Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Prop. 1984/85:189

Regeringens proposition

1984/85:189

om patientjournallag m.m.;

beslutad den 28 mars 1985.

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagils upp i bifogade utdrag av regeringsprotokoll ovannämnda dag.

På regeringens vägnar OLOF[REDACTED_EFTERNAMN]

G,[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

1 propositionen läggs fram förslag till en patientjournallag, I lagen har samlats de grundläggande bestämmelserna om patientjournaler inom hälso-och sjukvården. Krav ställs på journalernas utformning, innehåll och hantering.

Skyldighet att föra journal åläggs de yrkesgrupper för vilka gäller föreskrifter om legitimation, nämligen barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuier, sjukgymnaster, sjuksköter­skor och tandläkare. Sådan skyldighet skall gälla även för de barnmorskor, läkare och tandläkare som med stöd av särskilt förordnande är behöriga att utöva yrket. Skyldig att föra journal är vidare den som. utan att vara legitimerad, är verksam som logoped, psykolog eller psykoterapeut inom allmän hälso- och sjukvård eller inom enskild hälso- och sjukvård som biträde åt legitimerad yrkesutövare. Därjämte är arbetsterapeut, kurator och sjukhusfysiker som är verksam inom den allmänna hälso- och sjukvården skyldig att föra journal.

Med skyldigheten att föra journal föreslås följa en skyldighet att på patientens begäran utfärda intyg om vården, undersökningen eller behand­lingen.

1 lagen föreslås vidare föreskrifter om en minsta bevarandetid för journaler. Bestämmelserna i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. - tillsynslagen - om förstöring av journaler har enligt förslaget förts över till den nya lagen och fått ett vidgat tillämpnings­område. Även föreskrifterna om sekretess i tillsynslagen förslås bli överförda till patientjournallagen.

Genom ändring i tillsynslagen ges hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd möjlighet att överlämna vissa ärenden till sjukvårdshuvudmännen.

De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 januari 1986. 1 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop. 1984/85:189

Lagförslagen i denna proposition har granskats av lagrådet.

Propositionen innehåller därför tre huvuddelar: lagrådsremissen (s. 8), lagrådets yttrande (s. 54) och föredragande statsrådets anmälan av lagrådets yttrande (s. 55),

Den som vill ta del av samtliga skäl för lagförslagen måste därför läsa alla tre delarna.

Prop. 1984/85:189

1 Förslag till Patientjournallag

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1          § Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall iöfA patientjour­

nal. Patientjournal skall föras för varje patient och får inte vara gemensam

för flera patienter.

Med vård avses i denna lag även uiidersökning och behandling.

2          S Med patientjournal avses i denna lag de anteckningar som görs och de

handlingar som upprättas eller inkommer i samband med värden och som

innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga

förhållanden och om vårdåtgärder (journalltand/iiigar).

Som journalhandling anses framställning i skrift eller bild saml upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel.

Patientjournalens Innehåll, utformning och hantering

3          § En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och

säker vård av patienten. Uppgifterna skall föras in i journalen sä snart det kan

ske.

Om uppgifterna föreligger, skall en patientjournal alltid innehålla L uppgift om patientens identitet.

2.

väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,

3.

uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,

4.

väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Patientjournalen skall vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en

viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

4

§ Varje uppgift i en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall utformas så, att patientens integritet respekteras.

5

§ De journalhandiingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten,

6

§ Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga i andra fall än som avses i 13 

7

S Varje journalhandling skall hanteras och förvaras så, att obehöriga inte får tillgäng till den.

Prop.  1984/85:189

4

Om en journalhandling eller en avskrift eller kopia av handlingen har lämnats ut till någon, skall det antecknas i patientjournalen vem som har fått handlingen, avskriften eller kopian och när denna har lämnats ut.

Bevarande av journalhandling

8          S En journalhandling skall bevaras minst tre år efter det den sista uppgiften

fördes in i handlingen. Regeringen eller den myndighet som regeringen

bestämmer får föreskriva att vissa slags journalhandlingar skall bevaras minst

tio år.

Om arkivvård av patientjournaler i det allmännas verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

Skyldighet att föra patientjournal

9          § Skyldig att föra patientjournal är

1,     den som enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m,m. har legitimation eller särskilt förordnande att utöva

visst yrke,

2,

den som, utan att ha legitimation för yrket, är verksam som logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare,

3,

den som är verksam som arbetsterapeut, kurator eller sjukhusfysiker i den allmänna hälso- och sjukvården.

Var och en som för patientjournal svarar för sina uppgifter i journalen.

Skyldighet att utfärda intyg om vården

10       § Den som enligt 9 § är skyldig att föra patientjournal skall på begäran av

patienten utfärda intyg om vården.

Offentlighet och sekretess m.m.

11

§ Om rätten att ta del av journalhandlingar inom den allmänna hälso- och sjukvården finns bestämmelser i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen (1980:100).

12

§ En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård skall på begäran av patienten så snart som möjligt tillhandahållas honom för läsning eller avskrivning på stället eller i avskrift eller kopia, om inte annat följer av 6 § andra stycket eller 6 a § första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-och sjukvårdspersonalen m.fl.

Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt första stycket prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhand-

Prop.  1984/85:189

5

lingen eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han genast med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning.

I fråga om överklagande av socialstyrelsens beslut enligt andra stycket gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).

13        § På ansökan av patienten eller någon annan som omnämns i en

patientjournal får socialstyrelsen förordna att journalen helt eller delvis skall

förstöras. Förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för

ansökan, dels att patientjournalen eller den del därav som skall förstöras

uppenbariigen inte behövs för patientens vård och dels att det från allmän

synpunkt uppenbarligen inte finns skäl att bevara journalen.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring av en patient­journal, får beslutet överklagas hos kammarrätten genom besvär. Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan, får beslutet inte överklagas.

Ytterligare föreskrifter

14

§ Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen i 5 § att en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skriven på svenska språket.

15

§ Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag.

Regeringen får överlåta åt den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om en journalhandlings innehåll, utformning och hantering.

Patientjournaler i krig m.m.

16        § Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om patientjournaler i

krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är

föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

1.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

2.

Bestämmelserna i 12 § första stycket gäller inte journalanteckningar som har tillkommit före den 1 juli 1980.

3.

Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om överklagande av socialstyrelsens beslut angående förstöring av patientjournal när beslutet har meddelats före den 1 januari 1986.

4.

Förekommer i lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift som har ersatts genom en bestämmelse i denna lag tilllämpas i stället den nya bestämmelsen.

Prop.  1984/85:189

6

2 Förslag till

Lag  om  ändring  i   lagen  (1980:11)   om   tillsyn  över  hälso-   och

sjukvårdspersonalen m.fl.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.'

dels att 8-11 §§ och punkt 1 övergångsbestämmelserna till lagen skall upphöra att gälla,

dels att rubriken närmast före 8 § skall utgå,

dels att 13, 38 och 43 §S skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

ur-

Har åtgärder vidtagits för att åtala den som tillhör hälso- och sjukvårds­personalen, får disciplinärt förfarande enligt denna lag ej inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrättelse enligt 29 § får dock ske.

Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan till åtal skall göras av

Anmälan till åtal skall göras av

socialstyrelsen om annat inte följer socialstyrelsen om annat inte följer

av 38 S andra stycket,

av 38 § tredje stycket.

38 § Disciplinärende beträffande arbetstagare får överlämnas av ansvarsnämn­den till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på honom, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt.

Innehåller en anmälan till ansvars­nämnden klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos en landstingskommun eller över något annat hknande förhållande och är det uppenbart att anmälan inte kan föranleda disciplinansvar enligt den­na lag, får nämnden överlämna anmälan i den delen till landstings­kommunen för åtgärd. Vad som sägs om lai\dstingskommmun gäller ock­så kommun som inte ingår i en landstingskommun. Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende att förutsättningarna enligt 13 § andra stycket för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden fullgöra anmälningsskyldigheten.

1         Senaste lydelse av 9 § 1980:989.

2         Senaste lydelse 1984:543.

Prop.  1984/85:189

7

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

43 S-

/ fråga om talan mot socialstyrel­sens beslut enligt 10 § gäller i tillämp­liga delar 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring av en journal, får beslutet överklagas hos regering­en genom besvär.

Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan får beslutet inte överklagas.

Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 7 § får överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

-Senaste lydelse 1981:1246.

Prop.  1984/85:189

8

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET

PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1985-03-21

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Hjelm-Wallén,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], R.[REDACTED_EFTERNAMN].[REDACTED_EFTERNAMN].[REDACTED_EFTERNAMN], Thunborg, Wickbom

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Lagrådsremiss med förslag till patientjournallag m.m.

1 Inledning

Journalutredningen tillsattes i början av år 1980 för att se över gällande råd om gallring av den allmänna hälso- och sjukvårdens medicinska arkiv och avgav år 1982 delbetänkandet (Ds S 1982:5) Bevarande av journaler m.m. Till utredningen hade lämnats i tilläggsuppdrag att göra en översyn av utformningen av den grundläggande patientdokumentationen inom hälso-och sjukvården med hänsyn såväl till patienternas intresse av god och säker vård som till deras integritets- och rättssäkerhetsintressen (Dir. 1980:76). I september 1982 tillkallades en särskild utredare' för detta uppdrag. Den särskilde utredaren avlämnade i september 1984 journalutredningens huvudbetänkande (SOU 1984:73) Patientjournalen. I denna lagrådsremiss behandlas endast sistnämnda betänkande.

Betänkandet har remissbehandlats. Till protokollet i detta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av betänkandet som bilaga 1, dels de lagförslag som läggs fram i betänkandet som bilaga 2, dels en förteckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord sammanställ­ning över remissyttrandena som bilaga 3.

Beträffande nuvarande reglering av patientjournaler m.m. samt utred­ningens närmare överväganden hänvisas till betänkandet.

En särskild arbetsgrupp inom socialdepartementet har utvärderat verk­samheten med förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården. Arbetsgrup­pen har redovisat sina förslag i rapporten (Ds S 1984:16) Förtroendenämn­der inom hälso- och sjukvården. Rapporten har remissbehandlats. Arbets­gruppen  har bl.a.  föreslagit  att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

' Professor Sven[REDACTED_EFTERNAMN], Umeå,

Prop.  1984/85:189

9

(HSAN) ges möjligheter att överlämna vissa ärenden till sjukvårdshuvud­männen, I det följande behandlar jag rapporten i denna del. Till protokollet i detta ärende bör fogas en inom socialdepartementet gjord sammanställning av remissyttrandena över arbetsgruppens förslag i denna del som bila­ga 4.

Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag gjort en allmän översyn av de bestämmelser som gäller läkares skyldighet att på den enskildes begäran utfärda läkarintyg. Uppdraget har i juni 1983 redovisats i en promemoria som har remissbehandlats. Även denna fråga tar jag nu upp.

2 Allmän motivering

2.1 Allmänna utgångspunkter

Under 1970-talets senare hälft och i början av 1980-talet har bedrivits ett intensivt reformarbete på vårdområdet, som inte endast omfattat den allmänna hälso- och sjukvården utan även socialtjänsten, tandvården, företagshälsovården, omsorgerna om utvecklingsstörda och hälsoskyddet.

Patientens situation i den moderna hälso- och sjukvården har i detta arbete rönt ökad uppmärksamhet. Under denna tid genomfördes reformer med syftet att i högre grad än tidigare tillvarata patientens rätt och intressen i vården. Exempel på detta är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). Det har i dessa sammanhang ofta framhållits att dagens tekniskt avancerade sjukvård medför risk för att det personliga omhänder­tagandet blir lidande. Vårdresultatet beror inte som förr på insatser av endast en eller ett par läkare och deras nära medarbetare, utan också på det arbete som utförs av tekniker och andra specialister som patienten sällan kommer i närmare kontakt med.

Patienter som uppsöker hälso- och sjukvården har förväntningar på personalens beteende och man brukar tala om olika roller i vårdkontakten. Patientrollen har tidigare inte sällan kännetecknats av passivitet och särskilt läkarrollen av auktoritet. Många patienter är numera vana från arbetslivet och andra områden att själva ta ansvar och utöva inflytande. De ser sig inte som endast föremål för andras omvårdnad, utan ifrågasätter och ställer krav. Ett av målen i den nu gällande utbildningsplanen för läkare är att öva upp förmågan till god kontakt och samarbete med patienten. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården går således mot en mer jämbördig rollfördelning mellan patienterna och personalen. Många anser dock att förändringspro­cessen går alltför långsamt.

Reglerna om personalens vårdansvar är viktiga för allmänhetens förtroen­de för hälso- och sjukvården. Att fel och försummelse i vården kan påtalas och beivras innebär i sig ett inskärpande av att patienten skall behandlas omsorgsfullt och korrekt. Huvudlinjerna i ansvarssystemet finns i tillsynsla­gen. Denna lag innehåller vissa centrala regler om patientens rättsställning.

Prop. 1984/85:189

10

Allmänna åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen är att behandla patienten med aktning och förståelse, att om möjligt utforma och genomföra vålden i samråd med honom samt att informera honom om hans hälsotill­stånd och den behandling som slår till buds.

Samtidigt med tillsynslagen utfärdades en lag om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården (1980:12). Denna lag, som gäller för en femårig försöksperiod, avser att komplettera ansvarsreglerna med andra insatser från det allmännas sida för att ge patienterna hjälp och stöd i deras kontakter med halso-och sjukvården. Lagen om förtroendenämnder skall ses mot bakgrund av att personalen av olika anledningar - tidsnöd, missförstånd etc. - inte alltid lyckats tillgodose kontakt- och informationsbehovet.

Av central betydelse för hälso- och sjukvården är HSL som trädde i kraft den 1 januari 1983. Denna lag innehåller, utöver en målbestämmelse för all hälso- och sjukvård, bestämmelser om ansvar och uppgifter för landstingens hälso-och sjukvård. HSL riktar sig alltså till sjukvårdshuvudmännen, inedan tillsynslagen riktar sig till främst hälso- och sjukvårdspersonalen. De båda lagarna kompletterar varandra och samverkar när det gäller målet för verksamheten. Enligt 3 § HSL skall landstingen erbjuda en god hälso- och sjukvård. Härmed avses bl.a. att vården skall genomföras i en atmosfär av samförstånd och samverkan mellan vårdpersonalen och patienten.

Regeringen har denna dag beslutat att lägga fram förslag till vissa ändringar i HSL i en hälso- och sjukvårdspolitisk proposition. Också i denna behandlas patientens roll i vården.

Hälso- och sjukvården har under de senaste årtiondena genomgått en snabb utveckling. Organisatoriskt har genomförts ett i princip enhetligt huvudmannaskap med landstingskommunerna och de kommuner som inte ingår i någon landstingskommun, d.v.s, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner, som ansvariga för hela den offentliga hälso- och sjukvården inom sina respektive områden.

Även om staten inte längre deltar i själva driften av vården så har staten självklart ett övergripande ansvar för vården, vilket fullgörs på olika sätt, bl.a. genom särskilda statsbidrag och via sjukförsäkringen. Socialstyrelsen medverkar i planeringen på central nivå och utövar tillsynen inom området.

Kommuner och landstingskommuner har i dag vidsträckta befogenheter att själva ombesörja sina angelägenheter. Det finns en klar strävan att ytterligare förstärka denna handlingsfrihet. Många utredningar har genom­förts eller pågår med syfte att begränsa den statliga detaljregleringen av den kommunala verksamheten och att decentralisera arbetsuppgifter från staten till kommuner och landstingskommuner.

Statsmakternas syn på frågan om samspelet mellan staten, åden ena sidan, samt kommunerna och landstingen, å den andra, har redovisats i flera propositioner. På hälso- och sjukvårdens område har frågan behandlats i propositionen om  hälso-  och  sjukvårdslag,  m.m.  och  i  samband  med

Prop.  1984/85:189

11

översynen av socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m. Den nya hälso- och sjukvårdslagen ger stort utrymme för landstingen att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar, I propositionen till lagen uttalas bl,a. att den statliga tillsynen bör avse främst allmänna riktlinjer, erfarenhetsutbyte och rådgivning till huvudmännen. Samtidigt påpekas att hälso- och sjukvårdens insatser ofta är särskilt ingripande i den enskilda människans tillvaro. Vården skall dessutom på lika villkor vara tillgänglig för hela befolkningen och tillgodose människors behov av trygghet och säkerhet i medicinskt och rättsligt hänseende. När det gäller dessa uppgifter är socialstyrelsen och HSAN statliga förvaltningsmyndigheter. En viktig del av socialstyrelsens tillsyn är att fortlöpande följa i vilken utsträckning de av riksdag och regering fastlagda målen för hälso- och sjukvården förverkligas. För delta krävs statliga regler och en statlig tillsyn.

Journalutredningen har haft i uppdrag att göra en översyn av utformningen av den grundläggande patientdokumentationen inom hälso- och sjukvården med hänsyn såväl till patienternas intresse av en god och säker vård som till deras rättssäkerhets- och integritetsintressen.

Journalutredningen har utfört sitt arbete i god överensstämmelse med det reformarbete som bedrivits och bedrivs inom vårdområdet. Utredningen föreslåren gemensam lag om patientjournaler för all hälso- och sjukvård. Jag anser att utredningens förslag är väl ägnat att ligga till grund för lagstiftning. De förslag som jag lägger fram i det följande bygger i huvudsak på utredningens förslag.

I sitt betänkande redovisar utredningen ingående de komplicerade frågor som hänger samman med integritet och sekretess inom hälso- och sjukvården och förordar bl.a. en klargörande tolkning av vad begreppet självständig verksamhetsgren i sekretesslagen (1980:100) innebär för hälso- och sjukvår­den. Utredningen uppmärksammar även de särskilda integritets- och sekretessfrågor som uppkommer vid dataregistrering av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Jag anser att utredningens överväganden i dessa delar är värdefulla och att de bör ligga till grund för ytterligare analyser i ämnet. Sådana analyser kan lämpligen göras inom data- och offentlighets­kommittén (Ju 1984:06) (DOK). Jag har i denna fråga samrått med chefen för justitiedepartementet.

De förslag som jag i det följande lägger fram på grundval av utredningens betänkande kan genomföras inom ramen för oförändrade resurser eller finansieras genom rationaliseringar av pågående verksamhet.

Prop.  1984/85:189

12

2.2 Den nya lagens tillämpningsområde m.m.

Mitt förslag: En ny lag - patientjournallagen - införs, Lagen innehåller de grundläggande föreskrifterna om journalföringen inom hälso- och sjukvärden,

Lagen gäller all individinriklad vård av patienter inom hälso- och sjukvården. Patientjournal skall föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter.

Med paiienijournat avses den samling av handlingar som upprättas eller kommer in i samband med vården av en patient. Varje enskild handling benämns journalhandling.

Lagen är teknikneutral. Den gäller oberoende av om uppgifterna om en patient förts in i en pappershandling, registrerats på data, tagits upp på band eller filmats.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till att de grundläggande bestämmelserna om journalföringen tas in i en lag och tillstyrker i huvudsak utredningens lagförslag, (Se bilaga 3 avsnitt I,)

Skälen för mitt förslag: Inom hälso- och sjukvården förs i dag patientjour­naler i stor omfattning, I en journal antecknas och dokumenteras på annat satt en stor mängd uppgifter som rör undersökning, vård och behandling av patienten. Detta gör det möjligt för t.ex. en läkare att följa utvecklingen för de egna patienterna och att snabbt inhämta nödvändiga kunskaper om en ny patient. Journalen skall i första hand kunna användas av hälso- och sjukvårdspersonalen som ett arbetsinstrument för planering, genomförande och uppföljning av vården.

Journalföringen ger också samhället möjlighet att utöva tillsyn över hälso-och sjukvärden. Ett förstahandsintresse för patienterna är att få en god och säker vård och då avses även olika behov av inflytande på den egna situationen, önskemål beträffande det personliga bemötandet och omvård­naden i övrigt. Om vården brister i något avseende måste patienten garanteras en möjlighet att få saken utredd så att eventuella fel och försummelser klarläggs och beivras. Journalföringen har därvid stor bety­delse. Det är i själva verket så att journalhandlingar normalt är de viktigaste bevismedlen i ärenden hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Socialsty­relsens tillsynsverksamhet grundas också till stor del på upplysningar i enskilda fall. Huvudsyftet med anmälningsskyldigheten enligt förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialsty­relsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården (den s.k. Lex Maria) är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till det inträffade - t.ex, tekniskt fel pä apparatur, den mänskliga faktorn eller

Prop.  1984/85:189

13

vårdslöshet eller försummelse frän någon bland personalen. Det är många gånger av stor betydelse för såväl personalen som patienten eller hans anhöriga att från sakkunnig instans få klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstått. Viktigast är dock att en anmälan kan leda till att socialstyrelsen meddelar föreskrifter eller på annat sätt ingriper för att förebygga alt liknande händelser inträffar i framtiden. För att detta arbete överhuvud taget skall kunna fullgöras krävs vissa uppgifter och därvid anses journalmaterial vara grundläggande.

Under senare tid har även forskningens intresse av journalmalerialet kommit i förgrunden bl.a, för alt förebygga sjukdomar och skador inom t.ex, den yrkesmedicinska verksamheten och inom företagshälsovården. Patien­ten har samtidigt ett starkt intresse av all personliga uppgifter om honom inte sprids obehörigen. Användningen av nya dokumentationsmetoder såsom band- och videoupptagningar, fotokopiering, datateknik och mikrofilmning inom den moderna hälso- och sjukvården försvårar kontrollen över hur uppgifterna sprids. Patienternas integritetsintressen motiverar en kritisk granskning av behovet av dokumentation om personliga förhållanden.

De bestämmelser som i dag finns om journalföring har beslutats av riksdagen, regeringen och olika förvaltningsmyndigheter, främst socialsty­relsen. Bestämmelserna är spridda på ett flertal författningar och därför svåra att överblicka. Skyldigheten att föra journal är begränsad till några fä grupper av hälso- och sjukvårdspersonalen, I allmänhet föreskrivs endast att en del grundläggande uppgifter skall antecknas i journalen. Det finns t.ex, inte några allmänna bestämmelser om hur en journal skall vara utformad eller hur den skall förvaras.

Det förslag till lag om patientjournaler som jag nu lägger fram innebar alt de grundläggande bestämmelserna om patientjournaler samlas i en lag. Bestämmelserna gäller all hälso- och sjukvård, dvs. både den allmänna och enskilda hälso- och sjukvården. I sak innebär detta inte någon skillnad i förhållande till utredningens förslag, enligt vilket lagen skulle omfatta den vård av patienter som meddelas av hälso- och sjukvårdspersonalen. Jag har dock funnit det naturligare och mera klargörande att direkt knyta an till hälso- och sjukvårdsbegreppet såsom detta kominer till uttryck i främst hälso- och sjukvårdslagen.

Patientjournallagen - som jag har valt all benämna den nya lagen -kommer således att gälla all landstingskommunal halso- och sjukvård, folktandvården inbegripen, men också t.ex. företagshälsovården. Den gäller också all hälso- och sjukvårdsverksamhet som utövas av privat verksamma yrkesutövare. Även i de fall hälso- och sjukvården inte utövas i självständiga former, såsom förekommer inom t.ex. skolhälsovården och f.n. omsorgs­verksamheten, blir lagen tillämplig pä verksamheten, Lagen omfattar emellertid inte den verksamhet som regleras i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalveri-lagen).

Prop.  1984/85:189

14

Vid all undersökning, vård och behandling av patienter inom hälso- och sjukvården skall patientjournal föras. Kraven på journalföring bör dock gälla endast den individuellt inriktade verksamheten inom hälso- och sjukvärden. Den dokumentation som sker vid t.ex. miljöinriktade åtgärder eller hälsoupplysning till olika grupper av befolkningen skall således inte betraktas som journalmaterial.

Kravet på journalföring avses gälla generellt, dvs. i alla situationer eller verksamheter som innehåller individuellt inriktade vård- och behandlings­moment. Som jag strax skall redogöra för. skall alltid vissa nödvändiga uppgifter om patienten och vården antecknas i journalen. Detta innebär att något utrymme för anonymitet i vården inte kan ges. En god och säker vård förutsätter nämligen att åtminstone vissa fundamentala uppgifter dokumen­teras i journalen. Även patientens rättssäkerhet och tillsynsmyndigheternas uppföljning och kontroll förutsätter att sådana uppgifter finns tillgängliga. Liksom f.n. sker bör en patientjournal föras för varje patient. Detta innebär att journaler som är gemensamma för flera patienter inte får förekomma.

Det torde i allmänhet inte bereda några svårigheter att avgöra för vem journal skall föras. Nästan undantagslöst finns det en person som sökt vård eller på annat sätt accepterat att vara patient. Inom psykiatrin talar man om "den identifierade patienten", varmed avses den individ som av omgivningen uppfattas som den sjuke. Det är denne som i första hand blir föremål för journalföring. Under behandlingens gäng kan det emellertid visa sig, att t.ex, även övriga medlemmar av familjen behöver vård. Man får då lägga upp en journal för var och en av dessa.

Vid all hälso- och sjukvård ar det ett absolut krav att den enskilde är medveten om att journal förs för honom. Detta är en integritets- och förtroendefråga av stor betydelse. Vad jag nu har sagt hindrar naturligtvis inte journalföring beträffande t.ex. medvetslösa och icke-identifierbara personer.

Grundläggande krav på journalens innehåll saknas i stort sett idag. Journalerna har ett skiftande innehåll delvis beroende på vem som för journalen och vilken sjukdom patienten behandlas för. Givetvis har avsaknaden av regler bidragit till den växlande kvalitén på journalerna. I det följande kommer jag att föreslå att vissa allmänna krav pä journalerna införs. Utgångspunkten för mina förslag är att det som antecknas i journalen skall kunna tjäna patientens intresse av en god och säker värd samtidigt som rättssäkerhets- och integritetsintressena tas tillvara.

Så långt det är möjligt bör uppgifter om tredje person undvikas i en patients journal. Det skulle dock föra lör långt att helt förbjuda detta. 1 flera vanliga situationer kan ju en sådan notering vara viktig och helt oförarglig, t.ex. uppgift om vilken anhörig som skall underrättas om patientens tillstånd försämras. En god värd kan i bland också förutsätta att patienten ses i sitt sociala sammanhang, vilket gör det nästan ofrånkomligt att även beröra de

Prop.  1984/85:189

15

människor som omger honom. En betydande återhållsamhet bör dock iakttas när det gäller uppgifter om andra personer än patienten.

Det har visat sig att det råder osäkerhet om innebörden av begreppet journal. Det tvcks t.ex. finnas en utbredd osäkerhet om vilken ställning nya dokument i vården har i förhållande till den journal som fortlöpande förs över patienten. Denna osäkerhet har i vissa fall inneburit svårigheter för patienterna att utöva sina rättigheter. En strikt terminologi är därför av stor betydelse. Den renodling av begreppen som jag föreslår avser alt undanröja de oklarheter som finns i dessa frågor.

Den vanliga journalen ar egentligen en samling fristående handlingar, som har det gemensamt att de i vidare mening berör vården av en enskild patient. Man skulle därför i stället för patientjournal kunna välja en helt ny term, t.ex. "palientakt/patienldossier" eller "den samlade patientdokumenlaiio-nen". En sådan term skulle måhända klarare utmärka att en journal inte endast innehåller anteckningar i diarie- eller dagboksform eller består uteslutande av en dokumentation om vård- och behandlingsåtgårdcr. Termen journal är emellertid vedertaget språkbruk i hälso- och sjukvården. Jag har därför i likhet med utredningen valt att behålla termen "patientjour­nal" eller förkortat "journal" som beteckning på det samlade materialet om en patient. De handlingar som ingår i patientjournalen benämns journal­handlingar. Även remissinstanserna har ställt sig bakom utredningens terminologi.

Med patientjournal avser jag således en samling av upprattade eller inkomna journalhandlingar med uppgifter om en enskild patients hälsotill­stånd och andra personliga förhållanden samt andra uppgifter som rör vården av patienten. Också intyg som utfärdas över vård och behandling skall betraktas som journalhandling.

Patientjournallagen föreslås vara "teknik-neutral". Med journalhandling avses därför alla former av framställningar och upptagningar vare sig de utförts manuellt, mekaniskt eller elektroniskt. Journaler kan alltså helt eller delvis utgöras av ADB-, video- eller diktafonupptagningar. Röntgenfilmer. EKG-kurvor och fotografier är också journalhandlingar. Lagens bestämmel­ser gäller således bäde uppgifter i pappershaiidlingar av konventionellt slag och uppgifter på andra informationsbärande medier. Jag har valt samma definition på journalhandling som gäller för handling enligt 2 kap, 3 S tryckfrihetsförordningen,

JK har i sitt remissyttrande över utredningens betänkande framhållit, att den valda definitionen på patientjournal torde leda till att det i den allmänna hälso- och sjukvården kan komma att finnas journalhandlingar som inte är att betrakta som allmän handling.

För egen del bedömer jag denna fråga på följande sått. 1 patientjournalen finns ofta handlingar som är att betrakta som journal enligt 2 kap. 7 S andra stycket 1. tryckfrihetsförordningen. Att sådana handlingar skall hänföras till allmän handling ar uppenbart. Som förutsättning för att andra handlingar

Prop.  1984/85:189

16

skall anses såsom allman handling krävs enligt tryckfrihetsförordningen att de förvaras hos en myndighet och ar att anse som inkomna till eller upprättade hos myndigheten.

Enligt min mening år samtliga journalhandlingar som ingår i en patientjournal och förvaras inom den allmänna hälso- och sjukvården allmänna handlingar enligt tryckfrihetsförordningen, givetvis med undantag för minnesanteckningar, utkast, koncept o.dyl. De är således underkastade tryckfrihetsförordningens och sekretesslagens (1980:100) bestämmelser om offentlighet och sekretess. Jag har i denna fråga samrätt med chefen för justitiedepartementet.

Handlingar som upprättas och kommer in i den enskilda värden bibehåller givetvis även fortsättningsvis sin karaktär av enskild handling sä länge de förvaras dar.

2.3 Krav på patientjournaler och journalhandlingar

Mitt förslag: Patientjournalen skall ha det innehåll och den utformning att den kan utgöra underlag för en god och saker vård av patienten. Följande uppgifter skall - om uppgifterna föreligger - finnas i varje patientjour­nal:

-

uppgift om patientens identitet.

-

väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,

-

uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgär­der,

-

väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder,

-

uppgift om vem som gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjorts.

För journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vidare gälla följande krav:

-

varje uppgift i en journalhandling skall utformas på ett sådant sätt att patientens integritet respekteras,

-

varje journalhandling skall vara skriven pä svenska språket samt vara tydligt utformad och så långt möjligt förståelig för patienten.

För alla journalhandlingar skall följande gälla:

-    de skall hanteras och förvaras så, all obehöriga inte får tillgång till

dem,

-   nar en journalhandling eller en avskrift eller kopia av handlingen

lämnas ut skall anteckning göras i patientjournalen om vem som fått

handlingen, avskriften eller kopian och när den har utlämnats,

-   uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga

såvida inte beslut har fattats om förstöring,

-   vid rättelse av en journalhaiidling skall anges tidpunkt för rättelsen

och vem som gjort denna.

Prop.  1984/85:189

17

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag. Utredningens lagförslag är dock inte lika detaljerat som mitt.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är i huvudsak positiva till utredning­ens förslag. I flera yttranden påtalas att bestämmelserna i vissa avseenden är alltför allmänt hållna och att preciseringar i lagtexten är påkallade. (Se bilaga 3 avsnitt 

II.)

Skälen för mitt förslag: Ett primärt intresse för pafienten är att få en god och säker vård. Samma mål har givetvis även vårdgivaren och journalen är då ett viktigt hjälpmedel. Journalen skall först och främst kunna användas av hälso-och sjukvårdspersonalen som ett arbetsinstrument för planering, genomfö­rande och uppföljning av vården. Journaluppgifter utnyttjas emellertid också i flera andra för hälso- och sjukvärden viktiga sammanhang, t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning.

För att journalen skall kunna fylla sin huvuduppgift i patientvården krävs att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Vad detta konkret innebär kan variera starkt mellan olika yrkesutövare och olika verksamheter.

Behovet av dokumentation om patientens personliga förhållanden måste värderas kritiskt frän fall till fall. Utgångspunkten är att journalen skall tjäna patientens intresse av en god och säker vård, samtidigt som den måste tillgodose kraven på rättssäkerhet och integritet. Även forskningens behov av välgrundade uppgifter från den kliniska verksamheten bör beaktas där så är möjligt.

De skilda förutsättningarna för olika verksamheter och olika yrkesutövare innebär att en allmänt gällande journallag inte kan innehålla någon detaljerad reglering av journalens utformning, innehåll och hantering. Vissa grundläggande krav på journalerna i lagen är dock en nödvändig förutsätt­ning för att lagen skall kunna tjäna sitt syfte.

Journalutredningen har i sitt betänkande väl beskrivit de frågor som är viktiga att beakta när kraven på journalens innehåll, utformning och hantering övervägs. Utredningen har valt att i själva lagen endast ange målet för journalföringen och i övrigt ansett att den närmare regleringen bör vara en fråga för främst vissa förvaltningsmyndigheter.

Jag instämmer i sak i utredningens överväganden om vilka krav som bör ställas pä journalen. Jag har dock valt att i mitt förslag till patientjournallag hälla kraven på patientjournal och journalhandling samlade och att uttrycka dem något utförligare än vad utredningen gjort i sitt förslag till lagstiftning.

Jag delar utredningens och remissinstansernas uppfattning att ett grund­läggande krav på patientjournalen måste vara att den innehåller de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Jag kan här ansluta mig till remissinstansernas uppfattning att lagen bör innehålla bestämmelser som anger de viktigaste av dessa uppgifter. Självfallet kan det härutöver finnas

2 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.  1984/85:189

18

behov av ytterligare bestämmelser. Bl.a. kan vissa verksamheter komma att behöva detaljregleras i fråga om journalföringen. Jag tänker här närmast på den psykiatriska tvångsvården. Det bör ankomma på regeringen och förvaltningsmyndigheterna att meddela sådana föreskrifter.

Jag föreslår att varje patientjournal skall innehålla uppgifter om patientens identitet. Som jag tidigare framhållit bör kravet på journalföring gälla vid all vård av patienter vilket innebär att patienterna inte kan vara anonyma. Uppgifter som behövs för att identifiera patienten kommer således alltid att krävas. Nu för tiden redovisas allmänt patientens personnummer, förutom namn och adress. Förr angavs vanligen födelsedatum.

Jag föreslär att en bestämmelse tas in i journallagen om att varje journal skall förses med uppgifter om patientens identitet. Föreskriften behövs för en säker vård. Huvudsaken är då att man kan hänföra den medicinska informationen till rätt person. Eftersom personnumret är unikt för varje individ är detta den bästa identifikationsuppgiften.

För forskare som arbetar med stora statistiska material, t.ex. i epidemio­logisk forskning, är fullständigt personnummer ofta en nödvändighet. För att förhindra förväxlingar kan det av vårdskäl vara motiverat med fullständigt personnummer, eftersom det emellanåt inträffar att patienter har samma namn och födelsetid. Som utredningen påpekat kan det ibland vara svårt att utläsa av förnamnet om det är en kvinna eller en man, varför även uppgift om kön kan vara lämplig. Skyldigheten att föra journal gäller också vid vården av personer som på grund av medvetslöshet, ålder, psykiska eller andra skäl inte kan medverka till att få fram säkra uppgifter om sin identitet. Nyfödda barn liksom vissa utländska medborgare har inte något personnummer. För dessa situationer har socialstyrelsen i en författning (SOSFS 1980:80) om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom sjukvården angett att personnummer kan ersättas av ett löpnummer.

Flera remissinstanser som företräder forskningsintressen har förordat personnummer som identifikationsuppgift. Jag vill i det här sammanhanget erinra om att DOK har i uppdrag att se över användningen av personnummer inom olika sektorer av samhället. I avvaktan på resultatet av DOK:s arbete är jag inte beredd att föreslå ett lagstadgat krav på personnummer i patientjournalen.

Enligt min uppfattning bör varje patientjournal innehålla väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården (anamnes), uppgifter om ställd diagnos och anledningen till mera betydande åtgärder och väsentliga uppgifter om vidtagna eller planerade åtgärder.

Om en beslutad åtgärd av någon anledning inte vidtas bör även orsaken till detta antecknas i journalen.

Omfattningen av uppgifterna varierar givetvis starkt beroende på vad patienten söker vård för, vem han söker och var han söker.

En god hälso- och sjukvård skall även omfatta insatser inriktade mot att förebygga ohälsa. Dessa förebyggande insatser förutsätter kunskap om hälsorisker.

Prop. 1984/85:189

19

Det är mot denna bakgrund angeläget att vid journalföringen uppmärk­samma relevanta uppgifter för det förebyggande arbetet. Uppgifter om t.ex. patientens yrke och arbetsmiljö har visat sig vara av utomordentligt stor betydelse för att klarlägga sambanden mellan arbetsmiljö och ohälsa.

Det finns många exempel på att man genom att registrera uppgifter av detta slag i samband med vården avsevärt ökat möjligheterna att identifiera olika riskfaktorer samtidigt som möjligheterna ökat att tidigt uppmärksam­ma dessa risker inom berörda yrkesgrupper.

Vidare är sådana uppgifter av grundläggande betydelse för den epidemio­logiska forskning som syftar till att klarlägga samband mellan olika hälsorisker och ohälsa t.ex. vad avser yrkesbetingad cancer.

De angivna kraven innebär inte några organisatoriska eller sjukvårdsmäs-siga olägenheter för utvecklingen inom hälso- och sjukvården.

I likhet med utredningen anser jag att varje patientjournal skall innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjorts. Bestämmelsen innebär att uppgifter om journalförarens identitet och yrkeskompetens bör finnas i journalen. Att sådana uppgifter finns är viktigt, inte minst vid prövningen av ansvarsärenden. Också vårdpersonalens arbete underlättas av att det går att utläsa av journalen vilka kolleger som tagit del i vården.

På sjukhus och andra större värdinrättningar är det numera regel, att den som för journal dikterar journaluppgifterna, som sedan skrivs ut på maskin av en läkarsekreterare. Ibland läser journalföraren igenom utskriften och brukar då signera uppgifterna som en bekräftelse på att de blivit korrekt införda, men tiden medger inte allfid detta. 1 själva verket tycks kontrolläs­ning snarare vara undantag än regel. Handlingen läggs ändå i journalen och blir att anse som allmän handling. Signeringen saknar således betydelse i fråga om journalhandlingen skall anses upprättad eller ej.

Även om kontrollsigneringen saknar betydelse för tillämpning av offent­lighetsprincipen, kan den ha värde som bevis i t.ex. ett ansvarsärende, om fråga senare uppkommer om den rätta innebörden av en anteckning. Fel eller förväxlingar i samband med utskriften kan påverka förutsättningarna vid den fortsatta vården. Det finns flera allvarliga exempel på detta i ansvarsnämn­dens verksamhet. Kontrolläsning är därför enligt min mening motiverad av säkerhetsskäl.

Det vore således önskvärt att ställa upp ett krav på genomläsning och signering av varje journalanteckning. Frågan har visats stort intresse av remissinstanserna. Några har förespråkat att en sådan bestämmelse tas in i lagen. HSAN har förordat ett allmänt krav pä signering av anteckningar om läkemedelsordinationer. Socialstyrelsen har ansett att epikriser alltid skall signeras. Med epikris avses en i sluten vård upprättad sammanfattning efter vårdperiodens slut. Som jag nyss framhållit, är också jag av den uppfatt­ningen att en signering av varje journalanteckning skulle vara önskvärd. Jag anser det dock av bl.a. praktiska och ekonomiska skäl inte vara möjligt att

Prop.  1984/85:189

20

föreskriva en obligatorisk skyldighet för den som svarar för journalanteck­ningen att också signera denna. För att någon tvekan inte skall uppkomma om ansvaret för uppgifterna i journalen, föreslär jag att i lagen tas in en bestämmelse som erinrar om att journalföraren ansvarar för riktigheten av de uppgifter som han låter föra in i journalen. Socialstyrelsen bör ha möjligheter att överväga signeringskrav för vissa anteckningar i patientjour­nalen.

Journalen är i första hand ett arbetsmaterial inom hälso- och sjukvården. Detta innebär dock inte att den skall ses som en intern angelägenhet för vårdpersonalen. Jag har tidigare understrukit patientens starka intressen i journalföringen. Det är ju patienten uppgifterna gäller. Hälso- och sjukvårdslagen och tillsynslagen har lagt ett ökat informationsansvar pä vårdpersonalen. De båda lagarna syftar dessutom till att skapa en värdat­mosfär, som inbjuder till öppet och förtroendefullt samarbete. Även journalföringen måste sålunda präglas av respekt för patienten.

Den valda definitionen på patientjournal innebär att journalen kan innehålla bäde handlingar som upprättats inom hälso- och sjukvården och handlingar som har getts in dit, t.ex. från en försäkringskassa. Beträffande de sistnämnda handlingarna är det inte möjligt att i denna lag ställa upp krav på innehåll och utformning. När det däremot gäller de journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården kan sådana krav ställas.

Utredningen har i enlighet med sina direktiv särskilt belyst integritets­aspekterna i sitt arbete. Det är självklart att uppgifter som förs in i en journal skall bygga på respekt för patientens integritet, varmed bl.a. förstås att patienten skall behandlas med aktning. En grundläggande princip är således att uppgifterna i en journalhandling skall vila på ett korrekt underlag och inte vara av nedsättande eller kränkande karaktär. Hänsynen till patienten förutsätter en betydande återhållsamhet när det gäller uppgifter om dennes privatliv. Respekten för patientens integritet medför även andra begräns­ningar, t.ex. när det gäller användningen av videoteknik i den psykiatriska vården. Ett stort antal beslut av dåvarande medicinalväsendets ansvars­nämnd visar att respekten för patientens integritet var tämligen begränsad så sent som för något eller några decennier sedan. Socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:90) om avfattande av (läkarintyg, läkarutlåtande) journaler m.m. tillkom som en direkt följd av många klagomål från pafienter hos JO och ansvarsnämnden. Cirkuläret har haft avsedd verkan och det har under 1970-talet skett en markant uppstramning av journalföringen. Det är allmänt omvittnat att personalen numera lägger ned betydande ansträngningar på att formulera sig pä ett för patienten hänsynsfullt sätt.

Skyldigheten att föra journal omfattar de åtgärder som vidtagits i patientvården, liksom de överväganden eller bedömningar som legat bakom dessa. Resultaten av denna intellektuella process kan ibland endast lämnas i form av en subjektiv värdering. Uppgifterna behöver för den skull inte vara irreleventa, även om de kanske uppfattas så av den de gäller. Människor har

Prop. 1984/85:189

21

ju olika tolerans och en mer eller mindre stark känsla för vad som är integritetskränkande. Man kan således inte kräva att uppgifter av subjektiv karaktär inte skall få förekomma i patientjournaler. De kan ju som nyss sagts vara befogade i det enskilda fallet. Däremot bör man enligt min mening kunna kräva att de grundas på ett korrekt underlag som är av verklig betydelse för medicinska ställningstaganden. Ovidkommande värdeomdö­men om patienten och hans anhöriga av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär kan inte accepteras. Sädana omdömen kan för övrigt komma i konflikt med bestämmelserna om förtal i brottsbalken.

Jag anser att socialstyrelsens bestämmelser om hänsynen till patientens integritet på det hela taget har fungerat väl. Eftersom denna fråga är av sä grundläggande karaktär bör en bestämmelse tas in i lagen om att uppgifter i en patientjournal skall utformas med respekt för patientens integritet.

I hälso- och sjukvärden används i stor utsträckning ett fackspråk, som kan vara svårt att förstå för patienten. Detta kan påverka värdresultatet negativt. Jag anser dock, att denna risk överbetonats i den allmänna debatten -åtminstone vad avser journalföringen. Journalerna utgör i första hand arbetsdokument i vårdarbetet och man borde därför kunna acceptera en språklig utformning med viss inblandning av fackuttryck.

Under senare år har kontakterna mellan myndigheterna och allmänheten kommit alltmer i blickpunkten. Ämnet har bl.a. behandlats av byräkrafiut-redningen (SOU 1979:31) och av förvaltningsrättsutredningen (SOU 1983:73). Den senare utredningen framhåller att en av de viktigaste förutsättningarna för en god kontakt mellan myndigheterna och de enskilda är att myndigheterna uttrycker sig på ett sätt som den enskilde förstår. Mot bakgrund härav finns i utredningens förslag till ny förvaltningslag en bestämmelse om att myndigheternas skrivelser skall utformas klart och begripligt.

Socialstyrelsen har år 1982 meddelat föreskrifter om det medicinska språket i journaler, intyg och dödsbevis (SOSFS 1982:2). Enligt föreskrif­terna skall personalen sträva efter ett klart och enkelt språk i kontakten med patienten och dennes anhöriga. Tyng2mde och svårförståeliga facktermer skall undvikas.

I linje med detta strävar socieilstyrelsen i det pågående arbetet med ny sjukdomsklassificering efter att försvenska medicinska facktermer. I den nya receptblankett som nyligen fastställts har socialstyrelsen angivit att svenska språket skall användas vid läkemedelsförskrivningar.

De påtalade problemen med det medicinska språket har, enligt min mening, ett nära samband med informationen och kommunikationen i samband med vården. Mycket har gjorts under senare år för att förbättra informationen till patienterna. Patient-FASS har blivit en stor framgång. En preliminär utvärdering, som gjorts av Läkemedelsinformation AB, LINFO, visar att boken tagits mycket väl emot av allmänheten och att det finns ett stort behov av skriftlig läkemedelsinformation. På en del sjukhus har man på

Prop.  1984/85:189

22

försök utformat den medicinska informationen till utskrivna patienter i särskilda broschyrer eller infört skriftliga besked, som översänds med posten några dagar efter utskrivningen. En annan typ av information är det upplysningsmaterial, som används i samband med en systematisk handled­ning av patienter med vissa sjukdomar - s.k. patientutbildning. Sådant skriftligt material har utarbetats för t.ex. stomiopererade, hjärtinfarktpa­tienter, reumatiker och diabetiker och avser att förmedla grundkunskaper om de egna sjukdomarna.

Det grundläggande språkliga kravet på journalföringen måste vara att journalerna skall föras pä svenska språket. Detta innebär dock inte att en journal inte får innehålla andra ord än svenska. Arbetet med att försvenska det medicinska språket kan lätt bli löjeväckande om det görs onyanserat, t.ex. med stor nybildning av ord. Kravet på svenska skall följaktligen inte uppfattas så, att den som för journalen i varje läge måste finna eller eventuellt hitta på svenska motsvarigheter till samfliga ord eller uttryck av latinsk eller annan utländsk härstamning. En effekt av bestämmelsen bör dock bli att utvecklingen mot användningen av svenska ord och uttryck påskyndas.

Det finns ett nära samband mellan fackspråket och allmänspråket i hälso-och sjukvärden. Journalföringen kan därför inte isoleras från allmänna åtgärder, som syftar till att underlätta kommunikationen mellan patienterna och vårdpersonalen. Den av förvaltningsrättsutredningen föreslagna förvalt­ningslagen kommer inte att gälla för den sjukvårdande verksamheten. I just denna fråga är dock målen desamma.

Det medicinska språket i journalerna och i den direkta kontakten med patienterna är något som fortlöpande måste uppmärksammas i bl.a. utbildningssammanhang. Jag vill i det här sammanhanget understryka betydelsen av att såväl sjukvårds- som utbildningshuvudmännen medverkar till att de principer som kommer fill uttryck i lagen vidarebefordras till vårdpersonalen i såväl grund- och vidareutbildning som fortbildning. Vikten av att utbildning ges i bl.a. journalföring har betonats av flera remissinstan­ser.

Av den lämnade redogörelsen framgår att det pågår arbete med att göra det medicinska språket mer förståeligt. Det förslag som jag här lägger fram till reglering av språket i journalerna bör enligt min mening vara utgångs­punkt för ytterligare insatser för att stödja en utveckling mot ett för alla förståeligt språk inom hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen ger i sina tidigare nämnda föreskrifter (SOSFS 1982:2) uttryck för en uppfattning i dessa frågor som ligger nära den som jag nu har redogjort för.

I den allmänna hälso- och sjukvården är det numera huvudregel att journaler skrivs ut på maskin, vilket garanterar en god läsbarhet. Använ­dande av ADB-teknik förutsätter utskriftsfunkfioner eller bra möjligheter till läsning på bildskärm. Verksamheten hos läkare, tandläkare m.fl. privata

Prop. 1984/85:189

23

yrkesutövare har sällan den omfattningen att det är motiverat med särskild personal som tar hand om utskriftsarbetet. Dessa yrkesutövare brukar därför skriva sina journalanteckningar för hand. Detsamma görs för övrigt alltjämt i viss utsträckning på sjukhusen liksom av yrkesutövare i primärvården eller när man eljest saknar sekreterarhjälp.

Det är självklart att journaler skall vara fullt läsbara sä att man inte behöver gissa sig till innehållet. Avsikten med journalföringen är ju att dokumentera viktiga uppgifter för den fortsatta vården. Feltolkningar kan innebära risker för patienterna. Handlingarna kan också vara av betydelse som bevismaterial. Erfarenheterna visar tyvärr att slarvig handstil och kryptiska förkortningar utgör ett problem. Socialstyrelsens och HSAN:s handläggning av disciplinärenden har vid flera tillfällen försvårats av svårtydbara journaler.

Jag föreslår mot denna bakgrund att det i patientjournallagen anges att journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara tydligt utformade, och så långt möjligt förståeliga för patienten. Detta innebär inte ett generellt krav på maskinskrift eller förbud mot bruket av förkortningar av olika fackuttryck. En handskriven journalhandling får anses acceptabel under förutsättning att stilen är läslig och texten förståelig. Endast allmänt accepterade förkortningar bör användas.

Förståeligheten kan inte göras absolut. Så t.ex. är en ADB-upptagning inte direkt läsbar utan kräver tekniska hjälpmedel för att kunna uppfattas. En röntgenbild kan inte alltid bli tydlig och är oftast inte "läsbar" för den som inte är medicinskt sakkunnig på området. Vidare har patienterna olika förutsättningar att förstå en journalhandling.

Varken sekretesslagen eller andra grundläggande bestämmelser anger hur de sekretesskyddade handlingarna skall hanteras och förvaras. På hälso- och sjukvårdens område har förvaltningsmyndigheterna meddelat föreskrifter i dessa frågor. Några generella bestämmelser för all hälso- och sjukvård finns dock inte.

Journalhanteringen på sjukhus och vårdcentraler är idag omfattande och berör en stor mängd personer. Förändringarna av hälso- och sjukvärdens inre arbetsformer och den ökande samverkan i vården mellan olika verksamhetsgrenar har medfört att upplysningar om patienten och dennes journal ibland har kommit att betraktas som en för värdgivarna gemensam egendom.

Jag instämmer i journalutredningens uppfattning att klinikchefen eller motsvarande har ansvaret för att slentrian motverkas vid det dagliga journalutnyttjandet. I det sammanhanget bör även förvaringsanordningarna för journaler ses över, t.ex. möjligheter Ull inlåsning som ändå medger smidiga arbetsformer. Jag anser att frågan är av sådan betydelse att i lagen bör tas in en föreskrift av innebörd att journalhandlingar skall hanteras och för\'aras så, att den som är obehörig inte får tillgång fill dem. En motsvarande föreskrift gäller redan för socialtjänsten.

Prop.  1984/85:189

24

Till begreppet allmän handling är kopplat viktiga rättsverkningar, som avser allmänhetens möjligheter till insyn i och kontroll av myndigheternas verksamhet. En allmän handling kan därför inte utan vidare ändras. En ändring kan t.o.m. innefatta ett förfalskningsbrott enligt brottsbalken. Samtidigt kan det många gånger finnas ett legitimt behov av att rätta felaktiga uppgifter. I datalagen (1973:289) finns särskilda bestämmelser om ADB-användningen, som är avsedda att garantera att uppgifter i personregister är riktiga och fullständiga.

Frågor om ändringar eller rättelser av journaler aktualiseras nästan dagligen i det praktiska arbetet ute i hälso- och sjukvården. Det finns en utbredd osäkerhet om vad som är rätt och fel i dessa sammanhang, trots att det under årens lopp offentliggjorts flera uttalanden till vägledning i rättsfrågan. Socialstyrelsen har i förtydligande syfte tagit in en bestämmelse härom i sina föreskrifter för psykologer om journalföring (SOSFS 1982:78). Problemet är generellt vid all journalföring.

Jag föreslär därför att i patientjournallagen tas in en bestämmelse som anger hur rättelser skall genomföras. Vid en korrekt rättelse får den gamla texten inte göras oläslig och det skall anges när rättelsen skett och vem som har företagit den. Kravet på särskild anteckning inträder först när uppgiften har fått status av allmän handling, vilket bl.a. innebär att läkarsekreterarnas rutinarbete inte påverkas.

Bestämmelsen om rättelse skall tillämpas även vid rättelser inom den enskilt bedrivna vården.

DOK kommer i sitt arbete att ta upp frågan om rättelser av databaserade uppgifter. I avvaktan på resultatet av kommitténs arbete lägger jag inte fram några förslag om särskild reglering av rättelser i dataregister.

Jag vill i detta sammanhang också ta upp frågan om vad som skall gälla vid utlämnande av journalhandlingar. Jag delar här utredningens och remissin­stansernas uppfattningar att i patientjournallagen bör tas in bestämmelser med ett principiellt krav på anteckning i journalen om datum och mottagare vid ett utlämnande. Efter att ha tagit del av remissutfallet anser jag att kravet bör gälla vid utlämnande av både originalhandlingar och kopior av dessa. Jag bedömer att kravet på anteckningar inte kommer att medföra något större extraarbete. Däremot kan själva kopieringen ibland vara ganska tidskrävan­de.

Ett krav på anteckning kan förväntas motverka slentrian vid journalut­lämnande. Anteckningar underlättar också arbetet med att spåra olika journalkopior, vilket är nödvändigt för att uppnå den utvidgning av rätten att fä journalhandlingar förstörda som jag avser att föreslå och som jag strax återkommer till. Även för hälso- och sjukvårdspersonalen själv måste anteckningar om utlämnande uppfattas som en trygghet.

Prop.  1984/85:189

25

2.4 Skyldighet att föra journal m.m.

Mitt förslag: Skyldig att föra journal är

1.

legitimerad barnmorska, glasögonoptiker, logoped, läkare, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och tandläkare samt barnmorska, läkare och tandläkare som med stöd av särskilt förordnande är behörig att utöva yrket,

2.

den som utan att vara legitimerad för yrket är verksam som logoped, psykolog eller psykoterapeut inom allmän hälso- och sjukvård eller inom enskild hälso- och sjukvård som biträde åt legitimerad yrkes­utövare,

3.

den som är verksam som arbetsterapeut, kurator eller sjukhusfysiker inom den allmänna hälso- och sjukvården.

Den som är skyldig att föra journal ansvarar för de uppgifter han för in i journalen.

Med journalföringsskyldigheten följer en skyldighet att på patien­tens begäran utfärda intyg om vården.

Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med mitt förslag vad avser journalföringsskyldigheten.

Remissinstanserna: Tillstyrker utredningens förslag om journalföringsskyl-dighet. (Se bilaga 3 avsnitt III.)

Skälen för mitt förslag: I dag är skyldigheten att föra journal begränsad till ett fåtal personalgrupper och vissa verksamhetsformer inom hälso- och sjukvår­den. Bestämmelserna återfinns i flera författningar av olika dignitet. Några enhetliga bestämmelser om innebörden av skyldigheten att föra journal finns inte.

Jag har tidigare föreslagit att det i lagen tas in en bestämmelse om att en journal skall föras för varje patient samt angivit vilka uppgifter en patientjournal skall innehålla.

I lagen bör också anges vem som skall vara skyldig att föra journal.

Jag ställer mig bakom utredningens förslag i denna del. Skyldigheten att föra journal bör i första hand kopplas till legitimationsbestämmelserna i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Detta innebär att följande grupper omfattas av journalföringsskyldig­heten:

Legitimerade barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykolo­ger, psykoterapeuier, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare samt barnmorskor, läkare och tandläkare som med stöd av särskilt förordnande är behöriga att utöva sitt yrke. - Alla läkare och tandläkare som fullgör allmäntjänstgöring (AT) och i Sverige tillfälligt verksamma utländska läkare har sådana förordnaden och omfattas således också av skyldigheten att föra journal.

Prop. 1984/85:189

26

Skyldigheten att föra journal skall gälla också för dem som utan att vara legitimerade arbetar som psykologer, logopeder och psykoterapeuier inom den allmänna hälso- och sjukvården. Journalföringsskyldighet bör gälla för dessa yrkesutövare, även när de biträder en legitimerad yrkesutövare inom enskild hälso- och sjukvård.

Därutöver skall arbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker som är verksamma inom den allmänna hälso- och sjukvården omfattas av skyldig­heten.

Jag har tidigare framhållit att en översyn bör göras av bestämmelserna om tandvårdspersonalens kompetens m.m. I avvaktan på denna föreslår jag här inte någon skyldighet för den assisterande tandvårdspersonalen att föra journal.

Genom regeringsbeslut den 28 juni 1984 har socialstyrelsen fått i uppdrag att bl.a. göra en översyn av de allmänna råd som rör kompetenskrav för medicinsk-tekniska assistenter. I avvaktan på resultatet av denna översyn är jag inte heller beredd att föreslå att dessa grupper skall vara skyldiga att föra journal.

Genom att skyldigheten att föra journal anges i lag inbegrips den i de berörda yrkesutövarnas medicinska yrkesansvar. Härigenom kan ansvar utkrävas vid underlåten eller bristfällig journalföring. Prövningen av dessa frågor kommer liksom hittills att göras i disciplinär ordning av HSAN. Bestämmelser om disciplinär bestraffning, erinran och varning, finns i 12 § tillsynslagen.

Del medicinska ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården innebär ett yttersta ansvar för att underställd personal fullgör sina åligganden i vården, däribland även journalföringen.

När det gäller de yrkesutövare som, enligt vad jag föreslagit, får ett personligt ansvar att föra journal bhr kraven på den medicinskt ledningsan­svarige begränsade. I praktiken kommer de att inskränkas till uppföljning och kontroll av att journal verkligen förs. Av medarbetarnas yrkesansvar följer att de själva är skyldiga att se till att gällande bestämmelser om journalföring iakttas.

Däremot ställs större krav på den medicinskt ledningsansvarige i de situationer där patientvården utförs efter delegafion av personal som inte är skyldig att föra journal. Det ankommer då på den som har det medicinska ledningsansvaret att bestämma hur journalföringen skall ske. I viss utsträckning kan det nämligen finnas behov för även andra yrkesgrupper än de som nu blir skyldiga att föra journal att dokumentera en del av sina åtgärder. Vilka åtgärder som skall dokumenteras kan variera och den ledningsansvarige får bedöma denna fråga med utgångspunkt i uppgifternas medicinska betydelse för en god och säker vård.

Utredningen har definierat journalföringsskyldigheten som en skyldighet att göra anteckningar om en pafients hälsotillstånd och om vidtagna åtgärder i samband med vården. Jag har fidigare under avsnitt 2.3 redovisat de krav

Prop.  1984/85:189

27

som jag anser bör ställas på patientjournalens innehåll. Det ligger i sakens natur att samtliga uppgifter som anges i lagen inte föreligger beträffande varje patient. Vilka uppgifter som finns är bl.a. beroende av vad patienten söker vård för och vilken värd som ges. Innehållet och omfattningen av skyldigheten att föra journal blir naturligtvis också beroende av om en patientjournal förs gemensamt av yrkesutövare från en eller flera yrkesgrup­per, vilket ofta är fallet, eller om en yrkesutövare för en egen patientjournal över sin vård av pafienten. Givetvis måste journalföringen anpassas efter varje yrkesutövares arbetsuppgifter och ansvar i vården. Jag vill samtidigt påpeka att kravet på journalföring omfattar endast uppgifter som är av betydelse för en god och säker vård. Triviala och självklara uppgifter, liksom råd av mer allmän karaktär behöver sällan antecknas. En bedömning av informationens värde i det enskilda fallet måste således alltid göras.

Jag föreslår att till skyldigheten att föra journal kopplas en skyldighet att på patientens begäran utfärda intyg om vården.

F.n. gäller enligt allmänna läkarinstruktionen (1963:341) en skyldighet för överläkare att pä begäran av den som varit intagen på sjukhus avgiftsfritt utfärda intyg om orsaken till intagningen, om tiden för intagningen och för utskrivning.

Före HSL:s ikraftträdande - den 1 januari 1983 - fanns i den dåvarande sjukvårdskungörelsen (1972:676) en föreskrift om skyldighet för distriktslä­kare att på patientens begäran utfärda intyg om utförd undersökning eller behandling. Bestämmelsen saknar motsvarighet i gällande lagstiftning.

Rätten att uppbära ersättning för utfärdade intyg regleras för läkare i det s.k. läkarlöneavtalet som träffats mellan Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund. Avtalet innebär inte någon skyldighet att utfärda intyg.

Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen gjort en allmän översyn av de regler som gäller läkarnas skyldighet att utfärda läkarintyg. Enligt uppdraget skulle översynen syfta till att en lagstadgad skyldighet införs för alla läkare att på den enskildes begäran utfärda läkarintyg.

Bakgrunden till uppdraget var socialutskottets uttalanden i betänkandet (SoU 1978/79:19) och riksdagens beslut häröver med anledning av två motioner i ämnet.

Socialstyrelsen, som har redovisat sitt uppdrag till regeringen i juni 1983, konstaterar att en sådan skyldighet inte mer än marginellt skulle kunna få några negafiva konsekvenser för sjukvårdens bedrivande och föreslår att en allmän skyldighet för läkare att på den enskildes begäran utfärda intyg på grund av företagen undersökning eller behandling införs i allmänna läkarinstruktionen.

I socialstyrelsens översyn har deltagit företrädare för riksförsäkringsver­ket. Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund. Förslaget har remiss­behandlats. Följande remissinstanser har avgivit yttranden: HSAN, riksför­säkringsverket, Landstingsförbundet, Stockholms, Malmöhus, Blekinge, Skaraborgs och Västerbottens läns landstingskommuner, Sveriges läkarför-

Prop.  1984/85:189

28

bund och Svenska läkaresällskapet. Remissinstanserna är i huvudsak positiva till att en allmän skyldighet införs för läkare att på den enskildes begäran utfärda intyg om företagen undersökning eller behandling.

Landstingsförbundet har i sitt remissyttrande aktualiserat frågan om att utvidga skyldigheten att utfärda intyg till andra än läkare. Förbundet har också tagit upp frågan om sjukvårdshuvudmännens rätt att ta ut ersättning för utlåtanden som utfärdas efter undersökning på begäran av vissa myndigheter med stöd av läkarinstruktionen och funnit det angeläget med ett klargörande i denna fråga.

Jag finner det lämpligt att reglera frågan om skyldigheten att utfärda intyg pä patientens begäran i den nya patientjournallagen. Jag anser att varje yrkesutövare som är skyldig att föra journal också skall vara skyldig att utfärda intyg i anslutning till vården, om patienten begär det.

Självfallet kommer det även i fortsättningen i första hand att vara läkare och tandläkare som utfärdar intyg. Utvecklingen inom värden är dock sådan att jag finner det motiverat att föreslå att också övriga grupper av journalföringsskyldiga skall vara skyldiga att utfärda intyg. Som socialsty­relsen påpekat är det viktigt att understryka att rätten till intyg skall hänföras till meddelad vård, vari inbegrips undersökningar och behandlingar m.m. Vidare bör ett intyg som avser flera vårdtillfällen även kunna grunda sig på kollegers journalanteckningar. I de fall en journal förs gemensamt av flera olika yrkesutövare bör, liksom i dag, den för vården ansvarige kunna utfärda intyg som grundar sig på samtliga uppgifter i journalen. Jag vill understryka att bestämmelsen tar sikte endast på intyg som patienten själv begär. Myndigheters intresse av att fä intyg bör liksom fidigare regleras genom uttryckliga uppgiftsskyldigheter i lag eller förordning.

Sjukvårdshuvudmännens rätt att ta ut ersättning för undersökningar och utlåtanden häröver kommer att behandlas i ett betänkande från stat- och kommunberedningen (C 1983:02) om kommunala avgifter, vilket överläm­nas inom kort. Mot denna bakgrund lägger jag inte nu fram något förslag i denna fråga.

2.5 Förstöring av patientjournaler m.m.

Mitt förslag: Bestämmelserna om förstöring av patientjournaler förs över från tillsynslagen och fär ett vidgat tillämpningsområde så att de även omfattar journaler som förvaras utanför hälso- och sjukvården. Även andra än patienten skall kunna begära att få en patientjournal förstörd. Socialstyrelsens beslut i förstöringsärenden skall i fortsättningen få överklagas hos kammarrätten och inte hos regeringen.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Prop.  1984/85:189

29

Remissinstanserna: Tillstyrker förslaget. Socialstyrelsen, barnpsykiatriut-redningen - BFU 81 - och JO har förordat att även annan än patient som förekommer i journal skall ha rätt att ansöka om förstöring (se bilaga 3 avsnitt 

VI.)

Skälen för mitt förslag: Sedan den 1 juli 1980 finns en möjlighet för patienter att ansöka hos socialstyrelsen om att få sina journaler eller del därav förstörda. Föreskrifter om detta finns i tillsynslagen.

Följande förutsättningar måste vara uppfyllda för att en ansökan om förstöring skall kunna bifallas:

1.

journalen skall förvaras inom hälso- och sjukvården,

2.

patienten måste ha anfört godtagbara skäl för sin ansökan,

3.

det skall vara uppenbart att journalen inte behövs för sökandens vård eller behandling eller att det inte finns allmänna skål för att den bevaras.

Konstitutionsutskottet begärde i sitt av riksdagen godkända betänkande 1980/81:10 en undersökning om den enskildes möjlighet att få sin journal förstörd även när denna eller kopior därav förvaras på något annat ställe än inom hälso- och sjukvården. Utskottet hade uppmärksammats på att det inte sällan förekommer att kopior eller utdrag ur journalen tillställs andra myndigheter, t.ex. försäkringskassa och domstolar, och att förstöringen då borde omfatta även dessa exemplar.

Möjligheten till journalförstöring har nu funnits i snart fem år. Perioden är för kort för att det skall vara möjligt att dra några långtgående slutsatser om utfallet. Man kan dock allmänt konstatera, att antalet ansökningar visserli­gen ökat för varje år men att det ändå varit mindre än man antog. Efter fyra år hade totalt drygt 300 ärenden kommit in till socialstyrelsen. Vid årsskiftet 1983/84 hade omkring 100 ärenden om förstöring bifallits helt eller delvis. I nästan alla fallen har det varit fråga om kränkande, ömtåliga, osanna eller annars missvisande journaluppgifter som utplånats, dvs. just den typ av uppgifter som man avsåg att komma tillrätta med. Även om det ännu är för tidigt att slutligt bedöma hur möjligheten till journalförstöring har utfallit, kan man konstatera att den har fått begränsad omfattning om man betänker att det ärligen upprättas omkring tre miljoner nya journaler.

Jag anser att möjligheten att få en journal förstörd är av stor betydelse för skyddet av patienternas integritet och därför bör finnas kvar. Såvitt nu kan bedömas, har den fungerat på det sätt som avsågs när den infördes. Bestämmelserna om journalförstöring bör flyttas från tillsynslagen till den nya patientjournallagen.

Bestämmelserna bör dock få en viss vidgad tillämpning. Den hittills gällande begränsningen till journaler som förvaras inom hälso- och sjukvården bör alltså upphävas. Detta innebär att journalhandlingar kan förstöras, även om de förvaras i original, kopia eller transumt på annat håll än inom hälso- och sjukvården, t.ex. hos försäkringskassorna.

Utvidgningen till att avse journaler utanför hälso- och sjukvården innebär

Prop.  1984/85:189

30

att fler intressenter än i dag kan behöva höras under ärendenas handlägg­ning. Det är av vikt att bl.a. domstolarnas särskilda behov av att bevara visst bevismaterial kan beaktas.

Jag anser vidare att bestämmelsen i fortsättningen bör ges sådan utformning att även en annan enskild än patienten får möjlighet att ansöka om förstöring i det fall uppgift om den förre förekommer i journalen. Frågan har aktualiserats när en förälder som inte är vårdnadshavare velat få anteckningar som rör honom förstörda och dessa varit införda i barnets journal. Vidare har frågan kommit upp när det gäller journaler efter avlidna. Flera remissinstanser har förordat denna utvidgning.

Jag har tidigare föreslagit att en bestämmelse tas in i lagen om att anteckning skall göras om när och till vem en journalhandling lämnas ut i original eller kopia. För framtiden bör det således finnas goda förutsättningar att återkräva samtliga kopior av en journal för förstöring. När det är möjligt att spåra kopior som före lagens ikraftträdande lämnats ut och som förvaras utanför hälso- och sjukvården bör de utvidgade bestämmelserna självfallet tillämpas.

Liksom JK anser jag att beslut i ärenden om förstöring i fortsättningen skall överklagas hos kammarrätten stället för hos regeringen.

Förstöringen aktualiserar ett par praktiska frågor. Registrering i lands-fingens patientdatabaser grundas på uppgifter som hämtas från journalerna. När socialstyrelsen beslutar om förstöring av en viss journal skall informa­tionen i databasen också utplånas. Detta brukar uttryckligen anges i besluten. Den frågan har väckts, om det inte kunde räcka med att personidentiteten tas bort och att informationen i övrigt, dvs, främst diagnos och vårdtid, bevaras utan att den kan återföras till den enskilde individen. Avidentifiering skulle ge den fördelen att databasens statistikvärde består. I t.ex. planeringssammanhang vill man ha en komplett bild av sjukvårdskon­sumtionen, men uppgifterna behöver nödvändigtvis inte vara personrelate-rade. Förstöringen avser i första hand att tillvarata patienternas integritets­intressen. Registreringen i patientdatabaserna är mycket summarisk. Jag bedömer att syftet med bestämmelsen måste anses uppnått om de kritiserade uppgifterna förstörs och om kopplingen mellan journalen och andra informationskällor upphävs. Enbart utplåning av personuppgifterna bör således kunna accepteras i just detta fall. Däremot är samma förfarande inte tillräckligt när det gäller själva journalen - antingen denna förs konventio­nellt eller med ADB-teknik - eftersom journalen innehåller en avsevärt större mängd uppgifter, som när de sammanställs kan göra att identiteten ändå går att härleda.

Jag föreslär att de bestämmelser i tillsynslagen som reglerar utlämnande av handlingar från den enskilda vården i sak oförändrade förs över till den nya lagen.

Prop.  1984/85:189

31

2.6 Bevarande av journalhandlingar

Mitt förslag: Samtliga journalhandlingar - i såväl allmän som enskild hälso- och sjukvård - skall bevaras i minst tre år innan någon gallring får göras. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får dock föreskriva att de handlingar som behövs främst i tillsyns-, ansvars-, skadestånds- och ersättningsärenden samt för forskningsändamål skall bevaras i minst tio år.

Utredningens förslag: Utredningen föreslär en treårig bevarandetid.

Remissinstanserna: Remissopinionen är delad i denna fråga. Vissa remiss­instanser godtar utredningens förslag. Andra förordar en tioårig bevarande­tid. Allmänna råd om bevarande efterlyses allmänt i anslutning till den nya lagen. (Se bilaga 3 avsnitt VII.)

Skälen för mitt förslag: Några allmänt gällande bestämmelser om bevarande av journaler i hälso- och sjukvården finns f.n. inte.

Enligt allmänna läkarinstruktionen (1963:341) och allmänna tandläkarin-struktionen (1963:666) skall journaler förvaras under minst tio år, når det gäller läkare dock endast journaler som förts i öppen vård.

Samma bevarandetid gäller för journaler som upprättats av psykologer i enskild verksamhet enligt socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1983:78).

Det ankommer enligt föreskrifter i lakar- och tandläkarinstruktionerna på socialstyrelsen att bestämma hur man skall förfara med journalerna efter en läkare/tandläkare som avlidit eller deslegitimerats, om inte dessa övertas av någon kollega. Föreskrifterna gäller både offentlig och privat verksamhet. Journalutredningen har i sitt slutbetänkande lagt fram förslag till lösning av denna fråga (Ds S 1984:18),

Vidare har socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet utfärdat rekommendationer om förvaringstider för handlingar som rör joniserande strålning samt för röntgenfilmer.

Enligt bestämmelser i HSL, som i dessa delar hänvisar till kommunallagen (1977:179), skall de handlingar som tillhör landstingskommunens arkiv vårdas och förtecknas. Föreskrifter om arkivvården meddelas av landstings­kommunen, i den mån inte annat år särskilt föreskrivet. På regeringens uppdrag har riksarkivet i samråd med de båda kommunförbunden utarbetat normalförslag för arkivvärden i kommuner och landstingskommuner. Enligt det normalförslag till arkivreglemente som har utarbetats och som med smärre justeringar antagits av landstingskommunerna, ansvarar varje landstingskommunal myndighet för sitt arkiv, i den män det inte har överlämnats till annan myndighet. Enligt reglementet beslutar myndigheten själv om gallring, såvida annat inte är särskilt föreskrivet. I riksarkivets kommentarer till arkivreglementet sägs att gallring skall ske med försiktighet

Prop. 1984/85:189

32

och under iakttagande av bl.a. att handlingar som kan ha rättslig betydelse eller handlingar som är av värde för framtida forskning ej skall utgallras.

I kommentarerna erinras om att föreskrifter om gallring även kan finnas i lag eller i beslut av datainspektionen med stöd av lag.

Det ankommer sålunda på landstingskommunerna att besluta om vården och därmed även om gallringen av sina arkiv. Detta gäller även de medicinska arkiven.

Allmänna råd om gallring i vissa medicinska arkiv utfärdades av riksarkivet i samråd med socialstyrelsen och Landstingsförbundet i februari 1978.

Råden innebär i korthet en rekommendation till huvudmännen att bevara journaler i minst 20 år räknat från den sista anteckningen i journalen. Därutöver rekommenderas att vissa "typområden" bevarar journalmateria­let för all framtid. Råden utsattes förstärk kritik frän framför allt företrädare för medicinsk forskning och arbetsmiljöforskning och har därför inte tillämpats av sjukvårdshuvudmännen. Kritiken ledde till att en särskild utredare fick i uppdrag att se över de allmänna råden. Uppdraget har sedermera redovisats i delbetänkandet (Ds S 1982:5) Bevarande av journaler m.m.

Någon motsvarighet till de nu nämnda bestämmelserna har inte utfärdats för de privata vårdgivarna. Detta beror på att arkivvården i den offentliga sektorn ytterst vilar på tryckfrihetsförordningen. De grundläggande bestäm­melserna om arkivvården syftar till att säkra tillgången till väl bevarade och pålitliga informationskällor och kan sägas vara en förutsättning för utövandet av offentlighetsprincipen.

Jag delar utredningens uppfattning att det är motiverat att nu införa en allmänt gällande föreskrift om en minsta tid för bevarande av journaler i hälso- och sjukvården. Utredningen har valt att sätta denna tid till tre år, med hänsyn i första hand fill säkerheten och rättssäkerheten i värden. Utredning­en har utgått från preskriptionstiden hos HSAN, som är två år. Utredningen konstaterar att nästa tänkbara tidsgräns är 10 är, vilken bl.a. ansluter till reglerna om fordringspreskription. Utredningen har emellertid funnit att en tioärsregel skulle innebära ett omotiverat långt bevarande av flera typer av journaler och kräva undantagsbestämmelser.

Enligt ett flertal remissinstanser bör den minsta bevarandefiden vara längre än de föreslagna tre åren. Bland dessa remissinstanser märks JK, socialstyrelsen, HSAN och universitets- och högskoleämbetet (UHÄ).

För egen del anser jag att reglerna om bevarande av journalhandlingarna måste utformas så, att de olika intressen som här gör sig gällande så långt möjligt kan fillgodoses. Jag föreslår därför att i lagen tas in en föreskrift om att varje journalhandling skall bevaras i minst tre år räknat från det sista uppgiften infördes i handlingen. I tillsyns-, ansvars-, skadestånds- och ersättningsärenden samt för forskningsändamål finns inte sällan behov av handlingar som är äldre än tre år. Behovet gäller emellerfid inte alla slag av

Prop.  1984/85:189

33

journalhandlingar i patientjournalen. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer bör därför bemyndigas att meddela föreskrifter om vilka sådana handlingar som skall bevaras under längre tid än tre år. Den minsta bevarandetid som kan komma i fråga för dessa handlingar år tio år.

Även efter tre resp, tio år finns det behov av att bevara journalhandlingar. Dessa tidsgränser utgör således inte något riktmärke för när gallring av journalhandlingarna skall ske. Tidsgränserna anger följaktligen endast tiden för ett minimibevarande.

De allmänna råd som riksarkivet år 1978 på regeringens uppdrag utfärdat om gallring av de medicinska arkiven har som nämnts inte kommit att tillämpas av huvudmännen. Avsikten med de allmänna råden var att ge rekommendationer som tillgodosåg de faktiska behoven av bevarande för vård, forskning och utveckling m.m.

Jag anser att del år angeläget att nya rekommendationer om gallring av de medicinska arkiven går ul till huvudmännen i anslutning till att patientjour­nallagen träder i kraft. Önskemål av den innebörden har också framförts av åtskilliga remissinstanser.

Inom socialdepartementet utarbetades är 1983 ett förslag till alternativ lösning av frågan om bevarande och gallring av journaler. Förslaget har remissbehandlats tillsammans med journalutredningens delbetänkande (Ds S 1982:5) Bevarande av journaler m.m.

Förslaget innebär i korthet följande. Patientjournaler i öppen och sluten vård bör bevaras under patientens livstid och kunna gallras fem är efter patientens död, eller, om denna uppgift saknas, når patienten skulle ha fyllt 80 år. Förslaget omfattar inte sådan dokumentation som upprättas och förvaras hos konsulter, serviceavdelningar eller laboratorier, t.ex. röntgen­bilder. För sådana handlingar har journalutredningen föreslagit en tioårig gallringsfrist. Genom att knyta bevarandet av patientjournaler till patienter­nas livstid tillgodoses framförallt de önskemål som framförts om behovet av journalerna för vårdändamäl och i försäkringsärenden. För att tillgodose framför allt forskningsintressena föreslås att ett allmänt undantag från gallring bör göras beträffande personer som är födda den 5, 15 och 25 i varje månad, dvs, ca tio procent av lotalmaterialet.

Huvudmännen bör vidare kunna ges möjligheter att tre år efter sista anteckning i patientjournalen gallra dokument som bedöms sakna betydelse ur vård-, rättssäkerhets-, forsknings- och ansvarssynpunkt, I förslaget anges vilka handlingar i journalen som bör bevaras. Det betonas vikten av att utrymme ges för anpassning efter de lokala förhållandena. Förslaget bedöms inte leda till ökade kostnader för vårdgivaren.

Förslaget har i huvudsak tillstyrkts av ca hälften av remissinstanserna. Den andra hälften har förordat längre bevarandetider, även om detta skulle innebära ökade kostnader. Vissa remissinstanser har förordat att det föreslagna individurvalel för forskningen skall kombineras med ett regionur­val.

3 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 1S9

Prop. 1984/85:189

34

Jag ställer mig bakom förslaget med det undantaget att tidpunkten för urgallring enligt min mening bör vara 100 år efter patientens födelse i de fall uppgift om tidpunkten för patientens död saknas. Jag anser att förslaget i övrigt bör kunna ligga till grund för nya rekommendationer till huvudmän­nen i ämnet. Jag avser att äterkomma i frågan till regeringen sedan riksdagen tagit ställning till förslaget om patientjournallag.

Enligt vad jag inhämtat pågår hos riksarkivet i samråd med forsknings-rädsnämnden arbete med alt ta fram förslag till ett regionalt urval för bevarande av arkivhandlingar för forskningsändamål. Förslag i ämnet beräknas föreligga under våren. Om finansieringsmöjligheter ges är jag positiv till att det ovan redovisade individurvalet kompletteras med ett regionurval av patientjournaler.

2.7 Möjligheterna att avlasta hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ökas

Mitt förslag: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd får möjlighet att till sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden som rör klagomål över brister i kontakten mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonalen eller något annat liknande förhållande, då det är uppenbart att någon disciplinär åtgärd enligt tillsynslagen inte kan komma i fråga.

Arbetsgruppens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Remissinstanserna: Förslaget har mottagits positivt av flertalet remissinstan­ser.

Skälen för mitt förslag: 1 förarbetena till lagen om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården uttalades förhoppningar om att tillkomsten av lokala förtroendenämnder skulle medföra en minskning av ärendetillströmningen till HSAN. Så har inte skett. I stället har antalet ärenden till HSAN ökat kraftigt under de senaste åren. Arbetsgruppens förslag att avlasta HSAN har mottagits positivt av remissinstanserna.

Enligt min mening bör det finnas möjlighet för HSAN att lämna över vissa ärenden som rör klagomål över bemötandet från hälso- och sjukvårdsper­sonalen eller bristande kontakt och information i vården till hälso- och sjukvårdshuvudmannen. Härigenom bör man kunna räkna med såväl en avlastning av nämndens arbetsbörda som en snabbare handläggning av dessa ärenden. Ofta rör det sig om ett bryskt tonfall eller ett värdslöst ordval i en stressad situation. Denna typ av ärenden är mera lämpade att klaras ut på platsen genom erforderliga förklaringar eller tillrättalägganden. Ibland uppstår också missförstånd vilka snabbt kan rättas till lokalt utan den statliga ansvarsnämndens medverkan. Flera remissinstanser har förordat att över­lämnande skall kunna ske endast då det är uppenbart att någon disciplinåt­gärd enligt tillsynslagen inte kan komma i fråga. Jag instämmer i dessa

Prop.  1984/85:189

35

synpunkter och anser det viktigt att en sådan begränsning görs av rättssäkerhetsskäl.

Det bör ankomma på huvudmannen att själv avgöra hur de överlämnade ärendena bäst skall handläggas. För att patientens intressen bäst skall tas till vara kan det vara lämpligt att dessa ärenden handhas av förtroendenämnden. Ärendena bör i så fall registeras i förtroendenämndens diarium för att underlätta nämndens överblick över liknande frågor.

Mitt förslag innebär således att HSAN ges möjlighet att lämna över den typ av klagomål som hår nämnts till huvudmannen när det står klart att disciplinåtgärd enligt tillsynslagen inte kan komma i fråga, HSAN kan naturligtvis avstå från att utnyttja möjligheten och själv handlägga ärendet. Detta kan bli fallet t.ex. i fråga om anmälningsärenden som innehåller en lång rad med varandra sammanhängande incidenter, av vilka t.ex. ett vårdslöst bemötande endast är en bland många. Förslaget i denna del föranleder ändringar i 13 och 38 §§ tillsynslagen.

Överlämnar HSAN ett ärende till sjukvårdshuvudmannen kan den enskilde överklaga beslutet genom förvaltningsbesvär hos kammarrätten.

3 Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag till

1.

patientjournallag,

2.

lagom ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdsper­sonalen m.fl.

Förslagen bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 5.

4 Specialmotivering

4.1 Forslaget till patientjournallag

Under rubriken Inledande bestämmelser finns två paragrafer. Den ena med föreskrifter om i vilka fall patientjournal skall föras och om att det skall finnas patientjournal för varje patient i vården. Den andra paragrafen innehåller definitioner på termerna patientjournal och journalhandling.

Efter de inledande paragraferna följer ett avsnitt med de krav som ställs på patientjournaler och journalhandlingar. Kraven gäller frågor om innehållet i en patientjournal samt utformning, hantering och förvaring av journalhand­ling.

Därefter kommer en paragraf med uppgift om den minsta tid som en journalhandling skall bevaras i hälso- och sjukvården samt två paragrafer med bestämmelser om skyldighet för vissa yrkesutövare att föra patientjour­nal och att utfärda intyg om vården.

Efter  ett   avsnitt   med   tre   paragrafer  som   behandlar  frågorna   om

Prop.  1984/85:189

36

offentlighet och sekretess avslutas lagen med tre paragrafer med bemyndi-ganden för regeringen.

Inledande bestämmelser

1 § Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall föras patientjour­nal. Patientjournal skall föras för varje patient och fär inte vara gemensam för flera patienter. Med värd avses i denna lag även undersökning och behandling.

Första meningen saknar direkt motsvarighet i utredningens lagförslag. Andra meningen motsvarar i sak 3 § första stycket utredningens lagförslag. Andra stycket har inte någon motsvarighet i utredningens lagförslag.

Första stycket första meningen. Bestämmelsen föreskriver att patientjour­nal skall föras vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården. Med hälso-och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hit räknas också tandvård, företagshälso­vård och studerandehälsovård. Hälso- och sjukvård bedrivs dels av det allmänna, dels i privat regi och förekommer i många olika verksamhetsfor­mer. Landstingskommunerna svarar för huvudparten av det allmännas hälso- och sjukvård. Sådan verksamhet bedrivs både vid högt specialiserade vårdinrättningar såsom läns- och regionsjukhus och vid vårdcentraler och andra inrättningar inom primärvården. Landstingskommunernas tandvård bedrivs inom folktandvården. Också skolhälsovården hänförs till det allmännas hälso- och sjukvård. Det allmänna bedriver även hälso- och sjukvård inom kriminalvården, förbandssjukvården, rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk verksamhet, vid institutioner som hör till socialtjänsten och f.n. inom omsorgsverksamheten. Enskild hälso- och sjukvård bedrivs av flera kategorier av yrkesutövare, såsom läkare, tandläkare, psykologer, glasögon­optiker och sjukgymnaster.

Uttrycket vård av patient innebär en inskränkning såtillvida, att kravet på journalföring inte gäller för all verksamhet inom hälso- och sjukvården utan endast för den del av verksamheten som är individuellt inriktad mot patienten. Så t.ex. är landstingen enligt HSL skyldiga att vidta åtgärder för att förebygga sjukdomar och skador. Sådana förebyggande ätgärder som inriktas mot miljön och innefattar insatser för att fastställa hur kemiska, biologiska, fysiska, sociala och psykologiska faktorer inverkar pä befolk­ningens hälsotillstånd, liksom hur levnadsvanorna påverkar hälsotillståndet omfattas inte av skyldigheten att föra journal. När det däremot gäller individinriktade förebyggande åtgärder, t.ex. allmänna och riktade hälso­kontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård, skall journal föras. Även vid hälsokontroller som patienten själv tar initiativ till skall journal föras. Det kan här vara fråga om synundersökning för utprovning av glasögon hos en glasögonoptiker eller ett besök utan värd-eller behandlingssyfte, såsom vid en undersökning i syfte att få intyg för

Prop. 1984/85:189

37

körkort eller friskintyg för en anställning.

Det krävs naturligtvis inte att patienten själv har tagit initiativ till värden för att skyldighet att föra journal skall föreligga. Sådan skyldighet föreligger också vid t.ex. gynekologisk hälsokontroll, mammografiundersökning och screening av bröstcancer som landstinget kallat till.

Det är självklart att journal skall föras vid vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. Detsamma gäller ätgärder t.ex. i samband med abort, sterilisering och blodgivning samt vid inseminationsverksamhet. Någon skillnad görs ej mellan öppen och sluten vård eller mellan psykiatrisk och somatisk vård.

Med patient avses den enskilde i hans kontakter med hälso- och sjukvården.

Vad som avses med patientjournal framgår av 2 §.

Första stycket undra meningen. Föreskriften innebär att det för varje patient skall föras patientjournal. Den innebär dock inte att det för varje patient skall finnas endast en journal. För samme patient kan det finnas ett flertal patientjournaler. På sjukhus förs vanligen en för patienten gemensam patientjournal på varje klinik. Enheter för medicinsk service och vissa yrkesgrupper har ofta särskilda patientjournaler. Inom primärvärvården förekommer att distriktsläkarna och distriktssköterskorna för en gemensam patientjournal. De båda yrkesgrupperna kan också föra journal var för sig. Även inom ett sjukhus eller en vårdcentral kan det således finnas flera journaler om en och samma patient. Att de privata vårdgivarna för patientjournal var för sig är uppenbart.

Av det sagda framgår, att de som deltar i vården av patienten får föra en gemensam patientjournal för denne. Det är dock inte tillåtet att föra en journal som är gemensam för flera patienter. Detta framgår av det senare ledet i denna mening. Anledningen till detta är i första hand behovet av sekretess i hälso- och sjukvården.

Andra stycket. Termen vård har under senare år använts i en vid betydelse i olika lagar och andra författningar, t.ex. i HSL och lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Innebörden av termen har varit inte bara vård i traditionell betydelse utan också undersökning och behandling. För att undvika oklarhet på denna punkt, har i detta stycke tagits in en bestämmelse som anger att med värd avses i denna lag även undersökning och behandling.

2 § Med pafientjournal avses i denna lag de handlingar som har upprättats eller inkommit under vården och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (journalhandlingar).

Som journalhandling anses framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel.

Första stycket motsvarar med mindre redaktionella ändringar 1 § första stycket utredningens lagförslag. Några mindre tillägg har dock gjorts för att

Prop.  1984/85:189

38

förtydliga bestämmelsen. Andra stycket motsvarar 1 § andra stycket andra meningen utredningens lagförslag.

Första stycket. I detta stycke definieras termen patientjournal. Med patientjournal avses en samling fristående handlingar som har det gemen­samt, att de i en vidare mening berör vården av en enskild patient. Flertalet av dessa handlingar har vanligtvis upprättats i direkt samband med vården, medan andra har kommit in från andra vårdinrättningar eller från myndigheter, t.ex. försäkringskassa. Journalen som till en början kan bestå av endast en enda handling benämns patientjournal och de i samlingen ingående handlingarna journalhandlingar. Av 9 § framgår vem som är skyldig att föra patientjournal.

Numera har den uppfattningen vunnit insteg, att patientens situation ibland måste ses i ett vidgat perspektiv. En journal kan därför behöva innehålla inte endast strikt medicinska uppgifter utan också beskrivningar av psykologiska och sociala aspekter av betydelse för vården.

Termen patientjournal är inte synonym med termen journal i 2 kap. 7 § andra stycket 1 tryckfrihetsförordningen. Vissa handlingar i patientjourna­len kan dock vara att hänföra till journal i tryckfrihetsförordningens mening. Flertalet handlingar i patientjournalen torde dock inte kunna hänföras dit.

Andra stycket. De handlingar som ingår i en patientjournal kan vara av olika slag och framställda på skiftande sätt. Med handling avses alla former av framställningar och upptagningar, oavsett om de framställts för hand, mekaniskt eller på elektronisk väg. Med journalhandling avses således inte endast pappershandlingar på vilka uppgifter nedtecknats för hand eller med skrivmaskin, utan även t.ex. ADB-, video- och diktafonupptagningar, röntgenfilm, EKG-kurvor och fotografier. Bandupptagningar vid t.ex. telefonrådgivning inom hälso- och sjukvården skall således betraktas som journalhandlingar. Patientjournallagen blir härigenom vad som kallas "teknik-neutral".

Definitionen pä handling är densamma som i 2 kap. 3 § tryckfrihetsförord­ningen. I detta kapitel av tryckfrihetsförordningen finns ytteriigare bestäm­melser om allmänna handlingars offentlighet, bl.a. ges regler för när en handling har kommit in till en myndighet och när den skall anses upprättad hos myndigheten. Dessa bestämmelser gäller emellertid i detta sammanhang endast den allmänna hälso- och sjukvården. För den enskilda hälso- och sjukvården finns inte några motsvarande bestämmelser. För de fall sådana frågor skulle bli aktuella inom den enskilda hälso- och sjukvården torde tryckfrihetsförordningens bestämmelser tjäna till ledning.

Krav på patientjournal och journalhandling

3 § En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten.

Prop.  1984/85:189

39

Om uppgifterna föreligger, skall en patientjournal innehålla

1.

uppgift om patientens identitet,

2.

väsentliga uppgifter om bakgrunden till värden,

3.

uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,

4.

väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade ätgärder,

5.

uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjorts.

Uppgifter som avses i denna paragraf skall tas in i patientjournalen så snart det kan ske.

Första stycket motsvarar 2 § första meningen utredningens lagförslag. Andra stycket punkterna 1-4 saknar motsvarighet i utredningens lagförslag. Punkten 5 motsvarar 3 § tredje stycket utredningens lagförslag. Tredje stycket saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

Första stycket. Patientjournalen ar ett viktigt medel för att kunna ge patienten en god och säker värd. Journalen används av hälso- och sjukvårdspersonalen i första hand för att planera, genomföra och följa upp vården. Uppgifter i journalen utnyttjas emellertid också i flera andra viktiga sammanhang, t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning. Det grundläggan­de syftet med patientjournalen är dock en god och säker vård av patienten. Innebörden av en god och säker värd skall vara densainma som enligt HSL. Vad detta betyder har utförligt behandlats i förarbetena till den lagen, bl.a. i propositionen 1981/82:97 om hälso-och sjukvårdslag, m.m. För att journalen skall kunna fylla sin huvuduppgift i patientvården krävs att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. I andra stycket av denna paragraf anges uppgifter som, om de föreligger, skall finnas i en patientjour­nal. Uppräkningen är emellertid inte uttömmande. Kravet på en god och säker vård av patienten kan innebära att ytterligare uppgifter måste dokumenteras. Vad detta konkret innebär kan variera mellan olika yrkesutövare och olika verksamheter. I de fall en journal förs gemensamt av flera olika yrkesutövare är det naturligtvis tillräckligt att någon av dem för in uppgift om t.ex. patientens identitet. Det blir en uppgift för främst socialstyrelsen att meddela de ytterhgare bestämmelser som kan behövas i detta avseende.

Andra stycket. I detta stycke har i fem punkter angivits uppgifter som skall finnas i en patientjournal. Kravet på dokumentation gäller naturligtvis endast i den mån sådana uppgifter föreligger. Vid t.ex. en vaccinafion inför en utlandsresa finns det vanligtvis endast några av de uppräknade uppgif­terna att anteckna, medan det däremot ofta föreligger en mera omfattande dokumentation vid långvariga eller allvarliga sjukdomsfall inom den slutna vården.

Enligt den första punkten skall uppgift om patientens identitet antecknas. Vad som krävs är att patienten lätt skall kunna identifieras. Uppgifterna skall vara så klara och tydliga samt så fullständiga att risk för förväxling med andra patienter inte föreligger. Bestämmelsen innebär dock inte att vissa specifika uppgifter måste finnas, t.ex. uppgift om personnummer.

Prop. 1984/85:189

40

Bestämmelsen i andrapioikten avser vad som brukar kallas anamnes. Med anamnes avses patientens sjukdomshistoria, men har kan även ingå en del andra uppgifter. Anamnesen kan därför sägas vara en medicinskt inriktad bakgrundsbeskrivning. Omfattningen av en anamnes varierar starkt från fall till fall och beror ofta på vad patienten söker värd för, vem han söker och var han söker. Man kan inte kräva en lika omfattande anamnesupptagning för en patient som söker akut för ett benbrott på sjukhusets akutmottagning som för den patient som i vaga ordalag beskriver för distriktsläkaren att han har problem med magen. Uppgifter om patientens bostads- och hemförhållan­den är inte sällan nödvändiga i distriktssköterskans journal, önskvärda i allmänläkarens journal men kanske direkt överflödiga i en tandläkares journal. En utförlig yrkesanamnes kan vara av stor vikt när omständighe­terna talar för ett samband mellan patientens problem och hans arbetssitua­tion.

Ett viktigt slag av uppgifter som bör finnas i flertalet patientjournaler är en beskrivning av orsaken till vårdkontakten. Sådana uppgifter avgör ofta valet av behandlingsform. Eftersom uppgifterna ofta bildar utgångspunkt för en kedja av värdbeslut om patienten är de i efterhand ovärderliga som förklaring av hela vårdepisodens förlopp. Vid mera uppenbara anledningar till vårdbesöket blir omfattningen av anamnesen naturligtvis mindre.

Uppgifter om överkänslighet mot vissa läkemedel och om blodgrupp är ofta väsentliga för säkerheten i vården. Där de kan ha betydelse bör de därför vanligtvis ges en framträdande och iögonfallande plats i journalen.

Andra förhållanden som i vissa värdsituationer kan behöva dokumenteras i en patientjournal är uppgifter om ärftlighet, sociala förhållanden, kost-, alkohol- och rökvanor, tidigare och nuvarande sjukdomar, den senaste sjukdomsutvecklingen och pågående medicinering.

Innan diagnos kan ställas upprättas ofta en status över patienten. Status innebär en beskrivning av den utförda undersökningen av patienten och undersökningsresultatet. I den slutna vården åsyftas vanligen den första undersökningen efter inskrivningen. Uppgifterna i status avser, enkelt uttryckt, vad läkaren ser, hör och känner, eventuellt med hjälp av apparatur. Status innehåller ofta en beskrivning av patientens allmäntillstånd, kropps­byggnad och yttre karaktäristika. Därefter redovisas undersökningen av de kroppsorgan som är av särskilt intresse för sjukdomsbilden. Iakttagelser om avvikelser från det normala brukar alltid redovisas vid positiva fynd, medan negativa fynd endast beskrivs när så bedöms motiverat i det enskilda fallet.

Efter uppgifterna om intagnings- eller kontaktorsak, sjukdomshistorien och utförd undersökning följer vanligtvis en kortfattad värdering av den tillgängliga informationen - preliminär bedömning. Det är med andra ord fråga om en första analys av patientens problem, som vanligen utmynnar i ett ställningstagande till den fortsatta utredningen och behandlingen. Prelimi­närbedömningen brukar därför också innehålla en arbetsdiagnos.

Prop.  1984/85:189

41

I pimkten tre finns en bestämmelse om att patientjournalen skall innehålla uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder. Med diagnos avses bestämmande av en sjukdom. Regler för ställande av diagnos m.m. finns i socialstyrelsens cirkulär MF 1968:94.

Innebörden av ordet åtgärder torde inte kräva någon särskild förklaring. Med uttrycket mera betydande avses att markera att kravet på dokumenta­tion inte gäller samtliga åtgärder som kan förekomma vid vården, utan endast de åtgärder som är mera avgörande för resultatet av vården.

Enligt fjärde punkten skall patientjournalen innehålla väsentliga uppgifter om de åtgärder som vidtagits och planerats. Också beträffande dessa åtgärder gäller, att endast de väsentliga uppgifterna behöver dokumente­ras.

I punkten fem föreskrivs att patientjournalen skall innehålla uppgifter om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och når anteckningen har gjorts. För det fall journalen förs av en enda person är det självklart tillräckligt att denne anges på ett ställe i journalen, t.ex. överst i grundhandlingen. Om det däremot är fräga om en journal som förs gemensamt av flera personer, t.ex. vid en sjukhusklinik, måste identifika­tionen göras så, att det klart och entydigt framgår av handlingarna vem som svarar för de olika uppgifterna i journalen. Både namn och yrke bör anges för den som svarar för uppgiften. En uppgift om namn kan dock vara tillräcklig i de fall yrket eller behörigheten på annat sätt framgår av omständigheterna. Detta gäller t.ex. vid anteckningar i sådana blanketter som utformats särskilt för en viss yrkesgrupp.

Tredje stycket. Uppgifterna i patientjournalen skall tas in i denna så snart det kanske. Bl,a. med hänsyn till säkerheten i vården är det nödvändigt att så sker. Det finns annars risk för att uppgifter som kan vara av betydelse för vårdresultatet glöms bort eller av annan anledning aldrig dokumenteras. Också patientens rättssäkerhet kräver att journaluppgifterna tas in i journalen sä snart som möjligt. Bestämmelsen gäller alla journalhandlingar och alla slags journalanteckningar. Med uttrycket tas in avses både anteckningar i en journalhandling och infogande av journalhandlingar som upprättats inom verksamheten eller som inkommit utifrån.

4 § Varje uppgift i en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall utformas så, att patientens integritet respekteras.

Paragrafen motsvarar i sak 2 § första stycket andra meningen utredningens lagförslag.

Under senare år har respekten för patientens integritet i hälso- och sjukvården kommit alltmer i förgrunden i lagstiftningsarbetet. I bl.a. tillsynslagen och hälso- och sjukvårdslagen är detta en central fråga. Det är dä självklart att också journalföringen måste bygga på denna princip. En grundläggande förutsättning för att patientens integritet skall respekteras är att uppgifterna i patientjournalen är korrekta. Detta räcker dock inte. Många uppgifter i en patientjournal utformas efter en subjektiv värdering.

Prop.  1984/85:189

42

Vissa av dessa uppgifter kan då uppfattas som kränkande av patienten, även om de är riktiga i sak. Avsikten med denna paragraf är att erinra om betydelsen av att utforma uppgifterna i patientjournalen på ett sådant sått att patienten inte känner sig kränkt av dem eller att helt utelämna sådana uppgifter om de inte har betydelse för ställningstaganden i värden. Ovidkommande värdeomdömen om patienten eller hans anhöriga av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär fär inte förekomma. Respekten för patientens integritet förutsätter också allmänt en återhållsamhet nar det gäller uppgifter om dennes privatliv. Den kan också medföra andra begränsningar, t.ex. vad gäller användning av videoteknik i den psykiatriska vården.

5 § De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvärden skall vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten.

Paragrafen svarar i huvudsak mot 2 § andra stycket utredningens lagförslag.

Samtliga journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skrivna på svenska språket. - Av 14 § framgår att undantag från detta krav kan göras i vissa fall. - Kravet pä att anteckningar i en journalhandling skall vara skrivna pä svenska innebär dock inte att varje ord eller term i handlingen måste vara pä svenska. Möjligheterna att i alla lägen använda svenska ord och uttryckssätt begränsas i viss mån av att det svenska språket saknar exakta synonymer till olika vedertagna fackuttryck på främmande språk. Termer av latinsk eller annan utländsk härstamning måste därför godtas när adekvata motsvarigheter inte finns i värt språk. Om däremot inhemska motsvarigheter finns, får inte de utländska orden eller uttryckssätten väljas.

Med orden "tydligt utformade" avses handlingens tekniska utformning. Om en journalanleckning görs för hand skall skriften vara tydlig och enkelt läsbar för var och en. Handskriven text skall vara tydlig och ej vedertagna förkortningar får inte förekomma i en journalhandling.

Kravet pä tydlighet gäller även olika former av avtryck, avskrifter och kopior.

Med uttrycket "så långt möjligt föreståeliga för patienten" avses innehållet och dess språkliga utformning. Alla patienter har inte samma förutsättningar att förstå innebörden av en journalanteckning. Det är därför av största vikt, att den som svarar för anteckningen lägger sig vinn om att utforma den enkelt och lättförståeligt. Omständliga och svårtydda anteckningar kan leda till missförstånd och felbedömningar i värden. Svåra och främmande ord bör så långt möjligt undvikas. Jargong och liknande uttryckssätt kan inte accepte­ras. Korta meningar bör eftersträvas. En patientjournal är ju inte avsedd för endast vårdpersonalen utan även för patienten, tillsynsmyndigheten, HSAN, domstolar etc.

Kravet pä förståelighet gäller främst skrivna journalhandlingar.  Att

Prop.  1984/85:189

43

röntgenbilder, EKG-remsor etc. kräver särskilda kunskaper och erfarenhe­ter för att tolkas och förstås ligger i sakens natur.

Det år att märka att kraven på journalhandlingar i denna paragraf avser endast de handlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården. Med den valda definitionen på patientjournal förekommer inte sällan i denna också journalhandlingar som har upprättats utanför hälso- och sjukvärden, t.ex. av en försäkringskassa. Eftersom den som upprättar dessa handlingar inte omfattas av skyldigheten i denna lag att föra patientjournal är det inte möjligt att tillämpa kraven på journalhandling även på sådana handlingar. Den som upprättar en sådan handling är ju inte heller alltid medveten om att handlingen kommer att tas in i en patientjournal.

6§ Varje journaihandling skall hanleras och förvaras sä, att den som är obehörig inte fär tillgång till den.

Om en journalhandling eller en avskrift eller kopia av handlingen har lämnats till någon, skall det antecknas i patientjournalen vem som har fått handlingen, avskriften eller kopian och när denna har utlämnats.

Paragrafen motsvarar med vissa tillägg 9 § utredningens lagförslag.

Första stycket. I detta stycke behandlas vad som ibland benämns inre sekretess, dvs. frågor som rör rutinerna för användningen av en patientjo­urnal inom den verksamhet där patientjournalen förvaras. Föreskriften avser både det fallet dä journalen upprättats inom verksamheten, ingivits dit eller inlånats. Vid värden av en patient på t.ex. en klinik är det endast en begränsad del av personalen som i sitt arbete behöver fillgång fill patientens journal. Respekten för patientens integritet kräver att ingen utanför denna krets får tillgång till journalen. Läsning i en patientjournal av ren nyfikenhet kan aldrig godtas. Det ankommer på den som svarar för verksamheten att se till att sådana rutiner tillämpas, att endast den som behöver journalen i sitt arbete har tillgång till den. Bestämmelsen har utformats med 51 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620) som förebild. I socialtjänstlagen omnämns uttryckligen endast handlingarnas förvaring. Det säger sig självt att samma restriktivitet och varsamhet i hanteringen måste gälla även när handlingarna används i det dagliga arbetet. För att detta förhållande klart skall framgå, talas i den nu föreslagna bestämmelsen om både hantering och förvaring.

Bestämmelsen i detta stycke innebär att en journalhandling som lämnas obevakad skall förvaras inlåst i en journalvagn, arkivskåp eller på likvärdigt sätt. ADB-system måste förses med någon form av individuell behörighets­kontroll och andra säkerhetsspärrar, t.ex. terminallåsning.

Andrastycket. Av 13 § framgår att en patientjournal på ansökan i vissa fall skall förstöras helt eller delvis. Enligt hittills gällande bestämmelser kan endast de handlingar förstöras som förvaras inom hälso- och sjukvården. Den nu föreslagna lydelsen av 13 § har inte någon sådan begränsning. Tanken är att även handlingar utanför hälso- och sjukvården skall kunna förstöras, t.ex. en kopia av en journalhandling som förvaras hos en domstol

Prop. 1984/85:189

44

eller en försäkringskassa. Avsikten med bestämmelsen i detta stycke är att förbättra möjligheterna att spåra sådana handlingar.

Var och en som lämnar ut en journalhandling eller en kopia eller avskrift av handlingen är skyldig att anteckna i patientjournalen vem som har fått handlingen, kopian eller avskriften och när denna har lämnats ut. Innan en journalhandling lämnas ut. skall givetvis prövas om utlämnande kan ske enligt sekretesslagen eller tillsynslagen. I tryckfrihetsförordningen finns bestämmelser om vad som gäller vid utlämnande av allmänna handlingar, bl.a om anonymitetsskydd (2 kap. 14 § tredje stycket). Sekretessen för uppgifter i en journalhandling torde dock innebära, att den som begär att få ta del av en sådan handling endast undantagsvis kan ha rätt till anonymi­tet.

Som framgår av bestämmelsens ordalydelse gäller den inte det fallet då en kopia eller avskrift i sin tur kopieras eller skrivs av. Att i dessa fall kräva att en anteckning härom görs på den kopierade eller avskrivna handlingen skulle föra för långt. Detta förfarande torde också förekomma endast undantagsvis. I de fall det finns behov av en kopia eller avskrift bör denna göras från originalhandlingen.

7 § Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga i andra fall än som avses i 13 §. Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när rättelsen har skett och vem som har företagit den.

Paragrafen motsvarar 10 § utredningens lagförslag.

Föreskriften innebär att samma krav på hur rättelser skall utföras kommer att gälla för både den enskilda och allmänna hälso- och sjukvärden. Kravet innebär bl.a. att en rättelse i en journalhandling alltid måste göras så, att den ursprungliga texten klart framgår också efter rättelsen. Det är således inte tillåtet att utplåna den ursprungliga texten. För konventionella handlingar innebär detta att fullständig överstrykning, målning eller radering inte är tillåten. För olika tekniska medier får jämförbara ingrepp pä mekanisk eller elektronisk väg inte företas.

Bestämmelsen skall tolkas mot bakgrund av tryckfrihetsförordningen och den rättspraxis som utvecklats i anslutning till denna. Frågan när en handling skall anses upprättad kommer således att aktualiseras även i den privata hälso- och sjukvården. För de vanliga korrigeringarna av skrivfel, som upptäcks vid genomläsning av texten, anses därvid gälla att sådana rättelser kan utföras fritt under förutsättning att rättelsen har ett faktiskt och tidsmässigt samband med själva utskriften.

För de patientjournaler som förs med hjälp av ADB-teknik kan prakfiska problem uppkomma vid rättelse av uppgifter i journalen. För sådana journaler gäller dessutom bestämmelserna om rättelse i 8 § datalagen (1973:289). I dessa fall bör en rättelse i dataregistret ske enligt 8 § datalagen samtidigt som den vidtagna rättelsen och ursprungstexten manuellt anteck­nas i en särskild handling. I registret görs en hänvisning till denna handling.

Prop. 1984/85:189

45

På detta sätt kan man i varje enskilt fall fä reda pä vilka uppgifter som finns och har funnits i patientjournalen.

Bevarande av journalhandling

8 S En journalhandling skall bevaras till dess minst tre år har förflutit efter det

den sista uppgiften fördes in i den. Regeringen eller den myndighet som

regeringen bestämmer fär föreskriva att bevarandetiden skall vara minst tio

år för vissa journalhandlingar.

Om arkivvård av patientjournaler i det allmännas verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

Paragrafen motsvarar i huvudsak 8 § utredningens lagförslag. En möjlig­het att förlänga bevarandetiden från tre till tio år för vissa journalhandlingar har införts.

Första stycket. Den minsta tid en patientjournal skall bevaras har satts till tre år. Reglerna om preskription vid skadeståndsanspråk från en patient samt tillsyns- och ansvarsärenden innebär inte sällan behov av handlingar som är äldre än tre är. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer bemyndigas därför att meddela föreskrifter om vilka handligar som skall omfattas av en längre bevarandetid. Denna tid har i paragrafen satts till minst tio är.

Längre bevarandetider kan vara föreskrivna i andra lagar. 11.ex. 3 § tredje stycket lagen (1984:1140) om insemination föreskrivs att uppgifter om spermagivare skall antecknas i en särskild journal, som skall bevaras i minst 70 är.

Bestämmelsen i andra stycket erinrar om att de landstingskommunala huvudmännen i övrigt själva får besluta om bevarande och gallring av de egna journalarkiven. Det är således huvudmannen som har att fatta beslut om gallring. Detta framgår av hänvisningen i 12 § hälso- och sjukvårdslagen till 3 kap. 10 § tredje stycket kommunallagen (1977:179) och den fortsatta hänvisningen där till 2 kap. 27 § samma lag. Bestämmelsen i första stycket förhindrar gallring av journalhandlingar som innehåller anteckningar som är yngre än tre resp. tio år, men ger för tiden därefter huvudmännen möjlighet till gallring i pågående journaler av material som saknar långsiktigt värde -s.k plockgallring - enligt de principer som kan komma att anges i rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen.

Skyldighet att föra patientjournal

9 § Skyldig alt föra patientjournal är

1.

den som enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom halso-och sjukvården m.m. har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke.

2.

den som, utan att ha legitimation för yrket, är verksam som logoped. psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller inom den enskilda hälso- och sjukvärden som biträde ät legitimerad yrkesutövare.

Prop.  1984/85:189

46

3. den som år verksam som arbetsterapeut, kurator eller sjukhusfysiker i den allmänna hälso- och sjukvården.

Var och en som för patientjournal svarar för sina uppgifter i journalen.

Paragrafens första stycke motsvarar i allt väsentligt 3 S andra stycket punkterna 1-3 utredningens lagförslag. Andra stycket saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

Första stycket. Skyldigheten att föra patientjournal har begränsats till dem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Av 1 § tillsynslagen framgår vilka som hör till denna personal. Skyldigheten att föra journal gäller dock inte all hälso- och sjukvårdspersonal utan endast dem som har mera centrala och självständiga uppgifter inom vården, I första hand gäller skyldigheten samtliga yrkesutövare som har legitimation för sitt yrke. Bestämmelser om legitimation finns f,n. för barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuier, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläka­re. Till denna grupp av journalföringsskyldiga hänförs också de som enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m har särskilt förordnande att utöva visst yrke. Sådana förordnanden kan ges för barnmorskor, läkare och tandläkare. Så år t.ex. samtliga läkare och tandläkare under s.k. allmäntjänstgöring förordnade på detta sått.

Inom både den allmänna och enskilda hälso- och sjukvården förekommer det att yrkesutövare arbetar som logoped, psykolog eller psykoterapeut utan att ha legitimation för yrket. Också dessa yrkesutövare räknas till hälso- och sjukvårdspersonal; inom den enskilda hälso- och sjukvården dock endast under förutsättning att de biträder en legitimerad yrkesutövare i vården. Detta framgår av 1 § tillsynslagen. Av bestämmelsen i punkten 2 framgår att också dessa är skyldiga att föra patientjournal. Den som självständigt verkar som logoped, psykolog eller psykoterapeut inom enskild hälso- och sjukvård utan att ha legitimation för yrket tillhör inte hälso- och sjukvårdspersonalen och omfattas följaktligen inte heller av tillsynslagens bestämmelsev. För dessa yrkesutövares verksamhet gäller lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (den s.k. kvacksalveri-lagen). Det finns självfallet inte någon anledning att ålägga dessa skyldighet att föra journal.

Till de journalföringspliktiga har förts även arbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker som är verksamma inom den allmänna hälso- och sjukvården.

Andra stycket. Som framgår av den allmänna motiveringen har del av främst kostnadsskäl inte varit möjligt att ålägga dem som för journal skyldighet att signera sina journalanleckningar. I stället har i detta stycke tagits in en uttrycklig erinran om alt den som för journal också svarar för sina uppgifter i den.

Prop.  1984/85:189

47

Skyldighet att utfärda intyg om vården

10 S Den som enligt 9 ii år skyldig att föra patientjournal, skall på begäran av patienten utfärda intyg om vården.

Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

I allmänna läkarinstruktionen (1963:341) finns en bestämmelse om överläkares skyldighet att utfärda intyg om värden. Enligt 10 § punkten 5 är sådana läkare skyldiga att på begäran av den som har varit inlagen på sjukhus avgiftsfritt utfärda intyg om orsaken till intagningen, om liden för intagning­en och för utskrivning.

I denna paragraf har skyldigheten att utfärda intyg på patientens begäran utvidgats till att gälla samtliga de vrkesutövare som i sin verksamhet ar skyldiga att föra patientjournal. I praktiken torde dock intygsgivningen begränsas till i huvudsak läkare och tandläkare. I intyget skall lämnas de uppgifter om undersökningen, vården och behandlingen som behövs för det av patienten begärda ändamålet. Vilka uppgifter som skall lämnas, torde i flertalet fall vara lätt att avgöra för den som skall utfärda intyget. Ofta är det fräga om intyg till försäkringskassa, försäkringsbolag, domstol etc. I bestämmelsen regleras inte frågan om vilka avgifter som får tas ut för intyg. Den reglerar inte heller frågan om myndigheters rått att inhämta intyg. Vad gäller sistnämnda fråga bör. liksom hittills, myndigheternas inhämtande av uppgifter från hälso- och sjukvården regleras i berörda lagar och förordning­ar. Sådana föreskrifter finns t.ex. i 5 § allmänna läkarinstruktionen.

Offentlighet och sekretess m.m.

11        § Om rätten att ta del av journalhandlingar i det allmännas verksamhet

finns bestämmelser i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen

(1980:100).

Paragrafen motsvarar med ett redaktionellt tillägg 5 § utredningens lagförslag. Bestämmelsen i paragrafen har flyttats hit från 9 S första stycket tillsynslagen.

Bestämmelser om offentlighet och sekretess för journalhandlingar i det allmännas verksamhet - främst den landstiiigskommunala hälso- och sjukvården - finns inte i denna lag, utan i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen. Bestämmelsen i denna paragraf är endast en hanvisning till dessa lagar.

12        § En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård skall på begäran av

patienten genast eller så snart som möjligt tillhandahållas honom för läsning

eller avskrivning på stället eller i avskrift eller kopia, om inte annat följer av

6S andra stycket eller 6aS första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över

hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt första stycket prövas av den som ar ansvarig för patientjournalen. .Anser denne att journalhand­lingen eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han genast med eget

Prop.  1984/85:189

48

yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning.

1 fråga om överklagande av socialstyrelsens beslut enligt andra stycket gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 § sekretesslaaen (1980:100).

Paragrafen motsvarar med smärre redaktionella ändringar 6 4j utred­ningens lagförslag. Bestämmelserna i paragrafen har flyttals hit frän tillsynslagen. Med mindre tillägg och redaktionella ändringar motsvaras första stycket av 9 § andra stycket, andra stycket av 10 § och tredje stycket av 43 S första stycket tillsynslagen.

Första stycket. 1 detta stycke ges bestämmelser om hur en patient kan få la del av sin patientjournal samt en hanvisning till de hinder som kan finnas för detta. I förhållande till utredningens förslag har endast den ändringen gjorts, att orden "enskild tandvård" strukits, eftersom tandvård är en del av halso-och sjukvården. I specialmotiveringen till motsvarande bestämmelse (9 § andra stycket) i lillsynslagen anförde föredraganden bl.a. följande (prop. 1978/79:220). -Det börnoterasatt hanvisningen till 14 § sekretesslagen avser lagen (1937:249) om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar -.

Generellt torde kunna sägas att alla anteckningar, som görs för att uppfylla föreskrifterna om skyldighet att föra journal och som journalföraren har för avsikt att behålla för behandlings- och tillsynsändamäl, också bör vara tillgängliga för patienten. Det torde ligga i själva journalföringens natur att anteckningarna görs fortlöpande och i nära anslutning till behandlingstillfäl­let.

I bestämmelsen sägs att journalen skall tillhandahållas den vars vård eller behandling journalen avser. Denna formulering avser inte att utesluta alt även den som är behörig ställföreträdare för patienten - förmyndare, ombud med fullmakt och motsvarande - i förekommande fall bör kunna få tillgång till journalen.

Den inskränkning i rätten att ta del av privata journaler som föresläs, dvs. att ändamålet med vården eller behandlingen äventyras eller någons personliga säkerhet sätts i fara, motsvarar vad som i 14 § sekretesslagen sägs om sådan handling som avser någons intagning, vård och behandling pä anstalt eller inrättning eller vård eller behandling av läkare annorstädes än på anstalt. I förevarande paragraf har inskränkningen inte begränsats till sådana handlingar utan föreslås gälla alla privat förda journaler. Det ligger dock i sakens natur att inskränkningen knappast får tillämpning på andra journaler än sådana som förs av läkare.

Andra sr\'cket. I detta stycke finns regler för hur utlämnandet av en journalhandling skall prövas. Bestämmelserna har utan ändring i sak flyttats från 10 § tillsynslagen. I specialmoiiveringen till denna paragraf i tillsynsla­gen anförde föredraganden bl.a. följande (prop. 1978/79:220).

Vem som år ansvarig för journalen framgår av föreskrifterna om skyldighet att föra journal. Om den som ansvarade för journalen vid behandlingstillfället inte längre tjänstgör, får hans efterträdare i verksamhe­ten regelmässigt anses ha övertagit ansvaret för journalen. Skulle journalen ha överlämnats till länsläkare enligt 6 § andra stycket allmänna läkarinstruk-

Prop. 1984/85:189

49

tionen får denne pröva frågan om utlämnande enligt reglerna om allmänna handlingar.

Bestämmelsen om att den som har vägrat lämna ut journal enligt 9 § andra stycket skall avge yttrande till socialstyrelsen, då han dit hänskjuter frågan om utlämnande, har föranletts av att det i socialstyrelsen blir fråga om en överprövning av yrkesutövarens ställningstagande.

Tredje stycket. I 15 kap. 7 § sekretesslagen finns bestämmelser om besvärsgäng m.m. Dessa bestämmelser skall i tillämpliga delar gälla när socialstyrelsens beslut enligt andra stycket överklagas.

13 § På ansökan av patienten eller någon annan som omnämns i en patientjournal fär socialstyrelsen förordna att journalen helt eller delvis skall förstöras. En förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för ansökan, dels att patientjournalen eller den del därav som skall förstöras uppenbarligen inte behövs för patientens vård eller att det uppenbarligen inte finns allmänna skäl för att den bevaras.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring av en patient­journal, får beslutet överklagas hos kammarrätten genom besvär. Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan får beslutet inte överklagas.

Paragrafen motsvarar med vissa ändringar 7 § utredningens lagförslag. Bestämmelserna har flyttats hit från tillsynslagen. Första stycket motsvaras i huvudsak av 11 § första stycket, andra stycket av 11 § andra stycket och tredje stycket med ändring av besvärsinstansen av 43 § andra och tredje styckena tillsynslagen.

Första stycket. Enligt gällande bestämmelser i tillsynslagen (11 § första stycket) får endast patienten ansöka om förstöring av journal och kan förstöring ske endast av journal som förvaras inom hälso- och sjukvården. Vad gäller den förstnämnda begränsningen innebär den nu föreslagna lydelsen att även annan som omnämns i journalen får göra sådan ansökan. Skälen till detta framgår av den allmänna motiveringen.

Även begränsningen till journaler som bevaras inom hälso- och sjukvården tas bort i den nu föreslagna bestämmelsen. Detta innebär att samtliga journalhandlingar som innehåller uppgifter som enligt beslut skall förstöras omfattas av beslutet. Förstöring skall således ske av både originalhandlingen och kopior eller avskrifter och detta oberoende av var handlingarna förvaras. I de fall en journalhandling finns hos någon annan än den som ansvarar för patientjournalen, måste följaktligen handlingen begäras åter. De anteck­ningar som skall göras enligt 6 § andra stycket blir av stort värde när journalhandlingar skall spåras.

När det gäller bestämmelsen i övrigt kan hänvisas till vad föredraganden bl.a. anförde i denna del i propositionen med förslag till fillsynslag (prop. 1978/79:220).

4 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.  1984/85:189

50

Som anförts i den allmänna motiveringen kan inte enbart patientens inställning läggas till grund för ett beslut om förstöring. Även om patientens önskan har stor betydelse måste samhällets intresse av att kunna meddela så god och säker vård som möjligt åt medborgarna också tas med i bilden. Med hänsyn till den kritik som har framförts under remissbehandlingen av kommitténs förslag har förutsättningarna för förstöring skärpts. Detta har i bestämmelsen uttryckts så att journalen får förstöras under förutsättning dels att godtagbara skäl anförts för begäran, dels att det uppenbarligen inte föreligger motstående intressen som att journalen behövs för patientens vård eller behandling eller att det är påkallat av allmänna intressen att den bevaras. Kravet på godtagbara skäl för ansökan innebär att en patient inte har rätt att utan vidare få sin journal eller del av den förstörd. Det krävs att anteckningarna är sädana att det rimligen kan medföra en psykisk belastning eller liknande för patienten om de bevaras. Genom inskränkningen att det uppenbarligen inte är påkallat att bevara journalen av allmänna skäl ges möjlighet att beakta olika samhällsintressen som avser journalmaterialet -t.ex. insynen, forskningen, ekonomin i värden. Det får överlämnas ät den beslutande myndigheten - socialstyrelsen - att ange i vilken utsträckning samhället har behov av att journalmaterialet bevaras.

Förordnandet om förstöring skall kunna avse hela journalen eller en del därav. Det sistnämnda innebär att t.ex. bara ett ord, en mening eller kanske patientens persondata tas bort ur journalen. Förordnandet bör även avse kopior av originalhandlingen.

Andrastycket. I specialmotiveringen till denna bestämmelse i tillsynslagen anförde föredraganden följande i propositionen (prop. 1978/79:220).

I fråga om förfarandet inför socialstyrelsen har inte föreskrivits annat än att den som ansvarar för journalen skall ha haft tillfälle att yttra sig innan ansökan bifalles. Med den som ansvarar för journalen avses samma personkrets som angivits under 10 §, dvs. den som enligt föreskrift är skyldig att föra journalen eller se till att journalen förs.

Bestämmelserna lämnar möjlighet för socialstyrelsen att välja om förstö­ringen skall ske genast, innan handlingarna i ärendet lämnar styrelsen eller om åtgärden kan överlåtas åt t.ex. en sjukvårdshuvudman. För att kunna göra sin prövning torde socialstyrelsen alltid behöva fordra in originaljour­nalen. Det kan emellertid förekomma att denna av arkiveringsskäl blivit överförd till mikrofilm eller till annat inte omedelbart läsbart förvarings-medium. Det bör åligga socialstyrelsen att ta reda på om så skett och låta sitt förordnande om förstöring avse även sådan registrering. I ett sådant fall kan det bli nödvändigt att förlita sig på innehavarens medverkan till förstöring­en.

Tredje stycket. I förhällande till motsvarande bestämmelser i tillsynslagen (43 § andra och tredje styckena) har endast den ändringen gjorts, att socialstyrelsens beslut fär överklagas hos kammarrätten och inte hos regeringen.

Prop. 1984/85:189

51

Ytterligare föreskrifter

14        § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fär, om det

finns särskilda skäl, meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen i

5 § att en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall

vara skriven på svenska språket.

Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

Med stöd av bemyndigandet i denna paragraf fär regeringen, om det finns särskilda skäl för det, i föreskrifter medge undantag från kravet i 5 § att en journalhandling skall vara skriven på svenska språket. Regeringen får i sin tur bemyndiga en myndighet, t.ex. socialstyrelsen, att meddela sädana föreskrifter om undantag.

Enligt 5 § skall en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården vara skriven på svenska språket. Ett absolut upprätthållande av detta krav är emellertid inte möjligt bl.a. av det skälet, att Sverige har internationella åtaganden att beakta som berör denna fråga. Den 25 augusti 1981 ingick Sverige, Danmark, Finland och Norge en överenskommelse om godkännande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet. Genom överenskommelsen regleras villkoren för en fri nordisk arbetsmarknad för 17 yrkesgrupper tillhörande hälso- och sjukvårdspersonalen samt för veterinärer. Överenskommelsen har godkänts av riksdagen. Den innebär bl.a. att läkare, tandläkare, sjuksköterskor m.fl. som är behöriga att utöva sitt yrke i de övriga fördragsslutande staterna också är behöriga att utöva yrket här i landet om de uppfyller vissa krav. Som ett av dessa krav gäller att de besitter för yrket behövliga kunskaper i svenska, danska eller norska språket. Också för andra som har fått sin utbildning utomlands krävs endast att de behärskar ett av de nämnda språken. För dem som är behöriga att utöva yrke inom hälso- och sjukvården utan att behärska svenska språket är det följaktligen inte möjligt att kräva journalföring på svenska. I dessa fall måste godtas att patientjo­urnalen förs på danska eller norska språket.

15        § Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i

denna lag.

Regeringen får överlåta åt den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om en journalhandlings utformning, innehåll och hantering.

Paragrafen motsvarar med vissa tillägg 4 § utredningens lagförslag.

I denna paragraf bemyndigas regeringen att meddela de ytterligare förskrifter om patientjournaler och journalhandlingar som kan behövas. Med journalhandlingar avses även intyg om vården. Bestämmelsen i andra stycket ger regeringen rätt att överlåta åt en myndighet att meddela sådana föreskrifter. Myndighetens rätt att meddela föreskrifter har dock begränsats till bestämmelser om journalhandlingars utformning, innehåll och hante­ring.

Prop. 1984/85:189

52

Patientjournaler i krig m.m.

16 § Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om patientjournaler i krig, vid krigsfara eller under sädana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

Regeringen får med stöd av bestämmelsen i denna paragraf meddela föreskrifter under krig och likartade förhållanden som i erforderlig utsträckning tar över den lagstiftning rörande patientjournaler som gäller under fredstid.

Ikraftträdandebestämmelserna

Bestämmelsen med hänvisning till 12 § första stycket motsvarar första punkten av ikraftträdandebestämmelserna till lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., som nu föreslås upphävd.

4.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Som framgår av den allmänna motiveringen har bestämmelserna om patientjournaler i 8-11 §§ och punkt 1 övergångsbestämmelserna till tillsynslagen förts över till patientjournallagen.

När det gäller de föreslagna ändringarna i 13 och 38 §§ tillsynslagen kan följande framhållas.

Disciplinärenden som har karaktären mer av allmänna arbetstagarför-seelser än försummelser i egenskap av hälso- och sjukvårdspersonal kan idag överlämnas från HSAN till arbetsgivaren enligt 38 § första stycket tillsynslagen.

Föreskriften innebär att det hittills inte varit möjligt för HSAN att överlämna ärenden till annan myndighet - t.ex. en förtroendenämnd - för avgörande när frågan rört hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Den nu föreslagna föreskriften i 38 § gör det möjligt för HSAN att lämna över vissa ärenden som rör klagomål över brister i kontakten mellan patient och personal i vården eller annat liknande förhållande till landstingskom­munen för den åtgärd som kan anses påkallad. Andra frågor som kan överlämnas är t.ex. klagomål på bemötande och bristande information. En förutsättning för att överlämnande skall kunna ske är att det är uppenbart att disciplinär åtgärd enligt tillsynslagen inte kan komma i fråga.

Beslut om att överlämna ett ärende fattas av HSAN eller av ordföranden på nämndens vägar med stöd av 21 § andra stycket tillsynslagen. I ett ärende om överlämnande bör utredningsskyldigheten för HSAN enligt 27 § tillsynslagen kunna begränsas till en översiktlig granskning av ärendet utan att principerna för kommunikation behöver tillämpas. HSANs beslut att överlämna ett ärende kan överklagas till kammarrätten genom förvaltnings­besvär.

Prop. 1984/85:189

53

5 Hemställan

Jag hemställer att lagrådets yttrande inhämtas över förslagen till

1.

patientjournallag,

2.

lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

6 Beslut

Regeringen beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

Prop. 1984/85:189

54

Utdrag

LAGRÅDET

PROTOKOLL

vid sammanträde

1985-03-27

Närvarande: f.d. justitierådet[REDACTED_EFTERNAMN], regeringsrådet[REDACTED_EFTERNAMN], justitierådet Gregow.

Enligt protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1985 har regeringen på hemställan av statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN] beslutat inhämta lagrådets yttrande över förslag till

1.

patientjournallag,

2.

lagom ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdsper­sonalen m.fl.

Förslagen har inför lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Christer Lindau.

Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.

Prop.  1984/85:189

55

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET

PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1985-03-28

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Hjelm-Wallén,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Thunborg, Wickbom

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN] Proposition om patientjournallag m.m.

Föredraganden anmäler lagrådets yttrande' över förslag till

1.

patientjournallag,

2.

lagom ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdsper­sonalen m.fl.,

och anför.

Lagrådet har lämnat lagförslagen utan erinran.

I förslaget bör göras vissa ändringar av redaktionell karaktär. Språkliga justeringar bör göras i 2, 3, 6-8 och 10-15 §§ samt i rubriken närmast före 3 § förslaget till patientjournallag. I detta förslag bör vidare 6 och 7 §§ byta plats. En smärre redaktionell ändring bör också göras i 38 § andra stycket förslaget till lag om ändring i lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att anta de av lagrådet granskade lagförslagen med vidtagna ändringar.

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som föredraganden lagt fram.

' Beslut om lagrådsremiss fattat vid regeringssammanträde den 21 mars 1985.

Prop.  1984/85:189

56

Bilaga I

Sammanfattning av journalutredningens huvudbetän­kande (SOU 1984:73) "Patientjournalen"

Journalutredningen lägger i detta huvudbetänkande fram förslag om en helt ny lag- lagen om patientjournaler. Utredningen för också fram förslag i sekretess- och integritetsfrågor, som inte har formen av lagändringar. I denna sammanfattning redovisas förslagen liksom huvuddragen av bakgrun­den och avgränsningar som gjorts.

Journalutredningen har sett sitt uppdrag som ett led i ett omfattande lagstiftningsarbete på vårdområdet, som förenklat kan sägas innebära åtgärder för att öka säkerheten och stärka patientens ställning i vården samt föra över uppgifter och beslutsbefogenheter frän staten till landstingen. Utredningen har därvid funnit ett naturligt samband mellan journalföringen och den s.k. tillsynslagen.

Kretsen av personer som räknas som hälso- och sjukvårdspersonal och i vilka situationer dessa disciplinärt kan ställas till ansvar för sina åtgärder i patientvärden har redan definierats i tillsynslagen. Den av journalutredning­en föreslagna journallagen knyter an till begreppet "patientvård" varmed avses den individuellt inriktade värden till förebyggande, utredningen eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt värd i samband med barnsbörd - oberoende av i vilka former vården ges. Det innebär att den journalföring, som aktualiseras i bl.a. företagshälsovården, skolhälsovården och tandvården berörs av utredningsförslagen. Det har dock fallit sig naturligt att beskriva journalföringen i landstingens hälso- och sjukvård mer utförligt, eftersom denna är sä pass dominerande.

Med journalföring avser utredningen en redogörelse för vården av en enskild individ. Denna behöver inte endast innehålla strikt medicinska uppgifter utan kan lika väl beskriva psykologiska och sociala förhållanden. Journalen är en samling av upprättade och inkomna handUngar, vanligen av konventionellt slag. Journaler kan också bestå av t.ex. bandupptagningar och fotografier, sålunda även röntgenfilm. Utredningen påpekar därför, att man inte kan dra alla patientjournaler över en kam, t.ex. vid tillämpningen av tryckfrihetsförordningens bestämmelser om allmänna handlingar.

En bärande tanke i journalutredningens arbete har varit, att i högre grad än hittills tillgodose patienternas intressen i journalföringen. I utredningsdi­rektiven talas om intresset av god och säker vård och om rättssäkerhets- och integritetsintressen. Dessa ligger också till grund för alla olika förslag som utredningen lägger fram. Ett annat mål har varit att minska detaljregleringen av de berörda verksamheterna. Journalutredningen har vidare försökt att ta ett helhetsgrepp på all patientdokumentation - antingen det är fråga om journaler eller register, som förs pä konventionellt sätt eller med stöd av ADB-teknik. Den föreslagna journallagen ställer samma krav på alla typer

Prop.  1984/85:189

57

av journaler och gör inte heller någon skillnad mellan olika yrkesgrupper eller olika vårdgivare.

Patienternas integritetsintressen

Journalutredningen konstaterar allmänt, att olika önskemål beträffande journalanvändningen ibland kommer i konflikt med varandra. Målet om en säker vård synes t.ex. förutsätta sä öppna informationskanaler som möjligt, vilket dock medför att patientens personliga förhållanden blir kända i en vidare krets. Medborgarna ställer krav på samhället att klarlägga och eliminera hälsorisker redan i miljön. Detta förutsätter förebyggande åtgärder och forskning, som endast kan utföras om människorna är beredda att i någon mån göra avkall på sina krav om en absolut personlig integritet.

Kraven på förebyggande årgärder liksom effektivitets-, säkerhets- och kontinuitetsaspekter har under de senaste årtiondena dominerat utredningar och beslut om inriktningen av hälso- och sjukvården, vilket till viss del kan ha skett på bekostnad av skyddet för patienternas integritet. Journalutred­ningen föreslår flera olika åtgärder i syfte att uppnå en bättre balans mellan de olika intressena, för att på så sätt slå vakt om ett fortsatt gott förtroende mellan allmänheten och hälso- och sjukvärden. Dessa åtgärder kan sägas beröra tre nivåer av journalhanteringen: den inre sekretessen på sjukvårds­enheterna, informationsutbytet mellan olika enheter och uppgiftslämnandet till de centrala registren.

Särskilt de senaste årtiondena har karaktäriserats av en snabb och expansiv utbyggnad av personal och övriga vårdresurser samtidigt som själva vården blir mer komplicerad och specialiserad. Den moderna hälso- och sjukvården är i högsta grad också informafionsintensiv. I takt med denna utveckling föreligger - enligt journalutredningens mening - klara risker för en avtrubbning av personalens respekt för journaluppgifternas högst personliga karaktär.

Journalutredningen föreslår därför, att klinikcheferna (motsv.) vidtar lokala åtgärder för att motverka slentrian vid det dagliga journalutnyttjan­det. Sådana ätgärder kan t.ex. avse förvaringen av journalerna och vilka personer som behöver ha tillgång till information i olika avseenden. Utredningen föreslår vidare att huvudmännen stöder dessa ihtiativ, t.ex. genom informationsinsatser inom ramen för pågående internutbildningsak-fiviteter.

Bl.a. betoningen av principen om en helhetssyn på patientens förhållanden har medfört ökade behov av informationsutbyte. I takt med att primärvården byggts ut och fått ett vidgat ansvar har den i ökad utsträckning efterfrågat kommuninnevånares vårduppgifter som finns i den slutna vården. Utveck­lingen går här mot alltmer generella och systematiska system för informa­tionsöverföring, antingen man utnyttjar konventionell teknik eller ADB.

Prop.  1984/85:189

58

Journalutredningen framhåller, att del rutinmässiga informationsutbytet i sin prakiska tillämpning strider mot grundläggande principer i sekretessla­gen. Rutinerna måste läggas om så att de innefattar ett sekretessprövnings-moment. Utredningen föreslår en annan möjlighet, som bör kunna passa bättre in i det praktiska arbetet, nämligen att rutinerna grundas pä patientens samtycke. Förslag ges på hur en sådan lösning i vissa situationer kan utformas som en formell samarbetsöverenskommelse. Journalutredningen anser det också nödvändigt, att begreppet "självständig verksamhetsgren" i sekretess­lagen snarast klarläggs och för fram den egna uppfattningen att varje klinik bör ses som en självständig enhet.

Vissa grundläggande patientuppgifter används även för andra ändamål än sådana som primärt har med vården av den enskilde patienten att göra, t.ex. i samband med planeringen av vårdresurserna, utvärdering och forskning. Uppgifterna dataregistreras och själva arbetet utförs för det mesta pä landstingens förvaltningar och hos de centrala myndigheterna - i första hand socialstyrelsen. Behovet av registerdata har ökat och därmed uppgiftsläm­nandet från den lokala nivån. Massmedia har särskilt under senare tid beskrivit den oro över en alltmer påträngande registrering, som kan finnas hos människorna.

Journalutredningen har inte kunnat påvisa något reellt underlag för denna oro när det gäller de centrala registren och bedömer därför att den beror på brister i informationen på flera håll. Utredningen föreslår att de berörda myndigheterna utarbetar ett upplysningsmaterial som riktar sig till all hälso-och sjukvårdspersonal. När personalen själv blir bättre informerad kan man också ge patienterna vederhäftiga upplysningar redan i samband med vården.

Sedan registren inrättades har en ny sekretesslagstiftning trätt i kraft, som medför att sekretess gäller också mellan olika myndigheter. Journalutred­ningen har noterat formella brister när det gäller rapporteringsskyldigheten till de centrala registren och föreslår att statsmakterna i grunden ser över författningsstödet för dessa och myndigheternas befogenheter i samman­hanget. Detsamma gäller systemet för information från mödrahälsovården till barnhälsovården och senare till skolhälsovården, som utredningen också sakligt kritiserar.

Journalutredningens förslag till åtgärder för att bättre fillgodose patien­ternas integritetsintressen slår även igenom i journallagen.

För att ytterligare strama upp de interna sekretessrutinerna föreslås en bestämmelse om skyddad förvaring av journaler så att inte obehöriga fär tillgång fill dem. Med föreskriften om att journalförandet skall bygga på respekt för patientens integritet vill utredningen bl.a. poängtera att nedsättande eller kränkande värdeomdömen om patienten eller hans anhöriga inte får förekomma.

I syfte att underlätta kommunikationen mellan patienterna och vårdper­sonalen föreslås ett krav med innebörden att journaler skall skrivas på

Prop.  1984/85:189

59

begriplig svenska. Utredningen påpekar dock. att journallagen här kommer att få karaktären av målbestämmande. En försvenskning av det medicinska språket kan lätt bli löjeväckande om det görs onyanserat och man får därför lita till ett språkvårdsarbete pä längre sikt.

Patienterna har sedan 1980 rätt att efter beslut av socialstyrelsen få sina journaler inom hälso- och sjukvården helt eller delvis förstörda. Enligt erfarenheterna hittills, som visserligen är begränsade, har bestämmelsen fungerat som ett korrigeringsinstrument i få undantagsfall. Journalutred­ningen föreslår en försiktig utvidgning av bestämmelsen så att även de journalkopior och originaljournaler som finns inom andra verksamheter kan förstöras. För att det skall vara praktiskt möjligt att verkställa detta införs en följdbestämmelse i journallagen om att datum och mottagare alllid skall antecknas vid utlämnade av kopior.

Patienternas rättssäkerhetsintressen och intresset av en god och säker vård

Journaler är i första hand ett arbetsmaterial, som används av hälso- och sjukvårdspersonalen som ett stöd för minnet i deras dagliga arbete. Härvid sammanfaller personalens och patienternas intressen av att journalen skall möjliggöra en så god och säker vård som möjligt. Om värden brister i något avseende måste patienten garanteras en möjlighet att få saken utredd. Journalutredningens förslag syftar till att garantera patienterna en grund­trygghet i medicinskt och rättsligt hänseende.

En primär uppgift har varit att lägga fast de grundläggande skyldigheterna att dokumentera vården. När det gäller skyldigheten att föra journal konstateras, att de gällande bestämmelserna är omoderna och otillräckli­ga-Journalutredningen föreslår en generell reglering för framtiden, som knyter an till såväl det medicinska ledningsansvaret som till yrkesansvaret för vissa grupper. Därvid anförs som en huvudprincip, att befattningshavare som vunnit legitimation bör personligen åläggas att föra journal. Härmed jämställs läkare och tandläkare som har s.k. förordnandebehörighet och personal som anställs som logoped, psykolog eller psykoterapeut utan att ha legitimation. Arbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker ingår inte i legitimationsgruppen, men föreslås ändå få en motsvarande skyldighet när de arbetar i hälso- och sjukvården. Journalföringsskyldigheten innebär ett krav att dokumentera olika åtgärder och bakgrund till ätgärder som är betydelsefulla för vården av den enskilde patienten. Triviala och självklara uppgifter, liksom råd av mer allmän karaktär kan uteslutas.

Vad journalerna mer konkret bör innehålla varierar starkt. Journalutred­ningen anser det därför olämpligt med en generell reglering av journalinne­hållet och föreslår i stället, att förvaltningsmyndigheterna bemyndigas att ge ut specialdestinerade regler härom till komplettering av journallagen. Dessa

Prop.  1984/85:189

60

bör i första hand ges formen av allmänna råd, men skall också kunna utfärdas som tvingande föreskrifter när säkerheten i vården sä kräver.

Journalutredningens princiella inställning är, att det inom ramen för journallagen bör finnas en stor frihet att välja metod för journalföring och journaltyp liksom att utforma blanketter, gemensamma skrivregler m.m. Försöken med datajournaler bör t.ex. kunna gå vidare, under förutsättning att integritets- och sekretessfrågorna fär en nöjaktig lösning.

Centralt fastställda journalblanketter, som ett enda godkänt alternativ, bör endast komma i fråga när det föreligger starka säkerhetsskäl eller när rättssäkerhetsintressena väger särskilt tungt. Som exempel på sådana behovsområden anger journalutredningen vård med stöd av LSPV och smittskyddslagstiftningen.

Ansvarsreglerna är viktiga för patienternas rättssäkerhet. För att det t.ex. i ett ansvarsärende skall vara möjligt att påvisa överensstämmelse mellan en viss journalanteckning och dess upphovsman föresläs en bestämmelse med innebörden, att journalförarens identitet och yrkeskompetens alltid skall redovisas. Av grundläggande betydelse är också personaluppgifter om patienten. Journalutredningen påpekar, att tiosiffrigt personnummer ger den största säkerheten, men att journallagen inte utesluter andra identifika-fionsuppgifter.

Erfarenheterna visar att slarvig handstil och kryptiska förkortningar avsevärt försvårat handläggningen hos socialstyrelsen och hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Journalutredningen föreslår därför en föreskrift i journallagen om att journalhandlingar skall vara tydliga och läsbara.

Frågor om ändringar eller rättelser av journaler aktualiseras nästan dagligen i det praktiska arbetet ute i hälso- och sjukvården. Om införda uppgifter raderas bort omöjliggörs en rättvis kontroll av vården och allmänhetens rätt till insyn blir i det närmaste illusorisk. Därför föreslås ett krav i journallagen, som innebär att den gamla texten inte får göras oläslig och att det skall anges i journalen när rättelsen skett och vem det är som har företagit den. Bestämmelsen motiveras bl.a. av utvecklingen av datajourna­ler. Av kostnadsskäl föresläs inte något generellt krav på genomläsning och signering av journalutskrifter.

För närvarande saknas i viss utsträckning helt bindande regler om bevarandet av journalet. Journalutredningen föreslår i journallagen, att journalhandlingar generellt skall bevaras i minst tre år. Bestämmelsen mofiveras av tillsynsmyndigheternas behov av ett komplett och rättvisande bevismaterial och utgör således inte något riktmärke för en allmän gallring.

Journallagen kommer att reglera alla de berörda yrkesgrupperna och olika journaler enhetligt. Dokumentationskravet grundas uteslutande på uppgif­ternas betydelse för patientens värd och som en rättssäkerhetsgaranti för honom. Särskilt när det gäller ADB-registren har skett en sammanblandning av rent medicinska och administrativa uppgifter, som aktualiserar en del

Prop.  1984/85:189

61

gränsdragningsproblem. Journalutredningen föreslår, att huvudmännen i högre grad försöker att renodla de olika registerändamålen. Utredningen pekar i det sammanhanget också på risken för lagkonflikter mellan datalagen och journallagen. En ändring i datalagen kan komma att bli nödvändig.

Journalutredningen har lagt ned stor möda på att rensa upp i alla olika författningar. Journallagen medför att bl.a. socialstyrelsen ställs inför ett ganska omfattande författningsarbete. Utredningsarbetet får också vissa konsekvenser för utbildningen inom vårdsektorn. Journalutredningen före­slår, att UHÄ och berörda linjenämnder ser till, att det i grundutbildningen för alla de yrkesgrupper som i sitt arbete blir skyldiga att föra journal förmedlas de grundläggande kunskaper som behövs. Stödåtgärder bör också ges i landstingens internutbildning. Den samlade effekten av journalutred­ningens förslag bedöms bli oförändrade kostnader för huvudmännen, enskilda och staten.

Prop. 1984/85:189

62

Bilaga 2

Utredningens lagförslag

Förslag till

Lag om patientjournaler

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1§

Med patientjournal avses i denna lag en i samband med vård av patienter använd samling av upprättade eller inkomna handlingar {journalhandlingar), som innehåller uppgifter om en enskild patients hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden.

Som vård av patienter enligt första stycket anses sådan vård som meddelas av personal som avses i 1 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Som handling anses framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan låsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel.

2

§

Varje journalhandling skall tillgodose patientens behov av god och säker vård. Den skall bygga på respekt för hans integritet.

En journalhandling skall vara tydlig och läsbar samt föras på svenska språket när inte särskilda omständigheter talar däremot.

Skyldighet att upprätta patientjournal

3§

En patientjournal skall upprättas för varje patient. Skyldighet att i en journalhandling göra anteckningar om en patients hälsotillstånd och om vidtagna åtgärder i samband med värden åvilar

1.    den som enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m.m. har legitimation eller särskilt förordnande att utöva

visst yrke,

2.

den som utan att ha legitimation innehar anställning som logoped, psykolog eller psykoterapeut,

3.

den som innehar anställning i hälso- och sjukvården som arbetsterapeut, kurator eller sjukhusfysiker.

Vid varje anteckning i en journalhandling skall det anges när den har gjorts och vilken befattningshavare som har gjort den.

Prop. 1984/85:189

63

Ytterligare föreskrifter

4§

Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag.

Regeringen får överlåta ål myndighet som regeringen bestämmer att meddela sådana föreskrifter om en journalhandlings innehåll och utform­ning, som behövs till skydd för enskilda.

OffenUighet och sekretess m.m.

5§

Om rätten att ta del av journalhandlingar i det allmännas verksamhet finns bestämmelser i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen.

6§

En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård eller enskild tandvård skall på begäran av patienten genast eller så snart som möjligt tillhandahållas honom för läsning eller avskrivning pä stället eller i avskrift eller kopia, om ej annat följer av 6 § andra stycket eller 6 a § första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt första stycket prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhand­lingen eller någon del av den inte bör lämnas ul, skall han genast med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning.

I fräga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt första stycket gäller i fillämpliga delar 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).

7§

På ansökan av patienten får socialstyrelsen förordna att en patientjournal helt eller delvis skall förstöras. En förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för ansökan, dels att patientjournalen eller den del därav som skall förstöras uppenbarligen inte behövs för sökandens vård eller behandling eller att det uppenbarligen inte finns allmänna skäl för att den bevaras.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring av en patient­journal, får beslutet överklagas hos regeringen genom besvär. Om social­styrelsens heslut innebär bifall till en sådan ansökan fär beslutet inte överklagas.

Prop.  1984/85:189

64

Bevarande m.m.

8§

En journalhandling skall bevaras till dess minst tre är har förflutit efter det den sista uppgiften fördes in i den.

Om arkivvård av patientjournaler i det allmännas verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

9§

Varje journalhandling skall förvaras sä att den som är obehörig inte får tillgång till den. Om en journalhandling har lämnats fill någon i avskrift eller kopia, skall det antecknas i patientjournalen vem som har fått avskriften eller kopian och när denna har utlämnats.

10 §

En uppgift i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläslig i andra fall än som avses i 7 §. Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när rättelsen har skett och vem som har företagit den.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1985.

Prop.  1984/85:189

65

Förslag till

Lag  om  ändring  i  lagen  (1980:11)  om  tillsyn  över hälso-  och

sjukvårdspersonalen m.fl.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1980:11) om fillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

dels att 8-11 §§ och punkt 1 övergångsbestämmelserna skall upphöra att gälla,

dels att rubriken närmast före 8 § skall utgå,

dels att 43 § skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

43 §1

/ fråga om talan mot socialstyrel­sens beslut enligt 10 § gäller i tillämp­liga delar 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).

Om socialstyrelsen har avslagit ansökan om förstöring av en journal, får beslutet överklagas hos regering­en genom besvär.

Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan får beslutet inte överklagas.

Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 7 § får överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1985.

' Senaste lydelse 1981:1346,

5 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.  1984/85:189

66

Bilaga 3

Remissammanställning över Journalutredningens huvudbetänkande Patientjournalen (SOU 1984:73)

Följande remissinstanser har avgivit yttranden:

Jusiitiekanslern. Göta hovrätt, kammarrätten i Stockholm, datainspektio­nen, data- och offentlighetskommittén, försvarets sjukvårdsstyrelse, värn­pliktsverket, socialstyrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, riksför­säkringsverket, statistiska centralbyrån, riksrevisionsverket, universilets-och högskoleämbetet - som bilagt yttranden av universiteten och karolinska institutet - riksarkivet - som bifogat yttranden av landsarkiven - statens livsmedelsverk, arbetarskyddsstyrelsen, styrelsen för teknisk utveckling, utredningen om formerna för den psykiska barn och ungdomsvärden (PBU/BUP) saml den kommunala familjerådgivningens framfida verksam­het (BFU-81). riksdagens ombudsmän. Landstingsförbundet, samtliga sjukvårdshuvudmän. Sjukvårdens och socialvärdens planerings- och ratio­naliseringsinstitut (Spri), Landsorganisationen i Sverige, Tjänstemännens centralorganisation. Centralorganisationen SACO/SR, Sveriges läkarför­bund. SHSTF, Läkarsekreterarnas förening. Svenska läkaresällskapet. Föreningen arkivverksamma i landsting och kommun (FALK), Handikapp­förbundens centralkommitté (HCK), De handikappades riksförbund (DHR).

Svenska kommunförbundet och riksförbundet Hem och skola har beslutat avstå från att avge yttrande.

Därutöver har skrivelser inkommit från följande organisationer och intressesammanslutningar: Sveriges psykologförbund, riksförbundet för sexuellt likaberättigande. Synskadades riksförbund och Verdandi.

I Allmänna synpunkter

Journalutredningens huvudbetänkande Patientjournalen har fått ett positivt mottagande av remissinstanserna. Utredningen anses allmänt ha lyckats väl med den företagna översynen av den grundläggande patientdo­kumentationen inom hälso- och sjukvården. Förslaget til! en särskild lag om patientjournaler välkomnas och anses i huvudsak kunna ligga till grund för lagstiftning.

De avsnitt som behandlar integritet och sekretess inom hälso- och sjukvärden och de centrala och lokala personregistren i hälso- och sjukvård har allmänt avsetts vara av stort värde för den praktiska verksamheten och som ett underlag för fortsatta diskussioner och ställningstaganden.

Kammarrätten i Stockholm anför följande. De grundläggande bestämmel­serna om hälso- och sjukvården finns numera intagna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den utgör en ramlag som i betydande omfattning

Prop.  1984/85:189

67

behöver kompletteras med bestämmelser, anvisningar och allmänna råd för all en tillfredsställande hälso- och sjukvård skall vara säkerställd i hela riket.

Patientjournalerna är ett viktigt hjälpmedel i vården. De utgör också ett värdefullt underlag för bedömningen av den behandling som har förekommit i det enskilda fallet. De föreskrifter som finns rörande innehållet i patientjournalerna förekommer i ett stort antal författningar m.m. och är därför mycket svåröverskådliga. Reglerna år också i vissa delar uppenbart i behov av modernisering. Bl,a, ter det sig naturligt att bestämmelser ges om att journalföringsskyldighet föreligger för en del personalgrupper som inte nu iir ålagda sådan.

Betänkandet innehåller en ingående och värdefull kartläggning av nuläget. Av den framgår att journalföringen har en synnerligen stor omfattning och binder betydande personalresurser. Den år följaktligen också myckel kostnadskrävande. Om journalerna blir alltför omfattande förlorar de också i varde som underlag för vården. Med hänsyn till dessa omständigheter är det viktigt att både socialstyrelsen centralt och de journalansvariga lokalt fortlöpande söker tillse att journalföringen inte går utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det primära syftet, patientvården. Önskemål om att ytterligare uppgifter skall tillföras journalerna för externt bruk bör behandlas med den största restriktivitet.

De förslag som utredningen har lagt fram innebär en välbehövlig uppstädning och kommer därmed att avsevärt underlätta den praktiska hanteringen.

Datainspektionen framhåller att den verksamhet vars "dokumentation" journalutredningen utrett rör ett för den enskilda människan traditionellt sett känsligt område. Datainspektionen som har relativt sett omfattande kontakter med allmänheten får ta emot synpunkter av det slag utredningen har konstaterat finns, nämligen bl.a. allmänhetens rädsla för att en ökad användning av ADB-teknik inom sjukvården medför att känsliga uppgifter om deras hälsotillstånd allt mer registreras och också sprids i en större krets. Del är för övrigt inte ovanligt att liknande synpunkter även framförs av vårdpersonal i deras kontakter med datainspektionen.

Datainspektionen anser att utredningen på ett förtjänstfullt sätt pekat på de risker som ADB-tekniken medför och bland annat redovisat de frågor och problem som måste uppmärksammas i högre grad än vad som varit fallet. Inspektionen instämmer i de tankegångar utredningen stödjer sina förslag på. Inspektionen har under sin nu tioåriga verksamhet ofta haft anledning framföra synpunkter liknande de utredningen framför och instämmer därför till fullo i utredningens uttalande att "mängden personliga uppgifter, informationsspridningen och den vida kretsen av personer som internt och externt har tillgång till journaluppgifter utgör drag i en utveckling som ter sig oroväckande när man ser saken strikt med patientens iniegritetsintressen för ögonen" och att det kravs en bättre balans mellan olika intressen om man vill

Prop.  1984/85:189

68

undvika en förtroendekris mellan allmänheten och hälso- och sjukvården. Inspektionen delar också utredningens oro över utvecklingen mot datasys­tem för automatisk informationsöverföring mellan olika självständiga verksamhetsgrenar innebärande att någon egentlig sekretessprövning av utlämnande av uppgifter i det enskilda fallet inte alltid sker.

Det kan emellertid i anslutning härtill finnas skäl att nämna att sekretesslagen i enstaka fall ansetts utgöra hinder i vården. Sannolikt har det varit fråga om en rigid tillämpning av lagen, som självfallet inte bör få äventyra patientens väl.

Datainspektionen har inga principiella invändningar mot lagförslaget. Det torde snarare, sett från de synpunkter inspektionen har att beakta, utgöra en förstärkning av patientens integritetsskydd. Allmänt sett torde förslaget kunna bidra till en uppstramning och utgöra ett stöd för datasinspektionens synpunkter sett frän datalagens intentioner.

Sammanfattningsvis anser datainspektionen i princip kunna biträda lagförslaget och övriga förslag från utredningen och att den föreslagna lagen kan leda till ökat skydd för den enskildes integritet. Inspektionen understry­ker särskilt att uppgiftslåmnande till centrala personregister skall författ­ningsregleras och att någon ändring av 8 § dalalagen inte skall ske.

Riksarkivet (RA) anser rent allmänt att föreskrifter med tillhörande kommentarer inom detta område måste hälsas med glädje. Det är dock av vikt, att riktlinjerna blir klara och möjliga att efterleva.

Sammanfattningsvis anser riksarkivet att förslaget bör överarbetas samt att man samtidigt tar ställning till de förslag om gallring i vissa medicinska arkiv m.m., som framlagts i förra betänkandet. Därvid måste beaktas att de urvalskriterier, som fastställs, med största sannolikhet blir normerande för andra personorienterade materialkategorier. Om ett lagförslag med ett innehåll, som det nu föreliggande skall utfärdas, bör det enligt riksarkivets åsikt åtföljas av regler om arkivvården, för att intentionerna i lagförslaget skall fä genomslagskraft. Riksarkivet är berett att deltaga i diskussioner om hur sådana regler skall utformas och utfärdas.

Försvarets sjukvårdsstyrelse framhåller att del inom försvarsmakten liksom i samhället i övrigt finns en strävan att värna om individens rätt till sekretess och personlig integritet i samband med patientvärd. Försvarets sjukvårds­styrelse finner dock att de speciella förhållanden som råder inom försvars­makten inte tillfullo har beaktats i journalutredningen. Motsvarande synpunkter framförs av vämpliktsverket.

Utredningens förslag biträdes i huvudsak av Göta hovrätt och hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Landstingsförbundet betonar att hälso- och sjukvårdens reformarbete i hög grad har präglats av en strävan att öka säkerheten och stärka patientens ställning i vården. Landstingen har också fått ökad frihet att utforma vården efter lokala behov och förutsättningar. Vårdens inriktning har också förändrats och omfattar allt mer av förebyggande insatser.  De öppna

Prop. 1984/85:189

69

vårdformerna ställs i förgrunden. Denna utveckling måste återspeglas i reglerna om journalföring och patientdokumentation.

När det gäller patientdokumentalion och register har under årens lopp utfärdats en mängd föreskrifter och allmänna råd. Av rättssäkerhets- och effektivitetsskäl är det därför motiverat med en översyn av dessa regler. Förbundsstyrelsen biträder utredningens förslag om att reglerna sammanfö­res i en ny lag för att ersätta merparten av de nu utspridda, oenhetliga och svåröverskådliga journalbestämmelserna. Härutöver förutsätter utredning­en ett kompletterande författningsarbete. Utifrån en övergripande målsätt­ning om patientens integritet och trygghet är det angeläget att detaljregle­ringen kan begränsas så långt möjligt. En utgångspunkt i det fortsatta arbetet måste vara att skapa ett överskådligt och lättförståeligt regelsystem. Föreslagna ätgärder måste kunna genomföras inom ramen för oförändrade eller minskade resurser för sjukvårdshuvudmännen.

Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt positiva till utredningens förslag till särskild lagstiftning.

Medicinska forskningsrådet (MER) finner att journalutredningen funnit en god balans mellan författningsförslag och decentraliserat ansvar och frihet inom hälso- och sjukvården. De föreslagna åtgärderna synes inte försämra möjligheterna att använda journalhandlingar för forskningsändamål.

Efter hörande av sina sektioner för barn- och ungdomspsykiatri, cardio-logi, endokrinologi, invärtes medicin, klinisk kemi, lungmedicin, nefrologi, neurologi, obstetrik och gynekologi, onkologi, patologi, pediatrik och skolhygien, psykiatri, rehabilitering och fysikalisk medicin, rättsmedicin, socialmedicin samt urologi har Svenska Läkaresällskapet anfört följande. Svenska Läkaresällskapet finner att journalutredningens huvudbetänkande är en väl genomarbetad remisshandling som på ett ambitiöst sätt föreslagit åtgärder för att öka säkerheten och stärka patientens ställning i vården. Strävan att minska detaljreglering och att ta ett helhetsgrepp på all patientdokumentation är värdefull. Förhoppningsvis kommer journalutred­ningen att över hela landet initiera en genomgång av journalföringssystemet och en uppstramning av de interna sekretessrutinerna rörande hantering och förvaring av patientjournalerna.

Joumalutredningen har särskilt övervägt åtgärder för att öka säkerheten och tillgodose patientens rätt till skyddad integritet, men med beaktande av legitima behov av informationsutbyte. Förslaget till lag om patientjournaler har enligt Läkaresällskapet på ett värdefullt sätt anknufits ull lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

De flesta av joumalutredningens förslag synes okontroversiella och till stor del överensstämmande med vad som redan idag är praxis vid flertalet sjukvårdsinrättningar.

UHÄ överlämnar universitetens och karolinska institutets yttranden över betänkandet och hemställer att hänsyn tas till dem vid den slutliga behandhngen av den nya lagen om patientjournaler. UHÄ vill särskilt

Prop.  1984/85:189

70

uppmärksamma den stora oro för den framtida forskningens möjligheter som avspeglas i universitetens och karolinska institutets yttranden.

Sammanfattningsvis har universiteten och karolinska institutet i sina yttranden uttryckt sig uppskattande om journalutredningens arbete. I huvudsak är man också införstådd med lagförslaget, men vissa skiljaktiga uppfattningar frän förslaget har presenterats. UHÄ vill nämna några kritiserande punkter.

Universitetet i[REDACTED_EFTERNAMN] har funnit att utredningen onödigt mycket betonar journalen som dokument för en antagen framtida rättslig process på bekostnad av journalens betydelse som arbetsdokument i värden och i den kliniska och epidemiologiska forskningen. Universitetet i Umeå har uttryckt samma uppfattning.

Sveriges läkarförbund framhåller bl.a. följande. Sekretesslagen, tillsyns­lagen och hälso- och sjukvårdslagen är lagar som tillkommit de senaste åren. Hälso- och sjukvärdens journaler är dock fortfarande till stor del oreglerade. Uppgifter om journalförandet finns inom ett flertal författningar, som i vissa fall är äldre än femtio är. Under ärhundranden har läkarkåren varit den huvudsakliga intressenten av journalerna, men de senaste årtiondena har medfört en betydande förändring och numera ar journalen ett arbetsredskap för många yrkesgrupper inom sjukvården. Journalen har också blivit av mycket stort intresse för patienterna och ett flertal myndigheter med sjukvårdsanknytning. Journalens ställning har sålunda radikalt förändrats och särskilt har läkarkåren oroats över att patienternas integritet nu är i fara genom att rutinerna krig journalhanteringen har luckrats upp. Sveriges läkarförbund finner det därför naturligt att hälso- och sjukvårdens journaler nu regleras i en särskild journallag och förbundet hyser den förhoppningen att lagen skall medge ökad patientintegritet, bidraga till god och säker värd samt också slå vakt om patienternas rättssäkerhetsintressen.

Det av journalutredningen nu framlagda förslaget till journallag och förarbetena till denna kan i väsentliga delar accepteras. Ett stort antal äldre författningar ersätts nu av en lag som kan hållas aktuell genom komplette­rande föreskrifter. Lagen medger stora variationer som möjliggör anpass­ning till nya medier som datateknik. Journalrutinerna stramas upp vilket kommer att öka patientintegriteten. Dock förutsattes att den s.k. "samtyckesprincipen" tillämpas så att väsentliga olägenheter ej uppkommer inom sjukvården. Angeläget är emellertid att lagtexten i vissa delar, som förbundet påtalat, korrigeras och kompletteras till undvikande av tolknings-svårigheter och missförstånd.

TCO och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF) anser att journalutredningens förslag till lag om patientjournaler får varmt välkomnas. Viktiga rättssäkerhetskrav för såväl patienter som personal tillgodoses därvid i huvudsak enligt högt ställda kvalitetskrav. Centrala definitioner fastslås såsom journal, journalhantering och journalföring.

Spri tillstyrker i huvudsak journalutredningens betiinkande och förslag till

Prop.  1984/85:189

71

journallag. Enligt Spris bedömning finns ett klart behov att i lag ställa upp vissa grundläggande minimikrav på patientdokumentalion inom hälso- och sjukvärden för att säkerställa rättssäkerhet, integritet och säker vård för patienten. Utredningen har på ett förtjänstfullt sätt löst sin huvuduppgift enligt direktiven att i en lag samla bestämmelser som idag finns spridda i ett flertal författningar. Genom att lagförslaget inte är detaljreglerande ges huvudmännen möjlighet att på ett smidigt sått anpassa tillämpningen både till lokala förhållanden och den tekniska utvecklingen, främst pä datorom­rådet.

Handikapporganisationernas centralkommitté (HCK) anser att patient­journalen, av vem och hur denna förs samt hur den förvaras, är en viktig fräga för att garantera patienternas rättssäkerhet och integritet. Detta innebär också att den får en stor betydelse när det gäller att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens målsättning, en starkare ställning för patienten. HCK ser därför positivt på att man nu, med en lag, vill göra denna viktiga del av hålso-och sjukvärden, mer enhetlig och därmed, förhoppningsvis, mer rättssa­ker.

De handikappades riksförbund (DHR) kan i princip tillstyrka utred­ningens förslag och överväganden.

II 

Lagens tillämpningsområde, omfattning och innehåll, Definitio­ner

Justitiekanslern (JK) framhåller följande: Enligt 1 § i den föreslagna lagen om patientjournaler avses med patientjournal en i samband med vård av patienter använd samling av upprättade eller inkomna handlingar (journal-handlingar) som innehåller uppgifter om en enskild patients hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. För att en handling skall anses som allmän och därigenom underkastad bestämmelserna om offentlighet och sekretess krävs att den förvaras hos en myndighet och enligt 2 kap. 6 eller 7 § tryckfrihetsförordningen är att anse som inkommen eller upprättad hos myndighet. För att en journalhandling skall vara allmän handling fordras sålunda att den i den föreslagna paragrafen gjorda definitionen anknyter till tryckfrihetsförordningens bestämmelser om allmän handling. Med den reglering som finns i tryckfrihetsförordningen synes det i en patientjournal i det allmännas verksamhet även komma att finnas handlingar som inte är att betrakta som allmänna.

Patientjournalen enligt utredningens förslag torde nämligen inte vara att hänföra till sådan journal som avses i 2 kap. 7§ andra stycket 1. tryckfrihetsförordningen, även om en enskild journalhandling måhända kan ha denna karaktär. Då bestämmelserna om offentlighet och sekretess inte omfattar handlingar som inte är allmänna medför en lagstiftning enligt förslaget att inte ens vederbörande patient får någon laghg rätt att ta del av handlingar i en patientjournal som inte är allmänna.

Prop.  1984/85:189

72

Motsvarande inskränkning i rätten att ta del av journalhandlingar synes däremot inte komma att föreligga för patienter i enskild hälso- och sjukvård. Ett sätt att åstadkomma en likartad reglering för båda områdena skulle kunna vara att låta bestämmelsen i 6 § gälla även för det allmännas verksamhet. Ett annat sätt skulle kunna vara att anpassa tryckfrihetsförord­ningens bestämmelser om när en handling skall vara allmän till det nya patientjournalbegreppet på ett sådant sätt att samtliga handlingar rörande värden av en patient blir allmänna.

Kammarrätten i Stockholm anser att förslaget till lag om pafientjournaler är alltför summariskt. Anmärkningar måste också riktas mot lagens disposition.

I fråga om innehållet anser kammarrätten till en början lika med utredningen (bet s 109) det vara en primär uppgift, då en ny lag om journalföring skapas, att de grundläggande skyldigheterna läggs fast när det gäller att dokumentera vården. I förslaget anges emellertid endast indirekt når en patientjournal skall läggas upp. Enligt betänkandet (s 118, jfr 111) skall en sådan journal upprättas och föras vid patientvärd. Härmed förstås (bet s 42 ff, jfr s 11) den individuellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande, utredning eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt värd i samband med barnsbörd, företags- och skolhälsovård ävensom tandvård oberoende av i vilka former vården ges. I lagförslaget talas endast om sådan vård som meddelas av personal som avses i 1 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (TL). Den aktuella bestämmelsen är emellertid svårtolkad. Olika uppfattningar om innebörden har sålunda kommit till uttryck hos socialstyrelsen och ansvarsnämnden. Det synes därför mest ändamålsenligt om det i journallagen anges att journal skall föras vid patientvård. Härvid bör detta begrepp definieras så som utredningen har gjort i betänkandet.

Utredningen har valt att använda en vidgad innebörd av patientbegreppet (bet s 42). Kammarrätten har ingenting att invända häremot men anser att begreppet i så fall bör definieras i lagen.

JO har från de synpunkter JO har att beakta inte något att erinra vad gäller utredningens författningsförslag.

Datainspektionen anser det rätt att den föreslagna lagen skall gälla oavsett teknik och finner det i högsta grad angeläget med hänsyn till den snabbt ökande datoriseringen att den rättsliga regleringen av "datajournaler" och liknande registreringar inom hälso- och sjukvård är klar och entydig. De oklarheter som synes råda torde emellertid mer vara en effekt av bristande kännedom om och iakttagande av gällande författningar vid användandet av ADB-teknik än en effekt av teknikens användning. ADB-system konstrue­ras och personregister inrättas utan att man dessförinnan beaktat gällande bestämmelser. Problem och oklarheter uppstår därför i efterhand. Någon särskild rättslig reglering av "datajournaler" utöver nu gällande datalagstift­ning och den föreslagna lagen om patientjournaler är enligt inspektionens

Prop.  1984/85:189

73

mening för närvarande således inte nödvändig.

Datainspektionen delar uppfattningen att journalen endast skall innehålla sädana uppgifter som behövs för vård av den enskilde patienten och att forskningens önskemål om eventuella ytteriigare uppgifter fär regleras och hanteras i annan ordning. Detta synes huvudsakligen överensstämma med den särskilda datalagens undantagsbestämmelse. Den förebyggande hälso­vårdens behov av ytterligare eventuella uppgifter i personidentifierbar form skall också lösas i annan ordning, t.ex. genom frivilligt deltagande från den enskildas sida. När det gäller insamling av uppgifter för annat ändamål än vårdändamål, t.ex. för forskning oavsett det är fräga om sjukvårdshuvudman eller universitet eller annan forskningsinrättning, meddelar inspektionen regelmässigt föreskrifter om att de personer som skall ingå i registret bland annat skall informeras om registreringen, ändamålet med denna saml att deltagandet är frivilligt.

HSAN ifrågasätter om den definition av begreppet patientjournal som ges i 1 § är fullständig. Journalen innehåller även operationsberättelser, uppgifter om utfärdade remisser och ordinationer, behandlingsåtgärder och annat som svårligen kan inrymmas under "patients hälsotillstånd". Ansvars­nämnden föreslår att paragrafen ges följande lydelse:

"Med patientjournal avses i denna lag en samling av upprättade eller inkomna handlingar (journalhandlingar), som innehåller uppgifter om enskild patients hälsotillstånd, vård och personliga förhållanden".

Journalutredningen konstaterar att journalhandlingar normalt är de viktigaste bevismedlen i ärenden hos ansvarsnämnden, vilket förhållande nämnden vill bekräfta.

HSAN tillstyrker journalutredningens förslag att i journallagen endast bör anges må/er för journalföringen, medan regler för tillämpningen av lagen bör utfärdas av regeringen eller förvaltningsmyndigheterna.

Socialstyrelsen anser att värdet av att bryta ut de journalbestämmelser som nu finns i lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen), hälso- och sjukvårdslagen samt sekretesslagen och samman­föra dem till en särskild lag kan diskuteras. Med hånsyn till att det kan vara praktiskt för hälso- och sjukvårdspersonalen i deras verksamhet och inom undervisningen att ha de centrala bestämmelserna om journaler samlade i en lag tillstyrker socialstyrelsen dock konstruktionen. Styrelsen finner den föreslagna lagtexten vara enkel och klar. Innehållet är väl disponerat och det är lätt att hitta i lagtexten genom rubrikerna som i huvudsak anger de olika paragrafernas innehåll.

Enligt 2 kap. 7 § andra stycket 1. tryckfrihetsförordningen anses en journal upprättad när den har färdigställts för anteckning eller införing. Den år därmed att anse som en allmän handling. Socialstyrelsen anser att detta är otillfredsställande när det gäller patientjournaler. Sådan handling borde i stället anses vara upprättad först efter det att tillfälle givits till genomläsning och signering av den som är ansvarig för anteckningen, eftersom anteck-

Prop.  1984/85:189

74

ningen kan ha rättsverkan av såväl medicinsk som juridisk art - såväl för patienten som för personalen. Styrelsen inser emellertid att kostnads- och tidsskäl även lägger hinder i vägen för ett generellt krav pa signering. Det borde dock vara ett rimligt krav att åtminstone epikrisen (slutanteckningen) signeras.

SÖ anser det mycket positivt att journalutredningen arbetat utifrån patienten och härvid definierat hälso- och sjukvård efter § 1 Hälso- och sjukvårdslagen. Härigenom har bl.a. den journalföring som sker inom skolhälsovården på ett föredömligt sätt behandlats som en integrerad del av den totala journalföringen.
[REDACTED_EFTERNAMN] anser det vara en stor fördel att hela vårdsidan knyts samman i en enda lag.

Riksarkivet irdmhnWer all begreppet 5£7/?i//«g i 1 S är olyckligt vald. då den i arkivsammanhang används i en annan betydelse än det här är fråga om. Med denna tenn avses ett bestånd, som hopförts genom medveten samlarverk-samhet (t.ex. en autografsamling). Här bör termen "persondossié" eller "patientdossié" begagnas, dvs. handlingar rörande samma person, som efter hand vid arkivbildningen placeras tillsammans. Dossién kan växa sä länge personen är aktuell.

Försvarets sjukvårdsstyrelse förutsätter alt lagen avses omfatta alla i Sverige boende individer, såväl i krig som fred. I händelse av krig eller vid övningar där krigsrutiner tillämpas kan dock yttre former tvinga fram, att krav enligt journalutredningens diskussioner och förslag inte kan vidmakt­hållas. För att kunna garantera en hög vårdkvalitet för patienten kan en större öppenhet på olika vårdnivåer krävas under sjukvård i krig eller krigsliknande tillstånd än under sjukvård i fred. Det är inte möjligt att i krigssituationer ställa samma krav på upprättandet av journal, journalens innehåll och form och journalförvaring som under fredsförhällanden.

Försvarets sjukvårdsstyrelse föreslär därför att lagtexten kompletteras med ett förbehåll där försvarets sjukvårdsstyrelse bemyndigas utfärda tillämpningsföreskrifter för journalhantering under krig och krigsliknande förhållanden.

Värnpliktsverket framhåller följande. Inom försvarsmakten, och i detta fall värnpliktsverket, finns i likhet med samhället i övrigt en strävan att värna om individens rätt till sekretess och personlig integritet i samband med patientvärd. Eftersom någon direkt sjukvårdande verksamhet ej bedrivs i värnpliktsverkets regi, men däremot en intim samverkan med försvarets sjukvårdsstyrelse vad gäller handhavandet och förvarandet av medicinska handlingar, berörs ändå värnpliktsverket av utredningens arbete. När det gäller förvarandet av läkarhandlingar m.m. för värnpliktiga, som ej är i tjänst, sker detta vid centrala läkarhandlingsarkivet vid värnpliktsverket i Karlstad. Enligt utredningen inlemmas i journalbegreppet, sådana handling­ar som upprättas vid hälsoundersökningr i samband med utredning av en persons  lämplighet  för  en   viss  uppgift   eller   befattning.   Vid   verkets

Prop.   1984/85:189

75

inskrivningsundersökningar dokumenteras olika medicinska, psykologiska och sociala uppgifter, som således berörs av utredningens uppdrag.

Värnpliktsverket ansluter sig till av journalutredningen i huvudbetänkan-del framförda synpunkter med del tillägget att de särskilda förhållanden, som kan beräknas inträffa vid krig och krigsliknande förhållanden bör bli föremål för upprättande av särskilda tillämpningsföreskrifter samt att det i och för sig önskvärda av en skärpning av sekretesslagens tillämpning ej får försvära ett utväxlande av medicinska uppgifter mellan försvarets myndig­heter och förband. 1 detta senare fall kan behovet av särskilda föreskrifter i lag eller förordning behövas.

Arbetarskyddsstyrelsen slår fast alt företagshälsovårdens uppgifter skall såväl vara hälsovårdande. förebygga olycksfall och ohälsa, som sjukvårdan­de. Journalutredningen föreslär, att den nya lagen om patientjournaler skall omfatta handlingar som upprättas för att förebygga och behandla sjukdom eller skada hos individen. Detta innebår, att företagshälsovårdens dokumen­tation av exponerings- och mätvärden som ej är individrelaterade ej omfattas av den föreslagna patientjournallagen.

Statens livsmedelsverk konstaterar att utredningen inte går närmare in på frågor om hanteringen av journalhandlingar som upprättas i samband med de hälsoundersökningar av viss livsmedelspersonal som görs med stöd av bestämmelserna i livsmedelslagstiftningen. Endast ett kort relaterande görs av rådande förhållanden, utan närmare kommentarer.

TCO anför följande: Enligt portalparagrafen avses med begreppet patientjournal "en i samband med värd av patienter använd samling av upprättade eller inkomna handlingar". Med uttrycket "vård av patienter" avses sådan vård som meddelas av hälso- och sjukvårdspersonal enligt definitionen i lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Av förarbetena till denna lag framgår alt lagen - oavsett anställningsform - ska omfatta alla dem vars arbetsinsatser krävs för att värden ska fungera, dvs. förutom den egentliga värdpersonalen även administrativ personal, ekono­mipersonal, teknisk personal, ambulanspersonal m.fl. Det är således många personalgrupper som skulle beröras och den information som insamlas kan bli mycket omfattande. I förslaget anges vidare att journalhandlingarna ska innehålla uppgifter om enskilda patienters "hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden". Vad som inefattas i detta uttryck kan det komma att råda viss osäkerhet om.

Med hänsyn härtill anser TCO det nödvändigt av integritetsskäl att det i varje fall klarare anges vad "hälsotillstånd eller andra personliga förhållan­den" ska betyda. Det bör således klargöras att det ska vara fråga om uppgifter som är nödvändiga för at förebygga, uppspåra, utreda och behandla sjukdom, skada eller kroppsfel samt vård i samband med barnsbörd.

Begreppen "inkommen" eller "upprättad" handling är hämtade från tryckfrihetsförordningens bestämmelser om vad som konstituerar en allmän

Prop.  1984/85:189

76

handling. Hur man bör tolka begreppen i förhållande till den privata vården är oklart. De härstammar dessutom frän en tid dä handlingar bestod av pappersdokument. I ADB-systemen blir begreppen abstrakta. Information kan lagras pä en datacentral och kan inom ramen för sekretesskyddet plockas fram när som helst. När och var informationen kommit till blir ointressant. Det väsentliga är istället att det finns ett journalinnehåll vid en viss tidpunkt beträffande en viss patient, TCO anser att ett klarläggande måste ske på dessa punkter,

SHSTF anför liknande synpunkter samt framhåller vidare: Begreppen "inkommen" och "upprättad" är hämtade ifrån tryckfrihetsförordningens bestämmelser om vad som konstituerar en allmän handling. Till detta kommer också att handlingen skall vara förvarad hos myndigheten.

Reglerna i tryckfrihetsförordningen avgränsar pä olika sätt allmän handling från t.ex, minnesanteckningar, promemorior och andra uppteck­ningar, som inte tillför ärendet sakuppgifter (om ej arkivering sker). Vidare privatbrev om handlingen inte gäller ärende eller annan fråga som ankommer på myndigheten.

Journallagen kommer att gälla alla vårdverksamheter oavsett om den ges av offentlig eller privat vårdgivare. Innebörden av begreppet allmän handling såsom den definieras i tryckfrihetsförordningen kommer - såvitt man kan förstå - att gälla även inom den privata hälso- och sjukvården. Utan hänvisning till tryckfrihetsförordningen i journallagen kan oklarhet uppkom­ma hos framför allt de enskilda värdgivarna vad som är journalhandling i lagens mening.

Mot denna bakgrund borde man överväga att avstå frän dessa i vissa fall oklara uttryckssätt i 1 §. Tryckfrihetsförordningens definition av allmän handling kommer ju ändå att gälla oavsett handlingens syfte och karak­tär.

Spri får ofta förfrågningar om i vilket skede en "minnesanteckning" blir journalhandling. Denna fråga bör därför enligt Spris mening klarläggas i anvisning till lagen.

Sveriges läkarförbund framhåller: I likhet med flertalet andra lagar på senare tid är journallagen en s.k. ramlag. Den förutsattes bli kompletterad med ytterligare föreskrifter exempelvis av socialstyrelsen. En lag i kombi­nation med föreskrifter bör kunna väl tillgodose sjukvårdens krav och medge möjligheter till lokala avvikelser så att journalrutinerna kan verksamhetsan-passas. Detta bör rimligtvis medföra en smidig journal- och arkivfunktion samtidigt som säkerheten ökar. Inom lagens ram förutsattes även kunna rymmas nya medier såsom exempelvis ADB.

SACO/SR konstaterar att i betänkandet anges att den föreslagna lagen även avser att omfatta verksamhetsområden och yrkesgrupper utanför den allmänna hälso- och sjukvården. Exempel på sådan verksamhet är företags­hälsovård, skolhälsovård, socialtjänst, kriminalvård. Många medlemsgrup­per inom SACO/SR-förbund  är verksamma inom dessa områden och

Prop.  1984/85:189

77

bedriver helt eller delvis hälso- och sjukvård. Journalutredningen gör inga närmare förtydliganden beträffande dessa grupper. SACO/SR finner, för tydlighetens skull och för undvikande av missförstånd, att dessa grupper närmare bör beskrivas i en kommande proposition.

Juridiskafakulieisnämnden vid Limds universitet anför följande: Eftersom den begreppsapparat som journalutredningen valt att använda sig av i sitt arbete i mångt och mycket överensstämmer med det allmänna språkbruket torde ur rättssäkerhetssynvinkel detta val vara det bästa även om ett ordbyte eller förändringar av begreppsinnehållet skulle kunna medföra en båttre anpassning till exempelvis tryckfrihetsförordningen.

Sammanfattningsvis kan framhållas att journalutredningens förslag till lag om patientjournaler är mycket allmänt hållet. Några regler om innehållet i journalerna finns överhuvud ej. Orsaken till att lagtexten fått ett så allmänt innehåll torde ligga i linje med dels principen om en vidgad handlingsfrihet för landstingen, dels hänsynstaganden till hälso- och sjukvården som en verksamhet i förändring. Visserligen menar utredningen sig ha beaktat även patienternas rättssäkerhets- och integritetsintressen men fråga år om man i konflikten med de båda andra intressena har givit dem ett så stort utrymme som varit befogat.

Linköpings universitet anför: I utredningen diskuteras tämligen ingående vad som kan betraktas som en journalhandling och vad som kan tänkas ingå i en journal. Den beskriver också journalen som teknikneutral. Däremot är det mindre klart när under tillblivelsen av en journalhandling denna nått en sä definitiv utformning att den kan betraktas som en allmän handling. Det gäller inte minst annan form än skriftlig framställning t.ex. en diktafonupp-tagning, där den som dikterat journalen ännu inte hunnit läsa utskriften och kontrollera dess innehåll. Ett diktafonband innehållande diktat som är avsett för utskrift till journal kan knappast utgöra allmän handling förrän den färdigställts.

Göteborgs och Bohus läns landsting föreslär att 1 § lagen kompletteras med följande: Når patientdokumentation finns på annat ställe (geografiskt)/ annat medium ska detta tydligt framgå i patientjournalen. I t.ex. ansvars­frågor och när patienten själv vill ta del av sin samlade journal är det viktigt att all information år tillgänglig.

Malmöhus läns landsting framhåller: Till frågan om vad som bör höra till journalen vill utskottet påpeka att sjukhus- och distriktsadministrationer idag har goda diarieföringssystem. Del finns således ingen anledning att belasta journalerna med uppgifter av administrativ karaktär. Administrativa ärenden kan - även om de handläggs av hälso- och sjukvårdspersonal - lått separeras frän frågor av medicinsk karaktär och diarieföras i administrativ ordning. 1 den mån ett administrativt ärende har betvdelse för vården av en enskild patient kan hänvisning ske i journalen.

Malmö kommun anser att själva lagförslaget är i likhet med andra lagtexter starkt komprimerat och får praktiska konsekvenser för journalföring och

Prop.  1984/85:189

78

journalhanlcring vid sjukvårdsinrättningarna i landet. En förhoppning i delta sammanhang är att propositionen ges ett sådant innehåll att tillämp­ningen som utgör en syntes av ett omfattande regelverk innefattande tryckfrihetsförordningen, sekretesslagen, lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m.m. underlättas, eljest torde del bli nödvändigt att i ett särskilt dokument ge tillämpningsföreskrifter dar även relevanta textavsnitt i andra lagar och förordningar återges.

Ill Skyldigheten att föra journal. Behov av utbildning i journalföring m.m.

Kammarrätten i Stockholm tillstyrker att skyldigheten att föra patientjour­nal utsträcks till att avse de ytterligare personalkategorier som utredningen förordar. Kammarrätten anför vidare:

Utredningen säger sig föreslå en generell reglering för framtiden som knyter an till såväl del medicinska ledningsansvaret som till yrkesansvarei för vissa grupper. Denna kan dock inte utläsas i lagtexten, vilket är en brist.

Utredningen anger att delegering bör kunna ske. Av lagtexten framgår dock inte vare sig i vilken uttråckning delegation får äga rum eller hur förhållandet blir mellan delegerat ansvar och yrkesansvar. Med hänsyn särskilt till ansvarsfrågorna är det angeläget att ett klargörande sker.

Journalföringsskyldigheten innebär enligt utredningen ett krav på doku­mentation av olika ätgärder. som är betydelsefulla för vården av den enskilda patienten, och bakgrunden till dessa. Även detta bör framgå av lagen.

HSAN delar utredningens inställning att journalföring skall läggas fast som ett uttryckligt åliggande för vissa yrkesutövare och på så sätt inbegripas i dessa befattningshavares medicinska yrkesansvar.

Socialstyrelsen anser att journalföringsskyldighet för icke legitimerade logopeder. psykologer och psykoterapeuier bör begränsas till de som ar anställda inom hälso- och sjukvården.

Spri anser att begreppet "anställning" har en arbetsråttslig innebörd som på ett icke avsett sätt begränsar journalföringsskyldigheten hos berörda grupper eftersom man uppenbarligen har åsyftat samtliga yrkesverksamma inom aktuella grupper. Den i punkt 3 i jämförelse med punkt 2 ytterligare avgränsningen till "anställning i hälso- och sjukvården" är enligt Spris uppfattning tveksam.

5pn anser vidare att "föra anteckningar" för tankarna till manuellt registrerad information. Även bildmaterial såsom röntgenbild måste kunna utgöra del av patientjournal. Begreppet registrering täcker även detta.

Skyldigheten att notera "vidtagn"ä åtgärder" kan missuppfattas att enbart gälla händelser i förfluten tid. Det är viktigt såväl för patientens rättssäkerhet som för god och säker vård att man även registrerar beordrade framtida åtgärder liksom den tidpunkt då åtgärd beordrades eller vidiogs.

Svenska läkaresällskapet anser att förslaget att betydligt fler yrkesgrupper

Prop.  1984/85:189

79

än vad som nu är föreskrivet skall åläggas i lag att föra journal är angeläget och i linje med gällande praxis. Dock bör en sådan skrivning göras, att nya yrkesgrupper som kommer i kontakt med patienten bör kunna åläggas alt dokumentera sitt arbete i journalen.

Sveriges läkarförbund framhåller följande: Patienterna och i ännu högre grad vårdpersonalen ser i journalen ett redskap för god och säker värd. Vissa yrkesutövare inom sjukvården anses ha särskilt krävande arbetsuppgifter vad gäller patienternas säkerhet och har därför särskilt kompeiensbevis. Joumalutredningen har i fråga om dessa yrkesutövare föreslagit införande av en särskild journalföringsskyldighet för att garantera god kvalitet i vården. Dessutom föreslås att kretsen av journalpliktiga vidgas att också omfatta arbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker. Läkarförbundet anser denna utökade journalföringsskyldighet sakligt motiverad.

SACO/SR anför följande: Sa\CO/SR

instämmer i den av utredningen valda principen att sammankoppla kraven att föra journal med legitima­tionsreglerna. Organisationen tillstyrker vidare att arbetsterapeuter, kura­torer och sjukhusfysiker får en motsvarande skyldighet når de arbetar i hälso-och sjukvärden. SACO/SR finner att det föreslagna regelsystemet i inånga fall är en välkommen bekräftelse av gällande praxis.

TCO och SHSTF anser att de äldre utbildade medicinska assistenterna som ännu inte fåll legitimation som sjuksköterskor bör åläggas journalfö-ringsansvar. De arbetar sida vid sida med legitimerade sjuksköterskor och har exakt samma uppgift inom verksamhetsområdet som den legitimerade personalen. Förutom den psykologiska aspekten kominer det att bli en mängd oklarheter rörande ansvarsfördelningen för journalföringen. Det blir nödvändigt ur praktisk synvinkel att delegera journalföringen och detta är ett otympligt förfarande. Det kan dessutom vara en viss säkerhetsrisk.

TCO framhåller vidare att det bör klargöras vilken personalgrupp som bör stå för det praktiska handhavandet av journalerna, dvs. låsa in dem efter användning, lämna ut dem till behöriga m.m. Enligt TCOs uppfattning bör denna uppgift i förekommande fall åvila låkarsekreteraren.

Läkarsekreterarnas förbund (LSFj framhåller följande: Skyldighet att föra journal åläggs ett antal olika yrkesgrupper och dessa ges möjlighet att själva bestämma om man vill ha separata journaler, journalpapper att biläggas huvudjournalen eller att skriva direkt i densamma. LSF anser att del skall finnas endast en huvudjournal för samma värdtillfälle och efterföljande behandling och att journalanteckningar bör ske i datumföljd oavsett vilken yrkeskategori som journalför. Detta underlättar vid epikrisskrivning. dokumentordning och arkivering och underlättar även vid ätersökningar av journalhandlingar vid patienters återbesök.

Det medicinska ledningsansvaret och möjligheten till delegering av ansvar till andra yrkesgrupper bör utvidgas till att gälla även läkarsekreterare som i sitt arbete handhar journalen från upprättandet till arkivering. Man diskuterar nya tekniker. PAS-system. skyldighet att anteckna i journalen vid

Prop.  1984/85:189

80

utlåning, skyldighet att skicka palientstatistik till socialstyrelsens databaser och andra register. Även journalföring på andra medier än papper berörs. Utredningen nämner dock inte vem som skall ansvara för dessa arbetsupp­gifter, vilka i dag utförs helt självständigt av läkarsekreterare, 1 LSF:s svar till Ds S 1982:5 betonades vikten av att ansvar för arbetet med arkivering, gallring och sovring av journalen skulle delegeras till personal med utbildning i vårddokumentaiion. dvs. låkarsekreteraren. Samma uppfattning råder även vad beträffar utförandet av journalskrivning, ansvar för databearbet­ning av journaluppgifter och ansvar för de lokala medicinska register som kan bli aktuella i och med nya teknikers införande. Att utredningen ansett signering av journalanteckningar i öppen vård omöjligt att genomföra ger i ännu högre graed anledning alt i lagen skriva in ansvarsområde även för personal med utbildning i olika ivåer inom ämnet värddokuinentation.

Landstingsförbundet anför: Huvudprincipen i utredningens förslag är att befattningshavare som vunnit legitimation skall personligen åläggas att föra journal. Dessutom skall tre ytterligare grupper omfattas av journalförings-plikt. Förbundsstyrelsen tillstyrker förslaget, vilket överensstämmer med nuvarande praxis. Styrelsen vill i detta sammanhang understryka att all vårdpersonal har ett ansvar för att viktiga uppgifter om patientens behov och hälsotillstånd dokumenteras.

Örebro läns landsting anser att det ur ansvarssynpunkt år motiverat, att skyldigheten att föra journal utvidgas. Lagtexten bör dock förtydligas med avseende på skyldigheten att föra journal för personal som utövar sjukvård under delegeringsansvar. exempelvis hörselvårdsassistenter och dietister.

Malmöhus lätts landsting instämmer i huvuddelen av utredningens förslag. Detta gäller särskilt utökningen av dokumentationskravet för angivna grupper, Ytleriigare utökning, t,ex, till dietister, kan diskuteras, men för närvarande bör man stanna vid de grupper som föreslagits.

Göteborgs och Bohus läns landsting anser att i stort för de grupper som anges i lagen journal redan idag. Man bör däremot vara restriktiv och inte lägga denna skyldighet på nya grupper eftersom det innebär ett merarbete som leder till ökade kostnader. Av de i journalutredningen nämnda yrkeskategorierna är redan i dag de flesta skyldiga att föra journal med stöd av olika lagar och författningar. Alla utom tandhygienist och profylaxtand­sköterska omfattas av den nya ramlagen. För att vara konsekvent anser förvaltningsutskottet att även dessa yrkeskategorier bör omfattas av journallagen.

Pä sid 105 i uredningen står att "ett mindre antal tandsköterskor" efter särskild utbildning arbetar som profylaxtandsköterskor. Idag har ett stort antal tandsköterskor erhållit denna utbildning och utför således viss klinisk vårdverksamhet.

Västerbottens läns landsting anför följande: Journalutredningen föreslär att befattningshavare, som vunnit legitimation, åläggs att föra journal. Dessutom föreslås även arbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker att

Prop. 1984/85:189

81

föra journal. En genomgång av yrkesgrupp för yrkesgrupp synes visa att förslaget egentligen endast ansluter till gällande praxis, då dessa yrkesgrup­per redan för journal. Förvaltningsutskottet vill därför ställa sig kritisk till en lagreglering, vilket rimmar illa med de strävanden man från statsmakternas sida har att minska den statliga detaljregleringen av kommunal och landstingskommunal verksamhet.

Västmanlands läns landsting anför: I den föreslagna regleringen av plikten för vissa personalkategorier att föra journalanteckningar ser landstinget snarast ett befästande av praxis. Ett problem som utredningen med fördel hade kunnat utveckla ytterligare är nödvändigheten av att hålla informa­tionsmassan samlad: gemensamma överväganden från t.ex. sjukgymnast, kurator, läkare och patient bör i större utsträckning än nu få resultera i gemensamma planer, inte i många spridda anteckningar. Landstinget finner vidare att den utvidgade och formaliserade journalföring som den föreslagna lagstiftningen innebär kan medföra ökade kostnader. Denna fråga måste ytterligare övervägas och klarläggas.

Ett krav på att journalföraren skall kontrollera och signera gjord journalutskrift skulle leda till kostnadsökningar. Landstinget finner dock att det borde vara en naturlig åtgärd att så sker i all den utsträckning som är rimlig.

Västernorrlands läns landsting stöder utredningens förslag men vill i anslutning härtill göra vissa påpekanden. 1 fråga om sjuksköterskorna anför utredningen att deras ansvar motiverar en generell skyldighet att föra journal men att en rättslig reglering trots allt inte skulle innebära någon avgörande förändring. Enligt utskottets uppfattning är det en brist i utredningen att man inte klargör sjuksköterskornas ställning. I frågor som rör såväl läkemedels­hantering som telefonrädgivning uppkommer ständigt frågeställningar som vore möjliga att lösa om det funnes en god dokumentation. Beträffande telefonrådgivningen anför utredningen att man är "teknikneutral" och därför godtar t.ex. telefonböcker eller bandinspelningar. Förvaltningsut­skottets bedömning är att utredningen härvidlag bortser från behovet av en samlad dokumentation av patientens kontakter med t.ex. vårdcentralen. Av hänsyn till bl.a. kravet på en god och säker värd borde sjuksköterskorna vara skyldiga att i sammanfattad form införa väsentliga uppgifter i patientjour­nalen.

HCK framhåller att utredningens förslag om journalföring inte innefattar ortopedingenjörerna.

Detta vänder sig HCK emot. För de stora grupper vi representerar är ortopedingenjören ofta en mycket viktig person i värdkedjan. Det framförs ofta vid sammankomster med handikappade uttalat missnöje med hur utprovning av hjälpmedel går till. Man påtalar också hur svårt det är att komma till rätta med vad man upplever som missförhållanden inom denna del av vården. Det är därför, enligt vår uppfattning, angeläget att även ansvarig personal inom hjälpmedelsverksamheten åläggs att föra journal.

6 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.  1984/85:189

82

Allt för att man skall kunna fä en vårdkedja där varje moment går att följa upp.

Synskadades riksförbund anser att även personal som arbetar med rehabilitering av synskadade skall vara skyldiga att föra journal.

DHR menar att alla befattningshavare som utför och ansvarar för någon form av insatser bör vara skyldiga att göra anteckningar om detta i patientjournalen. Det är således viktigt att även t.ex. ordination och utprovning av hjälpmedel dokumenteras i journalen. Likaså behandlingsin­satser som utföres av arbetsterapeuter m.fl. Således bör skyldigheten att föra journal inte enbart omfatta legifimerade befattningshavare. Om en föreskri­ven behandling inte utföres bör detta också noteras i journalen med en förklaring av orsaken till att en behandling inte kunnat genomföras.

Sveriges psykologförbund iran\hå\\eT föVjande: I betänkandet anges att den föreslagna lagen även avser omfatta psykologer verksamma med hälso- och sjukvårdande uppgifter utanför den allmänna hälso- och sjukvården. Sådan journalföringsskyldighet gäller idag för dessa grupper enligt SOSFS (M) 1982:78. Dock nämns inte uttryckligen i betänkandet (sid 11, 44) att journalföringsskyldighet också i framtiden ska gälla för de psykologer (totalt ca 2000 befattningshavare) som inom skolans elevvård, omsorgsverksamhe­ten och AMI helt eller delvis bedriver hälso- och sjukvård.

Förbundet hemställer att, för tydlighetens skull, journalföringsskyldighe­ten för dessa grupper särskilt omnämns i propositionen.

Utbildning i journalföring m.m.

UHÄ anför följande: Utredningen har föreslagit att UHÄ och berörda linjenämnder ser till att det i grundutbildningen för alla de yrkesgrupper som i sitt arbete blir skyldiga att föra journal förmedlas de grundläggande kunskaper som behövs. Behovet av utbildning i journalfrågor i legitima­tionsgrundande utbildning har också betonat i flera av universitetens yttranden liksom också behovet av vidareutbildning för de redan yrkesverk­samma.

Karolinska Institutet framhåller t.ex. att undervisning i journalskrivning sker under de medicine studerandes tidigaste kontakt med klinisk verksam­het. Karolinska Institutet vill understryka betydelsen av att denna undervis­ning anpassas till den nya synen på journalen vad gäller utformning, patientens integritet samt sekretessfrågor. Kraven på denna undervisning kan bli allt större om ADB får en ökad användning i journalsamman­hang.

Linköpings universitet framhåller att utredningen delvis har glömt de befattningshavare som nu för första gången får denna skyldighet och som redan är utbildade. Här finns ett uppenbart utbildningsbehov som det åligger huvudmannen att snarast planera för sä att dessa grupper fär denna utbildning när lagförslaget tagits av riksdagen.

Prop. 1984/85:189

83

Samhällsvetenskapliga fakulteten vid Lunds universitet anser att utredning­ens formulering att UHÄ och berörda linjenämnder bör "tillse" att det i grundutbildningen för alla yrkesgrupper som åläggs journalföringsskyldighet får grundläggande utbildning borde formuleras med större skärpa. En konkret mall för den utbildning som skall utgöra ett minimum inom samtliga de utbildningar som är legitimationsgrundande borde utformas och föreskri­vas obligatoriskt ingå i dessa utbildningar.

Spri finner det angeläget att bestämmelserna i sekretesslagen och den kommande journallagen får en bred tillämpning inom sjukvården. Utbild­ningen av personalen är en nödvändig förutsättning för att uppnå detta mål. Särskilt beträffande de nya grupper som föreslås bli journalföringsskyldiga. Tyvärr saknas delvis utbildningsmaterial på nationell nivå, främst beträffan­de sjukhusvård. Däremot finns ett sådant för primärvården, "Praktisk juridik i primärvården", som Spri utarbetat pä socialdepartementets uppdrag och som bör kunna användas efter viss omarbetning även efter det att den föreslagna journallagen trätt i kraft. Spri anser att ett motsvarande utbildningsmaterial bör utarbetas för sjukhusvården.

Enligt TCO:s uppfattning bör den fylliga beskrivning som utredningen ger av vad som ska avses med patientens integritet vara vägledande i undervisningen för hälso- och sjukvårdspersonalen såväl i grundutbildningen som vad i övrigt gäller information till personalen i hälso- och sjukvårdsar­betet.

SACO/SR framhåller att utredningen konstaterar att de nya reglerna för journalföring kommer att kräva särskild utbildning av personalen inom hälso- och sjukvården. SACO/SR vill kraftigt understryka detta. Sådan utbildning bör ges både inom grundutbildningen och som fortbildnig för redan yrkesverksamma. I det senare fallet ligger ansvaret hos sjukvårdshu­vudmännen. SACO/SR vill särskilt poängtera att utbildningen måste avse såväl traditionell som datorbaserad journalföring.

HCK anser att man bör se över utbildningen pä detta område och se till att den anpassas till dagens krav på språk, lättförståelighet, patientens integritet och rätt till information. Detta bör lämpligen kunna ske i olika grundutbild­ningar men skall även fortlöpande följas upp i landstingens regi vid olika typer av fortbildning. Vi lever i ett föränderligt samhälle och det är därför viktigt att man i fortbildningssammanhang även tar upp attityd- och värderingsfrågor då dessa betyder oerhört mycket för samspelet mellan personal och patienter inom hälso- och sjukvården.

Verdandi finner det positivt med en ökad utbildning av personal så att de bättre kan informera den enskilde om varför registrering och informations­utbyte kan behöva ske. Detta ökar möjligheterna till att få den enskildes samtycke.

Prop. 1984/85:189

84

IV 

Patientjournalens utformning, innehåll och hantering

God och säker vård

JK anser att första meningen i 2 § första stycket i den föreslagna lagen om patientjournaler bör ges en annan formulering. En journalhandling torde inte i sig själv kunna tillgodose ett behov av god och säker vård. Förslagsvis kan meningen omformuleras på följande vis. "Varje journalhandling skall utformas sä att den ger underlag för en god och säker vård av patienten".

Motsvarande synpunkter framförs av bl.a. Socialstyrelsen, TCO och SHSTF. Spri föreslår att i bestämmelsen även nämns att patientjournalen skall utformas så att den tillgodoser rättssäkerheten för patienten.

Integritet

Kammarrätten i Stockholm anför följande: I 2 § första stycket anges att en journalhandling skall bygga på respekt för patientens integritet. Motsvarande följer redan av 3 § andra stycket 3 hälso- och sjukvårdslagen, jfr. även 5 § första stycket TL. Det synes därför tveksamt om bestämmelsen fyller tillräcklig funktion. I allt fall borde en hänvisning till nämnda lagrum i hälso-och sjukvårdslagen vara tillräcklig. Om en särskild föreskrift anses erforder­lig bör den, med hänsyn till att journalföraren inte råder över inkommande handligar samt med beaktande av att handling även inbegriper röntgenbilder och EKG-kurvor omformuleras t.ex. enligt följande: När journalhandling upprättas, skall patientens berättigade krav pä integritetsskydd beaktas.

Kammarrätten sätter i fråga om inte föreskrifterna i 2 § andra stycket lämpligast bör meddelas i form av allmänna råd från socialstyrelsen. Med hänsyn till att sakfrågorna synes vara omdiskuterade när det gäller patientjournalerna vill domstolen emellertid inte motsätta sig att en bestämmelse tas in i lagen.

Patientjournal upprättas för varje patient

Kammarrätten i Stockholm framhåller: I 3 § första stycket anges att en patientjournal skall upprättas för varje patient. Under lagstiftningsärendets fortsatta gång bör klargöras huruvida anteckningarna från alla personalka­tegorier beträffande en patient skall sammanföras i en journal eller om skilda journaler kan få förekomma.

Spri framhåller att "En patientjournal" i 3 § kan missuppfattas att betyda att en patient endast har en journal oavsett var patienten vårdas. Även HSAN anser att bestämmelsen är oklar. Avses därmed att endast en patientjournal skall upprättas för vare patient eller att journal skall upprätts för varje patient?

Prop. 1984/85:189

85

Patientens identitet skall anges

Kammarrätten i Stockholm framhåller att säkerheten kräver att patienter­nas identitet fastslås i journalen liksom vem som har gjort anteckningen i denna och när den har gjorts. Uttryckliga föreskrifter härom bör intas i lagen. Där bör också anges att ställd diagnos eller anledning till företagen åtgärd skall antecknas.

Malmö kommun anser det vara av vikt konstatera att utredningen lämnar förslag som innebär att skyldighet att föra journal är absolut. Eventuella önskemål från patienter att journal ej skall upprättas kan således ej respekteras. Ej heller kan patienten kräva att vissa specificerade uppgifter av medicinsk betydelse utelämnas från journalen. Förslaget är på denna punkt entydigt och kompromisslöst, vilket sjukvårdsstyrelsen tillstyrker. Samtidigt noterar sjukvårdsstyrelsen med tillfredsställelse att utredningen uttalar sig kritiskt om slentrianmässigt införande av uppgifter, som ej är väsentliga ur medicinsk synpunkt. Utredningen exemplifierar detta med det meningslösa användandet av ett stort antal sökord enligt Spri:s modell. Utredningen uppehåller sig emellertid också mycket kring språkfrågor och patientens möjligheter att förstå vad som står i journalen. I sammanhanget bör understrykas att journalen i första hand utgör ett arbetsinstrument för sjukvården och ej är avsedd att fungera som information till patienten. Normalt bör information till patienten lämnas på annat sätt och ambitions­nivån att undvika facktermer i journalen bör ej drivas så långt att detta går ut över journalens användbarhet som medicinskt arbetsinstrument.

Riksförbundet för sexueUt likaberättigande (RFSL) anför följande: Utred­ningen anför att önskemål om att identiteten skall hällas fullständigt hemlig är mycket ovanliga (sid 117). Man avvisar också möjligheterna till undantag från journalföringskravet även i de fall som hittills förekommit. Förbundet kan inte dela utredningens bedömningar i detta avseende.

Många homosexuella upplever i dag ett misstroende gentemot samhällets hälso- och sjukvård. Det kan här räcka med att hänvisa till ett uttalande av Utredningen och homosexuellas situation i samhället. I sitt betänkande (SOU 1984:63) Homosexuella och samhället säger man nämligen (sid 231) följande:

"Vi vet dock att många homosexuella har ett misstroende mot sjukvården. Detta misstroende är ibland grundat på faktiska omständigheter. Förhållan­det medför att många homosexuella inte nämnder sin sexuella läggning för hälso- och sjukvårdspersonalen eller avstår från att söka värd, vilket i sin tur kan leda till att behandlingen inte blir väl avpassad."

För att komma till rätta med dessa problem och skapa ett förtroendefulllt samarbete har några sjukvårdshuvudmän startat särskilda hälsomottagningar för homosexuella män. Utöver personalstrukturer vid dessa mottagningar och andra liknande kännetecken finns ocksp möjligheten att vara anonym vid besöket (vid mottagningar sker dock inte någon behandling utan endas viss

Prop.  1984/85:189

86

provtagning och rådgivning). Denna möjlighet till anonymitet har varit en förutsättning för att man skall kunna nå sådana grupper som man normalt inte kommer i kontakt med. Skulle kraven på journalföring skärpas i enhghet med vad som föresläs av utredningen skulle detta få mycket olyckliga konsekvenser för den verksamhet som bedrivs av sjukvårdshuvudmännen. Många homosexuella män skulle då inte längre besöka hälsokontrollerna och man skulle få stora problem med att kunna hindra vidare smittspridning av t.ex. sexuellt överförbara sjukdomar.

Många homo- eller bisexuella svårigheter upplever stora svårigheter av personlig art att för någon utomstående berätta om sin homosexualitet. Dessa svårigheter finns också gentemot sjukvårdspersonalen. Till detta kommer att många är rädda för att uppgifter om homosexualitet skall införas i olika register som sedan kan användas för andra ändamål. Den historiska utveclingen har också visat att sådana tankar inte är obefogade.

RFSL förordar därför att möjligheterna att i kontakten med sjukvården kunna vara anonym bibehålls. I annat fall kommer mycket av det arbete som hittills bedrivits för att förbättra homosexuellas situation att vara förgä­ves.

DHR har i remissyttrande över betänkandet "Förtroendenämnder inom Hälso- och sjukvården Ds 1984:16", pekat på vikten av att det inte förs anteckningar eller på annat sätt röjs om en patient kontaktat förtroende-dier ansvarsnämnd i avsikt att få rättelse i någon fråga.

Svenska läkaresällskapel anser att journalrättsliga principer diskuteras allt för litet beträffande journaler förda på grundval av uppgifter från andra än patienten själv, såsom föräldrar och andra vårdnadshavare. Utredningen föreslår att känsliga uppgifter rörande tredje man ej skall få införas i journalen och att uppgifter beträffande tredje man ej kan lämnas ut med patientens samtycke. Speciellt beträffande barn har den nära omgivningens synpunkter och förhållanden stor inverkan vid den medicinska bedömning­en. En journal kring ett barn innehåller ju ofta en kombination av uppgifter från patienten och vårdnadshavarna. Hur förhåller sig här begreppet tredje man? Ett klarläggande vore önskvärt.

Socialstyrelsen framhåller att det då och då förekommer att någon, t.ex. en förmyndare eller en anhörig, söker upp ett sjukhus med önskemål om att en viss person skall erhålla behandling, företrädesvis psykiatrisk vård, eller att en arbetsgivare ringer för att ge en läkare upplysningar om en tidigare patient. Det hade varit önskvärt att utredningen också berört frågan, när en journal skall läggas upp och under vilka förutsättningar sådana uppgifter skall dokumenteras i en tidigare journal.

MFR anser att det är svårt att förstå joumalutredningens tvekan inför att generellt föreslå det 10-siffriga personnummret som identifikationsuppgift kompletterad med namnet. I utredningen redovisas ej några egentliga skäl mot ett sådant förfaringssätt. Ur forskningssynpunkt finns starka skäl att använda det lO-siffriga personnummret kompletterat med namnet. Detta är i

Prop.  1984/85:189

87

dag helt inarbetet i hälso- och sjukvården.

Datainspektionen framhåller följande: I vilken utsträckning uppgift om personnummer skall användas vid registrering i medicinska personregister är svårt att ha någon entydig uppfattning om. I allmänhet förhäller det sig sä att personnumret regelmässigt används i landstingens patientadministrativa system; sä är också fallet med de nu planerade landstingens patientdataba­ser.

Huruvida personnumret är nödvändigt för att bereda patienten vård är svårt att uttala sig om frän datainspektionens sida. Frågan om användningen av personnummer skall utredas av DOK. Inspektionen vill därför inte föregripa utredningen genom att nu uttrycka någon helt bestämd uppfatt­ning. Kommitténs utredning bör avvaktas.

Utredningens förslag till bestämmelse i § 3 om att anteckning i en journalhandling skall förses med uppgift när den gjorts och vilken befattningshavare som gjort den synes inte medföra några särskilda problem när det gäller journaler som förs med ADB. Tekniken kan emellertid som utredningen påpekat medföra andra problem som måste fä sin lösning. Olika funktioner respektive behörigheter för dessa måste finnas i ett ADB-system för undvikande av risken för obehöriga ändringar av de lagrade uppgifterna eller den lagrade texten. För ADB-systemet måste finnas regler som klart anger när journalen skall anses färdigställd och vem som vid vilken tidpunkt ansvarar för journalens innehåll. Datainspektionen vill således understryka vad utredningen anfört beträffande behovet av att datajournaler förses med funktioner som innebär att den journaltext som skrivits "låses" pä sä sätt att obehöriga ändringar inte kan göras i efterhand. Datainspektionen anser inte att man av kostnadsskäl skall underlåta att pröva om det inte nödvändigt att vid ADB-journal kräva kontrollläsning och signering av journalföraren.

Hur omfattande bör lagregleringen av journalens utformning, innehåll och hantering vara?

HSAN vill framhålla de fördelar som en enhetlig journaltyp har för läsbarheten och för utnyttjandet i övrigt av journalhandlingar. Enligt nämndens mening bör man därför på sikt eftersträva enhetliga och bättre strukturerade journaler.

Beträffande utformning av journaler säger sig utredningen ej kunna utfärda regler för enhetliga journaler i hela Sverige. L5Fhar väntat många år på sådana regler och även tillskrivit både Socialstyrelsen och Landstingsför­bundet med önskemål om sådana. LSF är därför besviket över utredningens synpunkter då det även fortsättningsvis kan bli så att journalerna pä en klinik ändrar utseende vid byte av klinikchef. Hos många sjukvårdshuvudmän finns ett stort ointresse för journal- och arkivhanteringen, vilket försvårar arbetet med införande av enhetliga regler även inom små sjukvårdsenheter. LSF påpekar därför att det är av yttersta vikt att man får generella regler för skriv-och arkivfunktionen i ett landstings- eller sjukvårdsområde.

Prop.  1984/85:189

88

Vad gäller utformningen av journalen konstaterar Västerbottens läns landsting att journalutredningen förordar att det bör finnas en stor frihet att välja metod för journalföring och journaltyp saml att utforma blanketter. Detta får dock inte leda till alltför stora olikheter, då en enhetlig journalutformning och blankettutformning har stora fördelar. En i detalj likformig journal är dock olycklig att påtvinga olika specialiteter, men det skall finnas ett bassystem för journalens allmänna organisation beträffande journalutformning och skrivrutiner. Detta torde också underlätta den utbildning/information om lagens inntehåll, som bör ges all personal som omfattas av journalplikt samt i övrigt handlägger journaler.

JO betonar att från bl.a. rättssäkerhetssynpunkt måste särskilda krav ställas på journalföringen inom tvångsvården. Det bör enligt min mening införas krav på att beslut rörande tvångsåtgärd omedelbart skall dokumen­teras i journalen. Vidare bör de omständigheter som läggs till grund för tvångsåtgärden utförligt dokumenteras. Det gäller både beslut av mer formell natur som en återintagning från försöksutskrivning som beslut av löpande karaktär under pågående vård som bähesläggning eller tvångsinji-cering. Slutligen bör det för tvångsvårdens del krävas att relevanta uppgifter förs in i journalen med snävare tidsfrister än vad som kan vara erfoderligt och praktiskt möjhgt för sjukvården i stort. Det bör också krävas att anteck­ningar här görs med korta mellanrum även om det inte inträffat något speciellt. Samtliga krav har mycket stor betydelse för en god insyn i den vård som av olika skäl måste bedrivas under tvång.

Juridiska fakulteten vid Lunds universitet har uppmärksammat

-

att det är förvaltningsmyndigheter som skall svara för den närmare konkretiseringen av lagen och att denna konkretisering som huvudregel skall ges formen av allmänna råd. Enhgt fakulteten skulle vissa grundläg­gande föreskrifter om journalutformningen som klart motiveras av hänsyn till patientsäkerheten (exv. markering i journal om intolerans och allvarlig överkänslighet mot läkemedel) finnas med i lagen för att därigenom motverka ojämnhet och oklarhet i tillämpningen eller rättsosäkerhet på grund av bristande författningsreglering;

-

att när nu socialstyrelsens bestämmelser (MF 1973:90) om utformningen av intyg i journaler m.m. flyttas över till journallagen, dessa bantas ner till oigenkännlighet (utan att ha erhållit substans och mening). Under dylika omständigheter är det enligt fakultetens mening att föredra att någon överflyttning ej sker, eftersom utredningens torftiga skrivning i denna fråga på sikt kan leda till negativa rättssäkerhetskonsekvenser för patienterna;

-

att utredningen stannat vid att endast lagreglera kravet på att journal-handlingen skall vara läsbar och förd företrädesvis på svenska srpåket i stället för att uppställa konkreta krav på dess utformning med patientens säkerhetsintresse som utgångspunkt. Ett exempel pä ett område som ej närmare berörs av utredningen är journalföringen vid psykiatrisk tvångs­vård.

Prop.  1984/85:189

89

Kammarrätten i Stockholm är positiv till förslaget att de viktigaste bestämmelserna om journalföringen samlas i en särskild lag, medan de regler som behövs i övrigt meddelas i form av föreskrifter eller allmänna råd av socialstyrelsen.

I 4 § andra stycket bemyndigas regeringen att delegera rätten att utfärda föreskrifter "som behövs till skydd för enskilda". I motiven används i stället uttrycket "när säkerheten i vården sä kräver". Kammarrätten föredrar den senare formuleringen, eftersom den bl.a. täcker rättssäkerhetsintressen vid tvångsvård och allmänhetens skyddsintresse vid smittskyddsvård.

Från saklig synpunkt synes 4 § bör placeras sist i lagen, eftersom delegationsrätten avser lagen i dess helhet. Bestämmelserna i 9 och 10 §§ gäller journalhantering och bör därför placeras närmas efter 3 §. Motsva­rande gäller om 8 §.

Kammarrätten har till sitt yttrande fogat en skiss till journallag.

Spri framhåller att bemyndigandet även bör omfatta hantering av journaler.

Försvarets sjukvårdsstyrelse framhåller följande: Enligt § 4 i förslaget till journallag får regeringen överlåta åt myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om journalhandlings innehåll och form. Enligt specialmotivering till § 4 (sid 230) anges att socialstyrelsen och skolöversty­relsen i första hand är berörda myndigheter.

Genom förordningen (1983:276) om verksamheten inom försvarsmakten har försvarets sjukvårdsstyrelse tillsyn över hälso- och sjukvård m.m. inom försvarsmakten, detta innebär att socialstyrelsen enligt förordningen (1981:683) med instruktion för socialstyrelsen §2 och §3 inte är central förvaltnings- och tillsynsmyndighet för försvarsmaktens hälso- och sjuk­vård.

Försvarets sjukvårdsstyrelse föreslår därför att i specialmotiveringen till § 4 i förslag till journallag förutom socialstyrelsen och skolöverstyrelsen även foga försvarets sjukvårdsstyrelse.

Vämpliktsverket anför följande: Försvarets sjukvårdsstyrelse har i sitt remissyttrande tagit upp försvarsmaktens speciella förhållanden vid journal­hantering och det krav som där finns på lättillgänglighet av uppgifter mellan olika förband och militära myndigheter. Värnpliktsverket ansluter sig till framförda synpunkter i detta avseende och vill i likhet med sjukvårdsstyrel­sen föreslå att densamma får ett särskilt bemyndigande att utfärda tillämpningsföreskrifter för journalhantering under krig och krigsliknande förhållanden.

Göteborgs universitet anser att det i tillämpningsföreskrifter bör anges att en journalföring bör dokumenteras senast viss dag efter det patienten haft kontakt med befattningshavare som är skyldig att föra journal. Önskvärt är även att journalanteckningen kontrollsigneras av den journalansvarige inom viss tid. Detta skulle undanröja vissa svårigheter i ansvars- och skadestånds­ärenden samt förhindra risken för förväxling i journalen. I framtiden då

Prop.  1984/85:189

90

journalen förs över till ADB är det nödvändigt att den journalansvarige kontrolläser och därefter läser texten.

Västernorrlands läns landsting delar utredningens uppfattning att uppgif­terna i journalen bör begränsas till nödvändiga uppgifter.

Journalens utformning kan som utredningen konstaterar komma att förändras radikalt i och med införandet av datorstödda rutiner. Stora rationaliseringar av den värdande verksamheten är av dessa skäl tänkbar. Utredningen föreslår ingen rättslig reglering av journalens utformning utan förespråkar allmänna råd.

En synpunkt som utskottet anser bör uppmärksammas är behovet av att integrera olika yrkesgruppers journalanteckningar. Frågan berörs visserli­gen av utredningen men man tar inte ställning i frågan. Enligt utskottets mening torde helhetssyn och vårdlagsarbete vara omöjligt utan en samord­ning av patientjournalen i primärvården.

Beträffande journalföringen föreslår utredningen att nuvarande bestäm­melser om ordval och värdeomdömen överförs till lagen om patientjourna­ler. Även den språkliga utformningen som tidigare behandlats i föreskrifter frän Socialstyrelsen föreslås infogas i den nya lagen. Förvaltningsutskottet har inget att invända mot denna förenkling men frågar sig ändå om inte förslaget till lag i fråga om ordval och värdeomdömen nu är alltför knapphändig. Den beskrivning som för närvarande finns i SOSFS (M) 1981:25 borde tydligare framgå i lagen om patientjournaler.

Avslutningsvis behandlar utredningen andra delar av journalföringen som t.ex. identifikationsuppgifter, tydlighet, signering, ändringar och rättelser. De förslag som lämnas utgör enligt utskottets bedömning ett nödvändigt klargörande av kraven på journalföringen. En synpunkt avseende kontrol­läsning är att sådan bör ske kanske främst vid epikrisskrivning eftersom detta dokument ofta för betydelse för såväl den fortsatta vården som statistikfö-ringen. Enligt vad utskottet erfar är det inte ovanligt att kontrolläsning innebär en kvalitetshöjning av betydande mått.

SACO/SR anför följande: Utredningen fastslår vissa generella principer för journalföringen, men har ej detaljreglerat. SACO/SR finner detta rimligt utifrån de olika verksamhetsområden som finns inom sjukvården och behoven av anpassning till varje specialitet. Det är ändamålsenligt att tillsynsmyndigheter och huvudmän själva ger anvisningar om journalhand­lingens innehåll och utformning.

//Cä'

framhåller följande: Utredningen påtalar att risken för att övergri­pande hälsopolitiska ambitioner kan leda till en alltmer påträngande anamnesupptagning. Utredningen fastslår att utgångspunkten för journalfö­ringen bör vara att journalen skall tjäna patientens intresse av en god och säker vård.

Av olika orsaker avstår utredningen från att detaljreglera hur journalfö­ring skall gå till och menar att journallagen endast skall ange målet för journalföringen, nämligen en god och säker vård. Konkretiseringen av lagen

Prop. 1984/85:189

91

bör ske genom att förvaltningsmyndigheterna utfärdar "allmänna råd" och "föreskrifter". Enligt utredningen bör reglerna i första hand ges formen av "allmänna råd" och i andra hand "föreskrifter".

HCK har förståelse för de skäl som anförts mot en alltför detaljreglerad lag. Med tanke på den betydelse en patientjournal har och den mångfald människor som är inblandade i utformadet av densamma anser HCK dock att en något hårdare reglering än den utredningen föreslår vore önskvärd. Vi vill därför föreslå att förvaltningsmyndigheterna i första hand använder sig av "föreskrifter" och i andra hand av ''allmänna råd".

HCK anför vidare: Utredningen konstaterar att det tidigare förekom att läkare skrev vårdslösa omdömen om patienter men att det skett en märkbar förbättring under senare år. Enligt HCK;s uppfattning måste man dock ha detta under ständig observation och journalföringsskyldig personal måste fä en ordentlig utbildning i hur lätt det är att ens egna värdering kommer fram i sådana här sammanhang. Det är inte endast fräga om direkt nedsättande omdömen utan öven utformningen av språket, t.ex. att påpeka en persons härkomst i ett icke relevant sammanhang, kan av den enskilde upplevas som kränkande.

Den bästa lösningen vore naturligtvis att journalen utformades i samråd med patienten åtminstone vad det gäller den icke rent medicinska biten. Sä skulle t,ex, läkaren, när journalskrivningen sker via diktafon, kunna diktera innehållet i närvaro av patienten och när journalen skrivs direkt, låta patienten läsa igenom vad som skrivits. Detta skulle, enligt HCK:s uppfattning, vara ett sätt att uppfylla Hälso- och sjukvårdslagens intentioner om inflytande och information.

Att språket i en journal skall vara enkelt och att man i största möjliga utsträckning skall använda sig av svenska ord borde egentligen vara en självklarhet. Verkligheten visar emellertid att så är inte fallet. HCK instämmer därför i att man bör slå fast detta i lagen men anser också att problemet måste uppmärksammas på ett helt annat sätt i utbildningen inom hälso- och sjukvården än vad som sker i dag.

När det gäller möjligheten att få införa ändringar i journalen bör det göras en tydligare markering att denna rätt även finns för patienten. Likaså bör patienten få rätt att i sin journal få införden kortare kommentar till något som tidigare har skrivits och som han upplever som felaktigt/ofullständigt eller liknande.

Verdandi framhåller att det naturligtvis är viktigt att poängtera att journalerna inte får föras på sådant sätt att nedsättande eller kränkande värdeomdömen om patienten eller hans anhöriga förekommer samt att de skall skrivas på sådant sätt att den enskilde så långt möjligt ska kunna ta del av och förstå journalen. Patienten skall ges rätt att läsa journalen, om detta inte uppenbart kan försvåra en adekvat vård. Det ska dessutom finnas en skyldighet för den som ger vården att upplysa patienten om denna rättighet. Genom ett sådant förfaringssätt förstärks förtroendet för journalerna och

Prop.  1984/85:189

92

man undviker lättare att felaktigheter skrivs in i journalerna och uttryck används som kan uppfattas som kränkande.

Språket i journalen

HSAN anför: Den i 2 § upptagna bestämmelsen att journal skall föras på svenska språket innebär enligt specialmotiveringen dels att helt främmande språk inte kan godtas i svenska journaler, dels att journaler rent allmänt skall skrivas på ett sätt som enskilda förstår. Att journaler skall föras på svenska och inte på ett främmande språk framstår som självklart. En bestämmelse härom bör ej ges i form av lag. Frågan om pä vilket språk utländska läkare, som tillfälligt tjänstgör i riket, skall föra sina journaler bör kunna regleras i samband med att förordnande meddelas för tjänstgöringen. - Lagtextens uttryck att svenska språket skall användas när inte särskilda omständigheter talar däremot torde innebära att latinska uttryck och facktermer endast får användas i rena undantagsfall. Lagtexten är således betydligt strängare än den mening, som utredningen givit uttryck åt i betänkandet. Enär innebörden av förslaget, enligt vad utredningen uttalat, endast är att socialstyrelsens föreskrifter i SOSFS (M) 1982:2 ges i lagform, föreslär nämnden att paragrafen omformuleras med dessa föreskrifter som före­bild.

MFR anför: Journalutredningen framhåller att en försvenskning av fackspråket i journalerna ej får bli ett självändamål och ger en nyanserad och balanserad redovisning av det berättigade i att behålla fackuttrycken. Särskilt ur forskningssynpunkt är det väsentligt att redovisningen av symptom och sjukdomar i journalerna sker med distinkt begreppsinnehåll. Vid försvenskningen av den medicinska terminologin riskerar precision och klarhet i fackuttrycken gå förlorad. Detta kan innebära att möjligheterna för vetenskaplig bearbetning av journalen försämras. Utredningens förslag till lagtext i detta avseende synes MFR alltför styrande i riktning att försvenska de medicinska fackuttrycken i journalerna (2 paragrafen moment 2).

Svenska läkaresällskapet anför: Utredningen framhåller det väsentliga i en tydlig och läsbar journal och framhåller önskvärdheten av att journalen förs pä det svenska språket. Sällskapet menar att journalen många gånger skulle förlora sin klarhet om man överbetonar försvenskningen. Många medicinska termer och begrepp är entydiga och väl definierade och informationsvärdet skulle reduceras vid en långtgående försvenskning. Man måste i detta sammanhang erinra om att journalen är ett väsentligt arbetsinstrument för vården och inte ett dokument primärt producerat för lekmannen.

Läkarsekreterarnas förbund anser det vara självklart att journalen skall vara tydlig och läsbar och skriven på svenska språket och kan därför inte stödja utredningen i att undantag skall göras för de norska och danska språken på grund av den fria nordiska arbetsmarknaden. Läkarsekreterare ägnar mycken tid till att försvenska de journaler som dikteras av såväl danska

Prop.  1984/85:189

93

som övriga läkare av främmande nationalitet. Journalerna skulle annars vara helt obegripliga för både patienter och andra personalgrupper.

Återgång till handskrivna journaler är enligt LSF:s bedömning ej möjligt att genomföra. Detta antyds i utredningen som säger att handstilen måste vara läslig. Kravet måste vara maskinskrivna journaler på svenska språket med förkortningar som är allmänt vedertagna och med förtydligande av förkortningar som används för beteckningar på olika undersökningar och vi.ssa laboratorieprover.

SA CO/SR instämmer i att det är nödvändigt att betona vikten av ett enkelt, klart språk. Det är en förutsättning för att patienten skall kunna läsa sin journal och förstå den.

SACO/SR skulle dock vilja att anvisningarna nyanserades. Vi föreslår följande formulering: journal skall - där så är möjligt utan stark olägenhet -föras på begriplig svenska. Det är nämligen tveksamt om viss medicinsk terminologi kan försvenskas. En gemensam medicinsk terminologi under­lättar det professionella samarbetet i vården och ökar exaktheten i t.ex. diagnostiken, som ar en förutsättning för ett lyckat behandlingsresultat.

Mot utredningens förslag att svenska språket bör användas i möjligaste män har Sveriges läkarförbund intet att invända då detta helt naturligt har betydelse i strävan efter en god och säker sjukvård. Försvenskningen får dock ej gä ut över exaktheten, vilket också understrykes i förarbetena till lagen.

Malmöhus läns landsting anser att de allmänna kraven på journalens innehåll är riktigt avvägda. Detta gäller också kravet på att journaler skall föras på svenska språket. Bakom detta krav ligger en strävan att göra journalen förståelig även för lekmän. Som utredningen riktigt framhållit fär denna strävan inte drivas sä långt att journalens medicinska information blir otydlig,

Kalmar läns landsting anser det värdefullt att den föreslagna lagen om patientjournaler även omfattar krav pä att journalhandlingar i så stor utsträckning som möjligt skall skrivas pä begriplig svenska och att journalhandlingar skall förvaras på betryggande sätt.

Örebro läns landsting anför: Enligt utredningen bör huvudprincipen vara att journalspräket alltid skall vara svenska uttryck som år synonyma och entydiga saknas. Sistnämnda ståndpunkt bör framhållas för att dämpa den oro för kvalitetsförsämring av journalinnehållet som kommit till uttryck vid debatt i frågan.

Östergötlands läns landsting instämmer i utredningens förslag att journal bör föras på svenska språket. Det är dock viktigt att tolkningen av den tilltänkta lagbestämmelsen inte görs sä strikt att huvudsyftet med journalen -en säker vård - äventyras.

Västmanlands läns landsting anför: I anslutning till lagförslagets stadgande om att patientjournaler skall föras pä svenska språket, dryftar utredningen den s.k. språkbarriär som anses existera mellan läkare och patient. Denna

Prop.  1984/85:189

94

fråga får dock ej överbetonas. Journalens språkliga utformning måste syfta till yttersta klarhet och precision: i den medicinska värdens intresse måste en entydig latisk fackterm ha försteg framför en på måfå sökt svensk översättning, (jfr. s. 164). Om en patient medges tillgäng till sin journal bör det vara utlämnande läkares pedagogiska uppgift att själv eller genom annan behörig göra innehållet begripligt för vederbörande.

HCK kan inte instämma i att norska och danska språken skall kunna godtas i journalerna. Även om HCK stödjer tanken om nordisk gemenskap så anser kommittén att vårdpersonal skall behärska språket i det land han/hon arbetar. Det är annars stor risk för missförstånd och att människor drar sig för att uppsöka den vård de behöver. Tillgängligheten till information för vissa grupper, t.ex. äldre, syn eller hörselskadade m.fl. är redan i dag bristfällig och att göra den ändå sämre genom att godta annat språk än svenska som informationsspräk kan kommittén inte acceptera.

Signering, rättelse av journal m.m.

Kammarrätten i Stockholm anför: Utredningen anser sig av kostnadsskäl inte kunna kräva att journalanteckningar signeras. Med hänsyn till omfatt­ningen av journalföringen synes detta förklarligt. Men det är ändå beklagligt från rättssäkerhetssynpunkt att en sådan ordning måste väljas. Kammarrät­ten tänker dä på patienternas likaväl som den ansvariges intresse. Som utredningen uppger finns det från ansvarsnämndens verksamhet flera exempel på allvarliga fel eller förväxlingar i samband med utskriften.

HSAN instämmer i förslaget att i en journalhandling skall anges, när den gjorts och vilken befattningshavare som gjort den. Förutom de fördelar ett sådant förfarande enligt utredningen skulle medföra, skulle förslaget underlätta ansvarsnämndens utredningar. Journalutredningen har ej ansett sig böra föreslå ett krav på genomläsning och signering av journalanteckning. Nämnden vill föreslå en mindre långtgående lösning, nämligen ett generellt krav på signering a\ journalanteckning om läkemedelsordinationer, eftersom skrivfel eller otydlig skrift beträffande dosering givit upphov till ett inte ringa antal anmälningar om skador och dödsfall som anmälts till nämnden.

Svenska läkaresällskapet anser att signering av journalutskrifter efter genomläsning är en ur ansvarssynpunkt ytterligt angelägen uppgift, Sig­nering skulle också kunna användas som den åtgärd som gör journalhand­lingen till allmän handhng, dvs. en handling som ej får ändras utan särskild notering om när och vem som utfört ändringen. Det finns behov av att kunna betrakta journalhandlingen som ett arbetsdokument fram till denna tid­punkt. Även denna åtgärd att låsa, fixera dokumentet har särskilt stor betydelse vid användning av ord- och texibehandlingssystem.

Spri anför följande: Utredningen har av kostnadsskäl inte föreslagit det allmänrättsligt myckel naturliga kravet på den vårdansvariges kontrolläsning och signering av journalutskriften. Spri ställer inte heller detta krav, men

Prop.  1984/85:189

95

anser dock att det av lagtexten bör klart framgå att det är den journalfö-ringsskyldige som också ansvarar för riktigheten av varje journalregistrering. Det bör således ligga i dennes intresse att kontrollera registreringen och med signering bekräfta riktigheten.

Det bör klart framgå att lagtexten avser den befattningshavare som i egenskap av journalföringsskyldig själv gjort eller låtit göra registrering­en.

Uppsala imiversitet framhåller att undervisningssjukhusen har en särställ­ning vad gäller journalskrivning som inte beaktas i utredningen. Det gäller det faktum att en stor del av patientjournalerna skrivs av läkarstuderande, som således inte själva har självständigt professionellt ansvar. Fakultets­nämnden skulle, i dessa speciella fall, gärna se ett formellt krav pä journalsignering av den för värden ansvarige läkaren. Oklarheter skulle annars kunna länkas uppstå i t.ex. de fall där studenten genom sin bristande erfarenhet gör felaktiga uttolkningar och bedömningar som rentav kan vara till skada för patienten. Enskilda kliniker har sådana krav på genomläsning, bedömning och godkännande för de läkare som handleder studenter, men fakultetsnämnden ser gära att detta krav fastlägges tydligare och att journal, förd av läkarstuderande, i konsekvens av detta resonemang inte betraktas som journaldokument förrän de signerats av ansvarig läkare.

Limds imiversitet framhåller att möjligheten att kunna rätta kandidaternas och skrivna felaktigheter bör framhållas, (jfr. rättning av sekreterares fel.)

Linköpings universitet framhåller följande: 1 utredningen diskuterar man om man bör införa ett generellt krav på genomläsning och signering av varje journalanteckning. Inte minst för att nå upp till huvudsyftet i utredningen nämligen att tillgodose patientens behov av god och säker vård är det ingen tvekan om att det vore önskvärt med ett generellt krav pä genomläsning och signering. Del finns emellertid mänga situationer när signering av läkare eller annan befattningshavare som dikterat en journal kan vara svår att genomföra. Läkaren kanske slutar på kliniken, går på semester, jourkom-pensationsledighet eller liknande innan journalen, daganteckningen eller epikrisen är utskriven. Det bör i sådana situationer finnas en ställföreträ­dande som genomläser och kontrollerar anteckningen. Medicinska fakultets­styrelsen är dock, liksom utredningen, tveksam om ett sådant förfarande bör utformas som ett krav i en lagtext. Erfarenheten visar att det är orationellt att ha samma signeringskrav för alla de i journalen ingående handlingar såsom intagningsjournal, epikris, daganteckning, mottagningsanteckning, uppgift om receptutskrivning m.m. Rimligare är att lokal myndighet framför rekommendationer avpassade för olika typer av handlingar och beroende av lokala förhållanden.

Östergötlands läns landsting framhåller liknande synpunkter.

Stockholms läns landsting är av den uppfattningen att kravet på en säker vård innebär att ansvarig befattningshavare eller signatur bekräftar korrekt­heten i journalhandlingen.

Prop.  1984/85:189

96

Härigenom klargörs när en anteckning i journal blir en allmän - låt vara sekretesskyddad handling.

Västernorrlands läns landsting framhåller att kontrolläsning kan ha en viktig funktion. Även om ett generellt krav på kontroll och signering skulle innebära stora kostnader och därför inte bör anbefallas är det viktigt att i lagen framhålla att den som för journal också ansvarar för att uppgifterna år korrekta,
[REDACTED_EFTERNAMN] anför: Journalutredningen tar avstånd frän kravet pä signering av texten, Enligt FALK:s mening är signering en nödvändig förutsättning för att utredningens målsättning om en god och säker vård skall kunna uppfyllas,[REDACTED_EFTERNAMN] anser att med rationella rutiner blir kostnaderna för signering försumbara.

Patientjournalen är ett viktigt instrument i den värdgivande personalens arbete. Läsbar text är i dag en självklarhet dä fler och fler personer måste kunna tillgodogöra sig informationen om en patient. Tidigare förda stödanteckningar för minnet och för patienten ofta stötande beskrivningar skall tillhöra det förflutna och fär inte förekomma i en modern journal. Ändringar skall göras på sådant sätt att av ändringen klart framgår när den skett och av vem.

Sveriges läkarförbund framhåller att det kan te sig självklart att alla utskrifter av journalhandlingar, som görs av särskild skrivpersonal, skall genomläsas och signeras av ansvarig journalförare. Den moderna sjukvår­den, åtminstone vad gäller större institutioner, kan emellertid ej leva upp till dessa önskemål då många befattningshavare av flera skål inte befinner sig på sin vanliga arbetsplats när utskriften görs. Enligt journalutredningen bedömning kommer ett signeringstvång, i den mån det vore möjlig genomföra, att bli kostsamt. Väsentligt är att journalen alltid skall följa patienten för att vara till hands, exempelvis i akuta lägen. Ett krav på signering skulle sannolikt omöjliggöra detta. Förbundet är dock av den uppfattningen att genomläsning av diktat och signering bör göras i alla situationer då medicinska eller kostnadsmässiga olägenheter ej uppkom­mer.

Förslaget att ändringar i journalen skall göras sä att ursprunglig text ej utlånas eller blir oläslig står i överensstämmelse med uttalanden av JO och blir därmed en kodifiering av gällande praxis. Det finns anledning förmoda att datajournalen kommer att medföra särskilda problem vad gäller signering och ändring.

Journalen är i rättsliga sammanhang ofta den viktigaste urkunden inte bara för patienten utan också för värdpersonalen. De anteckningar om vidtagna eller planerade ätgärder, som särskilt läkare och sjuksköterskor gör, ligger till grund för de rättsliga instansernas bedömning vid anmälan om felbehandling. Läkarförbundet finner anledning att understryka journalens stora betydelse, inte bara som viktigt arbetsinstrument utan också som

Prop.  1984/85:189

97

väsentligt   dokument   i   rättsliga   sammanhang  för  såväl   patienter  som personal.

Linköpings universitet anför: I betänkandet föreslås att en uppgift i en journalhandling inte fär utplånas eller göras oläslig annat än om detta krävs av patienten och socialstyrelsen gett sitt samtycke till det. De speciella problem som ett sådant krav ger vid ADB-förda journaler år emellertid otillfredsställande belyst och ytterligare rekommendationer behövs.

Datainspektionen framhåller följande i kap. om förslaget om rättelse och utredningen mening att 8 S datalagen bör ändras:

Enligt 8 § datalagen skall den registeransvarige rätta eller utesluta oriktiga personuppgifter. Joumalutredningen föreslår alt uppgifter i en journalhand­ling inte får utplånas eller göras oläslig i handlingar som avses i journallagen. Däremot finner utredningen att samma krav inte behöver ställas beträffande "mer adminstrativt betonade" uppgifter och att datalagens 8 § kan fortsätta att gälla för detta senare slag av uppgifter.

Bakgrunden till bestämmelsen i 8 S datalagen är att ADB-tekniken i sig innebär särskilda risker för en ökad spridning av uppgifter och en ökad möjlighet att använda en uppgift i många olika sammanhang. Riskerna med felaktiga uppgifter i personregister anses således mycket större än i fräga om uppgifter i manuella traditionella handlingar.

Personregister inom hälso- och .sjukvård innehåller ofta uppgifter som, såvitt inspektionen kan förstå, är hänförbara till dels vårdändamäl dels administrativa ändamål. Utredningen har uttryckt som sin mening att sjukvårdshuvudmannen bör renodla sina registerändamål på så sått att administrativa uppgifter skiljs ut från den löpande medicinska verksamhe­ten. Som framgått tidigare har datainspektionen inte ansett detta nödvän­digt. Utredningens förslag om rättelser innebär således att olika regler för rättelser av uppgifter kan komma att gälla för ett och samma personregister, dvs. enligt bestämmelserna i dels 8§ datalagen dels 10 § förslagna journallagen. Inspektionen förmodar att detta kan innebära onödiga praktiska problem. Inspektionen finner även av andra skäl att förslaget är olyckligt, nämligen av det skälet att risken med felaktiga uppgifter i personregister är förstora för att tolereras. Inspektionen vill även peka på att del av tekniska skäl i och för sig inte är möjligt men svårt att göra ändringar i t.ex. en löpande journaltext i ett ADB-register på sådant sått att det klart framgår för läsaren att ändringar gjorts, i varje fall inte i lika hög grad som en korrekt genomför ändring i en manuell handling. Inspektionen förstår att det av de skål utredningen anfört inte kan tillåtas att uppgifter i journaler ändras eller förvanskas och delar uppfattningen att detta inte skall vara tillåtet och vill därför peka på andra möjligheter att lösa denna fråga. Inspektionen föreslår därför att felaktiga uppgifter i journal som förs med hälp av ADB-teknik skall rättas i registret enligt 8 § datalagen och att en genomförd ändring dokumenteras manuellt i särskild härför avsedd handling vid varje genomförd ändring så att man i varje enskilt fall kan konstatera vilka

7 Riksdagen 1984185. ! saml. Nr 189

Prop.  1984/85:189

98

uppgifter som finns/funnits i journalen vid en bestämd tidpunkt. I ADB-system kan införas hänvisning till denna handling.

I detta sammanhang vill datainspektionen peka på att ett totalt förstörande av journaluppgifter undantagsvis kan blir aktuellt även i visst annat fall än sådant som avses i den föreslagna 7 §, nämligen av sädana skäl som aktualiserades i ett ärende hos inspektionen rörande klagomål frän enskild person. I ärenden hade en person som inskrivits för vård på grund av missbruk uppgett någon annas personnummer. Detta kompletterades av sjukhuset med uppgift om namn som hämtades frän det av landstinget förda befolkningsregistret utan att sjukhuset dessförinnan gjort någon närmare identitetskontroll. Den felaktigt angivne personen hade, när ha fick vetskap om det inträffade, vänt sig till inspektionen och begärt hjälp med att få uppgifterna om värdtillfället förstörda i de register där de kunde tänkas förekomma då han på grund av del inträffade kände sig felaktigt registrerad som "narkoman". Inspektionens utredning visade att sjukhuset, när de rätta förhållandena uppdagats, förstörde de registreringar som gjorts i registret. Detsamma gjorde försäkringskassan i Stockholm när den fick kännedom om att erhållet besked om inskrivning i sluten värd och registreringarna i anledning därav avsåg fel person.

I enlighet med vad utredningen påpekat synes en konflikt föreligga mellan datalagen och kravet på hur rättelse skall ske i journalhandling. Enligt datalagen skall felaktig uppgift om enskild person på ADB-upptagning förstöras medan däremot journallagen i likhet med gällande lag för hantering av allmän handling (urkund) slår fast att felaktig uppgift i journalhandling inte får utplånas eller göras oläslig. Vid de fall patientjournal lagras direkt i dataminne (ADB-upptagning) föreligger en konflikt mellan nämnda lagar som måste fä en juridiskt och tekniskt acceptabel lösning.

Verdandi anser dock att om en uppgift har visat sig uppenbarligen osann bör denna kunna raderas helt ur journalen om patienten så begår. Signerad notering om att rättelse skett bör finnas.

Kopia och avskrift av journal

Socialstyrelsen framhåller följande: Utredningen föreslår att om en journalhandling lämnats till någon i avskrift eller kopia, skall det antecknas i patientjournalen vem som fått avskriften eller kopian och när den har utlämnats.

Anteckningen härom är till för att socialstyrelsen m.fl. i ett journalförstö-ringsärende skall kunna kartlägga, vilka som erhållit en avskrift eller kopia av journalen. Styrelsen har inget att erinra mot bestämmelsen i denna del. men anser att man härutöver även bör anteckna vilka andra myndigheter m.fl. som fått tillgång till originaljournalen. Det är nämligen mycket vanligt att journalen översänds i orginal som lån och att låntagaren dä gör en kopia av journalen eller vissa delar därav. Vidare anser styrelsen att det är lämpligt

Prop.  1984/85:189

99

med en anteckning om varför en kopia eller avskrift utlämnats.

Enligt dalainspektionen anses bestämmelsen i den föreslagna 9 S om att det skall antecknas i journalen att någon fått en avskrift eller kopia inte beträffande journaler som förs med ADB innebära några särskilda problem, självfallet under iakttagande att noteringen görs av den som tilldelats sådan behörighet. Den föreslagna bestämmelsen synes i och för sig kunna komma att medföra ökad arbetsbelastning; från den enskildes synpunkt kan förslaget innebära att den som fått del av sin journal också får kännedom om till vem uppgifterna vidarebefordrats.

Spri anser att det bör anges att anteckning om utlämnande skall ske i patientjournal vare sig denna består av journalhandlingar i original eller kopia.

Södermanlands läns landsting efterlyser från centralt häll utfärdade rekommendationer för journalrekvisition. För att underiätta hanteringen skulle ett enhetligt och enkelt formulär där sekretesslagens krav tillgodoses vara bra. Detta upplevs ute på sjukhusen som ett angeläget behov,

Svenska läkaresällskapet anser att utformningen av 9 § sannolikt bör göras mer generell. Vid samma sjukhus utlånas ofta journaler i original mellan olika kliniker. Pä den klinik som lånat journalen görs därefter inte sällan en egen kopia av den lånade journalen. 9 § bör skrivas så att det klart framgår att all kopiering av journal skall medföra anteckning därom i journalen, även då kopieringen ombesörjs av någon som lånat orginaljournalen.

Förvaring

Riksarkivet anför: Vad gäller själva förvaringen av journalmaterialet, som omnämns i nionde paragragen, instämmer riksarkivet i de kritiska synpunk­ter, som landsarkiven fört fram. För att nä effekt inom denna sektor behövs klara och i vissa fall tvingande bestämmelser rörande förvaringsutrymmen, läsning m.m. Landsarkivet i Härnösand har vidare framfört att vissa kostnader för bevarande av landstingens material, då framför allt uppgifter lagrade på magnetband och mikrofilm, kommer att åvila riksarkiv och landsarkiv. Det synes inte rationellt att varje landsting skaffar klimatiserad förvaringsutrymmen för förvaring av dessa medier eller tekniskt kvalificerad personal för vården. Det är av vikt att detta förhållande uppmärksammas samt att konsekvenserna härav dras. Vidare att man ej försvårar arkivmyn­digheternas möjligheter att förvara journalmaterial, oavsett om det lagras på papper, film eller andra medier. Så bör t.ex. inte patientens samtycke behöva inhämtas vid varje tillfälle vid utlämnande av uppgifter (jfr. s. 83 och s. 235 ff.). Att ett landsarkiv skulle tvingas inhämta patientens samtycke för att lämna ut exempelvis 20-30 år gamla uppgifter till forskare skulle ställa landsarkiven och riksarkivet inför uppgifter, som inte hittills ingått i de normala arbetsrutinerna. Över huvud tagel har inte forskningens möjlighe­ter att utnyttja materialet berörts, vilket borde ha skett.

Prop.  1984/85:189

100

Spri anser det angeläget att det slås fast i lag att journalhandling skall förvaras så att den som år obehörig inte får tillgång till den. Detta skall gälla såväl arkiverad journal som journal under hantering.

Västernorrlands läns landsting framför motsvarande synpunkter.

Lunds och Linköpings universitet understryker behovet av högre krav på saker förvaring.

Malmöhus läns landsting framhåller att begreppet "förvaras" kan miss­uppfattas såsom avseende enbart förvaring i akriv och dyl. För att undvika detta bör texten vara ". . . . skall hanteras och förvaras . . .".
[REDACTED_EFTERNAMN] framhåller att förvaring av journaler i dag regleras genom huvudmännens arkivreglementen och följs på sina häll mycket dåligt. En lagstiftning på området förstärker skyddet.

Lagförslagets 9 § föranleder datainspektionens följande synpunkter. Bestämmelsen synes i första hand vara av betydelse för konventionella manuella journalhandlingar. För personregister gäller särskilda bestämmel­ser i 7 § 4 punkten datalagen av innebor att vid förande av personregister skall särskilt iakttas att uppgifterna i registren skyddas mot oavsiktlig eller otillåten förstörelse eller mot otillåten ändring eller spridning. Av datain­spektionens "Allmänna råd vid tillämpning av datalagen" framgår att för att åstadkomma detta skydd någon form av behörighetskontroll skall finnas. Vidare skall den lokal där bearbetningen sker vara försedd med tillträdes­skydd. S.k. behandlingshistorik (logg) skall normalt också finnas. För bearbetning av personregister med medicinska uppgifter bör liggning ske så att det i efterhand är möjligt att kontrollera att inga obehöriga bearbetningar gjorts. Inspektionen kan också med stöd av datalagen meddela föreskrifter om kontroll och säkerhet även för personregister som kan inrättas och föras utan tillstånd eller med stöd av undantagsbestämmelse.

Inspektionen erinrar också om att ett eventuellt användande även tilldelad behörighet för åtkomst till ett personregister för annat ändamål än det för vilket behörigheten tilldelats kan utgöra sådan straffsanktionerad handling som stadgas i 21 § datalagen, nämligen s.k. dataintrång.

V Integritet och sekretess

Allmänna synpunkter. Förslagen i 5-6 §§

Göta hovrätt anser att de föreslagna bestämmelserna om patientens rätt till journalhandling bör kompletteras med en bestämmelse som anger vad som i övrigt gäller i fräga om skyldighet att lämna uppgifter ur patientjournal, det kan lämpligen ske genom en hänvisning till 7 § och 7a § i tillsynslagen, vilka innehåller nu gällande regler härom.

Lagförslaget innehåller bestämmelser om patientens rätt till journalhand­ling. 1 5 § i förslaget hänvisas - i fräga om journaler i det allmännas verksamhet - till tryckfrihetsförordningens och sekretesslagens bestämmel­ser. De bestämmelser som nu gäller för den enskilda vårdsektorn föreslås

Prop.  1984/85:189

101

överförda till 6 §. Utredningen har därvid föreslagit ett förtydligande genom att det (i den tilltänkta 6 §) uttryckligen anges att bestämmelsen gäller även journaler i enskild tandvård. De definitionersom ges redan i 1 §i lagförslaget synes emellertid omfatta även privattandvården. Med hänsyn härtill bör det av utredningen föreslagna förtydligandet utgå, eftersom det kan leda till att tveksamhet uppstår i fräga om övriga bestämmelsers tillämplighet på den enskilda tandvården.

Socialstyrelsen framhåller att 6 § tredje stycket i lagförslaget bör lyda:

"I fråga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt andra stycket gäller i tillämpliga delar 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100)."

Socialstyrelsen anser det rimligt att en patient får möjlighet att om han så önskar mot en vissa avgift få en avskrift eller kopia av sin journal i likhet med vad som är fallet inom den allmänna hälso- och sjukvärden.

Göteborgs universitet framhåller beträffande 5 och 6 §§ att det borde finnas en öppning i sekretessen i patientjournalen för nära anhörig till patienten då den anhöriges rätt kan göras beroende av vad som står i journalen. Ett sådant exempel är ett testamente som skrivits av patienten i ett tillstånd då han är omtöcknad av starka mediciner. Vid en senare klandertalan av testamentet är det i dag omöjligt för den anhörige att få låsa journalen för att kunna påvisa grunden till testamentets eventuella ogiltig­het.

Svenska läkaresällskapet anför: Journalutredningen definierar patient­journal såsom en samling av upprättade och inkomna handlingar i samband med vård.

De journalhandlingar och protokoll som upprättas inom det rättsmedicin­ska verksamhetsområdet upprättas inte i samband med vård och synes därför inte falla under förslaget till lag om patientjournaler. Dock förtjänas påpeka, att journalhandlingar upprättade i samband med vård ofta är en nödvändig del i utredning av dödsfall av onaturlig art. I dessa sammanhang kommer journalhandlingar från sjukvården rättmedicinska verksamhetsområdet till del. Därvid uppkommer sekretessproblem som journalutredningen inte har beaktat.

Vi får därför föreslå att t.ex. kapitlet om offentlighet och sekretess kompletteras med en paragraf varav framgår att vid utlämnande av journalhandligar till annan myndighet än dem som omfattas av vård (patientvård) gäller sekretessen fullt ut i denna verksamhet.

BFU -81 konstaterar att det inte finns några särskilda lagar som reglerar bestämmanderätten över barns/ungdomars journaler. Det finns vissa rätts­liga avgöranden rörande föräldrars rätt att få ta del av barns journaler. I princip anses att den som är vårdnadshavare för ett barn har rätt att ta del av handligar som rör barnet. Dock har i några fall (ett något äldre) barns uppfattning i fräga om utlämnande uppgifter i journal ansetts vara av avgörande betydelse i fall förälder begärt att få del av uppgfiter. Journalut­redningen har i sitt betänkande inte närmare diskuterat dessa frågor. Vi

Prop.  1984/85:189

102

anser att man borde ha gjort det.

Spri framhåller följande: Viktiga frågor som analyseras och diskuteras i utredningen kommer inte till konkret uttryck i den föreslagna lagtexten. En sådan fråga är t.ex. hur sekretesslagen skall tolkas och tillämpas, speciellt i vårdsituationer-/organisationer där flera (även icke journalföringsskyldiga) yrkesgrupper på olika sätt är engagerade i patientens vård och behandling. Den viktiga tolkningsprincipen att patientens samtycke till utlämnande av journalhandling som regel skall inhämtas kommer inte heller till uttryck i lagförslaget.

Detta betyder att utredningens förslag inte kommer att skingra den osäkerhet som råder bland hälso- och sjukvårdens personal om vilka praktiska rutiner rörande journalens utformning och hantering som är i överensstämmelse med lagar och föreskrifter. Utredningens konstaterade att man i dag inte lever upp till sekretesslagens krav överensstämmer med erfarenheterna från Spris rådgivning i journalfrågor.

Utan tvivel finns det behov av klargörande och kompletteringar både beträffande den föreslagna journallagen och sekretesslagen. Ett fortsatt arbete med detta syfte är angeläget. Spri är berett att medverka i detta arbete och anser det viktigt att erfarenheterna tillvaratas frän Spris omfattande utvecklings- och rationaliseringsarbete på journalområdet.

Juridiska fakulteten vid Lunds universitet framhåller att - i de fall utredningen inte ansett sig kunna redovisa konkreta förslag - är ändå probleminventeringen och utredningens allmänna uttalanden framför allt i integritetsfrågor (exv. den diskutabla konsekvensen att skolan övertar journaler, som inte bara gäller barnen ulan även deras mödrar) av värde och får förhoppningsvis bilda underlag för statsmakternas fortsatt övervägan­den.

SÖ påpekar beträffande överlämnande av banrhälsovårdens journaler till skolhälsovården att journalen enligt socialstyrelsens "Anvisningar och kommentarer till journal inom barnhälsovården" "överlämnas till skolhäl­sovården ( tillämpliga delar". Handlingar frän MVC rörande modern samt andra lösa lappar, remisser o.d., skall inte översändas till skolhälsovården utan rensas ur journalen i samband med att en slutanteckning görs vid sista besöket på BVC. Härvid skall även göras en prövning ur sekretessynpunkt inför överlämnadet till skolhälsovården på samma sätt som sker vid överiämnande från BVC till en annan vid flyttning. SÖ kommer att ta upp frågan om informationsöverföring frän barnhälsovården till skolhälsovården till förnyad prövning med socialstyrelsen.

Spri anför i fråga om utredningens överväganden om den inre sekretssen. Den beskrivning utredningen gör av vilka som behöver ha tillgång till patientjournalen är olyckligt begränsande och inte i överensstämmelse med den vårdorganisation som på flera håll tillämpas. Beskrivningen synes också strida mot texten i andra delar av betänkandet. En bokstavstrogen efterlevnad av utredningens här framförda åsikter

Prop.  1984/85:189

103

skulle t.ex. kunna innebära att den omfattande rådgivning och tidplanering, som de s.k. patientmottagarna (motsv.) inom primärvården svarar för, avsevärt skulle kunna försväras. Den bedömning dessa personer gör bygger i mänga fall pä tillgäng till journaluppgifter från tidigare kontakter. Den alltmer tillämpade vårdlagsprincipen inom både sluten och öppen vård bygger i stor utsträckning på att samtliga medarbetare i laget skall ha tillgäng till uppgifter om patienterna. Inom långtidsvården är det t.ex. vanligt att undersköterskor fungerar som arbetsledare inom vårdlaget. Det är rimligt att dessa skall ha samma möjlighet att ta del av information omkring patienten som t.ex. den arbetsledande sjuksköterskan inom avdelningen. Den beskrivning som utredningen gör bör därför nyanseras och inte ses som generellt giltig för alla verksamhetsområden. Spri är väl medvetet om att det inom vissa specialiteter finns anledning att tillämpa en mer rigorös rutin. Det väsentliga är dock att utredningens generella uttalande inte används som argument mot en förändrad vårdorganisation som ger påtagliga fördelar för patienterna.

Nu kan man visserligen hänvisa till det omfattande delegationsförfarande som tillämpas i vården och som medger lokala rutiner. Spri ser också denna möjlighet och finner det därför angeläget att det i den fortsatta handlägg­ningen av utredningens förslag påpekas att frågan om den interna sekretess­en blir föremål för lokala diskussioner och överenskommelser på klinik, vårdcentral m.m.

Som tidigare framgått är erfarenheterna att hälso- och sjukvården haft svårt att tillämpa bestämmelserna i sekretesslagen. Det finns därför ett behov av kompletteringar och klargöranden. Samma torde vara förhållandet med den nu föreslagna journallagen.

Malmö kommun anför: Journalutredningen har inte funnit det ligga inom sina direktiv att diskutera tillgängligheten av journaler för undervisning och forskning. Detta är en klar brist i utredningen. För klinisk forskning föreligger det ofta anledning för framför allt läkare att ta del av journaler, dels på den egna kliniken och dels på andra kliniker. I sådana fall kan medgivande från patienterna ej inhämtas och avidentitierade uppgifter ej alltid utnyttjas. För undervisningsändamål torde det vid den mera katedrala undervisningen sällan finnas behov av icke avidentifierade uppgifter men vid den handledande undervisningen på exempelvis vårdavdelningar föreligger ett helt legitimt intresse från exempelvis medicine studerande och sjukskö­terskeelever att ta del av patientjournaler.

Utredningen har överhuvud ej berört audiovisuell dokumentation i form av exempelvis videoinspelningar. Sådana förekommer dels för att dokumen­tera behandlingsresultat och dels för undervisnings- respektive forsknings­ändamål. Särskilda regler bör skapas för sådant material som utgör del av journalen.

Göteborgs och Bohus läns landsting stöder joumalutredningens förslag att låta statsmakterna snarast se över om informationsöverföringen mödra-

Prop.  1984/85:189

104

hälsovård- barnhälsovård- skolhälsovård ska fortleva i sin nuvarande form. Uppgifter om föräldrars minst sju är tidigare genomgångna aborter och graviditeter, dåvarande hälsoanamnes och familjesituation måste anses ha ringa värde i skolhälsovårdsarbetet. Dessa uppgifter kan stark ifrågasättas ur integritetssynpunkt.

Datajournaler och personregister i hälso- och sjukvården

Kammarrätten i Stockholm framhåller följande: Uppgifter ur patientjour­nalerna används i stor utsträckning för annat än det omedelbara ändamålet, t.ex. för forskning, statistik samt socialstyrelsens och sjukvårdshuvudmän­nens planering. Det är främst denna externa användning som från integritetssynpunkt är ägnad att inge oro och mot vilken patienterna torde ha anledning att reagera. Här kommer särskilt datatekniken in i bilden genom de starkt ökade möjligheter som den ger till åtkomst och bearbetning av materialet för de mest skilda syften, med eller utan sammankoppling med uppgifter ur andra dataregister. Allt efter som datatekniken kommer till mer utbredd användning för journalföringen stegras säkert trycket pä att fä använda uppgifter ur journalerna för olika sekundära ändamål. Ju fler önskemål i aktuellt hänseende som tillmötesgås dess större ar riskerna för allvarliga integritetskränkningar. Kammarrätten instämmer därför utred­ningens förslag (bet. s 87) att statsmakterna skall i grunden se över författningsstödet på området. Arbetet bör bedrivas med den inriktning på restriktivitet som har förordats hår. Med hänsyn till materians speciellt känsliga natur kan det vara lämpligt att det hos datainspektionen inrättas ett särskilt, samlat register med uppgifter på vilka externa brukare som har erhållit tillstånd att utnyttja patientjournaler, vilka uppgifter tillståndet avser, hur de skall utnyttjas och om sammankoppling medgetts med andra system.

Kammarrätten kan inte underlåta att i sammanhanget uttala sin oro över det förhållandet att ca 150 000 patientjournaler om året försvinner (jfr. bet. s. 145, 190). Med hänsyn till materialets speciellt känsliga karaktär måste rutinerna utformas så att det i all möjlig mån förebyggs att journaler kommer i obehöriga händer.

Data- och offentlighetskommittén (DOK) anför följande: Uppgiftslämnan­det till myndigheter och centrala register anses behövas för tillsyn och kontroll i enskilda fall, övergripande planering, forskning m.m. Journalut­redningen har inte kunnat påvisa något missbruk eller slarv som på ett eller annat sätt varit till förfång för de registrerade och menar att den centrala registreringen i jämförelse med journal- och registerhanteringen på lokal-och regional nivå är ganska problemfri.

Det är ändå angeläget att utsätta befintliga register för kritisk prövning, undersöka i vilken utsträckning man kan avidemitiera de uppgifter som samlats in och iaktta en allmän återhållsamhet när det gäller nya uppgifts-

Prop.  1984/85:189

105

skyldigheter. DOK kan i sitt utredningsarbete få anledning att närmare ta upp denna fräga i ett bredare samhällsperspektiv.

Tillsyn över den ökande registreringen av patienter med hjälp av ADB-teknik utövas av datainspektionen enligt datalagen (1973:289). För att bestämmelserna i sekretesslagen och tillståndsplikten enligt datalagen skall kunna iakttas år det nödvändigt att de olika ADB-registrens användnings­områden analyseras och bestäms innan tillstånd lämnas. Informationssystem som täcker flera kliniker eller sjukvårdsinrättningar måste innefatta funk­tioner som gör det praktiskt möjligt att upprätthålla sekretess lagens krav på skadeprövning i varje enskilt fall av uppgiftslåmnande om inte den enskildes samtycke finns eller uppgiftslämnandet bygger på en uppgiftsskyldighel i lag eller förordning. Frågan om rättelse av oriktiga uppgifter i dataregister torde DOK fä anledning att pröva närmare under utredningsarbetet.

Datainspektionen framhåller följande: Utredningen redogör för förekom­sten av centrala register hos socialstyrelsen och föreslår bland annat att statsmakterna i grunden ser över författningsstödet för de centrala registren och myndigheternas befogenheter i dessa frågor. Datainspektionen finner av skäl som framgår nedan att förslaget är utomordentligt förtjänstfullt och vill, med anledning av att vissa av de uppgifter som lämnas till socialstyrelsen införs i personregister, peka pä att beslut om inrättande av sädana register kan tas av regering eller riksdag efter hörande av inspektionen i enlighet med bestämmelserna i 2a § första stycket datalagen.

Datainspektionen anser nämligen att beslut om inrättande av centrala , totala personregister inte bör fattas av datainspektionen eller den centrala myndigheten. Ett eventuellt inrättande av ett centralt personregister med uppgifter om hela befolkningens vårdtillfällen och sjukdomsdiagnoser och liknande känsliga uppgifter är en fräga av den digniteten att beslut om inrättande bör tas av regering eller helst riksdagen, det bör således åligga statsmakterna att avgöra på vilket sätt och i vilken utsträckning uppgifter om enskildas sjukdomar och hälsotillstånd skall insamlas centralt och användas för annat än vårdändamål. Ett sådant beslut bör, efter hörande av datainspektionen enligt bestämmelserna i datalagen därom, meddelas i form av författning. Detta skulle medföra att frågan om avvägningen av integritetsintresset gentemot statistikbehovet blir mer allsidigt belyst. Uppgiftslåmnande till centrala register bör alltså regleras som en skyldighet i lag eller förordning. Dessutom skall det i denna framgå vilken myndighet som är registeransvarig, för vilket ändamål registret skall föras, vilka uppgifter som skall ingå i det, varifrån och på vilket sätt de skall inhämtas samt hur länge uppgifterna skall bevaras.

Socialstyrelsen för bl.a. personregistren cancerregistret, medicinskt födel­seregister (inkl. missbildningsregistret), gynekologisk hälsoundersökning, patientstatistik över sluten somatisk vård, patientstatistik över sluten psykiatrisk vård, läkemedelsbiverkningsregistret och LSPV-vård.

Av dessa register är det  endast cancerregistret  och det  medicinska

Prop.  1984/85:189

106

födelseregistret som har behandlats som s.k. anmälningsärenden vid datainspektionen, dvs. registren har ansetts inrättade genom beslut av statsmakterna. För de övriga personregistren har tillstånd meddelats av datainspektionen.

Datainspektionen delar helt uppfattningen all patienterna bör få ökad kännedom om de centrala registren och deras användningsområden. Detta skulle kunna bidra bäde till minskad s.k. dataoro. öka allmänhetens förståelse för kunskap om behovet av medicinsk statistik och - inte minst - ge vägledning om hur långt den enskilde år beredd att sträcka sig. Utredningens förslag om att socialstyrelsen skall utarbeta upplysningsmaterial vill inspek­tionen livligt understödja. Inspektionen har för övrigt sedan länge och vid ett flertal tillfallen i samband med prövningen av skilda register pekat på just denna möjlighet att genom t.ex. informationsbroschyrer informera patien­terna om centrala register. Inspektionen har naturligtvis lämnat upplysning och information i detta avseende men informationsanslaget räcker inte för alla de register allmänheten borde informeras om. Vid något tillfälle har inspektionen i samverkan med socialstyrelsen ordnat särskild presskonfe­rens. 1 vissa fall har inspektionen med stöd av datalagen meddelat föreskrifter för socialstyrelsen att de registrerade skall informeras. Inspek­tionen hade i februari månad 1984 i ett ärende anledning uppmärksamma att den för det medicinska födelseregistret enligt datalagen föreskrivna under­rättelseskyldigheten till de registrerade inte fullgjorts på ett godtagbart sätt. Vad som framkom i ärendet föranledde uppmärksamhet i massmedia och blev sedermera föremål för en enkel fräga i riksdagen. Ärendet visar att det alltid kan finnas problem när avståndet ökar mellan den som samlar in uppgifterna och den som skall använda uppgifterna.

Utredningen har inte sett som sin uppgift att närmare utreda frågan om nödvändigheten av att föra centrala register i personidentifierbar form och aviserat att detta möjligen kan vara en fräga för den nyligen tillsatta personnummerutredningen, numera benämnd Data- och offentlighetskom­mittén (DOK). Datainspektionen finner ändå anledning att i detta samman­hang uttrycka sin principiella mening, nämligen den att noggranna avväg­ningar måste göras mellan behovet av personidentifierbara uppgifter i centrala register och de risker som kan uppstå från integritets- och sekretessynpunkt. Vid behov av registrering av personuppgifter för forsk­nings- och statistikändamål bör alltid i första hand övervägas vilka möjligheter som finns att inrätta register i avidentifierad form alternativt genom urval av en mindre population individer.

Socialstyrelsen har även i framtiden för avsikt att genomföra någon form av dataregistrering och sammanställning av uppgifter som inhämtas från landstingens patientdatabaser. Huruvida socialstyrelsen har för avsikt att inråtta och även fortsättningsvis fortlöpande föra ett centralt personregister är obekant för datainspektionen. Det torde i varje fall stå helt klart att något

Prop.  1984/85:189

107

entydigt författningsstöd genom beslut av statsmakterna inte föreligger för ett sådant register. Med hänsyn till den jDraxis som utbildats sedan datalagen trädde ikraft är det . av skäl som redovisats ovan, osäkert huruvida inspektionen skulle kunna bifalla en eventuell ansökan om tillstånd från socialstyrelsen om att få inrätta och fortlöpande föra ett sådant centralt personregister.

Riksförsäkringsverket framhåller följande: Utredningen konstaterar att det föreligger integritetsrisker i journal- och registerhanteringen på den lokala/regionala nivån. Beträffande de stora centrala registren anser utredningen emellertid att den oro inför den ökande dataregistreringen som uttryckts i massmedia är ogrundad och snarast beror på brister i information. Utredningen föreslär därför att socialstyrelsen fyller ut informationsbehovet, t.ex. genom att utarbeta upplysningsmaterial till hälso- och sjukvårdsperso­nalen. Detta material bör inte bara beskriva den tekniska sidan, dvs. skyddsrutiner, tillträdes- och behörighetsregler m.m., utan också populärt förklara registrens användningsområden och vilka vinster man kan uppnå med dessa. Frågan bör också lämpligen behandlas i den lokala internutbild­ningen. Utredningen menar att sådana informationsinsatser bör kunna leda till att patienterna redan i samband med värden kan få vederhäftiga upplysningar om dataregistreringen, vilket kan väntas undanröja en del onödig oro.

Riksförsäkringsverket delar utredningens uppfattning att det bör vara värdefullt med bättre information på detta område. Verket är berett att utarbeta upplysningsmaterial beträffande socialförsäkringens register.

Spri anför bl.a. följande om datajournaler: Lagförslaget skall enligt utredningens uttalade syfte vara teknikoberoende. Samtidigt måste man konstatera att problemen är mycket olikartade vad gäller den traditionella pappersjournalen och den (till väsentliga delar) datorbaserade patientjour­nalen. Att införa ett system som ger olika delar av den manuella journalen olika tillgänglighet för akutella vårdgivargrupper är praktiskt ogörligt medan det är fullt möjligt att realisera i en datorbaserad journal. Detta krav kan därför först realiseras på sikt när man inför ADB-baserad journalföring.

Möjligheterna att förverkliga utredningens intentioner kommer sålunda till vissa delar vara beroende av tillgänglig teknik. Detta blir speciellt påtagligt då det är ett krav att utredningens förslag skall kunna genomföras inom ramen för oförändrade resurser eller finansieras genom rationalise­ringar och förändringar av den pågående verksamhet.

I frågan om ev. krav pä kontrolläsning och signering av journalanteckning finns det enligt Spris mening anledning att i likhet med utredningen påpeka att det i dag är osäkert om i dator inläst och lagrad information kan likställas med skriftlig orginalhandling, bl.a. beroende av om en "datasignatur" kan göras lika säker mot förfalskning som signaturen på en pappershandling.

Datajournalen (i bemärkelsen på datamedia direktinläst journal) är, åtminstone till vissa delar, sedan en tid i drift hos vissa huvudmän. Spri anser

Prop.  1984/85:189

108

därför att frågan om vilken juridisk status som direkt på datamedia inlästa patientuppgifter har kräver ett klart ställningstagande med det snaraste. Det är i själva verket frågan om alt definiera vilka krav som måste ställas på datamedia och dess hantering för att direktinläst information skall kunna likställas med skriftlig orginalhandling (urkund).

SCB anför följande: Patientjournalens innehåll och användning har radikalt förändrats under 1900-talet. Från att ha varit minnesanteckningar till stöd för läkare år journalen i dag dessutom en kanal för överförande av information till olika vårdgivare, underlag för forskning, statistik, försäk­ring, myndigheter och rättväsen.

Del har varit utredningens uppgift att analysera hur dessa intressen skall kunna förenas med huvudkravet att den enskilda patienten får god och säker vård utan att integriteten tråds för när.

Landstingens patientdatabaser kommer i framtiden att ha stor betydelse för forskningen och hälso- och sjukvårdsstatistiken, det är framför allt diagnosuppgifter som hämtas ur patientjournalen och tillföres databasen. Skall patientdatabasen kunna utnyttjas för sina syften måste kraven ställas högt både pä journaluppgifternas kvalitet och noggrannheten i överföringen till patientdatabasen. De erfarenheter som redan vunnits tyder på att bearbetningen av uppgifter som gäller vårdgivare och vårdtagare är förhållandevis problemfri. Uppgifterna om diagnoser har däremot visat sig vara bristfälliga.

Därför måste kvaliteten på framför allt diagnosuppgifterna förbättras. SCB har i sitt yttrande över HS 90 pekat på vikten av att "ge den personal som lämnar uppgifter tillräcklig motivation för att lämna fullständiga och korrekta uppgifter. Detta kan lättare uppnås om man ger uppgiftslämnarna tillgång till den statistik som uppgifterna ger bas för så att den blir ett naturligt hälpmedel i deras egen verksamhet".

Journalutredningen förespråkar också återhållsamhet när det gäller anmälningsskyldighet till myndigheter och centrala register då den samman­tagna effekten av många uppgifter blir en successiv urholkning av patientens integritetsskydd. Utredningen påpekar dock att missbruk eller slarv på denna punkt inte är dokumenterat och att den centrala registreringen erfarenhetsmässigt är problemfri.

SCB delar utredningens uppfattning pä båda dessa punkter. SCB anser det självklart angeläget att klara regler finns för hur uppgifterna i patientjour­nalen får användas.

SCB instämmer därför i utredningens slutsats att insamlandet av journal­uppgifter för statistisk bearbetning bör regleras författningsmässigt.

SCB vill i detta sammanhang även peka på att personidentifierade uppgifter från hälso- och sjukvårdsområdet faller under bestämmelserna i 7 kap. i sekretesslagen, vilket för känsliga uppgifter innebär ett strängt sekretesskydd. Denna sekretess gäller även vid bedömning av utlämnanden från en myndighet till en annan. Om uppgifterna lämnas ut till SCB eller

Prop.  1984/85:189

109

annan myndighet för statistisk bearbetning faller de där under den stränga statistiksekrelessen enligt 9 kap. 4 § sekretesslagen.

STU begränsar sig i sitt yttrande till frågor av teknisk forskning- och utvecklingskaraktär och speciellt frågor med anknytning till projekt DASIS (datorstött informationssystem för sjukvården) och anför bl.a. följande:

1 utredningen kommenteras DASIS-projekiet utifrån den tillämpning och uppdelning i lokal och gemensam information som Stockholms län valt i sin försöksinstallation. Denna uppdelning ar inte unik för DASlS-projektet och inte heller nödvändig i konceptet. Således utnyttjas inte denna uppdelning i de två övriga försöken.

I utredningen citeras en uppgift från Stockholms låns landsting att informationshanteringen där kostar 600 milj. kronor per år (denna uppgift har ej tagits fram inom det centrala DASIS-projektets ram). Vidare hänvisas till en expertstudie som initierats av Dataeffeklutredningen "ADB inom kommun och landsting - effekter pä sysselsättning och arbetsmiljö". (DS A 1983:5) där det hävdas att det år inom den vårdande verksamheten och inte inom administrationen som de största rationaliseringen kan komma att göras med hjälp av ADB-teknik. En relativt detaljerad studie av rationaliseringsmöjligheterna har gjorts inom DASIS-projektets ram och redovisas i form av en särskild effektgranskningsrapport. Under etapp 4 skall faktiska mätningar göras av olika effekter. En förklaring till den synbara motsägelsen mellan de två ovannämnda påståendena är att det i stor utsträckning är sjukvårdande personal som utför administrativa uppgifter, vilka kan underlättas med hjälp av ADB-teknik. Självfallet kan inte den medicinska verksamheten förväntas kunna rationaliseras med datorstöd av det slag som här diskuteras.

Man kan däremot förutse att tillgängliga medicinska resurser bättre kan utnyttjas om man med hjälp av ADB-teknik har en bättre blick över dessa resurser och deras användning.

Sammanfattningsvis vill STU framhålla vikten av all klara riktlinjer utarbetas från ansvariga organ, vilka avspeglar en lämplig avvägning av patientens krav på integritet och sekretess i förhällande till betydelsen av korrekt och brett tillgänglig information för att kunna lämna god vård och vidta förebyggande insatser. Tekniken utvecklas snabbt. Begränsningarna torde inte komma att ligga på det tekniska planet vad gäller att tillgodose nämnda krav.

SÖ anför: Beträffande hälsojournalens utformning inom skolhälsovården pågår för närvarande ett utvecklingsarbete i samråd med socialstyrelsen. Med tanke på skolhålsovärdens ojämna utformning i landet (framför allt beträffande skolläkare) och i syfte all kunna fullgöra uppgiften att följa hälsotillståndet hos landets elever (SFS 1981:1371) anser SÖ det även framgent nödvändigt att SÖ ges möjlighet att styra journalens utformning. SÖ anser del viktigt att även fortsättningsvis ett urval hälsojournaler från skolhälsovården insänds till ett centralt register i SÖ.  Detta bör dock

Prop.  1984/85:189

110

moderniseras och utvecklas i överensstämmelse med övriga centrala register. Arbete härmed pågår inom SÖ i samråd med socialstyrelsen, SCB. m.fl.

Landstingsförbundet framhåller följande: Uppgifter för övergripande planering inhämtas och sammanställs på såväl central som lokal nivå. Landstingens patientdatabaser har bl.a. utvecklats pä grund av krav på omfattande uppgiftslåmnande till centrala myndigheter. Förbundet biträder utredningens förslag om en översyn av författningsstödet för de centrala registren om myndigheternas befogenheter i dessa frågor.

Mellan mödrahälsovården, barnhälsovården och skolhälsovården sker i dagen informationsöverföring av journaluppgifter. Utredningen riktar kritik mot denna informationsöverföring från integritetssynpunkt och föreslår att informationssystemet arbetas om alternativt att den rättsliga regleringen anpassas till sekretesslagens krav. Förbundsstyrelsen invänder inte mot utredningens förslag att se över nuvarande ordning men vill betona behovet av att viktiga uppgifter om barnets hälsa kan föras vidare frän barnhälsovård till skolhälsovård.

Malmö kommun framhåller: Beträffande patientuppgifter som lämnas centralt, t.ex. för statistisk bearbetning respektive i utbyte mellan olika myndigheter, anser utredningen att något reellt underlag inte föreligger för patientens oro beträffande sin egen integritet. Sjukvårdsstyrelsen delar inte denna uppfattning. Tvärtom har sjukvårdsstyrelsen observerat en stigande oro avseende identifierbara uppgifter som inlämnas till centrala register. Med hänsyn till patienternas integritet vore önskvärt att man i väsentligt större omfattning än f.n. planerar centrala register med hjälp av avidenti­fierade personliga uppgifter och givetvis med fastställda syften. De nuvarande centrala registren torde inte uppfylla dessa krav. Även vid intern databehandling inom en sjukvårdsinrättning måste väl avvägda sekretessko­der planeras in.

Malmöhus läns landsting anser att en skärpning av sekretessreglernas tillämpning är särskilt angelägen mot bakgrunden av den ökande använd­ningen av datorer inom sjukvården. De system som finns i dag-bortsett från rent medicin-tekniska system av laboratoriekaraktär - har huvudsakligen haft administrativ inriktning. Inom en snar framtid kommer allt fler journaluppgifter att behandlas i olika terminalbaserade ADB-system. Tekniskt ökar tillgängligheten därmed på ett sätt som inte står i överens­stämmelse med sekretesslagen om man gör enheterna inom vilka uppgifter får lämnas fritt för stora. ADB-tekniken måste också utformas sä att man följer tryckfrihetsförordningens och sekretesslagens huvudregel om att någon frågar efter en uppgift och en uppgiftslåmnare prövar om uppgiften kan lämnas ut.

Utskottet vill därför också instämma i utredningens mening att man i framtiden bör separera ADB-system med uppgifter av administrativ betydelse frän system innehållande medicinska journaluppgifter.

Som utredningen anger bör man också se över hur uppgifter skall lämnas

Prop.  1984/85:189

III

till centrala myndigheter för statistik och övergripande planeringsända­mål.

Kristianstads läns landsting menar att ADB som hjälpmedel i dessa sammanhang kan ge mänga fördelar i effeklivlets- och ralionaliseringssam-manhang. Dock måste noga understrykas all integritets- och sekretessfrå­gorna i varje särskilt fall alltid får en nöjaktig lösning når denna teknik införes, sa att patienternas förtroende för vården inte rubbas.

Sjävfallel fär inte sekretesskraven bli så hårda att andra myndigheter för uppenbara svårigheter att fä uppgifter för alt fullgöra sina skyldigheter eller att informationssamlande förhindras som underlag för forskning inom medicinen. Utredningens förslag och övervågande i dessa avseenden förefaller väl underbyggda.

Kronobergs läns landsting anför: När det gäller uppgiftslåmnande till myndigheter och centrala register t,ex, landstingens patientdatabaser har journalutredningen inte kunnat påvisa något reellt underlag för den oro som kommit till uttryck i massmedia. Utredningen har dock konstaterat att det finns brister i förfatiningsslödet för utlämnandet av dessa journaluppgifter och önskar en översyn. Landstinget instämmer i detta men önskar också att författningsstödet för landstinget självt att hämta in dessa uppgifter ses över. Detta är speciellt angeläget med hänsyn till den utökning av innehållet i de centrala registren som föresläs i HS 90.

Örebro läns landsting anför: Vikten av att integriietsfrågorna beaktas vid uppläggning av dataregister understryks i utredningen. Utskottet vill även understryka att motiv för och syfte med insamling av registeruppgifter skall klargöras när register läggs upp. Dock vill utskottet framhålla att skyddet av patientens integritet inte fär föras dithän, att forskning i datalagrat material försvåras/omöjliggörs.

Skaraborgs läns landsting anser att en skärpning av sekretssreglernas tillämpning är särskilt angelägen mot bakgrund av den ökande användningen av datorer inom sjukvården. De system som finns idag - bortsett från rent medicin-tekniska system av laboratoriekarakiär - har huvudsakligen haft administrativ inriktning. Inom en snar framlid kommer allt fler journalupp­gifter att behandlas i olika terminalbaserade ADB-system. Tekniskt ökar tillgängligheten därmed på ett satt som inte står i överensstämmelse med sekretesslagen om man gör enheterna inom vilka uppgifter får lämnas fritt för stora. Som utredningen anger bör man också i detta sammanhang se över hur uppgifterna skall lämnas till centrala myndigheter för statistik och övergri­pande planeringsändamål.

Västmanlands läns landsting är medveten om all utbyggnaden av ADB inom hälso- och sjukvård kommer att i hög grad skärpa integriietsproblemet och möjligen även aktualisera kompletterande lagstiftning. Landstinget delar utredningens uppfattning om vikten av att undvika en förtroendekris mellan allmänheten och hälso- och sjukvården men finner att utredningen tar alltför lätt på allmänhetens oro inför de stora centrala dataregistren i sitt

Prop.  1984/85:189

112

försök att reducera frågan till ett informationsproblem (s. 14. 86).

Älvsborgs läns landsting anför följande: Den ökande användningen av datateknik för patientdokumentation är ur integritetshänseende ett särskilt problem. Det förekommer också en sammanblandning av rent medicinska respektive vårdadministrativa uppgifter i registren, varför ändamålen med de olika registren framgent måste renodlas.

Då det gäller medicinska register, bör man se restriktivt på användningen av datateknik. Varje klinik bör ha ett administrativt ansvar för sin egen journalhantering, diagnos- och operationsregistrering etc. Dessa uppgifter får inte automatiskt vara tillgängliga, vare sig för andra kliniker och vårdinrättningar eller centrala instanser utan uppgiftsullämnande mäste följa sedvanliga regler för sekretessprövning. Detta ställningstagande medför att endast avidentifierade patientuppgifier kan utlämnas till centrala databaser för forskningsändamål.

I samverkan mellan primärvården och länssjukvården, år det väsentligt att patienter rutinmässigt tillfrågas huruvida journaluppgifter får översändas till den egna vårdcentralen efter besök inom länssjukvården, vilket också JO givit uttryck för i samband med försöksverksamhet inom Kalmar läns landsting.

I en akut situation kan man för att höja patientsäkerheten ha behov av vissa s.k. kritiska data ur tidigare upprättade patientjournaler.

För att underlätta journalsökningen i dylika fall är datalagring av dessa kritiska patientuppgifter en stor hjälp, rent administrativt. Att hålla dessa uppgifter tillgängliga i en akut situation torde också vara möjligt med nuvarande lagstiftning. Det återstår dock att lösa hur åtkomsten av patienluppgiflerna rent praktiskt skall kunna lösas, för att inte patientsekre­tessen skall äventyras.

Kabyiar läns landsting ansluter sig vad gäller oron för dataregistren och deras användningsområden till utredningens uppfattning om bristande information i dessa frågor. Det är landstingets förhoppning att informations­material från berörda myndigheter och vårdpersonalens information till patienterna - som en del av det utvidgade informationsansvaret enligt hälso-och sjukvårdslagen och tillsynslagen - skall vara tillfyllest.

Svenska läkaresällskapet konstaterar att joumalutredningen ägnar stort utrymme åt regler för förstörande av journalhandling på begäran av patienten, vilket år en i praktisk sjukvård sällan förekommande åtgärd, men lämnar föga ledning för utvecklingen av datorbaserade journaler över huvudtaget. Eftersom detta är ett område med stora möjligheter både till spridning av information och till sträng begränsning av tillgängligheten, hade det varit värdefullt med en belysning av problem och möjligheter. Det kan troligen anses rimligt och önskvärt att viss väsentlig information, exempelvis om hemofili och diabetes, efter patientens samtycke finns tillgänglig på ett mycket enkelt sått som "viktiga medicinska data". Övrig information torde kunna hanteras genom meddelandehantering efter godkännande av den

Prop.  1984/85:189

113

enhet som äger journalen. Man har också möjlighet att variera tillgänglig­heten av journalen inom den enskilda enheten och på så sått förbättra den interna sekretessen.

MFR anför: I utredningens diskussion om den integriletsrisk som register inom hälso- och sjukvården kan innebära har nämnts hälsokontroller, patientadministrativa funktioner och forskning utan inbördes åtskillnad. MFR anser att det är betydelsefullt att skilja mellan de personbaserade dataregister som upprättas för forskningsändamål och de som upprättas för att vidtaga åtgärd av hälsokontrollerande, sjukvårdande eller patientadmi-nistrativ art. Forskningsregistren har till skillnad från åtgärds- eller de administrativa registren sä liten integritetsrisk att den kan försummas. MFR ansluter sig därför till statistikutredningens förslag (SOU 1983:7) att forskningsregistren endast skall anmälas till Datainspektionen.

Sveriges läkarförbund anför: Såväl läkare som allmänhet oroas över datatekniken. Beträffande de centrala registren delar läkarförbundet journalutredningens uppfattning att dessa register är synnerligen viktiga i många avseenden, exempelvis för sjukvårdsplanering, tidig upptäckt av samband miljö- sjukdom etc. Så vitt känt har uppgifter från dessa register ej fått spridning till obehöriga personer. Förbundet delar också utredningens uppfattning att försöken med datajournaler bör fortsätta, men integritets­kraven måste vara desamma som för de traditionella pappersjournalerna. Detta innebär att såväl sekretesslagen som datalagen måste följas. I huvudbetänkandet föreslås att klinikcheferna (motsvarande) ser över den s.k. inre sekretessen och stramar upp gällande rutiner kring uppgiftslåmnan­de och att journalerna skall förvaras så att obehöriga ej får tillgäng till dem.

Läkarförbundet delar utredningen uppfattning och menar att den inre sekretessen är ett klinikchefsansvar. Sjukvårdshuvudmännen bör dock ta initiativ till lämplig information i dessa frågor så att all sjukvårdspersonal blir medveten om de mycket stränga regler som härvid gäller.

HCK anser att patientregistren fyller viktiga funktioner av varierande slag i vårt komplicerade samhälle. HCK kan därför acceptera att de mäste finnas men vill understryka att man mäste ta största möjliga hänsyn till människors integritet när registren upprättas. Det är också av stor vikt att allmänheten får information om hur registren fungerar och vilken uppgift de fyller. Där behövs mycket större insatser från samhällets sida.

Verdandi instämmer också i utredningens uppfattning att det är viktigt att se över hur insamling av olika uppgifter till myndigheter går till och hur olika register med uppgifter om individer samkörs. Inte minst ur integritetssyn-punkl är detta oerhört viktiga frågor för den enskilde.

Särskild verksamhetsgren

Kammarrätten i Stockholm anför följande: Under 4 i betänkandet behandlar utredningen ingående olika integritets- och sekretessfrågor. 8 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.  1984/85:189

114

Härvid tas bl.a. upp spörsmålet om innebörden i sekretesslagens (1980:100) begrepp självständig verksamhetsgren (1 kap. 3 § andra stycket). I betän­kandet anges (bet. s 77) att begreppet bör kunna klarläggas t.ex. genom ett auktoritativt uttalande i en proposition. Utredningen anser härvid att varje klinik bör ses som en självständig enhet. Socialstyrelsen hävdar däremot att hälso- och sjukvårdsverksamheten vid varje sjukhus, vårdcentral etc. är att anse som en självständig verksamhetsgren medan exempelvis den admini­strativa verksamheten vid ett sjukhus är en annan (jfr. bet. s235ff). Ett klarläggande är onekligen på sin plats. Oavsett vilken tolkning som är den riktiga i fråga om gällande rätt (jfr. i sammanhanget även KU 1979/80:37 s 12 ff, särskilt s 14) talar praktiska skäl med styrka för att begreppet pä hälso- och sjukvårdens område bör ha den innebörd som socialstyrelsen har gjort gällande. Ett uttalande av den art som utredningen föreslår måste emellertid betecknas som en form av lagförklaring, ett institut som inte är godtaget i svensk rätt. Det är därför inte bindande. Lämpligen kan problemet lösas genom ett tillägg till 1 kap. 3 S sekretesslagen.

Kammarrätten hälsar med tillfredsställelse utredningens förslag om åtgärder för att motverka slentrian i journalhanteringen. På en väsentlig punkt finner domstolen dock anledning förekomma till invändning. Utred­ningen rekommenderar (bet. s 83 f) sålunda att vid behandlingen av uppkommande sekretessfrågor en ökad användning skall ske av samtycke­sprincipen, dvs. att patientens samtycke skall inhämtas i stor omfattning. Kammarrätten ställer sig skeptisk till en mera allmän användning av denna princip pä just det nu aktuella området. Skall samtycke ha något värde, måste patienten få en så utförlig information att han förstår innebörden av ett medgivande. Finns det resurser till detta i ett system där läkaren inte hinner sätta signum på sina journalanteckningar och där det godtas att fem procent av journalerna varje år försvinner? Många patienter torde inte kunna ge ett meningsfullt medgivande. Över lag gäller att patienterna i den givna situationen är i ett klart underläge, vilket ofta torde göra det frivilliga samtycket till en chimär.

I denna del kan slutligen tilläggas att det är viktigt att integritetshänsyn tas inte endast vid överföring av journaler mellan avdelningar eller vid utnyttjande av uppgifter för externt bruk utan också inom den klinik där journalen finns. Problemen pä detta plan torde bäst lösas genom utbildnings-och informationsinsatser pä lokal nivå.

Data och offentlighetskommittén (DOK) ifrågasätter socialstyrelsens uppfattning att hela hälso- och sjukvårdsverksamheten inom en myndighet är en gemensam verksamhetsgren och att t.ex. journaler utan hinder av sekretess därför fritt kan överlämnas mellan olika kliniker på ett sjukhus.

Med hänsyn till journaluppgifternas ofta känsliga karaktär är det naturligt att varje klinik skall betraktas som en självständig enhet. För att man skall kunna tillgodose motstridiga intressen som t.ex. främjandet av värdkvalitet och säkerhet i vården, förebyggande av sjukdomar och yttre faktorers

Prop.  1984/85:189

115

skadeverkningar pä hälsan, krävs emellertid en lämplig avvägning. Även inom kliniken är det angeläget att vidta ätgärder för att motverka slentrian vid det dagliga journalutnyttjandet. Det är därför viktigt att klinikchefer och huvudmän tar ett betydande ansvar för att en grundläggande etik följs i journalhanteringen och för personalens inställning till sitt yrke och patien­terna.

Med hänsyn till journaluppgifternas känslighet är det viktigt att man behåller en sträng sekretess inom hälso-och sjukvården. Det år då rimligt att använda sig av ett system för utlämning av journaler som, så långt det är praktiskt möjligt, bygger på patienternas uttryckliga eller tysta samtycke och respekterar deras vilja. I sammanhanget bör man komma ihåg att berepp som t.ex. frivillighet, självbestämmande, förtroende och respekt för vården var av grundläggande betydelse vid utformningen av sekretessbestämmel­serna på vårdområdet.

Vad gäller tolkningen av innebörden av sekretesslagens bestämmelse om sekretess mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet när de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra anser datainspek­tionen följande.

En samlad lagreglering på vårdområdet har aviserats. Det är datainspek­tionens förhoppning att denna inte leder till ökad byråkrati. Det sätt på vilket utlämnandet av uppgifter mellan olika verksamhetsgrenar inom t,ex. landstingets verksamhet skall regleras bör i princip ytterst vara en fräga för myndigheten själv att avgöra utifrån de bedömningar som gjorts av behovet av tillgäng till den kunskap om patienten som krävs för vården och bäst gagnar denna vård.

Datainspektionen finner emellertid odiskutabelt att sådana informations­system som utan egentlig prövning av behovet i det enskilda fallet regelmässigt ger tillgång till uppgifter om sammanställningar av t.ex. tidigare vårdtillfällen och diagnoser kan ge upphov till situationer som den enskilde kan uppfatta som integritetskränkande - kränkande på det sättet att känsliga uppgifter i onödan blir bekanta för värdpersoneln utan att behovet därav har prövats och inte heller klart framgår för patienten.

Frän de synpunkter datainspektionen har att beakta är alltså utredningens ståndpunkt i frågan om tolkningen av den aktuella bestämmelsen i sekretesslagen av mycket stor betydelse. Inspektionen anser att utredningens ståndpunkt i hög grad stärker den registrerades integritetsskydd och vill därför uttrycka sitt stöd för tolkningen. Inspektionen delar uppfattningen att möjligheten att inhämta patientens medgivande till ett utbyte av uppgifter bör utnyttjas i högre grad än vad som är fallet. Detta synes vara ett praktiskt .sett enkelt förfarande då vården av patienten oftast förutsätter personlig kontakt mellan patienten och vårdpersonal.

Såvitt datainspektionen är bekant bygger det s.k. DASIS-projektets tankegångar på sådana principer för informationstillgänglighet som innebär att vårdpersonalen ges tillgång till översikter över samlad information om

Prop.  1984/85:189

116

patientens tidigare vårdtillfällen och diagnoser m.m. Särskilda behörighets-och sekretessnivåer finns inbyggda i systemet. Datainspektionen menar att en bedömning av utlämnande av uppgifter måste ske från fall till fall och att denna prövning inte går att bygga in i datasystem av detta slag trots sekretess-och behörighetsnivåer i systemet.

Datainspektionen menar därför att det med hänsyn till integritetsintresset nu bör övervägas om inte ADB-stöd inom hälso- och sjukvård skall genomföras genom försök med andra ADB-tekniska och principiella lösningar än sådana som t.ex. DASIS-projektet i delta fall ger uttryck för. Den ADB-teknik som finns att tillgå i dag är sådan att man mycket väl kan pröva andra tekniska lösningar utan att för den skull begränsa möjligheterna till informationsutlämnande mellan vårdenheter samtidigt som kraven på en prövning av utlämnadebehovet striktare kan upprätthållas i varje enskilt fall. Datainspektionen uttrycker således sitt stöd för utredningens uttalande om att datasystem mäste begränsas till den lokala enheten som svarar för uppgiftena om "sina" patienter eller, om systemen täcker flera kliniker eller sjukvårdsinrättningar, innefatta sådana funktioner som gör det praktiskt möjligt att upprätthälla sekretesslagens krav pä prövning av varje enskilt fall av uppgiftslåmnande. 1 varje fall måste det pä nytt övervägas vilka uppgifter som nödvändigtvis behövs vid kontakterna över klinikgränserna.

Datainspektionen vill särskilt understryka och uttala sitt stöd för utredningens uttalanden i två avseenden, nämligen vad avser dels en utökad undervisning om integritets- och sekretessfrågor till berörd vårdpersonal dels information till registrerade patienter om uppgiftslåmnande till centrala statistikregister. Vad gäller frågan om allmänhetens kännedom om de centrala datasystemen återkommer inspektionen till denna nedan men vill ändå i detta sammanhang som sin mening uttrycka att en ökad kännedom hos allmänheten även beträffande landstingens patientregister och liknande personregister är eftersträvansvärd.

HSAN kan i detta sammanhang inte ta ställning för eller emot den av journalutredningen förordade tolkningen av sekretesslagens begrepp "själv­ständig verksamhetsgren". Med utredningens tolkning av begreppet torde det vara nödvändigt att varje klinik av sekretesskål lägger upp en egen journal. Nämnden vill framhålla att det ur nämndens synpunkt i vissa fall är fördelaktigt att ha tillgäng till en sammanhållen journal.

Ansvarsnämnden vill i detta sammanhang betona vikten av att personalen inom hälso- och sjukvården fortlöpande informeras om sekretesslagstiftning­en och dess praktiska tillämpning, inte minst vid journalföring. Eftersom sekretesslagstiftningen är komplicerad torde det vara lämpligt att lands­tingen anordnar utbildning i sådana frågor med biträde av lämplig juridisk expertis.

Vad gäller informationsutbytet inom ett sjukhus eller en klinik delar ansvarsnämnden utredningens syn pä att respekten för sekretessen behöver skärpas och biträder utredningens förslag om erforderliga ätgärder.

Prop. 1984/85:189

117

Socialstyrelsen anför: Bestämmelserna i sekretesslagen (1 kap. 3 §) är tillämpliga mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet, om dessa är självständiga i förhällande till varandra. Hur detta tolkas inom hålso-och sjukvården råder dock delade meningar om. Utredningen anser att varje klinik bör ses som en självständig enhet - åtminstone i journal- sekretess­frågor. Utredningen vill därmed framför allt värna om den psykiatriska värdens ömtåliga uppgifter och den restriktiva praxis som utvecklats där hävdar, att ett lokalt klinikansvar dessutom bör kunna medföra en stramare journalhantering även pä de somatiska enheterna.

Socialstyrelsen hävdar däremot att hälso- och sjukvårdsverksamheten på ett sjukhus eller en vårdcentral är att anse som en självständig verksamhets­gren, vilket innebär att journalhandlingar som behövs för att tillförsäkra patienten den värd han behöver utan hinder av sekretesslagens bestämmelser i princip fär överlämnas från t.ex. en klinik till en annan på sjukhuset eller frän barnhälsovården på en vårdcentral til den allmänmedicinska verksam­heten på samma central. Styrelsen förutsätter därvid att det fria informa­tionsutbytet av journaluppgifter skall vara begränsat till sådan personal som oundgängligen behöver uppgifterna för att patienten skall kunna fä en god och säker vård.

Förr ingick klinik som ett fast begrepp i sjukvårdslagstiftningen, men numera har sjukvårdshuvudmännen frihet att organisera vården som de med hänsyn till ändamålet finner lämpligt. Inget hindrar t.ex. att man gör ett sjukhus av lasarettkaraktär till ett verksamhetsområde. Klinikindelning är i praktiken bara en av flera organisationsformer och det är därför inte ändamålsenligt att knyta an sekretessbestämmelserna till den. När det gäller psykiatrin finns visserligen klinikbegreppet kvar i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), men även här måste den pågående strukturella och organisatoriska utvecklingen beaktas, t.ex. sektoriseringen med ett sammanhållet ansvar för all psykiatrisk värd på länsnivå inom ett avgränsat geografiskt område. En patient i sektoriserad organisation kan befinna sig än pä en sluten länssjukhusavdelning för akutvård, än på ett behandlingshem, än på ett lokalt sjukhus eller en vårdcentral. Ibland är samme läkare ansvarig i de olika vårdformerna och för framtiden siktar man mot att detta skall bli en normal företeelse. Patienten kan dessutom överföras frän en allmän avdelning till en sektorsövergripande enhet och vice versa. Att då när det gäller sekretessen betrakta de olika vårdformerna och enheterna som självständiga i förhällande till varandra skapar en konstlad atmosfär ur terapeutisk synpunkt. Patientens tidigare sjukdomshistora är ofta av stor vikt för bedömningen av ett aktuellt psykiatriskt tillstånd och journalen bör betraktas som ett dokument till patientens bästa med kontinuiteten i vården som främsta riktmärke. Man bör därför sträva efter att skapa en samlad journal, som följer patienten inom de olika vårdformerna inom sektorn eller till ochj från sektorsövergripande enheter. På de enheter inom sektorn vid vilka patienten erhållit vård bör då finnas en epikris.

Prop.  1984/85:189

118

upprättad vid varje avslutat vårdtilfälle. Om däremot patienten förs till en somatisk klinik eller motsvarande, bör psykiatern endast meddela den somatiskt ansvarige läkaren de uppgifter som oundgängligen behövs för den somatiska vården.

Inom den somatiska värden skulle utredningens tolkning i praktiken innebära att t.ex. en kirurgisk klinik inte skulle kunna utlämna en journal till anestesiologen utan sekretessbedömning, vilket enligt socialstyrelsens mening är oacceptabelt. Problemet blir särskilt aktuellt på intensivvärdsav-delning, där snabb tillgång till journaluppgifter kan bespara patienten onödiga undersökningar och rentav vara av avgörande betydelse för patientens liv och hälsa. Om, som utredningen anser, klinikerna i egenskap av självständiga verksamhetsgrenar är att anse som myndigheter och om en klinik säger nej till ett utlämnande till en annan klinik på sjukhuset, mäste den förra kliniken ge besvärshänvisning till kammarrätten och den senare få rätt att besvära sig. Detta kan inte vara rimligt.

Socialstyrelsen vill samtidigt framhålla, att den är positiv till att överen­skommelser om informationsutbyte träffas mellan enheter som har ett regelbundet behov av samarbete, exempelvis primärvård - länssjukvård samt till att "samtyckesprincipen" används mer i hälso- och sjukvården.

Som framgår av det som anförts ansluter sig socialstyrelsen till den tolkning av begreppet självständig verksamhetsgren, som Viking[REDACTED_EFTERNAMN] gjort i ett särskilt yttrande till betänkandet. 1 propositionen till sekretesslagen förut­sägs att tolkningen av detta begrepp skulle komma att bereda myndigheterna svårigheter i den praktiska tillämpningen. Detta har alltså besannats. Styrelsen anser därför liksom utredningen, att det är nödvändigt med ett klarläggande av begreppet inom hälso- och sjukvården i författningsform eller åtminstone genom ett auktoritativt uttalande i en regeringsproposi­tion.

Utredningens tolkning av innebörden i begreppet "självständig verksam­hetsgren" i 1980 års sekretesslag är, enligt RRV:s mening, på intet sätt självklar. Basen för utredningens tolkning utgörs av en organisatorisk enhet, kliniken, som inte alltid sammanfaller med de vårdkrav som föreligger i den enskilda situationen. Den tolkning som görs i det särskilda yttrandet utgår på ett entydigare sätt från patientens behov i vårdsituationen.

Utredningens ingående behandling av sekretess- och integritetsfrågor i vårdsituationen återspeglas inte i behandlingen av de informationskrav som ställs i samband med värdplanering, utvärdering och forskning på lokal nivå. I princip överlämnar utredningen utformningen av praxis till denna nivå. RRV anser att dessa svåra sekretess- och integritetsbedömningar borde ha diskuterats mer ingående.

Försvarets sjukvårdsstyrelse anför: Utredningen ger förslag till journallag baserad pä fredsförhällanden. Dess syfte är bl.a. att stärka patientens ställning i vården. Förslag ges i sekretess- och integritetsfrågor på olika nivåer för att öka säkerheten för individen. Sekretesslagen förutsätter att

Prop.  1984/85:189

,

119

varje journalutlämnande prövas noga. I utredningen diskuteras även hur informationsöverföring av generell karaktär enligt sekretesslagen kan och får ske mellan olika myndigheter. I fredstid krävs inom försvarsmakten informationsutbyte på olika nivåer för rått placering av den värnpliktige i utbildningen. Exempelvis mäste journalhandlingar över de läkarundersök­ningar som värnpliktsverket genomför, och som ligger till grund för placering i utbildningen, utan individuell sekretessprövning kunna översändas till respektive förband. Likaså krävs inom förbandssjukvården av samma orsak ett informationsutbyte mellan regementsläkarna (motsv.) när den värnplik­tige av olika skäl byter förband.

Dessa exempel visar på svårigheter för försvarsmakten att följa sekretess­lagens intentioner. Försvarets sjukvårdsstyrelse föreslår därför att förutom socialstyrelsen och skolöverstyrelsen även försvarets sjukvårdsstyrelse hos regeringen kan begära att de rättsliga förutsättningarna anpassas till sekretesslagen.

Värnpliktsverket framför följande: 1 sekretesslagen har uppgifter inom hälso- och sjukvården försetts med synnerligen stark sekretess främst ägnad att värna om den personliga integriteten, vilket är vällovligt.

1980 års lag har dock inte undantagslöst varit av godo. Inte sällan torde osäkerhet om hur lagens bestämmelser skall tolkas och tillämpas ha förorsakat problem inom olika verksamhetsområden. Värnpliktsverket biträder följaktligen journalutredningens förslagom ett klarläggande besked från statsmakternas sida angående vad som i sekretesslagen skall förstås med "självständiga verksamhetsgrenar". Den verksamhet som bedrivs vid värnpliktsverket nödvändiggör, såsom tidigare har nämnts, ett regelbundet utväxlande av journalhandlingar mellan i första hand centrala läkarhand­lingsarkivet, värnpliktskontoren och förbanden men även med andra myndigheter inom försvarsmakten. För utlämnande av journalhandlingar till en del av dessa myndigheter krävs vanligtvis uttrycklig samtycke av den som handlingarna rör. I vissa fall sker utlämnande med stöd i författning. I andra fall äter är den rättsliga grunden för den rutinmässigt förekommande utbytet av journalhandlingar mer oklar.

Om ett förtydligande av innebörden av bestämmelsen i 1 kap. 3 § 2 st sekretesslagen skulle fä till konsekvens att utväxlande av medicinska uppgifter mellan försvarets myndigheter skulle försvåras pä ett orimligt sätt, efterlyses jämväl en föreskrift i lag eller förordning som möjliggör ett dylikt informationsutbyte.

I detta sammanhang bör eljest nämnas att värnpliktsverkets hantering av journalhandlingar ur sekretessynpunkt äger rum under betryggande förhål­landen. Vad slutligen gäller externa myndigheters begäran om att fä ta del av journalhandlingar föregås varje utlämnande av en särskild sekretessprövning för sä vitt skyldighet att utlämna sådana handlingar inte följer av någon författningsföreskrift.

UHÄ anför: Journalutredningen har pekat på den oklarhet som råder om

Prop.  1984/85:189

120

begreppet "självständig verksamhet" i sekretesslagen och har uttryckt som sin uppfattning att varje klinik bör ses som en självständig enhet åtminstone i journal- och sekretessfrågor. Problemet med den konstruktionen framstår klart vid tanke på att den numera vedertagna principen om en helhetssyn på patientens förhållanden medför ökat behov av informationsutbyte. Univer­sitetet i Umeå har bl.a. framhållit risken för rutinmässigt tänjande av bestämmelserna och ökade svårigheter för klinisk forskning med en begränsning till varje klinik. Utredningen har påpekat att det framför allt är i kontaktytorna mellan psykiatrisk värd, somatisk sjukhusvård och primär­vård som det kan förekomma informationsutbyten som patienten kan uppfatta som integritetskränkande. Universitetet i Umeå har mot den bakgrunden funnit det naturligt att föreslå att dessa tre värdformer betraktas som självständiga enheter ur sekretessynpunkt. En strikt sekretessprövning skulle dä göras vid informationsutbyte mellan dessa tre enheter men vara fritt inom varje enhet.

Spri ansluter sig i huvudsak till utredningens tolkning av sekretesslagen. Med hänsyn till den osäkerhet som enligt Spris erfarenhet råder bland sjukvårdens anställda om tillämpningen av lagen är det angeläget att den kompletteras med praktiskt vägledande föreskrifter.

Journalutredningen framhåller, att det rutinmässiga informationsutbytet i sjukvården i sin praktiska tillämpning strider mot grundläggande principer i sekretesslagen. Rutinerna måste enligt utredningen läggas om så att de innefattar ett sekretessprövningsmoment. Utredningen föreslår dessutom att utlämnande av journal normalt grundas på patientens samtycke. Förslag ges på hur en sådan lösning i vissa situationer kan utformas som en formell samarbetsöverenskommelse. Journalutredningen anser det också nödvän­digt, att begreppet självständig verksamhetsgren i sekretesslagen snarast klarläggs och för fram den egna uppfattningen att varje klinik bör ses som en "självständig verksamhetsgren". Spri vill här anföra följande: Patientens informerade samtycke bör som regel kunna inhämtas naturligt integrerat i de samtal med patienten om val av vård och behandling som vårdgivaren är skyldig att genomföra enligt 3 § HSL. I den följande vården av patienten kan därefter samtycke presumeras vid utlämnande av journalhandlingar mellan aktuella vårdgivare, såvida det inte kan misstänkas att patienten skulle lida men av utlämnandet. Patienten har alltid möjlighet att ompröva sitt samtycke.

Ett särskilt problem är hur aktuell vårdgivare skall kunna få vetskap om och smidigt inhämta adekvat information om patienten från tidigare värdtillfällen utan att bryta mot sekretesslagen.

Utredningens förslag om samarbetsöverenskommelse med förhandspröv­ning bör åtminstone delvis lösa detta problem. Spri föreslår att sådana lösningar aktivt prövas.

Det föreligger uppenbara svårigheter att inom hälso- och sjukvården tolka begreppet självständig verksamhetsgren så att det överensstämmer med

Prop.  1984/85:189

121

sekretesslagens syfte. Spri anser att detta begrepp inte en gång för alla kan definieras utan måste tolkas utifrån lokalt gällande organisations- och ansvarsstruktur (kliniknivå eller motsvarande).

Arbetarskyddstyrelsen framhåller att företagshälsovården regleras genom avtal mellan arbetsmarknadens parter och är, frånsett den kommunalt drivna, en privat medicinsk verksamhet. Ur sekretesssynvinkel gäller alltså tillsynslagen.

Inom företagshälsovården arbetar man i "team". Eftersom flera olika yrkeskategorier är representerade måste ett fritt kommunikalionsutbyte få förekomma, i varje fall vad som gäller inte direkt individrelaterbara uppgifter. Gränsen mot individrelaterbara uppgifter kan emellertid vara svår att dra särskilt på små arbetsenheter. Styrelsen hade för sin del gärna sett ett uttalande av innebörd, att hela företagshalsovårdsverksamheten utgör "en självständig verksamhetsgren". Lösningen, som antyds, nämligen att munt­liga upplysningar skulle få fritt utbytas inom teamet, medan tillgången till skriftlig dokumentation begränsas teammedlemmar emellan, syns styrelsen principiellt betänklig och vid datoranvändning praktiskt omständlig.

Landstingsförbundet framhåller följande: Inom hälso- och sjukvården råder en mycket sträng sekretess. Informationsutbytet inom den offentliga vården regleras av tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen medan sekretessfrågorna inom privat värdverksamhet regleras genom den s.k. tillsynslagen. Patientens integritets- och rättssäkerhetsbehov mäste tryggas oavsett om vården sker i privat eller offentlig regi. Det principiella förbudet att inom den offentliga vården röja personliga uppgifter om patienter gäller såväl gentemot enskilda som mellan myndigheter är också tillämpliga på förhällandet mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet, om dessa är att betrakta som självständiga i förhällande till varandra. Som utredningen visar har det förekommit skilda uppfattningar om hur denna regel skall tolkas när den anpassas till olika situationer inom hälso- och sjukvärden. Journalutredningen ser det som angeläget att nä klarhet i vad som avses med begreppet självständig verksamhetsgren. Utredaren ser för egen del kliniken (motsvarande) som självständig enhet. I ett särskilt yttrande redovisar socialstyrelsens representant sin tolkning att begreppet särskild verksamhetsgren avser hälso- och sjukvårdsverksamheten vid ett sjukhus, vårdcentral etc.

Förbundsstyrelsen har tidigare i olika sammanhang pekat på oklarheter och brister i sekretesslagstiftningen just med avseende på hälso- och sjukvården, sekretessbestämmelserna är skrivna för att passa in pä hela den offentliga verksamheten. De har däremot i mänga fall visat sig mindre lämpade för tillämpning inom hälso- och sjukvärden, vilket också vid flera tillfällen efter sekretesslagens tillkomst nödvändiggjort förtydliganden och kompletteringar. Styrelsen vill i anslutning härtill erinra om att Landstings­förbundet i ett remissyttande till justitiedepartementet över promemorian (DS Ju 1981:17), Sekretesskydd och informationsbehov, uttalat sig för en

Prop.  1984/85:189

122

fristående reglering av sekretessen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Den oklarhet som framkommer när det gäller det centrala begreppet "självständig verksamhetsgren" visar att det alltjämt finns behov av förtydligande. Ett klarläggande av vad som i detta hänseende skall anses gälla i fräga om informationsutbytet mellan olika enheter inom hälso- och sjukvården måste självfallet ta sin utgångspunkt i behovet att skydda den enskilda patientens integritet. Samtidigt är det angeläget att slå fast att detta behov inte får övervarderas. Sjukvården mäste ha möjligheter att meddela god vård i de praktiska vårdagssituationerna. En smidig hantering i verksamheten förutsätter en vidare tolkning av begreppet än "klinik".

Stockholms låns landsting anför: Enligt gällande sekretessbestämmelser råder dels sekretess mellan myndigheter och dels sekretess mellan "själv­ständiga verksamhetsgrenar" inom en och samma myndighet. Vad gäller myndigheisbegreppet anser landstinget att hälso- och sjukvårdsverksamnhe-ten inom varje sjukvårdsområde ur sekretessynpunkt år att betrakta som en myndighet. Når det sedan är fråga om tolkningen av begreppet särskild verksamhetsgren råder, vilket också utredningen påpekar, stor oklarhet. Utredningen har i och för sig tagit ställning i frågan när det gäller hälso- och sjukvård, men ställningstagandet har inte resulterat i någon lagparagraf.

Enligt utredningen utgör varje klinik "den organisatoriska kärnan vid diskussioner i olika sekretessfrågor" dvs. varje klinik bör ses som en självständig verksamhetsgren. Sekretesslagens regler bör således enligt utredningen gälla inte bara vid kontakter mellan olika sjukvårdsinrättningar utan även mellan olika kliniker inom samma sjukvårdsinrättning.

Landstinget anser inte att de praktiska konsekvenserna av utredningens tolkning av begreppet självständig verksamhetsgren är godtagbara. Det är emellertid enligt landstinget uppfattning angeläget att vilken tolkning av begreppet självständig verksamhetsgren man bestämmer sig för beträffande hälso- och sjukvården det kommer till klart uttryck genom lagstiftning. Landstinget föreslår därför att det genom en särskild bestämmelse i sekretesslagen klarläggs vilken innebörd begreppet självständig verksam­hetsgren skall ha när det gäller hälso- och sjukvård.

Östergötlands läns landsting framhåller att grundläggande för hanterandet av alla journalhandlingar skall vara bestämmelserna om sekretess. Lands­tinget är tveksamt till att man inskränker sig till att ge en mera trång definition än tidigare av begreppet myndighet. I stället är det av största vikt att rutinerna för hantering av journaler stramas upp och tillämpas fullt ut. Landstinget instämmer i att man genom informations- och utbildningsinsat­ser måste motverka den slentrian som kan sprida sig beträffande förvaring av journaler och när det gäller vilka personer som behöver ha tillgång till information i olika avseenden. En bestämmelse av det tilltänkta slaget riskerar att påverka organisationstänkandet på ett sätt som inte utredningen kan ha avsett.

Malmö kommun anser att utredningen  på ett  förtjänstfullt sätt har

Prop.  1984/85:189

J23

definierat och avgränsat journalbegreppet. Stort utrymme har därvid agnats ät att analysera den konfliktsituation som kan uppkomma mellan patientens berättigade krav på en god och säker sjuk- och hälsovård respektive patientens önskan om bibehållen sekretess/integritet. Journalutredningen har sett som en av sina viktigaste uppgifter att peka på de problem och konflikter som kan uppstå i ett så komplicerat och känsligt system som journalhanteringen utgör i dag. Målsättningen med journalföring och journalhantering är dock i första hand att tillförsäkra patienten en god och säker sjukvård. Detta kräver i mänga fall öppna informationskanaler innebärande ett fritt informationsubyte mellan såväl enskilda kliniker som enskilda sjukvårdsenheter. Detta innebär att medicinska skäl gör det nödvändigt att kunna utväxla journaler med hänsyn till vårdaspekten. Sjukvårdsstyrelsen ansluter sig således i detta hänseende till det särskilda yttrandet av Viking[REDACTED_EFTERNAMN], liksom vad avser tolkningen av begreppet självständig verksamhetsgren.

Samtidigt måste man vara observant på att den moderna hälso- och sjukvärden har blivit så komplicerad, specialiserad och informationsintensiv att klara risker föreligger för en avtrubbning av personalens respekt för journaluppgifternas personliga karaktär. En förbättring av integritetsskyd­det i detta hänseende är därför nödvändig och det torde ankomma på klinikcheferna att utfärda direktiv som tillfredsställer integritetsaspekten. I sådana direktiv skall ingå ett krav på att journalmaterial aldrig lämnas ut utan att adekvata skäl för utlämnandet föreligger. Ur patientsäkerhetens syn­punkt är det viktigaste av detta skäl att patienten söker värd hos någon vårdgivare i akut eller elektivt skede. I denna situation mäste ur medicinsk synpunkt informationsflödet bibehållas fritt. I andra situationer måste starka begränsningar genomföras och i flertalet av dessa torde patientens tillstånd till utlämnande komma att behövas.

Kristianstads läns landsting anför följande: Många situationer kan inträffa där patienten inte är i sådant skick att samtycke kan inhämtas, exempelvis svårt sjuk, senil, medvetslös. En prövning enligt sekretesslagen kan i sädana fall bli hämmande. Vid en närmare analys av konsekvenserna av det förslag som journalutredningen framför, förefaller detta inte vara realistiskt och kan innebära praktiska svårigheter med risk för negativa medicinska konsekven­ser.

Förslaget att varje sjukhus istället skall utgöra självständig verksamhets­gren förefaller därför bättre och mera realistiskt. Det bör inte heller innebära att sekretesskraven eller patientens integritet äventyras om samtidigt alltid en kritisk granskning sker innan uppgifter inhämtas från andra kliniker. Det åligger läkare med medicinskt ledningsansvar att se till att personalen inte handskas slentrianmässigt med journalerna eller innehållet i dessa.

Södermanlands läns landsting framhåller följande: Inom utredningen har särskilt patientintegriteten tilldragit sig stort intresse. En bärande tanke i journalutredningens arbete har varit, att i högre grad än hittills tillgodose

Prop.  1984/85:189

124

patienternas intressen i journalföringen. Detta ser utskottet som positivt. Journalutredningen konstaterar allmänt, att olika önskemål beträffande journalanvändningen ibland kommer i konflikt med varandra. Målet om en säker vård förutsätter t.ex. sä öppna informationskanaler som möjligt, vilket dock medför att patientens personliga förhållanden blir kända i en vidare krets. Detta märks särskilt tydligt när utredningen tar upp sekretesslagens förvaltningsbegrepp om vad som skall anses som förvaltning eller enhet. 1 socialstyrelsen råd och anvisningar har detta tolkats som sjukhus, vårdcentral etc. Praxis, åtminstone inom vårt landsting, har varit och är att när det gäller journaler för den somatiska vården har t.ex. sjukhuset ansetts som en enhet. Denna tolkning anser vi som nödvändig för att tillgodose ett effektivt informationsflöde till förmån för helhetssyn och kontinuitet och någorlunda snabbhet i patienthanteringen. Detta bedöms på alla värdnivåer som en nödvändighet i omsorgen om patienten. Utredningens förslag att i lag besluta om synnerligen snäva förvaltningsgränser där kliniken vore enheten skulle skapa mycket stora problem i verksamheten där patientvården skulle försvåras i många situationer. Psykiatriska journaler bör dock alltid bli föremål för särskild sekretessbedömning.

Ett fördröjt informationsflöde med de konsekvenser som detta förväntas medföra i patientomhändertagandet kommer också att få ekonomiska konsekvenser. Längre behandlingstider, ökade väntetider, ökad provtag­ning m.m. kan bli effekten.

När de gäller sekretessen/patientintegritet vill förvaltningsutskottet också fästa uppmärksamheten på primärvårdens samverkan med primärkommu­nernas sociala sektor. Den planerade gemensamma verksamheten när det gäller t.ex. hemsjukvården och dess framtida inriktning, där två skilda förvaltningar ska samverka, borde på något sätt beaktas. Även psykiatrins omvandling mot öppnare vårdformer förutsätter ett nära samarbete med andra vårdgivare, framför allt socialtjänsten. En översyn där hänsyn tas till såväl patientens integritet som till att verksamheten skall fungera på ett enkelt och funktionellt sätt vore önskvärt.

Göteborgs och Bohus läns landsting anser att informationsutbytet och samarbetet mellan kliniker inom samma institution och i framtiden med primärvärden (genom tillgång av ny teknik) bör med helhetssynen på patienten och med patientens bästa som mål ske utan konstruerade spärrar.

Sjukvårdshuvudmän planerar för/inför redan datorstöd i journalhante­ringen. ADB-teknikens styrka ligger bl.a. i snabb och effektiv informations­överföring inom och mellan kliniker och vårdcentraler. Med konstruerade spärrar i verksamheten upplevs införandet av ny teknik närmast som resursslöseri.

Förvaltningsutskottet anser att når information från annan klinik behövs för att nå ett gott vårdresultat ska detta vara möjligt utan byråkratiskt krångel. Det är därför utomordentligt viktigt att samtliga anställda får

Prop.  1984/85:189

125

information och utbildning i god journaletik, så att personalens respekt för journalhandlingurnas högst personliga karaktär inte avtrubbas. Det ska klart framgå (med t.ex. behörighetskod) vilka personalgrupper som för värdar­betet ska ha tillgång till journalinformation. Journalhandlingar ska inte flyta omkring utan de ska förvaras så att de ej är åtkomliga för vem som helts, t.ex. i ett låst rum på mottagningen, dit endast behörig personal har tillträde. En dylik journalförvaring underlättar dessutom avsevärt personalens arbete.

Förvaltningsutskottet anser liksom journalutredningen det värdefullt med ett auktorativt klarläggande i exempelvis en regeringsproposition av begreppet "självständig verksamhetsgren" i sekretesslagen. Förvaltningsut­skottet stöder därvid socialstyrelsens förslag.

Alternativt föreslär förvaltningsutskottet att sjukvårdshuvudmännen för sig får delegation alt inom givna ramar fastställa vad begreppet "självständig verksamhetsgren" ska omfatta.

Örebro läns landsting framhåller följande: Avgörande för inställningen i frågor rörande sekretess och integritet är innebörden av det omdiskuieade begreppet "självständig verksamhetsgren". Ett definitivt klargörande av om "självständig verksamhetsgren" i enlighet med betänkandet innebär den enskilda kliniken eller vårdcentralen, eller om det i likhet med socialstyrel­sens tolkning innebär hälso- och sjukvårdsverksamheten vid varje sjukhus år nödvändigt.

Inom Örebro läns landsting är frågan av speciell betydelse, eftersom så kallad enhetsjournal förs inom en del av landstingsområdet vid Karlskoga lasarett.

Inom Örebro läns landsting har olika synsätt framkommit vad avser begreppet "självständig verksamhetsgren". Stöd för den av socialstyrelsen genom särskilt yttrande av Viking[REDACTED_EFTERNAMN] företrädda linjen dominerar, varvid utskottet kan konstatera att även detta förslag innebär hinder för utlämnande av journalhandling i oträngt mål. Från flera håll påpekas att sjukhuset, inklusive patientens primärvårdsdistrikt, bör betraktas som basenhet. Om däremot en klinik eller vårdcentral, i enlighet med utredningens synsätt, utgör basenhet befaras försämrad vård till följd av att viktigt informations­utbyte kan försenas och t.o.m. hindras på grund av "byråkratiskt krångel" vid sekretessprövningen.

Kronobergs läns landsting framför följande synpunkter: Joumalutredning­en anser att begreppet självständig verksamhetsgren i sekretesslagen behöver klarläggas t.ex. genom ett auktoritativt uttalande i en regeringspro­position. Utredningens egen uppfattning är att varje klinik bör ses som en självständig enhet när det gäller utlämnande av journaler. Landstinget instämmer i att ett klarläggande behövs inte minst mot bakgrunden av datautvecklingen.

Del kommer att öka byråkratiseringen om allt skall sekretessprövas som gäller utbyte mellan klinikerna inom ett sjukhus. Dessutom kan noteras att den som har hand om journaluppgifterna alltid - om han finner det motiverat

Prop.  1984/85:189

126

- har möjlighet att vägra lämna ut begärda uppgifter utan föregående sekretessprövning t.ex. inom psykiatrisk vård. Om varje klinik ar en självständig verksamhetsgren, hur ska en för sjukhuset gemensam akutmot­tagning klassificeras i förhållande till klinikerna?

Varje vårdcentral är en självständig verksamhetsgren. Om detta råder inte delade meningar, 1 utredningen diskuteras dock inte hur en jourlåkarcentral som kan ligga antigen fristående eller ingå som en del i sjukhusels akutmottagning förhåller sig till värdcentralerna. På denna punkt är också önskvärt med ett klarläggande, eftersom kopia på journalanteckningen skickas enligt rutin till patientens vårdcentral.

Kopparbergs läns landsting anser att utredningens uppfattning att sekre­tesslagens begrepp "självständig verksamhetsgren" skall knytas till det aminislrativa begreppet klinik kan diskuteras. En journalsekreless mellan klinikerna skulle säker ha en del positiva sidor, bland annat skulle känslan för sekretess klart förbättras och patientens integritetsskydd öka. Landstinget stöder utredningens uppfattning att det är nödvändingt att begreppet "självständig verksamhetsgren" i sekretesslagen snarast klarläggs.

Om utredningens uppfattning om inre sekretess skall tillämpas kommer det dock att medföra behov av omorganisering av delar av journalhantering­en, vilket medför ökade kostnader.

Skaraborgs läns landsting anför: Vad utredningen framför angående tillämpningen av sekretesslagen anser utskottet vara mycket väsentligt. Om sekretessen skall få någon praktisk betydelse mäste en begränsning ske av den enhet inom vilken sekretessbelagda uppgifter fär spridas.

Utredningens betoning av att samtycke bör inhämtas i större omfattning anser utskottet i och för sig riktig och står i överensstämmelse med den betoning man i allmänhet gjort av vikten av patientens medverkan i och samtycke till vården. Utredningens tolkning av sekretesslagen kan emellertid komma all missuppfattas, sä att kravet år alt samtycke alltid skall erfordras.

Det principiella förbudet att inom den offentliga vården röja personliga uppgifter om patienter gäller såväl gentemot enskilda som mellan myndig­heter. Bestämmelserna om sekretess mellan myndigheter är också tillämp­liga på förhållandet mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndig­het, om dessa är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra. Som utredningen visar har det förekommit skilda uppfattningar om hur denna regel skall tolkas när den anpassas till olika situationer inom hälso- och sjukvården. Journalutredningen ser det som angeläget att nå klarhet i vad som avses med begreppet självständig verksamhetsgren. Utredningen ser för egen del kliniken (motsvarande) som självständig enhet. I ett särskilt vttrande redovisar socialstyrelsens representant sin tolkning att begreppet saskild verksamhetsgren avser hälso- och sjukvårdsverksamheten vid ett sjukhus, vårdcentral etc.

Sekretessbestämmelserna har i mänga fall visat sig mindre lämpade för

Prop.  1984/85:189

127

tillämpning inom hälso- och sjukvården, vilket också vid flera tillfällen efter sekretesslagens tillkomst nödvändiggjort förtydliganden och komplettering­ar. Den oklarhet som framkommer när del gäller det centrala begreppet "självständig verksamhetsgren" visar att det alltjämt finns behov av förtydligande. Ett klarläggande av vad som i detta hänseende skall anges gälla i fråga om informationsutbytet mellan olika enheter inom hälso- och sjukvården måste självfallet ta sin utgångspunkt i behovet att skydda den enskilda patientens integritet. Samtidigt år det angeläget all slå fast all detta behov inte får övervärderas. Sjukvården måste ha möjligheter att meddela god vård i de praktiska vardagssituationerna. En smidig hantering i verksamheten förutsätter en vidare tolkning av begreppet än "klinik".

Vidare bör man ylteriigare överväga hur sekretesslagen skall tillämpas inom primärvården. Det är inte självklart att en vårdcentral utgör den enhet inom vilken sekretessbelagda uppgifter får spridas. Mellan mödrahälsovård, barnhälsovård och skolhälsovård sker idag en informationsöverföring av journaluppgifter. Utredningen riktar kritik mot denna informationsöverfö­ring från integritetssynpunkt. Nuvarande ordning kan behöva ses över men det mäste betonas att behovet av att viktiga uppgifter om barnets hälsa kan föras vidare från barnhälsovård till skolhålsovard.

Värmlands läns landsting anför: Landstinget ser det som nödvändigt att patientsekretessen förbättras men inte på det sätt som utredningen i första hand förespråkar. En uppstramning av sekretessen bör i stället ske genom det åläggande som klinikcheferna (eller motsvarande) föreslås erhålla samt förbättrade rutiner m.m. vid all journalhantering.

En utökad patientsekreiess måste ske på sådant sätt att vården av patienten inte försämras jämfört med nuvarande förhållande. Värmlands läns landsting bedömer att om utredningens förslag beträffande begreppet "självständig verksamhetsgren" skall utgöras av varje klinik kommer detta med stor sannolikhet att medföra ökad byråkralisering, ökade kostnader, tidsförluster och ibland risker för patienten. Landstinget avstyrker därför utredningsförslaget beträffande klinik som "självständig verksamhets­gren".

Utlämnande av journaler mellan självständiga enheter bör som regel godkännas av ansvarig klinikchef. Hanteringen av känsliga uppgifter som finns i exempelvis gynekologi- och psykiatrijournaler bör, som praxis utvecklats, ske mer restriktivt. Om en journal innehåller känsliga uppgifter bör huvudregeln vara att patientens medgivande inhämtas innan utlämnan­det av journaluppgifter äger rum.

Automatiskt översändande av kopior mellan olika enheter och vårdtyper skall över huvud taget inte förkomma dels ur sekretessynpunkt och dels ur arkiveringssynpunkt. Exempel på detta år när kopior på samtliga epikriser skickas från sluten till öppen vård.

Beträffande information på ADB kontra konventionella informations­bärare skall helt naturligt samma regler i fråga om säkerhet och sekretess

Prop.  1984/85:189

128

gälla. Det medium som informationen bevaras på fär inte vara avgörande. Del är viktigt att inte rent administrativa syslem förs samman och lagras med medicinsk information i minnen. Oöverkomliga brister i säkerhet och hot mot den enskidle individens integritet kan lätt bli följden. Vid uppbyggande av olika system måste lösningar valjas som eliminerar sädana risker. ADB mäste även inom sjukvården anses som ett utomordentligt bra hjälpmedel när det används rätt.

Västmanlands läns lundsting delar journalutredningens ambition att stärka patientens integritetsskydd och att en sekretessprövning skall ske vid utbyte av information mellan olika sjukvårdsenheter. Att som utredningen föreslår i vajre utlåmningssituation inhämta patientens medgivande finner däremot Landstinget ogörligt. Alt patienten ger generellt medgivande, exempelvis genom en fullmakt, synes kränka 14 kap. 4 § SekrL. Svårigheten att inhämta svårt sjukas eller starkt åldrade patienters medgivande är också uppen­bar.

Landstinget anser vidare att utredningens tolkning av 1 kap. 3 § SekrL, att kliniker även inom samma vårdinstitution skall betraktas som självständiga enheter är alltför snäv. Det finns behov av förtydligande av begreppet "självständig verksamhetsgren" och hur det oftast nödvändiga informations­utbytet mellan olika enheter inom hålso- och sjukvärden - med beaktande av den enskilde patientens integritet - skall få ske. HSN är t.ex. angelägna om att de nya reglerna inte onödigtvis försvårar eller omöjliggör ett fortsatt och t.o.m. önskvärt utökat samarbete mellan slutenvärden, primärvården, mödrahälsovården, barnhälsovården och skolhälsovården. En smidig hand­läggning synes kräva en vidare/annan tolkning av begreppet "klinik". Man skulle t.ex. önskat en analys av begreppet verksmahetsområde i relation till aktuell sjukdom.

HSN finner alt sekretesslagen bör tillförsäkra patienten ett betryggande integritetsskydd. Den av utredningen anbefallda ordningen skulle, utan att väsentligen stärka integriteten, byråkratisera och försinka vårdarbetet. Formerna för sekretessprövning får inte omöjliggöra en lovvård utveckling mot enhctsjournal vid institutioner där en dylik ger avgjorda rationella fördelar. Når vården gagnas må läkare införa anteckningar i journalen om tredje man.

Västernorrlands läns landsting anser i likhet med utredningen att sekretessen inom hälso- och sjukvärden måste garanteras även med nuvarande utveckling mot integrerande informationssystem. De olika förslag som utredningen lämnar är emellertid inte invändningsfria. När det gällerden inre sekretssen-vid en vårdcentral eller klinik-är det inte korrekt att enbart den behandlingsansvarige har anledning alt använda journalen. Vid vårdcentraler har t.ex. sjuksköterskor och andra vid bl.a. telefonråd­givning behov av att konsultera journalen, inte minst för att kunna fatta korrekta beslut om eventuella åtgärder. Motsvarande resonemang kan även föras beträffande sluten vård dar omvårdnaden ofta sker i vårdlagsform.

Prop.  1984/85:189

i

129

Enligt förvaltningsutskottet torde påtalade sekretessproblem i själva verket sällan uppträda i den konkreta vården utan snarare under "hanteringen" av informationen. Journalen eller delar därav förvaras ofta under iordningsstäl-landet på olika platser t.ex. skrivcentralen, läkarnas arbetsrum, i dennes hem o.s.v. utan egentlig hänsyn till sekretesskraven.

Utredningens tolkning av sekretesslagen vad gäller externt informations­utbyte överensstämmer heller inte med utskottets uppfattning. Förslaget att klinik likställs med självständig verksamhetsgren ger sannolikt inte den eftersträvande effekten - ett ökat sekretesskydd. De synpunkter som Viking[REDACTED_EFTERNAMN] framför i sin reservation till utredningen pekar klart på vilka svårigheter som kan uppstå. Del finns all anledning alt ifrågasätta resultatet av det föreslagna förfarandet eftersom patienten förutsatts samtycka till utnyttjan­det av en journal vars innehåll han inte känner. Förvaltningsutskottets förslag är att sjukhuset i dess helhet får utgöra en "självständig verksam­hetsgren".

Sammanfattningsvis anser förvaltningsutskottet att utredningens förslag i syfte att förbättra sekretessen är lovärda men att de borde kompletteras med synpunkter på bl.a. hanteringen av journaler. Vidare bör tolkningen av "självständig verksamhetsgren" inte vara snävt begränsad till klinik utan istället avse sjukhuset i dess helhet.

Norrbottens läns landsting kan inte utan vidare ställa sig bakom utred­ningens tolkning.

Utifrån denna tolkning rekommenderar utredningen att rutiner för utbyte av information om enskilda patienter mellan kliniker (motsvarande) - även inom ett sjukhus - skall baseras på patientens uttryckliga samtycke. Detta skall inhämtas genom en muntlig förfrågan under vårdtillfället. Om en sådan åtgärd i praktiken skall fungera som ett reellt integritetsskydd krävs enligt hälso- och sjukvårdens mening att patienten har full kännedom om vilka uppgifter som finns samlade i journalhandlingarna, till vem informationen lämnas och om han/hon eller närstående i så fall "lider men" av att informationen lämnas ut. I praktiken måste patienten ofta sakna möjligheter att göra en så heltäckande bedömning, varför rekommendationens djupare innebörd lätt kan bli ett slag i luften.

Den av utredningen rekommenderade tolkningen av begreppet "självstän­dig verksamhetsgren" kan således få praktiska konsekvenser vad gäller sjukvårdens informationsrutiner. Den är heller inte invändningsfri eftersom alternativa tolkningar av sekretesslagen i detta avseende är möjliga. Hälso-och sjukvårdsnämnden delar därför utredningens åsikt om nödvändigheten av att denna tolkningsfråga snarast klarläggs.

Kalmar läns landsting anför följande: På senare år har utvecklingen av hälso- och sjukvården fått en ändrad inriktning genom bl.a. utbyggnaden av primärvärden och den öppna psykiatriska vården. Detta innebär flera sjukvårdsenheter och därmed risker för all journaluppgifter slentrianmässigt kan få en onödigt stor spridning. Landstinget delar journalutredningens

9 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.  1984/85:189

1.30

uppfattning att varje klinik och vårdcentral år att betrakta som en självständig verksamhetsgren och därmed en myndighet i sekretesslagens mening.

När fråga arom utlämnande av jornal eller journaluppgifl som information skall i princip patientens samtycke alllid inhämtas eller en särskild sekrelessprövning göras. Ett lokalt klinikansvar för en kliniks egna journaler - som utredningen föreslår - skulle också leda till en stramare jorunalhan-tering överlag.

Landstinget anser del följaktligen viktigt att patienternas integritetsintres­sen så långt möjligt garanteras. Palieiilernas tilltro till vården och dess personal kommer då också att öka. Detta är viktigt inte minsi i en tid då utvecklingen går mot mer generella och systematiska system för överföring av information. Landstinget anser i likhet med joumalutredningen att försöken med datajournaler bör fortsätta under förutsättning att integritets-och sekretessfrågorna fär en tillfredsställande lösning.

Malmöhus läns landsting anser vad utredningen framför angående tillämpningen av sekretesslagen anser vara mycket väsentligt. Om sekretess­en skall få någon praktisk betydelse är det självklart att kliniken eller motsvarande mäste anses som självständig enhet i fråga om utlämnande av journaluppgifter. Sjukvårdsdistriktet eller hela sjukhuset med kanske 3 000-8 000 anställda kan rimligen inte utgöra sådan enhet inom vilken sekretess­belagda uppgifter får spridas.

Utredningens betoning av att samtycke bör inhämtas i större omfattning anser utskottet i och för sig riktig och står i överensstämmelse med den betoning man i allmänhet gjort av vikten av patientens medverkan i och samtycke till vården. Lllredningens tolkning av sekretesslagen kan emellertid komma att missuppfattas, så att kravet är att samtycke alltid skall erfordras. Utredningens resonemang måste lösas mot bakgrund av övriga regler i sekretesslagen. Detta meför att utredningens tolkning kommer att medföra en skärpning av sekretessen mellan primärvård och sluten vård. vilket utskoltel inte ser som ett problem.

Däremot kommer utredningens tolkning inte alt medföra att ett medi­cinskt berättigat informationsöverförande mellan kliniker kommer att försvåras eftersom detta i huvudsak sker efter sedvanlig menprövning eller med stöd av 1 kap 5 § i sekretesslagen.

Vidare bör man överväga hur sekretesslagen skall tillämpas inom en primärvårdsenhet. Det är inte självklart all t.ex. en hel vårdcentral utgör den enhet inom vilken sekretessbelagda uppgifter fär spridas. Arbetar man i vårdlag synes det som om vårdlaget bör utgöra självständig enhet i sekretesslagens mening.

Göteborgs och Bohus läns landsting är medvetet om att utredningens synsätt kommer att medföra praktiska svårigheter i informationsutbytet mellan klinikerna. Med hånsyn till den stora vikt som utskottet fäster vid sekretessfrågorna  tillstyrks  joumalutredningens förslag till  tolkning av

Prop.  1984/85:189

..

131

begreppet "självständig verksamhetsgren".

Förvaltningsuiskoltet delar journalutredningens forslag om att klinikche­fer eller liknande skall vidta åtgärder för alt motverka sleniriaii vid del dagliga jouriialuinytljandet samt att del inom ramen för huvudmannens internutbildningsaktiviteier bör genomföras infomiationsinsalser kring jour-nalhanteringen.

.ilvshorgs läns landsting finner del lillfrcdsstäliaiKle alt utredningen fastställer att del ar kliniken/motsvarande som skall betraktas som "själv­ständig verksamhetsgren" inom hälso- och sjukvården.

Frän verksamhetens sida vill man i delta sammanhang också understryka vikten av utbildning i journalföring och joumaleiik. Både under grundut­bildning i olika vardvrken och i samband med olika intenia utbildningar, bör patientinlcgriiet och hantering av journaluppgifter behandlas.

Det förekommer idag att journaler kopieras eller lånas ut. utan att iindamalet härmed anges i rekvisitionen. Skulle det föreskrivas, att vid rekvisitionen måste anges aneklningen till journallån. kan del upplevas som byråkratiskt, men rutinen skulle onekligen höja sekretesskyddet för patient­journalen. Utredningens förslag till kontrakt för sekrelessprövning mellan samverkande kliniker borde nedbringa det byråkratiska krånglet i rutin­ärenden.

Utredningens förslag all i journalen notera vart joumalkopia sändes är ur inlegritetssynpunkt väsentligt, speciellt med tanke på patientens möjlighet att få journalen förstörd.

Västerbottens läns landsting ansluter sig lill utredningens ståndpunkt att varje klinik, vårdcentral skall betraktas som självständig enhet, vilket ger ett bättre integritetsskydd för patienten än om hela hälso- och sjukvårdsverk­samheten vid varje sjukhus betraktas som självständig verksamhetsgren.

RFSL vill uppmärksamma den problematik som hänger samman med det som joumalutredningen kallar för den inre sekretessen.

När del gäller sjukdomen AIDS har bl.a. föreslagits all de prover som tas på patienten skall märkas så alt den misstänkta diagnosen framgår (exempelvis med "AlDS-risk"). Från ambulanspersonal har också framförts krav på att få information om patienternas sjukdom i fråga om AIDS. Ett sådant hår utpekande av en viss sjukdomsdiagnos (eller oftare: misstanke om viss sjukdom) skapar onödiga problem för den enskilde. Sjukdomen AIDS sprids inte via s.k. social smitta och man känner inte heller till någon sjukvårdspersonal som drabbats "i tjänsten". Trots detta vet vi att många inom sjukvården vägrar att befatta sig med prover eller liknande som avser en AIDS-sjuk person. Den här typen av reaktioner blir naturligtsis vanligare om man även på proviagningsuppgifler informerar om misstänkt sjuk­dom.

Från USA har rapporterats om en mångd olika hysteriska reaktioner i dessa sammanhang. Även om situationen inte ar lika alarmerande i Sverige hyser \id dock stor oro för att de tendenser som i dau finns skall växa till

Prop.  1984/85:189

132

samma omfattning som kan noteras i USA.

Vi hyser naturligtvis stor förståelse för att personalen önskar att kunna skydda sig mot t.ex. blodsmitta, men ett sådant skydd kan åstadkommas utan alt diagnoser åtsåttas prover. Socialstyrelsen har föreslagit en kombination av etiketterna "hepatit-risk" och "blodsmitta". Även om delta inte år helt bra (även här förekommer ju en diagnos) år denna lösning ändock att föredra.

Genom journalutredningens tankegångar om att man ska begränsa informationsöverförandet mellan olika kliniker borde man kunna komma till råtta med de problem som förbundet aktualiserat. RFSL tillstyrker alltså utredningens förslag att varje klinik skall ses som en självständig enhet i journal- och sekretessfrågor.

Svenska Läkaresällskapet noterar med tillfredsställelse de förslag som innebår att patientens integriletsskydd förstärks och accepterar därför den sekretessgräns som utredningen föreslår vid klinikgräns/motsvarande. Det är särskilt väsentligt att undvika slentrianmässig informationsspridning i datoriserade syslem. Svenska Läkaresällskapel finner det önskvärt att patientens tilllåtelse erhålls innan journalinformation överförs mellan kliniker eller vårdcentraler. Dock får inte en utökning av patientens sekretesskydd medföra sådan ändring av rutinen att journalhanteringen blir onödigt tungrodd och kostbar. Klinikchef bör få möjlighet att ge direktiv anpassade efter sin kliniks verksamhet så att inte utlämnande av t.ex. remissvar, laboratorieundersökningar etc. försenas. Åtkomligheten av journalinformation för forskning bör beaktas.

Det finns naturligtvis vissa situationer där samtycke ej kan krävas före utbyte av journalinformation, men där bör sekretesslagens regler om men-rekvisitet vara vägledande, t.ex. vid medvetslöshet och svår förvirring. Vid journalutlämning i dessa fall bör del enkelt kunna unges vad som är skälet till avsaknad av samtycke. Det är dock oklart hur patientens samtycke skall dokumenteras, men det torde räcka att vårdansvarig som begär att få ta del av anna vårdenhets journal markerar att patienten lämnat sitt samtycke.

Sällskapet tror att allmänhetens förtroende för sjukvården kan förbättras genom åtgärder enligt ovan, även om de i vissa avseenden kan upplevas som begränsningar av verksamheten. 1 dessa fall har de förtroendefulla relatio­nerna större värde än snabb och total tillgänglighet av journalinformation frän olika delar av sjukvården.
[REDACTED_EFTERNAMN] anser att utredningens tolkning av verksamhetsbegreppel säkerli­gen medför att personal inom kliniken kan känna ett större ansvar vid journalhanteringen. Av praktiska skäl synes dock utredningens definition svår att tillämpa och ett vidare verksamhelsbegrepp än klinik vore att föredra. Under alla omständigheter finner[REDACTED_EFTERNAMN] all det är önskvärt att i författning definiera begreppet "självständig verksamhetsgren".

Brister i tillämpning av sekretessen är dock inte sä myckel beroende pä

Prop.  1984/85:189

133

avsaknad av en exakt definition av begreppet "självständig verksamhets­gren", Ulan fastmer en brist pä kunskap om grunderna i sekretesslagen och en slapphet i hiindlaggningsrutinerna. Enligt FALK:s uppfattning kravs i första hand en intensifierad informations- och utbildningsverksamhet frän huvudmännens sida.

Samma regler skall gälla för information på ADB och på konventionella informationsbärare, det är viktigt, som utredningen säger, att inte rent medicinska och administrativa system förs samman. Oöverkomliga brister i säkerheten och hot mot den enskilde individens integritet kan lätt bli följden av gemensamma dalabaser. Vid uppbyggande av olika syslem måste lösningar väljas som eliminerar sådana risker.

Vid utlämnande av journaler eller delar därav till andra verksamhetsgre­nar inom hälso- och sjukvården eller lill annan myndighet är det HCK:s uppfattning att man i första hand skall använda sig av "samtycke" (SekrL 14:14). Samtycket skall då inhämtas av den läkare som avser att begära en journal av någon annan. Detta torde vara ganska enkel genomförbart i samband med attt patienten besöker läkaren. Läkaren skall göra en noggrann anteckning i sin journal om att samtycke har inhämtats.

I de fall man inte kan inhämta samtycke t.ex. då patienten inte är kommuniceringsbar på grund av sjukdom är det viktigt alt det utarbetas rutiner för en seriös "'menprövning". Denna bör utföras av den för vården ansvarige,

1 ovanstående är underförstått att varje gren inom halso- och sjukvården skall betraktas som en självständig verksamhetsgren vilket medför att sekretessprövning skall ske vid utlämnande av uppgifter dem emellan.

Nar det gäller utlämnande av uppgifter till andra myndigheter skall det, på ett mycket hårdare sätt än vad som sker i dag, prövas vilka uppgifter som skall lämnas ut. endast sådana uppgifter som är nödvändiga för den mottagande myndigheten får lämnas ut. Vi vet att det i dag alltför ofta händer att man, troligen av tidsskäl, sänder över hela journaler i stället för att göra en sammanställning. Detta kan icke accepteras, det gäller framför allt vid utlämnande av uppgifter till försäkringskassa, arbetsvårdm.fl. dårsekretess-en ar mycket svagare än inom hälso- och sjukvård.

Beträffande utlämnande av uppgifter till centrala register så förstår vi att detta måste förekomma med hänsyn till forskning, olika bevakningsändamål m.m. I likhet med journalutredningen tror vi att mycket av den oro som allmänheten känner för denna registrering beror på dålig information. Det är därför mycket viktigt att rutiner för en bättre sådan information utveck­las.

Sveriges läkarförbund anför: Den s.k. förtroendesekretessen mellan patient och läkare medgav högt ställda krav på patientintegriteten. Den moderna sjukvården är dock mycket informationsaktiv och ett stort antal enskilda personer och myndigheter får på olika sätt del av journaluppgifter. Detta kan måhända bidra till en bättre sjukvård men kan också innebära en

Prop.  1984/85:189

134

fara för palineternas integritet.

Numera vedertagna journalrutiner har medfört att klinikerna ofta lappat kontollen över sina egna journaler, då de förvaras utanför kliniken i särskilda genomsamma centrala arkiv under ledning av ej klinikanknuien personal. Journalutredningens förslag att betrakta kliniken som verksamhetsgren i sekretesshänseende bör kunna bidraga till en ökad patientintegritet. Det förutsattes emellertid att den s.k. samtyckesprincipen tillämpas så all väsentligt merarbete ej uppkommer för sjukvårdspersonalen. 1 den man detta likval blir fallet uppvägs nackdelarna av betydande fördelar som en förbättrad palientintegrilet innebär. Behövliga medicinska uppgifter bör också kunna utlämnas i akuta situationer då patienten är oförmögen alt ge sitt samtycke. Förbundet ansluter sig således lill utredningens förslag och tror också att det är psykologiskt riktigt att markera ett ansvar för kliniken i detta avseende,

SACO/SR delar utredningens uppfattning att utvecklingen inom vården alltmer tenderar att åtsidosåtia de grundläggande principerna i sekretessla­gen. Organisationen välkomnar därför utredningens ambition att motverka denna utveckling. Emellertid är sekretesslagen endast tillämpbar inom det offentliga vården. Frågan om tillsynslagens allmänna regler om tystnadsplikt ger samma skydd som sekretesslagen är inte enligt vår uppfattning klarlagd. Integritetsfrågorna inom den privata vården hade därför bort peneteras närmare.

Frågan om utlämnande av uppgifter mellan kliniker är komplicerad. Vid den medicinska bedömningen är det viktigt att ha tillräckligt underlag för bedömningen i form av uppgifter om undersökningar/behandlingar vid andra kliniker. SACO/SR finner det otympligt att vid varje uflämningstillfälle inhämta patientens tillstånd. Trots patientens berättigade krav på integritet, kan inte sekretessen tillåtas få en sådan omfattning att värdens kvalitet äventyras. När en patient remitteras från en klinik till en annan, kan den ansvarige vid den nya kliniken inte rimligen förvågras att ta del av tidigare dokumentation, detta bör ske oavsett patientens godkännande.

Huvudregeln bör naturligtvis vara att patienten informeras och tillfrågas. Vidare bör självfallet endast absolut nödvändiga upgifter utlämnas.

Enligt SACO/SR:s uppfattning bör således sekretess kunna brytas vid remittering av patienter. Uppgifter rörande patienter inom psykiatrisk värd bör behandlas med särskild sekretess utifrån den diskussion som utredningen för. Specialbestämmelser bör utformas enligt nuvarande praxis.

Sveriges psykologförbund instämmer i utredningens uppfattning att patienternas integritetsskydd måste förbättras. Förbundet tillstyrker således de av utredningen föreslagna åtgärderna (§ 9) i syfte att motverka slentrian vid dagligt journautnyttjande; att varje klinik bör ses som ett eget verksamhetsområde i sekretesslagens mening (enligt förbundets mening särskilt viktigt inom psykiatrin); saml att "samtyckesprincipen" i första hand skall tillämpas vid utlämnande av uppgifter mellan kliniker/sjukvåidsinrätt-

Prop.  1984/85:189

135

ningar.  Förbundet förutsätter att en utredning snarast tillsätts rörande konsekvenser av datorisering av journaler (jfr. ex. SPRIS LUP-projekt).

VI 

Förstöring av Journaler

JK framhåller följande: Enligt utredningens förslag skall besvär över socialstyrelsens beslut att avslå en ansökan om förstöring av en patientjour­nal anföras hos regeringen. Jag är av den uppfattningen att det är lämpligare att ett sådant beslut, såsom huvudsakligen rörande rättsfrågor, i stället blir föremål för domstols prövning och att därför besvären i stället bör anföras i kammarrätt. Jag vill i detta sammanhang hänvisa till innehållet i artikel 6 i den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheter­na och de grundläggande friheterna.

Kammarrätten i Stockholm anför: Bestämmelserna i 5-7 §§ har övertagits i princip oförändrade från tillsynslagen. I 7 § första stycket första meningen har dock efter "en patientjournal" orden "som förvaras inom hälso- och sjukvården" utelämnats. Syftet är enligt motiven (bet s 190) att bestämmel­sen också skall omfatta kopior av journalen vilka inte förvaras inom hålso-och sjukvården. Syftet torde inte uppnås, eftersom en kopia av en journal knappast kan betecknas som en journal. Det sätts i fråga om den avsedda utvidgningen fyller tillräckligt behov. Anses en föreskrift erforderlig, bör övervägas om det inte är mer ändamålsenligt att uppta en allmän bestämmelse om att vad som i lagen sägs om patientjournal även har avseende på kopia av sådan journal vare sig den förvaras inom hålso- och sjukvården eller ej. Härvid får lagrum för lagrum prövas om utvidgningen framstår som motiverad med avseende på detsamma.

BFU-81 anför följande: En första förutsättning för att en journal skall kunna förstöras är att ansökan görs av patienten själv. Journalutredningen har beträffande begreppet patient anfört, att vid alla vanliga former av vård vet man direkt vilka som är patienter och därmed för vilka journal skall föras, medan man inom barn- och ungdomspsykiatrin liksom inom vuxenpsykiatrin någon gång kan ställas inför problemet att det i ett och samma fall finns flera patienter, t.ex. vid relationsstörningar i en familj. Journalutredningen har förordat att, om viss patient kan identifieras som den sjuke, skall journal föras beträffande denne. Visar det sig emellertid att "problemet" växer och även berör övriga familjemedlemmar eller t.o.m. att "det sjuka" sitter hos dessa bör man enligt journalutredningen skriva en ny journal beträffande var och en av dem.

Om uppgifter beträffande en familjemedlem upptas i den journal som rör honom innebär detta att han sålunda ar identifierad som patient och kan ansöka om förstörande av journal.

Om det emellertid förhåller sig på det sätt som framgår av det i promemorian redovisade fallet, nämligen att en familjemedlen/förälder inte varit föremål för någon vård eller behandling och uppgifterna om föräldern

Prop.  1984/85:189

1.36

intagits i barnets journal uppkommer frågan om föräldern kan anses som patient.

Journalutredningen som inte gett något svar på just denna fråga har dock i någon mån diskuterat frågan om att inta uppgifter rörande tredje man i en patientjournal. Enligt utredningen kan en god värd förutsätta att patienten ses i sitt sociala sammanhang vilket gör det ofrånkomligt att beröra de månniskorsom omger honom eller henne. Journalutredningen framhåller att man bör vara återhållsam når del gäller att i en patientjournal inta uppgifter om tredje person. Vi instämmer håri. Intas likväl uppgifter om tredje man i en journal bör denne enligt vår mening ges rätt att begära att journalen i denna del förstörs.

Riksarkivet anför följande: I sjunde paragrafen sägs att socialstyrelsen får förordna att en patientjournal skall förstöras. Riksarkivet anser för det första utredningens beskrivning av gallring respektive förstöring vara felaktig och hänvisar i detta avseende till landsarkivets i Uppsa la yttrande. Det borde således stå '"skall gallras". Riksarkivet vill vidare med kraft hävda, att det är olyckligt att den tidigare gällande begränsningen lill journaler, som förvaras inom hälso- och sjukvården, upphävs. Redan tidigare ansåg riksarkivet det oriktigt att gallringsansvaret delades på flera instanser. Enligt verkets bestämda uppfattning är det rationellt att beslut om gallring och gallrings­frister i sä stor utsträckning som möjligt fattas av riksarkivet (jfr s. 81 i Samhällets arkivproblem Ds U 1981:21). Särskilt gäller detta statliga myndigheters arkiv. Att stympa akter eller dossiéer hos andra myndigheter än de landstingskommunala huvudmännen för sjukvården är både praktiskt och teoretiskt olämpligt. Vad beträffar gallring/förstöring av delar av säkerhetsexemplaret av mikrofilm har landsarkivet i Uppsala berört vissa därmed sammanhörande problem.

Socialstyrelsen anför följande: Utredningen föreslår, i motsats till vad som nu gäller, att även journalhandlingar som förvaras annorstädes än inom hälso- och sjukvården skall kunna förstöras. Socialstyrelsen anser dock att ytterligare utredning behövs om sådan förstöring på områden som står utanför styrelsens tillsyn samt hur styrelsen i så fall skall tillämpa en sådan bestämmelse.

Upplysningsvis kan socialstyrelsen även nämna, att många patienter som ansöker om förstörande av sin journal som en bilaga till sin ansökan även lägger en kopia av sin journal där de markerat vilka delar de önskar få förstörda. Dessa kopior saknar styrelsen idag befogenhet att förstöra.

Många gånger sker en brevväxling mellan en patient och hans läkare, som ofta närmast är av personlig karaktär. Då dessa brev inte diarieförs och närmare bestämmelser saknas, läggs breven slentrianmässigt bland övrig journalhandlingar. Socialstyrelsen är osäker om utredningen anser att dessa handlingar skall omfattas av journalförstöringsbegreppet. Det borde närma­re anges hur sjukhusen skall förfara med dessa handlingar.

En annan angelägen fräga som borde belysas är anhörigs rätt att i vissa fall

Prop.  1984/85:189

137

ansöka om förstöring av de delar i en journal som gäller honom. Sådan rätt saknas f.n. Om t.ex. makar är skilda och har barn på behandling hos den psykiska barna- och ungdomsvården görs journalanteckningar om båda föräldrarna. Borde då inte också den som inte är vårdnadshavare ha rätt all ansöka om förstöring av "sina" delar?

Handläggningen av journalförstöringsärendena år mycket tungrodd. Innan ansökan om journalförsiöring slutligt prövas, skall den som ansvarar för journalen beredas tillfälle att yttra sig. Socialstyrelsen anser för sin del att remiss borde kunna underlåtas, då del är uppenbart alt ansökan inte kan bifallas.

Slutligen kan det ifrågasättas om socialstyrelsen, som ju har tillsyn och planering som sina centrala uppgifter, fortsättningsvis skall syssla med enskilda ärenden av denna art. Borde det inte kunna vara en uppgift för landstingens förtroendenämnder i den mån de blir permanenta enligt förslaget i Ds S 1984:16 eller för sjukvårdshuvudmännen?

Statens livsmedelsverk anför: I 7 § i utredningsförslaget till lag om patientjournaler anges att "på ansökan av patient tär socialstyrelsen förordna att patientjournal helt eller delvis skall förstöras." När det gäller journaler som upprättats med stöd av bestämmelserna i livsmedelslagstift­ningen bör sådant medgivande till förstöring ske i samråd med livsmedels­verket eller annan av verket angiven tillsynsmyndighet.

Umeå universitet anför att de första årens erfarenhet av bestämmelserna om förstöring i den nya tillsynslagen visar att denna möjlighet inte utnyttjats i någon större omfattning och inte lett till några omfattande konsekvenser. Universitetet delar därför utredningens uppfattning att denna möjlighet bör kvarstå utan att kvaliteten i sjukvården i stort eller i den kliniska forskningen äventyras.

Enligt Östergötlands läns landstings mening är det rimligt att en journal i vissa, mycket speciella fall kan förstöras helt eller delvis. Det är givet att en sådan bestämmelse mäste tillämpas ytterst restriktivt. De speciella problem som i denna del uppkommer vid ADB-hantering av journaler är emellertid otillräckligt belyst. Rent redigeringsmässigt bör kanske en paragraf om förstörande av journaler i lagtexten höra hemma under rubriken ""Bevarande m.m." och inte under "Offentlighet och sekretess m.m."

Beträffande möjligheten att fä sin journal helt eller delvis förstörd anser HCK, i likhet med journalutredningen, alt detta år en viktig detalj vid skyddet av patienternas integritet som därför skall finnas kvar.

HCK ställer sig också bakom förslaget alt möjligheten lill för störing av journal skall utvidgas till att gälla alla kopior som finns på annat håll samt journaler inom t.ex. skolhälsovård och tandvård. Ett problem kvarstår då. nämligen vad man skall göra med alla sammanfattningar i form av t.ex. läkarutlåtanden för pensionsprövningar m.m. som finns på olika myndighe­ter och som bygger på den journal som skall förstöras. I dessa utlåtanden finns ofta samma uppgifter som varit anledningen till att patienten begärt att

Prop.  1984/85:189

138

få sin journal förstörd. Därför bör rätlen lill förstöring omfatta inte bara själva journalen och kopior av densamma utan även sammanfattningar i form av läkarutlåtanden eller liknande som finns på olika håll.

Detta år fullt genomförbart om man i journalen konsekvent gör anteckningar om vilka handlingar man sänder iväg och vart. Med ett enkelt brev bör man sedan kunna underrätta respektive myndighet om vilka handlingar de i sin tur skall förstöra. Först när detta skett k;in man säga att patientens rätt att fä sin journal förstörd lill fullo har respekterats.

Verdandi anser att viktig information i vissa fall kan gå förlorad om man förstör journalerna för snabbt. Bl.a. har del påpekats av de fackliga organisationerna att uppgifter som behövs för bevisföring i arbetsskadeären­den kan gå förlorade genom en sådan hantering. Enligt vår uppfattning bör frågan kunna lösas genom särskild rigorös arkivering med klara bestämmel­ser för vem som ska ha tillgång till journalerna efter en viss lid, når den aktuella vården har avslutats. Dessa journaler kan då också förvaras på annat ställe an de journaler som år aktuella under själva vården.

VII Bevarandetider

JK anför följande: Den av utredningen föreslagna bestämmelsen att en journalhandling skall bevaras lill dess minst tre år har förflutit efter det den sista uppgiften införts i den ställer jag mig tveksam till ined hänsyn till gällande preskriptionslagstiflning. Utredningen har ingående behandlat denna fråga och det finns omständigheter som talar för utredningens förslag. Då emellertid fordringspreskriptionen år tio år finner jag det vara äventyrligt att öppna en möjlighet att innan denna tid gått till ända avhända sig journalhandlingar som kan vara av stor betydelse för att bedöma skade­ståndsanspråk från en patients sida. I min verksamhet att tillvarata statens rått har del förekommit fall där behov av journalhandiingar uppkommit efter betydligt längre tid än tre år. Jag finner därför att journalhandlingar bör bevaras minst tio år.

HSAN framhåller följande: Utredningen har i 8 § föreslagit att journal­handling skall bevaras under minst tre år. Bestämmelsen har motiverats av tillsynsmyndigheternas behov av ett komplett och rättvisande bevismaterial. Ansvarsnämnden finner tiden för snävt tilltagen. Det kan under ett senare stadium av en utredning hos nämnden uppkomma anledning att ta in patientjournal även från andra behandlingstillfällen än under de senaste tvä åren. På grund av nämndens arbetsbelastning och därav följande långa handläggningstider kan det förekomma att rekvisition av sädana journaler inte kan ske inom den föreslagna treärsgransen.

Socialstyrelsen anför: Utredningen föreslår en minimiregel om bevarande av journalhandlingar i tre år efter sista anteckning. Bestämmelsen har främst betydelse för den privata vården, eftersom landstingens sjukvårdshuvudmän själva äger att besluta om bevarande och gallring. De har därvid vägledning

Prop.  1984/85:189

139

av de rekoinmentialioner som finns angivna i joumalutredningens delbetän­kande om arkivfrågorna. Socialstyrelsen vill dock peka på risken att den föreslagna minimitiden, i den män den kommer att tillämpas, kan bli till hinder för den kliniska och epideiniologiska forskningen, som har intresse av journalmaterial bl.a. för att förebygga sjukdomar och skador, inte minst inom den yrkesmedicinska verksamheten och inom företagshälsovården. Den kan också bli till men för patienten i såväl medicinskt som rättsligt hiinseende. Sålunda år befolkningens kontakter med sjukvården i stort koncentrerad till barnaåldem och till de högre åldrarna och under dessa perioder år tillgång till journaler som avser längre perioder sannolikt mer angelägen ån annars. Även patientens möjligheter all säkra bevismedel i samband med rättsliga angelägenheter, t.ex. skadestånd, kan komma i kläm. Vidare kommer när det gäller tandvården (ca 50 % av tandläkarna är privatpraktiserande) den föreslagna minimitiden att förstöra grunder för råttsodontologins betydelsefulla verksamhet i identifieringssammanhang.

Med hänsyn till dessa risker kan det ifrågasättas, om inte minimitiden i stället bör sättas till tio år. Skulle den av utredningen föreslagna minimitiden genomföras, bör socialstyrelsen ges möjlighet alt utfärda särskilda bestäm­melser om förlängning av bevarandetiden i vissa fall.

Riksförsäkringsverket har ingenting att invända mot den nu föreslagna treårsregeln när det gäller typer av journaler där en kortare bevarandetid kan accepteras. I övrigt vill verket understryka vad verket framhöll i sitt remissyttrande den I december 1983 över journalutredningens delbetänkan­de, nämligen att det är ytterst viktigt att journalhandlingar bevaras dels av rättssäkerhetsskäl för att de försäkrade skall få möjlighet till en rättvis prövning av sina krav på försäkringsersättning enligt lagarna om arbetsska-de- och yrkesskadeförsäkring, dels för verkets uppgift att utvärdera socialförsäkringarna samt för forskning inom socialförsäkringsområdet.

Mot den i 8 § föreslagna regleringen av en bevarandetid på minst tre år har daiidnspckiioncn inga invändningar frän integritetssynpunkt. Den synes rimlig med hänsyn till den preskriptionstid som sålunda beaktats. Inspektio­nen hänvisar i övrigt till sitt yttrande den 13 september 1983 över journalutredningens delbetänkande "Bevarande av journaler m.m."

Riksarkivet anför: I förslagets åttonde paragraf sägs att en journalhandling skall bevaras till dess minst tre är har förflutit efter att den sista uppgiften fördes in i den samt att det finns särskilda bestämmelser om värden av patientjournaler i det allmännas verksamhet. Några särskilda bestämmelser om \ården av patientjournaler i det allmännas verksamhet finns inte. Avsikten är väl förmodligen att sådana skall utfärdas men delta sägs inte någonstans. Riksarkivet vill vidare på denna punkt hånvisa till landsarkivens och dä i synnerhet landsarkivets i Vadstena yttrande och konstatera, att någon hänsyn inte tagits till forskningsaspekterna. Det förutsätts nämligen, att de landstingskommunala huvudmännen själva skall besluta om gallring. Någon typ av urval mäste enligt riksarkivels åsikt ske. Urvalet mäste också

Prop.  1984/85:189

140

ske enligt ett gemensamt system. Riksarkivet vill vidare ifrågasätta lämpligheten av att man nu i en lag för del material, som förvaras hos myndigheten, fastställer vad som förutsätts i tryckfrihetsordningen, nämli­gen alt handlingar bevaras och är tillgängliga för insyn med undantag för vad som påkallas av 2 § 2 kap. TF. Enligt verkets åsikt bör närmare övervägas, om inte principerna för bevarande och gallring bör tas upp i TF. Denna frågeställning bör klaras av, innan man lar in formuleringar av detta slag i en lag.

Arhetarskyddsstyrelsen framhåller alt journalutredningens förslag till lag om patientjournaler föreskriver en bevarandetid av tre är för journalhand­lingar. Denna tid får anses vara en minimitid, innan någon som helst gallring fär ske. I ett tidigare delbetänkande "Bevarande av journaler" rekommen­derade utredningen, att journalerna bevarades under åtminstone patientens livstid. Styrelsen menar, att journalutredningen även i sitt huvudbetänkande tydligare borde ha markerat vikten av åtminstone livstids bevarande av patientjournaler.

Enligt SÖ räcker inte den föreslagna bevarandetiden på minst tre år efter det att sista uppgiften infördes i den. Hälsojournalen bör bevaras under hela skoltiden samt därefter ett mindre antal år, t.ex. som nu fem år efter avslutad grundskola och tre år efter avslutade gymnasiestudier. Hänsyn bör tas till detta vid lagstiftningen.

Spri har i tidigare remissvar på journalutredningens delbetänkande "Bevarande av journaler m.m." hävdat att man i flertalet fall med modern arkiveringsteknik kan arkivera journalhandiingar under mycket lång tid ulan att detta leder till ökade kostnader för förvaring och hantering.

Det måste också anses otillfredsställande frän rättsäkerhetssynpunkt att journalhandlingar kan förstöras som senare behövs för att bedöma en patients skadeståndsanspråk enligt patient- och läkemedelsförsäkringen där preskriptionstiden är 10 resp. 15 är.

Denna fråga kan ha stor betydelse för patientens tilltro till sjukvården. Spri anser att det i lagtexten, i likhet med vad som gäller i 7 §, åtminstone bör tilläggas att "Gallring av journalhandling får ske efter tre år endast om den uppenbarligen inte behövs för patientens värd eller behandling eller att det uppenbarligen inte finns allmänna skäl för att den bevaras."

Spri anser att sista stycket "Om arkivvård av patientjournaler i det allmännas . . . ." bör preciseras genom hänvisning till kommunallagen för landstingen och till andra aktuella författningar för statliga vårdinrättning­ar.

Landstingsförbundet anför följande: Utredningen föreslår en lagfäst bevarandetid på tre år. Denna tidpunkt anger den lägsta bevarandenivån och längre tid är oftast påkallad av hänsyn till såväl värdens som forskningens intressen. Därför måste, enligt utredningen, journallagen låsas parallellt med landstingens egna gallrings- och arkiveringsbestämmelser. Utredningen har tidigare presenterat ett betänkande rörande gallrings- och arkiverings-

Prop.  1984/85:189

141

frågor. Förbundsstyrelsen yttrade sig över detta betänkande i skrivelse till socialdepartementet den 10 november 1983 och framhöll bl.a. att en överenskommelse om ersättning från staten till sjukvårdshuvudmännen bör träffas innan nya råd slutligt utformas och delges sjukväidshuvudmånnen. Det år emellertid angelaget alt samtliga frågor om journalhanteringen behandlas i ett sammanhang. Förbundsstyrelsen anser del angeläget att statsmakterna snarast tar ställning i dessa frågor och presenterar förslag för huvudmiinnen i deras gallrings- och arkiveringsarbeie.

Kristianstads läns landsting anser det viktigt att delbetänkande och huvudbetänkande behandlas i ett sammanhang.

Ett område som särskilt bör beaktas vid fastställandet av regler för bevarandet av journaler är barnavårdscentralerna. Enligt socialstyrelsens anvisningar överföres barnavårdscentralernas journaler lill skolhälsovården vid barnens skolstart. Sedan skolhälsovården tagit del av journalerna återsändes dessa i allmänhet till centralerna med motivering att skolhälso­vården ej har arkivutrymmen för dessa. Genom detta uppstår arkivproblem vid barnavårdscentralerna. Dessa problem bör alltså tagas upp och i anvisningar regleras vem som skall ha det slutliga och yttersta ansvaret för dessa journaler.

I nu föreliggande förslag till journallag år i en av paragraferna fastställt att journalhandling skall bevaras minst tre år efter den sista uppgiften som föres in i journalen. Denna regel motiveras uteslutande av säkerheten i vården och handläggningen av ansvarsärenden. Den utgör således inte något riktmärke för en allmän gallring. Detta förutsattes enligt den föreslagna lagen varje landsting besluta om.

Det nu föreliggande lagförslaget ger en ökad krets av vårdgivare skyldighet att föra journal, exempelvis arbetsterapeut, kurator och sjukhusfysiker, förutom alla som har legitimation all utöva visst yrke inom hålso- och sjukvården. Detta kommer att få den konsekvensen att ytterligare handling­ar eller anteckningar kommer att tillföras patienternas journaler, vilket ställer ökade krav på arkivutrymmc och sannolikt ökade behov av sekreterarresurser. Genom detta ökas också risken att journalen är under cirkulation mellan olika värdgivare.

1 princip år inget att erinra mot detta förslag i lagen, men för att minska eventuella resursbehov ställs krav på god organisation inom vårdenheterna med klara rutinbeskrivningar hur journalerna skall föras och i övrigt hanteras i olika avseenden, hur bevarande och gallring skall skötas etc.

Östergötlands läns landsting har för egen del beslutat att journaler i princip skall bevaras minst tio år efter senaste anteckning. Rimligt bör vara att samma bevaringskrav ställs på privata vårdgisarc. Enligt landstingets erfarenhet bör delta inte innebära någon utökad uppgift jämfört med dagsläget, eftersom privata vårdgivare endast sällan genomför gallring av sina journalarkiv. Landstinget föreslår följande lydelse av 8 S:

Prop.  1984/85:189

142

Föreskrifter om bevarande och utnyttjande av journalhandlingar i del allmännas verksamhet utfärdas av huvudmannen.

Patientjournaler inom enskild hälso- och sjukvård eller enskild tandvård skall bevaras i minst tio år efter sista anteckningc.

Plockgallring av mindre viktiga handlingar - laboratoriesvar. kopior av bre\' och intyg m.m. år tilläten efter tre år.

Värmlands läns landsting finner tre-årsfrisien olycklig och anser att myndigheternas särställning masle framgå klart av lagtexten.

Örebro läns landsting anser, alt frågan om bevarandelid för journalhand­iingar ej bör regleras i journallagen. Denna fråga bör samlat avhandlas i samband med att råd och anvisningar för arki\ering av patientjournaler utfärdas.

Västerbottens läns landsting anser att ur vissa synpunkter för vissa journaler är en bevarandetid på minst tre år. som föreslagits, tillräcklig. Ur forskningssynpunkt och i de flesta fall även ur vårdsynpunki år dock tre år alltför kort tid. Om det av rent forskningsintresse blir aktuellt med längre bevarandetid. bör förhandlingar las upp med staten om de arkiveringskost-nader, som detta medför.

För tandvårdens del. som nästan uteslutande bygger sin verksamhet pä kontinuerligt omhändertagande och behov av tandröntgenbilder för identi­fieringsändamål, bör utredningen överväga om treårsgränsen är för kort. Nuvarande bestämmelser om att bevara tandvårdens handlingar i tio ar har faktiskt varit värdefullt bl.a. vid flyg- och brandkatasirofer.

Västmanlands läns landsting anser att den föreslagna bevarandetiden är föga förenlig med utredningens i övrigt dokumenterade omsorg om patientens rättssäkerhet. Med hänsyn till gängse preskriptionsregler, bl.a. för patientförsäkringen, bör enligt Landstingets uppfattning kortaste gall­ringsfrist vara tio år.

Södermanlands läns landsting har inga principiella invändningar mot minimitiden tre år. Utskottet anser däremot att förslaget till lagtext (S 8) när det gäller bevarande m.m. är alltför knapphändig och därigenom lämnar utrymme för misstolkningar. Detta förhållande bör rättas lill i det slutliga förslaget till lagtext,

Malmö kommun anför följande: Utredningen har föreslagit en bevaran­detid på minst 3 är för en journalhandling. Detta sammanfaller väl med den lid som sjukvårdsstyrelsen fastslagit som låmplig för en journal att förvaras i klinikens primårarkiv. För Malmös del har därutöver beslut tagils om att successivt mikrofilma äldre journalmaierial. Utredningen upprätthåller sig i detta hänseende i stor utsträckning lill ansvarsfrågor. Dock har hänsyn ej tagits till att preskriptionstiden avseende såväl skadestånd som patientför­säkring ur 10 är. Emellertid bevaras inte journaler huvudsakligen med hänsyn till ansvarsaspekier. Två väsentligare skål föreligger, nämligen möjligheten att i framtiden ge just den enskilde patienten en god och säker

Prop.   1984/85:189

143

vård och möjligheten all bedriva klinisk forskning lill nytta för samtliga patienter. 1 utredningen borde framhållits att det med hänsyn lill ansvars­frågan år tillräckligt med så kort bevarandelid som 3 äi' men att synnerligen starka skål talar för att man skall efterstråva så lång bevarandetid som möjligt. Sjukvårdsstyrelsen föreslår för sin del att bevarandetider för journaler i någon form minimeras till 10 ar.

Kronobergs läns landsting anför följande: Förslaget i § 8 att journaihand­ling skall bevaras i minst tre år efter det att sista uppgiften förts in väcker några frågor:

-

I utredningen noteras att preskriptionstiden är 2 ar for ansvarsärenden ocli 15 år för läkemedelsforsäkringen. När det gäller patientförsäkringen skall patientens ersättningsanspråk framställas inom 3 år frän det skadan visade sig eller senast inom tio är frän skadetillfället. För arbels.sjukdomaj-tillämpas ingen preskription, 1 detta avseende kan tre-årsgränsen tillstyr­kas under föniisättning alt det inte minskar patienternas möjligheter lill ersättning,

-

Rekommendationer om ett länge bevarande av vissa typer av journaler av såväl vård- som forsknincsskäl skall senare lämnas i allmänna råd. Enl, HSL skall landstingen planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov a\ hälso- och sjukvård, även den som erbjuds av annan än landstinget. Men landstinget har ingen möjlighet all besluta att de privata vårdgivarna skall tillämpa samma bevarandelider som i landstingets verksamhet. Speciellt uttalat är detta inom tandvården där en stor del av verksamheten bedrivs i privat regi. Folktandvården i Kronoberg önskar alt privaitandläkarna behåller sina journaler i 10 år,

MFR hänvisar när det gäller gallring, bevarandelider och förstöring av journaler till sitt tidigare yttrande över journalutredningens delbetänkande '"Bevarande av journaler m.m."" (Ds S 1982:5).

Svenska Läkaresällskapel kan ej biträda utredningens förslag om alt skyldighet för bevarande av journalhandlingar endast skall föreligga upp lill tre år efter senaste anteckning i densamma. Många sjukdomar har en långsam och recidiverande karaktiir. Del ar för den enskilde patienten av största vikt att delta förlopp kan följas. Därvid är den tidigare dokumenta­tionen av största betydelse.

Utöver den rent sjukvårdande betydelsen av bevarande av journalhand­iingar föreligger ett forskningsintresse, t.ex. för att kunna följa förändringar i sjukdomspanoramat, miljöfaktorers betydelse för framkallande av sjukdom, ärftliga sjukdomars förekomst m.m.

Vidare tar lagförslaget inte ställning till att den kliniska forskningen kan ha behov av att kunna få tillgång lill journaluppgifter på ett annat sätt än det som gäller vid vård av enskild patient. Svenska Läkaresällskapet anser au nian bör skapa ett lilllredsställande skydd för patientens integrirei i dessa sammanhang utan alt behöva begränsa forskningens behov. t.ex. genom lidsbesjrånsade kontrakt mellan involverade enheter och en korrekt aviden-

Prop.  1984/85:189

144

tifiering av data.

5/1 CO/i'/? finner det rimligt att lagfästa en minimitid, men menar att tre år aren myckel kort bevarandelid. Det är uppenbart att många journalhand­lingar bör bevaras mycket längre. Ur forskningssynpunkt är detta särskilt viktigt. SACO/SR finner det angeläget att anvisningar om bevaringstider för olika journaler upprättas.

Sveriges läkarförbund anför: I joumalutredningens delbetänkande rådde enighet om att journalen skall bevaras hela patientens livstid för att möjliggöra god och säker sjukvård. Därjämte förutsattes ett fortsatt bevarande av bl.a. forskningsskäl, I nu liggande förslag till lag uttalas att en journalhandlingskall bevaras minst tre är efter det alt sista uppgiften förts in, 1 trcårsgrånsen finns önskad möjlighet att befria våra journaleroch arkiv från ett stort antal oväsentliga handlingar och på så sått medge en rationellare arkivhållning. De enskilda journalerna kan göras tunnare och överskådliga­re, vilket i sig bör medföra en säkrare och billigare sjukvård. Den föreslagna lagtexten har fält en sådan utformning att den givit upphov till oro hos många journalavnämare, som befarar att den kan ge anledning till icke önskade gallringar i våra medicinska arkivoch därmed spoliering av viktigt medicinskt material. Angeläget är därför att i lagtexten ett klarläggande görs av den reella innebörden av treårsgränsen.

LO anför följande: Enligt utredningen syftar själva journalföringen och dokumenlalionskraven för vissa befattningshavare, först och främst till att ge patienten en större säkerhet i vården och en möjlighet all i efterhand få eventuella brister utredda och beivrade. Detta är, enligt utredningen, en rättssäkerhetsgaranti. Utredningen har beträffande rättssäkerhetsaspekten enbart inriktat sig på det ansvar som hälso- och sjukvårdspersonal har att meddela medicinskt riktig värd. Utifrån samhället i stort är detta ansvar i och för sig viktigt. Enligt LO:s mening bör utifrån rättssäkerhetsaspekten ytleriigare frågor beaktas. Uppgifter hämtade från patientjournaler utgör bevismedel, förutom hos ansvarsnämnden, även hos andra myndigheter, exempelvis försäkringskassorna. För patienten har journalen därför ett bevisvärde i eventuella framtida anspråk att erhålla försäkringsersättningar och ersättningar enligt arbeisskadeförsäkringslagen. I arbetsskadeförsäk-ringsärendeu utgör journalen en viktig källa för uppgifter om sjukdomsde­but, sjukdomsförlopp, hur sjukdomsyttringar har bedömts vid olika tidpunk­ter osv. För patienten är det en råttssäkerhetsfråga att framtida prövningar enligt arbeisskadeförsäkringslagen kan grundas pä dokumenterade fakta om den sjukdom som den försäkrade drabbats av. Enligt LO:s mening har rätissäkerheisfrågan ett vidare perspektiv än medicinska ansvarsfrågor som utredningen valt lill utgångspunkt för sina förslag. Utredningen har inte närmare analyserat den rättssäkerhcisaspekt som ligger i den enskildes behov att få sin sak prövad på basis av berörd information om faktiska händelser och förlopp istället för de rekonstruktioner i efterhand som nödvändiggörs av att källorna ej längre existerar. Det år uppenbart att en

Prop.  1984/85:189

145

sådan vidare syn leder till krav pa en längre bevarandelid än den av utredningen föreslagna.

Utredningens förslag innebär all den obligatoriska minsta bevarandeliden är tre år. Detta skall, enligt utredningen, inte utgöra något riktmärke för en allmän gallring, utan endast utgöra en minsta bevarandelid. Det kan enligt LO:s uppfattning finnas farhågor att en sådan regel kan uppfattas som en direkt anvisning vilket i praktiken kan leda till en bevarandetid som blir tre år.

Den föreslagna bevarandeliden är satt utifrån preskriptionstiden hos ansvarsnämnden, som är två är. Enligt LO:s uppfattning år den föreslagna bevarandetiden alldeles för kort. LO vill i sammanhanget påpeka att för arbetsskadeförsäkringar finns ingen preskriptionstid. Således kan prövning­ar enligt den lagen gälla sjukdomar som yppat sig åtskilliga år tillbaka.

LO har förståelse för att allt material i en journal inte har betydelse för arkivering, utan visst material kan gallras efter någon lid. Detta innebär att frågan om vilket material som skall bevaras måste lösas, med beaktande av det ovan anförda. En sådan konstruktion måste juridiskt lösas så att det på förhand går att avgöra vad som är gallringsbart eller ej. Hur detta skall lösas ger utredningen intet svar om. För det material som har betydelse för prövningen enligt ovan måste dock bevarandetiden sättas avsevärt längre än utredningen föreslagit.

LO anser vidare att en kort bevarandetid kan försvåra viss typ av forskning, exempelvis den epidemiologiska forskningen. Även om vissa uppgifter lagras i centrala register, typ cancerregistret, kan behov finnas att gå tillbaka till primårmaterialet.

LO avstår från att gå in i en detaljerad diskussion av den avvägning som utredningen gjort av behov för forskning, och då särskilt arbetsinriktad forskning, att bevara journalmaterial. Utredningens överväganden är tämligen kortfattade på denna punkt. LO förutsätter att andra remissinstan­ser kommer att mer ingående belysa de behov som finns utgående från dessa intressen och de nackdelar som eventuellt kan uppstå vid ett genomförande av utredningens förslag.

TCO anför: Enligt förslaget ska journalhandling bevaras till dess minst tre år har förflutit efter det den sista uppgiften fördes in i den. Paragrafen innebär i praktiken att en minsta bevarandetid anges saml att vårdgivare därefter kan besluta om förvaring. Sådana ställningstaganden ska utgå dels från överväganden om patientsäkerheten dels från vilka forskningsintressen som kan finnas. Patient kan själv på begäran under särskilda förutsättningar få sin journal förstörd.

Det finns enligt TCO:s uppfattning en risk för att de olika landstingens praxis kommer att bli mycket varierande. Om en journal inte har intresse ur patientsäkerhetssynpunkt kommer journalen att bevaras enbart pä grund av forskningsintressen. Hur detta intresse avgörs sammanhänger bl.a. med hur starka företrädare som finns inom olika områden. Forskningsintressen som

10 Riksdagen 1984/85. 1 .saml. Nr 189

Prop.  1984/85:189

146

således har starka förespråkare kan komma att tillgodoses på bekostnad av andra. Detta är givetvis otillfredsställande. Risk är också att journaler som kanske fär intresse först på längre sikt förstörs. TCO vill vidare peka på att det ur psykologisk synvinkel av patienten kan upplevas som negativt att journaluppgifter bevaras under längre tid.

TCO anser att ytterligare överväganden behövs i denna fräga. TCO föreslär också att gemensamma överläggningar kommer till stånd med företrädare för skilda forskningsintressen, politiker och fackliga företrädare för diskussion om angelägna prioriteringar t.ex. hur forskningsbehov som har stor betydelse frän bred folkhälsosynpunkt kan tillgodoses, vidare hur patientens intressen kan tas tillvara m.m.

TCO vill i sammanhanget understryka att mikrofilmning och datahanle-ring ger helt nya möjligheter till förvaring än tidigare.

Bevarandetiden av journalen under 3 år anser LSF inte bör stå i lagen dä den förvirrar läsaren. LSF hänvisar samtidigt till arkivutredningen och de förslag som tidigare varit ute pä remiss.

SHSTF konstaterar att motsvarande bestämmelse i socialtjänstlagen (60 §) år konstruerad något annorlunda. I socialtjänstlagen finns en gallringsplikt beträffande anteckningar och andra uppgifter i en personakt som tillhör socialnämndens personregister, fem är efter det att sista anteckningen gjordes i akten. Det är således fråga om sociala journaler. Det upplevs nästan alltid för den berörde som negativt att förekomma i en personakt/journal inom socialtjänsten. Delsamma kan inte sägas om uppgifter i journaler inom den somatiska hälso- och sjukvärden. Däremot torde samma synsätt kunna anläggas på journaler inom den psykiatriska vården. Journalutredningen synes ha haft två grundläggande utgångspunkter för sitt förslag, dels vårdsäkerheten, dels rättssäkerheten vid ansvarsulred-ningar. Däremot berör man inte alls den psykologiska aspekten för patienten, något som varit förhärskande för socialtjänstlagen. Självklart kan man inte ha olika regler för olika verksamheter inom hälso- och sjukvärden. Man kan emellertid undra varför man i utredningen inte mer har berört detta perspektiv.

Konstruktionen med den minsta bevarandetid och därefter möjlighet för respektive värdgivare att bestämma förvarandetid bör utgå dels ifrån patientsäkerhetsskäl, dels forskningsintressen.

Den medicinska forskningen har till skillnad från den sociala en mycket stark ställning i samhället. Det är också lätt att argumentera för denna. Forskningen kring vår hälsa och våra sjukdomar har av naturliga skäl högsta prioritet. Genom regeln i 8 § finns det risk för att de olika landstingen kan anta olika bestämmelser om förvaring av journaler efter bevarandetiden. Om en journal inte har intresse ur patientsäkerhetssynpunkt kommer journalen att förvaras enbart av forskningsintressen. Det finns också en risk för att journaler som har starka forskningsintressen vid en viss given tidpunkt kommer att bevaras medan andra som har kanske intresse längre fram förstörs.

Prop.  1984/85:189

147

Förvaringsskäl skulle ju kunna omkullstörta detta resonemang men det är ändå inte hållbart. Dels möjliggör mikrofilmning och datahantering helt andra möjligheter till långvariga förvaringar.

Förbundet är således oroligt för att forskningsintressen kommer att styra huruvida journaler förvaras eller inte utöver minsta bevarandetid. Forsk­ningsintressen som har starka företrädare kommer att kunna tillgodoses på bekostnad av andra.

En möjlighet att komma ur detta är att antingen ha en mycket lång bevarandetid, något som är ett mindre bra förslag. En annan är att journalerna kan, på begäran av patienten, förstöras efter en viss tid, förslagsvis tio år, utan att andra hänsyn behöver tas än just forskningsintres­set. Landstingen fär då på köpet möjlighet att bedöma och prioritera de forskningsintressen som anses angelägna ur folkhälsosynpunkt.

Beträffande den stipulerade minimitiden - tre är - är det som utredningen framhåller svårt att exakt avväga var gränsen bör gå. Man kan tycka att det år en kort tid på vissa områden av sjukvårdsverksamheten, på andra fullt tillräcklig. Förbundet har dock för närvarande ingenting att erinra mot själva tidvalet.

F/IL/C anser utformningen avförslagets paragraf om minimibevarandetid som något olycklig. Även om det i specialmotiveringen står att detta inte utgör något riktmärke för allmän gallring, är risken dock stor att det uppfattas sä.[REDACTED_EFTERNAMN] anser vidare att det bör markeras tydligare att särskilda bestämmelser gäller för arkivvärden i det allmännas verksamhet, lämpligen i en särskild paragraf.

Den föreslagna minimibevarandetiden om 3 är är enligt FALK:s uppfattning alltför kort. Tiden föreslås utökad till 10 år för gallring av patientjournal, dock med möjlighet till tidigare plockgallring av enstaka journahandlingar.

Prop. 1984/85:189

148

Bilaga 4

Utdrag ur remissammanställning över rapporten (Ds S 1984:16) Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården

Följande remissinstanser har avgivit yttranden:

Kammarrätten i Stockholm, socialstyrelsen - som bifogat yttrande av psykiatriska nämnden -, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), riksförsäkringsverket, riksrevisionsverket (RRV), stat- och kommunbered­ningen, demokratiberedningen, riksdagens ombudsmän (JO), Landstings­förbundet, samtliga hälso- och sjukvårdshuvudmän. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Landsorganisa­tionen i Sverige (LO) - som bifogat yttrande av Svenska kommunalarbeta­reförbundet (SKAF) -, Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Cen­tralorganisationen SACO/SR, Handikappförbundens centralkommitté (HCK), De handikappades riksförbund (DHR), Pensionärernas riksorgani­sation (PRO), Sveriges folkpensionärers riksförbund (SFPR) samt Patien­ternas riksförbund (PRF).

Härutöver har skrivelser inkommit från Sveriges läkarförbund och Socialmedicinska institutionen vid Huddinge sjukhus.

3    Avlastning av HSAN

Kammarrätten i Stockholm anför följande: Kammarrätten har i ett tidigare yttrande över förslag om att inrätta förtroendenämnder uttalat att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd därigenom skulle komma att avlastas frän sådana ärenden som egentUgen inte hörde hemma hos ansvarsnämnden. Försöks­perioden har emellertid utvisat att detta inte blivit fallet i den utsträckning som varit önskvärd. I rapporten föreslås nu att ansvarsnämnden skall få möjlighet att till sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden, som rör klagomål över bemötande från hälso- och sjukvårdspersonalen eller bristan­de kontakt och information i vården. Kammarrätten anser att detta utgör en viktig del av arbetsgruppens förslag.

Kammarrätten biträder emellertid inte förslaget att överlämnandet skall ske till respektive huvudman, som sedan avgör om ärendet skall handläggas av förtroendenämnd eller ej. Samma skäl som arbetsgruppen anför för att förtroendenämnderna skall hållas skilda från de beslutande organen inom hälso- och sjukvården - bl.a. psykologiska skäl - talar enligt kammarrättens mening för att överlämnandet skall ske till förtroendenämnderna. Dessa kan, sedan de mottagit ärendet, avgöra hur detta bäst skall handläggas.

Prop.  1984/85:189

149

Kammarrätten kan vidare inte underlåta rent allmänt påpeka att den föreslagna ordningen principiellt framstår som egenartad. Den medför nämligen att ärendena kan komma all vandra helt olikformigt genom instanserna. Ett ärende kan sålunda anhängiggöras hos ansvarsnämnden och därifrån överlämnas till det regionala organet, dvs enligt kammarrättens förslag förtroendenämnden. Beslutet om överlämnande överklagas till kammarrätten, som finner det riktigt och fastställer det. Ett annat ärende anhängiggörs i förtroendenämnden som överlämnar del till ansvarnämnden. Ännu flera varianter är länkbara. - Enligt kammarrättens mening skulle man ha fåll en båttre ordning om alla ärenden som hör till ansvarsnämndens verksamhetsområde anhångiggjordes hos förtroendenämnd. Om så påford­rades av patienten eller bedömdes som erforderligt av förtroendenämnden skulle ärendet därefter föras vidare till ansvarsnämnden. Härmed skulle vinnas bättre förutsättningar att få alla ärenden av "'förtroendenämndska-raktär" att bli behandlade i förtroendenämnd. Vidare borde det med den skisserade ordningen vara lättare att göra en avgränsning av vilka ärenden som ansvarsnämnden skulle vara skyldig alt la upp. Ytterligare en fördel vore att ärendena - åtminstone delvis - redan skulle vara beredda när de kom till ansvarsnämnden. Den nu skisserade ordningen skulle inte förutsätta diciplinära befogenheter för förtroendenämnderna. Den bör inte heller i övrigt innebära någon ändring i förtroendenämndernas ställning och verksamhetsformer. De farhågor som antyds i rapporten bör kunna undanröjas genom utbildning och information.

Mot detaljutformningen av lagförslaget vill kammarrätten anmärka följande. Som förslaget nu är skrivet har i realiteten till diskretionär prövning lämnats att avgöra när ett visst ärende skall behandlas i sak eller när ett överlämnande skall ske. Ett diskretionärl avgörande av en sådan fräga synes inte höra hemma i ett förfarande av närmast judiciell karaktär som det gäller har. Bestämmelsen om överlämnande måste innhälla åtminstone de grund­läggande kriterierna for när överlämnande far ske. Det år sålunda inte tillfredsställande att det finns möjlighet att överlämna en anmälan som visserligen enbart rör klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonal men där en disciplinär åtgärd kan tänkas komma i fråga. Enligt förslaget får ordföranden ensam besluta om överlämnande. Eftersom det sålunda inte är nämnden i dess helhet som fattar beslut framstår del som särskilt viktigt att en begränsning görs i lagen. Denna begränsning bör naturligtvis inte göras så snäv att syftet med förslaget förfelas. Kammarrätten anser att endast ärenden i vilka det är uppenbart att någon disciplinär åtgärd inte kan komma i fråga bör få överlämnas till förtroendenämnd.

Socialstyrelsen anför: Vid sitt sammanträffande ined arbetsgruppen påpekade HSAN att dit ofta inkommer ärenden av sådan art, att de uppenbarligen borde handläggas av vederbörande förtroendenämnd. Med nuvarande   lagstiftning   saknar   HSAN   möjlighet   att   överlämna   sådana

11  Riksdagen 1984/85. I suml. Nr 189

Prop. 1984/85:189

150

ärenden till förtroendenämnderna. Såvitt socialstyrelsen förstår har HSAN ett ansträngt arbetsläge. Det förefaller därför rimligt att ansvarsnämnden i första hand inte belastas med ärenden, som klart och tydligt gäller klagomål över brister i kontakten mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal eller annat liknade förhållande. Socialstyrelsen tillstyrker därför förslaget till sådan ändring av 38 § lagen (1980:11) om tillsyn över hålso- och sjukvårds­personalen m.fl. (tillsynslagen), att det i fortsättningen skall vara möjligt för ansvarsnämnden att överlämna ärenden varom nu är fråga. Styrelsen vill emellertid starkt betona, att denna möjlighet endast får användas i sådana fall, då det är uppenbart att det påtalade förhållandet inte kan föranleda någon disciplinär åtgärd från HSAN:s sida. Samtidigt kan man inte bortse från all bakom ett till synes bagatellartat klagomål kan ligga förhållanden, som är av den karaktären att omständigheterna i fallet borde prövas av HSAN. Det i rapporten framförda kravet att handlåggningen av förtroen­denämndernas ärenden skall vara så enkel och obyråkratisk som möjligt - ett krav som socialstyrelsen i princip ställer sig bakom - får inte drivas därhän, att någon utredning inte alls sker. Skulle en förtroendenämnd om landstings­kommunen dit överfört ett från HSAN överlämnat ärende - efter utredning finna, att ärendet i själva verket är av sådan art att det bör prövas i disciplinrättslig ordning, finns alltid möjligheten att anmäla ärendet till socialstyrelsen. Styrelsen har sedan möjlighet, om styrelsen finner den åtgärden befogad, att jämlikt 24 § tillsynslagen föra ärendet vidare till HSAN.

HSAN anför: När förtroendenämnderna tillskapades utgick statsmakterna från att nämnden därigenom skulle avlastas enklare ärenden. Så blev inte fallet. Tvärtom har ärendetillströmningen öakt starkt, från ca 800 under år 1980 till inemot I 000 under år 1984. Det år naturligtvis omöjligt att avgöra vilka orsakerna är till denna utveckling. Det är sannolikt att antalet anmälningar till ansvarsnämnden skulle ha ökat ytterligare, om inte förtroendenämnderna hade funnits. Den närmast till hands liggande förklaringen är att allmänheten har blivit mera medveten om sina rättigheter och klagomöjligheter samt att personalen inom hälso- och sjukvården inte alltid har klart för sig vilka krav som den nya sjukvårdslagstiftningen ställer på samråd och information. Till ökningen bidrar också att personkretsen, som hör till nämndens kompetensområde, utvidgats i betydande omfattning genom tillsynslagen.

Enligt ansvarsnämndens erfarenhet är förtroendenämndernas arbetssätt myckel skiftande. 1 vissa fall arbetar nämnderna smidigt och effektivt, i andra fall synes de utvecklats till något slags lokala ansvarsnämnder med en byråkratisk handläggningsordning. Det sistnämnda var naturligtvis inte avsikten, då nämnderna kom till. Ansvarsnämnden är av den bestämda uppfattningen att förtroendenämnderna i första hand bör inrikta sig på att hjälpa till att på ett smidigt sätt lösa sädana alldagliga problem, som kan bero på bristande information före och efter medicinska åtgärder och dåliga

Prop.  1984/85:189

151

kommunikationer mellan personal och patienter, däri också inbegripet påståenden om olämpligt uppträdande. På detta allmänmänskliga, utklaran-de plan kan förtroendenämnderna ofta pa ett tidigt stadium, innan några psykologiska läsningar sker hos parterna, göra en för alla viktig insats. I allvarligare fall som motiverar anniålan lill ansvarsnämnden eller patientför­säkringen bör förtroendenämnderna givetvis ge råd och hjälp i den utsträckning som är möjligt. Det vore i sådana fall en fördel, om nämnderna hade tillgäng till juridisk expertis för konsultation.

Av vad som sagts i del föregående följer att ansvarsnämnden varmt tillstyrker arbetsgruppens förslag att nämnden skall lill den berörda landstingskommunen få överlämna klagomål över brister i kontakten mellan patienter och personal inom hålso- och sjukvården eller över något annat liknande förhållande. Som exempel på sådana ärenden nämns klagomål över bemötande, uppträdande samt bristande kontakt och information i vår­den.

Ansvarsnämnden har en rik erfarenhet av ärenden av detta slag. En hel del ärenden hos nämnden a\'ser inte i första hand anmälningar mot den medicinska vården i sig utan önskemål om information om skålen för olika åtgärder eller varför vissa ätgärder inte har vidtagits, I andra fall har patienterna inte fått information om vilka förväntningar man kan ha på resultatet av en medicinsk åtgärd och vilka olägenheter som åren vanlig följd av en viss behandling. Även om information har givits är det inte alltid så. all man har förvissat sig om all patienten har uppfattat informationen. Till nämnden kommer också många anmälningar från nära anhöriga till patienter, som vårdats under långre lid vid sjukhus. Dessa anhöriga har ofta engagerat sig starkt i vården och anser sig ha blivit dåligt informerade om sådant som rör vården av patienten.

Sådana brister i kommunikationen mellan sjukvårdspersonal och patienter samt anhöriga leder ofta till onödiga anmälningar på grund av misstankar om felaktigheter i vården. Ansvarsnämnden utgår från att ärenden av detta slag skall kunna överlämnas till landstingskommunerna.

Arbetsgruppens förslag att en anmälan som överlämnats till förtroende­nämnd inte skall kunna tas upp av ansvarsnämnden på nytt tillstyrker nämnden. Sädana ärenden bör i enlighet med arbetsgruppens förslag kunna avgöras av ansvarsnämndens ordförande ensam.

JO anför: Jag kan bara bekräfta att flera ärenden, som rör bristande kontakt, överlämnats härifrån för handläggning hos förtroendenåmnd. Jag vill i det sammanhanget påpeka, att de bakomliggande kontaktproblemen kan ha flera olika förklaringar och att problemområdet alltså kan vara något vidare än vad exemplen i rapporten antyder. Några av de av mig överlämnande ärendena har t.ex. innefattat klagomål beträffande väntetider på sjukhus. Jag kan tanka mig alt njuggt tilltagna telefon- och besökstider utgör liknande exempel på hinder för en god kontakt, som bör kunna klaras ut snabbare och enklare pa det lokala planet. Sådana frågor bör också

Prop.  1984/85:189

152

ansvarsnämnden kunna hånskjuta till huvudmännen.

Landstingsförbundet tillstyrker förslaget all hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd får möjlighet att överlämna till huvudmännen vissa ärenden som anmälts till ansvarsnämnden.

Utredningens förslag att HSAN skall ha möjlighet att till sjukvårdshuvud­männen överlämna vissa ärenden tillstyrks av SACO/SR. Sådana ärenden kan vara klagomål över bemötanden eller bristande kontakt och information i vården.

PRF anser att med en väl känd och utökad förtroendenämnds verksamhet kommer många ärenden att klaras av på denna nivå. Detta får som följd att antalet anmälningar till Hälso- och Sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) drastiskt minskar, och dess handläggningstider förkortas. Kortare handlägg­ningstid i HSAN minskar den psykiska press som en anmälan mot sjukvårdens befattningshavare utgör.

PRO framhåller att ärenden, där det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt, bör behandlas i ansvarsnämnden.

HCK vill inledningsvis erinra om att den lagstiftning som de så kallade patienträttigheterna stödjer sig på utgår från att andra grupper åläggs en skyldighet att visa hänsyn till patienten. 1 tillsynslagen stadgas att personalen måste erbjuda patienten en god omvårdnad och respekt. 1 hälso- och sjukvårdslagen stadgas om landslingens skyldighet att ge patienterna en god och kvalitativ vård som präglas av respekt för patienten. Det är alltså myndigheter och myndighetspersoner som skall erbjuda en god vård. Däremot stadgas ingen rått för patienten till vård.

Möjligheterna till en utveckling av rättspraxis som klargör innebörden av begreppen god vård. ratt till information, medbestämmande och integritet är således i praktiken myckel begränsade. Någon motsvarighet till socialtjänst­lagens bestämmelser om klientens ratt till bistånd finns icke i hälso- och sjukvårdslagen. Någon opartisk prövning av huruvida hälso- och sjukvårds­lagens bestämmelser åsidosatts kan egentligen icke komma till stånd. Kommunalbesvår innebår ju ingen sakprövning.

Arbetsgruppen föreslår att HSAN skall få överiåmna ärenden som rör "klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen"" till förtroendenämnderna.

Vi känner stark oro inför en sådan utveckling av patienternas rättsliga ställning inom sjukvärden. Vi befarar att man i HSAN i fortsättningen endast kommer att behandla ärenden av medicinsk natur och överlämna alla omvårdnadsärenden till förtroendenämnderna. Detta menar vi kommer att få en olycklig påverkan på rättspraxis, speciellt då vad gäller tillsynslagens 5 §. Vi motsätter oss därför alt patienternas möjligheter att få omvårdnads-ärenden prövade i HSAN begränsas pä detta sätt.

Ur patient.iynpunkt är det angelägel att denna möjlighet att få en utveckling av rättspraxis rörande vissa omvårdnadsärenden icke begränsas.

Prop.  1984/85:189

153

Ansvarsnämnden har även i praktiken behandlat sådana frågor om bristande information och olämpligt uppträdande. Hänvisning kan ske till ansvarsnämndens ärenden HSAN 215/81, 51/82,332/82, Sådana ärenden har även förts vidare till kammarrätten.

Även med understrykande av att omvårdnadsärenden även fortsättnings­vis bör behandlas av ansvarsnämnden, finns det anledning att medge att vissa enklare ärenden både av medicinsk och omvårdnadsmässig natur som gäller brister i kontakten mellan patient och personal där problemen snabbast och med bästa resultat kan lösas lokalt bör kunna hänskjutas frän ansvarsnämnd till förtroendenämnd. Även vissa andra bagaiellärenden och ärenden som mera gäller sjukvårdsorganisationen ån person bör också rimligen kunna hänskjutas till förtroendenämnderna. Det finns dock anledning att under­stryka att här bör samma begränsning införas som när det galler hänskju-tande av arbetsrättsliga problem. Det innebär att del där del är uppenbart alt ärendets behandling i nämnden är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt bör ärendet behandlas i ansvarsnämnd.

Enligt arbetsgruppens förslag bör ärendena överlämnas från ansvarsnämn­den direkt till huvudmannen och ej till förtroendenämnden. Som motivering anförs "att det inte alltid är säkert att det just är förtroendenämnden som skall gripa in - det kan lika gärna vara till exempel vederbörande landstingsråd eller klinikchef." Vem som inom landstinget skall avgöra vart ärendet skall hänföras framgår dock icke.

Från patientens synpunkt förefaller det naturligt att ärendet bör överläm­nas direkt till förtroendenämnden. Förtroendenämnden är ju det landstings­organ som har att ta emot ärenden där patienten framför kritik. Förtroen­denämnden har till uppgift att förmedla kontakt med till exempel landstings­råd eller klinikchefer. Det finns ingen anledning att skapa oklarhet beträffande dessa ärenden som ansvarsnämnden anser sig böra överlämna till landstingen. Genom ett uttryckligt stadgande au överlämnandet skull ske till landstingets förtroendenämnd ges förtroendenämnderna en stärkt ställning. Detta får anses värdefullt ur patentens synpunkt.

Enligt arbetsgruppens förslag kan ett ärende som ansvarsnämnden överlämnat till förtroendenämnd icke bli föremål för ansvarsnämndens behandling. Detta måste anses otillfredsställande. Det kan mycket väl visa sig att ärenden som skenbart har en bagatellartad natur vid närmare utredning visar sig vara av betydande principiell vikt. Ur allmän synpunkt kan det visa sig angeläget att få ett prejudicerande uttalande av ansvars­nämnden. Ansvarsnämndens rätt alt överiåmna ärenden till förtroende­nämnden bör som följd härav kompletteras med en bestämmelse om alt förtroendenämnden har rätt att återföra ärenden av principiell natur till ansvarsnämnden för dess prövning.

Som ett led i strävandena att begränsa ärendemängden hos ansvarsnämn­den bör också övervägas om icke förtroendenämnden bör erhålla rätt alt anhängiggöra ärende hos ansvarsnämnden. Om en sådan ordning infördes

Prop.  1984/85:189

154

skulle patienterna icke behöva gå till ansvarsnämnden som första instans. Patienten skulle i tveksamma fall kunna vånda sig till förtroendenämnden som gör en utredning och därmed även hjälper patienten alt få perspektiv på ärendet. Resultatet skulle säkerligen bli att mera bagatellariade ärenden icke skulle anhängiggöras hos ansvarsnänmden. Om förtroendenämnderna tillerkändes möjlighet all anhängiggöra ärenden hos ansvarsnämnden skulle också garanti skapas för att principelll viktiga ärenden skulle komma under prövning av ansvarsnämnden. Patienternas rättssäkerhet skulle därmed kunna anses ha ökat. Förtroendenämndernas ställning skulle också stär­kas.

I detta sammanhang vill vi också understryka att våra tidigare framförda krav på representation i förtroendenämnderna även galler HSAN och speciellt angeläget blir delta om man skulle genomföra den föreslagna möjligheten för HSAN att lämna över ärenden lill förtroendenämnderna.

Flertalet hälso- och sjukvårdshuvudmän har uttalat sig positivt för förslaget att HSAN skall kunna överlämna vissa ärenden till huvudmännen. 1 de flesta fall förespråkar huvudmännen att sådana ärenden överlämnas och handläggs av eller i vart fall kanaliseras över förtroendenämnderna.

Om förtroendenämnd inte finns förespråkar Mahnöhus läns landstings­kommun att ärendena överlämnas till hälso- och sjukvårdsnämnd.

Flera huvudmän understryker vikten av att disciplinära frågor inte läggs på nämnderna.

Förtroendenämnden inom Stockhobtis läns landstingskommun har den uppfattningen att flertalet ärenden som berör bemötande och bristande kontakt handläggs av sjukvårdsförvaltningarna direkt eller av landstingens förtroendenämnder. Det ligger därför helt i linje med förtroendenämnder­nas arbetsuppgifter att handlägga dessa ärenden.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och förtroendenämnderna omhän­dertar i princip olika slags ärenden. Nämnden anser att förtroendenämnder­na bör ha möjlighet att direkt överlämna ett ärende till ansvarsnämnden om utredningen visar att ärendet bör prövas av denna nämnd. Förtroendenämn­derna har under den gångna försöksverksamheten fått en god uppfattning om vilka ärenden som tillhör ansvarsnämndens kompetensområde och ansvars­nämnden får om arbetsgruppens förslag vinner gehör möjlighet att till sjukvårdshuvudmännen överlämna vissa ärenden.

Älvsborgs läns landstingskommun framför en viss tveksamhet beträffande möjligheterna att i någon större utsträckning avlasta ansvarsnämnden. Behovet av tjänstemannaservice vid förtroendemannanämndernas lokala kanslier torde medföra så betydande kostnadsökningar, att en förstärkning av ansvarsnämndens tjänstemannaresurser vore att föredra ur totalekono­misk synpunkt.

Kopparbergs läns landstingskommun anför följande: Arbetsgruppen ägnar relativt stor uppmärksamhget åt sambandet med hälso- och sjukvår­dens ansvarsnämnd. Förslag redovisas också innebärande ökade möjligheter

Prop.  1984/85:189

155

för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att till sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden som rör klagomål över bemötandet från hålso- och sjukvårdspersonalen eller bristande kontakt och information i vården. Förtroendenämnden har emellertid inte några disciplinära befogenheter. Ansvarsnämnden måste därför också i fortsättningen behandla även sådana frågor om disciplinansvar som har att göra med bemötandet av patienten samt kontakt och information i vården. I ett nyligen referat fall har ansvarsnämnden tilldelat vederbörande läkare erinran för irriterat och ohövligt uppträdande. Man måste således vara observant på risken för missuppfattningen att förtroendenämnden i ärenden av denna typ kan ersätta hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Prop.  1984/85:189

156

Bilaga 5

De remitterade lagförslagen

1 Förslag till Patientjournallag

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1          § Vid vård av patienter inom hålso- och sjukvården skall föras patientjour­

nal. Patientjournal skall föras för varje patient och fär inte vara gemensam

för flera patienter.

Med vård avses i denna lag även undersökning och behandling.

2          § Med patientjournal avses i denna lag de handlingar som har upprättats

eller inkommit under vården och som innehåller uppgifter om patientens

hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (journalhandlingar).

Som journalhandling anses framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel.

Krav på patientjournal och journalhandling

3          § En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och

säker vård av patienten.

Om uppgifterna föreligger, skall en patientjournal innehålla

1.

uppgift om patientens identitet,

2.

väsentliga uppgifter om bakgrunden till värden,

3.

uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,

4.

väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder,

5.

uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjorts.

Uppgifter som avses i denna paragraf skall tas in i patientjournalen sä snart det kan ske.

4

§ Varje uppgift i en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall utformas så, att patientens integritet respekteras.

5

§ De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten.

6

§ Varje journalhandling skall hanteras och förvaras så. att den som är obehörig inte får tillgång till den.

Prop.  1984/85:189

157

Om en journalhandling eller en avskrift eller kopia av handlingen har lämnats till någon, skall det antecknas i patientjournalen vem som har fått handlingen, avskriften eller kopian och när denna har utlämnats.

7 § Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga i andra

fall än som avses i 13 §. Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när

rättelsen har skett och vem som har företagit den.

Bevarande av journalhandling

8 § En journalhandlingskall bevaras till dess minst tre år har förflutit efter det

den sista uppgiften fördes in i den. Regeringen eller den myndighet som

regeringen bestämmer får föreskriva att bevarandetiden skall vara minst tio

år för vissa journalhandlingar.

Om arkivvård av patientjournaler i det allmännas verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

Skyldighet att föra patientjournal

9 8 Skyldig att föra patientjournal är

1.    den som enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m.m. har legitimation eller särskilt förordnande att utöva

visst yrke,

2.

den som, utan att ha legitimation för yrket, är verksam som logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare,

3.

den som är verksam som arbetsterapeut, kurator eller sjukhusfysiker i den allmänna hålso- och sjukvården.

Var  och   en   som   för  patientjournal   svarar   för  sina   uppgifter  i journalen.

Skyldighet att utfärda intyg om vården

10       § Den som enligt 9 § är skyldig att föra patientjournal, skall på begäran av

patienten utfärda intyg om vården.

Offentlighet och sekretess m.m.

11

§ Om rätten att ta del av journalhandlingar i det allmännas verksamhet finns bestämmelser i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen (1980:100).

12

§ En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård skall på begäran av patienten genast eller så snart som möjligt tillhandahållas honom för läsning

Prop.  1984/85:189

158

eller avskrivning pä stället eller i avskrift eller kopia, om inte annat följer av 6 § andra stycket eller 6 a S första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över hålso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Frågor om utlåninande av en journalhandling enligt första stycket prövas av den som år ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhand­lingen eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han genast med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning.

1 fråga om överklagande av socialstyrelsens beslut enligt andra stycket gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).

13        S Pä ansökan av patienten eller någon annan som omnämns i en

patientjournal får socialstyrelsen förordna att journalen helt eller delvis skall

förstöras. En förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för

ansökan, dels att patientjournalen eller den del därav som skall förstöras

uppenbarligen inte behövs för patientens vård eller att det uppenbarligen

inte finns allmänna skäl för alt den bevaras.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring av en patientjo­urnal, får beslutet överklagas hos kammarrätten genom besvär. Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan får beslutet inte överklagas.

Ytterligare föreskrifter

14

S Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får, om det finns särskilda skäl , meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen i 5 § att en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skriven på svenska språket.

15

§ Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag.

Regeringen får överlåta åt den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om en journalhandlings utformning, innehåll och hantering.

Patientjournaler i krig m.m.

16       § Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om patientjournaler i

krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är

föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

1.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

2.

Bestämmelserna i 12 § första stycket gäller inte journalanteckningar som har tillkommit före den 1 juli 1980.

Prop.  1984/85:189

159

3.

Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om överklagande av socialstyrelsens beslut angående förstöring av patientjournal när beslutet har meddelats före den 1 januari 1986.

4.

Förekommer i lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift som har ersatts genom en bestämmelse i denna lag tilllämpas i stället den nya bestämmelsen.

Prop.  1984/85:189

160

2 Förslag till

Lag   om  ändring  i   lagen  (1980:11)   om   tillsyn   över  hälso-  och

sjukvårdspersonalen m.fl.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-och sjukvårdspersonalen m.fl.'

dels att 8-11 §S och punkt 1 övergångsbestämmelserna skall upphöra att gälla,

dels att rubriken närmast före 8 § skall utgå,

dels att 13, 38, och 43 §§ skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

13 S3

Har åtgärder vidtagits för att åtala den som tillhör hälso- och sjukvårds­personalen, får disciplinärt förfarande enligt denna lag ej inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrättelse enligt 29 § fär dock ske.

Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan till åtal skall göras av

Anmälan till åtal skall göras av

socialstyrelsen om annat inte följer socialstyrelsen om annat inte följer

av 38 § andra stycket.

av 38 § tredje stycket.

38 § Disciplinärende beträffande arbetstagare fär överlämnas av ansvarsnämn­den till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på honom, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt.

Innehåller en anmälan till ansvars­nämnden klagomål över brister i kontakten mellan en patient och häl­so- och sjukvårdspersonalen hos en landstingskommun eller över något annat liknande förhållande, och är del uppenbart att anmälan inte kan föranleda disciplinansvar enligt den­na lag, får nämnden överlämna anmälan i den delen till landstings­kommunen för åtgärd. Vad som sägs om landstingskommun gäller också kommun som inte ingår i en lands­tingskommun. Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende alt förutsättningarna enligt 13 § andra stycket för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden fullgöra anmälningsskyldigheten.

1         Senaste lydelse av 9 § 1980:989.

2         Senaste lydelse 1984:543.

Prop.  1984/85:189

161

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

43 S'

1 fråga om talan mot socialstyrel­sens beslut enligt 10 § gäller i tillämp­liga delar 15 kap. 7 § sekretessla­gen.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring av en journal, får beslutet överklagas hos regering­en genom besvär.

Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan får beslutet inte överklagas.

Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 7 § får överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986,

'Senaste lydelse 1981:1246.

Prop.  1984/85:189

162

Innehåll

Proposition   ........................................................ 

Propositionens huvudsakliga innehåll ................. 

Propositionens lagförslag..................................... 

Utdrag av protokoll vid regeringssammanträde 1985-03-21

1

Inledning  ...................................................... 

2

Allmän motivering........................................... 

Allmänna utgångspunkter................................ 

Den nya lagens tillämpningsområde m,m........ 

Krav på patientjournaler och journalhandiingar       

Skyldighet att föra journal m,m....................... 

Förstöring av patientjournaler m,m................. 

Bevarande av journalhandlingar   .................. 

Möjligheterna all avlasta hälso- och sjukvårdens ansvars-

nämnd ökas  ................................................... 

Upprättade lagförslag  ............................................ 

Specialmotivering..................................................... 

Hemställan   ............................................................ 

Beslut ...................................................................... 

Utdrag av lagrådets protokoll den 1985-03-27............... 

Utdrag av protokoll vid regeringssammantråde 1985-03-28  

Sid.

3

8

8

9

9

12

16

25

28

31

34 35 35 53 53 54 55

Bilagor

1.

Sammanfattning    av   journalutredningens    huvudbetänkande (SOU 1984:73) Patientjournalen                     56

2.

Utredningens lagförslag   ........................................         62

3.

Remissammanställning över Journalutredningens huvudbetän­kande Patientjournalen (SOU 1984:73)                66

4.

Utdrag ur remissammanställning över rapporten (Ds S 1984:16) Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården    ............................................................        148

5.

De remitterade lagförslagen   ..................................        156