Prop.

1993/94:221Regeringens proposition

1993/94:221

Ersättningssystemet för vuxentandvård

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 30 mars 1994

Bengt[REDACTED_EFTERNAMN]

 Bo[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram förslag till de lagändringar som behövs för att

genomföra ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård på grundval av de

riktlinjer som riksdagen godkänt. Det innebär ändringar och tillägg i lagen

(1962:381) om allmän försäkring (AFL), i tandvårdslagen (1985:125, TVL) och i

lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring (LAF).

 Ändringarna i AFL avser främst slopande av begränsningarna för anslutning av

tandläkare till sjukförsäkringen samt införande av rätt även för legitimerade

tandhygienister, bolag, förening samt stiftelse till anslutning till

försäkringen och därigenom rätt till tandvårdsersättning.

 Ändringarna i TVL innebär en viss utvidgning av möjligheterna till tandvårds-

insatser med den ersättning som gäller för den öppna hälso- och sjukvården samt

att en precisering görs av landstingets ansvar för tillgången på resurser för

patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser och för att patientgrupper

med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård.

 Ändringen i LAF är av redaktionell natur.

 Vidare innehåller propositionen förslag om ett reservationsanslag för

budgetåret 1994/95 på 50 miljoner kronor för de stimulans- och

informationsinsatser som krävs i samband med tandvårdsreformens genomförande.

 I propositionen lämnas också bl.a. en redogörelse för det principiella

innehållet i en ny förordning om tandvårdsersättning som avses ersätta den

nuvarande tandvårdstaxan.

 Det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård föreslås träda i kraft

den 1 oktober 1994.

 1

Innehållsförteckning

 1 Förslag till riksdagsbeslut.................3

 2 Lagtext.....................................3

 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1962:381) om allmän försäkring.........3

 2.2 Förslag till lag om ändring i tandvårds-

 lagen (1985:125)........................7

 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen

 (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.....8

 3 Ärendet och dess beredning..................9

 4 Utgångspunkter för ett förändrat ersätt-

 ningssystem för vuxentandvård...............9

 5 Regeringens överväganden och förslag.......12

 5.1 Ändringar i lagen om allmän försäkring.12

 5.1.1 Rätten till ersättning för tand-

 vård.............................12

 5.1.2 Fastställande av grunderna för

 ersättning.......................12

 5.1.3 Anmälan om anslutning m.m........13

 5.1.4 Återkravs- och sanktionsregler...14

 5.1.5 Regler om överklagande...........16

 5.2 Ändringar i tandvårdslagen.............16

 5.2.1Lagfäst vårdansvar för vissa

 grupper...........................16

 5.2.2Särskilda tandvårdsinsatser som

 led i en sjukdomsbehandling.......17

 5.3 Ändringar i lagen om arbetsskadeförsäk-

 ring...................................18

 6 Bidrag till stimulans- och informationsin-

 satser m.m. med anledning av tandvårdsre-

 formens genomförande.......................19

 7 Principiellt innehåll i en kommande förord-

 ning om tandvårdsersättning................20

 8 Vårdersättningsregister....................24

 9 Ekonomiska beräkningar m.m.................24

10 Författningskommentar......................26

 10.1 Förslaget till lag om ändring i lagen

 (1962:381) om allmän försäkring.......26

 10.2 Förslaget till lag om ändring i tand-

 vårdslagen (1985:125).................29

 10.3 Förslaget till lag om ändring i lagen

 (1976:380) om arbetsskadeförsäkring...31

Bilaga Kommittédirektiv till samordningsdele-

 gation för tandvårdsreformen............32

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde

den 30 mars 1994...............................35

Rättsdatablad..................................36

 2

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

 1. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

 försäkring,

 2. antar regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

 3. antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om

 arbetsskadeförsäkring,

 4. till Stimulans- och informationsinsatser m.m. inom tandvårdsområdet för

 budgetåret 1994/95 under femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag

 på 50 000 000 kr.

2 Lagtext

Regeringen har föjande förslag till lagtext

2.1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring1

 dels att punkterna 8 - 122 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om

ändring i nämnda lag skall upphöra att gälla,

 dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,

 dels att punkt 7 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i

nämnda lag skall ha följande lydelse,

 dels att det i lagen skall införas fem nya paragrafer, 2 kap. 3 a - 3 e §§, av

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

3 §3

 Ersättning för tandvård Ersättning för tandvård

utges om vården meddelas utges om vården meddelas

vid folktandvårdsklinik, vid folktandvårdsklinik,

odontologisk fakultet odontologisk fakultet

eller annars genom det eller annars genom det

allmännas försorg eller allmännas försorg.

lämnas av tandläkare, somErsättning utges också för

är uppförd på en av den tandvård som meddelas av

allmänna försäkringskassanvårdgivare, som är uppförd

upprättad förteckning. på en av den allmänna

Ersättning försäkringskassan

1 Lagen omtryckt

1982:120.

2 Senaste lydelse av

 punkt 8 1975:1156

 punkt 9 1985:1072

 punkt 10 1975:1156.

3 Lydelse enligt prop. upprättad förteckning. Med

1993/94:220. vårdgivare avses

utges enligt grunder legitimerad tandläkare

som regeringen efter och legitimerad tand-

förslag av riksförsäk- hygienist samt bolag,

ringsverket fastställer förening eller stiftelse,

för högst två år i sänder.där tandvård lämnas av sådan

 yrkesutövare. Ersättning

 utges enligt grunder som

 regeringen bestämmer för

 högst två år i sänder.

 Vad som sägs i första stycket gäller inte ersättning för tandvård åt

försäkrad, som inte fyller minst tjugo år under det år vården inleds. Om

avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125).

3 a §

 En vårdgivare som avser

 att påbörja verksamhet i

 enskild tandvård mot

 ersättning enligt denna

 lag skall senast tre må-

 nader innan verksamheten

 påbörjas anmäla sin avsikt

 till den allmänna försäk-

 ringskassa, inom vars

 område tandvården skall

 bedrivas. Om försäkrings-

 kassan bedömer att

 vårdgivaren uppfyller

 fastställda krav, skall

 denne föras upp på en sådan

 förteckning som avses i

 3 § första stycket.

 Vad som sägs i första

 stycket gäller även en

 vårdgivare som meddelar

 tandvård inom folktand-

 vården eller som meddelar

 tandvård åt folktandvården

 enligt särskilt avtal om

 vårdgivaren vid sidan av

 verksamheten inom folk-

 tandvården även avser att

 vara verksam i enskild

 tandvård.

 Försäkringskassan är inte

 skyldig att betala

 tandvårdsersättning

 tidigare än tre månader

 efter anmälan enligt

 första stycket.

3 b §

 En vårdgivare som har

 förts upp på en förteckning

 hos den allmänna

 försäkringskassan skall

 senast tre månader före

 den tidpunkt då han vill

 föras av från förteckningen

 anmäla sin avsikt till

 försäkringskassan.

 En vårdgivare som har

 upphört att bedriva

 verksamhet i enskild

 tandvård förs av från

 förteckningen genom

 beslut av kassan.

3 c §

 Om en vårdgivare har

 fått tandvårdsersättning

 med för högt belopp, får

 försäkringskassan återkräva

 det belopp som felaktigt

 har utbetalats.

 Försäkringskassan får i

 sådant fall avräkna

 beloppet från annan

 fordran från vårdgivaren på

 tandvårdsersättning.

 Om en vårdgivare trots

 påminnelser vid upprepade

 tillfällen eller annars i

 väsentlig utsträckning

 begär tandvårdsersättning

 med för högt belopp eller

 på annat felaktigt sätt,

 får försäkringskassan sätta

 ned den samlade

 tandvårdsersättning som

 begärs för viss tid till

 skäligt belopp.

3 d §

 Bestämmelserna i 20

 kap. 10 - 13 §§ om

 omprövning och ändring av

 en försäkringskassas

 beslut samt överklagande

 av en försäkringskassas

 och en domstols beslut

 tillämpas i ärenden enligt

 3 a och 3 c §§. Beslut i

 ärenden som avses i 3 c §

 gäller dock omedelbart

 endast om kassan eller

 rätten särskilt förordnar

 om det.

3 e §

 En vårdgivare är på

 begäran av en

 försäkringskassa,

 Riksförsäkringsverket

 eller en domstol skyldig

 att i ärende om

 tandvårdsersättning lämna

 upplysningar eller förete

 journal och övrigt

 material som rör

 undersökning eller be-

 handling av en försäkrad.

 7.4 Tandläkare som vid 7. En vårdgivare som

utgången av år 1975 är vid utgången av september

uppförd på förteckning sommånad 1994 är uppförd på en

avses i 2 kap. 3 § förstaförteckning som avses i 2

stycket kvarstår utan kap. 3 § första stycket

särskild anmälan på kvarstår utan särskild

förteckningen även efter anmälan på förteckningen

denna tidpunkt. Har han även efter denna

blivit uppförd på tidpunkt. Har

förteckningen för vårdgivaren blivit

4 Senaste lydelse

1975:1156. uppförd på förteckningen för

viss tid gäller vad nu viss tid, gäller vad nu

har sagts ej sedan den har sagts inte sedan den

tiden gått till ända. tiden gått till ända.

 Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994.

 3

2.2 Förslag till

Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

 Härigenom föreskrivs att 8 § och 15 a § tandvårdslagen (1985:125) skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

8 §

 Landstingskommunen Landstinget skall

skall planera tandvården planera tandvården med

med utgångspunkt i utgångspunkt i be-

befolkningens behov av folkningens behov av

tandvård. tandvård. Landstinget

 skall se till att det

 finns tillräckliga och

 anpassade resurser för

 patienter med behov av

 Planeringen skall särskilda

avse även den tandvård tandvårdsinsatser.

som erbjuds av annan än Planeringen skall avse

landstingskommunen. även den tandvård som

 erbjuds av annan än

 landstinget.

 Landstinget skall se

 till att patientgrupper

 med behov av särskilt

 stöd erbjuds tandvård.

15 a §1 Tandvård som avses i 7 § första stycket 1 skall vara avgiftsfri för

patienten. Uppkommer kostnad med anledning av att en sådan patient uteblivit

från ett avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder

som landstinget bestämmer.

 Av patienter som får tandvård som avses i 7 § första stycket 2 och 3 får

landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstinget bestämmer, om inte

något annat är särskilt föreskrivet.

 Vid oralkirurgisk Vid oralkirurgisk

behandling och undersök- behandling och undersök-

ningar för sådan behand- ningar för sådan behand-

ling som ges vid en ling som ges vid en

specialisttand- specialisttandpoliklinik

poliklinik eller eller motsvarande samt

motsva-rande och som vid särskilda

inte ersätts till någon tandvårdsinsatser som

del enligt lagen behövs som ett led i en

(1962:381) om allmän sjukdomsbehandling under

försäkring gäller be- en begränsad tid gäller

stämmelserna om bestämmelserna om vårdav-

vårdavgifter i den öppna gifter i den öppna vården

vården enligt hälso- och enligt hälso- och

sjukvårdslagen sjukvårdslagen (1982:763)

(1982:763). om behandlingarna,

 undersökningarna och

 tandvårdsinsatserna inte

 ersätts till någon del

 enligt lagen (1962:381)

 om allmän försäkring.

 Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994.

1 Lydelse enligt prop. 1993/94:220.

 4

2.3 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring

 Härigenom föreskrivs att 3 kap. 9 § lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring1

skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 kap.

9 §

 Ersättning för tandvård Ersättning för tandvård

enligt 3 § utges under enligt 3 § utges under

förutsättning att tand- förutsättning att tand-

vården lämnas inom den vården lämnas inom den

offentliga vården eller offentliga vården eller

av tandläkare som är av vårdgivare som är

ansluten till ansluten till

sjukförsäkringen enligt sjukförsäkringen enligt

lagen (1962:381) om lagen (1962:381) om

allmän försäkring. allmän försäkring.

 Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994.

1 Lagen omtryckt 1993:357.

 5

3 Ärendet och dess beredning

I regeringens proposition 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för

vuxentandvård lämnas en närmare redovisning för det utredningsarbete som

föregått ställningstagandena i ärendet. Regeringen har också lämnat en utförlig

bakgrundsbeskrivning som bl.a. behandlar tandhälsans utveckling,

marknadsstrukturen på tandvårdsområdet och kostnadsutvecklingen för

vuxentandvården. I propositionen beskrivs också det nuvarande ersättnings-

systemet och bristerna i detta samt målen för ett nytt ersättningssystem.

 Den nämnda propositionen är i huvudsak baserad på resultaten av det

utredningsarbete som påbörjades våren 1992 inom Socialdepartementet och som

sedan hösten 1992 bedrevs under benämningen Översyn av tandvårdsförsäkringen

(ÖTF). Arbetet utmynnade i två rapporter. Huvudrapporten Premietandvård - en

effektivare tandvårdsförsäkring (Ds 1993:18) avlämnades i mars 1993 och en

kompletterande rapport Premietandvård del 2 - Specialisttandvård, Särskilda

patientgrupper, Uppföljning och utvärdering, Högkostnadsskydd avlämnades i juli

1993.

 Riksdagen beslutade den 29 mars 1994 att godkänna de av regeringen i

propositionen föreslagna riktlinjerna för ett förändrat ersättningssystem för

vuxentandvård (bet.1993/94:SfU10, rskr.1993/94:203).

 I fråga om de i den nämnda propositionen aviserade lagförslagen har

socialförsäkringsutskottet i betänkandet (1993/94:SfU10) Förändrat

ersättningssystem för vuxentandvård anfört bl.a. följande. Såväl

Finansinspektionen som Konkurrensverket har riktat allvarliga invändningar mot

förslaget. Finansinspektionen framhåller bl.a. att målsättningen klart borde

framgå av förslaget samt att systemets utformning borde förtydligas.

Konkurrensverket betonar att innan ett ersättningssystem med premie- och

avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på

lika villkor. Utskottet anser, inte minst mot bakgrund av den kritik som riktats

mot förslaget, att det är av vikt att Lagrådet granskar det kommande förslaget.

Utskottet förutsätter att regeringen föranstaltar om en sådan remiss.

 Regeringen anser inte att de i propositionen framlagda lagförslagen faller

inom Lagrådets granskningsområde enligt 8 kap. 18 § regeringsformen. Invänd-

ningar av annat än lagteknisk art motiverar enligt vår mening inte remiss till

Lagrådet.

4 Utgångspunkter för ett förändrat ersättningssystem

för vuxentandvård

Som tidigare nämnts har riksdagen den 29 mars 1994 beslutat i enlighet med vad

socialförsäkringsutskottet hemställt i betänkandet Förändrat ersättningssystem

för vuxentandvård (bet.1993/94:SfU10). Riksdagen har därigenom godkänt de av

regeringen föreslagna riktlinjerna för ett nytt ersättningssystem för

vuxentandvård. Sammanfattningsvis innebär detta följande.

 Försäkringsersättning för vuxentandvård skall kunna lämnas enligt två

parallella system, dels ett system med premietandvård, dels ett system med

åtgärdsbaserad taxa. Gemensamt för de båda systemen skall finnas ett särskilt

högkostnadsskydd. Det skall inte vara någon skillnad i standarden på vården

eller på det ekonomiska stödet från försäkringen mellan de båda systemen.

 Vårdgivarna får välja att tillämpa antingen både premietandvård och ersättning

enligt åtgärdstaxa eller något av systemen. De försäkrade får också möjlighet

att välja mellan de båda systemen.

 Systemet med premietandvård innebär att vårdgivaren från sjukförsäkringen

erhåller en av regeringen fastställd årlig ersättning för varje patient som

omfattas av försäkringen. Denna ersättning skall variera beroende på patientens

ålder. Ersättningen utbetalas av försäkringskassan. Den försäkrade betalar en

fast årlig avgift, premie, som vårdgivaren fastställer storleken på. Vårdgivaren

skall dock till försäkringskassan redovisa de olika premieklasser och belopp som

tillämpas.

 Systemet med ersättning enligt åtgärdstaxa innebär i likhet med gällande

system att vårdgivaren har rätt att uppbära arvode för varje utförd prestation

eller behandling som utförs på en patient och att försäkringskassan och den

försäkrade i varierande utsträckning svarar för betalning av det arvodesbelopp

som får tas ut enligt taxan. Åtgärdstaxan indelas i tre vårdområden.

Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder utgör ett område (A),

konserverande behandlingar och tanduttagningar ett andra (B) och protetik ett

tredje (C). För samtliga områden skall försäkringsersättningen vara 50 % av de

arvodesbelopp som anges i förordningen. För områdena B och C införs en gemensam

självrisk som innebär att den försäkrade betalar 750 kronor per

behandlingsperiod innan ersättning från försäkringen lämnas. För område B införs

möjlighet för vårdgivaren att tillämpa fri prissättning av patientavgiften under

förutsättning att patienter och försäkringskassa i förväg av vårdgivaren har

informerats om vilka avgifter som tillämpas.

 Det skall finnas ett för båda systemen gemensamt högkostnadsskydd, som skall

vara diagnos- och behovsbaserat och få tas i anspråk endast efter

förhandsprövning. Försäkringsersättningen utgör därvid 85 % av det sammanlagda

arvodet för behandlingen. Vid premietandvård skall dock premien täcka även de

resterande 15 % som patienten annars måste betala.

 Det ändrade ersättningsystemet medför också ändringar i ersättningsbe-

stämmelserna för de patientgrupper som har särskilda tandvårdsbehov. Patienter

som behöver särskilda tandvårdsinsatser som ett led i sjukdomsbehandling under

en begränsad tid ersätts enligt vad som gäller inom den öppna hälso- och

sjukvården. För patienter som på grund av sjukdom eller funktionshinder har ett

omfattande tandvårdsbehov skall förhöjd årlig ersättning kunna lämnas inom

premietandvården för merkostnader. Om däremot åtgärdstaxan tillämpas skall

självrisken i stället reduceras i motsvarande mån.

 6

 Landstingen skall få ett tydligt lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga

och anpassade resurser för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser.

 De gällande ersättningsreglerna för specialisttandvård skall behållas tills

vidare i avvaktan på att en ytterligare översyn företas både av dess

organisation och finansiering. Som en följd av att åtgärdstaxan revideras

behöver dock vissa konsekvensändringar företas redan nu.

 Olika åtgärder aviseras av regeringen för att förbättra förutsättningarna för

konkurrens i olika avseenden inom tandvården. Detta gäller bl.a. ändrade regler

för momsredovisning, ändring rutiner för utbetalning av försäkringsersättning

och förhandsprövning. Vidare uttalar regeringen sitt stöd för den utveckling

inom landstingen som innebär att folktandvården omorganiseras till självständiga

resultatenheter och att valfriheten ökar inom barn- och ungdomstandvården.

 I samband med att det nya ersättningssystemet träder i kraft införs även nya

bestämmelser om anslutning till sjukförsäkringen. Anslutning skall då även kunna

medges för legitimerade tandhygienister och för juridisk person som bedriver

tandvårdverksamhet.

 I prop. 1993/94:93 framhöll regeringen att den snarast avsåg att tillsätta en

delegation för samordning av genomförandet av förändringen av

ersättningssystemet för vuxentandvård samt för att följa utvecklingen och

effekterna av denna i olika avseenden. Delegationen skulle få en utvecklande och

främjande roll, vari bl.a. ingår att bereda ärenden om stimulansbidrag. Syftet

med dessa bidrag skall vara att stimulera och främja sådan utveckling inom

tandvården som är av intresse för sjukförsäkringen. Det framhölls att det var

nödvändigt att vissa medel kunde få disponeras för delegationens verksamhet

redan under innevarande budgetår. Regeringen skulle återkomma till riksdagen om

medelsbehovet för detta.

 Delegationen kommer inom kort att påbörja sitt uppdrag i enlighet med av

regeringen den 20 januari 1994 fastställda direktiv (bilaga).

 Sedan riksdagen beslutat godkänna de av regeringen föreslagna riktlinjerna för

ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård återkommer regeringen nu till

riksdagen med de förslag till lagändringar som behövs för att möjliggöra

reformeringen av ersättningssystemet. Vidare lämnar regeringen i enlighet med

vad som angavs i riktlinjepropositionen en närmare redogörelse för det

principiella innehållet i en kommande förordning om tandvårdsersättning.

 7

5 Regeringens överväganden och förslag

5.1 Ändringar i lagen om allmän försäkring

5.1.1 Rätten till ersättning för tandvård

Regeringens förslag: Fr.o.m. den 1 oktober 1994

införs för legitimerad tandläkare och legitimerad

tandhygienist rätt till fri anslutning med

tandvårdsersättning från sjukförsäkringen. Även för

bolag, förening eller stiftelse som bedriver

verksamhet med tandvård som meddelas av tandläkare

eller legitimerad tandhygienist införs en sådan

rätt. De nuvarande begränsningarna för tandläkare i

rätten att erhålla sådan ersättning upphävs därmed.

 De tandläkare som vid utgången av september månad

1994 är anslutna till försäkringen skall även

fortsättningsvis vara berättigade till anslutning

med tandvårdsersättning utan någon särskild prövning

eller anmälan.

 Skälen för regeringens förslag: I prop. 1993/94:93 har vi redovisat de närmare

skälen för att begränsningen av anslutningen av legitimerad tandläkare till

försäkringen bör upphöra när det ändrade ersättningssystemet träder i kraft. Vi

har därvid även utvecklat motiven för att fri anslutning med rätt till

tandvårdsersättning bör kunna medges legitimerad tandhygienist och företag som

bedriver tandvårdsverksamhet. Vi föreslår att en samlad benämning för dem som

får rätt till tandvårdsersättning skall vara vårdgivare.

 Samtliga vårdgivare som får rätt att uppbära tandvårdsersättning bör liksom nu

vara uppförda på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning.

Detta skall således gälla även de vårdgivare som meddelar privat tandvård vid

sidan av sin verksamhet inom folktandvården. Skälen härför är flera. Bl.a. skall

allmänheten kunna få en samlad information om vilka vårdgivare som omfattas av

sjukförsäkringen. Vidare behöver kassorna för sina kontroll- och

utbetalningsfunktioner utveckla register över de förtecknade vårdgivare vilka

har rätt till tandvårdsersättning för de patienter som behandlas enligt de

ändrade ersättningsbestämmelserna.

 Vad vi nu föreslagit kräver ändringar och tillägg i AFL.

5.1.2 Fastställande av grunderna för ersättning

Regeringens förslag: Bestämmelsen om att regeringen

skall fastställa grunderna för ersättningen för

tandvård efter förslag från Riksförsäkringsverket

(RFV) slopas.

 Skälen för regeringens förslag: Som vi redovisat i prop. 1993/94:93 innebär

införandet av ett förändrat ersättningssystem för vuxentandvård stora

förändringar för berörda myndigheter, vårdgivare och patienter. Behovet av

förberedelser hos både myndigheter och vårdgivare är därför omfattande. Till

följd härav krävs en betydande grad av samordning för att förändringarna skall

kunna genomföras på ett så effektivt sätt som möjligt. Detta gäller inte bara de

rent administrativa förberedelserna i samband med genomförandet utan även i

fråga om informations- och utbildningsinsatser inför reformens ikraftträdande.

Det är också angeläget att reformen följs noga redan från början och att en

omfattande utvärdering planeras. Regeringen har därför nyligen tillsatt en

delegation med uppgift att samordna förberedelserna inför genomförandet samt att

följa utvecklingen och effekterna av den förestående reformeringen av

tandvårdsförsäkringen.

 I den nämnda propositionen har också angivits att delegationen avses lämna

förslag till regeringen om arvodesnivåer i åtgärdstaxan och storleken på de

fasta försäkringsersättningarna i premietandvården såväl i anslutning till

reformens genomförande som för övriga taxeperioder under delegationens

verksamhetstid. Enligt gällande ordning fastställer regeringen grunderna för

ersättning efter förslag av RFV.

 I de av regeringen beslutade direktiven för delegationens uppdrag anges att

delegationen har till uppgift att lämna sådana förslag till arvodesnivåer och

fasta försäkringsersättningar till regeringen. Detta förutsätter en ändring i 2

kap. 3 § AFL som innebär att regeringen kan bestämma grunderna för ersättning

även om förslag lämnas på annat sätt. Bestämmelsen om att grunderna för

ersättning skall bestämmas efter förslag av RFV föreslås därför bli slopad.

5.1.3 Anmälan om anslutning m.m.

Regeringens förslag: En vårdgivare som avser att

påbörja verksamhet i enskild tandvård med ersättning

från sjukförsäkringen skall anmäla sin avsikt till

försäkringskassan senast tre månader innan

verksamheten påbörjas. Om kassan bedömer att

förutsättningarna för verksamhetens bedrivande är

uppfyllda skall vårdgivaren föras upp på en förteck-

ning. Kassan skall inte vara skyldig att betala

tandvårdsersättning tidigare än tre månader efter

anmälan. Om en vårdgivare avser att upphöra med

eller flytta sin verksamhet skall försäkringskassan

underrättas om detta minst tre månader före tidpunk-

ten för detta.

 Skälen för regeringens förslag: Om en vårdgivare avser att påbörja verksamhet

i enskild tandvård mot ersättning från sjukförsäkringen är det rimligt att den

försäkringskassa inom vars område verksamheten skall bedrivas får möjlighet att

vidta de administrativa åtgärder som behövs innan vårdgivaren kan föras upp på

förteckning över anslutna vårdgivare. Kassans bedömning bör i huvudsak vara av

formell karaktär och avse främst kontroll av om vårdgivaren har erforderlig

behörighet samt ekonomiska förutsättningar för att bedriva verksamheten, t.ex. i

fråga om att fullgöra skyldigheten att svara för kostnader för upphandling av

tandtekniska arbeten och material.

 Att anmälan görs tre månader innan verksamheten påbörjas har bedömts vara

tillräckligt för att dessa olika åtgärder skall hinna företas. Försäkringskassan

skall därför heller inte vara skyldig att betala ut tandvårdsersättning tidigare

än tre månader efter det att anmälan om att påbörja verksamhet gjorts. Av samma

skäl är det motiverat med en motsvarande bestämmelse när en vårdgivare skall

upphöra med eller flytta sin verksamhet. Om försäkringskassan beslutar om

anslutning efter kortare tid än tre månader kan ersättning naturligtvis betalas

ut.

 Om en vårdgivare i något avseende inte längre uppfyller kraven för rätt till

tandvårdsersättning har denne naturligtvis inte längre rätt att uppbära sådan

ersättning.

 I budgetpropositionen för år 1994/95 föreslås att allmäntjänstgöringen (AT)

för tandläkare skall upphöra. Enligt propositionen bör mot denna bakgrund krävas

att tandläkare för att få anslutning till försäkringen med rätt att arbeta som

ensam tandläkare vid en mottagning skall kunna dokumentera att han eller hon har

fått en kvalitativt tillfredställande praktisk klinisk yrkesträning under

handledning i underordnad ställning under ett år. Vid varje klinik där

tandläkaruppgifter utförs bör finnas minst en tandläkare med erfarenhet av

praktisk klinisk verksamhet. Närmare förutsättningar för innehållet i och

formerna för denna yrkesträning bör enligt propositionen utarbetas av RFV och

Socialstyrelsen. Regeringen avser att senare återkomma med de förslag till

lagändringar som detta föranleder.

5.1.4 Återkravs- och sanktionsregler

Regeringens förslag: De olika sanktionerna mot

vårdgivare med anslutning till försäkringen som inte

följer bestämmelserna för rätt till ersättning förs

samman och lagregleras. Nu gällande regler om

bötesstraff i vissa fall om ansluten tandläkare

uppsåtligen bedriver tandvård i strid mot de

bestämmelser som gäller sådan tandläkare slopas.

 Om en vårdgivare har uppburit tandvårdsersättning

med för högt belopp skall försäkringskassan ha rätt

att återkräva det felaktigt utbetalda beloppet.

Kassan skall också ha rätt att avräkna detta belopp

mot annan fordran från vårdgivaren på

tandvårdsersättning. Om en vårdgivare trots

upprepade påminnelser eller i betydande

utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt

belopp eller på annat felaktigt sätt, får kassan

sätta ned den samlade tandvårdsersättning som begärs

för viss tid till skäligt belopp.

 Skälen för regeringens förslag: Vi anser att de olika sanktionsbestämmelserna

bör samordnas och lagregleras samtidigt som de anpassas till de ändrade

villkoren för anslutning till försäkringskassan.

 Om en vårdgivare gör sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt

beteende bör allmänna straffrättsliga regler vara tillämpliga. Enligt nuvarande

ordning gäller att den som som bryter mot föreskrifterna i taxan av

försäkringskassan kan föras av från förteckningen över anslutna tandläkare.

Denna bestämmelse har i praxis visat sig svår att tillämpa. Här kan nämnas att

Försäkringsöverdomstolen i mål om avförande av tandläkare från

försäkringskassans förteckning anfört bl.a. att det givetvis är ytterst

angeläget att en tandläkare, som är ansluten till den allmänna försäkringen,

noga följer tandvårdstaxans bestämmelser och att den prövning i fråga om bl.a.

tandvårdsersättning som kassan är ålagd att göra inte försvåras. Å andra sidan

är åtgärden att föra av en tandläkare från förteckningen synnerligen ingripande

och kan för den enskilde tandläkaren få stora återverkningar när det gäller

möjligheten att försörja sig inom det egna yrket (se bl.a. domstolens referat

FÖD 1989:12).

 De lagregler som nu förordas överensstämmer i princip med vad som gäller för

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster fr.o.m. den 1 januari 1994.

 Om det vid kassans granskning framkommer att vårdgivaren begär ersättning för

en åtgärd som inte utförts skall kassan självfallet kunna vägra ersättning utan

att det behövs särskilt lagstöd för detta. Framkommer det att en vårdgivare fått

för hög tandvårdsersättning bör det däremot finnas ett lagligt stöd för kassan

att kunna återkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller avräkna det mot ett

annat ersättningsanspråk som vårdgivaren kan ha på tandvårdsersättning, s.k.

kvittning. Om vårdgivaren är en juridisk person och fordran gäller vård utförd

av en anställd i företaget ankommer det på företaget att klara ut den anställdes

skyldighet i förhållande till företaget. Eftersom tandvårdsersättning lämnas i

anledning av yrkesutövning och inte är att betrakta som en förmån inom

socialförsäkringen finns enligt regeringens uppfattning inte anledning att låta

bestämmelserna om eftergift av återkrav och avräkning i 20 kap. 4 § AFL vara

tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning.

 För det fall en vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller

annars i väsentlig utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp

eller på annat felaktigt sätt, föreslås en uttrycklig rätt för försäkringskassan

att sätta ned den totala tandvårdsersättningen som begärs för viss tid till

skäligt belopp. Regeringen anser att när en vårdgivares räkning till kassan inte

framstår som tillförlitlig finns knappast någon annan möjlighet för

försäkringskassan än att göra en sådan skälighetsbedömning av begärt belopp.

Skulle det senare efter utredning visa sig att vårdgivaren är berättigad till

högre ersättning än vad som antagits skall självfallet det tillkommande beloppet

utbetalas av kassan. I anslutning härtill bör framhållas att felaktig debitering

av tandvårdsersättning ibland kan vara att betrakta som bedrägeri eller annat

brottsligt beteende och att polisanmälan bör göras vid sådan misstanke.

 8

 Vi vill vidare framhålla att de föreslagna bestämmelserna i AFL endast

reglerar vissa ekonomiska påföljder som kan drabba en vårdgivare. Vårdgivarens

medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som följer av andra författningar

påverkas inte av den nu föreslagna lagregleringen. Vårdgivarna står alltjämt

under Socialstyrelsens tillsyn och deras yrkesutövning kan bli föremål för

prövning i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). En tandläkare eller

tandhygienist som förlorar sin legitimation får inte längre arbeta i

verksamheten och erhålla tandvårdsersättning.

 Vad som föreslagits under denna punkt avses bli infört i en ny paragraf, 3 c

§, i AFL.

5.1.5 Regler om överklagande

Regeringens förslag: I AFL införs en ny regel som

anger att i fråga om de nya bestämmelserna om

sanktioner och återbetalningsskyldighet samt om

uppförande på en försäkringskassas förteckning skall

föreskrifterna i 20 kap. 10 - 13 §§ AFL om omprövning

och ändring av en försäkringskassas beslut samt över-

klagade av en kassas och en domstols beslut

tillämpas.

 Skälen för regeringens förslag: Bestämmelserna om omprövning och ändring av

försäkringskassas beslut samt överklagande av försäkringskassas och domstols

beslut bör gälla de under 5.1.4 redovisade föreslagna bestämmelserna om

sanktioner och återbetalningsskyldighet samt be-stämmelserna om uppförande på en

försäkringskassas förteckning. Dessa bestämmelser föreslås bli intagna i en ny

paragraf, 3 d §, i AFL.

 För sådana beslut som försäkringskassan kan komma att fatta enligt den nya

förordningen om tandvårdsersättning får regler införas i förordningen.

 Som en konsekvens av de under 5.1.1 föreslagna ändringarna i reglerna för rätt

till tandvårdsersättning bör bestämmelsen om överklagande av beslut av RFV i

ärenden om detta ersättas med vad som här föreslagits.

5.2 Ändringar i tandvårdslagen

5.2.1 Lagfäst vårdansvar för vissa grupper

Regeringens förslag: Landstingen skall svara för

att det finns tillräckliga och anpassade

vårdresurser för patienter med behov av särskilda

tandvårdsinsatser. Landstingen skall också se till

att patientgrupper med behov av särskilt stöd

erbjuds tandvård.

 9

 Skälen för regeringens förslag: I prop. 1993/94:93 har vi redovisat skälen för

att landstingen bör ges ett lagfäst vårdansvar för patienter med behov av

särskilda tandvårdsinsatser. För många har det framstått som naturligt att det i

landstingens redan i dag lagfästa ansvar att planera tandvården med utgångspunkt

i befolkningens behov av tandvård ställs erforderliga resurser till tandvårdens

förfogande och att dessa fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov

av tandvård. Med hänsyn till förändringar som nu avses ske i ersättningssystemet

för vuxentandvård, vilket även påverkar patientgrupper med behov av särskilda

vårdinsatser, har vi funnit det lämpligt att nu förtydliga detta ansvar i TVL.

Med särskilda tandvårdsinsatser avses, förutom diagnostik och terapi, de övriga

åtgärder som erfordras för att vården skall kunna genomföras.

 Det finns också patientgrupper som av olika skäl har svårt att efterfråga

tandvård. Det kan t.ex. gälla personer som vistas på en institution eller i

särskilda boendeformer. Regeringen har beträffande dessa bedömt att den

planeringsansvarige, dvs. landstinget, skall vara skyldigt att se till att

nämnda patientgrupper erbjuds tandvård. Vi vill i anslutning härtill understryka

att denna skyldighet givetvis inte innebär att vården i fråga måste ske i

landstingets regi.

 Vi vill också understryka att kommunerna har ett ansvar för att personer som

omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade

samt psykiskt sjuka och äldre i särskilda boendeformer får den tandvård de

behöver och att ett samarbete mellan landstingen och kommunerna förutsätts.

 Vad som nu föreslagits föranleder ett tillägg i 8 § TVL.

5.2.2 Särskilda tandvårdsinsatser som led i en sjukdomsbehandling

Regeringens förslag: För särskilda tandvårdsinsatser

som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling

under en begränsad tid lämnas, liksom för viss

oralkirurgisk behandling, ersättning enligt vad

som gäller för den öppna hälso- och sjukvården.

 Skälen för regeringens förslag: De närmare motiven för en begränsad utvidgning

av möjligheterna att erhålla tandvårdsinsatser enligt vad som gäller för den

öppna hälso- och sjukvården har redovisats i prop. 1993/94:93. Den mindre grupp

patienter som avses är bl.a. sådana som i dag omfattas av den avgiftsfria

tandvården enligt 9 § tandvårdstaxan. Det gäller således patienter som genomgår

strålbehandling mot bl.a. öron-, näs-, mun-, och halsregionen, patienter som

till följd av avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa material

mot andra, patienter med medfödda missbildningar i tänder och käkar samt

patienter med skador till följd av epileptiska anfall. Dessutom bör bestämmelsen

omfatta patienter som skall genomgå organtransplantationer samt patienter med

neurologiska skador som behandlas med hjälp av viss odontologisk terapi. I

propositionen anges vidare att en patient som ett led i en medicinsk

rehabilitering kan eventuellt erhålla ett utbyte av amalgamfyllningar även om

ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttringar och fyllningar inte kan

fastställas.

 Arbetet med att närmare precisera nämnda patientgrupper och villkor för att

omfattas av denna bestämmelse pågår för närvarande i en särskild arbetsgrupp med

anknytning till samordningsdelegationen.

 I prop. 1993/94:93 anförs att åtgärder inom den dentoalveolära oralkirurgin

(kirurgi i tänderna och närmast omgivande vävnader) bör omfattas av

tandvårdförsäkringen samt att ersättningen bör finansieras genom den anslagspost

inom sjukförsäkringen som avser tandvård. Kostnaderna för den maxillo-faciala

oralkirurgin (käkkirurgin) inkl. käkskador bör däremot som hittills omfattas av

ersättningssystemet för sjukvård.

 I prop. 1993/94:220 Vissa socialförsäkringsfrågor, m.m. föreslås vissa

konsekvensändringar i AFL fr.o.m. den 1 juli 1994 till följd av vissa

anslagsmässiga förändringar avseende sjukförsäkringen. Dessa ändringar innebär

bl.a. att den allmänna sjukvårdsersättningen som utges till sjukvårdshuvudmännen

inte längre skall finansieras genom sjukförsäkringen. I stället skall detta helt

ske genom ett statsbidrag under anslaget för hälso- och sjukvård. Till följd

härav föreslås i propositionen bl.a. att 2 kap. 2 § AFL skall upphöra att gälla.

En konsekvens härav blir att även bestämmelsen i 2 kap. 3 § tredje stycket om

ersättning för vissa oralkirurgiska behandlingar föreslås upphävd. I stället

föreslås att en bestämmelse om vårdavgifter för dessa oralkirurgiska

behandlingar införs i tandvårdslagen.

 Den av regeringen nu förordade mindre utvidgningen av möjligheterna att

erhålla tandvård enligt vad som gäller för den öppna hälso- och sjukvården bör,

i konsekvens med vad som förutsätts komma att gälla för nämnda oralkirurgiska

behandlingar fr.o.m. den 1 juli 1994, bli reglerad i TVL.

 De oralkirurgiska behandlingarna som kommer att omfattas av tand- vårdslagen

blir mot bakgrund av vad som ovan sagts de behandlingar som ingår i den

maxillo-faciala oralkirurgin inkl. käkskador. Avgränsningen mellan olika former

av oralkirurgi får ske i det fortsatta beredningsarbetet.

5.3 Ändring i lagen om arbetsskadeförsäkring

Regeringens förslag: I lagen om

arbetsskadeförsäkring görs en ändring till följd av

att begreppet tandläkare föreslås ersättas av

begreppet vårdgivare i 2 kap. 3 § AFL.

 Skälen för regeringens förslag: Genom att begreppet vårdgivare ersätter

tandläkare i fråga om rätten till anslutning till sjukförsäkringen i enlighet

med vad vi föreslagit i avsnitt 5.1.1 behöver en följdändring göras i 3 kap. 9 §

lagen om arbetsskadeförsäkring.

6 Bidrag till stimulans- och informationsinsatser med

anledning av tandvårdsreformens genomförande

Regeringens förslag: För olika stimulans- och

informationsinsatser i anslutning till

tandvårdsreformens genomförande anvisas 50 miljoner

kronor för budgetåret 1994/95 i form av ett

reservationsanslag.

 Skälen för regeringens förslag: Som vi tidigare framhållit innebär införandet

av ett ändrat ersättningssystem stora förändringar för alla berörda. Behovet av

förberedelser hos såväl vårdgivare som myndigheter kommer därför att vara

betydande. Detta gäller inte bara administrativa förberedelser utan även

informations- och utbildningsinsatser. Informationsinsatserna bör inte minst

riktas till allmänheten. Regeringen har också framhållit det angelägna i att

reformeringen av ersättningssystemet följs upp från början och att en omfattande

utvärdering sker efter viss tid.

 Regeringen har därför, som tidigare nämnts, i prop. 1993/94:93 aviserat att en

delegation för samordning av förberedelserna inför genomförandet av reformen

skall inrättas. Delegationen skall också följa utvecklingen och effekterna av

reformen. I avsnitt 3 har redovisats att regeringen inrättat en sådan och

fastställt direktiv för dess uppdrag, se bilaga.

 Delegationens uppgift skall i första hand vara av samordnande karaktär. Det

innebär att myndigheter och organisationer inom denna gemensamma ram skall

bedriva och bekosta de aktiviteter som behövs för reformens genomförande och för

uppföljning m.m. Vissa uppgifter kan dock förväntas bli av övergripande och

gemensam karaktär. De bör då kunna genomföras i delegationens regi och bekostas

av de medel som föreslås stå till dess förfogande. Detta kan t.ex. gälla viss

information och uppföljning av gemensam karaktär samt förberedelser och

planering av den första utvärderingen av reformen som avses ske genom RFV:s

försorg inom högst tre år efter införandet av det ändrade ersättningssystemet.

 Av direktiven framgår att delegationen bl.a. har till uppgift att bereda

ärenden om stimulansbidrag. Syftet med dessa är att de skall främja sådan

utveckling inom tandvården som är av intresse för sjukförsäkringen, t.ex. stöd

till projekt vars resultat bedöms vara av värde för en stor krets av vårdgivare.

Medlen är således inte avsedda att användas som ett allmänt producentstöd.

Delegationen skall inledningsvis utarbeta förslag till vilka grunder som bör

gälla för beviljande av stimulansbidrag.

 Som vi framhållit i prop. 1993/94:93 anser vi det nödvändigt att vissa medel

kan avsättas för delegationens verksamhet. Det totala medelsbehovet för

delegationens verksamhet, inkl. kostnaderna för beviljade stimulansbidrag,

beräknas till 50 miljoner kronor och anvisas för år 1994/95 i form av ett

reservationsanslag.

7 Principiellt innehåll i en kommande förordning

om tandvårdsersättning

När det nya ersättningssystemet för vuxentandvård föreslås träda i kraft den 1

oktober 1994 är avsikten att den nuvarande tandvårdstaxan (1973:638) skall

ersättas med en förordning om tandvårdsersättning. Arbetet med att utforma

bestämmelserna i denna pågår för närvarande och sker med utgångspunkt i de av

riksdagen godtagna riktlinjerna för det förändrade ersättningssystemet för

vuxentandvård. Enligt regeringens direktiv till samordningsdelegationen för

tandvårdsreformen skall delegationen lämna förslag till regeringen om

arvodesnivåer i åtgärdstaxan och storleken på de fasta ersättningarna i

premietandvården. Ersättningsbeloppen avseende premietandvården och åtgärdstaxan

kommer att tas in som bilagor till förordningen. En av dessa avses dessutom

innehålla två avdelningar avseende dels de åldersrelaterade fasta årliga

försäkringsersättningarna, dels de fasta årliga försäkringsersättningarna för de

försäkrade som till följd av sjukdom och handikapp har ett väsentligt ökat

tandvårdsbehov av kontinuerligt slag. Den andra bilagan förväntas komma att

innehålla tre avdelningar avseende allmäntaxa, specialisttaxa samt s.k.

implantattaxa.

 Eftersom delegationen ännu inte har påbörjat sitt arbete kommer denna

redovisning att omfatta en beskrivning av principiell karaktär avseende de

viktigaste momenten i det nya regelsystemet med undantag för de två bilagorna

och avdelningarna i dessa.

 Socialförsäkringsutskottet har i sitt tidigare nämnda betänkande,

1993/94:SfU10, bl.a. förutsatt att regeringen i den kommande propositionen

förtydligar hur premietandvårdssystemet och den åtgärdsbaserade taxan skall

förhålla sig till varandra. Följande principiella redovisning av hur det nya

regelsystemet avses bli utformat i enlighet med de av riksdagen godkända

riktlinjerna, bör enligt regeringens bedömning tillgodose utskottets önskemål i

detta avseende även om det inte är möjligt att nu redovisa ersättningsbeloppen i

bilagorna. Förslag i sistnämnda hänseende kommer att utarbetas av

samordningsdelegationen och beslutas därefter av regeringen. Vi vill dock i

detta sammanhang understryka att försäkringsstödet skall vara lika stort i båda

systemen, vilket innebär neutralitet mellan dessa. Se även avsnitt 9 Ekonomiska

beräkningar m.m.

 Det nya regelsystemet utgår från att ersättning för vuxentandvård skall kunna

lämnas enligt två parallella system, premietandvård och åtgärdstaxa. Vårdgivaren

skall ha rätt att meddela tandvård både i form av premietandvård och tandvård

mot ersättning enligt åtgärdstaxa eller enligt någon av dessa former och den

försäkrade skall ha rätt att välja någon av dessa. Om en försäkrad begär

ytterligare eller annan behandling än vad som är nödvändigt för att uppnå ett

från odontologiskt synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat

avses den försäkrade själv stå för merkostnaden.

 Försäkringskassan skall efter förhandsprövning kunna besluta om högre

tandvårdsersättning för en försäkrad vid behandling med implantat i helt eller i

vissa fall i delvis tandlös käke samt för vissa särskilt omfattande

behandlingsbehov i övrigt vid svårare fall av tandsjukdom eller tandskada enligt

vad RFV kommer att föreskriva. Denna högre tandvårdsersättning som skall

beräknas enligt åtgärdstaxan avses gälla även en försäkrad inom

premietandvården. Den högre tandvårdersättning som här avses utgör det s.k.

särskilda högkostnadsskyddet. Ett beslut i ärende om förhandsprövning skall, som

vi återkommer till längre fram, kunna överklagas.

 Försäkringskassan skall också, efter begäran av den försäkrade eller

vårdgivaren, kunna besluta om förhöjd tandvårdersättning för en försäkrad som

till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt större

tandvårdsbehov än normalt. Ett sådant beslut skall kunna överklagas. Frågan om

vilka förutsättningar som skall föreligga för att förhöjd ersättning skall kunna

medges bereds för närvarande av en särskild arbetsgrupp inom

Socialdepartementet.

 Ersättning för tandvård som meddelas till följd av olycksfall kommer, om

vården inte ersätts enligt vad som gäller för sjukhusvård, att lämnas enligt

åtgärdstaxan. Detta skall gälla även för försäkrad som omfattas av

premietandvård. Det särskilda högkostnadsskyddet skall inte vara tillämpligt.

 Vissa behandlingsförslag skall föregås av förhandsprövning, bl.a. behandling

som avses bli omfattad av det särskilda högkostnadsskyddet, byte av

amalgamfyllningar i vissa fall samt när vissa behandlingar måste göras om av

annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen.

Förhandsprövning bedöms även komma att behövas för att inom åtgärdstaxan få

utföra viss vård med tidsbaserat arvode i stället för arvode per utförd

behandlingsåtgärd. Beslut i ärende om förhandsprövning skall kunna överklagas.

 Tandtekniska arbeten som vårdgivaren inte själv utför skall upphandlas hos ett

laboratorium inom folktandvården eller hos ett enskilt sådant som godkänts av

Socialstyrelsen. För att ersättning skall utges från försäkringen måste dentala

material, om de omfattas av krav på tredjepartscertifiering enligt lagen om

medicintekniska produkter, fr.o.m. den 1 oktober 1994 vara certifierade av

Nordiska institutet för odontologisk materialprovning (NIOM). Efter den 1

januari 1995 kan ytterligare certifieringsorgan finnas inom EES-området.

 Den fasta årliga ersättningen per patient från försäkringen till vårdgivaren

vid premietandvård skall vara åldersrelaterad. Patienten skall betala en fast

avgift till vårdgivaren, s.k. premie. Vårdgivaren skall bedöma de försäkrades

vårdbehov och bestämma indelning i premieklasser, premiernas storlek samt ev.

bonussystem som skall tillämpas. Vårdgivaren skall upprätta en prislista som

avses gälla för kalenderår. Vårdgivaren och den försäkrade skall samråda om en

anslutning till premietandvården är lämplig. Om den försäkrade har ett

omfattande vårdbehov avses vårdgivaren och den försäkrade komma överens om att

tandvård under en begränsad tid skall kunna meddelas mot ersättning enligt

åtgärdstaxan.

 I ett avtal om premietandvård bör - för att rätt till ersättning skall

föreligga - anges att premieavtalet skall gälla tills vidare med rätt till

uppsägning enligt vad som avtalas. En längsta tid bör anges för patientens

uppsägningsrätt. Det bör också framgå hur det skall förfaras med erlagd premie

om avtalet upphör i förtid. Vidare bör anges att förordningens bestämmelser om

premietandvård är tillämpliga samt vilken premieklass den försäkrade placerats

i, premiens storlek samt i förkommande fall den bonus som skall gälla för denne,

antal undersökningstillfällen för tidsperiod samt att den försäkrade åtar sig

att följa vårdgivarens anvisningar om hur han eller hon skall sköta sin

tandhälsa.

 Avtalet skall ge den försäkrade rätt inte bara till nödvändig tandvård, inkl.

akut tandvård, utan även till sådana omfattande behandlingar som omfattas av

förhöjd tandvårdsersättning liksom behövlig specialisttandvård efter remiss av

vårdgivaren och rätt till akut tandvård om den meddelas av annan vårdgivare.

Även tandtekniska arbeten och dentala material ingår. Om behandling med avtagbar

eller fast protetik måste göras om avses nuvarande garanti (högst ett resp. två

år) gälla. Som framgått av prop. 1993/94:93 bör dessutom vårdgivaren i

premietandvården ha en allmän skyldighet att göra om eller komplettera vård som

denne har utfört eller borde ha utfört. Om patienten orsakat att behandling inte

kunnat komma till stånd får han dock själv stå för detta. Denna garanti avses

gälla högst ett år efter det att avtalet sagts upp.

 Ett avtal om premietandvård bör också tillförsäkra den försäkrade rätt att mot

erläggande av patientavgift erhålla ytterligare behandling i vissa fall. Det

gäller utbyte av amalgamfyllningar i de fall som för närvarande ersätts enligt 6

och 7 §§ tandvårdstaxan och villkoren enligt den föreslagna lydelsen av 15 a §

tredje stycket TVL inte är uppfyllda och tandvård vid olycksfall. Dessutom kan

behandlingar på den försäkrades begäran utföras mot att patienten erlägger

merkostnaden.

 En vårdgivare skall till försäkringskassan anmäla när en försäkrad anslutits

till premietandvården. Anmälan skall innehålla en försäkran om att ett avtal

slutits mellan vårdgivaren och den försäkrade med det innehåll som förutsätts i

förordningens bestämmelser.

 Storleken på ersättningen från försäkringen skall bestämmas med hänsyn till

den åldersgrupp som den försäkrade tillhör. Ersättningsbeloppen skall

fastställas av regeringen och framgå av en bilaga till förordningen.

Försäkringskassan avses få möjlighet att besluta om högre försäkringsersättning

för försäkrad som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt

större tandvårdsbehov än normalt. Vårdgivaren skall dock inte få bestämma

premien för en sådan försäkrad till högre belopp än vad vårdgivaren normalt

tillämpar för övriga försäkrade.

 Vidare avses vårdgivaren inom premietandvården få betala patientavgiften för

specialisttandvård om tandvården meddelats efter remiss av vårdgivaren. Vid

beräkningen av patientavgiften skall bestämmelsen om självrisk inte tillämpas.

Om akut tandvård meddelats en försäkrad av en annan vårdgivare än den med vilken

den försäkrade har slutit avtal om premietandvård skall vårdgivaren bekosta

denna vård med belopp som kommer att anges i bilaga till förordningen.

 Försäkringskassan avses till vårdgivaren betala ut ersättning för

premietandvård förskottsvis per månad med en tolftedel av det fastställda

årsbeloppet. Om ett avtal om premietandvård har sagts upp upphör rätten till

ersättning från försäkringen i och med utgången av den månad avtalet upphör att

gälla. Ersättning för premietandvård gällande en försäkrad som tidigare

behandlats inom premietandvård hos en vårdgivare och därefter övergått till

tandvård hos samma vårdgivare enligt åtgärdstaxa skall kunna lämnas först sedan

ett år förflutit efter det att tandvård började meddelas enligt åtgärdstaxan.

 Om en vårdgivare oförutsett upphör med sin verksamhet, t.ex. på grund av

konkurs eller i övrigt inte kan fullgöra sina åligganden bör detta inte drabba

patienten. Försäkringen får i sådant fall ta på sig den merkostnad som föranleds

av att patienten tecknar avtal om premietandvård med en annan vårdgivare.

 Arvodet enligt åtgärdstaxan skall utgöras av tandvårdsersättning från

försäkringen och patientavgift enligt förteckningar i en bilaga till

förordningen. Tandvårdsersättningen skall utgöra 50 % av samtliga i denna

angivna arvoden. Den avgift som patienten skall erlägga för varje åtgärd skall

kunna utläsas av bilagans tre avdelningar. Den försäkrade skall dock betala hela

tandvårdsarvodet upp till och med 750 kronor per behandlingsperiod för

behandlingar som avser främst konserverande åtgärder och protetik. Vårdgivarna

skall ha rätt att själv bestämma patientavgiften för åtgärder i fråga om

konserverande behandlingar och tanduttagningar. En vårdgivare som avser att

utnyttja denna rätt skall årligen upprätta en prislista och lämna uppgift till

kassan om storleken på de patientavgifter som skall tillämpas. För akuttandvård

tillämpas varken självrisk eller fri prissättning.

 En vårdgivare avses vidare i vissa fall få rätt att utöver vad som anges i

åtgärdstaxan uppbära arvode för utgift för tandtekniskt material vad gäller ädla

metaller m.m. Vårdgivaren avses få tillgodoräkna sig ersättning för materialet

med 25 % av en kostnad som beräknas i enlighet med vad RFV kommer att före-

skriva. Den försäkrade betalar återstoden.

 Om en försäkringskassa efter förhandsprövning beslutat att det särskilda

högkostnadsskyddet får tillämpas för en behandling skall den försäkrade betala

hela arvodet enligt taxan upp till och med 750 kronor, varefter

tandvårdsersättning lämnas med 85 % av det återstående arvodet beräknat enligt

förteckningarna i en bilaga till förordningen. Den försäkrade betalar resten i

patientavgift.

 Om kassan beslutat om förhöjd tandvårdsersättning för en försäkrad som till

följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt större tandvårdsbehov

än normalt, skall det belopp på högst 750 kronor som den försäkrade själv skall

betala enligt vad nyss sagts, minskas i motsvarande mån.

 Den nuvarande ordningen i fråga om garantier för vissa protetiska arbeten

kommer i princip att överföras till det nya ersättningssystemet.

 RFV avses få bemyndigande att meddela de ytterligare föreskrifter som behövs

för verkställigheten av förordningen.

8 Vårdersättningsregister

Regeringens bedömning: Frågan om reglering av bl.a.

vårdersättningsregister avseende vuxentandvård bör

avvakta med anledning av att regeringen avser att

inom kort ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att ta

fram erforderligt underlag för en lagreglering.

Skälen för regeringens bedömning: Socialförsäkringsadministrationen förutsätter

ett väl fungerande ADB-stöd, vilket innebär behov av personregistrering på

ADB-medium. Sådan omfattande registrering av personuppgifter bör i princip inte

få ske utan särskilt författningsstöd.

 Utredningen om socialförsäkringsregisterlag har i sitt slutbetänkande (SOU

1993:11) Socialförsäkringsregister lämnat förslag till författningsreglering av

personregister inom socialförsäkringsområdet. Utredningsförslaget omfattar inte

s.k. vårdersättningsregister, dvs. register som har till ändamål att bidra till

en rationell hantering hos försäkringskassan av räkningar från

privatpraktiserande läkare, tandläkare och sjukgymnaster. Utredningen anser att

sådana register bör regleras i särskild lagstiftning.

 För närvarande förs personregister av detta slag hos några försäkringskassor

med stöd av tillstånd från Datainspektionen.

 Mot bakgrund härav avser regeringen att inom kort lämna uppdrag åt RFV att

utreda och lämna förslag till författningsreglering av vårdersättningsregister

avseende bl.a. vuxentandvård. I avvaktan på författningsreglering får tillstånd

att föra register sökas hos Datainspektionen.

9 Ekonomiska beräkningar m.m.

Socialförsäkringsutskottet har i sitt betänkande Förändrat ersättningssystem för

vuxentandvård (bet. 1993/94:SfU10) tagit upp frågan om hur den av regeringen

aviserade besparingen på 600 miljoner kronor per budgetår skall kunna uppnås

genom införande av det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård.

Utskottet förutsätter att regeringen i den kommande propositionen närmare

redogör för de ekonomiska beräkningarna av denna besparingseffekt. I anledning

härav vill vi lämna följande redovisning.

 Den besparing för försäkringens del, som beräknas uppstå genom införandet av

det nya ersättningssystemet, hänför sig främst till den förändring av

ersättningsnivån som föreslagits men också till utformningen i övrigt av

åtgärdstaxan. Viktiga inslag här är en stramare standard i fråga om

behandlingar, material och tandtekniskt arbete. En annan fråga som kommer att

beaktas i taxeutformningen är en anpassning av ersättningen inom förebyggande

vård efter den kompetensnivå som behövs.

 Den totala kostnadsram som därmed räknats fram används också för beräkning av

ersättningarna avseende premietandvården. Försäkringens ersättning räknat per

patient skall således bli lika stor i båda systemen. Kostnaden påverkas därmed

inte av patientens val av åtgärdstaxa eller premietandvård. Premietandvårdens

innebörd i dessa hänseenden är främst att den ger en bättre överblick över de

framtida kostnaderna jämfört med åtgärdstaxan. Även den sistnämnda kommer i

tillämpningshänseende att stramas upp, bl.a. genom att tidsdebitering förbehålls

särskilt prövade behov.

 Alla beräkningar som utförts hänför sig till åtgärdstaxans kostnader och är

utförda med utgångspunkt i det vårdmönster som nu gäller. Antalet patienter

beräknas för närvarande uppgå till ca 4,5 miljoner något som har använts i

beräkningarna av besparingen. Det är enligt regeringens mening inte möjligt att

nu göra några bedömningar av eventuella förändringar i vårdmönstret eller av

utvecklingen av det totala antalet patienter. Om emellertid t.ex. införandet av

självrisk skulle leda till viss återhållsamhet uppstår således en

besparingseffekt som inte medtagits i beräkningarna. Dessa grundas enbart på den

beloppsmässiga förändringen av ersättningen vid oförändrad vårdefterfrågan.

 Genom Socialdepartementets försorg har riksdagens socialförsäkringsutskott

beretts möjlighet att ta del av det beräkningsunderlag som utarbetats inom

departementet och som legat till grund för regeringens bedömning av besparingen

i det nya systemet (1993/94:SfU10). Bl.a redovisas sådana beräkningar kring det

tidigare utredningsförslaget (ÖTF) samt det förslag till den nya åtgärdstaxans

utformning som på regeringens uppdrag utarbetats av RFV.

 RFV:s förslag utgår från en kostnad för försäkringen under budgetåret 1992/93

som uppräknat till nu gällande arvodesnivå uppgår till i det närmaste

3,7 miljarder kronor. Verkets förslag, kompletterat med merkostnaden för det

s.k. särskilda högkostnadsskyddet, beräknas uppgå till 3,3 miljarder kronor i

1993/94 års arvodesnivå. I förhållande till utgångsläget innebär verkets förslag

en besparing på drygt 350 miljoner kronor, en besparing som således helt baseras

på den förändrade utformningen av åtgärdstaxan. Det beredningsarbete som

bedrivits inom Socialdepartementet med anledning av RFV:s förslag visar på

möjligheterna till en inledande ytterligare besparing på drygt 230 miljoner

kronor, inräknat ett mindre belopp för nettoeffekten av de något ändrade

ersättningsnivåer och självrisk som föreslogs i prop. 1993/94:93.

 Tillsammans med beräknat resultat av viss omräkning vid RFV uppgår dessa

beräknade besparingar till ca 640 miljoner kronor. Den fortsatta beredningen

inom regeringskansliet bör därutöver kunna ge ytterligare besparingar. Samtidigt

skall det framhållas att RFV:s förslag också skall behandlas av den nya

samordningsdelegationen innan regeringen tar ställning.

 Regeringens bedömning att besparingen till följd av förändringar i

ersättningssystemet skall uppgå till ca 600 miljoner kronor är således väl

grundad, under de förutsättningar som redovisats och med det underlag om

försäkringens kostnader som står till buds. Självfallet är det sedan av stor

vikt att noga följa utvecklingen efter det att det nya ersättningssystemet

tagits i bruk.

10 Författningskommentar

10.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring

2 kap.

3 §

Ändringen i paragrafens första stycke innebär att även en legitimerad

tandhygienist liksom ett bolag, en förening eller en stiftelse, där tandvård

meddelas av legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist, kan uppföras

på en förteckning hos försäkringskassan på samma sätt som i dag gäller för

tandläkare. En gemensam definition, vårdgivare, anges för dessa. En

förutsättning för att en tandläkare skall få meddela enskilt bedriven tandvård

är att han eller hon är legitimerad. Legitimation har dock av tydlighetsskäl

angetts även för tandläkare. Beträffande tandhygienister kräver endast

självständigt bedriven vård legitimation. En anslutning avses kunna ske av ett

aktiebolag och ett handelsbolag, som bedriver tandvård. Detsamma gäller en

ekonomisk eller ideell förening om de driver sådan verksamhet. Ett enkelt bolag

kan inte som sådant anslutas till följd av att det inte är juridisk person. Det

blir därför de enskilda bolagsmännen i sådana bolag som får anslutas. Om det

inom ett företag bedrivs även annan verksamhet än tandvård, innebär det inte

hinder för att företaget ansluts, eftersom det endast är för tandvården som

ersättning från försäkringen lämnas och företaget har att förete underlag för de

kostnader som debiteras.

 Föreskriften om att ersättning för tandvård skall utges enligt grunder som

regeringen bestämmer efter förslag av Riksförsäkringsverket tas bort. Detta

innebär att regeringen kan bestämma grunderna för ersättning även efter förslag

som lämnas på annat sätt.

 Beträffande försäkringskassans prövning av anslutningen hänvisas till 3 a §

 Här kan erinras om vad som sägs under avsnitt 5.1.3 om förslaget om

avskaffande av AT-tjänstgöring.

3 a §

I första stycket införs en bestämmelse om att en vårdgivare, som avser att

påbörja verksamhet i enskild tandvård mot ersättning enligt lagen, skall anmäla

det till den allmänna försäkringskassa, inom vars område tandvården skall

bedrivas, senast tre månader i förväg. Kassan får därigenom möjlighet att vidta

de administrativa åtgärder som behövs innan vårdgivaren kan föras upp på

förteckningen. Vidare införs en bestämmelse om att en vårdgivare skall föras upp

på förteckningen om försäkringskassan har bedömt att vårdgivaren uppfyller

fastställda krav. Kassans bedömning bör, som framgår av avsnitt 5.1.3, vara av i

huvudsak formell karaktär och innefatta t.ex. en kontroll av att yrkesutövarna

har den behörighet som krävs för att meddela den angivna vården och, om det är

ett bolag, en förening eller en stiftelse som anmält sin verksamhet, att

företaget uppfyller de rättsliga krav som gäller för den form av företag som det

tillhör, och att det finns en behörig yrkesutövare som ansvarar för vården.

Vårdgivarens möjligheter att uppfylla sina ekonomiska förpliktelser gentemot

patienterna, t.ex. att bekosta material, tandtekniska arbeten och andra tjänster

för patienter i premietandvård, och att driva en verksamhet av uppgiven

omfattning och innehåll bör också beaktas. Om försäkringskassan skulle komma

fram till att vårdgivaren inte uppfyller fastställda krav och inte visar sig

kunna vidta åtgärder för att kunna uppfylla dem kan kassan besluta att

vårdgivaren inte skall föras upp på förteckningen. Ett beslut om att en

vårdgivare inte förs upp på förteckningen kan överklagas i den ordning som

framgår av 3 d §.

 I andra stycket, som avser vårdgivare som meddelar tandvård inom

folktandvården, föreskrivs i likhet med nu gällande bestämmelse att om

vårdgivaren vid sidan av sin verksamhet inom folktandvården även utövar enskild

tandvård, skall vårdgivaren vara uppförd på förteckningen hos kassan.

 En förutsättning för att bli uppförd på förteckningen hos försäkringskassan är

att en anmälan har gjorts enligt första stycket. I ett nytt, tredje stycke

införs en bestämmelse om att kassan inte är skyldig att betala ersättning för

tandvård tidigare än tre månader efter anmälan enligt första stycket. Om

försäkringskassan har fattat beslut om att uppföra en vårdgivare på

förteckningen hos kassan vid en tidpunkt som inträffar tidigare än tre månader

efter anmälan skall självfallet ersättning därefter kunna utges.

 Det föreslås ingen övergångsbestämmelse till de nya reglerna. Det innebär att

anmälan kan göras först från och med den 1 oktober 1994 då lagen träder i kraft.

3 b §

I denna paragraf införs en bestämmelse om att en vårdgivare som vill föras av

från förteckningen skall anmäla detta till försäkringskassan senast tre månader

i förväg. Vidare införs en bestämmelse om att en vårdgivare som har upphört att

bedriva verksamhet i enskild tandvård förs av från förteckningen genom beslut av

kassan.

3 c §

I punkt 11 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen

(1962:381) om allmän försäkring finns en straffbestämmelse som avser uppsåtligt

brott mot de bestämmelser som gäller för till försäkringskassan ansluten

tandläkare i de fall gärningen eljest inte är belagd med straff enligt lag eller

annan författning. I 23 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs

att den som förts upp på en förteckning hos försäkringskasssn och bryter mot

föreskrifterna i taxan kan föras av från förteckningen av kassan. I andra

stycket samma paragraf sägs att föreskrifterna om återbetalningsskyldighet i 20

kap. 4 § lagen om allmän försäkring skall tillämpas på ersättningar som försäk-

ringskassan betalar ut enligt taxan.

 I enlighet med vad som framförts under avsnitt 5.1.5 bör sanktionerna mot

vårdgivare, som är anslutna till försäkringen och som inte följer de

bestämmelser som gäller för rätt till ersättning, anpassas till den förändring

av anslutningen som föreslås. Vidare bör sanktionsreglerna föras samman och

anges i lagen. Det nu gällande bötesstraffet tas bort. Om vårdgivaren skulle

göra sig skyldig till bedrägeri eller annat brottsligt beteende bör allmänna

straffrättsliga regler kunna tillämpas. Det saknas anledning att ha kvar den

särskilda straffbestämmelsen. Det medicinska yrkesansvar och de skyldigheter som

följer av andra författningar förändras inte genom den föreslagna lagändringen.

 De regler som nu föreslås har sin motsvarighet i 19 § lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning och 19 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

Det är i princip vårdgivaren som skall visa att det finns grund för ett

ersättningsanspråk. Om det visar sig att en vårdgivare inte har utfört en

åtgärd, för vilken ersättning begärs, får försäkringskassan givetvis vägra att

betala. Detta behöver inte anges i lagen. I paragrafens första stycke anges att,

om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med för högt belopp, får

försäkringskassan återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats.

Försäkringskassan kan i stället avräkna beloppet mot en annan fordran från

vårdgivaren på tandvårdsersättning. Detsamma gäller om vårdgivaren är en

juridisk person. Det får sedan bli en fråga mellan företaget och dess anställda

hur detta avdrag skall beaktas.

 Enligt andra stycket får försäkringskassan sätta ned den samlade

tandvårdsersättningen som begärts för viss tid till ett skäligt belopp om en

vårdgivare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig

utsträckning begär tandvårdsersättning med för högt belopp eller på annat

felaktigt sätt. Vårdgivaren har som nämnts i föregående stycke att visa att att

det finns grund för ersättningsanspråket. Vårdgivaren bör därvid kunna förete

det underlag som behövs för bedömningen. Om vårdgivarens kostnadsräkning inte

framstår som tillförlitlig har försäkringskassan knappast någon annan möjlighet

än att göra en skälighetsbedömning av det begärda beloppet. Om det senare skulle

framkomma att vårdgivaren är berättigad till högre ersättning än vad som

antagits skall självfallet det överskjutande beloppet betalas ut.

 Med hänsyn till att ersättning för tandvård utges i anledning av yrkesutövning

och inte är jämförlig med sådan ersättning som utges för t.ex. sjukdom, vård av

barn eller ålderdom saknas anledning att ha en föreskrift om eftergift av

återkrav, vilket i dag är fallet genom att bestämmelserna i 20 kap. 4 § är

tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning. Det bör heller inte finnas

möjlighet att göra avdrag på ersättning för tandvård, om försäkringskassan har

ålagt en vårdgivare återbetalningsskyldighet för en ersättning av annat slag.

 10

3 d §

 Hur de i motiveringen till 3 c § beskrivna bestämmelserna om sanktioner och

återbetalningsskyldighet, som nu återfinns i 23 § första resp. andra stycket

tandvårdstaxan (1973:638), skall omprövas och överklagas anges i tredje stycket

i den paragrafen. Motsvarande bestämmelser bör nu införas i förevarande

paragraf. En reglering föreslås här också beträffande beslut enligt 3 a §.

3 e §

I denna paragraf förs in en bestämmelse om att en vårdgivare på begäran av en

försäkringskassa, Riksförsäkringsverket eller en domstol är skyldig att i ärende

om tandvårdsersättning lämna upplysningar eller förete journal och övrigt

material som rör undersökning samt behandling av en försäkrad. En bestämmelse

med i huvudsak motsvarande innehåll finns i dag i 25 § första stycket tandvårds-

taxan (1973:638).

Övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen

(1962:381) om allmän försäkring

Tandvårdsförsäkringen infördes den 1 januari 1974 som en del av sjukförsäkringen

genom lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring. I

övergångsbestämmelserna till lagen regleras bl.a. frågor om den anslutning till

försäkringen som är en förutsättning för rätt till ersättning för tandvård. De

ändringar i fråga om rätten till ersättning för tandvård som föreslås i

propositionen medför i fråga om övergångsbestämmelserna att punkterna 8 - 12 bör

upphävas och att ändringar bör göras i punkt 7.

Punkt 7

En anpassning görs i denna punkt till det i 2 kap. 3 § föreslagna begreppet

vårdgivare avseende den som förs upp på förteckningen hos försäkringskassan.

 Som framgår av motiveringen till 2 kap. 3 § föreslås den vårdgivare som skall

ingå i försäkringssystemet fortfarande finnas antecknad på en förteckning hos

försäkringskassan, även om det inte skall finnas hinder för anslutning till

försäkringen av en vårdgivare som bedöms uppfylla kraven för en sådan.

 Den som vid ikraftträdandet av de nya bestämmelserna redan är uppförd på

förteckningen föreslås utan vidare få stå kvar där utan särskild anmälan. Det

gäller dock inte den som uppförts på förteckningen för viss tid, när den tiden

gått till ända.

10.2 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen

8 §

I paragrafens första stycke införs en bestämmelse om att landstinget skall se

till att det finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med behov

av särskilda tandvårdsinsatser. Här avses behandling som vid sidan av allmän-

och specialisttandvård kräver särskild odontologisk och annan kunskap för att

tillgodose behovet hos bl.a. patienter med funktionshinder och vissa sjukdomar.

Landstingets ansvar innefattar även att det vid behov bedrivs en uppsökande

verksamhet och att tandhälsan hos dessa patienter följs upp.

 Ändringen i andra stycket är endast av redaktionell art.

 I ett nytt, tredje stycke införs en bestämmelse om att landstinget skall ägna

uppmärksamhet åt att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård.

Detta innebär t.ex. att landstinget i fråga om dessa grupper aktivt skall

erbjuda tandvård och följa tandhälsoutvecklingen. De patientgrupper som här

avses har inte nödvändigtvis större behov av tandvård än andra, men de kan ha

svårt att efterfråga den tandvård de behöver. Det kan gälla t.ex. äldre eller

funktionshindrade inom långtidssjukvård eller olika former av särskilt anpassat

boende.

 Allmänt gäller att vårdverksamheten inte behöver ske i landstingets egen regi

utan kan utföras även av privata vårdgivare.

15 a §

Paragrafen föreslås införd i prop. 1993/94:220. Genom ett tillägg som nu görs i

andra stycket kommer bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt

hälso- och sjukvårdslagen att gälla även tandvårdsinsatser som behövs som ett

led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Tandvårdsinsatserna skall i

ett sådant fall vara ett nödvändigt led i den totala sjukdomsbehandlingen och

insatserna skall vara medicinskt motiverade. I den allmänna motiveringen,

avsnitt 5.2.2, utvecklas detta närmare och exempel ges på vilka grupper av

patienter som kan komma ifråga för denna typ av ersättning.

 Som framgår av avsnitt 4 resp. avsnitt 7 är avsikten att de fasta årliga

avgifterna inom premietandvården skall kunna fastställas av vårdgivaren liksom

de patientavgifter, som avser åtgärder innefattande konserverande behandlingar

och tanduttagningar. Genom de nya regler som i prop. 1993/94:220 föreslås

införda i paragrafens andra stycke får landstinget möjlighet att fastställa

sådana avgifter.

 I avvaktan på den fortsatta beredningen som aviserades i prop. 1993/94:93

föreslås för närvarande inte att det skall vara möjligt att ta ut olika

ersättning vid olika folktandvårdskliniker inom ett landsting. Kommuner och

landsting är skyldiga att behandla sina medlemmar lika, om det inte finns saklig

grund för något annat. I fråga om de årliga avgifterna inom premietandvården,

avses en bedömning göras av patientens tandstatus och premien fastställas efter

samråd med patienten. Att premierna därigenom blir olika för olika patienter

innebär i princip detsamma som att en patient med sämre tandstatus som behandlas

inom ramen för en åtgärdstaxa får en högre kostnad för sin tandvård än en

patient med bättre tandstatus. Patienten beräknas ju betala för sin konsumtion

av tandvård. Att premierna därigenom blir olika kan inte anses strida mot

principen om likabehandling.

10.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring

3 kap.

9 §

Ändringen innebär endast en anpassning till begreppet vårdgivare i den nya

lydelsen av 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring.

 11

Kommittédirektiv

Samordningsdelegation för tandvårdsreformen

Dir. 1994:6

Beslut vid regeringssammanträde den 20 januari 1994

Sammanfattning av uppdraget

 En delegation skall verka för samordning av genomförandet av en förändring av

ersättningssystemet för vuxentandvård samt följa utvecklingen och effekterna av

den förestående reformen m.m.

Bakgrund

 I prop. 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård aviseras

inrättandet av en delegation för samordning av förberedelser inför genomförandet

samt för uppföljning och utvärdering av effekterna av ett förändrat

ersättningssystem.

 I den översyn av tandvårdsförsäkringen som föregick propositionen och som

ledde fram till rapporten Premietandvård - en effektivare tandvårdsförsäkring

(Ds 1993:18) framfördes bl.a. att en så omfattande förändring av ersätt-

ningssystemet som föreslogs kräver en samordning av förberedelser, genomförande

och uppföljning samtidigt med att berörda myndigheter, huvudmän,

intresseorganisationer och vårdgivare själva fullgör de uppgifter de har inom

sina resp. ansvarsområden. Utredningen föreslog därför att en

samordningsdelegation skulle inrättas.

 Regeringen har i propositionen ställt sig bakom utredningens förslag om

inrättande av en samordningsdelegation. I fråga om uppföljning av tand-

vårdsreformen har därvid utpekats ett antal punkter som delegationen särskilt

bör uppmärksamma.

Uppdraget

 Delegationens verksamhet, som skall pågå längst till utgången av år 1996,

skall primärt syfta till att skapa en gemensam ram och goda förutsättningar för

planeringen inom området. Det gäller bl.a. planer för genomförande, inklusive de

betydande informationsinsatser riktade till både allmänhet, vårdgivare och andra

som är verksamma inom tandvårdsområdet vilka är en förutsättning för ett

effektivt genomförande samt vidare planer för uppföljning och utvärdering av det

förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård.

 12

 Berörda myndigheter, organisationer och vårdgivare förutsätts själva ansvara

för och utföra sina resp. uppgifter. Riksförsäkringsverket (RFV) och

försäkringskassorna har ansvaret för en stor del av förberedelserna och

insatserna.

 Delegationen skall inte ha någon överordnad funktion och övertar inga

myndighetsuppgifter. Uppgiften skall vara att verka för en sådan samordning av

insatserna som ger alla berörda parter största möjliga förutsättningar att

genomföra sina delar av reformarbetet.

 På vissa områden där det visar sig ändamålsenligt bör dock delegationen kunna

initiera en gemensam aktivitet. För bl.a. sådana ändamål bör finnas vissa

centralt disponibla medel. Regeringen avser att inom kort i annat sammanhang

återkomma till frågan om medelsanvisningen härför.

 Delegationen skall särskilt följa arbetet med att utvärdera effekterna av och

utvecklingen i stort i fråga om

- det ändrade ersättningssystemet, dess administration och kostnader, -

etableringsbegränsningens slopande,

- konkurrensfrågorna vad gäller såväl neutraliteten mellan de två ersätt-

 ningssystemen som neutraliteten mellan offentliga och privata vårdgivare,

 inkl. frågan om folktandvårdens redovisningsrutiner,

- tillämpningen inom premietandvården av premieklasser, premiebelopp och

 principer för anslutning av patienter,

- tillämpningen av den fria prissättningen inom del av åtgärdstaxan och

 effekterna av att en självrisk införs för delar av denna,

- tillämpningen av det särskilda högkostnadsskyddet samt

- tillämpningen av bestämmelserna angående särskilda patientgrupper.

 Vidare skall delegationen ha en utvecklande och främjande roll när det gäller

främst följande frågor

- metoder för riskgruppering och premiekalkylering,

- ev. förhöjd försäkringsersättning vid anslutning av patienter till premie-

 tandvården,

- teknikstöd till anslutna vårdgivare samt

- metoder i fråga om kvalitetsindikatorer och kvalitetssäkring.

 En viktig utgångspunkt för uppföljning och utvärdering av det ändrade

ersättningssystemet skall vara de mål och motiv som angivits för utformningen av

detta. Regeringen avser att i särskild ordning ge RFV i uppdrag att göra en

första mer sammanfattande utvärdering inom högst tre år räknat från det ändrade

systemets införande. Delegationen skall medverka i planeringen av denna

utvärdering.

 Delegationen skall lämna de förslag om ändringar och kompletteringar i

ersättningssystemet som bedöms vara nödvändiga. Den skall om det behövs också

ägna uppmärksamhet åt sådana grupper som inte utnyttjar ersättningssystemet och

föreslå lämpliga åtgärder.

 Delegationen skall även bereda ärenden om stimulansbidrag. Syftet med dessa

bidrag skall vara att stimulera och främja sådan utveckling inom tandvården som

är av intresse för sjukförsäkringen, t.ex. stöd till projekt vars resultat

bedöms kunna komma en större krets av vårdgivare till del. Det skall inte vara

fråga om att ge ett allmänt producentstöd. Delegationen skall inledningsvis -

med utgångspunkt i utredningsförslaget - utarbeta förslag till närmare

riktlinjer för beviljande av stimulansbidrag.

 Delegationen skall också lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer i

åtgärdstaxan och storleken på de fasta försäkringsersättningarna i premie-

tandvården såväl i anslutning till reformens genomförande som för övriga

taxeperioder under delegationens verksamhetstid. En omkostnadsundersökning av-

seende både privat offentligt bedriven tandvård skall företas genom delegatio-

nens försorg. Delegationen förutsätts även lämna förslag till regeringen om hur

taxeöverläggningar och liknande bör bedrivas när delegationens verksamhet har

slutförts.

 I det beredningsarbete som för närvarande bedrivs inom Socialdepartementet vad

gäller en proposition om vissa författningskonsekvenser m.m. samt en ny

tandvårdstaxa till följd av propositionen om ett förändrat ersättningssystem för

vuxentandvård skall delegationen vid behov biträda departementet med synpunkter

och förslag. Det gäller bl.a. utformningen av åtgärdstaxan mot bakgrund av det

förslag till sådan taxa som RFV redovisat. Delegationens beredning av frågan om

förslag till en ny tandvårdstaxa sker under förutsättning att riksdagen

godkänner ett kommande förslag från regeringen om ändring i 2 kap. 3 § lagen

(1962:381) om allmän försäkring. Det gäller även förslag till preciseringar i

fråga om de i propositionen angivna s.k. särskilda patientgrupperna. Dessutom

bör delegationen föreslå de konsekvensändringar i specialisttaxan som erfordras

med hänsyn till vad som angivits i propositionen. Frågor om utfärdande av

tillämpningsföreskrifter till taxan, utarbetande av allmänna råd m.m. ankommer

som tidigare på RFV.

 Vidare skall delegationen ta del av erfarenheterna från de pågående för-

söksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom tandvården.

 Av Socialstyrelsens expertrapport Möjligheter att avveckla amalgam som tand-

fyllningsmaterial (Ds 1992:95) framgår att det finns ett behov av en ökad

satsning på utbildning om tandfyllningsmaterial. Det gäller såväl kunskaper

kring som handhavandet av alternativa material. Om dessa kunskaper saknas kan

det medföra kvalitetsförluster samt betydande utgifter för försäkringen.

Delegationen bör lämna förslag till hur dessa efterutbildningsbehov kan

tillgodoses.

 Delegationen är i övrigt oförhindrad att ta upp frågor som kan komma att

aktualiseras till följd av det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård.

 För delegationen skall gälla regeringens direktiv till samtliga kommittéer och

särskilda utredare om utredningsförslagens inriktning (dir 1988:5), angående

EG-aspekter i utredningsverksamhet (dir 1984:43) samt om att redovisa

regionalpolitiska konsekvenser (dir 1992:50).

 Förberedelsearbetet skall bedrivas så att regeringen senare kan besluta om ett

ikraftträdande av det förändrade ersättningssystemet för vuxentandvård i första

hand den 1 juli 1994, i andra hand den 1 september 1994.

(Socialdepartementet)

 13

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 1994

Närvarande: statsrådet B.[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],

Laurén,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], af[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], P.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1993/94:221 Ersättningssystemet för

vuxentandvård.

 14

Rättsdatablad

Författningsrubrik Bestämmelser som

 inför, ändrar, upp-

 häver eller upprepar

 ett normgivningsbe-

 myndigande

Lag om ändring 2 kap. 3 §

i lagen (1962:381)

om allmän försäk-

ring

 15