Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Prop. 1980/81:73

Regeringens proposition 1980/81:73

om ett utbyggt skydd mot höga sjukvårds- och läkemedelskostna­der;

beslutad den 6 november 1980.

Regeringen föreslår riksdagen att antaga ett förslag som har upptagits i bifogade utdrag av regeringsprolokoll.

På regeringens vägnar

THORBJÖRN[REDACTED_EFTERNAMN]

KARIN[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås en förstärkning av skyddet mol höga koslnader för personer med stort behov av sjukvård och läkemedel. Detla högkostnads­skydd skall gälla för såväl lakar- och landläkarordinerade läkemedel som läkarvård och sjukvårdande behandling i privat och offentlig öppen vård. Skyddet inträder när en person har betalat avgift för 15 läkemedelsinköp eller besök hos läkare m.fl. Han blir därefter befriad från kostnader för ytterligare läkemedel och vårdbesök. Befrielsen gäller under en tolvmåna­dersperiod räknat från första inköpet eller besöket. Den nuvarande kostnadsfriheten för läkemedel vid vissa sjukdomar behälls för den som inle väljer att betala avgift även för dessa läkemedel inom det nya systemets ram.

Barnfamiljerna har behov av ett särskilt generöst högkostnadsskydd. För barn i samma familj föreslås därför dt gemensamt kostnadsiak efler 15 inköp eller sjukvårdsbesök.

De nya reglerna föreslås träda i krafl den 1 juli 1981.

1 Riksdagen 1980/81. 1 saml. Nr 73

Prop. 1980781:73

Förslag till

Lag om begränsning av läkemedelskostnader m. m.

Härigenom föreskrivs följande.

Kostnadsfria och prisnedsatla läkemedel m. m.

1 § Läkemedel, för vilka recept har utfärdats av läkare eller tandläkare, skall

på apotek tillhandahållas kostnadsfritt eller fill nedsatt pris enligt vad nedan

sägs.

Med läkemedel förstås i denna lag sådana för människor avsedda varor, på vilka läkemedelsförordningen (1962:701) skall tillämpas.

Om inte annat föreskrivs avses med läkare och tandläkare den som är behörig att i Sverige utöva yrket.

Föreskrifter om att läkemedel mot könssjukdomar skall tillhandahållas kostnadsfritt i vissa fall finns i smittskyddslagen (1968:231).

2 § Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom har rält alt utan

kostnad få läkemedel, om regeringen har bestämt att sjukdomen skall

berättiga till delta. Regeringen skall för varje sådan sjukdom även bestämma

vilka läkemedel som skall tillhandahållas kostnadsfritt.

Havande eller ammande kvinna saml barn har rätt att erhålla skyddslä­kemedel ulan kostnad i den utsträckning regeringen bestämmer.

3 § I andra fall än som avses i 2 § skall det fastställda priset för samtidigt på

grund av sjukdom förskrivna och inköpta läkemedel sättas ned med hälften

av det belopp som överstiger 20 kronor och hela det belopp som överstiger 60

kronor. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mer än en gång, gäller

nedsättningen köpesumman vid varje avsett expeditionstillfälle.

Bestämmelserna i första stycket tillämpas även när skyddsläkemedel i annat fall än som avses i 2 § andra styckei förskrivs till havande eller ammande kvinna eller tUl barn.

Från prisnedsättning enligt denna paragraf kan regeringen undanta ett visst läkemedel eller en viss grupp av läkemedel som avses i första stycket.

4 § Bestämmelserna i 3 § tillämpas även i fråga om medel som förskrivs

enbarl i födelsekontrollerande syfte av läkare eller av barnmorskor enligt de

bestämmelser som socialstyrelsen meddelar.

Vid beräkning av prisnedsältningen får kostnaden för födelsekontrolle­rande medel inte räknas samman med kostnaden för sådana läkemedel som avses i 3 §.

Prop. 1980/81:73

3

5 § Den som är under 16 år skall, i den mån regeringen så förordnar, vid

inköp av livsmedel som avses i 20 § livsmedelslagen (1971:511) och som

förskrivs av läkare, ha rätt fill nedsättning av det fastställda priset på det sätt

som anges i 3 § första stycket.

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer fastställer villkor för att tillhandahålla livsmedel som nu har sagts till nedsatt pris.

Vid beräkning av prisnedsältningen får kostnaden för sådana livsmedel inte räknas samman med kostnaden för läkemedel som avses i 3 § eller med kostnaden för födelsekontrollerande medel som avses i 4 §.

6 § I den mån regeringen så förordnar, skall injektionssprutor, kanyler,

kaldrar, bandage och därmed jämförliga förbrukningsartiklar kostnadsfritt

tillhandahållas den som på grund av allvarlig sjukdom eller efler behandling

för sådan sjukdom år i fortlöpande behov därav. Sådana förbrukningsartiklar

får förskrivas av läkare eller landläkare saml av andra som socialstyrelsen har

förklarat behöriga därtill.

Koslnadsbefridse

7 § Visar någon all han i den omfattning som anges i andra stycket har inköpt

prisnedsatta läkemedel som avses i 3 § eller har erlagt patientavgift för

läkarvård som avses i 2 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, för

sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 6 § eller kostnader för

motsvarande vård eller behandling som erhållits inom företagshälsovård som

avses i 2 kap. 7 § andra stycket samma lag, är han befriad från att därefter

betala för utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller under den tid som återstår

av ett år, räknat från det första vårdtillfället, behandlingstillfället eller

läkemedelsinköpet.

För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta läke­medel har inköpts eller patientavgifter för läkarbesök erlagts vid sammanlagt minst 15 tillfällen. Med ett sådant tillfälle likställs två tillfällen då patientavgift har erlagts för besök för sjukvårdande behandlingar eller för telefonrådfrågningar som har skett hos läkare eller hos privatpraktiserande sjukgymnast.

Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16 år i sin vård, får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när antalet vårdtillfällen, behand­lingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår lill vad som sägs i andra stycket.

Koslnadsbefridse gäller under den tid som avses i första stycket även för barn som under denna lid fyller 16 år.

Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den med vilken en förålder stadigvarande sammanbor och som är eller har varit gift eller har eller har haft barn med föräldern.

Prop. 1980/81:73

4

Gemensamma bestämmelser

8          § Rält lill förmåner enligt denna lag har den som är sjukförsäkrad enligt

lagen (1962:381) om allmän försäkring. Rätt lill förmåner enligl 1 och 3-5 §§

har även den som, ulan att vara bosalt i Sverige, har anställning i allmän eller

enskild tjänst här.

Lagen gäller inte för den som får sjukhusvård, som avses i 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring.

För en försäkrad som är bosatt ulom Sverige gäller förmånerna enbarl när han vistas här.

9          § Har den som avses i 8 § inköpt läkemedel i Danmark, Finland, Island

eller Norge och har recept på läkemedlen utfärdats av en läkare i Sverige eller

av en behörig läkare i annat nordiskt land än det där inköpet gjordes, ersätts

inköpskostnaden härför i fall som avses i 2 § helt och i fall som avses i 3 och

4 §§ i den mån den överstiger den kostnad han skulle ha fått vidkännas om

läkemedlet inköpts i Sverige. Ersättning beräknas inle på högre inköpskost­

nad än som motsvarar priset här i riket för läkemedlet.

Ersättning enligt första stycket betalas ut av Apoteksbolaget Aktiebolag mot att recept och kvitto på det gjorda inköpet visas upp. Har ersättningen inle lyfts före utgången av andra året efler det varunder inköpet gjordes, utbetalas den inle.

10

§ Kostnaden för förmåner enligt denna lag ersätts av den allmänna försäkringen.

11

§ Efter överenskommelse med en annan stat får regeringen föreskriva att denna lag skall tillämpas helt eller delvis på personer, som utan att vara svenska medborgare vistas här i riket och på vilka lagen annars inte är lillämplig.

12

§ I fråga om beslul enligl 7 § denna lag och besvär mot sådana beslul gäller i tillämpliga delar vad som anges i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1981 då lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatla läkemedel m. m. skall upphöra att gälla. Förekommer i lag eller författning hänvisning lill en bestämmelse i den upphävda lagen skall den i stället avse molsvarande bestämmelse i den nya lagen.

Prop. 1980/81:73

-

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET

PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1980-11-06

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden Ullslen,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Äsling,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Johans­son,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Boo,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Petri, Elias­son

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Proposition om ett utbyggt skydd mot höga sjukvårds- och läkeme­delskostnader

1 Inledning

Enligt lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatla läkemedel erhålls vid sjukdom läkemedel kostnadsfritt eller lill nedsatt pris om de har ordinerats av läkare eller tandläkare. Bestämmelserna om prisnedsättning gäller också läkemedel som ordinerats enbart i födelsekontrollerande syfte.

Läkemedel skall lämnas ut kostnadsfritt om de tagits upp i en speciell förteckning och ges för behandling av vissa där angivna långvariga och allvarliga sjukdomar. För andra läkemedel än kostnadsfria görs en nedsäll­ning av priset på läkemedel som är samtidigt ordinerade och inköpta. Prisnedsältningen görs med hälften av det belopp som överstiger 10 kr. och med hela det belopp som överstiger 40 kr. Högsta kostnaden för varje inköp blir således 25 kr.

I propositionen 1980/81:20 har föreslagits att de nu nämnda avgifterna höjs fr. o. m. den 1 januari 1981. Förslagel innebär att prisnedsältningen för berörda läkemedel görs med hälften av det belopp som översfiger 20 kr. och med hela det belopp som överstiger 60 kr. Högsta kostnaden för varje inköp bUr således 40 kr.

Bestämmelserna om prisnedsättning gäller även för specialdestinerade livsmedel som inköps till barn under 16 år. Sådana livsmedel ordineras vid vissa sjukdoms- och bristtillstånd och kan då ersätta viss del av kosten. Undantagsvis förekommer att hela eller praktiskt taget hela kosten ersätts. De specialdestinerade livsmedlen fiUhandahålls på apotek efter förskrivning av läkare. Medel som ordineras enbart i födelsekontrollerande syfte omfatlas

Prop. 1980/81:73

6

också av reglerna om prisnedsättning.

Vidare tillämpas reglerna om kostnadsfrihet och prisnedsättning på skyddsläkemedel som förskrivs lill havande eller ammande kvinna eller fill barn.

För läkarvård och annan sjukvårdande behandling som ombesörjs av offentlig sjukvårdshuvudman betalar försäkringskassan en viss enhetlig ersättning till sjukvårdshuvudmannen. Av patienten får las ut en avgift på högst 20 kr. (25 kr. fr. o. m. den 1 januari 1981) för läkarbesök och högst 15 kr. för sjukvårdande behandling som ges av annan personal än läkare.

För vård hos privatprakfiserande läkare som är anslutna till försäkringen betalar patienten f. n. normalt 30 kr. i avgift till läkaren, medan resterande ersättning till läkaren betalas av försäkringskassan med belopp som framgår av läkarvårdstaxan. För behandling hos privatprakfiserande sjukgymnast betalar patienten på motsvarande sätt normalt 20 kr. i patientavgift per behandling, medan resterande belopp enligl fastställd taxa betalas direkt från försäkringskassan till sjukgymnasten.

För telefonrådfrågning hos läkare betalar patienten högst 10-15 kr. och hos privatpraktiserande sjukgymnast är motsvarande avgift högst 10 kr.

Frågan om pafientavgifterna i den öppna vården kommer att behandlas i samband med de förestående överläggningarna mellan företrädare för socialdepartementet och Landstingsförbundet om sjukförsäkringens ersätt­ningar tiU sjukvårdshuvudmännen efter år 1981. Därvid bör de i prop. 1980/81:20 föreslagna avgifterna vid läkemedelsinköp vara vägledande för justeringen av patientavgifterna i den öppna vården.

Till följd av en överenskommelse mellan representanter för socialdepar­tementet och Landsfingsförbundet år 1975 rekommenderade förbundet införande av en generell nedsättning av pafientavgiften hos sjukvårdshuvud­mannen för patienter med mera omfattande vårdbehov (prop. 1975:36). Principen för denna är att när en person erlagt avgift för ett visst antal besök i öppen offenllig vård så blir återstoden av besöken under året kostnads­fria.

En redogörelse för gällande ersättningsregler och Landstingsförbundets rekommendationer bör fogas till protokollet i detta ärende som bilagal.

I riksdagsmotionerna 1975/76:353, 746 och 1193 hemställdes om åtgärder för att minska kostnaderna för en bestämd grupp, nämligen psoriasissjuka personer. I motionen 1193 begärdes en utredning syftande lill alt inom sjukförsäkringen införa ett avgiftstak för den försäkrades årliga läkemedels­kostnader. Socialförsäkringsutskotlet förklarade efter remissbehandling i sitt betänkande (SfU 1975/76:42) att de nuvarande reglerna angående läkemedelsförmåner visserligen innebär ett högkostnadsskydd för dem som har stort behov av läkemedel. Med hänsyn till vad som anförts i motionerna och i remissyttrandena kunde del emellertid finnas anledning utreda frågan om och i vad mån detta skydd borde ytterligare förstärkas. En sådan utredning borde ske inom ramen för den socialpolitiska samordningsutred-

Prop. 1980/81:73

7

ningens arbete.

Riksdagen beslöt i enlighel med utskottets hemställan (rskr 1975/ 76:378).

Regeringen har därefter genom beslut den 10 juni 1976 uppdragit åt socialpolitiska samordningsutredningen att göra den begärda utredningen.

Socialpolitiska samordningsutredningen (S 1975:02)' har i januari 1979 överiämnat ett delbetänkande (SOU 1979:1) Utbyggt skydd mol höga vård-och läkemedelskostnader.

Utredningen redovisar där vissa undersökningar på området samt förslag i fråga om begränsning av egenkostnaden för öppenvård och läkemedel inom den allmänna försäkringens ram. En sammanfattning av ulredningens förslag bör fogas fill protokollet i detla ärende som bilaga 2.

Efter remiss har yttranden över belänkandet avgelts av socialstyrelsen, statens handikappråd, riksförsäkringsverket, statskontoret, riksrevisions­verket, statens arbetsgivarverk. Försäkringskasseförbundet, Landstingsför­bundet, Svenska kommunförbundet. Apoteksbolaget AB, Svenska arbets­givareföreningen (SAF), Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemän­nenscentralorganisation (TCO), Centralorganisationen SACO/SR, Sveriges läkarförbund. Svenska läkaresällskapet, Apotekarsocieteten, Handikapp­förbundens centralkommitté (HCK), De handikappades riksförbund (DHR), Pensionärernas riksorganisation och Svenska folkpensionärers riksförbund. Dessutom har yttranden inkommit från Riksförbundet mot allergi, Svenska psoriasisförbundet och Svenska diabetesförbundel.

En remissammanställning bör fogas till protokollet som bilaga 3.

2 Föredragandens överväganden 2.1 AUmänt

Utvecklingen under senare år inom sjukförsäkringens ersättningssystem vid vård och behandling har inneburit att patientavgifterna har begränsats och gjorts enhetUga. För att förhindra alt försäkrade skall drabbas av höga kostnader på grund av att de har täta eller återkommande vårdbehov har flertalet sjukvårdshuvudmän infört en generell avgiftsbegränsning. Denna innebär att den försäkrade efter ett visst antal avgiftsbelagda besök i öppen offentUg vård blir befriad från avgift för resterande besök under året. Härigenom har de försäkrade fått ett visst skydd mot höga kostnader i samband med besök i den offenfiiga vården. Avgiftsbegränsningen följer dock inte enhetliga regler över hela landet utan varierar mellan de olika sjukvårdshuvudmännen. Detta innebär att kostnadsskyddet är olika bero­ende på var patienten är bosatt.

' Ledamöter: rättschefen Björn Sjöberg, riksdagsledamoten Elis[REDACTED_EFTERNAMN], utred­ningssekreteraren Bo[REDACTED_EFTERNAMN], presidenten i försäkringsöverdomstolen Leif[REDACTED_EFTERNAMN], riksdagsledamöterna Doris[REDACTED_EFTERNAMN], Helge Kadsson och Per-Enc[REDACTED_EFTERNAMN],

Prop. 1980/81:73

8

Beträffande läkemedel skiljer man f. n. mellan kostnadsfria och prisned­satla läkemedel. För att läkemedel skall tillhandahållas kostnadsfritt krävs att patienten Uder av en långvarig och allvarUg sjukdom. Kostnadsfriheten för vissa läkemedel infördes år 1954. Till följd av bl. a. utvecklingen på läkemedelsområdet har kostnadsfriheten efter hand utökats så att den i dag omfattar läkemedel vid 32 olika sjukdomar. De läkemedel som är kostnadsfria finns upptagna på en speciell förteckning. Övriga läkarordine­rade läkemedel tillhandahålls fill rabatterade priser.

Frågan om ett utökat skydd mol höga vård- och läkemedelskostnader har varit uppe till debatt bl. a. i riksdagen. Härvid har i första hand diskuterats frågorna om införande av ett avgiftslak för den försäkrades årliga läkeme­delskostnader saml möjlighelerna att begränsa kostnaderna för en viss grupp, t. ex. psoriasissjuka personer. Sjukdomen psoriasis har inte ansetls vara så allvarlig alt den enligt nu gällande regler kan bli uppförd på förteckningen över sjukdomar som medför räll till kostnadsfria läkeme-dd.

De patienter med långvariga och allvarUga sjukdomar som nu får kostnadsfria läkemedel har ett myckel gott skydd mol höga läkemedelskost­nader. Samtidigt finns del andra slora grupper sjuka som har ell slort behov av läkemedel men vars sjukdomar inte uppfyller kraven att de skall vara långvariga och allvarliga. För dessa grupper medför reglerna om prisnedsatta läkemedel ett visst skydd mol höga läkemedelskostnader. Trots denna förmån har det ansetts önskvärt att dessa patienter får ett förbättrat skydd.

Samordningsulredningen har övervägt olika alternativ för att förstärka detta skydd. Inom ramen för de befintliga läkemedelsförmånerna finns det enligt utredningen två huvudlösningar. En metod är att utvidga möjlighe­terna att erhålla läkemedel kostnadsfritt. En annan metod äratt införa ett tak för egenkostnaden per år för prisnedsatla läkemedel. Utredningen finner det mindre lämpligl att utvidga möjligheterna alt erhålla kostnadsfria läkeme­del.

På skäl som jag närmare kommer all redovisa i del följande finner jag, i likhet med utredningen, del inle vara någon lösning på frågan om man skulle utvidga förmånen av kostnadsfria läkemedel till att gälla generellt för vissa persongrupper.

Inte heller är det en framkomlig väg att utvidga kostnadsfriheten till ett antal nya sjukdomar eller läkemedel. Som ulredningen redovisar går det inle att rättvist avgränsa kostnadsfriheten så att patienter med olika sjukdomar och läkemedelsbehov kostnadsmässigt behandlas lika.

I stället kan enligt utredningen ett tak införas för egenkostnaden per år för prisnedsatla läkemedel. Taket kan enligl ulredningen bestämmas på grundval av endera den faktiska egenkostnaden eller antalet expedilionsfill-fällen för prisnedsatla läkemedel. Utredningen avvisar dock ett separat system för läkemedel och föreslår att ett kostnadsskydd för låkemedelskon-

Prop. 1980/81:73

9

sumenter samordnas med befinfiiga syslem för avgiftsnedsätlning som omfattar läkarvård och sjukvårdande behandlingar.

Som lidigare har nämnts betalar patienterna enhetliga avgifter vid besök såväl inom den offentliga vården som hos privatläkare. Ersättningssystemet omfattar vård och behandling av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och andra vårdgivare hos offentlig sjukvårdshuvudman. Utredningen förordar, all alla dessa avgifter tillsammans med läkemedelskostnaderna får ingå i ett enhetligt syslem för begränsning av patientens årliga egenkostnad. Kost­nadsskyddet skulle då fungera så att efter ett visst antal betalda vårdtillfällen och läkemedelsinköp skulle efterföljande vård och läkemedel ges kostnads­fritt under en tolvmånadersperiod från första vårdtillfället eller inköpet.

Sjukvårdshuvudmännen och del övervägande antalet övriga remissinstan­ser är positiva lill utredningens förslag att ett sådant samordnat högkost­nadsskydd skall införas. Bl. a. Landstingsförbundet tillstyrker den föreslag­na samordningen mellan rabatteringssyslemet för läkemedel och det nuvarande systemet med sjukvårdskort.

Med hänsyn till alt del redan nu finns ett flertal olika nedsätinings- och rabatteringsregler på vård- och behandlingssidan skulle ett separat syslem för läkemedelskostnaderna ytterligare komplicera ersättningssystemet. Jag förordar därför i likhei med utredningen att ett samordnat högkostnadsskydd införs.

I propositionen (1980/81:20) om besparingar i statsverksamheten m. m. har jag föreslagit att patientavgiften för läkemedel höjs från nuvarande nivå på 25 kr. lill högst 40 kr. per inköpstillfälle. Genom ett samordnat högkostnadsskydd kommer de grupper som har stort behov av sjukvård och läkemedel alt endast i begränsad utsträckning drabbas av denna höjning.

Mol bakgrund av utredningens förslag och remissyttrandena lägger jag, efter samråd med statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN], fram ett förslag till ett samordnat högkostnadsskydd. Skyddet skall vara individuellt och innebära alt personer som haft kostnader för ett vissl anlal läkemedelsinköp eller besök hos läkare och sjukgymnaster i privat eller offentlig tjänst eller andra vårdgivare hos en sjukvårdshuvudman blir befriade från kostnader under reslen av en tolvmånadersperiod från första inköpet eller besöket. Samtliga barn i en familj bör få ett gemensamt kostnadsiak. De nya reglerna bör träda i krafl den 1 juU 1981.

2.2 Högkostnadsskyddets närmare utformning

2.2.7 Personkrets och omfattning

Utredningen föreslår att den skyddade personkretsen skall vara densam­ma som omfattas av den allmänna försäkringens sjukvårdsförmåner och beträffande läkemedelsförmåner även de som här i riket är i allmän eller enskild tjänst. Vidare föreslås högkostnadsskyddet utöver läkemedelsinköp

Prop. 1980/81:73

10

innefatta all vård och behandling som berättigar lill ersättning från den allmänna försäkringen och där en patientavgift betalas. Härmed avses besök för läkarvård eller sjukvårdande behandling i öppen offenllig vård samt läkarvård och sjukgymnaslbehandling i privat regi. Med besök avses även hembesök. Vidare avses rådfrågning per telefon hos läkare och privatprak­tiserande sjukgymnaster samt läkarbesök och behandlingar inom företags­hälsovården i den mån de är belagda med avgift.

Utredningens förslag i denna del godtas av flertalet remissinstanser. Flera remissinstanser, däribland Landstingsförbundet, Svenska kommunförbun­det, LO och DHR, understryker angelägenheten av att ytterligare övervä­ganden görs beträffande möjligheten att inordna sjukresor i det samordnade högkostnadsskyddet. Några remissinstanser anser att även patientkostnaden för tandvård borde inrymmas i systemet.

Beträffande sjukresor är jag, bl. a. med hänsyn lill pågående utrednings­arbete inom utredningen (S 1979:09) om sjukförsäkringens ersättningssys­tem vid sjukresor, f. n. inte beredd att förorda alt dessa skall ingå i ett samordnat högkostnadsskydd. För landvård betalar patienten en avgift som står i förhållande lill tandläkarens arvode och inte ett enhetligt belopp. Med hänsyn bl. a. till denna annorlunda utformning av patientavgifterna anser jag det inte möjligt att i detta sammanhang inordna tandvården i högkostnads­skyddet. Mot bakgrund av vad jag nu har anfört tillstyrker jag utredningens förslag, dock bör käkoperationer o. d. för vilka ersättning utgår enligt bestämmelser i läkarvårdslaxan ingå i det samordnade högkostnadsskyd­det.

2.2.2 Konstruktion av egenkostnadslaket

Kostnadstaket kan enligt utredningen utformas på två olika sätt. Endera skall patientens kostnader för läkarbesök, läkemedelsinköp m. m. läggas samman eller så skall antalet besök m. m. läggas samman. Utredningen förordar del senare alternativet. Utredningen föreslår att ett läkemedelsin­köp jämställs med ett läkarbesök medan två sjukvårdande behandUngar liksom två telefonrådfrågningar hos en läkare eller privatprakfiserande sjukgymnast skall molsvara ett läkemedelsinköp eller läkarbesök. Denna indelning föranleds av patientavgiftens relativa storlek i de olika fallen.

Förslaget alt karensen i högkoslnadsskyddet skall grundas på antalet vårdbesök och läkemedelsinköp och inte på kostnaderna vid varje tillfälle tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstansema.

Även jag ansluter mig till förslagel alt antalet besök och inköp skall vara avgörande och läggas samman på det sätt ulredningen föreslår.

Prop. 1980/81:73

H

2.2.3 Vårdkostnader för barn

Ett högkostnadsskydd kan knytas fill individen, eller i förekommande fall fill familjen. Med hänsyn fill svårigheterna att bedöma om exempelvis sammanboende föreligger anser utredningen det vara omöjligt alt utgå från familjen. Utredningen föreslår därför att del samordnade högkoslnadsskyd­det skall vara individuellt. Från huvudregeln bör dock enligl utredningen ett undantag göras för barns vårdkostnader. Utredningen föreslår alt kostnads-taket skall gälla individuellt för varje förälder men gemensamt för samtliga barn under 16 år i familjen. I fråga om utformningen av de närmare bestämmelserna för barns familjetillhörighd hänvisar utredningen till de regler som gäller för föräldraförsäkringen.

Flertalet remissinstanser tillstyrker eller lämnar ulredningens förslag utan erinran. Handikapprådet framhåller att man bör knyta förmånen fill vårdnadshavaren i de fall vårdnadshavaren och någol eller några barn har samma ärftliga sjukdom. Riksrevisionsverket anser att man borde ha prövat möjligheten att införa kostnadsfrihet för barn. Detla med hänsyn i första hand till administrafiva fördelar.

På de av utredningen anförda skälen och även principiella överväganden förordar jag att högkoslnadsskyddet utformas så att det blir individuellt. Beträffande vård- och läkemedelskostnader för barnen kan det emellerfid enligt nuvarande regler bli betungande ulgifter för en familj med flera barn. För att minska kostnaderna för barnfamiljerna bör därför på det sätt utredningen har föreslagit kostnadstaket vara gemensamt för samtliga barn i en familj. Vid bestämmande av barnens familjetillhörighel bör samma regler gälla som för föräldraförsäkringen. Härigenom bör några problem inte uppkomma vid bestämmande av vilka barn som gemensamt äger rätt till kostnadsskydd. Som jag nyss har nämnt skall föräldrarna behandlas individuellt.

2.2.4 Beräkningstid

Det samordnade högkostnadsskyddet bör såsom tidigare nämnis avse kostnaderna under en period av ett år. Med hänsyn bl. a. till alt sjukvårdshuvudmännens generella avgiftsnedsätlning baseras på löpande år föreslår utredningen att även del samordnade högkoslnadsskyddet grundas på en löpande giltighetstid av ett år efter första besöket eller inköpet.

Jag ansluter mig till utredningens förslag i denna del.

2.3 Kostnadsfria läkemedel

Såsom tidigare har nämnis är vissa läkemedel hell kostnadsfria. Som socialstyrelsen framfört i ett yttrande till socialförsäkringsulskotlet (se SfU 1975/76:42) har betydelsen av kostnadsfriheten minskat, framför allt sedan

Prop. 1980/81:73

12

systemet med prisnedsättning av läkemedel kompletterats med ett absolut tak för patientens kosinad för de läkemedel som expedieras vid ett och samma tillfälle. Betydelsen minskar ytterligare, anför styrelsen, genom att många patienter som har rätt till kostnadsfria läkemedel dessutom behöver andra läkemedel, vilka ordineras samtidigt enligl reglerna för prisnedsatla läkemedel. Samtliga läkemedel som ordineras av en läkare vid ett fillfälle och som inköps samtidigt sammanräknas vid uträkningen av läkemedelsrabat­ten. I dessa fall får kostnadsfriheten för en del av läkemedlen vanligen ingen praktisk betydelse för patienten.

Ulredningen konstaterar att förmånen av kostnadsfria läkemedel är grundad på hur allvarlig och långvarig sjukdomen är. I förarbetena lill gällande lag talas om alt kostnadsfrihet skall ges för ett fätal kvalificerade och specificerade sjukdomar som enligl vetenskap och beprövad erfarenhet kan behandlas med vissa livsviktiga läkemedel. Det fordras därför en bedömning även av läkemedlets livsnödvändighet. Detla medför att vissa sjuka, även om de har begränsad läkemedelskonsumtion, erhåller kostnadsfria läkemedel medan andra sjuka med kanske höga kostnader inte omfatlas. Slora grupper sjuka med läkemedelsbehov slår utanför förmånen. Delta gäller t. ex. psoriasissjuka, reumatiker, allergiker och njursjuka.

Om även dessa grupper sjuka skall omfatlas av kostnadsfriheten är det enligt utredningen nödvändigt att förteckningen som anger rätten till kostnadsfrihet byggs ul med dt anlal nya sjukdomar och läkemedel. Oavsett hur man definierar ett nytt sjukdomsbegrepp kommer dock alltid problem att uppkomma vid gränsdragning mellan de sjukdomar som omfattas av och de som fortfarande slår ulanför kostnadsfriheten. Detla problem kommer alllid att kvarstå om man inte har för avsikt att låta läkemedel för samtliga sjukdomar bli kostnadsfria. Om man i stället väljer alt införa fria läkemedel för,vissa utsatta grupper, exempelvis pensionärer, barn och ungdomar, kan man enligl utredningen inle undvika att en mängd personer får det förstärkta slödet ulan alt ha behov av del. Detla samtidigt som flera andra patientgrupper inle skulle omfattas av slödel.

Mot denna bakgrund har utredningen ställt frågan om del finns skäl att bibehålla den nuvarande förmånen av kostnadsfrihet för vissa läkemedel efter dl genomförande av del föreslagna systemet med dl samordnat högkostnadsskydd för vård- och läkemedelskostnader.

Utredningen konstaterar att det blir inga eller obetydliga kostnadsökning­ar för flertalet patienter med kostnadsfria läkemedel om kostnadsfriheten tas bort. Införs samtidigt ell samordnat högkoslnadsskydd synes det som om antalet personer som får en kostnadshöjning reduceras och stora grupper får enligt beräkningarna totalt sett lägre värd- och läkemedelskostnader.

Ulredningen anser del önskvärt från samordningssynpunkl alt ell gene­rellt och enhetligt högkostnadsskydd inle behöver kompletteras med särregler för vissa sjuka. Upphör den kostnadsfria läkemedelsförmånen kan utgifterna för förmånen tillsammans med koslnaderna för de nuvarande

Prop. 1980/81:73

13

sjukvårdskorten omfördelas lill ell generellt högkoslnadsskydd som blir oberoende av diagnos, inriktningen av vårdbehovet, typ av läkemedel osv., men som ändå kan utnyttjas av stora grupper av dem som nu har kostnadsfria läkemedel. Del kan därför hävdas, alt inriktningen av stödet lill de allvarligl och långvarigt sjuka med stört läkemedelsbehov blir oförändrad. I huvudsak är del endasl stödsystemet som omgestaltas och blir mera rättvist i förhållande lill faktisk vårdkonsumtion. Olika grupper av sjuka jämställs i försäkringshänseende genom att enbart antalet vårdtillfällen elc. blir avgörande för högkostnadsskyddet.

Myckel talar enligt utredningen således för att de kostnadsfria läkemedlen bör överföras till prisnedsatta och inordnas i dt gemensamt högkoslnads­skydd. Särskilt kan man peka på den begränsade betydelse kostnadsfriheten skulle få framöver. De efler hand växande lillämpningssvårigheter som förmånen av kostnadsfria läkemedel medfört och som redovisas i belänkan­del, avsnitt 3.1, är ocksä ett skäl lill att söka komma ifrån det nuvarande splittrade systemet. Dessulom bör beaklas all vård- och läkemedelsbehov ändras efter hand och att förskrivningsvanor och besöksmönster kan påverkas av nya ersättningsregler.

Utredningen redovisar två allernaliv för införandet av ell gemensamt kostnadsskydd. Utredningens första alternativ innebär ett avskaffande av kostnadsfriheten för vissa läkemedel och ett överförande av dessa lill den prisnedsatla sektorn.

Detta alternafiv tillstyrks av bl. a. socialstyrelsen, riksförsäkringsverket. Landstingsförbundet, Apoteksbolaget, SAF, LO, TCO, DHR och PRO. Socialstyrelsen framhåller som skäl för sitt ställningslagande att problemen med att avgränsa förmånen av kostnadsfria läkemedel fortsätter att öka. Vidare innebär det första alternativel enligt socialstyrelsen ett rättvisare högkoslnadsskydd. Landstingsförbundet anser all patienter som f. n. erhåller kostnadsfria läkemedel övergångsvis bör få behälla denna för­mån.

Ulredningens andra alternativ - med bibehållen kostnadsfrihet för vissa läkemedel enligt nu gällande regler - tillstyrks av bl. a. slatens handikapp­råd, HCK och Svenska Diabetesförbundel. Handikapprådet understryker i sitt remissvar att de kostnadsfria läkemedlen är en viklig förmån framför alll för diabetiker, allergiker och epilepfiker och menar all ulredningens första allernaliv skulle innebära en kraftig försämring för dessa grupper. Svenska Diabetesförbundel, som anser att det första alternalivet innebär en försämring för diabetikenia, förutsätter att denna grupp kompenseras för merkostnader med handikappersättning resp. vårdbidrag om kostnadsfrihe­ten för vissa läkemedel avskaffas.

För egen del vill jag anföra följande.

Som jag tidigare har anfört kan ell fullständigt skydd mol höga läkemedelskostnader inte vinnas genom alt förteckningen över de kostnads­fria läkemedlen utökas. Detla innebär att även i fortsättningen vissa grupper

Prop.  1980/81:73

14

får hell fria läkemedel medan andra grupper hänvisas till prisnedsätlnings-systemd. De undersökningsresultat som utredningen framlägger visar alt personer som erhåller kostnadsfria läkemedel i slor utsträckning även använder prisnedsatla läkemedel. Av Tierpundersökningen (se betänkandet s. 83) framgår alt knappt en procent av befolkningen har fält enbart kostnadsfria läkemedel. Om de kostnadsfria läkemedlen överförs till prisnedsatla läkemedel skulle samtliga grupper av sjuka med stor läkeme­delsförbrukning behandlas lika oavsell sjukdomens art. Ett genomförande av ett samordnat högkostnadsskydd för vård- och läkemedelskostnader på del sätt jag har föreslagit lorde innebära alt en majoritet av de personer som nu har kostnadsfria läkemedel får antingen sänkta eller oförändrade totala koslnader även om kostnadsfriheten för vissa läkemedel skulle las bort. Denna effekl beror på att dessa personer även i stor ulslräckning gör läkarbesök och inköp av andra läkemedel än kostnadsfria, och således kommer all omfattas av det föreslagna samordnade högkoslnadsskyddet för sjukvårds- och läkemedelskostnader.

Många skäl lalar därför enligt min mening för alt kostnadsfriheten las bort. Med hånsyn till att kostnadseffekterna för personer som i dag har kostnadsfria läkemedel skulle skifta betydligt, beroende på vilken sjukdom de lider av, är jag dock inle beredd alt nu föreslå ett avskaffande av kostnadsfriheten för vissa läkemedel utan förordar alt de nuvarande reglerna om kostnadsfrihet tills vidare får kvarstå i avbidan på all verkningarna av det nya systemet kan överblickas. Ell samordningsproblem uppkommer emel­lertid härigenom, nämligen följande.

Det föreslagna skyddet mot höga vård- och läkemedelskostnader skall såsom nämnts omfatta de inköp och besök patienten erlagt avgifter för. De personer som har rätt till kostnadsfria läkemedel kan därför inle kvalificera sig för högkoslnadsskydd annat än i den mån de gör vårdbesök eller ordineras andra läkemedel än kostnadsfria. Del kan dock vara fördelaktigt för dessa alt köpa samtliga läkemedel enligt reglerna om prisnedsättning i stället för att erhålla vissa kostnadsfritt. Det är därför lämpligl alt dessa personer erbjuds en möjlighel att om de så önskar få köpa samtliga läkemedel enligt reglerna om prisnedsättning. Härigenom kan dessa inköp tillgodoräknas dem för alt uppnå del föreslagna högkoslnadsskyddet. Jag föreslår därför att, samtidigt som förmånen av kostnadsfria läkemedel kvarslår, det öppnas en möjlighet att avstå från denna och i stället erlägga avgift även för dessa läkemedel enligt bestämmelserna för prisnedsatla läkemedel. Jag återkommer till denna fråga i specialmotiveringen.

I detta sammanhang vill jag tillfoga att förteckningen över de kostnadsfria läkemedlen på samma sätt som sker f. n. kommer att revideras med hänsyn lill tillkomslen av nya läkemedel.

Prop. 1980/81:73

15

2.4. Högkostnadsskyddets nivå

Enligl utredningen bör högkoslnadsskyddet bl. a. medföra en begränsning av patientens egna kostnader som någorlunda överensstämmer med sjuk­vårdshuvudmännens nuvarande avgiftsnedsätlning. Vidare bör kostnadsbe­frielsen ge den försäkrade ett rimligt antal kostnadsfria vårdbesök eller läkemeddsexpediiioner.

En övergång från de olika landstingskommunernas system för nedsättning av patientavgifterna till ett samordnat högskostnadsskydd kan få olika följder i skilda sjukvårdsområden. Utredningen har i sin granskning av tänkbara effekter främst tagit hänsyn till det mest utbredda systemet, dvs. del som Landstingsförbundet har rekommenderat. (Jfr bilaga 1 sid. 5).

Ulredningen har prövat fyra tänkbara nivåer för högkoslnadsskyddet nämligen 10, 12, 15 resp. 20 läkarbesök och läkemedelsinköp under ett år.

Utredningen konstaterar att några närmare beräkningar inle kan göras av hur ett högkostnadsskydd utfaller för de personer som omfatlas av sjukvårdshuvudmännens avgiflsbegränsning. Vid nivån 10 besök eller inköp i ell samordnat högkoslnadsskydd skulle dock enligt utredningen flertalet av dem som i dag kan utnyttja sjukvårdskort få sänkta kostnader. Endast några procent skulle få höjda egenkostnader. Införs dt 15-kort får vid övergången 20-30 % av de personer som har sjukvårdskort höjda egenkostnader. Övriga får sänkta eller oförändrade kostnader.

En låg nivå kan enligt utredningen innebära att personer med i stort sell genomsnittlig vårdkonsumtion blir berättigade lill högkoslnadsskydd, vilkel i sin tur leder till en tungrodd administration med betydande koslnader. Å andra sidan kan en alltför hög nivå medföra att det fåtal som skyddas och del begränsade stöd som ges inte står i rimligt förhållande till bl. a. de administrativa insatser som fordras.

Utredningen har som tidigare nämnts (avsnitt 2.1) redovisat tvä alternativ vid införandet av ett gemensamt högkoslnadsskydd.

Vid alternativet att avskaffa kostnadsfriheten för läkemedel förordar ulredningen att nivån för högkoslnadsskyddet bestäms till 15 vårdbesök eller läkemedelsinköp. Denna nivå ger enligl utredningen ell acceptabelt tak för de försäkrades egenkostnader för vård och behandling under ell år. Den erhållna kompensationsnivån (37 %) överensstämmer någorlunda med de befintliga sjukvårdskorten. Antalet försäkrade som beräknas bli omfattade av skyddet synes väl avvägt mot den administration som behövs. Fördelarna med en samordning av högkoslnadsskyddet uppnås till i slort sett oföränd­rade samhällskostnader.

Om kostnadsfriheten behålls förordar ulredningen att del mesl realistiska alternativet vore nivån 12 vårdbesök eller inköp. Motivet till denna nivå är enligt utredningen främst en strävan alt anpassa högkoslnadsskyddet till nu gällande sjukvårdskort samt målet att skapa ett neutralt skydd. Personer med

Prop. 1980/81:73

16

sjukdomar som föranleder hög vård- och läkemedelskonsumtion, men som inte erhåller kostnadsfria läkemedel, ges enligl ulredningen vid nivån 12 besök eller inköp ell stöd som närmar sig del som ges personer med kostnadsfria läkemedel. Till skillnad från det första alternativet föranleder emellertid detla alternativ höjda kostnader för samhället.

Remissopinionen är som förut redovisats kluven inför utredningens två huvudalternafiv, dvs. högkostnadsskydd ulan resp. med bibehållen kost­nadsfrihet för vissa läkemedel. Även bland de remissinstanser som stannat för vart och ett av huvudalternativen skiljer sig emellertid meningarna i frågan om den lämpliga nivån för ett högkostnadsskydd.

För egen del förordar jag, med hänsyn till den tillgängliga kostnadsramen och för alt få en lämplig storlek på den skyddade personkretsen, att nivån bestäms till 15 besök eller inköp. Vid denna nivå i ett samordnat högkoslnadsskydd kommer den försäkrade att få en genomsnittlig högsta årlig kostnad av mellan 400 och 500 kr. med utgångspunkt i de i detta förslag angivna avgiftsnivåerna. Till följd av att de förskrivna läkemedlen inordnas i det nu föreslagna generella högkoslnadsskyddet kommer stora grupper all få sänkta kostnader. Jag avser de patienter som f. n. erhåller landstingens sjukvårdskort men därutöver behöver göra många läkemedelsinköp. Det gäller också de grupper av sjuka som i dag har höga koslnader enbarl för läkemedel.

Enligt min mening bör del gemensamma högkoslnadsskyddet kunna få en viss positiv effekt även när det gäller att motverka onödig förskrivning av läkemedel. Genom det föreslagna systemet minskar patientens moliv alt begära flera läkemedel eller stora mängder läkemedel pä samma recept. Framför alll måste man emellertid lila till att läkarna och tandläkarna visar nödig omsorg när del gäller alt ordinera läkemedel. I samband med införandel av ett gemensamt högkostnadsskydd kan det vara lämpligt alt socialstyrelsen intensifierar sin informalion lill läkare med syfle alt mana lill återhållsamhet med förskrivning av stora mängder läkemedel. Socialstyrel­sen har också möjlighel all t. ex. stickprovsvis kontrollera läkarnas förskrivningsvanor.

2.5 Administration

2.5.1 Registrering

Utredningen har övervägt möjlighelerna att göra högkoslnadsskyddet automatiskt verkande. Ett sådant syslem skulle dock förutsätta central registrering och sammankoppling av allmänhetens alla läkarbesök, behand­lingsbesök och läkemedelsinköp. Detta är inte möjligt f. n. Utredningen konsialerar också alt en samköming av olika medicinska dala för försäk­ringsändamål kan föranleda erinringar från integritelssynpunkt.

Ett samordnat högkoslnadsskydd måsle därför, i likhei med sjukvårdshu-

Prop.  1980/81:73

17

vudmännens generella avgiftsnedsätlning, under överskådlig tid bygga på att den försäkrade själv dokumenterar sina betalade vård- och behandlingsbe­sök och läkemedelsinköp. Della bör enligl ulredningen ske genom all besöken och inköpen antecknas pä en handUng som handhas av den försäkrade.

Blanketter lill registreringshandlingar måste enligl utredningen finnas tillgängliga på alla apotek och på alla vårdinrättningar som meddelar sådan vård som berättigar lill avgiftsbefrielse. Del gäller således även privatprak­fiserande läkare och sjukgymnaster saml sådana förelagshälsovårdsmoltag-ningar, där den anställde måsle erlägga patientavgift.

Landstingsförbundet rekommenderar för nuvarande kostnadsbegränsning två alternativa system (bilaga 1 avsnitt 2.1). Det ena av de två systemen överensstämmer med det av utredningen föreslagna, dvs. inköpen och besöken antecknas på ell registerkorl som den försäkrade har med sig. Enligt del andra syslemel fär patienten vid sina besök en särskild kopia av den blankett som gäller för sjukvårdsersätlning enligl AFL. Han sparar dessa kopior, som sedan tjänar som bevis för alt antalet besök som behövs för kostnadsfrihet har .uppnåtts.

Administrationen av det samordnade högkostnadsskyddet förulsätler ett väl fungerande samarbele mellan sjukvårdshuvudmännen. Apoteksbolaget och riksförsäkringsverket. Under beredningen av delta ärende i socialdepar­temenlel har därför samråd skell med Landslingsförbundel, Apoteksbolaget och riksförsäkringsverket. Kontakter har också tagits med Sveriges läkar­förbund och Legitimerade sjukgymnasters riksförbund.

I valet mellan att ha en separat registreringshandling och all spara kvitton över erlagda avgifter förordar jag, mot bakgrund av vad jag lidigare har anfört och vad som framkommit vid nämnda överläggningar, att besök och inköp antecknas på en registreringshandling.

2.5.2 Beslul om avgiftsbefrielse

Ulredningen har föreslagit att försäkringskassorna fattar beslut om avgiftsbefrielse och utfärdar frikorl.

Riksförsäkringsverket har föreslagit alt någol formellt beslul inle skall fattas angående rätlen lill fria besök och läkemedel. En registreringshandling skulle när den försäkrade uppnått erforderligt antal registreringar direki övergå lill att ulgöra ett frikorl. Della förslag är enligl min mening en administrativ förenkling. Det är emellertid angelägel all möjligheter skapas all få en överblick av del totala antalet frikorl i landet och även av fördelningen mellan vårdbesök och läkemedelsinköp. Därför bör enligt min mening någon form av rapportering och central statistik kunna göras över utfärdade frikort. Härigenom kan en uppföljning ske av hur del nya syslemet utvecklas, vilka grupper som omfattas av frikorten elc.

Såsom fidigare har nämnts är avsikten all det samordnade högkostnads-

1' Riksdagen 1980/81. 1 saml. Nr 73

Prop.  1980/81:73

18

skyddel bl. n. skall vara generellt och samlidigl enhetligt över hela landet. Jag förutsätter därför alt några slörre problem inte skall uppkomma vid bedömningen av om den försäkrade uppnålt koslnadsbefridse.

Registreringarna på handlingen bör enligt min mening liksom nu göras av den personal som lar upp patientavgifter, dvs. personal vid offentliga öppna mottagningar, apotek och hos sådana privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som finns upptagna på försäkringskassans förteckning samt personal vid fördagshälsovårdsmoltagningar. Någol särskill formellt beslul därutöver behövs inte, utan den som gör den sista notering som behövs för all få koslnadsbefridse kan samlidigl utfärda beviset om koslnadsbefridse.

Den enskilde bör alltså i normalfallet, omedelbart efter det han har fått erforderligt antal registreringar, kunna få ell bevis om uppnådd koslnads­befridse utan att behöva anlita försäkringskassan. Skulle i något fall vård-dier apotekspersonalen finna det tveksamt om villkoren för koslnadsbefrid­se är uppfyllda såsom patienten anser bör denne dock hänvisas lill försäkringskassan för närmare bedömning av ärendet. Om kassan inle kan godta den enskildes yrkanden bör ell formellt avslagsbeslul fattas, som sedan kan överklagas i vanlig ordning lill försäkringsrätt och försäkringsöverdom­stolen.

I likhet med ulredningen anser jag alt del bör ankomma på den försäkrade att styrka sin rätt till koslnadsbefridse. Om registreringshandlingen har förkommit bör kvitton på erlagda avgifter för besök eller inköp godtas. Som utredningen har antytt finns det ingen anledning att anta all lendenser till missbruk skall göra sig gällande i fråga om högkostnadsskyddet och patientens uppgifter bör därför av försäkringskassan prövas i generös anda. Del måsle dock åligga den enskilde alt förvara registreringshandlingen på dt betryggande sätt.

2.6 Ikraftträdande och kostnader

De nya reglerna för ell samordnat högkoslnadsskydd bör träda i kraft den 1 juU 1981.

I samband med införandet av de nya reglerna är det såsom ulredningen påpekat viktigt att informalion ges om den föreslagna reformens innebörd. Del ankommer på riksförsäkringsverket att i samråd med sjukvårdshuvud­männen. Apoteksbolaget och andra berörda organ svara för alt en sådan kommer till stånd och för alt de anvisningar, blanketter m. m. som behövs för administrationen av högkostnadsskyddet utarbetas.

Vid införandet av det samordnade högkoslnadsskyddet bör sjukvårdshu­vudmännen ha möjlighel alt låta de patienter som erhållit sjukvårdskort innan del nya syslemet träder i kraft få använda delta enligl samma regler som tidigare så länge kortet är gilfigt. Det bör inte heller vara något hinder för sjukvårdshuvudmännen att under en övergångslid efter det alt högkosl­nadsskyddet trätt i krafl utfärda nya sjukvårdskort till de patienter som vid

Prop. 1980/81:73

19

ikraftträdandet saknar någon enstakn registrering. Delin för alt undvika alltför skarpa gränsdragningar i samband med införnndet av del nya systemet.

Genom all koslnadsbefridsen enligl vad jag lidigare föreslagit skall gälla årsvis från det första besöket eller inköpet kan den försäkrade då under en övergångstid välja del för honom förmånligaste alternalivel. I den mån den försäkrade lill följd av innehav av sjukvårdskort inte erlägger nägon betalning för vårdbesök kan han enligl de föreslagna reglema inte heller tillgodoräkna sig någon registrering enligl del nya systemet. Däremot bör den försäkrade ha rätt att lillgodoräkna sig betalda besök i del nya syslemet, oberoende av om sjukvårdshuvudmannen övergångsvis tillåter att snmma besök registreras för erhållande av sjukvårdskort.

Enligt utredningens beräkningar kommer ett högkostnadsskydd med den utformning som jag här har förordat alt vid maximalt utnyttjande omfatta ca 300 000 personer. Kostnadsökningen i jämförelse med nuvarande kostnader skulle därvid bli omkring 30 milj. kr. per är. Del reella utnyttjandet beräknas dock ligga någol lägre. När hänsyn las lill de föreslagna höjda läkeme­delsavgifterna fr. o. m. den 1 jnnuari 1981 kan det här föreslagna högkosl­nadsskyddet beräknas innebära en merkostnad för samhället på 25-45 milj. kr. beroende på nyltjandegraden.

När det gäller olika vårdgivargrupper innebär det nya syslemet att försäkringskassan får ersätta privatpraktiserande läkare, sjukgymnaster och arbetsgivare med vilken försäkringskassan träffat överenskommelse om ersättning för förelagshälsovård för bortfallet av patientavgifter. Detsamma gäller Apoteksbolaget som i fortsättningen skall ha ersällning från riksför­säkringsverket inte bara för rabalteringen av läkemedel ulan dessulom för den återstående läkemedelskostnaden för den som har frikorl. I gengäld minskar ersättningen lill apoteken med de avgifter som tillkommer i den män det sker en övergång från de kostnadsfria läkemedlen till prisnedsatla.

När det gäller de offentliga sjukvårdshuvudmännen är del enligt min mening inle möjligl all närmare beräkna de kostnadsmässiga effeklerna av det utvidgade högkoslnadsskyddet. Jag räknar dock inte med att del för sjukvårdshuvudmännen skall medföra några nämnvärda förändringar jäm­fört med det system med sjukvårdskort som finns f. n. Som jag lidigare hnr nämnl har det under beredningen av detla ärende sketl vissl samråd under hand med bl. a. Landstingsförbundet. Avsikten är att återkomma lill genomförandet av det gemensamma högkoslnadsskyddet vid de överlägg­ningar som inom kort kommer alt tas upp om ersättningarna från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för liden efler år 1981.

3 Upprättat lagförslag

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag lill lag om begränsning av läkemedelskostnader m. m.

Prop.  1980/81:73

20

4 Specialmotivering till lagförslaget

Avgiften för de vårdbesök och kostnaderna för de läkemedelsinköp som enligl mill försing skall ingå i ell samordnat högkoslnadsskydd regleras f. n, i tre olika författningar, nämligen läknrvårdslnxnn (1974:699), förordningen (1976:1018) med tnxa för sjukvärdande behnndling m. m. (behnndlingslax-an) och lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatla läkemedel m. m. Jag föreslår alt Ingen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatla läkemedel m. m. ersätts med en ny lag, där också reglerna om det samordnade högkoslnadsskyddet tas in. Hänvisning lill denna lag kan därefter göras i läknrvårdslnxnn och behandlingstaxan såvitt avser reglerna om koslnndsbe-friade vård- och behnndlingsbesök.

4.1 Förslag till lag om begränsning av läkemedelskostnader m. m.

1-6 §§

Dessn pnrngrnfer molsvnrar i huvudsak 1-3, 3 a, 3 c och 4 §§ i lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m, m.

Förmånen av kostnadsfria läkemedel skall säsom lidigare angivils kvarstå. I den mån en person som har rätt lill kostnadsfria läkemedel önskar avstå från denna förmån kan han dock erlägga avgift enligl reglerna om prisnedsättning i3§.

Enligt förordningen (1954:735) om kostnadsfria och prisnedsatla läkeme­del m. m. skall förskrivning av kostnadsfria läkemedel ske på en särskild receptblnnkett (Inkemedelskort) som skiljer sig frän den blankett som används för prisnedsatla läkemedel. När kunden på apotek visar upp läkemedelskortel utlämnas däri angivna läkemedel kostnadsfritt. Frågan om ell läkemedel ges kostnadsfritt eller med prisnedsättning avgörs således i praktiken nv den läknre som förskriver medlet. Den patient som önskar avstå från kostnadsfriheten och i stället erlägga avgift enligl reglerna om prisnedsättning av läkemedel bör därför upplysas om denna möjlighel så alt han kan ange delta för läkaren i samband med förskrivningen av medlet.

I den mån patienten önskar åtnjuta kostnadsfrihet sker förskrivningen såsom f, n, pä ell läkemedelskorl. Om patienten däremot - för alt kunna tillgodoräkna sig inköpet som kvalificerande för högkoslnadsskyddet enligl 7 § - önskar avslå från kostnadsfriheten gör läkaren en förskrivning på en vanlig receplblankelt som är fastställd för prisnedsalta läkemedel.

Med den nu föreslagna lösningen är det enbart läkaren som ordinerar läkemedlet som - i samråd med patienten - i de aktuella fallen behöver ta ställning lill om reglerna om kostnadsfrihet enligt 2 § eller om prisnedsäll­ning enligt 3 § skall tillämpns.

7§

Paragrafen innehåller reglernn för högkoslnadsskyddet. För alt uppnå ell skydd får de prisnedsatla läkemedel som avses i 3 § denna lag inräknas.

Prop.  1980/81:73

21

Däremot medräknas inle de medel som ordineras enbnrl i födelskontrolle-rande syfle (4 §) och inle heller prisnedsatta s. k. specialdestinernde livsmedel (5 §).

Den läkarvård som avses i 2 kap. 2§ lagen (1962:381) om nllmnn försäkring (AFL) regleras närmare i läknrvårdslnxnn (1974:699) och den sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 6 § AFL i förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling m. m. (behandlingstaxa). Företagshälsovården regleras i 2 kap. 7 § andra stycket AFL. Skyddet omfattar endast vårdbesök för vilka patientavgifter skall betalas enligt läkarvårds- och behandlingslaxorna samt förelagshälsovård. För ornlkirur-gisk behandling m. m. ulgår jämlikt 20 § tnndvårdslnxnn (1973:638) ersäll­ning under vissa förulsällningar enligt beslämmelserna i läkarvårdstaxan. Skyddet omfattar härigenom även denna form av behandling. I patientav­giften innefattas givetvis även tilläggsavgifter som patienten skall beinla enligl nämnda författningar. Med läkarbesök och besök för sjukvårdnnde behandling avses både besök på mottagning för öppen vård och hembe­sök.

Olika slag av vårdbesök får räknas samman med vnrnndra och med läkemedelsinköp för alt taket för egenkostnaden skall uppnäs. Som framgär av paragrafens andra stycke jämställs därvid tvä vårdtillfällen, där patient­avgiften är lägre, med ett läkarbesök eller läkemedelsinköp. För all ett läkemedelsinköp skall inräknas fordras dock all del är prisnedsatl, dvs. all kunden har betalat mer än 20 kr.

För alt vårdbesöket eller läkemedelsinköpd sknll räknas fordrns inle all den enskilde själv slutligen har fått slå för kostnaderna. Även om den enskildes arbetsgivare, lill följd av ell avlal om sjukvårdsförmåner, lämnar ersättning för sådana avgifter får den enskilde tillgodoräkna sig vårdbesöket eller läkemedelsinköpet. Delsamma gäller om läkarvård eller läkemedel helt ersätts genom arbetsskadeförsäkringen.

När del gäller läkarvård och sjukvärdande behandling gäller ersättnings­reglerna bara försäkrade. I fråga om läkemedel gäller däremot ntl inte bnrn försäkrade utan också personer som är i nllmän eller enskild tjänst här i landet har rätt till prisnedsatta läkemedel. Sisinämnda grupp kommer alt bli omfattad av högkoslnadsskyddet såvitt avser läkemedel.

Som framgått av den allmänna motiveringen föreslås högkoslnadsskyddet vara gemensamt för barn under 16 år i en familj. Föräldrabegreppet är detsamma som gäller enligl 4 kap. och 20 kap. 2 § AFL. Delta innebär alt en fosterförälder är jämställd med en biologisk förälder. Av 4 knp, 8 § föräldrabalken följer vidare alt lagens beslämmelser också gäller adoptivför­äldrar. Härav följer alt de barn som gemensamt kan kvalificera sig för kostnadsbefrielse är biologiska barn, adoptivbarn, styvbarn och fosterbarn. Förutsättningen är all föräldern eller föräldrarna gemensamt har bnrnen i sin vård. Med vård avses den faktiska värden av barnen. Om t. ex. tvä personer sammanbor och det i familjen finns dels ett gemensamt barn, dels bnrn till

1** Riksdagen 1980/81. 1 samt. Nr 73

Prop.  1980/81:73

22

den ene av dem, kan barnen gemensamt kvalificera sig för kostnadsfrihet. I del fall två personer sammanbor och har var sitl barn men inga gemensamma barn är enligl 20 kap. 2 § AFL den ene samboende inle alt anse som förälder lill den andres barn. Till följd härav skall inle dessa barn räknas samman.

I denna paragraf regleras de generella fömlsältningarna för alt erhålla kostnadsbefrielse. Den koslnadsbefridse som avses i denna paragraf gäller för läkemedel som har ordinerats enligl första styckei. Molsvarande koslnadsbefridse för vård och behandling avses regleras genom hänvisningar lill denna paragraf i läkarvårdstaxan resp. behandlingslaxan.

8§

I paragrafen har sammanförts beslämmelserna om vilka personer som omfattas av lagen. Någon ändring i förhållande lill äldre lag har inle gjorts.

9§

Denna paragraf molsvarar 3 b § lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. I paragrafen regleras ersättningen till personer som inköpl läkemedel i annat nordiskt land. Bestämmelsen innebär alt personen fär återbäring i efterhand med det belopp varmed hans kostnader överstiger vad han skulle fått betala i Sverige. Om en person som har dl gällande frikorl inköper läkemedel i annat nordiskt land är han självfallet berättigad till återbäring av hela det erlagda beloppet. Ell läkemedelsinköp utanför Sverige ger däremot ingen rätt lill markering för erhållande av högkoslnadsskyddet.

10 och 11 §§

Dessa paragrafer motsvarar 5 § resp. 7 § lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsalta läkemedel m. m.

12 §

Denna paragraf anger alt de allmänna försäkringskassorna är behöriga att fatta beslul i frågor rörande högkoslnadsskyddet när så behövs. Ett sådant beslut kan överklagas i den vanliga ordningen. Del förutsätts dock att koslnadsbefridse normall uppnås och erhålls utan all något särskill beslul behöver fattas.

När en person har fått erforderligt antal registreringar på en handling bör det direkt kunna utläsas att kostnadsbefrielse har uppnåtts. Ett frikort utfärdas därefter. Detta frikort skall utfärdas av den personal som tar upp patientavgifter, dvs. personal vid offentliga öppna mottagningar och apotek saml sådana privata lakar- och sjukgymnaslmotlagningar som finns upplagna på försäkringskassans förteckning, lill vilka försäkringskassan utger ersätt­ning enligt 2 kap. 7 § andra stycket AFL. Något särskill formellt beslul

Prop. 1980/81:73

23

därutöver behövs inle.

Det ankommer på den enskilde att visa alt han gjort de läkarbesök m. m. som krävs för kostnadsbefrielse. I normalfallet behöver sjukvårds- eller apotekspersonal endast konlrollera att erforderligt anlal registreringar har gjorts innan bevis om kostnadsbefrielse utfärdas. Vid utfärdande av frikort kan underlaget vara flera registreringshandlingar.

Om registreringshandlingen har förkommil bör den enskilde, genom att hos försäkringskassan uppvisa kvitton eller andra bevis om att betalning erlagts för vårdbesök eller läkemedel, kunna få markeringar på en ny handling. Ett påstående utan närmare precisering av när och var vårdbesöket eller läkemedelsinköpd gjordes bör normalt inte godias som underlag för en anteckning på registreringshandlingen. I de fall den enskildes uppgifter inle kan godias eller då det uppstår tveksamma situationer bör han alltid hänvisas till försäkringskassan för prövning av rällen till en markering.

En person har själv alllid möjlighel alt bestämma vilket besök eller inköp som skall räknas som del första och därmed vara utgångspunkten för beräkning av giltighetstiden.

Övergångsbeslämmelser

Som angivits i den allmänna motiveringen föreslås lagen träda i kraft den 1 juli 1981. De vårdbesök eller rabatterade läkemedelsinköp som görs efler detta datum får den enskilde tillgodoräkna sig för att erhålla det nu föreslagna högkostnadsskyddet. Såsom angivits i den allmänna motiveringen får en person däremot inte tillgodoräkna sig vårdbesök eller läkemedelsin­köp gjorda före den 1 juli 1981.

5 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu anfört hemsläller jag all regeringen föreslår riksdagen att antaga förslaget till lag om begränsning av läkemedelskostna­der m.m.

6 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposilion föreslå riksdagen alt antaga det förslag som föredragan­den har lagt fram.

Prop.  1980/81:73

24

Bilaga 1

Gällande bestämmelser m. m.

1 Ersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring och därtill knutna författningar

Försnkrnde enligl Ingen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) är svenska medborgare och i Sverige bosalla utlänningar.

Allmänna bestämmelser om försäkrads räll lill ersättning för läkarvård, tandvård, sjukhusvård, sjukresor och sjukvärdande behandling finns i 2 kap. AFL. Försäkrads rätt lill kostnadsfria eller prisnedsalta läkemedel regleras i en särskild lag. Närmare beslämmelser om ersällning för vård och läkemedel finns i särskildn förordningar.

Ersättningsreglerna anger dels vilka avgifter som patienten skall betala, dels ersättningen från den allmännn försäkringen till värdgivare resp. läkemedelsdislribulör. Beskrivningen i del följande koncentreras pä försl-nämndn regler.

1.1 Läkemedelsförmåner

Framför allt lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsalta läkemedel m. m. saml förordningen (1954:735) om kostnadsfria och prisnedsatla läkemedel m. m. innehåller beslämmelser om ersällning till den enskilde för läkemedelskostnader.

Läkemedel utlämnas antingen koslnadsfriti eller lill nedsatt pris om de ordinerats pä recept av läkare eller tandläkare.

För all få kostnadsfria läkemedel sknll man lidn nv långvarig och allvarlig sjukdom. De läkemedel som enligt denna förutsättning är kostnadsfria för den som tillhör sjukförsäkringen är upptagna i kungörelsen (1954:520) med förteckning över kostnadsfria läkemedel. I förteckningen, som regelbundet revideras nv regeringen, har angivits vissa sjukdomar (f. n. 32) och för dessa sjukdomar de ämnen som läkemedlen skall innehålla som enda verksamma beståndsdel.

För andra läkemedel än dem som är koslnadsfrin görs en nedsällning av fastställt pris. Della gäller för den som tillhör sjukförsäkringen eller är i allmän eller enskild tjänst här i riket. Nedsättning görs på läkemedel som är samtidigt förskrivna och inköpta. Försäkringen svarar för halva kosinaden mellan 10 och 40 kr. och heln kostnnden över 40 kr. Högstn kostnaden per inköp för den enskilde blir därför 25 kr. Om ell recept skall gälla för flera inköpstillfällen, görs prisnedsällning för varje tillfälle. Förutom läkemedel avser beslämmelserna om prisnedsällning ocksä medel som skrivs ul i enbart födelsekontrollerande syfle.

S. k. skyddsläkemedel lämnas lill kvinnor och bnrn i anslulning lill mödra-och barn- eller skolhälsovård. Regeringen har möjlighet att förordna att

Prop.  1980/81:73

25

sådana läkemedel skall vara koslnadsfrin.

Vissa förbrukningsartiklar skall enligl kungörelsen (1972:189) om kost­nadsfria förbrukningsartiklar vid sjukdom lillhandnhällas koslnadsfrin. Det gäller t. ex. injektionssprutor och bandagemalerial vid vissa allvarliga sjukdomar.

I smitlskyddslagen (1968:231) finns en bestämmelse om kostnadsfria läkemedel vid behnndling nv venerisk sjukdom.

Från den 1 januari 1980 kan om regeringen så förordnar barn som inte fyllt 16 år få inköpa vissa livsmedel lill nedsatt pris. Nedsättningen beräknas på samma sätt som för läkemedel.

Koslnaderna för tillhandahållande av förmåner enligl lagen om kostnads­fria och prisnedsatta läkemedel bestrids av den allmänna försäkringen. Ersättningen utbetalas av riksförsäkringsverket lill Apoteksbolaget AB,

7.2 Läkarvårdsersättning

Ersättning utgår för ulgifler för läknrvärd vid sjukdom, som enligl läkare kräver sådan värd, och vid förlossning, om vården ombesörjs nv stnten, landstingskommun eller kommun, som inle tillhör landstingskommun (2 kap. 2 § AFL). Delsamma gäller om vården lämnas nv läkare, som är uppförd på en av allmän försäkringskassa upprättad förteckning. Närmare bestämmelser finns i läkarvårdslaxan (1974:699). I denna taxa skiljer mnn på offenllig läkarvård, varmed avses läkarvård som ombesörjs av sjukvårdshu­vudman, och annan läkarvård, vilkel avser läkarvård som lämnas av privatpraktiserande läkare som är uppförd på försäkringskassornas förteck­ning över sådana läkare som har åtagit sig all följa laxans beslämmelser.

För offentlig läkarvård betalar försäkringskassan till sjukvårdshuvudman­nen läkarvärdsersätining med 127 kr. för varje läkarbesök. Av patienten får las ut en avgift på högst 20 kr. Beloppen inkluderar ersällning även för del första läkarbesök som sker med anledning av remiss saml för sädnnn rönlgen-och laboratorieundersökningar m. m. som patienten blir remitterad lill vid läkarbesöket. Meddelas vården vid läkares besök hos den sjuke kan en filläggsavgifl av 15 kr. tas ul av den försäkrade. Vid rådfrågning per telefon utgår endasl patientavgift med 10 kr. Dennn avgift las dock i nllmänhel ul endasl om rädfrågningen leder lill läkemedelsförskrivning och betalas dä på apoteket i samband med all medicinen betalas.

Inom annan läkarvård än offenllig får läkare för varje palienlbesök tillgodoräkna sig arvode med högsl det belopp som anges i läkarvårdslaxan. Läkaren får i patientavgift la ul högsl 30 kr. Om läkaren har rätt fill arvodeshöjning får i patientavgift tas ul 35 eller 40 kr. Vid läkares besök hos den sjuke får las ut en tilläggsavgift av 10 kr. För telefonrådfrågning utgör patientavgiften högst 15 kr. Skillnaden mellan läkararvodd och patientav­giften betalas av försäkringskassan direki lill läkaren i form av läkarvårds-ersättning.

Prop.  1980/81:73

26

Undersökning eller behandling hos sjukvårdshuvudman efler remiss från försäkringsansluten privatpraktiserande läkare är avgiftsfri för patienten. Ersättning utgår från försäkringen till sjukvårdshuvudmannen med 147 kr. för varje sådan undersökning eller behandling. Vid remiss från fördagshäl-sovårdsmotlagning som registrerats hos allmän försäkringskassa är ersätt­ningsbeloppet 127 kr. för varje remitterad patient och patientavgift får tas ul med högst 20 kr.

När en person ansöker om förtidspension, handikappersättning eller vårdbidrag kompletteras ansökan i allmänhel med ett läkarutlåtande. Bestämmelser om ersättning för bl. a. sådana läkarutlåtanden finns i en särskild förordning (1975:1157). Om utlåtandet utfärdas eller undersökning­en genomförs av läkare anslälld hos offenllig sjukvårdshuvudman utgår ersättning från sjukförsäkringen till huvudmannen med 127 kr. per undersökning eller utlåtande. I vissa fall betalar den försäkrade 20 kr. härav som patientavgift.

1.3 Ersättning för sjukvårdande behandling

Enligt 2 kap. 6 § AFL ulgår ersällning för försäkrads ulgifler för annan vård eller behandling i anledning av sjukdom än läkarvård, tandvård och sjukhusvård. Närmare bestämmelser härom finns numera i förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling m. m. Man skiljer i förordningen mellan sjukvårdande behandling i offenllig vård och annan sjukvårdande behandling.

Med sjukvårdande behandling i offenllig vård avses sådan sjukvårdande behandling som ombesörjs av sjukvårdshuvudman. Arvodet för sjuk vårdan­de behandling i offentlig vård är 70 kr, för varje besök. Patienten betalar högst 15 kr. i patientavgift och försäkringen betalar mellanskillnaden.

Med annan sjukvårdande behandling än i offentlig vård avses sådan sjukgymnastisk behandling som lämnas av privatpraktiserande sjukgymnast eller läkare som är uppförd på en av allmän försäkringskassa upprättad förteckning. Den som är ansluten till försäkringen får lillgodoräkna sig arvode med högst det belopp som anges i taxan. Patientavgift får las ut med högst 20 kr. Sjukgymnast som har rätt till arvodeshöjning får dock la ul 25 kr. i patientavgift. När vården ges vid besök hos den sjuke får en tilläggsavgift på 20 kr. tas ul. För telefonrådfrågning utgår patientavgift med högst 10 kr. Försäkringskassan betalar skillnaden mellan arvode och patientavgift direki till vårdgivaren genom behandlingsersältning.

1.4 Företagshälsovård

I 2 kap. 7 § andra styckei lagen om allmän försäkring (AFL) regleras gottgörelse från försäkringskassa till arbelsgivare/företagshälsovårdscenlral som anordnar vård åt sina eller medlemsföretagens anställda. Enligt gällande

Prop.  1980/81:73

27

huvudregel för beräkning av goltgörelsebelopp - fastställd i kungl. brev den 12 december-1955 till dåvarande riksförsäkringsanstallen - får gottgörelsen besiämmas till högst hälften av arbetsgivarens nettokostnader för sjukvår­dande åtgärder. Om arbetsgivaren också har vidtagit åigärder av hälsovår­dande nalur, får gottgörelsen bestämmas lill högsl hälften av de samman­lagda nettokostnaderna för sjuk- och hälsovård, om minsl hälften av koslnaderna kan antas belöpa på de sjukvårdande åtgärderna. Om nettokostnaderna för sjukvårdande åtgärder understiger hälften av de sammanlagda nettokostnaderna, skall gottgörelsen jämkas nedåt i molsva­rande mån.

Gotlgörelse utgick under år 1979 till ca 640 företagshälsovårdsmoltagning-ar. Vid ca 225 eller 35 % av dessa mottagningar uttogs patientavgift vid läkarvårdsbesök.

7.5 Ersättning för resor

De grundläggande bestämmelserna om ersättning vid resor finns i 2 kap. 5-6 §§ AFL. Närmare bestämmelser om resekoslnadsersätlning finns i sjukreseförordningen (1975:964). Resekostnadsersältning från sjukförsäk­ringen utgår i samband med ersällningsberätligad läkarvård, landvård, sjukhusvärd, sjukvårdande behandling, sjukvård meddelad av distriktsskö­terska eller barnmorska, rådgivning i födelsekontrollerande syfte, ulprov­ning och anpassning av handikapphjälpmedel som efter ordination av behörig person ombesörjs av sjukvårdshuvudman samt besök hos läkare vid fördagshälsovårdsmollagning som är registrerad hos allmän försäkringskas­sa.

Ersättning ulgår som regel i den mån resekostnaderna vid varje besök överstiger 13 kr. För resor i samband med tandvård och rådgivning i födelsekontrollerande syfte är dock karensbeloppet 21 kr. Är det fråga om landvård som efter remiss från läkare eller tandläkare meddelas av specialisl-eller speciallandläkare gäller dock huvudregeln i fråga om karensbeloppet. Delsamma gäller landvård som meddelats barn och ungdom enligl folktand­vårdslagen.

Även lill följeslagare utgår i vissa fall ersättning enligl samma regler som för den försäkrade. Förälder eller annan anhörig som gör besök i öppen offentlig vård på grund av sjukdom hos barn som inle har fyllt 16 år får vidare ersällning för resekostnad enligl samma bestämmelser som gäller vid egen sjukdom även om barnet inle är med vid besöket. Ersättning kan också utgå för besök som föräldrar eller andra anhöriga gör hos barn under 16 år som vårdas på sjukhus. Ersättning ulgår i sisinämnda fall för den del av den sammanlagda kostnaden som vid varje besök översfiger 30 kr. Slutligen kan skälig kosinad för medföljande vårdare ersättas, om den sjuke behöver vård under sjukresa.

Ersättning för sjuktransporter ulgår från sjukförsäkringen lill sjukvärds-

Prop.  1980/81:73

28

huvudman med 23 kr. per år och invånare. Den nvgift som får las ul nv den sjuke hnr beslämls lill högsl 13 kr.

1.6 Ersättning för sjukhusvård

När en försäkrad vårdas på sjukhus ulgår ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmannen med 40 kr. per vårddng. För vnrje dng som den försäkrnde vistns på sjukhus görs snmtidigl ell avdrag från hans sjukpenning med 30 kr. Avdragel får dock uppgå lill högsl 1/3 av sjukpenningens belopp och den ålerslående sjukpenningen skall alllid uppgå lill lägsl 8 kr. per dag.

För patient som uppbär hel ålders- eller förtidspension ersäller sjukför­säkringen kostnaden för sjukhusvård i snmmnnlagl 365 dngnr. Frågnn om nvgiftsregler vid sluten sjukvård för utförsäkrade patienter hnr behnndlnts i socialulredningens betänkande Ds S 1977:2.

Vidare har Landstingsförbundet tagit upp frägan om en omläggning nv avgiftssystemet för de utförsäkrade patienterna. Frägnn är f. n. föremål för prövning inom socialdepartemenlel.

1.7 Ersättning för hjälpmedel till handikappade

Ersällning lill sjukvårdshuvudmännen för lillhandahållnnde av tekniska hjälpmedel ål handikappade ulgår med 62 kr. per år för varje invånare som vid årels ingång var bosatt inom sjukvårdsområdet. Sedan samtliga sjukvårdshuvudmän har antagit regler om avgiftsfria eller prisnedsalta glasögon till barn och ungdomar ingår ersättningen härför numera i grundbeloppet. Den försäkrnde får handikapphjälpmedel kostnadsfritt.

1.8 Ersällning för tandvård

Den grundläggande beslämmelsen om ersällning för tandvård finns i 2 kap. 3 § AFL. Närmare beslämmelser finns \i landvårdslaxan (1973:638).

Enligt landvårdslaxan betalar försäkringskassan hnlva arvodel för land­vården genom tandvårdsersätlning. Ålersloden belalas av den försäkrade genom patientavgift. Om del sammanlagda arvodet under en behandlings­period överstiger 2 500 kr., utgår tandvårdsersätlning för del överskjutande beloppet med 3/4. Om åtgärden utförs som ett led i behandling nv medfödd eller förvärvad ansikts- eller käkmissbildning, betalar försäkringskassan under vissn förutsättningar hela arvodet. För utgifter för oralkirurgisk behandling, dvs. käkoperationer o.d., och vissa andra åigärder utgår ersättning enligt beslämmelserna för offentlig läkarvård i läkarvårdslaxan under förutsättning alt vården meddelas vid vissn institutioner.

Prop. 1980/81:73

29

1.9 Vissa övriga ersättningar

Rådgivning i födelsekontrollerande syfle är kostnadsfri för den försäkrade. Ersättning ulgår från socialförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen med 127 kr. om rådgivning lämnas av läkare och med 55 kr. om den lämnas av annan personal. Bestämmelser härom finns bl. a. i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.

Vid konvalescentvård betalar försäkringskassan 3/4 av den försäkrades utgifter för vård som har meddelats på konvalescenthem som finns upplaget i riksförsäkringsverkets förteckning över sådana hem. Ersällningen till den försäkrade får dock inte översliga vårdavgifien på allmän sal vid hemorts­sjukhus. Om sjukpenninggrundande inkomst har fastställts skall den försäkrades del av kosinaden motsvara lägst det belopp som sjukpenningen skulle ha minskals med vid sjukhusvård. Bestämmelser härom finns i behandlingslaxan (1976:1018).

Enligt 2 kap. 7 § AFL kan arbetsgivare träffa överenskommelse med försäkringskassa om ersättning i samband med s. k. företagshälsovård. Patientavgift tas i allmänhel inte ul i samband med sådan vård.

Vid läkarvård utom riket ulgår ersättning med 3/4 av läkarens arvode, som dock inle får beräknas till högre belopp än 25 kr. för varje läkarbesök. Ersättning för sjukhusvård ulgår med den avgift som har erlagts för vården, dock högst med 35 kr. per dag. Beslämmelser härom finns i kungörelsen (1962:388) angående ersättning för sjukvård utom riket enligl AFL.

2 Nedsättning av patientavgifter i öppen sjukvård

Under år 1975 anlog riksdagen en proposition (1975:36) som bl. a. innebar en höjning av såväl sjukförsäkringens läkarvårdsersältning lill sjukvårdshu­vudmännen som av patientavgiften. Patientavgiften höjdes då från 12 till 15 kr. med verkan fr. o. m. den 1 januari 1976. I den överenskommelse mellan socialdepartementet och Landstingsförbundet som låg lill grund för nämnda proposition anges att Landstingsförbundet skulle la upp frågan om generella regler för nedsättning av patientavgiften hos sjukvårdshuvudmännen.

Landstingsförbundet utfärdade sedermera rekommendationer lill lands­lingen alt införa ett generellt högkostnadsskydd (cirkulär AC 54/75).

Dessförinnan hade några sjukvårdshuvudmän på eget initiativ infört syslem för generell avgiftsmaximering (Gävleborgs, Kopparbergs, Örebro och Stockholms läns landsting).

Sedan länge har också förekommit nedsättning av patientavgifter efler särskilt beslut för patientgrupper med omfatiande vårdbehov t. ex. seriebe­handlingar (Landstingsförbundets cirkulär AC nr 41/73 resp. 20/70).

Huvuddragen i dessa rekommendationer m. m. redovisas i del följan­de.

Prop. 1980/81:73

30

2.1 GenereUt högkostnadsskydd inom öppen offenUig vård

Enligt rekommendationerna bör den som har erlagt patientavgift för åtta läkarbesök på grund av sjukdom vara berättigad till befrielse från patient­avgift för samtUga efterföljande besök under en tolvmånadersperiod räknai från datum för det första besöket. Detsamma gäller erlagd patientavgift för sjukvårdande behandling. Två sådana besök motsvarar dock ett läkarbesök. Läkarbesök och besök för sjukvårdande behandling i kombination med varandra berättigar också till avgiftsbefrielse. Endast besök inom patientens hemlandsting är i allmänhet kvalifikalionsgrundande, om inle annan överenskommelse träffats. Läkares besök hos den sjuke räknas i kvalifika-lionshänseende på samma sätt som patients besök på mottagning.

Den övre gränsen för sjukvårdskostnaderna under en dlårsperiod för varje patient är fr. o. m. den 1 januari 1978 åtta läkarbesök ä20kr., dvs. 160 kr.

Utanför systemet med generell nedsättning av patientavgifter ligger hell naturligl de besök i anledning av sjukdom, för vilka patientavgift inte tas ut. Delta gäller bl. a. sjukvårdande behandling hos distriktssköterska samt besök för ulprovning och anpassning av hjälpmedel. Inle heller rådfrågning per telefon ingår i syslemet. Avgift för minderårig får inte sammanräknas med målsmannens avgift. Ulanför syslemel ligger också de besök på offentlig sjukvårdshuvudmans inrättningar som sker av annan anledning än sjukdom, t. ex. hälsokontroller, vissa intyg och vaccinationer.

När del gäller den praktiska tillämpningen anges två olika system. Det ena systemet bygger på att patientbesöken registreras på en särskild handling, ansökan om sjukvårdskort, som patienten har med sig vid sina besök. Det andra systemet bygger på att patienten vid sina besök får särskilda kopior, bevis om sjukvård, av den blankett som gäller för sjukvårdsersätlning enligt AFL. Dessa kopior samlar sedan patienten på. När patienten har fillräckligt antal registreringar eller blankeltkopior utfärdas enligt båda systemen s. k. sjukvårdskort. Kortet berättigar till avgiftsfri läkarvård och sjukvårdande behandling under den återstående delen av en dlårsperiod, räknai från del första kvalifikalionsbesökel.

2.2 Seriebehandling m. m.

I samband med införandel av nya patientavgifter för läkarvård inom öppen offentlig hälso- och sjukvård, den s. k. 7-kronorsreformen, föreskrevs alt för vissa fall av seriebehandling, röntgen- och radiumbehandling samt andra behandlingar med joniserande strålning, skulle patientavgiften för det första besöket anses täcka även kostnaderna för övriga besök i serien.

Denna nedsättning gäller endast angivna behandlingsformer. Landstings­förbundet rekommenderade emellertid år 1970 utvidgad avgiftsnedsätlning vid seriebehandling. Om ett besök hos läkare i öppen sjukvård föranleder en

Prop. 1980/81:73

31

vid besöket bestämd serie likartade behandlingsåtgärder, omfattande minsl två behandlingstillfällen i veckan till ell sammanlagl anlal av högsl lio, bör patientavgiften vid del första besöket anses läcka avgifterna för övriga besök inom serien.

2.3 Övrig avgiftsnedsätlning

Utöver ovan redovisade system för avgiftsnedsätlning har många sjukvårds­huvudmän särskilda regler för avgiftsbefrielse för vissa behandlingar eller patientkategorier. Eftersom variationerna i omfallning och utformning är stora kan någon närmare redovisning inle göras. Särskilda regler gäller dock i vissa sjukvårdsområden för hemsjukvårdspatienter, besök inom psykisk barn- och ungdomsvård, dagvårdspalienter, diabetesbehandling, tumörbe­handling, psykiatrisk öppenvård, alkohol- och narkomanvårdsklinik osv.

3 Vissa andra stöd- och kompensationsanordningar för vårdkostna­der m. m.

Vid sidan av olika regler inom socialförsäkringen för ersättning vid vård och behandling saml rekommendationer om avgiftsnedsätlning finns vissa andra slöd- och kompensalionsformer som kan komma i fråga för merutgifter på grund av sjukdom och handikapp. Det gäller främsi handikappersättning, arbetsskadeförsäkring och avtalsförsäkringar, social­hjälp saml extra avdrag vid nedsatt skatteförmåga.

Reglerna om handikappersättning återfinns i 9 kap. AFL.

Försäkrad har rält lill handikappersättning om han fyllt 16 år och om han innan han fyllt 65 år för avsevärd tid fått sin funktionsförmåga nedsall i sådan omfattning alt han

a. i sin dagliga livsföring behöver mera tidskrävande hjälp av annan,

b.    för alt kunna förvärvsarbeta behöver fortlöpande hjälp av annan

eller

c. eljest får vidkännas belydande merutgifter.

Om det föreligger behov av stöd i fiera än dl av dessa avseenden, grundas bedömningen av rält lill handikappersättning på det sammanlagda behovel av stöd.

Handikappersättning ulgår alllid till försäkrad som är blind, döv eller gravt hörselskadad om blindheten, dövheten eller hörselskadan inträtt innan den försäkrade uppnått 65 års ålder. Ersättningsbeloppet är 60, 45 eller 30 % av basbeloppet per år.

En förälder har rält fill vårdbidrag för vård av barn som inle fyllt 16 år om barnet på grund av sjukdom, psykisk utvecklingsstörning eller annat handikapp för avsevärd tid är i behov av särskild tillsyn och vård. Vid bedömningen av rätt till vårdbidrag skall beaktas sådana merutgifter som uppkommer på grund av barnets sjukdom eller handikapp. Vårdbidrag utgår

Prop.  1980/81:73

32

med belopp molsvarande hel eller halv förtidspension lill ensamstående jämle pensionstillskott.

Arbetsskadeförsäkringen ger efler den s. k. samordningstiden om 90 dagar full ersättning för bl. a. läkarvård, läkemedel och sjukvårdande behandling; 3 kap. 4 § lagen (1976:380) om arbelsskadeförsäkring. Ersättning utgår för nödvändiga koslnader för vård och läkemedel som orsakals av arbetsska­dan.

Även inom en del avtalsförsäkringar som kompletterar allmänna social­försäkringar finns i viss utsträckning särskilda anordningar för läkemedels­kostnader. Statliga tjänstemän får fria läkemedel enligt särskilda regler. På del privata området gäller bl. a. alt läkemedelskostnader lill viss del täcks under lid för rehabilitering.

Socialhjälpen handhas av kommunerna. Den nuvarande socialhjälpslagen (1956:2) säger att den som av vissa angivna orsaker inte kan försörja sig genom arbete har rält lill obligatorisk hjälp (12 §). Orsakerna är minder­årighet, ålderdom, sjukdom, handikapp, andra bristande kropps- eller själskrafter liksom vissa övriga hälsoskäl. Vidare krävs alt den del gäller saknar medel och att hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt än genom socialhjälp. Den obligatoriska socialhjälpen avser livsuppehälle och erfor­derlig vård. Kommunerna har därutöver vida befogenheter all lämna s. k. frivillig socialhjälp (13 §).

Inom beskattningen kan den laxerade inkomsten minskas med ett s. k. extra avdrag om en persons skatleförmåga varit väsentligen nedsatt. Förutsättningarna är alt skalleförmågan varit väsentligen nedsatt lill följd av t, ex. långvarig sjukdom, olyckshändelse, ålderdom eller underhållsskyldig-hel. Avdrag för väsentligen nedsatt skatleförmåga kan även medges om den skaltskyldiges inkomst, efter avdrag för skatt, understigit vad han kan anses ha behövt till underhåll för sig och sin familj (existensminimum). För dem som uppburit folkpension gäller särskilda bestämmelser om extra avdrag.

Riksskatteverket har meddelat anvisningar gällande avdrag för väsentli­gen nedsatt skatteförmåga på grund av sjukdom. Enligt dessa gäller all skalleförmågan bedöms med utgångspunkt från i regel den taxerade inkomslen och del sammanlagda beloppet av merutgifter lill följd av sjukdomen. För gifta beräknas avdraget på makarnas sammanlagda sjuk-domskoslnader och fillgodoförs den make som har den högsta inkomsten. Samtliga den skattskyldiges och hans hemmavarande barns merutgifter på grund av sjukdom beaktas. Utgifter för läkemedel, hjälpmedel, resor, koslnader för ledarhund etc. medräknas endast till den del som inte ersätts av försäkringskassa eller på annat sätt. Avdragsrätten är beroende av en prövning i varje enskilt fall. I regel beaktar man inte utgifter som understiger 300 kr. per år.

Folkpensionsförmåner är i princip skattepliktiga. Grundavdrag och generellt avdrag för nedsatt skatleförmåga medför dock skattefrihet för folkpensionärer utan sidoinkomsler. Del sisinämnda avdragel kan enligt

Prop.  1980/81:73

33

riksskatteverkets anvisningar ökas om pensionären haft inle obetydliga kostnader till följd av sjukdom. Sjukdomskoslnader beräknas på i princip samma sätt som vid nedsatt skatleförmåga.

Pensionären kan också välja att söka avdrag enligl de vanliga reglerna om väsentligen nedsatt skatleförmåga på grund av sjukdom.

Prop. 1980/81:73

34

Bilaga 2

Utbyggt skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader (SOU 1979:1) Delbetänkande av socialpolitiska samordningsutredningen

Sammanfattning

De enhefiiga patientavgifter som gäller inom sjukförsäkringen innebär ell effektivt högkostnadsskydd vid varje vård- och behandlingstillfälle. För patienter med återkommande vårdtillfällen kan emellertid den sammanlagda årskostnaden bli betydande. Fiertalel sjukvårdshuvudmän har därför infört en generell avgiftsmaximering per år inom den öppna offentliga sjukvår­den.

De undersökningar som utredningen har låtit genomföra visar att det finns en mindre grupp försäkrade som har ett slort anlal inköp av prisnedsatla läkemedel per år. För dessa kan årskostnaden trots prisraballeringen bli betungande. Av undersökningsmaterialet framgår vidare all personer som har täta läkemedelsinköp ofta också gör många läkarbesök. Dessulom framgår att kostnadsfria läkemedel ofta förskrivs samfidigt med prisnedsatta; i dessa fall saknar kostnadsfriheten praktisk betydelse.

Utredningen har övervägt en lösning av högkostnadsfrågan avseende enbart läkemedelsförmånerna. Där finns i dag dels kostnadsfrihet för läkemedel som ordineras för vissa allvarliga sjukdomar, dels prisnedsättning för övriga läkemedel. En selekfiv förstärkning av slödet genom utvidgad rätt fill kostnadsfria läkemedel kan skapa gränsdragningsproblem och ändå inte ge skydd åt alla grupper som behöver skydd. Ett generellt egenkoslnadslak per år för prisnedsatta läkemedel vore då att föredra. Ett separat högkostnadsskydd för läkemedel skulle emellertid inle bidra till överskåd-Ughet och enhetlighet i ersättningssystemet.

Skall skyddet förslärkas för läkemedelskonsumenter bör det åstadkommas genom en samordning av befintliga system för avgiftsnedsätlning. Med utgångspunkt i huvudsakligen oförändrade grunder i ersäliningssystemel förordar utredningen därför ett samordnat högkostnadsskydd omfatiande i slort sett all öppenvård och alla läkemedelsinköp. Principen är densamma som för landstingens sjukvårdskort. Efler ett visst antal betalade vårdbesök för sig eller i kombination med läkemedelsinköp blir återstoden av besöken och inköpen under året kostnadsfria.

Flera skäl talar enligt utredningen för en samordnad lösning. Ett gemensamt skydd skulle innebära en ökad anpassning lill allmänhetens vård-och läkemedelskonsumtion. Ett generellt och enhetligt system är mera rättvist vid olika sjukdomar och neutralt lill skilda vårdformer. Del blir dessutom överskådligare. Sjukvårdshuvudmännens syslem för avgiftsned­sätlning fungerar väl och fyller väsentliga behov, men det är ojämt utbyggt och har varierande utfall. Det framstår som naturligl att denna avgiftsned­sätlning inordnas i ett samlal högkoslnadsskydd i anslutning till övriga

Prop.  1980/81:73

35

ersättningsregler inom den allmänna försäkringen. Därmed erhålls ett över hela riket enhetligt skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader.

Ett samordnat högkostnadsskydd bör i första hand omfatta läkarvård och sjukvårdande behandling i privat och offentlig öppen vård och inom företagshälsovården saml prisnedsalta läkemedel. Grunden bör vara antalel besök resp. läkemedelsinköp. Två telefonförfrågningar eller behandlingsbe­sök räknas därvid som ett läkarbesök eller eU läkemedelsinköp. Skyddel bör gälla individuellt, dock gemensamt för samtliga barn i en familj. Efler ett vissl antal besök och inköp bör kostnadsbefrielse gälla under återstoden av året, räknai från det första registrerade besöket eller inköpet.

Ett utvidgat högkoslnadsskydd väcker frågan om de kostnadsfria läke­medlens ställning. Kostnadsfriheten saknar i dag i många fall praktisk betydelse och den medför gränsdragningsproblem saml administrativt merarbete. Införs an samordnat högkostnadsskydd som täcker patientavgif­ter och prisnedsatta läkemedel ligger del nära till hands att överföra kostnadsfria läkemedel lill prisnedsalta. Då skulle högkoslnadsskyddet bli mera rättvist genom att olika grupper av sjuka jämställs i försäkringshänse­ende. Enbart antalet vårdtillfällen blir avgörande, inle deras inriktning.

När det gäller hijgkostnadsskyddds nivå för egenkostnaden, dvs. antalet besök och inköp som måste belalas innan kostnadsbefrielse uppnås, har utredningen stannat för att lägga fram förslag till alternativa lösningar.

Överförs kostnadsfria läkemedel till prisnedsatla anser utredningen att en lämplig nivå är 15 besök eller inköp. Denna nivå ger den försäkrade ett godtagbart avgiftstak (ca 350 kr.) och beräknas innefatta ett rimligl antal personer (ca en halv milj.). Betydande grupper som använder kostnadsfria läkemedel eller sjukvårdskort får sänkta egenkostnader genom att prisned­satta läkemedel innefattas medan ett mindre antal personer får nämnvärt höjda kostnader. Högkoslnadsskyddet innebär i detta alternativ en omge­staltning av stödsystemet till oförändrad samhällskostnad.

Behålls förmånen av kostnadsfria läkemedel vid sidan av ett nytt högkostnadsskydd anser ulredningen alt 12 besök eller inköp är en lämplig nivå. Egenkostnaden begränsas till ca 250 kr. och stödet beräknas även här omfatta omkring en halv milj. försäkrade. Personer med högre vård- och läkemedelskonsumtion, som inle erhåller kostnadsfria läkemedel, fär ett stöd som närmar sig del som ges personer med kostnadsfrihet. Det blir med denna lösning fråga om höjda samhällskostnader (ca 50 milj. kr. per år).

Ett bögkostnadsskydd inom ramen för nuvarande ersättningssystem medför oundvikligen en viss ökning av de administrativa insatserna. Systemet grundas på att personalen på patientmoltagningar och apotek registrerar besök och inköp i en särskild handling som den försäkrade handhar. Patienten behöver således inte samla på sjukvårdskvitton o. d. Utredningen anser därför alt systemet bör bli någorlunda smidigt. Högkost­nadsskyddet bör ses som en sjukförsäkringsgaranli som den försäkrade efter eget bedömande av sitt vårdbehov kan utnyttja. Enklast blir det enligt

Prop.  1980/81:73

36

utredningen om försäkringskassan får hand om kontrollen av registrerings­handlingen och utfärdar det kort som skall ge koslnadsbefridse vid forlsalta vårdbesök och läkemedelsinköp under året.

Utredningen har inle funnit skäl att befara att en samordning av högkoslnadsskyddet enligl dessa linjer skall öka efterfrågan på vård och behandling. Tvärtom anser utredningen att dt högkoslnadsskydd i viss mån borde kunna motverka tendenser lill överulskrivning av läkemedel. Dess­utom betraktar utredningen ett generellt och utbyggt skydd mol mindre och medelstora merutgifter på grund av sjukdom och handikapp som ett komplement till bl. a. handikappersättning. Därigenom kan också det nuvarande behovet av vissa övriga kompensalionsformer, exempelvis skatteavdrag för vårdkostnader, komma alt reduceras.

Prop. 1980/81:73

37

BUaga 3

Sammanställning av remissyttranden

Utbyggt skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader

AUmänna synpunkter

Yttranden har inkommit från följande remissinstanser: socialstyrelsen, statens handikappråd, riksförsäkringsverket, statskontoret, riksrevisions­verket, statens arbetsgivarverk, Försäkringskasseförbundel, Landstingsför­bundet, Svenska kommunförbundet. Apoteksbolaget, Svenska arbetsgiva­reföreningen (SAF), Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Centralorganisationen SACO/SR, Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, Apotekarsocieteten. Handikapp­förbundens centralkommitté (HCK), De handikappades riksförbund (DHR), Pensionärernas riksorganisation och Svenska folkpensionärers riksförbund. Dessutom har yttranden inkommit från Riksförbundet mot allergi. Svenska psoriasisförbundel och Svenska diabetesförbundel.

Det övervägande antalet remissinslanser är positiva till ulredningens förslag att dt samordnat högkostnadsskydd skall införas. Förslaget tillstyrks av socialstyrelsen, statens handikappråd, riksförsäkringsverket, statskontoret, riksrevisionsverkel. Försäkringskasseförbundet, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, SAF, LO, TCO, SACOISR, Sveriges läkarför­bund. Svenska läkaresällskapet, Apotekarsocieteten, HCK och DHR.

Utredningens förslag om personkretsen och omfallningen av högkostnads­skyddet godias i stort sett av flertalet remissinslanser. Flera remissinstanser påpekar dock att tandvårdsbehandling och sjukresor borde inordnas i systemet.

Riksrevisionsverkel anför att utredningen ytterligare borde prövat möjlig­helen att inräkna sjukresor i det samordnade högkoslnadsskyddet. Lands­tingsförbundet föreslår att frågan om sjukreseutgifternas inordnande i högkostnadsskyddet tas upp till prövning av den utredning som behandlar frågor på sjukreseområdet. Även Svenska kommunförbundet, LO och DHR understryker angelägenheten av alt ytterligare överväganden görs beträffan­de möjligheten alt inordna sjukresor i det samordnade högkostnadsskyddet. Statskontoret anser alt en liknande försäkringsform bör prövas för landvår­den och ett samordnat högkostnadsskydd för all öppen vård. HCK anser att såväl sjukresor som tandvårdsbehandlingar borde ha kunnal inrymmas i ett högkostnadsskydd.

Svenska psoriasisförbundel anser alt även ullandsvård och fotvård bör vara kvalifikationsgrundande.

Utredningens förslag att karensen i högkostnadsskyddel grundas på antalet vårdbesök och läkemedelsinköp och inle kostnaderna vid varje tillfälle tillstyrks eller lämnas ulan erinran av remissinstanserna.

Prop.  1980/81:73

38

Högkoslnadsskyddet skall enligl ulredningen knytas till individen och inle till familjen. Ulredningen gör ett undanlag från denna regel när det gäller barns vårdkostnader och föreslår all taket skall gälla gemensamt för samtliga barn i familjen. Utredningens förslag fillstyrks eller lämnas ulan erinran av tlerlalet remissinslanser.

Handikapprådet tillstyrker i princip utredningens förslag men framhåller samtidigt alt man bör överväga möjlighelen att i de fall vårdnadshavare och någol eller några barn har samma ärftliga sjukdom i ställd knyla förmånen till vårdnadshavaren. Liknande synpunkler anförs av Riksförbundet mol allergi. Riksförsäkringsverket anser att ulredningen hnr skäl för sitt förslag om gemensamt högkoslnadsskydd för barn men understryker att lösningen kan medföra vissa administrativa svårigheter. Riksrevisionsverket framhåller all ulredningen i detta sammanhang ytterlignre borde ha prövat möjlighelen alt införa kostnadsfrihet för bnrn. Som skäl härför hänvisar riksrevisionsver­kel dels lill administrativa fördelar, dels lill ntl en sådan ätgärd sannolikt inte skulle vara särskilt kostnadskrävande.

Riksförbundet mol allergi föreslär all åldersgränsen sätts lill 18 år i stället för 16 år som ulredningen föreslär.

Ulredningens förslag alt del samordnade högkostnadsskyddet räknas på löpande år och inle kalenderår tillstyrks av fierlalet remissinslanser.

Litredningen föreslår tvä alternativa lösningar för dl samordnat högkost­nadsskydd. En lösning innebär all de kostnadsfria läkemedlen överförs till prisnedsatta och att nivån bestäms lill 15 värdbesök eller inköp av prisnedsalta läkemedel. Den andra lösningen innebär all kostnadsfriheten bibehålls och att antalel värdbesök eller inköp av andra läkemedel bestäms fill 12,

Ulredningens första alternativ all de kostnadsfria läkemedlen överförs till prisnedsatla läkemedel tillstyrks av socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, statskontoret, riksrevisionsverkel, Landslingsförbundel, Apoteksbolaget, SAF, LO, TCO, SACO/SR, Svenska läkaresällskapet, Apotekarsocieteten, DHR och Pensionärernas riksorganisation.

Socialstyrelsen framhåller som slöd för sitt ställningslagande att avgräns­ningsproblemen kring de kostnadsfria läkemedlen fortsätter att öka. Vidare anser slyrelsen att del första alternalivet medför ett avsevärt rättvisare högkoslnadsskydd.

Riksrevisionsverket, som förordar alternativet att avskaffa de kostnadsfria läkemedlen, anser all - oavsett vilken lösning som beslutas för förändring­arna - delta bör ske inom ramen för oförändrade samhällskostnader. Delta kan ske genom en anpassning av patientavgifternas storlek.

Landslingsförbundel anser all patienter som i dag erhåller kostnadsfria läkemedel övergångsvis bör få behålla denna förmån.

Handikapprådet, HCK, Svenska psoriasisförbundet och Svenska diabetes­förbundet avstyrker all kostnadsfriheten för vissa läkemedel avskaffas och tillstyrker i stället ulredningens allernnliv 2.

Prop.  1980/81:73

39

Handikapprådet understryker att kostnadsfria läkemedel är en viklig förmån för flera grupper handikappade, framför alll diabetiker, allergiker och epilepfiker. Ulrednirigens första alternativ skulle innebära en kraftig försämring för dessa grupper. Liknande synpunkter anförs av HCK, som även anser all ytterligare gruppers medicinbehov, t. ex. hjur-, reumatiker-och psoriasissjukas, bör tillgodoses kostnadsfritt.

Om kostnadsfriheten bibehålls önskar Riksförbundet mot allergi även att salvor som förskrivs på grund av eksem, tubgas m.m. tas upp på förteckningen över kostnadsfria läkemedel. Svenska psoriasisförbundel anser det angeläget alt läkemedel mol psoriasis uppförs på listan' för kostnadsfria läkemedel.

Svenska diabetesförbundel förutsätter att diabdikerna kompenseras för merkostnader med handikappersättning resp. vårdbidrag om de kostnadsfria läkemedlen avskaffas.

Svenska läkaresällskapet anser all frågan om kostnadsfria förbandsarliklar för vissa patientgrupper bör studeras vidare.

SACO/SR och Sveriges läkarförbund framhåller all avskaffandet av kostnadsfriheten för vissa läkemedel kan komma att drabba vissa patient­grupper på dl kännbart sätt. Frågan om de kostnadsfria läkemedlens ställning bör därför övervägas ytterligare. Liknande synpunkter framförs av Svenska läkaresällskapet.

SAF, SACO/SR, Sveriges läkarförbund och Apotekarsocieteten förordar ulredningens förslag om 15 besök eller inköp.

Riksförsäkringsverket, TCO och DHR förordar alt kostnadsfriheten avskaffas men alt högkostnadsskyddet läggs på 12 besök eller inköp. Riksförbundet mot allergi och HCK förordar en nivå på 10 besök eller inköp.

I fråga om administrationen av det samordnade högkoslnadsskyddet föreslår ulredningen all betalda vårdbesök och läkemedelsinköp på begäran av den försäkrade antecknas på en särskild registreringshandling som den enskilde har hand om. Vidare föreslår ulredningen alt försäkringskassorna fattar beslut om avgiftsbefrielse och utfärdar frikort.

Förslaget tillstyrks av socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet.

Riksförsäkringsverket tillstyrker alt den försäkrade erhåller dl kort för registrering men ställer sig tveksamt lill förslaget att delta registerkorl skall tillställas försäkringskassan för utfärdande av frikorl. Riksförsäkringsverket beräknar de administrativa kostnaderna för försäkringskassorna till 5 kr. per kort och lolala kosinaden lill ca 3,5 milj. kr. per år för försäkringskassorna. Riksförsäkringsverket föreslår därför att administrationen blir föremål för ytterligare utredning. Riksförsäkringsverket föreslår att registerkortel när del är försett med erforderligt anlal registreringar utgör dl frikorl, ulan att något formellt beslul behöver fallas. Även Försäkringskasseförbundet och Landstingsförbundet önskar ytterligare utredning angående administratio­nen.

Prop.  1980/81:73

Statskontoret framhåller i sitt yttrande alt sjukförsäkringens datasystem redan är hårt belastat och att restriktivitet bör iakttas vid införande av nya ruiiner. Apoteksbolaget avvisar utredningens förslag alt apoteken skall vidarebefordra ansökningar om frikorl lill försäkringskassorna.

Utredningen betonar att informalion bör ges på patientmottagningar och apotek i samband med att man inför ett högkostnadsskydd.

Försäkringskasseförbundel och Svenska kommunförbimdet instämmer i all det krävs en omfallande informalion.

I utredningens förslag om alt en uppföljning bör ske av de socialmedicinska effeklerna och alt delegationen för social forskning skall initiera olika projekt på detta område instämmer SACO/SR, Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet.

Prop, 1980/81:73

41

Inneh

å

ll

Regeringens proposition   .................................... 

1

Propositionens huvudsakliga innehåll   ................... 

1

Lagförslag......................................................... 

2

Utdrag av protokoll vid regeringssammanträde den 6 november 1980

5

1

Inledning   .................................................. 

5

2

Föredragandens överväganden   ..................... 

..... 

7

2.1

Allmänt................................................. 

7

2.2

Högkostnadsskyddets närmare utformning   

9

2.2.1

Personkrets och omfattning   .......... 

9

2.2.2

Konstruktion av egenkostnadslaket   

10

2.2.3

Vårdkostnader för barn .................. 

... 

11

2.2.4

Beräkningsfid................................ 

11

2.3

Kostnadsfria läkemedel  .......................... 

11

2.4

Högkostnadsskyddets nivå   .................... 

15

2.5

Administration   ..................................... 

16

2.5.1

Registrering  ................................ 

... 

16

2.5.2

Beslut om avgiftsbefrielse  .............. 

17

2.6   Ikraftträdande och kostnader  ................. 

18

3

Upprättat lagförslag ...................................... 

19

4

Specialmotivering till lagförslaget   .................. 

... 

20

4.1      Förslag till lag om begränsning av läkemedelskostnader

m.m..................................................................      20

5   Hemställan   ................................................ 

23

6    Beslut  ....................................................... 

23

Bilaga i Gällande bestämmelser m.m....................... 

24

Bilaga 2 Utbyggt skydd mot höga vård- och läkemedelskostnader

(SOU 1979:1) Delbetänkande av socialpolitiska samord­

ningsutredningen   .................................. 

34

Bilaga 3 Sammanställning av remissyttranden   ........ 

37