Prop.

1994/95:195 Regeringens proposition

1994/95:195

Primärvård, privata vårdgivare m.m.

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 30 mars 1995

Ingvar[REDACTED_EFTERNAMN]

 Ingela[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att lagen om husläkare upphävs. Vidare föreslås vissa

förändringar i hälso- och sjukvårdslagen, bl.a. i syfte att stärka patientens

ställning. Den enskilde skall ha rätt att välja en fast läkarkontakt i

primärvården. När det finns flera behandlingsalternativ skall pa-tientens eget

val vara avgörande för vilken behandling han eller hon får. Primärvårdens roll

som basen i hälso- och sjukvården behöver förstärkas. I propositionen föreslås

att primärvårdens ansvar och uppgifter skall framgå av hälso- och

sjukvårdslagen. Dessutom föreslås att bestämmelserna om chefsöverläkare inte

skall omfatta primärvården och att försöksverksamhet med kommunal primärvård

skall kunna få bedrivas t.o.m. år 1998.

 Det är viktigt att de privata vårdgivarnas arbete integreras i landstingens

planerings- och finansieringsansvar. Samverkan mellan offentligt och privat

producerad vård behöver förstärkas. Landstingens planeringsansvar för även den

vård som utförs i privat regi preciseras i förslaget. I propositionen uttalas

vidare att det i varje landsting bör inrättas ett samverkansorgan mellan privata

vårdproducenter och landstinget för att stimulera en sådan samverkan och ett

varierat vårdutbud.

 Förslagen i propositionen om förändringar i lagen om läkarvårdsersättning och

i lagen om ersättning för sjukgymnastik har utformats bl.a. mot denna bakgrund

och med hänsyn till landstingens möjligheter till kostnadskontroll. För att få

offentlig ersättning för sin verksamhet med stöd av dessa lagar får

privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster inte samtidigt vara

anställda av något landsting. Det finns dock inget som hindrar att landstinget

och de privata vårdgivarna träffar andra överenskommelser genom vårdavtal.

Vidare föreslås att den femprocentiga förhöjningen av det arvode som lämnas till

läkare och sjukgymnaster, som var berättigade till ersättning även före den 1

januari 1994, slopas och att en åldersgräns på 65 år införs för rätt till

ersättning om inte annan överenskommelse träffas med landstinget.

 Konstruktionen av de taxor som tillämpas för privata vårdgivares ersättning

enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

bör också förändras. De åtgärder som berättigar till särskilt arvode och som för

närvarande inte är inordnade under de årsersättningstak, som finns angivna,

skall fr.o.m. den 1 januari 1997 rymmas inom dessa tak. Administrationen av er-

sättningarna föreslås föras över från försäkringskassorna till landstingen.

 Regeringen avser att tillsätta en delegation som under åren 1995, 1996 och

1997, mot bakgrund av förslagen i propositionen, skall följa och bedöma specia-

listläkarnas och sjukgymnasternas vårdutbud i öppen vård i relation till lands-

tingens resurser och befolkningens vårdbehov.

 Regeringens förslag föranleder ändringar i flera lagar. Dessa förändringar

föreslås i huvudsak träda i kraft den 1 januari 1996.

 I propositionen föreslås slutligen vissa ändringar i den s.k. behörighetslagen

som gäller sjuksköterskor, tandläkare och optiker.

 1

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut..................5

2 Lagtext......................................5

 2.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

 (1982:763)..............................5

 2.2 Förslag till lag om upphävande av lagen (1993:588) om

 husläkare................................9

 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkar-

 vårdsersättning.........................10

 2.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersätt-

 ning för sjukgymnastik..................15

 2.5 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

 försäkring..............................19

 2.6 Förslag till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning

 av läkemedelskostnader, m.m.............20

 2.7 Förslag till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet

 att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.21

 2.8 Förslag till ändring i tandvårdslagen (1985:125)23

 2.9 Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)24

 2.10Förslag till lag om ändring i lagen (1991:419) om rese-

 kostnadsersättning vid sjukresor........26

 2.11Förslag till lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136)

 om försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels

 ändring i samma lag.....................27

3 Ärendet och dess beredning..................29

4 Bakgrund....................................30

 4.1 Hälso- och sjukvården under 1990-talet..30

 4.2 De statligt reglerade ersättningssystemens konstruktion37

5 Överväganden och förslag....................39

 5.1 Husläkarlagen upphävs...................40

 5.2 Patienten i centrum.....................41

 5.2.1Rätten till fast läkarkontakt i primärvården41

 5.2.2Patientens inflytande över vård och behandling42

 5.3 En flexibel och behovsanpassad hälso- och sjukvård - krav

 på förändring...........................43

 5.4 Primärvården - basen i sjukvårdssystemet46

 5.4.1Kända begrepp- preciserad innebörd.46

 5.4.2Primärvårdens uppgifter och ansvarsområde47

 5.4.3Ledningsansvaret inom primärvården.52

 5.4.4Försöksverksamhet med kommunal primärvård53

 5.5 Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar..55

 5.5.1Sjukvårdshuvudmännens ansvar och befogenheter55

 5.5.2Samverkansorgan mellan landsting och privata

 vårdgivare..........................57

 5.6 Privata vårdgivare......................59

 5.6.1Alternativa driftformer som komplement och

 stimulans...........................59

 5.6.2Privatpraktiserande husläkares möjligheter till

 verksamhet inom primärvården........61

 5.6.3Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgym-

 nasters möjlighet att erhålla offentlig finansiering62

 5.7 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning

 och ersättning för sjukgymnastik........64

 5.7.1Förutsättningar för ersättning . . . . . . . . . . . . . . . 64

 5.7.2Differentierade arvoden och patientavgifter . . . . . . . 66

 5.7.3Åldersgräns med övergångsbestämmelser67

 5.7.4Remissförfarandet..................69

 5.8 Förändringar i taxekonstruktionerna.....71

 5.9 Administrationen av ersättningarna till privata vårdgivare73

 5.10Uppföljning och utvärdering.............74

 5.10.1Verksamhetsuppföljning............74

 5.10.2Delegation för uppföljning........75

6 Förordningsändringar........................76

7 Behörighetslagen m.m........................77

 7.1 Föreskrifter om legitimation för sjuksköterskor med

 utbildning inom diagnostisk radiologi...77

 7.2 Vissa följdändringar i behörighetslagen m.m.78

8 Författningskommentar.......................79

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 199591

Rättsdatablad..................................92

 2

1 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen

 antar regeringens förslag till

 1.lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

 2.lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare,

 3.lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,

 4.lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

 5.lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

 6.lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader,

 m.m.,

 7.lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-

 och sjukvården m.m.,

 8.lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

 9.lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),

 10.lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor,

 11.lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet

 med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag.

2 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

2.1 Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

 Härigenom föreskrivs att 2 a, 5, 7, 8, 13, 14, 20 och 21 §§ hälso- och sjuk-

vårdslagen (1982:763)1 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 a §2

Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård.

Detta innebär att den skall särskilt

 1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården

och behandlingen,

 2. vara lätt tillgänglig,

 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och

sjukvårdspersonalen.

 Vården och Vården och behandlingen

behandlingen skall så skall så långt det är

långt det är möjligt möjligt utformas

utformas

1 Lagen omtryckt och genomföras i samråd

1992:567. med patienten. När flera

2 Senaste lydelse behandlingsalternativ är

1994:957. möjliga skall patientens

och genomföras i samråd val vara avgörande.

med patienten.

 Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de be-

handlingsmetoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till

patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till patienten.

Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån

det finns hinder för detta i 7 kap. 3 § eller 6 § sekretesslagen (1980:100)

eller i 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1994:953) om

åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.

 5 §3

 För hälso- och sjukvård För hälso- och sjukvård

som kräver intagning i som kräver intagning i

vårdinrättning skall det vårdinrättning skall det

finnas sjukhus. Vård som finnas sjukhus. Vård som

ges under sådan ges under sådan intagning

intagning benämns sluten benämns sluten vård. Annan

vård. Annan hälso- och hälso- och sjukvård benämns

sjukvård benämns öppen öppen vård. Primärvården

vård. skall som en del av den

 öppna vården utan avgräns-

 ning vad gäller sjuk-

 domar, ålder eller

 patientgrupper svara för

 befolkningens behov av

 sådan grundläggande

 medicinsk behandling,

 omvårdnad, förebyggande

 arbete och

 rehabilitering som inte

 kräver sjukhusens medi-

 cinska och tekniska

 resurser eller annan

 särskild kompetens.

 Landstinget skall Landstinget skall

organisera den öppna organisera primärvården så

vården så att alla som äratt alla som är bosatta

bosatta inom inom landstinget får

landstinget får tillgång tillgång till och kan

till och kan välja en välja en fast läkar-

husläkare. Bestämmelser kontakt. En sådan läkare

om sådana läkare finns i skall ha

lagen (1993:588) om specialistkompetens i

husläkare. allmänmedicin.

 7 §

Landstinget skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i

befolkningens behov av sådan vård.

 Planeringen skall Planeringen skall avse

avse även den hälso- och även den hälso- och

sjukvård som erbjuds av sjukvård som erbjuds av

annan än landstinget och privata och andra

kommunerna inom

landstinget. vårdgivare.

 8 §

 I planeringen och I planeringen och

utvecklingen av hälso- utvecklingen av hälso-

och sjukvården skall och sjukvården skall

3 Senaste lydelse

1993:587. landstinget samverka med

landstinget samverka samhällsorgan,

med samhällsorgan, organisationer och pri-

organisationer och en- vata vårdgivare.

skilda.

 13 §

 I hälso- och sjukvården I hälso- och sjukvården

skall det finnas den skall det finnas den

personal som behövs för personal som behövs för

att meddela god vård. att ge god vård. Vid en

Vid en enhet som avses enhet som avses i 14 §

i 14 § skall för varje skall för varje patient

patient utses en utses en patientansvarig

patientansvarig legitimerad läkare. I

legitimerad läkare. primärvården skall den

 läkare som patienten

 valt som sin fasta

 läkarkontakt ha de

 uppgifter som en

 patientansvarig läkare

 annars har.

 Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen över denna

personal finns särskilda bestämmelser.

 14 §4

 Vid andra enheter för Vid andra enheter för

diagnostik eller vård diagnostik eller vård och

och behandling än hos behandling än i pri-

husläkare skall det, om märvården skall det, om

det behövs med hänsyn det behövs med hänsyn till

till patientsäkerheten, patientsäkerheten, finnas

finnas en särskild läkareen särskild läkare med

med specialistkompetens specialistkompetens som

som svarar för den svarar för den samlade

samlade ledningen av ledningen av

verksamheten. En sådan verksamheten. En sådan

läkare benämns läkare benämns

chefsöverläkare. Vid led-chefsöverläkare. Vid led-

ningens utövande skall ningens utövande skall

denne, i frågor som denne, i frågor som avser

avser annat än diag- annat än diagnostik eller

nostik eller vård och vård och behandling av

behandling av enskilda enskilda patienter eller

patienter eller ut- utseende av

seende av patientansvariga läkare,

patientansvariga läkare, följa de föreskrifter som

följa de föreskrifter somlandstinget kan meddela.

landstinget kan

meddela.

 Chefsöverläkaren får uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten, som har

tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.

 20 §

 Kommunen skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i

befolkningens behov av sådan vård.

 Planeringen skall Planeringen skall avse

avse även den hälso- och även den hälso- och

sjukvård som erbjuds av sjukvård som erbjuds av

annan än kommunen och privata och andra

landstinget. vårdgivare.

 21 §

 I planeringen och I planeringen och

utvecklingen av hälso- utvecklingen av hälso-

och sjukvården skall och sjukvården skall

4 Senaste lydelse

1993:587. kommunen samverka med

kommunen samverka med samhällsorgan,

samhällsorgan, organisationer och pri-

organisationer och en- vata vårdgivare.

skilda.

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.

 2. En läkare som medgivits undantag från kravet på specialistkompetens i 2 §

andra stycket lagen (1993:588) om husläkare i dess lydelse före den 1 januari

1996 skall anses uppfylla kravet på specialistkompetens i 5 § denna lag. Om

medgivandet gäller för viss tid gäller dock detta endast under samma tid.

 3

2.2 Förslag till

Lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare

 Härigenom föreskrivs att lagen (1993:588) om husläkare skall upphöra att gälla

vid utgången av år 1995.

 Lagen skall dock fortfarande tillämpas på förhållanden som hänför sig till den

tid under vilken lagen varit i kraft.

 Bestämmelser om vissa husläkares fortsatta verksamhet finns i över-

gångsbestämmelserna till

 1. lagen (1995:000) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

 2. lagen (1995:000) om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,

 3. lagen (1995:000) om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma lag.

 4

2.3 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning

 dels att 21 § och punkterna 4 - 6 i övergångsbestämmelserna skall upphöra att

gälla,

 dels att rubriken närmast före 21 § skall utgå,

 dels att 1, 3, 4, 6, 7, 9, 16, 17, 23 och 26 §§ samt rubriken närmast före 6 §

skall ha följande lydelse,

 dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 19 a §, av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 1 §1

 Denna lag innehåller Denna lag innehåller

bestämmelser om vissa bestämmelser om vissa

ersättningar till läkare ersättningar till läkare i

i privat verksamhet i privat verksamhet i

den öppna hälso- och primärvården och den öppna

sjukvården och om pa- hälso- och sjukvården i

tientavgifter i samband övrigt och om pa-

därmed tientavgifter i samband

(läkarvårdsersättning). därmed

Lagen gäller inte sådana

läkare i privat (läkarvårdsersättning).

verksamhet som omfattas

av lagen (1993:588) om

husläkare.

 Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett

landsting.

 3 §

 Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk behandling eller

undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseende samt

rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om

abort eller sterilisering.

 Om det krävs remiss för

 viss vård hos en

 specialist inom lands-

 tinget, gäller det kravet

 även för läkarvårdser-

 sättning enligt denna lag

 till en läkare i privat

 verksamhet med samma

 specialitet.

 4 §

 Om inte annat Om inte annat

föreskrivs avses i denna föreskrivs avses i denna

lag med landstinget lag med landstinget det

respektive landsting inom vars

försäkringskassan det område läkaren bedriver

landsting respektive eller avser att bedriva

den allmänna för- sin verksamhet.

säkringskassa inom vars

område läkaren bedriver

eller avser att bedriva

sin verksamhet.

1 Senaste lydelse 1994:1961.

Landstingets ansvar och Landstingets ansvar m.m.

försäkringskassans

uppgifter

 6 §2

 Landstinget skall svara för den läkarvårdsersättning som inte täcks av

patientavgiften. Om vården har avsett en patient som inte är bosatt inom lands-

tingets område, skall det landsting inom vars område patienten är bosatt svara

för den utbetalda läkarvårdsersättningen, om inte landstingen kommer överens om

något annat. Om patienten inte är bosatt inom något landstings område, skall det

landsting inom vars område patienten eller familjemedlemmen är förvärvsverksam

eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars område

personen är registrerad som arbetssökande, svara för den utbetalda läkar-

vårdsersättningen.

 Allmän försäkringskassa Allmän försäkringskassa

skall för landstingets får efter överenskommelse

räkning administrera med landstinget ha hand

utbetalning av läkar- om utbetalning av läkar-

vårdsersättning.

 vårdsersättning.

 7 §3

För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialist-

kompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård

för enskilda patienter.

 Första stycket gäller Första stycket gäller

inte läkare med inte läkare med

specialistkompetens specialistkompetens

enbart enbart

i allmänmedicin, i radiologiska

radiologiska spe- specialiteter, kliniska

cialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter

laboratoriespe- utom klinisk fysiologi,

cialiteter utom klinisk socialmedicin,

fysiologi, företagshälsovård,

socialmedicin, skolhälsovård, rehabilite-

företagshälsovård, ringsmedicin eller

skolhälsovård, klinisk näringslära.

rehabiliteringsmedicin

eller klinisk närings-

lära.

 Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård för enskilda

patienter skall lämnas även till läkare med kompetens som allmänpraktiserande

läkare (Europaläkare). Bestämmelserna i denna lag om läkare med

specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för Europaläkare.

 9 §4

 Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som är anställd i något

landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person

inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande

inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om läkaren är tjänstledig och

vikarierar för en annan läkare.

 Läkarvårdsersättning

 lämnas inte heller till

 en läkare som vid vård-

 tillfället har fyllt

 sextiofem år.

2 Senaste lydelse 1994:1754.

3 Senaste lydelse 1994:1961.

4 Senaste lydelse 1994:750.

 16 §

 Normalarvodet är ett Normalarvodet är ett

enhetligt arvode för den enhetligt arvode för den

huvudsakliga delen av huvudsakliga delen av

den medicinska den medicinska

verksamhet som verksamhet som förekommer

förekommer inom läkarens inom läkarens

specialitet. specialitet.

Normalarvodet baseras på Normalarvodet baseras på

beräknade beräknade

mottagningskostnader mottagningskostnader och

och årlig besöksvolym årlig besöksvolym inom

inom specialiteten. specialiteten. Enkelt

Enkelt arvode är ett arvode är ett lägre arvode

lägre arvode för enklare för enklare undersökningar

undersökningar och och behandlingar som ut-

behandlingar som utförs förs av läkaren eller

av läkaren eller under under dennes överinseende

dennes överinseende. eller som ligger utanför

Åtgärder som är särskilt den vanliga verksamheten

tids- eller inom läkarens

kostnadskrävande ersätts specialitet. Åtgärder som

med ett högre, särskilt är särskilt tids- eller

arvode. kostnadskrävande ersätts

 med ett högre, särskilt

 arvode.

 17 §

 Om det till en läkare Om det till en läkare

och vikarie i dennes och vikarie i dennes

verksamhet under ett verksamhet under ett

kalenderår har lämnats kalenderår har lämnats

läkarvårdsersättning, förläkarvårdsersättning med

åtgärder som ersätts med ett belopp som motsvarar

normalt eller enkelt ersättningen för en full

arvode, med ett belopp årsarbetstid inom

som motsvarar specialiteten, lämnas

ersättningen för en full därefter ersättning med

årsarbetstid inom reducerade belopp.

specialiteten, lämnas Reducerad ersättning

därefter ersättning för lämnas högst till ett be-

sådana åtgärder med lopp som motsvarar en

reducerade belopp. halv årsarbetstid

Reducerad ersättning (ersättningstak). Om lä-

lämnas högst till ett karen inte bedriver

belopp som motsvarar en verksamheten på heltid

halv årsarbetstid reduceras årsersättningen

(ersättningstak). och ersättningstaket i

 skälig omfattning.

 Bestämmelserna i första

 Bestämmelserna i förstastycket hindrar inte

stycket hindrar inte läkaren att ge vård mot

läkaren att ge vård mot patientavgift som anges

patientavgift som anges i 23 §.

i 23 § första stycket

första meningen.

 Ersättning för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller angående abort

eller sterilisering ingår inte i underlaget för de i första stycket angivna

gränserna för ersättning.

 19 a §

 En läkare som begär

 läkarvårdsersättning skall

 lämna landstinget de

 uppgifter som behövs för

 att bedöma

 ersättningskravet. Lands-

 tinget har dock inte med

 stöd av denna bestämmelse

 rätt att få del av

 uppgifter som kan visa

 enskilda patienters

 identitet.

 Särskilda bestämmelser

för vissa läkare

 21 §

 Till en läkare som vid

utgången av år 1993 var

uppförd på en sådan

förteckning som anges i

2 kap. 5 § lagen

(1962:381) om allmän

försäkring i lagrummets

lydelse före den 1

januari 1994 skall läm-

nas arvoden enligt 15 §

med fem procents

förhöjning. Höjningen

skall betalas av land-

stinget.

 23 §

 Patientavgift enligt Patientavgift enligt

denna lag får tas ut med denna lag får tas ut med

högst 150 procent av den högst samma belopp som

patientavgift som gäller gäller för motsvarande vård

inom samma landsting inom landstinget.

hos husläkare enligt

lagen (1993:588) om

husläkare. Om läkaren

inte har rätt till förhöjd

ersättning enligt 20

eller 21 § får

patientavgift dock tas

ut med högst 175 procent

av patientavgiften hos

husläkarna i

landstinget.

 Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är medgivet enligt första

stycket, skall detta inte påverka den del av läkarvårdsersättningen som betalas

av landstinget.

 Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas för vården.

 26 §

 En läkare som begär En läkare som begär

läkarvårdsersättning skallläkarvårdsersättning skall

medverka till att den medverka till att den

egna verksamheten kan egna verksamheten kan

följas upp och följas upp och utvärderas.

utvärderas. Läkaren skallLäkaren skall årligen till

årligen till Socialstyrelsen och

Socialstyrelsen och landstinget lämna en

landstinget lämna en redovisning med

redovisning med uppgifter om

uppgifter om antalet mottagningens

patientbesök och medicintekniska

vårdåtgärderna. utrustning, antalet

 patientbesök och

 vårdåtgärderna.

 4. En läkare som vid

ikraftträdandet är uppförd

på sådan förteckning hos

allmän försäkringskassa

som anges i 2 kap. 5 §

lagen (1962:381) om

allmän försäkring i

lagrummets lydelse före

den 1 januari 1994 kan

få ersättning enligt

denna lag utan anmälan

enligt 11 § och utan

hinder av bestämmelserna

i 7 - 9 §§ med de

inskränkningar som gäller

enligt punkt 5.

 5. Om verksamheten

hos en läkare som

omfattas av punkt 4 änd-

ras i väsentligt

hänseende skall frågan om

rätt till läkarvårdser-

sättning prövas enligt

denna lag. En spe-

cialist i allmänmedicin

som omfattas av punkt 4

men som går över till

verksamhet som husläkare

enligt lagen (1993:588)

om husläkare får dock åter

ta upp verksamhet

enligt denna lag utan

sådan prövning.

 6. Till en läkare som

omfattas av punkt 4 och

som vid ikraftträdandet

bedriver verksamhet

inom något av de områden

som anges i 20 § och

därvid med stöd av över-

gångsbestämmelser till

läkarvårdstaxan

(1974:699) har rätt till

förhöjda arvoden, skall

landstinget lämna

läkarvårdsersättning med

motsvarande förhöjning.

 1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 17 § första stycket första och andra

meningen den 1 januari 1997, och i övrigt den 1 januari 1996.

 2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till privat-

praktiserande läkare som avser tid före ikraftträdandet.

 3. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdsersättning

enligt denna lag utan att ha samverkansavtal med landstinget och utan att upp-

fylla kravet på specialistkompetens enligt 7 § eller kravet på heltidsverksamhet

enligt 8 § kan även utan samverkansavtal få ersättning enligt denna lag om inte

annat följer av punkt 4. Detsamma gäller den som vid ikraftträdandet är verksam

som privatpraktiserande läkare enligt lagen (1993:588) om husläkare. Om

verksamheten hos en läkare som omfattas av denna punkt ändras i väsentligt

hänseende skall dock frågan om rätt till läkarvårdsersättning prövas enligt

denna lag.

 4. Om en läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdsersättning

enligt denna lag inte uppfyller ålderskravet i 9 § lämnas läkarvårdsersättning

längst till utgången av år 1996 om inte läkaren och landstinget kommer överens

om annat.

 5

2.4 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik

 dels att 21 § och punkterna 4 - 6 i övergångsbestämelserna skall upphöra att

gälla,

 dels att rubriken närmast före 21 § skall utgå,

 dels att 3, 4, 6, 9, 17 och 25 §§ samt rubriken närmast före 6 § skall ha

följande lydelse,

 dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 19 a §, av följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 3 §

 Med sjukgymnastik Med sjukgymnastik

avses i denna lag avses i denna lag

sjukgymnastisk behand- sjukgymnastisk behand-

ling som är föranledd av ling som är föranledd av

skada eller sjukdom och skada eller sjukdom. Om

som ges efter remiss av det krävs remiss från

läkare. läkare eller tandläkare för

 sjukgymnastik inom

 landstinget, gäller det

 kravet även för

 sjukgymnastikersättning

 enligt denna lag.

 4 §

 Om inte annat Om inte annat

föreskrivs avses i denna föreskrivs avses i denna

lag med landstinget lag med landstinget det

respektive landsting inom vars

försäkringskassan det område sjukgymnasten

landsting respektive bedriver eller avser att

den allmänna för- bedriva sin verksamhet.

säkringskassa inom vars

område sjukgymnasten

bedriver eller avser

att bedriva sin

verksamhet.

Landstingets ansvar och Landstingets ansvar m.m.

försäkringskassans

uppgifter

 6 §1

 Landstinget skall svara för den sjukgymnastikersättning som inte täcks av

patientavgiften. Om sjukgymnastiken har avsett en patient som inte är bosatt

inom landstingets område, skall det landsting inom vars område patienten är

bosatt svara för den utbetalda sjukgymnastikersättningen, om inte landstingen

kommer överens om något annat. Om patienten inte är bosatt inom något landstings

område, skall det landsting inom vars område patienten eller familjemedlemmen är

förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting

inom vars område personen är registrerad som arbetssökande, svara för den

utbetalda sjukgymnastikersättningen.

1 Senaste lydelse 1994:1755.

 Allmän försäkringskassa Allmän försäkringskassa

skall för landstingets får efter överenskommelse

räkning administrera med landstinget ha hand

utbetalning av om utbetalning av sjuk-

sjukgymnastikersättning. gymnastikersättning.

 9 §2

 Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som är anställd i

något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk

person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande

inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om sjukgymnasten är tjänstledig och

vikarierar för en annan sjukgymnast.

 Sjukgymnastikersättning

 lämnas inte heller till

 en sjukgymnast som vid

 behandlingstillfället har

 fyllt sextiofem år.

 17 §

 Om det till en Om det till en

sjukgymnast och vikarie sjukgymnast och vikarie

i dennes verksamhet i dennes verksamhet

under ett kalenderår under ett kalenderår

har lämnats har lämnats

sjuk-gymnastikersättning,sjuk-gymnastikersättning

för åtgärder som ersätts med ett belopp som

med normalt eller en- motsvarar ersättningen för

kelt arvode, med ett en full årsarbetstid,

belopp som motsvarar lämnas därefter ersättning

ersättningen för en full med reducerade belopp.

årsarbetstid, lämnas Reducerad ersättning läm-

därefter ersättning för nas högst till ett belopp

sådana åtgärder med som motsvarar en halv

reducerade belopp. årsarbetstid (ersätt-

Reducerad ersättning ningstak). Om

lämnas högst till ett be-sjukgymnasten inte

lopp som motsvarar en bedriver verksamheten på

halv årsarbetstid (er- heltid reduceras

sättningstak). årsersättningen och

 ersättningstaket i skälig

 omfattning.

 Bestämmelserna i första stycket hindrar inte sjukgymnasten att ge sjuk-

gymnastik mot patientavgift.

 19 a §

 En sjukgymnast som

 begär sjukgym-

 nastikersättning skall

 lämna landstinget de

 uppgifter som behövs för

 att bedöma ersättnings-

 kravet. Landstinget har

 dock inte med stöd av

 denna bestämmelse rätt att

 få del av uppgifter som

 kan visa enskilda pati-

 enters identitet.

 Särskilda bestämmelser

för vissa sjukgymnaster

2 Senaste lydelse 1994:751.

 21 §

 Till en sjukgymnast

som vid utgången av år

1993 var uppförd på en

sådan förteckning som an-

ges i 2 kap. 5 § lagen

(1962:381) om allmän

försäkring i lagrummets

lydelse före den 1

januari 1994 skall

lämnas arvoden enligt 15 §

med fem procents

förhöjning. Höjningen

skall betalas av lands-

tinget.

 25 §

 En sjukgymnast som En sjukgymnast som

begär sjuk- begär sjuk-

gymnastikersättning gymnastikersättning

enligt denna lag skall enligt denna lag skall

medverka till att den medverka till att den

egna verksamheten kan egna verksamheten kan

följas upp och följas upp och utvärderas.

utvärderas. Sjukgymnasten skall

Sjukgymnasten skall årligen till

årligen till Socialstyrelsen och

Socialstyrelsen och landstinget lämna en

landstinget lämna en redovisning med

redovisning med uppgifter om mottag-

uppgifter om behand- ningens medicintekniska

lingsåtgärderna och utrustning,

antalet patientbesök. behandlingsåtgärderna och

 antalet patientbesök.

 4. En sjukgymnast som

vid ikraftträdandet är

uppförd på sådan

förteckning hos allmän

försäkringskassa som

avses i 2 kap. 5 § lagen

(1962:381) om allmän för-

säkring i lagrummets

lydelse före den 1

januari 1994 kan få

sjukgymnastikersättning

utan hinder av

bestämmelserna i 7 - 9

och 11 §§ med de

inskränkningar som gäller

enligt punkt 5.

 5. Om verksamheten

hos en sjukgymnast som

omfattas av punkt 4

ändras i väsentligt hän-

seende skall fråga om

rätt till sjukgym-

nastikersättning prövas

enligt denna lag.

 6. Till en

sjukgymnast som om-

fattas av punkt 4 och

som vid ikraftträdandet

bedriver verksamhet

inom något av de områden

som anges i 20 § och

därvid med stöd av

övergångsbestämmelser till

förordningen (1976:1018)

med taxa för sjukvårdande

behandling har rätt till

förhöjda arvoden, skall

landstinget lämna

sjukgym-

nastikersättning med

motsvarande förhöjning.

 1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 17 § första stycket första och andra

meningen den 1 januari 1997, och i övrigt den 1 januari 1996.

 2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning till privat-

praktiserande sjukgymnaster som avser tid före ikraftträdandet.

 3. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot sjukgymnas-

tikersättning enligt denna lag utan att ha samverkansavtal med landstinget och

utan att uppfylla erfarenhetskraven enligt 7 § eller kravet på heltidsverksamhet

enligt 8 § kan även utan samverkansavtal få ersättning enligt denna lag om inte

annat följer av punkt 4. Om verksamheten hos en sjukgymnast som omfattas av

denna punkt ändras i väsentligt hänseende skall dock frågan om rätt till

sjukgymnastikersättning prövas enligt denna lag.

 4. Om en sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot ersättning enligt

denna lag inte uppfyller ålderskravet i 9 § lämnas sjukgymnastikersättning

längst till utgången av år 1996 om inte sjukgymnasten och landstinget kommer

överens om annat.

 6

2.5 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

 Härigenom föreskrivs att 2 kap. 6 § lagen (1962:381) om allmän försäkring1

skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 kap.

 6 §2

 Ersättning lämnas för Ersättning lämnas för

resekostnader i samband resekostnader i samband

med öppen hälso- och med öppen hälso- och

sjukvård, utom sådan som sjukvård, utom sådan som

ges av en husläkare, om ges av en specialist i

vården anordnas av allmänmedicin inom

staten, ett landsting primärvården, om vården

eller en kommun som anordnas av staten, ett

inte tillhör ett landsting eller en

landsting, eller i kommun som inte tillhör

samband med sjukhusvård ett landsting, eller i

enligt 4 §. Ersättning samband med sjukhusvård

lämnas också för enligt 4 §. Ersättning

resekostnader i samband lämnas också för rese-

med kostnader i samband med

 1. tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad,

 2. tandvård som avses i 3 §,

 3. besök med anledning av sjukdom hos läkare inom studerandeorganisationernas

hälsovård, för vilken statsbidrag betalas ut av högskolestyrelse,

 4. konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har tagits upp på

förteckning som fastställs av regeringen eller den myndighet som regeringen

bestämmer,

 5. besök för sjukvårdande behandling som ges i omedelbart samband med insats

enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,

 6. besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av bestämmelserna om den

kommunala hälso- och sjukvården i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

 7. besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som ges med stöd av

lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård.

 Ersättning för resekostnader enligt första stycket och för sjuktransporter

utges enligt grunder som regeringen fastställer.

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. Äldre bestämmelser gäller

fortfarande för resor som påbörjats före ikraftträdandet.

1 Lagen omtryckt 1982:120.

2 Senaste lydelse 1994:746.

 7

2.6 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.

 Härigenom föreskrivs att 7 § lagen (1981:49) om begränsning av läke-

medelskostnader, m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 7 §1

 Visar någon att han i Visar någon att han i

den omfattning som den omfattning som anges

anges i andra stycket i andra stycket har köpt

har köpt prisnedsatta prisnedsatta eller andra

eller andra läkemedel läkemedel som avses i 3 §

som avses i 3 § eller eller har erlagt

har erlagt patientavgift för öppen

patientavgift för öppen hälso- och sjukvård som

hälso- och sjukvård som ombesörjs av staten, ett

ombesörjs av staten, ett landsting eller en

landsting eller en kommun som inte tillhör

kommun som inte tillhör ett landsting eller för

ett landsting eller för vård eller behandling

vård eller behandling enligt lagen (1993:1651)

enligt lagen (1993:588) om läkarvårdsersättning

om husläkare, lagen eller lagen (1993:1652)

(1993:1651) om om ersättning för

läkarvårdsersättning ellersjukgymnastik är han

lagen (1993:1652) om befriad från att därefter

ersättning för betala för utskrivna

sjukgymnastik är han läkemedel. Befrielsen

befriad från att däreftergäller under den tid som

betala för utskrivna återstår av ett år, räknat

läkemedel. Befrielsen från det första

gäller under den tid som vårdtillfället,

återstår av ett år, räknatbehandlingstillfället

från det första eller läkemedelsinköpet.

vårdtillfället,

behandlingstillfället

eller läkemedelsinköpet.

 För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta läkemedel

har inköpts för eller patientavgifter erlagts med sammanlagt minst 1 800 kronor.

Om ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting har beslutat att

för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger 1 800 kronor, skall i

stället det beloppet gälla för kostnadsbefrielse enligt första stycket för den

som är bosatt inom landstinget respektive kommunen.

 Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård,

får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när utgifterna för vårdtillfällen,

behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår till vad

som sägs i andra stycket.

 Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för

barn som under denna tid fyller 16 år.

 Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med

vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller

har eller har haft barn med föräldern.

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.

 2. Patientavgifter som före ikraftträdandet erlagts för vård eller behandling

enligt lagen (1993:588) om husläkare skall beaktas även efter ikraftträdandet

vid beräkning av kostnadsbefrielse enligt 7 §.

1 Lydelse enligt prop. 1994/95:100 bil. 6. (Senaste lydelse 1994:1815).

 8

2.7 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

 Härigenom föreskrivs att 2 och 6 §§ lagen (1984:542) om behörighet att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

2 §1 Den som har gått igenom den högskole- eller optikerutbildning och fullgjort

den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell

skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas

den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens.

Yrke Utbildning Praktisk tjänstgöring

1 Barnmorska Barnmorskeexamen

2 Optiker Godkänd utbildning

 för optiker

3 Logoped Logopedexamen

4 Läkare Läkarexamen Av regeringen föreskriven praktisk

 tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

5 Psykolog Psykologexamen Av regeringen föreskriven praktisk

 tjänstgöring

6 PsykoterapeutPsykoterapeutexamen

7 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen

8 SjuksköterskaSjuksköterskeexamen

9 TandhygienistTandhygienistexamen

10 Tandläkare Tandläkarexamen Av regeringen föreskriven praktisk

 tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grund-

utbildning.

 Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i 5 §.

Föreslagen lydelse

2 § Den som har gått igenom den högskoleutbildning och fullgjort den praktiska

tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter

ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar

att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens.

1 Senaste lydelse 1994:861.

Yrke Utbildning Praktisk tjänstgöring

1 Barnmorska Barnmorskeexamen

2 Optiker Optikerexamen

3 Logoped Logopedexamen

4 Läkare Läkarexamen Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgö-

 ring (allmäntjänst göring)

5 Psykolog Psykologexamen Av regeringen föreskriven praktisk tjänst-

 göring

6 PsykoterapeutPsykoterapeutexamen

7 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen

8 SjuksköterskaSjuksköterskeexamen

9 TandhygienistTandhygienistexamen

10 Tandläkare Tandläkarexamen

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grund-

utbildning.

 Bestämmelser om legitimation av personal med utländsk utbildning finns i 5 §.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 6 §2

 Behörig att utöva yrke Behörig att utöva yrke

som barnmorska, läkare som barnmorska, läkare

eller tandläkare är den eller tandläkare är den

som har legitimation för som har legitimation för

yrket eller som särskilt yrket eller som särskilt

förordnats att utöva förordnats att utöva

yrket. Dock får endast yrket. Dock får endast

den som har den som har legitimation

legitimation som läkare som läkare yrkesmässigt

eller tandläkare bedriva privat läkar-

yrkesmässigt bedriva

enskild läkar- eller verksamhet.

tandläkarverksamhet.

 Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av den myndighet som

regeringen bestämmer.

 1. Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995.

 2. Den som fått tandläkarexamen enligt bestämmelser som gällde före den 1 juli

1994 skall fullgöra praktisk tjänstgöring enligt äldre bestämmelser för att få

legitimation för tandläkare.

 3. Den som efter den 1 juli 1993 har gått igenom treårig högskoleutbildning

med inriktning mot diagnostisk radiologi skall på ansökan få legitimation som

sjuksköterska enligt den ordning som gällde före denna tidpunkt.

2 Senaste lydelse 1992:1562.

 9

2.8 Förslag till

Lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

 Häriegenom föreskrivs att 14 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 14 §1

 Tandläkare under Tandläkare under

allmäntjänstgöring eller specialistutbildning

specialistutbildning enligt lagen (1984:542)

enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva

om behörighet att utöva yrke inom hälso- och

yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall

sjukvården m.m. skall förordnas för viss tid.

förordnas för viss tid.

 Tandläkare i vars arbetsuppgifter ingår att i väsentlig omfattning medverka i

den grundläggande högskoleutbildningen för tandläkarexamen, skall anställas för

begränsad tid, om regeringen föreskriver det.

 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1995. Äldre föreskrifter gäller fort-

farande för tandläkare med examen enligt bestämmelser som gällde före den 1 juli

1994 som fullgör allmäntjänstgöring.

1 Senaste lydelse 1994:862.

2.9 Förslag till

Lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)

 Härigenom föreskrivs att 10 och 63 §§ smittskyddslagen (1988:1472) skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 10 §1

 Varje läkare skall i Varje läkare skall i

sin hälso- och sin hälso- och

sjukvårdande verksamhet sjukvårdande verksamhet

vara uppmärksam på vara uppmärksam på

förekomsten av förekomsten av

samhällsfarliga och samhällsfarliga och andra

andra anmälningspliktiga anmälningspliktiga sjuk-

sjukdomar och vidta de domar och vidta de åt-

åtgärder som skäligen kangärder som skäligen kan

krävas. Om läkaren har krävas. Om läkaren har

kompetens för uppgiften kompetens för uppgiften

och inte är förhindrad och inte är förhindrad att

att utföra den, är läkarenutföra den, är läkaren sky-

skyldig att undersöka ldig att undersöka den

den som har anledning som har anledning anta

anta att han har att han har smittats av

smittats av en en samhällsfarlig sjukdom

samhällsfarlig sjukdom samt att behandla den

samt att behandla den som för smitta av en sådan

som för smitta av en sjukdom. Undersöknings-

sådan sjukdom. Undersök- och behandlingsskyldig-

nings- och behand- heten gäller dock för en

lingsskyldigheten gäller läkare i privat

dock för en läkare i verksamhet endast om

privat verksamhet läkaren får ersättning

endast om läkaren är enligt lagen (1993:1651)

husläkare enligt lagen om läkarvårdsersättning.

(1993:588) om husläkare

eller får ersättning

enligt lagen

(1993:1651) om läkar-

vårdsersättning.

 63 §2

 All undersökning, vård och behandling som behövs från smittskyddssynpunkt vid

en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten inom landstingets

hälso- och sjukvård.

 En undersökning som En undersökning som

utförs av en läkare i utförs av en läkare i

privat verksamhet för privat verksamhet för att

att utreda om någon har utreda om någon har

smittats av en smittats av en

samhällsfarlig sjukdom ärsamhällsfarlig sjukdom är

gratis för patienten, om gratis för patienten, om

läkaren är husläkare läkaren får ersättning

enligt lagen (1993:588) enligt lagen (1993:1651)

om husläkare eller får om läkarvårdsersättning.

ersättning enligt lagen

(1993:1651) om läkar-

vårdsersättning.

 De läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av en

samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

 Bestämmelserna i denna Bestämmelserna i denna

paragraf om gratis paragraf om gratis

förmåner för patienter förmåner för patienter

1 Senaste lydelse

1993:1657.

2 Senaste lydelse gäller den som är

1993:1657. sjukförsäkrad enligt lagen

gäller den som är (1962:381) om allmän

sjukförsäkrad enligt försäkring.

lagen om allmän

försäkring.

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. Äldre föreskrifter gäller

fortfarande för tiden före ikraftträdandet.

 10

2.10 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning

vid sjukresor

 Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid

sjukresor skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 1 §1

 Landsting och kommuner som inte tillhör något landsting (sjukvårdshuvudmän)

skall, i fråga om personer som omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen

(1962:381) om allmän försäkring, lämna ersättning för resekostnader

 1. enligt 2 kap. 6 § nämnda lag,

 2. i samband med rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning för viss

födelsekontrollerande verksamhet m. m.,

 3. vid resor till och från sjukhus eller läkare som föranleds av en under-

sökning enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa läkarutlåtanden

m. m.

 I fråga om resekostnader enligt första stycket 2 skall ersättning lämnas även

när rådgivningen bedrivs av organisationer med Socialstyrelsens tillstånd.

 För resekostnader som avses i 2 kap. 6 § första stycket första meningen lagen

om allmän försäkring behöver ersättning lämnas endast om vården eller

behandlingen getts med anledning av sjukdom eller förlossning.

 Sjukvårdshuvudmännen Sjukvårdshuvudmännen

skall också lämna skall också lämna

ersättning för resekost- ersättning för resekost-

nader vid vård eller be- nader vid vård enligt

handling som getts lagen (1993:1651) om

enligt lagen (1993:588) läkarvårdsersättning och

om husläkare med an- vid sjukgymnastik enligt

ledning av sjukdom lagen (1993:1652) om

eller förlossning, vid sjukgymnastikersättning.

vård enligt lagen

(1993:1651) om läkar-

vårdsersättning och vid

sjukgymnastik enligt

lagen (1993:1652) om

sjukgymnastikersättning.

 Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996. Äldre föreskrifter gäller

fortfarande för resor som påbörjats före ikraftträdandet.

1 Senaste lydelse 1993:1659.

 11

2.11 Förslag till

Lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring

i samma lag

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med

kommunal primärvård, som gäller till utgången av år 1996,

 dels att lagen skall fortsätta att gälla till utgången av år 1998,

 dels att nuvarande 4 b § skall betecknas 4 a §,

 dels att 2 § och den nya 4 a § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 §1

 Följande föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller för den

primärvård som ingår i försöksverksamheten, nämligen

 1 § om vad som avses

med hälso- och sjukvård,

 2 § om mål för hälso- och

sjukvården,

 2 a och 2 b §§ om krav

på hälso- och sjukvården,

 13 § om personalen i 13 § om personalen i

hälso- och sjukvården ochhälso- och sjukvården och

om patientansvarig om patientansvarig

legitimerad läkare m. legitimerad läkare m. m.,

m.,

 14 § om den samlade

ledningen av

verksamheten, dock att

vad som sägs om 15 § om läkare under

landstinget skall gälla allmäntjänstgöring eller

kommunen, specialistutbildning,

 15 § om läkare under 16 § om bemyndigande för

allmäntjänstgöring eller regeringen att meddela

specialistutbildning, föreskrifter om behörighet

 16 § om bemyndigande till tjänster inom hälso-

för regeringen att och sjukvården m.m.,

meddela föreskrifter om 20 och 21 §§ om

behörighet till tjänster planering av hälso- och

inom hälso- och sjukvården och om

sjukvården m.m., samverkan,

 20 och 21 §§ om 22 § första stycket om

planering av hälso- och ledningen av den

sjukvården och om kommunala hälso- och

samverkan, sjukvården,

 22 § första stycket om 26 § om vårdavgifter,

ledningen av den 27 § om

kommunala hälso- och Socialstyrelsens

sjukvården, tillsyn,

 26 § om vårdavgifter, 28 § om bemyndigande

 27 § om att meddela föreskrifter,

socialstyrelsens 29 § om hälso- och

tillsyn, sjukvården i krig.

 28 § om bemyndigande

att meddela

föreskrifter,

 29 § om hälso- och

sjukvården i krig.

1 Senaste lydelse 1992:566.

 4 a §2

 Kommunen skall Kommunen skall

organisera primärvården såorganisera primärvården så

att alla som är bosatta att alla som är bosatta

inom det område som om- inom det område som om-

fattas av fattas av

försöksverksamheten får försöksverksamheten får

tillgång till och kan tillgång till och kan

välja en husläkare. välja en fast

Bestämmelser om husläkareläkarkontakt. En sådan

finns i lagen läkare skall ha

(1993:588) om husläkare. specialistkompetens i

 allmänmedicin.

 1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1996.

 2. En läkare som medgivits undantag från kravet på specialistkompetens i 2 §

andra stycket lagen (1993:588) om husläkare i dess lydelse före den 1 januari

1996 skall anses uppfylla kravet på specialistkompetens i 4 a § denna lag. Om

medgivandet gäller för viss tid gäller dock detta endast under samma tid.

2 Senaste lydelse av förutvarande 4 b § 1993:592.

3 Ärendet och dess beredning

 Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna (bet. 1993/94:SoU20, rskr.

1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att regeringen snarast bör

återkomma till riksdagen med förslag om hur en avveckling bör genomföras. I den

proposition (prop. 1994/95:109) som låg till grund för riksdagens beslut om

bl.a. ändringar av etableringsbestämmelserna uttalade regeringen också sin

avsikt att återkomma till riksdagen med förslag om att upphäva husläkarlagen i

sin helhet.

 Regering och riksdag har sedan länge framhållit att primärvården skall vara

basen i ett svenskt hälso- och sjukvårdssystem. Detta för att varje enskild

invånare i vårt land skall kunna få del av en hälso- och sjukvård, som enligt

hälso- och sjukvårdslagens (1982:763), HSL:s, mål skall innebära en god vård på

lika villkor. Men primärvården har inte nått den nivå som den skulle kunna ha

och som är medicinskt motiverad, vilket också borde innebära att den skulle ta i

anspråk en större andel av hälso- och sjukvårdens samlade resurser. Förändringar

av huvudmannaansvar, ökad andel privata vårdgivare som inte redovisas i

landstingens statistik m.m. försvårar jämförelser över åren. Trots det tycks

primärvårdens andel av de samlade resurserna bara ha ökat marginellt under det

senaste decenniet. I samband med förslag om att hus-läkarlagen upphävs är det

därför angeläget att regeringen, för riksdagens prövning, anger vissa riktlinjer

för primärvårdens fortsatta utveckling.

 Sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för att tillgodose befolkningens behov av

hälso- och sjukvård. Vården skall ges till alla på lika villkor. En viktig

förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna skapa likvärdiga villkor

vad gäller tillgång till hälso- och sjukvård är att de kan fördela resurserna

efter behov, påverka verksamhetens inriktning och kontrollera dess kvalitet.

 På motsvarande sätt som i husläkarlagen gäller sedan den 1 januari 1995 att de

specialistläkare och sjukgymnaster som vill etablera sig som privatpraktiker med

tillgång till offentlig finansiering enligt bestämmelserna i lagen (1993:1651)

om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

bara kan göra det om de träffar ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen.

 Det huvudsakliga motivet till att regeringen redan hösten 1994 (prop.

1994/95:109) föreslog riksdagen att ändra bestämmelserna om rätten att etablera

sig var att åter ge landstingen reella möjligheter att fullgöra sitt

planeringsansvar enligt HSL genom att påverka de privata vårdgivarnas

verksamhetsinriktning och lokalisering utifrån de behov som finns hos

befolkningen. Oroande uppgifter om de tidigare etableringsbestämmelsernas

ekonomiska konsekvenser bidrog till att regeringen ansåg att ett sådant förslag

brådskade. I detta sammanhang aviserade också regeringen sin avsikt att

återkomma till riksdagen med ytterligare förslag om bl.a. administrationen av

ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik, taxornas konstruktion och övergångsbestämmelser för redan

verksamma privatpraktiker.

 Regeringens förslag i denna proposition syftar till att stärka patientens

ställning i hälso- och sjukvården, precisera och förstärka primärvårdens ansvar

och uppgifter, stimulera samverkan mellan de privata vårdgivarna och landstingen

och ge de senare möjligheter att kontrollera kostnaderna inom hälso- och

sjukvården. Detta är särskilt angeläget mot bakgrund av det begränsade

ekonomiska utrymme som står till sjukvårdshuvudmännens förfogande till följd av

den samhällsekonomiska situationen. Under beredningsarbetet har kontakter skett

med företrädare för flertalet yrkesgrupper inom den öppna vården och deras

fackliga organisationer.

 I propositionen tas vidare upp ett förslag om legitimation som sjuksköterska

och vissa följdändringar till tidigare beslut på utbildningsområdet som gäller

optiker och tandläkare.

4 Bakgrund

4.1 Hälso- och sjukvården under 1990-talet

Förnyelse- och reformarbetet har under 1990-talet varit omfattande både som

följd av ett intensivt förändringsarbete hos huvudmännen och som följd av vissa

riksdagsbeslut. Budget- och styrsystem har förändrats, ytterligare

medicintekniska landvinningar tagits i bruk och patientens möjlighet att välja

vårdgivare förbättrats. Förändringar har skett i ansvarsfördelningen mellan

landsting och kommuner till följd av Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna.

Ädelreformen har också medfört att alla kommuner med huvudmans ansvar övertagit

vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter från landstingen. Diskussionerna om

husläkarsystemet har bidragit till att fokusera intresset på primärvården.

 I fem kommuner pågår försöksverksamhet med primärvård i kommunal regi. På

ytterligare några orter i landet pågår dessutom lokala försök med dels

finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård, dels

finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt

socialtjänst.

 Hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgänglighet, helhetssyn och

kontinuitet. För att underlätta och stimulera en sådan utveckling har riksdag

och regering sedan lång tid sökt främja den öppna vården utanför sjukhus och

tillgången till specialistkompetenta läkare inom allmänmedicinen. Primärvårdens

fortsatta utveckling är en viktig fråga. Den politiska enigheten har varit och

är stor vad gäller mål och inriktning. De skiljaktligheter som finns gäller

snarare på vilket sätt och med vilka medel målen kan uppnås än målen i sig.

Primärvårdens andel av de samlade resurserna

I jämförelse med andra länder har vi i Sverige en avsevärt större andel av de

samlade kostnaderna för hälso- och sjukvård knutna till sluten vård och till

sjukhusen. Trots politisk enighet om att primärvården skall utgöra basen i

hälso- och sjukvårdssystemet och trots de satsningar som gjorts under de senaste

decennierna för att utveckla den, har förhållandevis litet hänt vad gäller

förskjutning av resurser mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. Fortfarande

avser huvuddelen av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna den slutna vården

och den öppenvård som erbjuds i anslutning till sjukhusen.

 I samband med att ett husläkarsystem enligt vissa nationella regler började

införas under år 1994 avstod de flesta landsting från att lägga besparingskrav

på primärvården detta år. De besparingsåtgärder som bedömdes som nödvändiga

lades ut på läns- och regionsjukvården. Detta bl.a. för att kunna tillgodose

befolkningens behov av husläkare. I rapporten Husläkarsystemet i teori och

praktik (Landstingsförbundet 1994) anger flertalet landsting ett riktvärde om 2

000 personer per heltidsarbetande husläkare. Ur ett riksperspektiv motsvarar

detta ett behov av 4 450 heltidsarbetande husläkare.

 I förhållande till de dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för

verksamheten finns det ännu brist på läkare med specialist-kompetens i

allmänmedicin beräknat mot bakgrund av faktisk verksam tid och med hänsyn till

deltidstjänster, administrativa uppdrag etc. Utan sådana hänsynstaganden uppgår

antalet invånare per allmänläkare (offentligt anställda

husläkare/distriktsläkare samt privatpraktiserande husläkare och specialister i

allmänmedicin) till i genomsnitt ca 1 990.

 Möjligheterna att rekrytera fler allmänläkare genom traditionell specia-

listläkarutbildning tycks i viss mån begränsade att döma av utvecklingen av

utbildningsplatser inom systemet för specialiseringstjänstgöringen (ST). År 1992

utannonserades sammanlagt 630 ST-tjänster, varav 253 gällde allmänmedicin.

Motsvarande siffror för år 1993 var 391 respektive 78. År 1994 utannonserades

412 platser av vilka 63 avsåg allmänmedicin. ST-tjänster i allmänmedicin

minskade därmed sin andel av samtliga ST-tjänster från 40 % till 15 % samtidigt

som det totala antalet ST-tjänster reducerades. Om detta inte enbart är en

tillfällig trend finns det risk för att primärvården utarmas på läkartjänster

och att en fortsatt uppbyggnad av den försvåras.

 I storstäderna och i andra städer med sjukhus finns även huvuddelen av de

privatpraktiserande specialistläkarna. De invånare i vårt land som bor på orter

med sjukhus har därmed en betydligt bättre tillgång till ett mer varierat utbud

av hälso- och sjukvårdstjänster jämfört med dem som bor på orter där sjukhus

saknas. För att landstingen skall kunna uppfylla sina åligganden enligt HSL och

erbjuda alla invånare i sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det

nödvändigt att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan omfördelas

och användas bl.a. för att utveckla primärvården.

Patientens valfrihet

Det är ett samhällsansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård - ett ansvar

och en uppgift som i huvudsak åvilar landstingen och kommunerna. Huvudmännen har

också hanterat sitt ansvar och sina uppgifter på sådant sätt att medborgarna

oftast är nöjda och har stort förtroende för hälso- och sjukvården. Men det

finns även exempel på att patienten inte alltid behandlas som en likvärdig part

med förmåga till eget ansvarstagande i mötet mellan vårdtagare och vårdgivare.

 Under 1970- och 1980-talen innebar den organisatoriska grunden såväl inom

primärvården som för sjukhusen i storstadsområdena oftast att ett avgränsat

eller särskilt angivet geografiskt område angavs som vårdscentralens eller

sjukhusets upptagningsområde. Som patient kunde man inte utan stora svårigheter

välja att gå till någon annan vårdcentral eller söka sig till något annat

sjukhus. Detta gav inte den offentliga hälso- och sjukvården tillräckliga

drivkrafter att utveckla serviceandan. Antalet klagomål till hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) ökade också stadigt. Många klagomål handlade om

hur man som patient bemöttes av personalen. En följd av detta blev att

förtroendenämnder inrättades, först som försöksverksamhet för att sedan i början

av 1990-talet permanentas. Syftet var bl.a. att förtroendenämnderna skulle kunna

avlasta HSAN och hantera sådana anmälningar och klagomål som inte direkt berör

personalens medicinska kompetens och medicinska agerande i yrkesutövningen.

 Under andra hälften av 1980-talet intensifierades diskussionerna om den

enskildes möjligheter att själv bedöma sitt vårdbehov och fritt välja

vårdgivare. Ett mer rättighetsorienterat synsätt började göra sig gällande.

Uppfattning om att olika vårdproducenter inbördes borde konkurrera om att få ge

medborgarna sina sjukvårdstjänster vann insteg. Ett uttryck för detta var

Landstingsförbundets rekommendation från november 1989 där det bl.a. sägs att

"inom sina egna landsting bör människor kunna välja vid vilken vårdcentral de

ska få vård. Valet bör också vara fritt mellan de olika sjukhusen, sjukhemmen

och annan hälso- och sjukvård som landstinget tillhandahåller på olika håll.

Valet bör kunna göras när vårdbehovet uppkommer." Alla landsting anslöt sig till

denna rekommendation, som också följdes av regionala överenskommelser som medgav

fritt val inom samma vårdnivå över landstingsgränserna.

 Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare var en grundläggande

utgångspunkt när det nationella husläkarsystemet utformades. Vid

remissbehandlingen av den departementspromemoria (Ds 1992:41) som föregick

förslaget om husläkarlagen menade också de allra flesta att det fria läkarvalet

är viktigt och grundläggande. Men samtidigt ansåg flera remissinstanser att den

utformning som valdes var onödigt byråkratisk och krånglig - en åsikt som

regeringen delar. Den enskildes rätt att välja läkare och även en fast

läkarkontakt inom primärvården är dock något som det finns anledning att slå

vakt om. Vi återkommer till detta i samband med våra överväganden och förslag.

Ädelreformen

Den 1 januari 1992 genomfördes den s.k. Ädelreformen. Den innebar att kommunerna

fick ett mer samlat ansvar för service och vård till äldre och handikappade. I

samband med reformen övertog kommunerna ansvaret för ca 31 000 platser vid

sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidsvård från landstingen.

De fick också ansvaret för hemsjukvården, exklusive läkarinsatserna, i de

särskilda boendeformerna. Kommunerna kunde även ta över ansvaret för

hemsjukvården i det vanliga boendet. Förutsättningen för detta var att ett

landsting och en kommun kom överens om att så skulle ske. Nära hälften av

landets kommuner har på så sätt ansvaret för all hemsjukvård exklusive läkarin-

satser.

 Ädelreformen medförde också att sammanlagt nära 3 475 befattningar anknutna

till vårdcentraler fördes över från landstingen till kommunerna. Denna

förändring berörde främst undersköterskor och distriktssköterskor. Närmare en

tredjedel av undersköterskebefattningarna vid vårdcentralerna fördes över, dvs.

nästan 1 900, liksom 750 distriktssköterskor eller nästan 15 % av alla

distriktssköterskor. Relativt sett berördes också många arbetsterapeuter och

arbetsterapibiträden av överföringarna. Sammantaget innebar Ädel-reformen att

sammanlagt mer än 50 000 befattningar fördes över från landstingen till

kommunerna.

 Primärvårdens breda serviceutbud samlad i en organisation med ett arbetsområde

som omfattade ansvaret för en individs och en befolknings hälso- och sjukvård

från "barndom till ålderdom" kom att benämnas en sammanhållen primärvård.

Innebörden av en sammanhållen primärvård hade börjat luckras upp redan i slutet

av 1980-talet genom Landstingsförbundets rekommendation om ett friare

vårdsökande. Genom Ädelreformen förändrades innebörden ytterligare. Ansvaret för

hemsjukvården är sedan dess delat mellan landsting och kommuner bl.a. genom att

läkarinsatserna ur organisatorisk synpunkt skiljts från de övriga mer

omvårdnadsinriktade insatserna, men också på grund av att ansvaret för övriga

insatser inom hemsjukvården i många delar av landet är delat mellan kommuner och

landsting.

 Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade innebar bl.a. att

situationen snabbt förändrades för många av dem som tidigare vistades vid olika

sjukhuskliniker utan att behöva klinikernas kompetens. Genom att kommunerna

erbjöd dem service och vård i det egna hemmet kunde de återvända till detta och

där få sina behov tillgodosedda.

 Denna utveckling innebär också att vårdtyngden inom den primära vårdnivån har

ökat med skärpta krav på personalen och dess kompetens som följd. Kraven ökar

även på att de insatser, som den enskilde be-höver för sitt dagliga liv,

samordnas mellan de olika vårdgivarna.

Husläkar-/familjeläkarsystem

För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den öppna vården började

flera landsting under 1980-talet diskutera och överväga möjligheterna att införa

ett husläkar- eller familjeläkarsystem. I ett par landsting infördes också

sådana system inom vissa delar av respektive landstingsområde. Vid årsskiftet

1992/93 hade 17 sjukvårdshuvudmän infört eller beslutat att införa en husläkar-

eller familjeläkarverksamhet enligt riktlinjer som de själva angivit.

 Våren 1993 beslutade riksdagen att ett husläkarsystem, enligt vissa nationella

grundprinciper, successivt skulle införas i hela landet fr.o.m. den 1 januari

1994 för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995. Under tiden för det

beredningsarbete som föregick riksdagens beslut kom debatten om hälso- och

sjukvård i stor utsträckning att fokuseras på primärvården. Kritik riktades mot

husläkarlagen bl.a. med anledning av att den ansågs alltför läkarinriktad och

inte behandlade primärvården i dess helhet. Bland de frågor som väckte särskilt

mycket diskussion kan nämnas dels frågan om distriktssköterskeverksamheten

skulle ingå som en integrerad del av husläkarverksamheten eller ej, dels

diskussionerna om det s.k. områdesansvaret.

 Husläkarlagen kom också att radikalt ändra förutsättningarna för privat-

praktiserande specialistläkare i allmänmedicin. Avsikten var att hus-

läkarmottagningarna, oavsett driftform, skulle verka på samma villkor och med

samma verksamhetsinnehåll inom ett givet geografiskt område. I mitten av 1994

fanns det 668 privatpraktiserande husläkare. Det motsvarade då 16 % av samtliga

sådana läkare. Många av dessa, drygt 62 %, var verksamma vid en -

läkarmottagningar medan mottagningar med tre eller fyra husläkare var vanligast

inom den offentliga sektorn.

 Det finns stora regionala skillnader vad gäller förekomsten av husläkare i

privat regi. I Västmanlands läns landsting är cirka 40 % privatpraktiserande,

medan det i andra landsting inte finns någon som driver privat

husläkarmottagning.

 Den förändring av innebörden i begrepp såsom sammanhållen primärvård och

områdesansvar som påbörjats genom det friare vårdsökandet och Ädelreformen, men

som då inte föranledde någon debatt, blev inslag i kritiken mot

husläkarsystemet. Detta bidrog bl.a. till att riksdagen våren 1994 gav

regeringen tillkänna (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248) att lagen om

husläkare bör upphävas och att regeringen snarast bör återkomma till riksdagen

med förslag om hur en avveckling kan genomföras. Som motiv för riksdagens

ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slår sönder primärvården,

att den enskildes valfrihet minskas och att varje landsting måste ges rätt att

organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud.

Öppenvård i privat regi

Den för vårt land utmärkande ordningen med en i huvudsak offentligt producerad

hälso- och sjukvård befästes under efterkrigstidens utveckling. Inom den slutna

vården var de offentliga sjukhusen helt dominerande. Antalet läkare vid

sjukhusen ökade kraftigt under perioden 1950 - 1985 från nära 3 000 till över 16

000. Även antalet läkare i den öppna, offentligt bedrivna vården ökade men inte

i samma utsträckning - från cirka 850 till drygt 2 000.

 Under 1980-talet hade antalet heltidsverksamma privatpraktiserande läkare

stagnerat och uppgick år 1985 till knappt 600. Därefter ökade antalet för att

vid årsskiftet 1993/94 uppgå till ca 800 heltidsverksamma av sammanlagt knappt 2

000 privatpraktiserande läkare berättigade till läkarvårdsersättning enligt den

lag (1993:1651) som då trädde i kraft. Under år 1994 har ytterligare 381

tillkommit samtidigt som 293 specialister i allmänmedicin övergått till

husläkarverksamhet. Även de sistnämnda har offentlig finansiering liksom de

privatpraktiker som har vårdavtal med landstingen.

 Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade under år 1994 med 621 till

sammanlagt 2 350 stycken, dvs. en 36 procentig ökning under detta år. Antalet

privatpraktiserande sjukgymnaster är också väsentligt fler än offentligt

anställda när det gäller den öppna vården.

 Den öppna vård som före år 1994 bedrevs i privat regi med offentlig

finansiering skedde genom att vårdgivaren var ansluten till den allmänna

försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. I båda

fallen hade sjukvårdshuvudmannen ett avgörande inflytande på såväl lokalisering

som inriktning. Den 1 januari 1994 tillkom ny lagstiftning - lagen (1993:1651)

om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik -

som ändrade dessa styrmöjligheter. Privata vårdgivare kunde med stöd av dessa

lagar etablera sig och starta verksamhet i princip var de själva önskade och få

del av offentlig finansiering. Sjukvårdshuvudmännen kunde inte påverka vare sig

verksamhetens inriktning eller fördelningen av de privata vårdinsatserna inom

sjukvårdsområdet.

 De under år 1994 gällande etableringsbestämmelserna har ändrats. Sedan den 1

januari 1995 (SFS 1994:1960) gäller att den som vill starta verksamhet som

privatpraktiserande husläkare, specialistläkare eller sjukgymnast med tillgång

till offentlig finansiering måste träffa ett samverkansavtal med

sjukvårdshuvudmannen.

Den medicintekniska utvecklingen

Framsteg inom det medicintekniska området har bidragit till att möjligheterna

att ge vård utanför sjukhus ökat kraftigt. Flera behandlingar som tidigare ur

teknisk synpunkt krävde slutenvård kan numera ges i hemmen. Detta gäller t.ex.

läkemedelsbehandling vid cancer, kontinuerlig smärtlindring, njurdialys,

andningshjälp m.m. Nya och skonsammare operationsmetoder genom s.k.

minimalinvasiva ingrepp, t.ex. titthållskirurgi i stället för vanliga öppna

operationer, utvecklas och finner allt fler tillämpningsområden.

 Vid sidan av denna utveckling förväntas utvecklingen inom informa-

tionsteknologin bli av stor betydelse för framtidens sjukvårdsstruktur. Med dess

hjälp kan en kontinuerlig kunskaps- och metodutveckling ställas till förfogande

för alla patienter i sjukvårdsorganisationen. Denna skulle på så sätt kunna

behålla sin decentraliserade struktur också i framtiden. Bara ganska få utvalda

fall skulle behöva remitteras till större centra för sådan vård, som av

kvalitetsskäl kräver koncentration till högspecialiserade vårdteam.

 Hur resurserna inom den slutna vården kan utnyttjas beror alltså till stor del

på vilka metoder för behandling och operativa ingrepp som tillämpas, hur

effektiva de är och utvecklingen av informationsteknologin. Men det innebär

också att den sjukhusanknutna vårdens inriktning och arbetssätt förändras.

Exempel på detta är de kraftigt minskade medelvårdtiderna och ökningen av den

polikliniska verksamheten. Under en tioårsperiod, 1982 - 1992, halverades

antalet vårdplatser vid svenska sjukhus från 120 000 till ca 60 000. Genom

Ädelreformen omvandlades dock ett stort antal, drygt 30 000 av dessa

vårdplatser, till s.k. särskilt boende. Diagnostik och behandling sker alltså i

ökad utsträckning som öppenvård vid sjukhusen, hos privatpraktiserande

specialister och sjukgymnaster, inom primärvården eller i hemmen. Gränsen mellan

öppen repektive sluten vård blir allt mindre urskiljbar. Hur långt processen kan

gå beror till stor del på hur samverkan mellan dels vårdnivåerna, dels kommuner

och landsting utvecklas.

Sjukhus i omvandling

I vårt land med 8,8 miljoner invånare finns ett nittiotal sjukhus, varav 86

akutsjukhus, samt ett femtontal privata slutenvårdskliniker. Antalet vårddagar

inom slutenvården minskar nu till följd av nya metoder som "titthålskirurgi",

nya läkemedelsterapier, utvecklingen av den kommunala sjukvården och särskilda

boendeformer m.m. Trots relativt sett rimliga avstånd mellan flera sjukhus kan

dessa var för sig ha ett komplett sjukvårdsutbud inklusive akutsjukvård. Inte

minst akutsjukvården, med ibland ett lågt utnyttjande, tar i anspråk stora

resurser bl.a. i form av en hög läkarbemanning för att kunna upprättahålla

jourkedjor. Den läkarkapacitet som då finns tillgänglig kan i sin tur leda till

överkapacitet vid sjukhusens öppna mottagningar.

 Det är viktigt att hälso- och sjukvårdsinsatser utförs på rätt vårdnivå. Det

är oftast kostnadseffektivt, de skilda specialistläkarnas kompetens tas bättre

tillvara och deras möjligheter att upprätthålla sin specialistkompetens

stimuleras. Den pågående subspecialiseringen kan ifrågasättas om inte de skilda

specialisterna främst möter de patienter där deras kompetens kan och skall

utnyttjas.

 På de orter där det finns sjukhus har dessa oftast en fast förankring hos

befolkningen. Nästan alla försök att förändra dem möts av kraftiga reaktioner

och protester. Sjukhusen står som symboler för trygghet. De har också betydelse

för arbetsmarknadsutbudet. Att lägga ned sjukhus är därför mycket svårt, medan

det kan möta större förståelse att man förändrar dess verksamhetsinriktning.

 Det kan finnas flera skäl till att vissa sjukhus verksamheter borde

koncentreras och profileras, bl.a. kvalitetsaspekter, geografisk närhet och

bättre resursutnyttjande. Specialiserade vårdinsatser som rör ett mindre antal

patienter, t.ex. vid ryggmärgsskador och epilepsi, behöver koncentreras för att

vårdpersonalen skall få ett tillräckligt underlag för sin verksamhet och därmed

kunna uppehålla sin kompetens och utveckla denna. Geografisk närhet mellan flera

sjukhus ger förutsättningar för att profilera verksamheten vid vart och ett av

dem utan att servicen till befolkningen i området försämras. Mindre

länsdelssjukhus kan fylla en viktig funktion vad gäller vården av äldre, när

hemsjukvårdens resurser inte längre är tillräckliga eller det finns

rehabiliteringsbehov som inte kan tillgodoses i öppna vårdformer. Det är enligt

regeringens mening av utomordentlig vikt att samverkan och samarbete utvecklas

såväl mellan olika sjukhus som mellan den slutna och den öppna vården samt om-

sorgen.

Ändrade budget- och styrsystem

Det under senare år allt snävare utrymmet för offentlig finansiering har

bidragit till att intensifiera utvecklingsarbetet för att öka effektiviteten i

hälso- och sjukvårdens budget- och styrsystem. Arbetet syftar till att

åstadkomma en effektiv fördelning av resurser och en hög produktivitet i

verksamheten. Ett omfattande utvecklingsarbete bedrivs därför i flera landsting

och kommuner, som utformas på något olika sätt alltefter lokala och regionala

förutsättningar.

 På vissa håll innebär arbetet att man delar upp ansvaret för hälso- och

sjukvården på beställar- och utförarenheter. Prestationsrelaterade ersättningar

och intäktsbaserade enheter är andra inslag i den pågående utvecklingen. På

andra håll sker utvecklingsarbetet i huvudsak inom ramen för ett traditionellt

budgetsystem, men där man söker nya vägar i samspelet med personalen och för att

hushålla med knappa resurser.

 Inom bl.a. ramen för kommittén (S 1992:04) om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation, HSU 2000, följs reformarbetet upp och utvärderas.

Det är ännu för tidigt att dra några mer långtgående slutsatser av de olika re-

formverksamheternas effekter. Erfarenheterna hittills tyder dock inte på några

större skillnader i resultatet sett ur ett besparings- och effektivitetspers-

pektiv mellan landsting som infört nya budget- och styrsystem jämfört med dem

som utvecklat sina verksamheter inom ramen för ett mer traditionellt system. Det

torde alltså finnas flera vägar att nå de effekter som eftersträvas.

4.2 De statligt reglerade ersättningssystemens konstruktion

Riksdagen beslutade i december 1993 att införa ett nytt ersättningssystem för

privatpraktiserande läkare med vissa specialiteter och privata sjukgymnaster. De

nya lagarna trädde i kraft den 1 januari 1994 och de nya taxorna för respektive

verksamhet tillämpas sedan den 1 juli 1994.

Den 1 januari 1994 övertog sjukvårdshuvudmännen också det direkta finansierings-

ansvaret för den privata vården.

 Bestämmelserna i de nämnda lagarna innebär att vissa specialistläkare och

sjukgymnaster som bedriver privat verksamhet får ersättning från landstingen om

de uppfyller de angivna kraven på kompetens och verksamhet. För såväl

specialistläkare som sjukgymnaster som etablerat sig efter den 1 januari 1994

gäller t.ex. kravet på heltidsverksamhet och att de inte får vara anställda hos

något landsting.

 För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren har

specialistkompetens och mottagningsverksamhet i öppen vård inom sin specialitet

för enskilda patienter. Det finns också en möjlighet för läkare med kompetens

som allmänpraktiserande läkare, Europaläkare, att få läkarvårdsersättning.

 Rätt till sjukgymnastikersättning har de sjukgymnaster som är legitimerade och

som efter legitimation har arbetat minst två år i offentligt finansierad vård,

varav minst sex månader i sluten vård, eller har motsvarande erfarenhet. Av

tjänstgöringen i offentligt finansierad vård skall sammanlagt minst ett år ha

fullgjorts under de närmaste sju åren.

 Till grund för det nuvarande systemet för ersättning till läkare ligger

Specialisttaxeutredningens betänkande (SOU 1992:118) Arvoden för vård hos

privatpraktiserande läkare. Utredningen hade tillsatts med an-ledning av att den

dåvarande taxan ansågs vara såväl föråldrad som ad-ministrativt ohanterlig. Dess

konstruktion med sju arvodesnivåer ansågs ha en kostnadsdrivande effekt i form

av s.k. taxeglidning, dvs. möjlig-heter att debitera arvode enligt en högre

arvodesgrupp än vad som kun-de anses vara medicinskt motiverat. Taxan ansågs

också premiera ett stort antal besök snarare än att läkaren ägnade tillräckligt

med tid åt patienten vid ett besök.

 Avsikten med de nya taxekonstruktionerna var bl.a. att undvika taxeglidning

och att öka kvaliteten i vården. Eftersom den gamla taxan ansågs innefatta

alltför många arvodesgrupper inrättades tre arvodesnivåer; enkelt arvode för

enkla åtgärder, normalt arvode som skulle tillämpas för flertalet behandlingar

och ett särskilt arvode för mer omfattande åtgärder. För att också uppmuntra

till att mer tidskrävande och komplicerade åtgärder skulle utföras inom

öppenvården lades det särskilda arvodet utanför det s.k. ersättningstaket. Detta

tak anger hur mycket läkervårdsersättning - av normalt och enkelt arvode - som

får utbetalas till en läkare under ett kalenderår. Det finns ett motsvarande tak

vad gäller ersättning för sjukgymnastik. Särskilda arvoden för mer tids- och

kostnadskrävande åtgärder ligger utanför taket.

 Taxenivåerna i det nya systemet fastställdes med utgångspunkten att

årskostnaderna, förutom viss pris- och lönekompensation, skulle motsvara dem i

det gamla systemet. Kostnadsökningarna för den privata vården kom dock under

andra halvåret 1994 att överstiga de beräknade. Jämfört med samma period

föregående år ökade utbetalningarna med 45 procent. Detta torde huvudsakligen ha

sin grund i dels de nya ersättningsreglerna, dvs. de nya taxorna som infördes

fr.o.m. den 1 juli 1994, dels den ökade anslutningen av privatpraktiker till

ersättningssystemet genom de etableringsbestämmelser som trädde i kraft den 1

januari 1994. Dessutom kan det faktum att det inte fanns något ersättningstak

för andra halvåret 1994 i viss mån ha påverkat utfallet.

 I förarbetena till lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik betonades det önskvärda i att de privata vårdgivarna och

landstingen i stor utsträckning sluter vårdavtal. Sådana avtal kan stärka

samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna och stimulera

strävandena till samsyn om vårdverksamhetens innehåll, omfattning och

lokalisering. Vårdavtal borde därför vara det vanligaste sättet att reglera

förhållandet mellan landstingen som finansiärer och de privat verksamma

vårdgivarna. Men så har inte blivit fallet. Det stora flertalet

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster uppbär ersättning enligt de

nationella, av regeringen fastställda taxorna. Bl.a. för att stimulera

tillkomsten av vårdavtal mellan finansiären, dvs. landstinget, och de privata

vårdgivarna bör vissa ändringar göras i lagen om läkarvårdsersättning och lagen

om ersättning för sjukgymnastik. Vi återkommer till detta under regeringens

överväganden och förslag.

5 Överväganden och förslag

En hälso- och sjukvårdspolitik som utgår från den enskildes behov och omfattar

hela befolkningen har ett brett folkligt stöd i vårt land. Det finns också en

bred politisk enighet om vissa grundläggande utgångspunkter för och krav på

hälso- och sjukvården. Till dessa hör det centrala målet i hälso- och

sjukvårdslagen om en god vård på lika villkor, att hälso- och sjukvård skall

vara ett offentligt ansvar gemensamt finansierad av landets invånare genom

skatter och avgifter liksom vikten av att patienten skall kunna välja vårdgivare

och ha inflytande i vård- och behandlingssituationen. Folkhälsoarbetets

betydelse för det allmänna hälsotillståndet hos landets invånare har också en

stark politisk förankring.

 För att hälso- och sjukvårdens resurser skall kunna användas för att i första

hand tillgodose behoven hos dem, bl.a de äldre, barnen, de psykiskt störda och

de långtidssjuka, som mest behöver vård och stöd måste hälso- och sjukvården

vara demokratiskt styrd. Det är en viktig uppgift för förtroendevalda på alla

nivåer att i samråd med verksamhetsföreträdare slå vakt om och vidareutveckla

hälso- och sjukvården.

 De förslag regeringen i det följande lägger fram för riksdagens prövning har

som utgångspunkter att stimulera och/eller på sikt uppnå ett hälso- och

sjukvårdssystem som utmärks av följande:

- Ett ökat patientinflytande.

- En välutvecklad primärvård som bas i hälso- och sjukvårdssystemet.

- Möjlighet för landstingen att planera för och utforma hälso- och sjukvården på

 sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och önskemål inom ramen för

 tillgängliga resurser.

- Integrering av den privata vården i landstingens planerings- och

 finansieringsansvar.

- Samverkan mellan offentlig och privat vård för att nå samsyn om hälso- och

 sjukvårdsbehov, vårdutbud m.m.

- Ett varierat vårdutbud med olika driftformer, där valet av vårdgivare i första

 hand styrs av verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet,

 kostnadseffektivitet m.m.

- Privata vårdgivares verksamhet regleras, vid offentlig finansiering,

 företrädesvis genom vårdavtal med landstinget.

 12

5.1 Husläkarlagen upphävs

Regeringens förslag: Lagen (1993:588) om husläkare

upphävs. I enlighet därmed upphävs även bestämmelsen i

hälso- och sjukvårds-lagen om landstingens skyldig-

het att tillhandahålla husläkare.

 Skälen för regeringens förslag: Sedan den 1 januari 1994 gäller att

landstingen skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta där får

tillgång till och kan välja en husläkare. I husläkarlagen finns bl.a.

bestämmelser om hur den enskilde kan välja och byta husläkare, husläkarens

uppgifter, behörighetskrav, verksamhetens omfattning, ersättningssystemets

konstruktion och etableringsbestämmelser.

 Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna att lagen om husläkare bör

upphävas och att regeringen snarast bör återkomma till riksdagen med förslag om

hur en avveckling bör genomföras (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248). Som

motiv för sitt ställningstagande angav riksdagen att husläkarsystemet minskar

den enskildes valfrihet och att varje landsting måste ges rätt att organisera

primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Utskottet

uttalade att det viktiga var att garantera "den enskildes rätt till kontinuitet

i sin läkarkontakt, en fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig

som husläkare." Regeringen delar denna uppfattning.

 Vad gäller husläkarsystemet är det till skillnad från privatpraktiserande

specialistläkare och sjukgymnaster inte främst kostnadsmässiga aspekter som är

avgörande för att lagen bör upphävas. Systemet i sig innebär knappast något hot

mot landstingens möjligheter till totalkostnadskontroll.

 Men husläkarlagen är onödigt detaljerad och kan på ett olyckligt sätt inverka

på sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utforma primärvården på det sätt som är

lämpligt och mest effektivt utifrån befolkningens önskemål och behov och utifrån

lokala förutsättningar. Det finns enligt vår mening heller inga skäl till att ha

lagreglerade bestämmelser om hur ersättningssystem till läkare inom primärvården

skall utformas eller hur och om ett listningsförfarande skall ske i en situation

där den enskilde väljer en fast läkarkontakt. Detta är främst en fråga för de

berörda parterna samt överväganden som varje landsting bör göra för att kunna

integrera primärvården i den övergripande struktur för hälso- och sjukvården som

de har i sina respektive sjukvårdsområden. Landstingen kan självständigt ta

ställning till och besluta om de flesta andra faktorer som har betydelse i detta

sammanhang.

 Regeringen anser därför att husläkarlagen skall upphävas. Däremot finns det

skäl att värna om sådana bestämmelser som stärker den enskildes ställning, t.ex.

rätten till en fast läkarkontakt i primärvården.

 13

5.2 Patienten i centrum

5.2.1 Rätten till fast läkarkontakt i primärvården

Regeringens förslag: Landstingen skall organisera

primärvården på så sätt att alla som är bosatta inom

landstinget skall kunna välja en fast läkarkontakt

i primärvården. Läkaren, som skall vara specialist i

allmänmedicin, har ansvaret för att patienten un-

dersöks, diagnos-tiseras och får den medicinska vård

och behandling som patientens tillstånd kräver.

Läkaren skall vägleda patienten och samordna be-

hoven av kontakter med övrig hälso- och sjukvård och

ansvara för att patienten informeras om sitt

hälsotillstånd.

 Skälen för regeringens förslag: För många människor, kanske speciellt dem med

sådana hälsoproblem som innebär att de ofta behöver kontakt med hälso- och

sjukvården, är det viktigt att oftast kunna möta samma vårdgivare. Detta gäller

inte minst många äldre. Hos äldre personer är också sjukdomssymtomen i flera

fall diffusa och mindre påtagliga än hos yngre och medelålders personer. God

kännedom om patienten underlättar läkarens uppgift att diagnostisera och

behandla dessa sjukdomsbesvär.

 I samband med att ett husläkarsystem successivt införts i landet har en stor

del av landets befolkning valt en husläkare. Många personer har sannolikt

positiva erfarenheter av en sådan fast läkarrelation som husläkaren

representerar. Andra upplever kanske ingen större förändring mot hur situationen

var tidigare, särskilt inte om möjligheterna till kontinuitet med primärvårdens

olika yrkesgrupper redan tidigare var god eller om man hade en fast kontakt med

en läkare vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar eller en privatpraktiserande

specialistläkare.

 Som patient befinner man sig alltid i ett utsatt och känsligt läge. Det finns

bl.a. därför ett värde i att kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso-

och sjukvården. Det är också värdefullt att kunna urskilja vem man som patient

mer specifikt kan utkräva ett vårdansvar av. Erfarenheter av

husläkarverksamheten tyder också på att såväl personal inom läns- och

regionsjukvården som distriktsköterskor kan finna det värdefullt att veta vilken

läkare det är som inom primärvården har ansvaret för en viss patient. Detta

underlättar informationsutbytet och har därmed positiva effekter vid

behandlingen av patienten i fråga.

 Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att slå vakt om den

enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Denne läkare skall

svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att

patienten får den medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller

att andra relevanta åtgärder vidtas. I läkarens ansvar ingår att vägleda

patienten i hans eller hennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i

förekommande fall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas.

Läkaren skall också informera patienten om hans eller hennes hälsotillstånd och

om de behandlingsmöjligheter som finns tillgängliga och vilken av dessa som ur

medicinsk synpunkt bedöms vara bäst lämpad för patienten. Det är en viktig upp-

gift för läkaren att se till att patienten får en reell möjlighet att samråda om

och påverka vården och behandlingen.

 En fast läkarkontakt förbättrar möjligheterna till kontinuitet och till en

förtroendefull relation mellan läkare och patient. Ett sådant förtroende

förutsätter att den enskilde själv fritt kan välja sin läkare i primärvården.

Inte minst viktigt är det att patienten kan välja en annan läkare än den som

först valts om patienten så skulle önska eller den ursprunglige läkaren inte

längre finns tillgänglig. Även läkaren kan uppleva det positivt att bli vald av

patienten.

 För de flesta människor är sannolikt driftformen av underordnad betydelse när

man besöker en läkarvårdsmottagning. Men patientens valfrihet ökar om det finns

möjligheter att välja mellan primärvårdsenheter med skilda driftformer. Det är

dock viktigt att de läkare, som den enskilde kan välja för en fast kontakt i

primärvården, i princip har samma åtagande vad gäller verksamhetens inriktning

oavsett om de är offentligt anställda, ingår i ett personalkooperativ eller är

privatpraktiker. Regeringen utgår från att landstingen för sina respektive sjuk-

vårdsområden preciserar vad som ingår i en primärvårdsläkares åligganden.

5.2.2 Patientens inflytande över vård och behandling

Regeringens förslag: Patientens eget val skall

vara avgörande när flera behandlingsalternativ är

möjliga.

 Skälen för regeringens förslag: Av gällande bestämmelser i HSL framgår att

vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i

samråd med patienten. Detta innebär bl.a. att patienten måste informeras om sitt

hälsotillstånd och vilka möjligheter det finns till vård och behandling.

 De kunskaper och framsteg som gjorts inom den medicinska vetenskapen under det

dryga decennium som gått sedan HSL antogs understryker behovet av information

och att patienten ges tillfälle att ta ställning till den vård som erbjuds.

Bl.a. har den medicintekniska utvecklingen gjort stora framsteg. En följd av

detta är att vi i dag kan behandla allt fler och allt äldre människor. Detta kan

ibland innebära att en omfattande och för den enskilde påfrestande behandling

får vägas mot palliativa vårdinsatser som ur livskvalitetshänseende kan tyckas

honom eller henne väl så bra. Vid en sådan avvägning och det val som följer

måste patienten ha ett avgörande inflytande.

 Regeringen anser att det är angeläget att stärka patientens ställning inom

hälso- och sjukvården i detta avseende. Det är patienten och hans eller hennes

närstående, med stöd av det expertkunnande som vårdpersonalen representerar, som

skall ges möjlighet att ha det reella avgörandet när det gäller att välja

behandlingsalternativ i de fall där det finns flera sådana. Självfallet måste

dessa alternativ alla stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad

erfarenhet. De måste också vara ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den

sjukdom det gäller. De behandlingsalternativ som kan komma i fråga är alltså

sådana som sjukvårds-huvudmannen eller offentligt finansierad privat vårdgivare

normalt till-handahåller. Den enskilde skall inte kunna begära att få en

behandling som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet inte längre tillämpas,

t.ex. till följd av att den inte har någon påvisbar effekt, inte är accepterad i

vårt land eller av något liknande skäl.

 Mot denna bakgrund föreslår regeringen att den nuvarande bestämmelsen i HSL om

att vård och behandling så lång möjligt utformas och genomförs i samråd med

patienten lyfts fram och preciseras. Detta för att det klart skall framgå att, i

alla de situationer där det finns alternativa behandlingsmetoder och ingen av

dem är självklar utifrån rent medicinska ställningstaganden, patienten skall

informeras om dem och själv få möjlighet att ta ställning till vilken behandling

som han eller hon skall ges.

 Det är i detta sammanhang, som vi tidigare framhållit, angeläget att patienten

får möjlighet att diskutera behandlingsalternativen med sin läkare och med sina

närstående. Hur bl.a. samspelet mellan patient och vårdpersonal kan förstärkas

kommer att belysas närmare i HSU 2000, då regeringen i tilläggsdirektiven (Dir.

1994:152) till denna kommitté bl.a. uppdragit åt den att överväga åtgärder som

kan vidtas för att stärka patientens ställning. Kommittén skall slutredovisa

sitt arbete senast den 30 juni 1996.

5.3 En flexibel och behovsanpassad hälso- och sjukvård -

krav på förändring

Regeringens bedömning: Det krävs ett kontinuerligt

reformarbete för att anpassa hälso- och sjukvården

till förändrade behov och nya förutsättningar. I

detta arbete måste primärvården prioriteras för att

en god vård på lika villkor skall kunna erbjudas

hela befolkningen.

 Skälen för regeringens bedömning: Ett utmärkande drag i dagens samhälle är de

kraftiga och snabba förändringar som sker inom de flesta sektorer. Ny teknologi

präglar såväl arbetsliv, skola, hemarbete som kulturutbud m.m. Kraven på

befolkningens utbildningsnivå och kompetens ökar för att vi skall kunna hantera

en allt mer komplex tillvaro såväl i skolan och arbetslivet som i den privata

sfären. Förväntningarna på vår förmåga att anpassa oss och ta till oss nya

kunskaper stegras.

 Den utveckling som sker är till stora delar positiv och stimulerar och

underlättar vår tillvaro. Men vår förmåga och våra möjligheter att bearbeta,

ställa om och anpassa oss till nya förutsättningar varierar från individ till

individ. Ett uttryck för detta är att befolkningens sjukdomspanorama förändras

över tiden.

 Samhällsutvecklingen berör självfallet också hälso- och sjukvården där

forskningen och den medicintekniska utvecklingen leder till ständigt nya

kunskaper och behandlingsmöjligheter. Kunskapsnivån ökar i befolkningen och

möjligheterna till information förbättras. I takt med detta ökar också

befolkningens krav och förväntningar på inflytande och delaktighet i en

vårdsituation. Som följd ökar även kraven på en flexibel hälso- och

sjukvårdsstruktur.

 En sådan flexibel struktur bör bygga på ett mer patientcentrerat arbetssätt,

där verksamheterna organiseras utifrån patienterna och deras behov snarare än

utifrån de olika specialistfunktionernas villkor. Primärvården som omfattar

basal medicinsk vård, omvårdnad, prevention och rehabilitering utan avgränsning

vad gäller åldersgrupper, organsystem, sjukdomar eller patientgrupperna är den

naturliga basen i en sådan flexibel hälso- och sjukvårdsstruktur. Dess lokala

förankring, tillgänglighet och kontinuitet ger förutsättningar för att tidigt

upptäcka förändringar i befolkningens hälsa och anpassa vårdutbudet efter detta.

 I ett historiskt perspektiv framgår tydligt hur hälsoproblemen förändras över

tiden. Infektionssjukdomarna var de stora folksjukdomarna i början av

1900-talet. I dag dominerar hjärt- och kärlsjukdomar och belastningssjukdomar,

allergier och vissa cancerformer ökar. Vilka som blir morgondagens folksjukdomar

kan vi inte säkert förutse, men många förutspår att sjukdomar av psykosomatisk

karaktär kommer att öka i omfattning. Inte minst vid sjukdomar av detta slag är

det en fördel om de kan behandlas i öppna vårdformer och i patientens närmiljö.

Den kompetens- och kunskapsinriktning och helhetssyn som präglar primär-vården

talar, enligt vår mening, för att det är denna vårdnivå som bör utvecklas och

förstärkas för att möta ändrade hälsoproblem och före-bygga fortsatt utbredning.

 Ändrade behandlingsmetoder påverkar också relationen öppen och sluten vård.

Nya tekniker inom kirurgi och anestesi gör det möjligt att snabbt öka antalet

polikliniskt utförda operationer - s.k. dagkirurgi. Många andra länder, t.ex.

Canada och USA, utnyttjar dagkirurgins möjligheter i större utsträckning än

Sverige. Men även i vårt land sker nu en snabb utveckling. Ca 50 % av alla

operativa ingrepp beräknas kunna utföras polikliniskt i en nära framtid. Flera

privata vårdgivare har också tillägnat sig de nya teknikerna och arbetar i ökad

utsträckning inom sina respektive specialiteter. Insatser från dessa

specialister - den sekundära vårdnivån - i öppna vårdformer innebär ökade krav

på primärvården vad gäller uppföljning och eftervård. Detta arbete sker också

med fördel inom den vårdnivå som har att tillgodose befolkningens behov av basal

medicinsk behandling, omvårdnad och rehabilitering.

 De rådande ekonomiska förutsättningarna för den offentliga sektorn och därmed

också för hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på att tillgängliga

resurser används på bästa möjliga och effektiva sätt. Vård i öppna vårdformer är

oftast mindre resurskrävande än sluten vård. Den öppna vården kan också fördelas

bättre över landet och därmed bli lättare att nå för en större del av

befolkningen. Även ny teknologi underlättar strävandena att ge befolkningen en

god medicinsk service där den lever och är verksam. Det är angeläget, bl.a. ur

effektivitetssynpunkt, att de möjligheter som i dag finns att ge en kvalitativt

god och effektiv vård i öppna vårdformer utnyttjas. För att detta skall kunna

ske på ett för patienten tryggt och bra sätt är samarbetet och samverkan mellan

de olika vårdnivåerna och huvudmännen av avgörande betydelse.

Informationsteknologin bör kunna underlätta detta viktiga samarbete.

Primärvårdens roll och ansvar behöver förstärkas i ett sådant samarbete.

 De val och ställningstaganden som i dag görs och de åtgärder som

sjukvårdshuvudmännen nu vidtar kommer att prägla hälso- och sjukvården lång tid

framöver. Antingen kommer vi i vårt land att få en allt mer välfungerande och

adekvat dimensionerad primärvård eller så riskerar vi en än mer uppdelad och

specialiserad hälso- och sjukvård som skall möta även befolkningens basala

medicinska behov. En sådan utveckling torde varken främja sjukvårdshuvudmännens

strävanden att nå målet om en god vård på lika villkor för alla invånare eller

bidra till att utjämna skillnaderna i hälsotillstånd mellan olika

befolkningsgrupper.

 Sammantaget finns det alltså enligt regeringens mening flera skäl som talar

för att primärvården bör prioriteras vid fördelningen av resurser inom hälso-

och sjukvården. Den kompetens och tillgänglighet som primärvården skall kunna

erbjuda är det främsta skälet. En väl utbyggd primärvård kan tillgodose den helt

övervägande delen av de hälso- och sjukvårdsbehov som finns i en befolkning och

detta i nära anslutning till var den som behöver vården bor och är verksam. En

primärvård grundad på allmänmedicinsk kompetens och samverkan mellan olika

yrkesgrupper ger förutsättningar för att få en helhetssyn på enskilda individers

och familjers situation och att behandla flera hälsoproblem och diagnoser såväl

över tiden som vid varje besök. Det ankommer på primärvården att utnyttja dessa

möjligheter och ta sitt ansvar för den basala hälso- och sjukvården. Om så sker

finns det också förutsättningar för en hög kostnadseffektivitet inom

primärvården liksom inom hälso- och sjukvården i stort.

 14

5.4 Primärvården - basen i sjukvårdssystemet

5.4.1 Kända begrepp - preciserad innebörd.

Regeringens bedömning: Begreppet primärvård bör

beteckna en vårdnivå och används här i denna

betydelse. Öppenvård är ett vidare begrepp som med

hänsyn till verksamhetens inriktning och innehåll

bör delas upp i

- primärvård, som omfattar basal medicinsk

 behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och

 rehabilitering utan avgränsning vad gäller

 sjukdomar, ålder eller patientgrupper och

- övrig öppenvård som med grund i den specialiserade

 sjukvården utgår från insatser som görs av andra

 specialistläkare än specialister i allmänmedicin

 såväl inom offentlig verksamhet som i privata

 driftformer. Övrig öppenvård hör därmed i allmänhet

 till den sekundära vårdnivån.

 Skälen för regeringens bedömning: I 5 §, HSL används begreppet öppenvård som

benämning på den hälso- och sjukvård som inte kräver intagning på

sjukvårdsinrättning. Öppenvård är alltså ett vidare begrepp än primärvård och

innefattar även övrig öppenvård.

Primärvårdsbegreppet

När begreppet primärvård introducerades kom det bl.a. att beteckna en

organisationsform inom den öppna vården, nämligen den offentligt, vid

vårdcentraler bedrivna öppenvården. Men primärvården har organiserats på olika

sätt i landet och begreppet är därför i dag inte entydigt. Regeringen vill dock

framhålla att organisationsformen är av underordnad betydelse och att

driftformerna kan variera. Det viktiga och avgörande är verksamhetens

inriktning, innehåll och kvalitet. Primärvården i den mening vi använder

begreppet betecknar en vårdnivå och avser då den nivå som som skall kunna

tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård. Det är också i

denna betydelse som primärvårdsbegreppet definieras av Världshälsoorganisationen

(WHO) och i andra in-ternationella sammanhang. Primärvård som vårdnivå

inkluderar därmed även kommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande

specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Vem som be-

driver verksamhet eller hur denna verksamhet organiseras är sålunda inte

avgörande.

 Primärvårdens ansvar vad gäller arbetsinriktning och innehåll omfattar basal

medicinsk vård, omvårdnad, förebyggande verksamhet och rehabilitering. Dessa

insatser tillhandahålls av professionella yrkesgrupper som tar ansvar för sådana

basala insatser utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder, patientgrupper,

kön, eller organsystem. Men detta utesluter självfallet inte att vissa av dess

åtgärder vänder sig till speciella grupper, t.ex. barnhälsovård och mödravård.

 Primärvården skall karaktäriseras av kvalitet, god tillgänglighet, närhet och

kontinuitet. En nära samverkan med andra service- och vårdgivare och god

kännedom om lokala förhållanden är av central betydelse. Beredskap för

flexibilitet bör också prägla primärvårdens arbetssätt för att den snabbt skall

kunna möta förändrade eller nya behov av hälso- och sjukvård. En god primärvård

förutsätter även att de som arbetar inom den får regelbunden fortbildning. Det

är en fördel om den är individuellt anpassad.

Övrig öppenvård

Övrig öppenvård har sin grund i den specialiserade sjukvården med insatser av

läkare med andra specialistkompetenser än de i allmänmedicin. Övrig öppenvård

räknas med WHO:s terminologi till den sekundära vårdnivån. I övrig öppenvård

ingår därmed både de öppenvårdsmottagningar som finns vid eller anknutna till

sjukhus och privatpraktiserande läkare med annan specialistkompetens än i

allmänmedicin.

5.4.2 Primärvårdens uppgifter och ansvarsområde

Regeringens förslag: Primärvården är basen i hälso-

och sjukvården. Den skall som en del av den öppna

vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder,

eller patientgrupper svara för befolkningens behov

av sådan grundläggande medicinsk behandling,

omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering

som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska

resurser. Detta skall framgå av hälso- och

sjukvårdslagen. Primärvården som vårdnivå skall alltså

erbjuda ett brett utbud av hälso- och

sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier

samverkar för att ge den enskilde en god vård.

 Regeringens bedömning: För att primärvården skall

kunna fullgöra sina uppgifter och sitt ansvar måste

den tillföras resurser som står i relation till de

krav som ställs på den. Detta gäller även tillgången

till läkarresurser, där bristerna tidigare har

varit påtagliga. Som ett genomsnittligt riktmärke

för landet som helhet bör det i primärvården finnas

en läkare per 2 000 invånare.

 Skälen för regeringens överväganden: I prop. 1984/85:181 om utvecklingslinjer

för hälso- och sjukvården m.m. redovisade den dåvarande regeringen sin syn på

hur hälso- och sjukvården borde inriktas och utvecklas. I detta sammanhang

menade det föredragande statsrådet att primärvården genom egna resurser bör

"kunna tillhandahålla all sjukvårdsservice och all individuell hälsovård som

inte av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som

tillhandahålls genom t.ex. företagshälsovård eller skolhälsovård. För att

utvecklas till den bas för hela hälso- och sjukvården som förutsätts i

propositionen om hälso- och sjukvårdslagen är det nödvändigt att primärvården

kan tillhandahålla ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov.

Viktiga delar av denna verksamhet är en väl täckande jourverksamhet, hembesök

vid akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård." Förslagen i propositionen om

riktlinjer för primärvården godkändes av riksdagen (bet. 1984/85:SoU28, rskr.

1984/85:400).

 Denna inriktning gäller i princip fortfarande och bör enligt vår mening

ytterligare framhållas. Den största förändringen sedan mitten av förra decenniet

är att också alla kommuner i dag har ett huvudmannaansvar för viss hälso- och

sjukvård som ingår i primärvården. Primärvården som basen i hälso- och

sjukvårdsstrukturen skall markeras genom att det av HSL skall framgå att dess

ansvar omfattar basal medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och

rehabilitering utan avgränsning vad gäller ålder, sjukdomar eller

patientgrupper.

Vård och behandling

Primärvården som vårdnivå skall alltså erbjuda ett brett utbud av hälso- och

sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde

en god vård.

 Läkarinsatserna inom primärvården har sina ursprungliga rötter i den gamla

provinsialläkarorganisationen. Provinsialläkaren hade god kännedom om och

förankring i det lokala samhället. Dagens primärvårdsläkare skall ha en bred

utbildning med utgångspunkt från en helhetssyn på patienten och dennes

förhållanden och ett probleminriktat arbetssätt för att kunna svara för

befolkningens basala sjuk- och hälsovårdsbehov. Kompetenskravet bör vara

specialist i allmänmedicin.

 I den mån patienten har behov av annan specialistvård skall primärvårdens

läkare fungera som patientens lots och vägledare och även svara för den

eventuella efterbehandling och rehabilitering som kan ges på denna nivå.

 Primärvårdsläkarnas insatser har sin tyngdpunkt i diagnos, behandling och

individinriktade förebyggande insatser. Den nära samverkan med övriga

yrkesgrupper inom primärvården, med sekundärvården och med kommunalt anställda

är av central betydelse. Samverkan och goda kontakter med försäkringskassa,

företagshälsovård och arbetsförmedling är också viktiga inslag i arbetet.

 På 1950- och 60-talen var det betydligt vanligare än i dag att läkare gjorde

hembesök. Utvecklingen av hemsjukvården och landstingens ansvar för

läkarinsatserna i denna vård understryker, enligt vår mening, betydelsen av att

primärvårdsläkarna får ökade möjligheter att uppsöka patienten i dennes hem.

Hembesök bör vara ett viktigt inslag i vården av bl.a. kroniskt sjuka med

rörelsehinder, patienter i akut psykisk kris, patienter som nyss kommit hem

efter en sjukhusvistelse och patienter i livets slutskede.

 Distriktssköterskornas ansvar utgår oftast från ett geografiskt avgränsat

distrikt, vilket är en fördel bl.a. vid den uppsökande verksamheten. Den

samordning som tidigare fanns på många håll i landet mellan dessa distrikt och

kommunernas distriktsindelning har dock efter Ädelreformen i flera fall luckrats

upp. Distriktssköterskornas huvuduppgifter består av mottagningsverksamhet,

barnhälsovård, hemsjukvård och förebyggande arbete. Deras mottagningsverksamhet

omfattar bl.a. sjukvårdande behandlingar till vuxna, rådgivning vid olika

barnsjukdomar och individ- och grupprelaterad hälsovård. I regel samverkar

distriktssköterskan i första hand med en specialistkompetent läkare i allmän-

medicin, men de samverkar även med andra specialister.

 Det finns ungefär dubbelt så många distriktssköterskemottagningar som

läkarmottagningar inom primärvården. Vid flera läkarmottagningar finns också

särskilda sköterskemottagningar för att kontrollera patienter med högt

blodtryck, diabetes och astma. Kontrollerna innebär ett återfall i sjukdom

förebyggs och förutsätter läkarstöd. Det är inte ovanligt att patienterna har

flera sjukdomar varför helhetssynen på patientens hälsotillstånd och

förhållanden i övrigt har stor betydelse.

 Motsvarande mottagningar finns också vid vissa sjukhus. Såväl ur patientens

synvinkel som verksamhetsmässigt finns det dock fördelar med att mottagningar av

detta slag finns inom primärvården. Primärvårdens mottagningar är oftast mer

lättillgängliga ur geografiskt hänseende och i de fall man har flera sjukdomar

är primärvårdens helhetssyn en fördel. Genom samverkan mellan primärvårdens

personal och sjukhusens organspecialister och utarbetade vårdprogram kan även

kvaliteten i verksamheten säkras

Hemsjukvård

Allt fler människor kan numera få sina medicinska vårdbehov tillgodosedda i det

egna hemmet genom s.k. hemsjukvård. Dygnet-runt-bemanning, förstärkt kompetens,

bättre kommunikations- och övervakningsmöjligheter, effektiv smärtlindring och

bättre tekniska hjälpmedel är bl.a. faktorer som gjort denna utveckling möjlig.

Hemsjukvård organiseras på flera olika sätt i landet. Den enskilde patienten

bör, om han eller hon så önskar, kunna välja sjukvård i hemmet som ett

alternativ till sjukhusvård när inte sjukhusens särskilda medicinska eller

tekniska resurser krävs.

 Inom hemsjukvården är hembesök en viktig del av distriktssköterskans arbete.

Han eller hon tar själv eller i samverkan med andra vårdgivare ställning till

patientens samlade behov. Det kan gälla hjälpmedel, behov av dagsjukvård,

rehabilitering eller behov av annan medicinsk behandling osv. Undersköterskor

finns ofta som stöd för distriktssköterskorna. Underskötersketjänster i

primärvården introducerades i början av 1980-talet i samband med hemsjukvårdens

kraftiga expansion. I dag ingår många undersköterskor i kommunernas

verksamheter.

 15

Rehabilitering m.m.

Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är centrala yrkesgrupper i primärvårdens

rehabiliterande verksamhet. Kortare vårdtider på sjukhus och samtidigt

förbättrade möjligheter till hemsjukvårdsinsatser har medfört att kraven på

primärvårdens rehabiliteringsinsatser har ökat. Dokumenterade erfarenheter av

rehabilitering i hemmet är också positiva. Bl.a. har det framkommit att

patienten ofta är mer motiverad i en situation, där rehabiliteringsarbetet

direkt kan kopplas till hemmiljön och vardagstillvaron.

 Vid rehabilitering i hemmen är undersköterskornas insatser en viktig del. Den

initiala behandlingen ges ofta av sjukgymnast som samtidigt handleder

undersköterskorna.

 Ansvaret för habiliterings- och rehabiliteringsinsatser åvilar såväl landsting

som kommuner. När det gäller läkarinsatser har dock landstinget det fulla

ansvaret. Vi vill särskilt framhålla vikten av att man inom landstingens

primärvård uppmärksammar och planerar behovet av rehabiliteringsinsatser när det

gäller äldre personer och de psykiskt störda. När huvudansvaret för omvårdnaden

av dessa grupper numera finns hos kommunerna är det särskilt angeläget att

primärvården under landstingens ansvar inriktar sin verksamhet på ett sådant

sätt att den tillgodoser även dessa gruppers behov av en god medicinsk service

inklusive rehabilitering.

 Det kan även finnas andra yrkesgrupper inom primärvården, såsom

barnsjuksköterskor, barnmorskor, laboratorieassistenter, psykologer, kuratorer,

dietister m.fl. Ungefär hälften av alla sjuksköterskeinsatser inom

barnhälsovården utförs i dag av barnsjuksköterskor. Barnmorskorna i primärvården

svarar för huvuddelen av insatserna inom mödrahälsovården och vid

ungdomsmottagningarna. Utöver dessa yrkesgrupper finns också andra som inte är

direkt involverade i vårdarbetet såsom sekreterare, receptionister och

städpersonal. Allt fler laboratorieprover och analyser utförs i dag inom

primärvården. Det finns fördelar såväl för den enskilde som för vårdgivaren att

analyser kan utföras lokalt och vid samma besök. Kvaliteten i detta arbete måste

alltid upprätthållas. Detta kan bl.a. ske genom att metodutveckling, utbildning

och kvalitetssäkring samordnas med centrala laboratorier.

Förebyggande arbete

Karakteristiskt för primärvårdens arbetssätt är samverkan. Ofta uppnår man på så

sätt bättre resultat än om de olika yrkesgrupperna var för sig tog hand om den

som söker vård. Helhetssyn, samverkan och ansvar samt god kännedom om de lokala

förhållandena skall alltså prägla primärvårdens verksamhet och utgör även

grunden för ett framgångsrikt förebyggande arbete.

 Ett individinriktat förebyggande förhållningssätt bör prägla alla kontakter

inom primärvården oavsett vilken eller vilka yrkesgrupper som den enskilde söker

hjälp hos. Det förebyggande arbetet kan avse friska personer i syfte att undvika

sjukdom eller skador, s.k. primärprevention, riktade undersökningar för att

upptäcka sjukdomar på ett tidigt stadium, sekundärprevention, eller arbete för

att förhindra att sjukdom återkommer eller förvärras, tertiärprevention.

 I den prevention som gäller rent medicinska riskfaktorer som t.ex. högt

blodtryck, rökvanor och olämpliga kostvanor har primärvården en viktig funktion

inte bara vad gäller att ta upp dessa frågor med patienterna utan också genom

att medverka i hälsoinformation och andra åtgärder som riktar sig till hela

befolkningsgrupper. Erfarenheterna visar att små förändringar hos många kan ge

stora hälsoeffekter i befolkningen som helhet. Därför är det viktigt att det

preventiva arbetet också riktar sig mot hela befolkningsgrupper och då särskilt

till de grupper som löper speciellt stor risk för ohälsa.

 Men det är huvudsakligen i den nära, kontinuerliga och personliga kontakten

med t.ex. distriktssköterska, barn- och mödrahälsovård, primärvårdsläkare liksom

genom olika folkrörelsers och organisationers personliga engagemang och

aktiviteter, som människor förmår att bryta invanda och ohälsosamma

levnadsvanor. Detta stöds av entydiga internationella erfarenheter. Kampanjer

och hälsoinformation kan inte ersätta denna basverksamhet men däremot fungera

som stöd för sådan.

 Bl.a. ur primärvårdens synpunkt finns det behov av att klarlägga an-

svarsfördelningen inom det förebyggande arbetet. Landstingen saknar, enligt en

uppföljning som Socialstyrelsen gjort, på flera håll övergripande strategier och

konkreta handlingsprogram för den samhällsmedicinska verksamheten och

folkhälsoarbetet. Det ställs ofta stora förväntningar på primärvården även när

det gäller aktiva samhällsinriktade förebyggande insatser. Samtidigt saknas ofta

resurser, utbildning och kompetens för att uppfylla dessa förväntningar.

 Till detta kommer att det finns oklarheter i och skilda uppfattningar om vad

som är landstingens, kommunernas respektive forskningens ansvar inom

folkhälsoarbetet. Det finns därför skäl att slå fast de olika sam-

hällssektorernas och aktörernas ansvar på ett tydligare sätt. Detta är en

förutsättning för att också primärvårdens ansvar inom detta område skall kunna

preciseras.

 Regeringen har mot denna bakgrund i tilläggsdirektiv uppdragit åt utredningen

om hälso- och sjukvårdens framtida organisation och finansiering, HSU 2000, att

analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner

när det gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olika aktörerna kan

förbättras. Kommittén skall då också överväga om det finns behov av att

precisera kommunernas och landstingens folkhälsoansvar i HSL.

Dimensionering

Primärvården måste ha en dimensionering som står i relation till dess uppgifter

och ansvar. Under de senaste 20 - 25 åren har primärvården byggts upp och

utvecklats, men den har också under hela denna period präglats av en konstant

brist på läkare. Personalgrupperna runt läkarna växte och generellt sett blev

primärvården så småningom en relativt personaltät organisation med undantag av

läkare. Under 1980-talet minskade t.ex. antalet tjänster för vidareutbildade

läkare i primärvården från 3 500 till 3 250, medan läns- och regionsjukvården

kunde notera nästan en fördubbling från 6 358 till 11 257 tjänster. I

primärvården var också under motsvarande tid många läkartjänster vakanta eller

upprätthölls av vikarier.

 Sedan början av detta decennium har situationen ur detta hänseende förbättrats

bl.a. som en följd av ett begynnande läkaröverskott i landet. Även

husläkarssystemet har haft betydelse i detta sammanhang. Ett av dess huvudsyften

var att öka tillgängligheten inom primärvården.

 För att människor skall ha tilltro till primärvården och nyttja de tjänster

den kan erbjuda är det viktigt att den är väl avpassad och dimensionerad. Det

gäller alla personalgrupper, även läkarna. En målsättning om en läkare per 2000

invånare bör enligt regeringens mening vara den måttstock som bör eftersträvas.

Detta står också i överensstämmelse med landstingens egna strävanden.

 Detta innebär inte att en läkare per 2 000 invånare är den utgångspunkt för

dimensioneringssträvandena som alltid bör gälla i varje avgränsad del av ett

sjukvårdsområde. Förhållandena över landet varierar vad gäller annat vårdutbud,

befolkningens hälsotillstånd, ålderssammansättning, sociala förhållanden,

geografiska förutsättningar m.m. Detta kan påverka primärvårdens uppgifter och

arbetsbelastning. Som följd kan såväl en högre som en lägre läkartäthet vara

motiverad i vissa områden. Generellt sett bör dock en läkare per 2000 invånare

vara det genomsnittliga riktvärdet för landet som helhet.

5.4.3 Ledningsansvaret inom primärvården

Regeringens förslag: Primärvården skall inte

omfattas av de bestämmelser i hälso- och

sjukvårdslagen som reglerar den samlade ledningen

av verksamheten.

 Skälen för regeringens förslag: Den 1 juli 1991 infördes i HSL en bestämmelse

som innebär att det vid enheter för diagnostik, vård och behandling skall, om

det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare med

specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En

sådan läkare benämns chefsöverläkare. Det är en uppgift för landstingen att

bestämma vid vilka enheter som det skall finnas chefsöverläkare.

 I samband med husläkarreformen ändrades bestämmelsen om det samlade

ledningsansvaret. Ändringen innebär att det vid sådana enheter inom den

offentliga hälso- och sjukvården som består av husläkare inte skall finnas

chefsöverläkare med ett samlat ledningsansvar. Motivet till detta var dels att

en husläkare vad det gäller medicinskt ansvar inte skall vara underställd annan

läkare, dels att de uppgifter som de patientansvariga läkarna har till stor del

motsvaras av det särskilda ansvaret för patienterna som husläkarna har.

 Bestämmelserna om chefsöverläkare och patientansvariga läkare har tillkommit

för att stärka patientsäkerheten genom att göra ansvaret för patienten mer

entydigt främst inom den slutna vården. I samband med att de infördes kom dock

många landsting att införa chefsöverläkare också inom primärvården. Detta fick

bl.a. effekter för andra yrkesgrupper, främst sjuksköterskor. Flera som tidigare

hade haft chefs- och ledningsfunktioner fick nu överlämna detta ansvar till

chefsöverläkarna.

 När husläkarsystemet infördes avvecklade en del landsting chefsöver-

läkarfunktionen i primärvården. En effekt av detta är bl.a. att fler sjuk-

sköterskor och barnmorskor m.fl. åter fått chefstjänster - en ökning från drygt

30 tjänster till över 140 under ett år.

 I samband med socialutskottets behandling av den dåvarande regeringens

proposition (1992/93:160) om husläkare m.m. hemställdes i en motion om att all

primärvård skulle undantas från bestämmelserna i HSL om ett samlat

ledningsansvar. Hemställan avvisades med hänvisning till Socialstyrelsens

pågående utvärdering av chefsöverläkarreformen.

 Även om Socialstyrelsen ännu inte redovisat utvärderingen anser regeringen att

bestämmelserna om chefsöverläkare inte bör omfatta primärvården. De huvudsakliga

motiven för detta är regeringens förslag om att varje medborgare i landet skall

ha rätt att välja en fast läkare inom primärvården och att denne är

patientansvarig. Som sådan bör han eller hon inte vara underställd någon annan

läkare.

 Detta innebär att det inom primärvården inte finns något krav på ett samlat

ledningsansvar för den administrativa och medicinska ledningen. Frågan om hur

ledningsansvaret skall utformas och vad det innebär blir således en uppgift för

landstinget att självt bedöma och besluta om.

5.4.4 Försöksverksamhet med kommunal primärvård

Regeringens förslag: Den tid under vilken

försöksverksamhet enligt lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård får bedrivas

förlängs till utgången av år 1998.

 Skälen för regeringens förslag: Sedan den 1 januari 1992 har kommuner

möjlighet att som försöksverksamhet med huvudmans ansvar överta primärvården

från landsting. Verksamheten regleras i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet

med kommunal primärvård. En förutsättning är att berörda landsting och kommuner

själva har kommit överens om att starta försök. Socialstyrelsen prövar frågor om

tillstånd och får fastställa villkor för verksamheten.

 Försöksverksamheten inleddes år 1992 och bedrevs ursprungligen i sex kommuner.

Senare har ytterligare en kommun tillkommit och i två kommuner har

försöksverksamheten avbrutits. För närvarande pågår försöksverksamhet i Ale,

Aneby, Helsingborg, Katrineholm och Sigtuna.

 I Kävlinge kommun avbröts försöksverksamheten den 1 januari 1994 med

hänvisning till att husläkarsystemets införande skulle motverka

försöksverksamhetens intentioner. Senare har också Håbo kommun upp-hört med

försöksverksamheten med hänvisning till den snabba kostnads-ökningen inom

öppenvård vid sjukhus som vid sidan av primärvården ingick i försöket och som

kommunen inte kunde råda över.

 Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet har gemensamt sänt en

förfrågan till de landsting och kommuner som bedriver försöksverksamhet om hur

de ser på en eventuell förlängning av försöken. En för de båda huvudmännen

gemensam uppfattning har uttalats från Sigtuna kommun och Stockholms läns

landsting samt från Katrineholms kommun och Södermanlands läns landsting.

Helsingborgs stad och Ale kommun har också yttrat sig i frågan.

 Den gemensamma uppfattningen bland dessa huvudmän är att de anser att

försökstiden bör förlängas i avvaktan på Socialstyrelsens utvärdering, som

förväntas i mitten av år 1997, och eventuella ställningstaganden som denna kan

komma att föranleda. Formella framställningar till regeringen om att förlänga

tiden för den pågående försöksverksamheten har också inkommit från bl.a. Svenska

kommunförbundet. Tre av de landsting som deltar i försöksverksamheten har

avstyrkt förlängd försöksverksamhet, Jönköpings, Malmöhus och Älvsborgs läns

landsting.

 I samband med att de lagmässiga förutsättningarna för försöksverksamhet med

kommunal primärvård gavs fastställdes försöksperioden till fem år. Avsikten med

denna relativt långa försöksperiod var bl.a. att ge utrymme för utvärdering

under pågående försöksperiod. Men erfarenheterna hittills har visat att det tar

tid att initiera, förankra och genomföra en försöksverksamhet av detta slag. Det

är också angeläget att en samlad och allsidig utvärdering kan ske som ger

underlag till väl underbyggda bedömningar och slutsatser.

 Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att förlänga tiden för

försöksverksamhet med kommunal primärvård. Sådan verksamhet föreslås få bedrivas

till utgången av år 1998. Det är dock en fråga för berörda huvudmän att besluta

om i vilken utsträckning de vill utnyttja möjligheten att förlänga pågående

försöksverksamheter.

 16

5.5 Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar

5.5.1 Sjukvårdshuvudmännens ansvar och befogenheter

Regeringens bedömning: Sjukvårdshuvudmännen har

ansvaret för att tillgodose befolkningens behov av

hälso- och sjukvård. Vården skall ges till alla på

lika villkor. En viktig förutsättning för att sjuk-

vårdshuvudmännen skall kunna skapa likvärdiga

villkor i fråga om att upprätthålla en god tillgång

till och kvalitet i hälso- och sjukvården är att de

kan fördela resurserna efter befolkningens

vårdbehov och lokala förutsättningar.

 Regeringens förslag: Av bestämmelser i hälso- och

sjukvårdslagen framgår att landstingen och

kommunerna i planeringen och utvecklingen av

hälso- och sjukvården skall samverka med

samhällsorgan, organisationer och enskilda. Denna

samverkansskyldighet skall preciseras på så sätt att

det framgår att den alltid omfattar privata vård-

givare.

 Skälen för regringens överväganden: HSL är en målinriktad ramlag. Den ger

sjukvårdshuvudmännen stora möjligheter att utforma hälso- och sjukvården på det

sätt som de finner är bäst och lämpligast med hänsyn till lokala behov och

förutsättningar. Innan ändringen i HSL till följd av bestämmelsen om husläkare

var den enda lagreglerade bestämmelsen ur organisatorisk synvinkel att det "för

hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall finnas sjukhus."

 I samband med husläkarlagens tillkomst infördes en bestämmelse i HSL om att

landstinget skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta inom

landstinget får tillgång till och kan välja en husläkare. Det framgår också att

bestämmelser om sådana läkare finns i lagen (1993:588) om husläkare. Inom ramen

för lagbestämmelserna finns det dock relativt stort utrymme för

sjukvårdshuvudmännen att anpassa husläkarverksamheten till lokala behov och

förutsättningar. Sjukvårdshuvudmännen beslutar bl.a. om omfattningen av

husläkaråtagandet och ersättningsnivåerna. Men det finns - och fanns - också

bestämmelser som i onödan binder upp och begränsar sjukvårdshuvudmännens ageran-

de. Detta gäller bl.a. ersättningssystemets utformning, de tidigare be-

stämmelserna om den s.k. passiva listningen och etableringsmöjligheterna.

Regeringen har mot denna bakgrund, som tidigare framgått (avsnitt 5.1),

föreslagit att husläkarlagen upphävs.

 De bestämmelser om rätt till etablering som rådde under år 1994 enligt lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik innebar betydligt kraftigare inskränkningar på

sjukvårdshuvudmännens möjligheter att planera hälso- och sjukvården efter

befolkningens behov och områdets förutsättningar jämfört med husläkarsystemet.

Genom den s.k. fria etableringen kunde huvudmannen vare sig påverka

lokaliseringen eller inriktningen av de privata vårdgivarnas verksamhet.

Effekterna av detta varierar dock kraftigt mellan olika sjukvårdshuvudmän och

det är främst storstäderna, inte minst Stockholm, som attraherat

privatpraktiserande vårdgivare. Som följd har sjukvårdsutbudet ökat påtagligt

inom vissa områden. Det gäller speciellt i de tre största städernas centrala

delar och andra befolkningscentra. På andra håll i landet kan det vara svårt att

rekrytera och behålla läkare inom vissa specialiteter.

 Eftersom sjukvårdstjänster i stor utsträckning är utbudsstyrda beräknas

kostnadseffekterna bli påtagliga. Men de prognoser som för närvarande finns för

år 1995 om detta är dels osäkra, dels disparata. Uppgifter om faktiska

utbetalningar finns dock för andra halvåret 1994, men de är inte helt jämförbara

med motsvarande uppgifter från närmast föregående år.

 Möjligheterna till kontroll av totalkostnaderna inom hälso- och sjuk-

vårdssektorn är av central betydelse ur samhällsekonomisk synpunkt. För att

service och vård skall kunna fördelas efter behov är det nödvändigt att

sjukvårdshuvudmännen kan planera och organisera hälso- och sjukvården inom sina

respektive områden efter lokala förutsättningar.

 Riksdagens beslut (bet. 1994/95:SoU10, rskr. 1994/95:133) med anledning av

regeringens proposition 1994/95:109 innebar att etableringsbestämmelserna i de

angivna lagerna ändrades så att landstingen skall lämna sitt medgivande för att

en etablering med rätt till offentlig finansiering skall komma till stånd. Detta

var ett första steg för att återge sjukvårdshuvudmännen reella styrmöjligheter

för att uppfylla sitt ansvar enligt HSL, som nu följs upp i enlighet med vad

regeringen aviserade i samband med den nämnda propositionen.

 Sjukvårdshuvudmännens ansvar att planera hälso- och sjukvården i respektive

sjukvårdsområden utifrån befolkningens behov av sådan vård berör all hälso- och

sjukvårdsverksamhet oavsett vem som i praktiken utför vårdarbetet. Detta framgår

av HSL, där det bl.a. anges att "planeringen skall även avse den hälso- och

sjukvård som erbjuds av annan än landstinget och kommunerna inom landstinget."

De förslag som vi lägger fram för riksdagens prövning i detta sammanhang syftar

bl.a. till att förbättra landstingens möjligheter att uppfylla detta

planeringsansvar med beaktande av att det i varje landsting bör finnas ett

varierat vårdutbud och alternativ till den offentligt producerade vården.

 Sjukvårdshuvudmännens planeringsansvar har, som vi tidigare framhållit, sin

grund i att de måste ha möjlighet att styra resurserna dit de bäst behövs för

att i första hand ge vård till de svårast sjuka. Det kan gälla de gamla, de

kroniskt sjuka eller de psykiskt störda. Produktionen av sjukvårdstjänster kan

också delvis ske i alternativ till landstingens egen produktion så länge

sjukvårdshuvudmannen har inflytande över verksamhetens inriktning,

tillgänglighet och kvalitet. Men detta förutsätter att sjukvårdshuvudmännen i

sin planering för hälso- och sjukvården samverkar med övriga vårdgivare inom

respektive sjukvårdsområde för att tillgängliga resurser skall kunna utnyttjas

effektivt. Detta är särskilt angeläget i dagens ansträngda finansiella

situation. I planeringsarbetet är det nödvändigt att utvärdera befintliga

verksamheter, prioritera mellan olika hälso- och sjukvårdsinsatser och vid behov

strukturera om verksamheter inom ramen för tillgängliga resurser.

 Under 1990-talet har antalet privata vårdgivare ökat. Det gäller såväl antalet

privata sjukhuskliniker som specialister i öppen vård inklusive husläkare.

Behovet av att sjukvårdshuvudmännen vid sin planering av hälso- och sjukvården

tar hänsyn till alla de resurser som finns inom deras respektive områden

framstår allt tydligare. Regeringen anser mot denna bakgrund att det av HSL bör

framgå att landstingens skyldighet att samverka med andra utöver kommunerna

främst gäller privata vårdgivare. Vi vill också erinra om att den

samverkansskyldighet som regleras i HSL innebär att det är landstinget som skall

ta initiativ till samverkan med andra vårdgivare på lämpligt sätt. När det

gäller de privata vårdgivarna finns det i lagen om läkarvårdsersättning och

lagen om ersättning för sjukgymnastik bestämmelser om att de skall samråda med

landstinget om sin verksamhet inför en etablering.

 På motsvarande sätt som för landstingen skall också kommunernas skyldighet

att vid planeringen av sin hälso- och sjukvård samverka med privata vårdgivare

framgå av HSL.

 Privatpraktiserande vårdgivare är en del av resurserna inom såväl primärvården

som den sekundära vårdnivån. De kan och bör medverka i en med

sjukvårdshuvudmannen gemensam jour- och beredskapsverksamhet. I planeringen bör

landstinget också överväga att ge privata vårdgivare möjligheter att använda sig

av länssjukvårdens maskinella utrustning och ändamålsenliga lokaler. Om så sker

finns det förutsättningar för att effektivt utnyttja dessa resurser samtidigt

som man kan förebygga onödig teknikspridning. Det är också en fördel om privat-

praktikerna får erbjudande om att delta i olika former av fortbildning.

 De olika vårdgivarna är beroende av varandra. Regeringen förutsätter att de, i

det växelspel som skall ske mellan dem, är beredda att gemen-samt verka för

konstruktiva lösningar.

5.5.2 Samverkansorgan mellan landsting och privata vårdgivare

Regeringens bedömning: Ett samverkansorgan bör

inrättas inom varje landsting med representanter

för landstinget och företrädare för de privata

vårdgivarna, där en samsyn om hälso- och

sjukvårdsbehov m.m. i respektive sjukvårdsområde

eftersträvas. Samverkansorganets huvuduppgift bör

vara att bidra med underlag inför landstingets be-

slut om resursfördelning inom hälso- och sjukvården

på kort respektive lång sikt. Andra frågor av

betydelse för relationen mellan offentligt och

privat resursutbud som bör hänskjutas till sam-

verkansorganet för bedömning kan vara att yttra sig

över ansökningar om etableringar, dispenser m.m.

Skälen för regeringens bedömning: Det svåra

ekonomiska läget med stora underskott i de

offentliga finanserna gör att kraven på kostnads-

effektivitet blir alltmer framträdande. Det gäller

även hälso- och sjukvården där behoven är stora och

resurserna begränsade. I detta läge är det viktigare

än någonsin att eftersträva effektiva

organisationer, behandlingsmetoder och

samarbetsformer. Det är också viktigt att ha en

samlad bild av det totala vårdutbudet inom ett

sjukvårdsområde, eller delar av detta, som kan

ställas i relation till befolkningens behov.

 Anspråken på sjukvården kan också förväntas öka

eftersom antalet riktigt gamla i befolkningen

ökar. Dessa äldre, de kroniskt sjuka och de

psykiskt störda tillhör dem vars vård och

omvårdnadsbehov vi måste kunna tillgodose. Inom

detta område har även kommunerna genom sin omsorg

och hälso- och sjukvård ett betydande ansvar och

omfattande uppgifter.

 Enligt regeringens mening är det vårdens

tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet

som bör sättas i förgrunden och inte driftformen i

sig. De motsättningar som kan finnas mellan

offentligt och privat bedriven hälso- och sjukvård

bör så långt möjligt överbryggas. Ett medel för detta

kan vara att inom varje landstingsområde inrätta

ett samverkansorgan med representanter för

landstinget och företrädare för de privata

vårdgivarna.

 Genom ett sådant samverkansorgan finns ett forum

för gemensamma diskussioner och ömsesidigt

erfarenhetsutbyte som kan främja möjligheterna till

samsyn mellan dessa vårdgivare vad gäller hälso- och

sjuk-vårdsbehoven i respektive sjukvårdsområde. En

sådan samsyn är en viktig grund för vidare

överläggningar om frågor av betydelse för relationen

mellan offentliga och privata vårdgivare.

 Regeringen har tidigare i dag godkänt en

överenskommelse med Landstingsförbundet om att

sådana samverkansorgan inrättas inom varje

landsting. En viktig uppgift för samverkansorganen

bör vara att bidra med underlag inför landstingets

beslut om resursfördelning inom hälso- och

sjukvården på kort och lång sikt. Samverkansorganet

kan också yttra sig över frågor som rör ansökningar om

etableringar och dispenser m.m. Andra frågor av

betydelse för relationen mellan privata och

offentliga vårdgivare kan också hanteras i detta

organ t.ex. fortbildning, anordnande av

praktikplatser, joursamverkan, samordnad

remissbehandling osv. Samverkansorganet har en

rådgivande funktion och bör bestå av lika många

representanter för landstinget som för de privata

vårdgivarna.

 17

5.6 Privata vårdgivare

5.6.1 Alternativa driftformer som komplement och

stimulans

mning kan vara att yttra sig

över ansökningar om etableringar, dispenser m.m.

Skälen för regeringens bedömning: Det svåra

ekonomiska läget med stora underskott i de

offentliga finanserna gör att kraven på kostnads-

effektivitet blir alltmer framträdande. Det gäller

även hälso- och sjukvården där behoven är stora och

resurserna begränsade. I detta läge är det viktigare

än någonsin att eftersträva effektiva

organisationer, behandlingsmetoder och

samarbetsformer. Det är också viktigt att ha en

samlad bild av det totala vårdutbudet inom ett

sjukvårdsområde, eller delar av detta, som kan

ställas i relation till befolkningens behov.

 Anspråken på sjukvården kan också förväntas öka

eftersom antalet riktigt gamla i befolkningen

ökar. Dessa äldre, de kroniskt sjuka och de

psykiskt störda tillhör dem vars vård och

omvårdnadsbehov vi måste kunna tillgodose. Inom

detta område har även kommunerna genom sin omsorg

och hälso- och sjukvård ett betydande ansvar och

omfattande uppgifter.

 Enligt regeringens mening är det vårdens

tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet

som bör sättas i förgrunden och inte driftformen i

sig. De motsättningar som kan finnas mellan

offentligt och privat bedriven hälso- och sjukvård

bör så långt möjligt överbryggas. Ett medel för detta

kan vara att inom varje landstingsområde inrätta

ett samverkansorgan med representanter för

landstinget och företrädare för de privata

vårdgivarna.

 Genom ett sådant samverkansorgan finns ett forum

för gemensamma diskussioner och ömsesidigt

erfarenhetsutbyte som kan främja möjligheterna till

samsyn mellan dessa vårdgivare vad gäller hälso- och

sjuk-vårdsbehoven i respektive sjukvårdsområde. En

sådan samsyn är en viktig grund för vidare

överläggningar om frågor av betydelse för relationen

mellan offentliga och privata vårdgivare.

 Regeringen har tidigare i dag godkänt en

överenskommelse med Landstingsförbundet om att

sådana samverkansorgan inrättas inom varje

landsting. En viktig uppgift för samverkansorganen

bör vara att bidra med underlag inför landstingets

beslut om resursfördelning inom hälso- och

sjukvården på kort och lång sikt. Samverkansorganet

kan också yttra sig över frågor som rör ansökningar om

etableringar och dispenser m.m. Andra frågor av

betydelse för relationen mellan privata och

offentliga vårdgivare kan också hanteras i detta

organ t.ex. fortbildning, anordnande av

praktikplatser, joursamverkan, samordnad

remissbehandling osv. Samverkansorganet har en

rådgivande funktion och bör bestå av lika många

representanter för landstinget som för de privata

vårdgivarna.

 Skälen för regeringens bedömning: Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är

ett s.k. integrerat system där landstinget är både finansiär och producent av

vård och omsorg. Enligt regeringens mening har ett sådant system många fördelar

inte minst vad gäller kostnadskontroll och möjligheter att anpassa vårdutbudet

efter befolkningens behov. Ett integrerat system är också en förutsättning för

att vård av god kvalitet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga

kostnader.

 Förändringarna har i många fall varit stora vad gäller hälso- och sjukvårdens

övergripande organisation. Vissa landsting har infört olika former av beställar-

och utförarsystem i syfte att tydliggöra roller och effektivisera

resursanvändningen. Andra landsting har inom ramen för ett mer traditionellt

budgetbaserat system tillsammans med personalen sökt andra lösningar att

hushålla med de begränsade resurserna.

 Även inom själva vårdorganisationen har förändringarna varit betydande.

Tillgängligheten till olika behandlingsmetoder har förbättrats. Allt fler

behandlingar kan i dag ges i öppna vårdformer och inom hemsjukvården.

Tillgängligheten har också förbättrats genom att det nu är lättare än tidigare

att snabbt kunna få besöka en läkare inom primärvården. Fler specialister i

allmänmedicin, en ökad kontinuitet mellan läkare och patient och en förändrad

arbetsorganisation har bidragit till detta.

 Bemötandet kan vara avgörande för hur patienten upplever vården. Ett vänligt

bemötande där patienten får tid att beskriva sina besvär har stor betydelse för

hur vården upplevs liksom hur den information ges som krävs för att patienten

skall bli delaktig i vården. Att oftast kunna få träffa samma vårdgivare bidrar

till att stärka förtroendet och skapa trygghet för dem som ofta behöver

sjukvårdens hjälp och stöd.

 Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården

under senare år har också varit att stärka patientens och medborgarens ställning

bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att välja vårdgivare inom

primärvård och olika typer av specialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten

vård. Patientens valfrihet har enligt regeringens mening bidragit till att öka

serviceandan inom hälso- och sjukvården.

 Att det finns skilda driftformer inom hälso- och sjukvården har inte bara

positiva effekter för patienterna utan också för personalen. Vissa vårdgivare

finner störst arbetstillfredsställelse och motivation hos den offentlige

arbetsgivaren. Denne kan ofta erbjuda olika typer av arbetsuppgifter, ett brett

arbetsområde och möjlighet att byta arbetsuppgifter inom den egna

organisationen. Andra vill helst arbeta i en mindre grupp inom ramen för ett

personalkooperativ eller som privat vårdgivare, där man har en större

självständighet och påverkansmöjlig- het, men också tar en ekonomisk risk.

 Landstingen bör visa öppenhet vid valet av driftform. Verksamhetens

inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör styra valet av

vårdgivare. Av detta följer att kraven på utbildning och fortbildning,

möjligheterna att utöva tillsyn och att erhålla redovisningar om vårdens

innehåll och kvalitet så långt möjligt bör likställas mellan offentliga och

privata vårdgivare med offentlig finansiering.

 Läkare, sjukgymnaster m.fl. som vill arbeta i en annan driftform än som

offentliganställda kan dock uppleva att landstingens dubbelroll innebär ett

hinder för att få tillgång till den offentliga finansieringen. De säger sig

sakna öppenhet hos landstingen att överväga alternativa driftformer, även om

dessa uppfyller krav på hög kvalitet och kostnadseffektivitet, då landstinget

också har en arbetsgivareroll och vill värna den egna produktionen. Enligt

regeringens mening bör dock, som tidigare har genomgått, verksamhetens in-

riktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet styra valet av

vårdgivare.

 18

5.6.2 Privatpraktiserande husläkares möjlighet till verksamhet inom

primärvården

Regeringens bedömning: De läkare som redan i dag

finns verksamma inom primärvården som husläkare

eller distriktsläkare kommer att behövas inom denna

vårdnivå även i framtiden. För detta talar bl.a. be-

hovet av att utveckla primärvården, de ökade krav

som ställs på den och det faktum att flertalet

sjukvårdshuvudmän ännu inte nått den målsättning som de

själva angivit för antalet läkare inom denna vårdnivå

i relation till befolkningen.

 Enligt gällande bestämmelser är det

sjukvårdshuvudmännen som fastställer såväl

omfattningen av som ersättningen för ett husläkar-

åtagande. I samband med att husläkarlagen upphävs bör

sjukvårdshuvudmännen klargöra vad som i respektive

sjukvårdsdistrikt utmärker primärvårdsläkarens roll

och förutsättningar. Verksamhet som läkare i

primärvården bör vara förknippad med jämförbara

skyldigheter och förutsättningar oavsett driftform.

 Regeringens förslag: Verksamhet som

privatpraktiserande läkare inom primärvården och den

ersättning som lämnas för sådan verk-samhet skall

regleras i vårdavtal mellan parterna.

Om överenskommelse om vårdavtal mellan parterna

inte uppnås skall de privatpraktiserande läkare som

nu är verksamma som husläkare ha rätt till ersättning

enligt den av regeringen fastställda nationella

läkarvårdstaxan. De bestämmelser som i övrigt gäller

för verksamhet enligt lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning omfattar därvid även dessa läkare.

I förekommande fall skall de därvid få ersättning

enligt de bestämmelser i förordningen (1994:1121)

om läkarvårdsersättning som gäller allmänmedicin.

 Skälen för regeringens överväganden: För att tillgodose befolkningens behov av

basal medicinsk service som är lätt tillgänglig är det viktigt att utvecklingen

av primärvården fortsätter. Den målsättning som innebär att det i primärvården

bör finnas en läkare per 2 000 invånare har några sjukvårdshuvudmän i det

närmaste uppnått. De flesta har dock ännu inte nått upp till denna

dimensionering.

 Allt större förväntningar ställs på primärvården och dess stöd till en

avgränsad befolkning i hälso- och sjukvårdshänseende. Detta talar bl.a. för att

en läkartäthet som den angivna inte är särskilt hög utan kanske tvärtom en

miniminivå. Men befolkningens hälsotillstånd liksom vilket ansvar och vilka

uppgifter som ingår i primärvårdsläkarens arbete kan naturligtvis påverka en

sådan bedömning liksom utbudet av övrig sjukvård i den närmaste omgivningen m.m.

 En rätt för den enskilde att välja en fast läkarkontakt i primärvården talar

också för vikten av en adekvat läkarbemanning inom denna vårdnivå.

 Enligt regeringens mening kommer de läkare som redan i dag finns inom

primärvården antingen som husläkare eller distriktsläkare att behövas inom denna

vårdnivå även i fortsättningen. Det borde, utifrån en sådan bedömning och

angivna målsättningar för läkardimensioneringen inom primärvården, finnas goda

förutsättningar för dem som i dag är verksamma som privatpraktiserande husläkare

att få ett vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen om fortsatt verksamhet. Om så sker

är det också till fördel för de människor som redan genom dessa läkare har en

fast läkarkontakt i primärvården och som önskar ha denna kvar.

 I den mån landstingen och de privat verksamma husläkarna inte träffar

vårdavtal skall det finnas möjligheter för privatpraktikerna att vara verksamma

med offentlig ersättning. Denna ersättning bör enligt regeringens mening

samordnas med de bestämmelser som gäller för andra privatpraktiserande

specialistläkare för att undvika flera olika, av staten reglerade,

ersättningssystem. De som för närvarande är verksamma som privatpraktiserande

husläkare och uppfyller kraven för att få ersättning för denna sin verksamhet

enligt husläkarlagen skall därmed ha rätt till ersättning enligt den av

regeringen fastställda nationella läkarvårdstaxan om inte annan överenskommelse

träffas med landstinget. De bestämmelser i förordningen (1994:1121) om

läkarvårdsersättning som gäller för specialister i allmänmedicin skall då

tillämpas. Detta gäller även för de husläkare som utan att vara specialister i

allmänmedicin enligt gällande dispensbestämmelser är verksamma som sådana.

5.6.3 Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters

möjlighet att erhålla offentlig finansiering

Regeringens bedömning: Samarbetet mellan

landstingen och de privata vårdgivarna bör stärkas.

Strävan bör vara att landstinget i sin egenskap av

finansiär och den privata vårdgivaren skall nå

samsyn kring vårdverksamhetens innehåll, omfattning

och lokalisering så att ett vårdavtal kan träffas.

Vårdavtalet innebär att parterna kommer överens om

åtagande, ersättningsfrågor m.m.

 De statligt reglerade ersättningsystemen

avseende vissa specialistläkare och sjukgymnaster

bör finnas kvar och härmed möjligheten för sjuk-

vårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna att ingå

samverkansavtal. Underlag för ersättningarna bör

dock förhandlas mellan företrädare för de berörda

parterna. Regeringen beslutar därefter om

ersättningarna i förordningarna om läkar-

vårdsersättning respektive ersättning för

sjukgymnastik.

 Skäl för regeringens bedömning: En förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen

skall kunna upprätthålla en god tillgång och hög kvalitet i hälso- och

sjukvården är att de kan fördela resurserna efter befolkningens vårdbehov.

Hälso- och sjukvården kommer ständigt att behöva anpassas till nya

förutsättningar allt eftersom resurser och behov varierar med ekonomiskt

utrymme, demografiska förändringar och den medicinska utvecklingen.

 Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir allt tydligare.

Enligt regeringens mening kommer kraven på analys av befolkningens vårdbehov att

öka till följd av det ekonomiska läget. Vårdutbudet kommer också att behöva vara

mera flexibelt än tidigare bl.a. till följd av att en större del av vården kan

ges i öppna former. De ökade kraven på flexibilitet kommer att omfatta all

hälso- och sjukvård.

 Finansieringsansvaret för såväl den offentliga som merparten av den privata

sjukvården ligger på landstingen och - i mindre utsträckning - på kommunerna.

Ett samlat kostnadsansvar har införts för att underlätta planering och ge bättre

förutsättningar för kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården. För att ge

sjukvårdshuvudmännen ökade möjligheter att pröva hälso- och sjukvårdens

omfattning och inriktning anser regeringen att förhållandena mellan

sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna skall regleras i avtal. I första

hand bör vårdavtal eftersträvas. Vårdavtalen innebär att såväl åtagande,

ersättning som andra villkor fastställs lokalt mellan finansiären och

vårdgivaren.

 Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden, former för

rapportering och ersättningar till vårdgivaren. Vårdavtal ger enligt regeringens

mening positiva effekter för kvaliteten i vården. I vårdavtalet bör parterna

t.ex. kunna komma överens om former för kvalitetssäkring, krav på

vidareutbildning och vilka möjligheter den privata vårdgivaren har att delta i

olika aktiviteter inom den offentliga vården i syfte att fort- och vidareutbilda

sig och därmed bredda sin kompetens.

 I vårdavtalen bör också de privata vårdgivarna till viss del kunna knytas till

den offentliga produktionen för att där kunna ingå i en jourorganisation m.m.

Detta ökar flexibiliteten hos den offentlige vårdgivaren. Vidare kan privata

specialistläkare och andra vårdgivare avtala om att få tillgång till lokaler och

utrustning inom den offentliga vården vilket kan leda till ett effektivare

resursutnyttjande. Vårdavtal bygger således på ett konstruktivt samspel mellan

den private vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen.

 Enligt regeringens mening är vårdavtal mellan parterna alltid att före-dra för

att reglera verksamheten och ersättningen till den private vårdgivaren. Men det

bör också finnas en möjlighet att verka under det statligt reglerade

ersättningssystemet genom ett samverkansavtal om landstinget och den enskilde

vårdgivaren träffar överenskommelse om detta.

 Samverkansavtal som ett sätt att reglera förhållandet mellan privata

vårdgivare och landstingen/finansiärerna tillkom i samband med de ändringar som

gjordes i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik och som trädde i kraft den 1 januari 1995. Det främsta syftet var

att hejda den okontrollerbara fria etableringen av specialistläkare och

sjukgymnaster med rätt till offentlig finansiering.

 Etableringsbestämmelserna i dessa lagar innebär att den som har för avsikt att

etablera sig som privatpraktiserande specialistläkare eller sjukgymnast skall

anmäla detta till landstinget sex månader i förväg och samråda med landstinget

om sin kommande verksamhet. I vilken form eller omfattning detta samråd skall

ske eller hur det skall dokumenteras finns dock inte reglerat. Däremot ger

kravet på samverkansavtal landstinget möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens

behov av den private vårdgivarens insatser. Om ett sådant behov inte bedöms

finnas inom landstinget eller del av detta, kan landstinget vägra teckna

samverkansavtal och därmed etablering.

 Bland de privata vårdgivare som har ersättning enligt lagen om läkar-

vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik finns dels sådana som

före den 1 januari 1994 var uppförda på försäkringskassans förteckning, dels

sådana som med stöd av de dåvarande etableringsbestämmelserna inledde sin

verksamhet under år 1994. För båda dessa grupper gäller att de för närvarande

kan driva sin verksamhet utan krav på samverkansavtal. Regeringen anser dock att

det är av värde för möjligheterna att erbjuda befolkningen en god hälso- och

sjukvård om samverkansavtal, i de fall inte vårdavtal träffats, kommer till

stånd även för dem som nu inte omfattas av kravet på samverkansavtal.

 Underlag för de statligt reglerade ersättningssystemen bör förhandlas mellan

de berörda parterna, dvs. Sveriges Läkarförbund och Legitimerades sjukgymnasters

Riksförbund respektive Landstingsförbundet. Därefter kan ersättningarna beslutas

av regeringen.

5.7 Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning

och ersättning för sjukgymnastik

5.7.1 Förutsättningar för ersättning

Regeringens förslag: Läkarvårds- respektive

sjukgymnastikersättning lämnas inte till en läkare

eller en sjukgymnast som är anställd inom något

landstings hälso- och sjukvård.

 För de privatpraktiserande läkare och

sjukgymnaster som inte be-driver verksamhet på

heltid skall en reducerad årsersättning och ett

reducerat ersättningstak införas.

 Skälen för regeringens förslag: I lagen om läkarvårdsersättning och lagen om

ersättning för sjukgymnastik finns vissa bestämmelser som måste vara uppfyllda

för att de privata vårdgivarna skall vara berättigade till ersättning. Till

dessa hör att ersättning inte lämnas till en läkare eller sjukgymnast som är

anställd i något landstings hälso- och sjukvård och krav på heltidsverksamhet.

När det gäller kravet på heltidsverk-samhet gäller att en vårdgivare anses som

heltidsverksam om han eller hon arbetar i genomsnitt minst 35 timmar i veckan

eller har arbetat denna tid en sammanhängande tolvmånadersperiod under de

senaste två åren. Läkare eller sjukgymnast som inte kan bedriva verksamhet på

heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, forskning, uppdrag hos

försäkringskassa, fackligt uppdrag, ledighet för vård av barn eller annat

liknande skäl, skall dock ha rätt till ersättning enligt gällande bestämmelser.

 I övergångsbestämmelserna till dessa lagar anges att de läkare och

sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt till offentlig

ersättning före den 1 januari 1994 har rätt till ersättning enligt de statligt

reglerade taxorna även om de har en anställning inom landstingets hälso- och

sjukvård. Regeringen anser inte att det är skäligt att en viss

etableringstidpunkt skall avgöra om en vårdproducent skall kunna vara anställd

inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården samtidigt som han eller hon

uppbär läkarvårdsersättning eller ersättning för sjukgymnastik. Regeringen

föreslår därför att denna övergångsbestämmelse upphävs.

 Regeringen vill understryka att kravet på att den privatpraktiserande

vårdgivaren inte får vara anställd i landstinget bara gäller om ersättning

lämnas enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik och därmed enligt de nationellt fastställda taxorna. Ett landsting

kan i vissa fall ha ett intresse av att teckna vårdavtal om vissa vårdinsatser

utanför ordinarie arbetstid med läkare eller sjukgymnast som så önskar och som

är anställd hos landstinget. Några hinder för ett sådant förfaringssätt finns

inte.

 Läkare och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt till

offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har som tidigare nämnts även rätt

till ersättning enligt de statligt reglerade taxorna trots att de inte arbetar

heltid. Denna övergångsbestämmelse bör finnas kvar. Regeringen anser dock att

ett reducerat ersättningstak skall införas för dem som inte arbetar heltid. Det

reducerade taket skall även omfatta de vårdgivare som i lagarna om läkarvårds-

respektive sjukgymnastikersättning är undantagna från heltidskravet, dvs. de

läkare eller sjukgymnaster som inte kan bedriva verksamhet på heltid till följd

av sjukdom, vidareutbildning, vård av barn m.m. Ersättningstaken skall reduceras

med utgångspunkt från den reducerade arbetstiden. Hänsyn bör i detta sammanhang

tas till fördelningen av fasta respektive rörliga kostnader i verksamheten.

Detta föranleder en noggrann analys av hur reduceringarna skall räknas fram.

Regeringen kommer att beakta detta i den kommande översynen av de förordningar

som reglerar ersättningsnivåerna till de privata specialistläkarna och

sjukgymnasterna.

 Skälen till de här föreslagna förändringarna för rätt till ersättning enligt

lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjuk-gymnastik, är att

ge landstingen bättre möjligheter att utöva planeringsansvaret och att förbättra

kostnadskontrollen. Ersättningstaken reglerar hur mycket varje vårdgivare kan

erhålla i läkarvårds- respektive sjukgymnastersättning under ett år exklusive

ersättning för särskilda åtgärder. De infördes för att kunna bedöma kostnaderna

för den privata vårdverksamheten. Det ekonomiska taket för respektive verksamhet

har beräknats på grundval av uppgifter om mottagningskostnader och besöksvolym

för heltidsverksamma vårdgivare. Normalarvodena, som utgör ett enhetligt arvode

per patientbesök, skall för en heltidsverksam vårdgivare med en rimlig

besöksvolym, täcka den årliga mottagningskostnaden. De vårdgivare som inte

arbetar heltid berörs inte av ersättningstaken på samma sätt.

 Tidskravet, dvs. att varje patientbesök skall ta en viss tid i anspråk,

infördes för att höja kvaliteten i vården. Vårdgivarens totala arbetsinsats var

däremot tänkt att vara ungefär lika stor som tidigare. Han eller hon gavs på så

sätt möjlighet att ta emot färre patienter på oförändrad arbetstid för att kunna

erbjuda ett bättre omhändertagande. Detta bidrog till att den genomsnittliga

ersättningsnivån höjdes. Men det är svårt att följa upp hur lång tid vårdgivaren

ägnar varje patient. Vissa vårdgivare kan ägna patienten mindre tid än vad

ersättningen baseras på och tar i stället emot fler patienter.

 Vårdgivare som inte arbetar heltid skulle i princip kunna ha samma antal besök

som tidigare, trots det ökade kravet på tid per besök, utan att ersättningstaket

uppnås. Detta innebär dels att incitamenten för att höja kvaliteten i vården

försvagas, dels att utrymme ges för reella inkomstökningar för vårdgivarna utan

att dessa behöver motsvaras av en ökad arbetsinsats. Detta kan i sin tur leda

till kostnadsökningar i systemet. Detta talar för att de privatpraktiserande

läkare och sjukgymnaster som inte bedriver verksamhet på heltid skall ha en

reducerad årsersättning och ett reducerat ersättningstak.

5.7.2 Differentierade arvoden och patientavgifter

Regeringens förslag: Den femprocentiga förhöjningen

av arvodet, som lämnas till läkare och

sjukgymnaster anslutna till de offentligt finan-

sierade ersättningssystemen före den 1 januari

1994, slopas fr.o.m. den 1 januari 1996.

 För vård som ges av en läkare som får ersättning

enligt lagen om läkarvårdsersättning, får en

patientavgift tas ut som uppgår till högst samma

belopp som en patient betalar för motsvarande vård

inom den offentliga vården.

 Skälen för regeringens förslag: Enligt lagen om läkarvårdserättning och lagen

om ersättning för sjukgymnastik lämnas arvoden med fem procents förhöjning till

de läkare och sjukgymnaster som erhöll offentlig finansiering för sina

verksamheter före den 1 januari 1994.

 Enligt regeringens mening finns det inga skäl som talar för att en viss grupp

av läkare och sjukgymnaster, dvs. de som var uppförda på Riks-försäkringsverkets

förteckning före den 1 januari 1994 skall erhålla högre arvode än de vårdgivare

som anslutit sig senare. Vi anser att den femprocentiga arvodesskillnaden är

omotiverad och att producentneutrala förhållanden så långt möjligt bör uppnås.

Bestämmelserna om arvodesskillnaden föreslås därför upphävas.

 I nuvarande lagstiftning om läkarvårdsersättning har också en helt ny

avgiftsprincip införts. Privatläkare som var verksamma med offentlig

finansiering redan före den 1 januari 1994, har möjlighet att ta ut en

patientavgift som överstiger patientavgiften hos husläkare med högst 50 %. De

som etablerat sig enligt bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och

lagen om ersättning för sjukgymnastik efter detta datum, dvs. fr.o.m. den 1

januari 1994 har möjlighet att ta ut en patientavgift som överstiger

patientavgiften hos husläkare med 75 %. Landstingen skall svara för den del av

läkarvårdsersättningen som inte täcks av patientavgiften. Landstinget reducerar

därför läkarvårdsersättningen med den högsta möjliga patientavgift som

vårdgivaren kan avkräva patienten. I nuvarande system, med olika avdrag för

patientavgifter, har således vårdgivare etablerade före den 1 januari 1994 en

konkurrensfördel, eftersom de har en lägre högsta möjliga patientavgift och

därmed ett lägre avdrag på arvodet.

 En avsikt med den nya avgiftsprincipen var att landstingen skulle anpassa

avgifterna inom den egna vårdorganisationen så att avgiften för specialistvård

skulle ligga högst 50 % över avgiften hos husläkare. Det-ta har också skett hos

flertalet landsting. I de fall landstingen inte an-passat avgifterna till

specialistvården enligt denna princip, innebär nu-varande regler en

konkurrensfördel för den offentliga vården. Möjlig-heterna att subventionera

specialistvården är också större inom den landstingsdrivna sjukvården. För många

privata vårdgivare, framför allt de nyetablerade, kan det vara svårt att ta ut

en lägre patientavgift än vad som motsvarar landstingets avdrag på arvodet.

 Ur patientperspektivet är det heller inte bra med ett system som indirekt

tvingar fram avgiftsskillnader, då detta i vissa fall kan leda till att inte

avsedda kostnadsökningar drabbar patienterna. Det kan också vara svårt att

förstå och motivera varför patientavgifterna är olika hos vårdgivare med samma

specialistkompetens. Det är således inte bara ur ett producentperspektiv utan

också ur ett patientperspektiv angeläget att så långt möjligt skapa likställiga

förutsättningar för specialister inom samma specialitet att bedriva verksamhet.

Regeringen föreslår mot denna bakgrund att den avgiftsprincip, som infördes den

1 juli 1994 för specialistläkare, upphävs.

5.7.3 Åldersgräns med övergångsbestämmelser

Regeringens förslag: Läkarvårdsersättning och

sjukgymnastikersättning skall inte lämnas till

läkare respektive sjukgymnast som vid

behandlingstillfället har fyllt sextiofem år.

 En läkare eller sjukgymnast, som har uppnått

eller som under år 1995 kommer att uppnå 65 års

ålder, skall ha rätt till ersättning till utgången av

år 1996.

 Skälen för regeringens förslag: Vid utformningen av nuvarande ersättningssy-

stem togs den s.k. särskilda taxan bort. Den särskilda taxan var något lägre än

normaltaxan och gällde för läkare fr.o.m. det år de fyllde 66 år. Anledningen

till att ha en särskild taxa var att läkare efter 65 års ålder betalar en

särskild löneskatt i stället för sociala avgifter. Löneskatten är lägre än de

sociala avgifterna. Specialisttaxeutredningen föreslog i sitt betänkande att den

särskilda taxan skulle tas bort. Samtidigt borde då en åldergräns på 70 år för

rätt till offentlig finansiering införas. Vid remissbehandlingen av betänkandet

tillstyrkte remissinstanserna med undantag av Sveriges Läkarförbund och pensio-

närsorganisationerna SPF och PRO en åldersgräns på 70 år för anslutning till det

offentliga ersättningssystemen.

 Båda dessa förslag återfanns i regeringens proposition 1993/94:75. Riksdagens

beslut innebar att förslaget om att upphöra med den särskilda taxan bifölls men

inte förslaget om åldersgräns (bet. 1993/94:SoU14, rskr. 1993/94:118). Den

motivering som angavs var att en åldersgräns skulle medföra att äldre patienter

behöver byta läkare som de anlitat sedan många år.

 En åldersgräns av detta slag har dock ingen inverkan på legitimationen och

förhindrar inte i sig en privat vårdgivare att fortsätta sin verksamhet. Han

eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering om vårdavtal

med sjukvårdshuvudmannen träffas eller driva verksamheten enbart med

patientintäkten som finansieringskälla.

 Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en

åldersgräns skall införas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett av dessa är

att en sådan åldersgräns, för närvarande 65 år, finns för offentliganställda

läkare och sjukgymnaster. De offentliganställda kan dock behålla sin anställ-

ning i ytterligare två år om huvudmannen lämnar sitt godkännande till detta. På

motsvarande sätt bör landstingen pröva de privatpraktiserande vårdgivarnas

möjligheter att fortsätta sin verksamhet i ytterligare två år med offentlig

finansiering genom vårdavtal. Ett sådant kan självfallet utsträckas ytterligare.

 Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av att

kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi i

samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. Det system som gäller

för denna utbildning sedan år 1992, specialiserings-tjänstgöringen (ST), innebär

bl.a. att en läkare efter legitimation skall tillsvidareanställas och ingår

därmed som en del av personalplaneringen, som bl.a. grundas på en bedömning av

det framtida behovet av skilda specialistkompetenser.

 Regeringen vill i detta sammanhang också erinra om den principella inställning

som riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter 65 års ålder

mot bakgrund av regeringens förslag i propositionen 1993/94:250. Denna innebär

att arbetstagare avses få lagstadgad rätt att kvarstå i arbete till 67 års ålder

och att detta skall vara genomfört till år 1998. Om avtal mellan

arbetsmarknadens parter träffats dessförinnan behövs dock ingen lagreglering.

 Detta tillsammans med patienternas behov av kontinuitet vid vård och

behandling samt de privata vårdgivarens behov av att kunna avveckla sin

verksamhet med ett rimligt tidsperspektiv talar, enligt regeringens mening för

att det behövs övergångsbestämmelser i samband med att en åldersgräns införs. En

läkare eller sjukgymnast som har uppnått eller under år 1995 kommer att uppnå 65

års ålder skall ha rätt till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning

respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik till utgången av år 1996. Om

han eller hon efter denna tidpunkt önskar fortsätta sin verksamhet med tillgång

till offentlig finansiering krävs vårdavtal med landstinget.

 Enligt regeringens mening bör särskild uppmärksamhet ägnas patienternas behov

när frågor om verksamhet genom vårdavtal till följd av införandet av åldersgräns

kan komma att diskuteras mellan parterna. För vissa patienter med kroniska eller

långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där behovet av

kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är det särskilt viktigt att så

sker.

 Vissa privata vårdgivare som under de närmaste åren fyller 65 år och som inte

landstingen vill teckna vårdavtal med kan ha gjort betydande investeringar de

senaste åren i sin verksamhet som inte är avskrivna. Regeringen förutsätter att

landstingen i sådana fall lämnar skälig ersättning för dessa.

5.7.4 Remissförfarandet

Regeringens förslag: Respektive landsting skall

kunna besluta om ersättning för sjukgymnastik skall

vara förknippad med ett remiss-förfarande för de

sjukgymnaster som har offentlig finansiering

enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik. Om

remiss krävs för behand-ling hos offentligt anställd

sjukgymnast skall motsvarande förfarings-sätt

tillämpas för sjukgymnastisk behandling som ges av

privatpraktiserande sjukgymnast.

 Motsvarande bestämmelser om remissförfarande skall

gälla läkare. Om remiss krävs för viss vård hos en

specialist inom landstinget skall samma krav gälla

för ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning

till en privatpraktiserande läkare med samma

specialitet.

 Remiss från tandläkare skall i förekommande fall ge

rätt till ersättning enligt lagen om ersättning för

sjukgymnastik.

 Skälen för regeringens förslag: Remissförfarandet har i vårt land

huvudsakligen använts i samband med att patienter behövt sjukhusvård. Det har då

använts som ett instrument för att prioritera bland dem som behöver sådan vård

för att i första hand tillgodose behovet hos dem som bäst behöver vården.

Remissförfarandet har i mindre utsträckning använts för att försöka styra

vårdsökandet. Detta har man i stället försökt styra genom att differentiera

patientavgifterna. För närvarande gäller att landstingen själva kan besluta om

remissförfarande skall användas inom deras egna organisationer. När det gäller

de privata vårdgivarna med ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning

respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik måste landstingen dock följa de

bestämmelser som där anges. Dessa innebär för läkarnas del att landstingen inte

kan kräva ett remissförfarande för att lämna ersättning till dem. För

sjukgymnasterna å andra sidan finns redan reglerat att remissförfarande skall

tillämpas för att ersättning skall lämnas.

 I samband med Riksförsäkringsverkets, RFV:s, och Socialstyrelsens översyn av

den behandlingstaxa, som gällde före den 1 juli 1994, övervägde man bl.a.

möjligheten att avskaffa remissförfarandet för privatpraktiserande

sjukgymnaster. RFV föreslog att kravet på remiss från läkare, som villkor för

ersättning enligt lagen för sjukgymnastisk behandling, skulle behållas vid

behandlingsserier som överstiger tio be-handlingar. RFV ansåg också att en sådan

remiss skulle gälla högst sex månader från ordinationstillfället. RFV motiverade

detta beslut med att kravet på remiss har en begränsande effekt på antalet

behandlingar och därmed också gör det möjligt att i viss mån kontrollera

kostnaderna. Att slopa remisskravet för ersättning för sjukgymnastik för upp

till tio behandlingar av en patient under en sexmånadersperiod torde dock inte

enligt RFV:s bedömning innebära någon risk för omotiverat ökat antal behand-

lingar.

 De flesta landsting har inte något krav på remissförfarande när det gäller

behandling hos de offentliganställda sjukgymnasterna. Förutsättningarna för att

ge sjukgymnastisk vård och behandling är därmed inte desamma utan skiljer sig åt

beroende på verksamhetens driftsform.

 Regeringen instämmer i att huvudparten av patienterna åtgärdas inom tio besök

och att denna gräns därför skulle kunna var lämplig. När det gäller kroniska

patienter som behandlas under en längre period är det dock viktigt att det finns

en samverkan mellan sjukgymnast och läkare. Remissförfarandet skall i grunden

tillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser för att uppnå en så god

kvalitet i vården som möjligt. Tills dess att alternativa, fungerande

kommunikationsvägar byggts upp mellan läkare och sjukgymnaster kan det därför

finnas anledning att ha kvar remissförfarandet vid sjukgymnastbehandling.

 Vi vill i detta sammanhang också peka på svårigheterna att dra klara gränser

mellan s.k. friskvård och sjukvård. Om remissförfarandet avskaffas kan risken

för att människor som av medicinska skäl behöver sjukgymnastisk behandling inte

får sådan öka. Det kan också bidra till ökade kostnader till följd av

överutnyttjande, då patientavgifterna inte i någon högre grad skiljer sig från

avgifterna inom egenvårds- eller friskvårdsaktiviteterna.

 Regeringen anser att i princip samma förutsättningar skall gälla för

sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat eller offentlig regi,

när även den förstnämnda är offentligt finansierad. Däremot anser vi att det är

landstingen själva som bäst kan göra avvägningarna mellan de för- respektive

nackdelar som finns med ett remissförfarande efter de förutsättningar som finns

i deras respektive sjukvårdsområde. De skall därmed inte heller vara bundna av

en bestämmelse som gäller generellt över landet. Regeringen föreslår därför att

en bestämmelse införs i lagen om ersättning för sjukgymnastik som innebär att om

remiss krävs för sjukgymnastik inom landstingets egna organisation skall samma

krav gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatpraktiserande sjukgymnast.

 Motsvarande resonemang ligger till grund för regeringens förslag om att en

liknande bestämmelse införs i lagen om läkarvårdsersättning. I detta sammanhang

vill vi dock framhålla att ett eventuellt införande av remissförfarande kan

behöva övervägas och behandlas på olika sätt för skilda läkarspecialiteter. För

vissa specialiteter, t.ex. gynekologer och psykiatriker kan det vara mindre

lämpligt att införa att remissförfarande om ett sådant övervägs. Dels kan

patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig, dels kan det vara uppenbart att det

är fråga om en behandling som skall utföras av en viss typ av specialist. Det

bör också övervägas om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett

slentrianmässigt ut-färdande av remisser, som ökar antalet besök inom hälso- och

sjukvården utan att ge avsedd effekt, kan leda till kostnadsökningar.

 Ett remissförfarande får heller inte leda till att patienter får vänta onödigt

länge på vård, då detta kan förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga

sjukskrivningar. Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på läkarna

att hantera remissen som ett instrument för samarbete och informationsutbyte

mellan olika vårdgivare. Det finns alltså flera skäl till att noga överväga om

eller i vilken utsträckning ett remissförfarande skall tillämpas. Det kan t.ex.

självfallet inte anses lämpligt med remissförfarande för vård hos specialister i

allmänmedicin.

 Enligt nuvarande bestämmelser i lagen om ersättning för sjukgymnastik avses

med sjukgymnastik sådan behandling som är föranledd av skada eller sjukdom och

som ges efter remiss av läkare. Tidigare har ersättning lämnats även för sådan

behandling som utförts efter remiss av tandläkare. Regeringen anser att remiss

av tandläkare - på motsvarande sätt som var fallet före den 1 januari 1994 -

skall berättiga till ersättning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik.

5.8 Förändringar i taxekonstruktionerna

Regeringens bedömning: Verksamheter som i stor

utsträckning ersätts med särskilt arvode bör regleras

i vårdavtal mellan landstinget/ finansiären och de

privatpraktiserande vårdgivarna. Landstinget bör

därvid ta tillvara det serviceutbud och den

kompetens som har byggts upp inom den privata

vården bl.a. genom god tillgänglighet, vissa

specifika metoder och i många fall

kostnadseffektivitet.

 Regeringens förslag: De särskilda arvoden skall

fr.o.m. den 1 januari 1997 inordnas under de s.k.

ersättningstaken för läkarvårdsersättning och

ersättning för sjukgymnastik.

 Skälen för regeringens överväganden: De nya läkar- och sjukgymnastiktaxorna,

som infördes den 1 juli 1994, har medfört kostnadsökningar för andra halvåret

1994 jämfört med motsvarande period föregående år. Läkarvårdsersättningen ökade

denna period med totalt 31 procent och ersättningen för sjukgymnastik med 59

procent. Detta är en följd dels av nyetableringar, dels av förändringar i

taxekontruktionerna och ersättningsnivåerna. Kostnadsökningar i kombination med

ett ansträngt ekonomiskt läge understryker vikten av att landstingen ges möj-

lighet till kostnadskontroll över denna verksamhet. En grundförutsättning för

kostnadskontroll är att det är ett slutet system. De särskilda arvodena ligger

för närvarande utanför ersättningstaket, dvs. det tak som reglerar hur mycket en

läkare respektive sjukgymnast sammanlagt kan få i offentlig ersättning under ett

kalenderår. De privata vårdgivare som i sina verksamheter har en stor andel

åtgärder som ersätts med särskilt arvode kan under ett år komma upp i betydligt

högre årsersättning än den som beräknats med takeffekt. Detta innebär bl.a. att

landstingen har svårt att påverka kostnadsutvecklingen inom denna del av hälso-

och sjukvården. Det bör också framhållas att det bland läkarna är relativt stora

skillnader mellan de olika specialiteterna, när det gäller antalet åtgärder som

berättigar till särskilt arvode. Den huvudsakliga effekten av att infoga de

särskilda åtgärderna under ersättningstaken är att landstingen uppnår

kostnadskontroll i de fall överenskommelse om vårdavtal inte kan träffas.

 Bestämmelserna om att inordna de särskilda arvodena i taxorna under respektive

ersättningstak föreslås träda i kraft fr.o.m. den 1 januari 1997. Denna tid är

satt i avsikt att ge de privata vårdgivarna och landstingen tid att träffa

vårdavtal. Landstingen bör i första hand eftersträva att träffa vårdavtal med de

läkare och sjukgymnaster som har en sådan inriktning av sin verksamhet att de i

stor utsträckning kan debitera särskilt arvode. På så sätt kan den kompetens som

dessa vårdgivare besitter tas tillvara och utnyttjas bättre för att tillgodose

befolkningens behov av sådan specialiserad vård. Dessa insatser motsvarar ofta

sådana som inom den offentliga vården ges på sjukhusens öppenvårdsmottagningar.

Genom vårdavtal kan samspelet mellan de olika vårdgivarna regleras, vilket

enligt regeringens mening också bör kunna medföra ett bättre

kapacitetsutnyttjande.

 19

5.9 Administrationen av ersättningarna till privata

vårdgivare

Regeringens förslag: Ansvaret för administrationen

av ersättningar till privatpraktiserande läkare och

sjukgymnaster skall överföras från försäkringskassorna

till landstingen fr.o.m. den 1 januari 1996.

 En allmän försäkringskassa får dock även efter den 1

januari 1996 övergångsvis efter överenskommelse med

sjukvårdshuvudmannen sköta utbetalningar av

läkarvårds- och sjukgymnastikersättning.

 Regeringens bedömning: De resurser, som frigörs

från försäkringskassorna i samband med att ansvaret

för administrationen av er-sättningarna övergår till

landstingen, bör föras över till landstingen.

 Skälen för regeringens överväganden: Tidigare konstruktion av er-

sättningssystemet för anslutna läkare och sjukgymnaster innebar att

försäkringskassan vid utbetalning av allmän sjukvårdsersättning till en

sjukvårdshuvudman drog av det belopp som motsvarade föregående års utbetalda

ersättningar till nämnda vårdgivare, som varit verksamma inom huvudmannens

geografiska område.

 Under de senaste åren har dock ersättningarna till landstingen från den

allmänna sjukförsäkringen successivt minskat. Bl.a. detta bidrog till att

ansvaret för den direkta finansieringen av ersättningarna till privatpraktiser-

ande specialister och sjukgymnaster fördes över till landstinget den 1 januari

1994. Syftet var vidare att tydliggöra kostnadsansvaret och att ge landstingen

större möjligheter att kontrollera kostnaderna. Enligt lagarna om

läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik skall dock allmän

försäkringskassa för landstingets räkning administrera utbetalning av

läkarvårds- och sjukgymnastikersättning.

 För att fullfölja arbetet med att tydliggöra kostnadsansvaret och underlätta

kostnadskontrollen anser regeringen att även ansvaret för administrationen av

dessa ersättningar bör överföras från försäkringskassorna till

sjukvårdshuvudmännen. En allmän försäkringskassa bör dock efter överenskommelse

med sjukvårdshuvudmannen övergångsvis kunna handha utbetalningarna av

ersättningarna. Detta kan underlätta genomförandet av förändringen för

sjukvårdshuvudmännen.

 Representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen har träffat en

överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1995

(skr.1994/95:141). I denna överenskommelse har parterna också enats om att

inriktningen bör vara att sjukvårdshuvudmännen skall ta över administrationen

fr.o.m. den 1 juli 1995 med möjlighet för en huvudman att övergångsvis efter

överenskommelse låta försäkringskassa handha utbetalning av ersättning.

Regeringen anser dock att överföringen bör ske vid årskiftet dvs. den 1 januari

1996, eftersom försäkringskassorna bör ges en rimlig tid att avsluta denna

verksamhet och anpassa sina resurser efter de nya förhållandena. En senare

överföring ger också sjukvårdshuvudmännen mer tid att förbereda övertagandet.

 Överförandet av administrationen av ersättningarna kommer att innebära ökade

kostnader för landstingen samtidigt som vissa kostnader faller bort från

försäkringskassorna. Regeringen har för avsikt att uppta överläggningar med

företrädare för sjukvårdshuvudmännen i denna fråga och återkomma med förslag

till riksdagen vad avser resursfrågorna.

5.10 Uppföljning och utvärdering

5.10.1 Verksamhetsuppföljning

Regeringens förslag: Landstingen skall kunna

kontrollera utbetalningarna till de

privatpraktiserande vårdgivare som har offentlig

finansiering enligt lagen om läkarvårdsersättning

och lagen om ersättning för sjukgymnastik. För detta

ändamål skall landstingen ha rätt att ta del av

berörda läkares och sjukgymnasters räkningsunderlag

och andra uppgifter som behövs i

kostnadsuppföljningen, dock inte uppgifter som

medför att enskilda patienters identitet röjs.

 Skälen för regeringens förslag: Specialisttaxeutredningen förordade i sitt

betänkande Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118) att

kassorna skulle ges författningsenlig rätt att ta del av en ansluten läkares

patientjournal. Konstruktionen med ett normalarvode per patientbesök för den

huvudsakliga delen av en läkares verksamhet medförde, menade man, krav på bättre

möjligheter att följa upp läkarnas ersättningsanspråk.

 Landstingen har i egenskap av finansiärer ett berättigat behov av att kunna

följa upp kostnaderna för den privata vården. Däremot bör inte

sjukvårdshuvudmännen ges rätt att granska privata vårdgivares patientjournaler.

Detta skulle innebära att de privata vårdgivarnas sekretess bröts vilket i sin

tur skulle leda till ett alltför stort intrång i de enskilda patienternas

integritet.

 Socialstyrelsen och landstingen har i sina respektive roller gemensamma

intressen och samverkansbehov kring uppföljning, utvärdering och

kvalitetssäkring. Detta borde stimulera till samarbete i uppföljningsarbetet och

befrämja metodutvecklingen inom området. Riktade studier kan t.ex. genomföras

genom medverkan av styrelsens regionala enheter.

 Vid misstanke om att en läkare eller sjukgymnast tar ut för höga ersättningar,

bör landstingen även fortsättningsvis ha möjlighet att sätta ned den samlade

läkarvårds- och sjukgymnastikersättningen som begärs för viss tid till skäligt

belopp, tills dess att ersättningsanspråken är styrkta.

 Fortsättningsvis gäller också att de privata vårdgivarna skall medverka till

att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Detta innebär att

läkaren eller sjukgymnasten årligen till Socialstyrelsen och landstinget skall

lämna en redovisning med uppgifter om antalet patientbesök, medicinteknisk

utrustning och vårdåtgärder.

5.10.2 Delegation för uppföljning

Regeringens bedömning: En delegation skall

tillsättas för att bedöma vårdutbudet vad gäller

specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård i

förhållande till resurser och vårdbehov.

Delegationen bör verka till utgången av år 1997.

 Skälen för regeringens bedömning: Landstingen är både hälso- och sjukvårdens

finansiär och den största producenten av hälso- och sjukvårdstjänster. Den

privata öppenvården utgör därmed en liten del av det totala vårdutbudet.

Förhållandet mellan offentliga och privata vårdgivare är på de flesta håll i

landet gott. En viss ömsesidig misstro och ett konkurrensförhållande som verkar

negativt kan dock skönjas. Regeringen har därför tidigare framhållit att vårdens

tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet är det som bör sättas i

förgrunden vid val av vårdgivare. Vidare bidrar olika driftformer till att öka

de enskildas valmöjligheter.

 För att så långt möjligt överbrygga de motsättningar som kan finnas mellan

offentligt och privat driven hälso- och sjukvård kommer samverkansorgan att

inrättas inom varje landstingsområde, med representanter för landstinget och

företrädare för de privata vårdgivarna. Samverkansorganet skall bl.a. analysera

landstingets behov av olika specialister och sjukgymnaster i öppenvård och yttra

sig om ansökningar om vård- eller samverkansavtal inför landstingets beslut.

 En uppföljning bör dock ske på nationell nivå av effekterna av nu föreslagna

åtgärder. Detta bör ske i form av att en delegation inrättas och som verkar till

utgången av år 1997. Delegationen bör följa utvecklingen av vårdutbudet i

respektive landsting samt alternativa driftformer inom hälso- och sjukvården. En

uppföljning bör också göras av hur de regionala samverkansorgan, som avses

inrättas, fungerar.

 Vidare bör delegationen närmare granska effekterna av de etableringar som

tillkommit till följd av de ersättningsbestämmelser som trädde i kraft den 1

januari 1994. Uppgifter visar att nyetableringarna varit om-fattande i vissa

delar av landet, särskilt i storstadsområdena. Fördelningen av läkar- och

sjukgymnastresurser synes därför vara mycket ojämn och anses inte stå i relation

till vårdbehoven. I och med att delegationen kommer att verka under drygt två år

kommer effekterna av tidigare föreslagna skärpningar i lag om läkarvårds- och

sjukgymnastikersättning att kunna vägas in i den totala bedömningen av hur

fördelningen av läkar- och sjukgymnastresurser återspeglar vårdbehoven. Den

tillsatta delegationen bör under denna tid kunna medverka till att öka möjlig-

heterna för landstingen att uppnå balans i vårdutbudet.

 I propositionen har vi tidigare föreslagit att ersättningen för de åtgärder

som berättigar till s.k. särskilda arvoden skall inordnas under årser-

sättningstaken både vad gäller läkarvård och sjukgymnastik fr.o.m. den 1 januari

1997. Ambitionen bör vara att vårdavtal upprättas mellan landstinget och den

private vårdgivaren. Delegationen bör på en övergripande nivå bistå i detta

arbete genom metodutveckling och stöd.

 Om delegationen konstaterar att det finns en viss överkapacitet inom vissa

områden som inte kan lösas genom lokala initiativ, skall den uppmärksamma

regering och riksdag på detta. Regeringen kan i sådana fall återkomma till

riksdagen med förslag till ytterligare åtgärder för att landstingen skall kunna

uppfylla sitt ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen, om att ge alla en god

vård på lika villkor och där skilda driftformer ökar de enskildas valfrihet.

 De nu föreslagna åtgärderna vad gäller samverkansorgan och nationell

delegation, liksom de intentioner som i övrigt framförts i denna proposition,

kommer inte att påverka Socialstyrelsens uppföljningsansvar. En av

Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och

sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verksamhet som

landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver. Denna tillsyn skall när

det gäller hälso- och sjukvården utövas enligt de intentioner som finns

fastställda i hälso- och sjukvårdslagen.

 Att följa upp och värdera effekterna av de förslag som regeringen lägger fram

för riksdagens prövning i denna proposition om primärvård och privata vårdgivare

m.m. kommer att vara centrala inslag i styrelsens framtida arbete med tillsyn

och kvalitetssäkring. Detta gäller såväl effekterna på primärvården och de

privata vårdgivarna som på hälso- och sjukvården i stort. Även förslagens

ekonomiska konsekvenser liksom effekter för den enskilde kommer att behöva

följas.

 Även Konkurrensverket har till uppgift att främja en effektiv konkurrens inom

såväl privat som offentlig verksamhet samt analysera effekter på konkurrensen av

nya och befintliga offentliga regleringar och vid behov föreslå förändringar.

Detta innebär att Konkurrensverket också har till uppgift att lämna förslag till

ändringar om intentionerna i nu framlagda proposition inte i tillräcklig

utsträckning leder till producent- och konkurrensneutralitet.

6 Förordningsändringar

Regeringen avser att analysera effekterna av de fr.o.m. den 1 juli 1994 gällande

ersättningsbestämmelserna för de privata läkarspecialisterna och

sjukgymnasterna.

 Vissa brister har uppmärksammats i de nuvarande taxorna. Det har bl.a.

uppmärksammats att olika läkarspecialiteter ersätts olika mycket för samma typ

av åtgärder. Kostnadseffekterna av de nya taxebestämmelserna kan också behöva

analyseras ytterligare.

 Regeringen har därför för avsikt att under senare delen av våren se över de

förordningar som reglerar ersättningsnivåerna till de privata specialisterna och

sjukgymnasterna.

7 Behörighetslagen m.m.

7.1 Föreskrifter om legitimation för sjuksköterskor med

utbildning inom diagnostisk radiologi

Regeringens förslag: De studerande som går igenom

treårig utbildning med inriktning mot diagnostisk

radiologi skall under en övergångsperiod på ansökan få

legitimation som sjuksköterska enligt äldre bestäm-

melser. En föreskrift om detta bör tas in i lagen

(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m.m. som en övergångsbestämmelse.

 Skälen för regeringens förslag: Sedan början av 1980-talet har utbildningen

till sjuksköterska skett inom den kommunala högskolans hälso- och

sjukvårdslinje. De studerande har kunnat välja att utbilda sig inom sex olika

inriktningar, vilka samtliga ledde fram till legitimation som sjuksköterska. En

av inriktningarna var diagnostisk radiologi. Denna utbildning avsåg att leda

till verksamhet som röntgensjuksköterska. På grund av svårigheter att rekrytera

studerande till denna inriktning beslutade högskolemyndigheterna år 1987 att vid

sidan av inriktningen på försök påbörja en direktutbildning omfattande drygt tre

år och som avsågs leda fram till motsvarande yrkesverksamhet. Studerande som

gått igenom nämnda försöksutbildning fick legitimation som sjuksköterska enligt

samma regler som gällde för hälso- och sjukvårdslinjens sex inriktningar.

 Fr.o.m. den 1 juli 1993 har en ny treårig sjuksköterskeutbildning med inr-

iktning mot allmän hälso- och sjukvård ersatt hälso- och sjukvårdslinjen. Stude-

rande som påbörjat sin utbildning enligt den äldre utbildningsordningen före den

1 juli 1993 äger dock rätt att få legitimation som sjuksköterska enligt denna

ordning. Enligt den nya utbildningsordningen avses behovet av specialistkunnande

inom olika områden i fortsättningen lösas genom särskilda vidareutbildningar.

Vårdförbundet SHSTF har i skrivelse till Socialdepartementet tagit upp frågor om

hur yrkesfunktionen för sjuksköterskor med inriktningen diagnostisk radiologi

skall se ut i framtiden och hur yrket skall vara reglerat samt begärt att frågan

om legitimation för studerande som efter den 1 juli 1993 påbörjat en

direktutbildning till sjuksköterska med nämnda inriktning snarast skall lösas.

 Socialstyrelsen och Landstingsförbundet har yttrat sig över framställningen

och förordat att den överlämnas till 1994 års Behörighetskommitté för beaktande

i utredningsarbetet. Landstingsförbundet har dessutom förordat att

direktutbildningen för sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk radiologi

fortsätter i avvaktan på kommitténs ställningstaganden och att studerande som

efter den 1 juli 1993 påbörjar och slutför en sådan utbildning skall ha rätt

till legitimation som sjuksköterska enligt vad som gällde tidigare. Förbundet

har pekat på risken för en brist på utbildade sjuksköterskor inom röntgenvården

om det uppstår ett avbrott i utbildningen av sådana sjuksköterskor.

 Företrädare för radiologutbildningen och röntgensjukvården i landet har i

skrivelse till departementet framfört liknande farhågor och begärt att åtgärder

vidtas för att göra det möjligt att direktutbildningen till röntgensjuksköterska

fortsätter till dess beslut fattats om hur yrkesfunktionen skall vara utformad i

framtiden.

 Vårdförbundet SHSTFs framställning i vad avser den framtida utformningen och

regleringen av yrkesfunktionen för sjuksköterskor med inriktning mot diagnostisk

radiologi har den 18 januari i år överlämnats till 1994 års Behörighetskommitté

för övervägande. Kommittén skall enligt sina direktiv före utgången av år 1995

lägga fram förslag i frågor om hur den rättsliga regleringen av yrken inom

framför allt hälso- och sjukvården skall vara utformad i framtiden.

 Regeringen delar de synpunkter som framförts om vikten av att rönt-

gensjukvårdens behov av kompetent sköterskepersonal säkerställs genom en

fortsatt utbildning. I avvaktan på Behörighetskommitténs förslag anser vi därför

att garantier bör skapas för att utbildningen av sjuksköterskor med inriktning

mot diagnostisk radiologi fortgår. En förutsättning för att så skall kunna ske

är att de studerande som efter den 1 juli 1993 går igenom en direktutbildning

med inriktning mot diagnostisk radiologi skall kunna få legitimation som

sjuksköterska enligt tidigare ordning. Vi föreslår därför att en

övergångsbestämmelse införs i behörighetslagen av den innebörden.

7.2 Vissa följdändringar i behörighetslagen m.m.

Regeringens förslag: Bestämmelser rörande optiker

respektive tandläkare anpassas till de förändrade

reglerna avseende utbildningen till dessa yrken.

Socialstyrelsen ges möjlighet att meddela särskilt

förordnande att utöva tandläkaryrket hos en

privatpraktiserande tandläkare för den som inte har

legitimation för yrket.

 Skälen för regeringens förslag: En ny utbildning på högskolenivå som leder

fram till optikerexamen infördes den 1 juli 1994 (förordningen [1994:1101] om

ändring i högskoleförordningen [1993:1100]). Den nya benämningen optikerexamen

bör anges i 2 § behörighetslagen som den legitimationsgrundande utbildningen för

optiker.

 Enligt övergångsbestämmelser till ändringen i högskoleförordningen uppnår den

som fullgjort äldre utbildning till glasögonoptiker och gått igenom viss

kompletterande utbildning optikerexamen.

 Tandläkarnas grundutbildning har förlängts från nio till tio terminer med en

samtidig avveckling av den ettåriga allmäntjänstgöringen, AT, som hittills legat

till grund för legitimation som tandläkare (jfr. prop. 1993/94:100 bil. 9, bet.

1993/94:FiU20, rskr. 1993/94:456 samt prop. 1994/95:100 bil. 9). Ändringen

föranleder att det i 2 § behörighetslagen föreskrivna kravet på fullgörande av

praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring) tas bort.

 Enligt övergångsbestämmelser till ändringen (SFS 1994:1101) i hög-

skoleförordningen har den som påbörjat en utbildning till tandläkare före den 1

juli 1994 rätt att få examen enligt äldre bestämmelser intill utgången av år

1998. För den som har sådan examen med kortare utbildningstid bör det även i

fortsättningen krävas allmäntjänstgöring. En övergångsbestämmelse om detta skall

därför tas in i ändringslagen.

 Som redovisats i prop. 1994/95:100 bil. 9 måste de universitet och högskolor

som anordnar tandläkarutbildning på grund av brist på AT-platser redan under

hösten 1995 anordna en tionde termin för de studerande som annars skulle ha

avlagt tandläkarexamen enligt den gamla studieordningen. De odontologiska

fakulteterna vid universiteten i Umeå, Göteborg och[REDACTED_EFTERNAMN] samt Karolinska

institutet har i anledning härav anhållit om att tandläkarstuderandena ges en

utökad möjlighet till klinisk träning och kontakt med tandvårdsorganisationen.

 Behörig att utöva yrke som tandläkare är den som har legitimation för yrket.

Den som inte har sådan legitimation kan med stöd av 6 § behörighetslagen få ett

särskilt förordnande att utöva yrket. Förordnandet meddelas av Socialstyrelsen.

Sådant förordnande kan dock bara avse verksamhet inom den offentliga

tandvårdsorganisationen eftersom endast den som har legitimation som tandläkare

enligt samma bestämmelse får bedriva enskild tandläkarverksamhet. Om sistnämnda

krav tas bort skulle dock Socialstyrelsen med stöd av nämnda bestämmelse kunna

meddela ett särskilt förordnande att utöva tandläkaryrket även inom ramen för

t.ex. en praktikplats hos en privat tandläkare. Vid denna prövning skall

Socialstyrelsen se till att såväl den studerande som tandläkaren uppfyller de

krav som måste ställas. I samband med denna ändring bör ordet "enskild" av

språkliga skäl bytas ut mot "privat".

 Enligt en bestämmelse i tandvårdslagen (1985:125) skall bl.a. tandläkare under

allmäntjänstgöring förordnas för viss tid. Eftersom kravet på allmäntjänstgöring

tas bort bör även nämnda bestämmelse ändras. Förordnande för viss tid bör dock

fortfarande ske för den som har tandläkarexamen enligt äldre bestämmelser och

därför skall fullgöra allmäntjänstgöring för att få legitimation.

8 Författningskommentar

8.1 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

2 a §

I paragrafen finns vissa krav på såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård

föreskrivna. Första stycket ändras inte. Ett av kraven i detta stycke är att

hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och

integritet.

 Enligt andra stycket, som i denna del är oförändrat, skall vården så långt det

är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Till detta läggs ett

nytt krav som ytterligare förstärker patientens självbestämmanderätt. Frågan har

behandlats i avsnitt 5.2.2.

 Enligt den nya föreskriften skall patientens val av behandling vara avgörande

när det finns flera möjliga behandlingsalternativ. Med att flera

behandlingsalternativ är möjliga avses främst att det finns flera sätt att

behandla patienten som alla ligger inom ramen för vad som anses stå i

överensstämmelse med vetenskap eller beprövad erfarenhet och som

sjukvårdshuvudmannen eller vårdgivaren normalt tillhandahåller. Vidare avses att

behandlingsalternativen skall vara ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den

sjukdom eller skada som är i fråga. Olika synpunkter måste i det hänseendet

kunna anläggas om det rör sig om ett livshotande sjukdomstillstånd eller om en

mera bagatellartad åkomma.

 Om hälso- och sjukvårdspersonalen har en annan uppfattning än patienten när

det gäller frågan om olika behandlingar är möjliga måste personalens

yrkesmässiga bedömning gå före. Patienten kan i en sådan situation acceptera

bedömningen eller vägra att gå med på den föreslagna behandlingen. Patienten har

naturligtvis samma möjligheter som annars vid missnöje med vården eller klagomål

på vårdpersonalen. Patienten kan t.ex. vända sig till förtroendenämnden eller

motsvarande instans inom landstinget eller till Socialstyrelsen eller HSAN.

 För att patienten skall kunna välja behandling krävs information om

hälsotillståndet och om de behandlingsmöjligheter som står till buds. En

föreskrift om att sådana upplysningar skall lämnas till patienten finns i

paragrafens tredje stycke som är oförändrat.

5 §

I paragrafens första stycke anges betydelsen av begreppen sluten respektive

öppen vård. Paragrafen ändras inte i denna del. Som en nyhet anges däremot

uppgifterna för den del av hälso- och sjukvården som benämns primärvård. Frågan

har behandlats i avsnitt 5.4.

 Primärvården anges lagtekniskt som en del av landstingens och de

landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård. Detta innebär inte att

primärvården enbart består av landstingets hälso- och sjukvårdspersonal.

Primärvården är inte i första hand ett organisatoriskt begrepp. I primärvården

kan ingå även privata vårdgivare med den inriktning som anges som primärvårdens

uppgifter. Landstinget kan med stöd av 3 § tredje stycket denna lag sluta avtal

med annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för.

 Primärvårdens skall enligt bestämmelsen svara för befolkningens behov av

grundläggande vård och behandling m.m. Detta skall ske utan avgränsning vad

gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. I primärvården skall således inte

finnas särskilda specialiteter för olika sjukdomar eller kroppsdelar.

Ansvarsområdet gäller sådana åtgärder där det inte finns behov av sjukhusens

medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I detta ligger

bl.a. patienternas behov av undersökningar och vård hos andra läkarspecialiteter

och andra yrkesgrupper inom vården. Avgränsningen innebär inte att patienten

måste bli inlagd på sjukhuset.

 Även andra stycket i paragrafen ändras. I detta stycke har sedan den 1 januari

1994 funnits en bestämmelse om att landstinget skall organisera den öppna vården

på visst sätt, nämligen så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång

till och kan välja en husläkare. Landstingets skyldighet i detta hänseende

inträder dock, enligt en övergångsbestämmelse, inte fullt ut förrän vid utgången

av år 1995.

 Ändringen i andra stycket innebär att landstingen åter har frihet att

organisera den öppna vården på annat sätt än med husläkare. De landsting som

ännu inte infört husläkare i sin öppenvård behöver inte heller göra så. Om ett

landsting å andra sidan anser att husläkarorganisationen är lämplig finns inget

som hindrar landstinget från att fortsätta med denna.

 Den nya bestämmelsen innebär att landstinget har ett ansvar för att hela dess

befolkning både får tillgång till läkare i primärvården och att det finns

möjlighet att genom ett val få en fast läkarkontakt. Hur organisationen närmare

skall se ut och hur valet av en fast läkarkontakt skall ske anges inte. Det är

landstingets sak att avgöra dessa frågor. Det säger sig självt att

valmöjligheten rent faktiskt kan vara begränsad på olika sätt, t.ex. i glesare

bebyggda delar av landet eller för den som vill ha en läkarkontakt nära hemmet.

 Landstingen får också själva bestämma benämningen på dessa läkare. De kan

kallas primärvårdsläkare, husläkare, familjeläkare, distriktsläkare eller något

annat. Läkarna kan vara såväl offentligt anställda som privatpraktiserande.

 Den fasta läkarkontakten i primärvården skall vara specialist i allmänmedicin.

Kravet på sådan specialistkompetens hänger samman med primärvårdens ansvar för

grundläggande vård m.m. utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller

patientgrupper. I den mån det behövs t.ex. särskilda barnläkare kan dessa ges en

konsultroll.

 Ett undantag från kravet på specialistkompetens i allmänmedicin följer av

punkt 2 i övergångsbestämmelserna. Läkare som inte har sådan specialistkompetens

men som vid en tidigare prövning befunnits ha en kompetens som i allt väsentlig

motsvarar de krav som bör ställas på läkare i primärvården skall anses uppfylla

kravet på specialistkompetens i allmänmedicin. För de läkare som har en

tidsbegränsad dispens från specialistkravet i lagen om husläkare bör detta dock

gälla endast under dispenstiden.

7 §

I paragrafen finns bestämmelser om landstingets planering av sin hälso- och

sjukvård. Enligt förarbetena skall syftet med landstingets planering vara att

tillgodose behovet av hälso- och sjukvård hos dem, för vilka landstinget har en

skyldighet att tillhandahålla sådan vård (prop. 1981/82:97 s. 122). Endast andra

stycket ändras.

 Enligt den nya bestämmelsen skall landstingets planering avse även den hälso-

och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. Redan tidigare gällde

att landstinget vid planeringen skulle ta hänsyn till den hälso- och sjukvård

som erbjuds av annan. Med annan avsågs t.ex. privata vårdinrättningar,

privatpraktiserande läkare, skolhälsovård, företagshälsovård och

Riksförsäkringsverkets sjukhus (prop. 1981/82:97 s. 122f.). Ändringen innebär

således endast att de privata vårdgivarna anges särskilt i paragrafen. Med

privata vårdgivare avses såväl enskilda privatpraktiserande vårdgivare som

personalkooperativ och företag i olika verksamhetsformer på hälso- och

sjukvårdsområdet.

8 §

I paragrafen finns bestämmelser om landstingets samverkan med andra i

planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården. Ändringen innebär endast

att ordet enskilda byts mot privata vårdgivare. Detta är i sak inte av någon

betydelse eftersom det med enskilda avsetts i huvudsak privata vårdgivare av

olika slag (prop. 1981/82:97 s. 124).

13 §

I paragrafen finns dels den grundläggande bestämmelsen om att det i hälso- och

sjukvården skall finnas den personal som behövs för att meddela god vård, dels

bestämmelser om utseende av patientansvarig läkare vid vissa enheter. Enligt

tillägget skall i primärvården den läkare som patienten valt som sin fasta

läkarkontakt ha de uppgifter som en patientansvarig läkare annars har (jfr. 14

§).

 Uppgiften att vara patientansvarig läkare innebär en skyldighet att etablera

en så nära kontakt med patienten som dennes situation kräver (prop. 1989/90:81

s. 45). Patientansvaret innebär att läkaren skall svara för att patienten

undersöks så att en säker diagnos kan ställas och att patienten får den

medicinska vård och behandling som hans eller hennes tillstånd fordrar. Läkaren

skall också samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas. I

uppgifterna ingår vidare att informera patienten om dennes hälsotillstånd och om

behandlingsmöjligheterna och om vilken av dessa läkaren anser vara bäst för

patienten (jfr. 2 a §). En viktig uppgift här är att se till att patienten får

en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen. Om även

andra vårdgivare deltar i undersökningar och behandlingar av patienten är det

den fasta läkarkontakten som har huvudansvaret för att patienten informeras om

åtgärderna. Läkaren skall dock själv i så stor utsträckning som möjligt ta emot

patienten vid planerade återbesök och även då patienten i övrigt återkommer.

 Vilka uppgifter utöver de nyss nämnda som den valde primärvårdsläkaren också

skall ansvara för bör landstinget och läkarna komma överens om i t.ex.

anställnings- eller vårdavtal.

14 §

Eftersom den särskilda bestämmelsen i 5 § om husläkare ändras, bör benämningen

husläkare i denna paragraf också tas bort. Enligt förslaget skall landstingen

inte heller i fortsättningen behöva ha chefsöverläkare i primärvården.

Bestämmelserna är i övrigt oförändrade. Frågan om det även fortsättningsvis

skall vara obligatoriskt med chefsöverläkare vid vissa enheter eller om

ledningsansvaret bör utformas på något annat sätt utvärderas för närvarande av

Socialstyrelsen.

20 och 21 §§

Dessa ändringar motsvaras av ändringarna i 7 och 8 §§.

Ikraftträdande m.m.

Ändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1996. Några övergångs-

bestämmelser har inte ansetts behövliga med ett undantag. Detta undantag i

punkten 2 har kommenterats i anslutning till 5 §.

9.2 Förslaget till lag om upphävande av lagen (1993:588)

om husläkare

Förslaget innebär att lagen skall upphöra att gälla vid utgången av år 1995

(jfr. avsnitt 5.1). Lagen gäller dock fortfarande när det gäller förhållanden

som hänför sig till den tid under vilken lagen varit i kraft. Det kan gälla

t.ex. ersättning till en husläkare som ännu inte reglerats.

 Övergångsbestämmelser när det gäller vissa offentliganställda och

privatpraktiserande läkare enligt den upphävda lagen finns i övergångs-

bestämmelserna till förslagen om ändring i hälso- och sjukvårdslagen, lagen om

läkarvårdsersättning respektive lagen om försöksverksamhet med kommunal

primärvård.

8.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1651) om

läkarvårdsersättning

1 §

Ändringen i första meningen innebär endast att primärvården som en del av den

öppna vården lyfts fram. Privatpraktiserande specialister i allmänmedicin kan

verka inom primärvården.

 I övrigt ändras paragrafen endast på så sätt att hänvisningen till den

särskilda lagen om husläkare tas bort.

3 §

Paragrafen tillförs ett nytt andra stycke. Enligt detta gäller ett krav på

remiss för att få läkarvårdsersättning om landstinget har motsvarande krav i den

egna organisationen för motsvarande vård. Det är således landstinget som avgör

om remiss för besök hos t.ex. någon viss specialitet är befogad. Bestämmelsen

innebär inte något krav på landstinget att besluta om remisskrav. Om landstinget

inför sådana regler bör dock motsvarande krav ställas såvitt gäller de

privatpraktiserande specialisterna.

4 §

Bestämmelsen om vilken försäkringskassa som avses i lagen behövs inte längre

(jfr. 6 § andra stycket). I paragrafen tas därför denna del bort.

6 §

Paragrafens första stycke är oförändrat. Enligt ändringen i andra stycket är det

inte längre en obligatorisk uppgift för försäkringskassan att för landstingets

räkning administrera utbetalning av läkarvårdsersättning. Detta blir i stället i

första hand en uppgift för landstinget. Enligt bestämmelsen får dock en allmän

försäkringskassa även i fortsättningen ha hand om utbetalningen. För detta krävs

dock en överenskommelse med landstinget. Skälen för ändringen har redovisats i

avsnitt 5.9.

 Bestämmelsen i andra stycket behövs eftersom en försäkringskassa enligt 18

kap. 5 § lagen om allmän försäkring, AFL, inte utan lagstöd får bedriva annan

verksamhet än som anges i AFL eller i bestämmelse som har utfärdats med stöd av

AFL. Att landstinget inom ramen för sina befogenheter enligt kommunallagen

(1991:900) kan låta även annan delta i administrationen av utbetalningarna

behöver däremot inte särskilt anges.

7 §

Paragrafen ändras endast i andra stycket på så sätt att undantaget för läkare

med specialistkompetens enbart i allmänmedicin tas bort. Det betyder att läkare

med sådan specialistkompetens kan vara verksamma mot läkarvårdsersättning.

Samtliga krav i lagen måste naturligtvis vara uppfyllda. Vissa regler som

företrädesvis gäller specialister i allmänmedicin finns i

övergångsbestämmelserna.

9 §

Enligt paragrafens nya andra stycke lämnas inte läkarvårdsersättning till en

läkare som vid vårdtillfället har fyllt sextiofem år. Bakgrunden till

bestämmelsen har redovisats i avsnitt 5.7.3. Ålderskravet kan, liksom lagen i

övrigt, ersättas genom ett vårdavtal mellan läkaren och landstinget.

Bestämmelsen innebär således inte något hinder mot vårdavtal med läkare som

uppnått nyss nämnda ålder. Särskilt i de fall landstinget har en generös

inställning när det gäller möjligheten för landstingsanställda läkare som så

önskar att fortsätta arbeta även efter sextiofem år, bör sådana vårdavtal ingås

med privatpraktiker som har motsvarande önskemål. Landstinget bör i sin

bedömning vidare ta erforderlig hänsyn till att pågående behandlingar inte

avbryts

 I punkt 4 i övergångsbestämmelserna finns en regel som också avser

ålderskravet.

16 §

I paragrafen anges grunderna för beräkning av de olika arvodesnivåernas storlek.

Ändringen innebär vissa preciseringar av vad som är att anse som enkelt arvode.

 Enkelt arvode är, liksom hittills, ett lägre arvode för enklare undersökningar

och behandlingar som utförs av läkaren eller under dennes överinseende. Enligt

det nya tillägget skall med enkelt arvode även ersättas undersökningar och

behandlingar som ligger utanför den vanliga verksamheten inom läkarens

specialitet.

17 §

I paragrafen finns bestämmelser om årsersättning, reducerad ersättning och

ersättningstak. Undantaget för särskilt arvode vid takberäkningarna tas bort

eftersom sådant arvode skall ingå i dessa ersättningsgränser. En viss

övergångstid för denna ändring följer av övergångsbestämmelserna.

 Enligt 8 § denna lag skall en läkare senast ett år efter det att verksamheten

påbörjades bedriva sin verksamhet på heltid. Vid sidan av det första året kan

kortare tid medges om läkaren till följd av sjukdom eller vård av barn inte

bedriver verksamheten på heltid. Med heltidsverksam avses att läkaren arbetar

minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid under

en tolvmånadersperiod under de senaste två åren. Enligt den nya sista meningen i

denna paragrafs första stycke skall årsersättningen och ersättningstaket

reduceras om läkaren inte bedriver sin verksamhet på heltid. Reduceringen skall

ske i skälig omfattning. Vad som är skälig omfattning varierar i viss

utsträckning mellan olika specialiteter. Det måste bl.a. tas hänsyn till

fördelningen mellan fasta och rörliga kostnader. Preciseringar i detta hänseende

kan göras i verkställighetsföreskrifter.

 Ändringen i andra stycket är endast en redaktionell följd av ändringen i 23 §.

19 a §

I paragrafen, som är ny, finns bestämmelser om läkarnas uppgiftsskyldighet för

att landstinget skall kunna bedöma ersättningskravet. Skälen för förslaget har

redovisats i avsnitt 5.10.1.

 En läkare som begär läkarvårdsersättning har i princip att styrka sin rätt

till sådan ersättning. Om läkaren inte på ett godtagbart sätt kan visa att han

eller hon har utfört de åtgärder för vilka läkarvårdsersättning begärs, får

landstinget naturligtvis vägra att betala. För detta behövs ingen bestämmelse

(jfr. prop. 1993/94:75 s. 89). Kraven på läkaren när det gäller att styrka sin

rätt till läkarvårdsersättning preciseras på så sätt att det anges att läkaren

skall lämna landstinget de uppgifter som behövs för att bedöma

ersättningskravet. Vilka dessa uppgifter är kan komma att preciseras i

verkställighetsföreskrifter. Kraven på läkarna när det gäller att styrka sina

ersättningskrav måste ligga på en rimlig nivå.

 En väsentlig inskränkning när det gäller landstingets rätt att få del av

uppgifter anges i andra meningen. Landstinget får inte med stöd av denna

bestämmelse ta del av uppgifter som kan avslöja enskilda patienters identitet.

Inskränkningen motiveras av integritetsskäl. En patient som väljer att gå till

en privatpraktiserande läkare kan ha starka skäl för att uppgifter om detta inte

skall finnas inom landstingets organisation. Uppgifter som generellt kan avslöja

en enskilds identitet är naturligtvis sådant som personnummer och namn. Även

andra uppgifter kan dock i det enskilda fallet vara tillräckliga för att avslöja

identiteten på den person som uppgifterna gäller.

21 §

Upphävandet av paragrafen innebär att samma arvode skall utgå oberoende av om

läkaren börjat sin verksamhet före eller efter den 1 januari 1994. Skälen för

förslaget har redovisats i avsnitt 5.7.2.

23 §

I paragrafen finns bestämmelser om bl.a. den högsta patientavgift som får tas

ut. Storleken på denna har varit kopplad till patientavgiften hos husläkare.

Lagen om husläkare föreslås som tidigare framgått upphävd. Eftersom även

arvodeshöjningen till vissa läkare upphör (jfr. upphävandet av 21 §) kan

bestämmelserna om patientavgift förenklas.

 Patientavgift får enligt den nya lydelsen tas ut med högst samma belopp som

gäller för motsvarande vård inom landstinget. Med motsvarande vård avses besök

hos en läkare inom landstingets öppna vård med samma specialitet. Om landstinget

har lägre patientavgift hos t.ex. allmänläkare, barnläkare och geriatriker

gäller motsvarande för privata specialister. Den lägre patientavgiften ersätts

av en motsvarande höjning avseende den del av läkarvårdsersättningen som

landstinget skall svara för (jfr. 6 §). Detsamma gäller om landstinget för en

viss typ av vård beslutat att inte ta ut någon patientavgift alls. För att

läkaren skall ersättas med skäligt belopp, såsom detta för närvarande preciceras

i förordningen om läkarvårdsersättning, har landstinget att utge ett högre

belopp än om ersättningen till viss del täcks av patientavgift.

Paragrafen är i övrigt oförändrad.

26 §

I paragrafen finns vissa bestämmelser om läkarnas skyldighet att medverka i

uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten. Läkaren skall bl.a.

årligen lämna en verksamhetsredovisning till Socialstyrelsen och landstinget.

Redovisningen skall enligt den nya föreskriften innehålla uppgifter även om

mottagningens medicintekniska uttrustning. Sådana uppgifter kan ha betydelse

bl.a. för att bedöma det berättigade i vissa ersättningskrav.

Övergångsbestämmelserna till lagen

Upphävandet av punkterna 4 - 6 i övergångsbestämmelserna innebär att de

särskilda undantagen beträffande läkare som före den 1 januari 1994 var uppförda

på en särskild förteckning hos försäkringskassan inte längre skall tillämpas.

Dessa särregleringar ersätts i viss utsträckning av nya övergångsregler till

denna lag om ändring i lagen.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1996 och skall inte ges någon

retroaktiv verkan (punkterna 1 och 2). Den nya föreskriften i 17 § om att

särskilt arvode skall beaktas vid beräkning av ersättningstak m.m. föreslås dock

träda i kraft ett år senare än lagen i övrigt.

 I punkt 3 finns bestämmelser som gäller läkare som vid denna lags

ikraftträdande är verksamma mot läkarvårdsersättning utan att uppfylla kraven på

specialistkompetens i 7 § eller heltidskravet i 8 § eller som är verksamma som

privatpraktiserande husläkare. Verksamheten för sådana läkare bör, liksom för

övriga privatpraktiserande läkare, i första hand regleras genom vårdavtal (jfr.

avsnitt 4.5.1). Om ett sådant avtal eller ett samverkansavtal inte kan komma

till stånd gäller att läkaren ändå kan få ersättning från landstinget enbart med

stöd av denna lag. Detta gäller dock endast så länge som verksamheten inte

ändras i väsentligt hänseende (jfr. de ursprungliga övergångsbestämmelserna till

lagen).

 För en läkare utan samverkansavtal som inte uppfyller kravet på viss

specialistkompetens i 7 § gäller i övrigt samma övergångsregler som för

specialistkompetenta läkare. I fråga om f.d. husläkare gäller bestämmelsen såväl

läkare med specialistkompetens i allmänmedicin som läkare som medgivits undantag

från detta krav. De krav som lagen i övrigt föreskriver för att få

läkarvårdsersättning måste däremot vara uppfyllda (jfr. dock punkten 4). Detta

innebär bl.a. att det inte längre är möjligt för en landstingsanställd läkare

(jfr. 9 §) att ta emot läkarvårdsersättning. Om de läkare som vid

ikraftträdandet är verksamma mot läkarvårdsersättning inte uppfyller

ålderskravet i 9 § gäller enligt punkt 4 att läkarvårdsersättning lämnas under

en övergångstid om ett år. Bestämmelsen gäller för läkare som fyllt eller under

det närmaste året fyller sextiofem år. Under denna tid måste läkaren således få

till stånd ett avtal med landstinget eller inrikta sin verksamhet på någon annan

finansiering.

 Läkarvårdsersättning utan samverkansavtal kan, förutom såvitt gäller f.d.

husläkare, för det första lämnas till läkare som tidigare hade s.k.

försäkringskasseanslutning, dvs. som den 1 januari 1994 var uppförda på en sådan

förteckning hos försäkringskassan som avsågs i 2 kap. 5 § AFL i detta lagrums

lydelse före nämnda datum. Sådana läkare kunde få läkarvårdsersättning utan krav

på anmälan till landstinget och utan hinder av vissa andra krav för att få

läkarvårdsersättning. Läkarvårdsersättning utan samverkansavtal kan för det

andra lämnas till läkare som inlett sin verksamhet under den tid landstinget

inte hade något inflytande över etableringarna, dvs. efter den 1 januari 1994

och senast den 14 maj 1995 (övergångsbestämmelserna till lagen 1994:1962 om

ändring i denna lag). För den sistnämnda gruppen har dock lagens krav redan

tidigare gällt fullt ut.

8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om

ersättning för sjukgymnastik

3 §

I paragrafen definieras begreppet sjukgymnastik som det används i denna lag. En

av förutsättningarna för att sjukgymnastikersättning skall lämnas är att

behandlingen ges efter remiss av läkare. Sjukgymnastik är i vissa fall lämplig

behandling även vid sjukdomar eller skador i munhålan. Tandläkare kan därför

ibland remittera sina patienter till sjukgymnast. Även i sådana fall bör

sjukgymnastikersättning lämnas.

 Paragrafen ändras i övrigt på ett sätt som motsvarar vad som gäller i fråga om

3 § lagen om läkarvårdsersättning. Det är således landstinget självt som i

fortsättningen avgör om det är befogat med krav på remiss för att behandlingen

skall anses som sjukgymnastik enligt denna lag. Genom bestämmelsen uppnås att

offentligt och privat bedriven sjukgymnastik behandlas på samma sätt när det

gäller kravet på remiss.

4, 6 och 9 §§

Ändringarna i dessa paragrafer motsvaras helt av vad som gäller för motsvarande

bestämmelser i lagen om läkarvårdsersättning.

17, 19 a, 21 och 25 §§

Ändringarna i dessa paragrafer överensstämmer med som gäller beträffande 17, 19

a och 26 §§ lagen om läkarvårdsersättning. Detsamma gäller upphävandet av 21 §.

Övergångsbestämmelserna till lagen samt ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Även i dessa delar överensstämmer förslaget om ändring i lagen om ersättning för

sjukgymnastik i huvudsak med motsvarande delar i förslaget om ändring i lagen om

läkarvårdsersättning.

 20

8.5 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring

2 kap.

6 §

Ändringen i första stycket föranleds av att de särskilda bestämmelserna om

husläkare avskaffas. De uppgifter som husläkarna haft motsvaras i stor

utsträckning av vad specialisterna i allmänmedicin inom primärvården kommer att

ha hand om. Sådana specialister kan vara såväl offentligt anställda som

privatpraktiserande.

8.6 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

7 §

Pragrafen ändras endast i första stycket. Ändringen föranleds av att lagen om

husläkare upphävs.

 Patientavgifter som har erlagts hos en privatpraktiserande husläkare skall

fortfarande beaktas vid beräkning av högkostnadsskyddet. Detta följer av punkt 2

i övergångsbestämmelserna.

8.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Ändringarna har kommenterats i avsnitt 7.

8.8 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125)

Förslaget har kommenterats i avsnitt 7.

8.9 Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen

(1988:1472)

10 §

I paragrafen finns bestämmelser bl.a. om undersöknings- och behand-

lingsskyldighet för läkare i privat verksamhet när det gäller en samhällsfarlig

sjukdom. Eftersom lagen om husläkare upphävs förlorar bestämmelsen om skyldighet

i angivet hänseende för husläkare sin betydelse.

 21

63 §

I paragrafens andra stycke föreskrivs att vissa undersökningar skall vara gratis

för patienten. Bestämmelsen såvitt gäller husläkare förlorar sin betydelse i och

med att lagen om husläkare upphävs.

 I sista stycket i paragrafen har endast den ändringen skett att SFS-numret för

lagen om allmän försäkring angivits.

8.10 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:419) om

reskostnadsersättning vid sjukresor

1 §

En ändring behöver ske i paragrafens andra stycke eftersom lagen om husläkare

upphävs. De privatpraktiserande läkare vars verksamhet reglerats i den lagen

kommer fortsättningsvis att kunna bedriva sin verksamhet enligt vårdavtal med

landsting, landstingsfria kommuner eller kommuner som försöksvis ansvarar för

primärvården eller enligt reglerna i lagen om läkarvårdsersättning.

8.11 Förslaget till lag om dels fortsatt giltighet av lagen

(1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal

primärvård, dels ändring i samma lag

Lagens giltighetstid föreslås bli förlängd med två år. Skälet härför har

redovisats i avsnitt 5.4.4.

2 §

I paragrafen finns angivet vilka föreskrifter i hälso- och sjukvårdslagen som

gäller för den primärvård som ingår i försöksverksamheten.

 Bestämmelserna i 1 - 2 c §§ hälso- och sjukvårdslagen gäller för all hälso-

och sjukvård. Det behöver alltså inte särskilt anges att dessa bestämmelser

gäller även för sådan hälso- och sjukvård som omfattas av denna lag.

 Enligt förslaget i detta ärende till ny lydelse av 14 § hälso- och sjuk-

vårdslagen skall det inte finnas chefsöverläkare i primärvården. Hänvisningen

till denna bestämmelse bör därför utgå så vitt gäller den försöksvisa kommunala

primärvården.

4 a §

Innebörden av ändringen motsvaras av vad som gäller beträffande 5 § andra

stycket hälso- och sjukvårdslagen. Vi hänvisar till kommentaren till den

ändringen.

 22

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 30 mars 1995

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],

Hjelm-Wallén,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Tham,
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Heckscher, Hedborg,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Regeringen beslutar proposition 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m.

 23

Rättsdatablad

FörfattningsrubrikBestämmelser somCelexnummer för

 inför, ändrar, bakomliggande

 upp- EG-

 häver eller upp- regler

 repar ett

 normgiv-

 ningsbemyn-

 digande

Lag om ändring 2 kap. 6 §

i

lagen (1962:381) om

allmän fösäkring

Lag om ändring i 2 §

lagen (1984:542) om

behörighet att utöva

yrke inom hälso- och

sjukvården m.m.

Lag om ändring i 14 §

tandvårdslagen

(1985:125)

 24