Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Regeringens proposition 1989/90:81

om ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården, m. m.

Prop. 1989/90:81

Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagils upp i bifogade utdrag ur regeringsprolokollet den 25 januari 1990 för de ålgärder och del ända­mål som framgår av föredragandens hemställan.

På regeringens vägnar Ingvar[REDACTED_EFTERNAMN]

Ingela[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

1 propositionen föreslås en ny utformning av ledningen av den medicinska vårdverksamheten inom den offentliga hälso- och sjukvården.

Liksom för närvarande skall del vara en uppgift för sjukvårdshuvud­mannen all fritt organisera hälso- och sjukvården på det sätt han finner ändamålsenligt. När del däremot gäller ledningen av viss medicinsk verk­samhet föreslås en lagreglering. Om det behövs med hänsyn till patienter­nas säkerhet i vården skall det vid enheter som arbetar med diagnostik eller vård och behandling finnas en särskild läkare som har etl samlat ansvar för ledningen av verksamheten. En sådan läkare skall benämnas chefsöverläkare. Socialstyrelsen bestämmer vilka enheter som skall ledas av en chefsöverläkare. Vid andra enheter är huvudmannen fri alt bestäm­ma kompetensen hos den som skall leda verksamheten.

Chefsöverläkarens ledningsuppgifter skall avse både de administrativa och de medicinska uppgifterna vid enheten. Chefsöverläkaren skall ha en specialistkompetens med i huvudsak samma inriktning som verksamheten vid enheten. Del förutsätts all han har administrativa och ekonomiska insikter saml besitter de personliga egenskaper som utmärker en god ledare.

Chefsöverläkaren skall kunna delegera enskilda ledningsuppgifter lill kompetenta och erfama medarbetare vid enheten. Vid delegering av led­ningsuppgifter är han skyldig alt följa den av sjukvårdshuvudmannen bestämda organisationen, vilket innebär alt ledningsuppgifterna inte kan

Riksdagen 1989/90. 1 saml Nr 81

läggas på annan befattningshavare än den som sjukvårdshuvudmannen lill-     Prop. 1989/90:81 satt under chefsöverläkaren.

1 propositionen läggs också fram förslag om patienlansvariga läkare. Förslaget innebär att det vid enheter som leds av chefsöverläkare för varje patient skall utses en läkare som palientansvarig. En palienlansvarig läka­re skall ha legitimation som läkare. Han skall bl. a. svara för att patienten undersöks så all en säker diagnos kan ställas och alt patienten får den medicinska vård och behandling som dennes tillstånd fordrar. Han skall samordna undersöknings- och behandlingsåtgärder, se lill all patienten in­formeras om sitt hälsotillstånd och länkbara behandlingsåtgärder samt se till alt patienten får en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen.

Propositionen behandlar även frågan om ökade möjligheter för enskilda all flytta lill långvårdsklinik i annal landsting än hemlandstinget eller serviceboende i en annan kommun än hemkommunen. I anslutning därtill föreslås en lagregel som ger en landstingskommun vidgad befogenhet alt erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosalt i en annan landstings­kommun.

Förslagens genomförande kräver vissa ändringar i hälso- och sjukvårds­lagen (1982:763). Vidare uppkommer behov av följdändringar i en del andra lagar. Föreskriften om landstingskommuns vidgade befogenhet all erbjuda vård åt utomlänspatienter avses gälla fr. o. m. den 1 juli 1990. Den nya regleringen beträffande ledningsansvaret och palientansvarig läkare föreslås träda i krafl den 1 juli 1991.

Propositionens lagförslag

Prop. 1989/90:81

1 Förslag till

Lagom ändring i hälso-och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs alt 4 och 1315§§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4§ Om någon som vistas inom landstingskommunen ulan all vara bosalt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, skall landstingskommunen erbjuda sådan vård.

En landstingskommun får också i andra fad erbjuda hälso- och sjuk­vård åt den som är bosall i en annan landstingskommun, om landstings­kommunerna kommer överens om det.

13

§

I hälso- och sjukvården skall del I hälso- oeh sjukvården skall del

finnas den personal som behövs för finnas den personal som behövs för

att meddela god vård.

all meddela god vård. Vid en enhet

som avses i 14 § skad för varje pati­ent utses en patientansvarig legiti­merad läkare.

Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

14§'

En särskild läkare skad finnas

Vid en enhet för diagnostik eller

som ansvarar för ledningen av den

vård och behandling med del verk-

medicinska verksamheten inom det

samhelsområde som landstings-

verksamhetsområde som lands-

kommunen bestämmer skall det,

tingskommunen bestämmer. En så-

om det behövs med hänsyn tid pati-

dan läkare benämns överläkare i

entsäkerhelen, finnas en särskild lä-

fråga om verksamhet på sjukhus och

käre med specialistkompetens som

distriktsläkare i fråga om verksam-

svarar för den samlade ledningen av

het utanför sjukhus. En överläkares

verksamheten. En sådan läkare be-

åligganden kan omfatta även verk-

nämns chefsöverläkare. Vid led­

samhet utanför sjukhuset och en

ningens utövande skall denne, i frå-

dislriktsläkares åligganden även

gor som avser annat än diagnostik

verksamhet på sjukhus. Vid utövan-

eller vård och behandling av enskil­

de; av denna ledning skall läkaren i

da patienter eller utseende av pati-

frågor som inte rör vården av en-

enlansvariga läkare, följa de före-

skilda patienter följa de föreskrifter

skrifter som landstingskommunen

som landstingskommunen kan

kan meddela,

meddela.

Landstingskommunen   kan för-

Chefsöverläkaren får uppdra åt

ordna en annan läkare atl fullgöra

sådana befattningshavare vid enhe-

' Senaste lydelse 1983:335.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Prop. 1989/90:81

från bestämmelsen iförsta stycket.      finnas chefsöverläkare.

viss del av en överläkares eller di­striktsläkares åligganden enligt första stycket.

Regeringen eller efler regeringens bemyndigande socialstyrelsen får för särskilt fall medge undantag

ten, som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda ledn ingsuppgifter.

Regeringen eller efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen be­stämmer vid vilka enheter det skad

15§

Läkare under allmänljänslgöring eller specialistutbildning enligt lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket skall förordnas för viss lid.

Läkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvår­den m. m. skall förordnas för viss lid.

Denna lag träder i krafl i fråga om 4 och 15 §§ den 1 juli 1990 och i övrigt den Ijuli 1991.

2 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lag om ändring i lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall

Härigenom föreskrivs atl 2§ lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall' skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2§ Vård enligt denna lag bereds på sjukhus som drivs av staten, landstings­kommun eller kommun som ej tillhör landstingskommun. Vård får efler regeringens bestämmande beredas även på annan vårdinstitution. Vad i denna lag sägs om sjukhus gäller även sådana institutioner.

Vad som sägs om överläkare i

Med överläkare förstås i denna

denna lag gäller även biträdande

lag chefsöverläkare som avses i

överläkare som anförtrotts särskild

14 § hälso- och sjukvårdslagen

sjukavdelning. Regeringen eller den

(1982:763). Denne får uppdra ål er-

myndighet som regeringen bestäm-

farna läkare med spedalistkompe-

mer får uppdra ål annan läkare all

tens inom psykiatrin all fullgöra

fullgöra uppgifter som enligt denna

uppgifter som enligt denna lag an­

lag ankommer på överläkare.

kommer på överläkare.

För behandling av vissa frågor enligt denna lag finnas utskrivnings-nämnder med de verksamhetsområden regeringen bestämmer och en för riket gemensam psykiatrisk nämnd.

Denna lag träder i krafl den 1 juli 1991.

Lagen omtryckt 1982:782.

3 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lag om ändring i transplantationslagen (1975:190)

Härigenom föreskrivs att i 3§ transplantationslagen (1975:190)' ordet "överläkare" skall bytas ul mot "chefsöverläkare".

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

' Senaste lydelse av 3§ 1982:769.

4 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lag om ändring i passlagen (1978:302)

Härigenom föreskrivs atl i 20, 22, 24,28 och 34§§ passlagen (1978:302)' ordet "överläkare" i olika böjningsformer skall bytas ul mot "chefsöverläkare" i motsvarande form.

Denna lag träder i krafl den 1 juli 1991.

' Senaste lydelse av 22 §1986:243 28§ 1986:1177 34§ 1983:246.

5 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus

Härigenom föreskrivs alt i 3 och 4§§ lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus ordet "Överläkaren" skall bytas ut mot "Chefsöverläkaren".

Denna lag träder i krafl den I juli 1991.

6 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

Härigenom föreskrivs att i 24 och 45 §§ lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall ordet "överläkaren" skall bytas ut mot "chefsöver­läkaren".

Denna lag träder i kraft den 1 juh 1991.

7 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lagom ändring i smittskyddslagen (1988:1472)

Härigenom föreskrivs alt i 46 48, 50, 52 och 62 §§ smitlskyddslagen (1988:1472) ordet "överläkare" i olika böjningsformer skall bytas ul mot "chefsöverläkare" i motsvarande form.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

10

Socialdepartementet

Pp. 1989/90:81

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 25 januari 1990

Närvarande: statsministem[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden[REDACTED_EFTERNAMN], Hjelm-Wallén, S.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], R.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], G.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Freivalds,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN]

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Proposition om ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården, m. m.

1 Inledning

Ledningen av den medicinska verksamheten inom den offentliga hälso-och sjukvården har sedan lång lid tillbaka varit anförtrodd läkare. De nu gällande bestämmelserna om ansvaret för denna ledning finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), som trädde i krafl den 1 januari 1983. Bestämmelsema om ledningsansvaret har i HSL begränsats till den medi­cinska verksamheten. Ansvaret bmkar benämnas medicinskt ledningsan­svar. I 14§ HSL föreskrivs alt överläkare skall ha del medicinska lednings­ansvaret på sjukhus och att distriktsläkare skall ha detta ansvar i fråga om verksamhet utanför sjukhus. Överläkarens åligganden kan dock omfatta även verksamhet utanför sjukhuset och distriktsläkarens åligganden även verksamhet på sjukhus.

I HSL finns däremoi inte några bestämmelser om ledningen av den administrativa verksamheten. I dessa frågor är sjukvårdshuvudmannen hell fri vid val av ledningsansvarig person. Detta ledningsansvar bmkar kallas administrativt ledningsansvar.

Ledningsansvaret enligt 14§ HSL innefattar således endast den medi­

cinska verksamheten. Denna begränsning innebär en förändring i förhål­

lande lill tidigare reglering. Före år 1971 hade överläkaren enligt den då

gällande sjukvårdslagen (1962:242) både ett medicinskt och ett administ­

rativt ledningsansvar. Bestämmelser om ett medicinskt ledningsansvar

också inom den öppna vården utanför sjukhus tillkom först år 1973, i

samband med att provinsialläkarväsendet omvandlades lill en distriklslä-

karorganisalion (SFS 1972:665). - Fr.o.m. år 1971 öppnades genom

ändring i sjukvårdslagen en möjlighet atl ha flera överläkare vid samma

klinik, något som tidigare inte varit möjligt (SFS 1970:211). Om så skedde

skulle de administrativa ledningsuppgiflema läggas på en av överläkama

vid kliniken såsom en särskild lilläggsuppgifl. Den läkare som fick dessa

uppgifter benämndes klinikchef vid sjukhus. I samband med att distrikts-

läkarorganisalionen tillkom gjordes också inom denna verksamhet ålskill-

11

nad mellan administrativa och medicinska ledningsuppgifter. Den läkare     Prop. 1989/90:81 som där erhöll de administrativa ledningsuppgiflema benämndes distrikts-överläkare.

Vilka uppgifter som ingår i det medicinska ledningsansvaret framgår inte av 14§ HSL. Dessa uppgifter preciserades emellertid i olika hänseen­den i motiven i propositionen 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m. m., som utgjorde gmnd för HSL. I propositionen framhöll föredragan­de statsrådet alt ansvarsfrågoma inom hälso- och sjukvården var kompli­cerade och all vissa ytterligare klarlägganden kunde behövas. Vissa frågor som rörde ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvården borde därför ses över av en särskild utredning.

Med stöd av regeringens bemyndigande den 24 mars 1983 tillkallade dåvarande statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN] en särskild utredare, f. d. avdelningschefen vid socialstyrelsen Sven[REDACTED_EFTERNAMN], atl se över ansvarsfördelningen mellan olika yrkesgmpper inom hälso- och sjukvården, m. m. Översynen skulle bl.a. syfta till att ytterligare klarlägga den närmare omfattningen av del medicinska ledningsansvaret.

Utredningsmannen, som antog benämningen ÖVA på utredningen, överiämnade hösten 1984 betänkandet (Ds S 1984:12) Vissa ansvarsfrågor i hälso- och sjukvård.

Belänkandet fick ell blandat mottagande vid remissbehandlingen. Landstingsförbundet och många sjukvårdshuvudmän framhöll all bestäm­melserna om del medicinska ledningsansvaret, med den uttolkning av ansvarets omfattning och innebörd som ÖVA gjort, utgjorde ett allvarligt hinder för en rationellt bedriven hälso- och sjukvård. Också flera fackliga organisationer uttryckte kritik mot regleringen av det medicinska led­ningsansvaret som del tolkats i betänkandet.

Med anledning av den kriiik som framfördes vid remissomgången har frågan om del medicinska ledningsansvaret setts över inom socialdeparte­mentet. Resultatet av översynen redovisades våren 1987 i promemorian (Ds S 1987:4) Ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården m.m.

Till protokollet i detta ärende bör fogas promemorians lagförslag som bilaga 1.

Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissinstan­sema och övriga som har yttrat sig över promemorian samt en samman­ställning över deras yttranden bör fogas lill protokollet i detta ärende som bilaga 2.

Med utgångspunkt i promemorian och de synpunkter som framkommit vid remissbehandlingen av denna har frågan om utformningen av led­ningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården beretts ytterligare inom socialdepartementet, varvid förslag utarbetats lill ändrad reglering i HSL och till konsekvensändringar i vissa andra lagar.

Regeringen beslöt den 26 oktober 1989 all inhämta lagrådets yttrande över de upprättade lagförslagen. De lagförslag som remitterades lill lagrå­det bör fogas lill protokollet i detta ärende som bilaga 3.

Lagrådet har i sitt yttrande föreslagit vissa ändringar i utformningen av

förslaget lill lag om ändring i HSL. Vidare har lagrådet redovisat några

12

synpunkter i anslutning till den föreslagna följdlagsliflningen. Jag åter-     Prop. 1989/90:81 kommerlill lagrådels förslag och synpunkter i specialmotiveringen (s. 48,50 och 51). Lagrådets yttrande bör fogas lill protokollet i ärendet som bilaga 4.

Utöver de här berörda ledningsfrågoma vill jag till samtidig behandling la upp spörsmålet om möjlighetema för enskilda atl flytta till långvårds-plats i ell annal landsting än hemlandstinget resp. lill serviceboende i annan kommun än hemkommunen. Frågan har behandlats av äldredelega-lionen i dess rapport (Ds 1989:27) Ansvaret för äldreomsorgen, varvid förslag har lagts fram om viss lagändring för all ge sjukvårdshuvudmännen vidgade möjligheter all erbjuda hälso- och sjukvård ål utomlänspatienter. Äldredelegalionens rapport har remissbehandlats. En sammanställning över remissyttrandena i den nu aktualiserade frågan har gjorts inom social­departementet i ärendet H 3000/1989.

I frågan om flyllningsmöjligheler harjag särskilt samrått med statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN].

2 Allmän motivering i fråga om ledningsansvar m.m.

2.1 Hälso- och sjukvårdens utveckling

Tiden efter andra världskriget har varit en expansiv och dynamisk period för den offentliga hälso- och sjukvården. När jag i del följande talar om hälso- och sjukvård avser jag den offentligt bedrivna verksamheten, om jag inte anger något annat. Fram lill början av 1970-lalel genomfördes en omfattande specialisering av verksamheten vilket i hög grad har salt sin prägel på dagens hälso- och sjukvård. Tidigare var s. k. odelade lasarett, dvs. sjukhus med endast en överläkare, vanliga. De medicinska framstegen ledde lill all de odelade lasaretten efter hand kom all framstå som alltmer otidsenliga. De började då atl organisatoriskt delas in i kliniker för olika slags specialiteter. I ledningen för varje klinik fanns en överläkare. Den då gällande lagstiftningen medgav inte alt det fanns mer än en överläkare vid en klinik. En allt längre gående specialisering och tillkomsten av nya kunskapsområden ledde lill all allt fler kliniker inrättades vid sjukhusen. Till denna utveckling bidrog också det förhållandel all överläkartjänsler var attraktiva, något som var betydelsefullt bl. a. ur rekryteringssynpunkt.

Utvecklingen ledde lill en splittring av verksamheten som så småningom blev ell hinder för ell effektivt utnyttjande av resursema. För atl bryta denna utveckling ändrades sjukvårdslagen fr.o.m. den 1 januari 1971 så, all det blev möjligt att inrätta flera överläkartjänsler inom samma klinik. Ändringen fick avsedd effekt och nybildningen av kliniker har därefter varit begränsad.

Utvecklingen har också inneburit all medicinsk serviceverksamhet av

olika slag tillkommit i snabb takt. Antalet särskilda serviceavdelningar har

kontinuerligt vuxit. Detta har inneburit all hälso- och sjukvården har

utvecklats lill en organisation med en långt driven specialisering och

arbetsfördelning mellan olika enheter.

13

Inriktningen mot en ökad specialisering har haft både positiva och Prop. 1989/90:81 negativa effekter. Den mest positiva har varit förbättrade möjligheter att diagnostisera och framgångsrikt behandla fler sjukdomar och skador än tidigare. I varje högt specialiserad verksamhet finns emellertid en påtaglig risk för all delama prioriteras på bekostnad av helheten. Inom hälso- och sjukvården har detta lett lill all patienter ofta remitteras från den ena specialistfunklionen lill den andra utan all någon känner ell samlat ansvar för patienten. Detta måste ses som en brist i vårdens kvalitet och kan gå ul över patientens trygghet i vården.

Även den hälso- och sjukvård som bedrivs utanför sjukhusen har för­ändrats. Tidigare upprätthölls denna verksamhet av en ensam provinsial­läkare med ständig beredskap. Numera har provinsialläkaren ersatts av en primärvårdsorganisalion med flera läkare och annan personal knutna lill en vårdcentral.

Hälso- och sjukvården har av tradition varit hierarkiskt uppbyggd och läkama har haft en dominerande ställning. Övrig personal hade tidigare en assisterande roll. Efler hand har utbildningsnivån höjts för all hälso- och sjukvårdspersonal. Skillnaden mellan läkarnas och övriga personalkatego­riers kunskaper och färdigheter har minskal. Del minskande gapet i detta avseende, tillkomsten av nya ofta högt specialiserade yrkesgmpper och den fortgående specialiseringen av verksamheten har gjort del nödvändigt med både ett utvecklat samarbete och en arbets- och ansvarsfördelning mellan de olika personalkategorierna. Lag- eller teamarbele med ett stort reellt självständigt ansvar för alla lagmedlemmar har utformats främst inom den s. k. sektoriserade psykiatrin och inom primärvården.

Sjukskölerskoma i vårt land har mer självständiga arbetsuppgifter än sjuksköterskoma i många andra jämförbara länder. Delsamma gäller bam-morskoma, som sedan länge fullgör uppgifter som i andra länder ankom­mer på läkare. Också sjukhusfysiker, medicinlekniker, sjukgymnaster, ku­ratorer, arbetsterapeuter och psykologer har långtgående självständiga ar­betsuppgifter.

Omvårdnad har utvecklats till er.l särskilt kompetensområde som sjuk­sköterskan har ett betydande faktiskt ansvar för. Med omvårdnad avses sådana åtgärder som skall tillgodose vissa gmndläggande behov hos pati­enten. Del gäller behov som denne normall själv kan tillgodose men på gmnd av sjukdom, skada eller handikapp behöver hjälp med. Omvårdnad är en del av vård och behandling och utmärks bl. a. av all de ingående momenten vanligen inte är föremål för särskilda ställningstaganden från den ansvarige läkarens sida. En allt intensivare forskning har under de senaste åren bedrivits kring frågoma som rör omvårdnad. Forskningen inom detta område har dock en kort tradition i vårt land. Den är mer etablerad i länder som t. ex. USA och England.

14

2.2 Ledningen av hälso- och sjukvården

Prop. 1989/90:81

2.2.1 Den politiska ledningen

Den statliga styrningen och kontrollen av hälso- och sjukvården sker genom främst lagbestämmelser av ramlagskaraktär i HSL. Bestämmelser­na anger allmänna riktlinjer och mål för hälso- och sjukvården. Genom bestämmelserna läggs fast de ramar inom vilka verksamheten skall bedri­vas och anges de krav som samhället ställer på denna. Sjukvårdshuvud­männens möjligheter atl själva på den kommunala självstyrelsens villkor handha verksamheten är sålunda ganska omfattande. 1 motiven till HSL uttalades också att lagen borde ge stort utrymme för sjukvårdshuvudmän­nen all själva utforma vården efter lokala och regionala behov och fömt­sättningar.

De övergripande besluten om hälso- och sjukvårdens mål och inriktning i enlighet med HSL fallas av landstinget. 1 övrigt ligger ledningen av hälso-och sjukvården i varje landstingskommun hos hälso- och sjukvårdsnämn­den (10§ första stycket HSL). Landstingskommunen får tillsätta en sär­skild hälso- och sjukvårdsnämnd eller uppdra åt en annan nämnd att vara hälso- och sjukvårdsnämnd. Om delta inte har skett, är förvaltningsutskot­tet hälso- oeh sjukvårdsnämnd (10§ andra stycket HSL). Under nämnden finns andra organ för ett mer decentraliserat politiskt beslutsfattande, i första hand direktioner eller länssjukvårdsnämnder och primärvårds-nämnder med avgränsade ansvarsområden. Några bestämmelser härom finns dock inte i HSL. Efler hand har öppnats möjlighet all inrätta även andra decentraliserade nämnder, senast genom lagen (1985:127) om sär­skilda organ i landstingskommunerna. Enligt denna lag kan inrättas t. ex. sektorövergripande primärvårdsnämnder. Nämndema kan anförtros häl­so- och sjukvårdsuppgifter under hälso- och sjukvårdsnämnden men också uppgifter under andra centrala nämnder, exempelvis folktandvård under tandvårdsnämnden och särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda under omsorgsnämnden. Kompetensfördelningen mellan de olika nämn­der som på detta sätt kan finnas fastställs i allmänhet av landstinget i reglementen.

1 praktiken förs de politiska besluten om hälso- och sjukvården ul till den praktiska verksamheten genom befattningshavare i den administrati­va ledningen, i första hand sjukhusdirektörer, chefsläkare och klinikchefer resp. dislriklsöverläkare och primärvårdschefer. Flertalet sjukvårdshuvud­män har sålunda valt att också efler ikraftträdandet av HSL den 1 januari 1983 i huvudsak behålla den tjänstemannaorganisation som tidiga­re reglerades i sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen (1972:676) vad avser det administrativa ledningsansvaret. Gällande lagstiftning innehål­ler dock inte några bestämmelser med krav på all sådana befattningshava­re skall finnas. Som jag tidigare framhållit är sjukvårdshuvudmannen helt fri när det gäller all organisera verksamheten i administrativt hänseende. Också den medicinskt ledningsansvarige läkaren är skyldig att iaktta poli­tiska beslut som inte direkt rör vården av enskilda patienter. Jag återkom­mer strax lill denna fråga.

15

2.2.2 Medicinskt ledningsansvar

Prop. 1989/90:81

För all värna palienlemas säkerhet i vården har det ansetts nödvändigt all i lag lägga fast vem som har ansvaret för ledningen av den medicinska verksamheten inom hälso- och sjukvården. Som jag tidigare nämnt kallas detta ansvar medicinskt ledningsansvar och bestämmelser om det finns i 14 § HSL.

Också i tidigare sjukvårdslagstiftning fanns bestämmelser om den medi­cinska ledningen. Enligt 1962 års sjukvårdslag skulle del vid varje sjukhus finnas läkare som hade atl ansvara för sjukvårdens behöriga och ända­målsenliga handhavande, var och en inom del ansvarsområde som hade anförtrotts honom (16§). De läkare som åsyftades var överläkare, sjukslu-guläkare och sjukhemsläkare.

Före år 1971 avsåg ledningsansvaret ell samlat ansvar för verksamhets­området. Någon uppdelning på en medicinsk och en administrativ del gjordes inte. Delta var inte heller nödvändigt för verksamhetens bedrivan­de, eftersom det fanns endast en överläkare vid varje klinik. Fr. o. m. nämnda år öppnades emellertid, som jag tidigare nämnt, en laglig möjlig­het all ha flera överläkare vid samma klinik. Härvid kom man atl skilja de medicinska ledningsfunktionerna från de administrativa. Med överläkar­tjänsterna skulle alltid följa ett medicinskt ledningsansvar. Varje överläka­re fick således ett medicinskt ledningsansvar inom sitt begränsade verk­samhetsområde. Det administrativa ledningsansvaret för hela kliniken skulle sjukvårdshuvudmannen uppdra åt en av överläkama såsom en särskild lilläggsfunklion. Den överläkare som fick denna uppgift benämn­des klinikchef. Någon möjlighet att lägga de administrativa ledningsupp­gifterna på någon inom en annan yrkeskategori eller på en annan läkare än en överläkare fanns inte. Bestämmelser om klinikchefen fanns i 13 och 15§§ sjukvårdskungörelsen.

Inom den öppna vården utanför sjukhus har situationen varit annorlun­da. För provinsialläkaren, som arbetade ensam inom sill distrikt, fanns det inte något behov att reglera ledningsansvaret. 1 samband med all provinsialläkarväsendet omvandlades till en distriktsläkarorganisalion år 1973 förändrades situationen. Inom varje distrikt kunde del finnas flera läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Bestämmelser om ell ledningsansvar infördes därför också för distriktsläkarverksamheten. Även här gjordes åtskillnad mellan ett medicinskt och ett administrativt ledningsansvar. Varje distriktsläkare fick ell medicinskt ledningsansvar inom sitt verksamhetsområde. Den distriktsläkare som därtill fick ell administrativt ledningsansvar benämndes dislriklsöverläkare. Bestäm­melserom dislriklsöverläkaren fanns i 8 och 9§§ sjukvårdskungörelsen.

Hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04, HSU) diskuterade det medicinska ledningsansvaret i sitt betänkande (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården. Utredningen fann alt del förelåg övervä­gande skäl att behålla det medicinska ledningsansvaret som ett i lag inskri­vet åliggande för läkare i överordnad ställning.

1 propositionen 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m. avvisade

föredragande statsrådet yrkanden som framförts av vissa remissinstanser

16

om all det medicinska ledningsansvaret inte borde vara förbehållet läkare. Prop. 1989/90:81 Däremoi var del inte nödvändigt att all medicinsk verksamhet skulle omfattas av del medicinska ledningsansvaret. I de enskilda fall när vård­mässiga och organisatoriska skäl talar för del föreslog föredraganden att dispens skulle kunna ges från lagens bestämmelser om det medicinska ledningsansvaret. Föredraganden framhöll också all det föreföll troligt att utvecklingen inom hälso- och sjukvården skulle komma att förstärka beho­vet av alternativa lösningar när det gällde ledningen av verksamheten. Riksdagen antog propositionen utan erinran mot dessa ställningstaganden (SoU 1981/82:51, rskr.381).

Bestämmelserna om det medicinska ledningsansvaret togs in i 14 § HSL. Efler en ändring i paragrafen år 1983 (SFS 1983:335), genom vilken möjlighet öppnades för sjukvårdshuvudmännen all låta verksamhet vid lokala sjukhem omfattas av distriktsläkarens medicinska ledningsansvar, har 14 § följande lydelse.

En särskild läkare skall finnas som ansvarar för ledningen av den medi­cinska verksamheten inom del verksamhetsområde som landstingskom­munen bestämmer. En sådan läkare benämns överläkare i fråga om verk­samhet på sjukhus och distriktsläkare i fråga om verksamhet utanför sjukhus. En överläkares åligganden kan omfatta även verksamhet utanför sjukhuset och en distriktsläkares åligganden även verksamhet på sjukhus. Vid utövandet av denna ledning skall läkaren i frågor som inte rör vården av enskilda patienter följa de föreskrifter som landstingskommunen kan meddela.

Landstingskommunen kan förordna en annan läkare all fullgöra viss del av en överläkares eller distriktsläkares åligganden enligt första stycket.

Regeringen eller efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen får för särskilt fall medge undantag från bestämmelsen i första slyckei.

Av lagtexten och molivullalandena lill denna framgår all del medicin­ska ledningsansvaret inte avser ledningen av alla funktioner inom verksam­hetsområdet utan är begränsat lill de medicinska uppgifterna. Ledningsan­svaret omfattar diagnoslik, vård och behandling i det enskilda fallet och innebär ett yttersta ansvar för alt underställd personal fullgör sina medi­cinska åligganden. Ansvaret omfattar fömtom vård av enskilda patienter i strikt mening också in- och utskrivning av patienter, innefattande även prioritering mellan patienter och ansvar för remitterade patienter. 1 led­ningsansvaret ingår också ett ansvar för alt patientjournal förs för patien­ten, att befintlig medicinsk-leknisk utmstning används på det sätt som från sjukvårdssynpunkt bäst gagnar patienten saml ansvar för en riktig och säker medicinering.

I frågor som inte gäller vården av enskilda patienter är den medicinskt

ledningsansvarige läkaren skyldig all följa de föreskrifter som sjukvårds­

huvudmannen kan meddela. Med föreskrifter avses både uttryckliga beslut

av landstinget, hälso- och sjukvårdsnämnden eller det särskilda organet

och direktiv av olika slag från administrativa chefer enligt riktlinjer från

de politiska organen. När del däremoi gäller frågor om diagnostik, vård

och behandling i del enskilda fallet har sjukvårdshuvudmannen inte räll

att meddela sådana föreskrifter. I dessa frågor är det den medicinskt

17

2   Riksdagen 1989/90. 1 saml. Nr 81

ledningsansvarige som ensam beslutar. Inte heller i sistnämnda avseende Prop. 1989/90:81 torde del i strikt mening vara fråga om ell hell oinskränkt ledningsansvar. Genom huvudmannens ansvar för all resurser anvisas och fördelas är den ledningsansvarige i sin verksamhet självklart hänvisad lill bl. a. den perso­nal och tekniska utmstning som har ställts lill förfogande. Han måste också beakta om föreskrivna åtgärder skall ulföras vid kliniken eller vid någon annan klinik eller kanske vid ett hell annal sjukhus.

Enligt paragrafens andra stycke kan sjukvårdshuvudmannen förordna en annan läkare all fullgöra en del av de uppgifter som faller inom överlä­karens eller distriktsläkarens medicinska ledningsansvar. Ell sådant för­ordnande får, såsom framgår av bestämmelsens ordalydelse, avse endast en viss del av den ledningsansvariges åligganden. Av föredragande statsrå­dets uttalanden i propositionen (1981/82:97) framgår vidare alt del fömt­sätts all den läkare som tilldelas uppgiften har specialislbehörighel inom verksamhetsområdet (propositionen s. 82).

2.2.3 Administrativt ledningsansvai

Några författningsbestämmelser om del administrativa ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården finns inte längre. Bestämmelserna i 14§ HSL reglerar, somjag tidigare redovisat, endast del medicinska ledningsansva­ret.

1 äldre sjukvårdslagstiftning däremoi fanns tämligen detaljerade be­stämmelser också om del administrativa ledningsansvaret, även när detta inte var kopplat lill ell medicinskt ledningsansvar. Sådana uppgifter kunde tillkomma såväl läkare som tjänstemän med annan utbildning. I sjuk­vårdslagen och sjukvårdskungörelsen fanns i fråga om sjukhusen bestäm­melser om administrativa befogenheter och skyldigheter för sjukhusdirek­törer, styresmän, chefsläkare, blockchefer och klinikchefer (13 och 14§§ lagen och 1015§§ kungörelsen).. I sjukvårdskungörelsen fanns vidare sådana bestämmelser om distriktsöverläkare (8 och 9§§). 1 sjukvårds­kungörelsen reglerades också skyldigheten för distriktsläkare resp. över­läkare atl rätta sig efter vad politiska nämnder och överordnade chefer föreskrev om deras tjänster, i de fall det gällde frågor som inte hörde direkt till deras medicinska verksamhet (29 och 31 §§). De sistnämnda bestäm­melsema har fåll en motsvarighet i 14§ första stycket sista meningen HSL.

Skälet till all del administrativa ledningsansvaret lämnats oregleral i HSL var dels en strävan atl låta sjukvårdshuvudmännen själva få bestäm­ma sin organisation, dels ett önskemål all kunna utse också någon annan än en läkare lill t. ex. klinikchef.

När författningsregleringen i sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen i

denna del försvann vid HSL:s tillkomst uppkom ett behov all i annan

ordning reglera motsvarande förhållanden. Sjukvårdshuvudmännen har

därför själva fattat beslut om lokala bestämmelser på detta område, vilka i

allt väsentligt har samma innehåll som den tidigare regleringen i sjuk­

vårdslagen och sjukvårdskungörelsen. På det sättet har, som jag tidigare

nämnt, den administrativa organisationen i huvudsak behållits oföränd­

rad även sedan HSL trätt i kraft.

18

2.3 Medicinskt yrkesansvar m. m.

Prop. 1989/90:81

Var och en som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har ett personligt ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Detta ansvar bmkar benämnas del medicinska yrkesansvaret. Det medicinska yrkesan­svaret berör inte frågan i vilket förhållande yrkesutövaren står lill sina kolleger eller lill andra yrkesutövare på arbetsplatsen. Ansvaret har således inte något all göra med hur verksamheten skall ledas.

Vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal anges i 1 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsyns­lagen). Hit räknas bl.a. personal vid sjukhus eller andra inrättningar för vård av patienter som drivs av del allmänna eller av enskilda med bidrag från del allmänna eller efler särskilt tillstånd samt den som i annat fall i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelar vård ål patienter eller tillhör personal som biträder en sådan yrkesutövare i vården. Hälso- och sjukvårdspersonalen slår i sin yrkesutövning under tillsyn av socialstyrel­sen.

I lillsynslagen finns också bestämmelser om del medicinska yrkesansva­ret. För vissa yrkesgmpper har ansvaret preciserats i särskilda instmk­tioner och reglementen såsom allmänna läkarinstmktionen (1963:341) och reglementena för bammorskor (1955:592) och sjuksköterskor (1957:656). Hämtöver har socialstyrelsen meddelat föreskrifter som berör hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och ansvar. Som exempel kan nämnas föreskrifter för legitimerade optiker (SOSFS 1981:11).

Den centrala bestämmelsen om yrkesansvarel i tillsynslagen föreskriver all den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen "skall vinnlägga sig om all ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård" (5 § första stycket första meningen). Vad som avses med sakkunnig vård preciseras för läkare i allmänna läkarinstmktionen. Enligt instmktionen åligger del varje läkare "all i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt, den behandling, som patientens tillstånd fordrar" (3 §1)).

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom eller henne i yrkesutövningen kan enligt lillsynslagen åläggas disciplinpåföljd, om felet inte är ringa. Påföljden är erinran eller vaming. Under vissa fömtsättning­ar skall också legitimation eller annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården återkallas. Frågor om disciplinpåföljd och återkal­lelse av legitimation m.m. prövas av hälso- och sjukvårdens ansvars­nämnd, HSAN.

En fråga som hänger nära samman med yrkesansvaret är en yrkesutöva­res kompetens för ell visst yrke eller för vissa arbetsuppgifter som anses ingå i utövningen av ett visst yrke. Inom hälso- och sjukvården talas ofta om två slags kompetens formell kompelens och reell kompetens.

1 författning kan föreskrivas krav på viss utbildning för all få utöva visst

yrke inom hälso- och sjukvården. Med avgångsbetyg, utbildningsbevis

eller bevis om legitimation dokumenterar en person sin formella kompe­

tens för all utöva yrket. Vederbörande anses genom utbildningen ha erhål-

19

lit de faktiska kunskaper och färdigheter som är nödvändiga för all kunna     Prop. 1989/90:81 utöva yrket.

Kunskaper och färdigheter för att utöva ell visst yrke eller för atl utföra en viss eller vissa arbetsuppgifter kan emellertid inhämtas också på annat sätt än genom formell yrkesutbildning. Enligt lagen (1984:542) om behö­righet alt utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m. (behörighelslagen) kan l.ex. i princip också annan än den som genomgått läkamlbildning få legitimation för yrket och därmed vara behörig att utöva läkaryrket (2 och 6§§). Om man bortser från personer med utländsk utbildning torde del inte förekomma att personer som saknar föreskriven utbildning på detta sätt erhåller behörighet atl utöva ell visst yrke. Däremot är del vanligt atl någon i l.ex. sin praktiska yrkesverksamhet inhämtar kunskaper och fär­digheter beträffande arbetsuppgifter som vederbörande inte har formell kompelens atl ulföra. Den som på ell sådant sätt har skaffat sig en reell kompetens för en viss arbetsuppgift har dock inte räll all utföra uppgiften, eftersom den formella kompetensen saknas. Denna brist kan dock avhjäl­pas genom delegering. Delegering innebär i detta sammanhang all en eller flera arbetsuppgifter eller delm(jment som ingår i större arbetsuppgifter genom beslut av den som har formell kompetens för uppgiften eller uppgifterna överförs från denne till en annan befattningshavare som inte har formell men väl reell kompelens för uppgiften eller uppgiftema. Soci­alstyrelsen har meddelat allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården m.m. i bl.a. kungörelsen (SOSFS (M) 1980:100).

2.4 Behörighet att utöva läkaryrket samt behörighet till läkartjänst inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården

Enligt 6 § behörighelslagen är den som har legitimation för läkaryrket eller som särskilt har förordnats att uiöva läkaryrket behörig all utöva detta yrke. Dock får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet.

Legitimation som läkare kan den få som här i landet genomgått utbild­ning lill läkare och erhållit läkarexamen och som fullgjort av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmänljänslgöring, s.k. AT). Legitima­tion som läkare får också meddelas den som visar all han eller hon på annal sätt än genom svensk läkamlbildning och AT förvärvat motsvaran­de kompetens.

Den möjlighet som finns alt efti;r särskilt förordnande utöva läkaryrket har sin största betydelse beträffande de läkare som genomgår AT.

Efter legitimation som läkare genomgår nästan samtliga läkare vidareut­bildning för atl få specialistkompetens. Längden på utbildningen varierar beroende på vilken specialitet del gäller. Bestämmelser om läkares specia­listutbildning finns i förordningen (1984:545) om behörighet all utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m.

Läkarnas specialistutbildning har setts över av en utredare som har lagt

fram sina förslag i belänkandet (SOU 1987:53) Kompetensutvecklingen

20

efter läkarexamen. På gmndval av betänkandet har regeringen förelagt Prop. 1989/90:81 riksdagen prop. 1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringsljänstgöring för läkare m. m. Propositionen innebär atl nuvarande ordning för specia­listutbildning med tidsmässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar skall ersättas av ell syslem som utgår från målbeskrivningar för resp. specialitet. Den nya vidareutbildningen avses bli genomförd år 1992. Riksdagen har godkänt de föreslagna nya riktlinjema (1989/90:SoU9, rskr. 16).

Bestämmelser om behörighet för innehav av läkartjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården finns i förordningen (1982:771) om behörighet lill vissa tjänster inom den landslingskommu­nala hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster.

2.5 Medbestämmandelagen

Lagen (1976:580) om medbestämmande i arbetslivet (MBL) gäller även inom hälso- och sjukvården. Den är emellertid inte tillämplig på frågor om medicinskt ledningsansvar. Detta följer främst av lagens 3§ enligt vilken en föreskrift som avviker från MBL gäller framför regleringen i MBL, om föreskriften finns i en lag eller i en författning som meddelats med stöd av lag. Eftersom del medicinska ledningsansvaret är lagreglerat genom 14 § HSL, leder den bestämmelsen lill all MBL inte är tillämplig på frågor som gäller t. ex. vem som är ledningsansvarig och ledningsansvarels omfattning och innehåll (jfr prop. 1981/82:97 s. 82). Om del administrativa lednings­ansvaret är del däremot möjligt all MBL-förhandla och sluta kollektivavtal. Såvitt är bekant har detta hillills inte skett. Arbetsgivarens primära förhand­lingsskyldighet enligt 11 § MBL avser dock endast frågor om viktigare för­ändring av verksamheten. Vad jag nyss sagt om lokala beslut har därför inte behövt föregås av MBL-förhandling, eftersom besluten inneburit all den tidigare författningsreglerade ordningen fått fortsall giltighet.

2.6 Departementspromemorian

Somjag tidigare har redogjort för har frågan om del medicinska lednings­ansvaret setts över av ÖVA. 1 enlighet med sitt uppdrag har ÖVA sökt klarlägga del medicinska ledningsansvarels omfattning och innebörd en­ligt gällande lagstiftning. I betänkandet redovisar ÖVA sin syn på ansva­rels omfattning och inriktning såväl allmänt som i samband med seklori-serad psykiatri, vid tillämpning av vårdprogram och i förhållande till lokala läkemedelskommittéer.

ÖVA:s redovisning ledde lill att särskilt Landstingsförbundet, sjuk­vårdshuvudmännen och flera berörda fackliga organisationer vid remiss­omgången ställde sig starkt kritiska lill den gällande regleringen av det medicinska ledningsansvaret.

Med anledning av bl. a. den kritik som framfördes av remissinstansema

har frågan om det medicinska ledningsansvaret därefter setts över inom

socialdepartementet. I arbetet har deltagit företrädare för socialstyrelsen

och Landstingsförbundet. Resultatet av arbetet har redovisats i den tidiga­

re nämnda promemorian. Promemorian har remissbehandlats.

21

1 promemorian föreslås en ny utformning av ledningen av den egentliga     Prop. 1989/90:81 vårdverksamheten inom den offentliga hälso- och sjukvården. Förslaget innebär i huvudsak följande.

Liksom för närvarande skall det ankomma på sjukvårdshuvudmannen alt fritt organisera hälso- och sjukvården på det sätt han finner ändamåls­enligt. Beträffande de enheter som arbetar med diagnoslik eller vård och behandling föreslås vissa lagfästa regler om ledningen av verksamheten i syfte atl tillförsäkra patienterna en god och säker vård. Varje sådan enhet skall ledas av en läkare, som benämns huvudläkare. Vidare skall det för varje patient finnas en palientansvarig läkare.

Huvudläkarens ledningsuppgifter skall avse både de administrativa och de medicinska funktionerna vid enheten. Huvudläkaren skall ha en specia­listkompetens med i huvudsak samma inriktning som verksamheten vid enheten. Hämtöver krävs att han har administrativa och ekonomiska insikter samt besitter de personliga egenskaper som krävs för en god ledarförmåga.

Uuvudläkaren skall kunna delegera enskilda ledningsuppgifter lill kom­petenta och erfarna medarbetare vid enheten. Vid delegering av lednings­uppgifter är han skyldig all följa den av sjukvårdshuvudmannen bestämda organisationen, vilket innebär all ledningsuppgiflema skall läggas på de befattningshavare som sjukvårdshuvudmannen tillsatt för all under huvudläkaren leda verksamheten. Ledningsuppgifter som gäller diagnoslik eller vård och behandling eller som gäller utseende av palienlansvarig läkare får delegeras endast till läkare med lämplig specialistkompetens.

Den patienlansvarige läkaren skall utses vid den enhet där patienten får sin vård och behandling. En sådan läkare skall ha legitimation som läkare. Den patienlansvarige läkaren skall bl.a. svara för att patienten undersöks så atl en säker diagnos kan ställas och atl patienten får den medicinska vård och behandling som hans tillstånd fordrar. Han skall samordna undersöknings- och behandlingsåtgärder, se till att patienten informeras om sitt hälsotillstånd och tänkbara behandlingsåtgärder samt se till att patienten får en reell möjlighet all samråda om och påverka vården och behandlingen.

2.7 Behovet av förändring

l departementspromemorian redovisas tämligen ingående skälen för en översyn av bestämmelsema om det medicinska ledningsansvaret (s. 21 28). Jag vill i detta sammanhang endast peka på några förhållanden som har ansetts motivera en förändring av bestämmelserna.

De olika verksamhetsgrenarna inom hälso- och sjukvården kan skilja sig

avsevärt från varandra både vad gäller storlek och inriktning. Varje verk­

samhet syftar självfallet lill alt tillgodose ell visst behov. Den organisato­

riska uppbyggnaden av verksamheten måste därför anpassas till detta

behov. Detta innebär bl. a. att det inte är möjligt att ha samma organisato­

riska uppbyggnad för alla verksamhetsgrenar. 1 realiteten har detta lett lill

alt del finns stora organisatoriska skillnader mellan sjukhuskliniker, vård­

centraler och sjukhem, både i förhållande lill varandra och sinsemellan.

22

Bestämmelsema om ledningen av verksamheten måste därför vara utfor­made på ett sådant sätt att de kan tillämpas vid alla typer av verksamhels-grenar.

Inom hälso- och sjukvården har under senare år utvecklats en rad olika specialiserade funktioner som sköts utan någon egentlig läkarmedverkan. Verksamheten bedrivs här i stor utsträckning självständigt av andra kom­petenta yrkesutövare såsom sjukhusfysiker, sjukgymnaster, arbetsterapeu­ter, kuratorer och psykologer. Att bestämmelserna om ledningen av den medicinska verksamheten måste beakta dessa förhållanden är en självklar­het.

Ett problem som särskilt påtalats med gällande bestämmelser är att det vid kliniker och motsvarande enheter där det finns flera läkare med medicinskt ledningsansvar inte finns några bestämmelser om att en viss befattningshavare skall ha ell övergripande ansvar för verksamheten. Inom sådana verksamheter finns del också risk för all olika mtiner utveck­las, vilket kan förorsaka missförstånd och misslag med därmed åtföljande risker för patienternas säkerhet i vården.

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården går snabbi och medför föränd­ringar som fömtsätter atl verksamheten och dess ledning enkelt och smi­digt kan anpassas lill förändringarna. Del har påpekats att gällande regle­ring av det medicinska ledningsansvaret inte uppfyller detta krav.

I övrigt hänvisar jag lill promemorian vad gäller behovet av en ändrad reglering av ledningen av den medicinska verksamheten inom hälso- och sjukvården. Jag vill redan nu fömtskicka att jag delar bedömningen att en sådan förändring är nödvändig, och jag övergår nu lill all redovisa mina förslag till hur den medicinska verksamheten skall ledas i fortsättningen.

Prop. 1989/90:81

2.8 Ett samlat ledningsansvar

Mitt förslag: Om del behövs med hänsyn lill patienternas säkerhet i vården skall det vid en enhet för diagnoslik eller vård och behand­ling finnas en särskild läkare som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. Landstingskommunen bestämmer enhetens verk­samhetsområde.

Socialstyrelsen bestämmer vilka enheter som skall omfattas av kravet på ledningsansvarig läkare.

Promemorians förslag: Överensstämmer med mitt förslag med den avvi­kelsen atl promemorians förslag gäller alla enheter inom hälso- och sjuk­vården som sysslar med diagnoslik eller vård och behandling.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanserna är positiva till eller har inget atl erinra mot förslaget om ett samlat ledningsansvar. Hit hör justi­tieombudsmannen Gunnel Norell Söderblom (JO), justitiekanslem (JK), socialstyrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), universi­tets- och högskoleämbetet (UHÄ), Göta hovrätt, kammarrätten i Stock­holm, Landstingsförbundet, Sjukvårdens och socialvårdens planerings-

23

och rationaliseringsinslilut (Spri), Centralorganisationen SACO/SR Prop. 1989/90:81 (SACO/SR), Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet. Flera re­missinstanser framhåller i likhet med vad som sägs i promemorian att den gällande uppdelningen av ledningsansvaret på en administrativ och en medicinsk del har varit svår att upprätthålla. Några remissinstanser, t. ex. Landstingsförbundet och Spri, ifrågasätter behovet av alt lagreglera led­ningsansvaret.

Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Landsorganisationen i Sve­rige (LO) och Sveriges kommunaltjänstemannaförbund (SKTF) avstyrker förslaget om ell samlat ledningsansvar. Också enskilda förbund inom SACO/SR lar avstånd från förslaget.

Förslaget all ledningsansvaret skall förbehållas läkare har fått etl blan­dat mottagande av remissinstanserna. Positiva lill förslaget är JO, JK, socialstyrelsen, HSAN, UHÄ, Göta hovrätt, kammarrätten i Stockholm, SACO/SR, Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet. Kritiska lill förslaget i denna del är Landstingsförbundet, Spri, LO, TCO och SKTF. Här märks klara avståndstaganden i yttranden vid underremisser från Svenska hälso- och sjukvårdens tjänslemannaförbund (SHSTF), Sve­riges psykologförbund. Svenska sjukhusfysikerförbundet, Sveriges socio­nomers personal- &margin-right:90.0pt;margin-bottom: 0cm;margin-left:1.0pt;margin-bottom:.0001pt'> Några remissinstanser har kommenterat frågan hur de verksamhetsom­råden som skall ledas av en huvudläkare skall bestämmas. Vissa anser all denna uppgift inte hell kan överlåtas till sjukvårdshuvudmännen. Staten bör ha ett inflytande för all säkerställa att den ledningsansvarige läkaren besitter tillräcklig kompetens. Sådana uppfattningar redovisas av kammar­rätten i Stockholm och Karolinska institutet. Sveriges läkarförbund anser all ett verksamhetsområde inte får göras så stort all det omfattar speciali­teter som den ledningsansvarige läkaren inte själv är specialistkompetent inom. Landstingsförbundet och Spri instämmer i promemorians förslag att det är huvudmännen som skall bestämma verksamhetsområdenas om­fattning utifrån lokala behov.

Skälen för mitt förslag: HSL bygger på principen alt huvudmännen för hälso- och sjukvården skall vara fria all organisera och bedriva verksamhe­ten efter lokala fömtsättningar och på del sätt de själva anser vara bäst för att uppfylla kraven i lagen och för alt sträva mot de mål för verksamheten som där ställs upp.

I några avseenden görs dock avsteg från denna princip. Vid tillkomsten av lagen bedömdes del finnas ett behov av bestämmelser om ledningen av den medicinska verksamheten inom den offentliga hälso- och sjukvården. Syftet med bestämmelserna var att ge patienterna en säker och ändamåls­enlig vård. Som jag tidigare nämnt har bestämmelser med detta syfte funnits i hälso- och sjukvårdslagstiftningen sedan lång tid tillbaka.

Enligt departemenispromemorian finns det alltjämt etl behov av att lagreglera ledningen av viss verksamhet inom hälso- och sjukvården i syfte alt tillförsäkra patienterna en god och säker vård.

Inom hälso- och sjukvården bedrivs en omfattande verksamhet som är

av omedelbar betydelse för patienternas liv och hälsa. Ledningen av sådan

24

verksamhet fömtsätter en hög medicinsk kompelens hos den ledningsan- Prop. 1989/90:81 svarige och all del finns entydiga och enhetliga ansvarsförhållanden. I likhet med flertalet remissinstanser delar jag därför uppfattningen att det även framgent finns etl behov av all i lag ha bestämmelser om ledningen av den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kan vara förenad med särskil­da risker för palienlemas säkerhet i vården. Jag delar också uppfattningen att ledningen av sådan verksamhet bör ligga på en läkare. Bestämmelser om detta bör liksom för närvarande finnas i HSL.

1 promemorian föreslås, lill skillnad från gällande reglering, all det lag­reglerade ledningsansvaret bör avse inte endast de medicinska funktionema utan också de administrativa. I promemorian benämns detta ell samlat ledningsansvar. Också detta förslag har bemötts positivt av remissinstan­sema. De flesta personalorganisalionema avvisar förslaget. Sveriges läkar­förbund och Sveriges tandläkarförbund saml SACO/SR centralt ställer sig dock bakom förslaget.

Inom hälso- och sjukvården har sedan år 1971 åtskillnad gjorts mellan medicinska och administrativa ledningsfunktioner. Med HSL försvann lagregleringen om vem som skall utöva den administrativa ledningen. Denna uppdelning har ansetts vara mindre ändamålsenlig och har kritise­rats från flera håll. 1 sitt remissyttrande framhåller Landstingsförbundet alt del viktigaste i departementspromemorian är förslaget att frångå en uppdelning av ledningsansvaret i en medicinsk och en administrativ del. Ell sammanhållet ledningsansvar är nödvändigt för atl verksamheten skall kunna bedrivas effektivt, påpekar förbundet. Många andra remissinstan­ser för fram liknande synpunkter.

Även jag anser all förslaget om ett samlat ledningsansvar bör genomfö­

ras. I den modema hälso- och sjukvården är de medicinska delama av

verksamheten så nära sammankopplade med de resursmässiga, organisa­

toriska och personella all ledningen av dem inte bör ligga på olika händer.

Jag kan således inte dela uppfattningen all etl samlat ledningsansvar skulle

innebära svårigheter all utforma en flexibel och lokall anpassad organisa­

tion, som vissa remissinstanser gör gällande. De personalorganisationer

som är negativa lill förslaget om ett samlat ledningsansvar synes motsätta

sig förslaget främst av det skälet atl endast läkare skulle kunna komma i

fråga för ledningsansvar och att även verksamheter där läkarens roll är av

mindre betydelse för verksamheten skulle omfattas av ledningsansvaret.

Jag har förståelse för invändningama men anser alt dessa inte är relevanta

beträffande frågan humvida de medicinska och administrativa lednings-

funktionema skall föras samman eller ej. Invändningama har däremot

relevans beträffande vilka verksamheter som skall omfattas av lagbesläm-

melsema om ledningsansvar. När del gäller denna fråga har i departe­

mentspromemorian föreslagils all bestämmelsema skall gälla beträffande

enheter för diagnostik eller vård och behandling. Flertalet remissinstanser

synes ha godtagit denna avgränsning. Som jag nyss redovisat har många

personalorganisationer motsatt sig förslaget om ell samlat ledningsansvar,

bl.a. just på den gmnden all lagbestämmelsema om ledningsansvaret

skulle gälla alla enheter inom hälso- och sjukvården, som arbetar med

diagnoslik eller vård och behandling.

25

För egen del anser jag all den avgränsning som görs i promemorian Prop. 1989/90:81 beträffande vilka områden som skall omfattas av bestämmelsema om ledningsansvar är i huvudsak riktig. Avgränsningen innebär emellertid att samtliga enheter som arbetar med diagnostik eller vård och behandling skall omfattas av bestämmelserna. Enligt min mening är detta all gå för långt. Som flera remissinstanser framhåller är det inte nödvändigt all ha en läkare i ledningen för alla sådana enheter. Gällande lagstiftning har fömtsell delta och öppnat en möjlighet atl beträffande vissa enheter med­dela dispens från bestämmelsema om del medicinska ledningsansvaret. Möjligheten atl meddela dispens har emellertid visat sig inte vara någon praktiskt användbar lösning. Mot denna bakgmnd anser jag all bestäm­melsema om etl samlat ledningsansvar bör begränsas till de enheter där hänsynen lill palienlemas säkerhet i vården kräver alt verksamheten leds av en läkare. Beträffande andra enheter bör del överlåtas lill sjukvårdshu­vudmännen all själva bestämma adekvat kompelens hos den som skall leda verksamheten. Jag tänker här på bl. a. avdelningar för sjukhusfysik och annan teknisk verksamhet, sjukgymnastik och arbetsterapi. Hit hör också kuratorsverksamhet, logopedverksamhet, hemsjukvård och verk­samhet vid sjukhem. Också inom psykiatrin kan finnas enheter som inte nödvändigtvis måste ha en läkare i ledningen för verksamheten.

Jag vill i detta sammanhang peka på all äldredelegationen i rapporten (Ds 1989:27) Ansvaret föräldreomsorgen föreslagit att primärkommuner­na skall få ansvaret för den verksamhet som benämns hemvård och som inrymmer inte obetydliga inslag av hälso- och sjukvård. Enligt delegatio­nen skall en yrkeserfaren legitimerad sjuksköterska ha etl särskilt medi­cinskt ansvar för verksamheten. Rapporten bereds för närvarande i so­cialdepartementet.

En lagreglering om ett samlat ledningsansvar vid vissa enheter inom hälso- och sjukvården innebär, på samma sätt som för närvarande är fallet beträffande del medicinska ledningsansvaret, atl ledningsfrågor som gäller t. ex. vem som är ledningsansvarig vid en sådan enhet och ledningsansvarets omfattning och innehåll inte omfattas av bestämmelsema i MBL. Jag vill betona att det är enbart i sådant avseende där del finns förfallningsföre-skrifter som hälso- och sjukvårdens ledningsorganisation undantas från del förhandlingsbara området enligt MBL. För övriga frågor gäller naturligtvis liksom hittills, under fömtsättning atl frågoma berör förhållandel mellan arbetsgivare och arbetstagare, MBL: s regelsystem fullt ut. Exempel på sist­nämnda slag av frågor är verksamhetsplanering, upprättande av budget, rekryteringsprinciper, tjänstetillsättningar, utbildningsfrågor samt organi­sationsförändringar som inte griper in på den lagreglerade ledningsfunktio­nen.

Mitt förslag all hänsynen lill patientemas säkerhet i vården skall vara

avgörande för om en enhet skall omfattas av bestämmelsema om lednings­

ansvar eller ej fömtsätter all enheterna enkelt och entydigt kan bestäm­

mas. Enligt min uppfattning är det lämpligt att socialstyrelsen får i uppgift

all bestämma vilka enheter som skall omfattas av bestämmelsema om

ledningsansvar och vilka som kan lämnas utanför. Detta kan socialstyrel­

sen göra i föreskrifter i författning och, vid behov, i form av beslut i

26

enskilda fall. Uppgiften innebär dock inte någon rätt för socialstyrelsen all bestämma hur hälso- och sjukvården skall vara organiserad.

Om riksdagen antar förslaget om ledningsansvar, avser jag alt senare återkomma lill regeringen med förslag om atl bemyndiga socialstyrelsen all fatta beslut om vilka enheter som skall ledas av en chefsöverläkare. Däremoi anser jag atl uppgiften alt indela hälso- och sjukvårdsverksamhe­ten i enheter med skilda verksamhetsområden liksom för närvarande skall förbehållas sjukvårdshuvudmännen. Med verksamhetsområde avser jag här inte delsamma som specialitet. En enhets verksamhetsområde kan således omfatta flera specialiteter, om sjukvårdshuvudmannen finner det­ta lämpligt.

Prop. 1989/90:81

2.9 Benämning på den ledningsansvarige läkaren och krav på dennes kompetens

Mitt förslag: Den ledningsansvarige läkaren skall benämnas chefs­överläkare.

Chefsöverläkaren skall ha en specialistkompetens med i huvudsak samma inriktning som verksamheten vid enheten. Det fömtsätts att han har insikter i administrativa och ekonomiska frågor samt besit­ter de personliga egenskaper som utmärker en god ledare.

Promemorians förslag: I promemorian föreslås att den ledningsansvarige läkaren skall benämnas huvudläkare. När det gäller kraven på kompetens hos den ledningsansvarige läkaren överensstämmer promemorians förslag med mitt.

Remissinstanserna: De flesta remissinstansema anser atl benämningen huvudläkare är mindre väl vald. Vissa remissinstanser anser atl man bör välja någon av de redan förekommande benämningarna, t. ex. klinikchef, överläkare eller chefsläkare. Andra remissinstanser däremoi anser all del är riktigt att välja en ny benämning på den som skall ha ledningsansvaret. Socialstyrelsen och Sveriges läkarförbund föreslår all läkaren benämns chefsöverläkare.

Kraven i departemenispromemorian på den ledningsansvarige läkarens kompelens har godtagits av remissinstansema. Sveriges läkarförbund an­ser all den ledningsansvarige läkaren skall vara specialislkompelenl inom de specialiteter som finns vid enheten. Om enhelema görs så stora all detta inte är möjligt, anser förbundet atl ledningsuppgiften avseende diagnoslik samt vård och behandling bör för varje specialitet delegeras lill en särskild specialislkompelenl läkare.

Skälen lör mitt förslag: När del gäller benämningen på den ledningsan­svarige läkaren är det önskvärt all finna en beteckning som uppfyller flera olika krav. Benämningen bör upplysa om all del gäller hälso- och sjukvård, att den ledningsansvarige är läkare och att han har en överordnad ställning i vården. Jag delar uppfattningen i promemorian all benämningen om möjligt inte bör ha använts tidigare eller i vart fall inte bör användas för

27

närvarande. Den skall också kunna användas inom både öppen och sluten     Prop. 1989/90:81 vård och oavsett enhetens omfattning och inriktning.

Den i promemorian föreslagna benämningen huvudläkare har inte god­tagits av remissinstansema. Jag delar remissinstansemas uppfattning att benämningen kan leda lill missförstånd och all en annan bör väljas. Var och en av de länkbara benämningama synes ha både för- och nackdelar och någon helt invändningsfri benämning torde vara svår att finna. 1 valet mellan olika altemativ har jag fastnat för chefsöverläkare, såsom föresla­gils av socialstyrelsen och Sveriges läkarförbund.

När del gäller krav på kompetens hos chefsöverläkaren har remissin­stansema lämnat förslaget i departementspromemorian i princip ulan erinran och även jag kan ställa mig bakom det. Det innebär all chefsöver­läkaren i första hand skall vara specialislkompelenl.

För att vara ändamålsenlig måste en enhet ha en viss storlek. I departe­mentspromemorian har gjorts den bedömningen all den bör motsvara ungefär en klinik på ett sjukhus. Remissinstanserna har godtagit denna bedömning. Också jag anser all enhelema bör ha ungefär denna storlek. Detta innebär, med gällande bestämmelser beträffande medicinska speci­aliteter, atl enhelema ofta kommer att inrymma flera specialiteter.

Del vore dock orimligt all, som Sveriges läkarförbund, utgå från alt chefsöverläkaren skall ha specialistkompetens inom samtliga specialiteter som kan förekomma inom enheten. I likhet med vad som föreslås i promemorian måste det dock krävas all chefsöverläkaren har en specialist­kompetens med i huvudsak samma inriktning som verksamheten vid enheten. Specialistkompetensen måste således vara av väsentlig betydelse för enhetens verksamhet. Del fömlsäller all sjukvårdshuvudmannen orga­niserar verksamheten så att varje enhet har ett rimligt homogent verksam­hetsområde. All så sker ligger i sakens natur. Jag bedömer del därför inte nödvändigt med en särskild lagregel om detta. Vilken specialistkompetens som kan godtas för en viss enhet får avgöras av sjukvårdshuvudmannen i det enskilda fallet. Valet av ledningsansvarig läkare har ju ett direkt samband med hur sjukvårdshuvudmannen väljer all organisera verksam­heten.

1 likhet med flertalet remissinstanser bedömer jag att del inte innebär någon risk för palienlemas säkerhet i vården all den ledningsansvarige läkaren inte är specialislkompelenl inom varje specialitet som är företrädd vid enheten.

Jag kan inte heller ansluta mig till läkarförbundets förslag all lednings­uppgiflema avseende diagnoslik samt vård och behandling inom enheten skall, beträffande de olika specialilelema, delegeras till särskilt utsedda specialislkompelenla läkare. En sådan regel skulle leda lill att man i realiteten behöll nuvarande ordning med medicinskt ledningsansvariga överläkare. Jag återkommer strax till frågan om chefsöverläkarens möjlig­heter att delegera ledningsuppgifter till annan hälso- och sjukvårdsperso­nal.

När det gäller chefsöverläkarens kompetens delar jag vidare uppfatt­

ningen i promemorian all han måste ha sådana insikter och erfarenheter

all han rätt kan bedöma hur olika ledningsuppgifter bör ulföras och hur

28

patienterna skall fördelas på läkama vid enheten. Han bör även ha förmå­ga atl överblicka olika länkbara alternativ i fråga om vård och behandling som ligger utanför hans egen specialitet saml sälta sig in i konsekvenserna av dessa alternativ.

Fömtom medicinsk kunskap och erfarenhet behöver chefsöverläkaren ha administrativa och ekonomiska insikter. Hämtöver tillkommer krav på de personliga egenskaper som är utmärkande för en god ledare.

Prop. 1989/90:81

2.10 Chefsöverläkarens uppgifter

Mitt förslag: Chefsöverläkaren skall se till atl verksamheten vid enheten uppfyller de krav som lagstiftningen och sjukvårdshuvud­mannen har ställt upp. Han skall se till alt palienlema får en säker och god hälso- och sjukvård. Han skall ha ell yttersta ansvar för alt personalen vid enheten fullgör sina medicinska åligganden. Vidare skall han ansvara för enhetens budget och resursernas användning samt ha ett samlat resultatansvar för verksamheten vid enheten. Han skall leda och fördela arbetet vid enheten saml ansvara för personalfrågor, utbildning och informaiion.

I frågor som inte avser diagnoslik eller vård och behandling av enskilda patienter eller utseende av palienlansvarig läkare skall chefsöverläkaren följa de föreskrifter som sjukvårdshuvudmannen kan meddela.

Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Remissinstanserna: Remissinstanserna har lämnat förslaget ulan erin­ran.

Skälen för mitt förslag: Som jag tidigare framhållit är del en uppgift för sjukvårdshuvudmannen all organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten inom landstingsområdet. Verksamhetens indelning i enheter med skilda verksamhetsområden förbehålls således sjukvårdshuvudmannen. Beträf­fande enheter för diagnostik eller vård och behandling skall del dock alllid finnas en särskild chefsöverläkare som svarar för den samlade ledningen av verksamheten, om verksamheten vid enheten kan vara förenad med särskilda risker för palienlemas säkerhet i vården. En sådan enhet behöver inte vara geografiskt begränsad lill t. ex. ett sjukhus eller en vårdcentral utan kan omfatta verksamhet både inom och utom ell sjukhus och verk­samhet vid flera vårdinrättningar.

Inom de ramar för verksamheten som sjukvårdshuvudmannen bestäm­mer, är det en uppgift för chefsöverläkaren alt se lill all verksamheten vid enheten uppfyller de krav som lagstiftningen och sjukvårdshuvudmannen har ställt upp. Han skall se lill atl patienterna får en säker och god hälso-och sjukvård samt ha ell övergripande ansvar för all enheten når bästa möjliga resultat. Fömtom ansvaret för ledningen av den medicinska verk­samheten, skall han också ansvara för enhetens budget och resursernas användning saml ha ett samlat resultatansvar för verksamheten vid enhe-

29

ten. Han skall fördela och vid behov omfördela resurserna. Han skall leda och fördela arbetet. Han skall också ha ansvar för frågor som rör personal­frågor, utbildning och information inom enhetens område.

Med de föreslagna bestämmelsema om en ledningsansvarig chefsöverlä­kare upphör bl. a. reglerna om del medicinska ledningsansvaret för överlä­kare och distriktsläkare all gälla. De uppgifter som i dag ingår i det medi­cinska ledningsansvaret kommer all flyttas över på chefsöverläkaren. Över­läkarnas och distriktsläkarnas lagreglerade ställning som ytterst ansvariga för den medicinska verksamheten inom sina respektive verksamhetsområ­den kommer därmed all upphöra.

Del förhållandet att chefsöverläkarens ledningsansvar skall avse också de administrativa funktionerna vid enheten innebär självklart inte att det framdeles skulle saknas behov av andra administrativa chefer inom hälso-och sjukvården. Jämte chefsöverliikaren lorde del således komma alt finnas också andra sådana chefer. Inom en hierarkiskt uppbyggd organisa­tion har befattningshavare i överordnad ställning i allmänhet direklivrält gentemot underordnade befattningshavare. Detta innebär all t. ex. en sjuk­husdirektör i princip har direklivrält gentemot chefsöverläkaren. Även i övrigt är chefsöverläkaren skyldig alt följa de föreskrifter om verksamheten som sjukvårdshuvudmannen kan meddela. En sådan ordning lorde inte innebära några problem vad gäller administrativa frågor och frågor av all­män medicinsk natur. När det däremot gäller medicinska frågor som direkt berör patienternas säkerhet i vården är del nödvändigt all chefsöverläka­ren självständigt fattar besluten. Detta innebär all chefsöverläkarens led­ningsansvar skall vara oinskränkt i frågor som avser diagnoslik eller vård och behandling av enskilda patienter. En bestämmelse som begränsar huvudmannens direklivrält gentemot chefsöverläkaren i sådana frågor bör tas in i lagtexten. Jag återkommer till frågan om utseende av palienlansva­rig läkare.

Sjukhusdirektioner och andra nämnder med politiskt ledningsansvar har möjlighet att delegera en del av sin beslutanderätt till chefsöverläkaren enligt bestämmelserna i 3 kap. 12§ kommunallagen (1977:179). Detta är emellertid något annat än vad jag nu har sagt om chefsöverläkarens skyl­dighet all följa de föreskrifter som sjukvårdshuvudmannen har meddelat.

Prop. 1989/90:81

2.11 Delegering av ledningsuppgifter

Mitt förslag: Chefsöverläkaren får uppdra åt kompetenta och erfar­na befattningshavare vid enheten atl fullgöra enskilda ledningsupp­gifter.

Promemorians förslag: Överensstämmer med milt förslag med del un­dantaget att enligt promemorian skall ledningsuppgifter som avser diagno­stik eller vård och behandling saml uppgiften all utse patientansvarig läkare läggas endast på specialislkompelenla läkare.

Remissinstanserna: Frågan om delegering har berörts av ungefär hälften

30

av remissinstansema. De flesta är positiva lill förslagen i departements- Prop. 1989/90:81

promemorian. Några lägger dock fram förslag lill justeringar eller efterly­

ser ytterligare preciseringar av förslagen i denna del. Ett par personalorga­

nisationer är kritiska till förslagen. Socialstyrelsen föreslår all ytterligare

en ledningsnivå skapas inom enheten med hänsyn till de begränsningar

som delegeringsförfarandet har. Styrelsen anser att det i lagen bör föreskri­

vas all del under chefsöverläkaren skall finnas läkare som har ell lednings­

ansvar för diagnostik eller vård och behandling av de enskilda patienterna,

var och en inom sitt område. Flera remissinstanser framhåller all del inom

.

hälso- och sjukvården finns också andra yrkesgmpper än läkare som bör komma i fråga vid delegering av uppgifter. Landstingsförbundet anser det självklart alt såväl administrativa som medicinska uppgifter måste kunna utföras av andra än den ledningsansvarige. Förbundet framhåller emeller­tid atl det i praktiken inte blir några ledningsuppgifter kvar för andra yrkesutövare om ledningsuppgifterna avseende diagnostik samt vård och behandling skall förbehållas specialislkompelenla läkare. 1 sak samma påpekande gör Legitimerade sjukgymnasters riksförbund. Svenska Läkare­sällskapet och Sveriges läkarförbund ställer sig båda i princip bakom förslagen. Förbundet påtalar dock, som jag tidigare har redovisat, all ledningsuppgifter avseende diagnoslik samt vård och behandling bör dele­geras till särskilda specialislkompelenla läkare i de fall enheten är så stor atl den inrymmer flera specialiteter. Förbundet understryker också alt delegering enligt förslaget inte är detsamma som sådan delegering som be­handlas i socialstyrelsens allmänna råd. SHSTF anser all delegeringsinsli-tutet inte är användbart vad gäller administrativa ledningsuppgifter.

Skälen för mitt fiirslag: Som framhålls i promemorian kommer chefs­överläkaren all ställas inför många svåra avgöranden där del gäller all samtidigt tillgodose delvis motstridiga intressen, såsom kraven på god kvalitet, palientsäkerhel, effektivitet och ekonomi. För atl han skall kunna klara sina omfattande och mångskiftande uppgifter torde del inte sällan bli nödvändigt för honom all delegera enskilda ledningsuppgifter till kompe­tenta och erfarna medarbetare vid enheten.

I ledningsansvarets natur ligger att det inte är möjligt för chefsöverläka­ren alt överlåta det samlade ledningsansvaret till någon annan genom delegering eller på något annal sätt. En sådan överlåtelse skulle fömtsätta ett uttryckligt lagstöd. Det innebär att chefsöverläkarens ledningsansvar för verksamheten vid enheten är odelbart. Ansvarels odelbarhel innebär vidare all del inte är tillåtet all genom delegering överföra del samlade ledningsansvaret för en viss del, sektor eller liknande av enheten på någon annan. En annan sak är, som jag nyss nämnt, överlåtelse av enskilda ledningsuppgifter. Att chefsöverläkaren kan lägga sådana uppgifter på någon annan kan i många fall vara lämpligt och i vissa fall nödvändigt.

Del är chefsöverläkaren själv som avgör om och lill vem en viss led­ningsuppgift skall delegeras. Alt han vid dessa bedömningar måste beakta förhållanden såsom verksamhetens organisation är en självklarhet. Led­ningsuppgifter kan således delegeras endast till personer som har sådana befattningar i organisationen att de praktiskt har möjlighet att ulföra dem.

31

Delta innebär atl chefsöverläkaren måste följa den gällande organisatio-     Prop. 1989/90:81 nen när han delegerar ledningsuppgifter.

I departemenispromemorian görs bedömningen all vissa ledningsupp­gifter är av sådan beskaffenhet att möjligheten all delegera dem bör omgär­das av särskilda föreskrifter i HSL. Det föreslås all ledningsuppgifter beträffande diagnostik eller vård och behandling skall få delegeras endast lill läkare som är specialislkompelenla. Skälet lill detta är patienternas säkerhet i vården. Samma begränsning föreslås vad gäller uppgiften all för varje patient utse en palienlansvarig läkare. Jag återkommer strax till frågan om utseende av patientansvarig läkare.

Del primära syftet med mitt förslag lill särskilda lagbestämmelser om ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården är all tillförsäkra palienlema en säker vård. Ledningsuppgifter kan därför aldrig få läggas på någon annan än den som har tillräcklig utbildning och kompelens för uppgiften. Denna bedömning gör även remissinstansema. En annan fråga är om palienlemas säkerhet i vården kräver en lagbestämmelse som inskränker chefsöverläkarens utrymme när det gäller atl delegera ledningsuppgifter. Bland remissinstansema har uttryckts tveksamhet lill förslaget all på detta sätt inskränka chefsöverläkarens handlingsutrymme. Även jag är tveksam till behovet av en sådan bestämmelse. Genom den föreslagna bestämmel­sen om att ledningsansvaret skall f()rbehållas högt kompetenta läkare har, enligt min mening, skapats betryggande garantier för att patienlsäkerhelen blir beaktad vid beslut om delegering av ledningsuppgifter. Chefsöverläka­ren är i varje enskilt fall skyldig att pröva kompetensen hos den som uppgiften skall delegeras till och chefsöverläkaren kan ställas till ansvar om han lägger en uppgift på någon som inte är kompetent för den. Vidare bedömer jag det angeläget all inte onödigtvis begränsa fömtsättningama för en flexibel organisation. Jag anser därför att den föreslagna bestämmel­sen som begränsar chefsöverläkarens handlingsutrymme vid delegering av ledningsuppgifter kan avvaras.

Socialstyrelsens förslag att skapa ytterligare en ledningsnivå genom en föreskrift om att det under chefsöverläkaren skall finnas läkare som har ett ledningsansvar, var och en inom sitt område, för diagnoslik eller vård och behandling syftar lill alt förslärka patienlsäkerhelen. Förslaget har emel­lertid nackdelar. Enligt min bedömning skulle det i praktiken leda lill all överläkarnas lagstadgade medicinska ledningsansvar behölls och att ännu en organisatorisk nivå lagfästes, nämligen chefsöverläkarens. En sådan lösning skulle ytterligare begränsa flexibiliteten i organisationen ulan att ge en motsvarande vinst vad gäller vämet av patienlsäkerhelen. Jag kan därför inte ställa mig bakom förslaget.

32

2.12 Patientansvarig läkare

Prop. 1989/90:81

Mitt forslag: Vid de enheter inom hälso- och sjukvården som leds av en chefsöverläkare skall för varje patient finnas en ansvarig läkare. En sådan läkare skall vara legitimerad. Chefsöverläkaren skall utse patientansvarig läkare.

Promemorians förslag: Överensstämmer med mitt förslag vad gäller den patienlansvarige läkarens uppgifter. Promemorieförslagei överensstäm­mer med mitt förslag också såtillvida all patienlansvariga läkare skall utses vid de enheter som leds av en läkare med ett samlat ansvar för verksamhe­ten.

Remissinstanserna: Bland remissinstanserna råder enighet om behovet av all förbättra kontinuiteten inom hälso- och sjukvården. De flesta re­missinstansema ställer sig bakom förslaget att utse patientansvariga läkare som etl led i en sådan förbättring. Några remissinstanser, bl. a. Landstings­förbundet, Spri och Svenska Läkaresällskapet, är dock tveksamma lill behovet av lagstiftning. Flera remissinstanser framhåller alt del kan finnas ell behov av alt utse patienlansvariga även bland andra yrkesgmpper än läkama. SACO/SR och Sveriges läkarförbund anser bl. a. att förhållandet mellan den patienlansvarige läkaren och övriga personalgmpper behöver belysas ytterligare.

Skälen för mitt förslag: Kontinuiteten i vården är en fråga som under senare år har diskuterats ingående. Vad som främst åsyftas med kontinui­tet är palienlemas möjligheter all träffa samma vårdpersonal vid skilda besök inom hälso- och sjukvården. I HSL finns allmänna bestämmelser som berör värdet av kontinuitet i vården. Del föreskrivs all en god hälso-och sjukvård särskilt skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt del är möjligt genomföras i samråd med patienten och patienten skall ges upplysningar om sill hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som slår till buds.

Sjukvårdshuvudmännen har gjort mycket för att förbättra kontinuiteten i vården. Trots dessa ansträngningar kvarstår betydande brister i detta hänseende, särskilt vid stora sjukhus.

Förslaget i promemorian att det skall utses en särskild palienlansvarig läkare för varje patient har mottagits positivt av remissinstansema. Även jag anser all det är ell angeläget förslag. Det innebär nämligen betydande förbättringar vad gäller kontinuiteten i vården men också alt ansvaret för patienten blir mera entydigt än vad som är fallet i dag. Del sistnämnda är särskilt viktigt vid stora sjukhus.

Enligt promemorian skall palientansvarig läkare utses vid de enheter där palienlema får sin vård och behandling, dvs. i princip vid alla de enheter som enligt förslaget i promemorian skall föreslås av en huvudläkare. Enligt mitt förslag skall bestämmelsema om ledningsansvar avse endast de enhe­ter för diagnostik eller vård och behandling där hänsynen lill patienternas säkerhet i vården kräver att en läkare leder verksamheten. Med hänsyn till

33

3   Riksdagen 1989/90. 1 saml Nr 81

denna inriktning av mitt förslag anser jag all skyldigheten att utse patient-     Prop. 1989/90:81

ansvarig läkare bör i vart fall tills vidare begränsas till enheter som föreslås

av en chefsöverläkare. Om verksamheten med patientansvariga läkare

faller väl ul, kan en utvidgning till också andra enheter senare övervägas. 1

del sammanhanget blir del naturligt all ta upp frågan om möjlighet bör

införas alt utse även andra yrkesutövare än läkare som patienlansvariga.

Vad jag nu sagt hindrar självfallet inte sjukvårdshuvudmannen från all

organisera vården på ell sådant sätt all även andra personalkategorier kan få

uppgifter i verksamheten som direkt syftar till all förbättra kontinuiteten i

vården.

Den patienlansvarige läkaren skall svara för all patienten undersöks så all en säker diagnos kan ställas och alt patienten får den medicinska vård och behandling som hans tillstånd fordrar. 1 förekommande fall skall han samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas. Han skall informera patienten om dennes hälsotillstånd och om de behand­lingsmöjligheter som slår lill buds och vilken av dessa han anser vara bäst lämpad för patienten. Om även andra läkare deltar i olika skeden av undersöknings- och behandlingsarbetet, är del den patienlansvarige läka­ren som har huvudansvaret för alt patienten informeras om åtgärdema och situationen i övrigl samt för samordningen av behandlingsåtgärdema. En annan viktig uppgift för den patienlansvarige läkaren är all se lill all patienten får en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen.

Uppgiften att utse palienlansvarig läkare bör ligga på chefsöverläkaren. I enlighet med vad jag tidigare har föreslagit bör han ha möjlighet all delegera denna uppgift, liksom andra enskilda ledningsuppgifter, lill nå­gon annan. Som framhålls i departemenispromemorian bör dock uppgif­ten all utse palientansvarig läkare, med hänsyn lill den medicinska erfa­renhet som uppgiften kräver, delegeras endast till en läkare med lämplig specialistkompetens och med tillräcklig erfarenhet inom enhetens verk­samhetsområde. Någon lagregel härom anser jag dock inte nödvändig.

Hur fördelningen av patienter på olika läkare skall ske kan komma alt inrymma betydande variationer, främst med hänsyn lill de skilda fömt­sättningar som gäller för de verksamheter där patienlansvariga läkare skall utses. Chefsöverläkaren vid en enhet inom den öppna vården utanför sjuk­hus kan t. ex. fördela palienlema inom ell geografiskt begränsat område lill en viss läkare eller fördela palienlema efter läkamas specialistkompetens. Vid en mottagning där del finns flera specialistutbildade läkare kan del kanske vara mest rationellt all varje sådan läkare ansvarar för de patienter som hör lill hans specialitet. Beträffa nde patienter som akut uppsöker hälso-och sjukvården torde den tjänstgörande läkaren inledningsvis få ansvaret. Sedan får den fortsatta utredningen utvisa humvida det finns skäl atl över­flytta ansvaret på någon annan läkare. Oavsett vilken fördelningsprincip som väljs lorde fördelningen av patienter på olika läkare ofta komma att ske enligt schablon.

När det gäller kompetensen hos den patienlansvarige läkaren ansluter

jag mig till bedömningen i departementspromemorian all denne bör vara

legitimerad. Jag är medveten om alt läkarbristen i vissa delar av landet kan

34

innebära problem när det gäller atl utse läkare med tillräcklig kompelens.     Prop. 1989/90:81 Palienlemas säkerhet i vården är dock så betydelsefull atl jag inte är beredd atl godta all läkare som ännu inte fåll legitimation utses som palienlansvarig läkare. Detta hindrar naturligtvis inte atl läkare under utbildning kan ha en aktiv roll i vården.

En bestämmelse om att palientansvarig läkare skall utses kan lämpligen tas in i 13 § HSL.

2.13 Författningsmässiga konsekvenser

Om begreppen överläkare och distriktsläkare utmönstras ur HSL och om ledningen av verksamheten vid vissa enheter för diagnostik eller vård och behandling skall utövas av en chefsöverläkare föranleder detta följdänd­ringar i flera andra lagar. Vilka ändringar som skall göras i de olika lagama får avgöras från fall lill fall. Till detta återkommer jag i specialmotivering­en lill lagförslagen. 1 ell fall, nämligen när del gäller lagen (1982:764) om vissa läkartjänster vid enheter inom den landslingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för gmndläggande utbildning av läkare, m.m. bör dock ändringama anslå. 1 4§ nämnda lag föreskrivs att en specialistutbildad läkare vid s.k. upplåtna enheter skall anställas med förordnande för sex år om inte särskilda skäl föranleder förordnande för kortare lid. Bestämmelsen om tidsbegränsade förordnanden gäller dock inte för överläkare, distriktsläkare och specialistutbildade läkare som har en läkartjänst som är förenad med en lärartjänst vid en högskoleenhet. Inom socialdepartementet bereds för närvarande frågan om vilka behörig­hetsbestämmelser som skall gälla för olika läkartjänster. Även frågan om läkamas anställningsform är föremål för överväganden. I avvaktan på resultatet av detta arbete bör därför lagen inte ändras i nu förevarande sammanhang.

Om riksdagen godtar de framlagda lagförslagen behöver sjukvårds­huvudmännen viss lid för all anpassa sin organisation till de nya bestäm­melsema. De nya bestämmelserna bör därför träda i kraft den 1 juli 1991.

3 Allmän motivering i fråga om utvidgade flyttningsmöjligheter

3.1 Inledning

Frågans tidigare behandling

Frågan om rätt för enskilda alt få flytta till servicebostad i annan kommun

har lagils upp lill behandling i flera sammanhang tidigare. En särskild

beredningsgmpp angav i sin rapport (SOU 1982:46) Handlingsprogram i

handikappfrågor atl handikappade skall ha samma möjligheter som andra

all välja bostadsort och bostadsform (s. 56). Regeringen redovisade till

riksdagen i skrivelse 1986/87:161 en av statens handikappråd genomförd

uppföljning av handlingsprogrammet i handikappfrågor. I handlingspro-

35

grammet angavs bl. a. att handikappade ofta inte kan välja bostadsort och     Prop. 1989/90:81 boendeform.  Flytlningsproblematiken logs dock inte upp närmare i skrivelsen och redovisningen.

Socialstyrelsen uttalar i allmänna råd 1985:8 - Socialtjänstens insatser för vuxna handikappade all kravet på kyrkobokföring för all få service­bostad strider mot målet att även svårt handikappade skall kunna leva som andra (s. 45).

Även socialberedningen har i delbetänkandel (SOU 1986:19) Aktuella socialtjänstfrågor (s. 19 f och 101) behandlat frågan om flyttningar. Bered­ningen anförde att människor med handikapp måste ha möjlighet all flytta till annan kommun även om de har behov av all bo i servicehus eller liknande. Beredningen presenterade emellertid inte något förslag i ämnet.

Socialutskottet har flera gånger behandlat frågan om rätt för enskilda all kunna flytta till servicebostad i annan kommun eller långvårdsplals i annat landsting.

Under riksmötet 1984/85 behandlade socialutskottet en motion om bosättning för personer inom långvården (SoU 1984/85:2 s. 2 - 6). Ulskol­lel redovisade alt del sedan den 1 januari 1984 mellan landstingen och de kommuner som inte ingår i landsting gäller ell riksavtal för hälso- och sjukvården, vilket ersatt det tidigare s. k. utomlänsavlalel. I avtalet finns bl.a. bestämmelser om samarbete då det gäller sådan icke akut vård som motiveras främst av andra skäl än rent medicinska. Genom avtalet ges en möjlighet atl remittera en patient till ett sjukhus inom etl annat landsting, även om likvärdiga vårdmöjligheter finns i hemlandstinget. Ulskollel anförde bl. a. all del genom regeln om "icke akut vård i övrigt" i riksavta­let öppnats en möjlighet för t.ex. en långvårdspatient atl ulan hänsyn till bosättningen flytta lill en klinik inom ell annal landstingsområde, fömt­satt all de båda landslingen kan enas om delta.

I betänkandet l987/88:SoU6 behandlade socialutskottet en motion (m) om möjligheterna för handikappade och äldre att få servicebostad i kom­mun där de inte är mantalsskrivna. Utskottet inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Handikapp­förbundens centralkommitté (HCK), Pensionärernas riksorganisation (PRO) och Sveriges pensionärsförbund (SPF).

Utskottet konstaterade atl det förelåg enighet om att det hinder mot flyttning lill servicebostad i annan kommun, som kravet på kyrkobokfö­ring innebär, är ett allvarligt problem saml anförde vidare.

Utskottets tidigare uttalande om vikten av all gamla människor får möjlighet att bo nära sina anhöriga äger självfallet giltighet även i detta sammanhang. Det framstår enligt utskottets mening även som myckel angeläget att undanröja hinder för unga handikappade all flytta lill en lämplig bostad i annan kommun. Atl fritt kunna välja bostadsort måste vara en självklar rättighet för alla, även för dem som har funktionshinder. Del måste därför tas krafttag för all lösa det problem som behandlas i motionen. De praktiska svårigheter som möter vid detta arbete får inte hindra ett initiativ i frågan.

Utskottet noterar att Svenska kommunförbundet ställer sig positivt lill

en kartläggning av problemet och en analys av möjliga lösningar. En sådan

analys vore enligt utskottets mening värdefull. Arbetet måste emellertid

36

genomföras skyndsamt, eftersom det brådskar med förslag till lösning av     Prop. 1989/90:81 frågan.

Enligt utskottets mening bör därför regeringen redan nu pröva vilka åtgärder som kan vidtas för att möjliggöra för handikappade och gamla alt få servicebostad i annan kommun.

Utskottet hemställde att riksdagen med anledning av motionen som sin mening skulle ge regeringen till känna vad utskottet anfört. Riksdagen beslöt sedermera i enlighet med utskottets hemställan (rskr. 27).

I anledning av propositionen 1987/88:100 bil. 7 såvitt avsåg anslaget lill socialstyrelsen behandlade socialutskottet i betänkandet 1987/88:SoU16 två motioner So473 (s) och So451 (fp) om bosättning och vårdansvar inom långvården. 1 motionen So473 anfördes kritik mot att landslingen skall behöva vara ense för att en långtidssjuk patient skall kunna flytta från det landsting, där vederbörande är bosall, lill ell annat. Motionärerna ansåg all detta förbehåll utgör en oacceptabel begränsning av den enskilda vård-tagarens beslutanderätt över sin egen bosättning. Liknande synpunkter framfördes i motionen So451. I denna begärdes etl tillkännagivande lill regeringen om all en ändring av riksavtalet för hälso- och sjukvården måste komma till stånd.

Efter alt ha redogjort för hur frågan tidigare behandlats, uttalade utskot­tet följande (s. 13).

Utskottet erinrar om de uttalanden som utskottet gjort i tidigare sam­manhang om den stora vikten av all gamla, sjuka och handikappade människor får möjlighet all bo nära sina anhöriga. Atl fritt kunna välja bostadsort måste vara en självklar rättighet för alla och måste även gälla den som under lång lid skall vårdas på institution. Praktiska svårigheter bör här inte få lägga hinder i vägen. Utskottet vill därför ännu en gång understryka betydelsen av all sjukvårdshuvudmännen tillämpar riksavta­lets bestämmelser generöst och alltså försöker ordna så all långvårdspali-enler som så önskar kan vårdas inom etl annat landsting. Patienternas bästa måste vara vägledande vid handläggningen av sådana frågor. Utskot­tet, som förutsätter att detta beaktas av sjukvårdshuvudmännen, anser inte all riksdagen har anledning all nu la något initiativ i frågan. Utskottet avstyrker sålunda motionerna So473 (s) och So451 (fp).

Riksdagen följde utskottet (rskr. 200).

1 propositionen (1987/88:176) Äldreomsorgen inför 90-lalet anförde föredragande statsrådet följande (s. 80).

Under efterkrigstiden har den geografiska rörligheten i det svenska samhället ökat påtagligt. Det betyder att många äldre människor har sina bam och anhöriga i övrigl på andra orter i landet än där de själva bor. För en del äldre människor och deras närstående är del av stor betydelse alt det geografiska avståndet mellan dem kan minskas genom att den äldre flyttar nära de anhöriga.

För människor som lill följd av funktionshinder behöver service eller vård är emellertid möjligheten att flytta begränsad. Enligt min mening bör målet vara att alla människor oberoende av service- eller vårdbehov skall kunna byta bostads- eller vistelseort.

Från den enskildes synpunkt kan del vara viktigt att kunna flytta till en

annan kommun även av andra skäl än familjeband på orten. Människor

37

kan t. ex. vilja flytta lill en ort där personer med samma etniska bakgmnd     Prop. 1989/90:81 bor.

Även för yngre personer med handikapp, som behöver bo i servicebo­stad, är möjligheterna atl flytta begränsade. De problem som är förknippa­de med nuvarande bestämmelser är alltså inte begränsade lill äldre männi­skor, utan gäller i minst lika hög grad yngre personer med olika slag av handikapp. Yngre människor kan behöva flytta för all genomgå utbild­ning, rehabilitering eller för att få lämpligt arbete.

1 första hand anser jag det angelägel all de som har en anknytning lill den aktuella orten skall ges möjlighet alt flytta. Samma möjlighet bör gälla för den som vill flytta på gmnd av att den form av boende, vård eller andra insatser som den enskilde behöver inte finns atl tillgå på hemorten.

Enligt vad som framhölls i propositionen borde man i första hand pröva möjligheten alt lösa frågan på frivillig väg genom överenskommelser mel­lan huvudmännen. Först om detta inte visade sig vara en framkomlig väg borde andra åtgärder övervägas.

Socialutskottet behandlade propositionen om äldreomsorgen inför 90-lalel i betänkandet l988/89:SoU6. Utskottet delade uppfattningen att äld­reomsorgen måste bygga på de tre grundläggande principema om integritet, trygghet och valfrihet. Valfriheten måste gälla såväl för den som trots stort vårdbehov vill bo kvar i den egna bostaden som för den som inte längre kan eller vill bo kvar i ordinärt boende ulan vill flytta lill någon särskild boende-eller vårdform. Valfriheten är enligt utskottet också en fråga om all gamla människor får möjlighet att bo nära sina anhöriga. Utskottet erinrade om all del tidigare uttalat sig för atl gamla t. ex. skall kunna få servicebostad i annan kommun eller vård i annal landsting. Utskottet anförde att del lägger stor vikt vid all denna fråga kan få en tillfredsställande lösning och utgick därför ifrån att regeringen skulle återkomma lill riksdagen med resultatet av de överläggningar som skedde i äldredelegationen.

Riksdagen anslöt sig lill vad utskottet uttalat (rskr. 55).

Landstingsförbundels rekommendation

Vid sammaniräde den 10 november 1988 har Landstingsförbundets styrel­se beslutat rekommendera landstingen och medlemskommunerna all både som hemlandsting och vårdlandsting medverka när en långtidssjuk patient önskar somatisk eller psykiatrisk långtidssjukvård i ett främmande lands­ting och all fr.o.m. den 1 januari 1989 tillämpa riksavtalet med vissa ändringar. Dessa innebär att sjukvårdshuvudmännen ålar sig alt la emot långtidssjuka patienter inom såväl somatisk som psykiatrisk vård ulan krav på remiss eller särskilda motiv för önskan atl flytta. Inom långtidsvår­den blir utomlänspatienter likställda med inomlänspatienler.

Rekommendationen innebär vidare atl hemlandstinget behåller betal­ningsansvaret för patienten under ell år. Därefter anses vårdlandstingel som nytt hemlandsting med den följden atl betalningsansvaret övergår lill den nya landstingskommunen.

Rekommendationen gäller fr.o.m. den 1 januari 1989. För patienter

som vid den tidpunkten vårdas i ett främmande landsting ligger kostnads-

38

ansvaret kvar på hemlandstinget i etl år fr. o. m. den 1 januari 1989 oavsett    Prop. 1989/90:81 hur länge de vårdats i del främmande landstinget.

Svenska kommunförbundets rekommendation

Enligt 6 § socialtjänstlagen har den enskilde rätt lill bistånd av socialnämn­den för sin försörjning och sin livsföring i övrigt, om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Av 3 § framgår att kommunen har det yttersta ansvaret för all de som vistas i kommunen får del stöd och den hjälp som de behöver. Bestämmelsen har avgörande betydelse för ansvarsfördelning­en kommunema emellan. Del är den kommun där den enskilde befinner sig, när hjälpbehovet uppkommer, som har ansvaret för all den enskilde får den hjälp som han behöver (prop. 1979/80:1 del A s. 523). Socialnämn­den i annan kommun än där man vistas anses inte annal än undantagsvis ha skyldighet all pröva en ansökan om bistånd. Del innebär alt en ansökan om plats i servicehus eller serviceboende i annan kommun än där man vistas inte behöver las upp lill prövning. I allmänhet har kommunema även infört sådana regler all ansökan om plats i servicehus eller servicebo­ende avslås om sökanden inte är bosall eller vistas i kommunen.

Svenska kommunförbundels styrelse har emellertid den 19 maj 1989 beslutat rekommendera sina medlemskommuner att positivt verka för att äldre personer och personer med handikapp ges möjlighet all erhålla bostad i servicehus med helinackordering (ålderdomshem) eller service­bostad i annan kommun än hemkommunen. Därvid bör kommunen ägna särskild uppmärksamhet ål personer med anknytning lill kommunen.

Rekommendationen innebär även all både hemkommunen och inflylt-ningskommunen bör medverka och ge den hjälp som behövs vid flyttning­en. De hinder som kan finnas för tilldelning av plats, t.ex. krav på mantalsskrivning eller kyrkoskrivning i kommunen, bör enligt rekommen­dationen slopas. Krav på betalning kommunema emellan bör inte före­komma. I sistnämnda hänseende föreslås dock vissa övergångsregler vad gäller personer som redan erhållit plats i annan kommun än hemkom­munen. Rekommendationen gäller fr. o. m. den 1 juli 1989.

Åldredelegationen

I propositionen (1987/88:176) Äldreomsorgen inför 90-lalel, redovisas regeringens mål och riktlinjer saml förslag lill utveckling av äldreom­sorgen. I samband med all propositionen förelades riksdagen inrättade regeringen en särskild delegation - äldredelegationen (S 1988:A).

Äldredelegalionen fick i uppdrag alt utarbeta ell förslag till närmare utformning av en ändrad ansvarsfördelning mellan huvudmännen inom samhällets äldreomsorg saml all analysera organisatoriska, rättsliga och ekonomiska konsekvenser av en sådan förändring. I uppdraget ingick också all analysera behovet av medicinska insatser för äldre saml äldres behov av service och omvårdnad.

Vidare ingick del i delegationens arbete att ange former för hur äldre och

39

handikappade personer som har behov av särskilda boende- och vårdfor­mer skall kunna flytta lill annan kommun eller landstingskommun.

Delegationen överlämnade i maj 1989 rapporten (Ds 1989:27) Ansvaret för äldreomsorgen. I rapporten har delegationen lagt fram vittgående förslag i syfte atl få ell mera samlat ansvar för primärkommunema vad gäller insatser såväl för äldre som andra.

Delegationen lar i rapporten även upp frågan om möjligheterna för enskilda all kunna flytta till sjukhus i annan landstingskommun eller servicebostad i annan kommun. I rapporten redovisas de rekommendatio­ner som Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet utfärdat i frågan.

Prop. 1989/90:81

3.2 Överväganden angående rätten att flytta

Min bedömning: De av Landstingsförbundet och Svenska kommun­förbundet utfärdade rekommendationema svarar väl mot de önske­mål riksdagen uppställt vad gäller möjlighetema för enskilda att kunna flytta till långvårdsplats i annal landsting än hemlandstinget eller serviceboende i annan kommun än hemkommunen. Utfallet av rekommendationema bör följas upp. Om de inte skulle få avsedd effekt bör särskild lagstiftning ö>'ervägas.

Äldredelegationens bedömning: Syftet med de av Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet utfärdade rekommendationema är alt öka den enskildes valfrihet. Frågan om rätt för enskilda att kunna flytta lill långvårdsplals i annal landsting än hemlandstinget eller serviceboende i annan kommun än hemkommunen bör enligt delegationen kunna få en tillfredsställande lösning genom de av förbunden utfärdade rekommenda­tionema. Någon tvingande lagstiftning om rätt för enskilda all kunna flytta föreslås därför inte.

Utfallet av rekommendationema bör enligt delegationen följas upp och utvärderas. Delegationen anser all delta är en uppgift som bör läggas på socialstyrelsen. Uppföljningen bör ske i samarbete med Landstingsförbun­det och Svenska kommunförbundet och redovisas senast under år 1992.

Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som uttalat sig i frågan har ställt sig positiva lill delegationens bedömning eller inte haft någon erinran mot denna. Av landslingskommunema har 18 stycken uttalat sig i frågan. Samtliga är positiva lill delegationens bedömning. Det gäller även merpar­ten av de 43 kommuner, som ullalat sig i frågan. Endast två kommuner har avstyrkt all enskilda ges räll all fritt kunna flytta. Några av remissinstan­sema påpekar behovet av en noggrann utvärdering innan slutlig ställning kan las lill frågan om behovet av en eventuell lagfäst räll för enskilda alt kunna flytta.

Handikappförbundens Centralkommitté (HCK), De Handikappades Riksförbund (DHR) och Synskadades riksförbund (SRF) har i ett gemen­samt yttrande uttalat sig för all införa en "lagfäst rätt för den enskilde all flytta lill särskild boendeform i annan kommun".

40

Länsrätten i Stockholms län anser all "flyllningsmöjlighelema bör göras     Prop. 1989/90:81 lill en rättighet för den enskilde".

Länsstyrelsen i Älvsborgs län efterfrågar lagstiftning som "reglerar frå­gan om plats i annan kommun".

Juridiska fakultetsslyrelsen vid Uppsala universitet ifrågasätter "om inte en för den enskilde så central rätt som alt fritt få välja alt flytta till sjukhus eller sjukhem i annat landsting borde komma till uttryck i lagtext".

Göieborgs kommun anser all förslaget inte lillräckligt garanterar rätt för äldre och handikappade all fritt kunna flytta inom landet.

Helsingborgs kommun vill ha lagstiftning i frågan.

Svenska hälso- och sjukvårdens tjänslemannaförbund (SHSTF) tror "all del kan vara svårt alt få någon mer djupgående förändring lill stånd ulan stöd av lagstiftning" men anser "dock atl del kan vara värt all ännu avvakta något år för all se om rekommendationen från Landstingsförbun­det kommer all ge mer positiva resultat än dem vi känner hittills".

Skälen för min bedömning: Riksdagen har i tidigare sammanhang uttalat sig för alt enskilda personer måste ges vidgade möjligheter atl kunna flytta till långvårdsplals i annal landsting eller serviceboende i annan kommun. Principema om integritet, trygghet och valfrihet fömtsätter atl den enskil­de, som är i behov av plats inom långtidssjukvården eller av servicebostad, kan få detta behov tillgodosett även i annan landstingskommun eller i annan kommun än där vederbörande är bosalt. Stor enighet har rått om all den som är i behov av sjukvård eller social service inte skall ha sämre möjligheter atl kunna flytta vart han vill än vad andra människor har.

Jag har stor förståelse för de synpunkter som kommit fram hos vissa remissinstanser om behovet av en lagfäst räll för enskilda all kunna flytta lill långvårdsklinik i annal landsting än det egna eller servicebostad i annan kommun än den egna. Genom Landstingsförbundets och Svenska kommunförbundets rekommendationer bör emellertid frågan om enskilds möjligheter att kunna flytta lill långvårdsplals i annat landsting än hem­landstinget eller servicebostad i annan kommun än hemkommunen kunna få en tillfredsställande lösning helt i enlighet med de önskemål riksdagen ställt upp. Rekommendationema gäller även personer som ännu inte fått långvårdsplals eller servicebostad men som önskar få delta på annan ort.

Jag utgår ifrån atl landslingskommunema och kommunema kommer all följa de av förbunden utfärdade rekommendationema. Någon tvingande lagstiftning är då inte nödvändig.

De av Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet utfärdade rekommendationema bör enligt vad jag sagt nyss i och för sig vara tillräck­liga för atl uppnå de mål som riksdagen i olika sammanhang angett när del gäller enskildas rätt all flytta lill långvårdsplals i annat landsting än hem­landstinget eller servicebostad i annan kommun än hemkommunen. Del är emellertid viktigt alt följa upp och utvärdera utfallet av rekommenda­tionema. Äldredelegalionen har också föreslagit att socialstyrelsen ges ell sådant uppdrag och att uppdraget redovisas senast under år 1992.

Jag delar delegationens uppfattning. Det är synnerligen viktigt atl det

blir en allmän uppslutning kring rekommendationema. Skulle del visa sig

all enskildas möjligheter atl kunna flytta till långvårdsplals i annat lands-

41

ting eller servicebostad i annan kommun inte vidgas på avsett sätt, bör särskild lagstiftning övervägas. Jag ämnar därför föreslå regeringen all ge socialstyrelsen i uppdrag att följa upp rekommendationerna.

Prop. 1989/90:81

3.3 Befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård åt utomlänspatient

Mitt förslag: I 4§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) införs en bestämmelse som ger landstingskommun eller motsvarande vidgad befogenhet atl ta emot personer bosatta i annal landsting för vård.

Äldredelegationens fiirslag: Överensstämmer i sak med mitt.

Remissinstanserna: Ett fåtal remissinstanser har uttalat sig om utform­ningen av den föreslagna bestämmelsen.

Juridiska fakultelsslyrelsema vid Uppsala och Lunds universitet har i underremiss till Universitets- och högskoleämbetet tillstyrkt del av delega­tionen utformade förslaget.

Landstingsförbundet har föreslagit en delvis annorlunda utformning av den aktuella bestämmelsen.

Skälen för mitt förslag: Enligt 8 kap. 5 § regeringsformen skall föreskrif­ter om kommunemas (primärkommuner och landstingskommuner) befo­genheter och åligganden meddelas i lag. Befogenheten all bedriva hälso-och sjukvård måste alltså framgå av lag.

Skyldighet och befogenhet att bedriva hälso- och sjukvård framgår av HSL. Av 3 § framgår alt landstingskommunen (och molsvararande) skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstings­kommunen. Enligt 4§ är landstingskommunen vidare skyldig att, om någon som vistas inom landstingskommunen ulan alt vara bosatt där be­höver omedelbar hälso- och sjukvård, erbjuda sådan vård.

Den i 3 och 4§§ angivna skyldijihelen alt bedriva hälso- och sjukvård kompletteras av en bestämmelse i 9 § om befogenhet att meddela hälso-och sjukvård. Del gäller den s.k. regionsjukvården eller "hälso- och sjuk­vård som berör flera landstingskommuner". Bestämmelsen i 9§ reglerar således landstingskommunernas roll i regionsjukvårdssamarbetet. Rege­ringen har meddelat föreskrifter om regionindelningen i förordningen (1982:777) om rikels indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner. Härigenom ges landstingskommunerna befogenhet alt meddela hälso- och sjukvård också åt andra patienter än sådana som avses i 3 och 4 §§.

I vilka fall den nu nämnda befogenheten, dvs. att inom ramen för regionsjukvården meddela hälso- och sjukvård även lill andra än dem som avses i 3 och 4 §§, skall användas har preciserats i en rekommendation av Landstingsförbundels styrelse, det s. k. riksavtalet. Detta avser samarbete mellan landslingskommunema inom varje region men också samverkan med landstingskommun utanför regionen när del gäller vård inom specia­litet som inte är representerad inom den aktuella regionen. Riksavtalet ger

42

således patienter möjlighet att få remiss för högspecialiserad vård i annan     Prop. 1989/90:81 landstingskommun än den egna. Det är också delta som utgör anledningen till bestämmelsen i 9§.

Riksavtalet ger emellertid också möjlighet till utomlänsvård av humani­tära eller sociala skäl. En fömtsättning härför är dock alt det finns remiss. Det mottagande landstinget avgör själv om det skall ta hänsyn till de åberopade humanitära eller sociala skälen. Hemlandstinget har dock betal­ningsansvaret för patienten under hela vårdtiden.

Utöver de särskilda bestämmelser som finns om kommunernas befogen-hel atl bedriva viss verksamhet, gäller enligt 1 kap 4§ kommunallagen (1977:179) att kommuner och landsting själva får vårda sina angelägenhe­ter. Innebörden av den bestämmelsen är atl varje kommun - utöver vad som särskilt anges i lag - har räll att driva sådan verksamhet som anses tillgodose kommunmedlemmarnas gemensamma intresse.

Med stöd härav kan en landstingskommun t.ex. erbjuda andra sjuk­vårdshuvudmän atl få utnyttja "överkapacitet" inom landstingets hälso-och sjukvård. Del står i överensstämmelse med kommunmedlemmarnas gemensamma intresse all platser, som inte kan utnyttjas av dem själva eller av akulpalienter, erbjuds andra intressenter.

Däremoi kan en sjukvårdshuvudman inte med stöd av vare sig HSL eller kommunallagen erbjuda utomlänspatienter alt på lika villkor som in­omlänspatienler få hälso- och sjukvård i andra fall än som följer a v 4 och 9 §§ HSL. Härför krävs en särskild bestämmelse som ger landslingen en sådan befogenhet. Mitt förslag om en ny bestämmelse i 4 § avser atl ge sjukvårds­huvudmännen en sådan befogenhet all de kan följa den av Landstingsför­bundet utfärdade rekommendationen.

För socialtjänstens del gäller följande. Med stöd av 72 § socialtjänstlagen kan ett ärende, som avser vård eller annan åtgärd beträffande enskild person, flyttas över till annan socialnämnd, om den nämnden samtycker till del. Denna bestämmelse är tillräcklig för atl kommunerna skall kunna följa den av Svenska kommunförbundet utfärdade rekommendationen.

4 Upprättade lagförslag

1 enlighet med vad jag nu anfört har inom socialdepartementet upprät­tats förslag lill

1.

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

2.

lag om ändring i lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall,

3.

lag om ändring i transplantationslagen (1975:190),

4.

lag om ändring i passlagen (1978:302),

5.

lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av bemsningsmedel på sjukhus,

6.

lagom ändring i lagen (1988:870) om vård av missbmkare i vissa fall,

7.

lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472).

Förslaget under 4 har upprättals i samråd med chefen för justitiedepar­

tementet.

43

Lagförslagen har, utom vad gäller 4§ i förslaget under 1, granskals av     Prop. 1989/90:81 lagrådet.

5 Specialmotivering

5.1 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

4§

1 ett nytt andra stycke i paragrafen föreslås all sjukvårdshuvudmännen även i andra fall än då del rör sig om akutsjukvård skall kunna erbjuda utomlänspatienter hälso- och sjukvård. En sådan bestämmelse behövs för alt en sjukvårdshuvudman skall anses ha befogenhet all kunna erbjuda utomlänspatienter vård och behandling på samma villkor som inomläns-patienter. Den av Landstingsförbundet utfärdade rekommendationen om utökade flyllningsmöjligheler kan då följas av sjukvårdshuvudmännen ulan att risk föreligger för all ett beslut om en överflyttning skall kunna ogiltigförklaras på grund av bristande lagstöd.

Bestämmelsen har utformats i enlighet med Landstingsförbundets för­slag i remissyttrandet. En landstingskommun (eller motsvarande) ges befo­genhet atl också i andra fall än som sägs i paragrafens första stycke erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosall i annan landstingskommun, om landstingskommunerna kommer överens härom. En sådan överenskom­melse träffas i regel genom att landstingskommunen ansluter sig lill ell riksavtal med detta innehåll.

Andra exempel utanför riksavtalet finns från Göieborgs- och Malmöområdena. Där är gränserna mellan sjukvårdsområdena dragna så att de ofta passeras när människor reser till sitt arbete eller söker service. För att befolkningen ändå skall kunna få sjukvård på närmaste håll och för atl resurserna skall utnyttjas effektivt har de berörda huvudmännen slutit sam­verkansavtal. Enligt dessa kan medlemmarna i en landstingskommun (eller motsvarande) vanligen få även icke akut vård i en annan landstingskom­mun. Det är tänkbart alt liknande avtal framöver kan komma lill stånd även på andra håll, främst i syfte all öka patienternas valfrihet.

1 förhållande lill den totala sjukvården torde utomlänsvård med stöd av olika avtal vara av marginell omfattning.

13S

Bestämmelsen i första stycket andra meningen motsvarar i sak förslaget i departementspromemorian. Den avvikelsen föreligger dock alt palient­ansvarig läkare skall utses endast vid en sådan enhet som leds av en chefsöverläkare.

Syftet med bestämmelsen är atl skapa förutsättningar för att patienten

på ell bättre sätt än för närvarande skall få en starkare anknytning till en

viss läkare vid kontakter med hälso- och sjukvården. Bestämmelsen inne­

bär att det vid patientens första besök i en vårdepisod skall utses en viss

44

läkare som har ett särskilt ansvar för patienten under hela vårdepisoden. 1     Prop. 1989/90:81 de fall del är praktiskt möjligt skall patienten ges tillfälle att träffa samma läkare också vid olika vårdepisoder.

Patienten bör redan vid sitt första besök klart och entydigt informeras om vem som utsetts lill palienlansvarig läkare. Även annan än patienten kan behöva underrättas, t. ex. föräldrarna om patienten är ell barn. Upp­gift om läkarens namn bör lämnas. Del kan således inte anses tillräckligt att utse innehavaren av en viss befattning till palientansvarig läkare. Vidare bör upplysning lämnas om när och hur läkaren kan nås.

Alt utse palienlansvarig läkare ingår i chefsöverläkarens ledningsuppgif­ter. Av bestämmelserna i 14§ framgår alt sådana uppgifter får delegeras.

Uppgiften att vara palientansvarig läkare innebär en skyldighet att etablera en så nära kontakt med patienten som dennes situation kräver. Del innebär bl. a. all den patienlansvarige läkaren skall se till att han själv kan ta emot patienten vid planerade återbesök som kräver läkares medver­kan. Endast om särskilda skäl talar för något annat bör avsteg från denna regel göras. Del särskilda patientansvaret är dock begränsat lill den lid då läkaren är i tjänst. Om patienten oplanerat uppsöker hälso- och sjukvården när den patienlansvarige läkaren inte är i tjänst, får patienten naturligtvis las emot av en annan tillgänglig läkare som har all la ställning till vad patientens situation kräver. Om patientens besök föranleder ett återbesök bör detta förläggas lill en tidpunkt när den patienlansvarige läkaren åter är i tjänst. Självklart fömtsätts all den läkare som har tagit emot patienten underrättar den patienlansvarige läkaren om besöket och om sådana upp­gifter om besöket som denne kan behöva känna lill. Vilka uppgifter i övrigt som ankommer på den patientansvarige läkaren och hur patienterna kan fördelas på patienlansvariga läkare har redovisats i den allmänna motive­ringen (avsnitt 2.12).

Om den situationen skulle uppkomma, all den ledningsansvarige läka­ren chefsöverläkaren eller den läkare till vilken den berörda lednings­uppgiften har delegerats och den patienlansvarige läkaren inte bedömer patientens situation på samma sätt eller har olika uppfattningar om de åtgärder som bör vidtas och frågan inte kan lösas på något annat sätt, fömtsätter ledningsansvaret att den ledningsansvarige läkaren själv lar över den patienlansvarige läkarens ansvar för patienten eller för över det på någon annan läkare.

Sedan palienlansvarig läkare har utsetts, bör så långt möjligt undvikas

att flytta över ansvaret för patienten på någon annan läkare. 1 vissa

situationer kan del dock vara motiverat all utse en ny patientansvarig

läkare. Om patientens situation kräver att han överförs lill en annan enhet

för undersökning eller vård och behandling, lorde det ofta vara befogal alt

utse en ny palienlansvarig läkare vid denna enhet. Hell tillfälliga besök för

undersökning eller vård och behandling på en annan enhet bör dock inte

föranleda att ansvaret för patienten ändras. Under en sådan vistelse bör

den patienlansvarige läkaren hålla en så nära kontakt med patienten all

denne hålls informerad om syftet med de åtgärder som vidtas eller plane­

ras. En annan situation då del kan finnas skäl all utse en ny palienlansva­

rig läkare är när patienten förklarar sig ha svårt all etablera ett förtroende-

45

fullt samarbete med den utsedde iJikaren. Så långt del är praktiskt möjligt     Prop. 1989/90:81

bör därför sörjas för att den patientansvarige läkaren har patientens fulla

förtroende.

Atl endast den som har svensk legitimation som läkare kan utses lill palienlansvarig läkare framgår av lagtexten.

14§

De föreslagna ändringama i förevarande paragraf har stora likheter med motsvarande förslag i departementspromemorian. De föreslagna uppgif­tema för den ledningsansvarige läkaren överensstämmer med promemo­rieförslagei. På vissa punkter skiljer sig dock förslagen från promemorian. Den i sak viktigaste skillnaden är all bestämmelsema om ledningsansvar inte skall gälla beträffande alla enheter för diagnoslik eller vård och be­handling ulan endast vissa av dessa, nämligen de enheter som allmänt sett har en sådan verksamhet all palienlemas säkerhet i vården kräver atl en läkare svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En annan skillnad är all den ledningsansvarige läkaren skall benämnas chefsöverlä­kare och inte huvudläkare. Vidare skall chefsöverläkaren, till skillnad mot promemorieförslaget, ulan särskilda begränsningar i lag kunna delegera enskilda ledningsuppgifter lill befattningshavare vid enheten. Enligt pro­memorieförslagei skulle ledningsuppgift som avser diagnostik eller vård och behandling samt uppgiften alt utse patientansvarig läkare kunna dele­geras endast lill specialislkompelenla läkare.

Första stycket. Chefsöverläkarens ledning skall omfatta den totala verk­samheten vid enheten, dvs. både de administrativa och de medicinska funktionema. Hur stor en sådan enhet skall vara får huvudmannen avgöra med hänsyn lill lokala fömtsättningar, verksamhetens art och inriktning m. m. Som framgår av den allmänna motiveringen har det bedömts lämp­ligt att enheten har en storlek som moisvarar ungefar den nuvarande klini­kens. Beträffande den öppna vården utanför sjukhus är det inte möjligt all ange något riktmärke för enhelemas storlek. Här får lokala fömtsättningar och önskemål vara avgörande. Utvecklingen mot gemensamma avdelningar och patienthotell liksom primärvårdens utbyggnad och stmktur kan givelvis bli av betydelse för den organisatoriska indelningen. Enheten behöver inte vara geografiskt begränsad lill t. ex. ett sjukhus eller en vårdcentral ulan kan omfatta verksamhet både inom och ulom ell sjukhus och verksamhet vid flera vårdinrättningar. Med verksamhetsområde avses här inte delsamma som specialitet. Enhetens verksamhetsområde kan således inrymma en eller flera specialiteter.

Sjukvårdshuvudmannen beslutar hur hälso- och sjukvårdsverksamheten

skall vara organiserad. Detta kan ske genom en organisationsplan av

vilken del översiktligt eller så detaljerat som man lokall kan finna

befogat framgår vilka resurser som skall finnas och hur dessa skall

användas i organisatoriskt hänseende. I den dagliga verksamheten vid en­

heten är chefsöverläkaren i princip bunden av den organisationsplan sjuk­

vårdshuvudmannen fastställt. Chefsöverläkaren har dock rätt alt i bety­

dande utsträckning själv lösa akuta problem. Det får vara en uppgift för

46

sjukvårdshuvudmannen all inom ramen för den aktuella organisationsbe-     Prop. 1989/90:81 skrivningen eller på annat sätt ange vad som skall gälla i denna del och dra upp de gränser som behövs.

För sjukvårdshuvudmannen är det nödvändigt all ha möjlighet all fort­löpande följa och värdera hälso- och sjukvårdsverksamheten. Detta inne­bär all chefsöverläkaren måste informera den politiska och administrativa ledningen om bl. a. befarade risker för avvikelser från politiskt beslutade riktlinjer beträffande köer och vårdtider. Han är också skyldig atl informe­ra huvudmannen när det t.ex. finns risk för alt enhetens budget kommer all överskridas eller att inskränkningar i driften kan behöva göras lill följd av svårigheter alt rekrytera personal eller av någon annan liknande anledning.

All chefsöverläkaren skall ha etl samlat ledningsansvar för enheten innebär bl.a. all de medicinska ledningsuppgifter som i dag ligger på överläkare och distriktsläkare kommer alt flyttas över på chefsöverläka­ren. Överläkamas och dislriklsläkamas lagreglerade ställning som ytterst ansvariga för den medicinska verksamheten inom ett visst verksamhets­område kommer därmed all upphöra. När del gäller frågor som rör vården av enskilda patienter kan del bli aktuellt för hälso- och sjukvårdens ansvars­nämnd att pröva om chefsöverläkaren har bmstit i sin ledningsfunktion.

Regeringen har uppdragit åt en särskild utredare att se över bestämmel­sema om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.m. (S 1987:03). Enligt uppdraget skall utredaren redovisa sina förslag under år 1990.

En av många uppgifter för chefsöverläkaren är att organisera jourverk-

samhelen, dvs. den nödvändiga hälso- och sjukvårdsverksamhet som be­

drivs ulom ordinarie arbetstid. Del är en uppgift för chefsöverläkaren all

efter huvudmannens riktlinjer se lill all jourverksamhelen organiseras på

ell sådant sätt att HSL:s krav på verksamheten kan uppfyllas. Chefs­

överläkaren svarar således för kvaliteten och säkerheten i jourverksamhe­

len inom sin enhet. Med den uttolkning som har gjorts av de hittills

gällande bestämmelsema om del medicinska ledningsansvaret har del inte

varit möjligt alt under jour lägga ledningsansvaret för ett medicinskt

verksamhetsområde på någon annan läkare än den som är specialistkom­

petent inom just del området. Bestämmelserna om ett samlat ledningsan­

svar innebär inte någon sådan begränsning. Chefsöverläkaren har alt se lill

all de läkare som ansvarar för jourverksamheten har tillräcklig kompetens

för uppgiften. Utgångspunkten är all enhetens verksamhet skall vara så

organiserad och ha en sådan inriktning all palienlemas säkerhet kan

tillgodoses på ett betryggande sätt dygnet om. Detta behöver dock inte

innebära att den läkare som är ansvarig för den s. k. bakjouren nödvän­

digtvis måste vara specialislkompelenl inom mer än en av de specialiteter

som jourverksamhelen omfattar. Däremot fömtsätter naturligtvis vård­

kvaliteten och palienlemas säkerhet i vården att den jouransvarige läkaren

allmänt sett har tillräckliga fömtsättningar för uppgiften. Alt han har en

lämplig specialistkompetens ligger i sakens natur. Vilken kompelens som

skall krävas får avgöras från fall till fall. Del finns inget som hindrar all

berörda chefsöverläkare, inom ramen för vad sjukvårdshuvudmannen

bestämt om jourverksamheten, anordnar s. k. samjour även i bakjouriedet

mellan olika specialiteter och verksamhetsområden eller mellan olika sjuk-

47

hus och vårdcentraler under fömtsättning all kvaliteten och säkerheten i     Prop. 1989/90:81 vården kan garanteras.

Hur jourverksamhelen närmare skall organiseras är en fråga för sjuk­vårdshuvudmannen och de berörda chefsöverläkarna. Här kan fömtsätt­ningama vara hell olika mellan stora och små sjukhus. Vid stora, speciali­serade sjukhus med omfattande akutverksamhet behövs i allmänhet flera jourhavande läkare med olika inriktning, medan mindre sjukhus ofta kan klara sig med en mer begränsad läkarinsats.

För patientens säkerhet i vården är del viktigt all den läkare som har s. k. primärjour, dvs. den läkare som tar emot och undersöker patienten under jourtid, har legitimation för läkaryrket. Detta innebär all läkare under allmäntjänstgöring, s. k. AT-läkare, inte bör självständigt upprätt­hålla primärjour. 1 avvaktan på en jämnare fördelning av läkare inom landet lorde del dock vara nödvändigt alt ännu en lid godta all erfama AT-läkare i vissa fall svarar för primärjouren. Eftersom endast legitimerade läkare skall kunna utses som patienlansvariga, kan utseendet av patienl­ansvariga i dessa fall behöva anslå lill efler jourtidens slut.

När det gäller chefsöverläkarens viktigaste uppgifter kan dessa samman­fattas i följande punkter:

att säkerställa en god medicinsk kvalitet i arbetet,

att svara för all palienlema får en säker och ändamålsenlig vård och behandling saml verka för alt sjukdomar och skador förebyggs,

all sörja för kontinuitet i verksamheten genom all bl. a. svara för all en palienlansvarig läkare utses för varje patient,

all svara för prioritering mellan olika patientkategorier, för in- och utskrivning av patienter och för väntelistmtiner,

alt svara för alt enhetens tillgängliga resurser disponeras effektivt och på ell sådant sätt alt bästa möjliga resultat nås i den medicinska verksam­heten,

att svara för alt säkra mtiner för verksamheten utarbetas och följs inom enheten i fråga om bl. a. joumalföring och hantering av läkemedel och medicinsk-leknisk utmstning m. m.,

all svara för all handledningen av läkare under vidareutbildning är väl organiserad och av god kvalitet,

all se lill att personalen får erforderlig handledning och inskolning för sina arbetsuppgifter och för användningen av teknisk utmstning saml får fortbildning,

all svara för all jourverksamheten ordnas på ett ändamålsenligt sätt,

all svara för enhetens vårdpolicy, exempelvis i form av vårdprogram, och all verka för all enhetens arbete följs upp och utvärderas,

all se lill all författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs saml meddela behövliga instmktioner och direktiv för verksam­heten,

att bereda möjlighet till forskning och utvecklingsarbete.

Lagrådet har i sill yttrande i lagstiftningsärendet anfört alt det är över­

flödigt att i förevarande paragraf ange all landstingskommunen bestäm­

mer verksamhetsområdet för den enhet som chefsöverläkarens ledning

skall avse. Lagrådet framhåller att del på gmnd av avfattningen av lagens

48

avsnitt om landstingskommunens ansvar (3-9 §§) står klart att landstings-    Prop. 1989/90:81 kommunen beslutar om bl. a. indelningen av hälso- och sjukvårdsverksam­heten inom sitt område i olika enheter.

Naturligtvis framgår del vid ell studium av det av lagrådet nämnda avsnittet i lagen att del är en uppgift för landstingskommunen atl besluta om enhelsindelningen för hälso- och sjukvården inom landstingsområdet. Del kan likväl vara av visst värde all i ell annal avsnitt av lagen i samband med att lagregleringen om ledningsansvaret ändras och avgrän­sas lill all avse vissa slags enheter inom hälso- och sjukvården låta lagtex­ten uppta en erinran om landstingskommunens bestämmande över enhels­indelningen. En motsvarande erinran finns för övrigt redan i paragrafens gällande lydelse. 1 lagrådsremissens lagförslag fick denna erinran bilda en egen mening och markerades därmed något mer än i gällande lydelse. 1 det nu framlagda förslaget har erinran infogats på liknande sätt som i gällande lagtext. Utformningen av paragrafens första stycke har i övrigt skett i enlighet med vad lagrådet har förordat.

Andra stycket. Frågan om delegering har relativt uttömmande behand­lats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.11). Utöver vad som där sägs kan följande framhållas. Inte sällan torde sjukvårdshuvudmannen välja att organisera verksamheten så, all en viss enhet indelas i delfunktioner där någon förordnas all under chefsöverläkaren svara för verksamheten vid en sådan delfunktion. Vidare lorde del bli så atl många vårdenheter kommer all inrymma ell antal avgränsade delområden. Del ankommer på sjuk­vårdshuvudmannen atl fritt bestämma hur verksamheten skall organiseras och vilken personal som skall anställas på olika befattningar. I den mån chefsöverläkaren delegerar en ledningsuppgift är han skyldig all följa den av sjukvårdshuvudmannen bestämda organisationen. Detta innebär bl. a. all ledninguppgifler som delegeras skall läggas på kompetenta befattnings­havare som sjukvårdshuvudmannen tillsatt under chefsöverläkaren. Del samlade ledningsansvaret ligger dock alllid kvar hos chefsöverläkaren. All den som mottagit en ledningsuppgift inte har räll atl delegera den vidare till någon annan ligger i sakens natur.

För patientens säkerhet i vården och för tillsynsmyndighetens verksam­het är det av stor vikt alt delegering sker på ett klart och entydigt sätt. Del får inte föreligga någon oklarhet beträffande den uppgift som har delege­rats och innebörden av delegeringen. Chefsöverläkaren måste därför be­möda sig om all utforma sådana mtiner för delegeringsförfarandet att missförstånd i dessa avseenden så långt möjligt kan undvikas. Om delege­ringen skall ske muntligen eller skriftligen får chefsöverläkaren avgöra från fall till fall. Så långt del är praktiskt möjligt bör dock ell skriftligt och standardiserat delegeringsförfarande eftersträvas. Vissa regler om delege­ring finns beskrivna i socialstyrelsens kungörelse (SOSFS(M) 1980:100) med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjuk­vård m.m. Del är dock att märka att dessa regler inte är utformade med sikte på delegering av ledningsuppgifter som sker enligt förevarande paragraf.

I förhållande lill lagrådsremissens lagförslag har andra stycket i paragra­fen jämkats redaktionellt så som lagrådet har föreslagit.

Tredje stycket. Som framgår av den allmänna motiveringen bör del,

49

4   Riksdagen 1989/90. 1 saml. Nr 81

sedan regeringen förordnal om det, vara en uppgift för socialstyrelsen att     Prop. 1989/90:81

bestämma vilka enheter som skall ledas av en chefsöverläkare (avsnitt

2.8). Styrelsens beslut kan ha formen av föreskrifter eller beslut i enskilda

fall, beroende på vad som är lämpligast med hänsyn till verksamhetens

inriktning, organisation etc. vid de berörda enheterna. Något hinder finns

inte mot att styrelsen negativt anger bestämmelsens tillämpningsområde,

dvs. utpekar de enheter som inte skall omfattas av en chefsöverläkares

ledningsansvar.

15å'

Lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket har upphört all gälla den I juli 1984. Bestämmelser om behörighet för läkare all utöva yrke finns numera i lagen (1984:542) orn behörighet att utöva yrke inom hälso-och sjukvården m. m. Paragrafen bör följaktligen ändras så att hänvisning görs lill sistnämnda lag. Frågor som gäller paragrafens sakliga innehåll avses Wi behandlade i ett senare sammanhang.

5.2 Förslagen beträffande övriga lagändringar

Benämningen distriktsläkare förekommer, utöver i HSL, endast i en lag, nämligen i 4§ lagen (1982:764) om vissa läkartjänster vid enheter inom den landslingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för gmndläggande utbildning av läkare, m. m. Skälen lill all denna paragraf inte föreslås ändrad nu har behandlats i den allmänna motiveringen (av­snitt 2.13).

Benämningen överläkare förekommer i flera andra lagar än HSL. Oftast föreskrivs i dessa lagar all överläkaren har atl vidta ålgärder eller fatta beslut av olika slag. Beträffande de allra flesta lagama är åliggandena av så begränsad omfattning att överläkarens uppgifter ulan problem kan läggas på chefsöverläkaren. Detta är fallet med transplantationslagen (1975:190), lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus, lagen (1988:870) om vård av missbmkare i vissa fall och smitlskyddslagen (1988:1472). Såvitt gäller ändringen i transplantationslagen bör, såsom lagrådet påpekat, uttrycket "läkare som ansvarar för vården" inte kunna anses syfta på den patienlansvarige läkaren enligt den nya bestämmelsen i 13§HSL.

När det gäller lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård

i vissa fall (LSPV) är situationen en annan. I denna lag finns åtskilliga

föreskrifter som innebär åligganden för överläkaren. Enligt 2§ andra styc­

ket gäller vad som i lagen sägs om överläkare även biträdande överläkare

som har anförtrolls särskild sjukavdelning. Vidare får regeringen eller den

myndighet som regeringen bestämmer uppdra ål någon annan läkare att

fullgöra uppgifter som enligt lagen ankommer på överläkaren. Åliggande­

na för överläkare m. fl. är ofta av komplicerad natur och har stor kvantita­

tiv omfattning. Del är därför inte praktiskt möjligt atl lägga alla dessa

uppgifter, som för övrigl avser beslutsfattande i särskilda patientärenden

och därför knappast kan betraktas som egentliga ledningsuppgifter, på

50

chefsöverläkaren. 1 avvaktan på en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångs-     Prop. 1989/90:81

vård är en praktisk lösning att ändra 2 § andra stycket så att det föreskrivs

att med överläkare förslås i lagen en chefsöverläkare som avses i 14§ HSL

och alt denne får uppdra ål erfarna läkare med specialistkompetens inom

psykiatrin atl fullgöra de uppgifter som enligt lagen ankommer på en

överläkare.  Ändringen fömtsätter att enheter som får ge psykiatrisk

tvångsvård kommer alt ledas av chefsöverläkare. Med en sådan ändring av

2§ kan verksamheten inom den psykiatriska tvångsvården fortgå i princip

som hittills utan hinder av att överläkarfunktionen enligt HSL försvinner.

Denna lösning innebär också all passlagen (1978:302) med hänsyn till

dess 34 § endast behöver ändras så att benämningen överläkare byts ul

mot chefsöverläkare.

Liksom när del gäller bestämmelserna om chefsöveriäkares lednings­funktion enligt 14§ HSL är det avsikten alt den nya bestämmelsen i 13§ samma lag skall slå igenom också inom den hälso- och sjukvårdsverksam­het som bedrivs med stöd av LSPV. Med utgångspunkt i att chefsöverläka­re kommer att finnas vid alla enheter där psykiatrisk tvångsvård bedrivs skall del således för varje patient utses en patientansvarig läkare med de uppgifter som angetts i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.12) och i specialmotivcringen till 13§ förslaget lill lag om ändring i HSL. Del är all märka alt den patienlansvarige läkaren inte enbart av del skälet att han utsetts som palientansvarig ges någon befogenhet att träffa avgöranden om åtgärder som enligt LSPV skall beslutas av läkare med särskild kompetens och erfarenhet. Såsom lagrådet har framhållit får frågan om ytterligare följdändringar behövs på detta område med anledning av ändringarna i HSL behandlas under den pågående beredningen av ärendet om ny lag­stiftning om psykiatrisk tvångsvård.

6 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag all regeringen föreslår riksdagen atl anta förslagen lill

1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

2.

lag om ändring i lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall,

3.

lag om ändring i transplantationslagen (1975:190),

4.

lag om ändring i passlagen (1978:302),

5.

lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av berusningsme­del på sjukhus,

6.

lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall,

7.       lagom ändring i smitlskyddslagen (1988:1472).

Vidare hemställer jag att regeringen bereder riksdagen tillfälle att

8.   ta del av vad jag har anfört om rätten all flytta lill långvårdsplals

i annat landsting än hemlandstinget eller till serviceboende i annan

kommun än hemkommunen (avsnitt 3.2).

51

7  Beslut

Prop. 1989/90:81

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för de åtgärder och det ändamål som föredraganden har hemställt om.

52

Departementspromemorians lagförslag

Prop. 1989/90:81

1 Forslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs all 13 och 14§§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

13§

I hälso- och sjukvården skall del 1 hälso- och sjukvården skall del

finnas den personal som behövs för finnas den personal som behövs för

all meddela god vård.

all meddela god vård. För varje pa-

tient skall utses en patientansvarig legitimerad läkare.

Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

14

§

'

En särskild läkare skall finnas

Vid en enhet för diagnos eller vård

.som ansvarar för ledningen av den

och behandling med det verksam­

medicinska verksamheten inom det

hetsområde som landstingskommu-

verksamhetsområde som landstings-

nen bestämmer skall finnas en sär-

kommunen bestämmer En sådan

skild specialistkompetent läkare

läkare benämns överläkare i fråga

som svarar för den samlade led-

om verksamhet på sjukhus och

ningen av verksamheten. En sådan

distrikts-läkare ifråga om verksam-

läkare benämns huvudläkare. Vid

het utanför sjukhus. En överläkares

utövandet av denna ledning skall

åligganden kan omfatta även verk-

huvudläkaren i frågor som inte avser

.samhet utanför sjukhuset och en dis-

diagnos eller vård och behandling

triktsläkares åligganden även verk-

eller utseende av palienlansvarig lä-

samhet på sjukhus. Vid utövandet

käre följa de föreskrifter som lands-

av denna ledning skall läkaren i frå-

tingskommunen kan meddela,

gor som inte rör vården av enskilda

Huvudläkaren får uppdra åt an-

patienler följa de föreskrifter som

nan personal vid enheten med tdl-

landstingskommunen kan meddela,

räcklig utbildning och erfarenhet att

Landstingskommunen kan för-

fullgöra uppgifter inom hans led­

ordna en annan läkare att fullgöra

ningsansvar. Ledningsuppgift som

viss del av en överläkares eller di-

avser diagnos eller vård och behand-

striktsläkares åligganden enligt

ling samt uppgiften att utse patient-

förstå stycket.

ansvarig läkare får anförtros endast

specialistkompetenta läkare.

Regeringen eller efler regeringens bemyndigande socialstyrelsen får för särskilt fall medge undantag från bestämmelsen i första stycket.

Denna lag träder i kraft.

'Senaste lydelse 1983:335.

53

Sammanställning av remissyttranden över

Prop-1989/90:81

departementspromemorian (Ds S 1987:4)

'' 

Ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården m.m.

1 Remissinstanser

Efter remiss har yttrande över promemorian inkommit från riksdagens ombudsmän (JO), justitiekanslem (JK), socialstyrelsen, hälso- och sjuk­vårdens ansvarsnämnd (HSAN), universitets- och högskoleämbetet (UHÄ), Göta hovrätt, kammarrätten i Stockholm, Landstingsförbundet, Sjukvårdens- och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Landsorganisationen (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), centralorganisationen SACO/SR, Svenska Läkaresällskapet, Sveri­ges läkarförbund och Sveriges kommunaltjänstemannaförbund (SKTF).

Vissa remissinstanser har vidareremitteral promemorian. En del av dessa har bilagl underinstansemivs yttranden. Således har UHÄ bilagl yttranden från Karolinska institutet (KI), Uppsala universitet. Universi­tetet i Linköping och Göteborgs universitetet. SACO/SR har bilagl yttran­den från Sveriges Psykologförbund, Legitimerade sjukgymnasters riksför­bund (LSR), Förbundet Sveriges arbetsterapeuter, Svenska Sjukhusfysi­kerförbundet, Sveriges tandläkarförbund och Sveriges socionomers perso­nal- & font-family:Verdana'>2 Sammanfattande helhetsomdöme

Förslaget om ett samlat ledningsansvar har i stort rönt ett positivt motta­gande. Vissa remissinstanser anser emellertid alt en lagreglering av detta ansvar inte är nödvändig. Andra menar all del är direkt olämpligt att lagreglera de delar som avser administrativa frågor.

Förslaget all i lag fastlägga all endast läkare kan åläggas ett samlat

ledningsansvar har fått ell blandat mottagande. Flera remissinstanser an­

ser alt det inte i lag bör ställas krav på en viss yrkesutbildning för denna

uppgift. Förslaget att för vaije patient utse en palientansvarig läkare har

till största delen fåll ett positivt mottagande. Även i detta avseende finns

det remissinstanser som menar alt en lagreglering är onödig. Samtidigt

påtalar flera instanser atl del finns motsvarande behov av palientansvari-

54

ga befattningshavare inom andra yrkeskategorier, t.ex. sjuksköterskor,     Prop. 1989/90:81

psykologer och sjukgymnaster.

Bilaga 2

Med vissa förbehåll tillstyrker i princip följande remissinstanser de förslag som lagts fram i promemorian: JO, JK, socialstyrelsen, HSAN, UHÄ med underinstanser, Göta hovrätt, kammarrätten i Stockholm, cent­ralorganisationen SACO/SR, Sveriges läkarförbund, Sveriges landläkar­förbund och Svenska Läkaresällskapet.

Följande instanser lar avstånd från viktiga delar av förslaget: Lands­tingsförbundet, Spri, LO, TCO inkl. SHSTF, SKTF och följande underin-stanser till SACO/SR, nämligen Sveriges Psykologförbund, LSR, Svenska Sjukhusfysikerförbundet och SSR.

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter ställer sig avvaktande till förslagen.

3 Ett samlat ledningsansvar

Promemorians förslag om ett sammanhållet ansvar för ledningen av enhe­ter som arbetar med diagnoslik eller vård och behandling tillstyrks i princip av följande instanser: socialstyrelsen, HSAN, UHÄ inkl. underin­stanser. Svenska Läkaresällskapet, Spri, Landstingsförbundet, centralorga­nisationen SACO/SR, Sveriges läkarförbund och Sveriges landläkarför­bund saml de instanser som generellt anfört att de inte har något att erinra mot förslagen -JO, JK, Göta hovrätt och kammarrätten i Stockholm.

Följande instanser lar avstånd från detta förslag: LO, TCO inkl. SHSTF, Sveriges Psykologförbund, LSR och Svenska Sjukhusfysikerförbundel.

JO menar atl ett samlat ledningsansvar bör leda till en ökad säkerhet för patienterna.

HSAN framhåller all ell samlat medicinskt och administrativt lednings­ansvar enligt nämndens erfarenheter skulle kunna bidra lill en större klarhet i ansvarshänseende.

UHÅ understryker alt den administrativa ledningen hör naturligt sam­man med ledningen av sakverksamhelen i sjukvård liksom i annan verksamhet.

KI finner det utmärkt atl ändra nuvarande uppdelning i medicinskt och administrativt ledningsansvar.

Uppsala universitet framhåller alt i modem sjukvård är de rent medi­cinska aspeklema på vården nära sammankopplade med de resursmässiga, organisatoriska och personella. Behovet av en samlad, slagkraftig ledning av kliniker och vårdcentraler är uppenbar.

Universitetet i Linköping anser förslaget vara utmärkt och väl i linje med funktionen av ell decentraliserat ekonomiskt syslem. Från organisations-teoretisk utgångspunki blir den föreslagna lösningen logisk och enhetlig.

Kammarrätten i Stockholm anser all förslaget all samla del medicinska och del administrativa ledningsansvaret hos en kvalificerad läkare med specialistkompetens är ägnat all främja en effektiv och i övrigl god vård.

Landstingsförbundet finner förslaget all frångå en uppdelning i en medi­

cinsk och en administrativ ledning vara den viktigaste förändringen enligt

promemorian. Förbundet finner atl förslaget "präglas av en samsyn hos

utredningen och förbundsstyrelsen om behovet av en samlad och kompe-

55

lent professionell ledning av hälso- och sjukvården utöver den ledning som     Prop. 1989/90:81 utövas på den politiska nivån". Förbundet framhåller vidare att ett     Bilaga 2 sammanhållet ansvar, ett enda ledningsansvar, är nödvändigt för att verk­samheten skall kunna drivas effektivt.

Spri instämmer i utredningens syn att del totala ansvaret för ledningen av en verksamhet bör ligga på en enda person. Liksom utredningen anser Spri att en uppdelning i medicinskt och administrativt ledningsansvar i många fall är svår att göra. Ålgärder inom del medicinska området får ofta administrativa konsekvenser och tvärtom.

LO föreslår all man i stället för all införa ett samlat ledningsansvar skall utse huvudläkare som skall ha medicinskt ledningsansvar. Samtidigt av­styrker LO förslaget alt i lag slå fast att även del administrativa lednings­ansvaret skall åläggas en huvudläkare. LO:s förslag skulle medföra atl färre personer än i dag kommer att ha medicinskt ledningsansvar.

SKAF understryker atl man inte kan acceptera all det administrativa ledningsansvaret regleras genom lagstiftning. Det enligt SKAF viktigaste skälet för all inte tvinga samman medicinskt och adininistrativl ledarskap är att de ställer krav på olika former av kompetens.

SHSTF anser att det medicinska ledningsansvaret knutet lill överläkar­tjänsler bör las bort. Motivet som anförs är all en medicinsk enhet kan ha flera olika medicinskt ledningsansvariga vilket kan medföra risk för all olika medicinska direktiv utgår lill sjukvårdspersonalen. SHSTF anser vidare alt det inte finns någon anledning atl återinföra ett lagreglerat administrativt ledningsansvar. Förbundet finner etl sådant förslag "full­ständigt obegripligt mot bakgmnd av utvecklingen sedan 70-lalet inom del kommunala lagstiftningsområdel".

Centralorganisationen SACO/SR delar utredningens uppfattning alt ell väl fungerande ledningsansvar fömtsätter en samlad ledning av hela den verksamhet som skall styras.

LSR anser inte alt den administrativa delen av ledningsansvaret skall regleras i lag.

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter framhåller att förslaget inte får inne­bära atl ledningen av den arbetsterapeutiska verksamheten fråntas chefste-rapeulen vid enheter för arbetsterapi. De framhåller även all ett totalt ansvar för verksamheten fordrar gedigna kunskaper om och respekt för respektive verksamhet.

5ÄTFanser all en rättslig reglering av såväl del medicinska ledningsan­svaret som det administrativa lill en person skulle innebära all en flexibel och lokall anpassad organisation i väsentliga stycken omöjliggörs. Förbun­det påtalar all den administrativa ledningsfunktionen skall kunna utfor­mas lokall.

Svenska Läkaresällskapet hälsar med stor tillfredsställelse förslaget all sammanföra medicinskt och administrativt ledningsansvar lill en person, att denna person skall vara läkare och att bestämmelsema lagregleras.

Sveriges läkarförbund anser alt förslagets bärande tanke med en sammanhållen medicinsk och administrativ ledningsfunktion hos en sär­skild läkare är riklig.

56

4 Ledningsansvarig-personalkategori

Prop. 1989/90:81

Bilaga 2 

Enligt förslaget skall i lag läggas fast att den samlade ledningen för en enhet som arbetar med diagnoslik eller vård och behandling skall uppdras åt en specialislkompelenl läkare. Detta förslag har mött ett blandat mottagande.

Följande instanser ställer sig positiva lill förslaget: JO, JK, socialstyrel­sen, HSAN, UHÄ inkl. underinstanser, Göta hovrätt, kammarrätten i Stockholm, centralorganisationen SACO/SR, Sveriges landläkarförbund, Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet.

Följande instanser intar en kritisk ståndpunkt: Landstingsförbundet, Spri, LO, TCO inkl. SHSTF, Sveriges Psykologförbund, Svenska Sjukhus­fysikerförbundel, SSR, LSR och SKTF.

Socialstyrelsen anser att läkaren genom sin övergripande utbildning har de bästa fömlsältningama för all överblicka enhetens verksamhet och måluppfyllelse. Ell skäl härtill som anförs är: "Han måste förslå del kliniska sammanhanget och kunna göra värderingar och prioriteringar i arbetet utifrån patienternas behov av medicinska ålgärder".

UHÅ anför i sill yttrande: "Den administrativa ledningen hör naturligt samman med ledningen av subverksamhelen i sjukvården liksom i an­nan verksamhet. All denna ledningsfunktion i sjukvården utövas av en läkare är en naturlig följd av att läkama i sina beslut om den medicinska behandlingen även indirekt påverkar övrig vårdpersonals uppgifter liksom enhetens ekonomiska resurser."

Uppsala universitet finner del uppenbart atl ledningen av kliniker och vårdcentraler måste utföras av en medicinskt utbildad person.

Universitetet i Linköping finner det nödvändigt all ledaren för enheter som utreder och behandlar patienter är läkare. Samtidigt påpekas all del inte är säkert all läkare behöver vara chefer för rent laborativa enheter.

Göteborgs universitet hälsar med tillfredsställelse de föreslagna föränd­ringama som gör att läkarens chefsroll definieras på etl sätt som överens­stämmer med vad som är bmkligl i oflfentlig förvaltning och näringsliv.

Kammarrätten i Stockholm anser att förslaget atl samla ledningsansva­ret hos en kvalificerad läkare med specialistkompetens är ägnad att främja en eflFektiv och i övrigt god vård.

Landstingsförbundet anför: "Vid enheter med lunga medicinska inslag är del naturligt all en läkare med goda administrativa kunskaper leder verksamheten. Vid enheter med stort inslag av insatser från kompelens-områden vid sidan av läkarnas kan det vara en fördel att den samlade ledningen utövas av någon som tillhör en annan yrkesgmpp. Exempel på sådana verksamheter är lokala sjukhem och frislående arbetsterapi- och sjukgymnaslikenheler. Detsamma gäller exempelvis barn- och ungdoms-psykiatriska mottagningar och öppenvårdsenheter inom den sektoriserade psykiatrin.

Med utredningens förslag kan det förhållandet uppslå all del enskilda

landstinget enbart för all följa en i lagtext given föreskrift tvingas under­

ställa vissa enheter en läkarledning även i fråga om verksamheter som inte

kräver ledning med sådan medicinsk kompetens. Förslaget kan därför inte

med denna utformning läggas till gmnd för en lagstiftning.

57

En bättre avgränsning kan åstadkommas om förslaget enbart gäller     Prop. 1989/90:81 enheter som arbetar med diagnostik och behandling. Genom att begreppet     Bilaga 2 "vård" utgår ur definitionen framgår det tydligare atl exempelvis lokala sjukhem kan ställas utanför paragrafens tillämpningsområde."

Spri framför liknande synpunkter. 1 institutets yttrande sägs: "Inom flertalet verksamheter inom sjukvården råder del ingen tvekan om atl det är hell nödvändigt att en läkare är ledningsansvarig....Inom områden där det medicinska inslaget inte är lika stort är det dock tveksamt om man behöver ha samma formella krav beträffande medicinska kunskaper". Spri menar all del inte är sakligt motiverat all dra slutsatsen att en läkare alllid måste ha del samlade ledningsansvaret.

SHSTF:s uppfattning är all chefskapet skall knytas till för verksamheten lämplig person oberoende av yrkestillhörighet. Förbundet understryker att om chefen inte är läkare måste lill ledningen knytas medicinsk sakkunskap och vice versa. Om chefen är läkare måste i ledningen finnas en person som har kompetens i omvårdnad och personaladministration.

Sveriges Psykologförbund finner det ytterst olyckligt alt som i föreliggan­de förslag enbart apostrofera den medicinskt/biologiska kompetensen på ell sätt så all andra kompelensförelrädare inom verksamheten än läkare diskvalificeras. Förbundet anser alt huvudmannen själv bör ha möjlighet atl avgöra vilken kompetens som biist behövs hos den som skall leda olika delar av verksamheten.

SSR finner del självklart alt läkaren bör ha ledningsansvaret inom de enheter för diagnoslik, vård och behandling där de medicinska inslagen överväger. Förbundet påpekar vidare atl del finns verksamheter som trots all de regleras av hälso- och sjukvårdslagen lill myckel ringa grad har medicinska inslag. Om ledningsansvaret som föreslagils låses lill en yrkes­kategori förhindrar detta alternativa lösningar och kan då utgöra ett hinder för verksamhetens utveckling.

Svenska Sjukhusfysikerförbundet anser alt förslaget all införa "huvudlä­kare" kan leda till en stagnation av vårdulveckling och organisations­utveckling inom sjukvården. Förbundet anför vidare att sjukhusfysikav­delningen har övergripande ansvar för slrålskyddsverksamheten inom sjukvården och atl det skulle vara direkt olämpligt all ställa en sådan verksamhet under en "huvudläkare".

LSR tolkar förslaget så atl detta enbart gäller medicinsk behandling som utförs av läkare och inte är tänkt för behandling som utförs av sjukgymnas­ter.

SKTF anför i sill yttrande: "Läkaren kan inte längre anses vara den mest kompetenta för alla de vårdinsatser som utförs. Läkaren skall naturligtvis ha ledningsansvaret för diagnos och den terapi som han inom sin kompe­tens/behörighet har alt ställa respektive ordinera och/eller själv utföra. Ledningsansvar för andra insatser/verksamheter bör åläggas den som har för ifrågavarande insats/verksamhet anpassad utbildning och kunskap (kompelens)".

SKAF anser det felaktigt alt påstå all den som har läkamlbildning

generellt sett är mest lämpad atl leda del administrativa arbelet på en

klinik eller motsvarande.

58

PBU-mottagningen i Tensta anser alt PBU-verksamheten inte kan ses     Prop. 1989/90:81 som en medicinsk specialitet och all det därför inte är självklart all läkaren     Bilaga 2 är den mest kompetente atl leda verksamheten.

Föreningen för barnpsykiatriska kuratorer kräver att man bryter ut och analyserar PBU-verksamheten och föreslår all ledningsansvaret knyts till kompelens och personlig lämplighet och inte till yrkestillhörighel.

5 Huvudläkare

5.1    Allmänt

Socialstyrelsen har gjort ett par särskilda påpekanden rörande den före­slagna befallningen. Styrelsen finner del rimligt all befallningen som huvudläkare tillsätts med tidsbegränsat förordnande. Styrelsen framhåller också all förslaget om ansvar självklart inte innebär alt huvudläkaren besitter de högsta kunskaperna inom alla yrkesgmpper på berörd enhet. Inom alla arbetsenheter i vården måste finnas arbetsledare som leder arbetet och ger direktiv för delta.

5.2    Beteckningen huvudläkare

Flertalet remissinstanser har uttryckt kritik mot beteckningen "huvudlä­kare".

JO fmner beteckningen huvudläkare vara mindre väl vald. Då det redan finns vedertagna begrepp som hudläkare, tandläkare och ögonläkare kan beteckningen "huvudläkare" vara vilseledande.

Socialstyrelsen anser att beteckningen bör bytas mot chefsöverläkare.

HSAN lycker alt del skulle vara fördelaktigt all behålla benämningen "överläkare".

UHÄ fmner ordet huvudläkare mindre väl valt. UHÄ menar all beteck­ningen klinikchef är bättre även om ordet i dag haren annan innebörd.

KI föreslår att benämningen huvudläkare ändras till chefsläkare.

Uppsala universitet anser all benämningen huvudläkare är illa vald då del i praktiskt språkbmk torde vara omöjligt alt använda denna titel på gmnd av de associationer till en särskild kroppsdel som väcks. I stället föreslås beteckningen klinikchef resp. vårdcenlralchef.

Även universitetet i Linköping påtalar benämningen som mindre väl vald.

Universitetet i Göteborg menar all begreppet huvudläkare är en dålig överföring av engelskans "head of och speciellt i sjukvård lorde ge anled­ning lill missförstånd och lustigheter. I stället föreslås beteckningen klinik­chef användas både i sluten och öppen vård.

Kammarrätten i Stockholm, som finner benämningen mindre lyckad, sätter i fråga om det inte i stället är en fördel om de väl inarbetade och allmänt kända beteckningarna överläkare resp. distriktsläkare används på den som har ledningsansvaret.

Landstingsförbundet anser atl benämningen huvudläkare inte är invänd­

ningsfri ens när den samlade ledningen anförtros en läkare. Benämningen

59

av den ledningsansvarige bör enligt förbundels uppfattning inte återfinnas     Prop. 1989/90:81

i lagtexten.

Bilaga 2

LSR kan inte finna några skäl all byta benämningen klinikchef mot huvudläkare.

Svenska Läkaresällskapet anser benämningen "huvudläkare" olyckligt vald. Sällskapet föreslår i stället all klinikchef/PVOchef och motsvarande kvarstår för den person som är chef över klinikenhel.

Sveriges läkarförbund finner benämningen "huvudläkare" olämplig. Förbundet påpekar all eftersom det är vedertaget med benämningar som ögon- eller öronläkare riskerar man atl tanken leds lill någon organspeci-alilel. Benämningen chefsläkare åtföljd av en precisering av verksamhets­området, t.ex. chefsläkaren för medicinska enheten, anser förbundet i första hand bör komma i fråga. Chefsöverläkare resp. chefdistriklsläkare är också tänkbart.

6 Delegering

Enligt promemorians förslag kommer huvudläkaren att få möjlighet all delegera ledningsuppgifter till kompetenta och erfama medarbetare vid enheten. Huvudläkaren kan dock inte enligt förslaget genom delegering avhända sig hela ledningsansvaret. Delegering av ledningsuppgifter röran­de diagnoslik eller vård och behandling saml utseende av palienlansvarig läkare föreslås endast kunna göras lill specialislkompelenl läkare. För övriga ledningsfrågor föreslås inte några motsvarande begränsningar.

Frågan om delegering har berörts av åtta remissinstanser, varav merpar­ten ur positiv synvinkel.

Socialstyrelsen ställer sig i princip bakom förslaget men föreslår all ytterligare en ledningsnivå skapas vad gäller diagnostik eller vård och behandling genom all införa en medicinskt ansvarig läkare. Denna nivå skulle motsvara den specialistnivå till vilken delegering kan ske enligt förslaget. Ledningen på denna nivå skall enligt socialstyrelsens förslag fullgöras under överläkarens övergripande ansvar. Syftet med förslaget är atl råda bot på en del nackdelar som styrelsen anser finnas med förslaget i promemorian delegerade uppgifter kan inte delegeras vidare, ersättare kan endast utses genom ny delegering och förhållandena växlar mellan enheter. Med socialstyrelsens förslag skulle ledningen fördelas på följande sätt.

Huvudläkaren är administrativt och medicinskt ledningsansvarig med delegeringsmöjligheter.

Den medicinskt ansvarige läkaren har direkt enligt lagen ledningsansvar för diagnoslik eller vård och behandling av de enskilda palienlema inom sill arbetsområde.

Den patientansvarige läkaren har inget eget ledningsansvar.

HSAN fömlsäller alt motsvarande delegering som föreslås kunna göras lill specialislkompelenl läkare även skall kunna ske lill ansvarig sjukskö­terska, sjukgymnast och arbetsterapeut beträflFande deras arbetsområden.

Uppsala universitet finner frågan om delegeringsmöjligheter väsentlig

men anser atl den inte utvecklats särskilt konkret i förslaget. Betydelsen av

60

atl dela upp verksamheten i sektioner och mer eller mindre självständiga     Prop. 1989/90:81

underavdelningar framhålls.

Bilaga 2

Universitetet i Linköping lycker all innebörden av delegering för del samlade anvarel är bra klargjord men framhåller betydelsen av all klarläg­ga vad som delegeras; befogenhet, ansvar eller bådadera. Universitetet anser all del finns ell flertal nivåer med medicinsk kompelens utöver de som tas upp i promemorian såsom avdelningsläkare, biträdande överläka­re och överläkare som bör ha inflytande på patientens vård.

Göta hovrätt understryker atl del klarare bör uttryckas all huvudläkaren inte genom delegering får avhända sig hela ledningsansvaret för en viss del av verksamheten.

Landstingsförbundet anser det självklart all ledningsuppgifter med såväl medicinska som administrativa inslag måste kunna utföras av andra än den ledningsansvarige. Förbundet framhåller att etl sådant delegeringsför­farande inte befriar den ledningsansvarige från del övergripande ansvaret. Förbundet anser emellertid all förslaget all bryta ul ledningsuppgifter som avser diagnoslik eller vård och behandling i själva verket innebär atl praktiskt tagel inga ledningsuppgifter lämnas kvar ål andra än specialisl­kompelenla läkare. Förbundet avvisar utredningens förslag om lagregle­ring av ledningsuppgiftemas fördelning.

SHSTF anser att delegering vid fördelning av det administrativa led­ningsansvaret inte kan användas som instmment av två skäl. Dels är del i regel vårdadministratören som är formellt kompetent för administrativa uppgifter, dels är delegering frivillig i båda leden.

LSR finner att svårigheter kommer att uppstå för de yrkesgmpper, fömtom läkama, som utför vårdande behandling om man inskränker huvudläkarens delegeringsmöjligheter beträflFande diagnostik eller vård och behandling lill all avse endast läkare med lämplig specialistkompe­tens.

Svenska Läkaresällskapet ullalar sill stöd för det förslag rörande delege­ring som presenteras i promemorian.

Sveriges läkarförbund finner det svårt att förena förslaget i promemorian med de regler rörande delegering som gäller enligt socialstyrelsens allmän­na råd om delegering (SOSFS (M) 1980:100). Förbundet anser alt det bör underslyrkas all del uppdrag som huvudläkaren lämnar inte är den typ av delegering som avses i vården.

7 Verksamhetsområde

Enligt den uttolkning som tidigare gjorts i Ds S 1984:12 den s. k. ÖVA-

ulredningen skall med verksamhetsområde förstås "del specifika medi­

cinska verksamhetsområde som resp. överläkar- och distriktsläkartjänsl

avser och som genom det för vederbörande läkare utfärdade förordnandet

anförtrolls denne". Delta innebär således all verksamhetsområde likställs

med specialitet. Det nu framlagda förslaget innebär att sjukvårdshuvud­

männen i princip skall ha frihet alt organisera verksamheten på det sätt

som de själva finner mest rationellt. Huvudläkaren måste enligt utredning­

ens förslag vara specialislkompelenl, men det är inte nödvändigt att speci-

61

alistkompelensen fullständigt läcker den verksamhet som bedrivs vid en-     Prop. 1989/90:81 heten. Specialistkompetensen måste dock vara av väsentlig betydelse för    Bilaga 2 enhetens verksamhet.

Kammarrätten i Stockholm anser all staten bör dra upp riktlinjer för verksamhetsområdets omfattning för all säkerställa all huvudläkaren be­sitter erforderlig kompetens.

KI anför att indelningen i huvudläkarområden bör föregås av samråd mellan sjukvårdshuvudmannen och berört universitet eller högskola.

Universitetet i Linköping anser all del är oklart hur del verksamhetsom­råde som huvudläkaren skall ansvara för skall definieras t.ex. när del gäller gemensamma avdelningar, slorkliniker etc. Universitetet framhåller all del finns sektorer och liknande större administrativa enheter där andra än läkare i dag är chefer. En bättre precisering efterlyses.

Landstingsförbundet och Spri instämmer i promemorians förslag som gör del möjligt för huvudmannen atl bestämma omfattningen utifrån lokala behov.

Sveriges läkarförbund är kritiskt lill förslaget och anser all det istället bör föreskrivas atl huvudläkarens verksamhet endast skall omfatta speciali­teter) som denne själv innehar eller all del skall införas en bestämmelse all ledningsuppgift avseende diagnostik, vård och behandling skall delegeras till särskilda inom varje specialitet utsedda specialislkompelenla läkare.

8 Jourverksamhet

Socialstyrelsen understryker viklen av atl huvudläkaren noga försäkrat sig om den reella kompetensen, om den läkare som skall upprätthålla "bak­jour" inte har specialistkompetens för uppgiften. Styrelsen finner del vidare nödvändigt atl kunna förordna icke-legilimerade läkare på tjänster med primärjouransvar på vissa håll i landet där läkarbrisl råder.

HSAN anser att jourverksamheten inte belysts lillräckligt.

UHÄ uttrycker tillfredsställelse med krav på legitimation för läkare i primärjour. Enligt UHÄ's mening måste patientemas säkerhet sältas i första mmmet. UHÄ tror också att förslaget innebär att AT-läkama på ell annat sätt än tidigare kan garanteras nödvändig handledning under AT-Ijänslgöringen.

Universitet i Linköping efterlyser bättre belysning av konsekvensema rörande samjour på bakjoursnivå.

Landstingsförbundet anser det rikligt all i princip kräva all läkaren skall vara lägst legitimerad. Förbundet anser det emellertid realistiskt all räkna med alt även AT-läkare under överskådlig tid måste upprätthålla en bety­dande del av primäijouren till följd av läkarresursemas ojämna fördel­ning.

Spri instämmer hell i kravet att läkare i primärjour skall vara legitime­rad.

SHSTF ser förslaget om primärjourens kompelens viktig som ell led i strävan mot en högre palientsäkerhel. Samtidigt påverkas den fömtsätt­ning läkartillgången utgör.

Svenska Läkaresällskapet instämmer i principen att primärjour endast

62

får upprätthållas av legitimerade läkare. Enligt sällskapets uppfattning kan     Prop. 1989/90:81 samjour i bakjoursledet endast förekomma i begränsad omfattning och     Bilaga 2 mellan närliggande specialiteter.

Sveriges läkarförbund anser all varje specialitet principiellt bör upprätt­hålla sin egen bakjour då del vid samjour i delta led finns en klar risk för kvalitetsförsämring. Förbundet tillstyrker förslaget om en höjd kompe­tensnivå för primärjour men finner behov föreligga av ett dispensförfaran­de under en övergångsperiod mot bakgmnd av bemanningssilualionen.

Den enkät medicinkliniken i Ömsköldsvik sänt ul till länsdelssjukhu-sens medicin- och kimrgkliniker avser bl. a. förslaget om krav på legitima­tion för primärjoursläkare. Enkäten, som uttrycker kraftig kritik mot förslaget, har sänls ul lill 56 sjukhus och funnit stöd hos 50. Vid två sjukhus har man tagit avstånd. Fyra sjukhus har inte besvarat enkäten.

9 Möjlighet till dispens från krav på huvudläkare

Promemorians förslag innebär all dispens från bestämmelsen all en huvudläkare skall leda verksamheten skall kunna ges.

Många remissinstanser har inte särskilt berört frågan om dispens då denna inte är aktuell med hänsyn till de synpunkter i övrigl som framförts.

Socialstyrelsen anser all innebörden av dispensmöjlighelen bör övervä­gas ytterligare men tillslyrker i princip förslaget.

Universitet i Linköping tillslyrker förslaget om dispensregler.

Spri anser dispens vara en byråkratisk väg att anpassa lagförslaget lill verkligheten.

Svenska Sjukhusfysikerförbundel har tolkat förslaget så att dispens skulle behöva sökas för verksamhet som i dag inte kräver detta, vilket förbundet avvisar.

Även Sveriges Psykologförbund uttrycker kritik mot förslaget om di­spens.

10 Patientansvarig läkare

Utredningens förslag innebär all det för varje patient skall utses en särskild palienlansvarig läkare och att denne skall vara legitimerad.

Av de remissinstanser som yttrat sig i frågan ställer sig övervägande delen positiva lill förslaget. Några instanser anser gmndtanken god men avvisar en lagreglering. Vidare har några tolkat förslaget så att patient-ansvaret skulle omfatta även andra personalkategorier än läkare.

JO anser atl förslaget om en palientansvarig läkare kommer all ge palienlema en starkare ställning.

Socialstyrelsen ser förslaget om palienlansvarig läkare som värdefullt särskilt för patienter med långa vårdtider och för handikappade. Socialsty­relsen har heller inget all invända mot föreslagen kompetensnivå.

Såväl HSAN som t////i välkomnar förslaget.

KI ser positivt på förslaget men anser att del i vissa fall kan finnas skäl

att även en ännu inte legitimerad läkare kan vara palienlansvarig.

63

Universitetet i Linköping ser gmndtanken som vällovlig men tror inte all     Prop. 1989/90:81

förslaget kommer att medföra några större förändringar.

Bilaga 2

Göteborgs universitet ser förslaget som ett steg i rätt riktning men befarar vissa problem i initialskedet.

Landstingsförbundet anser del viktigt med en förbättrad läkarkontinu-ilet, men är tveksam lill en lagreglering därav i form av skyldighet atl utse patientansvarig läkare. Förbundet framhåller all det för patienten är lika viktigt all upprätthålla kontinuitet i kontakterna med andra personalkate­gorier.

Spri instämmer i syftet med förslaget men anser del inte självklart att problemen med kontinuitet i vården löses bäst genom lagstiftning. Spri förordar istället ell intensivt utvecklingsarbete för all visa på vägar all ulan onödig byråkrati nå del syfte promemorian vill uppnå på ett sätt som är mest lämpligt för den enskilde patienten. Spri framhåller också att del ibland kan vara annan personal än läkare som är lämpligast som palient­ansvarig. Spri menar vidare all lagstiftning om patientansvarig läkare sknlle framtvinga all sådan utses oavsett om behov därav föreligger eller inte.

Centralorganisationen SACO/SR ställer sig bakom förslaget men anser att del råder oklarhet om konstmktionen.

LSR ställer sig frågande lill hur förslaget kommer att fungera i primär­vården, och framhåller att del föi" sjukgymnaslemas del är viktigt all klarhet skapas i var det formella palientansvarel kommer all ligga.

Sveriges Psykologförbund anför all vid psykologisk behandling, inkl. psykoterapi, har den behandlande psykologen de bästa möjlighetema att bedöma den enskilde patientens problem. Förbundet anser all den som har det faktiska palientansvarel bör ha de formella befogenheterna härför.

SHSTF anser atl landslingen själva bör få förtroendet all organisera vården så att kontinuiteten upprätthålls. Kravet gäller inte bara läkare ulan samtliga personalkategorier som patienten kommer i långvarig kon­takt med.

SKTF fmner förslaget bra ur flera synpunkter. Bl.a. gynnar del säkerhe­ten i vården.

Svenska Läkaresällskapet anser inte all frågan om palientansvarig läka­re bör lagregleras i föreslagen form. Sällskapet menar alt kravet på konti­nuitet är en fråga om prioritering som skall vägas bl.a. mot tillgänglighet och kompelens och vidare att den föreslagna lagstiftningen snarare kan försvåra än underlätta patienlsäkerhelen.

Sveriges läkarförbund godtar den principiella inställningen i förslaget men tror all en hel del praktiska svårigheter kan uppstå när det skall omsättas i praktiken. Förbundet efterlyser ytterligare analys och konkreti­seringar.

1 enkäten från medicinkliniken i Örnsköldsvik framförs kriiik mot att den patienlansvarige läkaren skall vara legitimerad. Av de länsdelssjukhus som besvarat enkäten ställde sig 50 stycken bakom denna kriiik medan två tog avstånd.

64

11 övrigt

Prop. 1989/90:81

11.1  Lagstiftningens utformning

Landstingsförbundet anser all 14 § HSL bör ha ell innehåll varav det klart framgår att sjukvårdshuvudmannen inte får anförtro ledningen av hälso-och sjukvårdande enheter ål annan än den som har erforderlig utbildning och erfarenhet för att tillförsäkra patienten en säker och kvalitativt god vård. 1 lagtexten bör således inte ställas krav på en preciserad yrkesutbild­ning för den som skall utöva den samlade ledningen. Förbundet avvisar utredningens förslag till lagreglering av ledningsansvarets fördelning.

Spri ifrågasätter del principiellt lämpliga all i HSL göra en organisato­risk fråga till föremål för lagstiftning på del detaljerade sätt som gjorts i promemorian.

TCO inkl. SHSTF anser att del inte finns anledning all genom lagstift­ning göra intrång i sjukvårdshuvudmännens totalansvar. TCO menar där­för att nuvarande regler för medicinskt ledningsansvar bör utmönstras ur 14§HSL.

Sveriges Psykologförbund fmner all del mesta talar för all 14 § HSL hell utgår. Om paragrafen kommer att finnas kvar även i fortsättningen bör enligt förbundet där införas att ledningsansvaret kan åläggas annan legiti­merad professionsutövare inom en verksamhet. Förbundet anser alt tilläg­get i 13§ bör ändras lill ".... vård. För varje patient skall utses en pali­enlansvarig behandlare vilken skall vara legitimerad professionsulövare inom hälso- och sjukvården".

Göta hovrätt föreslår atl meningen "En sådan läkare benämns huvudlä­kare" i 14 § första stycket ersätts med tillägget "(huvudläkare)" i den närmast föregående meningen. Vidare ifrågasätter hovrätten om del inte i 14§ andra stycket klarare bör uttryckas alt huvudläkaren inte genom dele­gering får avhända sig hela ledningsansvaret för en viss del, sektor eller liknande inom enheten, t. ex. genom alt uttryckligen begränsa delegeringen lill "enskilda ledningsuppgifter".

11.2  Utbildning, undervisning och forskning

UHÅ pekar på behovet av utbildning för läkare vad avser sjukvårdens administration och ekonomi.

Uppsala universitet gör samma påpekande saml framhåller att en sär­skild analys måste göras för att tillgodose forskningens intressen.

Även Svenska Läkaresällskapet understryker vikten av att läkare redan tidigt under studietiden erhåller särskild utbildning i administration och bereds möjlighet till sådant praktiskt arbete.

11.3  Tjänstebenämningar

HSAN framhåller vikten av att för allmänheten och personalen lättförstå­eliga tjänslebenämningar införs.

Svenska Läkaresällskapet finner det angelägel att begreppet överläkare

och distriktsläkare ägnas mer detaljerad analys. Sällskapet anser det inte

65

5   Riksdagen 1989/90. 1 saml Nr 81

självklart all begreppen måste utmönstras som en följd av de ändrade     Prop. 1989/90:81

bestämmelserna.

Bilaga 2

11.4 Promemorieförslagets omfattning och förslag till kompletteringar

//S!/4A' efterlyser en diskussion om storleken på det medicinska ansvarsom­råde som skall ledas av en huvudläkare och behovet av ett mellanled mellan huvudläkare och sjukhusledning.

UHÅ, KI, Universitetet i Linköping och Sveriges läkarförbund efterlyser en analys av de särskilda förhållanden som råder vid universitetssjukhu­sen.

Landstingsförbundet anser alt avjyänsningen av vilka enheter som skall vara underkastade kraven i 14§ HSL är otydlig.

Spri menar att en analys borde ha gjorts av om del finns brister i dagens regelsystem när det gäller all garantera patienten säkerhet och god kvalitet i vården.

LSR anför att det är en allvarlig brist all utredningen bara utgått från medicinsk behandling som utförs av läkare och inte tänkt på behandling som utförs av bl. a. sjukgymnaster.

SSR anser att utredningen borde ha inletts med en bedömning av konsekvensema av att avskaffa regleringen av det medicinska ledningsan­svaret. Vidare anser SSR all utredningen inte kan anses ha behandlat annat än den somatiska vården.

Sveriges tandläkarförbund framför att samma klara markering om totalt ledningsansvar bör göras även för landvården.

Sveriges Psykologförbund föreslår all en utredning tillsätts för atl se över psykologemas ansvarsförhållande inom främst barn- och ungdomspsykia­trin och inom allmän psykiatri.

SHSTF föreslår att direktiven till lillsynsutredningen skall förtydligas eller kompletteras så att sjukvårdspersonalens yrkesansvar, arbetsuppgif­ter och ansvarsområden kommer all behandlas.

Svenska Läkaresällskapet efterlyser en analys av frågor om tjänslekon-slmktion och tillsättningsförfarande för huvudläkare. Vidare anser säll­skapet att promemorians titel borde ha varit "Ledningsansvaret inom den oflFentliga landslingskommunala hälso- och sjukvården".

Sveriges läkarförbund påpekar all utredningen inte behandlat sådan verksamhet på vårdområdet som sköts under annan nämnd än hälso- och sjukvårdsnämnden, t.ex. den psykiatriska bam- och ungdomsvården, ha-biliteringsverksamheten etc.

66

Lagrådsremissens lagförslag

1 F

ö

rslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs atl 13, 14 och 15§§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ha följande lydelse.

Prop. 1989/90:81 Bilaga 3

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

13§

1 hälso- och sjukvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela god vård.

I hälso- och sjukvården skall del finnas den personal som behövs för att meddela god vård. Vid en enhet som avses i 14 § skall för varje pati­ent utses en legitimerad läkare som patientansvarig.

Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

14

§

'

En särskild läkare skad finnas som ansvarar för ledningen av den medicinska verksamheten inom det verksamhetsområde som lands­tingskommunen bestämmer. En så­dan läkare benämns överläkare i fråga om verksamhet på sjukhus och distriktsläkare i fråga om verksam­het utanför sjukhus. En överläkares åligganden kan omfatta även verk­samhet utanför sjukhuset och en distriktsläkares åligganden även verksamhet på sjukhus. Vid utövan­det av denna ledning skall läkaren i frågor som inte rör vården av en­skilda patienter följa de föreskrifter som landstingskommunen kan meddela.

Landstingskommunen kan för­ordna en annan läkare att fullgöra viss det av en överläkares eller di­striktsläkares åligganden enligt första stycket.

Regeringen eller efler regeringens bemyndigande socialstyrelsen får för särskilt fad medge undantag från bestämmelsen iförsta stycket.

Om det behövs med hänsyn till patienternas säkerhet i vården skad det vid en enhet för diagnostik eller vård och behandling finnas en sär­skild läkare med specialistkompe­tens som svarar för den samlade led­ningen av verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. Landstingskommunen bestämmer enhetens verksamhetsområde. Vid utövandet av denna ledning skall chefsöverläkaren i frågor som inte avser diagnostik eller vård och be­handling av enskilda patienter eller utseende av patientansvariga läkare följa de föreskrifter som landstings­kommunen kan meddela.

Chefsöverläkaren får uppdra åt kompetenta och erfama befattnings­havare vid enheten att fullgöra en­skilda ledningsuppgifter.

Regeringen eller efler regeringens bemyndigande socialstyrelsen be­stämmer vid vilka enheter det skall finnas chefsöverläkare.

Senaste lydelse 1983:335.

67

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

15§

Prop. 1989/90:81 Bilaga 3

Läkare under allmänljänslgöring eller specialistutbildning enligt lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket skall förordnas för viss tid.

Läkare under allmänljänslgöring eller specialistutbildning enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvår­den m. m. skall förordnas för viss lid.

Denna lag träder i krafl den 1 juli 1991.

68

2 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lag om ändring i lagen (1966:293) om beredande av sluten

* 

psykiatrisk vård i vissa fall

Härigenom föreskrivs alt 2§ lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall' skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2§ Vård enligt denna lag bereds på sjukhus som drivs av staten, landstings­kommun eller kommun som ej tillhör landstingskommun. Vård får efter regeringens bestämmande beredas även på annan vårdinstitution. Vad i denna lag sägs om sjukhus gäller även sådana institutioner.

Vad som sägs om överläkare i

Med överläkare avses i denna lag

denna lag gäller även biträdande

en chefsöverläkare enligt 14 § hälso-

överläkare som anförtrotts särskild

och    sjukvårdslagen    (1982:763).

sjukavdelning. Regeringen eller den

Denne får uppdra åt erfarna läkare

myndighet som regeringen bestäm-

med specialistkompetens inom psy-

mer fär uppdra åt annan läkare att

kiatrin att fullgöra uppgifter som

fullgöra uppgifter som enligt denna

enligt   denna  lag  ankommer  på

lag ankommer på överläkare.

överläkare.

För behandling av vissa frågor enligt denna lag finnas utskrivnings-nämnder med de verksamhetsområden regeringen bestämmer och en för riket gemensam psykiatrisk nämnd.

Denna lag träder i krafl den 1 juli 1991.

' Lagen omtryckt 1982:782.

69

3 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lag om ändring i transplantationslagen (1975:190)

Bilaga 3

Härigenom föreskrivs att i 3§ iransplanlationslagen (1975:190)' ordet "överläkare" skall bytas ul mot "chefsöveriäkare".

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

' Senaste lydelse av 3 § 1982:769.

70

4 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lag om ändring i passlagen (1978:302)

'' 

Härigenom föreskrivs alt i 20,22, 24, 28 och 34 §§ passlagen (1978:302)' ordet "överläkare" i olika böjningsformer skall bytas ut mot "chefsöverlä­kare" i motsvarande form.

Denna lag träder i krafl den 1 juli 1991.

' Senaste lydelse av

22 § 1986:243

28§ 1986:1177

34§ 1983:246.

71

5 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av

' 

berusningsmedel på sjukhus

Härigenom föreskrivs att i 3 och 4§§ lagen (1985:12) om kontroll av bemsningsmedel på sjukhus ordet "Överläkaren" skall bytas ul mot "Chefsöverläkaren".

Denna lag träder i krafl den 1 juli 1991.

72

6 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i        '  vissa fall

Härigenom föreskrivs att i 24 och 45 §§ lagen (1988:870) om vård av missbmkare i vissa fall ordet "överiäkare" skall bytas ul mot "chefsöverlä­kare".

Denna lag träder i krafl den 1 juli 1991.

73

7 Förslag till

Prop. 1989/90:81

Lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)

* 

Härigenom föreskrivs all i 46-48, 50, 52 och 62 §§ smitlskyddslagen (1988:1472) ordet "överläkare" i olika böjningsformer skall bytas ul mot "chefsöverläkare" i motsvarande form.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1991.

74

LAGRÅDET

Prop. 1989/90:81

Bilaga 4 Utdrag ur protokoll vid sammaniräde 1989-12-04

Närvarande:  f.d.  regeringsrådet  Stig[REDACTED_EFTERNAMN], justitierådet  Fredrik Sterzel, regeringsrådet Bjöm Sjöberg.

Enligt protokoll vid regeringssammanträde den 26 oktober 1989 har regeringen på hemställan av statsrådet Sven[REDACTED_EFTERNAMN] beslutat inhämta lagrådets yttrande över förslag till

1.          lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

2.

lag om ändring i lagen (1966:293) om beredande av sluten psyki­atrisk vård i vissa fall,

3.

lag om ändring i transplantationslagen (1975:190),

4.

lag om ändring i passlagen (1978:302),

5.

lag om ändring i lagen (1985:12) om kontroll av bemsningsmedel på sjukhus,

6.

lagom ändringi lagen (1988:870) om vård av missbmkare i vissa fall,

7.

lag om ändring i smitlskyddslagen (1988:1472).

Förslagen har inför lagrådet föredragits av rättschefen Karl-Ingvar Rundqvisl. Förslagen föranleder följande yttrande av lagrådet.

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

14§

Såsom lagen är uppbyggd får den inledande meningen i paragrafens första stycke uppfattas så, all verksamhetsområdet för enheten i fråga redan är bestämt, och all bedömningen av behovet av en särskild läkare som svarar för den samlade ledningen av enhetens verksamhet skall göras på gmndval av denna redan bestämda enhelsindelning. Att detta är avsikten bekräftas i motiveringen lill förslaget. När del i en senare mening i stycket anges all landstingskommunen bestämmer enhetens verksamhetsområde, kan detta i gengäld skapa föreställningen att bestämningen sker som en följd av bedömningen all en sådan särskild läkare behövs.

Enligt lagrådet är emellertid denna senare mening överflödig. Som redan antytts, slår det nämligen på gmnd av avfattningen av lagens avsnitt om landstingskommunens ansvar (3 9§§) klart all landstingskommunen be­slutar om bl. a. indelningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten inom sill område i olika enheter. Detta förhållande har också redovisats i lagrådsre­missen (s. 36, 51) som en fömtsättning för förslaget.

BeträflFande utformningen i övrigl av paragrafens första stycke vill lagrå­

det anmärka all den använda termen "palienlemas säkerhet i vården" är

tvetydig såvitt gäller bedömningen av behovet av chefsöverläkare vid

exempelvis en enhet för diagnoslik. Den bör därför jämkas. Även vissa

redaktionella justeringar bör göras i paragrafen. Lagrådet förordar att

paragrafen ges följande lydelse:

75

"Vid en enhet för diagnostik eller vård och behandling skall del, om del Prop. 1989/90:81 behövs med hänsyn till patienlsäkerhelen, finnas en särskild läkare med Bilaga 4 specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamhe­ten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. Vid ledningens utövande skall denne, i frågor som avser annal än diagnoslik eller vård och behand­ling av enskilda patienter eller utseende av patienlansvariga läkare, följa de föreskrifter som landstingskommunen kan meddela.

Chefsöverläkaren får uppdra åt sådana befattningshavare vid enheten, som har tillräcklig kompelens och erfarenhet, att fullgöra enskilda led­ningsuppgifter.

Regeringen eller efler regeringens bemyndigande socialstyrelsen bestäm­mer vid vilka enheter del skall finnas chefsöverläkare."

Lagen om ändring i lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall

1 remissen har inte gjorts några uttalanden i frågan om de ytterligare följdändringar i lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård som kan behövas med anledning av ändringama i HSL. I lagrådet har upplysts, alt ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård är under beredning i regeringens kansli. Del får fömtsättas atl frågan behandlas närmare i del ärendet.

Lagen om ändring i transplantationslagen (1975:190)

1 3 § andra stycket föreskrivs alt beslut om ingrepp enligt lagen fattas vid sjukhus av överläkaren och vid annan institution av föreståndaren saml all sådant beslut inte får fallas av läkare som ansvarar för vården av den person lill vilken Iransplanlalion skall ske.

Med den nu föreslagna ändringen lorde innebörden av 3 § bli att varken chefsöverläkaren eller annan läkare på den enhet där den mottagande patienten vårdas får falla beslut om ingreppet. Uttrycket "läkare som ansvarar för vården" i sista meningen i paragrafen kommer alltså inte all syfta på den patienlansvarige läkaren enligt de nya bestämmelsema i HSL utan på den läkare som ansvarar för vården på enheten.

Övriga lagförslag

Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.

76

Innehållsförteckning

Prop. 1989/90:81

Sid.

Proposition.......................................................... 

... 

1

Propositionens huvudsakliga innehåll........................ 

... 

1

Propositionens lagförslag....................................... 

... 

3

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 25 januari 1990 .

11

1

Inledning.......................................................... 

.. 

11

2

Allmän motivering i fråga om ledningsansvar m.m..... 

.. 

13

2.1

Hälso- och sjukvårdens utveckling.................... 

.. 

13

2.2

Ledningen av hälso- och sjukvården................. 

.. 

15

2.2.1

Den politiska ledningen................................. 

.. 

15

2.2.2

Medicinskt ledningsansvar............................. 

.. 

16

2.2.3

Administrativt ledningsansvar........................ 

.. 

18

2.3

Medicinskt yrkesansvar m.m............................ 

.. 

19

2.4

Behörighet all utöva läkaryrket saml behörighet till läkartjänst inom den landslingskommunala hälso- och sjukvården  ...... 

.. 

20

2.5

Medbestämmandelagen ................................. 

.. 

21

2.6

Departemenispromemorian.............................. 

.. 

21

2.7

Behovet av förändring  .................................. 

22

2.8

Etl samlat ledningsansvar............................... 

.. 

23

2.9

Benämning på den ledningsansvarige läkaren och krav på den­nes kompelens   

27

2.10

Chefsöverläkarens uppgifter .......................... 

.. 

29

2.11

Delegering av ledningsuppgifter ..................... 

.. 

30

2.12

Palienlansvarig läkare  .................................. 

.. 

33

2.13

Författningsmässiga konsekvenser.................. 

.. 

35

3 Allmän motivering i fråga om utvidgade flyllningsmöjligheler       

35

3.1

Inledning..................................................... 

.. 

35

3.2

Överväganden angående rätten atl flytta.......... 

.. 

40

3.3

Befogenhet att erbjuda hälso-och sjukvård åt utomlänspatient.

42

4

Upprättade lagförslag......................................... 

.. 

43

5

Specialmolivering............................................... 

.. 

44

5.1

Förslaget lill lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)     

44

5.2

Förslagen beträflFande övriga lagändringar........ 

.. 

50

6

Hemställan....................................................... 

.. 

51

7

Beslut  ........................................................... 

52

Bilaga 1 Departementspromemorians lagförslag .......... 

53

Bilaga 2 Sammanställning av remissyttranden............. 

54

Bilaga 3 Lagrådsremissens lagförslag........................ 

67

Bilaga 4 Lagrådets yttrande................................... 

75

Norstedts Tryckeri, StocKholm 1990                                                                                                              77