Regeringens proposition

1997/98:113

Nationell handlingsplan för äldrepolitiken

Prop.

1997/98:113

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 6 april 1998

Göran[REDACTED_EFTERNAMN]

 Margot[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen fastslår regeringen de tre huvudprinciperna för

äldrepolitiken

 att den skall vara demokratiskt styrd genom folkvalda församlingar

 att den skall vara solidariskt finansierad genom skattemedel

 att den skall vara tillgänglig efter behov, inte efter köpkraft.

 Vidare föreslår regeringen mål och inriktning för den framtida äldre-

politiken. Målen som regeringen föreslår är att äldre skall

 kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende

 kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin

vardag

 bemötas med respekt

 ha tillgång till god vård och omsorg.

De nationella målen för äldrepolitiken omfattar de flesta samhällsom-

råden. För att uppnå dem krävs insatser av staten, landstingen och kom-

munerna men också av arbetsmarknadens parter, av föreningsliv, tros-

samfund, andra sammanslutningar och av enskilda människor.

Ökade resurser samt bättre samverkan, ledning och organisation:

För att ge en nödvändig resursförstärkning har regeringen aviserat och

delvis beslutat att höja statsbidragen till landsting och kommuner med

sammanlagt 16 miljarder kronor under perioden 1997 2000.

Regeringen har idag i den ekonomiska vårpropositionen (1997/98:150)

föreslagit ytterligare höjningar av statsbidragen till kommuner och

landsting. Regeringen understryker vikten av att resurstillskottet

kommer äldreomsorgen tillgodo och lyfter särskilt fram behovet av

samverkan mellan landsting och kommuner, bl.a. för att se till att

medicinsk kompetens tillgodoses i den kommunala äldreomsorgen.

Ökad samverkan mellan vårdgivare är enligt regeringens uppfattning

nödvändig för att åstadkomma nytänkande i frågan om hur vården skall

styras och organiseras. Regeringen avser därför att se över och

återkomma med förslag om vidgade lagliga möjligheter för samverkan

inom vårdområdet. För att ge bättre förutsättningar för ledning och

organisation av äldreomsorgen anser regeringen att särskilda medel

skall kunna utgå till utbildningsinsatser för förtroendevalda. Det är

också viktigt att kommuner och landsting tar till vara de erfarenheter

som finns samlade inom de kommunala pensionärsråden (KPR) och

landstingens pensionärsråd (LPR).

Utöver det generella resurstillskottet avser regeringen att i budgetpro-

positionen för perioden 1999 2001 föreslå en förstärkning av

resurserna till äldreområdet med 300 miljoner kronor per år varav 100

miljoner kronor omprövas om tre år. Vidare avser regeringen att föreslå

totalt 400 miljoner kronor under åren 1998 och 1999 som

stimulansbidrag för anpassning samt till- och ombyggnad av

äldrebostäder.

Rimligare avgifter: Regeringen föreslår ändringar i socialtjänstlagen

som innebär förtydligande av reglerna för avgifterna för äldre- och han-

dikappomsorg.

Förstärkt tillsyn, effektivare kontroll och kvalitetssäkring: 20

miljoner kronor bör tillföras Socialstyrelsen och länsstyrelserna för att

förstärka tillsynsarbetet. I Socialtjänstlagen införs en ny bestämmelse

om en generell anmälningsplikt för den som är verksam inom omsorger

om äldre eller funktionshindrade. Regeringen anser vidare att det bör

finnas en opartisk instans, i form av förtroendenämnder, dit enskilda och

anhöriga kan vända sig när det uppstår problem i samband med vård och

omsorg. En ny bestämmelse föreslås föras in i socialtjänstlagen som

anger att kvaliteten i verksamheten fortlöpande skall utvecklas och

säkras. Särskilda föreskrifter skall kunna utfärdas om detta.

Mer forskning, ökad kunskap och kompetens: Socialvetenskapliga

forskningsrådet får i uppdrag att ta fram förslag till ett nytt forsknings-

program och ökade resurser föreslås tillföras äldreforskningen om

totalt 60 miljoner kronor för perioden 1999 2001, med 10 miljoner

kronor år 1999, 20 miljoner kronor år 2000 och 30 miljoner kronor år

2001. En översyn av personalförsörjningen och kartläggning av

utbildningsbehov skall snarast göras. Vidare sker en satsning på

fortbildning av arbetsledare och förtroendevalda som är ansvariga för

äldrefrågor med 80 miljoner kronor år 1999, 70 miljoner kronor år

2000 och 60 miljoner kronor år 2001.

Utveckling och förnyelse: Regeringen föreslår att särskilda

initiativmedel, om 90 miljoner kronor årligen under tre år, avsätts för att

stimulera utveckling och nytänkande inom äldreområdet. Exempel på

sådana initiativ är stöd till regionala äldrecentra och försöksområden,

generationsöverbryggande kontaktverksamhet, satsning på telefonjourer

samt utveckling av informationstekniken inom äldreområdet.

Ökad livskvalitet för anhöriga och äldre stöds genom att särskilda

utvecklingsmedel om 100 miljoner kronor årligen avses att anvisas för

att stödja anhöriga och andra närstående. Samverkan med frivilliga

organisationer är viktiga i sammanhanget.

Insatser mot ohälsa: Förebyggande insatser för äldre genom bl.a.

uppsökande verksamhet i hemtjänsten bör utvecklas, liksom ett brett

folkhälsoarbete. Regeringens förslag till en förbättrad tandvård för äldre

redovisas.

I propositionen lämnas också en redogörelse för regeringens strategi

för äldrepolitiken under de närmaste åren. Regeringen har i december

1997 beslutat att ett äldreprojekt skall följa och driva arbetet med

genomförandet av det nationella handlingsprogrammet för

äldrepolitiken. Äldreprojektet leds av Socialdepartementet och skall ha

en långsiktig inriktning och pågå under åren 1998 2000. Regeringen

anser det angeläget med samma breda enighet angående äldrepolitiken i

övrigt som den som uppnåtts på pensionsområdet, varför en

parlamentariskt sammansatt äldreberedning kommer att tillsättas.

Beredningen kommer bl.a. att tillsammans med äldreprojektet inneha

uppgiften att initiera, samordna och följa aktiviteter i samband med

Sveriges deltagande i FN:s internationella år för äldre (år 1999).

Sveriges deltagande bör enligt regeringens bedömning präglas av

långsiktighet och en strategisk diskussion om de äldrepolitiska frågorna

med ett brett deltagande från de äldre själva, befolkningen som helhet,

organisationer m.fl.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut 6

2 Lagtext 6

2.1 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

 (1980:620) 6

2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1998:763) 9

2.3 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 10

2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1987:813) om

homosexuella sambor 11

3 Ärendet och dess beredning 13

4 Inledning 14

5 Bakgrund 16

5.1 Äldrebegreppet och demografin 16

5.2 Att vara äldre i Sverige 20

5.2.1 De äldre i samhället 21

5.2.2 Äldre i arbetslivet 24

5.2.3 De äldre och ekonomin 25

5.2.4 Äldres boende 28

5.2.5 Närstående och sociala relationer 28

5.2.6 Hälsa och funktionsförmåga hos äldre 30

5.3 Utveckling av vård och omsorg 33

5.3.1 Hjälp i hemmet och särskilda boendeformer 33

5.3.2 De äldre och den medicinska utvecklingen 37

5.3.3 Personal för vård och omsorg om äldre 40

5.3.4 Den kommunala ekonomin 42

5.3.5 Kostnader och kostnadsutveckling 42

5.3.6 Kommunala variationer i servicenivå och kostnader 43

5.3.7 Förändrade förutsättningar inom vården och omsorgen

 om äldre 44

5.3.8 Vård- och omsorgssystem i förändring en

sammanfattning 48

5.4 Äldres situation inom vård och omsorg 49

5.4.1 Förändring, goda exempel och brister 49

5.4.2 Uppföljning av Ädelreformen 50

5.4.3 Socialstyrelsens Äldreuppdrag 52

5.4.4 Utredningen om bemötande av äldre 54

6 Nationella mål och inriktning för äldrepolitiken 58

6.1 Förslag till nationella mål för äldrepolitiken 60

6.2 Ett solidariskt samhälle för alla åldrar 62

6.3 Resurser för en offensiv äldrepolitik 64

6.4 En god vård och omsorg 67

6.5 Regeringens fortsatta arbete med äldrepolitiken 69

7 Åtgärder för att utveckla äldrepolitiken 70

7.1 Ökade resurser 70

7.1.1 Effektivare arbetsmarknadsåtgärder 71

7.1.2 Ekonomisk trygghet för vissa äldre invandrare 72

7.2 Bättre samverkan, ledning och organisation 73

7.2.1 Behov av fördjupad samverkan 73

7.2.2 Gemensamma nämnder m.m. 77

7.2.3 Utbildning för förtroendevalda 78

7.2.4 Förstärkt inflytande i kommuner och landsting 79

7.3 Rimligare avgifter 80

7.3.1 Tydligare avgiftsregler 80

7.4. Fler platser och högre standard i äldreboendet 83

7.4.1 Stimulansbidrag till äldrebostäder 83

7.5 Förstärkt tillsyn, effektivare kontroll och

 kvalitetssäkring 84

7.5.1 Effektivare tillsyn 84

7.5.2 Anmälan om missförhållanden 86

7.5.3 Förtroendenämnder m.m. 90

7.5.4 Kvalitetsutveckling inom äldreomsorgen 92

7.6 Mer forskning, ökad kunskap och kompetens 95

7.6.1 Ett nytt forskningsprogram för äldre 95

7.6.2 Satsning på fortbildning 99

7.6.3 Kartläggning av personalförsörjningen och

 utbildningsbehov 101

7.6.4 Uppföljning och utvärdering 104

7.7 Utveckling och förnyelse 106

7.7.1 Nya initiativ inom äldreområdet 106

7.7.2 Satsning på regionala äldrecentra och försöksområden 107

7.7.3 Satsning på telefonjourer 110

7.7.4 Informationsteknologi för äldre 111

7.8 Ökad livskvalitet för anhöriga och äldre 112

7.8.1 Nytt stöd till anhöriga 112

7.9 Insatser mot ohälsa 115

7.9.1 Uppsökande verksamhet i hemtjänsten 115

7.9.2 Folkhälsoarbete för äldre 116

8 Ikraftträdande och ekonomiska konsekvenser 118

9 Författningskommentarer 120

9.1 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

 (1980:620) 120

9.2 Förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:763) 123

9.3 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) 123

9.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1987:813) om

homosexuella sambor 123

Bilaga 1 Direktiv för äldreprojektet 124

Bilaga 2 Lagrådsremissens lagförslag 129

Bilaga 3 Lagrådets yttrande 133

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 6 april 1998 135

Rättsdatablad 136

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

1. antar regeringens förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

 (1980:620),

2. antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjuk

 vårdslagen (1982:763),

3. antar regeringens förslag till lag om ändring i sekretesslagen

 (1980:100),

4. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1987:813)

 om homosexuella sambor

5. godkänner regeringens förslag till mål för äldrepolitiken

 (avsnitt 5)

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (1980:620)

dels att nuvarande 71 a och 71 b §§ skall betecknas 71 b respektive

71 c §§,

dels att 7 a, 10 och 35 §§ skall ha följande lydelse,

dels att rubriken närmast före nuvarande 71 a § skall sättas närmast

före 71 b §,

dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 71 a §, och närmast

före paragrafen en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 a §

Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet.

För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal

med lämplig utbildning och erfarenhet.

Kvaliteten i verksamheten

skall systematiskt och

fortlöpande utvecklas och

säkras. För insatser inom

omsorger om äldre människor

eller människor med funk-

tionshinder får regeringen, eller

den myndighet som regeringen

bestämmer, meddela sådana

föreskrifter som behövs till

skydd för enskildas liv,

personliga säkerhet eller hälsa.

10 §

Socialnämnden bör genom

hjälp i hemmet, service och

omvårdnad, dagverksamheter

eller annan liknande social tjänst

underlätta för den enskilde att bo

hemma och att ha kontakt med

andra.

Socialnämnden bör genom

hemtjänst, dagverksamheter eller

annan liknande social tjänst un-

derlätta för den enskilde att bo

hemma och att ha kontakt med

andra.

Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom råd-

givningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan

därmed jämförlig verksamhet.

Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj

med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga an-

gelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn

som inte har fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnets vård-

nadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kon-

taktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

35 §

För familjerådgivning, hjälp i

hemmet, service och omvårdnad,

verksamhet för barn och ungdom

enligt 12 § som inte är stöd- och

hjälpinsatser av behandlingska-

raktär, sådant boende som avses i

20 § andra stycket eller 21 §

tredje stycket eller annan liknande

social tjänst får kommunen ta ut

skäliga avgifter enligt grunder

som kommunen bestämmer.

Avgifterna får dock inte överstiga

kommunens självkostnader.

Avgifter för hjälp i hemmet,

service och omvårdnad samt bo-

ende får inte, tillsammans med

avgifter som avses i 26 § tredje

stycket hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763), uppgå till så stort be-

lopp att den enskilde inte förbe-

hålls tillräckliga medel för sina

personliga behov.

För familjerådgivning, hem-

tjänst, verksamhet för barn och

ungdom enligt 12 § som inte är

stöd- och hjälpinsatser av behand-

lingskaraktär, sådant boende som

avses i 20 § andra stycket eller

21 § tredje stycket eller annan lik-

nande social tjänst får kommunen

ta ut skäliga avgifter enligt grun-

der som kommunen bestämmer.

Avgifterna får dock inte överstiga

kommunens självkostnader.

Avgifter för hemtjänst får inte,

tillsammans med avgifter som av-

ses i 26 § tredje stycket hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763),

uppgå till så stort belopp att den

enskilde inte förbehålls

tillräckliga medel för sina

personliga behov, boendekostnad

och andra normala lev-

nadskostnader. När avgifterna

fastställs skall kommunen

försäkra sig om att

omsorgstagarens make eller

sambo inte drabbas av en

oskäligt försämrad ekonomisk

situation.

Anmälan om missförhållanden i

omsorger om äldre eller

funktionshindrade

71 a §

Var och en som är verksam

inom omsorger om äldre männi-

skor eller människor med funk-

tionshinder skall vaka över att

dessa får god omvårdnad och le-

ver under trygga förhållanden.

Den som uppmärksammar eller

får kännedom om ett allvarligt

missförhållande i omsorgerna

om någon enskild skall genast

anmäla detta till socialnämnden.

Om inte missförhållandet utan

dröjsmål avhjälps, skall

nämnden anmäla förhållandet

till tillsynsmyndigheten.

Första stycket gäller även

inom motsvarande yrkesmässigt

bedriven enskild verksamhet.

Anmälan skall göras till den som

är ansvarig för verksamheten.

Den ansvarige har att utan

dröjsmål avhjälpa

missförhållandet eller anmäla

detta till tillsynsmyndigheten.

________________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999. Anmälningsskyldigheten en-

ligt 71 a § gäller inte för förhållanden som enbart avser tiden före ikraft-

trädandet

2.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

Härigenom föreskrivs att 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:762)

skall ha följande lydelse.

26 §

Av patienterna får vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller

kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Pati-

enter som är bosatta inom landstinget respektive kommunen, liksom

patienter som avses i 3 b §, skall därvid behandlas lika.

Endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan vård som den har

betalningsansvar för enligt 2 § lagen (1990:1404) om kommunernas be-

talningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Detsamma gäller i fråga om

sådan psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinrikt-

ning för vilken kommunen enligt 9 § samma lag har åtagit sig betalnings-

ansvar.

Avgifter för vård enligt 18 §, för

förbrukningsartiklar, enligt

18 b § eller för sådan långtids-

sjukvård som en kommun har be-

talningsansvar för enligt 2 eller

9 § lagen (1990:1404) om

kommunernas betalningsansvar

för viss hälso- och sjukvård får

inte, tillsammans med avgifter

som avses i 35 § tredje stycket

socialtjänstlagen (1980:620),

uppgå till så stort belopp att den

enskilde inte förbehålls

tillräckliga medel för sina

personliga behov.

Avgifter för vård enligt 18 §, för

förbrukningsartiklar, enligt

18 b § eller för sådan långtids-

sjukvård som en kommun har be-

talningsansvar för enligt 2 eller

9 § lagen (1990:1404) om

kommunernas betalningsansvar

för viss hälso- och sjukvård får

inte, tillsammans med avgifter

som avses i 35 § andra stycket

socialtjänstlagen (1980:620),

uppgå till så stort belopp att den

enskilde inte förbehålls

tillräckliga medel för sina

personliga behov, boendekostnad

och andra normala levnadskost-

nader. När avgifterna fastställs

skall kommunen försäkra sig om

att vårdtagarens make eller

sambo inte drabbas av en

oskäligt försämrad ekonomisk

situation.

____________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

2.3

2.3 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 16 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) skall

ha följande lydelse.

16 kap.

1 §

Nuvarande lydelse

Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap.

2 § yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i

vissa fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och

2, 4 § 1 8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap.

1 § första stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrundla-

gen. De fall av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilken nämnda

frihet enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och

5 § 2 tryckfrihetsförordningen samt 5 kap. 1 § första stycket och

3 § första stycket 3 yttrandefrihetsgrundlagen i övrigt är begränsad, är de

där tystnadsplikten följer av

----

3. denna lag enligt

-----

10. 19 § första stycket 1 och 3 polislagen (1993:1684)

11. 71 b § socialtjänstlagen (1980:620)

12. förbehåll enligt 9 a § lagen (1965:94) om polisregister m.m.

Föreslagen lydelse

Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap.

2 § yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i

vissa fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och

2, 4 § 1 8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap.

1 § första stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrundla-

gen. De fall av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilken nämnda

frihet enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihetsförord-

ningen samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 yttrande-

frihetsgrundlagen i övrigt är begränsad, är de där tystnadsplikten följer

av

----

3. denna lag enligt

-----

10. 19 § första stycket 1 och 3 polislagen (1993:1684)

11. 71 c § socialtjänstlagen (1980:620)

12. förbehåll enligt 9 a § lagen (1965:94) om polisregister m.m.

__________________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1987:813) om

homosexuella sambor

Härigenom föreskrivs att lagen (1987:813) om homosexuella sambor

skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Om två personer bor tillsammans i

ett homosexuellt förhållande,

skall vad som gäller i fråga om

sambor enligt följande lagar och

bestämmelser tillämpas även på de

homosexuella samborna:

1. lagen (1987:232) om sambors

gemensamma hem,

2. ärvdabalken,

3. jordabalken,

4. 10 kap. 9 § rättegångsbalken,

5. 4 kap. 19 § första stycket

utsökningsbalken,

6. 19 § första stycket, punkt 1 ni-

onde stycket och punkt 3 sjunde

stycket av anvisningarna till

31 § samt punkterna 3 a, 3 b och

4 av anvisningarna till 33 § kom-

munalskattelagen (1928:370),

7. lagen (1941:416) om arvsskatt

och gåvoskatt,

8. bostadsrättslagen (1991:614),

9. lagen (1981:131) om kallelse

på okända borgenärer,

10. 5 kap. 18 § tredje stycket fas-

tighetsbildningslagen (1970:988),

11. 10 § insiderlagen

(1990:1342),

12. 14 kap. 3 §, 4 § tredje stycket

och 8 § tredje stycket vallagen

(1997:157),

13. 36 § första stycket lagen

(1972:704) om kyrkofullmäktige-

val m.m.,

14. 4 § lagen (1997:159) om

brevröstning i vissa fall,

15. lagen (1993:1469) om upp-

skovsavdrag vid byte av bostad,

16. 10 kap. 18 §, 11 kap. 2, 15 och

16 §§, 12 kap. 7 och 8 §§ samt

16 kap. 7 och 9 §§ föräldrabalken,

17. säkerhetsskyddslagen

(1996:627), samt

18. lagen (1996:1231) om skatte-

reduktion för fastighetsskatt i

vissa fall vid 1997 2001 års

taxeringar.

Om två personer bor tillsammans i

ett homosexuellt förhållande,

skall vad som gäller i fråga om

sambor enligt följande lagar och

bestämmelser tillämpas även på de

homosexuella samborna:

1. lagen (1987:232) om sambors

gemensamma hem,

2. ärvdabalken,

3. jordabalken,

4. 10 kap. 9 § rättegångsbalken,

5. 4 kap. 19 § första stycket

utsökningsbalken,

6. 19 § första stycket, punkt 1 ni-

onde stycket och punkt 3 sjunde

stycket av anvisningarna till

31 § samt punkterna 3 a, 3 b och

4 av anvisningarna till 33 § kom-

munalskattelagen (1928:370),

7. lagen (1941:416) om arvsskatt

och gåvoskatt,

8. bostadsrättslagen (1991:614),

9. lagen (1981:131) om kallelse

på okända borgenärer,

10. 5 kap. 18 § tredje stycket fas-

tighetsbildningslagen (1970:988),

11. 10 § insiderlagen

(1990:1342),

12. 14 kap. 3 §, 4 § tredje stycket

och 8 § tredje stycket vallagen

(1997:157),

13. 36 § första stycket lagen

(1972:704) om kyrkofullmäktige-

val m.m.,

14. 4 § lagen (1997:159) om

brevröstning i vissa fall,

15. lagen (1993:1469) om upp-

skovsavdrag vid byte av bostad,

16. 10 kap. 18 §, 11 kap. 2, 15 och

16 §§, 12 kap. 7 och 8 §§ samt

16 kap. 7 och 9 §§ föräldrabalken,

17. säkerhetsskyddslagen

(1996:627),

18. lagen (1996:1231) om skatte-

reduktion för fastighetsskatt i

vissa fall vid 1997 2001 års

taxeringar,

19. 35 § andra stycket social-

tjänstlagen (1980:620), samt

20. 26 § tredje stycket hälso- och

sjukvårdslagen (1982:762).

Förutsätter dessa lagar eller bestämmelser att samborna skall vara

ogifta, gäller det också de homosexuella samborna.

______________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

3 Ärendet och dess beredning

Genom beslut den 14 december 1995 bemyndigade regeringen

dåvarande socialministern Ingela[REDACTED_EFTERNAMN] att tillkalla en särskild utredare

med uppgift att kartlägga och analysera frågan om bemötandet av äldre

(Dir. 1995:159). Utredningen antog namnet Utredningen om bemötande

av äldre.

I delbetänkandet Brister i omsorg en fråga om bemötande av äldre

(SOU 1997:51) redovisas de brister i bemötandet av äldre, som

utredaren funnit vid kartläggningen, medan hon i rapporten Omsorg med

kunskap och inlevelse en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52)

ger ett antal goda exempel på verksamheter där man arbetar med

kvalitetsutveckling.

Delbetänkandet och rapporten med goda exempel skickades av utred-

ningen ut på en informell remiss till enskilda äldre, anhöriga, organisa-

tioner, myndigheter, utbildningsinstitutioner m.fl. i maj 1997. Närmare

150 remissvar kom in och en sammanställning av svaren redovisas i slut-

betänkandet Bemötandet av äldre trygghet, självbestämmande, vär-

dighet (SOU 1997:170), som överlämnades till regeringen i december

1997. Slutbetänkandet remissbehandlas för närvarande.

Ädel-reformen, som genomfördes år 1992, har följts upp och utvärde-

rats av Socialstyrelsen under åren 1992 1996 med hänsyn till

reformens innehåll, kvalitet, kostnader och genomförande.

Utvärderingen genererade en omfattande kunskapsproduktion och drygt

ett 50-tal underlagsrapporter och fyra årsrapporter publicerades. Ädel-

reformens slutrapport överlämnades till regeringen våren 1996

(Ädelreformen, Slutrapport, Socialstyrelsen följer upp och utvärderar

1996:2).

I oktober 1996 beslutade regeringen att ge Socialstyrelsen i uppdrag

att under en treårsperiod följa utvecklingen på äldreområdet

(S96/6117/H). I november 1997 överlämnade myndigheten en första

årsrapport (Äldreuppdraget, Årsrapport 1997:9).

Regeringen gav i regleringsbrevet för budgetåret 1995/96

Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga och analysera de kommunala

avgifterna på äldre- och handikappområdet. En redovisning av uppdraget

överlämnades till regeringen hösten 1996 (Äldreomsorgens avgifter,

Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:6).

En arbetsgrupp för en framtida äldrepolitik Äldreprojektet bestå-

ende av representanter för Socialstyrelsen, Svenska Kommunförbundet,

Landstingsförbundet, Svenska Kommunalarbetareförbundet, Svenska

Läkarförbundet, Akademikerförbundet, Vårdförbundet, Sveriges kom-

munaltjänstemannaförbund, Sveriges pensionärers riksförbund, Riksför-

bundet Pensionärsgemenskap, Pensionärernas riksorganisation, Sveriges

Pensionärsförbund, Svenska kommunalpensionärernas förbund samt

andra berörda departement tillsattes av socialministern under december

1997.

Propositionens lagförslag har beretts genom att inom Regeringskans-

liet upprättade förslag fortlöpande har diskuterats med företrädare för

berörda myndigheter, fackliga organisationer och pensionärsorganisa-

tioner.

Lagrådet

Regeringen beslutade den 26 mars 1998 att inhämta Lagrådets yttrande

över de lagförslag som finns i bilaga 2. Lagrådets yttrande finns i bi-

laga 3.

Lagrådet har föreslagit vissa förtydliganden och justeringar i

lagförslagen. Regeringen har i allt väsentligt följt Lagrådets förslag.

Lagrådets yttrande kommenteras närmare under avsnitt 7.3.1 och 7.5.2

samt i författningskommentaren.

4 Inledning

Äldrepolitiken står inför en rad utmaningar. Kortsiktigt handlar det om

att rätta till problem och brister inom äldreomsorgen som antingen upp-

kommit som en följd av den ekonomiska krisen eller i det ännu ej avslu-

tade reformarbetet. Långsiktigt är det fråga om ingenting mindre än att

ställa om hela samhället till en annan befolkningsstruktur med en be-

tydligt större del av medborgarna i åldrarna över 65 år. Detta innebär

i sig en ny syn på åldrandet och på äldre människors roll som samhälls-

medborgare.

Befolkningsförändringen är i högsta grad en global företeelse. De

flesta industriländer kommer under 2000-talets första del att genomgå

en utveckling liknande den svenska, i många fall ännu starkare och mer

utpräglad. Under följande decennier kommer detta att följas av en

motsvarande, men ändå snabbare och mer omvälvande

befolkningsförändring i utvecklingsländerna. Bland annat mot denna

bakgrund har FN utsett år 1999 till ett internationellt äldreår.

I Sverige kommer den stora ökningen av antalet äldre personer till sin

huvuddel på 2010 2020-talen. Det kan synas vara en lång tid framöver,

men många av de förändringar som krävs för att ställa om samhället

inför denna utveckling måste förberedas i en bred demokratisk process

och den tar lång tid att genomföra. Det är därför hög tid att nu sätta igång

detta arbete. En viktig del handlar om att omfördela resurser för att

tillgodose ökade vårdbehov och högre pensioner till fler människor.

Detta går att beräkna och dess betydelse skall inte förringas. Men

befolkningsförändringen i vårt land betyder mycket mer än bara att en

något större del av våra gemensamma resurser än idag måste gå till vård

och omsorg om äldre.

En befolkningsförändring av detta slag får effekter på snart sagt alla

områden inom samhällslivet; familjer och sociala relationer,

arbetsmarknad och näringsliv, sparande och kapitalbildning, pensioner,

vård och omsorg. För att möta de krav som dessa samhällsförändringar

ställer krävs en bred och framåtsyftande äldrepolitik. En sådan

äldrepolitik kommer att beröra nästan alla aspekter av livet. Det handlar

om ekonomisk trygghet, om enskilda människors försörjning, om

stabila och trygga socialförsäkringssystem. För att äldre personer skall

kunna leva ett oberoende liv även med omfattande funktionshinder

måste samhället vara tillgängligt för alla och det måste finnas en social

bostadspolitik, som tar hänsyn också till äldres särskilda behov. En aktiv

arbetsmarknadspolitik innefattar även behoven hos de som är äldre och

utesluter ingen enbart på grund av ålder. För många äldre handlar

äldrepolitik om trygghet och tillgång till en god hälso- och sjukvård och

äldreomsorg. Men äldrepolitik är också i grunden en fråga om hur man

förändrar negativa attityder och fördomar mot äldre människor. På alla

nivåer i samhället måste man bli medveten om behovet av ett bättre

bemötande av äldre och agera i enlighet med detta.

Syftet med denna proposition är att lägga fast grundvalarna för en ny

äldrepolitik, som tar sikte på förhållandena långt in i nästa sekel. Detta

sker genom att regeringen formulerar nationella mål och inriktning för

äldrepolitiken och inleder arbetet med att utveckla en långsiktig strategi

för hur dessa mål skall förverkligas. En ny äldrepolitik som skall förbe-

reda en betydande omställning av samhället till förändrade förutsätt-

ningar tar tid att utforma och genomföra. Detta arbete får inte undan-

skymma det faktum att det finns akuta problem som kräver mer omedel-

bara insatser. Dessa problem avser huvudsakligen resurser för och kvali-

teten i vården och omsorgen om de vårdbehövande äldre. I propositionen

redovisas ett antal förslag till omedelbara åtgärder i syfte att rätta till

problemen. Andra frågor kräver ytterligare överväganden och utredning

för senare ställningstagande. Regeringen avser att under de kommande

åren återkomma med nya förslag till åtgärder inom ramen för det av

regeringen beslutade äldreprojektet. I de fall sådana åtgärder kräver riks-

dagens ställningstagande kommer de att läggas fram i kommande propo-

sitioner. Exempelvis tas frågor som rör de äldres ekonomiska

försörjning inte upp i denna proposition utan de utgör en del av

regeringens arbete att utforma ett långsiktigt hållbart pensionssystem.

Genom regeringsbeslut den 11 december 1997 bemyndigade rege-

ringen chefen för Socialdepartementet att bilda ett äldreprojekt med

uppgift att utarbeta och genomföra en nationell handlingsplan för

äldrepolitiken. Samtidigt fastställdes direktiv för detta projekt.

Äldreprojektet skall svara för den löpande samordningen och

uppföljningen av handlingsplanens aktiviteter och åtgärder samt

återkomma med fler förslag till insatser på området äldrepolitik. I

direktiven framhålls att äldreprojektet skall ha en bred förankring och att

arbetet skall ske i nära samarbete och samråd med berörda parter.

Arbetet skall vara långsiktigt och pågå under åren 1998 2000.

Äldreprojektet leds av Socialdepartementet. I projektgruppen ingår

representanter från regeringskansliet samt Socialstyrelsen. Samverkan

sker också i direkt anknytning till projektet med kommun- och

landstingsförbunden, närmast berörda fackliga organisationer samt med

pensionärernas organisationer i ett äldreråd. Denna proposition med

förslag till en ny inriktning av äldrepolitiken är det första resultatet av

äldreprojektets arbete.

FN:s äldreår 1999 erbjuder ett naturligt tillfälle att knyta an det

svenska arbetet med att långsiktigt och strategiskt behandla de äldrepoli-

tiska frågorna till den internationella diskussionen. Sverige har i detta

sammanhang en unik position genom att vi redan har en mycket hög an-

del äldre den högsta i världen och har haft tid att utveckla system och

lösningar som är anpassade till denna situation. Sverige har också under

lång tid varit i fronten av den internationella utvecklingen. En kombina-

tion av goda ekonomiska resurser, en väl utbyggd verksamhet i kommu-

ner och landsting och en mycket välutbildad och engagerad personal har

gett oss ett bra utgångsläge för att ta oss an den nya utmaningen. Rege-

ringens avsikt är att ansvaret för planeringen och genomförandet av Sve-

riges insatser under FN:s äldreår skall ligga på äldreprojektet.

Det är angeläget att arbetet med att utveckla äldrepolitiken kan ske

i bred politisk enighet så att denna härigenom kan få en politisk stabilitet

och förankring. Regeringen föreslår även att det under år 1998 tillsätts

en parlamentarisk äldreberedning för att tillvarata vad som framkommer

inom äldreprojektet, under FN:s äldreår och i de olika statliga utred-

ningar som nu arbetar med dessa frågor. Den parlamentariska äldrebe-

redningens arbete kan sedan läggas till grund för väl förankrade förslag

med inriktning på samhällets långsiktiga äldrepolitik och förverkligandet

av de äldrepolitiska målen.

5 Bakgrund

5.1 Äldrebegreppet och demografin

Att vara äldre är ett relativt begrepp

En grundläggande utgångspunkt vid utformningen av en äldrepolitik är

givetvis vilka som skall innefattas i begreppet äldre. Äldre är ett relativt

begrepp som används i många olika sammanhang och människor åldras i

olika takt. De flesta människor känner sig sannolikt oftast unga till

sinnet oavsett kronologisk ålder. Att känna sig gammal i negativ

bemärkelse är en subjektiv upplevelse, som kan inträffa i unga år likaväl

som när livet närmar sig slutet vid mycket hög ålder.

I fysiologisk mening börjar åldrandet vid födseln och många toppid-

rottsmän förlorar sin maximala förmåga redan i 25-årsåldern. Även i ar-

betslivet kan man betraktas som "äldre" vid relativt unga år. Svårigheterna

att få nytt arbete eller komma tillbaka till arbetslivet efter t.ex. långvarig

sjukdom kan i vissa yrken bli märkbara redan i 40-årsåldern. Särskilda

åtgärder i arbetslivet riktade till äldre har ofta 55 år som åldersgräns.

I formella sammanhang är man vanligen hänvisad till att använda en

kronologisk gränsdragning. En sådan, ofta använd, gräns utgör inträdet i

folkpensionssystemet vid 65 år. Vid den tidpunkten slutar de flesta, som

inte redan gjort det, att aktivt delta i förvärvslivet. Men inte många

65-åringar behöver hjälp i hemmet eller tillgång till särskilt boende. Här

kan i stället 80-årsåldern vara en mer relevant gränsdragning. Behovsbe-

räkningar och täckningsgrad för olika vård- och omsorgsinsatser utgår

ofta från antalet "äldre-äldre", och då avses i allmänhet personer som är

80 år och äldre. Vad man menar med "äldre" beror alltså uppenbart av

sammanhanget. Detta innebär att äldrepolitiken inte kan arbeta med

snäva, en gång för alla givna avgränsningar. Situationen får i många fall

avgöra var gränsen skall dras.

Befolkningsutvecklingen en revolution som nu snart går in på sitt

andra varv

Under 1900-talet har Sverige, liksom merparten av industriländerna, ge-

nomgått en befolkningsmässig revolution. Dess omfattning kan belysas

av att det vid seklets slut finns 28 gånger fler personer som uppnått sin

90-årsdag än vid seklets början. I Sverige lever idag 1,55 miljoner

personer som är 65 år eller äldre. Det motsvarar 17,4 % av

befolkningen, vilket är den högsta andelen i världen. Detsamma gäller

andelen över 80 år som för närvarande motsvarar ca 5 % av befolkningen

eller 430 000 personer.

Den framtida befolkningsutvecklingen är uppenbart en avgörande

faktor för äldrepolitiken framöver. Enligt Statistiska centralbyråns

(SCB) senaste befolkningsprognos kommer antalet personer över 65 år

att vara relativt konstant de närmaste fem åren för att därefter åter sakta

börja öka. Ökningen väntas bli mycket stark på 2010-talet och

decennierna därefter. Antalet personer, som är 80 år och äldre,

fortsätter att öka kraftigt ett tiotal år framåt varefter utvecklingen väntas

plana ut. På 2020-talet kommer en ny mycket kraftig ökning (jfr.

diagram 1).

Befolkningsprognoserna utgår från antaganden om den framtida död-

ligheten. För den närmaste tjugoårsperioden är det framförallt dödlighe-

ten hos de äldre som är avgörande. I detta sammanhang bör man obser-

vera att tidigare prognoser när det gäller antalet äldre systematiskt har

underskattat minskningen av dödlighetstalen. Mycket talar för att det

fortfarande är så. För tjugo år sedan beräknades att Sverige år 2010

skulle ha 340 000 personer i åldrarna 80 år och däröver. Dagens

prognoser för samma år pekar mot 500 000. Om tendensen till under-

skattning står sig kan det verkliga antalet 80-åringar och äldre år 2010

komma att uppgå till 550 000 600 000 personer.

Diagram 1. Antal äldre i befolkningen 1950 2030

Källa: SCB:s befolkningsstatistik samt befolkningsprognos 1997, huvudalter-

nativet

Som framgår av diagram 1 kommer ökningen av antalet äldre de när-

maste åren att vara begränsad för att sedan om ett par decennier bli

mycket stark. Detta är den andra vågen av tillväxt när det gäller antalet

äldre i vårt land. Diagram 2 nedan visar den årliga ökningstakten av an-

talet personer 80 år. Man kan här se att ökningstakten var nästan lika stor

från efterkrigstiden fram till 1990-talet som den som nu förväntas bli på

2020-talet.

Diagram 2 Den årliga ökningen av antalet äldre än 80 år, 1950 2050

Demografiska framskrivningar innehåller inte hela sanningen

Befolkningsprognoser används ibland som underlag för att göra s.k. de-

mografiska framskrivningar av vårdbehovet. Man utgår då från antagandet

om ett oförändrad resursbehov per person i respektive åldersgrupp och

beräknar det motsvarande resursbehovet om antalet personer i ål-

dersgrupperna förändras. Demografisk framskrivning är dock en statisk

metod, som bygger på att alla förhållanden som påverkar resursbehovet

förblir oförändrade. Detta är ett mycket orealistiskt antagande. I verklig-

heten kommer en mångfald faktorer att påverka utgiftsutvecklingen

inom äldreomsorgen. Några av dessa faktorer skall kortfattat

kommenteras i det följande.

Den demografiska framskrivningen förutsätter oförändrade

vårdstrukturer och vårdbehov

Den demografiska framskrivningen förutsätter oförändrad servicenivå,

dvs. att antal, innehåll och kvalitet av de tjänster som ges per person i

resp. åldersgrupp är oförändrad. Detta innebär att man antar att omsorgs-

behoven är konstanta och att de skall tillgodoses i en oförändrad vård-

struktur, där ingen ökning av produktivitet och effektivitet är möjlig. I

verkligheten är behoven föränderliga och påverkas på olika sätt av sam-

hällsutvecklingen i vid mening.

Behoven av vård och omsorg kan påverkas av den medicinska

utvecklingen

En påverkande faktor är förekomsten av ohälsa och brister i funktions-

förmåga. En god utveckling inom hälso- och sjukvården kan bidra till att

minska vård- och omsorgsbehoven inom äldreomsorgen genom fram-

gångsrik behandling av ohälsa och bristande funktionsförmåga. Omvänt

kan medicintekniska förändringar, som gör att fler äldre överlever med

kroniska sjukdomar, verka ökande på de framtida vårdbehoven per ål-

dersgrupp räknat. Insatser i form av rehabilitering och eftervård kan på-

verka vårdbehoven genom att processen mot ökat vårdberoende bromsas

och äldre i högre grad ges möjlighet att kunna klara sig själva.

Medicinsk forskning som klarlägger mekanismerna bakom

demenssjukdomarna och möjliggör förebyggande eller behandling

skulle också kunna få mycket stor inverkan på de framtida

resursbehoven. Den mest rimliga slutsatsen synes här vara att de äldres

hälsa kommer att fortsätta att successivt förbättras.

Den framtida efterfrågan på omsorg påverkas av den informella

omsorgen

Alla omsorgsbehov resulterar inte i efterfrågan på offentlig

äldreomsorg. Det finns tecken på att äldre idag i högre grad än tidigare

avstår från att söka hjälp. Ett komplement till offentligfinansierad

omsorg är s.k. informell omsorg, dvs. vård, omsorg och hjälp som ges av

anhöriga, grannar, vänner m fl. Det är välbekant att den informella

hjälpen inom äldreomsorgen har betydligt större omfattning än den

formella, av kommunen organiserade. Eftersom en betydande del av den

informella omsorgen ges av makar sinsemellan kan den utjämning i

dödlighet emellan könen, som inletts det senaste decenniet, få stor

betydelse i sammanhanget. Men en annan tänkbar utveckling är att ökad

familjesplittring i stället försämrar tillgången till informellt stöd.

Strukturförändringar kan ha stor betydelse för utvecklingen

Strukturförändringar inom vården kan också resultera i en helt annan

utveckling än den en demografisk framskrivning visar på. Som exempel

kan nämnas den omstrukturering som skett av den psykiatriska vården.

En demografisk framskrivning år 1970 av antalet psykiatriska sluten-

vårdsplatser skulle uppenbart gett ett mycket annorlunda resultat än det

vi i dag kan observera.

En demografisk framskrivning är alltså ett mycket ofullkomligt in-

strument för att uppskatta framtida krav på vårdresurser. Historiskt sett

har demografin haft begränsad betydelse för resursutvecklingen inom

vården. Som en första utgångspunkt för analys och debatt kan dock fram-

skrivningen ha ett visst värde.

5.2 Att vara äldre i Sverige

De individuella skillnaderna är mycket större än skillnaden mellan

olika grupper

De allra äldsta och de yngsta ålderspensionärerna tillhör två olika gene-

rationer. Dagens 90 100-åringar växte upp samtidigt med fattigvårds-

lagens tillkomst och bildade familj under krisåren på 1930-talet. De

yngsta pensionärerna fick sina förväntningar formade under 1950 60-

talens tillväxtår, då Sverige blev en av världens rikaste länder och allt

syntes möjligt. I ett historiskt och generellt perspektiv har äldre männi-

skor under 1900-talet på många sätt fått det avsevärt bättre bl.a. genom

utbyggnaden av de ekonomiska trygghetssystemen, bostadspolitikens

framväxt och utvecklingen av den moderna äldreomsorgen och hälso-

och sjukvården. En likaledes generell beskrivning av äldre människors

levnadsförhållanden och livssituation visar en övervägande ljus bild. De

flesta behåller hälsan högt upp i åren, är aktiva, vitala och väl integrerade

i familjekretsen och i samhällslivet.

Precis som i alla andra åldersgrupper är de individuella skillnaderna

bland de äldre mycket större än de mellan olika grupper. Också detta

självklara konstaterande måste vara en utgångspunkt för den framtida

äldrepolitiken. Det finns lika många livsberättelser och sätt att anpassa

sig till åldrandet som det finns individer. En mindre grupp äldre använder

en stor andel av de samlade vårdresurserna, många har endast behov av

omsorg och vård i begränsad omfattning och flertalet klarar sig helt utan

hjälp och stöd från samhället. Äldre människor utgör inte ett homogent

kollektiv och stereotypa uppfattningar om äldre som t.ex. särskilt en-

samma eller vårdbehövande måste ersättas av ett mycket mer

individuellt förhållningssätt.

En generell beskrivning kan ändå behövas för att jämföra äldres lev-

nadsförhållanden över tiden eller med andra gruppers utveckling. Men

en sådan generell bild får inte fördölja de stora skillnader som finns

inom gruppen äldre. I det följande beskrivs ett antal områden som

speglar äldre människors levnadsförhållanden och livsvillkor i syfte att

både belysa generella villkor och variationer.

5.2.1 De äldre i samhället

De flesta äldre är aktiva högt upp i åren och bär upp en mycket stor

del av den informella omsorgen

Att vara äldre idag innebär inte att man står utanför samhällslivet.

Tvärtom är de flesta äldre aktiva högt upp i åren och utbildar sig, deltar i

föreningslivet och reser. Det är väl känt att det är den äldre befolkningen

och där framförallt kvinnorna som uppbär en stor del av kulturlivet. De

allra flesta har nära kontakt med familj och vänner och utgör viktiga per-

soner för yngre generationer. Många bidrar också med frivilliga insatser

och är aktiva i det politiska livet. Här är dock pensionärerna klart under-

representerade i förhållande till sin andel av befolkningen. I riksdagen

sitter för närvarande endast fyra ledamöter i åldersgruppen 65 70 år.

Ingen är över 70 år.

Den informella omsorgen om närstående anhöriga bärs i stor utsträck-

ning upp av de äldre själva och där i första hand kvinnorna. Undersök-

ningar har uppskattat att denna omsorg till sin volym är minst två gånger

större än den formella, av samhället organiserade. Åtminstone hälften av

all denna verksamhet utförs av personer som själva är äldre (SOU

1983:64). Vanligen är det fråga om maka eller make. Denna insats, som

många gånger utförs i det tysta och med litet stöd från samhällets sida,

har mycket stor samhällsekonomisk betydelse. Inte sällan är den mycket

betungande och innebär mycket stora inskränkningar i möjligheten att

kunna leva ett eget liv.

Äldre personer betyder mycket för unga anhöriga

Äldre personers betydelse för barn och barnbarn visas bland annat av att

utbytet av såväl praktisk som ekonomisk hjälp i vårt land går mer i rikt-

ningen från de äldre än till. En viktig orsak till detta är givetvis det all-

männa pensionssystemet som gjort de äldre ekonomiskt oberoende. De

äldre har också tid att rycka in med barnpassning i kritiska lägen och kan

med stöd av sin livserfarenhet hjälpa till att lösa kriser av olika slag.

Ofta är det de äldre, och där särskilt kvinnorna, som håller ihop

familjebanden.

Äldre är också viktiga aktörer i föreningsliv och frivilligverksamhet.

Nästan varannan svensk utför någon form av frivilligt arbete och bland de

frivilligt aktiva är det de som är i åldern 60 74 år som i genomsnitt

arbetar flest timmar per månad. Undersökningar har också visat att före-

ningsaktiviteten bland äldre är mycket hög. Som genomsnitt är man

medlem i tre olika föreningar männen i något större utsträckning än

kvinnorna.

Äldre i Sverige känner sig i allmänhet väl bemötta och respekterade

Äldres livssituation och attityder i en rad avseenden har belysts genom

en intervjustudie, som genomfördes år 1993 med ett representativt urval

hemmaboende. Motsvarande undersökning genomfördes i samtliga EG-

länder år 1992. Ställd inför frågan om man som äldre behandlas med

mer eller mindre respekt än när man var yngre, svarar de allra flesta

äldre svenskar, 78 %, att det är som vanligt, dvs. varken bättre eller

sämre. Ungefär lika många tycker att de behandlas med mer respekt (12

%) som med mindre respekt (10 %). Män tycker i högre utsträckning att

de behandlas med mer respekt (15 %) än vad kvinnor gör (9 %).

Åldrandet förefaller ur denna aspekt vara relativt odramatiskt i Sverige

jämfört med t.ex. Tyskland, Belgien och Grekland, där närmare en

tredjedel av äldre känner sig behandlade med mindre respekt. De

intervjuade fick också ta ställning till hur de anser att de som äldre

bemöts av olika myndigheter, institutioner osv. Resultatet visar att det är

påtagligt få äldre svenskar, som anser att de bemöts nedsättande av t.ex.

personal på försäkringskassan, hos lokala myndigheter eller andra

offentliga verksamheter, på banken, posten, i affären, av personalen i

kollektivtrafiken, hos advokater eller i familjer. Siffrorna är

genomgående lägre än bland övriga länder i Europa.

Antalet äldre invandrare ökar snabbt, men villkoren varierar

Antalet äldre människor med utländsk bakgrund ökar nu snabbt. Idag

utgör dessa drygt 6 % av alla personer över 65 år eller cirka 100 000

personer. Det är stora skillnader mellan äldre invandrare beroende på

när de kommit till Sverige, varför de kommit hit, vilka arbeten de har fått

etc.. De som har kommit hit för att arbeta befinner sig vanligtvis i en

annan situation än de som anlänt som flyktingar. Arbetsinvandrarna har

kunnat bibehålla normala kontakter med sina hemländer och många har

kunnat förverkliga drömmen att återvända vid pensioneringen. För

flyktingar däremot kan det vara oerhört svårt att upprätthålla kontakter

med det forna hemlandet. Att återvända hem kan vara uteslutet. Det kan

ge större motivation till att integreras i det svenska samhället och

innebär att återinvandring till hemlandet inte framstår som aktuell ens

om den skulle kunna gå. Många äldre invandrare kommer från länder

med andra familjeformer än den svenska. Det är ofta svårt att omsätta

dessa former i det svenska samhället och resultatet kan då bli

rollproblem och växande konflikter. Den äldre generationen kan ibland

finna sig nedvärderad genom att de har sämre kunskaper än de yngre om

det svenska samhället. Traditionellt lägger äldreomsorgen en tung börda

på de yngre kvinnorna i dessa familjer och det kan då uppkomma tvister

när dessa känner sig beskurna i sina möjligheter att arbeta eller studera.

Villkoren för äldre invandrares pensioner varierar. De svenska pen-

sionssystemet har anpassats efter EU:s regler. Enligt bosättningsregeln

får man rätt till oavkortad folkpension om man varit bosatt i Sverige un-

der 40 år mellan 16 och 64 års ålder. Vid kortare bosättningstid

reduceras pensionen med en fyrtiondel för varje år, som

bosättningstiden understiger 40 år. Pension kan också erhållas i relation

till antalet år för vilka ATP-poäng räknats. Här krävs 30 år med ATP-

poäng för full pension. De äldre invandrare som av olika skäl inte

erhåller tillräcklig pension är hänvisade till socialbidrag för sin

försörjning. Socialstyrelsens sociala rapport visar att omkring 6 % av

utrikes födda ålderspensionärer mottar socialbidrag. Av dem saknade

drygt hälften helt pension.

Äldres möjligheter till inflytande och delaktighet kan förbättras

Pensionärernas möjlighet till inflytande och delaktighet har

aktualiserats på senare år. År 1989 överlämnade den statliga utredningen

om pensionärsinflytande ett betänkande om Pensionärerna inflytande

och medbestämmande (SOU 1989:65). Enligt betänkandet hade

pensionärerna generellt sett goda möjligheter att delta i och påverka

samhällsdebatten i de frågor som är angelägna för pensionärsgruppen.

Pensionärerna hade då ett högt valdeltagande, men de var liksom idag

 underrepresenterade i de politiska församlingarna i förhållande till sin

andel av befolkningen. Utredningen ledde bl.a. fram till bildandet av den

statliga Pensionärskommittén år 1991. Idag ingår där representanter för

fem rikstäckande pensionärsorganisationer, vilka återkommande träffar

representanter för regeringen i olika frågor som rör pensionärsgruppens

intresseområden. Representanter för pensionärsorganisationerna ingår

också i en mängd statliga utredningar, utgör remissorgan och ingår i

olika referensgrupper till regeringsuppdrag hos bl.a. Socialstyrelsen. I

december 1997 fattade regeringen, som nämnts ovan, beslut om direktiv

för ett treårigt äldreprojekt, i vilket representanter för

pensionärsorganisationerna ingår i ett nybildat nationellt äldreråd.

Pensionärsorganisationerna engagerar sammanlagt ca 740 000

pensionärer. Många finns företrädda i kommunala och

landstingskommunala pensionärsråd eller i andra samrådsorgan. I det

tidigare nämnda betänkandet om pensionärernas inflytande och

medbestämmande uttalades att pensionärerna också på lokal nivå skulle

ges ett reellt inflytande. Kommuner och landsting uppmanades att se

över riktlinjerna för pensionärsråden. Betänkandets kartläggning av bl.a.

pensionärsrådens sätt att arbeta visade att det rådde mycket delade

meningar om rådens möjligheter till inflytande. En majoritet av de

svarande ansåg att råden fungerande tillfredsställande, medan knappt en

fjärdedel ansåg att råden hade tillräckligt inflytande. Många var kritiska

till att rådens synpunkter inhämtades för sent och för sällan och att de

mest fungerande som forum för efterhandsinformation. Det var dock

stora olikheter mellan kommunerna.

År 1997 tog den statliga pensionärskommittén initiativ till en förnyad

kartläggning av pensionärsrådens funktion och verksamhet. En omfat-

tande enkät skickades ut till samtliga kommuner och landsting med frå-

gor om bl.a. representationen i råden, rådens huvudsakliga funktion,

vilka typer av frågor som behandlas och sammanfattande synpunkter på

rådens funktion och värde och hur man skulle vilja förbättra samarbetet.

Resultatet från kartläggningen kommer att redovisas till

Pensionärskommittén under år 1998.

5.2.2 Äldre i arbetslivet

Äldres rätt att vara kvar i arbetslivet

Enligt nuvarande regler i lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS)

har en arbetstagare rätt att stanna kvar i sin anställning till fyllda 67 år

med bibehållet skydd mot uppsägning utan saklig grund. Bestämmelsen

är dock dispositiv, varför det står arbetsmarknadens parter fritt att träffa

kollektivavtal om avgångsskyldighet vid en tidigare eller en senare tid-

punkt. Individuella avtal kan också ingås om fortsatt arbete efter den ge-

nom kollektivavtal eller lag bestämda tidpunkten för avgångsskyldig-

hetens inträde. Flertalet arbetstagare på den svenska arbetsmarknaden

den offentliga såväl som den privata är idag på grund av bestämmelser i

kollektivavtal avgångsskyldiga före 67 års ålder, i regel vid 65 år. En del

yrkeskategorier är t.o.m. avgångsskyldiga tidigare än vid 65 års ålder.

Detta gäller bl.a. flygledare, militär personal och brandmän samt utövare

av en del konstnärliga yrken.

Särskilda arbetsmarknadspolitiska åtgärder för de äldre riktar sig ofta

till personer över 55 år, men de äldre arbetslösa har givetvis tillgång till

alla övriga åtgärder som inte är åldersbegränsade. Några arbetsmark-

nadspolitiska åtgärder riktade till personer som fyllt 65 år finns inte.

De allra flesta lämnar numera arbetslivet i förtid.

Andelen äldre som deltar i arbetslivet har minskat kraftigt under 1900-

talet. År 1970 var nästan 30 % av männen i åldersgruppen 65 74 år yr-

kesverksamma, men år 1997 hade den relativa andelen sjunkit till 12 %.

De äldre kvinnornas deltagande i arbetslivet minskade under samma

tidsperiod från 9 % till 3 %. De flesta äldre arbetar få timmar, nästan

hälften under tjugo timmar. Det rör sig till övervägande del om företa-

gare av vilka en stor del arbetar inom jordbruket. Den låga andelen äldre

i arbetslivet motsvaras av en växande benägenhet att lämna arbetslivet

före 65 års ålder. År 1970 förvärvsarbetade 71 % av männen året innan

de fyllde 65 år mot 26 % av kvinnorna. År 1986 hade motsvarande andel

bland männen sjunkit till 54 % och bland kvinnorna ökat till 29 %. År

1997 var andelen för männen inte högre än 39 % och kvinnornas andel

hade sjunkit till 28 %. De allra flesta lämnar alltså numera arbetslivet i

förtid.

Det finns flera orsaker till den ökande förtidiga avgången från arbets-

livet. I många fall kan det röra sig om utslitning genom ett alltför påfres-

tande arbete. I andra fall är orsaken brist på arbete. Att lämna arbets-

marknaden i förtid med förtidspension eller avgångsvederlag framstår

som ett bättre alternativ än att gå arbetslös. Många äldre kan också känna

sig tvingade att gå för att de yngre skall kunna behålla jobbet. Inte sällan

är den förtidiga avgången förenad med villkor som gör att den framstår

som förmånlig för den enskilde. Slutligen kan man helt enkelt tycka att

man gjort sitt och utnyttja de möjligheter som företagets eller organisa-

tionens villkor och en eventuell egen pensionsförsäkring ger.

5.2.3 De äldre och ekonomin

De äldre har fått det bättre ekonomiskt som grupp

Som grupp betraktad har de äldre fått det avsevärt mycket bättre ekono-

miskt under de senaste decennierna. Denna utveckling beror i huvudsak

på ATP-systemets successiva framväxt. Det finns bland dagens

pensionärer fler än tidigare som har en hög ATP och antalet pensionärer

med enbart grundpension (folkpension och pensionstillskott) har

minskat. Enligt finansdepartementets beräkningar (Pensionärerna och

den ekonomiska krisen, Välfärdsprojektet , Nr.1, 1996) förbättrades den

genomsnittliga reala standarden för gruppen pensionärshushåll med 35

% under perioden 1975 1993, medan ökningen för den övriga

befolkningen stannade vid 10 %. Härefter fram till år 1997 har

pensionärsgruppens ekonomiska standard varit i stort sett oförändrad.

För den övriga befolkningen har den disponibla inkomsten justerat för

försörjningsbörda sjunkit under samma tid med cirka 4 %.

Pensionärsgruppens ekonomiska standard har därigenom stigit från 80

% av genomsnittet för hushållen i aktiv ålder år 1980 till i dagsläget

nästan 100 % (prop. 1997/98:1). Den positiva utvecklingen illustreras

också av att för tio år sedan nästan hälften av ensamstående kvinnliga

ålderspensionärer hade inkomster under socialbidragsnormen. År 1994

utgjorde dessa knappt 20 %.

Många äldre har förmögenheter i form av fastigheter eller kapital. Det

genomsnittliga förmögenhetsinnehavet bland pensionärerna beräknades

år 1996 uppgå till 300 000 kronor. Även bland de ensamstående kvin-

norna med enbart grundpension hade hälften likvida tillgångar på mer än

50 000 kronor (Pensionärerna och den ekonomiska krisen, Välfärdspro-

jektet , Nr1, 1996).

Men enskilda pensionärer har fått minskade inkomster

Den gynnsamma ekonomiska utvecklingen för de äldre som grupp måste

klart skiljas från inkomstutvecklingen för den enskilde pensionären.

Gruppens goda utveckling beror på att nya pensionärer med bättre pen-

sionsförmåner successivt ersätter äldre avlidna pensionärer med låga

pensioner. Men man lever som individ, inte som grupp, och för den en-

skilde pensionären har inkomsterna i allmänhet minskat. Enligt beräk-

ningar som utförts av Riksdagens utredningstjänst uppskattas de reala

pensionsinkomsterna för den enskilde pensionären minska med i

genomsnitt drygt 8 % under perioden 1991 1998. Detta kan jämföras

med att inkomsterna för de i yrkesaktiv ålder beräknas minska under

samma tid med drygt 7 % (Riksdagens utredningstjänst, PM 1997-12-

05). Minskningen av pensionsinkomsterna beror bl.a. på att basbeloppet

reducerats med 2 % och att reglerna för att räkna upp detta med hänsyn

till prisutvecklingen justerats. Genom olika förändringar i grundpension

och bostadsbidrag har dock effekten för de sämst ställda pensionärerna

begränsats. Enligt beräkningar från Finansdepartementet uppgick stan-

dardminskningen för pensionärerna med lägst ekonomisk standard (dvs.

de som endast har grundpension och är berättigade till bostadstillägg)

till 2 % under åren 1994 97 (Finansdepartementet, PM 1997-12-11).

Regeringen kommer nu i vårpropositionen att föreslå att reduktionen av

basbeloppet minskas till 1 % år 1999 för att därefter tas bort helt.

Fr.o.m. år 1999 kommer även basbeloppet att räknas upp fullt ut m.h.t.

prisutvecklingen. Redan vid föregående årsskifte höjdes kompensations-

graden i bostadstilläggen från 83 % till 85 %.

Ökade avgifter har också bidragit till att försämra pensionärernas

ekonomiska situation

Även utvecklingen av avgifterna för den kommunala och landstings-

kommunala vården och omsorgen har bidragit till att försämra de en-

skilda pensionärernas ekonomiska situation under 1990-talet. Enligt en

undersökning, som Socialstyrelsen gjort, hade år 1995 hälften av

pensionärerna årliga utgifter för hälso- och sjukvård överstigande 800 kr

(Pensionärernas kostnader för äldreomsorg och hälso- och sjukvård, So-

cialstyrelsen, Äldreuppdraget 1997:8). Drygt 10 % angav att deras kost-

nader överstigit 1 800 kr. Kostnaderna begränsades av högkostnads-

skyddet för läkarbesök och läkemedel och mycket få hade kostnader

över 2 400 kr. Många pensionärer hade dock höga utgifter för tandvård

i vissa fall överstigande 10 000 kr per år. Ett mindre antal pensionärer

hade vidare utgifter för hjälpmedel och förbrukningsartiklar som

tidigare tillhandahållits gratis. Dessa utgifter uppgick dock vanligen inte

till några större belopp.

Medianutgiften per månad för hemtjänst uppgick år 1995 till 340 kr

för ensamstående pensionärer och 500 kr för par. De flesta kommuner

har avgifter som är relaterade till pensionärens inkomst. Pensionärer,

som har hemtjänst, har lägre inkomster än genomsnittet för

pensionärshushållen. Detta sammanhänger dels med åldersfördelningen,

dels med skillnader i hälsa och funktionsförmåga beroende på social

bakgrund. Som genomsnitt betalade pensionärerna med hemtjänst 4 6 %

av inkomsten i avgift för denna. Variationerna är dock stora beroende på

hemkommun. Endast en liten del av de äldre (5 %) hade enligt

Socialstyrelsens uppskattning sammanlagda utgifter för hemtjänst,

öppen hälso- och sjukvård och läkemedel som översteg 1000 kr per

månad. Flertalet av dessa hade relativt höga inkomster. De sämst ställda

pensionärernas utgifter för vård och omsorg begränsas av att de flesta

kommuner fastställt ett förbehållsbelopp. Detta har dock minskat något

de senaste åren.

Fortfarande har många pensionärer endast grundpension

Spridningen i inkomster bland de äldre är något mindre än i den övriga

delen av befolkningen. Till skillnaderna i inkomst kommer dock även

betydande skillnader i förmögenhet i form av kapital, fastighetsinnehav,

m.m. Genom att ATP och avtalspensioner är beroende av tidigare in-

komster återspeglar inkomstskillnaderna bland äldre de skillnader som

rådde innan man blev pensionär. ATP-systemet har heller ännu inte fått

fullt genomslag i alla pensionärsgrupper. Fortfarande år 1997 var 22 %

av ålderspensionärerna berättigade till pensionstillskott beroende på att

de saknade eller hade för låg ATP-pension. Som en följd av ATP-syste-

mets successiva införande och skillnaderna i tidigare inkomster har

yngre pensionärer högre inkomster än äldre och män högre än kvinnor.

De pensionärer som har lägst ekonomisk standard är de som endast

har grundpension och som, genom att de saknar annan inkomstkälla eller

förmögenhet, är berättigade till bostadstillägg. Denna grupp utgjorde år

1997 cirka 8 % av samtliga ålderspensionärer. Omkring 70 % av dessa

pensionärer var ensamstående kvinnor och majoriteten av dessa (82 %)

var 76 år eller äldre. År 1997 var deras genomsnittliga inkomst 65 300

kronor, vilket kan jämföras med medelinkomsten för samtliga

ålderspensionärer som (justerat för försörjningsbörda) samma år

uppgick till 94 700 kronor. Av pensionärerna med enbart grundpension

hade 28 % inkomster under Socialstyrelsens norm för socialbidrag,

jämfört med 7 % för samtliga ålderspensionärer. Andelen

socialbidragstagare av samtliga ålderspensionärer var betydligt lägre,

cirka en procent. En viss ökning kan dock noteras. Bland dessa

nytillkomna bidragshushåll finns relativt många äldre invandrare som

enligt nya regler i vissa fall inte är berättigade till ålderspension i

Sverige.

5.2.4 Äldres boende

Äldres boendeförhållanden avviker numera inte påtagligt från

befolkningens i stort

Äldres boendeförhållanden avviker inte påtagligt från befolkningens i

stort. Det har inte alltid varit så och är det heller inte i många andra län-

der. I början på 1950-talet saknade var tionde pensionär egen bostad och

bodde hos t.ex. släktingar eller tidigare arbetsgivare. Äldre bodde då

också ofta omodernt, trångt och med låg boendestandard. Idag är det

svårt att finna äldre som bor omodernt eller trångt. Senaste uppgifterna

från folk- och bostadsräkningarna (1990) visar att knappt en procent är

trångbodda och att 3 % saknar dusch/bad. Äldres boendestandard kan

dock vara låg i andra avseenden, bl.a. genom bristande tillgänglighet i

den yttre miljön. En fjärdedel av de äldre bor en eller flera trappor upp

utan hiss och åtta av tio kan inte utan hjälp nå sin bostad med rullstol.

I början av 1950-talet uppgick andelen ensamboende äldre till 27 %.

I dag är den drygt 40 %. Ensamboendet är vanligare bland äldre kvinnor

än män beroende på att kvinnorna lever längre och att de ofta är yngre än

männen i äktenskapen. Omkring 70 % av kvinnorna och 30 % av männen

bor ensamma det sista levnadsåret. Sammanboende mellan generatio-

nerna har blivit mycket ovanligt i Sverige och bara ett par procent bor

tillsammans med sina barn.

Boendestandarden i de särskilda boendeformerna har höjts

väsentligt, men brister kvarstår

Totalt bor cirka 9 % av ålderspensionärerna i någon särskild

boendeform, dvs. det som tidigare benämnts servicehus, ålderdomshem

eller sjukhem, och andelen ökar med stigande ålder. I åldern 80 89 år

bor 15 % av männen och 21 % av kvinnorna i ett särskilt boende och i

åldrarna över 90 år är andelarna 42 % respektive 50 %. Omkring en

tredjedel av de äldre i särskilt boende är män och de är som genomsnitt

betydligt yngre än kvinnorna. Medelåldern stiger dock för både kvinnor

och män.

Under senare år har det skett en väsentlig höjning av boendestandarden

i de särskilda boendeformerna, men brister kvarstår. Fortfarande år

1996 saknade 23 % av de boende egen toalett, 33 % saknade egen

dusch/bad och 10 % delade rum med annan än make/maka. Variationerna

var stora mellan olika kommuner. I flera kommuner hade till exempel

samtliga äldre i särskilt boende egen toalett, men i en kommun saknade

mer än tre fjärdedelar av de boende en sådan.

5.2.5 Närstående och sociala relationer

Äldre har idag fler anhöriga och närstående än tidigare

Familjenätverket kring äldre har stärkts under 1900-talet. I början på

1900-talet var relativt sett färre äldre gifta och betydligt fler i befolk-

ningen förblev ogifta. I dag har betydligt fler äldre än tidigare barn och

syskon som fortfarande är i livet. Cirka 15 20 % av de nyblivna pensio-

närerna har till och med minst en av föräldrarna kvar.

När de stora barnkullarna från 1940-talet blir pensionärer kommer

denna utveckling att ytterligare accentueras. Den ökade

medellivslängden gör också att tre, fyra och t.o.m.

femgenerationsfamiljer blir allt vanligare. Detta motverkas dock i viss

mån av att kvinnor numera får sitt första barn senare i livet. Härtill

kommer effekten av de nya familjemönstren med ett ökat antal

livspartners, som kan innebära ett ännu mer utvidgat familjenätverk.

Barnen bor oftast ganska nära och umgänget är relativt stort mellan

generationerna

Studier har visat att många äldre har ett eller flera barn boende inom

ganska kort geografiskt avstånd eller mycket nära. En tiondel av de äldre

har sina barn i grannskapet och de flesta har dem på högst några mils

avstånd (SOU1997:10).Inte heller äldre i glesbygd har sitt närmaste barn

så mycket längre bort än andra äldre. Jämfört med uppgifter från år 1954

(1952 års Åldringsvårdsutredning SOU 1956:1), då äldres avstånd till

sina barn blev noggrant kartlagda, har inte avstånden ökat märkbart.

Umgänget är relativt stort mellan generationerna. Jämförbara

uppgifter från år 1954 och framåt visar att de personliga kontakterna

ökat i omfattning, bl.a. på grund av förbättrade kommunikationer och ny

teknik. En av allt att döma minskande andel äldre är socialt isolerad,

cirka 4 % av samtliga personer i gruppen 65 84 år (SCB 1993).

Tvärsnittsundersökningar visar att många äldre har omfattande kontakter

med vänner och grannar och är aktiva i föreningar, studiecirklar, osv.

Samtidigt är det viktigt att observera att de som blir mycket gamla ofta

förlorar många av dessa kontaktpunkter.

De flesta bor nära där de växt upp

Tidigare studier har visat att infödda svenskar i allmänhet inte bor så

långt i från sin uppväxtort. Vid granskning av äldres nuvarande situation

framträder ungefär samma mönster. Tre av tio i åldrarna 65 74 år bor

kvar på uppväxtorten, nästan hälften bor högst någon mil därifrån och två

tredjedelar inom högst fem mil från sin uppväxtort.

Äldre flyttar relativt sällan och de flesta blir kvar på den ort där de

pensionerades. De flesta flyttningar är korta inom kommungränsen

och i de högsta åldrarna är flyttningar mycket ovanliga. Äldre personer

bor alltså ofta under mycket lång tid i sina bostäder. Det innebär att

många äldre har jämnåriga omkring sig, vilket borde gynna kontakten

med grannar. Uppgifter i flera olika undersökningar tyder dock på att

många äldre enbart har ytliga grannkontakter. Grannkontakterna förefal-

ler inte ha ändrats nämnvärt sedan år 1954 då många äldre fortfarande

bodde på landsbygden.

Äldre i Sverige är inte mer ensamma och isolerade än andra

En av de vanligaste föreställningarna om äldre handlar om den utbredda

ensamheten. Ett problem i sammanhanget är dock att det är ganska oklart

vad som skall menas med ensamhet. Att vara socialt isolerad, dvs. att ha

få sociala kontakter, behöver inte nödvändigtvis betyda att man känner

sig ensam. Omvänt är det fullt möjligt att uppleva en inre ensamhet, trots

att man umgås med många människor. Studier av ensamhet bortser ofta

från dessa skillnader och resultaten blir därmed svåra att tolka. I en

svensk studie (Tornstam 1988) fann man att en fjärdedel av de ensamstå-

ende i åldersgruppen 70 80 år ofta upplevde ensamhet. Bland de yngre

äldre (60 70 år) var andelen något lägre men bland de yngre

medelålders (30 39 år) fanns lika många som kände sig ensamma. Bland

gifta/samboende fanns inga statistiskt säkra åldersskillnader. I nästan

alla studier rapporterar kvinnor högre grad av ensamhet jämfört med

män, vilket möjligen kan bero på att kvinnorna har högre förväntningar

på sociala kontakter. Bland ensamstående skiljer sig inte mäns och

kvinnors ensamhetsupplevelser nämnvärt. Men bland gifta/samboende

har kvinnorna större upplevelse av ensamhet än männen.

Den upplevda ensamheten kan ha mycket liten koppling till de faktiska

kontakterna. En europeisk jämförelse (Äldre och äldreomsorg i Sverige

och Europa, Ädel-utvärderingen 93:4) visade att i Sverige omkring en

tredjedel av de äldre (över 60 år) träffar familjen varje dag och nästan

tvåtredjedelar minst en gång i veckan. I Sydeuropa är de dagliga kontak-

terna betydligt högre. I Grekland och Portugal träffar tvåtredjedelar fa-

miljen dagligen. Men i de länder där familjekontakten är tätast, är para-

doxalt nog också upplevelsen av ensamhet störst. 30 % av de äldre i

Grekland känner sig ofta ensamma jämfört med endast 6 % i Sverige.

5.2.6 Hälsa och funktionsförmåga hos äldre

Vi lever längre men antalet år med svår ohälsa har inte ökat

En nyfödd flicka i Sverige hade år 1996 en förväntad återstående livs-

längd på 81,5 år och en nyfödd pojke 76,5 år. Till skillnad från tidigare

ökar nu männens livslängd snabbare än kvinnornas. Jämfört med mitten

av 1980-talet lever de svenska männen omkring tre år och kvinnorna

omkring två år längre. Huvuddelen av denna ökning avser förväntad

livslängd efter 50 års ålder.

En viktig fråga när det gäller att bedöma utvecklingen av de äldres be-

hov av vård och omsorg är om de nytillkomna levnadsåren avser år av

hälsa eller ohälsa. Utgående från data från Statistiska centralbyråns un-

dersökningar av levnadsförhållanden (ULF) har ett hälsoindex konstrue-

rats, som anger fördelningen av ohälsa på fyra olika hälsonivåer: svår

ohälsa, måttligt svår ohälsa, lätt ohälsa och full hälsa. Med hjälp av detta

index kan man beräkna det förväntade antalet levnadsår på resp. hälso-

nivå. En sådan beräkning visar att det förväntade antalet levnadsår med

svår ohälsa minskat något för såväl män som kvinnor under de senaste

tjugo åren. Men det har också skett en minskning av antalet år med full

hälsa. De levnadsår, som tillkommit under perioden, har i huvudsak gällt

år med lätt ohälsa.

De flesta äldre upplever sig ha god hälsa, men betydligt färre är fria

från långvarig sjukdom

De flesta äldre i Sverige är relativt friska ända upp i hög ålder. En av So-

cialstyrelsen utförd undersökning avseende hemmaboende äldre över

75 år (Ädel-utvärderingen, 1996:6) visade att 83 % uppfattade sitt

hälsotillstånd som mycket gott eller ganska gott. Andelen som ansåg att

deras hälsa var mycket god sjönk med växande ålder, men

anmärkningsvärt är att även i gruppen 85 år och äldre var det bara 22 %

som skattade sitt hälsotillstånd som ganska eller mycket dåligt. Den

bästa hälsan rapporterades av gifta eller samboende personer. Änkor och

änklingar hade bättre hälsa än frånskilda. Det har även betydelse var man

bor och den sämsta hälsan rapporterades av personer i ren glesbygd.

Betydligt färre än de som anser sig ha god hälsa är fria från långvarig

sjukdom. Förekomsten av minst en långvarig sjukdom ökar starkt med

åldern. Enligt SCB:s ULF-undersökning har cirka 70 % i åldersgruppen

65 74 år minst en långvarig sjukdom. I gruppen 75 84 år har andelen

ökat till cirka 85 %. Kvinnor rapporterar långvarig sjukdom i något

högre utsträckning än män.

Klasskillnaderna när det gäller sjuklighet är fortfarande tydliga i Sve-

rige och de tenderar att växa med ökande ålder. Undersökningen av de

allra äldstas levnadsförhållanden (SWEOLD) visar att det är dubbelt så

vanligt bland f.d. arbetare än bland f.d. tjänstemän att själv uppfatta sin

hälsa som dålig. Betydligt fler i den förra gruppen har också nedsatt

funktionsförmåga i olika avseenden, syn och hörselproblem mm

(Socialstyrelsen, Ädel-utvärderingen 1996:6). Det finns även ett klart

samband mellan taxerad inkomst och hälsotillstånd, också bland de allra

äldsta.

Hjärt- och kärlsjukdomar, psykiska sjukdomar och demenssjukdom

är de vanligaste sjukdomarna

Hjärt- och kärlsjukdomar är de vanligaste långvariga sjukdomarna när

man uppnått pensionsåldern, både bland män och kvinnor. I Socialstyrel-

sens ovan nämnda studie redovisas symptom och besvär hos personer

över 75 år under de senaste tre månaderna. De vanligaste problemen är

trötthet närmast följt av ont i benen, ledbesvär, ryggont och gång-

problem. Vissa av dessa besvär innebär inskränkningar i rörlighet och

förflyttning. Kvinnor i alla åldrar har psykiska besvär som bl.a. ängslan,

oro och ångest i betydligt större omfattning än män, så också bland

äldre. Högst självmordstal har gruppen män över 75 år.

Många äldre i Sverige lider av psykisk sjukdom. Enligt data från

svenska studier med diagnoser enligt psykiatriska klassifikationssystem

uppskattas att 150 000 äldre har depression, 100 000 ångesttillstånd och

100 000 psykotiska tillstånd. Utöver dessa finns det ett stort antal som

inte uppfyller kriterierna för psykisk sjukdom men som ändå är i stort

behov av stöd och behandling. Inom ramen för Äldreuppdraget har Soci-

alstyrelsen sammanställt en rapport om psykisk sjukdom hos äldre

(Äldreuppdraget 97:9). Enligt rapporten är de flesta äldre med psykisk

sjukdom odiagnosticerade och obehandlade. Om de är behandlade så är

behandlingen ofta inadekvat.

Psykisk sjukdom är till största delen behandlingsbar med stödsamtal,

psykoterapi och psykofarmaka. Behandlingen är inte dyrbar med den

fordrar en kunskap om äldres speciella behov. Trots att detta är ett folk-

hälsoproblem till sin kvantitet är området mycket eftersatt. Det saknas

grundläggande kunskaper om psykisk sjukdom hos äldre hos stora delar

av vård- och omsorgssystemet. I vissa fall saknas resurser och på många

håll i Sverige saknas en naturlig hemvist för äldre med psykisk sjukdom.

Andra områden som Socialstyrelsen pekar på i sin rapport är bristen på

kunskapsöverföring mellan olika grupper, otillräcklig dokumentation

och avsaknaden av vårdprogram.

Risken för äldre att drabbas av demenssjukdom är starkt relaterat till

stigande ålder. I takt med att allt fler numera lever längre ökar antalet

drabbade. År 1990 fanns det cirka 100 000 personer med måttlig svår

demens, motsvarande drygt 6 % av ålderspensionärerna (65 år och

äldre). År 2000 beräknas antalet (vid oförändrad åldersrelaterad

prevalens) ha ökat till cirka 121 000 och år 2010 till cirka 134 000.

Detta motsvarar i båda fallen omkring 8 % av de som är 65 år och äldre.

Nedsatt funktionsförmåga och rörelsehinder har blivit något mindre

vanligt bland yngre äldre

Behovet av vård och omsorg hos de äldre beror i hög grad på funktions-

förmågan. Många äldre har funktionella begränsningar trots att de inte

har någon sjukdom eller betraktar sig som sjuka. Nedsatt funktionsför-

måga och rörelsehinder förefaller att ha blivit något mindre vanliga

sedan slutet av 1980-talet i åldersgruppen 75 84 år. Rörelseförmågan

har också förbättrats bland män i åldersgruppen 65 till 74 år. En rapport

från Socialstyrelsen (Ädel-utvärderingen 1996:6) visade att endast 15 %

av samtliga personer över 75 år hade någon begränsning när det gällde

dagliga aktiviteter (ADL Activities of Daily Living), som att kunna

stiga upp och gå till sängs, att klä sig själv, att gå på toaletten och tvätta

sig själv. Andelen växer, som man kan vänta, med stigande ålder och är

något högre för kvinnor än för män. Det vanligaste bekymret var att man

inte klarade att bada eller duscha.

Att behöva hjälp med att klara det dagliga livet om man bor hemma,

t.ex. handla och laga mat, städa och tvätta är vanligt i den äldsta ålders-

gruppen, men ej så allmänt förekommande bland de yngre. Bland kvin-

norna hade mer än tvåtredjedelar i åldersgruppen över 85 år behov av

hjälp i något av dessa avseenden, vilket kan jämföras med mindre än en

fjärdedel bland dem i åldersgruppen 75 79 år. Motsvarande andel bland

männen var tre fjärdedelar resp. en tredjedel. Nedsatt rörlighet var också

avsevärt mycket vanligare bland de äldsta hälften av de äldsta kvinnorna

och fyra av tio av de äldsta männen kunde inte gå i trappor.

5.3 Utveckling av vård och omsorg

5.3.1 Hjälp i hemmet och särskilda boendeformer

Ålderdomshemmet var för många det enda alternativet

Institutionsboende i form av ålderdomshem och långtidssjukvård ut-

gjorde fram till 1960-talets början den huvudsakliga formen för

äldreomsorg i Sverige. Fortfarande långt in på 1970-talet placerades

äldre människor på ett ålderdomshem, när hjälpbehoven förändrades från

praktiska vardagssysslor till mer omfattande behov av personlig

omvårdnad. Ofta var omoderna bostäder med dålig standard och

tillgänglighet en starkt bidragande orsak till flyttning.

Ålderdomshemmen var dock sällan anpassade för att klara omsorgen

om människor med stora funktionshinder eller svåra sjukdomstillstånd.

Ytterligare en flyttning till långtidssjukvården blev därför ofta nöd-

vändig. Moderna äldrebostäder växte fram under 1970-talet och många

omoderna ålderdomshem har sedan dess byggts om för att tillgodose

kraven på tillgänglighet och god arbetsmiljö. Under 1980-talet tillkom

gruppbostaden som en småskalig boendeform särskilt anpassad för per-

soner med åldersdemens. Ädel-reformen innebar att kommunerna över-

tog cirka 31 000 sjukhemsplatser från landstingen. Dessa platser utgör

tillsammans med gruppbostäder mm och de tidigare kommunala

äldreboendeformerna särskilda boendeformer för service och vård

enligt 20 § socialtjänstlagen (1980:620).

1970-talet en snabb utbyggnad av den sociala hemtjänsten

Hemhjälpsverksamhet för äldre startade i frivilliga former i början av

1950-talet. År 1954 hade 1 % av ålderspensionärerna eller 5 000

personer hemhjälp. Tio år senare uppgick andelen som hade hjälp till 6

%. Hjälpinsatser i det egna hemmet byggdes ut kraftigt och andelen av

den äldre befolkningen som fick hjälp ökade fram till början av 1980-

talet. Som mest erhöll då 22 % av ålderspensionärerna hemtjänst i

vanligt boende eller i servicehus och servicelägenheter någon gång

under året, motsvarande cirka 17 % under en mätmånad.

1980-talet hemtjänsten byggs ut, men antalet äldre ökar mer

Även efter 1980-talets mitt har verksamheten byggts ut men inte i takt

med ökningen av antalet äldre. Insatserna har också alltmer kommit att

koncentreras till de äldsta med störst hjälpbehov. Den s.k. täckningsgra-

den har därigenom successivt minskat. Vid årets slut år 1996 hade 8 %

av åldersgruppen 65 år och äldre hemtjänst. Bland de i åldersgruppen

65 79 år var andelen endast 4 %. Denna åldersgrupp utgjorde år 1980

omkring hälften av hjälptagarna i äldreomsorgen, år 1995 hade andelen

sjunkit till något mindre än en tredjedel. Utvecklingen under perioden

1950 1996 av andelarna av befolkningen i resp. åldersgrupp med hjälp,

totalt resp. i särskilt boende, visas i diagram 3A och B nedan.

Diagram 3A. Utveckling av hemtjänst och platser i särskilt boende som andel

av befolkningen för pensionärsgruppen 65 79 år

Diagram 3B. Utveckling av hemtjänst och platser i särskilt boende som andel

av befolkningen för pensionärsgruppen 80 år och äldre

Källa: Socialdepartementet med stöd från bl.a. docent Gerdt[REDACTED_EFTERNAMN],

Institutet

för gerontologi, Jönköping.

Under 1970-talet fram till mitten av 1980-talet skedde en omfattande

utbyggnad av den landstingskommunala långtidssjukvården i sjukhem

och långvårdssjukhus. Antalet vårdplatser börjades sedan reduceras till

förmån för ökad omsorg i den egna bostaden. Ett stort problem inom

akutsjukvården fram till Ädel-reformen var dock det stora antalet s.k.

klinikfärdiga patienter inom akutsjukvården. Med detta avsågs patienter,

som inte längre behövde den vård som gavs vid kliniken, men som på

grund av platsbrist inte kunde beredas vård i adekvat boendeform.

Omkring 20 % av patienterna inom den medicinska korttidsvården

bedömdes vid 1980-talets slut tillhöra denna kategori. Detta ledde i sin

tur till omfattande problem med överbeläggning och långa vårdtider.

1990-talet hjälptagarna blir allt äldre och mer vårdbehövande

Under verksamhetens uppbyggnad på 1960- och 1970-talen bestod hem-

tjänstens uppgifter huvudsakligen i praktisk hjälp med hemmets skötsel,

inköp och matlagning. Reduceringen av institutionsvården och de allt

kortare vårdtiderna inom den somatiska akutsjukvården har nu inneburit

att personlig omvårdnad och insatser av sjukvårdskaraktär fått en mer

framskjuten plats än tidigare. 1990-talets hjälptagare är i allmänhet

äldre, sjukare och har mer omfattande funktionshinder. De är därmed i

behov av större insatser än 1980-talets hjälptagare. Insatserna ges idag

till ett mindre antal personer, men i större omfattning till var och en av

dem som får hjälp. Fortfarande får dock fyra av tio hemtjänstmottagare

mindre än 10 timmar hjälp per månad och andelen som får 120 timmar

per månad eller mer uppgår till färre än 5 %. Utvecklingen mellan åren

1992 och 1996 framgår av följande tabell.

Tabell 1. Förändringar av antalet personer 65 år och äldre som erhåller

hemhjälp inom respektive timintervall (insatsnivå) från åren 1992 till 1996.

Timmar hjälp

per månad

Antal 1992

Antal 1996

Skillnad

1992 96

Relativ skillnad

1 9 tim

74 935

60 584

 14 351

 19 %

10 25 tim

48 633

39 486

 9 147

 19 %

26 49 tim

30 599

28 255

 2 344

 8 %

50 119 tim

26 197

27 868

 1 671

+ 6 %

120 tim

 6 489

 7 584

+ 1 096

+ 17 %

Källa: Äldreuppdraget, årsrapport 1997, Socialstyrelsen (1997:9).

Fler hjälptimmar i hemtjänsten under 1990-talet, men inte i takt med

ökningen av antalet äldre personer

Den ökade tilldelningen per hjälpt person under 1990-talet överstiger i

själva verket minskningen av antalet hjälptagare. Beräkningar baserade på

SCB statistik visar att den totala hjälpvolymen, i hjälptimmar räknat,

inom hemtjänsten i kommunal och enskild regi för personer över 65 år

ökade med 4,5% under perioden 1988 1996. Räknat i förhållande till

det ökade antalet äldre i befolkningen i olika åldersgrupper innebar detta

dock en minskning med omkring 10 %. Den ökade hjälpvolymen inom

hemtjänsten har alltså inte motsvarat befolkningsförändringen. Detta kan

dock bero på att färre är i behov av hjälp eller avstår från att söka hjälp

(jfr diskussionen i avsnitt 5.1).

De flesta äldre önskar bo kvar i den egna bostaden

Undersökningar visar att de flesta äldre önskar att så länge som möjligt

få bo kvar i sitt eget hem. Möjligheterna för personer med omfattande

behov av omvårdnad och vård att bo kvar i det egna hemmet var tämligen

begränsade i början på 1980-talet, men har nu betydligt förbättrats. Av

samtliga 180 500 personer som i november 1996 fick hemtjänst

och/eller erhöll hemsjukvård fick cirka 29 % hjälp varje kväll och/eller

natt. De som idag flyttar till en särskild boendeform sjukhem,

ålderdomshem, serviceboende eller gruppboende m fl benämningar är

i allmänhet i så stort behov av omfattande omvårdnad och tillsyn dygnet

runt att de inte längre har möjlighet att klara sig i det egna hemmet.

Många har dessutom en demenssjukdom, vilket starkt ökar

sannolikheten för flyttning till särskild boendeform.

Omkring en tredjedel av alla demenssjuka vårdas i hemmet,

framförallt tack vare stora insatser av anhöriga. De återstående vårdas i

någon form av särskilt boende. Upp till 80 % av de som bor på de f.d.

sjukhemmen uppskattas vara drabbade av demens. Nästan hälften av dem

som bor i någon form av särskilt boende beräknas vara måttligt eller

svårt demenssjuka och bland dem som får hemtjänst i ordinärt boende

utgör motsvarande andel cirka 15 %.

Färre får hjälp i äldreomsorgen, men minskningen gäller i första

hand de yngre äldre

Tabell 2 nedan ger en översiktlig bild av förändringen totalt sett när det

gäller omfattningen av äldreomsorgen (antal och andel av åldersgruppen

med hemtjänst eller boende i en särskild boendeform inkl.

geriatrik/långvård) under perioden 1980 1996.

Tabell 2. Antal personer med vård och hjälp i ordinärt eller särskilt boende

inkl. geriatrik/långvård totalt resp. som andel av samtliga äldre, åren 1980

1996

1980

1990

1996

65 79 år

163 000

101 000

80 000

15%

9%

7%

80 år och äldre

164 000

175 000

180 000

62 %

47 %

43 %

Samtliga 65 år och äldre

327 000

276 000

260 000

24 %

18 %

17 %

Landstingets geriatriska vård har minskat och ändrat karaktär efter

Ädel-reformen

Ädel-reformen, som beskrives närmare längre fram, innebar bl.a. att

sjukhemsplatserna år 1992 övergick till kommunerna. Det fanns då kvar

omkring 8 000 geriatrikplatser inom den landstingskommunala hälso-

och sjukvården. Antalet har sedan successivt minskat till 4 700 platser år

1996. Medelvårdtiden i den geriatriska vården har under samma tid näs-

tan halverats, från närmare 40 dagar till 23 dagar i genomsnitt för riket.

Även antalet vårdplatser inom akutsjukvården har minskat kraftigt efter

Ädel-reformen från 31 700 platser år 1992 till cirka 25 000 platser år

1996. Minskningen sammanhänger med minskade vårdtider samtidigt

som allt fler åtgärder utförs i öppen vård.

Genom den utveckling som skett har geriatriken fått en annan, mer

akut inriktning och är på sina håll på väg att förändras till en subspecia-

litet inom internmedicinen. Denna utveckling har inneburit att personer,

som tidigare skulle ha vårdats och rehabiliterats inom t.ex.

internmedicinen eller geriatriken, nu i stället tas om hand i

kommunernas särskilda boendeformer men också i ordinärt boende.

Många av dessa personer kräver avancerade insatser medicinskt,

tekniskt och omvårdnadsmässigt och tid för utredning, diagnos,

bedömning av funktionsförmåga, utprövning av mediciner samt planering

av rehabilitering och återgång till det egna boendet.

Under senare år har på många håll i landet kommuner och landsting

tillsammans byggt ut nya former för rehabilitering i hemmet, i dagverk-

samheter och i särskilda boendeformer.

Frågan om läkarmedverkan i rehabiliteringsverksamheten och i vården

och omsorgen har stor betydelse. När vården i allt större utsträckning

flyttas ut från sjukhusen måste också den kompetens som personalen där

besitter följa med ut och komma de människor till del som nu bor och

vårdas i sitt eget hem eller i särskilt boende. I princip är det allmänlä-

karna som skall svara för de primära hälso- och sjukvårdsinsatserna, men

de geriatriska specialisterna har en betydelsefull roll som konsulter i

primärvården samt för handledning och kompetensutveckling av vårdper-

sonalen när det gäller äldres sjukdomar och deras behandling.

5.3.2 De äldre och den medicinska utvecklingen

Äldre personer över 65 år tar i anspråk omkring 40 % av

landstingens sjukvårdsresurser

Den medicinska utvecklingen under de senaste årtiondena har varit

mycket snabb. Alltfler patienter kan nu bli botade, få bättre hälsostatus

eller smärtlindring vid sjukdom. De medicinska framstegen medför

också att patienterna i högre grad än tidigare överlever akuta

sjukdomstillstånd. Äldre människor med en eller flera kroniska

sjukdomar blir allt vanligare.

Med åldern ökande ohälsoproblem gör att äldre personer tar i anspråk

en stor del av hälso- och sjukvårdens resurser. Enligt Socialstyrelsens

patientregister (för år 1995) avsåg 54 % av alla vårddagar på sjukhus för

män personer över 65 år och 31 % personer över 75 år. För kvinnorna

var motsvarande andel 60 % respektive 42 %. Enligt HSU:s

delbetänkande Behov och resurser i vården (SOU 1996:163) avsåg

knappt 38 % (34 miljarder kronor) av landstingens totala

sjukvårdskostnader vård av personer som är 65 år och äldre. Före Ädel-

reformen var motsvarande andel cirka 50 %.

Åldern i sig ska inte avgöra prioriteringarna i vården

Hälso- och sjukvårdens bedömningar av vårdbehov och prioriteringar

skall göras utifrån tre grundläggande principer; människovärdesprinci-

pen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Detta har ytterligare förtydligats i proposition 1996/97:60 om priorite-

ringar inom hälso- och sjukvården. I propositionen framhöll regeringen

att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska princi-

perna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelse-

vikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder är således

inte en prioriteringsgrund i sig. Däremot är det förenligt med de etiska

principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter t.ex.

förekomsten av flera allvarliga sjukdomar som begränsar nyttan av me-

dicinska åtgärder.

Allt bättre behandlingsresultat för äldre i sjukvården

En stor del av sjukvården riktar sig i dag i huvudsak till äldre personer. I

det följande ges några exempel på områden, där utvecklingen gjort att

äldre kan få allt bättre hjälp. Ett sådant är stroke-vården. Medelåldern för

insjuknande i stroke (slaganfall) är drygt 75 år. Som genomsnitt är vård-

tiderna lika långa för dem som är äldre än 75 år som för dem som är

yngre. Tack vare ett gott akut omhändertagande där de särskilda stroke-

enheterna har bäst resultat och en god rehabilitering kan merparten

återvända till eget boende.

Många sjukdomar kan idag behandlas med mindre påfrestning för pati-

enterna. Detta har gjort att patienter i högre åldrar i större utsträckning

än tidigare kan få bot eller bättring. Med dagens operationsmetoder kan

således allt äldre patienter få tillgång till såväl hjärtkirurgi som

kranskärlsoperationer.

Hjärt- och kranskärlsoperationer vanligt också för äldre över 70 år

År 1986 var drygt 10 % av dem som genomgick en kranskärlsoperation

70 år och äldre. Motsvarande andel år 1995 var 36 %. De mätningar,

som under åren 1993 och 1995 gjorts av dödligheten i samband med

kranskärlsoperationen och en månad därefter, visar på en kraftigt

minskad dödlighet bland de allra äldsta. Medianåldern vid insjuknande i

hjärtinfarkt var 72 år 1994. Den återstående förväntade livslängden efter

infarkt har ökat under det senaste decenniet för såväl män som kvinnor.

Ett annat exempel på att både allt fler och allt äldre patienter får be-

handling är njursjukvården. Jämfört med i början på 1990-talet får nu allt

fler i befolkningen som helhet tillgång till dialys eller transplantation

och andelen patienter, som är över 65 år när behandlingen påbörjas, har

ökat från 46 % år 1991 till 55 % år 1995.

Varannan kvinna över 80 år får höftfraktur

Cirka 20 000 personer opereras årligen för höftfrakturer. Av dessa är

tre fjärdedelar kvinnor vilket förklaras dels av en ökande andel kvinnor i

de högre åldrarna, dels av större skelettskörhet hos kvinnor.

Medelåldern vid höftfraktur ligger nära 80 år och vid 90 års ålder har

nästan varannan kvinna haft en höftfraktur. En snabb mobilisering av

patienten och fortsatt gångträning i hemmet har avsevärt minskat antalet

vårddagar per patient på sjukhus. Detta har gjort att det ökade antalet

frakturer hittills har kunnat behandlas inom ramen för de tillgängliga

sjukvårdsresurserna. Antalet höftfrakturer beräknas fortsätta att öka ett

stycke in på 2000-talet, framförallt i åldersgruppen över 80 år.

För närvarande utförs cirka 10 000 höftplastikoperationer årligen.

Patienternas medelålder är knappt 70 år. Indikationerna för höftplastik

har vidgats allteftersom metoden har utvecklats och resultatet av

operationen är i allmänhet mycket gott.

Operationer mot gråstarr vanligaste ingreppet

Gråstarrsoperation är det vanligaste kirurgiska ingreppet i Sverige idag.

Under år 1996 gjordes knappt 45 000 operationer och patienternas me-

delålder var drygt 75 år. Operationerna registreras och följs i det s.k. na-

tionella kataraktregistret. Fr.o.m. år 1995 ingår där även en registrering

av vilken nytta patienten har haft av operationen. De uppgifter som hit-

tills finns tillgängliga visar att andelen som behöver hemhjälp och /eller

färdtjänst minskat om än marginellt ett halvår efter operationen.

Demensvården förbättras

Demensvården i Sverige har de senaste 10 15 åren genomgått en

mycket snabb utveckling. Framförallt har verksamheten med gruppbo-

ende för dementa och dagverksamheterna kommit att innebära en kvali-

tativ utveckling av demensvården i hela landet. Inställningen till demens-

sjukdomen och de drabbade har också kommit att förändras. Det finns

nu en växande insikt om att de demenssjuka har särskilda behov av vård

och omsorg som samhället måste förstå och möta. För närvarande pågår

en snabb utveckling inom forskningen om demenssjukdomarna och nya

läkemedel har introducerats som kan påverka sjukdomens förlopp.

Hittills har man i viss utsträckning kunnat bromsa sjukdomens förlopp,

men förhoppningar finns om att framstegen kan leda till mer aktiva

behandlingsinsatser.

5.3.3 Personal för vård och omsorg om äldre

Drygt en kvarts miljon personer arbetar i den kommunala

äldreomsorgen de flesta kvinnor och många på deltid

Det totala antalet anställda år 1996 inom kommunernas verksamheter

för äldre och funktionshindrade var drygt 260 000 personer. Majo-

riteten av vård- och omsorgspersonalen är kvinnor (92 %). Till antalet

anställda inom den kommunala vården bör också läggas de som är

anställda i verksamheter, som bedrivs på kommunal entreprenad hos

privata vårdgivare. Cirka 5 % av den offentligt finansierade

verksamheten för äldre beräknades år 1996 vara utlagd på privata

vårdgivare. Totalt kan då personalen, som arbetar inom verksamheter för

äldre och funktionshindrade år 1996 beräknas, uppgå till cirka 273 000

personer.

Antalet sysselsatta inom äldre- och handikappomsorgen har ökat

under 1990-talet, men detta beror på de olika

huvudmannaskapsförändringar som ägt rum. Räknar man bort effekten av

dessa har antalet enligt Svenska Kommunförbundet minskat. Förbundet

räknar med att det totala antalet sysselsatta i kommunerna blir

oförändrat under år 1998 och år 1999 för att sedan öka med 3 500

personer år 2000 och 3 000 personer år 2001.

Många anställda inom äldreomsorgen arbetar deltid eller är timan-

ställda. Andelen heltidsanställda bland vårdpersonalen (vårdbiträden,

undersköterskor och sjukvårdsbiträden) var år 1996 cirka 20 %, hälften

är deltidsanställda och en stor andel 22 % timanställda. Det är stora

skillnader mellan män och kvinnor i omfattningen av deltidsarbete. Un-

der år 1996 arbetade 46 % av alla kommunalt anställda kvinnor deltid

mot endast 15 % av mannen. Deltidsarbete är vanligast bland den perso-

nal som arbetar inom omsorgen för äldre och funktionshindrade.

Hälften av samtliga deltidsarbetande i kommunerna arbetade inom denna

verksamhet.

Många saknar vårdutbildning

En stor del av personalen i den kommunala omsorgen saknar vårdut-

bildning. Tabell 3 som bygger på kommunförbundets personalstatistik i

november 1996 visar utbildningssituationen för anställda inom äldre-

och handikappomsorgen. En av orsakerna till den låga utbildningsnivån

är den höga personalomsättningen.

Tabell 3. Utbildningsbakgrund för några personalkategorier inom äldre- och

handikappomsorgen år 1996

Totalt

antal

därav: med

vårdutbildning

andel

med endast

grund-

/folkskola

andel

Vårdbiträde

114 600

52 400

46 %

26 500

23 %

Undersköterska

42 750

34 700

81 %

1 900

4 %

Arbetsledare

5 200

4 200

81 %

50

1 %

Personalförsörjningen kan snart bli ett stort problem inom

äldreomsorgen

För tio år sedan var den höga personalomsättningen och svårigheterna att

rekrytera personal några av de påtagliga problemen inom

äldreomsorgen. En fjärdedel av personalen slutade varje år och

sjukfrånvaron var mycket hög. Inom loppet av några år kan

personalförsörjningsproblemet bli lika allvarligt som på slutet av 1980-

talet. Hög personalomsättning är ett bestående problem inom

äldreomsorgen.

Stora pensionsavgångar väntar de närmaste tio åren

Enligt Svenska Kommunförbundet har åldersstrukturen hos personalen

inom äldre och handikappomsorgen varit i stort sett oförändrad under

perioden 1985 1995. År 1996 var nästan hälften av personalen över

45 år. Andelen väntas stiga till något över hälften år 2005. Åldersfördel-

ningen bland vård- och omsorgspersonalen har betydelse för hur många

som kommer att avgå med kommunal pension under olika tidsperioder.

Mellan 15 20% av personalen inom äldreomsorgen kan förväntas avgå

med pension de närmaste tio åren. Av stor betydelse för rekryterings-

behovet är också den höga personalomsättningen. Trots att antalet an-

ställda minskat under 1990-talet sker det en kontinuerlig förnyelse av

kommunernas personal. Mer än hälften av den personal som fanns i

kommunerna år 1985 hade slutat fram till år 1995.

Enligt beräkningar som redovisas i en rapport från Svenska Kommun-

förbundet Personal i rörelse 1996 väntas kommunernas personal-

styrka inom äldre- och handikappomsorgen öka med cirka 20 000 årsar-

betare under perioden 1995 2005. Nyrekryteringsbehovet under samma

tid beräknas till cirka 14 000 årsarbetare per år, motsvarande 176 000

nyanställda för hela perioden. Omkring 50 000 av dessa anställda beräk-

nas hinna börja och sluta sin anställning före år 2005.

Landstingen räknar med att det kan bli brist på sjukvårdspersonal

efter sekelskiftet

I en av Landstingsförbundet nyligen publicerad rapport som gäller fram-

tida personalbehov Personalens kapacitet har man studerat behovet

av sjuksköterskor och omvårdnadspersonal fram till år 2010. Genom att

ställa pensionsavgångar och övriga avgångar i relation till i dagsläget

planerat antal utbildningsplatser kommer man fram till att avgångarna

fram till år 2010 blir större än antalet examinerade. Brist på

undersköterskor/sjukvårdsbiträden uppkommer redan i början av nästa

sekel medan bristen på läkare/sjuksköterskor förväntas uppkomma fram

till år 2010. Det är dock svårt att säga exakt när i tiden bristsituationen

uppstår och hur den kommer att se ut.

Landstingsförbundet lyfter också fram de möjligheter för fortbildning

som finns inom vården. Ett exempel på dessa är att ett förhållandevis

stort antal vårdbiträden i kommunerna har genomgått utbildning till un-

dersköterska. Ett annat är att av de sjukvårdsbiträden som var anställda i

landstingen år 1988 och som fanns kvar år 1996 (16 568) hade 62 %

blivit undersköterskor, 8 % sjuksköterskor och 1 % läkare.

5.3.4 Den kommunala ekonomin

Sedan år 1995 ökar åter inkomsterna inom kommunsektorn

Vården och omsorgen om äldre personer är i Sverige ett kommunalt an-

svar. Resurserna för äldreomsorgen är därmed i hög grad knutna till den

kommunala ekonomin. Kommunsektorns inkomster består till övervä-

gande del av kommunalskattemedel och statsbidrag. De kommunala

inkomsterna minskade något i löpande priser mellan åren 1992 och

1994 efter att tidigare ha ökat under en följd av år. Sedan år 1995 ökar

åter inkomsterna för kommunsektorn. De generella statsbidragen

uppgick år 1996 till totalt 38 miljarder kronor. År 1997 fick kommuner

och landsting ett resurstillskott på 4 miljarder kronor.

De kommunala utgifternas ökningstakt har bromsats upp de senaste

åren. Den största utgiftsposten är konsumtion som till övervägande del

utgörs av löner inklusive arbetsgivaravgifter.

Äldre- och handikappomsorgen har under 1990-talet tagit en

oförändrad andel av en minskande kommunal konsumtion

Den samlade kommunala konsumtionen har minskat i fasta priser räknat

sedan år 1991. Enligt preliminära uppgifter minskade konsumtionsvoly-

men för sektorn mellan åren 1996 och 1997 med 0,7 %. Totalt har voly-

men minskat med 4,6 % sedan år 1991. Om hänsyn tas till att en större

del av verksamheten avgiftsfinansieras begränsas volymminskningen till

2,1 %. Kommunerna har mellan åren 1992 och 1996 minskat den re-

lativa andelen av nettokostnaderna för barnomsorg och grundskola, me-

dan kostnadsandelen för individ- och familjeomsorg och gymnasieskola

ökat. Den relativa andelen av nettokostnaderna för äldre- och handi-

kappomsorg har varit oförändrad (20 %).

5.3.5 Kostnader och kostnadsutveckling

Starkt ökade kommunala bruttodriftkostnader för äldre- och

handikappomsorgen under 1990-talet beror huvudsakligen på

huvudmannaskapsförändringar

Kommunerna redovisar kostnaderna för omsorgen om äldre och funk-

tionshindrade sammanslagna. Det är därför svårt att beräkna kostnadsut-

vecklingen inom äldreomsorgen separat. Den av kommunerna

redovisade totala bruttodriftkostnaden för vård och omsorg om äldre

och funktionshindrade uppgick år 1996 till cirka 77 miljarder kronor. År

1992 var kostnaden 55 miljarder kronor (1996 års priser). En starkt

bidragande orsak till denna kostnadsutveckling har varit att kommunerna

fått ansvar för nya verksamheter för de funktionshindrade genom

handikappreformen (1994) och psykiatrireformen (1995). En stor del av

kostnaderna avser vården och omsorgen om personer med

åldersdemens. År 1991, som är det senaste året för vilket det

förekommer en särskild beräkning, uppskattades den totala

bruttodriftkostnaden för vården av de demenssjuka uppgå till cirka

30 miljarder kronor. Det bör dock påpekas att dessa personer i

allmänhet också har andra former av ohälsa och nedsatt funk-

tionsförmåga som resulterar i ett omvårdnadsbehov.

De samlade offentliga nettoutgifterna för äldreomsorg minskade med

totalt cirka 5 % mellan åren 1993 och 1995

Vid rapporteringen av de sociala utgifterna till EU:s statistikorgan, Eu-

rostat, enligt det s.k. ESSPROS-systemet görs en uppdelning på äldre

och funktionshindrade med hjälp av skattningar, som utgår från antalet

hjälptagare i resp. åldersgrupp och insatsen av hjälptimmar per hjälp-

tagare. Dessa utgifter avser till skillnad från ovanstående nettoutgifter,

dvs. exklusive intäkter från avgifter och försäljning.

Enligt ESSPROS-systemets redovisning uppgick de sammanlagda of-

fentliga utgifterna för omsorg och hjälp till de äldre (exkl. färdtjänst) år

1995 till 36,3 miljarder kronor. Dessa utgifter föll i stort sett helt och

hållet på kommunerna. År 1993 var de totala utgifterna 38,0 miljarder

kronor (1995 års priser). Detta innebär en minskning i fasta priser med

4,5 %. De totala utgifterna för de funktionshindrade uppgick år 1995 en-

ligt samma redovisning till 23,4 miljarder kronor. Av dessa utgifter föll

drygt hälften på kommunerna, omkring en femtedel på landstingen och

resten på staten. Detta innebär att omkring trefjärdedelar av de totala

kommunala nettoutgifterna för vård och omsorg om äldre och

funktionshindrade kan uppskattas avse de äldre. Denna andel har minskat

på senare år, bland annat beroende på de ovan nämnda

huvudmannaskapsreformerna.

5.3.6 Kommunala variationer i servicenivå och kostnader

Stor spridning mellan kommunerna av andelen äldre som får vård

I den kommun, där andelen av de äldre som får vård och omsorg är

högst, är denna nästan tre gånger högre än i den kommun som ligger

lägst. När det gäller andelen av samtliga äldre med hemhjälp i ordinärt

boende är spridningen ännu större. I en kommun får var femte ålderspen-

sionär hjälp i ordinärt boende, i en annan endast var trettionde. Det finns

också mycket stora skillnader när det gäller andelen äldre, som bor i det

särskilda boendet. Som mest bor i en kommun var sjätte person över

65 år i särskilt boende, som lägst endast en av tjugofem. Det går inte att

se några tendenser till att få platser i särskilt boende är kopplat till att

flera får hjälp i ordinärt boende eller omvänt. Gemensamt för de flesta

kommuner är dock att en allt lägre andel av hjälptagarna får sina behov av

omsorg och vård tillgodosedda i ordinärt boende.

Kostnaderna varierar kraftigt mellan enskilda kommuner och

kommungrupper

Gruppen storstäder har den genomsnittligt högsta kostnaden per person

med någon form av hjälpinsats (cirka 251 700 kronor) och industri-

kommunerna den genomsnittligt lägsta (215 500 kronor). Mellan de en-

skilda kommunerna varierar kostnaden från cirka 107 000 kronor till

som mest 346 800 kronor (Jämförelsetal för socialtjänsten, 1996).

Kostnadsvariationerna mellan kommunerna har flera orsaker. Skillnader

i åldersstruktur, omfattning av anhöriginsatser, servicenivå, bedömnings-

grunder, geografisk struktur, fördelning mellan olika omsorgsformer,

personaltäthet, lönenivå samt kostnadseffektivitet är några förklarings-

faktorer till de stora skillnaderna. En annan orsak kan vara olikheter i

systemen för redovisning.

Studier har visat att det råder stora skillnader, såväl mellan socialdist-

rikt som mellan enskilda biståndsbedömare, när det gäller vilken insats

som beviljas givet vårdberoende och andra faktorer av betydelse för bi-

ståndsbedömningen. En fältstudie, som utfördes inom ramen för Bered-

ningen för statsbidrag och utjämning i kommunsektorn (SOU

1994:144), visade på skillnader av samma storleksordning mellan de

elva kommuner som deltog i studien.

5.3.7 Förändrade förutsättningar inom vården och omsorgen

om äldre

Den samhällsekonomiska utvecklingen i stort och därmed också

kommunernas och landstingens ekonomiska förutsättningar har haft stor

betydelse för hur vården och omsorgen om äldre kunnat byggas ut under

det senaste decenniet. 1990-talet har präglats nedskärningar inom den

kommunala och landstingskommunala verksamheten till följd av den

försämrade ekonomin samt stora strukturreformer inom vårdområdet

och förändringar av formerna för finansiering och organisation. Några av

dessa förändringar beskrivs mer utförligt i det följande.

Ädel-reformens huvudsyfte var att samla ansvaret för service och

vård av äldre och funktionshindrade till en huvudman

Ädel-reformen, som genomfördes år 1992, innebar i huvuddrag att kom-

munerna övertog verksamhetsansvaret för och driften av sjukhem och

andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård, totalt cirka 31 000

vårdplatser. Dessa övertagna verksamheter innefattas i samlingsbe-

greppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Kommu-

nerna fick vidare ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser (exklusive

läkarinsatser) i särskilda boendeformer och i dagverksamheter. Kom-

munerna fick också möjlighet att driva hemsjukvård i ordinärt boende

efter överenskommelse med landstinget. Sådana överenskommelser har

träffats i elva län eller cirka hälften av landets kommuner. Ett

kommunalt betalningsansvar infördes för personer som är medicinskt

färdigbehandlade vid landstingens enheter för somatisk akutsjukvård och

geriatrisk vård.

Anledningen till att kommunerna fick det samlade vårdansvaret var den

omstrukturering från institutionsvård till stöd i det egna boendet som

skett under flera år. Härigenom kom frågor rörande boendet, de sociala

kontakterna och stödet i vardagstillvaron att ställas i förgrunden. För

dessa frågor hade kommunerna redan tidigare ansvaret. I de allmänna

motiven för reformen anfördes också den oklarhet som kommit att råda

om ansvarsfördelningen genom utvecklingen av service och vård i hem-

met, där människor ofta fick hjälp både från hälso- och sjukvården och

socialtjänsten och där dessa tjänster många gånger var utbytbara. Det

uttrycktes i prop. 1990/91:14 också förhoppningen att det samlade

ansvaret skulle förbättra effektiviteten inom verksamheten och öka

möjligheterna för inflytande för den enskilde och till lokal anpassning.

Det bedömdes även att de ekonomiska prioriteringarna skulle bli lät-

tare om en huvudman förfogade över merparten av resurserna för vård

och omsorg och att det sociala synsättet på vård och omsorg skulle bli

mer framträdande med ett enhetligt kommunalt ansvar. Betalningsansva-

ret för medicinskt färdigbehandlade och för den långtidsvård, som även

fortsättningsvis bedrevs av landstingen, skulle styra vården till rätt nivå

det blev mer kostsamt att vårda äldre inom den somatiska akutsjukvården

när de inte längre behövde omsorg och vård på denna nivå. Detta ekono-

miska styrsystem syftade också till att landstingen skulle kunna renodla

sin verksamhet och därigenom höja kostnadseffektivitet och kvalitet.

Handikappreformen år 1994 gav rätt till service och stöd för

funktionshindrade

Handikappreformen genomfördes år 1994 och innebär en ny lagstiftning

på handikappområdet: Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa

funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assistansersättning

(LASS). LSS är en rättighetslag som avser att garantera personer med

omfattande och varaktiga funktionshinder sådant stöd som kan undanröja

svårigheter i den dagliga livsföringen. I lagen anges den personkrets som

omfattas av lagen och de särskilda insatser som dessa personer kan ha

rätt till. Rätten till assistansersättning (LASS) gäller under vissa förut-

sättningar för personer under 65 år som har behov av personlig assistans

för sin dagliga livsföring mer än 20 timmar per vecka.

Det nya generella statsbidragssystemet skulle ge alla kommuner och

landsting likvärdiga ekonomiska villkor för att bedriva sin

verksamhet

Det statsbidragssystem som gällde fram t o m år 1992 bestod i huvudsak

av specialdestinerade och prestationsrelaterade bidrag. Från och med

den 1 januari 1993 infördes ett nytt generellt statsbidragssystem

samtidigt som ett stort antal specialdestinerade bidrag togs bort. Det nya

statliga bidragssystemet, som syftade till att ge alla kommuner och

landsting likvärdiga ekonomiska villkor för att bedriva sin verksamhet,

bestod av tre delar: utjämning av skatteinkomster upp till en för alla

kommuner gemensam inkomstgaranti, utjämning av kostnader med

hänsyn till skillnader i strukturella förhållanden i syfte att ge likvärdiga

ekonomiska förutsättningar för alla kommuner och landsting oavsett

strukturella förhållanden och behov samt tillägg för

befolkningsminskning.

Den 1 januari 1996 reviderades utjämningssystemet till att omfatta in-

komstutjämning, kostnadsutjämning, generellt invånarbaserat bidrag och

införanderegler för att reducera de omedelbara effekterna av omlägg-

ningen. I samband härmed förändrades principerna för beräkningen av

den strukturbetingade utjämningen. För äldreomsorgen utgör ålders-

struktur, könsfördelning, fördelning på socio-ekonomisk bakgrund och

andelen ensamboende de faktorer som bestämmer utjämningsbidragets/-

avgiftens storlek.

Sedan år 1993 får kommunerna ta ut avgifter enligt grunder som

kommunen själv bestämmer

Avgifter för olika tjänster inom äldreomsorgen är en finansieringskälla,

men kan också användas för att påverka efterfrågans omfattning och in-

riktning. Fr.o.m. den 1 mars 1993 infördes nya avgiftsbestämmelser

som innebär att kommunerna får ta ut avgifter enligt grunder som

kommunen själv bestämmer. Avgifterna får dock ej överstiga

kommunens självkostnader. Den tidigare regleringen av det s.k.

förbehållsbeloppet i särskilda boendeformer med helinackordering togs

bort. Skillnaderna mellan kommunerna vad gäller andelen som

finansieras med avgifter är mycket stora. Uppgifter om

avgiftsfinansieringens storlek bör dock tolkas med viss försiktighet,

eftersom en del kommuner endast redovisar avgifter för vård och

omsorg under det att andra också inkluderar avgifter för kost och

boende. Medianen för riket ligger på 9 %.

Den kraftiga ökningen av entreprenadverksamheten har planat ut

resultatenheter är vanliga

En strävan mot att utveckla alternativa driftsformer, konkurrens och bru-

karinflytande har också påverkat äldreomsorgens förutsättningar under

1990-talet. Under senare år har antalet entreprenader och tjänsteköp

ökat vad avser särskilda boendeformer. Andelen personer som bor i

särskilda boendeformer som drivs i enskild regi har nästan fördubblats

mellan åren 1993 och 1996 och omfattar nu sammantaget nästan 10 %

av de särskilda boendeformerna. Inom hemtjänstverksamheten skedde en

kraftig expansion av entreprenadverksamheten under 1990-talets första

år. Utvecklingen har härefter planat ut.

Under 1990-talet har många kommuner övergett den traditionellt an-

slagsfinansierade verksamheten och övergått till resultatenheter, "köp-

sälj-system" eller kundvalssystem. I Socialstyrelsens enkätundersökning

hösten 1993 uppgav 151 av landets kommuner att de infört resultaten-

heter inom äldre- och handikappomsorgen. Ytterligare 40 kommuner

uppgav att de planerade att införa sådana. 37 kommuner tillämpade nå-

gon form av "köp-sälj-system" och fyra kommuner hade då infört system

med service-checkar eller vouchers. Enligt Socialstyrelsens bedömning

(Ädel-reformen slutrapport 1996:2) pekar inga erfarenheter hittills på

att införandet av ett "köp-sälj-system" i sig medför högre effektivitet

inom äldreomsorgen.

Vården och omsorgen för äldre invandrare kräver särskilda

vårdformer och insatser

I takt med att allt fler personer med utländsk bakgrund uppnår de åldrar,

där mer omfattande behov av stöd och hjälp anmäler sig, anmäler sig

frågan om lämpliga vårdformer för dessa personer. Redan idag finns ett

begränsat antal verksamheter, som direkt riktar sig till vissa invandrar-

grupper. Dessa verksamheter drivs i allmänhet av grupperna själva med

kommunalt stöd. Det gäller då i första hand grupper som varit länge i

Sverige och där den etniska eller religiösa samhörigheten är stark.

De grupper som invandrat på senare tid kommer i stor utsträckning

från länder, där omsorgen om vårdbehövande äldre anhöriga skötts inom

familjens ram. I och med integreringen i det svenska samhället förändras

förutsättningarna för omsorg inom familjen och det uppstår i stället ett

behov av kommunal äldreomsorg. Genom att de personer i dessa grup-

per, som är i behov av stöd och hjälp, ofta är anhöriginvandrare, som

kommit till Sverige vid relativt hög ålder och har begränsade kunskaper i

svenska språket, krävs här särskilda insatser. Bland de åtgärder kommu-

nerna skulle kunna vidta för äldre invandrare är inrättandet av dagcentra

och särskilt boende med speciell inriktning på den ifrågavarande invand-

rargruppen. Ett dagcenter kan fungera som en plats för informationsför-

medling för att underlätta för äldre invandrare, som begränsas i sina

kontakter med det svenska samhället på grund av språksvårigheter.

Kommunerna bör vidare eftersträva tvåspråkig personal i dessa verksam-

heter och personalen bör ges en utbildning för att öka förståelsen för de

gamlas kulturella behov och önskemål. Frågan om minoritetsgruppers

ställning i äldreomsorgen har behandlats i Minoritetsspråkskommitténs

slutbetänkande (SOU 1997:192) som f.n. remissbehandlas

Statlig kommitté utreder vården i livets slutskede

Under de senaste decennierna har de flesta människor kommit att vårdas

på sjukhus sin sista tid och dött där. Som en följd av Ädel-reformen bor

och vårdas dock numera allt fler inom någon form av äldreboende eller i

det egna hemmet under sin sista tid i livet. Enligt en nyligen utförd un-

dersökning dör drygt 40 % av alla människor på sjukhus medan ungefär

50 % dör i särskilt boende eller i det egna hemmet. Detta innebär att det

i allt högre grad blir kommunen som får ansvara för vården i livets slut-

skede. Hemsjukvård blir här allt vanligare, ibland kompletterad med dag-

sjukvård på sjukhus, avlastningsplatser eller vård på hospice, dvs. en sär-

skild vårdform för svårt sjuka eller döende personer. Det finns ett behov

av att utveckla vården för de döende för att bereda dessa livskvalitet även

i livets slutskede och en lugn och värdig död. På olika håll inom vården

är emellertid personalen dåligt rustade att vårda svårt sjuka och döende

människor och ge stöd åt närstående.

I syfte att förbättra kunskapen om hur människors liv gestaltar sig i

slutskedet och få förslag till hur en god vård och en bra

symptomlindring kan komma dem till del som har behov av sådan vård

och behandling har regeringen gett direktiv till en utredning om vården i

livets slutskede (dir. 1997:147) . I avvaktan på denna utredning

behandlas inte frågor kring vården i livets slutskede i denna proposition.

5.3.8 Vård- och omsorgssystem i förändring en

sammanfattning

De omvärldsförändringar som beskrivs i det föregående har i hög grad

påverkat förutsättningarna för äldreomsorgens utveckling under 1990-

talet och efter Ädel-reformen. Tunga bakgrundsfaktorer är befolknings-

utvecklingen som genererat ökade vårdbehov och den svaga samhälls-

ekonomiska utvecklingen som gjort det allt svårare att finansiera dessa

ökade behov. Härutöver har strukturförändringar inom hälso- och sjuk-

vården haft stor betydelse. Bland annat har antalet vårdplatser inom akut-

sjukvården minskat starkt liksom vårdtiderna. Den medicintekniska

utvecklingen har gjort att en allt större del av sjukvårdsverksamheten

kunnat föras över i öppen vård. Dessa strukturella förändringar har i sin

tur lett till ett ökat tryck på landstingens och kommunernas primärvård

och på kommunernas socialtjänst.

Antalet bostäder inom i särskilda boendeformer ökade under 1990-ta-

lets första hälft, men har härefter stagnerat. Kommunernas särskilda bo-

ende har mer och mer fått ta över patienter som tidigare vårdades inom

internmedicinen och geriatriken, bl.a. patienter i livets slutskede och pa-

tienter med långt framskriden demenssjukdom. I dag bor äldre

människor med omfattande medicinska behov både i alla former av

särskilt boende och i ordinärt boende. Detta har inneburit en generellt

ökad vårdtyngd inom alla särskilda boendeformer, där framförallt

demensvården är en växande uppgift, men även inom hemtjänsten och

hemsjukvården.

Utvecklingen av hemvården har som tidigare framhållits inneburit att

allt färre äldre personer får hjälp och hjälpinsatserna koncentreras till de

allra äldsta och mest vårdbehövande. Men även i gruppen över 80 år har

antalet personer med hjälp minskat sedan år 1992. Utvecklingen pekar

mot en fortsatt omstrukturering av vård- och omsorgssystemet. Numera

utförs allt mer av provtagning, diagnostik, behandling, eftervård, rehabi-

litering och terminalvård i landstingens och kommunernas primärvård.

Denna utveckling ställer ytterligare krav på kvalitet, säkerhet, professio-

nalisering och organisation av kommunernas vård och omsorg och på

samverkan inom vårdkedjan mellan alla berörda vårdgivare.

5.4 Äldres situation inom vård och omsorg

5.4.1 Förändring, goda exempel och brister

Som framgått av det föregående har det under 1990-talet skett stora för-

ändringar inom vården och omsorgen om de vårdbehövande äldre. Vård

på sjukhus och institutionsliknande miljö har ersatts av vård i det egna

hemmet eller i särskilt boende under hemliknande former. Genom för-

ändringarna har också vårdpersonalens uppgifter och arbetssituation för-

ändrats i mycket hög grad. Personalen har ställts inför helt nya krav, som

man inte alltid har varit utbildningsmässigt förberedd för. Behovet av

samverkan mellan olika ansvarsområden har ökat starkt. Omställningen

från vård i institutionsmiljö till en mer öppen vård och omsorg på äldre

människors egna villkor har inte alltid gått friktionsfritt. Till detta kom-

mer att resursbristen ofta tvingat fram hårda prioriteringar när det gäller

hur insatserna skall fördelas.

Ädel-reformen har noggrant följts upp och utvärderats

Problem till följd av den genomgripande omstruktureringen vid Ädel-

reformen var till viss del förutsedda. Som ett led i reformen fick Social-

styrelsen i uppdrag att noggrant följa och utvärdera dess effekter i olika

avseenden under den inledande femårsperioden. Detta uppdrag har av-

rapporterats och Socialstyrelsen gavs ett nytt uppdrag av motsvarande

karaktär för den följande treårsperioden. En första årsrapport från detta

uppdrag redovisades hösten 1997. Regeringen tillsatte vidare år 1995 en

särskild utredning för att undersöka hur äldre bemöts (Utredningen om

bemötande av äldre, dir. 1995:159), som har lämnat betänkandet Bemö-

tandet av äldre (SOU 1997:170). I det följande redovisas resultat från

detta arbete.

Brister har konstaterats, men också exempel på god verksamhet

De ovan nämnda utredningarna har funnit många brister och förhållanden

som måste rättas till. Att uppmärksamma sådana problem har varit utred-

ningarnas uppgift, eftersom alla vårdbehövande äldre i Sverige oavsett

vilken kommun man råkar bo i har rätt till en omsorg av god kvalitet,

som tillgodoser krav på självbestämmande, integritet och respekt. En

sådan probleminriktad beskrivning av äldre människors situation kan

dock tendera till att bortse ifrån den goda verksamhet som bedrivs på

många håll med knappa resurser. För att i någon mån balansera den ne-

gativa bilden har Bemötandeutredningen också tagit fram goda exempel

på utveckling och hög vårdkvalitet. Andra goda exempel har kommit

fram inom det s.k. Ädel-50-projektet (jfr nedan). Några av exemplen

kommer att refereras i det följande. Det gemensamma för dessa är att de

representerar konkreta insatser för att lösa den nya situation, som

uppstått efter Ädel-reformen, och att förverkliga de intentioner som

legat bakom reformarbetet.

5.4.2 Uppföljningen av Ädelreformen

Socialstyrelsen fick hösten 1991 i uppdrag att under fem år följa

Ädelreformen med hänsyn till dess innehåll, kvalitet, kostnader och

genomförande. Fem miljoner kronor per år anslogs till Socialstyrelsen

för uppföljningen. Under åren 1992 1996 har ett stort antal studier

genomförts, vilka har genererat en omfattande kunskapsproduktion.

Forskare och sakkunniga vid högskolor och enheter för forskning och

utveckling har genomfört ett 20-tal projekt och en lång rad centrala

frågor har följts upp i fleråriga projekt. Drygt 50 underlagsrapporter och

fyra årsrapporter har publicerats och arbetet har presenterats vid ett 30-

tal konferenser och seminarier per år.

Uppföljningen av Ädel-reformen har försvårats bl.a. genom brister i

statistik och redovisningssystem

Det har dock funnits vissa begränsningar i möjligheterna att beskriva och

värdera reformens konsekvenser. På en rad områden saknades uppgifter

och data om hur äldreomsorgen såg ut och fungerade före Ädel-refor-

men. En mängd relevanta uppgifter saknas i den offentliga statistiken

och redovisningsystemen hos kommunerna varierar i inriktning och

omfattning. Det har också varit svårt att särskilja specifika effekter av

reformen från vad som orsakats av andra pågående förändringar i såväl

samhället i stort som på vård- och omsorgsområdet. Ofta har Ädel-

reformen tillskrivits konsekvenser vilka berott på andra förändringar

som inträffat samtidigt och som ofta inte haft något samband med

reformen. Det har också varit svårt att finna underlag för generella

slutsatser om reformens konsekvenser genom att förhållandena i de

olika kommunerna varierar avsevärt och därmed förutsättningarna för

reformens genomförande.

Antalet medicinskt färdigbehandlade i sjukvården har minskat

drastiskt

I det följande ges en bild av äldres situation inom vård och omsorg med

utgångspunkt från Socialstyrelsens slutrapport av Ädel-reformen (SoS

följer upp och utvärderar 1996:2). Före reformen vårdades många äldre

i akutsjukvårdens korridorer eller bodde under månader och ibland år i

en vårdform som var avsedd för akut sjuka. I Ädel-reformen ingick ett

ekonomiskt styrsystem kommunernas betalningsansvar för medicinskt

färdigbehandlade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk

vård. Detta innebär att när patienten är medicinskt färdigbehandlad, dvs.

inte längre anses behöva den avancerade vård, som ges inom akutsjuk-

vården eller den geriatriska vården, skall patientens behov av fortsatt

vård och omsorg tillgodoses inom kommunen. Kommunerna nu skyldiga

att svara för de fortsatta kostnaderna inom landstingets hälso- och

sjukvård till dess det fortsatta vård- och omsorgsbehovet kan tillgodoses

i t.ex. ett särskilt boende. Som en följd av detta betalningsansvar

minskade antalet medicinskt färdigbehandlade inom akutvården och den

geriatriska vården drastiskt redan första året efter reformens

genomförande. Ett klassiskt problem inom vården, som också är

internationellt mycket välbekant, hade därmed praktiskt tagit försvunnit.

För många äldre har detta inneburit en tryggare och lugnare vårdmiljö i

ett särskilt boende när det akuta stadiet av t.ex. en stroke avklingat. Men

många äldre och anhöriga har också reagerat mot begreppet "medicinskt

färdigbehandlad" en svårbegriplig beteckning i de fall den äldre

uppenbarligen är svårt sjuk och ibland inte har så lång tid kvar att leva.

Allt fler äldre med resttillstånd efter akuta sjukdomar liksom personer

med demenssjukdomar har efter Ädel-reformen fallit under

kommunernas ansvar.

Det finns problem med vårdkvaliteten inom den kommunala

äldrevården

Brister i kvaliteten i de medicinska insatserna och i omvårdnaden inom

den kommunala äldrevården är problem som ständigt återkommit i Soci-

alstyrelsens uppföljningsrapporter. Förekomsten av trycksår och

kvarliggande katetrar är omfattande i vissa verksamheter liksom

förskrivningen av lugnande läkemedel. Uppföljning av

läkemedelsordinationerna fungerar inte alltid tillfredsställande och

brister har också uppmärksammats när det gäller vården i livets

slutskede. Det har också noterats att det finns problem med undernäring

bland äldre.

Samverkan mellan huvudmännen fungerar inte tillfredsställande

mellan huvudmännen läkarnas medverkan i äldrevården har

minskat.

Organisatoriska problem, brister i samverkan, vårdplanering och infor-

mationsöverföring samt det förhållandet att läkarna allt mer minskat sitt

deltagande i den kommunala äldrevården, återkommer i Socialstyrelsens

årsrapporter. Rapporterna har visat på nya gränsdragningsproblem pro-

blem som visserligen varit kända tidigare men som blivit alltmer synliga

efter Ädel-reformen. Hit hör bl.a. det delade ansvaret för rehabilitering

och hjälpmedel. Problem med ett delat ansvar för hemsjukvården i

många kommuner har också påtalats av Socialstyrelsen, som också före-

slog att en särskild översyn skulle göras i frågan. Även om tillkomsten

av den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) påtagligt har höjt

kommunernas kunskaper och medvetande om kraven på medicinsk

kvalitet så bedömer Socialstyrelsen i sin slutrapport år 1996 att den

sammantagna vårdkvaliteten på sina håll inte når upp till en

tillfredsställande nivå.

Regeringen har satsat på projekt för utveckling av samverkan och

kvalitet

Regeringen har mot bakgrund av de olika problem som under årens lopp

beskrivits av Socialstyrelsen, tagit initiativ bl.a. till särskilda stimulans-

och utvecklingsmedel. Redan hösten 1993 tog den dåvarande regeringen

initiativ till ett särskilt stimulansbidrag på 50 miljoner kronor (Ädel-50)

med syfte att stimulera kommunerna att utveckla kvalitet och säkerhet

inom den kommunala hälso- och sjukvården. Medlen har fördelats till

mer än 100 projekt och uppdrag som rör bl.a. rehabiliteringsinsatser, ru-

tiner och former för vårdplanering, dokumentation och

informationsöverföring, vårdprogram, metoder för kvalitetssäkring,

förbättrad läkemedelsanvändning, kostprojekt,

rehabiliteringsverksamheter m.m. Året därpå uppmärksammades

samverkansproblem på rehabiliteringsområdet och regeringen beslöt att

avsätta särskilda utvecklingsmedel för att påskynda utvecklingen av och

samverkan mellan huvudmännen på detta område. "Rehab Äldre 300"

300 miljoner kronor fördelades till huvudmännen utifrån antalet

invånare, som är 65 år och äldre, när huvudmännen gemensamt kommit

överens om en plan för hur pengarna skulle användas inom

rehabiliteringsområdet. De olika länsplanerna visade på en stor mångfald

och satsningen bedöms varit mycket lyckad och ha kommit i rätt tid.

Många exempel på lyckade utvecklingsprojekt, som t.ex. Mimer-

projektet

Det kan i sammanhanget vara av intresse att se på hur ett av de lyckade

Ädel-50-projekten arbetade och vilka resultat man uppnådde. Projektet

ifråga har kallats Mimers källa och är ett kvalitetssäkringsprojekt i sam-

verkan mellan Trelleborgs sjukvårdsdistrikt och Trelleborgs, Vellinge

och Svedalas kommuner. Syftet har varit att studera övergången av äldre

patienter mellan landstingsvård och kommunal vård, identifiera problem

och ge förslag till åtgärder för att förbättra vårdkvalitén. Lokala arbets-

grupper har bildats under ledning av en gemensam styrgrupp. De lokala

grupperna har också träffats i gemensamma stormöten. I grupperna har

såväl de olika yrkesrollerna i vården som pensionärerna varit represente-

rade. Man konstaterade vid probleminventeringen bl.a. att vårdplane-

ringen inte fungerade tillfredsställande, att läkarresurser måste knytas

till de särskilda boendeformerna, att det fanns brister i informationen

mellan läkarna i sjukhusvården, primärvården och patienterna samt att

det saknades klara rutiner för informationsutbytet mellan vården vid

sjukhuset och kommunerna. Åtgärdsförslag utarbetades och olika

åtgärder genomfördes. Dessa avsåg bl.a. annat gemensam vårdplanering,

s.k. kontaktkort för förmedling av viktiga uppgifter om patienterna,

utskrivningsbesked med information till patienter/anhöriga och

personal, igångsättandet av rehabiliteringsprojekt (med pengar från

Rehab Äldre 300) m.m. Samtliga personer i särskilt boende fick en fast

kontaktläkare. Ett resultat av verksamheten är att samarbetet mellan

sjukvårdsdistrikten och kommunerna nu upplevs som mycket bättre.

Man anser också att det råder en rimlig balans mellan sjukhusplatser och

platserna i det särskilda boendet. Vissa brister återstår fortfarande att

åtgärda och kvalitetssäkringsarbetet fortsätter.

5.4.3 Socialstyrelsens Äldreuppdrag

Ädel-reformen har följts upp genom ett nytt uppdrag

År 1996 följde regeringen upp utvärderingen av Ädel-reformen genom

att ge Socialstyrelsen i uppdrag att under åren 1997 till 2000 följa ut-

vecklingen på äldreområdet. Uppdragets inriktning är dels att följa hur

kvaliteten i fråga om bl.a. trygghet och säkerhet utvecklas vad gäller vård

mot livets slut, dels att belysa hur medicinska och omvårdnadsmässiga

behov kan tillgodoses på ett värdigt, humanitärt och effektivt sätt vid

vård i det egna hemmet. I uppdraget ingår också att bevaka hur äldres

möjligheter att leva ett självständigt liv med god livskvalitet även vid

omfattande behov av personlig omvårdnad och vård utvecklas med

tanke på de omprioriteringar som sker inom äldreomsorgen.

I december 1997 överlämnade Socialstyrelsen en första sammanfat-

tande årsrapport av det nya uppdraget. Rapporten bygger på underlag från

olika studier och kunskapssammanställningar som bl.a. rör äldreom-

sorgen i kvantitativa mått, pensionärshushållens kostnader för äldreom-

sorg och sjukvård, brukarnas och anhörigas syn på äldreomsorgen, dist-

riktsläkarnas insatser i äldreomsorgen, läkemedel och äldre, vården mot

livets slut, bistånds/servicepolicy och rättspraxis, näringsproblem och

psykisk sjukdom bland äldre.

Socialstyrelsen pekar i sin nya rapport på många brister

Socialstyrelsen gör följande sammanfattning av äldres situation inom

äldreomsorgen:

 Utvecklingen inom den sociala hemtjänsten kännetecknas av en lägre

servicenivå och utarmning såtillvida att en tidigare mer generell till-

delning fått vika för en selektiv fördelning av insatserna. För att er-

hålla samhällelig äldreomsorg krävs idag i högre grad än tidigare att

man är mycket vårdkrävande, ensamboende och utan närboende anhö-

riga.

 Framförallt i hemvården men också i det särskilda boendet saknas re-

surser, kompetens och en ändamålsenlig organisation för att på ett

tryggt och säkert sätt ge en god vård i livets slut.

 Ett ökat avgiftsuttag drabbar många äldre, som väljer att inte begära

hjälp eller avsäger sig den hjälp de redan har, trots att de fortfarande

har behov av hjälp. Eftersom även en begränsad hemtjänstinsats kan ha

ett viktigt förebyggande och psykosocialt värde, ifrågasätts effekterna

på sikt av en sådan strategi.

 Psykiskt sjuka äldre får ofta inte tillgång till de förbättrade vård- och

behandlingsmöjligheter som finns idag.

 Näringsproblem som tidigare inte blivit synliggjorda har nu uppmärk-

sammats.

 Personalen har inte blivit kompetensmässigt rustad för de nya och

alltmer komplicerade arbetsuppgifter som man möter i

äldreomsorgen. Motsvarande kompetensförstärkning är också

nödvändig för ledningsansvariga på olika nivåer i den kommunala

äldreomsorgen.

Landstingen har inte levt upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar

särskilt läkartillsynen för äldre måste väsentligt förstärkas

Socialstyrelsen anser det angeläget att uppmärksamma bl.a. att lands-

tingen inte levt upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar och att sjuk-

vårdsinsatserna särskilt utpekas läkartillsynen för äldre väsentligt

måste förstärkas. Ledningens ansvar måste tydliggöras och det åligger

den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) att upprätthålla och ut-

veckla verksamhetens kvalitet och säkerhet. Enligt Socialstyrelsen är det

också av största betydelse att få till stånd en förstärkt och integrerad

tillsyn inom äldreomsorgen, både vad gäller resurser och

sanktionsmöjligheter. Personalen måste ges bättre förutsättningar att

klara de förändrade arbetsuppgifter och vårdsituationer som man möter

idag. Det är också angeläget att stärka den enskildes ställning gentemot

vård- och omsorgsgivare. Huvudmännen måste utveckla lokala

överenskommelser och vårdprogram för att garantera trygghet och

säkerhet i vården mot livets slut.

5.4.4 Utredningen om bemötande av äldre

Hösten 1995 tog dåvarande socialministern initiativ till en utredning om

hur äldre bemöts (dir.1995:159). I direktiven beskrivs företeelser som

direkt eller indirekt handlar om brister i bemötandet av äldre allt från

subtila och ofta omedvetna kränkningar av äldres självkänsla och integ-

ritet i det vardagliga arbetet till brister i medicinsk omvårdnad och

säkerhet och på en mer strukturell och organisatorisk nivå brister i

information, handläggning av ärenden, rättssäkerhet, behovsbedömning

vårdplanering, informationsöverföring, arbetsledning, kompetens osv. I

direktiven antyds att brister i bemötandet kan vara ett uttryck för en mer

eller mindre tydlig marginalisering och diskriminering av äldre med

grund i ett tidigare rådande synsätt. "Vid seklets början framställdes ofta

åldringen som en undergiven och tacksam understödstagare som förut-

sattes vara förnöjsam och tålmodig och som inte förväntades ställa krav

på inflytande eller förändringar".

Lågt antal anmälningar om brister i bemötandet av äldre

Våren 1997 överlämnade utredningen ett kartläggningsbetänkande

"Brister i omsorg en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:51)".

Utredningen har kartlagt anmälningar avseende brister i bemötandet av

äldre genom kontakter med landstingens förtroendenämnder, Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), Patientförsäkringen, Socialstyrel-

sens RiskDataBas (RDB), Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter,

länsstyrelser, anhörigföreningar, elever och lärare, fackliga organisatio-

ner, pensionärs- och handikapporganisationer, Landstingsförbundets

hälso- och sjukvårdsberedning och Svenska Kommunförbundets social-

beredning. Utredningen konstaterar att antalet formella anmälningar som

berör äldre är lågt jämfört med anmälningar som rör yngre personer och

även i förhållande till att vårdkonsumtionen ökar med stigande ålder.

Enligt utredningen är sannolikt mörkertalet stort angående faktiskt miss-

nöje och upplevelser av brister i vård och omsorg.

Enskilda rapporterar dåligt bemötande

En allsidig bild av brister i bemötandet av äldre kräver beskrivningar från

många olika källor. Inte minst viktig är beskrivningen från de enskilda

äldre som berörs och från deras anhöriga. Utredningen har haft omfat-

tande kontakter med enskilda människor genom samtal, brev och

personliga besök. De allra flesta kontakterna har förmedlat erfarenheter

av bristfälligt bemötande, ibland diskriminerande behandling och

övergrepp. Några få har tagit kontakt för att berätta om exempel på

särskilt god vård och omsorg. Framförallt är det anhöriga som hört av

sig men ett fåtal äldre har också själva berättat om missförhållanden.

Det går heller inte, enligt utredningen, att utesluta att många är rädda för

att framföra kritik.

Ibland anses berättelser från äldre och deras anhöriga som ett

tämligen ovidkommande och anekdotiskt material. Starka känslomässiga

inslag kan leda till att trovärdigheten ifrågasätts eller att krav på

generaliserbarhet eller objektivitet inte anses uppfyllda. I utredningen

ges också enskildas berättelser ett eget värde som uttryck för hur

människor i vården upplevt brister i bemötande och kvalitet.

Anhöriga och personal upprörs av brister i omvårdnaden

Det som upprör anhöriga men också företrädare för personal allra

mest är den bristande omvårdnaden av äldre, i synnerhet av människor

med små eller inga förutsättningar att själva framföra klagomål. Många

beskriver händelser som uppfattas som allvarliga psykiska och fysiska

kränkningar, vilka påtagligt lett till försämrad hälsa, men det kan också

handla om mer subtila sätt att kränka självkänsla och integritet. Att ge

god omvårdnad handlar om kunnande, omtanke och varsamhet inför den

enskilda människans behov.

Att få god och tillräcklig kost och dryck är exempel på självklar var-

daglig omvårdnad där det ibland brister. Klagomålen handlar om kall och

smaklös mat, ingen hänsyn till vad den enskilde tycker om eller ogillar,

dålig kontroll av vad en glömsk person faktiskt äter, ett opersonligt sätt

att mata den som behöver hjälp, bristande tid att göra måltider till trev-

liga stunder. Motsvarande gäller behovet att få tillräckligt mycket att

dricka.

Att få läkemedel på ett säkert sätt är också ett område där kvalitets-

brister ofta påtalas. Många riktade studier av bl.a. Socialstyrelsen och

Apoteket AB beskriver över- och undermedicinering, ohörsamhet mot

givna ordinationer, dålig uppföljning i förhållande till den enskildes

sjukdomshistoria och till den speciella kunskap som behövs för att ordi-

nera lämplig medicin till mycket gamla människor.

Att få hjälp att bli tvättad och ha rena kläder när man inte själv orkar

eller kommer ihåg hur det skall gå till, hör också till det självklara i var-

dagen. Att få gå omkring med gröt på klänningen, lukta illa eller ha "fel"

och ful klädsel är också ett utslag av bristande respekt för integritet och

värdighet. Att få ha tillgång till personliga hjälpmedel är enligt anhöriga

något som ibland försummas. Det kan handla om att behov av reparatio-

ner inte tillgodoses, att det inte finns batterier till hörapparaten, att man

inte når larmklockan eller är demenssjuk och inte förstår hur den

tekniska utrustningen fungerar.

Många berättelser handlar om bristen på innehåll i dagen, om önskan

att få "guldkanter i tillvaron", om att få sina andliga behov tillgodosedda.

Känslor av ensamhet, sorg, rädsla och hemlängtan behöver ett

förstående gensvar liksom det är viktigt att kunna dela glädje, omtanke

och trevliga minnen med någon. En god personlig omvårdnad är att se

"till både kroppens och själens behov" .

Många goda exempel finns på målmedvetet arbete med

kvalitetsutveckling...

I syfte att skapa en mer balanserad bild av äldreomsorgens vardag efter-

lyste Bemötandeutredningen också goda exempel på målmedvetet arbete

med kvalitetsutveckling. En förfrågan riktades till landets samtliga kom-

muner och landsting. Sammanlagt 101 kommuner, inklusive kommun-

och stadsdelar, och 14 landsting skickade in exempel på utvecklingsar-

bete som rör bl.a. rehabilitering, insatser för personer med

åldersdemens, stöd genom gruppverksamhet, "träffpunkter", dagvård,

vård i livets slutskede, stöd till anhöriga, om hjälpmedel och

förebyggande insatser, personalutveckling och utbildning, samverkan

mellan huvudmän och mellan verksamheter, kvalitetsutveckling genom

kontaktmannaskap och informationsrutiner, kvalitetssäkring,

metodutveckling, brukarundersökningar, tillgänglighet och andra

aspekter på fysisk miljö m.m. I en rapport "Omsorg med kunskap och

inlevelse en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:52)" redovisar

utredaren en rad goda exempel på utvecklingsarbete inom

äldreomsorgen.

...till exempel en lärande organisation för kvalitetsutveckling i

Västmanland...

Projektet "Kvalitetsutveckling genom nätverk" i Västmanland har varit

inriktat på frågan hur man skapar en lärande organisation inom äldreom-

sorgen. De som driver projektet är de kvinnor som arbetar i det särskilda

boendet och inom hemtjänsten i elva västmanländska kommuner och sju

kommundelar i Västerås. Personalen deltar i olika nätverksaktiviteter

för att utbyta idéer och erfarenheter om sina verksamheter. En

arbetsmetod som tillämpas är s.k. lärande granskning, dvs. att man

genom att granska varandras sätt att arbeta kan föra fram konstruktiv

kritik och lära av varandra. Man utarbetar också en handbok i lärande

granskning som stöd för arbetet. I denna anges tre huvudområden för

granskningen: Vilka förutsättningar har verksamheten? Hur utförs den?

Vilket är dess resultat? Projektarbetet upplevs av de medverkande som

mycket utvecklande.

...hemtjänsten i Gällivare...

Här har man valt att prioritera omvårdnadsbehov framför servicebehov.

Individen sätts i centrum. Det gäller såväl vårdtagare som personal. Ett

system har införts för att mäta hur stora behov varje vårdtagare har.

Detta avgör budget och personaltäthet. Administrationen bantas och

personalen tar ett större personligt ansvar. Man har också gjort en

omfattande utbildningssatsning. Målet är att alla inom hemtjänsten skall

ha minst gymnasiekompetens. Det rapporteras att personalen har vuxit

och att de känner stolthet över sitt jobb! Det är viktigt, anser man, att

alla stora förändringar är förankrade hos personalen. På gruppboendet

Flottaren i Gällivare har personalen bestämt målen själva. Alla har fått

säga sitt.

...."Prima liv-stroke"-projektet i Skellefteå....

Detta framgångsrika projekt handlar om utslussning för patienter som

drabbats av stroke En särskild strokegrupp har bildats och man har etab-

lerat ett samarbete med studieförbund, pensionärsklubbar och

handikappföreningar. Syftet är att stimulera deltagarna till social

gemenskap, stötta kvarboende i det egna hemmet och ge en viss

avlastning för närstående personerna. Arbetet med stroke-patienterna

ingår som en pusselbit i ett större mönster av mål och delmål för

äldreomsorgen.

...och demensprojektet i[REDACTED_EFTERNAMN]

I[REDACTED_EFTERNAMN] möts anhöriga till demenspatienter i samtalsgrupper, där kurator

och sjuksköterska ger information och stöd. De anhöriga möter männi-

skor i samma situation och får en möjlighet att dela med sig av sina erfa-

renheter och upplevelser.

Bemötandeutredningen pekar ut tre områden där det krävs

förbättringar

Den genomgång som utredaren gjort av äldreomsorgen kan

sammanfattas som följer:

 Det finns många mycket goda insatser inom omsorg om äldre.

 Det finns inslag som kan och måste förbättras både på kort och lång

sikt.

 Det finns företeelser som är fullständigt oacceptabla och som

omedelbart måste bli föremål för åtgärder.

Utredningen pekar ut tre områden där det krävs förbättringar för att åt-

gärda brister i kvalitet och bemötande.

 Enskildas och anhörigas ställning i vården måste stärkas, förebyg-

gande åtgärder i vid bemärkelse bl.a. systematisk kvalitetssäkring,

 Utbildning, fortbildning och handledning, arbetsledning och arbetsor-

ganisation måste utvecklas

 Tillsynen måste förstärkas.

Flera förslag från Bemötandeutredningen återkommer i denna

proposition

Våren 1996 skickade Bemötandeutredningen ut kartläggningsbetänkan-

det och ovannämnda rapport med goda exempel och inbjöd kommuner,

landsting, myndigheter, organisationer, enskilda m.fl. till en bred debatt

i form av en informell remiss inför arbetet med slutbetänkandet.

Närmare 200 svar inkom, varav 150 i skriftlig form. En mycket

omfattande remissammanställning redovisas i slutbetänkandet

Bemötandet av äldre trygghet, självbestämmande och värdighet (SOU

1997:170). Slutbetänkandet innehåller förslag till åtgärder på de tre

områden som tidigare nämnts. Ett antal av dessa förslag har beretts inom

regeringskansliet och återfinns bland de åtgärder för en bättre vård och

omsorg som föreslås i denna proposition. Bemötandeutredningen har

också avlämnat rapporter om "Invandrare i vård och omsorg en fråga

om bemötande av äldre (SOU 1997:76)", "Barns bilder av åldrande (SOU

1997:147)" och om "Omsorg om anhöriga (SOU 1997:187)". I

samarbete med Socialstyrelsen har utredningen genomfört en

intervjustudie som handlar om "Värdigt bemötande går det att lära

(SoS-rapport 1997:17)".

6 Nationella mål och inriktning för

äldrepolitiken

Regeringens förslag: Nationella mål för äldrepolitiken skall läggas

fast. Målen omfattar en rad olika samhällssektorer. De kan brytas ned

och konkretiseras inom olika verksamheter och för förhållanden som

berör äldre.

Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre skall

 kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin

vardag,

 kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,

 bemötas med respekt, samt

 ha tillgång till god vård och omsorg.

Uppfyllelsen av de nationella målen skall regelbundet följas upp av

regeringen, som också i anslutning härtill har att ge förslag till

ytterligare åtgärder.

Skälen för regeringens förslag: Välfärdspolitikens mål är att ge alla

förutsättningar att leva ett gott liv. Ett gemensamt ansvar för samhällets

äldre personer är en av hörnstenarna i ett solidariskt samhälle. För ett

rikt liv på ålderns höst behövs många saker. Pensionerna skall ge

ekonomisk trygghet. Kulturen, föreningar, arbetslivet och andra delar av

samhället skall bidra till en hög livskvalitet för äldre. Det skall vara

möjligt att bo kvar i sin bostad som äldre, ha tillgång till ett gott socialt

nätverk och fortsätta att delta i samhällslivet. Äldreomsorgen skall ge

stöd när den egna förmågan sviktar. Hälso- och sjukvården skall finnas

tillgänglig när den behövs.

Mångfalden av insatser och det faktum att flera huvudmän har olika

ansvarsområden gör det önskvärt med nationella mål för äldrepolitiken.

Det kommunala självstyret garanterar att många beslut fattas nära männi-

skorna och med hänsyn till lokala förhållanden, men samlade nationella

mål som går över sektors- och lagområden gör att det gemensamma åta-

gandet blir tydligare. Det blir klara besked till medborgarna. Målen gör

det lättare att dra åt samma håll och att mobilisera gemensamma

resurser. Effekten av samhällets insatser blir större. Det blir också

lättare att jämföra utvecklingen mot målen, att utkräva ansvar av de

politiskt folkvalda. Nationella mål syftar på så sätt till att stärka

demokratin.

I socialtjänstlagen anges att samhällets socialtjänst på demokratins

och solidaritetens grund skall främja människornas ekonomiska och

sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i

samhällslivet. Det stadgas vidare att socialnämnden skall verka för att

äldre människor får leva och bo självständigt och under trygga

förhållanden och med respekt för deras självbestämmande och

integritet. I hälso- och sjukvårdslagen slås fast att målet är en god hälsa

och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det anges bland annat

att vården skall vara av god kvalitet och bygga på respekt för patientens

självbestämmande och integritet. Regeringen anser att dessa

målsättningar, vilka riktar sig till verksamheter inom vård och omsorg,

skall kompletteras genom att samlade mål för äldrepolitiken läggs fast.

År 1991 antog Förenta Nationernas 46:e generalförsamling en resolu-

tion (nr 46/91) som innehåller en deklaration med principer för äldre

personer. I deklarationen anges ett knappt tjugotal principer som

föreslås vara vägledande vid utformandet av nationella program.

Huvudrubrikerna i deklarationen är Independence, Participation, Care,

Self-fulfilment samt Dignity (oberoende, deltagande, vård,

självförverkligande samt värdighet). Dessa principer ligger till grund för

de nationella mål för äldrepolitiken som regeringen nu föreslår. Målen

har dock anpassats till svenska förhållanden och vårt språkbruk.

De nationella målen skall ge en inriktning av den framtida äldrepoliti-

ken. Att söka uppnå målen är en uppgift inte bara för regering och riks-

dag utan också för kommuner, landsting och myndigheter samt från

sina egna utgångspunkter organisationer, näringsliv och inte minst för

alla enskilda människor. Med utgångspunkt från målen kan kommunerna

utarbeta lokala äldrepolitiska handlingsprogram.

Program och målsättningar kan formuleras på varje nivå ända till den

enskilda arbetsplatsen. Flera kommuner har redan utifrån nu gällande

lagstiftning utarbetat sådana. I en kommun anger man i "Mål och riktlin-

jer för äldreomsorgen" lagstiftningens innehåll, mål samt riktlinjer för

verksamheten för en rad olika områden, bl.a. rättssäkerhet, boende, stöd

till anhöriga, personal och samverkan. En annan kommun har beslutat om

"Inriktningsmål och kvalitetsmål för äldreomsorg och handikappom-

sorg". I dokumentet beskrivs existerande målsättningar i ramlagstift-

ningen, inriktnings- och kvalitetsmål på övergripande nivå och för olika

verksamhetsområden samt slutligen en rad mycket konkreta målsätt-

ningar, exempelvis: De boende skall, om de har förmåga till det, ges

möjlighet att fatta beslut om möbleringen av sitt rum (valfrihet), den bo-

endes önskemål om hur han vill bli tilltalad skall respekteras

(integritet), den boende skall om han så önskar komma ut i friska luften

minst två gånger per vecka (aktivt och meningsfullt liv). Dessa mål är

föredömligt tydliga för äldre, deras anhöriga och för de anställda som

skall förverkliga dem.

Även myndigheter och organisationer kan på detta sätt utarbeta sär-

skilda äldreprogram inom sina ansvars- eller intresseområden. Hur de

nationella målen uppfylls skall regelbundet följas upp av regeringen,

som också har att ge förslag till ytterligare åtgärder i anslutning härtill.

6.1 Förslag till nationella mål för äldrepolitiken

 Äldre skall kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och

över sin vardag,

 Äldre skall kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,

 Äldre skall bemötas med respekt, samt

 Äldre skall ha tillgång till god vård och omsorg.

Äldre skall kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande. Detta innebär

bland annat att äldre skall

 ha inflytande. Den enskilde skall ha inflytande i samhället som

boende, patient, mottagare av hemtjänst eller i andra sammanhang. Äldre

bör finnas representerade bland förtroendevalda i kommuner, landsting

och riksdag. Pensionärsorganisationernas möjlighet att medverka i

processen inför beslut i kommuner och landsting som rör äldres

förhållanden skall tas tillvara.

 kunna arbeta om de själva vill det. Övergången från arbetslivet till

pensionärstillvaron skall underlättas. Många vill arbeta, men önskar dra

ner på tempot. Det skall vara möjligt att påverka sin arbetstid.

 ha möjlighet att förmedla sina erfarenheter till yngre generationer.

Äldres erfarenheter är värdefulla. I arbetslivet, i familjen, inom

organisationer, i skolan, i den högre utbildningen och i det politiska livet

behövs kunskaper om gångna tider, om kulturarvet och andra länders

kulturer och om livet självt.

 få möjlighet att lära nytt. Äldres lust och förmåga att få nya

kunskaper, färdigheter och intressen skall tillgodoses. Föreningslivet,

men också utbildningsväsendet kan bidra. När framtidens

informationssamhälle växer fram skall de äldre finnas med.

Äldre skall känna trygghet och leva ett oberoende liv. Detta innebär

bland annat att äldre skall

 ha en tryggad ekonomi. Pensionssystemet skall vara pålitligt och

följsamt mot samhällsekonomin. Det skall också ha en bred politisk

förankring så att det inte ändras av majoritetsväxlingar i riksdagen.

 kunna påverka när de vill pensioneras. Det nya pensionssystemet

öppnar för möjligheten att gå i pension från 61 års ålder. Det är rimligt

att regler anpassas så att det blir möjligt att påverka tidpunkten för

pensioneringen.

 kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. Att åldras innebär att

krafterna så småningom avtar eller att man blir sjuk. Vård, omsorg, reha-

bilitering och annan hjälp skall inriktas på att stödja den enskildes

oberoende. Även den som blir helt beroende av exempelvis

äldreomsorgens eller sjukvårdens insatser skall ges möjlighet att

påverka sitt liv och sin vardag.

 inte behöva flytta på grund av sjukdom eller handikapp. Bostäderna

bör redan från början, vid nybyggnad eller ombyggnad, anpassas till

människor med funktionshinder. Den som så önskar skall kunna bo kvar

i sin ursprungliga bostad och så långt det är möjligt få sina vårdbehov

tillgodosedda i hemmet.

 kunna röra sig i bostadsområden, i butiker och restauranger, på

gator och med kollektivtrafik. Samhället skall planeras på ett sådant sätt

att äldres behov av tillgänglighet till allmän service tillgodoses.

 känna sig trygga både hemma och ute på gator och torg.

Brottsligheten skall bekämpas. Rån och inbrott förändrar för alltid

tillvaron för dem som drabbas och skrämmer både dem och andra. Det

brottsförebyggande arbetet har stor betydelse för att skapa trygghet för

äldre.

Äldre skall mötas med respekt. Detta innebär bland annat att äldre

skall

 inte diskrimineras på grund av sin ålder. Alla människor äldre

som yngre skall behandlas rättvist, jämlikt och med aktning oavsett

ålder, kön, ekonomiska förutsättningar, ras eller etnisk bakgrund,

funktionshinder eller annan omständighet.

 ses som individer. Precis som bland yngre människor skiljer sig

intressen och förmågor, hälsa, tillgångar, behov och kulturell bakgrund.

De individuella behoven eller önskemålen skall vara avgörande.

 inte utnyttjas eller bli illa behandlade. Äldre människor i vård och

omsorg kan befinna sig i en utsatt situation. Vårdslös behandling,

nonchalans och nedlåtande tilltal är inte acceptabelt. Den som är helt

beroende av vårdens hjälp drar sig för att anmärka på brister. Genom

personalens yrkesansvar, god arbetsledning och effektiv tillsyn skall

brister i vård och omsorg motverkas.

 behandlas med respekt. Äldre har värdefull livserfarenhet och har bi-

dragit med viktiga insatser i arbetslivet och familjen. De som är yngre

har anledning att visa äldre särskild respekt.

Äldre skall ha tillgång till en god vård och omsorg. Detta innebär

bland annat att äldre skall

 så långt möjligt ges möjlighet att bo kvar hemma i sin ursprungliga

bostad så länge som de själva önskar. I hemmet skall man kunna få

hjälp och stöd i den dagliga livsföringen. Man skall också kunna få hjälp

med personlig omvårdnad eller sjukvård. De anhöriga skall ges stöd för

sina insatser.

 kunna flytta till en särskild boendeform om vårdbehoven är stora.

Om behoven är stora och omfattande eller om man inte känner sig säker

och trygg där skall man kunna flytta till en särskilt anpassad

boendeform.

 ha tillgång till en vård och omsorg som passar alla. Sveriges allt

mer mångkulturella karaktär reser nya krav på att utforma

äldreomsorgen med hänsyn till människor med olika språk och ursprung.

 ha tillgång till hälso- och sjukvård på samma villkor som yngre

människor. Hälso- och sjukvården skall vara lika tillgänglig för äldre

som för yngre medborgare. Vården får inte begränsas genom

åldersgränser.

 kunna lita på att vård och omsorg har god kvalitet. Människovärde,

individuella behov och önskemål, integritet, självbestämmande och vär-

dighet skall respekteras. Det betyder till exempel att själv få välja sina

sovtider, att maten är näringsriktig och serveras på normala tider samt

att få äta det man tycker om. Det betyder också att hygienen är god och

att läkemedel används korrekt.

 kunna lita på att personalen kan sina saker. De som arbetar i vård

och omsorg har mycket viktiga och ansvarsfulla uppgifter. Grundutbild-

ningen skall vara gedigen och anpassad till dagens situation. Fortbildning

måste ges kontinuerligt. Personalens erfarenhet och engagemang måste

tas tillvara. Arbetsorganisation och medinflytande på arbetsplatsen skall

utvecklas.

 få avsluta livet med värdighet och i frid. Vården i livets slutskede

skall vara av hög kvalitet. Lindring av smärta eller andra obehag,

kärleksfull omvårdnad och en fridfull miljö är viktiga inslag. Personliga

önskemål skall tillgodoses så långt det är möjligt. Hjälpen skall finnas

där man är, ingen skall behöva flytta mellan olika boenden och sjukhus i

onödan. Ingen skall behöva dö ensam.

6.2 Ett solidariskt samhälle för alla åldrar

Ett gott samhälle för alla åldrar måste byggas på solidaritetens grund.

Med utgångspunkt i varje människas lika värde blir det gemensamma

ansvarstagandet en sammanhållande kraft i samhället. Generationerna

hålls samman av den övergripande uppgiften att ge varje människa möj-

ligheter att leva ett gott liv. Det finns därför några självklara grundpelare

i välfärdssamhället, en god start i livet för varje barn, vård och omsorg

för sjuka och funktionshindrade samt en trygg ålderdom.

Behoven ska styra

Den gemensamma finansieringen av vård och omsorg är en naturlig följd

av solidaritetens principer. Den är grunden för ett system där var och en

får hjälp och stöd efter behov oberoende av personlig ekonomi, social

bakgrund, kön eller ålder. Den demokratiska styrningen är nödvändig för

att utvecklingen av vård och omsorg sker i enlighet med allmänintresset

och med hänsyn till särskilt utsatta och röstsvaga grupper.

Att helt låta marknadskrafterna styra tillgången och fördelningen av

vård och omsorg framstår som en orimlig lösning för de allra flesta i

vårt land. Renodlade försäkringslösningar är inte förenliga med den

solidaritetsidé, som är en av hörnstenarna i det svenska

välfärdssamhället. De som har de största hälsoriskerna och vårdbehoven

har ofta de lägsta inkomsterna. Försäkringspremier som sätts utifrån

individens hälsorisker utesluter solidarisk fördelning. I förlängningen

skulle sådana system bryta sönder det gemensamma ansvaret och

sammanhållningen i samhället.

Ett viktigt inslag i det solidariska samhället är ömsesidigheten. Folket

är inte uppdelat i de som ger och de som får, inte i närande och tärande.

Tvärtom har alla människor något att bidra med. Detta gäller även när

någon är mycket gammal eller mycket sjuk. För dem som arbetar i vård

eller omsorg är detta uppenbart. Ömsesidigheten i vårdrelationen är en

av nyckelfrågorna i vårdarbetet. Men även om alla skulle kunna bidra så

är det inte alla som ges möjligheten. Det finns allt för många hinder för

äldres delaktighet i samhällslivet.

Attityderna till äldre måste ändras

Många av frågorna i äldrepolitiken bottnar i våra attityder gentemot

äldre. Det ligger i sakens natur att detta inte enkelt och enbart låter sig

påverkas genom politiska beslut. Det är snarare en öppen diskussion

som krävs och i förlängningen en rad olika åtgärder som kan driva

utvecklingen åt rätt håll.

Attityder, förväntningar och förhållningssätt gentemot äldre avspeglas

på olika sätt i samhällslivet, ofta outtalat eller underförstått. Ett exempel

är olika skrivna eller oskrivna åldersregler inom arbetslivet, vården eller

politiken. Det berättigade i dessa regler behöver granskas ingående. Må-

let måste vara att i alla sammanhang avlägsna alla obefogade ålders-

streck. Detta kräver uppenbart en bred folklig förankring för ett

förändrat synsätt.

Dagens samhälle är i många avseenden extremt ungdomsfixerat. Hälsa

och kroppsliga företräden tillmäts mycket stort värde. De unga och me-

delålders smak och åsikter dominerar i hög grad kulturliv och samhälls-

debatt. Det finns ett stort behov av att åstadkomma en annan balans i

värderingarna när det gäller synen på människor i olika faser av livet och

vad de kan bidra med respektive har rätt att förvänta sig. Ett erkännande

av att "alla behöver behövas" är en god grund för resonemanget. Att alla

gamla som unga både vill och bör bidra i samhället står inte i strid med

respekt och gemensamt ansvarstagande för dem som inte längre kan

klara sig utan hjälp. Tvärtom kan det vara en väg att minska risken för

passivitet, övergrepp eller nedlåtande behandling för gamla, som genom

sjukdom och åldrande förlorat sina sociala kontakter eller viktiga delar

av sin förmåga till självbestämmande.

Brott skall förebyggas

Även om äldre inte tillhör någon av de grupper i samhället som löper

störst risk att utsättas för brott, måste oron för brott tas på största allvar.

Såväl brottsligheten i sig som oron för brott kan utgöra ett påtagligt hot

mot livskvaliteten hos de äldre. Det brottsförebyggande arbetet är därför

av central betydelse, lokalt har kommunerna en viktig roll. Genom sam-

arbete mellan olika aktörer som kommuner, näringsliv pensionärsföre-

ningar och andra frivilligorganisationer finns goda förutsättningar att

öka tryggheten för de enskilda medborgarna. Polisen har självklart en

viktig roll i det brottsförebyggande arbetet, både i det lokala samarbetet

och för att klara upp begångna brott. Närpolisen skall öka kontakterna

med medborgarna och arbeta på ett problemorienterat sätt för att öka

insatserna mot vardagsbrottslighet. Detta är av stor vikt för att äldre

och unga skall kunna känna sig trygga i sin närmiljö.

Äldre skall ha möjlighet att arbeta

Ett annat problem är trenden att allt fler lämnar arbetsmarknaden i

förtid. Denna måste brytas. Under den senaste tjugoårsperioden har

antalet personer som lämnat arbetsmarknaden i förtid ökat mycket

starkt. Dessutom är det allt färre som fortsätter att arbeta efter 65 års

ålder. Det är oroande att så många inte orkar arbeta fram till

pensionsåldern. Samtidigt är många som lämnat arbetsmarknaden av

åldersskäl fullt kapabla att fortsätta sitt yrkesarbete, men har av olika

skäl avgångsregler, brist på lämpligt arbete, förmånliga

avgångserbjudanden valt eller tvingats att avstå. En del av dem som

avgått frivilligt hade förmodligen velat fortsätta ytterligare en tid, om de

kunnat göra sitt yrkesarbete mindre kravfullt och friare. Andra har känt

krafterna svikta och välkomnat möjligheten att få gå. Det finns uppenbart

ett stort behov av ett mera flexibelt förhållande till människors

yrkesarbete som äldre. På sikt kommer den nuvarande trenden mot ökad

förtida avgång från arbetslivet att vara ohållbar, såväl för

samhällsekonomin som för välfärdssystemet. Allvaret i denna fråga får

inte överskuggas av de aktuella problemen på arbetsmarknaden. En

långsiktig förändring av regler, villkor och attityder är nödvändig. Detta

kräver en bred och inträngande diskussion för att undvika att frågan

uppfattas som uttryck för en konkurrens mellan generationerna i en tid

av omfattande arbetslöshet bland de unga.

6.3 Resurser för en offensiv äldrepolitik

Den grundläggande förutsättningen för ett gott liv för äldre människor i

vårt samhälle, både när det gäller ekonomisk trygghet och möjligheterna

att erbjuda vård och omsorg av hög kvalitet, är en stabil samhällseko-

nomi. Regeringens högst prioriterade uppgift blir därför också i detta

sammanhang att stärka den ekonomiska tillväxten, bekämpa arbetslös-

heten och öka sysselsättningen.

Det krävs större resurser till vården och omsorgen

De resurser som avsätts till vård och omsorg är betydande. Men det

ökande antalet äldre gör att behov av att omfördela resurser till

omsorgen under de kommande decennierna kan förutses. Kommittén

om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)

analyserade i sitt delbetänkande 1996:163 utvecklingen av framtida

behov och tillgängliga resurser i hälso- och sjukvården respektive

äldreomsorgen. Slutsatsen blev att det under det kommande decenniet

fanns en risk för ett betydande gap mellan behov och resurser.

Utredningens beräkningar baserade sig på en rent demografisk

framskrivning och är därmed behäftade med en stor grad av osäkerhet

när det gäller det faktiska framtida resursbehovet. Regeringens

bedömning är att den ekonomiska tillväxten, sysselsättningen, föränd-

ringarna av hälsoläget i stort samt den medicinska utvecklingen, exem-

pelvis avseende behandling av demenssjukdomar eller möjligheterna till

rehabilitering, är faktorer som har avgörande betydelse för

möjligheterna att finansiera vård och omsorg i framtiden. Den

förväntade ökningen av antalet äldre och därmed sammanhängande krav

på äldreomsorg, sjukvård och pensioner måste också ses i ett historiskt

perspektiv. Storleksordningen på den utmaning som väntar är inte större

än den som landet klarat av under senare decennier.

Regeringen har redan aviserat och delvis beslutat att höja de generella

statsbidragen till kommunerna och landstingen med 16 miljarder kronor

under åren 1997 2000 för kärnverksamheterna, dvs. vård, skola och om-

sorg. Regeringen har idag i den ekonomiska vårpropositionen

(1997/98:150) föreslagit ytterligare höjningar av statsbidragen i

kommuner och landsting. Regeringens bedömning är att dessa medel ger

möjlighet att inom äldreomsorgen öka tillgången på personal, garantera

medicinsk kompetens och förhindra människor i onödan skickas runt

mellan olika vårdgivare. Vidare möjliggörs att stärka patientens

ställning, öka tillgängligheten och minska väntetiderna i sjukvården.

Regeringen avser att även framgent noga följa utvecklingen av såväl

resursbehoven som det samhällsekonomiska utrymmet.

Avgifterna får inte vara oskäliga

Nära kopplad till frågan om resurser för äldreomsorgen är också de äld-

res avgifter. Idag utgör avgifterna i genomsnitt 9 % av finansieringen av

äldreomsorgen, men avgiftsnivån skiftar mellan kommunerna. Vård och

omsorg skall i grunden finansieras gemensamt via skatten. Regeringens

bedömning är att allt för höga avgifter för vissa äldre undergräver viljan

att delta i den gemensamma finansieringen och på sikt hotar förtroendet

för det solidariska systemet. Studier har visat att avgifterna i vissa fall

satts så höga att andra aspekter på den äldres liv inte längre kunnat till-

godoses och make/maka fått vidkännas allvarliga försämringar för sin

livsföring. Det är också viktigt att kommunerna anpassar avgiftsuttaget

så att inte orimliga effekter uppkommer för anhöriga till dem som behö-

ver vård.

Personalförsörjningen måste tryggas

Inom vården och omsorgen är det personalen och deras kunnande som är

den viktigaste resursen. Det ökande antalet äldre och därmed ökande

vårdbehov under kommande år kräver en framsynt hantering av personal-

försörjningsfrågorna. Tillgången på välutbildad personal påverkas av

konjunkturen och dagsaktuella faktorer, men är också beroende av lång-

siktiga beslut om exempelvis dimensionering av högskoleutbildning.

Redan idag märks en begynnande brist på personal i äldreomsorgen.

Bristen omfattar såväl undersköterskor och sjuksköterskor som

allmänläkare. På något längre sikt kommer de stora pensionsavgångarna

att skapa stora behov av ersättningsrekrytering. Vidare har delar av

utbildningssystemet inte förändrats i takt med de stora förändringarna

inom äldreomsorg och sjukvård. Detta kan på sikt orsaka ytterligare

brist på adekvat utbildad personal.

Äldreomsorgen är en framtidsbransch där en stimulerande utveckling

kan förutses. Vårdarbetet är både viktigt för samhället och stimulerande

för individen. Det är av avgörande betydelse att vårdarbetet görs attrak-

tivt för unga människor. En förändrad arbetsorganisation där hierarkier

bryts ned och de anställdas individuella erfarenheter, kunskaper och en-

gagemang tas till vara är en nödvändig del i utvecklingen. Invandrare med

utländsk yrkesutbildning kan utgöra ett viktigt tillskott till personalen i

vård och omsorg, särskilt med tanke på att allt fler äldre är av utländsk

härkomst. Vidare skall försöksverksamheten med eftergymnasial

kvalificerad yrkesutbildning utökas och behoven på vårdområdet upp-

märksammas.

Regeringens bedömning är att särskilda insatser krävs för att trygga

det framtida behovet av personal inom vård och omsorg. Regeringen

avser därför att ta initiativ till åtgärder i samverkan med kommuner och

landsting.

Öka stödet till anhöriga

Äldreomsorgen berör i hög grad också anhöriga och närstående, både

genom sitt engagemang i den äldres situation och genom praktisk hjälp.

För detta är de beroende av hjälp och stöd från de yrkesverksamma på

området. Deras begränsningar som följd av det egna livets krav måste

förstås och accepteras. Under sådana omständigheter är arbetet för när-

stående äldre både stimulerande och känslomässigt mycket värdefullt.

Även de frivilliga som arbetar med äldrefrågor har behov av motsvarande

stöd och rådgivning. Regeringen anser att särskilda resurser bör anslås

till att utveckla stödet till anhöriga och frivilliga.

Fler platser i äldreboende

Boendeförhållandena för äldre tillhör de områden, där förändringarna på

senare år varit mycket positiva, också vad gäller det särskilda boendet

för vårdbehövande äldre. De boendes behov av självständighet och

integritet är dock inte tillgodosett överallt. Antalet platser i särskilt

boende är också otillräckligt. Regeringen vill därför avsätta ytterligare

resurser för att ge fler platser i äldreomsorgen samt en bättre kvalitet i

befintliga boenden.

6.4 En god vård och omsorg

En god vård och omsorg för äldre är ett bärande element i välfärdssam-

hället. Äldreomsorgen och sjukvården är väl utbyggda men förutsätt-

ningarna för organisation, finansiering och utveckling av den offentliga

vården och omsorgen har förändrats påtagligt under de senaste decenni-

erna. Befolkningsutvecklingen har skapat ökande vårdbehov samtidigt

som den svaga samhällsekonomiska utvecklingen gjort det allt svårare

att finansiera dessa. Strukturella förändringar inom vård- och

omsorgssystemet, framförallt Ädel-reformen och det kraftigt minskade

antalet platser vid akutsjukhusen, har ökat trycket på landstingens

primärvård, på kommunerna och på de anhöriga. Allt fler äldre och svårt

sjuka människor vårdas idag i den egna bostaden eller i kommunernas

särskilda boende. Nya "gråzoner" och brister i samverkan och

organisation mellan huvudmännen skapar problem för enskilda.

Skillnaderna mellan olika kommuners äldreomsorg är stora. Många

människor känner oro och otrygghet inför den framtida utvecklingen.

Ädel-reformens inriktning står sig men de medicinska bristerna

skall åtgärdas

Regeringen vill understryka att Ädel-reformens intentioner fortfarande

står sig. Betoningen av sociala aspekter och att stödja det friska hos dem

som behöver vård och omsorg är riktig. Fortfarande finns det inslag i

framför allt sjukhemsvården där gamla sjukhustraditioner lever kvar.

Samtidigt är det uppenbart att de medicinska bristerna i

äldreomsorgen måste åtgärdas. Några nya huvudmannaskapsförändringar

är inte aktuella. Dagens problem måste därför lösas i samverkan mellan

huvudmän, verksamheter och professioner. De ökade statsbidragen till

kommuner och landsting måste enligt regeringens bedömning leda till

konkreta resultat. Statsbidragen ger möjlighet att behålla eller rekrytera

personal. Landstingen måste också leva upp till sitt ansvar för att

läkartillgången i de särskilda boendeformerna och i eget boende

säkerställs. Gamla skall inte behöva skickas till sjukhusens

akutmottagningar på grund av att personalen i kommunens äldreboende

inte får kontakt med landstingets läkare. Kommunerna måste å sin sida

ha beredskap att ta emot gamla som skrivs ut från sjukhus. Konflikter

mellan huvudmän rörande betalningsansvaret för enskilda patienter

måste lösas. Dessa och andra exempel på brister i samverkan bör lösas

genom lokala överenskommelser mellan huvudmännen. Regeringen

avser för sin del ta initiativ till samverkan med kommun- och

landstingsförbunden.

Hemtjänsten kan förebygga ohälsa

Folkhälsoarbete för äldre innebär att skapa en jordmån som främjar och

bevarar det friska, att ge förutsättningar för ett meningsfullt och obero-

ende liv så länge som möjligt. Detta är också viktiga kännetecken för en

framsynt äldrepolitik. De äldres behov av vård och omsorg är inte abso-

luta och opåverkbara. Hemtjänsten har på senare år i allt högre grad kon-

centrerat sina insatser till dem med de största vårdbehoven. Personer

med mindre behov får sällan hemtjänst. Men det är viktigt att se värdet

av hemtjänst också som en förebyggande verksamhet. Exempelvis kan

regelbundna besök av hemtjänsten ha stort socialt värde och ge en ökad

trygghet. Det kan också bidra till att skjuta upp behovet av tyngre insat-

ser eller flyttning till särskilt boende. Regeringens bedömning är att

folkhälsoarbetet bland de äldre behöver förstärkas i syfte att ge bättre

hälsa och ökat oberoende. Den uppsökande verksamheten bland de äldre

i förebyggande och hälsofrämjande syfte bör utvecklas.

Äldre med psykisk sjukdom är en grupp som bör ägnas särskild upp-

märksamhet inom ramen för Äldreprojektet. Boende, vård, omsorg, an-

hörigstöd, statistik och vårdprogram är några områden som måste för-

bättras för denna grupp.

Bättre äldreomsorg: Mer personal, bättre forskning och utveckling,

fortbildning samt kvalitetsarbete

Regeringen anser att kvalitet och resultat kan förbättras. Detta kräver en

tillräcklig personalbemanning, vilket på många håll betyder ett ökat antal

anställda. Därutöver krävs bättre organisation, arbetsmetoder, arbetsled-

ning och utbildning samt en gemensam vårdideologi.

Olika studier och forskning tyder på att befintliga resurser inte alltid

kommer rätt person till del, i rätt tid, rätt omfattning eller på rätt sätt.

Det finns bl.a. stora olikheter mellan kommunerna i fråga om

biståndsbedömning och hur mycket resurser kommunen använder för ett

givet behov.

Det behövs en kraftigt ökad satsning på forskning och

metodutveckling som följer och utvärderar effekterna av olika insatser

för att på sikt skapa en bättre vård och omsorg och för att bättre hushålla

med resurserna. Behoven av förbättrad utbildning och

fortbildningsinsatser för olika personalgrupper får inte hamna i

motsatsställning till behoven av mer personal. Hur äldreomsorgen

utvecklas beror till stor del på vilket stöd personalen får, vilka

möjligheter man har att utvecklas, stimuleras och känna trygghet och

yrkesstolthet genom återkommande påfyllning av nya kunskaper.

Det är en självklarhet att personalen är äldreomsorgens viktigaste re-

surs. Äldreomsorg och äldresjukvård är ett kvalificerat yrke som måste

vila på en god kunskapsgrund, som fortlöpande förnyas och utvecklas

genom ett väl fungerande forskningssystem. Det måste finnas

tillräckligt med personal med god grundutbildning och väl utbildade

arbetsledare. Personalens vidareutveckling och engagemang måste

stödjas genom fortbildning och kvalitetsarbete.

Kvalitetsarbetet inom äldreomsorgen och äldresjukvården behöver

stöd till kraftfull vidareutveckling. Regeringen föreslår nu förändringar i

lagstiftningen, som skapar förutsättningar för ett offensivt

kvalitetsarbete inom äldreomsorgen.

Utvecklingen inom äldreområdet präglas av stora förändringar, som

måste mötas med nytänkande och kreativitet. Därför kan det också behö-

vas särskilda medel till regeringens disposition för insatser som syftar

till konstruktiva förändringar och nytänkande när det gäller det bästa

sättet att möta äldres behov, förbättra villkor och skapa nya möjligheter.

Missförhållanden måste anmälas!

Förtroendet för vård och omsorg kräver en god kvalitet och att åtgärder

vidtas snarast i de fall missförhållanden i vården uppkommer. Om-

sorgstagare och anhöriga vågar på grund av sin beroendeställning inte

alltid anmäla brister. Personal kan å andra sidan av kollegiala hänsyn

eller andra skäl tveka inför att påpeka missförhållanden. Regeringen fö-

reslår därför att personalen skall ha en skyldighet att anmäla missför-

hållanden till tillsynsmyndigheterna.

Tillsynen skall förstärkas

Ansvaret för en god kvalitet och undvikande av fel och brister ligger hos

den som bedriver en vårdverksamhet. Grunden läggs genom god ar-

betsorganisation, kompetent och tillräcklig personal och egen

uppföljning av verksamheten. Därutöver krävs effektiv tillsyn för att

säkra god och jämförbar kvalitet i vård och omsorg i olika delar av

landet. Regeringens bedömning är att tillsynen över äldrevården behöver

förstärkas ytterligare. Därför föreslås att tillsynsmyndigheterna tillförs

ytterligare medel. Det är av stor vikt att denna också inriktas på att

förebygga uppkomsten av fel och brister.

6.5 Regeringens fortsatta arbete med äldrepolitiken

Regeringen har ovan redovisat sin bedömning av inriktningen av äldre-

politiken inom ett antal viktiga områden. I det följande redovisas förslag

som avser att bidra till att lösa akuta problem, påbörja långsiktiga lös-

ningar och stödja utvecklingen inom området.

Äldrepolitiken i den vida mening som tidigare beskrivits berör de

flesta samhällsområden. Förutsättningarna påverkas av en rad faktorer

som över tiden kräver stor uppmärksamhet, initiativkraft och anpassning.

De förslag som nu presenteras är avsedda att undanröja vissa brister

inom främst äldreomsorgen. Andra problem kräver ytterligare kartlägg-

ning, utredning eller förankring innan de kan lösas. Regeringen avser

därför att under den treårsperiod som Äldreprojektet pågår återkomma

dels med förslag till riksdagen, dels genom initiativ i andra sammanhang.

7 Åtgärder för att utveckla äldrepolitiken

7.1 Ökade resurser

Det har i olika sammanhang i denna proposition konstaterats att resurser

behöver tillföras äldreomsorgsområdet.

För att ge nödvändig förstärkning av resurserna till bl.a. denna kärn-

verksamhet har regeringen redan tidigare föreslagit en höjning av stats-

bidragen till kommuner och landsting med sammanlagt 16 miljarder

kronor under åren 1997 2000. Regeringen angav då att den förväntade

sig att kommuner och landsting inom ramen för sitt verksamhetsansvar

och den frihet som det generella statsbidraget ger, skulle göra priorite-

ringar som bl.a. främjar sysselsättning och kvalitet i äldreomsorgen.

Regeringen har i dag i den ekonomiska vårpropositionen

(1997/98:150) föreslagit ytterligare höjningar av statsbidragen till kom-

muner och landsting. Regeringens bedömning är att de ökade statsbidra-

gen ger kommuner och landsting förutsättningar att åstadkomma bety-

dande förbättringar inom äldreomsorgen i enlighet med de prioriteringar

som anges i denna proposition om äldrepolitiken.

Regeringen föreslår i denna proposition att ytterligare 400 miljoner

kronor anslås för att stimulera uppbyggnad och anpassning av bostäder

och andra lokaler avsedda för äldre personer. Vidare föreslås att 300

miljoner kronor anvisas för andra strategiska åtgärder, bl.a. för att sti-

mulera anhörigvården. Dessutom skall satsningar göras på fortbildning,

forskning och utvecklingsinsatser. 200 av de 300 miljonerna skall

utgöra en permanent förstärkning. Resterande 100 miljoner kronor är en

förstärkning under den kommande treårsperioden. Efter tre år är det

möjligt för regeringen att göra omprioriteringar inom området.

Medelstillskotten har beaktats i förslaget till ram för utgiftsområde 9

Hälsovård, sjukvård och social omsorg, som redovisas i den ekonomiska

vårpropositionen för 1998 (1997/98:150).

Som tidigare har beskrivits i denna proposition föreligger ett antal

tydliga bristområden. Med utgångspunkt ifrån dessa anser regeringen att

följande prioriteringar skall vara vägledande när kommuner och

landsting förstärker insatser som har stor betydelse för de äldre:

 Fler anställda i äldreomsorgen.

 Förbättrad samverkan mellan huvudmännen i syfte att åstadkomma en

högre kvalitet och ökad kontinuitet i samhällets insatser

 Bättre tillgång till medicinsk kompetens i hemsjukvården och de sär-

skilda boendeformerna inom den kommunala äldreomsorgen. En

ökad läkarmedverkan i äldreomsorgen och i äldrevården är av central

betydelse.

 Patientens ställning stärks och tillgängligheten inom hälso- och sjuk-

vården förbättras.

 Ökad kompetens hos personalen för att möta nya och förändrade ar-

betsuppgifter samt en utvecklad arbetsorganisation och ett tydligare

ledarskap. Det gäller såväl generell vård- och omsorgskompetens

som attityder och förhållningssätt.

 Uppsökande verksamhet inom hemtjänsten för att erbjuda tidiga

insatser och därmed förebygga behov av mer omfattande och dyra

åtgärder. I det uppsökande arbetet skall särskilda behov som gäller

kosthållning och medicinering uppmärksammas.

 En bättre information till vårdtagare och anhöriga samt möjlighet till

delaktighet i planeringen av olika vårdinsatser.

 Utvecklade och fördjupade former för stöd till anhöriga.

 Ett kontinuerligt kvalitetsarbete genom att bygga upp och utveckla

kvalitetssystem.

 Information och samarbete mellan vårdgivarna för att förhindra att

vårdtagare forslas runt i systemet.

 Bättre tillgång till rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel inom den

kommunala äldreomsorgen.

 Bättre vård i livets slutskede.

Regeringen förväntar sig att förbättringar sker i första hand inom ovan

redovisade områden. Socialstyrelsen kommer som en komplettering till

sitt äldreuppföljningsuppdrag att få som en särskild uppgift att följa vilka

förbättringar kommunerna uppnår och årligen under perioden 1999

2001 redovisa detta.

7.1.1 Effektivare arbetsmarknadsåtgärder

Regeringens bedömning: En arbetsgrupp med företrädare för

Regeringskansliet, Landstingsförbundet och Svenska

Kommunförbundet bör tillsättas för att se över möjligheterna att

tillvarata de arbetslösas kompetens och effektivt utnyttja de

arbetsmarknadspolitiska åtgärderna i syfte att höja kompetensen hos

personalen inom äldreomsorgen.

Skälen för regeringens bedömning: En kontinuerlig kompetensut-

veckling av de anställda inom äldrevården tillsammans med en perso-

nalpolitik som stimulerar övergångar från deltid till heltidsarbete är

främst ett arbete som naturligt åligger arbetsgivare inom kommuner och

landsting. Regeringen ser dock att inom arbetsmarknadspolitikens om-

råde finns möjligheter att ytterligare stödja de offentliga arbetsgivarna i

deras strävan att kompetensutveckla personalen. Regeringen har senast i

budgetpropositionen för år 1998 (prop. 1997/98:1) uttalat detta. Den

åtgärd som tidigare haft störst betydelse för detta arbete har varit de s.k.

utbildningsvikariaten. Fr.o.m. den 1 januari 1998 har denna arbetsmark-

nadspolitiska åtgärd uppgått i det s.k. utbildningsstödet inom arbets-

marknadspolitikens område.

För närvarande pågår överläggningar mellan staten och parterna på ar-

betsmarknaden om hur kompetensutvecklingen i arbetslivet kan stärkas.

I det arbetet ingår även Kommun- och Landstingsförbunden. Arbetet

syftar till att klargöra parternas ansvar för att ett ökat lärande i

arbetslivet kommer till stånd och att staten kan underlätta strävan till

ökad kompetensutveckling. Detta arbete är av allmän karaktär och berör

inte specifika verksamhetsområden. Regeringen avser därför att tillsätta

en särskild arbetsgrupp med företrädare för Social-, Arbetsmarknads-,

Finans-, och Inrikesdepartementet samt Landstingsförbundet och

Svenska Kommunförbundet som skall ha som uppgift att skapa en

samlad bild över omfattningen av den normala kompetensutvecklingen

för anställda inom äldreomsorgen som sker inom kommuner och lands-

ting. Syftet skall vara att undersöka om de arbetsmarknadspolitiska

åtgärderna ytterligare kan medverka till en utökning av denna

kompetensutveckling med inriktning mot särskilda omsorgsbehov.

Arbetsgruppen skall även se över gruppen deltidsanställda inom

äldreomsorgen och deras möjlighet till heltidsanställningar.

7.1.2 Ekonomisk trygghet för vissa äldre invandrare

Regeringens bedömning: Frågan om ekonomisk trygghet för vissa

äldre invandrare bör utredas av den särskilde utredaren som har fått i

uppdrag att se över vissa frågor som gäller socialtjänstlagen

(1980:620) och socialtjänstens uppgifter (dir. 1997:109).

Skälen för regeringens bedömning: Vissa äldre invandrare är i dag

hänvisade till socialtjänsten på grund av att deras sammanlagda pensions-

förmåner inte räcker till en godtagbar försörjning. Detta beror på att

många personer som idag invandrar till Sverige saknar pensionsrättig-

heter då de invandrar, antingen beroende av att landet de kommer ifrån

saknar pensionssystem eller att de där intjänat en liten eller ingen pen-

sionsrätt. Är personen ung vid tiden för invandringen till Sverige skapar

detta inga problem. Personen uppfyller då vid tiden för sin pensionering

kraven som ställs för att få svensk pension. Kraven enligt huvudregeln är

att man för att få full folkpension skall ha arbetat i Sverige i 30 år alter-

nativt varit bosatt 40 år i landet. Problem uppstår dock ofta då äldre per-

soner, vid t.ex. anhöriginvandring, invandrar till Sverige utan eller med

små pensionsrättigheter från landet de utvandrat ifrån. De saknar sam-

tidigt, på grund av sin ålder, möjlighet att tjäna in rätt till svensk pension

som räcker till en godtagbar försörjning. Detta har medfört en ökad be-

lastning på socialbidragssystemet. Regeringen anser även mot bak-

grund av att endast ett fåtal berörs att situationen är otillfredsställande

och att det är viktigt att hitta en långsiktig lösning på detta problem.

Flera alternativa möjligheter kan övervägas.

Arbetsgruppen för genomförandet av reformeringen av

ålderspensionssystemet, den s.k. Genomförandegruppen, har i en

departementspromemoria Garantipension och samordningsfrågor m.m.

(Ds 1997:66) beskrivit en möjlig lösning på detta problem genom en

tudelad garantipension. Förslaget innebär att uppdelning görs i en del

som tillgodoser önskemålet om att ge utbyte i form av högre pension

även för den som har tjänat in förhållandevis låg inkomstgrundad

pension, och i en del som tillgodoser kravet på att pensionärer bosatta i

Sverige skall ha rätt till en viss minsta pension. Genomförandegruppen

valde dock av beredningstekniska skäl att inte lämna förslag rörande

detta.

Regeringen anser att den av Genomförandegruppen redovisade mo-

dellen är tilltalande av flera skäl, bl.a. ur den aspekten att äldre invand-

rare skulle bli garanterade en ålderspension som ger en försörjning på

basnivå. De ekonomiska effekterna som en tudelad garantipension skulle

få är emellertid svåra att överblicka, särskilt ur ett internationellt per-

spektiv. Med hänsyn till osäkerheten i fråga om konsekvenserna av en

sådan lösning anser regeringen att en sådan garantipension för närva-

rande inte bör införas.

I sammanhanget kan också nämnas att en särskild utredare har fått i

uppdrag att lämna förslag till konstruktion av övergångsvis garantipen-

sion för de ålderspensionärer som inte kommer att omfattas av

regelsystemet för garantipension inom den reformerade

ålderspensioneringen (dir. 1997:149). Grundskyddet avser

ålderspensionärer födda 1937 eller tidigare. Uppdraget skall vara

slutfört senast den 31 januari 1999.

En annan tänkbar variant för att lösa frågan om äldre invandrares eko-

nomiska trygghet är att inom reglerna för bostadstillägg till pensionärer

(BTP) utvidga möjligheten att få särskilt bostadstillägg till pensionärer

(SBTP). BTP syftar till att göra det möjligt för pensionärer med ingen

eller låg pension att ha en bostad av god kvalitet, utan att boendekostna-

den minskar möjligheten att också i övrigt ha en tillfredsställande stan-

dard. SBTP betalas ut till pensionärer med hög boendekostnad och låg

inkomst som annars inte skulle uppnå en skälig levnadsnivå.

En särskild utredare har fått i uppdrag att se över BTP (S1997:25).

I uppdraget ingår också att lämna förslag till hur SBTP kan modernise-

ras. Uppdraget skall vara avslutat den 1 mars 1999.

7.2 Bättre samverkan, ledning och organisation

7.2.1 Behovet av fördjupad samverkan

Regeringens bedömning: Mot bakgrund av resurstillskottet till

kommuner och landsting under åren 1997 2000 förutsätter

regeringen att kommuner och landsting tar ansvar för att genomföra

effektiva åtgärder som förbättrar samverkan i syfte att åstadkomma

en högre kvalitet i vård och omsorg. Regeringen kommer att noga

följa arbetet bl.a. genom Socialstyrelsen och avser att återkomma

med förslag till åtgärder om så bedöms nödvändigt.

Skälen för regeringens bedömning: De vård- och

omsorgsbehövande äldre har ofta behov av insatser från både landsting

och kommun och behoven kan växla kraftigt över tiden. De brister i

samverkan mellan huvudmännen som fortfarande kvarstår leder till

ojämn kvalitet, försämrad kontinuitet i samhällets insatser och därmed

till otrygghet för berörda personer. Enligt regeringens mening bör

samverkan mellan de olika huvudmännen stärkas och fördjupas.

Regeringen bedömer att resurstillskottet i form av höjningen av

statsbidragen ger förutsättningar för kommuner och landsting att vidta

kraftfulla åtgärder för att förbättra samverkan inom äldreomsorgen.

I Socialstyrelsens årsrapport 1996:9 vad avser äldreuppdraget kon-

stateras att de sammantagna konsekvenserna av omstruktureringen, re-

sursknappheten och det ökade vårdbehovet har medfört stora svårigheter

för kommunerna att leva upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar. Sam-

tidigt konstateras brister vad avser landstingens insatser och då inte

minst när det gäller läkarnas medverkan i vården av personer i särskilt

boende. Hälso- och sjukvården för de äldre måste därför förbättras både

i de delar där kommunen har ett ansvar och i de delar där landstinget är

ansvarigt. De olika åtgärderna måste komplettera och stödja varandra så

att den enskilde kan vara förvissad om att få bästa möjliga vård. Detta

gäller också vården i livets slutskede där det idag ibland saknas resurser,

kompetens och en ändamålsenlig organisation för att på ett tryggt sätt ge

en god vård. Att kommuner och landsting i samverkan kan lösa problem

inom vård och omsorg av äldre är enligt regeringens mening en viktig

trovärdighetsfråga.

En rad åtgärder vidtas också i kommuner och landsting för att

förbättra och säkra kvaliteten i det medicinska omhändertagandet. Bl.a.

beslutade Landstingsförbundets styrelse i december 1997 att framhäva

vikten av att läkarförsörjningen i det särskilda boendet löses på ett

fullgott sätt. Landstingen uppmanas i beslutet bl.a. att i dialog med

respektive kommun klargöra behov och krav på läkarinsatser för de äldre

i detta boende liksom hur landstingen skall möta behoven och kraven.

Svenska Kommunförbundets styrelse har tillsatt en särskild

äldreberedning som arbetar under åren 1997 och 1998. Uppgiften är att

ge förslag till hur en god kvalitet i vården och omsorgen om äldre skall

kunna bibehållas trots växande behov och begränsade resurser.

Beredningen bedriver ett omfattande utrednings- och utvecklingsarbete.

I många landsting och kommuner pågår arbete med att utveckla olika

former av samverkan. I flera fall har huvudmännen slutit lokala avtal som

reglerar äldrefrågor.

I Nordvästra sjukvårdsområdet i Stockholms läns landsting har sam-

arbetet lett till att sjukvårdsområdet och respektive kommun har

etablerat ett gemensamt lokalt rehabiliteringscentrum för äldre. Man har

också utvecklat s.k. lokala samvårdsavdelningar i syfte att erbjuda

personer tillfällig medicinsk vård och omvårdnad i situationer som inte

kräver geriatrikens eller akutsjukhusens resurser. Dessa enheter är

lokaliserade till de primärkommunala sjukhemmen som försetts med

förstärkt medicinsk kompetens.

Västerbottens läns landsting har tillsammans med länets kommuner

beslutat om försöksverksamhet med s.k. bassjukvård. Försöksverksam-

heten sker med bibehållet huvudmannaskap och syftar till att i några

kommuner i länet utveckla en förstärkt omsorg, vård och service så nära

människornas vardag som möjligt. I projekten innefattas förstärkt hem-

sjukvård, vård i livets slutskede och stöd till närstående.

Med stöd av statliga stimulansmedel har ett intensivt samarbete

mellan kommuner och landsting kommit igång när det gäller

rehabilitering. I många landsting pågår också ett omfattande arbete för

att utveckla och överföra kompetens till kommunerna bl.a. genom

gemensamma utbildnings- och kompetensutvecklingsinsatser. Åtgärder

för att förbättra informationsöverföringen mellan kommuner och

landsting har utvecklats på flera håll, bl.a. i Kronoberg där

sjuksköterskor utbildats för att underlätta informationen och förbättra

kommunikationen i vårdkedjan.

Behov av förbättringar

Kommunerna har idag betalningsansvar för de patienter som bedöms

som medicinskt färdigbehandlade. Vissa uppgifter tyder på att betal-

ningsansvaret ibland kan verka alltför starkt som incitament för flyttning

från sjukhus. Framför allt gäller det att gamla inte får tid att vänja sig vid

tanken på att återvända till hemmet och där få vård och stöd, eller till ett

särskilt boende. Detta kan leda till stor otrygghet och en känsla av att

forslas runt i systemet utan eget inflytande. Det har även förekommit att

hemskrivning har skett utan att äldreomsorg och primärvård varit infor-

merad vilket enligt regeringens mening är oacceptabelt. Här är naturligt-

vis god information av största vikt liksom att den enskilde ges möjlighet

att delta i beslutsprocessen.

Det är också viktigt att de kommunala funktionerna kring en utskriven

patient samordnas så att denne kan få en klar och tydlig information och

att de olika aktörernas planerade insatser sker som det är avsett. Inte säl-

lan lämnas idag olika och ibland motstridig information av t.ex. hem-

sjukvården, biståndshandläggaren och hemtjänstpersonalen. Detta skapar

naturligtvis oro och förvirring.

Ytterligare områden där förbättringar måste göras och där en ökad

samverkan mellan huvudmännen är grundläggande är läkemedelsan-

vändningen och rehabiliteringen av äldre.

Resursknappheten i kommuner och landsting under de senaste åren

har lett till att huvudmännen på olika sätt försökt minska kostnaderna i

sina verksamheter. I vissa fall har det också lett till att man avstått från

att vidta åtgärder vad avser en enskild person i förhoppningen att den

andre huvudmannen skulle stå för kostnaden. Vad som vid ett givet

tillfälle kan ha minskat kostnaden för en enskild kommun eller landsting

kan i ett helhetsperspektiv ha lett till såväl ett ökat lidande och

försämrad livskvalitet för den enskilde som till högre totala kostnader

för samhället. Detta kan enligt regeringens mening inte accepteras.

Läkarmedverkan

Läkarmedverkan i äldreomsorgen är landstingens uppgift. Det faktum att

patienterna vårdas hos primärkommunens äldreomsorg innebär självklart

ingen förändring därvidlag. Inte heller kan karaktären av boende i det

särskilda boendet få innebära, att ansvaret för tillfredsställande läkarvård

överlämnas till initiativ från den boende själv. Mot den bakgrunden väl-

komnar regeringen särskilt de initiativ som nu tagits av landstingsför-

bundet för att omprioritera läkarresurser för insatser inom äldrevården.

Det kan finnas kompletterande behov av läkarinsatser för exempelvis

utbildningsändamål som kan medföra ett visst kostnadsansvar för äldre-

omsorgens huvudman. I alla vårdsammanhang är dock kostnadsansvaret

entydigt landstingens.

De förbättrade läkarinsatser som det nu finns anledning att se fram

emot behöver särskilt omfatta en systematisk uppsökande verksamhet

gentemot de oftast sjuka gamla som finns i den institutionella äldreom-

sorgen. Personalen måste därtill kunna få råd och stöd för sitt handlande

 även under jourtid från läkare. Läkare måste också finnas tillgängliga

för direkta insatser under jourtid för att undvika sådana förhållanden

som rapporterats, där svårt sjuka patienter fått flyttas från äldreboende

till akutmottagning på sjukhus på grund av att jourläkare inte kunnat

påräknas till äldreboendet.

Läkarmedverkan kommer också att behöva dimensioneras för de be-

hov som finns i hemsjukvården. Först sedan hemsjukvården också har

tillgång till jourläkare som ingår i arbetslaget kring den sjuke, kan hem-

sjukvårdsmodellen anses vara välfungerande.

Regeringen vill understryka kommunernas och landstingens ansvar för

att se till att samverkan kommer till stånd så att önskvärda förbättringar

av vården och omsorgen kan ske. En viktig orsak till att samverkan fun-

gerar bristfälligt på många håll tycks vara att de bägge huvudmännen

tenderar att se problemen ur sitt eget snäva ekonomiska perspektiv.

Inom ramen för de totala resurser som finns inom äldreomsorgen bör

det emellertid vara möjligt för de bägge huvudmännen att gemensamt

åstadkomma en bättre vård för de äldre

Lokala överenskommelser mellan landsting och kommuner kan vara

ett bra medel för att få igång ett bättre samarbete. Här kan länsstyrel-

serna ha en viktig roll, t.ex. genom att samordna och understödja utveck-

lingsarbetet.

Regeringen anser sammanfattningsvis att de tillförda resurserna till

landsting och kommuner bör kunna öka den medicinska kompetensen

och tillgången på läkare. Ökad information och samverkan mellan olika

vårdgivare förutsätts kunna förbättras. Det förutsätts även att vårdtagar-

nas informationsbehov kan tillgodoses. En utvecklad samverkan mellan

olika huvudmän minimerar problem med "rundgång" mellan de olika

vård- och omsorgssystemen och ökar flexibiliteten när det gäller att till-

godose olika behov av vård och omsorg.

För att öka läkarmedverkan inom äldreomsorgen kommer

Socialstyrelsen att ges i uppdrag att redovisa de kommuner och

landsting som inte vidtagit åtgärder för att förbättra sin samverkan.

7.2.2 Gemensamma nämnder m.m.

Regeringens bedömning: De lagliga förutsättningarna för

samverkan bör stärkas ytterligare. Regeringen avser därför att snarast

se över frågan om gemensamma nämnder m.m. inom vårdområdet

med inriktning att nödvändiga förändringar i lagstiftningen skall gälla

fr.o.m. år 1999.

Skälen för regeringens bedömning: De snabba förändringar som

skett i äldreomsorgen och som beskrivits i tidigare avsnitt understryker

behovet av nytänkande i fråga om hur vården skall styras och organise-

ras. Behovet av samverkan och samordning mellan olika vårdgivare har

lyfts fram sedan lång tid tillbaka. Allt oftare uppmärksammas också be-

hovet av vårdprogram som griper över flera vårdgivares insatser samt av

information och kvalitetsutveckling som omfattar såväl kommunernas

som landstingens vård och omsorg.

Under 90-talets första hälft har tre stora nationella huvudmannaskaps-

reformer genomförts; ädel-, psykiatri- och handikappreformerna. Ett

motiv för genomförandet av reformerna var att skapa förutsättningar för

att samordna lokala resurser och verksamheter som på olika sätt är

inflätade i varandra.

Det finns som tidigare nämnts en rad exempel på samverkansformer

som utvecklats inom ramen för befintliga regelsystem. Samverkan sker

på olika plan och med olika utgångspunkt, på läns- eller lokal nivå, med

lokalmässig samverkan, med utgångspunkt från olika sjukdomsgrupper

eller med yrkesmässig bas. Försök med kommunalt driven primärvård

har genomförts i ett flertal kommuner och i de försök som pågår med

finansiell samordning mellan landsting, kommun och försäkringskassa,

de s.k. Socsamförsöken, har några kommuner valt att särskilt lyfta fram

samordningsfrågorna mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Även om erfarenheterna av reformerna sålunda huvudsakligen är posi-

tiva så har vissa samordningsproblem uppkommit i de nya gränssnitt som

bildats mellan huvudmännens ansvarsområden. Socialstyrelsen har i sin

utvärdering av Ädelreformen uppmärksammat att det inom flera verk-

samhetsområden fortfarande förekommer parallella organisationer.

Framförallt gäller detta inom hemsjukvården, rehabiliteringen och hjälp-

medelsverksamheten.

I en gemensam skrivelse 1998-01-28 föreslår Svenska Kommunför-

bundet och Landstingsförbundet att kommuner och landsting ges nya

och vidgade möjligheter att samverka inom vårdområdet. Man föreslår

ändringar i socialtjänstlagen (1980:620) och i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763). Ändringen skulle möjliggöra för kommuner och landsting

att komma överens om att fördela ansvaret mellan sig för hälso- och

sjukvård och uppgifter som utförs enligt socialtjänstlagen, på sätt man

finner lämpligt. Förbunden pekar härvidlag på att sådana möjligheter

finns när det gäller insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och

service till vissa funktionshindrade - LSS. Vidare skulle möjligheter

öppnas för kommuner och landsting att bilda gemensam nämnd inom

dessa områden.

Kommunallagen har nyligen ändrats för att underlätta samverkan ge-

nom att dels utvidga möjligheterna till kommunalförbund, dels att insti-

tutet gemensam nämnd har införts. Regeringen anser att det är angeläget

att de möjligheter att samverka som finns idag till fullo utnyttjas. De

båda kommunförbundens skrivelse lyfter fram att det i vissa fall finns

rättsliga hinder för att skapa den organisation och samordning av vården

och omsorgen som är önskvärd. De nuvarande möjligheterna att sam-

verka i en gemensam nämnd har begränsningen att de uppgifter som

läggs på denna måste vara gemensamma för kommunerna och lands-

tinget för att en sådan nämnd skall vara möjlig. Vidare är det endast inom

vissa avgränsade områden möjligt för kommuner och landsting att själva

komma överens om vilken uppgiftsfördelning dem emellan som skall

tillämpas. Dessa förhållanden pekar på att det finns skäl att skapa ytter-

ligare förutsättningar för huvudmännen att själva välja den form av po-

litiskt och administrativt ansvar för de här aktuella verksamheterna som

man finner bäst gagnar samordning och samverkan. Regeringen avser

därför att skyndsamt bereda denna fråga och återkomma med

erforderliga förslag till lagändringar. Inriktningen är att de nödvändiga

förändringarna i lagstiftningen skall gälla från och med år 1999.

7.2.3 Utbildning för förtroendevalda

Regeringens bedömning: Den nya kunskap om åldrandet som har

tillförts under senare år bör komma de förtroendevalda till del. De

särskilda medel som avser att avsättas för fortbildningsinsatser bör

också kunna användas för att utveckla och genomföra

fortbildningsinsatser för förtroendevalda som är verksamma inom

äldreomsorgen.

Skälen för regeringens bedömning: De förändringar som sker

inom äldreomsorgen ställer nya krav på den politiska ledningen att möta

nya behov och stimulera till utvecklingsinsatser. Det är därför angeläget

att de förtroendevalda ges möjlighet att få del av samlade erfarenheter

och ny kunskap inom äldreområdet. Utbildningsinsatserna kan innefatta

kunskap om äldre och äldres behov av vård och omsorg. Det kan också

finnas behov av ökad kunskap om anhörigas behov av stöd och om

frivilliga organisationers insatser. De förtroendevalda har också en

betydelsefull roll när det gäller att leda kvalitetsutvecklingsarbetet inom

äldreomsorgen. På detta område pågår en intensiv metodutveckling och

det är angeläget att även de förtroendevalda får möjlighet att ta del av

nyvunna erfarenheter.

De särskilda medel som avser att avsättas för fortbildningsinsatser bör

även kunna användas för att utveckla och genomföra fortbildningsinsat-

ser för förtroendevalda som är verksamma inom äldreomsorgen.

7.2.4 Förstärkt inflytande i kommuner och landsting

Regeringens bedömning: Verksamheten vid de lokala pensionärsrå-

den (KPR) och landstingens pensionärsråd (LPR) bör följas upp, ut-

värderas och utvecklas för att förstärka äldres inflytande och medbe-

stämmande i kommuner och landsting. Nya former för äldres infly-

tande och medbestämmande på lokal och regional nivå bör uppmunt-

ras och understödjas.

Skälen för regeringens bedömning: Många av de förändringar och

reformer som genomförs av politiska församlingar på central, regional

och lokal nivå berör äldre personer i högre grad än andra grupper. Det

gäller t.ex. utformningen av äldre- och handikappomsorgerna, sjukvår-

den, vissa boendefrågor, samt kommunikationer, bl.a. färdtjänst. Äldre

personer är dock många gånger underrepresenterade i de politiska för-

samlingar som fattar beslut i dessa frågor. Det är viktigt att äldre i sam-

hället tillförsäkras möjligheter att få inflytande över frågor som berör

dem. På den centrala nivån sker sedan år 1991 regelbundna överlägg-

ningar mellan regeringen och företrädare för

pensionärsorganisationerna i frågor som är av särskild vikt för äldre

personer. På regional och lokal nivå spelar pensionärs- och

handikappråden ofta en betydelsefull roll när det gäller att utveckla

samverkan mellan beslutsfattare och företrädare för äldre och

funktionshindrade personer.

I de frågor som anses särskilt angelägna att bevaka ur ett äldreperspek-

tiv, dvs. service och vård samt boende har landsting och kommuner en

samverkansskyldighet bl.a. med organisationer som företräder äldres in-

tressen (21 § HSL samt 20a § SoL). Denna samverkan sker idag i hög

utsträckning via pensionärsråden på lokal och regional nivå. Erfarenhe-

terna av verksamheten är emellertid skiftande. På vissa håll är verksam-

heten väl utbyggd med fasta och tydliga former för samråd mellan hu-

vudmän och företrädare för den äldre befolkningsgruppen. På andra håll

finns brister bl.a. i rådens organisation och arbetsformer.

Mot denna bakgrund beslutade regeringen och företrädare för pensio-

närsorganisationerna år 1997 att en kartläggning av pensionärsrådens

verksamhet skulle genomföras, bl.a. genom en omfattande enkät till pen-

sionärsråden inom kommuner och landsting. Resultaten från kartlägg-

ningen kommer att föreligga inom kort. Regeringen och pensionärsor-

ganisationerna är överens om att underlaget bör ligga till grund för fort-

satta diskussioner mellan företrädare för staten, landsting och kom-

muner samt pensionärsorganisationerna om hur verksamheten skall

kunna utvecklas. I detta arbete bör även nya former för äldres inflytande

och medbestämmande i kommuner och landsting utredas och även

prövas i praktiken, t.ex. i form av försöksverksamheter.

7.3 Rimligare avgifter

7.3.1 Tydligare avgiftsregler

Regeringens förslag: Socialtjänstlagens bestämmelser om avgifter

för bl.a. äldre- och handikappomsorg förtydligas när det gäller hur

mycket pengar som skall förbehållas den enskilde och att skapa över-

ensstämmelse mellan utformningen av själva bestämmelsen,

lagstiftarens intentioner vid tillkomsten av bestämmelsen och den

tillämpning som sker på de allra flesta håll i landet. Vidare införs en

bestämmelse som tydliggör kommunernas skyldighet att jämka

avgifterna för omsorgstagaren om det behövs för att den make/maka

eller sambo som bor kvar i den tidigare gemensamma bostaden inte

skall drabbas av en oskäligt försämrad ekonomisk situation.

Motsvarande ändring när det gäller förbehållsbeloppet görs i den

bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen som reglerar avgiftsuttag.

Angående lagförslagets beredning, se avsnitt 3.

Skälen för regeringens förslag: Avgifter för äldre- och handikapp-

omsorg regleras i 35 § socialtjänstlagen (1980:620). Från och med den

1 mars 1993 gäller följande för avgifter för hjälp i hemmet, service och

omvårdnad, särskilda boendeformer för äldre, boende med särskild ser-

vice för funktionshindrade eller annan liknande social tjänst:

 kommunen får ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen

bestämmer

 avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader

 avgifterna för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende får

inte, tillsammans med vårdavgifter för hälso- och sjukvård, uppgå till

så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för

sina personliga behov.

I 26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen finns en motsvarande

reglering när det gäller avgifterna för sjukvårdsinsatser och en hänvis-

ning till 35 § SoL i fråga om förbehållsbelopp för den enskilde vårdtaga-

ren.

Vad som kan anses vara en skälig avgift är inte närmare definierat i

den proposition som låg till grund för 1993 års ändring av avgiftsbe-

stämmelserna (prop. 1992/93:129). I äldre lagstiftning lagen (1956:2)

om socialhjälp var kommunens självkostnad vad gäller ålderdomshem

reglerad så att avgift för vården inte fick överstiga vad som motsvarade

vårdplatsens andel i kostnaden för hemmets anläggning, underhåll och

drift. I nu gällande socialtjänstlag finns ingen precisering av vad som

avses med självkostnad utan begreppet anknyter till den allmänna kom-

munalrättsliga princip som finns uttryckt i 8 kap. 3 b § kommunallagen

(1991:900), och som anger att kommuner och landsting inte får ta ut

högre avgifter än som svarar mot kostnaderna för de tjänster eller

nyttigheter som kommunen eller landstinget tillhandahåller. Avgiftens

storlek begränsas också av vad som i 35 § SoL anges som

förbehållsbelopp för personliga behov. Begreppet förbehållsbelopp

fanns i tidigare lagstiftning och avsåg då enbart boende på

ålderdomshem. I kungörelsen (1971:830) med föreskrifter om avgifter

för ålderdomshem med helinackordering angavs garantiregler så att

vårdtagaren skulle förbehållas medel för personliga behov och när den

nya socialtjänstlagen trädde i kraft år 1980 bibehölls dessa föreskrifter.

I socialtjänstförordningen (1981:750) fanns fram till den 1 mars 1993

en bestämmelse om förbehållsbeloppets storlek. Avgiften för boende i

servicehus med helinackordering fick inte vara större än att den boende

hade kvar minst 30 % av folkpension för ogift folkpensionär jämte

pensionstillskott och 20 % av skillnaden mellan de sammanlagda

inkomsterna och folkpensionsbeloppet allmänt benämnd 30/20-

regeln.

I förarbetena till nuvarande lydelse av 35 § SoL framgår i specialmoti-

veringen att lagstiftaren med "tillräckliga medel för sina personliga be-

hov" avser detsamma som stadgades i den tidigare bestämmelsen i denna

paragraf och som närmare preciserades i 46 49 §§ socialtjänstförord-

ningen. I denna bestämmelse angavs vad som minst (specialmotivering-

ens kursivering) skall förbehållas den som är helinackorderad för att det

skall anses räcka till personliga behov som inte tillgodoses genom kom-

munen. Vidare anges att "i den mån den enskilde har andra kostnader än

vad som förutsattes vid bestämmelsernas tillkomst måste medel även

förbehållas för dessa kostnader" (prop. 1992/93:129, bet.

1992/93:SoU12).

I den nämnda propositionen (s. 17f) anges att den enskilde måste för-

behållas tillräckliga medel för att kunna bekosta t.ex. privat utförd städ-

ning, hemhandling, snöskottning, fotvård m.fl. tjänster i det fall sådana

tjänster inte inryms i det kommunala åtagandet. Personliga behov kan

också omfatta kostnader för tandvård, läkarvård, läkemedel och hjälpme-

del samt resor och övriga kostnader som möjliggör ett aktivt deltagande

i samhällslivet. Vidare betonas vikten av att uppmärksamma situationen

för maka/make till person som har dagvård, korttidsboende eller som

flyttar till särskilt boende. Den make/maka eller sambo som bor kvar i

det tidigare gemensamma hemmet får inte genom avgiftskonstruktionen

få en så försämrad ekonomisk situation att den vårdbehövande tvingas

avstå från nödvändig vård eller paret tvingas begära skilsmässa. Det skall,

enligt propositionen, vara möjligt för make/maka att bo kvar i den

tidigare gemensamma bostaden med rimliga privatekonomiska villkor.

Socialstyrelsen gavs i regleringsbrevet för budgetåret 1995/96 i upp-

drag att kartlägga och analysera de kommunala avgifterna på äldre- och

handikappområdet. Uppdraget redovisades hösten 1996 i rapporten Äld-

reomsorgens avgifter (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar

1996:6). I rapporten konstaterar Socialstyrelsen att det finns brister

som framförallt rör den enskildes skydd mot för höga avgifter.

Socialstyrelsens undersökning visade att ungefär var femte kommun

hade kvar "30/20-regeln" eller motsvarande. Några kommuner hade fast-

ställt en högre nivå, t.ex. 33/20 eller 40/20. Lägsta påträffade

förbehållsbelopp för ensamstående 65 år och äldre var 896 kronor och

det högsta 1 856 kronor. När det gäller vad som skall räknas som

personliga behov framgår av rapporten att kostnader för larm samt

serviceinsatser som städning och inköp vanligen inte ingår i de

kostnader boende med heldygnsomsorg skall klara inom sitt

förbehållsbelopp. Cirka två tredjedelar av kommunerna tar hänsyn till

elkostnader och i cirka 20 % av kommunerna ingår inte möbler i vad den

boende skall behöva täcka med sitt förbehållsbelopp. Däremot skall den

boende i stort sett i samtliga kommuner själv svara för läkarvård,

tandvård och färdtjänst. I rapporten framgår att ett antal länsstyrelser

påtalat att det finns en tendens i särskilda boendeformer att införa

speciella avgifter för basservice som lakan, tvätt och liknande. Det

skiljer mellan kommunerna om detta räknas med vid prövning av

förbehållsbelopp eller ej.

Socialstyrelsens undersökning visar att cirka hälften av kommunerna

har riktlinjer där det särskilt anges att hänsyn skall tas till kvarboende

maka/make när ena parten bor i särskild boendeform och vad som skall

gälla för en ensamstående som får dubbel bosättning vid flyttning till

särskilt boende. Några kommuner har allmänt angett att jämkning skall

kunna ske om individuella skäl föreligger. I ett par kommuner anges

dock att detta skall ske restriktivt.

Enligt regeringen måste nivån på förbehållsbeloppet garantera den en-

skilde en rimlig levnadsnivå. Det är kommunernas ansvar att se till att

den enskilde erhåller sitt förbehållsbelopp och att en utredning görs om

avgifterna skall jämkas eller ej med hänsyn till makes/makas behov.

Kommunens avgiftsbestämmelser kan emellertid aldrig förmå att täcka

in alla behov och situationer som kan utgöra grund för jämkning.

Ansvaret att ge kommunen kunskap om behov och situationer som gör

att avgiften vilar på en korrekt grund måste därför ligga på

omsorgstagaren. Det är dock kommunens ansvar att ge omsorgstagaren

sådan information att denne eller anhörig kan bedöma vilka uppgifter

som skall lämnas.

Regeringen beslutade hösten 1997 att tillkalla en särskild utredare

med uppgift att analysera olika aspekter av socialtjänstlagens begrepp

särskild boendeform och föreslå förändringar som leder till bättre

samordning mellan författningar inom olika samhällsorgan med

anknytning till det särskilda boendet. Även vissa avgiftsfrågor inom vård-

och omsorgsområdet skall behandlas (dir. 1997:111). Enligt direktiven

skall utredaren behandla de delar av uppdraget som rör avgiftsfrågorna

med förtur. Utredningen som har inlett sitt arbete efter årsskiftet

1997/98 skall vara avslutad i december 1998.

Mot bakgrund av att vissa för den enskilde olyckliga brister i tillämp-

ningen har uppmärksammats anser regeringen att det är angeläget att re-

dan nu genom en ändring i 35 § SoL förtydliga kommunernas ansvar när

det gäller att vid avgiftsberäkningen ta hänsyn till äldres och funktions-

hindrades normala behov för sin livsföring. Med detta vill regeringen

också lagfästa den tillämpning av bestämmelsen som företrädesvis sker

på de allra flesta håll i landet utifrån lagstiftarens uttalanden i samband

med införandet av nu gällande bestämmelse.

Lagrådet har påpekat att erforderliga ändringar också måste göras i

26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

För att undvika gränsdragningsproblem vid bestämmandet av vilken

avgift den enskilde skall ha att erlägga för de sammantagna insatserna

för vård och omsorg är det angeläget att bestämmelserna om förbehålls-

belopp och kommunens skyldighet att beakta makes eller sambos eko-

nomiska situation uttrycks på samma sätt i de bestämmelser i social-

tjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen som reglerar avgiftsuttag.

7.4 Fler platser och högre standard i äldreboendet

7.4.1 Stimulansbidrag till äldrebostäder m.m.

Regeringens bedömning: Ett tillfälligt statligt bidrag om totalt 400

miljoner kronor bör införas för ny- och ombyggnad samt förbättring

av bostäder i särskilda boendeformer och av sådana lokaler i anslut-

ning till det särskilda boendet som skall användas som t.ex. sam-

lingslokaler för äldre. Medlen bör disponeras av Boverket i enlighet

med förordning som regeringen senare meddelar. Förslaget om att

anvisa ett nytt reservationsanslag redovisas i den ekonomiska

vårpropositionen för 1998 (1997/98:150).

Skälen för regeringens bedömning: Ädelreformen medförde

kraftigt ökade behov av goda och funktionella bostäder och lokaler

avsedda för äldre. En del av dessa behov har kunnat tillgodoses genom

de omfattande ny- och ombyggnationer av äldreboendet som har ägt rum

i kommunerna under senare år, till en del finansierat med statliga

stimulansmedel. På många håll är dock behovet fortsatt stort av nya och

ombyggda bostäder för äldre personer och i många kommuner pågår

också en utbyggnad.

Under senare år har det skett en höjning av boendestandarden i de sär-

skilda boendeformerna, men brister kvarstår. Fortfarande år 1996 sak-

nade 23 % av de boende egen toalett, 33 % saknade egen dusch/bad och

10 % delade bostad med annan än make/maka. Variationerna var också

stora mellan olika kommuner. I flera kommuner hade till exempel alla

äldre i särskilt boende egen toalett, men i en kommun saknade mer än

trefjärdedelar av de boende en sådan. Endast 40% av bostäderna i sär-

skilt boende kan betraktas som fullvärdiga bostäder, vilket enligt defini-

tionen innebär minst ett rum och kök eller ett och ett halvt rum och kok-

vrå. Denna andel har varit relativt konstant sedan år 1993. Mer än en

fjärdedel av bostäderna saknade år 1996 kokmöjligheter.

För att bl.a. säkerställa att pågående projekt kan slutföras och att nöd-

vändiga nya projekt inte skjuts på framtiden har regeringen tidigare detta

år i propositionen (1997/98:119) Bostadspolitik för hållbar utveckling

aviserat att 400 miljoner kronor bör avsättas för ett tillfälligt statligt

byggstöd för äldrebostäder m.m. i kommunerna. För att ytterligare på-

skynda utvecklingen mot nya och bättre bostäder för äldre anser rege-

ringen att en del av dessa medel bör utgå redan under innevarande år.

Regeringen föreslår att ett tillfälligt statligt bidrag införs för ny- och

ombyggnad samt förbättring av bostäder i särskilda boendeformer och

sådana lokaler i anslutning till det särskilda boendet som skall användas

som möteslokaler, hobbylokaler etc. för äldre. Stöd bör lämnas inom en

ram av 250 miljoner kronor 1998 och 150 miljoner kronor år 1999. Åt-

gärden medför ökade förutsättningar för kommunerna att uppfylla de

nationella mål för äldrepolitiken som bl.a. innebär att äldre skall ha möj-

lighet att vid behov kunna flytta till en särskild boendeform.

Medlen bör kunna användas för utbyggnad och anpassning av dels de

särskilda boendeformerna i syfte att bereda plats för fler personer samt

för att öka standarden i redan befintliga bostäder. Dels bör medlen kunna

användas för ny- och ombyggnation samt renovering av möteslokaler

och andra gemensamma utrymmen där äldre personer kan träffas och

umgås.

7.5 Förstärkt tillsyn, effektivare kontroll och

kvalitetssäkring

7.5.1 Effektivare tillsyn

Regeringens bedömning: Socialstyrelsen och länsstyrelserna får i

uppdrag att ytterligare förstärka och intensifiera tillsynen över vården

av äldre och funktionshindrade. För detta ändamål bör Socialstyrelsen

och länsstyrelserna tillföras 20 miljoner kronor i budgetpropositio-

nen för år 1999.

Samordningen mellan tillsynen på socialtjänstens och hälso- och

sjukvårdens områden måste utvecklas vidare och förstärkas. En sär-

skild utredare har fått i uppdrag att göra en översyn av vissa frågor

som gäller socialtjänstens uppgifter.

Skälen för regeringens bedömning: Under hösten 1997 uppmärk-

sammades flera fall av brister inom vård och omsorg. Regeringen be-

slutade därför vid regeringssammanträde den 11 december 1997 att

inom ramen för nuvarande lagstiftning förstärka tillsynen av äldrevården

genom ett uppdrag till Socialstyrelsen om kvalitetsutveckling och för-

stärkt tillsyn av vården av äldre och funktionshindrade. Socialstyrelsen

tillfördes 5 miljoner kronor för att kunna utöka sina regionala tillsyn-

senheter. Arbetet med att utveckla kvaliteten och förstärka tillsynen

över vården av äldre och funktionshindrade skall ske i samarbete med

länsstyrelserna.

I regleringsbrevet avseende år 1998 angav regeringen som verksam-

hetsmål för länsstyrelserna att verka för att kvalitetsutveckling bedrivs

inom socialtjänsten samt att följa hur kvalitet och säkerhet tillgodoses i

enskild socialtjänstverksamhet. Länsstyrelserna skall, till regeringen,

redovisa insatser och bedöma hur kvalitet och säkerhet tillgodoses i

enskild socialtjänstverksamhet samt ange hur många kommuner som har

genomfört system för kvalitetsutveckling.

Det är regeringens uppfattning att det finns behov av att ytterligare

förstärka tillsynen över vården av äldre och funktionshindrade.

Socialstyrelsen och länsstyrelserna bör därför ges detta i uppdrag.

Antalet besök och inspektioner bör ökas för att på så sätt få en bättre

bild av situationen inom vård och omsorg av äldre och

funktionshindrade. Målet är att minst vart femte år skall varje kommun i

landet ha varit föremål för en granskning från tillsynsmyndigheternas

sida. Av särskild vikt är att utvärdera och följa upp överenskommelser

om samverkan mellan kommuner och landsting.

En ny tillsynslag (1997:786) trädde i kraft den 1 januari 1997. Vid

denna tidpunkt förelåg inga möjligheter att kompensera Socialstyrelsen

för det avsevärt vidgade åtagandet. Styrelsen kunde dock genom egna

omdisponeringar genomföra en viss resursförstärkning. Regeringen

anser att den särskilda situationen under de närmaste åren när det gäller

de tunga och ytterst betydelsefulla reformområdena inom äldresjukvård,

psykiatri och insatser för funktionshindrade motiverar ytterligare

resursförstärkningar från den 1 januari 1999.

Länsstyrelserna har en viktig roll att spela när det gäller

tillsynsarbetet. Deras resurser är idag alltför begränsade för att ett

systematiskt samarbete skall kunna upptas mellan Socialstyrelsens

regionala tillsynsorganisation och länsstyrelserna på äldreområdet.

Regeringen avser därför att förstärka även länsstyrelserna från den 1

januari 1999. Regeringen förutsätter därvid att en samplanering skall äga

rum mellan länsstyrelserna och socialstyrelsen för att

resursförstärkningen hos båda dessa myndigheter skall kunna utnyttjas

på ett systematiskt sätt. Regeringen kommer att ge Socialstyrelsen och

länsstyrelserna särskilda uppdrag med denna innebörd.

Äldrevården och äldresjukvården måste, i det dagliga arbetet, i grun-

den karaktäriseras av ett starkt professionellt ställningstagande från de

anställda. För äldresjukvårdens del är detta markerat genom att särskild

lagstiftning reglerar ett uttalat yrkesansvar. En grundläggande kvalitets-

garanti skall således finnas i positiv mening genom personalens själv-

ständiga inriktning av arbetet mot hög kvalitet. Det är vidare viktigt att

peka på att vårdgivarna kommuner och landsting liksom privata vård-

givare i lag har särskilt ansvar för vårdens innehåll och kvalitet. Det

starkt decentraliserade ansvaret är en förutsättning för en mycket stor

organisation med många tusen vårdenheter.

Socialstyrelsen har den övergripande tillsynen över socialtjänsten i ri-

ket och skall följa och vidareutveckla denna. Länsstyrelserna svarar för

den primära tillsynen över socialnämndernas tillämpning av socialtjänst-

lagen. Länsstyrelsen skall inom länet bl.a. informera och ge råd till all-

mänheten i frågor som rör socialtjänsten, biträda socialnämnderna med

råd i deras verksamhet samt se till att socialnämnderna fullgör sina upp-

gifter på ett ändamålsenligt sätt. Länsstyrelsen ansvarar för tillsynen av

verksamheter inom såväl offentlig som privat regi.

Socialstyrelsen svarar för såväl den övergripande som den primära

tillsynen över hälso- och sjukvården och dess personal. Styrelsen utövar

tillsyn över all hälso- och sjukvård oavsett driftsform. Socialstyrelsens

tillsyn över hälso- och sjukvården utövas främst genom sex regionala

tillsynsenheter. Inom hälso- och sjukvården finns en rättslig reglering

om bl.a. åligganden och disciplinpåföljd som saknar motsvarighet inom

socialtjänstområdet.

Behov av att se över formerna och organisationen av tillsynen över so-

cialtjänsten har aktualiserats i olika sammanhang. I regeringens proposi-

tion (1996/97:124) om ändring i socialtjänstlagen uttalade regeringen

att den regionala tillsynen över socialtjänsten behöver effektiviseras och

bli mer slagkraftig.

Vidare har socialutskottet i sitt av riksdagen godkända betänkande

(bet.1996/97:SoU13, rskr.1996/97:185) uttalat att tillsynen över

äldreomsorgen bör förbättras. Tillsynen måste skärpas och inriktas på

frågor om laglighet och rättssäkerhet. Tillsynen måste också inriktas på

att säkra kvalitet och kompetens i vården och omsorgen, så att de äldres

självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet säkras. Utskottet

anser vidare att det är angeläget att skapa en tydligare organisation för

tillsynen. Det får inte råda någon tvekan om vart den enskilde skall vända

sig med sina synpunkter och klagomål. Informationen om möjligheten

att klaga måste förbättras. Utskottet pekar också på hur uppdelningen

mellan länsstyrelserna och Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter

medför svårigheter och en otydlighet vid tillsynen i gränsområdet

mellan kommunal och landstingskommunal verksamhet. Enligt utskottet

bör övervägas om tillsynen kan läggas på samma statliga myndighet för

såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården för att härigenom skapa

en slagkraftigare organisation.

Regeringen avser nu att gå vidare med frågan. En särskild utredare har

tillkallats med uppgift att göra en översyn av vissa frågor rörande social-

tjänstlagen och socialtjänstens uppgifter. I direktiven till utredningen an-

ges bl.a. att förslag skall lämnas till hur tillsynen över socialtjänsten kan

förbättras och effektiviseras. (Dir. 1997:109) Härvid bör även förutsätt-

ningarna för en bättre samordning av tillsynen över socialtjänsten samt

hälso- och sjukvården analyseras. Behov av ökade befogenheter för till-

synsmyndigheterna, motsvarande vad som gäller inom hälso- och sjuk-

vården, bör också övervägas. Socialtjänstutredningens uppdrag skall vara

slutfört senast den 31 mars 1999. För att förstärka tillsynen tillförs

Socialstyrelsen och länsstyrelserna 20 miljoner kronor i

budgetpropositionen för år 1999.

7.5.2 Anmälan om missförhållanden

Regeringens förslag: I socialtjänstlagen införs en ny bestämmelse

som ålägger var och en som är verksam inom omsorger om äldre

eller funktionshindrade att vaka över att de enskilda får god

omvårdnad och lever under trygga förhållanden. Den som

uppmärksammar eller på annat sätt får kännedom om allvarliga

missförhållanden i omsorgerna om någon enskild skall vara skyldig

att utan dröjsmål anmäla detta till socialnämnden eller till den som

annars är ansvarig för verksamheten. Om missförhållandet inte kan

åtgärdas omedelbart, skall den verksamhetsansvarige anmäla

missförhållandena till tillsynsmyndigheten.

Angående lagförslagens beredning, se avsnitt 3.

Skälen för regeringens förslag: De brister som på senare tid uppda-

gats inom äldreomsorgen inger stark oro. Många äldre är för sin

existens helt beroende av att få erforderligt stöd och omvårdnad från

socialtjänsten. Det gäller särskilt de allra äldsta och de äldre som i

förtid drabbats av sjukdom eller funktionshinder. Samtidigt har dessa

äldre ofta svårt att bevaka sina intressen. Det kan bero på fysisk eller

psykisk svaghet, men också på att de är rädda för att stöta sig med

socialtjänsten. De äldre som saknar nära anhöriga med inblick i vården

är härvid särskilt utsatta.

Utredningen om bemötande av äldre Bemötandeutredningen har i

sitt slutbetänkande (SOU 1997:170) bl.a. pekat på behovet av åtgärder

för att förhindra övergrepp mot äldre. Utredningen konstaterar att det i

svensk lagstiftningen i princip inte finns någon skyldighet att anmäla

övergrepp mot vuxna människor till socialnämnden eller motsvarande

social nämnd. Detsamma gäller övergrepp som begås mot personer som

får vård eller annat stöd från socialtjänsten eller anhöriga för att klara

sitt dagliga liv.

Socialstyrelsen beslutade i april 1996 om allmänna råd om övergrepp

inom kommunernas äldre- och handikappomsorg samt den därtill knutna

hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:11). Övergrepp förklaras i de all-

männa råden som fysiskt våld, psykiska övergrepp som t.ex. hot,

trakasserier och kränkningar, försummelse t.ex. genom felaktig medici-

nering och bristande hygien, ekonomiska oegentligheter samt sexuella

övergrepp.

Bemötandeutredningen har genomfört en enkät med samtliga länssty-

relser om deras hittillsvarande erfarenheter av de allmänna råden. Till-

synsmyndigheternas erfarenheter tyder på att det på många håll pågår ett

betydelsefullt utvecklingsarbete. Informationsspridning och olika andra

initiativ från tillsynsmyndigheterna har betydelse för uppmärksamheten

lokalt.

Utredningen pekar på behovet av en förbättrad tillsyn och ett förstärkt

ansvar för personal som arbetar inom socialtjänstens del av äldre- och

handikappomsorgen. Utredningen föreslår i den delen att socialtjänstens

personal som arbetar inom den kommunala hälso- och sjukvården skall

anses som hälso- och sjukvårdspersonal enligt lagen (1994:953) om

åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, lagen (1994:954)

om disciplinpåföjd m.m. på hälso- och sjukvårdens område och lagen

(1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården och därigenom

omfattas av de föreskrifter om åligganden, disciplin och tillsyn som

gäller för personal inom hälso- och sjukvården.

De brister som uppdagats inom äldreomsorgen har många orsaker och

måste angripas på flera sätt. Olika former av kvalitetssäkring kan t.ex.

förebygga uppkomsten av allvarliga missförhållanden. En effektiv tillsyn

verkar i samma riktning. En tillsynsmyndighet kan dock inte granska

varje enskilt ärende. Oavsett vilka åtgärder som vidtas för att på sikt höja

den allmänna kvaliteten inom äldreomsorgen finns alltid en liten risk att

enskilda individer kan komma att utsättas för försummelser, vanvård el-

ler till och med övergrepp. Regeringen anser att skyddslösheten hos de

äldre som är helt beroende av socialtjänsten motiverar vissa regeländ-

ringar i syfte att förbättra insynen och kontrollen av omsorgerna om

dem. Brister i omsorgerna om äldre och funktionshindrade kan bättre

följas upp och förebyggas med en lagstadgad skyldighet att anmäla

sådana. På så vis kan socialnämnden eller den enskilde omsorgsgivaren

genom en systematisk bevakning bättre upptäcka risker för framtida

händelser. Dessutom får tillsynsmyndigheten en bättre utgångspunkt för

sin verksamhetstillsyn. Ett sådant lagstadgat system bidrar också till att

den enskildes intressen bättre kan tillvaratas.

Socialtjänstens insatser syftar till att främja människors ekonomiska

och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och ett aktivt deltagande

i samhället. Socialtjänstens insatser skall bygga på respekt för

människornas självbestämmanderätt och integritet. Samtidigt är det

obestridligt att vissa äldre till följd av fysiska eller psykiska

funktionsnedsättningar eller av rädsla för att stöta sig med personalen

eller annan inom socialtjänsten, kan ha mycket svårt att framföra

konkreta klagomål på vården och få gehör för sina synpunkter, även om

dessa är klart befogade. Det är främst för dessa fall som det bör finnas

en särskild skyldighet för de i vården verksamma att bevaka att den

enskilde får tillfredsställande omvårdnad och lever under trygga

förhållanden. Detta löser självfallet inte alla problem, men kan

tillsammans med en förbättrad tillsyn och andra kvalitetshöjande

åtgärder bidra till ökad trygghet för de mest utsatta äldre.

Till den del vård ges enligt hälso- och sjukvårdslagen kan erinras om

att det åvilar var och en som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att

utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa-

renhet samt att en patient skall ges en sakkunnig och omsorgsfull vård

som uppfyller dessa krav. En anmälningsskyldighet föreligger för såväl

personal som vårdgivare när det gäller fall då en patient i samband med

undersökning, vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att

drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Dessa regler får i huvudsak

anses tillfyllest när det gäller att upprätthålla kvaliteten på sjukvårdsin-

satser som ges inom äldreomsorgen.

Det anförda aktualiserar frågan om införande av en generell skyldighet

även för personal inom äldre- och handikappomsorg att anmäla missför-

hållanden i vården, såväl generella sådana som brister i omvårdnaden om

enskilda personer. Som ovan framhållits är situationen annorlunda inom

socialtjänstens ansvarsområde än när det gäller hälso- och sjukvård. En

ny reglering får inte utformas så att den i något läge kan komma i kon-

flikt med en äldre människas rätt till självbestämmande. Om den

enskilde har förmåga att själv ta ställning och uttryckligen motsätter sig

att en viss anmälan görs bör detta respekteras. En anmälningsskyldighet

på detta område tar alltså principiellt sikte på den situationen att den

enskilde inte själv förmår eller vågar göra anmälan eller ta ställning till

detta. Formellt behöver dock en skyldighet att underrätta den som

ansvarar för verksamheten eller tillsynsmyndighet om iakttagna

missförhållanden inte ha denna begränsning, utan kan gälla generellt. Det

kan här erinras om att sekretessen för sådana uppgifter inte påverkas då

uppgifterna stannar inom socialtjänsten eller hos tillsynsmyndighet.

Regeringen anser alltså att det i socialtjänstlagen bör införas särskilda

bestämmelser varigenom var och en som är verksam inom omsorger om

äldre eller funktionshindrade åläggs att vaka över att enskilda människor

får god omvårdnad och trygga levnadsförhållanden och att anmäla even-

tuella missförhållanden till socialnämnden eller den som annars svarar

för verksamheten. Detta bör gälla såväl inom kommunal som enskild

verksamhet. Det åligger därvid den verksamhetsansvarige att utan dröjs-

mål rätta till missförhållandet. Om missförhållandet inte snarast

åtgärdas, skall det föreligga en skyldighet för socialnämnden eller den

som annars svarar för verksamheten att göra en anmälan till

tillsynsmyndigheten.

Tillsynsmyndighet för verksamhet enligt socialtjänsten är länsstyrel-

sen. Detta gäller även sådan enskilt bedriven verksamhet för vilken det

krävs tillstånd enligt 69 § socialtjänstlagen. När det gäller enskilt bedri-

ven verksamhet har därutöver socialnämnden tillsynsansvar för den lö-

pande verksamheten. Tillsynsmyndigheten har sedan enligt sin allmänna

tillsynsskyldighet att följa upp att åtgärder vidtas för att avhjälpa bris-

terna.

Lagrådet har pekat på att den föreslagna anmälningsskyldigheten en-

bart innebär en skyldighet att anmäla missförhållandet till den verksam-

hetsansvarige och att det bör förtydligas att möjligheten alltid står öppen

att göra en anmälan till tillsynsmyndigheten i det fall den verksamhets-

anvarige inte fullföljer sina åligganden enligt bestämmelsen eller om det

finns skäl att tro att så skulle vara fallet.

Regeringen gör liksom Lagrådet den bedömningen att det inte

föreligger något lagligt hinder för en enskild att göra en anmälan till till-

synsmyndigeten om missförhållanden i verksamheten. Sekretess gäller

för uppgift om enskilds personliga förhållanden om det kan vara till men

för den enskilde och motsvarande tystnadsplikt inom enskilt bedriven

verksamhet gäller för enskilds personliga förhållanden. Dessa bestäm-

melser kan inte sägas utgöra hinder för anmälan av missförhållanden till

tillsynsmyndighet. I motsvarande bestämmelse om

anmälningsskyldighet för personal inom hälso- och sjukvården, den s.k.

lex Maria 7 a § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom

hälso- och sjukvården finns ingen motsvarande erinran intagen. Att

införa en sådan erinran i socialtjänstlagen skulle lätt kunna leda till

missförstånd och till motsatsvisa slutsatser. Regeringen anser därför att

det inte är lämpligt att göra ett sådant tillägg.

Den föreslagna anmälningsskyldigheten har inte förenats med någon

bestämmelse om sanktion för den som inte fullgör sin anmälningsplikt.

Anledningen till detta är att syftet med bestämmelsen i första hand är att

komma till rätta med missförhållanden och att en anmälningsskyldighet

skall vara ett stöd för personal och andra verksamma att göra anmälan

utan rädsla för repressalier.

Den föreslagna anmälningsskyldigheten kräver ingen ändring i sekre-

tesslagen, eftersom anmälan i första ledet stannar inom samma myndig-

het och när det gäller anmälan till tillsynsmyndighet, lagstöd för sekre-

tessgenombrott redan finns i 14 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100).

Enligt regeringens mening kan det emellertid finnas skäl att utöver den

föreslagna anmälningsskyldigheten öppna en möjlighet för personal att

utan hinder av sekretess lämna uppgifter om allvarliga missförhållanden

rörande vården av en enskild person till annan myndighet inom hälso-

och sjukvården eller socialtjänsten, till enskilt verksamma läkare eller

sjuksköterskor eller till den enskildes anhöriga. En sådan ändring av sek-

retesslagen måste dock beredas ytterligare, varför regeringen avser att

återkomma i den frågan.

7.5.3 Förtroendenämnder

Regeringens bedömning: Det är viktigt att det finns opartiska

instanser dit enskilda och anhöriga kan vända sig när det uppstår

problem i samband med vård och omsorg. Den pågående

omstruktureringen av hälso- och sjukvården medför att de ärenden

som når förtroendenämnderna i ökad utsträckning rör insatser som

både landsting och kommuner svarar för. Det finns behov av

förtroendenämnder som kan arbeta med problem i vården oavsett

huvudmannaskap. Det är regeringens avsikt att återkomma till

riksdagen i denna fråga.

Skälen för regeringens bedömning: Den enskilde har inom vård

och omsorg en utsatt ställning och befinner sig i ett psykologiskt

underläge gentemot vårdgivaren. Det är därför viktigt att det finns en

opartisk instans dit den enskilde kan vända sig för att framföra sina

synpunkter och klagomål samt för att få hjälp att förbättra situationen då

det uppstår problem inom vården och omsorgen. För detta ändamål finns

i landsting och kommuner s.k. förtroendenämnder. Till

förtroendenämndernas uppgifter hör att främja kontakterna mellan

patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen. Det är därför viktigt att

nämndernas sammansättning speglar samhällets mångfald.

Förtroendenämnderna skall också förmedla den hjälp som förhållandena

kräver till enskilda och/eller anhöriga. Nämnderna ger bl.a. råd,

stödsamtal, hänvisningar till rätt vårdgivare samt hjälper till så att den

enskilde får vård i rätt tid och med ett respektfullt och värdigt

bemötande. Nämnden kan även ge hjälp med skadeanmälningar till

Patientförsäkringen och Läkemedelsförsäkringen samt när så erfordras

till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Förtroendenämndsverksamheten regleras genom lagen (1992:563)

om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. Nämnden

har inga disciplinära befogenheter utan arbetar som en rådgivande

instans. En kommun som ingår i ett landsting får överlåta sin uppgift till

landstinget, om kommunen och landstinget har kommit överens om

detta.

I regel finns det en förtroendenämnd inom varje landsting. Sedan år

1992 är kommunerna skyldiga att tillhandahålla förtroendenämndsverk-

samhet för den hälso- och sjukvård som de ansvarar för efter Ädelre-

formen. Drygt två tredjedelar av kommunerna har genom avtal överläm-

nat uppgiften till landstingens förtroendenämnder. Övriga kommuner har

valt att inrätta egna nämnder.

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation,

HSU 2000, har haft regeringens uppdrag att bl.a. överväga åtgärder som

kan stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. I sitt delbetän-

kande Patienten har rätt (SOU 1997:154) konstaterar kommittén att den

pågående omstruktureringen av hälso- och sjukvården medfört att de

ärenden som når förtroendenämnderna i ökad utsträckning rör insatser

som både landsting och kommuner svarar för. Såväl landstingens som

kommunernas förtroendenämnder har pekat på att förtroendenämnderna

har behov av att kunna arbeta med hela vårdkedjan. Kommittén föreslår

därför att en ny lag om patientnämnd m.m. skall ersätta nuvarande lag om

förtroendenämndsverksamhet. Vidare föreslås att nämndernas arbets-

område skall utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och

sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. De organi-

satoriska förutsättningarna för nämndernas verksamhet föreslås inte

ändras, men man framhåller att det är angeläget att landsting och

kommuner söker samarbetslösningar som gör det möjligt att arbeta med

problem i hela vårdkedjan genom att inrätta patientnämnder som besitter

erfarenhet både från kommunernas och landstingens hälso- och sjukvård.

En utvidgning av patientnämndernas arbetsuppgifter är motiverad för att

dessa skall kunna stödja och hjälpa personer som är missnöjda med

vården och omsorgen utan att behöva fastna i definitionsfrågor kring vad

som är hälso- och sjukvård respektive hemtjänst. Utredningens förslag

remissbehandlas för närvarande.

Utredningen om bemötande av äldre redogör i sitt delbetänkande

Brister i omsorg (SOU 1997:51) för utvecklingstendenser och erfaren-

heter hos landets förtroendenämnder. Av redogörelsen framgår att en

anmälan till en förtroendenämnd ofta berör flera aspekter, t.ex.

klagomål som samtidigt avser behandling och bemötande. Bristande

kommunikation mellan vårdpersonal och enskilda och/eller anhöriga kan

ses i de flesta anmälningar. Andra klagomål avser omvårdnad och gäller

t.ex. bristande hänsyn till enskilda personers individuella behov av vård,

tillsyn, omvårdnad och hjälpmedel. Brist på samverkan mellan den

enskilde, anhöriga, distriktsläkare samt kommunens handläggare är

ytterligare synpunkter som framkommer.

Av redogörelsen framgår vidare att få anmälningar till förtroende-

nämnderna avser personer över 65 år. Trots att vårdkonsumtionen ökar

med stigande ålder avspeglas detta inte i antalet kontakter med äldre per-

soner. Som skäl för detta anges bl.a. att denna åldersgrupp ofta inte vågar

säga ifrån på grund av ängslan över att bli sämre bemötta. Ett annat skäl

kan vara att man inte vet vart man skall vända sig. Anmälningar som avser

äldre är ofta mycket komplexa till sin karaktär. Fler vårdgivare är

inblandade än i övriga anmälningar. Brister i vård och omsorg anmäls

dessutom för det mesta av anhöriga.

Den pågående omstruktureringen av hälso- och sjukvården medför att

de ärenden som når förtroendenämnderna i ökad utsträckning rör

insatser som både landsting och kommuner svarar för. För den enskilde

är det en fördel att kunna vända sig till endast en instans om det uppstår

problem inom vården, oberoende av om det är kommunen eller

landstinget som svarar för verksamheten. Det är därför angeläget att

kommuner och landsting ser vården som ett gemensamt åtagande och att

man söker samarbetslösningar som gör det möjligt att arbeta med

problem i hela vårdkedjan.

Trots information om förtroendenämnderna är dess verksamhet okänd

bland många medborgare, och även bland sjukvårdspersonalen. Det är

väsentligt att en fortsatt och intensifierad information till allmänheten

sker. Särskilt viktigt synes detta vara till enskilda, anhöriga och personal

inom den kommunala vården. Informationen måste lämnas på ett sådant

sätt och i sådan form att personer med annan språklig bakgrund kan till-

godogöra sig den. HSU 2000 har i sitt betänkande Patienten har rätt

(SOU 1997:154) bl.a. föreslagit att en ny lag om Patientnämnd m.m.

skall ersätta nuvarande reglering och att nämndernas arbetsområde utvid-

gas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt

vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. Det är regeringens avsikt

att återkomma till riksdagen i denna fråga.

7.5.4 Kvalitetsutveckling inom äldreomsorgen

Regeringens förslag: Bestämmelsen i socialtjänstlagen om att

socialtjänstens insatser skall vara av god kvalitet kompletteras med

dels en bestämmelse om att kvaliteten i verksamheten fortlöpande

skall utvecklas och säkras, dels en särskild bestämmelse som gäller

omsorger om äldre och funktionshindrade, varigenom regeringen

eller den myndighet som regeringen bestämmer ges rätt att meddela

de föreskrifter som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller

hälsa.

Angående lagförslagets beredning, se avsnitt 3.

Skälen för regeringens förslag: I regeringens proposition Ändring i

socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124) föreslogs att det i

socialtjänstlagen skulle införas en bestämmelse för att markera

betydelsen av att socialtjänstens insatser skall vara av god kvalitet.

Förslaget gick tillbaka på ett förslag från Socialtjänstkommittén, vilket

mottagits positivt av remissinstanserna. Flera remissinstanser pekade

dock på olika tolkningssvårigheter och efterlyste preciseringar och

metoder för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring.

Regeringen erinrade om att det såväl på central nivå som i kommu-

nerna bedrivs ett omfattande arbete för att finna metoder att utveckla

och bedöma kvalitet. En nationell initiativgrupp för kvalitetsutveckling

har bildats i samarbete mellan Socialstyrelsen, Svenska

kommunförbundet och Föreningen Sveriges Socialchefer. Regeringen

såg positivt på det pågående utvecklingsarbetet och konstaterade

samtidigt att det är svårt att bedöma och definiera kvalitet i

socialtjänstens olika verksamheter. Kvalitet är ett svårfångat begrepp

och vad som är god kvalitet låter sig inte fastställas på ett entydigt och

objektivt sätt. Människors olika behov och förväntningar påverkar deras

föreställningar av vad som är god kvalitet. Socialtjänsten har betydelse

för flera intressenter. Kvalitet kan därför inte enbart ses ur

klientens/brukarens perspektiv utan bör även bedömas ur ett personal-,

lednings- och medborgarperspektiv.

Regeringen pekade vidare på ett antal faktorer som har betydelse för

kvaliteten på insatser inom socialtjänsten, bl.a. rättssäkerhet, den enskil-

des medinflytande, en lätt tillgänglig vård och service, samt ett genom-

tänkt arbetssätt. Frågor om bemötandet av enskilda inom socialtjänsten

framhölls särskilt. Beträffande kvalitet i äldreomsorgen erinrade rege-

ringen om att socialtjänstens insatser för äldre skall präglas av respekt

för den enskildes självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.

Omsorgs- och vårdinsatser skall utformas utifrån den enskildes

individuella behov, förutsättningar och önskemål. Bland faktorer som

påverkar kvaliteten i äldreomsorgen framhölls bl.a. samverkan med

andra verksamheter och organ samt ett integrerat synsätt, där den

enskildes behov och trygghet alltid måste lyftas fram före de behov som

organisationer och administration kan ställa. God kvalitet förutsätter att

den enskilde ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformning. Ett

reellt inflytande handlar också om bemötande och respekt för vars och

ens särart, vilja och önskemål. Ett gott bemötande kräver kunnighet,

lyhördhet, inlevelseförmåga och empati ett medvetet förhållningssätt.

Vid riksdagsbehandlingen (bet. 1996/97:SoU18) tillstyrkte socialut-

skottet propositionens förslag och anförde bl.a. att för att uppnå god

kvalitet krävs personal med lämplig utbildning och erfarenhet och med

ett sådant förhållningssätt till de hjälpbehövande att dessa upplever

trygghet i mötet med socialtjänsten och i den vård som ges. Utskottet

delade också regeringens inställning att kompetensutvecklingen måste

ske ute i verksamheterna och utgöra en integrerad del i en pågående

utvecklings- och förnyelseprocess.

Riksdagen följde utskottet (rskr. 1996/97:264). Sedan den 1 januari

1998 gäller därför enligt den nya 7 a § socialtjänstlagen att insatser

inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet och att det för utförande av

socialnämndens uppgifter skall finnas personal med lämplig utbildning

och erfarenhet.

Regeringen ser den nya bestämmelsen som ett viktigt steg på vägen

mot en mera öppen syn på socialtjänstens verksamhet. Den ställer krav

på uppföljning och utvärdering av de insatser som görs liksom på en an-

passning av utbud och innehåll med hänsyn till utvecklingen i omvärlden.

Samtidigt är begreppet kvalitet inte entydigt. Det behövs ett fortsatt

arbete för att konkretisera innebörden härav i olika fall och ge kunskap

om metoder för att kontrollera och utveckla kvaliteten i verksamheten.

Respekten och lyhördheten för enskildas behov och önskemål är dock

ett centralt kvalitetskriterium, som måste ges stor tyngd vid all

kvalitetsutveckling inom socialtjänsten.

I detta sammanhang kan finnas anledning att erinra om att det på hälso-

och sjukvårdsområdet sedan länge finns bestämmelser om god kvalitet

och numera även om kvalitetssäkring. Det är önskvärt att det även på

socialtjänstområdet sker ett motsvarande arbete för att utvärdera olika

vårdinsatser och analysera förekommande förändringsbehov. Arbetet

med kvalitetssäkring inom sjukvården kan härvid ge värdefulla er-

farenheter för utvecklingen av motsvarande verksamheter inom social-

tjänsten. Samtidigt bör erinras om att förutsättningarna i vissa avseenden

är olika. Vad som krävs av sjukvården är ofta tämligen klart. Det kan vara

svårare att precisera vad som är kvalitet inom socialtjänsten, bl.a. med

hänsyn till de varierande lösningar som här kan förekomma, inte minst

inom äldreomsorgen. En annan skillnad gentemot hälso- och sjukvården

är att den enskildes önskemål om utformningen av insatserna spelar en

långt större roll på socialtjänstområdet. Enligt regeringens uppfattning

är det rimligt att anta att det behöver utvecklas särskilda metoder för

kvalitetsbedömningar även inom socialtjänsten vilka bl.a. beaktar

möjligheterna till alternativa lösningar och värderar följsamhet till en-

skildas önskemål.

Regeringen föreslår därför att bestämmelsen i socialtjänstlagen om

att insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet kompletteras

med en bestämmelse om att kvaliteten i verksamheten systematiskt och

fortlöpande skall utvecklas och säkras.

När det gäller socialtjänstens insatser för äldre och funktionshindrade

är det särskilt angeläget att arbetet med kvalitetsbedömning och kvali-

tetsutveckling snarast kommer igång i alla kommuner. De äldre blir allt

fler, och med ökande levnadsålder blir också allt fler beroende av

socialtjänstens stöd- och omvårdnadsinsatser. För att äldre människor

skall kunna känna trygghet även när deras egna krafter sviktar måste det

stå klart att socialtjänsten kan tillhandahålla det stöd som behövs i olika

situationer, med bibehållen respekt för individens självbestämmande

och integritet. Regeringen anser därför att arbetet med att utveckla

metoder för kvalitetsbedömningar inom äldreomsorgen bör ges särskild

prioritet.

Inom äldreomsorgen kan det många gånger vara svårt att skilja ut om

en insats ges enligt hälso- och sjukvårdslagen eller utifrån socialtjänst-

lagen. Verksamheten inom sjukhem och hälso- och sjukvårdsinsatser

inom andra särskilda boendeformer för äldre är sedan genomförandet av

Ädel-reformen ett kommunalt ansvar. Även hemsjukvård kan vara ett

kommunalt ansvar om kommunen och landstinget har träffat överens-

kommelse om det. Det är bara läkarinsatser som fortfarande åvilar

landstinget. När det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser, och även

insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa

funktionshindrade, finns bestämmelser om kvalitetssäkring och en rätt

för Socialstyrelsen att utfärda föreskrifter. I regeringsformens 8 kap. 7

§ sägs att regeringen efter bemyndigande får meddela vissa föreskrifter.

Vidare anges i 8 kap. 11 § att om regeringen bemyndigas att meddela

föreskrifter kan riksdagen medge att regeringen delegerar

föreskriftsrätten till en myndighet. Den bestämmelse som är aktuell i nu

avsett förhållande är 1. skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa.

Generellt sett kan inte socialtjänstens insatser sorteras in under den

bestämmelsen. När det gäller omvårdnadsinsatser för framförallt äldre

människor har emellertid socialtjänstens insatser kommit att omfatta

allt äldre och allt sjukare gamla. Det kan därför vara befogat att införa

motsvarande bestämmelse när det gäller socialtjänstens insatser i

omsorgerna om äldre och funktionshindrade människor. Socialstyrelsen

får också härigenom en möjlighet att meddela gemensamma föreskrifter

för socialtjänst och hälso- och sjukvård inom detta område.

Socialstyrelsen har också genom sin uppgift att utfärda allmänna råd

på socialtjänstområdet ett särskilt ansvar för att sprida kunskap och väg-

ledning till kommunerna i dessa frågor. Regeringen har i denna del

erfarit att det inom Socialstyrelsen har inletts ett arbete som syftar till

utarbetande av allmänna råd om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling

beträffande insatser för äldre och för människor med funktionshinder.

Regeringen anser det synnerligen angeläget att arbete fullföljs med kraft

och utgår från att styrelsen ger utfärdandet av dessa allmänna råd förtur i

sin verksamhet.

7.6 Mer forskning, ökad kunskap och kompetens

7.6.1 Ett nytt forskningsprogram för äldre

Regeringens bedömning: Äldreforskningen bör förstärkas med,

jämfört med dagsläget, 10 miljoner kronor år 1999, 20 miljoner

kronor år 2000 och 30 miljoner kronor årligen fr.o.m. år 2001.

Medlen bör tillföras Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR)

varvid en del årligen bör få användas för SFR:s samordningsinsatser

och administration av forskningsmedlen. Regeringen avser att

återkomma med förslag i budgetpropositionen för år 1999.

SFR bör vidare ges i uppdrag att i samråd med berörda intressenter

utarbeta ett förslag till forskningsprogram. En samrådsgrupp bör till-

sättas för att följa genomförandet av programmet. SFR bör årligen till

regeringen redovisa en uppföljning av hur förutsättningarna för äldre-

forskningen utvecklas.

Skälen för regeringens bedömning:

Situationen inom äldreforskningsområdet brister och behov

I takt med det ökande antalet äldre i befolkningen växer också

betydelsen av forskning kring åldrandet och de äldres villkor i samhället.

En viktig del av äldreforskningen är forskningen om vård och omsorg

för de äldre. Äldreforskningen är ett forskningsområde som vuxit fram

först under efterkrigstiden. Området var från början huvudsakligen

medicinskt inriktat, men även en mer social inriktning började

diskuteras under slutet av 1950-talet. År 1974 inrättade regeringen ett

sektorsforskningsorgan, Delegationen för Social forskning (DSF), som

fick ansvar för den sociala äldreforskningen.

Som en följd av ett initiativ från äldreberedningen (SOU 1987:21)

uppdrog regeringen år 1988 till DSF och Forskningsrådsnämnden (FRN)

att kartlägga och analysera existerande äldreforskning och ge förslag till

ett samlat program för forskning inom området. En arbetsgrupp som bil-

dades kunde konstatera att forskningen inom äldreområdet är en utpräg-

lad tvärvetenskaplig verksamhet, som berör flera kunskapsområden.

Verksamheten var organiserad i ett antal separata projekt med kortsiktig

finansiering och utan inbördes samordning. Resultatet av detta var, me-

nade gruppen, att forskningsfälten var mycket ojämnt täckta och att det

saknades en långsiktig kunskapsutveckling samt teori- och metodut-

veckling.

På grundval av den forskningspolitiska propositionen (prop.

1989/90:90) inrättades tre professurer med inriktning på de äldre. Det

nybildade Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) gavs ett särskilt

ansvar för äldreforskning och rådet har sedan inrättat flera doktorand-

och forskarassistenttjänster, varav några med inriktning på äldreomsorg.

Ett antal programstöd beviljades vid några universitetsinstitutioner. Se-

nare riksdagsbeslut med anledning av forskningspolitiska propositioner

har i allt väsentligt fastlagt den utveckling av äldreforskningen som

skedde i och med beslutet år 1991. Den tillämpade äldreforskningen har

också fått ökat stöd från olika forskningsstiftelser, såsom

Vårdalsstiftelsen och KK-stiftelsen. Ett särskilt program påbörjades år

1997 för den longitudinella forskningen.

Trots de något utökade resurserna i förhållande till slutet av 1980-

talet gäller fortfarande att olika delområden inom framförallt

äldreomsorgsforskningen är mycket ojämnt täckta. Inom många viktiga

områden saknas verksamhet nästan helt och hållet. I SFR:s rapport

"Aktuell svensk äldreforskning en positionsbestämning" pekar man på

att det som framförallt saknas är analyserande, förklarande och

teoriprövande forskning. Det finns här ett mycket stort behov av

långsiktig kunskapsuppbyggnad vad gäller teori, metod och tillämpning.

Ett område med jämförelsevis god forskningstäckning avser personer

med demenssjukdom, där det finns studier kring särskilt boende,

dagvård, påfrestningar hos anhöriga m.m. Den relativt omfattande

forskning som gjorts kring hemtjänsten är huvudsakligen inriktad på

organisation och personalens arbetsförhållanden. Förutom boende för

dementa saknas nästan helt forskning kring särskilda boendeformer för

service och omvårdnad. Frågor som rör mätning av vårdbehov och

vårdtyngd som grund för resursfördelning saknas i stort sett helt.

En del svensk socialvetenskaplig äldreforskning har internationell an-

knytning i form av samarbetsprojekt med utländska forskare, främst från

EU-länder samt USA och Kanada.

Bedömning av forskningsbehov

Ovanstående översiktliga genomgång visar att forskning om äldre, oaktat

en förhållandevis snabb utveckling under senare år, fortfarande måste

anses vara av alldeles för begränsad omfattning i vårt land i förhållande

till de mycket stora behov av kunskap som finns inom området. Vad är

det då för ny kunskap som behövs?

Inom den sociala äldreforskningen handlar det bl.a. om:

 forskning kring de äldres levnadsförhållanden, sociala resurser, atti-

tyder och förhållningssätt till åldrandet

 utformning av äldreboende

 äldres autonomi och integritet

Inom den folkhälsovetenskapliga forskningen behövs

 longitudinella studier av utvecklingen av de äldres hälsa och funk-

tionsförmåga under olika sociala och ekonomiska villkor

 studier avseende möjligheterna till och nyttan av hälsofrämjande och

sjukdomsförebyggande åtgärder för de äldre

 studier av incidens, prevalens och naturalförlopp för bl.a.

demenssjukdom

Inom vård- och omsorgsforskningen rörande de äldre behövs bland annat

 studier av effekterna av rehabilitering och sambandet mellan

omsorgsformer och utvecklingen av omsorgsbehov

 utveckling av metoder för behovsmätning och utveckling av kriterier

för tilldelning av omsorg (biståndsprövning)

 studier av de äldres läkemedelsutnyttjande

 metoder för omvårdnad vid olika typer av sjukdomstillstånd hos äldre

(demensvård, sårvård, nutritionsbehandling, tandvård etc.)

 utveckling av principer för individuell vårdplanering (case manage-

ment)

 utveckling av informationsunderlag och system för planering av

kommunal äldreomsorg mot bakgrund av vårdbehov och resurser

 studier av samspelet mellan olika vårdformer, flödesanalyser,

longitudinell analys av vårdkedjor, vårdprocesser i livets slutskede

Sambandet mellan forskning, utbildning och kompetensutveckling

Som tidigare redovisats finns ett behov av ökad satsning på utbildning

och kompetensutveckling inom äldreomsorgen. Parallellt med detta är

det viktigt att genom högkvalitativ och systematisk forskning bygga upp

en stabil kunskapsbas. Detta gäller såväl forskning kring organisation

och modeller för samverkan som forskning av betydelse för kvalitet och

effektivitet i omvårdnad och omsorg.

Genom utvecklingen av en forskningsbaserad yrkeskunskap inom vår-

den och omsorgen om de äldre ökar också personalens status och

möjligheterna förbättras att rekrytera och behålla personal med hög

kompetens och med god motivation för arbetet. Tillgång till

forskarutbildad personal ger vidare betydligt bättre förutsättningar för

spridning och tillämpning av forskningsresultat, vilket för närvarande är

ett problem. En förhöjd professionell nivå i verksamheten verkar också

som en stabiliserande faktor gentemot alltför snabba kast när det gäller

vårdmetoder och synsätt.

Användande av geografiska försöksområden som grund för en syste-

matisk, långsiktig forskningsansats och utveckling av nationella kompe-

tenscentra inom olika områden kan vara en metod att skapa en sådan ve-

tenskaplig grund för ett professionellt yrkeskunnande. Resultaten av

denna verksamhet kan sedan föras ut genom utbildnings- och fortbild-

ninginsatser av olika slag.

Alltfler vårdhögskolor som tidigare drevs av landstingen har nu över-

flyttats till den statliga högskolan. Regeringen anser att denna utveckling

underlättar möjligheterna för studenter vid vårdhögskoleutbildningen att

fortsätta på forskarutbildningen, framför allt på universitetsorterna där

det är lättare att få god tillgång till kvalificerad handledning och stöd.

Vidare underlättar en integrering av olika utbildningsområden att nya

forskningsområden bildas. Detta ger ökade möjligheter för personal

inom vård- och omsorgssektorn att forska inom den egna disciplinen

eller det egna forskningsområdet.

Program för inriktning och fördelning av ekonomiskt stöd till

äldreforskning

Äldreforskningen arbetar med mycket små resurser. Sammantaget hand-

lar det om statligt stöd till äldreforskning för tolv till femton miljoner

kronor om året. Därtill kommer de satsningar som kommuner, landsting

och andra gör lokalt och regionalt. Detta kan jämföras med de mycket

stora offentliga utgifterna för försörjning, vård och omsorg av äldre som

tar i anspråk cirka 13% av BNP (ca 230 miljarder kronor). En ökning av

resurserna till äldreforskningen är därför nödvändig. Regeringen bedö-

mer att en nivåhöjning med cirka 30 miljoner kronor skulle kunna vara

tillräcklig de närmaste åren. Mot bakgrund av den tid det tar att rekrytera

forskare och förbereda genomarbetade forskningsprojekt bör

medelstillskott i förhållande till dagsläget ske år 1999 med 10 miljoner

kronor, år 2000 med 20 miljoner kronor och 30 miljoner kronor årligen

fr.o.m. år 2001. En mindre del av dessa medel bör få användas för SFR:s

utökade administrativa respektive utåtriktade insatser.

Regeringen avser att återkomma i budgetpropositionen för 1999 om hur

det föreslagna medelstillskottet skall fördelas.

Med hänsyn till det breda spektrum av forskningsönskemål som riktas

mot äldreforskningen är det nödvändigt att ett program utarbetas som

kan ligga till grund för strategiska ställningstaganden från berörda

intressenter. Eftersom SFR redan har samordningsansvaret för den

socialvetenskapliga äldreforskningen är det lämpligt att SFR även får

ansvar för utarbetande av programmet. Samråd måste därvid ske med de

viktigaste berörda intressenterna, såväl finansiärer som avnämare och

representanter för forskare utanför råden. En samrådsgrupp som följer

genomförandet av programmet bör även tillskapas för vilken SFR bör

svara för nödvändiga kanslifunktioner. SFR bör även årligen till

regeringen redovisa en uppföljning av hur förutsättningarna för

äldreforskningen utvecklas.

Det är av största vikt att forskningsinsatserna styrs mot de

prioriterade frågeställningar som programmet lyfter fram samt att de

koncentreras så att de ger högsta möjliga effekt och att de får en

långsiktig inriktning. Möjligheterna att samarbeta och eventuellt även i

viss utsträckning samplanera äldreforskning med våra nordiska

grannländer bör vidare övervägas. Förutsättningarna bör undersökas

huruvida en del av detta samarbete skulle kunna ske inom ramen för de

forskningsmedel som Nordiska rådet disponerar. En strategi för det

utomnordiska samarbetet, särskilt inom EU, bör formuleras. Därvid bör

särskilt uppmärksammas att arbete pågår med utformning av det femte

ramprogrammet för forskning och att ett forskningsområde håller på att

formuleras kring befolkningens åldrande (ageing).

7.6.2 Satsning på fortbildning

Regeringens bedömning: Ett särskilt stimulansbidrag bör avsättas i

kommande budgetproposition för år 1999 och tre år framåt med

80 miljoner kronor år ett och 70 miljoner kronor år två samt 60

miljoner kronor år tre, för att utveckla och genomföra fortbild-

ningsinsatser för i första hand personer som är verksamma i arbets-

ledande funktioner inom äldreomsorgen.

Skälen för regeringens bedömning: De verksamhetsmässiga och

organisatoriska förändringar som ägt rum inom äldreomsorgen liksom

kommande förändringar ställer särskilda krav på arbetsledarnas kompe-

tens och utbildning. Arbetsledarna har en nyckelposition i dagens äldre-

omsorg och har ett betydande ansvar för många frågor som rör äldre.

Det är därför av största vikt att denna grupp får utbildning som svarar

mot de behov som finns. De personer som idag arbetar som arbetsledare

inom äldre- och handikappomsorgen har en skiftande bakgrund. Efter-

som utbildningen till arbetsledare inom äldreomsorgen blev högskoleut-

bildning först 1982 är det fortfarande många som saknar

högskoleutbildning. Fram till år 1994 omfattade utbildningen 80 poäng,

dvs. två års högskolestudier. Från och med år 1994 omfattar

utbildningen enligt högskoleförordningen 1993:100, bil.3, minst 100

poäng. Vid många vårdhögskolor omfattar dock utbildningen idag 120

poäng. Detta betyder att de flesta som genomfört den treåriga

utbildningen examinerats först under 1997.

Frågan om arbetsledarnas utbildnings- och kompetensbehov har upp-

märksammats i flera utredningar och också i Socialstyrelsens till-

synsverksamhet. I Socialtjänstkommitténs delbetänkande om kunskap

och kompetensutveckling ( SOU 1996:58) och i Utredningen om bemö-

tande av äldre (SOU 1997:170) framhålls att kraven på de som leder det

sociala omsorgsarbetet har ökat väsentligt under 1990-talet. Arbetsupp-

gifterna för biståndsbedömare eller arbetsledare har av Socialtjänstkom-

mittén sammanfattats i fyra kategorier: det sociala arbetet, den

personalledande funktionen, verksamhetsansvaret samt uppgiften att

samverka med andra vårdgivare och olika grupper i samhället.

Den personalledande funktionen innebär rekrytering, anställning, in-

troduktion, utbildning, utveckling och arbetsrättsliga frågor. Hit hör

också handledning och stöd till vårdpersonalen, att hjälpa till att lösa

eventuella konflikter och att ansvara för en god fysisk och psykosocial

arbetsmiljö. Verksamhetsansvaret innebär att se till att de övergripande

politiska målen uppfylls och att verkställa beslut enligt gällande mål och

riktlinjer inom ett givet budgetansvar. Den långsiktiga planeringen att

leda och utveckla verksamheten blir en allt viktigare del av arbetsupp-

gifterna. Samverkan med andra vårdgivare och med andra yrkesgrupper

samt med pensionärs- och handikapporganisationer m.fl. är en viktig och

växande uppgift. Då hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs integ-

rerat ställer detta särskilda krav på en tydlig roll för verksamhetschefen.

För många av landets kommuner innebär ansvaret för medicinska upp-

gifter i ordinärt boende en påtaglig förändring för sjuksköterskor och

hemstjänstassistenter i deras arbetsfält och yrkesroll. De olika

personalgrupperna har skild kompetens och skilda perspektiv och det

samarbete och den samordning av insatserna som Ädelreformen syftat

till har inte varit helt okomplicerad. Den skiftande

utbildningsbakgrunden och den mellanställning som arbetsledarna ofta

har i organisationen har också gjort det svårare för dem att definiera och

finna en gemensam yrkesidentitet.

Ökad kompetens hos arbetsledningen ökar förutsättningen för fortlö-

pande kvalitetsutveckling och en beredskap för förändringar i arbetet.

De olika förslag som läggs i denna proposition och som gäller

samverkan med andra vårdgivare samt med anhöriga och frivilliga

organisationer, kvalitetsutveckling och förebyggande insatser

understryker behovet av en väl fungerande arbetsledning.

Regeringen drar därför slutsatsen att fortbildningsbehovet både rör

frågor om arbetsledning och chefsutveckling och specifika kunskaper

när det gäller äldre och äldres behov av vård och omsorg. Arbetsledare i

social omsorg bör både ha medicinska och sociala kunskaper och de

olika yrkesgrupperna, sjuksköterskor och hemtjänstassistenter i

arbetsledande funktioner, bör vara väl orienterade om varandras

kompetensområden. Regeringen bedömer att det finns behov av ökade

kunskaper inom flera områden såsom t.ex. gerontologi och geriatrik,

näringslära och läkemedelskunskap, demensvård och vård i livets

slutskede.

Mot bakgrund av dels de ökade krav som verksamheten ställer på ar-

betsledarfunktionen samt dels att det finns ett väl dokumenterat behov av

förbättring inom flera områden som rör arbetsledarnas ansvarsområden,

handläggning, dokumentation, behovsbedömning och arbetsledning, be-

dömer regeringen att det finns ett omedelbart behov av fortbildning och

kompetensutveckling för arbetsledarna inom äldreomsorgen. Huvudan-

svaret för kompetensutveckling av de kommunalt anställda ligger hos

arbetsgivaren. Regeringen anser emellertid att det finns skäl att staten

medverkar till att skapa förutsättningar för en kompetenshöjning av ar-

betsledarna inom vård och omsorg av äldre. Regeringen föreslår därför

en statlig satsning på fortbildning för de som är verksamma i arbetsle-

dande funktioner inom äldreomsorgen. Det övergripande syftet för en

sådan fortbildning bör vara att öka kunskaperna i att arbetsleda och

handleda personal mot de mål som är uppsatta för verksamheten och

dels att ge specifika kunskaper om åldrandet. Fortbildningen bör

planeras och genomföras i samarbete med Svenska Kommunförbundet.

7.6.3 Kartläggning av personalförsörjning och

utbildningsbehov

Regeringens bedömning: Regeringen avser att inom kort

återkomma med förslag till åtgärder när det gäller utbildnings- och

kompetensbehoven samt personalförsörjningen inom äldreomsorgen.

Förslagen skall tas fram i samarbete med bl.a. Svenska

Kommunförbundet, Landstingsförbundet och arbetsmarknadens

parter. Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att följa i

vilken utsträckning kommuner och landsting lokalt utvecklar

strategier för rekrytering och kompetensutveckling.

Skälen för regeringens bedömning: Ädelreformen, psykiatri- och

handikappreformerna har medfört att kommunerna under senare år fått

ett allt större ansvar för vård och omsorg. Detta har bl.a. inneburit att

tyngdpunkter i arbetsinnehållet förskjutits från övervägande servicebe-

tonade insatser till personlig omvårdnad, tillsyn och sjukvård.

Personalen möter alltså idag människor som är mer vårdkrävande och

har mer komplexa hjälpbehov jämfört med vad som var fallet för 10 år

sedan. Detta ställer självfallet större krav på kunskaper och kompetens

inte minst när det gäller kvalificerad omvårdnad och medicinska

insatser. Kraven på kompetens har också ökat i sådana avseenden som

har med personalens attityder och förhållningssätt att göra.

Även om det inom den kommunala äldreomsorgen av idag finns ett

större antal yrkesgrupper representerade, inklusive sådana med medi-

cinsk och rehabiliteringsinriktad utbildning, och även om allt fler bland

de andra yrkesgrupperna har någon form av utbildning, grundutbildning

från gymnasieskolans omvårdnadsprogram eller högskolans omsorgsut-

bildning har den förändring som skett av hjälpbehoven varit så dramatisk

att utbildnings- och kompetensutvecklingen inte kunnat hålla jämna steg.

Regeringen anser att det är av stor vikt att de yrkesgrupper som

arbetar inom äldreomsorgen får utbildning som svarar mot de ökade

kraven inom vård- och omsorgsområdet.

Inom bl.a. utbildningsområdet har regeringen sedan tidigare gjort vissa

satsningar för att höja utbildningsnivån hos personalen inom

äldreomsorgen. Samtliga gymnasieutbildningar omfattar idag tre år och

högskoleutbildningen inom vård och omsorg har likaså förlängts från två

till tre år. Det finns också ett rikt utbud av fortbildning och

vidareutbildning vid högskolan.

Sedan år 1995 har vårdskoleutbildningen i flera landsting genom avtal

förts över till den statliga högskolan. Den 1 oktober 1997 presenterades

en första utvärdering av det statliga övertagandet av vårdhögskoleutbild-

ningarna i rapporten Vårdhögskolor nu och i framtiden. Av rapporten

framgår att erfarenheterna av vårdhögskoleutbildning som överflyttats

till den statliga högskolan är mycket positiva. Hittills har

vårdhögskoleutbildningarna vid landstingen i Stockholm, Uppsala,

Sörmland, Östergötland, Kalmar, Kristianstad, Malmöhus, Halland

Örebro, Västmanland, Västernorrland, Jämtland samt Västerbotten

överflyttats till statliga högskolor. Diskussioner om att sluta avtal pågår

för närvarande i samtliga övriga landsting. Som ett led i det

kvalitetsförbättrande arbete som pågår inom ramen för

vårdhögskoleutbildningen är det också regeringens målsättning att

samtliga utbildningar skall överflyttas till den statliga högskolan under

år 1998.

De statliga högskolorna har visat ett stort intresse för att ta tillvara

vårdhögskolornas erfarenheter av yrkesinriktad utbildning. Antalet dis-

puterade lärare vid vårdhögskolorna har ökat markant. På flera håll i lan-

det pågår en viss samordning mellan sociala omsorgsutbildningen och

socionomutbildningen och också med sjuksköterskeutbildningen.

Sedan 1996 pågår en försöksverksamhet med eftergymnasial

kvalificerad yrkesutbildning (KY). Kommittén för kvalificerad

yrkesutbildning har regeringens uppdrag att sköta försöksverksamheten.

Den flexibla organisationsform som KY representerar och den nära

koppling som utbildningarna har till arbetslivet gör att KY snabbt kan

svara upp mot arbetsmarknadens efterfrågan på arbetskraft. Regeringen

föreslår i den ekonomiska vårpropositionen att KY-verksamheten

förlängs fram till och med år 2001 och att antalet platser från år 1999

utökas från 8 800 till 12 000 per år. Regeringen har även för avsikt att

ge kommittén som leder verksamheten förnyade direktiv under

återstoden av försökspersioden i syfte att ytterligare koncentrera

platsfördelning till yrkesområden med uttalad brist på arbetskraft.

Kommittén kommer också att ges i uppdrag att särskilt uppmärksamma

behov på vårdområdet, bl.a. vad avser fortbildning av undersköterskor

samt initiera utbildning inom dessa områden.

Att tillgodose verksamhetens krav på kompetensutveckling hos de an-

ställda är en uppgift för den lokala arbetsgivaren. I många kommuner har

man också genom betydande satsningar på fortbildning och andra kom-

petenshöjande åtgärder kunnat höja personalens utbildningsnivå. Svenska

Kommunförbundets äldreberedning har i sitt arbete givit frågorna om

personalutveckling och personalrekrytering hög prioritet. Flera aktivite-

ter genomförs som syftar till att analysera förutsättningarna för rekryte-

ring, beskriva framtida yrkeskrav och utveckla lokala personalpolitiska

strategier som förenas med verksamhetens utveckling.

I stor utsträckning har kommunerna försökt tillgodose de ökade beho-

ven av medicinsk kompetens genom att dels nyrekrytera medicinskt ut-

bildad vårdpersonal, dels ge vårdbiträden undersköterskekompetens. De

kommunala åtgärderna har bl.a. kunnat ske med hjälp av statligt stöd till

särskilda satsningar på gymnasial vuxenutbildning (Kunskapslyftet). Ut-

bildning har också kunnat erbjudas med stöd av statliga arbetsmark-

nadsmedel eller med särskilda utvecklingsbidrag.

Vid högskolorna förs också en kontinuerlig diskussion med arbetsgi-

vare och yrkesorganisationer om innehållet i de olika utbildningarna.

Regeringen vill framhålla att när det gäller utvecklingen av dagens

utbildningar fyller arbetsgivarna en viktig funktion för att precisera vilka

krav som utbildningarna måste uppfylla.

Trots de insatser som görs och den i många avseenden positiva ut-

veckling som ägt rum de senaste åren har i olika sammanhang en rad

brister när det gäller personalens utbildningsnivå uppmärksammats.

Inom ramen för Socialstyrelsens verksamhetstillsyn har t.ex. bristande

kompetens hos arbetsledningen vid upprepade tillfällen utpekats som

orsaker till bristande kvalitet. Bland den kommunala vårdpersonalen

saknar stora grupper den grundläggande vårdutbildningen.

Bemötandeutredningen har riktat viss kritik mot utbildningarna när det

gäller att förmedla kunskaper och förutsättningar för att ge vårdtagaren

ett värdigt bemötande. Vidare har Socialstyrelsen i ädelutvärderingen

ifrågasatt om de existerande grundutbildningarna motsvarar de krav som

ställs på äldreomsorgen bl.a. när det gäller att integrera socialt och

medicinskt arbete.

Samtidigt vill regeringen också framhålla den stora kunskap och erfa-

renhet som finns hos personalen inom äldreomsorgen. Regeringen anser

emellertid att ytterligare åtgärder måste vidtas för att ge förutsättningar

för att utveckla och förändra existerande utbildningar så att de bättre

svarar mot de behov som finns inom äldreomsorgen. Utgångspunkten

måste vara att tydligare definiera vilken kompetens som krävs inom

äldreomsorgen. Regeringen avser därför att inom ramen för

äldreprojektet tillsätta en arbetsgrupp med representanter för berörda

departement, Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet samt

arbetsmarknadens parter för att göra en översyn av utbildnings- och

kompetensbehovet som grund för åtgärder på kort och lång sikt. Rege-

ringens avsikt är att inom kort kunna redovisa ett åtgärdsprogram för att

stärka kompetensen.

De personalkategorier som arbetar inom äldreomsorgen och de

utbildningar på statlig, regional och lokal nivå som förbereder för arbete

inom omvårdnad och social omsorg bör kartläggas. Behovet av

ytterligare åtgärder för att stimulera utbildningsinsatser för den

vårdpersonal som fortfarande saknar grundutbildning bör särskilt

prioriteras. Det är också angeläget att få en bättre bild av behovet av

fortbildning för speciella grupper, t.ex. de medicinskt ansvariga

sjuksköterskorna men även för andra sjuksköterskor i den kommunala

äldrevården.

Frågor som rör den framtida personalförsörjningen bör också ingå i

översynen. Redan nu kan konstateras att det fram till år 2010 kommer

att finnas ett ökat behov av personal inom äldreomsorgen, liksom inom

sjukvården. Det rör sig framförallt om sjuksköterskor.

Landstingsförbundet har beräknat att det kommer att finnas ett

rekryteringsbehov som vida överstiger antalet utexaminerade, om inget

görs för att öka antalet som tar examen.

Regeringen vill i detta sammanhang betona att det ökade utbildnings-

behovet mycket väl kan omfatta även andra grupper än sjuksköterskor,

t.ex. arbetsterapeuter, sjukgymnaster och läkare. Enligt Landstingsför-

bundet är det framtida rekryteringsbehovet stort också när det gäller yr-

kesgrupper utanför högskolan, särskilt undersköterskor.

Regeringen kommer därför som en särskild del av åtgärdsprogrammet

för äldrepolitiken att redovisa hur dessa utbildningar bör byggas ut och

utvecklas för att möta framtidens behov.

En viktig fråga är hur arbetet inom äldreomsorgen skall göras attrak-

tivt för yngre människor, inte minst män. En jämnare könsfördelning

bland såväl chefer som personal ökar kvaliteten i vårdarbetet och stimu-

lerar utvecklingen i personalgruppen. Orsakerna bakom det vikande in-

tresset för utbildningen inom området bör därför kartläggas. En avväg-

ning av behovet av olika yrkeskompetens inom äldreomsorgen bör

göras. Det gäller såväl arbetsledare och vårdpersonal som tillgången på

geriatrisk kompetens och allmänläkarkompetens. Det förhållandevis

stora antalet timanställda inom äldreomsorgen bör uppmärksammas

eftersom detta riskerar att öka personalomsättningen och leda till

bristfällig kontinuitet i omsorgen.

Av betydelse för den framtida personalförsörjningen är också insatser

för att skapa en stimulerande och utvecklande arbetsmiljö. Det kan gälla

målmedvetna satsningar som tar tillvara olika förmågor hos personalen i

verksamheten, tillgången på handledning eller stöd till personalen att

söka vidareutbildning. Även andra insatser som görs för att öka yrkes-

stoltheten hos personalen ge dem möjlighet att utvecklas t.ex. genom att

använda nyvunna kunskaper i arbetet. De projekt som pågår på många håll

för att utveckla arbetsorganisationen och för att bättre ta tillvara per-

sonalens engagemang och erfarenhet och erbjuda handledning bör därför

lyftas i denna översyn.

Utbildningarna på alla nivåer inom vård och omsorg behöver följas

upp och utvärderas. Förslag bör ges till hur dessa kan utformas för att

snabbt kunna förändras till att möta nya och förändrade behov.

När det gäller kompetensutveckling och rekrytering har kommuner

och landsting ett huvudansvar. Regeringen vill därför understryka

behovet av att dessa lokalt utvecklar strategier för rekrytering och för

kompetensutveckling. Regeringen avser därför också att ge

Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp i vilken utsträckning sådana

strategier utvecklats.

7.6.4 Uppföljning och utvärdering

Regeringens bedömning: Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att i

samråd med Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet samt

Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) utforma ett konkret

förslag till ett system för rikstäckande individbaserad statistik inom

äldreomsorgen.

Skälen för regeringens bedömning: Med uppföljning avses att mäta

och beskriva prestationer och verksamhet i fysiska termer. Detta kräver

en väl fungerande verksamhetsstatistik och kostnadsredovisning. Utvär-

deringen avser effekterna av verksamheten mätt i ekonomiska, kvalitets-

eller andra termer. Detta är betydligt mer komplicerat. I och med över-

gången till generella statsbidrag har den statliga uppföljningen och utvär-

deringen av den kommunala verksamheten blivit ett viktigt inslag i an-

svarsfördelningen mellan statlig och kommunal sektor. Uppföljning och

utvärdering bör i princip avse resultaten av verksamheten och inte meto-

derna för att uppnå dessa resultat. Inom stora delar av den kommunala

verksamheten finns dock i dag bara små möjligheter till utvärdering i

strikt mening. Endast på lång sikt är det därför möjligt att tillämpa en

resultatstyrning som enbart är baserad på effekter. Inom många verksam-

heter är också metoder och resultat så sammanvävda i vartannat att en

strikt gränsdragning inte är möjlig. Detta gäller inte minst äldreomsor-

gen, där kvalitén i omvårdnaden till stor del är det egentliga resultatet.

Detta gör att det för den statliga uppföljningen och utvärderingen krävs

uppgifter även utöver sådana som är av ren resultatkaraktär.

Betydelsen av att registrera omvårdnad samt vård och behandling på

individnivå har ökat på senare år i takt med att utvecklingen på datorom-

rådet gett nya tekniska möjligheter till bearbetning av stora datamängder.

Det finns klara fördelar med en individrelaterad äldreomsorgsstatistik.

Man erhåller en bättre kvalitet och flexibilitet i redovisningen och möj-

ligheter till analyser av ett helt annat slag än som är möjligt med de

aggregerade uppgifterna. Genom övergång till en individbaserad statistik

erhålles också en bättre anpassning till statistiken inom hälso- och sjuk-

vården. Individbaserad statistik ger också ett helt annat underlag för

forskning.

Uppdrag avseende insamling av individbaserad statistik

Mot bakgrund av det behov som finns av såväl statistik som data på indi-

vidnivå som grund för uppföljning, utvärdering och forskning, bör Soci-

alstyrelsen få i uppdrag att i samråd med Svenska kommunförbundet,

Landstingsförbundet samt Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR)

utforma ett konkret förslag till hur informationsförsörjningsbehovet

skulle kunna lösas. Ett flertal olika lösningar är tänkbara varför några

alternativa ambitionsnivåer bör formuleras och kostnadsberäknas. Sär-

skilt bör dock framhållas vikten av att kunna följa, analysera och bedöma

äldreomsorgen och de resultat som insatserna utmynnar i. Förutsättning-

arna för en individbaserad statistik och en uppbyggnad av ett centralt

personregister bör därför övervägas. Nyttan av individbaserad statistik är

framför allt

 att insatser kan relateras till personer

 att man får bättre mått på vårdkonsumtion som kan relateras till kost-

nader

 att man får möjlighet till longitudinella studier och sambearbetningar

med andra register

 att man får möjligheter till förbättrad kvalitet på statistiken.

Några större praktiska eller tekniska hinder för att bygga upp ett cent-

ralt individregister för äldreomsorgen bör inte finnas under

förutsättning att de uppgifter som behöver insamlas om varje person

också finns lagrade i kommunernas register. En viktig förutsättning för

en individbaserad statistik är att den måste kunna beskrivas med

enhetliga definitioner och begrepp.

Samma sekretess- och säkerhetsbestämmelser som idag gäller för

centrala personregister som används för framställning av annan officiell

statistik måste också kunna tillämpas på ett personregister som byggs

upp för framställning av officiell äldreomsorgsstatistik.

7.7 Utveckling och förnyelse

7.7.1 Nya initiativ inom äldreområdet

Regeringens bedömning: Särskilda stimulansbidrag om

sammanlagt 90 miljoner kronor per år bör under perioden 1999-

2001 avsättas i budgetpropositionen för försöksverksamheter i

kommuner och landsting som syftar till utveckling och nytänkande

inom vård-, omsorgs- och serviceverksamheter för äldre personer.

Medlen bör disponeras av regeringen. Regeringen avser att

återkomma med förslag i budgetpropositionen för år 1999.

Skälen för regeringens bedömning: Under de senaste tio åren har

förändringstrycket inom äldreomsorgen varit mycket stort. Behovet av

förändring har delvis uppkommit med anledning av försämrade kommu-

nala finanser, men också andra faktorer har spelat in. Frågor om äldres

rätt till en god vård och omsorg och ett ändamålsenligt boende, självbe-

stämmande och integritet, möjligheter till inflytande i beslutsprocesser,

sociala kontakter, tillgänglighet till samhällslivets utbud av kultur och

service, m.m. har alltmer hamnat i förgrunden när förändringar har ge-

nomförts inom vård och omsorg. Den demografiska utvecklingen med

en ökning av antalet äldre och framför allt äldre-äldre personer i befolk-

ningen har ytterligare påskyndat takten i förändringsarbetet.

En stor del av de förändringar som genomförts inom äldreomsorgen

under 1990-talet inom bl.a. ovan angivna områden har direkt eller indi-

rekt sin grund i beslut fattade av regering och riksdag. Samtidigt har re-

former initierade av enskilda kommuner och landsting successivt ökat i

omfattning. Denna utveckling har bl.a. skett som svar på ökade krav eller

förändrade behov på lokal och regional nivå.

Den nationella handlingsplanen skall ses som en långsiktig strategi för

äldrepolitiken. Regeringen anser emellertid att det är angeläget att pro-

grammet också kan fungera som ett stöd för enskilda kommuner och

landsting i arbetet med att utveckla vård, omsorg och service för äldre.

För att skapa bästa möjliga förutsättningar för lokalt och regionalt för-

ändringsarbete föreslår regeringen att 90 miljoner kronor avsätts för

olika försöksverksamheter inom kommuner och landsting i syfte att

stimulera utveckling och nytänkande inom vård, omsorgs- och

serviceverksamhet för äldre personer. Det är framför allt nya och

annorlunda idéer som bör ges möjlighet att utvecklas och prövas i

praktiken, men stimulansmedel bör även kunna utgå till för-

söksverksamheter som innebär en vidareutveckling av redan befintlig

verksamhet. Ett avgörande kriterium vid val av objekt för utveckling och

tillämpning är att försöksverksamheten i fråga om den slår väl ut och

därmed kan permanentas ger förutsättningar för

verksamhetsutveckling över hela landet.

Medlen bör ha ett brett användningsområde. Bl.a. bör medel kunna an-

vändas för att utveckla och stimulera äldres delaktighet och inflytande

över vård- och omsorg. Ett annat område där det finns behov av insatser

gäller äldres möjligheter till aktiviteter och social samvaro, inte minst

över generationsgränserna. Medlen bör även kunna användas för att

pröva nya lösningar för att organisera kommunernas och landstingens

tjänsteutbud. Även initiativ som tar fasta på att vidmakthålla hälsa och

förebygga ohälsa bland äldre bör kunna understödjas. Medlen bör vidare

kunna användas för att stimulera utvecklingen av IT- och telebaserade

tjänster samt andra tjänster som underlättar äldres livsföring.

Det av regeringen nyligen beslutade äldreprojektet kommer att ha en

central roll när det gäller att fånga upp, utveckla och genomföra utveck-

lingsidéer inom bl.a. de ovan angivna områdena.

7.7.2 Satsning på regionala äldrecentra och försöksområden

Regeringens bedömning: Det är angeläget att stödja regional och

lokal forsknings- och utvecklingsverksamhet inom äldreomsorgen.

Två ansatser bedöms särskilt viktiga att pröva, dels en utveckling av

försöksområden där vården och omsorgen noggrant följs upp,

analyseras och vidareutvecklas från ett helhetsperspektiv, dels

försöksverksamheter med inriktning på att utveckla vårdkvalitet och

samverkan i det särskilda boendet. Uppbyggnad av försöksverk-

samheter av dessa båda slag vid några olika regionala centra anser

regeringen bör kunna vara möjliga att stödja inom ramen för de

särskilda stimulansmedlen (avsnitt 7.7.1). Det bör därvid vara en

förutsättning att motsvarande medel ställs till förfogande av

engagerade kommuner och landsting eller via forskningsstiftelser

m.m..

Skälen för regeringens bedömning:

Regionala forskningscentra lokalt FoU-arbete

Utöver den forskning som i Sverige utförs inom universitetsinstitutio-

nerna bedrivs i dagsläget också forsknings- och utvecklingsverksamhet

(FoU) vid ett antal regionala centra samt vid lokala utvecklingsenheter i

flera kommuner. Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum, Dalarnas

Forskningsråd och Blekinge forsknings- och utvecklingsenhet är

exempel på regionala FoU-organisationer som helt eller delvis arbetar

inom äldreområdet.

Också inom kommunerna förekommer ett omfattande utvecklingsar-

bete som kan ses som en länk mellan forskning och praktik. Exempel på

lokala utvecklingsenheter är stiftelsen Social Forskning och Utveckling

(SOFU) i Sundsvall, Mimer i Norrköping och FoU-byrån i Stockholm.

Liknande verksamheter finns i flera andra kommuner och en undersök-

ning visar att omkring en tredjedel av Sveriges kommuner bedriver nå-

gon form av utvecklingsverksamhet inom äldreområdet. Mest förekom-

mande är detta dock i de större kommunerna. Några kommuner har i lik-

het med de ovan nämnda etablerat samverkan med universitet och hög-

skolor. Denna omfattar bl.a. forskarutbildning av anställda i kommunen,

anordnandet av seminarier och kurser samt forskningsuppdrag och ut-

vecklingsarbete. Stockholms FoU-byrå liksom Stockholms

äldrecentrum har egna kompetenta forskare anställda.

Den regionala och lokala forsknings- och utvecklingsverksamheten

inom äldreomsorgsområdet har stor betydelse för att främja hög kvalitet

och effektivt resursutnyttjande. Ett brett förankrat forsknings- och ut-

vecklingsarbete av detta slag är också en förutsättning för den kompe-

tensutveckling som måste ske inom området. Regeringen bedömer det

därför angeläget att på olika sätt stödja och stimulera denna verksamhet

samt att verka för att den får en fruktbar inriktning.

Två ansatser bedöms särskilt viktiga att pröva, dels en utveckling av

försöksområden, där vården och omsorgen noggrant följs upp,

analyseras och vidareutvecklas från ett helhetsperspektiv, samt dels

försöksverksamheter med inriktning på att utveckla vårdkvalitet och

samverkan i det särskilda boendet. I syfte att stödja uppbyggnaden av

försöksverksamheter av dessa båda slag vid ett antal olika regionala

centra anser regeringen att medel tillfälligt skall kunna anslås inom

ramen för de särskilda stimulansmedlen (se avsnitt 7.7.1). En

förutsättning bör därvid vara att motsvarande medel ställs till förfogande

av engagerade kommuner och landsting eller via forskningsstiftelser

m.m. Syfte och inriktning för respektive typ av försöksverksamhet

beskrivs i det följande.

Försöksområden för forskning och utveckling av äldreomsorgen från

ett helhetsperspektiv

Ett genomgående drag när det gäller det nuvarande läget inom forsk-

ningen kring vården och omsorgen om de vårdbehövande äldre är bristen

på resultat som beskriver sammanhang och helhet. Det mesta av den

forskning som bedrivits belyser enbart avgränsade aspekter på äldreom-

sorgssystemet. Möjligheterna är mycket begränsade när det gäller att

med hjälp av denna information bevara frågor som gäller hur väl

äldreomsorgen täcker behoven, hur den egentligen fungerar, hur

resurserna används och vilket resultat insatserna ger.

För att få en verklig insikt i äldreomsorgssystemets måluppfyllelse,

funktionssätt, effektivitet och kvalitet krävs en mer systematisk ansats

än den som traditionell äldreomsorgsforskning och analys av

mängdstatistik erbjuder. Vad som behövs är en systematisk,

longitudinell individbaserad insamling av uppgifter som fångar upp de

äldres väg genom äldreomsorgssystemet som helhet i ett eller flera

avgränsade områden. Med äldreomsorgssystemet avses då inte bara

kommunens insatser i vanligt och särskilt boende utan också

landstingets akutsjukvård, geriatrik och hemsjukvård, privata och

frivilliga organisationers verksamhet och anhörigas insatser.

Genom att kontinuerligt och långsiktigt arbeta inom väl avgränsade,

fasta försöksområden skapas möjlighet att analysera effekter över tiden

av den tillämpade vårdpolicyn och samspelet i vårdkedjorna mellan olika

aktörer. Likaså kan vårdkvalitet och rehabiliteringseffekter utvärderas i

ett longitudinellt perspektiv. Inom ramen för försöksområdet kan olika

aspekter av omsorgen, såsom vården av dementa,

läkemedelsförskrivning och nutrition eller samspelet med och stödet

till anhöriga analyseras och utvecklas. Försöksområdena kan väljas så att

olika systemlösningar kan prövas under varierade geografiska

betingelser. I försöksområdet bör kontinuerligt insamlas en

individbaserad statistik, som ger underlag för en dynamisk analys av

äldreomsorgen som helhet. Registreringen förutsätter en definierad

struktur och terminologi för att beskriva vårdinsatsen, vårdbehovet och

vårdresultatet.

Upprättandet av försöksområden kräver för det första några lämpliga

och intresserade kommuner (eller kommundelar) som är beredda att

medverka i en fördjupad informationsinsamling över en längre tid. Vi-

dare krävs engagerade, kompetenta forskare med intresse,

metodkunskap och förståelse för att arbeta med ett systemperspektiv

samt sist men inte minst en långsiktig finansiering. Till den senare avser

regeringen som framhållits ovan att bidra. När det gäller uppläggning

och genomförande finns erfarenheter att hämta såväl nationellt (t.ex.

Tierp, Dalby, Vilhelmina) som internationellt (t.ex. Duke university).

Försöksområdena bör knytas samman i ett nätverk och en central instans

bör tillsammans med de lokala företrädarna svara för samordning samt

uppföljning och spridning av forskningsresultat. Den samrådsgrupp kring

äldreforskningen som diskuteras i avsnitt 7.6.1 bör diskutera formerna

för ett sådant nätverk.

Försöksverksamheter med inriktning på att utveckla vårdkvalitet och

samverkan i det särskilda boendet

Som framgått på flera ställen i denna proposition finns det ett stort

behov av ny kunskap, nya arbetsmetoder, organisationsformer och en

ökad professionalitet inom äldreomsorgen. Ett område, som har varit

föremål för en del uppmärksamhet i detta sammanhang, är det särskilda

boendet. Upprättandet av regionala kompetenscentra, som har sin

verksamhetsbas i olika former av särskilt boende, kan innebära en viktig

stimulans för kvalitetsutvecklingen genom att ge nationella förebilder,

bidra till ny kunskap och sprida rön och resultat till en vidare krets.

Verksamheten kan bedrivas inom flera olika högt prioriterade

forskningsområden och för flera målgrupper. Varje regionalt centrum

kan här välja sin egen profil. Tonvikten kan läggas både på områden inom

medicinsk omvårdnad och social och personlig omsorg. Tänkbara

forskningsområden är studiet av alternativa vårdmodeller och

boendeformer samt formerna för samverkan i vårdkedjan. Andra

angelägna områden är utvecklingen av metoder för arbetsledning och i

praktiskt vård- och omsorgsarbete, bemötande och förhållningssätt i

vård och omsorgsarbete, demensvård, sårvård, nutritionsbehandling,

tandvård och rehabilitering. Vårdens förutsättningar för att stödja äldres

autonomi och integritet och en etiskt värdig behandling vid livets slut

bör också ägnas särskild uppmärksamhet.

Det är också viktigt att se det särskilda boendet i sitt vidare samman-

hang, såsom sambandet med dagverksamhet, hemtjänst och hemsjukvård

i det ordinära boendet liksom samspelet med akutsjukhuset och geriatri-

ken när det gäller utredning och rehabilitering. Man kan här också över-

väga att kombinera den vidare försöksområdesansatsen som beskrivits i

föregående avsnitt med de mer avgränsade och fördjupade studierna av

det särskilda boendet.

På samma sätt som när det gäller försöksområdena bör de regionala

kompetenscentra arbeta tillsammans i ett nätverk med en central

samordning av uppföljning och spridning av forskningsresultat. Hur ett

sådant nätverk bör organiseras och stödjas bör lösas i samförstånd i den

samrådsgrupp kring äldreforskningen som diskuteras i avsnitt 7.6.1.

7.7.3 Satsning på telefonjourer

Regeringens bedömning: En telefonjour riktad till äldre och deras

anhöriga inrättas. Verksamhetens syfte är att på ett lättillgängligt sätt

erbjuda möjlighet till information om vård och omsorg för äldre, om

den enskildes rättigheter, om frågor rörande hälsa och sjukdomar

samt ge möjlighet till kontakt med pensionärs-, anhörig- och

patientorganisationer.

Verksamheten bör bedrivas av pensionärsorganisationerna och fi-

nansieras inom ramen för de särskilda stimulansmedlen. (avsnitt

7.7.1)

Skälen för regeringens bedömning: Vård och omsorg skall ge

trygghet, bland annat genom att hålla en god kvalitet och hög

tillgänglighet. Ur den enskildes perspektiv kan det dock vara svårt att ha

en överblick av den rad olika former av stöd, service och omsorg som

samhället tillhandahåller. Den som inte vet vart man skall vända sig har

svårt att få den hjälp man har rätt till.

Ofta är det anhöriga som oroar sig över åldriga släktingar. Särskilt i de

fall den anhörige bor på annan ort kan det vara svårt att komma i kontakt

med rätt instans. Oron kan också bero på funderingar kring en gammal

släktings hälsa i allmänhet eller en specifik sjukdom.

Äldre som själva vårdar sin make gör stora insatser men får i många

fall otillräckligt stöd. Vården kan helt enkelt vara så tidskrävande att de

egna sociala kontakterna blir lidande. En ökad möjlighet att komma i

kontakt med pensionärsorganisationer eller anhörigföreningar där man

kan möta andra människor i liknande situation kan vara mycket värdefull.

Regeringen anser att en telefonjour kan bidra till väsentligt förbättrad

information till äldre och deras anhöriga. Jouren kan genom användande

av ett 020-nummer bli tillgänglig över hela landet. Målsättningen är att

de som ringer skall kunna få information om vart man kan vända sig för

att få upplysningar om sjukdomar och hälsofrågor, var man klagar på

brister och missförhållanden samt hur man får kontakt med anhörigföre-

ningar, pensionärs- och patientorganisationer m.m.

Verksamheten bör kunna ske i pensionärsorganisationernas regi.

Deras oberoende ställning i förhållande till huvudmännen för sjukvård

och äldreomsorg är en tillgång i sammanhanget. På

pensionärsorganisationernas initiativ kommer frågan om telefonjourer

att vidareutvecklas inom äldreprojektet.

Verksamheten bör bedrivas i första hand under de tre år äldreprojektet

pågår och täcks då genom de särskilda stimulansmedel som föreslås i

denna proposition. (avsnitt 7.7.1)

7.7.4 Informationsteknologi för äldre

Regeringens bedömning: Handikappinstitutets IT-program för

funktionshindrade och äldre utgör en viktig grund för det fortsatta

arbetet med IT-frågorna för dessa grupper. Regeringen avser att aktivt

medverka till genomförandet av programmet.

Skälen för regeringens bedömning: Informationstekniken spelar i

dag en allt viktigare roll i samhället även för äldre människor. Det gäl-

ler inte bara TV, radio och telefon. I allt högre utsträckning nyttjar äldre

personer bl.a. bärbara telefoner samt olika säkerhets- och trygghets-

system i bostaden. Även bildtelefonin har fått successivt ökad betydelse.

Inom vård och omsorg finns sedan flera år hjälpmedel som kompenserar

för olika funktionsnedsättningar. Som exempel kan nämnas förstorande

TV-system, datoriserade rehabiliteringsprogram och tidshjälpmedel för

personer med demenssjukdomar. Under senare år har en snabb utveck-

ling skett bl.a. av personliga trygghetslarm som idag kan användas i allt

fler situationer.

För att fullt ut kunna tillvarata de möjligheter som IT-utvecklingen

medför för äldre människor krävs att ny kunskap kontinuerligt kan över-

föras till såväl brukarna som olika personalgrupper inom vård- och om-

sorgssektorn. Som ett exempel på initiativ som tagits för att sprida kun-

skap om användningen av datorer och särskilt Internet bland äldre vuxna

kan nämnas föreningen SeniorNet Sweden. År 1996 initierade regering-

ens IT-kommission bildandet av denna förening. SeniorNet förmedlar

kunskap och underlättar seniorernas möte med informationssamhället

genom att ordna både "fysiska" och elektroniska mötesplatser, i form av

lokala klubbar och en egen hemsida. Det är föreningens uttalade

ambition att skapa ett genuint virtuellt samhälle på Internet

(http:{{www.seniornet.se). Idag är SeniorNet ett nätverk av 16 klubbar

och flera är under uppbyggnad. Medlemsantalet är över 600 och antalet

intresseanmälda dubbelt så stort. Antalet intresseanmälda är dubbelt så

stort. Föreningen samarbetar med studieförbund, pensionärsföreningar,

Handikappinstitutet och andra organisationer, företag och myndigheter.

I september 1991 beslutade regeringen att avsätta sammanlagt 60 mil-

joner kronor under en treårsperiod för utvecklingsarbete och försöks-

verksamheter inom området teknik för äldre. Ytterligare försöksverk-

samheter med denna inriktning kan behöva utvecklas.

Ett annat initiativ för att utveckla IT-användningen till fördel för äldre

personer är programmet IT inom hälso- och sjukvården där landstingen

och KK-stiftelsen är finansiärer. Programmet syftar bl.a. till att

samordna idéer avseende FoU inom hälso- och sjukvården samt utveckla

och införa IT-system som medför högre vårdkvalitet och bättre

effektivitet. Som exempel på konkreta projekt som initierats inom

ramen för projektet kan nämnas utveckling av teknik för

distanskonsultation och övervakning, samt datoriserad patientjournal-

och remisshantering.

För att få en överblick av utvecklingen inom området IT för äldre och

ett underlag för beslut om åtgärder inom vård och omsorgsområdet där

IT utgör ett centralt inslag har regeringen i augusti 1996 uppdragit åt

Handikappinstitutet att utarbeta ett IT-program med inriktning mot äldre

och funktionshindrade personer. Uppdraget har avrapporterats till rege-

ringen. Det program som institutet redovisar innehåller ett flertal

förslag till åtgärder som har betydelse för äldre personer. Bl.a. föreslår

institutet att utbildningssatsningar och försöksverksamheter skall

initieras för att stimulera brukarnas användning av IT. Vidare föreslås ett

samordnat FoU-initiativ för långsiktig kunskapsuppbyggnad samt ett

tillämpningsprogram för utvecklings- och förnyelseprojekt där IT kan

prövas i praktiken i samverkan mellan olika aktörer. Dessa och andra

förslag som Handikappinstitutet redovisat inom ramen för sitt uppdrag

bereds för närvarande inom regeringskansliet. Regeringen kommer

inom kort att redovisa på vilka sätt myndigheter, organisationer och

andra berörda aktörer kommer att medverka i genomförandet av

programmet.

7.8 Ökad livskvalitet för anhöriga och äldre

7.9 Nytt stöd till anhöriga

Regeringens bedömning: Ett särskilt stimulansbidrag bör anvisas i

budgetpropositionen för år 1999 och tre år framåt med 100 miljoner

kronor årligen. Bidraget bör avse sådana insatser för anhöriga som

kommunen vill genomföra i samverkan med de anhöriga och med fri-

villiga organisationer. Socialstyrelsen bör utvärdera och följa upp in-

satserna.

Skälen för regeringens bedömning: Anhörigas roll och betydelse

som vårdgivare till äldre och handikappade är numera väl dokumenterad

och erkänd. Den omsorg som utförs av familj och andra närstående är

mycket omfattande och har sannolikt ökat i betydelse under senare år.

Behovet av att få stöd och hjälp från samhället har på olika sätt uppmärk-

sammats. De anhörigas synpunkter på kvaliteten i vården och omsorgen

har också blivit mer uppmärksammade och i ökad omfattning

organiserar sig de anhöriga för att påverka vården och omsorgen.

Regeringen vill framhålla att de anhörigas situation och behov kan se

olika ut och att detta måste beaktas när samhället utformar sina

stödinsatser. De anhöriga utnyttjas många gånger i större utsträckning

när den enskilde bor kvar i hemmet jämfört med kan gälla då den

enskilde bor i särskilt boende. Gemensamt är behoven av respekt för de

anhörigas kunskap och erfarenheter och möjligheter till avlösning.

Viktigt är också att tydlig information ges från socialtjänsten och att de

anhöriga får vara delaktiga vid planering, genomförande och utvärdering

av olika insatser.

Som framgår av propositionen Ändring i socialtjänstlagen

(prop.1996/97: 124) tycks anhörigas del i vård och omsorg fortfarande

vara en omsorg som sker i det tysta med ett vårdansvar som många

gånger är ensamt och psykiskt påfrestande. Det finns anhöriga som sva-

rar för omsorgsinsatser av ett slag som ligger nära gränsen för vad de

förmår. I syfte att synliggöra de anhörigas situation infördes vid årsskif-

tet 1997/98 en ny bestämmelse i socialtjänstlagen som avser att

markera socialtjänstens ansvar för att genom stöd och avlösning

underlätta för närstående som vårdar långvarigt sjuka, äldre och

människor med funktionshinder.

För att stimulera utvecklingen av formerna för anhörigstödet fick

Socialstyrelsen i december 1996 regeringens uppdrag att fördela 7,5

miljoner kronor till projekt som kan bidra till att utveckla metoder och

former för stöd till anhöriga. Medlen skall också kunna användas till

uppföljnings-, informations- och utbildningsinsatser. Uppdraget skall

redovisas till Socialdepartementet senast den 1 maj 1998.

De studier som hittills gjorts av det stöd kommunerna ger för att un-

derlätta för de anhöriga visar att många kommuner erbjuder olika former

av hjälp men att stödet sammantaget är svagt utvecklat i kommunerna

och att de anhöriga inte alltid får den hjälp som de behöver. Regeringen

anser mot denna bakgrund att det finns behov av ytterligare utveck-

lingsinsatser som kan stimulera kommunerna till ökad kreativitet när det

gäller former för stöd till anhöriga. Mot bakgrund av ovanstående avser

regeringen att i budgetpropositionen för år 1999 föreslå särskilda

stimulansmedel i syfte att utveckla stödet till de anhöriga. Målsättningen

är att stödja och underlätta samt på olika sätt bidra till en ökad

livskvalitet för familj och andra närstående. Utgångspunkten för stödet

är att hjälpa och stödja anhöriga för att förhindra att dessa drabbas av

fysisk eller psykisk ohälsa. Detta gäller givetvis oavsett om den som

behöver vård och omsorg är äldre, handikappad eller långvarigt sjuk.

Därför bör enligt regeringens bedömning stödet inte begränsas till att

endast gälla anhöriga till äldre. Det förekommer också ofta att vänner

eller grannar gör stora insatser för äldre. Anhörigbegreppet bör därför

kunna ges en vidare tolkning och omfatta även andra närstående.

De frivilliga organisationerna har en viktig roll som komplement till

samhällets insatser när det gäller stödet till anhöriga. Regeringen fram-

höll i prop. 1996/97:124 att det är viktigt att samarbetet mellan

samhället och de frivilliga organisationerna ytterligare utvecklas. De

insatser som kommunen genomför bör därför ske i samverkan både med

de anhöriga och de frivilliga organisationerna.

Pensionärsorganisationerna, Röda korset och kyrkliga organisationer

har sedan länge varit aktiva i äldreomsorgen genom besöksverksamhet,

avlösning för anhöriga och anhörigcirklar. Den teoretiska och praktiska

kunskap som finns samlad i anhörigorganisationer med inriktning på an-

höriga till personer med demenssjukdom är ett mycket värdefullt

tillskott i utvecklingen av vård och omsorgsprogram och för de initiativ

som tas för att sprida kunskaper till både personal och anhöriga. På

motsvarande sätt besitter pensionärsorganisationer och

handikapporganisationer viktigt kunnande om ett aktivt förebyggande

arbete.

Anhörigstödet bör ha en bred inriktning och omfatta såväl de anhöriga

som vårdar närstående i hemmet som de som har sina närstående i sär-

skilt boende. Det är angeläget att det finns möjlighet att få både praktiskt

och psykologiskt/psykosocialt stöd. De erfarenheter som

dokumenterats av anhörigstöd visar att det är viktigt att stödet anpassas

till den enskilde individen och utformas med utgångspunkt från dennes

förutsättningar, intressen och önskemål.

Erfarenheter visar att det bör finnas insatser som både skapar trygga

förhållanden för den enskilde och avlösning för de anhöriga. Det kan

många gånger vara svårt att skilja de anhörigas behov av hjälp från det

hjälpbehov som den enskilde stödmottagaren har. En betydelsefull hjälp

för många anhöriga är att de kan få avlösning i form av korttidsvård och

dagverksamhet av god kvalitet. En sådan verksamhet kan underlätta för

äldre att bo kvar hemma samtidigt som de anhöriga avlastas. Erfaren-

heterna från verksamheter som innefattar korttidsboende och dagverk-

samhet visar att området kan rymma goda utvecklingsmöjligheter och att

en förändring av kvalitet och innehåll i befintlig verksamhet många

gånger kan vara tillräckliga för att tillgodose de anhörigas behov av av-

lösning.

Utredningen om Bemötande av äldre lyfter fram exempel på dagverk-

samheter som samordnar olika slags anhörigstöd. De utgör centrum för

stöd både för enskilda som bor i sin ordinarie bostad och för anhöriga.

Inom ramen för dessa dagverksamheter kan finnas möjlighet till samver-

kan mellan kommuner och landsting och intresseorganisationer respek-

tive frivilligorganisationer. Verksamheten kan också tjäna som

informell mötesplats t.ex. för anhöriggrupper.

Det kan ibland vara svårt att nå anhöriga med olika slags stödinsatser.

Detta gäller i högre grad ju tyngre en omvårdnadsinsats är och ju längre

tid de anhöriga gett vård och omsorg. Det är därför en viktig uppgift att

pröva nya former för uppsökande verksamhet i syfte att få kontakt med

de anhöriga. I det uppsökande arbetet bör särskild hänsyn tas till att vissa

grupper kan behöva få information på annat språk än svenska.

Länsstyrelserna, som är tillsynsmyndighet över kommunernas arbete

inom socialtjänsten, har god kännedom om kommunernas behov av sär-

skilda utvecklingsinsatser. Länsstyrelserna har vidare till uppgift att full-

följa de nationella målen på regional nivå samt främja länets utveckling.

Medlen till kommunernas utvecklingsinsatser för att stödja de anhörigas

roll inom äldreomsorgen bör därför fördelas av länsstyrelserna.

Socialstyrelsen får genom sin övergripande tillsyn och sitt arbete med

uppföljning och utvärdering av socialtjänstens olika verksamheter kun-

skap om vilka generella utvecklingsbehov som finns i landet. Socialsty-

relsens uppgift bör därför vara att i samråd med länsstyrelserna närmare

precisera mål och inriktning för stimulansbidragets användning. Social-

styrelsen har också en viktig uppgift att följa upp, utvärdera och analy-

sera effekterna av stödet. Av särskild vikt är att Socialstyrelsen årligen

redovisar huruvida antalet kommuner med ett tillfredsställande anhö-

rigstöd ökar eller minskar. Vidare bör Socialstyrelsen särskilt lyfta fram

kommuner som bedöms ha ett särskilt väl utvecklat anhörigstöd.

7.10 Insatser mot ohälsa

7.10.1 Uppsökande verksamhet i hemtjänsten

Regeringens bedömning: Lokala försöksverksamheter med uppsö-

kande verksamhet i hemtjänsten bör startas. Socialstyrelsen bör ges i

uppdrag att följa upp och utvärdera försöksverksamheterna.

Försöksverksamheterna finansieras inom ramen för de särskilda sti-

mulansmedlen (avsnitt 7.7.1). Resultaten från Socialstyrelsens upp-

följning och utvärdering skall redovisas till regeringen senast den

1 januari år 2000.

Skälen för regeringens bedömning: I hälso- och sjukvårdslagen och

än mer uttalat i socialtjänstlagen finns ålagt ett ansvar på huvudmännen

att arbeta med att förebygga ohälsa, bl.a. genom att "ge upplysningar om

metoder för att förebygga sjukdom eller skada"( 2b§ HSL). I den revide-

rade socialtjänstlagen anges att det hör till socialnämndens uppgifter att

"göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen",

..."informera om socialtjänsten i kommunen",... "genom uppsökande

verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnads-

förhållanden" (5§ SoL).

Det lagliga stödet för förebyggande insatser finns således redan.

Å andra sidan bedrivs för närvarande mycket sällan systematiskt före-

byggande insatser i primärvården eller i äldreomsorgen. Skälen till detta

är flera, men kanske framförallt bristen på resurser. Erfarenheter från

1980-talet av värdet av förebyggande arbete bland äldre är också skif-

tande. Detta beror på att det uppsökande arbetet då var starkt inriktat på

att spåra okända sjuka eller hjälpbehövande äldre.

De stora förändringar som skett inom äldreomsorgen under senare tid

gör att denna nu verkar under helt andra förutsättningar än vid

1990-talets början. Idag koncentreras samhällsinsatserna till de mest

sjuka och hjälpbehövande. För en växande andel äldre har det egna an-

svaret för hälsan och välbefinnandet ökat. Som berörts tidigare klarar

många äldre detta alldeles utmärkt, men det finns också en risk för att

vissa äldre far illa. I Socialstyrelsens rapport från Äldreuppdraget

(1997:9) har framhållits att vissa äldre anger att de måste tacka nej till

den hjälp som de är i behov av på grund av att de inte har råd. Vidare har

man pekat ut äldre med psykiska besvär och äldre med funktionshinder

som har allt svårare att få sina speciella behov av service och vård tillgo-

dosedda.

Mot denna bakgrund är det av intresse att konstatera att man i Dan-

mark år 1996 införde en lag om förebyggande hälsobesök bland

75-åringar och äldre. Lagen föregicks av ett omfattande utvecklings-

och forskningsarbete. Detta hade visat att regelbundna hembesök av

sjukvårdspersonal resulterade i ökad livskvalitet för de äldre och

minskad intagning på akutsjukhus. Studierna pekade vidare på att det bör

finnas personal med såväl medicinsk som social kompetens i den

uppsökande verksamheten. Att tidigt upptäcka behov av

bostadsanpassning, hjälpmedel och anhörigstöd är väl så viktigt som att

uppmärksamma medicinska behov. Det är också av stor betydelse att

insatserna fortlöpande följs upp. (Forebyggende hjemmebesog til aeldre

mennesker, Carsten Hendriksen, Kommunhospitalet Copenhagen).

Erfarenheterna från Danmark understryker också vikten av att i det fö-

rebyggande arbetet ha en psykosocial ansats, dvs. att se individen som en

del av en större social gemenskap. Med tanke på vad som är känt om an-

hörigas omsorgsinsatser, är det många gånger väl så viktigt att sätta sig

in i den vårdande anhörigas situation som den äldres. Med andra ord kan

uppsökande verksamhet bland äldre också starkt motiveras som ett sätt

att nå de anhöriga för att därigenom utveckla samarbetet med och stödet

till dessa. I förlängningen kan ett sådant arbete även ha ett

förtroendeskapande värde för den äldre befolkningen.

Regeringen anser att försök med uppsökande verksamhet kan vara ett

viktigt instrument för att bygga upp kunskaperna om hur man förebygger

ohälsa och vårdbehov bland äldre. Försöken bör drivas över hela landet

på orter med skiftande sociodemografiska och strukturella förutsätt-

ningar. Viktigt är att försöksverksamheterna systematiskt följs upp, ut-

värderas och dokumenteras. Därför bör de bedrivas i nära samarbete

med regionala FoU-enheter som är verksamma inom området.

Socialstyrelsen bör ta ansvar för att samla in och sammanställa

erfarenheterna vid försöksverksamheternas utgång.

7.10.2 Folkhälsoarbete för äldre

Regeringens bedömning: Folkhälsoarbetet vad avser äldre bör för-

stärkas. Som ett första steg bör kunskaperna öka om de hälsofräm-

jande och sjukdomsförebyggande insatserna och deras effekter.

Skälen för regeringens bedömning: Hälsobefrämjande insatser

ökar förutsättningarna för att äldre ska kunna fortsätta att leva ett

självständigt liv med god livskvalitet. Detta synsätt är en viktig del i

äldrepolitiken. Det bör ligga till grund för insatser, som på kort och lång

sikt kan bidra till att förbättra eller vidmakthålla de äldres hälsa och

funktionsförmåga och därmed också minska beroendet av stödjande

insatser från samhället.

Kunskaperna om värdet av förebyggande insatser bland äldre är idag

bristfällig. En förbättrad kunskap om det friska åldrandet är viktig för att

kunna skilja hälsa och sjukdom åt i de högre åldersgrupperna. Det finns

en väl dokumenterad kunskap om vanliga sjukdomar, besvär och funk-

tionshinder bland äldre. Däremot saknas i hög grad kunskap om hälso-

främjande insatser och deras effekter. De förebyggande och hälsofräm-

jande insatser som görs följs sällan upp och analyseras.

Hälsofrämjande åtgärder riktade mot äldre bedrivs på olika håll i lan-

det och ofta av pensionärsföreningar, patientföreningar och

frivilligorganisationer. Dessa aktiviteter dokumenteras dock mera sällan

och det saknas en systematisk utvärdering av resultaten. För att få till

stånd en bättre kunskapsuppbyggnad på området är det angeläget att

aktiviteter av detta slag i högre grad dokumenteras och utvärderas.

Erfarenheterna bör sedan spridas på olika sätt för att öka kunskapen

bland de som arbetar inom äldreområdet.

I WHO:s tredje uppföljning av folkhälsoarbetets utveckling i Sverige

(Ds 1997:62) anges bl.a. att brist på resurser, intresse och övertygande

erfarenheter av nyttan med hälsofrämjande och förebyggande insatser

utgör hinder för utveckling på området. Av rapporten framgår att det

finns ett intresse för hälsofrämjande arbete för äldre, men att området

fortfarande är svagt utvecklat i Sverige. Även i Folkhälsorapporten 1997

påtalas att det fortfarande saknas kunskap om vilka metoder för förebyg-

gande arbete som är effektiva.

Detta visar också den kartläggning som Folkhälsoinsitutet

genomförde år 1997 för att få kännedom om omfattning och inriktning

av den hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamheten som

bedrivs lokalt och regionalt i landet. Av kartläggningen framgår att olika

former av fysisk aktivitet är den verksamhet som de flesta svarande

angett som mest förekommande. Kultur och underhållning intog andra

plats följt av skadeförebyggande verksamhet, social samvaro, allmänt

hälsofrämjande insatser, matlagning och olika hobbyverksamheter. En

sammanfattande kommentar till de erhållna svaren i kartläggningen är att

många av de aktiviteter som bedrivs syftar till att bryta ensamheten och

isoleringen samt att skapa bättre förutsättningar för äldre att leva ett

aktivt liv i gemenskap med andra.

Dokumenterade kunskaper och erfarenheter av folkhälsoarbete avse-

ende äldre är begränsade och det är angeläget att förutsättningar skapas

för att utveckla detta. Ett sådant utvecklingsarbete kräver ett långsiktigt

arbete som bör omfatta kunskaps- och metodutveckling. För att kunna

utläsa hälsoeffekter måste arbetet också följas upp och utvärderas från

hälsosynpunkt.

Skador, handikapp och död på grund av olyckshändelse har minskat

under de senaste åren i Sverige. Minskningen av olycksfallsskador är ett

resultat av tvärsektoriella organiserade förebyggande hälso- och säker-

hetsfrämjande åtgärder i det svenska samhället på lokal, regional och

nationell nivå. Det finns positiva erfarenheter från förebyggande arbete

när det gäller att förhindra skador hos äldre. Förbättringar och föränd-

ringar av den fysiska miljön visar sig många gånger vara ett effektivt

sättet att reducera olycksfall och skador. Det finns även ett klart

samband mellan vissa levnadsvanor och risker för skador. Fysisk

aktivitet och bra matvanor hör till hälsans hörnpelare. Balanserad kost

och motion stärker skelettet och minskar risken för benskörhet. Rikligt

med vätska förbättrar balansen. Det finns en rad studier som visar att

män och kvinnor över 60 år kan öka sin fysiska prestationsförmåga även

om man är otränad från början. Studierna pekar också på att

träningseffekten finns kvar högt upp i åldrarna

Regeringen har i regleringsbrevet för budgetåret 1998 gett Folkhälso-

institutet i uppdrag att ta fram ett underlag som redovisar nationella och

internationella erfarenheter av vilka möjligheter som finns att arbeta

sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande bland äldre och bedöma

möjliga effekter för individ och samhälle. Uppdraget skall redovisas se-

nast den 1 september 1998. Utifrån redovisningen av uppdraget bör det

finnas goda möjligheter att belysa folkhälsostrategier från ett äldrepers-

pektiv och formulera nationella mål för folkhälsoarbetet riktat till äldre.

Även Svenska Kommunförbundets äldreberedning har ägnat denna

fråga uppmärksamhet. Inom ramen för dess arbete pågår en kartläggning

av kunskapsläget vad gäller verksamma förebyggande insatser inom

hälso- och sjukvårdens samt socialtjänstens område. Särskilt skall utvär-

derade program och deras kostnader belysas.

Nationella folkhälsokommittén (S 1995:14) har till uppgift att

utarbeta förslag till nationella folkhälsomål. Kommittén har i

delbetänkandet Hur skall Sverige må bättre? första steget mot

nationella folkhälsomål (SOU 1998:43) valt att lyfta förebyggande

insatser för äldre som ett av flera områden.

Äldres tandvård

Regeringen har nyligen överlämnat propositionen (1997/98:112)

Reformerat tandvårdsstöd till riksdagen. Enligt propositionen skall

tandvård för vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade ges ett

bättre ekonomiskt stöd än det nuvarande. Äldre, sjuka och

funktionshindrade som bor i särskilda boendeformer för service och

omvårdnad eller bor i egen bostad och har så stora behov av vård

och/eller omsorg att dessa personer kan jämställas med boende på

sjukhem eller motsvarande, skall erbjudas att genom uppsökande

verksamhet utan avgift få sitt muntillstånd bedömt och vid behov få

nödvändig tandvård till en låg kostnad, högst 900 kronor under en

tolvmånadersperiod.

Personer som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling

under en begränsad tid skall få denna tandvård enligt samma avgiftsregler

som gäller för den öppna hälso- och sjukvården, dvs. högst 900 kronor

under en tolvmånadersperiod. Personer som till följd av långva-

rig/kronisk sjukdom eller funktionshinder behöver mer tandvård än vad

som i övrigt är normalt, skall inte ha ökade kostnader för denna tandvård.

Många äldre och funktionshindrade som inte omfattas av stödet för upp-

sökande verksamhet och nödvändig tandvård kommer att tillhöra dessa

senare grupper. Sammantaget innebär förslagen stora förbättringar för

äldre.

8 Ikraftträdande och ekonomiska

konsekvenser

Det äldreprojekt som nu har påbörjats skall pågå under flera år och

kommer bl.a. att innebära att dialogen mellan staten, landstingen och

kommunerna intensifieras kring de äldres situation och hur den ytter-

ligare kan förbättras. En första bedömning mot bakgrund av den infor-

mation som finns från rapporter, uppföljningar etc. av vård och omsorg

för de äldre ger vid handen att det finns starka skäl för staten att snarast

möjligt genom vissa strategiska satsningar ytterligare stimulera och un-

derlätta kommunernas och landstingens utveckling av vården och omsor-

gen för de äldre. Detta skall ses mot bakgrund av det betydande

generella resurstillskott från staten som skall ske till kommunsektorn

t.o.m. år 2000. Utöver detta generella resurstillskott avser regeringen

att i budgetproposition för år 1999 lägga förslag om att förstärka

resurserna till äldreområdet med 300 miljoner kronor årligen under

perioden 1999-2001, varav 200 miljoner kronor är nivåhöjande. Reste-

rande 100 miljoner kronor är en förstärkning under den kommande tre-

årsperioden. Medelstillskottet har beaktats i förslaget till ram för

utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg, som redovisas i

den ekonomiska vårpropositionen för 1998 ( 1997/98:150).

Stöd till anhöriga och frivilliga organisationer behandlas i avsnitt

7.8.1. Regeringen bedömer att 100 miljoner kronor årligen bör tillföras

under åren 1999 2001 varefter stödet bör omprövas. Stödet bör

fördelas till kommunerna via länsstyrelserna som fördelar medlen och

söker få till stånd en bättre samverkan mellan de olika intressenterna.

Ombyggnad av äldrebostäder bör stimuleras enligt vad som framgår i

avsnitt 7.4.1. Regeringen bedömer att 250 miljoner kronor bör avsättas

för innevarande år och 150 miljoner kronor för 1999. Förslaget om att

anvisa medel under ett nytt reservationsanslag Bidrag till äldrebostäder

m.m. redovisas på tilläggsbudget i den ekonomiska vårpropositionen för

1998 (1997/98:150).

Arbetsledarna är nyckelpersoner i kommunerna när det gäller den

fortsatta utvecklingen av vården och omsorgen för de äldre. Många

arbetsledare har de senaste åren ställts inför nya problem som de inte

har adekvat utbildning för att kunna hantera på bästa sätt. Därför föreslås

i avsnitt 7.6.2 att ett särskilt stimulansbidrag avsätt i kommande

budgetproposition för år 1999 och tre år framåt med 80 miljoner kronor

år ett och 70 miljoner kronor samt 60 miljoner kronor de följande två

åren till fortbildning av arbetsledare. Även utbildningsinsatser för

förtroendevalda som är verksamma inom äldreomsorgen får stödjas.

För den långsiktiga kunskaps- och kompetensförsörjningen på

området har forskningen en central roll. Regeringens anser att i

kommande budgetproposition föreslå en väsentlig förstärkning av

äldreforskningen (avsnitt 7.6.1). Ett forskningsprogram bör utarbetas

och regeringen avser att ge Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR)

ett sådant uppdrag. Satsningen bör starta år 1999 med 10 miljoner

kronor, ökas till 20 miljoner kronor år 2000 och till 30 miljoner kronor

år 2001. Medlen bör tillföras SFR.

Utvecklingsarbete på regional nivå bör stimuleras vilket bl.a. kan ske

genom stöd till regionala äldrecentra och andra försöksområden (avsnitt

7.7.2). De medel som regeringen aviserar som nya initiativmedel totalt

90 miljoner kronor per år under perioden 1999-2001, inom

äldreområdet (avsnitt 7.7.1) blir viktiga instrument för att förbättra

äldreomsorgen. Regeringens beslutade äldreprogram blir en viktig

drivkraft i detta utvecklingsarbete.

En väl fungerande tillsyn inom vård och omsorg för de äldre är viktig

och måste kunna garanteras. I avsnitt 7.5.1 framgår att regeringen bedö-

mer att 20 miljoner kronor bör tillföras Socialstyrelsen och länsstyrel-

serna fr.o.m. 1999 för förstärkt tillsyn inom äldreområdet.

Övriga förslag ger inga ökade kostnader

Regeringen bedömer att de övriga förslag som nu framläggs i

propositionen inte kommer att medföra några ökade kostnader. När det

gäller den i avsnitt 7.3.1 behandlade frågan om förtydligande av

avgiftsregler för äldreomsorg m.m. samt vad det s.k. förbehållsbeloppet

skall avse så diskuteras åtgärder mot bakgrund av de stora skillnaderna

som finns mellan olika kommuner när det gäller hantering av

förbehållsbeloppet. Många enskilda och anhöriga känner inte till vilka

regler och eventuella rättigheter som gäller och skall inte själva behöva

ta initiativ till jämkning för behov av normala levnadsomkostnader. De

förslagna ändringarna av socialtjänstlagen skall ses som ett

förtydligande av vad de gällande reglerna egentligen avser enligt tidigare

förslag i proposition 1992/93:129.

Förslagen till ändring av socialtjänstlagen och sekretesslagen föreslås

träda i kraft den 1 januari 1999.

9 Författningskommentar

9.1 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen

(1980:620)

7a §

Bestämmelsen behandlas i avsnitt 7.5.4.

Ett nytt tredje och fjärde stycke föreslås.

I tredje stycket föreskrivs att kvaliteten i verksamheten systematiskt

och fortlöpande skall utvecklas och säkras. Bestämmelsen har utformats

efter förebild från 31 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Innebör-

den är att en uppföljning och utvärdering av verksamhetens kvalitet och

resultat skall göras av socialnämnden.

I fjärde stycket bemyndigas regeringen eller den myndighet

regeringen bestämmer, att utfärda de ytterligare föreskrifter när det

gäller omsorger om äldre människor eller människor med

funktionshinder, som behövs till skydd för den enskildes liv, personlig

säkerhet eller hälsa. Bestämmelsen motsvaras av 32 § hälso- och

sjukvårdslagen och 13 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa

funktionshindrade.

Lagrådet har föreslagit att bestämmelsen i fjärde stycket skall

placeras antingen under en egen underrubrik i slutet av lagen under

Övriga bestämmelser eller under rubriken Tillsyn över socialtjänsten.

Regeringen delar till viss del Lagrådets synpunkt, men anser ändå att

bestämmelsen för översiktlighetens skull bör placeras där övriga

bestämmelser om kvalitet återfinns.

10 §

Uttrycket hjälp i hemmet, service och omvårdnad ersätts i

förtydligande syfte med ordet hemtjänst, som är det etablerade

begreppet för kommunens insatser i hemmet för äldre,

funktionshindrade och andra som har behov av det. Ändringen innebär

ingen förändring i sak. Beträffande den närmare innebörden av begreppet

hemtjänst hänvisas till prop. 1996/97:124 s. 87f.

35 §

Bestämmelsen behandlas i avsnitt 7.3.1.

I första stycket görs samma ändring som i 10 §. Inte heller här är änd-

ringen avsedd att innebära någon förändring i sak.

I andra stycket föreskrivs att kommunen skall se till att avgifter för

hemtjänst tillsammans med vårdavgifter inte uppgår till så stort belopp

att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för personliga behov,

boendekostnad och andra normala levnadskostnader. Ändringen innebär

ett förtydligande av att regeln om förbehållsbelopp gäller oavsett om

den enskilde bor i eget boende eller i boende med särskild service. Den

som bor i eget boende har naturligen andra och större levnadskostnader

än den som bor på en institution med heldygnsomsorg.

Uttrycket hjälp i hemmet, service och omvårdnad ersätts med hem-

tjänst som en följdändring av ändringen i första stycket. Med tillägget

och andra normala levnadskostnader tydliggörs att det s.k. förbehålls-

beloppet skall omfatta även andra kostnader än de rent personliga och

som inte ombesörjs av kommunen. Jfr. prop. 1992/93:129 s. 22 f.

Vidare byts ordet boende ut mot boendekostnad och flyttas för att

markera att det inte är fråga om avgift för boende (vilket är en olycklig

och missvisande formulering), utan kostnad för boende, som kan vara

hyra, bostadsrättsavgift eller kostnader för egnahemsboende.

Det införs vidare en bestämmelse om att kommunen är skyldig att när

det gäller gifta eller samboende personer, som har gemensam ekonomi,

se till att make/maka eller sambo inte drabbas av en oskäligt försämrad

ekonomisk situation på grund av att den andra maken har ett stort hjälp-

behov med höga avgifter. Bestämmelsen tar sikte på sådana situationer

där omsorgstagaren är den av makarna som har den högsta inkomsten.

Även denna bestämmelse syftar till att lagfästa vad som uttalades i tidi-

gare lagstiftningsärende, prop. 1992/93:129. Där uttalar departements-

chefen (s. 18) att avgiftsregler inte får utformas så att samboende/makar

får en sådan försämrad ekonomisk situation att kostnadsskäl hindrar

nödvändig vård eller att makar tvingas till skilsmässa av ekonomiska

skäl. Även när den ena maken flyttar till en särskild boendeform skall

det vara ekonomiskt möjligt för den andra att bo kvar i sin ursprungliga

bostad och med rimliga privatekonomiska villkor.

Lagrådet har påpekat att begreppet sambo bör definieras närmare för

att undgå oklarheter, tvister eller gränsdragningsproblem.

Med uttrycket sambo avses i detta sammanhang det civilrättsliga sam-

bobegreppet som det är definierat i lagen (1987:232) om sambors

gemensamma hem. Även homosexuella sambor avses omfattas av

bestämmelsen. En följdändring görs därför i lagen (1987:813) om

homosexuella sambor.

Det är primärt kommunens ansvar att vid fastställande av avgifterna ut-

reda om avgiften behöver jämkas, dvs. sättas ned, med hänsyn till kvar-

varande make/makas eller sambos behov. En förutsättning för att jämk-

ning kommer till stånd är att kommunen får kunskap om behov och situ-

ationer som gör att avgiften bör jämkas. Denna kunskap måste den en-

skilde bidra med, men kommunen kan inte helt överlåta på den enskildes

initiativ att jämkning kommer till stånd.

71 a §

Bestämmelsen behandlas i avsnitt 7.5.2.

I bestämmelsen ges var och en som är verksam inom omsorger för

äldre eller människor med funktionshinder, oavsett om det är offentligt

driven eller enskild verksamhet, ett personligt ansvar att vaka över att

enskilda får god omvårdnad och lever under trygga förhållanden. Anmäl-

ningsskyldigheten gäller såväl yrkesmässigt verksammma som frivillig-

arbetande. Den som uppmärksammar eller på annat sätt får kännedom

om allvarliga brister eller missförhållanden i vården eller omvårdnaden

åläggs en skyldighet att genast göra en anmälan om missförhållandena

till socialnämnden eller, när det gäller enskilt driven verksamhet, till den

som är ansvarig för verksamheten. I de fall missförhållandet inte utan

dröjsmål rättas till, föreligger en skyldighet för den

verksamhetsansvarig att anmäla bristen till tillsynsmyndighet.

Tillsynsmyndighet är i enligt med vad som gäller i övrigt för

socialtjänsten, länsstyrelsen. När det gäller enskild verksamhet som

drivs med tillstånd enligt 69 § socialtjänstlagen har socialnämnden

därutöver tillsynsansvar över den löpande verksamheten. Länsstyrelsen

har genom sin allmänna tillsynsskyldighet ansvaret för att följa upp att

anmälda brister eller missförhållanden åtgärdas. Länsstyrelsen är också

tillsynsmyndighet och tillståndsgivare för enskilt bedriven verksamhet

och kan därigenom utfärda föreläggande om att åtgärda missförhållanden

och även återkalla tillstånd att bedriva verksamhet.

Bestämmelsen har till viss del utformats efter förebild av 7 a § lagen

(1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.

Lagrådet har föreslagit att bestämmelsen bör förtydligas med en

erinran om möjligheten att göra anmälan till tillsynsmyndighet. Såsom

har kommenterats under avsnitt 7.5.2, anser regeringen att detta är

mindre lämpligt, eftersom en sådan erinran inte finns i motsvarande

bestämmelser om anmälningsskyldighet och att en sådan erinran här lätt

skulle kunna leda till felaktiga motsatsslut när det gäller andra

bestämmelser.

9.2 Förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

26 §

I tredje stycket görs motsvarande ändringar som i 35 § andra stycket so-

cialtjänstlagen (1980:620) när det gäller vad som skall förbehållas den

enskilde för personliga behov, boendekostnad och andra levnadskostna-

der, samt en bestämmelse om jämkning av avgifterna med hänsyn till

make/maka eller sambo. Det görs vidare en redaktionell ändring genom

att hänvisningen till 35 § tredje stycket socialtjänstlagen ersätts med 35

§ andra stycket.

9.3 Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

16 kap 1 §

Ändringen är redaktionell som en följd av att 71 b § i socialtjänsten nu-

mera skall betecknas 71 c §.

9.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1987:813) om

homosexuella sambor

Lagen tillförs två nya punkter, 19 och 20, vari hänvisas till de nya be-

tämmelserna i 35 § andra stycket socialtjänstlagen och 26 § tredje

stycket hälso- och sjukvårdslagen om jämkning av avgifter med hänsyn

till make eller sambos ekonomiska situation. Homosexuella sambor

jämställs därigenom med samboende man och kvinna.

Socialdepartementet Bilaga till protokoll nr 59

vid regeringssammanträde

1997-12-18

Direktiv för Äldreprojektet med uppgift att utarbeta och följa ett

Nationellt handlingsprogram för äldrepolitiken

1. Bakgrund

Omsorgen om äldre är ett av de viktigaste välfärdspolitiska områdena.

Under de senaste decennierna har kraven på äldrevården ökat med allt

fler äldre samt med nya och alltmer kvalificerade arbetsuppgifter

samtidigt som resurserna relativt sett minskat. Ädel-reformen innebar

en omfattande förskjutning av ansvar och arbetsuppgifter från

landstingen till kommunerna. Genom reformen tydliggjordes ansvaret

men också behovet av fortsatt välfungerande samverkan mellan

huvudmännen.

Sammantaget fungerar den svenska äldreomsorgen bra och det finns

många goda exempel som förtjänar att lyftas fram. De återkommande

reportagen och beskrivningarna av enskilda fall och verksamheter som

antas spegla stora och generella brister inom hela vård- och omsorgs-

området ger en bild som måste nyanseras. Situationen kan sammanfattas

på följande sätt:

* Äldrevården fungerar huvudsakligen bra och det finns många exempel

på utvecklingsarbete och verksamhetsförnyelse.

* Det finns dock inslag som kan och måste förbättras både på kort och

på lång sikt.

* Det finns också företeelser som är oacceptabla och som omedelbart

och kraftfullt måste bli föremål för åtgärder.

Den kontinuerliga uppföljningen av Ädel-reformen och av äldres

situation under 1990-talet har alltmer uppmärksammat brister i social

och medicinsk kvalitet. Signaler om missförhållanden inom vård och

omsorg från enskilda, anhöriga och personal pekar på att det finns behov

av kvalitetsutveckling t.ex. genom mer personal, ökad kompetens,

förbättrad samverkan, arbetsledning och tillsyn liksom av en effektiv

och ändamålsenlig organisation. Regeringen har uppmärksammat

problemen inom äldrevården och behovet av kvalitetsförbättringar inom

vård och omsorg. Kommunsektorn har redan tillförts 4 miljarder kronor

för år 1997 i höjda statsbidrag och för budgetåret 1998 ökar

statsbidraget med ytterligare 4 miljarder kronor. I budgetpropositionen

föreslår regeringen att kommuner och landsting skall få ytterligare 4

miljarder år 1999 och 4 miljarder år 2000. Sammanlagt kommer

statsbidragen år 2000 att ha höjts med 16 miljarder kronor jämfört med

år 1996. Regeringen anförde i prop. 1996/97:150 att de ökade

statsbidragen bör leda till att antalet sysselsatta inom den kommunala

sektorn ökar och att resurstillskottet tillförs vården, omsorgen och

skolan.

Vården och omsorgen om äldre måste förbättras. Äldre och deras an-

höriga måste känna sig trygga och veta att vård och omsorg håller god

kvalitet. Förtroendet för äldrepolitiken måste upprätthållas och stärkas.

Mot denna bakgrund har socialministern tagit initiativ till ett Nationellt

handlingsprogram som senare kommer att föreläggas riksdagen.

Handlingsprogrammet skall utmynna i nationella mål för äldrepolitiken

samt ange förslag till konkreta åtgärder på kort sikt, t.ex. lagstiftning

men också peka på områden där ett mer långsiktigt arbete behövs och

som kan få formen av uppdrag till myndigheter eller tillkallande av

särskilda utredare. En viktig uppgift inom handlingsprogrammets ram

blir att uppmärksamma FN:s internationella år för äldre 1999.

Förslag och åtgärder på det äldrepolitiska området berör många sektorer

i samhället på både central, regional och lokal nivå och därmed även den

lagstiftning som rör dessa sektorer liksom flera olika professioner.

Arbetet med ett handlingsprogram förutsätter därför insatser inte bara

från berörda sakenheter och sekretariat inom Socialdepartmentet utan

också från övriga berörda departement och myndigheter. För att utarbeta

och följa handlingsprogrammets genomförande behövs också samarbete

och samråd med Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet,

företrädare för pensionärsorganisationerna, anhöriga,

verksamhetsföreträdare och företrädare för fackliga organisationer m.fl.

Uppgiften att utarbeta ett Nationellt handlingsprogram bedrivs i ett sär-

skilt Äldreprojekt. Projektet ansvarar för att programmet utarbetas samt

initierar och följer insatser inom programmets ram.

Det övergripande syftet med projektet är att skapa nationell samling och

enighet runt åtgärder för att utveckla den framtida äldrepolitiken.

2. Direktiv

2.1 Övergripande mål och riktlinjer för arbetet

 Ett Äldreprojekt skall bildas med uppgift att utarbeta ett Nationellt

handlingsprogram i syfte att fastställa mål för äldrepolitiken och att

ange förslag till åtgärder på kort och lång sikt.

 Förslagen skall innefatta konsekvensbeskrivningar för olika sektorer,

ev. påverkan på det offentliga åtagandet samt finansieringsförslag

inom det område som berörs av förslagen.

 Äldreprojektet skall ha bred förankring och arbetet skall ske i nära

samarbete och samråd med berörda parter.

 Handlingsprogrammet avses föreläggas riksdagen i mars 1998.

 Äldreprojektet skall vara långsiktigt och pågå fr.o.m. 1998 t.o.m. år

2000.

 Äldreprojektet skall svara för den löpande samordningen och uppfölj-

ningen av handlingsplanens aktiviteter och åtgärder.

 Ansvaret för löpande uppgifter inom äldreområdet skall ligga i

regeringskansliets linjeorganisation (t.ex. propositionsarbete, frågor,

interpellationer, brevsvar, förordningar, motionssammanställningar,

underlag, bevakning av delningar, direktiv och regeringsuppdrag,

budgetarbete).

 Äldreprojektet skall följa pågående utredningar som berör

äldreområdet.

 Äldreprojektet skall initiera, samordna och följa aktiviteter i samband

med genomförandet av FN:s äldreår.

 Arbetet skall bedrivas processinriktat, öppet och utåtriktat, effektivt

och gärna i otraditionella former.

2.2 Genomförande av arbetet

Arbetet skall bedrivas i projektform och inleds den 1 januari 1998.

Äldreprojektet skall fortlöpande avrapporteras till statssekreterarna i

Socialdepartementet och Inrikesdepartementet som utgör styrgrupp för

projektet.

Ordförande i projektgruppen skall vara planeringschef Gunn Franzén-
[REDACTED_EFTERNAMN]. Projektledare skall vara departementssekreterare Kristina

Jennbert. Till projektet skall knytas en projektsekreterare och en

projektassistent.

Projektgruppen skall bestå av representanter för Social-, Finans-,

Utbildnings-, Arbetsmarknads- samt Inrikesdepartementen och Social-

styrelsen. Behov av deltagande i projektgruppen kommer att vara av-

hängigt uppgiftens art.

Till projektgruppen skall vid behov knytas arbetsgrupper.

Projektet kan också behöva anlita externa uppdragstagare för vissa

arbetsuppgifter.

Pensionärskommittén (S 1991:08) kommer att benämnas Nationellt

äldreråd när de kallats eller tillsänds handlingar som enbart berör Äldre-

projektet.

En särskild samarbetsgrupp skall bildas tillsammans med Svenska

kommunförbundet och Landstingsförbundet.

Kontakter skall ske kontinuerligt med de fackliga organisationerna.

Projektet skall slutrapporteras den 1 mars 2001.

Projektorganisation framgår av bilaga.

 bil.

Äldreprojektet

Styrgrupp:

Statssekr.

S-dep.

In-dep.

Projektgrupp:

Ordförande

Projektledare

Projektsekr.

Nationellt

äldreråd

Projektass.

Repr. för:

S-dep.

Fi-dep.

A-dep.

In-dep.

U-dep.

SoS

Samarbets-

grupp:

Svenska Kommun-

förbundet

Landstings-

förbundet

Samråd/infor-

mation:

Fackliga

organisationer

Arbets-

grupper:

för frågor som

ej hanteras på

Lagrådsremissens lagförslag

10 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

10.1 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (1980:620)1

dels att nuvarande 71 a och 71 b §§ skall betecknas 71 b respektive

71 c §§,

dels att 7 a, 10 och 35 §§ skall ha följande lydelse,

dels att rubriken närmast före nuvarande 71 a § skall sättas närmast

före 71 b §,

dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 71 a §, och närmast

före paragrafen en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7 a §2

Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet.

För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal

med lämplig utbildning och erfarenhet.

Kvaliteten i verksamheten

skall systematiskt och

fortlöpande utvecklas och

säkras. För insatser inom

omsorger om äldre människor

eller människor med funk-

tionshinder får regeringen, eller

den myndighet som regeringen

bestämmer, meddela sådana

föreskrifter som behövs till

skydd för enskildas liv,

personliga säkerhet eller hälsa.

10 §3

Socialnämnden bör genom

hjälp i hemmet, service och

omvårdnad, dagverksamheter eller

annan

Socialnämnden bör genom hem-

tjänst, dagverksamheter eller an-

nan liknande social tjänst

1 Lagen omtryckt 1988:871.

2 Senaste lydelse 1997:313.

3 Senaste lydelse 1997:739.

liknande social tjänst underlätta

för den enskilde att bo hemma och

att ha kontakt med andra.

underlätta för den enskilde att bo

hemma och att ha kontakt med

andra.

Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom råd-

givningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan där-

med jämförlig verksamhet.

Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj

med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga an-

gelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn

som inte har fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnets vård-

nadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kon-

taktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

35 §4

För familjerådgivning, hjälp i

hemmet, service och omvårdnad,

verksamhet för barn och ungdom

enligt 12 § som inte är stöd- och

hjälpinsatser av behandlings-

karaktär, sådant boende som avses

i 20 § andra stycket eller

21 § tredje stycket eller annan

liknande social tjänst får

kommunen ta ut skäliga avgifter

enligt grunder som kommunen

bestämmer. Avgifterna får dock

inte överstiga kommunens

självkostnader.

Avgifter för hjälp i hemmet,

service och omvårdnad samt bo-

ende får inte, tillsammans med

avgifter som avses i 26 § tredje

stycket hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763), uppgå till så stort be-

lopp att den enskilde inte förbe-

hålls tillräckliga medel för sina

personliga behov.

För familjerådgivning, hem-

tjänst, verksamhet för barn och

ungdom enligt 12 § som inte är

stöd- och hjälpinsatser av behand-

lingskaraktär, sådant boende som

avses i 20 § andra stycket eller

21 § tredje stycket eller annan lik-

nande social tjänst får kommunen

ta ut skäliga avgifter enligt grun-

der som kommunen bestämmer.

Avgifterna får dock inte överstiga

kommunens självkostnader.

Avgifter för hemtjänst får inte,

tillsammans med avgifter som av-

ses i 26 § tredje stycket hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763),

uppgå till så stort belopp att den

enskilde inte förbehålls

tillräckliga medel för sina

personliga behov, boendekostnad

och andra normala lev-

nadskostnader. När avgifterna

fastställs skall kommunen

försäkra sig om att

omsorgstagarens make eller

sambo inte drabbas av en

oskäligt försämrad ekonomisk

situation.

4 Senaste lydelse 1997:1230.

Anmälan om missförhållanden i

omsorger om äldre eller

funktionshindrade

71 a §

Var och en som är verksam

inom omsorger om äldre männi-

skor eller människor med funk-

tionshinder skall vaka över att

dessa får god omvårdnad och le-

ver under trygga förhållanden.

Den som uppmärksammar eller

får kännedom om ett allvarligt

missförhållande i omsorgerna

om någon enskild skall genast

anmäla detta till socialnämnden.

Om inte missförhållandet utan

dröjsmål avhjälps, skall

nämnden anmäla förhållandet

till tillsynsmyndigheten. Första

stycket gäller även inom

motsvarande yrkesmässigt

bedriven enskild verksamhet.

Anmälan skall göras till den som

är ansvarig för verksamheten.

Den ansvarige har att utan

dröjsmål avhjälpa

missförhållandet eller anmäla

detta till tillsynsmyndigheten.

__________________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999. Anmälningsskyldigheten

enligt 71 a § gäller inte för förhållanden som enbart avser tiden före

ikraftträdandet.

10.2 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 16 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100)1

skall ha följande lydelse.

16 kap.

1 §2

Nuvarande lydelse

Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap.

2 § yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i

vissa fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och

2, 4 § 1 8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap.

1 § första stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrund-

lagen. De fall av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilken

nämnda frihet enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihets-

förordningen samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 ytt-

randefrihetsgrundlagen i övrigt är begränsad, är de där tystnadsplikten

följer av

----

3. denna lag enligt

-----

10. 19 § första stycket 1 och 3 polislagen (1993:1684)

11. 71 b § socialtjänstlagen (1980:620)

12. förbehåll enligt 9 a § lagen (1965:94) om polisregister m.m.

Föreslagen lydelse

Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap.

2 § yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i

vissa fall är begränsad framgår av 7 kap. 3 § första stycket 1 och

2, 4 § 1 8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och av 5 kap.

1 § första stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihets-

grundlagen. De fall av uppsåtligt åsidosättande av tystnadsplikt, i vilken

nämnda frihet enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihets-

förordningen samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 ytt

randefrihetsgrundlagen i övrigt är begränsad, är de där tystnads----

plikten följer av

----

3. denna lag enligt

-----

10. 19 § första stycket 1 och 3 polislagen (1993:1684)

11. 71 c § socialtjänstlagen (1980:620)

12. förbehåll enligt 9 a § lagen (1965:94) om polisregister m.m.

__________________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

1 Lagen omtryckt 1992:1474.

2 Senaste lydelse 1997:1214.

Lagrådet

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1998-04-03

Närvarande: f.d. justitierådet Staffan Vängby, justitierådet

Gertrud Lennander, regeringsrådet Kjerstin[REDACTED_EFTERNAMN].

Enligt en lagrådsremiss den 26 mars 1998 (Socialdepartementet) har re-

geringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till

1. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),

2. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100).

Förslagen har inför Lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn

Carin Jahn.

Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen

7 a §

Det bemyndigande, som föreslås intaget i ett nytt fjärde stycke, har Lag-

rådet i sig inte någon erinran mot. Det kan dock ifrågasättas om den

föreslagna placeringen i lagen av bemyndigandet är lämplig. Lagrådet

förordar att bestämmelsen i avvaktan på resultatet av den översyn av

socialtjänstlagen som pågår tas in antingen under en egen underrubrik i

slutet av lagen under Övriga bestämmelser eller under rubriken Tillsyn

över socialtjänsten.

35 §

I andra stycket föreslås ett förtydligande av bestämmelserna om förbe-

hållsbelopp och en skyldighet för kommunen att beakta också makes

eller sambos ekonomiska situation.

Lagrådet vill påpeka att erforderliga ändringar måste göras också i

26 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

För att om möjligt undgå oklarheter, tvister eller gränsdragnings-

problem bör begreppet "sambo" definieras närmare så att det framgår

vilka grupper man tar sikte på. Begreppet kan då knyta an antingen till det

som finns i lagen (1987:232) om sambors gemensamma hem eller till

den snävare definition som ofta återfinns i socialförsäkringslagstift-

ningen; se t.ex. lagen (1994:308) om bostadstillägg till pensionärer. Om

förstnämnda alternativ väljs bör det också klarläggas om homosexuella

sambor avses omfattade av bestämmelsen. Om så är fallet krävs en änd-

ring i lagen (1987:813) om homosexuella sambor.

71 a §

Den nya bestämmelsen om skyldighet för dem som arbetar inom social-

tjänsten att i vissa fall anmäla allvarliga missförhållanden till den verk-

samhetsansvarige har en motsvarighet inom hälso- och sjukvården i

7 a § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården. I likhet med regleringen på detta område föreslås nu att en

underlåtenhet att fullgöra skyldigheten inte skall förenas med några

sanktioner.

Som nämnts omfattar anmälningsskyldigheten enbart en skyldighet att

anmäla missförhållanden till den verksamhetsansvarige. Om t.ex. den

verksamhetsansvarige inte fullföljer sina åligganden enligt

bestämmelsen eller om det finns skäl att tro att så skulle vara fallet,

torde det vara så att möjligheten alltid står öppen att göra anmälan direkt

till tillsynsmyndigheten. Lagrådet ifrågasätter härmed om det inte i den

föreslagna paragrafen bör tas in en erinran om möjligheten att göra

anmälan till tillsynsmyndigheten.

Förslaget till lag om ändring i sekretesslagen

Lagrådet lämnar förslaget utan erinran.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 6 april 1998

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden,
[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN], Tham,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], von[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: Statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan

för äldrepolitiken.

Rättsdatablad

Författningsrubrik

Bestämmelser som

inför, ändrar, upp-

häver eller upprepar

ett normgivnings-

bemyndigande

Celexnummer för

bakomliggande EG-

regler

Socialtjänstlagen

(1980:620)

7 a §

 Lagen omtryckt 1988:871.

 Senaste lydelse 1997:313.

 Senaste lydelse 1997:739.

 Senaste lydelse 1997:1230.

 Lagen omtryckt 1992:567.

 Senaste lydelse 1996:1151.

 Lagen omtryckt 1992:1474.

 Senaste lydelse 1997:1214.

 Lagen omtryckt 1997:393.

 Senaste lydelse 1997:775.

Prop. 1997/98:113

1

Prop. 1997/98:113

123

Prop. 1997/98:113

Bilaga 1

132

12

Prop. 1997/98:113

Bilaga 2

127

124

Prop. 1997/98:113

Bilaga 3

125

134

Prop. 1997/98:113

124

6

Prop. 1997/98:113

128

125