Regeringens proposition

 1993/94:75

 Arvoden till privatpraktiserande läkare

 och

 sjukgymnaster samt vissa ersättningar

 till sjukvårdshuvudmännen m.m.

 Regeringen överlämnar denna proposition

 till riksdagen.

 Stockholm den 28 oktober 1993

 Carl[REDACTED_EFTERNAMN]

 Bo[REDACTED_EFTERNAMN]

 (Socialdepartementet)

 Propositionens huvudsakliga innehåll

 I propositionen läggs fram förslag till

 lag om privatpraktiserande läkares

 respektive sjukgymnasters rätt till

 ersättning från ett av landstingen finan-

 sierat och administrerat offentligt

 ersättningssystem för hälso- och sjukvård

 i de fall vårdavtal inte har träffats med

 landstinget.

 En viktig utgångspunkt för regleringen

 är att de privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster som i dag är uppförda på

 förteckning hos allmän försäkringskassa

 utan särskild prövning skall gå in i det

 nya systemet.

 Den föreslagna ordningen innebär vidare

 att läkare och sjukgymnaster som fr.o.m.

 den 1 januari 1994 påbörjar privat

 verksamhet får rätt att erhålla

 ersättning från landstinget enligt de

 föreslagna lagarna och vissa av

 regeringen utfärdade taxebestämmelser

 under förutsättning att vissa krav på

 kompetens och verksamhet är uppfyllda.

 För både läkare och sjukgymnaster gäller

 bl.a. att de måste bedriva verksamheten

 på heltid, att de inte får ha fyllt 70 år

 samt att de inte får ha anställning i

 något landstings hälso- och sjukvård.

 Läkarvårdsersättning lämnas för vård

 som ges av en läkare i privat verksamhet

 med specialistkompetens. Vissa

 specialiteter omfattas dock inte av

 rätten till ersättning.

 Sjukgymnastikersättning lämnas till

 legitimerad sjukgymnast som efter

 legitimation fullgjort minst två års

 tjänstgöring i offentligt finansierad

 vård, varav minst sex månader i sluten

 vård eller annan därmed jämförbar

 erfarenhet. Minst ett av dessa två år i

 offentligt finansierad vård skall ha

 fullgjorts under den senaste

 sjuårsperioden före anslutningen till

 ersättningssystemet.

 De ersättningsmodeller för läkare och

 sjukgymnaster som skall gälla för den nya

 ordningen skall preciseras i av

 regeringen fastställda nationella taxor

 med grundnivåer som kan överskridas av

 landstinget. Modellerna innehåller tre

 arvodesgrupper som utgår från ett

 normalarvode. Enklare undersökningar

 eller behandlingar ersätts med enkelt

 arvode, medan tids- och kostnadskrävande

 åtgärder som inte ryms inom normalarvodet

 ersätts med särskilt arvode. För varje

 specialitet fastställs ett ekonomiskt tak

 per kalenderår för sådan läkarvårds-

 respektive sjukgymnastikersättning som

 avser åtgärder som ersätts med normalt

 eller enkelt arvode.

 De läkare och sjukgymnaster som vid

 utgången av år 1993 är uppförda på

 förteckning hos allmän försäkringskassa

 har rätt till förhöjd ersättning från

 landstinget med 5 %.

 Läkare som har rätt till förhöjd

 ersättning från landstinget får ta ut

 avgift av patienten som är högst 50 %

 högre än motsvarande avgift hos husläkare

 inom samma landsting. De läkare som inte

 har rätt till förhöjd ersättning får dock

 ta ut en avgift av patienten som är 75 %

 högre än hos husläkarna.

 För läkare eller sjukgymnaster som

 efter utgången av år 1993 etablerar sig

 på ort inom stödområde 1 eller 2 enligt

 förordningen (1990:642) om

 regionalpolitiskt företagsstöd eller inom

 vissa särskilt angivna kommuner skall

 dock nuvarande ersättningsprinciper

 fortsätta att gälla, vilket innebär

 förhöjd läkarvårds- eller

 sjukgymnastikersättning om 20 % med

 successiv avveckling.

 I avvaktan på att de nya taxorna skall

 träda i kraft * vilket avses ske den 1

 juli 1994 * föreslås att

 arvodesbestämmelser motsvarande nuvarande

 taxor skall tillämpas.

 Den nya ordningen för ersättning till

 privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster från landstingen föranleder

 följdändringar i annan lagstiftning,

 bl.a. i lagen om allmän försäkring.

 Propositionen innehåller även förslag

 om den principiella utformningen av en

 åtgärdstaxa för husläkare samt om

 införande av en åldergräns på 70 år för

 husläkare.

 Vidare föreslås i propositionen att ett

 statligt stimulansbidrag på 50 milj. kr

 lämnas för att utveckla och säkra

 kvaliteten i äldrevården för budgetåret

 1993/94.

 I proposition föreslås också att

 skatteutjämningsavgiften för landstingen

 avskaffas fr.o.m. år 1994.

 I propositionen lämnas även en

 redovisning av den överenskommelse som

 träffats med företrädare för

 sjukvårdshuvudmännen om vissa ersätt-

 ningar från sjukförsäkringen m.m. för år

 1994.

 I propositionen förordas dessutom att

 tidsperioden för försöksverksamheterna i

 Kristianstads, Göteborgs och Bohus läns

 landsting samt Göteborgs kommun med

 alternativa ersättningssystem inom

 tandvården förlängs längst till utgången

 av år 1995.

 1

Innehållsförteckning

 1 Förslag till riksdagsbeslut.........6

 2 Lagtext.............................6

 2.1Förslag till lag om

 läkarvårdsersättning....................6

 2.2Förslag till lag om

 sjukgymnastikersättning................11

 2.3Förslag till lag om lag om ändring

 i lagen (1962:381)

 om allmän försäkring............16

 2.4Förslag till lag om ändring i

 lagen (1993:743) om

 ändring i lagen (1962:381) om

 allmän försäkring......................18

 2.5Förslag till lag om ändring i

 lagen (1968:430) om

 mervärdeskatt...................19

 2.6Förslag till lag om ändring i

 lagen (1974:525) om ersätt-

 ning för viss

 födelsekontrollerande verksamhet m.m...20

 2.7Förslag till lag om upphävande av

 lagen (1987:560)

 om skatteutjämning..............21

 2.8Förslag till lag om ändring i

 smittskyddslagen

 (1988:1472).....................22

 2.9Förslag till lag om ändring i

 lagen (1993:590) om

 ändring i lagen (1981:49) om

 begränsning av läke-

 medelskostnader, m.m............24

 2.10Förslag till lag om ändring i

 lagen (1993:591) om

 ändring i lagen (1991:419) om

 resekostnadsersättning

 vid sjukresor...................25

 2.11Förslag till lag om ändring i

 lagen (1993:588) om

 husläkare.......................26

 3 Ärendet och dess beredning.........27

 4 Bakgrund...........................29

 4.1Den öppna hälso- och sjukvården.29

 4.1.1 Svensk hälso- och sjukvård

 * organisation och

 tradition...................29

 4.1.2Den öppna vården under

 1900-talet.............................30

 4.1.3Aktuella förändringar och

 utvecklingstendenser...................31

 4.2Gällande system för ersättning

 till privatpraktiserande

 läkare och sjukgymnaster........33

 4.2.1Allmänt....................33

 4.2.2Regelsystemet i

 läkarvårdstaxan........................34

 4.2.3Regelsystemet i

 behandlingstaxan.......................36

 4.2.4Brister i gällande

 ersättningssystem för privat-

 praktiserande läkare........37

 4.2.5Översyn av läkarvårdstaxan.38

 5 Statens bidrag till hälso- och

 sjukvården * genomförda och

 förestående förändringar ..........39

 5.1Förändringar i bidragssystemet år

 1993...................................39

 5.2Förändringar i bidragssystemet år

 1994...................................40

 5.2.1Bidrag till husläkarsystemet

 41

 5.2.2Ett nytt system för statligt

 utjämningsbidrag

 till landsting..............41

 6 Hälso- och sjukvårdens framtida

 finansiering och organisation..........42

 7 Överväganden och förslag ..........43

 7.1Förstärkt samarbete mellan

 landsting och privata vård-

 givare .........................43

 7.2Ändrat ekonomiskt och

 administrativt huvudmannaskap

 för privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster..........................44

 7.3Ett nytt ersättningssystem för

 privatpraktiserande läkare.............47

 7.3.1Rätten till

 läkarvårdsersättning...................49

 7.3.2Anmälan m.m................52

 7.3.3Vikariat...................52

 7.3.4Taxans konstruktion med tre

 arvodesgrupper,

 ekonomiskt tak m.m..........54

 7.3.5Patientavgifter,

 högkostnadsskydd och resekost-

 nadsersättning..............58

 7.3.6

 Uppföljning/utvärdering/kvalitetssäkring

 59

 7.4Ett nytt ersättningssystem för

 privatpraktiserande

 sjukgymnaster...................61

 7.4.1Utformningen av ett nytt

 ersättningssystem för

 privatpraktiserande

 sjukgymnaster..........................62

 8 Uppföljning av reformen............63

 9 Ikraftträdande och

 övergångsbestämmelser..................63

 10 Husläkare..........................64

 10.1 Åtgärdstaxa för husläkare.....64

 10.1.1 Åtgärdstaxans syfte......64

 10.1.2 Åtgärdstaxans konstruktion

 och omfattning.........................65

 10.2Åldersgräns för husläkare......66

 11 Kvalitet i äldrevården.............67

 11.1Ädelreformen...................67

 11.2Statligt stimulansbidrag för

 kvalitet i äldrevården.................69

 12 Ersättningar till

 sjukvårdshuvudmännen för år 1994.......70

 12.1Inledning......................70

 12.2Ersättningar och

 ersättningsbelopp för år 1993..........72

 12.3Ersättningar till

 sjukvårdshuvudmännen för år 1994.......73

 13 Slopad skatteutjämningsavgift för

 landsting fr.o.m. 1994.................77

 14 Försöksverksamheterna med alternativa

 ersättningssystem

 inom tandvården....................78

 15 Specialmotivering..................79

 15.1Förslaget till lag om

 läkarvårdsersättning...................79

 15.2Förslaget till lag om ersättning

 för sjukgymnastik......................95

 15.3Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1962:381) om

 allmän försäkring och i lagen

 (1993:743) om

 ändring i nämnda lag............95

 15.4Förslaget till lag om ändring i

 smittskyddslagen

 (1988:1472).....................96

 15.5Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1993:590) om

 ändring i lagen (1981:49) om

 begränsning av läke-

 medelskostnader, m.m............96

 2

 15.6Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1993:591) om

 ändring i lagen (1991:419) om

 resekostnadsersättning

 vid sjukresor...................96

 15.7Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1993:588) om

 husläkare.......................96

 15.8Övriga lagförslag..............97

 Bilaga 1Specialisttaxeutredningens

 sammanfattning av betänk-

 andet Arvoden för vård hos

 privatpraktiserande läkare

 (SOU 1992:118)..................98

 Bilaga 2Överenskommelse om vissa

 ersättningar till sjukvårds-

 huvudmännen för år 1994........101

 Bilaga 3Överenskommelse mellan staten och

 Landstingsförbun-

 det om finansiering av

 Handikappinstitutet för år 1994.......112

 Bilaga 4Lagrådsremissens lagförslag...113

 Bilaga 5Lagrådets yttrande............123

 Utdrag ur protokoll vid

 regeringssammanträde 28 oktober 1993..130

 Rättsdatablad.........................131

 3

 1 Förslag till riksdagsbeslut

 Regeringen föreslår att riksdagen

 1. antar regeringens förslag till

 * lag om läkarvårdsersättning,

 * lag om ersättning för sjukgymnastik,

 * lag om ändring i lagen (1962:381) om

 allmän försäkring,

 * lag om ändring i lagen (1993:743) om

 ändring i lagen

 (1962:381) om allmän försäkring,

 * lag om ändring i lagen (1968:430) om

 mervärdeskatt,

 * lag om ändring i lagen (1974:525) om

 ersättning för viss födelse-

 kontrollerande verksamhet m.m.,

 * lag om upphävande av lagen (1987:560)

 om skatteutjämningsavgift,

 * lag om ändring i smittskyddslagen

 (1988:1472),

 * lag om ändring i lagen (1993:590) om

 ändring i lagen (1981:49) om

 begränsning av läkemedelskostnader,

 m.m.,

 * lag om ändring i lagen (1993:591) om

 ändring i lagen

 (1991:419) om resekostnadsersättning

 vid sjukresor,

 * lag om ändring i lagen (1993:588) om

 husläkare,

 2. godkänner det som regeringen förordar

 angående försöksverksam-heterna med

 alternativa ersättningssystem inom

 tandvården (avsnitt 14),

 3. till Bidrag till kvalitet i äldre-

 vården på tilläggsbudget till

 statsbudgeten för budgetåret 1993/94

 under femte huvudtiteln anvisar ett

 reservationsanslag på 50 000 000 kr.

 2 Lagtext

 Regeringen har följande förslag till

 lagtext.

 2.1 Förslag till

 Lag om läkarvårdsersättning

 Härigenom föreskrivs följande.

 Inledande bestämmelser

 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om

 vissa ersättningar till läkare i privat

 verksamhet i den öppna hälso- och

 sjukvården och om patientavgifter i

 samband därmed (läkarvårdsersättning).

 Lagen gäller inte sådana läkare i privat

 verksamhet som omfattas av lagen

 (1993:588) om husläkare eller beträffande

 en läkare som avses i 5 §.

 Vad som i lagen sägs om landsting

 gäller också kommuner som inte ingår i

 ett landsting.

 2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid

 vård av den som är bosatt i Sverige, om

 inte något annat är särskilt föreskrivet.

 4

 3 § Med vård avses i denna lag läkarvård

 och annan medicinsk behandling eller

 undersökning som ges av en läkare eller

 under läkarens överinseende samt

 rådgivning som lämnas av en läkare i

 födelsekontrollerande syfte eller i fråga

 om abort eller sterilisering.

 4 § Om inte annat föreskrivs avses i

 denna lag med landstinget det landsting

 inom vars område läkaren bedriver eller

 avser att bedriva sin verksamhet.

 Vårdavtal

 5 § En läkare i privat verksamhet som ger

 vård enligt avtal med landstinget, får ta

 emot ersättning från landstinget på de

 villkor och enligt de grunder som

 landstinget och läkaren kommit överens

 om.

 Landstingets ansvar m.m.

 6 § Landstinget skall betala den

 läkarvårdsersättning som inte täcks av

 patientavgiften. Om vården har avsett en

 patient som inte är bosatt inom

 landstingets område, skall det landsting

 inom vars område patienten är bosatt

 svara för den utbetalda

 läkarvårdsersättningen, om inte

 landstingen kommer överens om något

 annat.

 Allmän försäkringskassa får efter

 överenskommelse med landstinget ha hand

 om utbetalning av läkarvårdsersättning.

 Särskilda krav på läkarverksamheten

 7 § För att läkarvårdsersättning skall

 lämnas krävs att läkaren har

 specialistkompetens och bedriver

 mottagningsverksamhet inom sin

 specialitet i öppen vård för enskilda

 patienter.

 Första stycket gäller inte läkare med

 specialistkompetens enbart i

 allmänmedicin, radiologiska

 specialiteter, kliniska

 laboratoriespecialiteter utom klinisk

 fysiologi, socialmedicin,

 företagshälsovård, skolhälsovård,

 rehabiliteringsmedicin eller klinisk

 näringslära.

 Läkarvårdsersättning för

 mottagningsverksamhet i öppen vård för

 enskilda patienter skall lämnas även till

 läkare med kompetens som

 allmänpraktiserande läkare (Europaläkare)

 om landstinget har godtagit läkarens

 etablering inom landstingets område.

 Bestämmelserna i denna lag om läkare med

 specialistkompetens gäller i övrigt på

 motsvarande sätt för Europaläkare.

 8 § Läkarvårdsersättning lämnas endast

 till en läkare som senast ett år efter

 det att verksamheten påbörjades bedriver

 verksamhet enligt 7 § på heltid, om inte

 annat följer av andra stycket eller 10 §.

 En läkare anses som heltidsverksam om

 läkaren arbetar minst 35 timmar per vecka

 i genomsnitt eller har arbetat minst

 denna tid någon tolvmånadersperiod under

 de senaste två åren.

 Läkarvårdsersättning lämnas även till

 en läkare som till följd av sjukdom eller

 ledighet för vård av barn inte bedriver

 verksamhet på heltid.

 9 § Läkarvårdsersättning lämnas inte till

 en läkare som vid vårdtillfället har

 fyllt sjuttio år.

 Läkarvårdsersättning lämnas inte heller

 till en läkare som är anställd i något

 landstings hälso- och sjukvård.

 Vikariat

 10 § Om en läkare på grund av sjukdom,

 semester, ledighet för vård av barn,

 vidareutbildning eller forskning inom

 yrkesområdet, politiskt eller fackligt

 uppdrag eller annat liknande skäl är helt

 eller delvis förhindrad att bedriva sin

 verksamhet, får en annan läkare som har

 samma specialitet eller en annan

 specialitet inom samma grupp av

 specialiteter och som uppfyller villkoren

 enligt 7 och 9 §§ för läkarvårdser-

 sättning vikariera under frånvaron.

 Anmälan och samråd m.m.

 11 § En läkare som avser att bedriva

 verksamhet mot ersättning enligt denna

 lag skall anmäla sin avsikt till

 landstinget senast sex månader innan

 verksamheten påbörjas. Läkaren skall

 samråda med landstinget om sin kommande

 verksamhet.

 12 § En läkare som bedriver verksamhet

 mot ersättning enligt denna lag skall

 underrätta landstinget minst sex månader

 före den tidpunkt då han eller hon avser

 att upphöra med eller flytta sin

 verksamhet till ett annat

 sjukvårdsområde.

 13 § Bestämmelserna om anmälan enligt 11

 och 12 §§ gäller inte för en vikarie som

 avses i 10 §. Anmälan behövs inte heller

 före eller efter ett tillfälligt uppehåll

 i läkarverksamheten.

 14 § En läkare som får

 läkarvårdsersättning skall samverka med

 andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdet.

 Läkarvårdsersättningen

 Gemensamma bestämmelser

 15 § Läkarvårdsersättning för viss åtgärd

 skall lämnas med ett belopp som utgör

 skälig ersättning för läkarens arbete och

 kostnader. Ersättningen med undantag för

 del därav som avser läkarens kostnader

 för resor i samband med sjukbesök betalas

 som normalarvode, enkelt arvode eller

 särskilt arvode. Genom patientavgiften

 betalar patienten hela eller en del av

 arvodet, om inte något annat följer av 22

 eller 24 §.

 16 § Normalarvodet är ett enhetligt

 arvode för den huvudsakliga delen av den

 medicinska verksamhet som förekommer inom

 läkarens specialitet. Normalarvodet

 baseras på beräknade mottagningskostnader

 och årlig besöksvolym inom specialiteten.

 Enkelt arvode är ett lägre arvode för

 enklare undersökningar och behandlingar

 som utförs av läkaren eller under dennes

 överinseende. Åtgärder som är särskilt

 tids- eller kostnadskrävande ersätts med

 ett högre, särskilt arvode.

 17 § Om det till en läkare och vikarie i

 dennes verksamhet under ett kalenderår

 har lämnats läkarvårdsersättning, för

 åtgärder som ersätts med normalt eller

 enkelt arvode, med ett belopp som

 motsvarar ersättningen för en full

 årsarbetstid inom specialiteten, lämnas

 därefter ersättning för sådana åtgärder

 med reducerade belopp. Reducerad

 ersättning lämnas högst till ett belopp

 som motsvarar en halv årsarbetstid

 (ersättningstak).

 Bestämmelserna i första stycket hindrar

 inte läkaren att ge vård mot

 patientavgift som anges i 23 § första

 stycket första meningen.

 5

 Ersättning för rådgivning i

 födelsekontrollerande syfte eller

 angående abort eller sterilisering ingår

 inte i underlaget för de i första stycket

 angivna gränserna för ersättning.

 18 § En läkare som bedriver verksamhet

 mot ersättning enligt denna lag får inte

 ge vård mot högre arvode än som följer av

 lagen eller en verkställighetsföreskrift.

 19 § Landstinget är inte skyldigt att

 betala läkarvårdsersättning tidigare än

 sex månader efter anmälan enligt 11 §.

 Om en läkare har fått

 läkarvårdsersättning med för högt belopp,

 får landstinget återkräva det belopp som

 felaktigt har utbetalats. Landstinget får

 i sådant fall i stället avräkna beloppet

 från annan fordran från läkaren på

 läkarvårdsersättning.

 Om en läkare trots påminnelser vid

 upprepade tillfällen eller annars i

 väsentlig utsträckning begär

 läkarvårdsersättning med för höga belopp

 eller på annat felaktigt sätt, får

 landstinget sätta ned den samlade

 läkarvårdsersättning som begärs för viss

 tid till skäligt belopp.

 Särskilda bestämmelser för vissa områden

 20 § Till en läkare som etablerar sig på

 en ort inom stödområdena 1 eller 2 enligt

 förordningen (1990:642) om

 regionalpolitiskt företagsstöd eller inom

 kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län,

 Krokom i Jämtlands län eller Nordmaling,

 Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens

 län skall lämnas arvoden enligt 15 § med

 tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts

 gäller dock inte om läkaren tagit över en

 motsvarande praktik.

 Arvodeshöjning enligt första stycket

 skall betalas av landstinget. Efter två

 år från etableringen skall höjningen

 minskas med fem procentenheter årligen

 ner till fem procent.

 Särskilda bestämmelser för vissa läkare

 21 § Till en läkare som vid utgången av

 år 1993 var uppförd på en sådan

 förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen

 (1962:381) om allmän försäkring i

 lagrummets lydelse före den 1 januari

 1994 skall lämnas arvoden enligt 15 § med

 fem procents förhöjning. Höjningen skall

 betalas av landstinget.

 Patientavgift

 22 § För vård som ges av en läkare som

 får ersättning enligt denna lag får

 patienten avkrävas en patientavgift.

 Patientavgift får inte tas ut för

 rådgivning i födelsekontrollerande syfte

 eller angående abort eller sterilisering.

 Patientavgift får inte heller tas ut om

 detta framgår av särskilda föreskrifter.

 Om patientavgift inte får tas ut

 tillämpas 6 § första stycket på mot-

 svarande sätt.

 23 § Patientavgift enligt denna lag får

 tas ut med högst 150 procent av den

 patientavgift som gäller inom samma

 landsting hos husläkare enligt lagen

 (1993:588) om husläkare. Om läkaren inte

 har rätt till förhöjd ersättning enligt

 20 eller 21 § får patientavgift dock tas

 ut med högst 175 procent av

 patientavgiften hos husläkarna i

 landstinget.

 Om läkaren tar ut en lägre

 patientavgift än vad som är medgivet

 enligt första stycket, skall detta inte

 påverka den del av läkarvårdsersättningen

 som betalas av landstinget.

 Patientavgiften får inte överstiga det

 arvode som skall lämnas för vården.

 24 § En patient som för en viss tid har

 uppnått kostnadsbefrielse enligt 7 §

 lagen (1981:49) om begränsning av

 läkemedelskostnader, m.m. är under samma

 tid befriad även från att betala

 patientavgifter enligt denna lag.

 25 § Uppkommer kostnad med anledning av

 att en patient uteblivit från avtalat

 läkarbesök, får patientavgift som anges i

 23 § första stycket första meningen ändå

 tas ut av patienten. Bestämmelserna i 24

 § befriar inte patienten från avgift

 enligt denna bestämmelse.

 Verksamhetsuppföljning

 26 § En läkare som begär

 läkarvårdsersättning skall medverka till

 att den egna verksamheten kan följas upp

 och utvärderas. Läkaren skall årligen

 till Socialstyrelsen och landstinget

 lämna en redovisning med uppgifter om

 mottagningens medicintekniska utrustning,

 antalet patientbesök och vårdåtgärderna.

 Verkställighetsföreskrifter

 27 § Regeringen meddelar

 verkställighetsföreskrifter till denna

 lag.

 1. Denna lag träder i kraft, i fråga om

 7 § tredje stycket den dag regeringen

 bestämmer, och i övrigt den 1 januari

 1994.

 2. Äldre bestämmelser gäller

 fortfarande i fråga om ersättning till

 privatpraktiserande läkare som avser tid

 före ikraftträdandet.

 3. För tiden fram till den 1 juli 1994

 gäller utan hinder av 15 * 17, 20 och 21

 §§ att en taxa som i huvudsak motsvarar

 bestämmelserna om arvoden i

 läkarvårdstaxan (1974:699) skall

 tillämpas vid bestämmandet av

 läkarvårdsersättning.

 4. En läkare som vid ikraftträdandet är

 uppförd på sådan förteckning hos allmän

 försäkringskassa som anges i 2 kap. 5 §

 lagen (1962:381) om allmän försäkring i

 lagrummets lydelse före den 1 januari

 1994 kan få ersättning enligt denna lag

 utan anmälan enligt 11 § och utan hinder

 av bestämmelserna i 7 * 9 §§ med de

 inskränkningar som gäller enligt

 punkterna 5 och 6.

 5. Till en läkare som omfattas av punkt

 4 kan utan hinder av ålderskravet i 9 §

 första stycket lämnas

 läkarvårdsersättning till och med

 utgången av år 1999.

 6. Om verksamheten hos en läkare som

 omfattas av punkt 4 ändras i väsentligt

 hänseende skall frågan om rätt till

 läkarvårdsersättning prövas enligt denna

 lag. En specialist i allmänmedicin som

 omfattas av punkt 4 men som går över till

 verksamhet som husläkare enligt lagen

 (1993:588) om husläkare får dock åter ta

 upp verksamhet enligt denna lag utan

 sådan prövning.

 7. Till en läkare som omfattas av punkt

 4 och som vid ikraftträdandet bedriver

 verksamhet inom något av de områden som

 anges i 20 § och därvid med stöd av

 övergångsbestämmelser till

 läkarvårdstaxan (1974:699) har rätt till

 förhöjda arvoden, skall landstinget lämna

 läkarvårdsersättning med motsvarande

 förhöjning.

 8. Har anmälan enligt 11 § gjorts före

 den 1 april 1994 får verksamhet med

 läkarvårdsersättning utan hinder av den

 paragrafen och 19 § första stycket

 påbörjas tre månader efter anmälan.

 6

 2.2 Förslag till

 Lag om ersättning för sjukgymnastik

 Härigenom föreskrivs följande.

 Inledande bestämmelser

 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om

 vissa ersättningar till sjukgymnaster i

 privat verksamhet i den öppna hälso- och

 sjukvården och om patientavgifter i

 samband därmed (sjukgymnastikersättning).

 Lagen gäller inte beträffande en

 sjukgymnast som avses i 5 §.

 Vad som i lagen sägs om landsting

 gäller också kommuner som inte ingår i

 ett landsting.

 2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid

 sjukgymnastisk behandling av den som är

 bosatt i Sverige, om inte något annat är

 särskilt föreskrivet.

 3 § Med sjukgymnastik avses i denna lag

 sjukgymnastisk behandling som är

 föranledd av skada eller sjukdom och som

 ges efter remiss av läkare.

 4 § Om inte annat föreskrivs avses i

 denna lag med landstinget det landsting

 inom vars område sjukgymnasten bedriver

 eller avser att bedriva sin verksamhet.

 Vårdavtal

 5 § En sjukgymnast i privat verksamhet

 som ger sjukgymnastik enligt avtal med

 landstinget, får ta emot ersättning från

 landstinget på de villkor och enligt de

 grunder som landstinget och sjukgymnasten

 kommit överens om.

 Landstingets ansvar m.m.

 6 § Landstinget skall betala den

 sjukgymnastikersättning som inte täcks av

 patientavgiften. Om sjukgymnastiken har

 avsett en patient som inte är bosatt inom

 landstingets område, skall det landsting

 inom vars område patienten är bosatt

 svara för den utbetalda

 sjukgymnastikersättningen, om inte

 landstingen kommer överens om något

 annat.

 Allmän försäkringskassa får efter

 överenskommelse med landstinget ha hand

 om utbetalning av

 sjukgymnastikersättning.

 Särskilda krav på sjukgymnastverksamheten

 7 § Sjukgymnastikersättning skall lämnas

 för sjukgymnastik som ges av en

 legitimerad sjukgymnast vilken efter

 legitimationen har tjänstgjort i

 offentligt finansierad vård under tid som

 motsvarar minst två års

 heltidstjänstgöring, varav minst sex

 månader i den slutna vården, eller har

 motsvarande erfarenhet. Av tjänstgöringen

 i offentligt finansierad vård skall

 sammanlagt minst ett år ha fullgjorts

 under de senaste sju åren.

 8 § Sjukgymnastikersättning lämnas endast

 till en sjukgymnast som senast ett år

 efter det att verksamheten påbörjades

 bedriver privat sjukgymnastisk verksamhet

 på heltid, om inte annat följer av andra

 stycket eller 10 §. En sjukgymnast anses

 som heltidsverksam om sjukgymnasten

 arbetar minst 35 timmar per vecka i

 genomsnitt eller har arbetat minst denna

 tid någon tolvmånadersperiod under de

 senaste två åren.

 Sjukgymnastikersättning lämnas även

 till en sjukgymnast som till följd av

 sjukdom eller ledighet för vård av barn

 inte bedriver verksamhet på heltid.

 9 § Sjukgymnastikersättning lämnas inte

 till en sjukgymnast som vid

 behandlingstillfället har fyllt sjuttio

 år.

 Sjukgymnastikersättning lämnas inte

 heller till en sjukgymnast som är

 anställd i något landstings hälso- och

 sjukvård.

 Vikariat

 10 § Om en sjukgymnast på grund av

 sjukdom, semester, ledighet för vård av

 barn, vidareutbildning eller forskning

 inom yrkesområdet, politiskt eller

 fackligt uppdrag eller annat liknande

 skäl är helt eller delvis förhindrad att

 bedriva sin verksamhet, får en annan

 sjukgymnast som uppfyller villkoren

 enligt 7 och 9 §§ för

 sjukgymnastikersättning vikariera under

 frånvaron.

 Anmälan och samråd m.m.

 11 § En sjukgymnast som avser att bedriva

 verksamhet mot ersättning enligt denna

 lag skall anmäla sin avsikt till

 landstinget senast sex månader innan

 verksamheten påbörjas. Sjukgymnasten

 skall samråda med landstinget om sin

 kommande verksamhet.

 12 § En sjukgymnast som bedriver

 verksamhet mot ersättning enligt denna

 lag skall underrätta landstinget minst

 sex månader före den tidpunkt då han

 eller hon avser att upphöra med eller

 flytta sin verksamhet till ett annat

 sjukvårdsområde.

 13 § Bestämmelserna om anmälan enligt 11

 och 12 §§ gäller inte för en vikarie som

 avses i 10 §. Anmälan behövs inte heller

 före eller efter ett tillfälligt uppehåll

 i verksamheten.

 14 § En sjukgymnast som får

 sjukgymnastikersättning skall samverka

 med andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdet.

 7

 Sjukgymnastikersättningen

 Gemensamma bestämmelser

 15 § Sjukgymnastikersättning för viss

 åtgärd skall lämnas med ett belopp som

 utgör skälig ersättning för

 sjukgymnastens arbete och kostnader.

 Ersättningen med undantag för del som

 avser sjukgymnastens kostnader för resor

 i samband med behandlingsbesök betalas

 som normalarvode, enkelt arvode eller

 särskilt arvode. Genom patientavgiften

 betalar patienten hela eller en del av

 arvodet, om inte något annat följer av 22

 eller 23 §.

 16 § Normalarvodet är ett enhetligt

 arvode för den huvudsakliga delen av

 behandlingarna i verksamheten.

 Normalarvodet baseras på beräknade

 mottagningskostnader och årlig

 besöksvolym i sjukgymnastisk verksamhet.

 Enkelt arvode är ett lägre arvode för

 enklare undersökningar och behandlingar.

 Åtgärder som är särskilt tids- eller

 kostnadskrävande ersätts med ett högre,

 särskilt arvode.

 17 § Om det till en sjukgymnast och

 vikarie i dennes verksamhet under ett

 kalenderår har lämnats

 sjukgymnastikersättning, för åtgärder som

 ersätts med normalt eller enkelt arvode,

 med ett belopp som motsvarar ersättningen

 för en full årsarbetstid, lämnas därefter

 ersättning för sådana åtgärder med

 reducerade belopp. Reducerad ersättning

 lämnas högst till ett belopp som

 motsvarar en halv årsarbetstid

 (ersättningstak).

 Bestämmelserna i första stycket hindrar

 inte sjukgymnasten att ge sjukgymnastik

 mot patientavgift.

 18 § En sjukgymnast som bedriver

 verksamhet mot ersättning enligt denna

 lag får inte ge sjukgymnastik mot högre

 arvode än som följer av lagen eller en

 verkställighetsföreskrift.

 19 § Landstinget är inte skyldigt att

 betala sjukgymnastikersättning tidigare

 än sex månader efter anmälan enligt 11 §.

 Om en sjukgymnast har fått ersättning

 med för högt belopp, får landstinget

 återkräva det belopp som felaktigt har

 utbetalats. Landstinget får i sådant fall

 i stället avräkna beloppet från annan

 fordran från sjukgymnasten på

 sjukgymnastikersättning.

 Om en sjukgymnast trots påminnelser vid

 upprepade tillfällen eller annars i

 väsentlig utsträckning begär

 sjukgymnastikersättning med för höga

 belopp eller på annat felaktigt sätt, får

 landstinget sätta ned den samlade

 sjukgymnastikersättning som begärs för

 viss tid till skäligt belopp.

 Särskilda bestämmelser för vissa områden

 20 § Till en sjukgymnast som etablerar

 sig på en ort inom stödområdena 1 eller 2

 enligt förordningen (1990:642) om

 regionalpolitiskt företagsstöd eller inom

 kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län,

 Krokom i Jämtlands län eller Nordmaling,

 Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens

 län skall lämnas arvoden enligt 15 § med

 tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts

 gäller dock inte om sjukgymnasten tagit

 över en motsvarande verksamhet.

 Arvodeshöjning enligt första stycket

 skall betalas av landstinget. Efter två

 år från etableringen skall höjningen

 minskas med fem procentenheter årligen

 ner till fem procent.

 Särskilda bestämmelser för vissa

 sjukgymnaster

 21 § Till en sjukgymnast som vid utgången

 av år 1993 var uppförd på en sådan

 förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen

 (1962:381) om allmän försäkring i

 lagrummets lydelse före den 1 januari

 1994 skall lämnas arvoden enligt 15 § med

 fem procents förhöjning. Höjningen skall

 betalas av landstinget.

 Patientavgift

 22 § För sjukgymnastik som ges av en

 sjukgymnast som får ersättning enligt

 denna lag får patienten avkrävas en

 patientavgift, om inte något annat är

 särskilt föreskrivet. Patientavgift får

 tas ut med högst samma belopp som en

 patient betalar för motsvarande

 sjukgymnastik hos landstinget.

 Om sjukgymnasten tar ut en lägre

 patientavgift än vad som är medgivet

 enligt första stycket skall detta inte

 påverka den del av sjukgymnastiker-

 sättningen som betalas av landstinget.

 Patientavgiften får inte överstiga det

 arvode som skall lämnas för

 sjukgymnastiken.

 23 § En patient som för en viss tid har

 uppnått kostnadsbefrielse enligt 7 §

 lagen (1981:49) om begränsning av

 läkemedelskostnader, m.m. är under samma

 tid befriad även från att betala

 patientavgifter enligt denna lag.

 24 § Uppkommer kostnad med anledning av

 att en patient uteblivit från avtalat

 sjukgymnastbesök, får patientavgift ändå

 tas ut av patienten. Bestämmelserna i 23

 § befriar inte patienten från avgift

 enligt denna bestämmelse.

 Verksamhetsuppföljning

 25 § En sjukgymnast som begär

 sjukgymnastikersättning enligt denna lag

 skall medverka till att den egna

 verksamheten kan följas upp och

 utvärderas. Sjukgymnasten skall årligen

 till Socialstyrelsen och landstinget

 lämna en redovisning med erforderliga

 uppgifter om behandlingsåtgärderna,

 mottagningens utrustning och antalet

 patientbesök.

 8

 Verkställighetsföreskrifter

 26 § Regeringen meddelar

 verkställighetsföreskrifter till denna

 lag.

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994.

 2. Äldre bestämmelser gäller

 fortfarande i fråga om ersättning till

 privatpraktiserande sjukgymnaster som

 avser tid före ikraftträdandet.

 3. För tiden fram till den 1 juli 1994

 gäller utan hinder av bestämmelserna i 15

 * 17, 20 och 21 §§ att en taxa som i

 huvudsak motsvarar bestämmelserna om

 arvoden i förordningen (1976:1018) med

 taxa för sjukvårdande behandling skall

 tillämpas vid bestämmandet av sjukgym-

 nastikersättning enligt denna lag.

 4. En sjukgymnast som vid

 ikraftträdandet är uppförd på en sådan

 förteckning hos allmän försäkringskassa

 som avses i 2 kap. 5 § lagen (1962:381)

 om allmän försäkring i lagrummets lydelse

 före den 1 januari 1994 kan få

 sjukgymnastikersättning utan hinder av

 bestämmelserna i 7 * 9 och 11 §§ med de

 inskränkningar som gäller enligt

 punkterna 5 och 6.

 5. Till en sjukgymnast som omfattas av

 punkt 4 kan utan hinder av ålderskravet i

 9 § första stycket lämnas

 sjukgymnastikersättning till och med

 utgången av år 1999.

 6. Om verksamheten hos en sjukgymnast

 som omfattas av punkt 4 ändras i

 väsentligt hänseende skall fråga om rätt

 till sjukgymnastikersättning prövas

 enligt denna lag.

 7. Till en sjukgymnast som omfattas av

 punkt 4 och som vid ikraftträdandet

 bedriver verksamhet inom något av de

 områden som anges i 20 § och därvid med

 stöd av övergångsbestämmelser till

 förordningen (1976:1018) med taxa för

 sjukvårdande behandling har rätt till

 förhöjda arvoden, skall landstinget lämna

 sjukgymnastikersättning med motsvarande

 förhöjning.

 8. Vid anmälan enligt 11 § under tiden

 fram till den 1 april 1994 får verksamhet

 med sjukgymnastikersättning utan hinder

 av nämnda paragraf och 19 § första

 stycket påbörjas tre månader efter

 anmälan.

 9

 2.3 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1962:381) om

 allmän försäkring

 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen

 (1962:381) om allmän försäkring1

 dels att 2 kap. 5 § skall upphöra att

 gälla,

 dels att 2 kap. 1, 7 och 10 §§ skall ha

 följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 kap.

 1 §2

 Om skyldighet för Om skyldighet för

 landstingskommun och landsting och

 kommun som inte kommun som inte

 tillhör tillhör landsting

 landstingskommun att att erbjuda hälso-

 erbjuda hälso- och och sjukvård samt

 sjukvård samt att att ersätta

 ersätta kostnader kostnader för resor

 för resor i samband i samband med vård

 med vård m. m. före- m. m. föreskrivs i

 skrivs i hälso- och hälso- och

 sjukvårdslagen sjukvårdslagen

 (1982:763) och lagen (1982:763) och

 (1991:419) om re- lagen (1991:419) om

 sekostnadsersättning resekost-

 vid sjukresor. För nadsersättning vid

 denna vård och för sjukresor. För

 den sjukvård som denna vård och för

 meddelas av annan den sjukvård som

 vårdgivare samt för meddelas av annan

 tandvård, liksom för vårdgivare samt för

 kostnadsansvaret för tandvård, liksom

 resor i samband med för kostnadsan-

 vården, utges svaret för resor i

 ersättning enligt samband med vården,

 vad nedan sägs. utges ersättning

 I grunderna för enligt vad nedan

 ersättning enligt 2, sägs.

 3 och 5 §§ kan

 regeringen dels I grunderna för

 bestämma den högsta ersättning enligt 2

 patientavgift och, och 3 §§ kan rege-

 såvitt avser 3 och 5 ringen dels

 §§, det högsta bestämma den högsta

 arvode som får tas patientavgift och,

 ut av en vårdgivare såvitt avser 3 §,

 som är ansluten till det högsta arvode

 försäkringen, dels som får tas ut av

 meddela närmare en vårdgivare som

 föreskrifter för är ansluten till

 verksamhetens försäkringen, dels

 bedrivande hos meddela närmare

 vårdgivaren och om föreskrifter för

 skyldighet för denne verksamhetens

 att lämna uppgifter bedrivande hos

 om verksamheten. I vårdgivaren och om

 grunderna för skyldighet för

 ersättning enligt 6 denne att lämna

 § kan regeringen uppgifter om

 bestämma den högsta verksamheten. I

 resekostnad som den grunderna för

 försäkrade skall ersättning enligt 6

 svara för samt det § kan regeringen

 lägsta belopp, som bestämma den högsta

 skall beräknas för resekostnad som den

 kostnad för resa med försäkrade skall

 bil som inte går i svara för samt det

 allmän trafik. lägsta belopp, som

 skall beräknas för

 kostnad för resa

 med bil som inte

 går i allmän

 trafik.

 1 Lagen omtryckt 1982:120.

 Senaste lydelse av 2 kap. 5 § 1984:686.

 2 Senaste lydelse 1991:420.

 10

 7 §3

 Har arbetsgivare Har arbetsgivare

 för sjöman jämlikt för sjöman jämlikt

 sjömanslagen sjömanslagen

 (1973:282) haft att (1973:282) haft att

 vid sjömans sjukdom vid sjömans sjukdom

 vidkännas kostnad vidkännas kostnad

 som avses i 2 * 5 som avses i 2 * 4

 §§, äger han hos §§, äger han hos

 allmän allmän

 försäkringskassa försäkringskassa

 erhålla gottgörelse erhålla gottgörelse

 för kostnaden enligt för kostnaden

 bestämmelserna i enligt

 denna lag. bestämmelserna i

 denna lag.

 10 §4 Frågor om sjukvårdsersättning

 prövas i andra fall än som avses i andra

 stycket av den allmänna försäkringskassa,

 hos vilken den försäkrade är inskriven

 eller skulle ha varit inskriven, om han

 uppfyllt åldersvillkoret i 1 kap. 4 §.

 Denna försäkringskassa får dock uppdra åt

 en annan försäkringskassa att pröva

 sådana frågor.

 Frågor om Frågor om

 sjukvårdsersättning sjukvårdsersättning

 enligt 2, 3 och 5 §§ enligt 2 och 3 §§

 samt ersättning samt ersättning

 enligt 4 § som inte enligt 4 § som inte

 hänför sig till hänför sig till

 visst vårdtillfälle visst vårdtillfälle

 prövas av den prövas av den

 försäkringskassa försäkringskassa

 inom vars verk- inom vars verk-

 samhetsområde samhetsområde

 vårdgivaren bedriver vårdgivaren be-

 sin verksamhet. driver sin

 Detsamma gäller verksamhet.

 sjukvårdsersättning Detsamma gäller

 i övrigt i de fall sjukvårdsersättning

 där den försäkrade i övrigt i de fall

 inte är och inte där den försäkrade

 heller under den inte är och inte

 förutsättning som heller under den

 sagts i första förutsättning som

 stycket skulle ha sagts i första

 varit inskriven hos stycket skulle ha

 allmän försäk- varit inskriven hos

 ringskassa. allmän försäk-

 ringskassa.

 Frågor om avgift enligt 12 * 12 b §§

 prövas av den försäkringskassa hos vilken

 den försäkrade är inskriven.

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994.

 2. Äldre bestämmelser gäller

 fortfarande i fråga om ersättning enligt

 2 kap. 5 § som avser tid före

 ikraftträdandet.

 3 Senaste lydelse 1991:420.

 4 Senaste lydelse 1990:1466.

 11

 2.4 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1993:743) om

 ändring i lagen

 (1962:381) om allmän försäkring

 Härigenom föreskrivs att 2 kap. 6 §

 lagen (1962:381) om allmän försäkring i

 lagrummets lydelse enligt lagen

 (1993:743) om ändring i nämnda lag skall

 ha följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 2 kap.

 6 §

 För resekostnader För resekostnader

 i samband med i samband med

 läkarvård eller läkarvård eller

 annan sjukvårdande annan sjukvårdande

 behandling, som behandling, som

 avses i 2 eller 5 §, avses i 2 §, eller

 eller sjukhusvård sjukhusvård enligt

 enligt 4 §, utges 4 §, utges

 ersättning enligt ersättning enligt

 grunder som grunder som

 regeringen regeringen

 fastställer. Det- fastställer.

 samma gäller rese- Detsamma gäller

 kostnader i samband resekostnader i

 med samband med

 1. tillhandahållande av hjälpmedel åt

 handikappad,

 2. tandvård som avses i 3 §,

 3. besök med anledning av sjukdom hos

 läkare inom studerandeorganisationernas

 hälsovård, för vilken statsbidrag betalas

 ut av högskolestyrelse,

 4. konvalescentvård som lämnas i

 konvalescenthem som har tagits upp på

 förteckning som fastställs av regeringen

 eller den myndighet som regeringen

 bestämmer,

 5. besök för sjukvårdande behandling

 som ges i omedelbart samband med insats

 enligt lagen (1993:387) om stöd och

 service till vissa funktionshindrade,

 6. besök för sjukvårdande behandling

 som ges med stöd av bestämmelserna om den

 kommunala hälso- och sjukvården i hälso-

 och sjukvårdslagen (1982:763),

 7. besök för läkarvård eller annan

 sjukvårdande behandling som ges med stöd

 av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet

 med kommunal primärvård.

 Ersättning för sjuktransporter utges

 enligt grunder som regeringen

 fastställer.

 12

 2.5 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1968:430) om

 mervärdeskatt

 Härigenom föreskrivs att anvisningarna

 till 8 § lagen (1968:430) om

 mervärdeskatt skall ha följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 Anvisningar

 till 8 §1

 1. Med sjukvård 1. Med sjukvård

 förstås åtgärder för förstås åtgärder

 att medicinskt för att medicinskt

 förebygga, utreda förebygga, utreda

 och behandla sjuk- och behandla sjuk-

 domar, kroppsfel och domar, kroppsfel

 skador samt vård vid och skador samt

 barnsbörd, om vård vid barnsbörd,

 åtgärderna avser om åtgärderna avser

 vård vid sjukhus vård vid sjukhus

 eller annan eller annan

 inrättning som drivs inrättning som

 av det allmänna drivs av det

 eller vid inrättning allmänna eller vid

 som avses i 1 § inrättning som

 stadgan (1970:88) om avses i 1 § stadgan

 enskilda vårdhem (1970:88) om

 m.m. Som sjukvård enskilda vårdhem

 skall även anses m.m. Som sjukvård

 vård av sådan skall även anses

 beskaffenhet som vård som i övrigt

 berättigar till tillhandahålls av

 sjukvårdsersättning någon med särskild

 enligt 2 kap. 5 § legitimation att

 lagen (1962:381) om utöva yrke inom

 allmän försäkring hälso- och

 samt vård som i sjukvården. Med

 övrigt tillhanahålls sjukvård jämställs

 av någon med medicinskt betingad

 särskild

 legitimation att fotvård.

 utöva yrke inom

 hälso- och

 sjukvården. Med

 sjukvård jämställs

 medicinskt betingad

 fotvård.

 Undantaget beträffande sjukvård

 omfattar, förutom varor och tjänster som

 tillhandahålls vårdtagaren direkt av

 vårdgivaren, även sådana kontroller och

 analyser av prov som tillhandahålls

 vårdgivaren av annan som ett led i

 sjukvården. Undantaget avser inte vård av

 djur.

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994.

 2. Äldre bestämmelser gäller

 fortfarande för tid före ikraftträdandet.

 1 Senaste lydelse 1993:642.

 13

 2.6 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1974:525) om

 ersättning för viss

 födelsekontrollerande verksamhet m.m.

 Härigenom föreskrivs att 1 § lagen

 (1974:525) om ersättning för viss

 födelsekontrollerande verksamhet m.m.

 skall ha följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 1 §1

 Staten, Staten, landsting

 landstingskommun och och kommun erhåller

 kommun erhåller ersättning från

 ersättning från sjukförsäkringen

 sjukförsäkringen enligt lagen

 enligt lagen (1962:381) om

 (1962:381) om allmän allmän försäkring

 försäkring för för rådgivning som

 rådgivning som lämnas i

 lämnas i födel-

 födelsekontrollerande

 sekontrollerande syfte eller om

 syfte eller om abort abort eller

 eller sterilisering. sterilisering.

 Ersättning för

 sådan rådgivning som

 avses i första

 stycket utges även

 till läkare som är

 uppförd på en av den

 allmänna

 försäkringskassan

 upprättad

 förteckning.

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994.

 2. Äldre bestämmelser gäller

 fortfarande för tid före ikraftträdandet.

 1 Senaste lydelse 1988:45.

 14

 2.7 Förslag till

 Lag om upphävande av lagen (1987:560) om

 skatteutjämningsavgift

 Härigenom föreskrivs att lagen

 (1987:560) om skatteutjämningsavgift

 skall upphöra att gälla vid utgången av

 år 1993. Den upphävda lagen tillämpas

 dock fortfarande för år 1993 och tidigare

 år.

 15

 2.8 Förslag till

 Lag om ändring i smittskyddslagen

 (1988:1472)

 Härigenom föreskrivs att 10, 63 och 64

 §§ smittskyddslagen (1988:1472) skall ha

 följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 10 §

 Varje */k/ läkare Varje */k/ läkare

 */-k/ skall i sin */-k/ skall i sin

 hälso- och hälso- och

 sjukvårdande sjukvårdande

 verksamhet vara verksamhet vara

 uppmärksam på före- uppmärksam på före-

 komsten av komsten av

 samhällsfarliga och samhällsfarliga och

 andra an- andra an-

 mälningspliktiga mälningspliktiga

 sjukdomar och vidta sjukdomar och vidta

 de åtgärder som de åtgärder som

 skäligen kan krävas. skäligen kan

 Om läkaren har krävas. Om läkaren

 kompetens för har kompetens för

 uppgiften och inte uppgiften och inte

 är förhindrad att är förhindrad att

 utföra den, är utföra den, är

 läkaren skyldig att läkaren skyldig att

 undersöka den som undersöka den som

 har anledning anta har anledning anta

 att han har smittats att han har

 av en samhällsfarlig smittats av en

 sjukdom samt att samhällsfarlig

 behandla den som för sjukdom samt att

 smitta av en sådan behandla den som

 sjukdom. Un- för smitta av en

 dersöknings- och sådan sjukdom. Un-

 behand- dersöknings- och

 lingsskyldigheten behand-

 gäller dock inte en lingsskyldigheten

 privat verksam gäller dock för en

 läkare som inte är läkare i privat

 ansluten till verksamhet endast

 sjukförsäkringen om läkaren är

 enligt lagen husläkare enligt

 (1962:381) om allmän lagen (1993:588) om

 försäkring. husläkare eller får

 ersättning enligt

 lagen (1993:000) om

 läkarvårdser-

 sättning.

 63 §

 All undersökning, All undersökning,

 vård och behandling vård och behandling

 som behövs från som behövs från

 smittskyddssynpunkt smittskyddssynpunkt

 vid en samhälls- vid en samhälls-

 farlig sjukdom skall farlig sjukdom

 vara gratis för skall vara gratis

 patienten inom den för patienten inom

 landstingskommunala landstingets hälso-

 hälso- och och sjukvård.

 sjukvården. En undersökning

 En undersökning som utförs av en

 som utförs av en läkare i privat

 privat verksam verksamhet för att

 läkare för att ut- utreda om någon har

 reda om någon har smittats av en

 smittats av en samhällsfarlig

 samhällsfarlig sjukdom är gratis

 sjukdom är gratis för patienten, om

 för patienten, om läkaren är hus-

 läkaren är ansluten läkare enligt lagen

 till sjukförsäk- (1993:588) om hus-

 ringen enligt lagen läkare eller får

 (1962:381) om allmän ersättning enligt

 försäkring. lagen (1993:000) om

 läkar-

 vårdsersättning.

 De läkemedel som behövs från

 smittskyddssynpunkt vid behandling av en

 samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis

 för patienten.

 Bestämmelserna i denna paragraf om

 gratis förmåner för patienter gäller den

 som är sjukförsäkrad enligt lagen om

 allmän försäkring.

 16

 64 §

 Landstingskommunen Landstinget

 svarar för kostnader svarar för kost-

 för åtgärder som nader för åtgärder

 avses i 63 § första som avses i 63 §

 stycket samt för första och andra

 kostnader för styckena samt för

 läkemedel som avses kostnader för

 i 63 § tredje läkemedel som avses

 stycket och som för- i 63 § tredje

 ordnas inom den egna stycket och som

 verksamheten. förordnas inom den

 egna verksamheten.

 Staten svarar för övriga kostnader som

 följer av 63 §.

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994.

 2. Äldre bestämmelser gäller

 fortfarande för kostnader som har

 uppkommit före ikraftträdandet.

 17

 2.9 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1993:590) om

 ändring i lagen

 (1981:49) om begränsning av läkemedel-

 skostnader, m.m.

 Härigenom föreskrivs att 7 § lagen

 (1981:49) om begränsning av

 läkemedelskostnader, m.m. i lagrummets

 lydelse enligt lagen (1993:590) om

 ändring i nämnda lag skall ha följande

 lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 7 §

 Visar någon att Visar någon att

 han i den omfattning han i den omfatt-

 som anges i andra ning som anges i

 stycket har köpt andra stycket har

 prisnedsatta eller köpt prisnedsatta

 andra läkemedel som eller andra läke-

 avses i 3 § eller medel som avses i 3

 har erlagt § eller har erlagt

 patientavgift för patientavgift för

 läkarvård eller läkarvård eller

 annan sjukvårdande annan sjukvårdande

 behandling som avses behandling som

 i 2 kap. 2 och 5 §§ avses i 2 kap. 2 §

 lagen (1962:381) om lagen (1962:381) om

 allmän försäkring allmän försäkring

 eller för vård eller eller för vård

 behandling enligt eller behandling

 lagen (1993:588) om enligt lagen

 husläkare är han (1993:588) om hus-

 befriad från att läkare, lagen

 därefter betala för (1993:000) om

 utskrivna läkemedel. läkarvårdsersätt-

 Befrielsen gäller ning eller lagen

 under den tid som (1993:000) om

 återstår av ett år, ersättning för

 räknat från det sjukgymnastik är

 första han befriad från

 vårdtillfället, att därefter betala

 behandlingstillfället för utskrivna

 eller läke- läkemedel.

 medelsinköpet. Befrielsen gäller

 under den tid som

 återstår av ett år,

 räknat från det

 första

 vårdtillfället, be-

 handlingstillfället

 eller läke-

 medelsinköpet.

 För kostnadsbefrielse enligt första

 stycket fordras att prisnedsatta

 läkemedel har inköpts för eller

 patientavgifter erlagts med sammanlagt

 minst 1 600 kronor. Om ett landsting

 eller en kommun som inte ingår i ett

 landsting har beslutat att för sin del

 tillämpa ett lägsta belopp som

 understiger 1 600 kronor, skall i stället

 det beloppet gälla för kostnadsbefrielse

 enligt första stycket för den som är

 bosatt inom landstinget respektive

 kommunen.

 Har en förälder eller föräldrar

 gemensamt flera barn under 16 år i sin

 vård, får barnen gemensamt

 kostnadsbefrielse när utgifterna för

 vårdtillfällen, behandlingstillfällen och

 läkemedelsinköp för barnen sammanlagt

 uppgår till vad som sägs i andra stycket.

 Kostnadsbefrielse gäller under den tid

 som avses i första stycket även för barn

 som under denna tid fyller 16 år.

 Med förälder avses även fosterförälder.

 Som förälder räknas även den med vilken

 en förälder stadigvarande sammanbor och

 som är eller har varit gift eller har

 eller har haft barn med föräldern.

 18

 2.10 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1993:591) om

 ändring i lagen

 (1991:419) om resekostnadsersättning vid

 sjukresor

 Härigenom föreskrivs att 1 § lagen

 (1991:419) om resekostnadsersättning vid

 sjukresor i lagrummets lydelse enligt

 lagen (1993:591) om ändring i nämna lag

 skall ha följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 1 § Landsting och kommuner som inte

 tillhör något landsting (sjukvårds-

 huvudmän) skall, i fråga om personer som

 omfattas av sjukförsäkringen enligt lagen

 (1962:381) om allmän försäkring, lämna

 ersättning för resekostnader

 1. enligt 2 kap. 6 § nämnda lag,

 2. i samband med rådgivning enligt

 lagen (1974:525) om ersättning för viss

 födelsekontrollerande verksamhet m. m.,

 3. vid resor till och från sjukhus

 eller läkare som föranleds av en

 undersökning enligt förordningen

 (1975:1157) om ersättning för vissa

 läkarutlåtande m. m.

 I fråga om resekostnader enligt första

 stycket 2 skall ersättning lämnas även

 när rådgivningen bedrivs av

 organisationer med Socialstyrelsens

 tillstånd.

 För resekostnader som avses i 2 kap. 6

 § första stycket första meningen lagen om

 allmän försäkring behöver ersättning

 lämnas endast om vården eller

 behandlingen getts med anledning av

 sjukdom eller förlossning.

 Sjukvårdshuvudmännen

 Sjukvårdshuvudmännen

 skall också lämna skall också lämna

 ersättning för rese- ersättning för

 kostnader vid vård resekostnader vid

 eller behandling som vård eller behand-

 getts enligt lagen ling som getts

 (1993:588) om enligt lagen

 husläkare med (1993:588) om

 anledning av sjukdom husläkare med

 eller förlossning. anledning av

 sjukdom eller för-

 lossning, vid vård

 enligt lagen

 (1993:000) om

 läkarvårdsersätt-

 ning och vid

 sjukgymnastik

 enligt lagen

 (1993:000) om

 sjukgymnastik-

 ersättning.

 19

 2.11 Förslag till

 Lag om ändring i lagen (1993:588) om

 husläkare

 Härigenom föreskrivs att 20, 21 och 24

 §§ lagen (1993:588) om husläkare skall ha

 följande lydelse.

 Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

 20 §

 Ersättning till en husläkare för

 uppgifter enligt 9 och 10 §§ skall till

 övervägande del bestå av ett bestämt

 belopp för varje person som är förtecknad

 hos husläkaren (individersättning). Denna

 ersättning betalas av landstinget.

 Husläkarersättningen

 Husläkarersättningen

 består i övrigt av består i övrigt av

 ersättning för besök ersättning för

 eller annan åtgärd besök eller

 (besöksersättning) motsvarande åtgärd

 som betalas av (besöksersättning)

 patienten (patient- som betalas av

 avgift) eller av patienten (pati-

 landstinget. entavgift) eller av

 landstinget.

 Husläkarersättningen

 kan slutligen bestå

 av särskild

 ersättning för åt-

 gärder som kräver

 medicinsk kompetens

 eller utrustning

 utöver vad en

 husläkare vanligen

 har (åtgärds-

 ersättning).

 21 §

 Landstinget Landstinget

 fastställer hur fastställer hur

 individersättning individersättning

 och besöksersättning och besök-

 skall beräknas. sersättning skall

 Beräkningen skall beräknas.

 ske enligt samma Beräkningen skall

 grunder för alla ske enligt samma

 husläkare i grunder för alla

 sjukvårdsområdet husläkare i

 eller del av detta. sjukvårdsområdet

 eller del av detta.

 Regeringen

 meddelar verk-

 ställig-

 hetsföreskrifter

 rörande husläkar-

 ersättningen.

 24 §

 Om en husläkare Om en husläkare

 inte uppfyller inte uppfyller

 kravet i 12 § första kravet i 12 §

 meningen är första meningen är

 landstinget inte landstinget inte

 längre skyldigt att längre skyldigt att

 betala betala

 husläkarersättning. husläkarersättning.

 Sådan skyldighet

 föreligger inte

 heller för vård

 eller behandling

 som ges av en hus-

 läkaren sedan han

 eller hon fyllt

 sjuttio år.

 20

 3 Ärendet och dess beredning

 Riksdagen beslutade under våren 1992 om

 betydande förändringar i

 statsbidragssystemet för kommuner och

 landsting. Besluten grundade sig på

 regeringens förslag i

 kompletteringspropositionen för

 budgetåret 1992/93. Dessa förslag byggde

 på Kommunalekonomiska kommitténs

 betänkande Kommunal ekonomi i

 samhällsekonomisk balans * statsbidrag

 för ökat handlingsutrymme och nya

 samarbetsformer (SOU 1991:98) och utgick

 från att kravet på samhällsekonomisk

 balans bör vara överordnat andra krav och

 styra bedömningen av det ekonomiska

 utrymmet till den kommunala sektorn.

 Dessutom måste rollfördelningen mellan

 staten resp. kommuner och landsting vad

 gäller uppgifter och ekonomi vara tydlig.

 Riksdagens beslut innebar en väsentligt

 minskad rundgång av medel mellan stat och

 landsting under år 1993. Det innebar

 också att riksdagen för det året

 fastställde en utgiftsram i fråga om

 ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen

 från sjukförsäkringen på 6 995 milj. kr.

 I regeringens kompletteringsproposition

 för år 1993/94 (prop. 1992/93:150 bil.4)

 aviserades ytterligare ändringar i

 bidragssystemet för att skapa en

 nettoström av medel från staten till

 landstingen. Föredragande statsrådet

 framhöll att en sådan förändring

 förutsatte att sjukvårdshuvudmännen

 övertar såväl det direkta

 finansieringsansvaret som

 administrationen av ersättningarna till

 de försäkringsanslutna

 privatpraktiserande läkarna och

 sjukgymnasterna från sjukförsäkringen och

 försäkringskassorna. Han konstaterade

 också att en sådan åtgärd skulle skapa

 goda förutsättningar för en avveckling av

 nuvarande etableringsbegränsningar för

 specialistläkare den 1 januari 1994.

 Riksdagen beslöt i enlighet med

 regeringens förslag och fastställde en

 utgiftsram på 2 703 milj. kr för år 1994

 att fördela mellan sjukvårdshuvudmännen.

 De nu beslutade förändringarna av

 systemet med bidrag från sjukförsäkringen

 till sjukvårdshuvudmännen har inte enbart

 målet att renodla kostnadsansvar och

 betalningsströmmar mellan staten och

 sjukvårdshuvudmännen. De skall också ses

 i ett vidare hälso- och sjukvårdspoli-

 tiskt perspektiv. Regeringen har i olika

 sammanhang uttalat sina ambitioner att

 vidareutveckla hela den öppna vården. Vi

 eftersträvar ett breddat vårdutbud och en

 ökad valfrihet för patienten och har

 därför i regeringsförklaringarna uttalat

 att etableringsfrihet skall införas

 stegvis för läkare. I

 kompletteringspropositionen för

 budgetåret 1993/94 har vi vidare framfört

 att en motsvarande avreglering bör

 övervägas för de privatpraktiserande

 sjukgymnasterna. Detta förändringsarbete

 är också motiverat av den medicintekniska

 utvecklingen med tillkomsten av nya

 operationsmetoder och läkemedel.

 Ett viktigt led i omstruktureringen av

 hälso- och sjukvården är det nationella

 system med husläkare som skall införas

 med början den 1 januari 1994. De privata

 husläkare som uppfyller kraven i lagen

 (1993:588) om husläkare har rätt att

 etablera sig och erhålla ersättning från

 landstinget. För övrig öppen läkarvård i

 privat regi krävs för närvarande

 sjukvårdshuvudmannens tillstånd för att

 privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster skall kunna etablera

 verksamhet med ersättning från det

 offentliga ersättningssystemet via

 försäkringskassorna.

 En avveckling av dessa

 etableringsbegränsningar måste ske på ett

 sådant sätt att den ger den enskilde

 patienten reell valfrihet i sitt vård-

 sökande. Den måste vidare ske med

 beaktande av målen i hälso- och

 sjukvårdslagen (1982:763) att vården

 skall ges på lika villkor för hela

 befolkningen och vara av god kvalitet.

 Det är också ett krav att en avveckling

 av etableringsbegränsningarna utformas så

 att finansiären ges rimliga möjligheter

 att förutse och kontrollera kostnaderna

 för privatpraktikernas verksamhet. Ett

 annat krav är att avregleringen inte sker

 på ett sådant sätt att

 sjukvårdshuvudmännen i realiteten fråntas

 möjligheten att fullgöra sitt i lag

 fastlagda planeringsansvar för hälso- och

 sjukvården. Av detta drar vi slutsatsen

 att fri anslutning till det offentliga

 ersättningssystemet inte kan införas utan

 att vårdgivaren uppfyller vissa villkor

 för sin verksamhet som

 privatpraktiserande läkare resp. sjuk-

 gymnast.

 Regeringen tillsatte våren 1992 en

 särskild utredare med uppdrag att göra en

 översyn av läkarvårdstaxan (1974:699),

 eftersom denna i olika avseenden bedömts

 vara såväl föråldrad som

 kostnadsdrivande. Utredaren lämnade

 hösten 1992 sitt betänkande Arvoden för

 vård hos privatpraktiserande läkare (SOU

 1992:118). En sammanfattning av

 betänkandet finns i bilaga 1.

 Huvudpunkten i förslaget är att en ny

 ersättningsmodell skall införas som

 bygger på tre arvodesgrupper i stället

 för nuvarande sju samt att ett ekonomiskt

 tak införs för varje specialitet som

 omfattas av taxan. Syftet med

 konstruktionen är att göra det möjligt

 att i förväg kunna beräkna kostnaderna

 för den vård som ges av

 försäkringsanslutna privatpraktiserande

 läkare. Betänkandet har remissbehandlats

 och remissinstanserna har varit i stort

 sett positiva till den föreslagna

 taxekonstruktionen. En förteckning över

 remissinstanserna samt en sammanställning

 av remissyttrandena finns tillgänglig hos

 Socialdepartementet (dnr S92/9235/F).

 Som ett led i den fortsatta beredningen

 av frågan om ett ändrat ersättningssystem

 uppdrog regeringen den 24 juni 1993 åt

 Riksförsäkringsverket (RFV) att med bl.a.

 utgångpunkt från översynens förslag och

 framförda remissynpunkter utarbeta

 förslag till en ny läkarvårdstaxa. RFV

 har nyligen redovisat sitt uppdrag till

 regeringen. Verket kommer också att under

 hösten 1993 påbörja en översyn av taxan

 för privatpraktiserande sjukgymnaster,

 den s.k. behandlingstaxan (1976:1018), i

 syfte att harmonisera konstruktionen av

 denna med den nya läkarvårdstaxan.

 Lagrådet

 Regeringen beslutade den 30 september

 1993 att inhämta Lagrådets yttrande över

 de lagförslag som finns i bilaga 4.

 Lagrådets yttrande finns i bilaga 5.

 27

 Lagrådet har inte motsatt sig förslagen

 men föreslagit vissa ändringar i främst

 förtydligande syfte. Lagrådet har också

 tagit upp frågor om den föreslagna

 regleringens förenlighet med EES-avtalet

 och om regeringens möjligheter att genom

 verkställighetsföreskrifter komplettera

 materiella lagbestämmelser om skyldighet

 att utge kostnadsersättningar.

 Regeringen, som i huvudsak har följt

 Lagrådets förslag, återkommer till

 Lagrådets synpunkter i

 specialmotiveringen. Av de lagförslag som

 tillkommit faller förslagen under 2.5 och

 2.8 under Lagrådets granskningsområde.

 Förslagens beskaffenhet är dock av sådan

 art att Lagrådets yttrande inte behöver

 inhämtas.

 4 Bakgrund

 4.1 Den öppna hälso- och sjukvården

 4.1.1 Svensk hälso- och sjukvård *

 organisation och tradition

 En grundläggande princip i den svenska

 hälso- och sjukvården är sedan länge att

 all yrkesmässigt bedriven hälso- och

 sjukvård, oavsett vem som är huvudman och

 praktiskt utför verksamheten, skall stå

 under offentlig insyn, tillsyn och

 kontroll. Samtidigt utförs av tradition

 den helt övervägande delen av hälso- och

 sjukvårdens tjänster i vårt land av

 offentliga institutioner med offentligt

 anställd personal.

 Den öppna offentliga läkarvården har

 sina rötter i det svenska medi-

 cinalväsende som tillkom under andra

 delen av 1600-talet. År 1663 etablerades

 föregångaren till Socialstyrelsen *

 "Collegium medicorum". Tjugofem år senare

 infördes de första förordningar, som

 reglerade provinsial- och stadsläkarnas

 verksamhet i Sverige och då även i

 Finland. Provinsialläkarna arbetade på

 landsbygden och stadsläkarna i städerna.

 Antalet läkartjänster var fram till

 1900-talet mycket begränsat. Vid

 sekelskiftet år 1700 fanns det bara nio

 sådana läkare i landet inkl. Finland. I

 början av 1800-talet uppskattades antalet

 läkare i Sverige till ca 300 varav de

 flesta arbetade i städerna. Ute i landet

 där 90 % av befolkningen bodde fanns

 sammanlagt 37 läkare, dvs. en eller två i

 varje län.

 Den historiska utvecklingen av hälso-

 och sjukvårdens organisation utgör

 bakgrunden till läkarkårens

 professionella och administrativa

 ställning i vårt land. De politiskt

 självständiga landstingen har stora

 möjligheter att utforma hälso- och

 sjukvården efter lokala behov och

 förutsättningar inom ramen för gällande

 lagstiftning. Läkarna ingår som anställda

 arbetstagare i administrationen och

 deltar i planering och utvecklingssarbete

 genom uppdrag baserade på individuell

 kompetens och liksom all annan personal i

 kraft av lagen om medbestämmande i

 arbetslivet (MBL). Endast en mindre andel

 av läkarna är verksamma

 28

 inom den privata sektorn.

 Utbildningskontrollen och hanteringen av

 disciplinärenden ligger inom den

 offentliga sfären.

 Detta innebär dock inte att läkarkårens

 inflytande har varit eller är svagt vad

 gäller hälso- och sjukvårdssystemets

 funktion och planering * tvärtom. Som en

 kompetent och medveten aktör inom hälso-

 och sjukvården har den haft ett både

 formellt och informellt stort inflytande

 på administrationen. Sveriges

 Läkarförbund har en såväl accepterad som

 stark ställning och är representerat i

 utredningar och styrelser. I sjuk-

 vårdssystemet har läkarna haft möjlighet

 att förbehålla sig rätten att själva

 bestämma över sina medicinska beslut och

 att disponera över sin egen arbetstid

 utanför kontraktet med systemets

 arbetsgivare.

 4.1.2 Den öppna vården under 1900-talet

 Vid mitten av 1940-talet fanns det över

 800 provinsialläkare samt stads- och

 stadsdistriktsläkare i landet. Dessutom

 hade privatläkare börjat etablera sig,

 huvudsakligen i de största städerna.

 Antalet privatläkare uppskattades till

 drygt 500. Vid denna tid var fler läkare

 verksamma utanför sjukhus än vid sjukhus

 och andra inrättningar för sluten vård,

 trots att vården vid kroppssjukhusen hade

 expanderat kraftigt sedan landstingen

 inrättades på 1860-talet.

 Efter andra världskrigets slut började

 behovet av att reformera den öppna vården

 diskuteras. I utredningen Den öppna

 läkarvården i riket (SOU 1948:14)

 presenterades ett flertal förslag.

 Grundtanken var att skapa s.k. hälso-

 centraler avsedda för både sjuka och

 friska och som skulle omfatta såväl

 sjukvårdens öppna mottagningar som

 fristående tjänsteläkarmottagningar som

 centrum för både specialiserad och all-

 mänmedicinsk öppenvård. Dessa samhällets

 hälsocentraler skulle tillhandahålla

 tillräckligt många läkare för att hela

 befolkningen skulle kunna erbjudas

 kostnadsfri öppen hälso- och sjukvård.

 Den enskilde skulle även fortsättningsvis

 ha full frihet att söka privatsjukvård.

 Förslagen väckte starkt motstånd såväl

 från landstingen som från läkare och kom

 inte att realiseras. I stället inriktades

 reformarbetet på att införa en allmän

 sjukförsäkring. Denna trädde i kraft år

 1954.

 Under 1950-talet inleddes en kraftig

 expansion av sjukhusvården. Eftersom det

 rådde stor brist på läkare till följd av

 en alltför låg utbildningskapacitet kom

 under 1950-talet den statliga

 öppenvårdsorganisationen att kraftigt

 försvagas. Det var svårt att rekrytera

 läkare till den öppna vården. Den gamla

 tidens hembesök hos patienten och dennes

 familj kom nästan att upphöra helt.

 Den snabba expansionen av

 sjukhusväsendet väckte krav på genom-

 gripande reformer. Det statliga

 huvudmannaskapet för viktiga delar av

 sjukvården ifrågasattes. Den s.k.

 ÖHS-kommittén fick i uppdrag att göra en

 bred översyn av hälso- och sjukvården i

 riket. Kommittén presenterade år 1958

 betänkandet Hälsovård och öppen sjukvård

 i landstingsområdena (SOU 1958:15) och

 föreslog en huvudmannaskapsreform för

 provinsialläkarväsendet. Som motiv för en

 sådan angavs bl.a. att det behövdes en

 rationell arbetsfördelning mellan

 sjukhusen och den öppna vården och att

 mer öppenvård skulle minska behovet av

 sjukhusutbyggnad. ÖHS-kommitténs förslag

 kom inte att genomföras i sin helhet, men

 huvudmannaskapet för

 provinsialläkarväsendet överfördes år

 1963 från staten till

 sjukvårdshuvudmännen.

 Efterkrigstidens utveckling befäste den

 i Sverige rådande ordningen med en i

 huvudsak offentligt producerad hälso- och

 sjukvård. De offentliga sjukhusen

 dominerade helt inom den slutna vården,

 och antalet sjukhusläkare i landet ökade

 under perioden 1950 * 1985 från nära

 3 000 till över 16 000.

 Även inom den öppna offentliga vården

 ökade antalet läkare under samma

 tidsperiod men inte i lika hög grad *

 från ca 850 till drygt 2 000 år 1985.

 Samtidigt hade de heltidsarbetande

 privatpraktiserande läkarnas antal

 stagnerat och uppgick år 1985 till något

 fler än 600.

 Den öppenvård som i dag bedrivs sker

 till största delen i offentlig regi inom

 primärvården och i viss utsträckning även

 vid de öppna mottagningarna vid vissa

 sjukhuskliniker. Privat öppenvård bedrivs

 huvudsakligen genom att vårdgivaren är

 ansluten till den allmänna sjukförsäk-

 ringen eller att denne har träffat

 vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen.

 4.1.3 Aktuella förändringar och

 utvecklingstendenser

 Under de senaste tjugo åren har det rått

 stor politisk enighet i Sverige om att

 den öppna vården/primärvården skall

 utgöra basen i hälso- och

 sjukvårdssystemet. I ett internationellt

 perspektiv har Sverige fortfarande ett

 stort antal platser i sluten vård i

 relation till antalet invånare. Trots de

 satsningar som gjorts under de senaste

 decennierna * särskilt under 1980-talet *

 för att utveckla den öppna vården och

 primärvården i enlighet med riksdagens

 uttalade riktlinjer används fortfarande

 huvuddelen av de samlade hälso- och

 sjukvårdsresurserna till sluten vård och

 till läns- och regionsjukvård. År 1991,

 dvs. före den s.k. Ädel-reformens

 genomförande, avsåg 29 % av de samlade

 kostnaderna primärvård (LKELP 92,

 Bokslutsstatistik 1991, Ekonomi), varav

 knappt hälften avsåg öppen vård. Mer än

 två tredjedelar av kostnaderna avsåg

 läns- och regionsjukvård, varav 7 %

 redovisades för öppen somatisk vård och 2

 % för öppen psykiatrisk vård.

 Fördelningen mellan öppen resp. sluten

 vård var därmed 23 resp. 77 % detta år.

 Det innebar också att nästan 40 % av

 kostnaderna för den öppna vården avsåg

 insatser inom läns- och regionsjukvården.

 En jämförelse med motsvarande uppgifter

 från år 1989 visar att en lägre andel av

 de samlade bruttokostnaderna för

 verksamheter inom hälso- och sjukvården

 togs i anspråk för primärvården år 1991.

 En smärre förskjutning tycks dock ha

 skett i riktning mot en kostnadsmässigt

 större andel somatisk öppenvård inom

 läns- och regionsjukvården. Samtidigt

 hade den öppna primärvården minskat sin

 andel av de samlade bruttokostnaderna med

 ett par procentenheter.

 29

 Husläkarreformen

 För att förbättra tillgängligheten och

 kontinuiteten i den öppna vården började

 flera landsting i början av 1990-talet

 att diskutera möjligheterna att införa

 ett husläkar-/familjeläkarsystem. I ett

 par landsting infördes sådana inom vissa

 delar av resp. landstingsområde. Vid

 årsskiftet 1992/93 hade 17

 sjukvårdshuvudmän beslutat att införa ett

 sådant system.

 Våren 1993 beslutade riksdagen att ett

 husläkarsystem, utformat enligt vissa

 nationella grundprinciper, skall införas

 successivt i hela landet fr.o.m. den 1

 januari 1994 för att vara fullt utbyggt

 vid utgången av år 1995. Denna reform

 kommer att ha stor betydelse för den

 fortsatta utvecklingen av den öppna

 vården och ge förutsättningar för att

 alla invånare i landet skall kunna

 erbjudas en god och lätt tillgänglig

 vård. Reformen kommer också att radikalt

 ändra förutsättningarna för öppen vård i

 privat regi. Reformen innebär bl.a. att

 husläkarmottagningarna, oavsett

 driftsform, skall verka på lika villkor

 och med samma verksamhetsinnehåll inom

 ett givet geografiskt område. Husläkarna

 kommer därför att få större möjligheter

 att välja i vilken form de vill driva sin

 verksamhet under förutsättning att

 sjukvårdshuvudmännen erbjuder

 anställningar som husläkare.

 Befolkningens valfrihet har spelat en

 central roll vid utformandet av

 husläkarsystemet. Det ligger stort värde

 i att den enskilde själv kan bestämma vem

 han vill vända sig till i frågor som rör

 hans hälsa. Sådana kontakter kräver av

 naturliga skäl en relation som bygger på

 förtroende och kontinuitet. Den enskildes

 valfrihet ökar också genom att han kommer

 att ha möjlighet att välja mellan olika

 läkare med skilda driftsformer för sin

 verksamhet.

 Ändrade hälsoproblem och nya

 behandlingsmetoder

 Hälsoproblemen förändras över tiden.

 Infektionssjukdomarna var de stora

 folksjukdomarna i början av 1900-talet. I

 dag ägnas stor uppmärksamhet åt bl.a.

 belastningssjukdomar och allergier men

 också åt vissa cancerformer. Vilka som

 blir morgondagens folksjukdomar vet vi

 inte i dag, men många förutspår att

 sjukdomar av psykosomatisk karaktär

 kommer att öka i omfattning. Dessa

 sjukdomar torde i stor utsträckning och

 med fördel kunna behandlas inom de öppna

 vårdformerna och beredskapen för sådana

 insatser måste utvecklas.

 Ändrade behandlingsmetoder påverkar

 också relationen mellan öppen och sluten

 vård. Nya tekniker inom kirurgi och

 anestesi gör det möjligt att snabbt öka

 antalet polikliniskt utförda operationer

 * s.k. dagkirurgi. Många andra länder,

 t.ex. Canada och USA, utnyttjar

 dagkirurgins möjligheter i större

 utsträckning än Sverige. Men även här

 sker utvecklingen snabbt för närvarande.

 Ca 50 % av alla operativa ingrepp

 beräknas kunna ske polikliniskt i en nära

 framtid. Flera privata vårdgivare har

 tillägnat sig de nya teknikerna och

 arbetar i ökad utsträckning inom sina

 resp. specialiteter med kvalificerade

 behandlingsinsatser.

 De rådande ekonomiska förutsättningarna

 för den offentliga sektorn och för hälso-

 och sjukvården ställer mycket höga krav

 på att tillgängliga resurser används på

 bästa möjliga sätt. Vård i öppna

 vårdformer är oftast mindre

 resurskrävande än sluten vård. Öppen vård

 kan också fördelas bättre över landet och

 därmed bli lättare att nå för en större

 del av befolkningen. Därför är det

 angeläget att tillgängliga resurser

 successivt fördelas om från i första hand

 länssjukvården till den öppna vården så

 att de möjligheter som i dag finns att ge

 en kvalitativt god och effektiv vård i

 sådana vårdformer utnyttjas fullt ut och

 målen i HSL uppnås.

 4.2 Gällande system för ersättning till

 privatpraktiserande

 läkare och sjukgymnaster

 4.2.1 Allmänt

 Enligt 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om

 allmän försäkring (AFL) utges ersättning

 från den allmänna försäkringen för

 läkarvård eller annan sjukvårdande

 behandling med anledning av sjukdom som

 lämnas av läkare eller sjukgymnast om

 dessa är uppförda på en av den allmänna

 försäkringskassan upprättad förteckning.

 Ersättningen utges enligt grunder som

 regeringen fastställer för högst två år i

 sänder efter förslag av Riksförsäkrings-

 verket (RFV). Regeringen får meddela

 föreskrifter om i vilken omfattning

 privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster skall vara uppförda på de

 allmänna försäkringskassornas

 förteckningar. Föreskrifter om ersättning

 och uppförande på förteckningar finns i

 läkarvårdstaxan (1974:699) och

 förordningen (1976:1018) med taxa för

 sjukvårdande behandling.

 Från sjukförsäkringen lämnas invånar-

 och behovsbaserad ersättning till

 sjukvårdshuvudmännen för bl.a. öppen

 hälso-och sjukvård i form av allmän

 sjukvårdsersättning. Den nuvarande

 konstruktionen av ersättningssystemet för

 försäkringsanslutna privatpraktiserande

 läkare och sjukgymnaster innebär att

 försäkringskassan vid utbetalning av

 allmän sjukvårdsersättning till en

 sjukvårdshuvudman skall frånräkna det

 belopp som motsvarar under närmast

 föregående år utbetalade försäkrings-

 ersättningar till de försäkringsanslutna

 vårdgivare som var verksamma inom

 huvudmannens geografiska område. Den

 allmänna sjukvårdsersättningen innefattar

 dessutom kompensation för röntgen- och

 laboratorieundersökningar som sker efter

 remiss från försäkringsanslutna läkare

 vilka således inte debiteras någon

 kostnad för dessa undersökningar.

 De försäkringsanslutna vårdgivarna

 debiterar arvode enligt av regeringen

 fastställda taxor. Arvodet utgörs av

 läkarvårds- resp. behandlingsersättning

 samt patientavgift. Läkarvårds- och

 behandlingsersättningen utbetalas av den

 försäkringskassa inom vars område läkaren

 eller sjukgymnasten är verksam.

 Patientavgiften skall vara densamma hos

 privatpraktiserande försäkringsansluten

 läkare och sjukgymnast som hos

 30

 motsvarande vårdgivare inom den

 offentliga öppna vården. Det är

 sjukvårdshuvudmannen som fastställer

 patientavgiften.

 4.2.2 Regelsystemet i läkarvårdstaxan

 Läkarvårdstaxan avser sådan vård som ges

 med anledning av sjukdom samt rådgivning

 enligt lagen (1974:525) om ersättning för

 viss födelsekontrollerande verksamhet

 m.m. som lämnas av försäkringsansluten

 privatpraktiserande läkare. I taxan finns

 bestämmelser om anslutning till

 försäkringen samt om arvoden och

 patientavgifter. Dessutom finns vissa

 särskilda bestämmelser av administrativt

 slag, sanktioner, bestämmelser om rätt

 för RFV att utfärda närmare föreskrifter

 m.m. samt övergångsbestämmelser.

 Bestämmelserna om anslutning innebär

 att en privatpraktiserande läkare förs

 upp på den försäkringskassas förteckning

 inom vars verksamhetsområde han bedriver

 läkarvård under förutsättning att han

 åtagit sig att följa taxans bestämmelser

 och sjukvårdshuvudmannen tillstyrkt att

 han förs upp på förteckningen. För läkare

 som har för avsikt att bedriva

 heltidspraktik görs i tre fall undantag

 från kravet på tillstyrkan från

 huvudmannen.

 Det gäller för det första fall när

 läkare övertar en befintlig praktik från

 en kollega som är försäkringsansluten och

 den övertagande läkaren driver praktiken

 vidare med i huvudsak oförändrad

 inriktning. Det gäller också när läkare

 etablerar sig på en ort inom stödområdena

 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om

 regionalpolitiskt företagsstöd eller inom

 vissa angivna kommuner i Norrland. Det

 tredje fallet avser läkare som vikarierar

 för en ansluten läkare.

 En läkare som är anställd hos

 sjukvårdshuvudman får inte föras upp på

 förteckning om läkarens veckoarbetstid är

 17 timmar eller mer (s.k.

 läkarpsykoanalytiker lägst 20 timmar) hos

 huvudmannen. Om en läkare som är ansluten

 till försäkringen ökar sin veckoarbetstid

 hos huvudmannen till lägst 17 resp. 20

 timmar skall han således föras av från

 kassans förteckning.

 Läkare som tillfälligt vikarierar för

 en ansluten kollega får föras upp på

 förteckning under förutsättning att den

 ordinarie vårdgivaren är helt eller

 delvis förhindrad att bedriva sin

 verksamhet på grund av sjukdom eller

 annat godtagbart skäl. RFV har utfärdat

 föreskrifter och allmänna råd om vad som

 skall avses med annat godtagbart skäl och

 vad som i övrigt skall gälla.

 För varje ansluten läkare gäller att

 högst 6 000 besök per kalenderår ersätts

 av kassan.Om läkaren har haft vikarie

 inräknas även dennes besök i detta tak.

 En läkare får tillgodoräkna sig arvode

 för varje patientbesök. Arvodet är

 uppdelat på sju olika nivåer, s.k.

 arvodesgrupper. Grupp 1 avser rådgivning

 som inte sker per telefon eller en enkel

 undersökning av läkaren personligen eller

 under dennes överinseende. Grupp 2 avser

 rådgivning som kräver undersökning eller

 behandling som är mer omfattande eller

 tidsödande än åtgärd enligt grupp 1.

 Grupp 3 avser rådgivning hos läkare med

 specialistkompetens när rådgivningen

 kräver omfattande anamnesupptagning och

 andra åtgärder. Grupp 4 * 7 avser

 rådgivning hos läkare med

 specialistkompetens när rådgivningen på-

 kallar en eller flera särskilt krävande

 undersökningar som enligt en särskild

 åtgärdsförteckning är hänförliga till

 någon av dessa åtgärdsgrupper. Denna sär-

 skilda förteckning fastställs av RFV och

 är uppdelad på tolv specialiteter. För

 varje åtgärd inom resp. arvodesgrupp

 finns angivet vilken eller vilka

 specialistläkare som har rätt att

 debitera enligt denna arvodesgrupp. I

 förteckningen finns ca 250 olika

 åtgärder.

 Förutom de sju arvodesgrupperna finns i

 taxan särskilt angivna arvoden för

 samtalsbehandling som meddelas av läkare

 som också är legitimerad psykoterapeut,

 preoperativ undersökning i

 steriliseringsärenden, rådgivning i

 födelsekontrollerande syfte eller om

 abort eller sterilisering samt särskild

 ersättning för tillhandahållande av vissa

 preventivmedel. Dessutom finns arvode för

 telefonrådgivning och tilläggsarvode vid

 besök i hemmet. I samband med hembesök

 lämnas ersättning för läkarens

 resekostnad. Taxan innehåller också

 bestämmelser om vilken arvodesgrupp som

 är tillämplig för abort- och

 steriliseringsingrepp samt för

 provtagning för att utröna om

 samhällsfarlig sjukdom enligt smitt-

 skyddslagen (1988:1472) föreligger och

 därmed sammanhängande sjukdom eller

 rådgivning.

 För att få tillämpa arvode enligt

 grupperna 3 * 7 krävs att läkaren har

 specialistkompetens. Även annan läkare

 kan beviljas dispens av RFV för att få

 rätt till arvode enligt grupp 3 * 7 för

 visst slag av åtgärd.

 Det finns två olika taxor, en

 normaltaxa och en särskild taxa. Den

 senare är något lägre än normaltaxan och

 gäller för anslutna läkare fr.o.m. det år

 läkaren fyller 66 år.

 Läkare i gruppmottagning och vissa

 andra läkare har rätt till arvodeshöjning

 med f.n. 12 %. Denna arvodeshöjning har

 successivt avvecklats. En annan

 arvodeshöjning gäller för läkare som

 efter år 1985 nyetablerar sig i de

 tidigare nämnda stödområdena. Höjningen

 är 20 % och avvecklas på tre år. Även vid

 nyetablering utanför dessa områden * med

 undantag för vissa särskilt angivna

 kommuner inom de tre storstadsregionerna

 * får en arvodeshöjning på 10 % tillämpas

 vilken också avvecklas på tre år.

 Arvodet för ett läkarvårdsbesök utgör

 betalning för samtliga åtgärder vid ett

 och samma rådgivningstillfälle och består

 dels av läkarvårdsersättning, dels av en

 patientavgift. I arvodet ingår ersättning

 för läkemedelsförskrivning, provtagning

 för klinisk laboratorieundersökning,

 läkarintyg som behövs för att få ut

 sjukpenning samt förbands- och

 förbrukningsmaterial. Vid rådgivning i

 födelsekontrollerande syfte omfattas även

 förskrivning av preventivmedel och

 kostnader för preventivmedel som lämnas

 ut vid besöket. Livmoderinlägg och pessar

 är avgiftsfria för patienten och läkaren

 får ersättning för dessa enligt taxan.

 Vid besöket betalar patienten endast

 sin avgift, medan läkarvårdsersättning

 betalas till läkaren av försäkringskassan

 i efterskott. Utbetalning av

 läkarvårdsersättning är begränsad till

 högst 6 000 besök per läkare

 31

 och kalenderår. I detta antal inräknas

 dock inte besök enligt arvodesgrupp 1 och

 inte heller rådgivning i

 födelsekontrollerande syfte.

 Även för telefonrådgivning får en

 avgift tas ut av patienten. Vid hembesök

 får läkaren ta ut en tilläggsavgift av

 denne. Patientavgifterna fastställs av

 resp. sjukvårdshuvudman. Rådgivning i

 födelsekontrollerande syfte eller om

 abort eller sterilisering är avgiftsfri

 för patienten varför hela arvodet betalas

 av försäkringskassan. Detta gäller även

 provtagning beträffande samhällsfarlig

 sjukdom samt undersökning och rådgivning

 i anslutning därtill. Även för patienter

 som uppnått egenkostnadstaket inom det

 s.k. högkostnadsskyddet för öppenvård och

 medicin betalar kassan hela arvodet.

 En läkare som förts upp på kassans

 förteckning har åtagit sig att följa

 kassans bestämmelser och får inte meddela

 läkarvård mot högre arvode än som följer

 av taxan som således är en maximitaxa.

 Läkaren är också skyldig att på

 läkarvårdsräkning redovisa all vård och

 andra uppgifter som RFV föreskriver till

 försäkringskassan på av verket

 fastställda formulär.

 Om en försäkringsansluten läkare bryter

 mot en föreskrift i taxan får kassan

 besluta att läkaren skall föras av från

 förteckningen. RFV har rekommenderat att

 läkare som bryter mot en föreskrift i

 taxan av kassan bör erinras om

 skyldigheten att följa föreskrifterna.

 Fortsätter läkaren att bryta mot

 föreskrifterna bör kassan besluta att

 föra av läkaren från förteckningen. För

 att ett sådant beslut skall gälla med

 omedelbar verkan måste dock kassan

 särskilt besluta om detta. Har

 försäkringskassan betalat ut för mycket

 ersättning till ansluten läkare kan

 kassan göra läkaren

 återbetalningsskyldig. Även här gäller

 kassans beslut med omedelbar verkan

 endast om kassan särskilt beslutat detta.

 4.2.3 Regelsystemet i behandlingstaxan

 För annan sjukvårdande behandling än

 läkarvård som utförs av privat-

 praktiserande sjukgymnast eller läkare

 som är uppförd på en allmän

 försäkringskassas förteckning lämnas

 ersättning enligt den s.k. behand-

 lingstaxan.

 Behandlingstaxans konstruktion

 motsvarar i stort sett läkarvårdstaxans.

 Anslutningsbestämmelserna är princip

 desamma med undantag för att det inte

 finns någon regel om lägst 17 timmars

 veckoarbetstid för uppförande på kassans

 förteckning. En sjukgymnast skall för

 att bli uppförd på förteckningen *

 förutom att vara legitimerad * ha

 fullgjort antingen viss tids tjänstgöring

 hos sjukvårdshuvudman eller annan

 jämförbar tjänstgöring. Någon begränsning

 av antalet behandlingar per kalenderår

 för försäkringsersättning finns inte för

 sjukgymnaster.

 Arvodet är uppdelat på tre olika

 nivåer, s.k. arvodesgrupper. Grupp 1

 avser enkel behandling medan grupp 2

 gäller behandling som är normalt

 omfattande eller tidskrävande. Grupp 3

 avser behandling av sådan

 funktionsstörning som föranleder åtgärder

 som är angivna i en särskild förteckning.

 Denna förteckning som fastställs av RFV

 innehåller 13 olika åtgärder.

 Förutom de tre arvodesgrupperna finns i

 taxan särskilt angivna arvoden för

 gruppbehandling. Dessutom finns arvode

 för telefonrådgivning och tilläggsarvode

 vid hembesök. För åtgärder som anges i

 nämnda särskilda förteckning kan

 tilläggsarvode medges vid tidsmässigt mer

 omfattande behandlingar.

 Sjukgymnast i gruppmottagning har under

 vissa förutsättningar rätt till

 arvodeshöjning med f.n. 4 %. Denna

 arvodeshöjning har successivt avvecklats.

 I likhet med vad som ovan redovisats för

 läkare har sjukgymnaster som etablerar

 sig i vissa stödområden rätt till

 arvodeshöjning med 20 % med tre års

 avveckling. Vid nyetablering i övriga

 landet, med undantag för vissa särskilt

 angivna kommuner inom de tre storstads-

 regionerna, finns rätt till

 arvodeshöjning med 10 % med tre års

 avveckling.

 4.2.4 Brister i gällande ersättningsystem

 för privatpraktiserande

 läkare

 Gällande läkarvårdstaxa har i princip

 varit i kraft sedan den 1 januari 1975.

 Bortsett från de omfattande ändringar i

 anslutningsreglerna som var en följd av

 det år 1985 ändrade systemet för

 ersättning från sjukförsäkringen till

 sjukvårdshuvudmännen har de förändringar

 som gjorts i taxan varit av begränsad

 omfattning och i regel föranletts av

 RFV:s årliga överläggningar med Sveriges

 Läkarförbund om justering av taxans

 arvodesnivåer.

 Från skilda håll har under senare år

 framförts att taxan både är föråldrad och

 administrativt krävande för berörda

 intressenter. Regelsystemet i taxan

 innebär, som framgår av redovisningen

 ovan, en mycket detaljerad statlig

 reglering av privatpraktikernas

 verksamhet i olika avseenden. Inte minst

 gäller detta den ekonomiska ersättningen

 beroende på utförd prestation. Denna

 långtgående reglering medför bl.a. att

 det är mycket svårt för

 försäkringskassorna att följa upp

 läkarnas tillämpning av

 ersättningsbestämmelserna.

 Läkarvårdstaxans detaljutformning ger

 stora möjligheter till individuella

 tolkningar vid debitering av arvode

 vilket för läkarna kan medföra olikheter

 i det ekonomiska utfallet utan att alltid

 vara en följd av kompetens eller

 kvalitet. Taxan kan också sägas premiera

 ett stort antal läkarbesök snarare än att

 läkaren ägnar tid åt patienten vid ett

 besök. Mycket talar för att taxans

 konstruktion med bl.a. sju arvodesnivåer

 har en påtaglig kostnadsdrivande effekt i

 form av s.k. taxeglidning. Med

 taxeglidning menas en allmän förskjutning

 av åtgärder från lägre till högre

 arvodesgrupper i en omfattning som inte

 kan anses vara medicinskt motiverad.

 Det har också framförts att

 läkarvårdstaxan är föråldrad i det av-

 seendet att den inte anpassats till den

 medicinska utvecklingen. Det innebär att

 vissa nya behandlingsmetoder inte finns

 intagna i taxans åtgärdsförteckning och

 därmed inte är ersättningsbara genom

 taxan. Det har också hävdats att den

 medicinska utvecklingen under det senaste

 decenniet inneburit att stora

 investeringar i mottagningarna varit nöd-

 vändiga samtidigt som arvodesutvecklingen

 i taxan inte följt med. Detta kan ha

 medfört svårigheter för specialistläkare

 att konkurrera med den offentliga vården.

 Att taxenivån inte höjts i samma takt som

 mottagningskostnaderna kan också innebära

 risk för kvalitetsförsämring, bl.a. till

 följd av bristande intresse för

 efterutbildning av ekonomiska skäl.

 4.2.5 Översynen av läkarvårdstaxan

 Med anledning av att läkarvårdstaxan

 bedömdes vara såväl föråldrad som

 kostnadsdrivande beslutade regeringen i

 mars 1992 att tillkalla en särskild

 utredare med uppdrag att göra en översyn

 av taxan. En viktig utgångspunkt för

 utredaren var att läkarvårdstaxan skulle

 ges en utformning som underlättar för

 privatpraktiker att i framtiden bedriva

 en kvalificerad mottagningsverksamhet.

 Utredaren skulle vidare utgå från att ett

 system med husläkare inom några år skulle

 vara infört över hela landet.

 Utredningen som antog namnet

 Specialisttaxeutredningen avlämnade sitt

 betänkande Arvoden för vård hos

 privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118)

 i november 1992. Betänkandet har

 remissbehandlats. En förteckning över

 remissinstanserna samt en sammanställning

 av remissyttrandena finns tillgänglig hos

 Socialdepartementet (dnr S92/9235/F).

 Huvuddragen i utredningsförslaget är

 följande.

 * Någon utökning av antalet specialiteter

 bör inte göras. Specialiteten klinisk

 fysiologi förs dock in under

 specialiteten invärtes sjukdomar. Med

 hänsyn till anpassningen till det s.k.

 EES-avtalet föreslås att vissa läkare

 utan specialistkompetens skall kunna

 vara anslutna till ersättningssystemet.

 * En ny ersättningsmodell införs med tre

 arvodesgrupper med utgångspunkt i ett

 s.k. normalarvode för den huvudsakliga

 delen av en läkares verksamhet.

 Storleken på detta beräknas på basis av

 mottagningskostnaderna inom resp.

 specialitet och den årliga besöks-

 volymen och varierar därför mellan

 specialiteterna. Enklare undersökningar

 som utförs av läkaren eller under

 dennes överinseende ersätts med ett

 lägre s.k. enkelt arvode. Åtgärder som

 av tids- eller kostnadsmässiga skäl

 inte ryms inom normalarvodet ersätts

 med ett högre s.k. särskilt arvode.

 Sådana åtgärder upptas i särskild

 förteckning.

 * Ett ekonomiskt tak införs för varje

 specialitet som anger hur stort det

 sammanlagda arvodesbeloppet under ett

 kalenderår får vara över vilket ingen

 läkarvårdsersättning utges under resten

 av året. Efter sjukvårdshuvudmannens

 godkännande får dock kassan besluta om

 att utbetala läkarvårdsersättning för

 åtgärder med särskilt arvode upp till

 en fastställd nivå.

 * En åldersgräns på 70 år införs för

 anslutning till försäkringen. Den

 särskilda taxan på grund av ålder

 avskaffas.

 * Vikariatsreglerna ändras på det sättet

 att om vikariaten för en läkare inte

 överstiger sammanlagt 60 dagar för år

 räknat får en annan läkare

 32

 föras upp som vikarie på förteckningen

 utan att kassan prövar skälet till

 vikariatet.

 * Sanktionsreglerna kompletteras så att

 en försäkringskassa i vissa fall skall

 kunna besluta att, under en tid av

 längst tre månader, avstänga läkare

 från ersättning från försäkringen om

 denne brutit mot föreskrift i taxan men

 förseelsen är att anse som ringa med

 hänsyn till värde och övriga

 omständigheter.

 * Försäkringskassorna ges

 författningsenlig rätt att ta del av

 ansluten läkares journaler för att

 bättre kunna följa upp läkarnas

 ersättningsanspråk.

 Den i betänkandet redovisade

 sammanfattningen av förslaget finns

 intagen som bilaga 1.

 5 Statens bidrag till hälso- och

 sjukvården *

 genomförda och förestående förändringar

 5.1 Förändringar i bidragssystemet år

 1993

 Riksdagen beslutade våren 1992 om

 betydande förändringar i stats-

 bidragssystemen för bl.a. landstingen

 fr.o.m. år 1993. Detta skedde i enlighet

 med vad regeringen föreslagit i

 kompletteringspropositionen för

 budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:150 del

 II, bet. 1991/92:FiU29, rskr.

 1991/92:345). Förslagen, som byggde på

 slutsatserna i Kommunalekonomiska

 kommitténs betänkande Kommunal ekonomi i

 samhällsekonomisk balans * statsbidrag

 för ökat handlingsutrymme och nya

 samarbetsformer (SOU 1991:98) utgick från

 två grundläggande förhållanden. Det

 första var att kravet på

 samhällsekonomisk balans bör vara

 överordnat andra krav och därför styra

 bedömningen av det framtida ekonomiska

 utrymmet för den kommunala sektorn. Det

 andra kravet var att rollfördelningen

 mellan staten respektive kommunerna och

 landstingen vad gäller uppgifter och

 ekonomi bör vara tydlig.

 För landstingens del har förändringarna

 inneburit i huvudsak tre saker. Det

 första är att rundgången av medel mellan

 stat och landsting har begränsats genom

 att avräkningsskatten avskaffats samt att

 skatteutjämningsavgiften för landstingen

 sänkts till 0,40 kronor per skattekrona.

 Den andra förändringen innebär en

 övergång till mer generella principer i

 fråga om fördelning av statsbidrag till

 sjukvårdshuvudmännen genom att sex

 specialdestinerade bidrag till

 landstingen avvecklats. Motsvarande

 belopp har överförts till utgiftsramen

 för bidraget till vissa ersättningar till

 sjukvårdshuvudmännen från

 sjukförsäkringen m.m. Dessa förändringar

 medförde att riksdagen för år 1993

 fastställt en utgiftsram i fråga om

 ersättningar till sjukvårdshuvudmännen

 uppgående till 6 995 miljoner kronor. Den

 tredje förändringen innebär vissa

 justeringar av villkoren för utbetalning

 av skatteutjämningsbidraget.

 5.2 Förändringar i bidragssystemet år

 1994

 I kompletteringspropositionen för

 budgetåret 1992/93 aviserade regeringen

 att skatteutjämningsavgiften skulle

 avskaffas helt fr.o.m. år 1994 för att

 därigenom skapa en nettoström av medel

 från staten till landstingen. I

 kompletteringspropositionen för

 budgetåret 1993/94 (prop. 1992/93:150

 bil. 4) återkom regeringen till denna

 fråga. Föredragande statsrådet

 konstaterade att en sådan förändring

 bl.a. skulle kräva att sjukvårdshuvudmän-

 nen gavs det direkta kostnadsansvaret för

 och övertog administrationen av ersätt-

 ningen till försäkringsanslutna privat-

 praktiserande läkare och sjukgymnaster

 från försäkringskassorna. Statsrådet

 konstaterade också att en sådan åtgärd

 skulle skapa förutsättningar för ett

 införande av fri etableringsrätt för

 läkare. Riksdagen beslutade i enlighet

 med regeringens förslag (bet.

 1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447).

 Riksdagen har nyligen fattat beslut om

 införande av ett nationellt hus-

 läkarsystem för vilket

 sjukvårdshuvudmännen getts

 finansieringsansvaret. Vidare har, som vi

 tidigare har redovisat, en översyn

 företagits av läkarvårdstaxan med

 utgångspunkt i att ett system med

 husläkare införs över hela landet med

 början fr.o.m. år 1994. Regeringen har

 därefter gett RFV i uppdrag att, med

 utgångspunkt i översynens betänkande,

 utforma förslag till ny läkarvårdstaxa.

 RFV:s förslag, som nyligen redovisats,

 har tjänat som utgångspunkt för den

 specialistläkarvårdstaxa som regeringen

 föreslår skall tillämpas fr.o.m år 1994.

 Vi återkommer i det följande till denna

 taxa och angränsande frågor.

 De förändringar av systemet med

 ersättningar till sjukvårdshuvudmännen

 som riksdagen beslutat har skapat

 förutsättningar för att fr.o.m. år 1994

 helt slopa skatteutjämningsavgiften på

 0,40 kronor per skattekrona. Efter

 reducering med 1 500 miljoner kronor, som

 motsvarar den tillfälliga indragning från

 landstingen som riksdagen beslutat om för

 år 1992, återstår en total utgiftsram på

 2 703 miljoner kronor att fördela mellan

 sjukvårdshuvudmännen år 1994.

 Förändringen av systemet med bidrag

 till ersättningar till sjukvårds-

 huvudmännen från sjukförsäkringen m.m.

 syftar inte enbart till att åstadkomma en

 renodling av kostnadsansvar och

 betalningsströmmar mellan staten och

 sjukvårdshuvudmännen. Förändringen skall

 också ses i ett vidare hälso- och

 sjukvårdspolitiskt perspektiv. Regeringen

 har en uttalad ambition att

 vidareutveckla den öppna vården, såväl i

 offentlig som privat regi. Den

 medicinsktekniska utvecklingen med bl.a.

 nya operationsmetoder och läkemedel

 understödjer denna utveckling. Det

 nationella husläkarsystem, som skall

 införas med början den 1 januari år 1994,

 utgör ett led i denna strävan. Reformen

 är utformad så att största möjliga

 konkurrensneutralitet mellan offentlig

 och privat vård skall kunna uppnås.

 För öppen läkarvård i privat regi i

 andra former än husläkarsystemet råder

 andra förhållanden. Som tidigare

 redovisats krävs i princip sjuk-

 vårdshuvudmannens godkännande för att

 privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster skall få möjlighet att

 bedriva verksamhet med ersättning från

 det offentliga. Regeringen eftersträvar

 ett diversifierat utbud av såväl privata

 som offentliga vårdgivare där vården kan

 bedrivas på lika villkor, vilket vi bl.a.

 slagit fast i regeringsförklaringen. Mot

 denna bakgrund lägger vi nu förslag med

 innebörd att nuvarande etablerings-

 begränsningar för läkare och

 sjukgymnaster skall avskaffas. En sådan

 reform innebär också att betydelsefulla

 steg tas mot att åstadkomma en ökad

 valfrihet för patienten.

 5.2.1 Bidrag till husläkarsystemet

 Riksdagen har tidigare detta år fattat

 beslut om att ett nationellt hus-

 läkarsystem skall införas fr.o.m. år

 1994. Reformen skall genomföras så att

 alla invånare ges möjlighet att välja en

 egen husläkare senast vid utgången av år

 1995. Husläkarsystemet finansieras av

 sjukvårdshuvudmännen. Staten tillskjuter

 dock i ett inledningsskede vissa medel

 som stöd för reformens genomförande.

 Dessa medel, som uppgår till sammanlagt

 högst 585 miljoner kronor under en

 treårsperiod, skall användas dels för att

 täcka vissa övergångskostnader under

 genomförandefasen, dels för att bl.a.

 utveckla informationsförsörjnings- och

 kvalitetssäkringssystem avpassade till

 husläkarverksamheten. Medlen skall också

 tas i anspråk för vissa

 utbildningsinsatser samt täcka

 kostnaderna för det arbete som skall

 utföras av Husläkardelegationen.

 5.2.2 Ett nytt system för statligt

 utjämningsbidrag till landsting

 År 1993 infördes ett nytt system för

 statligt utjämningsbidrag till kommuner.

 Det nya bidraget innebär en relativt

 långtgående inkomstutjämning. Bidraget

 består av tre delar * bidrag för

 utjämning av kommunens skatteinkomster,

 tillägg eller avdrag på grund av

 skillnader i strukturella förhållanden,

 samt tillägg för större

 befolkningsminskningar. Ett mål för det

 nya utjämningsbidraget är att stimulera

 förnyelse och utveckling av den

 offentliga sektorn. Ett annat mål är att

 ge kommunerna likvärdiga ekonomiska

 förutsättningar så att skillnader i

 skattesatser avspeglar såväl skillnader i

 service och avgiftsnivåer som skillnader

 i olika verksamheters effektivitet.

 I kompletteringspropositionen för

 budgetåret 1993/94 anfördes att det fak-

 tum att landsting och kommuner har olika

 system för skatteutjämning ger upphov

 till vissa problem. Systemen hanterar

 t.ex. inte på ett konsekvent sätt

 bidragsgivningen mellan och inom länen

 när det föreligger skillnader i

 fördelningen mellan kommuner och

 landsting vad gäller ansvaret för vissa

 verksamheter. Det gäller bl.a.

 kollektivtrafiken samt delvis vården och

 omsorgen om de äldre. Vidare innebär

 nuvarande konstruktion av

 skatteutjämningsbidraget för landsting

 att bidragets storlek ökar med automatik.

 Bidragskonstruktionen medger alltså inte

 att en viss bidragsram fastställs på det

 sätt som gäller för utjämningssystemet

 för kommuner. Detta är inte förenligt med

 principen att samhällsekonomiska hänsyn

 bör ligga till grund för beslut om

 bidragets storlek. Ett annat problem i

 sammanhanget är att varken utjämnings-

 bidraget för kommuner eller skatteutjäm-

 ningsbidraget för landsting omfattar

 samtliga kommuner resp. landsting.

 Mot denna bakgrund har regeringen i

 juni detta år bemyndigat chefen för

 Finansdepartementet att tillkalla en sär-

 skild utredare med uppdrag att föreslå

 ett reviderat system för utjämningsbidrag

 till landsting och landstingsfria

 kommuner (dir. 1993:63). Inriktningen på

 utredarens arbete skall vara att utforma

 ett förslag till utjämningssystem för

 landsting som bättre överensstämmer med

 utjämningssystemet för kommuner bl.a. så

 att de problem som här har redovisats

 begränsas. Utredaren skall också överväga

 möjligheten att inordna bidragsgivningen

 till kommuner och landsting i ett

 gemensamt system. Utredningsarbetet skall

 bedrivas så att det nya bidragssystemet

 skall kunna träda i kraft senast år 1996

 och i vissa delar redan under år 1995.

 6 Hälso- och sjukvårdens framtida

 finansiering

 och organisation

 Ett intensivt förändringsarbete pågår för

 närvarande inom hälso- och sjukvården där

 bl.a. nya organisations- och styrformer

 prövas inom ramen för gällande

 lagstiftning och ansvarsfördelning mellan

 huvudmännen. Samtidigt har mer

 övergripande frågor kring hur hälso- och

 sjukvården skall finansieras och

 organiseras i framtiden aktualiserats.

 Regeringen bemyndigade den 12 mars 1992

 det statsråd som har till uppgift att

 föredra ärenden som rör hälso- och

 sjukvård m.m. att tillkalla en parlamen-

 tarisk kommitté med uppdrag att dels

 analysera hälso- och sjukvårdens resurs-

 behov fram till år 2000, dels överväga

 hur hälso- och sjukvården bör finansieras

 på den övergripande samhällsnivån.

 Kommittén har antagit namnet HSU 2000.

 Kommitténs överväganden skall grundas

 på en analys och värdering av i första

 hand tre olika finansierings- och

 organisationsmodeller * en reformerad

 landstingsmodell, en modell där hälso-

 och sjukvårdens samtliga resurser läggs

 hos primärvården samt en modell där

 resurserna samlas hos en eller flera

 försäkringsgivare.

 Utredningsarbetet skall bedrivas med

 utgångspunkt att hälso- och sjukvården

 skall utvecklas inom ramen för en

 samhällsekonomi i balans. Detta innebär

 att de olika modellerna bl.a. skall

 värderas utifrån förutsättningarna för

 kostnadseffektivitet och

 kostnadskontroll.

 En annan viktig utgångspunkt är

 möjligheten att verka för en god hälsa

 och en vård på lika villkor för hela

 befolkningen. De olika modellernas styrka

 och svagheter måste här bedömas utifrån

 vårdens tillgänglighet och kvalitet för

 olika befolkningsgrupper och i olika

 delar av landet.

 En expertgrupp har enligt direktiven

 knutits till kommittén med uppdrag att

 utveckla och analysera de olika

 modellerna. Resultat av expertgruppens

 arbete har redovisats i rapporten Hälso-

 och sjukvården i framtiden * tre modeller

 (SOU 1993:38).

 33

 HSU 2000 har genomfört en rad

 seminarier kring expertgruppens rapport

 för att inhämta synpunkter inför det

 fortsatta arbetet där kommitténs uppdrag

 är att lämna ett eller flera förslag till

 hälso- och sjukvårdens framtida

 finansiering och organisation.

 Kommittén skall redovisa sina

 överväganden och förslag i mars 1994.

 7 Överväganden och förslag

 7.1 Förstärkt samarbete mellan landsting

 och privata

 vårdgivare

 Regeringens bedömning: Samarbetet mellan

 landstingen och de privata vårdgivarna

 bör stärkas. Strävan bör vara att

 landstinget i sin egenskap av finansiär

 och den privata vårdgivaren skall nå

 samsyn kring vårdverksamhetens innehåll,

 omfattning och lokalisering varvid

 vårdavtal kan träffas.

 Ur ett patientperspektiv är det av stor

 vikt att samarbetet är gott mellan

 privata och offentliga vårdgivare så att

 vårdkedjor kan upprätthållas och

 patienten därmed erbjudas en god vård och

 omsorg.

 Skälen för regeringens bedömning:

 Landstingen är både hälso- och

 sjukvårdens finansiär och den helt

 dominerande producenten av hälso- och

 sjukvårdstjänster. De flesta landsting

 har också till nyligen haft en

 budgetstyrd verksamhet där inslagen av

 prestationsbaserade ersättningar och

 konkurrens varit blygsamma. De privata

 vårdgivarnas andel av det totala

 vårdutbudet har varit liten och i princip

 bestämts av landstingen genom de nu

 rådande etableringsbestämmelserna. Trots

 att förhållandet mellan offentliga och

 privata vårdgivare på de flesta håll i

 landet har varit gott finns det också

 viss ömsesidig misstro och ett

 konkurrensförhållande som verkar

 negativt. Detta sammanhänger bl.a. med

 att privata vårdgivare ibland har upplevt

 att det integrerade svenska systemet har

 omöjliggjort konkurrens genom att

 landstingen har gynnat den egna

 produktionen.

 Vid 1980-talets slut började mera

 genomgripande förändringar att diskuteras

 i vissa landsting. Bakgrunden var bl.a.

 att de finansiella restriktionerna blev

 allt tydligare och att

 produktivitetsutvecklingen bedömdes som

 alltför låg och den enskildes

 valmöjligheter som alltför begränsade.

 Lösningar som diskuterades var modeller

 där ansvaret för att finansiera och

 beställa vård skulle separeras från

 ansvaret att producera och tillhandahålla

 vård. Vårdgivarna skulle dessutom

 ersättas per prestation och agera i någon

 form av konkurrens. En parallell

 utveckling var att valfriheten för den

 enskilde stärktes.

 34

 Under år 1992 hade sammanlagt nio

 landsting infört någon form av

 beställarorganisation som ersatte

 åtminstone någon del av sjukvårds-

 produktionen per prestation. Under år

 1993 har det tillkommit ytterligare två.

 Skillnaderna vad gäller styrformer är

 dock mycket stora. I vissa landsting

 ersätts endast mycket begränsade delar

 enligt prestation medan i andra i princip

 hela verksamheten ersätts på detta sätt.

 De nya styrformerna har i vissa fall

 gett bättre förutsättningar för att

 bedriva verksamhet i t.ex. bolags- eller

 stiftelseform. Öppenhet för privata

 alternativ har också ökat inom många

 landsting och åtminstone i ett landsting,

 Stockholms läns, har ett

 konkurrensprogram utarbetats där mål vad

 gäller överföring till privat regi anges.

 De begränsade resurser som kan avsättas

 till hälso- och sjukvård måste ge största

 möjliga hälsovinster. Detta kräver såväl

 att de övergripande finansierings- och

 organisationssystemen är ändamålsenliga

 som att enskilda insatser är

 kostnadseffektiva.

 I syfte att använda resurserna på bästa

 möjliga sätt och att tillförsäkra

 befolkningen en god hälso- och sjukvård

 anser regeringen att vårdavtal mellan

 landstinget och de privata vårdgivarna

 bör vara den normala samarbetsformen.

 Genom ett avtalsförfarande kan frågor

 kring verksamhetens inriktning och

 omfattning diskuteras och regleras. Ur

 patientsäkerhetssynpunkt är det viktigt

 att det råder en samsyn mellan offentliga

 och privata vårdgivare om hur samverkan

 skall ske mellan olika vårdgivare och

 vårdnivåer.

 På flera håll i landet pågår en

 omstrukturering av vården, där inrikt-

 ningen på verksamheten vid vissa sjukhus

 förändras och vissa behandlingar

 koncentreras till ett färre antal orter.

 Möjligheterna att utföra allt fler

 behandlingar i öppenvård ökar. Även sett

 i detta perspektiv är det väsentligt med

 en dialog och ett samspel mellan

 offentliga och privata vårdgivare så att

 resurser i form av lokaler och utrustning

 utnyttjas effektivt så att

 kapitalförstöring kan undvikas.

 Enligt regeringens bedömning finns det

 goda förutsättningar att förstärka

 samarbetet mellan landstingen och de

 privata vårdgivarna. Lagen om

 läkarvårdsersättning blir tillämplig i de

 fall landstinget och den privata

 vårdgivaren inte träffar ett vårdavtal.

 7.2 Ändrat ekonomiskt och administrativt

 huvudmannaskap

 för privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster

 Regeringens förslag: Ansvaret för

 finansiering av ersättningar till

 privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster överförs från sjukförsäk-

 ringen till sjukvårdshuvudmännen den 1

 januari 1994. Samtidigt överförs

 administrationen av dessa ersättningar

 från försäkringskassorna till

 sjukvårdshuvudmännen. En allmän

 försäkringskassa får dock även efter

 denna tidpunkt efter överenskommelse med

 landstinget sköta utbetalningar av

 läkarvårdsersättning.

 Skälen för regeringens förslag: I

 regeringens kompletteringsproposition för

 budgetåret 1993/94 redogjordes för det

 förändringsarbete som pågår vad gäller

 dels systemet med statsbidrag till

 landstingen, dels den öppna hälso- och

 sjukvården. Denna vård förändras bl.a.

 genom införandet av ett nationellt system

 med husläkare och ändrad läkarvårdstaxa

 jämte slopande av gällande begränsningar

 för anslutning till det offentliga

 ersättningssystemet för

 privatpraktiserande läkare och sjukgym-

 naster. En redovisning av detta

 förändringsarbete finns i föregående

 avsnitt.

 Den nuvarande konstruktionen av

 ersättningssystemet för anslutna läkare

 och sjukgymnaster innebär att

 försäkringskassan vid utbetalning av

 allmän sjukvårdsersättning till en

 sjukvårdshuvudman skall frånräkna det

 belopp som motsvarar de under närmast

 föregående år utbetalda ersättningarna

 till nämnda vårdgivare som varit

 verksamma inom huvudmannens geografiska

 område. Av detta följer att

 sjukvårdshuvudmannen i praktiken har

 finansieringsansvaret för dessa

 privatpraktiserande vårdgivares

 verksamhet samtidigt som möjligheten att

 förutse och kontrollera kostnaderna för

 dessa är mycket begränsade.

 I propositionen framhåller

 föredraganden att med hänsyn till att

 sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1994

 avses överta det direkta kostnadsansvaret

 för dessa vårdgivares verksamhet skall

 någon avräkning av utbetalda ersättningar

 till vårdgivarna för år 1993 inte ske.

 Detta bedöms inte innebära någon ökning

 av statens kostnader år 1994 eftersom de

 kostnader privatpraktikernas verksamhet

 ger upphov till år 1993 balanseras av att

 landstingen avses svara för dessa

 kostnader år 1994.

 Utgångspunkten vid utarbetandet av de

 nya ersättningssystemen för

 privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster har varit att ge förutsätt-

 ningar för såväl en fri etablering och

 därmed ökad konkurrens som en möjlighet

 för landstingen att kontrollera

 kostnaderna.

 Det nya ersättningssystemet innebär

 bl.a. en förändrad taxekonstruktion.

 Utgångspunkten är att denna skall

 utformas inom en oförändrad kostnadsram i

 förhållande till den ersättning som de

 privatpraktiserande läkarna och

 sjukgymnasterna idag uppbär från

 försäkringskassan. Skulle

 privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster öka sitt utbud av vård och

 därmed svara för en allt större andel av

 vårdproduktionen anser regeringen att det

 i landstingens övergripande ansvar ligger

 att ha kostnadskontroll och således vid

 behov anpassa den egna öppenvårdsproduk-

 tionen till tillgängliga finansiella

 ramar. Den s.k. finansieringsprincipen

 som avser kostnadsfördelningen mellan

 stat och kommun gäller enbart i de fall

 sjukvårdshuvudmännens totala kostnader

 förändras till följd av statsmakternas

 beslut. Mot denna bakgrund bör förslagen

 i denna del inte föranleda någon

 ekonomisk reglering mellan staten och

 sjukvårdshuvudmännen.

 Regeringens förslag innebär också att

 landstingen skall överta administrationen

 av ersättningarna till

 privatpraktiserande läkare och sjukgym-

 naster från försäkringskassorna. Detta

 innebär ökade administrationskostnader

 för landstingen medan dessa kostnader

 bortfaller för försäkringskassorna. De

 medel som kan frigöras från

 försäkringskassorna bör överföras till

 sjukvårdshuvudmännen. Regeringen avser

 återkomma till riksdagen i denna fråga

 vid senare tillfälle.

 Regeringen har för avsikt att ge

 Socialstyrelsen i uppdrag att i samråd

 med Landstingsförbundet följa upp och

 utvärdera reformens effekter bl.a. vad

 avser hälso- och sjukvårdens struktur och

 kostnader. Styrelsen bör lämna årliga

 delrapporter och en slutrapportering bör

 avges senast den 30 juni 1998.

 Ett överförande av det faktiska

 finansieringsansvaret till sjukvårds-

 huvudmännen ligger i linje med såväl

 hälso- och sjukvårdslagens intentioner

 som regeringens ambitioner att tydliggöra

 kostnadsansvar och renodla

 betalningsströmmar för offentligt

 finansierad verksamhet. Omläggningen

 skapar också förutsättningar för en

 enhetlig och rationell uppföljning av

 hela den öppna hälso- och sjukvården i

 fråga om produktivitet, effektivitet och

 resursutnyttjande i stort.

 I kompletteringspropositionen föreslogs

 också att det för bidraget till vissa

 ersättningar från sjukförsäkringen skulle

 fastställas en utgiftsram på totalt 2 703

 milj. kr för år 1994. Vidare angavs att

 regeringen skulle återkomma till

 riksdagen efter sommaren 1993 angående de

 konsekvensändringar som föranleds av

 förslagen och då även redovisa resultatet

 av överläggningar med företrädare för

 sjukvårdshuvudmännen om den närmare

 fördelningen av utgiftsramen. Riksdagen

 godkände de föreslagna riktlinjerna för

 ändringarna i ersättningssystemet och

 fastställde utgiftsramen för år 1994

 (bet. 1992/93:FiU30, rskr 1992/93:447).

 Det landstingskommunala övertagandet av

 finansiering och administration avseende

 ersättningen till privatpraktiserande

 läkare och sjukgymnaster föranleder

 ändringar i bl.a. AFL.

 35

 7.3 Ett nytt ersättningssystem för

 privatpraktiserande läkare

 Regeringens förslag: För att reglera

 villkoren för ersättning till privat-

 praktiserande läkare i de fall läkaren

 och landstinget inte träffar ett

 vårdavtal om ersättning för läkarens

 verksamhet införs en särskild lag om

 läkarvårdsersättning den 1 januari 1994.

 I lagen anges, förutom att landstingen

 skall finansiera och administrera ersätt-

 ningen till privatpraktiserande läkare,

 ramar för rätten att vara ansluten till

 ersättningssystemet och att uppbära

 läkarvårdsersättning av sjukvårdshuvud-

 männen. Lagen innefattar även regler för

 vikariat, patientavgifter, uppföljning

 m.m. I lagen anges också grundläggande

 principer för beräkningen av läkarvårds-

 ersättning, vilka avses preciseras i

 verkställighetsföreskrifter av

 regeringen. Vidare införs för

 privatpraktiserande läkare ett ekonomiskt

 tak för läkarvårdsersättning under ett

 kalenderår.

 De föreslagna lagarna om

 läkarvårdsersättning och sjukgymnastik-

 ersättning gäller även för de

 privatpraktiserande läkare och sjuk-

 gymnaster som är och kommer att vara

 verksamma i de kommuner där försöks-

 verksamhet med kommunal primärvård

 bedrivs. Även i dessa kommuner skall dock

 landstinget ha finansieringsansvaret om

 inte kommunen och landstinget kommer

 överens om annat.

 Skälen för regeringens förslag: Med

 hänsyn till att sjukvårdshuvudmännen

 skall överta det finansiella och

 administrativa ansvaret för ersättningar

 till privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster bortfaller en rad

 kopplingar till reglerna i vad avser

 sjukvårdsförmåner i väsentliga avseenden.

 För att sjukvårdshuvudmännen skall kunna

 överta och svara för ersättningsfrågorna

 på ett sätt som tillförsäkrar såväl vård-

 givarna som de försäkrade rätt till

 ersättning och vård enligt vissa

 grundvillkor som är enhetliga över hela

 landet krävs regler som anger ramarna för

 detta. Vi vill understryka att lagen

 gäller endast om ett vårdavtal mellan

 läkaren och landstinget inte träffats.

 Enligt vår bedömning är det önskvärt att

 privatpraktiserande läkare och landsting

 i största möjliga utsträckning sluter

 vårdavtal om verksamheten, eftersom en

 sådan ordning bör kunna vara till fördel

 såväl för patienterna som den enskilde

 läkaren och landstinget.

 Enligt lagen (1991:1136) om

 försöksverksamhet med kommunal primärvård

 har kommuner möjlighet att med huvudmans

 ansvar överta primärvården från

 landsting. Sådan försöksverksamhet får

 bedrivas fr.o.m. år 1992 till utgången av

 år 1996 om landstinget och kommunen har

 kommit överens om det och fått tillstånd

 till det. Socialstyrelsen prövar frågor

 om tillstånd och får fastställa villkor

 för verksamheten.

 Hälso- och sjukvårdslagen eller

 lagstiftningen i övrigt innehåller inte

 någon definition av begreppet primärvård.

 Landstinget skall planera sin hälso- och

 sjukvård med utgångspunkt i befolkningens

 behov och har frihet att organisera

 vården efter förutsättningarna inom

 landstinget. Primärvården kan därför ha

 olika innehåll i skilda delar av landet.

 Lagen (1991:1136) om försöksverksamhet

 med kommunal primärvård innebär i sig

 inget avsteg från principen om fri

 organisation av hälso- och sjukvården

 efter lokala behov och förutsättningar.

 Däremot måste landstinget och kommunen

 lägga samma innebörd i primärvårdsbe-

 greppet vid sådan försöksverksamhet.

 Denna måste därför grundas på ett avtal

 som närmare anger vad som omfattas och

 vilken ersättning landstinget lämnar till

 kommunen för verksamheten i fråga.

 I sju kommuner (Ale, Aneby,

 Helsingborg, Håbo, Katrineholm, Kävlinge

 och Sigtuna) pågår för närvarande

 försöksverksamhet med kommunal

 primärvård. De avtal mellan resp.

 kommuner och landsting, som ligger till

 grund för verksamheten omfattar inte de

 privatpraktiserande läkare med

 försäkringskasseanslutning som kan vara

 verksamma i dessa kommuner. Detta innebär

 att det i princip är landstingen som

 finansierar dessa läkares verksamhet.

 Motsvarande gäller för privatprak-

 tiserande sjukgymnaster.

 Den föreslagna lagen om

 läkarvårdsersättning kommer att gälla

 även för de privatpraktiserande läkare

 som är och kommer att vara verksamma i de

 kommuner där försöksverksamhet med

 kommunal primärvård bedrivs. Om berörda

 kommuner och landsting inte kommer

 överens om och avtalar om något annat är

 det landstingets uppgift att finansiera

 dessa läkares verksamhet. I Helsingborgs

 kommun t.ex. finns relativt många

 privatpraktiserande läkare och ett tiotal

 är intresserade av att driva en

 husläkarverksamhet. Förhandlingar pågår

 mellan huvudmännen om vilka effekter

 detta bör få vad gäller den ekonomiska

 regleringen. Vidare diskuteras kommunens

 möjlighet att ta över ansvaret för den

 sjukgymnastik som bedrivs i privat regi.

 Förslaget till lag om

 läkarvårdsersättning innehåller i stora

 stycken bestämmelser som härrör från

 Specialisttaxeutredningens förslag till

 ny läkarvårdstaxa. Detta har varit

 föremål för remissbehandling. I det

 följande behandlas de olika

 bestämmelserna i lagförslaget.

 36

 7.3.1 Rätten till läkarvårdsersättning

 Regeringens förslag: De läkare som vid

 utgången av år 1993 är anslutna till

 försäkringskassan skall vara berättigade

 till ersättning för sin verksamhet från

 sjukvårdshuvudmännen utan någon prövning

 av att de uppfyller vissa nya krav.

 Fr.o.m. år 1994 införs för läkare rätt

 till anslutning med läkarvårdsersättning

 till det av sjukvårdshuvudmännen

 administrerade ersättningssystemet för

 privatpraktiserande läkare enligt

 följande förutsättningar.

 Läkaren skall bedriva verksamhet som

 privatpraktiker på heltid, inte ha fyllt

 70 år samt inte vara anställd inom något

 landstings hälso- och sjukvård.

 Läkarvårdsersättning skall lämnas för

 vård som meddelas av privatpraktiserande

 läkare med specialistkompetens som inom

 den öppna vården bedriver

 mottagningsverksamhet för enskilda

 patienter. Detta gäller dock inte läkare

 med specialistkompetens enbart i all-

 mänmedicin, radiologiska specialiteter,

 kliniska laboratoriespecialiteter utom

 klinisk fysiologi, socialmedicin,

 företagshälsovård, skolhälsovård,

 rehabiliteringsmedicin eller klinisk

 näringslära. Det innebär att husläkare

 inte omfattas av detta ersättningssystem.

 Vidare innebär det att legitimerad läkare

 utan specialitet inte har rätt till

 läkarvårdsersättning.

 Läkarvårdsersättning får dock lämnas

 för vård hos allmänpraktiserande läkare

 (Europaläkare) men det bör ankomma på

 resp. sjukvårdshuvudman att i varje

 enskilt fall avgöra om anslutning till

 ersättningssystemet skall medges. En

 annan förutsättning för rätt till

 ersättning är att vårdgivaren årligen

 skall redovisa resultatet av sin

 verksamhet till sjukvårdshuvudmannen samt

 att vissa uppgifter skall finnas

 tillgängliga hos läkaren för huvudmannens

 uppföljningsbehov.

 Utredningens förslag: Någon utökning av

 antalet specialiteter som skall omfattas

 av reglerna om läkarvårdsersättning

 föreslås inte. Specialiteten klinisk

 fysiologi bör föras in under specialite-

 ten invärtes sjukdomar. Läkare med

 specialistkompetens i allmän medicin

 skall inte kunna få anslutning om han är

 verksam som husläkare. Leg. läkare som

 saknar specialistkompetens skall liksom

 nu kunna omfattas av ersättningssystemet.

 Även s.k. Europaläkare bör få vara

 anslutna till ersättningssystemet. Läkare

 som fyllt 70 år bör inte längre få vara

 ansluten till systemet. För redan

 anslutna läkare behöver övergångsbe-

 stämmelser införas.

 Remissinstanserna: Flera landsting och

 Landstingsförbundet anser att

 specialiteten allmänmedicin skall tas

 bort eller endast övergångsvis få finnas

 kvar i taxan medan Praktikertjänst AB och

 Svenska Privatläkarföreningen anser att

 privatläkare i allmänmedicin skall kunna

 välja mellan att ingå i husläkarsystem

 och att som allmänmedicinare vara

 ansluten till taxesystemet. Svenska

 Arbetsgivarföreningen, Föreningen Svensk

 Företagshälsovård,

 Försäkringskasseförbundet och Sveriges

 Läkarförbund föreslår att även

 specialiteten företagshälsovård skall

 omfattas av taxan. Nästan samtliga

 remissinstanser accepterar åldergränsen

 på 70 år. Sveriges Läkarförbund samt

 pensionärsorganisationerna SPF och PRO är

 dock negativa till en åldersgräns.

 Skälen för regeringens förslag: I

 regeringsförklaringarna under

 mandatperioden har vi uttalat vår avsikt

 att införa fri etablering för privat-

 praktiserande läkare. I 1993 års

 kompletteringsproposition framhöll vi att

 en motsvarande avreglering borde

 övervägas även för sjukgymnaster. En

 sådan avreglering för läkare och

 sjukgymnaster tillsammans med det numera

 beslutade införandet av ett

 husläkarsystem innebär ett breddat

 vårdutbud och en ökad valfrihet för

 patienterna vilket är två viktiga mål i

 vår hälso- och sjukvårdspolitik. Som

 framhållits i nämnda

 kompletteringsproposition kommer de

 läkare och sjukgymnaster som vid utgången

 av innevarande år är anslutna till

 försäkringskassan att vara tillförsäkrade

 fortsatt anslutning till sjukvårdshuvud-

 männens ersättningssystem utan särskild

 prövning.

 Vid vår bedömning av frågan om fri

 anslutning till ersättningssystemet har

 kravet på en effektiv kostnadskontroll

 och sjukvårdshuvudmännens

 planeringsansvar för hälso- och

 sjukvården enligt HSL varit viktigt. Vi

 har kommit till den slutsatsen att det

 bör vara möjligt att slopa nuvarande

 anslutningsbegränsningar och införa

 generell rätt till ersättning från det

 offentliga ersättningssystemet under

 vissa förutsättningar.

 Någon möjlighet för läkare att få

 anslutning till taxesystemet inom

 specialiteten allmän medicin föreslås

 inte med hänsyn till att det är en

 förutsättning för husläkarreformens

 genomförande att dessa specialister

 bedriver verksamhet som husläkare. Ett

 annat skäl till att en husläkare inte

 skall kunna vara både ansluten till

 ersättningssystemet för specialistläkare

 och verksam inom husläkarsystemet är att

 ersättningen då kan bli för hög eftersom

 läkaren skulle kunna ersättas två gånger.

 I likhet med utredningen anser vi att

 någon utökning av antalet specialiteter

 med t.ex. företagshälsovård inte är

 motiverad. Företagshälsovård är sedan 1

 januari 1992 en medicinsk specialitet. I

 Socialstyrelsens målbeskrivning för

 specialiteten anges att företagshälsovård

 syftar till att hindra och bota sjukdom

 hos människor som förvärvsarbetar, att

 inom det enskilda företaget skapa respekt

 för personal och arbetsmiljö samt att

 tillsammans med företaget skapa

 utvecklande arbetsmiljöer för alla.

 Målgruppen är den enskilde individen

 eller gruppen med framför allt det

 enskilda företaget som ram.

 Företagshälsovårdens huvuduppgift är

 således att arbeta förebyggande inom

 främst arbetsmiljöområdet med inriktning

 på grupp- och organisationsinriktade

 insatser. Den specialistkompetente

 läkaren skall bl.a. ha allmän klinisk

 kompetens som i rent medicinskt avseende

 väl liknar allmänmedicinarens.

 Specialiteten allmänmedicin föreslås av

 skäl som tidigare redovisats, inte få

 anslutning till ersättningssystemet.

 Företagsläkare med erfarenhet från

 företagshälsovård har insikter i hur

 människors hälsa påverkas av faktorer i

 arbetslivet och kunskap inom

 arbetsrehabilitering. Detta kan vara en

 tillgång i en husläkarverksamhet för den

 yrkesverksamma befolkningen.

 Företagsläkare som inte har

 specialistkompetens i allmänmedicin kan

 få dispens att vara verksam som

 husläkare.

 Allmänpraktiserande läkare

 (Europaläkare) föreslås fr.o.m. år 1995

 få rätt till läkarvårdsersättning. När

 EES-avtalet träder i kraft kommer Sverige

 att omfattas bl.a. av den frihet inom EG

 som benämns fri rörlighet för personer.

 För att underlätta för läkare att vara

 verksamma i andra medlemsländer finns

 vissa bestämmelser om ömsesidigt god-

 kännande av kompetensbevis. Dessa innebär

 bl.a. att kompetens som

 allmänpraktiserande läkare fr.o.m. den 1

 januari 1995 blir ett villkor för att

 kunna utöva verksamhet som läkare

 ansluten till ett lands socialförsäk-

 ringssystem. Som en följd därav införs en

 särskild utbildning och krav på

 ömsesidigt godkännande av kompetensbevis.

 Utbildningen är tvåårig och på heltid med

 huvudsakligen praktisk inriktning. I

 Sverige bör fullgjord allmäntjänstgöring

 (AT) och ytterligare nio månaders

 praktisk tjänstgöring kunna berättiga

 till Europaläkarkompetens (prop.

 1992/93:83, sid 30). För att uppnå svensk

 specialistkompetens krävs

 vidareutbildning under minst fem år efter

 AT och legitimationen. Europaläkare har

 således betydligt kortare, mer än fyra år

 kortare utbildning, än de privata

 specialister som i övrigt kommer att

 omfattas av läkarvårdsersättning. Vi

 anser mot den bakgrunden att en Europa-

 läkare inte bör ha rätt till ersättning

 utan godkännande av landstinget.

 När det gäller kravet på

 heltidsverksamhet för rätt till

 läkarvårdsersättning är det rimligt att

 verksamheten i vissa fall tillåts

 bedrivas i mindre omfattning. Som exempel

 härpå kan nämnas sjukdom, ledighet för

 vård av barn som inte fyllt 8 år,

 vidareutbildning, forskning samt poli-

 tiska eller fackliga uppdrag. Vi anser

 också att det är rimligt att läkaren

 först ett år efter det att verksamheten

 påbörjades behöver ha nått upp till

 heltidskravet. Sjukvårdshuvudmannen bör

 kunna medge att ersättning får lämnas

 även under andra jämförbara förhållanden

 när kravet på heltid inte kan

 tillgodoses.

 Beträffande förslaget om en åldersgräns

 på 70 år för rätt till ersättning delar

 regeringen utredningens uppfattning att

 den allmänna pensionsåldern med en rörlig

 del upp till 70 år även generellt bör

 gälla för privatpraktiserande verksamhet.

 Den studie som Socialstyrelsen nyligen

 företagit av ett antal

 privatpraktiserande läkare och tandläkare

 äldre än 70 år ger också stöd för en

 åldersgräns på 70 år.

 Av ovanstående följer vidare att ett

 landsting kan upphöra med att betala

 läkarvårdsersättning när en läkare som är

 ansluten till landstingets

 ersättningssystem i något avseende inte

 längre uppfyller villkoren för rätt till

 läkarvårdsersättning.

 37

 7.3.2 Anmälan m.m.

 Regeringens förslag: En läkare som avser

 att driva verksamhet med

 läkarvårdsersättning från huvudmannen

 skall anmäla sin avsikt till landstinget

 sex månader innan verksamheten påbörjas.

 Om en läkare avser att upphöra med eller

 flytta sin verksamhet skall landstinget

 underrättas om detta minst sex månader

 före tidpunkten för detta.

 Skälen för regeringens förslag: Med

 hänsyn till landstingets i hälso- och

 sjukvårdslagen ålagda planeringsansvar

 för vården är det rimligt att en

 privatpraktiker som vill starta

 verksamhet tillkännager sina planer i god

 tid. Läkare och sjukvårdshuvudman kan

 behöva samråda om t.ex. speci-

 alitet/inriktning, verksamhetens

 omfattning och lokalisering, uppföljning

 och utvärdering samt särskilt arvode. Det

 är också angeläget att patienterna hinner

 få information om vilka privatläkare som

 omfattas av läkarvårdsersättning,

 eftersom detta är avgörande för storleken

 på patientavgiften och för om besöket

 skall omfattas av bestämmelserna om

 högkostnadsskydd och sjukresor. Sex

 månader har därvid ansetts vara

 tillräckligt för att dessa olika åtgärder

 skall hinna företas. Av samma skäl är det

 motiverat med en motsvarande bestämmelse

 när en läkare skall upphöra med eller

 flytta sin verksamhet.

 Om en läkare i något avseende inte

 längre uppfyller kraven för rätt till

 ersättning, t.ex. inte bedriver

 tillräckligt omfattande verksamhet,

 följer av bestämmelserna att denne inte

 längre skall uppbära läkarvårdsersätt-

 ning.

 7.3.3 Vikariat

 Regeringens förslag: Om en läkare på

 grund av sjukdom, semester, ledighet för

 vård av barn, vidareutbildning eller

 forskning inom yrkesområdet, politiskt

 eller fackligt uppdrag eller annat

 liknande skäl är helt eller delvis

 förhindrad att driva sin verksamhet får

 annan läkare som uppfyller villkoren för

 ersättning vikariera under frånvarotiden.

 Den som vikarierar för en ansluten läkare

 skall ha samma kompetens (specialitet)

 som den anslutne men får inte ha fyllt 70

 år och inte vara anställd inom ett lands-

 tings hälso- och sjukvård.

 Utredningens förslag: Om vikariaten för

 en läkare inte överstiger 60 dagar

 sammanlagt under ett år får en annan

 läkare föras upp som vikarie på

 förteckningen utan att skälet till

 vikariatet prövas av försäkringskassan.

 Remissinstanserna: Utredningens förslag

 till vikariatsregler accepteras i stort

 sett eller hälsas med tillfredsställelse

 av alla instanser som yttrat sig i

 frågan. Några landsting framhåller dock

 att vikariatsreglerna måste utformas så

 att de inte utnyttjas maximalt och att

 antalet vikarier måste begränsas till ett

 fåtal per frånvarotillfälle utifrån

 strävandena att få kontinuitet.

 Skälen för regeringens förslag:

 Utredningens förslag innebär en betydande

 förenkling av de gällande

 vikariatsreglerna. Med hänsyn till att

 ett ekonomiskt tak för

 läkarvårdsersättning avses bli infört för

 varje specialitet och att såväl läkarens

 som vikariatstagarens ersättning skall

 inräknas i detta tak har vi gjort den

 bedömningen att behovet av detaljerade

 föreskrifter för att få vikariera med

 ersättning inte längre framstår som

 nödvändiga. Med hänsyn till vad vi

 tidigare anfört i fråga om rätt till

 läkarvårdsersättning bör läkare som fyllt

 70 år och läkare som är anställd inom ett

 landstings hälso- och sjukvård inte kunna

 vikariera för en ansluten läkare.

 Landstinget har möjlighet att generellt

 eller för visst fall medge undantag från

 dessa regler. Vi utgår från att

 vikariatsfrågorna kan lösas lokalt på ett

 sätt som tillgodoser patienternas behov.

 38

 7.3.4 Taxans konstruktion med tre

 arvodesgrupper,

 ekonomiskt tak m.m.

 Regeringens förslag: En nationell

 grundtaxa, som bygger på de grundläggande

 bestämmelserna i lagen, fastställs av

 regeringen efter förslag från RFV och

 införs fr.o.m. den 1 juli 1994. En

 särskild delegation inrättas som ett

 organ för förhandlingar och beredning av

 frågor rörande ersättningsnivåer m.m. i

 läkarvårds- och sjukgymnastiktaxorna.

 Delegationen skall ledas av en opartisk

 ordförande.

 Taxan omfattar tre arvodesgrupper med

 utgångspunkt i ett normalarvode. Enklare

 undersökningar som utförs av läkaren

 eller under hans överinseende ersätts med

 ett enkelt arvode. Tids- och kost-

 nadskrävande åtgärder som inte ryms inom

 normalarvodet ersätts med ett särskilt

 arvode. Vilka åtgärder som kan omfattas

 av särskilt arvode skall fastställas av

 regeringen.

 För varje specialitet fastställs ett

 ekonomiskt tak för läkarvårdsersättning.

 Det innebär att landstinget när läkarens

 sammanlagda ersättning för sådana

 åtgärder som ersätts med normalt eller

 enkelt arvode under ett kalenderår uppgår

 till detta tak inte längre utbetalar

 ersättning. Taket får dock överskridas av

 läkaren med sjukvårdshuvudmannens

 medgivande.

 De läkare som vid utgången av år 1993

 är uppförda på förteckning hos allmän

 försäkringskassa har rätt till förhöjd

 ersättning från landstinget med 5 %. För

 läkare som efter utgången av år 1993

 etablerar sig på ort inom stödområdena 1

 och 2 enligt förordningen (1990:642) om

 regionalpolitiskt företagsstöd eller inom

 kommunerna Nordanstig, Krokom,

 Nordmaling, Robertfors och Vännäs behålls

 nuvarande bestämmelser om 20 % förhöjd

 taxa med successiv avveckling. Dock skall

 5 % högre ersättning från landstinget

 kvarstå.

 En läkare som har rätt till

 läkarvårdsersättning får tills vidare

 kostnadsfritt remittera patienter till

 sådana röntgen- och laboratorie-

 undersökningar inom den offentliga vården

 som är särskilt omfattande. Inte heller

 tas någon avgift ut av en läkare då

 laboratorieundersökning utförs av

 Smittskyddsinstitutet efter remiss från

 denne.

 Utredningens förslag: Överensstämmer i

 stort sett med regeringens förslag.

 Remissinstanserna: Nästan samtliga

 remissinstanser anser att den föreslagna

 taxemodellen är bra eller innebär en

 förbättring jämfört med nuvarande taxa,

 eftersom den bedöms leda till mindre

 taxeglidning och bättre kostnadskontroll.

 Konkurrensverket anser dock att

 utformningen av ersättningsmodellen med

 enhetliga priser innebär onödig

 prisstelhet och bör ersättas med

 regionalt och lokalt anpassade arvoden.

 Verket anser också att ett grundläggande

 krav för att nå konkurrensneutralitet

 mellan privat och offentlig vård är att

 ersättningssystemet omfattar i

 39

 princip alla behandlingar som är möjliga

 att utföra i privat regi och som har sin

 motsvarighet i den offentligt producerade

 vården.

 Socialstyrelsen anser att den

 föreslagna taxekonstruktionen verkar för

 en kvalitetshöjning inom vården.

 Landstingsförbundet och samtliga lands-

 ting ser i grunden positivt på

 konstruktionen men förutsätter därvid att

 åtgärderna enligt särskilt arvode skall

 omfattas av det ekonomiska taket. Dessa

 remissinstanser framhåller också att de

 av utredningen redovisade taxebeloppen

 leder till betydande kostnadsökningar för

 huvudmännen som dessa inte skall stå för.

 Även RFV och Försäkringskasseförbundet

 pekar på detta problem. Praktikertjänst

 AB, Sveriges läkarförbund och Svenska

 Privatläkarföreningen ser i huvudsak

 positivt på den föreslagna modellen, men

 förordar i vissa avseenden andra

 lösningar. Bl.a. framhålls att de

 särskilda åtgärderna inte kan rymmas

 under de uppsatta ekonomiska taken. Det

 framförs även att arvodet för

 telefonkonsultationer bör bibehållas och

 beloppet motsvaras av enkelt arvode.

 I fråga om de s.k. fria nyttigheterna i

 form av för läkaren avgiftsfria röntgen-

 och laboratorieundersökningar anser

 flertalet remissinstanser * inte minst

 landstingen * att avgiftsfriheten skall

 avskaffas.

 Skälen för regeringens förslag: Vi

 anser att det finns starka skäl att

 behålla en nationell läkarvårdstaxa även

 vid en övergång till en av landstingen

 finansierad och administrerad ersättning

 till de privatpraktiserande vårdgivarna.

 Ett starkt skäl till detta är stadgandet

 i hälso- och sjukvårdslagen om vård på

 lika villkor för hela befolkningen. En

 omläggning av detta slag får enligt vår

 uppfattning inte riskera att medföra

 negativa ekonomiska konsekvenser för de

 nu försäkringsanslutna privatläkarna.

 Till följd härav anser vi att regeringen

 på basis av de grundläggande

 bestämmelserna i lagen skall fastställa

 läkarvårds- och sjukgymnastiktaxorna. En

 särskild delegation bör inrättas med

 uppgift att vara regeringens berednings-

 och förhandlingsorgan vad gäller nivåerna

 i läkarvårds- och sjukgymnastiktaxorna. I

 delegationen skall bl.a. företrädare för

 Landstingsförbundet och berörda

 vårdgivarorganisationer ingå. Bl.a. mot

 bakgrund av att RFV besitter erforderlig

 kompetens och har erfarenheter av olika

 vårdersättningsfrågor, avses verket bistå

 delegationen med kansliresurser.

 Utgångspunkten för konstruktionen av

 den nationella läkarvårdstaxan skall vara

 att taxan sätts på en nivå som motsvarar

 sjukvårdshuvudmännens kostnader för annan

 vård, dock med hänsyn tagen till sådana

 kostnader som följer av att

 sjukvårdshuvudmannen har det övergripande

 ansvaret för att bereda befolkningen

 hälso- och sjukvård. Huvudmännen skall

 sålunda svara för viss akutberedskap,

 bereda plats för utbildning och forskning

 samt i övrigt fullgöra den

 planeringsskyldighet som följer av hälso-

 och sjukvårdslagen. Genom en sådan

 utformning av taxan skapas också

 incitament för privatläkare att sluta

 vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.

 Vi anser i likhet med utredningen att

 det är nödvändigt att i största möjliga

 utsträckning förenkla ersättningssystemet

 och bedömer utredningens förslag med tre

 arvodesnivåer vara en lämplig avvägning.

 Eftersom det är fråga om en grundtaxa kan

 sjukvårdshuvudmännen besluta om att

 tillämpa högre arvodesnivåer. Genom

 konstruktionen med ett enhetligt s.k.

 normalarvode som skall beräknas med

 utgångspunkt i en kvalificerad

 mottagningsverksamhet uppnås flera

 positiva effekter. Den kostnadsdrivande

 effekt som finns i gällande detaljerade

 taxa motverkas. Samtidigt ges läkarna

 större möjlighet att följa med i den

 medicinska utvecklingen och kan erhålla

 ersättning för förändrade undersöknings-

 och behandlingsmetoder utan att dessa

 behöver vara preciserade i en taxa.

 Härigenom underlättas också

 administrationen för både läkare och

 landsting.

 En stor brist med den nuvarande

 taxekonstruktionen är att den är kost-

 nadsdrivande och att kostnadsutvecklingen

 inte kan förutses. Den nuvarande maximala

 besöksvolymen på 6 000 för ett kalenderår

 uppnås av endast ett fåtal läkare och för

 att kunna närma sig denna gräns har en

 del läkare systematiskt anlitat vikarier.

 Mot denna bakgrund anser vi att förslaget

 om ett ekonomiskt tak för varje

 specialitet är en tilltalande lösning.

 Denna bedömning delar vi med i stort sett

 alla remissinstanser. Det är angeläget

 att det ekonomiska taket konstrueras så

 att det gör det möjligt för en läkare att

 bedriva en kvalificerad verksamhet inom

 sin specialitet. Detta innebär att taket

 bör grundas på uppgifter om mottag-

 ningskostnader och besöksvolymer som för

 varje specialitet legat till grund för

 beräkningen av normalarvodet. Vi anser

 dock att det ekonomiska taket inte bör

 omfatta de särskilda arvodena. Taket

 avses bli utformat så att när en läkare

 erhållit läkarvårdsersättning som

 motsvarar full årsarbetstid för

 specialiteten får denne uppbära reducerad

 ersättning för en ytterligare vårdvolym

 motsvarande 50 % av full årsarbetstid.

 För vård härutöver får läkaren endast

 uppbära patientavgift.

 När det gäller nivå på ersättningen

 från det offentliga ersättningssystemet

 har vi gjort den bedömningen att läkare

 som utan särskild prövning går in i det

 nya ersättningssystemet skall erhålla

 ersättning från landstinget som är något

 högre, 5 %, än de som ansluter sig till

 ersättningssystemet efter utgången av år

 1993. Med hänsyn till det mycket starka

 samhällsekonomiska kravet på

 kostnadskontroll har vi funnit det

 motiverat att föreslå att de läkare som

 vill ansluta sig till ersättningssystemet

 efter denna tidpunkt lämnas en något

 lägre offentligt finansierad ersättning.

 Vi anser dock att även dessa läkare bör

 kunna erhålla en nästan lika stor

 läkarvårdsersättning per vårdbesök och

 att det därför måste vara möjligt för

 dessa läkare att ta ut en något högre

 avgift av patienten. Vi föreslår således

 att nyanslutna läkare får ta ut en avgift

 av patienten som är något högre än vad

 som gäller för läkare med högre

 ersättning från landstinget.

 När det gäller nyanslutning på ort i

 stödområde 1 eller 2 eller i kommunerna

 Nordanstig, Krokom, Nordmaling,

 Robertsfors eller Vännäs anser vi att det

 inte finns skäl att slopa de nuvarande

 bestämmelserna om förhöjd taxa med

 inledningsvis 20 %. Höjningen bör

 successivt reduceras till en taxa med 5

 procents kvarstående förhöjning.

 Vilka åtgärder som bör omfattas av

 särskilt arvode måste närmare övervägas

 med hänsyn till behovet av en effektiv

 kostnadskontroll. Regeringen kommer

 därför att uppdra åt RFV att i samråd med

 företrädare för sjukvårdshuvudmännen,

 läkarna och sjukgymnasterna och

 Socialstyrelsen utarbeta förslag till en

 sådan åtgärdsförteckning.

 Vi anser vidare att privatläkarnas

 avgiftsfrihet i fråga om remiss av

 patienter till särskilt omfattande

 röntgen- och laboratorieundersökningar

 inom främst den offentliga vården skall

 kvarstå tills vidare för de läkare som

 kommer att ha rätt till

 läkarvårdsersättning. Alltfler landsting

 introducerar numera styrsystem där

 kostnaderna för bl.a. röntgen- och

 laboratorieundersökningar interndebiteras

 i syfte att stärka kostnadsmedvetenheten

 hos de remitterande läkarna. Det kan

 finnas starka skäl att överväga en ändrad

 ordning även vad avser de

 privatpraktiserande läkarna i detta

 avseende. Denna fråga måste dock beredas

 ytterligare vad gäller avvägning mellan

 behovet av en god kostnadskontroll i för-

 hållande till de risker som kan finnas

 för undervård.

 I anslutning härtill vill vi framhålla

 att den föreslagna ändringen av

 ersättningssystemet inte påverkar den

 gällande ordningen i fråga om remisser

 från företagsläkare till röntgen- och

 laboratorieundersökningar. Det innebär

 att en företagsläkare vid

 företagshälsovård som avses i 3 kap. 2 §

 arbetsmiljölagen även efter den 1 januari

 1994 kostnadsfritt skall kunna remittera

 en patient för sådana särskilt krävande

 undersökningar hos sjukvårdshuvudmännen.

 När det gäller de av

 Specialisttaxeutredningen beräknade

 arvodesbeloppen grundas dessa på

 inhämtade uppgifter från läkare verksamma

 i Stockholmsområdet och RFV:s

 statistikregister. I underlaget för kost-

 nadsberäkningarna har utredningen räknat

 med en patientavgift på 100 kr per besök.

 Sammantaget har detta av utredningen

 beräknats leda till en årskostnad för

 privatläkarvården som ligger ca 20 %

 högre än motsvarande kostnader år 1992.

 Mot bakgrund av den ändrade inriktning

 för utvecklingen av privatläkarvården som

 beslutats enligt 1993 års komplet-

 teringsproposition har regeringen

 uppdragit åt RFV att utifrån utredningens

 förslag och framförda remissynpunkter

 utarbeta ett förslag till ny

 läkarvårdstaxa. Därvid har bl.a. angetts

 att arvodesnivåerna i den föreslagna

 taxan samt de åtgärder som torde komma

 att ersättas enligt särskilt arvode skall

 sättas så att summan av utbetalda

 läkarvårdsersättningar ryms inom ramen

 för nuvarande kostnader för privatläkar-

 vården samt att kostnadsramen därvid

 skall reduceras med den beräknade er-

 sättningssumman för de privatläkare som

 förväntas bli husläkare. RFV har

 redovisat sitt uppdrag till regeringen

 den 14 september 1993. Regeringen kommer

 senare under hösten 1993 att ta ställning

 till RFV:s förslag.

 40

 7.3.5 Patientavgifter, högkostnadsskydd

 och resekostnadsersättning

 Regeringens förslag: För vård hos en

 privatläkare med läkarvårdsersättning

 skall patienten, om inte annat är före-

 skrivet, betala en avgift som är högst en

 och halv gång patientavgiften hos en hus-

 läkare. Avgiften omfattas av

 bestämmelserna om högkostnadsskydd för

 öppen sjukvård och läkemedel.

 För vård hos en läkare som inte har

 förhöjd ersättning från landstinget med 5

 eller 20 % får dock patientavgiften vara

 högst 75 % högre än hos en husläkare.

 Bestämmelserna om

 resekostnadsersättning vid sjukresor

 skall gälla vid besök hos

 privatpraktiserande läkare som har rätt

 till läkarvårdsersättning genom det av

 sjukvårdshuvudmännen administrerade

 ersättningssystemet.

 Skälen för regeringens förslag: I prop.

 1992/93:160 om husläkare m.m. framhölls

 att det borde ankomma på

 sjukvårdshuvudmännen att besluta i frågor

 om avgifter vid husläkarbesök. Det angavs

 därvid att behovet av kostnadskontroll

 inom hälso- och sjukvården talade för att

 avgiften för ett besök hos husläkare är

 lägre än för ett direktbesök hos

 specialist med undantag för besök hos

 barnläkare, gynekolog och geriatriker.

 Riksdagens socialutskott gjorde dock

 den bedömningen (bet. 1992/93:SoU22) att

 det är angeläget att patientavgiften hos

 andra privatpraktiserande

 specialistläkare än de som nämnts i

 propositionen bestäms till belopp som

 inte alltför mycket avviker från avgiften

 hos en husläkare. Utskottet ansåg att

 patientavgiften hos dessa

 privatpraktiserande läkare bör vara högst

 en och en halv gång avgiften hos en

 husläkare. Riksdagen beslutade i enlighet

 med detta (rskr.1992/93:355).

 Som vi tidigare redovisat skall

 ersättningen från landstinget till läkare

 som utan särskild prövning går in i det

 nya ersättningssystemet fr.o.m. den 1

 juli 1994 vara 5 % högre än för de läkare

 som ansluter sig till ersättningssystemet

 efter utgången av år 1993. För att läkar-

 vårdsersättningen i det närmaste skall

 bli densamma måste nyanslutna läkare få

 rätt att ta ut en något högre avgift av

 patienten. Avgiften skall till följd

 härav kunna uppgå till högst 175 % av av-

 giften hos en husläkare.

 När det gäller frågan om nivån på

 patientavgiften för specialistvård i

 landstingets regi utgår vi från att denna

 också kommer att fastställas enligt den

 princip som har angetts av riksdagen,

 dvs. 150 % av avgiften hos husläkare.

 Enligt gällande bestämmelser omfattas

 patientavgift vid besök hos för-

 säkringsansluten privatpraktiker av det

 s.k. högkostnadskyddet för öppen sjukvård

 och läkemedel. Resor för vård eller

 behandling hos en sådan läkare omfattas

 av bestämmelserna om

 resekostnadsersättning vid sjukresor. Det

 saknas anledning att ändra på detta

 förhållande.

 41

 Som framgår av vårt förslag finns det

 vidare anledning att till följd av de

 förväntade skillnaderna i patientavgift

 mellan husläkare och övriga läkare i

 öppen vård komplettera bestämmelserna om

 högkostnadsskyddet för öppen sjukvård och

 läkemedel för att motverka onödiga

 kostnadsökningar för staten och

 sjukvårdshuvudmännen. Eftersom nivån på

 patientavgiften för besök hos

 privatpraktiserande och offentligt

 anställda specialistläkare sannolikt

 kommer att vara högre än hos husläkare,

 skulle de som inriktar sina läkarbesök på

 förstnämnda specialister snabbare nå

 egenkostnadstaket och erhålla frikort. Vi

 avser därför att senare återkomma med ett

 förslag om ändring i 7 § lagen (1981:49)

 om begränsning av läkemedelskostnader,

 m.m. med innebörd att högre avgift än den

 som gäller hos patientens husläkare inte

 får tillgodoräknas vid kvalificering för

 högkostnadsskydd.

 7.3.6

 Uppföljning/utvärdering/kvalitetssäkring

 Regeringens förslag: Den privatläkare som

 erhåller ersättning från landstinget

 skall lämna en årlig

 verksamhetsredovisning till Socialstyrel-

 sen och sin sjukvårdshuvudman.

 Regeringens bedömning: Socialstyrelsens

 regionala enheter gör uppföljningar

 tillsammans med landstinget, varvid en

 sammanvägning av ekonomiska och medicin-

 ska bedömningar sker. En uppföljning

 skall också ske på nationell nivå på

 basis av enhetliga avidentifierade upp-

 gifter. Ett utvecklingsarbete bör inledas

 för att utveckla metoder för detta med

 företrädare för Socialstyrelsen, Spri,

 sjukvårdshuvudmännen och berörda yrkes-

 grupper.

 Utredningens förslag:

 Försäkringskassorna föreslås få

 författningsenlig rätt att ta del av en

 ansluten läkares patientjournaler. En

 arbetsgrupp bör ges i uppdrag att

 utarbeta ett system som gör det möjligt

 att följa upp och bedöma privatläkarnas

 vårdkvalitet.

 Remissinstanserna: Flertalet

 remissinstanser delar utredningens upp-

 fattning att försäkringskassorna bör ges

 författningsenlig rätt att ta del av

 patientjournaler för arbetet med

 kvalitetssäkring och uppföljning. Många

 anser att det är en nödvändig

 förutsättning för att uppföljningsarbetet

 skall kunna bedrivas effektivt. Några

 remissinstanser, bl.a. Försäkrings-

 överdomstolen och Kammarrätten i

 Göteborg, anser att den föreslagna regeln

 i så fall behöver kompletteras med

 föreskrifter om i vilka situationer

 journalgranskning får ske och vilka

 befattningshavare som får tillgång till

 journalerna. Sveriges Läkarförbund

 tillstyrker under vissa förutsättningar

 förslaget och anser att denna rätt inte

 får användas för en allmän uppföljning av

 läkarnas verksamhet utan avse situationer

 där misstanke måste föreligga om

 oegentligheter från en läkares sida.

 Förslaget om att tillsätta en

 arbetsgrupp för att utarbeta ett system

 för kvalitetssäkring tillstyrks.

 Skälen för regeringens förslag och

 bedömning: Socialstyrelsen har det

 centrala myndighetsansvaret för

 uppföljning och utvärdering av

 vårdkvalitet och samhällets

 resursinsatser inom hälso- och

 sjukvården. I enlighet med detta ansvar

 har Socialstyrelsen nyligen utfärdat

 föreskrifter (SOSFS:9) om

 kvalitetssäkringsarbetet inom hälso- och

 sjukvården.

 I förskrifterna anges bl.a. att

 legitimerad vårdpersonal, t.ex. privat-

 praktiserande läkare och sjukgymnast,

 fortlöpande skall bedriva systematiskt

 och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.

 Verksamhetsuppföljning är dels ett

 instrument för att följa upp det egna

 arbetet dels ett instrument som skall

 göra det möjligt för andra att följa upp

 och bedöma verksamheten. Den

 verksamhetsuppföljning som sker av den

 egna verksamheten utvecklas bäst inom

 professionen och i samarbete med

 kollegor. I verksamhetsredovisningen

 skall vårdgivaren redovisa system och

 program för kvalitetssäkring, hur detta

 tillämpas och hur resultaten påverkar det

 fortsatta kvalitetsarbetet. Vidare skall

 uppgifter finnas som gör det möjligt för

 bl.a. finansiären, sjukvårdshuvudmannen,

 tillsynsmyndigheten m.fl. att bedöma

 prestationer, effekter och kostnader.

 Redovisningarna kan därför skilja i

 innehåll och detaljeringsgrad beroende på

 vem som är mottagare.

 Sjukvårdshuvudmannens ansvar för

 planering och finansiering av hälso- och

 sjukvården medför ett stort och

 berättigat behov av att följa upp att

 verksamheten bedrivs på ett sätt som

 totalt ger ett bra resultat i hela hälso-

 och sjukvården med avseende på kostnader,

 effektivitet och kvalitet.

 Socialstyrelsen och sjukvårdshuvudmännen

 har i sina respektive roller gemensamma

 intressen och samverkansbehov kring

 uppföljning/utvärdering och

 kvalitetssäkring. Till följd härav kan

 riktade studier genomföras, t.ex. genom

 medverkan av styrelsens regionala

 enheter.

 Det är också angeläget att följa upp

 vårdgivarnas verksamhet på nationell

 nivå. Grundläggande för

 kvalitetssäkringsarbete och uppfölj-

 ning/utvärdering är ett enhetligt

 informationssystem för prestationer,

 effekter och kostnader. Ett sådant system

 saknas för närvarande. En utgångspunkt

 att bygga vidare på är pågående

 utvecklingsarbete med att utforma

 kvalitetsindikatorer för

 husläkarverksamheten. Samma metoder och

 former för hur den öppna vården skall

 följas upp och utvärderas bör gälla

 oavsett driftsform * privat eller

 offentlig. Socialstyrelsen, Spri och

 företrädare för sjukvårdshuvudmännen bör

 ges i uppdrag att i samarbete med

 yrkeskåren utarbeta metoder för att följa

 upp och utvärdera den verksamhet som

 bedrivs av specialister i öppen hälso-

 och sjukvård och sjukgymnaster.

 Den nu föreslagna reformen innebär

 betydande förändringar såväl vad avser

 privatpraktiserande läkares möjlighet att

 etablera sig med ersättning från det

 offentliga som landstingens

 förutsättningar att styra och planera

 denna del av hälso- och sjukvården.

 Regeringen finner det mycket angeläget

 att det nu pågående reformarbetet inom

 hälso- och sjukvården följs upp och

 utvärderas. Vi har därför för avsikt att

 ge ett uppdrag till Socialstyrelsen att i

 samråd med Landstingsförbundet följa upp

 och utvärdera de nu föreslagna föränd-

 ringarna. I uppföljningen och

 utvärderingen bör särskild uppmärksamhet

 ges åt reformens effekter vad gäller

 hälso- och sjukvårdens struktur och kost-

 nader. I detta sammanhang bör även den

 fria etableringens betydelse för en ökad

 konkurrens uppmärksammas. Ett av syftena

 med de nu föreslagna förändringarna är

 att åstadkomma en ökad valfrihet och

 tillgänglighet för patienten.

 Socialstyrelsen bör därför uppmärksamma

 hur olika patientgruppers vårdsökande och

 vårdinsatser påverkas.

 7.4 Ett nytt ersättningssystem för

 privatpraktiserande

 sjukgymnaster

 Regeringens förslag: De grundläggande

 villkoren för privatpraktiserande

 sjukgymnasters rätt till

 sjukgymnastikersättning regleras i en

 särskild lag. Lagen ansluter i allt

 väsentligt till vad som föreslås gälla

 för privatpraktiserande läkare under

 avsnitt 7.3.

 Skälen för regeringens förslag: De skäl

 som vi anfört för den föreslagna nya

 lagregleringen avseende

 privatpraktiserande läkares rätt till

 läkarvårdsersättning m.m. kan ockå

 anföras beträffande vårt lagförslag

 rörande privatpraktiserande

 sjukgymnaster. I anslutning härtill vill

 vi fästa uppmärksamheten på att

 överförandet av finansieringsansvaret för

 de privatpraktiserande sjukgymnasterna

 till sjukvårdshuvudmännen inte får leda

 till att dessa av kostnadsskäl i

 möjligaste mån avstår från att remittera

 patienter till privata sjukgymnaster,

 eftersom det krävs remiss av läkare för

 att behandling av privatpraktiker skall

 omfattas av ersättning från landstinget.

 7.4.1 Utformningen av ett nytt

 ersättningssystem för

 privatpraktiserande sjukgymnaster

 Regeringens förslag: En nationell

 grundtaxa med samma principiella

 konstruktion som den som föreslås för

 privatpraktiserande läkare under avsnitt

 7.3 införs för privatpraktiserande

 sjukgymnaster som ansluts till

 landstingens ersättningssystem.

 Sjukgymnastikersättning lämnas för

 behandling som meddelas av legitimerad

 sjukgymnast i privat verksamhet som efter

 legitimation har tjänstgjort i offentligt

 finansierad vård under en tid som mot-

 svarar minst två års heltidstjänstgöring,

 varav minst sex månader i sluten vård

 eller har motsvarande erfarenhet.

 Sjukgymnasten skall också under de

 senaste sju åren ha tjänstgjort i

 offentligt finansierad vård under tid som

 motsvarar minst ett års heltidstjänst-

 göring.

 Skälen för regeringens förslag: Den

 gällande behandlingstaxan har varit i

 kraft sedan den 1 april 1977 och har inte

 varit föremål för någon allmän översyn.

 De brister som framförts angående

 läkarvårdstaxan gäller i stort sett också

 behandlingstaxan även om den inte är av

 samma detaljeringsgrad. Det är därför

 enligt vår mening angeläget att införa en

 ny och administrativt enklare

 ersättningsmodell som skapar förutsätt-

 ningar för kostnadskontroll genom ett

 ekonomiskt tak för varje vårdgivare, men

 som även ger bättre villkor för att

 bedriva en mer kvalificerad verksamhet.

 Legitimerade sjukgymnasters riksförbund

 har också framfört önskemål om att ett

 nytt ersättningssystem utreds och

 utformas efter mönster av förslaget till

 ny läkarvårdstaxa.

 RFV kommer under hösten 1993 att företa

 en översyn av behandlingstaxan med syfte

 att harmonisera konstruktionen av taxan

 med den nya läkarvårdstaxan. Vi utgår

 från att RFV och Socialstyrelsen inom

 ramen för detta översynsarbet prövar möj-

 ligheterna att avskaffa kravet på läkar-

 remiss för sjukgymnastikersättning. Med

 hänsyn till att översynsarbetet inte kom-

 mer att kunna slutföras så att en ny taxa

 kan träda i kraft den 1 januari 1994

 måste nuvarande taxa, efter revision på

 vissa punkter, kunna tillämpas för lands-

 tingsadministration tills den nya taxan

 kan träda i kraft. Detta beräknas ske

 senast den 1 juli 1994.

 8 Uppföljning av reformen

 Regeringens bedömning: Regeringen bör

 återkomma till riksdagen med en

 uppföljning och bedömning av den nu

 föreslagna reformen i samband med

 ställningstagandet till HSU 2000.

 Uppföljningen bör särskilt ta sin

 utgångspunkt i utvecklingen av sjukvårds-

 huvudmännens kostnader för den privata

 läkarvården. En motsvarande uppföljning

 bör företas även för den privata sjukgym-

 nastiken.

 Skälen för regeringens bedömning: HSU

 2000 skall senast i mars 1994 lämna ett

 eller flera förslag beträffande hälso-

 och sjukvårdens framtida finansiering och

 organisation. En av de centrala fråge-

 ställningar som diskuteras i kommittén är

 hur förhållandet mellan hälso- och

 sjukvårdens finansiering och produktion

 skall se ut och regleras. I detta

 sammanhang utgör förutsättningarna för

 olika producenters möjlighet att få del

 av den offentliga finansieringen liksom

 utformningen av ersättningssystemen

 naturliga delar. Med hänsyn till att

 Sveriges ekonomi för närvarande befinner

 sig i ett mycket svårt läge måste kraven

 på kostnadseffektivitet och möjlighet

 till uppföljning väga tungt vid bedöm-

 ningen av hur ett framtida system bäst

 kan konstrueras. Andra centrala frågor

 som är föremål för diskussion är vårdens

 tillgänglighet och dess kvalitet.

 Vi vill i detta sammanhang understryka

 det angelägna i att målen i hälso- och

 sjukvårdslagen att varje landsting skall

 erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem

 som är bosatta inom landsting samt att

 vården sker på lika villkor för hela

 befolkningen fullföljs genom denna

 reform. Om så inte skulle bli fallet är

 vi beredda att vidta de åtgärder som kan

 bli nödvändiga.

 Med hänsyn dels till de förslag HSU

 2000 utifrån ett helhetsperspektiv på

 hälso- och sjukvårdens organisation och

 finansiering kan komma att lägga på den

 nu föreslagna reformen, dels till de

 erfarenheter som har vunnits bör

 regeringen återkomma till riksdagen med

 en uppföljning och bedömning i samband

 med sitt ställningstagande till det

 slutbetänkande HSU 2000 kommer att

 avlämna.

 9 Ikraftträdande och

 övergångsbestämmelser

 Regeringens förslag: För tiden fram till

 den 1 juli 1994 gäller att en taxa som i

 huvudsak motsvarar bestämmelserna om

 arvoden i nuvarande läkarvårdstaxa

 respektive behandlingstaxa skall

 tillämpas vid bestämmandet av ersättning

 till läkare respektive sjukgymnaster.

 En läkare eller en sjukgymnast, som vid

 den föreslagna lagens ikraftträdande den

 1 januari 1994 är ansluten till

 försäkringskassans ersättningssystem, kan

 utan anmälan och prövning få rätt till

 ersättning enligt de nya lagarna.

 En läkare eller sjukgymnast som uppnått

 eller under de närmaste fem åren kommer

 att uppnå 70 års ålder har rätt till

 ersättning längst till utgången av år

 1999.

 Skälen för regeringens förslag: Som

 redan framhållits i 1993 års

 kompletteringsproposition skall de läkare

 och sjukgymnaster som vid utgången av år

 1993 är uppförda på förteckning hos

 allmän försäkringskassa utan särskild

 prövning ha rätt till ersättning enligt

 de nya bestämmelser som avses träda i

 kraft den 1 januari 1994. Vidare avses

 det ekonomiska och administrativa

 huvudmannaskapet för privatpraktiserande

 läkare och sjukgymnaster samtidigt övergå

 till sjukvårdshuvudmännen den 1 januari

 1994.

 I regeringens lagförslag rörande

 läkarvårdsersättning respektive sjuk-

 gymnastikersättning ingår vidare att

 allmän försäkringskassa efter över-

 enskommelse får ha hand om utbetalning av

 ersättningar. Detta kan dels underlätta

 för sjukvårdshuvudmännen i samband med

 genomförandet av reformen, dels utgöra

 ett mer permanent alternativ för

 sjukvårdshuvudmännen vad gäller

 administrationen av det offentliga

 ersättningssystemet.

 Som vi tidigare redovisat skall den

 nuvarande taxekonstruktionen ändras i

 grunden. RFV har nyligen på regeringens

 uppdrag inkommit med ett förslag till ny

 läkarvårdstaxa. Med hänsyn till den

 omfattande förändring som det är fråga om

 anser vi att det inte är möjligt att

 genomföra dessa förändringar samtidigt

 som lagen avses träda i kraft, dvs. den 1

 januari 1994. Både privatpraktiker och

 landsting behöver en rimlig tid för

 administrativa förberedelser sedan

 regeringen fastställt den nya taxan. Vi

 anser mot den bakgrunden att de nya

 taxorna bör träda i kraft den 1 juli

 1994.

 Vi har tidigare redovisat skäl för att

 införa en åldersgräns på 70 år för rätt

 till ersättning. En sådan bestämmelse

 måste kompletteras med övergångsregler,

 eftersom förutsättningarna att bedriva

 verksamhet väsentligt förändras för de

 läkare och sjukgymnaster som har uppnått

 eller de närmaste åren kommer att uppnå

 denna åldersgräns. Det kan t.ex. gälla

 genomförda eller planerade investeringar

 i utrustning och lokaler. Mot den bak-

 grunden anser vi att utgången av år 1999

 bör gälla som den bortre gränsen för rätt

 att uppbära ersättning för dem som redan

 passerat eller under år 1994 passerar

 åldersgränsen. För dem som ännu inte

 passerat denna åldersgräns blir det

 således en kortare övergångstid.

 10 Husläkare

 10.1 Åtgärdstaxa för husläkare

 I regeringens proposition 1992/93:160 om

 husläkare m.m. föreslog regeringen att

 ersättningen för husläkarverksamheten bör

 bestå av två delar, dels en fast

 ersättning per individ för de personer en

 husläkare åtagit sig att ha ansvaret för,

 dels en ersättning per besök antingen i

 form av patientavgift eller av en

 besöksersättning eller en kombination av

 dessa två. Den fasta individrelaterade

 ersättningen skall utgöra den större

 delen av husläkarersättningen. Regeringen

 föreslog också att ersättningsnivåerna

 fastställs av resp. sjukvårdshuvudman.

 Riksdagens beslut i frågan om husläkare

 m.m. (bet. 1992/93:SoU22, rskr.

 1992/93:355) följde i huvudsak

 regeringens förslag i propositionen. Vad

 gäller principerna för ersättningen till

 husläkarverksamheten beslutade dock

 riksdagen att en tredje ersättningsdel i

 form av en s.k. åtgärdstaxa skall införas

 och att förslag till kompletterande

 bestämmelser om en sådan taxa skall

 lämnas till riksdagen i sådan tid att

 bestämmelserna kan träda i kraft

 samtidigt som husläkarreformen. En

 åtgärdstaxa bör enligt riksdagens beslut

 omfatta diagnos och terapi som ligger vid

 sidan om allmänmedicinen och som är så

 krävande att de i propositionen

 föreslagna ersättningsdelarna inte kan

 anses tillräckliga.

 10.1.1 Åtgärdstaxans syfte

 Tillgängliga resurser inom hälso- och

 sjukvårdssektorn måste utnyttjas på

 effektivast möjliga sätt. Detta innebär

 bl.a. att det som ur medicinsk

 behandlingssynpunkt är lämpligt och

 möjligt att utföra inom den öppna vården

 också bör utföras inom denna vårdnivå.

 Syftet med att införa en åtgärdstaxa för

 husläkare är att stimulera och uppmuntra

 dessa att själva bistå sina patienter i

 stället för att skriva remiss till

 sjukhus eller annan specialistvård i de

 fall de anser sig vara kompetenta att

 utföra åtgärden i fråga och har de i

 övrigt praktiska möjligheterna att utföra

 den. En åtgärdstaxa kan på så sätt bidra

 till att underlätta den eftersträvade

 omstruktureringen att minska andelen

 länssjukvård till förmån för den öppna

 vården, som i regel finns närmare och är

 bättre tillgänglig för större delen av

 befolkningen i vårt land.

 10.1.2 Åtgärdstaxans konstruktion och

 omfattning

 Regeringens förslag: Alla husläkare skall

 i princip kunna få del av åtgärdstaxan.

 Ett begränsat antal åtgärder,

 inledningsvis ett femtontal, bör ersättas

 enligt särskild taxa. Regeringen

 fastställer vilka åtgärder som skall

 ersättas och nivån på ersättningen.

 Regeringens bedömning: Övriga delar av

 ersättningen till husläkarverksamhet,

 dvs. den fasta individrelaterade

 ersättningen och besöks-

 ersättning/patientavgift, bör inte

 påverkas av att en åtgärdstaxa införs.

 Skälen för regeringens

 ställningstaganden: Genom sin

 legitimation får läkaren behörighet att

 utföra sin verksamhet. Vilka åtgärder han

 själv kan vidta och vilka han anser sig

 behöva remittera till någon annan bedömer

 han själv utifrån sin kompetens och

 erfarenhet. Sin legitimation får läkaren

 efter fullgjord grundutbildning och

 AT-tjänstgöring.

 Enligt lagen (1993:588) om husläkare är

 kompetenskravet för husläkare specialist-

 kompetens i allmänmedicin. Även andra

 specialister kan få behörighet som

 husläkare enligt de bestämmelser som

 anges i förordningen (1993:594) om

 behörighet som husläkare. Detta innebär

 att de svenska husläkarna i jämförelse

 med många av sina utländska kollegor

 kommer att ha hög formell kompetens genom

 längre och mer omfattande utbildning.

 Dessutom kommer de att ha en längre tids

 erfarenhet av medicinskt vård- och

 behandlingsarbete innan de kan etablera

 sig som husläkare. För att inom den öppna

 vården kunna ta tillvara denna kompetens

 och erfarenhet skall i pricip alla

 husläkare kunna få del av åtgärdstaxan.

 De åtgärder som ersätts enligt en

 särskild taxa skall vara sådana som

 ligger vid sidan av vad som normalt kan

 anses ingå i allmänmedicin. För att

 utföra dem behöver husläkaren särskild

 kunskap, träning eller utrustning. Det

 kan också vara frågan om åtgärder som är

 särskilt tidskrävande. Grundläggande är

 dock att det gäller åtgärder som i regel

 skulle innebära en remiss från

 allmänläkare till sjukhus eller annan

 specialistvård.

 Genom inriktningen under sin

 specialistutbildning i allmänmedicin,

 genom att ha dubbelspecialitet eller

 genom sin praktiska yrkesverksamhet kan

 husläkaren ha skaffat sig de kunskaper

 och de erfarenheter som behövs för att

 han skall kunna utföra de åtgärder som

 ersätts enligt särskild taxa. Det

 ankommer alltså på resp. husläkare att

 själv bedöma

 42

 om han själv mot denna bakgrund skall

 utföra åtgärden i fråga eller remittera

 sin patient till annan instans.

 Åtgärder som ersätts enligt särskild

 taxa bör gälla ett begränsat antal

 väldefinierade åtgärder. De främsta

 skälen till detta är hänsynen till

 utformningen av ersättningssystemet till

 husläkarverksamhet i stort och behovet av

 totalkostnadskontroll. En husläkare skall

 inte vara beroende av ersättningar enligt

 en särskild åtgärdstaxa för att kunna

 bedriva en husläkarmottagning enligt det

 åtagande och de ersättningsnivåer för

 detta som respektive sjukvårdshuvudman

 har fastställt. Den fasta individ-

 relaterade ersättningen och

 besöksersättningen/patientavgiften bör

 bl.a. därför inte påverkas av att en

 åtgärdstaxa införs. Inkomster från en

 särskild åtgärdstaxa bör också bara

 utgöra en mindre del av den sammanlagda

 ersättningen för en husläkarverksamhet.

 Ersättningen enligt åtgärdstaxan är ett

 alternativ till remiss till sjukhus eller

 annan specialistvård och bör ur ett

 totalkostnadsperspektiv belasta utrymmet

 för sådan vård. En åtgärdstaxa kan i

 detta perspektiv bidra till att stimulera

 den sedan länge eftersträvade

 omfördelningen av resurser från sluten

 till öppen vård.

 Erfarenheter från den nuvarande

 privatläkartaxan bör vara vägledande när

 man fastställer vilka åtgärder som skall

 ersättas enligt särskild taxa. Sådana

 erfarenheter talar bl.a. för att särskild

 ersättning i princip inte bör lämnas till

 åtgärder av utredningskaraktär. De

 åtgärder som skall komma i fråga bör vara

 lätta att avgränsa och möjliga att följa

 upp.

 Det bör ankomma på regeringen att,

 efter samråd med Riksförsäkringsverket,

 Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och

 Sveriges Läkarförbund fastställa vilka

 åtgärder som skall omfattas av en

 särskild taxa.

 Det bör också vara en uppgift för

 regeringen att fastställa ersättnings-

 nivån för de åtgärder som ersätts enligt

 den särskilda åtgärdstaxan. Skälen för

 detta är dels att regeringen fastställer

 normalarvoden och de särskilda

 ersättningarna enligt lagen om

 läkarvårdsersättning, dels att den fasta

 individrelaterade ersättningen och

 besöksersättningarna/patientavgifterna

 inte bör påverkas av att en särskild

 åtgärdstaxa införs för husläkare. En

 utgångspunkt för detta arbete bör vara

 att åtgärdsersättningen inom

 husläkarverksamheten så långt möjligt bör

 vara neutral i förhållande till

 ersättning för motsvarande vård enligt

 lagen om läkarvårdsersättning.

 Husläkarens rätt att uppbära

 åtgärdsersättning begränsas till de

 personer som finns på hans lista.

 10.2 Åldersgräns för husläkare

 Regeringens förslag: Husläkarersättning

 lämnas inte till den husläkare som fyllt

 sjuttio år.

 Skälen för regeringens förslag: I

 propositionen 1992/93 om husläklare m.m.

 berörde det föredragande statsrådet

 frågan om en eventuell åldersgräns för

 husläkare. Han anförde då att denna fråga

 inte borde prövas innan

 remissinstansernas synpunkter på

 Specialisttaxeutredningens betänkande

 Taxa för vård hos specialistläkare (SOU

 1992:118) hade inhämtats. Skälet för

 detta var att frågan om åldersgräns för

 husläkare inte hade behandlats i Ds

 1992:41 Husläkare * för kontinuitet och

 trygghet i vården och därmed i regel inte

 kommenterats av remissinstanserna i det

 sammanhanget.

 Vi har tidigare redovisat (avsnitt

 7.3.1) att alla remissinstanser med

 undantag av Sveriges Läkarförbund och

 pensionärsorganisationerna SPF och PRO

 accepterar en åldersgräns på 70 år för

 anslutning till det offentliga

 ersättningssystemet för

 privatpraktiserande läkare. Regeringen

 föreslår nu också att en sådan

 begränsning införs i lagen om läkarvårds-

 ersättning.

 Specialisttaxeutredningen ansåg att

 dess förslag om att en läkare som fyllt

 70 år inte längre skulle ha rätt att vara

 ansluten till försäkringen borde

 samordnas med vad som skall gälla i ett

 husläkarsystem. Regeringen delar

 bedömningen att samma åldersgränser bör

 tillämpas för samhällsfinansierad

 läkarverksamhet oavsett i vilken form

 sådan ersättning lämnas eller vilken lag

 som reglerar den. I lagen (1993:588) om

 husläkare bör det därför införas en

 bestämmelse om att husläkarersättning

 inte lämnas till husläkare som fyllt 70

 år.

 11 Kvalitet i äldrevården

 11.1 Ädelreformen

 Den s.k. Ädelreformen som trädde i kraft

 den 1 januari 1992 innebär att kommunerna

 har fått ett samlat ansvar för långvarig

 service, vård och omsorg till äldre och

 handikappade. Reformens främsta syfte är

 att ge kommunerna förutsättningar att

 förverkliga de övergripande målen om

 valfrihet, trygghet och integritet i

 vården och omsorgen av äldre människor

 och personer med funktionshinder. Ett

 sammanhållet ansvar ökar också

 möjligheterna till att utnyttja

 samhällets resurser på ett effektivt

 sätt.

 På regeringens uppdrag följer och

 utvärderar Socialstyrelsen effekterna av

 Ädelreformen vad gäller innehåll,

 kvalitet och kostnader.

 Socialstyrelsen har nyligen till

 regeringen överlämnat sin andra års-

 rapport om Ädelreformen. Av denna framgår

 att det allmänna omdömet om reformen är

 positivt. Det har också varit betydligt

 mindre problematiskt att genomföra den än

 vad många befarade.

 Ädelreformen har i flera avseenden

 varit framgångsrik. Antalet medicinskt

 färdigbehandlade personer inom

 akutsjukvården har minskat. Som följd har

 vårdresurser frigjorts för akutsjukvård,

 vilket bl.a. kommit äldre personer

 tillgodo.

 De problem som Socialstyrelsen

 uppmärksammat i sin utvärdering av

 Ädelreformen kan relateras till

 verksamhetsområden där kommuner och

 landsting har ett delat ansvar såsom

 hemsjukvård, rehabilitering och

 hjälpmedel. Hälften av landets kommuner

 har i dag ett samlat huvudmannaskap för

 hemsjukvården genom att de har ansvar

 även för denna verksamhet i ordinärt

 boende. I resterande kommuner och

 landsting har landstinget ansvaret för

 hemsjukvård i ordinärt och tidigare

 samordningsproblem kvarstår på många

 håll. Enligt Socialstyrelsen kan nu-

 varande oklarhet i ansvarsfördelningen

 mellan kommuner och landsting inom

 rehabiliteringsområdet leda till att

 enskilda personer inte får den

 rehabilitering de behöver eller att dessa

 insatser fördröjs.

 Hjälpmedelsförsörjningen fungerar i

 huvudsak på samma sätt som tidigare, men

 med den skillnaden att kommunerna nu

 köper dessa tjänster. En positiv effekt

 av Ädelreformen är emellertid att den

 arbetstekniska utrustningen och

 individuella utprovningen av hjälpmedel

 har utvecklats. Parallella organisationer

 skapar dock ett merarbete för personalen.

 När det gäller den av kommunerna

 övertagna sjukhemsverksamheten finns det

 * liksom före Ädelreformen * stora

 skillnader i kvalitet och innehåll mellan

 olika sjukhem. Vissa sjukhem har en

 undermålig boendestandard och det finns

 brister i den medicinska vården.

 Socialstyrelsens uppföljningen visar

 också att såväl äldre i allmänhet som de

 flesta brukare av äldre- och

 handikappomsorg ger goda omdömen om

 service, vård och omsorg. Men det är för

 tidigt att uttala sig om eller i vilken

 utsträckning Ädelreformen i sig bidragit

 till detta. Det finns enskilda exempel på

 att så är fallet, men den samlade bilden

 är motsägelsefull. Bl.a. är det svårt att

 särskilja vad som är effekter av

 Ädelreformen och annan pågående

 utveckling i såväl samhället som sektorn

 i stort. Inom flera områden saknas också

 data om hur förhållandena var före den 1

 januari 1992, vilket begränsar

 möjligheterna till att göra jämförelser

 över tid. Dessutom kan det vara svårt att

 finna underlag för generella slutsatser

 om reformens konsekvenser, då effekterna

 till stor del påverkas av lokala

 förhållanden.

 43

 11.2 Statligt stimulansbidrag för

 kvalitet i äldrevården

 Regeringens förslag: För att utveckla och

 säkra kvaliteten i de mer hälso- och

 sjukvårdsinriktade delarna av den s.k.

 Ädelreformen samt i samspelet mellan de

 sociala och medicinska insatserna skall

 staten lämna ett stimulansbidrag om 50

 miljoner kronor. Medlen skall finnas

 tillgängliga fr.o.m. den 1 januari 1994

 och användas till utvecklingsarbete inom

 sådana områden som rör kvaliteten i

 äldrevården vad gäller bl.a. rehabili-

 tering, kvalitetssäkring i den medcinskt

 inriktade vården, samspelet mellan dessa

 insatser och sociala insatser, samverkan

 mellan huvudmännen vid övergången från

 somatisk akutsjukvård till särskilda

 boendeformer, den medicinskt ansvariga

 sjuksköterskans roll och funktion samt

 den geriatriska klinikfunktionen.

 Erforderliga anslagsmedel under

 budgetåret 1993/94 anvisas på

 tilläggsbudget.

 Skälen för regeringens

 ställningstagande: Service och vård till

 äldre och personer med funktionshinder är

 viktiga inslag i välfärdspolitiken. Det

 är också angeläget att dessa tjänster är

 lätt tillgängliga och av god kvalitet.

 Ädelreformens främsta syfte är också att

 uppnå de övergripande målen om valfrihet,

 trygghet och integritet i vården och

 omsorgen av äldre och handikappade.

 Reformen har också i flera avseenden

 varit framgångsrik och de hittillsvarande

 erfarenheterna är i huvudsak positiva.

 Socialstyrelsens uppföljning och

 utvärdering tyder dock på att det finns

 vissa områden där det inte skett någon

 märkbar utveckling utan tidigare problem

 kvarstår. Det gäller bl.a. delar av den

 kommunala sjukhemsverksamheten där det

 fortfarande finns stora skillnader i

 fråga om kvalitet och innehåll mellan

 olika sjukhem. I detta sammanhang har

 inte minst de mer sjukvårdsinriktade

 insatserna uppmärksammats. Dessutom är

 det i vissa avseenden oklart hur ansvaret

 fördelar sig mellan landsting och

 kommuner, bl.a. vad gäller

 rehabiliteringsinsatser.

 För att äldre och personer med

 funktionshinder skall kunna få en även ur

 kvalitetshänseende god vård och omsorg är

 det angeläget att att huvudmännen

 samarbetar och samordnar sina insatser.

 Detta gäller alltid men är särskilt

 viktigt inom de områden där ansvaret

 fortfarande är oklart eller delat, t.ex.

 inom hemsjukvården.

 Mot bakgrund av Socialstyrelsens

 uppföljning av Ädelreformen och den

 debatt som förekommit i anslutning till

 den årsrapport som nyligen redovisats

 anser regeringen att det är viktigt att

 stödja huvudmännen i deras fortsatta

 arbete med att genomföra Ädelreformen. Vi

 förslår därför att bidrag om sammanlagt

 50 miljoner kronor skall kunna lämnas för

 utvecklingsarbete kring kvaliteten i

 äldrevården, där tyngdpunkten bör ligga

 på den mer medicinskt inriktade vården

 och samspelet mellan denna och de sociala

 insatserna. Exempel på områden som bör

 bli aktuella i sådant utvecklingsarbete

 är rehabilitering, den medcinskt

 ansvariga sjuksköterskans roll och

 funktion, kvalitetssäkring i de medi-

 cinska insatserna, samverkan mellan

 sjukvårdshuvudmännen vid övergången från

 akutsjukvård till särskilda boendeformer

 och den geriatriska klinikfunktionen.

 Regeringen har för avsikt att återkomma

 till riksdagen på tilläggsbudget för

 budgetåret 1993/94 med förslag om att

 anvisa ett reservationsanslag på 50 000

 000 kr avseende Bidrag till kvalitet i

 äldrevården.

 12 Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen

 för

 år 1994

 12.1 Inledning

 Det år 1985 införda systemet med

 schabloniserad ersättning från den

 allmänna sjukförsäkringen till

 sjukvårdshuvudmännen innebar en övergång

 från prestationsbundna ersättningar till

 en samlad ersättning per invånare i form

 av en allmän sjukvårdsersättning. Härvid

 infördes även en samordning med

 försäkringens ersättningar till

 försäkringsanslutna privatpraktiserande

 läkare och sjukgymnaster i syfte att

 förbättra en gemensam planering av den

 offentliga och den privata hälso- och

 sjukvården i enlighet med hälso- och

 sjukvårdslagen (1982:763).

 Förutom en allmän sjukvårdsersättning

 har varje år från försäkringen lämnats

 ett varierande antal specialdestinerade

 ersättningar till sjukvårdshuvudmännen

 för olika ändamål.

 År 1988 företogs en viktig förändring i

 fråga om fördelningen av den allmänna

 sjukvårdsersättningen genom att principen

 om en invånarbaserad sådan ersättning

 kompletterades med ett antal behovskri-

 terier. Denna socioekonomiska

 fördelningsmodell är helt genomförd sedan

 år 1990. De fördelningskriterier som

 ligger till grund för den behovsbaserade

 fördelningen är skillnader i

 befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och

 förtidspensionering samt antalet

 ensamboende äldre.

 Den överenskommelse som träffades för

 år 1993 innebar vissa förändringar

 jämfört med tidigare träffade

 överenskommelser fr.o.m. år 1985. För-

 ändringarna var föranledda av riksdagens

 beslut om betydande förändringar i

 statsbidragssystemen för bl.a.

 landstingen fr.o.m. år 1993 i enlighet

 med vad regeringen föreslagit i

 kompletteringspropositionen för

 budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:150 del

 II, bet. 1991/92:FiU29, rskr.

 1991/92:345).

 För landstingens vidkommande innebar

 förändringarna att rundgången av medel

 mellan stat och landsting begränsades

 genom att avräkningsskatten avskaffades

 samt att skatteutjämningavgiften för

 landstingen sänktes till 0,40 kronor per

 skattekrona. En annan förändring var en

 övergång till mer generella principer i

 fråga om fördelning av statsbidrag till

 sjukvårdshuvudmännen genom att sex

 specialdestinerade statsbidrag

 avskaffades. Dessa förändringar medförde

 att riksdagen för

 44

 år 1993 fastställde en utgiftsram i fråga

 om ersättningarna till sjukvårdshuvud-

 männen från sjukförsäkringen på 6 995

 milj. kr.

 Fördelningen av utgiftsramen för år

 1993 skedde med utgångspunkt i att nivån

 på den allmänna sjukvårdsersättningen

 måste tillgodose två viktiga krav. För

 det första skulle den allmänna

 sjukvårdsersättningens storlek överstiga

 summan av de försäkringsersättningar som

 under föregående år har utbetalats av

 försäkringskassan till de försäkrings-

 anslutna läkare och sjukgymnaster som

 varit verksamma inom huvudmannens geogra-

 fiska område. För det andra skulle den

 behovsbaserade fördelningsprincipen

 behållas. Detta ledde sammantaget fram

 till en allmän sjukvårdsersättningen på

 sammanlagt 5 006 milj. kr år 1993.

 I kompletteringspropositionen för

 budgetåret 1992/93 aviserade regeringen

 ett avskaffande av

 skatteutjämningsavgiften fr.o.m. år 1994

 för att skapa en nettoström av medel från

 staten till landstingen. I komp-

 letteringspropositionen för budgetåret

 1993/94 återkom regeringen i denna fråga.

 Föredragande statsrådet anförde att en

 sådan förändring bl.a. skulle kräva att

 sjukvårdshuvudmännen gavs det direkta

 kostnadsansvaret för och övertog

 administrationen av ersättningen till

 försäkringsanslutna privatpraktiserande

 läkare och sjukgymnaster från kassorna.

 Han konstaterade också att en sådan

 åtgärd skulle skapa förutsättningar för

 ett införande av fri anslutning för

 läkare. I propositionen aviserade

 regeringen därför vad gäller systemet med

 bidrag till ersättningar till sjuk-

 vårdshuvudmännen ett slopande av

 skatteutjämningsavgiften på 0,40 kronor

 per skattekrona och en reducering med 1

 500 milj. kr motsvarande den tillfälliga

 indragning från landstingen som riksdagen

 beslutat om för år 1992. Härefter skulle

 en total utgiftsram på 2 703 milj. kr

 återstå att fördela mellan sjukvårds-

 huvudmännen år 1994. Riksdagen beslöt i

 enlighet med regeringens förslag (prop.

 1992/93:150, bet. 1992/93:FiU30, rskr.

 1992/93:447).

 Med utgångspunkt i riksdagens beslut

 har parterna nu enats om fördelningen av

 nämnda utgiftsram för år 1994. Vidare har

 parterna vid överläggningarna behandlat

 frågan om ett överförande av administra-

 tionen av avgifter vid sjukhusvård för

 pensionärer. Parterna har därvid gjort

 den bedömningen att frågan behöver

 utredas och övervägas ytterligare, bl.a.

 vad gäller möjligheterna till att utforma

 ett för landstingen bättre anpassat

 avgiftssystem än det nuvarnade för de

 berörda pensionärsgrupperna.

 Det av riksdagen godkända överförandet

 till sjukvårdshuvudmännen av det

 finansiella ansvaret för de

 försäkringsanslutna privatpraktiserande

 läkarna och sjukgymnasterna fr.o.m. år

 1994 har varit av stor betydelse för

 fördelningen av utgiftsramen, eftersom

 behovet att avsätta ett visst belopp som

 allmän sjukvårdsersättning inte längre

 föreligger. Utgångspunkten för

 beräkningen av ersättningsbeloppets

 storlek har denna gång varit att den nu-

 varande behovsbaserade

 fördelningsprincipen av ersättningen

 skall kunna bibehållas. Det innebär bl.a.

 att skillnaden i ersättningen skall vara

 50 kr per invånare mellan var och en av

 de tre behovsklasser som

 sjukvårdshuvudmännen är uppdelade i.

 Detta har resul-

 45

 terat i att parterna ansett att storleken

 på den allmänna sjukvårdsersättningen

 skall vara 700 milj. kr för år 1994.

 Beträffande fördelningen av

 utgiftsramen i övrigt har parterna enats

 om att några större förändringar inte

 skall företas i förhållande till vad som

 gäller för år 1993. Det kan dock nämnas

 att parterna funnit att de särskilda

 ersättningarna för att förbättra

 kapaciteten inom hälso- och sjukvården

 för rehabiliterings- och

 behandlingsinsatser och för psyko-

 terapeutisk verksamhet skall höjas från

 485 resp. 24,5 milj. kr år 1993 till 510

 resp. 39,5 milj. kr år 1994.

 Vi förordar att det som angivits i

 överenskommelsen genomförs i enlighet med

 vad som redovisas i det följande.

 Riksdagen bör beredas tillfälle att ta

 del av överenskommelsen genom att den

 fogas till protokollet i detta ärende som

 bilaga 2. Regeringen kommer senare att

 besluta om de förordningsändringar som

 krävs för ett genomförande.

 12.2 Ersättningar och ersättningsbelopp

 för år 1993

 Det totala ersättningsbelopp som lämnas

 från sjukförsäkringen till sjuk-

 vårdshuvudmännen uppgår till 6 995 milj.

 kr för år 1993. Härav utgörs 5 006 milj.

 kr av en allmän sjukvårdsersättning.

 Den allmänna sjukvårdsersättningen

 fördelas sedan år 1988 enligt en

 behovsbaserad modell mellan

 sjukvårdshuvudmännen, vilka delas in i

 tre behovsklasser. Differensen i

 ersättning per invånare mellan klasserna

 är 50 kr. Det innebär således att

 ersättningen per invånare i klass 3 är

 100 kr högre än i klass 1.

 År 1991 infördes en särskild ersättning

 till sjukvårdshuvudmännen för att

 förbättra kapaciteten inom hälso- och

 sjukvården för medicinska

 rehabiliterings- och behandlingsinsatser.

 Denna ersättning uppgår till högst 485

 milj. kr år 1993.

 De särskilda ersättningarna för

 handledning av kiropraktorer, för vissa

 patientöverföringar till Finland samt för

 anordnande av rikssjukvård för

 HIV-smittade utgör för år 1993 högst 1, 1

 resp. 5,5 milj. kr. I

 likhet med tidigare år finansieras,

 enligt en särskild överenskommelse mellan

 staten och Landstingsförbundet, Han-

 dikappinstitutets verksamhet inom ramen

 för den allmänna sjukförsäkringen.

 Bidraget, som tidigare ingick i ersätt-

 ningen för tillhandahållande av

 hjälpmedel åt handikappade, utges som ett

 direkt bidrag från sjukförsäkringen och

 uppgår till 51 milj. kr.

 Vidare lämnas under år 1993 särskild

 ersättning med sammanlagt högst 24,5

 milj. kr till sjukvårdshuvudmännen för

 att göra det möjligt för dessa att öka

 tillgången på psykoterapeutiska

 behandlingsresurser.

 För åtgärder hos sjukvårdshuvudmännen

 som syftar till en förbättrad

 informationsförsörjning och till de

 sjukvårdshuvudmän som åtar sig att svara

 för nationella register för

 produktkontroll lämnas under år 1993

 ersättning med sammanlagt högst 20 milj.

 kr.

 46

 Under år 1993 lämnas även ersättning

 med högst 5 milj. kr som delfinansiering

 för inrättandet av ett epidemiologiskt

 centrum vid Socialstyrelsen.

 Dessutom utges sjukreseersättning till

 sjukvårdshuvudmännen med 1 396 milj. kr

 för år 1993.

 Nu redovisade ersättningsbelopp och

 grunderna för dem har * med undantag för

 statsbidraget till allmän sjukvård m.m. *

 fastställts av regeringen i förordningen

 (1984:908) om vissa ersättningar till

 sjukvårdshuvudmännen från

 sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381)

 om allmän försäkring.

 12.3 Ersättningar till

 sjukvårdshuvudmännen för år 1994

 Som vi redovisat i avsnittet 7.2 har

 riksdagen godkänt de föreslagna

 riktlinjerna för ändringarna i systemet

 med ersättningar från sjukförsäkringen

 till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1

 januari 1994 (bet. 1992/93:FiU30, rskr.

 1992/93:447). Riksdagen har också anvisat

 anslagen Bidrag till hälso- och sjukvård

 och Bidrag till sjukförsäkringen med

 utgångspunkt i den föreslagna

 utgiftsramen för vissa ersättningar till

 sjukvårdshuvudmännen.

 Parterna har med utgångspunkt i

 riksdagens beslut fört överläggningar om

 hur utgiftsramen på 2 703 milj. kr bör

 fördelas på åtgärder vilka i olika

 avseenden bygger på medverkan från staten

 och den allmänna försäkringen.

 Överförandet av det direkta

 finansieringsansvaret för vården av

 privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster innebär att behov inte

 längre föreligger att utge en allmän

 sjukvårdersättning som skall överstiga

 försäkringsersättningarna för dessa

 vårdgivare inom resp. sjukvårdshuvudmans

 geografiska område. Detta har medfört att

 parterna enats att en jämfört med

 tidigare år mindre del av den totala

 ersättningen skall utgöras av en allmän

 sjukvårdsersättning, vilken fr.o.m. den 1

 juli 1994 avses bli omvandlad till ett

 allmänt statsbidrag till hälso- och

 sjukvård och utges enligt samma

 fördelningsmodell som den allmänna

 sjukvårdsersättningen.

 Med anledning av att

 sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1

 januari 1994 avses överta det direkta

 kostnadsansvaret för ersättningarna till

 dess vårdgivare blir det inte längre

 aktuellt att frånräkna ersättningarna

 till dessa vid utbetalning av allmän

 sjukvårdsersättning.

 Den 1 januari 1992 övertog

 sjukvårdshuvudmännen det ekonomiska och

 administrativa huvudmannaskapet för

 sjukresorna, inkl. de luftburna akuta

 sjuktransporterna. Detta förutsätter,

 enligt en tidigare träffad särskild

 överenskommelse, att parterna årligen kan

 komma överens om ett ersättningsbelopp

 för sjukreseersättning avseende det

 kommande året. Med hänsyn till den nu

 redovisade kostnadsutvecklingen på om-

 rådet under år 1992 har parterna enats om

 att ett något reducerat ersättningsbelopp

 för detta ändamål bör lämnas under år

 1994.

 RFV och Landstingsförbundet har

 tillsammans företagit en uppföljning av

 den år 1991 införda särskilda

 ersättningen på 400 milj. kr för att för-

 bättra kapaciteten inom hälso- och

 sjukvården för rehabiliterings- och be-

 handlingsinsatser. Den framtagna

 uppföljningsrapporten grundar sig på

 redovisningar från sjukvårdshuvudmännen

 och försäkringskassorna.

 Sammanfattningsvis konstaterar de i den

 gemensamma rapporten Dagmar 400 att

 sjukvårdshuvudmän och försäkringskassor

 anser att väsentliga förbättringar i

 tillgänglighet och rehabiliterings- och

 behandlingskapacitet snabbt har uppnåtts

 med stöd av dessa medel. Det framhålls

 också att många av 1991 års projekt

 uppnått eller överträffat målsättningen

 med denna särskilda ersättning, nämligen

 att minska utbetalningarna från

 socialförsäkringen med ett belopp som

 minst motsvarande storleken på den

 särskilda ersättningen till

 sjukvårdshuvudmannen. Verkets och

 Landstingsförbundets uppfattning är att

 ersättningsformen även haft mycket stor

 betydelse utöver den som direkt kan mätas

 eller uppskattas i ekonomiska termer. Som

 exempel härpå nämns att samarbetet mellan

 sjukvårdshuvudmännen och

 försäkringskassorna har utvecklats och

 fördjupats samt livskvalitet ökat för de

 patienter som fått tillgång till snabbare

 och bättre hjälp genom de olika

 projekten. Avslutningsvis framhålls att

 denna särskilda ersättning på sikt torde

 kunna ge än större effekter beroende på

 att viktiga "investeringar" redan är

 gjorda t.ex. i form av olika

 inlärningskostnader och upparbetade kon-

 taktvägar.

 För år 1993 uppgår denna särskilda

 ersättning till 485 milj. kr. Mot

 bakgrund av de positiva resultaten som

 framkommit vid RFV:s och

 Landstingsförbundets uppföljning och

 utvärdering av medlens användning för år

 1991 har parterna bedömt det vara

 angeläget att fortsätta med denna

 ersättningsform även under år 1994 och

 att beloppet skall höjas till 510 milj.

 kr.

 I de senaste årens överenskommelser har

 parterna framhållit att uppföljning och

 utvärdering av utvecklingen inom hälso-

 och sjukvården måste förbättras i olika

 avseenden. Inte minst behöver åtgärder

 vidtas hos sjukvårdshuvudmännen för en

 bättre informationsåterföring inom hälso-

 och sjukvården och därmed bättre

 möjligheter att kunna följa upp och

 utvärdera vårdutnyttjande, utförda

 prestationer, kostnader och kvalitet. Ett

 intensivt sådant utvecklingsarbete har

 också inletts på olika nivåer. För detta

 arbete har parterna enats om att även

 under år 1994 avsätta medel som syftar

 till en förbättrad

 informationsförsörjning med högst

 21 milj. kr. Beloppet inkluderar även den

 under föregående år i särskild ordning

 beslutade ersättningen till de

 sjukvårdshuvudmän som åtagit sig att

 svara för nationella register för

 produktkontroll. Landstingsförbundet

 lämnar efter samråd med Socialstyrelsen

 förslag till fördelning av dessa medel

 till RFV.

 Parterna har som ett viktigt led i en

 förbättrad informationsförsörjning, i

 syfte att bl.a. förbättra folkhälsan,

 enats om att även under år 1994 avsätta

 högst 5 milj. kr som delfinansiering av

 ett Centrum för epidemiologi och social

 analys vid Socialstyrelsen. Centrumets

 uppgift skall i huvudsak vara att på

 nationell nivå följa och analysera

 orsaker till ohälsa och förekomst av

 olika sjukdomar. Socialstyrelsen och

 Landstingsförbundet skall lämna en

 gemensamt upprättad plan över verksam-

 heten vad avser hälso- och sjukvård vid

 detta centrum till RFV för beslut om

 ersättning.

 Sedan år 1990 har parterna varit eniga

 om att en särskild ersättning för

 psykoterapeutisk verksamhet skall lämnas

 till sjukvårdshuvudmännen. Syftet med

 detta ekonomiska stöd är att möjliggöra

 för huvudmännen att genom vårdavtal med

 legitimerade privata vårdgivare öka till-

 gången på psykoterapeutisk behandling

 till rimliga kostnader för de försäkrade.

 Parterna har ansett det vara angeläget

 att denna ersättningsform förstärks

 betydligt under år 1994 och att beloppet

 höjs till högst 39,5 milj. kr.

 Vidare har parterna * på grundval av en

 särskild överenskommelse * enats om att

 ersättning även under år 1994 skall

 lämnas direkt från sjukförsäkringen för

 finansiering av Handikappinstitutets

 verksamhet och att beloppet skall vara

 oförändrat under år 1994. Denna särskilda

 överenskommelse finns i bilaga 3.

 I övrigt har parterna enats om att de

 fr.o.m. år 1991 införda särskilda

 ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen

 för handledd praktiktjänstgöring av

 kiropraktorer, för överföring av vissa

 patienter från Sverige till Finland samt

 för anordnande av rikssjukvård för

 HIV-smittade skall kvarstå även under år

 1994. De totala ersättningsbeloppen skall

 dock förändras något i förhållande till

 år 1994. För samtliga dessa tre ersätt-

 ningsområden gäller att Socialstyrelsen

 svarar för handläggningen av förekommande

 ärenden och lämnar ett underlag till RFV

 för beslut.

 Dessutom har parterna enasts om att

 egenkostnadstaket inom högkostnadsskyddet

 skall vara 1 600 kr under år 1994 samt

 att den högsta sjukhusvårdsavgiften som

 sjukvårdshuvudmännen får ta ut per

 vårddag är 80 kr även under år 1994.

 Ersättningarna till

 sjukvårdshuvudmännen för år 1994 skall i

 enlighet med vad som nu redovisats

 sammanfattningsvis vara följande:

 a) Allmän sjukvårdsersättning/bidrag

 till hälso- och sjukvård på 700 milj. kr

 avseende såväl öppen som sluten vård m.m.

 med fördelning enligt den behovsmodell

 som gällt sedan år 1988 och som tidigare

 beskrivits. Fördelning av ersättningen

 mellan sjukvårdshuvudmännen framgår av

 bilaga 2.2

 b) För sjukresor inkl. akuta luftburna

 sjuktransporter lämnas sjukreseersättning

 med 1 370 milj. kr. Medlen fördelas i

 särskild ordning mellan huvudmännen och

 framgår av bilaga 2.3.

 c) För att förstärka hälso- och

 sjukvårdens resurser för rehabiliterings-

 och behandlingsinsatser utges under vissa

 förutsättningar ersättning med sammanlagt

 51 milj. kr. Fördelningen av dessa medel

 mellan sjukvårdshuvudmännen sker enligt

 en särskild fördelningsmodell, som är

 baserad på det s.k. ohälsotalet och

 invånarantalet. Medlen utbetalas av

 försäkringskassan när kassan och

 huvudmannen träffat en lokal överenskom-

 melse om medlens användning. Någon

 utbetalning bör dock inte företas

 beträffande ett projekt förrän detta har

 påbörjats. Fördelningen av ersättningen

 mellan huvudmännen framgår av bilaga 2.4.

 47

 d) För finansiering av

 Handikappinstitutets verksamhet lämnas

 ersättning med 51 milj. kr enligt en

 särskild överenskommelse mellan staten

 och Landstingsförbundet. Ersättningen

 utbetalas av RFV.

 e) För att möjliggöra för

 sjukvårdshuvudmännen att öka tillgången

 på psykoterapeutiska behandlingsresurser

 utges ersättning med sammanlagt högst

 39,5 milj. kr. Ersättningen fördelas

 mellan huvudmännen och utges dels med 350

 000 kr per huvudman, dels med 3,50 kr per

 invånare. Den lämnas efter särskild

 rekvisition av RFV under förutsättning

 att sjukvårdshuvudmannen träffat av

 Socialstyrelsen godkända vårdavtal med

 legitimerade privata vårdgivare.

 f) För åtgärder hos

 sjukvårdshuvudmännen som syftar till en

 förbättrad informationsförsörjning och

 till de sjukvårdshuvudmän som åtar sig

 att svara för nationella register för

 produkt- och kvalitetskontroll utges

 ersättning med sammanlagt högst 21 milj.

 kr. Landstingsförbundet lämnar efter

 samråd med Socialstyrelsen förslag till

 fördelning av medlen till RFV, som

 därefter beslutar om fördelning och

 utbetalning av ersättningen.

 g) För verksamheten vid Centrum för

 epidemiologi och social analys vid

 Socialstyrelsen lämnas ersättning med

 högst 5 milj. kr. Socialstyrelsen och

 Landstingsförbundet lämnar * för den del

 som omfattar hälso- och sjukvården * en

 gemensamt upprättad plan över denna

 verksamhet vid centrumet till RFV för

 utbetalning av ersättningen.

 h) För de sjukvårdshuvudmän som svarar

 för handledd praktiktjänstgöring av

 kiropraktorer enligt Socialstyrelsens

 anvisningar utges ersättning med

 sammanlagt högst 0,5 milj. kr. Ersättning

 lämnas med högst

 95 000 kr per praktikant. Socialstyrelsen

 svarar för handläggningen av dessa

 ärenden och tillställer RFV underlag för

 utbetalning av ersättningen.

 i) För överföring av vissa patienter

 från Sverige till Finland utges

 ersättning med högst 0,25 milj. kr. I

 varje enskilt fall lämnas ersättning för

 hälften av den vårdkostnad som uppkommer

 sedan sjukvårdshuvudmannens ansvar för

 kostnaden upphört efter ett halvt år.

 Socialstyrelsen svarar för handläggningen

 av dessa ärenden och tillställer RFV

 underlag för den årsvisa utbetalningen av

 ersättningen.

 j) För anordnande av institutioner för

 HIV-smittade som omhändertas för

 isolering enligt smittskyddslagen lämnas

 ersättning med sammanlagt högst 5,75

 milj. kr. Ersättning utges därvid med

 högst 575 000 kr per plats och år.

 Socialstyrelsen svarar för handläggningen

 av dessa ärenden och tillställer RFV

 underlag för utbetalning av ersättningen.

 Till följd av vissa planerade

 förändringar av anslagsteknisk karaktär

 avses Socialstyrelsen fr.o.m. den 1 juli

 1994 svara för utbetalningarna avseende

 ersättningarna enligt a) samt e) * j)

 Fördelningen av den för år 1994

 fastställda utgiftsramen, vilken även

 utgör vårt förslag om hur denna ram skall

 fördelas, framgår av följande

 sammanställning.

 48

 Ändamål

 Totalbelopp

 milj. kr

 1.Allmän sjukvårdsersättning/bidrag

 till hälso- och sjukvård 700

 2.Särskild ersättning för sjukresor

 inkl. akuta lufttransporter 1 370

 3. Särskild ersättning för rehabili-

 terings- och behandlingsinsatser510

 4.Ersättning till Handikappinstitutet51

 5.Särskild ersättning för psykotera-

 peutisk verksamhet 39,5

 6.Särskild ersättning för informations-

 försörjning och produktkontroll 21

 7.Särskild ersättning till Centrum för

 epidemiologi och social analys 5

 8.Särskild ersättning för handledning

 av kiropraktorer 0,5

 9.Särskild ersättning för vissa patient-

 överföringar 0,25

 10.Särskild ersättning för rikssjukvård

 för HIV-smittade 5,75

 2 703,00

 Överenskommelsen innebär i förhållande

 till år 1993 att det totala er-

 sättningsbeloppet från sjukförsäkringen

 till sjukvårdshuvudmännen minskar med 4

 292 milj. kr. För sjukförsäkringens

 finansiering lämnas också ett särskilt

 statsbidrag. I enlighet med förslaget i

 föregående års budgetproposition (prop.

 1992/93:100) har för budgetåret 1993/94

 under punkt D 1. Bidrag till hälso- och

 sjukvård anvisats ett förslagsanslag på 1

 211 332 000 kr. Av detta särskilda stats-

 bidrag får RFV disponera 1 117 300 000 kr

 som bidrag till den allmänna

 sjukvårdsersättningen för år 1993/94.

 13 Slopad skatteutjämningsavgift för

 landsting

 fr.o.m. år 1994

 Regeringens förslag:

 Skatteutjämningsavgiften för landsting

 avskaffas fr.o.m. år 1994.

 Skälen för regeringens förslag:

 Skatteutjämningsavgiften avskaffades för

 kommuner fr.o.m. år 1993 och sänktes för

 landstingen till 0,40 kr/skr (prop.

 1991/92:150 del II, bet. 1991/92:FiU29,

 rskr. 1991/92:345). De landstingsfria

 kommunerna erlägger inte någon avgift.

 Som anfördes i 1993 års

 kompletteringsproposition måste nuvarande

 system för ersättningar till

 sjukvårdshuvudmännen göras om för att

 skatteutjämningsavgiften för landstingen

 skall kunna avskaffas fr.o.m. år 1994. En

 översyn av systemet för ersättningar till

 sjukvårdshuvudmännen har gjorts med syfte

 att finna en ny utformning av systemet.

 Erforderliga förändringar föreslås träda

 i kraft den 1 januari 1994.

 Skatteutjämningsavgiften bör avskaffas

 fr.o.m. samma tidpunkt, dvs 1 januari

 1994. Om riksdagen antar förslaget till

 upphävande av lagen (1987:560) om

 skatteutjämningsbidrag kommer regeringen

 att besluta om upphävande av den till

 lagen anknutna förordningen (1992:679) om

 skatteutjämningsavgift.

 14 Försöksverksamheterna med alternativa

 ersättningssystem inom tandvården

 Regeringens förslag: Tidsperioden för

 försöksverksamheterna i Kristianstads och

 Göteborgs och Bohus läns landsting samt i

 Göteborgs kommun med alternativa

 ersättningssystem inom tandvården bör

 förlängas så att de får pågå längst till

 utgången av år 1995.

 Skälen för regeringens förslag: För att

 få underlag för det inledda föränd-

 ringsarbetet inom tandvårdsförsäkringens

 område påbörjades * efter rikdagens

 medgivande * hösten 1991

 försökverksamheter med syfte att pröva

 olika system för fast ersättning från

 försäkringen till vårdgivarna. I

 förordningen (1991:1234) om

 försöksverksamhet inom tandvården har

 föreskrifter utfärdats för

 försöksverksamheter inom Kristianstads

 och Göteborgs och Bohus läns landsting

 samt i Göteborgs kommun. I förordningen

 anges i enlighet med riksdagens

 godkännande av riktlinjer för

 försöksverksamheterna att dessa skall få

 pågå under längst tre år räknat från den

 1 oktober 1991, dvs. till utgången av

 september 1994.

 Tandvården i Göteborgs kommun och i

 Göteborgs och Bohus läns landsting

 påbörjade hösten 1991 försöksverksamhet

 med alternativ ersättningsmodell för

 vuxentandvård, s.k. frisktandvård.

 Försöksverksamheten har rönt stort

 intresse såväl bland patienter och vård-

 personal som inom tandvårdssektorn mer

 allmänt. För närvarande har försöks-

 kliniken i Göteborg ca 2 000 patienter

 försäkrade och kliniken i Tanumshede ca

 600 patienter. Av de försäkrade är det

 endast ca 40 som varit med från oktober

 1991 och som således omfattas av hela

 försöksperioden. Patienterna försäkras i

 dessa försök för ett år i taget. Före-

 skriften om en treårig försöksperiod

 innebär att försöksklinikerna skulle

 behöva upphöra att försäkra nya patienter

 efter den 1 oktober 1993.

 Det är angeläget att den inledda

 försöksverksamheten kan bedrivas fullt ut

 och utan avbrott fram tills dess ett nytt

 ersättningssystem träder i kraft. Det är

 också väsentligt att projekten får bästa

 möjliga förutsättningar för en

 tillförlitlig utvärdering. Dessa

 förutsättningar ökar om antalet patienter

 som omfattas av ett försök är stort och

 försökperioden är så lång som möjligt. Vi

 anser därför att det finns starka skäl

 för att försöksperioden för nämnda

 verksamheter förlängs så att de får pågå

 längst till utgången av år 1995.

 15 Specialmotivering

 15.1 Förslaget till lag om

 läkarvårdsersättning

 Inledande bestämmelser

 1 §

 I den inledande paragrafen anges den

 huvudsakliga avgränsningen av lagens

 tillämpningsområde. Det anges att lagen

 innehåller bestämmelser om vissa

 ersättningar till läkare i privat

 verksamhet i den öppna hälso- och

 sjukvården och om patientavgifter i

 samband därmed. Ersättningarna benämns

 läkarvårdsersättning. Med begreppet öppen

 vård avses detsamma som enligt 5 § hälso-

 och sjukvårdslagen (1982:763). Den öppna

 vården är således hälso- och sjukvård som

 inte ges under intagning i sjukhus. En

 närmare redogörelse för den öppna vårdens

 utveckling och omfattning har lämnats i

 avsnitt 4.

 För att yrkesmässigt få bedriva enskild

 läkarverksamhet i Sverige krävs enligt 6

 § lagen (1984:542) om behörighet att

 utöva yrke inom hälso- och sjukvården

 m.m. (behörighetslagen) legitimation som

 läkare. Det finns däremot inte några

 särskilda bestämmelser om vilka ersätt-

 ningar eller avgifter en

 privatpraktiserande läkare får begära för

 att meddela vård. Det är endast om

 läkaren begär att få ta del av den

 offentliga finansieringen som vissa krav

 och begränsningar åläggs läkaren.

 Enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen i

 dess lydelse enligt SFS 1993:587 skall

 landstinget organisera den öppna vården

 så att alla som är bosatta i landstinget

 får tillgång till och kan välja en

 husläkare. En husläkare kan vara såväl

 offentligt som privat anställd eller

 verksam som enskild företagare. I

 paragrafen anges att lagen inte gäller

 sådana läkare i privat verksamhet som

 omfattas av lagen (1993:588) om hus-

 läkare.

 I första stycket anges vidare att lagen

 inte gäller beträffande en läkare som

 avses i 5 §, dvs en läkare i privat

 verksamhet som ger vård enligt avtal med

 landstinget (jfr kommentaren till den

 paragrafen).

 I paragrafens andra stycke anges att

 vad som sägs om landsting även gäller

 kommuner som inte ingår i ett landsting.

 Av hälso- och sjukvårdslagen följer att

 det är landstingen och de kommuner som

 står utanför ett landsting (Gotlands,

 Göteborgs och Malmö kommuner) som har det

 grundläggande ansvaret för att erbjuda en

 god hälso- och sjukvård åt alla. Vid

 försöksverksamhet med stöd av lagen

 (1991:1136) om försöksverksamhet med

 kommunal primärvård kan en kommun inom

 ett landsting ta över ansvaret för den

 del av hälso- och sjukvården som benämns

 primärvården. I försöksområdena skall

 landstinget stå för kostnaden för de

 privatpraktiserande specialisterna om

 inte annat överenskommits. Det kan finnas

 skäl för landstingen och kommunerna att

 se över de avtal som närmare reglerar

 försöksverksamheten.

 En kommun som ingår i ett landsting kan

 med stöd av lagen (1985:1089) om

 försöksverksamhet inom hälso- och

 sjukvårdens område helt eller delvis få

 bedriva primärvård utan att

 huvudmannaansvaret går över på kommunen.

 Försöksverksamheten kräver bl.a.

 Socialstyrelsens medgivande. Eftersom

 landstinget har kvar sitt

 huvudmannaansvar gäller de bestämmelser

 som reglerar landstingets ansvar och

 uppgifter inom primärvården även i ett

 försöksområde av detta slag.

 2 §

 Enligt paragrafen gäller lagen vid vård

 av den som är bosatt i Sverige om inte

 något annat är särskilt föreskrivet. Det

 görs inte någon närmare bestämning av

 bosättningsbegreppet i lagen. Avsikten är

 att samma bosättningsbegrepp skall

 tillämpas som inom folkbokföringen.

 Reglerna härom finns i

 folkbokföringslagen (1991:481).

 Motsvarande bosättningsbegrepp används

 även i hälso- och sjukvårdslagen.

 Personkretsen överensstämmer inte helt

 med den personkrets som omfattas av

 sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381)

 om allmän försäkring (jfr 1 kap. 3 §

 lagen om allmän försäkring, AFL). En

 anledning härtill är att en svensk

 medborgare som är bosatt utomlands inte

 är bosatt i något landsting (jfr 6 §).

 Sjukvårdsersättning enligt 2 kap. AFL för

 bl.a. vård som lämnas av vissa

 privatpraktiserande läkare utgår dock

 inte för annan försäkrad än den som är

 bosatt i Sverige (2 kap. 8 § AFL) om inte

 regeringen med stöd av 20 kap. 15 §

 träffat överenskommelse med främmande

 makt angående utsträckt tillämpning av

 AFL.

 Med bosatta kommer att likställas

 sådana personer som enligt lagen

 (1992:1776) om samordning av systemen för

 social trygghet när personer flyttar inom

 Europeiska ekonomiska samarbetsområdet

 (EES), skall omfattas av svensk

 lagstiftning såvitt gäller hälso- och

 sjukvård och annan social trygghet (jfr

 prop. 1991/92:170, del II, bilaga 4, bet.

 1992/93:EU1, rskr. 1992/93:18) samt

 sådana personer som enligt nämnda lag,

 utan att omfattas av svensk lagstiftning,

 har rätt till i första hand akut sjukvård

 i Sverige på samma ekonomiska villkor som

 gäller personer som är bosatta i Sverige.

 I sistnämnda grupp ingår t.ex. turister

 från ett annat EES-land. Den nämnda lagen

 träder i kraft den dag regeringen

 bestämmer.

 Med särskilda föreskrifter i övrigt

 avses åtaganden på grund av konventioner

 om social trygghet. Frågan om hur vården

 enligt dessa regler skall ersättas är

 fortfarande under beredning. Lagen

 innebär inte något vidgat åtagande i

 detta hänseende för landstingens del.

 3 §

 I paragrafen avgränsas begreppet vård så

 som det används i lagen. Det är endast

 för åtgärder som faller in under detta

 begrepp som läkarvårdsersättning lämnas.

 Med vård avses först och främst läkarvård

 och annan medicinsk behandling eller

 undersökning som ges av en läkare eller

 utförs under dennes överinseende. Vården

 innefattar alla de individinriktade

 åtgärder som en läkare vanligen och i

 enlighet med vetenskap och beprövad

 erfarenhet har att utföra. I takt med den

 medicinska vetenskapens utveckling ändras

 dessa åtgärder.

 Med vård som kan ersättas enligt denna

 lag likställs rådgivning som lämnas av en

 läkare i födelsekontrollerande syfte

 eller i fråga om abort eller

 sterilisering. Bestämmelsen innebär ingen

 saklig förändring.

 4 §

 De läkare som kommer att få ersättning

 enligt denna lag tar i inte oväsentlig

 utsträckning emot patienter från ett

 större område än enbart det landsting

 inom vars område läkaren har sin

 mottagning. I lagen avses dock, om inte

 annat sägs, med landsting det landsting

 inom vars område läkaren bedriver eller

 avser att bedriva sin verksamhet oavsett

 i vilket landsting patienten är bosatt

 (jfr kommentaren vid 6 § första stycket).

 Vårdavtal

 5 §

 I den allmänna motiveringen (särskilt

 avsnitt 7.1) har betonats det önskvärda i

 att privatpraktiserande läkare och

 landsting i stor utsträckning sluter

 vårdavtal. Av denna paragraf följer att

 läkaren och landstinget i sådana fall har

 stor frihet att utforma de närmare

 villkoren för vårdens bedrivande och

 grunderna för ersättningen till läkaren.

 Lagen gäller enligt 1 § inte i de fall

 vårdavtal har ingåtts mellan landstinget

 och en läkare. Parterna får, om vårdavtal

 träffas, förutsättas ta ställning till

 vad som skall gälla i fråga om läkarens

 möjligheter att utöva verksamhet som

 ersätts på annat sätt än genom

 vårdavtalet. Om ett vårdavtal inte täcker

 heltidssysselsättning för en läkare bör

 sålunda anges i avtalet vad som avses

 gälla för återstående tid.

 I vårdavtal kan de privatpraktiserande

 läkarnas verksamhet vad gäller t.ex. dess

 inriktning och omfattning regleras. Detta

 är i allmänhet enligt regeringens

 uppfattning till fördel såväl för

 patienterna som för den enskilde läkaren

 och landstinget. Genom vårdavtal kan

 avvikelser göras från såväl de särskilda

 krav som lagen ställer upp på läkaren och

 dennes verksamhet för rätt till

 ersättning som beträffande

 ersättningssystemet. Att landstinget och

 läkaren måste beakta annan lagstiftning

 på sjukvårdsområdet säger sig självt.

 Landstingen måste t.ex. se till att

 hälso- och sjukvårdslagens krav uppfylls.

 Landstingets ansvar m.m.

 6 §

 I första stycket regleras landstingets

 grundläggande ansvar enligt denna lag.

 Enligt första meningen skall landstinget

 betala den läkarvårdsersättning som inte

 täcks av patientavgiften. Skälen för att

 landstinget skall ha det faktiska

 ansvaret för läkarvårdsersättningen har

 redovisats i avsnitt 7.2. Som framgår i

 det sammanhanget har landstinget redan

 tidigare i praktiken haft detta ansvar.

 Med landstinget avses enligt 4 § det

 landsting inom vars område läkaren

 bedriver sin verksamhet. En

 privatpraktiserande läkare som uppbär

 läkarvårdsersättning skall alltid vända

 sig till det landsting inom vars område

 han eller hon är verksam. Det är detta

 landsting som gentemot läkaren ansvarar

 för utbetalningen av

 läkarvårdsersättningen oberoende av från

 vilket landsting patienten kommer. Om

 vården har avsett en patient som är

 bosatt i ett annat landstings område,

 skall dock patientens hemlandsting, i

 enlighet med de grundläggande bestämmel-

 serna om ansvaret för att erbjuda vård i

 hälso- och sjukvårdslagen, svara för den

 utbetalda ersättningen (jfr även 22 §).

 Hur den ekonomiska regleringen mellan

 landstingen skall hanteras får

 landstingen själva bestämma. Landstingen

 kan komma överens om att kvitta kost-

 naderna sinsemellan.

 Av bestämmelserna om

 läkarvårdsersättningens beståndsdelar och

 om patientavgifter framgår att patienten

 genom att betala patientavgift i vissa

 situationer står för hela den ersättning

 som läkaren får uppbära. Det framgår

 också att landstinget kan ha att svara

 för patientavgiften.

 I betalningsansvaret enligt första

 stycket ligger också att landstinget

 skall administrera ersättningssystemet. I

 andra stycket anges dock att allmän

 försäkringskassa, efter överenskommelse

 med landstinget, får ha hand om

 utbetalning av läkarvårdsersättning.

 Bestämmelsen behövs eftersom

 försäkringskassan enligt 18 kap. 5 § AFL

 inte utan lagstöd får bedriva annan

 verksamhet än som anges i AFL eller i

 bestämmelser som har utfärdats med stöd

 av AFL. I begreppet utbetalningar ligger

 också en kontroll av att begärd

 ersättning stämmer med vidtagna åtgärder.

 Försäkringskassan kan därför, i

 landstingets namn, med stöd av 19 § denna

 lag bl.a. återkräva ett utbetalat belopp.

 Att landstinget inom ramen för sina

 befogenheter enligt kommunallagen

 (1991:900) kan låta även annan

 administrera utbetalningarna behöver inte

 särskilt anges i lagen.

 Särskilda krav på läkarverksamheten

 7 §

 I 7 * 9 §§ finns de grundläggande krav

 angivna som en läkare måste uppfylla för

 att få rätt till läkarvårdsersättning.

 Kraven på läkarverksamheten bärs upp av

 patientsäkerhetsskäl men motiveras även

 av skäl som har att göra med

 kostnadseffektiviteten i systemet. Genom

 övergångsregler gäller delvis andra

 bestämmelser för sådana läkare som vid

 ikraftträdandet är anslutna till en

 försäkringskassas ersättningssystem.

 49

 Enligt den inledande paragrafen i detta

 avsnitt skall läkaren för det första ha

 specialistkompetens. Läkaren skall vidare

 driva mottagningsverksamhet i öppen vård

 inom sin specialitet för enskilda

 patienter. Vilka specialiteter som avses

 har redovisats i avsnitt 7.3.1. Att

 bestämmelsen endast avser läkare i privat

 verksamhet följer av 1 §.

 Vad som avses med specialistkompetens

 regleras i den tidigare nämnda

 behörighetslagen och i den till lagen

 anslutande förordningen (1984:445) om

 behörighet att utöva yrke inom hälso- och

 sjukvården m.m. (behörig-

 hetsförordningen). Specialistkompetens

 kan sedan år 1992 erhållas i sammanlagt

 60 specialiteter indelade i 16 grupper

 (SFS 1991:1325).

 I andra stycket finns uttryckligen

 uppräknat ett antal specialiteter eller

 grupper av specialiteter som inte

 berättigar till läkarvårdsersättning.

 Bakgrunden till bestämmelsen har

 redovisats i det nyss nämnda avsnitt

 7.3.1.

 Enligt tredje stycket skall

 läkarvårdersättning för angiven

 mottagningsverksamhet lämnas även till

 läkare med kompetens som allmänpraktise-

 rande läkare (Europaläkare). Denna

 kompetensnivå har införts i

 behörighetslagen som en följd av

 EES-avtalet (prop. 1992/93:83, bet.

 1992/93:SoU8, rskr. 1992/93:87).

 Bestämmelsen i behörighetslagen träder i

 kraft den dag regeringen bestämmer. Med

 hänsyn till att Europaläkare har en

 kompetens som inte når upp till

 specialistens nivå ställs särskilda

 villkor upp för rätt till

 läkarvårdsersättning. En Europaläkare får

 ersättning endast om landstinget har

 godtagit läkarens etablering inom

 landstingets område. Avsikten är att

 denna behörighetsnivå skall berättiga

 till läkarvårdsersättning från och med år

 1995. Europaläkare kommer att få

 ersättning med lägre belopp än

 specialistkompetenta läkare. I övriga

 frågor gäller lagens bestämmelser för

 specialister på motsvarande sätt för

 Europaläkare.

 Lagrådet har inte motsatt sig förslaget

 angående Europaläkare. Enligt Lagrådet

 kan dock tvekan råda om den föreslagna

 regleringen är förenlig med EES-avtalet.

 Lagrådets uttalande synes grundad på upp-

 fattningen att EES-avtalet innebär inte

 bara fri rörlighet inom området utan

 också en fri etableringsrätt för läkare.

 Enligt regeringens uppfattning kan

 EES-avtalet och de rättsakter som rör

 omsesidigt erkännande av kompetensbevis

 för verksamhet inom hälso- och sjukvården

 inte ges denna innebörd. Inom EES är

 särbehandling som kan utgöra hinder för

 en förvärvsverksamhet förbjuden i den mån

 behandlingen grundar sig på nationalitet.

 Den föreslagna regeln innebär inte någon

 sådan särbehandling. Det är även inom EES

 möjligt att genom nationella regler

 ställa krav på t.ex. särskild utbildning

 för en viss verksamhet eller att införa

 etableringsbegränsningar av olika slag.

 Sådana regler är vanligt förekommande

 inom hälso- och sjukvården.

 En konsekvens av paragrafen är att en

 läkare med enbart legitimation som

 läkare, vilket enligt

 behörighetslagstiftningen berättigar till

 privat läkarverksamhet, inte kan få

 läkarvårdsersättning med stöd enbart av

 denna lag.

 8 §

 I paragrafen finns ytterligare

 begränsningar av vilka läkare som kan få

 läkarvårdsersättning. En förutsättning

 enligt denna bestämmelse är att läkaren

 bedriver verksamhet enligt den föregående

 paragrafen på tid som motsvarar

 heltidssyssla. I kravet på heltidsarbete

 ligger att s.k. fritidspraktiker inte

 blir berättigade till ersättning enligt

 lagen. Heltidskravet skall ha uppnåtts

 senast ett år efter det att läkaren

 startade sin verksamhet. Under det första

 året kan således läkaren kombinera verk-

 samhet med läkarvårdsersättning med annan

 verksamhet.

 Lagrådet har förordat att det införs en

 bestämmelse som gör det möjligt för

 landstinget att fortlöpande pröva om

 verksamheten kan antas komma att få en

 sådan omfattning som utgör ett villkor

 för att läkarvårdsersättning skall

 lämnas. Den av Lagrådet föreslagna

 bestämmelsen innebär att landstinget

 redan när läkaren inleder sin verksamhet

 måste gör en bedömning av verksamhetens

 omfattning ett år senare. Om landstinget

 därvid finner att läkaren inte kan komma

 upp i full sysselsättning kan landstinget

 vägra att betala läkarvårdsersättning.

 Enligt vår bedömning måste en sådan

 prognos i ett enskilt fall vara mycket

 svår att göra och förenad med betydande

 osäkerhet. Den föreslagna bestämmelsen

 kan vidare användas som ett starkt

 konkurrensbegränsande medel. Vi anser att

 en läkare skall ges möjlighet att under

 det första årets verksamhet bygga upp sin

 praktik utan att någon annan än läkaren

 skall bedöma förutsättningarna för att nå

 upp till heltidskravet. Det är först

 efter utgången av detta år som

 heltidskravet måste vara uppfyllt.

 I paragrafen definieras vidare

 heltidsbegreppet. Av bestämmelsen framgår

 att läkaren antingen kan fortlöpande visa

 att han eller hon arbetar minst 35 timmar

 per vecka i genomsnitt eller att läkaren

 har arbetat minst denna tid någon

 tolvmånadersperiod under de senaste två

 åren.

 I andra stycket finns ett undantag som

 gäller läkare som till följd av sjukdom

 eller vård av barn inte bedriver sin

 verksamhet på heltid. En sådan läkare kan

 få läkarvårdsersättning även vid kortare

 veckoarbetstid än 35 timmar i genomsnitt.

 9 §

 Enligt första stycket lämnas

 läkarvårdsersättning inte till en läkare

 som vid vårdtillfället har fyllt sjuttio

 år. Bakgrunden till bestämmelsen, som

 motiveras bl.a. av patientsäkerhetsskäl,

 har redovisats i avsnitt 7.3.1. För att

 en läkare som fyllt sjuttio år skall

 kunna fortsätta att verka med ersättning

 från landstinget krävs ett vårdavtal

 mellan läkaren och landstinget.

 Ålderskravet kan, liksom lagen i övrigt,

 dispenseras av ett sådant avtal.

 Enligt andra stycket lämnas

 läkarvårdsersättning inte heller till en

 läkare som är anställd i något landstings

 hälso- och sjukvård. Den verksamhet som

 betalas genom läkarvårdsersättning bör

 vara läkarens huvudsakliga syssla.

 Bestämmelsen i denna paragraf innebär att

 en läkare inte skall kunna uppbära

 ersättning från landstinget både som lön

 och som läkarvårdsersättning även om

 anställningen i landstinget är av endast

 mindre omfattning.

 Vikariat

 10 §

 Paragrafen innehåller bestämmelser om

 vikariat. För att en vikarie skall kunna

 få läkarvårdsersättning krävs dels att

 den till ersättningssystemet anslutne

 läkaren är förhindrad att bedriva sin

 verksamhet på grund av sjukdom eller

 något annat av de i paragrafen uppräknade

 skälen eller annat liknande skäl, dels

 att vikarien uppfyller kraven på

 kompetens enligt 7 § och ålders- och

 anställningskraven i 9 §.

 Det kan förutsättas att riktlinjer i

 bl.a. detta hänseende utarbetas av

 Landstingsförbundet i samverkan med

 privatläkarnas företrädare. Om så inte

 skulle ske kan regeringen genom

 verkställighetsföreskrifter närmare ange

 vad som skall anses som godtagbara skäl

 för vikariat som berättigar till

 läkarvårdsersättning.

 Anmälan och samråd m.m.

 11 §

 För att hälso- och sjukvården skall

 fungera på bästa sätt för enskilda

 patienter och samhället i sin helhet

 krävs samverkan mellan olika vårdgivare.

 Denna fråga har utförligt tagits upp i

 avsnitt 7.1. Bestämmelserna i 11 * 14 §§

 behandlar läkarnas anmälnings- och sam-

 rådsskyldighet.

 För att en läkare skall vara berättigad

 till läkarvårdsersättning uppställs vissa

 krav på läkaren enligt 7 * 9 §§. Det

 finns däremot inte, utom för

 Europaläkare, något krav på att

 landstinget * eller något annat sam-

 hällsorgan * skall ha godkänt läkarens

 etablering. För att landstinget skall

 kunna leva upp till sitt planeringsansvar

 enligt 7 § hälso- och sjukvårdslagen

 föreskrivs i denna paragraf att en läkare

 som avser att bedriva verksamhet enligt

 lagen skall anmäla sin avsikt till

 landstinget senast sex månader innan

 verksamheten påbörjas. Det finns inte

 någon annan sanktion kopplad till en

 utebliven anmälan än att landstinget inte

 är skyldigt att betala

 läkarvårdsersättning förrän sex månader

 efter anmälan (jfr 19 § första stycket).

 Enligt paragrafen skall läkaren vidare

 samråda med landstinget om sin kommande

 verksamhet. I vilken form eller

 utsträckning samrådet skall ske regleras

 inte. Det torde vara naturligt att samråd

 sker i vart fall i sådana frågor som

 verksamhetens omfattning och inriktning

 samt mottagningens lokalisering.

 En motsvarande skyldighet för

 landstinget att samverka med andra finns

 i 8 § hälso- och sjukvårdslagen.

 12 §

 På motsvarande sätt som enligt 11 § skall

 en läkare som redan bedriver verksamhet

 mot läkarvårdsersättning underrätta

 landstinget minst sex månader innan han

 eller hon avser att upphöra med sin

 verksamhet. Underrättelse skall också ske

 inom samma tid om läkaren avser att

 flytta sin verksamhet till ett annat

 sjukvårdsområde. Andra förändringar i

 verksamheten behöver enligt denna

 paragraf inte anmälas till landstinget.

 Ett närmare samarbete mellan landstinget

 och de privatpraktiserande specialisterna

 i bl.a. detta hänseende är dock önskvärt.

 Ett sådant samarbete kan uppnås genom

 vårdavtal.

 13 §

 Anmälnings- och underrättelseskyldigheten

 enligt 11 och 12 §§ motiveras av

 landstingets planeringsansvar. Vid ett

 tillfälligt vikariat och före eller efter

 ett tillfälligt uppehåll i

 läkarverksamheten behöver därför anmälan

 inte göras. Närmare avgränsning av vad

 som skall anses som ett tillfälligt

 uppehåll kan göras i form av allmänna råd

 från Socialstyrelsen eller, om detta inte

 anses tillräckligt, i form av

 verkställighetsföreskrifter som

 regeringen meddelar.

 14 §

 Enligt paragrafen skall en läkare som får

 läkarvårdsersättning samverka med andra

 inom vård- och rehabiliteringsområdet. De

 läkare som kommer att få

 läkarvårdsersättning är ofta högt

 specialiserade inom ett visst medicinskt

 verksamhetsområde. De kommer mera sällan

 att ha ett samlat ansvar för den

 enskildes totala hälsotillstånd. Detta

 ansvar och uppgiften att se till att den

 enskildes behov av kontakter med andra

 vårdgivare blir tillgodosett kommer

 vanligen att åvila den enskildes

 husläkare. För att vård- och

 behandlingsinsatser både för patienten

 och ur samhällets synpunkt skall leda

 till så goda resultat som möjligt krävs

 dock en samverkan mellan olika vård- och

 rehabiliteringsorgan. En sådan

 samverkansskyldighet föreskrivs därför.

 Det anges inte i vilka former eller i

 vilken utsträckning samverkan skall eller

 kan ske. Även i detta hänseende kan

 verkställighetsföreskrifter meddelas av

 regeringen om inte behövliga riktlinjer

 kan uppnås på annat sätt.

 Läkarvårdsersättningen

 Gemensamma bestämmelser

 15 §

 I 15 * 21 §§ finns de grundläggande

 bestämmelserna om läkarvårdsersättningens

 beståndsdelar och beräkningen av dessa.

 Avsikten är att regeringen, inom ramen

 för dessa bestämmelser, skall meddela

 verkställighetsföreskrifter med närmare

 bestämmelser i detta hänseende (jfr

 27 §). I den mån sådana föreskrifter inte

 meddelas ankommer det på landstinget att

 bedöma vilka belopp som krävs för att

 lagens krav skall vara uppfyllda.

 Den inledande paragrafen i detta

 avsnitt har utformats i enlighet med

 Lagrådets förslag. Enligt första meningen

 i paragrafen skall läkarvårdsersättning

 för viss åtgärd lämnas med ett belopp som

 utgör skälig ersättning för läkarens

 arbete och kostnader. Ersättning skall

 således, i likhet med hittillsvarande

 läkarvårdstaxa, lämnas för specifika

 åtgärder och inte för t.ex. en viss

 tidsperiod eller för ett visst antal

 patienter.

 I paragrafen föreskrivs vidare att

 ersättningen skall betalas som normal-

 arvode, enkelt arvode eller särskilt

 arvode. En närmare bestämning av dessa

 arvoden finns i nästkommande paragraf.

 Av bestämmelsen framgår också att

 patientavgiften är en del av läkar-

 vårdsersättningen. Patienten skall i

 normalfallet betala en del av arvodet

 till läkaren genom patientavgiften. Vid

 sådana åtgärder som ersätts med enkelt

 arvode kan patientavgiften utgöra hela

 ersättningen. Av bestämmelserna i 22 och

 24 §§, som det hänvisas till, följer att

 en patient ibland är befriad från att

 betala patientavgift. Det gäller för

 vissa åtgärder, t.ex. inom smittskyddet,

 och för patienter som nått det s.k.

 högkostnadstaket.

 Ersättning lämnas även för läkarens

 resekostnader i samband med sjukbesök

 (jfr 10 § läkarvårdstaxan). Av

 bestämmelsen framgår att denna ersättning

 inte anses som en del av arvodena.

 Rutinbetonade prov och undersökningar

 avses däremot bli täckta genom de vanliga

 arvodesnivåerna medan mera omfattande

 undersökningar som t.ex. datortomografi

 inte skall ingå i läkarvårdsersättningen.

 Läkaren skall tills vidare kunna

 kostnadsfritt remittera patient till

 särskilt omfattande röntgen- och

 laboratorieundersökningar.

 16 §

 I paragrafen anges grunderna för

 beräkning av de tre arvodesnivåernas

 storlek. Bestämmelserna kan som framgår

 av 5 § ersättas av ett vårdavtal mellan

 läkaren och landstinget.

 Utgångspunkten är normalarvodet. Detta

 enhetliga genomsnittsarvode avses utgöra

 ersättning för den huvudsakliga delen av

 en specialistläkares medicinska

 verksamhet inom specialiteten.

 Normalarvodet skall baseras på

 sedvanliga, beräknade

 mottagningskostnader och årlig be-

 söksvolym inom resp. specialitet.

 Beräkningen skall avse en specialist-

 kompetent läkare som driver en

 kvalificerad mottagningsverksamhet med

 huvudsaklig inriktning på undersökningar

 och behandlingar inom sin specialitet.

 Eftersom såväl kostnaderna som

 besöksvolymen varierar mellan olika

 specialiteter kommer normalarvodet att

 variera på motsvarande sätt. Uppgifter om

 mottagningskostnader och antal besök

 finns på olika håll, bl.a. hos RFV och

 Läkarförbundet. Bestämmelsen anger inte i

 vilken relation till dessa uppgifter

 normalarvodet skall stå.

 Normalarvodet skall motsvara arvodet

 för undersökningar och behandlingar

 enligt arvodesgrupperna 3, 4 och 5 samt

 delar av arvodesgrupperna 2 och 6 i

 hittillsvarande läkarvårdstaxa. Exempel

 på flertalet av dessa åtgärder finns

 angivna i RFVs föreskrifter (RFFS 1982:8,

 omtryckt 1991:39) med förteckning över

 särskilt krävande undersökningar eller

 behandlingar enligt 7 § grupperna 4 * 7

 läkarvårdstaxan (1974:699). Det bör dock

 observeras att det inte är en

 förutsättning för att normalarvode skall

 lämnas att åtgärden finns angiven i en

 särskild förteckning.

 Enkelt arvode är enligt bestämmelsen

 ett lägre arvode för enklare

 undersökningar och behandlingar som

 utförs av läkaren själv eller under

 dennes överinseende. Det enkla arvodet

 skall ersätta åtgärder som hittills har

 ersatts enligt arvodesgrupp 1 och i viss

 mån grupp 2 i läkarvårdstaxan. Enkelt

 arvode skall således ersätta enklare

 rådfrågningar och sådana enklare

 undersökningar och behandlingar som t.ex.

 kontroll av patienten i samband med

 injektion, omläggningar och därmed jäm-

 förliga åtgärder. Enkelt arvode bör i

 allmänhet täckas av patientavgiften.

 Särskilt arvode skall vara ett högre

 arvode för att ersätta åtgärder som är

 särskilt tids- eller kostnadskrävande.

 Det är endast inom vissa specialiteter

 som sådana åtgärder kan komma i fråga.

 Inom t.ex. psykiatriska specialiteter

 finns inte några vårdåtgärder som bör

 ersättas med särskilt arvode. Avsikten är

 att i en förteckning ange vilka åtgärder

 som skall ersättas med särskilt arvode.

 Förteckningen skall fastställas av

 regeringen i form av

 verkställighetsföreskrifter. De åtgärder

 som avses måste vara klart definierade

 och avgränsade. Det skall vara fråga om

 åtgärder som kräver dyrbar utrustning

 eller som är mycket tidskrävande.

 17 §

 I paragrafen, som har utformats enligt

 Lagrådets förslag, anges vissa

 bestämmelser som begränsar landstingets

 skyldighet att betala läkarvårdser-

 sättning. Detta gäller dock endast i

 fråga om ersättning för sådana åtgärder

 som ersätts med normalt eller enkelt

 arvode. För sådan läkarvårdsersättning

 finns en stegvis avtrappning av

 ersättningen, som betala med 100 procent

 upp till ett belopp som skall motsvara

 full årsarbetstid inom specialiteten.

 Härutöver kan en reducerad ersättning

 lämnas upp till ett sammanlagt belopp som

 motsvarar högst årsarbetstiden ökad med

 50 procent. Detta utgör det s.k.

 ersättningstaket. Sedan detta uppnåtts är

 inte landstinget skyldigt att betala

 ytterligare sådan ersättning. Däremot kan

 läkaren ge vård mot patientavgift,

 antingen den betalas av patienten själv

 eller av landstinget som ett led i

 högkostnadsskyddet. Patientavgiften får

 vara högst den som anges i 23 § första

 stycket första meningen, dvs 150 % av

 patientavgiften hos en husläkare.

 Vid beräkning av ersättningsgränserna

 skall de patientavgifter som läkaren haft

 rätt att ta ut beaktas. Om läkaren

 faktiskt tagit ut lägre patientavgifter

 påverkar detta inte ersättningstaket (jfr

 23 § andra stycket).

 Om läkaren anlitat vikarie under någon

 del av året skall ersättningen till

 vikarien inräknas vid tillämpningen av

 begränsningsreglerna.

 Åtgärder som ersätts med särskilt

 arvode ligger sålunda utanför be-

 gränsningsreglerna, liksom rådgivning i

 födelsekontrollerande syfte eller i fråga

 om abort eller sterilisering.

 Avsikten är att bestämmelserna skall

 preciseras genom verkställighets-

 föreskrifter. Bakgrunden har redovisats i

 avsnitt 7.3.4. Som framgår där är det

 behovet av kostnadskontroll som motiverar

 ersättningsbegränsningarna.

 18 §

 Enligt paragrafen får en läkare som

 bedriver verksamhet mot ersättning enligt

 lagen inte meddela vård mot högre arvode

 än vad som följer av lagen eller en

 verkställighetsföreskrift. Bestämmelsen

 motsvarar 20 § första meningen

 läkarvårdstaxan. Praktiskt innebär

 bestämmelsen att läkaren inte får ta ut

 andra avgifter än vad som följer av

 lagen. Att läkaren inte får ta ut en

 högre patientavgift följer av 23 §.

 19 §

 Paragrafen har i huvudsak utformats på

 det sätt Lagrådet föreslagit. För att en

 läkare skall vara berättigad till

 läkarvårdsersättning måste han eller hon

 för det första uppfylla de krav som lagen

 anger. Ett av dessa krav är anmälan

 enligt 11 §. Enligt första stycket är

 landstinget inte skyldigt att betala

 läkarvårdsersättning tidigare än sex

 månader efter sådan anmälan även om

 läkaren i övrigt uppfyller lagens krav.

 Anmälan kan naturligtvis ersättas av ett

 vårdavtal.

 För rätt till ersättning måste läkaren

 vidare självfallet ha utfört den eller de

 åtgärder som det begärs ersättning för.

 Det är i princip läkarens sak att visa

 att det finns grund för

 ersättningsanspråket. Om det visar sig

 att en läkare inte har utfört en åtgärd

 som läkaren begär ersättning för, får

 landstinget naturligtvis vägra att

 betala. För detta behövs inte någon

 särskild bestämmelse i lagen. Om en

 läkare har fått läkarvårdsersättning med

 för högt belopp får landstinget vidare,

 enligt andra stycket, återkräva det

 felaktigt utbetalda beloppet. I stället

 för återkrav kan landstinget avräkna

 beloppet mot läkarens fordran på

 ytterligare läkarvårdsersättning, dvs

 kvittning. Om läkaren inte godtar

 landstingets ståndpunkt får tvisten

 avgöras av allmän domstol.

 Enligt tredje stycket får landstinget

 sätta ned den samlade läkarvårdser-

 sättning som begärs för viss tid till

 skäligt belopp om en läkare trots

 påminnelser vid upprepade tillfällen

 eller annars i väsentlig utsträckning

 begär läkarvårdsersättning med för höga

 belopp eller på annat felaktigt sätt.

 Detta är en konsekvens av att läkaren har

 att visa att en påstådd åtgärd har

 utförts och att tillhandahålla det

 underlag som behövs för bedömningen. Om

 läkarens kostnadsräkning inte framstår

 som tillförlitlig har landstinget

 knappast någon annan möjlighet än att

 göra en skälighetsbedömning av begärt

 belopp. Skulle det senare utredas att

 läkaren är berättigad till högre

 ersättning än vad som antagits skall

 självfallet det överskjutande beloppet

 utbetalas.

 Lagrådet har föreslagit att tredje

 stycket skall kompletteras med en

 bestämmelse om att landstinget inte får

 sätta ned den begärda läkarvårds-

 ersättningen om det framgår av

 tillgänglig utredning att läkaren är

 berättigad till den ersättning han begär.

 Det framgår enligt vår mening redan att

 nedsättning till skäligt belopp inte

 skall ske om det är utrett att läkarens

 krav på ersättning är berättigat.

 Felaktig debitering av

 läkarvårdsersättning kan ibland vara att

 anse som bedrägeri eller annat brottsligt

 beteende. Vid sådan misstanke bör

 polisanmälan göras.

 Det bör framhållas att lagen endast tar

 upp vissa ekonomiska påföljder som kan

 drabba en läkare. Läkarens medicinska

 yrkesansvar och de skyldigheter som

 följer av andra författningar förändras

 inte genom den föreslagna lagen. Läkaren

 står alltjämt under Socialstyrelsens

 tillsyn och hans eller hennes

 yrkesutövning kan bli föremål för

 prövning i Hälso- och sjukvårdens

 ansvarsnämnd (HSAN). En läkare som

 förlorar sin legitimation får enligt

 behörighetslagstiftningen inte längre

 arbeta i privat verksamhet och kan

 naturligtvis inte få fortsätta att ta

 emot läkarvårdsersättning.

 Särskilda bestämmelser för vissa områden

 20 §

 I paragrafen finns särskilda

 ersättningsbestämmelser för läkare som

 etablerar sig inom de angivna

 stödområdena eller i de andra angivna

 kommunerna. Paragrafen har utformats

 enligt Lagrådets förslag. Bestämmelserna

 motsvarar i princip vad som har gällt

 enligt läkarvårdstaxan.

 Som framgår av paragrafen är de läkare

 som påbörjar verksamhet med

 läkarvårdsersättning inom angivna områden

 berättigade till en högre ersättning än

 vad som följer av de gemensamma

 ersättningsbestämmelserna. Det är dock

 endast vid nyetablering som högre

 ersättning kan utgå. Om en läkare tar

 över en motsvarande praktik är det inte

 fråga om en nyetablering. Med motsvarande

 praktik avses att läkarna arbetar inom

 samma specialitet eller grupp av

 specialiteter. Avsikten med bestämmel-

 serna är självfallet att göra det mer

 attraktivt för läkare att etablera sig i

 områden som erfarenhetsmässigt har visat

 sig ha svårigheter att locka till sig

 läkare.

 Den högre ersättningen gäller vid

 enskilda vårdtillfällen men inte för de

 ersättningsgränser som anges i 17 §. En

 läkare med förhöjd ersättning når dock

 upp till ersättningstaket med färre

 patientbesök.

 Av 6 § framgår att patienten skall

 betala en del av läkarvårdsersättningen.

 För att det inte skall råda någon tvekan

 om att landstinget skall svara för den

 höjning som följer av paragrafen anges

 detta särskilt i andra stycket. I detta

 stycke finns också föreskrifter om

 nedtrappning av det särskilda

 glesbygdsstödet. Efter två år skall

 arvodeshöjningen minskas med fem

 procentenheter årligen. Läkaren är dock,

 så länge han eller hon stannar kvar i

 området, berättigad till fem procents

 högre ersättning än vad som följer av de

 generella ersättningsbestämmelserna och

 verkställighetsföreskrifterna till dessa.

 Särskilda bestämmelser för vissa läkare

 21 §

 Ersättningsreglerna i lagen har utformats

 under stort hänsynstagande till behovet

 av kostnadskontroll. Enligt regeringens

 bedömning bör dock läkare som enligt

 hittillsvarande regler bedrivit

 verksamhet med offentlig finansiering få

 en något högre ersättning från

 landstinget än nytillkommande läkare (jfr

 avsnitt 7.3.4). I paragrafen finns

 särskilda ersättningsbestämmelser för de

 läkare som etablerat sig enligt tidigare

 gällande ersättningsregler. Andra

 särskilda bestämmelser för sådana läkare

 finns i 23 § och i övergångsreglerna. Vi

 återkommer till dessa.

 Avgörande för om läkaren skall få högre

 ersättning eller inte är vid vilken

 tidpunkt läkaren inledde sin offentligt

 finansierade verksamhet. Högre ersättning

 kan således utgå till läkare som vid

 utgången av år 1993 var uppförd på en

 allmän försäkringskassas förteckning

 enligt 2 kap. 5 § AFL i dess dåvarande

 lydelse. Till en sådan läkare skall läm-

 nas arvoden enligt 15 § med fem procents

 förhöjning. Höjningen skall inte drabba

 den del av arvodet som betalas av

 patienten. Det anges därför att

 landstinget skall betala höjningen.

 Högre ersättning betalas inte enbart på

 den grunden att läkarverksamheten fanns

 vid utgången av år 1993. Om en läkare som

 inte var uppförd på en försäkringskassas

 förteckning vid nämnda tidpunkt övertar

 en praktik från en läkare med förhöjd

 ersättning upphör rätten till högre

 ersättning.

 I likhet med vad som gäller vid högre

 ersättning enligt den föregående

 paragrafen får läkare som har rätt till

 högre ersättning enligt denna paragraf

 inte någon höjning av den maximala årliga

 ersättning som följer av 17 §.

 Patientavgift

 22 §

 I 22 * 25 §§ finns bestämmelser om de

 avgifter som en patient har att betala

 för vård hos en läkare med

 läkarvårdsersättning. Enligt den

 inledande paragrafens första mening får

 patienten avkrävas en patientavgift. I

 likhet med vad som hittills gällt får

 patientavgift dock inte tas ut för

 rådgivning i födelsekontrollerande syfte

 eller angående abort eller sterilisering.

 Patientavgift får inte heller tas ut om

 detta framgår av särskilda föreskrifter.

 Sådan föreskrift finns t.ex. i

 smittskyddslagen (1988:1472). Avsikten är

 att de bestämmelser om avgiftsfri vård

 som finns skall gälla även i

 fortsättningen.

 Av andra stycket framgår genom

 hänvisning till 6 § att patientens

 hemlandsting skall svara för kostnad för

 patientavgift som inte får tas ut av

 patienten. Läkaren skall dock alltid

 vända sig till det landsting inom vars

 område han är verksam.

 23 §

 I paragrafen finns begränsningar i

 läkarens rätt att bestämma nivån på

 patientavgifterna. Frågor om

 patientavgifter har tagits upp i avsnitt

 7.3.5. Patientavgiften får enligt

 första stycket första meningen tas ut med

 högst 150 procent av den patientavgift

 som gäller hos husläkarna i samma

 landsting. Bestämmelsen har tillkommit

 mot bakgrund av riksdagens uttalanden i

 samband med behandlingen av regeringens

 förslag om husläkare (jfr bet.

 1992/93:SoU22 s. 24). En viss

 avgiftsdifferentiering mellan avgiften

 hos den enskildes husläkare och avgiften

 hos andra specialistkompetenta läkare i

 öppen vård är enligt regeringens mening

 befogad. Denna skillnad bör dock inte

 vara alltför stor.

 Enligt andra meningen skall vissa

 läkare få ta ut en något högre

 patientavgift. Även denna högre avgift är

 relaterad till patientavgiften hos

 husläkare (175 procent av avgiften hos

 husläkarna i landstinget). Det är de

 läkare som inte har rätt till högre

 ersättning av landstinget enligt 20 eller

 21 § som skall få ta ut en högre

 patientavgift. Det gäller således läkare

 som påbörjar sin verksamhet med

 läkarvårdsersättning utanför det

 särskilda stödområdet efter det att det

 föreslagna nya regelsystemet har trätt

 ikraft. Genom en högre patientavgift kan

 dessa läkare i viss mån kompenseras för

 den högre landstingsersättning som de

 redan etablerade läkarna får enligt 21 §.

 En förutsättning härför är dock att de

 nytillkommande läkarna, trots en högre

 patientavgift, är tillräckligt

 efterfrågade av patienterna.

 Den nu föreslagna bestämmelsen kan

 således leda till att patienter kan få

 betala olika mycket för i princip samma

 vårdåtgärder. Detta kan framstå som

 svårförenligt med bl.a. den kommunala

 likställighetsprincipen (jfr 2 kap. 2 §

 kommunallagen). Som framgår av den

 allmänna motiveringen har dock

 regleringen ansetts nödvändig med hänsyn

 till det rådande samhällsekonomiska läget

 och behovet av kostnadskontroll.

 Landstinget bestämmer självt grunderna

 för avgiftssättningen (jfr 26 § hälso-

 och sjukvårdslagen). Regeringen

 förutsätter dock att landstingen kommer

 att upprätthålla en relation mellan

 avgiften hos husläkarna respektive hos de

 landstingsanställda specialisterna i

 öppen vård som överensstämmer med vad

 riksdagen har uttalat beträffande de

 privatpraktiserande specialisterna.

 En läkare har rätt att ta ut en lägre

 patientavgift än vad som följer av första

 stycket. Om så sker skall detta dock

 enligt andra stycket inte föranleda att

 landstingets del av

 läkarvårdsersättningen höjs.

 I tredje stycket finns ytterligare en

 begränsning i den enskilde läkarens rätt

 att bestämma patientavgiftens storlek.

 Eftersom det enkla arvodet kan komma att

 vara lägre än i vart fall den högre

 patientavgift som vissa läkare får ta ut

 enligt första stycket, föreskrivs att

 patientavgiften aldrig får vara högre än

 arvodet.

 Paragrafen gäller, liksom lagen i

 övrigt, endast vid vård av den som är

 bosatt i Sverige. För vård som meddelas

 en person som inte är bosatt i Sverige

 eller enligt en särskild föreskrift skall

 likställas med den som är bosatt i

 Sverige, får patienten betala hela det

 belopp som motsvarar arvodet för läkarens

 åtgärder.

 24 §

 Enligt paragrafen gäller det s.k.

 högkostnadsskyddet enligt lagen om

 begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

 även patientavgifter enligt denna lag.

 Som framgått av avsnitt 7.3.5 överväger

 regeringen vissa ändringar i detta

 hänseende. Av huvudregeln i 6 § följer

 att patientens hemlandsting skall svara

 för de patientavgifter som inte betalas

 av patienter som uppnått det s.k.

 högkostnadsskyddet.

 25 §

 Om en patient uteblir från ett avtalat

 läkarbesök får patientavgift med 150

 procent av patientavgiften hos husläkare

 ändå tas ut av patienten. En

 förutsättning är dock att det uppkommit

 en kostnad. Läkarverksamheten torde ofta

 kunna organiseras så att läkaren och

 personalen i övrigt kan syssla med andra

 uppgifter om en patient uteblir. De nyss

 angivna bestämmelserna om

 patientavgiftens storlek gäller även vid

 avgift enligt denna bestämmelse med

 undantag av att förhöjd patientavgift

 enligt 23 § första stycket andra meningen

 inte får tas ut. En patient som omfattas

 av högkostnadsskyddet befrias dock inte

 från denna avgift. Bestämmelsen motsvarar

 i huvudsak 22 § läkarvårdstaxan.

 Verksamhetsuppföljning

 26 §

 I paragrafen finns grundläggande

 bestämmelser om läkarnas skyldighet att

 medverka i uppföljning och utvärdering av

 den egna verksamheten. Dessa frågor har

 behandlats i avsnitt 7.3.6. Läkaren skall

 bl.a. årligen lämna en

 verksamhetsredovisning till

 Socialstyrelsen och till landstinget.

 Landstinget har som finansiär ett befogat

 intresse av att kontrollera verksamhetens

 kvalitet och innehåll. Det är dock inte

 fråga om en medicinsk kvalitetssäkring

 eller revision när det gäller

 privatpraktiserande läkare som inte har

 vårdavtal med landstinget. Sådana

 uppgifter ligger inom Socialstyrelsens

 ansvarsområde (jfr SOSFS 1993:9

 Kvalitetssäkring i hälso- och sjukvård

 inklusive tandvård). Även yrkeskåren

 själv har en betydelsefull roll inom

 detta område.

 Verksamhetsredovisningen skall inte

 innehålla uppgifter som medför att

 enskilda patienter kan identifieras.

 Landstingets verksamhetsuppföljning

 innebär inte heller en rätt för

 landstingets företrädare att ta del av

 enskildas patientjournaler.

 Verkställighetsföreskrifter

 27 §

 Lagen reglerar främst kommunala

 åligganden (8 kap. 5 § regeringsformen,

 RF). Delegation till regeringen på detta

 område är inte möjligt utanför de ämnen

 som anges i 8 kap. 7 § RF. Regeringen har

 däremot med stöd av 8 kap. 13 § RF

 möjlighet att meddela

 verkställighetsföreskrifter. Paragrafen,

 som har utformats enligt Lagrådets

 förslag, syftar till att påpeka att lagen

 avses bli kompletterad med sådana

 föreskrifter. Då dessa kommer att

 innehålla preciseringar i praktiskt

 viktiga hänseenden har det ansetts

 motiverat att erinra härom i lagtexten.

 Lagrådet har accepterat denna lagtekniska

 lösning.

 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

 Lagen föreslås, med vissa undantag, träda

 i kraft den 1 januari 1994. Ett undantag

 gäller bestämmelsen om s.k. Europaläkares

 rätt till läkarvårdsersättning. Som

 framgår av kommentaren till 7 § är denna

 kompetensnivå en följd av EES-avtalet.

 Det bör därför ankomma på regeringen att

 sätta denna regel ikraft. Enligt

 EES-avtalet är en möjlighet för

 Europaläkare att få anslutning till ett

 lands ersättningssystem inte nödvändig

 förrän den 1 januari 1995.

 Genom punkt 2 ges lagen inte någon

 retroaktiv verkan.

 Eftersom en ny fullständig

 läkarvårdstaxa inte hinner utarbetas till

 den 1 januari 1994 gäller enligt punkt 3

 för det första halvåret efter det att

 lagen trätt ikraft att en taxa som i

 huvudsak motsvarar arvodesbestämmelserna

 i den nuvarande läkarvårdstaxan skall

 tillämpas. Den nuvarande taxan, som

 beslutas av regeringen, gäller till

 utgången av år 1993.

 Enligt punkterna 4 * 6 gäller vissa

 särskilda regler för sådana privat-

 praktiserande läkare som vid

 ikraftträdandet är anslutna till

 försäkringskassans ersättningssystem.

 Bakgrunden till bestämmelserna har redo-

 visats i avsnitt 7.3.4.

 Enligt punkt 4 får de läkare som vid

 ikraftträdandet är anslutna till

 försäkringskassans ersättningssystem rätt

 till läkarvårdsersättning oberoende av

 t.ex. kompetens- och ålderskrav och utan

 att göra anmälan enligt 11 §. Detta

 innebär att t.ex. landstingsanställda

 läkare och läkare som saknar

 specialistkompetens kan fortsätta sin

 verksamhet. Vissa inskränkningar följer

 dock av punkterna 5 och 6 i övergångsreg-

 lerna.

 Genom punkt 5 sker en successiv

 anpassning till det nya ålderskravet i 9

 § första stycket. En läkare som vid

 ikraftträdandet har fyllt eller åren

 därefter fyller sjuttio år kan enligt

 bestämmelsen få läkarvårdsersättning

 under ytterligare maximalt fem år.

 I punkt 6 föreskrivs att om

 verksamheten hos en läkare ändras i vä-

 sentligt hänseende skall frågan om rätt

 till läkarvårdsersättning prövas enligt

 de nya reglerna. Väsentliga förändringar

 kan gälla t.ex. lokaliseringen av

 verksamheten eller dess tidsmässiga

 omfattning. En anmälan enligt 12 § sex

 månader före ett planerat upphörande

 eller en planerad flyttning skall göras

 av läkaren. Vilka förändringar i övrigt

 som måste anmälas till landstinget bör

 läkarna och landstingen själva kunna be-

 döma. En följd av denna bestämmelse är

 att en läkare som i och för sig omfattas

 av punkt 4 inte kan ha sin verksamhet

 vilande och sedan ta upp verksamheten på

 de villkor som gäller för redan

 etablerade läkare.

 Enligt andra meningen får dock en

 specialist i allmänmedicin som går över

 till verksamhet som husläkare ha sin

 praktik vilande och ta upp verksamhet mot

 läkarvårdsersättning utan någon prövning

 enligt de nya reglena.

 Enligt övergångsbestämmelser till

 läkarvårdstaxan får läkare som

 nyetablerar sig inom de områden som anges

 i 20 § tillämpa arvoden som överstiger

 normaltaxan och arvodet för

 samtalsbehandling med 20 procent.

 Arvodeshöjningen sakll efter två år från

 det att läkaren fördes upp på förteckning

 hos försäkringskassan eller inledde sin

 verksamhet i samband med nyetabliringen

 avvecklas successivt med fem procent-

 enheter årligen. Till en läkare med sådan

 rätt till förhöjda arvoden skall enligt

 punkt 7 lämnas läkarvårdsersättning med

 motsvarande förhöjning. Höjningen skall

 betalas av landstinget. Som en följd av

 21 § i lagen har läkaren fortsatt rätt

 till fem procents förhöjning.

 Enligt punkt 8 gäller inledningsvis en

 kortare anmälningstid än vad som följer

 av 11 §.

 15.2 Förslaget till lag om ersättning för

 sjukgymnastik

 Förslaget till lag om ersättning för

 sjukgymnastik ansluter nära till

 förslaget om läkarvårdsersättning.

 Beträffande merparten av bestämmelserna

 vill vi därför hänvisa till kommentaren

 till den lagen. Endast vissa avvikelser

 behöver kommenteras särskilt.

 3 §

 I paragrafen avgränsas det område som

 berättigar till sjukgymnastikersättning.

 Med sjukgymnastik avses i lagen endast

 sjukgymnastisk behandling som är

 föranledd av sjukdom eller skada och som

 ges efter remiss av läkare. I avsnitt

 7.4.1 har angivits att sistnämnda krav

 bör bli föremål för översyn.

 7 §

 I paragrafen anges vissa särskilda krav

 på sjukgymnasten. Denne skall vara

 legitimerad och efter legitimationen ha

 tjänstgjort i offentligt finansierad vård

 under viss tid eller ha motsvarande

 erfarenhet, t.ex. verksamhet i annat

 nordiskt lands offentliga vård. Kraven

 har behandlats i avsnitt 7.4. Att

 bestämmelsen endast avser sjukgymnaster i

 privat verksamhet följer av 1 §.

 15 * 17 §§

 Sjukgymnastikersättningen är konstruerad

 på samma sätt som läkarvårdsersättningen.

 Det särskilda arvodet avses ersätta

 sjukgymnaster med högre kompetens inom

 olika områden, som t.ex. ortopedi. Det

 enkla arvodet kan ersätta t.ex.

 konditionstest och mindre omfattande

 tejpning.

 22 * 24 §§

 Bestämmelserna om patientavgift är i

 princip utformade på samma sätt som i

 lagen om läkarvårdsersättning. Avgiften

 hos sjukgymnasterna får dock enligt 22 §

 inte vara högre än patientavgiften hos

 landstinget för motsvarande

 sjukgymnastik.

 15.3 Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1962:381) om

 allmän försäkring och i lagen (1993:743)

 om ändring i

 nämnda lag

 Ändringarna är endast konsekvenser av de

 föreslagna lagarna om läkar-

 vårdsersättning respektive

 sjukgymnastikersättning. Ändringarna

 innebär att sjukvårdsersättning från

 sjukförsäkringen inte skall lämnas för

 vård och behandling som omfattas av de

 föreslagna nya lagarna.

 15.4 Förslaget till lag om ändring i

 smittskyddslagen

 (1988:1472)

 Ändringarna är dels av redaktionell art,

 dels följder av de föreslagna lagarna om

 läkarvårdsersättning respektive

 ersättning för sjukgymnastik. Därutöver

 har vissa förtydliganden avseende

 husläkare i privat verksamhet tagits in.

 15.5 Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1993:590)

 om ändring i lagen (1981:49) om

 begränsning av

 läkemedelskostnader, m.m.

 Ändringen innebär att det s.k.

 högkostnadsskyddet skall gälla även vid

 vård och sjukgymnastik som omfattas av de

 föreslagna lagarna om

 läkarvårdsersättning respektive

 ersättning för sjukgymnastik (jfr kom-

 mentaren till 24 § lagen om

 läkarvårdsersättning).

 15.6 Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1993:591) om

 ändring i lagen (1991:419) om

 resekostnadsersättning vid

 sjukresor

 Ändringen innebär att landsting och

 kommuner som inte tillhör något landsting

 skall svara även för resekostnader vid

 läkarvård eller sjukgymnastik enligt de i

 ärendet föreslagna nya lagarna.

 15.7 Förslaget till lag om ändring i

 lagen (1993:588) om

 husläkare

 20 §

 Ändringen i andra stycket innebär att

 husläkarersättningen utökas med

 ytterligare en beståndsdel. För åtgärder

 som kräver medicinsk kompetens eller

 utrustning utöver vad en husläkare

 vanligen skall ha skall en särskild

 ersättning betalas. Ersättningen benämns

 åtgärdsersättning. Bakgrunden till

 bestämmelsen och dess närmare innebörd

 har redovisats i avsnitt 10.

 21 §

 Enligt paragrafen fastställer landstinget

 hur individersättning och be-

 söksersättning till husläkarna skall

 beräknas.

 Enligt det nya andra stycket meddelar

 regeringen verkställighetsföreskrifter

 rörande husläkarersättningen. Som angetts

 i avsnitt 10 bör regeringen, bl.a. med

 hänsyn till det nära sambandet med

 ersättningarna till övriga specialist-

 läkare, besluta om vilka åtgärder som

 skall ersättas med åtgärdsersättning.

 Detta kan ske genom verkställighetsföre-

 skrifter (jfr kommentaren till 27 § lagen

 om läkarvårdsersättning och vad Lagrådet

 anfört i anslutning därtill).

 50

 24 §

 Ändringen innebär att landstinget inte är

 skyldigt att betala husläkarersättning

 till en husläkare som vid vård- eller

 behandlingstillfället har fyllt 70 år.

 Ändringen motsvaras av 9 § första stycket

 lagen om läkarvårdsersättning.

 15.8 Övriga lagförslag

 Förslaget till ändring i lagen (1968:430)

 om mervärdeskatt innebär inte någon

 saklig förändring. Vård som har

 berättigat till sjukvårdsersättning

 enligt 2 akp. 5 § AFL har alltid lämnats

 av någon med särskild legitimation att

 utöva yrke inom hälso- och sjukvården.

 Motsvarande gäller för vård och

 behandling enligt de föreslagna lagarna

 om läkarvårdsersättning respektive

 ersättning för sjukgymnastik.

 Ändringen i lagen (1974:525) om

 ersättning för födelsekontrollerande

 verksamhet är en följd av att

 bestämmelserna i AFL om försäkrings-

 kassans förteckning föreslås upphävda.

 Förslaget till lag om upphävande av

 lagen (1987:560) om skatteutjäm-

 ningsavgift har kommenterats i avsnitt

 13.

 51

 Sammanfattning av betänkandet (SOU

 1992:118)

 Arvoden för vård hos privatpraktiserande

 läkare

 Bakgrund

 Gällande läkarvårdstaxa trädde i kraft

 den 1 januari 1975. Sedan dess tillkomst

 har den inte varit föremål för någon

 allmän översyn. Synpunkter har under

 senare år framförts på att taxan är

 föråldrad. Från skilda håll har

 framhållits att taxan inte följt med i

 den medicinska utvecklingen och att

 arvodesnivåerna inneburit att anslutna

 läkare haft svårt att konkurrera med den

 offentliga vården. Vidare har

 försäkringskassorna svårigheter att följa

 upp läkarnas taxetillämpning. Detta beror

 bl.a. på att kassorna inte har

 författningsenlig rätt att ta del av

 patientjournalerna. Taxan har dessutom en

 kostnadsdrivande effekt.

 Uppdraget

 Med utgångspunkt från att ett system med

 husläkare skall ha införts i hela landet

 senast vid utgången av år 1995 har jag

 fått i uppdrag att utarbeta ett förslag

 till ett moderniserat ersättningssystem

 för övrig specialistvård. I direktiven

 anges att ersättningssystemet skall

 utformas så att specialistläkarnas

 insatser inriktas mot sådana

 undersökningar och behandlingar som

 ligger inom deras speciella

 kompetensområde. Utformningen av

 ersättningssystemet skall också

 underlätta för privatpraktiker att i

 framtiden bedriva en kvalificerad

 mottagningsverksamhet.

 I uppdraget ingår även att se över

 vissa bestämmelser i läkarvårdstaxan,

 nämligen den särskilda taxan för läkare

 som fyllt 66 år, regeln att arvodet

 omfattar samtliga åtgärder vid ett och

 samma besök, begränsningen för

 utbetalning av läkarvårdsersättning till

 6 000 besök per kalenderår,

 vikariatsreglerna och sanktionsreglerna.

 Läkare som omfattas av de föreslagna

 arvodesbestämmelserna

 I jämförelse med gällande läkarvårdstaxa

 föreslår jag ingen utökning av antalet

 specialiteter. Dock förs specialiteten

 klinisk fysiologi in under specialiteten

 invärtes sjukdomar.

 I departementspromemorian om ett

 husläkarsystem föreslås att en läkare som

 är specialist i allmänmedicin skall kunna

 etablera sig som husläkare. Jag anser

 därför att en läkare med

 specialistkompetens i allmänmedicin inte

 skall få anslutas till försäkringen om

 han är verksam som husläkare. Har han

 specialistkompetens även i annan

 specialitet bör han dock kunna anslutas

 för verksamhet inom denna specialitet.

 För bl.a. anpassningen till EG föreslår

 jag att läkare som saknar

 specialistkompetens även fortsättningsvis

 skall kunna vara anslutna till

 ersättningssystemet för

 privatpraktiserande läkare.

 98

 Arvoden

 Den ersättningsmodell som jag föreslår är

 uppbyggd på tre arvodesgrupper med

 utgångspunkt i ett s.k. normalarvode.

 Normalarvodet är ett enhetligt arvode för

 den huvudsakliga delen av en läkares

 verksamhet. Det utgör ett

 genomsnittsarvode för den medicinska

 rådgivning samt de undersökningar eller

 behandlingar som utförs av en läkare som

 driver en kvalificerad

 mottagningsverksamhet med i huvudsak

 inriktning på undersökningar och

 behandlingar inom sin

 specialistkompetens. Beloppet för

 normalarvode är beräknat med utgångspunkt

 från kostnaden för mottagningen och den

 årliga besöksvolymen och varierar därför

 mellan specialiteterna.

 Enklare undersökningar eller

 behandlingar som utförs av läkaren själv

 eller under hans överinseende ersätts med

 ett lägre arvode, enkelt arvode.

 Eftersom vissa åtgärder av tidsmässiga

 eller kostnadsmässiga skäl inte ryms inom

 normalarvodet bör dessa ersättas med ett

 högre arvode. Jag föreslår att sådana

 åtgärder upptas i en särskild förteckning

 och ersätts med s.k. särskilt arvode.

 Mitt förslag innebär att alla

 prestationsersättningar * med undantag

 för åtgärder enligt arvodesgrupperna 1

 och 7 samt delar av arvodesgrupperna 2

 och 6 * i gällande läkarvårdstaxa

 innefattas i normalarvodet för resp.

 specialitet. Dock inräknas inte

 samtalsbehandling som meddelas av en

 läkare som också är legitimerad

 psykoterapeut. För denna behandling

 föreslår jag även fortsättningsvis en

 separat arvodesbestämmelse.

 Ekonomiskt tak

 För att skapa förutsättnngar för att i

 förväg bättre kunna bedöma storleken av

 kostnaderna för den försäkringsanslutna

 privatläkarvården föreslår jag följande.

 En gräns, ett ekonomiskt tak, införs som

 för varje specialitet anger att om de

 arvoden en läkare sammanlagt uppburit

 under ett kalenderår uppgår till ett

 visst belopp så utbetalas därefter ingen

 läkarvårdsersättning till läkaren för

 resterande del av året. I det ekonomiska

 taket ingår inte enkelt arvode och arvode

 för rådgivning i födelsekontrollerande

 syfte eller om abort eller sterilisering.

 Trots att en läkare nått upp till det

 ekonomiska taket för sin specialitet kan

 dock efter godkännande från

 sjukvårdshuvudmannen försäkringskassan

 besluta att läkarvårdsersättning får

 betalas ut för åtgärder med särskilt

 arvode upp till en i beslutet fastställd

 högre nivå.

 Det ekonomiska taket bygger på de

 uppgifter om mottagningskostnader och

 besöksvolym för varje specialitet som

 legat till grund för beräkningen av

 normalarvodet. Jag anser att normalarvode

 skall få debiteras till dess att de

 arvoden som en läkare sammanlagt uppburit

 under ett kalenderår uppgår till de

 belopp, som motsvarar den

 mottagningskostnad (inklusive läkarlön,

 socialavgifter och pensionsavsättning)

 som ligger till grund för beräkningen av

 normalarvodet för resp. specialitet.

 Därefter föreslår jag att en läkare får

 tillgodoräkna sig ett reducerat arvode

 per patientbesök

 99

 till dess att de arvoden han uppburit

 sammanlagt uppgår till det belopp som

 angetts som ekonomiskt tak för läkarens

 specialitet.

 Åldersgräns

 Jag anser att en åldersgräns bör införas

 som innebär att en läkare som fyllt 70 år

 inte längre får vara ansluten till

 försäkringen. Däremot skall en läkare på

 grund av ålder inte erhålla lägre arvoden

 än sina kolleger.

 Vikariat

 För att underlätta administrationen av

 ärenden om vikariat föreslår jag att en

 bestämmelse införs med följande innebörd.

 Om vikariaten för en läkare inte

 överstiger sammanlagt sextio dagar för år

 räknat får en annan läkare föras upp som

 vikarie på förteckningen hos

 försäkringskassan utan att kassan prövar

 skälet till att den ordinarie läkaren

 inte själv driver sin verksamhet.

 Sanktionsregler

 Att utesluta en läkare från

 försäkringssystemet genom att föra av

 honom från förteckningen medför

 allvarliga konsekvenser för läkaren. Jag

 föreslår därför att en försäkringskassa i

 vissa fall skall få besluta att, under en

 tid av längst tre månader, avstänga

 läkaren från ersättning från

 försäkringen. De fall jag syftar på är

 när läkaren brutit mot en föreskrift i

 den föreslagna förordningen om arvoden

 till privatpraktiserande läkare, men

 förseelsen är att anse som ringa med

 hänsyn till värde och övriga

 omständigheter.

 Uppföljning

 Konstruktionen med ett normalarvode per

 patientbesök för den huvudsakliga delen

 av en läkares verksamhet medför enligt

 min uppfattning att det är nödvändigt att

 försäkringskassorna får förbättrade

 möjligheter att följa upp läkarnas

 ersättningsanspråk. Jag föreslår därför

 att kassorna för detta ändamål ges

 författningsenlig rätt att ta del av en

 ansluten läkares patientjournaler.

 100

 SOCIALDEPARTEMENTET 1993-10-27

 LANDSTINGSFÖRBUNDET

 Överenskommelse om vissa ersättningar

 till

 sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1994

 Efter överläggningar mellan

 representanter för staten och sjukvårds-

 huvudmännen har överenskommelse träffats

 om ersättningar till sjukvårdshuvudmännen

 under år 1994 enligt följande.

 Överenskommelsen grundas i vissa

 avseenden på motsvarande överenskommelser

 år 1984, 1986, 1987, 1989, 1990, 1991

 samt 1992 avseende ersättningar för åren

 1985 t.o.m. 1993.

 1 Nuvarande ersättningsbelopp

 Följande ersättningar utges till

 sjukvårdshuvudmännen enligt nu gällande

 överenskommelser för år 1993 och enligt

 beslut av regeringen.

 a) Allmän sjukvårdsersättning avseende

 såväl öppen som sluten vård med 5 006

 milj. kr.

 b) Sjukreseersättning med 1 396 milj.

 kr.

 c) Särskild ersättning för

 rehabiliterings- och behandlingsinsatser

 med 485 milj. kr.

 d) Ersättning till Handikappinstitutet

 med 51 milj. kr.

 e) Särskild ersättning för

 psykoterapeutisk verksamhet med 24,5

 milj. kr.

 f) Särskild ersättning för

 informationsförsörjning och produkt-

 kontroll med 20 milj. kr.

 g) Särskild ersättning för handledning

 av kiropraktorer med 1 milj. kr.

 h) Särskild ersättning för vissa

 patientöverföringar till Finland med 1

 milj. kr.

 i) Särskild ersättning för anordnande

 av rikssjukvård för HIV-smittade med 5,5

 milj. kr.

 j) Särskild ersättning till Centrum för

 epidemiologi och social analys med 5

 milj. kr.

 Totalt utges till sjukvårdshuvudmännen

 ersättningar från sjukförsäkringen och

 bidrag till allmän sjukvård enligt

 punkterna a) * j) med 6 995 milj. kr. för

 år 1993.

 2 Utgångspunkter för överenskommelsen om

 ersättningar

 m.m. för år 1994

 Riksdagen beslutade under våren 1992 om

 betydande förändringar i

 statsbidragssystemet för kommuner och

 landsting. Beslutet grundade sig på

 regeringens förslag i

 kompletteringsproposition för budgetåret

 1992/93 (prop. 1991/1992:150). Riksdagens

 beslut innebär en avsevärt minskad

 rundgång av medel mellan stat och

 landsting under år 1993. Det innebär

 också att riksdagen för det året

 fastställde en utgiftsram i fråga om

 ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen

 från sjukförsäkringen på 6 995 milj. kr.

 För att kunna fullfölja omläggningen av

 bidragssystemet genom att avskaffa

 skatteutjämningsavgiften och således

 skapa en nettoström av pengar från staten

 till landstingen fr.o.m. år 1994 har en

 översyn företagits av hittillsvarande

 system med ersättningar till

 sjukvårdshuvudmännen för att finna en ny

 utformning av systemet.

 I regeringens kompletteringsproposition

 för budgetåret 1993/94 (prop. 1992/93:150

 bil. 4) konstateras att förutsättningarna

 för det företagna översynsarbetet

 successivt klarlagts dels genom

 riksdagsbeslutet om införande av ett

 nationellt husläkarsystem för vilka

 sjukvårdshuvudmännen har

 finansieringsansvaret, dels genom att

 läkarvårdstaxan varit föremål för

 översyn. Vidare konstateras att den

 aviserade omläggningen av

 statsbidragssystemet kräver att

 sjukvårdshuvudmännen ges det direkta

 kostnadsansvaret för och övertar

 administrationen av ersättningarna till

 försäkringsanslutna privatpraktiserande

 läkare och sjukgymnaster. För att

 fullfölja regeringens intentioner om

 slopande av etableringsbegränsningarna

 även för de privatpraktiker som inte är

 husläkare, krävs ett system som är

 förenligt med sjukvårdshuvudmännens

 planeringsansvar för vården enligt hälso-

 och sjukvårdslagen samtidigt som

 huvudmännen ges möjlighet till en

 effektiv kontroll av hälso- och

 sjukvårdens kostnadsutveckling.

 Mot denna bakgrund föreslogs i

 sistnämnda kompletteringsproposition ett

 överförande till sjukvårdshuvudmännen av

 finansieringsansvaret och därmed

 administrationen av ersättningen till

 såväl de försäkringsanslutna läkarna som

 sjukgymnasterna fr.o.m. år 1994 samt att

 för bidraget till vissa ersättningar från

 sjukförsäkringen till

 sjukvårdshuvudmännen * till följd av

 omläggningen av statsbidragssystemet *

 skulle fastställas en utgiftsram på

 totalt 2 703 milj. kr. för år 1994.

 Den lagreglering förslagen förutsätter

 liksom resultatet av överläggningarna med

 företrädare för huvudmännen om den

 närmare fördelningen av utgiftsramen för

 år 1994 avsåg regeringen att återkomma

 till riksdagen om efter sommaren.

 Riksdagen godkände de föreslagna

 riktlinjerna för ändringarna i

 ersättningssystemet och fastställde

 utgiftsramen för år 1994 (1992/93:FiU30,

 rskr. 1992/93:447).

 Ett genomförande av riksdagens beslut

 föranleder lagreglering vad gäller

 privatpraktiserande läkares och

 sjukgymnasters rätt till ersättning från

 ett av landstingen finansierat och

 administrerat offentligt ersättnings-

 system i de fall vårdavtal mellan

 vårdgivare och landsting inte träffas.

 Regeringen har därför underställt

 Lagrådet förslag till lag om läkarvårds-

 ersättning och sjukgymnastikersättning.

 3 Ersättningar för år 1994

 Huvuddelen av ersättningen från

 sjukförsäkringen till sjukvårdshuvud-

 männen har sedan ersättningssystemet

 infördes år 1985 utgjorts av en allmän

 sjukvårdsersättning avseende såväl öppen

 som sluten vård. Denna ersättning har

 fr.o.m. år 1988 fördelats efter vissa

 behovskriterier.

 En annan viktig utgångspunkt vid

 fastställandet av storleken på den

 allmänna sjukvårdsersättningen har varit

 att det belopp som resp.

 sjukvårdshuvudman blir berättigad till

 skall överstiga summan av de

 försäkringsersättningar som under

 föregående år utbetalts av försäkrings-

 kassan till de försäkringsanslutna

 privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster som var verksamma inom

 huvudmannens geografiska område. Dessa

 ersättningar frånräknas enligt nuvarande

 regler vid utbetalning av den allmänna

 sjukvårdsersättningen. Detta blir dock

 inte längre aktuellt fr.o.m. den 1

 januari 1994, eftersom sjukvårdshuvud-

 männen då förväntas överta det direkta

 kostnadsansvaret för ersättningarna till

 nämnda vårdgivare.

 Omläggningen av bidragssystemet för

 landstingen år 1994 och det samtidiga

 överförandet av det direkta

 finansieringsansvaret för vården av

 privatpraktiserande läkare och

 sjukgymnaster till landstingen innebär

 att varken förutsättningar eller behov

 längre föreligger att utge en allmän

 sjukvårdsersättning som skall överstiga

 varje huvudmans kostnader för dessa

 vårdgivare. Det innebär att parterna

 enats om att en jämfört med tidigare år

 mindre del av den totala ersättningen

 skall utgöras av en allmän

 sjukvårdsersättning. Mot denna bakgrund

 har parterna enats om att den allmänna

 sjukvårdsersättningen bör uppgå till

 sammanlagt 700 milj. kr. för år 1994 och

 att beloppet skall fördelas enligt

 gällande behovsbaserade modell, som bl.a.

 innebär att skillnaden i ersättning är 50

 kr per invånare mellan var och en av de

 tre behovsklasser som

 sjukvårdshuvudmännen är indelade i.

 Systemet för utjämningsbidrag till

 landsting och landstingsfria kommuner ses

 för närvarande över i utredningen om

 statligt utjämningssystem för landsting.

 Utredaren bör enligt direktiven överväga

 om ytterligare statsbidrag förutom de

 fr.o.m. år 1993 redan inordnade i den

 generella bidragsgivningen kan ingå i ett

 reviderat system.

 Fr.o.m. år 1992 övertog

 sjukvårdshuvudmännen det ekonomiska och

 administrativa huvudmannaskapet för

 sjukresorna inkl. de akuta luftburna

 transporterna. Mot bakgrund av den

 samlade utvecklingen på området under år

 1992, enades parterna om att ett

 oförändrat ersättningsbelopp skulle utges

 för det ändamålet även för år 1993. Med

 hänsyn till att landstingens kostnader

 för sjukresor under år 1992 minskat har

 parterna gjort den bedömningen att

 ersättningsbeloppet för år 1994 i stort

 sett bör vara oförändrat.

 Riksförsäkringsverket och

 Landstingsförbundet har företagit en

 uppföljning och utvärdering av den

 särskilda ersättning på 400 milj. kr. för

 rehabiliterings- och behandlingsinsatser

 som infördes år 1991. Mot bakgrund av det

 positiva resultatet härav har parterna

 enats om att denna ersättningsform skall

 finnas kvar även under år 1994, och att

 en uppräkning bör ske av

 ersättningsbeloppet från 485 milj. kr. år

 1993 till 510 milj. kr år 1994.

 Handikappinstitutets verksamhet

 finansieras genom ett direkt bidrag inom

 ramen för den allmänna sjukförsäkringen.

 Parterna har genom en särskild

 överenskommelse om finansieringen av

 Handikappinstitutet enats om att

 ersättningen skall vara oförändrad 51

 milj. kr. för år 1994.

 Parterna har för år 1994 gjort den

 bedömningen att det är angeläget att

 ytterligare öka tillgången på

 psykoterapeutiska behandlingsresurser

 till rimliga kostnader för den enskilde.

 Enighet råder därför om att den särskilda

 ersättningen för detta ändamål till

 sjukvårdshuvudmännen bör höjas betydligt

 för år 1994.

 Enighet råder också om att det

 påbörjade och angelägna arbetet att

 förbättra informationsförsörjningen inom

 hälso- och sjukvården även under år 1994

 måste ges ett särskilt ekonomiskt stöd.

 Detta gäller även de sjukvårdshuvudmän

 som åtar sig att svara för nationella

 register för produktkontroll. Parterna

 har därför enats om en mindre uppräkning

 av den särskilda ersättningen för dessa

 ändamål för år 1994.

 Vidare är parterna överens om att * i

 likhet med år 1993 * en särskild

 ersättning skall utges under år 1994 för

 verksamheten vid Centrum för epidemiologi

 och social analys vid Socialstyrelsen.

 När det gäller övriga särskilda

 ersättningar som utges till sjukvårdshu-

 vudmännen under år 1993 är parterna

 överens om att dessa bör kvarstå under år

 1994 med något ändrade belopp.

 Ersättningarna till

 sjukvårdshuvudmännen för år 1994 skall

 mot denna bakgrund vara följande.

 a) Allmän sjukvårdsersättning vilken

 fr.o.m. den 1 juli 1994 avses omvandlas

 till ett särskilt bidrag till hälso- och

 sjukvård med en fördelning mellan

 sjukvårdshuvudmännen efter en

 behovsbaserad modell. Sammanlagt utges

 ersättning/bidrag med 700 milj. kr. för

 år 1994. Beloppet fördelas även för år

 1994 enligt den gällande behovsbaserade

 modellen, vilket bl.a. innebär att

 skillnaden i ersättning är 50 kr. per

 invånare mellan var och en av de tre

 behovsklasser som sjukvårdshuvudmännen är

 indelade i. Fördelningen av

 ersättningen/bidraget mellan huvudmännen

 framgår av bilaga 2.2. Ersättningen

 utbetalas av försäkringskassan. Fr.o.m.

 den 1 juli 1994 avses bidraget utbetalas

 av Socialstyrelsen.

 b) För sjukresor lämnas ersättning med

 1 370 milj. kr. Fördelningen av medlen

 mellan huvudmännen framgår av bilaga 2.3.

 Ersättningen utbetalas av

 försäkringskassan.

 c) För rehabiliterings- och

 behandlingsinsatser lämnas ersättning med

 högst 510 milj. kr. Fördelning av medlen

 skall ske enligt en särskild

 fördelningsmodell som är baserad på det

 s.k. ohälsotalet och invånarantalet.

 Fördelningen av denna ersättning mellan

 sjukvårdshuvudmännen framgår av bilaga

 2.4. Medlen utbetalas av

 försäkringskassan efter det att en

 överenskommelse träffats mellan kassan

 och huvudmannen om medlens användning.

 d) För Handikappinstitutets verksamhet

 lämnas särskild ersättning med 51 milj.

 kr. enligt en separat överenskommelse

 mellan staten och Landstingsförbundet.

 Ersättningen utbetalas av

 Riksförsäkringsverket.

 e) För att möjliggöra för

 sjukvårdshuvudmännen att öka tillgången

 på psykoterapeutiska behandlingsresurser

 utges särskild ersättning med sammanlagt

 högst 39,5 milj. kr. Ersättningen utges

 till huvudmännen dels med 350 000 kr. per

 huvudman, dels med 3,50 kr. per invånare

 och lämnas efter särskild rekvisition av

 Riksförsäkringsverket under förutsättning

 att sjukvårdshuvudmannen träffar av

 Socialstyrelsen godkända vårdavtal med

 legitimerade privata vårdgivare. Fr.o.m.

 den 1 juli 1994 avses ersättningen

 utbetalas av Socialstyrelsen.

 f) För åtgärder hos

 sjukvårdshuvudmännen som syftar till en

 förbättrad informationsförsörjning m.m.

 utges ersättning med sammanlagt högst 21

 milj. kr. Landstingsförbundet lämnar

 efter samråd med Socialstyrelsen förslag

 till fördelning av medlen till

 Riksförsäkringsverket, som på grundval

 härav beslutar om fördelning och

 utbetalning av ersättningen. Fr.o.m. den

 1 juli 1994 avses ersättningen utbetalas

 av Socialstyrelsen.

 g) För verksamheten vid Centrum för

 epidemiologi och social analys vid

 Socialstyrelsen lämnas särskild

 ersättning med högst 5 milj. kr.

 Socialstyrelsen och Landstingsförbundet

 lämnar en gemensamt upprättad plan över

 verksamheten vid centrumet i den del som

 avser hälso- och sjukvården till

 Riksförsäkringsverket som därefter

 beslutar om utbetalning av ersättningen.

 Fr.o.m. den 1 juli 1994 avses

 ersättningen disponeras av

 Socialstyrelsen.

 h) För de sjukvårdshuvudmän som svarar

 för handledd praktiktjänstgöring av

 kiropraktorer enligt Socialstyrelsens

 anvisningar utges ersättning med

 sammanlagt högst 0,5 milj. kr. Ersättning

 lämnas med högst 95 000 kr per

 praktikant.

 Socialstyrelsen svarar för handlägg-

 ningen av dessa ärenden och lämnar

 underlag till Riksförsäkringsverket som

 svarar för utbetalning av ersättningen.

 Fr.o.m. den 1 juli 1994 avses

 ersättningen utbetalas av

 Socialstyrelsen.

 i) För överföring av vissa patienter

 från Sverige till Finland utges

 ersättning med sammanlagt högst 0,25

 milj. kr. Ersättning skall i varje fall

 lämnas med hälften av den vårdkostnad som

 uppkommer när sjukvårdshuvudmannens

 ansvar för kostnaden upphör efter ett

 halvt år. Socialstyrelsen svarar för

 handläggningen av dessa ärenden och

 lämnar underlag till

 Riksförsäkringsverket som svarar för den

 årsvisa utbetalningen av ersättningen.

 Fr.o.m. den 1 juli 1994 avses

 ersättningen utbetalas av

 Socialstyrelsen.

 j) För anordnande av institutioner för

 HIV-smittade som omhändertas för

 isolering enligt smittskyddslagen lämnas

 ersättning med sammanlagt högst 5,75

 milj. kr. Ersättning utges med 575 000

 kr. per anordnad plats och år.

 Socialstyrelsen svarar för handläggningen

 av dessa ärenden och lämnar erforderligt

 underlag till Riksförsäkringsverket för

 utbetalning av ersättningen. Fr.o.m. den

 1 juli 1994 avses ersättningen utbetalas

 av Socialstyrelsen.

 Utnyttjande och fördelning av

 utgiftsramen på 2 703 milj. kr för år

 1994 enligt punkterna a)-j) framgår av

 bilaga 2.1.

 4 Vårdgarantin

 Enligt en överenskommelse mellan staten

 och Landstingsförbundet i april 1991

 infördes år 1992 en central vårdgaranti.

 Dess främsta syfte var att öka

 tillgängligheten till vissa behandlingar

 med köproblem, korta väntetiderna och

 bidra till en jämnare fördelning av

 vårdutnyttjandet över landet.

 De områden som kom att omfattas av

 vårdgarantin var utredning och behandling

 av kranskärlssjukdom, total ledplastik i

 höft- och knäled, operation av gråstarr,

 operation av gallstenssjukdom, operation

 av ljumskbråck, operation av godartad

 prostataförstoring, kirurgisk behandling

 av urininkontinens hos kvinnor, kirurgisk

 behandling av prolaps (framfall) och

 utprovning av hörapparat. Samtliga de

 patienter som var i behov av vård och

 behandling enligt de indikationer som

 anges i Socialstyrelsens Allmänna råd

 1991:11 skulle erbjudas denna inom tre

 månader. Om detta inte kunde ske på den

 egna kliniken skulle behandlingen

 erbjudas patienten hos annan vårdgivare,

 privat eller offentlig.

 För att underlätta vårdgarantins

 införande lämnades ett statligt bidrag

 till sjukvårdshuvudmännen under år 1992

 om 500 miljoner kronor. Detta fördelades

 per capita med ett belopp motsvarande 60

 kr. per invånare. I november 1992

 beslutade parterna att förlänga

 vårdgarantin under år 1993 enligt samma

 principer som tidigare men utan att något

 särskilt bidrag lämnades till

 sjukvårdshuvudmännen.

 1992 års vårdgaranti har följts upp och

 utvärderats av Socialstyrelsen och

 Landstingsförbundet gemensamt. En första

 rapport lämnades hösten 1992 och en

 slutrapport kommer att presenteras inom

 kort. Det underlag som använts för detta

 arbete är Landstingsförbundets mätningar

 av köer och väntetider, specialstudier

 inom ramen för uppföljning och

 utvärdering av vårdgarantin samt enkäter

 till klinik- och sjukhusledningar.

 Parterna kan, mot bakgrund av den

 uppföljning och utvärdering som gjorts,

 konstatera att erfarenheterna av

 vårdgarantin är goda. Landstingsförbundet

 avser att rekommendera

 sjukvårdshuvudmännen att under år 1994

 bibehålla en vårdgaranti för vissa

 behandlingar och insatser. Några

 landsting har redan under år 1993

 kompletterat den centrala vårdgarantin på

 skilda sätt. Parterna är medvetna om att

 andra kompletteringar kan komma att

 introduceras då situationen i ett

 landsting kan skilja sig från den som

 råder i ett annat. Landstingsförbundets

 kommande mätningar av köer, väntetider

 och produktion kommer att främst ske mot

 de tolv insatser som återfinns i

 nuvarande centralt överenskomna

 vårdgaranti.

 5 Administrationen av avgifterna för

 sluten vård

 Frågan om ett överförande av

 administrationen av ålders- och förtids-

 pensionärernas avgifter vid sluten vård

 har behandlats i överläggningarna.

 Parterna har därvid gjort den bedömningen

 att frågan behöver utredas och övervägas

 ytterligare, bl.a. vad gäller

 möjligheterna till att utforma ett för

 landstingen bättre anpassat avgiftssystem

 än det nuvarande för de berörda

 pensionärsgrupperna.

 För de sjukhusvårdsavgifter som

 sjukvårdshuvudmännen administrerar, dvs.

 för personer med sjuklön, sjukpenning

 m.m., skall den högsta vårdavgiften per

 vårddag som huvudmännen får ta ut vara 80

 kr. även för år 1994.

 6 Patientavgifter i öppen vård och

 högkostnadsskydd

 Den statliga regleringen av avgifterna i

 öppen vård slopades fr.o.m. den 1 januari

 1991. Enligt nu gällande överenskommelse

 skall ett egenkostnadstak på 1 600 kr.

 tillämpas inom högkostnadsskyddet.

 Parterna är ense om att några ändringar

 för år 1994 i dessa hänseenden inte skall

 företas.

 7 Utbetalningsregler m.m.

 Ersättning/bidrag enligt 3a) utbetalas

 utan särskild rekvisition månadsvis i

 efterskott av försäkringskassan t.o.m.

 den 30 juni 1994 och därefter av

 Socialstyrelsen. Ersättning enligt 3d)

 utbetalas utan särskild rekvisition

 månadsvis i efterskott av

 Riksförsäkringsverket. Ersättning enligt

 punkten 3b) utbetalas av

 försäkringskassan med halva beloppet den

 1 april resp. den 1 oktober 1993. Övriga

 ersättningar utges efter särskild

 rekvisition av försäkringskassan avseende

 3c) och avseende 3e) * 3j) av Riksförsäk-

 ringsverket t.o.m. den 30 juni 1994 när

 villkoren för respektive ersättning är

 uppfyllda. Fr.o.m. den 1 juli 1994 utges

 ersättning avseende 3e) * 3j) på

 motsvarande sätt av Socialstyrelsen med

 undantag för 3g) som disponeras av

 Socialstyrelsen.

 Överenskommelsen gäller under

 förutsättning att den godkänns av

 regeringen och Landstingsförbundets

 styrelse. De författningsändringar som

 behövs för genomförandet av

 överenskommelsen kommer att utarbetas av

 Socialdepartementet. Erforderliga

 tillämpningsanvisningar utarbetas av RFV

 och Socialstyrelsen i samråd med

 Landstingsförbundet.

 Vidare har parterna träffat en separat

 överenskommelse om finansieringen av

 Handikappinstitutet för år 1994.

 För staten För

 Landstingsförbundet

 Göran Rådö Monica[REDACTED_EFTERNAMN]

 101

 Den ekonomiska omfattningen av

 överenskommelsen för år 1994

 Ändamål Totalbelopp

 milj. kr.

 1994

 1.Allmän sjukvårdsersättning/bidrag till

 700

 till hälso- och sjukvård

 2.Ersättning för sjukresor 1 370

 3.Särskild ersättning för

 rehabiliterings-

 och behandlingsinsatser 510

 4.Ersättning till Handikappinstitutet51

 5.Särskild ersättning för

 psykoterapeutisk 39,5

 verksamhe

 6.Särskild ersättning för informations-21

 försörjning och produktkontroll

 7.Särskild ersättning till Centrum för5

 epidemiologi och social analys

 8.Särskild ersättning för handledning av

 0,5

 kiropraktorer

 9.Särskild ersättning för vissa patient-

 0,25

 överföringar

 10.Särskild ersättning för rikssjukvård

 för 5,75

 HIV-smittade

 2 703

 102

 Fördelning av allmän

 sjukvårdsersättning/bidrag till

 hälso- och sjukvård för år 1994

 Sjukvårdshuvudman Milj. kr

 1994

 AB 168

 C 14

 D 26

 E 21

 F 16

 G 9

 H 12

 K 15

 L 15

 M 28

 N 13

 O 16

 P 23

 R 14

 S 29

 T 14

 U 13

 W 29

 X 29

 Y 26

 Z 14

 AC 26

 BD 27

 I 3

 MM 36

 OG 65

 700

 103

 Fördelningen av sjukreseersättning för år

 1994

 Sjukvårdshuvudman Milj. kr

 1994

 AB 271,6

 C 35,7

 D 31,2

 E 44,6

 F 46,1

 G 37,4

 H 53,4

 K 23,2

 L 38,5

 M 52,0

 N 30,8

 O 42,1

 P 64,7

 R 41,8

 S 59,0

 T 44,0

 U 28,7

 W 50,6

 X 44,2

 Y 50,1

 Z 48,7

 AC 80,1

 BD 88,4

 I 17,9

 MM 8,9

 OG 36,3

 1 370

 104

 Fördelning av särskild ersättning för

 rehabiliterings-

 och behandlingsinsatser inom hälso- och

 sjukvården

 för år 1994

 Sjukvårdshuvudman Milj. kr.

 1994

 AB 83

 C 14

 D 18

 E 24

 F 16

 G 9

 H 14

 K 10

 L 17

 M 28

 N 13

 O 18

 P 25

 R 13

 S 18

 T 16

 U 17

 W 20

 X 21

 Y 18

 Z 9

 AC 19

 BD 19

 I 3

 MM 17

 OG 31

 510

 105

 SOCIALDEPARTEMENTET 1993-10-27

 LANDSTINGSFÖRBUNDET

 Överenskommelse mellan staten och

 Landstingsförbundet om finansiering av

 Handikappinstitutet år 1994

 I anslutning till 2 § i avtalet den 24

 mars 1977 mellan staten och

 Landstingsförbundet om

 Handikappinstitutet har parterna träffat

 följande överenskommelse för år 1994.

 1. För Handikappinstitutets

 finansiering har parterna tillfört

 institutets fond 51 milj. kr för 1994 års

 verksamhet. Beloppet tillförs fonden i

 enlighet med överenskommelsen om vissa

 ersättningar från sjukförsäkringen till

 sjukvårdshuvudmännen för år 1994.

 Beloppet utbetalas av

 Riksförsäkringsverket med en tolftedel

 för varje månad i efterskott.

 2. Medel som ingår i

 Handikappinstitutets fond disponeras *

 med de undantag som följer av punkterna 3

 och 4 nedan * av institutets styrelse för

 verksamheten i enlighet med institutets

 stadgar.

 Anmärkning: Styrelsen bör i

 sammanhanget beakta vad som stadgas om

 utredningsarbete på regeringens

 respektive sjukvårdshuvudmännens uppdrag.

 3. Från institutets fond skall

 utbetalas 5 500 000 kr för år 1994 till

 Sjukvårdshuvudmännens Upphandlingsbolags

 (SUB)

 verksamhet.

 4. Av Handikappinstitutets fond skall

 för år 1994 avdelas 4 000 000 kr att av

 institutets styrelse disponeras för att

 initiera och stimulera tillverkningen av

 vissa handikapphjälpmedel, för vilka

 föreligger svårigheter att etablera

 produktion på gängse villkor. Medlen får

 även användas som förlustgaranti.

 Härutöver får institutet möjlighet att

 utnyttja 4 000 000 kr såsom

 förlustgaranti i samband med

 beställningar av hjälpmedel. Erforderliga

 avtal för genomförande härav skall

 tecknas av SUB i nära samarbete med

 institutet.

 Överenskommelsen blir giltig när den

 godkänts av regeringen och

 Landstingsförbundets styrelse.

 För staten För

 Landstingsförbundet

 Carl-Anders Ifvarsson Monica[REDACTED_EFTERNAMN]

 106

 Lagrådsremissens lagförslag

 2.1 Förslag till

 Lag om läkarvårdsersättning

 Härigenom föreskrivs följande.

 Inledande bestämmelser

 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om

 vissa ersättningar till läkare i privat

 verksamhet i den öppna hälso- och

 sjukvården och om patientavgifter vid

 sådan vård (läkarvårdsersättning). Lagen

 gäller inte sådana läkare i privat

 verksamhet som omfattas av lagen

 (1993:588) om husläkare.

 Vad som i lagen sägs om landsting

 gäller också kommuner som inte ingår i

 ett landsting.

 2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid

 vård av den som är bosatt i Sverige, om

 inte något annat är särskilt föreskrivet.

 3 § Med vård avses i denna lag läkarvård

 och annan medicinsk behandling eller

 undersökning som ges av en läkare eller

 under läkarens överinseende samt

 rådgivning som lämnas av en läkare i

 födelsekontrollerande syfte eller i fråga

 om abort eller sterilisering.

 4 § Om inte annat anges avses i denna lag

 med landstinget det landsting inom vars

 område läkaren bedriver sin verksamhet.

 Vårdavtal

 5 § En läkare i privat verksamhet som ger

 vård enligt avtal med landstinget, får ta

 emot ersättning från landstinget på de

 villkor och enligt de grunder som

 landstinget och läkaren kommer överens

 om.

 Denna lag gäller endast om vårdavtal

 enligt första stycket inte har ingåtts.

 Landstingets ansvar m.m.

 6 § Landstinget skall betala den

 läkarvårdsersättning som inte täcks av

 patientavgiften. Om vården har avsett en

 patient som inte är bosatt inom

 landstingets område, skall det landsting

 inom vars område patienten är bosatt

 svara för den utbetalda

 läkarvårdsersättningen, om inte

 landstingen kommer överens om något

 annat.

 Allmän försäkringskassa får efter

 överenskommelse med landstinget ha hand

 om utbetalning av läkarvårdsersättning.

 107

 Särskilda krav på läkarverksamheten

 7 § Läkarvårdsersättning skall lämnas för

 vård som ges av en läkare i privat

 verksamhet, om läkaren har

 specialistkompetens och bedriver

 mottagningsverksamhet inom sin

 specialitet för enskilda patienter i

 öppen vård.

 Första stycket gäller inte läkare med

 specialistkompetens enbart i

 allmänmedicin, radiologiska

 specialiteter, kliniska

 laboratoriespecialiteter utom klinisk

 fysiologi, socialmedicin,

 företagshälsovård, skolhälsovård,

 rehabiliteringsmedicin eller klinisk

 näringslära.

 Läkarvårdsersättning skall lämnas även

 för vård enligt första stycket som ges av

 en läkare med kompetens som

 allmänpraktiserande läkare

 (Europaläkare). Sådan ersättning lämnas

 dock endast om landstinget har godtagit

 etableringen. Bestämmelserna i denna lag

 för läkare med specialistkompetens gäller

 i övrigt på motsvarande sätt för

 Europaläkare.

 8 § Läkarvårdsersättning lämnas endast

 till läkare som senast ett år efter det

 att verksamheten påbörjades bedriver

 verksamhet enligt 7 § första stycket på

 heltid, om inte annat följer av 10 §.

 En läkare anses som heltidsverksam om

 läkaren har arbetat minst 35 timmar per

 vecka i genomsnitt någon

 tolvmånadersperiod under de senaste två

 åren.

 9 § Läkarvårdsersättning lämnas inte till

 en läkare som vid vårdtillfället har

 fyllt sjuttio år.

 Läkarvårdsersättningen lämnas inte

 heller till en läkare som är anställd i

 landstingets eller något annat landstings

 hälso- och sjukvård.

 Vikariat

 10 § Om en läkare på grund av sjukdom,

 semester, ledighet för vård av barn,

 vidareutbildning eller forskning inom

 yrkesområdet, politiskt eller fackligt

 uppdrag eller annat liknande skäl är helt

 eller delvis förhindrad att bedriva sin

 verksamhet, får en annan läkare inom

 samma specialitet som uppfyller villkoren

 enligt 7 och 9 §§ för

 läkarvårdsersättning vikariera under

 frånvaron.

 Anmälan och samråd m.m.

 11 § En läkare som avser att bedriva

 verksamhet med ersättning enligt denna

 lag skall anmäla sin avsikt till

 landstinget senast sex månader innan

 verksamheten påbörjas. Läkaren skall

 samråda med landstinget om sin kommande

 verksamhet.

 12 § En läkare som bedriver verksamhet

 med ersättning enligt denna lag skall

 underrätta landstinget minst sex månader

 före den tidpunkt då han eller hon avser

 att upphöra med eller flytta sin

 verksamhet till ett annat

 sjukvårdsområde.

 13 § Bestämmelserna om anmälan enligt 11

 och 12 §§ gäller inte för en läkare som

 tillfälligt vikarierar för en läkare som

 får läkarvårdsersättning. Anmälan behövs

 inte heller före eller efter ett

 tillfälligt uppehåll i läkarverksamheten.

 14 § En läkare som får

 läkarvårdsersättning skall samverka med

 andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdet.

 Läkarvårdsersättningen

 Gemensamma bestämmelser

 15 § Läkarvårdsersättning skall lämnas

 med ett belopp som skäligen motsvarar

 kostnaden för läkarens åtgärd.

 Ersättningen betalas som normalarvode,

 enkelt arvode eller särskilt arvode.

 Genom patientavgiften betalar patienten

 hela eller en del av ersättningen, om

 inte något annat följer av 22 eller 24 §.

 Läkarvårdsersättning lämnas också för

 läkarens kostnader för resor i samband

 med sjukbesök.

 16 § Normalarvodet är ett enhetligt

 arvode för den huvudsakliga delen av den

 medicinska verksamhet som förekommer inom

 läkarens specialitet. Normalarvodet

 baseras på beräknade mottagningskostnader

 och årlig besöksvolym inom specialiteten.

 Enkelt arvode är ett lägre arvode för

 enklare undersökningar och behandlingar

 som utförs av läkaren eller under dennes

 överinseende. Åtgärder som är särskilt

 tids- eller kostnadskrävande ersätts med

 ett högre, särskilt arvode.

 17 § En läkare kan få

 läkarvårdsersättning med fullt belopp

 a) för åtgärder som ersätts med

 särskilt arvode,

 b) för åtgärder som ersätts med normalt

 eller enkelt arvode, i den mån den

 sammanlagda ersättningen härför under ett

 kalenderår inte överstiger vad som

 motsvarar en full årsarbetstid inom

 specialiteten, och

 c) för rådgivning i

 födelsekontrollerande syfte eller i fråga

 om abort eller sterilisering.

 Om läkaren har uppnått den

 ersättningsgräns som anges i första

 stycket b) kan läkarvårdsersättning för

 sådana åtgärder utgå med reducerat belopp

 upp till sammanlagt högst samma

 ersättningsgräns ökad med 50 procent

 (ersättningstak).

 Bestämmelserna i första stycket b) och

 andra stycket hindrar inte läkaren att ge

 vård mot patientavgift som anges i 23 §

 första meningen.

 18 § En läkare som bedriver verksamhet

 med ersättning enligt denna lag får inte

 ge vård mot högre arvode än som följer av

 lagen eller en föreskrift som har

 utfärdats med stöd av lagen.

 19 § Landstinget är inte skyldigt att

 betala läkarvårdsersättning tidigare än

 sex månader efter anmälan enligt 11 §.

 Om en läkare inte har utfört den eller

 de åtgärder som läkaren begär eller har

 fått läkarvårdsersättning för, får

 landstinget hålla inne ett motsvarande

 belopp respektive återkräva det belopp

 som felaktigt har utbetalats. Landstinget

 får i sådant fall i stället avräkna

 beloppet från annan fordran från läkaren

 på läkarvårdsersättning.

 Om läkaren trots påminnelser vid

 upprepade tillfällen eller annars i

 väsentlig utsträckning begär

 läkarvårdsersättning med för höga belopp

 eller på annat felaktigt sätt, får

 landstinget sätta ned den

 läkarvårdsersättning som begärs till

 skäligt belopp.

 Särskilda bestämmelser för vissa områden

 20 § En läkare som etablerar sig på en

 ort inom stödområdena 1 eller 2 enligt

 förordningen (1990:642) om

 regionalpolitiskt företagsstöd eller inom

 kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län,

 Krokom i Jämtlands län eller Nordmaling,

 Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens

 län får ta ut normalarvode, enkelt arvode

 och särskilt arvode enligt 15 § med tjugo

 procents förhöjning. Höjningen skall

 betalas av landstinget.

 Arvodeshöjning enligt första stycket

 skall efter två år från etableringen

 minskas med fem procentenheter årligen

 ner till fem procents höjning.

 Särskilda bestämmelser för vissa läkare

 21 § En läkare som vid utgången av år

 1993 var uppförd på en sådan förteckning

 som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381)

 om allmän försäkring i lagrummets lydelse

 före den 1 januari 1994 får ta ut

 normalarvode, enkelt arvode och särskilt

 arvode enligt 15 § med fem procents

 förhöjning. Höjningen skall betalas av

 landstinget.

 Patientavgift

 22 § För vård som ges av en läkare som

 får ersättning enligt denna lag får

 patienten avkrävas en patientavgift.

 Patientavgift får inte tas ut för

 rådgivning i födelsekontrollerande syfte

 eller i fråga om abort eller

 sterilisering. Patientavgift får inte

 heller tas ut om något annat är särskilt

 föreskrivet.

 Om patientavgift inte får tas ut

 tillämpas 6 § första stycket på mot-

 svarande sätt.

 23 § Patientavgift enligt denna lag får

 tas ut med högst 150 procent av den

 patientavgift som gäller inom samma

 landsting hos husläkare enligt lagen

 (1993:588) om husläkare. Om läkaren inte

 har rätt till förhöjd ersättning enligt

 20 eller 21 § får dock patientavgiften

 vara högst 175 procent av patientavgiften

 hos husläkarna i landsting.

 Om läkaren tar ut en lägre

 patientavgift än vad som följer av första

 stycket skall detta inte påverka den del

 av läkarvårdsersättningen som betalas av

 landstinget.

 Patientavgiften får inte överstiga det

 arvode som får tas ut för vården.

 24 § En patient som för en viss tid har

 uppnått kostnadsbefrielse enligt 7 §

 lagen (1981:49) om begränsning av

 läkemedelskostnader, m.m. är även befriad

 från att betala patientavgifter enligt

 denna lag under samma tid.

 25 § Uppkommer kostnad med anledning av

 att en patient uteblivit från avtalat

 läkarbesök, får patientavgift som anges i

 23 § första meningen ändå tas ut av

 patienten. Bestämmelserna i 24 § befriar

 inte patienten från avgift enligt denna

 bestämmelse.

 Verksamhetsuppföljning

 26 § En läkare som begär

 läkarvårdsersättning skall medverka till

 att den egna verksamheten kan följas upp

 och utvärderas. Läkaren skall årligen

 till Socialstyrelsen och landstinget

 lämna en redovisning med erforderliga

 uppgifter om mottagningens medicintek-

 niska utrustning, antalet patientbesök

 och vårdåtgärderna.

 Tillämpningsföreskrifter

 27 § Regeringen meddelar föreskrifter för

 tillämpningen av denna lag.

 1. Denna lag träder i kraft, i fråga om

 7 § tredje stycket den dag regeringen

 bestämmer, och i övrigt den 1 januari

 1994.

 2. Äldre bestämmelser gäller

 fortfarande i fråga om arvode till

 privatpraktiserande läkare som avser tid

 före ikraftträdandet.

 3. För tiden fram till den 1 juli 1994

 gäller utan hinder av 15 * 17, 20 och 21

 §§ att en taxa som motsvarar

 bestämmelserna om arvoden i

 läkarvårdstaxan (1974:699) skall

 tillämpas vid bestämmandet av

 läkarvårdsersättning.

 4. En läkare som vid ikraftträdandet är

 uppförd på sådan förteckning hos allmän

 försäkringskassa som anges i 2 kap. 5 §

 lagen (1962:381) om allmän försäkring i

 lagrummets lydelse före den 1 januari

 1994 kan få ersättning enligt denna lag

 utan anmälan enligt 11 § och utan hinder

 av bestämmelserna i 7 * 9 §§ med den

 inskränkning som gäller enligt punkterna

 5 och 6.

 5. En läkare som omfattas av punkt 4

 kan utan hinder av ålderskravet i 9 §

 första stycket få läkarvårdsersättning

 till och med utgången av år 1999.

 6. Om verksamheten hos en läkare som

 omfattas av punkt 4 ändras i väsentligt

 hänseende skall frågan om rätt till

 läkarvårdsersättning prövas enligt denna

 lag.

 7. Vid anmälan enligt 11 § under tiden

 fram till den 1 april 1994 får verksamhet

 med läkarvårdsersättning utan hinder av

 nämnda paragraf och 19 § första stycket

 påbörjas tre månader efter anmälan.

 108

 2.2 Förslag till

 Lag om sjukgymnastikersättning

 Härigenom föreskrivs följande.

 Inledande bestämmelser

 1 § Denna lag innehåller bestämmelser om

 vissa ersättningar till sjukgymnaster i

 privat verksamhet i den öppna hälso- och

 sjukvården och om patientavgifter vid

 sådan vård (sjukgymnastikersättning).

 Vad som i lagen sägs om landsting

 gäller också kommuner som inte ingår i

 ett landsting.

 2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid

 sjukgymnastik av den som är bosatt i

 Sverige, om inte något annat är särskilt

 föreskrivet.

 3 § Med sjukgymnastik avses i denna lag

 sjukgymnastisk behandling som är

 föranledd av skada eller sjukdom och som

 ges efter remiss av läkare.

 4 § Om inte annat anges avses i denna lag

 med landstinget det landsting inom vars

 område sjukgymnasten bedriver sin

 verksamhet.

 Vårdavtal

 5 § En sjukgymnast i privat verksamhet

 som ger sjukgymnastik enligt avtal med

 landstinget, får ta emot ersättning från

 landstinget på de villkor och enligt de

 grunder som landstinget och sjukgymnasten

 kommer överens om.

 Denna lag gäller endast om vårdavtal

 enligt första stycket inte har ingåtts.

 Landstingets ansvar m.m.

 6 § Landstinget skall betala den

 sjukgymnastikersättning som inte täcks av

 patientavgiften. Om sjukgymnastiken har

 avsett en patient som inte är bosatt inom

 landstingets område, skall det landsting

 inom vars område patienten är bosatt

 svara för den utbetalda

 sjukgymnastikersättningen, om inte

 landstingen kommer överens om något

 annat.

 Allmän försäkringskassa får efter

 överenskommelse med landstinget ha hand

 om utbetalningar av

 sjukgymnastikersättning.

 Särskilda krav på sjukgymnastverksamheten

 7 § Sjukgymnastikersättning skall lämnas

 för sjukgymnastik som ges av en

 legitimerad sjukgymnast i privat

 verksamhet som efter legitimationen har

 tjänstgjort i offentligt finansierad vård

 under tid som motsvarar minst två års

 heltidstjänstgöring, varav minst sex

 månader i den slutna vården, eller har

 motsvarande erfarenhet. Av denna tid

 skall sjukgymnasten under de senaste sju

 åren ha tjänstgjort i offentligt

 finansierad vård under tid som motsvarar

 minst ett års heltidstjänstgöring.

 8 § Sjukgymnastikersättning lämnas endast

 till en sjukgymnast som senast ett år

 efter det att verksamheten påbörjades

 bedriver privat sjukgymnastisk verksamhet

 på heltid, om inte annat följer av 10 §.

 En sjukgymnast anses som heltidsverksam

 om sjukgymnasten har arbetat minst 35

 timmar per vecka i genomsnitt någon

 tolvmånadersperiod under de senaste två

 åren.

 9 § Sjukgymnastikersättning lämnas inte

 till en sjukgymnast som vid

 behandlingstillfället har fyllt sjuttio

 år.

 Sjukgymnastikersättning lämnas inte

 heller till en sjukgymnast som är

 anställd i landstingets eller något annat

 landstings hälso- och sjukvård.

 Vikariat

 10 § Om en sjukgymnast på grund av

 sjukdom, semester, ledighet för vård av

 barn, vidareutbildning eller forskning

 inom yrkesområdet, politiskt eller

 fackligt uppdrag eller annat liknande

 skäl är helt eller delvis förhindrad att

 bedriva sin verksamhet, får en annan

 sjukgymnast som uppfyller villkoren

 enligt 7 och 9 §§ för

 sjukgymnastikersättning vikariera under

 frånvaron.

 Anmälan och samråd m.m.

 11 § En sjukgymnast som avser att bedriva

 verksamhet med ersättning enligt denna

 lag skall anmäla sin avsikt till

 landstinget senast sex månader innan

 verksamheten påbörjas. Sjukgymnasten

 skall samråda med landstinget om sin

 kommande verksamhet.

 12 § En sjukgymnast som bedriver

 verksamhet med ersättning enligt denna

 lag skall underrätta landstinget minst

 sex månader före den tidpunkt då han

 eller hon avser att upphöra med eller

 flytta sin verksamhet till ett annat

 sjukvårdsområde.

 13 § Bestämmelserna om anmälan enligt 11

 och 12 §§ gäller inte för en sjukgymnast

 som tillfälligt vikarierar för en

 sjukgymnast som får

 sjukgymnastikersättning. Anmälan behövs

 inte heller före eller efter ett

 tillfälligt uppehåll i verksamheten.

 14 § En sjukgymnast som får

 sjukgymnastikersättning skall samverka

 med andra inom vård- och

 rehabiliteringsområdet.

 109

 Sjukgymnastikersättningen

 Gemensamma bestämmelser

 15 § Sjukgymnastikersättning skall lämnas

 med ett belopp som skäligen motsvarar

 sjukgymnastens åtgärd. Ersättningen

 betalas som normalarvode, enkelt arvode

 eller särskilt arvode. Genom

 patientavgiften betalar patienten hela

 eller en del av ersättningen, om inte

 något annat följer av 22 eller 23 §.

 Sjukgymnastikersättning lämnas också

 för sjukgymnastens kostnader för resor i

 samband med behandlingsbesök.

 16 § Normalarvodet är ett enhetligt

 arvode för den huvudsakliga delen av

 behandlingarna i verksamheten.

 Normalarvodet baseras på beräknade

 mottagningskostnader och årlig

 besöksvolym i sjukgymnastisk verksamhet.

 Enkelt arvode är ett lägre arvode för

 enklare undersökningar och behandlingar.

 Åtgärder som är särskilt tids- eller

 kostnadskrävande ersätts med ett högre,

 särskilt arvode.

 17 § En sjukgymnast kan få

 sjukgymnastikersättning med fullt belopp

 a) för åtgärder som ersätts med

 särskilt arvode, och

 b) för åtgärder som ersätts med normalt

 eller enkelt arvode, i den mån den

 sammanlagda ersättningen härför under ett

 kalenderår inte överstiger vad som

 motsvarar en full årsarbetstid.

 Om sjukgymnasten har uppnått den

 ersättningsgräns som anges i första

 stycket b) kan sjukgymnastikersättning

 för sådana åtgärder utgå med reducerat

 belopp upp till sammanlagt högst samma

 ersättningsgräns ökad med 50 procent

 (ersättningstak).

 Bestämmelserna i första stycket b) och

 andra stycket hindrar inte sjukgymnasten

 att ge sjukgymnastik mot patientavgift.

 18 § En sjukgymnast som bedriver

 verksamhet med ersättning enligt denna

 lag får inte ge sjukgymnastik mot högre

 arvode än som följer av lagen eller en

 föreskrift som har utfärdats med stöd av

 lagen.

 19 § Landstinget är inte skyldigt att

 betala sjukgymnastikersättning tidigare

 än sex månader efter anmälan enligt 11 §.

 Om en sjukgymnast inte har utfört den

 eller de åtgärder som sjukgymnasten begär

 eller har fått ersättning för, får

 landstinget hålla inne ett motsvarande

 belopp respektive återkräva det belopp

 som felaktigt har utbetalats. Landstinget

 får i sådant fall i stället avräkna

 beloppet från annan fordran från

 sjukgymnasten på sjukgymnastikersättning.

 Om sjukgymnasten trots påminnelser vid

 upprepade tillfällen eller annars i

 väsentlig utsträckning begär

 sjukgymnastikersättning med för höga

 belopp eller på annat felaktigt sätt får

 landstinget sätta ned den sjukgym-

 nastikersättning som begärs till skäligt

 belopp.

 Särskilda bestämmelser för vissa områden

 20 § En sjukgymnast som etablerar sig på

 en ort inom stödområdena 1 eller 2 enligt

 förordningen (1990:642) om

 regionalpolitiskt företagsstöd eller inom

 kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län,

 Krokom i Jämtlands län eller Nordmaling,

 Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens

 län får ta ut normalarvode, enkelt arvode

 och särskilt arvode enligt 15 § med tjugo

 procents förhöjning. Höjningen skall

 betalas av landstinget.

 Arvodeshöjning enligt första stycket

 skall efter två år från etableringen

 minskas med fem procentenheter årligen

 ner till fem procents höjning.

 Särskilda bestämmelser för vissa

 sjukgymnaster

 21 § En sjukgymnast som vid utgången av

 år 1993 var uppförd på en sådan

 förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen

 (1962:381) om allmän försäkring i

 lagrummets lydelse före den 1 januari

 1994 får ta ut normalarvode, enkelt

 arvode och särskilt arvode enligt 15 §

 med fem procents förhöjning. Höjningen

 skall betalas av landstinget.

 Patientavgift

 22 § För sjukgymnastik som ges av en

 sjukgymnast som får ersättning enligt

 denna lag får patienten avkrävas en

 patientavgift, om inte något annat är

 särskilt föreskrivet. Patientavgift får

 tas ut med högst samma belopp som den

 patientavgift som gäller för motsvarande

 sjukgymnastik hos landstinget.

 Om sjukgymnasten tar ut en lägre

 patientavgift än vad som följer av första

 stycket skall detta inte påverka den del

 av sjukgymnastikersättningen som betalas

 av landstinget.

 Patientavgiften får inte överstiga det

 arvode som får tas ut för sjukgym-

 nastiken.

 23 § En patient som för en viss tid har

 uppnått kostnadsbefrielse enligt 7 §

 lagen (1981:49) om begränsning av

 läkemedelskostnader, m.m. är även befriad

 från att betala patientavgifter enligt

 denna lag under samma tid.

 24 § Uppkommer kostnad med anledning av

 att en patient uteblivit från avtalat

 sjukgymnastbesök, får patientavgift ändå

 tas ut av patienten. Bestämmelserna i 23

 § befriar inte patienten från avgift

 enligt denna bestämmelse.

 Verksamhetsuppföljning

 25 § En sjukgymnast som begär

 sjukgymnastikersättning enligt denna lag

 skall medverka till att den egna

 verksamheten kan följas upp och

 utvärderas. Sjukgymnasten skall årligen

 till Socialstyrelsen och lands-

 110

 tinget lämna en verksamhetsredovisning

 med erforderliga uppgifter om

 behandlingsåtgärderna, mottagningens

 utrustning och antalet patientbesök.

 Tillämpningsföreskrifter

 26 § Regeringen meddelar föreskrifter för

 tillämpningen av denna lag.

 1. Denna lag träder i kraft den 1

 januari 1994.

 2. Äldre bestämmelser gäller

 fortfarande i fråga om arvode till

 privatpraktiserande sjukgymnaster som

 avser tid före ikraftträdandet.

 3. För tiden fram till den 1 juli 1994

 gäller utan hinder av bestämmelserna i 15

 * 17, 20 och 21 §§ att en taxa som

 motsvarar bestämmelserna om arvoden i

 förordningen (1976:1018) med taxa för

 sjukvårdande behandling skall tillämpas

 vid bestämmandet av sjukgym-

 nastikersättning enligt denna lag.

 4. En sjukgymnast som vid

 ikraftträdandet är uppförd på en sådan

 förteckning hos allmän försäkringskassa

 som avses i 2 kap. 5 § lagen (1962:381)

 om allmän försäkring i lagrummets lydelse

 före den 1 januari 1994 kan få

 sjukgymnastikersättning utan hinder av

 bestämmelserna i 7 * 9 och 11 §§ med den

 inskränkning som gäller enligt punkt 5

 och 6.

 5. En sjukgymnast som omfattas av punkt

 4 kan utan hinder av ålderskravet i 9 §

 första stycket få sjukgymnastikersättning

 till och med utgången av år 1999.

 6. Om verksamheten hos en sjukgymnast

 som omfattas av punkt 4 ändras i

 väsentligt hänseende skall fråga om rätt

 till sjukgymnastikersättning prövas

 enligt denna lag.

 7. Vid anmälan enligt 11 § under tiden

 fram till den 1 april 1994 får verksamhet

 med sjukgymnastikersättning utan hinder

 av nämnda paragraf och 19 § första

 stycket påbörjas tre månader efter

 anmälan.

 111

 Lagrådet

 Utdrag ur protokoll vid sammanträde

 1993-10-25

 Närvarande: justitierådet Per Jermsten,

 justitierådet Lars Å.[REDACTED_EFTERNAMN],

 regeringsrådet Sigvard Holstad.

 Enligt protokoll vid regeringssammanträde

 den 30 september 1993, varvid statsrådet

[REDACTED_EFTERNAMN] varit föredragande, har

 regeringen för Lagrådets yttrande

 överlämnat förslag till

 1. lag om läkarvårdsersättning,

 2. lag om sjukgymnastikersättning.

 Förslagen har inför Lagrådet föredragits

 av hovrättsassessorn Björn Reuterstrand.

 Förslagen föranleder följande yttrande av

 Lagrådet:

 Förslag till lag om läkarvårdsersättning

 7 §

 I paragrafen slås fast att läkare för att

 få rätt till läkarvårdsersättning enligt

 lagen skall ha specialistkompetens.

 Vidare krävs att läkaren ska ha

 mottagningsverksamhet i den öppna vården

 inom sin specialitet för enskilda

 patienter.

 Av paragrafens tredje stycke framgår

 att läkarvårdsersättning skall utgå även

 för vård som ges av en läkare som har

 kompetens som allmänpraktiserande läkare

 (Europaläkare). För att en Europaläkare

 skall få rätt till läkarvårdsersättning

 krävs dock att landstinget har godtagit

 etableringen.

 Rätten till läkarvårdsersättning enligt

 förevarande lag gäller inte läkare med

 specialistkompetens enbart i

 allmänmedicin. Den kategorin läkare är

 avsedd att verka inom ramen för det

 nyligen antagna husläkarsystemet. Att

 allmänpraktiserande läkare med

 Europaläkarkompetens föreslås omfattas av

 förevarande lag är en följd av

 EES-avtalet.

 När EES-avtalet träder i kraft kommer

 Sverige att omfattas av den frihet inom

 EG som benämns fri rörlighet för

 personer. För att underlätta för bl.a.

 läkare att vara verksamma i andra

 medlemsländer finns i EG-direktiven vissa

 bestämmelser om ömesidigt erkännande av

 kompetensbevis. En närmare redogörelse

 för aktuella direktiv finns intagen i

 departementspromemorian (Ds 1992:34) om

 införande av EES-rätt * ömsesidigt

 erkännande av kompetensbevis för

 verksamhet inom hälso- och sjukvården

 m.m. Enligt EG-direktiven har EG-länderna

 ålagts att införa en särskild utbildning

 för allmänpraktiserande läkare utan

 specialistkompetens. Fr.o.m. den 1

 januari 1995 skall enligt direktiven

 varje medlemsstat kräva att en läkare har

 sådan utbildning för att få rätt att vara

 verksam som allmänpraktiserande läkare

 inom landets socialförsäkringssystem. För

 läkare med utbildning i det egna landet

 får dock högre krav på utbildning

 ställas. Bestämmelser om kompetens som

 allmänpraktiserande läkare (Europaläkare)

 har införts i lagen (1984:542) om

 behörighet att utöva yrke inom hälso- och

 sjukvården m.m. Bestämmelserna träder i

 kraft den dag regeringen bestämmer.

 För att tillgodose den fria rörligheten

 för personer skall enligt direktiven

 varje medlemsstat inom ramen för sitt

 eget socialförsäkringssystem erkänna de

 kompetensbevis som för

 allmänpraktiserande läkare utfärdats av

 övriga medlemsstater till

 medlemsstaternas medborgare. För svensk

 del är husläkarsystemet stängt för

 Europaläkarna eftersom det, som ovan

 nämnts, krävs specialistkompetens i

 allmänmedicin för att verka som

 husläkare. Europaläkarna kan därför ges

 tillträde till det svenska

 socialförsäkringssystemet endast genom

 förevarande lag.

 Mot bakgrund av den fria rörlighet för

 personer och den fria etableringsrätt som

 skall gälla inom EES-området kan det

 ifrågasättas om inte det särskilda kravet

 på landstingets godkännande utgör ett

 etableringshinder. I motiven anförs som

 enda skäl för att villkoret ställs att

 Europaläkarna har en betydligt kortare

 utbildning än de privata specialister som

 i övrigt omfattas av rätten till

 läkarvårdsersättning. Villkoret kan inte

 i och för sig anses diskriminerande mot

 övriga EES-staters medborgare eftersom

 det gäller både svenska och utländska

 läkare. Den omständigheten hindrar

 emellertid inte att villkoret kan utgöra

 ett etableringshinder för utländsk

 medborgare. EG-direktiv medger ju att

 högre krav kan ställas på det egna

 landets läkare. Enligt Lagrådets mening

 blir det avgörande för om villkoret kan

 uppfattas som ett etableringshinder hur

 villkoret kommer att tillämpas av

 landstingen. Ett generellt beslut om att

 godkänna Europaläkare endast om det råder

 brist på privatpraktiserande läkare inom

 sjukvårdsområdet kan sålunda knappast

 anses stå i överensstämmelse med en fri

 etableringsrätt.

 Tvekan kan således råda om den

 föreslagna regleringen är förenlig med

 EES-avtalet. Lagrådet vill dock inte

 motsätta sig förslaget eftersom det

 närmast får ses som ett politiskt

 ställningstagande hur nära EES--

 regleringen svenska bestämmelser bör

 utformas.

 8 §

 I denna paragraf ges bestämmelser

 angående omfattningen av den verksamhet

 enligt 7 § som krävs för att

 läkarvårdsersättning skall kunna utgå.

 Enligt första stycket får sådan

 ersättning lämnas endast till läkare som

 senast ett år efter det att verksamheten

 påbörjats bedriver angiven verksamhet på

 heltid. Av andra stycket följer att denna

 förutsättning anses föreligga om en

 läkare har arbetat minst 35 timmar per

 vecka i genomsnitt någon

 tolvmånadersperiod under de senaste två

 åren.

 I specialmotiveringen anförs bl.a. att

 kravet på heltidsarbete innebär att s.k.

 fritidspraktiker inte blir berättigade

 till ersättning enligt lagen samt att

 heltidskravet skall ha uppnåtts senast

 ett år efter det att läkaren startade sin

 verksamhet. Sistnämnda uttalande synes

 inte vara förenligt med den i andra

 stycket givna tolkningsregeln angående

 när en läkare skall anses som

 heltidsverksam. Det räcker här att

 hänvisa till att en nyetablerad läkare

 under viss tid kan ha anlitat en vikarie

 enligt 10 § och därför inte hunnit arbeta

 under någon tolvmånadersperiod innan ett

 år gått efter etableringen. Avfattningen

 av bestämmelserna kan därtill ge utrymme

 för en inte avsedd fritidspraktik upp

 till ett år. För att kunna hindra ett

 sådant förfarande eller annat missbruk

 under etableringstiden torde det finnas

 behov av en möjlighet för landstinget att

 fortlöpande pröva om verksamheten kan

 antas komma att få en sådan omfattning

 som utgör ett villkor för att

 läkarvårdsersättning skall lämnas.

 Mot bakgrund av vad nu sagts förordar

 Lagrådet att paragrafen ges följande

 lydelse.

 "Läkarvårdsersättning lämnas endast

 till en läkare som bedriver verksamhet

 enligt 7 § på heltid, om inte annat

 följer av 10 §. En läkare anses som

 heltidsverksam om läkaren har arbetat

 minst 35 timmar per vecka i genomsnitt

 någon tolvmånadersperiod under de senaste

 två åren.

 Beträffande en läkare som ännu inte

 arbetat under en tolvmånadersperiod

 gäller dock att läkarvårdsersättning kan

 lämnas om det kan antas att läkaren

 kommer att bedriva sin verksamhet på

 heltid."

 15 §

 I paragrafen anges bl.a. att

 läkarvårdsersättning skall lämnas med ett

 belopp som skäligen motsvarar kostnaden

 för läkarens åtgärd. Vidare föreskrivs

 att ersättningen skall betalas som

 normalarvode, enkelt arvode eller

 särskilt arvode. Enligt ett till

 paragrafen fogat andra stycke skall

 ersättning lämnas även för läkarens

 resekostnader i samband med sjukbesök.

 Vid föredragningen inför Lagrådet har

 upplysts att avsikten är att det arvode

 som utbetalats till läkaren skall utgöra

 ersättning såväl för läkarens arbete som

 hans kostnader. I arvodet skall dock inte

 ingå ersättning för resekostnader i

 samband med sjukbesök, vilka kostnader

 skall ersättas för sig.

 Den avsedda innebörden bör komma till

 tydligare uttryck i lagtexten som

 lämpligen kan ges följande lydelse:

 "Läkarvårdsersättning för viss åtgärd

 skall lämnas med ett belopp som utgör

 skälig ersättning för läkarens arbete och

 kostnader. Ersättningen med undantag för

 del därav som avser läkarens kostnader

 för resor i samband med sjukbesök betalas

 som normalarvode, enkelt arvode eller

 särskilt arvode. Genom patientavgiften

 betalar patienten hela eller del av

 arvodet, om inte något annat följer av 22

 eller 24 §."

 17 §

 Enligt specialmotiveringen innehåller

 paragrafen vissa bestämmelser som

 begränsar landstingets skyldighet att

 utge läkarvårdsersättning. I lagtexten

 återfinns också vissa regler därom i

 första stycket under b) samt i andra

 stycket. I första stycket anges

 emellertid därutöver att en läkare kan få

 läkarvårdsersättnig med "fullt belopp"

 för de åtgärder som nämns under a) och

 c). Sistnämnda uppgifter framstår som

 onödiga i förhållande till vad som redan

 angetts under 15 §. I den mån avsikten

 bakom den sålunda föreslagna avfattningen

 av 17 § är att tydliggöra sambandet

 mellan nämnda paragrafer synes det vara

 mer ändamålsenligt att i 15 § på plats

 som enligt vad Lagrådet föreslagit under

 den paragrafen är ledig, nämligen som ett

 andra stycke - ange att bestämmelser om

 vissa undantag från första stycket finns

 i 17 §.

 Av det föreslagna första stycket b)

 framgår, att avsikten är att åtgärder som

 ersätts med normalt eller enkelt arvode

 skall lämnas med "fullt belopp" i den mån

 den sammanlagda ersättningen härför under

 ett kalenderår inte överstiger "vad som

 motsvarar en full årsarbetstid inom

 specialiteten". Av andra stycket följer

 vidare att i fall då denna ersätt-

 ningsgräns har uppnåtts så kan

 läkarvårdsersättning för samma typ av

 åtgärder utgå med reducerat belopp "upp

 till sammanlagt högst samma

 ersättningsgräns ökad med 50 procent

 (ersättningstak)". Sistnämnda formulering

 kan tolkas som att utrymmet för

 reducerade arvoden skulle vara 150

 procent av den i första stycket under b)

 angivna ersättningsgränsen. Det har

 emellertid under föredragningen inför

 Lagrådet upplysts, att ifrågavarande

 utrymme avses vara endast 50 procent av

 nämnda ersättningsgräns.

 Mot bakgrund av det anförda föreslår

 Lagrådet att förevarande paragraf ges

 följande avfattning.

 "Om det till en läkare och vikarie i

 dennes verksamhet under ett kalenderår

 har lämnats läkarvårdsersättning, för

 åtgärder som ersätts med normalt eller

 enkelt arvode med ett belopp som

 motsvarar ersättningen för en full

 årsarbetstid inom specialiteten, lämnas

 därefter ersättning för sådana åtgärder

 med reducerade belopp. Reducerad

 ersättning lämnas högst till ett belopp

 som motsvarar en halv årsarbetstid

 (ersättningstak).

 Bestämmelserna i första stycket hindrar

 inte läkaren att ger vård mot

 patientavgift som anges i 23 § första

 stycket första meningen.

 Ersättning för rådgivning i

 födelsekontrollerande syfte eller

 angående abort eller sterilisering ingår

 inte i underlaget för de i första stycket

 angivna gränserna för ersättning."

 19 §

 Om en läkare inte har utfört den eller de

 åtgärder som han begär eller har fått

 ersättning för får landstinget enligt

 bestämmelserna i paragrafens andra stycke

 hålla inne ett motsvarande belopp

 respektive återkräva det belopp som

 felaktigt har utbetalats. Vidare

 föreskrivs i samma stycke att landstinget

 i sådant fall i stället får avräkna

 beloppet från annan fordran från läkaren

 på läkarvårdsersättning.

 Enligt Lagrådets mening saknas skäl att

 låta regleringen omfatta det fallet att

 läkaren begärt men ännu inte fått någon

 ersättning. I ett sådant fall följer

 redan av 15 § att någon ersättning inte

 skall lämnas.

 Det synes vara avsett att möjligheten

 till återkrav eller avräkning skall kunna

 användas inte bara då läkaren inte utfört

 någon åtgärd utan också när han

 visserligen utfört någon åtgärd men

 begärt ersättning för detta med för högt

 belopp. Bestämmelserna i andra stycket

 bör avfattas så att detta klart framgår.

 Enligt tredje stycket får landstinget i

 ett särskilt angivet fall sätta ned den

 läkarvårdsersättning som en läkare begär

 till skäligt belopp. Det fall som avses

 är att en läkare trots påminnelser vid

 upprepade tillfällen eller annars i

 väsentlig utsträckning begär

 läkarvårdsersättning med för höga belopp

 eller på annat felaktigt sätt.

 Beträffande denna bestämmelse sägs i

 specialmotiveringen bl.a. att

 landstinget, om läkarens kostnadsräkning

 inte framstår som tillförlitlig, knappast

 har någon annan möjlighet än att göra en

 skälighetsbedömning av begärt belopp.

 Skulle det senare utredas att läkaren är

 berättigad till högre ersättning än som

 antagits, skall - heter det vidare i

 motiven - självfallet det överskjutande

 beloppet utbetalas.

 Det framgår av motiven att

 bestämmelserna i tredje stycket inte är

 avsedda att innefatta någon slutgiltig

 reglering av läkarens rätt till

 ersättning. För att detta skall kunna

 utläsas av lagtexten bör till tredje

 stycket fogas en föreskrift som innebär

 att möjligheten till nedsättning inte

 skall användas om det visar sig att

 läkarens krav på ersättning är

 berättigat. Även i övrigt bör lagtexten

 bearbetas redaktionellt i förtydligande

 syfte.

 Mot bakgrund av det anförda kan

 förevarande paragraf ges förslagsvis

 följande lydelse:

 "Landstinget är inte skyldigt att

 betala läkarvårdsersättning tidigare än

 sex månader efter anmälan enligt 11 §.

 Om en läkare har fått

 läkarvårdsersättning med för högt belopp

 får landstinget återkräva det belopp som

 felaktigt har utbetalats. Landstinget får

 i sådant fall i stället avräkna beloppet

 från en annan fordran från läkaren på

 läkarvårdsersättning.

 Om en läkare trots påminnelser vid

 upprepade tillfällen eller annars i

 väsentlig utsträckning begär

 läkarvårdsersättning med för högt belopp

 eller på annat felaktigt sätt, får

 landstinget sätta ned den samlade

 läkarvårdsersättning som begärts för viss

 tid till skäligt belopp. Det sagda gäller

 inte om det framgår av tillgänglig

 utredning att läkaren är berättigad till

 den ersättning han begär."

 20 §

 I denna paragraf har tagits in

 bestämmelser om högre arvode till läkare

 som etablerat sig inom angivna

 stödområden eller särskilt angivna

 kommuner.

 Av specialmotiveringen framgår att

 arvodeshöjning bara skall utgå vid

 nyetablering. Om en läkare tar över en

 befintlig läkarpraktik betalas inte något

 förhöjt arvode. Denna begränsning i

 tillämpnigen av paragrafens

 ersättningsbestämmelser bör komma till

 uttryck i lagtexten, som också bör ges en

 från redaktionell synpunkt något

 annorlunda utformning. Lagrådet förordar

 att paragrafen får följande lydelse:

 "Till en läkare som etablerat sig på en

 ort inom stödområdena 1 eller 2 enligt

 förordningen (1990:642) om

 regionalpolitiskt företagsstöd eller inom

 kommunerna Nordanstig i Gävleborgs län,

 Krokom i Jämtlands län eller Nordmaling,

 Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens

 län skall lämnas arvoden enligt 15 § med

 tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts

 gäller dock inte om läkaren tagit över en

 motsvarande läkarpraktik.

 112

 Arvodeshöjning enligt första stycket

 betalas av landstinget. Efter två år från

 etableringen skall höjningen minskas med

 fem procentenheter årligen ned till fem

 procent."

 27 §

 I paragrafen anges att regeringen

 meddelar föreskrifter för tillämpningen

 av lagen. I specialmotiveringen till

 paragrafen framhålls att lagen främst

 reglerar kommunala åligganden. Vidare

 sägs bl.a. att regeringen med stöd av 8

 kap. 13 § regeringsformen (RF) har

 möjlighet att meddela

 verkställighetsföreskrifter på området.

 Paragrafen syftar till att påpeka att

 lagen avses bli kompletterad med dylika

 föreskrifter.

 I specialmotiveringen til 15 §

 framhålls bl.a. att de grundläggande

 bestämmelserna om läkarvårdsersättningens

 beståndsdelar och beräkningen av dessa

 finns i 15-21 §§. Avsikten är, sägs det,

 att regeringen, inom ramen för dessa

 bestämmelser, skall meddela

 verkställighetsföreskrifter med närmare

 bestämmelser i detta hänseende.

 Hänvisning görs här till 27 §.

 De bestämmelser om ersättning som i

 första hand synes aktuella för

 komplettering genom

 verkställighetsföreskrifter är de som

 återfinns i 15 och 16 §§. Av 15 § framgår

 - om avfattningen jämkas på sätt Lagrådet

 förordat * bl.a. att det är avsett att

 läkarvårdsersättning för viss åtgärd

 skall lämnas med ett belopp som utgör

 skälig ersättning för läkarens arbete och

 kostnader. I 16 § anges grunderna för

 beräkning av de olika arvodesnivåernas

 storlek. Vid föredragningen inför

 Lagrådet har upplysts att det är avsett

 att regeringen med utgångspunkt i dessa

 paragrafer skall utfärda

 verkställighetsföreskrifter som

 detaljerat skall ange bl.a. vilka

 ersättningsbelopp som skall betalas för

 förekommande vårdåtgärder.

 Det är här väsentligen fråga om en

 reglering av kommunala åligganden.

 Föreskrifter i ett sådant ämne skall

 enligt 8 kap. 5 § RF meddelas i lag.

 Enligt 8 kap. 13 § RF får regeringen

 emellertid genom förordning meddela

 föreskrifter om verkställighet av lag.

 Frågan är i detta lagstiftningsärende om

 de tilltänkta föreskrifterna kan anses

 endast "fylla ut" den föreslagna lagen.

 För att en föreskrift enligt 8 kap. 13 §

 skall få meddelas krävs nämligen enligt

 förarbetena till RF att den lagbestäm-

 melse som skall kompletteras är så

 detaljerad att regleringen inte tillförs

 något väsenligt nytt genom regeringens

 föreskrift. I verkställighets-

 föreskriftens form får således inte

 beslutas något som kan upplevas som ett

 nytt åliggande för enskilda eller som

 något som kan betraktas som ett tidigare

 ej föreliggande ingrepp i enskildas

 personliga eller ekonomiska förhållanden

 (jfr prop. 1973:90 s. 211).

 Frågan om regeringen har möjlighet att

 genom verkställighetsföreskrifter

 komplettera materiella lagbestämmelser om

 skyldighet att utge vissa

 kostnadsersättningar har tidigare

 aktualiserats i ett flertal lagstift-

 ningsärenden. Det har då i regel varit

 fråga om bestämmelser på privaträttens

 område (8 kap. 2 § RF). Riksdagen har i

 dessa ärenden antagit lagar som inneburit

 att regeringen skulle utfärda närmare

 föreskrifter om storleken av vissa

 kostnadsersättningar trots att de lagråd

 som hörts i ärendena framfört

 invändningar angående regleringens

 förenlighet med RF (se t.ex. prop.

 1976/77:123 s. 357 ff och s. 372, prop.

 1977/78:142 s. 159 ff och s. 166 och

 prop. 1980/81:10 s. 329 ff). Mot den nu

 angivna bakgrunden och då det från

 praktiska synpunkter knappast kan göras

 några sakliga invändningar mot den nu

 föreslagna lagtekniska lösningen vill

 Lagrådet inte motsätta sig förslaget.

 Utformningen av 27 § bör emellertid

 jämkas så att det klart framgår att

 paragrafen endast utgör en upplysning om

 att regeringen meddelar

 verkställighetsföreskrifter. Även

 rubriken närmast före paragrafen bör

 ändras av samma skäl.

 Lagrådet förordar att rubriken närmast

 före 27 § ändras till "Verk-

 ställighetsföreskrifter" och att

 paragrafen ges följande lydelse:

 "Regeringen meddela

 verkställighetsföreskrifter till denna

 lag."

 Förslag till lag om

 sjukgymnastikersättning

 Lagrådet hänvisar till vad som anförts

 beträffande motsvarande paragraf i

 förslaget till lag om

 läkarvårdsersättning.

 113

 Socialdepartementet

 Utdrag ur protokoll vid

 regeringssammanträde den 28 oktober 1993

 Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN],

 ordförande, och statsråden B.[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN], Laurén,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], af

[REDACTED_EFTERNAMN], Dinkelspiel,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],

[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], P.Westerberg,

 Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

 Regeringen beslutar proposition

 1993/94:75 Arvoden till privatprak-

 tiserande läkare och sjukgymnaster samt

 vissa ersättningar till sjukvårds-

 huvudmännen, m.m.

 114

 Rättsdatablad

 FörfattningsrubrikBestämmelserCelexnummer

 som inför,för bakom-

 ändrar, liggande

 upphäver ellerEG-regler

 upprepar ett

 normgivnings-

 bemyndigande

 Lag om ändring i2 kap. 1 §

 lagen (1962:381) om

 allmän försäkring

 115