Regeringens proposition

2000/01:36

Sjukhus med vinstsyfte

Prop.

2000/01:36

Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.

Stockholm den 26 oktober 2000

Göran[REDACTED_EFTERNAMN]

 Lars Engqvist

 (Socialdepartementet)

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att en lag om inskränkning i landstingens rätt att

överlämna driften av akutsjukhus till annan införs. Det föreslås att upp-

giften att ansvara för driften av ett sådant akutsjukhus inte får

överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa

vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft

den 1 januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Den skall inte

gälla akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med

landstinget.

Innehållsförteckning

1 Förslag till riksdagsbeslut 1

2 Lagtext 1

2.1 Förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att

överlämna driften av akutsjukhus till annan 1

3 Ärendet och dess beredning 1

4 Bakgrund och utgångspunkter 1

5 Konstitutionella regler och gemenskapsrätten m.m. 1

6 Viss annan relevant lagstiftning 1

7 Landstingets ansvar 1

8 Privat vård 1

9 Skyldigheter och ansvar numera lika villkor 1

10 Olika driftsformer 1

11 Begreppet sjukhus 1

12 Överväganden och förslag 1

12.1 Landstingets möjlighet att överlämna driften av ett

akutsjukhus inskränks 1

12.2 Preciserad definition av sjukhusbegreppet? 1

12.3 Övergångsregler 1

13 Författningskommentar 1

Bilaga 1 Departementspromemorians lagförslag 25

Bilaga 2 Förteckning över inbjudna remissinstanser 27

Bilaga 3 Lagrådsremissens lagförslag 28

Bilaga 4 Lagrådets yttrande 30

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträdet den 26 oktober 2000 55

1

2 Förslag till riksdagsbeslut

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till lag om

inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till

annan.

3 Lagtext

Regeringen har följande förslag till lagtext.

3.1 Förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att

överlämna driften av akutsjukhus till annan

Härigenom föreskrivs följande.

1 § Genom denna lag inskränks landstingens rätt enligt 3 § hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) att sluta avtal med någon annan om att utföra

de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt den lagen.

Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommun som inte

ingår i ett landsting.

2 § Uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus får inte efter upp-

handling enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling eller på an-

nat sätt överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte

att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent.

Med akutsjukhus förstås vårdinrättning som är inrättad för sluten vård

och som har särskild akutmottagning för den som behöver omedelbar

hälso- och sjukvård.

______________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2001 och gäller till utgången av

år 2002. Lagen gäller inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs en-

ligt avtal med landstinget.

Prop. 2000/01:36

4 Ärendet och dess beredning

I regeringsförklaringen den 14 september 1999 uttalades bl.a. att en

mångfald av alternativa driftsformer i hälso- och sjukvården bejakas,

men att svenska sjukhus inte skall drivas utifrån privata vinstintressen. I

Regeringskansliet (Socialdepartementet) utarbetades en promemoria

Om sjukhus med vinstsyfte (S2000/2921/J). Promemorians lagförslag

finns i bilaga 1. De remissinstanser som anges i bilaga 2 bereddes

tillfälle att lämna synpunkter på förslaget, dels vid ett remissmöte den 2

maj 2000, dels om så önskades även skriftligt. De synpunkter som

redovisades vid remissmötet överensstämmer i allt väsentligt med de

som har redovisats skriftligt. De skriftliga synpunkterna samt en

bandupptagning från mötet finns tillgängliga i Socialdepartementet.

Synpunkter har därutöver inkommit från de övriga instanser som anges i

nämnda bilaga. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig

i Socialdepartementet (S2000/2921/J). Därutöver har Nämnden för

offentlig upphandlig (NOU) beretts tillfälle att underhand lämna

synpunkter.

I denna proposition behandlar regeringen frågan om driftsformer för

sjukhus. Andra frågor om utvecklingen inom hälso- och sjukvården, bl.a.

frågan om mångfald av vårdgivare i vården, tas inte upp i detta samman-

hang. Dessa och ytterligare frågor om hälso- och sjukvården tas upp i

propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjuk-

vården som regeringen beslutat den 8 juni 2000 (prop. 1999/2000:149).

Som framgår av avsnitt 12.1 är det regeringens avsikt att den före-

slagna lagstiftningen under mandatperioden skall ersättas med ett nytt

regelverk.

Lagrådet

Regeringen beslutade den 8 juni 2000 att inhämta Lagrådets yttrande

över de lagförslag som finns i bilaga 3. Lagrådets yttrande finns i bilaga

4. Lagrådets synpunkter på förslagen behandlas i samband med att sak-

frågorna diskuteras i den allmänna motiveringen eller i anslutning till att

bestämmelserna kommenteras i författningskommentaren. Därutöver

har redaktionella ändringar gjorts i förhållande till den till Lagrådet

remitterade texten. Regeringen har följt Lagrådets synpunkter till

utformning av lagtexten. Den första paragrafen i den föreslagna lagen

har inte granskats av Lagrådet. Bestämmelsen är emellertid av enkel

beskaffenhet. Lagrådets hörande skulle därför sakna betydelse vad gäller

denna. Vidare har den föreslagna inskränkningen av landstingens rätt att

överlåta driften av akutsjukhus efter Lagrådets granskning gjorts

tidsbegränsad.

5 Bakgrund och utgångspunkter

Svensk hälso- och sjukvård befinner sig i en omfattande förändringspro-

cess. Gamla strukturer och invanda arbetsformer måste ifrågasättas och

förändras för att medborgarnas krav på bästa möjliga hälso- och sjukvård

skall kunna tillgodoses. Denna utveckling kräver att hälso- och sjukvår-

den hittar nya arbetssätt med förändrade driftsformer.

I propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och

sjukvården (prop. 1999/2000:149) framhålls betydelsen av ökad mång-

fald av vårdgivare, och det önskvärda i att sjukvårdshuvudmännen i större

utsträckning tecknar vårdavtal med privata, kooperativa och ideella

vårdgivare i den öppna vården.

Samtidigt som denna utveckling uppmuntras är det enligt regeringens

uppfattning viktigt att inte kommersiella intressen tillåts ta överhanden

och försvåra möjligheten att upprätthålla de grundläggande principerna

för en allmän hälso- och sjukvård. Grunden skall bevaras. Hälso- och

sjukvården skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges

utifrån behov.

Sverige saknar, till skillnad från vissa andra länder, regler för i vilka

ägar- och driftsformer som hälso- och sjukvården kan bedrivas.

Eftersom hälso- och sjukvården har dominerats helt av den offentligt

drivna vården har en sådan reglering hittills inte ansetts nödvändig.

För att de grundläggande demokrati- och jämlikhetsmålen skall kunna

upprätthållas samtidigt som alternativa driftsformer släpps in är det nöd-

vändigt att även Sverige reglerar var i hälso- och sjukvården som privata

vinstintressen inte får förekomma. För närvarande finns det inte skäl att

särskilt reglera driftsformerna i den öppna hälso- och sjukvården. Där-

emot krävs regler för sjukhusvården.

Syftet med detta förslag är att garantera att akutsjukhusen fortsätter att

drivas utan vinstintressen. Därmed ansluter sig Sverige också till den

tradition som dominerar i andra europeiska länder. I de nordiska

länderna och i Storbritannien drivs mer än 90 % av sjukhusen i offentlig

regi. Även i Frankrike och Spanien dominerar drift i offentlig regi.

Nederländerna avviker genom att de flesta sjukhusen är privata, dock

icke vinstsyftande. Överlag är de offentliga sjukhusen större och mer

inriktade på akutvård, medan de privata i huvudsak inriktas mot planerad

vård.

I de flesta länder där hälso- och sjukvården bedrivs i privat regi är det

vanligt att sjukhusen drivs av stiftelser eller av andra former av icke

vinstsyftande organisationer. Ofta har dessa sjukhus sitt ursprung i väl-

görenhetsorganisationer, religiösa sammanslutningar etc. I t.ex. USA

och Tyskland, finns dock sjukhus som drivs i vinstsyfte. I Nederländerna

och Kanada är detta däremot förbjudet, liksom även i Nya Zeeland.

Internationellt är det privata inslaget, precis som i Sverige, störst när

det gäller öppen vård. Det är t.ex. vanligt att familjeläkare driver verk-

samhet i privat regi som egenföretagare eller i läkargrupper. I det inter-

nationella perspektivet skulle en utveckling i Sverige som främjar vinst-

syftande privata akutsjukhus utgöra ett undantag. I inget annat land finns

en uttalad strävan att öka deras andel. De internationella erfarenheterna

talar tvärtom för ett växande behov av gemensam planering för sjuk-

husen, liksom ökade krav på samverkan.

Den svenska hälso- och sjukvårdspolitiken har i sina huvuddrag vuxit

fram i brett politiskt samförstånd och med starkt stöd i befolkningen.

Hälso- och sjukvårdens utveckling har också på det hela taget motsvarat

högt ställda förväntningar.

Även med 1990-talets ekonomiska restriktioner har svensk sjukvård

förmått öka både nivån och kvaliteten på en rad insatser. Enligt Social-

styrelsen ligger kvaliteten och innehållet i svensk sjukvård, i jämförelse

med andra OECD-länder, mycket högt och sammantaget bland de högsta.

Vården har också förmått prioritera de äldsta som både får vård för

allt svårare akuta tillstånd och i allt större utsträckning erhåller

planerade vårdinsatser. Därmed har en allt större andel av hälso- och

sjukvårdens insatser kommit att riktas mot allt äldre patienter. Så har till

exempel vanliga åtgärder för äldre, som starr-, höftleds- och

kranskärlsoperationer, ökat kraftigt under 1990-talet. Det betyder i sin

tur att allt fler äldre människor genom insatser från hälso- och

sjukvården fått möjligheter att se och kunna röra sig utan smärta.

Utvecklingen under 1990-talet har alltså präglats av att allt fler fått

allt bättre vård, inte minst de äldre. Men genom den svaga

samhällsekonomiska utvecklingen har hälso- och sjukvårdens resurser

inte ökat vilket bidragit till växande köer och försämrad kontinuitet samt

till ett hårt tryck på personalen. Det finns alltså samtidigt skäl att vara

nöjd allt fler får allt bättre vård och att vara missnöjd alla får inte

vård i tillräckligt god tid.

Vilka insatser som faktiskt utförs, av allt det som är möjligt och för

vilka patienter, avgörs genom prioriteringar. Genom riksdagens beslut

(prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186) om

riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården finns nationella

kriterier för prioriteringar. Utifrån en etisk plattform med tre

grundprinciper; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen

och kostnadseffektivitetsprincipen, urskiljs fyra prioriteringsgrupper:

Prioriteringsgrupp I

 Vård av livshotande akuta sjukdomar

 Vård av svåra kroniska sjukdomar

 Palliativ vård och vård i livets slutskede

 Vård av människor med nedsatt autonomi

Prioriteringsgrupp II

 Prevention

 Habilitering/rehabilitering

Prioriteringsgrupp III

 Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar

Prioriteringsgrupp IV

 Vård av andra skäl än sjukdom eller skada

Det finns inget sätt att slippa prioritera. Frågan gäller endast vilka prio-

riteringar som skall göras. Det är desto viktigare att tillämpa priorite-

ringskriterierna på ett systematiskt, öppet och tydligt sätt.

Det är särskilt viktigt att även under 2000-talet garantera att de

förbättrade behandlingsmöjligheter som ligger i den medicinska och

medicintekniska utvecklingen fördelas efter behov, inte minst till den

växande gruppen äldre. Någon bättre garanti för att detta skall ske än en

fortsatt solidarisk finansiering av vården finns inte. Inte heller finns skäl

att ompröva de svenska akutsjukhusens hittillsvarande driftsformer. Det

är viktigt att inte låta dagens tillgänglighetsproblem, som delvis har sin

grund i en obalans mellan öppen och sluten vård, föranleda framväxten

av ett nytt hälso- och sjukvårdssystem.

Regeringens förslag i denna proposition utgår från dagens situation

och de problem som finns i dag. Regeringen kommer naturligtvis även i

fortsättningen att följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården, särskilt

när det gäller utvecklingen av universitetssjukhusen, och, om det behövs,

återkomma med förslag till ytterligare förändringar.

6 Konstitutionella regler och

gemenskapsrätten m.m.

Ett lagförslag måste utgå från de legala begränsningar eller hinder som

kan finnas. I detta och följande avsnitt görs en översiktlig genomgång av

de rättsregler som är särskilt viktiga att beakta för att på ett rättsenligt

sätt uppnå det tidigare angivna målet.

Regeringsformen

Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen (RF) får begränsningar i rätten att

driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna all-

männa intressen och aldrig i syfte att gynna enbart vissa personer eller

företag. Det finns ett stort antal författningar som på ett eller annat sätt

begränsar dessa friheter. Ett exempel är behörighetsregleringen för

hälso- och sjukvårdspersonal och den ensamrätt till yrket som vissa

yrkesgrupper har. Bestämmelser om detta finns i 3 kap. lagen

(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Syftet med en sådan begränsning får dock aldrig vara att gynna vissa

näringsidkare eller yrkesutövare framför andra. För att en begränsning

skall få införas krävs att syftet är att skydda något för samhället viktigt

intresse.

Bestämmelser om den kommunala självstyrelsen finns i 1 kap. 1 och

7 §§ samt i 8 kap. 5 § RF. Denna självstyrelse är naturligtvis inte absolut.

Staten ger kommunerna åtskilliga befogenheter och åligganden. Detta

måste ske genom lag. En lagreglering av landstingens och kommunernas

skyldigheter på hälso- och sjukvårdsområdet finns redan. I den finns

vissa inskränkningar i deras möjlighet att bestämma t.ex. organisation,

bemanning m.m. (se nedan om lagstiftningen inom hälso- och sjukvårds-

området).

I RF finns slutligen en bestämmelse om egendomsskydd i 2 kap. 18 §.

Enligt denna bestämmelse är varje medborgarens egendom tryggad ge-

nom att ingen kan tvingas avstå sin egendom m.m. utom när det krävs för

att tillgodose angelägna allmänna intressen.

Gemenskapsrätten

En övergripande princip i rätten inom Europeiska unionen är icke-dis-

kriminering. Detta innebär bl.a. att medborgare i en medlemsstat får eta-

blera sig och utöva sitt yrke i en annan medlemsstat på samma villkor

som medborgarna i denna medlemsstat. Nationella begränsningar i

rätten att driva verksamhet och tillhandahålla tjänster kan strida mot

gemenskapsrätten. EG-domstolen har angivit att en regel som försvårar

för någon att få tillgång till en marknad kan strida mot gemenskapsrätten

om denna regel inte kan motiveras av ett allmänt intresse, inte kan anses

vara en lämplig åtgärd för att uppnå det angivna syftet och de ingrepp

som krävs inte står i rimlig proportion till de fördelar som uppnås (mål

C-384/93 Alpine Investment).

I ett annat avgörande (mål C-70/95 Sodemare SA m.fl.) har EG-dom-

stolen funnit att fördraget inte hindrar medlemsstaterna från att tillåta

endast privata aktörer utan vinstsyfte att delta i genomförandet av ett

socialt välfärdssystem för tillhandahållande av socialvårdstjänster av

hälsovårdskaraktär. Ett av EG-domstolens villkor för att godkänna för-

budet mot vinstintresse i detta mål var att förbudet inte försatte bolag

med vinstsyfte från andra medlemsstater i en situation som faktiskt eller

rättsligt var mindre gynnsam än den situation som gällde bolag med

vinstsyfte i värdstaten.

Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna

Den europeiska konventionen om de mänskliga rättigheterna gäller som

lag här i landet (SFS 1994:1219). Artikel 1 i första tilläggsprotokollet

till konventionen lyder:

Varje fysisk eller juridisk person skall ha rätt till respekt för sin

egendom. Ingen får berövas sin egendom annat än i det allmännas in-

tresse och under de förutsättningar som anges i lag och i folkrättens

allmänna grundsatser.

Ovanstående bestämmelser inskränker dock inte en stats rätt att ge-

nomföra sådan lagstiftning som staten finner nödvändig för att reglera

nyttjandet av egendom i överensstämmelse med det allmännas

intresse eller för att säkerställa betalning av skatter eller andra

pålagor eller av böter och viten.

Med egendom avses även ekonomiska intressen i näringsverksamhet. Ett

förbud att driva viss pågående verksamhet kan komma att prövas enligt

denna artikel. Förbudet måste ligga i det allmännas intresse . I praxis

har staterna givits ett stort utrymme när det gäller vad som anses ligga i

det allmännas intresse. Egendomsskyddet i Europakonventionen avser

inte framtida intressen.

7 Viss annan relevant lagstiftning

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen

Regelverket om hälso- och sjukvård är omfattande. De viktigaste lagarna

är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, respektive den nyss

nämnda lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och

sjukvårdens område, LYHS.

Med hälso- och sjukvård avses enligt HSL åtgärder för att medicinskt

förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och

sjukvården hör även sjuktransporter och att ta hand om avlidna.

I HSL finns grundläggande bestämmelser om mål för och krav på

hälso- och sjukvården. Dessa regler gäller all hälso- och sjukvård.

Huvuddelen av HSL innehåller regler för landstingens respektive kom-

munernas hälso- och sjukvård. Bland dessa kan nämnas bestämmelser

om landstingets ansvar i olika hänseenden (jfr avsnitt 7), om att led-

ningen av hälso- och sjukvården skall utövas av en eller flera (kommu-

nala) nämnder och om möjlighet till vissa anställningar i landstingen. I

HSL finns slutligen ytterligare några bestämmelser som gäller all hälso-

och sjukvård. I dessa finns föreskrifter om patientansvarig läkare, led-

ningen av hälso- och sjukvården, kvalitetssäkring, viss underrättelseskyl-

dighet och hälso- och sjukvården i krig m.m.

LYHS innehåller bl.a. regler om skyldigheter för hälso- och

sjukvårdspersonal, behörighet och legitimation, begränsningar i rätten

att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder, disciplinpåföljd och

återkallelse av legitimation, Socialstyrelsens tillsyn, Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet och ansvarsbestämmelser,

överklagande m.m.

Kommunallagen

Viktiga bestämmelser för hälso- och sjukvården finns också i kommu-

nallagen (1991:900), KL. Bland annat gäller KL:s bestämmelser om

nämnder för en sådan nämnd som enligt HSL skall utöva ledningen av

landstingets hälso- och sjukvård. I KL finns också bestämmelser om

kommuners och landstings möjlighet att driva näringsverksamhet och

om kommunala företag. Kommuner och landsting får lämna över vården

av en kommunal angelägenhet, för vars handhavande särskild ordning

inte föreskrivits, till ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk

förening, en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ. (Jfr

ovan om ledningen av landstingets hälso- och sjukvård.)

Aktiebolagslagen

Ett aktiebolag kan enligt aktiebolagslagen (1975:1385) ha en eller flera

delägare. Dessa svarar inte personligen för bolagets förpliktelser. Aktie-

bolag skall ha ett aktiekapital som uppgår till minst 100 000 kr för ett

privat aktiebolag och minst 500 000 kr för ett publikt aktiebolag. Ett

publikt aktiebolag skall ha en styrelse med vanligen minst tre ledamöter.

Styrelsen svarar för bolagets organisation och förvaltningen av bolagets

angelägenheter. Styrelsen utses av bolagsstämman. Vissa ledamöter kan

utses på annat sätt. Den verkställande direktören skall sköta den löpande

förvaltningen enligt styrelsens riktlinjer och anvisningar. Det finns sär-

skilda regler för vinstutdelning och annan användning av bolagets egen-

dom. Om bolagets verksamhet helt eller delvis skall ha annat syfte än att

bereda vinst åt aktieägarna, skall bolagsordningen innehålla bestämmelse

om användning av vinst och behållna tillgångar vid bolagets likvidation.

Lagen om offentlig upphandling

Enligt 2 kap. 1 § kommunallagen får kommuner och landsting själva ha

hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning

till kommunen eller landstingets område eller deras medlemmar och

som inte skall handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat

landsting eller någon annan. Några särskilda bestämmelser som rör

upphandling finns inte i kommunallagen. Lagen (1992:1528) om

offentlig upphandling (LOU), som trädde i kraft den 1 januari 1994, har

huvudsakligen tillkommit som en följd av Sveriges anslutning till EES-

avtalet (Europeiska ekonomiska samarbetsområdet) och senare genom

Sveriges medlemskap i Europeiska unionen. Lagen bygger

huvudsakligen på EG-direktiv men har i vissa delar, främst 6 kap., regler

för sådan upphandling som är undantagen från direktiven. Grunden för all

upphandling är att den skall ske med nyttjande av befintliga

konkurrensmöjligheter och att den skall ske affärsmässigt samt att

anbudsgivare skall behandlas utan ovidkommande hänsyn.

8 Landstingets ansvar

Varje landsting (varmed avses även den numera enda landstingsfria

kommunen Gotland) skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem

som är bosatta inom landstinget och åt vissa kvarskrivna enligt 16 §

folkbokföringslagen (1991:481). Samma ansvar gäller gentemot dem

som, utan att vara bosatta i Sverige, enligt rådets förordning (EEG)

1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda,

egenföretagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen,

har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap. Om

någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver

omedelbar hälso- och sjukvård skall landstinget också erbjuda sådan

vård. Landstinget har också visst ansvar inom habilitering, rehabilitering

och på hjälpmedelsområdet m.m. Landstinget svarar också för att det

finns en ändamålsenlig organisation för sjuktransporter. Det finns också

ett planerings- och samverkansansvar för landstinget.

Landstingets ansvar hindrar inte att någon annan bedriver hälso- och

sjukvård. Tvärtom anges uttryckligen att landstinget får sluta avtal med

annan om att utföra de uppgifter (utom myndighetsutövning) som lands-

tinget ansvarar för enligt HSL. Inom hälso- och sjukvården torde själva

vårduppgifterna och de beslut som sker utifrån medicinska indikationer

mera sällan vara att anse som myndighetsutövning (prop. 1992/93:43).

I landstingets ansvar ingår att det skall finnas sjukhus för vård som

kräver intagning i vårdinrättning (sluten vård). Det finns inget uttalat krav

att landstinget skall driva eller äga sjukhuset.

9 Privat vård

Det finns regler om vem som överhuvudtaget får bedriva hälso- och

sjukvård (behörighetsregler). Det finns däremot inte några regler om

hos vem en sådan person skall vara anställd eller i övrigt förbud mot

privat hälso- och sjukvård. På vissa områden som innefattar

myndighetsutövning finns dock inskränkningar för privata rättssubjekt

att bedriva vård. Psykiatrisk tvångsvård är ett exempel. Sådan vård skall

ges på en vårdinrättning som drivs av ett landsting (om det inte finns

synnerliga skäl och regeringen därför ger dispens). Vad som ligger i

uttrycket drivs av är inte självklart. Det innebär knappast att landstinget

måste äga fastigheten eller att alla som utför uppgifter i verksamheten

måste vara landstingsanställda.

Den privata vården finns huvudsakligen i öppenvården. Privata läkare

och sjukgymnaster kan efter avtal med landstinget få offentlig finansie-

ring. Det finns också läkare och sjukgymnaster utan avtal kvar från den

fria etableringens tid (under år 1994). Även andra yrkesgrupper kan ha

avtal med landstinget men detta är inte särskilt reglerat. Alternativa

driftsformer uppmuntras inom primärvård och annan öppenvård.

Det finns i dag ett fåtal privata sjukhus. De drivs ofta av ideella organi-

sationer (Röda korset, Ersta, Vidarkliniken, Spenshults m.fl.). Några

sjukhus drivs i vinstsyfte (Carlanderska, Elisabethsjukhuset).

Stockholms läns landstings överlåtelse av akutsjukhuset S:t Göran är

första exemplet på att driften av sjukhuset samt dess personal övergått

till ett privat företag. Vården på privatsjukhusen betalas i allmänhet

genom offentlig finansiering även om det kan finnas inslag av annan

finansiering.

10 Skyldigheter och ansvar numera lika

villkor

Alla som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att utföra

sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten

skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård. Vid brister kan personalen i

vissa fall bl.a. åläggas disciplinpåföljd, prövotid eller förlora sin

legitimation eller annan behörighet.

All hälso- och sjukvård och all personal står under Socialstyrelsens

tillsyn. Tillsynen skall främst syfta till att förebygga skador och

eliminera risker. Om Socialstyrelsen finner att en vårdgivare inte

uppfyller kraven på en god vård och om missförhållandena är av

betydelse för patientsäkerheten får styrelsen vitesförelägga vårdgivaren

att avhjälpa missförhållandena. I allvarliga fall får Socialstyrelsen helt

eller delvis förbjuda verksamheten.

En väsentlig skillnad mellan offentlig och privat vård är naturligtvis att

landstinget alltid har det yttersta ansvaret för att erbjuda befolkningen en

god hälso- och sjukvård. En annan skillnad är att JO har viss tillsyn över

den offentliga hälso- och sjukvården men inte den privata. Dessutom

gäller inte offentlighetsprincipen för den privata vården vilket kan be-

gränsa möjligheterna till insyn och uppföljning.

11 Olika driftsformer

Såväl offentlig som privat vård kan ges i flera olika driftsformer. I detta

avsnitt ges en översiktlig beskrivning av några olika driftsformer och

deras karakteristiska drag. Beskrivningen är på intet sätt fullständig vare

sig när det gäller tänkbara driftsformer eller när det gäller reglerna för

dessa.

Förvaltningsformen

Regeringsformen (RF) utgår från att det finns såväl statliga som kom-

munala förvaltningsmyndigheter (1 kap. 8 § RF). Landstingens och

kommunernas nämnder är exempel på kommunala myndigheter. Enligt

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, skall ledningen av lands-

tingets hälso- och sjukvård utövas av en eller flera nämnder. Ledningen

av hälso- och sjukvården sker alltså alltid i förvaltningsform. Om inte

landstinget ingått avtal med annan eller bildat egna bolag gäller detta

även för övriga delar av hälso- och sjukvården. Förvaltningsformen

innebär att kommunallagen och hälso- och sjukvårdslagen gäller. Detta

innebär bl.a. att verksamheten skall bedrivas enligt självkostnadsprin-

cipen. En hög grad av självständighet kan uppnås, t.ex. kan beslutanderätt

ofta delegeras och uppgiften att sköta den löpande driften läggas ut på

entreprenad.

Helägda kommunala aktiebolag är självständiga juridiska personer

men betraktas på många sätt som jämställda med förvaltning, bl.a. gäller

självkostnadsprincipen även för bolagen. Enligt 2 kap. 7 § kommunal-

lagen får kommuner och landsting driva näringsverksamhet om den drivs

utan vinstsyfte och går ut på att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar

eller tjänster åt medlemmarna i kommunen eller landstinget.

Fullmäktige skall fastställa ändamålet med verksamheten. Bolagets

verksamhet skall också framgå av bolagsordningen. Aktiebolagslagen

gäller även för kommunala aktiebolag.

Privatägda aktiebolag kan bedriva hälso- och sjukvård i vinstsyfte.

Verksamheten styrs av aktiebolagslagen, bolagsordningen och (om så-

dant finns) avtal med landstinget. Huvudregeln är att verksamheten be-

drivs i vinstsyfte men det kan anges i bolagsordningen att så inte får ske.

Om bolagets verksamhet skall ha ett annat syfte än att bereda vinst åt

aktieägarna, skall bolagsordningen innehålla bestämmelse om använd-

ning av vinst och behållna tillgångar vid bolagets likvidation. Hälso- och

sjukvårdslagen innehåller inga regler om att icke vinstsyfte krävs när

aktiebolag bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Stiftelser regleras av stiftelselagen (1994:1220). Stiftelsen är en

egen juridisk person som inte ägs av någon annan och inte kan säljas. I

stiftelseurkunden skall anges hur förmögenheten skall förvaltas och

avkastningen användas. Stadgarna kan inte ändras på annat sätt än genom

permutation. För stiftelser som har landstinget som stiftare gäller

därutöver kommunallagens bestämmelser på samma sätt som för bolag,

dvs. vinstsyfte är inte tillåtet. Ideella organisationer använder ofta

stiftelseformen.

Ekonomisk förening är en själständig juridisk person som alltid syftar

till att gynna medlemmarnas ekonomiska intresse på något sätt. Verk-

samheten regleras i lagen (1987:667) om ekonomiska föreningar. Vissa

begränsningar i vad som får delas ut i vinst finns. Personalkooperativ

och brukarkooperativ kan driva verksamhet i denna form. (Ibland används

dock uttrycket personalkooperativ så snart hälso- och sjukvårdspersonal

tillsammans driver viss verksamhet, oavsett vilken juridisk form som an-

vänds.)

Ideella föreningar är föreningar med religiöst, välgörande,

vetenskapligt, politiskt, idrottsligt eller annat ideellt syfte. Föreningen

betraktas som ideell även om den för att förverkliga sitt ideella syfte

bedriver ekonomisk verksamhet. Lagstiftning saknas för den juridiska

formen ideell förening.

Andra driftsformer såsom handelsbolag eller enskild firma kan före-

komma men är knappast aktuella här.

12 Begreppet sjukhus

Vad är ett sjukhus? Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skall det fin-

nas sjukhus för vård som kräver intagning i vårdinrättning. Det finns där-

utöver inte någon särskild definition av begreppet sjukhus. Enligt för-

arbetena avsågs inte någon saklig ändring av den betydelse begreppet

hade i tidigare, mera detaljerad, reglering. Sjukhus skall erbjuda vård för

 sjukdom, skada, kroppsfel eller barnsbörd . Sluten vård innebär att

patientens tillstånd krävt inläggning, dvs. i allmänhet att patienten stannar

över natten. Sjukhuset kan också meddela öppen vård . Det finns också

olika blandformer (dagkirurgi med patienthotell t.ex.). Att det finns

sjukhus ingår i landstingets ansvar.

Begreppet sjukhus används även i lagen (1962:381) om allmän försäk-

ring (AFL). Begreppet är inte definierat där. I stället anges i 2 kap. 4 §

AFL att föreskrifter om vad som skall räknas som sjukhus enligt denna

lag meddelas av regeringen eller myndighet som regeringen utser.

Regeringen har meddelat föreskrifter i förordningen (1979:849) om

ersättning för sjukhusvård m.m. Enligt förordningen räknas som sjukhus

dels sjukvårdsinrättning som drivs av sjukvårdshuvudman (dvs. lands-

tingens vårdinrättningar avsedda för inläggning av patienter), dels annan

sjukvårdsinrättning som vid utgången av år 1988 var och fortfarande är

upptagen i en förteckning hos Riksförsäkringsverket (RFV). Genom

denna konstruktion kan inte några nya icke-offentliga sjukhus

tillkomma. Förteckningen får inte omfatta inrättningar som bedriver

verksamhet som innebär särskild boendeform för service och

omvårdnad enligt socialtjänstlagen (1980:620). Med detta avses i

huvudsak vårdinrättningar som övertagits av en kommun.

RFV:s förteckning (RFFS 1993:2 med senare ändringar) tar för när-

varande upp tio privata inrättningar. Flertalet drivs av stiftelser och/eller

ideella organisationer.

Begreppet sjukhus finns därutöver i ett stort antal författningar. (En

sökning på sjukhus i SFS i Rättsbanken ger 200 träffar. I Socialstyrel-

sens författningssamling [SOSFS] ger motsvarande sökning 179 träffar).

Begreppet är inte heller i dessa författningar närmare definierat. Ibland

används begreppet allmänt sjukhus . Det är oklart om allmänt i det

sammanhanget har någon saklig innebörd. Möjligen innebär det att det

måste vara ett offentligt sjukhus. Ett exempel är abortlagen (1974:595).

Enligt denna skall abort ske på allmänt sjukhus eller på annan sjuk-

vårdsinrättning som Socialstyrelsen godkänner . Ett annat nyare

exempel är lagen (1995:831) om transplantation. Enligt

transplantationslagen får regeringen eller den myndighet regeringen

bestämmer föreskriva att ingrepp enligt denna lag får utföras endast på

sjukhus som avses i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller vid

annan enhet inom hälso- och sjukvården eller det medicinska området i

övrigt . Ytterligare ett exempel på användning av begreppet sjukhus

finns i 15 a § tandvårdslagen (1985:125). Där finns bestämmelser om

 behandlingar och undersökningar för vilka ett sjukhus tekniska och

medicinska resurser behövs .

I förarbetena till lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på

sjukhus har inte innebörden av det för lagen centrala begreppet sjukhus

närmare berörts. En anledning till detta kan vara att det krävs ett särskilt

beslut av Socialstyrelsen för att lagen skall tillämpas (1 §).

Även begreppet akutsjukhus förekommer i författningstext. Det har

använts i två SOSFS från år 1990 respektive år 1994 och även i två nya

förordningar på miljöskyddsområdet (förordning [1998:899] om miljö-

farlig verksamhet och hälsoskydd samt förordning [1998:905] om

miljökonsekvensbeskrivningar).

Det finns i Sverige ett mycket stort antal vårdinrättningar som defini-

tionsmässigt är att anse som sjukhus. Många av dessa är emellertid små

enheter med begränsat vårdutbud. Det kan vara fråga om s.k. när- eller

lokalsjukhus eller sjukhus med ett litet antal vårdplatser för viss typ av

vård. Enligt siffror från Landstingsförbundet fanns det år 1997 i hela

landet 79 sjukhus med korttidsvård och akutmottagning. Antalet akut-

sjukhus har stadigt minskat. Delvis är detta följden av att två eller flera

sjukhus i vissa fall i statistiken redovisas som en enhet. Under de

senaste åren har dock också några sjukhus lagts ner som akutsjukhus.

13 Överväganden och förslag

13.1 Landstingets möjlighet att överlämna driften av ett

akutsjukhus inskränks

Regeringens förslag: Landstinget får inte överlämna uppgiften att

ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva verk-

samheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intres-

sent.

Promemorians förslag: Överensstämmer i allt väsentligt med reger-

ingens förslag.

Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bl.a. SAF, Industriförbun-

det, SACO och Bure, anser att det inte finns behov av en lagstiftning

som begränsar möjligheten att driva sjukhus i vinstsyfte. JO avstyrker

eftersom det saknas en ingående rättslig analys. LO, TCO och

Vårdförbundet är i huvudsak positiva. Andra, Socialstyrelsen och Röda

korset, tar inte ställning.

Skälen för regeringens förslag: Sverige saknar, till skillnad från

vissa andra länder, regler för i vilka ägar- och driftsformer som hälso-

och sjukvården kan bedrivas. Eftersom hälso- och sjukvården helt

dominerats av den offentligt drivna vården har en sådan reglering inte

ansetts nödvändig.

I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvår-

den (prop. 1999/2000:149) framhåller regeringen vikten av att primär-

vården byggs ut och förstärks, samt att mångfalden av vårdgivare ökar.

Landstingen bör i större utsträckning engagera privata, kooperativa och

ideella aktörer i primärvården. Samtidigt som denna utveckling

uppmuntras är det viktigt att inte kommersiella intressen tillåts ta

överhanden och försvåra möjligheten att upprätthålla de grundläggande

principerna för en allmän hälso- och sjukvård. Grunden i den svenska

hälso- och sjukvården skall bevaras. Vården skall vara demokratiskt

styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. För att dessa mål skall

kunna upprätthållas samtidigt som man släpper in alternativa

driftsformer är det nödvändigt att även Sverige reglerar var i hälso- och

sjukvården privata vinstintressen kan få förekomma liksom var de inte

får förekomma. Det finns för närvarande inte skäl att ändra reglerna för

den öppna hälso- och sjukvården. Däremot krävs nu, liksom i vissa andra

länder, regler för sjukhusvårdens driftsformer.

Landstingets möjlighet att sluta avtal med någon annan om att utföra

de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt hälso- och sjukvårds-

lagen (1982:763), HSL, och inskränkningen i denna möjlighet har tidi-

gare redovisats (avsnitt 7). Som anges där anses vårduppgifter och så-

dana beslut som sker utifrån medicinska kriterier vanligen inte som

myndighetsutövning. Ett brett spektra av olika vårdformer behövs

eftersom människors behov och förutsättningar är olika. För att öka

mångfalden och stimulera nya tankar och erfarenheter kan alternativa

driftsformer vara ett komplement i utvecklingen av landstingens

verksamhet. De grundläggande principerna för svensk hälso- och

sjukvård måste dock alltid gälla. Principerna, som ibland kallas

allemansrätten, bygger på att vården skall vara tillgänglig för alla och

solidariskt finansierad. Den skall ges efter behov inte efter köpkraft.

Hälso- och sjukvården skall också vara demokratiskt styrd och garantera

medborgarna insyn i verksamheten. Dessa grundläggande principer kan

vara svåra att upprätthålla vid privata övertaganden av de sjukhus som

finns inom landstingets vårdorganisation.

Landstingens möjlighet och skyldighet att erbjuda en god hälso- och

sjukvård måste värnas. Genom att överlåta ansvaret för driften av ett

sjukhus till den som strävar efter vinst försätter sig landstinget i en

situation där handlingsutrymmet begränsas. Den vinstsyftande

driftsansvarige kan, inför en omförhandling eller förlängning av avtalet,

komma att finna det mera lönsamt att ge vård åt andra än landstingets

befolkning och då med annan finansiering än den offentliga. Det finns

också en risk för att den driftsansvarige väljer att upphöra med verksam-

heten för att lönsamheten inte är vad man räknat med, vilket skulle kunna

innebära allvarliga konsekvenser för landstinget och befolkningen.

Regeringen vill dock framhålla att begreppet vinst kan användas i

många betydelser och att vinst i sig inte är något negativt. I detta sam-

manhang och med hänsyn till landstingens huvudmannaroll kan det

emellertid ha betydelse hur ett överskott används. Att t.ex. ett

landstingsägt bolag inte får drivas i vinstsyfte innebär inte att bolaget

inte får ge överskott. I vilken mån verksamheten får ge överskott och hur

detta får användas får bedömas med tillämpning av

självkostnadsprincipen och andra kommunalrättsliga principer. I många

verksamheter behövs det naturligtvis ett vinstmoment för att t.ex. få

fram nödvändigt kapital. Vid offentligt finansierad verksamhet av sådan

art som hälso- och sjukvård är förhållandena annorlunda. Vinstintresset

kan här motverka kravet på en god vård åt alla på lika villkor. Risken för

detta är större ju mera utsatt och i beroendeställning patienten är.

Det är samtidigt angeläget att inte göra inskränkningarna i

landstingens och andra vårdgivares självbestämmande mera långtgående

än vad som behövs. Ett förslag får naturligtvis inte heller strida mot de i

avsnitt 5 och 6 angivna regelverken.

Lagrådet har i sitt yttrande över lagförslagen efterfrågat en närmare

analys av hur lagförslaget förhåller sig till de i avsnitt 5 och 6 angivna

regelverken samt att den föreslagna regleringens förenlighet med regel-

verken måste klarläggas.

Regeringsformen

Enligt 2 kap. 20 § första stycket regeringsformen (RF) får begränsningar

i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda an-

gelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt

gynna vissa personer eller företag.

Rätten att bedriva näring kan alltså begränsas i syfte att skydda ett an-

geläget allmänt intresse. Det finns åtskilliga exempel på annan lagstift-

ning som begränsar näringsfriheten. I avsnitt 5 har t.ex. nämnts behörig-

hetsregleringen för hälso- och sjukvårdspersonal och den ensamrätt till

yrket som vissa yrkesgrupper har.

Den föreslagna regleringen har inte till syfte och får inte heller till

effekt att begränsa näringsfriheten. Regleringen riktar sig till

landstingen och inte till enskilda. Enskilda rättssubjekts möjligheter att i

sig bedriva akutsjukhus begränsas inte av den föreslagna regleringen.

Begränsningen ligger endast i att vinstsyftande aktörer inte kan överta

driften av ett befintligt akutsjukhus. Lagrådet har dock gjort gällande att

den föreslagna regleringen innebär en begränsning av näringsfriheten.

Även om så vore fallet kan en begränsning av näringsfriheten införas

under förutsättning att syftet är att skydda ett angeläget allmänt intresse.

Vad som är ett angeläget allmänt intresse har inte närmare preciserats

i RF. I förarbetena till regleringen om näringsfrihet sägs det att

ställningstagandet till vad som är ett angeläget allmänt intresse får göras

från fall till fall i enlighet med vad som kan anses vara acceptabelt i ett

demokratiskt samhälle, prop. 1993/94:117 s. 51.

De grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård bygger,

som tidigare sagts, på att vården skall vara tillgänglig för alla och solida-

riskt finansierad. Den skall ges efter behov - inte efter köpkraft. Hälso-

och sjukvården skall också vara demokratiskt styrd och garantera med-

borgarna insyn i verksamheten. Att dessa principer är av ett sådant an-

geläget allmänt intresse som avses i 2 kap. 20 § RF är odiskutabelt.

För att förverkliga dessa principer finns därför bl.a. bestämmelsen i 3

§ HSL att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem

som är bosatta inom landstinget. I detta ligger att varje landsting är skyl-

digt att tillhandahålla sådana resurser för hälso- och sjukvården att den

kan erbjudas alla som är bosatta inom landstinget. Detta innebär att varje

landsting måste organisera sin verksamhet så att de som är bosatta inom

landstinget kan ges möjlighet till vård på t.ex. ett akutsjukhus.

Om ett landsting träffar avtal om överlämnande av driften av ett akut-

sjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse innebär detta

ett allvarligt risktagande eftersom landstinget därmed avhänder sig både

sitt inflytande över en viktig resurskrävande del av sjukvårdens

organisation och sin handlingsfrihet.

En verksamhet som bygger på att skapa vinst till ägare eller annan är i

sig inte något negativt. Emellertid skall inte en sådan verksamhet ta

annan hänsyn än rent företagsekonomiska hänsyn. Detta innebär att det

kan uppkomma situationer där en företagsekonomisk bedömning

resulterar i att det inte är lönsamt att driva sjukhuset vidare. Landstinget

å sin sida styrs inte av företagsekonomisk hänsyn, låt vara att landstinget

skall ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet samt förvalta

sina medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning och betryggande

säkerhet kan tillgodoses, 8 kap. 1 och 2 § kommunallagen (1991:900).

I den ovan beskrivna situation skulle landstinget således kunna komma

att stå utan ett fungerande akutsjukhus. Även om landstinget givetvis kan

återuppta driften, antingen i egen regi eller på annat sätt, finns det en

risk att detta tar tid. Patienter blir då hänvisade att söka sig till ett annat

landsting som har ett akutsjukhus, som dessutom kanske ligger avsevärt

längre bort än det nedlagda akutsjukhuset, vilket kan få allvarliga konse-

kvenser för patienters liv och hälsa.

Regeringens avsikt med föreslagen reglering är endast att skydda ett

angeläget allmänt intresse.

Lagen om offentlig upphandling och gemenskapsrätten

Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU), som trädde i kraft

den 1 januari 1994, bygger huvudsakligen på EG-direktiv men har i vissa

delar regler för sådan upphandling som är undantagen från direktiven.

Enligt huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § skall upphandling

göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i

övrigt genomföras affärsmässigt. Vidare skall anbudsgivare, anbuds-

sökande och anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn. Dessa regler i

1 kap. 4 § LOU är ett uttryck för att en upphandling skall genomföras

objektivt och anses innebära att andra än rent företagsekonomiska be-

dömningar i princip inte får göras.

Upphandling av sjukvårdstjänster faller i allt väsenligt utanför EG-

direktivens tillämpningsområden. För sådan upphandling finns

emellertid nationella bestämmelser i 6 kap. LOU. Därutöver gäller bl.a.

huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § LOU. Vidare gäller

naturligtvis gemenskapsrättens grundläggande principer för all

upphandling.

I detta sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen nämnas.

Den innebär rent allmänt att skyldigheter inte får åläggas utöver vad som

är absolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan av

sådana förpliktelser får med andra ord inte stå i missförhållande till

nyttan av regleringen. I en upphandlingssituation innebär principen t.ex.

att den upphandlande enheten inte får ställa större krav på anbudsgivarna

än som behövs och är ändamålsenligt för den aktuella upphandlingen.

Kravet på affärsmässighet enligt LOU samt proportionalitetsprincipen

enligt EG-rätten gäller således även för upphandling av sjukvårdstjänster.

Hur förhåller sig då den föreslagna regleringen till LOU och gemen-

skapsrätten?

Som anförts ovan kan ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus

till en entreprenör som avser att driva verksamheten med syfte att skapa

vinst innebära ett betydande risktagande för landstinget eftersom det

därmed avhänder sig både sitt inflytande över en viktig resurskrävande

del av sjukvårdens organisation och sin handlingsfrihet. Ett

överlämnande av driften får emellertid inte medföra att de

grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård äventyras.

Inför risken att en entreprenör på företagsekonomiska grunder bedömer

att det inte längre är lönsamt att driva akutsjukhuset vidare, kan

landstinget därför tvingas upprätthålla en hög ekonomisk beredskap för

att med kort varsel kunna återuppta driften av akutsjukhuset i egen regi.

En inskränkning av nu föreslagen modell kan emellertid väsentligen

reducera denna risk för landstingen och således innebära en ekonomisk

fördel för den upphandlande enheten. Detta motsvarar de

hänsynstaganden som en upphandlande enhet skall göra vid bedömningen

av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet enligt 6 kap. 12 § LOU. En

inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus

till den som avser att driva det med vinstintresse kan mot denna

bakgrund inte anses vara oförenligt med kravet på affärsmässighet och

förbudet mot att ta ovidkommande hänsyn.

Som det tidigare har konstaterats syftar lagförslaget endast till att

skydda och säkerställa att de grundläggande principerna för svensk

hälso- och sjukvård även i framtiden kan upprätthållas. Något annat syfte

finns inte. Mot bakgrund av EG-rättens proportionalitetsprincip finns

det dock anledning att pröva om det finns något alternativ till den

föreslagna regleringen.

Ett alternativ skulle, som Lagrådet påpekat, t.ex. kunna vara att före-

skriva att ansvaret för driften av ett akutsjukhus får lämnas över till

annan endast om denne har utfäst sig att driva verksamheten utan vinst-

syfte samt därtill knyta en avtalsrättslig sanktion. Regeringen delar dock

inte Lagrådets uppfattning att ett sådant alternativ skulle innebära ett

mindre långtgående åliggande för landstinget än den nu föreslagna reg-

leringen. En modell som Lagrådet föreslagit kommer med all

sannolikhet att vara avsevärt mer arbetskrävande för landstinget än den

modell regeringen föreslår. Vidare finns det, om det visar sig att en

entreprenör bryter mot ingånget avtal i nu aktuellt hänseende, en

betydande risk att landstinget tvingas in i en besvärlig juridisk tvist vars

konsekvenser mycket väl kan bli att landstinget plötsligt står utan

fungerande akutsjukhusvård och även tvingas till ekonomiska

uppoffringar.

Enligt regeringens bedömning kan den nu föreslagna regleringen inte

anses gå utöver vad som är nödvändigt för att skydda de grundläggande

principerna för svensk hälso- och sjukvård. Effekterna av förslaget kan

inte anses stå i missförhållande till nyttan med förslaget.

Som tidigare nämnts har Nämnden för offentlig upphandling (NOU)

beretts tillfälle att lämna synpunkter. NOU:s generella uppfattning är att

lagförslaget sannolikt strider mot gemenskapsrätten och LOU. Reger-

ingen är emellertid av den uppfattningen att mot bakgrund av vad som

ovan har redovisats den föreslagna regleringen inte strider mot varken

gemenskapsrätten eller LOU.

Den kommunala självstyrelsen

Lagrådet har pekat på att det ytterst är riksdagen som sätter gränser för

den kommunala självstyrelsen och att denna måste ha någon innebörd,

låt vara att det är ovisst hur långt den sträcker sig. Lagrådet har vidare

anfört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man diskuterar

huruvida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala

självstyrelsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan

uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande

sätt än det som föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter

finns att nå samma mål skall riksdagen välja den som lägger minst band

på kommunernas självbestämmanderätt. Man kan se det som en sorts

proportionalitetsprincip som motsvarar den som kommer till uttryck i

2 kap. 12 § RF och som avser begränsningar i grundläggande

medborgerliga fri- och rättigheter.

En inskränkning i den kommunala självstyrelsen är ibland befogad när

det är fråga om att värna ett viktigt nationellt intresse. Det är i och för

sig ingenting anmärkningsvärt med att landstingens och kommunernas

självstyre är och måste förbli begränsad av en mängd olika lagregler.

Detta gäller inte minst inom de statligt reglerade och för landstingen

obligatoriska uppgifterna till vilka hälso- och sjukvården hör. De nu

föreslagna reglerna skiljer sig inte på något principiellt sätt från andra

regler i hälso- och sjukvårdslagen som landstinget måste följa. Ansvaret

för att alla som är bosatta inom ett landsting erbjuds en god hälso- och

sjukvård är primärt en angelägenhet för landstinget. Enligt

bestämmelserna om kommunal självstyrelse (se 1 kap. 1 och 7 §§ RF

samt 2 kap. 1 § KL) ankommer det på landstingen att besluta i frågor

som rör detta ansvar. Det är dock regeringens bedömning att allas rätt

till en god hälso- och sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för

välfärden i landet som helhet att statliga åtgärder i detta fall bör kunna

komma ifråga. Inskränkningen i landstingens självstyrelse, som

dessutom föreslås bli tidsbegränsad, måste därför enligt regeringens

mening anses godtagbar.

Förslaget innebär inte någon ändrad innebörd av grundläggande be-

grepp i HSL. Förslaget har därför inte några konsekvenser för andra för-

fattningar där begrepp som sjukhus och akutsjukhus förekommer eller i

övrigt. Det finns därför inte något behov av konsekvensändringar i andra

författningar.

Som framgått av avsnitt 11 används sjukhusbegreppet ofta i författ-

ningstexter. Det täcker därmed en mångfacetterad verklighet. Där ryms

allt från de stora undervisningssjukhusen till ganska små vårdinrättningar

som sysslar med planerad vård inom någon eller några specialiteter

(lokalsjukhus, närsjukhus). Att diskutera enbart kring begreppet sjukhus

kan därför leda tanken fel. Vad som är angeläget att undanta från privata

vinstintressen är det som i dagligt tal oftast kallas akutsjukhus. Med

detta begrepp avses ett sjukhus för korttidsvård med akutmottagning

inom en eller flera specialiteter. Det kan men behöver inte finnas sådan

högspecialiserad intensivvård och annan vård inom ett stort antal

medicinska och andra specialiteter som universitets- eller

undervisningssjukhusen har. Begreppet akutsjukhus har för övrigt redan

använts i författningstext (se avsnitt 11).

Vinstbegreppet

Lagrådet har i sitt yttrande anmärkt beträffande rekvisitet vinstsyfte att

bestämmelserna synes kunna kringgås genom att det företag som an-

svarar för driften väl inte ger någon utdelning till aktieägare eller

motsvarande men lämnar t.ex. koncernbidrag till ett annat företag i

samma koncern eller betalar överpriser för prestationer av detta.

Regeringen vill i och för sig inte utesluta att sådana försök till

kringgående skulle kunna förekomma. Det bör emellertid åligga ett

landsting som avser att överlämna ansvaret för driften av ett akutsjukhus

till annan att på lämpligt sätt försäkra sig om att den tilltänkte

verksamhetsutövaren verkligen inte avser att tillgodogöra sig någon

vinst. I denna prövning bör ingå inte enbart en kontroll av innehållet i den

tilltänkte verksamhetsutövarens bolagsordning eller motsvarande stadgar

utan också en helhetsbedömning av de syften som han kan antas ha med

verksamheten. Ger denna prövning vid handen att verksamhetsutövaren

kan antas att direkt eller indirekt ta ut vinst ur verksamheten, bör

något överlämnande av ansvaret för driften av akutsjukhuset inte kunna

komma till stånd. Risken för kringgåenden kommer därmed att vara

mycket liten.

Mot denna bakgrund föreslås att landstingen inte skall få överlämna

uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser att

driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller annan intres-

sent. Bestämmelserna föreslås bli intagna i en lag om inskränkning i

landstingens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus till annan.

Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001 och gälla till utgången av

år 2002.

Eftersom förslaget syftar till att skydda de grundläggande principerna

för svensk hälso- och sjukvård är det av stor vikt att noga följa vilka

effekter detta förslag får. Regeringen avser därför att tillsätta en utred-

ning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter för-

slaget får samt överväga om en annan reglering, som stärker det demo-

kratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning av och över-

låtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är mer än-

damålsenlig. Mot bakgrund av det bör lagen vara tidsbegränsad. Det är

regeringens avsikt att denna lagstiftning under mandatperioden skall er-

sättas med ett nytt regelverk som baserar sig på ett delbetänkande från

den ovan nämnda utredningen.

13.2 Preciserad definition av sjukhusbegreppet?

Regeringens bedömning: Någon ytterligare definition av begreppet

sjukhus eller akutsjukhus behövs inte.

Promemorians förslag: I promemorian gjordes samma bedömning

som regeringen nu gör.

Remissinstanserna: Socialstyrelsen, SACO, TCO, Röda korset och

Praktikertjänst har framfört att begreppet akutsjukhus borde definieras i

lagtexten. Vårdförbundet anser att detta inte behövs.

Skälen för regeringens bedömning: Som tidigare framgått finns det

i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) en viss definition av begreppet sjuk-

hus . Ett sjukhus är enligt HSL en vårdinrättning för hälso- och sjukvård

som kräver intagning. Det skulle innebära vissa fördelar med en närmare

definition av sjukhusbegreppet. Sjukhus är knappast ett hus, ett antal

sängar eller ens en organisation. I stället borde verksamheten beskrivas.

Emellertid är detta inte helt enkelt. Det handlar om en mångfacetterad

verksamhet i ständig utveckling.

Mot bakgrund av redovisningen i avsnitt 11 måste man också fråga sig

om en närmare definition är behövlig och önskvärd. En alltför stel be-

greppsdefinition skulle snarare kunna hindra en önskvärd utveckling.

Begreppen sjukhus och i viss utsträckning akutsjukhus förekommer re-

dan i flera författningar. Även om vissa blandformer och gränsdragnings-

frågor kan förekomma verkar inte detta ha inneburit några reella pro-

blem.

Förslaget innebär därför att begreppet akutsjukhus förs in i

lagförslaget men att varken detta begrepp eller begreppet sjukhus ges

någon ytterligare definition i lagtexten utöver vad som följer av de i

HSL använda begreppen.

13.3 Övergångsregler

Regeringens förslag: Den nya begränsningen för landstingen när det

gäller möjligheten att överlåta driftsansvaret för akutsjukhus skall

inte gälla pågående verksamhet.

Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens.

Remissinstanserna: Ingen av remissinstanserna har uttalat sig

särskilt om detta.

Skälen för regeringens förslag: Som framgått tidigare finns det i

nuläget endast ett fåtal vinstsyftande sjukhus i Sverige. Av både

principiella och praktiska skäl bör den föreslagna begränsningen inte

gälla dessa sjukhus. Det skulle leda till komplicerade juridiska och

ekonomiska överväganden att bryta ingångna avtal. Man närmar sig lätt,

om parterna inte kommer överens, ett förfarande där reglerna om

egendomsskyddet i regeringsformen aktualiseras.

I tidigare avsnitt om gemenskapsrätten har EG-domstolens avgörande

i ett mål (mål C-70/95 Sodemare SA m.fl.) behandlats. EG-domstolen

fann att fördraget inte hindrade medlemsstaterna från att tillåta endast

privata aktörer utan vinstsyfte att delta i genomförandet av ett socialt

välfärdssystem för tillhandhållande av socialvårdstjänster av hälsovårds-

karaktär. Ett av EG-domstolens villkor för att godkänna förbudet mot

vinstintresse i detta mål var att förbudet inte försatte bolag med

vinstsyfte från andra medlemsstater i en situation som faktiskt eller

rättsligt var mindre gynnsam än den situation som gällde bolag med

vinstsyfte i värdstaten.

Såsom lagförslagets övergångsbestämmelse nu är utformad gäller den

föreslagna begränsningen inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs

enligt avtal med landstinget. Övergångsregeln skulle kunna tolkas som

att den på ett otillbörligt sätt gynnar den som redan ingått avtal med ett

landsting om köp eller annat övertagande av ett akutsjukhus. Motsva-

rande fråga skulle dock kunna ställas i förhållande till icke-vinstsyftande

vårdgivare. Syftet med de nya bestämmelserna är emellertid uppenbar-

ligen inte att gynna dessa vårdgivare.

När ingångna avtal löper ut eller sägs upp är dock landstinget skyldigt

att på nytt upphandla tjänsterna enligt bestämmelserna i LOU. Genom de

föreslagna bestämmelserna är landstinget emellertid förhindrat att

beakta anbud från den som tidigare ansvarat för driften om denne även

fortsättningsvis avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst.

Förslaget försätter därmed inte bolag med vinstsyfte från andra

medlemsstater i en situation som faktiskt eller rättsligt är mindre

gynnsam än den situation som gäller bolag med vinstsyfte i värdstaten.

Förslaget kan således inte anses stå i strid med fördragets regler om

fri rörlighet för tjänster och/eller den fria etableringsrätten.

Regeringen vill i detta sammanhang framhålla att lagförslaget inled-

ningsvis är tidsbegränsat till två år och som tidigare nämnts har reger-

ingen för avsikt att noga följa vilka effekter detta lagförslag får genom

tillsättande av en utredning som bl.a. kommer att ges ett sådant uppdrag.

14 Författningskommentar

Förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften

av akutsjukhus till annan

Förslaget innebär att en särskild lag införs där inskränkning i landsting-

ens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus till annan regleras.

1 §

I första stycket anges det att genom denna lag inskränks landstingens rätt

att sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som landstingen

svarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Paragrafen

avser att klargöra att denna lag innebär ett undantag från bestämmelsen i

3 § HSL som ger landstinget möjligheter, med vissa inskränkningar, att

sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar

för enligt HSL. En närmare beskrivning av innebörden av detta finns i

prop. 1992/93:43 och bet. 1992/93:SoU9.

I andra stycket klargörs det att det som sägs i denna lag om landsting

också gäller kommun som inte ingår i ett landsting. För närvarande berör

detta endast Gotlands kommun.

2 §

I paragrafens första stycke, som utformats i enlighet med Lagrådets

förslag, inskränks landstingets möjlighet att sluta avtal med någon annan

om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt HSL.

Enligt den nya bestämmelsen får uppgiften att ansvara för driften av ett

akutsjukhus inte överlämnas till den som avser att driva verksamheten

med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent.

Överlämnandet får varken ske genom avtal om försäljning,

entreprenadavtal eller på annat sätt. Med överlämnande av ansvaret för

driften avses ansvaret för organisationen och förvaltningen av

akutsjukhuset. Det är således fråga om ett ledningsansvar som åsyftas

eller, med andra ord, ett överlämnande av en beslutanderätt över hur

verksamheten på akutsjukhuset skall bedrivas. Att inskränkningen för

landstinget gäller ansvaret för driften av sjukhuset innebär dock inte

att vissa andra delar av verksamheten inte kan utföras av bl.a.

vinstsyftande bolag. Självklart gäller detta sådan serviceverksamhet som

städning, matleveranser och vakthållning. Men det kan också gälla

medicinsk service såsom röntgendiagnostik eller labora-

torieverksamhet. Förslaget innebär inte heller några inskränkningar i

möjligheterna att anlita personal inhyrd från bemanningsföretag.

Lagrådet har anmärkt att det saknas några egentliga sanktioner mot ett

landsting som visar sig ha kringgått förbudet.

I 3 § tredje stycket HSL finns ett förbud för landstinget att med stöd

av denna bestämmelse överlämna uppgifter till ett bolag, en förening, en

samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ om uppgifterna inne-

fattar myndighetsutövning. Detta förbud är inte sanktionerat på något

särskilt sätt i HSL eller annan lagstiftning. Däremot bör bestämmelserna

om laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen (1991:900), KL, kunna

tillämpas på ett beslut som strider mot bestämmelsen i tredje stycket.

Av 7 kap. 5 § lagen (1992:1528) om offentlig upphandling framgår att

 ett beslut på vilket denna lag är tillämplig får inte överklagas med stöd

av 10 kap. kommunallagen (1991:900) . I en upphandlingssituation där

ett landsting avser att lämna över driften av ett akutsjukhus till annan

kommer eventuella felaktigheter som landstinget gör sig skyldig till i

förhållande till vad som stadgas i LOU inte att kunna prövas enligt

10 kap. KL. Ett agerande i strid med den föreslagna begränsningen bör

däremot, i likhet med vad som ovan anförts beträffande myndighetsut-

övning, kunna prövas enligt 10 kap. KL.

Det bör vidare framhållas att om ett beslut, som innebär en överträ-

delse av det föreslagna förbudet, upphävs enligt 10 kap. KL finns det

dessutom en risk för att landstinget kan komma att åläggas en

civilrättslig skadeståndsskyldighet på grund av kontraktsbrott.

Att vinstsyfte inte får förekomma vid drift av ett akutsjukhus innebär

inte att verksamheten inte får lämna något överskott. Förbudet gäller

 vinst åt ägare , dvs. överskott som delas ut till aktieägare eller motsva-

rande intressenter. Med det sistnämnda avses medlemmar i en

ekonomisk förening och liknande. Vinstsyftesförbudet innebär att

eventuellt överskott får användas t.ex. i och för verksamheten. Det kan

handla om investeringar i teknisk och annan utrustning eller utveckling

av personalens kompetens. Av bolagsordningen eller motsvarande

stadgar skall framgå att ett eventuellt överskott inte får användas för att

ge ägarna vinst. Landstinget måste förvissa sig om att stadgarna har detta

innehåll, innan ett överlämnande sker. I avtalet måste också tas in

föreskrifter om att bolagsordningen i denna del inte får ändras under

pågående avtalsperiod. Landstinget skall därutöver göra en

helhetsbedömning av de syften som verksamheten kan antas ha. Ger

denna prövning grundad på arten av tidigare verksamhet m.m. vid

handen att ägarna, trots innehållet i bolagsordningen, kan antas att, direkt

eller indirekt, ta ut vinst ur verksamheten, får något överlämnande av

ansvaret för driften av akutsjukhuset inte ske.

I fråga om lagens tillämplighet bör det anmärkas att den avgörande

tidpunkten för om lagen är tillämplig på ett avtal om överlämnande av

driften av ett akutsjukhus är när avtalet undertecknas. Om ett beslut om

överlämnande har fattats av landstingsfullmäktige före lagens ikraftträ-

dande men tidpunkten för avtalets undertecknande infaller efter

ikraftträdandet innebär det således att bestämmelserna i lagen blir

tillämpliga på ett sådant avtal. Dessutom bör det noteras att även om

avtalet i och för sig har undertecknats före tidpunkten för ikraftträdandet

blir lagen ändå tillämplig om inte entreprenören tagit akutsjukhuset i

drift före nämnda tidpunkt, jfr övergångsbestämmelsen.

Landstinget har i övrigt samma frihet som hittills att bestämma i

vilken driftsform den nu aktuella hälso- och sjukvården skall ges. Det

kan ske i förvaltningsform, genom egna aktiebolag eller av privata icke-

vinstsyftande vårdgivare efter entreprenadavtal.

I en upphandlingssituation måste landstinget se till att de krav som

följer av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är uppfyllda av

leverantören. I paragrafen anges därför uttryckligen att landstinget inte

efter upphandling enligt LOU får överlämna uppgiften att ansvara för

driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten med

syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent.

I paragrafens andra stycke ges en allmän definition på vad som är ett

akutsjukhus. I avsnitt 12.2 har det närmare redogjorts för varför begrep-

pen akutsjukhus och sjukhus inte ges någon ytterligare definition i lag-

texten, vartill det hänvisas.

Ikraftträdande och övergångsbestämmelse

Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001 och gälla till utgången av

år 2002. I fråga om övergångsbestämmelsen har denna närmare utveck-

lats i avsnitt 12.3, vartill det hänvisas.

Departementspromemorians lagförslag

Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 3 och 5 §§ hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 §

Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är

bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna en-

ligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom

landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god hälsa hos

hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också

kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av

17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och

sjukvård.

Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som

en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 § första och tredje

styckena.

Ett landsting får sluta avtal med

någon annan om att utföra de upp-

gifter som landstinget ansvarar för

enligt denna lag. En uppgift som

innefattar myndighetsutövning får

dock inte med stöd av denna be-

stämmelse överlämnas till ett bo-

lag, en förening, en samfällighet,

en stiftelse eller en enskild

individ.

Ett landsting får sluta avtal med

någon annan om att utföra de upp-

gifter som landstinget ansvarar för

enligt denna lag. En uppgift som

innefattar myndighetsutövning får

dock inte med stöd av denna be-

stämmelse överlämnas till ett bo-

lag, en förening, en samfällighet,

en stiftelse eller en enskild

individ. Uppgiften att ansvara

för driften av ett akutsjukhus

som avses i 5 § får inte heller

överlämnas till den som driver

verksamheten med syfte att

skapa vinst åt ägare.

Landstinget får även träffa överenskommelse med kommun, den all-

männa försäkringskassan och länsarbetsnämnden om att inom ramen för

landstingets uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en

effektivare användning av tillgängliga resurser. Landstinget skall bidra

till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan.

Riksrevisionsverket får granska sådan verksamhet som bedrivits i

samverkan med och delvis finansierats av försäkringskassan eller

länsarbetsnämnden. Vid en sådan granskning har Riksrevisionsverket rätt

att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten.

5 §

För hälso- och sjukvård som

kräver intagning i vårdinrättning

skall det finnas sjukhus. Vård som

ges under sådan intagning be-

nämns sluten vård. Annan hälso-

och sjukvård benämns öppen vård.

Primärvården skall som en del av

den öppna vården utan avgränsning

vad gäller sjukdomar, ålder eller

patientgrupper svara för be-

folkningens behov av sådan

grundläggande medicinsk behand-

ling, omvårdnad, förebyggande

arbete och rehabilitering som inte

kräver sjukhusens medicinska och

tekniska resurser eller annan sär-

skild kompetens.

För hälso- och sjukvård som

kräver intagning i vårdinrättning

skall det finnas sjukhus. På ett

tillräckligt antal sjukhus skall

det finnas särskilda

akutmottagningar för behovet av

omedelbar hälso- och sjukvård

(akutsjukhus). Vård som ges

under intagning i vårdinrättning

benämns sluten vård. Annan hälso-

och sjukvård benämns öppen vård.

Primärvården skall som en del av

den öppna vården utan avgränsning

vad gäller sjukdomar, ålder eller

patientgrupper svara för

befolkningens behov av sådan

grundläggande medicinsk

behandling, omvårdnad, förebyg-

gande arbete och rehabilitering

som inte kräver sjukhusens medi-

cinska och tekniska resurser eller

annan särskild kompetens.

Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta

inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En

sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Landstinget

får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom

landstinget.

______________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2001. De nya föreskrifterna

gäller inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet har avtal med landstinget

och är i drift.

Förteckning över inbjudna remissinstanser

Justitieombudsmannen

Länsrätten i Stockholms län

Socialstyrelsen

Landstingsförbundet

Kommunförbundet

SAF

Industriförbundet

Arbetsgivaralliansen

TCO

SACO

LO

Röda Korset

Ersta sjukhus

Bure Hälsa och Sjukvård AB

Övriga som inkommit med synpunkt

Stockholms läns landsting

Läkarförbundet

Vårdförbundet

Praktikertjänst AB

Lagrådsremissens lagförslag

Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs att 3 och 5 §§ hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 §

Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är

bosatta inom landstinget. Detsamma gäller dem som är kvarskrivna en-

ligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom

landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god hälsa hos

hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också

kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av

17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och

sjukvård.

Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som

en kommun inom landstinget har ansvar för enligt 18 § första och tredje

styckena.

Ett landsting får sluta avtal med

någon annan om att utföra de upp-

gifter som landstinget ansvarar för

enligt denna lag. En uppgift som

innefattar myndighetsutövning får

dock inte med stöd av denna be-

stämmelse överlämnas till ett bo-

lag, en förening, en samfällighet,

en stiftelse eller en enskild

individ.

Ett landsting får sluta avtal med

någon annan om att utföra de upp-

gifter som landstinget ansvarar för

enligt denna lag. En uppgift som

innefattar myndighetsutövning får

dock inte med stöd av denna be-

stämmelse överlämnas till ett bo-

lag, en förening, en samfällighet,

en stiftelse eller en enskild

individ. Uppgiften att ansvara

för driften av ett akutsjukhus

som avses i 5 § får inte heller

efter upphandling enligt lagen

(1992:1528) om offentlig

upphandling eller på annat sätt

överlämnas till den som driver

verksamheten med syfte att

skapa vinst åt ägare eller

motsvarande intressent.

Landstinget får även träffa överenskommelse med kommun, den all-

männa försäkringskassan och länsarbetsnämnden om att inom ramen för

landstingets uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en

effektivare användning av tillgängliga resurser. Landstinget skall bidra

till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan.

Riksrevisionsverket får granska sådan verksamhet som bedrivits i

samverkan med och delvis finansierats av försäkringskassan eller

länsarbetsnämnden. Vid en sådan granskning har Riksrevisionsverket rätt

att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten.

5 §

För hälso- och sjukvård som

kräver intagning i vårdinrättning

skall det finnas sjukhus. Vård som

ges under sådan intagning be-

nämns sluten vård. Annan hälso-

och sjukvård benämns öppen vård.

Primärvården skall som en del av

den öppna vården utan avgränsning

vad gäller sjukdomar, ålder eller

patientgrupper svara för be-

folkningens behov av sådan

grundläggande medicinsk behand-

ling, omvårdnad, förebyggande

arbete och rehabilitering som inte

kräver sjukhusens medicinska och

tekniska resurser eller annan sär-

skild kompetens.

För hälso- och sjukvård som

kräver intagning i vårdinrättning

skall det finnas sjukhus. På ett

tillräckligt antal sjukhus skall

det finnas särskilda

akutmottagningar för den som

behöver omedelbar hälso- och

sjukvård (akutsjukhus). Vård som

ges under intagning i

vårdinrättning benämns sluten

vård. Annan hälso- och sjukvård

benämns öppen vård. Primärvår-

den skall som en del av den öppna

vården utan avgränsning vad gäller

sjukdomar, ålder eller

patientgrupper svara för

befolkningens behov av sådan

grundläggande medicinsk

behandling, omvårdnad, förebyg-

gande arbete och rehabilitering

som inte kräver sjukhusens medi-

cinska och tekniska resurser eller

annan särskild kompetens.

Landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta

inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En

sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Landstinget

får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom

landstinget.

______________

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2001. De nya föreskrifterna i 3 §

gäller inte akutsjukhus som vid ikraftträdandet har avtal med landstinget

och är i drift.

Lagrådet

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2000-06-20

Närvarande: f.d. justitierådet Lars Å.[REDACTED_EFTERNAMN], regeringsrådet

Susanne Billum, justitierådet Göran Regner.

Enligt en lagrådsremiss den 8 juni 2000 (Socialdepartementet) har rege-

ringen beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till lag om änd-

ring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Förslaget har inför Lagrådet föredragits av rättschefen

Björn Reuterstrand.

Förslaget föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Inledningsvis vill Lagrådet anmärka att granskningen av förslaget försvå-

ras av att lagrådsremissen inte redovisar synpunkter från de

remissinstanser som bara yttrat sig muntligen vid ett remissmöte. I

åtskilliga av de skriftliga remissyttrandena framhålls att beredningen av

ärendet varit otillfredsställande. Remissinstansers önskemål om mera

ingående analys av de rättsliga frågorna kan knappast anses ha

tillgodosetts. Lagrådet ifrågasätter också om synpunkter bort inhämtas

från fler remissinstanser, t.ex. Konkurrensverket och Nämnden för

offentlig upphandling. Sammantaget anser Lagrådet underlaget för

granskningen av förslaget vara bristfälligt.

Förslaget i lagrådsremissen innebär väsentligen ett förbud mot att

landsting överlämnar ansvaret för driften av akutsjukhus till någon som

bedriver sådan verksamhet i vinstsyfte. Förbudet skall komma till

uttryck genom en ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Det blir då fråga

om sådana föreskrifter om kommunala befogenheter och åligganden

som avses i 8 kap. 5 § regeringsformen (RF). En fråga som kan ställas

och som tas upp i remissen (avsnitt 5) är hur förslaget förhåller sig till

de bestämmelser om den kommunala självstyrelsen som finns i 1 kap.

RF.

Enligt 1 kap. 1 § RF förverkligas den svenska folkstyrelsen bl.a.

genom kommunal självstyrelse. I 1 kap. 7 § RF återfinns föreskrifter

om rikets indelning i primär- och landstingskommuner, om

beslutanderätt i kommunala församlingar samt om kommunal

beskattningsrätt.

Som Lagrådet konstaterat i ett tidigare yttrande (den 21 maj 1999 an-

gående förslag till lag om tillfällig minskning av det generella

statsbidraget vid avyttring av aktier eller andelar i eller utdelning från

kommunala bostadsföretag, m.m.) synes det ytterst vara riksdagen som

sätter gränser för det kommunala självbestämmandet. Samtidigt är

föreställningen om kommunal självstyrelse en levande realitet i svenskt

samhällsliv. Någon innebörd måste den kommunala självstyrelsen ha, låt

vara att det är ovisst hur långt den sträcker sig. (Se vidare bet.

1999/2000:BoU11 s. 23 f.)

Ett synsätt som kan ligga nära till hands när man diskuterar huruvida

föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala självstyrelsen

är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på ett för det

kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som före-

slås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå samma mål

skall riksdagen av hänsyn till principen om den kommunala självstyrel-

sen välja den som lägger minst band på kommunernas självbestämman-

derätt. Man kan se det som en proportionalitetsprincip som motsvarar

den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som avser begräns-

ningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter. En sådan prin-

cip gäller också enligt EG-rätten och den europeiska konventionen an-

gående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande fri-

heterna.

Målet med lagförslaget i remissen synes huvudsakligen vara att bevara

grunden för den allmänna hälso- och sjukvården, som skall vara demo-

kratiskt styrd, solidariskt finansierad och given utifrån behov (se avsnitt

4 och 12.1). I remissen diskuteras inte huruvida detta mål kan nås på

något annat sätt än genom det föreslagna förbudet mot att överlämna

driftsansvar för akutsjukhus. Det är svårt att se att inte ett landsting, som

träffar avtal om sådant överlämnande, skulle kunna villkora avtalet

genom regler som skall tillgodose att målet nås. En skyldighet för

landstingen att avtala om sådana villkor skulle alltså kunna föreskrivas i

hälso- och sjukvårdslagen. Skyldigheten skulle då innebära ett mindre

långtgående åliggande än det föreslagna förbudet. En fördel med en

sådan lösning är att den skulle kunna avse överlämnande av ansvaret för

driften av också andra vårdinrättningar än akutsjukhus. Härigenom kan

man undvika den i remissen oförklarade begränsningen till enbart

akutsjukhus.

En fråga som också kan ställas är hur remissens lagförslag förhåller

sig till bestämmelsen i 2 kap. 20 § RF om skydd för näringsfriheten. I

remissen anförs i denna del endast att förslaget inte innebär något

förbud mot privat verksamhet eller i övrigt några ingrepp i den

grundlagsskyddade näringsfriheten. Enligt den nämnda bestämmelsen i

RF får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas

endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte

enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Det kan

möjligen diskuteras om den föreslagna regleringen över huvud taget

innebär en begränsning i rätten att driva näring. Ett förbud för landstinget

att lämna över uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till

någon som avser att driva verksamheten med vinstsyfte har emellertid

till effekt att möjligheterna att få driva akutsjukhus i praktiken begränsas

för vissa som bedriver näring genom att ge hälso- och sjukvård. Enligt

Lagrådets mening får detta i och för sig ses som en begränsning av

näringsfriheten, även om regleringen formellt avser landstinget.

I andra hand skall då prövas om begränsningen endast syftar till att

skydda angelägna allmänna intressen. Klart är att de mål och principer

för hälso- och sjukvården som anges i remissen utgör sådana angelägna

allmänna intressen. Önskemålet att begränsa möjligheterna att driva

akutsjukhus i vinstsyfte kan däremot inte i sig utgöra ett angeläget all-

mänt intresse; en begränsning kan ju inte motiveras med att man vill in-

föra samma begränsning. Den centrala frågan blir därför sambandet

mellan den föreslagna regleringen och skyddet av principerna för hälso-

och sjukvården. Detta samband har enligt Lagrådets mening inte klar-

lagts i remissen. Inte heller framgår varför detta anses gälla just akut-

sjukvård oberoende av vilka vårdinsatser som ges, men inte planerad vård

som livsnödvändiga operationer. I det fortsatta lagstiftningsarbetet bör

belysas de närmare faktorer som anses medföra att principerna för

hälso- och sjukvården behöver skyddas genom en begränsning av möj-

ligheterna att driva akutsjukhus i vinstsyfte.

Något klart ställningstagande till hur den föreslagna regleringen för-

håller sig till bestämmelserna i lagen (1992:1528) om offentlig

upphandling (LOU) finns inte i remissen, vari endast hänvisas till att

regeringen skall återkomma till denna fråga senare i år med anledning av

förslag från Utredningen om sjukvårdsupphandling. Enligt Lagrådets

mening måste emellertid den nu föreslagna regleringens förenlighet

med LOU klarläggas i det aktuella lagstiftningsärendet. Det finns

anledning att erinra om att LOU bygger på EG-rätten och att

bestämmelser som i realiteten innebär undantag från LOU inte utan

vidare kan införas i andra lagar.

I förevarande fall innebär den föreslagna regleringen en begränsning

av vilka som kan få anbud antaget rörande driften av akutsjukhus. Detta

väcker frågor om konsekvenserna bl.a. vad gäller tillämpningen av 6 kap.

12 § LOU om antagande av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet.

Man kan också ställa sig frågan om regleringen kan få en diskrimine-

rande effekt (jfr 5 kap. 26 § LOU). Enligt den s.k. huvudregeln om

affärsmässighet i 1 kap. 4 § LOU skall vidare upphandling göras med

utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt

genomföras affärsmässigt. Anbudsgivare, anbudssökande och anbud

skall behandlas utan ovidkommande hänsyn. I begreppet ovidkommande

hänsyn synes främst ligga ett hänsynstagande till principen om icke-

diskriminering (jfr prop. 1992/93:88 s. 60; jfr också artikel 12 i EU-

fördraget). Den angivna paragrafen syftar främst till att säkerställa att

konkurrensen utnyttjas och inte snedvrids. Även på denna punkt kan en

konflikt mellan LOU och den nu föreslagna regleringen eventuellt upp-

komma. Enligt Lagrådets mening måste en noggrann analys av inte minst

de EG-rättsliga aspekterna göras innan slutlig ställning tas i förevarande

lagstiftningsärende.

Lagrådet vill vidare ställa frågan om förslaget är så utformat att lag-

ändringen kan antas tillgodose angivna syften (8 kap. 18 § tredje stycket

4 RF) samt ta upp den anknytande frågan om vilka problem som kan

uppstå vid tillämpningen (samma stycke 5).

Det föreslagna förbudet gäller överlämnande av ansvaret för driften av

akutsjukhus till den som skall driva verksamheten med syfte att skapa

vinst åt ägare eller motsvarande intressent (t.ex. andelsägare i en ekono-

misk förening). Akutsjukhus är enligt definitionen i förslagets 5 § ett

sjukhus (dvs. en slutenvårdsinrättning) med särskild akutmottagning för

den som behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Lagen lämnar emeller-

tid landstingen stor frihet att bestämma hur sjukhusverksamhet skall or-

ganiseras. Det finns inga föreskrifter om vad som är ett sjukhus i förhål-

lande till ett annat. Landstingen torde således kunna dela in sin hälso-

och sjukvårdsverksamhet i många små enheter, av vilka en akutmottag-

ning utgör ett sjukhus, medan t.ex. den vårdenhet som handhar den vård

som följer på de omedelbara vårdåtgärderna (t.ex. inläggning för obser-

vation efter ett akut kirurgiskt ingrepp) utgör ett annat sjukhus. Ett

landsting synes vidare vara oförhindrat att överlämna driftsansvaret till

en icke vinstgivande juridisk person medan själva vården, där den finan-

siella tyngdpunkten ligger, handhas av ett eller flera vinstgivande

företag. Likaså kan landstinget behålla driftsansvaret men överlämna all

annan verksamhet (som inte innefattar myndighetsutövning) till privata,

vinstgivande företag. Som förbudet är utformat torde det inte heller

träffa ett landsting som väljer att lägga ned ett akutsjukhus, sälja lokaler

och utrustning till ett vinstgivande företag och, när driften återupptas i

den nya regin, anse att hälso- och sjukvården i området uppfyller de krav

som hälso- och sjukvårdslagen ställer.

Rekvisitet beträffande vinstsyfte synes kunna kringgås genom att det

företag som ansvarar för driften väl inte ger någon utdelning till aktie-

ägare eller motsvarande men lämnar t.ex. koncernbidrag till ett annat

företag i samma koncern eller betalar överpriser för prestationer av

detta. Om det är fråga om ett företag med få ägare kan dessa erhålla

betalning på annat sätt än genom vinstutdelning, exempelvis genom lön,

tantiem e.d. Finansiärer kan i stället för att teckna aktier lämna lån, på

vilka ränta betalas i stället för aktieutdelning. Exemplen på sätt att

kringgå det föreslagna förbudet torde kunna mångfaldigas.

Det skulle visserligen kunna hävdas att åtgärder som innebär ett klart

kringgående av förbudet också träffas av detta. Häremot kan anföras att

ett förbud bör vara så tydligt utformat att man i de flesta fall utan alltför

stor svårighet kan avgöra om ett förfarande omfattas eller inte. Här

torde motsatsen gälla. Det bör dessutom vara så att ett förbud som

innebär inskränkning i en konstitutionell princip eller rättighet här den

kommunala självstyrelsen bör tolkas restriktivt och inte tillämpas i

fall som inte tydligt omfattas av förbudet.

Vidare kan det anmärkas att några egentliga sanktioner inte torde fin-

nas mot ett landsting som visar sig ha kringgått förbudet när det i efter-

hand konstateras att ägarna till det övertagande företaget har tillförts

medel på ett eller annat sätt från akutsjukhusdriften. Normalt kan då

varken ett beslut enligt LOU eller ett annat kommunalt beslut prövas av

domstol. Några sanktionsmöjligheter i andra former synes inte heller

finnas.

Det anförda leder till slutsatsen att det allvarligt kan ifrågasättas om

det föreslagna förbudet tillgodoser syftet och om inte

tillämpningsproblemen kommer att bli betydande.

Lagrådet anser sammanfattningsvis att de invändningar som kan riktas

mot förslaget om ett lagstadgat förbud för landsting att överlämna ansva-

ret för driften för akutsjukhus är så betydande att Lagrådet inte kan till-

styrka det remitterade förslaget till ändring i hälso- och sjukvårdslagen.

Beträffande den lagtekniska utformningen av lagförslaget vill Lagrådet

anmärka följande.

Lagförslaget innebär att till 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårds-

lagen fogas en mening av innehåll att uppgiften att ansvara för driften av

ett akutsjukhus som avses i 5 § inte heller får efter upphandling enligt

lagen om offentlig upphandling eller på annat sätt överlämnas till den

som driver verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsva-

rande intressent.

Vidare föreslås att i 5 § första stycket införs ett krav på att det på ett

tillräckligt antal sjukhus skall finnas särskilda akutmottagningar för den

som behöver omedelbar hälso- och sjukvård (akutsjukhus).

Den föreslagna nya meningen i 3 § föreskriver att landstinget i angivet

fall inte får sluta avtal. Enligt Lagrådets mening bör i klarhetens intresse

den nya meningen brytas ut till ett eget fjärde stycke. I samband därmed

bör ordet heller utgå ur lagtexten. Som lagtexten utformats ger den

vidare intryck av att vara tillämplig på den som redan bedriver verksam-

het som inte skall vara tillåten. Enligt vad som upplysts vid remissföre-

dragningen har detta inte varit avsikten. Lagrådet förordar därför att

orden driver verksamheten byts ut mot avser att driva verksamheten .

Det i 5 § föreslagna tillägget synes, trots utformningen som ett påbud

att tillhandahålla akutmottagningar, vara tillkommet för att ge en defini-

tion av akutsjukhus och samtidigt ge en möjlighet att i 3 § kunna hänvisa

till den definitionen. Den i remissen föreslagna lydelsen kan ge upphov

till motsatsslut. Enligt Lagrådets mening är det lämpligare att foga in

tillägget i en ny andra mening till det av Lagrådet föreslagna nya fjärde

stycket i 3 §. Samtidigt bör meningen ges en något annan utformning.

Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet, för den händelse lagstift-

ningsärendet fullföljs, att i 3 § bör införas ett nytt fjärde stycke av föl-

jande lydelse.

 Uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus får inte efter upp-

handling enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling eller på

annat sätt överlämnas till den som avser att driva verksamheten med

syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Med akutsjuk-

hus förstås vårdinrättning som är inrättad för sluten vård och som har

särskild akutmottagning för den som behöver omedelbar hälso- och

sjukvård.

Till lagförslaget har fogats en övergångsbestämmelse av innehåll att

de nya föreskrifterna i 3 § inte gäller akutsjukhus som vid

ikraftträdandet har avtal med landstinget och är i drift. Akutsjukhuset

som sådant kan emellertid inte ha ett avtal med landstinget. Lagrådet

förordar därför att övergångsbestämmelsen ges följande lydelse.

 De nya föreskrifterna i 3 § gäller inte akutsjukhus som vid ikraftträ-

dandet drivs enligt avtal med landstinget.

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 26 oktober 2000

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], von[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN], Engqvist,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],
[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet Engqvist

Regeringen beslutar proposition 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte.

 Lagen omtryckt 1992:567.

 Senaste lydelse 1997:1306.

 Senaste lydelse 1998:1654.

 Lagen omtryckt 1992:567.

 Senaste lydelse 1997:1306.

 Senaste lydelse 1998:1654.

Prop. 2000/01:36

3

1

24

22

Prop. 2000/01:36

Bilaga 1

26

1

Prop. 2000/01:36

Bilaga 2

27

1

Prop. 2000/01:36

Bilaga 3

29

1

Prop. 2000/01:36

Bilaga 4

34

1

Prop. 2000/01:36

35

1