Regeringens proposition 1992/93:129

om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen

Prop. 1992/93:129

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 29 oktober 1992.

På regeringens vägnar

Carl[REDACTED_EFTERNAMN]

Bengt[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att särregleringen om avgifter sora avser hel­inackordering i särskilda boendeforraer för service och oravårdnad upp­hävs. Vidare föreslås att avgifter i sjukhem och andra vårdinrättningar, som kommuneraa övertagit från landstingen eller har betalningsansvar för, får uppbäras av kommuneraa och uttas enligt sarama grunder som övriga koraraunala avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende. Den hälso- och sjukvård sora korarauneraa bedriver vid särskilda boendeformer för service och omvårdnad skall likställas med öppen vård i fråga ora kostnadsansvaret för läkeraedel, läkarvård, kost­nadsfria förbrakningsartiklar särat resor. Förslagen föranleder ändringar av bestäraraelser i socialtjänstlagen (1980:620), hälso-och sjukvårdslagen (1982:763), lagen (1990:1404) ora kommuneraas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, lagen (1962:381) ora allmän försäkring samt lagen (1981:49) ora begränsning av läkemedelskostnader ra.m.

1 de frågor som gäller hälso- och sjukvården särat socialförsäkringsora-rädet har Jag samrått med statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN].

1 Riksdagen 1992193. 1 saml. Nr 129

Propositionens lagförslag

Prop. 1992/93:129

1 Förslag till

Lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)

Härigenom föreskrivs att 10 och 35 §§ socialtjänstiagen (1980:620)' skall ha följande lydelse.

Nuvararuie lydebe

Föreslagen lydebe

10

§

Socialnämnden bör genom hjälp       Socialnämnden bör gex\omfärd-

i hemmet, färdtjänst eller annan

tjänst, hjälp i hemmet, service och

service    samt    dagverksamheter

omvårdnad, dagverksamheter eller

underlätta för den enskilde att bo

annan liknande social tjänst undei-

hemma   och   ha   kontakter   med

lätta för den enskilde att bo hem-

andra.

ma och ha kontakter med andra.

Näranden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom råd­

givningsbyråer, socialcentraler och liknande, social Jour eller annan

därmed Jämförlig verksamhet.

Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närraaste i personliga ange­lägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För bara sora inte har fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om baraets vårdnads­havare begär eller samtycker till det. Har baraet fyllt 15 år fär kontakt­person utses endast om baraet självt begär eller samtycker till det.

35 §'

För plats i förskola eller i fri- För plats i förskola eller i fri­

tidshem, färdtjänst, social hem- tidshem, färdtjänst, hjälp i hem­

hjälp, såditnt boende sora avses i met, service och omvårdnad, så-

20 § andra stycket eller 21 § tred- dant boende sora avses i 20 §

Je stycket eller annan liknande andra stycket eller 21 § tredje

social tjänst far konununen ta ut stycket eller annan liknande social

skäliga avgifter enligt grander tjänst får kommunen ta ut skäliga

som kommunen bestämmer. Av- avgifter enligt grander sora kora-

gifteraa får dock inte överstiga raunen bestämmer. Avgiftema får

kommunens självkostnader.

dock  inte överstiga kommunens

självkostnader.

För sådana platser i förskola som avses i 14 och 15 §§ får avgift tas ut endast i den mån verksaraheten överstiger 15 timmar i veckan eller 525 timmar om året.

' Lagen omtryckt 1988:871.  Senaste lydelse 1991:1951. '' Senaste lydelse 1990:1403. Ändringen innebär bl.a. att fjärde stycket upphävs.

Nuvarande lydebe

Föreslagen lydebe

Prop. 1992/93:129

Avgifter som avser helinackorde­ring i en särskild boendeform för service och omvårdnad skall be­stämmas så att de boende förbe­hålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.

Regeringen meddelar föreskrifter om avgifter vid de inrättningar som enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunerna.

Avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boen­de får inte, tilbammans med av­gifter som avses i 26 § tredje stycket häbo- och sjukvårdslagen (1982:763), uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbe­hålls tillräckliga medel för sina personliga behov.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.

2 Förslag till

Prop. 1992/93:129

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)' skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydebe

Föreslagen lydebe

26 § Av patienteraa får vårdavgifter tas ut enligt grander som landstinget eller kommunen bestämmer, i den raån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen skall därvid behandlas lika.

Endast kommunen får ta ut vård­avgifter för sådan vård som den har betalningsansvar för enligt 2 § lagen (1990:1404) om kommu­nernas betalningsansvar för viss häbo- och sjukvård. Detsarruna gäller ifråga om sådan psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning för vilken kommunen enligt 9 § samma lag har åtagit sig betalningsansvar.

Avgifter för vård enligt 18% eller för sådan långtidssjukvård som en kommun har betalningsansvar för enligt 2 eller 9 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss häbo- och sjukvård får inte, tilbammans med avgifter som avses i 35 § tredje stycket social­tjänstlagen (1980:620), uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålb tillräckliga medel för sina personliga behov.

Denna lag träder i kraft den 1 Januari 1993.

' Lagen omtryckt 1992:567.

3 Förslag till

Prop. 1992/93:129

Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunemas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

Härigenom föreskrivs att 4 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydebe

Föreslagen lydebe

4§

Ersättning för somatisk långtids-

Ersättning för somatisk långtids­

sjukvård vid en inrättning som

sjukvård vid en inrättning sora

tillhör en landstingskommun läm-

tillhör ett landsting lämnas anting-

nas antingen med ett belopp sora

en med ett belopp som motsvarar

motsvarar landstingskommunens

landstingets genomsnittliga årliga

genomsnittliga årliga självkostaad

självkostnad för den aktuella vård-

för den aktuella vårdformen eller,

forraen eller, ora landstinget och

om landstingskommunenoch samt-

saratliga koramimer i landstinget

liga komrauner i landstingskom-

kommer överens om det, med

munen kommer överens om det,

belopp som svarar mot olika vård-

raed belopp som svarar mot olika

platsers kvalitet. Beloppen om-

vårdplatsers kvalitet. Beloppen

räknas årligen med hänsyn till

omräknas årligen med hänsyn till

skatteunderlagets utveckling i

skatteunderlagets utveckling i

landstinget,

landstingskommunen.

Regeringen fastställer de belopp om avses i första stycket.

En kommun och ett landsting får komma överens om att landstinget skall uppbära de avgifter som patienterna skall erlägga till kom­munen enligt 26 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763f

Denna lag träder i kraft den 1 Januari 1993.

4 Förslag till

Prop. 1992/93:129

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäk­ring' dels att 2 kap. 12 b § och 3 kap. 4 a § skall upphöra att gälla, deb att 2 kap. 6 och 12 §§ och 20 kap. 8 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydebe

Föreslagen lydebe

2 kap.

För resekostnader i samband med läkarvård eller annan sjuk­vårdande behandling, som avses i 2 eller 5 §, eller sjukhusvård enligt 4 §, utges ersättning enligt grander som regeringen fastställer. Detsamma gäller resekostaader i samband med

1.

tillhandahållande av hjälpmedel ät handikappad,

2.

tandvård som avses i 3 §,

3.

besök med anledning av sjukdom hos läkare eller sjukgymnast inom företagshälsovård, för vilken bidrag lämnas efter beslut av yrkesinspek­tionen,

4.

besök med anledning av sjukdom hos läkare inom studerandeorgani-sationeraas hälsovård, för vilken statsbidrag utbetalas av högskolestyrel­se,

5.

konvalescentvärd som lämnas i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning sora fastställs av regeringen eller myndighet som rege­ringen bestämmer,

6.

vistebe vid en sådan vårdin­rättning som enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdin­rättningar övertagits av kommu­nen,

7.

besök för sjukvårdande be- 6. besök for sjukvårdande be­handling som ges såsom särskild handling som ges såsom särskild omsorg enligt lagen (1985:568) omsorg enligt lagen (1985:568) ora särskilda omsorger om psy- ora särskilda omsorger om psy­kiskt utvecklingsstörda ra.fl.,

kiskt utvecklingsstörda m.fl.,

8.

besök för sjukvårdande be- 7. besök för sjukvårdande be­handling som ges med stöd av handling sora ges med stöd av bestämmelsema om den kommu- bestämmelsema om den kommu­nala hälso- och sjukvården i hälso- nala hälso- och sjukvården i hälso­och sjukvårdslagen (1982:763), och sjukvårdslagen (1982:763), om resan går från eller till bosta­den och denna inte är en sådan

bostad som avses i 20 § andra stycket eller 21 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620),

' Lagen omtryckt 1982:120.

Senaste lydelse av 2 kap. 12 b § 1990:1466.

Senaste lydelse av 3 kap. 4 a § 1991:1640.

Föreslagen ändrad lydelse i prop. 1992/93:17.  Senaste lydelse 1991:1975.

Nuvarande tydebe

Föreslagen lydebe

Prop. 1992/93:129

9.   besök   för   läkarvård   eller

8.   besök   för   läkarvård   eller

annan   sjukvårdande   behandlmg

annan   sjukvårdande   behandling

som   ges   med   stöd   av   lagen

som   ges   med   stöd   av   lagen

(1991:1136) om försöksverksam-

(1991:1136) om försöksverksam-

liet med kommimal primärvård.

het raed kommunal primärvård.

Ersättning för sjuktransporter utges enligt grander som regeringen fast­ställer.

12 §'

För varje dag då en pensionsberättigad, som är bosatt här i landet, far sjukhusvård på grund av sjukdom skall försäkringskassan ta ut en avgift enligt vad som anges i denna paragraf. Avgift skall inte tas ut för ut­skrivningsdagen.

Avgift tas ut från den sora uppbär hel ålderspension eller hel förtids­pension.

Avgiften beräknas av försäkringskassan med hänsyn till storleken vid vårdtillfället av pensionsförmåner i form av ålderspension, förtidspen­sion och omställningspension enligt denna lag, änkepension enligt äldre lagstiftning, pensionstillskott enligt lagen (1969:205) om pensionstillskott och särskilt pensionstillägg enligt lagen (1990:773) om särskilt pensions­tillägg till folkpension för långvarig vård av sjukt eller handikappat bara. Avgiften skall utgöra en tredjedel av summan av förmåneraa räk­nade per dag, dock högst 75 kronor för varje vårddag. Vid beräkningen av avgiften per vårddag skall förmåneraas raänadsbelopp delas med 30. Avgiften per vårddag avnmdas till närraast lägre hela krontal. Avgiften för en kalendermånad får aldrig överstiga avgiften för 30 vårddagar.

Avgiften tas ut genom avdrag vid utbetalning av sådana pensionsför­måner som är avgiftsgrundande enligt andra och tredje styckena. För­säkringskassan beslutar om sådant avdrag. Om avdrag inte kan göras på grand av att avgiftsgrundande förmåner inte längre läranas, skall någon avgift inte tas ut. Inte heller skall avgift tas ut ora pensionsförmåneraa vid vårdtillfallet eller avdragstillfället är nedsatta enligt 10 kap. 2 § eller uppbärs av annan än den pensionsberättigade enligt 10 kap. 3 §. Av­giftema tillfaller den allmänna försäkringen.

Från pensionsberättigad som er­håller sådan långtidssjukvård för vilken kommunen får ta ut avgifter enligt 26 § andra stycket häbo-och sjukvårdslagen (1982:763) skall avgift inte tas ut enligt vad som sägs i denna paragraf.

' Senaste lydelse 1992:377. "Nuvarande lydelse" enligt prop. 1992/93:17.

Nuvarande lydebe

Föreslagen lydebe

Prop. 1992/93:129

20 kap.

8r

Den som är försäkrad eller eljest äger rätt till ersättning enligt denna lag åligger att, i enlighet med de föreskrifter som meddelas av rege­ringen eller, efter regeringens bestämmande, av Riksförsäkringsverket, lämna de uppgifter, sora är av betydelse för tillärapningen av lagen. Beträffande den sora är orayndig eller har god raan eller förvaltare enligt föräldrabalken har förrayndaren eller, ora det kan anses följa av upp­draget, gode mannen eller förvaltaren skyldighet att lärana uppgifteraa.

Den som driver en sjukvårdsin­rättning som är att anse sora sjuk­hus enligt denna lag är skyldig att raeddela den allraänna försäk­ringskassan när en patient, som är avgiftsskyldig enUgt 2 kap. 12 §, tas m för vård på sjukhuset och när sjukhusvården upphör. Sådan uppgift skall utan dröjsmål lämnas till den försäkringskassa där pati­enten är inskriven.

Den sora driver en sjuk­vårdsinrättning sora är att anse som sjukhus enligt denna lag är skyldig att raeddela den allraänna försäkringskassan när en patient, som avses i 2 kap. 12 §, tas in för vård på sjukhuset och när sjukhus­vården upphör. Sådan uppgift skall utan dröjsmål lämnas till den försäkringskassa där patienten är inskriven.

Den som driver en vårdinrättning som enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinränningar övertagits av kommunen är skyldig att med­dela den allmänna försäkrings­kassan när en försäkrad tas in på vårdinrättningen och när visteben där upphör. Sådan uppgift skall utan dröjsmål lämnas till den försäkringskassa där den försäk­rade är inskriven.

Denna lag trader i kraft den 1 Januari 1993.

* Senaste lydelse 1991:1640. Ändringen innebär bl.a. att tredje stycket upphävs.

5 Förslag till

Prop. 1992/93:129

Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskosteader, m.m.' deb att 2 a § skall upphöra att gälla, dels att 10 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydebe

Föreslagen lydebe

10 §

Kostnaden för förmåner enligt        Kosmaden  för förraåner enligt denna lag ersätts av den allraänna     denna lag ersätts av den allraänna försäkringen om inte annat följer     försäkringen. av andra stycket.

Kostnaden för förmåner som avses i 2 a % ersätts av landstings­kommunen. Kostnaden för för­måner som avses / 6 § ersätts av kommunen såvitt avser den som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen.

Denna lag träder i kraft den 1 Januari 1993.

' Senaste lydelse av 2 a § 1990:1467. Föreslagen ändrad lydelse i prop. 1992/93:17.

 Senaste lydelse 1991:1987. Ändringen innebär bl.a. att andra stycket upphävs.

Socialdepartementet

Prop. 1992/93:129

Utdrag ur protokoll vid regeringssararaanträde den 29 oktober 1992

Närvarande: statsministera[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden B. Westeiberg,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Laurén, Hömlund,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], af[REDACTED_EFTERNAMN], Dinkelspiel,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], P.[REDACTED_EFTERNAMN].

Föredragande: statsrådet B.[REDACTED_EFTERNAMN]

Proposition om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen

1 Inledning

Med anledning av förslagen i regeringens proposition om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (prop. 1990/91:14) beslutade riksdagen i december 1990 ora att fr.o.ra. år 1992 ge korarau­neraa ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade (bet. 1990/91 :SoU9, rskr. 1990/91:97). Genom reformen gavs korarauneraa en i socialtjänstlagen (1980:620) fastlagd skyldighet att inrätta särskilda boendeforraer för service och oravårdnad för de äldre sora behöver det. Korarauneraa blev också skyldiga att inrätta bostäder raed service för handikappade. Med särskilda boendeformer avses bl.a. servicebostäder, grappboende, ålderdomshem och sjukhem. Vidare innebar reformen att kommuneraa från landstingen övertog an­svaret för och driften av sådana sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som huvudsaklingen har kommunen eller en del av kommunen som upptagningsområde. Reformen innebar också att konununeraa numera är skyldiga att bedriva hälso- och sjukvård med undantag av läkarvård i de särskilda boendeformeraa och i bostäder raed särskild service. Kommuneraa har även fått befogenhet att svara för hemsjukvård i ordinärt boende. Riksdagen beslutade ijuni 1991 om den ekonomiska regleringen som följer av äldrereformen (prop. 1990/91:150 bil. 1:3, bet. 1990/9l:SoU25, rskr. 1990/91:384).

Äldredelegationen framhöll i sin rapport Ansvaret för äldreomsorgen (Ds 1989:27) att skillnaderaa i avgiftssystem mellan hälso- och sjukvår­den och socialtjänsten inte är rimliga. I propositionen om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade uttalades att nuvarande avgiftssystem för vård vid de sjukhem sora förs över till kommunema bör gälla i awaktan på en översyn av avgiftssystemen för kommunala tjänster inom äldre- och handikappomsorgen. Vidare konstaterades att när sjukhem och andra vårdinrättningar överförs till kommuneraa kom-

10

mer hälso- och sjukvården vid dessa inte längre att ses som sluten, utan

Prop. 1992/93:129

som öppen vård och i rättsligt avseende bli likställd med vård i den enskildes hem. Detta får konsekvenser för patientavgifter och uttag av läkeraedel.

Äldrereformen aktualiserade frågan om det rimliga i att ha olika av­gifter för olika boendeformer för service och omvårdnad i kommunen liksom då det gäller avgifter för den sociala hemtjänsten kontra hem­sjukvården.

Regeringen beslutade den 5 september 1991 att tillkalla en särskild ut­redare med uppgift att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten och den konimunala hälso- och sjukvården. Till den särskilda utredaren knöts bl.a. ett antal sakkunniga och experter. Utredningen antog namnet Ädelavgiftsutredningen. Dess huvuduppgift har varit att lämna förslag till system som ger föratsättningar för mer enhetliga och rättvisa avgiftsregler inom kommunernas äldre- och handi­kappomsorg. Utredaren avlämnade sitt betänkande Avgifter och högkost­nadsskydd inom äldre- och handikappomsorgen (SOU 1992:50) i maj 1992.

Till protokollet i detta ärende bör som bilaga 1 fogas sammanfatt­ningen av betänkandet.

Ädelavgiftsutredningens betänkande har remissbehandlats. Yttranden har avgetts av sammanlagt 63 remissinstanser: 13 statiiga myndigheter, fyra landsting, 30 kommuner. Svenska kommunförbundet, Landstings­förbundet samt 13 organisationer. Remissyttrandena finns tillgängliga i lagstiftningsärendet (dnr S92/4577/H). Innehållet i remissyttrandena återges i allt väsentligt i det följande.

2 Bakgrund

Av 35 § socialtjänstlagen (1980:620) framgår att varje kommun far ta ut skäliga avgifter enligt de grander koraraunen själv bestämraer för bl.a. färdtjänst, social hemhjälp, boende i servicehus och arman liknande social tjänst. Avgiftema får dock inte överstiga kommunens självkostna­der. Enligt 35 § socialtjänstiagen skall vidare avgifter som avser hel­inackordering i servicehus för äldre raänniskor bestäraraas så, att de boende förbehålls tillräckliga raedel för sina personliga behov. Rege­ringens ytterligare föreskrifter om sådana avgifter återfinns i 46-48 §§ socialtjänstförordningen (1981:750). Den enskilde skall förbehållas ett belopp som motsvarar 30 % av folkpensionen för en ogift folkpensionär Jämte pensionstillskott. Om den enskilde har inkomster utöver folkpen­sionsbeloppet skall förbehållsbeloppet höjas med ett belopp som motsva­rar 20 % av skillnaden mellan de sammanlagda inkomsteraa efter skatt och det nämnda folkpensionsbeloppet.

För hälso- och sjukvården gäller den grandläggande bestäraraelse som framgår av 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Sjukvårdshuvud­mannen får ta ut avgifter enligt grander som sjukvårdshuvudmannen bestämmer, om inget annat är särskilt föreskrivet. När det gäller öppen

11

hälso- och sjukvård får sjukvårdshuvudmannen själv bestämma avgiften.

Prop. 1992/93:129

För personer med omfattande behov av sjukvård och läkemedel flnns ett särskilt högkostnadsskydd. Genom detta uppnås kostnadsbefrielse för den enskilde när hans sammanlagda utgifter för öppenvård och läke­medel under en period av tolv raånader uppgått till minst 1 500 kr. Huvudmannen har ocksä möjlighet att besluta om ett högkostnadsskydd sora inträder vid ett lägre belopp än 1 500 kr. Bestämmelser om uttag av avgifter från pensionsberättigade inom den slutna sjukvården firms i 2 kap. 12 § lagen (1962:381) ora allmän försäkring (AFL). För varje dag en person med ålders- eller förtidspension får sjukhusvård, tas en avgift ut sora utgör en tredjedel av de allmänna pensionsförmåneraa räknat per dag, dock för närvarande högst 65 kr per vårddag. I prop. 1992/93:17 föreslås att beloppet höjs till 75 kr den 1 januari 1993. Avgiften tas ut av försäkringskassan och Riksförsäkringsverket genora ett avdrag på utgående pensionsförmåner. Från pensionsberättigad sora vistas på av kommunen övertagna vårdinrättningar tas enligt 2 kap. 12 b § AFL en motsvarande avgift. SJukpenningberättigad som erhåller sådan vård skall enligt 3 kap. 4 a § AFL betala en avgift om för närvarande 70 kr per vårddag. Även i den delen föreligger i nyss nämnda proposition förslag till höjning av beloppet.

Den 1 Januari 1992 övertog kommuneraa raed stöd i lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar ansvaret för 500 enheter för långtidssjukvård raed sararaanlagt 31 000 vårdplat­ser. För de övertagna sjukheinraen fick kommuneraa ett samlat ansvar för driften och verksamheten. De är enligt nämnda lag att anse som sådana boendeformer som anges i 20 § andra stycket socialtjänstlagen. Med syfte att ge kommunema ett saralat ekonomiskt ansvar för all lång­varig vård, infördes ett betalningsansvar för sådana enheter för somatisk långtidssjukvård sora fortfarande drivs av landstingen och som i allmän­het har ett upptagningsområde som täcker flera kommuner. Samtidigt gavs möjlighet för kommuner och landsting att korama överens ora betalningsansvar också för psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig oravårdnadsinriktning. Bestämmelseraa om betalningsansvaret regleras i lagen (1990:1404) ora kommuneraas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Betalningsansvaret omfattade den 1 januari 1992 drygt 3 400 platser för somatisk långtidssjukvård i sammanlagt 14 landsting och 59 kommuner. Vården vid enheter där kommuneraa har ett betalnings­ansvar räknas fortfarande som sluten vård och för dem som vistas på sådana landstingskommunala vårdenheter debiterar sjukvårdshuvudman­nen en avgift på för närvarande 70 kr per vårddag.

12

3 Överväganden

Prop. 1992/93:129

Mitt förslag: Avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende skall bestäramas så att den enskilde förbehålls till­räckliga raedel för sina personliga behov. Däratöver skall liksora nu gälla att avgifteraa skall vara skäliga och att de inte får över­stiga kommunens självkostnad.

Särregleringen avseende helinackordering i särskilda boendefor­raer för service och oravårdnad enligt 35 § tredje stycket social­tjänstlagen upphävs.

Avgifter för vård i sjukhera och andra vårdinrättningar sora kommuneraa övertagit från landstingen får fr.o.m. den 1 Januari 1993 uppbäras av korarauneraa och uttas enligt samma grander som övriga kommunala avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad särat boende. Särregleringen i 35 § fjärde stycket socialtjänstlagen avseende sådan vård upphävs, liksom de sär­skilda avgiftsregleraa sora gäller sådan vård i AFL.

Endast koraraunen får ta ut vårdavgift för sådan långtidssjuk­vård sora den har betalningsansvar för enligt 2 och 9 §§ lagen (1990:1404) om kommunemas betalningsansvar för viss hälso­och sjukvård. Sådan vård undantas från avgiftsbestämmelsema i AFL. Vårdavgifter som kommunen fastställer skall bestämmas så att de, tillsammans med avgifter för hjälp i hemraet, service och omvårdnad samt boende enligt socialtjänstlagen, inte uppgår till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga raedel för sina personliga behov.

Socialstyrelsen och Riksrevisionsverket avses få i uppdrag att noga följa effektema av föreslagna förändringar av avgiftsregler­na.

Utredarens förslag: Staten bör inte reglera utformning av och nivå på avgifter för kommuneraas tjänster inom området service, omvårdnad och vård. Kvarstående olikheter och hinder i nuvarande regelsystem bör undanröjas för att därmed ge ökade föratsättningar för en neutral av­giftssättning mellan olika boendeforraer. Ett statligt reglerat högkost­nadsskydd för kommunala tjänster avseende service, omvårdnad och vård bör införas för att garantera den enskilde skäligt utrymme för bo­stadskostnader och andra levnadsomkostnader. Förslaget innebär att avgifteraa i de särskilda boendeforraer sora övertagits från landstingen, koraraer att öka i förhållande till nuvarande situation.

Remissinstansema: Socialstyrelsen tillstyrker huvudprincipen för utredningens förslag att kommunens avgifter för service, omvårdnad och vård skall vara neutrala i förhållande till de boendeforraer i vilka tjäns­tema ges. De stora skillnader som råder med nuvarande avgiftssystera för tjänster i olika boendeformer skapar orättvisor mellan enskilda. När det gäller konstraktionen av det föreslagna högkostnadsskyddet anser

13

Socialstyrelsen att det finns starka skäl sora talar för att även avgifter för

Prop. 1992/93:129

färdtjänst och hjälpraedel skall inrymmas i högkostnadsskyddet. När det gäller människor med omfattande behov av service och omvårdnad, t.ex. yngre personer raed fiinktionshinder, anser Socialstyrelsen att nivån pä den föreslagna grandgarantin kan ifrågasättas. Enligt Social­styrelsens mening saknas en genomgripande analys av de sammantagna ekonomiska effekteraa som konstraktionen med högkostnadsskyddet får för personer med orafattande behov.

Riksrevisionsverket. RRV, delar utredningens bedömning att staten inte närmare bör reglera utformning av och nivå på avgifter för koraraunala tjänster. RRV tar inte ställning till behovet av ett högkostnadsskydd men pekar på några omständigheter sora talar raot förslaget. Bl.a. påpekas att det idag inte finns någon raotsvarighet till ett högkostnadsskydd inom hemtjänsten.

Statens handikappråd,SHR, avvisar utredningens förslag. I det förslag­na inkomstrelaterade högkostnadsskyddet tas enligt SHR inte skälig hänsyn till bl.a. yngre fimktionshindrade personers behov av medel för levnadsomkostnader som följer av ett aktivt liv.

Svenska kommunförbundet tillstyrker principen att fraratida avgiftssys­tera skall vara neutralt i förhållande till boendeform. Ett nationellt be­slutat högkostnadsskydd begränsar i vissa avseende kommuneraas möj­ligheter att utforraa sina avgiftssystera efter lokala önskemål. Från själv­styrelsesynpunkt uttalar Svenska kommunförbundet tveksamhet till ytterligare statlig styrning men har också förståelse för behovet av att förbehålla den enskilde ett visst minimibelopp för övriga levnadsomkost­nader efter det att service och vård betalts. När det gäller avgifter för tjänster sora skall inrymmas inom högkostnadsskyddet framhåller för­bundet att det finns skillnader raellan kommuner och över tiden avseen­de vilka insatser som utgår efter individuell bedömning enligt § 6 social­tjänstlagen respektive i mer generella former enligt § 10 socialtjänst­lagen.

LandstingsförbundettillstyTkeT i princip utredningens förslag men kons­taterar att det krävs ytterligare överväganden och samordning mellan aktuella förslag när det gäller yngre förtidspensionärer.

Merparten av kommunerna tillstyrker utredningens förslag att få till stånd ett raer rättvist och neutralt avgiftssystera för olika boendeformer samt modellen för ett statligt reglerat högkostnadsskydd för koraraunala tjänster. Några korarauner anser dock att förslaget om högkostnadsskydd begränsar kommunens möjlighet att välja eget avgiftssystem. Bl.a. Åsele kommun menar att kommuneraa skall ges raöjlighet till fri avgiftssätt­ning utan ytterligare statlig inblandning och reglering. Socialtjänstlagen utgör en tillräcklig garanti för att den enskilde skall garanteras en skälig levnadsnivå. Dessutora ger koraraunens korapetens, ansvar, oradörae och närhet till den enskilde föratsättningar sora gör det föreslagna hög­kostnadsskyddet obehövligt.

Flertalet koramuner har synpunkter på konstraktionen av högkostnads­skyddet. I likhet med Svenska kommunförbundet anser många komuner att avgränsningen av service och vård enligt §§ 6 och 10 socialtjänst-

14

lagen inte är entydig och sannolikt skiftar raellan kommuneraa och över Prop. 1992/93:129 tiden. Några konununer anser att grandgarantinivån är för låg och att därför avgifter för bl.a. färdtjänst, hjälpmedel samt utrymrae för privat köpta tjänster bör ligga utanför grandgarantibeloppet. Andra hävdar den raotsatta ståndpunkten dvs. att nivån är för hög i förhållande till korarau­nens socialbidragsnorm. Flera kommuner anser att utredningen brist­fälligt har belyst förslagets konsekvenser för bl.a. yngre personer med funktionshinder.

Fyra landsting har yttrat sig över Ädelavgiftsutredningens förslag som i princip tillstyrks dock med kommentarer kring konstraktionen av hög­kostnadsskyddet .

Länsstyrebema i Kalmar och Göteborg tillstyrker i princip förslaget men har synpunkter på konstruktionen av högkostnadsskyddet, nivån på grandgarantin, självkostnadsprincipen samt frågan om samboendes eko­nomiska situation. De anser vidare att frågan om braksvärdering av sjukhemsplatseraa måste analyseras i förhållande till gällande hyres-lagstiftning.

Pensionärs- och handikapporganisationeraa framför starka invänd­ningar mot utredningens förslag. Pensionärernas Riksorgansation (PRO) tillstyrker principen att avgifter för service, omvårdnad och vård skall vara neutrala i förhållande till olika boendeformer och anser det också mycket angeläget med ett statiigt reglerat högkostnadsskydd. PRO frara­för starka invändningar mot bl.a. konstraktionen av högkostnadsskyddet, grandgarantinivån för ensamstående och hyressättningen av sjukhems­bäddar. Sveriges Pensionärsförbund (SPF) anser sammanfattningsvis att förslaget får så många icke acceptabla konsekvenser att det inte utan grandlig oraarbetning kan ligga till grand för ett nytt avgiftssystem. Handikappförbundens centralkommitté (HCK), De handikappades riks­förbund (DHR) samt Synskadades riksförbund (SRF) avvisar i princip utredningens förslag. DHR anför att vad som förslås i utredningen i alla viktiga delar är oacceptabelt. HCK kräver att utredningen görs om.

Skälen för mitt förslag: Ädelavgiftsutredningen uttalar att staten inte bör reglera utformning av och nivå på avgifter för koraraunemas tjänster inora området service, omvårdnad och vård. Kvarstående olikheter och hinder i nuvarande regelsystera bör undanröjas och en neutral avgifts-sättning mellan olika boendeforraer eftersträvas. Staten bör, enligt ut­redningen, dock i särskilda föreskrifter garantera den enskilde ett skäligt utrymrae för bostadskostnader och andra levnadsomkostnader.

Ädelavgiftsutredningens förslag om en friare avgiftssättning har sin utgångspunkt i bl.a. en allmän inriktning att minska den statliga regel-styraingen och att ge större frihet för kommuner och landsting att själva bestämma hur ålagda verksaraheter skall skötas. Denna inriktning har koramit till uttryck i bl.a. frikommunförsöken, den nya koraraunallag-stiftningen, avregleringen av avgifter inom den öppna hälso- och sjuk­vården samt beslutet om ett nytt statsbidragssystem. Kommunalekono­miska kommittén framhöll i sitt betänkande (SOU 1991:98) Kommunal ekonomi i balans - statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya sam­arbetsformer, de stora krav som kommer att ställas på förayelse och

15

effektivisering av den kommunala verksamheten med tanke på begränsa-

Prop. 1992/93:129

de ekonomiska resurser. Kommittén framhöll också att en ökad avgifts­finansiering kan vara en raöjlighet för komraunsektora att bedriva mer omfattande verksamhet än vad sparkrav och minskad skattekvot kommer att medge. Som ytterligare argument för avreglering pekar utredningen på det faktum att hemtjänsten som den volymmässigt största delen av den konimunala äldreomsorgen redan idag tillämpar ett i princip oregle­rat avgiftssystem.

Ädelavgiftsutredningen föreslår att uttag av avgifter för service, om­vårdnad och vård skall begränsas genora införande av ett statligt reglerat högkostnadsskydd. Den enskilde skall enligt förslaget tillförsäkras dels en grandgaranti som uppgår till 125 % av basbeloppet, dels ett förbehåll på 70 % av nettoinkomster överstigande grandgarantibeloppet. Det för­behållna beloppet föratsätts täcka bostadskostnader sora i vissa fall raåste kompletteras med utgående bostadsbidrag. Utredningen utgår i sitt förslag också från föratsättningen att förslaget om Bostadsstöd till pen­sionärer (SOU 1992:21) genoraförs i huvudsak enligt de riktiinjer och ekonomiska föratsättaingar som framgår av betänkandet.

Sora Jag tidigare redovisat tillstyrker flertalet remissinstanser utred­ningens förslag till modell för en neutral avgiftssättning i förhållande till olika boendeformer. Ett antal instanser är dock kritiska till förslaget om ytterligare statlig reglering genora bestämmelser om ett koraraunalt hög­kostnadsskydd. Flertalet remissinstanser har också synpunkter på kon­straktionen av högkostaadsskyddet. Dessa rör bl.a. nivån på grandga­rantin och förbehållsbeloppet, hyressättning av flerbäddsram på sjuk­hemmen och risker för ökad administration. Många påpekar att utred­ningen saknar analys av modellens tillämpbarhet för yngre personer raed fiinktionshinder, förvärvsarbetande och familjeförsörjare med funktions­hinder ra.fl. grapper.

Ädelavgiftsutredningens huvuduppgift var att redovisa en modell för ett enhetligt avgiftssystem mot bakgrand av de olika avgiftsregler sora efter äldrereformen existerar inom en kommun. Utredaren har emellertid gjort bedöinningen att staten inte skall reglera avgiftssysteraen och redo­visar därför inte heller någon sådan modell. Utredarens förslag om ett statligt reglerat högkostnadsskydd för koraraunala tjänster inom äldre-och handikappomsorgen möts av viss tveksamhet av bl.a. Svenska kom­raunförbundet och avvisas av några koramuner sora raenar att social­tjänstlagens allmänna inriktning och det kommunala oradöraet borgar för en rättvis och skälig avgiftssättning. Åtskilliga remissinstanser har haft tungt vägande synpunkter på konstraktionen av högkostnadsskyddet och ett antal organisationer som företräder brakaraa, avfärdar förslaget i sin helhet.

Jag har uppmärksammat de synpunkter som framförts när det gäller risken för skilda tolkningar avseende vilka tjänster som kommer att avgiftsättas av kommuneraa respektive måste inrymmas inom grand­garantin och förbehållsbeloppet. Det faktiska utrymrae sora återstår av grandgarantin och förbehållsbeloppet för levnadsomkostnader, tandvård, läkarvård och läkemedel, hjälpmedel och tjänster som produceras av

16

andra än den kommunala sektora kan komma att bli mycket varierande.

Prop. 1992/93:129

Mot denna bakgrund finner Jag att övervägande skäl talar raot att nu införa ett statligt reglerat högkostnadsskydd. Som jag tidigare anfört föratsätter den av Ädelavgiftsutredningen föreslagna modellen vidare ett enhetligt statligt bostadsstödssystera.

Enligt min mening bör kommunema ges raöjlighet att utforma av­giftssystemen med utgångspunkt i lokala föratsättningar. Kommuneraa bör, i likhet med gällande regler i 35 § socialtjänstlagen få ta ut skäliga avgifter för bl.a. färdtjänst, hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende som avses i 20 § andra stycket eller 21 § tredje stycket socialtjänstlagen enligt grander sora komraunen bestäraraer. Avgifteraa får inte överstiga koraraunens självkostnad. Däratöver bör införas att avgifteraa för hjälp i hemraet, service och oravårdnad särat boende inte får - tillsararaans raed kommunala avgifter fär hälso- och sjukvård -uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Bestämmelsen irmebär att den enskilde skyddas raot för höga kostnader för insatseraa i fråga. Mitt förslag inne­bär också att särregleringen i 35 § tredje stycket socialtjänstlagen avse­ende avgifter för boende raed helinackordering skall slopas.

De av kommunema övertagna vårdinrättningaraa är enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrätt­ningar att anse som särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen. Den särreglering i 35 § fjärde stycket som gällt sådant boende i förhållande till annat särskilt boende bör tas bort, liksom vissa regler i AFL sora berör sådant boende. Därraed kommer sarama avgiftsbestämmelser att gälla för allt särskilt boende enligt socialtjänstlagen. Med de begräns­ningar som föreslås gälla även fortsättningsvis dvs. att avgifteraa skall vara skäliga, inte överstiga kommunens självkostnad samt att de skall bestämmas så att den enskilde förbehålls tillräckliga raedel för sina per­sonliga behov, ges kommuneraa frihet att själva bestäraraa avgiftssys­temen.

Möjlighetema till större frihet när de gäller avgiftssättning kan riskera att raedföra skillnader i avgiftsnivåer raellan kommuneraa vilket kan få fördelningspolitiska effekter och av enskilda uppfattas som orättfärdigt. Jag avser därför senare att föreslå regeringen att ge Socialstyrelsen och Riksrevisionsverket i uppdrag att noga följa utveckling och utformning av kommuneraas avgiftssystera i den del sora rör äldre- och handikapp-orasorgen. En sådan uppföljning bör bl.a. beskriva dels kommunemas avgiftskonstraktioner, hur förbehåll för personliga utgifter bestäms och vilka skälighetsbedömningar som görs i förhållande till t.ex. själv­kostnadspriset, dels effekteraa för den enskildes ekonomiska situation.

Svenska kommunförbundet avser att ta fram underlag för lokala över­väganden om konstraktion av taxor. Detta material bör kunna underlätta för korarauneraa att utarbeta taxor sora ger den enskilde tillräckliga medel för övriga levnadskostnader.

I detta samraanhang vill Jag uppraärksararaa några av de synpunkter sora många remissinstanser fört fram och sora Jag också delar. Den enskilde måste förbehållas tillräckliga medel för att kunna bekosta t.ex.

17

2 Riksdagen 1992193. 1 saml. Nr 129

privat utförd städning, hemhandling, snöskottning, fotvård m.fl. tjänster

Prop. 1992/93:129

i det fall sådana tjänster inte inryms i det kommunala åtagandet. Person­liga behov kan också orafatta kostnader för tandvård, läkarvård, läke­raedel och hjälpraedel särat resor och övriga kostaader som möjliggör ett aktivt deltagande i samhällslivet. I synnerhet gäller detta yngre personer med olika funktionshinder som har särskilda behov av service och om­vårdnad. En funktionshindrad persons familjesituation och arbetssitua­tion liksom merkostnader till följd av fiinktionshindret måste kunna påverka avgifteraas storlek. Många remissinstanser har kommenterat frågan om samboendes ekonomiska situation i de fall maken är i behov av dagvård eller växelvård eller mer permanent flyttar till en särskild boendeform. Enligt min uppfattning får avgiftsregler inte utformas så att samboende/makar får en sådan försämrad ekonomisk situation vid t.ex. ovan beskrivna förhållande, att kostnadsskäl hindrar nödvändig vård eller att makar tvmgas till skilsmässa av ekonomiska skäl. Även när ena maken flyttar till en särskild boendeform skall det vara ekonoraiskt raöjligt för den andra att bo kvar i sin ursprangliga bostad och med rimliga privatekonomiska villkor. Även för ensamstående bör det ges ekonomiska möjligheter genora rimliga avgifter och bostadsstöd att be­hålla bostaden en viss tid efter flyttning till särskild boendeform.

För långtidssjukvård i landstingsregi för vilken kommunen har ett betalningsansvar gäller att omvårdnadsfunktionen är densamma som i kommunens särskilda boendeformer. Från styraings- och rättvisesyn­punkt är det därför angeläget att den enskildes avgifter tas ut enligt samma principer som gäller för särskilda boendeformer i kommunen. Det bör därför fastställas att endast kommunen får ta ut avgift för sådan vård som den har betalningsansvar för. Denna bestämmelse avser också de fall där kommunen genom överenskommelse med landstinget har ett motsvarande betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård. Avgifter­na får inte - tillsaramans raed avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende - uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls medel för sina personliga behov. Kommuner och landsting bör dock ges möjlighet att komma överens om att landstinget får upp­bära avgifteraa. Förslaget föranleder också ändringar i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Även om Jag väljer att inte följa utredarens förslag om ett statligt reg­lerat högkostnadsskydd, finner jag dennes bärande idé om en neutral avgiftssättning i olika boendeforraer vara av grandläggande betydelse. Under överskådlig tid koraraer sannolikt standard vad avser de till kora­rauneraa överförda sjukhemmen att vara lägre än vad som gäller för t.ex. ålderdomshem och serviceboende. Vid en bedömning av boende­kostnaden i bl.a. sådana sjukhera bör givetvis hänsyn tas till dessa stan­dardskillnader.

18

4 Förändring av kostnadsansvar mellan kommuner, landsting och stat

Prop. 1992/93:129

Mitt förslag: Sarama regler ora kostnadsfria eller prisnedsatta läkeraedel och om patientavgifter för läkarvård skall gälla för boende på sjukhem och andra vårdinrättningar vilka korarauneraa övertagit från landstingen, sora för övrig öppenvård.

Kostnadsansvaret för vissa vid särskilt angivna sjukdomar kost­nadsfria förbrukningsartiklar (KOFFA) som tillhandahålls boende på sjukhem och andra vårdinrättningar vilka kommuneraa över­tagit från landstingen, skall överföras från kommuneraa till staten och den allmänna försäkringen.

Resor från särskilda boendeformer och bostäder raed särskild service till sjukvård i regi av kommunen, landstinget eller till privatpraktiserande vårdgivare skall anses som sjukresa och där­med berättiga till kostnadsersättaing från landstinget.

Utredarens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser berör utredningens förslag rörande ett förändrat kostnadsansvar mellan huvudmännen som följd av äldrereformen. Landstingsförbundet anser att det ekonoiniska och administrativa ansvaret för reseersättningar vid resor från allt boen­de och till primärkommunal sjukvård skall ligga hos kommuneraa för att dessa skall ges incitament att arrangera och samordna sjukresor och färdtjänst så effektivt sora raöjligt. Malraöhus läns landsting förordar att kommunen får det saralade ansvaret för saratliga resor sora färdtjänst-legitimerade gör, alltså också resor till och från sjukvård. Svenska kom­munförbundet ser positivt på att utredaren fullt ut jämställer de till kom­muneraa överförda sjukhemmen med övriga särskilda boendeformer och tillstyrker därmed de föreslagna förändringaraa i ansvaret för resor raellan olika boendeforraer och sjukvård.

Skälen för mitt förslag: Sjukhem och andra vårdinrättningar som övertagits av korarauneraa skall enligt lagen (1990:1402) om överta­gande av vissa sjukhera och andra vårdinrättningar anses sora sådan särskild boendeforra sora anges i 20 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620). Genora överförandet av sjukheraraen till korarauneraa och definitionen av dera sora en särskild boendeforra likställs den vård som ges där i rättsligt avseende raed öppen vård. Från denna princip har eraellertid riksdagen - i awaktan på en översyn av avgiftssysteraen -beslutat ora flera undantag.

Storleken på den avgift sora den enskilde betalar för boende och vård vid ett till kommunen överfört sjukhem regleras fortfarande genom be­stämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring på samma sätt som gäller för sluten sjukvård i landstingsregi. Även i fråga om avgifter för läkemedel, vissa förbrakningsartiklar och sjukresor gäller vissa undantagsregler i lagstiftningen.

19

För läkemedel gäller att den som vistas vid en övertagen inrättning har

Prop. 1992/93:129

rätt att utan kostaad erhålla läkemedel och för dessa kostaader svarar landstingen. Denna generella rätt till fria läkeraedel inom sådant boende bör upphävas för att likhet skall uppnås med andra särskilda boendefor­mer.

Vidare gäller att vissa uppräknade förbrakningsartiklar kostnadsfritt skall tillhandahållas den sora på grand av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av t.ex. injektions­sprator, katetrar, bandage, blöjor osv. Nämnda bestämmelse avser en öppenvårdssituation och är därmed tillämplig också i samband med vård vid de inrättningar som överförts från landstingen till kommuneraa. Vid öppen vård har staten kostnadsansvaret för dessa kostnadsfria förbrak­ningsartiklar. Riksdagen har även här beslutat om ett undantag så att kommuneraa givits kostnadsansvaret för kostnadsfria förbrakningsartik­lar som enskilda erhåller vid vård på bl.a. de övertagna sjukhemmen. Denna undantagsregel bör i konsekvens med vad jag nyss anfört upp­hävas.

Beträffande resekostnader gäller att reseersättning lämnas av lands­tingen för resekostnader i saraband raed vistelse vid en vårdinrättning sora överförts till kommuneraa. Den enskilde betalar endast en självrisk på högst 40 kr per resa i saraband med att vistelsen vid t.ex. ett sjukhera inleds och när den avslutas. Resa från en särskild boendeforra till en sjukvårdande behandling i t.ex. komraunal dagsjukvård berättigar inte till ersättning för resekostnader. Riksdagen har härvid ansett att en sådan resa skall betraktas sora en s.k. överflyttningsresa raellan kommunala vårdinrättningar. För dessa överflyttningsresor har således kommunen kostnadsansvaret.

Enligt 11 § 5 förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjuk­vårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring gäller slutligen att patientavgift inte får tas ut för läkarvård som ges vid en sådan vårdinrättning, som har förts över till en kommun med stöd av övergångsbestäraraelseraa till lagen (1990:1402) om över­tagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar.

De nu redovisade undantagen från den öppenvårdssituation sora avses gälla för de särskilda boendeformeraa innebär i praktiken att de över­förda sjukhemmen och vårdinrättningaraa fortfarande befinner sig i en oklar sitaation mellan särskild boendeforra enligt socialtjänstiagen och sluten sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen.

Jag bedöraer det nu sora angeläget att genoraföra de konsekvensänd­ringar i lagstiftning om kostnadsansvar mellan stat, komrauner och landsting sora följer av det förändrade ansvaret för service och vård för äldre och handikappade vilket riksdagen fattade beslut ora i december 1990 (prop. 1990/91:14, bet. 1990/9l:SoU9, rskr. 1990/91:97). De tifl korarauneraa överförda sjukheraraen likställs i rättsligt hänseende raed övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad enligt 20 § andra stycket socialtjänstlagen och den vård som ges där är inte längre sluten vård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Jag anser i likhet med utredaren, att de undantagsbestäraraelser sora fortfarande gäller avseende

20

kostnadsansvaret för läkeraedel, läkarvård, kostnadsfria förbruknings-

Prop. 1992/93:129

artiklar och resor skall upphävas.

5 Förändrad kostnadsfördelning

Mitt förslag i det föregående innebär att korarauneraa, och inte som i nuläget staten, kommer att uppbära sjukherasavgifter. Sora en följd här­av beräknas statens intäkter minska raed 560 miljoner kronor, samtidigt som kommuneraas intäkter antas öka raed raotsvarande belopp. Även de föreslagna förändringaraa i fråga om läkemedel, läkarvård, kostnadsfria förbrakningsartiklar (KOFFA) och sjukresor innebär att vissa omfördel­ningar i kostnader uppstår raellan staten, kommuneraa och landstingen. Den sammanlagda effekten framgår av nedanstående tabell. Minustecken i tabellen innebär minskade intäkter alteraativt ökade kostnader för en huvudraan, plustecken avser ökade intäkter alteraativt rainskade kost­nader.

Staten

Landsting

Kommun

försäkr.

Sjukhem

- 560

-t-560

Iemedel

- 110

+ 128

Läkarvård

-(-   18

KOFFA

- 110

-1- 110

Resor

-   32

-1-   32

- 780

-t- 114

-t- 702

Finansrainistera har tidigare denna dag genora regeringens proposition 1992/93:123 om vissa ekonoiniska regleringar år 1993 mellan staten och kommunsektora, lagt förslag om ekonomisk reglering av dessa belopp. De föreslagna nya bestämmelseraa om avgifter inom de av kommuner­na övertagna sjukhemmen ger huvudmännen ett utrymme att ta ut ökade avgifter. Jag bedöraer att detta ökade utryrame för korarauneraa är i storleksordningen 700-900 miljoner kronor. Det slutliga beloppet kom­raer fastställas i ett senare sammanhang.

6 Ikraftträdande

De nya reglema föreslås träda i kraft den 1 Januari 1993.

7 Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu anfört har inom Socialdepartementet upprättats förslag till

1.

lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),

2.

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

21

3 Riksdagen 1992193. 1 saml. Nr 129

3.

lag ora ändring i lagen (1990:1404) om koraraunemas betalningsan-

Prop. 1992/93:129 svar för viss hälso- och sjukvård,

4.

lag ora ändring i lagen (1962:381) ora allraän försäkring,

5.

lag ora ändring i lagen (1981:49) ora begränsning av läkemedels­kostnader, m.m.

Förslagen under 2-5 har upprättas i samråd raed statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN].

8 Specialmotivering

8.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)

10 §

Begreppet service och oravårdnad har etablerats sora en beteckning för insatser sora äldre och funktionshindrade yngre personer har behov av utöver hälso- och sjukvård. Begreppet finns också numera i 20 § i denna lag där det anges att kommunerna skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor raed behov av särskilt stöd. Mot bakgrund härav har iförsta stycket lagts till begreppet service och oravårdnad. Vidare ersätts begreppet annan service av begreppet annan liknande social tjänst, vilket är det begrepp sora används i 35 §. Därtill görs redaktionella ändringar vad gäller ordmngen raellan de olika begreppen.

35 §

Begreppet social hemhjälp har iförsta stycket bytts ut mot hjälp i hera-raet och service och omvårdnad i enlighet raed vad sora anförts under 10 §.

I tredje stycket har särregleringen för boende raed helinackordering tagits bort. Motivet är att skapa likvärdig behandling och neutralitet i fråga ora avgifter för olika boendeforraer. I stället föreskrivs att avgifter för hjälp i hemraet, service och oravårdnad särat boende, tillsararaans med kommunala vårdavgifter, inte får uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga raedel för sina personliga behov. Genom bestämmelsen skapas ett skydd för den enskilde mot för höga kostnader för insatseraa i fråga. Bestämmelsen gäller vid alla typer av boende enligt denna lag liksom när enbart hjälp i hemmet, service och omvårdnad tillgodoses med stöd av lagen. Därtill gäller redan enligt första stycket att avgiften skall vara skälig och inte överstiga kommu­nens självkostnader.

Den enskilde kan ha sitt boende samt service och oravårdnad tillgodo­sett av komraunen i sådan grad att det i orafattning kan jämställas med helinackordering. I dessa fall avses med "tillräckliga raedel för sina personliga behov" i princip detsamma som i det nuvarande tredje stycket i denna paragraf, vilken bestämmelse för närvarande uttolkas närraare i 46-49 §§ socialtjänstförordningen (1981:750), där det föreskrivs om vad

22

som minst skall förbehållas den som är helmackorderad för att det skall

Prop. 1992/93:129

anses räcka till personliga behov som inte tillgodoses genom kommunen.

I den raån den enskilde har andra kostaader än vad som föratsattes vid dessa bestämmelsers tillkomst måste medel förbehållas även för dessa kostnader. Till de personliga behoven hör bl.a. också att få en rimlig övergångsperiod under vilken man kan behålla sitt ordinarie boende.

Enskilda som exempelvis har en ordinär bostad och enbart behöver viss hjälp i hemmet enligt denna lag skall däratöver tillförsäkras medel för boendekostnader och andra norraala levnadskostnader sora inte ora-besörjs av kommunen.

Enligt förslaget till tillägg i 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall även kommunala vårdavgifter beräknas så att de tillsammans med avgifter enligt detta stycke, inte uppgår till så stort belopp att den en­skilde inte förbehålls tillräckliga medel för sma personliga behov.

Det kan tilläggas att regermgen med stöd av 8 kap. 13 § regeringsfor­men är oförhindrad att meddela verkställighetsföreskrifter om de nu aktaella avgifteraa.

Det nuvarande fiärde stycket, där det anges att regeringen raeddelar föreskrifter ora avgifter vid de inrättningar sora enligt lagen (1990:1402) ora övertagande av vissa sjukhera och andra vårdinrättningar övertagits av korarauneraa, föreslås upphävd. Någon särreglering beträffande av­gifter vid sådant boende föratsätts således inte längre, utan det är tredje stycket som skall tillämpas.

8.2 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

26 §

Hälso- och sjukvårdslagens vårdbegrepp inkluderar - när det gäller den slutna vården - medicinsk behandling, omvårdnad, mat och boende. För sjukhera i landstingsregi galler att oravårdnadsftinktioneraa är desamma som i kommunens särskilda boendeformer. Från styraingssynpunkt är det därför angeläget att den enskildes totala kostnad för boende, mat och omvårdnad har samma nivå som raotsvarande insatser i en komraunal särskild boendeform av motsvarande kvalitet. För att åstadkomma detta har i ett nytt andra stycke införts en bestäraraelse ora att endast kommu­nen får ta ut vårdavgifter för sådan somatisk långtidssjukvård som den har betalningsansvar för. Denna avgift kan kommunen sedan specificera för vård, omvårdnad, mat och boende. Därraed har upprättats en grand för en likvärdig behandling av enskilda i fråga ora avgifter i sjukhera för somatiskt långtidssjuka som kommunen har betalningsansvar för och i särskilda boendeforraer. Bestämmelsen gäller också i de fall kommunen har åtagit sig betalningsansvar för psykiatrisk långtidssjukvård.

Med utgångspunkt i detta föreslås även införande av ett nytt tredje stycke som kopplar samman möjlighetema att ta ut avgifter för sjuk­vårdsinsatser med motsvarande möjligheter till avgiftsuttag för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende enligt 35 § tredje stycket socialtjänstiagen. I stycket föreskrivs att avgifter för vård enligt 18 §

23

eller för sådan långtidssjukvård som en kommun har betalningsansvar

Prop. 1992/93:129

för enligt 2 eller 9 § lagen (1990:1404) ora kommunemas betalningsan­svar för viss hälso- och sjukvård inte får, tillsararaans med avgifter som avses i 35 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620) uppgä till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina person­liga behov. En regel om sådant förbehåll finns också i 35 § socialtjänst­lagen.

8.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:1404) om

kommunemas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

4§

För långtidssjukvård i inrättningar sora landstinget driver och sora kora­raunen har ett betalningsansvar för, kan det i vissa fall vara lärapligt att landstinget uppbär vårdavgifter. Kommunens rätt att ensam ta ut vårdav­gifter i dessa inrättningar, vilket följer av det föreslagna tillägget i 26 § hälso- och sjukvårdslagen, har därför här i ett nytt tredje stycke kom­pletterats med en regel om att en koramun och ett landsting kan komma överens om att landstinget skall uppbära avgiftema.

8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring

2 kap. 12 b § och 3 kap. 4 a § föreslås bli upphävda till följd av för­slagen om en raer likvärdig behandling av olika boendeforraer. I dessa bestämmelser anges att från pensionsberättigad resp. sjukförsäkrad per­son som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1991:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen skall avgift tas ut enligt bestämmelserna om avgift för sjukhusvård.

2 kap. 6§

Landstingen har fr.o.m. den I januari 1992 ett administrativt och ekono­miskt ansvar för utbetalning av ersättningar för resor vid besök i hälso­och sjukvård raed anledning av sjukdora.

För personer sora vistas i ett sjukhera eller annan vårdinrättning sora har övertagits av en koraraun lämnar landstinget ersättning för resekost­nader enligt punkt 6 i denna paragraf i samband med att vistelsen i vård­inrättningen inleds och avslutas. Ora en person under tiden för vistelsen i vårdinrättningen behöver besöka landstingets öppna eller slutna hälso­och sjukvård är det för närvarande oklart vad sora gäller, vilket har inneburit vissa problem mellan komrauner och landsting om kostnadsan­svaret.

24

Resor mellan särskilda boendeformer eller bostäder med särskild ser-        Prop. 1992/93:129 vice och dagsjukvård i regi av koraraunen anses för närvarande inte sora sjukresor utan som överflyttningsresor mellan vårdinrättningar enligt punkt 8. För dessa resor har kommunen kostaadsansvar.

Eftersom särskilda boendeformer och bostäder med särskild service i alla avseeenden bör betraktas som boendeforraer, har föreslagits att bestämmelsen i nuvarande punkt 6 upphör att gälla och att lydelsen i punkt 8 ändras. Med detta följer att kostnader för resor till sjukvård i regi av kommunen, landstinget eller till sjukförsäkringen ansluten privat­praktiserande vårdgivare berättigar till ersättning av landstinget, men inte exempelvis resor mellan olika boendeforraer.

12 §

Paragrafen behandlar avgiftsuttag vid sjukhusvård för pensionsberät­tigad. Förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen som innebär att endast kommunen får ta ut vårdavgift för sådan långtidssjukvård sora den har betalningsansvar för har föranlett ett nytt femte stycke i denna paragraf. Där föreskrivs att vårdavgift enligt derma paragraf inte skall tas ut från pensionsberättigad som erhåller sådan långtidssjukvård för vilken kommunen får ta ut avgift enligt 26 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

20 kap.

8§

Tillägget i andra stycket är en följd av ändringen i 2 kap. 12 §. Enligt

tillägget skall meddelande till försäkringskassan om in- och utskrivning

av en patient enbart ske om patienten är avgiftsskyldig enligt 2 kap.

12 §.

Regeln i det nuvarande tredje stycket, om en raotsvarande skyldighet att raeddela försäkringskassan om vård på en sådan vårdinrättning som en koramun övertagit av landstinget, föreslås avskaffad.

8.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

2 a § föreslås bli upphävd. Enligt paragrafen skall den som vistas vid en vårdinrättaing som enligt lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommuneraa ha rätt att utan kostnad erhålla läkemedel. Samraa regler om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel kommer därraed att gälla för boende i av kora­raunen övertagna sjukhera sora i övrigt särskilt boende.

10 §

Till följd av att 2 a § upphävs tas även första meningen i andra stycket denna paragraf bort. Av 6 § i denna lag fraragår att injektionssprator, kanyler, katetrar,

25

bandage och därmed Jämförliga förbrukningsartiklar kostaadsfritt skall

Prop. 1992/93:129

tillhandahållas den som på grund av allvarlig sjukdom eller efter be­handling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av artiklaraa. Näran­da paragraf gäller vid öppen vård och är därraed i princip tillänlig i saraband raed vård vid de inrättningar sora överförts från landsting till komrauner. Vid öppen vård har staten och den allraänna försäkringen hela kostnadsansvaret för artiklaraa. I awaktan på resultatet av Ädelav­giftsutredningens översyn har riksdagen dock beslutat ora undantag så att kommunen enligt 10 § andra stycket andra meningen samma lag har kostnadsansvar för de kostnadsfri'förbrakningsartiklar enligt 6 § sora enskilda erhåller vid vård i övertagna inrättaingar.

Med utgångspunkten att de sjukhem som överförts till korarauneraa är särskilda boendeformer för vilka skall gälla samma villkor som för övriga boendeformer har undantagsregleraa beträffande nämnda förbrak­ningsartiklar slopats. Genora den föreslagna ändringen i denna paragraf skall kostnader för förmåner enligt lagen således ersättas genom den allmänna försäkringen.

9 Hemställan

Med hänvisning till vad Jag nu anfört hemställer jag att regeringen före­slår riksdagen att anta förslagen till

1.

lag om ändring i socialtjänstiagen (1980:620),

2.

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

3.

lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommuneraas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård,

4.

lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

5.

lag om ändring i lagen (1981:49) ora begränsning av läke­raedelskostnader, ra.m.

10 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag sora före­draganden har lagt fram.

26

Sammanfattning av Ädelavgiftsutredningens

Py°P- 1992/93:129

betänkande Avgifter och högkostnadsskydd

®'' 

inom äldre- och handikappomsorgen (SOU 1992:50)

Inledning

utredningen har i uppgift att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten och inom den fr.o.ra. den 1 Januari 1992 koraraunala hälso- och sjukvården. Det främsta syftet med översynen är att lämna förslag till system som ger föratsättningar för raer enhetliga och rättvisa avgiftsregler inom kommuneraas äldre- och handikappom­sorg.

Behovet av en översyn av avgiftssystemen är en följd av konununeraas nya ansvar genom den s.k. äldrereformen. Reformen innebär att kom­muneraa från den 1 Januari 1992 har det samlade ansvaret för långvarig service och vård till äldre och handikappade.

Genom reformen ges korarauneraa en i socialtjänstlagen fastlagd skyl­dighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för de äldre som behöver det. Kommuneraa är också skyldiga att inrätta bostäder med särskild service för funktionshindrade yngre som behöver ett sådant boende.

Reformen innebär vidare att korarauneraa från landstingen fr.o.m. den 1 januari 1992 har övertagit ansvaret för och driften av sådana sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård sora huvud­sakligen har kommunen eller del av komraunen som upptagningsområde.

Ett annan del av reformen är att kommuneraa är skyldiga att bedriva sjukvård i de särskilda boendeforraeraa, i bostäder med särskild service och i dagverksamheter. Korarauneraa har även fått befogenhet att svara för hemsjukvård i ordinärt boende. Till sjukvårdsansvaret hör att till­handahålla enkla tekniska hjälpmedel.

För somatisk långtidssjukvård för vilken kommuneraa inte har ett verksamhetsansvar har kommunerna ålagts ett obligatoriskt betalnings­ansvar. Ett sådant betalningsansvar gäller även för medicinskt fardig­behandlade personer inom akutsjukvården och inora den geriatriska vården.

Problem med nuvarande avgiftssystem

Enskilda har starkt skiftande privatekonomiska villkor till följd av att avgiftssystemen för service, omvårdnad och vård skiljer sig åt i de olika boendeformer där tjänsteraa ges.

En person som bor och erhåller omvårdnad i servicehus med helinack­ordering (ålderdomshem) betalar i avgift 70 % av inkomster från folk-

27

pension och pensionstillskott och 80 % av nettoinkomster som överstiger

Prop. 1992/93:129

folkpension och pensionstillskott. Helinackorderingsavgiften omfattar i

Bilaga 1

allmänhet inte utgifter för läkarvård, läkeraedel, tandvård och resor. Ora personen har pension och erhåller raotsvarande oravårdnad i ett sjukhera debiteras avgift med en tredjedel av de allmänna pensionsförmåneraa per dag, dock högst 65 kronor. För den som är förvärvsarbetande uttas avgift med högst 70 kronor per dag. Avgiften för sjukhemsboende är betydligt lägre än motsvarande avgift för boende i ålderdomshem. Dess­utom behöver den enskilde som vistas i sjukhem inte betala något extra för läkarvård, läkemedel och sjukresor. Även i fråga om tandvård till-lämpas avgiftsfrihet i vissa landsting för dera sora vistas i sjukhera.

För social hemhjälp, besök vid dagverksamheter och för hemsjukvård som kommunen tagit över ansvaret för fmns inga statligt reglerade avgiftsnivåer. För dagverksamheter och hemsjukvård gäller att personer som är bosatta inora kommunen älall behandlas lika. För social hem­hjälp bestämmer kommunen avgifter raed självkostnaden sora taknivå. De skillnader för social hemhjälp som finns i avgiftsregler och avgifts­nivåer mellan koramuner kan raedföra markant olika villkor för en person beroende på var denne bor.

De stora skillnader som gäller för avgiftssystemen både i fråga om det antal tjänster som avgifteraa omfattar och nivån på avgifteraa leder till en orättvis situation, i synnerhet då avgifteraa i en och samma koramun är olika stora för samma mängd och typ av tjänster och vid samma be-talningsföratsättningar hos brakaraa. För många äldre kan t.ex. både ålderdomshem och sjukhem utgöra lämpliga boendeformer. Vilket boen­de den enskilde väljer kan emellertid vara slumpmässigt. Ett för tillfället tomt ram eller en ledig lägenhet kan i praktiken vara avgörande för i vilken boendeforra oravårdnad kommer att ges och därmed vilken avgift sora tas ut och vilka privatekonomiska villkor den enskilde får. En sådan slumpfaktor är ytterligare exempel på den orättvisa som finns inbyggd i nuvarande avgiftssystem.

Sett från ett samhälls- eller kommunekonomiskt perspektiv ger nuva­rande avgiftssystera även upphov till ogynnsarnraa styraingseffekter. Tjänster sora är mer kostnadskrävande för kommunen än andra kan samtidigt vara de lägst avgiftssatta för den enskilde. Detta gäller t.ex. om omvårdnad i sjukhem vid en jämförelse med motsvarande insatser i ålderdomshem. Även om enskilda i första hand eftersträvar en lämplig vårdform med tanke på de behov som föreligger kan inte privatekono­miska fördelar i vissa boendeformer i förhållande till andra ses som betydelselösa. Från kommunal synpunkt är det angeläget att avgiftsystem ändras som motverkar kostnadseffektiva lösningar på de olika behov av insatser som föreligger för äldre och yngre funktionshindrade personer.

Grunder för en ny inriktning

För att åstadkomma en neutralitet i fråga om styreffekter och för att nå en större rättvisa vid avgiftssättning behöver avgiftssystemen ändras. Huvudprincipen i direktiven till utredningen är att kommunemas av-

28

gifter för service, omvårdnad och vård skall vara neutrala i förhållande

Prop. 1992/93:129

till de boendeformer i vilka tjänsteraa ges. Det betyder att avgiftssyste-

Bilaga I

met skall gälla lika oberoende av ora tjänsteraa ges i den enskildes eget hem, i någon av de särskilda boendeforraeraa eller i bostäder med sär­skild service. Enligt direktiven bör likhet även gälla mellan sjukhem sora drivs av en kommun och sjukhem som landsting har verksam­hetsansvar för.

Vid överväganden ora system för att skapa en sådan neutralitet har utredningen kommit till den slutsatsen att staten varken bör reglera utfonnningen av eller nivån på de avgifter korarauneraa skall kunna ta ut för service, oravårdnad och vård. Från statsmakteraas sida bör i stället föratsättningar skapas för en från boendeforraeraa neutral av­giftssättning genora att väsentliga olikheter och hinder i nuvarande regelsystera tas bort. Med en sådan inriktaing fiillföljs enligt utred­ningens raening det steg sora tagits genora avregleringen fr.o.ra. år 1991 av avgifteraa inora den öppna hälso- och sjukvården. Vidare fullföljs den kommunalekonomiska kommitténs grandläggande tankar i betänkan­det SOU 1991:98 att begränsade ekonomiska resurser samt krav på förayelse och effektivisering nödvändiggör en ökad frihet för kommuner och landsting att organisera och prioritera sina verksamheter.

Med möjlighet till i princip fri avgiftssättning för korarauneraa blir det dock nödvändigt att införa ett koraraunalt högkostnadsskydd och utforma detta så att enskilda inte drabbas av alltför höga avgifter.

Utformning av en modell för ett kommunalt högkostnadsskydd

Modellens konstruktion

Uttag av avgifter från enskilda för service, oravårdnad och vård skall enligt utredningens förslag begränsas genora införande av ett statligt reglerat konununalt högkostnadsskydd. Syftet med ett sådant skydd är att garantera enskilda ett skäligt utrymme för bostadskostnader och andra levnadsomkostaader.

Skyddet skall vara så utformat att den enskilde - innan avgifter för service, oravårdnad och vård betalas - tillförsäkras dels en grandgaranti för normala levnadsomkostnader, dels ett förbehåll för nettoinkomster som överstiger grandgarantibeloppet. Avsikten med ett förbehåll utöver grandgarantin är i första hand att den enskilde skall ha egna medel för betalning av boendekostnader. Vid låga inkomster föratsätts att förbehål­let belopp korapletteras med bostadsbidrag.

Grandgarantin utgör 125 % av basbeloppet för ensamstående och 221 % av basbeloppet för samboende. Förbehållet belopp för såväl ensamstående som samboende är 70 % av nettoinkomster överstigande grandgarantibeloppet.

Skillnaden mellan den enskildes nettoinkomster och gnmdgaranti tillsammans med förbehållsbelopp skall utgöra kommunens avgiftstak för service, omvårdnad och vård. Kommunens maximala avgiftsuttag blir

29

4 Riksdagen 1992193. 1 saml. Nr 129

därmed 30 % av nettoinkomster som överstiger nivån för grundgarantin. Kommunen bestämmer själv avgiftssystem och avgiftsnivåer inom raraen för det koraraunala högkostaadsskyddet. Avgifteraa får dock inte överstiga kommunens självkostaader.

Prop. 1992/93:129 Bilaga 1

Grundgarantibelopp

Grandgarantin är för ensamstående personer 125 % av basbeloppet och för samboende 221 % av basbeloppet. Samboendes grundgaranti har beräknats genom användning av relationen raellan ensamståendes grand­garanti och pension för ensamstående i form av folkpension och pen­sionstillskott. Kvoten raellan dessa belopp - 125 % av basbeloppet och 150 % av basbeloppet - ar drygt 0,83. När denna kvot tillärapas på den pension makar har ora båda har folkpension och pensionstillskott (265 % av basbeloppet), erhålls värdet 221 % av basbeloppet. I nedanstående tabell anges grundgarantibeloppet för ensamstående och för samboende beräknat per månad.

Tabell. Grundgarantibelopp för ensamstående och samboende

Ensamstående

Samboende

Ordinärt boende

Särskild boendeform

Ordinärt boende

Särskild boendeform

Individuella kostnader

2 170

2 695

4 380

4 980

Hushålls­kostnader

1 060

535

1 265

665

Övriga kostnader

280

280

560

560

Summa

3 510

3 510

6 205

6 205

125 % av räknat per

basbeloppet månad

221 % av räknat per

basbeloppet månad

I begreppet individuella kostnader enligt tabellen ingår livsmedel, kläder och skor, fritid, hälsa och hygien. Hushållskostnader omfattar förbrak­ningsvaror, möbler, husgeråd, TV och radio, dagstidning, telefon och TV-licens, hushållsel. och hemförsäkring. Övriga kostnader utgörs av läkarvård, läkemedel, tandvård och resor, inklusive sjukresor.

Individuella kostnader för ensamstående i ett ordinärt boende motsva­rar konsumentverkets regler för ensamstående person över 61 år efter att en utjämning har gjorts för de skilda belopp som avser män och kvin­nor. Även hushållskostaader raotsvarar konsumentverkets regler för denna kategori. För övriga kostnader har utredningen gjort en egen beräkning av skäliga kostnader för läkarvård, läkemedel, tandvård och resor. Av angivna 280 kronor per månad för en ensamstående person ingår läkarvård och läkemedel med 125 kronor, tandvård med 30 kronor och resor, inklusive sjukresor med 125 kronor.

30

Kostnaderaa för ensamstående i en särskild boendeform har samma

Prop. 1992/93:129

totalsumma som gäller för ensamstående i ett ordinärt boende. Fördel-

Bilaga 1

ningen mellan posteraa är dock annorlunda och har styrts av att kost­naderaa för lagade raåltider är större i en särskild boendeform än motsvarande kostnader för mat till en person sora bor i ett ordinärt boende. Vidare är hushållskostaader lägre i en särskild boendeform än i ett ordinärt boende. För måltider i en särskild boendeforra har beräknats en raånadskostaad på maximalt 2 200 kronor, dvs. knappt 75 kronor per dygn.

Även för samboende i en särskild boendeform gäller att raatkost-naderaa utgör en stor post och att hushållskostnaderaa är lägre. Måltids-kostnaderaa har för samboende i en särskild boendeforra beräknats till 4 000 kronor per raånad, dvs. drygt 133 kronor per dag eller 67 kronor per person. Vid beräkningen har föratsätts att samboende personer kan tillaga en del mål själva och därraed nedbringa kostnaderaa i viss ut­sträckning.

För samboende i ett ordinärt boende tillärapas samma totalsumma som för samboende i en särskild boendeform. Här har fördelningen raellan olika kostnadsslag skett genom användning av såväl konsumentverkets som socialstyrelsens underlag.

Med samboende avser utredningen ett faktiskt samboende mellan personer som är gifta eller som har varit gifta med varandra eller som har eller har haft bara tillsammans. Med dessa jämställs personer som lever samman under äktenskapsliknande förhållanden även i andra fall än när de tidigare har varit gifta med varandra eller har eller har haft bara tillsammans. En ekonomisk hushållsgemenskap kan anses föreligga i det senare fallet om saraboendetiden överstiger sex raånader.

Om makar eller med makar Jämställda personer stadigvarande lever åtskilda från varandra skall de i avgiftshänseende räknas sora ensamstå­ende personer. Med stadigvarande åtskillnad avses att de bor på olika adresser och inte har någon permanent hushållsgemenskap. Ora den ena maken eller med make jämställd person stadigvarande bor i en särskild boendeforra, i en bostad med särskild service eller i motsvarande vård-eller boendeforra skall de anses sora ensamstående i avgiftshänseende även om de under t.ex. veckoslut och helger bor tillsamraans i sitt hera.

För tre grapper har utredningen inte kunnat bedöraa effekteraa av det föreslagna systemet. Den ena grappen är ensamstående personer under 65 år sora inte har förtidspension och sora därraed inte kan få ett pen­sionsanknutet bostadsstöd. Den andra grappen är föräldrar med barn som har fiinktionshinder och behov av service, oravårdnad och vård. Den tredje grappen är förtidspensionärer raed bara.

Den service och omvårdnad som familjer med funktionshindrade bara i första hand erhåller är ledsagning, avlösning och praktisk hjälp i hemmet. Vissa kommuner tillämpar baraomsorgsavgift för dessa insatser medan andra tillämpar heratjänstavgift.

31

Förbehållsbelopp

Prop. 1992/93:129

Bilaga 1 Av nettomkoraster sora överstiger nivån för grundgarantin skall den

enskilde förbehållas en viss andel innan avgifter för service, oravårdnad

och vård tas ut. Avsikten med ett sådant förbehållsbelopp är i första

hand att den enskilde skall tillförsäkras egna raedel för betalning av

boendekostnader. Vid låga inkomster föratsätts att förbehållet belopp

kompletteras med bostadsbidrag.

Hur regleraa för bostadsbidrag är utformade är av avgörande betydelse för vilken nivå som bör gälla för förbehållsbeloppet. För våra beräk­ningar och förslag utgår vi ifrån det grandförslag sora KBT-utredningen redovisar i betänkandet, Bostadsstöd till pensionärer (SOU 1992:21).

En nivå på förbehållsbeloppet som relativt väl samvarierar med KBT-utredningens grandförslag är 70 % av nettoinkomster överstigande grandgarantin. Genora ett sådant förbehåll kompletterat med bostads­bidrag har personer i alla inkomstlagen fr.o.m. folkpension och pen­sionstillskott raöjlighet att bo raed kostnader sora uppgår till 4 500 kronor per raånad. Nämnda kostnad utgör KBT-utredningens takkostnad för bostadsbidrag.

Kommunens maximala avgiftsuttag

Ett förbehåll på 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin innebär att kommunens maximala avgiftsuttag för service, omvårdnad och vård blir 30 % av nettoinkoraster utöver grandgarantin. I några inkomstlagen inträffar vid en högsta boendekostnad på 4 500 kronor att den enskilde som en följd av nämnda förbehållsbelopp och bostadsbidrag inte har tillräckliga medel till att betala bostadskostnaderaa. Där detta inträffar i vissa enstaka fall bör avgiften för service, omvårdnad och vård sättas ned så att den enskilde inte tvingas ta medel från grand­garantibeloppet för betalning av bostadskostnaden. Grandgarantibeloppet bör alltid utgöra en garanterad summa för den enskilde.

Inkomstbegreppet

KBT-utredningen har i sitt betänkande SOU 1992:21 redovisat förslag om inkomstbegrepp i samband med bostadsbidrag. Utredningen föreslår att inkomstbegreppet skall omfatta dels faktisk periodisk inkomst och dels en viss faktisk inkomst av kapital.

Som faktisk periodisk inkomst räknar utredningen framtida inkoraster i förra av pensioner, arbetsinkomster m.m. Några specifika inkomster, frärast bidrag och kostnadsersättningar, räknas dock inte in i årsinkom­sten, inte heller arbetsinkomster för ålderspensionär. Valet av faktisk periodisk inkomst beror på att KBT-utredningen anser att taxerad in­komst är en inaktaell uppgift.

Inkomst av kapital är svårare att beräkna för kommande år. Därför använder KBT-utredningen ett färdigt mått. Som faktisk inkomst av kapital räknas ränteinkomster, utdelningar och inkomst av uthyraing sora

32

mgår i senast taxerade inkomst av kapital. Skuldräntor beaktas dock        Prop. 1992/93:129

mte.

Bilaga 1

För vår del anser vi - liksora KBT-utredningen - att rakomstbegreppet bör avse en aktaell inkorast. Eftersom awägningaraa i vårt system har sin utgångspunkt i de förslag till nya regler för bostadsbidrag som framförs av KBT-utredningen är det även av det skälet rimligt att använda samma inkomstbegrepp vid beräkning av det konununala högkostnadsskyddet som vid beräkning av bostadsbidrag.

Avgränsningen av service, omvårdnad och vård

De tjänster enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen som skall orafattas av det kommunala högkostnadsskyddet är service, om­vårdnad och vård sora koraraunen själv bedriver i ordinärt boende, i särskilda boendeforraer för service och oravårdnad, i bostäder raed särskild service och i dagverksamheter. Vid vård i sjukhem som kom­raunen har betalningsansvar för raen inte verksamhetsansvar, skall principeraa för det kommunala högkostnadsskyddet tillämpas så som anges under nästa rabrik.

Service och omvårdnad används här som generella begrepp och täcker in t.ex. begreppet social hemhjälp enligt 6 och 10 §§ socialtjänstlagen.

Det innebär att individuellt bedömda tjänster enligt socialtjänstlagen skall orafattas av högkostnadsskyddet. Dessa kan vara följande.

Service

Hjälp raed praktiska sysslor i det dagliga livet, t.ex.

* städning, tvätt, henisändning av varor, matlagning, bank- och

postärenden, matdistribution.

Teknik som ger trygghet och som underlättar kontakt/omvårdnad,

*     trygghetstelefon/larra.

Omvårdncui

Tillgodoseende av såväl fysiska som psykiska och sociala behov som den enskilde norraalt själv kan tillgodose raen som vederbörande be­höver hjälp raed. Fysiska t.ex.

*     äta och dricka, sköta personlig hygien, klä sig, förflytta sig.

Psykosociala t.ex.

* inforraera sig, aktivera sig (hobbies, promenader, utflykter,

stadiecirkelverksarahet etc), upprätthålla kontakter, få gemenskap

och uppskattning, känna trygghet.

33

Det innebär vidare att bl.a. följande hälso- och sjukvårdstjänster enligt        Prop. 1992/93:129

häbo- och sjukvårdslagen skall orafattas av det kommunala högkost-

Bilaga 1

nadsskyddet.

Vård

Sjukvårdsinsatser, t.ex.

* omläggningar, injektioner, medicinutdelning, provtagning, blod­trycks- och pulskontroller, sondmatning, smärtlindring, sjukgym­nastik och arbetsterapi.

I ovanstående tjänster inom service, omvårdnad och vård ingår inte hårvård, fotvård, tekniska hjälpmedel, färdtjänst och snöröjning eller liknande separata tjänster. För dessa tjänster liksom för öppen hälso­och sjukvård i landstingsregi, läkemedel, sjukresor och tandvård får den enskilde betala inom raraen för det ekonoraiska utryrarae som skapas genom grandgaranti och förbehållsbelopp.

För färdtjänst gäller därtill att frågan om avgifter inte tillhör utred­ningens uppdrag. Handikapputredningen har nyligen lämnat ett betän­kande, Handikapp Välfärd Rättvisa (SOU 1991:46) som bl.a. behandlar avgifter för färdtjänst.

Tekniska hjälpmedel skulle kunna omfattas av det kommunala högkost­nadsskyddet raen svårigheter finns att föra in dessa under en generellt verkande regel till följd av att ansvaret för tekniska hjälpmedel är uppdelat raellan kommuner och landsting och att ansvarsförhållandena skiftar på den lokala nivån. Vidare är ansvarsområdet så nytt för kom­muneraa att det är svårt att redan nu bedöraa hur korarauneraa koramer att hantera frågan om avgifter för hjälpmedel, t.ex. när det gäller besöks- eller depositionsavgifter. Erfarenheteraa hittills visar att kommu­neraa följer de avgiftsprinciper som tillärapas av landstingen. Det innebär att avgifter i allmänhet inte tas ut.

Den hjälp och teknik som redovisas under begreppet service utgör traditionella insatser. Utvecklingen under senare år har inneburit en tendens att ininska dessa insatser till förraån för en större grad av renodling till omvårdnadsinsatser. Att nämnda serviceinsatser finns raed inom raraen för det kommunala högkostnadsskyddet kan därmed even­taellt anses stå i motsättning till önskvärda utvecklingslinjer. En sådan motsättning behöver dock inte uppkomma. Det avgörande är att en helhetssyn tillämpas på den enskildes situation och att frågan om insatser görs i samband med en behovsbedömning. I det sammanhanget går det inte att utesluta hjälpen med praktiska sysslor av det skälet att den kan ha en avgörande betydelse för den enskildes välfärd. Även teknik för larra kan ha en sådan väsentlig betydelse och bör finnas med bland de tjänster som ryms inora det kommunala högkostnadsskyddet.

34

Hyressättning av nuvarande helinackorderingsboenden

Prop. 1992/93:129

Bilaga 1 Ett slopande av helinackorderingsforraen innebär att bostaden skall

upplåtas genom avtal och att hyra skall betalas. Hyressättning skall i princip ske enligt bruksvärdesprincipen. Den enskildes egen bostadsyta, geraensamma utrymmen och standardfaktorer som toalett, dusch, bal­kong etc. skall värderas. Avtal ora hyra sluts raellan den enskilde och fastighetsägaren. I avtalet klargörs de föratsättningar sora är förknippade raed uthyrningen. Dessa kan t.ex. vara förbehållsvillkor ora att bostaden inte får överlåtas på annan, att den inte får hyras vidare i andra hand eller att den inte får användas för byte till annan bostad. Ora kommunen inte är fastighetsägare kan den enskilde ha andrahandsavtal med kommu­nen som i sin tur har avtal med fastighetsägaren.

Nuvarande helinackorderingsboenden har i allraänhet en låg boende­standard. I ålderdonishera har i stort sett alla ett eget rara raen bostads­ytan är ofta liten, två personer delar ibland hygienutryinrae och oftast har den enskilde varken kokvrå eller kokskåp i rammet. I sjukhem bor en majoritet av de äldre i tvåbädds- eller fyrbäddsram. Trots att detta inte överensstämmer raed vad sora vanligtvis betecknas som boende anser vi att ett avgörande steg behöver tas nu för att förverkliga idén om att betalning skall tas ut för varje särskild tjänst för sig och för att alla skall behandlas lika i fråga om normala levnadsomkostnader. Ett ut­mönstrande av sådana kostnader inklusive hyressättning av boendet är också nödvändigt för att förverkliga ett avgiftssystem för service, omvårdnad och vård sora är neutralt.

Genora tillärapning av braksvärdesprincipen kommer den hyra som fastställs att bestämmas av den kvalitet som fmns i bostaden. God kvalitet ger en relativt hög hyra medan det omvända gäller om standard­en är sämre. Genom att skilja boendekostnaden från avgiften för service, omvårdnad och vård vinns för den enskildes räkning den fördelen att ora boendestandarden är låg och ger en låg hyra så får personen mer medel över för annan konsumtion eller för sparande. Vid en högre standard och hyra minskar på samma sätt möjligheten till sparande.

När det gäller sjukhera i andra huvudmäns regi som kommunen har betalningsansvar för blir frågan ora hyressättaing mer svårlöst. Sjukhem som drivs av landsting och sjukhem som drivs av en enskild huvudman är inte särskilda boendeformer utan vårdimättaingar.

De enskilda sjukhemmen måste enligt vår uppfattning betraktas som en särskild boendeforra. Detta föratsätter dock ändring av den stadga om enskilda vårdhem m.m. sora gäller sedan den 1 juli 1970. En översyn av stadgan har diskuterats under flera års tid och en sådan bör påskyndas till följd av behovet att skapa en neutral avgiftssättning för såväl kom­munens särskilda boendeformer sora de privata sjukhera för vilka kora­raunen har ett betalningsansvar. Vi utgår därför från att regeringen koramer att lägga förslag om ändring av stadgan för enskilda vårdhem.

För sjukhem i landstingsregi gäller att omvårdnadsfimktionema är desamma som i kommunens särskilda boendeformer. Från styraings­synpunkt är det därför angeläget att den enskildes totala kostaad för

35

boende, mat och oravårdnad har samma nivå som motsvarande msatser

Prop. 1992/93:129

i en kommimal särskild boendeform av motsvarande kvalitet. För att

Bilaga I

åstadkomma detta föreslår vi att endast kommunen ges möjlighet att

fastställa vårdavgift. Denna avgift kan koraraunen sedan specificera i

fråga ora vård och oravårdnad samt mat och boendekostaad. Kostaaden

för själva boendet föreslår vi skall ligga i det intervall för egenkostaad

sora personer med låga inkomster och bostadsbidrag far betala för sitt

boende. Detta intervall blir enligt grandförslaget i KBT-utredningens

betänkande SOU 1992:21 mellan 300 och 510 kronor per raånad.

Särskilda frågor - korttidsboende, nedsättning av avgift m.m.

För korttids-, växelvård och rehabilitering i särskilda boendeformer bör i princip gälla att avgift för service, omvårdnad och vård skall kunna tas ut som vid permanentboende. Detsamma bör gälla i fråga ora måltids­kostnader. Hur avgiftssystem och avgiftsnivåer skall utformas raed tanke på nämnda tjänster är en fråga för varje kommun att avgöra. Som regel torde enskilda personer ha motsvarande insatser i sitt stadigvarande boende varför avgiften inte behöver ändras.

I förarbetena till socialtjänstlagen ges exempel på fall där nedsättning av avgiften ska ske. Det kan t.ex. gälla närstående person som är ekonomiskt beroende av pensionären eller att pensionären fortfarande har kvar sin bostad.

Samma prmciper bör kunna gälla utan förändring även i saraband med att ett koraraunalt högkostnadsskydd för service, oravårdnad och vård införs. Regler ora nedsättning av avgift behöver dock inte utformas särskilt. Det ankommer på varje kommun att utforma sina regler i fråga om nedsättning av avgifter.

I en situation där pensionären har kvar en annan bostad bör regleraa för bostadsbidrag kunna utgöra utgångspunkt. Enligt KBT-utredningens förslag skall minskning eller indragning av bostadsbidrag för ordinärt boende ske först sex månader efter att försäkringskassan fattat beslut. Ora den nya bostaden (särskild boendeform etc.) har en högre bostads­kostnad bör bostadsbidraget oragående beräknas för den nya bostaden.

För personer under 65 år raed behov av service, oravårdnad och vård raåste särskild hänsyn tas vid avgiftssättningen så att utryrame fmns för social habilitering eller rehabilitering och levnadsomkostnader i övrigt.

För yngre personer utan pension som är i behov av service, omvård­nad och vård har modellen med grundgaranti och förbehållsbelopp svagheter. Modellen lutar sig mot bostadsbidragssystemet för pensionä­rer enligt KBT-utredningens grandförslag vilket ger möjligheter till en relativt god boendestandard trots eventaellt låga inkomster hos den enskilde. Bostadsbidraget för personer som inte har pension är väsentligt sämre för ensamstående yngre och äldre personer. För äldre ensamstå­ende, dvs över 28 år, är bostadsbidraget maximalt 570 kronor per månad. Detta bostadsbidrag upphör helt vid årliga brattoinkomster över 126 000 kronor. Probleraen raed låga vanliga bostadsbidrag kan eraeller-

36

tid inte hanteras inom modellen för ett kommunalt högkostaadsskydd.

Prop. 1992/93:129

Med tanke på personer som inte har pension är det därför angeläget att

Bilaga 1

nuvarande bostadsbidrag till ensamstående personer äldre än 28 år behandlas i annat saramanhang.

För yngre personer med förtidspension har frågan övervägts att av­gränsa ett fribelopp för en viss del av inkomster innan gnmdgaranti, förbehållsbelopp och avgift beräknas. Vi har eraellertid kommit frara till att fribelopp inte erfordras raed tanke på det relativt goda privatekono­miska utfall som gäller för förtidspensionärer inom ramen för grund­garantin och förbehållsbeloppet.

Effekter för enskilda och kommuner

För analys av raodellen för ett koraraunalt högkostnadsskydd för service, oravårdnad och vård har uppgifter ora vårdkonsumtion, avgifter och vårdkostnader inhämtats från 13 av landets kommuner. Vid valet av kommuner har representativitet inte eftersträvats. Istället har utredningen haft arabitionen att välja ut ett mindre antal kommuner som sinsemellan uppvisar en stor spännvidd när det gäller kommunala kostnader och villkor som erbjuds äldre i form av skatter, kommunala bostadstillägg och avgifter.

Genom SCB-statistik och direkt från kommunema har uppgifter in­hämtats ora konsurationen efter ålder och kön av social hemhjälp, omvårdnad i ålderdomshem och i sjukhera. Vidare har avgiftsregleraa i respektive kommun inhämtats samt personalkostnader för service, oravårdnad och vård beräknats.

Boende- och matkostnader

För sjukhem och ålderdomshem med hel inackordering finns ingen sam­lad statistik om kostnader för själva boendet. En bedömning av boende­kostnader mäste av det skälet bygga på en selektiv infonnation.

Allmänt gäller att nuvarande helinackorderingsboenden sora regel har en låg boendestandard. 1 ålderdomshem har i stort sett alla ett eget ram raen bostadsytan är ofta liten, två personer delar ibland hygienutryinrae och oftast har den enskilde varken kokvrå eller kokskåp i rammet. I sjukhera bor en majoritet av de äldre i tvåbädds- eller fyrbäddsram.

Av de tretton testkommuneraa anger fyra en hyreskostnad i ålderdonis­hera. Hyroraa varierar för enkelram från 405 kronor till 1 645 kronor per månad beroende på ytstorlek och annan standard. Rum för sam­boende personer finns även i materialet och varierar i kostnad mellan 1 400 kronor och 2 800 kronor.

För analysen och för beräkning av statens kostnad för bostadsbidrag antar vi en genomsnittskostnad för boende i ålderdomshem på 1 500 kronor och i sjukhem på 1 000 kronor. För samboende i ålderdomshem antas en kostnad på 2 500 kronor.

De aktuella kostnaderaa för måltider i särskilda boendeformer varierar raellan de 13 korarauneraa. I stort sett alla föratom Stockholm tar ut

37

omkring 70 kronor per dygn för mat och kaffe. I Stockholm är kost-

Prop. 1992/93:129

nåden större och kan variera mellan 85 och 100 kronor per dygn.

Bilaga 1

För testning har utredningen valt det belopp som har angivits i grund­garantin, dvs. 2 200 kronor per månad för en ensamstående person och 4 000 kronor för samboende.

Effekter för enskilda vid varierande inkomster

Utredningen redovisar först typfall i fråga om det konimunala högkost­nadsskyddets effekter för enskilda. Beräkningaraa för dessa typfall gäller fyra olika inkomstnivåer för en ålderspensionär, samboende ålderspen­sionärer och en förtidspensionär. För ålderdomshem och sjukhem antas nuvarande avgiftsuttag ske raed utgångspunkt från regleraa i socialtjänst-förordningen om helinackordering i ålderdomshem och regleraa i lagen ora allmän försäkring om avgiftuttag vid vistelse i sjukhem.

Resultaten av analysen är att ensamstående ålderspensionärer genora det nya systeraet får något lägre kostnader totalt sett vid boende i ålderdomshera jämfört med nuvarande avgiftssystem.

För personer i sjukhemsboende ökar kostnaderaa väsentligt i förhållan­de till den nuvarande situationen. Denna effekt är förväntad och visar tydligt de raycket olika villkor sora för närvarande gäller vid oravårdnad i sjukhem och i ålderdomshem.

Jämförelsen av nuvarande hemhjälpsavgifter med ett maximalt uttag av avgifter för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende visar att det föreslagna högkostnadsskyddet Jämnar ut de skillnader i avgifter sora i dag finns raellan kommuneraa. Kommuner raed ett högt avgiftsuttag raåste till följd av högkostnadsskyddet sänka sina avgifter.

För samboende ålderspensionärer och för förtidspensionärer är effek­tema i stort sett desamma som för ensamstående ålderspensionärer.

Genomsnittliga effekter för enskilda i 13 kommuner

Med utgångspunkt i fördelningen av personer i olika omvårdnadsformer i de 13 kommunema har ett slumpmässigt urval gjorts av ensamstående personer sora använder tjänster inora respektive oravårdnadsform. De valda personeraas inkomster och nuvarande avgifter utgör utgångspunkt för jämförelser med samma personers situation enligt det föreslagna systemet.

Analysen ger i stort sett samma bild av effekter som i beräkningaraa av typfall. Totalt sett minskar kostnaderaa för personer sora bor på ålderdomshem raedan personer som bor på sjukhera får ökade kost­nader. För personer sora erhåller service, omvårdnad och vård (hem­hjälp) i ordinärt boende ökar kostnaderaa ora avgifter tas ut upp till taket för högkostnadsskyddet eller upp till självkostaaden för givna tjänster i de fall där den enskilde har en inindre konsumtion i förhållan­de till inkomsten.

38

Sammantagna effekter i testkommunema för enskilda,

Prop. 1992/93:129

kommuner och stat vid maximalt uttag av avgifter

Bilaga 1

Med utgångspunkt i ett antagande om att personer i ålderdomshem och i sjukhem får betala avgift upp till högkostaadsskyddet och att även avgifter tas ut till taknivån eller till självkostaad för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende blir de sammantagna effekteraa att kommu­neraa kan tillgodogöra sig nya intäkter, medan staten förlorar intäkter särat enskildas kostnader ökar vid sjukhemsboende och vid ett raaxiraalt avgiftsuttag i ordinärt boende.

Föratom att stat och försäkring förlorar nuvarande intäkter av avgifter för sjukhem, får staten nya kostnader för bostadsbidrag. Med utgångs­punkt från antanganden ora att saratliga personer i ålderdomshera och sjukhem som kan få bostadsbidrag även söker och får detta och att hyroraa är 1 500 kronor för ålderdomshem och 1 000 kronor för sjuk­hem, har statens kostnader för bostadsbidrag i nämnda boendeforraer beräknats till ca 300 miljoner kronor.

Utredningen gör den samlade bedöraningen att det föreslagna korarau­nala högkostnadsskyddet med grandgaranti och förbehållsbelopp medger en neutral avgiftssättning för kommunal service, oravårdnad och vård oberoende av den boendeform som den enskilde bor i. Genora högkost­nadsskyddet skapas föratsättningar för att upphäva de väsentligt olika ekonoiniska villkor för enskilda som gäller för närvarande i ålderdoms­hera och i sjukhem. Sora visas av analysen blir den generella effekten av förslaget att personer boende i ålderdomshera får något lägre kostnader än i dag, raedan personer sora bor i sjukhem i genomsnitt får väsentiigt högre kostnader än de som gäller i dag. Denna effekt är förväntad och visar tydligt de raycket olika villkor som gäller för närvarande vid omvårdnad i sjukhem och i ålderdomshem.

Det förslagna koraraunala högkostnadsskyddet är enligt utredningens raening väl avvägt. Utformningen av skyddet möjliggör en rättvis avgiftssättning saratidigt sora korarauneraa genora systeraet tillförsäkras nya intäkter.

Motiv för föreslagna lagändringar

Utredningens förslag om ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård föratsätter olika författningsändringar. Högkost­nadsskyddet som sådant behöver lagregleras. Modellen för högkost­nadsskyddet föratsätter därtill att regler om helinackordering i ålder­domshem upphävs och att undantagsregler som gäller boende och omvårdnad i de till kommuneraa överförda sjukhemmen slopas. Ut­redningens inriktaing att skapa en neutralitet i fråga om avgifters styref­fekter innebär även att ändringar blir nödvändiga i fråga om regleraa angående de inrättningar för långtidssjukvård sora kommunen har ett betalningsansvar för enligt 4 och 5 §§ lagen (1990:1404) om kommuner­nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Utredningens principiella utgångspunkter föranleder vidare lagändring-

39

ar inora områden som i raer eller raindre omfattiiing påverkar den en-

Prop. 1992/93:129

skilde. Dessa oraråden avser kostaadsansvaret för resor till och från

Bilaga 1

sjukvård, inklusive dagsjukvård i kommunal regi samt läkemedel, läkarvård och kostnadsfria förbrakningsartiklar till personer i de sjuk­hera sora har överförts till koraraunen.

Förändring av kostnadsansvar mellan kommuner, landsting och stat

De praktiska konsekvenseraa av utredningens förfåttningsförslag följs upp genom redovisning av förändringar som gäller ansvar, kostaader och intäkter hos kommuner, landsting, stat och försäkring.

Avgifter för vård i sjukhem

Avgifter för vård i sjukhem och andra vårdinrättningar som kommuner­na har övertagit från landstingen tas i dag ut av de allmänna försäkrings­kassoraa och riksförsäkringsverket via avdrag på de allmänna pensions­förmåneraa. Med det nya systeraet koraraer avgifteraa att uppbäras av korarauneraa.

Med utredningens modell minskar avgiftsinkomsteraa för stat och försäkring med sammanlagt ca 560 miljoner kronor per år.

Resor

Landstingen har fr.o.ra den 1 Januari 1992 adrainistrativt och ekono­miskt ansvar för reseersättningar vid resor till och från besök i hälso­och sjukvård.

För personer som vistas i ett sjukhera eller annan vårdinrättning sora har övertagits av en kommun lämnar landstinget ersättning för resekost­nader i samband med att vistelsen vid inrättningen inleds och avslutas. Ora en person under tiden för vistelsen i vårdinrättningen behöver besöka landstingets öppna eller slutna hälso- och sjukvård råder det för närvarande oklarhet om ersättning för resekostnader.

Resor mellan särskilda boendeformer, sjukhem såväl sora övriga, och bostäder med särskild service och dagsjukvård i regi av kommunen anses för närvarande inte sora en sjukresa utan som en överflyttnings­resa raellan vårdinrättningar. För dessa resor har komraunen kostnads­ansvar.

Utredningens modell innebär att särskilda boendeformer och bostäder med särskild service skall fiillt ut accepteras som boendeformer. Mer­parten personer har i dessa ett stadigvarande boende. Med detta följer att resor till sjukvård i regi av kommunen, landstuiget eller till sjukför­säkringen ansluten privatpraktiserande vårdgivare skall bli ersättnings-berättigad. Resekostnader utöver den enskildes avgiftstak, för närva­rande högst 40 kronor per enkelresa, ersätts av landstinget.

40

Sammanlagt ökar landstmgens kostaader för sjukresor med uppskatt-

Prop. 1992/93:129

ningsvis högst 32 miljoner kronor.

Bilaga 1

Läkemedel och läkarvård

Läkemedel tillhandahålls i dag kostnadsfritt av landstingen för personer boende i sjukhem. Även läkarvård ges utan extra kostnad.

Apoteksbolaget har gjort en överslagsberäkning omfattande ca 4 000 platser på de sjukhera sora finns i olika delar av landet. Med ledning härav har beräknats att under år 1991 var den genomsnittliga årskost­naden 4 120 kronor för läkemedel per vårdplats. Totalt för riket innebär det en årskostnad på 128 miljoner kronor för de sjukhem som har övertagits. Vid antagande om en genorasnittiig årskostnad på 4 120 kronor per vårdplats uppgår utgiftsminskningen för landstingen till motsvarande belopp ora principen tillärapas och kostnadsansvaret för läkemedel övergår till staten och försäkringen.

För den enskilde blir merkostaaden högst lika stor som högkostnads­skyddet inom öppen hälso- och sjukvård. Eftersom även läkarvård ingår i detta högkostnadsskydd måste ett antagande göras om hur mycket av den enskildes merkostnad sora faller på stat och försäkring respektive landsting. Utredningen har antagit att raerkostnaden fördelas lika på stat och försäkring respektive landsting, dvs. att hälften tillfaller vardera staten och landstinget. Den genorasnittiiga gränsen för högkostnadsskyd­det var i mars 1992 ca 1 175 kronor, raed hänsyn tagen till fördelningen i landet av antalet sjukhemsplatser. För stat och försäkring blir därraed kostnaden 4 120-588 kronor eller 3 532 kronor per plats. Denna summa motsvarar 110 miljoner kronor per år. För den enskilde blir det en genomsnittlig meratgift på 1 175 kronor som medför ökade inkonister för staten och landstingen raed vardera 18 miljoner kronor.

Kostnadsfria förbrukningsartiklar (KOFFA)

Av 6 § lagen om begränsning av läkeraedelskostnader ra.m framgår att vissa förbrukningsartiklar kostnadsfritt skall tillhandahållas den som på grand av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdora är i fortlöpande behov av artiklaraa. Nämnda paragraf avser öppenvård och är därmed i princip tilläraplig vid vård på de inrättningar som överförts från landsting till komrauner. Vid öppen vård har staten hela kostnads­ansvaret för artiklaraa. I avvaktan på resultaten av denna utrednings översyn har riksdagen dock beslutat om undantag fr.o.m. år 1992 så att kommunen enligt 10 § sarama lag har kostnadsansvar för de kostnadsfria förbrakningsartiklar som enskilda erhåller vid vård i överförda inrätt­ningar. För dessa kostnader har kommuneraa fått ersättning i samband med skatteväxlingen till följd av äldrereformen.

Av förbrakningsartiklaraa är det produkter för användning vid diabetes samt olika former av stomi och inkontinens som avses.

41

Sammantaget antas att koraraunemas nuvarande kostaader för kost-        Prop. 1992/93:129

nadsfria förbrakningsartiklar i övertagna sjukhera uppgår till ca 110

Bilaga 1

miljoner kronor per år.

Kostnadsansvaret överförs med utredningens modell till staten.

Bostadsbidrag

Föratom att stat och försäkring inte kommer att uppbära nuvarande intäkter av avgifter för sjukhera ra.ra., får staten nya kostnader för bostadsbidrag. I avsaknad av andra uppgifter än de som gäller beräk­ningaraa för de 13 testkommunema redovisas i betänkandet en generali­sering till nationell nivå av nämnda beräkningar.

Med utgångspunkt från antagandena om att samtliga personer boende i ålderdomshem och sjukhem som kan få bostadsbidrag även söker och beviljas detta samt att hyrorna är 1 500 kronor för ålderdomshem och 1 000 kronor för sjukhem, görs bedönmingen att statens kostnader för bostadsbidrag i nämnda boendeformer i hela landet kan beräknas till ca 300 railjoner kronor per år.

Förändrad kostnadsfördelning

För stat och försäkring innebär orafördelningen av kostnader och intäk­ter en sammantagen merkostnad på drygt 1 000 iniljoner kronor till följd av att debitering och uppbörd av sjukherasavgifter övergår till korarau­neraa, att kostnaderaa ökar för läkeraedel och förbrakningsartiklar samt att kostnader tillkommer för bostadsbidrag till personer i ålderdomshem och i sjukhem.

Kommuner och landsting får intäkter av omfördelningen. För kommu­neraa blir dessa 700 miljoner kronor och för landstingen drygt 100 miljoner kronor.

För kommuneraa gäller att utöver redovisade uppgifter i avsnittet, även ytterligare mtäkter tillkommer genom att den kommunala högkost-nadsskyddsmodellen ger totalt raer intäkter från personer som bor i sjukhem än de som för närvarande uppbärs av stat och försäkring.

De omfördelningar av kostnader och intäkter som följer av utred­ningens förslag irmebär inte något realt sett ökat resurstryck för stat, landsting och kommuner utöver nya kostnader för staten för bostads­bidrag.

Utredningen föratsätter att omfördelningaraa av kostnader och intäkter blir föremål för förhandlingar mellan staten och landsting och korarau­ner. Effektema för korarauneraa av att mervärdeskatt vid byggande av nya särskilda boendeformer inte kan lyftas av såsora gäller i dag för vårdinrättningar, bör tas raed i förhandlingaraa. Utredningens bedöra­ning beträffande bostadsbidrag till personer i ålderdomshem och i sjukhem bör även beaktas av regeringen i samband raed att regeringen förelägger riksdagen en proposition om bostadsstöd till pensionärer.

42

Tidpunkt för genomförande av utredningens förslag      Prop. 1992/93:129

Bilaga 1 Utredningen har gjort bedömningen att förslagen i betänkandet bör

genomföras vid samma tidpunkt sora ett nytt bostadsstöd för pensionärer

införs. Skälet till detta är att utredningens huvudförslag om ett statiigt

reglerat kommunalt högkostaadsskydd för service, omvårdnad och vård

är systematiskt kopplat till KBT-utredningens förslag om bostadsstöd till

pensionärer. KBT-utredningen har i sitt betänkande angett att ett nytt

bostadsstöd bör införas fr.o.m. den 1 Juli 1993. Med utgångspunkt från

detta föreslår Ädelavgiftsutredningen att förslagen i detta betänkande

genoraförs från sararaa tidpunkt.

43

Innehållsförteckning

Prop. 1992/93:129

Proposition............................................................. 1

Propositionens huvudsakliga iimehåll   ......................... 1

Propositionens lagförslag........................................... 2

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 29 oktober 1992 10

1

Inledning    ................................................... 10

2

Bakgrand   .................................................... 11

3

Överväganden................................................ 13

4

Förändring av kostnadsansvar mellan korarauner, landsting

och stat    ................................................... 

19

5

Förändrad kostnadsfördelning............................ 

21

6

Ikraftträdande................................................ 

21

7

Upprättade lagförslag...................................... 

21

8

Specialmotivering   ......................................... 

22

8.1

Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)          22

8.2

Förslaget till lag ora ändring i hälso- och sjukvårds­lagen (1982:763)       23

8.3

Förslaget till lag ora ändring i lagen (1990:1404) om kommuneraas betalningsansvar för viss hälso- och sjuk­vård   24

8.4

Förslaget till lag ora ändring i lagen (1962:381) ora allmän försäkring      24

8.5

Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) ora begränsning av läkemedelskostnader, m.m.......................... 25

9

Hemställan    ................................................. 26

10

Beslut    ....................................................... 26

Bilaga 1      Sammanfattning av Ädelavgiftsutredningens betänkande

(SOU 1992:50) Avgifter och högkostnadsskydd inom

äldre- och handikappomsorgen.................... 27

gotab  -12203, Stockholm 1992

44