Skr.

1995/96:122

Regeringens skrivelse

1995/96:122

Redogörelse för en överenskommelse om vissa

ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för

år 1996

Regeringen överlämnar denna skrivelse till riksdagen.

Stockholm den 18 januari 1996

Ingvar[REDACTED_EFTERNAMN]

 Anna Hedborg

 (Socialdepartementet)

Skrivelsens huvudsakliga innehåll

Den 4 december 1995 träffade företrädare för staten och sjukvårdshuvudmännen en

överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år

1996. Den har sin grund i den s.k. Dagmarreformen, som genomfördes år 1985.

 Parterna är överens om att inom ramen för det särskilda bidraget till hälso-

och sjukvård fortsätta utvecklingsarbetet med att finna former för hälso- och

sjukvården som svarar mot de äldres behov och önskemål och att utvidga vård-

garantin.

 En utvidgad vårdgaranti är ett centralt inslag i överenskommelsen. Tillgäng-

ligheten till basal hälso- och sjukvård liksom till specialistbedömning

garanteras inom vissa angivna tidsramar. Dessutom skall vissa patientgrupper med

svåra kroniska sjukdomar garanteras en i vårdprogram preciserad vårdstandard.

Diabetiker skall under år 1996 som första patientgrupp erbjudas detta genom att

vårdkontrakt upprättas mellan den enskilde patienten och vårdgivaren.

 Liksom föregående år lämnas särskild ersättning för medicinska rehabilite-

rings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Medlen bör i första

hand beviljas mer, såväl innehållsmässigt som tidsmässigt, omfattande projekt.

För varje projekt skall det också finnas en plan för hur effekterna av pro-

jektverksamheten kan följas upp.

 Vidare ökas den särskilda ersättningen för psykoterapeutiska behandlingsinsat-

ser med fem miljoner kronor jämfört med föregående år. Detta sker för att ytter-

ligare öka tillgången till företrädesvis privat verksamma legitimerade vård-

givare.

 Jämfört med år 1995 fördubblas de medel som ställs till förfogande för att

stimulera viss handledning inom den offentliga hälso- och sjukvården. Detta sker

för att även naprapater, på motsvarande sätt som sedan tidigare varit fallet för

kiropraktorer, skall kunna få tillgång till sådan handledd praktik som krävs för

legitimering.

 Genom överenskommelsen för år 1996 är också frågan om återreglering från

sjukvårdshuvudmännen av vissa vårdförmåner i internationella förhållanden slut-

giltigt reglerad.

 1

Innehållsförteckning

1 Ärendet och dess beredning.........................4

2 Överenskommelsen för år 1996 i huvuddrag...........4

 2.1 Ersättningsbelopp ............................5

 2.2 Bidrag till hälso- och sjukvård................5

 2.3 Särskild ersättning för rehabiliterings- och behandlings-

 insatser inom hälso- och sjukvården............6

 2.4 Ersättning till Handikappinstitutet............6

 2.5 Psykoterapeutisk verksamhet....................7

 2.6 Särskild ersättning för handledning av kiropraktorer och

 naprapater.....................................7

 2.6 Ersättning för SBU:s verksamhet................7

3 Sjukhusvårdsavgifter för pensionärer...............7

Bilaga 1 Överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårds-

 huvudmännen m.m. för år 1996.................9

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 18 januari 199626

 2

1 Ärendet och dess beredning

Den 4 december 1995 träffade företrädare för staten och sjukvårdshuvudmännen en

överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år

1996. Denna redovisas i sin helhet i bilaga till skrivelsen.

 Överenskommelsen grundas i vissa avseenden på motsvarande överenskommelser om

ersättningar för åren 1985 - 1995 till följd av den s.k. Dagmarreformen, som

genomfördes år 1985. Dessförinnan lämnade staten till sjukvårdshuvudmännen ett

antal prestations- eller invånarrelaterade ersättningar från sjukförsäkringen

samt direkta statsbidrag för den psykiatriska vården.

 Sedan 1980-talets mitt har statsbidragssystemet till landstingen i viss mån

justerats och förändrats. Det samlade ersättningsbeloppet har därmed successivt

reducerats och uppgick år 1995 till 2 698 miljoner kronor. Genom att ersätt-

ningen för sjukresor fr.o.m. år 1996 ingår i det generella statsbidraget till

landstingen uppgår ramen för detta år till

1 354 miljoner kronor.

 Den 27 oktober 1995 träffade företrädare för staten och sjukvårdshu-vudmännen

en separat överenskommelse om återreglering av allmän sjukvårdsersättning och

särskilt statsbidrag till hälso- och sjukvård för åren 1994 och 1995 mot

bakgrund av den fr.o.m. år 1994 införda fördelningen av kostnadsansvaret för

vissa vårdförmåner i internationella förhållanden. Överenskommelsen innebär

bl.a. att någon motsvarande avräkning mot ersättning/statsbidrag i efterhand som

skett för dessa båda år inte skall göras för år 1996 utan att frågan regleras i

den nu aktuella överenskommelsen. Så har också skett och frågan om återreglering

av vissa vårdförmåner i internationella förhållanden är därmed slutgiltigt

reglerad.

 Landstingsförbundet har genom en protokollsanteckning till överenskommelsen

reserverat sig för eventuella effekter av den då pågående

arbetsmarknadskonflikten. Dess inverkan på väntetider kan innebära risk för att

delar av överenskommelsen inte kommer att kunna fullgöras. Om så skulle bli

fallet har Landstingsförbundet för avsikt att återkomma till regeringen.

2 Överenskommelsen för år 1996 i huvuddrag

Utgiftsramen för år 1996 uppgår till sammanlagt 1 354 miljoner kronor. Detta är,

jämfört med föregående år, 1 344 miljoner kronor mindre eftersom den tidigare

ersättningen för sjukresor inordnats i det generella statsbidraget till lands-

tingen (prop. 1994/95:150, bet. 1994/95:FiU20, rskr. 1994/95:448).

 3

2.1 Ersättningsbelopp

Följande ersättningar skall lämnas till sjukvårdshuvudmännen enligt över-

enskommelsen för år 1996 (miljoner kronor).

1.Bidrag till hälso- och sjukvård 762,50

2.Särskild ersättning för rehabiliterings- och

 behandlingsinsatser 435

3.Ersättning till Handikappinstitutet 51

4.Särskild ersättning för psykoterapeutisk

 verksamhet 65

5.Särskild ersättning för informationsförsörjning

 m.m. 21

6.Särskild ersättning för rikssjukvård för

 HIV-smittade 7,25

7.Särskild ersättning för vissa patientöverföringar0,75

8.Särskild ersättning för handledning av

 kiropraktorer och naprapater 1

9.Ersättning för SBU:s verksamhet 10,50

 1 354

2.2 Bidrag till hälso- och sjukvård

Bidraget till hälso- och sjukvård avses dels stimulera till fortsatt utveck-

lingsarbete hos sjukvårdshuvudmännen för att finna former för hälso- och

sjukvården som svarar mot äldre människors behov och önskemål, dels underlätta

för sjukvårdshuvudmännen att uppfylla överenskommelsen om en utvidgad

vårdgaranti och vårdkontrakt. Därmed påbörjas en process där den vårdgaranti,

som gällt till utgången av 1995, successivt förändras och utvecklas.

Förändringen bör ske utifrån ett bredare hälso- och sjukvårdspolitiskt

ställningstagande och ge utrymme för angelägna vårdprioriteringar, med hänsyn

bl.a. till övervägandena i Prioriteringsutredningens slutbetänkande.

 Överenskommelsen om en utvidgad vårdgaranti innebär att alla i Sverige bosatta

garanteras en lättillgänglig hälso- och sjukvård. Den enskilde skall kunna få

kontakt med personal i primärvården samma dag, träffa en läkare på denna

vårdnivå inom åtta dagar och, efter remiss, få kontakt med specialistläkare inom

fyra veckor.

 År 1996 ingår den tidigare vårdgarantin i sin helhet i den nu utvidgade

garantin. Den förändringsprocess som inleds från och med detta år bör dock så

småningom resultera i att den tidigare vårdgarantin blir inaktuell genom att den

ersätts av en garanti som tillgodoser alla patientgruppers angelägna vårdbehov

inom en rimlig tidsram samtidigt som den enskildes ställning stärks.

 En sådan omdaning förstärks genom att patienter med svåra kroniska sjukdomar

skall garanteras en viss vårdstandard genom att ett vårdkontrakt upprättas

mellan patienten och vårdgivaren. I kontraktet anges bl.a. vilka behandlingar

som skall ges, med vilka intervaller och patientens rätt till information

inklusive vad man själv kan göra för att hantera sin kroniska sjukdom.

Vårdkontrakten skall utformas utifrån nationella vårdprogram där vårdstandarden

preciseras. Dessa utarbetas av Socialstyrelsen.

 Överenskommelsen innebär att diabetiker som första patientgrupp skall erbjudas

en sådan garanti under år 1996.

2.3 Särskild ersättning för rehabiliterings- och

 behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården

Den särskilda ersättningen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom

hälso- och sjukvården infördes år 1991. Av det ersättningsbelopp på 435 miljoner

kronor som anslogs för år 1995 avsattes två miljoner kronor för en fristående

utvärdering. Uppdraget, som efter anbudsförfarande utfördes av[REDACTED_EFTERNAMN] och
[REDACTED_EFTERNAMN] AB, redovisades i oktober 1995. Man anser bl.a. att syftet att sätta

fokus på rehabiliteringsarbetet har nåtts och att samverkan mellan sjuk-

vårdshuvudmännen och försäkringskassorna har förbättrats påtagligt.

 Men det finns brister i uppföljningen av medlens effekter och erfaren-

hetsåterföringen. Det anses även vara en begränsning att medel bara kan beviljas

för ett år i taget. Utvärderingen utmynnar därför i en rekommendation om att

medel fortsättningsvis lämnas under en treårsperiod. Varje ansökan bör också

innehålla en plan för projektets avlösning och verksamhetens integrering i

reguljär verksamhet.

 Mot denna bakgrund är parterna överens om att den särskilda ersättningen för

medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser skall finnas kvar även för

kommande år. Medel bör i första hand beviljas mer, såväl innehållsmässigt som

tidsmässigt, omfattande projekt. Rehabilitering av människor med psykiska

störningar bör vara ett prioriterat område, där en jämnare fördelning av medlen

mellan olika åldersgrupper bör uppmärksammas. Det kan också finnas anledning att

uppmärksamma rehabiliteringsinsatserna ur ett könsperspektiv.

2.4 Ersättning till Handikappinstitutet

Handikappinstitutets verksamhet finansieras sedan år 1991 via ett direkt bidrag

inom ramen för den allmänna sjukförsäkringen. I samband härmed ändrades även

institutets inriktning och verksamhet bl.a. genom att institutets roll inom

forskning och utveckling på hjälpmedelsområdet ytterligare accentuerades.

Parterna har enligt en särskild överenskommelse enats om att ersättningen till

Handikappinstitutet för år 1996 skall vara nominellt oförändrad jämfört med

föregående år, dvs. 51 miljoner kronor.

 Ansvaret för att tillhandahålla hjälpmedel för den dagliga livsföringen och

hjälpmedel för vård och behandling var t.o.m. år 1991 i princip samlat hos

landstingen. Genom den s.k. Ädel-reformens genomförande har dock även kommunerna

fått ett ansvar för hjälpmedelsförsörjningen. Regeringen och Landstingsförbundet

har därför funnit att en översyn av Handikappinstitutet bör genomföras.

Regeringen har också den 14 december 1995 beslutat om direktiv för en sådan

översyn (Dir. 1995:161). En särskild utredare tillkallas, vars huvuduppgift är

att pröva vilka förändringar som bör genomföras i fråga om Handikappinstitutets

verksamhet, organisationsform och finansiering. Utredarens förslag skall

redovisas senast den 1 juni 1996.

2.5 Psykoterapeutisk verksamhet

Överenskommelsen för år 1995 innebar att den särskilda ersättningen för

psykoterapeutiska resurser utökades från 39,5 miljoner kronor år 1994 till 60

miljoner kronor. Landstingsförbundet har påtagit sig uppgif-ten att senast den

15 mars 1996 redovisa hur dessa medel använts.

 Medlen anses ha haft stor betydelse för att öka tillgången till psykoterapeu-

tiska behandlingsinsatser till rimliga kostnader för den enskilde. Ytterligare

insatser bedöms dock vara önskvärda. Parterna är därför överens om att ersätt-

ningen höjs till 65 miljoner kronor för år 1996.

2.6 Särskild ersättning för handledning av kiropraktorer

 och naprapater

Genom riksdagens beslut i juni 1994 har numera naprapater möjligheter att söka

yrkeslegitimation efter praktiktjänstgöring.

 Parterna har kommit överens om att, jämfört med år 1995, fördubbla de medel

som ställs till förfogande för att stimulera viss handledning inom den offent-

liga hälso- och sjukvården. Detta sker för att naprapater, på motsvarande sätt

som kiropraktorer, skall kunna få tillgång till sådan handledd praktik som krävs

för legitimering.

2.7 Ersättning för SBU:s verksamhet

En nyhet i 1995 års överenskommelse var att fem miljoner kronor av utgiftsramen

avsattes för att bidra till verksamheten vid Statens beredning för utvärdering

av medicinsk metodik (SBU).

 Parterna är överens om att denna verksamhet är betydelsefull för att givna

resurser inom hälso- och sjukvården skall kunna utnyttjas rationellt. De har

därför enats om att avsätta 10,5 miljoner kronor av utgiftsramen för år 1996 för

att bidra till SBU:s verksamhet och underlätta implementeringen av resultaten.

3 Sjukhusvårdsavgifter för pensionärer

Frågan om ett överförande av administrationen av avgifter för pensionärer vid

sjukhusvård från de allmänna försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen har

varit föremål för en gemensam utredning i en-lighet med överenskommelsen för år

1995.

 Överläggningarna i denna fråga är inte avslutade. Detta beror bl.a. på

oklarheter vad gäller sjukvårdshuvudmännens möjligheter att - på mot-svarande

sätt som kommunerna - få tillgång till uppgifter i Riksförsäk-ringsverkets

register över allmänpension. Inriktningen är dock att slutföra överläggningarna

under början av år 1996 och då om möjligt träffa en särskild överenskommelse.

 4

SOCIALDEPARTEMENTET 1995-12-04

LANDSTINGSFÖRBUNDET

Överenskommelse om vissa ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1996

Efter överläggningar mellan representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen

har överenskommelse träffats om ersättningar till sjukvårdshuvudmännen under år

1996 och i vissa hänseenden planeringsansvar för åren 1997 och 1998. Den grundas

i vissa avseenden på motsvarande överenskommelser under åren 1984 - 1994 om

ersättningar för åren 1985 t.o.m. 1995.

1 Nuvarande ersättningsbelopp

Följande ersättningar utges till sjukvårdshuvudmännen enligt nu gällande över-

enskommelser för år 1995 enligt beslut av regeringen.

a) Särskilt bidrag till hälso- och sjukvård med sammanlagt 625 milj. kr.

b) Rehabilitering för äldre och funktionshindrade med 150 mil. kr

c) Ersättning för sjukresor med 1 344 milj. kr

d) Särskild ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser med 435

 milj. kr.

e) Ersättning till Handikappinstitutet med 51 milj. kr.

f) Särskild ersättning för psykoterapeutiska resurser med 60 milj. kr.

g) Särskild ersättning för informationsförsörjning m.m. med 21 milj. kr.

h) Vissa särskilda ersättningar

 - insatser på HIV/AIDS-området med högst 6,25 milj. kr

 - överföring av vissa patienter till Finland med högst 0,25 milj. kr

 - handledd praktiktjänstgöring av kiropraktorer med högst 0,5 milj. kr.

i) Ersättning till Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik med

 5 milj. kr.

Totalt lämnas till sjukvårdshuvudmännen ersättningar/bidrag till allmän sjukvård

enligt punkterna a)-i) med 2 698 milj. kr. för år 1995.

2 Utgångspunkter för överenskommelsen

Det ersättnings- och bidragssystem som nu gäller för hälso- och sjukvården

infördes den 1 januari 1985 genom den s.k. Dagmarreformen. Dessförinnan lämnade

staten till sjukvårdshuvudmännen ett antal prestations- eller invånarrelaterade

ersättningar ur sjukförsäkringen samt direkta statsbidrag avseende den

psykiatriska vården. År 1984 var de sammanlagda ersättningarna och bidragen ca

10 miljarder kronor och åren 1985 och 1986 - enligt den första Dagmaröverens-

kommelsen mellan staten och Landstingsförbundet - ca 11,3 miljarder kronor för

respektive år. De justeringar och förändringar som därefter successivt genom-

förts i ersättningssystemen har medfört att det belopp som lämnas till sjuk-

vårdshuvudmännen inom ramen för Dagmaröverenskommelsen för år 1995 uppgår till 2

698 milj. kr.

 Motiven för systemomläggningen år 1985 var främst kopplade till det

övergripande mål som anges i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL - en god

hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Med Dagmarreformen eftersträvades

också en minskad regional orättvisa och en bättre regional fördelning av landets

sjukvårdsresurser, en bättre samordning mellan offentlig och privat sjukvård, en

förbättrad behovsanpassning av resurserna, en ökad satsning på öppna vårdformer

och på förebyggande vård samt en lägre ökningstakt av statens kostnader för

hälso- och sjukvård bl.a. genom att begränsa expansionen inom privat läkarvård.

 Även om en mer samlad utvärdering av Dagmarreformens effekter inte har gjorts

är parterna överens om att de angivna syftena för Dagmarreformen har fortsatt

giltighet och därför kan utgöra utgångspunkter för en överenskommelse även för

år 1996.

 Företrädare för staten och sjukvårdshuvudmännen träffade den 27 oktober 1995

en överenskommelse om återreglering av allmän sjukvårdsersättning och särskilt

statsbidrag till hälso- och sjukvård för åren 1994 och 1995. Överenskommelsen är

en följd dels av den principöverenskommelse som träffades den 20 oktober 1994

mellan staten och Landstingsförbundet om fördelningen av kostnadsansvaret mellan

sjukförsäkringen och landstingen för vissa vårdförmåner i internationella

förhållanden åren 1994 - 1995, dels överenskommelsen den 30 november 1994 om

vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1995. Genom den

sistnämnda överenskommelsen enades parterna om att återregleringen skulle ske i

samband med utbetalningen av sjukreseersättning den 1 oktober 1995.

 På grund av att dröjsmål uppstått i sjukvårdshuvudmännens och försäkrings-

kassornas redovisning av erforderliga uppgifter kunde en återregleringen inte

ske som planerat utan denna skedde genom att varje sjukvårdshuvudman senast den

30 november till resp. försäkringskassa återreglerade ett belopp som parterna

genom överenskommelsen den 27 oktober enats om. Av den överenskommelsen följer

också att parterna är ense om att någon motsvarande avräkning mot ersättning/-

statsbidrag inte skall företas i efterhand avseende år 1996 utan att den frågan

får regleras i överläggningarna om ersättningar m.m. för det året.

 Mot denna bakgrund är parterna överens om att det särskilda statsbidraget

fr.o.m. år 1996 inte skall täcka schabloniserad ersättning för öppen

konventionsvård samt att det till följd härav frigörs ett visst ekonomiskt

utrymme som bör disponeras för andra åtaganden. Genom denna överenskommelse är

parterna också ense om att frågan om återreglering av vissa vårdförmåner i

internationella förhållanden är slutgiltigt reglerad.

 På grund av att statsbidragssystemet för landstingen ändras fr.o.m. år 1996

och att ersättningen för sjukresor överförts till detta (prop. 1994/95:150)

uppgår ramen för år 1996 till 1 354 milj. kr.

3 Ersättningar för år 1996

Särskilt bidrag till hälso- och sjukvård

De äldre i hälso- och sjukvården

Enligt Socialstyrelsens årsredovisning av Ädel-uppföljningen har rehabi-

literingsinsatserna för äldre utvecklats mycket positivt under det gångna året.

Den geriatriska verksamheten inriktas också i större utsträckning mot att stödja

den kommunala äldrevården. De särskilda stimulansbidragen till huvudmännen för

rehabiliteringsinsatser - 150 milj. kr. av utgiftsramen för år 1995 samt ytter-

ligare 150 milj. kr. genom omdisponering inom vissa anslagsposter avsedda för

primärkommunal verksamhet - har således haft avsedd effekt. De har bidragit till

att utveckla verksamheten bl.a. genom att de båda huvudmännens resurser samord-

nats ekonomiskt och organisatoriskt.

 En majoritet av de äldre har en positiv uppfattning om hälso- och sjukvården.

Den är också mer positiv bland dem som själva har erfarenheter av vården än

bland dem som inte har självupplevda erfarenheter. Men det finns kritiska

synpunkter som berör såväl kvalitet som samordningen mellan landstingens och

kommunernas insatser. Kunskapen om smärt- och ångestlindring måste förbättras

och samarbetet mellan landstingen och kommunerna utvidgas så att även

kvalificerat medicinskt stöd kan ges de äldre i deras hemmiljö och utan att de

behöver läggas in på sjukhus.

 Informationsöverföringen mellan huvudmännen fungerar inte alltid till-

fredsställande. Brister i dessa avseenden kan bl.a. medföra oacceptabla

flyttningar mellan huvudmännen av patienter i livets slutskede. Socialstyrelsen

avser att utarbeta såväl särskilda föreskrifter om informationsöverföring och

samverkansrutiner som nya Allmänna råd om vård i livets slutskede.

 Parterna är överens om att fortsätta utvecklingsarbetet med att finna former

för hälso-och sjukvården som svarar mot de äldres behov och önskemål.

Vårdgaranti och vårdkontrakt

Den nuvarande vårdgarantin utformades år 1991 och i ett speciellt syfte - att

lösa vissa köproblem i vården. Uppföljning och utvärdering visar att syftet i

huvudsak har uppnåtts - köer och väntetider inom aktuella vårdområden har

förkortats. Det finns dock indikationer på att väntetiderna inom några

garantiområden ökar. Men väntetider som överstiger garantitiden kan ha och har i

många fall andra orsaker än brister i tillgänglighet, t.ex. medicinska skäl

eller att den enskilde själv föredrar att skjuta fram en åtgärd i tiden antingen

för att få tillfälle att få den utförd av en speciell vårdgivare eller vid en

för patienten lämpligare tidpunkt.

 Den gällande vårdgarantin omfattar tydligt avgränsade åtgärder med angivna in-

dikationer för när en patient omfattas av garantin. Patientens rättigheter i

förhållande till garantin är också tydliga. Parterna är överens om att

tillgängligheten till hälso- och sjukvård bör förbättras för alla patienter

oavsett vilken sjukdom de lider av eller vilken behandling som erfordras. Det är

då enligt parterna angeläget att beakta, inte bara tiden från att beslut om

åtgärd fattats till att den de facto har utförts, utan hela vårdkedjan, dvs. den

tid som förlöper från det att en enskild person först tar kontakt med hälso- och

sjukvården/primärvården tills behandling eller annan åtgärd vidtas. Det är också

angeläget att i detta sammanhang ta ytterligare steg för att stärka patienternas

ställning.

 Dessa ambitioner tillsammans med de överväganden och förslag som framförs i

Prioriteringsutredningens betänkande, där bl.a. behoven hos patienter med svåra

kroniska sjukdomar lyfts fram, talar för att den nuvarande vårdgarantin bör ut-

vecklas. Förändringen bör ske utifrån ett bredare hälso- och sjukvårdspolitiskt

ställningstagande och ge utrymme för angelägna vårdprioriteringar. Förändringen

bör också ske successivt med början år 1996.

 Den process som inleds genom överenskommelsen för år 1996 bör så småningom

kunna resultera i att en vårdgaranti i den utformning den haft t.o.m. år 1995

blir inaktuell genom att den ersätts av en garanti som tillgodoser alla

patientgruppers angelägna vårdbehov inom en rimlig tidsram samtidigt som den

enskildes ställning stärks. Under ett övergångs- och uppbyggnadsskede kan det

dock finnas anledning att bibehålla den nuvarande vårdgarantin.

I En utvidgad vårdgaranti

Parterna är överens om

dels att den nuvarande vårdgarantin skall gälla även under år 1996,

dels att den för detta år utvidgas enligt följande:

- Tillgängligheten till basal hälso- och sjukvård i primärvården garanteras.

 Även patienter med icke akuta sjukdomstillstånd skall kunna få kontakt med

 personal inom primärvården samma dag, som sådan kontakt söks, antingen per

 telefon eller genom besök. Om en sådan första kontakt sker med annan personal

 än läkare skall den patient, som så önskar, erbjudas besök hos läkare inom

 åtta dagar. Kravet på tillgänglighet i primärvården gäller inte veckoslut och

 helgdagar utöver den som ingår i den organiserade jourverksamheten.

- Patienter med remiss från primärvården och som inte sedan tidigare har en klar

 diagnos skall inom fyra veckor från det att remissen nått mottagaren få tid

 för ett första besök under förutsättning att det medicinska tillståndet inte

 motiverar kortare väntetid. I övriga fall skall besked om beräknad tidpunkt

 för första besök alltid lämnas inom en vecka till berörd patient.

II. Vårdkontrakt

Patientgrupper med svåra kroniska sjukdomar, som om de inte behandlas leder till

varaktig invaliditet eller för tidig död, bör garanteras en fastställd vårds-

tandard. De patientgrupper som i första hand kan komma i fråga är sådana där det

finns en tydlig diagnos och konsensus om adekvata behandlingsåtgärder. I sådana

fall bör överenskommelser om vård och behandling, s.k. vårdkontrakt, upprättas

mellan den enskilde patienten och vårdgivaren. Av dessa skall bl.a. framgå pa-

tientens rätt till information om sin sjukdom, vilka vårdinsatser och inom vilka

tidsintervaller dessa skall ske liksom information om vad man som patient själv

kan göra för att hantera sin sjukdom.

 Begreppen vårdinnehåll, vårdkvalitet och skälig väntetid, dvs. vårdstandard,

definieras och anges i form av vårdprogram. Vårdprogram för en särskild sjukdom

eller diagnos bör innehålla specifika uppgifter om diagnostik, behandling,

prevention, rehabilitering och mätbara kvalitetsindikatorer för den aktuella

sjukdomen. Sådana program är därmed ett viktigt instrument för att överens-

kommelser om vård och behandling mellan en enskild patient och vårdgivaren -

vårdkontrakt - skall kunna upprättas.

 Vårdprogram kan utarbetas såväl centralt, på nationell nivå, som lokalt inom

resp. landstingsområde. Lokala vårdprogram utarbetas av en sjukvårdshuvudman

eller flera i samverkan och tillämpas i enlighet med sjukvårdshuvudmännens prio-

riteringar och bedömningar av sjukvårdsbehovet i sina respektive sjukvårdsområ-

den. Programmen kan också innehålla riktlinjer för hur vården skall organiseras,

samverkan med andra vårdgivare osv.

 Nationella vårdprogram utarbetas av Socialstyrelsen efter samråd med bl.a.

företrädare för berörda brukarorganisationer och professioner. Innehållet i

dessa motsvarar det som tidigare nämnts och bygger på den aktuella kunskap och

samsyn som råder för aktuell diagnos och sjukdom (state of art). Avsikten är

också att de på central nivå framtagna vårdprogrammen skall tillämpas i hela

landet och utgöra grunden för att patienter, var de än bor, skall få tillgång

till jämförlig vårdkvalitet och vårdinnehåll vid en allvarlig kronisk sjukdom.

Sjukvårdshuvudmännen kan och bör komplettera dessa vårdprogram med t.ex.

riktlinjer för hur vården för berörd patientgrupp bör organiseras m.m.

 Utvecklingen när det gäller enskilda patienters möjligheter att teckna

vårdkontrakt med vårdgivaren bör ske successivt bl.a. med hänsyn till den tid

som krävs för att dels arbeta fram vårdprogram, dels att med utgångspunkt från

dessa utforma vårdkontrakt.

 Parterna är överens om att det första nationella vårdprogrammet som utarbetas

skall avse diabetes. Ett sådant vårdprogram skall föreligga senast under mars

1996. Parterna är också överens om att sjukvårdshuvudmännen under år 1996 skall

erbjuda varje patient som omfattas av detta vårdprogram ett vårdkontrakt.

 Parterna har också för avsikt att under år 1996 i samråd med Socialstyrelsen

träffa en särskild överenskommelse om nationella vårdprogram för ytterligare ett

par patientgrupper med svåra och kroniska sjukdomar. Dessa program skall kunna

ligga till grund för en fortsatt utveckling av vårdkontrakt mellan vårdgivarna

och enskilda patienter. Överenskommelsen om för vilka ytterligare diag-

noser/sjukdomar centrala vårdprogram för skall ha träffats innan 1997 års

förhandlingar mellan parterna inleds.

 Parterna är även överens om att i samband med överenskommelsen för år 1997

redovisa sjukvårdshuvudmännens uppfattning och dittillsvarande erfarenheter av

införandet av vårdkontrakt och riktlinjer för tillgänglighet till hälso- och

sjukvård. Landstingsförbundet har åtagit sig att följa och redovisa

utvecklingen. Parterna avser också att gemensamt utvärdera och bedöma vilken ef-

fekt detta haft för den enskilde patienten.

Expertinsatser

Parterna har funnit behov av att förtydliga innebörden av frågan om vissa exper-

tinsatser i överenskommelsen för innevarande år.

 Parterna har ett gemensamt intresse av att det finns en samsyn dem emellan när

det gäller utvecklings- och förändringsarbetet inom hälso- och sjukvården. Strä-

vandena att uppnå en sådan samsyn underlättas och utvecklas bl.a. genom att per-

sonal hos sjukvårdshuvudmännen inom sina specifika områden bidrar med sitt

expertstöd i olika statliga organ och aktiviteter. En sådan medverkan kan också

bidra till personalens kompetensutveckling. Personal engageras t.ex. i det

statliga utredningsväsendet, Socialstyrelsens vetenskapliga råd och kvalitets-

register, olika referens- och arbetsgrupper, SPRI, HSS m.m. Uppdrag som dessa,

som är av mer tillfällig och kortvarig natur (någon dag i taget), skall anses

ske inom ramen för anställningen hos resp. sjukvårdshuvudman som därmed kan stå

för löne- och resekostnader, traktamenten m.m.

 Parterna är överens om att en del av beloppet för särskilt bidrag till hälso-

och sjukvård inbegriper ersättning för sjukvårdshuvudmännens kostnader i samband

med att personal deltar i sådana aktiviteter.

 Insatser, som kräver en längre och mer sammanhängande bortvaro från den

ordinarie arbetsplatsen omfattas däremot inte av överenskommelsen. I fall, när

berörd expert är tjänstledig eller motsvarande från sin ordinarie tjänst, lämnar

uppdragsgivaren ersättning direkt till personen i fråga alternativt till dennes

arbetsgivare om experten fullgör uppdraget utan att vara ledig och utan

inkomstbortfall från sitt ordinarie arbete.

Rehabilitering och behandling

Fr.o.m. år 1991 har särskilda medel årligen avsatts inom ramen för ersättning-

arna från sjukförsäkringen för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom

hälso- och sjukvården. Det övergripande målet med medlen har varit att öka kapa-

citeten inom området medicinsk rehabilitering för att snabbare återföra männi-

skor i arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt. Medlen har av för-

säkringskassan utbetalts till sjukvårdshuvudmannen sedan kassan och huvudmannen

kommit överens om medlens användning för att förbättra kapaciteten inom hälso-

och sjukvården avseende nämnda område.

 Riksförsäkringsverket har på regeringens uppdrag årligen följt upp och

utvärderat medlens användning. Detta har skett i en arbetsgrupp med företrädare

för försäkringskassorna, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Enligt verkets

rapporter har nämnda mål i stor utsträckning blivit tillgodosedda. Några djupare

analyser om effekterna av medlens användning vad gäller t.ex. påverkan på

ohälsotalet har inte redovisats.

 Av det ersättningsbelopp på 435 milj. kr. som anslogs för år 1995 avsattes två

miljoner för en fristående utvärdering. Efter anbudsförfarande fick[REDACTED_EFTERNAMN] &
[REDACTED_EFTERNAMN] AB i uppdrag av Socialdepartementet att göra denna utvärdering. Upp-

draget redovisades i en rapport till departementet den 2 oktober 1995. Av denna

framgår bl.a. att medlen bidragit till bättre hälsa till lägre kostnader för sj-

ukvård och sjukförsäkring för dem som berörts av verksamheten. Samverkan mellan

sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassorna har påtagligt förbättrats och fokus

satts på rehabiliteringsarbetet. Medlen har efterhand målmedvetet utvecklats för

detta ändamål.

 Däremot har enligt rapporten uppföljningen av effekterna av medlens användning

inte varit helt tillfredsställande delvis beroende på att tydliga krav inte har

formulerats. Sena centrala beslut om medlen har också lett till att de lokala

parterna fått alltför kort tid för att planera projekten, vilket bl.a. kan ha

bidragit till den svaga erfarenhetsåterföringen.

 Utvärderingsrapporten utmynnar i en rekommendation om att medlen

fortsättningsvis lämnas under en treårsperiod och att man då tydliggör krav och

förväntningar samt att en avlösning planeras därefter bl.a. enligt de riktlinjer

som sjuk- och arbetsskadekommittén kommer fram till.

 Mot bakgrund av företagna utvärderingar har parterna gjort den bedömningen att

särskild ersättning för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser

skall finnas kvar för åren 1996, 1997 och 1998. Medlen skall även

fortsättningsvis användas i syfte att effektivisera den medicinska rehabilite-

ringen för att snabbare återföra människor i arbetslivet eller till ett aktivt

liv i övrigt. I likhet med överenskommelsen för år 1995 är parterna ense om det

angelägna i att medlen även år 1996 i större omfattning skall inriktas mot

rehabilitering av människor med psykiska störningar samt med hänvisning till

önskemålet om allmänt förbättrade rehabiliteringsinsatser för de äldre att en

jämnare fördelning av medlen sker mellan olika åldersgrupper. Det kan också fin-

nas anledning att rikta uppmärksamhet mot rehabiliteringsinsatser i ett

könsperspektiv.

 Liksom tidigare skall inte direkt ersättning för sjukvårdstjänster till

enskilda patienter kunna lämnas. Medel bör i första hand beviljas mer, såväl

innehållsmässigt som tidsmässigt, omfattande projekt. Parterna vill särskilt

understryka vikten av att det för varje projekt finns en faktisk plan för att

effekterna av medlens användning skall kunna följas upp. Det är också angeläget

att erfarenheterna från projekt som utfallit väl delges andra sjukvårdshuvudmän

och försäkringskassor. Hur detta lämpligen skall ske är en fråga som de

samverkande lokala parterna bör lösa tillsammans.

 Under de närmaste åren förväntas förslag från sjuk- och arbetsskadekommittén

och arbetsmarknadspolitiska kommittén vilka behandlar rehabiliteringsområdet.

Vidare kommer regeringen på riksdagens uppdrag att lämna förslag om att utvidga

försöksverksamheten med finansiell samordning till verksamhet där även arbets-

marknadsmyndigheterna ingår. Mot denna bakgrund är parterna överens om att under

de närmaste åren tillsammans pröva om det finns skäl att ersätta denna ursprung-

ligen temporära stimulans för medicinska rehabilitering- och behandlingsinsatser

med ett långsiktigt system som stadigvarande stärker drivkrafterna för

sjukvårdshuvudmännen att uppmärksamma och prioritera insatser av betydelse för

en bättre medicinsk rehabilitering och lägre ohälsokostnader.

 För år 1996 har parterna enats om att ersättningsbeloppet skall vara 435 milj.

kr. För åren 1997 och 1998 bestäms de slutgiltiga beloppen senare, men parterna

är redan nu överens om att avsätta minst 250 resp. 150 milj. kr. av utgiftsramen

varje år för att slutförandet av mer långsiktiga projekt skall kunna säkerstäl-

las. Parterna vill i anslutning härtill särskilt understryka det angelägna i att

välfungerande projektverksamhet efter hand införlivas i sjukvårdshuvudmännens

ordinarie verksamhet.

Psykoterapi

För att öka tillgången till psykoterapeutiska behandlingsinsatser till rimliga

kostnader för den enskilde har sedan år 1990 överenskommelser träffats om sär-

skilda medel för sådan verksamhet. I samband med psykiatrireformens genomförande

höjdes ersättningen från 39,5 milj. kr. år 1994 till 60 milj. kr. år 1995.

 Landstingsförbundet har tagit på sig uppgiften att redovisa hur 1995 års medel

för denna verksamhet har använts. Detta skall i enlighet med föregående års

överenskommelse ske senast den 15 mars 1996.

 Parterna är överens om att ersättning skall lämnas med högst 65 milj. kr. för

år 1996 för att ytterligare öka tillgången företrädesvis till privat verksamma

legitimerade vårdgivare

Informationsförsörjning

För åtgärder hos sjukvårdshuvudmännen som syftar till en förbättrad

informationsförsörjning m.m. lämnas ersättning med sammanlagt 21 milj. kr. I

denna summa ingår även kostnader för att hålla kvalitetsregister. Parterna

kommer under kommande år att fortsätta översynen av finansieringsformerna för

olika kvalitetsregister, men är tills vidare överens om att det är värdefullt

att ansvaret delas mellan huvudmännen och staten.

Praktiktjänstgöring för kiropraktorer och naprapater

Sedan några år tillbaka lämnas ersättning till sjukvårdshuvudmännen för

kiropraktorers praktiktjänstgöring inom den offentliga vården. Genom riksdagens

beslut i juni 1994 har numera även naprapater på motsvarande sätt som

kiropraktorer möjlighet att söka yrkeslegitimation efter praktiktjänstgöring.

Socialstyrelsen har i samråd med Landstingsförbundet tagit fram riktlinjer för

naprapaters praktiktjänstgöring. Parterna är överens om att högst en milj. kr

avsätts för stimulera handledning av kiropraktorer och naprapater inom den

offentliga hälso- och sjukvården.

 Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen för år 1996 skall enligt ovanstående

redovisning vara följande:

a)Särskilt bidrag till hälso- och sjukvård lämnas med sammanlagt 762,5 milj. kr.

 Bidraget utbetalas av Socialstyrelsen med en tolftedel för varje månad i

 efterskott. Fördelningen mellan huvudmännen framgår av bilaga 2.

Under förutsättning att Socialstyrelsen senast den 15 mars 1996 redovisat vård-

program för diabetes skall parterna, innan utbetalningen i september månad 1996

sker, stämma av utvecklingen av arbetet med en utvidgad vårdgaranti och vårdkon-

trakt. Detta förutsätter att sjukvårdshuvudmännen senast den 1 september 1996

till Socialstyrelsen redovisar sina planer för att införa individuella vårdkon-

trakt mellan vårdgivare och patienter. Av planerna skall det framgå vilken

information som lämnas patienterna, hur kontrakten utformats och hur kontrakt-

tecknandet skall ske. Planerna utgör grunden för fortsatt utbetalning av

bidraget till resp. sjukvårdshuvudman.

b) för rehabilitering och behandling lämnas ersättning med högst 435 milj. kr.

 Fördelningen av medlen skall ske enligt den särskilda fördelningsmodell som

 baseras på det s.k. ohälsotalet och invånarantalet. Fördelningen av denna

 ersättning mellan sjukvårdshuvudmännen framgår av bilaga 3. Medlen i sin

 helhet utbetalas av försäkringskassan efter det att en överenskommelse

 träffats mellan kassan och huvudmannen om medlens användning.

c) För Handikappinstitutets verksamhet lämnas särskild ersättning med 51 milj.

 kr. enligt en separat överenskommelse mellan staten och Lands-

 tingsförbundet. Ersättningen betalas ut av Riksförsäkringsverket.

d) För att möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att öka tillgången på

 psykoterapeutiska behandlingsresurser utges särskild ersättning med

 sammanlagt 65 milj. kr. Ersättningen till sjukvårdshuvudmännen lämnas dels

 med 500 000 kronor per huvudman, dels med 5,90 kronor per invånare.

 Ersättningen utbetalas utan särskild rekvisition av Socialstyrelsen.

e) För åtgärder hos sjukvårdshuvudmännen som syftar till en bättre

 informationsförsörjning m.m. lämnas ersättning med högst 21 milj. kr.

 Landstingsförbundet beslutar efter samråd med Socialstyrelsen om fördelning

 av medlen. Socialstyrelsen betalar ut ersättningen.

f) Vissa särskilda insatser

 - insatser på HIV/AIDS-området med högst 7,25 milj. kr.,

 - överföring av vissa patienter från Sverige till Finland med högst 0,75

 milj. kr.,

 - handledd praktiktjänstgöring av kiropraktorer och naprapater med högst

 1,0 milj. kr.

Socialstyrelsen betalar ut ersättningarna.

g) Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, SBU, verkar för ett

 rationellt utnyttjande av givna resurser inom hälso- och sjukvården genom

 att utvärdera befintlig och ny medicinsk metodik. För att bidra till SBU:s

 verksamhet och öka sjukvårdshuvudmännens inflytande över inriktningen av

 verksamheten och därmed underlätta implementeringen av resultaten, kom par-

 terna för år 1995 överens om en ersättning till SBU på 5 milj. kr. Parterna

 har enats om att för år 1996 avsätta 10,5 milj. kr. för SBU:s verksamhet.

 Medlen skall också bidra till att göra det möjligt för SBU att lämna er-

 sättning för experter hos sjukvårdshuvumännen som engageras i SBU:s utvär-

 deringsverksamhet. Parterna är också ense om att minst motsvarande belopp

 bör vara en planeringsram även för åren 1997 respektive 1998.

 Utnyttjande och fördelning av utgiftsramen på 1 354 milj. kr. för år 1996

 enligt punkterna a) - g) framgår av bilaga 1.

 5

4 Sjukhusvårdsavgifter för pensionärer

Frågan om ett överförande av administrationen av avgifter vid sjukhusvård för

pensionärer från de allmänna försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen har -

i enlighet med överenskommelsen för år 1995 - varit föremål för en gemensam ut-

redning. En arbetsgrupp, där även företrädare för Riksförsäkringsverket (RFV)

ingått, har under sommaren 1995 redovisat ett principförslag till ett system för

avgiftsadministration av sjukvårdshuvudmännen. Förslaget utmynnar i att den änd-

rade ordningen bör träda i kraft den 1 januari 1997, alternativt den 1 oktober

1996.

 Överläggningarna i denna fråga är inte slutförda, bl.a. beroende på att

klarhet inte kunnat nås i fråga om möjligheterna för sjukvårdshuvudmännen att på

motsvarande sätt som kommunerna få tillgång till uppgifter i RFV:s register över

allmänpension. Inriktningen är därför att i stället slutföra dessa över-

läggningar i början av år 1996, varvid en särskild överenskommelse eventuellt

kan träffas.

 Om parterna kan enas om ett sådant överförande, inkl. den ekonomiska

regleringen, förutsätter detta vissa ändringar i lagen (1962:381) om allmän

försäkring. Förslag om sådana ändringar avses i sådant fall att föreläggas

riksdagen i en proposition under våren 1996.

5 Utbetalningsregler

Bidrag enligt 3a) Särskilt bidrag till hälso- och sjukvård utbetalas av Social-

styrelsen med en tolftedel för varje månad i efterskott. Parterna skall ,innan

utbetalningen i september månad 1996 sker, stämma av utvecklingen av arbetet med

en utvidgad vårdgaranti och vårdkontrakt. Detta förutsätter att sjukvårdshu-

vudmännen senast den 1 september 1996 till Socialstyrelsen redovisar sina planer

för att införa individuella vårdkontrakt mellan vårdgivare och patient. En

förutsättning för detta arbete är att Socialstyrelsen senast den 15 mars 1996

redovisat vårdprogram för diabetes.

 Ersättning enligt 3b) Rehabiliterings- och behandlingsinsatser utges efter

särskild rekvisition av försäkringskassan.

 Ersättning enligt 3c) Handikappinstitutets verksamhet utbetalas utan särskild

rekvisition månadsvis i efterskott av Riksförsäkringsverket.

 Ersättningar enligt 3d) Psykoterapeutiska behandlingsinsatser, 3e)

Informationsförsörjning, 3f) Vissa särskilda insatser utbetalas av Socialstyre-

lsen när villkoren för respektive ersättning är uppfyllda.

 Ersättning enligt 3g) för SBU:s verksamhet utbetalas i enlighet med

överenskommelse mellan Landstingsförbundet och SBU om medlens användning.

 Överenskommelsen gäller under förutsättning att den godkänns av regeringen och

Landstingsförbundets styrelse. De författningsändringar som behövs för genom-

förandet av överenskommelsen kommer att utarbetas av Socialdepartementet.

 Erforderliga tillämpningsansvisningar utarbetas av Riksförsäkringsverket och

Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet. Vidare har parterna träffat en

särskild överenskommelse om finansieringen av Handikappinstitutet för år 1996.

För staten För Landstingsförbundet

Lars Rekke Monica[REDACTED_EFTERNAMN]

 6

Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen

för år 1996.

Ändamål Totalbelopp milj. kr.

1.Bidrag till hälso- och sjukvård 762,50

2.Särskild ersättning för rehabili-

 terings- och behandlingsinsatser 435

3.Ersättning till Handikappinstitutet51

4.Särskild ersättning för psyko-

 terapeutisk verksamhet 65

5.Särskild ersättning för informations-

 försörjning m.m. 21

6.Särskild ersättning till rikssjukvård för

 HIV-smittade 7,25

7.Särskild ersättning för vissa patient-

 överföringar 0,75

8.Särskild ersättning för handledning av

 kiropraktorer och naprapater 1

9.Ersättning för SBU:s verksamhet 10,50

 1354

 7

Fördelning av särskilt bidrag till hälso- och sjukvård

för år 1996

Sjukvårdshuvudman Miljoner kronor

AB 182,0

C 16,2

D 27,7

E 23,5

F 17,7

G 10,2

H 13,8

K 16,3

L 16,6

M 32,1

N 15,2

O 18,1

P 25,4

R 15,8

S 30,4

T 15,6

U 14,8

W 31,0

X 30,8

Y 27,7

Z 14,5

AC 27,7

BD 28,5

I 3,3

MM 38,0

OG 69,6

 762,5

 8

Fördelning av särskild ersättning för rehabiliterings- och

behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården för år 1996

Sjukvårdshuvudman Miljoner kronor

AB 75

C 13

D 15

E 20

F 13

G 8

H 12

K 8

L 14

M 25

N 11

O 15

P 21

R 11

S 15

T 14

U 15

W 16

X 18

Y 14

Z 7

AC 15

BD 16

I 3

MM 15

OG 26

 435

 9

 10

 11

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 18 januari 1996

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN], Hjelm-
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Tham,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],

Heckscher, Hedborg,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet Hedborg

Regeringen beslutar skrivelse 1995/96:122 Redogörelse för en överenskommelse om

vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1996

 12