Regeringens proposition

1996/97:60

Prioriteringar inom hälso- och sjukvården

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 12 december 1996

Göran[REDACTED_EFTERNAMN]

 Margot[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen redovisas vissa allmänna riktlinjer för prioriteringar inom

hälso- och sjukvården. Dessa är baserade på några grundläggande etiska prin-

ciper; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt kostnadsef-

fektivitetsprincipen. Kostnadseffektivitetsprincipen bör endast komma till

användning sedan behovsprincipen först tillämpats. Riktlinjerna exemplifieras

med breda prioriteringsgrupper. Avsikten är att riktlinjerna skall vara

vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör

prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och

diskussioner.

 I propositionen slås fast att det är en form av diskriminering och oförenligt

med de etiska principerna att generellt låta behoven stå tillbaka på grund av

ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder

bör exempelvis inte vara en prioriteringsgrund i sig, liksom självförvållade

skador inte bör leda till negativ särbehandling. Inte heller bör vårdinsatserna

till för tidigt födda, lågviktiga barn bygga på schablongränser. Däremot är det

förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till

omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder.

 I propositionen föreslås att hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) kompletteras

på några punkter. Ett tillägg införs i hälso- och sjukvårdslagen med innebörd

att vården skall fördelas efter behov samt utövas med respekt för alla

människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Hälso- och

sjukvården ges också skyldighet att snarast bedöma vårdbehovet för den som söker

vård.

 En särskild delegation på nationell nivå med uppgift att bl.a. sprida kunskap

om riktlinjerna för prioriteringar och de etiska värderingar som ligger till

grund för dessa bör tillsättas. Delegationen bör också följa tillämpningen av de

etiska riktlinjerna. Delegationens uppdrag skall vara begränsat till tre år.

 1

Innehållsförteckning

Innehållsförteckning..................................3

1 Förslag till riksdagsbeslut........................4

2 Förslag till lag om ändring i hälso- och

 sjukvårdslagen.....................................4

3 Ärendet och dess beredning.........................6

4 Utgångspunkter.....................................6

 4.1 Samhällets ansvar för hälso- och sjukvården....6

 4.2 Den ekonomiska situationen.....................9

 4.3 Behovet av utvärdering........................11

 4.4 Att prioritera inom hälso- och sjukvården.....11

 4.5 Patienten i fokus.............................12

 4.6 Öppen, demokratisk process....................14

 4.7 Internationella förhållanden..................15

5 Etiska grundfrågor................................15

 5.1.Några viktiga begrepp.........................15

 5.2 Etisk plattform...............................18

6 De etiska principerna i förhållande till ålder, födelsevikt,

 livsstil samt ekonomiska och sociala förhållanden.24

7 Riktlinjer för prioriteringar.....................26

 7.1 Vårdens innehåll..............................26

 7.2 Varför riktlinjer?............................28

 7.3 Riktlinjer....................................31

 7.4 Behovstäckning................................39

 7.5 Allmänna råd från Socialstyrelsen.............39

 7.6 Ändring av hälso- och sjukvårdslagen..........40

8 Uppföljning.......................................41

9 Författningskommentar.............................44

Bilaga Sammanfattning av Prioriteringsutredningens

 betänkande (SOU 1995:5).......................45

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde

den 12 december 1996.................................67

 2

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

 antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:763).

2 Förslag till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

 Härigenom föreskrivs att 2 och 2 a §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1

skall ha följande lydelse.

-------------------------------------------------------

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor

för hela befolkningen.

-------------------------------------------------------

 Vården skall ges med

 respekt för alla människors

 lika värde och för den en-

 skilda människans värdighet.

 Den som har det största be-

 hovet av hälso- och sjukvård

 skall ges företräde till vår-

 den.

2 a §2 Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en

god vård. Detta innebär att den skall särskilt

 1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården

och behandlingen,

 2. vara lätt tillgänglig,

 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

 4. främja goda kontakter mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonalen.

 Vården och behandlingen skall så långt möjligt utformas och genomföras i

samråd med patienten.

-------------------------------------------------------

 Patienten skall ges Varje patient som vänder

upplysningar om sitt sig till hälso- och

hälsotillstånd och om de sjukvården skall, om det

behandlingsmetoder som står inte är uppenbart

till buds. Om upplys- obehövligt, snarast ges en

ningarna inte kan lämnas medicinsk bedömning av sitt

till patienten skall de i hälsotillstånd. Patienten

stället lämnas till en nära skall ges upplysningar om

anhörig till patienten. detta tillstånd och om de

Upplysningar får dock inte behandlingsmetoder som står

lämnas till patienten eller till buds. Om upplys-

någon anhörig i den mån det ningarna inte kan lämnas

finns hinder för detta i 7 till patienten skall de i

kap. 3 § eller 6 § stället lämnas till en när-

sekretesslagen (1980:100) stående till patienten.

eller i 8 § andra stycket Upplysningar får dock inte

eller 9 § första stycket lämnas till patienten eller

lagen (1994:953) om någon närstående i den mån

åligganden för personal inom det finns hinder för

hälso- och sjukvården. detta i 7 kap. 3 § eller

1 Lagen omtryckt 1992:567.

2 Senaste lydelse 6 § sekretesslagen

1994:957. (1980:100) eller i 8 §

 andra stycket eller 9 §

 första stycket lagen

 (1994:953) om åligganden för

 personal inom hälso- och

 sjukvården.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1997.

 3

3 Ärendet och dess beredning

Genom beslut den 30 januari 1992 bemyndigade regeringen dåvarande

sjukvårdsministern att tillkalla en kommitté för att bl.a. överväga hälso- och

sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska principer

som kan ge vägledning och ligga till grund för öppna diskussioner om

prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Utredningen antog namnet

Prioriteringsutredningen.

 Utredningen har i enlighet med sina direktiv arbetat utåtriktat. Arbetet har

förts i två etapper. På grundval av diskussioner inom utredningen och efter

överläggningar med experter och företrädare för organisationer och myndigheter

publicerades i oktober 1993 rapporten "Vårdens svåra val" (SOU 1993:93). Den

sändes därefter ut på en bred remiss under hösten 1993.

 Under våren 1994 anordnade utredningen fem regionala möten, där diskusssion

fördes med politiker, sjukvårdsanställda och representanter för allmänheten.

Utredningens slutbetänkande utarbetades bl.a. på grundval av synpunkter som på

olika sätt kommit utredningen till del. Slutbetänkandet, "Vårdens svåra val"

(SOU 1995:5), avlämnades i mars 1995. Detta remitterades till i princip samma

remissinstanser som yttrat sig över det tidigare betänkandet.

 Frågan om patientens rättsliga ställning har i viss mån behandlats av

Prioriteringsutredningen. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och

organisation, HSU 2000, (dir. 1994:152) har särskilt i uppdrag att utreda hur

man på olika sätt skall stärka patientens ställning. Kommittén skall redovisa

denna fråga våren 1997. Regeringen avvaktar därför ställningstaganden i dessa

delar från nämnda utredning.

 Prioriteringsutredningen har föreslagit att sjukvårdshuvudmännens ansvar för

klinisk forskning skall lagfästas. Ett likartat förslag har lämnats av kommittén

om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation i betänkandet

Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete (SOU

1994:132). Förslagen har lett till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen

(SFS 1996:1289).

 Till denna proposition fogas en sammanfattning av betänkandet Vårdens svåra

val, bilaga 1. En förteckning över remissinstanserna och en inom

Socialdepartementet gjord sammanställning över remissyttrandena finns

tillgänglig hos Socialdepartementet (S95/1166/S).

4 Utgångspunkter

4.1 Samhällets ansvar för hälso- och sjukvården

En hälso- och sjukvård som utgår från den enskildes behov och omfattar hela

befolkningen har ett brett stöd. Det finns också en bred politisk enighet om

vissa grundläggande utgångspunkter för och krav på hälso- och sjukvården. Till

dessa hör det centrala målet i hälso- och sjukvårdslagen om en god vård på lika

villkor, att hälso- och sjukvård skall vara ett offentligt ansvar gemensamt

finansierad av landets invånare genom skatter och avgifter liksom att patienten

skall ha inflytande i vård- och behandlingssituationen.

 En viktig förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna skapa

likvärdiga villkor vad gäller tillgång till hälso- och sjukvård är att de kan

fördela resurserna efter behov, påverka verksamhetens inriktning och kontrollera

dess kvalitet.

 Människors hälsa avgör behovet av hälso- och sjukvård. Hälsan påverkas bl.a.

av levnadsvillkor och livsstil. Arbetslöshet, arbetsmiljö, boendemiljö och

sociala förhållanden i övrigt är viktiga faktorer i sammanhanget. För att

förebygga ohälsa är det därför nödvändigt att också se till andra sam-

hällssektorer och inte enbart till hälso- och sjukvårdssektorn.

Folkhälsoarbetetet har också en stark politisk förankring.

 Det finns oroande tecken på att de sociala skillnaderna i hälsa och

utnyttjande av hälso- och sjukvård har ökat under senare år och att kvinnors

hälsa inte utvecklas lika gynnsamt som männens. Erfarenheterna från Danmark och

den kunskap som finns om redan inträffade förändringar i riskpanoramat i Sverige

talar för att man inte kan ta en fortsatt positiv hälsoutveckling för given. Den

höga arbetslösheten är enligt företrädare inom folkhälsoområdet ett hot mot

folkhälsan.

 Förväntningarna på hälso- och sjukvården är i dag större än någonsin. Antalet

äldre människor med stort vårdbehov växer och den medicinska utvecklingen gör

nya landvinningar. Ofta har de medicinska framstegen inneburit att den tid som

patienten lever med sjukdom förlängs. Efterfrågan på avancerad behandling blir

större då möjligheterna finns att erbjuda sådan. Den högre utbildningsnivån och

en allt snabbare informationsspridning ger kritiska och medvetna patienter med

krav på både medicinsk kvalitet och service i vården. Samtidigt upplever Sverige

en tid av ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å ena sidan vad som

efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska möjligheter att göra och å

andra sidan vad resurserna räcker till.

Avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar

Människors behov av vård och omsorg tycks oändligt och gränslöst. I synnerhet i

tider med stora samhällsförändringar växer mångas oro. Arbetslöshet och

ekonomiska bekymmer, är faktorer som är vardagen för många människor idag. Det

finns farhågor om att detta kan ta sig uttryck i ohälsa, i sjukdom och i

sociala och psykiska problem.

 Det är angeläget att hälso- och sjukvården är lättillgänglig för den enskilda

människan som inte känner sig frisk eller befarar sjukdom. Det är dock inte

ovanligt att sjukvården blir en yttersta hjälpstation för människor som lider av

problem som varken kan eller bör lösas med medicinsk vård eller behandling.

 Hälso- och sjukvårdens ansvar bör så långt möjligt avgränsas till sådana

åtgärder som kräver hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens. Detta innebär

inte någon strikt avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Inom

vissa delar av vården har det exempelvis sedan länge varit naturligt att arbeta

i team där bl.a. socionomer och psykologer ingår. Det vidgade sjukdomsbegreppet

har medfört ett växande behov av att komplettera den traditionella medicinska

kompetensen så att kombinerad medicinsk och psykosocial behandling kan erbjudas.

I hälso- och sjukvårdens ansvar bör också ingå att se till att den som söker

hälso- och sjukvårdens tjänster men som i realiteten bör få annat stöd, blir

hänvisad till det eller de organ som har kompetens och resurser för uppgiften.

 Samarbetet måste därför utvecklas, i synnerhet mellan hälso- och sjukvård,

socialtjänst och försäkringskassa, så att de hjälpsökande snabbt kan få den

rätta hjälpen. Sjuk- och arbetsskadekommmittén behandlar dessa frågor i sitt

slutbetänkande SOU 1996:113 En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och

rehabilitering. Regeringen har också sedan år 1993 aktivt stött försök att

utveckla bättre samverkansformer genom finansiell samordning dels mellan social-

försäkring och hälso- och sjukvård, dels mellan socialförsäkring, hälso- och

sjukvård och socialtjänst. I budgetpropositionen 1996/97:1 Ekonomisk trygghet

vid sjukdom och handikapp har regeringen föreslagit en förlängning av

försöksverksamheten.

Den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar

Ädel-reformen innebar att kommunerna fr o m den 1 januari 1992 fick ett samlat

ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade (prop.

1990/91:14 Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.).

Därigenom blev kommunerna också hälso- och sjukvårdshuvudmän. Enligt nya

bestämmelser i 18 § Hälso- och sjukvårdslagen skall varje kommun erbjuda en god

hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskild boendeform för service och

omvårdnad, bostad med särskild service eller som vistas i dagverksamhet.

Kommunerna fick då även möjligheter att ta över ansvaret för den hälso- och

sjukvård som ges i hemmet. Landstingen får enligt samma bestämmelse överlåta

skyldigheten att erbjuda hemsjukvård om landstinget och kommunen kommer överens

om det samt regeringen medger det. Sådan överlåtelse har skett i ungefär hälften

av landets kommuner.

 Kommunens ansvar att bedriva hälso- och sjukvård omfattar inte sådan hälso-

och sjukvård som meddelas av läkare. Landstingen har alltså även

fortsättningsvis skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård vid sjukhus och

vårdcentraler m.m. samt svara för läkarinsatser i särskilda boendeformer och i

dagverksamhet.

 Effekterna av Ädel-reformen har nu följts upp av Socialstyrelsen. So-

cialstyrelsen gör den samlade bedömningen att Ädel-reformen skapat möjligheter

att lösa många av de problem som tidigare kännetecknat vården och omsorgen om de

äldre. Ett av de problem som emellertid uppmärksammats i samband med

uppföljningen rör kvaliteten i det me-dicinska omhändertagandet inom äldrevår-

den. Brister har påtalats bl.a. när det gäller informationsöverföring och

samverkan mellan huvudmännen, vårdplanering, rehabilitering och

hjälpmedelsinsatser, uppföljning och omprövning av medicinordinationer,

smärtlindring och i övrigt kvalitet i vården i livets slutskede. Läkarna har

också fått en mer perifer roll trots att deras medicinska ansvar för enskilda

inte förändrades i samband med Ädel-reformen.

 Socialstyrelsen har fått i uppdrag att under de kommande tre åren följa den

fortsatta utvecklingen inom vården och omsorgen om äldre. Styrelsen skall dels

följa hur kvaliteten i fråga om bl.a. trygghet och säkerhet utvecklas vid vården

i livets slutskede, dels belysa hur de medicinska och omvårdnadsmässiga behoven

kan tillgodoses på ett värdigt, humanitärt och effektivt sätt i det egna hemmet.

I uppdraget ingår också att bevaka hur äldres möjligheter att leva ett själv-

ständigt liv med god livskvalitet - även vid omfattande behov av personlig

omvårdnad och vård - utvecklas med tanke på de omprioriteringar som sker inom

vården.

 Vidare utreds frågan om bemötande av äldre f.n. av en särskild utredningsman

(Dir 1995:159).

4.2 Den ekonomiska situationen

Sveriges hälso- och sjukvård växte relativt sett snabbare än andra sam-

hällssektorer under 1960- och 1970-talen, men har under 1990-talet upplevt en

stagnation och t.o.m. bantning. Mellan 1992 och 1994, d.v.s. efter Ädelreformen,

sjönk utgifterna med cirka 2 miljarder kronor i fasta priser och mellan 1993 och

1994 sjönk hälso- och sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten (BNP) från

7,6 till 7,4 procent. Sveriges utgifter för hälso- och sjukvård mätt som andel

av BNP ligger numera i nivå med övriga nordiska länders och något över Stor-

britanniens, men väsentligt lägre än Tysklands. I förhållande tilll sin köpkraft

tillhör Sverige de industriländer som satsar minst på hälso- och sjukvård.

 Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)

har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163)

analyserat denna utveckling och även gjort prognoser av resursbehovet fram till

år 2010.

 Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tandvården,

uppgick år 1994 till 91 miljarder kronor, varav 71,7 miljarder avsåg läns- och

regionsjukvården och 19,3 miljarder kronor primärvården. De totala kostnaderna

för äldreomsorgen i primärkommunerna uppgick samma år till knappt 53 miljarder

kronor. Eftersom hälso- och sjukvården i kommunerna är samordnad och integrerad

med de sociala insatserna har det inte varit möjligt för kommittén att avgränsa

kostnaderna för den del av verksamheten som är hälso- och sjukvård från de

sociala insatserna i äldreomsorgen.

 En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens

hälso- och sjukvård ökar med 5-6 procent fram till år 2010. Kommittén har

beräknat gapet mellan dessa krav och det beräknade resursutrymmet och funnit att

detta är störst omkring sekelskiftet - omkring 8 procent eller 7 miljarder

kronor. På samma sätt har kommit-

tén utifrån den demografiska utvecklingen beräknat kommunernas resurskrav för

äldreomsorgen. Dessa ökar med drygt 19 procent fram till år 2010 och gapet

mellan resurskrav och beräknade tillgängliga resurser vid sekelskiftet beräknas

uppgå till 16 procent eller 8 miljarder kronor. Kommittén pekar på att prognoser

av detta slag alltid är osäkra. Inte minst kan medicinska landvinningar påverka

resursbehoven påtagligt. På kort sikt är prognoserna om tillgängliga resurser

relativt säkra. Därefter kommer politiska beslut vad gäller skatter, statsbidrag

och avgifter att vara av betydelse för resurssituationen, men främst blir den

samhällsekonomiska utvecklingen avgörande. Med en bättre samhällsekonomisk

tillväxt och lägre arbetslöshet än den antagna minskar gapen. Om utvecklingen

däremot går i motsatt riktning blir gapen större.

 Hälso- och sjukvårdens kostnader är inte jämt fördelade över befolkningen.

Under ett kalenderår tar drygt 10 procent av befolkningen i anspråk cirka 50

procent av landstingens resurser för hälso- och sjukvård. Det gäller vården i

livets slutskede samt vården av patienter med en eller flera kroniska sjukdomar.

 Ädelreformen har dessutom inneburit att omvårdnad, eftervård samt vården i

livets slutskede när det gäller de äldsta i stor utsträckning förts över från

sjukvården i landstingen till kommunernas äldreomsorg. Hälso- och sjukvården i

landstingen och den kommunala sjukvården har alltmer utvecklats till

kommunicerande kärl.

 Också landstingens egen verksamhet förändras mot öppnare vårdformer.

Vårdtiderna på sjukhus bedöms fortsätta att minska för i stort sett varje

sjukdomsgrupp. Primärvårds- och sjukhusansluten hemsjukvård samt de särskilda

boendeformerna i kommunerna förväntas expandera på slutenvårdens bekostnad. Den

dagkirurgiska och dagmedicinska vården bedöms komma att byggas ut ytterligare.

Utvecklingen mot mer öppna vårdformer i landstingens hälso- och sjukvård ställer

ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunerna.

 Kommittén konstaterar att resurserna och kompetensen för vården i livets

slutskede i kommunerna är bristfälliga och behöver förstärkas. Vården av äldre

patienter med cancer kräver ökade resurser i den kommunala äldreomsorgen liksom

rehabiliteringen av patienter med stroke och höftfraktur. Demensvården kan också

komma att kräva mer resurser i kommunerna än vad som följer av den demografiska

framskrivningen.

 Enligt HSU 2000 finns det fortfarande möjligheter att möta ökade behov av vård

och omsorg genom organisatoriska förändringar och systematisk

verksamhetsutveckling både i kommuner och landsting utan att vårdens kvalitetet

och tillgänglighet försämras. Kommitténs samlade bedömning är emellertid att

gapen mellan behov och resurser före sekelskiftet inte kan slutas enbart genom

effektivare resursutnyttjande även om förutsättningarna varierar mellan olika

kommuner och landsting. Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av

den samhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska

förutsättningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar.

Finansieringsproblemen bedöms vara betydligt större för kommunernas äldreomsorg

än för den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar.

4.3 Behovet av utvärdering

Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet där nya metoder och

tekniker ständigt utvecklas. Variationen är också stor mel-lan olika

sjukvårdshuvudmän och kliniker vad gäller medicinsk praxis vid en och samma

åkomma. I en situation med finansiella restriktioner och otillfredsställda

vårdbehov är det angeläget att tillgängliga resurser används på bästa sätt.

Åtgärder som inte har någon påvisbar effekt eller nytta reducerar naturligen

utrymmet för åtgärder där effekt eller nytta kan påvisas. Men det är inte bara

ekonomiska skäl som kan anföras. Behandlingsmetoder utan säkerställd nytta kan

t.ex. ha skadliga biverkningar, bidra till att det verkliga problemet inte

åtgärdas eller väcka falska förhoppningar.

 Det är därför angeläget att medicinska metoder och omvårdnadsmetoder

kontinuerligt blir föremål för vetenskaplig omprövning och utvärdering. Nya

metoders värde bör systematiskt granskas och vara dokumenterade innan de

introduceras allmänt och äldre metoder som inte gör nytta eller som är sämre än

andra alternativ bör mönstras ut. Ansvaret för detta vilar till stor del på

professionerna inom hälso- och sjukvården.

 Ett problem är att spridningen av nya medicinska metoder ofta är så snabb att

utvärderingar inte hinner genomföras förrän metoderna fått status av etablerad

praxis. Att kontinuerligt söka bedöma värdet av olika undersöknings- och

behandlingsmetoder bör vara en integrerad del av sjukvården och en ständigt

pågående process.

 Det är angeläget att resurser satsas på hälso- och sjukvårdsforskning,

kvalitetssäkring och andra åtgärder som siktar till utvärdering av metoder för

diagnostik, behandling och omvårdnad och att kommunerna deltar i och får del av

dessa.

 I överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen mellan

regeringen och Landstingsförbundet (den s.k. Dagmaröverenskommelsen) har

parterna enats om att sådan verksamhet särskilt skall lyftas fram under kommande

år. Arbetet med att följa upp, utvärdera och nå konsensus om medicinskt vård-

och behandlingsarbete skall stödjas både på nationell och regional nivå. Detta

arbete har påbörjats inom Socialstyrelsen tillsammans med professionerna och

Landstingsförbundet med State of the Art-dokument, kliniska riktlinjer och

kvalitetsregister.

 Hälso- och sjukvårdslagen har nyligen kompletterats med bestämmelser med

innebörd dels att det skall höra till landstingens ansvar att medverka vid

finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings- och

utvecklingsarbete och dels att hälso- och sjukvården systematiskt och

fortlöpande skall utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten.

4.4 Att prioritera inom hälso- och sjukvården

Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs en prioritering,

ett val. I och med att man beslutar sig för att använda resurserna inom hälso-

och sjukvården till något ändamål har man samtidigt avstått från att använda dem

till något annat. Vissa patienters behov av vård prioriteras framför andra

patienters behov. Ofta handlar det om att någon ges vård tidigare än någon

annan. Att prioritera är dock inte bara en fråga om att välja utan kan också

vara en fråga om att välja bort.

 Inom sjukvården sker åtminstone två slags prioriteringar. Dels sker ett

professionellt val mellan medicinska åtgärder, där främst hänsynen till

patientens behov och inte primärt kostnaden är vägledande, dels görs en

prioritering framtvingad av resursknapphet. Det är kravet på prioritering på

grund av bristande resurser som föranleder debatt och aktualiserar svåra etiska

problem. Den medicinska professionen kläms mellan patientens förväntningar, det

medicinskt-tekniskt möjliga och de ekonomiska ramarna. Politiker kläms mellan

väljarnas önskemål, krav från hälso- och sjukvårdspersonalen och behovet att

hushålla med resurser. Gemensamt för alla är att prioriteringar inom vården

gäller sjuka, skadade och hjälpsökande människor och därmed har en stark etisk

innebörd. De väcker frågor om allas lika människovärde, solidaritet med den som

är i ett utsatt läge och respekt för individen.

 De val och prioriteringar som måste göras har stor betydelse för oss alla.

Därför är det så viktigt att de sker på ett genomtänkt sätt. Det måste vara val

som alla berörda kan stå för, val och prioriteringar som flertalet kan

acceptera.

 Prioriteringar har alltid förekommit i hälso- och sjukvården, uttalat eller

outtalat, med eller utan angivande av grunder. Prioriteringar äger i själva

verket rum hela tiden på alla plan inom vården. Det har alltid varit nödvändigt

att ställa olika behov och krav mot varandra. Det gäller allt från övergripande

politisk resursprioritering till de beslut som fortlöpande tas i den kliniska

vardagen. Många ställningstaganden har kunnat lösas informellt, från fall till

fall, oftast direkt i verksamheten. Den ansvariga läkaren har mer eller mindre

självständigt bestämt hur de tillgängliga resurserna skall utnyttjas.

 Behovet av prioriteringar blir emellertid än tydligare i tider då skillnaden

mellan tillgängliga resurser och patienternas behov av och önskningar om vård

och omsorg ökar. Dagens sjukvårdsdebatt handlar mycket om just åtgärder för att

minska detta avstånd.

 Prioriteringar av enskilda patienter kan aldrig ske efter i förväg fastställda

mallar eller kriterier. Varje fall är unikt och måste bedömas utifrån den

enskilde patientens behov och de unika förutsättningarna i just den situationen,

men med vägledning av genomtänkta etiska grundprinciper.

4.5 Patienten i fokus

Genom diskussioner under utredningsarbetets gång, den etiska plattform som har

lagts där och den föreslagna prioriteringsgrupperingen har patientens ställning

i vården ytterligare satts i fokus. Det är patienterna som sist och slutligen

berörs av de prioriteringar som görs på olika nivåer inom hälso- och sjukvården.

 Ingen vet om eller när man kan komma att få behov av hälso- och sjukvårdens

tjänster. Alla har ett gemensamt intresse av att hälso- och sjukvården fungerar

bra och bedrivs på ett tillfredsställande sätt även i tider med resursknapphet

och växande krav på prioriteringar.

 Det demokratiska samtalet och människornas acceptans av nödvändiga

prioriteringar förutsätter kunskaper om på vilka grunder prioriteringar görs,

vilka möjligheter man som patient har att påverka dessa och vilka vägar man kan

gå om man inte är nöjd med den gjorda prioriteringen.

 Hälso- och sjukvården har en skyldighet att utveckla metoder för att sådan

information finns tillgänglig både för dem som är patienter idag och för dem som

kan förväntas bli patienter i framtiden.

 Människor har högt ställda förväntningar på vården. Den allmänna

utbildningsnivån och en alltmer omfattande samhällsinformation ger en god

kunskapsgrund. Det finns ett relativt stort missnöje med hur hälso- och sjuk-

vården bemöter patienterna. Detta har utredningen om bemötande av kvinnor och

män inom hälso- och sjukvården redovisat i huvudbetänkandet Jämställd vård,

olika vård på lika villkor (SOU 1996:133). I sin enkätundersökning om patienters

uppfattning om vården har utredningen funnit att närmare en femtedel har blivit

arga eller besvikna och mest missnöjd är man med den medicinska vården,

bemötandet och väntetiderna. Enligt enkätundersökningen är det totalt sett ingen

skillnad mellan kvinnors och mäns synpunkter på den vård och det bemötande man

fått. Den stora skillnaden finns mellan åldersgrupper. Yngre patienter är mycket

mer missnöjda med vården i dessa avseenden än äldre.

 En av slutsatserna av bemötandeutredningens resultat måste bli att yngre

människor ställer högre krav på hälso- och sjukvården som serviceorganisation än

äldre. Förmår inte vårdorganisationen uppfylla dessa krav riskerar missnöjet att

växa. I takt med att dessa yngre blir äldre och därmed mer vårdbehövande är

risken uppenbar att den förankring som den solidariskt finansierade hälso- och

sjukvården har bland befolkningen sviktar. Förtroendet kan ytterligare frestas

på om resurserna är knappa. En sådan utveckling kan motverkas om patienternas

möjligheter att få insyn i och kunna påverka verksamheten blir större. Insyn och

påverkansmöjligheter från andra än hälso- och sjukvårdens personal och

beslutsfattare förbättrar också beslutsunderlaget och skapar samtidigt

förståelse för de beslut som måste fattas. Patientens ställning i hälso- och

sjukvården måste därför stärkas.

 För att patienterna skall bli mer delaktiga i beslut som rör den egna vården

och behandlingen måste kunskap och information om tillgängligheten i vården, om

köer och väntetider hos olika vårdgivare, om vårdprogram och vårdinnehåll för

olika diagnoser utvecklas och bli åtkomliga för en bredare allmänhet.

 En högre grad av patientinflytande kommer att påverka hälso- och

sjukvårdspersonalens och sjukvårdsorganisationens arbetsformer. Patienterna

kommer att vilja ha information och ha synpunkter på vårdens innehåll och ut-

övande. Dessa synpunkter måste följas upp i det vardagliga arbetet. På samma

sätt måste de beslutande organen inom hälso-

 6

och sjukvården ta till sig och utnyttja den samlade erfarenhet som finns inom

patientorganisationerna.

 Svensk lagstiftning har liksom lagstiftningen i många andra västländer

reglerat människors tillgång till hälso- och sjukvård som en skyldighet för

sjukvårdshuvudmännen att erbjuda vård och inte som en rättighet för den enskilde

patienten att erhålla vård. Huruvida en patienträttighetslag skall tillskapas

inom svensk rätt har aktualiserats i Prioriteringsutredningens arbete. Denna

fråga kommer emellertid inte att behandlas här. Kommittén om hälso- och

sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, har bl.a. i uppdrag att

pröva patientens ställning i hälso- och sjukvården. Vi anser att resultatet av

denna utrednings arbete bör avvaktas innan ställning tas till frågans fortsatta

behandling.-

4.6 Öppen, demokratisk process

De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig alltid på

värderingar av något slag. När alla vårdbehov inte kan tillgodoses måste en mer

öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrunderna klara. De värderingar som

styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård som de prioriteringar som sker

måste i princip kunna delas av flertalet i befolkningen. Nödvändiga

prioriteringar måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Denna demokratiska

förankring är viktig inte minst för att kunna vidmakthålla förtroendet för

vården.

 Det finns inga enkla svar på de svåra frågor som gäller prioriteringar.

Tvärtom väcker processen ständigt nya frågor. I denna process har de verksamma

inom hälso- och sjukvården den viktiga uppgiften att sprida information om de

resonemang som förs för att underlätta förståelsen för nödvändiga prioriteringar

i vården.

 I direktiven till Prioriteringsutredningen (Dir. 1992:8) sades att en

utredning av den karaktären aldrig kan ge svar på alla svåra frågor som

prioriteringsproblemen reser. Avsikten var inte heller att utredningen skulle ge

facit för hur resurserna inom vården skall fördelas. Men att strukturera

problemen och ange vilka värderingar som kan ligga till grund för prioriteringar

ger ledning till dem som har att besluta om dessa. Avsikten var också att

utredningen skulle arbeta utåtriktat för att ge grund för fördjupade fortsatta

disussioner och förankring av frågor om prioriteringar i vården i samhället i

stort. Utredningens arbete har också redan fått stort genomslag i de enskilda

landstingens arbete med prioriteringsfrågor.

 Allt detta visar att det är nödvändigt att se diskussionen om prioriteringar i

vården som en långsiktig och ständigt pågående process. Tidigare fastställda

riktlinjer kan behöva omprövas allteftersom de demografiska mönstren förändras,

resurstillgången skiftar, tekniska framsteg i behandling och medicin leder till

nya behandlingsmetoder osv.

 7

4.7 Internationella förhållanden

Ett flertal länder har lagt fast eller är i färd med att diskutera fram prin-

ciper för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Systemen är avsedda att

huvudsakligen fungera på politisk nivå, som styrinstrument vid fördelning av

resurser. De modeller som finns är antingen detaljerade listor på

sjukdomsdiagnoser, ett antal breda prioriteringsgrupper med exempel och åtgärder

eller en avgränsning av en kärna av hälso- och sjukvård utifrån vissa

grundprinciper. Listor efter sjukdomsdiagnos finns endast i Oregon, USA. Norge

tillämpar en modell med breda prioriteringsgrupper. Någonstans däremellan hamnar

Nederländerna och Nya Zeeland med beskrivningar av en basal sjukvård för alla.

Unikt för den svenska diskussionen i Prioriteringsutredningen är den bas i form

av de etiska principerna och rangordningen av dessa som utredningen anser bör

ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

 Det är viktigt att komma ihåg att prioriteringsmodellerna är knutna till

respektive lands sjukvårdssystem och beslutsorganisation, vilket betyder att ett

lands modell inte direkt kan överföras till ett annat. Men det är fruktbart att

lära av varandras erfarenheter.

 Erfarenheterna från andra länder visar att en öppen diskussion om

prioriteringar dels är nödvändig men svår att föra och tar tid, dels att

perspektiven på fastlagda principer och prioriteringar förskjuts allteftersom

tiden går och arbetet får ett mer konkret innehåll i den praktiska vardagen. Ett

synsätt blir därigenom aldrig en gång för alla givet. Ett prioriteringstänkande

i hälso- och sjukvården är en ständigt pågående process där det hela tiden måste

finnas beredskap att ompröva, finna nya vägar och former för arbetet. Ett exem-

pel på detta är Norge, som var ett av de länder som tidigast diskuterade

prioriteringar i hälso- och sjukvården. De riktlinjer som arbetades fram så sent

som år 1987 är nu föremål för en förnyad översyn, med hänsyn tagen till de

erfarenheter som gjorts under de år prioriteringsmodellen har varit i kraft.

5. Etiska grundfrågor

5.1 Några viktiga begrepp

Det finns vissa grundbegrepp som är återkommande och som enligt utredningen har

en central betydelse när prioriteringar inom hälso- och sjukvården diskuteras.

Hit hör hälsa och sjukdom, hälso- och sjukvård, livskvalitet samt behov och

nytta.

Hälsa och sjukdom

De faktiska prioriteringarna sker utifrån en bedömning av vad som betraktas som

sjukdom. Prioriteringar inom vården blir alltså beroende av vilka symtom som

bedöms vara sjukdom. Även riktlinjer för priori-

 8

teringar blir på så vis i hög utsträckning beroende av vilket sjukdomsbegrepp

som används. Hur sjukdom definieras är därför en central fråga.

 Ohälsa och sjukdom är något som är högst reellt för den som drabbas, men som

kan vara nog så svårt att definiera. Världshälsoorganisationen (WHO) har

definierat begreppet hälsa som ett tillstånd av fullt fysiskt, psykiskt och

socialt välbefinnande och inte enbart frånvaron av sjukdom. Begreppet hälsa har,

enligt den här definitionen tre dimensioner, en fysisk, en psykisk och en

social. Även om definitionen kan ifrågasättas på grund av att det är ett

idealtillstånd som tecknas, är det viktigt att helhetssynen på hälsobegreppet

betonas.

 Sjukdomsbegreppet kan ses ur individens perspektiv, ett subjektivt begrepp,

där individens upplevelse av sjukdom är det avgörande. Ses sjukdomsbegreppet i

stället ur professionens perspektiv kan det sägas vara objektivt i den meningen

att man då utgår från det faktiska tillståndet, från vad som från medicinska

utgångspunkter uppfattas som ett normalt eller ett onormalt tillstånd. Det som

avviker från det normala betraktas då som sjukt. I allmänhet är sjukdomen

objektivt påvisbar, samtidigt som den människa det gäller också känner sig sjuk.

Ett konstaterande att någon är sjuk bygger således oftast på en kombination av

olika slags bedömningar.

 Det medicinska sjukdomsbegreppet bygger på objektivt påvisbara sjukdomstecken

(disease). Men en människa kan känna sig sjuk utan att några förändringar

förklarar känslan av sjukdom (illness). I dessa fall måste andra förklaringar

hittas för att förstå individens sjukdomskänsla och utifrån detta finna

behandlingsformer. I många sjukdomstillstånd finns således såväl fysiska som

psykiska och sociala komponenter. En helhetssyn på patienten förutsätter därför

att medicinsk och psykosocial vetenskap vägs samman.

 De olika dimensionerna av sjukdomsbegreppet visar på vikten av olika

behandlingsmetoder, vilka har sin grund i olika vetenskaper; den natur-

vetenskapliga respektive den humanistiska. Från att tidigare ha varit begränsat

till ett medicinskt synsätt har helhetssynen på sjukdom kommit att bli den

alltmer dominerande.

 WHO:s definition av hälsa säger ingenting om hur långt den fysiska ohälsan

eller den sociala funktionsnedsättningen får gå innan det kan betraktas som

sjukdom. Det finns alltså en gråzon mellan det ideala välbefinnandet och sjuk-

dom. Ohälsa är ett vidare begrepp än vad som i hälso- och sjukvården brukar

definieras som sjukdom.

 En viktig utgångspunkt för våra överväganden är således ett hälsobegrepp som

inrymmer inte bara medicinska utan också sociala, psykologiska och andra

faktorer. Med begreppet hälsa avses därmed de samlade förutsättningarna för en

god livskvalitet.

Livskvalitet

Livskvalitet har fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner. I

begreppet livskvalitet värderas människans totala situation. När det gäller

livskvalitet är det mycket riktigt, som utredningen understryker, individens

egen upplevelse som är avgörande för hur bra eller dålig livskvaliteten är. En

människa kan uppleva en god livskvalitet trots betydande funktionshinder eller

kronisk sjukdom.

 Vid olika former av behandling är det viktigt att vårdpersonal får kunskap om

den enskildes syn på sin livskvalitet och att den vägs in vid diskussion om

behandlingsalternativ. Begreppet livskvalitet har speciell relevans när det

gäller insatser i livets slutskede, där omfattande medicinska insatser kan leda

till lägre livskvalitet än en god omvårdnad där smärtlindring och personligt

engagemang är avgörande inslag.

Behov

När prioriteringar skall göras i vården är det nödvändigt att göra en bedömning

av olika patienters behov. Tanken att patienternas behov skall vara styrande är

något som antagligen kan accepteras av de flesta. Det kan naturligtvis ifråga-

sättas om det överhuvudtaget är möjligt att gradera människors behov av vård och

att jämföra behovet med andras behov. Detta är emellertid något som alltid

gjorts, omedvetet eller på medvetna grunder.

 Behov är något som kan ses på ett sätt av patienten och på ett annat av

hälso- och sjukvårdspersonalen. Samma tillstånd kan också värderas och bedömas

på olika sätt av skilda patienter och av samma patienter över tiden.

 Utredningen skiljer på hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade behov.

Sjuka människor har i första hand ett behov att bli botade från en sjukdom. Det

är ett hälsorelaterat behov. Om sjukdomen inte kan botas har patienten behov av

symtomlindring och omvårdnad. Det är ett livskvalitetsrelaterat behov. Ibland är

den ena typen av behov angelägnare att tillgodose, ibland den andra. Vid akuta

sjukdomar och skador är således de hälsorelaterade behoven mest angelägna. Vid

svåra kroniska sjukdomar är den livskvalitetsbefrämjande vården särskilt

betydelsefull. Om sjukdomen inte är möjlig att bota utan kommer att leda till

döden är det vårdens uppgift att ge lindring och tröst genom palliativ vård. I

dessa fall är också de livskvalitetsrelaterade behoven uttalade.

 Enligt utredningen har man som patient endast behov av det man har nytta av.

Motsatt gäller att en människa enligt detta sätt att definiera behov inte

behöver åtgärder som inte förbättrar hälsan och livskvaliteten, dvs. sådana som

hon inte har nytta av. Utredningen definierar sålunda begreppet behov som både

hälsorelaterat och livskvalitetrelaterat. En människa har större behov ju

svårare sjukdomen eller skadan är eller ju sämre livskvaliteten är till följd av

skadan eller sjukdomen. Hon har däremot inte behov av åtgärder som inte

förbättrar hälsan eller livskvaliteten. För att kunna användas som underlag för

prioriteringar krävs alltid en sammanvägning av olika aspekter av de hälso- och

livskvalitetsrelaterade behoven. Det kan gälla exempelvis det upplevda lidandet,

den medicinska prognosen eller graden av funktionsnedsättning.

 Vi instämmer i huvudsak i utredningens resonemang. Ofta finns inslag av både

hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade behov som vävs samman. Detta har

också påpekats av Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik som

menar att det kan vara svårt att göra en åtskillnad mellan de olika typerna av

behov. Vi vill sålunda betona vikten av att se både till de hälsorelaterade och

livskvalitetsrelaterade behoven i samband med prioriteringar. När vi i

fortsättningen talar om behov avser vi därför det sammanvägda begreppet.

Nytta

Den medicinska nyttoaspekten finns, enligt utredningen, inbyggd i behovs-

begreppet. Som behov tidigare definierats har man endast behov av det man har

nytta av eller omvänt inte behov av det man inte har nytta av.

 Nyttan av en viss behandling kan bedömas olika av patienten och personalen.

Personalen kan exempelvis värdera den sjukes livskvalitet lägre än vad den

sjuke själv gör. Nytta får inte bara ses i ett snävt behandlingsperspektiv utan

i förhållande till vad en god hälso- och sjukvård i sin helhet kan erbjuda.

Nytta måste sättas in i det breda humanitära sammanhang av vilket hälso- och

sjukvården är en del.

 Nyttan med en behandling är dessutom inte en gång för alla given, den

förändras allteftersom vetenskapen och tekniken utvecklas. Det yttersta kravet

på nytta inom hälso- och sjukvården är att de medicinska beslut som tas alltid

skall bygga på vetenskap och dokumenterade goda resultat. Med hänsyn till den

ofta komplexa verkligheten, den snabba medicinska utvecklingen, forskningens

särskilda förutsättningar och de långa utvärderingstider som nya vetenskapliga

rön förutsätter är detta inte alltid ett realistiskt krav. Det är dock angeläget

att vårdinnehåll och olika metoder för diagnostik och behandling kontinuerligt

och förutsättningslöst vetenskapligt prövas för att målsättningen om

dokumenterad nytta så långt möjligt skall kunna uppnås.

5.2 Etisk plattform

-------------------------------------------------------

|Regeringens bedömning: Tre principer bör ligga till |

|grund för prioriteringar inom vården: |

|- människovärdesprincipen, alla människor har lika värde|

| och samma rätt oberoende av personliga egenskaper |

| och funktioner i samhället, |

|- behovs-solidaritetsprincipen, resurserna bör |

| fördelas efter behov, - |

| kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan|

| olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig|

| relation mellan kostnader och effekt, mätt i |

| förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, |

| eftersträvas. |

-------------------------------------------------------

 9

 Utredningens bedömning överensstämmer med regeringens.

 Remissinstanserna: Av det 70-tal remissinstanser som yttrat sig om

utredningens förslag till vägledande principer för prioriteringar i vården är en

övervägande majoritet positiva. Flertalet av det 20-tal landsting som yttrat sig

instämmer liksom Landstingsförbundet på ett övergripande plan i utredningens

förslag till etisk plattform. Några remissinstanser har kritiska synpunkter på

den betydelse som utredningen vill ge kostnadseffektivitetsprincipen. Man menar

att människovärdes- och behovs-solidaritetsprinciperna är okontroversiella men

att de ger föga vägledning för aktiv prioritering.

Kostnadseffektivitetsprincipen kommer att väga tyngre.

 Skälen för regeringens bedömning: En av utredningens huvuduppgifter har varit

att överväga vilka etiska principer som bör ligga till grund för prioriteringar

inom hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår att människovärdesprincipen,

behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen skall utgöra

grunden för prioriteringar.

 Denna etiska plattform innebär ingen ändring av den grundläggande inriktningen

av svensk hälso- och sjukvård utan är snarare en förstärkning och fördjupning av

den svenska hälso- och sjukvårdens grundtema, en god vård på lika villkor för

hela befolkningen. Principerna ansluter således nära till de värderingar och

förhållanden som i dag gäller inom hälso- och sjukvården.

 Principerna kan synas självklara, men det är ändå viktigt att de formuleras.

Att principerna innehåller grundläggande värderingar som redan i dag till stor

del genomsyrar vården innebär inte att det är onödigt att de läggs fast. Att

just dessa tre principer blir vägledande för prioriteringsbeslut i vården

innebär samtidigt att vissa andra grunder för prioriteringar förkastas eller

anses mindre lämpliga som grund för prioriteringar.

 Det går inte att ge någon detaljerad vägledning eller några enkla hand-

lingsregler för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Oklara och

svårbedömda situationer kommer alltid att finnas. Genom den etiska plattformen

finns emellertid förutsättningar för klarare och mer medvetna ställ-

ningstaganden. Den anger ett allmänt förhållningssätt i prioriterings-

situationer. Till sist ligger ansvaret på alla dem som har att fatta beslut om

prioriteringar som rör hälso- och sjukvården. Den etiska plattformen anger då en

inriktning, ett sätt att med hjälp av etiska överväganden resonera sig fram till

ställningstaganden.

 Den etiska plattformen verkar för respekt för den enskilda individens värde,

rätt och värdighet. I en tid med begränsade ekonomiska resurser blir behovet av

allmänt accepterade grundregler allt tydligare.

 Den etiska plattformen utgör således grunden för de riktlinjer för priori-

teringar som föreslås i det följande.

 Det är viktigt att de bakomliggande skälen till och principerna för prio-

ritering redovisas öppet. Dessa har sin grund i värderingar av olika slag. De

värderingar som styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård som de

prioriteringar som anses nödvändiga måste i princip kunna delas av det stora

flertalet i befolkningen.

Människovärdesprincipen

Begreppet människovärde intar en central plats i den etiska debatten. Tanken att

alla människor har ett egenvärde just för att de är människor och inte för vad

de har eller gör, utgör grunden för och innebörden i deklarationer om mänskliga

rättigheter.

 Hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kring föreställningen om alla

människors lika värde. Det är därför naturligt att människovärdesprincipen som

är grundläggande för hela samhället också är den viktigaste principen inom

hälso- och sjukvården.

 Att respektera någons människovärde innebär att man alltid och under alla

förhållanden betraktar och behandlar människan som den hon är i sig och inte i

egenskap av det hon har eller gör. Människovärdet innebär att alla människor har

vissa fundamentala rättigheter (rätt till liv, frihet, personlig säkerhet och

ett värdigt liv) som skall respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer

än någon annan.

 Det relevanta vid prioriteringar är att människovärdet inte är knutet till

människors personliga egenskaper eller funktioner i samhället utan till själva

existensen. Det är viktigt att slå fast att begåvning, social ställning,

inkomst, ålder etc. inte får avgöra vem som skall få vård eller kvaliteten på

vården.

Behovs- solidaritetsprincipen

En annan princip som har stark anknytning till både den grundläggande humanitära

motiveringen för vården (att göra gott, att hjälpa den som behöver hjälp) och

till rättvise- och jämlikhetsideal och som har en stark förankring i vår kul-

tur, är behovs-solidaritetsprincipen.

 Att alla har lika rätt och lika värde räcker inte som grund för prioriteringar

i vården. För att i en prioriteringssituation kunna avgöra vilka som skall få

vård krävs något mer än människovärdesprincipen. Utredningen har föreslagit att

det utredningen kallar behovs-solidaritetsprincipen, tillsammans med

människovärdesprincipen, skall ligga till grund för prioriteringar. Utredningen

har formulerat det som att "resurserna skall satsas på de områden (verksamheter,

individer) där behoven är störst".

 Behovs-solidaritetsprincipen är sedan lång tid förankrad i svensk hälso- och

sjukvård. Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan också en

strävan att utfallet av vården skall bli så lika som möjligt, dvs. att alla

skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet. Solidaritet innebär också att

särskilt beakta behoven hos de svagaste. Hit hör bl.a. barn, åldersdementa,

medvetslösa och andra som av olika skäl kan ha svårt att kommunicera med sin

omgivning. Människor som inte kan ta tillvara sina rättigheter har samma rätt

till vård som andra.

 Innebörden av behovs-solidaritetsprincipen är att om prioriteringar måste ske

bland effektiva åtgärder, skall mer av vårdens resurser ges till de mest

behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta

gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla inte får sina behov

tillgodosedda. Skälet att använda denna princip är att den har nära anknytning

till den grundläggande humanitära motiveringen för vården. Hur stort behovet är

beror av sjukdomens svårighetsgrad, men sannolikt också av dess varaktighet.

 Prioriteringsutredningens förslag till etisk plattform innebär ett starkt

stöd för ansträngningarna att kunna prioritera vård och omsorg till dem som har

de största behoven. Att tillgodose sådan vård och omsorg innebär också ett

ansvar att utreda och undersöka var de otillfredställda behoven finns.

Kostnadseffektivitetsprincipen

Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningen att hälso- och

sjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör

eftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser av

olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Denna

skall enligt utredningens förslag vara underordnad människovärdes- och behovs-

solidaritetsprincipen.

 En tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen vid fördelning av resurser

för vård av olika sjukdomar försvåras, enligt utredningen, av att effekterna

inte alltid går att jämföra på ett rättvisande sätt. Därför bör

kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas vid jämförelse av metoder för

behandling av samma sjukdom.

 En följd av att behovs-solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffek-

tivitetsprincipen är enligt utredningen att svåra sjukdomar och väsentliga

livskvalitetsförsämringar går före lindrigare, även om vården av de svåra

tillstånden kostar väsentligt mycket mer.

 Flera remissinstanser har haft synpunkter på kostnadseffektivitetsprincipen.

De flesta av dessa instämmer i princip i den etiska plattform som utredningen

lagt fast och i rangordningen av de etiska principerna. Man menar dock att den

ekonomiska verkligheten i form av minskade ramar för hälso- och sjukvården i

ökad utsträckning kommer att påverka möjligheterna att tillgodose behoven,

varför kostnadseffektivitetsprincipen i det praktiska arbetet kan komma att få

en större vikt än vad utredningen förutser.

 Vi är medvetna om att de förhållanden som flera instanser pekat på i dag är en

realitet i många landsting. Kravet på kostnadseffektivitet har således fått en

annan tyngd än tidigare. Vi menar dock att det är angeläget att skilja på kost-

nadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och när det

gäller sjukvårdens verksamhet i stort. En kostnadseffektivitetsprincip som

gäller val mellan olika åtgärder för den enskilda patienten måste tillämpas som

utredningen föreslår och vara underordnad principerna om människovärde och

behov-solidaritet.

 Däremot är det ytterst angeläget att sjukvården strävar efter en hög kost-

nadseffektivitet när det gäller vårdens verksamhet i allmänhet. En sådan

kostnadseffektivitet för verksamheten i stort kan t.ex. uppnås genom bättre

samordning mellan olika enheter, ändrade bemanningsscheman, eller ökad

beläggning av lokaler. Detta återspeglas också i en av riksdagen beslutad

ändring av HSL, som träder i kraft 1 januari 1997. Innebörden av denna ändring

är bl.a. att ledningen av hälso- och sjukvården skall vara så organiserad att

den främjar kostnadseffektivitet (prop. 1995/96:176).

 Kostnadseffektivitet handlar om vilka samlade effekter som en viss ekonomisk

insats ger i vården. Man måste ta hänsyn inte bara till de gynnsamma effekterna

av insatsen utan också till biverkningar och andra komplikationer som har be-

tydelse för patientens livskvalitet. Om inte alla kostnader vägs in när beslut

fattas inom hälso- och sjukvården kan risken vara att oönskade konsekvenser upp-

träder i ett senare skede vilket på sikt kan öka de sammanlagda kostnaderna

eller ge kraftigt försämrad livskvalitet.

 Detta visar att definitionen av kostnadseffektiv vård är långt ifrån entydig.

Ofta blottläggs svåra etiska frågeställningar som försvårar eller omintetgör

konsensus om vad kostnadseffektivitet är. De oundvikliga värderingsfrågor som

uppstår vid avvägning mellan kostnader och effekt kommer till stor del att

förbli just värderingar.

 Trots dessa svårigheter är en kostnadseffektiv verksamhet något principiellt

eftersträvansvärt eftersom det innebär att resurserna används på bästa sätt och

att resurserna kan komma flera till del. Att verksamheten bedrivs

kostnadseffektivt får däremot aldrig innebära att man underlåter att ge vård

till eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och långvarigt sjuka,

gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshindrade eller andra som är i

liknande situation.

 När kostnadseffektivitet skall bedömas kan det som ovan påpekats många gånger

vara svårt att verkligen veta något om de aktuella behandlingsmetodernas samlade

effekter. Många behandlingar inom sjukvården är dåligt utvärderade och bygger

till stor del på antaganden och erfarenheter utan vetenskapligt stöd. Detta

gäller särskilt rehabilitering och omvårdnad, områden som är och förblir

centrala delar av sjukvården. Som tidigare beskrivits har ett tillägg till

hälso- och sjukvårdslagen nyligen beslutats (SFS 1996:1289). Enligt detta skall

till hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvar höra att medverka vid finansiering,

planering och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. Rege-

ringen har också i sin överenskommelse med Landstingsförbundet för år 1997 (den

sk Dagmaröverenskommelsen) avsatt särskilda medel för vad som där benämns kun-

skapsbaserad hälso- och sjukvård och som innebär att särskild vikt skall läggas

vid att verksamheten utformas i enlighet med den kunskap som finns om såväl

gamla som nya metoders resultat och effektivitet.

Självbestämmandeprincipen och efterfrågeprincipen mindre lämpade som

underlag för prioriteringar

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) innebär en god vård bl.a. respekt

för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen skall så

långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Detta

innebär bl.a. att patienten måste informeras om sitt hälsotillstånd och vilka

möjligheter det finns till vård och behandling. Patienten har t.ex. rätt att

avstå från eller avbryta en behandling. Enligt hälso- och sjukvårdslagen kan

dock ingen kräva att få genomgå en viss undersökning eller få viss behandling.

 Behoven kommer i praktiken att fastställas i en dialog mellan läkare och pa-

tient, där patienten redovisar sina besvär, läkaren granskar symtomen, diskute-

rar sin tolkning av dem med patienten, för att sedan i dialog med patienten fö-

reslå olika behandlingsalternativ. Hur behovet skall bedömas och tillgodoses

bör således avgöras i detta samråd.

 Med tanke på de kunskapsskillnader som vanligtvis föreligger mellan de profes-

sionella vårdgivarna och patienten är det angeläget att patienten får begriplig,

saklig och riktig information som underlag för sitt beslut. Detta är speciellt

viktigt i de fall det gäller självbestämmande/samtycke vid val av behandlings-

alternativ som kan innebära risk eller som har stor betydelse för

livskvaliteten.

 Hälso- och sjukvården måste värna om patientens integritet och värdighet, men

den får inte drivas därhän att patienten upplever det som ett övermäktigt krav

eller en börda. I samband med mycket svåra avgöranden kan därför patienterna

vara i behov av stöd av andra personer än den behandlande läkaren.

 Självbestämmandeprincipen spelar således en viktig roll i hälso- och

sjukvården. Det finns dock en konflikt mellan självbestämmandeprincipen och de

övriga principerna. Å ena sidan kan man säga att alla som har behov av vård inte

är medvetna om sina behov, eller att de som är medvetna om sina behov inte

alltid har kraft att framföra dem. Å andra sidan är det inte säkert att all vård

som efterfrågas bottnar i några reella behov. Det sistnämnda utgör också i sig

ett dilemma.

 Enligt utredningen vore en lagstiftning som begränsar patientens nuvarande

självbestämmande en omöjlig och olämplig lösning. Den motsatta linjen, att ge

patienterna mer självbestämmande när det gäller att få undersökningar och

behandlingar utförda gagnar inte alltid patienten och skulle kunna bli

kostnadsdrivande.

 Om patienten enligt hälso- och sjukvårdslagen respekteras som medbestämmande

och den i beslutsprocessen centrala personen bör förutsättningar finnas för ett

konstruktivt samråd om sjukdomen och den mest ändamålsenliga behandlingen.

Respekten för patientens självbestämmande och integritet är således mycket

betydelsefull men som underlag för prioriteringar har självbestämmandet enligt

vår uppfattning begränsat värde.

 Att göra åtskillnad mellan behov och efterfrågan är också viktigt. I motsats

till behov, som kan vara både omedvetna och icke uttryckta, är efterfrågan

alltid uttryckt. Vård kan efterfrågas som hälso- och sjukvården bedömer att det

inte finns behov av. Det kan exempelvis bero på att den vårdsökande har

felaktiga förväntningar på vården. Behovs-solidaritetsprincipen kan på så vis

komma i konflikt med efterfrågeprincipen.

 Ett tillämpande av efterfrågeprincipen skulle kunna innebära att individer med

sämre förmåga att ta för sig kommer i kläm, vilket kan äventyra principen om en

vård på lika villkor för hela befolkningen.

 Liksom utredningen anser vi att man inte helt kan bortse från efterfrågan och

människans egna önskningar men att dessa inte kan utgöra grund för

prioriteringar.

6 De etiska principerna i förhållande till ålder,

födelsevikt, livsstil samt ekonomiska och sociala

förhållanden

-------------------------------------------------------

|Regeringens bedömning: Det är en form av diskriminering|

|och oförenligt med de etiska principerna att generellt|

|låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt,|

|livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. |

|Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i|

|det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som|

|begränsar nyttan av medicinska åtgärder. |

-------------------------------------------------------

 Utredningens bedömning överensstämmer med regeringens.

 Remissinstanserna: I princip samtliga remissinstanser som yttrat sig om ålder,

födelsevikt, livsstil etc. som prioriteringsgrund instämmer med utredningens syn

på saken.

 Skälen för regeringens bedömning: Människovärdesprincipen är oförenlig med en

praxis att prioritera på basis av social status, ekonomisk ställning eller

ålder. Detsamma gäller självförvållade skador. Man kan med andra ord inte

omfatta människovärdesprincipen och samtidigt prioritera t.ex. på basis av

kronologisk ålder eller en för hälsan negativ livsstil.

 Regeringen tar avstånd från varje försök till generell gränsdragning vad

gäller rätt till vård och behandling av exempelvis äldre, för tidigt födda barn

eller livsstilsrelaterade sjukdomar. Den enskildes behov av behandlingen skall

i stället vara avgörande.

Ålder

Utifrån principen om alla människors lika värde är det hälso- och sjukvårdens

uppgift att i största möjliga utsträckning ge alla den vård de behöver och kan

tänkas ha nytta av. Hos äldre är det då viktigt att skilja på kronologisk och

biologisk ålder. Kronologisk ålder är bestämd av födelsedatum, medan biologisk

ålder är ett mer vagt men ändå medicinskt bedömbart begrepp.

 Det skulle strida mot de etiska principerna att särbehandla någon enbart på

grund av kronologisk ålder. Det finns heller inga skäl att tillämpa generella

kronologiska åldersgränser vid ställningstagande till medicinska åtgärder.

Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i bedömningen av vad enskilda äldre

patienter kan tillgodogöra sig i form av medicinska åtgärder. En gammal person

har sämre förutsättningar att klara av en viss behandling. Riskerna vid vissa

operationer kan dessutom öka när kroppens kondition avtar varvid nackdelarna kan

bli större än fördelarna. Risken för allvarliga komplikationer kan också bedömas

som oacceptabelt stor.

 Ålder i sig skall således inte ha någon betydelse ur prioriteringssynpunkt.

Det är den totala bedömningen av patientens behov och hur patienten kan

tillgodogöra sig vården som skall avgöra insatserna.

Låg födelsevikt

Det meningsfulla i att rädda tidigt födda lågviktiga barn har ifrågasatts med

hänvisning till att en del av barnen får bestående skador i form av

utvecklingsstörning, rörelsehinder och blindhet, men också till att vården är

mycket resurskrävande. I några länder har man slagit fast viktgränser där barn

som väger mindre än så inte får någon intensivvård.

 Vårdinsatser till tidigt födda lågviktiga barn bör inte baseras på scha-

blongränser utan individuella bedömningar krävs. Man bör alltså utgå från

prognos och förväntad effekt i varje individuellt fall. Om den medicinska

bedömningen visar att de medicinska insatserna är meningsfulla bör de fortsät-

ta, i annat fall avbrytas.

Självförvållade skador

Det finns sjukdomar eller skador som kan anses som självförvållade eller

sjukdomar som man löper större risk att få om man för en viss livsstil. Hit hör

exempelvis riskfyllda fritidsaktiviteter, skador till följd av tobaksrökning,

droger och överkonsumtion av alkohol.

 För en enskild individ kan det vara svårt att bedöma orsakssambanden i förväg.

Och även om det finns vetenskapligt dokumenterade samband kan det vara svårt

att kräva att den enskilde skulle ha känt till dessa. Ärftliga faktorer kan

också ha betydelse för vem som drabbas. En avgränsning av vad som skulle kunna

ses som självförvållat eller relaterat till livsstilen riskerar att bli mycket

godtycklig. Av dessa skäl bör de etiska principerna tillämpas även vid denna

typ av sjukdom och skada.

 I det enskilda fallet kan det emellertid ibland vara relevant att väga in

livsstilen när en bedömning av nyttan av den planerade åtgärden skall göras. Be-

dömningen gäller då om patienten kan ha nytta av behandlingen om beteendet inte

ändras. Flera remissinstanser anser att det i vissa fall kan vara rimligt att

sjukvården ställer krav på motprestationer när detta är en förutsättning för att

behandlingen skall vara ändamålsenlig och meningsfull. En förutsättning är då

att patienten får ett professionellt och kunnigt bemötande från vården för ex-

empelvis rökavvänjning och inte bara när det gäller den sjukdom som drabbat

personen på grund av rökningen. I vissa situationer kan man således inte

utesluta att livsstilen måste vägas in som en bland flera faktorer då man tar

ställning till vilken vård som skall ges i det enskilda fallet.

Ekonomisk ställning och social funktion

En patients vilja och förmåga att själv direkt betala sin hälso- och sjukvård är

en annan prioriteringsgrund som kan komma i konflikt med människovärdesprincipen

och behovs-solidaritetsprincipen. I princip bör en persons betalningsförmåga

inte få påverka väntetidens längd eller vårdens grundläggande kvalitet inom

ramen för den helt eller delvis offentligt finansierade sjukvården.

 Att ta hänsyn till en persons sociala funktion vid prioritering inom vården

skulle vara helt oförenligt med principen om allas lika värde. An-

svarsförhållanden, ekonomiska förhållanden, ställning i samhället etc. skall

därför inte utgöra grund för prioritering.

7 Riktlinjer för prioriteringar

7.1 Vårdens innehåll

Hälso- och sjukvårdens verksamhet kan grovt delas in i prevention, diagnostik

och vård. Vården kan i sin tur delas in i behandling, omvårdnad, habilitering

samt rehabilitering.

Diagnostik - medicinsk bedömning

Diagnostiken innefattar de undersökningar som behöver göras för att fastställa

orsaken till ohälsan. Varje människa som misstänker sjukdom eller skada behöver

få en medicinsk bedömning för att kunna utröna om det finns behov av några

medicinska insatser. Den medicinska bedömningen blir därmed det viktigaste

underlaget för prioritering. Med denna som grund skall hälso- och sjukvården

tillsammans med patienten avgöra vilken form av behandling eller vård som är

nödvändig. Diagnostiken ligger därför utan prioriteringsgrupperingarna.

 Omständigheterna i det enskilda fallet är avgörande för hur omfattande

utredning som behöver göras för att ställa en diagnos. En adekvat diagnostik är

en förutsättning för att kunna ge rätt behandling, en god omvårdnad etc.

Diagnostiken är också av största betydelse för vårdens kvalitet och

kostnadseffektiviteten i hälso- och sjukvården. Det är därför viktigt att den

första bedömningen i största möjliga utsträckning görs av väl kvalificerad

personal med hög kompetens och stor praktisk erfarenhet. Mer erfaren personal

kan oftare än oerfaren både avstå från onödiga undersökningar och på ett

tidigare stadium fatta beslut om angelägna kostnadskrävande undersökningar skall

göras eller inte. Det akuta omhändertagandet avgör i stor utsträckning den

fortsatta behandlingen och möjligheterna till ett liv med god livskvalitet. Utan

en bra första medicinsk bedömning kan det därför bli svårt att tillämpa de

etiska principerna vid prioriteringar.

 En adekvat och tidig diagnostik är också en förutsättning för att förebygga

att behandlingsbara tillstånd utvecklas till svårare sjukdomstillstånd. Antingen

kan det konstateras att skadan eller sjukdomen kan självläka eller att det krävs

behandling eller fortsatt övervakning. Vikten av att få en bedömning på en nivå

där tillräcklig kompetens finns kan inte nog betonas. Detta är en förutsättning

för att patienten i tid skall kunna remitteras vidare när det finns behov för

det.

 Patienten har i allmänhet en första kontakt antingen med primärvården eller

akutsjukvården. För att tillgodose behovet av en kvalificerad första medicinsk

bedömning krävs därför en mycket kompetent primärvård men också att de som

arbetar på sjukhusens akutmottagningar har hög kompetens.

 I Dagmaröverenskommelsen för år 1997 har regeringen och Landstingsförbundet

kommit överens om följande vad gäller tidsgränser för läkarkontakter inom

primärvården och specialistvården för en medicinsk bedömning: "Det ska finnas en

god tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Det är primärvården som är ansvarig

för de första kontakterna och ska erbjuda hjälp samma dag, antingen på telefon

eller genom besök. Läkarbesök ska erbjudas inom åtta dagar. När så erfordras ska

primärvården biträda med hänvisning till specialistvård för patientbesök inom

tre månader. För patienter med oklar diagnos ska besöket hos specialist ske inom

en månad. Utifrån bedömningar som gjorts i primärvården eller specialistvården

ska behandling påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och

prioriteringar. Om inte den egna sjukvårdshuvudmannen kan erbjuda vården inom

ovan nämnda tidsramar har patienten rätt att söka vård hos annan

sjukvårdshuvudman."

Vård och behandling

Utredningen och den medicinska bedömningen (diagnostiken) ger en grund för den

vidare handläggningen. På grundval av den medicinska bedömningen kan patienten

erbjudas lämplig vård och behandling. Till behandling räknas olika åtgärder mot

sjukdomen eller skadan. Dessa kan vara botande eller symtomlindrande.

 Omvårdnad är en fundamental del av patientens sjukvård och vilar som all annan

hälso- och sjukvårdande verksamhet på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd (SOSFS 1993:17) om omvårdnad inom

hälso- och sjukvården.

 Habilitering/rehabilitering avser i detta sammanhang åtgärder mot funk-

tionsstörningar till följd av sjukdom, skada eller utvecklingshämning enligt

hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse. Vid rehabilitering är målet att

återställa funktionen till bästa möjliga nivå, vid habilitering att främja

utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga.

 Rehabilitering är emellertid också ett mer sammansatt begrepp, där ansvaret

åvilar flera organ - hälso- och sjukvården, arbetsgivaren, försäkringskassan och

den kommunala socialtjänsten. Samverkan mellan dessa organ är ofta nödvändig för

att en effektiv och framgångsrik rehabilitering skall komma till stånd.

 Egenvård kan vara av olika slag. Ibland kan patienter med hjälp av råd från

hälso- och sjukvårdspersonalen själv klara vården. Möjligheten att stimulera

till, instruera om och ge stöd för egenvård bör tas till vara inom alla

prioriteringsgrupper.

 Egenvård är också ett viktigt inslag i behandlingen av många kroniska

sjukdomar. I dessa fall av kvalificerad egenvård krävs oftast assistans av

hälso- och sjukvårdens personal. Det kan exempelvis gälla en njursjuk person som

sköter sin dialys hemma.

Prevention

Prevention kan vara befolkningsinriktad eller individbaserad. Det förebyggande

arbetet kan avse friska personer i syfte att undvika sjukdom eller skador, s.k.

primärprevention. Till sekundärprevention hör riktade undersökningar för att

upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium.

 Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)

har i uppgift att analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat,

landsting och kommuner när det gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan

de olika aktörerna kan förbättras. Kommittén skall då också överväga om det

finns behov av att precisera kommunernas och landstingens folkhälsoansvar i

hälso- och sjukvårdslagen.

 Vidare har regeringen givit en parlamentarisk kommitté (Dir. 1995:158) i

uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Dessa

skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, före-

bygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar

funktionsnedsättning, sjuklighet och för tidig död.

7.2 Varför riktlinjer?

Metoder och principer för prioriteringar har under senare år utvecklats i en rad

länder. Dessa har olika syften. Flera av modellerna är avsedda att fungera

främst på politisk nivå som styrinstrument vid fördelning av resurser.

Modellerna består antingen av detaljerade listor med rangordning av

sjukdomsgrupper, ett antal breda prioriteringsgrupper med exempel eller

avgränsning av en kärna av hälso- och sjukvård utifrån ett antal grundprinciper.

 En uppenbar invändning mot prioriteringslistor som preciserar sjukdoms-

tillstånd (diagnos/behandling) och rangordnar dem är att sådana listor lätt blir

rigida. Diagnostik och terapi förändras ständigt. På grund av den stora

spännvidden i sjukdomars yttringar är det inte heller alltid möjligt att

definiera de olika prioriteringsgrupperna med medicinska diagnoser. Många

sjukdomar kan också variera i svårighetsgrad hos en och samma patient vid olika

tidpunkter.

 Vi anser att riktlinjer som är baserade på de tidigare redovisade etiska

principerna är bäst ägnade för svenska förhållanden. En sådan modell är lättare

att anpassa när vården utvecklas, ger bättre möjlighet att formulera allmänna

mål för hälso- och sjukvården och ger mer utrymme att ta hänsyn till

individuella behov. De blir vägvisare, men befriar inte be-

slutsfattare på olika håll inom hälso- och sjukvården från ansvaret för de

prioriteringar som skall göras.

 Riktlinjerna för prioritering skall vara ett stöd för huvudmännen och de

kliniskt verksamma. Hur riktlinjerna skall tillämpas i praktiken måste

emellertid alltid bedömas från fall till fall. Det som i första hand bör styra

den praktiska tillämpningen vid prioritering i det enskilda fallet är hänsyn

till den aktuella patientens hela situation, dvs. såväl sjukdomspanorama som

livssituation.

Riktlinjer på politisk/administrativ nivå och klinisk nivå

Prioriteringar inom vården är av flera slag och sker på olika nivåer Det kan

gälla prioritering på statlig nivå, på landstings/primärkommunal- och

sjukvårdsområdesnivå eller på individnivå.

 Prioritering i meningen fördelning av resurser till hälso- och sjukvård görs

på olika nivåer. Den första nivån är den där beslut fattas om fördelning till

hälso- och sjukvård i konkurrens med andra samhällssektorer, kommunikationer,

skola, barnomsorg etc. Det är på denna nivå volymen i relation till tillgängliga

resurser, ofta uttryckt som andel av bruttonationalprodukten (BNP), bestäms.

 Riksdagen anger i lagar de ramar och den inriktning som skall gälla för hälso-

och sjukvården i hela landet. Överenskommelser kan också träffas med landstingen

resp. kommunerna via Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.

 Nästa nivå är den regionala och lokala politiska med egen beskattningsrätt där

fördelning till olika organisatoriska enheter och verksamheter görs utifrån

skiftande lokala och regionala förutsättningar. Det kan gälla utveckling av viss

verksamhet utifrån vårdpolitiska värderingar liksom fördelning av resurser

mellan primärvård och länssjukvård, mellan psykiatri och sluten somatisk vård

och mellan olika verksamheter, t.ex. för att öka tillgängligheten för vissa

grupper av patienter. På landstingsnivå har formerna för politisk ledning,

prioritering och resursfördelning förändrats mycket under senare år. I många

landsting upprättas avtal mellan beställande och producerande enheter.

 Det är således demokratiskt fattade beslut på olika nivåer som anger de mål,

ramar och förutsättningar som omgärdar de anställdas beslut.

 På den kliniska nivån avgörs dels vilka enskilda patienter som skall få

behandling, dels val av behandlingsmetod etc. för den enskilda patienten.

Prioriteringen blir då i hög grad beroende av hur läkaren och övrig sjuk-

vårdspersonal i samråd med patienten bedömer hans/hennes behov. Här förekommer

också val av metoder och fördelning av resurser till särskilda grupper. Beslut

på den kliniska policynivån styrs av uppfattningar om vad som är vetenskap och

beprövad erfarenhet. Till detta kommer den lokala praxis, som kan variera inom

vida ramar i olika delar av landet.

 Utredningen har gjort en indelning i politiskt/administrativ nivå och klinisk

nivå. Den politiska prioriteringen tar sig enligt utredningen uttryck i beslut

om resursfördelning, medan beslut som rör en enskild patient fattas inom ramen

för hälso- och sjukvårdspersonalens professionella ansvar.

 De politiska prioriteringarna är befolkningsinriktade och utgår således från

olika befolkningsgruppers behov. Prioriteringsbesluten baseras på politiska

värderingar liksom epidemiologisk kunskap och hälsoekonomiska utvärderingar. I

den fortlöpande kliniska verksamheten däremot måste det ofta fattas snabba

beslut baserade på det aktuella behovet hos ett antal enskilda individer. Den

kliniska prioriteringen är individuell och varje fall är unikt och måste bedömas

utifrån fallets och situationens unika förutsättningar men med vägledning av

genomtänkta etiska grundprinciper.

 Det är bl.a. den politiskt/administrativa nivåns ansvar att se till att den

kliniska verksamheten ges rimliga förutsättningar. Detta gör man bl.a. genom att

skapa förutsättningar för att resurserna inom hälso- och sjukvården utnyttjas

optimalt.

 Avgörandet av val av behandlingsmetod ligger enligt hälso- och sjukvårdslagen

på den ledningsansvariga hälso- och sjukvårdspersonalen i samråd med patienten

medan resurserna bestäms på den överordnade politiska nivån. Det förekommer dock

också en rad prioriteringsbeslut på den kliniska nivån om resursfördelning,

metodval m.m. som inte avser prioriteringar mellan enskilda patienter.

 10

7.3 Riktlinjer

-------------------------------------------------------

|Regeringens bedömning: Riktlinjer för prioriteringar |

|baserade på tidigare redovisade etiska principer och |

|exemplifierade med breda prioriteringsgrupper läggs |

| |

|fram. |

| |

|Prioriteringsgrupp I |

| |

|Vård av livshotande akuta sjukdomar |

|Vård av sjukdomar som utan behandling leder till |

|varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död|

|Vård av svåra kroniska sjukdomar |

|Palliativ vård och vård i livets slutskede |

|Vård av människor med nedsatt autonomi |

| |

|Prioriteringsgrupp II |

| |

|Prevention |

|Habilitering/rehabilitering |

| |

|Prioriteringsgrupp III |

| |

|Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar |

| |

|Prioriteringsgrupp IV |

| |

|Vård av andra skäl än sjukdom eller skada |

-------------------------------------------------------

 Utredningens bedömning avviker på ett par punkter från regeringens.

Utredningen har föreslagit en uppdelning av prioriteringsgrupp I i IA och IB

samt låtit åtskillnaden mellan politisk/administrativ respektive klinisk nivå

återspeglas i separata prioriteringstabeller. Utredningen föreslog också en

prioriteringsgrupp IV Gränsfall.

 Remissinstanserna: Av de ca 40 instanser som yttrat sig om förslaget till

riktlinjer är en stor majoritet positiva. Kritiska synpunkter har framförts av

en handfull instanser. Dessa gäller bl.a. att omfattningen av de olika

prioriteringsgrupperna inte angetts och att definitionen av prioriterings-

grupperna är inkonsekvent. Kritiska synpunkter har också framförts mot

resonemanget om gränsfallen.

Skälen för regeringens bedömning:

Allmänna synpunkter

Liksom utredningen, menar vi att samma etiska principer bör vara styrande

oavsett roll och ansvar inom hälso- och sjukvården. Vi instämmer också helt i

utredningens uppfattning att det är nödvändigt att tydliggöra de olika besluts-

fattarnas ansvarsområden och uppgifter. I föregående avsnitt har vi redovisat

ansvarsfördelningen mellan olika samhällsnivåer vad gäller prioriteringar. Där

framgår de olika samhällsnivåernas roller i beslutsprocessen. Detta leder oss

däremot inte till samma slutsats som utredningen. Vi anser sålunda inte att de

skillnader som föreligger mellan den politiskt/administrativa nivån och den

kliniska nivån leder till skilda prioriteringsgrupperingar såsom utredningen

föreslagit. Det är snarare så att den dialog och det samarbete som krävs mellan

beslutsfattare på olika nivåer främjas av att man har en och samma priorite-

ringsgruppering. Det viktiga är att rollerna och ansvaret tydliggörs.

 En av de få skillnaderna mellan politisk/administrativ och klinisk priori-

teringsgruppering i utredningens förslag är en uppdelning av prioriteringsgrupp

I på den kliniska nivån i IA Vård av akuta sjukdomar och IB Vård av svåra

kroniska sjukdomar och palliativ vård. Utredningens motiv för denna uppdelning

är att villkoren i den kliniska verksamheten är annorlunda. I akuta situationer

måste ett snabbt omhändertagande av allvarliga akuta tillstånd av praktiska skäl

gå före. Livshotande tillstånd bryter all turordning och måste naturligtvis tas

om hand omgående. Detta menar vi är så självklart att det inte behöver markeras

särskilt i prioriteringsgrupperingen.

 De riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som regeringen

föreslår utgörs av ett antal breda grupper med kliniska exempel. Riktlinjerna är

baserade på den etiska plattform som vi tidigare slagit fast. Med denna som

grund skall behovet av vård vara avgörande. I många fall överensstämmer

vårdbehovet med en given diagnos. Detta har utredningen illustrerat med exempel

i prioriteringsgrupperingarna. Vi vill betona att dessa endast är exempel och

att vårdbehovet i varje enskilt fall måste bedömas utifrån förutsättningarna i

just det fallet.

 Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till

annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom

kan därför under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper.

 Njursjukdom är ett av många exempel på en sjukdom där behoven kan variera

mycket över tiden. Beroende på arten/graden av njurskada kan sjukdomen inordnas

under flera olika prioriteringsgrupper. Den kan således tillhöra gruppen mindre

svåra kroniska sjukdomar, men i andra stadier höra till gruppen svåra kroniska

sjukdomar eller livshotande akuta sjukdomar. För varje sjukdoms- eller

diagnosgrupp gäller i princip att samtliga medicinska åtgärder som gäller

sjukdomen räknas till den aktuella prioriteringsgruppen. Det betyder att

behandling, omvårdnad, habilitering/rehabilitering och prevention för den

aktuella sjukdoms- eller diagnosgruppen hör till prioriteringsgruppen i fråga.

 11

Prioriteringsgrupp I

Vård av livshotande akuta sjukdomar

Här ingår livshotande akuta sjukdomar eller skador samt sjukdomar eller skador

som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för

tidig död.

Vård av svåra kroniska sjukdomar

Kroniska sjukdomar är oftast livslånga och kan sällan botas helt. Insatser

från sjukvårdens sida kan förhindra för tidig död, minska lidande, förebygga

allvarliga komplikationer och invaliditet och/eller förbättra den nedsatta

livskvaliteten och den sociala funktionsförmågan. Många kroniska sjukdomar kan

gå i skov, där akuta skeden varvas med lugnare. En och samma patient kan då

under årens lopp uppleva perioder med svåra symtom och akut vårdbehov och

däremellan tämligen symtomfria perioder. Beroende på sjukdomstillståndet kan

patienten då komma att föras till olika prioriteringsgrupper, allt efter

behoven. Även under perioder när sjukdomen har ett lugnare skede kan täta

kontroller etc. vara nödvändiga för att hålla sjukdomen i schack.

 Vi anser, liksom utredningen och många av remissinstanserna, att det är

angeläget att vården av svåra kroniska sjukdomar lyfts fram. Vilken diagnos

eller sjukdom det gäller är inte det viktiga, det avgörande är i stället

tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt.

Palliativ vård och vård i livets slutskede

Flertalet av oss i Sverige kommer att dö den långsamma döden. Behovet av

palliativ vård är redan stort och blir sannolikt större i framtiden med en ökad

andel åldringar i befolkningen. Att ge människor ett värdigt avsked från livet

bör vara en av de högst prioriterade uppgifterna inom vården. Det kan ske genom

aktiv helhetsvård med lindring av smärta och andra besvärande symtom samt

psykologiskt, socialt och andligt stöd åt patienten och de närstående. Det är

oacceptabelt att inte erbjuda lindring för svår smärta eller att döende

patienter hotas av att mot sin vilja skrivas ut från sjukhus, i synnerhet om

garantier saknas för att de närstående eller kommunen kan ge en fullgod

palliativ vård.

 Vi vill framhålla vikten av att den palliativa vården tillerkänns samma krav

på kompetens som den behandlande vården. Omvårdnad till patienter i livets

slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete mellan olika

vårdgivare. Fortlöpande kompletterande utbildning i palliativ vård är nödvändig

både för personal inom hemsjukvården och för personal som arbetar inom särskilt

boende, liksom för dem som arbetar inom akutsjukvården.

 En komplikation är att kommuner och landsting delar på ansvaret för vården i

livets slutskede. Allt fler människor kommer att tillbringa sin sista tid inom

kommunens hälso- och sjukvård. Prioriteringarnas genomslagskraft kan genom det

delade ansvaret lätt försvagas genom att besluten fattas på olika håll och att

ansvaret för praktiska vård- och rehabiliteringsinsatser inte i varje läge är

givet. Detta ställer stora krav på samarbete mellan huvudmännen.

 I detta sammanhang vill vi nämna att Statens medicinsk-etiska råd i en

skrivelse till socialdepartementet har föreslagit att en utredning om män-

niskovärde, livskvalitet och självbestämmande i livets slutskede tillsätts.

Regeringens avsikt är att senare tillsätta en sådan utredning.

Vård av människor med nedsatt autonomi

Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall vården bygga på respekt för patientens

självbestämmande och integritet.

 Patienter som av olika skäl har svårt att kommunicera med omgivningen är svaga

i den meningen att de - tillfälligt eller varaktigt - är ur stånd att uttrycka

sin vilja och hävda sin rätt till vård och en människovärdig tillvaro. Det kan

exempelvis vara människor som är medvetslösa, dementa, utvecklingsstörda eller

som drabbats av talsvårigheter.

 Till dem som har begränsad förmåga till självbestämmande hör även barn. I

vanliga fall är det föräldrarna som har det primära ansvaret att vara

ställföreträdare för barnet. Men också sjukvårdspersonalen måste givetvis känna

ett stort ansvar för att barnens behov tillgodoses.

Prioriteringsgrupp II

Prevention

Preventiva insatser är viktiga både för att förebygga sjukdomar och skador i

befolkningen och för att förhindra komplikationer hos den som redan har en skada

eller sjukdom. Därför bör en god hushållning och ett effektivt utnyttjande av

tillgängliga resurser också innefatta preventiva insatser i befolkningens hälsa.

I hälso- och sjukvårdslagen slås också fast att en av hälso- och sjukvårdens

uppgifter är att förebygga ohälsa.

 De förebyggande insatserna kan avse friska personer och syfta till att

undvika sjukdom eller skador, s.k. primärprevention eller de kan avse

undersökningar för att upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium, s.k.

sekundärprevention. Man talar om befolkningsinriktad prevention när det preven-

tiva arbetet riktar sig mot hela befolkningsgrupper och om individinriktad när

man vänder sig till enskilda personer.

 Den befolkningsinriktade preventionen kräver samordnade nationella, regionala

eller lokala resurser. Här ingår insatser på nationell eller landstingsnivå samt

lokalt hälsoarbete. Hit hör mödrahälsovård, barnhälsovård, smittskyddsarbete,

arbete för bättre arbetsmiljö, befrämjande av sunda solvanor, vacci-

nationsprogram, ungdomsmottagningar och preventivmedelsrådgivning, riktade

hälsoundersökningar för tidig diagnostik av bröstcancer samt gynekologiska

hälsokontroller, förebyggande program

mot tobaks- och alkoholmissbruk samt stödgrupper för personal i utsatta yrken

för att motverka utbrändhet.

 Utredningen anser att den befolkningsinriktade preventionen bör inskränkas

till sådana insatser där effekterna är klart dokumenterade eller där det råder

allmän enighet om programmens värde. Några remissinstanser har dock påpekat att

sådan dokumenterad effekt inte krävs av vårdande och behandlande insatser. Det

finns, enligt dessa remissinstanser, därför ingen anledning att särskilt kräva

att prevention skall ha dokumenterad effekt när samma krav inte ställs på andra

insatser i vården. Om dokumenterad effekt skall utgöra prioriteringsgrund för

preventiv verksamhet måste rimligen samma kriterium gälla även vårdande och

behandlande verksamhet. Alternativt bör den preventiva verksamheten kunna

prioriteras på grundval av hävd, beprövad erfarenhet eller motsvarigheten till

klinisk erfarenhet. Andra instanser anser det däremot viktigt att preventiva

program, liksom behandlingsprogram avkrävs dokumentation om nytta och effekt.

 Vi delar i huvudsak utredningens bedömning. Det handlar ofta om att påverka

levnadsvanor; i synnerhet riskbeteenden inom hela befolkningen. Detta ställer

särskilda krav på att insatsernas värde är säkerställt. Ur både medicinsk,

humanistisk och samhällsekonomisk synvinkel är det angeläget att de preventiva

programmen fortlöpande utvärderas med avseende på effekter, kvalitet,

biverkningar och kostnader. Detta bör lämpligen ske på samma sätt som andra

behandlingsprogram utvärderas bl a inom ramen för Statens beredning för

utvärdering av medicinsk metodik (SBU) verksamhet.

 Den individinriktade preventionen följer i regel prioriteringsgrupperna. I

prioriteringshänseende kan man inte skilja på behandling av själva

grundsjukdomen och de preventiva insatser som ingår i vården. Sådan prevention

som ges för att hejda försämring eller förebygga komplikationer hos personer med

förhöjd risk är angelägen av såväl behovs- som nyttoskäl.

 Den individinriktade prevention som avses här i prioriteringsgrupp II gäller

däremot hälsoråd som ges till enskilda eller grupper vid kontakter med hälso-

och sjukvården. Dessa råd kan förhindra eller fördröja insjuknande. Vi anser det

angeläget att dessa preventiva insatser placeras i prioriteringsgrupp II. Om

preventiva insatser inte sätts in i ett tidigt skede kan det medföra att

patienten i ett senare skede drabbas av sjukdom och skada vilket innebär att det

sammantagna resultatet, mätt i både livskvalitet och pengar, blir sämre.

Habilitering/rehabilitering

Habilitering/rehabilitering ingår i de flesta medicinska verksamheter och

följer prioriteringsgrupperna. Rehabilitering kan exempelvis utgöra en viktig

del i omhändertagandet vid vissa tillstånd av livshotande natur liksom vid vissa

kroniska sjukdomar och ingår då i prioriteringsgruppen för det tillstånd det i

det enskilda fallet gäller.

 En förutsättning för en korrekt prioritering av rehabiliterings- och be-

handlingsinsatser är att rätt medicinsk diagnos ställts i ett tidigt skede av

sjukdomen. Vid rehabiliteringsinsatser i ett akut skede, är resultaten ofta

tydligt märkbara. Minst lika viktig är dock den regelbundet återkommande

rehabiliteringen för att bibehålla den funktionsförmåga man har kvar och för att

motverka en försämring.

 Med den habilitering/rehabilitering som utredningen placerat i priorite-

ringsgrupp II avses den verksamhet som sjukvårdshuvudmännen skall bedriva enligt

hälso- och sjukvårdslagens definition. Denna innebär främst den verksamhet och

hjälpmedelsförsörjning samt tolktjänst för döva och dövblinda som bedrivs vid

landstingens centraler för medicinsk rehabilitering, syncentraler, hörcentraler

m.m. samt verksamheten vid kunskapscentra för habilitering/rehabilitering

(enligt hälso- och sjukvårdslagen 3 §). Vi vill peka på att numera ingår också

den verksamhet som kommunerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän genom Ädelreformen

är skyldiga att bedriva, dvs. främst rehabiliteringen av äldre. Åtgärderna inom

detta område syftar till att tillgodose livskvalitetsrelaterade behov genom att

möjliggöra för patienten att i största möjliga utsträckning sköta sig själv och

vara oberoende.

Prioriteringsgrupp III

Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar

Detta är antalsmässigt en stor grupp sjukdomar där hälso- och sjukvårdens

insatser till stor del utgörs av s.k.vardagssjukvård.

 Hit hör åtgärder inom samtliga medicinska discipliner, t.ex. mycket av den

icke akuta kirurgin, invärtesmedicinen, gynekologin, infektionssjukvården,

allmänmedicinen och psykiatrin. Det handlar om allt från bot, symtomlindring,

uppskjutet sjukdomsförlopp, förebyggande av komplikationer, hindrande av

återinsjuknande till hjälp med psykisk och social anpassning.

 Till gruppen hör också de mindre svåra kroniska sjukdomarna som ofta är

livslånga och ibland kan komma och gå i skov. En och samma patient kan tillhöra

olika prioriteringsgrupper vid olika skeden av den kroniska sjukdomen.

Ofrivillig barnlöshet, uttalad kortväxthet samt vissa psykiska besvär och

personlighetsdrag

Enligt utredningen kan det i vissa fall vara svårt att bedöma om patientens

behov främst är hälsorelaterade eller livskvalitetsrelaterade. Det kan också

vara svårt att bedöma om olika åtgärder från hälso- och sjukvården verkligen bi-

drar till att förbättra patientens hälsa eller livskvalitet. Utredningen har

därför föreslagit en prioriteringsgrupp IV kallad Gränsfall exemplifierad med

åtgärder mot ofrivillig barnlöshet, hormonbehand-

ling av kortväxthet som inte beror på hormonell eller annan rubbning samt

psykoterapi när det är tveksamt om psykisk störning föreligger.

 Många remissinstanser har av olika skäl invändningar mot utredningens

resonemang. Man anser att det är svårt att förstå utredningens diskussioner

kring gruppen gränsfall efter de slutsatser utredningen kommit fram till

beträffande sjukdomsbegreppets vansklighet etc. Man frågar sig om inte många

andra tillstånd som rubriceras som sjukdom lika gärna skulle kunna beskrivas som

extremvärden inom en normalvariation. För alla prioriteringsgrupper gäller ju

dessutom att normala variationer i princip inte betraktas som sjukdomar och att

indikationer för behandling skall vara strikta. Det vore enligt några av dessa

instanser bättre att ta hänsyn till det upplevda lidandet och söka göra gott.

 Många ofrivilligt barnlösa par upplever enligt utredningen en försämrad

livskvalitet. Dessa har därför ett väl motiverat livskvalitetsrelaterat behov.

När en biologisk rubbning kan påvisas hos mannen eller kvinnan finns också ett

hälsorelaterat behov. Utredningen konstaterar att möjligheten att hitta

biologiska avvikelser är beroende av hur långt den medicinska utredningen drivs.

Huruvida behoven huvudsakligen är livskvalitetsrelaterade eller hälsorelaterade

är i många fall resultatet av hur noggrann och genomgripande utredning paret har

gått igenom. Det är enligt utredningen inte meningsfullt att göra åtskillnad på

patienter med och utan påvisad biologisk rubbning.

 Vi har kunnat konstatera att det hos flertalet ofrivilligt barnlösa par

faktiskt finns en påvisbar biologisk rubbning såsom resttillstånd efter tidigare

sjukdom eller en pågående kronisk sjukdom och därmed ett klart hälsorelaterat

behov.

 Vi menar också att Prioriteringsutredningen i dessa diskussioner har lämnat

frågan om bedömningen av det medicinska behovet och i stället gått in på slag av

behandlingsmetod. Övervägandena om prioriteringar skall enligt den etiska

plattform vi slagit fast avse behoven, inte vilken behandlingsmetod som

tillämpas i det enskilda fallet. För behandling mot ofrivillig barnlöshet

innebär det att det är det medicinska problemet som skall prövas, inte om det

skall åtgärdas genom IVF-behandling eller genom t.ex. kirurgiskt ingrepp (ett

ingrepp som för övrigt inte ifrågasatts av utredningen). Enligt vår mening kan

det för varje tillstånd finnas ett individuellt så betydande medicinskt behov av

en åtgärd att hälso- och sjukvården skall tillgodose behovet.

 Regeringen anser mot den beskrivna bakgrunden att behandling mot ofrivillig

barnlöshet bör inlemmas i prioriteringsgrupp III, vård av mindre svåra akuta och

kroniska sjukdomar.

 När det gäller kortväxthet uttalar utredningen att samtidigt som man har

förståelse för att extrem kortväxthet kan innebära ett lidande och försämra den

enskildes livskvalitet kan normala variationer i princip inte

 12

betraktas som sjukdomar. Vi anser, liksom utredningen, att tillväxthormon kan

vara motiverat vid brist på naturligt tillväxthormon och vid andra patologiska

tillstånd av kortväxthet. Vi anser emellertid också att i vissa fall, där

kortväxtheten visserligen inte kan förklaras av direkt hormonbrist, kan lidandet

och den sämre livskvaliteten som den korta växten orsakar vara tillräcklig grund

för medicinsk behandling. Även dessa fall av kortväxthet bör därför, enligt vår

mening, föras till prioriteringsgrupp III.

 Ytterligare ett exempel av gränsfall som utredningen nämner är psykoterapi som

efterfrågas av personer som inte uppfyller kriterierna för psykisk störning men

som önskar befrämja sin personlighetsutveckling. I de fall psykoterapi ingår i

vården av psykiska störningar bör behandlingen hänföras till prioriteringsgrupp

III. Övriga fall bör hänföras till prioriteringsgrupp IV.

Prioriteringsgrupp IV

Vård av andra skäl än sjukdom eller skada

En del åtgärder som erbjuds inom hälso- och sjukvården avser att tillgodose

livskvalitetsrelaterade behov och inte hälsorelaterade behov. Det är åtgärder

som på olika sätt kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens och

som på olika sätt kan öka livskvaliteten hos människor som inte lider av skada

eller sjukdom i hälso- och sjukvårdens mening. Gruppen kan exemplifieras med

operation av närsynthet, kosmetiska operationer av olika slag, social snarkning,

vaccinationer inför utlandsresor etc.

 Vård i denna prioriteringsgrupp bör enligt vår mening i princip inte

finansieras med offentliga medel. Vi instämmer dock med Delegationen för

medicinsk etik i deras syn på svårigheterna att bedöma om endast

livskvalitetsrelaterade behov föreligger. Varje enskilt fall bör därför bedömas

utifrån de individuella förutsättningarna.

Utanför prioriteringsgrupperingen

Behoven i den här gruppen kan vara både hälso- och livskvalitetsrelaterade men

de åtgärder som kan sättas in har ingen dokumenterad nyttoeffekt. Det strider

både mot behovs- solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen att

vidta åtgärder som inte har någon nyttoeffekt. Sådana insatser kan innebära

påfrestningar för patienten och också en felaktig användning av resurserna.

Utredningen ger ett antal exempel på insatser som den anser vara ineffektiva

eller sakna dokumenterad nytta. Hit hör behandling då egenvård är tillräcklig,

exempelvis slentrianmässig antibiotikabehandling, hälsoundersökningar utan

dokumenterad effekt och rutinmässiga laboratorieprover. Hit hör också fortsatt

behandling av en obotlig sjukdom sedan den visat sig varken vara ändamålsenlig

eller

meningsfull samt behandlingsinsatser i livets slutskede som endast för-länger

döendet och inte lindrar lidandet.

 Att onödiga undersökningar och icke verksamma behandlingar utförs kan bero på

bristande erfarenhet, bristfällig kunskap och kanske, vid obotliga sjukdomar,

oförmåga att möta människors existentiella nöd. Enligt vår mening bör sådana

vårdåtgärder i princip inte användas och därmed inte heller ingå bland

prioriteringsalternativen.

7.4 Behovstäckning

Riktlinjerna för prioritering fyller sin viktigaste funktion som underlag för

ingående diskussioner och överväganden om hur tillgängliga resurser för hälso-

och sjukvården skall användas på bästa sätt. De är dessutom ett underlag för det

demokratiska samtalet med allmänheten om hälso- och sjukvårdens innehåll i olika

samhällsekonomiska lägen.

 När det gäller den praktiska tillämpningen av riktlinjerna har utredningen

stannat för alternativet att behovstäckningen skall vara högre i högre

prioriteringsgrupper och lägre i lägre prioriteringsgrupper. Några remiss-

instanser menar att det rent principiellt borde vara så att behoven skall vara

helt täckta i prioritetsgrupp I innan behoven i lägre grupper kan tillgodoses.

Dessa instanser är dock medvetna om att detta inte är något realistiskt

alternativ eftersom det är svårt att avgöra när behoven i en prioriteringsgrupp

är helt täckta, men ambitionen borde ändå vara denna.

 För vår del konstaterar vi att det inte är någon praktiskt sett framkomlig väg

att först helt täcka behoven inom en prioriteringsgrupp innan resurser läggs på

en lägre prioriteringsgrupp. Ett skäl för vår uppfattning, som också utredningen

pekar på, är att det är vanskligt att avgöra när behoven i prioriteringsgrupp I

skall anses vara helt uppfyllda. Det kan nästan alltid hävdas att ytterligare

insatser kan göras för enskilda i denna prioritetsgrupp. En sådan

fördelningsprincip skulle dessutom snabbt kunna leda till indikationsglidningar

som skulle kunna underminera hela modellen. Detta visar inte minst erfarenheter

från Norge, vilka nu lett till att prioriteringsgrupperingarna återigen ses

över. Det enda som är realistiskt och som tillgodoser samtliga

prioriteringsgruppers behov av resurstillskott är därför att behovstäckningen i

högre prioritetsgrupper skall vara högre än i lägre prioritetsgrupper.

7.5 Allmänna råd från Socialstyrelsen

De riktlinjer för prioriteringar inom vården som regeringen lagt fram i detta

avsnitt bör kunna uppfyllas genom att Socialstyrelsen utfärdar Allmänna Råd i

enlighet med riktlinjerna.

 13

7.6 Ändring av hälso- och sjukvårdslagen

-------------------------------------------------------

|Regeringens förslag: Ett tillägg införs i hälso- och |

|sjukvårdslagen med innebörd att vården skall fördelas|

|efter behov samt utövas med respekt för alla människors|

|lika värde och för den enskilda människans värdighet.|

|Hälso- och sjukvården ges också skyldighet att snarast|

|bedöma vårdbehovet för den som söker vård. |

-------------------------------------------------------

 Utredningens förslag: Hälso- och sjukvårdslagen bör bli föremål för en

översyn. I det sammanhanget bör 2 § Hälso- och sjukvårdslagen kompletteras på så

sätt att de grundläggande etiska principerna, människovärdesprincipen och

behovs-solidaritetsprincipen återspeglas i lagen. Vissa preciseringar i lagen

bör göras för att garantera ett snabbt omhändertagande och en kvalitativt god

vård i livets slutskede.

 Utredningen föreslår dessutom att Socialstyrelsens och förtroendenämndernas

ställning vad gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering skall stärkas.

 Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bl.a. Socialstyrelsen pekar på

behovet av en översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Ett 20-tal

instanser är positiva till utredningens förslag till komplettering av hälso- och

sjukvårdslagen.

 Skälen för regeringens förslag: Utgångspunkten för Prioriteringsutredningens

genomgång av hälso- och sjukvårdslagen var att de tankar och förslag som

fördes fram av utredningen skulle integreras vid en senare mer genomgripande

genomgång av lagen. Vissa remissinstanser har också pekat på detta behov. Bl. a.

anser Socialstyrelsen att hälso- och sjukvårdslagen bör ses över då denna som

ursprungligen var en ramlag, numera i allt högre grad tillförts

detaljföreskrifter som strider mot det ursprungliga syftet.

 Hälso- och sjukvårdslagens utformning och innehåll har diskuterats av

Prioriteringsutredningen med utgångspunkten att stärka patientens ställning.

För närvarande övervägs dessa frågor av kommittén om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation (HSU 2000). I sina direktiv (Dir 1994:152) har

sistnämnda utredning att överväga vilka åtgärder som kan vidtas av staten t.ex.

genom lagstiftning och tillsyn och av sjukvårdshuvudmännen respektive

vårdgivaren för att stärka patientens ställning. Regeringen avser därför att

avvakta ställningstaganden och förslag från Hälso- och sjukvårdsutredningen. I

detta skede tar vi därför, med några undantag, inte ställning till Priorite-

ringsutredningens förslag till ändringar av hälso- och sjukvårdslagen.

 Redan nu vill vi dock föreslå ett par, enligt vår mening, angelägna för-

ändringar av lagen.

 Vi anser, liksom utredningen, att hälso- och sjukvårdslagen bör kompletteras

med formuleringar som bygger på de etiska principer som skall ligga till grund

för prioriteringar i vården.Vi föreslår således att ett tillägg införs i 2§

hälso- och sjukvårdslagen med innebörd att vården skall fördelas efter behov

samt ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda

människans värdighet.

 Tillägget innebär att den syn på prioriteringar som framgår av förarbetena

till hälso- och sjukvårdslagen i tydlighetens intresse blir kodifierad i

lagtexten.

 Det finns dessutom vissa skäl som talar för att sjukvårdens skyldighet att så

snart som möjligt göra en medicinsk bedömning av varje patient som söker hälso-

och sjukvården bör skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen.

 En förutsättning för ett adekvat omhändertagande är en snar och kvalificerad

bedömning av vårdbehovet och vårdinsatsen. I många fall kan en sådan göras på

vårdcentralen, men vid svåra akuta sjukdomar och skador måste en sådan bedömning

göras av en annan specialist. Erfarenheterna säger att en så tidig bedömning som

möjligt är grundläggande för det framtida behandlingsresultatet. Den första

bedömningen bör också göras av väl kvalificerad personal med hög kompetens. Utan

en bra första bedömning kan det vara svårt att tillämpa de etiska principerna

vid prioriteringar. Regeringen delar Prioriteringsutredningens uppfattning att

denna insikt bör komma till utryck i de krav på hälso- och sjukvården som anges

i hälso- och sjukvårdslagen och föreslår att § 2 a hälso- och sjukvårdslagen

kompletteras på denna punkt.

 I nämnda paragraf anges de krav som lagstiftaren ställer på hälso- och

sjukvården. Denna innehåller ett antal kvalitetsparametrar som bör vara

uppfyllda för att en god vård skall anses föreligga. Regeringen anser sålunda

att dessa bör kompletteras med ytterligare ett tillägg med innebörd att hälso-

och sjukvården har skyldighet att snarast bedöma varje patient som söker vård.

 Regeringen är inte nu beredd att ta ställning till utredningens förslag om att

förstärka Socialstyrelsens och förtroendenämndernas ställning vad gäller

tillsyn, uppföljning och utvärdering. Även i detta fall avvaktas Hälso- och

sjukvårdsutredningens ställningstagande.

8 Uppföljning

-------------------------------------------------------

|Regeringens bedömning: En särskild nationell delegation|

|med uppgift att bl.a. följa tillämpningen av de etiska|

|riktlinjerna bör tillsättas. |

-------------------------------------------------------

 Utredningens bedömning: Utredningen hade inget förslag om nationellt organ för

uppföljning.

Remissinstanserna: Några har pekat på behovet av uppföljning.

 14

Skälen för regeringens bedömning:

Allmänt

Regeringen har genom föreliggande proposition fört fram vilka etiska principer

vi anser bör ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

 Regeringen har vidare angivit de riktlinjer för prioriteringar baserade på den

etiska plattformen som vi anser bör vara vägledande för hälso- och sjukvårdens

verksamhet.

 Som vi tidigare påpekat får diskussionen om prioriteringar i vården ses som en

långsiktig och kontinuerligt pågående process. Genom den etiska plattformen och

prioriteringsgrupperingen har det första steget i denna process nu tagits.

Förhållandena i samhället förändras emellertid och därmed också vårdens

förutsättningar. Den medicinska tekniken utvecklas, sjukdomspanoramat kan

förändras liksom de ekonomiska förutsättningarna. Detta kan föra med sig att

prioriteringsgrupperingarna i en framtid kan behöva omprövas. De grundläggande

etiska principerna, den etiska plattformen, bör dock enligt vår mening ligga

fast.

Särskild delegation för uppföljning inrättas

En förutsättning för ett fortsatt starkt stöd för en hälso- och sjukvård som är

solidariskt finansierad och vänder sig till alla är att det finns en förståelse

för de prioriteringar som är nödvändiga och efter vilka principer dessa görs.

Det krävs en bred och öppen demokratisk debatt där allmänheten, patienter, den

medicinska professionen och politiker deltar. Den fortsatta processen med att

sprida information och underlätta förståelsen för beslut om prioriteringar i

vården är en angelägen uppgift.

 Flera remissinstanser har också pekat på detta behov. Spri har exempelvis

framhållit att en demokratiskt förankrad hälso- och sjukvård måste driva en

sådan process att medborgarna kan följa och bejaka de etiska principer som

vägleder vårdens olika företrädare.

 En annan viktig uppgift är att noga följa tillämpningen av de etiska

principerna för prioriteringar i vården. Här handlar det om hur sjukvårds-

huvudmännen faktiskt tillämpar riktlinjerna men också om att utifrån detta

faktaunderlag föra en diskussion om hur tillämpningen kan utvecklas ytterligare

framöver.

 Mot den här bakgrunden har regeringen för avsikt att inrätta en delegation på

nationell nivå med parlamentarisk förankring vars främsta uppgifter blir att

sprida kunskap om riktlinjerna för prioriteringar och de etiska värderingar som

ligger till grund för dessa och att följa tillämpningen av

prioriteringsgrupperingarna. Att värdera effekterna av de riktlinjer som

regeringen lägger fram i denna proposition kommer att bli en central uppgift för

delegationen. Hit hör bl.a. att göra en bedömning av om någon speciell grupp

drabbas på bekostnad av någon annan.

 15

 Ytterligare en viktig uppgift är att ta vara på erfarenheter från andra länder

som arbetar med liknande frågeställningar. Delegationen skall samverka med

berörda aktörer på nationell nivå.

 Delegationens uppdrag skall vara begränsat till tre år.

 Delegationens uppgifter påverkar inte Socialstyrelsens ansvar. En av

Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och

sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksamhet som

landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver.

 Tillämpningen av de etiska principerna kan komma att skilja sig åt mellan de

olika sjukvårdshuvudmännen. Även om synen på prioriteringarna vore enhetlig

kvarstår det faktum att olika huvudmän har olika ekonomiska förutsättningar.

Även om patientgrupperna skulle rangordnas på samma sätt kommer behovstäckningen

att variera över landet. Variationer mellan sjukvårdshuvudmännen är i och för

sig ingen ny företeelse, men i en situation med knappa resurser blir kon-

sekvenserna mer uppenbara.

 Det är emellertid varje enskild huvudmans ansvar att under iakttagande av de

grundläggande etiska principerna planera och genomföra sin hälso- och sjukvård

utifrån lokala förutsättningar.

 Ytterligare en instans som verkar inom detta fält är Statens medicinsk-etiska

råd. En av rådets främsta uppgifter är att bevaka och bedöma den forskning,

diagnostik och behandling som är särskilt känslig för den mänskliga integriteten

och som på sikt kan hota människovärdet. Rådet skall fungera som en förmedlande

länk mellan vetenskap, folkopinion och politiska beslutsfattare. Rådet gör i

princip inte några egna utredningar utan gör i stället etiska bedömningar

utifrån befintligt material. Rådets kompetens bör tillvaratas för de etiska

frågeställningar som kan aktualiseras.

Uppföljning på lokal nivå

Många landsting har i dag utvecklat modeller och kompetens där priori-

teringsarbetet integrerats i det administrativa och politiska arbetet.

 Utredningen har pekat på att rådgivande prioriteringskommittéer kan ge ett

värdefullt stöd för dem som har att fatta svåra prioriteringsbeslut. Enligt

utredningen skulle sådana prioriteringskommittéer kunna fungera som samrådsorgan

där bl.a. etiska principer och deras praktiska tillämpning för prioriteringar

kan diskuteras.

 Flera av remissinstanserna ser positivt på inrättandet av något slags forum

där prioriteringsfrågor kan diskuteras. Några instanser menar att uppgiften kan

handhas av redan inrättade etiska kommittéer.

 Enligt vår mening är det viktigt att på olika sätt underlätta en öppen dialog

mellan den politiska, administrativa och kliniska nivån. Det är också viktigt

att fora skapas för gemensamma prioriteringar mellan kommuner och landsting. En

sådan bred och öppen diskussion är nödvändig vid tillämpningen av de etiska

principerna.

 Hur ett sådant diskussionsforum skall se ut och vilka arbetsformer man väljer

kan vara beroende av lokala förhållanden och måste därför ankomma på de enskilda

sjukvårdshuvudmännen att ta ställning till. Det är t.ex. viktigt att de

arbetsformer som vuxit fram i flera landsting får fortsätta att utvecklas.

9 Författningskommentar

Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

2 §

I paragrafen, som gäller all hälso- och sjukvård, finns mål för hälso- och

sjukvården angivet. Det hittillsvarande målet för hälso- och sjukvården ändras

inte. I paragrafen tas däremot in ett nytt andra stycke som innebär nya mål för

hälso- och sjukvården. Det nya stycket återspeglar de s.k. människovärdes- och

behovs-solidaritetsprinciperna. Innebörden av dessa och bakgrunden till

lagförslaget har tidigare redovisats, bl.a. i avsnitt 5.2 och 7.6.

2 a §

I paragrafen finns vissa krav på såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård

föreskrivna. Första stycket ändras inte.

 Enligt andra stycket skall patienten ges upplysningar om sitt hälsotillstånd

och om de behandlingsmetoder som står till buds. Innan patienten ges dessa

upplysningar måste en medicinsk bedömning av hälsotillståndet ha gjorts. Som ett

nytt krav på hälso- och sjukvården föreskrivs därför att varje patient som

vänder sig till hälso- och sjukvården snarast skall ges en sådan bedömning. Med

begreppet "patient" avses liksom i andra sammanhang var och en som etablerat

kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd

(jfr. prop. 1993/94:149 s. 76f.). Innebörden av och skälen för detta tillägg har

redovisats i avsnitt 7.5.

 Enligt det nya tillägget behöver bedömningen och upplysningarna inte ges om

det är uppenbart obehövligt. Innebörden härav är att enskilda som upprepade

gånger vänder sig till hälso- och sjukvården för att gång på gång få samma symp-

tom bedömda inte behöver ges en sådan bedömning. Eftersom det skall vara

uppenbart att bedömningen saknar betydelse kan bestämmelsen tillämpas endast i

mycket klara fall.

 I andra stycket har vidare begreppet "anhörig", liksom i många andra

författningar, ersatts av begreppet "närstående". Med närstående avses i första

hand familjen och andra nära anhöriga. Även andra, som t.ex. mycket nära vänner,

kan dock i det enskilda fallet vara att anse som närstående.

 16

Sammanfattning

Uppdraget

Detta är Prioriteringsutredningens slutbetänkande. Utredningens uppgift har

varit att diskutera hälso- och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och lyfta

fram de grundläggande etiska principer efter vilka nödvändiga prioriteringar i

vården bör ske. Uppgiften har varit att strukturera problemen och ange de

värderingar som bör vägleda dem som har att fatta prioriteringsbesluten både på

politisk/administrativ nivå och i den kliniska vardagen.

 Utredningen har arbetat i två etapper. Från starten i juni 1992 till november

1993 skedde utredningsarbetet genom enkäter, överläggningar med experter och

företrädare för organisationer och myndigheter. Vidare studerades utländska

prioriteringsutredningar och ytterligare upplysningar inhämtades genom svenska

ambassader. På grundval av detta material och med stöd av utredningens egna

sakkunniga fördes inom utredningen de diskussioner, som ledde fram till

rapporten "Vårdens svåra val" (SOU 1993:93). Den sändes ut på en bred remiss i

november 1993.

 Ett stort antal väl genomdiskuterade remissvar kom in under februari månad

1994. Under vintern och våren 1994 anordnade utredningen fem regionala möten,

där diskussion fördes med politiker, sjukvårdsanställda och representanter för

allmänheten. På grundval av dessa remissvar, synpunkter från de regionala

sammankomsterna, nya enkätundersökningar, flera konferenser och utfrågningar

samt diskussioner inom kommittén, har detta slutbetänkande utarbetats. Det är

enhälligt.

Syfte och problem

Inom sjukvården sker två slags prioriteringar: Dels ett professionellt val

mellan medicinska åtgärder, där främst hänsyn till patientens behov och inte

primärt kostnaden är vägledande, och dels en prioritering framtvingad av

resursbrist. Det är kravet på prioritering på grund av bristande resurser som

föranleder debatt, aktualiserar svåra etiska problem och som främst är föremål

för denna utredning.

 I princip kan ett gap mellan behov och resurser minskas genom någon av

följande åtgärder eller en kombination av flera:

* rationalisering och effektivisering,

* tillskott av resurser,

* avgränsning av sjukvårdens ansvar,

* prioriteringar och/eller

* kvalitetsförsämringar.

Om förtroendet för sjukvården skall kunna upprätthållas, är det viktigt att

grunderna för vidtagna åtgärder och prioriteringar redovisas och diskuteras

öppet. Avsikten med detta betänkande är därför framförallt att inleda en

process, som kan utmynna i:

* tydligare definition av sjukvårdens roll i samhället,

* tydligare avgränsning av dess ansvar och till

* övergripande, allmänt accepterade principer och riktlinjer för prioriteringar.

Del I Bakgrund

Hälsoekonomi och klinisk forskning

Sjukvårdssektorn spelar en viktig roll i alla nationers ekonomiska utveckling.

Hälso- och sjukvårdens resursbehov växer. Framstegen inom forskningen ger

möjlighet att behandla, där förr ingen medicinsk hjälp fanns att erbjuda.

Framstegen inom den teknologiska forskningen skapar förutsättningar för en

förfinad diagnostik. Fler patienter kan botas. Ökade krav ställs på omvårdnad

och beaktande av psykosociala aspekter hos patienter och anhöriga. Allt fler

människor uppnår hög ålder och bidrar till att behovet av vård ökar.

 Trots att ytterligare resurser under tidigare år ställts till sjukvårdens för-

fogande kan den inte tillmötesgå alla förväntningar och behov. Under 1990-talet

har en allt mindre del av samhällets samlade resurser avsatts till hälso- och

sjukvård. Hur stor del av samhällets totala resurser som bör användas för

sjukvård går inte att objektivt fastställa. Det är i sista hand ett

ställningstagande utifrån politiska värderingar och med hänsyn till vad som är

praktiskt möjligt.

 Först genom god hushållning och effektiv användning av tillgängliga resurser

kan bästa möjliga vård och omvårdnad ges såväl till svårt och kroniskt som

lindrigt och tillfälligt sjuka, såväl till dem som kan botas som till dem, där

ingen bot finns. Det är därför angeläget att hälsoekonomiska analyser ingår i

underlaget för prioriteringsdiskussionen. Kunskapen om vad olika åtgärder kostar

kan dock inte ensam utgöra grunden för prioriteringar. Men en ekonomisk analys,

där man söker beräkna kostnadseffektiviteten (dvs. jämför kostnaderna för och

effekterna av alternativa medicinska metoder), kan ha ett betydande värde för

prioritering av vilken medicinsk metod som bör väljas i olika situationer.

 För att bestämma kostnadseffektiviteten i olika metoder för diagnostik och

behandling, krävs data från kliniska studier exempelvis av känsligheten i en

diagnosmetod (sensiviteten) och av dess möjligheter att utesluta sjukdom då

sådan ej föreligger (specificiteten). Det behövs också fakta om effekter,

risker, biverkningar, komplikationer, överlevnad och livskvalitet som följd av

insatt behandling.

 Kostnadseffektiviteten är ett relativt begrepp och kan inte bestämmas isolerat

utan endast i förhållande till något alternativ. Men även när kost-

nadseffektiviteten kan bestämmas, kan den bara vara ett underlag för priori-

tering på metodnivå. Avvägningen av vad som är en rimlig resursinsats för den

enskilde patienten för att nå ett visst resultat förblir en fråga för den

behandlingsansvariga personalen.

 Sjukvårdens inriktning är humanitär. Dess nytta är omöjlig att ange i eko-

nomiska termer. Det är mot den humanitära bakgrunden som medel anvisas till

sjukvården; vården måste få kosta och resurser förbrukas för detta ändamål.

 Sjukvårdens humanitära mål står dock inte i ett motsatsförhållande till be-

hovet att hushålla med tillgängliga resurser. Hälsoekonomi är starkt motiverad

ur etiskt perspektiv.

 I remissvar och vid regionala utfrågningar har påtalats att de senaste årens

förändringar av sjukvårdens ekonomiska styrsystem, exempelvis prestations-

ersättningar, väsentligt har minskat finansieringen av den tillämpade kliniska

forskning och utvärdering, som är en nödvändig förutsättning för de hälsoe-

konomiska analyserna. Utredningen uppmärksammar detta i sina förslag.

 Men allt i vården kan inte och skall inte heller mätas med samma mått.

Sjukvård består till stor del av angelägen omvårdnad för att dämpa oro, ångest

och smärta och för att skapa lugn, trygghet och tillförsikt. Dessa insatser

kräver resurser och kostar. De är dock helt oundgängliga, om vi vill slå vakt om

de humanitära värdena i vården.

Systemförändringarna och deras effekter

Utredningen understryker det angelägna i att man öppet erkänner att det finns en

konflikt mellan olika angelägna, helt legitima och rimliga krav som ställs på

den solidariskt samhällsfinansierade sjukvården. Det är förutsättningen för en

saklig debatt.

Prestationsersättningar

Införandet av prestationsersättningar har medverkat till höjd produktivitet och

stimulerat till rationalisering och effektiviseringar. Prestationsersätt-

ningarna, som visat sig enklast att tillämpa inom kirurgin, har emellertid också

vissa risker. Vårdgivaren kan av ekonomiska skäl avstå även från motiverade men

kostsamma undersökningar, välja bort kostnadskrävande patienter och förkorta

vårdtiderna på ett sätt som inte gagnar patienten.

 Flera sjukvårdshuvudmän har utsatt sjukhus och vårdcentraler för konkurrens

genom att patienterna fritt får välja vårdgivare. Positiva effekter har

redovisats, men också oönskade konsekvenser, t.ex. att läkare för att behålla

patienten känner sig tvingade att gå med på undersökningar, provtagningar och

remisser på grund av patientens krav, fastän det medicinska värdet är begränsat.

Det förekommer också att patienter med olika hemvist får betala olika mycket för

likvärdiga åtgärder. Många patienter, som har svårt att ställa krav saknar ofta

förutsättningar för att utnyttja valfrihetens fördelar. Risken är att sjukvården

blir alltför efterfrågestyrd. Prioriteringarna kan positivt eller negativt

påverkas av ersättningssystemen.

 Raden av avtal som skall tecknas mellan vårdgivare och beställare, den interna

debiteringen mellan patientvårdande avdelningar och serviceverksamheter ställer

ökade krav på administrativa resurser. Det är angeläget att alltid söka bedöma

om rationaliseringseffekten är tillräckligt stor för att uppväga de

administrativa merkostnaderna.

 Det ingår inte i utredningens uppdrag att lägga förslag om de ekonomiska

styrsystemen inom sjukvården. Utredningen vill dock bestämt hävda att effekterna

av styrsystemen måste vara förenliga med grundläggande etiska principer för den

solidariskt finansierade sjukvården och med Hälso- och sjukvårdslagens

bestämmelse om vård på lika villkor.

Vårdgarantin

Den nationella vårdgaranti, som infördes år 1992 innebar en prioritering av tio

preciserade diagnoser. Denna garanti har lett till att väntetiderna kraftigt

minskat för dessa diagnoser.

 Utredningen vill påpeka att de hittills införda vårdgarantierna avser

huvudsakligen åtgärder som - även om de kan vara angelägna - inte tillhör de

högst prioriterade enligt Prioriteringsutredningens bedömning. Vårdgarantier som

bara tar sikte på väntetider har föga värde för de många patienter med svåra

akuta eller kroniska sjukdomar eller för vården i livets slutskede. Dessa utgör

utsatta grupper med stora vårdbehov.

Den kommunala äldrevården

Utredningen har noga följt Socialstyrelsens utvärderingar av Ädelreformen. Den

kommunala äldrevården har till följd av ökat gap mellan resurser och behov

koncentrerat sina insatser till de mest trängande och utåt mest uppenbara

behoven. Utredningen vill framhålla att viktiga men inte lika tydliga behov som

omvårdnad, rehabilitering etc., inte får bli undanträngda.

 I många remissvar har uttalats oro för kvaliteten i den medicinska delen av

den kommunala äldrevården. Utredningen inser att det är naturligt att

övergångsproblem kan uppstå, men vill samtidigt peka på att i huvuddelen av det

särskilda boendet vistas många personer med stort behov av medicinska insatser,

rehabilitering och omvårdnad. Utredningen föreslår därför att det i särskilt

boende, som sjukhem och ålderdomshem, skall finnas en medicinskt ansvarig

läkare, som svarar för regelbunden tillsyn av patienterna och handledning av

personalen.

Avgiftssystemen

Under senare år har det skett betydande höjningar av avgifterna inom sjukvården.

På den kommunala sidan har de tidigare ganska låga och enhetliga avgifter som

togs ut på sjukhemmen ersatts av differentierade avgifter och höjningar på

mellan 60 och 200%. Utredningen förordar en samlad översyn av avgiftssystem och

avgiftsnivåer inom hälso- och sjukvården inklusive den primärkommunala

äldrevården. Uppgiften skall vara att pröva om det förekommer ojämlik behandling

av personer med i princip likvärdiga förutsättningar och förhållanden.

Utredningen är

oroad av uppgifter om att människor i ökad utsträckning avstår från att söka

vård av ekonomiska skäl.

Kvalitetskontroll

Samhället måste ha instrument för att förhindra att rationaliseringar och ökade

inslag av konkurrens, prestationsersättningar och valfrihet leder till

försämring av sjukvårdens kvalitet. Fortlöpande och skärpt kvalitetskontroll

måste finnas på alla nivåer inom sjukvården, inte minst för att skapa trygghet

för svårt och långvarigt sjuka, som har svårt att protestera och ställa krav.

Modeller för prioritering

Utredningen har granskat de olika modeller som finns för prioritering både

utomlands och i Sverige. De skiljer sig åt på väsentliga punkter. I betänkandet

finns en redovisning av de olika modellerna. Där finns också en diskussion om

konstruktionen av de skilda prioriteringsmodellerna. Vidare analyseras deras

varierande sätt att närma sig prioriteringsproblematiken liksom vad som skiljer

de sjukvårdssystem i vilka de skall fungera.

Gällande lagstiftning

 "Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde

 och för den enskilda människans frihet och rättighet"

Så står att läsa i 1976 års regeringsform. Regeringsformens stadgande är

grundvalen för all annan svensk lagstiftning, också för Hälso- och sjuk-

vårdslagen (HSL): "Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård

på lika villkor för hela befolkningen". I förarbetena till lagen slås fast "att

behovet av vård, inom ramen för de ekonomiska resurserna, ensamt skall vara

avgörande för vårdens omfattning och karaktär". Där betonas också att "även för

inte akuta eller mindre allvarliga tillstånd måste möjligheter finnas att få god

vård inom rimlig tid".

 I begreppen "inom ramen för de ekonomiska resurserna" och "inom rimlig tid"

ligger ett utrymme för begränsning av samhällets ansvar och därmed för i

praktiken nödvändiga prioriteringar.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Denna lag, förkortad LSS, gäller från den 1 januari 1994. Den är en

rättighetslag som innebär en positiv särbehandling av gravt funktionshindrade.

Den syftar till att möjliggöra full delaktighet i samhällslivet och därmed

jämlikhet. Den gäller dock ej den som är över 65 år. För sjukvårdens del kom i

samband med denna lag ett tillägg till HSL, enligt vilket sjukvårdshuvudmännen

är skyldiga att erbjuda habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för

funktionshindrade och tolktjänst för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och

hörselskadade. När det gäller dem som bor på kommunens hem för särskilt boende,

har kommunen motsvarande skyldigheter då det gäller rehabilitering, habilitering

och hjälpmedel.

Människor med nedsatt autonomi

FN:s konvention om barnets rättigheter har ratificerats av Sverige. Där slås

fast att barn har fullt människovärde och dessutom särskilda rättigheter till

skydd och omvårdnad. Detta är oberoende av graden av autonomi

(självbestämmande).

 Utöver barnen finns det även många vuxna, som helt eller delvis saknar förmåga

till självbestämmande. De har dock alla trots detta fulla rättigheter. Därför är

det viktigt att man slår vakt om dessa människors värde och säkrar deras

rättigheter.

Patientens rättigheter

Varje patient har obegränsad rätt att avstå från erbjuden eller påbörjad

behandling. Patientens vilja måste i det fallet respekteras. Däremot har inte

patienten rätt att begära att få en viss behandling, undersökning eller remiss.

Det är läkaren eller annan sjukvårdspersonal som i sista hand avgör vilka

medicinska behov som skall tillgodoses. Patienten kan klaga hos Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) över felbehandling eller påkalla landstingets

förtroendenämnds uppmärksamhet över bemötandet.

 De som vistas i landstinget har rätt till akutsjukvård. Rätten till övrig

hälso- och sjukvård är dock begränsad till dem som är bosatta inom landstinget.

Såväl i Sverige ej mantalsskrivna svenska medborgare som flyktingar och

asylsökande har därigenom sämre rättigheter än de mantalsskrivna.

Vad tycker medborgarna?

Utredningen har stött två enkätundersökningar som gjorts av Samhällsmedicinska

enheten vid Huddinge sjukhus, där frågor har ställts dels till 1 500

slumpmässigt personer över hela landet i åldern 18-84 år om deras inställningen

till prioriteringar och dels till 300 läkare och 300 sjuksköterskor,

slumpmässigt utvalda, från hela landet för att få deras syn på pågående

systemförändringar inom sjukvården och deras åsikt om hur prioritering bör ske.

 Vidare redovisar utredningen en enkät som Institutet för hälso- och

sjukvårdsekonomi på Landstingsförbundets uppdrag sänt ut till 571 slumpmässigt

utvalda i fyra landsting och en kommun (168 politiker, 144 adminstratörer och

259 läkare). Den har sökt belysa politikers, administratörers och läkares syn på

etik och prioriteringar inom sjukvården.

 Slutligen redogör utredningen för en enkätstudie som Samhällsmedicinska

enheten vid Huddinge sjukhus riktat till 671 läkare och sjuksköterskor vid fem

sjukhus i Stockholms län för att belysa attityd- och beteendeförändringar efter

två år av Stockholmsmodellen.

 Sammanfattningsvis ger enkätundersökningen till allmänheten ett starkt stöd

för de principer som återfanns i rapporten Vårdens svåra val. Så anser 61% att

resurserna inom sjukvården i första hand skall gå till de svårast sjuka. 76%

anser också att vård i livets slutskede skall prioriteras lika högt som

livräddande åtgärder. De tre områden som ansågs mest angelägna att inte utsättas

för besparingar var långtidssjukvården (61%), barnhälsovården (53%) och

kroppssjukvård som kräver sjukhusvård (52%).

 Bland de lägst prioriterade var skönhetsoperationer (85%), ofarliga

födelsemärken (80%), rökavvänjning (53%), provrörsbefruktning (51%), vårtor

(44%), fetma (40%), elitidrottsskador (36%) och normala livskriser (27%).

 Av enkäten till läkare och sköterskor över hela landet framgår, att en

betydande del (61% och 47%) anser att vården vid den egna enheten blivit

effektivare senaste året. Drygt 2/3 trodde att konkurrens mellan olika

vårdgivare gör vården effektivare. Ungefär hälften av de tillfrågade ansåg att

patientens ålder bör vara en faktor att ta hänsyn till vid prioritering. Samma

inställning möter också i Landstingsförbundets enkät. Där anser en stor

majoritet att en 20-åring bör gå före en 80-åring i samma situation. I fråga om

vilka områden som skall prioriteras överensstämmer utfallet väl med

prioriteringsutredningen principer.

 I Stockholmsundersökningen framkommer, att en stor andel av läkarna upplever

minskad klinisk frihet och ökad styrning av ekonomisk natur. Det finns också en

tendens att fler, både läkare och sjuksköterskor, anger att kvaliteten

försämrats, jämfört med motsvarande undersökning hösten 1992.

Del II Överväganden och förslag

Några grundbegrepp

I de föregående avsnitten har utredningen redovisat den verklighet och de

förutsättningar och attityder, som den haft att ta hänsyn till vid sina

överväganden och ställningstagande. Innan överväganden och förslag preciserar

utredningen vissa grundbegrepp:

 Hälsa definieras av Världshälsoorganisationen (WHO) som ett tillstånd av fullt

fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Detta är dock ett idealtillstånd.

Definitionens värde ligger främst i att den betonar helhetssynen i

hälsobegreppet.

 Sjukdom som ett medicinskt begrepp kan definieras med hjälp av förändringar i

organens struktur och funktion. Men det finns även ett psy-

kiskt sjukdomsbegrepp som utgår från lidande och andra upplevelser av sjukdom.

 Även om sjukdomsbegreppet har vaga konturer, har det fått en praktiskt

användbar avgränsning genom internationellt vedertagna diagnosförteckningar, som

utvecklats framförallt av WHO. Ohälsa kan därför ur den hjälpsökande människans

synpunkt vara ett vidare begrepp än vad hälso-och sjukvården definierar som

sjukdom.

 I hälso och sjukvården ingår:

* Medicinsk bedömning; däri inbegripet diagnostik.

* Behandling är både att söka bota (kurativ behandling) och att lindra

 (palliativ behandling).

* Omvårdnad är att tillgodose allmänmänskliga och personliga behov; både

 kroppsliga behov som näringstillförsel, hygien, sömn och vila och psykosociala

 och kulturella behov som trygghet, gemenskap, uppskattning och självkänsla.

 Omvårdnad går som en röd tråd genom all vård och utgör ett komplement till

 behandling.

* Habilitering och rehabilitering innebär tidiga, samordnade och allsidiga

 insatser, som kan ges av medicinsk, pedagogisk, social och teknisk expertis

 vid funktionsstörningar till följd av sjukdom, skada eller utvecklingshämning.

* Prevention kan vara befolkningsinriktad eller individbaserad. Primär

 prevention syftar till att förebygga sjukdomar genom information om livsstil,

 omgivningshygieniska insatser och andra miljöförbättringar. Till sekundär

 prevention räknas åtgärder för tidig upptäckt och behandling av sjukdomar,

 bl.a. genom massundersökningar. Hit räknar utredningen också åtgärder för att

 underlätta social anpassning och hindra återinsjuknande och komplikationer.

Livskvalitet rymmer en rad dimensioner, fysiska, psykiska, sociala och

existentiella. Det är inte graden av ett handikapp eller en livssituation utan

individens egen upplevelse som avgör vad som är livskvalitet för honom eller

henne. Samma människa kan göra olika värderingar i olika skeden av sitt liv.

Friska människor och ofta även sjukvårdspersonal, har en benägenhet att bedöma

livskvaliteten hos en sjuk eller handikappad lägre än vad hon själv gör.

 Behov har definierats som något man far illa av att vara utan. Även behov har

en subjektiv och en objektiv sida. Sjuka människor har i första hand ett behov

att bli botade från sin sjukdom. Det är ett hälsorelaterat behov. Om sjukdomen

inte kan botas, har patienten behov av symtomlindring och omvårdnad. Det är ett

livskvalitetsrelaterat behov. Det är viktigt att sjukvården beaktar hela

befolkningens behov och inte endast deras, vilka själva efterfrågar vård.

 Svårighetsgraden av sjukdom kan bedömas efter olika kriterier: det lidande som

den sjuke upplever, den medicinska prognosen, den funktionsnedsättning och den

existentiella nöd som sjukdomen ger upphov till. Det kan ifrågasättas om det är

möjligt att gradera och jämföra olika människors behov. Sådana överväganden är

dock ofrånkomliga och sker mer eller mindre medvetet vid medicinska bedömningar

och prioriteringar. Dessa kräver en helhetssyn, en sammanvägning av hälso- och

livskvalitetsrelaterade behov.

 I några undantagsfall måste den enskildes behov underordnas samhällets,

exempelvis för att förhindra smittspridning.

 Nytta innebär att vården måste vara både ändamålsenlig och meningsfull. Nytta

kan visa sig i förbättrad hälsa, minskade besvär och ökad livskvalitet.

Utredningen anser att nytta i vårdsammanhang skall ses ur individens och inte

samhällsekonomins perspektiv. Nyttoaspekten finns inbyggd i behovsbegreppet. Man

har endast behov av det man har nytta av eller omvänt man har inte behov av det

man inte har nytta av. För att kunna göra en säker bedömning av vad som är

ändamålsenligt och meningsfullt, måste det ske en ständig, vetenskaplig

utvärdering av olika diagnostiska och terapeutiska metoder.

 Rättvisa är ett mångtydigt begrepp. Det kan betyda - beroende på den värdering

man utgår från - att alla får lika mycket, att var och en får efter förtjänst

eller att var och en får efter sitt behov Utredningen sätter för sin del

rättvisa i samband med två andra begrepp, solidaritet och jämlikhet. Rättvisa

innebär då att resurserna i första hand fördelas till dem med de största behoven

och att alla lika fall behandlas lika.

Den etiska plattformen

Utredningen började sitt arbete med att överväga vilka etiska principer som bör

ligga till grund för prioriteringar inom sjukvården. Därvid har övervägts att

utgå från de ofta diskuterade principerna att göra gott, inte skada, vara

rättvis och att respektera självbestämmande och integritet. De två första är

dock för allmänna och rättvisa kan ha många innebörder. Respekten för

självbestämmande är betydelsefull men självbestämmande har i sjukvården vissa

klara begränsningar. Utredningen har i stället valt att utgå från tre andra

principer:

1. Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och samma rätt,

oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.

Människovärdesprincipen är grundläggande men inte ensam tillräcklig grund för

prioriteringar. Om resurserna är begränsade kan inte alla få vad de egentligen

har rätt till.

2. Behovs- eller solidaritetsprincipen; resurserna bör satsas på de områden

(verksamheter vid den politisk/administriva prioriteringen; individer i den

kliniska vardagen), där behoven är störst. Solidaritet innebär också att

särskilt beakta behoven hos de grupper som inte är medvetna om sitt

människovärde, har mindre möjligheter än andra att göra sina röster hörda eller

utnyttja sina rättigheter.

3. Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamhetsområden

eller åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och

effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Kostnadse-

ffektivitetsprincipen bör endast tillämpas vid jämförelse av metoder för

behandling av samma sjukdom. Vid olika sjukdomar går effekterna inte att jämföra

på ett rättvisande sätt.

Dessa tre principer är rangordnade så, att människovärdesprincipen går före

behovs- och solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadsef-

fektivitetsprincipen. Eftersom behovs- och solidaritetsprincipen är överordnad

kostnadseffektivitetsprincipen skall svåra sjukdomar och väsentliga

livskvalitetsförsämringar gå före lindrigare, även om vården av svåra tillstånd

drar väsentligt större kostnader. Kostnadseffektivitetsprincipen kan därför inte

försvara att man avstår från eller försämrar kvaliteten av vården av döende,

svårt och långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt

handikappade eller andra, där vården inte skulle "löna sig".

Alternativa principer

Den här föreslagna etiska plattformen utesluter eller underordnar flera andra

principer som varit uppe i prioriteringsdebatten.

 Hit hör nyttoprincipen. Utredningen godtar inte en nyttoprincip med en

principiell innebörd att det som gör störst nytta för flest människor skall

väljas. Det innebär att utredningen tar avstånd från att lägga resurserna på att

hjälpa många människor med lindrigare besvär i stället för på ett fåtal med

svåra skador, eller att prioritera de patienter som är mest lönsamma för

samhället, t.ex. människor i produktiv ålder framför äldre. I bägge dessa fall

kommer nyttoprincipen i konflikt med både människovärdesprincipen och behovs-

och solidaritetsprincipen. Däremot förespråkar utredningen att nyttan ses från

individens och inte kollektivets perspektiv och att nyttan består av förbättrad

hälsa och livskvalitet.

 Lotteriprincipen kan definieras som att alla människor bör ha lika stor chans

att få del av sjukvårdens resurser. Räcker inte dessa får man låta slumpen

avgöra. Det kan vara ett bekvämt sätt för den som skall fatta svåra beslut, men

det strider mot behovs- och solidaritetsprincipen.

 Efterfrågeprincipen innebär att man bör satsa på det som är mest efterfrågat.

Vanligen sammanfaller efterfrågan och behov. Det finns likväl de som har svårt

att tydliggöra och föra fram sina behov. Där behövs en uppsökande verksamhet,

exempelvis genom distriktssköterskorna. Ibland efterfrågas vård där behovet är

ringa eller där sjukvården inte är rätt instans.

 Konkurrensskäl kan också göra att vård erbjuds som inte överensstämmer med

behov. I dessa fall blir det en konflikt med behovs- eller solidaritets-

principen, som måste vara den överordnade. Det är emellertid inte realistiskt

eller lämpligt att helt bortse från efterfrågan. Utredningen vill därför förorda

att efterfrågan beaktas först sedan de av utredningen fastslagna principerna

tillgodosetts.

 En behovs- eller solidaritetsprincip står inte i motsats till människornas

önskan att välja den läkare, sjuksköterska etc. som man har störst förtroende

för och trivs bäst med.

 Självbestämmandeprincipen. God vård innebär bl.a. respekt för patientens

självbestämmande och integritet. Patienten har rätt att avstå från eller avbryta

en behandling. En patient har däremot inte rätt att få en behandling, som

strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet och inte heller att få en viss typ

av undersökning eller remiss till sådan. Det kan därvid uppstå en konflikt

mellan prioriteringar och självbestämmande vilken kan utgöra en påfrestning på

patient-läkarrelationen. Denna grundläggande konflikt kan skärpas i en sjukvård

som präglas av konkurrens om patienter.

 Det är viktigt att i dessa sammanhang uppmärksamma risken för att ovidkommande

värderingar smyger sig i ställningstaganden. Det kan givetvis aldrig helt

undvikas, men risken för subjektiva värderingar minskar, om det finns en

gemensam allmänt accepterad etisk plattform, som fortlöpande diskuteras på alla

nivåer inom sjukvården. Medvetna, tydligt strukturerade etiska värderingar bör

genomsyra vården på det politiska, administrativa och patientnära/kliniska

planet.

Etiskt ej godtagbara prioriteringsgrunder

Hög ålder får inte vara en prioriteringsgrund i sig. Utifrån människovär-

desprincipen skall alla få den vård de behöver och förväntas ha nytta av. Det är

emellertid viktigt att skilja mellan kronologisk och biologisk ålder.

Kronologiska åldersgränser får inte tillämpas vid ställningstagande till

medicinska åtgärder. Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i bedömningen.

En total medicinsk bedömning av en patients behov och nyttan av tänkbara

åtgärder måste vara vägledande vid varje beslut, oavsett ålder.

 Med samma motiv anser utredningen att vårdinsatserna till för tidigt födda,

lågviktiga barn inte får bygga på schablongränser. Om den medicinska bedömningen

visar att de medicinska insatserna är ändamålsenliga bör de fullföljas, om inte

bör de avbrytas. Det finns risker för bestående skador hos en del av de för

tidigt födda barnen. Med dagens medicinska kunskaper går det ofta inte att

förutsäga vilka barn som får skador och hur svåra de blir. Även om man kunde

det, måste det ifrågasättas om en prioritering baserad på risken för förväntade

skador är förenlig med människovärdesprincipen.

 Självförvållade skador skall inte enligt utredningens mening leda till negativ

särbehandling. Skälen härför är:

1.När ett beteende inleddes, visste man kanske inget om dess skadlighet. Kunskap

 om vad som orsakar sjukdom ökar ständigt.

2.Det går ofta inte särskilja orsaker som bottnar i livsstil och i ärftliga

 faktorer.

3.Skadliga beteenden förvärvas i regel tidigt under livet och har en komplex

 bakgrund.

4.Avgränsningen av vad som är skadlig livsstil och självförvållad sjukdom

 riskerar att bli godtycklig.

Livsstilen kan dock vägas in vid ställningstagande till vård i det enskilda

fallet. Då blir det en bedömning av huruvida patienten kan ha nytta av

behandlingen såvida livsstilen inte ändras. Sjukvården har rätt att ställa krav

på motprestation när denna är en förutsättning för att behandlingen skall vara

ändamålsenlig och meningsfull. Självförvållade skador skall naturligtvis inte ge

förtur, t.ex. att skadade idrottsmän får gå före i kön vid ortopediska kliniker.

 Ekonomisk förmåga att betala för sin hälso- och sjukvård får inte ha

inflytande på väntetidens längd eller vårdens medicinska kvalitet inom den

gemensamt finansierade vården, vare sig den sker i offentlig eller privat regi.

Samtidigt kan samhället knappast förbjuda medborgarna att på egen bekostnad söka

vård, även om den omfattar mindre motiverade eller onödigt dyra åtgärder.

 Hänsynstagande till social funktion är oförenlig med principen om allas lika

värde. Att söka väga in nuvarande eller förväntad framtida social funktion

innebär en risk för att subjektiva värderingar får ett stort spelrum.

 Flyktingar och asylsökande har i vissa fall inte samma rätt till sjukvård som

andra. Utredningen vill synliggöra det dilemma som här uppstår mellan

människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen å ena sidan och

politiska, ekonomiska och andra realiteter å den andra.

De etiska principerna och vårdens innehåll

Varje människa som misstänker skada eller sjukdom har rätt till en medicinsk

bedömning, som bekräftar eller avfärdar misstanken. Vilka undersökningar och

vilka prov som skall göras, beror på omständigheterna i det enskilda fallet. Det

är angeläget och kostnadseffektivt att den första bedömningen görs av väl

kvalificerad personal med nödvändig utbildning och god praktisk erfarenhet.

Diagnostiken bör följa de riktlinjer för prioritering som utredningen föreslår i

det följande.

 Utredningen varnar för att överutnyttja laboratorieundersökningar och att

använda dyrare undersökningsteknologi än vad som behövs. Det finns också en risk

för överdiagnostik av kroppsliga symtom som bottnar i sociala problem och/eller

psykiska besvär Det blir lätt en medikalisering, som innebär risk för

biverkningar och för att adekvat hjälp undanhålls. Utredningen vill också påpeka

att underdiagnostik kan förekomma.

 På grundval av den medicinska bedömningen kan patienten erbjudas lämplig vård.

 Ibland kan egenvård vara tillräcklig. Egenvård är också ett viktigt inslag i

behandlingen av många kroniska sjukdomar. Att patienten noga informeras är ofta

en förutsättning för ändamålsenlig egenvård.

 Som underlag för den fortsatta diskussionen om prioritering har utredningen

indelat vården i nio kategorier:

 1. Vård av livshotande akuta sjukdomar. Det gäller sjukdomar som utan snabb

behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller

för tidig död. Vid samtliga dessa sjukdomar måste vården vara både ändamålsenlig

och meningsfull.

 2. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Det gemensamma för denna grupp är att

sjukdomarna är livslånga och mestadels obotbara, men att sjukvårdens insatser

kan förhindra för tidig död, minska lidande, förebygga allvarliga komplikationer

och invaliditet samt förbättra livskvaliteten och öka den sociala

funktionsförmågan.

 3. Palliativ vård i livets slutskede. Det är viktigt hur vi lever, men det är

också viktigt hur vi dör. Ett värdigt avsked från livet bör enligt utredningens

mening vara en av de högst prioriterade rättigheterna inom vården. Det är

oacceptabelt att inte erbjuda lindring för svår smärta eller att döende

patienter mot sin vilja skrivs ut från sjukhus, trots att garantier saknas för

att de närstående eller kommunen kan ge fullgod palliativ vård.

 I livets slutskede kan man avstå från att ge såväl behandling riktad mot

sjukdomen som livsuppehållande behandling. Men utredningen understryker att

prioriteringar på grund av krympande resurser inte får leda till att

livsuppehållande behandling undanhålls dementa och andra obotligt sjuka

människor när deras kontakt med omgivningen fortfarande är bibehållen.

 4. Vård av människor med nedsatt autonomi. Det gäller människor som

tillfälligt eller varaktigt har försämrad förmåga till självbestämmande. Det kan

vara medvetslöshet, psykotiska störningar, demenser, utvecklingsstörningar,

stora talsvårigheter (afasi) m.m. Samhället har därför ett särskilt ansvar att

bevaka att dessa får erforderlig vård.

 5. Habilitering/rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning. Här är det fråga om

att tillgodose livskvalitetsrelaterade behov genom att man möjliggör för den

enskilde att i största möjliga utsträckning sköta sig själv och slippa att vara

alltför beroende av andra. Sådana insatser är ofta kostnadseffektiva.

 6. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Det gäller sjukdomar

inom samtliga medicinska specialiteter. Det kännetecknande för flera av dem är

att de inte kräver omedelbar behandling. Till denna grupp hör större delen av de

tillstånd som idag förekommer inom sjukvården.

 7. Gränsfall. Här föreligger osäkerhet om patientens behov är hälso- eller

livskvalitetsrelaterade. Ett gränsfall är ofrivillig barnlöshet, som i många

fall är en följd av svår skada eller sjukdom. Ibland är rubbningen mera subtil

och sambandet med den ofrivilliga barnlösheten oklart. Ibland kan någon

avvikelse över huvudtaget inte fastställas hos kvinnan eller mannen. Många

ofrivilligt barnlösa par upplever dock en försämrad livskvalitet.

 Framställningen av tillväxthormon (TH) möjliggör behandling av kortväxthet som

beror på brist på TH eller andra sjukliga tillstånd. Också i andra fall, där

kortväxtheten bedöms vara ett utslag av en ärftligt betingad variation utan

hormonrubbning, kan TH användas. Samtidigt som utredningen har förståelse för

att extrem kortväxthet kan innebära ett li-

dande och försämra den enskildes livskvalitet kan den inte betrakta normala

variationer som sjukdomar.

 Psykoterapi ingår i vården av psykiska störningar. Men psykoterapi kan också

efterfrågas av personer, som inte uppfyller kriterierna för psykisk störning,

men som har psykiska besvär eller personlighetsdrag, som de vill komma till

rätta med, exempelvis överdriven noggrannhet eller brist på självförtroende. De

kan också önska befrämja sin personlighetsutveckling. I dessa fall kan

behandlingen medföra en förbättring av livskvaliteten men det är tveksamt om

hälsorelaterat behov föreligger.

 8. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Hit hör en del åtgärder, som

kräver sjukvårdspersonalens särskilda kompetens och som på olika sätt kan öka

livskvaliteten hos människor, även om de inte lider av sjukdom eller skada i

sjukvårdens mening. Det kan gälla kosmetiska operationer, operation av

närsynthet eller "social snarkning". Till denna grupp hör också olika intyg,

vaccinationer inför utlandsresor, manlig omskärelse, sterilisering och

refertilisering.

 9. Vård utan dokumenterad nytta. Det strider mot kostnadseffektivi-

tetsprincipen att vidta diagnostiska eller terapeutiska insatser som inte gör

nytta. Följande kan ges som exempel på ineffektiva insatser eller insatser utan

dokumenterad nytta:

* Tillstånd då egenvård är tillräcklig.

* Hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt.

* Rutinmässiga laboratorieprover, EKG-undersökningar och röntgenundersökningar

 utan klar medicinsk indikation.

* Flera ofta använda metoder för behandling av ryggbesvär.

* Operation vid lindriga prostatabesvär.

* Fortsatt behandling av en obotlig sjukdom när behandlingen visat sig varken

 vara ändamålsenlig eller meningsfull.

* Åtgärder i livets slutskede som endast förlänger döendet och inte lindrar

 lidandet.

10. Prevention. Den kan vara inriktad på individen eller hela befolkningen.

Prioritering av befolkningsinriktad prevention sker oftast genom politiska

beslut. I den befolkningsinriktade preventionen ingår en rad insatser på

nationell eller landstingsnivå, exempelvis mödra- och barnhälsovård,

smittskyddsarbete, vaccinationsprogram, preventivmedelsrådgivning, mammografi

och gynekologiska hälsokontroller, förebyggande av utbrändhet etc.

 I dessa fall gäller det ofta att erbjuda undersökning till människor som

känner sig friska. Detta ställer starka krav på att insatsens värde är sä-

kerställt. Nackdelarna med förebyggande program är inte alltid kända i detalj

liksom kostnaderna i förhållande till effekterna. Därför är det rimligt att de

förebyggande programmen begränsas till sådana med vetenskapligt dokumenterade

effekter eller där enighet råder om värdet.

 Den individinriktade preventionen är ofta en integrerad del i vården av

grundsjukdomen. I prioriteringshänseende bör man därför inte skilja behandlingen

av själva grundsjukdomen från de preventiva insatserna.

Individinriktad prevention kan också bestå i allmänna hälsoråd vid tele-

fonkontakt med eller besök hos sjukvårdspersonal.

 Utredningen understryker att förebyggande insatser i arbetslivet, olycks-

fallsprevention, sanering av arbetsmiljö och stödgrupper för personal i särskilt

utsatta yrken först och främst är arbetsgivarens åliggande och faller således

utanför den offentligt finansierade sjukvårdens uppgifter.

Riktlinjer för prioriteringar

Utredningen skiljer på politisk/administrativ prioritering och prioritering i

klinisk verksamhet. Politisk/administrativ prioritering är befolkningsinriktad,

rör anonyma grupper, bör vara opersonlig, sker vanligtvis efter grundlig

beredning och ofta vid ett tillfälle. Prioritering på klinisk nivå är däremot

individinriktad, rör enskilda människor, är personlig. Den måste ofta ske

snabbt, fortlöpande och med hänsynstagande till en ständig föränderlig

verklighet.

 De etiska principerna ger en rad gemensamma riktlinjer för bägge nivåerna:

 1. Större behov av vård går före mindre behov.

 2. Livskvalitetsrelaterade behov vid sjukdom och skada väger lika tungt som

hälsorelaterade behov.

 3. När en sjukdoms- eller diagnosgrupp har hög prioritet gäller det samtliga

effektiva åtgärder: diagnostik, behandling, omvårdnad, habilite-

ring/rehabilitering och prevention.

 4. Behoven hos människor med nedsatt autonomi bör särskilt beaktas.

 5. Möjligheten att stimulera till och instruera om egenvård bör tas till vara.

 6. Vårdåtgärder utan nytta bör inte vidtas och därmed inte heller ingå bland

prioriteringsalternativen.

 7. Hälso- och sjukvård som är reglerad genom särskild lagstiftning får anses

garanterad resurser. Det gäller vård enligt smittskyddslagen, psykiatrisk

tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och legala aborter. Samma gäller även rad

rättsliga skyldigheter såsom att fastställa dödsorsak, göra olika rättsliga

undersökningar och avge utlåtanden därom.

Prioritering på politisk/administrativ nivå

Prioriteringsgrupperna vid politisk/administrativ vård föreslås bli:

I. Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling leder

 till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra

 kroniska sjukdomar. Palliativ (lindrande) vård i livets slutskede. Vård av

 människor med nedsatt autonomi.

II. Prevention med dokumenterad nytta. Habilitering/rehabilitering m.m. enligt

 hälso- och sjukvårdslagens definition.

III. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.

IV. Gränsfall.

V. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.

Utredningen har med ledning av remissvar m.m. renodlat en särskild grupp, IV,

som exemplifieras med åtgärder mot ofrivillig barnlöshet, hormonbehandling mot

kortväxthet, som inte beror på hormonell eller annan rubbning och psykoterapi,

när det är tveksamt om psykisk störning föreligger.

Prioritering i klinisk verksamhet

Prioriteringsgrupperna i klinisk verksamhet föreslås bli:

I A. Vård av livshotande akuta sjukdomar. Vård av sjukdomar som utan behandling

 leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död.

I B. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ (lindrande) vård i livets

 slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi.

II. Individinriktad prevention vid kontakter med sjukvården. Habilitering-

 /rehabilitering m.m. enligt hälso- och sjukvårdslagens definition.

III. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.

IV. Gränsfall.

V. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.

Till skillnad från prioritering på politisk/administrativ nivå har här en

uppdelning skett av grupp I, beroende på att i klinisk verksamhet akuta,

livshotande tillstånd bryter all turordning och måste tas om hand omgående.

Utredningen understryker att behandling av svår smärta, lindring av andnöd,

törst och annat svårt lidande hos kroniskt sjuka bör jämställas med övriga akuta

åtgärder.

 Det ankommer på de ansvariga för den kliniska verksamheten att väga in behovet

och den förväntade nyttan, liksom att bevaka att vården av varje enskild patient

blir så kostnadseffektiv som möjligt. Ett ensidigt framhävande av nyttan får

dock inte leda till att akuta och lätt behandlingsbara fall får företräde

framför kroniska sjukdomar och handikapp, där effekten av vården inte är lika

slående. Samtidigt måste människor ha rätt att utnyttja sjukvårdens kompetens

även när de har mindre svåra sjukdomar som kan åtgärdas effektivt.

 Självklart innebär alla indelningar i prioritetsgrupper en förgrovning av en

komplex verklighet. Den här föreslagna indelningen i prioritetsgrupper bör

därför betraktas som riktlinjer, vilka tillsammans med omständigheterna i det

enskilda fallet kan vara till vägledning vid en prioritering.

 Utredningens viktigaste slutsats i detta avsnitt är att det för närvarande

finns en obalans, så att grupp I B får för litet resurser i förhållande till

grupp II och III. Utredningen vill understryka att en sådan fördelning av

resurserna inte stämmer överens med en humanistisk människosyn; inte heller med

de av utredningen föreslagna etiska principerna eller den grundläggande

motiveringen för en solidariskt samhällsfinansierad sjukvård.

 Inom sjukvården måste en fortlöpande utvärdering ske, innan nya metoder får

utlösa organisatoriska och andra förändringar.

Gemensam finansiering - Grundtrygghet

Enligt direktiven skall utredningen överväga om det är lämpligt att fastställa

en grundtrygghet eller miniminivå av sjukvård, som skall erbjudas alla

människor. Utredningen har också att föreslå vad den gemensamt finansierade

sjukvården skall stå för och vad den enskilde patienten själv bör betala.

 Utredningen föreslår att den gemensamt och solidariskt finansierade vården

skall omfatta diagnostik och därpå grundad medicinsk bedömning, vård på grund av

sjukdom eller skada, habilitering/rehabilitering och prevention dvs. vad som

ingår i grupp I-III. Eftersom därmed den allra största delen av sjukvården, som

är effektiv, blir gemensamt finansierad, anser utredningen det inte motiverat

att i detta sammanhang införa begrepp som grundtrygghet eller miniminivå.

 Då det gäller grupp IV är det önskvärt att medel avsätts därför. Om resurserna

är otillräckliga, är det rimligt att huvudmannen begränsar samhällets kostnader

för dessa åtgärder, till exempel att vid ofrivillig barnlöshet begränsa antalet

behandlingsförsök, skärpa indikationerna så att endast barnlösa par behandlas

och/eller höja kostnadstäckningen från de behandlade.

 Med undantag för extrema fall anser utredningen att behandling av kortväxthet

som inte beror på hormonell eller annan rubbning inte bör finansieras av den

offentliga sjukvården. På motsvarande sätt bör resurser för psykoterapi i första

hand gå till behandling av patienter, som uppfyller gängse kriterier på psykisk

störning.

 Vård i grupp V bör ej finansieras gemensamt.

Praktisk tillämpning

Riktlinjerna för prioritering kan vara ett stöd för sjukvårdshuvudmännen och de

kliniskt verksamma att slå vakt om resurser för de mest angelägna behoven med

bevarad kvalitet i vården och att inte tillgodose mindre motiverade behov,

önskemål och krav.

 Det har efterlysts riktlinjer för hur Prioriteringsutredningens förslag skall

tillämpas i praktiken, när resurserna fördelas på politisk/administrativ nivå.

Utredningen finner det enda realistiska alternativet vara, att behovstäckningen

skall vara högre i prioritetsgrupp I än i prioritetsgrupp II; högre i

prioritetsgrupp II än i prioritetsgrupp III osv.

 Det har hävdats att nya styrsystem (beställar-/utförarorganisation) kan

försvåra tillämpningen av de här föreslagna riktlinjerna för prioriteringar.

Utredningens slutsats är emellertid att det avgörande knappast är resurs-

fördelningssystemets utformning i sig, utan snarare om det på politisk/ad-

ministrativ nivå finns tillräckliga insikter, vilja och förmåga att tillämpa de

etiska principerna och inom klinikledningen tillräckliga kunskaper, intresse och

ledarförmåga att förverkliga och följa upp dessa i den praktiska verksamheten.

 Utredningen vidhåller sin uppfattning från rapporten Vårdens svåra val, att

stora sjukvårdsområden har större möjligheter än små att inte få sin

sjukvårdsbudget sprängd av enstaka kostnadskrävande fall. Ett större vårdområde

erbjuder större riskspridning, dvs. skapar möjlighet för att ge en patient

angelägen men dyr vård utan att detta behöver medföra inskränkningar i vården

för övriga patienter.

 Huvudmannen har frihet att vid fördelning av resurser ange vilka behov som

inte prioriteras och att inte budgetera medel för dem. Detta förutsätts bli

styrande för klinisk praxis, men utesluter inte helt möjligheten för

sjukvårdspersonalen att, om starka skäl föreligger, finna det motiverat att i

ett enskilt fall tillmötesgå ett sådant icke prioriterat behov. Förutsättningen

är att det kan ske vid den egna enheten, inom ramen för de resurser som enheten

disponerar och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet samt utan att

andra, högre prioriterade behov åsidosätts.

 Utredningen anser att rådgivande prioriteringskommittéer kan fungera som

samrådsorgan, där bl.a. etiska principer och deras praktiska tillämpning kan

diskuteras. I kommittén bör ingå både vårdpersonal och lekmän. Det bör ankomma

på huvudmännen att avgöra om sådana kommittéer skall inrättas och hur de i så

fall organiseras.

 Solidariskt finansierad sjukvård skall erbjudas människor på lika villkor och

fördelas efter behov. Särskilt angeläget är det därvid att ovillkorligen

tillförsäkra medborgarna vård med bra kvalitet, när de behöver den som mest och

när kostnaden är hög.

 Om gapet blir för stort mellan behov och tillgängliga resurser står valet

mellan att välja bort viss vård eller acceptera kvalitetssänkningar. Om

kvaliteten i vården av svårt kroniskt sjuka och döende sänks, kommer den

samhällsfinansierade sjukvården att framstå som avhumaniserad och den

solidariska finansieringen av sjukvården att ifrågasättas.

Hälso- och sjukvården inom välfärden

Enligt direktiven skall utredningen också se på hälso- och sjukvårdens roll i

det moderna välfärdssamhället. Definitionen av välfärd kan innefatta olika

offentligt finansierade samhällstjänster. I vid mening påverkas människors

välfärd och livskvalitet av bl.a. socialpolitiska beslut, av miljö-, bostads-,

arbetsmarknads-, trafik- och säkerhetspolitik, av möjligheter till ledigheter

från arbete m.m. Utredningen har dock främst tagit fasta på social omsorg och

trygghet, dvs. främst på vad som faller inom socialtjänstens område. Utredningen

beaktar också närliggande områden som bostadens storlek och kvalitet, olika

former av bidrag, lagstadgad semester och andra former av ledighet.

 Liksom hälso- och sjukvården representerar socialtjänsten ett stort och

viktigt samhällsåtagande ur mänsklig och ekonomisk synpunkt. Kontaktytan till

hälso- och sjukvården är också större än mot övriga områden. Socialtjänst och

hälso- och sjukvård kompletterar ofta varandra och fungerar i stort som

kommunicerande kärl. Men även bostaden, de generella bidragen och lagstadgade

ledigheter är av betydelse för människors hälsa och livskvalitet.

 Det är utredningens mening att prioriteringen mellan olika välfärdsområden i

grunden är en politisk fråga. Beslutsfattarnas ställningstagande skulle dock

underlättas och kanske förbättras genom en tydligt redovisad och motiverad etisk

plattform. En förankring i en allmänt accepterad etisk plattform skulle också

underlätta allmänhetens förståelse för de prioriteringsbeslut som måste fattas.

 Prioriteringsutredningen anser att de etiska principer som föreslagits för

prioriteringar inom sjukvården borde kunna vara styrande för prioriteringar inom

hela välfärden. Människovärdesprincipen har en allmän giltighet i det svenska

samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att man i första hand

satsar på de grupper som man bedömer har störst behov vid en samlad överblick av

välfärdssamhällets tjänster. Det leder till högre behovstäckning i högre

prioriterade områden av välfärdssektorn och motsvarande lägre behovstäckning i

lägre prioriterade områden. Utredningen anser att man bör eftersträva att behov

och inte efterfrågan skall vara styrande även vid prioritering av resurser

mellan olika välfärdsområden.

 Slutsatsen blir att när resurserna är otillräckliga för att tillfredsställa

alla behov och förverkliga alla politiska ambitioner, torde en rimlig avvägning

underlättas om den etiska plattformen, med människovärdesprincipen, behovs- och

solidaritetsprincipen och i vissa situationer även kostnadsef-

fektivitetsprincipen, får tjäna som utgångspunkt vid överväganden samt som stöd

vid beslut och förklaring av motiven för besluten.

Var slutar sjukvårdens ansvar?

Prioritetsutredningen har i uppdrag att pröva olika möjligheter att avgränsa och

precisera hälso- och sjukvårdens ansvar. Sjukvården är i många fall en yttersta

hjälpstation även för människor som lider av problem som varken kan lösas eller

förbättras av medicinsk vård. Att människorna i så hög grad söker sig till

sjukvården beror på att den har god tillgänglighet och stort förtroende hos

medborgarna.

 Inom varje verksamhet finns en naturlig benägenhet att försöka lösa problemen

och då använda de hjälpmedel som man känner till och disponerar. Inom sjukvården

kan detta leda till medikalisering av i grunden existentiella, sociala m.fl.

problem. Det gagnar inte de sökande. Dessutom undanhålls den kompetens som kan

behövas för att lösa patientens problem.

 Hos patienter som tas om hand inom sjukvården kan följderna av sjukdom eller

skada påverka möjligheterna att fungera i arbetslivet, skolan eller samhället i

övrigt. Sjukvårdens samspel med andra instanser för att åstadkomma en

rehabilitering är nödvändigt för att rehabiliteringen skall lyckas.

 Det har sagts i en del remissvar att sjukvårdens kompetens borde breddas.

Utredningen anser att detta skulle öka risken för att samhällets resurser inte

används på bästa sätt. Kompetensen inom sjukvården skulle ändå bli otillräcklig

och nya gränsdragningsproblem skulle uppstå. Utredningen anser därför att

problem som inte kräver hälso- och sjukvårdspersonalens specifika kunnande bör

handläggas inom de delar av välfärdssamhället där den för dessa problem

särskilda kompetensen finns.

 Utredningens förslag innebär inte en helt strikt avgränsning av hälso- och

sjukvårdens ansvarsområde. Men det innebär en stark betoning av vikten av vidgat

samspel mellan olika verksamheter inom samhällets välfärd. Utredningen nämner en

rad exempel där samverkan är särskilt angelägen eller där det ofta finns brister

i samarbetet:

* Det medicinska omhändertagandet och rehabiliteringen av de äldre i kommunalt

boende fungerar ofta inte tillfredsställande.

* Vården i livets slutskede ställer stora krav på samverkan inom och mellan

sjukvården och socialtjänsten.

* De med långvariga psykiska störningar har ofta behov av både medicinska

insatser och hjälp med boende, sysselsättning och social träning.

* Den yrkesinriktade rehabiliteringen är ännu ett exempel på ett område med

delade ansvarsförhållanden.

* Väl fungerande samarbetsrutiner över ansvarsgränserna måste finnas mellan den

förebyggande mödra- och barnavården, barnomsorgen, skolan och skolhälsovården.

* Sjukvårdens kunskaper om brister i samhällsmiljön bör bättre tillvaratas i

samhällsplaneringen.

För att få ett bättre samspel mellan de olika välfärdsområdena pekar

Prioritetsutredningen på följande praktiska åtgärder:

* Sammanträffande på handläggar- och ledningsnivå mellan socialtjänst och

sjukvård. Där kan riktlinjer för samarbete, ansvars- och resursfördelning växa

fram. Samarbete och samverkan ställer krav på att det finns tillräckligt med tid

för kommunikation och sammanträffanden mellan olika personalkategorier.

* Den oroande ökningen av sjukbidrag och förtidspensioner måste motverkas genom

bättre samordning mellan AMS, Samhall, försäkringskassor och sjukvården.

* Inom ramen för detta samarbete måste även finnas en strävan efter att fördela

samhällets resurser efter etiskt acceptabla principer, så att rehabiliteringen

av personer över 65 år inte eftersätts.

* På en del håll bör socialjourer inrättas så att sjukhusen även under helger

och nätter har någon inom kommunen att vända sig. Där en sådan åtgärd inte

skulle vara kostnadseffektiv måste andra samarbetsformer prövas.

Patientens rättsliga ställning

Utredningen diskuterar om man skulle stifta en rättighetslag för sjukvården.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), socialtjänstlagen

och barnomsorgslagen är ju i vissa delar rättighetslagar.

 Efter att ha vägt argumenten för och emot en generell rättighetslag avstår

utredningen från att föreslå en sådan lagstiftning. Då en allmän översyn av

hälso- och sjukvårdslagen enligt utredningen bör komma till stånd föreslår

utredningen i stället att det då görs vissa tillägg till den nuvarande hälso-

och sjukvårdslagen för att stärka patientens ställning, underlätta tillämpningen

av riktlinjerna för prioriteringar och säkra företräde till vården för de mest

behövande.

 De grundläggande etiska principerna, människovärdesprincipen och behovs- och

solidaritetsprincipen bör återspeglas i lagen. Utredningen föreslår att HSL:s

portalparagraf kompletteras med bestämmelser om att de som har ansvar för hälso-

och sjukvården skall:

 1. Utöva sin verksamhet med respekt för alla människors lika värde och samma

rätt samt för den enskilda människans värdighet.

 2. Se till att de patienter som till följd av sjukdom och skada har det

största behovet av medicinska insatser och omvårdnad ges företräde till hälso-

och sjukvård.

 Utredningen har inte ansett att den tredje etiska grundprincipen, kost-

nadseffektivitetsprincipen, är av samma dignitet som de båda första och högst

rangordnade och att det därför inte finns tillräckliga skäl att införa den i

denna paragraf.

 För att uppnå rimlig säkring av vårdens kvalitet föreslår utredningen också

följande preciseringar i lagen:

* Skyldighet för hälso- och sjukvården att snarast bedöma varje patient som

 söker vård.

* Skyldighet att bereda omedelbar vård för den som lider av en livshotande akut

 sjukdom (skada) eller en sjukdom (skada) som kan antas medföra varaktigt

 invalidiserande tillstånd eller för tidig död om omedelbar vård inte meddelas.

* Skyldighet att snarast erbjuda palliativ vård och omvårdnad vid sjukdomar och

 skador, som inte går att bota och som medför svårt lidande.

* Skyldighet att ge palliativ vård i livets slutskede och befrämja en värdig

 död.

Utredningen har också övervägt lämpliga former för att i praktiken säkra

tillämpningen av dessa tillägg och preciseringar i HSL. Utredningen har därvid

funnit att det bästa är att stärka Socialstyrelsens och förtroendenämndernas

ställning vad gäller tillsyn, uppföljning och utvärdering. Utredningen föreslår:

 1. Landsting och kommuner bör samverka med Socialstyrelsen i frågor som gäller

utvecklingen av vården enligt de etiska principerna och kriterierna för god

vård.

 2. Förtroendenämnderna bör ha skyldighet att fästa huvudmännens och i vissa

fall Socialstyrelsens uppmärksamhet på förhållanden som inte är förenlig med

HSL:s mål och krav.

 3. Förtroendenämnderna bör tillsättas i samråd med kommunerna.

 4. Socialstyrelsen får på regeringens uppdrag meddela föreskrifter om

samverkan mellan styrelsen och landstingen/kommunerna.

Klinisk forskning och utvärdering

Att från vården rensa ut användningen av mindre effektiva och ineffektiva

metoder för diagnostik, behandling och omvårdnad är den mest rationella formen

för effektivisering och för bra användning av tillgängliga resurser. För att

kunna göra det, behövs forskning. Förändringar av styrsystem inom sjukvården har

medfört ett minskat utrymme för forskning som syftar till kritisk utvärdering av

använda metoder, utan att detta varit beslutsfattarnas avsikt.

 För att markera frågans vikt föreslår utredningen att sjukvårdshuvudmännens

nuvarande ekonomiska ansvar för hälso- och sjukvårdsforskning, som innefattar

begreppen utvärderingsforskning och tillämpad klinisk forskning, lagfästs.

Landstingen bör i dessa frågor samverka inbördes och med universitet och

högskolor.

Vad är nytt?

Prioriteringsutredningen skiljer sig från prioriteringsutredningar i andra

länder på flera sätt: Den är parlamentarisk, sammansatt av representanter för de

fem största partierna i riksdagen.

 Den började sitt arbete med att formulera och tydliggöra en etisk plattform

som grund för prioriteringar.

 En logisk följd av de föreslagna etiska grundprinciperna är att svårt och

långvarigt sjuka och patienter med nedsatt förmåga till självbestämmande samt

vården i livets slutskede fått hög prioritet.

 Utredningen är också ensam om att göra åtskillnad mellan politisk/admin-

istrativ prioritering och prioritering i klinisk verksamhet.

 Utredningen understryker den kliniska forskningens betydelse.

 Utredningen är bland de första att försöka konkretisera hur riktlinjerna för

prioritering skall tillämpas i praktiken.

 Utredningen har - liksom utredningarna i Oregon och Nya Zeeland - under sitt

arbete aktivt eftersträvat brett samråd och förankring hos landets befolkning,

bland politiker, sjukvårdens personal och administratörer och inte minst hos

patienter, anhöriga och patientorganisationer.

 45

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 12 december 1996

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden Hjelm-Wallén,
[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN], Tham,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet Margot[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och

sjukvården.

 67