 1235 (1994) on psychiatry and human

rights som föreslås ersätta Recommendation No. R (1983) 2. I den före-

slås bl.a. att psykokirurgiska ingrepp och ECT-behandling endast skall få

utföras om det finns skriftligt informerat samtycke av patienten eller

ställföreträdare och om beslutet har blivit bekräftat av "a select commit-

tee not composed exclusively of psychiatric experts". I rekommendatio-

nen anges också att beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård skall

fattas av en domare och att det enligt lag måste finnas en rätt att över-

klaga beslutet. Arbete med den nya rekommendationen pågår inom en

expertkommitté under Europarådets Ministerkommitté. Denna har dock

ännu inte slutbehandlat förslaget utan väntas göra det tidigast under år

2000, varefter sedvanlig behandling i Ministerkommittén vidtar.

FN-konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter

Flera av de centrala regler som finns införda i FN:s internationella kon-

vention om medborgerliga och politiska rättigheter från år 1966 motsva-

rar reglerna i Europakonventionen. T.ex. innehåller artikel 7 i FN-kon-

ventionen en regel som motsvarar förbudet mot tortyr eller omänsklig

eller förnedrande behandling eller bestraffning enligt artikel 3 i Europa-

konventionen.

I artikel 9:1 fastslås att envar har rätt till frihet och personlig säkerhet

och att ingen får berövas sin frihet utom på sådana grunder och i sådan

ordning som föreskrivs i lag. Enligt artikel 9:4 skall var och en som berö-

vas friheten ha rätt att få lagligheten av frihetsberövandet prövad av dom-

stol.

Artikel 10 innehåller bl.a. bestämmelser om behandlingen av personer

som är frihetsberövade. Det fastslås att envar som berövats sin frihet

skall behandlas humant och med aktning för människans inneboende

värde .

FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och

förbättring av psykiatrisk vård

FN:s generalförsamling antog år 1991 en resolution med 25 principer för

vården av personer med psykisk störning. Principerna anger vissa rättig-

heter som får inskränkas endast på grunder som föreskrivs i lag och om

det är nödvändigt med hänsyn till patientens eller någon annans hälsa

eller personliga säkerhet eller annars med hänsyn till samhällsskyddet

eller andras grundläggande fri- och rättigheter.

Tvångsvård kan enligt resolutionen ges när det från medicinsk syn-

punkt anses oundgängligen nödvändigt för att förhindra omedelbar eller

överhängande fara för att patienten eller någon annan skall ta skada. Så-

väl behandling som omvårdnad av varje patient skall baseras på en indi-

viduellt anpassad plan. Vårdplanen skall upprättas i samråd med patien-

ten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och ge-

nomföras av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal.

4.2.4 Etiska riktlinjer

Den s.k. Hawaii-deklarationen som antogs av World Psychiatric Associ-

ation år 1977 och reviderades år 1983 är en internationell konvention

med etiska riktlinjer för behandlingen av personer med psykisk störning.

I deklarationen fastslås bl.a. att psykiaterns mål är att främja hälsa, per-

sonlig självständighet och utveckling. En patient skall behandlas med

omsorg och respekt för sin värdighet och rätt att bestämma över sitt eget

liv och sin hälsa. Enligt Hawaii-deklarationen får ingen åtgärd eller be-

handling företas mot patientens vilja, såvida inte patienten på grund av

psykisk sjukdom är ur stånd att avgöra sitt eget bästa och sannolika skäl

talar för att patienten eller någon annan kommer att åsamkas allvarligt

men om behandlingen uteblir. Så snart det inte längre finns förutsätt-

ningar för tvångsbehandling skall psykiatern häva tvånget i behand-

lingen. Psykiatern skall informera patienten och dennes närstående om

hur tvångsomhändertagandet kan överklagas, liksom om hur andra kla-

gomål som hänför sig till hans eller hennes välbefinnande kan framföras.

I deklarationen fastslås att en psykiater inte bör medverka i tvångsbe-

handling om det inte föreligger en psykisk störning och att han eller hon

bör neka att samarbeta om det företas något som strider mot vetenskap-

liga eller etiska principer.

Hawaii-deklarationen har på nytt uppdaterats genom 1996 års s.k.

Madrid-deklaration. Madrid-deklarationen tar särskilt upp patientens rätt

att vara en likvärdig part i den terapeutiska processen.

5 Allmänna utgångspunkter

5.1 Utvecklingen av tvångsvården

Antalet vårdtillfällen per år minskade kraftigt då de nya lagarna infördes

den 1 januari 1992. Därefter har antalet vårdtillfällen långsamt ökat även

om den uppåtgående trenden nu ser ut att stagnera. Vårdtiderna har blivit

allt kortare vilket visar sig i att antalet LPT-vårdade minskat konstant

sedan år 1991.

Socialstyrelsen har för Tvångspsykiatrikommitténs räkning genomfört

en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT un-

der perioden den 1 oktober 1996 till den 31 mars 1997. Under perioden

rapporterades 3 896 avslutade vårdtillfällen, varav 3 347 vårdtillfällen

kunde utgöra undersökningsmaterial.

I sjutton procent av vårdtillfällena hade konvertering enligt 11 § LPT

inlett tvångsvården.

Trettiofem procent av vårdtillfällena avslutades inom fjorton dagar och

nästan två tredjedelar var kortare än fyra veckor trots att eventuell per-

mission räknades in. De regionala skillnaderna var dock påtagliga.

Vid flertalet vårdtillfällen uppgavs att behandlingsplan var upprättad.

Endast i tolv procent av vårdtillfällena var en stödperson utsedd men i de

fall vården pågick över 300 dagar hade tjugotre procent stödperson.

Avskiljning (isolering) skedde vid två procent av vårdtillfällena medan

tvångsmedicinering tillgreps vid trettio procent av vårdtillfällena, i syn-

nerhet i det inledande skedet. Depåinjektioner utgjorde fyrtiotvå procent

av all tvångsmedicinering. Fastspänning med bälte skedde i tio procent

av vårdtillfällena. I hälften av fallen handlade detta om ett enstaka till-

fälle i mindre än fyra timmar under inledningsfasen av vården.

Nitton procent av vårdtillfällena avslutades med permission till vård-

tidens slut. En tredjedel av permissionerna pågick mindre än två veckor.

Endast två procent av alla vårdtillfällen avslutades med permissioner som

var längre än tre månader medan fyrtiosex procent av vårdtillfällena

övergick i fortsatt frivillig sluten vård.

Socialstyrelsen genomförde även en inventering av alla de patienter

som hade permission i mer än 72 timmar den 30 september 1996 och

som var inskrivna enligt LPT eller LRV. Resultatet blev att mer än en

fjärdedel av alla vid denna tidpunkt inskrivna patienter som vårdades

enligt LRV var på permission vid inventeringstillfället (283 patienter).

Av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning (vilket

inkluderar de s.k. O-fallen) hade majoriteten (57 %) en vårdtid över tre år

och nästan hälften av dem med vårdtid över tre år hade haft permission i

mer än ett år.

För femton av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning an-

gavs samhällsskyddet utgöra huvudskälet för den fortsatta tvångsvården.

Det förhållandet att en så stor andel av de permitterade LRV-patien-

terna var permitterade till eget hem eller till enskilt vårdhem talar, enligt

Tvångspsykiatrikommittén, för att det alltjämt finns svårigheter att få

stöd i ett kommunalt särskilt boende för LRV-patienter.

Tvångspsykiatrikommittén har också genomfört en målundersökning i

samtliga länsrätter. Målundersökningen har avsett samtliga psykiatrimål

som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. den 22 november 1996,

eller totalt 267 LPT-mål och 331 LRV-mål. Domstolsverket utförde en

motsvarande undersökning som omfattade 280 LPT-mål och 289 LRV-

mål under perioden den 8 till den 26 februari 1993.

Det totala antalet psykiatrimål har minskat sedan Domstolsverkets ut-

värdering år 1993. Minskningen har skett för LPT-mål medan däremot

antalet LRV-mål har ökat något.

Bifallsfrekvensen var hög i de mål som anhängiggjordes av chefsöver-

läkaren men relativt låg i de mål som anhängiggjordes av patienterna.

Förekomsten av offentliga biträden hade ökat i LPT-målen sedan

år 1993 medan antalet offentliga biträden i LRV-mål var i stort

detsamma år 1996 som år 1993. I LPT-mål förordnades offentligt biträde

i 92 procent av målen och 17 av de 24 länsrätterna hade förordnat offent-

ligt biträde i samtliga avgjorda LPT-mål. Endast fyra länsrätter hade för-

ordnat offentligt biträde i låg utsträckning och dessa länsrätter hade under

den undersökta perioden haft få mål.

När det gällde LRV-mål förekom offentligt biträde i betydligt lägre ut-

sträckning än i LPT-mål. Det fanns dock även när det gällde LRV-mål

skillnader mellan de olika länsrätterna.

Precis som vad gäller avseende LPT-mål hade de länsrätter som för-

ordnat offentligt biträde i låg utsträckning endast haft få mål och det kan

vara svårt att dra slutsatser av dessa. Utvärderingen har även visat att det

är vanligt förekommande att länsrätterna utser samma offentliga biträde

för samtliga patienter under en förhandlingsdag.

När det gäller förekomsten av sakkunnig i målen förekom stora skill-

nader mellan länsrätterna. Vissa länsrätter förordnade i princip alltid sak-

kunnig medan andra länsrätter mycket sällan förordnade sakkunnig. Ut-

värderingen visade att den sakkunniges inställning i målet i hög grad

överensstämde med chefsöverläkarens inställning.

Åklagarna yttrade sig i LRV-målen i högre utsträckning under år 1996

än under år 1993. Överenstämmelsen mellan åklagarnas inställning i

målen och chefsöverläkarnas inställning i målen var relativt stor. Som

framkommer av de allmänna synpunkterna från länsrätterna är det dock

ett problem att få ett fylligt yttrande av åklagarna i LRV-mål på grund av

den korta tidsfristen i målen.

5.2 Synpunkter på nuvarande lagstiftning

Tvångspsykiatrikommittén genomförde bland annat en hearing med pati-

enter och anhöriga varvid de fick tillfälle att redovisa sin syn på dagens

lagstiftning samt på den psykiatriska vården i allmänhet.

Även polismyndigheterna och länsrätterna fick tillfälle att till kommit-

tén inkomma med synpunkter på lagstiftningen.

I det följande skall delar av dessa synpunkter redovisas.

5.2.1 Patienterna

Bemötandet inom vården är mycket viktigt, eftersom dåliga erfarenheter

vid ett tidigare vårdtillfälle kan leda till att patienter som insjuknar vid ett

senare tillfälle inte söker vård i tid. Många av patienterna är mycket kri-

tiska till vårdens innehåll. Det framförs bl.a. att avdelningarna ofta är

stora och att miljön ibland är så orolig att sjukdomstillståndet förvärras.

Patienterna upplever ofta ett stort ointresse från vårdpersonalens sida.

Flera patienter uppger att det är mycket svårt känslomässigt att tas in för

tvångsvård. Deras uppfattning är att beslut om tvångsvård ofta fattas utan

att den enskilde patienten först blir tillfrågad om han går med på frivillig

vård. Själva intagningsförfarandet upplevs som en grov kränkning av den

personliga integriteten, som i sig kan förvärra sjukdomstillståndet. Man

inser dock att det är ett svårt arbete för personalen inom den psykiatriska

vården. Klimatet mellan patienter och personal är stundtals mycket hårt.

Patienterna framför vidare att man från vårdpersonalens sida inte ger sig

tid att lyssna på patienter och anhöriga. Kravet på en vårdplan uppfylls

sällan. Inom allmänpsykiatrin har det dock skett en positiv utveckling,

men det är mer tveksamt om detsamma gäller inom rättspsykiatrin.

Medicinering och biverkningar av medicin är ett stort problem för

många patienter. Från patienthåll framförs att det brister i informationen

från vårdpersonalen när det gäller mediciner och biverkningar. Patien-

terna anser att man från läkarnas sida borde ta större hänsyn till den en-

skilde patientens inställning när det gäller medicinering. Informationen

till patienterna är över huvud taget mycket dålig och det är t.ex. vanligt

förekommande att patienterna inte får veta att de har skrivits ut från

tvångsvård till frivillig vård.

Vidare anser man att nu gällande permissionsbestämmelser är ett bättre

system än det tidigare systemet med försöksutskrivningar och att det har

blivit större rättssäkerhet efter att LPT trätt i kraft samt att det är bra att

få ett offentligt biträde som hjälper till med de rättsliga angelägenheterna.

Patienterna tycker att det är mycket värdefullt med en stödperson som

är fristående från vårdorganisationen. Stödpersonen har stor betydelse

bl.a. för att han kan ta med patienten ut från vårdavdelningen och hitta på

saker tillsammans med patienten. Stödpersonen kan också hjälpa till med

att överklaga beslut till länsrätten och vara närvarande vid domstolsför-

handlingen.

Flera patienter uppger att stödet efter utskrivning från tvångsvården är

alltför bristfälligt. Patienterna skrivs ut och kommer hem till en tom läg-

enhet. Ofta kvarstår problemen efter utskrivningen. De uppger också att

det är viktigt att en psykiskt sjuk person får hjälp i tid på frivillig väg när

symtomen på sjukdomen börjar göra sig gällande så att en tvångsintag-

ning kan förhindras. Det finns nämligen stor risk för att patienten "går

ner sig" vid en tvångsintagning och det är därför av största vikt med så få

vårdtillfällen som möjligt. Från patienterna betonas även att det för att

uppfylla lagens högt ställda krav på rättssäkerhet är nödvändigt att till-

synsfunktionen fungerar, men att det här finns klara brister.

5.2.2 Anhöriga

Inställningen från de anhöriga är att vården så långt det är möjligt skall

ske på frivillig väg. Om det inte går att motivera patienten till frivillig

vård måste det dock, om så är nödvändigt, finnas en möjlighet till

tvångsintagning. De anhöriga framför att det ofta kan vara svårt att få

vård i tid. Om vård inte kommer till stånd kan detta leda till våld mot

anhöriga och att den psykiskt sjuke begår brott på grund av sitt sjuk-

domstillstånd. Erfarenheten hos de anhöriga visar emellertid att polis och

åklagare inte vidtar någon åtgärd när det rör sig om ett brott av en psy-

kiskt sjuk person.

Flera anhöriga berättar om att när deras psykiskt sjuka anhöriga in-

sjuknat har det dröjt så lång tid till dess att ett beslut om tvångsvård fat-

tats att, när intagningen slutligen skedde, var de sjukas tillstånd så dåligt

att det var svårt att få dem återställda igen. De är kritiska till vårdens in-

nehåll och anför att den vård som bedrivs för psykiskt sjuka är dålig på

de flesta platser i Sverige. Vården består enbart i medicinering och ibland

deltagande i arbetsterapi. Någon samtalsterapi förekommer som regel

inte. Ibland framstår vistelsen som förvaring utan vårdinnehåll. Patient-

erna har ofta inget inflytande när det gäller sin medicinering. Även de

anhöriga har svårt att göra sin röst hörd när det gäller vårdens innehåll.

Det framförs att det vore bra om patienterna kunde ha någon form av

förtroendeläkare. En annan brist inom vården är att vårdplan ofta saknas.

Vidare uppges att kommunikationen mellan vårdpersonalen och de anhö-

riga är dålig. Så länge man som anhörig är positiv och kravlös blir man

bemött på ett bra sätt men om man som anhörig ställer krav vänder per-

sonalen sida och hänvisar till sekretessen. Största felet hos personalen är

bristen på empati. Personalen vill inte engagera sig och uppträder därför

avvisande. Det framförs att informationen till patienterna om deras rätt

till stödperson inte alltid fungerar.

De anhöriga framför slutligen att det finns stora brister när det gäller

patienternas möjligheter till stöd och hjälp efter utskrivning. Ett bristfäl-

ligt stöd, där patienten kanske efter en lång vårdtid skrivs ut till en tom

lägenhet utan någon mat hemma eller något stöd från anhöriga, kan med-

verka till att patienten snabbt återinsjuknar och måste tas in på nytt. De

anhöriga betonar att det måste ha högsta prioritet att patienterna får stöd

och hjälp i samband med utskrivning.

5.2.3 Polismyndigheterna

Polismyndigheternas uppgifter i samband med psykiatrisk tvångsvård

inskränker sig till att under vissa omständigheter vara behjälpliga med

transport eller omhändertagande av personer som kan bli aktuella för

tvångsomhändertagande.

Alla tillfrågade polismyndigheter uppger att en begäran om handräckning

bör vara skriftlig. I brådskande fall kan dock även en muntlig begäran

godtas.

Begäran om handräckning prövas utifrån formella grunder. Prövningen

omfattar lagligheten, dvs. om den sökta åtgärden ryms inom den aktuella

bestämmelsen (47 § LPT) och om sökanden har befogenhet att ansöka

om handräckning.

Polismyndigheterna anför att polismännen så långt det är möjligt bär

civil klädsel vid genomförandet av handräckningen. Vid personalbrist

förekommer emellertid att personalen bär uniform. Det är mycket ovan-

ligt att sjukvårdspersonal följer med vid genomförandet av handräck-

ningen.

De flesta av polismyndigheterna anger att det är sällan förekommande

att biträde av polisen begärs utan att det framstår som nödvändigt. Polis-

myndigheten i Stockholms län har dock en annan erfarenhet.

Polismyndigheten i Stockholms län anför vidare att det framgår av för-

arbetena att polishandräckning för en transport till en läkarmottagning

inte bör komma i fråga såvida inte starka skäl föreligger. Detta tillämpas

emellertid mycket sällan och förhållandet är i stället det att det i mycket

stor omfattning begärs hämtning av personer för transport till sjukhus.

Polismyndigheten anför att man har svårt att frigöra sig från känslan att

begäran om handräckning många gånger styrs av ekonomiska bevekelse-

grunder från sjukhusens sida.

Polisen stannar kvar på sjukvårdsinrättningen om ansvarig läkare begär

att de skall göra det. Tidsutdräkten kan i flera fall vara väsentlig vilket

kan vara svårt för polisen, eftersom det särskilt vid s.k. riskhelger kan

vara svårt att ställa resurser till förfogande.

Polismyndigheten i Malmöhus län redogör för att man vid några till-

fällen har varit med om att ansvarig läkare bett polis att omhänderta en

redan frivilligt inlagd patient och föra vederbörande runt kvarteret för att

sedan lämna av patienten vid akutmottagningen på baksidan av samma

fastighet. En annan läkare har därefter skrivit ett vårdintyg. Avdel-

ningsläkaren har tidigare bedömt att den frivilligt inlagda patienten är så

sjuk att tvångsvård är nödvändig men att konvertering inte kan tillämpas.

5.2.4 Länsrätterna

Enligt 3 § LPT är en av förutsättningarna för att tvångsvård skall få ges

att patienten motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska till-

stånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställnings-

tagande i frågan. Från länsrättshåll har dock uppgetts att det förekommer

att patienter medger att tvångsvård ges, vilket i princip innebär att

tvångsvård inte får beslutas. Detta upplevs som ett problem av länsrät-

terna och anges som ett skäl till att samtyckesreglerna borde ses över av

kommittén.

En annan kritik som framförs mot 3 § LPT är kriteriet för tvångsvård

som uppställer kravet att patientens vårdbehov "inte kan tillgodoses på

annat sätt än att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för

heldygnsvård". Eftersom patienten under pågående LPT-vård kan ha

permission, ibland under lång tid, och därigenom vistas utanför sjuk-

vårdsinrättningen menar man från flera länsrätter att detta står i strid med

ordalydelsen i 3 § LPT.

Från en länsrätt har även framförts frågeställningen om ett nytt permis-

sionsbeslut bör fattas, om rätten förlänger vårdtiden efter anmälan av

chefsöverläkaren i det fall där patienten har fått beviljat permission till

vårdtidens slut.

Bestämmelsen i 11 § LPT upplevs som ett problem av flera länsrätts-

domare. Man har framfört att det upplevs som ett svårt beslut att häva

tvångsvården för en person där förutsättningarna i 3 § LPT helt klart är

uppfyllda, men där farlighet vid konverteringstidpunkten inte kan anses

ha förelegat.

Ett mål enligt LPT eller LRV tas upp till avgörande inom åtta dagar

från det att ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till läns-

rätten, den s.k. åttadagarsregeln. Redan i Domstolsverkets utvärdering år

1993 var denna regel föremål för kritik från länsrätterna och även i den

nu föreliggande målundersökningen är denna regel den som det från flera

länsrätter framförs kritik mot. Kritiken innefattar att tidsfristen ofta och

främst i LRV-mål, då yttrande skall inhämtas från åklagaren, är alltför

kort. Även från åklagarhåll har framförts kritik mot denna regel. Ofta får

åklagaren endast någon dag på sig att avge ett yttrande.

Enligt 36 § LPT och 21 § LRV skall muntlig förhandling hållas i läns-

rätterna i mål enligt dessa lagar om det inte är uppenbart obehövligt.

Skrivningen i bestämmelsen innebär att muntlig förhandling i princip

alltid måste hållas. Från länsrättshåll har framförts att det bör övervägas

om kravet på muntlig förhandling bör vara så strikt. I vissa mål t.ex. när

det är fråga om överklagande av beslut som återkommer kort tid efter en

tidigare länsrättsprövning och där inget nytt har tillkommit bör muntlig

förhandling enligt de synpunkter som framförts kunna undvaras. En an-

nan typ av beslut där muntlig förhandling kan ifrågasättas är prövning av

intagningsbeslut efter det att patienten har skrivits ut. Även i ett sådant

fall uppställer lagen krav på muntlig förhandling. Detta kan i vissa fall

ställa till praktiska problem eftersom det inte alltför sällan är svårt att få

tag på patienten efter att utskrivning har skett.

Från länsrättshåll har även framförts att chefsöverläkaren bör vara

motpart och ha rätt att överklaga beslut.

6 Allmänna överväganden

6.1 Patientens rättssäkerhet

Patientens rättssäkerhet måste vara av grundläggande betydelse vid ut-

formningen av psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning. Det kan därför finnas

anledning att något analysera vad detta begrepp innebär.

Någon direkt definition av begreppet rättssäkerhet finns inte i förarbe-

tena till nuvarande lagstiftning men där betonas att det både för patienten

och med hänsyn till allmänhetens förtroende är av största vikt att rätts-

säkerheten motsvarar högt ställda krav. Där sägs också att även om syftet

med tvånget uteslutande är att bistå patienten, innebär frihetsberövande

och behandling mot patientens vilja en inskränkning i skyddet för

individens integritet, vilket kräver att lagregleringen anger grunderna för

tvångsintagning och tvångsbehandling men också vilken ordning för

kontroll och rättslig prövning som skall gälla.

I den juridiska doktrinen brukar det väsentliga innehållet i rättssäker-

hetsbegreppet anses omfatta ett förutsägbarhetskrav. Rättsskipning och

myndighetsutövning i en demokratisk rättsstat måste vara förutsägbar

med stöd av rättsreglerna och att förutsägbarhetskravet är grundläggande

för den formella rättssäkerheten.

Hovrättspresidenten Johan Hirschfeldt har i Sveriges Domareförbunds

tidskrift 3/96 sammanfattat kärnan i rättssäkerhetsbegreppet på följande

sätt:

 legalitetsprincipen (ingripande endast med stöd av klar och tydlig lag)

 fria och oavhängiga domstolar endast bundna av lag (maktdelning)

 likhetsprincipen

 rätt till domstolsprövning av ingripande åtgärder m.m.

 ej lagstiftning om enskilda fall eller enskilda personer

 förbud mot retroaktiv lag

 krav på full bevisning.

Filosofiprofessorn Torbjörn Tännsjö konstaterar i sin bok ''''''''Tvång i vård-

en'''''''' att begreppet rättssäkerhet trotsar alla försök till precisa definitioner.

Han anger dock några villkor som skall vara uppfyllda för att en

tvångslag med fog skall sägas respektera idealet. Han anger att lagen bör

vara utformad i klara ordalag, att den bör kännetecknas av konsekvens,

att den skall ha en enhetlig utformning och att den skall göra det förut-

sägbart om i ett konkret fall tvångsåtgärder kan komma i fråga. Tännsjö

anger vidare att den rättsliga processen bör ge utrymme för prövning i en

opartisk domstol av tvångsbeslut, och prövningen skall komma till stånd

utan oskäligt dröjsmål. Den som blir föremål för tvånget skall ha rätt till

sakkunnigt ombud och ombudet skall ha tillgång till allt beslutsunderlag,

som rätten har att ta ställning till. Så långt skäliga sekretesshänsyn med-

ger det bör processen också vara öppen för offentlig insyn.

Det förekommer också att rättssäkerhet definieras utifrån delvis andra

utgångspunkter, såsom rätten för tredje man att slippa bli utsatt för brott

eller rätten för patienten att i sitt eget intresse erhålla tvångsvård mot sin

vilja.

Socialstyrelsen anför i sin utvärdering av den psykiatriska tvångsvård-

en (1994:2) bl.a. följande:

"När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer aktualiseras

även frågor som rör rättssäkerheten beträffande den enskildes anspråk på

skydd, trygghet och effektiv vård och behandling enligt den allmänna hälso-

och sjukvårdslagstiftningen. Rättssäkerheten avser även tredje mans krav på

skydd och trygghet. LPT och LRV ger lagligt stöd för att ge psykiatrisk vård

under administrativt eller straffrättsligt frihetsberövande. En lag som reglerar

sådan myndighetsutövning skall tillgodose tre grundläggande krav som ställts

på rättssäkerhet: Förutsägbarhet, rättslig kontroll och enhetlig

rättstillämpning

(lika behandling). LPT och LRV innehåller materiella och processuella regler

som dels skall tillgodose dessa rättssäkerhetskrav, dels skall tillgodose den

of-

fentliga tillsynen, dels skall tillgodose att den enskilde blir informerad om

rätten

att överklaga beslut och på annat sätt föra sin talan."

När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer finns det

enligt tvångspsykiatrikommittén anledning att se på rättssäkerheten i ett

vidare perspektiv än det rent juridiska. Kommittén anför vidare att till

rättssäkerhet i vid mening bör höra patientens anspråk på skydd, trygghet

samt en effektiv vård och behandling. Det ligger inte alltid i patientens

intresse att slippa tvång eller tvångsåtgärder; en tvångslagstiftning får

inte vara så snäv att den omöjliggör för en patient som saknar sjukdoms-

insikt att få den vård och behandling han eller hon som behöver. Det kan

också sägas ligga i patientens intresse att genom tvångsvård hindras från

att begå gärningar som kan skada både honom själv, anhöriga eller andra.

Vid sådana överväganden måste dock givetvis patientens krav på självbe-

stämmande och integritet respekteras.

Enligt regeringens uppfattning bör dock rättssäkerhetsbegreppet när

det gäller sådana kraftfulla ingrepp i den personliga integriteten som ett

tvångsomhändertagande ges den mer inskränkta betydelse som används i

tidigare nämnda definitioner.

Att den vidare definitionen som bl.a. kommittén tillämpar däremot

självfallet måste beaktas vid den närmare utformningen av lagstiftningen

är en annan fråga som snarare ryms inom begreppet rättstrygghet.

Ett av huvudsyftena med den nya lagstiftningen var att stärka patient-

ens rättssäkerhet. Enligt uppgifter från bl.a. RSMH upplever också pati-

enterna att deras rättssäkerhet har stärkts genom den nya lagstiftningen.

6.2 Psykiatrireformen

I maj 1999 överlämnade Socialstyrelsen Välfärd eller valfrihet? Slutrap-

port från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform till regeringen. Re-

formen som endast delvis berör frågor om psykiatrisk tvångsvård har av

många ansetts symbolisera de senaste årens utveckling inom vård och

omsorg för psykiskt sjuka eller funktionshindrade.

Av Socialstyrelsens rapport framgår bland annat följande. Reformen

syftar till att förbättra psykiskt funktionshindrade personers situation i

samhället genom att bland annat stimulera utbyggnaden av bostäder och

utveckla dagliga verksamheter. Genom ökad delaktighet, bättre vård och

socialt stöd skall levnadsförhållanden och livsvillkor förbättras.

Psykiatrireformen innebär benämningen till trots ingen reformering

av den specialiserade psykiatrin utan är ett försök att förbättra livsvillkor-

en för de psykiskt funktionshindrade ute i samhället. Den målgrupp som

omfattas av reformen är en mindre del av psykiatrins patientpopulation.

De flesta patienter med psykiatrisk problematik söker sig till primärvård-

en. Av dem som den specialiserade psykiatrin har kontakt med utgör re-

formens målgrupp numerärt en minoritet. Men vården och omhänder-

tagandet av denna grupp har varit behäftad med så allvarliga brister att

regering och riksdag genom den s.k. psykiatrireformen skapade förutsätt-

ningar för att förbättra situationen för målgruppen. Reformen förutsätter

ett förändringsarbete inte bara inom socialtjänsten utan också inom psy-

kiatrin.

Reformer av denna omfattning behöver tid för att slå igenom och sam-

lade effekter blir synliga först efter flera år. Det kan vara svårt att avgöra

vilka förändringar som är ett resultat av reformen och vilka som orsakats

av andra omvärldshändelser. Till exempel har socialtjänsten och psykiat-

rin de senaste åren fått vidkännas stora besparingar. Utvärderingen visar

att psykiatrireformen har fått en god start men ännu inte "satt sig". Till-

lämpningen av den ett år äldre LSS-lagstiftningen har inte heller fullt ut

funnit sina former. Det är därför viktigt att reformarbete kan fortsätta på

bred front både lokalt och nationellt.

Lagen (1993:347) om stöd och service till vissa funktionshindrade har

funnits i drygt fem år, men trots det är antalet personer i målgruppen som

fått insatser enligt denna rättighetslag fortfarande mycket lågt. Det finns

enligt kommunernas egna bedömningar många som har behov av insatser

enligt LSS men som inte sökt eller inte fått sådana. Bristande kunskap

om det psykiatriska funktionshindret liksom behovet för många i

målgruppen att ha ett personligt stöd i ansökningsprocessen är några

faktorer bakom det aktuella förhållandet. Utvärderingen visar bland annat

att tvångsvård enligt LPT eller LRV ofta anses utgöra hinder för insatser

enligt LSS.

Det förekommer brister i planeringen och samverkan mellan främst so-

cialtjänst och psykiatri när individers vårdsituation förändras. Samverkan

mellan socialtjänsten och sjukvården fungerar mindre bra vad gäller t.ex.

unga nyinsjuknade, tvångsvårdade personer och äldre med psykiska pro-

blem. Bättre samverkan behövs inte bara mellan socialtjänst och psykiat-

risk slutenvård utan också mellan socialtjänst och psykiatrisk öppenvård.

Samverkansbrister beror ofta på avsaknad av ett gemensamt förhållnings-

sätt och en gemensam kunskapsbas. Gemensamma lokala överenskom-

melser som styr det praktiska samarbetet i bl.a. dessa situationer saknas

på många håll. Utvärderingen visar också att:

 huvudmännen bedömer att den s.k. tremånadersregeln som gäller för

det kommunala betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade

inte längre fyller någon funktion i det praktiska arbetet

 in och utskrivningar i den psykiatriska slutenvården inte alltid föregås

av den planering och samverkan som förutsätts enligt Socialstyrelsens

föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samord-

nad vårdplanering (SOSFS 1996:32)

 samverkan vid tvångsvård inte alltid fungerar. Kommunernas ansvar

för personer som tvångsvårdas enligt LPT eller LRV uppfattas som

oklart t.ex. vid permissioner.

Både Socialstyrelsens regionala tillsyn över hälso- och sjukvården och

länsstyrelsernas tillsyn pekar på vissa problem som har sin grund i dels

de särskilda förutsättningar som råder i glesbygd när det gäller tillgång

till adekvata psykiatriska resurser dels tillståndsgivning för enskild verk-

samhet. Ett par gränsdragningsfrågor som varit aktuella för tillsynsverk-

samheterna har varit ansvaret för medicinskt färdigbehandlade personer

och ansvaret för sociala insatser vid psykiatrisk tvångsvård.

När samverkan inte utvecklas blir konsekvensen negativ för den en-

skildes livssituation och det leder också till onödigt dyra och ineffektiva

insatser. Kärnan i psykiatrireformen är att samverkande myndigheter

bättre kan ta tillvara den psykiskt funktionshindrade personens egna re-

surser vilket både höjer livskvaliteten och ger bättre effekter av insat-

serna. I ekonomiska termer kan detta uttryckas som bättre resultat och

högre effektivitet.

6.3 Samhällsskyddet i LRV

I propositionen till 1991 års reform uttalades att frågan hur systemet med

behandling av lagöverträdare med brister eller avvikelser i psykiskt hän-

seende bör utformas, är en av de svåraste, principiellt viktigaste och mest

kontroversiella problemen kring kriminalpolitiken. Enligt propositionen

består problemen i att finna en ordning som samtidigt tillgodoser de krav

på rättvisa, humanitet och samhällsskydd och andra hänsyn som gör sig

gällande.

Den nuvarande regleringen av den rättspsykiatriska vården har under

årens lopp utsatts för kritik från olika utgångspunkter.

Systemet med den särskilda utskrivningsprövningen tillkom för att i

ökad utsträckning tillgodose behovet av samhällsskydd. Domstolen kan, i

samband med överlämnande till rättspsykiatrisk vård, besluta att vården

skall vara förenad med särskild utskrivningsprövning, vilket innebär att

frågan om utevistelser, permissioner eller utskrivning prövas genom ett

särskilt förfarande i länsrätt. För att utskrivning i sådana fall skall kunna

ske krävs att det inte längre skall föreligga något behov av rättspsykiat-

risk vård samt att det inte längre till följd av den psykiska störning som

föranledde beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att

patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. Det krävs inte

att den psykiska störningen alltjämt bedöms som allvarlig för att utskriv-

ning skall kunna nekas. I praktiken innebär utskrivningsprövningen en

farlighetsbedömning när det gäller psykiskt störda personer.

Den nuvarande ordningen har kritiserats för att den innebär att perso-

ner hålls kvar i sluten vård trots att den behandlande läkaren bedömer

sådan vård inte längre behöver fortgå av medicinska skäl. Kritiken går ut

på att psykiatrin måste ta på sig ett större ansvar för samhällsskyddet än

som är befogat och att reglerna ger upphov till etiska konflikter för läk-

arna. Enligt den s.k. Hawaii-deklarationen, se även avsnitt 4.2.4, som

innehåller grundläggande etiska regler för läkare inom psykiatrin, skall

en psykiater aldrig medverka i psykiatrisk tvångsvård av någon som inte

är psykiskt sjuk. En enkätundersökning som utförts under år 1995 visar

också att många läkare som kommer i kontakt med patienter som dömts

till rättspsykiatrisk vård upplever att den nuvarande ordningen ger upp-

hov till etiska konflikter.

Den särskilda utskrivningsprövningen har också medfört att vårdtid-

erna har blivit längre inom den rättspsykiatriska vården. En undersökning

som genomfördes år 1996 tyder på att frihetsberövandena är betydligt

längre inom den rättspsykiatriska vården än inom kriminalvården när det

gäller jämförbara brott.

Samtidigt har det under senare tid uppmärksammats fall där personer

som begått allvarliga brott bedömts som allvarligt psykiskt störda och

överlämnats till rättspsykiatrisk vård varefter den behandlande läkaren

efter en relativt kort vårdtid gjort bedömningen att patienten inte har nå-

gon allvarlig psykisk störning och gjort en anmälan om att patienten skall

skrivas ut. Kritik har då riktats mot systemet på den grunden att de

straffrättsliga kraven på en adekvat reaktion på de begångna brotten inte

tillgodoses.

6.4 Stärkt patientinflytande

Regeringen har under år 1998 med utgångspunkt i betänkandet Patienten

har rätt (SOU 1997:154) avlämnat två propositioner med syfte att stärka

patientens ställning inom hälso- och sjukvården (prop.1997/98:189 och

1998/99:4). Riksdagen har antagit förslagen (rskr. 1998/99:54). Den nya

lagstiftningen trädde i kraft den 1 januari 1999. Förslagen i propositio-

nerna är naturligtvis även tillämpliga, och kanske särskilt angelägna just,

vid tvångsvård inom psykiatrin. De måste därför tjäna som en viktig ut-

gångspunkt även för arbetet med denna lagstiftning. Propositionerna

innehöll i huvudsak följande.

Patientens ställning (prop. 1997/98:189)

En ny lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ersätter lag

(1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården

m.m. Nämndernas arbetsområde utvidgas till att omfatta all offentligt

finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldre-

omsorgen. Nämndernas arbetsuppgifter preciseras i lagstiftningen. En

särskild bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) preciserar

vårdgivarnas skyldighet att ge patienten en individuellt anpassad infor-

mation om sitt hälsotillstånd och om de olika metoder för undersökning,

vård och behandling som finns. Genom en ny bestämmelse i hälso- och

sjukvårdslagen blir vårdgivarna skyldiga att ta hänsyn till patientens val

av behandling där två eller flera alternativ är möjliga. Bestämmelsen in-

nebär också att vårdgivarna i vissa situationer skall vara skyldiga att

medverka till att patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och

behandling med ytterligare en läkare (s.k. second opinion). Vårdgivarnas

skyldigheter motsvaras av bestämmelser i lagen (1998:531) om yrkes-

verksamhet på hälso- och sjukvårdens område som reglerar hälso- och

sjukvårdspersonalens åligganden i dessa avseenden. Lämnad

information, val av behandlingsalternativ samt ett eventuellt

ställningstagande angående en förnyad medicinsk bedömning skall

dokumenteras i journalen i enlighet med ett nytt stadgande i

patientjournallagen (1985:562).

Stärkt patientinflytande (prop. 1998/99:4)

I propositionen föreslås vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagstift-

ningen i syfte att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall förtydligas så att det framgår

att patientens rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården inte får

begränsas till ett visst geografiskt område inom landstinget. De nuvar-

ande remissreglerna till specialistmottagningar ändras i syfte att öppna en

möjlighet för landstingen att ställa krav på remiss till sjukhusens specia-

listmottagningar utan att ha remisskrav för motsvarande specialistmot-

tagningar utanför sjukhusen. Regeringen avser att tillsätta en utredning

för att göra en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i

syfte att bl.a. åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av

patientens ställning. Regeringen har uppdragit åt Socialstyrelsen att be-

skriva och analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av infö-

randet av en behandlingsgaranti. Utgångspunkten för Socialstyrelsens

arbete skall vara en allsidig belysning av frågan, som bl.a. innefattar ett

ekonomiskt, organisatoriskt, praktiskt och medicinskt perspektiv. I pro-

positionen slås vidare fast att de lagliga förutsättningarna för samverkan

mellan kommuner och landsting inom vårdområdet bör stärkas ytterliga-

re. Regeringen har i propositionen Nationell handlingsplan för äldrepoli-

tiken (prop. 1997/98:113) redovisat att man snarast avser att se över fråg-

an om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet. I avvaktan på

denna översyn förlängs pågående försöksverksamhet med kommunal

primärvård. Vidare ges Malmö och Göteborgs kommuner övergångsvis

möjlighet att efter överenskommelse med respektive landsting svara

för driften av primärvården. Patientens möjligheter att få hjälp och stöd

förbättras också genom den nya lagen om patientnämndsverksamhet

m.m. som ersätter lagen om förtroendenämndsverksamhet inom hälso-

och sjukvården m.m.

6.5 Nationell översyn

Psykiatriutredningen (SOU1984:64) konstaterade brister i den psykiat-

riska vården. I regeringens behandling av utredningens arbete fick

Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en nationell översyn och analys

av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Socialstyrelsens arbete

skulle avse innehållet i den specialiserade psykiatrin främst den vård

som ges inom landstingen (och landstingsfria kommuner) och av

personal med särskild kompetens på området.

Socialstyrelsen redovisade uppdraget till regeringen i december 1997.

En samlad bedömning av psykiatrin vid den tidpunkten sådant den upp-

fattades av Socialstyrelsen, samt de slutsatser som Socialstyrelsen drog

av denna, redovisas i det följande:

De psykiskt sjukas ställning i samhället är fortfarande svag.

Visserligen har stora förbättringar skett från tidigare skedens starkt

fördomsfulla inställning, men omgivningens intolerans och bristande

insikt har svåra följder för dem som drabbas av psykisk störning och

psykisk sjukdom. De får ofta vård alltför sent som en följd av deras eget

och den närmaste omgivningens förhållande till psykisk sjukdom.

Vården får inte det stöd i det allmänna medvetandet som krävs för att

dess kvalitet och resurser skall utvecklas tillräckligt väl. Människor som

lämnat det akuta skedet av sin sjukdom bakom sig, möts av fördomar,

misstro, okunniga reaktioner på sjukdomen och diskriminering, som

utgör ett allvarligt hinder för deras rehabilitering.

Det ställs stora krav på dem som vårdar de psykiskt störda. Patienter-

nas ibland bristande vårdmotivation och kraven från anhöriga och sam-

hälle att vårda gör att situationen kan upplevas frustrerande av persona-

len. Anhöriga och närstående har också en svår situation genom att de ser

vårdbehovet men inte alltid kan påverka patienten att få det tillgodosett.

Skilda synsätt inom psykiatrin med splittring och revirstrider har bi-

dragit till bilden av en verksamhet som inte funnit sina former. Denna

period har psykiatrin allt mer kunnat lägga bakom sig. Kunskapen om de

psykiska störningarna har ökat, diagnostiken har utvecklats och ökade

möjligheter har skapats för en tillgänglig, differentierad, evidensbaserad

och effektiv behandling som kan utvärderas med valida kriterier. Den

formella kompetensen hos personalen är god. Den pågående positiva ut-

vecklingen i dessa hänseenden behöver dock starkt fortsatt stöd poli-

tiskt och ekonomiskt.

Antalet slutenvårdsplatser har minskat till förmån för behandling i

öppna vårdformer med inriktning mot att behandla patienten i dennes

ursprungliga miljö. Detta är på många sätt en positiv utveckling som på

sikt kan ge betydande resultat i form av minskade psykiska funktionshin-

der. Karakteristiskt är dock fortfarande att den specialiserade psykiatrins

arbete och arbetet hos vårdgrannarna ofta sker utan tillräcklig samverkan

och ömsesidigt stöd.

Den positiva utvecklingen till trots har många personer med psykisk

störning fortfarande svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda. De doku-

ment som är grundläggande för den psykiatriska hälso- och sjukvården är

förutom hälso- och sjukvårdslagen (HSL) även lagen om psykiatrisk

tvångsvård (LPT) och lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Vägledande

utöver dessa är den av Sverige stödda resolutionen i FN om principer för

skydd för psykiskt sjuka (1991). Samtliga reser krav på vården som den

inte helt lever upp till.

Några av hindren beror på kvarstående kunskapsluckor inom

psykiatrin som trots framgångsrik forskning begränsar möjligheterna

att behandla den psykiska störningen. Till hindren måste emellertid också

räknas omgivningens syn på psykiatrin och på de psykiskt sjuka,

otillräcklig tillgång till vård, brister i kontinuitet och samverkan som gör

att helhetssynen på patienten kan gå förlorad. Psykiatrin bör öka sin

kontaktyta mot andra samhällsorgan och delta i samhällsdebatten för att

medverka till att acceptansen för de psykiskt störda i samhället ökar.

Till bristerna hör också att patienter, anhöriga och andra intressenter

har svårigheter att i rimlig omfattning påverka vården. Vidare är det epi-

demiologiska kunskapsläget för psykiatrin otillräckligt. Vi har långt

mindre kunskap om utbredning av och förändringarna över tid av psykisk

ohälsa, störning och sjukdom än när det gäller kroppsliga sjukdomar.

Däremot finns det gott om statistiska uppgifter om tvångsvårdslagarnas

tillämpning.

Ett uttryck för att bristerna på sina håll kan vara betydande, är att de

regionala skillnaderna i vårdresurser, vårdformer och vårdutnyttjande

måste anses långt större än vad som kan motiveras av skillnader i sjuk-

lighet. Skillnaderna kan i viss utsträckning förklaras av skillnader i geo-

grafiska och sociala förhållanden men möjligen även vara en följd av att

vården utvecklats på olika sätt. Epidemiologiska kartläggningar av före-

komsten av psykisk störning i befolkningen blir därför viktiga att ge-

nomföra liksom inventering av psykiatrins resurser.

Viktiga invändningar mot dagens psykiatri är också bristen på specia-

lister i psykiatri och bristen på differentierade vårdresurser. Den slutna

vården bedrivs fortfarande i stor utsträckning på allvårdsavdelningar,

vilket för vissa patienter innebär att vården blir onödigt betungande, in-

tegritetskränkande och skrämmande.

Ett viktigt led i en fortsatt modernisering är att ställa upp konkreta och

uppföljningsbara mål för vården. I detta sammanhang behöver man finna

bättre medel att dokumentera, följa upp och utvärdera vården.

Trots att motsättningarna till stor del överbryggats är frånvaron av en

gemensam kunskapsbas, dels inom psykiatrin och dels när det gäller

samverkan mellan psykiatrin och dess vårdgrannar, framför allt social-

tjänsten, fortfarande ett problem.

Kontakterna med vårdgrannarna måste förstärkas och en gemensam

syn på den enskilda patientens vårdbehov utformas.

6.6 Barnpsykiatrikommittén

Barnpsykiatrikommittén överlämnade i mars 1998 sitt slutbetänkande

Det gäller livet (SOU 1998:31) till regeringen. I betänkandet lämnades en

stor mängd synpunkter och förslag för att förbättra barns och ungdomars

psykiska hälsa. Ett område som kommittén tog upp rör

tvångsomhändertagande av barn och ungdomar som har psykiska

problem. Kommittén anförde att det saknas fungerande regler inom

tvångsvården för en grupp ungdomar som på grund av sina psykiska

problem behöver tvångsvård i någon form. Det förekommer att

ungdomar på grund av psykiska problem omhändertas med stöd av lagen

(1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) för vård

inom socialtjänsten, när lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

(LPT) inte har ansetts tillämplig av ansvarig psykiater, samtidigt som ett

tvångsomhändertagande enligt både läkare och socialsekreterare är nöd-

vändigt för att hjälpa den unge. Enligt kommittén verkar problemet

främst gälla tonårsflickor som på grund av sina psykiska problem är

självdestruktiva, vilket t.ex. kan yttra sig i ätstörningar och

självmordsförsök.

Lagen (1991:1128) om psykiatrisk vård (LPT)

I förarbetena till LPT ges exempel på vad som kan anses utgöra allvarlig

psykisk störning. Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas

tillstånd av psykotisk karaktär. Vidare ingår allvarliga depressioner med

självmordstankar, svårartade personlighetsstörningar, alkohol- och

drogpsykoser samt allvarliga förvirringstillstånd som kan drabba narkoti-

kamissbrukare eller svårartade abstinenstillstånd (prop. 1990/91:58). Be-

dömningen av om en psykisk störning är allvarlig måste ske utifrån både

störningens art och dess grad.

LPT är tillämplig på barn och ungdomar under 18 år. Det är dock säll-

synt att psykiatrisk tvångsvård kommer till stånd för denna grupp, vilket

bl.a. framgår av Socialstyrelsens patientstatistik över avslutade vårdtill-

fällen fr.o.m. juli 1992 t.o.m. juni 1993. Totalt 52 ungdomar under arton

år vårdades med stöd av LPT under sagda tidsperiod (Socialstyrelsen

1996 b).

Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU)

Förutsättningarna för att bereda barn och unga tvångsvård inom social-

tjänsten ges i LVU. Tvångsvård får beredas den unge om någon av situa-

tionerna i 2 eller 3 § LVU föreligger och samtycke till frivillig vård sak-

nas. I 2 § regleras de fall där den unge löper en påtaglig risk att skada sin

hälsa eller utveckling på grund av brister i hemmiljön, de s.k. miljöfallen.

Vård skall också beslutas med stöd av 3 § om den unge utsätter sin hälsa

eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av bero-

endeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt

nedbrytande beteende, de s.k. beteendefallen.

Den unges psykiska problem utgör i sig inte grund för vård med stöd

av 3 § LVU. Det är först när den unge som en följd av psykisk störning

missbrukar, begår brott eller har ett annat socialt nedbrytande beteende

som det kan finnas skäl att ingripa med ett omhändertagande med stöd av

LVU. Det måste emellertid avgöras från fall till fall vilken vård som är

lämpligast. I vissa fall kan den nödvändiga vården ges inom ramen för

socialtjänstens egna behandlingsresurser, i andra fall kan det vara lämp-

ligare att bereda den unge vård inom psykiatrin (prop. 1989/90:28). Det

tyder, enligt kommittén, dock på att det uppstår problem att erbjuda vissa

psykiskt störda ungdomar adekvat vård med stöd av de regler som finns i

dag.

"I gränslandet mellan LVU och LPT"

Kommittén konstaterade att det råder stor rättsosäkerhet för de ungdomar

som inte uppfyller förutsättningarna för att beredas vård inom social-

tjänsten på grund av sitt beteende, men som samtidigt inte heller uppfyl-

ler kravet på allvarlig psykisk störning enligt LPT. Många av dessa ung-

domar har ett stort vårdbehov. Psykiska problem utgör inte grund för ett

ingripande med stöd av 3 § LVU. Enligt uppgift tvingas därför social-

tjänsten ibland söka brister i den unges hemmiljö för att kunna bereda

den unge vård.

Det vore, enligt kommittén, önskvärt om gränserna för när vård skall

beredas den unge med stöd av LVU eller LPT ses över.

Regeringen beslutade den 3 juni 1999 att tillkalla en särskild utredare

med uppgift att göra en översyn av LVU och därmed sammanhängande

frågor. Frågan om gränsdragningsproblematiken finns i utredningens di-

rektiv. Utredaren skall redovisa sitt uppdrag senast den 31 augusti 2000.

7 Intagningsförfarandet

7.1 Tvångsåtgärder före intagningsbeslut

Regeringens förslag: Närmare regler skall införas om det fysiska

tvång som får användas för att hålla kvar patienter och upprätthålla

ordningen vid frihetsberövanden enligt lagen (1991:1128) om psykiat-

risk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Av

föreskrifterna skall det framgå vilka tvångsåtgärder som får vidtas när

en patient hålls kvar för prövning av frågan om intagning. Föreskrif-

terna skall säkerställa att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder

används restriktivt.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Överensstämmer i huvudsak

med regeringens.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna som yttrat sig i frå-

gan, bl.a. Kammarrätten i Stockholm, Sveriges advokatsamfund, Vård-

förbundet och Sveriges domareförbund, tillstyrker kommitténs förslag.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) är positiv medan Social-

styrelsen visserligen tillstyrker förslaget, men anser att rättssäkerheten

bör stärkas utöver vad kommittén föreslagit. Vidare påpekar styrelsen att

den medicinska behandlingen ofta kan vänta och sällan är akut indicerad.

Svenska Psykiatriska föreningen anser att med en lämplig jourorgani-

sation och tillräcklig tillgång på specialistläkare borde frågan kunna lösas

utan den föreslagna lagändringen. Några instanser, bl.a. Riksförbundet

för social och mental hälsa (RSMH), är direkt kritiska till förslaget och

menar att det finns en risk att förslaget innebär en ökad möjlighet att an-

vända tvång.

Skälen för regeringens förslag: Användningen av tvångsåtgärder in-

nan beslut fattas om intagning för psykiatrisk tvångsvård har uppmärk-

sammats som ett problem, eftersom det vid vissa tillfällen har ansetts

oundgängligen nödvändigt att tillgripa sådana åtgärder, samtidigt som det

inte finns ett uttryckligt lagstöd i lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård för åtgär-

derna.

För närvarande tillgrips tvångsåtgärder innan beslut om intagning för

tvångsvård har fattats med stöd av allmänna bestämmelser om ansvarsfri-

het i 24 kap. brottsbalken. I fall av påbörjat eller överhängande brottsligt

angrepp på person eller egendom föreligger rätt till nödvärn, t.ex. när den

som skall undersökas för vårdintyg utsätter läkaren för våld. I klara

nödsituationer är det därutöver möjligt att insätta medicinsk behandling

som är nödvändig med hänsyn till den undersöktes psykiska eller soma-

tiska tillstånd samt att tillgripa andra tvångsåtgärder.

När en patient har kommit till en vårdinrättning med vårdintyg eller

när vårdintyg därefter har utfärdats får han enligt 6 § LPT, efter beslut av

tjänstgörande läkare, kvarhållas i högst 24 timmar räknat från ankomsten

för prövning av frågan om intagning för tvångsvård. Det finns då enligt

24 kap. 2 § brottsbalken laga befogenhet att använda tvång för att kvar-

hålla patienten och för att upprätthålla ordningen.

Under kvarhållningstiden får inga andra tvångsåtgärder vidtas än de

som är tillåtna enligt kvarhållningsrätten. Enligt förarbetena till LPT in-

nebär det att patienten får hindras att lämna vårdinrättningens område

eller den del av inrättningen där han vistas genom inlåsning eller på annat

sätt, t.ex. med hjälp av vårdpersonal.

Det inte tillåtet att under kvarhållningstiden begränsa patientens rörel-

sefrihet genom inlåsning i enbart det rum där patienten vistas, utan inlås-

ningen får enbart avse låsning av vårdinrättningens ytterdörrar eller dör-

rar mellan vårdenheter. Patienten får inte heller tvångsmedicineras eller

på något annat sätt tvingas genomgå behandling med stöd av kvarhåll-

ningsrätten. Om det finns behov av omedelbar medicinsk behandling som

patienten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta om

intagning för tvångsvård innan behandlingsåtgärder vidtas.

Motsätter sig patienten behandling som är nödvändig med hänsyn till

patientens psykiska eller somatiska tillstånd kan det i sällsynta undan-

tagsfall ändå vara försvarligt att ge behandling. Tvångsbehandling får

dock endast ges i en klar nödsituation, dvs. när tillståndet är livshotande

eller innebär att en verkligt allvarlig och överhängande fara hotar patien-

tens hälsa. Av betydelse för ställningstagandet till om behandlingen kan

anses försvarlig är bl.a. patientens psykiska tillstånd, den somatiska sjuk-

domens art och den typ av åtgärd det gäller. För att kunna kvarhålla pati-

enter tills frågan om intagning har avgjorts kan särskilda tvångsåtgärder

behöva användas när personal tillgriper tvång med stöd av bestämmelsen

om laga befogenhet i 24 kap. 2 § brottsbalken. Det gäller t.ex. patienter

som är farliga för sig själva eller någon annan på grund av att de är

mycket aggressiva. Tillämpningen av ansvarsfrihetsreglerna i 24 kap.

brottsbalken innefattar uppenbara svårigheter, eftersom de endast anger

allmänna grunder för det tvång som får användas med laga befogenhet.

Av de granskningar som JO och Socialstyrelsen har gjort av psykiatrisk

verksamhet framkommer att tillämpningen av bestämmelsen om kvar-

hållningsrätten i 6 § LPT innefattar en uppenbar risk för att patienter ut-

sätts för kränkning av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. Detta

beror framför allt på att det i LPT inte anges vilka tvångsåtgärder som får

användas för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen och för att

upprätthålla ordningen och vilka förutsättningar som då skall vara upp-

fyllda.

Vid tvångspsykiatrikommitténs uppföljning av avslutade vårdtillfällen

enligt LPT år 1996/97 framkom att av 3 347 avslutade vårdtillfällen hade

någon form av tvångsåtgärd använts i femtio fall innan frågan om intag-

ning för tvångsvård hade avgjorts. Bälte hade använts i tjugofem fall och

tvångsinjektion i sexton fall innan beslutet om intagning för tvångsvård.

Både bälte och tvångsinjektion förekom i nio fall. Socialstyrelsen har i

några tillsynsärenden granskat tillämpningen av nödvärns- och nödbe-

stämmelserna inom psykiatrisk verksamhet. Vad som tidigare

uppfattades som rutinmässig användning av bältesläggning med

hänvisning till att åtgärden vidtagits i nödvärn eller nöd förekommer

numera inte i de verksamheter som har granskats av Socialstyrelsen.

Styrelsen har också granskat användningen av tvångsmedicinering och

fastspänning av patienter som kvarhållits på akutmottagning i avvaktan

på att frågan om in-tagning avgjorts. Granskningen visar enligt

Socialstyrelsen att bestämmelsen i LPT inte är utformad med beaktande

av de förutsättningar som gäller inom psykiatrisk verksamhet och att

tillämpningen av bestämmelsen därför innefattar sådana svårigheter att

det finns en uppenbar risk för att patienter utsätts för tvång som inte kan

anses försvarligt.

Det är enligt regeringens uppfattning otillfredsställande att LPT och

LRV inte innehåller föreskrifter om när patienten t.ex. får ges behandling

eller spännas fast vid akuta faresituationer som uppstår innan beslut har

fattats om intagning och att hälso- och sjukvårdspersonalen i stället till-

griper tvångsåtgärder med stöd av nödvärns- eller nödrätten. Regeringen

anser därför att frågan om befogenheten att använda tvång för att kvar-

hålla patienter och för att upprätthålla ordningen bör regleras närmare i

LPT för att stärka rättssäkerheten. En sådan regel bör ge rätt att använda

tvång för att tillgodose säkerheten i vården. Den bör ange förutsättningar

inte bara för användningen av fysiskt tvång utan även för användningen

av andra tvångsåtgärder. En reglering av särskilda tvångsåtgärder, t.ex.

tvångsbehandling och fastspänning med bälte eller liknande anordning,

som får användas vid utövande av kvarhållningsrätten bör således också

ske i en sådan bestämmelse. Med beaktande av de höga rättssäkerhets-

krav som måste tillgodoses vid intagning för psykiatrisk tvångsvård anser

regeringen att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder i undantagsfall

skall få vidtas med stöd av LPT och LRV i akuta situationer som uppstår

innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Tvångsåtgärder skall

dock få vidtas med stöd av LPT och LRV först sedan patienten med laga

rätt hålls kvar på en sjukvårdsinrättning för prövning av frågan om intag-

ning för tvångsvård.

Regeringen vill betona att sjukvårdshuvudmännen har ett vittgående

ansvar för att organisera hälso- och sjukvården på ett sådant sätt och att

ha sådana rutiner att intagningsbeslut kan fattas snarast efter det att

patienten har ankommit till sjukvårdsinrättningen. Såsom Svenska Psy-

kiatriska Föreningen påpekar medför också en lämpligt anpassad jouror-

ganisation att ett eventuellt intagningsbeslut bör kunna fattas innan frå-

gan om tvångsåtgärder skall behöva aktualiseras. Regeringen vill också

betona att de nu föreslagna förändringarna på intet sätt får uppfattas som

att området för tvångsåtgärder nu utvidgas. I stället är det endast en fråga

om att, i de enstaka undantagsfall som tvångsåtgärder innan beslut om

intagning kan bli aktuella, tillgodose rättssäkerhetskrav genom att ge

både patienter och vårdpersonal fasta riktlinjer.

Det är också viktigt att särskilt överväga vilken åtgärd som är ound-

gängligen nödvändig att vidta. T.ex. är, som Socialstyrelsen påpekar,

tvångsmedicinering sällan akut indicerad, samtidigt som det från pati-

enthåll framförs att det uppfattas som en avsevärd kränkning att utsättas

för sådan behandling.

De krav som enligt 2 § och 2 a § Hälso och sjukvårdslagen (1982:763)

ställs på att den enskilda människans integritet och värdighet skall re-

spekteras i vården gäller givetvis även vid genomförande av undersök-

ningar för vårdintyg och intagning för tvångsvård. Vidare skall den all-

männa proportionalitetsregel som regeringen föreslår i avsnitt 11.2

självfallet tillämpas när det övervägs om en tvångsåtgärd måste vidtas

innan beslut om intagning.

För att säkerställa att de nu föreslagna bestämmelserna om tvångsåt-

gärder inte leder till resultatet att användningen av tvångsåtgärder ökar på

ett oönskat sätt är det av vikt att införa särskilda kontrollstationer i sys-

temet. Vad beträffar de tvångsåtgärder som vidtas efter beslut om intag-

ning med stöd av nuvarande lag skall en rapportering ske till Socialsty-

relsen enligt de närmare föreskrifter som styrelsen meddelat. Det är

enligt regeringens mening viktigt att även de tvångsåtgärder som företas

innan beslut om intagning rapporteras till Socialstyrelsen och regeringen

förutsätter att Socialstyrelsen genom föreskrifter kommer att ålägga

chefsöverläkaren en sådan skyldighet.

Att som Socialstyrelsen föreslår underställa domstol samtliga

frihetsberövande åtgärder som föregått intagningsbeslutet skulle dock

enligt regeringens mening föra alltför långt. I stället bör Socialstyrelsen

inom ramen för sin ordinarie tillsynsverksamhet ägna frågan särskild

uppmärksamhet.

8 Förutsättningar för tvångsvård

8.1 Allvarlig psykisk störning

Regeringens bedömning: Någon generell förändring av förutsätt-

ningarna för tvångsvård bör inte göras.

En förutsättning för vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård bör liksom hittills vara att patienten lider av en allvarlig

psykisk störning.

Tvångspsykiatrikommitténs bedömning: Överensstämmer med

regeringens.

Remissinstanserna: Intresseförbundet för schizofreni (Riks-IFS) anser

att det i dag är alltför svårt att få tvångsvård och att lagen hindrar patien-

ter att få den vård de behöver. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

(HSAN) anser att det rör sig om svåra gränsdragningsfrågor, men kon-

staterar att det inte har legat inom ramen för kommitténs uppdrag att

överväga en utvidgning av intagningsförutsättningarna.

Svenska Rättspsykiatriska föreningen påtalar att det är svårt att få vård

såväl med som utan tvång och menar att detta medför social utslagning,

kriminalisering och därigenom ett bristande samhällsskydd. Stockholms

läns landsting ifrågasätter om psykiskt sjuka i dag får vård vid alla till-

fällen som det är påkallat.

Länsrätten i Stockholms län och Advokatsamfundet m.fl. tillstyrker ut-

redningens förslag att behålla begreppet "allvarlig psykisk störning" som

en förutsättning för tvångsvård. Länsrätten menar att begreppet är inar-

betat och att de tidigare kritiska uttalandena inte har besannats.

Skälen för regeringens bedömning: En grundläggande fråga vid ut-

formningen av psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning är vilka psykiska till-

stånd som skall omfattas av lagstiftningen och hur dessa skall beskrivas

där. När LPT och LRV trädde i kraft år 1992 infördes den sammanfat-

tande beteckningen allvarlig psykisk störning som grund för ett tvångsin-

gripande.

I förarbetena (prop. 1990/91:58, s. 96) anförde dåvarande departe-

mentschefen bl.a. att syftet med tvångsvården skulle inriktas på

patientens eget behov av behandling och omvårdnad men däremot inte på

hur den psykiska störningen tog sig uttryck. Departementschefen anförde

vidare att det emellertid inte var möjligt att hävda en alldeles strikt gräns

mellan patientens vårdbehov och skyddet för närstående och andra, efter-

som det vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens ansvarsom-

råde inte kunde utelämnas situationer då psykiatriska störningstillstånd

gav upphov till aggressivitet mot människor i omgivningen. Samhälls-

skyddet fick inte eftersättas utan krävde särskilt beaktande i den psykiat-

riska tvångsvården.

Vidare måste bedömningen av om en psykisk störning är allvarlig ske

utifrån både störningens art och grad. Med art avses typen av störning

och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som stör-

ningen förorsakar. Vissa psykiska störningar, t.ex. schizofreni, får alltid

anses allvarliga till sin art men behöver däremot inte vara allvarliga till

sin grad och kan ha ett tämligen lindrigt förlopp. Andra psykiska stör-

ningar såsom depressioner är inte lika allvarliga till sin art, utan här

måste bedömningen av graden på störningen vara av avgörande bety-

delse. I samband med prövningen av om allvarlig psykisk störning före-

ligger måste hänsyn tas till växlingar i tillståndet och risken för återfall,

om vården och behandlingen avbryts för tidigt. Den psykiska störningen

är att anse som allvarlig så länge påtaglig risk föreligger för att de psy-

kiska symtomen återkommer, om behandlingsinsatserna avbryts. I en-

staka undantagsfall kan detta innebära att den fortlöpande medicinska

bedömningen resulterar i att vården sträcker sig över avsevärd tid.

Det är framför allt risken för att patientens liv skall vara i fara eller för

att patientens hälsa allvarligt skall försämras som skall vara avgörande

när behovet av tvångsvård skall bedömas. Vid bedömningen av patien-

tens vårdbehov måste man sålunda pröva i vad mån risk föreligger för

hans eller hennes liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd på en

sjukvårdsinrättning där psykiatrisk tvångsvård får ges. Vårdbehovet skall

inte kunna tillgodoses på något alternativt sätt och vårdbehovets ound-

gänglighet skall prövas inte endast med utgångspunkt i det psykiska stör-

ningstillståndet utan också med hänsyn till patientens levnadsförhållan-

den och hans eller hennes relationer till omgivningen. Kan den allvarligt

psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd i sin egen hemmiljö med

hjälp av någon anhörig eller kommunens socialtjänst får tvångsvård inte

ges.

Tvångspsykiatrikommittén har redovisat statistik från Socialstyrelsen

bl.a. när det gäller utvecklingen av antalet vårdtillfällen enligt LPT och

vårdtidernas längd. Av den framgår att en kraftig minskning av antalet

vårdtillfällen per år skedde under tiden närmast efter att LPT trätt i kraft.

Efter år 1993 har emellertid antalet vårdtillfällen ökat något för varje år.

Ett annat sätt att mäta tvångsvårdens omfattning är uppgifter från olika

inventeringar av antalet inneliggande patienter en viss dag. Vid en in-

ventering år 1988 var antalet inneliggande patienter enligt LPT drygt

2 000. Efter det att LPT trätt i kraft gick antalet inneliggande patienter

ned till ca 1 100 patienter vid inventeringen år 1994, och vid den senaste

inventeringen år 1997 var antalet inneliggande patienter enligt LPT

ca 930. En betydande minskning kan således iakttas.

En av förklaringarna till att antalet vårdtillfällen har ökat sedan år

1993, medan samtidigt antalet inneliggande patienter har minskat, kan

vara att vårdtiderna har blivit allt kortare, vilket kan ha fått till följd att

samma patient står bakom mer än ett vårdtillfälle.

Ett av de grundläggande syftena med LPT var att användningen av

tvångsvård skulle minska. När det gäller bedömningen om tvångsvården

har minskat i avsedd utsträckning bör man beakta att merparten av den

kritik som har riktats mot lagen avser att lagens kriterier för att tvångs-

vård skall få ske är alltför restriktiva. Exempelvis Riks-IFS har framfört

att enligt deras uppfattning ligger "ribban" för att det skall vara möjligt

med tvångsintagning av en patient för psykiatrisk vård för högt. Man

måste dock i detta sammanhang också väga in att de psykiskt sjuka själva

har uttryckt att de anser att deras rättssäkerhet har ökat efter LPT:s till-

komst. Vidare bör man beakta att gruppen psykiskt sjuka många gånger

inte har samma förmåga som andra grupper att framföra sina synpunkter.

De problem med tillgången till vård som påtalats av bl.a. Svenska

Rättspsykiatriska föreningen hänför sig till såväl frivillig vård som vård

enligt LPT. Regeringen delar den oro som har förts fram men kan kon-

statera att det här i första hand rör sig om en resurs- och prioriterings-

fråga. Det är enligt regeringens mening angeläget att den frivilliga psyki-

atriska vården ges sådana förutsättningar att verka att intagningar med

tvång, på grund av att patientens tillstånd försämrats ytterligare, i möjli-

gaste mån kan undvikas.

Fråga uppkommer dock om man bör ge ökade möjligheter att ingripa

med psykiatrisk tvångsvård när den psykiska störningen tar sig uttryck i

t.ex. hot och trakasserier av anhöriga och andra i den sjukes omgivning. I

3 § sista stycket LPT föreskrivs att vid bedömning av patientens vårdbe-

hov skall även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är

farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

När det gäller de situationer då det har framförts att "ribban" för tvångs-

vård av en patient ligger för högt med avseende på patientens tillstånd,

även utan att det föreligger sådan farlighet som har diskuterats i ovanstå-

ende avsnitt, är bedömningen om tvångsingripande skall ske en avväg-

ning mellan patientens rätt till integritet och hans eller hennes behov av

vård.

En utgångspunkt för den bedömningen måste enligt regeringens me-

ning vara att ett ingripande med tvång endast skall vara en yttersta åtgärd

för att bereda en sjuk person vård. Tvångspsykiatrikommittén har dock

pekat på problem som man inte kan bortse från. Regeringen anser inte att

tillräckliga skäl har framkommit för att, med inskränkande av patientens

integritet, för närvarande öka möjligheten till tvångsvård för den här ty-

pen av patienter. Regeringen avser dock att undersöka frågan ytterligare

och överväga möjliga åtgärder i ett bredare perspektiv.

8.2 Heldygnsvård på sjukvårdsinrättning

Regeringens förslag: När det gäller det rekvisit för tvångsvård som tar

sikte på vårdbehovet görs endast en begreppsmässig ändring, nämlig-

en till att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som inte kan

tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad psy-

kiatrisk dygnetruntvård.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Överensstämmer med regering-

ens.

Remissinstanserna: De flesta instanser som yttrat sig tillstyrker eller

lämnar förslaget utan erinran, bl.a. Kammarrätten i Stockholm, Region

Skåne och Sveriges domareförbund.

Länsrätten i Stockholms län och Länsrätten i Göteborg anser att änd-

ringen bör ske i lagen om kommunernas betalningsansvar i stället för i

tvångsvårdslagstiftningen.

Skälen för regeringens förslag: Patientens vårdbehov skall enligt för-

arbetena vara sådant att det framstår som oundgängligt att intagning sker

på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård (prop. 1990/91:58 s. 234).

Det är framför allt risken för att patientens liv skall vara i fara eller för

att

patientens hälsa allvarligt skall försämras som skall vara avgörande när

behovet av tvångsvård skall bedömas. Vid bedömning av patientens

vårdbehov måste man sålunda pröva i vad mån risk föreligger för hans

eller hennes liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd på en

sjukvårdsinrättning där psykiatrisk tvångsvård får ges. Vårdbehovet skall

inte kunna tillgodoses på något alternativt sätt.

Vårdbehovets oundgänglighet skall prövas inte endast med utgångs-

punkt i det psykiska störningstillståndet utan också med hänsyn till pati-

entens levnadsförhållanden och hans eller hennes relationer till om-

givningen. Kan den allvarligt psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd

i sin egen hemmiljö med hjälp av någon anhörig eller kommunens social-

tjänst får tvångsvård inte ges.

Kriteriet att vården av en patient endast kan tillgodoses genom att pati-

enten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård har

kritiserats för att vara missvisande när det är fråga om patienter som har

permission.

När det gäller begreppet "intagen på en sjukvårdsinrättning för

heldygnsvård" kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen

"kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård" används i lagen (1990:1404)

om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, när det

gäller kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade

patienter.

Såsom redovisats i avsnitt 5.1 befinner sig cirka hälften av de patienter

som vårdas under längre tid med stöd av LRV på permission sedan över

ett år. Samtidigt förlängs tvångsvården halvårsvis varvid det anförs att de

har behov av att vara "intagen på en sjukvårdsinrättning för

heldygnsvård". Uttryckssättet är ägnat att leda tanken fel och har orsakat

tillämpningssvårigheter. Detta särskilt eftersom, ovan nämnts,

betalningsansvarslagen använder en annan terminologi.

Det är av stor vikt att man i lagstiftning så långt det är möjligt använ-

der enhetliga begrepp. Mot bakgrund härav och med tanke på vad som

ovan anförts anser regeringen att övervägande skäl talar för att den be-

stämmelse i LPT som reglerar patientens vårdbehov bör utformas så att

patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhål-

landen i övrigt skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som

inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges kvalificerad

psykiatrisk dygnetruntvård. Förslaget innebär inte någon saklig föränd-

ring av det kriterium som gäller beträffande patientens vårdbehov.

8.3 Samtycke till vård

Regeringens förslag: Samtyckesrekvisitet skall förändras på så sätt

att tvångsvård skall få ges endast om patienten motsätter sig vård eller

om det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anled-

ning att anta att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Överensstämmer med regering-

ens med den skillnaden att kommitténs förslag inte innehåller rekvisiten

grundad anledning.

Remissinstanserna: Sju av elva svarande remissinstanser tillstyrker

förslaget eller har ingenting att erinra, bl.a. Kammarrätten i Stockholm,

Sveriges domareförbund, Region Skåne och Patientnämnden i Stock-

holms läns landsting.

Länsrätten i Göteborg uppfattar den föreslagna förändringen som en

kraftig uppmjukning av bestämmelsen. Vårdförbundet och Riksförbundet

för social och mental hälsa (RSMH) avstyrker förslaget, eftersom de an-

ser att den föreslagna förändringen öppnar för godtyckliga ställningstag-

anden.

Skälen för regeringens förslag: Den tredje förutsättningen för att

tvångsvård skall få ges är att patienten motsätter sig behövlig vård på en

sjukvårdsinrättning eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppen-

bart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frå-

gan. Enligt förarbetena är det i princip inte möjligt att tvångsvårda en

patient som samtycker till den vård som är nödvändig och det även om

beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av patienten eller dennes

tillstånd kan förutse att tvångsvård kan behöva tillgripas på ett senare

stadium.

För att lagen i det särskilda fallet skall bli tillämplig skall patienten så-

ledes enligt huvudregeln motsätta sig nödvändig vård. Patienten kan ge

uttryck för sin inställning på olika sätt, t.ex. verbalt. Han kan också ut-

trycka sin inställning genom att handla på ett visst sätt. Det händer att

patienten ger skilda besked om sin inställning och i sådana fall kan det

självfallet stundtals vara svårt att tolka patientens verkliga vilja. Den vård

som patienten skall ta ställning till är den oundgängligen behövliga psy-

kiatriska vård som ges i förening med intagning på en sjukvårdsinrätt-

ning. Accepterar patienten i och för sig intagning på inrättningen men

motsätter sig den psykiatriska vård som ges där kan det bli aktuellt att

besluta om tvångsvård med stöd av lagen, om förutsättningarna i övrigt

är uppfyllda.

Som exempel på situationer då patienten inte kan ge uttryck för något

grundat ställningstagande beträffande vården nämns i förarbetena att pa-

tienten på grund av sitt psykiska tillstånd är helt avskärmad från verk-

ligheten. Vidare avses fall då patienten så fullständigt saknar insikt om

sin allvarliga psykiska störning och behovet av psykiatrisk vård att det

framstår som uppenbart att han inte kan avge någon egentlig viljeförkla-

ring i fråga om vården. Det anses också som ofrånkomligt att en undan-

tagsreglering skall få omfatta situationer då patienten säger sig gå med på

vården men detta inte kan sägas utgöra någon egentlig viljeyttring eller

när patienten inom kort tid ger skilda besked om sin inställning.

I Domstolsverkets utvärdering av den nya psykiatriska tvångsvårdslag-

stiftningen angav åtskilliga domare att man ansåg att samtyckesrekvisitet

i LPT orsakade problem. Man ansåg att samtycke till vård över huvud

taget var vanskligt när samtycket avges av en psykiskt sjuk person, efter-

som vissa ändrar sig snabbt och det över huvud taget är svårt att bedöma

risken för att samtycket bryts. Framför allt ansåg man dock att det var

svårt att ta ställning till om en patient uppenbart saknar förmåga att avge

ett grundat ställningstagande. Även i kommitténs enkät till länsrätterna

har angetts att samtyckesrekvisitet är svårbedömt. Bl.a. har det sagts att

det förekommer att patienter medger att tvångsvård ges. Om patienten i

ett sådant läge bedöms kunna ge uttryck för ett grundat ställningstagande,

innebär patientens medgivande till tvångsvård i princip att tvångsvård

inte får beslutas. Det framhölls också från länsrättshåll att det förekom-

mer att man tänjer på begreppet "uppenbart saknar förmåga att ge uttryck

för ett grundat ställningstagande" i situationer då patientens samtycke till

vården framstår som ambivalent. Frågan om i vilken utsträckning en pati-

ent som inte har någon sjukdomsinsikt kan ge något grundat ställnings-

tagande är också omdiskuterad.

Reglerna om samtycke är utformade på olika sätt i de olika tvångslagar

som finns. Detta kan tyckas olyckligt men en samordning får givetvis

inte bli ett självändamål, eftersom de olika lagarna reglerar tvång i olika

situationer. När det gäller den psykiatriska tvångsvården är det dessutom

av betydelse i vilken utsträckning lagen medger konvertering. Om lagen

ger stora möjligheter att bortse från ett lämnat samtycke minskar behovet

av att kunna konvertera eftersom det då finns möjlighet att besluta om

tvångsintagning. Är däremot samtyckesrekvisitet utformat så att det ger

ett mycket litet utrymme för att bortse från patientens samtycke, ökar

behovet av att kunna konvertera i syfte att garantera att patienten får den

vård som kan anses nödvändig. Konvertering behandlas i avsnitt 9.

Enligt regeringens mening bör kravet på att patienten skall motsätta sig

nödvändig vård för att ett beslut om tvångsvård skall fattas kvarstå. En

sådan huvudregel måste dock kompletteras med bestämmelser som möj-

liggör tvångsvård i vissa situationer när patienten inte direkt motsätter sig

vård. De skäl för en sådan undantagsbestämmelse som finns i förarbetena

till LPT gäller fortfarande. Frågan är dock om undantagsbestämmelsen

bör utformas på ett annat sätt än för närvarande.

Den nuvarande bestämmelsen knyter an till patientens tillstånd och in-

nebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra sjuk-

domstillstånd. Man kan fråga sig om det är nödvändigt och lämpligt att

göra en sådan gradering av patienterna vid bedömningen av samtycket.

Ett konstaterande att patienten inte kan ge ett grundat ställningstagande

kan tolkas så att patienten hänförs till en särskild kategori av patienter,

vilkas samtycke inte kan godtas. Vad som är viktigast är att patienten får

nödvändig vård och om patientens samtycke vid bedömningstillfället in-

nebär att sådan vård kan ges. Det kan därför övervägas om inte den nuva-

rande regeln kan ersättas med en regel som knyter an till vårdbehovet. En

lämplig utformning av samtyckesregeln skulle således enligt regeringen

vara att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vård eller

lämnar ett samtycke som inte garanterar nödvändig vård. En sådan

ändring av bestämmelsen skulle inte medföra någon nämnvärd saklig

förändring. Det skulle dock bli möjligt att i enstaka undantagsfall under-

känna ett samtycke av en patient, om beslutsfattaren på grund av tidigare

erfarenheter av patienten eller dennes tillstånd kan förutse att patientens

samtycke inte är allvarligt menat och att därför nödvändig vård sannolikt

inte kan komma till stånd med patientens samtycke. Liksom hittills skall

naturligtvis tvångsvården upphöra så snart patienten kan ge ett samtycke

som bedöms kunna garantera nödvändig vård.

Begreppet nödvändig vård bör härvid enligt regeringens mening ges en

snäv innebörd. Det är således inte tillräckligt med att det föreligger ett

visst allmänt psykiatriskt vårdbehov utan det skall röra sig om vård som

är oundgängligen nödvändig för patienten. Det är också mest förenligt

med patientens integritet att tvångsvård bör få ges endast om patienten på

grund av bristande samtycke riskerar att inte få sådan vård som är nöd-

vändig för att han skall kunna leva ett värdigt liv. Kommittén föreslog

mot bakgrund härav att därför att patientens samtycke får ifrågasättas

endast om det på grund av patientens psykiska tillstånd kan antas att nöd-

vändig vård inte kan ges med patientens samtycke. På samma sätt som

gäller enligt nuvarande regler avses härmed även de patienter som till

följd av sin psykiska störning inte kan uttala någon uppfattning i frågan.

Enligt regeringens mening kan kommitténs förslag, vilket har påtalats

av bl.a. Länsrätten i Göteborg, åtminstone uppfattas som en kraftig upp-

mjukning av regelverket rörande samtycke. Regeringen föreslog därför i

lagrådsremissen att det skulle vara sannolikt att nödvändig vård inte kan

ges med patientens samtycke. Lagrådet anförde att även denna formule-

ring riskerar att uppfattas som en inte obetydlig uppmjukning av be-

stämmelsen. Lagrådet föreslog att bestämmelsen skall utformas på så sätt

att tvångsvård får ges om det till följd av patientens psykiska tillstånd

finns grundad anledning att anta att nödvändig vård inte kan ges med

patientens samtycke. Regeringen ansluter sig till Lagrådets bedömning.

9 Övergång från frivillig vård till tvångsvård

(konvertering)

9.1 Bakgrund och allmänna överväganden

Regeringens bedömning: Möjligheten att låta frivillig vård övergå

till tvångsvård (konvertering) bör behållas.

En sådan bestämmelse bör dock ge garantier för att högt ställda

rättssäkerhetskrav tillgodoses.

Tvångspsykiatrikommitténs bedömning: Överensstämmer med

regeringens.

Remissinstanserna: De flesta instanser som har uttalat sig allmänt om

konvertering instämmer i att övervägande skäl talar för att behålla möj-

ligheten att omvandla frivillig vård till tvångsvård, bl.a. Kammarrätten i

Stockholm, Länsrätten i Södermanlands län och Patientnämnden i Stock-

holms läns landsting. Även Svenska Psykiatriska föreningen, Svenska

Rättspsykiatriska föreningen och Läkarförbundet tillstyrker förslaget och

anför vidare att det synes ge tillfredsställande rättssäkerhet.

Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) och Riksförbundet

för frivilliga samhällsarbetare (RFS) är kritiska till att behålla möjlighet-

en till konvertering, framför allt för att människors förtroende för den

psykiatriska vården inte skall undergrävas. RSMH menar också att kon-

vertering används som ett påtryckningsmedel, vilket leder till ett infor-

mellt tvång inom psykiatrin.

Skälen för regeringens bedömning: Med konvertering menas att en

patient som är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård i

frivillig form förs över till psykiatrisk tvångsvård. Frågan behandlades

utförligt i förarbetena till nuvarande lagstiftning (prop. 1990/91:58, s.

124f.) Socialministern anförde därvid bl.a. följande:

"Utrymmet för konvertering bör enligt min mening begränsas kraftigt i förhåll-

ande till nuläget så att åtgärden kan aktualiseras bara vid speciella behov. Be-

redningen har uppmärksammat de svåra situationer då patienten gör enträgna

och allvarliga försök att skada sig själv och t.o.m. gör självmordsförsök,

samti-

digt som han avser att avbryta den frivilliga vården. Jag ser det som angeläget

att lagstiftningen säkerställer att patienten utan onödig omgång får behövlig

vård i dessa svårbemästrade fall. Det gäller situationer när det finns en

påtaglig

fara för att patienten på grund av sin allvarliga psykiska störning kommer att

allvarligt skada sig själv eller någon annan om han lämnar sjukhuset eller un-

dandrar sig vården där på annat sätt. Jag menar att en konverteringsregel med

hänsyn till dessa situationer inte för närvarande kan undvaras. Jag har stannat

för att möjligheten till konvertering behålls enbart för de förutnämnda

faresitua-

tionerna, som dock inbegriper alla fall då patientens grava psykiska störning

ger

upphov till fara för allvarlig fysisk eller psykisk skada hos patienten eller

annan

person. Däremot kommer en patient som har tagits in för psykiatrisk vård på

egen begäran inte med den nu föreslagna ordningen kunna hållas kvar på

vårdinrättningen mot sin vilja eller tvingas att genomgå en viss behandling

annat än i de särskilda faresituationerna. Genom att inskränka möjligheten till

konvertering på det sätt som jag föreslår minskar risken för att konverteringen

upplevs av patienterna som ett påtryckningsmedel för att få dem att gå med på

åtgärder, som de egentligen motsätter sig. Det är vidare sannolikt att man

undviker att sådana extrema situationer uppstår att den ansvarige läkaren känner

sig nödgad att ingripa med tvångsintagning så snart som en patient har kommit

utanför sjukhusets grindar."

Det finns starka skäl såväl mot som för att tillåta konvertering. Som skäl

mot konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för

den som har sökt frivillig vård senare skall kunna fattas beslut om

tvångsvård, vilket innebär att den enskilde inte har någon möjlighet att

lämna vårdinrättningen. Vetskapen för en psykiskt sjuk person att den

frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan befaras leda till att han eller

hon inte vågar söka hjälp av rädsla för att senare bli vårdad med tvång.

Man kan befara att en person som tidigare vårdats inom den psykiatriska

vården och som är missnöjd med denna vård kanske väntar med att söka

vård, om han vet att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård. Detta

kan då leda till att sjukdomen förvärras, vilket är mycket olyckligt. Det

sagda talar mot att konvertering skall tillåtas, eftersom det är av största

vikt att en person som anser sig vara i behov av psykiatrisk hjälp söker

denna hjälp i ett tidigt skede. Genom att förbättra kvaliteten vid psykiat-

risk tvångsvård bör man dock kunna minska de negativa känslor som

vissa patienter kan ha gentemot den psykiatriska vården och därigenom

också minska risken för att patienter undviker att söka vård på grund av

rädsla för att bli överförda till tvångsvård.

Det som talar för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga är att det

uppkommer svårigheter om en person som genomgår frivillig psykiatrisk

vård och är mycket svårt psykiskt sjuk beslutar sig för att lämna vårdin-

rättningen. Behandlande läkare blir då tvungen att skriva ut den svårt

psykiskt sjuke patienten till kanske helt oordnade förhållanden. Detta

kan, som påtalas av t.ex. Patientnämnden i Stockholm, få allvarliga följ-

der för patienten. Det är inte heller tillfredställande att skriva ut en

patient och när han lämnat sjukhusområdet på nytt omhänderta honom

och se till att vårdintyg skrivs, något som förekom innan det fanns någon

möjlighet till konvertering (jfr avsnitt 5.2). Detta förfaringssätt är

kränkande för patienterna och pekar på att det finns situationer där

läkaren och vårdpersonalen anser att det är helt nödvändigt med fortsatt

vård av patienten.

Regeringen anser därför att vid en avvägning av de skäl som anförts

för och mot konvertering övervägande skäl talar för att en konverterings-

möjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emeller-

tid ge garantier för högt ställda rättssäkerhetskrav och att största möjliga

hänsyn tas till patientens integritet.

9.2 Tvåläkarprövning och skärpt domstolsprövning

Regeringens förslag: Beslut om konvertering skall fattas av

chefsöverläkaren sedan vårdintyg utfärdats av annan läkare på vårdin-

rättningen (tvåläkarprövning). Kravet på domstolsprövning skärps,

genom att ett konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens

prövning och prövas i sak av länsrätten. Länsrätten skall vid sin pröv-

ning av konverteringsbeslutet i vissa fall kunna underlåta att hålla

muntlig förhandling. Övriga rekvisit för att tillåta konvertering kvar-

står oförändrade.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Överensstämmer delvis med re-

geringens. Kommittén föreslår dock att det nu gällande särskilda farerek-

visitet skall utgå. Kommitén behandlade inte frågan om förfarande i läns-

rätt.

Remissinstanserna: De flesta instanser som yttrar sig i frågan är posi-

tiva till förslaget om utfärdande av vårdintyg på vårdinrättningen och

tvåläkarprövning, bl.a. Länsrätten i Stockholms län, Stockholms läns

landsting, Region Skåne och Svenska Rättspsykiatriska föreningen.

Beträffande förslaget om domstolsprövning i samtliga fall av konverte-

ring är tre av de sex instanser som yttrat sig om denna fråga positiva,

bl.a. Stockholms stad och Vårdförbundet. Vårdförbundet föreslår

dessutom att beslut om konvertering omedelbart skall underställas

domstolen. Länsrätten i Stockholms län, Stockholms tingsrätt och

Länsrätten i Södermanlands län är kritiska till att länsrätten efter

underställning skall sakpröva konverteringsbeslut där tvångsvården har

upphört vid tidpunkten för prövningen.

Fyra av de åtta instanser som uttalat sig om det särskilda farerekvisitet

tillstyrker kommitténs förslag; Svenska Rättspsykiatriska föreningen, Pa-

tientnämnden i Stockholms läns landsting, Landstinget Västernorrland

och Länsrätten i Göteborg. Länsrätten anser dock att det i sig är lämpligt

med en ytterligare grund vid konvertering, men menar att det kan vara

svårt att i efterhand bedöma om en patient varit farlig, och tillstyrker

därför att farerekvisitet slopas. Länsrätten i Stockholms län anför att för-

slaget kan komma att innebära att konverteringarna ökar i antal. Riksfö-

reningen frivilliga samhällsarbetare (RFS), Riksförbundet för social och

mental hälsa (RSMH) och Kommittén för mänskliga rättigheter (KMR)

avvisar utredningens förslag.

Skälen för regeringens förslag: Genom de skärpta reglerna för kon-

vertering som infördes vid LPT:s tillkomst år 1992 beräknades att antalet

konverteringar skulle minska avsevärt genom att farerekvisitet infördes

och att konverteringar då skulle koncentreras till särskilt angelägna fall.

Av uppgifter från Socialstyrelsen framgår att antalet konverteringar vis-

serligen har minskat men inte alls i den utsträckning som beräknat. Under

år 1984 uppgick antalet konverteringar till 1 833, vilket utgjorde ca

20 procent av alla intagningstillfällen och även under år 1988 uppgick

konverteringarna till ca 20 procent. Statistik från rapporter över avslutade

vårdtillfällen enligt LPT under perioden den 1 oktober 1996 till den

31 mars 1997 visar att det under detta halvår förekom totalt 557 konver-

teringar, vilket utgör 17 procent av antalet vårdtillfällen.

Av Socialstyrelsens rapport Psykiatrisk tvångsvård Effekter av ny

lagstiftning (1994:2) framkommer att år 1992 blev 39 procent av

samtliga konverteringar aldrig prövade av länsrätt på grund av att

chefsöverläkaren inte ansökte om medgivande till fortsatt tvångsvård

trots att en sådan skyldighet föreskrivs i 12 §. En förklaring till detta kan

vara att tvångsvården i många fall omvandlats till frivillig vård innan

domstolsprövningen hinner äga rum.

Även om antalet konverteringar successivt har minskat, har inte

minskningen av konverteringar varit så stor som kunde förväntas efter att

LPT trätt i kraft. Ändrade förutsättningar för användning av konvertering

i LPT tycks således inte ha bidragit till att minska antalet konverteringar

på avsett vis. Många gånger framstår det som om man har tänjt på

farerekvisitet för att tillåta konvertering i tveksamma fall.

Man kan alltså konstatera att nuvarande regelverk inte i alla delar fun-

gerar tillfredsställande och att en ändring av gällande regler måste över-

vägas. Frågan är då när konvertering bör kunna ske och hur patientens

vårdbehov och rättssäkerhet bäst tillgodoses.

Den kritik som har riktats mot konverteringsbestämmelsen har olika

infallsvinklar. Å ena sidan går kritiken ut på att frivilligt vårdade men

mycket svårt sjuka patienter måste skrivas ut från vården på egen

begäran om farerekvisitet inte är uppfyllt. Å andra sidan har det framförts

att en möjlighet till konvertering kan innebära ett påtryckningsmedel

inom den psykiatriska vården på så sätt att patienter som inte frivilligt

vill ta viss medicin får veta att om de inte följer vårdpersonalens

ordination frivilligt kommer den frivilliga vården att konverteras till

tvångsvård. Även om vårdpersonalen ställs inför svårigheter i vården av

en patient när patienten vägrar att ta emot vård, ofta i form av

medicinering som kan göra patienten bättre, får konverteringsmöjligheten

självklart inte användas som ett påtryckningsmedel. Det måste enligt

regeringens mening vara på det sättet att konvertering tillgrips bara när

det är oundgängligen nödvändigt

Det man vill uppnå med en eventuellt ny bestämmelse om konvertering

är således att konvertering endast får tillgripas i de situationer då det

framstår som helt nödvändigt att patienten stannar kvar på vårdinrätt-

ningen.

Det är enligt regeringens mening av yttersta vikt att de människor som

på grund av en psykisk sjukdom eller störning söker hjälp hos sjukvården

i sin utsatta situation kan vara säkra på att bemötas med största möjliga

respekt för sin integritet och rätt till självbestämmande. De i föregående

avsnitt citerade uttalandena av dåvarande departementschefen har därvid

alltjämt stor aktualitet. En utgångspunkt måste också vara den inriktning

mot att stärka patientens ställning som ovan redovisats (avsnitt 6.4.3)

Det är mot bakgrund härav enligt regeringens mening inte lämpligt att

lägga fram förslag om förändringar som, enligt t.ex. Länsrätten i Stock-

holms län, kan medföra att antalet konverteringar kan komma att öka,

eller i vart fall uppfattas av många som att området för konvertering ökar.

Förslaget om avskaffande av det särskilda farerekvisitet bör därför enligt

regeringens mening inte genomföras.

Regeringen avser i stället att ytterligare stärka rättssäkerheten för pati-

enten genom att omgärda själva beslutsprocessen med starkare rättssä-

kerhetsgarantier. Det kan lämpligen ske genom att det införs en tvålä-

karprövning och krav på att den läkare som fattar intagningsbeslutet skall

ha specialistkompetens, samt genom att kravet på domstolsprövning

skärps. En regel om tvåläkarprövning skulle innebära att reglerna om

konvertering inte skulle skilja sig särskilt mycket från vad som gäller

enligt de allmänna förutsättningarna för tvångsvård, vilket i sig kan vara

av värde. Vad avser frågan om prövning av konverteringsbeslut i domstol

har som ovan framhållits många konverteringar aldrig varit föremål för

sådan prövning. Detta är enligt regeringens mening ett förhållande som

inte är förenligt med de mycket höga krav på rättssäkerhet som ett kon-

verteringsbeslut måste bygga på.

Regeringen föreslår därför att det införs en möjlighet att utfärda vård-

intyg på avdelningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av specialist-

kompetent psykiater, varefter intagningsbeslutet senast påföljande dag

underställs länsrätten, som skall pröva detta beslut. Detta innebär att ett

konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens prövning och prö-

vas i sak av länsrätten, således även i de fall då patienten vid tidpunkten

för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller har skrivits ut från sjuk-

vårdsinrättningen. Därmed undviker man att domstolsprövning inte

kommer till stånd i sådana fall då patienten skrivs ut till frivillig vård

inom fyra dagar, vilket med nuvarande lagstiftning oftast innebär att be-

slutet inte kommer under länsrättens prövning.

Samtidigt finns det, som Lagrådet påtalat, en risk för att länsrättens

prövning i dessa fall kan bli mer omständlig än vad som är nödvändigt i

det enskilda fallet. För att möjliggöra en hantering som är väl anpassad

till det aktuella ärendet föreslår regeringen lättnader i reglerna om munt-

lig förhandling, handläggningstid och domförhet vid länsrättens prövning

av chefsöverläkarens underställning. Den närmare utformningen av be-

stämmelserna kommenteras i författningskommentaren till 12, 35 respek-

tive 36 §§ LPT samt 18 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltnings-

domstolar.

I de fall som chefsöverläkaren anser att det föreligger ett fortsatt behov

av tvångsvård skall han som ovan nämnts inom fyra dagar hos länsrätten

ansöka om fortsatt tvångsvård. Några förändringar av denna bestämmelse

föreslås inte. Detta innebär att chefsöverläkaren måste, dels inom en dag

från konverteringsbeslut underställa detta beslut länsrättens prövning,

dels inom fyra dagar ansöka om fortsatt tvångsvård. Så som t.ex. Läns-

rätten i Stockholm har påpekat kan detta, i kombination med de tidsfrister

som gäller för länsrättens handläggning, leda till vissa svårigheter.

Regeringen föreslår därför att om en ansökan om fortsatt vård lämnas in

ges länsrätten möjlighet att förlänga den tidsfrist inom vilken prövningen

av själva konverteringsbeslutet måste ske. Detta för att möjliggöra en ge-

mensam handläggning av målen.

Eftersom relativt omfattande förändringar av bestämmelserna om kon-

vertering föreslås är det av stor vikt att noga följa vilka effekter dessa

förslag får. Regeringen avser därför att ge Socialstyrelsen ett sådant upp-

drag.

10 Stödpersoner

Regeringens bedömning:

 Socialstyrelsen bör se till att informationen till chefsöverläkarna

 ompatientens rätt till stödperson intensifieras.

 Landstingsförbundet bör se till att patientnämnderna informeras om

 vikten av att de olika nämnderna samordnar sina rutiner när det

 gäller arbetet med att utse stödpersoner.

Regeringens förslag: Möjligheten för en patient som ges psykiatrisk

tvångsvård att få en stödperson skall ökas genom att

 chefsöverläkaren i samband med att han fullgör den obligatoriska

 anmälningsskyldigheten till patientnämnden i anmälan även anger

 patientens inställning i stödpersonsfrågan,

 den obligatoriska anmälningsskyldigheten utökas till att även gälla

 då chefsöverläkaren ansöker om permission för en längre tid, om

 anmälan inte har skett dessförinnan,

 patientnämnden efter att ha fått in den obligatoriska anmälan av

 chefsöverläkaren skall kontakta patienten eller dennes kontaktman

 för att efterhöra om patienten önskar att en stödperson utses, om

 detta inte klart framgår av anmälan,

 chefsöverläkaren åläggs att i journalen föra in uppgift om

 patientens inställning till att få en stödperson.

Uppdraget som stödperson skall kunna fortgå fyra veckor efter

vårdtidens avslutande, varefter patientnämnden, under förutsättning

att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelse-

skyldighet gentemot socialtjänsten. Socialtjänsten får därefter i

samråd med den enskilde och stödpersonen ta ställning till om

stödpersonen skall förordnas som kontaktperson enligt

socialtjänstlagen (1980:620).

I lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård införs en bestämmelse

med innebörden att chefsöverläkaren skall, utan hinder av sekretess,

lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten till stödpersonen eller

patientnämnden, om det finns särskilda skäl med hänsyn till stödper-

sonens eller annans personliga säkerhet.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Överensstämmer i allt väsent-

ligt med regeringens.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som yttrat sig tillstyrker

förslagen eller lämnar dem utan erinran, bl.a. Svenska kommunförbundet,

Advokatsamfundet och Svenska psykiatriska föreningen. Socialstyrelsen

stödjer förslaget, men föreslår ändå liksom Riksförbundet för frivilliga

samhällsarbetare (RFS) och Riksförbundet för social och mental hälsa

(RSMH) att stödperson skall erbjudas obligatoriskt för alla

tvångsvårdade patienter. Tjänstemännens centralorganisation (TCO)

påpekar att det råder begreppsförvirring i de befintliga och föreslagna

stödfunktionerna, och förordar själva personligt ombud som en bättre

stödfunktion.

Vad gäller uppdrag efter tvångsvårdens avslutande är de flesta remiss-

instanser som yttrat sig positiva till förslaget, bl.a. Kammarrätten i Stock-

holm, Riksförbundet för frivilliga samhällsarbetare (RFS) och Svenska

Rättspsykiatriska föreningen. Både Socialstyrelsen och Landstinget Väs-

terbotten nämner bristen på lämpliga och villiga stödpersoner som ett

eventuellt problem. Patientnämnden i Norrbottens läns landsting är posi-

tiv till förslaget men påpekar att vissa stödpersonsuppdrag inte kommer

att kunna fortsätta på grund av geografiska avstånd inom deras län. Kat-

rineholms kommun befarar att förslaget kommer att leda till ökade kost-

nader för kommunerna, eftersom det innebär ett ökat tryck på social-

tjänsten att förordna kontaktperson.

De få remissinstanser som yttrat sig i frågan om utlämnande av nöd-

vändiga upplysningar till stödperson tillstyrker förslaget, bl.a. Kammar-

rätten i Stockholm, Patientnämnden i Stockholms läns landsting och

Svenska Psykiatriska föreningen. Föreningen föreslår dock vissa änd-

ringar i utformningen av bestämmelsen.

Skälen för regeringens förslag och bedömning: Patienter som är in-

tagna för vård enligt LPT eller LRV har enligt bestämmelser i dessa lagar

rätt att få en stödperson. Stödpersonens uppgift är att ge patienten per-

sonligt stöd. Enligt 30 § LPT skall stödperson utses när patienten begär

det. Patienten kan på grund av sitt psykiska tillstånd sakna förmåga att ta

initiativ till att få hjälp av en stödperson. Därför har det intagits en före-

skrift i andra meningen i nämnda paragraf att stödperson kan utses även

om patienten inte begär det, under förutsättning att han inte motsätter sig

det.

Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge patien-

ten ges tvångsvård. En sådan nämnd som avses i lagen (1998:1656) om

patientnämnder utser stödpersoner. Stödpersonen har rätt att besöka pati-

enten på vårdinrättningen och har rätt att närvara vid muntlig förhandling

inför länsrätten och skall om möjligt underrättas om förhandlingen.

En stödperson får inte utan begränsning ta del av uppgifter om patien-

tens personliga förhållanden. Sådana uppgifter får enligt 7 kap. sekre-

tesslagen (1980:100) inte lämnas ut från hälso- och sjukvården, om inte

patienten har lämnat sitt medgivande eller det står klart att uppgiften kan

röjas utan att patienten eller hans närstående lider men. Enligt 30 § LPT

får inte stödpersonen obehörigen röja eller utnyttja vad han eller hon un-

der uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga

förhållanden i övrigt.

Chefsöverläkaren skall se till att en patient så snart hans tillstånd med-

ger det blir upplyst om sin rätt att få hjälp av en stödperson. Vidare ålig-

ger det chefsöverläkaren att anmäla till patientnämnden att stödperson

behöver utses, t.ex. när patienten på grund av sitt tillstånd saknar förmåga

att begära hjälp av en stödperson. Vid vissa tillfällen skall anmälan alltid

göras förutsatt att stödperson inte redan har utsetts. I stort gäller detta när

vård skall påbörjas eller avslutas eller om chefsöverläkarens beslut om

intagning eller beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra

överklagas eller när vården efter överklagande upphör. I LRV föreskrivs

vidare att föreskrifterna om stödperson i LPT tillämpas vid rättspsykiat-

risk vård som ges på en sjukvårdsinrättning.

Socialstyrelsen har i samarbete med tvångspsykiatrikommittén gjort en

undersökning som visar att det endast är en begränsad andel av de perso-

ner som vårdas med tvång som erhåller en stödperson. Det antal patienter

som inte har erbjudits stödperson har i och för sig minskat under 1990-

talet. Fortfarande är det emellertid endast en liten andel av de tvångsvår-

dade patienterna som får stödperson. Att en stödperson spelar en mycket

viktig roll för den tvångsintagne patienten har vitsordats bl.a. vid en hea-

ring som tvångspsykiatrikommittén hade med anhöriga och patienter. Det

är därför viktigt att alla patienter som skulle kunna bli hjälpta av en stöd-

person verkligen erbjuds denna möjlighet. Mot bakgrund av att så få

patienter får stödperson finns det enligt regeringens bedömning

anledning att anta att alla patienter som skulle vilja ha en stödperson

utsedd inte får denna möjlighet.

Det nuvarande systemet bygger på att informationen om rätten till

stödperson går fram till patienterna. Som ovan nämnts har chefsöverläka-

ren en skyldighet att informera patienten om hans eller hennes rätt att få

en stödperson utsedd så snart patientens tillstånd tillåter detta och i vissa

situationer är chefsöverläkaren skyldig att göra en anmälan till patient-

nämnden. En enkätundersökning som omfattade samtliga patientnämnder

visade att en av orsakerna till att det förordnas så få stödpersoner är att

det brister i den information som enligt lag alltid skall lämnas till en

tvångsvårdad patient om hans rätt att få en stödperson. Samtidigt är det

inte lämpligt att i detalj reglera denna fråga i en författning. Regeringen

avser därför att ge Socialstyrelsen i uppdrag att intensifiera

informationen till chefsöverläkarna om patienternas rätt till stödperson

och om chefsöverläkarnas skyldigheter att informera patienterna samt

patientnämnderna.

Frågan är om ytterligare åtgärder krävs för att stärka patientens möjlig-

heter till att få en stödperson. Bland andra har Socialstyrelsen, RFS och

RSMH föreslagit att det bör vara obligatoriskt att förordna en stödperson

i alla fall av tvångsintagningar, om inte patienten avböjer att få en stöd-

person utsedd. Mot detta kan anföras att eftersom tvångsvården i sig in-

nebär att patienten inte har beslutanderätt i viktiga frågor är det särskilt

viktigt att det som skall vara ett stöd för patienten sker på dennes villkor

och att han eller hon själv bör få bestämma i denna fråga. Det har enligt

uppgifter från bl.a. Patientnämnden i Stockholms läns landsting visat sig

vara en negativ upplevelse för såväl stödpersonen, som känner sig oväl-

kommen, och patienten, som inte har bett om något stöd, i de fall där

stödpersoner förordnats då det har varit tveksamt om patienten önskat

detta stöd. En stödpersons arbete är mycket svårt och en förutsättning för

att stödpersonen skall orka är att han eller hon känner ett gensvar från

patientens sida och på det sättet känner att insatsen är meningsfull. Enligt

regeringens mening bör det därför inte vara obligatoriskt att förordna

stödperson.

Det sätt på vilket patientnämnderna rent praktiskt hanterar en anmälan

av chefsöverläkaren om stödperson, i de fall det är obligatoriskt att en

sådan anmälan skall göras, är en annan viktig fråga. I de fall där

patienten anmäler att han eller hon önskar en stödperson går man till

väga på ungefär samma sätt på de olika patientnämnderna. I de fall

patientens önskan inte framgår av anmälan varierar förfarandet. En del

nämnder tar kontakt med vårdavdelningen eller patienten för att ta reda

på dennes inställning medan andra nämnder inte vidtar några åtgärder.

Detta innebär att chefsöverläkarens sätt att informera kan spela en stor

roll. Det kan hända att en patient inte själv tar initiativet men vid en

direkt förfrågan skulle önska en stödperson. Om ärendet då handläggs

hos en nämnd som i oklara fall inte vidtar några åtgärder blir patientens

önskan inte uppmärksammad. Regeringen anser att patientnämnderna,

genom Landstingsförbundets försorg, bör informeras om vikten av att de

olika nämnderna samordnar sina rutiner när det gäller arbetet med att

utse stödpersoner. Vidare skall chefsöverläkaren i samband med att han

fullgör den obligatoriska anmälningsskyldigheten till patientnämnden i

anmälan även ange patientens inställning i frågan om stödperson.

Informationsskyldigheten skall enligt regeringens mening kompletteras

genom att patientnämnderna ges skyldighet att efter att ha fått in den

obligatoriska anmälan av chefsöverläkaren kontakta patienten eller

vårdpersonal med kännedom om patienten, exempelvis dennes

kontaktperson, för att efterhöra om patienten önskar att en stödperson

utses, om detta inte klart framgår av anmälan. Genom detta förfarande

garanteras att patienten alltid ställs inför ett erbjudande om stödperson

som han aktivt får ta ställning till.

Chefsöverläkaren är enligt förordningen (1991:1472) om psykiatrisk

tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skyldig att se till att journalen inne-

håller bl.a. uppgift om när patienten fått upplysningar enligt 48 § första

stycket LPT (lagförslagets 30 § första stycke LPT) eller 30 § första

stycket LRV (lagförslagets 26 § första stycke LRV). Mot bakgrund av

ovanstående avser regeringen att ändra förordningen på så sätt att

chefsöverläkaren även skall ha skyldighet att i journalen anteckna vilken

inställning patienten har i frågan om stödperson.

Patienter, anhöriga, vårdpersonal och stödpersoner har framfört att för-

ordnandet av stödperson bör kunna förlängas till att omfatta även en tid

efter det att tvångsvården avslutats. Enligt nuvarande regler pågår upp-

draget så länge tvångsvården pågår. Om tvångsvården övergår i frivillig

vård eller patienten skrivs ut skall således stödpersonen entledigas från

sitt uppdrag. Det kan många gånger vara olyckligt för patienten om en

väl fungerande kontakt med en stödperson bryts i samband med att han

eller hon flyttar hem till eget boende efter en period av tvångsvård. Rege-

ringen anser därför att det i lag bör ges en möjlighet till att låta uppdraget

som stödperson fortgå en tid efter vårdens avslutande.

Enligt 10 § socialtjänstlagen (1980:620) (SoL) kan socialtjänsten utse

en kontaktperson med uppgift att hjälpa den enskilde i personliga ange-

lägenheter, om den enskilde begär det eller samtycker till det. Det före-

kommer att en stödperson för en patient efter vårdens avslutande för-

ordnas att vara en kontaktperson för patienten. Då det är av stor vikt att

det stöd som ges en person med psykiska problem präglas av kontinuitet

och trygghet finns det ett intresse av att man bör skapa ett system där

samordning av de olika insatserna för den enskilde patienten förbättras.

Mot bakgrund av detta föreslår regeringen, som ovan nämnts, att uppdra-

get som stödperson skall kunna fortgå fyra veckor efter vårdtidens avslu-

tande, varefter patientnämnden, under förutsättning att patienten och

stödpersonen samtycker därtill, skall ha en underrättelseskyldighet gen-

temot socialnämnden. Nämnden får därefter i samråd med den enskilde

och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förordnas som

kontaktperson enligt SoL.

Tvångspsykiatrikommittén föreslog att en bestämmelse skall införas i

LRV med innebörden att chefsöverläkaren skall lämna ut nödvändiga

upplysningar om patienten till stödpersonen eller patientnämnden, om det

föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens eller annans per-

sonliga säkerhet. Detta mot bakgrund av att det finns situationer då det är

viktigt att patienten får en stödperson men då det för stödpersonens sä-

kerhet kan finnas behov av att kunna lämna ut mer information om pati-

enten än vad som idag är möjligt på grund av bestämmelser om sekretess.

Vanligen löses problemet genom att patienten ger tillstånd till upp-

giftslämnandet. En del patienter vill dock inte att stödpersonen skall ha

vetskap om deras bakgrund. Även JO har uppmärksammat att det finns

situationer då stödpersonens säkerhet måste anses väga tyngre än patient-

ens integritet. Om denna möjlighet att lämna uppgifter till stödpersonen

infördes skulle patienten vid avvägningen om han vill ha en stödperson

få ta med i beräkningen att stödpersonen kan få ta del av

sekretessbelagda uppgifter om honom.

Då syftet är att alla som vill, skall få en stödperson är det viktigt att

inte patienterna, på grund av att information om dem lämnas ut, blir tvek-

samma till att begära en stödperson som de egentligen behöver.

Mot bakgrund av det tidigare nämnda anser dock regeringen att det bör

införas en möjlighet att utan hinder av sekretess lämna ut vissa upplys-

ningar om en patient till dennes stödperson eller till patientnämnden.

Regeringen föreslår således att chefsöverläkaren skall lämna ut nöd-

vändiga upplysningar om patienten till stödpersonen eller patientnämn-

den, om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens eller

annans personliga säkerhet. Det är dock viktigt att betona att man först

skall tala med patienten och genom individuellt anpassad information

försöka att få denne att själv lämna uppgifterna till stödpersonen, eller att

ge samtycke till att vårdpersonalen talar med stödpersonen. Vidare vill

regeringen erinra om att stödpersoner, enligt 30 § LPT, inte får röja eller

utnyttja vad han eller hon under uppdraget har fått veta om patientens

hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt.

11 Behandling under tvångsvård

11.1 Behandlingsplanering (vårdplan)

Regeringens förslag: Uttrycket vårdplan skall användas i stället för

behandlingsplan. Vidare skall ändamålet med vårdplanen tydliggöras i

lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129)

om rättspsykiatrisk vård. Krav skall ställas på

 att vårdplanen skall redovisa de behandlingsåtgärder och andra in-

satser som bedöms nödvändiga för att syftet med tvångsvården skall

uppnås och för att patienten skall kunna klara att leva ute i samhället

efter tvångsvårdens upphörande,

 att vårdplanen skall omprövas vid återkommande tillfällen och re-

videras när det behövs, samt

 att patientens behov av insatser från socialtjänsten och den kom-

munala hälso- och sjukvården skall klarläggas.

 Om det visar sig att det finns behov av insatser från kommunen,

skall vårdplanen upprättas i samråd med socialtjänsten och den kom-

munala hälso- och sjukvården.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Överensstämmer i huvudsak

med regeringens.

Remissinstanserna: I stort sett alla instanser som yttrat sig över för-

slaget att begreppet vårdplan skall användas i stället för behandlingsplan

är positiva till förslaget eller lämnar det utan erinran, bl.a. Socialstyrel-

sen, Region Skåne, Vårdförbundet och Svenska Psykiatriska föreningen.

Patientnämnden i Norrbottens läns landsting anser att begreppet behand-

lingsplan är vedertaget och har en vidare innebörd än vårdplan. Patient-

nämnden anser att begreppet i stället bör utvidgas till behandlings- och

serviceplan.

Beträffande frågan om hur vårdplanen skall utformas har flera instan-

ser haft synpunkter. Bl.a. anser Kammarrätten i Stockholm att utredning-

ens förslag om vårdplanens innehåll lägger alltför stor vikt vid formella

krav, som kan komma att tynga den praktiska hanteringen. Stockholms

läns landsting anser att det inte är självklart att den ansvarige för vård-

planen är en läkare, medan bl.a. Svenska Psykiatriska föreningen anser

att ansvaret bör ligga hos psykiatrin under tvångsvården.

Länsrätten i Stockholms län tillstyrker förslaget om att byta ut ordet

behandlingsplan mot vårdplan, men vill mana till försiktighet när det

gäller chefsöverläkarens kontakter med socialtjänsten över huvudet på

patienten och ifrågasätter både om det finns lagliga möjligheter, och om

det är lämpligt, att ge socialtjänsten tillgång till uppgifter utan patientens

medgivande.

Skälen för regeringens förslag: Enligt nuvarande lagstiftning skall en

behandlingsplan upprättas snarast efter det att patienten har tagits in för

tvångsvård. Så långt det är möjligt skall planen upprättas i samråd med

patienten. När det är lämpligt skall samråd ske också med dennes närstå-

ende. I samråd med patienten skall det klarläggas om denne har behov av

stöd från socialtjänsten.

Efter införandet av LPT och LRV har kravet på behandlingsplanering

inom hälso- och sjukvården allmänt förstärkts genom den i 31 § HSL

införda skyldigheten för alla vårdgivare att fortlöpande och systematiskt

utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Användningen av behand-

lingsplaner utgör en del av det kvalitetsutvecklingsarbete som skall be-

drivas enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS

1996:24) Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården.

Behandlingsplaneringen vid vård enligt LRV har belysts i samband

med att Socialstyrelsen på regeringens uppdrag gjort en nationell översyn

av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin (jfr. avsnitt 6.5).

Sammanfattningsvis fann Socialstyrelsen att diskrepansen mellan vad

som föreskrivs i lagen att en behandlingsplan skall innehålla och vad den

visat sig innehålla var oacceptabelt stor och att det endast i ett fåtal fall

framkom om patienten medverkat vid planens upprättande. Socialstyrel-

sen konstaterade att behandlingsplaner efter styrelsens begäran borde ha

insänts för samtliga tvångsvårdade patienter och att många av de insända

behandlingsplanerna var upprättade just kring Socialstyrelsens invente-

ringsdatumet även om patienten hade en lång vårdtid bakom sig.

Det är enligt regeringens mening angeläget att vårdplaneringen inom

den psykiatriska tvångsvården utvecklas för att säkerställa att kvaliteten

och säkerheten i patientens vård och omhändertagande tillgodoses, att

samhällsskyddet tillgodoses vid rättspsykiatrisk vård och att syftet med

tvångsvården uppnås på kortast möjliga tid och med minsta möjliga an-

vändning av tvångsåtgärder. Vårdplaneringen bör också utvecklas för att

säkerställa att patienten informeras om sina rättigheter, främst enligt LPT

och LRV men även i ett vidare perspektiv de rättigheter som social-

tjänstlagen (1980:620) och lagen om stöd och service till vissa funktions-

hindrade (1993:387) ger, samt att förslag och klagomål från patienten

kan tas om hand och beaktas.

En sådan utveckling ligger också i linje med FN:s principer för skydd

av personer med psykisk störning och för utveckling av psykiatrisk vård.

Enligt princip 9:2 skall vården av varje patient baseras på en individuellt

anpassad vårdplan. Vårdplanen skall upprättas i samråd med patienten,

utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genom-

föras av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal (se avsnitt 4.2)

Vårdplanen skall möjliggöra att tvångsvården kan styras och säkras

mot de mål och delmål som anges för vården av en patient. Av vårdpla-

nen skall framgå inte bara patientens vård- och behandlingsbehov utan

även hans behov av bostad, stöd och service samt arbete, utbildning eller

annan sysselsättning. Om det visar sig att det finns behov av insatser från

kommunen, bör vårdplanen självfallet upprättas i samråd med social-

tjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården. Om det inte är

olämpligt, eller det möter hinder på grund av sekretess bör samråd också

ske med patientens närstående. En sådan samordnad vårdplan bör klar-

göra behovet av och formerna för samarbete och samverkan mellan be-

rörda sjukvårdande och sociala instanser kring vård och omsorg.

Chefsöverläkaren bör därför liksom hittills vara skyldig att klarlägga om

patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Ansträngningar bör där-

vid självklart göras för att ge patienten en individuellt anpassad infor-

mation som tillgodoser patientens delaktighet. Ytterst bör dock uppgifter

om en patient liksom hittills enligt den sekretessbrytande bestämmelse

som gäller vid psykiatrisk tvångsvård kunna lämnas ut utan hinder av

sekretessen inom socialtjänsten, om det behövs för att chefsöverläkaren

skall kunna fullgöra sitt ansvar. Såsom Länsrätten i Stockholm påpekat

medför dock inte denna bestämmelse att utlämnande av uppgifter kan ske

från hälso- och sjukvården utan prövning enligt normala regler i sekre-

tesslagen.

Vid rättspsykiatrisk vård bör vårdplanen särskilt klargöra behovet av

insatser för att tillgodose samhällsskyddet, t.ex. konsultationsinsatser för

att kunna göra kvalificerade bedömningar av risken för återfall i allvarlig

brottslighet. Vårdplanen bör också klargöra behovet av eftervårdsinsatser

och formerna för uppföljning av medicinsk behandling och andra insat-

ser.

Mot denna bakgrund anser regeringen att ändamålet med vårdplanen

skall tydliggöras i LPT och LRV. Krav skall ställas på att det skall upp-

rättas en vårdplan som redovisar de behandlingsåtgärder och andra insat-

ser som bedöms nödvändiga under och efter vistelsen på vårdinrättningen

för att syftet med tvångsvården skall uppnås. Krav skall också ställas på

att en vårdplan skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras

när det behövs. Vårdplanen skall vid ansökan om fortsatt vård och an-

mälan till länsrätten vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv-

ningsprövning ge rätten underlag för beslut om förlängning av vårdtiden.

Vårdplanen utgör också ett viktigt beslutsunderlag inför ett beslut om

permission (jfr avsnitt 12).

Enligt regeringens uppfattning är det vidare nödvändigt att en vård-

plan, för att utgöra ett användbart instrument i vården, alltid innehåller

uppgifter om vissa förhållanden som är av grundläggande betydelse för

att tvångsvården skall kunna bedrivas, styras och säkras mot de mål och

delmål som anges för vården av en patient.

Preciserade krav på innehåll i vårdplanen är dock, såsom bl.a. Kam-

marrätten i Stockholm påpekat inte av den karaktär att de lämpligen bör

regleras i lag. Kraven på hur en vårdplan skall vara utformad bör kunna

anpassas till utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Lagen bör av den

anledningen endast innehålla vissa grundläggande krav på vad en vård-

plan skall innehålla. Mer preciserade krav bör därför ställas i myndig-

hetsföreskrifter om så befinns nödvändigt.

Det kan också finnas anledning att överväga om det tydligare bör

anges i lagen när en vårdplan skall upprättas. Vårdplanen skall enligt

gällande bestämmelser upprättas snarast efter det att patienten tagits in

för tvångsvård.

Enligt regeringens uppfattning är det inte lämpligt att ställa krav på att

vårdplanen skall upprättas inom en viss angiven tid. Det krävs viss tid för

nödvändiga utredningsåtgärder innan en vårdplan kan upprättas. Det

gäller i synnerhet när vårdplanen avser en patient som inte är känd sedan

tidigare. Eftersom vårdplanen skall ligga till grund för genomförandet av

vården, bör dock en preliminär vårdplan alltid upprättas i anslutning till

ett beslut om intagning för tvångsvård. Den preliminärt upprättade planen

skall ligga till grund för behandlingen i det akuta skedet efter intagningen

för tvångsvård och ange huvuddragen i planeringen av den fortsatta vård-

en. Den preliminärt upprättade vårdplanen skall revideras så snart som

det finns underlag för att fastställa den vårdplan som skall ligga till grund

för det fortsatta vård- och behandlingsarbetet. Regeringen anser vidare att

den person som upprättar vårdplanen bör ha sådan kompetens och erfa-

renhet från psykiatrisk verksamhet att kravet på att vårdplanen skall ut-

göra ett användbart instrument för vård- och behandlingsarbetet kan till-

godoses.

Enligt regeringens mening tyder bristerna såväl i användningen av be-

handlingsplaner som i kvaliteten och dokumentationen av behandlings-

planeringen på att informations- och utbildningsinsatserna inte har varit

tillräckliga. Det finns också anledning anta att chefsöverläkarna inte har

sett till att rutiner för behandlingsplanering utarbetas inom ramen för

verksamhetens kvalitetssystem. Regeringen vill därför understryka vikten

av att sjukvårdshuvudmännen tar ansvar för att lagstiftningen får genom-

slag i sjukvårdsorganisationen liksom för uppföljning av att reglerna

tillämpas på avsett sätt.

Eftersom planeringen av psykiatrisk tvångsvård inte bara avser medi-

cinsk behandling utan även omfattar omvårdnad samt i många fall insat-

ser från socialtjänst är begreppet behandlingsplanering missvisande. Det

bör därför enligt regeringens mening ersättas av det vidare begreppet

vårdplan.

11.2 Riktlinjer för tvångsbehandling och andra tvångs-

och kontrollåtgärder

Regeringens förslag: I allmänna bestämmelser skall riktlinjer anges

för användningen av tvångs- och kontrollåtgärder vid vård enligt lag-

en (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård. I dessa skall det fastslås att tvångsåtgärder i

syfte att genomföra vården får användas endast om patienten genom

en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt

medverka till vård och att dessa tvångsåtgärder inte får användas i

större omfattning än som är nödvändigt för att patienten skall förmås

att medverka till vård. Vidare föreslås att användningen av

tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden, att

mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga,

samt att tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största

möjliga hänsynstagande till patienten.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Överensstämmer i sak med re-

geringens.

Remissinstanserna: Flertalet svarande instanser tillstyrker förslaget

eller lämnar det utan erinran, bl.a. Kammarrätten i Stockholm och Advo-

katsamfundet.

Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) är positivt, men

menar liksom Kommittén för mänskliga rättigheter (KMR) att ett andra

juridiskt steg bör krävas innan tvångsbehandling skall få ges under pågå-

ende tvångsvård.

Vårdförbundet anser att större hänsyn borde tagits till Europarådets

förslag till rekommendationer på området.

Riksdagens ombudsmän (JO) kommenterar endast frågan om telefon-

förbud, och anser att ett sådant kan vara motiverat i vissa fall.

Skälen för regeringens förslag: Den medicinska behandlingen under

tvångsvården skall ges efter samma principer som gäller för frivillig psy-

kiatrisk vård. En tvångsintagen patient skall få vård och behandling

under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka

personer. Det är därför viktigt att påpeka att ett beslut om intagning för

psykiatrisk tvångsvård inte får medföra att patienten med någon slags

automatik också skall behandlas mot sin vilja. De grundläggande

bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om respekt för

patientens självbestämmande och integritet gäller självfallet också för

den vård som sker med tvång och hans eller hennes önskemål skall därför

respekteras så långt det är möjligt. Patientens utsatta ställning gör det

särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar

så lite som möjligt på hans integritet och värdighet.

Behandlingsåtgärderna får därför inte till sin art, omfattning och

varaktighet vara mera ingripande än vad som är försvarbart med hänsyn

till syftet med tvångsvården.

Vid tvångsvård är samrådskravet dock inte ovillkorligt. Enligt 17 §

LPT ställs krav på samråd med patienten när det kan ske. Patientens psy-

kiska tillstånd avgör när ett samrådsförfarande får underlåtas. I fall då

patienten motsätter sig behandlingen träffas avgörandet av

chefsöverläkaren eller en annan specialistkompetent psykiater.

Såväl den reglering som ges i grundlagen som de internationella över-

enskommelserna syftar till att ge ett grundläggande skydd för de mänsk-

liga rättigheterna för den som vårdas inom tvångsvården. (jfr. avsnitt

4.2). Dessa regelverk har i Sverige kompletterats och fyllts ut av regler

som återfinns främst i LPT och LRV.

Någon form av tvångsåtgärd förekom vid tjugoåtta procent av alla

vårdtillfällen enligt LPT år 1992/93 mot tolv procent år 1988. Som tänk-

bara orsaker till denna ökning anförde Socialstyrelsen i sin utvärdering

att den ingående regleringen av användningen av tvångsåtgärder i den

nya lagstiftningen, i förening med den införda skyldigheten att anmäla

dessa till Socialstyrelsen, kan ha skärpt uppmärksamheten och därmed ha

medfört att flera fall registreras. En annan orsak till att användningen av

tvångsåtgärder syntes ha ökat kunde enligt Socialstyrelsen vara att ande-

len tvångsvårdade hade minskat mellan åren 1988 och 1993, vilket inne-

bär att de som tvångsvårdas enligt den nya lagstiftningen kan ha svårare

störningar och motsätter sig behandlingsinsatser. Detta leder till att en

större andel patienter blir föremål för tvångsåtgärder.

Vid uppföljningen av avslutade vårdtillfällen enligt LPT år 1996/97

framkom att någon form av tvångsåtgärd använts i trettiofyra procent av

fallen. Tvångsmedicinering förekom i trettio procent av fallen och då

vanligen i form av enstaka injektioner i början av vårdtiden. Upprepade

depåinjektioner gavs framför allt i fall med lång vårdtid. Fastspänning

med bälte hade förekommit i tio procent av fallen, vanligen i början av

vårdtiden. Avskiljning i någon form förekom i två procent av fallen (jfr

avsnitt 5.1).

Det är dock påfallande att många rapporter kommer från vissa vården-

heter medan andra enheter inte rapporterar ett enda tillfälle av fastspän-

ning eller avskiljning under längre tid.

Den uppföljning som tvångspsykiatrikommittén gjort år 1996/97 tyder

på att användningen av tvångsåtgärder har ökat vid vård enligt LPT. Det

är främst tvångsmedicinering som används i betydligt större omfattning.

Socialstyrelsens uppföljning av innehåll och kvalitet i den specialiserade

psykiatrin tyder också på att användningen av tvångsåtgärder kan ha ökat

något vid vård enligt LRV.

Även om dessa uppgifter inte utan vidare kan läggas till grund för an-

tagandet att tvångsåtgärder används i en alltför stor omfattning är det en-

ligt regeringens mening en oroande trend som inte ligger i linje med ut-

vecklingen inom hälso- och sjukvårdens område.

Riksdagen har under senare år beslutat om ändringar i HSL som också

berör den psykiatriska tvångsvården. Det gäller bl.a. de i HSL införda

reglerna om att den enskilda människans värdighet skall respekteras i

vården och att patientens val av behandlingsmetod skall vara avgörande i

vissa fall (jfr. avsnitt 6.4). Dessa förändringar understryker enligt rege-

ringens mening vikten av att hänsyn skall tas till patientens upplevelser

och att tvångsåtgärder skall användas i minsta möjliga utsträckning. Det

gäller också den i 31 § HSL införda skyldigheten för alla vårdgivare att

systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamhe-

ten. Denna skyldighet ställer enligt regeringens mening krav på att

tvångsvården och användningen av tvångsåtgärder vid sådan vård

beaktas särskilt vid utformningen av det kvalitetssystem som skall finnas

i verksamheten enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd

(SOSFS 1996:24) Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården.

Det är enligt regeringens mening av stor betydelse att den utveckling

mot ytterligare förstärkning av patientens ställning som skett under se-

nare år inom hälso- och sjukvården också genomförs i praktiken vid psy-

kiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Re-

geringen anser det önskvärt att sjukvårdshuvudmännen internt genomför

revisioner av den psykiatriska verksamheten och med utgångspunkt i

dessa revisioner vidtar kvalitetshöjande åtgärder i syfte att minska an-

vändningen av tvångsåtgärder och vill särskilt understryka att sjukvårds-

huvudmannen bör se till

 att ledningsorganisationen för berörda verksamheter tillgodoser

kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet av

vården,

 att berörda verksamheter har den personal, de lokaler och den utrust

 ning som behövs för att god vård skall kunna ges,

 att det finns sådana kvalitetssystem i verksamheten att vården är av

 högsta möjliga kvalitet samt att rättssäkerhet och samhällsskydd

 tillgodoses, samt

 att chefsöverläkarna har sådana rutiner att de fortlöpande kan följa ut

 vecklingen inom tvångsvården och upprätthålla kvalitet, rättssäkerhet

 och samhällsskydd.

Regeringen anser vidare att i syfte att minska användningen av

tvångsåtgärder och stärka patientens rättstrygghet LPT och LRV skall

kompletteras med allmänna bestämmelser som anger riktlinjer för

tvångsbehandling och annan användning av tvång under tvångsvård.

Dessa bestämmelser bör utformas med beaktande av FN:s principer för

skydd av personer med psykisk störning och utveckling av psykiatrisk

vård samt Europarådets rekommendationer för utformningen av regler

om psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 4.2).

Av de allmänna bestämmelserna skall framgå att tvång i syfte att ge-

nomföra vården endast får användas om patienten genom en individuellt

anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka. Härigenom

markeras att alla ansträngningar skall göras för att ge patienten en infor-

mation som tillgodoser patientens delaktighet. Det innebär att patienten

skall ges adekvat information om sitt hälsotillstånd och om de metoder

för undersökning, vård och behandling som står till buds och att informa-

tionen skall förklaras för patienten på ett sätt och med ett språk som pati-

enten förstår. Den som ger informationen måste förvissa sig om att pati-

enten har förstått innehållet i och innebörden av den information som

lämnats.

Vidare skall de allmänna bestämmelserna tillgodose att tvångs- och

kontrollåtgärderna till sin art, omfattning och varaktighet anpassas till

vad som är nödvändigt. De riktlinjer för tvångsbehandling som behandlas

i förarbetena till nuvarande tvångsvårdslagstiftning skall således komma

till uttryck i lagbestämmelser som gäller användningen av alla former av

tvångs- och kontrollåtgärder under tvångsvård.

I syfte att tydliggöra att tvångsbehandling, fastspänning, isolering och

kontrollåtgärder skall användas endast i begränsad utsträckning anser

regeringen att det i allmänna bestämmelser också skall fastslås bl.a. att

användningen av tvångs- och kontrollåtgärder skall stå i rimlig propor-

tion till syftet med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder skall an-

vändas om de är tillräckliga.

Förslaget innebär att de proportionalitetsregler som för närvarande

finns intagna i bestämmelser om behandlingen under tvångsvård och om

kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning av patienter som tvångsvår-

das inte längre kommer att ha någon självständig betydelse och därför

kan utmönstras. Däremot skall de särskilda förutsättningar som gäller för

fastspänning och isolering av patienter som tvångsvårdas finnas kvar ef-

tersom de anger begränsningar i användningen av sådana åtgärder utöver

vad som framgår av de allmänna bestämmelser som vi föreslår.

Regeringen anser således att det i allmänna bestämmelser bör fastslås

 att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om

 patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås

 att frivilligt medverka till vård,

 att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården inte får användas i

 större omfattning än som är nödvändigt för att patienten skall förmås

 att medverka till den,

 att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till

 vad som avses att uppnås med åtgärden och att mindre ingripande

 åtgär-der skall användas om dessa är tillräckliga, samt

 att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med

 största möjliga hänsynstagande till patienten, dvs. så att han eller hon

 inte utsätts för onödig kränkning av sin integritet och värdighet.

Med anledning av en framställning från Riksdagens ombudsmän (JO)

har särskilt övervägts om LPT och LRV bör ändras så att chefsöverläka-

ren ges en lagreglerad befogenhet att inskränka patientens rätt att telefo-

nera eller på annat sätt kommunicera via telenätet.

Regeringen anser att det inte finns tillräckliga skäl att från behand-

lingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i denna rätt, eftersom

patientens behandlingssituation lika väl kan förbättras som försämras på

grund av ett telefonförbud. Skälen för en sådan åtgärd kan därför inte

anses uppväga det intrång eller men som åtgärden innebär för den en-

skilda människan. Detta gäller också möjligheten att med persondatorer

och andra tekniska hjälpmedel kommunicera via telenätet eller på annat

sätt. Det bör således inte införas någon generell befogenhet för

chefsöverläkaren att från behandlingssynpunkt kunna besluta om in-

skränkningar i patientens rätt att telefonera.

Patienters möjlighet att telefonera eller att med andra tekniska hjälp-

medel kommunicera över telenätet eller på annat sätt under tvångsvården,

t.ex. med egen mobiltelefon, bestäms i övrigt av de interna regler som

gäller vid vårdenheten av ordningsskäl. Sådana regler kan vara nödvän-

diga för att vården skall uppfylla de krav på en god vård som anges i

2 a § HSL. Det har upplysts att Socialstyrelsen vid granskningar av psy-

kiatrisk verksamhet har konstaterat att det finns stora skillnader mellan

vårdinrättningar vad gäller användningen av sådana restriktioner i form

av lokala ordningsregler. Dessa skillnader finns också mellan rättspsy-

kiatriska regionvårdsenheter och andra vårdenheter inriktade på

rättspsykiatrisk vård. Mot den bakgrunden kan det enligt regeringens

bedömning antas att skillnaderna i användningen av restriktioner av detta

slag främst beror på olika kulturer, attityder och förhållningssätt i vården.

I sämsta fall får detta till följd att patienter utsätts för inskränkningar i

sina grundlagsskyddade fri- och rättigheter som inte är motiverade från

ordnings- eller säkerhetssynpunkt och som inte är godtagbara med hän-

syn till de krav som ställs på en god vård i HSL. Regeringen anser det

därför vara angeläget att sjukvårdshuvudmännen ger direktiv och säker-

ställer att de kvalitetssystem som skall finnas i verksamheter som bedri-

ver psykiatrisk tvångsvård tillgodoser att patienter i allmänhet har möj-

lighet att per telefon eller med andra tekniska hjälpmedel kontakta utom-

stående och att inskränkningar endast görs om det är nödvändigt för att

kunna bedriva en god vård. Regeringen förutsätter att Socialstyrelsen

kommer att uppmärksamma detta problem genom allmänna råd och inom

ramen för sin ordinarie tillsyn.

Fråga har också uppkommit huruvida andra former av fysiskt tvång

skall regleras genom särskilda bestämmelser. Enligt regeringens uppfatt-

ning bör en patients rörelsefrihet inte kunna inskränkas på annat sätt än

genom fastspänning med bälte eller liknande anordning. Det finns från

behandlingssynpunkt inte anledning att genom ändring i 19 § LPT möj-

liggöra att patienters rörelsefrihet skall kunna inskränkas på annat sätt,

t.ex. med s.k. tvångströja eller handfängsel. Samtidigt är det här fråga om

en kraftfull inskränkning av patientens integritet som inte utan mycket

starka skäl bör komma i fråga. Några förslag härom lämnas därför inte.

Frågan om lagreglering av vissa behandlingsformer eller behandling

med vissa preparat som kan medföra uttalade biverkningar eller av pati-

enten uppfattas som särskilt påfrestande övervägdes särskilt i förarbetena

till den nuvarande lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård

(prop. 1990/91:58, s. 138f.). Mot att införa förbud mot behandlingar som

i allmänhet kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskrän-

kande kunde enligt departementschefen bl.a. anföras att tvångsvårdade

patienter därmed generellt inte skulle kunna komma i fråga för vissa ty-

per av behandlingar, som kan erbjudas i den frivilliga psykiatriska vår-

den. Departementschefen fann inte detta tillfredsställande, i synnerhet om

det inte finns någon annan behandlingsform att tillgå.

De riktlinjer för tvångsbehandling som regeringen nu föreslår innebär

att särskild vikt skall läggas vid patientens delaktighet vid planering och

genomförande av vård och behandling. När det finns flera behandlings-

alternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad

erfarenhet och bedöms vara till nytta för patienten med hänsyn till hans

psykiska störning, bör därför patientens val vara avgörande. Vidare skall

särskild hänsyn tas till patientens upplevelser av viss behandling.

Regeringen anser dock inte att det nu finns tillräckliga skäl för att in-

föra särskilda bestämmelser om den medicinska behandlingen under

tvångsvård. För behandlingen under tvångsvård skall liksom hittills gälla

att den skall ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa-

renhet. Som framhålls i förarbetena till nuvarande

tvångsvårdslagstiftning begränsar det utrymmet för de medicinska

behandlingsåtgärder som får vidtas. Regeringen vill särskilt framhålla att

det bl.a. innebär att den medicinska behandlingen under tvångsvård också

skall ske med användning av godkända läkemedel i rekommenderad

dosering och med minsta möjliga biverkningar. Regeringen vill i detta

sammanhang åter erinra om de riktlinjer för stärkt patientinflytande som

givits i prop. 1997/98:189 och 1998/99:4 (se avsnitt 6.4).

Regeringen har särskilt övervägt huruvida elektrokonvulsiv behandling

(ECT-behandling) skall få utföras under psykiatrisk tvångsvård. ECT-

behandling har bevisad god effekt vid depressioner och ger såvitt känt

inga bestående skador. Det finns därför inte enligt regeringens anledning

att generellt undanhålla tvångsvårdade patienter sådan behandling när det

finns medicinsk indikation. ECT-behandling kan dock av patienter upp-

levas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande. Genom de all-

männa bestämmelser som vi föreslår för användningen av tvångsbehand-

ling och annan användning av tvång under tvångsvård skall i dessa fall

göras en bedömning huruvida behandlingen är mer ingripande än som är

försvarbart med hänsyn till syftet med åtgärden och till alternativa be-

handlingsåtgärder. Det innebär att mindre ingripande åtgärder skall an-

vändas om de är tillräckliga och att den enskilde patientens inställning

skall tillmätas stor betydelse.

Regeringen vill i sammanhanget erinra om den förändring av pati-

entjournallagen som trädde i kraft den 1 januari 1999, med innebörden att

det av journalen skall framgå att patienten informerats om behandlingen,

patientens inställning till behandlingen och om patienten förstått vad be-

handlingen innebär och vilka effekter den får. Den information som ges

skall således vara individuellt anpassad. I journalen bör därför antecknas

vilken information som lämnats om behandlingen och eventuella alterna-

tiv till denna, vem som informerat patienten samt när och hur informatio-

nen lämnats.

12 Permission

Regeringens förslag: Möjligheten att ge en patient tillstånd att vistas

utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) till vårdtidens

slut avskaffas. Permission skall fortsättningsvis kunna ges för visst

tillfälle eller vissa återkommande tillfällen. Permission får också ges

för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är

angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Tillstånd till per-

mission får ges endast under förutsättning att det står i överensstäm-

melse med vårdplanen.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Möjligheten att ge patienten

tillstånd att på egen hand vistas utanför sjukvårdsinrättningens område

under viss del av vårdtiden skall finnas kvar men den nuvarande möjlig-

heten att ge patienten sådant tillstånd för återstoden av vårdtiden avskaf-

fas. Patienter som ännu inte kan skrivas ut från tvångsvård men inte

längre har behov av psykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning (kvalificerad

psykiatrisk dygnetruntvård) skall i stället kunna överföras till öppen vård

med särskilda villkor. Beslut om öppenvård med särskilda villkor skall

fattas av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren och efter en nog-

grann och dokumenterad utredning. Krav ställs på en samordnad plane-

ring och uppföljning av landstingets och kommunens insatser. För det

ändamålet skall en samordnad vårdplan upprättas.

Vård enligt LPT

Länsrätten får beträffande patienter som vårdas med stöd av LPT besluta

om öppen vård med särskilda villkor när vissa förutsättningar är upp-

fyllda bl.a. att patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan

tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsin-

rättning och att det är nödvändigt att han iakttar särskilda villkor.

Återintagning vid vård enligt LPT

Återintagning får ske när patientens tillstånd och personliga förhållande i

övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård

inte längre kan tillgodoses utan att han får vård på sjukvårdsinrättning.

Vård enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning

Patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningspröv-

ning får överföras till öppen vård med särskilda villkor under följande

förutsättningar.

1) Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning.

2) Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodo-

ses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrätt-

ning.

3) Det är med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga

förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska

eller psykiska hälsa nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avse-

ende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser

för att tillgodose hans behov.

Vård enligt LRV med särskild utskrivningsprövning

Patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningspröv-

ning får överföras till öppen vård med särskilda villkor under följande

förutsättningar.

1) Patienten lider fortfarande av en psykisk störning.

2) Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodo-

ses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrätt-

ning och det är inte heller påkallat att patienten är intagen på en

sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i brottslighet

som är av allvarligt slag.

3) Särskilda villkor är nödvändiga för att tillgodose samhällsskyddet.

Återintagning vid vård enligt LRV

Återintagning på sjukvårdsinrättning kan ske när patientens tillstånd och

personliga förhållande i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans

behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsin-

rättningen. Beträffande patienter som vårdas med särskild utskriv-

ningsprövning skall återintagning ske när nyssnämnda förutsättningar är

uppfyllda. Återintagning skall också ske om patienten inte iakttar de vill-

kor som gäller och detta innebär att det finns en risk för att patienten till

följd av sin psykiska störning återfaller i brott som är av allvarligt slag.

Remissinstanserna: Knappt hälften av de instanser som yttrat sig är

positiva eller har inget att erinra emot förslaget, bl.a. Kammarrätten i

Stockholm, Sveriges advokatsamfund, Intresseförbundet för schizofreni

(Riks-IFS), Landstingsförbundet och Riksåklagaren (några av dem har

dock synpunkter på utformningen av lagen). Socialstyrelsen är försiktigt

positiv, men föreslår en begränsning av denna vårdform så att den endast

skall få ges vid ett tillfälle och under begränsad tid för LPT-patienter och

LRV-patienter utan särskild utskrivningsprövning.

Ytterligare några instanser, t.ex. Svenska psykiatriska föreningen och

Göta hovrätt, är positiva till förslaget vad gäller LRV-patienter men mer

kritiska till att tillämpa vårdformen för LPT-patienter.

Ett antal remissinstanser är kritiska till förslaget, bl.a. Svenska kom-

munförbundet, Länsrätten i Göteborg och Riksförbundet för social och

mental hälsa (RSMH). Kommunförbundet uttalar bl.a. att det är ansvars-

löst att föreslå att än mer ansvar för allvarligt psykiskt störda läggs på

kommunerna och att kombinationen av frivilliga insatser och tvångsvård

i förslaget ställer mycket stora krav på personalen. Både Kommunför-

bundet och RSMH anser att en precisering och utveckling av permis-

sionsinstitutet hade varit att föredra framför inrättande av en helt ny

vårdform.

Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser, såsom Riksåklagaren,

Svenska kommunförbundet, Svenska Psykiatriska Föreningen och Riks-

förbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) tillstyrker förslaget eller

lämnar det utan erinran.

Socialstyrelsen lämnar förslag på ett antal kompletteringar som enligt

styrelsen behöver göras. Styrelsen påtalar också att det är stor skillnad

mellan patienter som vårdas med stöd av LPT eller LRV utan särskild

utskrivningsprövning och de patienter som vårdas med stöd av LRV med

särskild utskrivningsprövning

Ett antal remissinstanser, däribland Kammarrätten i Jönköping och

Svenska Rättspsykiatriska föreningen är mer kritiska till förslaget och

anför att det inte kommer att leda till de önskade effekterna. Dessa in-

stanser anser att de förslag som tvångspsykiatrikommittén lämnat på ett

bättre sätt motsvarar verksamhetens krav.

Skälen för regeringens förslag:

Bakgrund

Vid psykiatrisk tvångsvård kan tillstånd för patienten att vistas utanför

sjukvårdsinrättningens område, s.k. permission, ges enligt 25 och 26 §§

LPT. Bestämmelserna gäller enligt 9 § LRV i tillämpliga delar för pati-

enter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning

som brottspåföljd. I 10 och 11 §§ LRV ges bestämmelser om permission

i de fall patienten genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv-

ningsprövning eller är intagen i kriminalvårdsanstalt eller särskilt ung-

domshem till följd av dom på sluten ungdomsvård. Förordningen

(1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård inne-

håller kompletterande föreskrifter om permission vid vård enligt LPT och

LRV.

Den som är intagen för psykiatrisk tvångsvård får enligt 25 § LPT ges

tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område en viss del av vård-

tiden. Tillståndet får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att

anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör.

Beslut om permission fattas av chefsöverläkaren. Tillståndet får förenas

med särskilda villkor och kan enligt 26 § LPT återkallas, om för-

hållandena kräver det. Chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran om

permission eller att meddela särskilda villkor för en permission eller att

återkalla en permission får överklagas av patienten hos länsrätten.

Patientens möjligheter att vistas utanför vårdinrättningens område be-

stäms av patientens tillstånd, rutinerna vid inrättningen och omständig-

heterna i övrigt. Permission bör ses som en naturlig del av vården och

ges efter en överenskommelse med patienten av den läkare som har

ansvaret för vården.

Permission för viss del av vårdtiden kan avse t.ex. en del av ett dygn

eller ett visst antal dygn i sträck, eller vissa återkommande tillfällen, t.ex.

under vissa helger. I dessa fall förutsätts att patienten skall återvända till

vårdinrättningen. Permission kan ges för att förbereda tvångsvårdens

upphörande, men även andra skäl kan motivera ett sådant beslut, t.ex.

läkarundersökning på annan vårdinrättning.

Permission för återstoden av vårdtiden får ges för att underlätta en

smidig övergång till fortsatt vård i frivilliga former och därmed för att

uppnå syftet med tvångsvården, dvs. att vården skall ges i frivilliga for-

mer. I författningskommentaren till 25 § LPT framhålls att avsikten inte

är att denna form av permission skall tillämpas rutinmässigt. Det anges

att den främst bör kunna utnyttjas i vissa fall då tvångsvårdstiden har bli-

vit förlängd vid ett eller flera tillfällen.

Det underströks av departementschefen i förarbetena till LPT att per-

mission under återstoden av vårdtiden inte skall användas som försöksut-

skrivning enligt tidigare lagstiftning, LSPV, dvs. i stor omfattning och

under lång tid. Enligt departementschefen var ett förfarande av dittillsva-

rande modell och tillämpning inte förenligt med de stränga rekvisit för

tvångsvård som hon föreslagit.

De allmänna reglerna om att tvångsvården skall upphöra så snart den

inte är absolut nödvändig sätter enligt förarbetena till tvångsvårdslagstift-

ningen en yttersta gräns för hur länge en permission skall kunna pågå. I

anslutning härtill framhöll departementschefen att tvångsvården bör upp-

höra så snart patienten kan klara av att leva utanför vårdinrättningen och

att detta också gäller när patienten behöver stöd av t.ex. den öppna psyki-

atriska verksamheten eller socialtjänsten. Departementschefen underströk

angelägenheten av att möjligheterna till samverkan med socialtjänst, ar-

betsmarknadsmyndigheter m.fl. noga tas till vara för att underlätta att

tvångsvården kan upphöra.

Det finns dock inte något hinder mot att förlänga tvångsvårdstiden när

en patient meddelats permission och det finns inte heller något uttryckligt

krav på att patienten i ett sådant fall åter skall vistas på vårdinrättningen.

Vid rättspsykiatrisk vård som ges efter beslut av domstol får

chefsöverläkaren beträffande patienter som vårdas utan särskild utskriv-

ningsprövning enligt 9 § LRV besluta om permission enligt de förutsätt-

ningar som gäller vid vård enligt LPT.

Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning prövar

länsrätten enligt 10 och 22 §§ LRV frågan om permission efter ansökan

av chefsöverläkaren eller patienten. Vid prövningen skall länsrätten be-

akta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskriv-

ningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård

och behandling som patienten genomgått. Tillståndet får ges för återsto-

den av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för

att förbereda att den rättspsykiatriska vården upphör.

Allmänt gäller även vid permission i dessa fall att möjligheten till vis-

telse utanför vårdinrättningen bestäms av patientens hälsotillstånd och

rutinerna vid inrättningen. De faktorer som länsrätten särskilt skall

beakta vid prövningen av en ansökan om permission skall tillgodose att

en allsidig prövning görs i dessa fall. Enligt förarbetena till

tvångsvårdslagstiftningen är det vid denna prövning väsentligt att

skyddsbehovet för närstående och omgivningen blir beaktat i tillräcklig

utsträckning. Det anges dock att det samtidigt är angeläget att patienten

ges möjligheter att successivt anpassa sig till ett liv utanför

vårdinrättningen. Vid prövningen bör, framhålls det, utöver de faktorer

som anges i bestämmelsen särskilt vägas in i vilka former permissionen

är avsedd att ske, t.ex. vilka övervakningsarrangemang som är avsedda

att vidtas för patienten under utevistelsen.

Möjligheten att vistas återstoden av vårdtiden utanför vårdinrättningen

har särskild betydelse för vårdens upphörande vid vård enligt LRV med

särskild utskrivningsprövning. Det är ofta nödvändigt att den definitiva

utskrivningen föregås av en period av permission för utslussning i sam-

hället, där sjukvården i samarbete med socialtjänsten kan ge stöd, efter-

som det vid prövningen av om vården skall upphöra är fråga om att be-

döma risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i

brott.

I samband med beslut om permission är det möjligt att meddela vissa

särskilda villkor som patienten har att följa. I 6 § förordningen

(1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård anges vilka särskilda villkor som

får meddelas. Villkoren får avse

 skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller be-

handling,

 skyldighet att hålla kontakt med en viss person,

 skyldighet att vistas på ett hem eller annan institution för vård eller

behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita socialtjänsten,

 vistelseort, bostad, utbildning eller arbete,

 förbud att använda berusningsmedel, samt

 förbud att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss per-

son.

Regeringsrätten (RÅ 1992 ref. 98) har godtagit att tvångsvården för en

patient fortsatte trots att patienten sedan lång tid (mer än ett år) hade

permission eftersom det ansågs nödvändigt att den pågående medicine-

ringen inte avbröts. Enligt Regeringsrätten utgjorde den omständigheten

att patienten inte företedde några symtom på sin allvarliga psykiska stör-

ning inte tillräcklig grund för ett beslut om upphörande av vården. Därut-

över har krävts dels en bedömning att patienten kommer att sköta medi-

cineringen om vården skall upphöra, dels en bedömning att det inte på

annan grund finns risk för att patienten återfaller i brottslighet av allvar-

ligt slag

Överväganden

Permission under återstoden av vårdtiden är en specifik företeelse för

psykiatrisk tvångsvård. Möjligheten till sådan permission har tillkommit

för att lagstiftningen i en del fall inte skall hindra en smidig övergång till

vård i frivilliga former. Utformningen av de aktuella bestämmelserna i

LPT och LRV stämmer dock illa överens med de bestämmelser som an-

ger vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att någon skall få

ges tvångsvård. Särskilt när det gäller LPT kan det, om man utgår från

ordalydelsen, vara svårt att finna att någon form av permission över hu-

vud taget är förenlig med kravet i 3 § 2 LPT att patienten skall ha "ett

oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på an-

nat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård".

De uppgifter tvångspsykiatrikommittén inhämtat om användningen av

permission vid vård enligt LPT och LRV visar att permission används i

stor utsträckning. Antalet patienter på permission år 1996 är dock många

gånger färre än antalet försöksutskrivna från vård enligt LSPV år 1988.

Ett par hundra patienter hade permission längre än en månad medan flera

tusen patienter var försöksutskrivna under den tid LSPV gällde.

Vid en inventering år 1996 hade trettiofem procent av de permitterade

LPT-patienterna varit på permission kortare tid än en månad. För tretton

procent (fyrtiotre patienter) av patienterna var permissionen längre än ett

år och för tolv patienter t.o.m. längre än tre år. Inom två landsting

Malmöhus och Älvsborg hade många patienter permission längre än ett

år. Dessa landsting hade också en stor andel av de inskrivna LPT-patien-

terna på permission. Det förefaller som det i dessa områden har utveck-

lats en tradition i användningen av permission under lång tid för LPT-

patienter som är annorlunda än vad som är vanligt i andra delar av landet.

De 283 LRV-patienter som hade permission vid inventeringstillfället

utgjorde fler än en fjärdedel av de inskrivna LRV-patienterna. Av LRV-

patienterna med särskild utskrivningsprövning hade trettiofyra procent

(åttiofyra patienter) permission mer än ett år. Nästan hälften (sextiotvå

patienter) av dem med vårdtid över tre år hade haft permission i mer än

ett år.

Av dem med permission över ett år var fyrtiotvå procent placerade på

institutioner där de måste vistas enligt villkoren för permissionen.

Flertalet LPT-patienter hade också behandling med depåneuroleptika

som villkor för permissionen. Majoriteten av dem som hade permission

mer än en månad hade diagnosen schizofreni och hade behandling med

depåneuroleptika som villkor för permissionen. Av LPT-patienterna på

permission hade tjugotvå procent andra villkor för permissionen.

Bland LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning var missbruk

vanligt oberoende av diagnos. Mer än hälften av de permitterade LRV-

patienterna hade behandling med depåneuroleptika. Flertalet hade detta

som villkor för permissionen.

Det kan ifrågasättas om tillämpningen av de aktuella bestämmelserna

innebär ett åsidosättande av förbudsregeln i 2 kap. 12 § andra stycket

regeringsformen och artikel 5:1 e) Europakonventionen. Av de bestäm-

melserna framgår att ett tvångsmedel inte får användas i något annat

syfte än det som framgår av regleringen på området (ändamålsprincipen).

Enligt regeringens bedömning finns det skäl anta att permission under

lång tid primärt inte alltid används för att förbereda att tvångsvården

upphör. Den omfattande användningen av permission under lång tid

tyder tvärtom på att permission i en del fall inte används i

överensstämmelse med ändamålet med bestämmelserna i LPT och LRV.

Den relativt omfattande användningen av permission enligt LPT mer

än en månad tyder på att permission inte används undantagsvis som varit

avsikten enligt Riksdagens beslut. Beträffande patienter med längre per-

mission än 1 år har permission både enligt LPT och LRV kommit att an-

vändas på samma sätt som försöksutskrivning. Detta stämmer också väl

överens med vad chefsöverläkarna uppgav vid Socialstyrelsens utvärde-

ring år 1992/93. En majoritet av chefsöverläkarna (62 %) uppgav att

permission används som en ersättning för försöksutskrivning, men som

en sämre form där möjligheten till preventiva insatser gått förlorad.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag

Kommittén föreslår att möjligheten att ge permission till vårdtidens slut

avskaffas. Vidare skall en ny tvångsvårdsform inrättas, s.k. öppen vård

med särskilda villkor, som bl.a. avser att i viss mån ersätta de långa per-

missionerna. Särskilda förutsättningar bör gälla för att en patient skall

kunna överföras till sådan vård. Det betonas också av kommittén att öp-

pen vård med särskilda villkor inte skall användas av besparings- eller

rationaliseringsskäl.

Den genomförda vårdplaneringen bör dokumenteras i en samordnad

vårdplan som klarlägger hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens an-

svar för vården och omsorgen av patienten. (jfr avsnitt 11.1). Den sam-

ordnade vårdplanen skall ligga till grund för prövningen av frågan om

vården på sjukvårdsinrättningen kan övergå till öppen vård med särskilda

villkor och skall således ges in till domstolen. Om en sådan vårdplan sak-

nas skall domstolen inte ta upp en fråga om öppen vård med särskilda

villkor till prövning.

Öppen vård med särskilda villkor bör endast kunna komma i fråga om

det är nödvändigt med hänsyn till patientens hälsa eller till skyddet av

andra människors fri- och rättigheter. Syftet bör vara att patientens hälso-

och livskvalitetsrelaterade behov och samhällsskyddet på sikt skall kunna

tillgodoses utan särskilda villkor.

De villkor som skall kunna komma i fråga bör som tidigare nämnts

kunna avse förutom medicinering eller andra sjukvårdsinsatser även bo-

ende, sysselsättning, stöd och service, social rehabilitering eller andra

insatser enligt socialtjänstlagen (1980:620) och lagen (1993:347) om stöd

och service till vissa funktionshindrade men också andra åtgärder som

bedöms vara nödvändiga för att en patient inte skall återinsjukna och

återfalla i ett socialt mönster som innebär risk för att patienten kommer

att begå brott av allvarligt slag. I varje enskilt fall bör därför noga prövas

om villkoren uppfyller dessa krav och syften.

Kommitténs förslag innehåller inte någon yttersta tidsgräns för öppen

vård med särskilda villkor. För att tillgodose rättssäkerheten föreslås

därför att särskilda krav skall ställas även på en ansökan om fortsatt öp-

pen vård. Till ansökan bör fogas en redogörelse för vilken uppföljning

och revidering som gjorts av den samordnade vårdplan som låg till grund

för beslutet om öppen vård.

Regeringens slutsats

Under remissbehandlingen och den fortsatta beredningen har kritik

riktats mot kommitténs förslag från olika utgångspunkter. Vidare har

många uttryckt att förslaget i praktiken kommer att innebära en återgång

till det system med försöksutskrivningar som gällde enligt LSPV.

Frågan om ett rättssäkert och ändamålsenligt användande av permis-

sionsinstituet är angelägen och som kommittén påtalat finns det anled-

ning att misstänka att permissioner i dag används på ett sätt som inte var

avsett vid införandet av de nya tvångsvårdslagarna.

Mycket talar enligt regeringens mening i stället för att permissioner i

vissa fall kommit att användas på samma sätt som försöksutskrivningar

enligt tidigare lagstiftning. Inte minst det faktum att det förekommer

stora regionala variationer med vissa landsting som har ett flertal

permissioner från vård enligt LPT under längre tid än ett år är ett uttryck

för detta.

Det är således angeläget att denna fråga kan lösas. Kommitténs förslag

är dock omdiskuterat och har väckt kritik från olika håll. Särskilt när det

gäller vård som ges enligt LPT är flertalet remissinstanser kritiska och

anför bl.a. att förslaget bryter mot grundtanken i LPT med korta vårdti-

der. Vad gäller vård som ges enligt LRV är remissutfallet mer blandat.

Det är viktigt att ta hänsyn till den allmänna inriktning mot allt mindre

tvångsvård som är och varit rådande under flera decennier. Ett klart utta-

lat syfte med den nya tvångsvårdslagstiftningen år 1992 var att minska

tvångsvårdens omfattning. I direktiven till Tvångspsykiatrikommittén

ingick att kommittén särskilt skulle överväga möjligheterna att ytterligare

minska tvångsvårdens omfattning. Vidare måste i sammanhanget vägas

in den allmänna inriktningen mot ökat patientinflytande på hälso- och

sjukvårdens område, som självfallet även innefattar vård som ges med

tvång, där riksdagen bl.a. beslutat om förslagen i propositionen om stärkt

patientinflytande (1998/99:4).

Slutligen måste det beaktas att många remissinstanser har tillstyrkt för-

slaget om öppen vård med särskilda villkor främst på grund av möjlighe-

ten att förhindra att vissa personer kvarblir i tvångsvård på grund av ut-

skrivningsreglerna i LRV.

Noggranna överväganden måste således göras innan förslag om en ny

form av tvångsvård läggs fram. Regeringen tillsatte i våras en parlamen-

tarisk kommitté med uppgift att utreda frågor om ansvar och påföljder för

psykiskt störda lagöverträdare. Kommittén skall redovisa sitt uppdrag

senast vid utgången av 2001. Det är sannolikt att kommittén kommer att

lämna förslag till avsevärda förändringar vad avser vård som ges med

stöd av LRV.

Som Tvångspsykiatrikommittén redovisar är avsikten med den nya

tvångsvårdsformen bl.a. att stärka patientens rättssäkerhet. Samtidigt ut-

trycker ett flertal remissinstanser oro för att den nya tvångsvårdsformen

kan komma att tillämpas på ett slentrianmässigt och extensivt sätt och

därigenom i praktiken öka tvångsvårdens omfattning.

Vad avser det kommunala betalningsansvaret enligt betalnings-

ansvarslagen är detta som ovan redovisats en fråga som är vidare än bara

vid tvångsvård. Frågan är om de problem som har uppmärksammats med

permissioner är av den art och omfattning att de i sig motiverar införan-

det av en ny tvångsvårdsform. Ett alternativ till förslaget om öppen vård

med särskilda villkor är annars att i likhet med vad bl.a. RSMH och

Svenska kommunförbundet föreslår att skärpa regelverket kring permis-

sioner.

Regeringsrätten har efter det att Tvångspsykiatrikommittén avlämnat

sitt betänkande meddelat en dom i mål rörande långvarig permission från

vård enligt LPT (RÅ 1998 refs 51). Ur domskälen kan följande läsas.

"Hans-Bertil N. har alltså under drygt tre år varit under tvångsvård men har,

ef-

ter inledande 2,5 månader på vårdinrättning, haft permission och vistats i sin

bo-

stad.

Syftet med införande av LPT var att anpassa lagstiftningen till den utveckling

mot starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin. Än-

damålet med tvångsvård skall vara att den som har ett oundgängligt behov av psy-

kiatrisk vård, som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning, blir i stånd

att

medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former.

Föreskrifterna i LPT har inte avsetts förhindra beslut om förlängning av tvångs-

vård i sådana fall där patienten har beviljats permission i form av vistelse

utanför

sjukvårdsinrättningens område under återstoden av en tvångsvårdsperiod. Vidare

finns det inte något uttryckligt krav på att patienten i en sådan situation,

efter ett

beslut om förlängning av vården, åter skall vistas på sjukvårdsinrättningen

innan

ett nytt beslut om vistelse utanför inrättningens område får fattas. Likväl

framstår

det som ofrånkomligt med hänsyn till lagstiftningens bestämmelser, bl.a. de som

gäller tidsbegränsning av vårdperioderna och förutsättningarna för permission

för

återstående del av en vårdperiod, att restriktivitet iakttas i fråga om

förlängning av

tvångsvård i dessa situationer. Är det fråga om återkommande förlängningar av

tvångsvård bör det under sådana förhållanden som här åsyftas vara påkallat med

särskilt stor återhållsamhet vid prövningen av en ansökan om fortsatt

tvångsvård.

Hans-Bertil N. har fått tvångsvården förlängd vid åtskilliga prövningstillfällen

under nästan tre års tid, vartill kommer att han haft tillstånd till vistelse

utanför

sjukvårdsinrättningens område sedan december 1995. En allvarlig försämring

av Hans-Bertil N:s hälsotillstånd kan antas inträda om vården upphör, dock

först efter en tid som kan bli ungefär lika lång som den lagstadgade maximiti-

den för en vårdperiod. Vad som blivit upplyst om den behandling som planeras

för Hans-Bertil N. framöver tyder inte på att några påtagliga förändringar vän-

tas under överskådlig tid. Under dessa omständigheter får ytterligare medgi-

vande till fortsatt tvångsvård anses innebära att ett förfarande godtas som

starkt

påminner om mycket långvarig försöksutskrivning enligt äldre modell och som

LPT inte är avsedd att ge utrymme för.

Regeringsrätten finner mot bakgrund av det anförda att kravet i 3 § första

stycket 2 LPT inte kan anses uppfyllt och att lagstiftningen således i sin nuva-

rande utformning inte medger att den för Hans-Bertil N. erforderliga behand-

lingen i hemmet fortsättningsvis genomdrivs med tvång. Överklagandet skall

därför bifallas."

Regeringsrätten ändrade därvid kammarrättens dom och avslog ansökan

om fortsatt tvångsvård enligt LPT.

Enligt regeringens mening bör utgångspunkten vara att förändringar i

permissionsinstitutet främst skall riktas mot den målgrupp som befinner

sig på mycket långa permissioner.

Det synes lämpligt att utgå från att permissioner alltid får lämnas för

visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen, exempelvis helgpermis-

sion i likhet med vad som föreslagits av kommittén. I begreppet visst

tillfälle ligger att det rör sig om en kortare avgränsad tid. Därutöver bör

permissioner kunna ges för en längre period om det finns särskilda skäl

att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upp-

hör. Detta innebär att alla permissioner skall tidsbestämmas. Det är där-

vid självfallet inte möjligt att bestämma tiden längre än vad som följer av

längsta tillåtna vårdtid enligt bestämmelserna i LPT och LRV.

I normalfallet bör, särskilt vad gäller vård enligt LPT eller vård enligt

LRV utan särskild utskrivningsprövning, en längre period med permis-

sion följas av en definitiv utskrivning från tvångsvården. I undantagsfall

kan dock en förlängning av tvångsvården vara motiverad även om den

sker med en ytterligare permissionsperiod, dvs. utan att patienten först

återintas på sjukvårdsinrättningen. Om tvångsvården förlängs efter beslut

av rätten kan således permission beslutas under ytterligare en eller flera

perioder. I linje med vad regeringsrätten ovan anfört kan dock inte

komma i fråga att med stöd av denna reglering bevilja permissioner på

det vis som nu har varit vanligt förekommande. Regeringen vill i sam-

manhanget också understryka vikten av att aktiva samordnade åtgärder

vidtas av samtliga berörda huvudmän under permissionstiden. Dessa

åtgärder skall finnas dokumenterade i den vårdplan som skall vara upp-

rättad. (jfr avsnitt 11.1).

Vad avser patienter som ges vård enligt LRV med särskild utskriv-

ningsprövning är det vanligt med långa vårdtider. Det är också vanligt

med ett aktivt missbruk bland dessa patienter. Det är därför sannolikt att

det finns ett behov av en längre periods utslussning med viss social och

medicinsk kontroll genom permissioner med möjlighet att ställa villkor.

Som påtalas av bl.a Socialstyrelsen kommer därför en förlängning av

tvångsvården med ytterligare en permissionsperiod att vara en icke

onormal företeelse. Regeringen vill dock poängtera att det endast i un-

dantagsfall kan anses vara motiverat att låta permission under tvångsvård

kvarstå under längre tid än den period om ett år som t.ex. RSMH anfört

vara en rimlig tid.

Enligt regeringens mening bör den behandlingskultur som många, t.ex.

Rättspsykiatriska föreningen, förespråkar i dessa fall innebära att patien-

ten skall ges adekvat stöd och hjälp genom t.ex. den psykiatriska öppen-

vården och primärvården. Det är också viktigt att på något sätt garantera

att de kommunala insatser enligt SoL och LSS, som i många fall är en

förutsättning för att permissionen skall innebära en positiv förändring för

patienten, kommer till stånd. Det bör därför införas en föreskrift om att

en permission skall stå i överensstämmelse med vårdplanen för att

komma till stånd. Som påtalats av Socialstyrelsen bör det vara ett krav att

det av vårdplanen framgår att den som skall ansvara för insatserna har

godkänt dessa.

Likaledes bör en redogörelse för vidtagna och planerade åtgärder ges

in till länsrätten i de fall frågan om en förlängning av tvångsvården med

ytterligare en permissionsperiod uppkommer. Enligt regeringens mening

synes det därvid självklart att den upprättade vårdplanen, som påtalats av

Socialstyrelsen och RSMH, grundar sig på en särskild, tidsmässigt i nära

anslutning till inlämnandet av vårdplanen, företagen undersökning av

patienten.

Enligt regeringens bedömning kommer de föreslagna förändringarna

inte att innebära några betydande förändringar med avseende på antalet

patienter som genomgår tvångsvård. Genom de i vårdplanen angivna

samordnade insatserna från socialtjänst och psykiatri bör en definitiv ut-

skrivning av permitterade patienter i en del fall kunna komma i fråga på

ett tidigare stadium än vad som gäller i dag. Förslaget innebär dock att

permission för en längre period inte kan aktualiseras förrän det är sanno-

likt att patienten efter permissionsperioden kommer att kunna skrivas ut.

För ett fåtal patienter kan detta komma att medföra att de får ges vård på

sjukvårdsinrättningen ytterligare en tid i avvaktan på att kunna få

tillstånd att vistas utanför densamma.

Permission får förenas med föreskrifter om särskilda villkor. Dessa

kan avse exempelvis viss medicinering eller förbud mot användning av

alkohol. Dessa villkor återfinns i dag i 6 § förordningen (1991:1472) om

psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Lagrådet har i sitt

yttrande anfört att enligt Lagrådets mening är villkoren av en sådan

betydelse att de bör återfinnas i lagen och inte i förordningen. Regeringen

delar Lagrådets uppfattning att dessa villkor är av stor betydelse och att

de därför bör återges i lagen och inte i förordningen. Av förarbetena till

nuvarande lagstiftning framgår dock bl.a. att paragrafen fick sin lydelse

efter förslag från Lagrådet (prop. 1990/91:58 s. 266 och 409).

Regeringen anser att de överväganden som därvid gjordes alltjämt äger

giltighet och finner därför att de särskilda villkoren även fortsättningsvis

bör anges i förordningen.

Flera remissinstanser, såsom bl.a. Kammarrätten i Jönköping, påtalar

vikten av att noga följa effekterna av den föreslagna lagstiftningen. Rege-

ringen delar den bedömningen och avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag

att under en treårsperiod följa upp och utvärdera de förändringar i per-

missionsinstitutet som ovan redovisats.

Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso-

och sjukvård

Enligt 6 § lagen (1990:1404) om kommunernas ansvar för viss hälso- och

sjukvård har en kommun betalningsansvar för medicinskt färdigbehand-

lade patienter som vårdats sammanhängande mer än tre månader i sluten

psykiatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är enligt samma paragraf

en patient som kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett på annat

sätt än genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Frågan om en

patient är medicinskt färdigbehandlad avgörs av en läkare med

specialistkompetens i psykiatri. I för-fattningskommentaren till denna

paragraf sägs bl.a. följande:

"Av andra stycket framgår att bedömningen av om patienten är medicinskt fär-

digbehandlad skall göras av en läkare med specialistkompetens i psykiatri. Be-

träffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbal-

ken med särskild utskrivningsprövning, stadgas i 16 § LRV att frågan om vår-

dens upphörande skall prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren

eller ansökan av patienten. För att en sådan patient skall kunna komma att om-

fattas av det kommunala betalningsansvaret krävs således dels att rätten finner

att förutsättningarna för tvångsvårdens upphörande är uppfyllda, dels att en lä-

kare bedömer patienten som medicinskt färdigbehandlad i den mening som av-

ses i denna lag. På motsvarande sätt förhåller det sig för de patienter som

vårdas

med stöd av LPT eller med stöd av LRV utan beslut om särskild utskriv-

ningsprövning och där frågan om vårdens upphörande kommer under domstols

prövning. En grundläggande förutsättning för inträde av det kommunala betal-

ningsansvaret i de fall patienten genomgått tvångsvård är med andra ord att

chefsöverläkaren eller i förekommande fall domstolen genom en lagakraftvun-

nen dom funnit att förutsättningar för sådan vård inte längre föreligger. Detta

följer av innebörden av begreppet me-dicinskt färdigbehandlad och av de sär-

skilda förutsättningar som gäller för vård enligt LPT eller LRV och har inte an-

setts nödvändigt att ange särskilt i lagtexten."

Detta förarbetsuttalande synes vara anledningen till att kommunernas

socialnämnder ofta vägrar bistånd till patienter som har permission från

LRV-vård. Kommittén redovisar en dom från Kammarrätten i Göteborg

som behandlar denna fråga (Regeringsrätten gav ej prövningstillstånd).

Målet gällde ansökan om bistånd till vistelse på ett psykiatriskt behand-

lingshem under återstoden av vårdtiden för en patient som vårdades en-

ligt LRV. Kammarrätten anförde följande i sina domskäl:

Som länsrätten angett är Eva L.. föremål för vård enligt LRV. Något hinder mot

att inom ramen för sådan vård ge en patient tillstånd att under viss del av

vård-

tiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) föreligger inte.

Ett sådant beslut innebär emellertid inte att LRV-vården är avslutad. För

inträde

av det kommunala betalningsansvaret krävs att LRV-vården är avslutad. Frågan

om upphörande av LRV-vård i ett fall som det förevarande med särskild ut-

skrivningsprövning avgörs av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller

ansö-kan av patienten. Något sådant beslut av rätten föreligger inte. På grund

härav och på de skäl i övrigt som länsrätten angett kan kommunen inte förplik-

tas att svara för det sökta biståndet.

Kammarrätten i Jönköping har prövat frågan om rätt till bostad med sär-

skild service enligt 9 § 9 LSS under pågående tvångsvård. I målet in-

hämtades yttrande från Socialstyrelsen. Kammarrätten fastställde läns-

rättens dom vilket innebar att stöd enligt LSS skulle beviljas. Domskälen

innehöll i huvudsak endast att sökanden ingick i personkretsen enligt

LSS och att han hade behov av den begärda insatsen. Regeringsrätten

beviljade inte heller i detta mål prövningstillstånd. Praxis avseende vilka

insatser kommunen är skyldig att tillhandahålla under pågående permis-

sion synes således präglas av viss osäkerhet.

Kommunala insatser enligt SoL eller LSS i form av boende, sysselsätt-

ning (dagverksamhet), socialt stöd och social rehabilitering behöver

övervägas och ofta komma till stånd redan under pågående tvångsvård i

samband med permission för att förbereda att tvångsvården upphör. Vid

rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning kan sådana insat-

ser vara en nödvändig förutsättning för att länsrätten vid prövningen en-

ligt 16 § LRV skall kunna besluta om tvångsvårdens upphörande. När det

gäller kravet i 16 § första stycket 2 LRV att tvångsvården skall upphöra

först när det inte längre med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och

personliga förhållanden i övrigt är påkallat med sådan vård har kommu-

nernas socialtjänst en viktig roll. Både för patientens fortsatta rehabilite-

ring och med hänsyn till samhällsskyddsaspekten är det oerhört viktigt

att patientens personliga och sociala förhållanden är ordnade på ett

acceptabelt sätt innan han skrivs ut från sjukvårdsinrättningen. Någon

anledning att mildra de krav som uppställs i 16 § första stycket 2 LRV

finns därför enligt regeringens mening för närvarande inte (jfr. avsnitt

12). Vad det gäller att förhindra är däremot att patienten hamnar mellan

två stolar, därför att olika myndigheter tvistar om betalningsansvaret.

Regeringen, som har erfarit att Svenska Kommunförbundet och Lands-

tingsförbundet inlett en diskussion och ett samarbete för att lösa de pro-

blem som kan finnas i samband med tillämpningen av betalnings-

ansvarslagen, avser att avvakta resultatet av detta samarbeta och lägger

därför för närvarande inte fram några förslag rörande denna fråga.

12.1 Intagna i kriminalvårdsanstalt eller särskilt

ungdomshem

Regeringens förslag: Tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrätt-

ningens område för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt el-

ler i särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård

och som genomgår rättspsykiatrisk vård skall beslutas av Kriminal-

vårdsstyrelsen respektive Statens Institutionsstyrelse. Detta gäller

även när vistelsen är beledsagad av personal. Kriminalvårdsstyrelsen

respektive Statens Institutionsstyrelse skall även fatta beslut om fri-

gång för dessa patienter.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Överensstämmer med regering-

ens.

Remissinstanserna: Kriminalvårdsstyrelsen anser att vissa förtydlig-

anden måste göras angående beslut om vistelse utanför sjukvårdsinrätt-

ning.

Skälen för regeringens förslag: Den som är intagen i kriminalvårds-

anstalt eller särskilt ungdomshem och som genomgår rättspsykiatrisk

vård kan ges tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför

sjukvårdsinrättningens område (11 § LRV). En fråga om sådant tillstånd

avgörs av Kriminalvårdsstyrelsen respektive Statens Institutionsstyrelse

efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Om ansökan har gjorts

av patienten, skall yttrande inhämtas av chefsöverläkaren.

Kriminalvårdsstyrelsen har inför tvångspsykiatrikommittén pekat på ett

gränsdragningsproblem när det gäller tillämpningen av 11 § LRV.

Styrelsen har anfört att för att förebygga risken för att missförstånd

uppkommer i vårdsamarbetet på grund av de olika förutsättningarna som

gäller för vistelser utanför sjukvårdens respektive kriminalvårdens

inrättningar bör det enligt styrelsens mening av lagstiftningen klart

framgå att Kriminalvårdsstyrelsens tillstånd skall inhämtas oavsett i

vilken form en utevistelse sker. Sådant tillstånd skall således enligt

styrelsen inhämtas även när situationen är sådan att patienten vistas

utanför vårdinrättningen med personal. På motsvarande sätt som gäller

för patienter enligt 10 a § LRV bör vidare ett tillägg enligt styrelsens

mening göras till 11 § LRV av innebörd att Kriminalvårdsstyrelsens

tillstånd skall inhämtas för att en patient skall kunna ges frigång.

De konsekvenser av nu gällande regelsystem när det gäller tillstånd till

vistelse utanför vårdinrättningens område för den som är intagen i krimi-

nalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård som har påtalats

av Kriminalvårdsstyrelsen utgör enligt regeringens mening tillräckliga

skäl för att konstatera att en ändring av dessa regler bör ske. Det faller sig

enligt regeringens mening naturligt att det är Kriminalvårdsstyrelsen som

skall bevilja tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningen för den som är

intagen i kriminalvårdsanstalt även när den intagne är åtföljd av personal.

Vad avser de som intagna i särskilda ungdomshem bör beslutanderätten

ligga hos den myndighet som har ansvaret för den vården, dvs. Statens

Institutionsstyrelse. Med hänsyn till det anförda bör en ändring av 11 §

LRV med denna innebörd ske.

Detsamma gäller enligt regeringens mening vad avser s.k. frigång. En

lagändring bör således göras med innebörden att Kriminalvårdsstyrelsen

respektive Statens Institutionsstyrelse skall besluta om när frigång skall

meddelas för de här diskuterade patientkategorierna.

12.2 Häktade

Regeringens förslag: Häktade och intagna på en enhet för rättspsyki-

atrisk undersökning vilka genomgår rättspsykiatrisk vård skall kunna

få tillstånd att tillfälligt vistas utanför sjukvårdsinrättningens respek-

tive undersökningsenhetens område om det finns synnerliga skäl för

detta. Sådant tillstånd skall beslutas av Kriminalvårdsstyrelsen.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag omfattade endast häktade. Över-

ensstämmer i övrigt med regeringens.

Remissinstanserna: Riksåklagaren menar att en hänvisning bör göras

i LRV till 16§ lag om behandling av häktade och anhållna. Kriminal-

vårdsstyrelsen anser att vissa förtydliganden måste göras angående beslut

om vistelse utanför sjukvårdsinrättning.

Skälen för regeringens förslag: Om den som dömts till rättspsykiat-

risk vård är häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte har vun-

nit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att

så sker (7 § andra stycket LRV). Så länge beslutet om häktning gäller

skall därvid bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård för den som är

häktad tillämpas utom såvitt avser förutsättningarna för sådan vård. Be-

stämmelserna om rättspsykiatrisk vård innefattar inte några möjligheter

för den som är häktad att få tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens

område. Av 7 § LRV och förarbetena till bestämmelsen följer således att

den som är häktad och är föremål för LRV-vård inte kan ges tillstånd att

vistas utanför vårdinrättningens område så länge häktningsbeslutet gäller.

När det gäller frågan om den som är häktad och som genomgår

rättspsykiatrisk vård skall ha möjlighet att få permission beviljad kan

jämförelser göras med vad som föreskrivs i 13 § lagen (1976:371) om

behandlingen av häktade och anhållna m.fl. I denna bestämmelse sägs att,

om missbruk ej kan befaras, kan häktad medges att besöka närstående

som är svårt sjuk, närvara vid närståendes begravning eller i annat fall, då

synnerliga skäl föreligger, lämna förvaringslokalen för viss kort tid. Un-

der vistelsen utom förvaringslokalen skall den häktade vara ställd under

bevakning, om ej sådan tillsyn av särskilda skäl kan antagas vara obe-

hövlig.

På samma sätt som gäller för häktade som inte är föremål för rättspsy-

kiatrisk vård bör enligt regeringens mening huvudregeln också när det

gäller dem som är häktade och genomgår rättspsykiatrisk vård vara att de

i princip inte skall kunna få tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens

område. Man kan emellertid överväga om det inte bör införas en möjlig-

het till permission i mycket speciella situationer. Som ovan anförts har

häktade som inte genomgår rättspsykiatrisk vård vissa möjligheter att få

permission om det föreligger synnerliga skäl. Det finns enligt

regeringens mening skäl för att införa samma restriktiva möjlighet till

permission för de som är häktade och som genomgår rättspsykiatrisk

vård. En ny bestämmelse med denna innebörd bör därför intagas i LRV.

Denna bestämmelse bör utformas med bestämmelsen i 13 § lagen om

behandlade av häktade och anhållna m.fl. som förebild. Den som

genomgår rättspsykiatrisk vård och som är häktad skall således kunna

medges att besöka närstående som är svårt sjuk, närvara vid närståendes

begravning eller i annat fall då synnerliga skäl föreligger få tillstånd att

lämna förvaringslokalen under kort tid. Motsvarande överväganden

gäller enligt regeringens mening även för de som är intagna på enhet för

rättspsykiatrisk undersökning och genomgår rättspsykiatrisk vård.

Samma möjlighet skall införas för denna kategori.

Såsom Kriminalvårdsstyrelsen påpekat är det av vikt att klargöra vem

som skall ha beslutanderätten avseende besluten om permission. Det är

normalt Kriminalvårdsstyrelsen som beslutar om permission för häktade.

Regeringen har ovan föreslagit att Kriminalvårdsstyrelsen ges en utvid-

gad roll vad avser de som genomgår rättspsykiatrisk vård och är intagna i

kriminalvårdsanstalt. Starka skäl talar enligt regeringens mening för att

alla frågor av denna typ bör avgöras av samma myndighet. Regeringen

anser således att frågor om permission för häktade eller intagna på enhet

för rättspsykiatrisk undersökning och genomgår rättspsykiatrisk vård

skall avgöras av Kriminalvårdsstyrelsen.

13 Riskbedömning vid upphörande av

LRV-vård

Regeringens bedömning: Det bör för närvarande inte föreslås några

ändringar av riskbedömningen vid upphörande av vård enligt lagen

(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Tvångspsykiatrikommitténs bedömning: Kommittén föreslår inte

några förändringar av lagstiftningen beträffande upphörande av rättspsy-

kiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, men det förs ett resone-

mang om hur bedömningen av risken för återfall i brottslighet av allvar-

ligt slag skall göras beträffande dessa patienter. En riskbedömning måste

finnas kvar men det inte får vara fråga om vilken obetydlig risk som

helst. Vidare öppnas i och med förslaget om den nya formen av vård, öp-

pen vård med särskilda villkor, en möjlighet att differentiera återfallsris-

ken beroende på vårdbehovet.

Remissinstanserna: Länsrätten i Stockholms län och Advokatsamfun-

det instämmer i kommitténs bedömning. Göta hovrätt anser att förslaget

om öppen vård kan fylla en funktion för patienter där endast samhälls-

skyddet medför att de inte kan bli utskrivna. Socialstyrelsen understryker

vikten av att beslutet om farlighet fattas av domstol.

Flera instanser anser att kommittén borde föreslagit vissa förändringar

i lagstiftningen. Advokatsamfundet föreslår, trots att samfundet

instämmer i bedömningen, att återfallsrisken skall kvalificeras genom att

t.ex. uttrycket "påtaglig risk" används. Även bl.a. Svenska

Rättspsykiatriska föreningen, Riksförbundet för social och mental hälsa

(RSMH) och Kammarrätten i Stockholm anser att frågan borde fått en

mer långtgående lösning, t.ex. genom införande av en mer klart

definierad återfallsrisk och införande av ett krav på allvarlig psykisk

störning för att kvarhålla patienten i den psykiatriska vården.

Region Skåne, SvenskaPpsykiatriska föreningen och Svenska Läkare-

sällskapet är kritiska till kommitténs förslag.

Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens.

Remissinstanserna: De få instanser som yttrat sig tillstyrker förslaget

eller lämnar det utan erinran.

Skälen för regeringens bedömning: Reglerna om upphörande av

rättspsykiatrisk vård utan beslut om särskild utskrivningsprövning finns i

12 § LRV. Beträffande en sådan patient skall chefsöverläkaren genast

besluta att vården skall upphöra om patienten inte längre lider av en all-

varlig psykisk störning eller om det inte längre med hänsyn till hans psy-

kiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är

intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad

med frihetsberövande och annat tvång. I dessa fall är det således

chefsöverläkaren som, liksom när det gäller LPT-patienter, skall besluta

om vårdens upphörande.

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild ut-

skrivningsprövning föreskrivs i 16 § LRV att vården skall upphöra när

1. det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett be-

slutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten

återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och

2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd

och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på

en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med fri-

hetsberövande och annat tvång.

Det är beträffande dessa patienter länsrätten som beslutar om upphörande

om vården efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av pati-

enten.

I författningskommentaren till 16 § LRV hänvisas till förutsättningarna

enligt 31 kap. 3 § BrB för beslutet i brottmålet att överlämna patienten

till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det bör

påpekas att punkt 2 innebär att det kan anses vara påkallat att patienten

fortfarande skall vara intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk

vård, även om återfallsrisk enligt vad som anges i punkt 1 inte bedöms

föreligga. Inte heller här gäller något uttryckligt krav att vården skall

upphöra, om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning.

Det har, framför allt från läkarhåll, riktats stark kritik mot

utskrivningsreglerna i LRV. Kritiken har framför allt gått ut på att

systemet med särskild utskrivningsprövning innebär att brottet och inte

vårdbehovet sätts i centrum på ett sätt som strider flagrant mot den s.k.

Hawaii-deklarationen. I denna etiska kodex sägs bl.a. att så snart de

medicinska förutsättningarna för tvångsmässig vård inte längre är

uppfyllda måste patienten skrivas ut såvida inte denne samtycker till

fortsatt frivillig vård.

Regeringen har vid sitt sammanträde den 20 maj 1999 fattat beslut om

att tillkalla en parlamentariskt sammansatt kommitté med uppdrag att

utreda frågor om ansvar och påföljder för psykiskt störda lagöverträdare

(dir. 1999:39). Kommittén skall lämna förslag till en reformerad regle-

ring av det straffrättsliga ansvaret samt formerna för ingripanden mot

denna grupp av lagöverträdare. Reformen skall syfta till att åstadkomma

en ordning som innebär att psykiskt störda personer som begår brott och

som är straffrättsligt ansvariga också kan dömas till en påföljd som till-

godoser kravet på ett rimligt ingripande med hänsyn till det begångna

brottet, samt att psykiatrin inte skall bära ett ansvar för straffrättsliga as-

pekter eller behovet av samhällsskydd under längre tid än som motiveras

av ett vårdbehov.

Regeringen vill därför inte nu lägga förslag i denna fråga utan avser att

återkomma vid ett senare tillfälle med förslag som tar sin utgångspunkt i

kommitténs betänkande.

13.1 Verkställighet av beslut om utvisning, avvisning eller

utlämning

Regeringens förslag: I tvångsvårdslagstiftningen skall det föreskrivas

att tvångsvården inte skall upphöra förrän utvisning, avvisning eller

utlämning har verkställts.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Överensstämmer med regering-

ens.

Remissinstanserna: I denna fråga är det ett fåtal remissinstanser som

har yttrat sig. Kammarrätten i Stockholm finner att förslaget för närvar-

ande är ändamålsenligt men anser att i framtiden bör man sträva mot att

frågan löses genom internationella överenskommelser. Rikspolisstyrelsen

yttrar att för att verkligen få till stånd ett förtydligande så att det klart

framgår att inte vården skall upphöra förrän utvisningen har verkställts

måste 46 § LRV innehålla en hänvisning till 32 § andra stycket LPT. Vi-

dare anser Rikspolisstyrelsen att bestämmelsen måste förtydligas så att

det framgår att vården inte upphör förrän de beslut som nämns i be-

stämmelsen har verkställts.

Riksåklagaren (RÅ) anför att kommitténs förslag är otillräckliga och

anser att beslutanderätten enligt 17 § LRV skall överföras till länsrätten.

Skälen för regeringens förslag: Bestämmelserna om tvångsvårdens

upphörande i samband med avvisning, utvisning och utlämnande m.m. i

17 § LRV utgör undantag från regeln i 16 § LRV där det föreskrivs att

länsrätten beslutar om vårdens upphörande när det är fråga om rättspsy-

kiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Vid tillämpningen av

17 § LRV beslutar chefsöverläkaren när vården skall upphöra i samband

med att verkställighet av utvisning får ske. Chefsöverläkarens bedömning

tar endast sikte på om patienten är i sådant skick att han klarar resan vid

verkställigheten.

I 12 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och

rättspsykiatrisk vård föreskrivs att på begäran av en patient kan hemsänd-

ande ske under förutsättning att denne kan tas emot i sitt hemland och

kan förväntas få tillfredsställande vård där. Vidare finns möjlighet att

besluta om att verkställigheten av rättspsykiatrisk vård med särskild ut-

skrivningsprövning skall föras över till den dömdes hemland med stöd av

lagen (1972:260) om internationellt samarbete rörande verkställighet av

brottmålsdom i annan stat. Överförande kan dock emellertid endast ske

till de länder som tillträtt konventionen om möjlighet till överflyttning av

verkställighet av påföljd samt i de fall Sverige har träffat avtal med andra

länder om sådan möjlighet.

Europarådets ministerkommitté har antagit ett tilläggsprotokoll till

överförandekonventionen. Sverige har undertecknat protokollet som

ännu ej har börjat gälla. Tilläggsprotokollet kommer att möjliggöra att i

vissa fall överföra en person som är frihetsberövad genom dom utan att

denne lämnat sitt samtycke därtill. Även i dessa fall kommer det dock att

krävas att den mottagande, verkställande staten går med på överförandet.

I 11 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och

rättspsykiatrisk vård föreskrivs att på begäran av en utländsk

medborgare, skall underrättelse lämnas till hans hemlands konsulat enligt

lagen (1989:152) om underrättelseskyldighet m.m. när utlänningar är

berövade friheten. Vidare gäller underrättelseskyldighet gentemot vissa

länder enligt särskilt tecknade konventioner.

Invändningar kan resas mot att ingen hänsyn tas till samhällsskyddet

vid tillämpningen av 17 § LRV, något som förutsätts ske när allmän

domstol dömer till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningspröv-

ning. Det kan i sammanhanget noteras att vid fängelsestraff sker utvis-

ning först efter det att straffet avtjänats. Vidare har problem uppstått med

patienter där verkställighet av utvisning har skett utan att kontakter har

tagits med myndigheter i patientens hemland.

Det som talar för att behålla nuvarande ordning är att vården syftar till

en återanpassning till ett normalt samhällsliv i Sverige. Det kan ifråga-

sättas om detta anpassningsarbete är meningsfullt när utvisning skall ske

så snart som vården är avslutad. Därtill är det, såvitt framkommit, endast

i några enstaka fall som problem har uppstått med att beslut om att den

rättspsykiatriska vården skall upphöra har tagits innan utvisningen har

verkställts.

En möjlig lösning skulle kunna vara att, såsom RÅ föreslagit, länsrät-

ten får beslutanderätt angående när den rättspsykiatriska vården skall

upphöra i samband med verkställighet av utvisning men att länsrättens

prövning endast skall avse om patientens tillstånd är sådant att utvisning

kan ske. Fördelarna med en sådan lösning är att en domstolsprövning

sker, vilket det gör i övriga fall när någon dömts till rättspsykiatrisk vård

med särskild utskrivningsprövning. Mot en sådan lösning talar att läns-

rätten vid sin bedömning av patientens tillstånd till stor del måste förlita

sig på läkarens bedömning. Inför lagstiftningsarbetet med nu gällande

LRV föreslogs denna ordning men efter inrådan av Lagrådet beslutades

att beslutanderätten skulle ligga hos chefsöverläkaren.

Regeringen anser, mot bakgrund av vad som ovan anförts, inte att det

finns skäl att ändra dagens system. Av förarbetena till LRV framgår att

vården inte skall upphöra förrän avvisning, utvisning eller utlämnande

verkligen har verkställts. Lagtexten bör dock enligt regeringens mening

ytterligare förtydligas på så sätt att det klart framgår att vården inte skall

upphöra förrän utvisning m.m. har verkställts.

För att förebygga att problem uppkommer vid ankomsten till

patientens hemland föreslår regeringen att det skall införas en skyldighet

för chefsöverläkaren att underrätta patientens hemlands ambassad eller

konsulat att utvisning till hemlandet kommer att verkställas och att den

rättspsykiatriska vården kommer att upphöra. Regeringen avser därför att

göra en justering av förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård

och rättspsykiatrisk vård med denna innebörd.

Möjligheten att i vissa fall överföra verkställigheten av en påföljd till

patientens hemland bör enligt regeringens mening ytterligare övervägas.

Regeringen avser att verka för att öka möjligheterna att överföra verk-

ställighet av påföljd till den dömdes hemland genom att medverka till

konventioner med denna innebörd.

14 Processuella frågor

14.1 Sakkunnigmedverkan

Regeringens förslag: Sakkunnig skall förordnas i mål enligt lagen

(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård om det inte är uppenbart obehövligt.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Överensstämmer i sak med re-

geringens. Kommitténs formulering är att sakkunnig skall förordnas om

det inte är obehövligt.

Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna som har yttrat

sig i frågan tillstyrker förslaget, bl.a. Hälso- och sjukvårdens an-

svarsnämnd (HSAN), Sveriges domareförbund, Länsrätten i Stockholms

län, Riksförbundet för frivilliga samhällsarbetare(RFS) och Riksförbun-

det för social och mental hälsa (RSMH). Domareförbundet betonar

vikten av att det finns tillräckligt många sakkunniga att tillgå för

domstolarna. RSMH föreslår att det även skall vara möjligt att förordna

en sakkunnig patientföreträdare, medan Psykologförbundet anser att

behovet av psykologisk sakkunskap bör lyftas fram.

Länsrätten i Södermanlands län, Länsrätten i Göteborg och

Kommittén för mänskliga rättigheter (KMR) avvisar förslaget. Länsrätten

i Södermanland anser att tillräckliga motiv har inte framförts för att

ändra lagstiftningen och KMR anser att förslaget kommer att leda till mer

psykiaterstyrda domstolar, vilket KMR menar är patientfientligt.

Stockholms tingsrätt anför att om man vill få någon förändring till

stånd bör formuleringen vara att sakkunniga skall förordnas "om det inte

är uppenbart obehövligt".

Skäl för regeringens förslag: När LRV och LPT infördes förekom

olika uppfattningar huruvida en sakkunnig läkare skulle ingå i rätten vid

avgörandet. Lagrådet föreslog att länsrätten vid prövning av sådana mål

även skulle bestå av en sakkunnig ledamot dvs. en psykiater. Departe-

mentschefen ansåg dock att risken att målet tillfördes sakkunskap över

huvudet på parterna var avgörande och regeringen valde därför att avstå

från att föreslå medverkan av sakkunniga ledamöter i länsrätten.

I dagsläget är det så att i de fall där behov av medicinsk expertis är

nödvändig har man möjlighet att förordna om sakkunnig läkare.

När det gäller förordnande av sakkunnig i psykiatrimål har det fram-

kommit att de olika länsrätterna förordnar om sakkunnig i mycket varier-

ande omfattning. Vidare har det framkommit att det ofta föreligger stor

överensstämmelse mellan chefsöverläkarens uppfattning och den sakkun-

niges uppfattning i målen. Det stora överensstämmelsen mellan

chefsöverläkarens uppfattning och den sakkunniges uppfattning i sakfrå-

gan kan leda till ett ifrågasättande av betydelsen av att en sakkunnig före-

kommer i psykiatrimålen. Det måste dock enligt regeringens mening vara

en rättssäkerhetsgaranti för den enskilde att en annan läkare än den som

har det yttersta behandlingsansvaret för honom eller henne får lämna sin

uppfattning i målet. Det kan också vara så att vetskapen om att ytterligare

en läkare kan komma att granska chefsöverläkarens ställningstagande i

målet gör att chefsöverläkaren överväger sin uppfattning i målet mer

noggrant än om möjligheten att förordna om sakkunnig inte fanns.

Vid en samlad bedömning finns övervägande skäl för att huvudregeln

bör vara att sakkunnig skall förordnas i mål enligt LPT och LRV. Det

måste dock finnas undantag från huvudregeln att länsrätten skall förordna

sakkunnig. Länsrätten skall kunna underlåta att förordna sakkunnig om

det är obehövligt, t.ex. i de fall när länsrätten nyligen har prövat samma

fråga och inga nya omständigheter har tillkommit.

Regeringen vill i sammanhanget notera att tillgång eller brist på lämp-

lig sakkunnig i princip inte kan anses vara ett sådant skäl som får avgöra

huruvida förordnande sker eller inte. Regeringen är dock medveten om

att problem inledningsvis kan komma att uppstå vid de domstolar som i

dag förordnar sakkunnig i ett fåtal mål eller där domsagan är mycke vid-

sträckt. Frågor om tillgång på sakkunniga faller inom Socialstyrelsens

ansvars område och regeringen utgår från att styrelsen kommer att ge

frågan nödvändig uppmärksamhet.

Länsrätten skall således även fortsättningsvis göra en bedömning i de

enskilda målet om sakkunnig skall förordnas. I dagsläget kan länsrätten

förordna om sakkunnig om det anses behövligt. Tvångspsykiatrikommit-

tén föreslog att en presumtion för att sakkunnig skall förordnas skulle

införas genom en bestämmelse om att sakkunnig skall förordnas om det

inte är obehövligt. Så som Stockholms tingsrätten anfört är det dock en-

ligt regeringens mening osäkert om den föreslagna formuleringen leder

till den åsyftade förändringen. För att säkerställa att förändringen kom-

mer till stånd skall i stället formuleringen vara den som Stockholms

tingsrätt föreslagit, dvs. att sakkunnig skall förordnas om det inte är up-

penbart obehövligt.

14.2 Partsställning för chefsöverläkare

Regeringens bedömning: Chefsöverläkarens processuella ställning

bör inte förändras.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag : Chefsöverläkaren skall få rätt

att överklaga domstolens beslut i mål enligt LPT och LRV. Vidare före-

slås att efter det att chefsöverläkaren anmält till länsrätten att beslutet kan

komma att överklagas, får läns- eller kammarrättens beslut inte verkstäl-

las förrän det vunnit laga kraft eller rätten underrättats om att chefsöver-

läkaren inte kommer att överklaga.

Remissinstanserna: Några remissinstanser tillstyrker kommitténs för-

slag i sin helhet, bl.a. Kammarrätten i Stockholm, Länsrätten i Göteborg

och Landstingsförbundet.

Majoriteten av instanserna, bl.a. Svenska Psykiatriska föreningen, Ad-

vokatsamfundet, Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) och

Riksförbundet för frivilliga samhällsarbetare(RFS), är kritiska till försla-

get i sin helhet och pekar bl.a. på försämrade möjligheter till förtroende

mellan läkare och patient som en konsekvens av förslaget.

RSMH och RFS kritiserar särskilt förslaget om uppskjutande av verk-

ställighet av länsrättens dom.

Länsrätten i Stockholms län tillstyrker förslaget om överklaganderätt,

men avvisar förslaget om uppskjuten verkställighet av beslut. Länsrätten

menar att förslaget medför att man gör avkall på den grundläggande prin-

cipen att när tvångsvårdsförutsättningarna brister i något avseende skall

tvångsvården upphöra.

Skälen för regeringens bedömning: Bestämmelserna i LPT och LRV

innebär att patienten kan överklaga vissa beslut av chefsöverläkaren men

att chefsöverläkaren inte får överklaga domstolens beslut. Att chefsöver-

läkaren inte har rätt att överklaga länsrättens beslut framgår av 33 § andra

stycket LPT.

Den 1 maj 1996 infördes en obligatorisk s.k. tvåpartsprocess i de all-

männa förvaltningsdomstolarna. Tvåpartsprocessen innebär att en för-

valtningsmyndighet är motpart om en enskild överklagar förvaltnings-

myndighetens beslut till allmän förvaltningsdomstol och att en förvalt-

ningsmyndighet vars beslut ändras av en förvaltningsdomstol som

huvudregel kan överklaga domstolens beslut. Undantag från

tvåpartsprocess förekommer dock och det skall för de särskilda måltyper

som är undantagna finnas regler härom i den materiella

speciallagstiftningen. Detta gäller bl.a. mål enligt LPT och LRV.

Till Socialstyrelsens utredningsrapport till regeringen i december 1993

finns fogad en redogörelse för en enkätundersökning om chefsöverläkar-

nas uppfattning och erfarenheter av hur tillämpningen av LPT och LRV

fungerar i praktiken. En klar majoritet av chefsöverläkarna uppgav att de

tar avstånd från att ges en motpartsroll i förhållande till patienten. Fyr-

tioen procent av chefsöverläkarna ansåg det vara direkt olämpligt. Av

kommentarerna framkom att läkarna ansåg sig företräda patientens in-

tresse. Man ansåg att en motpartsroll skadar läkar-patientrelationen,

hindrar en behandlingssträvan och är förvirrande för patienten.

För att ge chefsöverläkaren överklaganderätt och fullt ut ställning av

motpart till patienten i processen talar att den allmänna utvecklingen i

domstolarna går mot att det skall vara en tvåpartsprocess och att detta

förhållande är en viktig beståndsdel i själva domstolsprocessen. En na-

turlig konsekvens av att frågor om psykiatrisk tvångsvård prövas och av-

görs av domstol är därför att chefsöverläkaren får ställning som motpart.

Ett led i en domstolsprövning är vidare möjligheten för båda parter att få

överklaga ett beslut till högre instans. Detta är av vikt förutom för det

särskilda målet som är under prövning även för prejudikatbildningen.

Redan med nuvarande förfaranderegler har chefsöverläkaren dessutom

genom sin roll som sökande en partsställning.

Det som talar mot att chefsöverläkaren skall få ställning som motpart

är att det är av största vikt att patienten och chefsöverläkaren har ett bra

förhållande till varandra. Chefsöverläkarens främsta uppgift är att

försöka få patienten frisk så snart som möjligt och det är viktigt att

patienten har förtroende för honom. Det faktum att chefsöverläkaren

inför domstolen direkt framställs som patientens motpart kan skada

förtroendet och samarbetet dem emellan. Det vore enligt regeringens

mening mycket olyckligt om den förtroendefulla relationen mellan läkare

och patient, som bl.a. Svenska Psykiatriska Föreningen och RSMH talar

om, ytterligare skulle försvåras.

Sammanfattningsvis finner regeringen att de nackdelar med en över-

klaganderätt för chefsöverläkaren som ovan anförts klart överväger de

fördelar som skulle stå att vinna. Regeringen avvisar därför kommitténs

förslag i denna del.

Förslagen om förändringar vad avser verkställighet av länsrättens be-

slut blir således inte aktuella när det gäller chefsöverläkarna.

14.3 Åttadagarsregeln

Regeringens förslag: Den tid inom vilken ett mål avseende en patient

som är dömd till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningspröv-

ning skall tas upp till avgörande i länsrätt skall förlängas till femton

dagar från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet

kom in till länsrätten.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Överensstämmer med regering-

ens.

Remissinstanserna: De instanser som yttrat sig över denna fråga till-

styrker förslaget, eller lämnar det utan erinran, bl.a. Landstingsförbundet

och Riksåklagaren. Länsrätten i Stockholms län föreslår att förlängd

handläggningstid införs även i LPT-mål, och anser att tiden bör förlängas

till tio dagar i både LRV- och LPT-mål.

Skälen för regeringens förslag: Enligt 35 § andra stycket LPT skall

ett mål hos en länsrätt tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag

då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten.

Länsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning

eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Denna

bestämmelse gäller med stöd av en hänvisning i 21 § LRV även mål en-

ligt LRV med undantag för mål om frigång. Vidare gäller enligt 22 §

andra stycket LRV att åklagaren, om det inte är uppenbart obehövligt,

skall beredas tillfälle att yttra sig i LRV-mål angående permission, fri-

gång och upphörande av vården beträffande den patientkategori som har

dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Regleringen har fått mycket kritik såväl i den tidigare av Socialstyrel-

sen gjorda utvärderingen som i den av kommittén genomförda målunder-

sökningen eftersom regleringen ofta har lett till en mycket stor tidspress,

särskilt i LRV-mål där åklagaren skall höras. Samtidigt är en viktig prin-

cipiell utgångspunkt att mål som avser prövning av frågan om frihetsbe-

rövande måste prövas mycket skyndsamt.

Det finns då skäl att diskutera olika alternativ till en annan utformning

av regelverket. Man kan tänka sig att ersätta kravet på avgörande inom

åtta dagar med ett krav på skyndsam handläggning i såväl LPT- som

LRV-mål i kombination med en åttadagarsregel i mål om permission och

konvertering. Ett annat sätt är att låta åttadagarsregeln kvarstå i nuvar-

ande omfattning i LPT-målen men begränsa kravet till skyndsam hand-

läggning i LRV-målen. Ett annat alternativ är att låta åttadagarsregeln

gälla i LPT-målen och begränsas till vissa frågor angående permission i

LRV-målen samt att den allmänna regeln om skyndsam handläggning

tillämpas i övrigt. Vidare kan man tänka sig att ersätta åttadagarsregeln

med en regel som medger en längre frist.

Flertalet LRV-mål gäller ansökan om permission eller prövning av en

anmälan om upphörande av vård. Vård med stöd av LRV ges generellt

sett under en längre period. I LRV-målen finns det därför ofta inte

samma behov av en lika snabb prövning som i LPT-målen. Det är som

tidigare har anförts också framför allt när det gäller mål enligt LRV som

åttadagarsregeln innebär problem eftersom åklagaren inte har haft rimligt

rådrum, samt tid för att i förekommande fall informera målsäganden.

Detta innebär att det finns skäl som talar för att man skall ha olika regler

i LPT och LRV när det gäller handläggningstiden. Ett krav på skyndsam

handläggning skulle kunna tillämpas så att rätten i varje fall får ta ställ-

ning till hur snabbt ett avgörande måste fattas. Risken är emellertid att

tidsutdräkten innan ett avgörande fattas blir relativt lång när det inte från

början finns bestämt ett sista datum för avgörandet. Man bör därför enligt

regeringens mening inte använda sig enbart av ett krav på skyndsam

handläggning utan även fastställa en frist när målet skall vara avgjort.

Mot bakgrund av ovanstående anser regeringen att övervägande skäl

talar för att åttadagarsregeln bör kvarstå när det gäller mål enligt LPT. En

mindre justering görs dock avseende mål rörande konvertering, vilket har

utvecklats i avsnitt 9.2.

När det gäller mål enligt LRV anser regeringen att en ny regel om

handläggningstiden bör införas. En regel med innebörden att handlägg-

ningen skall vara skyndsam är, som ovan anförts, alltför generell och

man bör i stället ha en regel med en angiven tidsfrist. För att möjliggöra

att åklagaren kan göra en utredning och i förekommande fall kontakta

målsäganden innan han yttrar sig till länsrätten bör denna tidsfrist

bestämmas till femton dagar. Denna tidsfrist bör även gälla i mål om

frigång.

15 Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård

Regeringens bedömning: Det finns för närvarande inte skäl att lämna

förslag om vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: För varje dag som en försäkrad

bereds rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd efter beslut av domstol,

skall sjukpenningen på begäran av den som svarar för vårdkostnaderna

minskas med 80 kr, dock högst med en tredjedel av sjukpenningens be-

lopp. Avgift för sjukhusvård enligt LRV får endast tas ut genom avdrag

från utgående pension, sjukbidrag eller sjukpenning.

Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som yttrat sig i frågan

utom Riksförsäkringsverket (RFV), tillstyrker utredningens förslag. RFV

anför att verket inte finner skäl för att införa specialregler för den lilla

grupp som detta är.

Skälen för regeringens bedömning: Enligt 26 § första stycket hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763) får vårdavgifter tas ut av patienter enligt

grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte an-

nat är särskilt föreskrivet. Någon inskränkande särreglering avseende

sluten psykiatrisk vård utan samtycker föreligger dock inte. Varken i

lagtext eller förarbeten anges hur stor avgiften skall vara. Varje sjuk-

vårdshuvudman har därför möjlighet att självständigt avgöra detta, vilket

medför vissa variationer över landet. Avgiften får dock uppgå till högst

80 kronor per vårddag. Detta innebär att avgiften självfallet inte kan an-

ses täcka kostnaderna för själva vården. I stället får den anses motsvara

kostnader för mat, hygien och andra kostnader som sparas in under sjuk-

husvistelsen.

De som döms till fängelse betalar visserligen ingen avgift för kost och

logi. Någon avgift betalas inte heller av den som är intagen i kriminal-

vårdsanstalt och under den tiden erhåller rättspsykiatrisk vård. Det gäller

emellertid särskilda regler inom socialförsäkringen för dem som är häk-

tade eller intagna i kriminalvårdsanstalt. De får avdrag på sin pension och

är inte berättigade till sjukpenning.

Patienter som bereds psykiatrisk tvångsvård med stöd av LPT betalar

vårdavgift vid sjukhusvård precis som vid frivillig psykiatrisk vård enligt

HSL. Det är inte ovanligt att psykiatrisk tvångsvård övergår i frivillig

vård och det händer också att patienter därefter åter bereds tvångsvård

efter beslut om konvertering.

En övervägande del av de som genomgår rättspsykiatrisk vård har in-

komster i form av pension, sjukbidrag eller sjukpenning.

Beträffande de som uppbär sjukpenning har det genom en enkät som

tvångspsykiatrikommittén företagit framkommit att många patienter un-

der vårdtiden drar på sig stora vårdskulder eftersom de inte avsätter me-

del för att betala vårdavgifterna. Man har från sjukvårdsinrättningarna

framhållit att en bra lösning på problemet med stora vårdskulder skulle

vara att den vårdavgift som patienterna skall betala dras direkt från sjuk-

penningen.

Ett fåtal av dem som döms till rättspsykiatrisk vård saknar helt in-

komster eller har mycket små inkomster. Det förekommer härvid att

landstinget sätter ned vårdavgiften till 0 kr. Emellertid förekommer även

att landstingen debiterar vårdavgift, vilket leder till att den enskilde pati-

enten drar på sig stora vårdskulder.

Ovan angivna problem är enligt regeringens mening inte möjliga att

bortse från. Emellertid är det såsom påpekats av Riksförsäkringsverket av

vikt att i största möjliga utsträckning undvika att ha specialregler för

olika grupper av patienter. Socialförsäkringssystemet har vidare genom-

gått betydande förändringar efter det att kommittén avlämnat sitt delbe-

tänkande 1996.

Vid regeringssammanträdet den 17 juni 1999 beslöt regeringen att en

särskild utredare skulle tillkallas för att göra en översyn av de bestäm-

melser inom socialförsäkringen som reglerar rätten till förmåner för tid

under vilken en försäkrad på det allmännas bekostnad vistas på en insti-

tution. I uppdraget ingår att kartlägga olika institutionsvistelsers inverkan

på de intagnas rätt till olika socialförsäkringsförmåner och de intagnas

skyldighet att betala avgift för uppehället. Utredaren skall också

överväga vilka principer som skall ligga till grund för vad som bör gälla

när en person som har rätt till socialförsäkringsförmåner och som vistas

på en institution får sina levnadskostnader täckta av det allmänna utan att

någon avgift debiteras.

Förslaget skall omfatta även de regler som behövs för att motverka att

intagna personer överkompenseras. Utredaren skall sträva efter att de

som har rätt till socialförsäkringsförmåner behandlas enhetligt i fråga om

inverkan av en institutionsvistelse på deras ekonomiska förhållanden.

Avsikten är emellertid inte att ändra sjukvårdshuvudmännens och kom-

munernas möjlighet att debitera en intagen avgift för uppehället vid vis-

telse på institution. Däremot kan utredaren överväga om det vore lämp-

ligt att i ökad utsträckning tillämpa avgiftsdebitering för att motverka

överkompensation vid institutionsvistelser på det allmännas bekostnad.

I uppdraget ingår således att ta ställning till bl.a. den frågeställning

som ovan behandlats men i ett vidare sammanhang. Regeringen är därför

inte beredd att i dagsläget lämna några förslag utan avser att återkomma

efter det att utredaren redovisat sitt uppdrag.

16 Kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av

vissa utlänningar

Regeringens bedömning: Kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård

bör tills vidare bli kvar hos sjukvårdshuvudmännen.

Tvångspsykiatrikommitténs förslag: Landsting och kommuner skall

ha rätt till ersättning av staten för kostnader för rättspsykiatrisk vård av

utländska medborgare som vistas i Sverige utan att vara bosatta här.

Remissinstanserna: Samtliga instanser som yttrat sig tillstyrker utred-

ningens förslag. Statens Invandrarverk har dock vissa synpunkter på ruti-

nerna för utbetalning av ersättningar.

Skälen för regeringens bedömning: Enligt 3, 3b och 4 §§ Hälso- och

sjukvårdslagen 1982:763 är sjukvårdshuvudmännen skyldiga att vårda:

 svenska medborgare,

 de som utan att vara svenska medborgare är bosatta i landet samt

 de som faller inom rådets förordning (EEG nr 1408/71) om tillämp-

ningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller

deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen eller omfattas av

konventioner på området. Vidare är sjukvårdshuvudmännen skyldiga att

ge akut sjukvård åt alla som vistas i landet. Enligt 2 § lagen (1991:1129)

om rättspsykiatrisk vård skall reglerna om skyldighet att erbjuda hälso-

och sjukvård gälla även rättspsykiatrisk vård. Ersättning utges för hälso-

och sjukvård för den som är försäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän

försäkring, dvs. personer som är svenska medborgare och personer som

utan att vara svenska medborgare är bosatta i Sverige. Vidare följer av

EEG-förordningen och olika konventioner att ersättning för hälso- och

sjukvård utges till sjukvårdhuvudmännen för vissa utländska medborgare

som vistas i Sverige. Ersättningen när det gäller senast nämnda utlän-

ningar avser emellertid i första hand endast akut sjukvård.

När det gäller utlänningar som omfattas av förordningen (1996:1357)

om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande ersätter sta-

ten enligt praxis landstingen för vårdkostnaderna för rättspsykiatrisk vård

trots att förordningen när det gäller personer över 18 år endast gäller akut

vård.

Det ovan sagda innebär att, i de fall då en person inte omfattas av

denna förordning får det enskilda landstinget stå för kostnaderna. Det får

vidare anses framgå av praxis att det är landstinget inom vars område ett

brott har begåtts av en utlänning som vistas i Sverige utan att vara bosatt

här och som överlämnas till rättspsykiatrisk vård som får bära kostnaden

för vården (Regeringens beslut den 7 december 1996, A95/136 IP).

När denna kategori utlänningar i stället döms till fängelse, och det där-

efter fattas beslut om att utlänningen skall beredas rättspsykiatrisk vård

står staten genom kriminalvården för vårdkostnaderna. Som ett argument

för att vederbörande sjukvårdshuvudman inte skall stå för vårdkostna-

derna vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har

anförts att det inte är ansvarig läkare som avgör vårdtidens längd. Såväl

frågan om överlämnande till rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv-

ningsprövning som frågan om vården skall upphöra i dessa fall beslutas i

stället av domstol.

Av en undersökning som utförts av tvångspsykiatrikommittén framgår

att det inte är någon vanlig företeelse att landstingen blir tvungna att stå

för vårdkostnaderna för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som har

överlämnats till rättspsykiatrisk vård efter att ha begått brott.

Som tidigare nämnts har regeringen tillsatt en kommitté med uppdrag

att utreda frågor om ansvar och påföljder för psykiskt störda lagöverträ-

dare. (dir 1999:39) Kommittén skall lämna förslag till en reformerad

reglering av det straffrättsliga ansvaret samt formerna för ingripanden

mot denna grupp av lagöverträdare. Reformen skall syfta till att åstad-

komma en ordning som innebär att psykiskt störda personer som begår

brott och som är straffrättsligt ansvariga också kan dömas till en påföljd

som tillgodoser kravet på ett rimligt ingripande med hänsyn till det be-

gångna brottet. Reformen syftar också till att psykiatrin inte skall bära ett

ansvar för straffrättsliga aspekter eller behovet av samhällsskydd under

längre tid än som motiveras av ett vårdbehov.

I kommitténs uppdrag ligger att överväga såväl ansvarsfördelningen

för den rättspsykiatriska vården som att överväga dagens påföljdssystem

för psykiskt störda lagöverträdare. Regeringen vill därför inte nu lägga

förslag som innebär systemförändringar angående en mycket liten grupp,

mindre än tio personer årligen, utan avser att återkomma i denna fråga

genom ett mer samlat grepp med utgångspunkt från kommitténs betän-

kande.

17 Ekonomiska konsekvenser

De förslag som eventuellt kan komma att medföra något ökade offentliga

utgifter avser främst domstolarna, dels förslaget om att sakkunnig skall

förordnas om det inte är uppenbart obehövligt, dels prövningen av samt-

liga konverteringsbeslut. Vad avser sjukvårdshuvudmännen så kan för-

slaget om förlängning av förordnanden som stödperson till att gälla även

med fyra veckor efter det att tvångsvården upphört innebära en smärre

kostnadsökning.

När det gäller förslaget om sakkunniga kan regeringen konstatera att

det nu aktuella förslaget egentligen endast innebär en anpassning till hur

många länsrätter redan arbetar. Förslaget förväntas emellertid innebära

att kostnaderna för det samlade rättsväsendet ökar med ca 1 miljon kro-

nor per år. Regeringen avser därför att i budgetpropositionen för år 2001

överföra 1 miljon kronor från utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och

social omsorg till utgiftsområde 4 Rättsväsendet. Regeringen avser också

att på tilläggsbudget, i anslutning till budgetpropositionen, överföra 500

000 kronor från utgiftsområde 9 till utgiftsområde 4 för att på så sätt

täcka de ökade kostnader som förslaget beräknas åsamka rättsväsendet

under andra halvåret år 2000.

Vad avser konverteringarna är det i dagsläget svårbedömt vilken sam-

manlagd effekt som regeringens förslag kommer att ha på antalet mål i

länsrätten. De föreslagna reglerna torde innebära att antalet konverte-

ringar kommer att bli färre, eftersom regelverket runt konverteringarna

ytterligare skärps. Samtidigt innebär förslaget att samtliga konverteringar

skall prövas av domstol. Huvudregeln kommer att vara att handlägg-

ningen skall vara skriftlig och att domstolen är domför med en lagfaren

domare i de fall endast konverteringsbeslutet underställs domstolens

prövning. Regeringens bedömning är att den sammanlagda effekten blir

marginell och avser att följa utvecklingen noga.

Beträffande stödpersoner kan inledningsvis konstateras att de flesta

förslagen faller inom det lagstadgade ansvar som landstingen redan i dag

har. Förslaget om förlängning av förordanden som stödperson till att

gälla fyra veckor efter det att tvångsvården upphört kan medföra en viss

ökad kostnad. Regeringens bedömning är dock att denna kostnadsökning

är ytterst marginell och inte föranleder någon reglerning.

18 Författningskommentar

18.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård

2 a §

Denna paragraf är ny. Paragrafen, som utformats i enlighet med Lagrå-

dets förslag, innebär att det skall göras en rimlig avvägning mellan den

nytta som tvångsåtgärderna kan ha för patienten i förhållande till det in-

grepp i patientens självbestämmande och integritet som det innebär att

patienten mot sin vilja får genomgå en viss behandling. Framför allt bör

sådan medicinering undvikas som kan ge patienten bestående biverk-

ningar.

I andra stycket föreskrivs att tvånget måste utövas skonsamt och med

största möjliga hänsyn till patienten. Detta innebär bl.a. att stor hänsyn

skall tas till vilka biverkningar som patienten får av en viss medicin och

att det ibland kan vara lämpligt att välja en medicin med mindre biverk-

ningar även om den skulle ha mindre eller långsammare effekt på pati-

entens sjukdomstillstånd.

Vid användning av tvångsåtgärder skall således en avvägning alltid gö-

ras i de avseenden som anges i denna paragraf. Bestämmelserna är till-

lämpliga vid all tvångsanvändning enligt lagen såsom t.ex. fastspänning,

avskiljning från övriga patienter, samt kroppsvisitation och ytlig kropps-

besiktning. Bestämmelsen är tillämplig inte bara under pågående tvångs-

vård utan också i de fall då åtgärder vidtas innan intagningsbeslut har

fattats.

2 b §

Denna paragraf är ny. Syftet med paragrafen, som har utformats i enlig-

het med Lagrådets förslag, är att betona att tvångsåtgärder får användas

endast om patienten inte kan förmås att frivilligt medverka till vård och

behandling. Det kan visserligen finnas situationer då patientens tillstånd

är sådant att tvångsåtgärder snabbt kan behöva tillgripas, men i de flesta

fall bör sådana åtgärder anstå till dess att patienten har fått sådan infor-

mation som han kan ta till sig och fått tillfälle att själv ha synpunkter på

den behandling som behövs. Detta förutsätter att patienten ges en indivi-

duellt anpassad information i frågan. Vad som avses med att informatio-

nen skall vara individuellt anpassad har utvecklats av regeringen i propo-

sitionen Stärkt patientinflytande (prop. 1998/99:4).

Vid användning av tvångsåtgärder skall således en avvägning alltid gö-

ras i de avseenden som anges i denna paragraf. Bestämmelsen är tillämp-

lig vid sådana tvångsåtgärder som syftar till att genomföra vård eller vid

vårdåtgärder som genomförs med tvång. Frågan om användning av be-

handling som ger bestående allvarliga biverkningar t.ex. psykokirurgi,

eller behandling som kan upplevas som särskilt påfrestande eller integri-

tetskränkande, t.ex. elektrokonvulsiv behandling (ECT-behandling), har

utvecklats i den allmänna motiveringen, se avsnitt 11.2.

3 §

I första stycket 2 anges att patienten skall ha ett oundgängligt behov av

psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten är

intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetrun-

tvård. Ändringen är inte avsedd att få till stånd en annan bedömning av

vårdbehovet än enligt nuvarande lag. Vårdbegreppet är detsamma som

används i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss

hälso- och sjukvård, och anledningen till ändringen är framför allt att

man i lagar som har anknytning till varandra bör använda sig av samma

begrepp.

I punkten 3, som utformats i enlighet med Lagrådets förslag, anges att

som en förutsättning för tvångsvård skall gälla att patienten motsätter sig

vård eller det till följd av hans psykiska tillstånd finns grundad anledning

att anta att vården inte kan ges med hans samtycke. Lagrummet innebär

att det liksom hittills i vissa fall skall vara möjligt att besluta om tvångs-

vård även om patienten inte motsätter sig vård. På samma sätt som gäller

enligt nuvarande lag avses patienter som till följd av sin psykiska stör-

ning överhuvud taget inte kan uttala någon uppfattning i frågan. Vidare

patienter med allvarlig psykisk störning som vid upprepade tillfällen varit

intagna för tvångsvård på grund av att de inte frivilligt har kunnat sköta

sin behandling på ett tillfredsställande sätt. Finns det grundad anledning

att anta att en patient kort tid efter påbörjande av vården kommer att av-

bryta vården om den ges frivilligt kan man också besluta om tvångsvård.

Avsikten med lagändringen är således att ge ökade möjligheter att beakta

patientens tidigare agerande och därigenom uppnå att patienten får den

vård han behöver. Det skall dock understrykas att utgångspunkten

givetvis även i fortsättningen skall vara att man så långt det är möjligt

respekterar patientens inställning i vårdfrågan.

4 §

Ändringen innebär att tredje stycket upphävs. Ändringen är föranledd av

förändringarna rörande reglerna om övergång från frivillig vård till

tvångsvård (konvertering). Av kommentaren till 11 § framgår sålunda att

vårdintyg skall kunna utfärdas på vårdavdelning.

6 §

Första meningen motsvarar 6 § första stycket andra meningen i nuvar-

ande lag, i övrigt är paragrafen ny. Den reglerar när tvång får användas

innan beslut om intagning har fattats. För närvarande saknas sådana reg-

ler och vårdpersonalen måste då stödja sig på brottsbalkens regler om

straffrihet vid nöd, nödvärn och laga befogenhet när de tvingas tillgripa

tvång mot patienten. Bestämmelsen ger vårdpersonalen rätt att ingripa

med tvång om andra åtgärder inte är tillräckliga. Det kan gälla t.ex. att

med fysiskt tvång hålla fast en patient som vill lämna vårdinrättningen

eller som angriper personal eller medpatienter. Någon utvidgning av

möjligheten att använda tvång är inte avsedd. Avsikten är endast att i

LPT reglera personalens befogenheter när det gäller användning av tvång

i stället för att vara hänvisad till brottsbalkens regler om straffrihet.

I andra stycket klargörs att de regler om kroppsvisitering och ytlig

kroppsbesiktning som finns i LPT gäller så snart ett kvarhållningsbeslut

har fattats.

6 a §

Denna paragraf är ny. Den avser liksom föregående paragraf situationer

innan dess att ett intagningsbeslut har fattats och gäller fastspänning, av-

skiljande och tvångsbehandling. För att dessa tvångsåtgärder skall få an-

vändas förutsätts i princip att ett beslut om intagning har fattats. Det är

emellertid inte ovanligt att det på en vårdinrättning uppkommer akuta

situationer efter det att ett kvarhållningsbeslut har fattats till dess att

chefsöverläkaren har beslutat om intagning. Under denna tid får vårdper-

sonalen endast hindra patienten att lämna vårdinrättningen men får därut-

över inte använda sig av något tvång mot patienten med stöd av LPT. Om

tvång utöver vad som är tillåtet enligt kvarhållningsrätten måste

användas är det brottsbalkens regler om straffrihet vid nöd och nödvärn

som personalen kan stödja sig på. Den föreslagna bestämmelsen ger en

legitimerad läkare rätt att besluta om kortvarig fastspänning med bälte

eller om att patienten kortvarigt skall hållas avskild från övriga patienter

enligt de regler som gäller när patienten har tagits in för vård på

sjukvårdsinrättning. Det kan vara fråga om en patient som uppträder

mycket aggressivt och som inte går att lugna genom samtal eller andra

mindre ingripande åtgärder. Vidare ger bestämmelsen personalen rätt att

ge patienten behandling, om det finns en överhängande fara för

patientens liv eller hälsa. Det kan vara fråga om att t.ex. ge lugnande

medel till en mycket orolig patient eller insulin till en diabetessjuk

patient. Genom att ange att det är legitimerad läkare som kan fatta beslut

om tvångsåtgärder enligt denna paragraf undantas AT-läkare från den

rätten. Skälet är att det är frågan om mycket integritetskränkande

åtgärder som endast läkare med legitimation bör kunna besluta om.

6 b §

Paragrafen motsvarar 6 § i den tidigare lydelsen, dock med det undanta-

get att första stycket andra meningen återfinns i 6 § i dess nu föreslagna

lydelse.

11 §

Denna paragraf avser övergång från frivillig vård till tvångsvård

(konvertering). Det s.k. farerekvisitet finns kvar som en förutsättning för

konvertering. Vidare införs en tvåläkarprövning. En läkare på vårdinrätt-

ningen skall kunna skriva ett vårdintyg och därefter är det chefsöverläka-

ren som skall besluta om intagning av patienten. Enligt 39 § i

lagförslaget är chefsöverläkarens möjlighet att delegera sådana beslut

begränsad. Uppdrag får endast lämnas till en erfaren läkare med

specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin.

Ett beslut om tvångsvård skall enligt andra stycket fattas senast 24

timmar efter det att vårdintyg har utfärdats. Vidare anges att de regler om

användning av fysiskt tvång och andra tvångsåtgärder som gäller för ti-

den innan beslut om intagning enligt 3 § har fattats kan tillämpas när en

patient kvarhålls för prövning av frågan om konvertering.

12 §

Paragrafen innebär att ett beslut om övergång från frivillig vård till

tvångsvård skall underställas länsrätten skyndsamt och senast dagen efter

beslutet. Detta innebär att ett konverteringsbeslut alltid skall underställas

länsrättens prövning och prövas i sak av länsrätten, således även i de fall

då patienten vid tidpunkten för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller

har skrivits ut från sjukvårdsinrättningen. Anser chefsöverläkaren att vår-

den skall fortsätta skall han inom fyra dagar från konverteringsbeslutet

ansöka hos länsrätten om detta. Länsrätten skall alltid pröva själva kon-

verteringsbeslutet. Det gäller även om ansökan om fortsatt tvångsvård

har getts in. Inget hindrar dock att frågan om vården skall fortsätta prövas

samtidigt med konverteringsfrågan. Såsom framgår av förslaget till till-

lägg i 35 § finns möjligheter till undantag från åttadagarsregeln då läns-

rätten har att pröva både ett konverteringsbeslut och frågan om fortsatt

tvångsvård beträffande samma patient.

14 §

De justeringar som har gjorts i andra stycket följer av att bestämmelserna

om övergång från frivillig vård till tvångsvård enligt 11 och 12 §§ har

ändrats. Ändring, som utformats i enlighet med Lagrådets förslag, inne-

bär dock ingen ändring i sak.

16 §

I paragrafen föreskrivs att en vårdplan skall upprättas snarast efter att

patienten har tagits in för behandling. Att begreppet vårdplan används i

stället för behandlingsplan, som används i nuvarande lagreglering, inne-

bär ett tydliggörande av att planen skall omfatta inte bara den medicinska

behandlingen utan även omvårdnad samt i många fall insatser från social-

tjänsten. I vårdplanen skall redovisas de behandlingsåtgärder och andra

insatser som behövs för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för

att behandlingsresultatet och de andra insatser som genomförts skall

kunna kvarstå efter vårdens upphörande. Liksom hittills skall samråd ske

med patienten. När det gäller samråd med närstående har den ändringen

gjorts i förhållande till nuvarande lag att presumtionen skall vara att sam-

råd skall ske med närstående. Endast om det är olämpligt kan samråd

med närstående underlåtas. Det måste avgöras från fall till fall när det är

olämpligt att samråda med närstående. En sådan situation kan vara att

patienten och de närstående är i konflikt med varandra eller att patienten

motsätter sig att kontakt tas med de närstående. Som Lagrådet påpekat

blir möjligheterna till samråd, på grund av bestämmelserna om sjuk-

vårdssekretess, inte så stora i de fall då samtycke inte kunnat erhållas

från patienten. I de fall då patienten saknar förmåga att ge uttryck för sin

inställning skall dock chefsöverläkaren pröva om sekretesslagens

bestämmelser möter hinder mot att samråd sker.

Vid vilken tidpunkt en vårdplan skall upprättas, vad som bör framgå av

vårdplanen och hur ofta den bör följas upp och revideras m.m. har ut-

vecklats i den allmänna motiveringen, se avsnitt 11.1.

I paragrafens andra stycke åläggs chefsöverläkaren en skyldighet att

undersöka om patienten har behov av stöd från socialtjänsten. Man kan

därvid utgå ifrån att kontakter kommer att behöva tas med socialtjänsten.

Det bör noteras att det finns en sekretessbrytande bestämmelse i 43 §

denna lag som möjliggör att sådana kontakter sker.

17 §

Beträffande kravet på samråd med närstående har på motsvarande sätt

som i 16 § den ändringen gjorts, att presumtionen skall vara att samråd

skall ske med närstående och att samråd således endast kan underlåtas

om det är olämpligt. Vad gäller frågan om sekretess hänvisas det till

kommentaren till 16 §.

18 §

Paragrafen innehåller ett förtydligande av vilka åtgärder som personalen

får vidta. Bestämmelsen ger således vårdpersonalen rätt att använda det

fysiska tvång som är nödvändigt för att hindra patienten att lämna vårdin-

rättningens område eller den del av vårdinrättningens område där han

skall vistas samt för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller

för att tillgodose säkerheten i vården. Det som föreskrivs i denna

paragraf motsvarar vad som enligt 6 § gäller innan intagningsbeslut har

fattats. I brottsbalken ges bestämmelser om straffrättsligt ansvar för den

som använder mer tvång än vad som är medgivet med hänsyn till

omständigheterna.

23 §

Paragrafen behandlar kroppsvisitering och kroppsbesiktning. I paragrafen

har tagits bort de bestämmelser som behandlar när sådana åtgärder får

ske. Anledningen härtill är att det i 6 § lagförslaget har tagits in en be-

stämmelse om att kroppsvisitering och kroppsbesiktning får ske redan

före intagningsbeslutet och nu ifrågavarande bestämmelse behandlar en-

dast dessa åtgärder under pågående tvångsvård. I förekommande fall kan

kroppsvisitering och kroppsbesiktning således ske när en patient kommer

till sjukvårdsinrättningen eller den del av vårdinrättningen där han skall

vistas eller när patienten återkommer dit efter permission eller annan

vistelse utanför vårdinrättningen eller under vistelsen på vårdinrätt-

ningen. Enligt sista meningen i andra stycket nuvarande lag skall ett

vittne om möjligt närvara vid kroppsbesiktning och kroppsvisitering.

Denna bestämmelse bör finnas kvar i denna paragraf.

I andra stycket i gällande lag finns bestämmelser som avser att be-

gränsa den kränkning som kroppsbesiktning och kroppsvisitering inne-

bär. Dessa bestämmelser har i förslaget tagits bort, eftersom en allmän

regel om begränsning av tvång och hänsynstagande mot patienten vid

användande av tvång har tagits in i 2 a §, och denna bestämmelse är till-

lämplig även vid här diskuterade åtgärder.

25 §

Möjligheten att ge patienten tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrätt-

ningens område under en viss del av vårdtiden (permission) skall finnas

kvar. Förslaget innebär att permission kan ges för visst tillfälle eller för

vissa återkommande tillfällen. Tillståndet får också ges för en längre pe-

riod, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att

förbereda att tvångsvården upphör. Det skall således inte längre vara

möjligt att ge tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område till

vårdtidens slut. Däremot skall det finnas möjlighet till permission i fall

där en längre permission i slutet av vårdtiden är angelägen för att förbe-

reda att tvångsvården upphör. Genom att ange att särskilda skäl skall

föreligga markeras att det är fråga om situationer som avviker från det

normala. Förutsättningen för att kunna ge permission under längre tid i

slutet av tvångsvårdstiden är att det skall föreligga en rimligt förutsägbar

prognos att tvångsvården efter permissionstidens utgång kan upphöra. En

sådan prognos bör därför inte kunna ställas om tidsperspektivet är längre

än flera månader. Det kan dock tänkas uppstå situationer då en förläng-

ning av tvångsvården är oundgängligen nödvändig. I dessa fall kan också

permissionstiden förlängas utan att patienten först återintas på sjukvårds-

inrättningen. Det bör dock understrykas att nuvarande system med pati-

enter som ges permission till vårdtidens slut inte längre får förekomma.

Permission kan således ges för visst tillfälle och viss tid (timmar, dagar

eller veckor), dels för återkommande tillfällen och viss tid, t.ex. dag, natt-

eller helgpermission i samband med dag-, natt- resp. veckovård. Alla

permissioner skall tidsbestämmas. Att tidsbestämma permissionen så att

permissionstiden löper längre fram än vad som följer av bestämmelserna

om längsta tillåtna vårdtid är inte tillåtet.

Lagrådet har haft synpunkter på utformning av lagtexten och föreslagit

att uttrycket en längre period förslagsvis kunde bytas ut mot uttrycket

 en bestämd period . Det av Lagrådet föreslagna uttrycket riskerar dock

att leda tanken fel då alla permissioner skall tidsbestämmas och uttrycker

inte att det faktiskt är fråga om permissioner under en längre period. Den

av Lagrådet föreslagna ändringen bör därför inte genomföras.

Patienten bör kunna ges permission för att sköta om vissa personliga

angelägenheter och för att möjliggöra socialt rehabiliterande insatser som

är nödvändiga för att tvångsvården skall upphöra, t.ex. för att förbereda

ett särskilt boende. Permission bör också kunna medges för att patienten

successivt skall anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen och möj-

liggöra bedömningar av patientens anpassningsförmåga i samhället. Som

ytterligare förutsättning för att chefsöverläkaren skall kunna fatta beslut

om permission har det uppställts ett krav på att det står i överensstäm-

melse med vårdplanen. Skälen härför har utvecklats i avsnitt 12, vartill

det hänvisas. Paragrafens andra stycke motsvarar innehållet i den nu upp-

hävda 26 §.

25 a §

Denna paragraf är ny. Fösta stycket första meningen motsvarar 25 §

andra stycket i tidigare lydelse. I andra meningen finns angivet vilka sär-

skilda villkor som kan föreskrivas i samband med att permission ges.

Dessa villkor, förutom det sista, anges nu i 6 § förordningen (1991:1472)

om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Som Lagrådet påpe-

kat är dock dessa villkor av en sådan betydelse att de bör återfinnas i

lagen och inte i förordningen. I sista strecksatsen anges att även annat

villkor som är nödvändigt eller följer av vårdplanen kan föreskrivas vid

permission. Exempel på sådana villkor skulle kunna vara att patienten är

skyldig att ta emot besök i bostaden av företrädare för hälso- och

sjukvården eller socialtjänsten, eller skyldighet att följa föreskrifter om

daglig sysselsättning.

29 §

I paragrafen görs ett tillägg, som utformats i enlighet med Lagrådets för-

slag, i förhållande till de nuvarande reglerna som innebär att tvångsvår-

den upphör först när beslut om avvisning, utvisning eller utlämning har

verkställts. Tillägget är endast ett förtydligande och skall inte innebära

någon saklig förändring.

30 §

Denna paragraf behandlar patientens rätt till att få en stödperson utsedd.

Chefsöverläkarens informationsskyldighet gentemot patienten om dennes

rätt till stödperson har flyttats från 48 §, vilken innehåller bestämmelser

om olika frågor som chefsöverläkaren skall informera om. Syftet är att

bestämmelserna om stödperson skall samlas på ett ställe.

I paragrafens tredje stycke finns en nyhet i förhållande till nuvarande

lagstiftning, nämligen att uppdraget som stödperson skall kunna fortgå

under fyra veckor efter tvångsvårdens avslutande, om patienten och stöd-

personen samtycker till det. Såväl när tvångsvården avslutas direkt efter

vård på sjukvårdsinrättning som när vårdperioden avslutas med en tids

permission skall således stödpersonen kunna ha kvar sitt uppdrag fyra

veckor efter vårdens avslutande.

31 §

Andra stycket punkten 2 har justerats på grund av att nuvarande 6 § be-

tecknas som 6 b §. Tredje stycket, som är nytt, innebär att chefsöverläka-

ren vid sin anmälan till patientnämnden skall ange patientens inställning i

frågan om stödperson. Patientnämnden skall därefter om oklarhet fortfa-

rande råder om patientens inställning vara skyldig att kontakta patienten

eller patientens kontaktperson eller motsvarande på sjukhuset för att få

veta patientens inställning i frågan om stödperson.

31 a §

Denna paragraf är ny. Paragrafen innebär att om patienten så önskar och

stödpersonen samtycker därtill skall socialnämnden i den kommun där

patienten är folkbokförd underrättas om att patienten önskar att stödper-

sonsuppdraget skall övergå till att vara ett uppdrag som kontaktperson

enligt socialtjänstlagen.

32 §

Den justering som har gjorts i första stycket följer av att nuvarande 6 §

betecknas som 6 b §.

33 §

Den justering som har gjorts i första stycket fjärde punkten följer av att

26 § upphävs.

35 §

I paragrafens andra stycke har en ändring gjorts. Som framgår av den

föreslagna ändringen i 12 § införs ett krav på att konverteringsbeslut

skall underställas länsrättens prövning. I de situationer där, beträffande

samma patient, både ett konverteringsbeslut underställs länsrättens pröv-

ning och en ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård ges in kan

länsrätten komma att, på grund av tidsfristen om åtta dagar, tvingas till

att hålla två förhandlingar inom några dagar. Detta synes omotiverat.

Därför införs en möjlighet till undantag från åttadagarsregeln så att

länsrätten ges möjlighet att vid ett och samma tillfälle pröva bägge

frågorna.

36 §

Det tillägg som gjorts har tillkommit efter förslag från Lagrådet. I de fall

ett konverteringsbeslut enligt 12 § första stycket inte följs av en ansökan

om tillstånd till fortsatt vård skall länsrätten ha möjlighet att pröva målet

utan att behöva hålla muntlig förhandling. Om patienten däremot påkallar

muntlig förhandling måste länsrätten hålla en sådan eller om länsrätten i

annat fall finner skäl för det. Som framgår av förslaget till lag om

ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar blir

länsrätten domför med en lagfaren domare vid prövning av dessa mål.

37 §

Paragrafens andra stycke har ändrats på det sättet att presumtionen skall

vara att länsrätten skall höra sakkunnig vid muntlig förhandling enligt

denna lag. Endast i de fall det är uppenbart obehövligt kan länsrätten un-

derlåta att förordna en sakkunnig. Länsrätten måste göra en bedömning i

det enskilda målet om det är uppenbart obehövligt att höra sakkunnig. I

de fall där länsrätten prövat samma fråga endast en kort tid tillbaka och

det inte har framkommit några nya omständigheter kan det som regel an-

ses som uppenbart obehövligt att höra sakkunnig i målet.

39 §

Paragrafen behandlar chefsöverläkarens delegationsmöjligheter beträf-

fande uppgifter enligt lagen. De inskränkningar i dessa möjligheter som

finns enligt nuvarande lag har utökats till att avse även beslut enligt 11 §

i lagförslaget om övergång från frivillig vård till tvångsvård. Punkt 1 har

justerats på grund av att nuvarande 6 § betecknas som 6 b §.

48 §

Chefsöverläkarens informationsskyldighet gentemot patienten om dennes

rätt till stödperson har flyttats till 30 § från 48 §, vilken innehåller be-

stämmelser om olika frågor som chefsöverläkaren skall informera om.

Syftet är att bestämmelserna om stödperson skall samlas på ett ställe.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

Punkt 1

I denna anges att lagen träder i kraft den 1 juli 2000. Principen är att de

nya föreskrifterna, med vissa undantag, skall tillämpas fullt ut såväl när

fråga uppkommer efter ikraftträdandet om intagning på sjukvårdsinrätt-

ning för psykiatrisk tvångsvård som när det gäller patienter som vid

ikraftträdandet är föremål för vård enligt nu gällande föreskrifter.

Punkt 2

Övergångsbestämmelsen i denna punkt, som utformats i enlighet med

Lagrådets förslag, innebär att ett vårdintyg som har utfärdats enligt äldre

föreskrifter under vissa förutsättningar kan användas som underlag för ett

beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk tvångsvård.

Ett intagningsbeslut kan således under förutsättning att vårdintyg

utfärdats den 30 juni 2000 fattas senast den 4 juli 2000 eftersom intyget

vid beslutsfattandet inte får vara äldre än fyra dagar.

Punkt 3

Om ett tillstånd avser vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område un-

der återstoden av vårdtiden gäller som yttersta gräns för tillståndets gil-

tighetstid den enligt de äldre föreskrifterna längsta medgivna vårdtiden.

Ett beslut om permission under återstoden av vårdtiden kan således under

förutsättning att det fattats den 30 juni 2000 vara giltigt längst till och

med den 31 december 2000. För en patient som vid ikraftträdandet har

permission under återstoden av vårdtiden enligt de äldre föreskrifterna

förutsätts således att, om vården bör fortsätta efter den 31 december

2000, chefsöverläkaren ansöker hos länsrätten om fortsatt tvångsvård. I

annat fall skall tvångsvården upphöra.

18.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård

2 a §

Denna paragraf är ny. Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets

förslag och har samma innebörd som den föreslagna nya 2 a § LPT, var-

till det hänvisas.

2 b §

Denna paragraf är ny. Paragrafen har samma innebörd som den före-

slagna nya 2 b § LPT, vartill det hänvisas.

4 §

Den ändring som har gjorts i förhållande till nuvarande lag är att första

stycket punkten 3 på Lagrådets förslag har ändrats på motsvarande sätt

som 3 § förslaget till LPT vad gäller frågan om samtycke till vård.

5 §

Den ändring som har gjorts, och som utformats i enlighet med Lagrådets

förslag, är att det införts en hänvisning till bestämmelserna i LPT om

fastspänning, avskiljande och behandling innan beslut om intagning

fattats. I övrigt har endast redaktionella ändringar gjorts.

9 §

Paragrafen har motsvarande innehåll som i den föreslagna nya lydelsen

av 25 § LPT. I fråga om de särskilda villkor som kan uppställas vid vis-

telse utanför vårdinrättningen har en hänvisning gjorts till den nya 25 a §

LPT. De villkor som kan föreskrivas vid permission enligt 9 § LRV är

således samma som vid permission enligt bestämmelserna i LPT.

10 §

I paragrafen ges bestämmelser om permission för de som genomgår

rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om sär-

skild utskrivningsprövning. Förslaget innebär att permission kan ges för

visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillståndet får också

ges för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden

är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Det skall således

inte längre vara möjligt att ge tillstånd till vistelse utanför vårdinrättning-

ens område till vårdtidens slut. Däremot skall det finnas möjlighet till

permission i fall där en längre permission i slutet av vårdtiden är angelä-

gen för att förbereda att tvångsvården upphör. Genom att ange att sär-

skilda skäl skall föreligga markeras att det är fråga om situationer som

avviker från det normala. Förutsättningen för att kunna ge permission

under längre tid i slutet av tvångsvårdstiden är att det skall föreligga en

rimligt förutsägbar prognos att tvångsvården efter permissionstidens ut-

gång kan upphöra. Vid vård enligt LRV med särskild utskrivningspröv-

ning torde permissioner i slutet av vårdtiden komma att förekomma i

större utsträckning än vid LPT-vård eller LRV-vård utan särskild ut-

skrivningsprövning. Permissionstiden torde också komma att bli längre.

Dessa patienter har många gånger mycket långa vårdtider. Detta i före-

ning med att många också har missbruksproblem samt att de ofta bedöms

som farliga gör att samhällsskyddet gör sig starkt gällande. Att permis-

sionerna torde komma att bli längre för denna patientgrupp än för övriga

beror således på att det kommer att krävas en tämligen lång uppföljning

för att man skall kunna avgöra om utskrivning kan ske. En längre permis-

sion vid det förväntade slutet av vårdtiden kan därför vara nödvändigt. På

samma sätt som avsikten är med permissionsreglerna enligt LPT bör

dock prognosen vara att patienten kan skrivas ut vid permissionstidens

utgång. Det kan dock tänkas uppstå situationer då en förlängning av

tvångsvården och permissionstiden, utan att patienten först återintas på

sjukvårdsinrättnignen, utöver denna tid är oundgängligen nödvändig. Det

bör dock understrykas att nuvarande system med patienter som ges per-

mission till vårdtidens slut inte längre får förekomma. Avsikten är

således att permissioner huvudsakligen skall ges för vissa avgränsade

tillfällen. Permission bör således kunna ges för visst tillfälle och viss tid

(timmar, dagar eller veckor), dels för återkommande tillfällen och viss

tid, t.ex. dag-, natt- eller helgpermission i samband med dag-, natt- resp.

veckovård. Alla permissioner skall tidsbestämmas. Att tidsbestämma

permissionen så att permissionstiden löper längre fram än vad som följer

av bestämmelserna om längsta tillåtna vårdtid är inte tillåtet. Patienten

bör kunna ges permission för att sköta om vissa personliga

angelägenheter och för att möjliggöra socialt rehabiliterande insatser som

är nödvändiga för att tvångsvården skall upphöra, t.ex. för att förbereda

ett särskilt boende. Permission bör också kunna medges för att patienten

successivt skall anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen och

möjliggöra bedömningar av patientens anpassningsförmåga i samhället.

Som ytterligare förutsättning för att länsrätten skall kunna fatta beslut om

permission har det uppställts ett krav på att det står i överensstämmelse

med vårdplanen. Skälet härför har utvecklats i avsnitt 12, vartill det

hänvisas. Ett beslut om permission kan förenas med särskilda villkor som

patienten skall vara skyldig att iaktta. De villkor som kan föreskrivas

framgår genom en hänvisning till 25 a § LPT av den lagen.

10 a §

Den enda nyheten i förhållande till nuvarande lydelse av paragrafen är

uttrycket "på egen hand" i första stycket. Tillägget är inte avsett att få

någon förändring till stånd, utan avsikten med tillägget är att markera att

när det är fråga om vistelse utanför vårdavdelningen i sällskap med per-

sonal krävs inget särskilt tillstånd.

10 b §

Denna paragraf är ny. Den är en motsvarighet till 10 a § när det gäller

patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt eller särskilt ungdomshem

till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 31 kap. 1 a § brottsbal-

ken och som genomgår rättspsykiatrisk vård. Skillnaden mot 10 a § är att

förevarande bestämmelse föreskriver att det är Kriminalvårdsstyrelsen

respektive Statens institutionsstyrelse som skall lämna tillstånd till vis-

telse utanför vårdavdelningen men inom vårdinrättningens område.

11 §

Bestämmelsen avser permission för den som är intagen i kriminalvårds-

anstalt eller särskilt ungdomshem och motsvarar permissionsbestämmel-

serna i 25 § LPT, vartill det hänvisas. Beträffande frågan om vårdplan

hänvisas det till kommentaren till 10 § LRV och avsnitt 12.

11 a §

Paragrafen motsvarar 11 § andra stycket i den tidigare lydelsen. Sista

meningen är dock ny och är avsedd att klargöra att tillstånd behövs även

när vistelsen utanför sjukvårdsinrättningens område är åtföljd av perso-

nal. Syftet med tillägget är att, när det gäller i paragrafen avsedd patient-

kategori, skall reglerna för permission så långt det är möjligt vara de-

samma som när dessa patienter är intagna i kriminalvårdsanstalt. Enligt

32 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt kan en intagen i krimi-

nalvårdsanstalt beviljas tillstånd att för en viss kort tid lämna anstalten

(normalpermission). Av förarbetena till denna bestämmelse (prop.

1974:20 s.41) framgår att en intagen i vissa fall kan vara beledsagad av

personal. Detta hindrar dock inte att tillstånd för permissionen måste

inhämtas.

11 b §

Denna paragraf är ny och innebär en möjlighet att, om det föreligger syn-

nerliga skäl, ge tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens om-

råde för den som är häktad eller är intagen på en enhet för

rättspsykiatrisk undersökning och som genomgår rättspsykiatrisk vård.

Kriminalvårdsstyrelsen fattar beslut om tillstånd. Bestämmelsen

motsvarar i huvudsak 13 § lagen (1976:371) om behandlingen av häktade

och anhållna m.fl.

11 c §

Paragrafen motsvarar i princip 11 § tredje stycket i den tidigare lydelsen.

Ett tillägg har dock gjorts så att även de fall som avses i de nya bestäm-

melserna i 10 b och 11 b §§ skall omfattas av en delegationsmöjlighet.

18 §

Sista stycket innehåller en ändring på det sättet att en hänvisning till LPT

har tagits bort och i stället har bestämmelsen, med viss språklig justering,

skrivits ut. I övrigt har endast redaktionella ändringar gjorts.

19 §

Denna bestämmelse är ändrad på det sättet att överklagande skall ske till

allmän förvaltningsdomstol, dvs. till länsrätten i stället för till kammar-

rätten. Som en följd av den nya bestämmelsen i 10 b § har det i bestäm-

melsen lagts till att beslut av Kriminalvårdsstyrelsen och Statens institu-

tionsstyrelse om frigång liksom beslut enligt 11 a och 11 b §§ av Krimi-

nalvårdsstyrelsen om permission får överklagas till länsrätten.

20 §

Den sakliga ändringen består i att sista stycket i paragrafen är flyttat till

25 §. I övrigt har endast en redaktionell ändring gjorts.

21 §

Denna paragraf innehåller en regel om vilken länsrätt som är behörig att

pröva frågor enligt lagen om rättspsykiatrisk vård. Den ersätter den del

av 21 § i nuvarande lag som innehåller en hänvisning till vissa

bestämmelser i LPT.

21 a §

Denna paragraf, som är ny, innehåller vissa handläggningsfrågor och er-

sätter 21 § i nuvarande lag i de delar som hänvisar till vissa bestämmelser

i LPT. I stället för att hänvisa till bestämmelser i LPT föreslås en regle-

ring i denna paragraf.

I andra stycket har gjorts en ändring i förhållande till nuvarande lag,

nämligen att vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning

förlängs den tid inom vilken länsrätten skall ta upp ett mål till avgörande

till femton dagar från den dag då ansökan eller anmälan kom in till läns-

rätten.

Fjärde stycket överensstämmer med tredje stycket i 35 § LPT. Inne-

börden är att domstolen kan fatta interimistiska beslut i alla typer av mål.

21 b §

Första meningen i denna bestämmelse ersätter en hänvisning i 21 § i nu-

varande lag. I paragrafen hänvisas till bestämmelserna om muntlig för-

handling i 36 och 37 §§ LPT. Av nyss nämnda bestämmelser framgår att

muntlig förhandling i mål enligt denna lag skall hållas om det inte är up-

penbart obehövligt. Muntlig förhandling skall hållas på sjukvårdsinrätt-

ningen om inte särskilda skäl talar för annat. Vidare föreskrivs i 37 §

LPT att länsrätten, om det inte är uppenbart obehövligt, skall höra lämp-

lig sakkunnig vid muntlig förhandling. När det är uppenbart obehövligt

får avgöras i det enskilda fallet. En faktor som kan tala för att det är

uppenbart obehövligt är om rätten kort tid före den aktuella prövningen

har prövat samma fråga och att det under tiden inte har framkommit

något nytt om patienten.

Bestämmelsen i andra meningen innebär att den särskilda bestämmel-

sen om muntlig förhandling i 36 § LPT samt bestämmelserna i 37 § LPT

om sakkunnig inte är tillämpliga när det gäller s.k. frigång för patienter

som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning samt för

patienter som är intagna i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt

eller särskilt ungdomshem men som ges rättspsykiatrisk vård.

21 c §

Denna paragraf, som utformats i enlighet med Lagrådets förslag, avser

medverkan av nämndemän i kammarrätt och ersätter hänvisningen i 21 §

nuvarande lag till vissa bestämmelser i LPT. Den innebär endast ett för-

tydligande och ingen förändring i sak.

22 b §

Denna paragraf är ny. Paragrafen, som utformats i enlighet med Lag-

rådets förslag, innebär att vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv-

ningsprövning skall åklagaren ha möjlighet att ansöka om att länsrätten

upphäver beslut om tillstånd respektive beslut om överlämnande åt

chefsöverläkaren att besluta om tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsin-

rättningens område i olika former. Att en patient som ges rättspsykiatrisk

vård med särskild utskrivningsprövning på något sätt missköter sig så att

det blir aktuellt med återkallelse av tillstånd till vistelse utanför sjuk-

vårdsinrättningens område kan komma till åklagarens kännedom genom

att patienten misstänks för att ha gjort sig skyldig till nya brott. Detta kan

givetvis också komma till länsrättens kännedom som då har möjlighet att

ex officio pröva om ett tillstånd skall bestå. Om det är fråga om allvarliga

brott leder det naturligtvis till nytt åtal och ny dom men om det är fråga

om endast enstaka brott av mindre allvarlig natur meddelas i vissa fall

åtalsunderlåtelse. I första hand bör chefsöverläkaren kontaktas och in-

formeras om vad som har inträffat. Först om chefsöverläkaren inte vidtar

några åtgärder blir det aktuellt för åklagaren att agera.

25 §

I paragrafen anges att om åklagaren före länsrättens beslut har anmält att

beslutet kan komma att överklagas, får länsrättens eller kammarrättens

beslut inte verkställas förrän detta beslut har vunnit laga kraft eller rätten

dessförinnan har underrättats om att beslutet inte kommer att överklagas.

Bestämmelsen innebär också det förtydligandet att det är tillräckligt att

åklagaren anmäler till länsrätten att beslutet kommer att överklagas för

att verkställighetsförbud skall råda även i högre instans.

26 §

Den ändring som har skett är att punkten 6 i 30 § nuvarande lag flyttats

till denna paragraf. I övrigt förekommer endast redaktionella ändringar

av paragrafen.

26 a §

Denna paragraf är ny. Paragrafen, som utformats i enlighet med Lag-

rådets förslag, innebär att chefsöverläkaren skall, om det föreligger sär-

skilda skäl med hänsyn till stödpersonens säkerhet, lämna ut nödvändiga

uppgifter om en patient till stödpersonen eller till en sådan nämnd som

avses i 26 § andra stycket LRV. Paragrafen skall tolkas restriktivt men

skall i de enstaka fall då det är behövligt ge en möjlighet att lämna ut

uppgifter även om patienten inte samtyckt till det.

30 §

Den enda skillnaden mot nuvarande lydelse är att sista punkten som

handlar om stödperson har tagits bort, eftersom denna underrättelseskyl-

dighet har flyttats till 26 § i detta förslag.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

Punkt 1

I denna anges att lagen träder i kraft den 1 juli 2000. Principen är att de

nya föreskrifterna, med vissa undantag, skall tillämpas fullt ut såväl när

fråga uppkommer efter ikraftträdandet om intagning på sjukvårdsinrätt-

ning för rättspsykiatrisk vård som när det gäller patienter som vid ikraft-

trädandet är föremål för vård enligt nu gällande föreskrifter.

Punkt 2

Övergångsbestämmelsen i denna punkt, som utformats i enlighet med

Lagrådets förslag, innebär att ett vårdintyg som har utfärdats enligt äldre

föreskrifter under vissa förutsättningar kan användas som underlag för ett

beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för rättspsykiatrisk vård.

Ett intagningsbeslut kan således under förutsättning att vårdintyg

utfärdats den 30 juni 2000 fattas senast den 4 juli 2000 eftersom intyget

vid beslutsfattandet inte får vara äldre än fyra dagar.

Punkt 3

Om ett tillstånd avser vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område un-

der återstoden av vårdtiden gäller som yttersta gräns för tillståndets gil-

tighetstid den enligt de äldre föreskrifterna längsta medgivna vårdtiden.

Ett beslut om permission under återstoden av vårdtiden kan således under

förutsättning att det fattats den 30 juni 2000 vara giltigt längst till och

med den 31 december 2000. För en patient som vid ikraftträdandet har

permission under återstoden av vårdtiden enligt de äldre föreskrifterna

förutsätts således att, om vården bör fortsätta efter den 31 december

2000, chefsöverläkaren ansöker hos länsrätten om fortsatt tvångsvård. I

annat fall skall tvångsvården upphöra.

18.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1971:289) om

allmänna förvaltningsdomstolar

18 §

Tillägget har tillkommit efter förslag från Lagrådet. Innebörden av tilläg-

get är att i mål om konvertering enligt 12 § första stycket lagen

(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård är länsrätten domför med en lag-

faren domare ensam.

Sammanfattning av Tvångspsykiatrikommitténs

delbetänkande (SOU 1996:141)

Tvångspsykiatrikommittén behandlar i detta delbetänkande dels frågor

som gäller skyldighet för patienten att betala patientavgift vid

rättspsykiatrisk vård, dels frågan om vilken huvudman som skall ha

kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård av utländska medborgare som

vistas i Sverige utan att vara bosatta här.

Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård

Enligt 26 § första stycket HSL får vårdavgifter tas ut av patienter enligt

grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte an-

nat är särskilt föreskrivet. Det finns inte någon särskild reglering när det

gäller rättspsykiatrisk vård.

Landstingsförbundet och regeringen genom Socialdepartementet träf-

far årligen överenskommelser, de s.k. Dagmaravtalen, där bl.a. en högsta

avgift i sluten vård för dem som uppbär sjuklön, sjuk- eller föräldrapen-

ning bestäms. Denna avgift är för närvarande 80 kr per vårddag.

Staten står för kostnaderna för hälso och sjukvård för häktade och in-

tagna i kriminalvårdsanstalt. Detta medför att personer som bereds

rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 2 och 3 LRV (dvs. personer

som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt) inte betalar

någon vårdavgift. Vårdavgift betalas inte heller av den som är intagen på

en enhet för rättspsykiatrisk undersökning. När det däremot gäller den

som bereds rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 1 LRV, dvs. den

som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol, står landstinget

eller kommunen för vården och dessa patienter debiteras vårdavgift på

samma sätt som andra patienter i sluten vård.

Det finns emellertid regler inom socialförsäkringen som medför att

skillnaderna i ekonomiskt hänseende mellan de olika kategorierna inte

blir så stora. Sålunda föreskrivs i 10 kap. 2 § AFL att det till en pensions-

berättigad som under en hel månad är intagen på en kriminalvårdsanstalt

eller är häktad inte får utbetalas högre månadsbelopp i folkpension än

regeringen bestämmer. I en särskild kungörelse har fastslagits att folk-

pension får utges med högst ett belopp som motsvarar 30 % av folkpen-

sionen för en ogift ålderspensionär jämte pensionstillskott. Vidare före-

skrivs i 3 kap. 15 § AFL att sjukpenning inte utgår för tid då den försäk-

rade är häktad eller är intagen i kriminalvårdsanstalt. Nu nämnda be-

stämmelser i AFL gäller även personer som bereds rättspsykiatrisk vård

enligt 1 § andra stycket 2 och 3 LRV.

När det gäller sjukhusvård för pensionärer föreskrivs i 2 kap. 12 § AFL

att för varje dag då en pensionsberättigad får sådan vård skall försäk-

ringskassan ta ut en avgift. Denna avgift får för närvarande inte överstiga

80 kr per vårddag. Före den 1 januari 1992 tog försäkringskassan även ut

avgift vid sjukhusvård för den som uppbar sjukpenning, föräldrapenning

eller smittbärarpenning. Den 1 januari 1992 överfördes emellertid admi-

nistrationen av avgifterna för sjukhusvård till sjukvårdshuvudmännen.

När det gäller missbrukare som vistas på t.ex. behandlingshem skall dock

sjukpenningen enligt 3 kap. 15 § AFL på begäran av den som svarar för

vårdkostnaden minskas med 80 kr, dock högst med en tredjedel av sjuk-

penningens belopp.

För att ta reda på vilka ekonomiska förutsättningar som gäller för de

patienter som bereds rättspsykiatrisk vård har kommittén skickat ut en-

käter med frågor angående patienternas ekonomi till sjukvårdinrättningar

för rättspsykiatrisk vård. Enkäten omfattade 352 patienter. Av dessa vår-

dades 128 patienter på Karsuddens sjukhus. Nästan samtliga av dessa

patienter uppbar förtidspension eller sjukbidrag. Av de övriga 224 patien-

terna uppbar 176 någon form av pension eller sjukbidrag. 27 patienter

hade sjukpenning medan 21 patienter saknade inkomst eller uppbar

socialbidrag. En stor majoritet av patienterna uppbar således sjukbidrag

eller någon form av pension.

Enkäten visade också att olika landsting hanterade frågan om vårdav-

gift för patienter som helt saknade inkomster på olika sätt. Samtliga sju

tillfrågade vårdenheter svarade att det förekom att patienter lämnade

vårdenheten med vårdskulder, som i vissa fall uppgick till höga belopp.

Vårdskulden uppstod dock mestadels som en följd av att patienten debi-

teras för avgifterna först efter två månaders vårdtid.

Det kan åberopas principiella skäl, framför allt att rättspsykiatrisk vård

är en brottspåföljd och att det ofta är fråga om långvarig vård, för att så-

dan vård skall vara helt gratis för den enskilde. Å andra sidan kräver rätt-

visan att bestämmelser om olika avgifter som den enskilde skall betala

bör vara desamma inom närliggande vårdområden. Inom såväl sjuk-

vården och socialtjänsten som kriminalvården åläggs den enskilde någon

form av kostnadsansvar för uppehället. Kommittén anser därför att det

inte finns något principiellt hinder mot att ålägga den enskilde ett kost-

nadsansvar avseende kostnader för mat och hygien m.m., som motsvarar

den inbesparing i levnadsomkostnader som den enskilde gör när han vår-

das på sjukhus. Detta förutsätter då att den enskilde uppbär någon in-

komst. Är så inte fallet bör däremot någon avgift inte tas ut, eftersom

vårdskulder skulle försvåra rehabiliteringen.

Det är också viktigt att det finns möjlighet att på ett smidigt sätt och i

anslutning till vården ta ut avgifter av dem som har en socialförsäkrings-

förmån så att det inte heller för dessa patienter uppkommer vårdskulder.

En sådan möjlighet finns för närvarande när det gäller den som har pen-

sion men numera inte när sjukpenning utges under sjukhusvård. Kom-

mittén föreslår därför att en ny bestämmelse införs i AFL, som innebär

att för varje dag då en försäkrad bereds rättspsykiatrisk vård enligt 1 §

andra stycket 1 LRV skall sjukpenningen på begäran av den som svarar

för vårdkostnaderna minskas med 80 kr, dock högst med en tredjedel av

sjukpenningens belopp. Detta motsvarar den möjlighet som redan finns

att minska sjukpenningen när en missbrukare vårdas på t.ex. ett behand-

lingshem.

Kommittén anser att frågan om när vårdavgift inte skall tas ut bör

kunna låsas genom förhandlingar mellan Landstingsförbundet och

Socialdepartementet. För den händelse detta inte skulle lyckas lägger

kommittén fram ett förslag till lagstiftning, som innebär att det i LRV

införs en bestämmelse av innebörd att avgift vid sjukhusvård beträffande

den som genomgår rättspsykiatrisk vård får tas ut endast genom avdrag

från förmån enligt AFL.

Kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av vissa utlänningar

Det finns etablerade system för ersättning till landstingen när det gäller

vårdkostnader, förutom för svenska medborgare och de som är bosatta i

Sverige, även för dem som omfattas av EEG-förordning nr 1408/71 och

olika konventioner med andra länder. Ersättning enligt EEG-förord-

ningen och de olika konventionerna avser emellertid i första hand akut

somatisk sjukvård. När det gäller EEG-förordningen och de olika kon-

ventionerna är systemet med ersättning till sjukvårdshuvudmännen för

vårdkostnaderna konstruerat på så sätt att försäkringskassan ersätter sjuk-

vårdshuvudmännen för vårdkostnaderna för utlänningen, efter det att

ekonomiska medel har överförts från den utländska kassan. Det har dock

visat sig vara mycket svårt för landstingen att få ut ersättning från ut-

ländsk myndighet för rättspsykiatrisk vård.

När det gäller utlänningar som faller inom de kategorier som räknas

upp i förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottag-

ande m.m. ersätter staten enligt praxis landstingen för vårdkostnaderna

för rättspsykiatrisk vård trots att förordningen, när det gäller personer

över 18 år, gäller endast akut vård. Detta innebär att i de fall en person

faller utanför de kategorier som nämns i denna förordning och någon er-

sättning således inte utges från staten eller från svensk försäkringskassa

får det enskilda landstinget stå för vårdkostnaden. Av praxis får anses

framgå att det är det landsting inom vars område ett brott har begåtts,

som får bära kostnaden för rättspsykiatrisk vård av den utlänning som

begått ett brott och som vistas i Sverige utan att vara bosatt här.

Av en enkät som kommittén har gjort och av siffror som Landstings-

förbundet redovisat framgår visserligen att det inte är någon vanlig före-

teelse att landstingen blir tvungna att stå för vårdkostnaderna för

rättspsykiatrisk vård av utlänningar som har dömts till sådan vård efter

att ha begått brott. Eftersom vårdtiderna är obestämda och ofta långa, kan

det emellertid bli fråga om höga kostnader för ett enskilt landsting. Enligt

kommitténs mening talar övervägande skäl för att staten skall ta över an-

svaret för kostnaderna för rättspsykiatrisk vård av utlänningar som vistas

i Sverige utan att vara bosatta här.

Förhandlingar mellan Landstingsförbundet och Arbetsmarknadsde-

partementet har nyligen avslutats angående förändringar i förordningen

om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. av innebörd att lands-

tingen skall överta ansvaret för hälso och sjukvård för asylsökande och få

ersättning av staten för kostnaderna härför. Personkategorin kommer ef-

ter ändringsarbetet att vara densamma som i nu gällande förordning, vil-

ket innebär att de utlänningar som inte faller inom denna kategori inte

heller i framtiden kommer att omfattas av statens ersättningsskyldighet.

Det hade varit önskvärt om även kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk

vård av de utlänningar som vistas i Sverige utan att vara bosatta här hade

kunnat överlämnas till att lösas avtalsvägen mellan Landstingsförbundet

och Socialdepartementet. Då detta inte har kunnat ske måste frågan lösas

genom lagstiftning. Kommittén föreslår därför att det införs en särskild

lag som föreskriver att det är staten som skall bära kostnadsansvaret för

rättspsykiatrisk vård av utländska patienter som vistas i Sverige utan att

vara bosatta här och som har dömts till rättspsykiatrisk vård. Utbetalning

av ersättning föreslås ske genom Kriminalvårdsverkets försorg när det

gäller personer som är häktade eller har dömts till fängelsestraff och får

rättspsykiatrisk vård samt genom Statens invandrarverks försorg när det

gäller personer som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård.

Sammanfattning av Tvångspsykiatrikommitténs

slutbetänkande (SOU 1998:32)

Kommittén skall enligt sina direktiv i första hand behandla frågan om det

grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om använd-

ningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i

avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare

skall kommittén analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämp-

ningen av dessa med avseende på samhällsskyddet, däribland reglerna i

LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång. Kommittén skall vi-

dare studera den konflikt som kan uppstå när åklagarens bedömning av

samhällsskyddet och chefsöverläkarens bedömning av vårdbehovet gör

att patienter som bedöms vara medicinskt färdigbehandlade inte kan

skrivas ut och vilka konsekvenser detta får för patienten. Kommittén

skall vidare uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av

lagstiftningen i vid mening, utreda hur informationslämnandet från för-

troendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt till stödpersonerna

skulle kunna förbättras samt genomföra en redaktionell översyn av lag-

stiftningen för att öka tydligheten.

Utvecklingen av tvångsvården

Kommittén har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter, av-

seende alla psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m.

den 22 november 1996. Vidare har Socialstyrelsen för kommitténs räk-

ning genomfört dels en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtill-

fällen enligt LPT under tiden den 1 oktober 1996 den 31 mars 1997,

dels genomfört en inventering av patienter med permission enligt LPT

och LRV den 30 september 1996.

Det totala antalet psykiatrimål som kommit in till länsrätterna har

minskat från 12 222 år 1993 till 11 589 år 1996. Det är endast LPT-må-

len som har minskat, medan LRV-målen har ökat något. Mål-undersök-

ningen i länsrätterna har tagit sikte på vissa särskilda frågor såsom vilka

sakfrågor som behandlats, förekomsten av offentligt biträde och sakkun-

nig, bifallsfrekvens, utgången i målet och åklagarens roll.

När det gäller antalet inneliggande LPT-patienter visar Socialstyrel-

sens inventeringar att detta antal har minskat kraftigt under den tid som

LPT har varit i kraft. Sålunda var detta antal 1 933 en viss dag år 1991,

1 114 en viss dag år 1994 och 931 en viss dag år 1997. Även antalet

vårdtillfällen enligt LPT minskade kraftigt mellan åren 1988 till 1993,

nämligen från 10 259 till 7 730. Därefter har det dock skett en viss ök-

ning. År 1996 var således antalet vårdtillfällen enligt LPT 8 771. Under

de första två kvartalen år 1997 tycks dock en viss minskning ha inträtt.

Även när det gäller LRV-patienter skedde en viss minskning av antalet

inneliggande patienter mellan åren 1991 och 1994, nämligen från 817 till

736. Därefter har dock en ökning skett och vid en inventering i mars

1997 fanns 770 inneliggande LRV-patienter.

Effekter av den nya lagstiftningen utgångspunkter för översynen

Enligt vår uppfattning har tvångsvården sedan den nya lagstiftningen

trädde i kraft minskat i den utsträckning som i dagsläget är lämplig och

möjlig. En ytterligare minskning är i och för sig önskvärd. En förutsätt-

ning härför är dock att kvalitetshöjande åtgärder inom den psykiatriska

vården i stort vidtas samt att den öppna psykiatriska vården och kommu-

nernas socialtjänst får resurser och möjligheter att på olika sätt hjälpa och

stödja personer med psykiska störningar.

Vi har vid de kontakter vi haft fått intrycket att man ganska allmänt an-

ser att rättssäkerheten har stärkts genom den nya lagstiftningen. Detta

hindrar inte att mer kan göras för att förbättra rättssäkerheten. Det gäller

särskilt de områden där effekterna av den nya lagstiftningen är små. Pati-

entens rättssäkerhet måste givetvis vara av avgörande betydelse vid ut-

formningen av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Det är emellertid

också viktigt att en sådan lagstiftning innehåller regler som tillgodoser

samhällsskyddet. Reglerna i LRV om åklagarens roll och länsrättens

prövning av permissioner och utskrivning när det gäller domstolsöver-

lämnade patienter med särskild utskrivningsprövning har enligt vår me-

ning lett till att även samhällsskyddet har ökat. De regler som skall till-

godose samhällsskyddet kan emellertid komma i konflikt med patientens

rättssäkerhet och det är därför viktigt att en lämplig avvägning görs.

Det är emellertid inte bara den juridiska eller formella rättssäkerheten

som är av betydelse. Möjligheten att få vård, innehållet i vården och det

bemötande som patienten får är också av mycket stor betydelse. I HSL

har det nyligen införts regler som ställer ökade krav på att vården skall

ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda män-

niskans värdighet. Över huvud taget har man inom hälso- och sjukvården

på senare tid alltmer betonat patientens rättssäkerhet och patientens ställ-

ning i vården. Vi vill understryka att dessa synpunkter givetvis gäller

även patienter inom den psykiatriska tvångsvården. Med hänsyn till dessa

patienters utsatta ställning är det särskilt viktigt att de får den hjälp och

det stöd de behöver både i personliga och i rättsliga sammanhang. De

tvångsvårdade patienternas situation måste därför beaktas särskilt vid

utformningen av kvalitetssystem och vårdprogram i psykiatrisk verksam-

het. Dessa patienters situation bör även uppmärksammas särskilt i Social-

styrelsens tillsynsverksamhet.

Intagningsförfarandet

I LPT och LRV finns inte något lagligt stöd för tvångsbehandling eller

användning av andra tvångsåtgärder innan beslut kan fattas om intagning

för tvångsvård. Tvångsåtgärder tillgrips i stället med hänvisning till

brottsbalkens bestämmelser om ansvarsfrihet när en handling som nor-

malt utgör ett brott utförs i nöd eller nödvärn. När beslut om kvarhållning

har fattats har dock personalen möjlighet att ingripa för att hindra pati-

enten att lämna sjukvårdsinrättningen eller den del av inrättningen där

patienten skall vistas. Någon reglering av vilka åtgärder som personalen

får vidta för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningen finns

emellertid inte.

Vi är medvetna om att tvångsåtgärder ibland måste vidtas innan beslut

om intagning för tvångsvård har fattats. Det är otillfredsställande att så-

dana åtgärder endast kan vidtas med hänvisning till brottsbalkens be-

stämmelser om ansvarsfrihet vid brott. Vi anser därför att det i LPT bör

införas bestämmelser som medger att tvångsbehandling och andra

tvångsåtgärder får vidtas i akuta situationer som uppstår innan behörig

läkare har fattat beslut om intagning. Vi föreslår därför att de regler om

bältesläggning, isolering, kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning

som gäller under pågående tvångsvård också skall gälla beträffande pati-

enter som kvarhålls i avvaktan på att beslut om intagning fattas och att

beslut då får fattas av tjänstgörande läkare. Självfallet måste stor restrik-

tivitet iakttas. Vi föreslår också att om det finns en överhängande fara för

patientens liv eller hälsa får också behandling ges före intagningsbeslutet.

Vi vill betona att de föreslagna reglerna inte innebär någon ökning av

möjligheterna att använda tvång utan endast ett klargörande av vad som

gäller för närvarande.

Vidare anser vi att det så långt det är möjligt bör preciseras vilka åt-

gärder som får vidtas för att hindra patienten från att lämna vårdinrätt-

ningens område och föreslår att det i LPT skall införas en regel av inne-

börd att det tvång får användas som är försvarligt för att hindra patienten

från att lämna vårdinrättningens område eller nödvändigt för att upprätt-

hålla ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vår-

den. Inte heller denna bestämmelse innebär någon utvidgning av möjlig-

heterna att använda tvång i vården utan endast ett klargörande.

Såväl läkare i allmän tjänst som privat verksamma läkare får utfärda

vårdintyg. Privat verksamma läkare får dock utföra undersökning för

vårdintyg endast om den kan genomföras med patientens samtycke.

Läkare i allmän tjänst har däremot rätt att omhänderta patienten och få

biträde av polis om patienten inte samtycker till undersökningen.

Det är numera ganska vanligt att sjukvårdshuvudmännen träffar avtal

med privata vårdgivare om att dessa skall svara för att befolkningen inom

ett geografiskt område erbjuds hälso- och sjukvård, t.ex. genom driften

av en vårdcentral eller en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Uppgifter

som innebär myndighetsutövning får för närvarande inte överlåtas till

privata vårdgivare. Om en undersökning för vårdintyg inte kan genomfö-

ras med patientens samtycke får således en privat verksam läkare anlita

hjälp av en läkare i allmän tjänst för att i sådana fall få till stånd en un-

dersökning eller få biträde av polis. Vi anser att detta är otillfredsstäl-

lande och föreslår därför att legitimerade läkare som enligt avtal med en

sjukvårdshuvudman skall uföra undersökningar för vårdintyg också skall

få besluta om omhändertagande för undersökning för vårdintyg och be-

gära biträde av polis.

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

Framför allt anhöriga till psykiskt sjuka har framfört att enligt deras upp-

fattning ligger "ribban" för intagning för psykiatrisk tvångsvård för högt.

Vi anser emellertid att de problem som har redovisats till stor del hänför

sig till brister i tillämpningen av lagstiftningen och vill erinra om att det

för de fall där det finns uttalade hot eller trakasserier mot anhöriga eller

andra redan enligt gällande lagstiftning finns en särskild bestämmelse

som gör det möjligt att besluta om tvångsvård.

Beträffande begreppet allvarlig psykisk störning har det såvitt gäller

LPT inte framkommit några direkta tillämpningsproblem som har att

göra med den lagtekniska utformningen av detta begrepp. Någon anled-

ning att införa ett nytt sjukdomsbegrepp finns därför inte.

När det gäller begreppet "intagen på en sjukvårdsinrättning för hel-

dygnsvård" kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen "kvalificerad

psykiatrisk dygnetruntvård" används i lagen om kommunernas betal-

ningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Det är viktigt att man i lagstift-

ning så långt det är möjligt använder enhetliga begrepp om samma för-

hållanden. Vi anser bl.a. mot bakgrund härav att begreppet kvalificerad

psykiatrisk dygnetruntvård också skall användas i LPT.

Kriteriet att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vår-

den eller uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i

frågan har visat sig innebära problem vid rättstillämpningen. Det är fram-

för allt frågan om när patienten kan anses uppenbart sakna förmåga att ge

ett grundat ställningstagande som vållar problem och då främst i sådana

fall då patienten har en ambivalent inställning till vården.

Den nuvarande bestämmelsen knyter således an till patientens tillstånd

och innebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra

sjukdomstillstånd. Man kan fråga sig om det är nödvändigt och lämpligt

att göra en sådan gradering av patienterna vid bedömningen av sam-

tycket. Vad som är viktigast är att patienten får nödvändig vård och om

patientens samtycke vid bedömningstillfället innebär att sådan vård kan

ges. För att kunna bedöma detta måste hänsyn kunna tas t.ex. till om pa-

tienten tidigare avbrutit vård och behandling. Vi föreslår därför att sam-

tyckesregeln utformas så att tvångsvård får ges om patienten motsätter

sig vården eller det till följd av hans psykiska tillstånd kan antas att vår-

den inte kan ges med hans samtycke.

Övergång från frivillig vård till tvångsvård

Frågan om övergång från frivillig vård till tvångsvård (konvertering) har

varit och är mycket omdiskuterad. Vid tillkomsten av LPT infördes ett

farerekvisit som förutsättning för att konvertering skall få ske. Således

krävs för konvertering utöver övriga förutsättningar för tvångsvård

att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att

allvarligt skada sig själv eller någon annan. Något vårdintyg utfärdas inte

vid konvertering och det sker således inte någon tvåläkarprövning men

chefsöverläkaren skall inom fyra dagar hos länsrätten ansöka om med-

givande till fortsatt tvångsvård.

Det nya farerekvisitet har inte inneburit att antalet konverteringar har

minskat i någon större utsträckning och det anses vara svårt att tillämpa.

Kritik har riktats såväl mot konverteringsmöjligheten som sådan som mot

den inskränkning i möjligheten att konvertera som farerekvisitet innebär.

Det finns starka skäl såväl mot som för konvertering. Som skäl mot

konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för den

som har sökt frivillig vård senare skall kunna fattas beslut om tvångs-

vård. Vetskapen om att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan

också befaras leda till att den psykiskt sjuke inte vågar söka hjälp av

rädsla för att senare bli vårdad med tvång. Å andra sidan är det av

humanitära skäl otillfredsställande att vara tvungen att skriva ut en fri-

villigt intagen patient som är svårt sjuk och uppfyller de allmänna förut-

sättningarna för tvångsvård till kanske helt oordnade förhållanden. Om

det finns en möjlighet till konvertering kan detta också underlätta hand-

läggningen vid beslut om intagning där det till följd av patientens vack-

lande inställning är tveksamt om han är villig att motta behövlig vård.

Finns det inte någon möjlighet till konvertering kan det i sådana fall befa-

ras att tvångsvård för säkerhets skull beslutas redan i inledningsskedet i

stället för att det först prövas om vården kan ges på frivillig väg.

Vi anser att övervägande skäl talar för att en konverteringsmöjlighet

bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emellertid ge ga-

rantier för högt ställda rättssäkerhetskrav. Nuvarande lagregel som upp-

ställer ett farerekvisit för att konvertering skall tillåtas har visat sig ha

brister. En ändring av gällande regler är därför nödvändig.

Ett sätt att stärka rättssäkerheten och förhindra missbruk är att omgärda

själva beslutsprocessen med starkare rättssäkerhetsgarantier än för

närvarande. Det kan ske genom att man inför en tvåläkarprövning och

skärper kravet på domstolsprövning. Vi föreslår därför att det särskilda

farerekvisitet avskaffas och att det införs en möjlighet att utfärda vård-

intyg på sjukvårdsinrättningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av

chefsöverläkaren, varefter intagningsbeslutet senast påföljande dag skall

underställas länsrättens prövning. Om chefsöverläkaren anser att skäl för

fortsatt tvångsvård föreligger skall han inom fyra dagar ansöka härom

hos länsrätten. Genom att beslutet omedelbart skall underställas länsrät-

tens prövning kommer alla konverteringar att prövas av domstol.

Stödperson

De patienter som kommer i fråga för psykiatrisk tvångsvård befinner sig i

en mycket utsatt situation och saknar ofta ett fungerande socialt kontakt-

nät. Det är därför mycket viktigt att de har tillgång till ett personligt stöd

som kan hjälpa dem med kontakterna med världen utanför sjukhuset. Det

är således angeläget att patienten erbjuds hjälp av en stödperson.

Resultatet av Socialstyrelsens senaste uppföljning av avslutade vård-

tillfällen visar att fortfarande erhåller endast en begränsad andel av de

personer som vårdas med tvång en stödperson. Det antal patienter som

inte har erbjudits stödperson har emellertid minskat betydligt sedan den

tidigare gjorda utvärderingen av Socialstyrelsen. Fortfarande är det dock

mycket få patienter som får stödperson vid psykiatrisk tvångsvård. Detta

kan visserligen till en del bero på att många patienter vårdas under så

kort tid att de inte anser det vara meningsfullt med en stödperson eller att

man inte hinner förordna en sådan på kort tid. Enligt det material som

finns tillgängligt är det emellertid så få tvångsvårdade patienter som får

stödperson att det finns anledning anta att alla patienter som skulle vilja

ha en stödperson inte får denna möjlighet.

Vi föreslår därför att informationen till chefsöverläkarna om patientens

rätt till stödperson intensifieras genom Socialstyrelsens försorg. Vi har

vid våra kontakter med förtroendenämnderna funnit att deras rutiner när

det gäller att förordna stödperson varierar och vi föreslår därför att för-

troendenämnderna genom Landstingsförbundets försorg skall informeras

om vikten av att samordna sina rutiner när det gäller arbetet med att utse

stödpersoner. Chefsöverläkaren skall i samband med att han fullgör den

obligatoriska anmälningsskyldigheten till förtroendenämnden i sin an-

mälan även ange patientens inställning i stödpersonsfrågan. Patientens

inställning skall även antecknas i journalen. Om patientens inställning

inte har kunnat anges i anmälan till förtroendenämnden skall nämnden

kontakta patienten eller dennes kontaktman för att efterhöra patientens

inställning.

Vi föreslår också att uppdraget som stödperson skall kunna fortsätta en

månad efter vårdtidens slut, varefter förtroendenämnden, under förutsätt-

ning att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelse-

skyldighet till socialtjänsten. Socialtjänsten skall därefter i samråd med

patienten och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förord-

nas att vara kontaktperson.

Stödpersonen skall ha kvar sitt uppdrag även sedan vården på sjuk-

vårdsinrättning övergått till sådan öppen vård med särskilda villkor, som

vi föreslår i kap. 11.

Vi föreslår vidare att det i LRV skall införas en bestämmelse av inne-

börd att chefsöverläkaren om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till

stödpersonens personliga säkerhet skall lämna ut nödvändiga upplys-

ningar till stödpersonen eller förtroendenämnden.

Behandlingen under tvångsvård

Olika uppföljningar som gjorts visar på brister i behandlingsplaneringen

vid psykiatrisk tvångsvård. En behandlingsplan upprättas inte alltid som

föreskrivs i LPT. Vidare framkommer stora brister såväl i kvaliteten som

i dokumentationen av behandlingsplaneringen.

Det som nu kallas behandlingsplan bör enligt vår mening innehålla inte

bara rent medicinska behandlingsåtgärder utan också åtgärder som även

omfattar omvårdnad samt i många fall insatser från socialtjänsten. Vi

föreslår därför att uttrycket vårdplan används i stället för behandlings-

plan. Mot bakgrund av de brister som finns i dag föreslår vi att ändamålet

med vårdplanen bör tydliggöras i LPT och LRV. Krav bör ställas på att

det skall upprättas en vårdplan som redovisar de behandlingsåtgärder och

andra insatser som bedöms nödvändiga för att syftet med tvångsvården

skall uppnås och för att patienten skall kunna klara att leva ute i samhäl-

let efter tvångsvårdens upphörande. Krav bör också ställas på att en

vårdplan skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när

det behövs.

Enligt vår mening bör lagen innehålla vissa grundläggande krav på vad

en vårdplan skall innehålla. Däremot är preciserade krav inte av den

karaktären att de lämpligen bör regleras i lag. Därför bör en reglering av

preciserade krav i stället ske i förordning eller myndighetsföreskrifter.

Socialstyrelsens uppföljning av avslutade vårdtillfällen år 1996/97 vi-

sar att användningen av tvångsåtgärder har ökat vid vård enligt LPT. Det

är främst tvångsmedicinering som används i en större andel av vårdtill-

fällena. Det är emellertid svårt att avgöra om uppgifterna visar på en fak-

tisk utveckling mot ökad användning av tvångsåtgärder eller om ök-

ningen beror på olika uppfattningar inom psykiatrin i frågan om vad som

skall rapporteras som tvångsmedicinering. Ökningen kan också förklaras

av olika kulturer, attityder och förhållningssätt inom psykiatrin till an-

vändningen av tvångsåtgärder men mycket talar också för att resursan-

vändningen, organisatoriska och andra förhållanden inom hälso- och

sjukvården i allmänhet har betydelse.

Vi anser inte att det finns skäl att i lag föreslå totalförbud mot någon

speciell behandlingsform. Det är också svårt att i lagen ytterligare preci-

sera när olika tvångsåtgärder får användas. Däremot anser vi att det i en

allmän bestämmelse bör fastslås

 att tvångsåtgärder får användas endast om patienten genom en indivi

 duellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka,

 att tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är

 nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka till vård

 och behandling,

 att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till

 vad som avses att uppnås med åtgärden,

 att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga

 samt

 att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med

 största möjliga hänsynstagande till patienten så att han inte utsätts

för

 onödig kränkning av sin värdighet och integritet.

Vi anser också att det finns anledning för sjukvårdshuvudmännen att

genomföra interna revisioner av den psykiatriska verksamheten och med

utgångspunkt i dessa revisioner vidta kvalitetshöjande åtgärder i syfte att

motverka användningen av tvångsvård och minska användningen av

tvångsåtgärder. Sjukvårdshuvudmännen bör tillse bl.a. att berörda verk-

samheter har den personal som behövs för att god vård skall kunna ges

samt att det finns sådana kvalitetssystem i verksamheten att vården är av

högsta möjliga kvalitet samt att rättssäkerhet och samhällsskydd tillgodo-

ses. Vidare anser vi att sjukvårdshuvudmännen bör tillse att vården av

personer med allvarlig psykisk störning ges med högsta prioritet.

Socialstyrelsen bör utarbeta nationella riktlinjer för en likvärdig, kun-

skapsbaserad vård av personer med allvarliga psykiska störningar och

aktivt verka för att det införs kvalitetssystem i den psykiatriska vården

för effektiv egenkontroll och utveckling av verksamheter som bedriver

psykiatrisk tvångsvård.

Permission öppen vård med särskilda villkor

Permission under återstoden av vårdtiden är en specifik företeelse för

psykiatrisk tvångsvård. Den formen av permission förekommer inte inom

annan hälso- och sjukvård. Möjligheten till sådan permission har till-

kommit för att åstadkomma en smidig övergång från tvångsvård till vård

i frivilliga former. Bestämmelsen om permission till vårdtidens slut

stämmer dock illa överens med de bestämmelser som anger vilka förut-

sättningar som skall vara uppfyllda för att någon skall få ges tvångsvård.

Särskilt gäller detta LPT där ett av kraven för tvångsvård är att patienten

skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgo-

doses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning för

heldygnsvård.

Uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission vid

vård enligt LPT och LRV visar att permission används i stor utsträck-

ning. Antalet patienter på permission år 1996 är dock många gånger färre

än antalet försöksutskrivna från vård enligt LSPV år 1988. Vid invente-

ringen kunde dock noteras att 13 % (43 patienter) av de LPT-patienter

som var på permission hade permission längre än ett år och att tolv pati-

enter hade permission längre än tre år. Av de LRV-patienter med särskild

utskrivningsprövning som var på permission hade 34 % (84 patienter)

permission mer än ett år.

Permission enligt LPT och LRV har således kommit att användas i

större utsträckning eller under längre tid än som borde vara fallet och har

därigenom också kommit att avse andra ändamål än att fungera som en

förberedelse för övergång till frivillig vård. Samtidigt anser vi det nöd-

vändigt att lagen ger möjlighet till en kortare eller längre tids uppföljning

efter det att vården på sjukvårdsinrättning har avslutats, framför allt när

det gäller LRV-patienter. Det är mot den bakgrunden nödvändigt att göra

en översyn av bestämmelserna om permission.

Vi föreslår därför att möjligheten till permission under återstoden av

vårdtiden avskaffas. Permission under tvångsvård bör användas på

samma sätt som vid annan sluten hälso- eller sjukvård, dvs. permission

bör ges för visst tillfälle och viss tid. För de patienter som har behov av

en längre tids uppföljning efter det att vården på sjukvårdsinrättning har

upphört bör enligt vår mening införas en ny form av tvångsvård, näm-

ligen öppen vård med särskilda villkor.

En överföring till öppen vård med särskilda villkor innebär att den

sjukhusbaserade vården ersätts med vård i det egna hemmet eller på an-

nat sätt utanför sjukvårdsinrättningen. Beträffande patienter som vårdats

med stöd av LPT förutsätter vi att öppen vård med särskilda villkor

kommer att bli aktuell endast i undantagsfall. Det gäller även LRV-pati-

enter som vårdas utan särskild utskrivningsprövning. När det gäller

LRV-patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning bör det

däremot normalt vara så att den sjukhusbaserade vården ersätts med en

tids öppen vård med särskilda villkor. LRV-patienter som inte av dom-

stol överlämnats till rättspsykiatrisk vård omfattas inte av reglerna om

öppen vård. De villkor som kan komma i fråga bör gälla vård och be-

handling, boende, sysselsättning, förbud att använda berusningsmedel

o.d. Även om tvångsåtgärder inte skall kunna användas under öppen

vård, förutsätter införandet av en möjlighet till sådan vård noggranna

överväganden med hänsyn till den kränkning som villkoren innebär av de

grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. För att tillgodose patientens

rättssäkerhet bör därför beslut om öppen vård med särskilda villkor fattas

av domstol.

För att den öppna vården skall bli meningsfull krävs det en noggrann

planering och utredning om vilka insatser som patienten behöver i öppen

vård och vilka villkor som måste ställas. Detta förutsätter att kommu-

nerna medverkar aktivt och ger insatser enligt SoL och LSS. Krav skall

ställas på en samordnad planering och uppföljning av landstingets och

kommunens insatser. För det ändamålet skall berörda verksamheter upp-

rätta en samordnad vårdplan. En särskild utredning skall göras för be-

dömning av risken för återfall i brott och vilka insatser som krävs med

avseende på samhällsskyddet.

Vi föreslår att länsrätten får besluta om öppen vård med särskilda vill-

kor beträffande LPT-patienter när följande förutsättningar är uppfyllda.

1. Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning

2. Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodo-

ses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning

och det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga

förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska

eller psykiska hälsa är nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avse-

ende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser

samt

3. den vård och det stöd som patienten behöver kan inte genomföras

med hans samtycke.

Beträffande patienter som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av

domstol får länsrätten när vården ges utan särskild utskrivningsprövning

besluta om öppen vård med särskilda villkor under samma förutsätt-

ningar som gäller beträffande patienter som vårdats med stöd av LPT.

Någon särskild bedömning av om samtycke föreligger behövs dock gi-

vetvis inte beträffande patienter som är straffrättsligt frihetsberövade.

När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild ut-

skrivningsprövning måste med hänsyn till samhällsskyddet delvis andra

förutsättningar gälla. Det räcker i dessa fall att patienten fortfarande lider

av en psykisk störning. Man måste också beakta om patienten måste vara

intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i

brottslighet av allvarligt slag. Endast om så inte är fallet bör beslut om

öppen vård kunna fattas. När det gäller patientens vårdbehov skall

samma regler gälla som beträffande övriga LRV-patienter. Särskilda

villkor skall även kunna föreskrivas för att tillgodose samhällsskyddet.

Det är viktigt att patientens brottsbenägenhet beaktas under den utred-

ning som skall göras innan öppen vård med särskilda villkor kan beslu-

tas.

Ett beslut om öppen vård med särskilda villkor skall gälla under sex

månader räknat från prövningstillfället. Om förutsättningarna för öppen

vård fortfarande är uppfyllda bör den öppna vården kunna förlängas med

sex månader åt gången. Särskilda krav skall ställas på ansökan om för-

längning av vården. När det inte längre finns förutsättningar för öppen

vård med särskilda villkor skall vården upphöra. Dessa bestämmelser

skall gälla öppen vård enligt både LPT och LRV.

En återintagning för vård på sjukvårdsinrättning kan bli aktuell när

patientens behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses i öppen

vård. När det gäller patienter som vårdas med stöd av LPT skall återin-

tagning kunna ske om patientens psykiska tillstånd och personliga för-

hållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att förutsättningarna

för vård på sjukvårdsinrättning föreligger. Chefsöverläkaren får då be-

sluta om återintagning. Något vårdintyg behöver inte utfärdas men

chefsöverläkaren skall skyndsamt och senast inom fyra dagar från be-

slutet hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt vård på

sjukvårdsinrättning.

Patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivnings-

prövning får återintas på sjukvårdsinrättning när patientens tillstånd och

personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans

behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsin-

rättningen. Beträffande patienter som vårdas med särskild utskriv-

ningsprövning skall återintagning ske när ovannämnda förutsättningar är

uppfyllda. Återintagning skall emellertid också ske om patienten inte

iakttar de villkor som gäller och detta innebär att det på grund av risken

för återfall i brottslighet av allvarligt slag är påkallat att patienten är int-

agen på en sjukvårdsinrätting. Samma förfaranderegler skall gälla som

beträffande patienter som vårdas med stöd av LPT. Åklagare skall dock

ha möjlighet att hos länsrätten ansöka om återintagning beträffande pati-

enter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningspröv-

ning.

Vi föreslår också vissa förändringar beträffande frigång och permis-

sion för intagna i kriminalvårdsanstalt m.fl. som vårdas enligt LRV. Så-

ledes föreslår vi att tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens

område för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt och som ge-

nomgår rättspsykiatrisk vård skall beslutas av Kriminalvårdsstyrelsen,

även när vistelsen är beledsagad av personal. Vi föreslår vidare att Krimi-

nalvårdsstyrelsen skall fatta beslut om frigång för desssa patienter. Vi

föreslår också att häktade som genomgår rättspsykiatrisk vård skall

kunna få tillstånd att tillfälligt vistas utanför sjukvårdsinrättningens om-

råde om det föreligger synnerliga skäl.

Upphörande av LRV-vård

Vi har i vårt arbete erfarit att viss kritik riktas mot reglerna om upphö-

rande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Denna

kritik går i huvudsak ut på att psykiatrin måste ta på sig ett större ansvar

för samhällsskyddet än som är befogat och att reglerna om utskrivning i

dessa fall leder till att patienter utan något egentligt vårdbehov kvarhålls

inom psykiatrin. Studerar man rättspraxis finner man att anledningen till

att en patient inte kan skrivas ut ofta är att domstolen anser att det fortfar-

ande finns en risk för att patienten på grund av den störning som föranlett

beslutet om särskild utskrivningsprövning återfaller i brottslighet av

allvarligt slag. En annan vanlig orsak till att patienten inte kan skrivas ut

är att patientens personliga förhållanden, t.ex. när det gäller boendet, inte

är ordnade på ett sådant sätt att utskrivning kan ske. Vissa kommuner har

i dessa fall med hänvisning till ett uttalande i förarbetena till betalnings-

ansvarslagen hävdat att de inte har något ansvar för insatser enligt SoL

och LSS så länge patienten genomgår rättspsykiatrisk vård.

Genom att vi föreslår öppen vård med särskilda villkor där det ställs

krav på en genomtänkt och samordnad vårdplanering mellan landsting

och kommuner räknar vi med att en del av de problem som finns i dag

elimineras. När en patient har överförts till öppen vård med särskilda

villkor och således inte längre vårdas på sjukvårdsinrättning har kom-

munerna enligt vår mening betalningsansvar för de insatser som krävs

under den öppna vården. Kommunernas betalningsansvar gäller även om

patienten trots beslut om öppen vård med särskilda villkor skulle bli kvar

på sjukvårdsinrättningen. Den samordnade vårdplaneringen kräver också

att kommunerna kopplas in under förberedelsearbetet inför överförande

till öppen vård.

För att en patient som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård med

särskild utskrivningsprövning skall kunna kvarhållas inom vården krävs

inte att han skall ha en allvarlig psykisk störning utan endast att en psy-

kisk störning föreligger. Vi har övervägt om reglerna angående upphör-

ande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skulle

kunna ändras så att vården skall upphöra så snart patienten inte längre

lider av en allvarlig psykisk störning men kommit fram till att förutsätt-

ningar för en sådan ändring för närvarande inte föreligger. De patienter

som kan kvarhållas med stöd av gällande regler i LRV men som enligt

kritikerna borde skrivas ut är oftast patienter med personlighetsstör-

ningar, ofta av allvarligt slag, som vid tidpunkten för brottet t.ex. haft ett

impulsgenombrott av psykotisk karaktär men som efter en tid enbart har

kvar sin personlighetsstörning. Det är ofta fråga om patienter som begått

grova brott och där återfallsrisken är stor. Många gånger är återfallsrisk-

en större för dessa patienter än för dem som lider av en allvarlig psykisk

störning. Någon annan form av omhändertagande med tvång av dessa

patienter finns för närvarande inte. Kravet på att samhällsskyddet skall

kunna tillgodoses medför därför att någon ändring inte kan ske för

närvarande.

Den nuvarande lagstiftningen förutsätter vidare att det inte längre till

följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskriv-

ningsprövning skall finnas risk för att patienten återfaller i brottslighet av

allvarligt slag. Den risk som skall finnas har således inte på något sätt

kvalificerats.

Det bör enligt vår mening vara så att inte vilken obetydlig återfallsrisk

som helst kan innebära att en patient kvarhålls på en sjukvårdsinrättning

under lång tid. Detta torde inte heller ha varit lagstiftarens ursprungliga

mening. I praxis har dock i vissa fall en tämligen obetydlig risk ansetts

motivera att en patient kvarhålls inom den rättspyskiatriska vården. Vi

har därför övervägt om man på något sätt skulle kunna kvalificera den

risk som bör krävas men har stannat för att inte föreslå någon lagändring

på denna punkt, bl.a. därför att man i brottsbalkens regler om när någon

skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningspröv-

ning enbart använder ordet risk.

Genom att vi nu föreslår två former av rättspsykiatrisk vård, nämligen

dels sådan vård på sjukvårdsinrättning, dels öppen vård med särskilda

villkor öppnas emellertid en möjlighet att differentiera återfallsrisken

beroende på vårdbehovet. En patient bör således inte kvarhållas på sjuk-

vårdsinrättning om återfallsrisken kan motverkas genom olika åtgärder i

öppen vård. Denna bedömning bör inte göras utifrån en lagteknisk grade-

ring av återfallsrisken utan mot bakgrund av olika konkreta faktorer som

har betydelse, t.ex. tidigare brottslighet, missbruksproblem eller annan

social problematik och resultatet av vården.

Verkställighet av utvisningsbeslut beträffande personer som vårdas

enligt LRV med särskild utskrivningsprövning

I nuvarande lagstiftning föreskrivs att om beslut om avvisning, utvisning

eller utlämning har fattats beträffande någon som vårdas enligt LRV skall

tvångsvården upphöra om det begärs av den myndighet som skall verk-

ställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter

att beslutet verkställs. Det är således chefsöverläkaren och inte länsrätten

som beslutar att vården skall upphöra i dessa fall.

Vi har diskuterat om nuvarande handläggningsordning bör ändras men

kommit fram till att så inte bör ske. Vi föreslår dock att lagtexten förtyd-

ligas så att det klart framgår att tvångsvården inte skall upphöra förrän

utvisningen har verkställts. Vidare föreslår vi att det skall införas en

skyldighet att underrätta patientens hemlands ambassad eller konsulat om

att patienten kommer att utvisas till sitt hemland.

Processuella frågor

Vi föreslår inte någon ändring beträffande länsrätternas sammansättning i

psykiatrimål men anser att kravet på medverkan av sakkunnig bör skär-

pas. Enligt vår mening skall sakkkunnig förordnas om det inte är obe-

hövligt. Det innebär att det till skillnad mot vad som nu gäller i lagen

införs en presumtion för att sakkunnig skall förordnas.

Den 1 maj 1996 infördes en obligatorisk s.k. tvåpartsprocess i de all-

männa förvaltningsdomstolarna. Undantag härifrån förekommer dock när

det gäller LPT och LRV på det sättet att chefsöverläkaren inte får över-

klaga domstolens beslut. Vi anser att det inte längre är motiverat att

chefsöverläkaren inte skall ha rätt att överklaga domstolens beslut.

Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från

den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till läns-

rätten. Länsrätten får förlänga denna tid om det behövs ytterligare utred-

ning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt.

Denna regel har vållat problem, särskilt i LRV-mål när åklagare skall

höras. Vi föreslår därför att den tid inom vilken länsrätt skall ta upp ett

mål till avgörande förlängs till 15 dagar såvitt gäller mål beträffande pa-

tienter som överlämnats till LRV-vård med särskild utskrivningspröv-

ning. I övrigt föreslår vi ingen förändring.

Vi föreslår därutöver vissa förtydliganden när det gäller åklagares

skyldighet att anmäla att domstolens beslut kan komma att överklagas.

Vidare föreslår vi att Kriminalvårdsstyrelsens beslut om permission

beträffande intagna i kriminalvårdsanstalt som genomgår rättspyskiatrisk

vård skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol, dvs. länsrätt

som första instans och att prövningstillstånd skall krävas vid

överklagande till kammarrätt.

Förteckning över remissinstanser

Tvångspsykiatrikommitténs delbetänkande (SOU 1996:141)

Kriminalvårdsstyrelsen, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Rätts-

medicinalverket, Riksrevisionsverket, Statens Invandrarverk, Svenska

Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Malmö stad, Göteborgs stad,

Stockholms läns landsting, Sörmlands landsting, Landstinget

Kristianstad län och Landstinget Västernorrland

Tvångspsykiatrikommitténs slutbetänkande (SOU 1998:32)

Riksdagens ombudsmän (JO), Göta hovrätt, Stockholms tingsrätt, Udde-

valla tingsrätt, Kammarrätten i Stockholm, Kammarrätten i Jönköping,

Länsrätten i Stockholms län, Länsrätten i Södermanlands län, Länsrätten

i Göteborg, Domstolsverket, Riksåklagaren, Rikspolisstyrelsen,

Kriminalvårdsstyrelsen, Kriminalvårdsnämnden, Riksförsäkringsverket,

Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Rättsmedicinalverket, Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Hälso- och sjukvårdens utveck-

lingsinstitut (Spri), Statens Institutionsstyrelse (SIS), Statskontoret, Riks-

revisionsverket (RRV), Högskoleverket, Statens Jordbruksverk, Arbets-

marknadsstyrelsen, Karlskrona kommun, Hörby kommun, Stockholms

läns landsting, Uppsala läns landsting, Östergötlands läns landsting,

Blekinge läns landsting, Region Skåne, Västernorrlands läns landsting,

Förtroendenämnden i Stockholms läns landsting, Förtroendenämnden i

Norrbottens läns landsting, Stockholms Stad, Göteborgs Stad,

Handikappförbundens samarbetsorganisation, Pensionärernas riks-

organisation, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska

Läkaresällskapet, Sveriges Advokatsamfund, Tjänstemännens centralor-

ganisation (TCO), Sveriges Akademikers Centralorganisation (SACO),

Landsorganisationen i Sverige (LO), Svenska Arbetsgivareföreningen

(SAF), Svenska Kommunalarbetarförbundet (SKAF), Vårdförbundet,

Akademikerförbundet SSR, ALRO Alkoholproblematikers riksförbund,

Ersta sjukhus, Praktikertjänst AB, Svenska psykiatriska föreningen,

Intresseförbundet för Schizofreni (Riks-IFS), Riksförbundet Frivilliga

Samhällsarbetare (RFS), Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmiss-

brukare (RFHL), Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH),

Riksförbundet för Utvecklingsstörda Barn, Ungdomar och Vuxna,

Rättspsykiatriska föreningen, Svenska föreningen för Barn- och ung-

domspsykiatri, Svenska Privatläkarföreningen, Sveriges domareförbund,

Sveriges Läkarförbund, Sveriges Psykologförbund, Övervakningsnämn-

den i Göteborg, Kommittén för mänskliga rättigheter (KMR), Katrine-

holms kommun, Håkan[REDACTED_EFTERNAMN], Hudiksvall och Lars Bagge, Glans-

hammar.

Socialdepartementets promemoria om permission

Kammarrätten i Jönköping, Länsrätten i Stockholms län, Länsrätten i

Kronobergs län, Domstolsverket, Riksåklagaren, Rikspolisstyrelsen,

Socialstyrelsen, Rättsmedicinalverket, Riksrevisionsverket, Svenska

kommunförbundet, Landstingsförbundet, Vårdförbundet, Svenska

Psykiatriska föreningen, Intresseförbundet för Schizofreni (Riks-IFS),

Riksförbunder för Social och Mental Hälsa (RSMH), Svenska Rättspsy-

kiatriska föreningen, Sveriges Läkarförbund, Sveriges Psykologförbund.

Lagrådsremissens lagförslag

Regeringen har följande förslag till lagtext.

Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård

dels att 26 § skall upphöra att gälla,

dels att nuvarande 6 § skall betecknas 6 b §,

dels att 3, 4, 11, 12, 14, 16 18, 23, 25, 29 33, 37, 39 och 48 §§ och

den nya 6 b § skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas fyra nya paragrafer, 2 a, 6, 6 a och

31 a §§ av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 a §

Tvångsåtgärder enligt denna lag

får användas endast om patienten

inte genom individuellt anpassad

information kan förmås att

frivilligt medverka till vård.

Tvångsåtgärder får inte använ-

das i större omfattning än vad som

är nödvändigt för att patienten

skall förmås att medverka till vård.

När tvångsåtgärder används skall

de stå i rimlig proportion till syftet

med åtgärden. Är mindre

ingripande åtgärder tillräckliga,

skall de användas.

Tvånget skall användas så skon-

samt som möjligt och med största

möjliga hänsyn till patienten.

3 §

Tvångsvård får ges endast om

1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning,

2. patienten på grund av sitt

psykiska tillstånd och sina person-

liga förhållanden i övrigt har ett

oundgängligt behov av psykiatrisk

vård, som inte kan tillgodoses på

annat sätt än genom att patienten

är intagen på en sjukvårdsinrätt-

ning för heldygnsvård, och

3. patienten motsätter sig sådan

vård som sägs i 2 eller till följd av

sitt psykiska tillstånd uppenbart

saknar förmåga att ge uttryck för

ett grundat ställningstagande i

frågan.

2. patienten på grund av sitt

psykiska tillstånd och sina person-

liga förhållanden i övrigt har ett

oundgängligt behov av psykiatrisk

vård, som inte kan tillgodoses på

annat sätt än genom att patienten

är intagen på en sjukvårdsinrätt-

ning för kvalificerad psykiatrisk

dygnetruntvård, och

3. patienten motsätter sig sådan

vård som sägs i 2 eller det till följd

av patientens psykiska tillstånd är

sannolikt att vården inte kan ges

med dennes samtycke.

Tvångsvård får inte ges, om patientens psykiska störning enligt första

stycket 1 utgör enbart en utvecklingsstörning.

Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beak-

tas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans

personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

4 §

Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får

inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det

framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångs-

vård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på en särskild

läkarundersökning.

En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig

anledning till det. Undersökningen utförs av en legitimerad läkare. Om

undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten

tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får

fattas endast av läkare i allmän tjänst.

Vårdintyg får inte utfärdas för

den som är intagen på en sjuk-

vårdsinrättning för frivillig

psykiatrisk vård.

6 §

En patient får, sedan vårdintyg

har utfärdats, efter beslut av

läkare hållas kvar på

vårdinrättningen tills frågan om

intagning har avgjorts. Om andra

åtgärder inte är tillräckliga, får

det tvång användas som är

försvarligt för att hindra patienten

att lämna den del av vårdinrätt-

ningen där patienten skall vistas,

för att upprätthålla ordningen på

inrättningen eller för att tillgodose

säkerheten i vården.

Om det är nödvändigt får pati-

enten, sedan beslut om att hålla

kvar denne har fattats, kroppsvi-

siteras eller ytligt kroppsbesiktigas

för kontroll av att denne inte bär

på sig egendom som anges i 21 §.

Föreskrifterna i 23 § samt 24 §

skall därvid tillämpas.

6 a §

Om de förutsättningar som gäl-

ler enligt 19 § respektive 20 § är

uppfyllda, får en patient som hålls

kvar enligt 6 § kortvarigt spännas

fast med bälte eller liknande an-

ordning eller kortvarigt hållas

avskild från de andra patienterna.

En patient som hålls kvar enligt

6 § får, om det finns en över-

hängande fara för patientens liv

eller hälsa, ges nödvändig

behandling.

Beslut enligt denna paragraf

fattas av legitimerad läkare.

6 b §

Frågan om intagning för

tvångsvård skall avgöras

skyndsamt efter undersökning av

patienten, senast 24 timmar efter

patientens ankomst till

vårdinrättningen. Ett beslut om

intagning får inte grundas på ett

vårdintyg som är äldre än fyra

dagar.

 Beslut i fråga om intagning

fattas av en chefsöverläkare vid en

enhet för psykiatrisk vård. Beslutet

får inte fattas av den läkare som

har utfärdat vårdintyget.

11 §

Om en patient är intagen på en

sjukvårdsinrättning för frivillig

psykiatrisk vård, får chefsöver-

läkaren vid den enhet där patienten

vårdas, utan hinder av att vård-

intyg inte har utfärdats, besluta

om tvångsvård när

1. förutsättningarna enligt 3 §

föreligger och

2. patienten till följd av sin psy-

kiska störning kan befaras komma

att allvarligt skada sig själv eller

någon annan. Föreskrifterna i 6 §

gäller inte i fall som avses i första

stycket.

Om en patient är intagen på en

sjukvårdsinrättning för frivillig

psykiatrisk vård, får chefsöver-

läkaren vid den enhet där patienten

vårdas besluta om tvångsvård när

1. förutsättningarna enligt 3 § är

uppfyllda och

2. patienten till följd av sin psy-

kiska störning kan befaras komma

att allvarligt skada sig själv eller

någon annan.

Ett sådant beslut får inte fattas

utan att ett vårdintyg har utfärdats

av en annan läkare än chefsöver-

läkaren. I fråga om vårdintyg

gäller bestämmelserna i 5 § första

och andra styckena. Beslut om

vård enligt första stycket skall

fattas senast 24 timmar efter det

att vårdintyg har utfärdats. Det

som sägs i 6, 6 a och 8 §§ gäller

också vid övergång från frivillig

vård till tvångsvård enligt första

stycket.

12 §

När beslut har fattats om

tvångsvård enligt 11 §, skall

chefsöverläkaren skyndsamt och

senast inom fyra dagar från dagen

för beslutet ansöka hos länsrätten

om medgivande till att tvångs-

vården fortsätter. Föreskrifterna i

7 § andra stycket skall därvid till-

lämpas.

När beslut har fattats om

tvångsvård enligt 11 §, skall be-

slutet av chefsöverläkaren senast

dagen efter beslutet underställas

länsrättens prövning.

Anser chefsöverläkaren att

tvångsvården bör fortsätta skall

han senast inom fyra dagar från

dagen för beslutet om tvångsvård

ansöka hos länsrätten om med-

givande till att tvångsvården fort-

sätter. Det som sägs i 7 § andra

stycket skall därvid tillämpas.

14 §

När rättspsykiatrisk vård skall upphöra i fall som avses i 15 § lagen

(1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet

där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, be-

sluta om tvångsvård enligt denna lag, om förutsättningarna enligt 3 §

föreligger.

Föreskrifterna i 6 § gäller inte i

fall som avses i första stycket. I

stället tillämpas föreskrifterna i 12

och 13 §§, varvid ett beslut enligt

denna paragraf jämställs med ett

beslut enligt 11 §.

Föreskrifterna i 6 b § gäller inte

i fall som avses i första stycket. I

stället skall chefsöverläkaren

senast fyra dagar från dagen för

beslutet hos länsrätten ansöka om

medgivande till fortsatt

tvångsvård. Ett beslut enligt denna

paragraf skall jämställas med ett

beslut om tvångsvård enligt 11 §.

16 §

En behandlingsplan skall upp-

rättas snarast efter det att patienten

har tagits in för tvångsvård. Så

långt möjligt skall planen upprät-

tas i samråd med patienten. När

det är lämpligt skall samråd ske

också med dennes närstående.

I samråd med patienten skall det

klarläggas om denne har behov av

stöd från socialtjänsten.

En vårdplan skall upprättas sna-

rast efter det att patienten har ta-

gits in för tvångsvård. Vårdplanen

skall innehålla de behandlingsåt-

gärder och andra insatser som

behövs för att syftet med tvångs-

vården skall uppnås och för att

resultaten av dessa insatser skall

kvarstå efter det att tvångsvården

har upphört. Så långt möjligt skall

planen upprättas i samråd med

patienten. Om det inte är olämpligt

skall samråd ske också med

dennes närstående.

Chefsöverläkaren skall under-

söka om patienten har behov av

stöd från socialtjänsten. Så långt

det är möjligt skall detta ske i

samråd med patienten.

17 §

I fråga om behandlingen under

vårdtiden skall samråd äga rum

med patienten när det kan ske.

Samråd skall ske också med pati-

entens närstående när det är

lämpligt. Frågor om behandlingen

avgörs ytterst av chefsöverläkaren

vid den enhet där patienten vårdas.

I fråga om behandlingen under

vårdtiden skall samråd äga rum

med patienten när det kan ske.

Samråd skall ske också med pati-

entens närstående, om det inte är

olämpligt. Frågor om behand-

lingen avgörs ytterst av chefsöver-

läkaren vid den enhet där patienten

vårdas.

Behandlingsåtgärderna skall anpassas till vad som krävs för att uppnå

syftet med tvångsvården enligt 2 §.

18 §

En patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del

av inrättningen där han skall vistas.

Om andra åtgärder inte är till-

räckliga, får det tvång användas

som är försvarligt för att hindra

patienten att lämna vårdinrätt-

ningens område eller den del av

inrättningen där denne skall vis-

tas, för att upprätthålla ordningen

på vårdinrättningen eller för att

tillgodose säkerheten i vården.

23 §

Om det är påkallat får en patient

kroppsvisiteras eller ytligt kropps-

besiktigas, när han kommer till

sjukvårdsinrättningen, för kontroll

av att han inte bär på sig egendom

som avses i 21 §. Detsamma gäller

om det under vistelsen på vård-

inrättningen uppkommer

misstanke att sådan egendom skall

påträffas hos patienten

Kroppsvisitation och ytlig

kroppsbesiktning får inte göras

mer ingående än vad ändamålet

med åtgärden kräver. All den hän-

syn som omständigheterna medger

skall iakttas. Om möjligt skall ett

vittne närvara

Chefsöverläkaren beslutar om

kroppsvisitation och ytlig kropps-

besiktning.

Om det är nödvändigt får en pa-

tient kroppsvisiteras eller ytligt

kroppsbesiktigas för kontroll av att

han inte bär på sig egendom som

avses i 21 §.

Chefsöverläkaren beslutar om

kroppsvisitation och ytlig kropps-

besiktning. Om möjligt skall ett

vittne närvara när åtgärden utförs.

25 §

Chefsöverläkaren får ge patien-

ten tillstånd att under en viss del

av vårdtiden vistas utanför sjuk-

vårdsinrättningens område. Till-

ståndet får ges för återstoden av

vårdtiden, om det finns skäl att

anta att åtgärden är angelägen för

att förbereda att tvångsvården

upphör.

Chefsöverläkaren får ge en pati-

ent tillstånd att under en viss del

av vårdtiden vistas utanför sjuk-

vårdsinrättningens område. Till-

ståndet får ges för visst tillfälle

eller för vissa återkommande till-

fällen. Tillståndet får också ges för

en längre period, om det finns sär-

skilda skäl att anta att åtgärden är

angelägen för att förbereda att

tvångsvården upphör.

Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas

med särskilda villkor.

Chefsöverläkaren får återkalla

ett tillstånd som avses i första

stycket om förhållandena kräver

det.

29 §

Har beträffande någon som vårdas enligt denna lag beslut meddelats

om

1. avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen (1989:529),

2. utvisning enligt lagen (1991:572) om särskild utlänningskontroll,

3. utlämning enligt lagen (1957:668) om utlämning för brott,

4. utlämning enligt lagen (1959:254) om utlämning för brott till Dan-

mark, Finland, Island och Norge, eller

5. utlämning enligt lagen (1970:375) om utlämning till Danmark, Fin-

land, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller be-

handling,

skall tvångsvården upphöra, om det begärs av den myndighet som skall

verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd

tillåter att detta verkställs.

Vård enligt denna lag upphör

när ett beslut om avvisning,

utvisning eller utlämning har

verkställts.

I fråga om en patient som är utlänning upphör tvångsvården vid verk-

ställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av

12 kap. 3 § utlänningslagen.

30 §

En patient som vårdas enligt

denna lag skall, så snart hans till-

stånd tillåter, genom en individu-

ellt anpassad information upplysas

av chefsöverläkaren om sin rätt att

få en stödperson.

När patienten begär det, skall en stödperson utses. En stödperson kan

utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det.

Stödpersonen skall bistå patien-

ten i personliga frågor så länge

denne ges tvångsvård.

Stödpersonen har rätt att besöka

patienten på vårdinrättningen. Han

får inte obehörigen röja eller ut-

nyttja vad han under uppdraget har

fått veta om patientens hälsotill-

stånd eller personliga förhållanden

i övrigt.

Stödpersonen skall bistå patien-

ten i personliga frågor så länge

denne ges tvångsvård enligt denna

lag eller om patienten och stöd-

personen samtycker till det, även

under fyra veckor efter det att

tvångsvården har upphört.

Stödpersonen har rätt att besöka

patienten på vårdinrättningen. Han

får inte obehörigen röja eller ut-

nyttja vad han under uppdraget har

fått veta om patientens hälsotill-

stånd eller personliga förhållanden

i övrigt.

Stödpersonen utses av en sådan nämnd som avses i lagen (1998:1656)

om patientnämndsverksamhet m.m.

Vid en nämnds handläggning av ärenden om stödpersoner gäller, ut-

över vad som i övrigt föreskrivs, följande bestämmelser i förvaltningsla-

gen (1986:223), nämligen

 14 § om muntlig handläggning,

 15 § om anteckning av uppgifter,

 16 och 17 §§ om parters rätt att få del av uppgifter,

 20 § om motivering av beslut,

 21 § om underrättelse om beslut,

 26 § om rättelse av skrivfel och liknande, och

 27 § om omprövning av beslut.

31 §

Chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas skall anmäla till

en sådan nämnd som avses i 30 § när det kan finnas skäl att utse en stöd-

person.

Har stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid gö-

ras när

1. chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård enligt 7,

12 eller 14 §,

2. patienten överklagar

chefsöverläkarens beslut om intag-

ning enligt 6 §,

2. patienten överklagar

chefsöverläkarens beslut om intag-

ning enligt 6 b §,

3. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran

att tvångsvården skall upphöra.

I en sådan anmälan skall chefs-

överläkaren ange patientens in-

ställning till att få en stödperson.

Den nämnd som avses i 30 § skall,

om patienten inte har uttryckt en

klar uppfattning, kontakta patien-

ten eller vårdpersonal med känne-

dom om patienten för att få besked

om patienten vill ha en stödperson.

När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson utsetts, har upp-

hört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta en sådan nämnd

som avses i 30 § om detta.

31 a §

Om en patient önskar att stöd-

personens uppdrag skall ersättas

av ett uppdrag som kontaktperson

enligt 10 § socialtjänstlagen

(1980:620) när tvångsvården upp-

hör och stödpersonen samtycker

till det, skall den nämnd som avses

i 30 § underrätta socialnämnden i

den kommun där patienten är

folkbokförd om patientens önske-

mål.

32 §

Patienten får hos länsrätten

överklaga chefsöverläkarens beslut

om intagning för tvångsvård enligt

6, 11 eller 14 §. Ett sådant över-

klagande skall anses innefatta även

en begäran att tvångsvården skall

upphöra.

Patienten får hos länsrätten

överklaga chefsöverläkarens beslut

om intagning för tvångsvård enligt

6 b, 11 eller 14 §. Ett sådant över-

klagande skall anses innefatta även

en begäran att tvångsvården skall

upphöra.

Innan länsrätten prövar ett överklagande enligt första stycket, skall

rätten utan dröjsmål förelägga chefsöverläkaren att yttra sig i de hänseen-

den som anges i 7 § andra stycket.

33 §

Patienten får hos länsrätten överklaga ett annat beslut av chefsöverlä-

karen enligt denna lag som innebär

1. avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra,

2. förordnande enligt 24 § om förstöring eller försäljning av egendom,

3. avslag på en begäran om tillstånd enligt 25 § att vistas utanför vård-

inrättningens område eller meddelande av villkor i samband med en så-

dan vistelse, eller

4. återkallelse enligt 26 § av till-

stånd att vistas utanför vårdinrätt-

ningens område.

4. återkallelse enligt 25 § tredje

stycket av tillstånd att vistas utan-

för vårdinrättningens område.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas.

Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag.

När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall skrivelsen med

överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om skrivelsen har

kommit in i rätt tid. Har skrivelsen kommit in för sent, skall länsrätten

avvisa den, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat

patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Skrivelsen

skall inte avvisas, om den har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden

för överklagande har gått ut. I ett sådant fall skall chefsöverläkaren ome-

delbart vidarebefordra den till länsrätten.

35 §

Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt. Så snart en ansökan

som avses i 28 § har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva om ansö-

kan har kommit in i tid. Har ansökan kommit in för sent, skall rätten

skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta.

Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från

den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till läns-

rätten. Länsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utred-

ning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt.

Föreskrifterna i första och andra meningen gäller inte mål som avses i

33 § första stycket 2.

.

Utan hinder av vad som sägs i

andra stycket får länsrätten i fall

som avses i 12 § första stycket

förlänga den tid inom vilken pröv-

ningen skall ske om chefsöverlä-

karen för samma patient ger in en

ansökan enligt 12 § andra stycket.

Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs

37 §

Muntlig förhandling hålls på sjukvårdsinrättningen, om inte särskilda

skäl talar för något annat. Patienten skall vara närvarande vid förhand-

lingen, om det är möjligt med hänsyn till hans psykiska tillstånd. Patien-

tens stödperson har rätt att närvara vid förhandlingen och skall om möj-

ligt underrättas om den. Chefsöverläkaren skall höras vid förhandlingen,

om det inte är uppenbart obehövligt.

Om det behövs, skall länsrätten i

ett mål enligt denna lag höra

lämplig sakkunnig vid muntlig

förhandling. Vid förhandlingen får

den sakkunnige, i syfte att få upp-

lysning rörande omständigheter

som är av betydelse för dennes

uppgift, ställa frågor till

chefsöverläkaren och patienten.

Om det inte är obehövligt, skall

länsrätten i ett mål enligt denna lag

höra lämplig sakkunnig vid munt-

lig förhandling. Vid förhandlingen

får den sakkunnige, i syfte att få

upplysning rörande omständig-

heter som är av betydelse för den-

nes uppgift, ställa frågor till

chefsöverläkaren och patienten.

Om en patient som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en

förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten an-

tingen omedelbart eller till en senare dag.

39 §

Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid sjukvårdsinrätt-

ningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att full-

göra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns

särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan

läkare vid sjukvårdsinrättningen, dock inte såvitt gäller

1. beslut enligt 6 § om intag-

ning,

2. ansökan enligt 7, 9, 12 eller

14 § om medgivande till att

tvångsvården fortsätter,

3. beslut enligt 17 § första

stycket sista meningen om be-

handlingen,

4. beslut enligt 19 § andra

stycket om fastspänning, eller

5. beslut enligt 20 § andra

stycket om avskiljande.

1. beslut enligt 6 b § om intag-

ning,

2. beslut enligt 11 § om över-

gång från frivillig vård till tvångs-

vård,

3. ansökan enligt 7, 9, 12 eller

14 § om medgivande till att

tvångsvården fortsätter,

4. beslut enligt 17 § första

stycket sista meningen om behand-

lingen,

5. beslut enligt 19 § andra

stycket om fastspänning under

längre tid, eller

6. beslut enligt 20 § andra

stycket om avskiljande under

längre tid.

48 §

En patient som vårdas med stöd

av denna lag skall så snart hans

tillstånd medger det genom

chefsöverläkarens försorg

upplysas om sin rätt

1. att enligt 32 och 33 §§ över-

klaga vissa beslut,

2. att anlita ombud eller biträde,

3. att enligt 38 a § få offentligt

biträde och

4. att få hjälp av en stödperson.

En patient som vårdas med stöd

av denna lag skall så snart hans

tillstånd medger det genom

chefsöverläkarens försorg

upplysas om sin rätt

1. att enligt 32 och 33 §§ över-

klaga vissa beslut,

2. att anlita ombud eller biträde

och

3. att enligt 38 a § få offentligt

biträde.

Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen väl synlig

för patienterna.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2000.

2. Ett vårdintyg, som har utfärdats enligt äldre föreskrifter, får längst

t.o.m. den 4 juli 2000 godtas som underlag för ett beslut om intagning för

tvångsvård enligt de nya föreskrifterna.

3. Ett tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under

återstoden av vårdtiden och som har meddelats enligt äldre föreskrifter

skall anses gälla längst till dess att frågan om fortsatt vård enligt de nya

föreskrifterna skall prövas av länsrätten.

4. Om ett mål hos en länsrätt, en kammarrätt eller regeringsrätten inte

är slutligt avgjort av rätten vid utgången av juni 2000 skall rätten i stället

pröva målet enligt de nya föreskrifterna.

Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård

dels att 4, 5, 9 10 a, 11, 15, 17 21, 25, 26, och 30 §§ skall ha följande

lydelse,

dels att det i lagen skall införas nio nya paragrafer, 2 a, 10 b, 11 a,

11 b, 11 c, 21 a 21 c och 22 b §§ samt närmast före 9 § en ny rubrik av

följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 a §

Tvångsåtgärder enligt denna lag

får användas endast om patienten

inte genom en individuellt anpas-

sad information kan förmås att

frivilligt medverka till vård.

Tvångsåtgärder får inte använ-

das i större omfattning än vad som

är nödvändigt för att patienten

skall förmås att medverka vid

vård. När tvångsåtgärder används

skall de stå i rimlig proportion till

syftet med åtgärden. Är mindre

ingripande åtgärder tillräckliga,

skall de användas.

 Tvånget skall utövas så skon-

samt som möjligt och med största

möjliga hänsynstagande till pa-

tienten.

4 §1

Den som avses i 1 § andra

stycket 2, 3 eller 4 får ges rätts-

psykiatrisk vård om

1. han lider av en allvarlig psy-

kisk störning,

2. han med hänsyn till sitt psy-

kiska tillstånd och sina personliga

förhållanden i övrigt har behov av

psykiatrisk vård, som kan tillgodo-

ses genom att han är intagen på en

sjukvårdsinrättning, och

3. han motsätter sig sådan vård

eller till följd av sitt psykiska till-

stånd uppenbart saknar förmåga

att ge uttryck för ett grundat ställ-

ningstagande i frågan.

Den som avses i 1 § andra

stycket 2, 3 eller 4 får ges rätts-

psykiatrisk vård om

1. han lider av en allvarlig psy-

kisk störning,

2. han med hänsyn till sitt psy-

kiska tillstånd och sina personliga

förhållanden i övrigt har behov av

psykiatrisk vård, som kan tillgodo-

ses genom att han är intagen på en

sjukvårdsinrättning, och

3. han motsätter sig sådan vård

eller det till följd av hans psykiska

tillstånd är sannolikt att vården

inte kan ges med hans samtycke.

Om någon som vårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs-

vård anhålls, häktas, tas in på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning

eller tas in i eller förpassas till kriminalvårdsanstalt, skall beslutet om

sådan vård anses som ett beslut om rättspsykiatrisk vård.

5 §2

Beslut om intagning för

rättspsykiatrisk vård enligt 4 §

första stycket fattas av en

chefsöverläkare vid en enhet som

avses i 6 § första stycket andra

meningen eller andra stycket. För

ett sådant beslut krävs att ett vård-

intyg har utfärdats av någon annan

läkare. Beträffande vårdintyg och

undersökning för vårdintyg gäller

därvid bestämmelserna i 4 § första

och andra styckena, 5 § och 6 §

första stycket tredje meningen lag-

en (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård i tillämpliga delar.

Beslut om intagning för

rättspsykiatrisk vård enligt 4 §

första stycket fattas av en

chefsöverläkare vid en enhet som

avses i 6 § första stycket andra

meningen eller andra stycket. För

ett sådant beslut krävs att ett vård-

intyg har utfärdats av någon annan

läkare. Beträffande vårdintyg,

undersökning för vårdintyg samt

bältesläggning och avskiljning

gäller därvid bestämmelserna i 4 §,

5 §, 6 a § första stycket och 6 b §

första stycket andra meningen la-

gen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård i tillämpliga delar.

En fråga om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 4 § första stycket

skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten.

Om rätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk undersökning och den

misstänkte har tagits in på undersökningsenheten, krävs inte något vård-

intyg för beslut om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller den som är

anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsan-

stalt eller som är intagen i eller skall förpassas till ett särskilt ungdoms-

hem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 31 kap. 1 a §

brottsbalken och som förts till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i

6 § första stycket andra meningen för frivillig psykiatrisk vård.

Permissioner m.m.

9 §

I fråga om vistelse utanför sjuk-

vårdsinrättningens område för den

som genomgår rättspsykiatrisk

vård på grund av beslut enligt

31 kap. 3 § brottsbalken av dom-

stol, utom i fall då vården har för-

enats med särskild utskriv-

ningsprövning, gäller bestämmel-

serna i 25 och 26 §§ lagen

(1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård.

Chefsöverläkaren får ge en pati-

ent som genomgår rättspsykiatrisk

vård på grund av beslut enligt

31 kap. 3 § brottsbalken av dom-

stol, tillstånd att under viss del av

vårdtiden vistas utanför sjukvårds-

inrättningens område, utom i fall

då vården förenats med särskild

utskrivningsprövning.

Tillståndet får ges för visst till-

fälle eller för vissa återkommande

tillfällen. Tillståndet får också ges

för en längre period, om det finns

särskilda skäl att anta att åtgärden

är angelägen för att förbereda att

tvångsvården upphör.

Ett tillstånd att vistas utanför

vårdinrättningens område får för-

enas med särskilda villkor.

Chefsöverläkaren får återkalla

ett tillstånd som avses i första

stycket om förhållandena kräver

det.

10 §

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt

31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning prövas frågan

om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsin-

rättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller

patienten.

Vid sin prövning skall rätten

särskilt beakta arten av den brotts-

lighet som föranlett beslutet om

särskild utskrivningsprövning,

risken för återfall i brottslighet och

verkan av den vård och behandling

som patienten genomgått. Till-

ståndet får ges för återstoden av

vårdtiden, om det finns skäl att

anta att åtgärden är angelägen för

att förbereda att den rättspsykiat-

riska vården upphör.

Vid sin prövning skall rätten

särskilt beakta arten av den brotts-

lighet som föranlett beslutet om

särskild utskrivningsprövning,

risken för återfall i brottslighet och

verkan av den vård och behandling

som patienten genomgått. Till-

ståndet får ges för visst tillfälle

eller för vissa återkommande till-

fällen. Tillståndet får också ges för

en längre period, om det finns sär-

skilda skäl att anta att åtgärden är

angelägen för att förbereda att den

rättspsykiatriska vården upphör

och under förutsättning att det till

chefsöverläkarens ansökan har

fogats en vårdplan.

Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas

med särskilda villkor.

Länsrätten får efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna åt denne

att beträffande viss patient besluta om tillstånd enligt första stycket. När

det finns skäl för det, får länsrätten återta denna befogenhet. Chefsöver-

läkaren får återkalla ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens om-

råde, om förhållandena kräver det.

10 a §3

Beträffande den som genomgår

rättspsykiatrisk vård efter beslut

enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om

särskild utskrivningsprövning får

chefsöverläkaren ge tillstånd till

vistelse utanför vårdavdelningen

men inom sjukvårdsinrättningens

område endast om länsrätten har

medgivit det

Beträffande den som genomgår

rättspsykiatrisk vård efter beslut

enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om

särskild utskrivningsprövning får

chefsöverläkaren ge tillstånd till

vistelse på egen hand utanför

vårdavdelningen men inom sjuk-

vårdsinrättningens område endast

om länsrätten har medgivit det.

Vid sin prövning av ansökan av chefsöverläkaren om sådant medgi-

vande som avses i första stycket skall rätten särskilt beakta arten av den

brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, ris-

ken för återfall i brottslighet, verkan av den vård och behandling som

patienten genomgått och säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrätt-

ningen. Medgivandet får ges tills vidare eller för viss tid och får återkal-

las om förhållandena föranleder det.

Chefsöverläkaren skall underrätta länsrätten om förhållanden som är

av betydelse för frågan om ett lämnat medgivande skall bestå.

10 b §

Chefsöverläkaren får ge till-

stånd till den som genomgår

rättspsykiatrisk vård med stöd av

1 § 3 eller 4 att vistas på egen

hand utanför vårdavdelningen men

inom sjukvårdsinrättningens om-

råde endast om Kriminalvårdssty-

relsen respektive Statens institu-

tionsstyrelse har medgivit det.

Chefsöverläkaren skall under-

rätta Kriminalvårdsstyrelsen re-

spektive Statens

institutionsstyrelse om

förhållanden som är av betydelse

för frågan om ett lämnat

medgivande skall bestå.

11 §4

Den som är intagen i kriminal-

vårdsanstalt eller i ett särskilt ung-

domshem till följd av en dom på

sluten ungdomsvård enligt 31 kap.

1 a § brottsbalken och som ge-

nomgår rättspsykiatrisk vård får

ges tillstånd att under en viss del

av vårdtiden vistas utanför sjuk-

vårdsinrättningens område. Därvid

gäller bestämmelserna i 25 §

första stycket andra meningen och

andra stycket lagen (1991:1128)

om psykiatrisk tvångsvård.

Den som är intagen i kriminal-

vårdsanstalt eller i ett särskilt ung-

domshem till följd av en dom på

sluten ungdomsvård enligt 31 kap.

1 a § brottsbalken och som ge-

nomgår rättspsykiatrisk vård får

ges tillstånd att under en viss del

av vårdtiden vistas utanför sjuk-

vårdsinrättningens område. Till-

ståndet får ges för visst tillfälle

eller för vissa återkommande till-

fällen. Tillståndet får också ges för

en längre period, om det finns sär-

skilda skäl att anta att åtgärden är

angelägen för att förbereda att

tvångsvården upphör och under

förutsättning att det till chefsöver-

läkarens ansökan har fogats en

vårdplan.

Ett tillstånd enligt första stycket

får förenas med särskilda villkor.

11 a §

En fråga om tillstånd enligt 11 §

första stycket avgörs av Krimi-

nalvårdsstyrelsen i fråga om den

som är intagen i kriminalvårds-

anstalt och av Statens institutions-

styrelse i fråga om den som verk-

ställer sluten ungdomsvård efter

ansökan av chefsöverläkaren eller

patienten. Om ansökan har gjorts

av patienten, skall yttrande in-

hämtas från chefsöverläkaren.

Tillstånd skall inhämtas även då

patienten vid vistelsen utanför

sjukvårdsinrättningens område är

beledsagad av sjukvårdspersonal.

11 b §

Den som är häktad eller är inta-

gen på en enhet för rättspsykiat-

risk undersökning och genomgår

rättspsykiatrisk vård får ges till-

stånd att vistas utanför sjukvårds-

inrättningens respektive undersök-

ningsenhetens område enbart för

att besöka en närstående som är

svårt sjuk, närvara vid en närstå-

endes begravning eller om det på

annat sätt finns synnerliga skäl.

En fråga om tillstånd enligt

första stycket avgörs av Krimi-

nalvårdsstyrelsen.

11 c §

Regeringen eller den myndighet

regeringen bestämmer får genom

föreskrifter eller beslut i särskilda

fall flytta över Kriminalvårds-

styrelsens befogenhet enligt 10 b,

11 a och 11 b §§ till någon annan

kriminalvårdsmyndighet än styrel-

sen eller till tjänstemän inom

kriminalvården.

15 §4

Rättspsykiatrisk vård enligt 4 §

skall upphöra senast

1. beträffande den som är an-

hållen eller häktad, när beslutet om

frihetsberövande upphört att gälla,

2. beträffande den som är inta-

gen med stöd av 10 § lagen

(1991:1137) om rättspsykiatrisk

undersökning, när denne inte

längre får hållas kvar på under-

sökningsenheten,

3. beträffande den som är inta-

gen i kriminalvårdsanstalt, när fri-

givning sker,

4. beträffande den som är inta-

gen i ett särskilt ungdomshem till

följd av en dom på sluten ung-

domsvård enligt 31 kap. 1 a §

brottsbalken, vid verkställighetens

slut.

Rättspsykiatrisk vård enligt 4 §

skall upphöra när det inte längre

finns sådana förutsättningar för

vård som anges där. Frågan om

vårdens upphörande skall fort-

löpande prövas. Vården skall dock

upphöra senast

1 för den som är anhållen eller

häktad, när beslutet om frihetsbe-

rövande upphört att gälla,

2. för den som är intagen med

stöd av 10 § lagen (1991:1137) om

rättspsykiatrisk undersökning, när

denne inte längre får hållas kvar på

undersökningsenheten,

3. för den som är intagen i kri-

minalvårdsanstalt, när frigivning

sker,

4. för den som är intagen i ett

särskilt ungdomshem till följd av

en dom på sluten ungdomsvård

enligt 31 kap. 1 a § brottsbalken,

vid verkställighetens slut.

17 §

I fråga om upphörande av

rättspsykiatrisk vård i samband

med avvisning, utvisning och ut-

lämning gäller bestämmelserna i

29 § första stycket lagen

(1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård.

I fråga om upphörande av

rättspsykiatrisk vård i samband

med avvisning, utvisning och ut-

lämning gäller bestämmelserna i

29 § första och andra styckena

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård.

I fråga om en patient som är utlänning upphör den rättspsykiatriska

vården vid verkställighet av ett beslut om hemsändande som har medde-

lats med stöd av 12 kap. 3 § utlänningslagen (1989:529).

Om beslut har meddelats att verkställigheten av en påföljd som innebär

överlämnande enligt 31 kap. 3 § brottsbalken till rättspsykiatrisk vård

skall föras över med stöd av lagen (1972:260) om internationellt samar-

bete rörande verkställighet av brottmålsdom till en annan stat, upphör

den rättspsykiatriska vården vid verkställighet av beslutet.

18 §

Patienten får hos länsrätten överklaga ett beslut av chefsöverläkaren

enligt denna lag som innebär

1. intagning enligt 5 § för rättspsykiatrisk vård, varvid överklagandet

skall anses innefatta även en begäran att vården skall upphöra,

2. avslag på en begäran att den rättspsykiatriska vården skall upphöra i

fall som avses i 12 §,

3. avslag på en begäran om till-

stånd att vistas utanför vårdinrätt-

ningens område i fall som avses i

9 § eller 10 § tredje stycket första

meningen eller meddelande av

villkor i samband med en sådan

vistelse,

4. återkallelse enligt 9 § eller

10 § tredje stycket tredje me-

ningen av tillstånd att vistas utan-

för vårdinrättningens område, eller

3. avslag på en begäran om till-

stånd att vistas utanför vårdinrätt-

ningens område i fall som avses i

9 § eller 10 § fjärde stycket första

meningen eller meddelande av

villkor i samband med en sådan

vistelse,

4. återkallelse enligt 9 § eller

10 § fjärde stycket tredje me-

ningen av tillstånd att vistas utan-

för vårdinrättningens område, eller

5. förordnande enligt 8 § jämförd med 24 § lagen (1991:1128) om psy-

kiatrisk tvångsvård om förstöring eller försäljning av egendom.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas.

Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag

När ett beslut av chefsöverläka-

ren överklagas, skall skrivelsen

med överklagandet ges in till läns-

rätten. Beträffande behandlingen

av skrivelsen gäller bestämmel-

serna i 33 § tredje stycket lagen

(1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård.

När ett beslut av chefsöverläka-

ren överklagas, skall överklagan-

det ges in till länsrätten. Läns-

rätten prövar om överklagandet

har kommit in i rätt tid. Har över-

klagandet kommit in för sent, skall

länsrätten avvisa det, om förse-

ningen inte beror på att

chefsöverläkaren har lämnat pa-

tienten en felaktig underrättelse

om hur man överklagar. Över-

klagandet skall inte avvisas, om

det har kommit in till chefs-

överläkaren innan tiden för över-

klagande har gått ut. I ett sådant

fall skall chefsöverläkaren

omedelbart vidarebefordra

överklagandet till länsrätten.

19 §5

Kriminalvårdsstyrelsens och

Statens institutionsstyrelses beslut

enligt 8 § andra stycket eller 11 §

andra stycket får överklagas av

patienten hos kammarrätten.

Kriminalvårdsstyrelsens respek-

tive Statens institutionsstyrelses

beslut enligt 8 § andra stycket,

10 b §, 11 § andra stycket, 11 a §

och 11 b §, får överklagas av pati-

enten hos länsrätten. Prövnings-

tillstånd krävs vid överklagande

till kammarrätt.

20 §

Allmän åklagare får överklaga

1. beslut enligt 10 § första stycket av länsrätten att patienten får vistas

utanför sjukvårdsinrättningens område,

2. beslut enligt 10 § tredje

stycket första meningen av läns-

rätten att överlämna åt chefs-

överläkaren att beträffande viss

patient besluta om tillstånd att

vistas utanför sjukvårdsinrätt-

ningens område,

2. beslut enligt 10 § fjärde

stycket första meningen av läns-

rätten att överlämna åt chefs-

överläkaren att beträffande viss

patient besluta om tillstånd att

vistas utanför sjukvårdsinrätt-

ningens område,

3. beslut enligt 16 § att vården skall upphöra, om åklagare före beslutet

har anmält till rätten att beslutet kan komma att överklagas.

Har anmälan gjorts, får beslutet

inte verkställas förrän det har

vunnit laga kraft eller rätten

dessförinnan har underrättats om

att åklagaren inte kommer att

överklaga.

21 §6

Vid handläggningen i domstol

av ett mål enligt denna lag gäller i

tillämpliga delar bestämmelserna i

34 38 §§ lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård. I ett mål

enligt 10 a § skall dock 35 § andra

stycket och 36 § nämnda lag inte

tillämpas. I ett mål enligt 18 §

första stycket 3 eller 4, i fall då

vården är förenad med särskild

utskrivningsprövning, skall nämn-

demän ingå i kammarrätten.

Frågor som skall avgöras i

länsrätten enligt denna lag prövas

av den länsrätt inom vars

domkrets sjukvårdsinrättningen är

belägen.

21 a §

Mål enligt denna lag skall

handläggas skyndsamt. Så snart

en ansökan eller anmälan har

kommit in till länsrätten, skall

rätten prö-va om den har kommit

in i tid. Har den kommit in för

sent, skall rätten skyndsamt

underrätta chefsöverläkaren om

detta.

Ett mål hos en länsrätt skall tas

upp till avgörande inom åtta

dagar från den dag då ansökan,

anmälan eller överklagandet kom

in till länsrätten. Om målet gäller

en patient som genomgår

rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap.

3 § brottsbalken med beslut om

särskild utskrivningsprövning,

skall målet tas upp till avgörande

inom femton dagar från den dag

då målet anhängiggjordes vid

länsrätten. Länsrätten får förlänga

tidsfristerna om det behövs ytter-

ligare utredning eller om någon

annan särskild omständighet gör

det nödvändigt.

Föreskrifterna i andra stycket

gäller inte mål om förstöring eller

försäljning av sådan egendom som

avses i 24 § lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård.

Länsrätten får förordna rörande

saken i avvaktan på att målet av-

görs.

21 b §

I fråga om muntlig förhandling

gäller bestämmelserna i 36 och

37 §§ lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård. I fråga om

mål enligt 10 a och 10 b §§ skall

dock 36 § och 37 § andra stycket

nämnda lag inte tillämpas.

21 c §

Vid handläggningen i kammar-

rätt av mål enligt denna lag skall

nämndemän ingå i rätten. Detta

gäller dock inte mål som enbart

gäller en fråga som avses i 18 §

första stycket 2, 3, 4 och 5.

I ett mål enligt 18 § första

stycket 3 eller 4, i fall då vården

är förenad med särskild

utskrivningsprövning, skall dock

nämndemän ingå i kammarrätten.

22 b §

För den som genomgår rätts-

psykiatrisk vård efter beslut enligt

31 kap. 3 § brottsbalken om sär-

skild utskrivningsprövning får

åklagaren i det mål där beslutet

om rättspsykiatrisk vård har med-

delats eller, när det finns särskilda

skäl, någon annan åklagare hos

länsrätten ansöka om att länsrät-

ten återkallar beslut om

 tillstånd till vistelse utanför

vårdinrättningens område

 överlämnande åt chefsöverlä-

karen att besluta om tillstånd till

vistelse utanför vårdinrättningens

område eller

 medgivande för chefsöverlä-

karen att ge tillstånd till vistelse

utanför vårdavdelningen men inom

sjukvårdsinrättningens område.

I ett mål enligt första stycket

skall länsrätten inhämta yttrande

av chefsöverläkaren.

25 §

Utom i fall som avses i 20 §

gäller beslut som meddelas enligt

denna lag omedelbart, om inte

annat förordnas.

Beslut som meddelas enligt

denna lag gäller omedelbart, om

inte annat förordnas.

Om åklagaren före länsrättens

beslut har anmält att beslutet kan

komma att överklagas, får läns-

rättens eller kammarrättens beslut

inte verkställas förrän det har

vunnit laga kraft eller rätten

dessförinnan har underrättats om

att beslutet inte kommer att över-

klagas.

26 §7

En patient som vårdas enligt

denna lag skall så snart hans till-

stånd tillåter det genom en indivi-

duellt anpassad information av

chefsöverläkaren upplysas om sin

rätt att få en stödperson.

När rättspsykiatrisk vård i fall som avses i 1 § andra stycket 1 har på-

börjats eller upphört, skall chefsöverläkaren snarast underrätta vederbör-

ande nämnd enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet

m.m. om att så har skett. Nämnden skall i fall som avses i 4 § underrättas

när patienten enligt 18 § första stycket 2 har överklagat ett beslut av

chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska vården inte skall upphöra,

liksom när vården efter överklagandet har upphört.

Föreskrifterna om stödperson i

30 § lagen (1991:1128) om psyki-

atrisk tvångsvård tillämpas vid

rättspsykiatrisk vård som ges på en

sjukvårdsinrättning. Föreskriften i

andra stycket andra meningen

nämnda paragraf om rätt för stöd-

personen att besöka patienten på

vårdinrättningen gäller dock bara i

den mån det inte möter hinder på

grund av bestämmelserna i 8 §

tredje stycket denna lag eller 16 §

lagen (1976:371) om behandlingen

av häktade och anhållna m.fl. om

möjlighet att besluta om inskränk-

ningar i patientens rätt att ta emot

besök.

Föreskrifterna om stödperson i

30 31 a §§ lagen (1991:1128) om

psykiatrisk tvångsvård gäller i

tillämpliga delar vid rättspsykiat-

risk vård som ges på en sjukvård-

sinrättning. Föreskriften i 30 §

tredje stycket andra meningen

nämnda lag om rätt för stödper-

sonen att besöka patienten på vård-

inrättningen gäller dock bara i den

mån det inte möter hinder på

grund av bestämmelserna i 8 §

tredje stycket denna lag eller 16 §

lagen (1976:371) om behandlingen

av häktade och anhållna m.fl. om

möjlighet att besluta om inskränk-

ningar i patientens rätt att ta emot

besök.

26 a §

Om det finns särskilda skäl med

hänsyn till en stödpersons säker-

het, får chefsöverläkaren lämna ut

nödvändiga upplysningar om pati-

enten till stödpersonen eller till en

sådan nämnd som avses i 30 §

lagen (1991:1128) om psykiatrisk

tvångsvård.

30 §8

En patient som vårdas med stöd

av denna lag skall så snart hans

tillstånd medger det genom

chefsöverläkarens försorg

upplysas om sin rätt

1. att enligt 18 § överklaga vissa

beslut,

2. att ansöka enligt 16 § andra

stycket om att den

rättspsykiatriska vården skall

upphöra,

3. att ansöka enligt 10 eller 11 §

om tillstånd att vistas utanför vård-

inrättningens område,

4. att anlita ombud eller biträde,

5. att enligt 22 a § få offentligt

biträde och

6. att få hjälp av en stödperson.

En patient som vårdas med stöd

av denna lag skall så snart hans

tillstånd medger det genom

chefsöverläkarens försorg

upplysas om sin rätt

1. att enligt 18 § överklaga vissa

beslut,

2. att ansöka enligt 16 § andra

stycket om att den

rättspsykiatriska vården skall

upphöra,

3. att ansöka enligt 10 eller 11 §

om tillstånd att vistas utanför vård-

inrättningens område,

4. att anlita ombud eller biträde,

och

5. att enligt 22 a § få offentligt

biträde.

Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen eller un-

dersökningsenheten, väl synlig för patienterna.

Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser

1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 2000.

2. Ett vårdintyg, som uppfyller kraven enligt äldre föreskrifter, får

längst t.o.m. den 4 juli 2000 godtas som underlag för beslut om intagning

för tvångsvård enligt den nya föreskrifterna.

3. Ett tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under

återstoden av vårdtiden och som har meddelats enligt äldre föreskrifter

skall anses gälla längst till dess att frågan om fortsatt vård enligt de nya

föreskrifterna skall prövas av länsrätten.

4. Om ett mål hos en länsrätt, en kammarrätt eller regeringsrätten inte

är slutligt avgjort av rätten vid utgången av juni 2000 skall rätten i stället

pröva målet enligt de nya föreskrifterna.

Lagrådets yttrande

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1999-12-29

Närvarande: f.d. justitierådet Lars Å.[REDACTED_EFTERNAMN], regeringsrådet

Susanne Billum, justitierådet Göran Regner.

Enligt en lagrådsremiss den 9 december 1999 (Socialdepartementet) har

regeringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till

1. lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,

2. lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Förslagen har inför Lagrådet föredragits av hovrättsassessorn

Lars Hedengran.

Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Förslaget till lag om ändring i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)

2 a §

I paragrafen föreslås en ny bestämmelse med allmänna riktlinjer för an-

vändning av tvångs- och kontrollåtgärder under tvångsvård. Bestämmel-

sen sönderfaller i fyra delvis olika regler. Enligt första stycket får tvångs-

åtgärder enligt LPT användas endast om patienten inte genom individu-

ellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård (1).

Enligt första meningen i andra stycket får tvångsåtgärder inte användas i

större omfattning än vad som är nödvändigt för att patienten skall förmås

att medverka till vård (2). Enligt andra och tredje meningarna i andra

stycket skall tvångsåtgärder, när sådana används, stå i rimlig proportion

till syftet med åtgärden och mindre ingripande åtgärder användas om de

är tillräckliga (3). Slutligen skall enligt tredje stycket tvånget användas så

skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten (4).

Ordalydelsen i paragrafen ger vid handen att den är avsedd att täcka alla

typer av tvångsåtgärder enligt lagen. Även om tvångsvård enligt LPT

syftar till att patienten skall bli i stånd att frivilligt medverka till vård

(se

2 § LPT), har emellertid inte alla i lagen reglerade tvångsåtgärder detta

som omedelbart syfte. Av olika bestämmelser, såväl i nuvarande lag som

i remissförslaget, framgår sålunda att tvång kan få utövas för att upprätt-

hålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i

vården (se 6 och 18 §§ i förslaget samt 19 och 20 §§ LPT). Uttryckssättet

i reglerna 1 och 2 att tvångsåtgärder begränsas till vad som krävs för att

förmå patienten att frivilligt medverka till vård synes emellertid rele-

vant främst för sådana tvångsåtgärder som syftar till att genomföra vård

eller till vårdåtgärder som genomförs med tvång. Då reglerna anges gälla

"tvångsåtgärder enligt denna lag" uppkommer härvid en viss motsättning

till de ovannämnda bestämmelserna. Detta gäller dock inte reglerna 3 och

4, som synes böra vara tillämpliga vid all tvångsanvändning enligt lagen.

Enligt Lagrådets mening bör paragrafen omarbetas något så att den ovan-

nämnda motsättningen till vissa andra regler undviks. Lagrådet föreslår

att bestämmelserna delas upp i två paragrafer av följande lydelse.

"2 a §

Tvångsåtgärder vid vård enligt denna lag får användas endast om de står i

rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder

tillräckliga, skall de användas.

Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga

hänsyn till patienten.

2 b §

Tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om

patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att

frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än

vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta."

3 §

Enligt paragrafens första stycke punkt 3 nuvarande lydelse är det en fö-

rutsättning för tvångsvård att patienten motsätter sig behövlig vård eller

till följd av sitt psykiska tillstånd "uppenbart saknar förmåga att ge ut-

tryck för ett grundat ställningstagande i frågan". Undantaget från kravet

på vägrat samtycke som en förutsättning för tvångsvård har kritiserats.

Av motiven i lagrådsremissen framgår att det i den praktiska tillämp-

ningen visat sig svårt att ta ställning till om en patient uppenbart saknar

förmåga att avge ett grundat ställningstagande. Särskilt har detta varit

fallet i situationer då patientens samtycke till vården framstått som ambi-

valent. Mot bakgrund av kritiken föreslås i lagrådsremissen att undan-

tagsregeln ges följande lydelse: "det .... är sannolikt att vården inte kan

ges med dennes samtycke". Enligt Lagrådets mening kommer emellertid

även sannolikhetsrekvisitet att medföra tillämpningssvårigheter. Därtill

kommer att förslaget kan uppfattas som en inte obetydlig uppmjukning

av kravet på vägrat samtycke för tvångsvård, något som inte är avsikten

med förslaget. Lagrådet förordar att punkten 3 i stället ges följande ly-

delse.

"3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller det till följd av

patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården

inte kan ges med hans samtycke."

12 och 37 §§

I 12 § första stycket är intagen den nya regeln om skärpt domstolspröv-

ning i s.k. konverteringsfall. Enligt regeln skall ett beslut om konverte-

ring senast dagen efter beslutet underställas länsrättens prövning. I nuva-

rande reglering kan ett konverteringsbeslut prövas av länsrätten efter

överklagande (32 § första stycket LPT). Denna överklagandemöjlighet

skall finnas kvar enligt förslaget.

Det finns anledning att ifrågasätta om det fortfarande finns ett behov av

en sådan möjlighet att överklaga beslutet när detta alltid ändå skall un-

derställas länsrättens prövning.

Lagrådet anser emellertid att det är tveksamt om det är ändamålsenligt att

konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens prövning. Det har

vid föredragningen i Lagrådet upplysts att cirka 40 % av konverte-

ringsfallen inte följs av en ansökan om fortsatt tvångsvård (se nuvarande

12 § LPT som motsvaras av 12 § andra stycket i lagförslaget). Tvångs-

vården pågår i dessa fall i högst fyra dagar. Om patienten vid länsrättens

prövning efter underställning av konverteringsbeslutet inte längre är

föremål för tvångsvård synes bestämmelserna i 36 och 37 §§ LPT, inte

minst efter föreslagen ändring i sistnämnda paragraf, vara mindre väl

utformade för förfarandet i länsrätten. Det framstår mot bakgrund av det

anförda som om länsrätterna enligt remissförslaget skulle få ett inte obe-

tydligt antal mål, där förfarandet är förhållandevis omständligt och där

det ofta kanske inte finns något intresse hos patienten själv att få konver-

teringsbeslutet omprövat, eftersom det inte längre ligger till grund för ett

frihetsberövande.

En lösning av det problem som nu har diskuterats är att inte göra under-

ställning absolut obligatorisk utan vara beroende av patientens önskan

om en omprövning i domstol. En annan lösning är att införa nya hand-

läggningsregler för fall där ett konverteringsbeslut har underställts men

där ansökan om fortsatt tvångsvård inte görs. Sådana nya handläggnings-

regler kan t.ex. innebära skriftligt förfarande utan sakkunnig och med

endomarhandläggning som huvudprincip.

14 §

I remissen föreslås, förutom viss jämkning av hänvisningar till andra

paragrafer, viss redaktionell omarbetning av andra stycket. Enligt Lag-

rådets mening är den nuvarande utformningen att föredra. Lagrådet före-

slår att andra stycket ges följande lydelse.

"Föreskrifterna i 6 b § gäller inte de fall som avses i första stycket. I

stället tillämpas föreskrifterna i 12 § andra stycket och 13 §, varvid ett

beslut enligt denna paragraf jämställs med ett beslut enligt 11 §."

16 och 17 §§

I 16 § behandlas vårdplaner för patienterna. Bl.a. skall enligt förslaget

sådana planer upprättas i samråd med patientens närstående, om det inte

är olämpligt. Enligt nuvarande lydelse skall samråd ske med de när-

stående när det är lämpligt. Ändringen innebär således ett skärpt krav på

sådant samråd.

I remissen saknas emellertid en diskussion i vilken mån en sådan ändring

kan få något genomslag i praktiken på grund av att sekretessen för

patientuppgifterna inte också ändras. I sådana fall där samtycke av pati-

enten inte finns, blir möjligheterna till samråd med dennes närstående

inte stort, eftersom sjukvårdssekretessen enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen

gäller med ett s.k. omvänt skaderekvisit. De regler om begränsningar i

denna sekretess som finns i femte stycket av nämnda paragraf och i

14 kap. 1 3 §§ sekretesslagen är inte tillämpliga och knappast heller

1 kap. 5 §.

Motsvarande frågeställning gäller regeln i 17 § om samråd med patien-

tens närstående i fråga om behandlingen under vårdtiden.

Lagrådet anser att det anmärkta sekretessproblemet bör beaktas i det fort-

satta lagstiftningsarbetet.

25 §

I syfte att avskaffa nuvarande möjlighet till permissioner för återstoden

av vårdtiden anges i första stycket att tillstånd till vistelse utanför vårdin-

rättningens område får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande

tillfällen. Tillstånd får emellertid också ges för "en längre period" under

vissa förutsättningar. Det synes tveksamt om sistnämnda fall har avgrän-

sats så att det inte kan avse återstoden av vårdtiden. Förslagsvis kan det

vara bättre att skriva "en bestämd period". Motsvarande justering bör i så

fall göras i 9, 10 och 11 §§ LRV.

Enligt andra stycket i paragrafen får ett tillstånd att vistas utanför vårdin-

rättningens område förenas med särskilda villkor. Vilka villkor som kan

föreskrivas anges inte i lagtexten. I stället anges i 6 § förordningen

(1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård sex

olika slag av villkor som kan meddelas i samband med ett tillstånd att

vistas utanför vårdinrättningens område. Som exempel kan nämnas skyl-

dighet att underkasta sig medicinering och förbud att använda berus-

ningsmedel. Enligt Lagrådets mening är villkoren av sådan betydelse att

de bör återfinnas i lagen och inte i en förordning. Som en jämförelse kan

hänvisas till 32 och 34 §§ lagen om kriminalvård i anstalt. Enligt Lag-

rådets mening saknas anledning att inte i LPT ange vilka särskilda villkor

som får uppställas.

29 §

I paragrafens första stycke finns bestämmelser om att tvångsvården skall

upphöra efter vissa beslut om avvisning, utvisning eller utlämning om det

begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöver-

läkaren finner att patientens tillstånd tillåter att detta verkställs. I re-

missen föreslås ett nytt andra stycke av innehåll att vård enligt LPT upp-

hör när en avvisning, utvisning eller utlämning har verkställts.

Av författningskommentaren framgår att det nya andra stycket endast är

avsett som ett förtydligande. Enligt Lagrådets mening uppkommer

emellertid en viss motsättning mellan den tidpunkt för vårdens upphö-

rande som synes följa av första stycket och den tidpunkt som anges i det

nya andra stycket. Om avsikten är att vården skall upphöra först sedan de

angivna besluten till fullo verkställts bör i tydlighetens intresse viss änd-

ring göras i slutet av det första stycket. Lagrådet föreslår att det nya

andra stycket utgår och att i stället slutet av det första stycket utformas

enligt följande.

".... får utan hinder av tvångsvården verkställighet av beslutet ske, om det

begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöver-

läkaren finner att patientens tillstånd tillåter att beslutet verkställs.

Tvångsvården upphör i sådant fall när beslutet har verkställts."

39 §

I paragrafen anges vilka inskränkningar som gäller i chefsöverläkarens

möjligheter att delegera beslutanderätten. Punkterna 5 och 6 tar upp be-

slut enligt 19 § andra stycket om fastspänning respektive 20 § andra

stycket om avskiljande. I lagrådsremissen föreslås att lagtexten i båda

dessa punkter kompletteras med orden "under längre tid". Syftet med för-

slagen är enligt författningskommentaren att tydliggöra att inskränk-

ningarna i delegationsmöjligheterna när det gäller fastspänning och iso-

lering endast gäller vid sådana åtgärder under längre tid. 19 § andra

stycket och 20 § andra stycket gäller emellertid fastspänning respektive

avskiljande under längre tid än som anges i första styckena i paragra-

ferna. Den föreslagna ändringen kan leda till missförstånd. Lagrådet före-

slår därför att punkterna 5 och 6 lämnas oändrade.

Övergångsbestämmelserna

Enligt punkt 2 får ett vårdintyg, som utfärdats enligt äldre föreskrifter,

längst till och med den 4 juli 2000 godtas som underlag för ett beslut om

intagning för tvångsvård enligt de nya föreskrifterna. Avsikten med be-

stämmelsen torde vara att de äldre föreskrifterna om grunder för tvångs-

vård skall tillämpas övergångsvis när det finns ett vårdintyg som utfär-

dats före den 1 juli 2000. Detta har inte kommit till riktigt uttryck i över-

gångsbestämmelsen. Denna bör förslagsvis lyda.

"Har ett vårdintyg utfärdats före den 1 juli 2000, får intagning beslutas på

grundval av det och enligt äldre föreskrifter senast den 4 juli 2000."

Enligt punkt 4 skall, om mål hos en länsrätt, en kammarrätt eller Rege-

ringsrätten inte är slutligt avgjort av rätten vid utgången av juni 2000,

rätten i stället pröva målet enligt de nya föreskrifterna. Vad som föreslås

i punkt 4 gäller emellertid redan enligt allmänna processrättsliga

principer. Punkten 4 fyller således ingen funktion och kan vålla

missförstånd vid tillämpning av andra lagar som saknar en sådan

övergångsbestämmelse. Lagrådet förordar att punkten utgår.

Förslaget till lag om ändring i lagen om rättspsykiatrisk vård

2 a §

Lagrådet föreslår att paragrafen omarbetas i enlighet med vad Lagrådet

anfört under 2 a § LPT.

4 §

Om Lagrådets förslag till lydelse av 3 § första stycket punkt 3 LPT följs

bör första stycket punkten 3 i förevarande paragraf ges följande lydelse.

"3. han motsätter sig sådan vård eller det till följd av hans psykiska till-

stånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans

samtycke."

5 §

I paragrafens första stycke föreskrivs att det för beslut om intagning för

rättspsykiatrisk vård krävs att ett vårdintyg utfärdas av någon annan

läkare än beslutsfattaren. Vidare föreskrivs i samma stycke att be-

träffande vårdintyg och undersökning för vårdintyg gäller bestämmel-

serna i 4 § första och andra styckena, 5 § och 6 § första stycket tredje

meningen LPT. Det föreslås nu att i förevarande stycke införs en hän-

visning även till bestämmelserna i LPT om bältesläggning och avskilj-

ning innan beslut om intagning fattas (6 a § första stycket). Enligt Lag-

rådets mening bör det ske en hänvisning också till bestämmelsen i 6 a §

andra stycket om nödvändig behandling. Vidare bör användas termen

fastspänning i stället för bältesläggning (jfr 39 § LPT).

Lagrådet föreslår att första stycket tredje meningen i förevarande

paragraf ges följande lydelse.

"Beträffande vårdintyg, undersökning för vårdintyg samt fastspänning,

avskiljande och behandling gäller därvid bestämmelserna i 4 §, 5 §, 6 a §

och 6 b § första stycket andra meningen lagen (1991:1128) om psykiat-

risk tvångsvård i tillämpliga delar."

Rubriken före 9 §

I remissen föreslås att en ny rubrik, Permissioner m.m., införs omedel-

bart före 9 §. Rubriken kommer härmed att täcka 9 11 c §§, vari åter-

finns olika bestämmelser om förutsättningarna för att en patient skall

kunna få tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför vårdinrätt-

ningen eller utanför vårdavdelningen. Ordet "permission" förekommer

inte i dessa bestämmelser liksom inte heller i LPT eller i vårdlagar såsom

smittskyddslagen eller lagen om vård av missbrukare i vissa fall. Genom-

gående talas här om "vistelse/vistas utanför ..." Uttrycket permission

förekommer däremot i lagen om kriminalvård i anstalt, men då vid sidan

av regler om vistelse utanför anstalt (i 34 §). Enligt Lagrådets mening är

det lämpligt att i rubriken hålla sig till uttryckssättet i de aktuella para-

graferna eller att, såsom i LPT, avstå från en särskild rubrik för dessa

bestämmelser.

9 och 10 §§

Tredje styckena i 9 och 10 §§ har motsvarande innehåll som i 25 § andra

stycket LPT. I fråga om intagande av de särskilda villkoren i lagen vill

Lagrådet hänvisa till vad Lagrådet anfört i anslutning till den paragrafen.

15 §

I remissen föreslås tillägg av en ny regel om upphörande av rättspsykiat-

risk vård enligt 4 §, dvs. av häktade och vissa andra frihetsberövade per-

soner, förutom i de fall då det angivna frihetsberövandet upphör. Enligt

den föreslagna regeln skall vården upphöra när det inte längre finns så-

dana förutsättningar för vård som anges i 4 §. Vidare anges att frågan om

vårdens upphörande skall fortlöpande prövas. Bestämmelser av denna

innebörd finns emellertid redan i LRV (12 § andra och tredje me-

ningarna). Dessa föreslås inte ändrade. Det föreslagna tillägget till 15 §

synes därför inte fylla någon funktion. Lagrådet föreslår att tillägget ut-

går.

17 §

I paragrafens första stycke finns bestämmelser om upphörande av

rättspsykiatrisk vård i samband med avvisning, utvisning och utlämning.

I denna del hänvisas i remissförslaget till 29 § första och andra styckena

LPT. Om Lagrådets förslag beträffande 29 § LPT följs erfordras ingen

ändring av 17 §.

21 c §

I denna paragraf har tagits in bestämmelser om medverkan av nämnde-

män i kammarrätt. Paragrafen bör i tydlighetens intresse ges en annor-

lunda utformning. Lagrådet föreslår att paragrafen ges följande lydelse.

"Vid handläggningen i kammarrätten skall nämndemän ingå i rätten vid

prövning av mål som avses i 18 § första stycket 1 samt i mål enligt 18 §

första stycket 3 eller 4, i fall då vården är förenad med särskild utskriv-

ningsprövning."

22 b §

I paragrafen, som är ny, föreslås regler om att vederbörande åklagare

skall kunna ansöka om att länsrätten återkallar vissa angivna beslut

rörande tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningen m.m. såvitt

avser patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 §

brottsbalken med beslut om särskild utskrivningsprövning. Som en kate-

gori av sådana beslut anges medgivande för chefsöverläkaren att ge till-

stånd till vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrätt-

ningens område. Vid en jämförelse med 20 §, vari regleras vilka beslut

enligt lagen som får överklagas av allmän åklagare, kan konstateras att

någon rätt för åklagaren att överklaga denna typ av beslut inte föreligger.

Någon ändring i denna del föreslås inte i remissen. Enligt Lagrådets

mening kan det emellertid leda till egendomliga konsekvenser om åkla-

garen, samtidigt som han inte har rätt att överklaga det ursprungliga be-

slutet av länsrätten, ges rätt att ansöka om återkallelse av beslutet (jfr

33 § förvaltningsprocesslagen). Lagrådet anser därför att åklagarens be-

fogenhet bör avgränsas på likartat sätt i de båda lagrummen. Detta kan

ske antingen genom att den angivna kategorin beslut utgår ur 22 b § eller

genom att en komplettering görs av 20 §.

Lagrådet föreslår vidare att inledningen av paragrafen utformas enligt

följande.

"I fråga om den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 §

brottsbalken med beslut om särskild utskrivningsprövning får allmän

åklagare ansöka om att länsrätten upphäver beslut om ..."

Den nu föreslagna lydelsen innebär att någon viss åklagare inte utpekas

som i första hand behörig att göra ansökan. Frågor om vilken åklagare

som skall vara behörig bör avgöras enligt allmänna principer samt före-

skrifter för åklagarväsendet.

26 a §

Paragrafen skall ge möjlighet för chefsöverläkaren att informera en

patients stödperson eller patientnämnden om förhållanden av betydelse

för stödpersonens säkerhet. I remissen behandlas inte frågan om hur

denna möjlighet till information förhåller sig till sekretesslagens be-

stämmelser om sjukvårdssekretessen enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen. Det

kan konstateras att det i sista stycket av den paragrafen sägs att uppgifter

får lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i bl.a. LRV. Denna be-

stämmelse ger möjlighet för chefsöverläkaren att informera en

stödperson även utan patientens samtycke till uppgiftslämnandet.

Däremot torde det inte utan sådant samtycke vara lagligt att lämna

uppgifter till patientnämnden som inte är någon enskild utan en

myndighet (jfr 1 kap. 3 och 5 §§ och 14 kap. 1 3 §§ sekretesslagen). Det

anmärkta problemet löses om man i paragrafen byter "får" mot "skall".

Det föreligger i så fall en sådan uppgiftsskyldighet enligt lag som till

följd av 14 kap. 1 § sekretesslagen ger stöd för uppgiftslämnandet. Rent

materiellt sett synes en sådan ändring också vara bra. Det torde inte böra

förekomma att chefsöverläkaren i avsedda situationer, där det är viktigt

för en stödpersons säkerhet att denne får information om patienten,

underlåter att lämna uppgifterna.

Övergångsbestämmelserna

Beträffande punkterna 2 och 4 hänvisar Lagrådet till det som sagts om

motsvarande punkter i remissförslaget angående LPT.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 20 januari 2000

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden Hjelm-
[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], von[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Engqvist,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet Engqvist

Regeringen beslutar proposition 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård

och rättspsykiatrisk vård

 Senaste lydelse 1993:399.

 Senaste lydelse 1996:982.

 Senaste lydelse 1998:1663.

 Senaste lydelse 1992:564.

 Senaste lydelse 1996:1650.

1 Senaste lydelse 1998:617.

2 Senaste lydelse 1998:617.

3 Senaste lydelse 1995:738.

4 Senaste lydelse 1998:617.

6 Senaste lydelse 1998:617.

7 Senaste lydelse 1995:738.

8 Senaste lydelse 1998:1614.

9 Senaste lydelse 1996:1651.

 Senaste lydelse 1997:516

 Senaste lydelse 1993:399.

 Senaste lydelse 1996:982.

 Senaste lydelse 1998:1663.

 Senaste lydelse 1992:564.

 Senaste lydelse 1996:1650.

1 Senaste lydelse 1998:617.

2 Senaste lydelse 1998:617.

3 Senaste lydelse 1995:738.

4 Senaste lydelse 1998:617.

4 Senaste lydelse 1998:617.

5 Senaste lydelse 1998:617.

6 Senaste lydelse 1995:738.

7 Senaste lydelse 1998:1614.

8 Senaste lydelse 1996:1651.

Prop. 1999/2000:44

127

1

Prop. 1999/2000:44

Bilaga 1

128

131

Prop. 1999/2000:44

Bilaga 1

128

Prop. 1999/2000:44

Bilaga 2

132

143

Prop. 1999/2000:44

Bilaga 2

132

Prop. 1999/2000:44

Bilaga 3

145

145

Prop. 1999/2000:44

Bilaga 3

144

Prop. 1999/2000:44

Bilaga 4

168

168

Prop. 1999/2000:44

Bilaga 4

169

Prop. 1999/2000:44

Bilaga 5

177

176

Prop. 1999/2000:44

Bilaga 5

178

Prop. 1999/2000:44

178

178

Prop. 1999/2000:44

178