Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Regeringens skrivelse 1988/89:94

om försöksverksamheten inom hälso- och sjukvården med utdelning av sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare

Skr. 1988/89:94

Regeringen bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 16 februari 1989.

På regeringens vägnar Kjell-Olof[REDACTED_EFTERNAMN]

Sven[REDACTED_EFTERNAMN]

Skrivelsens huvudsakliga innehåll

1 enlighet med riksdagens önskemål lämnas i skrivelsen en redogörelse för den pågående verksamheten inom hälso- och sjukvården med utdelning av rena sprutor och kanyler lill narkotikamissbrukare med det uppgivna syftet att minska spridningen av infektion av HIV. Bakgrunden till och förutsättningarna för verksamheten beskrivs. Socialstyrelsens utvärdering av del s. k. Lundaprojektet redovisas. Med anledning av ett förslag från socialstyrelsen om fortsatt utdelning av sprutor och kanyler i form av en kontrollerad och begränsad försöksverksamhet redogör regeringen för sin syn på vilka villkor som bör gälla för en sådan verksamhet.

1    Riksdagen 1988/89. 1 saml. Nr 94

Socialdepartementet

Skr. 1988/89:94

utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 16 februari 1989

Närvarande; statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden S.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], R.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], G.Andersson,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Skrivelse om försöksverksamheten inom hälso- och sjukvården med utdelning av sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare

1  Den svenska narkotikapolitiken

Målet för samhällets insatser mot narkotikamissbruket är atl skapa ell narkolikafrill samhälle. Detta mål, som har slagits fast av riksdagen, har en stark förankring i bl.a. de politiska partierna och folkrörelserna. 1 regeringens proposition 1984/85:19 om en samordnad och intensifierad narkolikapoHlik anges den svenska narkolikapolilikens inriktning: Nyre­kryteringen av missbrukare skall stoppas, etablerade missbrukare skall få vård och den illegala narkotikahandeln skall bekämpas på alla nivåer.

Spridningen av infektion av HIV (humant immunbristvirus) bland in­travenösa narkotikamissbrukare har ytterligare understrukit vikten av att med kraft bekämpa narkotikamissbruket. De intravenösa missbrukarna är en från smillskyddssynpunkt strategisk grupp, eftersom det finns en riskför spridning av HIV-smilla från denna grupp till människor utanför de s.k. riskutsalta grupperna.

1 regeringens proposition 1985/86:171 om särskilda medel för bekämp­ningen av AIDS fastslogs bl.a. att målet måste vara att nå alla intravenösa missbrukare med provtagning, avgiflning och behandling och alt vård lill alla injektionsmissbrukare är den effektivaste smillskyddsålgärden.

I sistnämnda proposition föreslog regeringen all ett särskilt ålgärdspro-gram skulle genomföras för alt bekämpa HIV/aids. Genom riksdagens be­slut (1985/86 SoU25, rskr. 324) anvisades 150 milj. kr. för att finansiera programmet under två budgetår. Ungefär hälften av medlen användes för insatser inom narkomanvården. I propositionen 1987/88:79 om åtgärder mol AIDS föreslogs fortsatta insatser för alt utveckla narkomanvården. Av de 110 milj. kr. som anvisats för innevarande budgetår (1987/88 SoUlO, rskr. 165) används omkring 50 milj. kr. för utvecklingsinsatser inom nar-komanvården. Storstadsregionerna har genom det extra bidraget till land­stingskommuner och kommuner fått stöd försitt smittskyddsarbete. En stor del av dessa resurser används för insatser inom narkomanvården. Utöver de

statliga medlen har kommuner och landstingskommuner själva satsat stora     Skr. 1988/89:94 resurser inom området.

Arbetet har hittills i första hand inriktats på all utveckla specialiserade enheter inom såväl den öppna vården som institutionsvården. Vidare inriktas insatserna på att förbättra samarbetet mellan socialtjänst och kriminalvård. På detta sätt kan fter lunga missbrukare nås för långsikliga vårdinsatser samtidigt som samhällets resurser kan utnyttjas effektivare. Arbetet inriktas också på alt stödja frivilliga organisationer inom vårdom­rådet för att skapa alternativ inom missbrukarvården. Särskilda initiativ las för alt stödja huvudmännen för verksamheten med fortbildning och handledning av personal samt med utvärdering och dokumentation.

Insatserna inom narkomanvården har bl.a. inneburit följande;

Ett sextiotal nya öppenvårdsenheter för vuxna narkotikamissbrukare har kommit igång.

Ett drygt tjugotal regionala projekt har initierats. Projekten innebär all de mindre kommunerna i olika regioner får hjälp med alt utveckla sina insatser inom narkomanvården.

Inemot ell par hundra platser på behandlingshem har inrättats.

Ett drygt hundratal nya familjevårdsenheter har inrättats.

Ett hundratal samordningsprojekt mellan socialtjänst och kriminalvård har initierats.

Insatserna för prostituerade missbrukare har utvecklats.

Stödet till frivilliga organisationer verksamma inom vårdområdet har ökat.

Min företrädare har i årets budgetproposition föreslagit att en medels­ram om 110 milj. kr. ställs till regeringens förfogande för genomförande av ell samlat handlingsprogram för den fortsatta kampen mot HIV/aids (prop. 1988/89:100, bil. 7). En del av dessa resurser bör användas för en fortsatt utveckling av en offensiv narkomanvård. De statliga insatserna bör nu i ökande utsträckning inriktas på att konsolidera den verksamhet som kommit igång, genom bl.a. utbildnings- och dokumentalionsinsalser. Ett fortsatt stöd bör vidare utgå för all utveckla institutionsvården för de grupper som i dag har särskilda svårigheter att få värd, l.ex. missbrukare med grava psykiska störningar. Vidare bör fortsatta initiativ tas för atl förbättra samverkan mellan narkomanvård, kriminalvård och psykiatri. En betydande del av insatserna bör användas lill att stödja huvudmännens arbete med att utveckla olika vårdformer för HIV-posiliva och aids-sjuka missbrukare.

En rad speciella problem kommer att uppstå i takt med alt allt fter missbrukare får aids. Missbrukarvården måste utveckla nya metoder för att tillsammans med hälso- och sjukvården ge stöd ål dessa missbrukare.

1 årets budgetproposition har också föreslagils att ett fortsatt statligt stöd skall utgå för all utveckla tvångsvården för narkotikamissbrukare. För nästa år föreslås att 35 milj. kr. avsätts för platser avsedda för tvångsvård av narkotikamissbrukare vid s. k. LVM-hem med särskilt noggrann tillsyn.

2 Narkotikamissbrukare och infektion av HIV

Skr. 1988/89:94

HIV-testning har mycket snabbt blivit en självklar åtgärd inom narkoman­vården. Genom en omfattande utbyggnad av testverksamheten kan samtli­ga missbmkare som nås erbjudas test. Parallellt med testverksamheten har den uppsökande verksamheten byggts ut, såväl inom den öppna narko­manvården som på häkten och kriminalvärdsanstalter. Informationen till narkotikamissbmkare om HIV/aids och de risker som är förbundna med att dela spmtor och kanyler med andra missbmkare är ett viktigt medel i smittbekämpningen.

För alt kunna bekämpa smittspridningen bland narkotikamissbmkare är det av grundläggande betydelse atl känna till vilka missbrukarna är och var de finns.

Antalet tunga missbmkare uppskattades av utredningen om narkotika­missbrukets omfattning (den s.k. UNO-ulredningen) är 1979 liU mellan 10000 och 14000 personer. Man beräknade au del fanns 7 500-10000 personer som var injektionsmissbrukare. Ca 30% av dessa var heroin­missbrukare, dvs. 2250-3000 personer.

Senare har olika skattningar gjorts på gmndval av lokala undersökningar samt studier av olika typer av indikatorer. Centralförbundet för alkohol-och narkotikaupplysning (CAN) har utvecklat ett regionalt rapporterings­system, vilket innebär all regelbundna skattningar görs av narkotikalägets förändring i olika län.

Totalt sett synes det intravenösa missbruket inte ha ökat under senare år. Nyrekryteringen till intravenöst missbmk bland ungdomar har mins­kat. Bland de vuxna har andelen heroinmissbrukare gäll ned. Huvuddelen av de aktiva injektionsmissbmkarna är biandmissbrukare. Många amfeta­minmissbrukare missbrukar också cannabis och alkohol.

De flesta av de intravenösa missbrukarna har testat sig för infektion av HIV. På vissa orter uppges närmare 90% av de tunga missbrukarna ha testat sig en eller flera gånger. På andra orter uppskattas andelen till omkring 70%.

När det gäller spridningen av HIV bland narkotikamissbmkare har utvecklingen varit följande. Under år 1985 konstaterades atl 143 missbru­kare var smittade av HIV (HIV-posiliva). Under år 1986 ökade antalet med 201 personer, under är 1987 med 94 personer och under är 1988 med 43 personer. Fram till den 1 januari 1989 har sålunda 481 narkotikamissbru­kare uppvisat positiva provresultat.

Enligt gjorda uppskattningar är 1015% av de intravenösa missbru­karna i Stockholmsregionen HlV-positiva under det att andelen HIV-posiliva i Göteborg och Malmö uppskattas till mindre än 1 %.

Del minskande antalet nyupptäckta HIV-posiliva narkotikamissbmkare tyder på att smittspridningen inom missbrukargruppen har minskat. Flera olika tolkningar av denna iakttagelse kan göras.

Internationell forskning pekar på att smittsamheten hos en smittad person kan variera över tiden. Detta forskningsresultat kan tolkas så att smittsamheten är hög några veckor till månader närmast efter smittotillfäl­let för att sedan vara lägre fram lill dess den smittade börjar få sädana

symptom som föregår aids-sladiel. Denna senare fas av ökad smittsamhet     Skr. 1988/89: 94 kommer sent; inkubalionstiden räknad från smittotillfället till insjuknan­det i aids uppskattas numera till 5 15 år.

Dessa iakttagelser skulle enligt vissa forskare kunna förklara varför antalet nysmitlade missbrukare stagnerat under de senaste åren. Flertalet HIV-posiliva missbrukare smittades troligtvis under åren 1983 lill 1985. Enligt den nämnda hypotesen skulle de följaktligen ha haft en låg smitt­samhet under de senaste åren. När de kommer in i förstadier till aids skulle smittsamheten åter öka successivt. Uppgifter från infektionssjukvården i Stockholm tyder på all 10 15% av de HIV-posiliva missbrukarna befin­ner sig i förstadier lill aids. Under sommaren 1988 rapporterades de första fyra fallen av aidssjuka missbrukare. Della kan tyda på all de HIV-posiliva missbrukarna möjligen börjar komma in i en fas med ökad smittsamhet, vilket, enligt vissa forskare, skulle kunna ge upphov till en ökande smitt­spridning bland de intravenösa missbmkarna.

3 Pågående verksamhet med utdelning av rena sprutor och kanyler

Sedan slutet av år 1986 pågår i vårt land utdelning inom hälso- och sjukvården av rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare i syfte all förhindra spridningen av infektion av HIV. Verksamheten har hittills varit av begränsad omfattning. Utdelningen sker i mer eller mindre organisera­de former. Av en enkätundersökning som socialstyrelsen förelog somma­ren 1988 framkom att av totalt 29 infektionskliniker bedrev vid den lidpunkten åtta kliniker någon form av verksamhet med utdelning av sprutor och kanyler. Tre kliniker besvarade inte enkäten. Vid 16 av klini­kerna förekom inte någon sådan verksamhet. Sju av de sistnämnda klini­kerna hade dock i enstaka fall delat ul sprutor och kanyler till narkotika­missbrukare.

Av enkäten framgår att utdelning av injeklionsverktyg i de flesta fall sker på initiativ av patienten. Utdelningen sker på villkor all förbrukade spru­tor och kanyler återlämnas. Del är sjukvårdshuvudmannen som slår för hela kostnaden för injektionsverktygen. Del är till övervägande del miss­brukare av amfetamin som får rena sprutor och kanyler på delta sätt. Enligt enkäten sker utdelning först sedan läkaren konstaterat all patienten är en tvångsmässigl beroende injektionsmissbrukare. Utdelning lill miss­brukare som är yngre än 18 år har skett endast i undanlagsfall.

De kliniker som har s.k. sprutulbytesprogram erbjuder oftast testning för infektion av HIV. 1 regel ställs inte något krav på testning för atl missbmkaren skall få ta del av programmet. Några kliniker har dock ställt upp ell sådant krav. Erfarenheten visar att de flesta missbrukare som deltar i programmen förr eller senare låter testa sig. Fem av de åtta infektionskliniker som har sprutulbytesprogram samarbetar med den psy­kiatriska verksamheten, socialtjänsten och narkomanvården.

1 enkäten redovisar klinikerna både fördelar och nackdelar med att dela ul rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare.

fl    Riksdagen 1988/89. 1 .saml. Nr 94

Det sprutulbytesprogram som har blivit mest uppmärksammat är del     Skr. 1988/89:94 som påbörjades hösten 1986 vid lasarettet i[REDACTED_EFTERNAMN], del s. k. Lundaprojektet. Projektet bedrivs i samarbete mellan narkomanvårdsenheten vid S:t Lars sjukhus och infektionskliniken vid lasarettet i[REDACTED_EFTERNAMN].

I samband med all projektet startade informerades socialstyrelsen om projektet och om formerna för och inriktningen av detta. I svarsskrivelse den 17 februari 1987 redovisade socialstyrelsen sin principiella bedömning av främst läkares deltagande i verksamheten med utdelning av sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare. I skrivelsen anförde socialstyrelsen bl. a. följande:

"En generell utdelning av sprutor och kanyler till injektionsmissbrukare strider mol rådande riktlinjer för narkotikapolitiken. Det är välkänt att behandlingen av missbrukare är svår. Det tar ofta lång tid atl motivera missbrukaren att helt upphöra med sitt missbmk. Återfall är dessutom vanliga. Enligt socialstyrelsens bedömning är det rimligt att efter indivi­duell prövning la konsekvenserna av denna kunskap i samband med be­kämpningen av HlV-smitla bland injektionsmissbmkare.

Under förutsättning all sprutor och spetsar endast överlämnas i sam­band med ell personligt besök hos läkaren, där läkaren utifrån säkra kriterier kan dra den slutsatsen all patienten skulle hamna i en än mer riskabel situation, om denne inte får en ren spmta med kanyl, har social­styrelsen svårt atl hävda att överlämnandet inte slår i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Eftersom åtgärden strider mol rådande praxis måste verksamheten begränsas till ett minimum. Styrelsen utgår ifrån att verksamheten utvärderas och att information därom lämnas till socialstyrelsen."

Syftet med Lundaprojeklet är atl pä olika sätt söka påverka narkotika-missbmkarnas beteende för all därigenom minska riskerna för spridning av infektion av HIV och hepalit B virus (HBV) inom missbrukargruppen.

Följande mål har ställts upp för verksamheten:

1.

intravenösa narkotikamissbmkare skall upplysas om de risker för smitta av HIV och HBV som narkotikamissbmk innebär,

2.

genom en kontrollerad utdelning av injektionsverktyg och kondomer till injicerande narkotikamissbrukare skall riskerna minskas för spridning av HIV och HBV,

3.

genom regelbunden blodprovstagning skall förekomsten och sprid­ningen av HIV och HBV bland narkotikamissbrukare kartläggas,

4.    projektet skall erbjuda narkotikamissbrukarna kontakter med

narkoman- och socialvård samt förmedla sådana kontakter. Det är dock inte

något krav all missbrukarna skall vara föremål för aktiv narkomanvård för

att fä delta i projektet, med undantag för missbrukare som redan undergår

institutionsvård eller som är yngre än 20 år. Vidare skall uppsökande nar­

komanvård bedrivas på infektionskliniken.

Utbyte av sprutor och kanyler utgör endast en del av projektet. Andra

delar är rådgivning, stödjande verksamhet och, när så är möjligt, remitte-

ring av patienter till narkomanvård eller annan vård. Regelmässig testning

för infektion av HIV erbjuds. Infektionskliniken samarbetar med smill-

skyddsläkaren för all kunna följa förändringarna i förekomsten av smitta.

Projektet har dock inte lagts upp med inriktning på all vetenskapligt     Skr. 1988/89:94 kunna utvärderas.

Vid Malmö allmänna sjukhus infektionsklinik påbörjades ett sprutulby-tesprojekt i augusti 1987. Antalet missbrukare som sökt sig till projektet har varit stort, ca 500 per månad mol ca 150 i Lundaprojeklet. Eftersom verksamheten i Malmö är öppen endast fyra timmar per vecka och då personalstyrkan är liten har rådgivning kunnat ges endast i begränsad omfattning. Testning för infektion av HIV erbjuds dock. Däremot före­kommer, till skillnad mol l.ex. verksamheten i[REDACTED_EFTERNAMN], inte något aktivt samarbete med narkomanvården.

I Europa finns få verksamheter med utdelning av rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare. Det främsta, självklara skälet till della förhållande torde vara all sprutor och kanyler kan fritt inköpas på apotek i de flesta europeiska länder, i t.ex. Köpenhamn i Danmark kan injektions­verktyg till och med inhandlas i särskilda automater.

Ett par sprutulbytesprogram i europeiska länder bör nämnas i detta sammanhang. I Amsterdam, Holland bedrivs sedan år 1984 ett organiserat sprutulbytesprogram, som huvudsakligen sker via de s.k. metadonbussar-na. Ansvaret för verksamheten ligger sedan år 1986 på de kommunala myndigheterna. Deltagarna i programmet är anonyma och verksamheten innehåller inte någon planmässig rådgivning om hur narkotikamissbruka­re skall undvika riskbeteenden. Testning för infektion av HIV ingår inte i programmet och ambitionerna vad gäller utvärdering av verksamheten förefaller inte särskilt höga. Ett mera ambitiöst projekt pågår sedan april 1987 i England och Skottland. Projektet bedrivs på 14 platser i de båda länderna. De narkotikamissbrukare som deltar i projektet erbjuds rådgiv­ning om riskbeteenden och kontakt för behandling. Däremot erbjuds endast i undantagsfall testning för infektion av HIV. Eftersom testning inte ingår i programmet, har man inte möjlighet atl mäta om projektet leder till en minskad spridning av infektion av HIV.

4 Lagstiftningen

En verksamhet med utdelning av rena sprutor och kanyler till narkotika­missbrukare kan beröras av flera olika författningar. Dels finns bestäm­melser om kriminalisering av den illegala narkotikahanteringen och om hantering av sprutor och kanyler, dels finns bestämmelser om fömtsättning­arna och formerna för främst läkares deltagande i verksamhet med utdel­ning av injeklionsverktyg till narkotikamissbrukare.

Kriminaliseringen av den illegala narkotikahanteringen kommer till ul­lryck genom bestämmelserna i narkotikastrafflagen (1968:64) och lagen (1960:418) om straff för varusmuggling.

I 1 § narkotikaslrafTlagen anges olika förfaranden med narkotika som är straffbelagda. Sedan den 1 juli 1988 är även själva konsumtionen av narkotika straffbar. Den utvidgade kriminalisering som då infördes omfat­tar, förutom bruk, även andra sådana befattningar med narkotika, som inte täcktes av den tidigare regleringen. En förutsättning för straffbarhet enligt

nämnda paragraf är alt gärningen sker olovligen. I lagen har regeringen Skr. 1988/89:94 bemyndigats meddela föreskrifter om den legala narkotikahanteringen, dvs. föreskrifter om innehav av och annan befallning med narkotika för medi­cinskt eller vetenskapligt ändamål. Sådana föreskrifter finns i narkolikaför-ordningen (1962:704). Överträdelser av reglerna om den legala narkotika­hanteringen faller under straflFbestämmelser i främst narkotikastrafilagen.

Bestämmelser om hanteringen av sprutor och kanyler finns i förordning­en (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler samt i kungörelsen (1968:71) angående tillämpningen av förordningen den 8 mars 1968 (nr 70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler. Regleringen omfattar behörighets- och tillståndskrav för införsel, saluhållande och överlåtelse av sprutor och kanyler. Reglerna föreskriver straff för bl. a. den som olovligen för in i landet eller som uppsåtligen eller av oaktsamhet ulan rätt därtill saluhåller eller överlåter sådana injeklionsverk­tyg. Innehav av sprutor och kanyler är emellertid inte särskilt reglerat.

I narkotikastrafflagen finns bestämmelser om förverkande av egendom som använts som hjälpmedel vid brott enligt lagen. En allmän bestämmel­se härom finns i 6§ andra stycket. Med stöd av denna kan injektionsspru­tor och kanyler som använts vid t. ex. konsumtion av narkotika förverkas. 1 paragrafens tredje stycke finns dessutom en särskild, mera långtgående, förverkandebestämmelse beträffande just injektionssprutor och kanyler. Bestämmelsen föreskriver bl. a. all om injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen påträffas hos någon som begått brott enligt lagen eller i ett utrymme som disponeras av honom eller i förbindelse med narkotika som har varit föremål för brott enligt lagen, skall föremålen oavsett vem de tillhör förklaras förverkade, om det inte är uppenbart obilligt.

Bestämmelserna om beslag i rättegångsbalken gäller, med vissa avvikel­ser, beträffande injektionssprutor och kanyler som kan antas vara förver­kade enligt narkotikastrafflagen. Detta innebär bl.a. att en polisman som griper någon som misstänkt för narkotikabrott får ta i beslag injektions­sprutor och kanyler som därvid påträffas.

När det gäller personer som är intagna på inrättningar oberoende av eget samtycke finns i ett flertal författningar bestämmelser om att injektions­sprutor och kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen får omhändertas om de påträffas hos den intagne, om den intagne får dem sig tillsända, om de medförs av den som skall tas in på inrättningen eller om de annars påträffas inom inrättningen och det inte finns någon känd ägare till dem. Sådana bestämmelser finns bl.a i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt (KvaL), lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och smillskyddslagen (1988:1472), som träder i kraft den 1 juli 1989. Det bör vidare nämnas att det enligt KvaL är strafTbart att ål en inlagen överlämna injektionssprutor eller kanyler.

Konsumtion av och andra olovliga befattningar med narkotika är såle­

des straffbelagda enligt narkotikastrafflagen. Medverkan till narkotika­

brott, där gämingen utgör enbart innehav, bruk eller annan befattning med

i

narkotika, omfattas däremot inte av straffansvar (5 §). All tillhandahålla en     Skr. 1988/89: 94

injektionsspruta åt en person, med vetskap om att denne avser alt använda

den för att konsumera narkotika, är alltså inte straffbart som medverkan lill

dennes narkotikabrott. Här bortses då från den särskilda bestämmelsen

i KvaLom atl del är straffbart att lill en intagen överlämna injektionssprutor

eller kanyler. Att överlämna en spruta till en person med vetskap om att

denne avser atl överlåta sprutan i samband med överlåtelse av narkotika

skulle däremot kunna tänkas utgöra medverkan till narkotikabrott.

Den särskilda regleringen beträffande hantering av injektionssprutor och kanyler torde, som framgått av den tidigare redogörelsen, inte direkt beröra verksamheten inom hälso- och sjukvården med att dela ut rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare. Della bl. a. med hänsyn till atl verksamheten främst tar sikte på att utlämna rena sprutor i utbyte mot använda. Även om ett utlämnande av en läkare av sprutor skulle betraktas som en överiåtelse av dessa något som enligt förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler kan bestraffas under vissa förutsättningar torde det med hänsyn till regleringens syfte falla utanför förordningens tillämpningsområde, om det sker utan veder­lag.

Den narkotikamissbrukare som lar emot en spruta av en läkare gör sig inte enbart genom innehavet skyldig till något brott. Innehav av sprutor och kanyler omfattas nämligen inte av förordningen (1968:70). För all den särskilda förverkanderegeln beträffande sprutor och kanyler i narkoti­kastrafflagen skall bli tillämplig krävs att narkotikamissbrukaren har gjort sig skyldig till något brott enligt narkotikaslrafTlagen. Så snart ett sådant brott har ägt rum l.ex. genom all missbrukaren har narkotika på sig eller fyller sprutan med narkotika kan sprutan beslagtas hos honom.

Använda sprutor och kanyler som tas emot av personalen inom hälso-och sjukvården kan förverkas med stöd av narkotikastrafflagen. Någon skyldighet för personalen att hanlera sådana föremål på något särskilt sätt i förhällande lill polis och åklagare finns inte. Mottagna sprutor och kanyler kan således hanteras på samma sätt som sprutor och kanyler som använts inom den egna verksamheten. Rättsläget är också det all hälso- och sjuk­vårdspersonalen inte har rätt att underrätta polis och åklagare om misstan­ke om brott, eftersom del i dessa fall i regel endast är fråga om ett narkoti­kabrott vid vilket sekretesslagen (1980:100) inte medger att uppgift lämnas (14kap. 2§).

När del gäller förutsättningarna och formerna för hälso- och sjukvårds­personalens, främst läkares, deltagande i verksamhet med att dela ut rena sprutor till narkotikamissbrukare finns bestämmelser av intresse i bl.a. lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen), palientjournallagen (1985:562) och allmänna läkarinstruk-tionen (1963:341).

Enligt tillsynslagen skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen

vinnlägga sig om atl ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård (5§).

Med hälso- och sjukvårdspersonal avses bl.a. personal vid sjukhus eller

andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av

enskilda med bidrag från det allmänna eller efler särskilt tillstånd saml den

9

som i annal fall i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelar vård ål Skr. 1988/89:94 patienter eller tillhör personal som biträder en sådan yrkesutövare i vården (1 §). All vården skall vara sakkunnig har givelvis olika innehåll för olika personalgrupper. Bestämmelsen innebär dock all var och en skall vinnläg­ga sig om att i vården använda de kunskaper han fått under sin utbildning och den erfarenhet som samlats i hans fack.

När del gäller atl precisera innebörden av vad som skall anses som sakkunnig vård beträffande läkare kan ledning hämtas i en del andra författningar, främst i allmänna läkarinslruktionen. Enligt instruktionen åligger del varje läkare att i överensstämmelse med vetenskap och be­prövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt, den behand­ling, som patientens tillstånd fordrar (3§ 1)).

Frågan om innebörden av begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet har socialstyrelsen tagit upp i en skrivelse den 10 februari 1976 som svar på en förfrågan från en enskild läkare. 1 skrivelsen anförde socialstyrelsen bl. a. följande:

"Såvitt är bekant har innebörden inte definierats i vare sig propositioner eller utskotlsullåtanden. Med hänsyn till den snabba utvecklingen inom del medicinska fältet, föränderlighelen i de vetenskapliga landvinningarna samt den skiftande erfarenheten hos yrkesutövarna är svårigheten alt söka definiera uttrycket uppenbar. Med anledning härav vill socialstyrelsen i nuläget med utgångspunkt från hittills tillämpad praxis vid användan­det av begreppet anföra följande.

Ur juridisk synvinkel innebär uttrycket alt läkaren i sin yrkesmässiga utövning har atl beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet. Författ­ningstexten innebär sålunda ett "både och" inte ell "antingen eller". Avvägningen mellan de båda leden i uttrycket kan dock variera. När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart erfa­renhet, del vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras, eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara del dominerande underlaget för atl en behandlingsmetod accepteras medan de teoretiska och/eller experi­mentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara begränsade.

1 vissa fall har socialstyrelsen utfärdat anvisningar lill ledning för medi-cinalpersonalen i vissa konkreta situationer l. ex. angående hur vissa sjuk­domstillstånd bör diagnostiseras eller behandlas. I de fall särskilda anvis­ningar eller föreskrifter finns utfärdade innebär kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet naturligtvis atl sådana anvisningar följs."

Kravet på all en läkare skall ställa diagnos och behandla patienter i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet torde således leda till all hans handlande skall grunda sig på de erfarenheter som vunnits och de erkända metoder som finns inom läkarvetenskapen.

Som socialstyrelsen framhåller i sin skrivelse från den 10 februari 1976

kan det självklart inte föreligga någon beprövad erfarenhet när en ny

behandlingsmetod skall introduceras. I ett sådant fall utprövas metoden

först i form av s.k. klinisk försöksverksamhet. Detta innebär alt metoden

prövas under etiskt godtagbara former. Att så kan ske är en självklar

förutsättning för utveckling av nya behandlingsmetoder.

10

Av vad här sagts framgår att det ofta inte går att i förväg avgöra om en viss Skr. 1988/89:94 åtgärd eller behandlingsmetod står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Delta kan med säkerhet avgöras först sedan åtgärden vidtagits eller metoden prövats. Det är en uppgift för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att i första instans avgöra dessa frågor. Nämnden har i ett stort antal fall tagit ställning till om en behandling ulförts i överensstäm­melse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Nämndens avgöranden kan överprövas av kammarrätten och, efler prövningstillstånd, av regeringsrät­ten.

I palientjournallagen anges bl. a. när patientjournal skall föras, vem som är skyldig att föra journal och vilka uppgifter som skall finnas i journalen.

Patientjournal skall föras vid vård av patienter inom hälso- och sjukvår­den. Med vård avses även undersökning och behandling (1 § ). Med hälso-och sjukvård avses i detta sammanhang åtgärder för alt medicinskt före­bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Skyldigheten att föra journal gäller dock endast vid verksamhet som är individuellt inriktad mot patienten. Någon skillnad görs ej mellan öppen och sluten vård eller mellan psykiatrisk och somatisk vård.

Skyldigheten att föra patientjournal gäller bl.a. den som enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m. har legitimation eller särskilt förordnande all utöva visst yrke (9§). Bland dem som är skyldiga att föra patientjournal kan nämnas läkare, psykologer, psykolerapeuler och sjuksköterskor.

En patientjournal skall innehåUa de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Uppgifterna skall föras in i journalen så snart del kan ske. Journalen skall alltid innehålla uppgift om patientens identitet, örn uppgiften föreligger (3§). Atl identiteten skall antecknas innebär inte krav pä uppgift om t.ex. personnummer. Alt namnet skall anges torde vara en självklarhet. Vilka ytterligare uppgifter som skall anges kan variera från fall till fall. Uppgiftema skall dock vara så klara och tydliga alt patienten lätt kan identifieras samt så fullständiga atl risk för förväxling med andra patienter inte föreligger. Patienten har däremot inte rätt alt vara anonym. Vad gäller provtagning för viss sjukdom har dock i lagen öppnats möjlighet för regeringen att meddela undantag vad gäller kravet på uppgift om patientens identitet (14§ 1.). Denna möjlighet har regering­en utnyttjat i förordningen (1986:198) om provtagning för infektion av HIV. En helt annan sak är alt uppgift om patientens identitet av andra skäl inte alltid kan fås fram när patientjournalen upprättas, ibland inte heller senare. Patienten kan t.ex. på grund av medvetslöshet, ålder, psykiska eller andra skäl inte medverka till att få fram säkra uppgifter om sin identitet.

11

5 AIDS-delegationens syn på verksamheten

Skr. 1988/89:94

Frågan om utdelning av rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare har vid flera tillfällen diskuterats inom AIDS-delegationen. Redan hösten 1985 tog delegationen principiell ställning mot en fri utdelning av sprutor och kanyler.

Frågan logs på nytt upp av delegationen i oktober 1987 då delegationen gjorde följande uttalande: "AlDS-delegalionen uttalar att en vetenskaplig utvärdering av försöket med utdelning av rena sprutor i Malmöhus läns landsting bör genomföras omgående. I avvaktan på denna utvärdering bör ingen utvidgning av liknande verksamheter ske i övriga landet.

Socialstyrelsen bör snarast tillskriva närmast berörda kliniker i landet och informera om detta ställningstagande. Socialstyrelsen bör i samman­hanget även redovisa riksdagens uttalande i frågan."

Vid ett extra sammanträde med AIDS-delegationen den 23 november 1988 informerades om socialstyrelsens framställning till regeringen den 22 november 1988 med utvärdering av försöksverksamheten med spmlutbyte för narkotikamissbrukare saml förslag till fortsall försöksverksamhet. Jag skall strax närmare redogöra för socialstyrelsens framställning. Ordföranden i delegationen upplyste vid detta tillfälle om alt regeringen avsåg att hålla en hearing för atl belysa hur en sådan verksamhet förhåller sig till lagstiftningen på området och atl regeringen planerade atl förelägga riksdagenen proposition eller skrivelse i ärendet i börjanavår 1989. Något ställningstagande av delegationen lill socialstyrelsens förslag skedde inte vid sammanträdet.

6 Frågans behandling i riksdagen

Frågan om utdelning inom hälso- och sjukvården av rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare har behandlats av riksdagen vid två till­fällen under de senaste två åren.

Det första lilirällel var med anledning av socialutskottets belänkande 1986/87 SoU 19 om åtgärder mot AIDS. I betänkandet framhöll utskottet bl. a. atl det inte kunde "acceptera att verksamheten i[REDACTED_EFTERNAMN] utökas eller all liknande verksamheter inleds på andra håll i strid med strävandena inom narkolikapolitiken. Skulle della bli aktuellt anser utskottet att en författ­ningsreglering måste övervägas. Utskottet förutsätter att regeringen liksom även socialstyrelsen noga kommer all följa utvecklingen och om så erfordras tar initiativ till lagstiftningsåtgärder".

Riksdagen ställde sig bakom utskottets uttalande.

Därefter har socialutskottet ånyo behandlat frågan i betänkandet

1987/88 SoU 10 med anledning av propositionen 1987/88:79 om åtgärder

mot AIDS. I betänkandet underströk utskottet all kampen mot narkotika

missbruket måste föras med samma kraft som kampen mot aids. Att finna

effektiva motåtgärder mot spridningen av Hl V och aids ansåg ulskottel vara

utomordentligt angeläget. Utskottet fortsatte: "Della får dock inte leda till

12

all man okritiskt accepterar åtgärder som ännu inte är tillräckligt under- Skr. 1988/89:94 byggda och som kan visa sig komma att motverka andra viktiga strävanden, främst vad gäller narkolikapolitiken. Utskottet kan därför inte i nuläget acceptera en allmän utveckling mot fri tilldelning av injeklionsverktyg eller mot ytteriigare verksamheter liknande den i[REDACTED_EFTERNAMN] innan denna försöksverk­samhet ens utvärderats. Del är också viktigt att ha tillgång lill tillförlitlig information om utländska erfarenheter av en friare tillgäng till spmtor och kanyler.

En utvärdering av försöksverksamheten i[REDACTED_EFTERNAMN] har inletts och resultatet av denna utvärdering skall enligt vad som anförs i propositionen vara färdig under våren 1988. Socialstyrelsen skall därefter göra en samlad bedömning av försöksverksamheten i[REDACTED_EFTERNAMN] oeh de utländska erfarenheter­na av utdelning av rena sprutor och kanyler. Utskottet fömtsätter att regeringen därefter bereder riksdagen tillfälle all ta ställning till frågan om inriktningen av de fortsatta åtgärderna på området."

Riksdagen följde utskottet.

7 Socialstyrelsens utvärdering av verksamheten och förslag till fortsatt försöksverksamhet

l en skrivelse till regeringen den 22 november 1988 har socialstyrelsen redovisat en utvärdering av hittillsvarande försöksverksamhet med spml­utbyte för narkotikamissbrukare samt lämnat förslag till fortsatt försöks­verksamhet.

Från socialstyrelsens beslut i ärendet anmälde chefen för socialtjänstav­delningen vid styrelsen avvikande mening. Denne anförde att han inte kunde godta en utvidgning av försöksverksamheten. Han förklarade dock alt han var villig atl låta den pågående försöksverksamheten i[REDACTED_EFTERNAMN] och Malmö fortsätta under förutsättning all den vetenskapligt utvärderas efter riktlinjer från socialstyrelsen.

Till grund för socialstyrelsens förslag till fortsalt försöksverksamhet

ligger en utvärdering av verksamheten som gjorts av chefen för styrelsens

aids-kansli, professorn Robert[REDACTED_EFTERNAMN]. Skrivelsen med utvärderingen, som är

daterad den 18 november 1988, har rubriken Med anledning av HIV en

utvärdering av nationella och internationella erfarenheter av spmlutbytes-

verksamheter för intravenösa missbrukare. I utvärderingen framhålls alt en

kontrollerad verksamhet med utbyte av spmtor och kanyler kan framstå

som oförenlig med en restriktiv narkotikapolitik och att detta kan uppfattas

som om samhället ger motstridiga budskap. Detta är emellertid, framhåller
[REDACTED_EFTERNAMN], ofrånkomligt eftersom målen för försöksverksamheten och narkoli­

kapolitiken inte är identiska. En genomgång av argumenten visar emeller­

tid, från såväl etiska som praktiska utgångspunkter, att de narkolikapolitis-

ka målen och medlen måste ges lägre prioritet än de Hl V-bekämpande i valet

mellan två motstridiga lösningar.[REDACTED_EFTERNAMN] konstaterar också att det hittills inte

har kunnat påvisas att kontrollerade spmtutbytesprogram haft några

13

faktiska skadliga effekter på narkomanvårdsarbetet. Detta leder honom lill     Skr. 1988/89: 94 slutsatsen all fördelarna med en kontrollerad sprulutbylesverksamhel över­väger nackdelarna. Han framhåller dock att del för dagen inte är möjligt att bedöma effekten av verksamheten. Mol denna bakgrund föreslår[REDACTED_EFTERNAMN] en fortsatt och utbyggd försöksverksamhet med spmlutbyte.

1 skrivelsen till regeringen framhåller socialstyrelsen atl den i huvudsak ställer sig bakom Olins slutsatser och all den biträder hans förslag till fortsall försöksverksamhet.

Som grund för sitt ställningstagande anger socialstyrelsen att den bedö­mer riskerna stora för all smittsamheten inom den närmaste framtiden skall öka inom gruppen intravenösa narkotikamissbrukare. Därmed ökar också riskerna för fortsall heterosexuell smittspridning. Orsaken till detta är dels att de smittade missbrukarna nu börjar komma in i en fas av ökad smittsamhet, dels benägenheten hos missbrukarna all använda gemensam­ma sprutor och kanyler. Med hänsyn härtill, framhåller socialstyrelsen, är del angeläget alt nu särskilt uppmärksamma utbyte av sprutor och kanyler som en möjlig åtgärd i kampen mot spridning av HIV-smilla.

Socialstyrelsen konstaterar atl utformningen och genomförandet av för­söksverksamheten i Lund-Malmö med utbyte av sprutor och kanyler inte ger möjlighet till en fullständig utvärdering. De slutsatser som kan dras därifrån är inte från vetenskapliga utgångspunkter helt invändningsfria. Pä grundval av de samlade erfarenheterna från denna försöksverksamhet samt från vissa motsvarande verksamheter utomlands, bl. a. i England och Skottland, har socialstyrelsen dock dragit följande slutsatser:

Narkotikamissbruket synes inte ha ökat i projektområdena och någon nyrekrytering till missbruk har inte iakttagils.

Någon ökad spridning av HIV-smilla i Lund-Malmö har inte skett under de 15 månader som försöksverksamheten pågått.

Många missbrukare som lar kontakt med sprutulbytesprogrammen har inte någon tidigare kontakt med vare sig den sociala narkomanvården eller hälso- och sjukvården. En del av missbmkarna etablerar därefter kontakt med dessa verksamheter.

Narkomanvårdens i[REDACTED_EFTERNAMN] ordinarie motivations- och behandlingsarbe­te har inte störts av spmtutbytesverksamheten och några avhopp från behandling till följd av verksamheten har inte iakttagits.

Narkotikamissbmkarna uppfattar verksamheten som positiv och som ett uttryck för omsorg om deras hälsa.

En viss minskning vad gäller användning av gemensamma sprutor och kanyler har konstaterats.

Verksamheterna ger ökade möjligheter att informera och motivera missbrukare.

När det gäller en fortsatt försöksverksamhet anser socialstyrelsen att en sådan måste förankras och ledas av landstingskommunen i samverkan med berörd kommun. Av särskild betydelse är därvid att kommunens socialnämnd och dess personal aktivt engageras i försöksverksamheten, inte minst med hänsyn till del motivations- oeh behandlingsarbete som narkomanvården har att bedriva.

Socialstyrelsen betonar all den givelvis fömtsätter att en enskild för-

14

söksverksamhet skall kunna omedelbart avbrytas, om avvikelser görs från     Skr. 1988/89:94 försöksplanen eller vid iakttagelser, som t.ex. ger anledning befara atl missbruket i området skulle öka till följd av verksamheten.

Enligt socialstyrelsens uppfattning utgör ett program med utbyte av sprutor och kanyler för intravenösa narkotikamissbrukare endast en be­gränsad del i arbetet med atl hindra fortsatt spridning av HIV-smilla inom denna grupp. Av stor betydelse är atl programmet inordnas i ett övergri­pande handlingsprogram mot HIV/aids och att della härutöver innefattar information, rådgivning och testning saml vård, behandling och omsorgs-insatser. Pä motsvarande sätt måste programmet inpassas i ett övergripan­de handlingsprogram mot narkotikamissbruket som sådant.

Socialstyrelsen understryker alt del är angelägel all ell sprutulbytespro­gram inte skapar yrkesetiska konfliklproblem hos personalen.

Socialstyrelsen framhåller också atl ett gott samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten är helt avgörande för resultaten av insatser­na.

När det gäller förulsällningarna och formerna för en fortsatt och utvid­gad försöksverksamhet med utbyte av sprutor m.m. för intravenösa nar­kotikamissbrukare föreslår socialstyrelsen i följande punkter:

atl en treårig försöksverksamhet med ell kontrollerat sprutulbytespro­gram startas,

att verksamheten även inkluderar erbjudande om HIV-testning saml aktiv information och rådgivning i syfte atl påverka sådana beteenden, som innebär risk för spridning av HIV genom intravenöst bruk av narkoti­ka och/eller sexuella kontakter,

att verksamheten grundas på målsättningen att narkotikamissbrukarna skall motiveras lill vård och behandling inom narkomanvården,

all lägsta ålder för dellagande i ett försöksprogram skall vara 20 år,

all försöksverksamheten bedrivs i nära samverkan mellan infektions­sjukvård, socialtjänst, narkomanvård, narkomansjukvård, kriminalvård saml eventuella övriga berörda funktioner,

all berört landsting efler samråd med berörda kommuner (social­nämnder) ansöker hos socialstyrelsen om igångsättande av en lokal försöksverksamhet på grundval av en bedömning av riskerna för en fort­satt spridning av HIV-smilla bland sprutnarkomaner,

alt socialstyrelsen godkänner igångsättande av en lokal försöksverksam­het på grundval av en av vederbörande landsting (motsvarande) redovisad plan för dess utformning och innehåll,

all landstinget i vederbörlig samverkan med kommunen (socialnämn­den) ansvarar för genomförande av den lokala försöksverksamheten samt rapporterar lill socialstyrelsen enligt en fastställd plan,

atl socialstyrelsen årligen lill regeringen avrapporlerar försöksverksam­heten och vid utgången av treårsperioden redovisar en vetenskaplig utvär­dering av densamma, samt

atl socialstyrelsen utfärdar närmare riktlinjer och föreskrifter för för­söksverksamheten saml för uppföljningen och utvärderingen av densam­ma.

1 en skrivelse till regeringen den 26 januari 1989 har socialstyrelsen

15

lämnat en komplettering och precisering av förslagen i skrivelsen den 22     Skr. 1988/89:94 november 1988. 1 den nya skrivelsen anför socialstyrelsen bl.a. följande.

Med anledning av de olika tolkningar som gjorts vad gäller innebörden av socialstyrelsens skrivelse till lasarettet i[REDACTED_EFTERNAMN] den 17 februari 1987, framhåller socialstyrelsen inledningsvis att styrelsen i sitt svar uttalade sig endast om huruvida den i Malmö-Lund bedrivna verksamheten var fören­lig med gällande regler. Styrelsen avsåg således inte att generellt besvara frågan om en läkares utdelning av sprutor och kanyler är förenlig med kravet att medicinsk verksamhet skall ske i överensstämmelse med veten­skap och beprövad erfarenhet.

Styrelsen framhåller att del är det intravenösa heroinmissbruket som utgör det allvarligaste hotet vad gäller smittspridning bland missbrukare. Detta missbruk finns främst i Storstockholmsområdet och i Skåne. Dessa områden bör därför ingå i en fortsatt försöksverksamhet. För atl möjliggö­ra jämförelser bör om möjligt försöksverksamhet härutöver bedrivas i tvä områden med låg förekomst av smitta.

De landsting som inte ingår i försöksverksamheten skall, enligt socialsty­relsen, fortsällningsvis inte bedriva någon form av sprulutbylesverksam­hel. Styrelsen erinrar om att den har tillsynsansvar för att sä inte sker.

Socialstyrelsen understryker att patientjournallagen äger tillämpning på verksamheten. Delta innebär bl.a. all någon rätt lill anonymitet inte föreligger för dem som deltar i verksamheten, med undantag för vad som gäller vid testning för infektion av HIV.

Vidare avser socialstyrelsen att utfärda detaljerade riktlinjer för hur försöksverksamheterna skall läggas upp, bedrivas och rapporteras. Dessa riktlinjer kommer sä långt möjligt atl utformas efter den modell som den brittiska försöksverksamheten tillämpar. Vad nu sagts skall gälla samtliga verksamheter som får delta i en kommande-försöksverksamhet.

Försöksverksamheten förutsätter att en noggrann planering och all en plan läggs upp för uppföljning och utvärdering. Vidare fömtsätts all ett medicinskt och socialt preventionsprogram läggs upp för varje patient eller klient där spmlutbyte ingår som en del i behandlingen. Socialstyrelsen förklarar all den är beredd att inrätta en särskild ledningsgrupp, med medicinsk och socialvetenskaplig expertis, för den utvidgade försöksverk­samheten.

8 Hearing om utdelning av rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare

Den 15 december 1988 hölls en hearing om utdelning av rena sprutor och kanyler lill narkotikamissbrukare. I hearingen, som hade anordnats av socialdepartementet, deltog myndigheter med anknytning till hälso- och sjukvården och till rättsväsendet samt AIDS-delegationen, Sveriges doma­reförbund. Svenska Läkaresällskapet samt vissa experter.

Syftet med hearingen var all få en belysning av dels hur en verksamhet

med utdelning av rena sprutor och kanyler förhåller sig till berörd lagslift-

16

ning, t.ex. narkotikastrafflagen, dels hur läkares deltagande i sådan verk- Skr. 1988/89:94 samhet går all förena med främst kravet på att hans åtgärder skall stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Hearingen var begränsad till dessa frågeställningar. Frågor om hur en sådan verksamhet förhåller sig till den allmänna inriktningen av narkolikapolitiken behand­lades inte. Ett referat av vad som förekom vid hearingen finns att tillgå på socialdepartementet i detta ärende (V 5256/88).

Sammanfattningsvis framkom följande vid hearingen:

Inledningsvis redogjorde ansvariga företrädare för det s.k. Lunda­projeklet kortfattat för uppläggningen av verksamheten. Härvid framkom bl.a. all projektet inte uppfattals innebära någon konflikt med narkoti­kastrafflagstiftningen. Lagändringen den I juli 1988 då även bruk av narkotika kriminaliserades innebar inte någon ändrad inställning i delta avseende. Verksamheten har inte heller inneburit något etiskt problem för läkare och annan personal som deltar i projektet. Från polis- och åklagar-håll i[REDACTED_EFTERNAMN] är man positivt inställd till verksamheten. Polisen och projek­tet har en ömsesidig respekt för varandra. Från projektets sida har man begärt att polisen inte skall patrullera i de områden där värden bedrivs. Detta har lett till att polisen vid ingripanden mot olika "kvartar" i[REDACTED_EFTERNAMN] och Malmö i allmänhet inte lar sprutor och kanyler i beslag.

De narkotikamissbrukare som deltar i projektet skall vara minst 20 år gamla och aktiva missbrukare. De har rätt all vara anonyma. Dock används för varje patient en kod eller ett fingerat namn, som gör det möjligt att skilja patienterna åt. Patienternas identitet känner man dock inte till. Vid varje tillfälle då sprutor och kanyler delas ut förs patientjournal.

Utdelningen av sprutor och kanyler går till så all missbrukaren vid varje besök fär fyra sprutor och åtta kanyler. Om han återiämnar dessa får han en ny ranson med lika många sprutor och kanyler. Om han återlämnar färre får han endast två sprutor och fyra kanyler. Om en missbmkare lämnar in fler sprutor och kanyler än han fått, premieras han för detta genom extra tilldelning. Inom projektet söker man inte att ta reda på vart de sprutor som inte återlämnas har tagit vägen.

Rikspolisstyrelsen bekräftade alt det finns en överenskommelse mellan polisen i[REDACTED_EFTERNAMN] och Lundaprojektet vad gäller polisens förhållningssätt till verksamheten. Rikspolisstyrelsen framhöll dock alt den var tveksam till överenskommelsen men att styrelsen inte hade vidtagit några åtgärder mot den. Enligt rikspolisstyrelsen torde lagstiftning behövas om verksamheten med utdelning av sprutor och kanyler skulle fortsätta.

Vad gäller frågan om utdelning av rena sprutor och kanyler från hälso- och sjukvården till narkotikamissbrukare är en åtgärd som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet framhöll so­cialstyrelsen all frågan ännu inte kunde besvaras, eftersom syftet med verk­samheten är att fä ett underlag för att kunna bedöma detta. Denna uppfatt­ning delades av övriga som uttalade sig i saken.

1 anslutning till diskussionen om hur verksamheten förhåller sig till

vetenskap och beprövad erfarenhet dryftades frågan om socialstyrelsens

syn på läkares dellagande i sådan verksamhet. Bakgmnden till diskussio­

nen var det sätt pä vilket socialstyrelsens uppfattning kommit till uttryck

17

först i skrivelsen lill Lunds lasarett den 17 februari 1987 inför starten av     Skr. 1988/89:94 Lundaprojeklet och därefter i skrivelsen till regeringen den 22 november 1988 om utvärdering av hittillsvarande försöksverksamhet med spmlutby­te för narkotikamissbrukare samt förslag till fortsatt försöksverksamhet.

Av skrivelsen till Lunds lasarett framgår att socialstyrelsen godtar att en läkare delar ut sprutor och kanyler under förulsättnig att injektionsverk­tygen överlämnas endast i samband med ett personligt besök hos läkaren och att läkaren utifrån säkra kriterier kan dra slutsatsen att patienten skulle hamna i en än mer riskabel situation om denne inte får en ren spruta med kanyl. Om varje läkare har rätt atl lämna ut injektionsverktyg under de angivna fömtsättningarna framgår inte av skrivelsen. Av skrivelsen till regeringen däremot framgår att utlämnande av sprutor och kanyler bör få ske endast inom ramen för sådan strängl reglerad försöksverksamhet som socialstyrelsen har godkänt.

Med anledning av de till synes något motstridiga uppfattningar som kommer till uttryck i skrivelserna ställdes i diskussionen frågan om vad som egentligen gäller beträffande läkares dellagande i verksamhet med utdelning av rena sprutor och kanyler. Något entydigt svar på denna fråga gavs inte vid hearingen. Socialstyrelsen framhöll dock att styrelsen valt att inte ingripa mol enskilda läkare som delar ul spmtor utanför försöksverk­samheten i avvaktan på hearingen och på resultatet av styrelsens framställ­ning till regeringen den 22 november 1988.

Av diskussionen vid hearingen syntes dock framgå all den läkare som delar ut rena spmtor och kanyler lill narkotikamissbrukare utanför en av socialstyrelsen godkänd försöksverksamhet riskerar all anmälas lill hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd för alt inte handla i enlighet med veten­skap och beprövad erfarenhet.

Det upplystes atl hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd dittills inte hade prövat något ärende vad gäller läkares utdelning av rena sprutor och kanyler lill narkotikamissbrukare. Om ett sådant ärende skulle komma upp till prövning i nämnden måste det gälla ett fall av individinriktad vård, eftersom nämnden inte kan pröva principer eller generella före­havanden inom hälso- och sjukvården. Enligt nämnden torde ell utläm­nande av sprutor och kanyler inte kunna betraktas som en individinriktad vård, såvitt inte samtidigt också andra värd- och behandlingsålgärder vidtas.

När det gäller frågan om synen på hur en verksamhet med utdelning av rena sprutor och kanyler förhåller sig till narkotikasirafflagstiftningen fanns en stor enighet bland de rällsvårdande myndigheterna.

Del framhölls all lagstiftaren egentligen indirekt log ställning i frågan

när bruket av narkotika kriminaliserades. Medverkan till bruk av narkoti­

ka är däremot inte straffbar, vilket innebär att man i formellt hänseende

inte kommer i konflikt med straffljestämmelserna i narkotikastrafflagen

om man delar ul rena sprutor och kanyler till narkotikamissbrukare. Det

är inte heller strafföart all ta emot eller alt inneha injeklionsverktyg. Att

lämna ut injektionsverktyg innebär emellertid atl man förser missbruka­

ren med verktyg som inte kan komma lill annan än brottslig användning.

Att injicera narkotika är ju numera straffbart. Injektionsverklygen är ju till

1

och med ett nödvändigt hjälpmedel för all en intravenös narkolikamiss-     Skr. 1988/89:94 brukare skall kunna begå gärningen.

Mol denna bakgrund ställde man sig frågan om det är etiskt försvarbart all samhället hjälper någon att begå en brottslig gärning. En gärning som dessutom helt nyligen har kriminaliserats. När del gäller privatpersoner får samhället i allmänhet godta ell visst förfarande om del inte är strafföart eller på något annal sätt lagstridigt. När del däremot är samhället självt som agerar måste det finnas en marginal mellan del strafföara och straffria området med en gräns för vad som är etiskt godtagbart eller på annat sätt kan accepteras.

Man ansåg alt det i den uppkomna situationen finns endast två alterna­tiv. Antingen accepterar man utdelning av fria sprutor eller avkriminali­serar man bruket av narkotika. Ett bibehållande av kriminaliseringen av bruket av narkotika och en fortsall utdelning av rena sprutor och kanyler kan inte uppfattas på annal sätt än atl samhället lämnar dubbla budskap i sin syn på narkotikamissbruket.

De rällsvårdande myndigheternas påstående om dubbla budskap stod dock inte oemotsagt. Från annat häll framfördes tanken att man i stället för dubbla budskap borde tala om dubbla försvarslinjer. Den första linjen skulle vara försvaret mot narkotikamissbruket, den andra försvaret mot spridningen av infektion av HIV. Någon motsättning mellan dessa båda mål påstods inte föreligga.

En annan fråga som särskilt diskuterades gällde de komplikationer som utdelningen av sprutor och kanyler innebär för tillämpningen av bestäm­melserna om beslag i rättegångsbalken och förverkande i narkotikastraff­lagen. Polisen är i princip skyldig att ta i beslag all egendom som kan bli föremål för förverkande. 1 narkotikastrafflagen sägs bl. a. att egendom som har använts som hjälpmedel vid brott mot lagen får förklaras förverkad om del är påkallat till förebyggande av brott eller annars särskilda skäl föreligger. Vidare anges i narkotikastrafflagen all om sprutor och kanyler påträffas hos någon som har begått brott enligt lagen eller i ett utrymme som disponeras av honom eller i förbindelse med narkotika som har varit föremål för brott enligt lagen, föremålen skall, oavsett vem de tillhör, förklaras förverkade, om del inte är uppenbart obilligt. Att en utdelning av sprutor och kanyler innebär stora svårigheter för polis och åklagare vid tillämpningen av bestämmelserna om beslag och förverkande var en all­män uppfattning. Det är nödvändigt all beslags- och förverkandereglerna är utformade på ell sådant sätt alt de går atl tillämpa i den dagliga verksamheten ute på fältet. En fortsall utdelning av injeklionsverktyg borde, framhöll de rättsvårdande myndigheterna, leda till alt man kan behöva överväga all ändra 6§ tredje stycket narkotikastrafflagen på så sätt att sprutor och kanyler som delats ut inom hälso- och sjukvården inte skall förverkas.

Från kriminalvårdens sida ställde man sig positiv lill atl kriminalvården

är undantagen från försöksverksamheten med utdelning av sprutor och

kanyler. Enligt lagen om kriminalvård i anstalt skall nämligen i princip alla

sprutor och kanyler som påträffas inom kriminalvården omhändertas. Ett

problem kan dock vara bestämmelserna i European Prison Rules, som

15

tillämpas här i landet. Enligt dessa skall sjuka fångar behandlas på samma     Skr. 1988/89:94

sätt som andra medborgare. Detta kan leda till att en intagen kräver att få

behälla sin "legala" spruta under den lid han är omhändertagen för all inte

riskera att bli smittad av någon förorenad spruta som kan finnas inne på

anstalten.

9 Överväganden

Kampen mot narkotikamissbruket måste bedrivas med kraft och konse­kvens. Någon eftergivenhet gentemot narkotikahandlare och missbrukare får inte förekomma. Inte heller får någon möda sparas för all driva tillbaka missbruket. Härom råder i vårt land en total enighet.

Narkotikamissbrukarnas liv och hälsa utsätts för stora risker genom både själva missbruket och levnadssättet i övrigt. Sedan början av 1980-lalet riskerar de också att bli smittade av infektion av HIV, som utgör ett dödligt hot för de smittade. Smittan, som sprids särskilt effektivt via blod, överförs från en missbrukare till en annan genom att man använder gemensamma injektionsverktyg. De intravenösa missbrukarna, dvs. de missbrukare som injicerar narkotika, är följaktligen en gmpp som utsätter sig för mycket stora risker. Smittan har också fått en stor utbredning i denna grupp. Smittan sprids emellertid även vid sexuellt umgänge. Många av de intravenösa miss­bmkarna är sexueUt mycket aktiva och har dessutom inte sällan många sexualpartners. Detta innebär en risk för att HlV-smitta skall spridas från dessa missbmkare till människor utanför de s. k. riskutsatta gmpperna.

För att minska spridningen av infektion av HIV är det således av mycket stor vikt att fortsatt kraftfulla åtgärder vidtas för att minska narkotika-missbmkel. Trots de hittills vidtagna åtgärderna har missbmket fortfaran­de en oacceptabelt stor omfattning. Att på kort tid radikalt kunna pressa ned omfattningen av missbruket är inte realistiskt. För att hindra sprid­ningen av HIV-smilla bland missbrukarna måste därför de traditionella insatserna mol narkotikamissbmket kompletteras med andra åtgärder. Jag har under avsnitt 1 redovisat vilka åtgärder som vidtagits under senare år.

I diskussionen om möjligheterna att förhindra spridningen av HIV-smilla bland främst de intravenösa missbrukarna har särskilt uppmärk­sammats missbmkamas från smittspridningssynpunkt riskfyllda beteende att använda gemensamma spmtor och kanyler. Om man kunde förmå missbmkarna att upphöra med detta beteende, skulle smittspridningen bland dem bromsas upp.

Skälen till att missbmkarna använder gemensamma injektionsverktyg är flera. Ett är att narkotikan är dyr och att det är mera ekonomiskt för missbrukarna om flera delar på en dos. Ett annat är att en delad spmta uppfattas som ett uttryck för gemenskap och samhörighet, främst bland heroinmissbmkarna. Det rör sig således om en närmast rituell handling. Ett ytterligare skäl är att man inte i alla lägen har tillräcklig tillgäng till injektionsverktyg.

Bristen på sprutor och kanyler beror självfaUet på bl. a. att vi i värt land

 till skillnad mot mänga andra länder i Europa inte tillåter fri försälj-

20

ning av injektionsverktyg på apotek. Denna begränsning i möjligheterna     Skr. 1988/89:94 all köpa varorna på apotek infördes i samband med narkotikastrafflagens tillkomst år 1968. Syftet med åtgärden var atl motverka narkotikamissbm­ket.

Efter mönster från utlandet har man inom hälso- och sjukvården i syfte atl hindra smittspridningen bland de intravenösa missbrukarna börjat att dela ut sprutor och kanyler lill missbrukare. Tanken bakom detta är självklart att motverka alt missbmkarna till följd av brist på spmtor och kanyler använder gemensamma injektionsverktyg. Som jag tidigare redo­visat vet man emellertid i dag inte om åtgärden verkligen har nägra smiltförebyggande effekter, eftersom en ökad tillgång till injeklionsverktyg inte självklart leder till att missbrukarna upphör med bruket att dela på innehållet i en spruta. Härtill kommer att åtgärden inte kan ses uteslutande ur epidemiologisk synvinkel, inte ens i en så allvarlig situation som vi be­finner oss i vad gäller spridningen av HlV-smitta. En utdelning av sprutor och kanyler lill missbmkare kan nämligen leda till atl förtroendet för och trovärdigheten hos narkolikapolitiken kan sättas i fråga eller lill och med undergrävas. Della kan leda till att antalet missbmkare ökar, vilket i sin tur innebär en förhöjd risk för smittspridning. Risken för att samhällets åtgär­der inom narkotikapolitiken kan komma all uppfattas som motstridiga är uppenbar. Ett ställningstagande tiU utdelning av sprutor oeh kanyler i sam­hällets regi kräver således väl genomtänkta överväganden.

Man kan sålunda slå fast att det ännu är för tidigt att uttala sig om vilka effekter som en utdelning av spmtor och kanyler har beträffande dels smittspridningen bland de intravenösa missbmkarna, dels omfattningen av missbruket. Någon fullständig utvärdering av en sådan verksamhet har ännu inte gjorts, främst av del skälet atl de projekt som bedrivits hittiUs inte varit utformade och genomförda pä ett sådant sätt att effekterna i detta avseende har kunnat vetenskapligt utvärderas.

Mot bakgmnd av vad jag nu sagt kan en fri utdelning av spmtor och kanyler till missbmkare inte komma i fråga. Vad som i det här läget bör kunna övervägas är om en utdelning av injeklionsverktyg över huvud taget skall få förekomma med hänsyn liU främst de negativa följder som verk­samheten kan befaras ha för insatserna mot narkotikamissbmket och till den oklarhet som råder vad gäller de positiva effekiema för smittskyddet.

Osäkerheten och tveksamheten till verksamheten är stor pä åtskiUiga håll i landet. Mänga tar klart avstånd från verksamheten och anser att den inte bör fä förekomma i någon form. Andra åter har en betydligt mera positiv inställning. Infektionsläkarna synes vara en gmpp som i stor ut­sträckning stöder verksamheten, medan personalen inom narkomanvår­den tycks ha en övervägande negativ inställning. Polis, åklagare och dom­stolar har framfört tvivel beträffande verksamheten. Socialstyrelsen har en mera öppen attityd. Berörda intresseorganisationer redovisar olika upp­fattningar. Som framgår av vad jag tidigare har sagt har tveksamheten mot verksamheten varit stor också i riksdagen och i AIDS-delegationen.

För egen del hyser jag stora betänkligheter mot verksamheten med

utdelning av spmtor och kanyler till narkotikamissbmkare. Det måste

framstå som egendomligt och motsägelsefullt att samhäUet ä ena sidan har

21

en mycket restriktiv inställning lill narkotikamissbruket, något som kom- Skr. 1988/89:94 mit lill uttryck senast genom kriminaliseringen av bruket av narkotika, och å andra sidan genom hälso- och sjukvården delar ul injektionsverktyg lill missbrukarna, vilket underlättar för dem atl fortsätta sitt missbruk och alt begå brottsliga handlingar. Mol detta skall dock ställas antagandena och påståendena om att utdelning av sprutor och kanyler räddar männi­skoliv genom atl åtgärden bidrar till att minska spridningen av HIV-smilla. Om en utdelning av injeklionsverktyg har denna positiva effekt på smittspridningen och verksamhetens negativa effekter för narkomanvår­den väger lättare, är det svårt att avstå från att utnyttja denna möjlighet i kampen mot HIV/aids.

Socialstyrelsen har i sin framställning lill regeringen föreslagit att verk­samheten med utdelning av injeklionsverktyg skall vetenskapligt utvärde­ras. 1 avvaktan på utvärderingen skall utdelning av sprutor och kanyler få förekomma endast vid sådan försöksverksamhet inom hälso- och sjukvår­den som godkänts av socialstyrelsen. Försöksverksamheten skall pågå i tre år. Socialstyrelsen har i ett anlal punkter angett vilka närmare förutsätt­ningar som skall gälla för försöksverksamheten. I en senare skrivelse lill regeringen har socialstyrelsen kompletterat och preciserat sina förslag.

Min utgångspunkt för ett ställningstagande till frågan huruvida utdel­ning av sprutor och kanyler inom hälso- och sjukvärden till narkotika­missbrukare skall få förekomma är att en sådan verksamhet inte kan godtas med dagens kunskaper och erfarenheter. Jag vill emellertid inte motsätta mig atl en viss försöksverksamhet kommer till stånd, så att det blir möjligt att inhämta underlag för en vetenskaplig utvärdering av en sådan åtgärd.

Socialstyrelsen har bedömt atl försöksverksamhet bör bedrivas på om möjligt fyra olika platser. När det gäller omfattningen av verksamheten vill jag starkt understryka all denna, med hänsyn till att del här rör sig om en verksamhet av ett synneriigen omslrill och känsligt slag, inte görs mer omfattande vad gäller platser och deltagare än vad som oundgängligen behövs för att få ett tillräckligt underlag för utvärderingen. Under inga förhållanden bör försöksverksamheten få bedrivas på fler än fyra platser. Detta innebär vidare atl utdelning av sprutor och kanyler inte får förekom­ma utanför försöksverksamheten. Det är en uppgift för socialstyrelsen alt se till att så inte sker.

När det gäller utformningen och inriktningen av verksamheten kan jag i huvudsak ställa mig bakom socialstyrelsens förslag. Ett par punkter i förslaget vill jag dock kommentera något.

Socialstyrelsen framhåller atl försöksverksamheten skall bedrivas i nära

samverkan mellan infektionssjukvård, socialtjänst, narkomanvård, narko­

mansjukvård, kriminalvård saml eventuella övriga berörda funktioner.

Jag delar självklart uppfattningen atl samverkan är nödvändig för all den

tänkta försöksverksamheten skall kunna bedrivas pä ett ändamålsenligt

sätt. Enligt min bedömning är det emellertid inte tillräckligt att samverkan

kommer till stånd. För all verksamheten skall vara meningsfull och kunna

ske i kontrollerade former krävs att bl. a. narkomanvård och övrig social­

tjänst kan avsätta tillräckliga resurser för att på ett aktivt sätt kunna ta del i

22

verksamheten. Endast den som har eller är beredd all ta kontakt med so- Skr. 1988/89:94 cialtjänsten för att få behandling för sill missbruk bör fä della i försöksverk­samheten. Detta innebär atl en försöksverksamhet bör få startas endast om och i den omfattning som socialtjänsten kan godta planerna för samverkan. Vidare skall vederbörande myndigheter inom polis- och åklagarväsendet höras om sin syn på försöksverksamheten innan den påbörjas.

En annan fråga i socialstyrelsens förslag som jag vill kommentera är hur en försöksverksamhet skall läggas upp och utvärderas. Socialstyrelsen har inte närmare redovisat hur detta skall ske, men uppgelt alt riktlinjerna för verksamheten skall så långt del är möjligt utformas efter mönster i den brittiska försöksverksamheten. Som framgår av vad jag tidigare har redo­visat har hittillsvarande försöksverksamhet inte varit utformad och bedri­ven på ell sådant sätt all del varit möjligt att vetenskapligt utvärdera verksamheten vad gäller dess effekter på smittspridningen och narkotika­missbruket. Med hänsyn härtill är det enligt min uppfattning nödvändigt all de projekt som skall ingå i en fortsatt försöksverksamhet granskas i vetenskapligt hänseende för atl säkerställa att en sådan utvärdering kan göras. Jag anser att medicinska forskningsrådet bör biträda socialstyrelsen vid denna bedömning. Enligt vad jag har inhämtat är rådet villigt att ta på sig denna uppgift.

Som jag tidigare redovisat och som underslröks vid den hearing som hölls i december 1988, innebär en utdelning av sprutor och kanyler svårig­heter för polis och åklagare vad gäller tillämpningen av bestämmelserna om beslag och förverkande. Med den här skisserade lösningen kommer utdelning av sprutor och kanyler under de närmaste åren att kunna ske endast i väl kontrollerade former och i begränsad omfattning och på få platser. Erfarenheterna från verksamheten i Lund/Malmö-regionen visar att samarbetet med polis och åklagare kan ges en praktiskt tillämpbar lösning. Ell ställningstagande lill en ändring i bestämmelserna om beslag och förverkande bör därför anstå tills utvärderingen av försöksverksamhe­ten är klar. Jag har i denna fråga samrått med chefen för justitiedeparte­mentet.

10 Hemställan

Jag hemställer alt regeringen bereder riksdagen tillfälle att la del av vad jag har anfört i det föregående (avsnitt 9).

11  Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar i enlighet med hans hemställan.

Norstedts Tryckeri, Stocktiolm 1989                                                                                                                      23