Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Prop. 1984/85:79

Regeringens proposition

1984/85:79

med förslag till tandvårdslag m.m.;

beslutad den 1 november 1984.

Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade utdrag av regeringsprotokoll ovannämnda dag för de åtgärder och det ändamål som framgår av föredragandens hemställan.

På regeringens vägnar

OLOF[REDACTED_EFTERNAMN]

G.[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram förslag till en tandvårdslag. Lagen ersätter folktandvårdslagen (1973:457). Den nya lagen har utformats med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som förebild. Vidare fömtskickas att ersättnings­reglerna inom tandvårdsförsäkringen skall ses över i sararåd med Lands­tingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund. I awaktan på denna översyn föreslås att nuvarande regler för tandläkares rätt att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen förlängs till att gälla även under år 1985. Sistnämnda förslag föranleder en ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Till skillnad mot folktandvårdslagen gäller tandvårdslagen i princip all tandvård, dvs. både landstingens och de privata vårdgivarnas tandvård. Målet för och kraven på tandvården definieras. Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den skaU lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder, vara lätt tillgänglig ocb av god kvalitet. En god tandvård innebär också att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses, att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet och att vården främjar goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersona­len. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandUngsmetoder som står tUl buds. Innan en behandlingsperiod påbörjas, skaU patienten upplysas om vad behandling­en kan komraa att kosta.

Landstingen ges ett utvidgat ansvar för befolkningens tandhälsa. De skall planera all tandvård inom landstingsområdet, både den egna och de privata 

1 Riksdagen 1984185. I saml Nr 79

Prop. 1984/85:79

2

vårdgivarnas. De skall samverka med de privata vårdgivarna samt med berörda samhällsorgan, organisationer och enskilda.

Liksora idag skall landstingen själva bedriva tandvård - folktandvård. Folktandvården skall liksora f.n. svara för tandvård för barn och ungdomar under 20 år, för specialisttandvård för vuxna samt för övrig aUmäntandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig. Vidare bör landstingen, som hittills, erbjuda tandvård åt patienter som är intagna för vård vid landstingets vårdinrättningar och för handikappade, vilkas handi­kapp föratsätter särskilda kunskaper och erfarenheter hos tandvårdsperso­nalen, särskilt anpassade lokaler eller särskild utrustning. Frågan om ett lagfäst ansvar för landstingen att svara för sådan vård komraer att behandlas i ett senare sararaanhang.

Tillsynen över folktandvården skall även i fortsättningen ligga på socialstyrelsen.

Den nya tandvårdslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 1986. Den föreslagna ändringen i lagen (1962:381) ora allraän försäkring föreslås träda i kraft den 1 januari 1985.

Prop. 1984/85:79

1 Förslag till Tandvårdslag

Härigenora föreskrivs följande.

Inledande bestämmelse

1        § Med tandvård avses i denna lag åtgärder för att förebygga, utreda och

behandla sjukdoraar och skador i munhålan.

Mål för tandvården

2        § Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor

för hela befolkningen.

Krav på tandvården

3        § Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård.

Detta innebär att den skall

1. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande

åtgärder,

2.

tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

3.

vara lätt tillgänglig,

4.

bygga på respekt för patientens självbestämraande och integritet,

5.

fräraja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utforraas och

genoraföras i sararåd raed patienten.

Patienten skall upplysas ora sitt tandhälsotillstånd och om de behandlings­metoder sora står till buds.

4        § Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som

annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga

kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för behand­

lingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden

skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

Den landstingskommunala tandvården

Landstingskommunens ansvar

5        § Varje landstingskommun skall erbjuda en god tandvård åt dem som är

bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall landstingskommunen

verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som landstingskom­

raunen själv bedriver benämns i denna lag folktandvård.

Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun. Föreskrifter om förvaltningsutskottet skall därvid avse kommunstyrelsen.

6       § Om någon som vistas i landstingskomraunen utan att vara bosatt där

behöver omedelbar tandvård, skall landstingskommunen erbjuda sådan

tandvård.

Prop. 1984/85:79

4

7 § Folktandvården skall svara för

1.

regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år,

2.

specialisttandvård för vuxna,

3.

övrig tandvård för vuxna i den orafattning sora landstingskoraraunen bedöraer lämplig.

Tandvård som avses i första stycket 1. skall vara avgiftsfri för patien­ten.

8§ Landstingskoraraunen skall planera tandvården raed utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård.

Planeringen skall avse även den tandvård som erbjuds av annan än landstingskomraunen.

9 § I planeringen och utvecklingen av tandvården skall landstingskommunen

samverka raed sarahällsorgan, organisationer och enskilda.

10      § Landstingskoramunerna skaU samverka i tandvårdsfrågor som berör

flera landstingskommuner.

Tandvårdsnämnd

11      § Ledningen av folktandvården utövas av en tandvårdsnämnd, i den mån

inte annat följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 14 § kommunallagen

(1977:179).

Landstingskommunen får tillsätta en särskild tandvårdsnämnd eller uppdra åt en annan nämnd att vara tandvårdsnämnd. Har detta inte skett, är förvahningsutskottet tandvårdsnämnd.

12      § I fråga om särskild tandvårdsnämnd gäller bestämmelserna i 3 kap.

2-12 §§ kommunaUagen (1977:179) i tUlämpliga delar.

Personal

13      § I folktandvården skall det finnas den personal som behövs för att

meddela en god tandvård.

Om åligganden för den personal sora hänförs till hälso- och sjukvårdsper­sonal och om tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

14

§ Tandläkare under allraäntjänstgöring eller specialistutbildning enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m, skall förordnas för viss tid,

15

§ Regeringen berayndigas att meddela föreskrifter om behörighet till och tillsättning av tjänster inom folktandvården. Regeringen får överlåta på socialstyrelsen att raeddela sådana föreskrifter.

Tilhyn

16 § Socialstyrelsen har tillsynen över folktandvården. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tiUsyn har styrelsen rätt att företa inspektioner.

Prop. 1984/85:79

5

Ytterligare föreskrifter

17      § Regeringen bemyndigas att i fråga om folktandvården meddela

ytterUgare föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande verksamhe­

tens bedrivande i övrigt.

Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskUda.

Tandvården i krig m.m.

18      § Regeringen bemyndigas att meddela särskUda föreskrifter om tandvår­

den i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som

är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eUer krigsfara.

1.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986, då folktandvårdslagen (1973:457) skall upphöra att gäUa.

2.

Förekomraer i lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift sora har ersatts genora bestämraelse i denna lag tillämpas i stället den nya bestäraraelsen.

2 Förslag tUl

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenora föreskrivs i fråga ora lagen (1962:381) ora allmän försäkring att punkt 9 övergångsbestäramelsema till lagen (1973:456) ora ändring i nämnda lag skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydehe

Föreslagen lydehe

9. För att uppnå en utjämning av

9. För att uppnå en utjämning av

tiUgången på tandläkare raellan oU-

tillgången på tandläkare mellan oli­

ka delar av landet får riksförsäk-

ka delar av landet får riksförsäk­

ringsverket till utgången av år 1984 i

ringsverket tiU utgången av år 1985 i

den utsträckning som behövs före-

den utsträckning som behövs före­

skriva att tandläkare som avses i

skriva att tandläkare som avses i

punkt 8 ej skaU föras upp på förteck-

punkt 8 ej skaU föras upp på förteck­

ning hos allmän försäkringskassa.

ning hos aUmän försäkringskassa.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1985.

»Senaste lydelse 1983:1063.

Prop. 1984/85:79

(

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET

PROTOKOLL

vid regeringssararaanträde 1984-10-11

Närvarande: statsrainistem[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden 1.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Hjelm-Wallén,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], R.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Thunborg, Wickbom

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN] Lagrådsremiss med forslag till tandvårdslag

1 Inledning

År 1973 fattade riksdagen i stor enighet beslut om en genomgripande tandvårdsreform. Reformen, som trädde i kraft den 1 januari 1974, bestod av två delar. Den ena innebar att statsraaktema ålade landstingen ett lagfäst ansvar för bam- och ungdomstandvård och för specialisttandvård samt lade fast ett utbyggnadsprogram för den landstingskommunala tandvården - folk­tandvården. Den andra delen innebar att en allmän tandvårdsförsäkring för vuxna infördes.

I en ny folktandvårdslag gavs landstingen vårdansvaret för aUa barn och ungdomar till och med 19 års ålder. Dessa skulle erbjudas en regelbunden och fullständig behandUng samt akuttandvård. Tandvården skulle vara avgiftsfri för patienten. I folktandvårdslagen gavs landstingen ansvaret även för spedaUsttandvård för vuxna.

Det av statsraaktema fastiagda utbyggnadsprogrammet innebar att folktandvården skulle byggas ut i sådan omfattning att den kunde erbjuda en avgiftsfri organiserad tandvård till samtUga barn och ungdoraar t.o.m. 19 års ålder. Målsättningen var att folktandvården skulle tillföras sådana vårdre­surser att utbyggnadsprogrammet för barn- och ungdomstandvården kunde fullföljas under 1970-talet. Fr.o.m. år 1982 uppfyller samtiiga landsting denna skyldighet. Vidare angavs att folktandvårdens allmäntandvård för vuxna vid 1970-talets utgång i första hand skulle omfatta ca 35 % av vuxentandvården i landet.

Landstingen skulle enligt propositionen också erbjuda tandvård på sina vårdinstitutioner för långtidssjuka och handikappade. Detta ansvar var dock inte lagfäst.

Prop. 1984/85:79

7

Den allmänna tandvårdsförsäkringen omfattar alla försäkrade fr.o.m. det år då de fyller 20 år. Försäkringen avser alla former av tandvård, inbegripet förebyggande vård, inom såväl folktandvården som hos privatpraktiserande tandläkare sora är anslutna tiU försäkringen.

Den raUitära fredstandvården har fr.o.m. den 1 juli 1982 förts över till folktandvården.

En pariamentarisk utredning -1978 års tandvårdsutredning (TU 78) (S 1978:01)' - som haft i uppdrag att göra en översyn av den allmänna tandvårdsförsäkringen m.ra., avlämnade under år 1982 betänkandet (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet. Detta betänkande, som har remissbehandlats, innehåller förslag till utformning av den framtida tand­vården med bl.a. en ny tandvårdslag. Utredningen har också avlämnat betänkandet (SOU 1982:50) Reviderad tandvårdstaxa. De förslag sora föreligger i detta betänkande koramer raed något undantag inte att behandlas i detta sammanhang.

Socialstyrelsen har redovisat en särskild utredning i betänkandet (Ds S 1983:4) Sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgif­ter. Betänkandet har remissbehandlats.

Till protokollet i detta ärende bör fogas dels en sammanfattning av beiänkandena Tandvården under 80-talet samt Sjukhustandvårdens orafatt­ning, inriktning och arbetsuppgifter som bilaga 1, dels det lagförslag som läggs frara i betänkandet Tandvården under 80-talet som bilaga 2, dels en förteckning över remissinstanserna och en sammanställning över remiss­yttrandena över beiänkandena Tandvården under 80-talet och Sjukhustand­vårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter som bilaga 3. Beträffande nuvarande organisation och orafattning av tandvården samt de närmare övervägandena av tandvårdsutredningen (TU 78) och utredningen om sjukhustandvården hänvisas till beiänkandena.

2 Allmänna utgångspunkter

Den tandvårdsreform som i stor enighet beslöts av 1973 års riksdag har haft en genomgripande betydelse för tandhälsan i vårt land. Reformen bestod av två delar. Den ena delen var en utbyggnad av folktandvården där landstingen fick ett lagfäst ansvar för barn- och ungdomstandvården och för specialist­tandvården. Den andra delen var införandet av en allmän tandvårdsförsäk­ring för vuxna.

Målet för tandvårdsförsäkringen skulle vara att skapa lika möjligheter för alla vuxna att få god tandvård till överkomUg avgift.

' Överdirektören Svante[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, riksdagsledamoten Näs[REDACTED_EFTERNAMN], landstingsrådet Halvard[REDACTED_EFTERNAMN], ombudsmannen Gerd[REDACTED_EFTERNAMN], numera statsrådet Hans[REDACTED_EFTERNAMN] och dåvarande landstingsrådet Sylve Öfströra.

Prop. 1984/85:79

8

Den fastlagda utbyggnaden av folktandvården försvårades inledningsvis av bristen på tandläkare. För att säkerställa folktandvårdens behov av tandläkare för barn- och ungdomstandvården infördes i övergångsbestäm­melserna tUl lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring en möjlighet för riksförsäkringsverket att vid behov begränsa nya tandläkares rätt att ansluta sig till försäkringen. Till en början prövades olika utvägar av frivillig natur för att hindra övergången av tandläkare från folktandvården till privat tandvård. Detta ledde dock inte tUl avsett resultat. För att säkerställa behovet av tandläkare för bam- och ungdomstandvården fann riksförsäkringsverket det nödvändigt att begränsa tandläkarnas rätt att ansluta sig tiU försäkringens ersättningsregler.

Alltsedan mitten av juni 1974 är rätten för tandläkare att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen begränsad. Sedan tillgången på tandläkare påtagUgt förbättrats under de första åren under 1980-talet, är syftet med den nu gällande begränsningsregeln att utjärana tUlgången på tandläkare raellan olika delar av landet.

År 1975 infördes ett kvoteringssystem, sora gav socialstyrelsen rätt att fördela "anställningsraöjligheter" för tandläkarna raellan landstingen. Syftet med detta systera var att tandläkarresursema, mot bakgrund av kravet på utbyggnad av bam-och ungdomstandvården och med hänsyn till det totala nettotiUskottet av tandläkare i landet, skulle fördelas rättvist. Systemet avvecklades år 1983.

Fr.o.m. år 1982 uppfyller samtUga landsting skyldigheten att svara för en organiserad tandvård för bam och ungdomar t.o.m. det år då de fyller 19 år. Spedalisttandvården är i huvudsak utbyggd. När det gäller vuxentandvården har folktandvården en låg andel. Räknat i tandläkartimmar svarar folktand­vården f.n. för 26 % av vuxentandvården (speciaUsttandvårdenfrånräknad). Återstoden svarar de privat verksararaa tandläkarna för.

Socialstyrelsen är central förvaltningsrayndighet och svarar för tillsynen av verksaraheten inom tandvården utom vad gäller försäkringsfrågorna. Socialstyrelsen svarar för övergripande planering, samordning och uppfölj­ning på riksnivå av tandvårdens omfattning, innehåll, kostnader och utveckling. Socialstyrelsen följer vidare forsknings- och utvecklingsarbete av särskild betydelse inom tandvården och verkar för att sådant arbete kommer till stånd. Sodalstyrelsen bedriver också informations- och upplysningsverk­samhet inora detta oraråde.

Genora att tandvårdsförsäkringen även gäUer vård inora folktandvården och så gott sora saratiiga privatpraktiserande tandläkare är anslutna till försäkringen utförs numera så gott som all vuxentandvård inom tandvårds­försäkringens ram. Ersättningen för tandvård som utförs av dessa tandläkare regleras i en tandvårdstaxa, som fastställs av regeringen efter förslag från riksförsäkringsverket. Tandläkarens arvode beräknas efter en taxa som är en maximitaxa, dvs. den får underskridas raen inte överskridas. Ersättningsreg­lerna i taxan orafattar fömtom tandläkarbehandUng även profylaktisk

Prop. 1984/85:79

9

behandling utförd av tandhygienister, tandsköterskor samt tandtekniska arbeten utförda av tandtekniker. Profylaxpersonal och tandtekniker är dock inte anslutna till försäkringen.

Ersättning från tandvårdsförsäkringen-s.k. tandvårdsersättning -utgår med 40 % av kostnaden för tandvården. Resten betalar den försäkrade till tandläkaren genora en patientavgift. Om kostnaden överstiger 2 500 kr. under en behandlingsperiod utgör tandvårdsersättningen 75 % och patient­avgiften 25 % av den kostnad som ligger över detta belopp. I kostnaden för tandvården inräknas här såväl arvodet för tandläkarbehandUng och tandtek-niskt arbete som kostnaden för tandtekniskt material.

Tandkimrgiska eller liknande behandUngar, som utförs på odontologisk fakultet eller tandsjukvårdscentral eller efter remiss på speciaUsttandpolikli-nik ersätts av försäkringen enligt samma grunder som vid läkarbesök i offentlig vård dvs. enligt läkarvårdstaxan. Patienten betalar en lägre enhetsavgift per besök.

Riksförsäkringsverket är central förvaltningsrayndighet i frågor sora gäller tandvårdsförsäkringen. TiU riksförsäkringsverket finns knutet ett rådgivande organ, tandvårdsdelegationen, i vilken ingår representanter för riksförsäk­ringsverket, socialstyrelsen. Landstingsförbundet, Sveriges tandläkarför­bund särat Sveriges tandteknikers riksförbund.

Innan verket lägger frara förslag till regeringen om arvodesregler i tandvårdstaxan överlägger företrädare för verket med representanter för folktandvårdens huvudmän, tandläkarna och tandteknikerna. Dessa över­läggningar sker enUgt en särskild överläggningsordning.

År 1981 kostade tandvården i vårt land totalt ca 4,9 miljarder kronor. Tandvårdsförsäkringens kostnader uppgick till ca 2,4 miljarder kronor, folktandvårdens nettokostnader till ca 1,2 miljarder kronor och patientav-giftema till 1,3 miljarder kronor.

Som jag tidigare framhållit har 1974 års tandvårdsreform haft en avgörande betydelse för den förbättring av tandhälsan som skett sedan mitten av 1970-talet. Den generation av bam oeh ungdomar som nu växer upp har en påtagligt bättre tandhälsa än tidigare generationer. Här har utbyggnaden av folktandvården spelat en stor roll. Den organiserade och systematiserade bam- och ungdomstandvården har inneburit att patienterna tidigt tagits om hand och därefter följts genora åren. Genom ett starkt inslag av förebyggande åtgärder har en god tandhälsa kunnat bibehållas hos de flesta, så länge de stått kvar i barn- och ungdomstandvården. En förutsätt­ning för denna gynnsamraa utveckling har varit att barn- och ungdomstand­vården har kunnat byggas ut i ungefär den takt och omfattning som fömtsättes vid tandvårdsreformen.

Också för den vuxna befolkningen har tandhälsan förbättrats, även om förbättringen inte varit lika genomgripande som för barnen och ungdomar­na. För de vuxna - framför allt för dem som är 30 år och äldre och har kvar sina egna tänder-finns fortfarande relativt orafattande behov av s.k.

Prop. 1984/85:79

10

reparativ tandvård, dvs. tandlagningar och tandproteser av oUka slag. En satsning har i viss utsträckning skett på förebyggande åtgärder, men denna satsning bör vidareutvecklas och omfatta hela den vuxna befolkningen.

Flera grupper bland de vuxna har fortfarande en eftersatt tandvård. Jag avser här närmast många av dem som är intagna vid landstingens vårdinrättningar, bl.a. i den soraatiska och psykiatriska långtidsvården, eller sora är hemsjukvårdspatienter. Också många handikappade har fått tandvård i alltför begränsad orafattning.

Det finns också betydande skillnader raellan olika befolkningsgmpper. Socialgmpp III har trots att besöksfrekvensen ökat sedan tandvårdsreformen genomfördes fortfarande en lägre besöksfrekvens än socialgmpperna I och 

II.

Ett stort problem för tandvården under senare år har varit den ojämna fördelningen av tandvårdsresurserna både raellan och inom landstingen. Allmänt kan sägas att särskilt storstadsområdena raen också andra större tätorter numera har en god tillgång till tandvård, raedan de mindre tätbefolkade områdena har det särare ställt i detta avseende. Dessa skillnader är i första hand ett resultat av tidigare svårigheter att rekrytera tandläkare till bl.a. glesbygdsområden men beror också på olikheter i attityderna till tandvård.

För att bl.a. utvärdera erfarenheterna av tandvårdsreformen tiUkallades 1978 års tandvårdsutredning (TU 78). Kort uttryckt hade utredningen följande uppdrag. Den skulle göra en översyn av folktandvårdens utbygg­nad, överväga raöjlighetema att åstadkoraraa en järanare geografisk fördelning av tandvårdsresurserna, undersöka situationen inom spedalist­tandvården och lämna förslag till en bättre handikapptandvård. 1 sitt arbete skulle utredningen också redovisa erfarenheterna av den ökade satsningen på förebyggande åtgärder inom tandvården. Utredningen skulle vidare pröva behovet av en fortsatt reglering av de privat verksamma tandläkarnas anslutning till tandvårdsförsäkringen. Utredningen skulle överväga försäk­ringens ersättningsregler i stort men hade inte i uppdrag att föreslå ett nytt ersättningssystem.

TU 78 har redovisat sina överväganden och förslag i beiänkandena (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet och (SOU 1982:50) Reviderad tandvårds­taxa. Utredningens förslag har i huvudsak fått ett positivt mottagande av remissinstanserna.

Som en följd av att tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 uppkom en starkt ökad efterfrågan på tandvård. Köer uppstod och många människor hade svårt att få tandvård. I dag är situationen en annan.

Idag föreligger sällan några svårigheter att få en tid för ett tandvårdsbesök. Det finns naturligtvis flera förklaringar till detta. En orsak är att tillgången på såväl tandläkare sora övrig tandvårdspersonal har ökat kraftigt. Antalet yrkesverksararaa tandläkare har ökat från ca 7 000 år 1974 till ca 9 000 år 1983. Antalet tandsköterskor särat antalet tandhygienister har på samraa sätt

Prop. 1984/85:79

11

ökat kraftigt. Vidare har tandvårdsbehovet hos åldersgrupperna upp till 30 år rainskat påtagligt.

Den ojämna fördelningen av tandvårdsresurser mellan regioner och inom regioner, som var än mer påtaglig för en del år sedan, har självfallet lett till skUlnader i tandhälsan. Dessa skillnader får i sin tur konsekvenser för anspråken på tandvårdsresurserna i dag. I norra Sverige t.ex. har en förhållandevis stor andel av den vuxna befolkningen avtagbara proteser. Underhåll av dessa kräver förhållandevis små resurser. Dessa skillnader i tandstatus i dag får tUl följd att det komraer att ta en viss tid innan det är möjligt och meningsfullt att helt utjämna skillnaderna i tillgången på tandvårdsresurser.

Barnens och ungdomarnas tandhälsa kommer i framtiden sannolikt att förbättras ytterligare. Åven de vuxnas tandhälsa komraer stadigt att förbättras genora förebyggande åtgärder, inte minst de insatser som skett inom den utbyggda barn- och ungdomstandvården. Allt fler vuxna behåller sina tänder högre upp i åldrarna. Samtidigt vet vi att de flesta människor som är över 30 år har tänder som skadats av karies. Fyllningarna behöver bytas ut med vissa intervall vilket så småningom kan leda fram till behov av olika protetiska konstruktioner. Åven om antalet tandköttsinflammationer minskar i orafattning finns fortfarande skadorna av parodontit (tandlossning) för åldersgrapperna över 40 år. Det är svårt att bedöraa effekterna av de utvecklingstendenser jag har beskrivit. Den sararaantagna effekten bör dock kunna bli att resursanspråken på längre sikt koramer att minska.

Ett huvudsyfte raed de förslag sora jag strax skall redovisa är att åstadkomraa en god tandhälsa hos hela befolkningen och en så rättvis fördelning av tandvården sora raöjligt. De förbättringar som föreslås i lagrådsreraissen i syfte att vården skall nå eftersatta grupper kan dock i nuvarande samhällsekonomiska läge i allt väsentligt endast ske genom omfördelningar, omprioriteringar och andra liknande åtgärder. Etl ökat ansvar för landstingen för bl.a. planering och samverkan med privata vårdgivare bör leda till ett mer samlat och rationellt utbud av vård som också bättre tillgodoser patienternas behov. Flera av bestämraelserna syftar också till att förbättra patientens ställning i tandvården, bl.a. bestäramelserna om ett vidgat ansvar för landstingen.

Det är angeläget att framhålla att en god tandhälsa uppnås inte enbart genom åtgärder inom tandvårdssystemets ram. Det är känt att låg utbildning och påfrestande arbetsmiljö är förbundna med ohälsosamma levnadsvanor, t.ex. i fråga ora kosten.

En god tandhälsa förutsätter också att för tandhälsan viktig inforraation, t.ex. ora betydelsen av en god kosthållning, inte raotverkas av andra krafter. Exerapel på detta är t.ex. utformningen av livsmedelssubventionerna eller sortimentet i skolornas cafeterior som påverkar kostvanor och kostval.

De förslag som jag i det följande lägger fram har sammanfattningsvis följande innehåll.

Prop, 1984/85:79

12

En särskild tandvårdslag införs. Den har i likhet med hälso- och sjukvårdslagen karaktären av målinriktad ramlag med ett betydande utryrarae för landstingen att anpassa verksaraheten till de särskilda behoven och förutsättningarna inora just det landstinget. Lagen skall omfatta aU tandvård, även den privata.

Målet för tandvården skall vara en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Krav uppställs för all tandvård såväl den vård som ges av folktandvården som av privata vårdgivare. Kraven överensstära­raer i allt väsentligt raed motsvarande bestämraelser i hälso- och sjukvårds­lagen raen det frarahåUs särskilt att tandvården skall lägga vikt vid förebyggande åtgärder.

Landstingen åläggs ett ansvar för befolkningens tandhälsa. Varje landsting skall sålunda erbjuda god tandvård åt dera som är bosatta inom landstings­området och även i övrigt främja en god tandhälsa för befolkningen. Landstingen blir också i fortsättningen skyldiga att själva bedriva viss del av tandvården. Den lagstadgade skyldigheten gäller barn- och ungdomstand­vården samt specialisttandvården och viss allmän tandvård för vuxna. Landstingen bör också, liksom hittUls, erbjuda tandvård åt dem som är intagna på landstingens vårdinirättningar och åt handikappade vars handi­kapp fömtsätter särskilda kunskaper och erfarenheter hos vårdpersonalen, särskilt inrättade lokaler eller särskild utmstning.

Landstingen ges ett ansvar för planeringen av tandvården. Planeringen skall utgå från befolkningens behov och omfatta även den vård som bedrivs av andra, bl.a. privatpraktiserande tandläkare. I planeringen och utveck­lingen skall landstingen samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda.

Staten förutsätts även i fortsättningen ha ett övergripande ansvar för tandvården innefattande bl.a. planering och samordning på central nivå av verksamheten. Socialstyrelsens roll skall som angivits bl.a. i propositionen (1979/80:6) ora socialstyrelsens uppgifter och organisation, m.ra. ha en mer rådgivande och stödjande karaktär och mindre inriktning på detaljkon­troll.

3 Den lagtekniska lösningen

Mitt förslag: Bestämraelserna om tandvården ges i en ny fristående tandvårdslag, sora orafattar all tandvård.

TU78:s förslag: Utredningen har läranat ett förslag till en fristående tandvårdslag, raen föreslagit att bestäraraelsema i denna arbetas in i den då förestående hälso- och sjukvårdslagen.

Remissinstanserna: De flesta reraissinstansema är positiva till förslaget att arbeta in bestäramelserna om tandvården i hälso- och sjukvårdslagen. Några

Prop. 1984/85:79

13

reraissinstanser är negativa till förslaget. En del reraissinstanser vill inte ta ställning till forraen för reglering.

Skälen för mitt förslag: Bestämmelser ora tandvården finns i dag i folktandvårdslagen (1973:457, ändrad senast 1979:1123) och i den tiU denna lag anslutande folktandvårdskungörelsen (1973:637, ändrad senast 1974:323). Denna lagstiftning reglerar endast den tandvård som landstingen svarar för. (Jag kommer i fortsättningen att använda benämningen landsting för landstingskommun). De privat verksararaa tandläkarnas verksarahet regleras av lagen (1980:11) ora tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) och i lagen (1984:542) om behörighet atl utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. För att uppnå en förbättrad resursanvändning inom tandvården krävs enligt min uppfattning att målet för och kraven på tandvården är gemensamraa för all tandvård. Dessutora raåste planeringen av tandvården orafatta all tandvård. 1 likhet raed TU 78 och reraissinstan­sema anser jag därför att en ny tandvårdslagstiftning bör gälla all tandvård, dvs. både landstingens och de privata vårdgivamas tandvård.

När det gäller TU 78:s förslag att arbeta in bestämmelserna om tandvården i den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, ändrad senast 1983:335) gör jag följande bedömning. Med hälso- och sjukvårdslagen (HSL) har vi fått en modern och ändaraålsenlig lagstiftning för hälso- och sjukvården. Denna lag reglerar all hälso- och sjukvård i den mån det inte finns särbestämradser för viss del av denna. Vid tillkorasten av HSL undantogs emellertid tandvården från lagens tillämpningsoraråde. Anledningen till detta var de särskilda överväganden om tandvården som då pågick i TU 78. En lösning med bestämmelserna om tandvården inarbetade i HSL skulle innebära fördelar. På detta sätt skulle raan få en enhetlig reglering av i det närmaste all hälso-och sjukvård. Det finns dock flera skäl som talar mot att bestämmelserna om tandvården arbetas in i HSL. Landstingens andel av tandvården är avsevärt mycket mindre än deras andel av övrig hälso- och sjukvård. Detta förhållande innebär att man även i fortsättningen knappast kan undvara särbestäraraelser för den tandvård som landstingen själva skall svara för.

Vidare anser jag att kraven på tandvården i en ny tandvårdslag bör gälla all tandvård, dvs. både den landstingskoraraunala vården och den tandvård som de privat verksamma vårdgivarna svarar för. Kraven på hälso- och sjukvården i HSL gäller endast den landstingskommunala vården oeh jag är i dag inte beredd att föreslå att bestämmelserna skall gälla också för den privata vården. En särreglering av tandvården i detta avseende inom ramen för HSL vore enligt min uppfattning mindre lämplig.

På grundval av frärast dessa skäl, är jag inte nu beredd att föreslå att bestäraraelsema ora tandvården arbetas in i HSL. Bestämmelserna om tandvården bör ges i en fristående lag. Till skillnad mot vad som gäller enligt folktandvårdslagen bör, sora jag nyss frarahåUit, en sådan lag i princip gälla all tandvård oavsett vem som ger vården.

Prop. 1984/85:79

14

3.1 Lagens uppbyggnad

Lagen inleds med fyra paragrafer som gäller all tandvård. 1 den första paragrafen ges en definition på tandvård. 1 den andra en föreskrift om målet för tandvården. Tredje och fjärde paragraferna innehåller föreskrifter med krav på tandvården. Efter de inledande fyra paragraferna följer ett antal paragrafer om landstingens ansvar för tandvården. Här finns föreskrifter om landstingens allmänna ansvar för tandvården, om den tandvård sora folktandvården skall svara för, ora planering och samverkan i landvården, om den politiska ledningen och om den tandvårdspersonal som skall finnas. Sist i avsnittet om den landstingskoraraunala tandvården följer två paragra­fer. En om tillsyn och en med bemyndigandeföreskrifter för regeringen. Lagen avslutas med en paragraf med en föreskrift om att regeringen får meddela särskilda föreskrifter om tandvården i krig och jämförbara förhållanden. Den sista paragrafen avser all tandvård.

Det bör i annat sararaanhang övervägas om det är lämpligt att bestäm­melserna om tandvården och hälso- och sjukvården i övrigt samt bestäm­melserna om hälso- och sjukvårdspersonalen sammanförs i en lag.

4 Mål för tandvården

Mitt förslag: Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.

TU 78:s förslag: Utredningens förslag överensstämmer i sak med mitt förslag.

Remissinstanserna: De remissinstanser som tagit upp frågan har ställt sig bakom förslaget.

Skälen för mitt förslag: Tandvårdsförsäkringen infördes med syfiet att utjämna de stora skillnader i tandläkarbesöksfrekvens och erhållen tandvård som påvisats föreligga mellan skilda socialgrupper. Ett klart formulerat mål för försäkringen var att göra en "god tandvård tillgänglig till en för alla medborgare överkomlig kostnad".

I hälso- och sjukvårdslagen anges ett övergripande mål för all hälso- och sj-ikvård som omfattas av lagen. 1 lagens 2 § föreskrivs att "målet för hälso-

Prop. 1984/85:79

15

gälla även för tandvården och remissinstanserna har anslutit sig till förslaget. Också jag kan ansluta mig till förslaget. Det får väl närmast betraktas som en självklarhet, att det mål som gäller för hälso- och sjukvården i övrigt även bör gälla för tandvården.

Den första fråga som bör ställas mot bakgmnd av de mål som formulerats för tandvården är hur tandhälsan har utvecklats för befolkningen i allmänhet sedan tandvårdsreformen genorafördes.

Andelen försäkrade sora under ett år fått någon behandling har ökat från ca hälften tiU ca 60 % mellan år 1975 och år 1982. Andelen har ökat mest i de äldsta åldersgrupperna. Andelen behandlade i åldersgruppen mellan 20 och 40 år låg högt redan tidigare. Den högsta andelen behandlade återfanns i åldersgmppen 40 - 49 år där andelen uppgick till 70 % år 1982. 1 den äldsta åldersgruppen - 70 år och äldre - uppgick andelen endast till en tredje­del.

En stor andel av patienterna är fortfarande akut- eller saneringspatienter, dvs. de går inte regelbundet till tandläkare.

Vårdraängden per patient, uttryckt som behandUngstid per patient, har inte förändrats näranvärt mellan år 1975 och år 1982. Detta gäller såväl folktandvården som privattandvården. Behandlingstiden per patient ligger dock lägre i folktandvården än i privattandvården.

Omfattningen av den förebyggande behandlingen för de patienter som får tandvård har ökat från år 1975 till år 1983. Tandläkarnas insatser har i stort sett varit konstanta. Ökningen faller på tandhygienistbehandlingar.

Antalet tanduttagningar har rainskat med 40 %. Antalet fyllningar har rainskat raed ca 20 %. Den kraftigaste rainskningen finns i den yngsta åldersgruppen (20 - 29 år). Antalet fraratandsfyIlningar per patient i åldern 20 - 29 år har t.ex. raer än halverats. Däremot har äldre pensionärer fått fler fyllningar. Mängden fasta proteser har ökat påtagligt fram till år 1977 - det fanns sannolikt ett uppdämt behov - för att sedan minska, dock inte ned till 1974 års nivå. Andelen patienter som fått fast protetik är ungefär densamma. Däremot har antalet enheter (broar, kronor) per behandlad patient minskat. Antalet avtagbara proteser har överlag minskat.

Fr.o.m. 40 års ålder behöver mer än hälften av befolkningen en omfattande eller relativt omfattande parodontal behandling.

Tandvårdskonsumtionen uppvisar stor spridning. Ungefär 7 % av befolk­ningen svarar för en fjärdedel av tandvårdskonsumtionen och 20 % för halva konsumtionen. Ungefär 10 % av patienterna har ett stort vårdbehov under en följd av år.

Andelen besökare sora uppger sig besöka tandläkare minst två gånger om året uppgår till knappt 20 %.

De allra flesta människor (93 %) upplever inte något stort ytterligare vårdbehov på grund av tandvärk eller dålig tuggfunktion. Inga unga (15 - 29 år) anser att de har dåliga tänder i dag. (SCB:s levnadsnivåundersökning år 1981).

Prop. 1984/85:79

16

För barnen och ungdomarna har tandhälsan förbättrats raycket påtagligt. En redovisning av denna förbättring ger jag under avsnitt 7.1.1.

Tandhälsan har således aUmänt förbättrats för såväl de vuxna sora för barnen och ungdoraarna. Det är dock fortfarande stora skillnader raellan olika befolknings- och patientgrupper.

Personer i socialgrupp III upplever enUgt levnadsnivåundersökningarna (1968,1974 och 1981) att de har sämre tandhälsa än personer i socialgrupp I och n. Trots att behoven av tandvård således upplevs som större i socialgmpp III är andelen tandläkarbesök enUgt samraa källa avsevärt lägre i denna socialgmpp än i övriga socialgmpper. Ora man jämför andelen som angivit att de besökt tandläkare det senaste året har den ökat från nästan 70 % i socialgrupp II år 1974 till ca 75 % år 1981 raedan andelen under motsvarande tidsperiod i socialgrupp 111 ökade från drygt hälften till ca 60%.

Ökningen i besöksfrekvens var av samma storleksordning för de båda socialgrupperna även mellan åren 1968 och 1974, dvs. under en period före tandvårdsförsäkringens införande. Andelen behandlade har ökat även under de allra senaste åren trots förändringen i ersättningsregler.

Andelen behandlade patienter i olika inkomstklasser skiljer sig inte så mycket åt enUgt försäkringsstatistiken.

Folktandvården har fler patienter inom den lägsta inkomstklassen och färre inom den högsta inkomstklassen jämfört med privattandvården. Patienterna inom folktandvården är samtidigt genomsnittligt yngre än inom privattandvården.

Trots att besöksfrekvensen är högre i högre inkomstgrupper är det genomsnittliga tandläkararvodet per år för dem som besökt tandläkare högre i de lägre än i de högre inkomstklasserna. Detta skulle kunna tolkas så att patienterna i de lägre inkomstgmppema besöker tandläkaren mindre regelbundet och har större tandvårdsbehov vid sina besök.

Andelen behandlade patienter skiljer sig påtagligt raellan olika försäk­ringskasseområden. Andelen är högst i Hallands län-ca två tredjede­lar - och lägst för Norrbottens län - drygt 40 %. Detta är särskilt tydligt för de äldsta åldersgrupperna och sammanhänger troligen med den höga andelen tandlösa personer i norrlandslänen.

1 försäkringskasseområden med högre tandläkartäthet är behandlingsti­den per behandlad patient längre.

Enligt levnadsnivåundersökningarna upplever de sora bor på landsbygden sig ha särare tandhälsa än dera som bor i övriga delar av landet.

Kvinnor är mer regelbundna tandläkarbesökare än män. Trots detta skiljer sig inte den årliga medelbehandlingstiden för män och kvinnor.

Invandrarna har sämre tandhälsa än den övriga befolkningen. Av de utländska medborgare som bor i Sverige besöker 47 % tandläkaren oregelbundet, medan motsvarande andel för hela den svenska befolkningen är 29%.

Prop. 1984/85:79

17

Ungefär hälften av patienterna betalade högst 200 kr. i patientavgift för sin tandbehandUng under år 1982. Ca 11 % av patienterna i privattandvården och ca 6 % av patienterna i folktandvården betalade 1 000 kr. och mer i patientavgift. Den genomsnittUga patientavgiften var inora privattandvården 450 kr. och inora folktandvården 360 kr. Skillnaderna raellan vårdsektorerna har ökat raeUan år 1975 och år 1982.

Det kan krävas olika aktiva åtgärder från landstingens sida för att undanröja de hinder sora finns för vissa patientgrupper för att få vård. Undersökningar visar t.ex. att patienternas initiativförmåga och förmåga att forraulera sina behov har betydelse. Patienter sora säger att de har bra tänder och goda kunskaper ora tändernas skötsel får t.ex. betydligt mer behandling för bl.a. tandlossning.

Invandrama kan behöva stöd i form av tUlgång till särskild information, tolkservice och flerspråkig personal.

För vissa patientgmpper kan behövas en uppsökande verksamhet. Vid intervjuer säger t.ex. patienter som är sporadiska besökare att ekonomiska svårigheter inte har varit avgörande. Inte heller har de haft svårt att få tid. I stor utsträckning har tandläkarbesöket "helt enkelt inte blivit av". I vissa fall finns en rädsla för smärtan och obehaget. I detta fall är det angeläget att patientema får en aktiv information om vilka möjUgheter till smärtlindring sora står till buds i dag och att tandläkarbesöket i dag inte är förenat raed samraa obehag som förr.

I de fall betalningshinder föreligger är det väsentiigt att vårdgivarna bl.a. genora en saraverkan med priraärkoramunemas sociahjänst försöker undan­röja detta hinder.

Det är inte minst viktigt att landstingen följer tandhälsoutvecklingen för olika befolknings- och patientgmpper och ingriper med olika åtgärder om det visar sig att situationen är otillfredsställande för någon grupp.

Trots att köema till tandvården i stort sett försvunnit befinner vi oss således i ett läge med otillfredsställda vårdbehov inom vissa befolknings­gmpper. En angelägen uppgift måste vara att ge dessa grupper en möjlighet att erhålla såväl förebyggande som reparativ vård. Samtidigt är det sarahällsekonoraiska läget sådant att detta i allt väsentUgt måste ske inom nuvarande resursram för tandvården.

MöjUgheten att inom en begränsad ekonomisk rara behandla fler patienter ökar också ora verksaraheten bedrivs på ett effektivt och rationellt sätt. Det finns intressanta försök raed en altemativ uppläggning av organisationen och resursema på olika håll i landet. Ett exempel redovisar jag under avsnittet om aUmäntandvården för vuxna (7.1.2.2).

2 Riksdagen 1984185. 1 saml Nr 79

Prop. 1984/85:79

18

5 Krav på tandvården

Mitt förslag: Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god tandvård. Detta innebär att den skall

1.

vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder,

2.

tUlgodose patientens behov av trygghet i vården och behandling­en,

3.

vara lätt tUlgänglig,

4.

bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

5.  främja goda kontakter raellan patienten och tandvårdspersonalen.

Vården och behandUngen skall så långt det är möjligt utformas och

genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behand­lingsmetoder sora står till buds.

Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den sora annars utför tandvården lärana patienten upplysning ora den ungefärUga kostnaden för den valda behandlingen. Ora fömtsättningama för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behand­lingsperioden skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

TU 78:s förslag: Utredningen har föreslagit att kraven på tandvården bör vara desararaa som kraven på övrig hälso- och sjukvård.

Remissinstanserna: Remissinstanserna har ställt sig bakom tandvårdsutred­ningens förslag.

Sammanfattning av skälen för mitt förslag: Kraven på tandvården stämmer i stor utsträckning överens med de krav som finns på hälso- ocb sjukvården i HSL. För tandvårdens del gäller kraven - till skillnad från HSL - även de privata vårdgivarna. Vikten av förebyggande åtgärder betonas särskilt. Ett viktigt inslag i det förebyggande arbetet är en uppsökande verksamhet. Detta gäller bl.a. ungdomarna som lämnar ungdomstandvården och de äldre. Företagstandvården har visat sig framgångsrik bl.a. genom att nå nya patientgrupper som annars inte fått kontakt med tandvården.

Tandvården skall vara lätt tillgänglig.

Patienternas medverkan i tandvården är en fråga av största betydelse. En huvuduppgift för den framtida tandvården är att bygga upp och vidmakthålla ett engagemang för en aktiv medverkan hos patienten. Det är viktigt att vårdgivaren sätter sig in i patientens situation och tillsamraans med denne försöker att finna de bebandlingslösningar sora bäst svarar mot patientens förutsättningar och behov i olika avseenden. Patienten skall få upplysning om de behandlingsalternativ som står till buds och kostnaderna för dessa.

Prop. 1984/85:79

19

Skälen för mitt förslag: Enligt 3 § HSL skall varje landsting erbjuda dem som är bosatta inora landstinget en god hälso- och sjukvård. En sådan hälso- och sjukvård skall särskilt

1.

vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

2.

vara lätt tillgänglig,

3.

bygga på respekt för patientens självbestämraande och integritet,

4.

fräraja goda kontakter raellan patienten och hälso- och sjukvårdsper­sonalen.

Också när det gäller kraven på vården anser jag att sararaa krav bör gälla för tandvården sora för den övriga hälso- och sjukvården. Denna uppfattning delas av TU 78 och reraissinstansema.

Kraven på en god hälso- och sjukvård i HSL gäller endast den landstingskoraraunala hälso- och sjukvården. För övrig hälso- och sjukvård sora omfattas av lagen gäller de kvalitetskrav som kan finnas i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) och i särskilda författningar för vården särat i bestämmelser som raeddelats av främst socialstyrelsen. Med hänsyn till de krav på vården som finns i dessa författningar och till landstingens dominerande ställning som vårdgivare bedömdes det inte finnas något behov av att låta kraven gälla även den privata hälso- och sjukvården.

För tandvårdens del är förhållandena delvis annorlunda. Kraven på t.ex. en lätt tillgänglig vård och en ökad satsning på förebyggande åtgärder skulle om de gällde endast den landstingskommunala verksamheten få ett begränsat genomslag, eftersora de privata vårdgivarna här svarar för huvuddelen av allraäntandvården för vuxna. För tandvårdens del kan därför enligt rain mening inte samraa lösning väljas som för hälso- och sjukvården i övrigt.

Genom tandvårdsförsäkringen bekostar samhället en betydande del även av den tandvård som ombesörjs av de privat verksamma tandläkarna. Av bl.a. detta skäl anser jag att samhället har ett befogat intresse av att se till att det allmännas pengar används på ett för samhället ekonomiskt tillfredsstäl­lande sätt. Ett sätt att åstadkomraa detta är att ställa upp särskilda kvalitetskrav på aU tandvård. Härigenora skulle man skapa goda föratsätt­ningar för en samordning av den privata och den landstingskoraraunala tandvården raot de raål sora har satts upp för tandvården. Enligt min uppfattning talar därför övervägande skäl för att kraven på tandvården bör gälla all tandvård. Det vore en fördel om detsamma gällde även för hälso- och sjukvården i övrigt. Jag avser senare att överväga förutsättningarna att låta kraven på hälso- och sjukvården i HSL gälla också de privat verksamma vårdgivarna.

Som ett första krav har jag ställt upp att vården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Med god kvalitet avser jag att vården skall ha den diagnostiska och odontologiskt tekniska kvaUtet som

Prop. 1984/85:79

20

behövs samt vara anpassad till den enskilde patientens särskilda förhållan­den. Både de materiella och personella kvaliteterna avses. Det är självklart att kvaUtetskravet måste bedömas med beaktande av de resurser sora finns avsatta för verksaraheten. Det bör ankomraa på socialstyrelsen att raeddela aUraänna råd om kvalitetskraven i oUka avseenden. I begreppet god tandvård lägger jag liksora TU 78 också ett krav på att patienten bUr undersökt och behandlad inora en riralig tidrymd.

En satsning på förebyggande åtgärder så att tandskador inte uppkoraraer är den enda frarakoraUga vägen till en bättre tandhälsa. En stor del av vårdbehovet i dag uppkoraraer genora att tidigare behandlingar måste upprepas, t.ex. måste gamla fyllningar göras om. En studie visar t.ex. att inte ens hälften av de utförda tandfyllningarna berodde på aft nya kariesskador uppkomrait.

De vanligaste tandsjukdoraarna är karies (tandröta, hål i tänderna) och parodontit (tandlossning). Såväl karies sora tandköttsinflamraation (gingi-vit) förekoraraer redan hos unga raänniskor. Med en grov förenkling kan man säga att förlust av tänder i yngre år orsakas av karies och att parodontit förorsakar de flesta tandförlusterna hos äldre raänniskor.

Man vet i dag i huvudsak hur och varför karies och parodontit uppkoraraer. De båda tandsjukdomarna kan med framgång förebyggas med förhållande­vis enkla medel. Här är kost, munhygien och fluorbehandling av största betydelse. Karies i begynnelsestadiet, som är lokaliserad tUl emaljen, kan fås att remineraliseras - läka ut - genora läraplig behandUng. Åven ora mjukvävnader och käkben angripits av inflammationen vid parodontit kan sjukdomen hejdas genom enkla munhygieniska åtgärder och inflammatio­nen kan läkas ut.

Tillförseln av fluor har en stor kariesförebyggande betydelse och motverkar även indirekt parodontit. Fluor kan tiUföras på två olika sätt, dels genora föda och dryck samt fluortabletter, dels genom att man penslar, borstar eller sköljer tandytan med fluorhaltiga beredningar. Lokal fluorbe­handling (fluorsköljning, pensling, tandkräm, lackning) har haft en stor betydelse för minskningen av kariesfrekvensen bland barn och ungdom under 1960-och 1970-talen.

Fluorberedningen har i sitt betänkande Fluor i kariesförebyggande syfte (SOU 1981:32) avvisat en lagstiftning sora raöjUggör för landets primärkom-rauner att tUlsätta fluor i dricksvattnet. Beredningen föreslår i stäUet att intensifierade åtgärder sätts in för att förbättra befolkningens kostvanor och munhygien samt en effektiv individueU fluorbehandling. Mot majoritetens uppfattning finns reservationer. Reservantema föreslår att kommunerna får frihet att själva bestäraraa om de vill öka fluorhalten i sitt dricksvatten. Betänkandet har remissbehandlats. Remissutfallet är splittrat. Jag har inte för avsikt att föreslå regeringen en lagstiftning ora vattenfluoridering.

Dessa förhållanden pekar enUgt min uppfattning på vikten av förebyggan­de åtgärder i tandvårdsarbetet. Betydande satsningar i denna riktning har

Prop. 1984/85:79

21

också redan skett. Inom folktandvården har sedan lång tid tUlbaka oUka former av förebyggande åtgärder använts för att minska risken för karies och parodontit hos bam och ungdoraar. Organiserade fluorsköljningar och klassvis organiserad tandhälsoinformation har använts i skolorna. Vid mödravårds- och barnavårdscentraler inforraeras föräldrama om betydelsen av förebyggande åtgärder. För särskUt utsatta bam och ungdomar i 3-19-årsåldem finns program med individuella åtgärder såsom professionell tandrengöring med fluorbehandUng samt anpassad undervisning i raunhygi-en m.m.

Socialstyrelsen presenterade år 1978 ett tandhälsovårdsprogram för barn och ungdora. Socialstyrelsen har även presenterat gmndläggande anvisning­ar i tandhälsovård för handikappade bam, ungdomar och yngre vuxna.

De mycket goda resultat sora har uppnåtts raed förebyggande åtgärder för bam och ungdoraar torde vara en följd av att vården har varit systematisk och regelbundet återkomraande. Vården har givits inora en enhetlig organisation efter ett fastställt raönster och raålgmppen har varit väldefinierad. Sararaa fömtsättningar har inte funnits för de vuxna patientema. Förebyggande tandvård i kollektiva former för vuxna förekoramer knappast. De erfaren­heter sora vunnits av den systematiska och regelbundna förebyggande vården för barnen och ungdomarna bör kunna föras över även till den vuxna befolkningen.

Socialstyrelsen har nyUgen även utarbetat ett tandhälsovårdsprogram för vuxna. Ett liknande program för tandhälsovård till äldre och handikappade har också utarbetats.

Socialstyrelsen har år 1983 inrättat ett rådgivande organ i tandhälsovårds-frågor. Socialstyrelsens Tandhälsoråd.

Ett viktigt inslag i det förebyggande arbetet är en uppsökande verksamhet De patienter som sällan eUer aldrig går till tandläkare gör det oftast inte därför att det helt enkelt "inte bUr av". I viss utsträckning finns en rädsla för att behandlingen kan vara smärtsara eller obehagUg. Det finns också en oro för vad eventuella tandbebandUngar komraer att kosta. Patienter sora blir kallade till tandläkare för kontroU besöker också betydUgt oftare tandläkare än de sora inte blir kallade. Det är således viktigt att de patienter sora saknar eller har en oregelbunden kontakt raed tandvården får hjälp att etablera en sådan kontakt genom någon form av uppsökande verksamhet.

En sådan uppsökande verksamhet har allt mer vunnit insteg i tandvårds­arbetet och sker oftast i samverkan meUan landstingen och de privata vårdgivama. I vissa fall är den begränsad till vissa åldersgmpper. Den kan utforraas på oUka sätt. Ett erbjudande ora tandvård kan t.ex. riktas till bestämda gmpper. Erbjudandet kan ges formen av en direkt kallelse. Patienter som får kaUelse till en undersökning men inte infinner sig kallas på nytt. De patienter som uteblir ett år kan kallas på nytt nästa år. I vissa faU undersöker landstingen ora det är vissa patientgmpper som systematiskt uteblir från vård och försöker finna nya former för att nå dessa patienter.

Prop. 1984/85:79

22

TU 78 har i betänkandet (SOU 1982:50) Reviderad tandvårdstaxa över­vägt möjlighetema tUl en raer omfattande satsning på förebyggande tandvård som innebär att saratUga vuxna skulle erbjudas en undersökning med vissa tidsintervall. I samband med undersökningen skulle vid behov erbjudas förebyggande tandvård. Förslaget har fått ett i huvudsak positivt mottagande av remissinstansema och även jag ser positivt på en sådan satsning.

Som exempel på en sådan satsning kan nämnas Västerbottens läns landsting som i sitt remissyttrande anger att landstinget i samverkan med de privatpraktiserande tandläkarna kommer att kalla samtUga vuxna patienter till revisionskontroller med vissa intervall. I tandhälsokontrollen kommer föratora en vanUg undersökning även att ingå inforraation ora lämpUga förebyggande åtgärder såsom munhygien, kost m.ra.

I dag lämnar ungdoraarna folktandvården vid 20 års ålder. De har då som regel en mycket god tandhälsa. De insatser sora gjorts för dessa åldersgmp­per kan betraktas sora en värdefull investering sora det gäller att ta tillvara. Utan uppsökande åtgärder från sarahällets sida finns det eraellertid risk för att ungdomarna koramer att få sin tandhälsa starkt försämrad sedan de lämnat ungdomstandvården. Erfarenhetema visar näraligen att ora de efter ett långt uppehåU återkomraer sora tandvårdspatienter, har de ofta stora och resurskrävande behov av tandvård. Jag kan därför dela utredningens och reraissinstansemas uppfattning att en uppsökande verksarahet är angelägen beträffande de åldersgrupper sorn nyligen lämnat folktandvården.

Åven för de äldre kan det finnas behov av en uppsökande verksamhet. Riksdagen har också nyUgen uttalat att det finns ett behov av åtgärder för att snarast förbättra tandvården för de äldre (SoU 1983/84:7).

I flera landsting, bl.a. Örebro, Kopparbergs och Västerbottens läns landsting, pågår undersökningar och inventeringar av de äldres tandvårds­behov.

F.n. bedrivs av Västemorrlands läns landsting i saraarbete raed Spri och Mellersta Norrlands tandläkarförening ett projekt sora syftar tiU att erbjuda äldre raänniskor i länet organiserad vård raed regelbundna kaUelser och uppföljning. Landstinget räknar med att inora detta projekt också kunna finna äldre raänniskor sora kanske på grund av viss ohälsa, handikapp eller av andra orsaker ej sökt kontakt raed tandläkare raen sora nu kan erbjudas råd, inforraation och i förekommande fall tandvård. Liknande insatser har genomförts i bl.a. Göteborgs kommun.

En uppsökande verksamhet för t.ex. rörelsehindrade patienter är att patienten erhåller upplysning om var det finns mottagningar som kan ta emot handikappade med rörelsehinder och vart han eller hon kan vända sig för att få en besökstid.

De äldre kan ibland ha svårigheter att förflytta sig till en tandvårdsmot-tagning. I vissa fall behöver patienten anlita färdtjänsten för att resa tiU och från mottagningen. Det kan i detta sararaanhang också nämnas att det finns

Prop. 1984/85:79

23

mobil och bärbar utmstning sora med gott resultat har använts t.ex. på olika institutioner.

Ett alternativ för uppsökande verksarahet bland äldre är att primärkom­munens hemvårdare uppmärksammar eventuella tandvårdsbehov och för­medlar en tandvårdskontakt.

TU 78 har också föreslagit att en utökad försöksverksamhet med uppsökande tandvård vid förelagen bör koraraa till stånd. Utredningens förslag har raottagits positivt av remissinstanserna, bl.a. av socialstyrelsen, riksförsäkringsverket och LO.

Av TU 78:s betänkande och remissyttrandena över detta framgår att företagstandvården har visat sig framgångsrik, bl.a. genom att man på detta sätt nått nya patientgmpper, som annars inte fått någon kontakt med tandvården. Särskilt framgångsrik har denna verksamhet varit i det förebyggande arbetet.

Vissa yrkesgmpper löper enligt remissyttrandena särskilt stor risk att få tandsjukdomar. För dessa gmpper blir det särskilt angeläget att organisera tandhälsovård inom företaget.

LO betonar att försöksverksamheten och utvecklingsarbetet också bör inriktas på att nå de anställda i mindre företag.

Åven jag ser denna verksarahet sora upprauntrande. En viktig uppgift för denna tandvård bör dessutora vara att raedverka i undersökningar ora risker för tandhälsan i arbetsrailjön. Landstingen bör bevaka att dessa insatser samordnas raed den övriga tandvårdsverksaraheten inom landstingsområ­det.

Mot denna bakgmnd delar jag TU 78:s och remissinstansernas uppfattning att det är av största betydelse att verksamheten i framtiden i allt större utsträckning inriktas på förebyggande åtgärder. Åtgärderna bör vara väl avvägda med hänsyn till behoven hos den enskilda patienten. En ytterligare markering av vikten av förebyggande åtgärder är därför lämplig. Jag föreslår att i lagen tas in en bestämraelse raed krav på att en god tandvård skall lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder.

Som ett andra krav har jag stäUt upp att vården skall tillgodose patientens behov av trygghet i värden och behandlingen. Samraa krav gäller enligt HSL. Jag återkoraraer tUl detta krav när jag redogör för rain syn på patientens medverkan i tandvården.

Tandvårdens tillgänglighet är av stor betydelse för att nå målet en god tandvård på Uka villkor. Det är självfallet inte raöjligt att uppfylla ett krav på närhet och tillgängUghet på samma sätt i hela landet. Jag viU dock understryka att tandvården i princip överaUt bör ha denna inriktning. Detta krav har också varit relativt väl tillgodosett inora tandvården. Kravet på att vården, så långt ekonoraiska förutsältningar och raedicinska/odontologiska säkerhetskrav medger det skaU vara lätt tiUgängUg innefattar sålunda enUgt min mening även ett krav på närhet.

Tillgängligheten beror inte bara på hur tandvården är geografiskt

Prop. 1984/85:79

24

lokaliserad. Vårdens lättiUgänglighet hänger också saraman med exempelvis öppettiderna och med planeringen av den kollektiva persontrafiken, så att t.ex. busstider och mottagningstidema vid en tandvårdsmottagning anpas­sas. Ett anpassat öppethållande vid tandvårdsraottagningama innebär fördelar för patienterna, eftersora många av dessa har svårt att vara borta från arbetet för tandläkarbesök och dessutom kan fä löneavdrag.

Jag har bedömt det angeläget att på samraa sätt som i HSL ta in en bestämraelse i tandvårdslagen ora att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. HSL:s bestämmelser om att vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten bör utan ändring gälla även tandvården. Ett ytterUgare krav är att tandvården skall främja goda kontakter mellan patienterna och tandvårdspersonalen. Slutligen bör kravet på att patienten skall ges upplysningar om sitt hähotilhtånd -för tandvårdens del tandhäho-tilhtånd - och om de behandlingsmetoder som stär till buds gäUa även tandvården.

Jag anser att patientens medverkan i tandvården är en fråga av största betydelse. En huvuduppgift för den framtida tandvården är att raed hjälp av UtbUdning och instmktion, stöd och stiraulans bygga upp och vidmakthålla ett engageraang för en aktiv raedverkan hos patientema. Vården bör vara anpassad till den enskilde patientens behov och fömtsättningar och utgå från den enskildes ansvar för sin tandhälsa. För att den enskilde skall kunna ta ett ökat ansvar för sin hälsa krävs att samhället informerar om olika förebyg­gande åtgärder och ombesörjer förebyggande vård. De förebyggande insatsemas betydelse för en god tandhälsa har jag nyss berört.

Tandvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Patienten skall visas omtanke och respekt. Detta följer redan av 5 § tillsynslagen.

Patientens behov av trygghet i tandvården är stort. En fömtsättning för att patienten skall känna sig trygg är naturUgtvis att vården har en god personell och materiell kvalitet. Bestämmelser som innebär garantier för vårdens kvalitet finns också i instruktioner och reglementen för de ohka yrkesgrup­perna inora vården. Åven de av sarahället uppställda behörighets- och utbildningskraven för tjänstgöring inora vården särat pågående forsknings-och utveckUngsarbete är väsentiiga garantier för vårdkvaUteten.

Flera undersökningar visar att tandläkaren i dag spelar en avgörande roll för behandUngens orafattning och inriktning, t.ex. satsningen på förebyg­gande åtgärder. Nästan aUa patienter svarar vid intervjuer att de låter tandläkaren behandla allt som denne föreslår. Det är viktigt att vårdgivaren redovisar vilka behandlingsalternativ som står till buds. Vårdgivaren bör sätta sig in i patientens situation och tillsammans med denne försöka att finna de behandUngslösningar som bäst svarar mot patientens fömtsättningar och önskeraål i ohka avseenden. Det är ofta lärapUgt att vårdgivaren tiUsararaans med patienten lägger upp en incUviduell behandUngsplan som innefattar inte

Prop. 1984/85:79

25

bara den aktuella behandUngsperioden utan också den fortsatta vården. Särskilt patientens egna åtgärder bör tas upp i planen.

Inte minst mot bakgmnd av de stora behandlingskostnader som kan uppkomma är det av stor betydelse för patienten att få upplysning om kostnadema för dessa. Av detta skäl har i 3 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638) tagits in en bestämraelse sora innebär att tandläkaren innan behandlingen påbörjas skall lärana patienten behandlingsförslag raed upplysning om de ungefärUga kostnadema för behandUngen jämte efterkon-troll. Om fömtsättningama för behandlingsförslaget eller kostnadsberäk­ningen ändras under behandUngsperioden skall tandläkaren upplysa patien­ten om detta och om anledningen till ändringen. Enligt rain uppfattning bör denna besläraraelse gälla aU tandvård. Bestäraraelsen bör därför flyttas över till den nya tandvårdslagen.

6 Patienten i tandvården

I propositionen ora hälso- och sjukvårdslag, m.ra. (prop. 1981/82:97 s. 46 ff) läranas en redogörelse för patientens ställning inora hälso- och sjukvården ora den lagen skulle antas och vilka förbättringar för patienterna lagen skulle innebära. Den redogörelsen äger i huvudsak giltighet även inora tandvården under fömtsättning att raina förslag antas.

Den föreslagna lagen utgår på ett helt annat sätt än folktandvårdslagen från den enskildes behov och fömtsättningar och ansvar för den egna tandhälsa. Lagen ställer vidare upp ett raål för tandvården - en god tandhälsa och en tandvård på Uka villkor för hela befolkningen.

Lagen innehåller också vissa krav på vården vilka i huvudsak överens­stäraraer raed HSL. Kraven gäUer dock inte bara den landstingskoraraunala vården utan all tandvård. Vikten av förebyggande insatser framhålls också särskilt. Informationen till patienten skaU, fömtom patientens tandhälsotiU-stånd och de behandlingsmetoder som står till buds, också omfatta kostnadema för behandlingen.

Av stor betydelse är också att landstingen nu åläggs - precis sora i hälso-och sjukvårdslagen - att erbjuda god vård åt alla som är bosatta inom landstingsområdet. Vården skall innefatta fömtom reparativa insatser också förebyggande insatser riktade såväl till den enskilde som till befolkningen i stort. De senare insatserna fömtsätter medverkan av andra samhällssekto­rer. Jag tänker här på risker för tandhälsan beroende på kostvanor, brister i arbetsmiljön, fritidsverksamheten m.ra. Liksora hittills åläggs landstingen att själva bedriva regelbunden och fullständig tandvård för bam och ungdomar samt spedaUsttandvård och viss allmäntandvård för vuxna. Åven patienter på landstingens vårdinrättningar och vissa handikappade fömt­sätts, som hittills, få vård genom landstingens försorg. Skyldigheten att planera vården och samverka raed andra utvidgas och preciseras på samraa sätt sora i HSL.

Prop. 1984/85:79

26

Planeringen skall orafatta all tandvård inora landstingsområdet. Socialsty­relsen skall ha tUlsyn över tandvården och kunna inspektera verksamheten. I övrigt fömtsätts tillsynen främst ha rådgivande och kunskapsförmedlande karaktär.

I hälso- och sjukvårdspropositionen frarahålls - vilket naturligtvis också gäller för tandvården - betydelsen av behörighetsreglerna för personalen inom tandvården. De allmänna behörighetsreglerna har nyUgen samman­förts och moderniserats i lagen (1984:542) ora behörighet för yrke inora hälso- och sjukvården m.ra. Bestäramelserna i lagen (1980:11) om tUlsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) har också stor betydelse för patientema. Jag vill här bara peka på bestämraelserna ora aUmänna åligganden för personalen och om partsställning för patienten i ärenden ora ansvar i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

En patient som är missnöjd med tandvården kan i dag vända sig antingen till det egna landstinget raed sina problera eller till socialstyrelsen. Ora fel eller försuraraelse föreligger hos någon bland personalen kan patienten också vända sig till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Sedan den 1 juU 1980 finns i varje landstingskomraun en eller flera förtroendenärander sora skall förraedla inforraation och ge stöd och hjälp i olika forraer tiU patienterna. Ora nämnden t.ex. finner att en patient behöver vård skall den medverka till att sådan vård lämnas. Den skall verka för att patienternas rättigheter tas tiU vara och deras integritet skyddas. Nämnden har även till uppgift att för de ansvariga påpeka eventuella behov av resurser inom ett visst område. Skyldigheten omfattar enbart hälso- och sjukvården enligt HSL och aUtså inte tandvården.

Förtroendenämndemas verksamhet har utvärderats av en särskild arbets­gmpp. Arbetsgmppen har i en nyUgen publicerad rapport (Ds S 1984:16) Förtroendenämnder inora hälso- och sjukvården föreslagit att förtroende-närandernas verksarahet skall perraanentas särat fömtom den allmänna hälso- och sjukvården även omfatta folktandvården. Några huvudmän har under försöksperioden med positivt resultat låtit nämndernas ansvarsområde omfatta även folktandvården. Enligt rapporten bör förtroendenämnderna och deras handläggare som hittiUs kunna ge patienter inora den privata hälso-och sjukvården upplysningar och råd. Någon skyldighet föreUgger däreraot inte. Den vård sora bedrivs av enskilda vårdgivare efter avtal med ett landsting får dock enligt rapporten anses ingå i närandemas lagreglerade kompetensoraråde. Rapporten är f.n. föremål för remissbehandUng. Förslag beräknas framläggas till riksdagen under våren 1985.

1 betänkandet (SOU 1984:73) Patientjournalen läggs frara förslag till en lag om patientjournaler inom hälso- och sjukvården och tandvården. I förslaget samraanförs bestämmelser från olika författningar om skyldighet att upprätta journal, bevarande av joumal och offenthghet och sekretess i fråga ora journaler i enskild vård i en gemensara lag.  Betänkandet

Prop. 1984/85:79

27

reraissbehandlas f.n. Förslag beräknas fraraläggas till riksdagen under våren 1985.

Jag vill också närana att sodalstyrelsen tidigare i år fått i uppdrag att utreda fömtsättningama för en skyldighet för fabrikanter och importörer att uppge innehållet i tandersättningsmaterial samt upprättande av ett produktregister och ett register över biverkningar av raaterialen. 1 uppdraget ingår också att överväga en begränsning av raaterialsortiraentet. Vidare skall socialstyrelsen ange ytterUgare behov av forskning och annan kunskapsutveckUng ora materialens lokala och genereUa biverkningar. Socialstyrelsen skall även utarbeta ett underlag till vårdprogram för patienter med tandbesvär, vilka kan sättas i saraband raed tandersättningsmaterial. Regeringen har slutligen uppdragit åt socialstyrelsen att utforraa och genomföra utbildning av s.k. hänvisningstandläkare inora varje landstingsområde om tandersättnings­materialens användningsområde samt riskema för oUka former av biverk­ningar och tekniska komplikationer.

Någon forraell rätt för patienterna att få tandvård finns inte. Av det sagda bör fraragå att en patient ändå har goda fömtsättningar att få vård när det behövs, att vården är av god kvalitet och att den sora är raissnöjd kan få gehör för sina klagomål när de är berättigade.

7 Landstingens ansvar för tandvården - ansvarets innebörd och omfattning

Mitt förslag: Varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingsområdet. Åven i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Landstinget skall bedriva tandvård i egen regi - folktandvård.

Om någon som vistas inom landstingsområdet utan att vara bosatt där behöver omedelbar tandvård, skall landstinget erbjuda sådan tand­vård.

TU 78:s förslag: TU 78:s förslag innebär att landstingen får deh vad som benämns ett lagfäst ansvar för bam- och ungdomstandvården, dels ett ansvar för vuxentandvården av följande innebörd

vårdansvar

- ett övergripande ansvar för att alla som är bosatta

inora landstingsområdet erbjuds god tandvård på lika villkor,

planeringsansvar

- ansvar för att i samverkan med bl.a. privata

vårdgivare tandvårdsplanering sker varvid tillses att vårdmål fastställes samt att resurserna fördelas efter behov och efterfrågan.

Prop. 1984/85:79

28

resursansvar

- ansvar för att de resurser som enligt tandvårdspla-

nen erfordras för folktandvården ställs till förfogan­de; privattandvården kan genora sära verkansavtal åtaga sig ansvar för övrig vuxentandvård; i den mån denna ej kan tillgodoses inora raraen för sådana saraverkansavtal åvilar det landstinget att tiUse att erforderUga resurser ställs till förfogande,

vårdinnehållsansvar    - ansvar för tandvårdens odontologiska inriktning; däri ingår bl.a. en ökad andel tandhälsovård.

Beträffande landstingets ansvar för dera som vistas i komraunen utan att vara bosatta där överensstäraraer TU 78 :s förslag raed mitt.

Remissinstansema: Remissopinionen är splittrad i denna fråga. De flesta är positiva till utredningens förslag. Ett par av de positiva remissinstansema är dock tveksamma till förslaget att lägga ett vårdinnehållsansvar på lands­tinget. Flera remissinstanser anser att det inte finns någon anledning att ha ett slags ansvar för tandvården och ett annat för hälso- och sjukvården i övrigt. De förordar därför att landstingets vårdansvar såsom det uttrycks i HSL skall gälla även tandvården.

Skälen för mitt förslag: Som jag tidigare har frarabålUt, anser jag att det finns behov av betydande förbättringar vad gäller planering, samordning, saraverkan och uppföljning inom tandvården. Jag delar TU 78:s och remissinstansernas uppfattning att landstingen bör ha en central roll i detta sararaanhang. Fömtora den nuvarande huvuduppgiften att själva svara för viss tandvård, bör landstingen således ges ytterligare uppgifter inom den framtida tandvården. Innebörden och orafattningen av ansvaret i dessa delar raåste vara helt klara. Både landstingen och de privat verksararaa tandlä-kama har berättigade krav på väl definierade ansvarsförhållanden.

Ett av strävandena vid utformmngen av den nya tandvårdslagen måste vara att i så stor utsträckning som möjligt anpassa bestäraraelsema i denna till HSL för att på sikt, om så bedöms önskvärt, kunna göra HSL tillämplig också på tandvården. Avsikten med att i HSL lägga ett saralat ansvar på landstinget var att detta bedörades kunna få stor betydelse för raöjligheten att på sikt förbättra hälsan hos befolkningen och för att effektivera verksaraheten. Landstingets ansvar enligt HSL innebär bl.a. en skyldighet att svara för att de behov av hälso-och sjukvård sora uppkoraraer inora landstinget tUlgodoses. Om t.ex. en privatpraktiserande läkare lägger ned sin verksamhet eller förändrar dess orafattning eller inriktning och detta leder tiU att det uppkommer ett vårdbehov som inte tiUgodoses av annan, är landstinget skyldigt att erbjuda den ytterUgare vård som kan behövas.

MeUan tandvård och övrig hälso- och sjukvård föreligger vissa skiUnader, särskUt vad gäller det allmännas andel av verksamheten. Medan de privat verksamma vårdgivama inom tandvården svarar för större delen av

Prop. 1984/85:79

29

allmäntandvården för vuxna, svarar de privat verksamma läkarna endast för en raindre del av den totala övriga hälso- och sjukvården. Detta förhållande har naturligtvis betydelse när det gäller förutsättningama för landstingen att ta på sig ett ökat ansvar för verksaraheten. Enligt rain uppfattning är dock orafattningen av den tandvård sora landstingen själva bedriver inte av avgörande betydelse när det gäUer att ta stäUning till frågan om landstingens roll i den framtida tandvården. Viktigare än vårdandelen anser jag vara fömtsättningama att ha en överbhck över den totala tandvårdssituationen och därmed möjligheter att planera och samordna den vård som ges av oUka vårdgivare. Betydande kunskaper om och erfarenheter av tandvård finns hos landstingen. En väl fungerande organisation är redan uppbyggd inom folktandvården. Personalsituationen har under senare år förbättrats påtag­ligt och tillgången på tandvårdspersonal synes även i framtiden bli god. De nödvändiga fömtsättningama för att ta ett större ansvar inom den framtida tandvården föreUgger således.

Landstingens ansvar för tandvården bör därför ha samma innebörd som deras ansvar för hälso- och sjukvården. Detta innebär att landstinget skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingsområdet. Ansvaret innefattar såväl revisionstandvård som vård vid akuta besvär. 12 § tandvårdstaxan anges att tandläkaren är skyldig att i mån av möjlighet ta eraot försäkrade för tandvård. Akuta faU skall behandlas med förtur. Detta gäller således både folktandvården och privattandvården. Detta gäller oavsett var patienten är bosatt.

Landstingets ansvar för att vård även kan erbjudas vid akuta behov av vård innebär inte-lika litet som inom revisionstandvården - att landstingen behöver bedriva verksaraheten i egen regi. Redan i dag förekoramer i stor utsträckning särskilda avtal mellan landstingen och de privata vårdgivarna om jourverksaraheten. Norraalt är att de båda vårdgivarna deltar i verksaraheten i förhållande till sin andel av den totala allmäntandvården för vuxna på orten. Inora vissa landsting finns särskilda akutmottagningar organiserade. Vid dessa mottagningar är tandvårdspersonal från såväl folktandvården som privattandvården verksamma. Denna samverkan kring jourverksamheten har visat sig ändamålsenUg och effektiv och jag ser det därför som angeläget att den även i fortsättningen bedrivs efter samma linjer som i dag.

Landstinget skall även i övrigt verka för en god tandhälsa hos befolkning­en. Landstingens ansvar för samhällsinriktande förebyggande insatser inora tandvården bör innefatta insatser för att kartlägga hur faktorer i den yttre miljön och levnadsvillkoren påverkar befolkningens tandhälsa. Landstingen bör ta till vara, systematisera, bearbeta och utnyttja de kunskaper om risker i människornas levnadsmiljö som observeras i det dagliga tandvårdsarbe­tet.

Den principiellt betydelsefulla skillnaden mellan landstingens ansvar för hälso- och sjukvården och motsvarande ansvar för tandvården är att för

Prop. 1984/85:79

30

tandvården läggs fast en skyldighet för landstingen att själva i angiven omfattning svara för vissa slag av tandvård. Några bestämmelser om att landstingen är skyldiga att själva bedriva hälso- och sjukvård finns inte i HSL. Anledningen till att sådana bestämraelser saknas i HSL är naturligtvis det förhållandet att landstingen i realiteten svarar för nästan aU hälso- och sjukvård. Några särskilda bestämmelser ora skyldighet för landstingen att själva bedriva vård av viss orafattning har därför inte ansetts behövas. Jag återkoraraer strax till frågan om landstingens skyldighet att själva bedriva tandvårdsverksamhet av viss omfattning (avsnitt 7.1).

I landstingens ansvar för tandvården ingår också att planera tandvården inom landstingsområdet. Planeringen skall ske med utgångspunkt i befolk­ningens behov av tandvård. Den skall ske i saraverkan med berörda samhällsorgan, organisationer och enskilda. Jag återkommer till frågan om planering och samverkan (avsnitt 8).

Jag vill dock redan nu ta upp frågan hur landstingens ansvar för tandvården skall förhålla sig till de privata vårdgivamas verksamhet. Liksom beträffande landstingens ansvar för hälso- och sjukvården enligt HSL innebär ansvaret för tandvården i den nu föreslagna lagen inte någon bestämmanderätt över de privata vårdgivarna. Var och en som är behörig att utöva yrke inom tandvården är självfallet helt fri att göra detta och på den ort han själv önskar. Landstingens skyldighet att planera tandvården omfattar all tandvård inom landstingsområdet, dvs. både den som bedrivs av landstingen själva och den som utförs av privata vårdgivare. Planeringsansvaret innebär dock inte någon beslutanderätt över de privata vårdgivarna, t.ex. vad gäller lokalise­ring samt inriktning och orafattning av verksaraheten.

Däremot kan givetvis villkor uppställas för anslutning till tandvårdsför­säkringen, vilket också skett sedan försäkringen infördes. Den som inte är beredd att följa sådana villkor medges inte heller rätt till anslutning. Eftersom i det närraaste saratiiga privata vårdgivare är anslutna till tandvårdsförsäkringen, innebär detta att samhället inom försäkringens rara kan skapa de styrraedel sora behövs för att tillgodose hela befolkningens behov av tandvård.

Regeringen har i propositionen (1983/84:190) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen lagt fram förslag om ett nytt ersättningssystem för hälso- och sjukvården. Propositionen godtogs av riksdagen och arbetet pågår med att genomföra förslaget. Jag anser att det finns skäl att pröva formerna för samverkan mellan tandvårdshuvudraännen och de privata vårdgivarna och undersöka fömtsättningama för ett förändrat ersättningssystem för tandvården. Arbetet med att pröva fömtsättningama för ett sådant system bör bedrivas i samråd med Landstingsförbundet och Sveriges tandläkarför­bund, vilka båda förklarat sig villiga att medverka i ett sådant arbete.

När det gäller landstingets skyldighet att erbjuda tandvård åt dem som vistas inom landstingsområdet utan att vara bosatta där vill jag anföra följande.

Prop. 1984/85:79

31

Folktandvårdslagen innehåller när det gäller vuxentandvården inte någon bestämraelse om skyldighet att svara för akutvård. Som inom hälso- och sjukvården i övrigt bör även inom tandvården finnas en möjlighet för en patient att få vård vid akuta besvär oavsett var han eller hon är kyrkobokförd. Avgörande i detta faU har alltid varit den faktiska vistelseorten.

7.1 Folktandvården

Jag har i det tidigare behandlat vissa frågor om landstingens ansvar för den fraratida tandvården. Omfattningen och inriktningen av den tandvård som landstingen själva skall ombesörja har jag ännu inte närmare berört. Som fraragått av mina tidigare övervägande delar jag TU 78:s och remissinstan­semas uppfattning, att det är nödvändigt att också i en ny tandvårdslagstift­ning lägga fast en skyldighet för landstingen att själva svara för viss tandvård genom egen verksamhet. Detta gäller aU tandvård för barn och ungdomar tiU och med 19 års ålder, spedaUsttandvård åt vuxna och allmäntandvård för vuxna i lämplig omfattning. Frågan om ett lagstadgat ansvar för landstingen att svara för sjukhustandvård samt viss handikapptandvård återkommer jag strax till.

7.1.1 Barn- och ungdomstandvården

Mitt förslag: Landstingen skall, genora folktandvården, själva svara för regelbunden och fullständig tandvård, specialistvård inberäknad, för barn och ungdoraar till och raed det år då de fyller 19 år. Tandvården för barn och ungdoraar skall vara avgiftsfri för patienten.

TU 78:s förslag: Överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker utredningens för­slag.

Några tandvårdshuvudmän särat Sveriges tandläkarförbund anser att barn- och ungdorastandvården delvis bör kunna ombesörjas av privattand­vården genom samverkansavtal.

Skälen för mitt förslag: Samhällets ansvar är särskilt stort för att barnen skall få så goda startmöjligheter sora möjligt i livet. Det är särskilt viktigt att på olika sätt söka nå de barn som lever under besvärliga sociala betingelser och därför riskerar att gå miste om vård. Ansvaret för barnens och ungdomarnas tandhälsa kräver därför särskilt aktiva insatser från samhällets sida. Den vuxnes förutsättningar att uppnå och bibehålla en god tandhälsa bestäms i mycket stor utsträckning av hur tandvården utformades under hans barndomsår.

Prop. 1984/85:79

32

Enligt 2 § folktandvårdslagen skall landstinget svara för tandvård för barn ocb ungdomar sora är bosatta i landstingsområdet till och med det år då de fyller 19 år. Barnen och ungdomarna skall erbjudas en regelbunden och fullständig behandling. Tandvården innefattar även specialisttandvård. De skall också få behövlig vård för akuta tandbesvär.

Den organiserade barn- och ungdomstandvården har nått mycket goda resultat. Barnen har fått en stadigt förbättrad tandhälsa. Andelen kariesfria bam ökade t.ex. för sexåringarna från 11% år 1973 till 37% år 1983. För tioåringarna mer än fördubblades andelen (med ett kariesfritt permanent bett) enbart mellan åren 1980 och 1983, från 9% till 19%. Mycket stora skillnader finns dock mellan olika landstingsoraråden, från raindre än 10% till 47% (vissa skillnader i definitioner kan förekomraa men har inte så stor betydelse för denna åldersgmpp).

Behandlingstiderna har sjunkit påtagligt. Den genomsnittliga behand­lingstiden hos distriktstandläkaren uppgick år 1983 tiU 1,5 timraar. Variatio­nerna var dock stora, från drygt 1 tirarae till nästan två tiraraar. Det finns ingen saravariation raellan andelen kariesfria bam och medelbehandUngs-tid.

En viktig fömtsättning för de goda resultaten har varit att vården har omfattat alla barn. Genom kallelsesystem har även barn från socialt mindre gynnade förhållanden kunnat nås med både förebyggande och reparativa åtgärder. I genomsnitt får 94 % av alla bam och ungdomar i landet fullständig årlig behandling. Åven på denna punkt finns vissa variationer, från 86 % i landstinget med den lägsta täckningsgraden till 99 % i landstingen med den högsta täckningsgraden.

Organisationen av barn- och ungdomstandvården med ett enhetiigt ersättningsbelopp per barn har stimulerat till ett långsiktigt tänkande, inriktat på att nå en så god hälsa för barnen som möjligt till en låg kostnad. Landstingen har varit medvetna ora att de har haft ansvaret för sina barn och ungdoraar till och raed 19 års ålder och att det har gällt att slussa ut ungdoraarna vid denna ålder med så friska tänder som möjligt och samtidigt hålla kostnaderna nere. Inslaget av förebyggande åtgärder har varit stort. Dessa incitaraent är självfallet fördelaktiga även sarahällsekonoraiskt.

Mot denna bakgmnd delar jag TU 78:s och reraissinstansemas uppfattning att ansvaret för barn- och ungdomstandvården oförändrat bör ligga kvar på landstingen. Ansvaret skall innefatta såväl allmäntandvård som specialist­tandvård. Det innefattar såväl akuttandvård sora regelbundna hälsokontrol­ler och behandling. Ansvaret omfattar givetvis också de barn som vistas på landstingens vårdinrättningar eller som kräver särskilda vårdresurser dvs. särskilda kunskaper eller erfarenheter hos personalen, särskilt anpassade lokaler eller särskild utrustning.

Av remissvaren framgår att det finns olika uppfattningar bland tandvårds­huvudmännen ora vilken organisation av bam- och ungdomstandvården som är mest effektiv samt i vilken mån andra personalgrupper än tandläkare skall

Prop. 1984/85:79

33

medverka i vården. Det bör enligt min mening ankomma på huvudmännen själva att inom ramen för gällande bestämmelser välja den form för vården de finner vara mest effektiv, dvs. som ger alla bam en god tandhälsa till en så låg kostnad som raöjUgt.

Det finns dock en aspekt som jag särskilt vill betona. Det är synnerligen angeläget att vården, ocb inte minst den förebyggande vården, når alla barn, dvs. även barn från mindre gynnade sociala förhållanden samt handikappade och långvarigt sjuka barn.

Barnens tandhälsokontroller har hittills varit regelbundna. De bör vara så även i fortsättningen. TU 78 konstaterar att ersättningen för barn- och ungdomstandvården är så utformad i dag att alla barn och ungdomar måste undersökas och behandlas inom en tolvmånadersperiod för att raaxiraal ersättning skall kunna utgå. Utredningen konstaterar att intervallet enUgt odontologisk expertis skulle kunna utsträckas till raer än 12 månader utan att tandhälsan äventyrades. Utredningen anser mot denna bakgmnd att täckningsgraden i fortsättningen bör kunna relateras till 18 månader inom barn- och ungdomstandvården. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande instämt i utredningens bedömning.

Frågan om lämpliga behandlingsintervall har diskuterats mycket. Ur odontologisk synvinkel finns skäl att låta behandlingsintervallen variera. Till exempel kan bettutveckling, olycksfallsskador och hög tandsjukdorasaktivi-tet kräva individuellt anpassade behandlingsintervall.

Modeller finns utvecklade för förlängda revisionsintervall. Det finns å andra sidan fördelar med årliga hälsokontroller. Det kan vara administrativt enklare att kalla barnen till undersökning med årliga intervall. Riskema för att vissa barn faller utanför systemet kan därraed rainska. Jag utgår från att socialstyrelsen och tandvårdshuvudmännen koraraer att följa denna fråga med uppmärksarahet och göra järaförelser raellan oUka system för att utröna vilket systera sora bäst uppnår de uppsatta målen till lägsta kostnad.

Skolans medverkan i tandvården är väsentlig för ett gott resultat. Om eleverna har nära kontakt med och ofta ser tandvårdspersonalen kan en eventuell rädsla försvinna samtidigt som motivationen för att sköta tänderna kan öka. Det bör bli mindre vanUgt att barnen uteblir från avtalade besök. Detta gäller alla barn men blir särskilt viktigt för elever från socialt utsatta hem.

Barn- och ungdomstandvården bör bedrivas av folktandvårdens egen personal. Det finns dock situationer när det kan vara lämpligt att göra undantag från denna regel. 1 t.ex. en glesbygd där reseavstånden för barnen annars skulle kunna bli mycket långa kan det för barnens skull vara en ändamålsenlig uppläggning att landstinget sluter ett avtal med en privat vårdgivare om att denne skall ombesörja vården. Tandläkaren bör då ta ett kontinuerUgt ansvar för en eller flera klasser. Som i aU barntandvård är det viktigt att tandläkaren har förmåga och kompetens för det komplicerade samspel som erfordras för att få barn motiverade för tandvård.

3 Riksdagen 1984185. 1 saml Nr 79

Prop. 1984/85:79

34

Landstingen bör i dessa fall följa upp resultaten av vården. Inte minst väsentligt är detta när det gäller den förebyggande tandvården för eleverna. OUka utbildningsinsatser (inforraationsdagar ra.m.) kan vara en väg att göra privattandläkaren förtrogen raed landstingets synsätt på barn- och ungdoras-tandvården inkluderande specialisttandvården.

Barn- och ungdorastandvården skall Uksora hittills vara avgiftsfri för patienterna.

7.7.2 Vuxentandvården 7.1.2.1 Specialisttandvården

Mitt förslag: Landstingen skall, genora folktandvården, själva svara för specialisttandvården för den vuxna befolkningen.

TU 78:s förslag: Överensstäraraer i princip raed raitt förslag.

Remissinstanserna: Saratiiga remissinstanser utora två landsting särat Sveri­ges tandläkarförbund har varit positiva till utredningens förslag.

Skälen för mitt förslag: Landstingen har i dag enligt 3 § folktandvårdslagen ansvaret för speciaUsttandvården för vuxna sora är bosatta inom landstings­området.

Specialisttandläkaren utför mer koraplicerade arbeten efter reraiss från folktandvårdens distriktsvård och privatpraktiserande tandläkare. En annan väsentlig uppgift för specialisttandläkama är att vara konsulter åt samt att utbilda tandläkama inom allmäntandvården. Detta gör det möjligt för allraäntandläkaren att utföra även raer komplicerade arbeten. Inom ramen för landstingens ansvar ligger som jag tidigare beskrivit också ett ansvar för tandvårdens inriktning. Ora specialisterna är knutna till folktandvården kan de på ett avgörande sätt raedverka till att effektiva vårdprogram utarbetas och genomförs.

Jag delar den uppfattning sorn vissa remissinstanser framför, att det är viktigt att hitta former för specialistverksamheten sora inte leder till att ett fåtal individer sora efterfrågar sådan vård får en raycket avancerad vård och att denna vård blir tillgänghg huvudsakligen i storstadsorarådena. Genora att landstingen har haft ansvaret för specialisttandvården har den begränsade raen efterhand ökande tillgången på specialister kunnat spridas över landet så att landstingen i dag i allraänhet har tillgång till spedalister. Denna utveckling bör fortsätta.

Specialister verksararaa i folktandvården arbetar på heltid inom sin specialitet. Av de privat verksararaa specialistema redovisar färre än hälften en arbetstid ora raer än 1 400 timraar/år varav 50% avser allraäntandvård. Specialistutbildningen är resurskrävande för samhället. Ur samhällsekono-

Prop. 1984/85:79

35

raisk synvinkel är det därför särskilt viktigt att dessa resurser utnyttjas så effektivt sora raöjUgt. Riksrevisionsverket har i sitt reraissvar understmkit att det ur detta perspektiv är väsentiigt att begränsa utbyggnaden av specialist­tandvården.

Det finns enligt rain raening således raånga skäl som talar för att landstingen bör svara för specialisttandvården och att denna i huvudsak bör bedrivas av landstingens egen personal. I den mån viss del av verksamheten utförs i privat regi bör ett avtal finnas mellan landstinget och den privata vårdgivaren.

TU 78 har pekat på att befolkningsunderlaget i vissa landsting är för litet för att huvudmännen var för sig skall svara för alla slag av spedaUsttandvård. Utredningen framhåller att det i sådana fall många gånger kan vara lämpligt att huvudmännen i samverkan organiserar specialisttandvården på samraa sätt som inom hälso- och sjukvården. Jag delar utredningens syn på behovet av saraverkan. Jag förutsätter att landstingen själva finner forraema för denna saraverkan.

Specialistutbildning bedrivs i dag vid de odontologiska fakulteterna i saraband raed grandutbildningen av tandläkare i Stockholm, Göteborg, Malmö och Umeå. Spedahstutbildning bedrivs dessutom av landstingen i Jönköpings och Örebro län samt vid Eastmaninstitutet i Stockholm. Såväl i Jönköping som i Örebro bedrivs undervisningen efter systematiserade utbildningsprogram.

Behovet av specialister inora olika specialiteter har tidigare bedömts av 1971 års speciaUstutredning. Dessa beräkningar behöver numera revideras. Socialstyrelsen gör f.n. efter samråd med Landstingsförbundet en förnyad bedömning av vad som är lämplig omfattning på specialisttandvården.

Riksdagen har beslutat att en ny specialistutbildning skall införas. Den innebär dels tjänstgöring, dels systematisk kursundervisning. Den nya specialistutbildningen skall enUgt riksdagsbeslutet - under fömtsättning av godtagbara ekonomiska villkor - införas när huvudmannaskapet för den tandvård som bedrivs i anslutning till den odontologiska utbildningen och forskningen förts över till tandvårdshuvudmännen. Förhandlingar pågår f.n. mellan statens förhandlingsnämnd och Landstingsförbundet.

7.1.2.2 Allraäntandvården

Mitt förslag: Landstingen skall, genom folktandvården, själva svara för övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstingen bedömer lämpUg.

TU 78:s förslag: Utredningen föreslår att folktandvården skall byggas ut att omfatta minst 35 % av allraäntandvården för vuxna i landstinget. Utbygg­naden skall för Stockholms läns landsting samt för Göteborg och Malmö

Prop. 1984/85:79

36

kommuner vara genomförd senast vid utgången av år 1992 särat för övriga tandvårdshuvudraän senast vid utgången av år 1987.

Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser har varit negativa till utredning­ens förslag. Ett fåtal landsting samt Landstingsförbundet, LO och TCO har varit positiva.

Ett par landsting har förordat att utredningens förslag får tjäna som riktmärke för folktandvårdens fortsatta utbyggnad av vuxentandvården men att detta inte regleras i lag vare sig i volym eller tid.

Skälen för mitt förslag: I den utbyggnadsmodell för folktandvården som skisserades av 1970 års utredning om en allmän tandvårdsförsäkring var utgångspunkten att folktandvårdens andel av allmäntandvården för vuxna skulle öka från 20 % år 1971 till ca 35 % år 1980 räknat i tandläkartimmar. Beräkningen grundades bl.a. på att i stort sett hälften av folktandvårdens nettotillskott på tandläkartimmar skulle tUlföras vuxentandvården. En utgångspunkt för beräkningen var att folktandvårdens tandläkare avtalsen­ligt skulle få arbeta ungefär halva tiden i vuxentandvård.

Enligt riksdagens beslut var avsikten att folktandvården vid utgången av 1970-talet skulle vara utbyggd så att den skulle svara för ca 35 % av allraäntandvården för vuxna (SfU 1973:20). Folktandvårdens andel av allraäntandvården för vuxna har dock endast ökat från ca 20 till ca 26 %. SkiUnaderna raellan olika landsting är påtagUga, från 11 % i Malmö kommun tUl närmare 70 % i Norrbottens län.

Jag har tidigare föreslagit att landstingens lagfästa ansvar för barn- och ungdomstandvården skall bibehåUas. Landstingen bör vidare, som hittills, genom folktandvården erbjuda tandvård åt patienter vid landstingens vårdinrättningar m.ra. särat åt vissa handikappade. Detta fömtsätter att folktandvården har tillräckliga resurser.

Saratiiga reraissinstanser har poängterat vikten av att förebyggande vård komraer till stånd i önskvärd utsträckning. Landstingsförbundet anser att det är naturligt att den organisation som finns inora folktandvården för systeraatisk förebyggande vård lill barn och ungdomar byggs ut så att även vuxna patienter får tillgång till såväl kollektiv som individuell tandhälso­vård.

I många sammanhang har konstaterats att förebyggande tandvård trots att den ökat i omfattning under de senaste åren, ändå inte bedrivs i den utsträckning som skulle vara önskvärd för samtliga vuxna patienter. Några tänkbara orsaker till detta är:

- Vissa tandläkare är sannolikt inte förtrogna med flera av åtgärderna. Det är först under 1960- och 1970-talen som förebyggande behandling har betonats alltmer i tandläkarutbildningen.

-Det kan finnas tandläkare som inte är övertygade om att de förebyg­gande åtgärderna är effektiva och av detta skäl avstår från att använda dem.

Prop. 1984/85:79

37

- Andra faktorer såsom mottagningarnas organisation, personalsamman­sättningen eller tandvårdstaxans konstruktion.

Jag har tidigare framhållit hur väsentligt det är raed förebyggande vård för att bibehålla tandhälsan och uppnå sarahäUsekonomiskt acceptabla kostna­der för tandvården. Jag anser att det är nödvändigt att den framtida vuxentandvården utforraas så att den kommer att omfatta förebyggande vård i större omfattning. Den bör vara väl avvägd och anpassad efter varje enskild patients förutsättningar.

Folktandvården har spelat en framträdande roll vid satsningen på förebyggande tandvård framförallt för barn och ungdom. Möjligheterna att förbättra hela befolkningens tandhälsa hänger nära sararaan raed raöjlighe­tema att vidraakthålla den förbättrade tandhälsan bland barn och ungdoraar när de blir vuxna. Det är således viktigt att folktandvården genora uppföljning och förebyggande insatser kan understödja den positiva utveckling sora sker. Speciell uppraärksarahet bör riktas raot de åldersgrup­per som nu lämnar barn-och ungdomstandvården och som i regel har en mycket god tandhälsa.

Jag anser att folktandvården har särskilt goda föratsättningar att medverka till uppsökande verksamhet bland de grupper som f.n. inte har tillgång tiU eller av olika skäl inte efterfrågar tandvård. Folktandvården har goda raöjligheter att inora raraen för en uppsökande verksarahet beakta fördel­ningen av tandvårdsresurser raellan korarauner och raellan befolkningsgmp­per.

Det finns således enligt min raening flera skäl som talar för att bibehålla 1973 års målsättning för allraäntandvården för vuxna. De landstingsområden sora i så fall skulle behöva bygga ut sin folktandvård är dock raycket tandläkartäta genora att där finns raånga privata tandläkare. En utbyggnad kan i så fall bara ske i den raån det har skett en så stor avgång bland de privata vårdgivarna att det samtidigt kan ske en utjämning av tandvårdsresurserna mellan olika landstingsoraråden. Det bör ankomraa på landstingen själva att besluta ora folktandvårdens fortsatta utbyggnad av allraäntandvården för vuxna. Jag är således inte beredd att föreslå en besläraraelse i lagen sora anger den rainsta del av allraäntandvården för vuxna som folktandvården skall svara för.

En fråga sora ofta har diskuterats är om det föreligger någon skillnad i effektivitet raellan folktandvården och privattandvården. Det är svårt att ha någon uppfattning ora detta då fömtsättningama är så olika. Några fakta som alla dock tycks vara överens om är:

1.

Inom privattandvården görs fler och dyrare åtgärder per patient. Detta gäller särskilt den fasta protetiken.

2.

Kostnaden per behandlad patient är högre i folktandvården än i privattandvården. Detta beror på att kostnaderna för annan personal än tandläkare är relativt sett högre.

3.

Kostnaderna för inventarier och lokaler är betydligt större för folktand-

Prop. 1984/85:79

38

vården än privattandvården.

Folktandvården har delvis andra uppgifter än privattandvården. Förhål­landena är således inte helt jämförbara. Men två slutsatser är ändå möjliga att dra. Folktandvården bör tiUsammans med privattandvården diskutera tandvårdens inriktning. Det är viktigt att följa upp resultaten av vården, bl.a. resultaten av folktandvårdens vårdinriktning raed en klarare markering av den förebyggande vården och fäiTC protetiska arbeten än privattandvården. Det är angeläget att se om patientema genom de vidtagna åtgärderna - inte minst på sikt - uppnår en sådan förbättrad tandhälsa - även subjektivt - att det motiverar de insatta resursema.

Såväl folktandvården som privattandvården bör sträva efter att genomföra de åtgärder man komrait överens ora så effektivt och bUligt som möjligt.

Flera tandvårdshuvudraän utvecklar f.n. budget- och redovisningssystem sera är så utforraade att kostnader och intäkter kan följas upp för den enskilda kliniken. Ett sätt för folktandvården att uppnå ett bättre resultat har visat sig vara att öka friheten för klinikledningama att inom en given budget välja en lämplig kombination av olika personalkategorier, lokaler och utmstning.

Ett exempel på vad en annan korabination av olika personalkategorier kan innebära finns i Kopparbergs län. Säma distriktstandpolikUnik är ensam tandkUnik i ett glesbygdsoraråde med samraanlagt 3 000 invånare. Tandvår­den där bar sedan år 1977 bedrivits sora s.k. etapptandvård med ett tungt inslag av tandhälsovård. Det finns bara 1 tandläkare men 5,5 personer i den övriga tandvårdspersonalen (tandsköterskor och tandhygienister). Invånar­na i området har raed dessa resurser kunnat få en tillfredsställande tandvård. Det finns i dag ingen köUsta. AU personal är väl insatt i målen för klinikens verksarahet och tar ett stort eget ansvar för att de uppsatta målen skall kunna förverkUgas.

Kariesfrekvensen hos bamen har sjunkit drastiskt under de år verksam­heten har pågått. För merparten av de patienter som har gått på regelbundna kontroller har UtveckUngen av karies och parodontit varit mycket låg. Drygt 90 % av de vuxna patientema har inte utvecklat karies. Merparten av dessa patienter har haft en tid mellan tandläkarandersökningama på 18 månader eller mer. Patienterna bar haft ett stort antal utläkta kariesangrepp samt en stor egen kunskap om hur man bör sköta sina tänder.

Det stora flertalet patienter accepterade att få sin tandvård uppdelad i etapper och de var nöjda raed behandUngen. (S.k. etapptandvård beskriva i sodalstyrelsens cirkulär 1974:103). Patientema ansåg att det var viktigt med förebyggande tandvård.

Åven i den s.k. Värmlandsundersökningen (Ds S 1984:13) understryks att man med en väl avvägd profylaktisk insats kan förhindra en fortsatt sjukdomsutveckling hos vuxna patienter.

Prop. 1984/85:79

39

7.1.2.3 Sjukhustandvården

TU 78 har föreslagit att landstingen skall få ett lagfäst ansvar för tandvård för patienter som är intagna för vård vid landstingens vårdinrättningar.

Tandvården skall i första hand avse akuttandvård i de fall då patienten vistas kortare tid än sex månader på institutionen. Avser vistelsen längre tid bör ansvaret gälla en fullständig tandvård. Utredningen har vidare uttalat att tandvården bör kunna tillhandahållas antingen inom folktandvårdens ram eller genora avtal med privatpraktiserande tandläkare.

Utredningen om sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbets­uppgifter har instämt i TU 78:s förslag särat angivit att till sjukhustandvår­dens patientgmpper i första hand bör hänföras inneliggande patienter vid landstingens sjukhus. I denna gmpp bör även ingå bl.a. patienter vid enskilda vårdhera, i herasjukvården särat vid kriminalvårdens anstalter.

Så gott som samtliga reraissinstanser har tillstyrkt såväl TU 78:s förslag som förslagen från utredningen om sjukhustandvårdens omfattning, inrikt­ning och arbetsuppgifter.

Det finns inte något lagstadgat ansvar för landstingen att ombesörja tandvård för dem sora vistas vid landstingens egna vårdinrättningar. I propositionen (1973:45) raed förslag ora allraän tandvårdsförsäkring m.m. framhöll dock föredragande statsrådet att det borde ankomma på lands­tingen att erbjuda tandvård på sina vårdinstitutioner för långtidssjuka och handikappade. Åven i övrigt borde den ansvarige huvudmannen för olika institutioner tillse att tandvård i större utsträckning än som då var faUet erbjöds de patienter sora vistades på institutionema.

Landstingen har byggt ut sin sjukhustandvård i varierande grad och på olika sätt. Ett tiotal landsting har organiserat sjukhustandvården som en särskild vårdgren inom folktandvårdens distriktstandvård och ungefär lika många planerar en sådan lösning. Många vårdinstitutioner har egen tandklinik.

Trots den utbyggnad av sjukhustandvården som har skett under senare år föreligger fortfarande brister. Det finns en bred uppslutning kring att sjukhustandvården byggs ut så att den täcker tandvårdsbehoven hos de patienter sora vårdas vid landstingens vårdinrättningar. Till vårdinrättningar i detta sararaanhang hör även landstingsinstitutioner som inackorderingshera och elevhem.

Jag anser att vården som hittills i huvudsak bör ges av folktandvårdens egen personal. Ora vården utförs av privatpraktiserande tandläkare bör ett vårdavtal slutas, där sådana frågor som revisionsintervall, vårdens inriktning m.m. regleras.

I samband med att ett förändrat ersättningssystem prövas för tandvården kommer frågan om ett lagfäst ansvar för landstingen för sjukhustandvården atl behandlas.

Landstingen har vårdavtal raed flertalet enskilda vårdhera. Landstingen bör raedverka till att lösa tandvårdsfrågan även vid dessa.

Prop. 1984/85:79

40

Det finns en rad institutioner där primärkoraraunen eller olika kommu­nalförbund är huvudman för verksamheten. I dessa fall bör denne svara för att de som vistas vid institutionen komraer i kontakt raed tandvården. Denna fråga bör lösas i saraverkan raed landstingen. Jag har behandlat den uppsökande verksaraheten för äldre under avsnittet ora kraven på tandvår­den (5).

Probleraen är raångskiftande och kräver ofta individuella lösningar. Stora krav ställs på tandhälsovård. I den mån patienterna behöver hjälp med den dagliga munvården sköts den normalt av den ordinarie vårdpersonalen. Det är väsentligt att insatsema bUr väl avvägda med hänsyn till patientens fömtsättningar samt samordnade med den medicinska vården och eventuella övriga vård- eller rehabiliteringsinsatser.

Olika organisatoriska lösningar kan bU aktuella beroende på lokala förhållanden. Varje landsting svarar för att tandvården får en lämplig inriktning och ambitionsnivå, t.ex. genom att vårdprogram utarbetas för ohka patientgmpper.

Ansvaret för tandvården vid kriminalvårdens anstalter ligger hos krimi­nalvårdsverket. Tandvården bedrivs dels som akuttandvård, dels som kompletterande tandvård om verkställighetstidens längd gör detta möjligt. I regel ges inte korapletterande tandvård ora strafftiden är kortare än sex raånader. Tandvården ombesörjs dels av privatpraktiserande tandläkare, dels genom folktandvårdens försorg. Genom att tiUgången på tandläkare har ökat har tandvårdssituationen förbättrats vid anstalterna.

Tandvårdsbehovet är ofta mycket stort hos de intagna. Särskilt gäller detta narkotikamissbmkama. Från allraän rehabiliteringssynpunkt är det väsent­ligt att tandvårdsbehoven tillgodoses för de intagna.

Kriminalvårdsverket bör även fortsättningsvis ha ansvaret för tandvården vid anstalterna. Landstingen bör kunna medverka till att ge anstalterna tandvårdsservice, bl.a. för att undvika dubbelorganisation och för att resursema skall kunna utnyttjas så effektivt som möjUgt. Jag kommer i nästa avsnitt att behandla frågan om tandvård för patienter som har allvarliga snuttsamma sjukdoraar.

Landstingens ansvar för de vuxna psykiskt utvecklingsstörda innefattar även ett ansvar för att tandvård kan erhållas. 1 övrigt regleras frågor som rör omsorgerna om denna gmpp i omsorgslagen (1967:940) och omsorgsstadgan (1968:146). F.n. bereds de förslag sora lagts frara av orasorgskommittén i betänkandet (SOU 1981:26) Omsorger om vissa handikappade inom en särskUd arbetsgmpp. Regeringen räknar raed att lägga frara en proposition raed anledning av orasorgskommitténs och arbetsgmppens förslag under första halvåret 1985.

Frågan ora vårdansvaret för de barn och ungdoraar som vistas vid landstingens vårdinrättningar har jag behandlat under avsnittet ora barn- och ungdomstandvården.

Frågan om patientavgifter behandlas inte i denna lagrådsremiss.

Prop. 1984/85:79

41

7.1.2.4 Tandvården för vissa handikappade m.fl.

TU 78 föreslår att landstingen skall svara för tandvård åt de vuxna handikappade som har svårt att få tandvård på vanligt sätt. Det bör överlåtas åt landstingen att avgränsa de gmpper det är fråga ora. Varje landsting bör också bestäraraa takten i utbyggnaden inora ramen för de praktiska och ekonomiska möjligheterna. Som riktmärke anger utredningen att utbyggna­den bör vara klar under 1980-talet. Landstingen bör själva finna formerna för hur handikapptandvården organisatoriskt, administrativt och praktiskt skall genomföras.

Enligt utredningen om sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter finns en grupp personer som på grund av sjukdom eller handikapp kräver sjukhustandvårdens resurser. Endast i de fall då allraän­tandvården inte kan orahänderta en patient skall sjukhustandvårdens resurser tas i anspråk. Exerapel ges på sådana personer sora på gmnd av sjukdora eller handikapp kan kräva sjukhustandvård, t.ex. personer på primärkomraunala serviceinrättningar, från långvården utskrivna patienter, heraraaboende psykiskt utvecklingsstörda, alkohol- och narkotikaberoende patienter, vissa svårbehandlade patienter.

Remissinstanserna är i princip positiva till såväl TU78:s förslag sora förslagen från utredningen om sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter. Vissa remissinstanser betonar att tandvården i så stor utsträckning sora raöjligt bör ske inora allraäntandvården.

Statens handikappråd och handikapporganisationerna tillstyrker att lands­tingen får ett lagstadgat ansvar för de handikappades tandvård raen är tveksamma till TU 78:s förslag i övrigt. Bl.a. anses innebörden av lands­tingens ansvar oklar. Utredningen har inte givit några riktUnjer tiU landstingen om hur ansvaret skall fullgöras organisatoriskt, administrativt och praktiskt. Det finns ingen bindande tidsplan. Vidare bör alla tandläkar­mottagningar vara tillgängliga för människor med funktionshinder.

Några remissinstanser konstaterar att tandvården för missbmkare inte har berörts.

Inom folktandvården har man sedan länge tagit betydelsefulla initiativ för att tUlgodose de angelägna tandvårdsbehoven hos handikappade patienter och patienter raed särskilda tandvårdsbehov. Det har successivt byggts upp resurser för att tillgodose dessa behov. En enkät sora utförts av en arbetsgmpp inora TU 78 visar dock att nuvarande insatser, möjligen raed något undantag, inte räcker för att tillgodose behoven. Undersökningen visar också att stora skillnader föreligger raellan landstingen både när det gäller den nuvarande nivån och planerna för den framtida utbyggnaden. Ytterligare insatser behöver följaktligen göras för att de handikappade skall få en tandvård på samraa villkor som den övriga befolkningen.

Utgångspu akten bör för handikappade patienter vara att de som alla andra vuxna medborgare omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen samt landstingens övergripande ansvar att erbjuda en god tandvård åt alla inom

Prop. 1984/85:79

42

landstingsområdet. För vissa handikappgmpper kan dock erfordras en särskild anpassning av lokalerna eller särskild utmstning för att de skall k'-nna få vård. Det kan också vara så att personalen behöver särskilda ku.iskaper och erfarenheter för att behandla patienterna. I dessa fall bör - i Ull \et med vad föredragande statsrådet konstaterade i propositionen ora ta -.dvårdsförsäkringen - ankomma på landstingen att erbjuda tandvård. 1 den mån vården utförs av en privat vårdgivare bör ett vårdavtal slutas. Liksom beträffande sjukhustandvården bör frågan ora ett lagfäst ansvar för landstingen att svara för viss handikapptandvård behandlas i samband med att ett nytt ersättningssystem prövas för tandvården.

För vissa av dessa patientgmpper är det önskvärt att landstingen aktivt söker upp patienterna.

De patientgmpper som är aktuella i detta sammanhang kan huvudsakligen indelas i följande kategorier:

1.

Patienter vilkas handikapp medför behov av tandvårdslokaler som är så inredda och så utmstade att patienterna vid behov kan behandlas i t.ex. mllstol. Hit hör bl.a. de rörelsehindrade med rörelsehinder i benen.

2.

Patienter som är beroende av tänderna som gripverktyg och som inte själva kan sköta sin munhygien. Hit hör t.ex. rörelsehindrade som är förlamade i armarna.

3.

Patienter som är svårbehandlade, t.ex. genom okontrollerade muskel­rörelser. Hit hör t.ex. patienter med skador i centrala nervsystemet, många psykiskt sjuka eller utveckUngsstörda. Dessa patienter måste ofta behandlas under narkos.

4.

Patienter, t.ex. barndorasdöva och vuxendöva, som inte kan kommu­nicera på vanligt sätt med tandvårdspersonalen.

5.

Patienter som i tandvården kan sprida allvarliga smittsamraa sjukdo­raar, i första hand bepatit B (eller närbesläktade forraer). Till denna gmpp kan bl.a. personer höra sora raissbrukar narkotika.

Samtliga dessa patientgrupper kan i viss utsträckning behandlas i distriktstandvården. Det är angeläget att det vårdbehov som finns hos patienterna i möjligaste mån kan tillgodoses inom distriktstandvården. Det är väsentiigt att tandläkarna i distriktstandvården får erforderlig handledning och erforderliga kunskaper.

Ofta kan en handikappanpassning av lokaler och utrustning ske med relativt små medel. Enligt byggnadsstadgan så skall denna typ av loka­ler - oavsett ora verksaraheten bedrivs i offentUg eller privat regi - vid ny-och ombyggnation handikappanpassas. Vid ombyggnation får dock dessa krav vägas mot bl.a. kravet på att kostnaderna inte får bli oskäliga.

Socialstyrelsen har utarbetat förslag till tandhälsovårdsmtiner för handi­kappade vuxna och patienter inom åldringsvården.

Västerbottens läns landsting har för sin planering gjort en särskild inventering av tandvårdsbehoven för att kunna dimensionera tandvården för de patientgmpper som har särskilda tandvårdsbehov eUer omfattas av sj ukhustandvården.

Prop. 1984/85:79

43

7.2 Folktandvårdens personal

Mitt förslag: 1 folktandvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela en god tandvård. Regeringen får meddela föreskrifter om behörighet till och tiUsättning av tjänster. Regeringen får överlåta på socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.

TU 78:s förslag: Utredningen har inte särskilt behandlat denna fråga.

Remissinstansema: Remissinstanserna har inte yttrat sig i frågan.

Skälen för mitt förslag: Liksom för övrig hälso- och sjukvård är tillgången till en kvalificerad personal en nödvändig fömtsättning för att landstinget skall kunna fullgöra sitt ansvar som vårdgivare. Det bör dock ankomraa på huvudraannen själv att bestäraraa vilken personal sora skall finnas. Personalen raåste dock alltid uppfylla de utbildnings- och andra korapetens-krav som kan finnas uppställda. Jag vUl här understryka personalens stora betydelse för vårdens kvaUtet.

TU 78 ansåg att betydande sarahällsekonoraiska vinster står att vinna med en mera rationell fördelning av arbetsuppgifterna meUan tandläkare och andra yrkesgmpper inora tandvården. Jag delar denna uppfattning. Tand­läkarnas arbete bör i så stor utsträckning som möjligt avse sådana arbetsuppgifter som kan utföras endast av tandläkare. Inom den förebyg­gande tandvården kan raånga arbetsuppgifter med fördel utföras även av personal raed annan utbildning. I likhet raed utredningen anser jag att sådana arbetsuppgifter ora raöjligt bör läggas på tandhygienister eller tandsköter­skor.

Sodalstyrelsen betonar i sitt reraissyttrande att tandvårdsresurserna måste fördelas och inriktas så att förebyggande vård snarast möjligt kan erbjudas aUa vuxna. Möjligheterna till detta ökar enligt styrelsen om planeringen av vården i högre grad än f.n. utgår från de förebyggande insatser som tandhygienister och tandsköterskor kan utföra. Styrelsen avser att beakta detta vid det fortsatta arbetet med att utarbeta underlag för vårdprogram (behandUngsprogram).

Intressanta erfarenheter kan hämtas från bl.a. Stockholms läns landsting, där arbetsuppgifter inom tandregleringsvården delegerats från tandläkare till specialutbildade tandsköterskor.

Jag vill här också något beröra frågan ora eftemtbildningen av tandvårds­personalen. Kunskaperna ora tandsjukdoraarna och om hur de förebyggs finns inom tandvården. Där finns också kunskaper om hur information, instmktion och undervisning bör bedrivas för att positivt påverka patienter­na. Kunskaperna har dock otillräcklig spridning. Undervisning av tandvårds­personalen i dessa frågor bör därför prioriteras högt i eftemtbildningen i framtiden.

Prop. 1984/85:79

44

Information till och undervisning av invandrare kan innebära särskilda problera, inte bara på gmnd av språksvårigheter utan också till följd av skilda bakgrundskunskaper och olika kulturell bakgrund. Åven dessa frågor kan behöva ägnas särskild uppmärksamhet i utbildningen av tandvårdspersona­len. Lokalt kan samarbete tas upp med invandrarorganisationerna i syfte att få deras medverkan vid utformningen av informationen och undervisning­en.

Med hänsyn till tandvårdsverksamhetens art har särskilda bestämmelser StäUts upp för behörighet tiU och tillsättning av vissa tjänster hos folktand­vården. Sådana bestämraelser finns intagna i folktandvårdskungörelsen. Liksom för övrig hälso- och sjukvård anser jag att det även hädanefter kan finnas ett behov av sådana bestämmelser för folktandvården. Föreskrifterna bör meddelas av regeringen. Regeringen bör få överlåta på socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. Frågor ora behörighetsregleringen behandlas vidare under avsnittet ora tandhygienistemas ställning (10).

7.3 Ledning och organisation av folktandvården

Mitt förslag: Ledningen av folktandvården skall utövas av en tandvårds­nämnd. - Landstingen får tillsätta en särskild tandvårdsnämnd eller uppdra åt annan nämnd att vara tandvårdsnämnd. Landstingen avgör själva hur verksamheten i övrigt skall organiseras.

TU 78:s förslag: Utredningens förslag överensstäraraer raed mitt förslag.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna har ställt sig bakom TU 78:s förslag.

Skälen för mitt förslag: Enligt folktandvårdslagen utövas ledningen av folktandvården inom varje landsting av en tandvårdsnämnd. Det står landstinget fritt att tillsätta en särskild tandvårdsnämnd eller att uppdra åt en annan nämnd att vara tandvårdsnämnd. Om landstinget inte har tillsatt en särskild tandvårdsnämnd eller uppdragit åt en annan nämnd att vara tandvårdsnämnd bUr hälso- och sjukvårdsnämnden (sjukvårdsstyrelsen) automatiskt tandvårdsnämnd.

Med den nya hälso- och sjukvårdslagen har hälso- och sjukvården i väsentliga avseenden fått en ny form för reglering och en ny inriktning som ställer ökade krav på den poUtiska ledningen. Den reformering av tandvården som jag nu föreslår kommer att leda till liknande krav för tandvårdens del. Jag delar därför utredningens och remissinstansernas uppfattning att det finns skäl som talar för att tandvården bör ledas av en särskild tandvårdsnämnd. Landstinget bör dock ha möjlighet att uppdra åt någon annan närand, t.ex. hälso-och sjukvårdsnäranden, att vara tandvårds­nämnd.

Regeringen avser att senare i höst förelägga riksdagen en proposition med förslag till en lag om lokala och särskilda organ i landstingen. 1 denna

Prop. 1984/85:79

45

proposition koraraer frågan ora landstingens raöjlighet att inrätta sådana organ under i princip alla centrala nämnder att behandlas. Därför framläggs inte några förslag i denna lagrådsremiss.

När det gäller organisationen av verksamheten i övrigt skiftar förutsätt­ningarna från landsting till landsting. Särskilt mellan tätbefolkade delar av landet och utpräglade glesbygder finns det stora skillnader. En modell för organisation av tandvården är när en tandvårdsklinik tillsammans med de privata vårdgivarna får ansvaret för tandvården för befolkningen inom ett avgränsat geografiskt område. Denna modell har visat sig särskilt ändamåls­enlig inom områden där befolkningen bor och arbetar på i stort sett samraa ort.

Det är viktigt att tandvården organiseras på ett sådant sätt att kontinui­teten i vården kan upprätthållas. Tandvårdspersonalen bör ha möjlighet att följa patienten över åren ocb på detta sätt komma att känna ett ansvar för patientens tandhälsa under en längre tid.

En sådan utveckling underlättas av att tandvårdsmottagningarna får ett ökat ansvar för att fortlöpande följa behandlingstider och behandlingsresul­tat och för att dessa bedöms i förhållande till resurstillgången. Eftersom nya vårdbehov i huvudsak raåste tillgodoses genom omfördelning av befintliga resurser behöver vårdorganisationen och arbetsformerna kunna anpassas och vidareutvecklas för att möta dessa nya behov. Enligt min uppfattning är det tandvårdshuvudraännen själva sora bäst kan bedöma hur de lokala förhållandena påverkar organisationen av verksamheten. Jag kan därför ansluta raig till utredningens och remissinstansernas uppfattning att tand­vårdshuvudmannen själv bör få bestäraraa hur folktandvården skall organi­seras i landstinget.

Olika organisationsformer bör beskrivas och värderas och kunskapen om resultaten delges huvudmännen och de privata vårdgivarna. Detta är en uppgift för bl.a. socialstyrelsen. Socialstyrelsen bör verka för att prestations-och redovisningssystemen utformas så att de raedger järaförelser i effektivi-tetshänssende meUan oUka verksamheter. I bilaga 6 till betänkandet Tandvården under 80-talet finns några modeller och förslag till organisation av tandvården. Modellerna är flexibla och kan således anpassas till lokala förutsättningar.

8 Planering och samverkan i tandvården

Mitt förslag: Landstinget skall ha ett ansvar för planeringen av all tandvård i komraunen. Planeringen skaU ske med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård och statsmakternas övergripande prioriteringar. I planeringen och utvecklingen av tandvården skall landstinget samverka med berörda samhällsorgan, organisationer och enskUda.

Prop. 1984/85:79

46

TU 78:s förslag: Utredningens förslag överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Beträffande den närmare utformningen av planeringen har TU 78 föreslagit, att landstinget skall upprätta en tandvårdsplan som omfattar all tandvård inora landstingsorarådet, dvs. både den tandvård sora landstinget ombesörjer i egen regi och den som de privata vårdgivama svarar för. Planen, som skall fastställas av landstinget, bör ses över minst vart tredje år.

Utredningen betonar vikten av att tandvårdsplanen utforraas i saraverkan med statliga organ, primärkommuner och privata vårdgivare. När det gäller formerna för samverkan raellan landstinget och de privat verksamma tandläkarna föreslår utredningen bl.a. att samverkansavtal ingås.

Remissinstanserna: Reraissinstansema har i huvudsak tillstyrkt förslagen.

Skälen för mitt förslag: I propositionen ora HSL betonades särskilt vikten av planering och saraverkan i hälso- och sjukvården. Av 7 § denna lag fraragår att ansvaret för planeringen åvUar landstinget. Planeringen skall avse inte endast den egna verksaraheten utan även den hälso- och sjukvård som bedrivs av andra vårdgivare. Betydelsen av saraverkan raed sarahällsorgan, organisationer och enskilda i planeringen har koramit till uttryck i 8 § i hälso-och sjukvårdslagen.

Planering

I propositionen om HSL framhåller föredraganden att planeringen bör utgå från människornas samlade behov av hälso- och sjukvård och från statsmakternas övergripande prioriteringar. Jag delar utredningens och remissinstansernas uppfattning att dessa principer för planeringen bör gälla också tandvården.

Vi befinner oss för närvarande i en besvärlig ekonoraisk situation, sora dessutora kan förväntas bestå i åtskilliga år. 1 detta läge är det av största vikt att sarahällets resurser används på ett effektivt sätt. En väl utformad planering måste bl.a. syfta till att använda de tillgängliga resurserna på ett sådant sätt att de kommer till största möjUga nytta.

En samlad planering av hela tandvården inom landstinget, dvs. en planering sora avser både den landstingskoraraunala och den privata tandvården har korarait igång i flera landsting. Med hänsyn till behovet av en väl sararaanhållen och fungerande tandvård delar jag TU 78:s och remissin­stansernas uppfattning att det i framtiden är nödvändigt raed en samlad planering av all tandvård inora landstingsområdet. Planeringen skall således innefatta även den vård som ges av privata vårdgivare - oavsett om dessa är anslutna till tandvårdsförsäkringen eller inte. Ansvaret för denna planering måste med nödvändighet ligga på landstingen. Endast de har de resurser och den överblick över verksaraheten sora krävs.

Prop. 1984/85:79

47

I likhet raed hälso- och sjukvården bör landstingen själva få besluta om formerna för planeringen. Det måste i princip vara landstingen själva som avgör hur detaljerade planer som skall upprättas och vUken tid planeringen skall avse.

Planeringen skall utgå från befolkningens behov av tandvård och resurserna fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av tandvård. För att uppnå en rättvis resursfördelning kan vissa gruppers behov och resurstilldelning kräva en särredovisning. Jag tänker här bl.a. på barn-och ungdomar, patienter vid vårdinrättningar, vissa handikappgrupper, patienter i öppen psykiatrisk vård, äldre och invandrare.

Jag utgår från att socialstyrelsen komraer att i sararåd med Landstingsför­bundet och Spri utarbeta ett underlag ora tandvårdsplanernas innehåll och ora lämpligt planeringsunderlag. Flera av remissinstanserna har understrukit att ansvaret för vuxentandvården kräver att landstingen garanteras tillgång till ett planeringsunderlag - vilket även innefattar uppgifter om den vård som ges av privata vårdgivare - med hög kvalitet och tillräcklig detaljerings-grad.

Några landsting planerar i dag sin barn- och ungdomstandvård med utgångspunkt i upprättade programramar för definierade grupper av barn och ungdomar. Som underlag för programramarna finns uppgifter om tandhälsotillståndet i respektive patientgrupp samt den aktuella tillgången på tandvårdspersonal. En sådan programstyrd planering kan vara tillämplig även för den vuxna befolkningen.

Samverkan

TU 78 framhåller att landstingens samverkan med de privat verksamma tandläkarna är av största vikt. En sådan samverkan är nödvändig för att befintliga resurser på bästa sätt skall kunna utnyttjas för de mest angelägna behoven. Utredningen föreslår att denna samverkan formaliseras genom samverkansavtal på olika nivåer.

Jag anser det självklart att planering och utveckling sker i samverkan med sarahällsorgan, organisationer och enskUda i de fall dessa berörs av tandvårdsplaneringen. Samarbetsparter kan vara t.ex. handikapp- och patientorganisationer. Behovet är också stort av samarbete med socialvår­den oeh annan koraraunal verksarahet, t.ex. i fråga om äldreomsorg, handikappomsorg, missbruksvård och psykiatrisk vård.

Att planering och uppföljning sker i samverkan med de privata vårdgivar­na och deras organisationer är en nödvändighet med hänsyn till den stora andel av tandvården som dessa svarar för. TU 78 anser att denna samverkan kan ske genom frivilliga överenskommelser, samverkansavtal, mellan folktandvården och de privat verksamma vårdgivarna eller deras intresseor­ganisationer.

Jag har i avsnittet om landstingens ansvar för tandvården redovisat att jag

Prop. 1984/85:79

48

anser att det inora tandvården finns skäl att pröva formerna för samverkan raellan tandvårdshuvudraännen och de privata vårdgivama samt undersöka fömtsättningama för att genomföra ett förändrat ersättningssystem.

För att uppnå målet om en god tandhälsa för hela befolkningen och en hushållning raed resurserna har TU 78 fömtsatt att en samverkan behöver ske mellan landstingen och de privata vårdgivarna på en rad olika punkter. Utredningen nämner bl.a. principer för prioritering av vårdmål, tillämpning­en av vårdprogram, planeringssainverkan, joursamverkan och principer för insamlande av vårdstatistik. En sådan saraverkan pågår redan i varierande utsträckning inora samtliga landstingsområden. Det är enhgt min mening mycket angeläget att detta saraarbete på de punkter jag nämnt inte stannar upp i awaktan på ett eventuellt nytt ersättningssystem utan bibehålls och vidareutvecklas.

I awaktan på en eventuell överenskommelse om ett nytt ersättningssystem kan självfallet landstingen och de privata vårdgivarna redan nu sluta frivilliga samarbetsavtal. För vissa verksamheter har sådana avtal mellan landstingen och de enskilda privata vårdgivarna förutsatts. Detta gäller barn- och ungdomstandvården, sjukhustandvården, handikapptandvården och spe­cialisttandvården.

Frågan om samverkan mellan landstingen har jag behandlat i samband med redogörelsen för min syn på speciaUsttandvården. Några av tandvårds­huvudmännen har framhållit att landstingsområdet inte alltid i planerings-samraanhang kan ses sora ett isolerat huvudmannaområde. Det är väsentligt att det finns särskilda saraverkansforraer för att bevaka och planera för de speciella problera sora uppstår när stora grupper av vårdsökande "ströra-raar" över olika huvudmannaområdens gränser.

I saraband raed att tandvårdsförsäkringen infördes inrättades samråds­gmpper för tandvården i samtliga landsting. Grupperna bygger sin verksam­het på informell gmnd och är rådgivande organ i tandvårdsfrågor till landsting, försäkringskassor och lokala tandläkarföreningar. TU 78 framhål­ler att sararådsgrupperna har fungerat bra och föreslår att de bör kunna vidareutvecklas och få ytterligare uppgifter. Bl.a. föreslås att man bör överväga att bredda deras samraansättaing med företrädare för t.ex. försäkringskassorna, tandteknikerna och andra yrkesgrupper.

Jag delar utredningens uppfattning att erfarenheterna av samrådsgmpper-nas verksarahet är goda. De bör ha viktiga uppgifter att fylla även i den framtida tandvården. Jag kan också ansluta mig till bedömningen att det finns skäl att utveckla dem på det sätt som TU 78 har föreslagit. Det ankoraraer på huvudmännen för samrådsgrupperna att fatta beslut i dessa frågor.

Vårdprogram

När det gäller den förebyggande tandvården har socialstyrelsen utarbetat underlag för tandhälsovårdsprogram såväl för barn och ungdomar som för

Prop. 1984/85:79

49

vuxna. Erfarenheterna av dessa program har varit så goda, att TU 78 har föreslagit att styrelsen bör utarbeta sådana program även för den övriga tandvården. Sådana prograra föreslås innehålla principerna för hur patien­terna skall tas ora hand och behandlas, riktlinjer för behandlingsintérvall ra.ra. Med ledning av socialstyrelsens underlag bör landstingen enligt TU 78 utarbeta lokala vårdprograra.

Utredningens förslag har mottagits positivt av remissinstanserna - särskilt av tandvårdshuvudraännen - och även jag kan ställa raig bakora det. Vårdprogram kan vara ett medel för att ange övergripande principer för hur patienterna skall tas om hand på ett mer enhetUgt sätt, för att integrera tandsjukvård och tandhälsovård och för att fördela arbetet inom tandhälso­vården.

Socialstyrelsens underlag för vårdprogrammen bör vara så utformade att de kan anpassas till olika resurssituationer. Detta kan ske genora att vårdinnehållet anges för olika arabitionsnivåer. Underlagen bör innehålla anvisningar för den lokala anpassning sora bör göras av prograraraen liksom för hur uppföljning av prograraverksarahet kan planeras och genomföras.

I underlagen för vårdprograraraen bör frågan ora lämpliga revisionsinter­vall behandlas. Revisionsintervallen har stor vårdpolitisk betydelse genora de konsekvenser de får för vårdkonsurationen. Socialstyrelsen har i sitt reraissvar tiUstyrkt att revisionsintervallen inora vuxentandvården kan uppgå till 24 raånader. För s.k. riskpatienter bör intervallen kunna vara kortare.

Jag vill här också peka på möjligheten att låta tandhygienister och i viss utsträckning även tandsköterskor svara för vissa av de regelbundna tandvårdsbesöken. Besöken hos tandläkare kan då ske med längre intervall än annars. En motsvarighet inora hälso- och sjukvården är t.ex. de regelbundna hälsokontrollema inora raödravården, där bl.a. distriktssjuk-sköterskoma svarar för vissa hälsokontroller. Jag återkommer till denna fråga i avsnittet om tandhygienistemas ställning (10).

Epidemiologiska informationssystera

TU 78 har pekat på vikten av att den framtida tandvårdsplaneringen i större utsträckning än hittills baseras på uppgifter om befolkningens tandhälsotillstånd, d.v.s. epidemiologiska uppgifter.

En tandvård som syftar till att ge hela befolkningen tandvård på lika villkor ökar behovet av planering och fömtsätter en mer medveten användning av tandvårdsresursema. En systematisk planering och prioritering av resurser­na fömtsätter kunskap om olika befolkningsgruppers tandhälsoutveckling samt befintiiga resurser. Finns sådan kunskap är det möjligt att bl.a. formulera effektmål för t.ex. en begränsning av kariesutvecklingen och följa i vilken mån de uppfylls.

Flertalet huvudmän för folktandvården har i dag s.k. epidemiologiska inforraationssystera för barn- och ungdomstandvården. Flera remissinstan-

4 Riksdagen 1984185. 1 saml Nr 79

Prop.  1984/85:79

50

ser har understrukit vikten av att enhetliga informationssystem med uppgifler om tandhälsoutveeklingen införs för både barn- och ungdomstand­vården och vuxentandvården. Informationssystemen bör innefatta både landstingens och de privata vårdgivarnas tandvård.

1 Västernorrlands läns landsting utvecklas f.n. i samarbete med Spri ett informationssystem för vuxentandvården, vilket innefattar såväl folkland-vården som privattandvården. Erfarenheterna av detta utvecklingsarbete bör tas till vara.

En viktig förutsättning för att ge underlag för tandhälsobevakning är alt patientjournalen utformas för att underlätta för tandläkaren och andra personalgrupper atl såväl rapportera tandhälsodata som följa hälsoutveck­lingen. Socialstyrelsen arbetar f.n. med denna uppgift.

9 Statens roll

En ökad handlingsfrihet för primärkomrauner och landsting har under senare år utmärkt många nya lagstiftningsreformer och andra reformer. Avsikten har varit att genom en minskad statlig detaljkontroll slärka kommunernas roll i samhället samt öka effektiviteten inom såväl den statliga som kommunala sektorn. Man har ansett att kommunerna själva är de som bäst kan bedöma hur en viss verksamhet skall bedrivas.

Vid utvecklingen av hälso- och sjukvården måste olika intressen beaktas. Samhällets resurser måste fördelas rättvist mellan olika befolkningsgrupper och mellan olika delar av landet och den enskilde medborgaren måste tillförsäkras rättssäkerhet i vården. Vidare måste verksamheterna bedrivas så att de strävar mot de övergripande mål för dem som statsmakterna beslutat om. Statens roll blir således bl.a. att väga samman de olika slag av delvis motstående intressen som kan finnas.

På hälso- och sjukvårdens område har statens roll behandlats i prop. 1979/80:6 Om socialstyrelsen uppgifter och organisation, m.m. (SoU 45, rskr 386). 1 propositionen (s. 18) beskriver föredraganden slatens roll på följande sätt:

"De uppgifter som följer av statens ansvar för socialvården och hälso- och sjukvården har sin grund i statens övergripande ansvar för den samlade välfärdspolitiken och för samhällsekonomin. Staten fullgör dessa uppgifter genom lagstiftning samt genom en betydande medverkan i vårdens försörjning med ekonomiska resurser och utbildad personal. Statens ansvar för socialvården och hälso- och sjukvården kan sägas omfatta ett övergri­pande planerings- och samordningsansvar som innebär att påverka omfatt­ning och inriktning av socialvården och hälso- och sjukvården. Statsmakter­na har vidare möjligheter att påverka den kommunala verksamheten inom ramen för den ekonomiska politiken och genom överläggningar med representanter för kommuner och landsting. Statsmakterna har slutligen ett tillsynsansvar som innebär atl ytterst garantera enskilda människors trygghet och säkerhet såväl vad avser vårdens kvalitet som i rättsligt hänseende."

Prop. 1984/85:79

51

Dessa principer för statens roll i hälso- och sjukvården angavs även i propositionen till HSL. TiUsynsansvaret enligt HSL innefattar förutom medicinsk säkerhet och kvalitet också organisation, resursfördelning och resursanvändning samt effektiviteten i hälso- och sjukvården. Inte heller för tandvårdens del finns enligt rain mening skäl att ändra i de riktlinjer för statens roll som dragits upp i propositionen om socialstyrelsen. Detta innebär bl.a. att tiUsynsansvaret Uksom för närvarande bör ligga på socialstyrelsen. I tillsynen Ugger såväl att kontrollera som att följa och stödja verksamheten. Tillsynen orafattar således förutom odontologisk säkerhet bl.a. frågor som gäller förebyggande insatser, resursfördelning och resursutnyttjande samt effektiviteten i vården.

Ett forum för samråd och saraverkan på central nivå mellan intressenterna på tandvårdsområdet är hälso- och sjukvårdsberedningen inom socialdepar­tementet. Beredningen skall särskilt behandla frågor som rör utveckling av förebyggande åtgärder och öppna vårdformer. TUl dess arbetsområde hör bl.a. samordning av den långsiktiga planeringen samt utbildnings- och fortbildningsfrågor.

När det gäller socialstyrelsens roll i den regionala planeringen av hälso- och sjukvården uttalade föredraganden i propositionen till HSL bl.a. att det var angeläget att planerna bhr enhetligt utformade så att det blir möjligt att på central nivå jämföra planeringen och att summera och analysera resursan­språken. Detta ger möjligheter att bedöma det framtida behovet av resurser och förändringar av verksamhelen. Socialstyrelsen skall följa oeh stödja hälso- och sjukvårdsplaneringen på landstings- och regionnivå samt bör enUgt föredraganden yttra sig över enskilda planförslag. Sammanställningar och analyser av landstingens uppgifter bör ske i samverkan mellan socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Spri. Motsvarande uttalanden om socialstyrelsens roU i planeringen finns även i propositionen om socialstyrel­sens uppgifter och organisation. Uttalandena äger självfallet giltighet även för tandvården.

Socialstyrelsen har en viktig uppgift att fylla för att tillgodose tandvårds­huvudmännens behov av ett centralt utvecklings- och rådgivningsarbete. Socialstyrelsens tillsyns- och planeringsverksamhet måsle utgå från att besparingar och omprövningar av tandvården är nödvändiga. Socialstyrelsen bör mol denna bakgrund i ökad utsträckning arbeta med olika alternativ när det gäUer ambitionsnivåer - kvalitativt och kvantitativt - för tandvården med utgångspunkt i dels behoven, dels den totala tillgången på resurser.

En förutsättning för socialstyrelsens arbete med planerings- och tillsyns­frågorna och med rådgivnings- och utveckHngsarbetet är att styrelsen har tillgång tiU systematisk information om förhållandena på tandvårdsområdet. Det statistiska underlag som socialstyrelsen behöver för sina uppgifter skall i möjligaste mån bygga på samma uppgifter som tandvårdens huvudmän och försäkringskassorna använder för sin planering och uppföljning samt samordnas med de statistiska uppgifter som riksförsäkringsverket behöver

Prop. 1984/85:79

52

för sin verksamhet.

Inom socialstyrelsen har inletts ett arbete med att utveckla ett nationellt system för epidemiologisk inforraation inora tandvården. Syftet är att systeraet fortlöpande skaU kunna ge en bild av hur tandhälsan utvecklas på bl.a. landstings- och riksnivå. Ett begränsat antal epidemiologiska variabler och mått skall definieras och användas generellt för att göra det möjligt att jämföra förhållandena mellan olika delar av landet. Ur detta informations­systera kan epideraiologiska data häratas sora underlag för prognoser och fördelning av tandvårdsresurser.

Jag ser positivt på detta utvecklingsarbete. Jag vill även betona vikten av att de lokala och nationella inforraationssysteraen utformas så, att de ger möjligheter att jämföra tandhälsan mellan olika befolknings- och patient­gmpper.

10 Tandhygienisternas ställning

Mitt förslag: Arbets- och ansvarsfördelningen mellan olika personalka­tegorier inom tandvården bör utredas i syfte att undersöka fömtsättning­ama för att ge tandhygienisten en sådan självständig ställning i vården att tandhygienisten i viss utsträckning kan svara för regelbundna tandvårds­besök.

TU 78:s förslag: Överensstäraraer raed mitt förslag. Utredningen har även diskuterat om tandhygienisten skall kunna anslutas direkt till tandvårdsför­säkringen.

Remissinstanserna: Remissinstanserna tillstyrker i huvudsak TU78:s för­slag. Socialstyrelsen är beredd att utreda tandhygienisternas arbetsvillkor, men avstyrker att tandhygienisterna skall kunna anslutas till tandvårdsför­säkringen.

Skälen för mitt förslag: Jag har tidigare konstaterat att det är väsentiigt att alla patienter får del av en med hänsyn till sina individuella behov väl awägd profylaktisk vård. Det är också viktigt att denna vård ges under så sarahällsekonoraiskt effektiva forraer sora raöjligt. Detta innebär att sådan vård i motiverad utsträckning bör ges av tandhygienister. Det kommer sannolikt inte att finnas underlag för tandhygienistverksamhet vid samtliga mottagningar. En sådan resurs kommer därför att behöva organiseras för flera mottagningar gemensarat. Jag vill därför särskilt behandla tandhygie­nisternas ställning.

Socialstyrelsen anser att det är angeläget att tandhygienisternas insatser prioriteras och att denna prioritering görs på vårdgivarsidan. Om patienterna i nuvarande situation fritt skulle kunna konkurrera om de begränsade tandhygienistresursema är det risk för att raånga raed stort vårdbehov får stå

Prop. 1984/85:79

53

tillbaka för dera sora själva skulle kunna sörja för sin tandhälsa genom egenvård. Jag instämmer i socialstyrelsens uppfattning att den raer omfat­tande förebyggande vården i första hand bör komraa de patienter till godo som har störst behov av sådana profylaktiska insatser.

Tandhygienisten kan redan i dag självständigt kalla, undersöka och behandla revisionspatienter. Detta sker i samverkan med tandläkare. Vidare kan tandhygienisten ta eraot patienter från tandläkare verksararaa utanför den raottagning där tandhygienisten arbetar. EnUgt socialstyrelsens anvis­ningar för tandläkare vid anlitande av tandhygienist krävs ett nära saraarbete raellan tandläkaren och tandhygienisten. Tandläkaren måste därför enligt anvisningarna i princip finnas på arbetsplatsen då hygienisten arbetar kUniskt.

Jag har tidigare konstaterat att en väg att hushålla med tandvårdsresur­serna är att de regelbundna tandvårdsbesöken även för vuxna i viss utsträckning görs hos annan personal än tandläkare. Fömtsättningama för hur tandhygienistema självständigt skall kunna svara för dessa besök bör därför utredas närraare.

I propositionen (1983/84:179) om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.ra. konstaterade jag att tandsköterskor och tandhygienister raed tiden fått allt mer självständiga och ansvarsfulla arbetsuppgifter. Det föreUgger dock vissa formeUa oklarheter i det gällande regelsystemet för dessa yrkesgmpper. Behörighetsregleringen inom tandvår­den skiljer sig från vad som gäller för hälso- och sjukvården i övrigt. Av propositionen framgår att jag har föreslagit regeringen att besluta om en översyn av behörighetsreglerna i dessa avseenden.

Mot den bakgmnd jag nu redovisat har jag för avsikt att föreslå regeringen att fömtom en översyn av behörighetsregleringen inom tandvården även låta utreda arbets- och ansvarsfördelningen mellan olika personalkategorier inom tandvården. 1 uppdraget bör dock inte ingå att lämna förslag om en anslutning av tandhygienisten direkt tiU tandvårdsförsäkringen.

11       Upprättat lagförslag

I enUghet raed vad jag nu har anfört har inora socialdeparteraentet upprättats förslag till tandvårdslag. Förslaget bör fogas till regeringsproto­kollet i detta ärende sora bilaga 4.

12       Specialmotivering

I den allraänna raotiveringen har utförUgt behandlats frågan humvida bestämraelserna ora den framtida tandvården bör arbetas in i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) eller ges i en fristående lag. Det senare altemativet har nu valts. Målsättningen är dock att på sikt göra HSL till en gemensam, övergripande lag för all hälso- och sjukvård, tandvården inbegripen. Med

Prop. 1984/85:79

54

hänsyn till denna målsättning har förslaget tUl tandvårdslag genomgående utformats med HSL som förebild. Endast i de fall särbestämmelser för tandvården måst väljas, har avsteg från denna princip gjorts. Dispositionen av tandvårdslagen och de enskilda paragraferna i denna företer således stora likheter med HSL. Ett par viktiga skillnader föreligger dock. Kraven på tandvården omfattar - till skillnad mot kraven på hälso- och sjukvården i övrigt enUgt HSL - all tandvård, dvs. både den tandvård som bedrivs av det allmänna och den tandvård som bedrivs av de privat verksamma vårdgivarna. Vidare finns föreskrifter om skyldighet för landstinget att självt bedriva tandvård av angiven inriktning och omfattning - folktandvård. Med hänsyn till att landstingens andel av tandvårdsverksamheten är förhållandevis avsevärt mindre än deras andel av övrig hälso- och sjukvård har landstingens medverkan i planering och samverkan av tandvården fått en särskUd betydelse.

Lagen inleds med fyra paragrafer som gäller all tandvård. I den första paragrafen ges en definition på tandvård. I den andra en föreskrift om målet för tandvården. Tredje och fjärde paragraferna innehåller föreskrifter med krav på tandvården. Efter de inledande fyra paragraferna följer ett antal paragrafer om landstingets ansvar för tandvården. Här finns föreskrifter om landstingets allmänna ansvar för tandvården, om den tandvård sora folktandvården skaU svara för, ora planering och saraverkan i tandvården, om den politiska ledningen och om den tandvårdspersonal som skall finnas. Sist i avsnittet om den landstingskoraraunala tandvården följer två paragra­fer. En ora tillsyn och en med bemyndigandeföreskrifter för regeringen. Lagen avslutas med en paragraf med en föreskrift om att regeringen får meddela särskilda föreskrifter om tandvården i krig och jämförbara förhållanden. Den sista paragrafen avser all tandvård.

Inledande bestämmelse

1 § Med tandvård avses i denna lag åtgärder för atl förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan.

Definitionen i paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens lagförslag. I 1 § första stycket första meningen HSL finns en definition på övrig hälso- och sjukvård.

I folktandvårdslagen används termen tandvård utan att det i lagen anges vad som avses med begreppet. Inte heller i propositionen 1973:45 med förslag om allmän tandvårdsförsäkring, m.ra. sora ligger till grund för folktandvårdslagen förklaras vad som avses med tandvård. Innebörden av termen synes ha betraktats så aUmänt känd, att en definition inte bedömdes nödvändig.

Med hänsyn till att termen tandvård har fått en delvis ny innebörd i den nu föreslagna tandvårdslagen och till att lagen i viktiga delar görs tillämplig också på de privat verksamma tandläkarna har en definition på termen

Prop. 1984/85:79

55

tandvård ansetts nödvändig. Definitionen ansluter till definitionen på övrig hälso- och sjukvård i 1 § HSL. I den nu givna definitionen på tandvård anges att denna skall innefatta förebyggande åtgärder. Betydelsen av förebyggande åtgärder understryks i 3 §, där det i punkt 1 anges att en god tandvård skall lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. De förebyggande åtgärderna bör vara både individinriktade och miljöinriktade.

Individinriktade förebyggande åtgärder förekommer redan i dag i betydande omfattning när det gäller barn och ungdomar. Inom folktandvår­den har sedan lång tid tillbaka använts olika former av förebyggande åtgärder för att minska risken för uppkomst av karies och parodontit hos barn och ungdomar. Organiserade fluorsköljningar och klassvis organiserad tandhäl­soinformation har kommit till användning i skolorna. Praktiskt taget alla svenska skolbarn erbjuds fluorsköljningar i skolan var eller varannan vecka. Till förskolebarn i åldern 1/2-6 år förskrivs fluortabletter om sådana behövs. Vid mödra- och barnavårdscentraler informeras föräldrarna om betydelsen av förebyggande åtgärder. För särskilt utsatta barn och ungdomar i 3-19-årsåldern finns program med individuella åtgärder såsom tandren­göring med lokal fluorbehandling samt anpassad undervisning i munhygien m.m. Dessa verksamheter förutsätts även framdeles utföras av landstingen och då ingå i skyldigheten att vidta förebyggande åtgärder. Förebyggande åtgärder för vuxna förekommer däremot i dag endast i begränsad omfatt­ning. Den nya tandvårdslagen innebär i detta avseende ökade krav på både landsting och privat verksamma tandläkare. Omfattningen av förebyggande åtgärder måste givetvis avvägas mot befolkningens behov, den odontologis­ka utvecklingen, de ekonomiska förutsättningarna och andra liknande förhållanden.

De miljöinriktade åtgärderna kan huvudsakligen utföras genom lands­tingets medverkan i samhällsplaneringen. Denna medverkan bör syfta tiU att dels befrämja åtgärder som förebygger tandsjukdomar och tandskador inom andra verksamheter i samhället än tandvården, dels skapa samhällsmiljöer som i vid bemärkelse bidrar till en god tandhälsa. Landstingets medverkan i samhällsplaneringen förutsätter således samarbete med de kommunala organ som ansvarar för utvecklingen inom andra samhällssektorer samt med berörda regionala och centrala myndigheter och organisationer.

Innebörden av att utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan torde vara tämligen klar. Det saknas därför anledning att här närmare redogöra för de åtgärder som ingår i denna verksamhet. Det bör dock framhållas att till tandvård hör samtliga åtgärder som föranleds av sjukdomar i munhålan, tänderna, käkarna och de omgivande vävnaderna. Åtgärder i anledning av maligna (elakartade) tumörer räknas dock inte tiU tandvård. Till tandvård räknas också tandreglering.

Prop. 1984/85:79

56

Mål för tandvården

2 § Målet för tandvården är en god tandhäha och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.

Paragrafen som saknar motsvarighet i folktandvårdslagen och i utredning­ens lagförslag raotsvarar 2 § HSL.

I paragrafen läggs fast det övergripande målet för tandvården. Den första delen av det övergripande målet är att åstadkoraraa en god tandhälsa hos hela befolkningen. I HSL är det övergripande delmålet en god hälsa hos hela befolkningen.

Det ligger i sakens natur att ett mål inte beskriver den situation som råder i dag, utan ett önskvärt fraratida tiUstånd. Vägen till raålet anges inte i lagen. Det framgår således inte vilken organisation som bör väljas eller vilka resurser sora raåste satsas för att raålet skall nås. Vid dessa bedöraningar får man beakta de skiftande förhållanden som kan råda inora olika delar av landet eUer vid olika tidpunkter. Skillnader föreligger raeUan bl.a. tätort och glesbygd, raellan orter raed ohka befolkningsstmktur och raellan orter raed i dag väl utbyggda tandvårdsresurser och sådana där tandvårdsresursema fortfarande är otillräckUga. Man måste också beakta det förhåUandet att de ekonomiska förutsättningarna skiftar från tid till annan. Åven om vägen tiU målet inte fraragår av lagen är dock flera av föreskrifterna i lagen äranade att leda UtveckUngen raot det uppsatta raålet utan att uttöramande ange vägen dit eller att onödigtvis verka styrande på verksaraheten. Så t.ex. koraraer förslagen ora kraven på tandvården särat den fraratida folktandvårdens orafattning och innehåll att verka på detta sätt. Målet för tandvården har i lagen inte heller formulerats så, att det framgår vid vilken tidpunkt det skall ha uppnåtts. Att ange en sådan tidpunkt bedömdes inte möjUgt vid HSL:s tiUkorast och inte heller för tandvårdens del har en sådan bedömning bedömts raöjlig.

Som en andra del av det övergripande målet för tandvården anges att den skall erbjudas på lika villkor. Detta innebär att det i princip bör vara möjligt för alla - oavsett var de bor i landet - att vid behov och på lika viUkor få del av tandvårdens tjänster. Ekonomiska, sociala, språkliga, reUgiösa, kulturella och geografiska förhållande får inte hindra den enskilde från att erhålla tandvård.

När det gäller tillgången tUl tandvård föreUgger i dag stora skillnader mellan ohka delar av landet och mellan olika befolkningsgmpper. Tillgången på tandläkare är i aUmänhet väl tillgodosedd i tätorter raedan glesbygder har en betydUgt särare tUlgång på tandläkare. Vidare har de norra delama av landet i allraänhet betydligt färre tandläkare per invånare än de södra delama. Vissa gmpper av befolkningen får i dag betydUgt raindre tandvård än befolkningen i genorasnitt. De lägre socialgrappema utnyttjar i allmänhet tandvården raindre än de högre socialgrappema. Andra gmpper som har en eftersatt tandvård är de som vistas under lång tid på landstingens

Prop. 1984/85:79

57

vårdinrättningar samt vissa missbrukargrupper. Målet att tandvården skall erbjudas på lika villkor för hela befolkningen innebär ett krav på att dessa olikheter på sikt skall försvinna.

Behovet av tandvård skall ensamt vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär. Vid en prioritering mellan två patienter skall den som har det mest oraedelbara behovet av tandvård ges företräde. Möjligheterna att vid behov erhålla tandvård får sålunda inte påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationa­litet och kulturella olikheter. Åldre, handikappade, invandrare och missbru­kare har inte sällan svårigheter att få tillgång till tandvård. Främst landstinget men självklart också de privata vårdgivarna har därför en viktig uppgift att utforma och inrikta tandvården på ett sådant sätt, att olikheterna i de sociala förhållandena inte påverkar möjligheterna att få vård på lika villkor.

Krav på tandvården

3 § Tandvården skall bedrivas så atl den uppfyller kravet på en god landvård. Delta innebär att den skaU

1.

vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgär­der,

2.

tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

3.

vara lätt tillgänglig,

4.

bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

5.    främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall så långl det är möjligt utformas och

genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall upplysas om sitt tandhähotilhlånd och om de behandlings­metoder som står till buds.

Paragrafen saknar motvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens förslag. Paragrafens första stycke raotsvarar i huvudsak 3 § andra stycket HSL. Andra stycket överensstämmer med 3 § tredje stycket HSL. Tredje stycket motsvaras av 3 § fjärde stycket första raeningen HSL.

I denna paragraf ges bestäraraelser om de krav som ställs på tandvården. I motsats till vad som gäller för hälso- och sjukvården i övrigt enligt HSL gäller kraven på tandvård både den landstingskoraraunala och den privat bedrivna tandvårdsverksaraheten. Detta innebär att inte endast landstinget utan också de privata vårdgivama är skyldiga att inrätta och utforraa verksaraheten på ett sådant sätt att målet för och kraven på verksamheten iakttas.

Inledningsvis slås fast i paragrafen att all tandvård skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Som ett gmndläggande krav på en sådan tandvård anges i punkt 1 att den skall vara av god kvaUtet. Detta innebär bl.a. att den skall ha den odontologisk-tekniska kvalitet sora kan krävas med

Prop. 1984/85:79

58

hänsyn till de resurser som står till förfogande. All tandvårdsverksamhet skall ha sådana resurser att vården kan bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Kravet på en god kvalitet avser både den personella och den maleriella standarden. Detla innebär att personalen måste uppfylla uppställda behörighetskrav och också i övrigt ha den utbildning och erfarenhet som krävs. Den materiella standarden avser både den tekniska utrustningen och de lokaler där vården och behandlingen försiggår. Som ett andra led i punkt 1 finns en föreskrift som erinrar om vikten av förebyggande åtgärder inom tandvården. HSL saknar en motsvarande föreskrift. De uttalanden i propositionen till HSL som gjordes beträffande betydelsen av förebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvården ansågs tillräckliga. En föreskrift i tandvårdslagen om värdet av förebyggande åtgärder har emellertid bedömts önskvärd, bl.a. av det skälet att kraven på tandvården avser också den tandvård som utförs av de privat verksamma vårdgivarna. Föreskriften innebär en skyldighet även för de privata tandläkarna att lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder i sin tandvårdsverksamhet. Denna inriktning av tandvårdsarbetet, som sedan lång tid tillbaka varit gäUande inom folktandvårdens barn-och ungdomstandvård, gäller numera all tand­vård.

I samverkan mellan landstinget och de privata tandläkarna kan formerna för privatpraktikernas medverkan i det förebyggande tandvårdsarbetet närmare utvecklas. Av stor betydelse är att de åldersgrupper som lämnar barn- och ungdomstandvården även fortsättningsvis kan erbjudas en förebyggande tandvård sora gör det raöjligt för dera att bibehålla en god tandhälsa.

1 punkt 2 föreskrivs att tandvården skall tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. För tandvården är det, liksom för övrig hälso- och sjukvård, av avgörande betydelse för vårdresultatet att patienten känner trygghet i vården och behandlingen. Tidigare var det inte ovanligt att människor drog sig undan tandvården på grund av att de kände obehag inför denna. För somliga övergick detta i uttalad "rädsla" för tandvården. Numera är sådana känslor mindre vanliga eller i vart fall mindre uttalade. Denna förändring i inställningen torde till stor del hänga samman med den mycket snabba tekniska utvecklingen inom området. Dagens tandläkarutrustning skiljer sig högst påtagligt från gårdagens. Med den nya tekniken har det blivit möjligt att i stort genomföra behandlingen utan smärta eller annat obehag för patienten. Vidare har förhåUandet meUan patienten och tandvårdspersona­len påtagligt utvecklats och förbättrats. Patienten bemöts numera med större respekt och får ofta upplysningar om de behandlingsalternativ som finns och ora de olika ingreppens orafattning och syfte. Denna utveckUng hos tandvården har högst påtagligt bidragit till att ge patienterna en större trygghet i vården och behandlingen. Föreskriften syftar till att framhäva betydelsen av att raan går vidare med ytterligare åtgärder för att stärka patientens trygghet i vården och behandlingen. Det är särskilt angeläget att sådana åtgärder vidtas beträffande dem som känner onormalt stor ängslan

Prop. 1984/85:79

59

och Osäkerhet i tandvården, t.ex. barn, förståndshandikappade, vissa äldre människor och en del missbrukare.

I punkt 3 stäUs upp ett krav på att tandvården skall vara lätt tillgänglig. Med lätt tillgänglig avses främst de geografiska förhållandena. Detta krav innebär naturligtvis inte att alla människor skall ha Uka långt till en tandvårdsmottagning. Landstinget måste dock i sin planering av tandvården verka för att tandvårdsmottagningarna fördelas inom landstingsområdet på ett ändamålsenligt sätt med hänsyn till befolkningsunderlag, kraven på service också inom mindre tätbefolkade områden och kravet på en rationell verksamhet. De privata tandläkarna kan bidra till en lätt tillgänglig tandvård, bl.a. genom etablering på de orter där det råder brist på tandvård och genom att delta i jourverksamhet. Sjukhustandvård bör bedrivas så nära patienten som möjUgt. Vid större institutioner kan det ofta vara mest ändamålsenligt att utföra vården vid institutionen.

Den geografiska närheten är inte tillräcklig i sig utan måste förenas med lättiUgänglighet även i andra avseenden. Ett förlängt öppethållande vid en tandvårdsmottagning, en anpassning av mottagningen tUl oUka handikapp-grappers behov, en förbättrad jourtjänstgöring och kortare köer är naturUgtvis av stor betydelse för vårdens tillgänglighet. Åven på dessa sätt kan man således öka tillgängligheten. Sådana åtgärder kan emellerlid kräva stora resurser. Kravet på en lätt tillgänglig tandvård måste därför noga vägas mot de ekonomiska och personella begränsningar som finns för verksamhe­ten.

Liksom för övrig hälso- och sjukvård skall tandvården bygga på respekt för patientens självbestämmande oeh integritet. En bestämmelse med denna innebörd har tagits in i punkt 4. Allmänt torde det vara så, att patientens självbestämmande och integritet har vållat mindre problem inom tandvården än inom övrig hälso- och sjukvård. Anledningen till detta förhåUande är naturligtvis de skillnader i vårdens och behandlingens omfattning och natur som föreligger mellan de båda verksamhetsområdena. Åven om sålunda problemen inom tandvården i detta hänseende inte är särskilt uttalade, har det ändå bedömts betydelsefullt att i lagen ge klart uttryck åt principen att tandvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande oeh integritet. Den om utnyttjar tandvårdens tjänster skall alltid ha rätt till okränkt värdighet och integritet. Det är väsentligt för tandvården att den kan genomföras i en atmosfär av samförstånd och samverkan mellan tandvårds­personalen och patienten. Patientens självbestämmande kan dock inte vara absolut utan måste av flera skäl vara begränsad. Dels har tandvårdsperso­nalen ett yrkesansvar för sina åtgärder som normalt inte får åsidosättas genom önskemål av patienten om hur vården skall utföras, dels är det av ekonomiska skäl inte alltid möjligt att låta patienten bestämma innehåUet och omfattningen av vården. I de fall tandvården inte lill någon del bekostas av tandvårdsförsäkringen, står det naturligtvis tandläkaren och patienten fritt att välja  behandling utan  hänsyn till  kostnaderna.  Om däremot

Prop. 1984/85:79

60

tandvårdsförsäkringen svarar för kostnaden helt eUer delvis är det inte raöjligt att låta patienten bestämma behandlingsalternativ utan hänsyn till kostnadema. I ett sådant fall raåste det vara den som svarar för vården sora, raed beaktande av föreskrifterna i tandvårdsförsäkringen, avgör vilken behandUng sora skall väljas. Tandläkaren bör dock, liksora i dag, kunna tillraötesgå en begäran av patienten om en behandling sora är dyrare än vad sora krävs för att uppnå ett odontologiskt tillfredsställande resultat, under fömtsättning att patienten själv svarar för merkostnaderna för den begärda behandlingen.

Föreskriften i punkt 5 att tandvården skaU fräraja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen avser att betona främst vikten av vad som brukar kallas kontinuitet i vården. Detta innebär att man skall sträva efter att organisera vården så att patienten om möjligt får träffa och behandlas av samma personal vid varje vårdtUlfälle. Brister i kontinuiteten har länge varit ett stort problem inom övrig hälso- och sjukvård. Inom tandvården däreraot har kontinuiteten fungerat väl. Både inora privattandvården och folktand­vården är det vanligt att patienten under en följd av år behandlas av sararae tandläkare. Vidare utförs flertalet undersökningar och behandUngar inom allmäntandvården. Det är sällan nödvändigt att remittera patienten tUl en specialisttandläkare. Det bör framhållas att kontinuiteten är viktig inte endast för patienten utan även för tandvårdspersonalen. Om personalen känner väl till patienten och patientens situation förbättras fömtsättningama för ett gott resultat av tandvården.

Andra och tredje styckena. 15 § lagen (1980:11) om tUlsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tiUsynslagen) finns föreskrifter om att vårdper­sonalen skall så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten och att den som har ansvaret för vården är skyldig att informera patienten om hans hälsotillstånd och om de behandUngsmetoder som står till buds. Föreskriftema riktar sig tUl vårdpersonalen (hälso- och sjukvårdspersonalen) som i sin yrkesutövning har att följa dessa. Vid tillkorasten av HSL bedörades dessa föreskrifter i tillsynslagen så betydel­sefulla att föreskrifter raed i huvudsak sararaa innebörd togs in också i denna lag. Föreskrifterna i HSL riktar sig emeUertid främst tiU sjukvårdshuvud­mannen och innebär för honom en skyldighet att bedriva och organisera vården på ett sådant sätt att hälso- och sjukvårdspersonalen bereds raöjUghet att sararåda med patienten och lämna denne de upplysningar som föreskrivs i tiUsynslagen. I andra och tredje styckena av förevarande paragraf har tagits in föreskrifter sora raotsvarar de i HSL. Syftet raed föreskriftema i denna lag är också detsararaa som i HSL. Ett par föreskrifter i HSL bar dock inte fått någon motsvarighet i denna lag. I HSL föreskrivs att om upplysnuigama om patientens hälsotillstånd inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till honom och att upplysningarna inte får lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för detta i sekretesslagen (1980:100). De situationer som här avses är bl.a. när någon

Prop. 1984/85:79

61

har råkat ut för en akut sjukdora eUer ett aUvarligt olycksfall eller då patienten annars är förhindrad att ta emot informationen samt när upplysningar om patientens hälsotillstånd inte kan lämnas tUl patienten med hänsyn till ändaraålet raed vården eller behandlingen eller när upplysningen ora patientens hälsotiUstånd inte kan lämnas till en nära anhörig eftersom patienten eller någon honom närstående kan lida men. Dessa situationer förekommer normalt inte inom tandvården. Av denna anledning har motsvarande föreskrifter inte tagits in i denna lag.

4 § Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för behand­lingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens lagförslag. I 3 § tandvårdstaxan (1973:638) finns en bestämraelse med i huvudsak samma innebörd.

Inom tandvården svarar patienten själv normalt för en betydande del av eller för hela tandvårdskostnaden. Ora tandvården sker inora tandvårdsför­säkringens rara betalar patienten genora patientavgift i de flesta fall 60 procent av den totala kostnaden upp till 2 500 kr. och 25 procent av kostnaden över detta belopp. 1 de enstaka fall då tandvården sker hos en privat verksam tandläkare utanför tandvårdsförsäkringen svarar patienten självklart för hela kostnaden. Tandvård kan således medföra stora kostnader för patienten. I 3 § tandvårstaxan (1973:638) finns en föreskrift med skyldighet för tandläkaren att lämna patienten upplysningar om kostnaderna för behandling och efterkontroll. Skyldigheten att upplysa patienten ora kostnaderna raed tandvården har bedörats sora så väsentlig att en föreskrift härom tagits in i denna paragraf. Föreskriften i den nya lagen avser, till skillnad mot föreskriften i tandvårdstaxan, all tandvård.

I paragrafen utpekas tandläkaren som den som skall upplysa patienten om kostnaden för behandlingen. Det förekomraer dock situationer där även annan än tandläkaren bör svara för denna uppgift. Vissa arbetsuppgifter inom tandvården utförs numera av andra än tandläkare. Tandhygienister utövar inte sällan sin verksamhet i tämligen självständiga former. Att i dessa fall ålägga den tandläkare som tandhygienisten biträder skyldighet att lämna upplysningar om de åtgärder som tandhygienisten utför skulle vara opraktiskt och i många fall olämpligt. Skyldigheten att lämna de upplysning­ar sora avses i förevarande paragraf bör därför åUgga den som utför behandlingen i det särskilda fallet. Med uttrycket "den som annars utför tandvården" avses således främst tandhygienister.

Med en behandlingsperiod avses tiden från inledande ingrepp eller åtgärder, inberäknat nödvändiga förebyggande åtgärder, till och med de

Prop. 1984/85:79

62

avslutande ingrepp eller åtgärder som behövs för att vid det tillfäUel återställa patientens bett i ett funktionellt och estetiskt godtagbart skick.

Föreskriften i 3 § om att patienten skall upplysas om de behandlingsme­toder som står till buds jämförd med förevarande föreskrift innebär att patienten skall ges sådana upplysningar om kostnaderna för de olika behandlingsalternativen, att han eller hon kan bilda sig en uppfattning om de kostnadsmässiga konsekvenserna av dessa. Etl krav på att kostadsuppgifter­na skall vara exakta kan inte ställas upp. Detta har uttryckts på det sättet att upplysningen skall avse den ungefärliga kostnaden för den valda behand­lingen, vilket innebär att några större avvikelser inte får förekomma mellan den slutliga kostnaden och den tidigare lämnade kostnadsupgiften. Om den tänkta behandlingen inte kan genomföras och ersätts av någon annan eller måste ändras i något avseende skall patienten upplysas om detta och hur kostnaderna påverkas. Patienten skall också underrättas om förutsättning­arna för kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden genom t.ex. ändringar i taxan för tandvården.

Den landstingskommunala tandvården

Landstingskommunens ansvar

5 § Varje landstingskommun skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall landstingskommunen verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som landstingskom­munen själv bedriver benämns i denna lag folktandvård.

Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun. Föreskrifter om förvaltningsutskottet skall därvid avse kommunstyrelsen.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen. Första stycket första meningen motsvarar 1 § första stycket första meningen utredningens lagförslag. Andra stycket första meningen motsvarar 1 § tredje stycket utredningens lagförslag. I 3 § HSL finns föreskrifter som svarar mot föreskrifterna i paragrafens första stycke första mening och andra stycke. Föreskriften i första stycket tredje meningen saknar motsvarighet i HSL.

Första stycket. I paragrafen ges föreskrifter om landstingskommunernas åligganden och ansvar för tandvården. I första stycket slås inledningsvis fast en skyldighet för landstinget alt erbjuda befolkningen en god tandvård. Landstingets skyldighet begränsas till alt omfatta endast dem som är bosatta inom landstingskommunen. Av föreskriften i 6 § framgår landstingets skyldighet att erbjuda tandvård ål dem som tillfälligt vistas i landstingskom­munen. Med bosättning avses här detsamma som i folkbokföringsförord­ningen (1967:198).

Enligt folktandvårdslagen har landstinget ett begränsat vårdansvar för tandvården beträffande dem som är bosatta inom landstingskommunen.

Prop.  1984/85:79

63

Vårdansvaret innebär en skyldighet att avgiftsfritt erbjuda barn och ungdomar under tjugo år en regelbunden och fullständig behandling, akut tandvård inberäknad. För de vuxna skall landstinget svara för specialisttand­vård och för övrig tandvård i lämplig omfattning. Ansvarets omfattning i dessa delar framgår av 2 §§ folktandvårdslagen. Härtill kommer föredra­gande departementschefens uttalande i propositionen med förslag om allmän tandvårdsförsäkring, m.m. att landstingen också bör erbjuda tandvård på sina vårdinstitutioner för långtidssjuka oeh handikappade (prop. 1973:45 s. 60, SfU 20, rskr 212). Uttalandet har av landstingen uppfattats som en skyldighet att erbjuda även sådan tandvård.

Genom föreskriften i detta stycke får landstinget ett vidgat ansvar för att de som är bosatta i landstingskomraunen erbjuds tandvård. I HSL finns en raotsvarande skyldighet för landstinget när det gäller övrig hälso- och sjukvård. En betydelsefull skillnad föreligger dock. I tandvårdslagen har det bedömts nödvändigt att särskilt ange omfattningen av den tandvård som landstinget självt skall svara för. Sådana föreskrifter har tagits in i 7 §. Motsvarande föreskrifter saknas i HSL. Anledningen till denna skillnad framgår av den allmänna motiveringen.

Landstingets vårdansvar innebär en skyldighet att tillförsäkra alla kom­muninnevånare en god tandvård. Vad som avses med en god tandvård framgår av 3 §. Tandvård som landstinget är skyldigt att självt bedriva benämns i denna lag folktandvård. Folktandvårdens uppgifter framgår av föreskrifterna i 7 §. Något absolut krav på att all folktandvård skall bedrivas i landstingets egen regi ställs inte upp. Liksom hittills bör landstinget ha möjlighet att ingå avtal med en privat verksam tandläkare om att denne skall utföra viss tandvård som folktandvården skall svara för. Föreskrifterna ora folktandvården i 7 § förutsätter dock att tandvården normalt bedrivs i landstingets egen regi. Utöver den tandvård som folktandvården skall svara för finns det i landstingskommunen behov av ytterligare tandvård för att kravet på en god tandvård åt hela befolkningen skall kunna uppfyllas. För denna tandvård svarar de privat verksamma tandläkarna. Landstingets ansvar för tandvården innefattar en skyldighet att verka för att det i landstingskommunen finns tandvårdsresurser med en ändamålsenlig geogra­fisk fördelning.

Föreskrifterna om landstingets ansvar för tandvården utgör inte något hinder för andra vårdgivare atl bedriva tandvård. Inom hälso- och sjukvården i övrigt finns det sådana vårdgivare av många olika slag. Inom tandvården däremot finns det i princip endast de privat verksamma tandläkarna. Dessa är således oförhindrade att fritt utöva sitt yrke. De måste dock iaktta föreskrifterna med krav på tandvården i 3 §. Om tandläkaren är ansluten lill tandvårdsförsäkringen - vilkel i del närmaste samlliga privai verksamma tandläkare f.n. är - är han eller hon skyldig atl följa de villkor som gäller för anslutningen.

Landstingets ansvar för tandvården innebär, att om det inom landstings-

Prop. 1984/85:79

64

området uppkoraraer ett behov av tandvård, är landstinget skyldigt att svara för att behovet tillgodoses. Om t.ex. en privat verksam tandläkare lägger ned sin verksarahet eller förändrar den och befolkningen till följd därav inte får sin efterfrågan på tandvård tillgodosedd, är landstinget skyldigt att erbjuda den ytterligare vård sora kan behövas.

Andra stycket. Göteborgs, Malraö och Gotlands korarauner är huvudmän för tandvården inom sina respektive områden. Därför har i detta stycke tagits in en föreskrift om att vad som i lagen sägs om landstingskomrauner skall gäUa också korarauner sora inte ingår i en landslingskoraraun och en föreskrift ora att lagens föreskrifter ora förvaltningsutskottet för dessa koramuner skall avse koramunstyrelsen.

6       § Om någon som vhlas i landstingskommunen utan all vara bosalt där

behöver omedelbar tandvård, skall landstingskommunen erbjuda sådan

landvård.

Paragrafen, som saknar motsvarighet i folktandvårdslagen, motsvarar 1 § andra stycket av utredningens lagförslag. I HSL finns en motsvarande föreskrift i 4 §.

Av 5 och 7 §§ framgår att folktandvårdens vårdskyldighet omfattar endast dera som är bosatta inom landstingsorarådet. Denna begränsning är eraeUertid inte raöjlig att upprätthålla när det gäller ett hastigt uppkommet behov av tandvård.

Det är självklart att den som har ett akut behov av tandvård skall tas om hand på en närbelägen tandläkarmottagning där adekvat tandvård kan ges oavsett var han är kyrkobokförd. Avgörande för vårdskyldigheten i dessa fall måste alltid vara den faktiska vistelseorten. Paragrafen innehåller därför en föreskrift om att landstinget är skyldigt att erbjuda också dem som inte är bosatta inom landstingskomraunen oraedelbar tandvård. Skyldigheten orafattar såväl den som är medlera i en annan landstingskommun som den som saknar sådant medlemskap, t.ex. en utlänning på tUlfälUgt besök i landstingskoraraunen. Någon närraare precisering av gränserna för vad sora skall anses sora "oraedelbar tandvård" kan inte ges här. Detta får prövas från fall till fall. Tandläkaren får avgöra ora en vårdsökande behöver omedelbar tandvård eller ora vården kan anstå till dess den vårdsökande kommer tUl sitt eget län eller dit där han annars har att söka vård. Skyldigheten att erbjuda tandvård avser dock endast den akuta vård och behandling som behövs. Det bör också understrykas, att skyldigheten för landstinget att erbjuda omedelbar tandvård avser endast skyldighet att svara för att lokaler, personal och utrustning finns att tillgå- genom folktandvården eller en privat verksam tandläkare - men inte att tillhandahålla vården kostnadsfritt eller till ett särskilt lågt pris.

7       § Folktandvården skaU svara för

1. regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar lill och med det år då de fyller nitton år.

Prop. 1984/85:79

65

2.

specialisttandvård för vuxna,

3.

övrig landvård för vuxna i den omfattning som landstingskommunen bedömer lämplig.

Tandvård som avses i första stycket punkt 1 skall vara avgiftsfri för patienten.

Föreskrifterna i första stycket punkt 1 och andra stycket svarar mot 2 § folktandvårdslagen. Föreskrifterna i punkt 2 raotsvarar 3 § folktandvårdsla­gen. Punkten 3 raotsvarar 4 § folktandvårdslagen.

I denna paragraf ges föreskrifter ora den tandvård som landstinget är skyldigt att självt svara för (folktandvård). Inledningsvis skall läggas fast att skyldigheten för landstinget att självt svara för vården inte nödvändigtvis måste innebära att vården bedrivs i egna lokaler och av landstingsanställd personal etc. Om landstinget skulle finna det mest ändamålsenligt att i ett visst fall genom överenskoraraelse raed t.ex. en privat verksam tandläkare uppdra åt denne att svara för den faktiska vården möter inte detta något formellt hinder. Det förutsätts dock att landstinget i huvudsak självt svarar för den faktiska tandvården.

Första siycket punkt 1 och andra stycket. Redan i dag har landstinget en skyldighet att svara för tandvården för barn oeh ungdoraar. Omfattningen av denna skyldighet framgår av 2 § folktandvårdslagen. Föreskriftema i nämnda paragraf har utan saklig ändring tagits in i punkt 1 och andra stycket av förevarande paragraf. Detta innebär att landstinget liksom hittills är skyldigt att svara för tandvården för barn och ungdomar som är bosatta i landstingskommunen till och med det år då de fyller nitton år. Tandvården skall vara regelbunden och fullständig. Med regelbunden behandling avses att tandvård ges så ofta att en god tandhälsa kan upprätthållas. Med fullständig behandling avses att både specialisttandvård och allmäntandvård skall erbjudas. Med fullständig avses också tandvård för akuta tandbesvär som barnen och ungdomarna behöver, dvs. tandvård utöver den regelbundet återkomraande. Av andra stycket framgår att tandvården för barn och ungdomar skall vara avgiftsfri för patienten.

Punkt 2. Folktandvårdens vårdansvar enligt föreskriften i punkt 1 beträf­fande barn och ungdomar innefattar både allmän tandvård och specialist­tandvård. För vuxna gäller ett mindre omfattande vårdansvar. Liksom enligt nu gällande folktandvårdslag skall vårdansvaret gälla allmän tandvård i en omfattning som landstinget självt bedömer lämplig samt specialisttandvård. En bestämraelse ora ansvaret för allmäntandvården finns i punkt 3. Ansvaret för specialisttandvården läggs fast i förevarande punkt.

Med speciaUsttandvård avses den tandvård som kräver specialistkompe­tens hos tandläkaren. F.n. finns sju specialiteter, nämUgen barntandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska sjukdo­mar, rotbehandling, oralprotetik och odontologisk röntgendiagnostik. Vårdansvaret för specialisttandvården är inte absolut i den meningen att folktandvården i landstinget i varje särskilt fall skall vara skyldigt att svara för 5 Riksdagen 1984185. I saml Nr 79

Prop. 1984/85:79

66

all den tandvård som en patient kan önska. Liksom beträffande annan vård, t.ex. hälso-och sjukvård enligt HSL, beror vårdansvarets omfattning på de vårdresurser som kan ställas till förfogande och på vilken specialisttandvård sora är rimlig med hänsyn tUl utvecklingen på området inom landet.

Folktandvårdens vårdansvar för specialisttandvården är av särskild betydelse eftersom endast ett fåtal av de privat verksamma tandläkarna ägnar sig åt detta slags vård. Anledningen till detta förhållande är de restriktiva regler som nu gäller beträffande de privat verksamma tandläkar­nas rätt att tillämpa den särskilda speciaUsttaxan inora tandvårdsförsäkring­en. Enligt gällande bestämmelser får specialisttaxan tillämpas endast av de specialistutbildade tandläkare som vid utgången av år 1972 var verksamma i privat tandvård och som vid anslutningen till tandvårdsförsäkringen anmälde att de önskade tillämpa denna taxa. Antalet privat verksamma specialist­tandläkare komraer följaktUgen att minska efter hand. Av denna anledning är det av särskild vikt att folktandvårdens speciaHsttandvård dimensioneras så att den svarar raot behovet.

För ett landsting sora inte har ett tillräckligt befolkningsunderlag för att självt kunna klara av ansvaret för alla slags specialiteter kan det vara lämpligt att det löser specialisttandvården i samverkan med någon eller några av de angränsande landstingskommunerna, på samraa sätt som inom övrig hälso-och sjukvård.

Punkt 3. I denna punkt åläggs folktandvården ett visst ansvar också för övrig vuxentandvård, dvs. för allmän tandvård. Föreskriften är med en raindre redaktionell ändring överförd från 4 § folktandvårdslagen. Ansvaret innebär att det är landstinget självt sora avgör orafattningen av den vuxentandvård sora folktandvården skall svara för. Av den allmänna motiveringen framgår att folktandvården på sikt bör svara för minst 35 % av allmäntandvården för vuxna. Att folktandvården har en omfattande verksamhet av vuxentandvård är av betydelse för bl.a. landstingets möjligheter att planera tandvårdsverksamheten i landstingskommunen samt att bereda den egna tandvårdspersonalen omväxlande arbetsuppgifter och större erfarenheter av vuxentandvård. I de landstingskommuner där folktandvården ännu inte har en så stor andel av vuxentandvården bör således en utbyggnad ske. Takten i denna utbyggnad kan förutses variera från landstingskommun till landstingskomraun raed hänsyn till den totala tillgången till tandläkare i landstingskoraraunen och till de ekonomiska förutsättningarna för utbyggnad. En omfördelning av tandvårdsresurserna är önskvärd för att underlätta en utbyggnad av vuxentandvården inom folktandvården i de landstingskommuner där folktandvården svarar endast för en liten andel av vården, såsom är fallet i främst storstadsregionerna.

Föreskriften i folktandvårdslagen om skyldighet för landstinget att svara för tandvård för vuxna innefattar inte skyldighet att svara för akut tandvård. En föreskrift om skyldighet för tandläkare att svara för akut tandvård togs i stället in i 2 § tandvårdstaxan (1973:638). Förevarande föreskrift innebär, till

Prop. 1984/85:79

67

skillnad mot bestämmelsen i folktandvårdslagen, skyldighet för folktandvår­den att också svara för viss akut tandvård.

8 § Landstingskommunen skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård.

Planeringen skall avse även den tandvård som erbjuds av annan än landstingskommunen.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen. I 7 § HSL finns raotsvarande föreskrifter för övrig hälso- och sjukvård. Föreskriften i paragrafens andra stycke motsvarar 6 § utredningens förslag.

Första stycket. I paragrafen läggs en skyldighet på landstinget att planera tandvården i landstingskomraunen. Landstingens tandvård har numera en sådan omfattning att verksamheten inte skulle kunna bedrivas på ett rationellt sätt utan en väl fungerande planering. Landstingets planeringsan­svar skulle därför inte behöva lagfästas. Det har emellertid bedömts som angeläget att i en särskild föreskrift slå fast landstingets planeringsansvar även för tandvården, främst med hänsyn till föreskrifterna om att planering­en skall orafatta även den tandvård som erbjuds av övriga vårdgivare och till föreskrifterna ora saraverkan i planeringen i de följande paragraferna.

Skyldigheten att planera tandvården orafattar i princip endast verksam­heten inora det egna landstingsområdet. Av 10 § framgår att landstingen skall samverka i sådana tandvårdsfrågor som berör flera landstingskomraun­er. Det är självklart att också denna tandvård måste beaktas i landstingets tandvårdsplanering.

Syftet med planeringen skall vara, liksora för övrig hälso- och sjukvård, att tillgodose behovet av vård hos dem, för vilka landstinget har en skyldighet att tillhandahålla sådan vård. Några krav på formerna för planeringen ställs inte upp. Landstinget avgör självt hur detaljerade planer som skall upprättas och vilken tid planerna skall avse.

Något krav på att samråd skall ske med socialstyrelsen när planerna utformas ställs inte upp. Inte heller föreskrivs någon skyldighet för landstingen att underställa styrelsen upprättade planer, styrelsen bör dock yttra sig över enskilda planförslag. Det förutsätts dock att landstingen håller socialstyrelsen fortlöpande inforraerad ora sin planering, bl.a. för att styrelsen skall få ett säkert underlag för bedömningen av hur tandvårdsre­surserna fördelas meUan landstingen.

Landstingen har följaktligen stor frihet vid planeringen av tandvården både vad gäller planeringens innehåU och förra. Att planeringen skall ske i saraverkan med andra som är berörda av tandvårdens planering och UtveckUng fraragår av föreskrifterna i de följande paragraferna.

Andra stycket Av paragrafens andra stycke fraragår att landstingets planeringsansvar omfattar inte endast den tandvårdsverksamhet som det självt bedriver - folktandvård - utan också den tandvård som erbjuds av andra vårdgivare. Landstinget skall alltså vid planeringen av den egna

Prop.  1984/85:79

68

verksamheten ta hänsyn till bl.a. det utbud av tandvård som de privata tandläkarna svarar för. Att planeringen skall ske i samverkan med dessa vårdgivare och andra intressenter framgår av föreskrifterna i nästföljande paragraf.

9 § 1 planeringen och utvecklingen av landvården skall landstingskommunen samverka med samhällsorgan, organhationer och enskilda.

Paragrafen saknar raolsvarighet i folktandvårdslagen. I 8 § HSL finns en raotsvarande föreskrift för övrig hälso- och sjukvård. Paragrafen raotsvarar i huvudsak 6 § första raeningen utredningens lagförslag.

I förarbetena till HSL behandlas utförligt behovet av samverkan mellan huvudmännen för hälso- och sjukvården samt vissa samhällsorgan, organi­sationer och enskilda. Där framhålls särskilt den offentliga hälso- och sjukvårdens ökande betydelse för samhället och olika sarahällsverksarahe-ters inverkan på behovet av hälso- och sjukvård. Detta örasesidiga beroende och påverkan har fört med sig att landstingens roll i den allmänna samhällsplaneringen har blivit allt viktigare. Utformningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten påverkar således en rad andra verksamhetsområden i samhället. Mot bl.a. denna bakgrund bedömdes det nödvändigt att i HSL föra in en föreskrift ora en vittgående skyldighet för landstingen att samverka med huvudmännen för dessa verksamhetsområden. Med samhällsorgan avses i HSL främst korarauner och statiiga rayndigheter, t.ex. socialstyrelsen, skolöverstyrelsen, arbetarskyddsstyrelsen på central nivå särat länsskol-nämnden, yrkesinspektionen, länsarbetsnäranden och de regionala stiftel­serna för skyddat arbete på länsplanet. Bland organisationer kan näranas arbetsmarknadens organisationer samt handikapp-, äldre- och patientföre­ningar. Med enskilda avses i huvudsak privata vårdgivare av olika slag, t.ex. privata sjukhem samt privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster.

I förevarande paragraf föreskrivs samma skyldighet för landstinget att samverka i sin planering av tandvårdens utveckling. Landstinget skall alltså verka för att saraverkan kommer till stånd med de samhällsorgan, organisationer och enskUda som kan beröras direkt eller indirekt av landstingets planering av sin tandvårdsverksamhet.

Innebörden av samverkan är densamraa sora i HSL, dvs. ett ömsesidigt givande och tagande mellan parterna. Det får således inte endast vara fråga om att i efterhand bereda någon tillfälle att ta del av redan fattade beslut, utan avsikten är att samverksamsparten skall ges en verklig möjlighet att påverka utforraningen av besluten genom att belysa det utifrån hans kunskaper och erfarenheter.

10 § Landstingskommunerna skaU samverka i tandvårdsfrågor som berör flera landstingskommuner.

Paragrafen, som saknar motsvarighet i folktandvårdslagen, motsvarar 9 § andra stycket HSL. Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens för­slag.

Prop. 1984/85:79

69

I den nu föreslagna tandvårdslagen läggs en skyldighet på landstinget att svarar för att alla sora är bosatta i landstingskoraraunen får specialisttand­vård. Det koraraer emellertid att finnas specialiteter där t.ex. befolknings­underlaget i den egna landstingskommunen inte är tillräckligt för att landstinget självt skall kunna svara för en ändamålsenlig tandvård. I sådana fall är det lärapligt att två eller flera landsting geraensarat svarar för tandvården, på samraa sätt sora sker inom övrig hälso- och sjukvård.

Motsvarande paragraf i HSL innehåller också en föreskrift om att regeringen får meddela föreskrifter om hur riket skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner. En sådan föreskrift har inte bedömts nödvändig för tandvårdens del. Landstingen är således helt fria när det gäller samverkan i dessa tandvårdsfrågor.

Tandvårdsnämnd

11 § Ledningen av folktandvården utövas av en tandvårdsnämnd, i den mån inte annat följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 14 § kommunallagen (1977:179).

Landstingskommunen får tillsätta en särskild tandvårdsnämnd eller uppdra ål en annan nämnd alt vara tandvårdsnämnd. Har detta inle skett, är förvaltningsutskottet tandvårdsnämnd.

Paragrafen raotsvarar 10 § HSL och i huvudsak 5 § första stycket folktandvårdslagen.

I den nya lagen behålls samma tekniska konstmktion för ledningen av den landstingskoraraunala tandvården sora tidigare. Lagen lämnar således landstinget full frihet i valet mellan att ha en självständig tandvårdsnämnd, att låta en annan nämnd vara tandvårdsnärand eller att lägga tandvårds-närandens uppgifter hos förvaltningsutskottet. Därraed blir tandvårdsnäran-den inte heller enligt den nya lagen någon obligatorisk landstingskommunal nämnd utan liksom förut endast en fakultativ nämnd som är bärare av en obligatorisk landstingskomraunal funktion.

Föreskriften raed hänvisning till 3 kap. 14 § koraraunallagen infördes i anslutning till att dén nya koraraunallagen trädde i kraft den 1 juli 1977. Enligt föreskriften får landstinget, i den mån inte annat är föreskrivet i lag eller annan författning, besluta att förvaltningsutskottet eller annan nämnd skall

1.

handha förvaltning och verkställighet i fråga om egendom som annars förvaltas av annan nämnd,

2.

handlägga frågor om anställning, ledighet, vikariat eller skiljande från tjänst samt andra frågor beträffande personal som är underställd annan nämnd.

Landstinget kan alltså med stöd av detta stadgande besluta att den personaladministration och den egendomsförvaltning, som normalt skulle åligga tandvårdsnämnden, i stället skall föras över till förvaltningsutskottet

Prop. 1984/85:79

70

eller en annan landstingskommunal nämnd.

111 § HSL förskrivs att ett eller flera särskUda organ får tillsättas för att under hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården, vart och ett för den verksarahet sora landstingskoraraunen bestäraraer. En motsvarande föreskrift har inte tagits in i denna lag, eftersom raöjligheten att tUlsätta sådana särskilda organ avses bli generellt reglerad i en lag om lokala och särskilda organ i landstingskomraunema. Regeringen koraraer under hösten att förelägga riksdagen ett sådant lagförslag. I propositionen föreslås att landstingskomraunen ges raöjlighet att inrätta lokala och särskilda organ under i princip alla centrala nämnder, både koraraunallagsreglerade och speciallagsreglerade. Sådana organ får ha uppgifter sora griper över flera ansvarsområden.

12      § / fråga om särskild tandvårdsnämnd gäller bestämmeherna i 3 kap.

2-12 §§ kommunallagen (1977:179) i lillämpliga delar.

Paragrafen motsvarar 5 § andra stycket folktandvårdslagen och 12 § HSL.

I denna paragraf har saralats de allraänna hänvisningar till koraraunallagen som behövs i fråga ora tandvårdsnäranden. Vad sora gäller ora förvaltnings­utskottet enligt 3 kap. 2-12 §§ kommunallagen skall alltså gälla i tillärapliga delar också för tandvårdsnämnden i den nya tandvårdslagen.

Personal

13      § I folktandvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela

en god tandvård.

Om åligganden för den personal som hänförs tiU häho- och sjukvårdsper­sonal och om tilhynen över denna personal finns särskilda bestämmeher.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens förslag. Motsvarande förskrifter för övrig hälso- och sjukvård finns i 13 § HSL.

Första stycket. I detta stycke finns en föreskrift ora den personal som skall finnas för att meddela en god tandvård. Kravet på personal gäller inte endast de yrkesgrupper för vilka det finns särskilda behörighetsföreskrifter utan aU personal som behövs för att inom ramen för tillgängliga resurser bedriva en rationeU och ändamålsenlig tandvård. Vid sidan av den personal som mera direkt tar del i själva tandvården skaU det alltså finnas personal som dels svarar för den dagliga driften av verksamheten - administratörer, hantverka­re, lokalvårdare etc. - dels svarar för arbetsuppgifter, främst förebyggande åtgärder, som inte direkt ankomraer på någondera av de näranda personal-kategoriema. Något krav på att anställa personal av det ena eller andra slaget ställs inte upp.

Landstingen är således i princip helt fria att inora givna ekonomiska resurser anställa den personal som behövs för att erbjuda en god tandvård. I

Prop. 1984/85:79

71

skilda författningar finns dock bestämmelser som innebär att deras frihet i detta avseende är begränsad. Enligt 10 § första stycket lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. straffas den som obehörigen och raot ersättning utövar tandläkaryrket. I 8 § sararaa lag föreskrivs att endast den sora har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska är behörig att biträda en tandläkare i dennes yrkesutöv­ning. Också de föreskrifter ora behörighet till oeh tillsättning av tjänster inora folktandvården sora regeringen berayndigas raeddela enligt 15 § kan komraa att i viss raån inskränka landstingens frihet i rätten att anställa personal.

Andra styckel. Den nu föreslagna lagen innehåller liksora folktandvårds­lagen inte några föreskrifter som reglerar åUgganden för och tillsyn över den personal sora är att hänföra till hälso-och sjukvårdspersonal. En erinran om att det finns särskilda föreskrifter i dessa frågor har tagits in i detta stycke. Föreskrifter om hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar finns främst i lagen (1980:11) ora tillsyn över hälso-och sjukvårdspersonalen ra.fl. (tillsyns­lagen).

14      § Tandläkare under allmäntjänslgöring eller specialhtulbildning enligt

lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvärden

m.m. skaU förordnas för viss tid.

Paragrafen saknar raolsvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens lagförslag. En raotsvarande föreskrift för läkare finns i 15 § HSL.

Enligt lagen (1974:12) om anställningsskydd gäller, med vissa här ej aktuella undantag, all anställning tills vidare, dvs. utan tidsbegränsning. Avvikelse från denna föreskrift skall meddelas genom föreskrift i annan lag eller i förordning sora har meddelats med stöd av lag. Anställning av tandläkare under aUmäntjänstgöring eller specialistutbildning är av sådan natur att den liksora hittills inte bör vara obegränsad i tiden. Mot denna bakgrund har det ansetts nödvändigt att i lagen ta in en föreskrift om att här aktuella anställningar skall ske för viss tid.

15      § Regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter om behörighet tiU och

tillsättning av tjänster inom folktandvården. Regeringen får överlåta på

socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifier.

Paragrafen saknar direkt motsvarighet i folktandvårdslagen. Ett bemyn­digande för regeringen att meddela föreskrifter finns i 7 § folktandvårdsla­gen. Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens lagförslag. En motsva­rande föreskrift för övrig hälso- och sjukvård finns i 16 § första stycket HSL.

I högskolelagen (1977:218) och högskoleförordningen (1977:263) ges föreskrifter om utbildning för vårdyrken. Där finns föreskrifter om UtbUdning tiU bl.a. tandläkare och tandhygienist. I andra författningar finns föreskrifter om behörighet att utöva yrke inom hälso- oeh sjukvården inklusive   tandvården.   Bland   dessa   författningar   kan   nämnas   lagen

Prop. 1984/85:79

72

(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., samt förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.ra. För att bli legitimerad tandläkare och därraed behörig att utöva tandläkaryrket fordras avlagd tandläkarexamen och fullgjord föreskri­ven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring). Enligt 16 § nämnda förord­ning är tandhygienister och tandsköterskor behöriga att biträda en tandlä­kare i dennes yrkesutövning endast om de har den kompetens som socialstyrelsen föreskriver. De krav på yrkesutövare som stäUs upp i dessa författningar brukar benämnas allmänna behörighetskrav.

I folktandvårdskungörelsen (1973:637) finns föreskrifter om krav för innehav av vissa tjänster, s.k. särskUda behörighetskrav.

Det har ansetts att det också i framtiden kommer att finnas ett behov av att kunna ställa upp särskUda krav på innehav av vissa tjänster inora folktandvården. Liksora idag har denna uppgift lagts på regeringen, raed möjlighet för regeringen att överlåta detta på socialstyrelsen. En föreskrift härom har tagits in i denna paragraf.

Tillsyn

16      § Sociahtyrelsen har tilhynen över folktandvården. Styrehen skall därvid

följa och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tilhyn har styrehen rätl alt

företa inspektioner.

16 § folktandvårdslagen och i 8 § utredningens lagförslag finns föreskrifter om tillsyn över tandvården. Paragrafen motsvaras av 18 § HSL.

Socialstyrelsens roll som tillsynsmyndighet över folktandvården bibe­hålls.

Socialstyrelsens tillsyn preciseras genom föreskrifterna i förordningen (1981:683) med instraktion för socialstyrelsen.

Innehållet i det tillsynsansvar som i paragrafen åläggs styrelsen utvecklas i prop. 1979/80:6 Om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.ra. Den delvis ändrade inriktningen av tillsynen sora föreslagits i näranda proposition har i förevarande paragraf kommit till uttryck främst genom att styrelsens följande och stödjande uppgifter särskilt framhålls. Rätten att inspektera verksamheten är föranledd främst av hänsyn till patienternas säkerhet.

Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin yrkesutövning under socialsty­relsens tillsyn enligt bestäraraelser i tillsynslagen. Enligt denna lag ges socialstyrelsen rätt att inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksara­het.

Ytterligare föreskrifter

17      § Regeringen berayndigas att i fråga om folktandvården meddela

ytterUgare föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande verksamhe­

tens bedrivande i övrigt.

Prop. 1984/85:79

73

Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen och i utredningens lagförslag. I 19 § HSL finns motsvarande föreskrifter för övrig hälso- och sjukvård.

I paragrafen bemyndigas regeringen att meddela de ytterligare föreskrifter som kan behövas för att trygga patienternas säkerhet i vården eller för verksamhetens bedrivande i övrigt.

Enligt föreskriften i andra stycket får regeringen överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Sådana föreskrifter kan avse bl.a. journalföring, användning av fluor i kariesförebyggande syfte, åtgärder för att förhindra smittspridning i vården och kvalitetskrav på tandlagnings-och tandersättningsmaterial. Åven utan sådan överlåtelse får socialstyrelsen utfärda allmänna råd tUl ledning för vården m.m. Meddelar socialstyrelsen föreskrifter eller utfärdar den allmänna råd skall styrelsen som andra ämbetsverk beakta föreskriftema om begränsning i myndighets rätt att meddela föreskrifter, anvisningar eller råd (SFS 1970:641).

Tandvården i krig m.m.

18 § Regeringen bemyndigas alt meddela särskilda föreskrifter om tandvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhällanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

Regeringen får raed stöd av denna paragraf raeddela föreskrifter under krig och likartade förhållanden som i erforderlig utsträckning tar över den lagstiftning rörande tandvården som gäller under fredstid.

13     Hemställan

Jag hemställer att lagrådets yttrande inhämtas över förslaget till tandvårds­lag.

14       Beslut

Regeringen beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

Prop. 1984/85:79

74

Utdrag

LAGRÅDET

PROTOKOLL

vid sammanträde 1984-10-30

Närvarande: f.d. justitierådet Petrén, regeringsrådet Mueller, justitierådet Jermsten.

Enligt protokoll vid regeringssararaanträde den 11 oktober 1984 har regeringen på heraställan av statsrådet Gertmd[REDACTED_EFTERNAMN] beslutat inhärata lagrådets yttrande över förslag till tandvårdslag.

Förslaget har inför lagrådet föredragits av kararaarrättsassessorn Christer Lindan.

Förslaget föranleder följande yttrande av lagrådet:

Lagrådet läranar förslaget utan erinran.

Prop. 1984/85:79

75

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET

PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1984-11-01

Närvarande: statsrainistem Palrae, ordförande, och statsråden 1.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Hjelra-Wallén, Bodströra, Görans­son,[REDACTED_EFTERNAMN], R. Carisson, Hellströra, Thunborg, Wickbora

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Proposition med förslag till tandvårdslag m.m.

1 Anmälan av lagrådsyttrande

Föredraganden anraäler att lagrådet har läranat förslaget till tandvårdslag utan erinran.

2 Dimensioneringen av utbildnuigen av tandvårdspersonal

Förslag om utbUdningsdimensionering av tandläkar- och tandhygienistut-bildningarna för budgetåret 1985/86 koraraer att läranas i budgetpropositio­nen för detta budgetår. Jag vill i detta sararaanhang redogöra för rain syn på diraensioneringen av utbildningen för olika kategorier av tandvårdspersonal. Jag har i denna fråga samrått med chefen för utbildningsdepartementet.

2.1 Dimensioneruigen av tandläkarutbildningen

F.n finns 260 nybörjarplatser för tandläkamtbildning. Antalet utbildnings­platser har minskat med 240 platser från budgetåret 1979/80 tUl innevarande budgetår. Utbildningen vid den odontologiska enheten på Holländargatan i Stockholm har awecklats. Vidare har beslut fattats som att lägga ned gmndutbildningen av tandläkare vid tandläkarhögskolan i Malmö.

Socialstyrelsen har i en expertpromemoria läranat en rapport om den mer långsiktiga arbetssituationen för tandläkare. Av rapporten framgår att antalet yrkesverksararaa tandläkare (exkl. tandläkare som är 65 år och äldre) komraer att öka från 9 000 år 1984 till 9 600 år 1990 och att därefter vara

' Beslut om lagrådsremiss fattat vid regeringssammanträde den 11 oktober 1984.

Prop. 1984/85:79

76

ungefär konstant frara till år 2000 ora nuvarande dimensionering av UtbUdningen bibehålls. Efter år 2000 kommer antalet tandläkare enligt prognosen till följd av den ojämna åldersfördelningen inom tandläkarkåren att minska kraftigt med nuvarande dimensionering.

Enligt rain bedömning är det svårt att förutsäga hur efterfrågan på tandläkare kommer att utvecklas. Tandhälsan har förbättrats för såväl barnen och ungdoraarna som de vuxna, vilket på sikt bör leda till minskade vårdbehov. Ett eftersatt vårdbehov finns dock hos vissa patientgrupper. Jag tänker här i första hand på patienter vid vårdinrättningar och vissa handikappade. En sararaanvägning av dessa olika faktorer torde bli att resursanspråken på kort sikt i huvudsak blir oförändrade och på längre sikt koraraer att minska. Vidare kan en förändrad vårdorganisation med starkare tonvikt på förebyggande åtgärder utförda av andra personalgrupper än tandläkare leda till ett minskat behov av tandläkare. Inte minst mot bakgrund av den långa utbildningstiden för tandläkare är det väsentligt att följa utvecklingstendenserna i dessa avseenden med stor uppmärksamhet och att anpassa utbildningskapaciteten till behovet.

2.2 Dimensionering av tandhygienistutbildningen

1978 års tandvårdsutredning (TU 78) har föreslagit att utbildningskapaci­teten för tandhygienister skall öka till 300 utbildningsplatser.

Så gott som samtliga remissinstanser är överens om att en satsning på tandhygienister är riktig. De är ttots det avvaktande, framför allt när det gäller tidpunkten för en sådan satsning.

Regeringen föreslår i budgetpropositionen varje år en planeringsram för och lokalisering av tandhygienistutbildningen. Varje landsting beslutar inom ramen slutligt om dimensioneringen. För budgetåret 1984/85 har riksdagen beslutat att planeringsramen skall uppgå till 210 platser.

För att en satsning på förebyggande tandvård skall komraa till stånd kan det vara en fördel att vården utförs av personalgrupper sora är utbildade just för detta. Insatserna bör anpassas till de fömtsättningar varje patient har och i så stor utsträckning sora raöjligt bygga på tientens egna insatser.

Tillgången på tandhygienister är raycket ojärant fördelad över landet. 1 fera landsting är det fler än 10 000 försäkrade per tandhygienist. Antalet försäkrade per tandhygienist i Norrbottens län är ca 2 800, i Västerbottens län ca 3 700 och i Värralands län ca 4 000.

Enligt landstingens feraårsplaner (LKELP 84) planerar landstingen att utöka antalet tandhygienisttjänster från ca 650 år 1984 till ca 700 år 1988.

Utbyggnaden är ojärant geografiskt fördelad. I flera landsting planeras ingen eller endast en raindre utbyggnad av antalet tandhygienister. I vissa landsting, bl.a. Värralands län, planeras en kraftig utbyggnad. TiU detta koraraer de privata vårdgivarnas efterfrågan på tandhygienister.

Tandvårdens efterfrågan på tandhygienister påverkas dels av tillgången på

Prop. 1984/85:79

77

tandhygienister, dels av arbetsfördelningen raellan oUka personalkategorier inom tandvården. Denna senare fråga kommer som jag nämnt i avsnittet om tandhygienisternas ställning att utredas. Av mycket stor betydelse för efterfrågan på tandhygienister är dessutora - sora TU 78 påpekar -tandvårdstaxan. Dessa förhållanden raedför en viss osäkerhet när det gäller att bedöraa vilken diraensionering av tandhygienistulbildningen som är lämplig. Jag vill dock betona att det i ett kortare tidsperspektiv finns anledning att upprätthålla en hög dimensionering av tandhygenistutbildning-en. Chefen för utbildningsdepartementet avser att senare föreslå regeringen att uppdra åt universitets- och högskoleämbetet att se över tandhygienistut­bildningens framtida organisation och dimensionering.

2.3 Dimensionering av tandsköterskeutbildningen

TU 78 har inte särskilt behandlat diraensioneringen av tandsköterskeut­bildningen. Kvarvarande statlig tandsköterskeutbildning i Göteborg och Uraeå beräknas avvecklas i saraband med att huvudmannaskapet för den tandvård söm staten bedriver i anslutning till odontologisk utbildning och forskning förs över till landstingskommunalt huvudmannaskap. Den statliga tandsköterskeutbildningen i Malmö avvecklas i samband med att gmndut­bildningen av tandläkare läggs ned. Efterfrågan på tandsköterskor påverkas bl.a. av fördelningen av ansvars- och arbetsuppgifter mellan olika personal­kategorier. Jag räknar med att tandsköterskorna i ökad utsträckning komraer att engageras i det förebyggande arbetet. Jag utgår från att frågan om utbildningskapaciteten för tandsköterskor komraer att följas med uppmärksamhet av de ansvariga myndigheterna och utbildningshuvudmän­nen.

2.4 Dimensioneringen av tandteknikerutbildningen

Riksdagen har tidigare beslutat att den statliga tandteknikerutbildningen skall avvecklas samt ersättas av en motsvarande landstingskommunal UtbUdning. Tidigare har en reguljär läroplan inom gymnasieskolan saknats. Numera finns en av skolöverstyrelsen fastställd läroplan för tandteknikerut­bildningen som en högre specialkurs i gymnasieskolan. Den statliga tandteknikerutbildningen på de orter där motsvarande kommunal utbildning startar, dvs. vid universiteten i[REDACTED_EFTERNAMN] och Umeå samt vid karolinska institutet, har avvecklats fr.o.ra. budgetåret 1984/85. Antagningen till tandteknikerut­bildningen vid universitetet i Göteborg kommer att fortgå även detta budgetår.

Socialstyrelsen har genom en särskild arbetsgrupp låtit utarbeta en ny prognos för det framtida behovet av tandtekniker. Arbetsgruppen har bedömt behovet av tandtekniker fram till år 2000. Arbetsgruppen bedömer att den framtida utbildningen av tandtekniker under prognosperiodens

Prop. 1984/85:79

78

inledning bör omfatta rainst 70 och högst 80 utbildningsplatser. Diraensio­neringen bör enligt arbetsgruppen noga följas upp i framtiden.

Jag utgår från att de ansvariga myndigheterna och utbildningshuvudraän-nen även i detta fall komraer att följa frågan om lämpUg utbildningsdimen­sionering med uppmärksarahet.

3 Ersättningsreglerna inom tandvårdsförsäkringen m.m. 3.1 Nuvarande ersättningssystem

1974 års tandreform bestod av två delar. Den ena utgjordes av ett utbyggnadsprogram för folktandvården samt av ett lagfästande av lands­tingens ansvar för barn- och ungdomstandvården och specialisttandvården. Den andra delen var införandet av en allmän tandvårdsförsäkring för vuxna.

De nya ersättningsregler som infördes i försäkringen byggde i huvudsak på det rådande ersättningssystenet inom den enskilda tandvården.

Ansvaret för barn- och ungdomstandvården åvilar landstingen. För att göra det möjligt för alla landsting att tUl oförändrade kostnader bygga ut barn- och ungdomstandvården under 1970-talet infördes fr.o.m. år 1974 bestämraelser i tandvårdstaxan (1973:638) ora ersättning från försäkringen till landstingen. Ersättningen fastställs årUgen av regeringen och har succesivt anpassats till kostnadsutveckUngen. Landstingen får sålunda för år 1984 ersättning raed 555 kr. för varje fullständigt behandlat barn i åldern 3-6 år och raed 1 110 kr. för barn och ungdoraar i åldern 7-19 år. Från denna ersättning dras ett belopp sora skall raotsvara landstingens kostnader för barntandvården innan de nya bestämmelserna infördes. Ersättningen är så utformad att alla barn ocb ungdomar måste undersökas och behandlas inom en tolvmånadersperiod för alt maximal ersättning skall utgå.

De gällande ersättningsreglerna avsågs redan när de infördes ha begränsad räckvidd i tiden.

För vuxentandvården anger tandvårdstaxan viUkoren för ersättning från tandvårdsförsäkringen. Taxan gäller såväl folktandvård som tandvård i enskild regi. Ersättningsreglerna i taxan omfattar tandläkarbehandling, behandling utförd av profylaxpersonal särat tandtekniska arbeten.

Försäkringen svarar för 40 % av kostnaden för tandvård inklusive tandtekniskt material. Återstoden betalas av patienten. För att begränsa patientens kostnader för mera omfattande tandvårdsbehov svarar försäk­ringen för en större andel av kostnaden över en viss nivå, dvs. ger en form av högkostnadsskydd. Patienten betalar således endast 25 % av tandvårdskost­naden till den del denna överstiger 2 500 kr. I vissa speciella fall tas inte ut någon patientavgift.

Behöver ett arbete göras om och det inte är skäligt att den försäkrade skall betala patientavgift för den nya behandlingen får försäkringskassan bestära­raa att arvodet för tandläkarens åtgärder eller för tandtekniskt arbete helt

Prop. 1984/85:79

79

eller delvis betalas av försäkringen. För tandvård sora är föranledd av medfödda eller förvärvade ansikts- eller käkmissbildningar betalar försäk­ringen hela arvodet för tandvården under vissa angivna fömtsättningar. Åven fortsatt regelbunden tandvård för sådana patienter betalas av försäkringen.

Tandvårdstaxans arvodesbestämraelser är uppdelade i tre avdelningar, en för behandlingsåtgärder utförda inora allraäntandvården, en för tandteknis­ka arbeten och en för specialisttandläkare inora privatvården.

1 tandvårdstaxan har de olika behandlingsåtgärderna gmpperats under nio olika mbriker efter behandlingstyp. Detaljeringsgraden för de olika åtgär­derna är stor. Totalt tas upp 82 olika behandlingsåtgärder utförda av tandläkare och sora i taxan debiteras efter tidsåtgång, styckepris eller styckepris raed latitud. Latituder förekoraraer för enkel, norraal och svår behandling. För några åtgärder finns dessutora möjlighet att debitera enUgt latituden "mycket svår".

Arvodesbeloppen för tandtekniska arbeten anknyter till motsvarande tandläkaråtgärder. Kostnader för tandtekniskt material ersätts med belopp som motsvarar inköpspriset inklusive mervärdeskatt och hanteringskostna­der.

Vissa privatpraktiserande tandläkare med specialistkompetens får debite­ra arvoden enligt en särskild specialisttaxa när de utför tandvård inom sin specialitet. Specialisttaxan tillämpas inte inom folktandvården. Om en specialistkompetent tandläkare utför vård utanför sin specialitet skall den vanliga taxan tillämpas.

Tandvårdstaxans giltighet är begränsad i tiden. Den nuvarande taxan gäller längst till utgången av juni 1985. Inför varje taxeperiods utgång har riksförsäkringsverket överläggningar med vårdgivarförbunden angående taxbeloppen under nästkoraraande taxeperiod.

Sora underlag för överläggningarna används statistik över tandläkarnas direkta praktikkostnader och bruttointäkter. Kostnader och intäkter beräk­nas per tirarae arbetad tid. En utgångspunkt för taxesättningen är att åstadkoraraa bruttointäktsneutralitet. Med detta begrepp avses att tandlä­karens bruttointäkt per tidsenhet skall vara oberoende av vilken behandling sora utförts på patienten. Den bruttointäktsneutralitet som eftersträvas utgjorde också ett raål då tandvårdsförsäkringen genorafördes år 1974. Efter hand har det eraellertid visat sig att neutraliteten i taxan är på väg att gå förlorad. Det har därför ingått i TU 78:s uppdrag att se över det gällande ersättningssysteraet och göra en bedömning av taxans effekter på vårdefter­frågan. Utredningen har också haft i uppdrag att belysa de administrativa och ekonomiska konsekvenserna av andra ersättningssystem som inte har samraa oraedelbara bindning raellan arvodesbelopp och patientandel.

3.2 Den framtida ersättningen för tandvårdsarbeten

Den totala tandvårdskostnaden år 1981 uppgick till ca 4 900 miljoner kr. Av detta belopp betalades 49 % av den allmänna försäkringen, 26,5 % av

Prop. 1984/85:79

80

patienterna och 24,5 % av huvudmännen för folktandvården. De direkta tandvårdskostnadernas fördelning mellan å ena sidan försäkringen och å andra sidan huvudmännen och patienterna bestäms huvudsakligen av tandvårdstaxans utformning. Tandvårdstaxan bestämmer den ersättning som utgår till såväl privatpraktiserande vårdgivare som folktandvården för den vård som ges åt vuxna. För bam- och ungdomstandvården har som redan nämnts särskilda ersättningsregler gällt under den tid folktandvården byggt ut sina resurser för att klara sitt vårdansvar för dessa grupper.

När tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 steg försäkringens kostnader kraftigt och har därefter beskrivit den utveckling som framgår av följande tabell. Som jämförelse har medtagils utvecklingen av konsuraentprisin-dex.

Är

Utgift

Procentuell

KPI

Procentuell

milj. kr.

ökning

ökning

1974

698,6

100

1975

989,0

H- 41,6

109,8

+ 9,8

1976

1 162,5

-1- 17,5

120,9

+ 10,1

1977

1 315,3

+ 13,1

134,8

+ 11,5

1978

1 515,0

+ 15,2

148,8

+ 10,1

1979

1 823,0

+ 20,3

158,9

+   7,1

1980

2 174,3

+ 19,3

180,7

+ 13,7

1981

2 445,6

+ 12,5

202,5

+ 11,0

1982

2 633,7

+   7,7

219,9

+ 8,6

1983

2 699,6

+   2,5

239,3

+   8,8

19841

3 040

+ 12,6

258,4

+   8,0

' prognos

Som framgår av tabellen har försäkringens kostnadsutveckling varit oregelbunden. Detta har sannolikt flera orsaker. Under åren 1978-1982 genomfördes en rad ändringar av tandvårdsförsäkringens förraånsregler. Försäkringens generella ersättningsnivå sänktes från 50 tiU 40 % av vårdkostnaden. Ersättningen för profylaktiska åtgärder och helproteser sänktes från 75 till 40 % av kostnaden. Ersättningen för tandtekniskt material har sänkts från 100 till 40 % och högkostnadsskyddsgränsen har höjts från 1000 till 2 500 kr. Dessa förändringar i försäkringsskyddet har medfört att tandvården blivit avsevärt dyrare för patienten.

Tandvårdskostnadernas utveckling har också i hög grad varit beroende av tUlgången på tandvårdspersonal.

I det förslag till tandvårdslag som jag nu lägger fram ges landstingen ett utvidgat ansvar för befolkningens tandhälsa. Landstingen skall planera all tandvård inom sitt geografiska område. Detta gäller således både egen vård och vård som meddelas av privata vårdgivare. För att uppfyUa detta ansvar skall landstingen samverka med de privata vårdgivarna samt med berörda samhällsorgan, organisationer och enskilda.

Prop.  1984/85:79

81

Som jag tidigare nämnt har riksdagen nyligen beslutat om ett nytt ersättningssystem för hälso- och sjukvården i övrigt. Jag anser att det finns skäl att pröva förutsättningarna för ett förändrat ersättningssystem också för tandvården. Elt utredningsarbete med delta syfte bör därför bedrivas i samråd med Landstingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund, vilka båda förklarat sig villiga att medverka i ett sådant arbete.

Det finns anledning att anta att det även med ett förändrat ersättnings­system finns behov av en särskild tandvårdstaxa.

TU 78 har i sitt slutbetänkande (SOU 1982:50) Reviderad tandvårdstaxa lämnat ett förslag lill förändrad tandvårdstaxa. Förslaget är emellertid bl.a. av kostnadsskäl inte möjligt att genomföra utan en väsentiig omarbetning. Jag avser därför att föreslå regeringen att ge riksförsäkringsverket i uppdrag att med utgångspunkt i tandvårdsutredningens förslag till förenklingar och förbättringar av gällande taxa och synpunkter som framkommit vid remissbehandlingen av förslaget utarbeta ett nytt taxeförslag.

3.3 Begränsning av privatpraktiserade tandläkares rätt att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen

I samband med tandvårdsreformens genomförande skedde en överström­ning av tandläkare från folktandvården till privatpraktikervården. För att förhindra detta infördes en begränsningsregel sora gav riksförsäkringsverket möjlighet att föreskriva att en tandläkare inte fick föras upp på försäkrings­kassans förteckning över privatpraktiserande tandläkare - och därmed anslutas tiU tandvårdsförsäkringen - om verket fann anledning anta att folktandvårdens behov av tandläkare skulle bli otillräckligt tillgodosett.

Begränsningsregeln gällde ursprungligen tUl utgången av år 1975 men giltighetstiden har därefter förlängts i flera omgångar.

TU 78 har konstaterat att begränsningsregeln har fyUt sitt syfte, nämligen all tillföra folktandvården nettotillskottet av tandläkare. För alt förbättra den regionala fördelningen av tandläkare inom vuxentandvården har utredningen i sitt huvudbetänkande (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet föreslagit en ytterligare förlängning av begränsningsregeln.

Begränsningsregeln har senast genom beslut hösten 1983 fått en förändrad inriktning och förlängd giUighelslid t.o.m. år 1984. I propositionen angav föredraganden som ett viktigt skäl för att bibehålla begränsningar i anslutningsreglerna att det ansträngda ekonomiska läge som samhället befann sig i raedförde, att den begränsade ökning av antalet försäkringsan­slutna tandläkare som var ekonomiskt möjlig borde tUlföras de kommuner där tandläkartätheten understeg en tandläkartimrae per försäkrad. Riksda­gen ställde sig bakom föredragandens bedömning i det här avseendet (prop. 1983/84:66, SfU 14, rskr 120).

De begränsningsregler för anslutning till försäkringen som tiUämpats efter det att tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 har haft god effekt då det gällt

6 Riksdagen 1984185. I saml Nr 79

Prop. 1984/85:79

82

raöjlighetema att genoraföra den beslutade utbyggnaden av folktandvården. Denna utbyggnad har i sin tur varit nödvändig för att landstingen skall kunna uppfylla sitt lagfästa ansvar för barn- och ungdorastandvården särat specialisttandvården.

Samtliga landsting fullgör numera den lagenliga vårdskyldigheten avseen­de barn- och ungdomstandvården.

När det gäller vuxentandvården är läget annorlunda. Landstingens satsningar på barn- och ungdomstandvården har inneburit att resurser tidigare har omfördelats från vuxentandvård till barn- och ungdomstand­vård. Folktandvården svarar f.n. för ca 26 % av vuxentandvården i landet räknat i tandläkartimmar. Återstoden av vuxentandvården sköts av privat­praktiserande tandläkare. Utbyggnaden av folktandvården har i någon mån förbättrat den regionala fördelningen av tandvårdsresurserna. Det står dock klart att det fortfarande finns betydande regionala skillnader när det gäller tillgången på tandläkare för vuxentandvården.

1 stora delar av landet är tandläkartätheten redan i dag tillräcklig för att tillgodose tandvårdsbehovet. Det finns dock avsevärda skillnader mellan olika regioners tillgång på tandvård. Det är därför enligt min mening en angelägen uppgift att åstadkoraraa en raera behovsanpassad och rättvis regional fördelning av tandvårdsresurserna. Denna uppfattning har också korarait frara vid reraissbehandlingen av tandvårdsutredningens betänkan­de. Jag anser det också nödvändigt att åstadkoraraa en raer rättvis inoraregional fördelning av tandvårdsresurserna. Detta problem har upp­märksararaats av TU 78 sora konstaterat att de inoraregionala fördelnings-probleraen är lika stora -ibland större -än de raellanregionala.

Mot denna bakgrund anser jag det nödvändigt att det även fortsättningsvis finns särskilda regler för anslutningen av tandläkare till försäkringen. Dessa regler bör sora f.n. syfta till att anpassa tandvårdsresurserna till behov och sarahällsekonoraiskt utrymme och därvid uppnå en såväl mellanregional som inoraregional utjäraning.

1 avvaktan på resultatet av det arbetet sora kommer att påbörjas angående möjligheterna till ett förändrat ersättningssystem för tandvården som jag tidigare redogjort för, bör den nuvarande möjligheten att begränsa tandläkares anslutning till försäkringen förlängas. Jag förordar därför att bestämraelserna om privatpraktiserande tandläkares anslutning till tand­vårdsförsäkringen skall gälla även för år 1985.

3.4 Upprättat lagförslag

1 enlighet raed det anförda har inora socialdepartementet upprättats förslag tiU lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Prop. 1984/85:79

83

4 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att anta

deh det av lagrådet granskade förslaget till tandvårdslag,

deh förslaget tiU lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäk­ring.

Vidare hemstäUer jag att regeringen bereder riksdagen tillfäUe att ta del av vad jag har anfört i fråga om diraensioneringen av utbildningen av tandvårdspersonal.

5 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för de åtgärder och det ändamål som föredraganden har heraställt om.

Prop. 1984/85:79

84

Bilaga 1

Sammanfattningar av beiänkandena (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet samt (Ds S 1983:4) Sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter

Sammanfattning av betänkandet (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet

Tandvården under 80-talet

Utredningen har i sina förslag utgått från att tandvården i framtiden inte kan räkna med så stor ökning av de reala resurserna sora hittills. Utredningen anser det därför angeläget att möjligheter skapas för en rättvis fördelning av tillgängliga resurser mellan olika regioner och mellan olika befolkningsgrup­per. Det är enligt utredningens mening också viktigt att hushålla med resurserna framförallt genom förebyggande åtgärder.

Tandvårdslag

Utredningen föreslår att den nuvarande folktandvårdslagen ersätts med en tandvårdslag.

Barn- och ungdomstandvården

Den nuvarande satsningen på barn- och ungdomstandvården som innebär att landstingen svarar för organiserad och avgiftsfri tandvård för alla barn och ungdoraar t.o.ra. 19 år måste bibehållas. Landstingen bör ha ett fortsatt lagfäst ansvar för barn- och ungdomstandvården.

Landstingens ansvar för vuxentandvården

Sedan barn- och ungdomstandvården nu byggts upp är det enligt utredningen dags att se till att vuxentandvården blir bättre tillgodosedd. Utredningens förslag innebär att landstingen får ett större ansvar även för vuxentandvården. Landstingen får ett ansvar för att alla som är bosatta inom landstinget erbjuds god tandvård. Landstingen åläggs vidare att i samverkan med bl.a. privata vårdgivare planera all tandvård inom landstinget. Utredningen föreslår vidare att landstingen får ett lagfäst ansvar för den som är intagen på landstingets vårdinrättningar samt för de handikappade som har svårt att få tandvård på vanligt sätt.

Tandvård för pensionärer

Utredningen framhåller vikten av att pensionärernas tandvårdsbehov kartlägga och att ågärder vidtages för att tillgodose detta. Genom att

Prop. 1984/85:79

85

folktandvården ingår sora en del i landstingets totala vårdverksamhet anser utredningen att den har särskilt goda förutsättningar att medverka till uppsökande verksamhet bland de grupper, bl.a. pensionärer, som f.n. inte har tillgång till eller trots tandvårdsbehov av ohka skäl inte efterfrågar tandvård.

Samverkan mellan folktandvården och privattandvår­den

Utredningen utgår från att en ökad samverkan raellan folktandvården och de privatpraktiserande tandläkarna kommer till stånd i viss mån formaliseras genom samverkansavtal. Utredningen pekar på att de lokala samrådsgrup­per som bildades i samband med tandvårdsförsäkringens införande bör kunna spela en väsentlig roll i denna samverkan.

Et able ringsb egr änsnin gar inom privattandvården

Det krävs enligt utredningens mening aktiva åtgärder från samhällets sida för att förbättra den regionala och inomregionala fördelningen av tandvårds­resurserna. Utredningen finner det nödvändigt att etableringsbegränsning av privatpraktiserande tandläkare kan ske även efter 1982 för att säkerställa en förbättrad regional balans. Enligt utredningens förslag bör möjligheterna till etableringsbegränsning bibehållas t.o.m. 1987. För att tandläkartätheten i Stockholm, Göteborg och Malmö, som redan är mycket hög, inte skall öka ytterligare och därmed göra obalansen ännu större bör antalet tandläkare i dessa områden inte få öka utöver det antal som finns där nu. Mot den bakgrunden föreslår utredningen att möjligheterna till etableringsbegräns­ning skall bibehållas för dessa områden t.o.m. 1992. Med hänsyn till att syftet med reglerna främst är att uppnå en bättre regional balans föreslår utredningen att ansvaret för tillämpningen av etableringsregeln förs över från riksförsäkringsverket till socialstyrelsen.

Folktandvårdens utbyggnad

Med hänvisning lill landstingens särskUda möjligheter att ta hand om gmpper raed eftersatt tandvård anser utredningen det viktigt att folktand­vården i enlighet med den av riksdagen 1973 uppställda målsättningen byggs ut att omfatta 35% av vuxentandvården. För att säkerställa denna utbyggnad föreslår utredningen att landstingen i lag åläggs att svara för minst 35% av vuxentandvården i landstingskommunen. Utgångsläget varierar starkt mel­lan landstingen varför utredningen föreslår att socialstyrelsen t.o.m. 1987 skall kunna meddela dispens från denna skyldighet. I Stockholm, Göteborg och Malmö är folktandvårdens andel av vuxentandvården väsentiigt lägre än i landet i övrigt. Ulredningen föreslår att dessa kommuner bör kunna medges dispens t.o.m. 1992.

Prop. 1984/85:79

86

Kvotering inom folktandvården

För att samtliga landsting skall kunna åstadkoraraa en utbyggnad av folktandvården i takt med att antalet tandläkare ökar måste enUgt utredningens mening socialstyrelsen få fortsatt möjlighet att kvotera anställningsraöjhgheter inom folktandvården. I syfte att förbättra den regionala fördelningen bör även landsting som redan nått andelen 35% av vuxentandvården men har en tandläkartäthet som ligger under genomsnittet i riket kunna tUldelas ytterligare anställningsmöjligheter.

Förebyggande vård

Med hänvisning till såväl den hälsovinst som det medför som till den ekonomiska lönsamhet sora det innebär för såväl individ som samhälle föreslår utredningen att den förebyggande tandvården utökas. Tandvårds­resurserna bör fördelas så att förebyggande tandvård på sikt kan erbjudas aUa vuxna. När det gäller genomförandet av förebyggande vård hänvisar utredningen bl.a. till socialstyrelsens behandUngsprogram.

Utredningen understryker vikten av att de ungdomar som vid 20 års ålder lämnar den organiserade bam- och ungdomstandvården även efter denna ålder erbjuds regelbunden tandvård. Utredningen pekar även på möjlighe­tema att inom företagshälsovårdens rara erbjuda förebyggande tandvård.

Utredningen föreslår förbättringar för tandvård till vissa handikappade. Beträffande specialisttandvården pekar utredningen på möjUgheten för landstingen att lösa sin specialisttandvård i saraverkan. Detta har särskild betydelse för de landsting sora inte har tUlräckligt befolkningsunderlag för att själv kunna tillhandahåUa specialisttandvård. Specialisttandvården bör Uksora hittills i huvudsak bedrivas i folktandvårdens regi,

EnUgt direktiven skulle utredningen undersöka fömtsättningama att knyta tandteknikerna närmare till försäkringen. Utredningen har inte funnit tillräckliga skäl för anslutning av tandteknikerna till försäkringen.

De totala direkta tandvårdskostnaderaa år 1979 uppgick till ca 3 600 miljoner kronor. Detta motsvarar omkring 4 600 mUjoner kronor i 1981 års priser. Med nuvarande dimensionering av tandläkar- och tandhygienistut­bildningen koraraer de direkta kostnadema för tandvården år 1990 att uppgå till ca 5 900 miljoner kronor i 1981 års priser.

Mot bakgmnd av de av socialstyrelsen redovisade bedömningarna av den fraratida efterfrågan och tillgången på tandläkare anser utredningen att antalet utbildningsplatser vid de odontologiska fakulteterna bör rainskas till storieksordningen 350-400 intagningsplatser per år.

Prop. 1984/85:79

87

Sammanfattning av betänkandet (Ds S 1983:4) Sjukhustandvårdens om­fattning, inriktnmg och arbetsuppgifter

Sora en konsekvens av 1978 års tandvårdsutredning (TU 78) uttalande att tandvården ska erbjuda sina tjänster åt alla på lika villkor finner arbetsgrup­pen att samhället genom ett mera aktivt erbjudande av tjänster i olika organisatoriska former bör kompensera sjukhustandvårdens patientgrupper för de på olika sätt dubbla problem de har i tandvårdssituationen. Med undantag för den tandvård vid akutsjukhusen, som har raer tillfällig prägel, ska tandvården till de patienter arbetsgruppen hänför till sjukhustandvår­dens patientkrets vara organiserad oeh inriktad på att tillfredsställa patientens tandvårdsbehov.

Sjukhustandvårdens patienter utgörs enligt arbetsgruppen av följande två huvudgrupper

I. InneUggande patienter

II.    

Övriga patienter, sora p.g.a. sjukdom eller handikapp kräver sjukhus­

tandvårdens resurser.

Av inneliggande patienter anser arbetsgruppen att de med kortare vårdtid än sex månader ska ges akuttandvård raedan patienter med beräknad längre vårdtid än sex månader ska ges organiserad tandvård.

Övriga personer, som p.g.a. sjukdom eUer handikapp kräver sjukhustand­vårdens resurser hänförs av arbetsgruppen tiU någon av åtta olika patient­kategorier. Av dessa anser man att patienter på enskilda vårdhem samt hemsjukvårdspatienter och patienter med sjukvårdsbidrag ska likställas med långvårdspatienter och ges organiserad vård. För övriga patienter tillhörande någon av de åtta kategorierna anser arbetsgruppen att först när sådana medicinsk-, odontologiska- eller tekniska förhållanden föreligger att deras tandvård kräver sjukhustandvårdens resurser är det motiverat att de remitteras till sjukhustandvården för konsultation eller fullständig respektive partiell behandling. Remiss från läkare, sköterska, kurator eller liknande bör i sådana fall gå till allmäntandvården där remissmottagande tandläkare avgör om patienten kan beredas vård inom allmäntandvården eller kräver vård på sjukhustandkUnik.

Arbetsgruppen anser att akut tandvård ska omfatta

- Eliminering av sraärta.

-Tandvård på raedicinsk- odontologiska grunder. Med tandvård på raedicinsk- odontologiska grunder raenas tandvård, som har ett direkt samband med patientens sjukdomstillstånd resp. rehabilitering.

-

Av läkare begärd odontologisk utredning.

-

Hänvisning för vidare behandling.

Den organiserade tandvården ska omfatta följande moment:

- Preliminär oral undersökning inom riralig tid efter inskrivning.

Prop. 1984/85:79

88

-Tandsjukvård raed ett för patienten avpassat realistiskt vårdinnehåll. - Revisionstandvård.

Sjukhustandläkarens arbetsuppgifter samraanfattar arbetsgruppen sålun­da i kapitel 10:

att i den orafattning sora anges i föregående kapitel odontologiskt bedöraa och orahänderta patienter som vårdas på institution

att på remiss från läkare eller tandläkare utanför institution i den omfattning som anges i föregående kaptiel ta emot och behandla sådana psykiskt eller fysiskt sjuka eller handikappade personer som av en eller annan anledning inte kan få sin tandvård tillgodosedd på annat sätt

att på begäran från annan allmän- eller specialisttandläkare lämna råd och anvisningar rörande den odontologiska behandlingen av psykiskt eller fysiskt sjuka eller handikappade

att medverka vid den remisstandvård som utförs under narkos vid institutionen i saraarbete med narkosläkare som anlitas vid denna vård­form

att i samverkan med tandvårdsteamet i övrigt övervaka och bidra med råd och anvisningar tiU inneliggande såväl som till remisspatienter vad gäller munhygieniska rutiner och hjälpmedel

att upprätta profylax- och hygienmtiner rörande tandvård individuellt anpassade för enskild patient och till avdelningens karaktär

att följa tandvårdens och i berörda delar sjukvårdens utveckling i allmänhet och särskilt på de områden av sjukvården som är av betydelse för sj ukhustandvården.

För närvarande finns det inte någon målinriktad utbildning för sjukhus­tandläkare vilket försvårar rekryteringen. Arbetsgruppen har diskuterat utbildningsfrågan för sjukhustandläkarna och ger sin åsikt till känna genom att i bilaga redovisa ett förslag till ugnefärlig omfattning och innehåll för en sådan korapletterande utbildning.

Prop. 1984/85:79

89 Bilaga 2

Tandvårdsutredningens lagförslag

Nuvarande lydehe Folktandvårdslag (1973:457)'

1§

I denna lag ges bestämmelser om folktandvård som anordnas av lands­tingskomraun.

Vad som sägs om landstingskom­mun gäller också kommun som ej tillhör landstingskommun.

Föreslagen lydelse

Förslag till Tandvårdslag

Härigenom föreskrivs följande. 1§

Varje landstingskommun bär an­svar för att en god tandvård erbjuds dera sora är bosatta inom landstings­kommunen. SärskUd uppmärksam­het skall därvid ägnas den förebyg­gande tandvården.

För dem som vistas i landstings­kommunen ulan att vara bosatta där skall landstingskommunen erbjuda den tandvård som omedelbart be­hövs.

Vad som i denna lag sägs om landstingskommun gäller också kommun som ej tillhör landstings­kommun.

2§

Landstingskomraun skall svara för tandvård för barn och ungdomar som är bosatta inom landstingskom­raunen tiU och med det år då de fyller nitton år, i den mån behovet av tandvård icke tillgodoses i särskild ordning.

Barn och ungdomar som sägs i första stycket skall erbjudas regel­bunden och fullständig behandling. De skall också ges den vård för akuta tandbesvär som de behöver. Tand­vården skall vara avgiftsfri för patienten.

3§ Landstingskommun skaU, utöver den specialisttandvård som följer av 2 §, svara för specialisttandvård för

2§

Landstingskommunen skall svara för tandvård för barn och ungdomar som är bosatta inom landstingskom­munen till och med det år då de fyller nitton år.

Barn och ungdomar som sägs i första stycket skall erbjudas regel­bunden och fullständig behandling. De skaU också ges den vård för akuta tandbesvär som de behöver. Tand­vården skall vara avgiftsfri för patienten.

3§ Landstingskommunen  skaU,   ut­över den specialisttandvård som föl­jer av 2§, svara för speciaUsttand-

' Bestämmelserna i folktandvårdslagen jämte övergångsbestämmelser återges här för att underlätta en jämförelse mellan nämnda lag och den föreslagna tandvårdsla­gen.

2 Förslaget till tandvårdslag bör kunna arbetas in i den kommande hälso- och sjukvårdslagstiftningen.

Prop. 1984/85:79

90

Nuvarande lydehe

vuxna som är bosatta inom lands­tingskommunen.

Föreslagen lydelse

vård för vuxna som är bosatta inom landstingskomraunen.

4§

Landstingskommunen skall svara för tandvård åt patienter vid av landstingskommunen bedrivna vår­dinrättningar.

Utöver vad i första stycket sägs, skall landstingskommunen svara för tandvård åt inom landstingskommu­nen bosatta vuxna, som på gmnd av handikapp har svårt att få tand­vård.

4§ Landstingskomraun skall i övrigt tillhandahålla tandvård för vuxna i läraplig orafattning.

5§ Landstingskomraunen skall i öv­rigt tillhandahålla tandvård för vux­na i den omfattning som erfordras för att de som är bosatta inom landstingskommunen skall erhålla en god tandvård. Omfattningen skall dock motsvara minst 35 procent av tandvården för vuxna i landstings­kommunen.

6§ Landstingskommunen skaU pla­nera tandvårdens utveckUng och organisation i samarbete med sam­hällsorgan, organisationer och en­skilda. Planeringen skaU ske på kommun- eller komraundelsnivå. Planeringen skall avse även den tandvård som erbjuds av annan än lan dstingskommunen.

5§

Ledningen av folktandvården ut­övas inom varje landstingskommun av en tandvårdsnämnd, i den mån annat ej följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 14 § kommunallagen (1977:179). Landstingskommun får tillsätta särskild tandvårdsnämnd el­ler uppdraga åt annan nämnd att vara tandvårdsnämnd. Har så ej skett är sjukvårdsstyrelsen tand­vårdsnämnd.

1 fråga om särskild tandvårds-

7§ (Bör utformas i enlighet med mot­svarande bestämmelser i kommande hälso- och sjukvårdslagstiftning.)

Prop. 1984/85:79

91

Nuvarande lydelse

nämnd tillämpas bestämraelserna i 3 kap. 2-12 §§ koraraunallagen (1977:179) på motsvarande sätt.

Föreslagen lydehe

6§ Folktandvården står under tillsyn av socialstyrelsen.

Tandvården står under tillsyn av socialstyrelsen.

7§ Närmare föreskriver för tUlärap­ningen av denna lag meddelas av Konungen eller, efter Konungens bemyndigande, av socialstyrelsen.

1.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1983. Genom lagen upphävs folktandvårdslagen (1973:457).

2.

Bestäraraelsen i 2 § andra styck­et ora erbjudande av behandling skall för år 1980 icke gälla barn till och raed det år då de fyller fera år och ungdoraar från och raed det år då de fyller sjutton år.

Från och med år 1981 får socialsty­relsen tills vidare för ett år i sänder undantaga landstingskomraun eller koraraun sora ej tillhör landslings­koraraun från skyldighet att enligt

2 § andra stycket erbjuda behand­

ling till bam till och raed det år då de

fyller fera år och ungdomar från och

med det år då de fyller sjutton år.

Undantagande kan begränsas till

viss eller vissa åldersklasser.

3.      Bestäraraelsen i 2 § andra styck­

et att tandvården skall vara avgiftsfri

för patienten skall icke gälla ungdo­

raar från och raed det år då de fyller

sjutton år, ora de ej orafattas av

tandvård som avses i första punkten

av nämnda stycke. Av ungdomar för

vilka avgiftsfrihet icke gäller får

dock uttagas högst 50 procent av de

högsta patientavgifter som gäller

enligt särskilda bestämraelser.

4.     Socialstyrelsen får tills vidare

för viss tid undantaga landslings­

koraraun från skyldighet att enligt

3 § svara för tandvård inom viss eller

vissa specialiteter.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1974.

2. Socialstyrelsen får tills vidare för viss tid undantaga landstings­kommun från skyldighet att enligt 3 § svara för tandvård inom viss eller vissa specialiteter.

Prop. 1984/85:79

92

Nuvarande lydehe

5. Landstingskomraun skall i en plan över folktandvården redovisa den utbyggnad som behövs för att tandvård sora sägs i 2-4 §§ skall kunna tiUhandahåUas.

Föreslagen lydehe

3.

Landstingskommun skall i en plan över folktandvården redovisa den utbyggnad som behövs för att landvård som sägs i 5 § skall kunna tiUhandahåUas.

4.

Socialstyrelsen får tills vidare för viss tid dock längst till utgången av år 1987 undantaga landstings­kommun från skyldighet att enligt 5 § tillhandahålla minst 35 procent av tandvården för vuxna. För Stock­holms läns landsting, Göteborgs kommun och Malmö kommun får undantagande som nu sagts medde­las längst till utgången av år 1992.

5.

För att samtliga landstingskom­muner skall kunna tillhandahålla tandvård i den omfattning som sägs i 5 §, får socialstyrelsen till och med utgången av år 1992 föreskriva i vilken utsträckning landstingskom­raun får tillsätta tandläkartjänster inom folktandvården.

Prop. 1984/85:79

93

Bilaga 3

Sammanställning av remissyttranden över beiänkandena (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet samt (Ds S 1983:4) Sjukhus­tandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter

Remissinstanserna

Efter remiss har yttranden över betänkandet (SOU 1982:4) Tandvården under 80-lalet avgetts av kriminalvårdsstyrelsen, socialstyrelsen, riksförsäk­ringsverket, statens handikappråd, statskontoret, riksrevisionsverkel (RRV), universitets- och högskoleämbetet (UHÅ), Sjukvårdens och social­vårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Landstingsförbundet, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting, Södermanlands läns landsting, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Krono­bergs läns landsting, Kalmar läns landsting, Blekinge läns landsting, Kristiansiads läns landsting, Malmöhus läns landsting, HaUands läns landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting, Alvsborgs läns landsting, Skaraborgs läns landsting, Värmlands läns landsting, Örebro läns landsting, Västmanlands läns landsting, Kopparbergs läns landsting, Gävleborgs läns landsting. Västernorrlands läns landsting, Jämtlands läns landsting. Väster­bollens läns landsting, Norrbottens läns landsting, Göteborgs kommun, Malmö kommun, Gotlands kommun, Försäkringskasseförbundet, Svenska arbetsgivareföreningen. Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemän­nenscentralorganisation (TCO), Centralorganisationen SACO/SR, Sveriges tandläkarförbund, Sveriges tandteknikers riksförbund. Riksföreningen mot tandsjukdomar (Tandvärnet), Handikappförbundens centralkommitté (HCK), De handikappades riksförbund (DHR).

Yttranden har dessutom inkommit från näringsfrihetsombudsmannen, Sveriges folkpensionärers riksförbund, Sveriges tandhygienistförening. Praktikertjänst AB, Handelns arbetsgivarorganisation.

Handelns arbetsgivarorganisation har avgivit yttrande även för Svenska arbetsgivareföreningen.

Efter remiss har yttranden över betänkandet (Ds S 1983:4) om sjukhus­tandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter avgetts av socialsty­relsen, universitets- och högskoleämbetet. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Västernorrlands läns lands­ting, Västerbottens läns landsting, Sveriges tandläkarförbund.

I vissa frågor där remissopinionen har varit mer splittrad har remissvaren återgivits i sin helhet. I övrigt refereras synpunkter i sammandrag.

Prop. 1984/85:79

94

Remissyttrandena

Särskild tandvårdslag

Riksförsäkringsverket: Riksförsäkringsverket ställer sig positivt till utred­ningens förslag att tandvårdslagstiftningen bör ingå i den nya hälso- och sj ukvårdslagstiftningen.

Göteborgs universitet: Också detta förslag finner nämnderna i princip väl motiverat. Det är emellertid viktigt att tandvårdens speciella problem och funktioner klart formuleras i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

Karolinska Institutet: Odontologiska fakulteten ifrågasätter förslaget om att tandvården innefattas i hälso- och sjukvårdslagstiftningen och att nuvarande folktandvårdslag - och då även folktandvårdskungörelse - upp­hävs, då detta skulle medföra att vissa behörighets- och tjänstetUlsättnings-regler upphör.

Spri: Spri biträder denna uppfattning och anser att den formella regleringen av tandvården skall ingå i hälso- och sjukvårdslagen. De områden sora är specifika för tandvården får regleras i annan författnings-form.

Landstingsförbundet: Hälso- och sjukvårdsutredningen ansåg att i begrep­pet hälso- och sjukvård ingår på ett naturligt sätt verksamheter med direkt sjukdomsförebyggande inriktning men också tandvård. Tandvården borde därför innefattas i den komraande hälso- och sjukvårdslagen. Landstingsför­bundet StäUde sig i sitt reraissyttrande bakora HSU:s tankegångar ora tandvårdens roll i hälso- och sjukvården. Förbundet ansåg dock att resultaten från 1978 års tandvårdsutredning borde awaktas när det gäller preciseringen av innehållet i tandvården.

1 proposition 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m. uttalade föredragande statsrådet att enligt hennes mening talade raycket för att landstingskomraunernas ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen även borde omfatta tandvården. Med hänsyn till pågående utredningsarbete inom 1978 års tandvårdsutredning var hon emellertid inte beredd att ta slutlig ställning härtiU.

Tandvårdsutredningen har utformat sitt lagförslag med hälso- och sjukvårdslagen som förebild. I vissa hänseenden är emellertid landstingens ansvar inom tandvårdsorarådet mer preciserat än inora hälso- och sjukvår­den. Detta gäller till exempel det totala vårdansvaret för barn och ungdom där en aktiv uppsökande verksamhet från landstingen krävs samt förslaget att folktandvården skall svara för minst 35 procent av tandvården för vuxna i landstingskommunen.

Landstingsförbundet avstår från att lägga tekniska synpunkter på utred­ningens förslag till tandvårdslag men anser att förslaget med dess precise­ringar av vårdansvarets omfattning, vilka Landstingsförbundet tillstyrker, dock bör kunna inarbetas i hälso- och sjukvårdslagen. Preciseringarna av tandvårdsansvarets omfattning kan därvid införas i övergångsbestämmelser

Prop. 1984/85:79

95

till hälso-och sjukvårdslagen eller specialmotiveringarna till nämnda lag.

Stockholms läns landsting: Tandvårdsnämnden delar förvaltningens upp­fattning om att tandvårdslagen bör vara fristående från hälso-och sjukvårds­lagen.

Tandvårdsförvaltningen framhåller att TU 78:s lagförslag för tandvården tUl skillnad från stadgandena i HSL innebär att vårdgivaransvaret strikt fördelas mellan landstingskommunen och andra vårdgivare, i detta fall privattandläkarna. Det stadgas således att landstingskommunen skaU svara för tandvård inklusive specialisttandvård för barn och ungdomar, för specialisttandvård för vuxna samt för tandvård åt patienter vid av landstings­komraunen drivna vårdinrättningar och för vissa handikappade. Dämtöver skall landstingskoraraunen tillhandahålla tandvård för vuxna i en omfattning som minst skall motsvara 35 % av tandvården för vuxna inom landstings­kommunen. Detta lagförslag är således av en helt annan karaktär än HSL. Orsaken härtill torde främst vara att söka i att tandvården inom landet bedrivs till ca 50 % i privat regi medan privatsektorns andel av hälso- och sjukvården endast är ca 5 %. Detta innebär väsentligt olika utgångspunkter för en lagkonstruktion.

Tandvårdsförvaltningen finner mot denna bakgrund det förvånande att TU 78 anser att utredningens förlsag till tandvårdslag skall kunna inarbetas i hälso- och sjukvårdslagen. Tandvårdsförvaltningen gör för sin del bedöm­ningen att en särskild tandvårdslag är motiverad med hänsyn till de väsentliga skillnader som föreUgger mellan tandvården och hälso- och sjukvården när det gäller förutsättningarna att bedriva respektive verksamhet. Som exempel på sådana skillnader kan nämnas vårdverksamhetens fördelning mellan offentlig respektive privat sektor, vårdansvarets utformning, konstruktion för statsbidrag, vårdgivartaxor, patientavgifter och utbildningssystemens konstruktion.

Östergötlands läns landsting: Landstinget uttalade i sitt remissyttrande över HSU sitt fulla stöd för att tandvården skall betraktas som en naturlig del av hälso- och sjukvårdslagen.

De av Tandvårdsutredningen framförda synpunkterna på den framtida tandvården ger ytterligare stöd för att tandvården bör styras av hälso- och sjukvårdslagen. Landstinget vill därför starkt betona att en kommande lagstiftning för tandvården bör knytas an till hälso- och sjukvårdslagen. Detta kan enligt landstingets raening ske efter de riktiinjer som drogs upp av HSU. Enligt dessa skulle det endast under en övergångstid på cirka fem år fordras en särskild tandvårdslag, vilken kan utformas i enlighet med Tandvårdsut­redningens förslag.

Jönköpings läns landsting: Utredningen föreslår att tandvårdslagen inarbetas i Hälso- och sjukvårdslagen. HSN tUlstyrker detta.

Göteborgs och Bohus läns landsting: Utredningens förslag att inarbeta en ny tandvårdslag (som ersättning för nuvarande folktandvårdslag) i den nya hälso- och sjukvårdslagen är i princip väl grundat och motiverat. Denna

Prop. 1984/85:79

96

"inarbetning" får dock ej innebära att tandvårdens speciella ansvarsområden och uppgifter endast kommer tUl uttryck i form av "bisatser" i bestämmel­serna för övrig hälso- och sjukvård.

Tandvårdens speciella ställning inom den totala hälso- och sjukvården skall med andra ord enkelt och entydigt kunna utiäsas i hälso- och sjukvårdslagen.

Örebro läns landsting: Förvaltningsutskottet anser att det åtminstone under 1980-talet behövs en mer preciserad lagstiftning för tandvården, än för hälso- och sjukvården i övrigt. Detta kan ske antingen genom en särskild tandvårdslag med i huvudsak det innehåll som utredningen föreslår eller i annat fall genom att övergångsbestämmelser med motsvarande innehåll tillföres hälso- och sjukvårdslagen.

Göteborgs kommun: Utredningens förslag att inarbeta en ny tandvårdslag (som ersättning för nuvarande folktandvårdslag) i den nya hälso- och sjukvårdslagen är i princip väl grundat och motiverat. Denna "inarbetning" får dock ej innebära att tandvårdens specieUa ansvarsområden och uppgifter endast kommer till uttryck i form av "bisatser" i bestämmelserna för övrig hälso- och sjukvård.

Tandvårdens speciella ställning inom den totala hälso- och sjukvården skall enkelt och entydigt kunna utläsas i hälso- och sjukvårdslagen.

LO: Utredningen föreslår att nuvarande folktandvårdslag ersätts med en tandvårdslag som utredningen anser bör inordnas under hälso- och sjukvårdslagstiftningen. LO har inget att erinra mot att så sker. Därigenora förstärkes lagmässigt landstingens ansvar för tandvården, inte minst för den förebyggande vården.

SACOISR: SACO/SR delar den uppfattning som kommit till uttryck i HSL:s förarbeten, nämligen att tandvården bör omfattas av begreppet hälso-och sjukvård. Utan att direkt ta ställning lill fraratida reglering av tandvården i Sverige finner SACO/SR att de principer för landstingskommunemas ansvar som ligger bakom HSL även bör prägla utformningen av den framtida tandvården i Sverige. 1 nuläget kan SACO/SR konstatera att tandvårdspa­tienterna tyvärr kommit och kommer att behandlas helt avvikande från övriga patienter inom hälso- och sjukvården.

Sveriges tandläkarförbund: Tandläkarförbundet delar den uppfattning som kommit till uttryck i HSL:s förarbeten, nämligen att tandvården bör omfattas av begreppet hälso- och sjukvård. Utan att i detta avsnitt laga ställning till den framtida författningsmässiga regleringen av tandvården i Sverige finner dock tandläkarförbundet att de principer för landstingskom­munernas ansvar som ligger bakom HSL även bör prägla utformningen av den framtida tandvården i Sverige.

Prop. 1984/85:79

97

Landstingens ansvar för tandvården (Synpunkterna återges i sin helhet)

Socialstyrelsen: Kommittén föreslår att landstingen ges ett i förhållande till nuvarande lagstiftning väsentligt utökat ansvar för vuxnas tandvård. 1 paragraf 5 i komraitténs förslag till tandvårdslag står sålunda: "Landstings­koraraunen skall i övrigt tillhandahålla tandvård för vuxna i den orafattning sora erfordras för att de sora är bosatta inom landstingskommunen skall erhålla en god tandvård". I sina överväganden har kommittén utvecklat innebörden av landstingens ansvar för vuxentandvården i en form som har karaktären av specialmotivering tiU lagtexten. Enligt kommittén innebär vårdansvaret inte att all tandvård skall bedrivas i landstingels regi. Socialstyrelsen finner för sin del att det ansvar som komraittén vid lägga på landstingen för vuxentandvården väl svarar mot hälso- och sjukvårdslagens intentioner. Styrelsen ansluter sig till komraitténs förslag.

Riksförsäkringsverket: Landstingens ansvar för tandvården bör utformas på likartat sätt som för hälso- och sjukvården i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

Statskontoret: Statskontoret stöder i stort av utredningen (avsnitt 7.1) föreslagna riktlinjer beträffande socialstyrelsens centrala ansvar för tandvår­den i landet och landstingens ansvar för utöver barn- och ungdomstandvård även för vuxentandvården inom respektive landstingsområde.

RRV: RRV anser att den inriktning mot god tandhälsa hos hela befolkningen, som uttrycks i förslaget till ny lagstiftning, är i överensstäm­melse med den utveckling som skett inom vårdsektorn i övrigt. Det övergripande vårdansvar sora åläggs landstingen raåste enligt RRVs mening primärt bl.a. innebära att landstingen skaU tillse att alla som behöver får en tandläkarkontakt. I ett samhällsekonomiskt läge med begränsade utbygg­nadsmöjligheter ställer detta krav på regional omfördelning av tandläkarre­surserna samt prioritering och förändrad användning av befintliga resurser genom bl.a.

-

förbättrad vårdplanering och organisation

-

utökad saraverkan privattandläkare - folktandvård -överförande  av resurser från  barn- och ungdomstandvård  (längre

behandlingsintervall) till vuxentandvård -begränsningar i vårdens omfattning.

Två grundproblem inom vuxentandvården synes därför vara dels att åstadkomraa en för riket geraensam ambitions- oeh kvalitetsnivå inom folk-resp. privattandvården (att bl.a. förhindra icke önskvärda kvalitetshöjningar och ökade regionala skillnader), dels att skapa organisationsmodeller och en vårdplanering så att en större andel patienter kan beredas plats inom ramen för befintliga resurser. RRV anser det förvånande att utredningen ägnat så förhåUandevis liten uppmärksamhet åt dessa problem. Organisationsmodel­ler typ "hustandläkare" med ansvar för visst segment av befolkningen skulle 7 Riksdagen 1984/85. 1 saml Nr 79

Prop. 1984/85:79

98

rimligen ha kunnat diskuterats av utredningen.

Spri: Spri biträder utredningens förslag i frågan om planeringsansvar, samverkansansvar och samarbetsforraer. Åven detta regleras i den nya hälso- och sjukvårdslagen, som med ovanstående utvidgning även kommer att omfatta tandvård.

LandslingsfÖrbundei: Landstingsförbundet tillstyrker utredningens för­slag vad gäller landstingens övergripande planeringsansvar och de föreslagna samverkansformerna raed de privata vårdgivarna m.fl.

Stockholms läns landsting: Tandvårdsförvaltningen stöder utredningens förslag att landstingen ska ha planeringsansvar för all tandvård inklusive privattandvården. Landstingen bör även ha ett yttersta vårdansvar/ resursansvar. Detta bör dock bara gälla tandvård som inte ålagts annan huvudman (staten eller primärkomrauner). Detta ansvar torde dock leda till kostnadsökningar.

Utredningens uppfattning att landstingen bör få ett ansvar för tandvårdens inriktning delas ej av tandvårdsförvaltningen. Landstingen saknar styrmedel för att kunna leva upp till ett sådant ansvar i första hand beträffande den vård som utförs inom privattandvården. Däreraot anser tandvårdsförvaltningen att landstingen skall verka för att tandvården får en önskvärd inriktning. Detta kan ske genora att vårdinnehållsfrågor diskuteras och genom att rekoramendationer i detta avseende utarbetas i saraband med den planering av tandvården som under landstingens ansvar genomförs i samverkan med de privata vårdgivarna.

Uppsala läns landsting: I stort instäraraer landstinget i utredningens förslag att lägga ett utökat ansvar på landstingen för utveckling och planering av tandvården inora landstingsområdet. Förslaget överensstämmer också i huvudsak med landstingets åligganden för övrig hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det bör dock observeras att det övergripande raålet för tandvården bör vara en god tandhälsa på lika villkor, i överensstäraraelse raed vad som anges i hälso- oeh sjukvårdslagen. Lands­tinget anser dock inte att tandvårdens inriktning skall styras av program upprättade av socialstyrelsen. Sådana åtgärdsprogram bör i stället utarbetas av respektive landsting.

Södermanlands läns landsting: Utskottet vill betona att det måste vara landstingen som har det yttersta ansvaret för framtagandet av en tandvårds-plan med hänsyn till den politiska deraokratin. Att planarbetel sedan sker i saraverkan raed bl.a. de privatpraktiserande tandläkarna, är i överensstära­raelse raed den nya hälso- och sjukvårdslagen.

Östergötlands läns landsting: Landstingets uppfattning att tandvården bör inordnas i hälso- och sjukvårdslagen innebär saratidigt att landstinget anser att sjukvårdshuvudraännen bör ha ett övergripande ansvar för att alla som är bosatta inora landstingsområdet erbjuds god tandvård på lika villkor.

Landstinget finner det naturligt att raed vårdansvaret följer en skyldighet att vid tandvårdens planering samverka med andra samhällsorgan och med

Prop. 1984/85:79

99

privata vårdgivare. En av landstinget fastställd tandvårdsplan bör utgöra den naturliga gmnden för hur tandvården skall bedrivas inora landstingsområdet, vUka vårdraål sora skall gälla etc.

Sveriges tandläkareförbunds expert i Tandvårdsutredningen ansluter sig till förslaget att landstinget får ett ansvar för den övergripande planeringen av tandvården. Beträffande vuxentandvården hävdas emellertid atl samver­kansorganet - med representanter för landstinget, de privata vårdgivarna och försäkringskassan - bör ges en officiell status och att dess beslut skall vara starkt vägledande även om de är av rekommendationskaraktär. Landstinget vUl i detta sararaanhang betona att det politiska ansvaret för utarbetande, fastställande och genomförande av tandvårdplaner helt bör ligga på landstingen. Landstingen bör ha det avgörande inflytandet över utformning­en av tandvårdsplaner. Detta hindrar inte att upprättandet av en tandvårds­plan sker i samverkan med t.ex. de privata vårdgivarna. Tvärtom bör en sådan samverkan vara positiv för att på lämpligaste sätt tillvarata de samlade resursema inom länet.

Jönköpings läns landsting: Såväl utredningens majoritet som reservanter­na anser att landstingen skall ha planeringsansvar för att alla som är bosatta inora landstingsorarådet erbjuds god tandvård. HSN har inget att invända raot detta i princip. Reservanterna tycks mena att planeringsansvaret i praktiken skall ligga på samverkansorganet mellan landstinget och tandlä­karna. Det är HSNs uppfattning att fördelningen av tandvårdsresurserna, såväl geografiskt som mellan de två vårdsektorerna, är av sådan betydelse för medborgarna att ansvaret för denna planering entydigt bör ligga på landstinget. Det är naturligt att planeringen sker i samarbete med de privata vårdgivrna, eftersom dessa svarar för cirka 50% av tandvårdsresurserna i landet. Saraverkan raed de privata vårdgivarna sker redan idag i vissa praktiska frågor, såsora akuttandvård. Utredningen berör också behovet av samverkan kring vårdmål, vårdprogram m.m. Sådan samverkan anser HSN nödvändig för att nå målet "en tandvård på lika villkor för hela befolkning­en".

Kalmar läns landsting: Hälso- och sjukvårdslagen ger landstingen ett totalt ansvar för planeringen av all hälso- och sjukvård och landstinget anser det därför självklart att detta ansvar också skall gälla tandvård.

Blekinge läns landsting: Det synes styrelsen nödvändigt att planeringsan­svaret ligger där de politiska besluten rörande bland annat resurser och resursstyrning kan ske. Detta bedöms som fömtsättningen för att den övergripande målsättningen om god tandvård åt alla skall kunna realise­ras.

Krhtianstads läns landsting: Inora vuxentandvården tar utredningsförsla­get upp följande oraråden där landstinget föreslås få ett övergripande ansvar i nära saraverkan raed privata vårdgivare: vårdansvar, planeringsansvar, resursansvar, vårdinnehållsansvar. Detta ansvar för avspegla sig i ett samlat agerande från landstingets och privattandläkarnas lokala organisationer och

Prop. 1984/85:79

°

100

bör korama till uttryck i de överenskomraelser som görs inom samverkans­organets ram.

Malmöhus läns landsting: Direktionen ansluter sig till utredningens förslag att landstingen får ansvaret för att tandvårdsplaner upprättas i samverkan med privattandvården. Planerna bör på sikt kunna fungera som styrinstru­ment för en raera rättvis fördelning av resurserna. För att dessa resurser, både nuvarande och tUlkoraraande, skall kunna utnyttjas på bästa sätt krävs att en samverkan kommer till stånd mellan folktandvården och de privatpraktiserande tandläkarna.

Direktionen är överens med utredningen om att det i fortsättningen är nödvändigt med en utvidgad samverkan mellan offentlig och privat tandvård.

Hallands läns landsting: Vi finner det också naturligt att landstingen ges ett planeringsansvar för tandvårdens utveckling och organisation och att saraarbete därvid skaU ske med samhällsorgan, organisationer och enskilda vårdgivare.

Göieborgs och Bohus läns landsting: Utredningens förslag beträffande vårdansvar, planeringsansvar, resursansvar och vårdinnehållsansvar för landstinget synes relativt väl definierade och möjliga för landstinget att åta sig.

De olika ansvarsformerna kräver dock att landstinget garanteras tillgång till ett planeringsunderlag med hög kvalitet och tillräcklig detaljerings-grad.

Det bör även betonas att landstinget inte alltid i planeringssammanhang kan ses som ett isolerat huvudraannaorarådet. Utredningen har inte berört de särskilda saraverkansforraer mellan olika huvudmannaområden, som är absolut nödvändiga för att bevaka och planera de speciella problem som uppstår när stora grupper av vårdsökande "strömraar" mellan olika huvudmannaområdens gränser.

Värmlands läns landsting: Utredningen föreslår att landstingen får ett övergripande ansvar för att alla sora är bosatta inora landstingsorarådet erbjuds god tandvård på lika villkor. Landstingen får också en skyldighet att saraverka med andra samhällsorgan och privata vårdgivare. Förvaltningsut­skottet delar utredningens raening att det föreligger stort behov av saraverkan raellan folktandvård och privatpraktiserande tandläkare. Lands­tingets ansvar för vuxentandvården föreslås innebära ett övergripande vårdansvar, ett planeringsansvar, ett resursansvar och ett vårdinnehållsan­svar. Det förefaller riktigt att landstinget tar på sig dessa skyldigheter. Det ökar raöjlighetema till ett riktigt resursutnyttjande.

Med utredningen är oklar i sina analyser av vilka skyldigheter sora skall åvila de privata vårdgivarna. Här krävs enligt förvaltningsutskottets mening ett förtydligande för att avsedda effekter skall kunna uppnås. Den part som ges ansvaret raåste också få de raedel sora krävs för atl kunna följa utveckling särat att utvärdera och förändra verksamheten i önskad riktning.

Prop. 1984/85:79

101

Erfarenheterna från den offentliga tandvården visar vilka möjligheter som finns att genom systematiska insatser nå goda tandhälsoresultat. En omfördelning av resurser från traditionell reparativ vård till förebyggande vård inom barn- och ungdomstandvården är exempel på detta. Det är viktigt att den efterhand frigjorda tandläkartid som en ökad tandhälsa medför används för sådan tandvård som prioriteras. Risk finns annars för att vårdambitionen höjs på ett sätt som lägger hinder i vägen för en mera rättvis fördelning av tandvården inom befolkningen. Här är det också angeläget att utvecklingen påverkas.

Örebro läns landsting: Enligt förvaltningsutskottets uppfattning förefaller det som om allt ansvar och alla skyldigheter åläggs landstinget. Övriga vårdgivare tycks ej behöva binda sig till något av de angivna skyldigheterna. Utredningen förutsätter att saraverkan skall kunna ska helt på frivillighetens väg. Förvaltningsutskottet finner sig för sin del i de angivna skyldigheterna och ansvaren.

En saraverkan raed slagkraftigt innehåll med andra vårdgivare utan ansvar eller skyldigheter, får dock anses vara mycket svårgenomförbar. Med hänsyn till att en stor andel av vuxentandvården meddelas av privata vårdgivare bör direkta styr- och/eller sanktionsraedel ges.

Förvaltningsutskottet har erfarit att utredningen underhand diskuterat olika modeller som skulle ge landstingen ett raer avgörande inflytande på planeringen och styrning av den totala tandvården. En sådan modell innebar att administrationen av tandvårdsförsäkringen helt lades på landstingen. Genom den möjligheten till ekonomisk styrning som härvid skulle erbjudas landstingen skulle totalansvaret för tandvården kunna ges ett mer reellt innehåU.

En annan modell innebar att tandvårdsplanerna skulle vara styrande för såväl folktandvårdens utbyggnad som etableringen av privata tandläkare inom ett landstingsområde. Någon av dessa modeller bör kunna vidare­utvecklas. Förvaltningsutskottet beklagar för sin del att utredningen ej valt att redovisa ett sådant mer innehållsrikt styrmedel i sitt betänkande. Självfallet kan man nå långt i förverkligandet av idéer om en bättre och rättvisare tandvård genom en frivUUg samverkan. Utan väl definierat ansvar för alla parter och vettiga styrmedel komraer ett sådant förverkligande att ta lång tid. Den regionala obalansen komraer att kvarstå länge. Förändringen av innehållet med satsning på den förebyggande tandvården kommer ej heller att ges tUlräckUg genomslagskraft.

Kopparbergs läns landsting: Beträffande ansvaret för vuxentandvården tillstyrker utskottet utredningsmajoritetens förslag, att vårdansvar och planeringsansvar ålägga landstingen i den omfattning och med den uttydning av begreppen som utredningen anger. Däremot stäUer utskottet sig tveksamt till att landstingen skall åläggas ett "vårdinnehållsansvar", som också skulle innefatta den enskilda tandvårdssektorn. Självfallet bör landstingen åtaga sig att verka för förändringar inom tandvården, som också vad beträffar kvalitet

Prop. 1984/85:79

102

och vårdinnehåll skall svara raot uppställda raål. Utskottet raenar dock att kravet på de enskilda vårdgivarna att underordna sig ett landsting går för långt. Landstingen bör i stället i konkurrens med de enskilda vårdgivarna ägna sig åt att utveckla sin egen organisation i detta avseende. Om man lyckas, komraer raetodema utan särskild styrning bli norragivande. Självfal­let skall dock landstingens specialistresurser ställas till förfogande, när dessa resurser efterfrågas.

Gävleborgs läns landsting: Beträffande landstingens ansvarsförhållande för tandvården stöder landstinget helt utredningens förslag. Landstingen skall även fortsättningsvis ha ett lagfäst ansvar för barn och ungdorastand­vården och ansvaret för vuxentandvården bör för landstingens del innebära både vårdansvar, planeringsansvar, resursansvar samt vårdinnehållsansva­ret. Ansvaret skall ligga på landstinget men landstingen skall uppfylla sitt ansvar i samverkan raed privatpraktiserande tandläkare och andra berörda parter,

Västernorrlantk låns landsting: Vårdansvar

Vi tillstyrker att landstingen får ett ansvar för att de som behöver och söker tandvård får sådan.

Planeringsansvar

Landstinget anser i likhet med utredningen att tandvårdsplanen bör omfatta all tandvård inora landstingskoraraunen, dvs. både folktandvård och privattandvård.

Vi anser däremot inte att, som föreslås i utredningen, socialstyrelsen med utgångspunkt från de totala tandvårdsresursema i landet skall ange en lägsta och en högsta tandläkartäthet mätt i tandläkartiraraar per försäkrad som underlag för landstingens planering. Landstinget måste självt få avgöra tandläkarbehovet i kraft av planeringsansvaret.

Erfarenheter från vår egen planering visar tydligt att ett landsting med låg tillgång på tandläkartiraraar kan uppnå god effektivitet på tandvården ora annan förra av underlag används, t.ex. kartläggning av tandsjukdoraars utbredning, vårdprograra etc.

Med denna typ av planeringsunderlag kan landstinget tillsammans med de privata vårdgivarna bygga upp en tandvårdsorganisation och bedriva en tandvårdsverksarahet som bUr både effektiv, dvs. inriktad på att uppnå tandhälsoraål, och resurssnål.

Vi vill på nytt betona vikten av att socialstyrelsens frärasta uppgift i planeringsarbetet bör vara att ange övergripande prograraramar och epidemiologiska system som både folktandvården och privattandvården bör tUlärapa.

Prop. 1984/85:79

103

Resursansvar

Vi tillstyrker utredningens förslag ora atl landslingen skall ha elt ansvar för att resurser finns för att fullgöra vårdansvaret.

Vi vill här framhålla vikten av att tandvårdsplanen inte formulerar resursmål på lång sikt, t.ex. i form av ett antal tandläkartjänster etc. inora exerapelvis en 10-15 års period. Det finns stor risk att sådana mål kommer att leda till en växande tandvårdsorganisation och inte till en effektiv organisa­tion. Det är viktigt att tandvårdsplanen anger tandhälsoraål och anvisar typ av uppföljningsinstrument så att förändringar i resurshänseende mycket snabbt kan vidtagas, dvs. resurser överföras till angelägnare verksamhet eller eventuellt dras in.

Resursansvaret kräver enligt vår åsikt också en möjlighet för landstinget att avgöra besluten i resursfrågan, dvs. beträffande hur många tandläkare som erfordras inom både folktandvården och privatsektorn. Dessa frågor behandlas under avsnittet folktandvårdens utbyggnad, 7.2.1.

Vårdinnehållsansvar

Landstinget anser att denna punkt är den viktigaste i hela utredningen. Genom en Ukartad utformning av vården med gemensamraa behandUngs-prograra, epideraiologisk basinforraation, kallelsemtiner, revisionsinterval­ler, behandUngsstatistik etc. för folktandvården och privattandvården skapas fömtsättningar för en raålinriktad, resurssnål och effektiv tandvård.

I bilaga 6 pekar också utredningen just på vikten av att tandvårdsverk­samheten bedrivs så att hela befolkningen skall erhålla en god tandhälsa. Verksamheten skall målinriktas och resurser frigöras genom tandhälsovårds­insatser.

Härigenom kan tid överföras till högprioriterad tandvård t.ex. bland vuxna i stället för att användas till oprioriterade kvalitetshöjningar.

I bilagan ges exempel på sådana prioriterade områden, t.ex. ungdomar som lämnar den organiserade barn- och ungdomstandvården. Just väster­norrlands-modellen för organiserad tandvård för 20-29-åringar tas som exempel på att nya satsningar kan göras även inom områden med begränsade tandläkarresurser.

I bilagan redogörs också ingående för vikten av att utforma behandlings­program inte bara för barntandvården utan också för vuxentandvården. Prograraraen bör följas av både folktandvårdens och privattandvårdens personal. Effektraätningar bör koraraa till stånd.

Av största betydelse är att tandvårdsverksamheten genom sin profylaxin­riktning skall leda till kortare medelbehandlingstider och till revisionsinter­valler som anpassas till tandhälsoutvecklingen. I bilaga 6 redogörs för en modell för utvecklingsarbete som syftar till en populationsinriktad utbygg­nad av vuxentandvården i landet i samarbete mellan folk- och privattand­vård.

Prop. 1984/85:79

104

Landstinget anser att framtidens tandvård bör byggas upp enligt tanke­gångarna i utredningens bilaga 6. Vi anser att bilagan egentligen utgör den centrala delen av utredningen. Enligt vår mening anvisar den de vägar som svensk tandvård snarast bör slå in på. Härigenom kan resurser sora redan finns inora tandvården tas tillvara och utnyttjas rationellare. Vi har i vårt landsting prövat delar av den planeringsraetodik som beskrivs med som vi anser goda resultat.

Vi tillstyrker att landstinget åläggs ett vårdinnehållsansvar för vuxentand­vården.

Jämtlands läns landsting: Landstinget bör ha ett övergripande ansvar för att alla inom landstingsområdet erbjuds god tandvård på lika villkor. Därför bör även ansvaret för upprättande av tandvårdsplaner ligga där ansvaret för dess fastställande ligger, nämligen hos landstingen och dess politiker.

Västerbottens läns landsting: Den förebyggande tandvården för barn och ungdomar har på ett dramatiskt sätt reducerat det reparativa tandvårdsbe­hovet. Genora olika effektraätningar koraraer de tillärapade metoderna att ytterligare förfinas och ekonomiskt utvärderas.

För att kunna genomföra motsvarande förebyggande åtgärder för vuxna bör någon form av organiserad vuxentandvård införas. I saraarbete med de privatpraktiserande tandläkarna komraer försöksverksarahet att starta 1983.

Norrbollens läns landsting: Landstinget delar utredningens grundsyn ora att det är angeläget att raöjlighetema skapas för en rättvis fördelning av tillgängliga tandvårdsresurser mellan olika regioner och befolkningsgrupper. De förslag sora fraraförs i utredningen synes vara väl ägnade att tjäna detta syfte och tillstyrks därför oreserverat av landstinget. Det betyder att landstinget ställer sig bakom tankegångarna om att: " Landstinget i samråd raed privata vårdgivare får ansvar för att alla inora

landstingsområdet  erbjuds god tandvård samt  att  landstinget  åläggs

vårdansvar för patienter som är intagna på landstingens inrättningar och för

handikappade som inte kan få tandvård på vanligt sätt."

Göteborgs kommun: Utredningens förslag beträffande vårdansvar, plane­ringsansvar, resursansvar och vårdinnehållsansvar för landstinget synes relativt väl definierade och raöjliga för komraunen att åta sig.

De ohka ansvarsformema kräver dock att kommunen garanteras tillgång till ett planeringsunderlag med hög kvalitet och tillräcklig detaljerings-grad.

Det bör även betonas att kommunen inte alltid i planeringssamraanhang kan ses sora ett isolerat huvudmannaområde. Utredningen har inte berört de särskilda saraverkansforraer mellan olika huvudmannaoraråden, som är absolut nödvändiga för att bevaka och planera de speciella problem som uppstår när stora gmpper av vårdsökande "strömraar" raellan olika huvudraannaoraråden.

Malmö kommun: Beträffande förslaget ora huvudraännens planeringsan-

Prop. 1984/85:79

105

svar för all tandvård föreskrivs skyldighet för huvudraannen att samverka med bland andra privata vårdgivare utan motsvarande skyldighet för dessa att samverka. En sådan skyldighet att samverka bör föreskrivas med angivande av att huvudansvaret är kommunaU. Skall en tandvårdsplan utgöra gmnd för utkrävande av ett politiskt ansvar för dess genomföran­de - ora vilket ansvar enighet synes råda - raåste huvudraannen ha det yttersta ansvaret för att ta frara planen. Tandvårdsplanen bör alltså utarbetas av huvudraannen sora raåste få det avgörande inflytandet över planens innehåll.

Ur sarahällets synpunkt är saraverkan mellan de offentliga och privata vårdgivarna om tandvårdens inriktning och bedrivande nödvändig, vilket enligt utredningen bland annat skaU manifesteras i behandUngsprogram. Programmen skall vara inriktade på befolkningens behov inte individens. Det är då enligt styrelsens mening naturligt att huvudmannen på grund av sitt övergripande ansvar för tandvårdsplaneringen tar initiativ till och inbjuder till samverkande parter - främst lokala sammanslutningar för tandläkare, tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker samt försäkringskas­san- som kan antas ha intresse för samverkan i vården.

Gotlands kommun: Kommunstyrelsen kan i och för sig och med samma motiv som utredningen instämraa i behovet av samordnad planering oeh gemensam syn på resursutnyttjande och verksamhetsinriktning. Styrelsen är också angelägen att slå vakt om inledd saraverkan mellan folktandvård och privattandvård i såväl kort- som långsiktiga frågor.

Livslängden hos nu gällande centrala styrinstrument kan, av utredningen att döma, förväntas bU begränsad. Hur den direkta centrala styrningen därefter skall ske diskuteras inte närraare av utredningen. Planarbetet baseras på frivillighet och är inte kopplat till något sanktionssystera. Viss tveksamhet måste därför på nuvarande stadium hysas till förhoppningarna om tandvårdsplanen som något mer precist instrument för såväl central som regional styrning. På kort sikt förefaller det också tveksamt om det tämligen komplicerade frivilliga avtalssystemet skall kunna resultera i planer av här önskvärd hållfasthet.

TiU fullgörande av ansvaret för den totala planeringen, innehållet i och inriktningen av tandvården lämnas huvudmännen utan andra verktyg än frivillighet. De styrmedel sora skall finnas under en övergångstid disponeras av statliga rayndigheter. Av såväl prakiiska som principiella skäl anser kommunstyrelsen att planeringsansvaret därför bör avfattas på samma sätt för tandvården som för hälso- och sjukvården. I lagen bör inte skrivas in, att planeringen skall avse av annan vårdgivare meddelad tandvård. Skyldighe­ten att ta hänsyn till sådan får anses Hgga i skyldigheten att i planeringen samverka med andra intressenter, vilket däremot, liksom i HSL, bör lagfästas.

Försäkringskasseförbundet: Försäkringskasseförbundet tillstyrker utred­ningens förslag vad gäller såväl socialstyrelsens centrala roll som sjukvårds-

Prop. 1984/85:79

106

huvudraännens övergripande ansvar inom respektive huvudmannaområ­de.

LO: LO delar helt utredningens uppfattning att landstingen bör ha ett förstärkt ansvar för tandvården, liksom för hälso- och sjukvården. Detta ger en större garanti för lika vård på Uka viUkor. Dessutom förbättras möjligheterna att styra verksamheten raot förebyggande vård.

TCO: TCO tillstyrker utredningens övergripande förslag om landstingens ansvar vilket fraragår av vad sora inledningsvis anförts. Detta betyder bl.a. att landstingens tandvårdsplaner bör orafatta all tandvård inom landstings­komraunema.

Däreraot biträder TCO inte utredningens ställningstagande att det skulle räcka att i planen redovisa tandläkarsituationen. Självfallet bör saratiiga personalgrupper orafattas av planen.

TCO vill understryka att landstingens arbete med tandvårdsplanerna raåste ske i direkt saraarbete med samtliga fackliga organisationer och inte enbart raed tandläkarförbundets representanter. Planerna påverkar ju arbetssituationen för all tandvårdspersonal.

Tandvårdsplanerna bör enligt TCOs mening direkt ange vårdmål. Förutom detta är det av central betydelse för att upprätthålla vårdens kvaUtet och för att möjliggöra en utveckling av verksamheten att utbildningsbehov och övriga utvecklingsbehov för samtiiga personalkategorier redovisas, liksom behovet av nyrekrytering. Behoven bör redovisas både kort- och långsiktigt.

SACOISR: Beträffande vuxentandvården finner SACO/SR att TU 78 fäst alltför stor vikt vid landstingens politiska ansvarsbild. I detta sammanhang har staten ett rainst lika stort ansvar som försäkringsgivare och garant för tandvårdsförsäkringens ekonomiska innehåll. Det poUtiska ansvaret kan ock skall utkrävas av såväl riks- och landstingspoUtiker. Hälso- och sjukvårdsla­gens beskrivning av landstingens ansvar bör vara vägledande.

Sveriges tandläkarförbund: När det gäller vuxentandvården delar tandlä­karförbundet inte i allt TU 78:s uppfattning. Utredningen synes alltför mycket fästa avseende vid landstingens poUtiska ansvarsbild. Det är i och för sig korrekt att landstingen har ett ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt alla sina invånare. Men minst lika viktigt är det statens ansvar som följer med statens roll som försäkringsgivare och därmed också som garant för tandvårdsförsäkringens ekonomiska innehåll.

Det är tandläkarförbundets uppfattning att de ansvarsfrågor inom tandvården, som måste vara juridiskt reglerade, redan är klart formulerade i gäUande rätt samt att önskat politiskt ansvar kan och skall utkrävas av såväl de rikspolitiskt sora de landstingspoUtiska ansvariga.

Tandläkarförbundet finner således HSL:s beskrivning av landstingens ansvar mera korrekt. Denna bör därför bli normgivande även för tandvår­dens oraråde.

Sveriges tandteknikers riksförbund: Utredningen tar i detta betänkande

Prop. 1984/85:79

107

upp den fraratida tandvårdsorganisationen. Förslagen gmndas långtgående på idéen ora en populationsinriktad tandvård med en kraftig satsning på tandhälsovård. Detta är en utveckling som helt logiskt bygger på den framgångsrika organiserade vården av barn och ungdomar.

Vi ställer oss givetvis bakom dessa förslag, som på sikt kan ge befolkningen även i de högre åldersgrupperna en bättre tandhälsa. Klara ansvarsförhål­landen när det gäller planering av resurser och vårdinnehåll är enligt vår uppfattning en förutsättning för att en mera populationsinriktad tandvård skall kunna genomföras. Utredningens förslag till organisation med samver­kan mellan offentlig och privat sektor tror vi komraer att gynna samhället i sin helhet bl.a. genora en bättre resursplanering och därmed förhoppningsvis även bättre resursutnyttjande inom hela tandvårdssektorn.

Barn- och ungdomstandvården (referat)

Sociahtyrehen, riksförsäkringsverket, RRV, Landstingsförbundei, Stock­holms läns landsting, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Blekinge läns landsting, Krisliandstads läns landsting. Malmöhus läns landsting, Hallands läns landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting, Kopparbergs läns landsting, Gävleborgs läns landsting. Västernorrlands läns lanchting, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns landsting, Göteborgs kommun, Malmö kommun. Försäkringskasseförbundet, LO och TCO har instämt i TU 78:s förslag.

RRV: Ett system med "farailjetandläkare" bör endast accepteras så länge som folktandvårdens egna resurser inte är utbyggda och då endast i undantagsfall. Folktandvården anvisar vilka tandläkare som kan komraa i fråga.

Slockholms läns landsting (tandvårdsförvaltningen): Landstingen bör själva få avgöra hur vårdåläggandet skall uppfyllas - med enbart egna resurser eller med både egna och externa resurser.

Jönköpings läns landsting: Bör genom saraverkansavtal delvis kunna orabesörjas av privattandvården.

Blekinge läns landsting: Folktandvården har visat sig effektiv vid organiserandet av denna vård varför någon som helst anledning till förändring inte finns. Inte heller finns någon anledning att ansluta barnen och ungdomarna till försäkringen.

Sveriges tandläkarförbund: Detta ansvar skall dock ej hindra att det kliniska orahändertagandet efter särskUda överenskommelse sker hos privattandläkare.

Prop. 1984/85:79

108

Specialisttandvården (referat)

Socialslyrelsen, riksförsäkringsverket, RRV, Spri, Landstingsförbundei, Stockholms läns landsting, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Kronobergs läns landsting, Blekinge läns landsting. Malmöhus läns landsting, Värmlands läns landsting, Örebro läns landsting, Kopparbergs läns landsting, Gävleborgs läns landsting. Västernorrlands läns landsting, Jämt­lands läns landsting, Västerbottens låns landsting, Göteborgs kommun, Malmö kommun, Gotlands kommun, TCO har tillstyrkt TU 78:s förslag.

Socialstyrelsen: Tillgången till nyutbildade specialister är begränsad. Genom att landstingen haft ansvaret har den begränsade raen successivt ökade tillgången på specialister kunnat spridas över landet. Inom folktand­vården är speciaUsterna som regel verksararaa på heltid raed de privat verksararaa specialisterna i stor utsträckning har begränsad arbetstid. Specialisterna har en viktig roll inom efterutbildningen.

RRV: Utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv väsentligt att begränsa utbyggnaden av specialisttandvården. RRV tillstyrker utredningens förslag till organiserad samverkan mellan huvudmännen.

Spri: Utredningen har dock i allt för ringa omfattning belyst speciaUst­tandvården. Från vårdsynpunkt hade det varit önskvärt att få utbytbarheten mellan allmäntandvård och speciaUsttandvård belyst. Den förbättrade tandhälsan, dokumenterad i ohka epidemiologiska undersökningar, visar att t.ex. pedodonti (barntandvård) ofta kan klaras av distriktstandvården.

Landstingsförbundet: Mot bakgrund av den roll som specialistema skall spela- mer komplicerade arbeten, utbildning, ansvar för specialisttandvår­dens inriktning - samt fördelningen av specialisterna över landet olämpligt att bygga upp parallell privat specialistkår. Möjlighet finns tUl kollegialt erfarenhetsutbyte med såväl den offentliga som privata tandläkarsektorn. Stockholms läns landsting: Anser inte att behoven av tandregleringsvård är relativt väl tillgodosedda. Bästa förutsättningarna att utnyttja specialisternas kunnande på bästa sätt. Kunskaperna behöver spridas till allraäntandvården genom konsultationsinsatser. Talar för en koncentration tiU landstingen. Ersättningsetablering bör inte tillåtas. Under överskådlig tid komraer det att krävas särskilda åtgärder för att tillgodose behovet av specialisttandvård. Det blir en avsevärd minskning av specialistresurserna i Stockholmsregio­nen i samband med nedläggningen av tandläkarhögskolans enhet vid Holländargatan. Statsmakterna måste på något sätt beakta detta.

Östergötlands läns landsting: Den positiva utveckling som skett av de olika odontologiska specialiteterna tas också fortsättningsvis bäst tillvara inom folktandvårdens ram. Inom de fem specialister som huvudsakligen behandlar vuxna patienter komraer i dag merparten med remisser från privattandläka­re. Samverkan mellan folktandvårdens specialister och privattandläkarna fungerar f.n. på bästa sätt.

Prop. 1984/85:79

109

Jönköpings läns landsting: Bör genom samverkansavtal delvis kunna orabesörjas av privattandvården.

Kronobergs läns landsting: Genom att landstingen har haft ansvaret för specialisttandvården har en jämn spridning kunnat ske över landet av heltidsarbetande specialister även när en bristsituation förelegat. Bör inte utesluta möjligheten till vare sig ersättnings- eller nyetablering inom specialiteter som riktar sig till vuxna. Storstadsregionerna bör även här utgöra ett undantag.

Blekinge läns landsting: De vuxnas behov av specialistvård är ännu ej fullt tUlgodosedd. Bästa förutsättningen för att detta ska ske så snabbt som möjligt för att ge vård åt aUa på lika villkor och inom rimlig ekonomisk ram är att den organiseras av landstingen.

Krhtianstads läns landsting: Specialisttandläkare bör ha samma möjlighet som allmänpraktiserande tandläkare att etablera sig fritt.

Malmöhus läns landsting: Möjligt att kontrollera dimensioneringen. Målet att merparten av tandvården skall utföras av allmänlandläkare kan uppnås. Möjligheterna för landstingen att i samverkan med angränsande landsting lösa frågor kring specialisttandvårdens fortsatta utbyggnad underlättas.

Hallands läns landsting: Bör finnas möjlighet även i fortsättningen att bedriva specialisttandvård utanför folktandvårdens regi, dock i samverkan rörande saraordning och planering av den regionala specialistvården. Detta kan i fraratiden stiraulera fler tandläkare att vidareutbilda sig utan att vara beroende av landstingens utbyggnadstakt vad avser specialsittandvård.

Värmlands läns lanchting: De samhällsekonomiska resurserna torde inte raedge en utbyggnad av specialistvården i någon större omfattning. Erfarenheten visar att det är en förhållandevis kostnadskrävande vårdform. Det finns dock ett fåtal patientfall som är så komplicerade att de bör handläggas av speciaUst. Landstingen har här möjlighet att göra nödvändiga prioriteringar.

En viktig uppgift för specialisterna är att bedriva konsultativa insatser. Det gör det möjligt för allmäntandläkaren atl utföra även mera komplicerade arbeten. Specialisternas insatser blir sålunda delvis av fortbildande och handledande karaktär. Om specialisterna är knutna till folktandvården kan de på ett avgörande sätt medverka i att effektiva vårdprogram blir reaUserade.

En fri etablering av specialister leder sannolikt till att ett fåtal individer som efterfrågar det får en mycket avancerad vård. Det finns dessutom risk för att denna vård blir tUlgänglig huvudsakligen i storstadsområdena. Det skulle ytterligare förstärka den snedfördelning av vårdresurserna som finns i dag.

Örebro läns landsting: Kostnaderna är stora. Specialisttandvården bör endast erbjudas patienter med särskilt svårbehandlade och komplicerade åkommor. Allmäntandvården bör kunna erbjuda ett brett vårdutbud. Bästa garantin för en riktig prioritering och en jämn regional fördelning.

Prop. 1984/85:79

110

Kopparbergs läns lanchting: Möjlighet till etablering inom försäkringen till speeialisttaxa bör dock finnas efter samma prövning som föreslagits för aUmäntandläkare. Riskerna för överelablering sraå. Bör på sikt kunna styras genora diraensioneringen av specialistutbildningen. Specialistvården inte större än att dess tjänster för just speciaUstvård och aktiviteter sora hör till detta sora konsultationer och utbildning efterfrågas till fullo.

Gävleborgs läns lanchting: Någorlunda järan fördelning av specialister. Risken är annars stor att allt för många specialister föredrar att bU kvar på högskoleorterna och att de raer perifera landstingen får svårigheter att rekrytera. Privatpraktiserande specialister endast till 50% av sin arbetstid verksararaa inora specialiteten.

Västernorrlands läns landsting: Antingen inom en egen organisation, annat landsting eller odontologisk fakultet. Landstinget skall självt få avgöra vilka specialiteter som skall inrättas och också vilken dimensionering specialisttandvården i länet skaU ha.

Gollands kommun: För en liten huvudman betydelsefullt att resurserna för och tillgången på denna vård garanteras på ett enhetligt sätt.

TCO: Bl.a. ur resurshushållningssynpunkt.

Sveriges tandläkarförbund: Specialisttandvården för vuxna skall läggas under samraa geraensararaa ansvar som allmäntandvården för vuxna. Inget bärande skäl för att undanta specialisttandvården för vuxna från privat etablering. Såväl ersättnings- som nyetablering.

Folktandvårdens utbyggnad (Synpunkterna återges i sin helhet)

Sociahtyrelsen: De invändningar som reservantema riktar mot utbyggna­den av folktandvården till minst 35% i samtliga landsting sora ett medel att förbättra den regionala balansen har enligt styrelsens raening fått en viss ökad tyngd genora den nuraera förbättrade balansen mellan tillgång och efterfrågan på tandläkare. Socialstyrelsen är emellertid samtidigt medveten om att efterfrågan kan stimuleras genom ekonomiska insatser. Enligt styrelsens raening finns det anledning att på nytt överväga motiven för den föreslagna lagfästa skyldigheten för varje enskilt landsting att bygga ut vuxentandvården tiU minst 35%. Särskilt stor bUr utbyggnaden - om förslaget genomföres - i Stockholra, Göteborg och Malraö. Enligt styrelsens mening behöver sålunda motiven, i nuvarande statsfinansiella läge, på nytt värderas raot bl.a. de betydande kostnadsökningar sora en sådan utbyggnad skulle raedföra för Stockholms läns landsting och Göteborgs och Malmös korarauner. Utbyggnadsförslaget innebär vidare att i dessa privattandläkar-täta oraråden tandläkarresurserna skall omfördelas från privattandvård till folktandvård så at år 1992 en utbyggnad skett till 35% utan att tandläkar­tätheten ökat. Medlen för en sådan betydande omfördelning har kommittén inte klart redovisat. Styrelsen vill för sin del hävda att en sådan kraftig

Prop. 1984/85:79

111

omfördelning inte är möjlig att genomföra under perioden fram till 1992. Under alla förhållanden förutsätter styrelsen dock att en utbyggnad av vuxentandvården inom folktandvården kommer till stånd, som svarar raot cirka 35% av vuxentandvården räknat på riksnivå.

Vid denna utbyggnad måste landstingen självfallet beakta behovet av utbyggnad i egna bristområden och med hänsyn till föreslagna vård- och resursansvar planera för en bättre inoraregional fördelning av tandläkarre­surserna. Det bör ankomraa på huvudmannen att vid upprättande av tandvårdsplaner i dessa visa hur vårdansvaret skall uppfyllas.

Riksförsäkringsverket: Den nya lagen ger relativt stort utrymme för landstingskomraunema att utforma sina egna vårdinsatser efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Redan i dag finns betydande skillnader meUan landstingen vad gäller uppbyggnaden av tandvårdens organisation. Mot bakgrund av detta ställer sig verket tveksarat till utredningens förslag om reglering av andelen folktandvård i varje landsting. Verket föreslår i avsnitt 1.3 nedan ett alternativt sätt att reglera hithörande frågor.

Förslaget komraer bland annat att raedföra en mycket kraftig utbyggnad av folktandvårdens vuxentandvård i de s.k. storstadsregionerna. Riksförsäk­ringsverket ställer sig tveksarat till om den föreslagna utbyggnaden kan genomföras ens till år 1992 om den skall ske i takt med att privatpraktise­rande tandläkare lägger ned sin verksamhet. En överslagsberäkning raed hjälp av uppgifter från verkets tandläkarregister visar, att antalet tandläkare sora upphör med sin verksamhet inte är av den storleksordningen att det kan räcka för att genomföra en utbyggnad till 35% på föreslaget sätt. Utredningens förslag om utbyggnaden av folktandvårdens vuxentandvård har heUer inte blivit föremål för någon reell kostnadskalkyl, varken i utredningens huvudbetänkande eller slutbetänkande.

Utredningen har dessutora inte klart angivit hur andelen folktandvård skall beräknas, utan föreslår att närmare bestämmelser bör utformas av socialstyrelsen efter samråd med landstingsförbundet. Det antyds att beräkningen skall ske i förhållande tUl antalet tillgängliga tandläkartimmar för vuxentandvård. Riksförsäkringsverket, som haft till uppgift att insamla olika statistiska uppgifter om tandvårdsresursernas fördelning sedan tand­vårdsreformen år 1974, har många gångar kunnat konstatera hur svåra tolkningsproblemen är när det gäUer dessa statistikuppgifter. En i lag angiven procentandel vuxentandvård inom folktandvården är således inte något mått som entydigt går att läsa ut av tillgänglig statistikinformation.

Statskontoret: Av i betänkandet lämnade uppgifter om tandläkartäthet och folktandvårdens procentuella andel av vuxentandvården för de olika landstingsområdena framgår att det är snarare regel än undantag att landsting med låg andel folktandvård av vuxentandvården har en förhållan­devis hög tandläkarläthet totalt. Att primärt sträva efter atl för folktandvår­den uppnå 35% av vuxentandvården medför således inte att utbyggnaden av folktandvården koncentreras till de tandläkarglesaste landstingen.

Prop.  1984/85:79

112

Som framgår bl.a. av kalkylen som gjorts av utredningen i SOU 1982:50 medför en utbyggnad av folktandvården enligt utredningens förslag vissa ökade nettokostnader för landstingen beträffande driften av folktandvår­den.

RRV: Övervägande skäl talar mot att föreskriva att landstingen skall håUa 35% av resurserna för vuxentandvården. Eftersom landstingen ges ett planeringsansvar bör det ankomma på den enskilde huvudmannen att planera och anpassa vården efter de lokala förhållanden som är för handen. Vidare komraer sora tidigare antytts 35%-raålet i direkt konflikt med målet om en jämnare regional fördelning av resurserna samt innebär för storstäderna krav på en onödig expansion av tandvårdsresurserna. Enligt RRVs mening vet man också relativt litet om tandvårdsbehoven och efterfrågan på sikt. Detta borde vara en faktor som talar för att raan inte på ett tidigt stadiura binder sig för lokaler, personal etc., som kanske på längre sikt ev. inte kan utnyttjas fullt ut.

Spri: Spri anser att frågan om folktandvårdens utbyggnad ej bör låsas till en viss procentuell andel av vuxentandvården. För närvarande pågår en tydlig tandhälsoförbättring bland barn och ungdoraar och troligen också bland yngre vuxna. Resurser frigörs kontinuerligt i barn- och ungdomstandvården och kan riktas mot prioriterade behovsgrupper, t.ex. de äldre. Folktandvår­dens andel av vuxentandvården kommer därigenom att kunna öka. Det finns skäl att avvakta fortsatta effekter av framgångsrik tandhälsovård. 1 rådande ekonomiska läge för landstingen måste den föreslagna utbyggnaden av folktandvården vägas mot andra angelägna områden inom den samlade hälso- och sjukvården.

Landstingsförbundet: Den utbyggnad av folktandvården som utredningen föreslagit syftar till att uppnå det av hälso- och sjukvårdslagen uppställda målet - en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta mål kan när det gäller tandvården endast uppnås genom att de tiUkomraande tandvårdsresurserna styrs till de områden som idag har brist på tandvård och att tandhälsovård för vuxna byggs ut över hela landet. Utbyggnaden kan i princip ske genom folktandvården eller privatpraktiserande tandläkare. Folktandvårdens expansion har i först hand skett på orter och regioner som hittills har varit underförsörjda med tandvård och som i många fall fortfarande är det. Expansionen kan dock inte fortsättningsvis begränsas tiU för privattandvården mindre attraktiva områden om landstingen skall kunna uppfylla de olika former för ansvar som utredningen vill lägga på dem. Det är också angeläget att ge patienterna en reell valfrihet mellan folktandvård och privattandvård på de orter där denna valfrihet hittills ej funnits. Landstings­förbundet tillstyrker därför utredningens förslag.

Stockholms läns lanchting: Utredningens förslag om att ålägga landstingen att svara för minst 35 % av vuxentandvården skulle avsevärt försvåra för Stockholms läns landsting att förverkliga andra angelägna mål. Detta beror på att mycket resurser skulle behöva satsas för att "ta över" vård från den

Prop. 1984/85:79

113

privata sektorn till folktandvården.

Som tandvårdsnämnden framhållit tar detta resurser som borde satsas på specialisttandvård, institutionstandvård och förebyggande verksamhet, vår-doraråden sora också utredningen anser angelägna. Vid en prioritering bör dessa sistnäranda oraråden sättas i första rummet, särskilt om tandvården inte kan få ytterligare resurser i nuvarande ekonomiska läge.

En motsägelse finns också i utredningens förslag att ge landstingen ett orafattande planerings- och vårdansvar, samtidigt som utredningen föreslår en detaljerad reglering i form av åläggandet att svara för minst 35% av vuxentandvården. Enligt min mening har de enskilda landstingen de bästa föratsattningarna för att planera och utforma tandvården. Dessa förutsätt­ningar skulle beskäras kraftigt för vårt landsting om vi ska åläggas att svara för en så stor andel av vuxentandvården. Samarbetet med den privata tandvården underlättas heller inte om vårt landsting skulle bli tvunget att "ta över" stora delar av den privata sektorn.

Södermanlands läns landsting: Utskottet ställer sig bakom utredningens förslag om en lagfäst andel av vuxentandvården.

Östergötlands läns landsting: För Östergötlands del överensstämmer utredningens målsättning raed de raål för vuxentandvården med 35% som landstinget fastställt i såväl tandvårdsplan som totalplan. Intentionerna i den nya hälso-och sjukvårdslagen, till vilken tandvården bör anslutas, är att undvika detaljregleringar och i stället låta de enskilda sjukvårdshuvudmän­nen besluta hur vården skall organiseras. Det bör då också ankomma på landstingen att avgöra i vilken takt en utbyggnad av vuxentandvården kan ske med hänsyn till andra angelägna vårdbehov och till rådande ekonomiska fömtsättningar.

Landstinget vill således förorda att utredningens förslag får tjäna som riktmärke för folktandvårdens fortsatta utbyggnad av vuxentandvården men att detta icke regleras i lag vare sig till volym eller tid.

Jönköpings läns landsting: Vuxentandvård drivs idag i landstingen "i lämplig omfattning". Folktandvården i Jönköpings län är utbyggd i sådan omfattning att landstinget nu når 35% förutsatt att alla tandläkartjänster är besatta. Utredningens mål innebär alltså inga extra insatser från landstinget sida. HSN anser dock inte att landstingen i lag skall åläggas att svara för en viss nivå av vuxentandvården. Fördelningen raellan de olika vårdgivarna bör fastställas i tandvårdsplanen efter lokala fömtsättningar.

Kronobergs läns lanchting: Tillämpat på situationen i G-län kan efter studium av distriktstandvårdens årsrapport för kalenderåret 1982 och uppgifter från försäkringskassan om privatandvården konstateras, att vid en insats om 49,3% på vuxenpatienter av distriktstandvårdens totala arbetstid kommer man upp tiU en andel av länets samlade vuxentandvård (distrikts­tandvård -H privattandvård) om 33,3%. Med 50,7% tidsinsats har barn- oeh ungdomstandvården (0-19 år), inkluderande militärtandvården då klarats av. Genom detta har det i 1973 års riksdagsbeslut angivna vårdmålet

8 Riksdagen 1984185. 1 saml. Nr 19

Prop. 1984/85:79

114

uppnåtts. En fördelning om 50% av vårdtiden på vardera barn och vuxna skulle raed ganska stor säkerhet ge 35% av totala vuxen-vårdstiden redan vid detta årets (1983) slut. Redan nu har folktandvården i detta län med vårdtiden för barn- och ungdomstandvård samraantagna drygt 50% av länets totala tandvård.

Reservanternas sätt att räkna förefaller här förnuftigare, där folktandvår­dens andel av den totalt raeddelade vuxentandvården i landet blir ett genomsnittstal för landet i dess helhet. Utgångspunkten i det första fallet, det egna huvudmannaområdet är för litet. Risken kan här bli inte blott kvantiativa utan också kvalitativa skUlnader. Man kan komraa att tala ora en Kronobergsstandard, en Västraanland-standard etc, etc.

De stora anpassnings- och inpassningssvårigheterna koramer givetvis att drabba Stockholm, Göteborg och Malmö. Skall dessa huvudmannaområden kunna klara sin barntandvård med i princip s.k. blandade tjänster krävs en lång uppbyggnadstid.

Kalmar läns landsting: Landstinget kan dock inte tillstyrka utredningens förslag om ett lagfäst åliggande för varje huvudman att svara för rainst 35 % av vuxentandvården inora resp. huvudraannaområde eftersom en sådan bestämraelse skulle medföra behov av en stor utbyggnad av folktandvården i redan mycket tandläkartäta områden. Den utbyggnad av folktandvården som skett och fortfarande sker enligt 1973 års riksdagsbeslut är enligt landstingets mening fullt tillräcklig för att tillförsäkra folktandvården tillräckliga resurser för vuxentandvården.

Blekinge läns landsting: Samtliga tandläkartjänster i den tandvårdsplan, sora upprättades för Blekinge i början av 1970-talet har ej inrättats men trots detta är barn- och ungdomstandvården fullt organiserad sedan 1981. Minskat resurbehov inora barn- och ungdomstandvården de senaste åren har gett utryrarae för ökad mängd vuxentandvård. Den positiva utvecklingen beror förutom på den personella utbyggnaden i mycket stor usträckning på det ovan nämnda ändrade vårdinnehållet. Tandsköterskor och hygienister har här fått en allt större betydelse som resurs. Inora folktandvården har profylaxrutiner utvecklats och införts i såväl barn- och ungdorastandvården sora vuxentandvården. Effekterna av denna vårdinnehållsmässiga föränd­ring har fraraförallt på senare år kunnat konstaleras genora sjunkande medelbehandlingstid per patient och behandlingsperiod.

Framförallt i den organiserade barn- och ungdomstandvården har denna positiva utvecklingen tydligt kunnat avläsas men även för de vuxna, som får regelbunden tandvård, är tendensen likartad.

Under 1980-talet finns det således enligt distriktsstyrelsens mening anledning att räkna med mindre behov av reparativ tandvård än tidigare hos barn och ungdomar. Befolkningsutvecklingen förstärker ytteriigare denna minskning. Inom åldersgrupperna 20-30 år komraer likaså under perioden frara till 1990 ett relativt sett raycket litet behov av vårdresurser att behövas för "norraalpatienten" eftersom gmndema för god tandhälsa lagts inom den

Prop. 1984/85:79

115

organiserade vården. Övriga vuxna i aktiv ålder bör likaså kräva ett mindre behov av reparativ vård om profylax står till deras förfogande. Mot sådan bakgrund torde raedelbehandlingstiden uttryckt i tandläkartimmar per patient komraa att väsentligt minska de närmaste åren. De resurser, som för närvarande finns i folktandvården, kan därför förväntas räcka till en ökande del av de vuxnas tandvårdsbehov. I Blekinge är det enligt beräkningar troligt att i slutet av 1980-talet denna del kan motsvara föreslagna 35% av vuxentandvården. Det ökade tandvårdsbehov inom folktandvårdens ram som ansvaret för pensionärer, institutionsbundna och handikappade kan ge upphov till är då ej medräknat.

Styrelsen vill med stöd av det ovan anförda tillstyrka förslaget beträffande folktandvårdens ansvar för 35% av de vuxnas tandvårdsbehov, och har då styrelsen den uppfattningen att detta på sikt ska kunna ske inom befintliga resursramar. Kravet att utbyggnad ska vara fullt klar 1987 bör dock utgå.

Krhtianstads läns landsting: Landstinget motsätter sig förslaget som inte kan anses rationellt eller vara i överensstäraraelse raed kravet på ett effektivt utnyttjande av befintliga resurser. Landstinget förordar en aktiv planering av tandvården i saraverkan mellan landsting och privata vårdgivare samt ett avvecklande av etableringsbegränsningen av privatpraktiserande tandläkare (utom i Stockholm, Göteborg och Malmö) för att stegvis förbättra fördelningen av resurser inora landstingsorarådet.

Malmöhus läns landsting: Tandvårdsdirektionen ansluter sig till utredning­ens förslag raen vill saratidigt peka på vad utredningen också framhåller nämligen att utgångsläget varierar starkt raellan ohka landsting som därför kan behöva olika lång tid för att uppfylla lagens krav. Vi kan belysa detta förhållande med en del siffror från Malmöhus läns landsting avseende dels år 1982 dels planeringen för perioden 1983-87. För 1982 rapporterar privat­tandläkarna till försäkringskassan 453 000 arbetstimmar. Folktandvården i Malmöhus läns landsting redovisar för samraa tid 142 000 arbetstimmar (tandvård -h övrig tid). Detta ger i nu-läget en procentuell fördelning av arbetstiraraarna med 76% på privatsidan och 24% på folktandvården.

Direktionen har utgått från följande förutsättningar i två ohka alterna­tiv.

Alternativ I

Fömtsättningar:

-

under perioden 1983-87 tillförs folktandvården inga nya tandläkartjäns­ter inom distriktstandvården

-

revisionsintervallet inom barntandvården blir i genomsnitt femton månader

-

medelbehandUngstiden inom barntandvården är 1987 1,1 timme/barn

- antalet barn 0-19 år komraer att rainska och 20 år och äldre att öka.

Med en sådan beräkning skulle t.o.ra. 198755 000 tiraraar ha överförts från

Prop. 1984/85:79

116

folktandvårdens barntandvård till dess vuxentandvård. Den totala vuxen­tandvården skulle då öka från 142 000 timmar till 197 000 timmar. Om denna suraraa utgör 35% av den totala vårdtiden för vuxentandvården inora landstingsorarådet skulle antalet vårdtiraraar på privatsidan minska från 453 000 timmar till 366 000 timraar. En reducering med 87 000 timraar eller ca 61 tandläkare.

Vårdtiden per försäkrad - som enligt TU-78 var 1,46 timraar 1980 i vårt landsting (raedelsiffran för riket 1.30)-skulle 1987 vara oförändrad.

Alternativ

II

Förutsättningar:

-

tandläkartiraraarna inom privattandvården ligger 1987 kvar vid 1982 års siffra (453 000 timmar)

-

denna suraraa utgör 65 % av den totala vårdtiden inora landstingsorarå­det

-revisionsintervallet inora barntandvården blir i genorasnitt feraton raånader -medelbehandlingstiden inom barntandvården är 1987 1,1 timrae/barn

- antal barn 0-19 år koraraer att minska och 20 år och äldre att öka.

Med dessa förutsättningar kan inom folktandvården t.o.m. 1987 55 000

timmar överföras från barntandvården till vuxentandvård. För att folktand­vårdens andel av den totala vuxentandvården skall bli 35% raåste dock ytterligare 47 000 tiraraar tUlföras. Dessa tiraraar raotsvarar ca 28 tandläkar­tjänster raed enbart vuxentandvård.

TiUgänglig vårdtid per försäkrad skulle i detta altemativ bli 1,81 tiraraar.

Fördelningen av den totala vårdtiden mellan privattandvården och folktandvården i Malmöhus läns landsting är idag mycket ojämn. Som exerapel kan näranas att inora Helsingborgs koramun är folktandvårdens andel av den totala vuxentandvården endast 12,5 % medan den inom Svalövs kommun är 60,8 %.

För att folktandvårdens andel av den totala vuxentandvården skall bU 35 % inom hela landstingsorarådet raåste det ske en orafördelning och/eller ett tillskott av tandläkartjänster inora folktandvården och/eller en reducering av antalet privatpraktiserande tandläkare av varierande orafattning inora koramunerna. Någon väsentlig utbyggnad av folktandvårdens distrikts- eller sjukhustandvård under 1980-talet synes i dagens ekonomiska situation dock knappast kunna ske.

Hallands läns landsting: Vi anser det eraellertid inte riktigt att det i lag fastlägges hur stor dela av vuxentandvården sora landstingen skall svara för. I den nya hälso- och sjukvårdslagen ges landstingen stor frihet att organisera sin sjukvård. Motsvarande frihet bör gälla även på tandvårdsorarådet. Det bör enhgt vår bestämda mening överlåtas åt landstingen att själva besluta om

Prop. 1984/85:79

117

hur mycket man vill bygga ut vuxentandvården. Detta så mycket raer sora en utbyggnad av vuxentandvården inte kan ske utan betydande resurstill­skott.

Göieborgs och Bohus läns landsting: Utredningens majoritetsförslag att lagfästa att landstinget skall tUlhandahåUa minst 35% av vuxentandvården inom området är för dåligt definierat. Begreppet "35% av vuxentandvården" bör, om det skall användas, således definieras på ett sådant sätt att inga tveksaraheter kan uppstå beträffande dess innebörd. Dessutora kan nödvän­digheten av att lagfästa ett dylikt åtagande diskuteras. Inom Göteborgs och Bohus läns landsting föreligger inga skäl för en sådan bestämmelse, men man kan ha förståelse för att skäl kan finnas inora andra huvudmannaområ­den.

Utgångspunkten bör istället vara landstingets totala planeringsansvar, nuvarande och framtida tillgängUga tandvårdsresurser inom såväl offentUg som privat vårdverksamhet, reella möjligheter till fritt tandläkarval för den vårdsökande samt speciellt ansvar för vissa utsatta patientgrupper.

Ovan angivna faktorer bör bilda grunden för ett rationellt utnyttjande av tillgängliga resurser för den vårdsökande allraänheten. En del av landstingets planeringsansvar bör raed andra ord vara att på bästa sätt erbjuda god tandvård för de vuxna utan lagreglerande fördelning av vuxentandvården mellan offentlig och privat tandvård.

Alvsborgs läns lanchting: I likhet med reservanterna anser vi det vara samhällsekonomiskt icke försvarbart att ålägga huvudmännen ett krav på att svara för minst 35 % av vuxentandvården inom sina resp. områden eftersom utbyggnaden av folktandvården då skulle ske i redan "tandläkartäta" områden. Detta skulle stjäla resurser från och försena UtveckUngen för de områden som idag behöver byggas ut. Den brisande balansen raellan storstäder och glesbygd koraraer sålunda att bestå. I stället bör privatvården och huvudmännen i dessa områden i samverkan försöka finna lösningar, som på sikt garanterar alla patienter vård inom ramen för befintiiga och tiUkomraande vårdresurser.

Örebro läns landsting: Det kan framhållas att ett sådant stadgande endast skulle påverka de flesta landstingen i begränsad omfattning. Som styrmedel kan det enligt förvaltningsutskottets uppfattning sägas ha egentlig betydelse enbart i storstadsoraråden. Det förtjänar att påpekas att även patienter i storstadsområdena bör ha frihet att välja vård inom folktandvården i samma omfattning som i övriga huvudmannaområden. Erfarenheter och gjorda undersökningar visar att patienterna i större utsträckning än nu skulle välja folktandvården om möjlighet fanns. Tandvårdspersonal bör ha samraa möjlighet att söka arbete inom den offentliga sektom i storstäderna.

Västmanlands läns landsting: Enligt nämndens raening bör procenttalet vara riktraärke för planeringsarbetet. Lokala avvikelser raå förekomma efter förslag från samverkansrådet. I kommuner, där privatpraktiserande tandlä­kare saknas eller har otillräcklig kapacitet måste folktandvårdens vuxentand-

Prop. 1984/85:79

118

vårdsandel sträcka sig längre och i vissa fall betydligt längre.

Kopparbergs läns landsting: Beträffande diraensioneringen av vuxentand­vården StäUer förvaltningsutskottet sig tveksarat till ett lagfäst norratal på rainiraura 35% av vuxentandvården i landstingets regi inora varje landstings-oraråde. Gmndtanken i förslaget, att folktandvården för att kunna fungera på önskat sätt bör ha en viss rainimivolyra vuxentandvård, är riktigt. Genom att ange ett relationstal komraer eraellertid kravet på en utbyggd organisa­tion att bli större i tandläkartäta län än i tandläkarglesa. Ora ett lagstadgat ansvar i detta avseende anses behövas, bör rainimivolymen i stället anges i absoluta tal per försäkrad individ, t.ex. 0,40 tandläkartiraraar/försäkrad.

Gävleborgs läns landsting: Utredningens förslag att saratiiga landstings­komrauner skall åläggas ett krav på att svara för minst 35% av vuxentand­vården anser vi inte vara samhällsekonoraiskt försvarbart. Det faktiska otillfredsställda vårdbehovet ska styra utbyggnaden.

Västernorrlands läns landsting: Sora redan påpekats under avsnitt 6 anser vi inte att en oacceptabel obalans föreUgger i den raening sora utredningen lägger i begreppet. Obalansen förekoraraer i storstadsområdena.

Vi upplever inte någon egentlig underförsörjning på tandläkarresurser i länet. Genom saraplanering av verksamheten mellan folk- och privattand­vård kan en effektiv tandvårdsverksarahet bedrivas sora diraensioneras efter de behov sora föreligger. Vi inser givetvis att saraordning av resurser är lättare att åstadkoraraa i raindre län där folktandvård och privattandvård beträffande vuxentandvården är ungefär lika diraensionerade. Stora ansträngningar raåste dock läggas ned på att saraordning koraraer tUl stånd även i storstadsområdena för att effektivitetsvinster skall kunna göras.

Vi vill i detta sammanhang peka på att utredningen inte dragit konsekven­ser av att avsevärd tandläkartid nu och i fraratiden kan överföras från barn-och ungdorastandvården till vuxentandvården. Allteftersom tandhälsan bland barnen förbättras sjunker medelbehandUngstiderna. Åven behand­lingsintervallen kan förlängas.

Med utgångspunkt från ovanstående resoneraang anser landstinget att en lagbestäraraelse ora att landstingen skall tillhandahålla rainst 35 % av vuxentandvården är onödig. Det väsentliga är att landstingen får ansvaret för att planering av vuxentandvården i samarbete med privatsektorn komraer till stånd. Det är också viktigt att landstinget sora politisk organisation koramer att kunna påverka beslut om resurser och övergripande vårdinnehåll etc. Härigenom skapas fömtsättningar för uppbyggnad av en tandvårdsorgani­sation efter invånamas behov och inte för att nå visst antal tandläkare i folktandvård och privattandvård med en i förväg angiven procentfördelning eUer rent av för att anställa en viss del av de nyexaminerade tandläkama.

Jämtlands läns landsting: Folktandvården bör byggas ut att omfatta minst 35 procent av vuxentandvården.

Norrbottens läns landsting: Vad beträffar förslaget om att i lag ålägga

Prop. 1984/85:79

119

landstingen att svara för minst 35 % av vuxentandvården i landstingsområdet så konstaterar vi att den frågan saknar aktualitet i Norrbotten. Vårt landsting ombesörjer sedan många år tillbaka mer än 50 % av vuxentandvården.

Göteborgs kommun: Utredningens majoritetsförslag att lagfästa att huvudmannen skall tillhandahålla minst 35 % av vuxentandvården inora landstingsorarådet är otillfredsställande definierat. Begreppet "35 % av vuxentandvården" bör, ora det skall användas, således definieras på ett sådant sätt att inga tveksaraheter kan uppstå beträffande dess innebörd. Dessutora kan nödvändigheten av att lagfästa ett dyUkt åtagande diskute­ras.

Utgångspunkten bör istället vara koraraunens totala planeringsansvar, nuvarande och fraratida tillgängliga tandvårdsresurser inora såväl offentlig sora privat vårdverksarahet, reella raöjligheter till fritt tandläkarval för den vårdsökande särat speciellt ansvar för vissa utsatta patientgmpper.

Ovan angivna faktorer bör bilda gmnden för ett rationellt utnyttjande av tillgängliga resurser för den vårdsökande allraänheten. En del av kora­raunens planeringsansvar bör raed andra ord vara att på bästa sätt erbjuda god tandvård för de vuxna utan lagreglerande fördelning av vuxentandvår­den raellan offentlig och privat tandvård.

Malmö kommun: Folktandvården i Malraö svarar i nuläget för 12 % av vuxentandvården. För att nå den omfattning sora utredningen föreslår krävs en successiv anpassning av folktandvårdens och de privatpraktiserande tandläkarnas resurser. En sådan anpassning bör ske genora den föreskrivna saraverkan.

Gotlands kommun: Av en rad, såväl praktiska sora principieUa skäl, anser koraraunstyrelsen att någon precisering i lag av folktandvårdens andel vuxentandvård inte skall göras.

Utvecklingen på lagstiftningens område, senast manifesterad i hälso- och sjukvårdslagen, har gått mot en betydande självständighet för huvudraannen att utforraa en i lag angiven skyldighet efter lokal förmåga och lokala behov.

Detta synsätt borde prägla även utformningen av ansvaret på tandvårds­området. Den uppdelning av marknaden som sägs korama till uttryck i den föreslagna preciseringen visar också att fömlsältningarna för utbyggnad är annorlunda på tandvårdens område än på hälso- och sjukvårdens där privata vårdgivare spelar en mindre fraraträdande roll. Utbyggnaden av barn- och ungdorastandvården har skett med ekonomisk stimulans. I avsaknad av sådan koppling och i medvetande om att utbyggnaden av vuxentandvården kommer att få ske inom krympande ekonomiska ramar är det angeläget att, som utredningen framhåller, alla möjUgheter tiU god hushållning av tillgängliga resurser tas till vara. Utbyggnaden av vuxentandvården och ansvaret för att den tillhandahålles olika befolkningsgmpper på Uka viUkor skall, enligt koraraunstyrelsen, ske med folktandvårdens huvudmän som garanter.

Prop. 1984/85:79

120

Den föreslagna konstruktionen ger garanti för fördelningen av vuxentand­vård raellan folktandvård och privattandvård men inte för den sammantagna kapaciteten. Ett minskat utbud på privattandläkarsidan skulle därmed kunna rättfärdiga en minskning också inom folktandvården, medan ett ökat privat utbud skulle fraratvinga en utbyggnad inora folktandvården, vare sig någon sådan behövs eUer ej. Kvaliteten på vården eller dess inriktning, t.ex. omfattningen och organisationen av den förebyggande vården komraer p.g.a. den valda raåttenhelen, inte att fraragå.

LO: LO har i olika sammanhang uttalat sig för att vård och hälsovård i största möjliga utsträckning bör bedrivas i samhällets regi. Utredningen uttalar också flera argument för en utbyggnad av folktandvården för vuxna. LO anser mot denna bakgrund att motiven för en folktandvårdsandel på just 35 % är oklara. Enligt vår mening bör detta anses som ett minimum. Inte minst med hänsyn till de mycket positiva resultat som folktandvården uppnått raed barn- och ungdorastandvården, bör raålsättningen vara atl andelen folktandvård för vuxna på sikt ökar ytterligare utöver den av utredningen angivna procentsatsen.

En fortsatt satsning på folktandvården innebär i synnerhet i storstadsre­gionerna en kraftig orafördelning av resurser från den privata tandläkarvår­den till folktandvården. Medlen för hur styrningen över till folktandvården lärapligen bör ske är enligt LO oklart redovisade. Det kan också ifrågasättas om en så orafattande orafördelning är raöjUg att genoraföra fram till 1992. LO förutsätter dock att utbyggnaden fortsätter, så att andelen vuxentand­vård inom folktandvården vid den angivna tidpunkten svarar mot ca 35% av vuxentandvården räknat på riksnivå.

TCO: TCO har ingen erinran mot förslaget att folktandvården byggs ut till att omfatta 35 procent av vuxentandvården men raed dispensmöjligheter. Det finns i det sammanhanget skäl att notera att i Stockholm, Göteborg och Malmö är folktandvårdens andel av vuxentandvården väsentligt lägre än i övriga landet (14, 10 resp. 12 procent) samtidigt som tandläkartätheten är mycket hög jämfört med landet i övrigt. Som TCO framfört inledningsvis är det av största vikt att omdisponering av resurser mellan folktandvård och privatlandvård sker på ett sådant sätt att anställningstryggheten inte hotas.

SACOISR: SACO/SR anser att TU 78 i detta fall negligerar givna direktiv, eftersora dessa anger att utredningen vid sina överväganden om folktand­vårdens eventuella utbyggnad av vuxentandvården även skall beöma den sararaalagda tillgången på offentlig vård och vård i privatpraktik.

SACO/SR anser inle att den förnäraliga roll sora folktandvården spelat inora den förebyggande vården för barn och ungdoraar utan vidare kan översättas till vuxentandvården. Utredningens uttalande att folktandvården skulle besitta särskilda förutsättningar för att bygga ut den förebyggande vuxentandvården saknar gmnd i utredningen.

Folktandvårdens vuxenvårdsandel  komraer autoraatiskt att öka allt

Prop. 1984/85:79

121

eftersora resurser frigörs från barn- och ungdomsvården. Reglering och styrning i detta avseende är helt onödiga.

Reellt vårdbehov bland de vuxna och inte politiskt önskvärda organisa­tionsstrukturer bör vara vägledande för återstående, nödvändig resursupp­byggnad inom vuxentandvårdssektorn.

Mot bakgmnd av vad som ovan anförts kan SACO/SR inte tillstyrka utredningens förslag, att folktandvården i varje landstingsområde skall åläggas i lag att tillhandahålla minst 35 procent av vuxentandvården.

Sveriges tandläkarförbund: TU 78 hävdar mot bakgrund av sina synpunk­ter under avsnittet regional fördelning och uppenbarligen även raed hänsyn till sitt krav på ett ökat politiskt ansvar inora landstingen i vad avser vuxentandvården, att folktandvården skall åläggas att tillhandahålla minst 35% av vuxentandvården i varje landstingsområde. Som ett ytterligare skäl härför anförs att detta var avsikten bakom riksdagens beslut 1973, när den beslöt att folktandvården skulle få det lagfästa ansvaret för barn- och ungdomstandvården. Detta påstående är enUgt tandläkarförbundets mening ytterUgt tveksamt. En korrektare beskrivning av sakförhållandet står att finna i socialstyrelsens ovannämnda skrivelse till regeringen, där raan (sid 2, st 3) uttalar: "Utbyggnadsberäkningen utgick vidare från att vuxentandvår­den på sikt skulle utgöra lika stor andel av folktandvårdstandläkarnas totala arbetstid sora barn- och ungdorastandvården, dvs 50%. Detta i sin tur antogs korama att raotsvara 30-35 % av den totala vuxentandvården i landet."

Det anförda skälet innebär också att TU 78 negligerar givna direktiv, eftersora dessa anger att utredningen vid sina överväganden om folktand­vårdens eventuella utbyggnad av vuxentandvården även skall bedöma den sammanlagda tillgången på offentlig vård och vård i privatpraktik.

Vidare hävdar TU 78 att den förnämliga roU som folktandvården spelat inom den förebyggande vården visavi barn och ungdomar - inom en organiserad och avgiftsfri vård - utan vidare kan kreeras även på vuxentand-vårscenen. På annat sätt låter sig nämligen inte uttedningens uttalande, att folktandvården har särskilda förutsättningar att bygga ut den förebyggande vården av vuxna, förklaras. Det är därvid säreget att kunna konstatera, att utredningen utan angivande av skäl avviker från vad den enhäUiga profylaxgruppen härvidlag uttalat i kap 8 i sin rapport - Mål och medel inom vuxentandvården - (Bilaga 6 i SOU 1982:4): "En viktig förutsättning synes därvid ha varit att man kunnat genomföra beslutade prioriteringar av tandhälsovården inom en enhetiig organisation - folktandvården. Folktand­vården som organisation bör sålunda också ha förutsättningar att förändra sin vuxentandvård i enlighet raed .... vad vi lagt in i viljeinriktningen." Detta är någonting helt annat än vad TU 78 säger, såvida den inte menat, att aU vuxentandvård skall organiseras på samma sätt som barn- och ungdomstand­vården.

Tandläkarförbundet, som helt står bakom tankegångarna om det angeläg­na i att öka den förebyggande vården för vuxna, menar att utredningen borde

9 Riksdagen 1984185. I saml Nr 79

Prop. 1984/85:79

122

ha insett, att den förebyggande vård sora krävs genteraot det vuxna klientelet måste utgå från dettas mycket varierande tandstatus och munhygiensitua­tion. Den raåste, eftersora vuxentandvård aldrig kan innebära ett ständigt omhändertagande, även bygga på det av HSL starkt understrukna egen-vårdsansvaret hos patienten. Som en följd av tandvårdslagstiftningens styrregler, vilka i sin tur har sin förklaring i statsmakternas prioritering av folktandvårdens utbyggnad av barn- och ungdomstandvården. Detta har medfört en successivt växande vuxentandvårdsandel för folktandvårdens tandläkare. UtveckUngen av tandhälsan hos barn och ungdomar har inneburit ett successivt minskande krav på vårdsresurser inom denna sektor och en ökad möjUghet för folktandvården att överföra dessa resurser till vuxentandvårdssidan. Denna utveckling komraer att fortsätta raer eller raindre autoraatiskt - även i Stockholm, Göteborg och Malmö-och utan stöd eller behov av styrande regler, under förutsättning att distriktstandvår­dens numerär upprätthålles.

Reellt vårdbehov bland de vuxna och inte politiskt önskvärda organisa­tionsstrukturer bör vara vägledande för återstående, nödvändig resursupp­byggnad inom vuxentandvårssektorn.

Mot bakgrund av vad ovan anförts kan tandläkarförbundet inte tillstyrka utredningens förslag, att folktandvården i varje landstingsområde skall i lag åläggas tillhandahålla minst 35% av vuxentandvården där.

Sveriges landhygienistförening: 1 nuvarande läge är det resursslöseri att överflytta befintlig fungerande privat tandvård till offentlig regi. Om folktandvården skall byggas ut till den omfattning 1973 års reformbeslut innebar och saratidigt garanteras en expansion av den förebyggande tandvården föreslår STHF att det sker i förra av tandhygienisttjänster.

Sjukhustandvården (referat)

Socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, RRV, Spri, Landstingsförbundet, Stockholms läns landsting, Södermanlands läns landsting, Östergötlands läns landsting, Kalmar läns landsting, Blekinge läns landsting, Kristianstads läns landsting, Hallands läns lanchting, Göteborgs och Bohus läns landsting, Värmlands läns landsting, Örebro läns landsting, Västmanlands läns lands­ting, Kopparbergs läns landsting, Gävleborgs läns landsting, Väsiernorrlands läns landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns landsting, Göteborgs kommun, Malmö kommun, TCO och Sveriges tandläkarförbund tillstyrker TU 78:s förslag.

Sociahtyrelsen, Spri och Västernorrlands läns landsting, Västerbottens läns landsting och Sveriges tandläkarförbund tillstyrker dessutom förslagen från utredningen om sjukhustandvårdens orafattning, inriktning och arbetsupp­gifter.

Kriminalvårdsstyrelsen: Patienterna inom kriminalvården till övervägande

Prop. 1984/85:79

123

delen narkotikamissbrukare. Detta påverkar bl.a. salivavsöndringen vilket i kombination med speciella sociala förhållanden ger kraftig kariesaktivitet. Den muskeloro som kan uppstå i tuggmuskulaturen till följd av s.k. "uppåtjack" medför en abnorm nötning av tandkronorna samt frakturer av tandkronor. Patienten har ofta tandvårdsskräck. De har ofta bepatit B med åtföljande smittrisker.

Ansvaret för ligga hos kriminalvårdsverket. Åven om tandvårdssituatio­nen förbättrats får landstingen gärna medverka till att anstalterna får den tandläkarhjälp som behövs.

RRV: Måste innebära en minskning av kapaciteten i vu.xentandvården i övrigt.

UHÄ: TiUstyrker i allt väsentligt förslagen från utredningen om sjukhus­tandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter.

Spri: Anser det angeläget att landstingens tandvårdsansvar även gäller vid vård på institution. Spri biträder STOIA:s målsättning. Spri betonar att institutionstandvården inte bör utvecklas tiU en egen specialitet inora tandvården. Genora att lägga vårdansvaret på folktandvårdens distriktstand­vård i saraverkan med privattandläkare finns möjlighet att uppnå kontinuitet i vårdhänseende också vid omhändertagandet på institutioner. Viktig i profylaxhänseende. Goda förutsättningar att med ringa insatser i tandsjuk­vård bibehålla en tillfredsställande tandhälsa under institutionstiden. Drift­ansvaret för tandvården vid institutionerna bör åvila folktandvården.

Spri vill också i detta sammanhang oranämna det arbete som pågår meUan landstinget Västernorrland, Mellersta Norrlands Tandläkareförening och Spri vad avser utveckling av en raodell för organiserad tandvård för de äldre. Arbetet har viss betydelse för hur institutionstandvården organiseras. I tandhälsoarbetet utgår man ifrån att man med relativt ringa insatser kan bibehålla de äldres tandhälsa långt upp i åldrarna. De åtgärder man därvid tänker vidta är regelbundna tandhälsokontroller och profylaxinsatser. Som direkta patientinsatser diskuteras uppsökande verksamhet bland den del av de äldre som själva inte söker tandvård. Denna grupp i befolkningen kommer att särskilt erbjudas tandläkarbesök, enkel profylax etc. Om särskilda skäl föreligger kan vård erbjudas vid institutionstandkliniker.

Till följd av pågående tandhälsoförbättring i landet kommer patientema inom instilutionstandvården att successivt få en bättre tandstalus än lidigare. Genom tandhälsobevakning och profylaktiska åtgärder bör den enskilde patientens tandhälsa kunna bibehållas. Den redan etablerade tandläkarkon-takten/kontakten med profylaxpersonal bör här vara till fördel för behand­lingen. Insatserna kan snabbt igångsättas, kanske redan innan patienten kommer till institutionen. Tandvården bör också ses som en del i den totala rehabiliteringen av ptienten. Om patienten omhändertas av tandläkarperso-nal som också är verksamma i allmäntandvård bör detta positivt kunna bidraga vid återgången till ett normalt liv.

Ett skäl som också talar för att vårdansvaret för institutionspatienterna bör

Prop. 1984/85:79

124

åläggas distriktstandvården i samverkan med privatpraktikerna är det resursöverskott som idag finns inom tandvården. Om institutionstandvården åläggs en distriktstandklinik kan flera personer än vid en separat verksamhet medverka i denna vård, detta har driftsmässiga fördelar. Vid sjukdora bland personal kan ex. oraflyttningar göras. Insatserna vid institutionerna kan också ökas vid tider då distriktstandvården har särskilt svårt att rekrytera patienter, vid skollov, fredagsefterraiddagar etc. Endast då patientunderla­get är så stort att särskild personal kan svara för institutionens tandvård, inkl. profylax, bör detta övervägas.

Vissa patienter har betydande tandvårdsproblem under sin institutionsvis­telse. Sjukdom, handikapp, försvagad motståndkraft ra.m. gör behandUng-en/rehabiliteringen i många fall vansklig. För att kunna ge dessa patienter en fullgod vård är det av avgörande betydelse att landstingen har en väl organiserad tandvårdsorganisation och att framför allt personalen har en härför adekvat utbildning. Spri biträder i detta avseende ST01A:s synpunk­ter om tandläkarens uppgifter och utbildning men vill samtidigt betona nödvändigheten att utbildningsinsatser även bör gälla vårdpersonalen i allmäntandvården och övrig personal vid institutionerna som får kontakt med berörda patienter.

Stockholms läns landsting: Åven patienter intagna vid enskilda vårdhem som landstingen har avtal med. Huvudregeln: skötas av landstingsanställd personal. I vissa fall träffa avtal med enskUda vårdgivare. Intagna vid vårdinstitutionerna bör omfattas av tandvårdsförsäkringen. Huvudmännen beslutar om avgift. Tandvårdsansvarel för intagna vid vårdinstitutioner för missbrukare behöver klaras ut.

Jönköping läns landsting: Genom att landstinget åläggs att svara för att alla får en god tandvård behövs inte någon särreglering för patienter på vårdinrättningar.

Göteborgs och Bohus läns landsting: Vissa oklarheter.

Västernorrlands läns landsting: Viktigt att framhålla att patientens munhälsa ska bibehållas på en så hög nivå som patientens situation i övrigt tillåter. Vårdprogram skall utarbetas med angivande av vissa övergripande vårdmål och metoder så att sjukhustandvårdens resurser kan anpassas på rätt nivå.

Västerbottens läns landsting: Tandvården för särskilda patientgrupper eller patienter som orafattas av sjukhustandvården har raedtagits i 1975-års plan för länets folktandvård. För dimensionering och inriktning av nämnd vård utfördes en inventering. Målsättningen för inventeringen var att på sikt ge dessa patienter en så adekvat tandvård och tandhälsovård som behovet påkallar och omständigheterna i övrigt medger. Hänsyn skulle också tas till patienternas fysiska och psykiska förutsättningar att motta och tillgodogöra sig tandvård liksom att den meddelade tandvården faller inom ramen för en rimlig kostnad.

Undersökningarna visade att den genorasnittliga tidsåtgången för tand-

Prop. 1984/85:79

125

vårdsbehandling av långvårdspatienter i princip var dubbelt så lång i förhållande tUl vad som betraktats som normalt för övriga delen av vuxna befolkningen. Långvårdspatienternas behov av hjälp med munhygien var också mycket påtaglig. Drygt 60% av patienterna klarade inte att själva orabesörja denna viktiga detalj.

Med utgångspunkt från näranda inventering utformades riktlinjer för särskilda patientgruppers tandvård. Inom varje tandvårdsregion (inalles tre i länet) fick en sjukhustandläkare ansvaret att se till att inneUggande och hemsjukvårdspatienter får en adekvat tandvård.

Ansvaret gäller också omsorgsvårdens patienter. I de flesta fall utför distriktstandläkarna idag såväl undersökning som behandling vid egna mottagningar. Tandvård under narkos utföres dock endast vid de speciella sjukhustandklinikerna.

I vår undersökning konstaterade vi också ett stort behov av munhygien hos dessa patienter. Det har vi försökt åtgärda genom att inrätta tandhygienist-och profylaxtandskötersketjänster. En viktig uppgift för personalen inom sjukhustandvården är att informera och tidvis bistå den berörda sjukvårds­personalen när det gäller patienternas dagliga munhygien.

Erfarenheterna från Västerbottens län överensstämmer i stort sett med vad som frarakorarait i TU 78 och i socialstyrelsens utredning. Västerbottens läns landsting vill dock ytterUgare understryka, att samhället bör på ett mera aktivt sätt än hittills medverka till att hjälpa sjukhustandvårdens patient­gmpper. De har på olika sätt dubbla problem i en tandvårdssituation. Man vet också att många av dessa patienter lider av muntorrhet på grund av försämrad salivproduktion. Orsaken till detta är förutom åldersförändringar även medicinering. För att extra tandhälsovårdande insatser kan insättas i tid i dessa fall erfordras bra kommunikation mellan sjuk- och tandvårdsperso­nal.

Tandvårdspersonal verksamma inom sjukhustandvården bör också få en vidareutbildning i vissa allmänmedicinska ämnen. Särskilt inom geriatrik, långvårdsmedicin och näringslära. Inom de odontologiska ämnena bör den förebyggande tandvården prioriteras men även socialodontologin.

Göteborgs kommun: Tandvården för missbrukare har inte berörts.

HCK: Den tandvård som idag erbjuds personer som vistas på institutioner eUer andra vårdinrättningar uppvisar många allvarliga brister. HCK har inte kunnat finna att utredningen vare sig uppmärksammat dessa allvarliga brister eller försökt finns tillfredsställande lösningar. Speciella resurser behövs enligt vår mening för att komraa tUlrätta raed de problera som är förknippade med institutionsvården.

Tandvården till handikappade m.fl. (referat)

Statens handikappråd: Tandvårdsutredningens förslag dåligt underbygg­da. Inte tiUräckligt djupgående. Ja tiU tandvårdsansvar. Innebörden oklar.

Prop. 1984/85:79

126

Stora skillnader mellan landstingen. Inga riktlinjer till landstingen när det gäller hur tandvårdsansvaret skall fullgöras organisatoriskt, administrativt och praktiskt.

Stödjer förslagen från utredningen om sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter.

Viktigt med inforraation.

RRV: Tandvårdsutredningens förslag innebär arabitionshöjning, vilket ställer krav på resurser. Ora folktandvårdens resurser skall tas i anspråk för dessa relativt resurskrävande patientgrupper innebär det att kapaciteten i vuxentandvården i övrigt (inora folktandvården) rainskas relativt sett.

UHÄ: Tillstyrker i allt väsentligt förslagen från utredningen ora sjukhus­tandvårdens orafattning, inriktning och arbetsuppgifter.

Spri: Betonar att det vårdbehov sora finns hos berörda patientgrupper ofta kan tillgodoses av allraäntandvården.

Stockholms läns landsting: Anser att de speciella tandvårdsbehov sora kan uppkoraraa sora följd av olika handikapp behöver belysas ytterligare.

Östergötlands läns landsting: Delar utredningens bedöraning. Samverkan mellan folktandvården och primärvårdsorganisationen underlättar verksam­heten. Föreskrift i lag. Samverkan med andra vårdgivare förutsätts ske.

Jönköpings läns landsting: Genom att landstinget åläggs att svara för att alla får god tandvård behövs ingen särreglering.

Kalmar läns landsting: Förutsätter att folktandvården tillförsäkras till­fredsställande resurser.

Malmöhus läns landsting: Förutsätter en orafördelning av folktandvårdens totala vårdtid (tandläkartid, tandhygienisttid - och profylaxtandsköterske-tid) från barn- och ungdorasvård till vuxentandvård.

Västmanlands läns landsting: Hittills eftersatta gmpper såsom handikap­pade bör genom uppsökande åtgärder erbjudas erforderlig tandsjukvård och tandhälsovård.

Kopparbergs läns lanchting: Vidgat ansvar tillstyrks för handikappade som på gmnd av sitt handikapp kräver speciell tandvårdsutmstning.

Västernorrlands läns landsting: TUlstyrker förslagen betr. patienturvalet från utredningen om sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbets­uppgifter.

Det är dock nödvändigt att iaktta stor restriktivitet vid urvalet främst bland personer som bor i primärkommunala serviceinrättningar, hemmaboende orasorgspatienler, svårbehandlade patienter etc.

Stora ansträngningar bör göras för atl patienterna skall få sin tandvård i allraänpraktik innan remiss sker till sjukhustandvården. Det finns ofta allraäntandäkare inora både folktandvården och i privattandvården sora har både specieUa förutsättningar, lämplig utbildning och tiUgång tiU lokaler och utmstning för att ta hand om dessa patienter.

Landstinget ser det som raycket angeläget att de arbetsuppgifter sora angetts för sjukhustandläkaren inte fastställs genora centrala beslut utan att

Prop. 1984/85:79

127

landstinget självt raed utgångspunkt från sina egna behov och sin egen organisation får fastställa dessa.

Landstinget konstaterar också att utredningen inte berört sjukhustandvår­dens organisation och ledningsfunktion. Landstinget anser detta riktigt. Sådana avgöranden måste varje landsting självt få avgöra.

För att inte överdimensionera denna vårdform bör stora ansträngningar göras för att patienterna skall få sin tandvård i aUraänpraktik inom distrikts-dier privattandvård, där resurser redan idag i stor utsträckning finns och komraer att kunna frigöras de närraaste åren.

Utbildning av aUraäntandvårdens personal i omhändertagande av handi­kappade och på annat sätt sjuka men hemboende patienter bör tUlska­pas.

En sådan organiserad vård torde i viss utsträckning också avlasta sjukhustandvården i varje fall på längre sikt.

Västerbottens läns landsting: Sora fraragått av yttrande från Västerbottens läns landsting över 1978 års tandvårdsutredning (TU 78) har tandvården för särskilda patientgrupper eller patienter sora omfattas av sjukhustandvården raedtagits i 1975 års plan för länets folktandvård. För diraensionering och inriktning av nämnd vård utfördes en inventering.

Målsättningen för inventeringen var att på sikt ge dessa patienter en så adekvat tandvård och tandhälsovård som behovet påkallar och omständig­heterna i övrigt medger. Hänsyn skulle också tas till patienternas fysiska och psykiska fömtsättningar att motta och tillgodogöra sig tandvård liksom att den meddelade tandvården faller inom raraen för en rimlig kostnad.

Gotlands kommun: Ur den synpunkten bör ansvaret inte behöva uttryckas på annat sätt än inora hälso- och sjukvården. Enligt styrelsens uppfattning behöver därför ansvaret för institutions- och handikapptandvården inte särskilt anges i lag.

Sveriges tandläkarförbund: Tveksarahet när det gäller den författnings-raässiga regleringen av ansvaret för de handikappade. Inte angivits vUka kriterier som skall gälla vid bedömningen av vilka handikappade som "har svårt att få tandvård". Patienter med handikapp bör i första hand integeras i den allmänna tandvården. Handikappgmpper har inte generellt särare tandhälsa än friska patienter. Ansluter sig till STOIA:s förslag till patientgmpper. Organiserad tandvård för vuxna handikappade.

HCK: Tillstyrker lagstadgat ansvar för landstingen för handikappades tandvård.

Det föreligger behov av särskilda insatser för handikappade. Genora kroniska sjukdomar och raedicinering, sora i många fall inverkar menligt på tandstatusen, är stora handikappgmpper ännu mer i behov av kontinuerlig och väl fungerande tandvård än andra människor. Utredningen har inte undersökt eller kartlagt vilka speciella behov eller svårigheter som är förknippade med olika handikapp.

HCK tillstyrker förslaget att landstingen får ett lagstadgat ansvar vad gäller

Prop. 1984/85:79

128

tandvård för handikappade. För att landstingen skall klara denna uppgift anser HCK emellertid dels att landstingen måste ha del av en kartläggning av vilka speciella behov olika handikappgrupper har och hur dessa kan tillgodoses, dels att handikapporganisationerna måste få ett inflytande över planeringen av den framtida tandvården.

Lagförslaget 6 § har i stora drag samma ordalydelse som § 8 i Hälso- och sjukvårdslagen. Av utredningen framgår eraellertid inte raed samma klarhet som i regeringens proposition 1981/82:97 att samarbete eller saraverkan i planeringen även skall ske raed handikapporganisationer. I kommande lagstiftning bör det vara sararaa innebörd i denna paragraf sora i § 8 i HSL.

För barn och ungdoraar föreligger för landstingen ett lagstadgat ansvar, vilket ur förebyggande synpunkt har haft en raycket stor betydelse. För barn raed någon förra av handikapp föreligger, precis sora för vuxna, eraellertid speciella behov. Det skulle vara av raycket stort värde om man redan i utbildningen av tandläkare och annan tandvårdspersonal fick in handikapp­kunskap på schemat. HCK är helt övertygad om att en sådan åtgärd på ett snabbt sätt skulle rätta till många praktiska problera som är förknippade med dagens tandvård.

I utredningen saknas en genomarbetad och bindande tidsplan för hur olika förslag skall genomföras. En sådan är nödvändig för att kunna åstadkomraa förbättringar inora tandvården.

DHR: AUa tandläkarmottagningar, såväl distriktsmottagningar, folktand­vårdsmottagningar som privata mottagningar, måste vara tillgängUga för människor raed funktionshinder. Handikappade skall inte vara hänvisade till speciella raottagningar. DHR föreslår att en förutsättning för att tandläkare skall kunna erhålla ersättning från sarahället raåste vara att hans praktik är tillgänglig för alla patientkategorier.

Tandhygienhternas slällning

Sociahtyrelsen, riksförsäkringsverket, statskontoret, riksrevhionsverket. Landstingsförbundet, Östergötlands läns lanchting, Sveriges landhygienht-förening har tillstyrkt TU 78:s förslag.

Sociahtyrehen: Koraraittén har också övervägt raöjlighetema att låta tandhygienister få arbeta självständigt och kunna bli anslutna till tandvårds­försäkringen. Eftersora hygienistkåren f.n. är relativt begränsad tUl sitt antal avstår komraittén från att lägga frara något förslag. Enligt styrelsens mening är detta välbetänkt. Tills vidare synes det angeläget att hygienisternas insatser i vården prioriteras och att denna prioritering görs på vårdgivarsi­dan. Skulle patientema i nuvarande situation fritt kunna konkurrera om de begränsade hygienistresurserna är det risk för att raånga raed stort vårdbehov får stå tillbaka för dera sora själva skulle kunna sörja för sin tandhälsa genom egenvård. Styrelsen är beredd att, i enlighet med kommitténs uttalade

Prop. 1984/85:79

129

önskan, utreda tandhygienisternas arbetsvillkor.

Riksförsäkringsverket: Riksförsäkringsverket har redan i sill remissyttran­de 1979-02-09 över tandvårdspersonalutredningens rapport nr 

II 

framfört, att praktiska och administrativa skäl talar för att ge tandhygienisterna en självständigare ställning. Verket uttalade därvid att förutsättningarna för att ansluta tandhygienisterna direkt till tandvårdsförsäkringen borde övervägas och erinrade om relationen mellan läkare och sjukgymnast.

RRV: Den modell för saraverkan raellan tandläkare och i första hand tandhygienist sora utredningen utgår ifrån förutsätter dels en lokalmässig samordning, dels en regelmässig delegering av uppgifter från tandläkare till tandhygienist. Enligt RRVs mening kan en sådan modell bli svårgenomför­bar i en framtida situation med ett tandläkaröverskott. Det hade därför varit av värde om utredningen också diskuterat de två mer extrema alternativen för organisation och förmedling av föreybggande tandvård, dvs

-

inora ramen för nuvarande vanligt förekomraande personalresurser, dvs tandläkare och tandsköterska

-

genom en helt självständig tandhygienistisk verksamhet.

Sveriges tandläkarförbund: Tandläkarförbundet konstaterar, att tandhy­gienisternas behörighet nyligen varit föremål för omfattande utredning och att socialstyrelsen så sent som den 1 januari 1982 utfärdat nya föreskrifter i denna fråga. Tandläkarförbundet önskar härutöver fästa uppmärksamheten på att tandläkaren bär det yttersta ansvaret för all vård, som innebär ett arbete i munnen, även när detta arbete är att betrakta som en från tandläkaren delegerad arbetsuppgift. En förändring härvidlag synes kunna innebära betydande administrativa konsekvenser och en utbyggd kontroll­apparat. Tandläkarförbundet saknar därför bärande motiv för att biträda utredningens förslag om ytterligare utredning.

Sveriges tandhygienhtförening: 1 sjätte kapitlets sammanfattning framhålls att tandvården i framtiden skall erbjuda sina tjänster på lika villkor till alla och att den bör främja god tandhälsa hos hela befolkningen. STHF stöder till fullo detta förslag men vill dock påpeka att patienten idag inte har möjlighet att välja behandling av tandhygienist. Detta på grund av att patienten först måste erhålla undersökning och därefter remiss av tandläkare för att få "tandhygienistbehandUng". STHF anser det därför högst angeläget att socialstyrelsen snarast utreder tandhygienisternas arbetsvillkor vilket också föreslås i "Reviderad tandvårdstaxa", kapitel 6.3.7. Ökad möjlighet för patienten att erhålla förebyggande vård utförd av tandhygienist skulle också främja utredningens intentioner att hushålla med de ekonomiska resurser-

Prop. 1984/85:79

130

Bilaga 4

Del remitterade

lagförslaget

1 Förslag till Tandvårdslag

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelse

1 § Med tandvård avses i denna lag åtgärder för att förebygga, utreda och

behandla sjukdoraar och skador i munhålan.

Mål för tandvården

2 § Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på Uka villkor

för hela befolkningen.

Krav på tandvården

3 § Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård.

Detta innebär att den skaU

1.

vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgär­der,

2.

tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

3.

vara lätt tillgänglig,

4.

bygga på respekt för patientens självbestämraande och integritet,

5.    fräraja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och

genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behandlings­metoder sora står till buds.

4 § Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den sora

annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga

kostnaden för den valda behandUngen. Om fömtsättningama för behand­

lingsförslaget eUer kostnadsberäkningen ändras under behandUngsperioden

skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

Den landstingskommunala tandvården

Landstingskommunens ansvar

5 § Varje landstingskomraun skall erbjuda en god tandvård åt dera sora är

bosatta inora landstingskoraraunen. Åven i övrigt skall landstingskoraraunen

Prop. 1984/85:79

131

verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som landstingskom­munen själv bedriver benämns i denna lag folktandvård.

Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskomraun. Föreskrifter om förvaltningsutskottet skall därvid avse kommunstyrelsen.

6

§ Om någon som vistas i landstingskommunen utan att vara bosatt där behöver omedelbar tandvård, skall landstingskommunen erbjuda sådan tandvård.

7

§ Folktandvården skall svara för

1.

regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar tUl och med det år då de fyller nitton år,

2.

specialisttandvård för vuxna,

3.

övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstingskommunen bedömer lämplig.

Tandvård som avses i första stycket 1. skall vara avgiftsfri för patien­ten.

8        § Landstingskommunen skall planera tandvården med utgångspunkt i

befolkningens behov av tandvård.

Planeringen skall avse även den tandvård som erbjuds av annan än landstingskomraunen.

9        § 1 planeringen och UtveckUngen av tandvården skaU landstingskommunen

samverka raed samhällsorgan, organisationer och enskilda.

10      § Landstingskommunerna skall samverka i tandvårdsfrågor som berör

flera landstingskomrauner.

Tandvårdsnämnd

11      § Ledningen av folktandvården utövas av en tandvårdsnärand, i den raån

inte annat följer av sådant beslut sora avses i 3 kap. 14 § koraraunallagen

(1977:179).

Landstingskommunen får tillsätta en särskild tandvårdsnämnd eller uppdra åt en annan nämnd att vara tandvårdsnärand. Har detta inte skett, är förvaltningsutskottet tandvårdsnämnd.

12      § I fråga om särskUd tandvårdsnämnd gäller bestämmelserna i 3 kap.

2-12 §§ kommunallagen (1977:179) i tillämpliga delar.

Personal

13      § 1 folktandvården skall det finnas den personal som behövs för att

raeddela en god tandvård.

Om åligganden för den personal som hänförs till hälso- och sjukvårdsper­sonal och om tiUsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

Prop. 1984/85:79

132

14

§ Tandläkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning enligt lagen (1984:542) ora behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.ra. skall förordnas för viss tid.

15

§ Regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter om behörighet till och tillsättning av tjänster inom folktandvården. Regeringen får överlåta på socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.

Tilhyn

16      § Socialstyrelsen har tillsynen över folktandvården. Styrelsen skall därvid

följa och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tillsyn har styrelsen rätt

att företa inspektioner.

Ytterligare föreskrifier

17      § Regeringen bemyndigas att i fråga om folktandvården meddela

ytterUgare föreskrifter till skydd för enskUda eller beträffande verksamhe­

tens bedrivande i övrigt.

Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda.

Tandvården i krig m.m.

18     § Regeringen bemyndigas att meddela särskilda föreskrifter om tandvår­

den i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som

är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

1.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986, då folktandvårdslagen (1973:457) skaU upphöra att gälla.

2.

Förekoraraer i lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift sora har ersatts genom bestämmelse i denna lag tillämpas i stället den nya bestämraelsen.

Prop. 1984/85:79

133

Innehåll

Sid

Proposition   .................................................... 

1

Propositionens huvudsakliga innehåll ..................... 

1

Propositionens lagförslag   .................................. 

3

Utdrag av regeringsprotokoll den 11 oktober 1984  .. 

...... 

6

1

Inledning .................................................... 

...... 

6

2

Allraänna utgångspunkter   ............................ 

7

3

Den lagtekniska lösningen .............................. 

12

3.1      Lagens uppbyggnad  .......................... 

14

4

Mål för tandvården  ...................................... 

14

5

Krav på tandvården....................................... 

18

6

Patienten i tandvården  ................................ 

25

7

Landstingens ansvar för tandvården - ansvarets innebörd och orafattning   

27

7.1   Folktandvården..................................... 

.... 

31

7.1.1

Barn-och ungdorastandvården   ...... 

31

7.1.2

Vuxentandvården ......................... 

34

7.1.2.1

Specialisttandvården........... 

34

7.1.2.2

AUmäntandvården   ............ 

35

7.1.2.3

Sjukhustandvården ............. 

39

7.1.2.4

Tandvården   för  vissa   handikappade

m.fl.................................. 

.... 

41

7.2

Folktandvårdens personal ....................... 

43

7.3

Ledning och organisation av folktandvården         

44

8

Planering och samverkan i tandvården  ............. 

45

9

Statens roll   ............................................... 

50

10

Tandhygienisternas ställning   ......................... 

52

11

Upprättat lagförslag   ................................... 

53

12

Specialmotivering......................................... 

53

13

Hemställan   ............................................... 

.... 

73

14

Beslut ....................................................... 

.... 

73

Utdrag av lagrådets protokoll den 30 oktober 1984   

.... 

74

Utdrag av regeringsprotokoll den 1 november 1984   

75

Bilagor

1

Sammanfattningar av beiänkandena (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet samt (Ds S 1983:4) Sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter          

84

2

Tandvårdsutredningens lagförslag ...................... 

.... 

89

3

Sammanställning av remissyttranden över beiänkandena (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet samt (Ds S 1983:4) Sjuk­hustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter           

93

4

Det reraitterade lagförslaget   ........................... 

.. 

130