Prop.

1994/95:88 Regeringens proposition

1994/95:88

Ersättning från sjukförsäkringen för vissa

vårdförmåner till landsting och kommuner i

internationella förhållanden m.m.

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 27 oktober 1994

Ingvar[REDACTED_EFTERNAMN]

 Ingela[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

Den 1 januari 1994 trädde EES-avtalet i kraft. Genom föreskrifterna i lagen

(1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar

inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) har reglerna i bl.a.

förordning (EEG) nr 1408/71 gällt sedan dess. Bestämmelserna i förordningen har

således tillämpats av berörda myndigheter. Frågor rörande tillämpningen har fått

lösas praktiskt eller anstå i avvaktan på klargörande föreskrifter.

 I propositionen föreslås att ersättning skall lämnas från sjukförsäkringen

till landsting och de kommuner som inte ingår i landsting avseende kostnader för

hälso- och sjukvård, tandvård och resor i samband med vård som fr.o.m. den 1

januari 1994 lämnats till personer som inte är bosatta i Sverige men som till

följd av EES-avtalets ikraftträdande har rätt till vårdförmåner här enligt vad

som följer av förordning (EEG) nr 1408/71. Ersättning från sjukförsäkringen

föreslås tillämpas även i fråga om kostnader för vård av personer som genom

överenskommelse mellan Sverige och länder utanför EES har rätt till vårdförmåner

här i landet.

 Den närmare regleringen i fråga om beräkning och utbetalning av ersättning

från sjukförsäkringen framgår av en överenskommelse som träffats mellan

företrädare för staten och landstingen. Överenskommelsen - som finns intagen som

bilaga till propositionen - innebär att sjukförsäkringen genom försäkrings-

kassorna lämnar ersättning till landstingen för de kostnader som uppkommer

för öppen vård, sjukhusvård, för resor som företagits i samband med vården samt

för tandvård.

 Av EES-avtalet följer också att Sverige från de andra EES-länderna har rätt

att erhålla återbetalning av vårdförmåner i de fall annat land är behörig stat.

Nettoresultatet av de internationella betalningsströmmarna för svenskt

vidkommande är svårt att bedöma, men några större kostnadskonsekvenser för

sjukförsäkringen beräknas inte uppkomma. Det är dock angeläget att det inom

framför allt försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket som skall

administrera dessa ersättningar byggs upp både administration och kompetens för

dessa nya uppgifter.

 Utbetalning av prestationsersättningar till landstingen för vårdförmåner

enligt ovan fr.o.m. år 1994 innebär att ersättningen från stat och sjukför-

säkring till landstingen för hälso- och sjukvård för år 1994 lämnas med ett för

högt belopp. Återreglering skall därför ske i efterhand under år 1995 på ett

sätt som parterna senare kommer överens om. Utgångspunkten för denna skall vara

att landstingens ekonomiska situationen inte skall påverkas av det föreslagna

ersättningssystemet.

 Ett genomförande av en sjukförsäkringsfinansiering av nämnda vårdförmåner vid

sjukdom och moderskap förutsätter lagstöd.

 Med hänsyn till de konsekvenser som kan uppkomma vid tillämpningen av nämnda

förordning i Sverige läggs i denna proposition också fram - främst i klargörande

syfte - förslag om kompletteringar och i förekommande fall andra ändringar i

vissa delar av lagstiftningen inom socialförsäkrings- och hälso- och

sjukvårdsområdet som avser vårdförmåner vid sjukdom och moderskap. Det gäller

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,

lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, tandvårdslagen (1985:125),

lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård, lagen (1981:49)

om begränsning av läkemedelskostnader samt lagen (1988:380) om handläggning av

bilstöd till handikappade.

 Samtliga lagändringar föreslås träda i kraft den 1 januari 1995, men vara

tillämpliga på vård fr.o.m. den 1 januari 1994 då EES-avtalet trädde i kraft.

 Härutöver föreslås i propositionen att egenkostnadstaket i de försäkrades

skydd mot höga sjukvårds- och läkemedelskostnader, det s.k. högkostnadsskyddet,

höjs från 1 600 till 1 700 kronor fr.o.m. den 1 januari 1995.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut.................5

2 Lagtext

 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1962:381) om allmän försäkring.........5

 2.2 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1981:49) om begränsning av läkemedels-

 kostnader, m.m..........................7

 2.3 Förslag till lag om ändring i hälso-

 och sjukvårdslagen (1982:763)...........9

 2.4 Förslag till lag om ändring i tand-

 vårdslagen (1985:125)..................11

 2.5 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1988:360) om handläggning av ärenden

 om bilstöd till handikappade...........12

 2.6 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1991:1136) om försöksverksamhet med

 kommunal primärvård....................13

 2.7 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1993:1651) om läkarvårdsersättning....14

 2.8 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1993:1652) om ersättning för sjukgym-

 nastik.................................16

3 Ärendet och dess beredning.................18

4 Regeringens överväganden och förslag.......19

 4.1 Ersättning från den den allmänna sjuk-

 försäkringen för vissa vårdförmåner

 till landstingen.......................19

 4.2 Hälso- och sjukvård....................22

 4.3 Privatpraktiserande läkare och sjuk-

 gymnaster..............................23

 4.4 Försöksverksamhet med kommunal primär-

 vård...................................24

 4.5 Tandvård...............................24

 4.6 Läkemedelsförmåner.....................25

 4.8 Bilstöd till handikappade..............26

5 Överenskommelse mellan staten och Land-

 stingsförbundet om fördelning av kostnads-

 ansvaret mellan sjukförsäkringen och land-

 stingen för vissa vårdförmåner i interna-

 tionella förhållanden......................27

6 Genomförandet..............................30

 6.1 Administrativa konsekvenser............30

 6.2 Ekonomiska konsekvenser................31

7 Högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och

 läkemedel..................................32

8 Författningskommentarer....................33

Bilaga 1 Överenskommelse om ersättning från

 sjukförsäkringen för vissa vårdför-

 måner i internationella förhållanden.39

Bilaga 2 Utredningens förslag till förordning

 om vissa ersättningar i internatio-

 nella förhållanden till landsting

 och kommuner från sjukförsäkringen

 enligt lagen (1962:381) om allmän

 försäkring...........................41

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde

den 27 oktober 1994...........................43

Rättsdatablad.................................44

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

 antar regeringens förslag till

 1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

 2. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader,

 m.m.

 3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

 4. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

 5. lag om ändring i lagen (1988:360) om handläggning av ärenden om bilstöd

 till handikappade, sjukresor,

 6. lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal

 primärvård,

 7. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,

 8. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1

 dels att 2 kap. 8 § skall upphöra att gälla,

 dels att 2 kap. 10 § skall ha följande lydelse,

 dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 2 kap. 2 §, av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 kap.

 2 §

 För öppen hälso- och

 sjukvård som anordnas

 eller finansieras av

 staten, ett landsting

 eller en kommun som inte

 tillhör ett landsting

 lämnas ersättning enligt

 grunder som fastställs av

 regeringen.

1 Lagen omtryckt 1982:120.

Senaste lydelse av 2 kap. 8 § 1989:219.

 10 §2

 Frågor om ersättning enligt detta kapitel prövas i andra fall än som avses i

andra stycket av den allmänna försäkringskassa, hos vilken den försäkrade är in-

skriven eller skulle ha varit inskriven, om han uppfyllt åldersvillkoret i

1 kap. 4 §. Denna försäkringskassa får dock uppdra åt en annan försäkringskassa

att pröva sådana frågor.

 Frågor om ersättning Frågor om ersättning

enligt 3 och 6 §§ samt enligt 2, 3 och 6 §§ samt

ersättning enligt 4 och ersättning enligt 4 och

5 §§ som inte hänför sig 5 §§ som inte hänför sig

till visst vårdtillfälle till visst vårdtillfälle

prövas av den försäk- prövas av den försäkrings-

ringskassa inom vars kassa inom vars verk-

verksamhetsområde vård- samhetsområde vårdgivaren

givaren eller annan som eller annan som får

får ersättning bedriver ersättning bedriver sin

sin verksamhet. Detsamma verksamhet. Detsamma

gäller ersättning i öv- gäller ersättning i övrigt

rigt enligt 3 § i de i de fall där den

fall där den försäkrade försäkrade eller

inte är och inte heller vårdtagaren inte är och

under den förutsättning inte heller under den

som sagts i första förutsättning som sagts i

stycket skulle ha varit första stycket skulle ha

inskriven hos allmän varit inskriven hos all-

försäkringskassa. män försäkringskassa. Frågor

 om ersättning enligt 5 §

 får efter bemyndigande av

 regeringen även prövas av

 Riksförsäkringsverket.

 Frågor om avgift enligt 12 och 12 a §§ prövas av den försäkringskassa hos

vilken den försäkrade är inskriven.

__________

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995. De nya bestämmelserna tillämpas

dock även i fråga om vård som givits under år 1994.

2 Senaste lydelse 1994:746.

2.2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.

 Härigenom föreskrivs att 7 och 8 §§ lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 7 §1

 Visar någon att han i den omfattning som anges i andra stycket har köpt

prisnedsatta eller andra läkemedel som avses i 3 § eller har erlagt

patientavgift för öppen hälso- och sjukvård som ombesörjs av staten, ett

landsting eller en kommun som inte tillhör ett landsting eller för vård eller

behandling enligt lagen (1993:588) om husläkare, lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik är

han befriad från att därefter betala för utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller

under den tid som återstår av ett år, räknat från det första vårdtillfället,

behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet.

 För kostnadsbefrielse För kostnadsbefrielse

enligt första stycket enligt första stycket

fordras att prisned- fordras att prisnedsatta

satta läkemedel har läkemedel har inköpts för

inköpts för eller eller patientavgifter

patientavgifter erlagts erlagts med sammanlagt

med sammanlagt minst minst 1 700 kronor. Om

1 600 kronor. Om ett ett landsting eller en

landsting eller en kommun som inte ingår i

kommun som inte ingår i ett landsting har

ett landsting har beslutat att för sin del

beslutat att för sin del tillämpa ett lägsta belopp

tillämpa ett lägsta som understiger 1 700

belopp som understiger kronor, skall i stället

1 600 kronor, skall i det beloppet gälla för

stället det beloppet kostnadsbefrielse enligt

gälla för kostnadsbefri- första stycket för den som

else enligt första är bosatt inom

stycket för den som är landstinget respektive

bosatt inom landstinget kommunen.

respektive kommunen.

 Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård,

får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för vårdtillfällen,

behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår till vad

som sägs i andra stycket.

 Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för

barn som under denna tid fyller 16 år.

 Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med

vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller

har eller har haft barn med föräldern.

1 Senaste lydelse 1994:745.

 8 §2

 Rätt till förmåner Rätt till förmåner enligt

enligt denna lag har denna lag har den som är

den som är försäkrad försäkrad enligt 1 kap. 3 §

enligt 1 kap. 3 § första första stycket lagen

stycket lagen (1962:381) (1962:381) om allmän för-

om allmän försäkring. säkring och är bosatt i

Rätt till förmåner Sverige samt den som,

enligt 1 och 3-5 §§ har utan att vara bosatt här,

även den som, utan att enligt vad som följer av

vara bosatt i Sverige, förordning (EEG) nr

har anställning i allmän 1408/71 om tillämpningen

eller enskild tjänst här.av systemen för social

 trygghet när anställda,

 egenföretagare eller de-

 ras familjemedlemmar

 flyttar inom gemen-

 skapen, har rätt till

 vårdförmåner i Sverige vid

 sjukdom och moderskap.

 Rätt till förmåner enligt 1

 och 3-5 §§ har även den som

 i annat fall, utan att

 vara bosatt i Sverige,

 har anställning i allmän

 eller enskild tjänst här.

 Lagen gäller inte för den som får sjukhusvård, som avses i 5 § hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) eller i 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäk-

ring.

 För en försäkrad som är

bosatt utom Sverige

gäller förmånerna enbart

när han vistas här.

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

 2. Äldre föreskrifter gäller fortfarande för tid före ikraftträdandet.

 3. En kostnadsbefrielse enligt 7 § som gäller vid utgången av år 1994 skall

bestå enligt äldre föreskrifter även efter ikraftträdandet.

2 Senaste lydelse 1994:745.

2.3 Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

 Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1

 dels att 26 § skall ha följande lydelse,

 dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 3 b §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 3 b §

 Landstinget skall även

 erbjuda en god hälso- och

 sjukvård åt dem som, utan

 att vara bosatta i

 Sverige, har rätt till

 vårdförmåner i Sverige vid

 sjukdom och moderskap

 enligt vad som följer av

 förordning (EEG) nr

 1408/71 om tillämpningen

 av systemen för social

 trygghet när anställda,

 egenföretagare eller

 deras familjemedlemmar

 flyttar inom gemen-

 skapen. Vården skall i

 dessa fall erbjudas av

 det landsting inom vars

 område personen är förvärvs-

 verksam eller, när det

 gäller en person som är

 arbetslös, det landsting

 inom vars område denne är

 registrerad som arbets-

 sökande. I den

 utsträckning familjemed-

 lemmar till dessa per-

 soner har rätt till

 vårdförmåner i Sverige vid

 sjukdom och moderskap

 enligt vad som följer av

 den nämnda förordningen,

 skall familjemedlemmarna

 erbjudas vård av samma

 landsting. Om familje-

 medlemmarna är bosatta i

 Sverige, gäller dock 3 §.

 26 §2

 Av patienter får Av patienter får

vårdavgifter tas ut vårdavgifter tas ut

enligt grunder som enligt grunder som

landstinget eller landstinget eller

kommunen bestämmer, i kommunen bestämmer, i den

den mån inte annat är mån inte annat är särskilt

särskilt föreskrivet. föreskrivet. Patienter

Patienter som är bosatta som är bosatta inom

inom landstinget landstinget respektive

respektive kommunen kommunen, liksom patien-

skall därvid behandlas ter som avses i 3 b §,

lika. skall därvid behandlas

 lika.

1Lagen omtryckt 1992:567.

2Senaste lydelse 1993:48.

 Endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan vård som den har betalnings-

ansvar för enligt 2 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss

hälso- och sjukvård. Detsamma gäller i fråga om sådan psykiatrisk långtids-

sjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning för vilken kommunen enligt 9 §

samma lag har åtagit sig betalningsansvar.

 Avgifter för vård enligt 18 § eller för sådan långtidssjukvård som en kommun

har betalningsansvar för enligt 2 eller 9 § lagen (1990: 1404) om kommunernas

betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård får inte, tillsammans med avgifter

som avses i 35 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620), uppgå till så

stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina

personliga behov.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

2.4 Förslag till

Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

 Härigenom föreskrivs att det i tandvårdslagen (1985:125) skall införas en ny

paragraf, 5 a §, med följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 5 a §

 Landstinget skall även

 erbjuda en god tandvård åt

 dem som, utan att vara

 bosatta i Sverige, har

 rätt till vårdförmåner i

 Sverige vid sjukdom

 enligt vad som följer av

 förordning (EEG) nr

 1408/71 om tillämpningen

 av systemen för social

 trygghet när anställda,

 egenföretagare eller

 deras familjemedlemmar

 flyttar inom

 gemenskapen. Tandvården

 skall i dessa fall

 erbjudas av det lands-

 ting inom vars område

 personen är förvärvsverksam

 eller, när det gäller en

 person som är arbetslös,

 det landsting inom vars

 område denne är regi-

 strerad som arbets-

 sökande. I den

 utsträckning familjemed-

 lemmar till dessa perso-

 ner har rätt till vårdförmå-

 ner i Sverige vid sjuk-

 dom, enligt vad som

 följer av den nämnda

 förordningen, skall

 familjemedlemmarna er-

 bjudas tandvård av samma

 landsting. Om familje-

 medlemmarna är bosatta i

 Sverige, gäller dock 5 §.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

2.5 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1988:360) om handläggning av

ärenden om bilstöd till handikappade

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1988:360) om handläggning av ärenden om

bilstöd till handikappade

 dels att 3 § skall ha följande lydelse,

 dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 2 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 a §

 Rätt till bidrag som

 avses i 1 § har den som är

 försäkrad enligt 1 kap. 3 §

 första stycket lagen

 (1962:381) om allmän

 försäkring och är bosatt i

 Sverige. Bidrag lämnas

 också till den som, utan

 att vara bosatt i Sve-

 rige, , har rätt till

 vårdförmåner i Sverige vid

 sjukdom enligt vad som

 följer av förordning

 (EEG) nr 1408/71 om

 tillämpningen av systemen

 för social trygghet när

 anställda, egenföretagare

 eller deras familje-

 medlemmar flyttar inom

 gemenskapen.

 3 §

 Frågor om bidrag prö- Frågor om bidrag prövas

vas av den försäkrings- av den försäkringskassa,

kassa, hos vilken den hos vilken den sökande är

sökande är inskriven. inskriven eller, om den

 sökande inte är inskriven

 hos försäkringskassa, av

 den kassa inom vars

 område den sökande eller

 dennes familjemedlem är

 förvärvsverksam eller

 registrerad som

 arbetssökande.

 I försäkringskassan avgörs frågor om rätt till bidrag av socialförsäkrings-

nämnd.

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995. De nya bestämmelserna tillämpas

även på en ansökan som gjorts under år 1994.

2.6 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet

med kommunal primärvård

 Härigenom föreskrivs att det i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kom-

munal primärvård skall införas en ny paragraf, 3 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 3 a §

 Kommunen skall också

 erbjuda en god primärvård

 åt personer som är

 förvärvsverksamma eller

 registrerade som arbets-

 sökande inom det område

 som omfattas av

 försöksverksamhet, om de,

 utan att vara bosatta i

 Sverige, har rätt till

 vårdförmåner i Sverige vid

 sjukdom och moderskap

 enligt vad som följer av

 förordning (EEG) nr

 1408/71 om tillämpningen

 av systemen för social

 trygghet när anställda,

 egenföretagare eller

 deras familjemedlemmar

 flyttar inom

 gemenskapen.

 Om distriktstandvård

 ingår i

 försöksverksamheten, skall

 kommunen erbjuda en god

 distriktstandvård åt de

 personer som nämns i

 första stycket.

 I den utsträckning

 familjemedlemmar till

 personer som nämns i

 första stycket, har rätt

 till vårdförmåner i Sverige

 vid sjukdom och

 moderskap enligt vad som

 följer av den där nämnda

 förordningen, skall

 kommunen erbjuda en god

 primärvård och en god dis-

 triktstandvård även åt

 familjemedlemmarna.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

2.7 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning

 Härigenom föreskrivs att 2 och 6 §§ lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning

skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 §

 Bestämmelserna i denna lag gäller vid vård av den som är bosatt i Sverige, om

inte något annat är särskilt föreskrivet.

 Bestämmelserna i denna

 lag gäller även vid vård av

 den som, utan att vara

 bosatt i Sverige, har

 rätt till vårdförmåner i

 Sverige vid sjukdom och

 moderskap enligt vad som

 följer av förordning (EEG)

 nr 1408/71 om tillämp-

 ningen av systemen för

 social trygghet när

 anställda, egenföretagare

 eller deras familje-

 medlemmar flyttar inom

 gemenskapen.

 6 §

 Landstinget skall Landstinget skall

svara för den läkar- svara för den

vårdsersättning som inte läkarvårdsersättning som

täcks av patientavgif- inte täcks av

ten. Om vården har patientavgiften. Om

avsett en patient som vården har avsett en

inte är bosatt inom patient som inte är bo-

landstingets område, satt inom landstingets

skall det landsting område, skall det lands-

inom vars område patien- ting inom vars område

ten är bosatt svara för patienten är bosatt svara

den utbetalda läkar- för den utbetalda

vårdsersättningen, om läkarvårdsersättningen, om

inte landstingen kommer inte landstingen kommer

överens om något annat. överens om något annat. Om

 patienten inte är bosatt

 inom något landstings

 område, skall det lands-

 ting inom vars område

 patienten eller

 familjemedlemmen är

 förvärvsverksam eller, när

 det gäller en person som

 är arbetslös, det

 landsting inom vars

 område personen är regi-

 strerad som

 arbetssökande, svara för

 den utbetalda läkar-

 vårdsersättningen.

 Allmän försäkringskassa skall för landstingets räkning administrera ut-

betalning av läkarvårdsersättning.

___________

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

 2. De nya bestämmelserna i 6 § tillämpas även för vård under år 1994

av personer som omfattas av lagen (1992:1776) om samordning av systemen för

social trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet

(EES).

2.8 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik

 Härigenom föreskrivs att 2 och 6 §§ lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 §

 Bestämmelserna i denna lag gäller vid sjukgymnastisk behandling av den som är

bosatt i Sverige, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

 Bestämmelserna i denna

 lag gäller även vid

 sjukgymnastisk

 behandling av den som,

 utan att vara bosatt i

 Sverige, har rätt till

 vårdförmåner i Sverige vid

 sjukdom och moderskap

 enligt vad som följer av

 förordning

 (EEG) nr 1408/71 om

 tillämp- ningen av

 systemen för social

 trygghet när anställda,

 egenföretagare eller

 deras familjemedlemmar

 flyttar inom

 gemenskapen.

 6 §

 Landstinget skall Landstinget skall

svara för den svara för den

sjukgymnastikersättning sjukgymnastikersättning

som inte täcks av som inte täcks av

patientavgiften. Om patientavgiften. Om

sjukgymnastiken har av- sjukgymnastiken har

sett en patient som avsett en patient som

inte är bosatt inom inte är bosatt inom

landstingets område, landstingets område,

skall det landsting in- skall det landsting inom

om vars område patienten vars område patienten är

är bosatt svara för den bosatt svara för den ut-

utbetalda sjukgym- betalda sjukgymnastik-

nastikersättningen, om ersättningen, om inte

inte landstingen kommer landstingen kommer

överens om något annat. överens om något annat. Om

 patienten inte är bosatt

 inom något landstings om-

 råde, skall det landsting

 inom vars område patien-

 ten eller famil-

 jemedlemmen är för-

 värvsverksam eller, när

 det gäller en person som

 är arbetslös, det

 landsting inom vars

 område personen är regi-

 strerad som arbets-

 sökande, svara för den

 utbetalda sjuk-

 gymnastikersättningen.

 Allmän försäkringskassa skall för landstingets räkning administrera

utbetalning av sjukgymnastikersättning.

___________

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.

 2. De nya bestämmelserna i 6 § tillämpas även för vård under år 1994 av

personer som omfattas av lagen (1992:1776) om samordning av systemen för social

trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES).

3 Ärendet och dess beredning

Den 1 januari 1994 trädde EES-avtalet i kraft. Genom vad som föreskrivs i lagen

(1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när anställda,

egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom Europeiska ekonomiska

samarbetsområdet (EES) har reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 gällt sedan

ikraftträdandet. Berörda myndigheter och andra har således redan från den

tidpunkten haft att tillämpa reglerna i förordning 1408/71. De eventuella

problem som uppstått till följd av att den nu föreslagna lagstiftningen inte

blir tillämplig förrän fr.o.m. den 1 januari 1995 har hittills måst lösas i den

praktiska tillämpningen. I vissa avseenden har det inte heller varit nödvändigt

att omedelbart ta ställning till hur uppkomna problem skall lösas eftersom

klargörande lagstiftning och andra åtgärder aviserats.

 Det är angeläget att framhålla att de lagförslag som regeringen nu lägger fram

i denna proposition klarlägger ansvarsförhållandena enbart i Sverige samt att de

behöver genomföras vare sig Sverige blir medlem i EU eller även fortsättningsvis

har anknytning till Europeiska gemenskapen genom EES-avtalet. För den händelse

Sverige inte skall fullfölja sin ansökan om medlemsskap i EU måste dock de nya

reglerna ges lagtekniskt annorlunda utformning.

 I syfte att utreda behovet av lagstiftning angående folkpension m.m. vid ett

utvidgat europeiskt samarbete, bemyndigade regeringen i början av år 1991 chefen

för Socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare. Utredningen antog

namnet Utredningen om socialförsäkringen och EG (S 1991:03). Utredningen

avlämnade i början av år 1992 delbetänkandet Rätten till folkpension

(SOU 1992:26). I december 1993 avlämnades slutbetänkandet Social trygghet och

EES (SOU 1993:115).

 I slutbetänkandet redovisas överväganden och förslag föranledda av de

konsekvenser som EES-avtalet för med sig i fråga om andra social-

försäkringsförmåner än pensioner samt beträffande sjukvårdsförmåner och olika

former av bidrag till barnfamiljer. Utredningen lämnade också förslag om hur

regleringen av kostnader och intäkter mellan staten/sjukförsäkringen och

landstingen beträffande sjukvårdsförmånerna i internationella förhållanden bör

lösas.

 Slutbetänkandet har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna

samt en sammanställning över remissvaren finns tillgängliga i ärendet hos

Socialdepartementet (Dnr S94/1283/F).

 Sverige har i EES-avtalet förbundit sig att vidta de åtgärder som erfordras

för att uppfylla förpliktelserna som följer av avtalet. En av dessa är att i

svensk rätt införliva ett stort antal - till EES tekniskt anpassade -

EG-rättsakter i form av bl.a. förordningar och direktiv. Flera av dessa finns på

den sociala trygghetens område. En sådan anpassning har också skett genom svensk

lagstiftning i olika sammanhang. Dessa svenska författningar trädde i kraft

samtidigt med EES-avtalets ikraftträdande.

 I detta lagstiftningsärende behandlas konsekvenserna med avseende på

sjukvårdförmånerna vid sjukdom och moderskap av att Sverige införlivat bl.a.

förordning (EEG) nr 1408/71 med svensk lagstiftning. Detta medför en ny ordning

i två skilda hänseenden. Det gäller dels förhållandena i Sverige, dels

förhållandena utanför vårt land. Detta föranleder de förslag som lämnas i denna

proposition vad avser reglering av de kostnader och intäkter mellan å ena sidan

staten/sjukförsäkringen och å andra sidan sjukvårdshuvudmännen som följer av den

nya ordningen för dessa förmåner för svenskt vidkommande.

 Med utgångspunkt i utredningens förslag till reglering har en överenskommelse

nyligen träffats mellan företrädare för staten och Landstingsförbundet om

ersättning från sjukförsäkringen till landsting för vissa vårdförmåner vid

sjukdom och moderskap i internationella förhållanden. I propositionen lämnas en

närmare redovisning av innehållet i denna. Överenskommelsen framgår av bilaga 1.

4 Regeringens överväganden och förslag

4.1 Ersättning från den allmänna sjukförsäkringen för vissa vårdförmåner till

landstingen

Regeringens förslag: Den allmänna sjukförsäkringen

skall bära kostnader för öppen vård, sjukhusvård,

tandvård samt för resor i samband med vården för

personer som är bosatta i ett annat EES-land än

Sverige men som till följd av reglerna i förordning

(EEG) nr 1408/71 har rätt till hälso- och sjukvård

här. Detsamma skall gälla för personer från andra

länder med vilka Sverige har ingått en överenskom-

melse. Sjukförsäkringen skall också bära kostnaderna

vid vård i annat land i de fall kostnaderna enligt

nämnda förordning skall bäras av Sverige. Förslaget

förutsätter att en ny bestämmelse tas in i 2 kap. 2 §

lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL).

 Förslaget om att ersättning från sjukförsäkringen

skall lämnas även för vårdförmåner som omfattas av

förordning (EEG) nr 1408/71 föranleder dessutom två

konsekvensändringar i 2 kap. AFL.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i princip med regeringens förslag.

 Administrationen av utbetalning av vårdkostnader till landsting och behöriga

institutioner i EES-länderna föreslås bli en uppgift för försäkringskassorna och

Riksförsäkringsverket (RFV). Med stöd av bestämmelserna i 2 kap. 2 och 4 §§ AFL

föreslås att regeringen utfärdar en förordning som reglerar dessa ersätt-

ningsfrågor. Utredningen lämnar också förslag om hur en sådan förordning kan

utformas med utgångspunkt i en sjukförsäkringsfinansierad ersättningsmodell

(Bilaga 2).

 Remissinstanserna: Nästan samtliga remissinstanser som yttrat sig i frågan är

positiva till utredningens förslag om att sjukförsäkringen skall bära

kostnaderna för vårdförmånerna i internationella förhållanden.

 Riksrevisionsverket (RRV) anser dock att det finns en viss risk för att

berörda svenska institutioner i praktiken inte kommer att uppmärksamma att annat

land än Sverige skall svara för vårdkostnader till anställda och egenföretagare

som är bosatta i Sverige men arbetar i annat EES-land samt för deras

familjemedlemmar. RRV pekar därför på vikten av att kunskaper om EES-avtalets

innebörd förs ut till berörda institutioner för att undvika onödiga kostnader

för sjukförsäkringen.

 Lunds universitet, fakultetsstyrelsen, anser att förslaget att låta sjukför-

säkringen och inte landstingen bära det tillkommande kostnadsansvaret för

vårdförmånerna enligt förordning (EEG) nr 1408/71 kan sägas vara en avvikelse

från principen att landstingen finansierar sjukvård i Sverige, i vart fall i

fråga om planerad vård enligt tillstånd. I sådana fall anser fakultetsstyrelsen

att förslaget om försäkringskassorna som behöriga institutioner som tveksamt

trots argumentationen för förslaget. Tillämpningen av regeln bör i stället ligga

på landstingen och dessa bör få en egen beslutsordning samt ordning för

överprövning av besluten.

 Flertalet övriga remissinstanser tillstyrker förslaget om att vård skall kunna

ges och bekostas i annat EES-land av sjukförsäkringen efter särskilt tillstånd

av behörig försäkringskassa. Några landsting framför viss tveksamhet angående

regelns tillämpning och förutsätter att frågan noga följs.

 Samtliga sjukvårdshuvudmän och allmänna försäkringskassor som yttrat sig är i

princip positiva till den föreslagna s.k. sjukförsäkringslösningen med uppgift

för försäkringskassorna att administrera utbetalningarna. RFV och flera

försäkringskassor pekar dock på administrativa konsekvenser som kräver

personella resurser och utbildning m.m. och anser det önskvärt att Sverige i

största möjliga utsträckning genom bilaterala överenskommelser med andra

EES-länder avtalar om att avstå från återbetalning av vårdkostnader länderna

emellan.

 Skälen för regeringens förslag: Utredningen har redovisat två möjliga

alternativ med för- och nackdelar när det gäller att fördela kostnader och

intäkter mellan landsting och sjukförsäkring för vård i de fall Sverige som stat

skall svara för kostnaden eller när Sverige får ersättning av annat land för

vård som lämnats här. I det ena alternativet görs landstingen kostnadsansvariga.

Det andra alternativet innebär att kostnadsansvaret läggs på sjukförsäkringen.

Utredningen har förordat det sistnämnda.

 Regeringen instämmer i utredningens bedömning att fördelarna med en s.k.

sjukförsäkringslösning i förhållande till en landstingslösning överväger. Vi

grundar detta på främst följande skäl.

 RFV och försäkringskassorna förutsätts få administrera de övriga

socialförsäkringsförmåner som skall utges på grundval av reglerna i förordning

1408/71. Kassorna kommer således att hantera betalningsströmmar över gränserna.

Mot denna bakgrund är det naturligt och rationellt att försäkringskassorna genom

sjukförsäkringen även svarar för utbetalningarna av vårdförmåner på hälso- och

sjukvårdsområdet som utredningen föreslagit. Detta skall då gälla även i de fall

då vården ges någon med stöd av en överenskommelse som Sverige ingått med länder

utanför EES. En lösning av detta slag förutsätter dock att det inom verket och

kassorna byggs upp både administration och kompetens på området. Vi återkommer

till denna fråga i avsnitt 6.

 En viktig konsekvens som följer av införandet av en sjukförsäkringslösning är

att landstingens kostnadsansvar, genom att dessa liksom hittills får ansvara för

vård av personer bosatta i landstingsområdet, kommer att motsvaras av

skatteintäkter. Detta talar också för den föreslagna sjukförsäkringslösningen.

 Ett ytterligare skäl som talar för en sjukförsäkringslösning hänger samman med

betalningen av vårdkostnaderna för de personer som bor i ett annat EU-land eller

i en EES-stat, men som skall ha sjukvård på Sveriges bekostnad på grund av att

de eller deras anhöriga uppbär svensk pension. Någon naturlig

landstingsanknytning finns inte för dessa personer. Detta talar för att

kostnaderna skall täckas av sjukförsäkringen. På motsvarande sätt behåller

sjukförsäkringen de ersättningar andra länder skall betala till Sverige för

motsvarande personkategorier som är bosatta i Sverige vid vård utanför Sverige.

 Enligt förordning (EEG) nr 1408/71 kan medlemsstater bilateralt komma överens

om att avstå från återbetalning av kostnader för utgivna vårdförmåner. Sverige

har träffat ett sådant avtal med övriga nordiska länder. Att på detta sätt

kvitta kostnader innebär en viss risk för uppkomst av en nettokostnad, i

synnerhet om det skulle ske på det enskilda landstingets nivå vilket skulle bli

följden av en landstingsfinansiering. Detta är ett starkt skäl för att risken

skall bäras av sjukförsäkringen. Det är vidare staten som träffar sådana

kvittningsöverenskommelser.

 Vi vill i detta sammanhang kraftigt understryka att en sjukförsäkrings-

finansiering inte får leda till en minskad benägenhet för landstingen att ta

fram underlag till försäkringskassorna för debitering av annat betal-

ningsansvarigt EES-land för vård utförd i Sverige. Eftersom den vanligaste

situationen när kassorna måste tillställas faktureringsunderlag för debitering

av annan EES-stat torde handla om ersättning för s.k. turistsjukvård som kommer

landstingen tillgodo, förutsätter vi att generella rutiner skapas för

framtagande av sådana underlag.

 En särskild fråga gäller vilken institution som skall vara behörig institution

för beviljande av särskilt tillstånd enligt art. 22. 1 c i förordning (EEG) nr

1408/71 för personer som är bosatta i Sverige att bege sig till en annan

EES-stat för att erhålla vård. Utredningen har av olika skäl föreslagit att

kostnaderna för sådan vård skall bäras av sjukförsäkringen. Ett vägande skäl har

varit att beslut av kassorna kan överprövas förvaltningsrättsligt till skillnad

mot de beslut som fattas av landstinget. Vi anser att utredningens förslag bör

införas på försök under en tid inte minst för att det kan förväntas att antalet

sådana fall blir ytterst få. Försäkringskassan behöver för sina tillståndsbeslut

inhämta olika uppgifter från berört landsting inkl. ett yttrande från

landstinget om tillståndet skall beviljas eller inte. Kostnader för vård som kan

lämnas inom den tid som är normal för den slags vård det är fråga om, men som

ett landsting ändå väljer att låta ske utomlands svarar landstinget för.

4.2 Hälso- och sjukvård

Regeringens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763, HSL) införs en kompletterande

bestämmelse, 3b §, med innebörd att landstingen

skall erbjuda en god hälso- och sjukvård även åt dem

som utan att vara bosatta i Sverige har rätt till

vårdförmåner enligt svensk lagstiftning vid sjukdom

och moderskap. Vården skall erbjudas av det

landsting inom vars område en person är

förvärvsverksam eller av det landsting inom vars

område en arbetslös person är registrerad som

arbetssökande. Detta gäller även familjemedlemmar

till en sådan person i de fall dessa är bosatta i

annat EG-eller EES-land än Sverige.

 Denna komplettering föranleder ett tillägg i

lagens 26 § om att personer enligt ovan vid uttag

av vårdavgifter skall behandlas som om de vore

bosatta inom landstingets område.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag

 Remissinstanserna: De få remissinstanser som kommenterat förslaget - i

huvudsak Kammarrätten i Jönköping, Tjänstemännens Centralorganisation och

Pensionärernas Riksorganisation - tillstyrker förslaget.

 Skälen för regeringens förslag: Av förordning (EEG) nr 1408/71 följer att

personer som inte är bosatta i Sverige har rätt till akut och i vissa fall

planerad vård vid vistelse här. Frågan om vem som ansvarar för att vård kan ges

i Sverige måste dock få en lösning. Regeringen delar utredningens uppfattning

att rätten till vård vid sjukdom och moderskap för dessa personer bör knytas

till det landsting där de är anställda eller verksamma som företagare samt att

detta även skall gälla för deras familjemedlemmar under förutsättning att dessa

inte är bosatta här även om de har rätt till vårdförmåner i Sverige. Är familje-

medlemmarna bosatta i Sverige gäller dock vanliga regler. För arbetslösa som

söker arbete här och för deras familjemedlemmar bör gälla att de har rätt till

vård inom det landstingsområde där de är registrerade som arbetssökande.

Förslagen enligt ovan bör tas in i en ny bestämmelse, 3 b §, i HSL.

 I 26 § HSL anges att landsting och kommuner får ta ut vårdavgifter av

patienterna samt att patienter inom landstinget resp. kommunen därvid skall

behandlas lika. Av de allmänna principerna i förordning (EEG) nr 1408/71 följer

att personer som har rätt till hälso- och sjukvård i Sverige utan att vara

bosatta här skall behandlas lika med dem som bor i landstinget samt att vården

skall meddelas på lika villkor. Mot denna bakgrund bör ett tillägg införas i

sistnämnda bestämmelse som anger att skyldigheten att likabehandla vid uttagande

av vårdavgifter skall gälla även personer som avses i 3 b §.

 Utredningen har också uppmärksammat frågan om debitering av avgifter för

sjukhusvård i Sverige. Eftersom s.k. konventionspatienter inte erhåller

ersättning från svensk socialförsäkring i form av t.ex. sjukpenning eller

pension, tar landsting eller försäkringskassa heller inte ut någon avgift för

sjukhusvård. Bestämmelserna i 26 § HSL innebär att landstingen har rätt att ut

avgifter för sjukhusvård på samma villkor av alla patienter som ges sådan vård

oavsett om dessa uppbär ersättning från socialförsäkringen eller inte. Det

ankommer således på landstingen att debitera och uppbära avgifter för

sjukhusvård med beaktande av principen om likabehandling även i fråga om

avgiftsuttag för patienter med utländsk pension.

4.3 Privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster

Regeringens förslag: Lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om

ersättning för sjukgymnastik kompletteras med

likalydande föreskrifter vilka motsvarar vad som

ovan föreslås bli infört i HSL om rätt till vård.

 Utredningens förslag: Utredningen har med hänvisning till tydliga och

tillräckliga uttalanden i förarbetena inte föreslagit någon sådan komplettering

i själva lagtexten.

 Remissinstanserna: Malmöhus allmänna försäkringskassa pekar på behovet av ett

förtydligande i lagen om läkarvårdsersättning samt i lagen om ersättning för

sjukgymnastik angående rätten till ersättning för personer som omfattas av

EES-avtalet.

 Skälen för regeringens förslag: Fr.o.m. den 1 januari 1994 gäller att

landstingen svarar för finansieringen av vård och behandling som lämnas av de

privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster vilka enligt lag

uppfyller vissa krav härför. Dessa verksamheter utgör således del av den samlade

hälso- och sjukvården och lagstiftningen ger patienterna möjlighet att erhålla

vård och behandling till subventionerat pris. Enligt vår bedömning är det därför

fråga om vårdförmåner som skall följa av bestämmelserna i förordning (EEG) nr

1408/71. På grund härav bör likalydande tillägg göras i båda dessa lagar så att

det framgår att dessa gäller även vid vård och behandling i Sverige av personer

som inte är bosatta i landet. Vilka personer som omfattas av detta framgår av

det föreslagna tillägget 3 b § HSL. Det måste även anges i lagarna vilket

landsting som skall svara för utbetalning av läkarvårds- och

sjukgymnastikersättning.

4.4 Försöksverksamhet med kommunal primärvård

Regeringens förslag: Lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård

kompletteras på samma sätt i fråga om primärvård och

distriktstandvård som föreslagits i fråga om HSL

enligt avsnitt 4.2.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: De remissinstanser som kommenterat förslaget tillstyrker

det.

 Skälen för regeringens förslag: Se avsnitt 4.2.

4.5 Tandvård

Regeringens förslag: Tandvårdslagen kompletteras

med en bestämmelse, som motsvarar den som föreslås

bli införd i HSL med avseende på skyldigheten att

erbjuda tandvård. Denna skyldighet skall gälla all

tandvård som meddelas av landstingen, dvs. även

barn- och ungdomstandvård.

 Utredningens förslag:Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Endast Sveriges Tandläkarförbund anser att den föreslagna

lagregleringen påverkar det fria tandläkarvalet och anser därför att

tandvårdslagen bör kompletteras så att det uttryckligen framgår att tandvården

för förmånsberättigade personer kan meddelas av såväl offentliga som privata

vårdgivare eller att lagbestämmelsen överförs till AFL.

 Skälen för regeringens förslag: På samma sätt som vi föreslår i fråga om HSL

behöver i tandvårdslagen intas en ny bestämmelse (5 a §) med avseende på

landstingens skyldighet att erbjuda god tandvård åt dem som utan att vara

bosatta i Sverige enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 har rätt

till vårdförmån här i landet med anledning av sjukdom eller moderskap.

Skyldigheten gäller all tandvård som omfattas av landstingen, dvs. även barn-

och ungdomstandvård.

 När det gäller Svenska Tandläkarförbundets synpunkter vill vi framhålla att

den föreslagna kompletteringen av tandvårdslagen inte påverkar rätten till

ersättning för tandvård av försäkringsansluten privatpraktiserande tandläkare.

Förutom hälso- och sjukvård i både offentlig och privat regi omfattas bl.a.

tandvård av såväl offentliga som privata vårdgivare samt läkemedelsförmåner av

begreppet vårdförmåner vid sjukdom och moderskap. Ersättning härför lämnas av

sjukförsäkringen i särskild ordning.

4.6 Läkemedelsförmånen

Regeringens förslag: I lagen (1981:49) om

begränsning av läkemedelskostnader m.m. införs en

bestämmelse om krav på bosättning i Sverige för rätt

till de läkemedelsförmåner som följer av lagen. Det

innebär att den särskilda rätt till läkemedelsförmåner

som utlandssvenskar nu har avskaffas. Dessutom

införs en bestämmelse som klargör att även personer

som utan att vara bosatta här enligt reglerna i

förordning (EEG) nr 1408/71 har rätt till

läkemedelsförmåner här i samma utsträckning som

personer som är försäkrade enligt AFL och bosatta i

landet.

 Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Endast PRO har kommenterat förslaget vad gäller slopande av

utlandssvenskars rätt till läkemedelsförmåner och tillstyrker detta.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt gällande regler i lagen (1981:49) om

begränsning av läkemedelskostnader har svenska medborgare som är bosatta

utomlands rätt till läkemedelsförmåner vid vistelse här i landet. Av förordning

(EEG) nr 1408/71 följer emellertid att utlandssvenskar som är försäkrade i annat

EU- eller EES-land än Sverige har rätt till läkemedelsförmåner vid akut behov

som uppkommer under vistelse i Sverige samt att kostnaderna härför skall

debiteras den behöriga staten. Förutom detta finns det inte något sakligt skäl

för att svenska medborgare bosatta utomlands skall ha rätt till

läkemedelsförmåner när de inte har rätt till andra sjukvårdsförmåner i Sverige.

Ett bibehållande av denna bestämmelse bedöms dessutom strida mot den allmänna

principen om likabehandling, då även personer som är medborgare i andra EU- och

EES-länder kommer att kunna kräva samma förmåner. Ett bibehållande av nuvarande

regler skulle således kunna medföra ökade läkemedelskostnader för sjukförsäk-

ringen.

 När det gäller den andra föreslagna ändringen behövs det på samma sätt som

angetts i fråga om hälso- och sjukvård ett klargörande om att även personer som

utan att vara bosatta i Sverige enligt reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71

har rätt till vårdförmåner i Sverige i samma utsträckning som personer som är

bosatta här. Det innebär att förmånsrätten inte bara gäller i fråga om

kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel utan även i fråga om kostnadsfria

förbrukningsartiklar, prisnedsatta livsmedel samt högkostnadskyddet för

prisnedsatta läkemedel och öppen sjukvård.

4.7 Bilstödet till handikappade

Regeringens förslag: I lagen (1988:380) om

handläggning av bilstöd till handikappade införs en

bestämmelse om att berättigade till bilstöd är endast

sådana handikappade personer som är bosatta i

Sverige eller som utan att vara bosatta här har

rätt till vårdförmåner vid sjukdom här i landet enligt

förordning (EEG) nr 1408/71.

 Utredningen förslag: Överensstämmer i princip med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Riksförsäkringsverket delar utredningens uppfattning att

bilstödet till handikappade skall anses vara en förmån för social trygghet och

därmed vara omfattad av förordning (EEG) nr 1408/71 samt att det inte skall

finnas någon rätt till dennna förmån vid bosättning utanför Sverige

 Skälen till regeringens förslag: I den nuvarande lagregleringen av bilstödet

till handikappade finns inte något uttryckligt krav på bosättning här i landet

även om det har ansetts vara underförstått att endast handikappade personer som

är inskrivna hos försäkringskassa och således bosatta här i landet har en sådan

rätt. Regeringen anser att en föreskrift med denna innebörd är motiverad med

anledning av att förordning (EEG) nr 1408/71 även är tillämplig på förmånen om

bilstöd till handikappade. Vi föreslår således att detta skall framgå av

bestämmelserna i lagen.

 Denna föreskrift i lagen innebär att medborgare från annat EU- eller EES-land

som kommer hit för en kortare tids arbete eller för att söka arbete samt för

medföljande familjemedlemmar har rätt till bilstöd under samma förutsättningar

som här bosatta personer.

 Av nu gällande regler för bilstöd följer att grund- och anskaffningsbidrag

skall betalas tillbaka i vissa situationer, bl.a. om bidragsmottagaren säljer

eller på annat sätt gör sig av med fordonet innan sju år har gått sedan bidraget

beviljades eller om han avlider inom samma tid.

 Mot bakgrund av den ovan föreslagna ändringen anser regeringen att det är

rimligt att återkrav av bidrag bör kunna ske även på grund av flyttning

utomlands. Införande av en sådan regel kan knappast anses strida mot likabehand-

lingsprincipen eftersom den skall gälla även personer som är bosatta i Sverige

oavsett bosättningstidens längd. Regeringen anser därför att en person som en

gång beviljats stöd skall kunna åläggas att betala tillbaka grund- och

anskaffningsbidrag om han inte längre uppfyller bosättningsvillkoret och inte

heller i övrigt på grund av bestämmelserna i förordning (EEG) nr 1408/71 längre

är berättigad till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom. Det

återbetalningspliktiga beloppet bör stegvis minskas i förhållande till hur lång

tid som förflutit mellan bidragets beviljande och utflyttningen. Liksom nu är

fallet i andra situationer bör dock undantag från återbetalningsskyldigheten

kunna medges om det finns särskilda skäl. Ett sådant skäl kan vara att

anknytningen till Sverige - genom bosättning eller att rätt till vårdförmåner

här föreligger - endast kommer att avbrytas för en begränsad tid.

 Bilstödsutredningen avlämnade i slutet av mars 1994 sitt slutbetänkande Rätten

till ratten (SOU 1994:55). I detta föreslås en ändring av bestämmelserna om

återkrav som överenstämmer med vad vi nu föreslagit. Denna ändring kräver dock

inte riksdagsbehandling utan kan beslutas av regeringen.

5 Överenskommelse mellan staten och

Landstingsförbundet om fördelning av

kostnadsansvaret mellan sjukförsäkringen

och landstingen för vissa vårdförmåner i

internationella förhållanden

Staten och Landstingsförbundet träffade den 20 oktober 1994 en överenskommelse

för reglering av kostnadsfördelningen mellan staten/sjukförsäkringen och

sjukvårdshuvudmännen för de vårdförmåner som personer som inte är bosatta i

Sverige är berättigade till vid vistelse här i landet på grundval av

bestämmelserna i förordning (EEG) nr 1408/71 eller till följd av konventioner

som Sverige har ingått med länder utanför EES-området. Överenskommelsen skall

gälla för åren 1994 och 1995. Regleringen avser de vårdförmåner som landstingen

är skyldiga att vid behov tillhandahålla personer bosatta i ett annat EU- eller

EES-land i enlighet med vad Sverige åtagit sig enligt EES-avtalet. Det gäller

öppen sjukvård, sjukhusvård, tandvård och resor i samband med vården. Det avser

vårdinsatser till följd av akut uppkomna vårdbehov vid tillfällig vistelse här

(turistvård) och vårdinsatser avseende personer som är förvärvsverksamma här i

landet jämte deras familjemedlemmar. De senare omfattas dock bara under

förutsättning att de inte är bosatta i Sverige.

 Av en sjukförsäkringsfinansiering följer också att om en person bosatt i annat

EES-land av sin behöriga institution beviljats tillstånd att få vård i Sverige

skall landstinget uppbära ersättning för vården av sjukförsäkringen som i sin

tur får debitera den behöriga institutionen i EES-landet. Om en person bosatt i

Sverige får särskilt tillstånd av behörig svensk försäkringskassa att erhålla

vård i annat EES-land, har parterna funnit att det finns skäl för att

sjukförsäkringen även då skall svara för vårdkostnaderna. Det har dock

förutsatts att det endast undantagsvis skall kunna uppstå situationer när ett

landsting inte kan erbjuda en person erforderlig vård inom landet. Härav följer

att landsting som vill ge ett sådant tillstånd trots att behövlig vård kan

erbjudas i Sverige, måste svara för vårdkostnaden. Med hänsyn till svårigheten

att bedöma både omfattning och tillämpning härav är parterna överens om noga

följa utvecklingen för att vid behov kunna ändra reglerna.

 Beträffande utomlands bosatta pensionärer med svensk pension och deras

familjemedlemmar följer av förordning (EEG) nr 1408/71 att de också har rätt

till vård vid besök här i landet. Behovet härav skall dock ha uppkommit under

vistelsen här. För utomlands bosatta pensionärer med svensk pension och deras

familjemedlemmar skall Sverige enligt nämnda förordning fr.o.m. år 1994 till

bosättningslandet betala ett årligt schablonbelopp som utgörs av den

genomsnittliga vårdkostnaden för dessa kategorier medborgare i det landet.

Kostnaden för den vård dessa personer vid vistelse i Sverige kan behöva skall

därför erläggas av bosättningslandet. Det kan nämnas att dessa årliga

schablonbelopp utbetalas till berörda EES-länder genom sjukförsäkringen och att

Sverige på motsvarande sätt kommer att kunna erhålla schabloniserande

ersättningar från andra länder som då uppbärs av sjukförsäkringen.

 Överenskommelsen reglerar även hur landstingens kostnader för vård som lämnas

av husläkare och privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster skall

ersättas. Dessa vårdgivares verksamhet finansieras av landstingen även om

försäkringskassorna administrerar utbetalning av ersättningarna till de två

sistnämnda vårdgivarkategorierna.

 I fråga om beräkning av kostnader för öppen och sluten sjukvård som lämnas i

landstingsregi är parterna ense om att riksavtalet för hälso- och sjukvård skall

tillämpas. Det innebär att de avgiftsregler som gäller för s.k.

utomlänspatienter också skall tillämpas för patienter från annat EES-land och

för s.k. konventionspatienter. För öppenvård innebär det i regel f.n. 1 060

kronor per läkarbesök. För sluten akutvård är ersättningsbeloppet f.n. 2 840

kronor per vårddag enligt riksavtalet, men om en vårdenhet omfattas av ett

regionavtal beräknas ersättningen enligt detta. För vård eller behandling hos

privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast beräknas dock ersättningen från

sjukförsäkringen på de av staten fastställda taxorna för dessa vårdgivare med

tillägg för när specialistläkare utnyttjat landstingens medicinska service i

form av röntgen- och laboratorieundersökningar.

 Beträffande beräkning av kostnader för tandvård gäller att landstingen helt

finansierar barn- och ungdomstandvården som alltså också omfattas av den

ekonomiska regleringen. Parterna har dock till skillnad från vad utredningen

föreslagit funnit att ersättningen för all tandvård skall lämnas enligt

tandvårdstaxan.

 Fr.o.m. år 1992 svarar landstingen enligt lag för administrationen av

sjukreseersättning. Från sjukförsäkringen erhåller landstingen för detta ändamål

en årlig och fast ersättning med särskild fördelning på landstingen. Till följd

härav är det rimligt att landstingen erhåller ersättning från sjukförsäkringen

för de tillkommande kostnader för sjukresor som kan uppkomma genom tillämpningen

av förordning (EEG) nr 1408/71 fr.o.m. år 1994. Parterna anser därvid i likhet

med utredningen att kostnaderna skall beräknas efter de faktiska resekostnaderna

i varje enskilt fall på grundval av resp. landstings beräkningsgrunder.

 I överenskommelsen fastslås att ersättning från sjukförsäkringen till

sjukvårdshuvudman alltid skall beräknas och lämnas efter avdrag för den avgift

som patienten skall betala. Det innebär att vårdgivare inom landsting,

husläkare, privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster förväntas ta

ut avgifter av de utomlands bosatta patienterna efter samma regler som gäller

för personer bosatta i landstingsområdet i enlighet med principen om

likabehandling. Om patienten är avgiftsbefriad skall inget avdrag göras, men om

denne skall betala avgift står landstinget risken för om detta ändå inte sker.

 När det gäller den administrativa hanteringen av dessa betalningsströmmar

anges i överenskommelsen att landstingen skall tillställa försäkringskassorna

specificerade underlag i varje ersättningsärende för att göra det möjligt för

kassorna att kunna erhålla återreglering av utbetalt ersättningsbelopp från

behörigt EES-land. Härmed avses i första hand de s.k. EES-blanketterna som

personer från medlemsländerna förutsätts ha med sig vid besök i Sverige. Det får

dock ankomma på RFV att - efter samråd med Landstingsförbundet - utfärda de

närmare föreskrifter om vad som skall anses som tillräckligt underlag. I

överenskommelsen framhålls det angelägna i att kassorna från landstingen

erhåller tillräckliga faktureringsunderlag även i sådana fall då ett landsting

för utförd vård inte har rätt till någon ersättning från sjukförsäkringen.

Härigenom understryks också behovet av att väl fungerande rutiner utvecklas för

detta ändamål samt att landsting och kassor registrerar intäkter och kostnader

med avseende på förmånens art och land. Detta krävs för att Sverige skall kunna

föra diskussioner med andra EES-länder om att avstå från återbetalningar, s.k.

kvittning, av vårdkostnader. Inte bara parterna utan även remissinstanserna

anser att det är angeläget att i möjligaste mån nå överenskommelser om kvittning

av vårdkostnader med andra EES-länder. Överenskommelse härom finns med de

nordiska länderna och i viss utsträckning med Österrike. Diskussioner om detta

förs nu med Tyskland, Holland och Storbritannien.

 I överenskommelsen har parterna också enats om att det krävs vissa justeringar

i ersättningarna från staten/sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen till

följd av den överenskomna lösningen. Den allmänna sjukvårdsersättningen/bidraget

till hälso- och sjukvård för år 1994 innehåller schabloniserad ersättning för

öppen sjukvård enligt avtal som Sverige träffat med ett antal länder i och

utanför Europa, s.k. konventionsvård. Fr.o.m. år 1994 kommer enligt

överenskommelsen ersättning att i stället lämnas per utförd vårdprestation eller

företagen sjukresa. Av detta följer att den allmänna

sjukvårdsersättningen/bidraget för år 1994 utges med ett för högt belopp. Detta

kan dock korrigeras först när de faktiska vårdkostnaderna för år 1994 är kända,

vilket kommer att dröja ett stycke in på år 1995. Hur återregleringen i detalj

skall ske under år 1995 måste parterna senare kommer överens om. Utgångspunkten

för återregleringen är dock att landstingens ekonomiska situation varken skall

förbättras eller försämras av det föreslagna ersättningssystemet.

6 Genomförandet

6.1 Administrativa konsekvenser

Regeringens bedömning:

Socialförsäkringsadministrationen bör med hänsyn till

administrationen av vårdersättningar till och från

landsting samt andra EU- eller EES-länder i viss

utsträckning tillföras ökade personella resurser. Vi

avser att komma med förslag härom i

budgetpropositionen för år 1995.

 Utredningens förslag: De förslag till lagändringar som nu läggs fram medför i

sig inga större administrativa konsekvenser. Det kommer däremot de med

EES-avtalet följande reglerna som följer av tillämpningen av förordning 1408/71

att göra i form av ökad administration främst för försäkringskassorna och RFV.

 Remissinstanserna: RFV delar utredningens uppfattning att tillämpningen av

EES-avtalet i sig kräver en utbyggd administration inom såväl

försäkringskassorna som RFV. Administrativa rutiner för kontakter mellan olika

institutioner i Sverige och utomlands behöver utformas och detta gäller i

synnerhet i förhållande till landstingen. Det kommer också att krävas betydande

utbildningsinsatser.

 Försäkringskasseförbundet anser att det är av stor vikt att kassorna

resursmässigt och tekniskt får det stöd som är nödvändigt för att de skall kunna

ge en kompetent service.

Sveriges domareförbund och Kammarrätten i Jönköping framhåller det angelägna i

att tillgodose utbildningsbehoven.

 Skälen för regeringens bedömning: Tillämpningen av EES-avtalet när det gäller

reglering av kostnader för vårdförmåner vid sjukdom och handikapp innebär - med

undantag för att schablonersättningar skall utges för pensionärer bosatta

utomlands - att ersättningen skall beräknas i varje enskilt fall efter faktiskt

utförd prestation. Den nu föreslagna finansieringen av vårdförmånerna genom

sjukförsäkringen innebär att försäkringskassorna och RFV får en helt ny och

kvalificerad uppgift som kräver en visst resurstillskott. På sikt kan emellertid

administrationen bli något mindre omfattande under förutsättning att Sverige

träffar bilaterala avtal med andra EU eller EES-länder om att avstå från

återbetalningar länderna emellan. Med hänsyn till att en betydande eftersläpning

föreligger i fråga om faktureringen både från landsting och andra EES-länder av

vårdkostnaderna är det inte möjligt att nu ha en klar uppfattning om det

tillkommande resursbehovet. Vi avser därför att inhämta ett bättre underlag och

återkomma till ärendet i budget propositionen för 1995/96.

6.2 Ekonomiska konsekvenser

Regeringens bedömning: Några större

kostnadskonsekvenser bedöms inte uppkomma för

sjukförsäkringen genom att den får bära

kostnadsansvaret för vissa vårdförmåner i enlighet

med avsnitt 4.1.

 Utredningens bedömning: Samma som regeringens.

 Remissinstanserna: RFV delar utredningens uppfattning och framhåller att

frågan om kostnaderna för vårdersättningar blir positiva eller negativa beror

dels på migrationens omfattning, dels på vilka avtal om kvittning av

vårdkostnader som kommer att träffas med andra länder. RRV anser att utredningen

inte tillräckligt belyst kostnadsaspekterna och anser att RFV bör följa upp

detta för socialförsäkringsområdet. Socialstyrelsen anser också att

kostnadsanalysen borde varit utförligare.

 Skälen för regeringens bedömning: Vi anser i likhet med utredningen att

kostnadseffekterna inte är lätta att överblicka och att en mindre kostnadsökning

för sjukförsäkringen inte helt kan uteslutas. I avsnitt 5 har vi redovisat hur

återreglering av ersättning från landstingen till staten/sjukförsäkringen skall

ske för åren 1994 och 1995 samt att utgångspunkten för denna återreglering skall

vara att landstingens ekonomiska situation varken skall förbättras eller

försämras av det föreslagna ersättningssystemet.

 I likhet med RFV anser vi att migrationens omfattning är av stor betydelse,

men även storleken på i första hand turistströmmarna från Sverige till EU- eller

EES-länderna blir avgörande för sjukförsäkringens ev. kostnader. Vi instämmer i

det angelägna i att i största möjliga utsträckning träffa avtal om kvittning

under förutsättning att en sådan inte bedöms vara uppenbart ofördelaktig från

kostnadssynpunkt för svenskt vidkommande.

7 Högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och

läkemedel

Regeringens förslag: De försäkrades egenkostnadstak

för det beloppsbaserade högkostnadsskyddet för öppen

sjukvård och läkemedel höjs den 1 januari 1995 från

lägst 1 600 till lägst 1 700 kronor.

 Skälen för regeringens förslag: I 1994 års budgetproposition (bilaga 6)

aviserade den dåvarande regeringen sin avsikt att under år 1994 företa en

översyn och reformering av högkostnadsskyddet vilken skulle vara genomförd till

den 1 januari 1995. Det framfördes därvid att en proposition härom borde kunna

föreläggas riksdagen under våren 1994. Denna åtgärd skulle tillsammans med andra

av regeringen samtidigt föreslagna åtgärder på läkemedelsområdet minska

sjukförsäkringens utgifter med sammanlagt 785 miljoner kronor per år och med 520

miljoner för budgetåret 1994/95.

 Den aviserade översynen av högkostnadsskyddet kom dock av olika skäl inte till

stånd och något reformeringsförslag har således inte förelagts riksdagen. Övriga

utgiftsminskande åtgärder inom läkemedelsområdet är däremot beslutade eller har

redan trätt i kraft.

 Vid behandlingen av budgetpropositionen, vad avser anslaget B 2. Bidrag till

sjukvårdsförmåner m.m., utgick riksdagen från att regeringen senare skulle

inkomma med det aviserade förslaget om högkostnadsskyddet och fastställde därför

nämnda anslag i enlighet med vad som anförts i budgetpropositionen.

 Mot denna bakgrund har regeringen gjort den bedömningen att det är angeläget

att åtgärder vidtas så riksdagsbeslutet avseende anslaget B 2. blir det

ursprungligen avsedda. Det innebär att en regelförändring som medför ytterligare

utgiftsminskning på ca 200 miljoner kronor per helår måste företas. Vi anser att

det är lämpligt att detta sker inom ramen för förmånen med högkostnadsskyddet på

så sätt att egenkostnadstaket höjs med 100 kronor till 1 700 kronor fr.o.m. den

1 januari 1995. Detta förutsätter att sjukvårdshuvudmännen samtidigt inte

företar några höjningar i patientavgifterna för den öppna sjukvården. En annan

förutsättning är att samtliga sjukvårdshuvudmän fastställer egenkostnadstaket

till 1 700 kronor. Regeringen utgår från att Landstingsförbundet utfärdar en

rekommendation med den innebörden på samma sätt som skedde vid den förra

höjningen till 1 600 kronor som trädde i kraft den 1 januari 1993.

 När det gäller den olösta frågan om en översyn och reformering av

högkostnadsskyddet har vi för avsikt att återkomma till denna i ett annat

sammanhang.

8 Författningskommentar

 Det bör understrykas att reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 - genom vad

som föreskrivs i samordningslagen - har gällt i Sverige sedan den 1 januari 1994

när EES-avtalet trädde i kraft. Berörda myndigheter och andra har således redan

från den tidpunkten haft att tillämpa reglerna i förordning 1408/71. De problem

som eventuellt har uppstått till följd av att den föreslagna lagstiftningen inte

kunnat börja gälla förrän vid en senare tidpunkt har hittills fått lösas i den

praktiska tillämpningen. De nya reglerna klarlägger ansvarsförhållandena i

Sverige. De förändrar inte Sveriges åtaganden gentemot andra länder eller med-

borgare i dessa länder.

8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring

2 kap.

2 §

Av avsnitt 4.1 framgår att regeringen föreslår att kostnader för vårdförmåner i

Sverige åt personer som inte är bosatta här i landet men som har rätt till

sådana förmåner genom bestämmelserna i förordningen (EEG) nr 1408/71 skall bäras

av den allmänna sjukförsäkringen. Genom den nya paragrafen ges lagstöd för en

sådan finansiering så vitt gäller den öppna vården. I likhet med vad som gäller

för ersättning för andra ändamål föreslås regeringen få fastställa grunderna för

ersättningen. Avsikten är att utformningen av ersättningsreglerna i detta

hänseende skall grundas på den i avsnitt 5 redovisade överenskommelsen mellan

staten och Landstingsförbundet.

8 §

Enligt paragrafen, som föreslås upphävd, utges ersättning enligt 2 kap. AFL inte

för annan försäkrad än den som är bosatt i Sverige. Försäkrade enligt AFL är

dels svenska medborgare, dels andra personer som är bosatta i riket (1 kap.

3 §). Därutöver finns vissa särskilda regler vid utlandsvistelse och i fråga om

sjömän. Som nyss framgått är avsikten att ersättning från sjukförsäkringen även

skall lämnas för vårdförmåner som omfattas av förordningen (EEG) nr 1408/71.

Därutöver får regeringen enligt 20 kap. 15 § AFL träffa överenskommelse med

främmande makt angående bl.a. utsträckt tillämpning av denna lag. Paragrafen

föreslås mot denna bakgrund upphävd.

10 §

I paragrafen finns bestämmelser om vilken försäkringskassa som skall pröva

frågor om ersättning enligt detta kapitel. Den nya bestämmelsen i 2 § föranleder

ett tillägg i paragrafen. Ersättning enligt 2 § kommer endast att lämnas för

enskilda fall. Frågorna skall prövas av den försäkringskassa inom vars område

vårdgivaren bedriver sin verksamhet. Samma försäkringskassa skall vidare pröva

frågor om ersättning i samtliga fall som hänför sig till ett visst vårdtillfälle

där den som får vård, vårdtagaren, inte är och inte heller skulle ha varit

inskriven hos försäkringskassa även om ålderskravet varit uppfyllt.

 I andra stycket har slutligen ett tillägg skett enligt vilket frågor om

ersättning enligt 5 §, efter bemyndigande av regeringen, även får prövas av

Riksförsäkringsverket. Enligt 5 § lämnas ersättning för särskilda reha-

biliteringar och behandlingar samt för utveckling och provning av hjälpmedel åt

personer med funktionshinder och liknande verksamhet enligt grunder som

regeringen bestämmer. Riksförsäkringsverket betalar för närvarande ut särskild

försäkringsersättning till Handikappinstitutets fond enligt förordningen

(1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m.

 Paragrafens tredje stycket är oförändrat.

Ikraftträdande m.m.

Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995. Som tidigare framgått

har dock bestämmelserna i förordningen (EEG) nr 1408/71 genom den s.k.

samordningslagen gällt i Sverige sedan den 1 januari 1994. De nya bestämmelserna

om ersättning från sjukförsäkringen bör därför kunna tillämpas även i fråga om

vårdförmåner som givits under år 1994.

8.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

7 §

Ändringen innebär endast att gränsen för det s.k. högkostnadsskyddet höjs med

100 kr till 1 700 kr (jfr avsnitt 7).

8 §

I paragrafens första stycke har, av skäl som vi angett i avsnitt 4.7, införts

ett krav på bosättning i Sverige för rätt till kostnadsfria eller prisreducerade

läkemedel. Det innebär att den rätt till läkemedelsförmåner i Sverige som

utlandssvenskar har vid vistelse här i landet enligt paragrafens hittillsvarande

lydelse avskaffas. Till följd härav upphävs tredje stycket i paragrafen.

 Vidare har i paragrafens första stycke tagits in en bestämmelse som klargör

att personer som, utan att vara bosatta i Sverige, således även svenska

medborgare, enligt reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 för svenskt

vidkommande har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap, har

rätt till kostnadsfria eller kostnadsreducerade läkemedel i samma utsträckning

som personer som är försäkrade enligt AFL och bosatta i Sverige.

 Paragrafens andra stycke är oförändrat.

8.3 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

3 b §

I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns bestämmelser bl.a. om landstingens

ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård. Bestämmelserna gäller även

för kommuner som inte ingår i ett landsting.

 Av förordning (EEG) nr 1408/71 följer att såväl personer som är bosatta i

Sverige som personer bosatta i en annan stat inom EU eller EES kan ha rätt till

hälso- och sjukvård i Sverige. Rätten till vård för personer som är bosatta i

Sverige innebär ingen förändring gentemot vad som redan gäller, eftersom

landstingen till följd av 3 § är skyldiga att ge vård åt dem som är bosatta inom

landstinget. I den nu föreslagna paragrafen föreskrivs att landstingen är

skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård även åt vissa personer som, utan att

vara bosatta i Sverige, till följd av reglerna i förordning (EEG) nr 1408/71 har

rätt till sådan vård här.

 De personer som omfattas av bestämmelsen är de som skall ha rätt till både

omedelbart nödvändig och planerad vård i Sverige. Det är fråga dels om personer

som är förvärvsverksamma i Sverige som anställda eller egenföretagare, dels om

arbetslösa personer med arbetslöshetsersättning från en annan EU- eller EES-stat

som utnyttjar rätten att bege sig till Sverige för att söka arbete här. Dessutom

omfattas familjemedlemmar till dessa personer i den utsträckning de har rätt

till motsvarande vård i Sverige.

 Bestämmelsen innebär således att dessa personer skall sättas i samma ställning

som i Sverige bosatta. Frågan om vård i ett visst fall skall meddelas eller inte

liksom formerna för vården bedöms efter sedvanliga medecinska överväganden.

 Personer som har rätt till endast omedelbart nödvändig hälso- och sjukvård i

Sverige när behov av sådan vård uppkommer under vistelse här, omfattas inte av

paragrafen. Skyldigheten för landstingen att ge vård i sådana fall regleras

uteslutande av 4 §, vilken paragraf föreslås kvarstå oförändrad.

 I paragrafen regleras vilket landsting som skall erbjuda vården i de aktuella

fallen. När det gäller personer som, utan att vara bosatta här, är anställda

eller verksamma som egenföretagare i Sverige föreskrivs att vården skall

erbjudas av det landsting inom vilket de är förvärvsverksamma. Med detta avses

det landsting inom vilket de faktiskt är verksamma, dvs. där arbetsstället

finns, och inte t.ex. det landsting där arbetsgivaren bor eller har sitt säte

eller det där den förvärvsarbetande mera stadigvarande uppehåller sig. Begreppet

arbetsställe bör ges samma innebörd som i lagen (1984:533) om arbetsställenummer

m.m., dvs den lokal där verksamheten stadigvarande bedrivs.

 Arbetslösa personer som är bosatta i en annan stat inom EU eller EES och som

beger sig till Sverige för att söka arbete skall registrera sig som arbets-

sökande i Sverige vid svensk arbetsförmedling. För att få rätt till bl.a. hälso-

och sjukvård under den tid personen söker arbete i Sverige skall den arbetslöse

dessutom till försäkringskassan på den ort dit han eller hon rest ge in ett

intyg från den behöriga sjukförsäkringsinstitutionen i det land där personen är

försäkrad. Intyget skall bl.a. utvisa att personen har rätt till arbetslöshets-

förmåner och hur länge denna rätt består (i regel tre månader). Om dessa

förutsättningar är uppfyllda, skall enligt paragrafen hälso- och sjukvård

erbjudas av det landsting inom vars område den arbetslöse är registrerad som

arbetssökande.

 Familjemedlemmar till förvärvsverksamma eller arbetslösa personer som omfattas

av paragrafen skall erbjudas vård av samma landsting som skall erbjuda vård åt

den förvärvsverksamme eller arbetslöse. Som familjemedlem betraktas vid

tillämpningen av bestämmelserna om vårdförmåner i förordning (EEG) nr 1408/71

endast make eller barn under 18 år som inte självständigt - t.ex. på grund av

eget förvärvsarbete - omfattas av förordningen. Om en familjemedlem är att anse

som bosatt i lands- tinget gäller dock bestämmelserna i 3 § om landstingets

ansvar.

26 §

Ändringen i paragrafens första stycke hänger samman med den skyldighet som

följer av förordning (EEG) nr 1408/71 för Sverige att likabehandla alla som

enligt bestämmelserna i förordningen skall omfattas av svensk lagstiftning.

Landstinget måste därför vid uttagande av patientavgifter likabehandla såväl

personer som är bosatta inom landstinget som personer som, utan att vara bosatta

där, enligt vad som följer av den föreslagna 3 b §, skall erbjudas hälso- och

sjukvård av landstinget.

 Samtliga personer som omfattas av förordning 1408/71 har rätt till akut vård i

Sverige, om behov av sådan vård uppkommer under tillfällig vistelse här. Dessa

situationer omfattas av regleringen i 4 §. Personerna i fråga skall därvid

erhålla vården i enlighet med svensk lagstiftning, som om de vore försäkrade

här. Det innebär bl.a. att landstingen i sådana fall inte får ta ut högre

patientavgifter än de som tas ut av personer som är bosatta inom landstinget.

Skyldigheten att likabehandla i dessa fall kan införas som ett villkor för att

ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen skall utgå.

 Paragrafens övriga stycken är oförändrade.

8.4 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125)

5 a §

Den nya paragrafen motsvarar den som, med avseende på landstingens skyldighet

att erbjuda hälso- och sjukvård, föreslås i hälso- och sjukvårdslagen (3 b §),

varför det hänvisas till författningskommentaren till den paragrafen (avsnitt

8.3). Landstingens vårdskyldighet enligt den nya paragrafen omfattar all

tandvård som meddelas av landstingen, dvs. även folktandvård till barn och ung-

domar.

8.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:360) om

handläggning av ärenden om bilstöd till handikappade

2 a §

Genom den nya paragrafen klargörs vilka personer som i princip skall ha rätt

till bilstöd. Innebörden är att det för sådan rätt skall krävas bosättning i

Sverige. Dessutom kommer - till följd av förordning (EEG) nr 1408/71 - rätt till

bilstöd att föreligga i Sverige också för personer som, utan att vara bosatta i

Sverige, har rätt till vårdförmåner här vid sjukdom. I den hittillsvarande

regleringen av bilstödet har saknats ett uttrycklig krav på bosättning, även om

det - som vi anfört i avsnitt 4.8 - får anses ha varit underförstått att endast

personer som är inskrivna hos försäkringskassa och således bosatta i Sverige

haft sådan rätt.

 De närmare villkoren för rätt till bilstöd och om bl.a. återbetalning finns i

förordningen (1988:890) om bilstöd till handikappade.

3 §

Frågor om bilstöd handläggs av försäkringskassorna. I paragrafen regleras vidare

vilken kassa som skall pröva dessa frågor. Såvitt gäller personer som är att

anse som försäkrade enligt AFL är regeln oförändrad. När det gäller sökande som

undantagsvis kan vara berättigade till bilstöd men inte är inskrivna hos

försäkringskassa, skall frågan prövas av den kassa inom vars område den sökande

eller dennes familjemedlem är förvärvsverksam eller registrerad som

arbetssökande (jfr kommentaren till 3 b § HSL).

8.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård

3 a §

En kommun som ingår i ett landsting får inom ramen för en försöksverksamhet

erbjuda viss hälso- och sjukvård (primärvård), om landstinget och kommunen har

kommit överens om det och fått tillstånd. Om distriksttandvård bedrivs som en

integrerad del av primärvården får även denna tandvård ingå i

försöksverksamheten. Socialstyrelsen prövar frågor om tillstånd till sådan

försöksverksamhet och får fastställa villkor för verksamheten. Reglerna är

tidsbegränsade till utgången av år 1996.

 Den nya paragrafen motsvarar den nya bestämmelsen i 3 b § HSL som kommenterats

i avsnitt 8.3. Vårdskyldigheten omfattar inte bara hälso- och sjukvård utan även

distriktstandvård, i den mån sådan vård ingår i försöksverksamheten.

8.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning

2 §

Enligt det första stycket, som inte föreslås ändrat, gäller lagens bestämmelser

vid vård av den som är bosatt i Sverige, om inte annat är särskilt föreskrivet.

Med sådana särskilda föreskrifter avses enligt förarbetena (prop. 1993/94:75 s

80) dels åtaganden på grund av konventioner om social trygghet och dels den

utvidgning av bosättningsbegreppet i detta hänseende som följt av lagen

(1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar

inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES).

 I det nya andra stycket föreslås bestämmelser som hänvisar till lagens

utvidgade tillämpningsområde enligt förordning (EEG) nr 1408/71. Lagen gäller

således även vid vård av personer som, utan att vara bosatta i Sverige, har rätt

till vissa vårdförmåner i Sverige enligt den nämnda förordning 1408/71.

6 §

I paragrafen regleras vilket landsting eller landstingsfri kommun som skall

svara för utbetald läkarvårdsersättning. Om patienten inte är bosatt inom något

landstings område skall, enligt den föreslagna nya bestämmelsen, det landsting

inom vars område patienten eller dennes familjemedlem är förvärvsverksam respek-

tive registrerad som arbets- sökande, svara för den utbetalda läkarvårdser-

sättningen.

8.8 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om

ersättning för sjukgymnastik

2 §

Ändringen motsvaras av ändringen i 2 § föregående lag.

6 §

Även denna ändring har sin motsvarighet i förslaget till lag om ändring i lagen

om läkarvårdsersättning.

Överenskommelse mellan staten och landstingsförbundet om

fördelningen av kostnadsansvaret mellan sjukförsäkringen

och landstingen för vissa vårdförmåner i internationella

förhållanden åren 1994 - 1995

1 Denna överenskommelse avser kostnadsansvaret mellan staten och landstingen vid

hälso- och sjukvård, tandvård och sjukresor under åren 1994 och 1995 i fall som

omfattas av

 a) förordningen (EEG) 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet

när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom

gemenskapen,

 b) en överenskommelse om social trygghet eller sjukvårdsförmåner mellan

Sverige och annan stat.

 Med landsting avses i överenskommelsen också de tre kommuner som inte ingår i

landsting.

2 Från staten lämnas genom den allmänna sjukförsäkringen (AFL) ersättning till

det vårdgivande landstinget för i Sverige uppkomna vårdkostnader enligt p.1

avseende personer som inte är bosatta i Sverige. Detta gäller även i de fall

Sverige träffat avtal med en annan stat om att avstå från återbetalning av

vårdkostnader. Ersättning beräknas enligt p.4-7 för varje enskilt vård- eller

resetillfälle.

3 Landstinget svarar i enlighet med sitt befolkningsansvar för kostnader för

vård och sjukresor i Sverige avseende personer bosatta i Sverige. För kostnader

för vårdförmåner i annat land som Sverige skall ersätta svarar sjukförsäkringen.

 Detta gäller även kostnader för vårdförmåner i annat land för personer

bosatta i Sverige vilka efter tillstånd av behörig försäkringskassa får

vårdförmån i annat land inom samarbetsområdet. Försäkringskassan skall samråda

med landstinget inför beslutet. Om vården med beaktande av det berörda

landstingets prioriteringar kan tillhandahållas inom den tid som är normal för

vården i fråga, men landstinget ändå väljer att låta vården ske utomlands svarar

dock landstinget för vårdkostnaden.

4 För hälso- och sjukvård som givits av ett landsting skall ersättningen

beräknas enligt vid tidpunkten för vården gällande riksavtal för hälso- och

sjukvård.

5 För vård och behandling av privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast som är

anslutna till det av landstinget finansierade ersättningssystemet skall

ersättningen beräknas enligt vid tidpunkten för vården eller behandlingen

gällande riksavtal för hälso- och sjukvård.

6 För tandvård som givits av folktandvården skall ersättningen beräknas enligt

vid tidpunkten för vården gällande tandvårdstaxa. Detta gäller även för tandvård

åt barn eller ungdom under tjugo år.

7 För sjukresa skall ersättningen beräknas på grundval av den faktiska

resekostnaden.

8 Ersättning från sjukförsäkringen enligt p. 4-7 skall beräknas med avdrag för

de avgifter som patienten skall betala.

9 Landstinget skall i varje ersättningsärende tillställa försäkringskassan en

faktura på vårdkostnaden vilken specificerats enligt riksavtalet för hälso- och

sjukvård.

 Landstinget åtar sig även i fall då vårdkostnader avser person som är bosatt

i Sverige, men behörig institution i annat land i gemenskapen efter krav från

försäkringskassan skall svara för dessa, tillställa försäkringskassan ett

underlag för dess debitering utomlands vilket specificerats enligt riksavtalet

för hälso- och sjukvård.

10 Landstingsförbundet skall rekommendera de berörda landstingen att verka för

att ersättningsfrågorna i enlighet med denna överenskommelse regleras i avtalen

mellan de kommuner som bedriver försöksverksamhet med primärvård enligt lagen

(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård och berörda landsting.

11 Parterna är överens om att ersättning som lämnas för vårdförmåner enligt

denna överenskommelse innebär att ersättningen från stat och sjukförsäkring till

landstingen för hälso- och sjukvård - i form av allmän sjukvårdsersättning och

fr.o.m. den 1 juli 1994 bidrag till hälso- och sjukvård - under år 1994 utges

med för högt belopp. Återreglering skall därför ske i efterhand under år 1995 på

sätt som parterna senare kommer överens om. Utgångspunkten för återregleringen

skall vara att landstingens ekonomiska situation varken förbättras eller

försämras genom det här föreslagna ersättningssystemet.

12 Landstingsförbundet åtar sig att rekommendera landstingen att tillämpa

ovanstående bestämmelser.

13 Denna överenskommelse gäller under förutsättning att den godkänns av

regeringen och Landstingsförbundets styrelse. De nya författningar och

författningsändringar som behövs för genomförandet av överenskommelsen kommer

att utarbetas av Socialdepartementet. Erforderliga tillämpningsföreskrifter

utarbetas av Riksförsäkringsverket efter samråd med Landstingsförbundet.

För staten För Landstingsförbundet

Lars Rekke Monica[REDACTED_EFTERNAMN]

Förslag till

Förordning om vissa ersättningar i internationella

förhållanden till landsting och kommuner från

sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om

allmän försäkring

Härigenom föreskrivs följande.

1 § Landsting och kommuner som inte ingår i landsting (sjukvårdshuvudmännen)

erhåller ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän

försäkring för

 1. hälso- och sjukvård som lämnas med stöd av 3 b § hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763),

 2. hälso- och sjukvård som lämnas med stöd av 4 § hälso- och sjukvårdslagen

till personer som inte är bosatta i Sverige men som omfattas av lagen

(1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar

inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES),

 3. hälso- och sjukvård som lämnas till den som, utan att vara bosatt i

Sverige, enligt överenskommelse med annat land är tillförsäkrad sådan förmån vid

vistelse i Sverige,

 4. tandvård som lämnas med stöd av 7 § första stycket första punkten

tandvårdslagen (1985:125) till personer som inte är bosatta i Sverige men som

har rätt till förmåner vid sjukdom i Sverige med stöd av lagen om samordning av

systemen för social trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska

samarbetsområdet (EES).

 Sjukvårdshuvudmännen skall från sjukförsäkringen även erhålla ersättning för

resekostnadsersättningar enligt lagen (1991 :419) om resekostnadsersättningar

vid sjukresor som utgetts i samband med vård som anges i första stycket. Ersätt-

ning skall vidare utgå för sådana resekostnadsersättningar som utgetts i samband

med annan vård som meddelats personer, som inte är bosatta i Sverige, med stöd

av lagen om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar inom

Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller med stöd av överenskommelse

med annat land.

2 § Kommuner som bedriver primärvård med stöd av lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård erhåller ersättning från

sjukförsäkringen för hälso- och sjukvård som lämnas med stöd av 3 a § och 4 §

den lagen. Ersättning för vård enligt 4 § lämnas dock endast för personer som

inte är bosatta i Sverige och som omfattas av lagen (1992:1776) om samordning av

systemen för social trygghet när personer flyttar inom Europeiska ekonomiska

samarbetsområdet (EES) eller som enligt överenskommelse med annat land är

tillförsäkrade hälso- och sjukvård vid vistelse i Sverige.

3 § Ersättning enligt 1 § första stycket 1-3 lämnas med ett belopp som

motsvarar avgiften för patienter som inte tillhör sjukvårdsområdet. Ersättning

enligt 1 § första stycket 4 och andra stycket lämnas med belopp som motsvarar

sjukvårdshuvudmannens faktiska kostnad. Ersättning enligt 2 § utgår med mot-

svarande belopp.

4 § Ersättning enligt 1 och 2 §§ lämnas under förutsättning att sjuk-

vårdshuvudmannen respektive kommunen

 1. inte tar ut avgifter av patienter som avses i 3 b § hälso- och sjuk-

vårdslagen (1982:763) på sätt som avviker från bestämmelserna i 26 § samma lag

och

 2. av patienter som får vård i Sverige med stöd av artikel 22.1 a och artikel

31 i förordning (EEG) nr 1408/71 - i den lydelse förordningen har enligt lagen

(1992:1776) om samordning av systemen för social trygghet när personer flyttar

inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) - inte tar ut högre avgifter

än den avgift som tas ut av patienter som är bosatta inom sjukvårdshuvudmannens

område.

5 § Närmare föreskrifter för verkställigheten av denna förordning meddelas av

Riksförsäkringsverket.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1994.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 27 oktober 1994

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],

Hjelm-Wallén,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Tham,
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Heckscher, Hedborg,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1994/95:88 Ersättning från sjukförsäkringen för

vissa vårdförmåner till landsting och kommuner i internationella förhållanden,

m.m.

Rättsdatablad

Författningsrubrik Bestämmelser som Celexnummer för

 inför, ändrar, bakomliggande

 upphäver eller EG-regler

 upprepar ett

 normgivnings-

 bemyndigande

Lag om ändring 2 kap. 2, 8 och

i lagen 10 §§

(1962:381) om

allmän försäkring