Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Regeringens proposition 1986/87:79

med förslag till lag om dödens inträde, m.m.

Prop. 1986/87:79

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagUs upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollel den 22 januari 1987.

På regeringens vägnar Ingvar[REDACTED_EFTERNAMN]

G.[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås en lag om dödens inträde. En människa är död när hon totalt och oåterkalleligt har föriorai all förmåga att förena och samord­na kroppens funktioner - fysiska och psykiska - liU en fungerande enhel. Delta inträffar enligl den föreslagna lagen när alla funktioner i stora hjär­nan, lilla hjäman och hjärnslammen totalt och oåterkalleligt har fallit bort. En läkare skall, i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, fast­ställa att döden har inträtt.

En människa skall förklaras död när andning och blodcirkulation upp­hört och stilleståndet varat under så lång lid atl hjärnans samtliga funkfio­ner lolalt och oåterkalleligt har fallit bort. Mer än 99 % av alla dödsfaU kommer atl fastställas på detta vis.

Upprätthålls andning och blodcirkulation på konstgjord väg, skall en människa förklaras död när läkaren på direkt väg - genom en undersök­ning av hjärnan - kan konstatera atl alla hjärnfunktioner totalt och oåter­kalleligt har fallit bort. Det är bara i dessa fall - när en patient som vårdas med respirator drabbas av total hjäminfarkl - som del är aktuellt atl tUlämpa direkt hjärnrelalerade dödskriterier. Det rör sig om några hundra fall om året. Socialstyrelsen fömtsätts meddela allmänna råd om dödskri­terierna och de undersökningsmetoder som skall användas för att konsta­tera att döden inträtt.

Dödsbegreppet skall gälla vid lillämpning av bestämmelser i lagar och andra författningar som tillägger en människas död rättslig betydelse. Det skall också gälla i medicinsk praxis. I den föreslagna lagen anges inte vilka rättsliga följder i övriga hänseenden elt dödsfall får. Detta framgår liksom tidigare av andra författningar.

1    Riksdagen 1986/8''

1   c/7m/    Ni- 7Q

När döden inträtt bör samtliga medicinska åtgärder upphöra. Under en     Prop. 1986/87:79 kortare tid får dock andning och cirkulation upprätthållas för att möjliggöra eller underlätta ett transplanlationsingrepp eller för atl rädda livet på ett väntal barn.

I transplantalionslagen föreslås en viss skärpning av reglerna om sam­tycke vid donation av organ. En fömtsättning för att ett transplanlationsin­grepp skall få ske skall vara aniingen att den avlidne under sin livsfid skriftligen medgett detta eller uttalat sig för sådant ingrepp eller att det av andra skäl finns grundad anledning anta alt ingreppet skulle vara i överens­stämmelse med hans uppfattning. Råder oklarhet om den avlidnes insläll­ning får ingrepp göras endast om nära anhörig medger det. Framkommer oenighet mellan nära anhöriga får ingrepp inte göras.

De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 januari 1988.

Propositionens lagförslag

Prop. 1986/87:79

1 Förslag till Lag om dödens inträde 

Härigenom föreskrivs följande.

1

§ Vid tillämpning av bestämmelser i lag eller annan författning som tillskriver en människas död rättslig belydelse skall gälla att en människa är död när hjärnans samtliga funklioner totalt och oåterkalleligt har faUit bort.

2

§ Det ankommer på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa atl döden har inträtt.

Detta skall ske, om andning och blodcirkulation upphört och stillestån­det varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Upprätthålls andning och blodcirkulation på konstgjord väg, skall dö­dens inträde i stället fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att hjärnans samfiiga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

3 § Om dödförklaring i vissa fall finns bestämmelser i 25 kap. ärvdabal­

ken.

Denna lag träder i kraft den I januari 1988.

2 Förslag tili

Lag om ändring i transplantalionslagen (1975:190)

Härigenom föreskrivs i fråga om transplantalionslagen (1975:190) dels att 8 § skall upphöra att gälla, dels att 7 § skall ha följande lydelse.

Prop. 1986/87:79

7

§

Nuvarande lydelse

Ingrepp som avses i denna lag får företagas på avliden person om denne under sin livstid skriftligen har medgivit detta.

Även utan medgivande enligt försia stycket får organ och annal biologiskt material tagas från avli­den person, om icke den avlidne eller nära anhörig till honom har uttalat sig emot det eller ingreppet eljesi kan antagas slå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning.

Föreslagen lydelse

Ingrepp som avses i denna lag får företas på en avliden person, om denne under sin livstid skriftligen har medgell detta.

Även utan medgivande enligt första slyckel får organ och annat biologiskt maierial tas från en avli­den person, om den avlidne har ut­talat sig för sådant ingrepp eller om del av andra skäl finns grundad an­ledning anta att ingreppet skulle vara i överensstämmelse med hans uppfattning. Råder oklarhet om den avlidnes inslällning, får ingrepp fö­retas om nära anhörig medger del. Framkommer oenighet mellan nära anhöriga får ingrepp inte göras.

Denna lag träder i krafl den 1 januari 1988.

Socialdepartementet

Prop. 1986/87:79

Utdragurprotokoll vid regeringssammanlräde 1987-01-22

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Hjelm-Wallén, S.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], R.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], G.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Proposition med förslag till lag om dödens inträde, m.m.

1 Inledning

1 Sverige gäller sedan lång lid tillbaka alt en människa anses död när hennes hjärt- och andningsverksamhet har upphört varaktigt. När döden skall anses ha inträtt regleras dock inte i lagsiiftningen ulan grundas på medicinsk praxis. En särskild utredare, hovrättslagmannen Erland Aspe­lin, tillkallades ijuli 1982 för all utreda frågan om "nuvarande dödsbegrepp bör bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp bör införas". I december 1984 överlämnade utredningen, som antagit namnet ulredningen om döds-begreppet, huvudbetänkandel (SOU 1984:79) Dödsbegreppet jämte bila­gor (SOU 1984:80).

Beiänkandei har remissbehandlats. Till protokollet i delta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av betänkandet som bUaga 1, dels de lagförslag som läggs fram i betänkandet som bUaga 2, dels en förteck­ning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord sam­manställning över remissyttrandena som bilaga 3.

Regeringen beslutade den 18 december 1986 att inhämta lagrådels ytt­rande över inom socialdepartementet upprättade förslag till lag om dödens inlräde och lag om ändring i transplantalionslagen (1975:190). Lagrådet har lämnat förslagen utan erinran. Lagrådels yttrande bör fogas till proto­kollet i detla ärende som bilaga 4. Vissa språkliga och redaktioneUa änd­ringar har i propositionen gjorts i 2 § förslagel lill lag om dödens inträde och 7 § förslaget lill lag om ändring i transplantalionslagen (1975:190). Jag ålerkommer lill ändringarna i specialmotiveringen till dessa bestämmelser.

2 Allmän motivering

2.1 Bakgrund

I den svenska lagstiftningen finns inga regler som anger när döden anses inträda. Frågan har inte heller tidigare utreits i hela sin vidd. I medicinsk

praxis har del emellerlid ansetts att en människa är död när hennes hjärt-     Prop. 1986/87:79 och andningsverksamhet har upphört varaktigt.

Att dödens inträde har knutits till upphörd hjärt- och andningsverksam­het beror på flera omständigheter. När dessa dödskriterier böriade tiUäm­pas för flera hundra år sedan visste man av erfarenhet alt en människa som inte längre andades och vars hjärta hade stannat också hade upphört att leva. Ett hjärta som en gång slutat alt slå kunde på den tiden inle fås alt arbeta på nytt.

Efter hand har kunskaperna ökat om den fysiologiska bakgmnden till att hjärt- och andningsstillestånd leder fill döden. Numera känner vi till atl hjärtstillestånd och upphörd andning inom myckel kort tid (ca 15-20 minuter) leder lill att hjärnan dör helt och alt det i själva verkel är detta som är förklaringen till att livet inte går att rädda. Men vi vet också alt hjärt- och andningsverksamheien upphör när hjärnans funkfioner faller bort.

Varaktigt hjärt- och andningsstillestånd är ett enkell och lätl konstater­bart lecken på att hjärnans funktioner har upphört. Det har därför varit naturligt och problemfritt att hålla fast vid detta sätt atl fastställa dödens inlräde och del har inte funnits anledning att ifrågasätta det.

Framstegen inom intensivvården har dock under de senasle årtiondena lelt till en situation där hjärtrelaterade dödskriterier inle längre är använd­bara i alla lägen. Om en patient som vårdas i respirator drabbas av tolal hjärninfarkt (hela hjärnan har förstörts eftersom blodflödet till hjärnan upphört pga. hjärnsvullnad) kan man inte på vanligt sätt konstatera att patientens andning upphört, eflersom den har tagits över av respiratom. Det är i dessa fall som det kan bli akluelll atl fastställa dödens inträde genom en undersökning av hjärnan som med säkerhet visar att alla hjärn­funktioner upphört.

I socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna - ändrat och kom­pletterat genom kungörelsen (SOSFS (M) 1982:57) om ändring i nämnda cirkulär sägs att vidare behandling av patienten kan avbrytas när diagno­sen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna har ställts.

Frågan om dödsbegreppet har flera gånger diskuierats i riksdagen. Så­dana diskussioner ledde till att utredningen rörande vissa frågor beträffan­de sjukvård i livets slutskede (SLS-ulredningen) tillsattes år 1974. År 1980 avlämnade utredningen delbetänkandet (SOU 1980:48) Transplantations-kimrgiska frågor. Utan någon närmare utredning av dödsbegreppet avvi­sade utredningen en legalisering av "hjärndödsbegreppet". Sju års prak­lisk erfarenhet av socialstyrelsens nämnda cirkulär visade visserligen enty­digt att diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunkfionerna kan slällas med full säkerhel. Utredningen ville trots detta inle binda fastställandet av tidpunkten för dödens inträde fill elt förfatlningsmässigl fastlagt hjärnrelaterat dödsbegrepp, främsl med hänsyn lill den argumente­ring som förts fram i socialutskottets betänkanden 1974:31 och 1975:8. Alt ändra del dödsbegrepp, som sedan länge knutits lUl hjärta och andning, borde enligt socialutskottet inte komma ifråga framför allt avjuridiska och psykologiska skäl. Ulskottet befarade bl.a. att ett i lag fastlagt dödsbe-

grepp skulle kunna få svåröverblickbara juridiska konsekvenser, och man     Prop. 1986/87:79 var tveksam till om en ny innebörd av dödsbegreppet skulle delas av en vidsträcki opinion.

Uppföljningen av socialstyrelsens cirkulär 1973:29 visade enligt SLS-ulredningen att en rätl belydande gmpp läkare inle var beredd alt avsluta respiratorbehandling vid bortfall av hjärnfunktionerna. Dessa ansåg att det kunde krävas tekniskl komplicerade undersökningar för att slälla diagno­sen. Hänsyn fill anhöriga och personal anfördes enligt utredningen ofta som skäl för att behandlingen borde fortsätta. Det ansågs kunna leda tUl svåröverblickbara konsekvenser i del dagliga sjukvårdsarbetet, om läkar­na skulle känna sig förpliktade fill alt som tidpunkt för dödens inträde ange den tidpunkt då ett totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna inträffat.

SLS-ulredningen föreslog att ett tillägg skulle göras i transplantalionsla­gen (1975:190) som innebar att med avliden i lagen skulle jämslällas "person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna även om hjärtverksamheten alltjämt upprätlhålles på konsfiad väg". Detta inne­bar att man räknade med tre kategorier människor, nämligen levande, döda och jämställda med döda. Det sista begreppet fick omfattande kritik vid remissbehandlingen. I åtskilliga yttranden förordades i stället att ett "hjärndödsbegrepp" infördes.

I regeringens skrivelse 1982/83:31 om vård i livels slulskede m.m. redovisades för riksdagen de åtgärder som regeringen vidtagit med anled­ning av SLS-utredningens betänkanden och rapporter. I frågan om dödsbe-greppet fann del föredragande statsrådet att de invändningar som många av remissinslanserna framfört mol förslaget om ett tillägg till transplanta­lionslagen var välgrundade. Hon ansåg därför atl utredningsförslaget i denna del inte kunde läggas till grund för lagstiftning. Vidare konstaterade hon att diagnosen lolalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionema nu kunde stäUas med full säkerhet. Hon ansåg del angeläget att människor fick kunskap om alt lillslånd där vissa hjärnfunktioner - tillfäUigl eller permanent fallit bort var något annat än "hjärndöd". En sådan vetskap var av gmndläggande betydelse för alt man skulle kunna la ställning till frågan om atl införa ett "nylt dödsbegrepp".

I skrivelsen anmälde statsrådet att hon av regeringen bemyndigats att lillkalla en särskild utredare med uppdrag atl utreda om det nuvarande dödsbegreppet borde bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp borde infö­ras.

Regeringsskrivelsen behandlades i socialutskottets betänkande SoU 1982/83:7. I delta behandlade utskottet också ell antal fidigare väckta motioner.

Utskottet, vars betänkande godtogs av riksdagen, erinrade om atl riks­dagen lidigare avvisat tanken på att införa ett "hjärndödsbegrepp" och hänvisade till de uttalanden som utskottet därvid gjort. Utskottet anförde vidare bl.a.

För att det på allvar skall kunna övervägas att formellt acceptera hjärn­

dödsbegreppet eller vidta andra principiella ändringar i vad som nu gäller

-

är det enligt utskottels uppfattning nödvändigt atl noga analysera inte

minsl de juridiska konsekvenserna av olika lösningar. Som utskottet tidi­gare framhållit måsle vidare allmänhetens inställning tillmätas stor bety­delse i sammanhanget. Det kan l.ex. vara svårt för människor atl accepte­ra atl frågan om huruvida någon är död kan besvaras på olika säll. Anhöri­ga kan vidare reagera mot all en inledd livsuppehållande behandling av­bryts trots att man inte med blotta ögal kan iaktta någon förändring i tillståndet hos den sjuke. Enligt utskottets mening är det nödvändigl att la hänsyn inte minst till sådana känslomässiga reaktioner för att inle riskera all människornas förtroende för hälso- och sjukvården mbbas.

Prop. 1986/87:79

Utskotlel vidhöll sin uppfattning alt enbart transplanlationskimrgiska önskemål inle borde få styra en ändring av nuvarande dödsbegrepp. Som anfördes i regeringsskrivelsen borde frågan om dödsbegreppet vara fri­kopplad från frågan om villkoren för transplantationskimrgin.

I så gott som alla länder - där det finns tillgång till modern iniensiv-vårdsutrustning - tillämpar man numera hjärnrelalerade dödskriterier, dvs. kriterier som tar sikte på bortfallet av hjärnans funktioner och inte på cirkulationsorganens. Det har skett genom officiell reglering, som i t.ex. Norge och Finland, eller genom en ändrad medicinsk praxis. I Danmark har regeringen nyligen lagt fram förslag till en lag om "ligsyn, obduktion og transplantation m. v.", som bl. a. bygger på att en människa är död om alla hjärnfunktioner oåterkalleligt har upphört.

2.2 Dödsbegreppet

Mitt förslag: En människa är död när hon totah och oåterkalleligt har förlorat all förmåga alt förena och samordna kroppens funktioner fysiska och psykiska - till en fungerande enhet. Detta har inträffat när samtliga hjärnfunktioner - i stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnslammen - totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna: Nära nog aUa remissinstanser är i huvudsak positiva till utredningens förslag till dödsbegrepp. Merparten anser att det är otill­fredsställande att del i dag inte är klart och enlydigl angivet när döden inträder. Många framhåller att betänkandet innehåller en mycket uttöm­mande och välgjord analys av olika aspekter på dödsbegreppel och att förslaget är väl ägnal att läggas till grund för riksdagens ställningstagande. Justitieombudsmannen (JO), Pensionärernas riksorganisation och Synska­dades riksförbund motsätter sig dock all hjärnrelalerade dödskrilerier införs. Dessa instanser menar att förslaget huvudsakligen är föranlett av transplantationskimrgins behov.

Skälen för mitt förslag: I dag finns det inte någon lagstiftning som anger när en människa är död. Sedan gammalt har det dock anseits att döden inträder när hjärtat slutat slå och andningen upphört varaktigt. Dödsbe­greppet har i Sverige aldrig lidigare utretts i hela sin vidd. Skälel till att frågan nu har blivit aktuell är främst utvecklingen inom den medicinska

intensivvården. De tidigare tillämpade dödskriterierna är inle längre all-     Prop. 1986/87:79 mängiltiga.

Ulredningen om dödsbegreppet har på filosofiska, religiösa, etiska och psykologiska grunder samt medicinskt-biologiska kunskaper föreslagit som grundläggande definition på dödens inträde att människan totalt och oåterkalleligt har förlorat all förmåga att samordna kroppens funkfioner -fysiska och psykiska - lill en fungerande enhet. Enligl utredningen över­ensstämmer definitionen med en allmän uppfattning om vad det innebär att dö. Definitionen överbetonar varken människans psykiska eller fysiska funklioner utan beaktar båda dessa sidor av det mänskliga livet. Den framhäver inte heller enstaka psykiska eller fysiska egenskaper på bekost­nad av andra.

Del väsentliga är enligt utredningen att organismen som fungerande helhet har gått under, inle undergången av samtliga delar i organismen. Ulredningen framhåUer atl en definition som på della sätt bygger på en helhetssyn på människan ger uttryck för en mer djupgående uppfattning om människans natur än t.ex. sådana definitioner som baseras på förmå­gan till ämnesomsättning i de enskilda cellerna eller till cirkulafion av syrsatt blod i kroppen.

Även om vissa fysiska funktioner fortfarande finns kvar är en människa död om all förmåga fill samordning av kroppens funkfioner har fallit bort. Att vissa funktioner finns kvar betyder inte atl människan lever utan bara att del i enskilda celler i kroppen fortfarande pågår biologiska processer.

Samlidigt är det enligl utredningen angelägel att framhålla atl en männi­ska kan leva även om många av kroppens funktioner har satts ur spel. Bortfallet av vissa funktioner kan dessutom kompenseras genom medicins­ka insatser.

Utredningen har härefter undersökt vad som orsakar all människan totall och oåterkalleligt förlorar all förmåga atl förena och samordna krop­pens funkfioner - fysiska och psykiska - till en fungerande enhet.

Det råder allmän enighet bland den medicinska sakkunskapen om alt alla överordnade och samordnande funktioner finns i hjärnan. Om samfiiga högre och lägre funktioner i stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnslammen totalt och oåterkalleligt faller bort upphör, enligt ulredningen, också den sammanhållning och samordning utan vilken övriga organ i kroppen, t.ex. hjärtat, inte kan fungera. Den mänskliga helheten har för allfid upphört.

Jag inslämmer helt i ulredningens syn i dessa frågor. Ulredningen har också fått stöd av den helt övervägande majoriteten av remissinstanserna.

Vi vet numera att hjärta, lungor och hjärna är ömsesidigt beroende av varandra. Andningen och indirekt också hjärtverksamheten slyrs av hjär­nan, men hjärnan är å sin sida beroende av andning och hjärtverksamhet eftersom hjärncellerna är extremt känsliga för syrebrist. Hjärncellerna dör inom loppet av 15-20 minuter, om de inle förses med syrsatt blod.

När hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera har männi­

skan också förlorat sin förmåga atl verka som en enhet. Alla psykiska

funklioner är oåterkalleligt borta. Också de fysiska funkfionerna faller bort

en efler en. Vissa funktioner, som t.ex. den spontana andningen, upphör

nästan omedelbart.

Det som vi kallar en människa eller ett liv är oupplösligt förknippat med     Prop. 1986/87:79 hjärnfunktionerna. Ett "jag" är inle tänkbart utan hjärnfunktioner. Hjär­nan är det centrala organet för människans upplevelse av sig själv och omvärlden, viljan, tankeverksamheten och personligheten. När hjärnfunk­fionerna faller bort finns inte längre någon person, något "jag".

Av de omkring 90000 människor som årligen avlider i Sverige upphör för det stora flertalet andnings- och hjärtverksamheten först och några minuter därefter hjärnfunktionerna eftersom hjärncellerna förstörs av syrebrist. I dessa fall kommer dödens inträde alt konstateras med hjälp av indirekta hjärnrelalerade kriterier, dvs. oåterkalleligt upphörd andnings- och hjärt­verksamhet. Dödens inträde kommer därmed att fastställas på samma sätt som i dag. Om däremot en människa vårdas i respirator och då drabbas av total hjärninfarkt kan man inle på vanligt sätt konstatera atl andningen har upphört eftersom den har tagils över av respiratorn. Man måste därför i dessa fall det rör sig om några hundra om året på direkt väg, genom en undersökning av hjärnan, fastställa alt döden inträtt. Del är således här som en viss förändring nu föreslås.

En patient vars hjärna slutat fungera har oåterkalleligt förlorat sin förmå­ga till spontan andning och hjärtverksamhet. Med modem intensivvård är det möjligt att under en kortare lid hålla i gång andning och hjärtverksam­het. Hjärtat fortsätter atl slå om blodet syrsätts med hjälp av en respirator. Bröstkorgen häver sig, därför alt respiratorn trycker in luft i lungorna. Pafienlen kan inte själv inta föda. Intravenöst dropp och andra insatser upprätthåller vätskebalansen och viss ämnesomsättning. Blodtrycksregle­ringen sker med stöd av medicin. Kroppstemperaturen regleras inte spon­tant. Kroppen måsle värmas upp. Ulan respirator hade patientens hjärta upphört att slå strax efter del att hjärnan slutat fungera. Efter några dagar, ibland upp till en vecka eller i undanlagsfall högst elt par veckor, slutar hjärtat ofrånkomligen att slå även om patienten ligger i respirator.

Utredningens förslag innebär inte några stora praktiska förändringar i förhållande fill vad som redan gäller enligt socialstyrelsens fidigare nämnda cirkulär. Den väsentliga skillnaden jämfört med nu är atl respira­torbehandling och andra medicinska insalser avbryts som en följd av all döden konstaterats och inte som nu därför att läkaren bedömt behandling­en meningslös och först när hjärtat stannat sedan behandlingen avbrufits konstaterar att pafienlen är död.

I likhei med utredningen och merparten av remissinstanserna anserjag att det från efisk synpunkt inte är lillfredställande att belrakta en person med total hjärninfarkt som levande men ändå så svårt sjuk att man kan avbryta andnings- och cirkulationsslödjande åtgärder. Detta innebär -som jag ser det - alt läkaren skall handla som om elt hjärnrelaterat dödsbegrepp redan godtagils medan man i formellt hänseende vidhåller det till hjärtverksamheten knutna dödsbegreppet. En sådan ordning skapar oklarhet och är från principiell synpunkt iveksam.

Allmänhelens inställning har i debatten tillmätts stor betydelse för frå­

gan om dödsbegreppet bör ändras. Det har framhållits atl del kan vara

svårt för människor att acceptera att frågan om någon är död kan besvaras

på olika sätt. Det har vidare sagts att det kan vara svårt för anhöriga att

10

inse att något som uppfattas som en Uvsuppehållande behandling avbryts,     Prop. 1986/87:79

trots atl de inte med blotta ögat kan iaktta någon förändring i tillståndet hos

pafienlen.

Enligl utredningen finns det dock ingen anledning befara alt ett införan­de av hjärnrelalerade dödskriterier skall ge upphov till oro hos allmänheten om den blir sakligt informerad. Denna uppfattning bygger utredningen på aUa de kontakter som utredningen haft under arbetets gång och på de undersökningar som utredningen gjort. Utredningen anser vidare atl en reform bör åtföljas av information fill allmänheten som klargör innebörden av reformen.

Utredningen har undersökt attityderna tili hjärnrelalerade dödskriterier hos ell begränsat urval bland vårdpersonal och anhöriga till patienter. Utredningens betänkande vittnar klarl om den osäkerhel som nuvarande praxis skapat bland personal och anhöriga. Vårdpersonalen som sköter pafienter med total hjärninfarkt tycker att det känns mycket svårt bl.a. på grund av de kroppsliga förändringar som pafienlerna successivt genomgår. Kontakten med anhöriga, som genomlider en oviss situation och inte har klart för sig om patienten är levande eller död, är svår också för vårdperso­nalen.

Även jag anser atl del är nödvändigt att la hänsyn fill sådana känslomäs­siga reaktioner som nyss framhållits. I annat fall skulle människornas förtroende för hälso- och sjukvården kunna rubbas. Det är dock viktigt att skilja på naturliga och artificiella Uvstecken. De förra är spontana medan de senare är sådana som framkallats med avancerad medicinsk teknik. Med dess hjälp kan man som jag tidigare beskrivit, för en kortare tid få bröstkorgen atl häva sig, temperaturen att vara normal, osv.

Liksom ulredningen anser jag att det bör vara möjligt att förbättra allmänhetens kunskaper på detla område genom informalion och utbild­ning och härigenom skapa förståelse för innebörden av total hjärninfarkt och för att medicinska insatser bör avbrytas när detla tillstånd inträffar och döden därmed inträtt.

Om hjärnrelalerade dödskriterier tillämpas, kan också vårdpersonalen ge de anhöriga klarare och tydligare besked. Vidare förbättras fömtsätt­ningarna att möta de psykologiska och sociala problemen i samband med atl de medicinska insatserna avbryts.

Frågan om informafion och utbildning fill allmänheten och till hälso- och sjukvårdspersonalen om innebörden av en ny lag återkommer jag fill i det följande (avsnitt 2.8 och 2.9).

Från rättslig synpunkt är del vikligl alt gränsen mellan liv och död kan dras på ett otvetydigt sätt. Det är angeläget atl det finns en för hela rättsordningen enhetlig definifion på dödens inträde som är klar och enty­dig och som kan tillämpas utan större svårigheler. F. n. måste rättsläget anses vara något oklart.

I dag kan, som utredningen påpekar, en enskild läkare påverka den

rätlsligt relevanta dödstidpunklen när någon drabbats av tolal hjärninfarkt.

Om patienten vårdas i respirator efter det att tolal hjärninfarkt inträtt, blir

tidpunkten för när hjärtat slutar slå beroende av vid vilken fidpunkt läka­

ren beslutar stänga av respiratorn. Med hjärnrelalerade dödskrilerier infal-

11

ler dödsfidpunklen när hjärnfunktionerna upphör. För frågan om dödens     Prop. 1986/87:79 inträde är del ointressant om respiratorbehandling fortgår efter denna fidpunkt. Den för patientens vård ansvarige läkaren bör ha skyldighet att faslställa att döden har inträtt när kriteriet i fråga är uppfyllt.

Del har ibland sagts atl total hjärninfarkt förekommer så säUan alt det inte finns skäl att ändra de av hävd filllämpade dödskriterierna. Antalet patienter som drabbats av total hjärninfarkt är litet, mellan 200 och 700 årligen. Detta innebär dock på intet sätt att problemet i det enskilda fallet är obetydligt.

Det har också päståtts att s.k. "hjämdöda" människor efter lång fid vaknat upp fill fortsatt liv. Påståendet är felaktigt. I dessa fall rör del sig inte om människor som drabbats av total hjärninfarkt utan om djupl medvetslösa människor. Bland medicinskt sakkunniga är man enig om att patienter med partiella hjärnskador med fullständig säkerhet kan skiljas från de fall där total hjärninfarkt föreligger.

En annan invändning som förts fram är att del skulle vara komplicerat att ställa diagnosen total hjärninfarkt och all det kräver särskild ulmstning som inte finns tillgänglig på alla håll. Det är emellertid bara aktuellt atl slälla diagnosen för patienter som har mycket allvariiga hjämskador och som redan vårdas inom medicinsk inlensivvård. Inom denna vård finns del överallt tillgång lill den utrustning och den kompelens som krävs för att ställa diagnosen total hjärninfarkt.

En ytterligare synpunkt som förts fram är atl det enbart är transplanta­tionskirurgins behov som motiverar en övergång lill hjärnrelalerade döds­kriterier. Enligt min bestämda uppfattning måste frågan om dödsbegreppet ses fristående från transplantationskirurgins behov av organ. Som jag tidigare framhållit fmns det flera skäl fill all hjärnrelalerade dödskriterier bör införas. Men naturiiglvis påverkas transplantationskirurgin, och fram­för aUt dess patienter, av hur dödskriterierna utformas. Vissa typer av transplanlationer underlättas om hjärnrelalerade dödskrilerier tillämpas.

Det har slutligen framhållits atl vi kan behålla hjärtrelaterade dödskrite­rier men ändå acceptera sådana transplanlationer som förutsätter alt blod­cirkulationen hålls igång, t.ex. hjärttransplantationer. Det skulle enligt denna uppfattning vara tillräckligt med en ändring av transplantalionslagen som gjorde det möjligt atl ta organ från en människa med bibehållen cirkulation förutsatt att denne hade drabbats av tolal hjärninfarkt och förutsatt att del fanns elt skriftligt medgivande från donatorn. Som jag tidigare påpekat fördes ett liknande förslag fram av SLS-ulredningen år 1980 och utsattes för omfattande kritik. Jag anser att ett sådant förslag inte kan accepteras från vare sig rättslig eller etisk synpunkt. Det innebär, som jag ser det, atl hjärtat tas från en i juridisk mening levande människa och atl livet därigenom släcks.

12

2.3 Kriterier på dödens inträde

Prop. 1986/87:79

Mitt förslag: Att döden har inträtt skall faststäUas av en läkare i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhei. En människa skall förklaras död om andning och blodcirkulafion upp­hört och stilleståndet varat under så lång fid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Upprätthålls andning och blodcirkulation på konstgjord väg skall dödens inträde i stället fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att hjämans samtliga funktioner totalt och oåter­kalleligt har fallit bort.

Utredningens förslag: Överensslämmer i sak med mitl förslag.

Remissinstanserna: Utredningens förslag tillstyrks. Remissinstansema instämmer i utredningens slutsatser alt den vetenskapliga och kliniska utvecklingen medfört alt direkta hjärnrelalerade dödskriterier vilar på en fast medidnsk-biologisk grund och är erfarenhetsmässigt väl underbyggda. Detsamma gäller för de undersökningsmetoder med vilka man konslalerar att kriterierna är uppfyllda.

Skälen för mitt förslag: En läkare bör i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. Den medicinska forsk­ningens utveckling gör atl det varken är nödvändigt eller önskvärt att här närmare precisera vilka kriterier som skall användas. Jag fömtsätter alt socialstyrelsen preciserar dessa kriterier i allmänna råd. I princip finns del två olika sätt att konstalera dödens inträde. I det ena fallel använder man sig av indirekta kriterier, i del andra av direkla kriterier på all hjärnans funkfioner fallit bort.

Det är väsentligl atl skilja begreppet död från de metoder med vars hjälp man kan fastställa att döden har inträtt. Uttrycken "hjärndöd" och "hjärt­död" kan vara vUseledande jusl av den anledningen att man kan föriedas att tro att det finns två olika slag av död. Det finns naturligtvis bara en död, men det finns olika sätt att konstatera att döden har inträtt.

Indirekla kriierier

Jag har tidigare pekat på det samband som finns mellan hjärnan och cirkulationsorganens funktioner. Varaktigt hjärt- och andningsstillestånd är ett helt säkert tecken på att hjärnans samtliga funktioner totall och oåterkalleligt har fallit bort. Hjärnans alla funklioner upphör i regel tolall och oåterkalleligt om tillförseln av syrsatt blod uteblir i ca 15-20 minuter. Spontan andning är samlidigt utesluten om hjärnan för alltid helt har slutat att fungera. Elt så pass långt hjärtstillestånd är elt indirekl kriterium på atl hjärnan gått under och att människan är död.

Detla innebär naturiigtvis inte atl man inom hälso- och sjukvården i varie enskilt fall är skyldig att under minst 20 minuter arbela för all häva ett hjärtstillestånd. Ibland är det uppenbari atl detla inte är meningsfullt.

13

Alt döden inträder just 15-20 minuter efter uppkomsten av hjärt- och Prop. 1986/87:79 andningsstillestånd gäller dock inte undantagslöst. I vissa speciella situa­tioner kan längre tid behöva förflyta innan man kan vara förvissad om att hjärnans funktioner fallit bort totalt och oåterkalleligt. Della gäller vid sömnmeddsförgiflning och när kroppen är nedkyld samt för små bam eflersom deras hjärnor kan tåla syrebrist under längre lid än vad som gäller för vuxna. Självklart beaktas dessa omständigheter redan i dag vid fillämp­ningen av de traditionella hjärtrelaterade dödskriterierna.

Sedan lång tid tillbaka finns olika undersökningsmetoder för att på detla sätt fastställa atl döden har inträtt. En metod innebär att direkt med sinnena iaktta frånvaron av hjärtverksamhet och andning. En annan metod är att använda elektrokardiogram (EKG). För en närmare redogörelse av dessa undersökningsmetoder hänvisar jag tiU utredningens betänkande (SOU 1984:79 s. 170, 209 och 210).

Direkta kriterier

När en människa vårdas i respirator och det naturliga sambandet mellan hjärnans verksamhet och blodcirkulationen och andningen brutUs, går det inte att avgöra om en människa är död med hjälp av de nämnda indirekta kriterierna på dödens inträde. Eftersom andning och hjärtverksamhet upp­rätthålls på konstgjord väg, säger del förhållandet alt syrsatt blod cirku­lerar i kroppen ingenting om hjämans lUlslånd och härmed inte heUer någonfing om humvida människan lever eller är död. I dessa situationer måste direkta kriterier en undersökning av hjärnan användas för att påvisa att hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera.

Det finns tre olika huvudtyper av undersökningsmetoder för att direkt konstatera lotal hjärninfarkt: klinisk neurologisk undersökning, EEG (un­dersökning av nervcellernas elektriska aktivitet i hjärnan) och kontrast­röntgen av hjärnans blodkärlssystem (cerebral angiografi). Dessa under­sökningsmetoder har ingående beskriviis av utredningen och jag hänvisar fill den redogörelsen i betänkandet s. 170 ff.

Normalt kan diagnosen total hjärninfarkt ställas med en klinisk neurolo­gisk undersökning, eventuellt kompletterad med EEG. Fördelen med cere­bral angiografi är atl man på en röntgenbild direkt kan se om blodtillflödel till hjärnan upphört.

Dödstidpunkten

I de fall en hjärnskadad patient avlider under vård i respirator, kan tillämp­

ningen av hjämrelalerade dödskriterier leda fill att döden inträder tidigare

än om de hitfills använda hjärtrelaterade dödskriterierna skulle ha tilläm­

pats. Om hjärtrelaterade kriierier fillämpas, inlräder döden då hjärt- och

andningsverksamheten varaktigt upphört fill följd av att respiratorn stängts

av sedan total hjärninfarkt konstaterats eller genom att hjärtat ändå dess­

förinnan slutat slå. Om i stället hjärnrelalerade dödskrilerier fillämpas och

döden alltså fastställs med direkta kriterier, inträder döden vid den tid­

punkt då hjärnans samfiiga funkfioner fallit bort totalt och oåterkalleligt.

14

Fortsatta respiraiorinsalser ändrar inle dödstidjiUnklen. Den tidsskillnad     Prop. 1986/87:79 som del här kan röra sig om är någon eller några dagar och som mest upp lill ett par veckor.

Läkarens beslut att stänga av respiratorn får orh hjärtrelaterade dödskriterier tillämpas - avgörande belydelse för vid vilken fidpunkt döden anses inträda. Om läkaren väljer alt stänga av respiratom så snart han har rätt till del, inträder döden lidigare än om läkaren låter respirator­behandlingen fortsätta, kanske ända till den tidpunkt då hjärtat ändå slutar slå. Om direkta hjärnrelalerade dödskriterier fiUämpas, finns däremoi inte på samma sätt möjligheter att påverka tidpunkten för dödens inlräde. Den för patientens vård ansvarige läkaren bör också vara skyldig att fastställa att döden inträtt så snart som kriteriet i fråga är uppfyllt.

Om däremoi indirekta kriterier används, inlräder döden vid samma tidpunkt som med ett hjärtrelaterat dödsbegrepp, nämligen när hjärt- och andningsstillestånd blivit varaktigt, dvs. i regel efter 15-20 minuler.

I princip är den lidpunkl när en läkare konstaterar dödsfaUet inte av någon rättslig betydelse. Oberoende av vilka dödskriterier man tillämpar måste den rättsligt relevanla dödstidpunkten aUtid vara den tidpunkt då kriterierna först är uppfyllda. Ofta kan det dock vara svårt att veta exakt när en människa har avlidit. Tidpunkten då patientens död konstateras blir därför i praktiken ofta också dödstidpunkten. Av patientjournallagen (1985:562) följer att läkaren i journalen skall föra in uppgifter bl.a. om när döden inträdde och på vilket sätt dödsfallet fastställdes. Om den exakta dödstidpunklen skulle visa sig vara av rättslig betydelse - vilkel är mycket ovanligt - får man på ett senare stadium, t.ex. vid en domstolsprövning, så noggrant som möjligt försöka fastställa dödsfillfället med ledning av alla relevanta fakta kring dödsfallet.

Säkerheten i diagnostiken

En av fömtsällningarna för alt införa hjärnrelalerade dödskrilerier är att diagnosen tolal hjärninfarkt kan ställas med fullständig säkerhet.

Diagnosen är välbekant inom hälso- och sjukvården och har tilllämpats i mer än tio år. Den finns beskriven redan i socialstyrelsens cirkulär om prognos och behandling vid lolall och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunk­tionerna (MF 1973:29).

Del råder enighel om att diagnosen kan slällas med fullsländig säkerhet och atl man också med fullständig säkerhel kan skilja total hjärninfarkt från partiella hjärnskador.

2.4 Rättsliga konsekvenser av att införa hjärnrelalerade dödskriterier

I de allra flesla fall (mer än 99 %) bUr dödstidpunklen densamma oavsett

om hjärt- eller hjärnrelalerade dödskriterier tillämpas. Hjärnrelalerade

dödskriterier kan, som nyss påpekats, få påvisbara rättsliga konsekvenser

endast då del är fråga om personer som på gmnd av hjärnskador behandlas

i respirator. Bara i dessa fall är det aktuellt atl tillämpa direkt hjärnrelalera-

15

de dödskrilerier. Del är i sådana situationer, och enbart där, som dödens     Prop. 1986/87:79 inträde kommer alt förläggas till skilda tidpunkter beroende på om hjärt-eller hjärnrelalerade dödskriterier gäller. I dessa fall medför alltså hjärnre­lalerade dödskriterier alt döden inträffar något tidigare än vid tillämpning­en av hjärtrelaterade kriterier.

Det finns en omfattande lagsliftning som tillmäter gränsdragningen mel­lan liv och död rättslig betydelse. När man i olika sammanhang diskuterat vilka rättsliga konsekvenser som kan uppkomma om man inför hjärnrela­lerade dödskriterier, har man ofta pekat på evenluella följder inom arvsrät­ten. Utgångspunkten har då varit bestämmelsen i 1 kap. 1 § ärvdabalken om atl arv kan tas endast av den som lever vid arvlåtarens död. Frågan har ställts hur man skall avgöra vilken av två personer, som har arvsrätt efler den andra, om båda omkommit i t.ex. samma trafikolycka. Man har här konstruerat exempel på att endasl den ene har kommit under sådan sjuk­husvård att diagnosen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktioner­na kunnal ställas med direkta neurologiska undersökningsmetoder.

Situationer av detta slag - då tveksamhet uppslår om vem av två, gentemot varandra arvsberätligade personer, som avlidit först - är i och för sig förutsedda i den svenska lagstiftningen. Svårighelerna alt fastställa ordningsföljden mellan två dödsfall som iniräffal inom en korl tidrymd är emellertid oberoende av om hjärt- eller hjärnrelalerade kriierier läggs fill grund för bedömningen. Svårigheterna kan emellertid antas öka om man -vilkel är fallet f n. - inte i förväg med säkerhet kan uttala sig om vilka kriterier som en domslol kommer all lillämpa i elt konkret fall. Detla stöder ytterligare kravet på att döden ges en enhefiig definition så att inga tveksamheter behöver uppstå om vilka kriterier som är avgörande för fastställandet av dödstidpunklen.

Även när del gäller andra rättsliga områden är det svårl att tänka sig att direkta hjärnrelalerade dödskrilerier skulle kunna innebära någon prak­tiskt betydelsefull förändring i rättsligt hänseende. Detta framgår inte minst av alt del i svensk rättspraxis, såvitt känt, ännu aldrig blivit aktuellt atl pröva lidpunkten för dödens inträde.

Del rör sig här om regler som knyter rättsverkningar fill dödens inträde så som detta definierats rätlsligt. Alt dessa rättsverkningar inlräder vid en viss tidpunkt i stället för en annan är i princip utan betydelse och kan inte karakteriseras som negativt eller positivt. Vad som däremot är angeläget är, som tidigare framhållits, att dödstidpunkten är klart och entydigt be­stämd så att besvärliga tillämpningsproblem inte riskeras.

Atl Sverige f n. tillämpar andra dödskriterier än större delen av omvärl­den utgör ett särskilt rättsligt problem. I sådana fall där det är tveksamt vilket lands rättsordning som skall tillämpas för en viss enskild person skulle tillämpningsproblem kunna uppkomma.

16

2.5 Rättslig reglering av dödsbegreppet oeh dödskriterierna

Prop. 1986/87:79

Mitt förslag: I en särskild lag tas bestämmelser in om när döden inlräder. I lagen ges också allmänna bestämmelser om dödskriterier­na. Det anges inte vilka rällsliga följder ett dödsfall får i olika hänseenden. Dessa följder framgår liksom tidigare av andra författ­ningar. Vid all lillämpning av bestämmelser i lag eller annan författ­ning som tillägger en människas död rättslig betydelse skall dödsbe­greppet användas. Lagen skall träda i kraft den 1 januari 1988.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Remissinstanserna: En stor majoritet av remissinstanserna instämmer i förslagen. Svea hovrätt och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemanna­förbund (SHSTF) menar dock att en lagreglering inte är nödvändig. Social­styrelsen accepterar med viss tvekan en lagreglering.

Svea hovrätt anser att frågan om dödens inträde inte lämpar sig för en legaldefinition. Det är en fråga som det ankommer på den medicinska sakkunskapen all avgöra. SHSTF anser atl socialstyrelsens cirkulär ger klart besked om hur man ska förfara med respiratorbehandlade patienter och alt någon lagstifining därför inte behövs. Socialslyrelsen ifrågasätter behovel av lagstifining då del redan finns rättsfall, föreskrifter och medi­cinsk praxis som talar för atl begreppet "hjärndöd" fakliskl redan accepte­rats av såväl medicinsk som juridisk sakkunskap.

Skälen för mitt förslag: Varken dödsbegreppet eller några dödskrilerier är i vårt land fastlagda i lagsliftning eller i rättspraxis. Av tradition har, som tidigare framhållits i olika sammanhang, varaktigt upphörd hjärt- och andningsverksamhet tilllämpals som dödskriterium. Vid en rättslig pröv­ning av tidpunkten för dödens inträde måsle emellerlid domstolen också beakta den medicinska utvecklingen. Det är därför inle möjligt atl förutsä­ga utgången av en sådan prövning. Några rättsliga hinder mot alt acceptera hjärnrelalerade dödskrilerier finns nämligen inte. Rättsläget är alltså oklart, vilket naturiigtvis är otillfredsställande.

Man kan i princip länka sig olika sätt att lösa problemet. En möjlighet är atl betrakta frågan som en uteslutande medicinsk angelägenhet, som bör överlämnas helt lill läkarna alt avgöra på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhei. I syfle att åstadkomma en enhetligare tillämpning kunde man dessutom uppdra åt t.ex. socialstyrelsen alt utarbeta rikllinjer till ledning för läkarnas avgöranden om när döden inträffar. En sådan lösning skulle innebära atl Sverige anslöl sig till den linje man valt i en del andra länder.

Eftersom dödens inträde också har rättsliga aspekler innebär en sådan lösning att frågan samtidigt överiämnas till rättspraxis. Om frågan kommer under domstolsprövning, är domstolen dock inte bunden av vad en läkare kan ha uttalat om tidpunkten för och orsaken till en persons bortgång utan måsle göra en självständig bedömning av detla. Naturligtvis måste man dock förutsätta att domstolarna grundar sina avgöranden på de medicinska fakla som förs in i processen och även i övrigt hämtar vägledning från den medicinska sakkunskapens uppfattning.

17

2   Riksdagen 1986/87. 1 saml. Nr 79

Under fömtsättning alt sådana fall verkligen kommer under domstols-     Prop. 1986/87:79 prövning och även förs upp till högsta instans, skulle så småningom en fast praxis till ledning för framtida rättsliga avgöranden kunna utvecklas.

En annan möjlighet är den lösning som valts i vissa andra länder, nämligen alt i en eller annan form officiellt reglera när döden inträder. En sådan reglering kan ske på olika sätt.

Klart är att del finns elt påtagligt behov av entydiga och allmängiltiga rikllinjer om när döden skall anses inträda. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal behöver klara riktlinjer för hur de skall förhålla sig till döende patienter.

Den precisering som görs av det grundläggande dödsbegreppet att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort - kan enligl utredningen inte anses vara en exklusiv medi­cinsk angelägenhet. Bl.a. har delta preciserade dödsbegrepp stor rättslig belydelse. 1 lagsiiftningen bör enligt utredningen tas upp en regel som anger när döden inträder. Slarka skäl kan, enligt utredningen, anföras mot att också fortsättningsvis lämna frågan oreglerad och hänvisa den fill att avgöras i rättspraxis.

Alt hänskjuta frågan lill lösning genom domslolspraxis kan också inne­bära atl det kan dröja avsevärd lid innan man vinner klarhet om gällande rätt. Utredningen avvisar därför tanken på atl frågan om den preciserade dödsdefinitionens innebörd överlämnas till domslolspraxis.

Jag delar utredningens uppfattning att den preciserade dödsdefinitionen - att döden inträder när samtliga funktioner i slora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnslammen totalt och oåterkalleligt har fallit bort - bör tas in i lag. Härigenom säkerställs en generell och enhetlig rättstillämpning.

Att uppställa praktiskt användbara dödskriterier är enligt ulredningen i princip en uppgift för den medicinska vetenskapen. I lag bör dock kortfat­tat anges kriierier som får ligga fill grund för dödförklaring i enlighel med vetenskap och beprövad erfarenhet. De meloder som används för att undersöka om dödskriterierna är uppfyllda bör enligt utredningen anpassas lill omständigheterna i det enskilda fallel. Flera olika metoder står till buds för att genomföra undersökningen. Den velenskapliga utvecklingen har getl säkrare och mer förfinade metoder för undersökningen och bättre lekniska hjälpmedel. Denna utveckling kan förväntas fortsätta.

Utvecklingen och tillämpningen av metoder för att i enskilda fall under­söka om och när döden inträtt är enligt utredningen en medicinsk fråga. Det bör alltså överlämnas åt läkare att i enskilda fall på gmndval av vetenskap och beprövad erfarenhet avgöra om en person är död eller inte. Självfallet skall detta ske på basis av de dödskriterier som gäller.

Jag delar utredningens uppfattning att det i lagen kortfattat och allmänl bör anges vilka kriterier som skall tillämpas när ett dödsfall skall konstate­ras. Härigenom komplelteras och konkrefiseras dödsdefmifionen.

Döden inträder när de uppställda förutsättningarna först föreligger.

Vilka följder dödsfallet får i olika hänseenden bör inle anges i della sam­

manhang. Dessa konsekvenser bör liksom i dag framgå av annan lagstift­

ning och får i brist på uttrycklig reglering bedömas i rättslig och medicinsk

praxis. Den nu aktuella lagregeln är alltså i huvudsak enbart en legaldefmi-

18

tion.

Det måsle framgå av lagstiftningen atl begreppet död är entydigt och atl Prop. 1986/87:79 döden är en och samma företeelse i alla rättsliga sammanhang och för alla människor. Dödsdefinitionen är oberoende av de närmare omständigheter­na kring dödens inträde. Del är samma dödsdefinilion som är av betydelse i t.ex. arvsrätlsligt hänseende som när det gäller förutsättningarna för att la organ frän en avliden för Iransplantationsändamål.

Det bör framgå av lagen att den för patientens vård ansvarige läkaren är skyldig atl förklara att döden inträtt när de i lagen angivna kriterierna är uppfyllda.

I det praktiska sjukvårdsarbetet finns det ingen anledning att ändra de rutiner som gäller i dag. Palienlen behöver inle enbart för att dödstidpunk­len med exakthet skall kunna bestämmas underkastas kontinuerlig över­vakning av läkare. Dödförklaringen skall emellertid ske så snart som det är praktiskt möjligl. De anhörigas eller läkarens egen personliga uppfattning kan inte fillålas förskjuta dödförklaringen eller den rättsligt relevanta döds­tidpunkten.

Om en patient avlider t.ex. på elt lokalt sjukhem behöver inte den vårdansvarige läkaren omedelbart inställa sig för atl på indirekta kriterier fastställa dödsfallet. Hänsyn kan även i fortsättningen tas lill läkarens övriga arbetsuppgifter. Tidpunkten för dödens inträde får fastställas med ledning av uppgifler från vårdpersonalen. Undantagsvis bör det liksom f. n. vara möjligt för en läkare all faslställa att döden inträtt utan att själv se den döde. En förutsättning är atl läkaren tidigare vårdat patienten och atl han kan basera fastställandet på en undersökning gjord av en sjuksköters­ka.

När döden inträtt bör alla medicinska insatser omedelbarl upphöra. I elt par situationer bör undantag dock få göras från denna huvudprincip. Nå­gon absolut skyldighel atl alltid i direkt anslutning till dödförklaringen l.ex. stänga av respiratorn bör därför inle föreligga. De situationer där del kan övervägas att under någon kortare tid efler dödens inträde fortsätta med medicinska åtgärder behandlas i avsnitt 2.6.

Ulredningen har även övervägt om det bör uppställas några särskilda krav på de läkare som med tillämpning av direkla hjärnrelalerade kriterier skall kunna fastställa att döden inträtt. Det skulle t.ex. kunna uppställas krav på att det alltid måste vara två eller flera läkare som var för sig eller tillsammans utför undersökningen. Det skulle också kunna slällas särskil­da formella kompetenskrav på den eller de läkare som faslsläller dödens inträde l.ex. atl denne måste vara specialist i exempelvis neurologi, neuro­fysiologi, neurokirurg! eller anestesiologi. I likhet med utredningen anser jag att övervägande skäl talar mot att införa bestämmelser med denna innebörd. Organisationen av den svenska hälso- och sjukvården är sådan att man även ulan sådana regler kan utgå från att dödsfall diagnostiseras av lillräckligt erfarna och kompetenta läkare. Då en tillämpning av direkta hjärnrelalerade dödskriterier aktualiseras, rör det sig regelmässigl om pati­enter som behandlas i respirator. I dessa situationer inträffar dödsfallet på sjukhus och i regel på en intensivvårdsavdelning eller en neurokirurgisk klinik, där en specialistkompetent läkare har det medicinska ansvaret.

Jag delar utredningens uppfattning atl de föreslagna reglerna bör ges i en

19

ny, fristående lag. Den bör benämnas lag om dödens inlräde. Lagen blir    Prop. 1986/87:79

visserligen mycket kortfatlad och avviker i viss mån från annan lagsliftning

på så sätt alt den inte uppställer några handlingsmönster eller utsäger något

om rättigheter eller skyldigheler, med undantag för skyldigheten för den

för patientens vård ansvarige läkaren att fastställa att döden inträtt när

förutsättningar för detta föreligger. I huvudsak kommer lagen - som bl.a.

socialstyrelsen påpekar i sitt remissyttrande - inte alt innehålla annat än en

legaldefinition att användas vid tiUämpning av annan lagstiftning. Det är

emellertid svårt all välja någon existerande lag all föra in bestämmelserna

i. En sådan lösning skulle också nödvändiggöra hänvisningar i ett antal

andra lagar och förordningar.

Enligt ulredningen bör det i lagen las in etl bemyndigande för regeringen eller efler regeringens bestämmande socialstyrelsen alt meddela ytteriigare föreskrifier för tillämpningen av lagen. Av 8 kap. 13 § regeringsformen följer emellertid alt regeringen kan meddela föreskrifter om verkställighet av lag och att regeringen kan överiåta på myndighet alt meddela sådana bestämmelser. Det finns, enligl min mening, inle något behov av ett vidare bemyndigande. Någon bestämmelse med bemyndigande bör alltså inle tas in i lagen.

Socialstyrelsen förutsätts meddela allmänna råd till läkarnas vägledning om dödskrilerier och metoder för atl undersöka om dessa kriierier är uppfyllda. När del gäller allmänna råd behövs inte någol särskilt bemyndi­gande. Socialstyrelsen har meddelat särskilda föreskrifier om skyldigheten atl avlämna dödsbevis och om innehållet i sådana bevis (SOSFS(M) 1980:1). Socialstyrelsens behörighet härtill följer redan av annan lagslift­ning.

Den nya lagen bör träda i kraft den 1 januari 1988.

Den definiiion av när döden inträder som enligt vad jag föreslagil skall las in i den nya lagen är avsedd atl tillämpas i alla rättsliga sammanhang och för alla människor oberoende av omständigheterna kring dödsfallet. Detta betyder atl det är denna definition som blir avgörande vid tillämp­ningen av alla de olika lagar och andra författningar som knyter rättsverk­ningar lill att döden inträtt eller till tidpunkten härför. Det finns inle någon närmare beskrivning av "döden" i någon av dessa författningar. Det uppkommer därför inte heller något behov av följdändringar i någon lag eller annan författning som tillägger dödstidpunkten eller dödsorsaken rättsUg betydelse.

Frågan huruvida följdändringar behövs i transplantalionslagen behand­las i avsnill 2.7.

Hälso- och sjukvårdens ansvar för avlidna

Ansvaret för hälso- och sjukvården ankommer enligt hälso- och sjukvårds­

lagen (1982:763) på landstingskommunerna och de kommuner som inte

ingår i någon landsiingskommun. Med hälso- och sjukvård avses att medi­

cinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hit hör

också sjuktransporter. Av tradition har sjukvårdshuvudmännen sörit för

avlidna före och efler obduktion saml i avvakian på bisällning och begrav-

20

ning. Även transporter av avlidna sker i viss utsträckning inom ramen för sjukvårdens verksamhet - utan alt någon rättslig skyldighel föreligger. Även jag anser det naturligt alt sjukvårdshuvudmännen har delta ansvar.

Utredningen anser att del är anmärkningsvärt alt sjukvårdens ansvar för atl omhänderta den döda kroppen efter etl dödsfall på sjukhus inte är rättsligt reglerat. Frågan bör enligt utredningen prövas i elt större samman­hang.

Frågan har också uppkommit om hälso- och sjukvårdspersonalens verk­samhet med all omhänderta avlidna och atl vidta olika ålgärder med döda kroppar omfattas av bestämmelserna i den s.k. fillsynslagen som avser allmänna åligganden och disciplinärt ansvar för denna personal.

Regeringsrätten har dock i två rättsfall, det ena angående klagomål över omhändertagandet av en vårdsökande som avlidit på en vårdinrättning och det andra fallet beiräffande klagomål rörande obduktion, ansett att klago­målen avsett åtgärder som ålegat resp. vidtagits av hälso- och sjukvårds­personalen i yrkesutövningen (RÅ 1986 ref 92).

Jag har för avsikt att begära regeringens bemyndigande atl tillkalla en särskild utredare för att se över tillsynslagen i syfte bl.a. alt förtydliga lagen när del gäller hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar för att omhän­derta avlidna. Utredaren bör även överväga sjukvårdshuvudmännens an­svar för att omhänderta avlidna i avvaktan på bisällning och begravning och lämna de förslag till författningsreglering som påkallas.

Prop. 1986/87:79

2.6 Cirkulationsuppehållande insatser efter dödens inträde

Min bedömning: Alla medicinska insatser bör upphöra när döden inträtt. Undantag härifrån får göras under en kortare tid för alt

1.   behålla organ i funktionsdugligt skick i avvaktan på transplan­

lationsingrepp,

2. rädda livet på etl väntat bam.

Utredningens bedömning: Överensstämmer i huvudsak med min bedöm­ning. Ulredningen anser dock all om del finns särskilda skäl atl beakta nära anhörigas önskemål, får det anses etiskt rikfigt att upprätthålla cirku­lationen under en kortare tid efter det att döden har konstaterats. Utred­ningen anser också all ett visst begränsat utrymme bör finnas att fortsätta medicinska insatser även för forsknings- och utbildningsändamål.

Remissinstanserna: Av det fålal remissinstanser som särskilt lagit upp denna fråga anser flertalet alt undantag från huvudregeln, alt medicinska ålgärder avbryts efter dödförklaring, bör kunna medges för Iransplanta­tionsändamål och för att göra det möjligl att rädda livet på ett vänlat barn. Undantag bör dock inte få göras av hänsyn till anhöriga eller liU medicinsk forskning m. m. Hur lång tid åtgärderna ska få fortsätta bör ägnas särskild uppmärksamhet.

Skälen för min bedömning: Del finns ingen generell lagstifining om vad

21

som skall eller får ske med en kropp efler dödens inlräde. De bestämmel-     Prop. 1986/87:79 ser som finns gäller främst transplantation, obduktion och begravning.

En grundläggande utgångspunkt måste enligt min och även utredningens uppfattning vara alt alla medicinska insatser omedelbart skall upphöra när döden inträtt. Det finns dock etl par situationer där del kan diskuleras om det är etiskt rikligt att under någon kortare tid upprätthålla blodcirkula­tionen. Jag tänker då främst på fall där detla kan vara av slor belydelse för andra människors liv eller hälsa.

För Iransplantationsändamål

Transplantation av organ kan rädda en människa lill livet eller ge en bättre hälsa och ökad livskvalitet. Förutsättningen för en framgångsrik transplan­tation är att det finns tillgång till ett friskt organ. I vissa fall kan organ tas från en levande anhörig. Oftast är dock läkarna hänvisade till att ta organ från en nyss avliden.

Mitt förslag om hjärnrelalerade dödskriterier påverkar - som tidigare påpekats - förutsättningarna för transplantationskirurgin. Om nuvarande bestämmelser lämnas oförändrade blir det i fortsättningen möjligt att ta organ med bibehållen cirkulation.

Det är omöjligt att transplantera t.ex. hjärta och lungor om inte organen kan tas ut innan blodcirkulationen hos donatorn har upphört. Njurar och bukspottkörtel kan däremot användas framgångsrikt också när cirkula­tionen upphört. Förutsättningarna för att transplanlationen skall lyckas är dock större om blodcirkulationen har bibehållits lills organet opererats ut.

Jag anser atl det är etiskt motiverat att upprätthålla cirkulationen en kortare tid efter det att dödens inträde har konstaterats, om det görs för att hålla ett organ i gott skick inför en transplantation. Utredningen och det slora flertalel remissinstanser som uttalat sig har samma uppfattning. De medicinska ålgärderna efter dödförklaringen får inte pågå längre tid än som behövs för att förbereda ett transplanlationsingrepp. Del rör sig i regel om några limmar.

När samtycke till atl donera organ lämnals bör man kunna ulgå ifrån, om inte annat framkommer, att häri också ligger en önskan att organet skall vara i så funktionsdugligt skick som möjligt, dvs. all uttagandet skall ske med bibehållen cirkulation. Skulle en person vilja donera organ endasl under förutsättning att cirkulationen avbrutits före uttagandet, skall detta självklart respekteras.

Det är slutligen angeläget att understryka att det aldrig - som ibland förts fram i debatten - kan bli fråga om atl lägga upp "organbanker" av döda människor med bevarad blodcirkulation. Detla skulle enligl min mening vara oetiskt. Även av rent medicinskt-biologiska skäl är delta inte möjligt. Vilka medicinska åtgärder som än sätts in går det inte att förhindra nedbrytningen av den döda kroppen.

Hänsynen till ett vänlat barn

Om en kvinna i långl framskriden graviditet drabbas av tolal hjärninfarkt

kan man för atl rädda barnet till livet behöva fortsätta med respiratorin-

22

satser och andra medicinska åtgärder även efter hennes död. Om intensiv-    Prop. 1986/87:79 vården avbryts omedelbart, försvåras eller omintetgörs möjligheterna att rädda det väniade barnel.

I likhet med utredningen och remissinslanserna anserjag att det måste anses vara etiskt rikligt att i sådana fall fortsätta de medicinska insatserna. Det gäller normalt bara för en mycket kort tid. Barnet bör förlösas med kejsarsnitt sedan diagnosen tolal hjärninfarkt har ställts. Det har ibland framförts som en invändning all detta får lill konsekvens alt en död kvinna kan föda ett levande barn. Det är dock inte frågan om en aktiv förlossning utan om att, om fostret är stort nog, så snabbt som möjligt förlösa det med kejsarsnitt.

Hänsynen till de anhöriga

När respiratorbehandlingen i dag avbryts med slöd av socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29) sker det sedan läkaren har ställt diagnosen total hjärninfarkt och bedömt fortsatt behandling som meningslös. Läkaren informerar därefter enligt praxis de anhöriga om att diagnosen ställts och talar om atl avsikten är alt avbryta respiratorbehandlingen. Därefler stängs respiratorn av och patienten kan förklaras död. Det är läkaren som avgör när behandlingen skall avslutas. En viss anpassning till de anhörigas ön­skemål är på detta sätt möjlig.

Med direkta hjärnrelalerade dödskrilerier skall patienten förklaras död när diagnosen lolalt och oåterkalleligt bortfall av hjämfunktionerna har Ställts. Som en följd av att dödsfallet har konstaterats skall respiratorn Slängas av. Från det att patienten kommit under intensiv vård till dess man konstaterat att total hjärninfarkt inträtt förflyter en viss tid. Under denna tid ges läkaren möjlighet atl informera de anhöriga om lägel.

Ulredningen har gjort den bedömningen att om det i något fall finns särskilda skäl att beakta de anhörigas önskemål, kan del anses etiskt rikligt att upprätthålla blodcirkulationen ytterligare någon kortare tid efter dö­dens inlräde. Ulredningen anser atl flera omständigheter lalar för elt sådant hänsynstagande i viss begränsad omfattning och atl förhållandena i det enskilda fallet i någon mån bör tillåtas påverka övervägandena.

Somjag tidigare påpekat är en av fördelama med alt införa hjärnrelalera­de dödskriterier atl en klar och entydig gräns skapas mellan liv och död. Att i dessa fall fortsätta de medicinska insatserna sedan döden konstaterats innebär att osäkerheten om när döden inträder fortfarande kvarstår. Sjuk­vårdspersonalen ställs i dessa situationer inför många svåra ställningsta­ganden.

Enligt min och flera remissinstansers mening finns det inte skäl att medge undantag från huvudregeln av hänsyn till de anhöriga. Med en ökad kunskap om att total hjärninfarkt innebär en människas död och med ökad kunskap om att diagnosen kan ställas med fullständig säkerhet bör de anhöriga ha förslåelse för att de medicinska ålgärderna avbryls.

Hänsynen Ull medicinsk forskning och utveckling samt undervisning m.m.

Förutsättningarna för obduktionsverksamhelen regleras i obduktionslagen

(1975:191) och kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion.

23

Om hjärnrelalerade dödskrilerier införs, öppnas möjligheter atl påböria en obduktion medan den avlidnes blodcirkulation är bevarad och respira­torinsatserna fortsälter. Jag anser emellertid att obdukfion inte bör få ske under sådana förhållanden.

Transplantalionslagen omfattar inte s.k. mindre transplanlationsin­grepp. Det rör sig om sådana ingrepp som att t. ex. ta blod och att avlägsna hud och hornhinnor. Enligt transplantafionslagen får s.k. biologiskt mate­rial tillvaratas för annat medicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada, till exempel för läkemedelsframslällning eller forskning i syfle atl förbättra transplantafionstekniken. Jag anser att del inte bör vara möjligt alt för dessa ändamål bibehålla cirkulationen efler del döden in­trätt.

Utöver de nu nämnda situationerna kan medicinska insalser efter dö­dens inträde komma i fråga i ytterligare några fall. Möjligheterna alt använda döda kroppar för olika ändamål måste dock enligl min mening vara starkt begränsade; grundläggande är atl respekten för den enskilda människans integritet skall bevaras också efter döden. Vid handhavandel av en avliden är del väsentligl alt alla strikt iakttar den pietet och vördnad som kan förväntas och som garanteras genom bestämmelsen i 16 kap. 10 § brottsbalken om brott mol griftefrid. Önskemål om t.ex. tillgång till lämp­ligt material för forsknings- och utvecklingsverksamhet eller undervisning bör därför få vika för denna mer övergripande princip.

Som jag kommer alt redovisa mera detaljerat under avsnill 2.7 har jag för avsikt att begära regeringens bemyndigande att tillkalla en särskild utredare som bl.a. skall se över vissa frågor angående transplantation och obduktion. I detta sammanhang bör förutsättningarna för atl fortsätta medicinska insatser efter dödens inträde ytterligare övervägas.

Prop. 1986/87:79

2.7 Transplantalionslagen

Mitt förslag: En fömtsättning för alt ett transplanlationsingrepp skall få göras på en avliden skall vara antingen att den avlidne under sin livstid skriftligen medgell detta eller, om ell sådanl medgivande inle lämnats, alt del av andra skäl finns grundad anledning anta att ingreppet skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes uppfatt­ning. Råder oklarhet om den avlidnes inställning får ingrepp ske om nära anhörig medger det. Framkommer oenighet mellan nära anhöri­ga får ingrepp inte göras.

Utredningens förslag: Utredningen föreslår bl.a. atl vissa förtydliganden görs av samtyckesreglerna i transplantafionslagen. I princip bibehålls nu­varande samtyckesregler.

Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som tagit upp frågor kring transplanlationer är positiva lill transplanlationer som sådana. Några re­missinstanser menar att en översyn av transplantalionslagen bör göras innan man lar ställning fill ett hjärnrelaterat dödsbegrepp. En rad remissin-

24

stanser förordar, en del på längre sikt, att transplanlationsingrepp endast     Prop. 1986/87:79 får göras på en avliden som under livsfiden har getl sitl samtycke till ingreppet. Statens handikappråd och Svenska ekumeniska nämnden till­styrker utredningens förslag till dödsbegrepp endast under fömtsättning att det kombineras med elt förstärkt integrilelsskydd.

Skälen för mitt förslag: I fråga om ingrepp på avlidna givare gäller enligt 7 § första stycket transplantalionslagen atl etl sådant ingrepp får göras om den avlidne under sin livsfid skriftligt har medgett delta. Enligt andra stycket får organ tas även utan sådant skriftligt medgivande om följande fömtsättningar är uppfyllda:

-

att den avlidne inte uttalat sig emot ingreppet,

-

att ingreppet eljest inte kan antas stå i strid med den avlidnes uppfatt­ning,

-

atl nära anhörig till den avlidne inte uttalat sig emot ingreppet, samt

-

att ingreppet eljest inte kan antas stå i strid med nära anhörigs uppfatt­ning.

Enligt 8 § skall i fall som avses i 7 § andra stycket, där det kan ske, nära anhörig till den avlidne underrättas om ingreppet innan delta ägt mm.

Om den avlidne under sin livstid uttryckligen motsatt sig transplanta-fionsingrepp, fär det alltså inte äga mm. Men om det inte finns någon uttrycklig viljeförklaring för eller emot, får man på grundval av omständig­heterna göra ett antagande om vUken inställning den avlidne hade till frågan.

Atl gällande rätl inte obetingat kräver att en nära anhörig lill den avlidne

- om del finns någon sådan - underrättas om ingreppet innan detta äger

rum, beror på att en sådan bestämmelse skulle kunna försvåra eller omöj­

liggöra atl organ från nyss avlidna utnyttjas för transplantafion. Då till­

gången på liansplanlat avsevärt understigit efterfrågan har strävan varil att

skapa så gynnsamma befingelser för transplantationsverksamheten som

möjligt.

I prop. 1975:50 med förslag fill transplanlationslag, m.m. framhölls bl.a. följande. Har den avlidne inle uttryckligen motsatt sig transplanla­tionsingrepp, får man på gmnd av föreliggande omständigheter göra ett antagande om hans inställning i frågan. I de fall då en läkare vårdat den avlidne och lärt känna honom, torde denne läkare ofta ha möjlighet att göra en sådan bedömning. Även uppgifler från anhöriga eller andra närslående kan givelvis tjäna tUl ledning. Om det på grundval av vad som då framkom­mer kan antas alt ålgärden skulle strida mot den avlidnes vilja, får ingrepp inte ske.

Vikten av alt föreskrifterna om underrättelseskyldighet och andra ålig­ganden enligt transplantafionslagen fullgörs har ansetts mofivera en sär­skild straffbestämmelse i 12 §. Om någon uppsåtligen utför ett transplanla­tionsingrepp i strid med lagens bestämmelser kan han fällas till ansvar för del.

Som jag tidigare framhållil påverkas förutsättningarna för transplanla-

fionskirurgin av om hjärnrelalerade dödskriterier införs. Om bestämmel­

serna i transplantalionslagen lämnas oförändrade, blir det möjligt att ta

organ från en avliden där andning och cirkulation bibehålls på konstgjord

25

väg. Enligt min mening måste i detta sammanhang övervägas om vissa     Prop. 1986/87:79 ändringar bör göras i transplantalionslagen i syfle att förstärka det integri­tetsskydd som gäller för en avliden.

Jag anser alt del är myckel vikfigt all bestämmelserna om samlycke vid transplantation står i samklang med allmänhetens uppfattning i dessa frå­gor. Människor måste känna all de själva besiämmer om de efter sin död vill skänka organ till en annan människa vars liv eller hälsa är beroende av detta. Samlidigt är det angelägel att bestämmelserna ulformas så, att iransplantationsverksamhelens behov av organ kan tillgodoses på ett rim­ligl sätt. Vi bör också sträva efter att i Sverige ha regler som så långl det är möjligt överensstämmer med reglerna i de länder som vi kulturellt och historiskt hör samman med.

För att understryka betydelsen av den avlidnes inställning föreslår ut­redningen att transplantalionslagen förtydligas på så sätt att det uttryckli­gen anges all ingrepp inle får göras om den avlidne under sin livslid skriftligen förbjudit detla. Ulredningen har också föreslagit att lagen skall komplelteras med en beslämmelse som gör det möjligt för människor all samlycka fill att transplanlationsingrepp sker efler döden under förutsätt­ning alt alla medicinska ålgärder dessförinnan avbrufits eller alt förbjuda atl ingrepp görs innan så sketl.

Remissinstanserna har ägnat stort uirymme ål samiyckeskravel vid transplantation. En del menar att reglerna behöver skärpas utöver de ändringsförslag utredningen lagt fram. Ambilionen bör enligl dessa instan­ser vara att införa "aktivi samtycke", dvs. atl organ endast får tas från avliden givare om denne under sin livstid uttryckligen medgett delta. Vissa remissinstanser anser att della krav endast bör gäUa på sikt.

Det vore enligt min uppfallning av flera skäl önskvärt att donafion av organ kunde bygga på att donatorn i livstiden uttryckligen medgett trans­plantation. På så vis skulle den enskilde donatorns integritet och vilja fillgodoses fullt ut.

För mottagaren av organet kan det också vara positivt att veta att donationen bygger på en reell vilja att hjälpa en annan människa och inte enbart på en utebliven eUer inte känd viljeinslällning när det gäller att lämna organ efter döden.

Ett "akfivt" donationsförfarande skulle också avlasta de anhöriga deras ansvarsbörda i detla sammanhang. Donation av organ är i realiteten bara aklueU vid plötsliga, oväntade dödsfall. Ofta är donatorerna unga, friska människor som råkat ul för en olycka. De anhöriga som just fått det oväntade dödsbudet slälls inför uppgiften atl på mycket kort tid ta ställning fill organdonation. Det är otillfredsställande att anhöriga, som redan befin­ner sig i en psykologiskt svår situation, skall behöva ta ställning i en så svår fråga.

Om krav på samtycke från donatorn skulle införas med omedelbar

verkan, skulle det emellerfid, åtminstone inledningsvis, få drastiska och

oönskade konsekvenser för den redan elablerade transplantafionsverk-

samheten. Tillgången på organ skulle med all sannolikhet minska mycket

kraftigt tUl men för många patienter. Erfarenheten talar för atl del krävs

breda informationsinsatser innan tillräckligt många människor kan förvän-

26

tas ta ställning till om de är villiga att donera organ.

Hitlills har det inle varil vanligt att människor diskuterat de här frågorna Prop. 1986/87:79 med varandra. Många saknar säkert en egen uppfattning om organdonation eftersom frågan aldrig varit aktuell för dem. Jag anser att det är viktigt att människor i gemen länker igenom vad donation av organ betyder för möjligheten att hjälpa en medmänniska till liv eller förbättrad hälsa. Jag utgår ifrån atl många människor skulle vilja ta emot organ vid en transplan­tation om de var i behov av del. På motsvarande sätt skulle dessa förmodli­gen också vara villiga att donera organ efter döden för att rädda någon annans liv och hälsa.

Krav på samtycke från donatorn skulle av många skäl vara att föredra. Samfidigl är det inte rimligt att låta det förhållandet atl ytterst få människor tagit ställning till frågan om de önskar donera organ eller inte efter sin död leda till radikala försämringar av förulsältningarna för den redan etablera­de transplantationsverksamheten. För många t.ex. njursjuka är transplan­tation den behandlingsform som ger högst livskvalitet.

Innan slutlig ställning tas till frågan vilka krav på samtycke som bör

uppställas, t.ex. om elt uttryckligt medgivande från den avlidne bör krä-

o

vas, måste det också finnas en form för att enkell och klart under livstiden

lämna sitt samtycke till organdonafion och någon form för registrering av ett sådant samtycke. Det har inte ingått i dödsbegreppsutredningens upp­drag att överväga hur samlycke skall kunna lämnas och hur ett system för registrering av det skall organiseras och administreras.

Jag har för avsikt att inom kort begära regeringens bemyndigande att tillkalla en särskild utredare med uppgift att bl.a. göra en översyn av transplantalionslagen. Utredaren bör bl.a. överväga vilka krav på sam­tycke som bör gälla för att transplanlationsingrepp skall få göras och hur ett system med dokumentation av inställningen fill donation av organ kan utformas. Utredaren bör även se över reglerna om s.k. mindre transplan-lafionsingrepp.

I avvakian på översynen föreslår jag dock atl vissa ändringar redan nu görs i dessa bestämmelser. Liksom i dag bör huvudregeln vara att det krävs elt skriftligt samtycke av donatorn under hans livstid. Om det inte finns något samtycke, bör man dock inte som i den gällande bestämmelsen utgå från atl samtycke ändå finns, utan i slället från alt samlycke inte föreligger. Presumlionen att samtycke inte finns bör kunna brytas om den avlidne under sin livstid har uttalat alt han är posifiv till alt skänka organ eller om en sådan positiv inslällning framgår av omständigheterna i övrigl. Om den dödes inslällning inte är känd bör den eller de närmaste anhöriga ges möjlighet atl avgöra frågan. Om del finns flera nära anhöriga och del framkommer att de är oense bör transplanlationsingrepp inle få göras. De ändringar jag föreslår tar, enligt min mening, rimlig hänsyn till Iransplanta­tionsverksamhelens behov av organ men stärker ändå skyddet för den personliga iniegriteten och bör därför främja förtroendet för hälso- och sjukvården. Mina förslag överensstämmer också med hur reglerna på flera håll tillämpas redan i dag.

Det sagda föranleder ändringar i 7 § andra slycket transplantalionslagen.

Bestämmelsen innefattar såväl i den gällande som i den föreslagna lydelsen

de möjligheter som ulredningen eftersträvat med sina förslag. Jag anser

27

därför att de förtydliganden och kompletteringar som utredningen föresla­git inte bör genomföras. I motsats fill ulredningen anserjag inte heller att någon bestämmelse bör införas i lagen som ger regeringen och socialslyrel­sen möjlighel atl utfärda ytterligare föreskrifter utöver lagens beslämmel­ser.

Enligt ulredningen behövs etl sådant bemyndigande för all socialslyrel­sen skall kunna meddela föreskrifter om atl dödens inlräde skall objekiivt dokumenteras på ett sätt som låter sig bevaras för framtiden om transplan­lationsingrepp skall göras (f n. kan detta ske genom cerebral angiografi).

Även när det gäller s.k. mindre transplanlationsingrepp (1 § andra stycket) och ingrepp för annal än medicinskt ändamål (2 §) skulle del enligt ulredningen finnas anledning för socialstyrelsen atl utfärda föreskrifier om och i vad mån sådana får företas innan respiratorinsatser och andra medi­cinska åtgärder har avbmtits.

Det bör ankomma på socialstyrelsen atl la ställning till frågan om doku­mentation av all hjärnans funkfioner lotaU och oåterkalleligt har fallit bort. Jag utgår ifrån att detta inte behöver ske i form av föreskrifier utan att allmänna råd skall vara tUlräckligt. Sådana föreskrifter är i alla händelser verkslälligheisföreskrifter fill lagen vilka regeringen eller efler regeringens bemyndigande socialstyrelsen kan meddela med stöd av regeringsformen 8 kap. 13 §.

När det gäller frågan om ingrepp enligt I § andra stycket och 2 § trans­plantalionslagen harjag i avsnitt 2.6 framhållit att cirkulafionen inte bör få upprätthållas efter dödens inträde för något av dessa ändamål. Som jag tidigare framhållit bör dessa frågor ytterligare övervägas vid översynen av vissa transplanlationsfrågor.

Slutligen villjag för tydlighetens skull påpeka att jag här inte lar ställning lill frågan om iransplantationsverksamhelens framtida inriktning och om­fattning i Sverige. Denna fråga får övervägas i annat sammanhang.

Prop. 1986/87:79

2.8 Utbildning

Min bedömning: De läkare som har alt ställa diagnosen total hjärnin­farkt har redan i dag erforderiig utbildning för detta och för att ge den information som behövs. Övrig hälso- och sjukvårdspersonal som bl.a. har att informera de anhöriga och allmänheten om inne­börden av hjärnrelalerade dödskrilerier bör i såväl grund- som vida­reutbildning ges ytteriigare kunskaper för att väl kunna fullgöra denna uppgift.

Utredningens bedömning: Överensslämmer med min bedömning.

Remissinstanserna: Flera remissinslanser har betonat behovet av alt hälso- och sjukvårdspersonalen får erforderiig utbildning.

Skälen fill min bedömning: Utredningen har tagil upp frågan om vilket behov av utbildning som kan aktualiseras av en övergång till hjärnrelalera­de dödskriterier.

28

Under de drygt lio år som förflutit sedan socialstyrelsens cirkulär till- Prop. 1986/87:79 kom har inget framkommit som tyder på brister i kunskap och erfarenhet hos den personal som har att fatta beslut i enlighel med detta. Det är oftast den ansvarige anestesiologen som, i samråd med motsvarande läkare på den klinik där patienten vårdats, fattar beslutet. Man kan utgå från atl de avdelningar, där det är aktuellt att ställa diagnosen, står under ledning av kvalificerade och erfarna läkare. Några speciella utbildningsinsatser för denna personalkategori behövs därför inte vid en övergång till hjärnrelale­rade dödskriterier.

Som jag tidigare framhållit förutsätter jag att socialstyrelsen genom allmänna råd ger läkarna vägledning för fillämpningen av dödskriterierna och metoderna för att undersöka om kriterierna är uppfyUda.

Även övrig hälso- och sjukvårdspersonal som bl.a. har att förklara innebörden av tolal hjärninfarkt för anhöriga tUl den avlidne eller allmän­heten bör ha grundläggande medicinska kunskaper om dödens inträde.

Det är närmasl en uppgifl för socialstyrelsen alt medverka till att särskilt personalen på inlensivvårdsavdelningar får de anvisningar som behövs vid en övergång lill hjärnrelalerade dödskrilerier. Det är mycket vikfigt att den personal som vårdar pafienlen och tar hand om de anhöriga har relevanla kunskaper. Socialstyrelsen bör därför få i uppdrag att utarbeta ett särskilt material som vänder sig tUl den hälso- och sjukvårdspersonal som är närmast berörd.

Det är vidare angeläget alt även hälso- och sjukvårdspersonalen inom andra verksamhetsområden har de kunskaper som behövs för att på bästa sätt kunna hantera de situafioner som uppkommer vid en fillämpning av hjärnrelalerade dödskriterier. Sjukvårdspersonalen har ofta rollen av kunskapsförmedlare till allmänheten i olika medicinska frågor och måste därför vara väl insatt i dessa. Människor som kommer i kontakt med sjukvården i samband med en anhörigs bortgång eller i andra sammanhang måste kunna lita på att den informafion de får är saklig och korrekt.

Resullatet av en stickprovsundersökning, som utredningen ulfört bland nyutexaminerade läkare, färdiga sjuksköterskor och elever under utbild­ning till sjuksköterskor visar atl frågor som rör gränsdragningen mellan liv och död ägnas begränsad uppmärksamhet i utbildningssammanhang. Men det har också framkommit atl en ökad beredskap nu finns att ta sig an frågorna och att utbildningen på området väsenfiigen kommer att förbätt­ras inom ramen för nuvarande verksamhel.

Det bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att anordna den fortbild­ning för hälso- och sjukvårdspersonalen som kan behövas i samband med införande av hjärnrelalerade dödskrilerier.

Jag instämmer sålunda i utredningens synpunkter i dessa frågor. Den i sammanhangei nödvändiga ulbildningen är av begränsad omfattning och bör utan svårighet kunna rymmas inom ramen för nuvarande utbildning.

29

2.9 Information

Prop. 1986/87:79

Min bedömning: Allmänheten bör informeras om innebörden för den enskilde av en övergång till hjärnrelalerade dödskriterier. Särskilda informationsinsatser krävs vidare för anhöriga till patienter som under respiratorvård drabbas av total hjärninfarkt.

Socialstyrelsen bör få i uppdrag att föra ut information till allmän­heten.

Utredningens förslag: Överensstämmer med min bedömning.

Remissinstanserna: Flera remissinstanser har poängterat behovet av en aUsidig och saklig informalion lill allmänheten.

Skälen till min bedömning: Utredningen har pekal på att stora delar av allmänheten har bristfälliga kunskaper om den medicinska bakgmnden fill hjärnrelalerade dödskriterier. Många tror att med begreppet "hjärndöd" avses långvariga sjukdomstillstånd av typ kronisk medvetslöshet. En van­lig uppfattning torde också vara att det inte är möjligt att med full säkerhet ställa diagnosen total hjärninfarkt.

Mot denna bakgrund är det angeläget med information fill allmänheten som sakligt och korrekt redovisar innebörden för den enskilde av en övergång till hjärnrelalerade dödskriterier.

I detta sammanhang bör även vissa frågor kring donation av organ tas upp. Hittills är det få människor som lagit stäUning till om de är villiga alt donera organ efter sin död. En ökad kunskap om hjärnrelalerade dödskri­terier och förutsättningama för transplanlationer bör kunna bidra till att fler människor bildar sig en uppfattning om humvida de är villiga att donera organ efter döden eller inte.

Människors rädsla alt tala om och tänka på döden kan göra det svårt all la emot informafion. Personlig kontakt är på många vis del bäsla sället all föra ut information. Hälso- och sjukvårdspersonalen utgör därför en viklig resurs när del gäller atl förmedla kunskap och erfarenheter tUl allmänhe­ten. Människor måsle kunna känna stort förtroende för personalens kun­nande i dessa frågor.

Även massmedia spelar en viktig roll i sammanhanget. Vikten av atl den informalion som förs ut är korrekt har underslmkits. Inför lagens ikraftträ­dande bör därför övervägas att anordna ett seminarium kring dessa frågor för journalister.

Inom folkrörelserna pågår på några håll arbete med att ta fram informa-fions- och studiematerial kring dödsbegreppet och transplanlationer. Frå­gor kring döden bör lämpa sig väl att ta upp i studiecirklar eftersom det där ges möjlighet att resonera människor emeUan.

Jag har för avsikt att senare föreslå regeringen att ge socialstyrelsen i uppdrag att inför lagens ikraftträdande ta fram informalionsmalerial fill allmänheten kring hjärnrelalerade dödskritierier och transplanlationer.

Uppdraget bör också omfatta alt utarbeta ett skriftligt informationsmate­rial som riklar sig särskilt till anhöriga lill de patienter som när de vårdas i respirator drabbas av total hjärninfarkt. För dem blir behovet av informa-

30

tion mest påtagligt. TiU största delen bör informalionen lämnas muntligen     Prop. 1986/87:79 av den berörda personalen.

2.10 Kostnader

Mina förslag medför inga nya kostnader. Somjag tidigare framhållit tar jag inle här ställning fill frågan om Iransplantationsverksamhelens framtida inriktning och omfattning. Denna fråga får övervägas i annal sammanhang. Jag förutsätier att kostnaderna för de utbildnings- och informationsin­satser som jag behandlat i det föregående kan finansieras inom befintliga ramar.

3 Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprät­tats förslag till

1. lag om dödens inträde,

2. lag om ändring i transplantalionslagen (1975:190).

Som nämndes i inledningen har lagrådets yllrande inhämtats över försla­gen. Lagrådet har lämnat förslagen utan erinran.

4 specialmotivering

4.1 Förslaget till lag om dödens inträde

Syftet med lagen är främst att ange när döden i rättsligt hänseende skall anses inträda. Rubriken till lagen har därför ändrats i förhållande till utredningens förslag. För att lagens syfle skall klart framgå har också - i enlighet med vad JK föreslagit i sitt remissyttrande - 1 och 2 §§ omfor­mats och slagits ihop lill en inledande paragraf.

Som tidigare framhållits har dödsbegreppet och dödskriterierna inte tidigare varit rätlsligt fastlagda vare sig i lagstifining eller rättspraxis.

i 

§

Vid tillämpning av beslämmelser i lag eller annan författning som tillskri­ver en människas död rättslig betydelse skall gälla atl en människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Paragrafen saknar motsvarighet i gällande lagsfiftning. Den motsvarar 1 och 2 §§ i utredningens förslag.

I denna paragraf har tagits in den gmndläggande bestämmelsen i lagen att en människa är död när hjärnans alla funkfioner totalt och oåterkalleligt har upphört.

Definitionen tar sålunda sikle på bortfallet av hjärnans funktioner. För

att döden skall ha inträtt, krävs alt samtliga funkfioner i hjärnan tolall har

fallit bort. Funklionerna måste alltså ha upphört i hjärnans alla delar: stora

31

hjärnan, lilla hjärnan och hjärnslammen, och bortfallet måsle vara totalt.     Prop. 1986/87:79 Dessutom krävs atl funktionsförlusten är oåterkallelig och att man således med säkerhet kan utesluta möjligheten av att funktionerna senare skulle kunna återkomma.

Döden inträder vid den lidpunkt när alla hjärnfunktionerna fallit bort totalt och oåterkaUeligl. Den tidpunkt då en läkare konstaterar dödsfaUet är alltså inte av avgörande betydelse från rättslig synpunkt. Att det praktiken kan föreligga svårigheter alt exakl bestämma dödsfidpunklen ändrar inte detta förhållande. I många fall måste man nöja sig med mer eller mindre väl underbyggda anlaganden om när döden inträdde. Delta gäller när dödsfallet skell i hemmet eller på ett sjukhus utan att någon annan person befunnit sig hos den avlidne. Riktigt vansklig är nalurliglvis situationen när en person påträffas först sedan flera veckor eller månader förflutit från dödsfillfället, l.ex. efler en dmnkningsolycka. Behov av att exakt fastställa tidpunkten för när hjärnfunktionema totalt och oåterkalle­ligt upphört, torde uppkomma enbart i mycket sällsynta undantagssitua­tioner. I regel kan det därför vara tillräckligt att i den kliniska verksamhe­ten ange den lidpunkt då det först kontaterats att döden har inträtt. Svårig­helerna att bestämma tidpunkten för dödens inträde föreligger även i dag dvs. vid tillämpning av hjärtrelaterade dödskrilerier.

Av paragrafen följer all den nu föreslagna lagen skall gäUa vid tillämp­ning av alla de författningar som tillägger en människas död rättslig bety­delse. Lagen skall alltså utan undanlag liUämpas på alla rättsliga områden: straff- och civilrätten, socialförsäkrings-, skatte- och hälso- och sjukvårds­lagstiftningen etc. I samfiiga dessa sammanhang är det den här givna dödsdefinitionen som blir avgörande. Den gäller således enhetligt för alla människor och för alla situafioner. Någol utrymme för atl ta hänsyn fill omständigheterna i ett särskilt fall och då i stället använda en annan dödsdefinilion finns inle.

Självfallet är det inte enbart vid fillämpning av regler som de nyss nämnda som lagen blir av betydelse. Den skall givetvis gälla också i t.ex. medicinsk praxis.

I huvudsak anger lagen endasl tidpunkten för dödens inträde. De rätts­liga konsekvenserna av att en människa dött följer av annan reglering. En översikt över denna och över olika rättsföljder av ett dödsfall har lämnats i avsnitt 13 i utredningens belänkande.

Någon närmare beskrivning av dödens inträde finns inte i någon av dessa författningar. Behov av följdändringar uppkommer därför inte be­träffande någon enda lag eller annan författning som tUllägger dödsfid­punklen eller dödsorsaken rättslig betydelse.

Frågan huruvida följdändringar eller kompletteringar är påkallade i de författningar som reglerar omhändertagandet av den döda kroppen och olika åtgärder som får vidtas med denna behandlas bl.a. i specialmotive­ringen lill förslagel fill lag om ändring i transplantafionslagen (1975:190).

2§

Det ankommer på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och be­

prövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt.

32

Detta skall ske, om andning och blodcirkulation upphört och stiUestån-     Prop. 1986/87:79 det varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samfiiga funktioner tolall och oåterkalleligt har fallit bort.

Upprätthålls andning och blodcirkulation på konstgjord väg, skall dö­dens inträde i stället fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar alt hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Paragrafen saknar motsvarighet i gällande lagstifining. Den moisvarar i sak 3 § i utredningens förslag. I förhållande till det förslag, som remittera­des lill lagrådet, har endasl vissa språkliga ändringar gjorts.

Alt faslställa att döden inträtt är enligt första stycket - som inte innebär någon saklig nyhet gentemot dagens situation - en uppgift för läkare. Med läkare avses den som här i landet är behörig alt utöva läkaryrkei. Några speciella kompelenskrav för läkaren uppställs inle i lagen.

1 andra och Iredje styckena anges de kriterier som skall användas för att fastställa atl hjämans alla funktioner har fallit bort totalt och oåterkalleligt. Dessa kan vara indirekta - varaktigt hjärt- och andningssfillestånd - eller direkta - genom en undersökning av hjärnan. Någon närmare beskrivning av kriterierna ges inte i lagtexten, utan del får ankomma på den medicinska vetenskapen att svara för detla. Möjlighel ges härigenom att på ett mer detaljerat plan fortlöpande anpassa kriterierna fill den medicinska utveck­lingen och till framfida rön på detta område. Lagtexten anger alltså enbart vilka typer av kriterier som kan tillämpas.

I över 99 % av alla dödsfall torde de indirekta kriterierna komma att tillämpas. I dessa fall kommer dödens inträde att i prakfiken konstaleras på samma sätl som i dag. Endast i fall då det rör sig om svårl hjärnskadade patienter som behandlas i respirator blir det aktuellt att tillämpa de direkla kriterierna. I dessa fall kan de indirekta kriterierna inte begagnas för alt konstalera att hjärnans alla funktioner har fallit bort, eftersom andningen - och därmed även hjärtverksamheten - upprätthålls på konstgjord väg.

Oavsett vilka kriterier som används är ett krav alltid, som föreskrivs i första stycket, att fastställandet görs i enlighet med vetenskap och beprö­vad erfarenhet. Är det t.ex. fråga om en människa som påträffas först en längre tid efter det att hon avlidit, finns ingen anledning alt närmare undersöka i vad mån hjärt- och andningsverksamheten upphört eller om olika neurologiska tecken på upphävda hjärnfunktioner föreligger. I så­dana fall ger t.ex. förekomsten av likfläckar, likstelhel eller begynnande förruttnelse klart besked om att döden inträtt.

I den allmänna motiveringen, avsnitt 2.5, och i avsnill 9 av utredningens belänkande har lämnals en närmare beskrivning av den medicinska inne­börden av de indirekla och direkta hjärnrelalerade dödskriterierna.

Som framhållits i den allmänna motiveringen förutsatts socialstyrelsen meddela allmänna råd till läkarnas vägledning om dödskriterierna och de metoder som bör användas för att undersöka om kriteriema är uppfyllda. Några ytterligare föreskrifter - utöver möjligen rena verkställighelsföre­skrifler - har inte ansetts behövliga.

33

3   Riksdagen 1986/87. 1 saml. Nr 79

3§

Prop. 1986/87:79

Om dödförklaring i vissa fall finns bestämmelser i 25 kap. ärvdabalken.

Genom paragrafen erinras om alt del finns beslämmelser i 25 kap. ärvdabalken om dödförklaring av den som varil försvunnen sedan viss tid fillbaka.

Dödförklaring enligt dessa regler är någol annal än alt fastställa att döden inträtt med tillämpning av den nu föreslagna lagen.

4.1 Förslaget till lag om ändring i transplantafionslagen (1975:190)

7

§

Ingrepp som avses i denna lag får företas på en avliden person, om denne under sin livstid skriftligen har medgett detta.

Även utan medgivande enligt första slycket får organ och annat biolo­giskt material tas från en avliden person, om den avlidne har uttalat sig för sådant ingrepp eller om del av andra skäl finns grundad anledning anla all ingreppet skulle vara i överensstämmelse med hans uppfattning. Råder oklarhet om den avlidnes instäUning, får ingrepp företas om nära anhörig medger det. Framkommer oenighet mellan nära anhöriga får ingrepp inte göras.

I första stycket har enbart en mindre språklig modernisering gjorts.

Ändringen i andra stycket har behandlats i avsnitt 2.7 i den allmänna motiveringen. Vid transplanlationsingrepp på avlidna givare gäller enligt första stycket som huvudregel att den avlidne under sin livsfid skriftligen skall ha medgelt att ingrepp får ske. Föreligger inte någon sådan uttrycklig viljeförklaring från den avlidne får man på grundval av föreliggande om­ständigheter göra ett antagande om vilken inställning den döde hade i frågan. I första hand bör anhöriga eller andra närstående kunna ge besked om den avlidnes inställning.

Framkommer inte någon inställning hos den avlidne - för eller emot transplanlationsingrepp - får sådant ingrepp företas endasl om nära anhö­rig medger det. Är den avlidnes inställning känd saknar däremot de anhöri­gas inställning betydelse. Enligt den nu föreslagna lydelsen av bestämmel­sen är sålunda presumlionen att Iransplantionsingrepp inte får ske. Pre­sumlionen bryts endast om det visas att den avlidne varit positiv till transplanlationsingrepp eller - om oklarhet råder om hans inställning nära anhörig uttalar sig för det. I förhållande fill det förslag, som remittera­des till lagrådet har i andra slyckel första meningen orden "finns grundad anledning anta" ersatt "kan antas" när det gäller kravel på att ingreppet skall vara i överensslämmelse med den avlidnes inställning. Dessutom har några andra språkliga och redakfionella ändringar gjorts.

Det innebär att om det är oklart vilken inställning den avlidne hade och någon nära anhörig inte kan påträffas så kan transplanlationsingrepp inte ske.

Om någon uppgift om nära anhörig över huvud inte lämnats får utred-

34

ning härom göras. Med nära anhörig avses make och varaktigt samman-     Prop. 1986/87:79

boende, barn, föräldrar och syskon. Vid intagning på sjukhus brukar

uppgift lämnas om vem som är nära anhörig och del är i sådant fall denne

som sjukhuset i första hand skall la kontakt med angående ell ifrågasatt

transplanlationsingrepp. Någon ytterligare utredning från sjukhusets sida

kan i dessa fall inte krävas. Om del framkommer att oenighet finns mellan

nära anhöriga får ingrepp inte ske.

Innan ingrepp görs på avliden skall döden ha konstaterats av annan läkare än den som utför ingreppet på den avlidne eller på den person fill vilken materialet avses att transplanteras. Den läkare som beslutar om ingrepp måste förvissa sig om alt förutsättningar härför enligt bestämmel­serna i 7 § föreligger.

Enligt 8 § skall i fall som avses i 7 § andra stycket - det vill säga i de fall transplanlationsingrepp görs utan att skriftligt medgivande från den av­lidne föreligger - nära anhörig till den avlidne underrättas om ingreppet innan detta äger mm, där det kan ske. Bestämmelsen har tillkommit för att de anhöriga ska kunna ge sin mening till känna i fråga om elt planerat transplanlationsingrepp.

Med den föreslagna ändringen i 7 § andra stycket behövs inte längre bestämmelsen i 8 §. Den har därför upphävts.

5 Hemställan

Jag hemställer att regeringen föreslår riksdagen att anta förslagen lill

1. lag om dödens inträde,

2. lag om ändring i transplantalionslagen (1975:190).

6 Beslut

Regeringen beslular i enlighet med föredragandens hemställan.

35

Bilagal     Prop. 1986/87:79

Dödsbegreppsutredningens sammanfattning av huvudbetänkandet (SOU 1984:79) Dödsbegreppet

Bakgrund

I Sverige saknas lagstifining om hur dödens inträde skall fastställas. Någon vägledning finns inte heller att hämta från rättspraxis eller andra räliskäl­lor.

Av tradition anses emellertid en människas död inträda då hjärt- och andningsverksamheten upphör. Dessa hjärtrelaterade dödskriterier har ti­digare kunnal tillämpas utan större problem. Under de senaste årtiondena har dock olika omständigheter medfört atl de inte längre framstår som självklara.

För det försia har den medicinska utvecklingen visat att hjärt- och andningsstillestånd inte alltid är litydigt med döden. Inom den moderna sjukvården är del i dag rufin atl häva akuta hjärtstUlestånd. Cirkulations­funktionerna kan upprätthållas med en hjärt-lungmaskin, och upphävd andning kan kompenseras genom respiratorbehandling. Man kan till och med genom transplantation byta ut hjärtan och lungor.

För det andra har ulvecklingen inom intensivvården medfört att man i dag med tekniska hjälpmedel kan upprätthålla andningen - och därmed indirekt även hjärtverksamheten - under en kortare fid, trots att männi­skan själv för alltid har mist förmågan till egenandning. Detta har uppfat­tats så att hjärt- och andningsverksamhet inle alltid är liktydig med före­komsten av liv.

Förklaringen lill dessa båda silualioner slår att finna i sambandet mellan hjärnans och cirkulationsorganens funklioner (avsnitt 4). A ena sidan är förmågan till spontan andning avhängig av hjärnans funktioner. Men å andra sidan är hjärnan beroende av en i stort sett kontinuerlig tUlförsel av syrsatt blod. Har hela hjärnan för alltid upphört att fungera (total hjärnin­farkt har inträtt) saknas förutsättningar för spontan andning. Under be­gränsad tid (några dagar eller i sällsynta undantagsfall högst ett par veckor) kan andningen upprätthållas med hjälp av respirator. Därefter slutar hjär­tat ofrånkomligen atl slå trots fortsatta respiratorinsatser och andra medi­cinska åtgärder. Har hjärnan varil utan blodtillförsel (l.ex. på gmnd av hjärtstillestånd) under som regel 15-20 minuter har dess funktioner för alltid upphört. Och de kan aldrig ersättas vare sig genom kirurgiska in­grepp, medicinering eller tekniska hjälpmedel.

Kunskaperna om detta samband mellan hjärnans och cirkulafionsorga-nens funktioner är i och för sig inte nya. Men de spelar en avgörande roll för förståelsen av den ändrade situation som uppkommil genom bruket av modema lekniska hjälpmedel inom intensiv vården. Å ena sidan har det blivit möjligt all rädda hjärnan från undergång vid hjärt- och andningsstiUe-slånd. Men å andra sidan har samtidigt - som en icke avsedd effekt -uppkommit möjligheter atl upprällhålla cirkulationen av syrsatt blod i en kropp vars hjärna för alltid har upphört all fungera. Del nalurliga samban­det mellan hjärnans, hjärtats och lungornas funktioner har med andra ord brufils i dessa fall.

36

Mot bakgrund av denna utveckling har man numera i så gott som alla Prop. 1986/87:79 länder - där det finns tillgång lill modern intensivvårdsutmslning och där frågan således har kunnat aktualiseras - böriat tillämpa hjärnrelalerade dödskrilerier, dvs. kriterier som tar sikte på bortfallet av hjärnans funkfio­ner och inte på cirkulationsorganens (avsnttt 5 och bilaga C). Detta har sketl genom officiell reglering, som i t.ex. Norge och Finland, eller genom en ändrad medicinsk praxis. Bland länder med moderna inlensivvårdsre-surser är det nu bara Sverige och Danmark som ännu inte tillämpar sådana kriterier som gmnd för dödförklaring. Och liksom i Sverige övervägs frågan f n. i Danmark.

Det är således gemensamt för alla de länder som i dag fillämpar hjämre­lalerade dödskriterier att man kan bedriva en modern intensivvård med bl.a. respiratorbehandling av svårt hjärnskadade patienter. I andra av­seenden, l.ex. beiräffande statsskick, kultur och religion, föreligger där­emot avsevärda skillnader mellan dessa länder. Vad särskilt gäller religio­nens betydelse i sammanhanget kan konstateras alt valet av dödskriterier är en fråga som olika religioner lämnar obesvarad (avsnitt 6). Sättet att faststäUa dödens inlräde anses i regel inte vara en trosfråga utan i stället något som ankommer på den medicinska sakkunskapen. Den diskussion som förls i dessa sammanhang har därför i allmänhet grundat sig på etiska värderingar. Nästan genomgående har den utmynnat i ett ställningstagande för en dödsdefinilion som är knuten till frånvaron av hjärnfunktionerna.

Inom filosofin och naturvetenskapen har under tidernas gång betydande uppmärksamhel ägnats frågor kring döden och de problem som denna aktualiserar. Bl.a. har man försökt finna svar på de viktiga frågorna om förhållandet mellan kropp och själ och vad som händer efter dödens inträde.

Överväganden

Dödsbegreppet och dödskriterierna

Utredningen har enligt sina direkfiv atl undersöka om "nuvarande dödsbe­grepp bör bibehållas eller om ett hjärndödsbegrepp bör införas", dvs. om även vi i Sverige bör tillämpa hjärnrelalerade dödskrilerier.

Döden kan emellertid uppfattas på många olika sätt. En precisering måste därför göras av utredningens uppgifler.

Biologiskt sett är döden ofta en utdragen process, under vilken organis­

mens olika celler successivt går under. Från prakliska synpunkier -

medicinska, rällsliga och andra - måste emellertid döden beskrivas som

en händelse som inträffar vid en bestämd lidpunkt. Del gäller här att ange

det stadium i processen då så vitala funktioner hos organismen har fallit

bort att den oåterkalleligt har slutat alt fungera som en samverkande helhel

(avsnttt 7). På delta sätt har döden allfid beskrivits i sammanhang där man

haft behov av en praktiskt användbar dödsdefinifion. Då läkaren i dag

dödförklarar den som drabbats av varaktigt hjärt- och andningsstillestånd

gör han del utifrån ett sådant praktiskt behov. Han väntar inte med

dödförklaringen till dess den biologiska dödsprocessen nåll sitt definifiva

37

slul, dvs. då biologiskt liv i varie enskild kroppscell inte längre kan påvi­sas.

Efter denna precisering ställer utredningen upp olika ulgångspunkler för sina överväganden om dödsbegreppet:

1.

Dödsdefinifionen skall beskriva övergången från liv till död och formu­leras frislående från definitionen på liv.

2.

Endast människans död är av intresse i detta sammanhang.

3.

Frågor som rör det etiskt eller medicinskt berättigade i olika åtgärder under dödsprocessen (eutanasi m.m.) måste lämnas åt sidan då dödsde­finifionen skall formuleras.

4.

Transplantationskimrgins behov av organ eller andra sjukvårdsmässiga nyttosynpunkter får inte tillåtas påverka dödsdefinitionens ulformning.

Utredningen betonar dessutom ytteriigare etl krav på dödsdefinitionen. Den måste vara klar, entydig och densamma för alla människor saml oberoende av de närmare omsländighetema kring dödsfallet. Dödsdefini­fionen skall kunna läggas liU gmnd för alla de rättsliga, medicinska och andra avgöranden som i vårt samhälle är knutna till dödens inträde.

Mot bakgmnd av dessa krav ställer utredningen frågan om vi inte redan i dag har ett tillfredsställande svar på när döden inträder. Utredningen konstaterar här att den nyss beskrivna medicinska ulvecklingen visat att så inte är fallet vUket, inle minst från rättslig synpunkt, är ofillfredsslällande. För den enskilde medborgaren, sjukvården, rättsordningen etc. är det av största vikt att dödsdefinifionen klart och entydigt kan fillämpas under alla förhållanden. En närmare analys av dödsbegreppel är därför påkaUad. Denna måsle ske från gmnden, eftersom detta begrepp aldrig har närmare definierats och få om ens några försök har gjorts i vårt land fill en samlad analys.

Den diskussion som utredningen härefter för följer en stegvis utformad modell:

Steg 1

Prop. 1986/87:79

Att formulera en grundl

ä

ggande definition av d

ö

dsbegreppet.

Steg 2

BEGREPP

Att precisera den grund­l

ä

ggande definitionen genom att ange ett empinskt samband melan denna och funktionerna hos organ i m

ä

nniskans kropp

KRITERIER

Att uppst

ä

lla kriterier p

å

 att de i steg 2 angivna funktio­nerna totalt och o

å

terkalleligt har fallit bort, dvs. p

å

 att m

ä

nniskan 

ä

r d

ö

d.

Steg 4

UNDERS

Ö

KNINGS­METODER

Att ange unders

ö

kningsmetoder som kan anv

ä

ndas f

ö

r att konstatera att kriterierna 

ä

r uppfyllda i enskilda fall.

38

Dödsbegreppets precisering

Denna grundläggande definition av dödsbegreppel ligger som synes på en hög abstraktionsnivå och kan inte direkt läggas till gmnd för prakfiskt medicinskt handlande. Ulredningen preciserar därför som steg två (avsnUt 8.2) definilionen genom att ett empiriskt samband fastställs mellan denna och funktionema hos organ i människans kropp.

På basis av medicinskt-biologiska kunskaper och allmänna uppfattningar om dödens innebörd gör utredningen denna precisering genom att knyta an tiU bortfallet av hjärnans funktioner. Den medicinska forskningen har nämligen visat att del är från hjärnan som kroppens rent fysiska aktivitet styrs, t.ex. andning, blodtrycksreglering, temperaturreglering och mat-smäUning. Men vi vet numera också att det är hjärnan som - ensam -svarar för den psykiska aktiviteten. Faller hjärnans samtliga funktioner bort har människan förlorat förmågan alt förena och samordna organismen till en fungerande enhet. Vissa fysiska funkfioner, som l.ex. andningen, kan visserligen under kortare lid upprätthållas med tekniska hjälpmedel. Också en del ryggmärgsstyrda reflexer kan förekomma övergångsvis (högsl några dagar). Men människans egen förmåga att förena och samord­na de olika funktionerna, fysiska såväl som psykiska, är borta. Har denna förmåga väl fallit bort kan den aldrig återvända, vare sig spontant eller med hjälp av medicinska ingrepp. Och den kan heller aldrig ersättas med tekniska hjälpmedel.

Mot bakgrund av det nu sagda ger utredningen dödsbegreppet följande precisering:

Prop. 1986/87:79

En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

Hjärnans samfiiga funkfioner (hänförliga till hela stora hjärnan, lilla hjärnan och hjärnslammen) måste för alltid vara borta för att livet skall ha flytt. Det skall framhållas att definifionen inte lar sikle på hjärnan som ett organ med en specifik anatomi, dvs. den fömtsätter inte en med gängse metoder anatomiskt påvisbar celldöd i varie enskild del av hjärnan. Det som ställs i fokus är inle organet hjärnan utan de från hjärnan härrörande funktionema, utan vilka mänskligt liv inte kan finnas.

I det sammanhanget tar utredningen avstånd från bmket av den mångty­diga termen "hjärndöd" (avsmtt 8.3). Enligl utredningens mening kan en människa inte vara levande eller "hjärndöd" altemafivt "hjärtdöd" utan endast levande eller död. Vill man ange atl etl totalt och oåterkalleligt bortfall av hjämfunktionerna inträffat under pågående respiratorinsatser bör man använda den medicinskl riktigare termen tolal hjärninfarkt.

Dödskriterier

Emellertid är inte heller den precisering som utredningen gör av dödsbe­greppet tillräcklig som vägledning vid en klinisk bedömning. I ett tredje steg (avsnitt 9) måste därför kunna uppställas kriterier som i medicinska

39

sammanhag kan användas för alt påvisa att hjämans funktioner totah och     Prop. 1986/87:79 oåterkalleligt har fallit bort, dvs. att människan är död. Dessa kriterier måste vara erfarenhetsmässigt väl underbyggda samt klara och entydiga. Dessutom krävs att de är så utformade all man, genom prakfiskt använd­bara diagnostiska metoder, kan konstatera att de är uppfyllda.

Med utgångspunkt i de tre senaste decenniernas medicinskt-biologiska forskning finner utredningen det vara möjligt att uppställa två olika sorters kriterier, som var för sig uppfyller nämnda krav. Båda typerna av kriierier bygger på vetskapen att hjärnans samfiiga funktioner tolall och oåterkalle­ligt har fallit bort om hjärnans blodcirkulafion har varit upphävd under en viss tid (som regel 15-20 minuter).

Del är här för det första fråga om indirekta hjärnrelalerade dödskrtter-ier. Härmed menas kriterier som inte direkl anger atl hjämfunktionerna har fallit bort, men från vilka man kan dra slutsatsen atl så är fallet. De här åsyftade kriterierna är varaktigt hjärt- och andningsstillestånd. Elt hjärt­stillestånd medför nämligen ett så gott som momentant upphörande av hjämans funktioner. Kan hjärt- och andningsverksamheien inle åtempp-rältas inom de nyss angivna 15-20 minuterna kan hjämfunkfionema inte återvända. Del lotala funktionsbortfallet hos hjärnan är därmed också oåterkalleligt.

Dödförklaring med tillämpning av de indirekta kriterierna skiljer sig i praktiskt hänseende inte från dagens siluation. Den enda avvikelsen ligger på elt teoretiskt plan och innebär att kriteriemas medicinska grund klar­läggs: dödförklaring sker inte därför att hjärt- och andningsverksamheten i sig har upphört utan på gmnd av all hjärnans funktioner totalt och oåter­kalleligt har faUit bort tiU följd av en viss fids upphörd hjärt- och andnings­verksamhet.

Dessa indirekta kriierier kan tillämpas i det allt övervägande antalet dödsfall (mer än 99 %). Under speciella omständigheter är de emellertid inte användbara. Sådana omständigheter föreligger då en människa har förlorat förmågan till spontan andning och syrsättningen av blodet därför sker med tekniska hjälpmedel. När man satt in sådana tekniska hjälpmedel (respirator m.m.), med hjälp av vilka det normala sambandet mellan hjärnans och cirkulationsorganens funktioner upphävs, kan de indirekta kriterierna inte användas. I sådana situafioner måste andra, direkt hjärnre-laterade dödskrtterier tillämpas. Sådana kriterier anger direkt, utan att gå omvägen över hjärtverksamhet och andning, att blodcirkulafionen till hjär­nan upphört och att därmed också alla hjärnfunktioner har fallit bort.

Vad nu sagts innebär inte - vilket ibland antytts i den allmänna debatten - att det skulle vara fråga om dubbla dödsbegrepp. Inte heller rör det sig om ett i egentlig mening nytt dödsbegrepp. Påståenden av detta slag torde bottna i att man inte gjort klart för sig skUlnaden mellan begrepp och kriterier. Vad det här rör sig om är ait tUl ett och samma dödsbegrepp knyta ivå olika sorlers kriterier, vilka båda entydigl anger atl döden har inträtt.

Direkt hjärnrelalerade dödskriterier har under en följd av år fillämpats i

andra länder, och ingen ifrågasätter i dag deras medicinska hållbarhet. För

Sveriges del finns sådana kriierier beskrivna av socialslyrelsen i cirkulär

40

från år 1973 och 1982 om prognos och behandling vid lolalt och oåterkalle-     Prop. 1986/87:79 ligt bortfall av hjärnfunktionerna. Cirkuläret ger läkare rätl att avbryta alla medicinska åtgärder efter det atl tolal hjärninfarkt har konstaterats.

Undersökningsmetoder

På det fiärde steget (avsnill 10) konstaterar utredningen att det är möjligt alt, med utgångspunkt i dagens medicinskt-biologiska kunnande, anvisa undersökningsmetoder, med hjälp av vilka man i det enskilda fallel kan fastställa atl dödskriterierna är uppfyllda.

De indirekta kriteriema låter sig konstateras genom sedan länge tilläm­pade meloder: direkta iakttagelser av frånvaron av hjärtverksamhet, puls och andning, EKG elc. Och vad gäller metoder som tar sikte på de direkta kriterierna konstaterar utredningen att det i dag finns sådana kunskaper och erfarenheter att det inte erbjuder några svårigheter att på etl medi­cinskt adekvat sätt ange sådana. För svensk del finns här en utförlig beskrivning i socialstyrelsens nyss nämnda cirkulär: klinisk neurologisk undersökning, eventuellt kompletterad med elektroencefalografi (EEG) saml kontraströntgen av hjämans blodkärlssystem (cerebral angiografi).

Innan utredningen tar ställning till den uppställda dödsdefinifionen dis­kuteras olika förutsättningar som bör vara uppfyllda för atl definifionen skall kunna läggas fill gmnd för etl förslag om att vi i Sverige skall böria tillämpa den i praktiken.

Medicinska synpunkter

Under sitt arbete har utredningen kontinuerligt lagil hänsyn liU medi­cinskt-biologiska fakta. Härigenom skapas garanfier för all dödsdefini­fionen stämmer överens med vedertagna medicinska uppfattningar. På ett medicinskl-biologiskt vetenskapligt plan torde därför ingen invändning kunna riktas mol definitionen.

Häri ligger också att diagnostiken av totall och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna, ställd med hjälp av direkt hjärnrelalerade dödskrilerer, är absolut tillförlifiig (avsnitt 11). Symptom, som påminner om dem som föreligger vid lotal hjärninfarkt, kan visserligen iakttas också vid omfat­tande men avgränsade hjärnskador. Samtliga kriterier för tolal hjärninfarkt kan emellertid aldrig påvisas i sådana fall. Med en korreki utförd differenti­aldiagnoslik kan man alltid skilja ut det totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnfunktionerna från tillstånd förorsakade av sådana icke toiala hjärn­skador.

Under den långa tid som direkt hjärnrelalerade dödskriterier fillämpats

ulomlands har det inte rapporterats något enda diagnostiskt misstag. En

rad undersökningar i Sverige och andra länder (omfattande sammanlagi

över 2000 fall) slyrker detta. Risken för misstag är således utomordentligt

liten - om ens någon och i vart fall inte slörre än då traditionella

hjärtrelaterade dödskriterier lillämpas. Det finns därför ingen anledning all

på denna gmnd ställa sig tveksam inför en fillämpning av också direkt

hjärnrelalerade dödskriterier.

41

Inle heUer framstår diagnostiken av total hjäminfarkl som särskUt kom- Prop. 1986/87:79 plicerad eller exklusiv. I över 99 % av alla fall kommer döden även fort­sättningsvis att konstateras på samma sätt som i dag, dvs. genom iakttagel­sen atl hjärt- och andningsverksamheien definifivi har upphört. Enbart i några hundratal fall per år kan direkl hjärnrelalerade dödskriterier bli aktuella i Sverige. Det rör sig här om fall där någon har drabbats av dödliga hjärnskador och oavsett dödsdefinitionens utformning behandlas på sjukhus under uppbjudande av intensivvårdens alla resurser. Då finns också tillgång lill både erforderlig utmslning och kompetent personal. De undersökningar som blir aktuella i samband med slällande av diagnosen är väl kända inom svensk sjukvård och beskrivna i socialslyrelsens cirkulär från år 1973 och 1982.

Från medicinsk synpunkt kan alltså inga erinringar göras mot den döds­definition som utredningen formulerat. Inte heller kan invändas mot att man, jämte de indirekta kriterierna varaktigt hjärt- och andningsstUle-stånd, godtar direkt hjärnrelalerade dödskriterier. Tvärtom tillmötesgår man härigenom krav som sedan länge ställts från medicinskt håll.

Etiska och psykologiska synpunkter

Elt accepterande av utredningens dödsdefinifion måste självfallet ske un­der beaktande av människors allmänna etiska värderingar. Hänsyn måsle också tas fiU de psykologiska aspektema på döden. Största möjliga samför­stånd bör eftersträvas, och dödsdefinifionen får inte bli en källa till oro hos allmänheten (avsnitt 12).

I syfte att undvika sådana konsekvenser bygger utredningen genomgå­ende sin diskussion på allmänmänskliga värderingar och på en helhetssyn på människan, som också ligger i linje med kristna och andra religiösa värderingar. Härigenom anser sig utredningen ha skapat goda förutsätt­ningar för att en tillämpning av hjärnrelalerade dödskrilerier får elt positivt gensvar hos allmänheten.

Ett accepterande av ulredningens dödsdefiniton innebär myckel små förändringar i prakfiken. Också i fortsättningen kan mer än 99 % av alla dödsfall konstaleras på samma sätt som i dag. Och i övriga fall blir skUlnaden i förhållande fill vad som f.n. gäller enligt socialstyrelsens cirkulär inte särskilt påtaglig. Direkt hjärnrelalerade dödskriterier har se­dan länge tillämpats utomlands utan att del lett till negativa reaktioner från allmänheten. Det finns ingen anledning att anta att allmänheten i Sverige skulle reagera på annal sätt.

Vidare kan ett godtagande av direkt hjärnrelalerade dödskriterier kom­

ma att lätta den psykologiskt pressande situation som sjukhuspersonal och

anhöriga f. n. ställs inför då den som erhåller intensivvård drabbas av total

hjärninfarkt (avsmtt 14). Utredningen har under arbetets gång funnit att

dagens situtation skapar oklarhet och osäkerhet hos såväl sjukhuspersonal

som anhöriga. Man vet ofta inte om det är en död pafient som "behandlas"

eller om man skall avbryta behandUngen för en levande pafient. Denna

osäkerhel bör kunna skingras om direkt hjärnrelalerade dödskriterier bör-

42

jar tillämpas. Dödens inlräde blir entydig och klar och bevekelsegmnden     Prop. 1986/87:79 för avbrytande av medicinska åtgärder naturlig: patienten är död.

Information om allmänhetens inställning till hjärnrelalerade dödskrite­rier har utredningen inhämtat bl.a. genom en alfitydundersöknig som på utredningens uppdrag ulförts av leg. psykologen Margareta Sanner, Upp­sala (SOU 1984:81). Denna undersökning är visserligen inte representativ i statistisk mening, men den lämnar viktiga upplysningar om attityder hos människor som annars inte haft anledning alt fundera över dessa frågor. Resultatet av undersökningen understryker slutsatsen att anledning saknas atl befara negaliva reaktioner från allmänheten.

Emellertid finner utredningen att inte alla människor kan fömtsättas ha sådana kunskaper om medicinskt-biologiska fakta som krävs för ett ade­kvat ställningstagande till hur dödsdefinitionen skall formuleras. Av en SCB-undersökning som utredningen låfit genomföra framgår alt kunska­perna brister hos stora delar av befolkningen, t.ex. vad gäller skillnaden mellan "hjärndöd" och kronisk medvetslöshet (bilaga D). Del är därför nödvändigt att ell beslut att godla utredningens dödsdefinifion åtföljs av informalion i massmedia och via olika myndigheter.

Det är också av vikt att läkare och annan sjukvårdspersonal får den ytterligare utbildning som krävs, bl.a. för att de skall kunna förmedla nödvändig information om dödsbegreppet och bemästra den svåra och ömtåliga situation som ofta uppkommer i förhållande till paiienlemas anhöriga. Frågor som gäller döden - begrepps mås sig och medicinsk bak­grund, rättsliga aspekter, psykologiskt omhändertagande av anhöriga m.m. - har enligt ulredningens mening hittills inle beaktats fillräckligt i sjukvårdsutbildningen. En förändring är emellertid på väg, och det torde inte medföra några större problem att genomföra de utbildningsinsatser som påkallas om utredningens dödsdefinition godtas.

Utredningens uppfattning är att det saknas all anledning att befara att allmänheten - sedan den fått en sakligt riktig information - motsätter sig alt vi i Sverige godlar dödskriterier som tar sikle på del lotala och oåterkal­leliga bortfallet av hjärnans funktioner. Tvärtom kan man på goda grunder anta att människor i allmänhet, under nämnda förutsätlning, kommer att ställa sig positiva till della.

Rättsliga synpunkter

När del gäller de rättsliga aspekterna betonar utredningen vikten av att del finns en för hela rättsordningen enhetlig dödsdefinition som är klar och entydig och kan tillämpas utan påtagliga svårigheter. Oavsett vilken döds-definition som väljs är det från rättslig synpunkt ytterst viktigt att gränsen mellan liv och död dras på ett otvetydigt sätt. Samtidigt konstaterar utred­ningen att rättsläget f n. är oklart och frågan om tillämpliga dödskriterier inte är löst i gällande svensk rätt. Redan detla förhållande är ofillfredssläl­lande. Det krävs ett klargörande av vad som rättsligt skall gälla i fråga om . övergången från liv fill död (avsnitt 13).

Utredningen konstaterar härvid att valet av dödsdefinilion och dödskri­

terier allmänt sett kan få stor rättslig betydelse. En definition som bygger

43

på varaktigt upphörd hjärt- och andningsverksamhet uppfyller nämligen     Prop. 1986/87:79 inle kraven på klarhet och entydighel. Det gör däremot den av utredningen formulerade dödsdefintionen.

Delta exemplifieras av att enskilda läkare i dag kan påverka den rättsligt relevanta dödsfidpunklen vid fall av total hjärninfarkt. Om den för hjärt­verksamheten nödvändiga andningen upprätthålls med tekniska hjälpme­del efter det att hjämans funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort, kan tidpunkten för hjärtstillestånd bli beroende av vid vilket klockslag läkaren beslutar att avbryta respiratorinsatserna. Härigenom kan utgången i t.ex. en arvsrätlslig tvist bli avhängig av ell mer eller mindre skönsmäs­sigt avgörande av en läkare.

Olägenheler av detta slag skulle undanröjas om man i stället tiUämpar direkl hjärnrelalerade dödskriterier. Då skulle nämligen dödsfidpunklen alltid infalla när hjärnfunktionerna totalt och oåterkalleligt upphör. I vad mån medicinska insalser därefter fortsätts eller avbryls skulle från rättslig synpunki bli ointressant. Man skuUe med andra ord få en klar och entydig gränsdragning mellan liv och död, vUken inle kan påverkas av ovidkom­mande faktorer.

Etl annat exempel är den osäkerhet som kan länkas uppstå då del gäller att fastställa dödsorsaken för den som avlidit i tolal hjärninfarkt. Om hjärtrelaterade dödskrilerier tillämpas kan det uppkomma en rad intrikata frågor om vem eller vad som föranlett dödsfallet. Har det l.ex. varit en primärt utförd våldshandling eller läkarens åtgärd all senare avbryta re-spiratorinsalserna? Först i och med den senare åtgärden inträder ju hjärt­stillestånd.

Motsvarande osäkerhet råder inte vid en fillämpning av direkt hjärnrela­lerade dödskrilerer. Ett beslut atl avbryta de medicinska åtgärderna för den som redan är död kan självfallet inte uppfattas som framkallande av dödsfallet.

Man måste vidare räkna med att del kan uppstå rättsliga konsekvenser av alt olika länder tillämpar skilda dödskriterier. Atl Sverige i dag är nära nog det enda land med moderna intensivvårdsresurser som inte tillämpar hjärnrelalerade dödskriterier kan få internationellt-rättsliga komplikatio­ner. Tvekan kan t.ex. uppslå om en svensk medborgare som drabbats av total hjärninfarkt i Norge är att anse som död eller levande så längre respiratorinsatserna pågår.

Exempel av detla slag visar entydigt att en dödsdefinifion som bygger på det lolala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnfunktionerna ur rättslig synvinkel är att föredra framför en som knyter döden till varaktigt hjärt-och andningsstillestånd. Endast den förra kan uppfylla kraven på klarhet och allmängiltighet.

Utredningen tar i detta sammanhang också upp andra rättsliga aspekter på valet av dödskriterier. Det gäller då inte så mycket frågan om betydel­sen rent allmänt av en otvetydig gränsdragning mellan liv och död. I stället frågar sig utredningen om olika dödskriterier kan tänkas påverka konkreia rättsverkningar av etl dödsfall, t.ex. inom arvsrätt, straffrätt och försäk­ringsrätt.

Efter att ha gått igenom i stort setl all lagstiftning av något så när central

44

belydelse som ulgår från "döden" som rättsfaktum, konstaierar utred-     Prop. 1986/87:79 ningen att olika konkreta rättsverkningar av detla slag normall inte påver­kas av om människans död fastställs på det ena eller andra sättet.

I de mer än 99 % av alla dödsfall då indirekta kriterier kommer att tillämpas blir dödstidpunklen densamma som i dag. Först 15-20 minuler efter inträdet av hjärt- och andningsstillestånd blir delta varaktigt, dvs. vid den tidpunkt då hjärnfunktionerna fallit bort totalt och oåterkalleligt.

I övriga fall - då direkl hjärnrelalerade kriierier tillämpas - kan döds­tidpunklen komma att föriäggas något tidigare än f.n. Detta innebär emel­lertid inte några negativa konsekvenser eller rättsliga problem. Inte någon enda av de lagar eller andra författningar som tillmäter dödsfidpunklen rättslig betydelse behöver ändras till följd av utredningens definition.

Förslag

Utredningens samlade konklusion och förslag blir att också vi i Sverige -för alla medicinska, rättsliga och andra praktiska ändamål - skall ange att döden inträder när hela hjärnan totalt och oåterkalleligt upphört att funge­ra, oavsett om andningsverksamheten och andra kroppsliga funkfioner kan upprätthållas ytterligare någon kortare lid med tekniska hjälpmedel (av­snttt 15).

Denna dödsdefinition har formulerats med utgångspunkt i bl.a. filoso­fiska, religiösa, efiska och psykologiska föreställningar kring döden. Den ligger helt i linje med vedertagna medicinskt- biologiska fakta, och den låter sig tillämpas i kliniska sammanhang utan påvisbara svårigheter och med fullsländig säkerhet. Den analys som utredningen har gjort av den föreslagna dödsdefinitionens konsekvenser i olika avseenden visar att dessa kan förulsällas bli enbart positiva. I rättsligt hänseende uppnår man bl.a. större klarhet och entydighet. Också från etiska och psykolgiska synpunkter vinner man fördelar. Del finns därför all anledning utgå ifrån atl allmänheten kommer alt ställa sig bakom ett genomförade av detta förslag.

Ulredningen föreslår att del införs en ny, fristående lag om fastställande av människans död. Lagen, som föreslås träda i kraft den 1 januari 1986, slår fast att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner har fallit borl totalt och oåterkalleligt. Däremoi anser utredningen att lagen inte bör ge detaljerade och bindande föreskrifter om vilka kriterier eller undersök­ningsmetoder som skall komma till användning då dödens inträde konsta­teras. Della är en uppgift som den medicinska vetenskapen har att lösa med hänsyn till den ständigt fortgående utvecklingen på området. I lagen bör emellertid tas in en allmänt hållen beskrivning av att dödens inträde kan faslslällas på grundval av indirekla kriterier (varaktigt hjärt- och andningsstillestånd) eller direkt hjärnrelalerade kriterier, alll i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det får ankomma på socialstyrel­sen atl närmare precisera kriterierna liksom atl ge rikllinjer om undersök­ningsmetoderna (avsnttt 16).

Att faslställa dödens inlräde är en uppgifl för läkare. Några formella

45

kompetenskrav eller krav på att mer än en läkare deltar bör inte, utöver     Prop. 1986/87:79 vad som f.n. gäller, upptas i lagstiftningen.

Konsekvenser av utredningens förslag

När dödskriterierna är uppfyllda är människan död, och då skall också dödförklaring ske. Något utrymme för individuella önskemål om dödsde­finitionens tillämplighet finns inte. En grundläggande princip är att alla eventuella pågående medicinska åtgärder då omedelbart skall avbrytas (avsnitt 17). I vissa undantagssituationer, då dödförklaring sker med tillämpning av direkl hjärnrelalerade dödskriterier, kan det dock vara etiskt försvarligt atl under någon tid efter dödens inträde fortsätta sådana åtgärder. Del gäller fall då hänsyn till andra människors liv och hälsa eller lill den avlidnes anhöriga gör sig särskilt starkt gällande. Utredningen behandlar olika sådana fall och pekar särskilt på tre situationer där del kan finnas anledning att göra undantag från principen atl de medicinska åtgär­derna skall avbrytas så snart döden konstaterats.

Ett av dessa undantag tar sikte på atl rädda Uvet på elt ännu icke framfött bam fill en gravid kvinna som avlidit i tolal hjäminfarkl och som är föremål för respiratorinsatser. Etl annat undantag avser fall då det av särskilda skäl kan finnas anledning att beakta anhörigas önskemål. Då bör det vara möjligt atl visa lyhördhet och att för någon kortare tid avvakla med avbrytandet av de medicinska åtgärderna. Många omständigheter talar för en viss flexibilitet om de anhöriga, t.ex. av psykologiska skäl, motsätter sig atl respiratorn omedelbart stängs av.

Del Iredje undantaget hänför sig till fall då det är aktuellt atl la organ från den avlidne för transplantation och därigenom rädda en annan människa lill liv eller hälsa. Atl i Sverige utföra transplanlafioner av organ som t.ex. hjärta och lungor är i dag inte möjligt, eftersom en framgångsrik transplan­tation av detta slag förutsätter atl organet las ut innan blodcirkulationen i kroppen upphört. Utredningens förslag till dödsdefinition öppnar emeller­tid sådana möjligheter. Även när det gäller njurtransplantafionerna förbätt­ras situationen om njurarna kan las före respiraloravslängningen.

Det vore etiskt oförsvarligt atl inte ta till vara dessa fördelar. För många människor i vårt land framstår det närmast som en moralisk plikt att så långl del är möjligt erbjuda svårt sjuka människor så livsdugliga organ som möjligt från den egna döda kroppen.

En absolut förutsättning är dock att hänsynen fill den enskildes integritet och vilja samt till de anhörigas uppfattning kan upprätthållas. Den som motsätter sig alt ta organ från hans kropp efler dödens inträde måste ha möjlighet atl förhindra alt så sker. Redan i dag faster man avgörande vikt vid sådana synpunkter. Enligl transplantalionslagen (1975:190) får nämli­gen som huvudregel organ tas från avliden givare endast om den avlidne lämnat skriftligt samtycke under sin livstid. I avsaknad av sådanl samtycke fömtsätls för tagande av organ att den avlidne eller hans anhöriga, som i regel skall underrättas före ingreppet, inte uttalat sig däremot och ingrep­pet inte heller eljest kan antas stå i strid med dessas uppfattning.

Enligt ulredningens mening påkallar den föreslagna dödsdefinifionen

46

inte några ingripande ändringar av dessa beslämmelser, som tUlkom så Prop. 1986/87:79 senl som år 1975. I syfte att förstärka den enskildes integritelsskydd föreslår utredningen dock att organgivaren och hans anhöriga - på mot­svarande sätl som i dag gäller för att ingrepp över huvud tagel skall få ske ges rätt att också bestämma om ingrepp får göras innan cirkulationsslöd­jande åtgärder har avbmtits eller eventuellt först därefter. I samma syfte föreslår ulredningen alt i transplantafionslagen intas en bestämmelse som gör det möjligt för den enskilde att utfärda elt - för de anhöriga och sjukvården bindande - skriffiigt förbud mot organtagande över huvud taget eller mol ingrepp innan cirkulationsslödjande åtgärder har avbrutits.

En förutsättning för alt organ skall få tas från avliden givare innan de medicinska åtgärderna har avbrufits, bör enligt utredningens mening vara atl dödens inträde dessförinnan har bekräftats och dokumenterats genom en undersökning, som objektivt visar att den intrakraniella blodcirkula­fionen varaktigt har upphört (f.n. cerebral angiografi). Härigenom undan­röjs all grund för ivivel från de anhöriga om dödsdiagnosens riktighet. Dessutom skapas ett skydd för hälso- och sjukvårdspersonalen mol ogrun­dade beskyllningar om att organ tagils innan givaren avlidit. Utredningens förslag i denna del innnebär atl det i transplantalionslagen intas ett bemyn­digande för socialstyrelsen att utfärda de närmare föreskrifter som behövs i detta hänseende.

Utredningen tar dock inte ställning till i vad mån man i Sverige verkligen bör utföra transplanlafioner av organ som del hitfills inte ansetts möjligl att använda. Här kommer andra aspekter in än de som har med dödsdefini­tionen atl göra. De överväganden som krävs här faller utanför utredning­ens uppdrag.

De tre nu nämnda situationerna är sådana att det framstår som klart att undantag här bör göras från huvudregeln att alla medicinska åtgärder skall upphöra när döden har inträtt (dvs. när hjärnans funktioner totaU och oåterkalleligt har fallit bort). 1 vad mån ytterligare avsteg kan länkas är mera svårt atl bedöma. Något medicinskt behov härav torde sällan - om ens någonsin - föreligga. Och även om så skulle vara fallet, måste det krävas att syftet bakom ett fortsättande av de medicinska insatserna fram­går som godtagbart från eliska synpunkter. Här blir en annan väsentlig princip av betydelse, nämligen alt olika ålgärder med den döda kroppen över huvud laget får förekomma enbart om de har slöd i lag eller annan förfallning eller om de eljest befunnits överensstämma med vad som kan anses etiskt rikligl.

En förutsättning för avsteg från huvudprincipen alt alla medicinska ålgärder skall avbrytas omedelbart efler dödens inträde bör alltså vara atl detta i förväg befunnits vara korrekt - i det enskilda fallet eller enligt generella riktlinjer. Bedömningar av delta slag bör göras av någon myndig­hel eller organisalion som har förutsättningar atl avgöra medicinskl-efiska frågor. Enligl ulredningens mening bör ifrågavarande generella riktlinjer utfärdas av socialstyrelsen. Att reglera frågan lagstiftningsvägen måsle anses vara uteslutet.

Härefter konstaterar utredningen atl frågan om fortsatla medicinska

åtgärder efter dödens inträde aktualiserar behovet av kompletteringar av

47

hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Som denna är utformad i dag torde den Prop. 1986/87:79 inte omfalta omhändertagande av döda människor. Enligl utredningens mening är detla olillfredsslällande. Ulredningen har emellertid ansett sig böra avstä från att lägga fram några konkreia ändringsförslag i denna del. Frågan har nämligen betydligt vidare aspekter än de konsekvenser som följer av den föreslagna dödsdefinitionen. Dessa utgör bara en myckel liten del av hela det slörre problemet om sjukvårdshuvudmännens och hälso­och sjukvårdspersonalens ansvar för olika åtgärder som vidlas med krop­pen efter en avliden. Hela detla problem bör lämpligen lösas i ett större sammanhang.

Avslulningsvis finner utredningen atl de lämnade förslagen i sig inte ger upphov fill vare sig ökade eller minskade kostnader för sjukvården. Even­tuella kostnadseffekter i transplantationshänseende blir beroende av medi­cinska bedömningar och av i vilken utsträckning som sjukvårdshuvudmän­nen avsätter medel för sådan verksamhet.

48

Bilaga 2     Prop. 1986/87:79

Utredningens författningsförslag

1 Förslag till

Lag om fastställande av människans död

Härigenom föreskrivs följande.

1

§ Vid lillämpning av bestämmelser i lag eller annan författning som tillägger en människas död rättslig betydelse skall gälla vad som sägs nedan om fastställande av när döden har inträtt.

2

§ En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

3

§ Fastställandet av alt döden har inträtt görs av läkare i överensstäm­melse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Dödens inträde kan fastställas genom konstaterandet av att andnings-och cirkulationsstillestånd har förelegat under så lång tid alt det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga fu:iklioner totah och oåterkalle­ligt har fallit bort.

Om detta inte är möjligl, till följd av att medicinska ålgärder vidtas i andnings- och cirkulationsslödjande syfle, kan dödens inträde i stället fastställas på grundval av direkta kriierier på alt samtliga hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.

4

§ Regeringen eller, efter regeringens bestämmande, socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifter för fillämpningen av denna lag.

5

§ Om dödförklaring i vissa fall finns bestämmelser i 25 kap. ärvdabal­ken.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

49

4    Riksdagen 1986187. 1 saml. Nr 79

2 Förslag till

Lag om ändring i transplantalionslagen (1975:190)

Härigenom föreskrivs i fråga om transplantalionslagen (1975:190) dels att 7 § skall ha nedan angivna lydelse,

dels alt i lagen skall införas en ny paragraf, 13 §, av nedan angivna lydelse.

Prop. 1986/87:79

Nuvarande lydelse

Ingrepp som avses i denna lag får företagas på avliden person om denne under sin livstid skriftligen har medgivtt detta.

Även utan medgivande enUgt första stycket får organ och annal biologiskl material tagas från avli­den person, om icke den avlidne eller nära anhörig till honom har ut­talat sig emot det eller ingreppet el­jest kan antagas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs upp­fattning.

Föreslagen lydelse

7

§

Ingrepp som avses i denna lag får företas på avliden person om denne under sin livstid skriftligen har medgett detla.

Även utan sådant medgivande får organ och annat biologiskl ma­terial ias från avliden person, om inte

1.

den avlidne under sin livstid skriftUgen förbjudit eller på annat sätt utialat sig emot ingreppet,

2.

nära anhörig till den avlidne har uttalat sig emot ingreppet, eller

3.

ingreppet eljest kan anias stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning

Ingreppet får inte påbörjas innan medicinska ålgärder, som vidtagils i andnings- och cirkulationsslöd­jande syfle, har avbrutits, om det på molsvarande sätt som anges i andra stycket framgår att delta står eller kan antas slå i slrid med den avlidnes eller nära anhörigs upp­fattning.

13 §

Regeringen eller, efler regering­ens besiämmande, socialstyrelsen får meddela närmare föreskrifier för tillämpningen av denna lag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

50

Bilaga 3     Prop. 1986/87:79

Förteckning över remissinstanserna och sammanställning över remissyttrandena över dödsbegreppsutredningens huvudbetänkande (SOU 1984:79) Dödsbegreppet

Efter remiss har yttranden över betänkandet avgetts av Svea hovrätt, hovrätten för Västra Sverige, kammarrätten i Siockholm, kammarrätien i Jönköping, justitiekanslern, riksåklagaren, rikspolisstyrelsen, försvarets sjukvårdsstyrelse, socialstyrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, riksförsäkringsverket, slalens handikappråd, universitets- och högsko­leämbetet (efter hörande av de juridiska, medicinska och filosofiska fakul­teterna), skolöverstyrelsen, invandrarverket, statistiska centralbyrån, sta­tens rättsläkarslation i Linköping, Svenska kyrkans centralstyrelse. Riks­dagens ombudsmän. Landstingsförbundet, Stockholms läns, Uppsala läns, Södermanlands läns, Östergötlands läns, Jönköpings läns, Kronobergs läns, Kalmar läns, Blekinge läns, Kristianstads läns. Malmöhus läns, Hal­lands läns, Ålvsborgs läns, Skaraborgs läns, Värmlands läns, Örebro läns, Västmanlands läns, Kopparbergs läns, Gävleborgs läns, Jämtlands läns. Västerbollens läns och Norrbottens läns landstingskommuner, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner. Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Cenlralorganisafionen SACO/SR, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänslemannaförbund, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund, Sveriges advokatsamfund. Handikappförbundens centralkommitté. Pen­sionärernas riksorganisation, Sveriges pensionärers riksförbund, Sveriges medicinsk-juridiska förening. Centerns kvinnoförbund. Folkpartiets kvin­noförbund. Folkpartiels ungdomsförbund, Moderata samlingspartiets ung­domsförbund, Socialdemokratiska kvinnoförbundei, Aktionsgmppen Rät­ten till vår död, Nordiska expertkommittén för transplantation, Riksför­bundel för njursjuka. Svenska Diabetesförbundet, Riksförbundel för hjärt-och lungsjuka, Sveriges frikyrkoråd. Svenska ekumeniska nämnden. Ka­tolska biskopsämbetet. De fria kristna samfundens råd. Nordiska ekume­niska institutet, Ärkebiskopen efler hörande av övriga biskopar, Sveriges kristna ungdomsråd. Yttranden har dessutom inkommii från bl.a. Synska­dades riksförbund. Miljöpartiet de gröna, KDS kvinnoförbund, KDS i Älvsborgs län och Föreningen för de mänskliga rättigheterna.

Svenska kommunförbundet. Västernorrlands läns landstingskommun, sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut. Landsorganisationen i Sverige, Svenska kommunalarbetareförbundet. Svenska arbetsgivareföreningen har förklarat sig avstå från att avge yttran­de.

1 Allmänna synpunkter

Dödsbegreppsutredningens huvudbetänkande Dödsbegreppet har i huvud­

sak fåll elt posifivt mottagande av remissinstanserna. I likhet med utred-

51

ningen anser merparten av remissinstanserna att det är otillfredsställande     Prop. 1986/87:79 och oacceptabelt att det i dag saknas en klar och entydig dödsdefinition.

Svea hovrätt uttalar sin uppskattning över den omsorg med vilken utred­ningen gått till väga. Delta har underlättat en nyanserad diskussion av hithörande frågor och lagt grunden för sakligt välmotiverade ställningsta­ganden.

Socialslyrelsen menar att det är ell imponerande arbete och alt betän­kandet är väl ägnat atl läggas lill grund för riksdagens ställningstagande till frågan om dödsbegreppel. Styrelsen kan också i nästan alll instämma i de värderingar, skäl och slulsalser som läggs fram i betänkandet.

Skolöverstyrelsen anser atl ulredningen genomfört sin uppgifl på ett verklighetsnära sätt samt presenterat ett klarl och intressant belänkande med historisk belysning och olika religioners synsätt. Respekt, omtanke om den enskilda människan framkommer i både synsätt och framställning.

Svenska kyrkans centralstyrelse anför följande. Utredningen har om­sorgsfullt och övertygande klarlagt frågorna kring döden och transplanta-tionerna. Centralstyrelsen ställer sig bakom utredningens förslag till döds­definilion, dödskrilerier och de överväganden som görs kring transplanta­tionsverksamheten. De framlagda synpunkterna står i samklang med kyr­kans helhetssyn på döden. Ålgärderna är i överensstämmelse med den grundläggande respekl för människoliv, som människovärdesprincipen är ett uttryck för. De ligger också i linje med den humanistiska människosyn samhället omfattar och kyrkan stöder. Motiveringarna härför kunde dock ha varit tydligare och siarkare i det av utredningen framlagda betänkandet.

Sjukvårdshuvudmännen år i huvudsak positiva till utredningens förslag.

Jämtlands läns landsting anser atl betänkandet innehåller en mycket uttömmande och välgjord analys av olika aspekter på dödsbegreppet. Denna analys är synnerligen värdefull inte minsl för alt reda ut den be­greppsförvirring som förekommer i den allmänna debatten och som är mycket otillfredsställande ur medicinska, eliska och rättsliga synpunkter.

Älvsborgs läns landsting anser atl i ulredningen redovisade synpunkter och ställningstaganden beträffande etiska, religiösa, filosofiska och psyko­logiska värderingar eliminerar de tveksamheter, som tidigare åberopats som hindrande faktorer för en ändring av nuvarande dödsbegrepp och införande av en lagsliftning på området. Då det numera inte råder några tvivel om den medicinska säkerhelen vid fastställande av hjärnfunktionens totala och oåterkalleliga bortfall, förordas en övergång från hjärt- till hjärn­relalerade dödskriterier.

Svenska läkaresällskapet anser att utredningen väl klarlagt såväl de allmänna som de medicinskt biologiska fömtsättningama för en definifion av dödsbegreppet och alt utredningens redovisning av moiiven för en lagstifining inom området är tillfredsställande.

Det är vår övertygelse, alt en lagsfiftning byggd på utredningens betän­kande åtföljd av goda anvisningar kommer att innebära en förbättring av del medicinska handlandet i aktuella situationer.

Gotlands kommun tror att inställningen till transplantationskirurgin bli­

vit allt mer posiliv under senare fid och att det tonat ner de skräckbilder

som - mänskligt förståeligt men också orättvist mot den etik som skall

52

gälla inom sjukvården - frammanats när frågan om bl.a. dödsbegreppet Prop. 1986/87:79 tidigare varil aktuell. Även om så skelt och diskussionen nu borde kunna föras i lugnare banor, särskilt mol bakgmnd av denna utrednings omsorgs­fulla behandling av sitt ämne, är ett slällningstagande inte självklart. Att enigheten inte är total hos den medicinska sakkunskapen utanför ulred­ningen gör del inte lättare för en lekmannaförsamling att bortse och frigöra sig från känslomässiga föreställningar. Det är emellertid inte svårt att instämma i utredningens övertygande resonemang och komma till samma slutsats som den gör.

Sveriges läkarförbund uttrycker sin uppskattning över utredningens synnerligen noggranna och förtjänstfulla arbete. Ulredningen har på etl berömvärt sätt belyst olika filosofiska, religiösa, etiska och rättsliga aspekter på ämnet.

Svenska ekumeniska nämnden, Sveriges frikyrkoråd. De fria kristna samfundens råd, Sveriges kristna ungdomsråd och Katolska biskopsäm­betet konstaterar i sitt gemensamma remissvar att de i stort selt kan dela utredningens synpunkter och accepterar dess grundresonemang. Utred­ningen söker upprätta klarhet och entydighel i dödsbegreppet utifrån en helhetssyn på människan, som måste hållas samman också i synen på döden. Ambitionen att skapa största möjliga klarhet och entydighel är lovvärd, även om problemets karaktär är sådan att toal enighet knappast är möjlig.

Vid upprepade lillfällen understryks också att de efiska bedömningama är riktiga och vissa bedömningar och handlingssätt avvisas som oetiska -dock utan all utredningen redovisar vilken efisk värderingsgrund man utgår från. Implicit synes dock ulredningen utgå från en humanistisk helhetssyn på människan som slår vakt om människolivets okränkbarhet och kroppens integritet och slår i god överensstämmelse med kristna teologiska och eliska värderingar.

Ärkebiskopen menar att utredningen omsorgsfullt och övertygande har klarlagt frågorna kring döden och transplantafionema. Ärkebiskopen stäl­ler sig bakom ulredningens förslag fill dödsdefinilion, dödskriterier och de överväganden som görs kring transplanlationsverksamheten. De fram­lagda synpunkterna står i samklang med kyrkans helhetssyn på döden. Ålgärdema är i överensstämmelse med den gmndläggande respekt för människoliv, som människovärdesprincipen är ett uttryck för. De ligger också i linje med den humanistiska människosyn samhället omfallar och kyrkan stöder. Motiveringarna härför kunde dock ha varil tydligare och starkare i det av utredningen framlagda betänkandet.

Riksförsäkringsverket delar utredningens uppfattning all det är önskvärt att få en för hela rättsordningen enhetlig dödsdefinilion som är så klar och entydig atl tillämpningsproblem inle riskerar att uppstå.

Några remissinstanser har i sina remissvar deklarerat att de av olika skäl avstår från att ta ställning i sakfrågan.

Statens handikappråd framhåller alt vilket dödsbegrepp som skall gälla

och vilka dödskriterier som skall lillämpas är frågor som både direkt och

indirekt berör alla människor och självklart även personer med funklions­

nedsättningar. Utredningens huvudbetänkande och de förslag som där

53

framförs har varit föremål för ingående diskussioner och överläggningar    Prop. 1986/87:79 inom handikapprörelsen. Olika förbund kommer också all inkomma med separaia remissvar.

Någon enhetlig handikappståndpunkt i frågan har däremot inte redovi­sats. Flera handikappgmpper ser positivt på de ökade möjligheter lill organtransplantation som införandet av hjärnrelalerade dödskrilerier skul­le innebära. Andra känner oro för de psykologiska och etiska konsekven­ser som en förändrad syn på livet och döden kan medföra på sikt. På en punkt är dock alla överens; frågan om nya dödskriterier kan inte frikopplas från frågan om transplantationskirurgins utveckling och behov av organ.

Statens handikappråd anser att utredningens betänkande inte kan ligga till gmnd för etl ställningstagande i själva sakfrågan.

TCO konstaierar att det i avsaknad av elt för alla människor entydigt dödsbegrepp uppslår en osäkerhet som kan skapa oro och ångest hos människor i allmänhet, men särskilt hos dem som står i kontakt med döende. Denna osäkerhet och oro utgör för vårdpersonal en väsentlig psyko-social belaslning i arbelel.

För såväl anhöriga som för vårdpersonalen är det nödvändigt att vårdar­bete och behandlingar kan bygga på förutsättningar som eliminerar eller åtminstone minimerar orsaker till osäkerhet och ogrundade misstankar om felaktiga eller otillräckliga insatser.

TCO ansluter sig därför lill utredningens utgångspunkt att det är nödvän­digt att finna ett dödsbegrepp och diagnosmetoder som utesluter all anled­ning till tvivel och oro. Däremot ankommer det inte på TCO att ha uppfatt­ningar om vilket dödsbegrepp som skall gälla.

Sveriges folkpensionärers riksförbund framhåller att frågan beträffande hjärt-, lung- respektive hjärnrelalerade dödsbegrepp ulgör en komplicerad fråga och all frågor beträffande alternativa dödskriterier inte har varit föremål för bredare debatt inom organisatioenn, men att det inom denna finns olika uppfattningar i frågan.

Med anledning av det ovan framförda har SFRF:s förbundsstyrelse beslutat, att inle avge något formellt svar.

2 Dödsbegrepp, dödskriterier

De allra flesta remissinstanserna är i stort positiva till utredningens förslag till definition av döden och till förslagen om hjärnrelalerade dödskriterier. Huvudparten av dessa remissinstanser menar också atl en ny lag om fastställande av människans död bör införas.

Endast ett fåtal instanser avvisar helt införande av hjärnrelalerade dödskriterier. Det gäller JO, Pensionärernas riksorganisation. Synska­dades riksförbund.

Hovrätten för västra Sverige. Hovrätten anser, atl bestämningen av

människans död väsentligen är en medicinsk och biologisk fråga och där­

med en uppgift för läkarvetenskapen. De skäl som ulredningen anför till

stöd för sitt förslag alt anknyta dödsbegreppet till hjärnfunktionernas slut­

giltiga bortfall framslår dock för hovrätten som övertygande, och från de

54

synpunkter som hovrätten har atl företräda finns det inget att erinra mot     Prop. 1986/87:79 förslaget. Ur både eliska och psykologiska aspekter har förslaget också klara fördelar och innebär dessutom en betydelsefull anpassning och har­monisering till inlemalionelll bruk.

Kammarrätten i Jönköping har ej någon erinran mot utredningens grundläggande modell för en dödsdefinition. Kammarrälten har ej heller någon erinran mol utredningens preciserade definition. Särskilt mot bak­grund av tillämpningen av cirkuläret MF 1973:29, där beslut att avbryta vad som nu kan uppfattas som livsuppehållande behandling vållar svåra problem, är det värdefullt att klarhet skapas om gränsdragningen mellan liv och död.

Justitiekanslern konstaierar att frågan om dödsbegreppet under lång tid har varit föremål för överväganden i olika sammanhang. Genom sin utför­liga och inträngande analys av ämnel har ulredningen enligt JK:s mening övertygande visat att ett dödsbegrepp, som bygger på den fullständiga och oåterkalleliga förlusten av förmågan att samordna de fysiska och psykiska funktionerna lill en fungerande enhet, fyller de krav som på vetenskapens nuvarande och, såvitt överblickas kan, bestående ståndpunkt kan ställas på etl antagande att en mänsklig individ har upphört atl finnas till. Några avgörande etiska eller juridiska invändningar mot att tUlämpa ett sålunda grundat dödsbegrepp synes inte föreligga. De prakliska problem som rätts-livet i sällsynta fall uppställer på etl noggrant faststäUande av tidpunkten för dödens inlräde torde inte fill sin karaktär eUer omfattning förändras genom lillämpning av det föreslagna dödsbegreppel sådant del preciseras i utredningens förslag.

I fråga om de kriterier som skaU tillämpas vid konstaterande av att döden inträtt torde någon ändring i förhållandet till vad som nu gäller i allmänhet inte inträda. De indirekta dödskriterierna lär inte skilja sig från de för närvarande begagnade. När det gäller de direkt hjärnrelalerade dödskriterierna saknar jag anledning att ifrågasätta utredningens slutsatser att den vetenskapliga och kliniska utvecklingen medfört att det numera inte finns utrymme för tvivel om att direkl hjärnrelalerade dödskriterier vilar på en fast medidnsk-biologisk gmnd och är erfarenhetsmässigt väl underbyggda. Detsamma gäller för de undersökningsmetoder med vilka man konstaterar atl kriterierna är uppfyllda. Tillgängliga diagnostiska me­toder synes också ha nått den grad av tillförlitlighet och praktikabilitel alt de ulan svårighet kan utnyttjas.

Riksåklagaren anser, liksom utredningen, atl dödsbegreppet bör definie­ras i lag. I förslaget tUl "Lag om fastställande av människans död" sägs att döden inlräder när samtliga hjärnfunkfioner totalt och oåterkalleligt bort-falUt. Utredningen har på ett övertygande sätt argumenterat för denna ståndpunkt.

Att det som vi kan kalla en människa eller elt liv är infimt hopkopplat

med hjärnfunktionen borde egentligen inte behöva ställas under diskussion

anser socialstyrelsen. Ett "jag" är inte tänkbart utan hjärnfunktionen. När

den faller bort finns inte heller någon person, något "jag". Däremot kan i

princip varie annan del i den mänskliga organismen tänkas utbytt utan atl

människan, "personen" eller "jaget" försvinner. ArtificieUa hjärtan, nju-

55

rar etc är inte bara teoretiskt tänkbara utan realiteter. Däremot kan man     Prop. 1986/87:79

inle tänka sig "hjärntransplantalioner" eller artificiella hjärnor. Skulle

något sådant vara möjligt skulle man överföra ett "jag" eller "en viss

person" tUl en annan kropp eller skapa en "ny människa". Den person,

det "jag", från vars kropp man skulle avlägsna hjärnan och ersätta den

med en annan hjärna skulle vara död trots att personens hjärta, njurar,

lever, lungor etc fungerar. Hjärnrelalerade dödskriterier är således ur rent

vetenskapligt logisk synvinkel det enda tänkbara.

Utredningens utgångspunkt är atl rätt och praxis idag i Sverige utgår från ett hjärtrelaterat dödsbegrepp och att del hjärnrelalerade dödsbegrep­pet, som utredningen föreslår infört, inte skulle vara accepterat. Socialsty­relsen ställer sig emellertid frågande till om detta verkligen är fallet. Del finns rättsfall, föreskrifier och medicinsk praxis som lalar för att begreppet "hjärndöd" faktiskt redan nu har accepterats av såväl medicinsk som juridisk sakkunskap. Skulle så vara fallet måste ifrågasättas behovel av lagstiftning.

De stora flertalet av de universitetsfakulteter som via universitets- och högskoleämbetet inkommit med synpunkter på utredningens förslag till­styrker huvuddragen i dessa.

Teologiska fakultetsstyrelsen vid Uppsala universitet kan inte underlåta att uttala viss förvåning över, och kritik mot att frågan om dödsbegreppet inte långl fidigare blivil föremål för utredning och lagstiftning. Bl.a. från etisk synpunkt förelåg etl trängande behov härav redan på 1960-talet. Under det decenniet pågick en intensiv debatt om s. k. barmhärighetsdö-dande eller eutanasi. I den debatten kom ett nytt begrepp atl präglas, nämligen begreppet "den nya sjukhusskräcken", vars innebörd angavs vara "skräcken att ett modernt sjukhus inte låter en dö när fiden är inne". Som konkret exempel anfördes de s.k. respiralorspatienterna hos vilka hjärt- och lungfunktioner hölls igång med konstlade medel även efler bortfall av vederbörandes psykiska funktioner. Den konstaterade menings­lösheten och brislande humaniteten i en sådan behandling kom sedan inte sällan att användas som argument för eutanasi. Det skulle ha medfört en välbehövlig sanering av denna debatt, om man hade kunnal enas om atl införa hjärnrelalerade dödskriterier. Del skulle då ha tydligt framgått, att åtgärden att stänga av respiratom för en patient som konstaterats vara död, genom det oåterkalleliga bortfallet av samtliga hjärnfunktioner, är från efisk synpunkt helt artskild från åtgärder som syftar fill att i barmhär-lighetssyfte avkorta livet hos en patient med bibehållna hjärnfunktioner.

Slyrelsen kan därför inte instämma med de krifiker av utredningens

förslag vilka hävdat atl dessa förslag fillkommit enbart för att tjäna trans­

plantationskimrgins intressen, och att situafionen vad beträffar respira­

torspatienter redan är tillfredsställande löst genom socialstyrelsens cirku­

lär. Cirkuläret är en halvmesyr och ett provisorium, som lämnat de gmnd­

läggande principiella och efiska frågorna kring dödsbegreppet och dödskri­

terierna olösta. Rapporten om psykologiska aspekter vhtnar vältaligt om

den osäkerhet som nuvarande praxis skapat bland anhöriga och vårdperso­

nal. Att ändrade dödskriterier får vissa konsekvenser för transplantafions-

kimrgin innebär att grundema för ändringen har på något pragmatiskt sätl

56

relaterats fill transplantationsverksamhelen. Styrelsen vill med emfas un-     Prop. 1986/87:79 derstryka att detta slags beskyllningar mot utredningen saknar gmnd. Styrelsen vill med Uka stark emfas instämma i utredningens uppfattning om behovet av etl lagfäst enhefiigt dödsbegrepp och av enhetliga dödskri­terier med tillämplighet på alla relevanla situationer.

Utredningen borde starkare ha framhävt alt händelsen död är den punkt i dödsprocessen där processen blivit irreversibel, vilket inte innebär att själva dödsprocessen är avslutad. Självklart bör fortsatt pietet visas den döde också efter inträffandet av händelsen död och respekt visas för de anhörigas önskan att i lugn och ro dröja vid dödsbädden tills de delar av dödsprocessen som för dem subjektivt är betydelsefulla har avslutats. Att å andra sidan låta upphörda hjärt- och andningsfunkfioner, upphörd kroppsvärme etc bilda kriterier (annal än indirekt) på händelsen död är alltför subjekfivt, eftersom dödsprocessen hela fiden fortgår genom inträ­dande likstelhet, upphörande av hår- och nagelväxt, insättande förmttnel-seprocess etc.

Inslilutionen för sociaU arbele vid Stockholms universUet understryker del riktiga i uppfatlningen om atl ett förändrat hjärnrelaterat dödskriterium skulle befria sjukhuspersonalen från bekymmersamma upplevelser av dub­beltydighet och ambivalens i vårdsitualionen.

När det gäller omhändertagandet av anhöriga lill döende/döda under­stryker rapporten det som visats i andra undersökningar nämligen att uppföljningssamtal är mycket viktiga och alt formerna för dessa är viktiga att överväga.

Medicinska fakulteten vid Lunds universitet vill med skärpa understryka att det avgörande skälet alt införa direkta hjärnrelalerade dödskriterier är en anpassning av denna del av den medicinska verksamheten till den modema medicinska teknoloigin som gjort att hjärtrelaterade dödskriterier inte längre är tillfyllest. Transplantationskimrgins möjligheter bör sålunda varken tas som ett skäl för eller emot ändringen av våra dödskriterier.

Slatens rättsläkarslation i Linköping menar att slutsatsen att personen

är död när enbart hjärnan, vilken utgör enbart ca 5% av den totala kropps­

vikten, upphört att fungera är inte självklar och ställer stora krav på

mofiveringen. Till stöd för den föreslagna definifionen av dödsbegreppet

för utredningen ett resonemang, som är långt ifrån klart och entydigt. Man

säger i den grundläggande definitionen, alt en människa är död, då hon

totall och oålerkalleligen har förlorat all förmåga atl förena och samordna

kroppens funktioner fysiska och psykiska till en fungerande enhet.

Detta är en formulering som är svårbegriplig även för personer med medi­

cinsk fackkunskap, och som kan inge osäkerhet hos aUmänheten. Formu­

leringen innebär inle alt kroppens fysiska och psykiska funktioner skall ha

upphört, enbart atl de ej längre är samordnade. Begreppel samordning är

diffust. Är sjukdomar en form av upphävd samordning? Nästa steg i

resonemanget är att precisera definitionen genom att säga: En människa är

död, när hjämans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har falUt

bort. Detta är ett påstående, som inte självklart följer av den gmndläggan­

de definitionen. Inte heller kan det utan vidare påslås, alt kroppen tolall

förlorat förmågan att samordna sina funktioner. Vissa funktioner är intakta

57

och samordnade, och kroppen kan håUas vid liv i dagar och veckor om än Prop. 1986/87:79 med understödjande behandling. På sidan 145 sista stycket, anges som argument mol cirkulationsrelaterade dödskriterier, alt det inte är lämpligt att definiera döden med utgångspunki i enbart bortfall av funkfioner hos någol eller några av människans organ. Alt borlfaUet av sådana funktioner kan leda lill döden är inle detsamma som att funktionsbortfallet är liktydigt med döden. Denna utredningens uppfattning kan ju också sägas tala emot dödskriterier, som enbart tar hänsyn fill hjärnans funkfioner. Resonemang­et som leder fram lill hjärnrelalerade dödskriterier är således oklart och delvis motsägelsesfullt och ger inle anledning till ett förändrat dödsbe­grepp.

Ett mer lättförståeligt och direkt resonemang hade varit att hänvisa till hjämans numera helt accepterade roll som centralt organ för människans upplevelse av sig själv och omvärlden, viljan, tankeverksamheten och personligheten. Detta är hjärnans viktiga roll och inte enbart att samordna de kroppsliga och psykiska funktionerna som sägs i den föreslagna formu­leringen. Ett oåterkalleligt bortfall av dessa centrala funktioner genom total hjärninfarkt innebär att människan är död.

I utredningen anges atl den föreslagna dödsdefinitionen öppnar möjlig­heter atl påböria en obduktion medan den avlidnes blodcirkulation är bevarad och respiratorinsatsema fortsätter. Gränsdragningen är här svår mellan vad som skall anses som operafiva ingrepp och en obduktion. Ur etisk synpunkt är det dock angeläget att man visar stor restriktivitet med ingrepp annal än biopsier av enskUda organ för mikroskopisk undersök­ning. Obduktion i vanlig mening bör absolut ej komma ifråga. Problemafi­ken illustrerar väl svårigheterna att acceptera att en människa är död med bibehållen cirkulation.

Sammanfattningsvis vill statens rättsläkarslation i Linköping med viss Ivekan tillstyrka införandet av en hjärnrelalerad dödsdefinition med hjärn­relalerade dödskriterier. Synsättet kan intellektuellt accepteras genom vår kunskap om hjärnan som säte för vår personlighet. Ett vidare, cirkula­tions- och hjärnrelaterat dödsbegrepp hade varil att föredraga. Förändring­en fill ett hjärnrelaterat dödsbegrepp mofiveras av utvecklingen inom sjukvården, framför alll inom inlensivvården och transplantationskimrgin.

Svenska kyrkans centralstyrelse anför följande. Mycket tidigt i männi­skans liv börjar döden som en biologisk process och fortgår hela livel. Insikten om detta är ur den kristna trons synpunkt vikfig. Också som existenfielll fenomen är döden därför inte punktuell utan ett fortgående skeende. Morientes nascimur - vi föds döende. Medvetandet om detta är i det personliga bearbetandet av dödsproblemet en hjälp att nå saklighet. Denna medvetenhet skapar ofta en posifiv och kreativ inställning till dö­den.

Det finns ingenting alt anföra mot de resultat utredningen kommer fram till. Ett betydelsefullt klariäggande sker, när den skiljer mellan dödsdefini­tion, dess precisering, kriterier och undersökningsmetoder. Framställning­en är klar och övertygande.

Däremoi kan vissa anmärkningar riklas mol den metod ulredningen

säger sig ha tillämpat och mol den bristande definitionen av vad den menar

58

med etik.

Ulredningen skriver, att i första hand mänskliga värderingar avgör döds- Prop. 1986/87:79 begreppets innehåll och omfång (s. 134). Tanken upprepas s. 152: "Ytterst rör det sig emellertid här om ett val som måste grundas på etiska värdering­ar" (jfr s. 257). Läsaren förieds tro, att utredningen först har fastställt dödsbegreppet för atl därefter precisera det genom att fastställa elt empir­iskt samband mellan å ena sidan del allmänt definierade dödsbegreppet och å andra sidan funktionerna hos organ i människans kropp (s. 135). Intentionen bakom denna metod är lovvärd. Utredningen menar, att döden inte bara och inte främst har medicinska aspekter utan även religiösa, etiska och filosofiska.

Utan kunskap om gmndläggande biologiska och medicinska fakta är likväl helhetssynen en chimär.

Del är också svårt att föreställa sig att ulredningen först har vägletls av värderingar för atl sedan förankra dem i fakta. Genom den ökade förståel­sen för hjärnans roll har döden som helhet kunnal definieras. På den grunden kan de etiska, religiösa och filosofiska övervägandena göras. Av den idéhistoriska framställningen framgår med önskvärd tydlighet den roll fakta, dvs hjärnans betydelse, spelat (se t.ex. 85-87). Sammanhangen har stått klara för utredningen oberoende av värderingarna.

Den andra invändningen rör begreppet efik. Utredningen använder det ofta men definierar det aldrig. Andra stafiiga utredningar som "Genetisk integritet" (SOU 1984:88) och "Barn genom inseminafion (SOU 1983:42) har nedlagt etl omfattande arbete på atl förklara innebörden i etik och hängt upp den på människovärdet och den humanisfiska människosynen. De bör ligga fill grund också för det efiska ställningstagandet till dödsbe­greppet.

Det kan ytterligare med utredningen framhållas, att dödsdefinilionen och dödskriterierna på sikt och i sin helhel innebär goda konsekvenser för vårdpersonal och anhöriga. Vårdpersonalen vid intensivvårdsavdelningen vet, att patienten är död, när hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört atl fungera. Avslängningen av respiratorn och avbrytande av andra medi­cinska åtgärder innebär ingen kränkning av människovärde och mänskligt liv. Även för de anhöriga är det av vikl att få entydiga och klara besked om dödens inträde. Mycket psykiskt lidande kan på det sättet besparas de anhöriga.

Ärkebiskopen framför liknande synpunkter.

Landstingsförbundet, som i princip instämmer i utredningens förslag, gör bedömningen all förslagel om införande av direkt hjärnrelalerade dödskriterier knappast kommer atl leda till ökade krav på hälso- och sjukvården.

Förbundet har svårt att bedöma vilka konsekvenser utredningens förslag

kan få för vården när det gäller de indirekta kriterierna. Den precisering

utredningen ger dödsbegreppet i lagförslaget innebär att en människa inle

är död förrän hjärnans samtliga funklioner totalt och oåterkalleligt fallit

bort. Detta tillstånd kan, enligt utredningen, säkerställas först sedan 15-20

minuler förflutil efter det att andningen upphört och hjärtat slutat att slå.

Det är emellertid uppenbart alt man inte härav får dra slutsatsen att hälso­

och sjukvården i varje enskill fall skulle ha en skyldighet att arbeta för atl

59

häva varie hjärtstillestånd under de första tjugo minuterna. Etl klariäg-     Prop. 1986/87:79 gande på denna punkt anser förbundsstyrelsen möjligt och nödvändigl i samband med kommande proposilionsarbete.

Sjukvårdshuvudmännen år överlag positiva fill utredningens förslag.

Uppsala läns landsling anför exempelvis alt direkt hjärnrelaterat döds­kriterium kommer att utgöra etl stöd i hälso- och sjukvårdspersonalens arbele genom alt patienten redan är död när respiratorbehandling avbryls och inte som idag patienten dödförklaras efler att respiratorbehandlingen avbrutits. För de anhöriga kommer kriteriet atl utgöra ell stöd eflersom de inte behöver befinna sig i ovisshel om tillståndet.

Östergötlands läns landsling anser ett en precisering av vilka kriterier som skall lillämpas för dödförklaring är nödvändig. I och med delta visar samhällel atl det kan anpassa sig till nya kunskaper och att kriterierna är beroende på insikter och kunskaper. Del hade dock varit välgörande om utredningen tryckt hårdare på att det inte är fråga om att införa etl nytl dödsbegrepp utan elt sätt att diagnosiisera död enligl etl dödsbegrepp som redan används.

Värmlands läns landsling ansluter sig till utredningens förslag i dess centrala fråga att hjärnrelaterat dödsbegrepp som lag införs i Sverige.

Etl entydligl dödsbegrepp är både en anpassning till sjukvårdens nuva­rande utvecklingsnivå och de juridiska konsekvenser den medicin-tekniska utvecklingen medför.

Med ett bibehållet hjärtdödsbegrepp går det heller inte att avbryta en i övrigt utsiktslös behandling. Det skulle då vara mord. Etl bibehållet lagfäst hjärtdödsbegrepp kommer dessutom atl medföra konsekvenser för trans­plantationskirurgin. Svenska medborgare kan icke ens i utlandet erhålla ett nytt hjärta, eftersom de i vårt land efter vår lag måste betecknas som anstiftare till mord.

Landstinget anser att lagfäst hjärtrelaterat dödsbegrepp är helt oaccepta­belt.

Gävleborgs läns landsting kan för sin del inte finna att utredningens förslag dramatiskt avviker från de förhållanden som gäller idag. Sedan 1973 kan genom elt cirkulär från socialslyrelsen en respiratorbehandling avslutas sedan man konstaterat varaktigt och oåterkalleligt upphörda hjärnfunktioner, dvs detsamma som utredningsförslagets direkt hjärnrela­lerade dödskriterier. Med dagens syn på dödsdiagnostik innebär detta att en respirator kan stängas av så att en människa dör. Efter införande av de föreslagna direkt hjärnrelalerade dödskriterierna kommer man i motsva­rande situation att stänga av en respirator för att en människa redan är död.

Hallands läns landsting menar atl hur vi definierar död inte enbart är en teknisk eller juridisk fråga. För många människor är detta också en del av en livsåskådning, som inle så lätt kan ändras från den ena dagen liU den andra genom ett eventuellt riksdagsbeslut.

Inom landstinget finns förståelse för många av de argument som fram­

förts från såväl utredarhåll som från kritiker. De inom landstinget som

ställer sig mer tveksamma tiU utredningens förslag hänvisar tUl att Halland

har en tradifionsbunden befolkning som av historiska, kulturella och käns­

lomässiga skäl kan ha svårt att acceptera ett nytt dödsbegrepp.

60

Vid en sammanvägning av de argument som anförts för och emot ett nytt     Prop. 1986/87:79 dödsbegrepp finner landstinget de fakla som talar för en förändring väga tyngst.

SACO/SR framför genom Svensk kuratorförening att det inte är någon lätt uppgift att ta ställning till om en person är död när hjärtat stannar eller när hjäman är utsläckt. För här konfronteras två synsätt, som har med vår tid att göra: det intelleklueUa, förnuftsmässiga synsättet innefattande me­dicinsk-tekniska framsteg och tilltro kontra det känslomässiga synsättet innefattande religiösa, etiska och kulturella värderingar sedan urminnes fid.

Hjärtat står för känslor som glädje, sorg, vrede, skuld, lycka. Först när hjärtat stannat upphör känslan. Detta är kulturens vagga framställd otaliga gånger inom konst och litteratur. Samlidigt vet vi att vår hjärnas förmåga är det som skiljer människan från djuren. När hjärnan är utsläckt är personligheten borta och därmed människan död.

För det fåtal patienier på vissa specialavdelningar där nuvarande döds­begrepp, hjärtdöd, skapar tveksamhet och osäkerhel, förefaller dödsbe­greppet total hjärninfarkt vara rätt och riktigt, ur både efisk, medicinsk och juridisk synvinkel. Del är ju på dessa avdelningar som gammall och nytt synsätt ställs på sin spets.

Svenska hälso- och sjukvårdens tjänslemannaförbund konstaterar att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner fallit bort totalt och oåterkalleligt (tolal hjärninfarkt) och att detta är ett medicinskt faktum. Därav följer dock inte att man behöver en lag som anger detta.

Majoriteten av alla dödsfall konstateras genom atl hjärtat stannar och andningen upphör. I elt mycket litet antal fall vårdas palienlen i respirator, och man kan på olika artificiella sätt hålla igång andning och hjärtverksam­het en kort tid. I dessa fall gäller socialstyrelsens cirkulär, och förbundet har ingen anledning att ifrågasätta författningen som sådan. Den ger klart besked. När personen har tolal hjärninfarkt skall alla medicinska insatser upphöra. Som en följd av detta upphör andningen och hjärtat slannar.

Svenska läkaresällskapet acceplerar den av utredningen föreslagna defi­nitionen, att en människa är död när hjärnans samtliga funkfioner totalt och oåterkalleligt fallit borl, vilket betonar att döden innebär en undergång av den mänskliga organismen som fungerande enhet.

Sällskapet anser liksom utredningen, att den angivna dödsdefinilionen ger klara möjligheter att fastställa en människas död dels indirekl genom alt andnings- och cirkulationsstillestånd förelegal under tillräckligt lång lid, dels direkl genom att med definierad metodik visa att samtliga hjärn­funktioner totalt och oåterkalleligt bortfallit, även om basala extrakranieUa funklioner kvarstår. Det är angeläget undersiryka, att den gmpp individer, där den senare proceduren kan bli aktuell, är mycket liten och i samtliga fall patienier under olika typer av intensivbehandling med etl totalt behov av arfificiell ventilation.

Sällskapet stöder även att den föreslagna dödsdefinitionen införs i lag.

Det uppfattas av berörd personal som oetiskt alt trots kunskap om totalt

och oåterkalleligt bortfall av en individs samtliga hjärnfunktioner hävda alt

en fortsatt vård skall ges därför atl basala extrakranieUa funktioner kvar-

61

står. Dagens, av socialslyrelsen sankfionerade praxis, med utsättande att Prop. 1986/87:79 "utsiktslös" terapi ledande till patientens "död", är inte etiskt acceptabel eller jämförbar med det nu framlagda förslaget. I själva verket innebär denna praxis, att en liten gmpp läkare inom akutsjukvården ivingas att fatta beslut, som i juridisk mening innebär ett dödande av patienten. Om i stället pafienlen förklaras död på hjärnrelalerade kriterier och behandling­en därpå avbryts undanröjs detta etiska och psykologiska dilemma. Della är enligt Läkaresällskapets åsikt den viktigaste fördelen med utredningens förslag fill ändrad dödsdefinition.

Några oklarheter kommer inte att uppstå vid etl korrekt användande av en hjärnrelalerad dödsdefinilion. De som avslyrker förslaget har i olika sammanhang bl.a. hänvisat fill människors osäkerhet och rädsla inför den nya situalionen, till diagnostikens ofullkomlighet och till alt del nuvarande dödsbegreppet skulle vara tillfyllest. Läkaresällskapet har stor förståelse för dessa argument men anser dem väga mindre tungt än de som talar för en förändring. Den nämnda osäkerheien synes mest grundad i en brisl på kunskap, som måste mötas med objekfiv informalion.

Dock har ett problem, som tidigare kanske icke helt uppmärksammals, påpekats av seklionen för pediatrik. En möjlig konflikt kan föreligga mel­lan den nya dödsdefinifionen och nuvarande praxis vid klassifikalionen av bam som föds med vissa livstecken, vilka trots upplivningsförsök snart upphör. Dessa bam registreras enligt WHO:s rekommendationer som le­vande födda. Om utredningens förslag genomförs, behövs sålunda en avstämning mellan den av utredningen föreslagna dödsdefinitionen och WHO-rekommendationen. Svenska Läkaresällskapet ansluter sig fill ut­redningens förslag, alt frågan om hjärnrelalerad dödsdiagnostik i nyfödd-hetsperioden utreds ytterligare.

Sveriges läkarförbund kan principiellt också godta utredningens övervä­ganden och slutsatser på så gott som samtliga punkter. Förslagets gmnd­tanke accepterandet av hjärnrelalerade dödskrilerier - stöds självfallet reservationslösl av förbundet. Även på övriga punkter kan utredningens förslag godtas trots att l.ex. en sådan fråga som behovet av lagstiftning långt ifrån är någon självklarhet.

Sveriges advokatsamfund anser sig böra godta de skäl utredningen an­fört för införande av det nya dödsbegreppel. Samfundet menar vidare alt det är godtagbart atl det införs, trots att det möjligtvis strider mot en allmän spridd uppfattning.

Folkpartiels kvinnoförbund anser att tiden nu är mogen för ett nytt dödsbegrepp. De hitfills använda reglema för avstängning av respirator vid konstaterad hjärninfarkt har inte varit lillfredsställande utformade.

Sveriges socialdemokratiska kvinnoförbund anser det viktigt att fömt­

sättningen för att över huvud taget ändra dödsbegreppet måste vara det

som i utredningsdirekfiven formuleras så att utredaren fömtsättningslöst

ska granska om nuvarande dödsbegrepp ska bibehållas eller om hjärndöds­

begreppet bör införas. Likaså behovet och följdema av ett eventuellt

ändrat dödsbegrepp. För SSKF är diskussionen om transplanlationer och

s.k. reservdelsmänniskor av underordnad betydelse för en ändring av

dödsbegreppet.

62

Förbundet anser det även olämpligt att fortsätta med den ordning som     Prop. 1986/87:79 gäller sedan 1973 att vi i prakfiken i Sverige arbetar med två dödsbegrepp.

SSKF vill poängtera vikten av att alla människor har rätl till en värdig död, vilket är det starkaste skälet för förbundet att acceptera etl nylt dödsbegrepp.

Styrelsen för riksföreningen rätten IiU vår död (RTVD) anför följande. RTVD kämpar för att varie människa själv skall få bestämma över sitt liv. Människan skall tillerkännas ett värdigt slut och icke bli etl offer för tekniska landvinningar. Tekniken är paradoxalt nog också en fiende, då den möjliggör, att en människa hålls vid liv, sedan hon totalt och oåterkal­leligt har föriorat all förmåga atl förena kroppens funktioner till en funge­rande enhel. Utifrån de åsikter föreningen företräder utgör därför över­gången till hjärndöd ett framsteg.

Övergången till ett hjärnrelaterat dödsbegrepp är enligt RTVD:s uppfatt­ning i hög grad humanitärt mofiverad. Människan slipper ligga som elt hjälplöst vrak, där vitala funkfioner upprätthåUes med tekniska hjälpme­del. När hjärnans funktioner totalt och oålerkalleligen faUit bort kan män­niskan förklaras död. För anhöriga är del då en lättnad atl vela att den sjuke definifivi gått bort. De av ulredningen anvisade diagnostiska meto­derna kan utföras med vanliga lasarettsmetoder. Dödskriterierna är enkla och entydiga.

Nordiska expertkommiilén för transplanlationer hälsar med lillfredssläl­lelse alt det nu läggs fram ett lagförslag som acceplerar hjärnrelalerade dödskriterier.

I silt gemensamma remissvar konstaterar Svenska ekumeniska nämn­den, Sveriges frikyrkoråd. De fria kristna samfundens råd, Sveriges kristna ungdomsråd och Katolska biskopsämbetet att hjämdödsbegreppet i praktiken tillämpas redan i dag genom socialstyrelsens cirkulär (1973:29) om prognos och behandling vid totah och oåterkalleligt bortfall av hjärn­funktionerna. Genom atl ingen lagreglering har skett finns dock en spän­ning mellan å ena sidan godtagen medicinsk praxis och å andra sidan juridiska och moraliska överväganden. En totah hjäminfarcerad männi­ska, vars organism hålls igång med tekniska medel är hon levande eller död? Om hon är levande vilket är innebörden av nuvarande regler - vad är det då som sker när läkaren utnyttjar sin rättighet att stänga av respira­torn?

Här finns idag en gråzon mellan liv och död, som inle är fillfredsställan­de ur vare sig intellektueU, moralisk eller psykologisk synpunki. Gränslin­jen mellan liv och död får inte relativiseras.

Tillämpandet av hjärnrelalerade dödskriterier leder i dessa fall tUl slörre klarhet, även om entydigheten inte blir total. Även med hjärnrelalerade dödskriterier kommer fidpunkten för händelsen död att i viss utsträckning påverkas av läkarnas åtgärder och tillgången på utrustning. Även i fortsätt­ningen kommer situationer alt uppstå, då dödsögonblicket inle kan fast­ställas utan dödens inträde bara kan konstateras i efterhand.

De argument som väger tyngst för en reglering rörande hjärnrelalerade dödskrilerier är dock de humanitära:

63

                                                                              Rätlen till en värdig död

Prop. 1986/87:79

Nuvarande läge förstärker människors rädsla att bli vårdade in absur-

dum och förvägrade rätten att dö.

Hänsyn fill de anhörigas och sjukvårdspersonalens situation. Ett offi­ciellt erkännande av hjämrelalerade dödskriterier skulle underlätta både för anhöriga och sjukvårdspersonal genom att skingra den oklarhet som nu råder, då en människa på en gång kan betraktas som i viss mening både död och levande.

 Förbätlrade villkor för transplantationsverksamheten

När utredningen diskuterar mofiven för ändrade dödskriterier ansträng­er den sig att undanhålla aUa resonemang om nyttan för transplanta­tionsverksamheten.

Denna försiktighet är mofiverad när det gäller dödsdefinitio nen och diskussionen om de hjärnrelalerade dödskriteriernas relevans och tUl-förlitlighel. Alla tankar på etl orsaks sammanhang mellan dödsdefini­tionen och transplanlafionskimr gins behov måsle avvisas och alla miss­tankar undanröjas om att dödsbegreppet relativiseras av hänsyn till behovet av organ för transplantation.

Utredningens förslag till definifion av dödsbegreppet har flera förtjäns­ter. Den tar sikle på bortfallet av funktioner och inte på förekomsten av biologiskt liv i enskilda organ. Den betonar också alt död innebär bortfall av både fysiska och psykiska funkfioner och inte kan begränsas till förlus­ten av medvetande och andra psykiska funktioner. Därmed markerar utredningen helhetssynen på människans död och gör gränslinjen klar mol aUa tillstånd av djup medvetslöshet eller koma, som inte kan betraktas som död.

Vissa inslag i den allmänna debatten har dock visat att utredningens definition på grund av dess teoretiskt någol komplicerade form kan leda tiU missförstånd. Talet om förmåga alt "förena och samordna krop­pens funktioner" har hos en del debattörer lett tankarna primärt lill med­vetandet och de psykiska funktionema.

Med detta dödsbegrepp och dess precisering har klara och begripliga avgränsningar gjorts mot dödförklarande av djupt medvetslösa människor, liksom mot varie förväxling av förändrat dödsbegrepp och eutanasi. Riksdagens ombudsmän (JO) anför följande.

Ulredningen har i sitt betänkande framlagt ett förslag lill lag om faststäl­

lande av människans död. Såvitt JO kunnat förstå är förslaget om lagstift­

ning beträffande dödsbegreppet huvudsakligen föranlett av behovet att för

transplantafion kunna ta organ från en människa, vars hjärna oålerkalleli­

gen upphört att fungera men vars blodcirkulation upprätthålls på artificiell

väg. Enligt JO:s mening bör emellertid behovet av att skapa bättre beting­

elser för transplantationskirurgin kunna tilldogoses genom ändringar i

transplantalionslagen och utan att man i lag faststäUer, när döden skaU

anses ha inträtt. Frågan om när döden inträtt bör - liksom hitlills -

avgöras av vederbörande läkare med stöd av vetenskap och beprövad

erfarenhet.

JO anser sig aUlså inle kunna tillstyrka ulredningens förslag.

Pensionärernas riksorganisation (PRO) anser att döden inträder när

64

andning och hjärtverksamhet upphör. Att en människa är död kan därför    Prop. 1986/87:79

iakttagas av anhöriga. För dem upplevs det ofta som väsenfiigt att ha varit

med i dödsögonblicket. Om den anhöriga ligger i respirator går det ej att

avgöra när kroppens egen andning tar slut. För de anhöriga är del inte bara

problemet atl de inte kan tala med den som ligger i respirator. De kan inte

på hävdvunnet sätt uppleva atl livel nu flytt.

PRO framhåller samiidigi atl det som avgör fortsatt liv är hjärnans fillstånd. Är hjärnan död saknas föruisättning för fortsatt liv och livsuppe­hållande behandling får avbrytas.

PRO framhåller också atl respekt för livet och respekl för döden är grundvalarna för all humanism. Tryggheten och förvissningen alt ens sisla vilja skall respekteras och att man får avsluta sitl liv på etl värdigt sätt och under omständigheter man i viss mån själv kan påverka, får aldrig åsido­sättas.

Med hänvisning till vad som ovan anförts kan Pensionärernas Riksorga­nisation i nuläget ej tillstyrka utredningens förslag om införande av ett nylt dödsbegrepp. Viktigare för äldre människor är att dö "en naturlig död" där det traditionella dödsbegreppet är lillräckligt.

De synskadades riksförbund anser atl etl förändrat dödsbegrepp måste inge samma trygghet och klarhet som det tidigare och det måste få ta den fid som krävs för att allmänheten ska acceptera och förstå del. För alt de psykologiska förutsättningarna till acceptans och förståelse ska föreligga är det nödvändigt att först lösa frågan om tillgången på organdonatorer. Det är dessutom nödvändigt att se över transplantalionslagen med avseen­de på den enskildes önskan att ställa sina organ lill förfogande efler döden. För atl inte skapa osäkerhet och otrygghet i vården måste organdonationer bygga på att den enskilde skriftligt uttrycker sin vilja att donera organ efter sin död. Personer som själva inle kan uttrycka sin vilja ska inle kunna utnyttjas som organdonatorer. Undantaget kan vara minderåriga men hur det ska regleras i transplantalionslagen bör en utredning få till uppgifl att studera och komma med förslag på. Samma ulredning borde också få till uppdrag att se över hur en aktiv information och aktivt sökande efter personer villiga att donera organ efter sin död skall organiseras och var ansvaret för verksamheten skall läggas.

Först när det är klarlagt hur transplantationskirurgin kan få sina krav på organ tillgodosedda ulan alt hota den enskildes integritet och grundläggan­de värderingar om människovärde är det aktuellt att bygga på bl.a. den då klarlagda situalionen kring transplantationskirurgin och organdonationer­na och inle infekteras med oro av den diskussionen.

Synskadades Riksförbund vill än en gång understryka atl förbundet absolut inte vill motarbeta transplantationskirurgin och ser ingen motsätt­ning mellan de förslag förbundel lämnat och en ökad tillgång på organ för transplanlationer.

Den föreslagna dödsdefinilionen är inte moliverad i betänkandet och

omfattas inte av en enig läkarkår. Den kan ifrågasättas på många grunder

och bör inte lagfästas då den skulle skapa mer osäkerhel och oro än den

rådande siluationen där dödsbegreppet inte på något sätt är reglerat i lag

eller författning. Synskadades Riksförbund motsätter sig inte en lagfäst

65

dödsdefinhion men den måste vara allmänt omfattad och vedertagen.

5    Riksdagen 1986187. 1 saml. Nr 79

3 Rättslig reglering av dödsbegrepp och

Prop. 1986/87:79

dödskriterier

Av de remissinstanser som tagit upp frågan om lagreglering är de allra flesta positiva till atl en särskUd lag införs. De remissinstanser som avvisar en lagreglering av dödsbegreppel är: Svea hovrätt, riksdagens ombudsmän och Svenska hälso- och sjukvårdens Ijänstemannaförbund (SHSTF). Soci­alslyrelsen accepterar med viss tvekan frågan om lagreglering. Svea hov­rätt och SHSTF är inte negativa fill ulredningens förslag lill definition av dödsbegrepp i sig men anser att lagreglering inte är nödvändig. Det full­ständiga svaret från riksdagens ombudsmän finns redovisat under avsnitt 1.

Hovrätten för västra Sverige, kammarrätien i Stockholm, kammarrät­ten i Jönköping, justitiekanslern samt riksåklagaren ansluter sig i princip fill utredningens uppfattning att bestämmelserna om dödsbegreppet bör tas in i lag. Några har synpunkter på lagens ulformning vilket refereras under rubriken Lagens utformning.

Socialslyrelsen påpekar att utredningens utgångspunkt är att rätl och praxis idag i Sverige utgår från ett hjärtrelaterat dödsbegrepp och alt det hjärnrelalerade dödsbegrepp, som utredningen föreslår infört, inte skulle vara accepterat. Socialstyrelsen ställer sig emellertid frågande fiU om detta verkligen är fallet. Det finns rättsfall, föreskrifter och medicinsk praxis som talar för att begreppet "hjärndöd" fakfiskt redan nu har accepterats av såväl medicinsk som juridisk sakkunskap. Skulle så vara fallel måste ifrågasättas behovet av lagsfiftning.

Det är l.ex. sedan länge medicinskl vedertaget att insätta behandling i form av konstgjord andning m.m. på människor vars hjärta stannat i samband t.ex. med olycka av någol slag eller under en operalion. Någol annat vore orimligt. Men att så sker beror på att människan inte behöver vara död därför alt hjärtat stannat utan därför atl döden inle inlräder förrän hjärnan är totalt och oåterkalleligt ur funktion. Det är vidare medicinskt accepterat alt avlägsna ett hjärta utan att betrakta personen som död. I ålminstone två fall har i Sverige hjärtan avlägsnats varvid i del ena fallet ett nytt riktigl hjärta insatts och i det andra etl artificiellt. Inte i något av dessa fall har personen ansetts som död därför atl hans hjärta avlägsnats. I det ena fallet var det t.o.m. fråga om ett avlägsnande av del urspmngliga hjärtat ulan att det nya ännu var inkopplat. Att inte den personen betrakta­des som död kan inte bero på annat än att läkarna - med all rätt - ansett döden inte kunna inträda förrän hjärnfunkfionerna totalt och oåterkalleligt fallit bort.

Regeringsrätten har också i rättsfallet RÅ 1981 Ab 345 accepterat alt den medicinska vetenskapen får använda sig av ett hjärnrelaterat dödsbegrepp.

Regeringsrätten skriver

"Bedömningen av huruvida en människa är levande eller död sker med

ulgångspunkl i medicinska kriierier. Såtillvida är lid punklen för dödens

inlräde en medicinsk fråga som avgörs av läkaren i del enskilda fallet på

grundval av vetenskap och be prövad erfarenhet. - Det tradifioneUa

hjärtdödsbegreppel är inte fastslaget i lag eller annan författning och inte

66

heller i rättspraxis. Något rättsligt hinder torde inle föreligga mot etl     Prop. 1986/87:79 godtagande av hjärndödsbegreppet".

Det var då heller inte olagligt av hälso- och sjukvårdsnämnden atl medge alt en person fick beredas vård utomlands för atl där genomgå hjärttrans­plantation. Regeringsräitens uttalande är ell starkt stöd för att ett hjärnre­laterat dödsbegrepp är fullt förenligt med svensk rätt i varje tänkbart sammanhang.

Inte heller har man inom den medicinska vetenskapen ifrågasatt social­styrelsens cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Det är rimligl all anta att cirkuläret bygger på fömtsättningen att döden inträder i och med bortfallet av hjärnfunktionen. Om så inte vore fallet skulle ju rent rättsligt uppma­ningen i cirkuläret vara en uppmaning atl beröva patienten livet. Del vore emellertid hell orimligt för att inte säga oetiskt att åtala en läkare som följer uppmaningen i cirkuläret. Men om döden definieras ulifrån hjärnrelalerade kriterier framslår socialstyrelsens cirkulär inte bara som medicinskt och humanitärt korrekt utan också som juridiskt korrekt.

Enligl socialslyrelsens bedömning är det alltså inte riktigt atl påstå all Sverige, i motsats till flertalel länder med vilka vi jämför oss vad gäller den medicinska vetenskapen, har etl på bortfallet av hjärt- och cirkulations-verksamheten grundat dödsbegrepp. I stället skulle vi redan i varie fall i vissa shuationer ha accepterat elt definitivt och totalt bortfall av hjärn-funkfionen som dödsdefinition. Det borde då vara möjligl att utan egenfiiga markeringar i lagstiftningen genom ett allmänl uttalande av riksdagen få "hjärndödsbegreppet" till fullo accepterat i rättspraxis. Emellertid kan man inte ulan vidare anta att ett sådant uttalande skulle slå igenom i allmänhetens rättsmedvetande. Det är inle heller antagligt att den medi­cinska vetenskapen till 100% skulle slälla upp på elt sådanl uttalande och lägga det till gmnd för vidare handlande inom sjukvården. Det kan därför finnas anledning att genom någon lagändring markera en definitiv övergång lill "hjärndödsbegreppet" inom svensk rätl.

Den lösning som föreslås i beiänkandei förefaller emellertid socialstyrel­sen vara en markering något i överkant. Som jusfitierådet Vängby poäng­terat är lagstiftning av denna typ egenfiigen främmande för svensk rätt. Slyrelsen är därför mer tilltalad av den lösning som lagmannen Wenner­gren föreslår nämligen alt ta in legaldefinilionen av hjärndödsbegreppet i någon redan existerande lag. Wennergren har själv föreslagil ett tillägg i ärvdabalken. Vängby tar upp till diskussion - delvis också av andra skäl -en ändring av transplantalionslagen. Det kan kanske vara klokt att inte överdramatisera införandet av elt "nytt" dödsbegrepp. Den markering som då borde göras kunde kanske riktas mol hälso- och sjukvårdens personal l.ex. genom etl tillägg till obduktionslagen eller allmänna läkarin­struktionen.

Socialstyrelsen har dock förslåelse för om del skulle anses nödvändigt med en särskild lag i ämnet. Vad velenskapliga råden Vängby och Wenner­gren därvid anfört om lagtextens utformning kan slyrelsen i huvudsak ansluta sig till.

Svenska kyrkans centralstyrelse, som stäUer sig bakom utredningens

67

förslag till dödsdefinition, menar att man kan diskutera, om det är nödvän- Prop. 1986/87:79 digt att i lag definiera döden. Inom Svenska kyrkan framförs tanken, alt del räcker med dödskrilerier. Det har också sagts, atl lagen inte bör omnämna "direkla dödskriterier" eflersom ullrycket kan föranleda miss­förstånd. I Finland lalas endast om dödskriterier och de ligger till grund för lagsfiftningen. Norge har både dödsdefinition och dödskrilerier.

Mot en dödsdefinition skulle tala all människor i allmänhel inte uppfat­tar dess innebörd. Den felaktiga föreställningen skulle förstärkas, alt det är fråga om alternativen hjärtdöd eller hjärndöd. För en definition talar, att den ligger i utredningens uppdrag och atl den uttrycker numera allmänt omfattande kunskaper om vad händelsen död innebär (jfr labellen 5.1 s. 73). Också juridiska skäl tycks tala för dödsdefinitionen.

Centralstyrelsen konstaterar mot bakgmnd av den översikt utredningen lämnar att i flertalet länder där hjärnrelalerade dödskrilerier accepteras bygger ett sådant godtagande på medicinsk praxis och uttryckligt stöd i lagsliftning saknas.

Centralstyrelsen delar utredningens förslag att människans död skall regleras i lag. I vårt demokratiska samhälle bör en ändring av dödskrite­rierna regleras genom beslul i riksdagen och inte enbart vara en fråga för experter/läkare.

Mot bakgrunden av att också andra uppfattningar än utredningens kom­mit till uttryck i den allmänna debatten måste frågan om ändrade dödskri­terier anses vara av den karaktären att en stor enighet måste eftersträvas. Med andra ord bör det klart krävas att en kraftig majoritet i riksdagen ställer sig bakom förslaget.

Liknande synpunkter har framförts av ärkebiskopen.

De sjukvårdshuvudmän som tagit upp frågan om lagreglering delar i huvudsak ulredningens bedömning att dödsbegreppet och dödskriterierna bör regleras rättsligt.

Svenska läkaresällskapet stöder att den föreslagna dödsdefinilionen in­förs i lag.

Sveriges läkarförbund godtar utredningens förslag om lagstiftning trots atl behovet av denna långtifrån är någon självklarhet.

Sveriges Advokatsamfund anser att det utan ivivel ligger ett värde i att

dödsbegreppet, som har en så avgörande betydelse vid många rättsliga

bedömningar, regleras i lag. Det finns emellerid även nackdelar med detta.

Hittills torde dödsbegreppet åtminstone ytterst ha bestämts av läkarkåren i

överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhei. Delta har

givit dödsbegreppet en fasthet som är värdefull. Att dödsbegreppel i stället

regleras i lag, dvs bestäms av politiker, innebär att man slår in på en väg

där dödsbegreppet blir lättrörligt i en omfattning som inte är önskvärd med

hänsyn till den stadga som dödsbegreppel kräver. Även bortsett härifrån

bör det uppmärksammas atl också om riksdagen nu skulle fastställa ett

dödsbegrepp som läkarkåren och allmänheten släller sig bakom, det kan

tänkas att i framtiden det dödsbegreppet ändras på grund av överväganden

i riksdagen som inte har tillräcklig förankring hos vare sig läkarkåren eller

allmänheten. En typ av sådana överväganden kan avse intresset att spara

in på vårdkostnader.

68

Ända tills helt nyligen har ingen ansett en lagreglering nödvändig i denna     Prop. 1986/87:79 alllid akluella och viktiga fråga. Även detta förhållande ger anledning lill tveksamhet i fråga om behovet av en lagreglering.

Emellertid är det tydligt alt del under de senasle åren vuxit fram ett allt större behov av etl entydigt dödsbegrepp, eller kanske snarare ett auktori­tativt besked om vad som skall gälla. Det förefaller som om ett sådant auktoritafivl besked kan erhållas endast genom ett riksdagsbeslut. Del kan sägas alt antalet fall då etl sådant besked behövs - dvs. där det inte är fillräckligt med den uppfattning som redan är allmänt omfattad - inle är många, men det gör inte saken mindre viklig. Dessutom kan antalet fall öka på grund av utvecklingen inom medicinsk teknik. Mot denna bakgmnd är del naturligtvis otillfredsställande att patienter, anhöriga och läkare inle i förväg har ett klart besked om vad som är att räkna som dödens inlräde.

Samfundet finner sammantaget, om än med viss Ivekan, att skälen för en lagreglering är starkare än skälen mot och lillstyrker sålunda ulredningens förslag i detla avseende.

Styrelsenför riksföreningen rätten tUl vår död framhåller alt gränslinjen mellan liv och död måsle vara klar och entydig. Konkreta rättsverkningar knyts i skilda sammanhang fill dödens inlräde. Framför allt gör detla sig gällande på tre områden, nämligen arvsrätten, försäkringsrätten och straff­rätten. Om man inte skapar en legal definhion för dödsbegreppet, kommer man med den framtida tekniska utvecklingen att kunna hamna i en situa­tion, där viktiga förmögenhetsrältsliga avgöranden kan komma atl knylas till subtila avgöranden av vår högsta instans, Högsta Domstolen, som i sin tur kan Ivingas att ta ställning till yttranden från sakkunniga, som föresprå­kar olika åsikter om hur långl dödsprocessen kan ha fortskridit.

Svenska ekumeniska nämnden m.fl. menar att den oklara situation som nu råder påkallar en juridisk reglering av var gränsen går mellan liv och död. En sådan reglering är en nödvändig grund för tillämpningen av alla lagmm som fäster rättsverkningar vid tidpunkten för dödens inträde.

Ett annat juridiskt argument gäller behovet av rättslig samordning med andra länder som tillämpar hjärnrelalerade dödskriterier. Som utredningen påvisar är del bland jämförbara länder idag bara Sverige och Danmark som inte erkänner hjärnrelalerade dödskriterier, och i Danmark pågår också ulredning av frågan. Behovet av internationell samverkan på det medicins­ka områdel - inte minsl inom transplantationskirurgin talar för en rättslig reglering. Nuvarande ordning som innebär alt svenska landsling sänder pafienter utomlands för operationer som inte får göras i Sverige eller att transplanlationer görs i Sverige med organ från utländska givare som inte skulle ha fått tas från en svensk givare är juridiskt otillfredsstäl­lande och moraliskt oacceptabel.

Svea hovrätt konstaterar att man i yttrande över betänkandet "I livets slutskede" (SOU 1979:59) anförde följande beträffande dödsbegreppet:

Vad angår dödsbegreppet är del från många synpunkier av slor belydel­

se all ha en klar gränsdragning mellan liv och död. Tidpunkten för en

persons död kan sålunda ha vittgående juridiska konsekvenser för t.ex.

arvsordningen. När del gäller atl bestämma en sådan gräns är det naturligt

all anse en person död i och med alt samtliga hjärnfunktioner oåterkalleligt

69

upphört alt fungera. Del traditionella s.k. hjärtdödsbegreppel innebär i Prop. 1986/87:79 praktiken att det krävs dels alt hjärnan skall vara död dels att blodcirkula­tionen och andningsverksamheten skall ha upphört. Något rättsligt hinder för alt godta hjärndödsbegreppet föreligger inle. Utredningen har emeller­tid inte ansett det behövligt alt införa detta begrepp och har därvid särskilt hävdat alt bättre fömlsätlningar för transplanlationsverksamheten än de nuvarande torde kunna nås på annal sätt än genom en legalisering av hjärndödsbegreppet. Ett sådant resonemang kan leda lill att det genom ändring av transplantalionslagen skulle bli tillåtet all ta livsviktiga organ från en hjärndöd medan denne ännu anses vara vid liv. Mot denna lösning kan förvisso invändningar riktas. Hovrätten anser dock atl dödsbegreppel ej lämpar sig för lagreglering. Avgörandet i del enskilda fallel av frågan när en person skall anses död måste tillkomma den medicinska sakkunskapen och får, i den mån så behövs, styras genom vägledande uttalanden av behörig myndighet.

I sitt yttrande över betänkandet "Transplantationskirurgiska frågor" (SOU 1980:48) återgav hovrätten till en bönan här ovan citerade avsnitt ur silt tidigare yttrande och konstaterade att vad sålunda uttalats enligt hov­rättens mening alltjämt gällde. I fråga om ändringen i transplantalionslagen tog hovrätten starki avstånd från förslagel som enligt hovrätten ansågs innebära att en person som ej är död "ändock vid tUlämpning av transplan­talionslagen men ej eljesi skall behandlas som om han vore död". Hovrätten fann en sådan konstruktion orimlig och avstyrkte beslämt det föreslagna tillägget till transplantalionslagen.

När frågan om en legaldefinition av döden eller dödsbegreppet nu åter­kommer sker det under delvis andra medicinska och principiella fömtsätt­ningar än tidigare.

Svea Hovrätt vill upprepa som sin mening att något rättsligt hinder för att lillämpa del av ulredningen föreslagna dödsbegreppet inte föreligger.

Vad först gäller frågan om döden som rättsfaktum, vill hovrätten, liksom i tidigare yttranden, understryka betydelsen i en mängd rättsliga samman­hang av en klar gränsdragning mellan liv och död. De frågor som då främst kommer i blickpunkten är dels möjligheten atl konstalera att en människa är död, dels tidpunkten för dödens inträde. Som hovrätten tidigare fram­hållit är del naturligt att bestämma en sådan gräns mellan liv och död med utgångspunkt från mätbara och på annal sätt konslaterbara hjärnfunk­tioner.

Hovrätten kan emellertid inte dela utredningens uppfattning att samhäl­

lets utveckling och tillkomsten av ny lagsfiftning lett lill att gränsdragning­

en mellan liv och död fått ökad betydelse från rättslig synpunkt. I aUt

väsentligl synes frågorna, huruvida en människa gått över gränsen från liv

lill död och tidpunkten när detta sketl, vara desamma i dag som de alltid

har varit. De exempel som utredningen ger inom arvs-, familje-, försäk­

rings- och straffrätt synes inte ha något samband med samhälls- och

rättsutvecklingen. Skäl att inom dessa områden ulforma en legaldefinilion

föreligger enligt hovrättens mening därför bara om man med stöd av den

nya definilionen med slörre säkerhet än nu kan komma alt besvara de två

cenirala frågorna "alt" och "när" och framförallt om man med en sådan

70

definition kan bota en uppenbar brist som förelegat i den prakfiska rättstill-     Prop. 1986/87:79 lämpningen inom angivna områden.

Såvitt hovrätten känner fill finns inom svensk rättspraxis inte redovisat något fall, som visar att nuvarande metoder och kriierier för besiämmande av ett dödsfall inte skulle räcka för att lösa aktuella frågor inom civil- och straffrätt. Ulredningen har ej heller kunnat finna någol sådant fall ens inom underinstansemas målmaterial. De utländska fall som utredningen nämner synes inte heller vara av den beskaffenheten att de, om de kommii fill svensk domstolsprövning, skulle ha vållat något problem. Alt en människa vars huvud skilts från kroppen skall anses vara död redan i dekapiterings-ögonblicket (vilket för övrigt inte vore helt säkert med utredningens defini­fion) och inte först när kroppens blod slutar pulsera torde för svensk rättsuppfattning vara uppenbart. Del finns således enligt hovrättens me­ning inle i vare sig inhemskt eller utländskt rätlsfallsmaterial något som lalar för att del föreligger etl behov av en legaldefinilion av döden inom den allmänna civil- eller straffrättens område.

Slutsatsen av det sagda blir att det inte föreligger något generellt rättsligt behov av en legaldefinhion av dödsbegreppel. Därav torde följa all skälen för en legaldefinifion - i motsats till vad utredningen hävdar - bör sökas i just de områden som ulredningen primärt skjuter i bakgmnden: sjukvår­dens behov (av både juridiska, etiska och sjukvårdsadministrativa slag) alt få vägledning om vid vilken tidpunkt en cirkulationsuppehållande respira­torbehandling får eller kan eller skaU avbrytas saml transplantationskimr­gins behov av besked om när det är tillåtet att från en kropp, vars cirkula­tion fortfarande upprätthålls, ta elt livsviktigt organ för transplantation. Man kan därför inte kringgå dessa frågor eller skymma dem med att problemen kommer all lösas som en konsekvens av det allmänna dödsbe­grepp som utvecklingen och lagstiftningen i storl enligt utredningen påkal­lar.

Hovrättens slutsats är att inte heller denna nya utredning ger belägg för behovet av en generell lagreglering av dödsbegreppet. Hovrätten menar alltså liksom i sina båda tidigare yttranden alt frågan om dödens inträde inle lämpar sig för en legaldefinition. Avgörandet i det enskilda fallet när en människa skall anses död måste ankomma på den medicinska sakkun­skap som har att göra den omedelbara bedömningen och som styrmedel för denna bedömning bör behöriga myndigheler utfärda vägledande föreskrif­ter, så som också hittills skett.

Hovrällen avstyrker således införandel av en särskild lag om faststäl­lande av människans död. Som hovrätten redan förut sagt föreligger det inte någol hinder alt utan lagstiftning tillämpa det av utredningen föreslag­na dödsbegreppet.

Svenska hälso- och sjukvårdens tjänslemannaförbund (SHSTF) anför följande. Att en människa är död när hjärnans samtliga funktioner fallit bort totalt och oåterkalleligt (total hjärninfarkt) är ett medicinskt faktum. Därav följer dock inle att man behöver en lag som anger detta.

Vi ifrågasätter utredningens påstående atl situationen är så osäker att

det behöver stiftas en lag om fastställande av människans död, en lag, som

dessutom redan inledningsvis förses med ett antal undantagsregler. Social-

71

styrelsens kungörelse MF 1973:29, ändrad 1982, reglerar redan förfarandel     Prop. 1986/87:79 i de fall en person, som vårdas i respirator, får total hjärninfarkt.

Majoriteten av alla dödsfall konstateras genom att hjärtat slannar och andningen upphör. I ett mycket litel antal fall vårdas pafienlen i respirator, och man kan på olika artificiella sätt hålla igång andning och hjärtverksam­het en kort tid. I dessa fall gäller socialstyrelsens cirkulär, och förbundel har ingen anledning atl ifrågasätta författningen som sådan. Den ger klart besked. När personen har lotal hjärninfarkt skall alla medicinska insatser upphöra. Som en följd av detta upphör andningen och hjärtat stannar.

4 Lagens utformning

De remissinstanser som har haft synpunkter på lagens utformning har framhållit följande.

Hovrätten för Västra Sverige framhåller atl den av ulredningen valda lösningen fill skillnad från vad lagförslagels mbrik kan ge intryck av inte ger någon uttömmande beskrivning av hur dödens inträde skall fasl­slällas. I 3 § 2 och 3 st anges ju endast olika sätt på vilka dödens inträde kan fastställas, allt under iakttagande av vetenskap och beprövad erfaren­het enligt 1 st. En sådan uppläggning torde emellerfid vara ofrånkomlig, och hovrätten finner utredningens metod att överiämna den närmare be­stämningen av dödskriieriema fill den medicinska sakkunskapen vara god­tagbar. I detta sammanhang förtjänar dock framhållas viklen av det utta­lande i socialstyrelsens gällande anvisningar till transplantalionslagen (MF 1975:122) som lyder: "Innan ingrepp görs på avliden skall döden ha konstaterats av annan läkare än den som utför ingreppet på den avlidne eller på den person till vilken materialet avses att transplanteras".

Enligt utredningen skulle, om förslagel genomförs, någon förändring gentemot dagens situation inte uppkomma från rättslig synpunkt i fråga om dödstidpunkten i alla de fall då de indirekta kriterierna på död, dvs. varaktigt hjärt- och andningsstillestånd, kommer till användning. Eftersom en människas död föreslås bli bestämd till när hjärnans samtliga funkfioner totall och oåterkalleligt har fallit bort, normalt ca 15-20 minuter efler det att hjärt- och andningsverksamhet upphört, innebär utredningens stånd­punkt ett påstående att man redan i nuläget rättsligen bestämmer dödens inträde till denna tidpunkt. Hovrätten ifrågasätter om denna uppfattning är helt korrekt.

Hur den exakta tidpunkten för dödens inträde i nu diskuterade fall

bestäms enligt gällande rätt är enligt hovrättens mening inte helt klart. Den

såvitt bekant enda svenska dom som behandlar frågor rörande dödskrite­

rierna, nämligen regeringsrättens dom den 16 november 1981, utsäger inte

annat än alt i Sverige döden av hävd anses ha inträtt då hjärtat varaktigt

upphört atl slå och andningen inte längre fungerar. Men hovrätten vill

undersiryka alt varaktighetskravet kan uppfattas som uppfyllt redan ögon­

blicket efter det sista hjärtslaget eller andetagel, om ålempplivningsförsök

visar sig vara resullatlösa. På delta säll torde dödstidpunkten alltjämt

uppfattas av en slor del av befolkningen. Synsättet överensslämmer också

72

med en ofta citerad definition av dödsfidpunklen, som framlades av en Prop. 1986/87:79 arbelsgmpp inom medicinalstyrelsen år 1967 och som lyder: "Livels slut­punkt - döden - har av hävd knufits till hjärtverksamhetens och därmed cirkulafionens varaktiga upphörande. Den tidpunkt, som anges för dödens inträde, hänför sig traditionellt tUl det klockslag, då man för sista gången observerat, alt hjärtat "slagit" (exempelvis genom yttre, eller undantags­vis direkla, iakttagelser av hjärtverksamheten, pulsens upphörande eller registrering av elektrocardiogram alltefter de lill buds stående möjlighe­terna), eller, där det sista hjärtslagen ej med säkerhel observerats, den kort därefter följande tidpunkt, då den döende dragit sitl sisla andetag". (Medi­cinalstyrelsen Redovisar, nr 41967, s 25).

Då den exakta dödstidpunkten i vissa fall är helt avgörande från rättslig synpunkt är det angeläget alt den föreslagna lagstiftningen ger klart besked om hur denna tidpunkt skall bestämmas. Hovrätten har ingen erinran mot utredningens förslag såsom det beskrivits ovan men har med det sagda velat peka på alt ulredningens uttalande att ingen förskjutning gentemot rådande rättsliga läge är avsedd i dessa fall kan vara missvisande. Det är angeläget med ett klarläggande på denna punkt i motiven tiU en ny lagstift­ning av innebörd atl den grundläggande regeln enligt 2 § allfid skall gälla, således även när dödens inträde fastställs på grundval av andnings- och cirkulationsstUlestånd.

Lagförslaget innebär i de fall då döden konstateras genom direkt hjärnre-laterade dödskriterier att dödsögonblicket inte längre kommer att bero av den ansvarige läkarens beslul beträffande tidpunkten för respiratoms av­stängning ulan bestämmas enligt rent medicinska kriterier. Detta är själv­fallel en mycket tillfredsställande konsekvens. Det har i den offenfiiga debatten invänts att dödstidpunklen ändå skulle vara manipulerbar, efter­som tillfälligheter kan påverka hur snart upphörandet av hjärnverksamhe­ten upptäcks och fastställs. Hovrätten anser inte denna invändning vara av särskild tyngd; såsom utredningen anför rör det sig i dessa faU om pafienter under intensivvård med ständig övervakning där det, i vart fall teorefiski, är möjligl att med relativt stor noggrannhet konstatera tidpunkten för såväl hjärt- och andningsverksamhetens upphörande som hjärnfunktionernas bortfall.

Justitiekanslern (JK) anför. Från de synpunkter JK har att beakta kan jag i alh väsenlligl anslula mig tUl de överväganden som utredningen redovisat i betänkandet såsom underlag för den föreslagna lagen om fast­ställande av människors död. I lagtekniskl hänseende harjag dock vissa invändningar.

Syftet med den föreslagna lagen är inte i första hand att ge regler för fastställande av dödens inträde utan har i stället en materiell innebörd. Lagens huvudregel bör alltså ta sikte på att beskriva när döden i rättsligt hänseende skall anses ha inträtt.

I överensstämmelse med det anförda bör lagen förslagsvis benämnas lag

med bestämmelser om dödens inträde och 1 och 2 §§ i lagförslaget slås

ihop. Lagens inledande stadgande skulle då kunna få följande lydelse.

"Vid tillämpning av beslämmelse i lag eller annan förfaUning som tillägger

en människas död rättslig belydelse skall döden anses ha inträtt när hjär-

73

nans samtliga funklioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort".

Första stycket i den följande paragrafen som alltså motsvarade lagförsla-     Prop. 1986/87:79 gets 3 §, bör enligt min mening formuleras på följande sätt. "Dödens inträde fastställes av läkare i överensstämmelse med vetenskap och beprö­vad erfarenhet".

Föreligger sådana situationer som beskrivs i 3 § andra och tredje styck­ena i förslaget har läkaren rätt att fastställa att döden inträtt. Den rättsliga regleringen bör därför utformas så att denna rätt för läkaren klart framgår. JK föreslår därför att andra stycket inleds med orden "Läkare får fastställa att döden inträtt om andnings- och cirkulationssfillestånd etc". Även tred­je stycket bör ulformas enligt samma mönster. Beiräffande nämnda stycke vill jag också tillägga att eftersom del inle torde vara möjligt att fastställa dödens inträde på sätt angivits i andra stycket om medicinska åtgärder i andnings- och cirkulationsslödjande syfte pågår, behöver detta inte ut­tryckligen framgå av lagtexten. Texten bör istället utformas enligt följande. "Pågår åtgärder i andnings- och cirkulationsslödjande syfte, får dödens inträde etc". Det torde inte vara möjligt att i sådant fall som regleras i detta stycke fastställa dödens inträde om inte läkaren har speciaUstkompetens i neurokirurgi, klinisk neurofysiologi eller eventuellt annan neurologisk spe­cialitet. Kravet på att fastställande på grundval av neurologiska kriterier endast får göras av läkare med sådan specialistkompetens är av så väsent­lig betydelse atl det bör framgå direkt av lagtexten.

Bestämmelser om fastställande av dödens inträde är av den natur att någon delegation till regering och socialstyrelse att utfärda föreskrifter för tillämpningen av lagen ej är möjlig i vidare mån än som framgår av 8 kap 13 § regeringsformen, varför 4 § i lagförslaget bör utgå.

Socialstyrelsen anser atl det är viktigt att 100%-iga garantier finns för att misstag aldrig kan göras vad gäller fastställande av en människas död. Först då har "hjärndödsbegreppet" också möjligheter all definitivt slå igenom i det allmänna rättsmedvetandet. Detta fömtsätter emellertid alt socialslyrelsen som högsia medicinska myndighel får möjlighet att medde­la föreskrifter om var och hur läkare får fastställa dödens inträde på grundval av direkta kriterier för när samtliga hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Sådana föreskrifier är uppenbarligen till för skyddet för liv och faller således in under 8 kap 7 § regeringsformen. En direkt i lag angiven regel om regeringens och socialstyrelsens behörighet atl utfärda tillämpningsföreskrifter fill lagen behöver då finnas.

Det bör också ankomma på socialslyrelsen att utfärda eventuella före­skrifter om när hjärt- och cirkulationsverksamhet får hållas i gång i en död människa. Vad som därvid är etiskt acceptabelt är knappast en fråga som kan göras till föremål för heltäckande lagstiftning.

Svenska kyrkans centralstyrelse noterar som något positivt att utred­

ningen eftersträvar en helhetssyn på döden. För att också i lagtexten

fillvarala helhetssynen på döden föreslår Centralstyrelsen att den gmnd­

läggande dödsdefinitionen införs där i stället för den preciserade. 2 § skuUe

då få följande lydelse: "En människa är död då hon totalt och oåterkalleligt

har föriorat all förmåga att förena och samordna kroppens funktioner -

fysiska och psykiska - lill en fungerade enhet". Den nödvändiga precise­

ringen av definilionen ges i 3 § som handlar om dödskriterierna. Pga. vad

74

Centralstyrelsen ovan  anfört föreslår Centralstyrelsen att det tredje     Prop. 1986/87:79 stycket 3 § formuleras analogt med del andra: "...kan dödens inlräde i stället fastställas genom konstaterandet av att samtliga hjärnfunktioner totall och oåterkalleligt har faUh borl".

Ärkebiskopen har inkommit med liknande synpunkter.

Sveriges advokatsamfund konstaterar all såviit samfundel har sig be­kant finns det inle för närvarande, och har inte tidigare funnits, en svensk förfallning som endast innehåller en definifion, och en definifion som är avsedd atl lillämpas i alla sammanhang där den kan bU aktuell, ulan att dessa närmare anges.

En sådan lagstiftningsteknik medför vissa risker. Legaldefinitioner är hitlills skrivna med bäring på vissa särskilda rättsförhållanden, t.ex. en definifion av "fast egendom" ijordabalken, av "fastighet" i kommunal­skattelagen och av "fondpapper" i lagen (1979:750) om rätt att förfoga över annan tillhöriga fondpapper. Här har författaren skrivit definifionen med vissa särskilda, kända förhållanden för ögonen. Även om sådana legaldefinitioner används i sammanhang där den lag i vilken de ingår inle är direkt tillämplig, fillämpas eUer lolkas definitionerna med hänsyn tagen till det sammanhang som avses i lagen.

En "allmängiltig" definifion kan komma att användas i sammanhang som definitionsförfaltaren inte tänkt på. Samfundet har emellertid ingen erinran mot den föreslagna lagstiftningstekniken i detla fall, men förordar alt fillämpningen följs uppmärksamt och att vunna erfarenheter samlas för att möjliggöra nödvändiga regleringar. En sådan samling av erfarenheter kan vara av värde också för det fall samma lagstiftningsteknik skulle föreslås i något annat sammanhang.

Enligt samfundels mening är det väsentliga i lagen bestämmelsen om när döden har inträtt. Själva faslslällandel av döden är inte det väsentliga och därför är rubriken inte den mesl lämpliga.

Samfundel vill ifrågasätta om texten i 1 § "skall gälla vad som sägs nedan om fastställande av..." riktigl återger avsiklen. Det väsentliga är inte vad som sägs om fastställandet. Det väsentliga som skall gäUa är när döden har inträtt. Åtgärden alt fastställa är inle av avgörande belydelse från rättslig synpunkt.

Samfundet anser inle all regeringen eller någon myndighet skall få meddela närmare föreskrifter för tillämpningen av hela lagen. Vad som möjligtvis kan överlåtas åt regeringen eller myndighet är föreskrifter för lillämpningen av 3 §. Däremot är vad som sägs i 1 §, 2 § och 5 § inte lämpat för föreskrifter från lägre organ än riksdagen.

Svenska läkaresällskapet konstaierar att enligt lagförslagets 3:3 para­graf skaU läkare fastställa atl döden inträtt. Denna formulering kan innebä­ra vissa praktiska svårigheter t.ex. inom långvårdsmedicinen. Enligt hit­tillsvarande praxis har konstaterande av förväntade dödsfall kunnat dele­geras till sjuksköterskor. Men frågan är hur denna praxis skall kunna anpassas fill den nya lagen. Om förslaget faststäUs, kan praxis dessutom komma att förändras vid de "myckel uppenbara" dödsfall där kroppen nu ofta transporteras direkt fill rättsmedicinsk insfilulion.

Då del gäller dödförklaring enligt de direkt hjärnrelalerade kriterierna

75

vill Sällskapet framföra krav på att sådan endast skall kunna göras av     Prop. 1986/87:79 läkare med lillräckligt hög kompetens, dvs icke endast legifimafion. Öns­kemålet bör vara atl dödförklaring sker av de vårdansvariga läkarna i samarbete och efter undersökning utförd av dessa eller annan läkare med fillfredsställande kunskaper i neurologisk diagnostik.

Svenska ekumeniska nämnden m.fl. tillstyrker att den preciserade döds­definitionen används i lagtexten (2 §). Däremot är vi iveksamma fill an­vändningen av begreppen "direkta" och "indirekla" dödskriterier. Det är fullt tillräckligt att ange vilka olika typer av dödskriterier som kan bli aktuella och därutöver hänvisa till att fastställandet av dödens inträde görs av läkare i överensslämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

I och för sig skulle del kunna ifrågasättas om det är nödvändigl alt över huvud taget nämna kriterierna i lagtexten. För undvikande av missförstånd vill vi dock tillstyrka atl så sker. Det innebär en konkrefisering av den nya dödsdefinilionen och ell klargörande av att döden även med denna nya definifion i huvuddelen av alla fall kommer att fastställas på gmndval av hjärtrelaterade kriterier.

För att undvika begreppet "direkta dödskriterier" föreslår vi att det tredje slyckel 3 § formuleras analogt med del andra:

".. .kan dödens inträde i stället fastställas genom konstaterandet av att samtliga hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort".

5 Fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde

Utredningen har tagit upp några olika situationer - fömtom vid transplan­lationsingrepp - där fortsatta respiratorinsatser kan vara aktuella någon tid efter döden. Det gäller hänsynen till ett icke framfött bam, hänsynsta­gande lill den avlidnes anhöriga och hänsynen till medicinsk forskning, undervisning m.m.

Kammarrällen i Stockholm finner alt viss tvekan kan råda från etisk och i övrigt principiell synpunkt om lämpligheten av atl åtgärderna får fortsätta i dessa fall. Betänkligheterna blir starkare ju längre lid som åtgärderna skall få pågå. Redan nu kan den konstgjorda andningen och blodcirkula­tionen vidmakthållas under en avsevärd tidrymd. Det förefaUer inte osan­nolikt att möjligheterna härtUl kommer att ytterUgare öka. Ulredningen synes ha tänkt sig att del väsentligen skall röra sig om korta tidrymder, i allmänhel ett par eller några timmar. Kammarrätten förordar att tidsmo­mentet ägnas särskild uppmärksamhet i arbetet på de anvisningar som kommer atl meddelas av socialslyrelsen.

Kammarrätten i Jönköping anför. Atl fortsatta medicinska åtgärder får

vidtas av hänsyn lill elt icke framfött bara anser kammartätten i likhei med

utredningen självfallet vara etiskt riktigt varför detla fillstyrks. Däremot

bör hänsynen fill anhöriga inte utgöra undanlag från den principiella hu­

vudregeln att de medicinska ålgärdema inte skall fortsätta för avlidna. Atl i

prakfiken överiåta åt den enskilde läkaren att ta sådan hänsyn lorde ställa

76

sjukvårdspersonalen inför många av de problem som man nu vill komma    Prop. 1986/87:79 ifrån med den nya lagstiftningen. Del kan också, berättigat eller ej, spridas en uppfattning att de anhöriga själva kan påverka behandlingens avbry­tande. Kammarrätten avstyrker därför förslaget i denna del.

När del slutligen gäller hänsynen lill medicinsk forskning, undervisning m.m. har kammarrälten inget principiellt att invända mot att dessa syften i vissa fall kan beaktas. I likhei med utredningen avstår kammarrätten från att lämna några ingående synpunkter men vill framhålla den slora betydel­se frågan om samtycke har. Denna fråga har, vad gäller det lagreglerade området, utvecklats ovan och bör alltså enligl kammarrättens mening lösas gemensamt med frågan om samtycke vid transplantation. I fråga om det icke lagreglerade området instämmer kammarrätten i den mening som ulredningen framför, nämligen atl en central fömtsättning måste anses vara att det föreligger ett under livstiden avgivet posifivt samtycke från den avlidne.

Medicinska forskningsnämnden vid Uppsala universUei ser del som en stor fördel att utredningen inte släller krav på omedelbart avbrytande av behandlingen sedan total hjärninfarkt konstaterats. Riskerna för alt all­mänhetens förtroende till hälso- och sjukvården skulle störas minskar betydligt med denna inslällning. Del är emdierlid nödvändigl att det i lagtexter och föreskrifter konsekvent framgår att hänsynen fill den dödes integritet och till anhöriga är del viktigaste. Således ska med undantag av utredningens tre skäl ingen som helst verksamhet få bedrivas på den avlidna kroppen.

Landstingsförbundet anser för sin del alt den logiska konsekvensen av atl en människa förklarats död egentligen alltid bör vara att aUa medicinska åtgärder omedelbart avbryts. Förbundsstyrelsen godtar dock de av ulred­ningen föreslagna undanlagen. Enligl styrelsens mening bör det vara en uppgift för socialslyrelsen att utfärda de bestämmelser som behövs.

Uppsala läns landsting. Mot det första undantaget, att rädda livel på ett ännu inte framfött barn till en gravid kvinna som avlidit i lotal hjärninfarkt, har landstinget inget att invända. Däremot har landstinget en avvikande mening när det gäller all beakla anhörigas önskemål om alt respiratorbe­handling inle omedelbart skall avbrylas och anser atl detla undantag inte skall förekomma eftersom då uppkommer samma siluation som idag råder, nämligen osäkerhel om när döden inträder.

Kalmar läns landsting delar utredningens syn när det gäller de föreslag­na undantagen. Vad gäller hänsynen till anhöriga vill landsfinget betona att önskemål från anhöriga om att respiraiorinsalser m.m. får fortsätta någon lid efler dödförklaring av bl.a. psykologiska, religiösa och moraliska skäl i möjligaste mån verkligen respekteras.

Örebro läns landsting acceplerar förslaget om att en "hjärndöd" blivan­de moder kan vara respiratorkopplad inlill dess att elt barn fölls. Lands­tinget stödjer också utredningens förslag att fortsatt respiratorbehandling ska respekteras om anhöriga önskar det.

Svenska hälso- och sjukvårdens Ijänstemannaförbund (SHSTF) accep­

lerar undantag för transplanlationer. Undantagen för de anhörigas skull

respektive för obduktion, forskning och undervisning kan däremot inte

77

accepteras. När det gäller gravid kvinna i graviditetsveckorna 24-27 skall     Prop. 1986/87:79 huvudregeln gälla. För all rädda livet på ett ej framfött men livsdugligt barn, kan kejsarsnitt göras omedelbart före dödförklaringen av modern.

Sveriges socialdemokratiska kvinnoförbund menar att när det gäller en gravid kvinna, som avlider, är det det ofödda barnet som representerar livel och dess rätt lill liv som måsle komma i försia hand. Livsuppehål­lande ålgärder kan alltså bli akluella när del finns möjligheter att rädda fostret. Förbundet menar att denna situation bara kan uppstå under myc­ket korta tidsperioder och i samband med relativt fullgångna foster. I sådana situationer får den allt mer utvecklade fosterdiagnostiken stort värde.

Ett annal skäl till fortsatt teknologisk behandling, som utredningen tar upp, är hänsynen fill de anhörigas önskemål. I det fallet menar vi atl medkänslan med anhöriga bör tala för att man under en kortare tid kan fortsätta respiratorbehandling.

Ärkebiskopen konslalerar att ställningstagande för atl organ i transplan-lalionssyfle kan uttagas under pågående blodcirkulation innebär elt avsleg från huvudregeln om att medicinsk behandling skall upphöra efler dödens inlräde. Här sker behandling i syfte att rädda en annan människas liv. Samma undantag från huvudregeln görs i det fall, då hänsynen fiU ett inte framfött barn och i vissa fall fill de anhöriga motiverar fortsatt insats av respiratorbehandling och andra medicinska ålgärder.

Ulredningens förslag, att även hjärnrelalerade dödskrilerier införs, för­bättrar förutsällningarna för transplantationsverksamheten. Det öppnar vägen för transplantafion av organ som hjärta, lungor och bukspottkörtel. I vilken mån sådana operafioner skall företagas är en ekonomisk fråga. Det är likväl positivt, all inga medicinska eller etiska hinder föreligger.

6 Transplantationsfrågor

Samtliga remissinstanser som tagit upp frågor kring transplanlationer är poshiva till transplanlationer som sådana. Några anser, liksom utredning­en att man i resonemangen ska hålla i sär frågan om dödsbegrepp/dödskri-lerier och frågor kring transplanlationer. Andra menar tvärtom att det är transplantationskirurgins behov som drivit fram förslagel om hur döden skaU fastställas.

Remissinstanserna har ägnat stort utrymme åt frågan om samlyckesför-farandet vid transplantafion. Några remissinstanser har uttalat atl de in­stämmer i ulredningens förslag (Värmlands läns landsting, Västmanlands läns landsting, Nordiska expertkommittén för transplantationsfrågor, riks­förbundet för njursjuka, Svenska diabetesförbundet).

Flera anser atl frågor kring transplantionsverksamheten bör bli föremål

för översyn i synnerhet som detta ej låg i dödsbegreppsutredningens upp­

drag (statens handikappråd. Svenska kyrkans centralstyrelse, landsfings­

förbundet, Uppsala läns landsting, Hallands läns landsting, Jämtlands läns

landsling, SHSTF, pensionärernas riksorganisafion, Centerns kvinnoför­

bund. Svenska ekumeniska nämnden).

78

En rad remissinslanser anser att samtyckesreglerna vid donation bör Prop. 1986/87:79 ändras så att organ endast får tas om den avlidne under sin livstid givit sitt samtycke lUI detta aklivt samlycke. Även om dessa remissinstanser är medvetna om svårigheterna med en sådan ändring vill de att ambitionen ska vara att sikta mot "aktiv donation" (kammarrätten i Jönköping, sta­tens handikappråd. Svenska kyrkans centralstyrelse, Östergötlands läns, Kalmar läns. Malmöhus läns och Skaraborgs läns landsfing, pensionärer­nas riksorganisafion, socialdemokrafiska kvinnoförbundet, centerns kvin­noförbund, riksföreningen för rätten tUl vår död, riksförbundet för hjärt-och lungsjuka, svenska ekumeniska nämnden, ärkebiskopen).

Några remissinstanser har uttryckt att ulredningens förslag till ändring­ar i transplantalionslagen bör stramas upp ytterligare (Stockholms läns, Jönköpings läns, Uppsala läns och Älvsborgs läns landsting, Malmö kom­mun. Svenska läkaresällskapet).

Svea hovrätt konstaterar att förslaget lill ändringar i transplantalionsla­gen har gjorts som en konsekvens av huvudförslaget. Enligt hovrättens mening kan emellertid ändringsförslagen bedömas för sig och också få relevans inle bara för att man ej inför en dödsbegreppslag utan just därför alt man inte gör det.

Ändringarna är av två slag, vilka båda "stärker" respekten för den dödes yttersta vilja och för hans integritet. Ändringen i 7 § 2 st har en så allmän karaktär atl den bör genomföras oavsett hur det går med huvudför­slaget.

Del föreslagna tredje stycket kan enligt hovrättens mening få stor bety­delse som "dämpare" av den oro och misstro som ovan antyddes. En dylik markering av att sjukvården skall ha givit upp möjligheterna alt genom fortsatla åtgärder "återkalla" patienter till livet, innan ingrepp får ske, kan få stor betydelse för allmänhetens inställning både till det "nya" dödsbegreppet och till transplantalionslagens villkor.

Hovrällen i Västra Sverige vill invända mot det föreslagna nya Iredje slycket i 7 §. Bestämmelsen är komplicerad och svårtillgänglig för en oinhierad, vilket motverkar dess syfte. Dessutom kan man även tänka sig många andra typer av särönskemål i transplantafionsfrågor, t.ex. att tillåta transplantation av lever men inte av hjärta. Sådana villkor torde vara giltiga ulan särskilt slöd i lag. Sålunda uttalas i proposifionen till transplan­talionslagen (prop 1975:50) i specialmotiveringen till 7 § följande: "inne­håller själva medgivandel någon inskränkning i rätten att företa ingrepp måsle denna dock givelvis beaktas".

Hovrätten föreslår att det föreslagna tredje stycket till 7 § utgår och ersätts med en allmän upplysning om möjlighelen alt villkora medgivandet, t.ex. enligl följande: Ett medgivande fill ingrepp enligt denna lag kan förenas med villkor.

Kammarrällen i Stockholm år ense med utredningen om atl all hänsyn

bör tillmätas den enskildes uppfattning om hur han önskar att det skall

förfaras med hans kropp efler döden. Den föreslagna bestämmelsen synes

emellertid ägnad att verka i motsatt riktning, eflersom där särskilt fram­

hålls betydelsen av den skriftliga formen. Jfr även motiven där det betonas

(s 297) atl den skriflliga formen ger en "garanti" för att uppfattningen skall

79

respekteras samt att, om det finns ett skriftligt förbud, delta blir bindande Prop. 1986/87:79 för sjukvårdspersonalen och de anhöriga. Vidare anges i specialmotive­ringen till den aktuella paragrafen, att etl skriflligl förbud mot ingrepp i transplanlationssyfte under alla omständigheter är bindande för såväl sjuk­vården som de anhöriga och att ett skriftligt förbud "sålunda" inle kan åsidosättas av ett medgivande från de anhöriga. Ett sådant medgivande bör emellertid inte göra det möjligt att åsidosätta ett icke-skriftligt förbud eller ens tillmätas betydelse om etl ingrepp över huvud taget kan antas stå i strid mot den avlidnes uppfattning.

Med nuvarande formulering av 7 § andra stycket finns redan möjlighet för den enskilde att skriftligen dokumentera sin inställning. Det saknas anledning att i vidare mån i lagtexten särskih framhålla det starkare bevis­värde som en skriftlig utsaga i och för sig har vid fastställande av en persons verkliga vilja. Kammarrätien avstyrker därför förslaget i denna del.

Utredningen föreslår vidare att etl Iredje siycke skall läggas till 7 §. Häri utsägs, att elt transplanlationsingrepp inte får påbörias innan medicinska åtgärder som har vidtagits i andnings- och cirkulationsslödjande syfte har avbrutits, om åtgärden kan antas slå i strid mot den avfidnes eUer någon nära anhörigs vilja. Som utredningen själv påpekar följer det sagda redan av huvudregeln. Kammarrätien har dock inte någon invändning mot att ett förtydligande sker. Lagtexten synes emellertid ha getts en något snävare utformning än vad utredningen har angett i mofiven. Där anförs nämligen att det kan tänkas att det finns personer, som inle motsätter sig elt trans­planlationsingrepp som sådant men som har invändningar mol alt de medicinska ålgärderna fortsätter efler dödförklaringen, och att deras in­ställning måsle respekteras.

Kammarrätten anser atl den enskilde bör ha rätt atl under livstiden ge till

känna att han önskar att andnings- och cirkulationsslödjande ålgärder på

honom inte får fortsättas sedan total hjärninfarkt har inträtt, och att en

sådan viljeyttring skall följas. I och med att det samlade problemkomplexet

ges en fylligare reglering, är det önskvärt att det också införs en särskild

föreskrift av den innebörd som har sagts nu. En sådan reglering hör

emellertid inte hemma i transplantalionslagen utan bör snarare ingå i en

fristående reglering rörande ansvarei för handhavande av avlidnas krop­

par. Även frän andra synpunkter framstår det som angeläget att lagregler

kommer fill stånd på detta område. Som utredningen framhåller är sålunda

rättsläget otillfredsställande när del gäller vårdpersonalens ansvar i aktu­

ellt hänseende enligt fillsynslagen Ukaväl som hälso- och sjukvårdens

uppgifter och ansvar när del gäller kroppen efter den som har avlidit. I del

hänseende som har sagts först har i mofiven hänvisats till kammarrättens

avgörande den 14 juni 1982, mål nr 1909-1982, som innebar att en sjukskö­

terskas förehavanden med avseende på en avliden inte innefattade vård

eller behandling och atl därför tillsynslagen inte var fillämplig. Utredning­

en har också åberopat två andra mål i kammarrätten vilka inte var avgjorda

när betänkandet färdigställdes. Kammarrätten har den 10 maj 1985 medde­

lat beslul i båda målen (bil I och 2). Även här fann rätten atl fillsynslagen

inte var tillämplig på handhavandel av döda kroppar. Målen har överklä-

80

gals fill regeringsrätten, där ställning ännu inte tagits fill frågan om prov-     Prop. 1986/87:79 ningsfillstånd skall meddelas. Vidare har frågan om rätten till tandguld efter avUdna personer nyligen varit föremål för domslolsprövning, som synes ha särskilt uppmärksammats med anledning av avsaknaden av rätts­regler på området.

Kammarrätten i Jönköping anser i likhet med ulredningen alt det får anses riktigl att i de fall då ell transplanlationsingrepp är aktuellt fortsätta respiratorbehandUngen och andra medicinska insatser under en kortare tid efter det att döden har konstaterats. Vad gäller frågan om samtycke är nuvamade huvudregel i 7 § första stycket transplantalionslagen utformad så atl skriftligt samtycke är elt krav. Betydelsen av denna huvudregel synes dock enligt kammarrättens mening vara mycket liten med hänsyn till beslämmelsema i andra stycket av innebörd att om medgivande saknas transplantation kan äga mm om icke den avlidne eller nära anhörig uttalat sig emot del eller ingreppet eljesi kan antagas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Fråga uppkommer härvid om vilka efter­forskningar i detta avseende som sjukvårdspersonalen är skyldig att göra. Har den avlidne inte skriftligen medgivit transplantation synes efterforsk­ningarna avgörande för om transplantation kan ske. Ger dessa inget resul­lal, på gmnd av tidsbrist eller av annan anledning, synes, såvitt kammar­rätten kan bedöma, transplantation alltid kunna ske. Delta förhållande torde inte ändras genom de tillägg till 7 § som ulredningen föreslår. För att undvika att undantagsreglerna (som kan fillämpas när uttryckligt medgi­vande saknas) i den praktiska fillämpningen blir huvudregel bör besläm­melsema om samtycke och hur etl sådant skall utformas bU föremål för ytterligare överväganden. Kammarrätten anser inte atl man redan nu bör gå så långt att uttryckligt samtycke blir ett absolut villkor för att transplan­tafion skall få äga rum men forskandet efter den avlidnes vilja måste tUlmätas mycket stor betydelse. Det bör också beaktas huruvida det finns tekniska möjligheter att på ett lämpligt sätt registrera samtycken.

Vad kammarrätten uttalat angående samtycke vid transplantation avser även obduktion enligt obduktionslagen i fall där dödsorsaken är känd. Reglerna om samtycke bör i båda fallen utformas så enhetligt som möjligt.

Beträffande kravet på dokumentation föreslår utredningen att döden bekräftas genom en undersökning som objekiivt, genom en bild som låter sig bevaras, dokumenterar alt den intrakraniella blodcirkulationen varak­tigt har upphört. Utredningen begränsar detta dokumentationskrav tiU enbart sådana fall då elt transplanlationsingrepp påbörias innan blodcirku­lationen och den på konstgjord väg upprätthållna andningen har upphört. Kammarrätten anser för sin del atl kravet borde kunna ställas även i övriga fall när pågående medicinska insalser avslutas sedan dödförklaring med fillämpning av hjärnrelalerade dödskriterier skett. Enligt utredningens uppgifter kan direkl hjärnrelalerade dödskriterier endast bli aktuella i några hundratal fall per år varför kammarrätien inte kan finna att ett sådanl krav skulle bli alllför resurskrävande.

Utredningen har övervägl atl föreslå atl en bestämmelse om dokumenta­

tion skall införas i transplantalionslagen men avstått från detta. Som skäl

anförs bl.a. alt det rör sig om en medicinsk fråga och att del inte är

81

6   Riksdagen 1986/87. 1 saml. Nr 79

acceptabelt om lagstiftningen skulle föreskriva att enbart en viss undersök- Prop. 1986/87:79 ningsmelod får tillämpas. I stället bör överiåtas åt socialstyrelsen att ge närmare föreskrifter och del föreslås ett allmänt bemyndigande i lagen för regeringen eller, efter regeringens uppdrag, socialstyrelsen att utfärda tillämpningsföreskrifter. Kammarrätten vill häremot anföra att den för sin del inte kan se något hinder mot att det i transplantafionslagen införs en bestämmelse om att dokumentation skall ske. De svårigheter som utred­ningen påtalar kan undvikas genom all kravel på dokumeniation i lagtex­ten ges en allmän ulformning och atl del därefter kan preciseras genom tillämpningsföreskrifter.

Justitiekanslern konstaterar att förslaget till ändring i transplantalionsla­gen och ulredningens avslutande överväganden inte föranleder några utta­landen från JK:s sida. Dock ifrågasätts om inte den av utredningen i avsnitt 17.3.4 Krav på dokumentation m.m. föreslagna särregleringen i diagnos­tiskt hänseende är av den betydelsen att den bör lagfästas.

Riksåklagaren menar all mot bakgrund av vad som framkommit om allmänhetens inställning i de ömtåliga frågoma kring donationsförfarande och samtyckesregler och de eliska värderingar som kan te sig naturiiga i sammanhangei synes utredningens förslag välbetänkt. Författningstexten har dock givits en svårtillgänglig utformning. Enligt RÅ:s mening bör undersökningsplikten betonas tydligare i lagtexten.

Socialstyrelsen pekar på det, enligt socialslyrelsen, något onödiga tUläg­get i 7 § andra slyckel transplantalionslagen. Det skriftliga förbudet behö­ver inte nämnas särskilt eftersom varie sådant uttryck från den avlidnes sida skall beaktas. Formuleringen kan ge intryck av att det skulle vara mindre viktigt att efterforska om den avlidne uttalat sig muntligt i frågan.

Slatens handikappråd (SHR) anser att utredningens betänkande inte kan ligga fill gmnd för ett ställningstagande i själva sakfran. SHR menar också atl kopplingen mellan val av dödskrilerier och möjligheten fill organ-transplantafioner är oundviklig. Ulredningen avvisar detta och berör där­för endasl i förbigående de problem som är förknippade med detta. Dessul­om finner SHR att vissa frågor som berör människosyn och människovär­de - och som i högsta grad är relevanta för människor med funktionsned­sältningar - inte fått fillfredsställande belysning i utredningen.

SHR väljer därför atl inte ta ställning i sakfrågan. I stället önskar rådet en ulredning om transplantationskimrgin och de efiska problem som är förknippade med den, särskilt när det gäller organdonafion. Först när dessa frågor blivit belysta finns det fömtsättningar för atl välja vUken definition av begreppet död som bör gälla.

SHR har en positiv inställning lill organlransplantationer. För många handikappgmpper är dessa en fömtsättning för liv och livskvalitet. Men transplantafionema ställer oss också enligt SHR inför etiska och psykolo­giska problem.

Det rådel främsl vill peka på gäller organgivarens verkliga medgivande.

Hur kan vi vara säkra på alt del är i enlighet med personens vilja som

njurar, hjärta eller andra organ opereras bort för att sedan återinföras i en

annan människas kropp och sedan fungera där? Och hur kan vi få garantier

för att vi inle mot vår önskan blir organgivare?

82

Rådet menar, precis som utredningen om dödsbegreppet, atl den enskil-     Prop. 1986/87:79 des integritet inte får trädas för när.

Det förslag till ändring av transplantalionslagen, som utredningen om dödsbegreppet presenterar, är enligl SHRs uppfattning inte fillfyllest för att trygga den enskildes integritet och verkliga vilja. Rådet menar atl förslaget till ny lydelse av transplantalionslagens 7 § inle på någol avgöran­de sätt skiljer sig från paragrafens nuvarande text. I båda fallen utgår man ifrån etl "passivt" donationsförfarande. Om den avlidne inte under sin livsfid..., får organ tas. Rådet däremot pläderar för ett "aktivt" dona­tionsförfarande, grundat på den enskildes önskan. Det innebär att organ för iransplantationsändamål får bortopereras om - och endast om -personen ifråga givit sitt samtycke till känna. Först då skapas fullständiga garanlier för att den enskildes iniegritei inte träds för när.

Ett "aktivt" donationsförfarande skulle också avlasla de anhöriga från deras ansvarsbörda. Om personens uppfattning inte är känd, så ska heller inga ingrepp i transplanlationssyfte kunna få göras.

Införandet av ett nytt sätt att definiera död måste, enligt rådets mening, föregås av en utredning av iransplaniafionemas etiska och juridiska aspekter. En uppgift är då atl se över transplantafionslagen. Ur handikapp­synpunkt är det viktigt atl garanlier för verklig frihei skapas, och rådet ifrågasätter även del försvarbara i att möjlighet finns att la biologiskl material från bl.a. psykiskt sjuka och psykiskt utvecklingsstörda personer utan deras medgivande, låt vara atl del sker i undanlagsfall och är omgär­dat med regler. Rådet anser också att en sådan utredning bör diskutera transplantationskimrgins gränser. Hur långt bör transplantationstekniken utvecklas? Bör det t. ex. vara tillåtet att överföra äggstockar från en kvinna med total hjärninfarkt fill en annan kvinna som inte kan få barn? Är det etiskt invändningsfriti att transplantera vävnader från sent aborterade foster, t.ex. nervceller fill patienter med Parkinsons sjukdom? Vilka kon­sekvenser för vår människosyn kan detta leda tUl?

SHR anser att en sådan utredning är en fömtsättning för ett ställningsta­gande till vilka kriterier på död vi bör fillämpa i vårt land.

En sådan utredning bör också få i uppdrag alt klargöra hälso- och sjukvårdens ansvar för avlidna patienter. Rådet delar utredningens upp­fattning att en kompletterande lagstifining är nödvändig, och detta oavsett vilket dödsbegrepp som tillämpas. Det lagtekniska vakuum som nu råder är otillfredsställande.

Medicinska fakuhetsnämnden vid Uppsala universitet avstyrker utred­ningens förslag till fillägg fill § 7 transplantafionslagen. Utredningens för­tjänstfulla arbele att klargöra att hjärnrelalerade dödskrilerier inte innebär att vi övergår från ett till två dödsbegrepp är med detta lagförslag med ens spolierat. De anhöriga och den informerande läkaren måste varje gång genomföra hela denna diskussion. Hänsynen liU det lilla fåtal människor som är för organdonation sedan hjärtat upphört att slå är inte värd denna oklarhet som uppkommer och den ångest som kan drabba anhöriga som ställs inför krav på dubbla beslut i organdonalionsfrågan.

Teologiska fakulieisstyrelsen vid Uppsala universitet finner för sin del

att tillägget i § 7 enbart är ägnat att skapa ytteriigare komplikationer för de

83

anhöriga. Det är bättre att införa generella bestämmelser om hur iransplan-     Prop. 1986/87:79 tation av organ från avlidna respiralorpatienter skall genomföras. Ställ­ningslagande till om transplantation överhuvudtaget får ske kommer då atl innefatta ett ställningstagande också till den föreskrivna proceduren för transplanlationer.

Juridiska fakultetsnämnden vid Siockholms universitet tycker däremoi att detta tillägg är viktigt då det för många patienter och deras anhöriga kan vara motbjudande all organ las från en hjämdöd person medan andning och blodcirkulation fungerar.

Svenska kyrkans centralstyrelse konstaterar att dödsbegreppet har varil föremål för överväganden i vårt land i närmare två årtionden. Den snabba utvecklingen av den medicinska tekniken och transplantationskimrgins behov har aktualiserat frågan, när en människa är död. Inledningsvis är det av vikt att med utredningen understryka, att dödsbegreppet kan och bör behandlas fristående från transplantationsproblematiken. Det finns visser­ligen ett genetiskt samband meUan den medicinska utvecklingen och trans­plantationskimrgin. Men det genefiska sambandet får inte förväxlas med det kausala. Dvs det genetiska sambandet får inte leda till att man inför nya definitioner och bestämmelser för atl fillfredsställa transplantafionskimr-gins behov.

Svenska kyrkans centralstyrelse menar atl för transplantationsverksam­heten är den humanisfiska människosynen med dess uppfattning av männi­skan som en fri och ansvarig individ av största vikt. Den finns implicit i nuvarande svenska transplanlationslag med dess starka betonande av transplantationsgivarens samtycke till ingrepp. De regler 1975 års trans­planlationslag innehåller fömtsätter samtycke från den avlidne under hans livsfid eller från hans anhöriga. Utredningen går vidare på denna väg. Den ställer sig bakom lagen och förstärker ytterligare skyddet för den dödes vilja. Ett samtycke till eller förbud mot transplanlationsingrepp kan göras vUlkorat. En givare eller hans anhöriga skall kunna förbjuda ingrepp i transplanlationssyfte, så länge andnings- och cirkulationsslödjande åtgär­der pågår och blodcirkulationen fortsätter.

Svenska kyrkan har i tidigare remissyttranden ställt sig poshiv tiU trans­plantationsverksamheten, eftersom den kan bidra fill att rädda människo­liv. Detta är helt i överensslämmelse med den kristna offertanken. Central­styrelsen är tacksam för alt utredningen ytteriigare förstärker integritets-skyddet. Eftersom transplantafionsverksamheten i framtiden torde komma att ytterligare utvidgas - och det kanske i mycket hög grad - förefaller det Centralstyrelsen rimligt, att integritetsskyddet ses över. Vulgära föreställ­ningar om den döda kroppen som ett "reservdelslager" måste akfivt motarbetas. Aktivt donationsförfarande bör därför vara målet. Centralsty­relsen föreslår att en utredning skyndsamt tillsätts med uppgift att lägga fram förslag fill ett aklivt donationsförfarande, exempelvis atl uppgifl om donation eller icke donation införs i körkortel.

Liknande synpunkter har framförls av ärkebiskopen.

Landstingsförbundet anser alt frågan om organdonationer är en grund­

läggande förtroendefråga i hälso- och sjukvården med nära koppling till

vårdens allmänna strävan att rädda och bevara liv. Många människor

84

känner en tilllagande oro inför utvecklingen av transplantafionskimrgin. Prop. 1986/87:79 Detta gäller oberoende av vilka dödskriterier som tillämpas. Respekten för patientens självbestämmande och iniegritei leder förbundsstyrelsen fill slutsatsen att en fördjupad analys av olika frågor som hänger samman med organdonationer bör göras under den fortsatta beredningen inom rege­ringskansliet.

Stockholms läns landsting har i och för sig ingen invändning emot förslaget till ändringar i transplantalionslagen. Men vid tilllämpningen kan svåra situationer uppstå för såväl anhöriga som sjukvårdspersonal. Hälso­och sjukvårdslagen utgår ifrån patientens självbestämmande och integrilel. Klarare regler bör därför skapas för samtycke till donation av transplantat.

Uppsala läns landsling påpekar att införande av ett hjärnrelaterat döds­begrepp kommer att påverka transplantationskimrgin. Landstinget ställer sig bakom utredningens förslag till lag om ändring i transplantalionslagen men förväntar sig att socialstyrelsen arbetar vidare med frågor som rör det s.k. samtyckesförfarandet samt åtgärder efter dödförklaring.

Utredningens förslag all socialstyrelsen skall utge de föreskrifter som erfordras för en objektiv dokumentation av dödsfallet i situationer då ett transplanlationsingrepp påbörias medan blodcirkulationen är bevarad skall enligt landstingets uppfattning ulvidgas till alt omfalta samtliga som död-förklaras med direkt hjärnrelaterat dödskriterium. Utredningens förslag atl socialstyrelsen skall utarbeta allmänna råd med riktlinjer för de undersök­ningar och eventuella tekniska hjälpmedel som bör komma ifråga när del gäller att diagnosticera dödens inträde, både vid direkta och indirekta kriterier, instämmer landstinget hell i. SärskUt bör beaklas genom en undersökning framkommet önskemål från klinikchefer vid aneslesikliniker om förtydligande av metoderna att konstatera upphävd spontanandning.

Östergötlands läns landsting menar att konsekvenserna för transplanta­tionsverksamheten är avsevärda. Framför allt vad gäller hjärt- och lung-transplantationer kommer förändrade dödskrilerier att påverka ulveckling­en myckel starkt. I dag förekommer en ytterst besvärande dubbelmoral inom landet, i och med att landstingen sänder patienter utomlands för att genomgå ingrepp som inte är lagligen fillåtna här eftersom hjärtdödskrite­riet fortfarande gäller. Möjligen kan även den nya medicinska tekniken -konstgjorda organ hjälpa lill alt lösa detla problem.

Landsfinget vill i delta sammanhang starki förorda all det s.k. "presu-merade samtycket" försvinner som grund för transplantationsverksamhe­ten. Transplantationskimrgin bör ulvecklas i den takt som kan accepteras av medborgarna. Ett bibehållet gotl förtroende mellan sjukvården och medborgarna gynnas inle av bestämmelser utformade på så sätl att man kan uppfatta det som godtycke i förhållande tiU den avlidne och dennes anhöriga. Med anledning av detta ser landsfinget det som nödvändigl atl få till stånd ett samtyckesförfarande, i förväg, från medborgarnas sida. Enligt landsfingets mening är del en uppgift för centrala myndigheter atl lösa frågan om hur ett sådant frivilligt åtagande skall ske i mer systematiserad form.

Jönköpings läns landsting poängterar att den enskildes integritet och

vilja samt anhörigas önskemål aldrig får eftersättas. Detta bör enligt lands-

85

7   Riksdagen 1986/87. I saml. Nr 79

tingets uppfattning tydligare markeras i en ny lagstiftning. Donatorns vilja Prop. 1986/87:79 kommer i många fall att vara okänd, varför anhöriga i en ofta pressad situation kommer alt Ivingas all ta ställning till om organ får tas från den avlidne. Från det atl hjärndöd konstaterats till dess ett ev. ingrepp för transplantation blir aktuellt är tiden mycket knapp. Om en ny dödsdefini­fion införs bör rutinerna ses över, så att anhöriga kan ges en så saklig information som möjligt.

Kalmar läns landsting som i princip är posifiv fill transplantalionsverk-samhet vill dock understryka att transplantafionsverksamheten inle får drivas in absurdum på bekosinad av den enskildes iniegritei och vilja samt anhörigas verkliga önskemål. Landstinget är tveksamt till om integritets­skyddet och de anhörigas uppfallning när det gäller transplanlationsin­grepp kommer atl få tillräcklig styrka trots föreslagna ändringar i trans­plantalionslagen. Även med en ändrad dödsdefinilion torde den avlidnes vilja i denna fråga som regel vara okänd, varför det ankommer på anhöriga atl la ställning i en oftast psykiskt pressande situation.

Det bästa sättet alt förslärka integritetsskyddet och samtidigt minska den psykiska bördan för anhöriga vid planerat transplanlationsingrepp på pafient med total hjärninfarkt vore att införa ett aktivt donationsförfaran­de. På sikt skulle delta öka förutsättningarna för en framgångsrik trans-plantafionsverksamhet såväl kvanlitafivt som kvalitativt. Landstinget inser dock svårigheterna att få människor i allmänhet att uttala sig för organdonation. I ett längre perspektiv skulle väl genomförda informations­kampanjer kunna ge etl poshivt gensvar. Delta fömtsätter också att berör­da myndigheter klargjort möjligheterna att praktiskt lösa problemen med särskilt donationskort. Enligt landstingets uppfattning bör i samband med information om organdonation även upplysas om att äldre människor i allmänhet inte kan komma ifråga som organgivare.

Malmöhus läns landsting framhåller atl den föreslagna ändringen i trans­plantalionslagen synes vara en riktig följd av förändringarna av dödsbe­greppet. I samband med ändringen av transplantafionslagen bör emellerlid övervägas alt ytterligare skärpa förutsättningarna så att det fordras ett akfivt ställningstagande från donator eller dennes närstående innan trans­plantation får ske.

Hallands läns landsting konstaterar all samtidigt som många människor ställer sig Iveksamma till införande av etl nytt i lag definierat dödsbegrepp, är de flesta eniga om att det är angeläget alt skapa gynnsammare fömtsätt­ningar för transplantationskirurgin. Frågan är därför om man inte enbart av detta skäl måsle acceptera ett dödsbegrepp av det slag som utredningen föreslår.

Transplantationsfrågorna bör emellertid utredas ytteriigare, varvid framför allt donatorsproblemafiken bör behandlas mycket ingående. Den personliga integriteten måste skyddas, framför allt i en framtid då allt fler och mer "känslomässigt belastade" organ kan bli akluella för transplanta­tion.

Transplantationsfrågorna och specielll donatorsproblematiken bör utre­

das ingående mol bakgrund av transplantationskirurgins ökade möjligheter

att transplantera organ som kan tänkas ha en annan känslomässig betydel-

86

se för efterlevande anhöriga än vad som hittills varit aktuellt.

Älvsborgs läns landsting anser att, på grund av frågans ytlerst känsliga Prop. 1986/87:79 natur och för atl undanröja varie möjlighet lill misstanke om missbruk, den föreslagna ändringen i 7 § transplantalionslagen skall skärpas vad avser punkt 2. Däri bör framgå alt det krävs nära anhörigas positiva medgivande om den avlidnes egna medgivande inte föreligger. Lagtexten i § 7, 2:a stycket inkl. momenten 1 och 2 bör därför lyda "Även utan sådant medgi­vande får organ och annat biologiskl maierial tas från avliden person om

1.

den avlidne under sin livstid inte skriftligen förbjudit eller på annat sätt uttalat sig emot ingreppet samt

2.

nära anhöriga medger ingreppet"

Moment 3 i denna paragrafs 2:a stycke bör utgå. Härigenom garanteras att människor inte blir föremål för ingrepp i transplantafionssyfte mot sin vilja efter döden i de fall de saknar nära anhöriga och de ej gett silt medgivande skriftligt under livstiden lill sådana ingrepp.

Varie transplantation bör bygga på en vilja alt hjälpa en människa i nöd - inte på en utebliven eller icke känd protest mot att lämna organ när man avlidit.

Skaraborgs läns landsting anser atl utredningen inte på ett tillfredsstäl­lande sätt belyst sambandet mellan det nya dödsbegreppet och transplanta­tionskirurgin. Utredningen föreslår alt i transplantalionslagen "införs en möjlighet för den avlidne och hans anhöriga att hindra att organ las från den döda kroppen innan andnings- och cirkulationsslödjande åtgärder avbrutits". Förvaltningsutskottet anser atl lagen bör skärpas så att dona­tom alltid ska ha lämnal sitt medgivande för att transplantation ska få ske. Det är väsentligt att mottagaren inte ska uppleva att hon/han lever på en annan människas bekostnad utan tack vare hennes generoshet.

Värmlands läns landsling konstaterar med tillfredsställelse att ulred­ningen på samma sätt som tidigare i sitt förslag till ändring i transplanta­lionslagen betonar patientens och de anhörigas önskemål och medgivande såsom oundgängliga för att organ för Iransplantationsändamål skall kunna tillvaratas.

Väslmanlands läns landsting ställer sig bakom ulredningens mening att den föreslagna dödsdefinitionen inte medför några ändringar av nuvarande bestämmelser i transplantalionslagen. Bestämmelserna stämmer väl över­ens med vad som gäller i många andra länder och innebär i vissa hänseen­den även ett större hänsynstagande till de anhöriga än vad som är fallet i flera av dessa länder. De står väl i samklang med Europarådets resolution om transplanlafioner.

Landsfinget är vidare posifiv fill den skärpning av den enskildes integri­lelsskydd som utredningen föreslår.

Jämtlands läns landsting anser atl respekten för patientens självbestäm­mande och integritet leder till slutsatsen att en fördjupad analys av olika frågor som hänger samman med organdonafioner bör göras under den fortsatta beredningen av utredningens förslag.

Västerbottens läns landsting konstaterar att del finns behov inom hälso­och sjukvården av livsdugliga organ åt många patienter.

Landstinget ifrågasätter anhörigas emotioneUa och sakliga möjlighel att

efter en dödförklaring dels ta ställning till organdonafion enligt nuvarande

87

praxis, dels om ingreppet får igångsättas innan respiratorn slängs av eller     Prop. 1986/87:79

andra medicinska åtgärder avbryts. Enligt landstingets uppfattning är det

senare en saklig bedömning, som svårligen genomgående kan begäras av

anhöriga. Eventuellt vore det enklare för enskilda människor att vid ett

ställningstagande för eller emot organdonation veta atl elt beslut för i

förekommande fall är förenal med ingrepp, innan cirkulationsslödjande

åtgärder avbryls. Det är väsenfiigt alt nå ut med informalion om mofivet,

såväl syfte med organdonation som atl organet skall vara i så gotl skick

som möjligl, när del överlämnas tiU en mottagare.

Malmö kommun konstaterar all aklivi samtycke visserligen enligt trans­plantalionslagen § 7 redan i dagsläget är huvudregeln. Denna huvudregel bör ytterligare stärkas med avseende på tillämpningen. Vidare bör presu-merat samtycke endast få tillämpas i undantagsfall. Så stora ansträngning­ar som möjligt skall genomföras för alt erhåUa aktivt samtycke, även i förekommande fall från anhörig.

Gotlands kommun menar att det kanske hade varit renhårigare att inte frikoppla transplantalionsfrågan på det sätt som utredningen gjort. Atl den inle skall tillålas influera själva definilionen av begreppet död är en själv­klarhet; något annat vore klandervärt och ägnat atl inge ohyggliga perspek­liv. Om emellertid det allt dominerande kriieriet på alt definitionen är uppfylld blir del "hjämrelalerade" förefaller det vara fördelarna för trans­plantationskirurgin, och möjligheterna att då kunna transplantera vissa vitala organ, som avgör inte om begreppet skall införas utan om det direkta kriteriet skall godtas. Några avgörande fördelar lorde annars inle finnas med de författningsreglerade möjligheter som idag står fill buds.

Nuvarande möjligheter att avbryta behandlingen föreslås ersättas av möjligheter att förlänga den. Gofiands kommun accepterar såväl det före­slagna begreppet som, med hänvisning till den fullständiga säkerhet med vilken total hjärninfarkt kan konstateras, det direkta kriteriet. Kommunen tillslyrker också en utveckling av transplantafionskimrgins möjligheter. Trots det anser kommunen utredningen vara väl kategorisk när den, med spärrad sfil, påstår att "det vore oefiskt atl inte ta till vara de möjligheter som härigenom uppkommer atl genom transplantation rädda en svårt sjuk människa till livet eller fortsalt hälsa".

Svenska hälso- och sjukvårdens Ijänstemannaförbund (SHSTF) ifråga­sätter utredningens påstående atl ändringen av dödsbegreppet inte har något samband med transplantationsverksamheten. Det synes tvärtom vara så alt utvecklingen inom transplantationsverksamheten har spelat en stor roll, när man diskuterat hjämrelalerade dödskriterier i en ny lag. Våra remissinstanser har också uppfattat utredningen så, att det finns ett sam­band mellan ett nytt dödsbegrepp och ökat antal transplanlationer samt transplanlationer av opariga organ.

SHSTF är inte emot transplanlationer i sig. Det är en riktig princip att rädda liv och ge högre livskvalitet genom atl transplantera organ från villiga givare. Däremot uttalar förbundet sig emot del sätt, varpå transplan­lationer går till idag. Här krävs klarare regler och mer respekt för männi­skans integritet och värdighet.

Om opariga organ skall kunna transplanteras i Sverige, måste de tas från

8i

en avliden person med cirkulationen igång. Transplantalionslagen kan     Prop. 1986/87:79 vidgas för att göra detta möjligt. SLS-ulredningen lade fram ett sådant förslag redan 1979.

Förbundets medlemmar reagerar slarki emot transplantationsverksam­heten som den utförs i dag. Transplantalionslagen måste skärpas, och förbundet föreslår därför en omfattande översyn av denna lag.

Svenska läkaresäUskapet poängterar att även då det gäller avlägsnande av organ i donationssyfte måste grundregeln - omedelbart avbrytande -gälla. Sådana krav måsle kunna ställas på Iransplantationsverksamhelens organisation alt varie tendens fill en praxisutveckling mol fortsättande av medicinska åtgärder efler döden i organpreservalionssyfte undviks.

Vad gäller övriga av utredningen behandlade situationer finner SäUska­pet det olänkbart att, annat än i exirema undanlagsfall och efter myndig­hets tUlstånd, någon åtgärd skall kunna vidtagas under fortsatt medicinsk behandling av en dödförklarad individ. De spekulationer, som förekommil utom utredningen om vetenskapliga åtgärder företagna under bibehållen cirkulation och konstgjord andning är stötande och kränkande mot de personalgrupper, som med djupt engagemang deltar i denna verksamhet. Utredningen borde ha kunnat la ett mer markerat avstånd från detla.

Överhuvudtaget känns begreppel "fortsatta medicinska åtgärder efter dödens inträde" lika absurt som dagens fortsatta vård i avsaknad av en adekvat dödsdefinilion och elt sådant handlande borde endast övervägas, då man har att ta hänsyn fill elt ännu icke framfött bam. I detta senare fall bör hänsynen leda till att omhändertagandet fortsälter intill dess atl gravi­diteten är avslutad.

Läkaresällskapet ser positivt på de möjligheter en ny dödsdefinifion öppnar för transplantafionsverksamheten och delar ulredningens åsikt, att det vore "oetiskt att inte ta till vara de möjligheter som härigenom upp­kommer att genom transplantation rädda en svårt sjuk människa tUl livet eller fortsatt hälsa". Samfidigl vill Sällskapet, mot bakgmnd av den debatt som förevarit, understryka vikten av att denna medicinska verksamhel, som alltså inte är en huvudsak för ulredningen, följs med största omsorg från ansvarigt håll.

Av vikt är därför utredningens krav på dokumeniation från varie enskilt tillfälle då organ, efter dödförklaring, avlägsnas under fortsatt konstgjord ventilation och bibehållen cirkulafion.

En central fråga i donationssitualionen är hur tillstånd att avlägsna organ inhämtas. Generellt bör givetvis akfiv organdonation med skriftligt sam­tycke under livstiden uppmunlras, men erfarenheten talar för alt detta icke får en sådan genomslagskrafl alt sjukvårdens behov av donerade organ kan täckas. Tillslåndsförfarandel bör i pincip innefatta all det ankommer på sjukvårdspersonalen (ansvarig läkare) atl aktivi söka kontakt med anhörig, att anhörig skall ha beretts tillfälle atl uttala sig och förklarat sig ej ha någol emot ingreppet och att ingreppet eljest inte kan antas slå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning (jfr § 7 transplantalionslagen).

Sällskapet anser med andra ord, att avlägsnande av organ i strid med den

dödes eUer nära anhörigs vilja eller då anhöriga ej kan nås, ej bör tillåtas.

Även om behovet av organ för transplantation är stort, bör hänsynen lill

89

den avlidne och dennes anhöriga överväga.

Beträffande den i 7:e paragrafens sista stycke upptagna möjligheten fill     Prop. 1986/87:79 avlägsnande av organ, efler det att andnings- och cirkulationsslödjande åtgärder har avbrutits, anser Sällskapet atl tillägget är överflödigt och kan utgå.

Handikapporganisationernas centralkommitté (HCK) överlåter åt sina medlemsförbund alt ta ställning till ändringen av transplantalionslagen utifrån den verklighet deras medlemmar lever i. HCK vill endasl peka på alt del i lillämpningsföreskrifierna till transplantalionslagen bör framgå att personer, som, på grund av ett psykiskl handikapp, saknar förmåga att ge ett giltigt samtycke till transplantation ej bör komma ifråga som orgando­natorer. Anhörigas samtycke skall i sådana faU ej tillmätas någon betydel­se.

Pensionärernas riksorganisation (PRO) konstaterar att det som avgör fortsatt liv är hjärnans tillstånd. Är hjärnan död saknas förutsättning för fortsatt liv och livsuppehållande behandling får avbrytas.

Men när hjärnan är död kan fortfarande kroppens övriga organ hållas vid liv och komma till användning för transplantation till sjuka som lider av exempelvis kronisk lever- eller njursjukdom eller vissa former av diabetes. Man berövar vid hjärndöd ej patienten organ som han eller hon kan ha nytta av. Genom att avgöra att hjärnan är död skapas förutsättningar för transplantation, en teknik som nu befinner sig i en mycket snabb utveck­Ung.

Utredningen ulgår fortfarande från ett passivt donationsförfarande då en transplantation kan ske med anhörigas fillstånd om den avlidne inte ut­tryckligen sagt ifrån.

PRO anser att detta ej kan accepteras. Den avHdne skall uttryckligen ha givit sitl tillstånd till en donation av organ.

PRO anser därför att transplantationskirurgin bör bli föremål för utred­ning.

Centerns kvinnoförbund anser att del bör ligga i sjukvårdens intresse att underlätta för de människor som viU ge donationsrätt atl uttrycka en sådan uppfattning, exempelvis i sjukjournal eller på patientbricka. I en framtid bör det bli möjligt. Det innebär inte alt förbundet vill undanröja möjlighe­ten för anhöriga att delta i etl eventuellt beslut om donation. Samspelet mellan donator, dennes anhöriga och vården måsle betonas. Anhöriga med kännedom om den avlidnes positiva inställning fill organdonation måste kunna ge tillstånd till sådan oavsett om donatorn uttryckt sin inställning skriffiigt eller inte.

Möjligheten alt med uppehållen cirkulafion ta organ, kommer väsenfiigt att förändra transplantationskirurgins verksamhet. Här uppkommer ett antal frågeställningar som utredningen av förklarliga skäl avstår från att analysera.

Även om anhörig eller donator själv medger organdonation bör prövas

hur detta ska ske. Antalet organdonatorer är begränsat medan anlalet

organmottagare kan förväntas öka. Innebär ett medgivande till organdona­

tion en generell acceptans till organtagning? Organdonation kan innebära

att ett flertal inre organ (njurar, hjärta, lungor, lever, bukspottkörtel) tas ut

från en donator. Enligl vår mening är det en fulh möjlig och t.o.m. trolig

90

utveckling så som nuvarande transplanlationslag är uiformad. Vi ifrågasät-     Prop. 1986/87:79 ter om det omfattas av en acceptans hos en bredare allmänhet.

Transplantafionslagen måste ses över vad gäller formerna för organtag­ning och hur medgivande till donation respeklive informalion lill anhöriga ska ske.

Lagen bör dessulom klart stadga en rätt för donator eller anhöriga atl medge donationsomfallning eller atl ange att sådan ska ske under särskilda betingelser, exempelvis först när respirator slängts av och hjärtat stannat.

Andra frågor som bör diskuteras är en maximering av tiden mellan dödsförklaring och organtagning samt förfoganderätt till taget organ. Vi anser all ett donationsmedgivande inte får tas fill intäkt för att organ kan ställas till den medicinska forskningens förfogande.

Likaså kan fråga om var organtagning ska ske vara betydelsefull. Det är inte rimligt att tvinga anhöriga acceptera att donator efter dödens inträde flyttas till annat sjukhus för organdonation.

Inom Sveriges socialdemokratiska kvinnoförbund finns tveksamhet fill utredningens förslag i transplantalionsfrågorna. Förbundet har stor förstå­else för den oro som många människor känner inför utvecklingen av transplantationskimrgin oberoende av vilka dödskriterier som tillämpas. Även om vi inser svårighetema skulle vi önska att det gick att finna former för elt mera aktivi ställningstagande från den avlidne under hans/hennes livstid. Frågan bör därför beredas ytterligare med inriktning på att slå vakt om den personliga integriteten.

Vi vill också slarki poängtera atl kravel på information lill allmänheten i än högre grad kommer att gälla krav på utbUdning till läkare och annan vårdpersonal. Det torde bli vårdpersonalen som får förklara både för pafienter och anhöriga i den akuta situationen vad det nya dödsbegreppet får för konsekvenser.

Styrelsenför riksföreningen rätten UU vår död (RTVD) menar att man när det gäller transplantafionskimrgin även har att ta hänsyn fill en annan människa, vars liv och hälsa i stor utsträckning är beroende av vilken kvalitet på transplanlalionsorgan hon får. Sett ur denna synvinkel är del därför närmast etiskt oförsvarligt att inte ta fördelen av hjärnrelalerad dödsdefinifion. Rent juridiskt måsle detta vara en fördel också. Kirurgen måste veta, att han arbetar ulan risk för anmälen. Vår lagsliftning ger möjligheter att väcka åtal även för enskilda. Frågan har aldrig satts på sin spets. Man kan dock renl teoretiskt komma att hamna i en shuation, då en läkare kan åtalas för mord, om han lar ut ett ännu fungerande hjärta från en person, som skulle vara död enligt hjärndödsbegreppet. RTVD ser därför inte några negaliva juridiska konsekvenser av en övergång till hjärnrela­lerad död.

RTVD påpekar också vad gäller samtyckesregler vid donation att man om man skulle vilja ha ytterligare garantier för atl lugna allmänheten, kan man alhid förbinda exempelvis en transplantation med etl uttryckligt med­givande från patienten eller från anhöriga.

Nordiska expertkommittén för transplanlationsfrågor framhåller: De

anhörigas inställning till donationsoperafioner bör som lidigare undersö­

kas, och en negativ inslällning bör naturiiglvis respekteras. Expertkommit-

91

lén vill emellertid påpeka att utredningens krav om alt de anhörigas syn- Prop. 1986/87:79 punkler på del medicinskl- lekniska genomförandet av donationsopera­tioner (före avstängning av respirator m.m.) skall undersökas, är felaktigt och därför bör utgå under hänvisning tUl transplantalionslagen. Sådana samtal med de anhöriga har aldrig förts i Norge och Finland, och några negativa verkningar av detta har man aldrig selt.

Expertkommittén hälsar med glädje atl utredningen föreslår att införa objektiva kriterier (angiografi) så att man senare kan dokumentera att diagnosen total hjärninfarkt var korrekt. Erfarenhetema från Norge har visat att denna typ av dokumenlafion stärker förtroendet mellan sjukhusen och de anhöriga som blir tillfrågade om medgivande till en eventuell transplantation.

Riksförbundet för njursjuka (RNj) konstaierar all utredningen slår fast att organtransplantion räddar liv, men atl fömtsättningen för att tillvarata organ måste vara fullständig hänsyn till den enskildes integritet, liksom till de anhörigas uppfattning där den avlidnes inställning är okänd. RNj delar denna uppfattning och understyrker vikten av att den som inte vill att organ tillvaratas efter sin död, skall kunna lita på att han/hon själv kan förhindra detta.

Förbundet tror vidare att de som tagit ställning mol organdonation, är så starka i sin övertygelse att denna vilja är dokumenterad när vederbörande avlider. Det är också förbundets uppfattning att det är få människor som diskuterar dessa frågor. Övervägande delen av landets befolkning har därför ingen uttalad mening om organdonation efter döden.

Förbundet anser det förvånansvärt att utredningen icke lar upp frågan om organdonation under livstiden. RNj är övertygade om att få är emot organdonation, många för, men att de allra flesta saknar en egen mening då frågan aldrig varit aktueU, t.ex. i familjediskussioner etc. Det är självklart att de som är beredda att mottaga ett organ för att få behålla sin hälsa och sitt liv - och det är förbundets övertygelse att detta gäller de flesla människor samma personer också är villiga all donera sina organ efter döden, för atl rädda någon annans hälsa och liv.

RNj vill betona vikten av att aUa människor bildar sig en egen uppfatt­ning om organdonation efler sin död. Det är otillfredsställande att låta anhöriga avgöra denna viktiga fråga. Dock anser förbundet liksom utredningen - att ingen förändring i nu gällande transplantionslag (1975:190), behöver göras. RNj har heller ingenting att invända emot utredningens filläggsförslag atl en organgivare eller dennes anhöriga har rätt att avgöra om ingreppet får ske innan cirkulationsslödjande ålgärder har avbmtits eller först därefter, på samma sätt som man nu har möjlighet att ta ställnng till om ingreppet överhuvudtaget får ske. Detta ser RNj som en logisk konsekvens av införandet av ett nytt dödsbegrepp. Som ovan beskrivits, anser RNj att de som ej vill att deras organ las fillvara efter döden, har möjlighet att klargöra denna sin inställning under sin livstid. Förbundet delar därmed utredningens bedömning atl den personliga inte­griteten och respekten för den enskilda människans önskemål på detta sätt efterföljs.

RNj vill slutligen framhålla alt införandet av ett nytt dödsbegrepp kom-

92

mer att få vissa för transplantafionsverksamheten klart positiva effekter,     Prop. 1986/87:79 vilket förbundet givetvis hälsar med tillfredsslällelse. Det är framförallt möjligheten att tillvarata nekronjurar före respiraloravslängningen som förbättrar de njursjukas situation och ger medlemmarna en ny chans fill liv och hälsa.

RNj vill alhså varmt tillstyrka utredningens förslag.

Svenska diabelesförbundel. Förbundel anser atl den lagändring som föreslås i § 7 i transplantalionslagen garanterar den enskildes integritet i och med att den enskilde skriftligen kan förbjuda atl ingrepp göres på hans kropp efter döden, samt att detta önskemål ej kan ändras av andra. Försla­get innebär vidare alt anhörig eller den avlidne kan förhindra att organ tas från kroppen innan andnings- och cirkulationsslödjande åtgärder avbmtits.

Förbundet anser atl den enskildes rätt på så sätl är tillgodosedd.

Förbundet ansluter sig vidare fill den uppfattning lagförslaget ger uttryck för, där man föreslår att i de fall organ las från en kropp där cirkulationen bibehålls på konsfiad väg, skall begreppet hjärndöd vara dokumenterad på etl sådant sätl att det kan bevaras för framliden, exempelvis med bilder från en cerebal angiografi. Detta är inte minst viktigt för efterlevande anhörigas säkerhet.

Riksförbundeiför hjärt- och lungsjuka menar atl förutsättning för trans­plantation måste alllid vara att den avlidne skriftligen under sin livstid har medgivit transplantation av hans organ eller att nära anhörig ger skriftligt medgivande. Endast i ytterst speciella fall kan muntligt medgivande från anhörig accepteras. RHL föreslår således att lagtexten beträffande trans­plantalionslagen ändras i ovanstående riklning, då delta skriftliga förfaran­de dels bättre skulle stärka den enskildes integritet och vilja och dels bättre skulle tillgodose de anhörigas uppfattning om en transplantation skall få genomföras eller inte.

Svenska ekumeniska nämnden, m.fl. finner del nödvändigl med elt förslärkt integrilelsskydd för den döda kroppen, även jämfört med utred­ningens förslag. Vår uppfattning är att etl frivilligt donationsförfarande bör vara villkor för atl vissa livsvikfiga organ över huvud taget ska få avlägs­nas. I vilka former donationen ska ske, hur den ska regislreras, vUka regler som bör gälla för föräldrars bestämmanderätt över sina barns kroppar m.m. bör bli föremål för särskild utredning.

Samtidigt eller separat från denna utredning om formerna för organdona­fion vUl vi föreslå en utredning om transplantationskimrgins villkor. Det finns en mängd både ekonomiska och etiska frågor som behöver utredas för att ge gmnd för samhällets ställningstagande till ramarna för transplan­tationskirurgins fortsatta utveckUng.

Svenska ekumeniska nämnden är således beredd att tiUslyrka utredning­ens dödsbegrepp under två fömtsättningar: Dödsbegreppet måste tilläm­pas konsekvent och införande av ett förändrat dödsbegrepp måste kombi­neras med etl förstärkt integritetsskydd för den döda kroppen.

Enda möjligheten att ge den döda kroppen ett lillräckligt integritets­skydd är enligt vår mening att införa etl frivilligt donafionsförfarande som villkor för organtagning när det gäller livsviktiga organ.

Dessa åtgärder skulle också skapa en garanfi mot atl utvecklingen på

93

detta område går för fort för den allmänna opinionen. I den mån en sådan Prop. 1986/87:79 skärpning av lagstiftningen kommer atl innebära en begränsning av trans­plantationskimrgins utveckling är det en nödvändig begränsning. Uppslut­ningen kring ett donafionsförfarande blir därmed en mätare på lagstiftning­ens förankring och genomslag i den allmänna opinionen. Garanfier skapas också mot att människor utsätts för ålgärder som kan uppfattas som övergrepp.

7 Hälso- och sjukvårdens ansvar för avlidna

Östergötlands läns landsting menar att det är nödvändigt att elt klarläg­gande av vUka regler som gäller och vilka skyldigheter sjukvårdshuvud­männen har då del gäller avlidna. Den avlidnes iniegritei och värdighet måste fillgodoses. Regeringen bör därför föranslalta om att etiska regler, liknande de som finns i sjukvårdslagarna, skapas då del gäller omhänderta­gandet av avlidna innan dödskriterierna ändras.

Malmöhus läns landsling däremot ser ingen anledning att reglera sjuk­vårdshuvudmännens skyldigheter med avseende på den döda kroppen när döden inträffar på en vårdinrättning. Nuvarande former för omhänderta­gande, har utbildats i praxis och synes heh tillfredsställande. Dessa former präglas av en djupt rotad känsla för den döda kroppens integritet och för de anhörigas problem. En rättslig reglering av detla omhändertagande skulle kunna störa dessa naturligt framvuxna former och stänga de möjligheter man har i dag till en smidig anpassning tUl den enskilda situafionen.

SHSTF kräver, med hänvisning till vad förbundets medlemmar framfört om sina erfarenheter av vård av patienter med total hjärtinfarkt eller annat omhändertagande av avlidna, att tillsynslagen tillförs regler om vad som skall gälla i sjukvården när en patient har avlidit. Obduktionslagen är också i behov av en översyn.

Centerns kvinnoförbund anför. I princip har sjukvårdshuvudmännen i dag endast ett omhändertagandeansvar för levande människor. I praktiken har sjukvårdspersonalen uppfattal elt vårdansvar så att det även omfattar omhänderlagande av avlidna patienter. Ell förändrat dödsbegrepp ger dock anledning poängtera att sjukvårdshuvudmännens ansvar måste vid­gas att omfatta omhändertagande av avlidna vare sig förlängd respiratorbe­handling är aktuell eller inte.

CKF vill här poängtera att rätten till en värdig död måste innebära rätten fill en värdig behandling av den döda kroppen. Anhöriga måste försäkras utom allt tvivel att de avlidna behandlas med samma krav på respekt och aktning som levande patienter.

Kalmar läns landsling anser det lämpligt atl frågan om en rättslig regle­

ring av sjukvårdshuvudmännens ansvar för fortsatta medicinska åtgärder

efler dödförklaring på grundval av direkl hjämrelalerade dödskriterier får

prövas i etl annat sammanhang liksom den oreglerade frågan om vårdper­

sonalens ansvar för behandling av avlidna. Med hänsyn bl.a. fill den

kroppsliga integriteten även efter dödens inträde samt till anhöriga menar

landstinget att lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

94

även skall omfatta hälso- och sjukvårdspersonalens befattning med av-     Prop. 1986/87:79 lidna. Norrbottens läns landsting har framfört liknande synpunkier.

9 Information och utbildning

Socialsryrelsen poängierar behovet av information till allmänheten och utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal. Detta är en uppgift, för social­styrelsen i samband med representanter för huvudmännen, som troligen kan behöva ta en viss tid och som också gör det nödvändigt för styrelsen med vissa omprioriteringar av resursema.

Skolöverstyrelsen, som i och för sig delar ulredningens ställningstagan­den, begränsar silt yllrande till att gälla utbildningsfrågor. SÖ anför föl­jande.

Vid de omarbetningar av vårdutbildningar som förekommit under senare år har mer hänsyn lagits till att ge eleverna en bättre förberedelse för själva omvårdnadsarbetet omkring svårt sjuka patienter och döden. I takt med utvecklingen i medicinska frågor följer också att utbildningarna konfinuer­ligl bearbetas genom förändring av läroplaner.

Ämnel psykologi har utökats i de gymnasiala vårdutbildningarna. Vidare har utbildningarna breddats och blivit mer samhällsorienterande såväl i barnomsorg som vuxen- och äldreomsorg.

De åtgärder som hittills vidtagits kan betraktas som en börian till en förbättrad vård av döende och omhändertagande av döda. Detta framgår också av regeringsskrivelse 1982-83-31 om vård i livets slutskede. Den förbättrade utbildningen bör ge stöd fill dem som på oUka sätt dehär i arbetet och dem som finns invid den döende, såväl personal som indirekt de anhöriga. De sista åren har också betonats vikten av psykologiskt omhändertagande. Omtanke om varandra med mer medmänsklighet måste finnas med i yrkesrollen för alt vi skall kunna ge en god psykologisk omvårdnad.

SÖ delar utredningens synpunkier på en förbättrad utbildning och all­mänmänsklig vägledning samt personlig bearbetning av känslor, tankar och attiiyder. Det är dock väsentligt att grundutbildning och fortbildning sker parallellt.

En förändrad vård, primärvården, innebär att olika yrkesgmppers insat­ser i fråga om omsorg och samverkan har förändrats, medan vård av döende även kan förekomma i hemmen. Utredningen har inte berört detta. Utbildningsinsatser måste även inriktas på primärvården.

Alla som arbetar inom barnsjukvård och barnomsorg - och skola -behöver ha goda kunskaper om barns föreställningar om döden i olika åldrar och om baras sätt att uttrycka tankar och känslor samt om föräldrars och syskons olika sätt att reagera vid ett bams död. Under utbildningstiden måste de studerande få tillfälle att bearbeta sin egen rädsla, ångest och osäkerhel för alt sedan kunna förmedla den trygghet som barn behöver för att förslå sina föräldrars reaktioner.

Av utredningen framgår att invandringen till Sverige med olika kulturer

95

ger en mångfald av attityder, seder och värderingar. Det är nödvändigt att i     Prop. 1986/87:79 UtbUdningen uppmärksamma oUka religioner, seder och bmk.

Vårdprogrammet för vård av döende avvakias från socialslyrelsen, med eventuella lillägg. I utbildningssammanhang skulle programmet bU en vär­defull hjälp i undervisningen för lärare som skaU förmedla kunskaper och trygghet inom delta personliga och svåra område.

SÖ viU understryka att den undervisning som ges de studerande i den prakfiska utbildningen inom vårdutbildningen är synneriigen betydelsefuU och att handledningen måste ges av kompetent personal. Ingen undervis­ningsform och intet läromedel är överiägset det personliga föredömet som lärare och handledare ger. Den lärargrupp som undervisar i psykologi saknar nästan alltid egen erfarenhei av vårdarbete. Detta medför atl bear­betningen av elevernas erfarenhei från vårdprakliken inte kan fördjupas, eftersom läraren saknar praktisk erfarenhet.

SÖ anser vidare att det är viktigt att gmndskolans personal och elever som även de är berörda av problematiken inte glöms bort i utbildningen på det här området.

Statens invandrarverk framhåller att det när det gäller infonnation för invandrare är angeläget att den förbereds genom samråd med företrädare för olika invandrarorganisalioner och samfund i Sverige.

Landstingsförbundet undersiryker krafligl behovet av information till allmänheten om ändrade dödskriterier skall införas. Det bör vara en statlig angelägenhet alt på ett ansvarsfullt och pedagogiskt sätt informera svenska folket om skälen till lagstiftning och motiven bakom kriterier för faststäl­lande av människans död.

Det är också angeläget att få ut information fill allmänheten om vilka konsekvenser för vården och för den enskilde som nya dödskriterier för med sig.

Utredningen har påvisai stora brister i kunskapema hos både sjukvårds­personal och allmänhet när det gäller dödskriterierna och hur det kan fastställas att döden inträffat. Det krävs därför massiva utbildningsinsat­ser. Förbundsstyrelsen menar atl staten via socialstyrelsen och de cenirala utbildningsmyndigheterna måste känna ett ansvar för vårdpersonalens ut­bildning. Både ekonomiskt och på annat sätt måste staten hjälpa till att informera och Utbilda personalen. Förbundsstyrelsen fömtsätter atl sjuk­vårdshuvudmännen och staten skall kunna Iräffa överenskommelser om ersättning m.m. för sådan utbUdning.

De sjukvårdshuvudmännen som har uttalat sig har understmkit behovet av information och utbildning kring utredningens förslag.

Uppsala läns landsting menar att den information och utbildning som blir aktuell för allmänheten lämpligen kan vidarebefodras via TV och radio. För elever i gmnd-, gymnasie- och högskola måste utbildningspro­gram produceras för att kunna användas i undervisningen. Landsfinget anser atl socialstyrelsen har ansvaret för alt ulforma och sprida denna informafion och utbildning.

För hälso- och sjukvårdspersonalen kommer etl behov av ulbildnings-

och informationsinsatser atl göra sig gällande. Det är viktigt all personalen

i gmndutbildningar och fortbildningssammanhang får ökade kunskaper om

96

medicinska aspekler på döden, dödens begreppsmässiga innebörd, om     Prop. 1986/87:79 etiska och rättsliga frågor i samband med döden samt psykologiskt omhän­dertagande av döende patienter och anhöriga.

Kalmar läns landsting anför följande. Tiden är knapp från det all total hjäminfarkl konstaterats fill dess etl eventueUt ingrepp för att ta organ för transplantation blir aktuellt. I sådana fall ålföljs ett besked om "hjämdöd" i dag nästan omedelbart av en fråga till en anhörig om lagande av organ. Med införandet av en ny dödsdefinition bör rutinerna i dessa sammanhang ändras så att anhöriga kan få en lugn och saklig informalion steg för steg. Klarare besked om undersökningar och åtgärder som vidtagils och avses alt vidtagas är önskvärda oavsett om organ skall tas eller inte. Landstinget hävdar bestämt att det i allmänhet krävs ett generösare omhändertagande av anhöriga i såväl sakligt som psykologiskt hänseende. Enligt landsfingets uppfattning bör detta kunna förverkligas genom den utbildning av vårdper­sonal som ulredningen skisserat. Vårdpersonalens intresse för och kunska­per om etiska frågor kring döendet och döden kan ses som en av fömtsätt­ningarna för atl förtroendet för sjukvården skall kunna upprätthållas.

Landstinget vill vidare undersiryka betydelsen av en allsidig och saklig information till allmänheten om utredningens förslag. Efter en sakligt riktig information finns goda skäl anta atl den allmänna opinionen kommer att vara övervägande positiv till ett förändrat dödsbegrepp.

Örebro läns landsting menar att en av orsakerna till den intensiva debatt som har förts i utredningens spår är den bristande kunskap, som finns hos människor i allmänhet, men också hos vårdpersonal av oUka kategorier. För atl allmänheten skall ha fuU förståelse för utredningens intentioner och resultat, inte minsl då del gäller möjligheter till tagande av organ för transplantation, måste en intensiv saklig och fötroendeingivande upplys­ningsverksamhet till. Att man kan få förståelse för den verksamhet som här diskuteras genom saklig upplysning vet man exempelvis från Norge. Det är alltså av största vikt att den debatt som förts under utredningens arbete följs upp av en mycket viklig utbildnings- och upplysningsperiod riktad mot hela folket.

TCO betonar all för att syftet med ett entydigt dödsbegrepp skall kunna uppfyllas är det en nödvändig fömtsättning alt människor både intellektu­ellt och emotionellt kan acceptera begreppet och ha en gemensam uppfatt­ning om när livel är slut.

Innehållet i de informafions- och utbildningsinsatser som skall genomfö­ras måste omfatta upplysningar om det nya dödsbegreppet och vad som skiljer en total hjärninfarkt från koma. Del måsle ges en bred och saklig information så alt man inte misstänker att misstag kan göras.

All vårdpersonal behöver fördjupad utbildning om hur man bemöter människor i kris och chocktillstånd. Personalen måste få insikter i kristera­pi för att rätt kunna ta hand om anhöriga, men givetvis också den döende patienten samt varandra. Att arbeta med döende människor är psykiskt slitsamt.

Denna utbildning kan ske på olika sätt. Den ska in i all reguljär vårdut­

bildning (alla kategorier) och i fortbildningen på arbelsplatsema. Man kan

också på arbetsplatserna, på avdelningarna, slarla fördjupade studier kring

97

hur man tar hand om människor i kris. Det kan ske genom diskussioner, i     Prop. 1986/87:79 studiecirkel, genom alt läsa litteratur, genom föreläsningar. Det är viktigt atl det finns kompetenta handledare som kan ta del i denna verksamhet på arbelsplatsema.

Utöver detta måste det finnas möjlighel för personal och anhöriga till handledning och bearbelning av etiska problem hos en kompetent person. Här kan nämnas psykolog, kurator, sjukhuspräst. Delta stöd ska finnas att fillgå individuellt och koUekfivt för personalen. Det är egendomligt alt sjukvården, som förfogar över sådana resurser, inle insett atl det krävs sådana insatser för personalens psykiska hälsa. Också anhöriga kan behö­va tillgång lill dylikt stöd.

SACO/SR framför genom Svensk kuratorförening att personalutbildning i dödsproblemalik är nödvändigl och mycket eftersatt på våra sjukhus. En del sjukhus har dock kurser i detla ämne med kurator som kursledare. I dessa dödsproblemalikkurser diskuleras: terminalvård, plötslig och ovän­tad död, kristeorier, hänsyn fill invandrare samt ges utrymme för diskus­sion av egen dödsångest och egna traumafiska händelser. På de avdelning­ar där dessa kurser har hållils, har ångestnivån bland personal sjunkit märkbart när patienter avlidit och som bieffekter givit trygghel i teamet och motivation i arbelel.

Elt bättre omhändertagande av anhöriga vid dödsfall på sjukhus blir det automafiskt om all sjukvårdspersonal har fåll utbildning i dödsproblema-fik. Vidare bör kurator, som sjukhusets psykosociala expert, kopplas in som slöd för anhöriga.

SHSTF konstaterar att många av förbundets medlemmar i silt arbete kommer i kontakt med de problem som utredningen tar upp: vård av döende, information och omhändertagande av anhöriga, åtgärder i sam­band med atl en pafient fått total hjärtinfarkt och åtgärder i samband med dödsfall och efter döden.

SLS-utredningen konstaterade, all del krävs ökade kunskaper om frågor som gäller döende och död samt bemötande av människor som befinner sig i kris och chocktiUstånd. Förbundet instämde i SLS- utredningens förslag om utbildning för vårdpersonalen och möjligheter till bearbelning av upple­velser. Dessa förslag har aldrig genomförts. Det är SHSTF:s uppfattning, alt så måsle ske, oavsett om man genomför den nya lagen eller inte.

Utbildningen måste ges i all reguljär vårdutbildning men också nå alla, som redan är anställda. Denna personalutbildning kan bedrivas på olika sätt. Det är dock angeläget att personalgmpperna får handledning av personer med utbildning i psykodynamiskt arbetssätt.

Svenska läkaresällskapet betonar att det är av yttersta vikt att saklig information ges överallt där så är möjligt i samhället - i skolor, inom olika organisafioner och inte minsl inom hela hälso- och sjukvårdsområdet. Utbildningen bör ge stöd fill dem som arbetar invid den döende, i form av kunskap, allmänmänsklig vägledning samt personlig bearbetning av käns­lor, tankar och attityder.

Centerns kvinnoförbund säger att till deras förvåning visar de undersök­

ningar som presenteras i utredningen på stora medicinska kunskapsluckor

hos sjukvårdspersonal. Kvinnoförbundei finner detta synnerligen betänk-

98

ligt. En absolut och oeftergivlig fömtsättning för att ett förändrat dödsbe- Prop. 1986/87:79 grepp ska omfattas av en bred acceptans, är att allmänheten kan känna stort förtroende för sjukvårdspersonalens medicinska kunskaper. Inte minst krävs kunskaper för att kunna ge en korrekt och mänsklig informa­tion fill såväl anhöriga som allmänhet. Det räcker inte att konstatera att personal på intensivvårdskliniker har kunskaper om hjärndöd. En- ligt våra erfarenheter är det ofta så att information om avlidnas sjukdomsför­lopp, dödsorsak m.m. ges av någon i sjukvården verksam person som den anhörige känner personligen.

Vi måste kräva att all medicinsk personal har en baskunskap som omfat­tar gällande dödsbegrepp. Oavsett om det nya dödsbegreppet kommer att införas eller inte kvarstår utbildningsbehovet. Det är inte rimligt att sjuk­vårdspersonal saknar vetskap om när och hur behandling får avbrytas och den medicinska gmnden för detta.

Sjukvårdshuvudmännen måste uppmärksammas på de brister som up­penbarligen finns i dag. Det åligger därefter dem att styra fort- och vidare-utbildningsresursema så att kunskapsluckorna elimineras.

99

Bilaga 4    Prop. 1986/87:79

Lagrådet

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1987-01-08

Närvarande: f.d. justifierådet Huh, justitierådet Erik[REDACTED_EFTERNAMN], regeringsrå­det Dahlman.

Enligt protokoll vid regeringssammanträde den 18 december 1986 har re­geringen på hemstäUan av statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN] beslutat inhämta lagrådets yttrande över förslag fill

1. lag om dödens inträde,

2. lag om ändring i transplantalionslagen (1975:190).

Förslagen har inför lagrådet föredragits av departementsrådet Lars Hult­strand.

Vid ärendets behandling har förelegat dels vissa handlingar som den 14 november 1986 inkommit från Inez[REDACTED_EFTERNAMN], dels en den 12 december 1986 tiU lagrådet inkommen skrift från Böqe Markman och Josef Engel.

Lagrådet lämnar de remitterade lagförslagen utan erinran.

Norstedts Tryckeri, Stockholm 1987                                                                                                           IOO