Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Prop. 1984/85:181

Regeringens proposition

1984/85:181

om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården, m. m.;

beslutad den 21 mars 1985.

Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i bifogade utdrag av regeringsprotokoll för de åtgärder och del ändamål som framgår av föredragandens hemslällan.

Pä regeringens vägnar

OLOF[REDACTED_EFTERNAMN]

G.[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen redovisas - mot bakgmnd av hälso- och sjukvårdslagens mål för hälso- och sjukvården om en god hälsa och en vård pä lika villkor för hela befolkningen - regeringens syn på inriklningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt på de förebyggande insatser­na.

Propositionen utgår från det remissbehandlade förslag till principprogram för hälso-och sjukvården i perspektivet 1990-2000 som lagls fram av den s.k. HS 90-ulredningen i huvudrapporten Hälso- och sjukvård inför 90-talel. Propositionen utgår vidare från cancerkommitténs remissbehandlade betän­kande Cancer - orsaker, förebyggande m.m. I fräga om förtroendenämn­derna inom hälso- och sjukvården ulgår propositionen från den remissbe­handlade rapporten Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården. När det gäller den psykiatriska hälso- och sjukvården grundas bedömningarna på socialberedningens remissbehandlade betänkande Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten samt Spri-rapporlen Psykiatri i samverkan. I de psykiatriska ivångsfrågorna pågår beredning inom socialdepartementet.

I propositionen föreslås att lagen om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården förlängs atl gälla under ytterligare ell är t.o.m. den 30 juni 1986, i avvaklan pä fortsatt beredning av frågan om formerna för förlroende-nämndsverksamheten och dess omfattning. Bl.a. övervägs en samordning med de av socialberedningen föreslagna insynsnämnderna för den psykia­triska vården. Vidare föreslås den ändringen i hälso- och sjukvårdslagen alt som etl särskilt krav pä en god hälso- och sjukvård skall gälla alt värden skall inriktas på att förebygga ohälsa och att kraven på en god hälso- och sjukvård skall avse all hälso- och sjukvård och inte enbart den som drivs av landstingen.

1 Riksdagen 1984/85. 1 sand. Nr 181   - 

Prop.  1984/85:181

2

I propositionen betonas betydelsen av en samlad folkhälsopolitik. Speciell uppmärksamhel ägnas de grupper i samhällel som utsätts för de slörsla hälsoriskerna. Hälso- och sjukvårdens fortsaita utveckling bör baseras på principerna om ett offentligt ansvar, solidarisk finansiering, närhet, tillgäng­lighet och valfrihet, slöd lill egenvård, krav på en helhetssyn med patientens problem i centrum och en offensivt präglad hälsopolilik som så långt möjligl leder lill alt ohälsa förebyggs. Utvecklingen måste ske inom begränsade samhällsekonomiska ramar och i enlighet med de mäl som redovisats i propositionen (1984/85:40) med rikllinjer för den ekonomiska politiken lill 1980-talels slut.

I fråga om det förebyggande arbetet förordas i propositionen ell starkare samarbete mellan de många samhällssektorer som kan medverka till alt främja goda hälsoförhållanden och motverka ohälsa. Underlag för hälsopo­litiska program mot hjärt-kärlsjukdomar, cancer och skador redovisas liksom vissa hälsopolitiska ulgångspunkler för samhällsplaneringen. Under­lag lill program mot psykisk ohälsa och rörelseorganens sjukdomar bör tas fram med förtur. En bältre skadestaiistik föreslås som grund för intensifie­rade skadeförebyggande insalser. Hälsoupplysningens roll och behoven av olika älgärder för förbättrade kostvanor och minskal tobaksbruk betonas. En intensifierad informationsverksamhet om tobakens skadeverkningar inriktad i första hand mot barn och ungdom förordas. Vidare redovisas vissa hälsopolitiska mål och insatser vad avser alkoholpolitiken.

I syfte att siärka samarbetet mellan olika samhällssektorer kring del förebyggande hälsoarbetet kommer en rådgivande hälsopolitisk expertgrupp att knytas till hälso- och sjukvårdsberedningen inom socialdepartementet. Vidare betonas betydelsen av alt del samhällsmedicinskt inriktade arbelet vidareutvecklas pä landstingsnivå.

Mol bakgrund av hälso- och sjukvårdslagens krav på bl.a. tillgänglighet och kvalitet i vården redovisas den pågående och önskvärda utvecklingen mot en förstärkt primärvård och en delvis förändrad roll för länssjukvården. Därvid betonas bl.a. behoven på lokal nivå aven förstärkt samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och olika primärkommunala organ.

Inriktningen av forsknings- och utvecklingsarbetet mol preveniion, allmänmedicin, epidemiologi, omvårdnad och rehabililering bör stärkas. Forskning om arbetslöshetens hälsomässiga konsekvenser bedöms mycket angelägen. Hälso- och sjukvårdsberedningen bör i sitt arbele behandla forskningsfrågor, och del bedöms önskvärt atl landstingen fördjupar sitl engagemang i forskningsfrågor och bl.a. slimulerar all forskning förläggs lill primärvården.

Prop.  1984/85:181

3

Propositionens lagförslag

1 Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) dels att 3 § skall ha nedan angivna lydelse,

dels atl i lagen skall införas en ny paragraf, 2 a §, och närmast före 2 a § en ny rubrik av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Krav på hälso- och sjukvården

2a§

Hälso- och sjukvården skall bedri­vas så atl den uppfyller kraven på en god vård. Detla innebår särskih att den skall

1.   inriktas mol all förebygga ohäl­

sa,

2.

vara av god kvalilet och tillgo­dose patientens behov av irygghel i vården och behandlingen,

3.

vara lätt tillgänglig,

4.

bygga på respekl för patienlens självbestämmande och integritet,

5.

främja goda konlakler mellan patienten och hälso- och sjukvårds­personalen.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patien­ten.

Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de meloder för an förebygga, utreda och behandla sjukdom och skada som Slår till buds. Om upplysningarna inle kan lämnas till patienten skällde i stället lämnas lill en nära anhörig till honom. Upplysningar får dock inle lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för detla i 7 kap. 3 # eller 6 § sekrelessla­gen (1980:100) eller i 6 § andra styc­ket eller 6 a § försia stycket lagen (1980:11) om lillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Prop. 1984/85:181

4

3§

Varje landstingskommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall landstings­kommunen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun. Bestämmelser om förvaltningsutskott skall därvid avse kommunstyrelsen. Vad här sagts ulgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård.

En god hälso- och sjukvård skall särskih

1.

vara av god kvalitet och tillgo­dose patientens behov av irygghel i vården och behandlingen,

2.

vara lätt tillgänglig,

3.

bygga på respekl för patientens självbestämmande och integritet,

4.

främja goda konlakler mellan paiienien och hälso- och sjukvårds­personalen.

Vården och behandlingen skaU så långi del är möjligl utformas och genomföras i samråd med patien­ten.

Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står tid buds. Om upplysningarna inle kan lämnas tiU patienten skaU de i stället lämnas tiU en nära anhörig UU honom. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för detta i sekretesslagen (1980:100).

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1985.

Prop. 1984/85:181

5

2 Förslag till

Lag om fortsatt giltighet av lagen (1980:12) om förtroendenämnder

inom hälso- och sjukvården

Härigenom föreskrivs att lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården, som gäller till utgången av juni 1985, skall fortsätta att gälla till utgången av juni 1986.

Prop. 1984/85:181

(

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET

PROTOKOLL

vid regeringssammanträde

1985-03-21

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och slalsråden[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Hjelm-Wallén, Peierson,[REDACTED_EFTERNAMN], Bodsiröm,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], R.[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Thunborg, Wickbom

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Proposition om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården, m. m.

1 Inledning

Hälso- och sjukvärden utgör en viklig del av den svenska välfärden. Vårdfrågorna angår och engagerar människor mer än det mesta i det svenska samhället. Det finns också etl starki stöd hos allmänhelen för en rättvis demokratisk hälso- och sjukvård som finansieras solidariskt. Dess grund är att människor tillerkännes ett värde i sig som är lika för alla och inte beroende av ekonomiska, sociala eller hälsomässiga faktorer. Denna människosyn och vår demokratiska vård utgår från människors intresse och levande engage­mang för atl gemensaml forma elt samhälle där riskerna för ohälsa, ulslagning och isolering akfivt bekämpas. En sådan kamp måste föras på demokratins grund och med möjlighel lill aktivt deltagande för alla.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) anger det övergripande målet för hälso- och sjukvården i termer av en god hälsa och en vård pä lika villkor för hela befolkningen.

En utveckling mol HSL:s mål förutsälter en samlad folkhälsopolitik inriktad pä att skapa goda livsvillkor för befolkningen och därigenom förebygga ohälsa. Härfill kommer krav på god kvalitet och tillgänglighet i vården. Detla kräver en konstrukfiv samverkan mellan slaten och huvud­männen för hälso- och sjukvården. Ansvarsfördelningen mellan stal och landsting fastställdes av riksdagen vid behandlingen av propositionen om hälso-och sjukvårdslag m.m. (prop. 1981/82:97, SoU 51, rskr 381). Riksda­gen och regeringen har ett övergripande ansvar för planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården.

Landstingen har det demokratiska ansvaret för atl ulforma hälso- och

Prop. 1984/85:181

7

sjukvärdens insatser med utgångspunkt i HSL:s krav och lokala förutsätt­ningar och behov.

Under de senaste decennierna har huvudmannaskapet för olika grenar av den offenlliga hälso- och sjukvården såväl i fred som krig överförts till landstingen. Provinsialläkarväsendet övergick år 1963 lill landslingen och primärkommunernas sladsdistriktsläkare m.fl. inordnades år 1968 i lands­tingens organisalion som därmed fick ansvaret för den helt övervägande delen av den öppna hälso- och sjukvård som bedrivs utanför sjukhusen. År 1967 överlog landstingen de tidigare slatliga mentalsjukhusen. Karolinska sjukhuset och Uppsala akademiska sjukhus har överförts till resp. landsting. Stora delar av de uppgifter som tidigare ankom på länsläkarorganisalionerna har också övertagits av landslingen. I riksdagsbeslutet om HSL slås också fasl att den i fred gällande hälso- och sjukvårdslagstiftningen utgör grunden för sjukvården i krig enligt den s.k. totalförsvarsprincipen. Del innebär att ansvar i fred för viss verksamhel följs av ansvar för atl förbereda, genomföra och leda samma verksamhel i krig. Enligt HSL åligger det således hälso- och sjukvårdshuvudmännen att redan i fred planlägga och vidta de olika förberedelser som fordras för att de skall kunna bedriva sin verksamhet under beredskap och krig.

Landstingen har numera del demokratiska ansvaret för huvuddelen av all hälso- och sjukvård. Därvid skall landstingen enligt HSL planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. Verksamheten skall vidare samordnas med kommuher, enskilda vårdgivare saml även andra landstingskommuner för alt åstadkomma elt samlat utbud av värd.

Det övergripande målet för hälso- och sjukvården som anges i HSL gäller såväl landstingens verksamhet som den hälso- och sjukvård som bedrivs av andra huvudmän än landsling, t.ex. inom företagshälsovård, skolhälsovård. studerandehälsovård vid universitet och högskolor samt den privata hälso-och sjukvärden.

Riksdagen och regeringen har etl särskilt ansvar för atl utveckla en samordnad politik som vägledning för de beslut av hälsopolitisk betydelse som ligger utanför huvudmännens direkta beslämmande men som spelar en avgörande roll för utvecklingen av hälsotillståndet i landel.

Statsmakterna har också ett övergripande ansvar för resursfördelningen mellan olika samhällssektorer. Detla kräver tillgång till underlag för överväganden av regering och riksdag om bl.a. hälso- och sjukvärdens resurser.

I dag är totalkostnaden för samhällels hälso- och sjukvård omkring 65 miljarder kr. per år. Della moisvarar närmare 10 procenl av bruttonatio­nalprodukten. Från alt under 1970-talel ha ökat mer än BNP har hälso- och sjukvårdens andel av samhällsekonomin varit i stort selt oförändrad de senaste åren. Utbyggnadstakten har således de allra senasle åren svarat mot tillväxten i hela samhället.

De direkta slatliga bidragen och ersättningen frän sjukförsäkringen svarar

Prop. 1984/85:181

8

för närmare en fjärdedel av dessa kostnader. Dessa bidrag och ersällningar bör vara utformade så all de stimulerar en utveckling av hälso- och sjukvården i överensstämmelse med de värderingar och överväganden som ligger i HSL. Proposifionen (1983/84:190) och riksdagens beslut (SfU 31, rskr 393) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m.m. är ell uttryck härför. Beslutet innebär att statsbidragen och ersättningen frän den allmänna försäkringen till hälso- och sjukvärden i ökad ulslräckning fördelas utifrån befolkningens behov av vård i stället för all ge ersättning för prestationer.

Staten har också etl ansvar för läkarutbildningen och en del av utbildningen av andra personalkategorier inom hälso- och sjukvården. Slalen har även direkt ansvar för medicinsk forskning och annal forsknings-och utvecklingsarbete av betydelse för hälso- och sjukvårdens utveckling.

Tillsyn av säkerhel och kvalitet inom hälso- och sjukvården hör också lill statens ansvar. Socialstyrelsen och hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har pä myndighetsnivå givits detta ansvar. I socialslyrelsens tillsynsfunktion ligger också atl löpande följa i vilken utsträckning lagstiftningens mål för hälso- och sjukvården förverkligas.

Socialstyrelsen svarar enligt instruktionen (1981:683 m. fl.) för tillsyn över bl. a. hälso- och sjukvård och hälsoskydd. Tillsynen skall ske med beaktande av huvudmännens självständighet och behov av alt anpassa sin verksamhel efter lokala förhållanden. Styrelsen skall även för statens del svara för övergripande planering, samordning och uppföljning på riksnivå av verk­samhetsgrenarnas omfattning, innehåll, kostnader och ulveckling. I social­styrelsens uppgifter ingår naturiigen att göra analyser och bedömningar av det medicinska innehållet och den medicinska effektiviteten i hälso- och sjukvården-

Tillsammans med huvudmännen driver staten Sjukvårdens och socialvår­dens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) som har vikliga uppgifter för att utveckla och effektivisera hälso- och sjukvården, dess planering, organisation och utnyttjande av lokaler och utrustning.

Staten har således ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdspoliti­ken liksom ett direkl ansvar för lagstiftning, utbildning, forskning och viss finansiering. Med hänsyn härtill finner jag det angeläget atl riksdagen regelbundet får del av fakta om utvecklingen vad avser befolkningens hälsa samt hälso- och sjukvärdens verksamhet för att kunna göra de ställningsta­ganden som föranleds därav.

I denna proposition kommer jag mot denna bakgrund att redovisa vissa allmänna utgångspunkter och överväganden som enligt min mening bör vara vägledande för hälso- och sjukvårdspolitiken.

Speciell uppmärksamhet ägnas behovet av en samlad hälsopolitik som Derör även andra samhällsområden än hälso- och sjukvården.

Vidare behandlas vissa frågor om vårdens innehåll, struktur och fillgång-

Prop. 1984/85:181

9

lighet samt om personalförsörjning, utbildning, forskning och statistik,

Behovel av långsikliga utvecklingsperspektiv är stort inom hälso- och sjukvårdssektorn, Mina överväganden skall i första hand ses som elt underlag för den långsiktiga utvecklingen av hälso- och sjukvården i landet.

Mot denna bakgrund tar jag även upp vissa frågor rörande planering och uppföljning av hälso- och sjukvärden samt motiverar de ändringar i hälso-och sjukvårdslagen som jag föreslär.

Patientens behov av slöd vid problem i kontakterna med hälso- och sjukvården behandlar jag något i anslutning lill mitt förslag om en ettårig förlängning av lagen om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården. Vissa frägor kring patienlens krav på integritet och sekreless i värden har jag emellertid behandlat i den lagrädsremiss med förslag till en ny palienljour-nallag, som jag senare denna dag kommer all föreslå alt regeringen fattar beslut om,

I det följande anmäler jag de belänkanden och annal utredningsmaterial som ulgör grunden för mina överväganden och förslag.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation (S 1966:39) log med utgångs­punkt i principprogrammet Hälso- och sjukvård inför 80-talel (HS 80) initiativ till arbetet med ell samlat underlag för ett nytt principprogram inför 90-talet (HS 90). Arbetet har - sedermera under hälso- och sjukvårdsbered­ningen (S 1983:02) - letts av en arbetsgrupp med föreirädare för staten. Landstingsförbundet och de centrala fackliga organisationerna. Arbetsgrup­pen har överlämnat huvudrapporten (SOU 1984:39) Hälso- och sjukvård inför 90-talet. Denna har remissbehandlals. Inom ramen för HS 90-arbelet har vidare publicerats ett femtontal underiagsstudier, huvudbilagor och expertrapporter (SOU 1981:1 saml SOU 1984:40-48). Huvudrapportens sammanfattning m.m., uppgifier om arbeisgruppens sammansättning samt en redovisning av remissutfallet bör fogas lill regeringsprolokollet i detla ärende som bilaga 1 och 2.

Cancerkommitlén (S 1979:07) har överlämnat betänkandet (SOU 1984:67) Cancer - orsaker, förebyggande m.m. jämte elt slort antal expertrapporter (DsS 1984:1-6) m.m. Betänkandet har remissbehandlals. Det anknyler, i vad avser cancerfrågorna, nära lill del hälsopolitiska synsätt som förespråkas i HS 90. Betänkandels sammanfattning, uppgifter om kommitténs sammansätlning och en redovisning av remissutfallet bör fogas till regeringsprotokollel i detta ärende som bilaga 3 och 4.

En arbetsgrupp inom socialdepartementet har utvärderat verksamhelen enligt lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården och avgetl rapporten (Ds S 1984:16) Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården. Rapporten har remissbehandlats. Rapportens sammanfattning, uppgifter om arbetsgruppens sammansätlning och en sammanslällning av remissutfallet bör fogas till regeringsprolokollet i detta ärende som bilaga 5 och 6.

Prop. 1984/85:181

10

Socialberedningen (S 1980:07) har avgetl betänkandet (SOU 1984:64) Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. Betänkandet har remissbehandlats. Frågan om en reviderad psykialrisk tvångslagstiftning bereds f.n. inom socialdepartementet. I betänkandet behandlas även den allmänna psykia­trins inrikining och ulveckling. Spri, socialstyrelsen, Landsiingsförbundei och Svenska kommunförbundel har gemensamt lagl fram rapporten (Spri-rapport 1984/176) Psykiatri i samverkan. Jag kommer vid mina överväganden om den psykiatriska vården atl beakta rapporten och socialberedningens förslag i fråga om psykiatrins allmänna inrikining och ulveckling.

Vidare har statens kulturråd till regeringen överlämnat rapporten (1982:7) Kullur i vården. Jag kommer att åberopa denna rapport vid mina överväganden när det gäller innehållet i vården, särskilt den instilutions­bundna långtidssjukvården.

Riksrevisionsverkel (RRV) har i revisionsrapporten (Dnr 1982:719) Kostnadsutveckling och resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården behandlal frågor om planerings- och uppföljningsansvaret inom hälso- och sjukvården. Jag kommer delvis atl utgå frän denna rapporl vid mina överväganden i dessa frågor.

Vidare har RRV i februari 1985 tili regeringen överlämnat revisionsrap­porten (Dnr 1984:235) Personal- och utbildningsplaneringen i hälso- och sjukvärden. En granskning av socialstyrelsens ansvar och uppgifter. Jag kommer atl åberopa denna rapporl vid mina överväganden i anslutning till personal- och utbildningsfrågorna.

En särskild utredningsman har i betänkandet (Ds 8 1984:12) Vissa ansvarsfrågor i hälso- och sjukvård analyserat innebörden av bestämmelser­na i HSL om det medicinska ledningsansvaret och föreslagit vissa författ­ningsändringar. I belänkandel har också redovisats ansvarsfördelningen mellan skilda yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Betänkandet har remissbehandlats. Av remissutfallet framgår att det finns starka önskemål framför allt från hälso- och sjukvårdshuvudmännen och vissa personalorga­nisationer att analyserna i betänkandet snarast bör läggas fill grund för ytterligare överväganden om hur ansvarsfrågorna i framliden bör vara reglerade inom hälso- och sjukvärden. Jag avser inom korl att i annat sammanhang återkomma angående formerna för de fortsalla övervägandena i dessa frågor.

2 Allmänna utgångspunkter

2.1 En samlad folkhälsopolitik

En av de viktigaste delarna av vår personliga välfärd är atl sä längl möjligl behålla en god hälsa och att vid sjukdom, skada eller handikapp erhålla en

Prop.  1984/85:181

11

högl kvalificerad vård och omsorg.

Vår hälsa bestäms i hög grad av de livsvillkor och den livsstil som präglar våra liv. I etl historiskt perspekliv framgår lydligt hur den ekonomiska och sociala utvecklingen och fördelningen av välfärden haft avgörande betydelse för befolkningens hälsa. Detla återspeglas t.ex. i utvecklingen av spädbarns­dödligheten som för 100 år sedan var 150 promille - 150 döda barn under första levnadsåret för varje tusen levande födda. På 1930-talet hade den tack vare förbätlrad näringssituation, ulbildning och hygien sjunkit avsevärt. Fortfarande fanns dock stora skillnader i spädbarnsdödlighet mellan olika samhällsgrupper. I Stockholm varierade exempelvis spädbarnsdödligheten mellan 14 och 49 promille beroende pä familjens sociala och ekonomiska situation. Della föranledde medicinalstyrelsen atl år 1935 framhålla atl det inle fanns anledning att acceptera en spädbarnsdödlighet för någon samhällsgrupp som var högre än den som gällde för den ekonomiskt mesl välsituerade fjärdedelen av befolkningen. "Vad en socialgrupp kan köpa för pengar skall samhällel lillgodose för andra grupper." De åtgärder som krävdes för att nå detta mål gällde i försia hand bättre hygien och näringsstandard samt en utbyggd - för hela befolkningen lätl tillgänglig -hälso- och sjukvård. År 1937 anlog riksdagen mot bl.a. denna bakgrund elt förslag om en avgiftsfri mödra- och barnhälsovård. I dag har spädbarnsdöd­ligheten sjunkit till 7 promille och skillnaderna mellan olika samhällsgrupper är mycket små.

Jag har genom detta exempel sökl illustrera hur vi genom en samlad politik för folkhälsan lyckats uppnå en i ett internationellt perspektiv myckel låg spädbarnsdödlighet.

På motsvarande sätl kan konstateras vilken betydelse bättre hygien och kost. förbättrade arbetsvillkor och arbets- och boendemiljöer, allmän skolgång samt medicinski förebyggande insalser under det senaste århun­dradet haft för befolkningens hälsoutveckling.

De livshotande infektions- och bristsjukdomar, som förr dominerade sjukdomsbilden och skördade mänga offer i unga är, är nu i stort sett utplånade. Vid mitten av 1800-talet var den förväntade livslängden för nyfödda drygt 40 år. I dag är den förvänlade livslängden för en nyfödd flicka ca 79 är och för en pojke ca 73 år. De senaste redovisade uppgifterna från SCB visar för perioden 1979-1982 all medellivslängden ökat med 0,9 är för kvinnornas del och med 1,1 år för männens del. Det senare innebär all 70-lalets tendens till stagnation för männens del har brutits.

Den aktuella utvecklingen innebär inle bara atl den förväntade medellivs­längden ökat utan också atl befolkningens hälsa förbältrals i olika avseenden. Störst skillnad redovisas för de äldre där varje ny generation är mindre märkt av etl tidigare hårl liv i det gamla fatiig-Sverige. Tillsammans med starkt förbättrade ekonomiska villkor innebär delta möjligheter till aktivitet och delaktighet i samhället långt upp i åren. För befolkningen i s.k. förvärvsakliv ålder har minskade risker i irafik- och arbetsmiljön inneburil

Prop.  1984/85:181

12

väsentliga förändringar liksom den reducerade konsumtionen av sprit och tobak.

Inom sjukvården har genomförls en rad förändringar som gett starkt förbättrade resultat och som ökal möjligheterna lill delaklighet i värden och samhällslivet. Utvecklingen inom psykiatrin ger ytterligare etl tusental människor varje år chansen atl byla en passiv institutionsvård mol etl egel liv ute i samhället med erforderliga stöd- och hjälpinsatser. Ny undersöknings-och behandlingsmelodik ger människor alll bältre hjälp vid t.ex. nedsatt syn, hörsel och rörelseförmåga. Vårdinsatser flyttas i snabb takt från långtidsvård lill aktiv sjukhemsvård eller hemsjukvård vilket innebär ökade möjligheter till ell liv pä egna villkor för den enskilde.

De erfarenheter som vunnits i detta folkhälsoarbete är i hög grad relevanta även för dagens och morgondagens hälsopolitik, trols atl hälsoriskerna och hälsoproblemen inte är de samma som förr.

Hälsoriskerna i dagens samhälle finner vi i bl.a. fysiskl och socialt bristfälliga arbetsmiljöer, trafik- och boendemiljön, arbetslöshet och risk för arbetslöshet, missbruk av alkohol och narkotika, konsumlion av tobak, olämpHga kostvanor, samt psykologiska och sociala påfrestningar som är förknippade med våra relalioner - och brist på relationer - till medmänni­skor.

Dessa hälsorisker återfinns i den vardagsverklighet som präglar våra liv och avgör i hög grad våra möjligheter att leva etl hälsosamt liv. Detta gäller nära nog alla de hälsorisker som orsakar vår tids stora folksjukdomar som t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, psykisk ohälsa, tumörer och allergier samt skador.

Även om Sveriges befolkning i dag har ett förhållandevis gott hälsofill-stånd föreligger dock fortfarande stora skillnader mellan olika social- och yrkesgrupper vad gäller risk att drabbas av ohälsa och för tidig död.

Generellt har arbetare och ofla också lägre tjänstemän en högre sjuklighel och dödlighet i yrkesverksam ålder än övriga grupper. Personer med särskilt hög risk alt drabbas av ohälsa och tidig död återfinns t.ex. bland gruv- och stålarbelare, stuveri- och lagerarbetare samt bland personer med olika lyper av servicearbete. Andra utsatta grupper är långvarigt arbelslösa, ensambo­ende frånskilda män saml invandrare. Barn med risk att drabbas av sjukdom eller dålig hälsa återfinns oftast i familjer med låg inkomst samt sociala och psykiska problem. Det är mol denna bakgrund väsentligt att i det förebyggande arbetet ägna speciell uppmärksamhel åt de grupper i samhället som är utsatta för de största hälsoriskerna.

De slora folksjukdomarna är således betydligt vanligare bland dem med lägre välfärd än bland dem med bättre livsvillkor. Trots detta kallas dessa sjukdomar ofta välfärdssjukdomar. En mer adekvat beteckning - i ett svenskt perspektiv - vore ofärdssjukdomar.

Det finns också de sjukdomsgrupper och hälsoproblem vars orsaker ännu inte är kända eller som är av medfödd eller ärftlig karaktär, l.ex. vissa av

Prop. 1984/85:181

13

rörelseorganens sjukdomar såsom ledgångsreumatismen, åtskilliga neurolo­giska sjukdomar och den senila demensen eller sjukdomar som diabetes och psoriasis.

En viktig del i vår allmänna välfärds- och hälsopolitik är - liksom tidigare -att söka skapa förbättrade förutsättningar för en posiiiv hälsoutveckling för hela befolkningen. Detta innebär i bred mening en folkhälsopolitik baserad på medborgarnas engagemang och prioriteringar.

2.2      Vård på lika villkor

Ett cenlrall mäl för hälso- och sjukvårdspolitiken är atl säkerslälla att alla vid sjukdom oberoende av ålder, kön, nationalitet, bostadsort, utbildning, betalningsförmåga, etnisk tillhörighet och kullurella olikheler, förmåga att ta initiativ, sjukdomens arl och sjukdomens varaktighet kan erhålla god vård. Den hjälp och vård man får skall enbari bero på del behov av värd man har.

Möjligheterna för hela befolkningen att få god vård på lika villkor har avsevärt förbättrats, inle minsl under de senasle årtiondena. I etl interna­tionellt perspektiv torde Sverige tillhöra de länder som har de minsta skillnaderna vad avser vårdens tillgänglighet för olika grupper i samhäl­let.

Samtidigt finns dock forlfarande relativt stora skillnader mellan olika befolkningsgrupper vad avser möjligheter att vid behov få god vård. De som oftare än andra har svårt atl få god vård återfinns särskilt bland glesbygdsbor, invandrare, ensamstående äldre samt långvarigt arbetslösa och förtidspen­sionärer. Det finns i delta sammanhang anledning all betona betydelsen av att olika handikappgrupper bereds möjlighel till en lättillgänglig och väl samordnad, kontinuerlig vård.

Det är väsentligt atl utjämna dessa skillnader mellan olika gruppers möjligheter atl erhålla en god vård. Samlidigt krävs fortsatta insatser för att förbättra möjlighelerna för somatiskt och psykalriskl långtidssjuka att så långt möjligt bo och leva på egna villkor. Jag ålerkommer till dessa frågor.

Mol bakgrund av denna verklighet och hälso- och sjukvårdslagens mål "en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen" redovisar jag i del följande vissa generella utgångspunkter och grundläggande krav som bör vara vägledande för den framlida svenska hälso- och sjukvårdspolitiken.

2.3      Grundläggande krav på hälso- och sjukvården

I HSL anges de grundläggande kraven pä en god hälso- och sjukvård. Härutöver anges vissa krav på ulformningen av den landstingskommunala verksamheten. Molsvarande krav finns också lill vissa delar uppslällda för annan hälso- och sjukvård, bl.a. i lagen (1980:11) om lillsyn över hälso- och

Prop.  1984/85:181

14

sjukvårdspersonalen m.fl. och i allmänna läkarinstruklionen (1963:341) m.m. Jag kommer i det följande atl någol utveckla innebörden av dessa och andra krav som enligt min mening är av grundläggande betydelse med hänsyn lill målel för hälso- och sjukvården.

Når jag lalar om landstingskommun avser jag regelmässigt även de tre kommuner (Göleborg, Malmö och Gotland) som inte ingår i en landslings­kommun men som har samma ansvar för hälso- och sjukvården som en landstingskommun.

2.3.1  Offenlligl ansvar

En grundläggande princip är sedan länge att all yrkesmässigt bedriven hälso- och sjukvård, oavselt vem som är huvudman och praktiskt ulför verksamheten, skall stå under offenllig insyn, lillsyn och konlroll.

Hälso- och sjukvården skall ställas lill förfogande på lika villkor för alla medborgare med hånsyn lagen lill individuella behov men oberoende av deras utbildningsbakgrund, inkomsl och bosättningsort m.m. För att säkerställa detta mål krävs av hälso- och sjukvårdshuvudmännen en akliv insals för kontinuerlig förnyelse. Elt mycket omfattande sådani ulvecklings­arbete pågår också i olika landstingskommuner.

Det är därvid vikligt att analysera och ulvärdera hälso- och sjukvårdens effektivitet. En självklar utgångspunkt för dessa effektivitetsbedömningar är givelvis del mål som enligt HSL gäller för verksamhelen: en god hälsa och en värd på lika villkor för hela befolkningen.

En ulveckling mol elt privaliseral och mer marknadsorienterai hälso- och sjukvårdssystem skulle enligt min mening innebära minskade möjligheter alt uppnå en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Ett privat vinstbaserat system gör en ålskillnad mellan - eller om man så vill diskriminerar - olika grupper i samhället uiifrån andra kriterier än all tillgängliga resurser skall fördelas efter behovel av värd. Större tätorter ger i etl marknadsorienterai system bättre underlag för en lönsam verksamhet än vård och service i glesbygden. Hälflen av alla privatpraktiserande läkare finns också i de tre största städerna med omkring en fjärdedel av befolkningen. Lättbehandlade sjukdomar och patienter är ofta mer lönsam­ma än de som kräver en lång tids vård eller myckel kostnadskrävande vård. I en privatfinansierad verksamhel har människor med goda ekonomiska resurser större möjlighet än de med små resurser att få sina vårdbehov tillgodosedda.

Hälso- och sjukvården passar därför inle in i marknadsekonomin eflersom vårdbehoven ofta är störsl hos dem som har sämst möjlighet atl hävda sina intressen.

En inle bara formell utan även reell valfrihet för patienten förutsätter ett gemensamt samhälleligt ansvar för en rättvis fördelning av vårdresurserna. Detta gäller såväl mellan olika delar av landel som mellan olika befolknings-

Prop.  1984/85:181

15

grupper och skilda delar av hälso- och sjukvården.

Detla är inget teoretiskt resonemang. Erfarenheter från länder med marknadsorienterade hälso- och sjukvårdssystem visar entydigt alt de resurssvagare grupperna med slora vårdbehov har mycket svårare att få den vård de behöver än resursstarka grupper med betydligt mindre vårdbe­hov.

Jag är också övertygad om att en hälso- och sjukvårdspolitik som ulgår från den enskildes behov av vård och omfattar hela befolkningen har ett brett folkligt stöd i Sverige. Det är en klar minoritet bland befolkningen som är beredda all försämra hälso- och sjukvärden för att få lägre skatt. Del är en än mindre grupp i vårt samhälle som stödjer tanken att man skall kunna köpa sig förbi vårdkön eller få vård som ulgår från betalningsförmåga snarare än behov. Inle heller finns nägon slörre sympati för tanken att vårdorganisa­tionen skall struktureras, dimensioneras och lokaliseras med uigångspunkt i lönsamhetskriterier.

Den enskildes möjligheter alt aklivi efterfråga vård påverkas dels av värdutbudets omfattning och inriktning, dels av dennes begränsade kunska­per om behandlingsmetoder etc.

Den efterfrågan som finns pä sjukvård bygger därför till stor del pä beslut som fattas - och bör fattas - av dem som har atl tillhandahälla en god professionell vård.

Den avgörande frågan mot denna bakgrund är därför hur tillgängliga resurser för vård skall fördelas för alt hela befolkningen skall kunna efterfråga den vård de behöver.

Fördelningen av hälso- och sjukvårdens resurser måste utgä från hela befolkningens behov av vård. Det är t.ex. inte motiverat atl använda knappa personella och finansiella resurser för atl ulöka anlalel läkare i ett område med mycket hög läkartäthet när det saknas läkare i många andra områden. Della gäller även om en ytterligare läkare till del redan läkartäta området kan peka pä atl även där finns en tillräcklig efterfrågan för att bedriva exempelvis en privatpraktik. Hälso- och sjukvården kan enligt min mening inte styras efler marknadsekonomiska principer. Etl sådant syslem skulle mer tillgodose de professionella vårdgivarnas möjligheter att välja patienter än befolkningens möjligheter all få den vård de behöver.

Det finns mot denna bakgrund en belydande enighel om atl vården även i framtiden väsentligen skall finansieras genom skatter och obligatoriska försäkringar. All erfarenhet visar att höga patientavgifter leder till att vissa grupper utestängs från vården. En väsentlig orsak lill detta är all patienter med svåra och långvariga sjukdomar har en sämre privai ekonomi än den genomsniltliga befolkningen.

Denna offentligt finansierade hälso- och sjukvård bör till helt övervägande del tillhandahållas av den gemensamma sekiorn. Landstingen är därvid bäsl lämpade att svara för huvudmannaskapel för huvuddelen av den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården. Detta hindrar inle atl det också är både

Prop. 1984/85:181

16

lämpligt och önskvärl med andra huvudmän. Jag vill därvid bl.a. peka på atl skolhälsovården och företagshälsovården svarar för behoven av hälsovård men även viss sjukvård för en slor del av befolkningen.

Jag vill åven framhålla att den privat bedrivna hälso- och sjukvården, främst genom hellidsprakliserande läkare och sjukgymnaster, är elt värde­fullt komplement till den offentliga hälso- och sjukvärden. Denna verksam­hel bör även fortsättningsvis bedrivas med samhällsstöd via den allmänna sjukförsäkringen. Den bidrar liksom l.ex. psykologernas verksamhel lill den valfrihet inom vården, som jag anser del angeläget atl så långt möjligt bibehålla och utveckla och som jag även berör i det följande. Den kan också visa på metoder och distributionssätt som bör prövas mot de vederiagna inom de offenlliga huvudmännens organisalion. Verksamheten mäste dock underordnas kravel på en rättvis fördelning av vårdresurserna så all hela befolkningen får del av en vård på lika villkor.

2.3.2 Solidarisk finansiering

En annan grundläggande princip för den svenska hälso- och sjukvården är att den skall finansieras solidariskt av medborgarna genom skaller och socialförsäkringsavgifier eller andra allmänna medel. Den andel av koslna­derna för hälso- och sjukvård som finansieras genom direkla patientavgifter i samband med vårdbesök etc. måste hållas så låg att den inte utgör hinder för behövlig vård. Åven detla är en välfärdspolitiskt central princip som vi måste slå vakl om. T.ex. den avgiftsfria förebyggande mödra- och barnhälsovården har lelt lill stora hälsomässiga framgångar.

Landslingen har det huvudsakliga ekonomiska ansvarel för sjukvärdens finansiering. Statens bidrag utgick tidigare lill stor del som prestationsrela­terade ersättningar men utgår nu som mera allmänna bidrag beräknal på befolkningsunderlaget. Jag finner del för min del vara en viktig markering alt staten över budgeten medverkar i hälso- och sjukvårdens finansiering.

En god hälso- och sjukvård som tillhandahålls till låga avgifter för patienterna är således en viklig hälsopolitisk grundsten. Delta är emellertid inle tillräckligt. En god hälso- och sjukvård förutsätter också att den som drabbas av ohälsa inte dessulom får ekonomiska problem lill följd av sin sjukdom. Den allmänna sjukförsäkringen ingår därför som en viktig beståndsdel i hälso- och sjukvårdspolitiken.

Sjukförsäkringen syfiar till aU dels ge den försäkrade tillgång till sjukvårdsförmåner av olika slag, dels ge kompensalion för det inkomstbort­fall som uppkommer p.g.a. sjukdom. En god och lätl tillgänglig hälso- och sjukvård måste därför kompletteras med försäkringsbestämmelser som ger den enskilde en ekonomisk grundtrygghet i samband med sjukdom. De båda delarna komplellerar varann. År inte den ekonomiska kompensationen tillräcklig kan den sjuke tvingas att ålergå till sitt arbete alltför tidigt eller avslå frän alt i tid söka värd. Därigenom kan sjukdomsförloppet förlängas i

Prop. 1984/85:181

17

onödan. DeUa innebär givelvis ökade kostnader för säväl den enskilde som samhället i stort. Är - å andra sidan - väntetiden lång inom sjukvården, leder detta i sin tur till atl människor får gå onödigt länge med en obehandlad sjukdom eller skada. Det medför såväl mänskligt lidande som produktions­bortfall och onödiga koslnader för sjukförsäkringen.

Jag vill betona atl en väl fungerande allmän sjukförsäkring ulgör en grundläggande förutsättning för atl åsladkomma en god hälso- och sjukvård för hela befolkningen. Riksdagen har upprepade gånger avvisal motionsför­slag om försämringar i sjukpenningförsäkringen. Jag vill i detta sammanhang erinra om all chefen för socialdepartementet förbereder förslag lill direktiv till en kommitté som skall ulreda sjukförsäkringens roll när del gäller förebyggande åtgärder och i samband med rehabililering.

2.3.3 Egenvård, anhörigvård och professionell vård

Den helt övervägande delen av all hälso- och sjukvård uiförs genom att vi själva eller våra anhöriga och vänner ger den vård och omsorg som behövs.

Förutsättningarna för en god egenvård av detta slag kan förbättras genom stöd från hälso- och sjukvården och apoteken, t.ex. genom hälsoupplysning som ökar möjligheterna all själv klara olika hälsoproblem. Folkrörelser, t.ex. de fackliga organisationerna, folkbildningsförbunden samt handikapp-och pensionärsorganisationerna betyder också erfarenhetsmässigl mycket för alt stödja och vidareutveckla delta värd- och omsorgsarbete i bred mening.

Egenvård skall inte ses som en ersättning för professionell värd. Tvärlom är del väsentligt atl den professionella vården - när den behövs - ses som ell stöd och komplement lill den vård och omsorg som bedrivs av oss själva, våra vänner och anhöriga.

Denna helhetssyn är särskilt väsentlig vid en omstrukturering av den professionella vården mot öppnare vårdformer. Det finns annars en uppenbar risk att anhöriga och vänner - exempelvis när del gäller vården av äldre personer med slora omsorgsbehov - upplever att deras ansvar blir orimligl stort. Den professionella hälso- och sjukvården och socialtjänsten har elt stort ansvar när det gäller att säkerställa de erforderliga vård- och serviceinsatser som är en förutsättning för en god egenvård och anhörigvård. Utvecklingen av hemsjukvården illuslrerar väl detla samverkansbehov.

Delta ansvar blir inle mindre - ulan större - under de närmaste årtiondena, bl.a. till följd av att antalet personer i åldern 20-64 år kommer all minska betydligt i förhållande till anlalet personer som är 75 år och äldre.

2 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181

Prop.  1984/85:181

18

2.3.4    Närhel, tillgänglighet, valfrihei

Elt viktigt krav på hälso- och sjukvården är - som jag lidigare belonal - alt vårdresurserna fördelas rättvisi - dvs. efler behov - oberoende av var man bor i landet.

Geografisk närhel lill vården år dock inle tillräcklig. Vården måste också vara så organiserad att man lätl kan komma i kontakt med vårdgivaren. Slora förbättringar har otvivelaktigt uppnåtts, inte minsl under de senasle årtiondena, i vårdens tillgänglighet. Samtidigt kan konstaleras att vården inte alllid kunnat anpassas till patienlens behov och önskemål.

De anslrängningar som görs för atl öka vårdens tillgänglighet genom exempelvis öppethållande under lider som passar människor bäsl, l.ex. på kvällstider och lördagar, ökade möjligheter för direkta telefonkontakter med ansvarig vårdpersonal och ulbyggd jourservice i primärvården som inklude­rar hembesök, är i dag betydande. Särskilt betydelsefullt är del ulvecklings­arbele som inriklas på all skapa kontinuitet i kontakterna mellan läkare och annan vårdpersonal i förhållande lill den enskilde patienten.

Jag anser del särskilt viktigt atl också understödja insalser för alt undanröja administraliva hinder för hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. Jag vill i delta sammanhang erinra om att regeringen nyligen, efler förslag från mig i samråd med chefen för civildepartementet, givit socialstyrelsen och Spri i uppdrag atl stödja tvä landsling i en försöksverksamhel i syfte all förbättra valfriheten för patienten genom att begränsa remisskraven i värden och andra regler för val av vårdinstitution och vårdpersonal och ersätta dem med väl fungerande informalion till patienterna.

Jag vill också erinra om atl jag nyligen erhållil regeringens bemyndigande att tillsälta en ulredning (Dir 1984:46) om den s.k. alternativa medicinens roll inom den samlade hälso- och sjukvårdande verksamheten i samhället. En viktig utgångspunkt för detta utredningsarbete är atl den enskilde så långt del är möjligl får frihet alt själv välja behandlingsformer och behandlingsmeto­der samtidigt som de vårdsökandes behov och säkerhel beaklas.

2.3.5    Patienten i centrum

Hälso- och sjukvärdens uppgifl är atl förebygga ohälsa samt bota, lindra, trösta och ge omvårdnad vid sjukdomar och andra hälsoproblem. Med sin starka inriktning på människan i en problemsituation måste värden präglas av helhetssyn, förståelse, inlevelse och ett varsamt bemötande. Med helhetssyn avser jag i likhel med HS 90 att man ser människors symtom och sjukdomar, deras orsaker och konsekvenser i såväl elt medicinskt som elt psykologiskt och socialt perspekliv, Åven vid hälsoproblem som ur professionell synvinkel kan bedömas vara bagatellartade känner den enskilde ofta stor oro och kan behöva mycket information och annal stöd vid sidan av slrikl medicinska behandiingsätgärder. Jag anser atl detla förhåll­ningssätt gentemot patienten alllid är förenligl med en hög medicinsk och

Prop.  1984/85:181

19

teknisk kvalilet i vården, med tillförlitlig och säker diagnostik och behandling genom goda tekniska hjälpmedel och hög kunnighet hos de anställda.

Den enskilde individens möjligheter att påverka sin egen hälso- och sjukvård behöver förstärkas. Särskilt gäller detta de patienter som behöver långvariga sjukhusvistelser eller har sjukdomar som medför återkommande vislelser på vårdinstitutioner.

För dessa patienter blir sjukhuset eller sjukhemmet en väsentlig del av livsmiljön, och de bör därmed ha en självklar rält att bestämma i olika vardagsfrågor. En viktig slrävan inom vården måsle därför vara all inle onödiglvis överta ansvar och befogenheter från patienterna.

En utgångspunkt i vården bör vara atl patienten lever i en så normal miljö som möjligt med hänsyn lill sjukdomen. Den enskildes möjligheter att leva och bo på egna villkor-d.v.s. som vanligt-bör endast begränsas om delta är en absolut förutsättning för att kunna ge en god medicinsk vård. Den utveckling av hemsjukvården som värdform som pågår är mol denna bakgrund av stor vikt liksom utvecklingen mot hemliknande boendemiljöer inom den slutna långtidssjukvården.

Jag vill i detta sammanhang också betona de krav som finns i HSL och tillsynslagen på all man i vården visar respekt för patientens självbestäm­mande och integritet. 1 princip väljer patienten fritt om och hur han vill bli undersökt och behandlad. Detta förutsätter alt patienten fått information om sitl hälsotillstånd och om de undersöknings- och behandlingsmetoder som står till buds. Vården skall alltså så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Ett ökat inflytande från patienternas sida måste också följas upp av en decentralisering av olika beslutsfunktioner inom hälso- och sjukvården.

I förändringsarbelet inom hälso- och sjukvärden mot ett fördjupat inflytande bör patieniorganisationer, folkrörelser och lokala föreningar kunna få en vidgad roll. Redan i dag bedriver många ideella organisafioner och patieniorganisationer ett mycket betydelsefullt arbete, exempelvis i den öppna psoriasisvården och i anslulning till vården av missbrukare. Sådana insatser bör kunna vidareutvecklas och därmed tillföra engagemang och nya kvaliteter till verksamhelen.

De frågor och utvecklingslinjer som jag här aktualiserat behandlas f.n. inom 1983 års demokratiberedning. Denna lägger under våren fram vissa förslag för alt siärka brukarnas slällning inom bl.a. hälso- och sjukvår­den.

2.3.6 Förtroende för hälso- och sjukvården

Den enskilde måste kunna känna etl odelat förtroende för hälso- och sjukvården, oavsett om den bedrivs i offentlig eller privat regi. I HSL anges också att "en god hälso- och sjukvård särskilt skall vara av god kvalitet och tillgodose patienlens behov av trygghet i värden och behandhngen, vara lätt

Prop.  1984/85:181

20

tillgänglig, bygga på respekl för patientens självbestämmande och integritet och främja goda kontakler mellan patienten och hälso- och sjukvårdsperso­nalen". Åven genom lillsynslagen har lagstiftaren markerat förtroendefrå­gornas grundläggande betydelse för en god hälso- och sjukvård.

Förtroendet gäller även de ansvariga politikernas vilja och förmåga atl ulforma värdens innehåll och struktur och fördela resurserna sä att målet en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen successivt kan förverkligas. I den demokratiska processen avspeglas hur väl de politiskt ansvariga lyckats utforma en hälso- och sjukvård som tillgodoser folkflerta­lets önskemål och krav i relalion lill de ekonomiska uppoffringar man är beredd atl göra för att ha tillgång till en god hälso- och sjukvård.

Förtroendet gäller härutöver personalens kunskaper och färdigheter. Dessa är grundläggande för en riktig diagnostik och behandling och basen för att patienter och anhöriga får välgrundad information. Den allmänl höga utbildningsstandarden och - för vissa grupper - krav på behörighel eller legitimation säkerställer atl vi kan känna förtroende för hälso- och sjukvårdspersonalen i detla hänseende. Personalen slår ocksä under särskild tillsyn av socialstyrelsen och har ansvar inför tillsynsmyndigheten och hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd.

2.3.7    Inlegriletsskyddet i vården

Mänga uppgifter som är nödvändiga för korrekt diagnos, behandling och kontroll berör sådant som hör lill det innersta privala området. Det är därför elt oavvisligt krav atl sådana uppgifter inte förs vidare på etl sådant sätl att obehöriga kan få del av dem. Reglerna om tystnadsplikt och sekretess inom sjukvården är därför mycket stränga.

Med hänsyn till att en viktig del av informalionen om den enskildes hälsoförhållanden finns i patientjournalerna, kommer jag senare denna dag att föreslå regeringen att lagrådets yttrande inhämtas över etl förslag om en särskild patienijournallag, som bl.a. syftar till alt ytterligare skydda uppgifter i joumalhandlingar mot otillbörlig insyn. Detta är viktigt för all yllerligare stärka pafieniernas förtroende för hälso- och sjukvården och dess perso­nal.

2.3.8    En offensiv hälsopolilik

Hälso- och sjukvårdens insatser för alt förebygga ohälsa måste ses i elt perspektiv som omfattar såväl hälsorisker i del omgivande samhällel som de risker som är relaterade till den enskilde individens livsstil. Vanligen finns ell slarkt samband mellan samhälls- och individperspektivet. Även i det förebyggande arbetet krävs därför en helhetssyn för att öka och underiätta möjlighelerna atl leva etl hälsosamt liv.

Hälso- och sjukvården har en lång tradilion vad avser insalser för atl

Prop. 1984/85:181

21

förebygga ohälsa, t.ex. olika infektionssjukdomar. Väl kända och effektfulla exempel är vaccinationer mot smittkoppor och polio. Inom mödra- och barnhälsovården har man också med stor framgång utvecklat metoder för att motverka hälsorisker och tidigt uppmärksamma hälsoproblem så att de kan elimineras eller begränsas lill sina konsekvenser.

Under senare tid har ånyo folkhälsoperspektivet kommit i förgrunden. Jag vill l.ex. peka på miljörörelsens stora betydelse för att lyfta fram del ekologiska samspelet mellan miljö och människa och vikten av en god miljö från hälsosynpunkt. För miljövårdspolitiken spelar också miljöstörningarnas hälsoeffekter stor roll. Fackföreningsrörelsen har varit pådrivande för utvecklingen av en arbelsmiljöpolilik som förbältrat folkhälsan i det hänseendet.

Det finns inom många av våra folkrörelser elt engagemang för en från hälsosynpunkt förbätlrad livsstil genom bältre kost, mer mofion och begränsningar av tobakskonsumtionen och alkoholbruket.

Inom dagens hälso- och sjukvård pågår också ett angeläget ulvecklings­arbete inom det förebyggande området, bl.a. inom primärvården, vid samhällsmedicinska enheter och inom socialmedicin, hygien och miljömedi­cin, yrkesmedicin och företagshälsovård. Även inom läns- och regionsjuk­vården görs viktiga utvecklingsinsatser som är direkt inriktade på atl förebygga ohälsa.

Karakteristiskt för detta arbete är alt det ofta baseras på kartläggningar och analyser av hälsorisker och hälsoproblem i olika befolkningsgrupper.

Jag finner det angeläget att detta epidemiologiskt inriktade arbete vidareutvecklas sä att de kunskaper om hälsorisker och sjukdomar som finns inom hälso- och sjukvården bättre kan utnyttjas i det förebyggande arbelel.

Det är dock inte tillräckligt att utveckla denna kunskapsbas. Kunskaperna måste också aktivt förmedlas till andra samhällssektorer, politiker i kommuner och landsling, arbetsmarknadens parter, folkrörelser och fill enskilda, dvs. till dem som direkt har möjlighet att vidtaga åtgärder som minskar hälsorisker och befrämjar en god hälsa.

Drivkraften och basen för detta samhällsinriktade arbete är givetvis befolkningens engagemang och prioriteringar som de kommer till uttryck i den demokratiska processen och i direkt lokalt samhällsarbete.

En viktig uppgift för hälso- och sjukvärden är att bidra med kunskaper till medborgarna om "varför vi blir sjuka" och om vilka möjligheter det finns alt förebygga ohälsa och skador t.ex. i närmiljön. Det samarbete mellan hälso-och sjukvårdshuvudmännen, folkbildningsförbunden och utbildningsradion som ulvecklats l.ex. i Malmöhus läns landsting finner jag därför vara av stor betydelse. Det är min förhoppning alt denna typ av samverkan mellan professionella grupper inom hälso- och sjukvården och olika folkrörelser och massmedia utvecklas över hela landel.

Inom dagens hälso- och sjukvård är dock samspelet med andra samhälls-

Prop.  1984/85:181

22

sektorer relativt outvecklat. Jag vill därför särskilt betona all hälso- och sj ukvården i ökad utsträckning bör utveckla arbetsformer - lokalt, regionall och nationellt - som säkerställer det erfarenhetsutbyte och den dialog som krävs för elt konstruktivt och verklighetsförankrat hälsopolitiskt arbete.

Kunskaper om olika hälsorisker är också viktiga när vi som enskilda personer väljer t,ex, vad vi äter, dricker och gör på vår fritid.

Jag vill särskilt betona att den offensiva hälsopolitik jag här förordar syfiar till att öka möjligheterna för medborgarna själva att påverka faktorer som är av stor betydelse för deras hälsa,

Erfarenheler från ulländska och svenska program riktade mol bl,a, hjärt-kärlsjukdomar och olycksfall har visat att en framgångsrik väg alt åstadkomma mera hälsovänliga levnadsvanor och livsvillkor är alt skapa kanaler för etl akiivt medborgardeltagande i elt brett samhälleligt föränd­ringsarbele , Della mäste engagera inte bara hälso- och sjukvårdens personal, utan även skola, sociala institutioner, folkrörelseorganisalioner, intresse­grupper, sludieförbund elc.

En demokratiskt och lokalt förankrad hälsopolitik ökar medborgarnas möjligheter - och därmed friheten - atl själva påverka livsvillkor och livsstilsfaktorer av betydelse för den egna hälsan,

2.4 Hälso- och sjukvården och samhällsekonomin

Hälso- och sjukvården har många samband med samhällsekonomin. Genom hälso- och sjukvårdens insatser kan många sjuka och skadade människor få tillbaka sin arbetsförmåga och därmed återgå lill produktivt arbete. Genom förebyggande åtgärder kan sjukdomar och skador förhind­ras, vilka eljesl skulle krävl vårdresurser,

Åven i ett sysselsättningspolitiskt perspektiv har sjukvården slor betydel­se, I Sverige arbetar bortåt var tionde yrkesverksam person inom hälso- och sjukvård, 170 000 av de 321 000 arbeten som fillkommit under 1970-lalel har gälll hälso- och sjukvård. Kvinnorna utgör 87 procenl av hälso- och sj uk vårdspersonalen.

Den ökade sysselsättning som hälso- och sjukvårdssektorns expansion skapat har hafl slor regionalpolitisk betydelse. Genom skatteutjämningsbi­dragen har det varil möjligl att åstadkomma en någorlunda likformig dimensionering av hälso- och sjukvården i olika delar av landet. I regioner med relativt svagt näringsliv har detta inneburit en avsevärd sfimulans med återverkningar för hela den ekonomiska strukturen. Genom den decentra­lisering av hälso- och sjukvården som sketl med utbyggnaden av lokala sjukhem och vårdcenlraler har denna effekt ytterligare förstärkts.

Hälso- och sjukvården har stor näringspolitisk betydelse. Sektorn upp­handlar för ca 14 miljarder kr. årligen från det svenska näringslivet. Dess byggnads- och utmstningsinvesteringar är betydande. Sektorn har därför stor betydelse för att upprätthålla inhemsk efterfrågan och stödja näringsli-

Prop. 1984/85:181

23

vels hemmamarknad.

Hälso- och sjukvården innebär ett incitament och stöd för den lekniska utvecklingen. Viktiga utvecklingsprojekt beträffande t.ex. datautrustning och sjukvärdsteknisk utrustning har initierats genom hälso- och sjukvårds­sektorns behov. Detta har lett lill att sekiorn också har betydelse ur exportsynpunkt. Sverige är neltoexportör av medicinsk-teknisk ulruslning. Svensk läkemedelsinduslri exporterar för mer än 1 miljard kr. åriigen.

Under 1980-talet har hälso- och sjukvården andel av BNP varit i slorl sett konstant (9,5-9,7 procent). Detta kan jämföras med t.ex. USA där hälso-och sjukvårdens andel av BNP ökal från 9,5 procenl till 10.8 procenl mellan åren 1980-1984. Detta illuslrerar all elt mer marknadsorienterai hälso- och sjukvårdssystem kan vara mer kostnadsdrivande och svårare atl anpassa lill lillgängliga resurser än en hälso- och sjukvård som i huvudsak bedrivs inom ramen för den gemensamma sektorn. En orsak fill della är all hälso- och sjukvården i hög grad är utbudsstyrd. Del år i hög grad producentens beslut som slyr verksamheten. Etl finansieringssystem som bygger på prestations­ersättningar och som saknar en övre gräns för antalet preslalioner tenderar därför alt gynna en expansion av verksamheten framför en effeklivisering. Antalet prestationer kommer i ett prestalionsrelaterat ersättningssystem att bli fler än i etl behovsorienterat utan att ha ett direkt samband med de medicinska behoven.

Hälso- och sjukvården utgör självfallet i elt finansiellt perspektiv en kostnad. Samhällels kostnader för hälso- och sjukvärden är omkring 65 miljarder kr., dvs. närmare 10 procent av BNP. Drygl 35 procent av de direkta skatterna på hushållen går till hälso- och sjukvård. År 1970 var motsvarande andel 25 procenl. Den senaste långtidsutredningen (LU 84) beräknar, under förutsättning av kraftigt dämpade pris- och löneökningar, låg inflation och väsentligt reduceral statligt budgetunderskott så atl finansiell balans uppnås, att den lotala tillväxten under resten av 1980-talel kan bli 2-2,5 procenl årligen. Den kommunala konsumfionen kalkyleras enligt två alternativ med 1 resp. 2 procenl ärlig ökning.

Jag vill således peka på hälso- och sjukvårdssektorns stora samhällseko­nomiska betydelse och dess roll för sysselsättningen och de regionalpoliliska målen.

Den fortsatta reformeringen av hälso- och sjukvården måste rymmas inom de samhällsekonomiska ramar som den långsiktiga ekonomiska politiken förutsätter. Ekonomisk tillväxt och balans i samhällsekonomin med låg inflation och full sysselsättning och återbetalning av utlandsskulder, som regeringens ekonomiska politik syfiar fill, är av avgörande betydelse för vilka resurser som kan avsättas för hälso- och sjukvården. Riksdagen har antagit prop. 1984/85:40 (FiU 6, rskr 58) och därmed givit rikthnjema för den ekonomiska politiken till 1980-talels slut.

De ekonomiska ramarna för landslingens verksamheter förutsätter jag kommer att i vanlig ordning behandlas vid överläggningar mellan regeringen och Landstingsförbundet.

Prop. 1984/85:181

24

2.5 Samspelet mellan stat och landsting i hälso- och sjukvården

Den ansvarsfördelning mellan stat och landsting som fastställdes vid riksdagens behandling av propositionen om hälso- och sjukvårdslag m.m. (1981/82:97, SoU 51, rskr 381) innebär - som jag lidigare redovisal - alt staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning. Detta ansvar förutsätter alt riksdag och regering pä olika områden anger mål och rikllinjer för den landstingskommunala hälso- och sjukvårdsverksamheten pä sätt som anges i kapilel 8. 5 § i regeringsformen. Samtidigt har landslingen genom kommunallagen och HSL det demokratis­ka ansvaret för att en god hälso- och sjukvård skall erbjudas åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Planeringen skall därvid även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommunen. Landstingen ges stor frihet all utforma hälso- och sjukvårdens insalser utifrån lokala och regionala förutsättningar och behov. Många uppgifter har decentraliserats och den kommunala självstyrelsen stärkts.

Medborgarna utkräver politiskl ansvar när del gäller rätten till en god hälso- och sjukvård av sina förtroendevalda i första hand i landslingen men även i riksdagen.

Medborgarna har också befogade krav på atl man inom de politiska partierna redovisar och står för en sammanhållen hälso- och sjukvårdspoli­tik. Det är viktigt för den demokratiska processen att medborgarna får klarhet i ansvarsfördelning och samverkansformer mellan olika beslutsnivå­er.

Mot denna bakgrund redovisar jag i det följande några instrument som är viktiga i samspelet mellan staten och landstingen när det gäller hälso- och sjukvårdens utveckling.

Lagar och andra författningar

Den statliga regleringen av landstingskommunernas verksamhet sker genom lagar, förordningar och statliga myndigheters föreskrifter m.m. Regleringen kan uppdelas på beslämmelser i regeringsformen, i kommunal­lagen samt olika specialförfattningar såsom hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och den s.k. tillsynslagen.

Hälso- och sjukvårdslagen innehåller i huvudsak allmänna bestämmelser om mål och riktlinjer för hälso- och sjukvården. Denna ramlag kompletteras enligt bemyndigande i lagen av bestämmelser meddelade av regeringen eller socialstyrelsen. Vidare kan den statliga tillsynsmyndigheten utfärda allmän­na råd till ledning för tillämpningen.

Mot bakgrund av de allmänt hållna bestämmelserna i HSL och begräns­ningarna i de statliga myndigheternas normgivning m.m. finner jag det angeläget att riksdagen regelbundet informeras om utvecklingen inom hälso-och sjukvårdssektorn. Detta arbetssätt utgör ett viktigt inslag i det demokratiska samspelet mellan riksdagen och landstingen.

Prop. 1984/85:181

25

Överläggningar på politisk nivå mellan företrädare för stat och landsting

Överläggningar om hälso- och sjukvårdens utvecklingslakt sker återkom­mande med syftet atl anpassa volymförändringen till de ramar samhälls­ekonomin ger. När det gäller hälso- och sjukvårdens innehåll, utveckling och arbetssätt ger arbetet i hälso- och sjukvårdsberedningen möjligheter till övergripande politiska diskussioner. Jag anser att dessa överläggningar är ell instrument som ger en god bas för atl skapa en gemensam politisk grundsyn på hälso- och sjukvårdens utveckling.

Statsbidrag och ersättningar

Statsbidragen och ersättningarna lill landstingskommunerna är sedan läng lid lillbaka ell instrument för alt finansiera och påverka landslingskommu­nala verksamheler. Bidragen, som totalt inom landstingen uppgår lill närmare 25 procent, har under senare år genomgått väsentliga förändring­ar.

Riksdagen beslöt ufifrån förslag i propositionen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m (1983/84:190) att huvuddelen av dessa bidrag och ersättningar till de offentliga sjukvårdshuvudmännen skall utgå som en samlad ersättning per invånare.

En utveckling mot etl förenklat ersättningssystem av detta slag ställer krav pä lämplig uppföljning och analys av utvecklingen inom hälso- och sjukvärden.

Mot denna bakgrund har - i enlighet med riksdagens beslut - regeringen uppdragit åt socialstyrelsen alt i samarbete med Landstingsförbundet och Spri klarlägga planerad och faktisk utveckling vad avser primärvårdens utveckling, de individ- och samhällsinriktade förebyggande insalsernas omfattning och inriktning samt den psykiatriska vårdens utveckling mot öppnare vårdformer.

Jag anser atl denna form av uppföjning av centrala delar inom hälso- och sjukvården är av stor betydelse för regeringens och riksdagens överväganden vad avser den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken.

Det nya ersättningssystem som fastlades vid riksdagens behandling av propositionen (1983/84:190) om vissa ersällningar till sjukvårdshuvdmän-nen, m.m. innebär ocksä en övergång frän etl prestalionsrelaterat lill ett mer behovsbaserat ersättningssystem. Socialförsäkringsutskottet och socialul­skotlet angav därvid atl ett fortsatt utvecklingsarbete i denna riktning borde ske inför 1986 års överläggningar. Detta arbete pågår inom regeringskansliet i nära samverkan med den översyn som f.n. görs av det kommunalekono­miska skalleutjämningssystemet.

Utöver denna typ av allmänna bidrag och ersättningar till mycket breda verksamhetsområden kan statligt stöd ges som bidrag för atl förändra och utveckla olika verksamheler.

Prop.  1984/85:181

26

Jag pekar i denna proposilion på flera områden där ett fortsatt och intensifierat utvecklingsarbele är angeläget. Del gäller vissa förebyggande insalser, förändringar inom långtidssjukvården och den psykiatriska vården saml samverkansformer mellan landstingskommuner, primärkommuner och folkrörelser.

Det fortsatta behovet och ulformningen av bidrag och ersättningar till hälso- och sjukvårdshuvudmännen får prövas i kommande överläggningar mellan staten och huvudmännen.

Hälso- och sjukvårdsplanering

Landstingen har en lagsladgad skyldighel att planera hälso- och sjukvår­den utifrån de mäl och intentioner som anges i hälso- och sjukvårdslagen. Däremot finns ingen lagreglering av vilka lyper av planer som skall utarbetas.

Utgångspunkt för denna planering är i försia hand förutsättningar och behov inom de enskilda landstingen. Samtidigt måsle dock beaktas statsmakternas behov av underlag för alt bedöma hur de övergripande målen uppfylls saml de underlag som krävs för bl.a. utbildningsplanering och samhällsekonomiska överväganden. Jag kommer all aktualisera vissa av dessa planeringsfrågor i avsnill 6.1 i denna proposilion.

Tillsyn

Socialstyrelsen uiövar den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården och dess personal. I lillsynen ligger främsl atl följa och slödja verksamheten.

Styrelsen skall se lill all gällande beslämmelser bl.a. om säkerheten i medicinskt, socialt och rättsligt hänseende följs. I dessa syften kan styrelsen också vid behov inspektera verksamhelen.

Tillsynsansvaret omfattar såväl planering som genomförande av förebyg­gande, behandlande och rehabiliterande insatser.

Frågor om hälso- och sjukvårdsverksamhetens måluppfyllelse bör också ingå i socialslyrelsens tillsyn av hälso- och sjukvårdshuvudmännen.

Det kan finnas anledning alt utveckla lillsynsinstrumentets innehåll, form och inriktning. Av särskild vikl är atl finna samarbelsformer med huvud­männen så atl den statliga myndighetens arbete blir elt konkret och konstruktivt bidrag lill huvudmännens demokratiska beslutsfattande.

För atl i hela landel säkerställa en god och effektiv hälso- och sjukvård har socialstyrelsen en viktig roll alt bilräda huvudmännen när det gäller värdering av medicinsk diagnostik och behandling.

Påverkan genom kunskapsunderlag m.m.

Slalen stödjer landstingskommunernas arbete genom atl la fram kun­skapsunderlag, förmedla erfarenheler och sprida information om utred-

Prop.  1984/85:181

27

ningsresullal m.m. Samverkan sker i de flesta fall med huvudmännen. Exempel på kunskapsunderlag av denna karakiär är de fakta och erfaren­heter som redovisas i de HS 90-rapporter och i cancerkommitiéns betänkan­de som ulgör underlag för denna min redovisning.

Gemensamt med huvudmännen driver staten också Spri, som svarar för olika utvecklingsinsalser för hälso- och sjukvårdens planering, organisalion och arbetsformer.

Jag ser sådana insatser som myckel vikliga som slöd till landslingens långsiktiga planering och som underlag för överväganden på nationell nivå.

UlbUdning och forskning

Staten har ett ansvar för läkarutbildningen och en dei av utbildningen av andra personalkategorier inom hälso- och sjukvården.

Omfattningen av och innehållel i utbildningen har avgörande betydelse för hälso- och sjukvårdshuvudmännens möjligheter atl förverkliga de mål och intentioner som anges i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen.

Del är därför myckel angeläget att personal- och utbildningsplaneringen pä nationell nivä inom hälso- och sjukvärden står i god samklang med de hälso- och sjukvårdspolitiska målen. Jag kommer i ett senare avsnill all utveckla detta närmare.

Staten har på motsvarande sätt ett ansvar för medicinsk forskning och annal forsknings- och utvecklingsarbele av betydelse för hälso- och sjukvårdens utveckling. Jag anser - som vidareutvecklas närmare i etl senare avsnitt - att del är angeläget alt löpande följa utvecklingen vad avser forsknings- och utvecklingsarbetet.

Värdering av medicinsk teknologi m.m.

Inom hälso- och sjukvården sker en snabb ulveckling av olika medicinska teknologier för preveniion, diagnostik och behandling. Den teknologi som tillämpas har inle bara stor betydelse för behandlingen av patienten ulan har också långtgående ekonomiska och sociala konsekvenser. För atl få en rationell användning av hälso- och sjukvårdens resurser krävs ökade kunskaper och mer allmänt tillgänglig information om de medicinska teknologiernas samlade betydelse för människors hälsa och livskvalitet i förhällande till anspråken på resurser för sådan teknologi.

Det finns mot denna bakgrund ell behov av prövningar eller bedömningar på nationell nivå som kan tjäna som underlag för de enskilda huvudmännens beslut i dessa frågor.

Olika insalser har redan initierals av slalen och huvudmännen i samverkan bl.a. genom Spri. Inom socialdepartementet har vidare initierats ell ulvecklingsarbete som syfiar till atl belysa meloder för ulvärdering av olika lyper av medicinska teknologier.

Prop. 1984/85:181

28

Medicinskt-etiska frågor

Eliska frågeställningar har fått en alltmer framskjuten plats i den hälso-och sjukvårdspolitiska debatten. Det gäller t.ex. frågor kring fosterdiagnos­tik, genforskning, dödsbegrepp och befruktning utanför människokrop­pen.

Inom detla område är del ofta nödvändigt med en enhellig bedömning på nationell nivå. Det är samtidigt angelägel att såväl landsting som regering och riksdag på ett tidigt stadium är väl informerade om utvecklingen och den pågående forskningen.

Som framgår av riksdagsskrivelse den 22 november 1984 (rskr 1984/85:23) har riksdagen också bifallit socialutskottels hemställan i belänkandel SoU 1984/85:4 att regeringen skyndsamt bör överväga lämplig form för kontinu­erligt informations- och åsiktsutbyte i fråga om sådan medicinsk forskning och behandling som kan anses känslig för den mänskliga integriteten eller påverka respekten för människovärdet.

Regeringen har mot denna bakgrund beslutat att inrätta ett särskilt organ knutet till socialdepartementet för medicinskt-etiska frågor med företrädare för parlamentariker, sjukvårdsansvariga och forskare.

Översyn av formerna för samspelet mellan staten och sjukvårdshuvudmännen vad avser hälso- och sjukvården

Det har under de senaste åren skett stora förändringar i förutsättningarna för statens samverkan med hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Del räcker med att nämna ramlagstiftningen inom hälso- och sjukvårdens område, ändrade regler för statliga bidrag och ersättningar, förändringarna i socialstyrelsens roll och inrättandet av hälso- och sjukvårdsberedningen. Samtidigt pågår ett fortsatt arbele som syftar till ytterligare decentralisering och minskad detaljstyrning bl.a. inom ramen för försöken med ökad kommunal självstyrelse.

Det finns mot denna bakgrund ett behov av att analysera de nya förutsättningarna för statens samverkan med hälso- och sjukvårdens huvudmän i enlighet med hälso- och sjukvårdslagens mål och intenfioner.

Jag har därför samrått med chefen för civildepartementet som informerat mig om att han avser att efter samråd med Landstingsförbundet föreslå regeringen en komplettering av direktiven fill stat- och kommunberedning­en. Härigenom skapas en särskild arbetsgrupp inom beredningen för överväganden om samspelet mellan staten och landsfingen när det gäller hälso- och sjukvården.

Prop. 1984/85:181

29

3 Det förebyggande arbetet 3.1 Inledning

Det förebyggande arbelel är såväl individ- som samhällsinriklal. Utgångs­punkter bör vara å ena sidan olika befolkningsgruppers livsvillkor och livsstil samt å den andra deras hälsotillstånd. Perspektivet omfattar såväl kemiska, fysikaliska och biologiska som ekonomiska och sociala riskfaktorers bety­delse för folkhälsan. Det ankommer på de verksamma inom hälso- och sjukvården att aktivt medverka till att uppspåra sådana hälsorisker samt alt informera såväl patienter, allmänhet som ansvariga inom andra samhälls­sektorer om de samhälls- och miljöförhållanden som orsakar hälsopro­blem.

I ett internationellt perspektiv har inom världshälsoorganisationen (WHO) utarbetats en hälsopolitisk strategi för Europaregionen som antogs av medlemsstaterna - och således även Sverige - år 1984. Denna har redan i flera andra länder presenlerats för landets parlament.

WHO:s slralegi "Hälsa för alla år 2000" ulgår från följande huvudele­ment:

jämlikhet i hälsa och levnadsvillkor,

hälsofrämjande och förebyggande arbete,

aktivt engagemang hos medborgarna,

tvärsektoriellt samarbete,

hälso- och sjukvård med inriktning mot primärvård och

inlernationellt samarbete.

Grundläggande för WHO:s strategi är:

att uppnå jämlikhet i hälsa mellan och inom länderna genom att minska skillnader i hälsotillstånd mellan länder och mellan befolkningsgrupper i länderna med minst 25 procent till år 2000,

att lägga liv till åren genom att människor fullt ut skall kunna utnyttja sina egna fysiska och psykiska resurser för att hantera den egna livssituationen på etl hälsosamt sätt,

att lägga hälsa till livet genom att öka antalet år som människor lever fria från sjukdom och handikapp med minst 10 procent lill år 2000 och

att lägga är till livet, bl.a. genom fortsatt minskning av spädbarns- och mödradödlighet och för lidig död lill följd av hjärl- och kärlsjukdomar, olycksfallsskador och cancer m.m.

Vissa stora folkhälsoproblem i Europa bedöms kunna reduceras under den närmaste 15-årsperioden. Dödsfall till följd av olyckor bedöms t.ex. kunna minskas med minst 25 procenl under den akluella perioden. Hjärt- och kärlsjukdomar och cancer bland barn, ungdomar och personer i yrkesverk­sam ålder anges under samma period kunna minskas med 15 procenl.

Ell av de hälsopolitiska målen är är atl lobakskonsumtionen bör kunna

Prop.  1984/85:181

30

minskas med 50 procenl och alkoholkonsumtionen med 25 procenl lill år 2000.

Insatser för atl förbättra livsvillkor, miljö och påverkan av olika livsslilsfaktorer krävs för all dessa mäl skall kunna förverkligas. Mol denna bakgrund betonas starkt behovet av en tvärsektoriell hälsopolitik på såväl nationell, regional som lokal nivå.

Vikliga instrument för alt främja och genomföra denna hälsopolilik är hälsoupplysning, skärpt kontroll av hälsorisker i l.ex. arbets-, trafik- och boendemiljöer samt ulveckling av former för ell akiivt engagemang hos medborgarna.

Såväl HS 90 som cancerkommillén framhåller att förbättringar av folkhälsan i hög grad förutsätter alt man kan påvisa och reducera orsakerna lill ohälsa. Man framhåller atl det i regel inle är möjligt atl begränsa sig till en s.k. högrisksiralegi, dvs. åtgärder riktade lill en mindre grupp med särskilt stora hälsorisker. När det gäller hälsorisker som har slor utbredning i befolkningen är det nödvändigt att arbeta med en befolkningssiralegi. Mera belydande framtida folkhälsovinsler genom senareläggning av sjukdomar, höjning av den allmänna livslängden och minskad dödlighet och sjuklighel, i försia hand bland barn och vuxna i yrkesverksam ålder, är slarkl beroende av att vi lyckas få genomslag för det förebyggande arbetet. I likhet med flertalet remissinslanser anser jag alt vi måste lägga slor vikt vid atl utveckla innehållet i och formerna för de förebyggande insatserna.

Del förebyggande arbetet för en god hälsa och mol ohälsa måsle bedrivas pä många fronter. Del är en uppgifl för hela samhället, och måsle engagera dels de enskilda medborgarna, dels folkrörelser och andra ideella organisa­tioner liksom myndigheter som på olika sätt kan medverka till att minska hälsorisker och främja goda livsvillkor.

Grunden för del förebyggande arbelel är den allmänna välfärds-, miljö-och socialpolitikens inriktning. Del konkreta förebyggande arbetet inriklas pä alt molverka mera specifika hälsorisker i den sociala, psykiska och fysiska miljön, t.ex. genom kontroll av hälsoskadliga faktorer i arbetsmiljön och i den yttre miljön.

Regeringens miljöpolitik är ett exempel på del senare. Kampen mol försurningen, där Sverige internationellt intar en ledande position, är inle endast en kamp för ell fortsatt liv för våra skogar och sjöar, ulan yttersl också ett målmedvetet arbete lill skydd för vår hälsa. Etl annat exempel där hälsoskyddsintresset står i centrum för miljöpolitiken är regeringens förslag för alt eliminera utsläppen av bly från bensin. Kemikalieanvändningen är ytterligare ell exempel. Kemikommissionen har lämnat förslag till en utvidgad och effekiivare samhällskontroll av kemikalieanvändningen. Che­fen för jordbruksdepartementet kommer senare denna dag föreslå regering­en att lägga fram en proposition med utgångspunkt i kommissionens förslag.

Hälso- och sjukvårdssektorn svarar för vissa förebyggande insalser, t.ex. genom vaccinationer och riktade hälsokonlroller. En annan myckel viklig

Prop. 1984/85:181

31

uppgift för hälso- och sjukvården är alt ta fram kunskapsunderlag om sjukdomars fördelning i befolkningen. Detta kan ligga lill grund för mer ingående analyser av olika sjukdomsorsaker och utnyttjas som underlag i samhällsplaneringen och för konkreta ålgärder. Till slora delar verkställs hälsopolitiken genom insatser från andra samhällssektorer än hälso- och sjukvärden, t.ex. inom ramen för utbildningspolitiken, miljöpolitiken, trafikpolitiken, alkohol- och drogpolitiken, jordbruks- och livsmedelspoliti­ken samt arbelsmiljö- och bostadspolitiken. Jag har inte för avsikt alt här i sak redovisa ålgärder från statsmakternas sida på dessa olika områden.

Det förebyggande arbetet har hittills i huvudsak varit framgångsrikt. Livslängden har ökal, mödra- och spädbarnsdödligheten är myckel låg liksom dödligheten i infektionssjukdomar. Dödsfallen relaterade lill arbets­livet och trafiken har minskal. Det finns många andra belägg för att det förebyggande arbelel gell goda resultat och gett människor en ökad trygghet och välfärd genom frihet frän många hälsorisker, som tidigare tedde sig hotfulla.

Som jag någol redovisal i det föregående finns det dock alltjämt påfallande stora skillnader i hälsoförhållandena mellan olika befolkningsgrupper och deras möjligheter att leva etl hälsosamt liv. Skillnaderna kan inte till någon större del förklaras av ärftliga olikheter eller all personer med särskilt stora hälsoproblem erhåller arbete i vissa branscher. De hänförs till stor del lill de ojämlika livsvillkoren i socialt och ekonomiskl hänseende som präglar olika social- och yrkesgruppers situation och, för några sjukdomsgrupper, lill olikheter i livsstil. Det är i hög grad fysiskt och socialt påfrestande arbetsförhållanden, missbruk av alkohol, konsumtion av tobak och narko­tika, psykiska och sociala påfrestningar vid långvarig arbelslöshel saml olämpliga kostvanor som ligger bakom många av våra folkhälsoproblem. Dessa kunskaper och insikter ställer krav på praklisk handling inom ramen för en nationell hälsopolitik.

I appendix 1 redovisas HS 90:s beskrivning av hälsoproblem och hälsoris­ker i befolkningen.

3.2 Underlag för hälsopolitiska program

3.2.1 Fortsatt arbete med programunderlag

Min bedömning: Underlag till hälsopolitiska program för förebyggande insalser mot olika hälsoproblem bör regelbundet las fram och revideras. HS 90:s och cancerkommitténs arbetssätt bör föras vidare. Underlag till hälsopolitiska program bör utarbetas på cenlral nivå i nåra samverkan mellan berörda myndigheter. Programunderlagen bör förankras i den rådgivande hälsopolitiska expertgrupp under hälso- och sjukvårdsbered­ningen som jag senare kommer alt föreslå (avsnitt 3.6.2.). Underlag för program mot psykisk ohälsa och rörelseorganens sjukdomar bör las fram med förtur.

Prop. 1984/85:181

32

Utredningarnas (HS 90 och cancerkommittén) förslag: HS 90 använder tvä ansatser som grund för att sammanställa underlag för del förebyggande arbelet.

Den ena ansatsen är atl utgä från en viss samhällssektor, t.ex. bostads­sektorn eller arbetsmiljösektorn, och atl beskriva och analysera de hälsoris­ker och hälsoproblem som är relaterade lill denna samhällssektor. Denna typ av hälsopolitiska seklorsprogram syftar till att man inom den akluella sektorn i ökad utsträckning skall kunna medverka till hälsofrämjande och hälso­skyddande insatser.

Den andra ansatsen innebär alt man utgår från en viss sjukdom eller grupp av sjukdomar etc. och beskriver förekomsten och fördelningen härav i befolkningen och försöker ideniifiera de bakomliggande uppkomstmekanis­merna och anger möjligheter att reducera eller eliminera orsaker till den aktuella sjukdomen. På del förebyggande planel är denna ansals en parallell till s.k. vårdprogram för ulredning och behandling av sjukdomar. HS 90 benämner denna ansals hälsopolitiskl handlingsprogram.

HS 90 har redovisat underlag till hälsopolitiska program avseende dels skador genom olycksfall (SOU 1984:42), dels hjärt- och kärlsjukdomar (SOU 1984:43), samt vissa hälsopolitiska aspekter på samhällsplaneringen vad avser boendemiljön, arbetsmiljön, arbetsmarknadspolitiken och livsme­delspolitiken (SOU 1984:44).

Cancerkommitténs betänkande (SOU 1984:67) Cancer - orsaker, före­byggande m.m. kan ses som ett synnerligen omfatlande underlag lill hälsopolitiskl handlingsprogram mol cancersjukdomarna.

HS 90 föreslår att denna typ av underlag till hälsopolitiska program på sikl tas fram så att de täcker flertalet folkhälsoproblem och samhällsseklorer. Därvid betonas viklen av all hälsopolitiska handlingsprogram för psykisk ohälsa inklusive självmord och rörelseorganens sjukdomar färdigställs med förtur.

De underlag lill hälsopolitiska handlings- resp. sektorsprogram, som på detta sätt bör tas fram av socialstyrelsen i nära samverkan med berörda organ, ulgör ett underlag för hälsopolitiska åtgärder på såväl nationell nivå som för lokala program inriklade mot att reducera hälsorisker och olika sjukdomar.

Remissinstanserna: Dessa är genomgående positiva till de program som HS 90 och cancerkommitlén lagl fram och tillstyrker i regel alt detta arbetssätt vidareutvecklas.

Skälen för min bedömning: Tillvägagångssättet att utarbeta underlag för hälsopolitiska handlingsprogram för de stora hälsoproblemen inom befolk­ningen och sektoriella programunderlag för de hälsomässiga utgångspunk­terna för samhällsplaneringen inom skilda samhällssektorer har, som jag nämnt, vunnit allmän anslulning i remissbehandlingen av HS 90:s huvudrap­port och cancerkommitténs betänkande. Jag ansluter mig helt lill bedöm-

Prop.  1984/85:181

33

ningen att delta tillvägagångssäit är myckel värdefulll för den fortsalla utvecklingen av del förebyggande arbelel i samhället.

Självfallet måsle detta arbeie bedrivas i bred samverkan mellan berörda myndigheter m.m. och de ideella organisationer som är verksamma inom det förebyggande området och som ulför etl mycket belydelsefulll arbele.

Nya och reviderade programunderlag bör, med hänsyn till deras tvärsek­toriella natur, redovisas och diskuteras i den rådgivande hälsopolitiska expertgrupp som jag senare föreslår skall inrättas. Därmed kan underlagen få en god förankring innan de sprids för mera allmän användning i det lokala, regionala och nalionella hälsoarbetet. På sikl bör, i enlighel med HS 90-utredningens förslag, program tas fram som täcker flertalel folksjukdomar och samhällssektorer.

Jag delar också HS 90:s uppfatlning alt hälsopolitiska program för psykisk ohälsa och rörelseorganens sjukdomar bör tas fram med förtur. Delta har redan påbörjats genom del arbete som på mitt uppdrag bedrivs vid Nordiska hälsovärdshögskolan och socialstyrelsen för alt belysa möjligheter och begränsningar atl förebygga psykisk ohälsa inklusive självmord resp. olika sjukdomar i rörelseorganen. Jag finner det vidare angelägel alt de underlag lill hälsopolitiska program som utarbetats inom HS 90-ulredningen (Hälso­politiken i samhällsplaneringen, SOU 1984:44) vidareutvecklas i nära samverkan mellan ansvariga myndigheler, Hälso- och sjukvården kan på detia sätt medverka lill att förbättra förutsättningarna för ansvariga beslutsfattare inom respektive samhällssektor atl utveckla och konkretisera hälsopolitiska mäl och hälsomässiga konsekvenser för verksamhelen,

I cancerkommitténs program för cancerprevention ingår även en rad bedömningar och förslag rörande den lagstadgade riskkonlrollen av olika kemiska och fysikaliska faktorer. Efter samråd med cheferna för jordbruks-och arbetsmarknadsdepartementen vill jag särskilt fästa myndighelernas uppmärksamhel på dessa. Det bör här nämnas atl chefen för jordbruksde­partementet senare denna dag kommer att föreslå regeringen alt lägga fram en proposition om kemikaliekontroll (prop, 1984/85:118), 1 propositionen föresläs bl. a. atl ett toxikologiskt råd inrättas med uppgift att verka för en hög velenskaplig standard i myndigheternas riskanalyser och för en samordning av dessa.

Alt hälsopolitiska program las fram innebär inle någon omfördelning av ansvar mellan olika samhällssektorer. Jag vill betona all de hälsomässiga aspekterna givelvis måsle vägas samman med andra aspekler på verksam­heten innan man kan lala om hälsopolitiska mål och föreslå konkrela ålgärder för en viss verksamhel. Samiidigi bör uppmärksammas de svårigheter som ofta finns när man önskat klarlägga effekterna av ell visst beslut i termer av minskad sjuklighel och dödlighet. Detla gäller ofla såväl förebyggande som vårdande insatsers betydelse i elt folkhälsoperspektiv. På delta område år en metodutveckling nödvändig. Det är dock - vad avser de förebyggande insatserna - ofta tillräckligt för atl molivera ett vissl beslut all

3 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181              

Prop.  1984/85:181

34

man har kunskap om i vilken utsträckning olika hälsorisker kan reduceras eller elimineras. Det är därför angeläget atl i dessa fall i hög grad uttrycka de hälsopolitiska målen också i termer av minskade risker. Jag vill framhålla att della arbetssätt är i god överensstämmelse med de rekommendationer WHO gell lill medlemsländerna och som Sverige i världshälsoförsamlingen och regionkommittén för Europa ställl sig bakom.

3.3 Hjärt- kärlsjukdomar och cancer

De underlag till hälsopolitiska handlingsprogram som utarbetats inom HS 90 resp. cancerkommillén analyserar bl.a. följande fakta.

När del gäller hjärl- och kärlsjukdomar redovisar HS 90 atl rökning, brister i koslens sammansättning, förhöjl blodtryck och otillfredsställande psykosociala förhållanden i t.ex. arbetslivet är de mesl betydelsefulla yttre faktorerna som ligger bakom utvecklingen av denna sjukdomsgrupp. Man har också funnii alt i varje fall rökning, högt blodtryck saml jäktigt och enformigt arbele och arbelslöshel alla tenderar atl vara vanligare bland människor med låg ulbildning.

Cancersjukdomar blir i regel vanligare med stigande ålder. Cancerkom­mittén bedömer alt kostfaklorer och tobaksrökning är de två största yttre orsaksfaktorerna. Därtill kommer faklorer relaterade lill exempelvis infek­tioner, ultraviolett strålning i samband med främsl utlandsresor och i någon utsträckning specifika arbeismiljöfaklorer och den allmänna luftförorening­en. I fråga om belydelsen av radon i bosläder uttrycker kommittén slor osäkerhet i riskuppskattningen. Kommittén föreslår fördjupade epidemio­logiska Sludier för att närmare klarlägga cancerriskernas storlek i detla sammanhang. Jag återkommer till detta i det följande.

Tobaksrökningen och koslens sammansättning framsiår som särskilt betydelsefulla faklorer för ulveckling av hjärt- och kärlsjukdomar och cancer, vilka svarar för en mycket stor del av sjukligheten och dödligheten i den svenska befolkningen. Jag kommer därför i senare avsnitt atl lägga fram mina bedömningar om vissa ålgärder som pä sikt kan bidra till att minska dessa hälsorisker för befolkningen. Jag vill dock betona atl det här handlar om svåra bedömningar och avvägningar och att det inle finns enkla och okontroversiella vägar alt snabbi och drastiskt förändra förhållandena vad avser befolkningens kosl och kostvanor och tobaksbruk.

I fråga om hjärt- och kärlsjukdomar är förhöjt blodtryck en viktig riskfaktor för uppkomsten av slaganfall och hjärtinfarkt. Åven måttligt förhöjl blodtryck innebär en riskökning. HS 90 förordar därför en strategi som inte enbart tar sikte på den begränsade grupp som har mycket kraftigl förhöjt blodtryck och därför löper mycket hög individuell risk atl drabbas av sädana dramatiska sjukdomsyttringar som slaganfall och hjärtinfarkt, utan även en bredare befolkningsinriktad strategi. Man anser emellerlid inte all speciella hälsokontroller bör organiseras för att erbjuda blodtrycksmätning

Prop. 1984/85:181

35

och eventuella behandlingsåtgärder till alla i befolkningen, i analogi med l.ex. allmän skärmbildsundersökning för att spåra tuberkulos. Däremot anser man att del år viktigt att blodlryckskonlroll erbjuds i anslulning lill flertalet reguljära patientkontakter i det löpande hälso- och sjukvårdsarbe­tet.

En samverkan mellan primärvård och förelagshälsovård är viktig för att nä de yrkesgrupper där kombinationen av arbetsmiljö och levnadsvanor skapar hög risk för hjärt- och kärlsjukdom. Man förordar viss restriklivitet med användning av läkemedelsbehandling och pekar på angelägenhelen av alt genom hälsoupplysning påverka kostvanor, moiion, övervikt och rökning.

De remissinstanser som kommenterat åtgärder mot högt blodtryck i del förebyggande arbetet mot hjärl- och kärlsjukdomar anser denna inrikining lämplig. Jag vill framhålla värdet av alt man erbjuder de enskilda personer som kommer i koniakt med hälso- och sjukvården blodtrycksmätning och eventuella behandlingsålgårder med syfte all därigenom förebygga eller senarelägga utvecklingen av mera svårartade konsekvenser av ett förhöjl blodtryck.

WHO framhåller i sin Europasiraiegi alt dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar i regionen för människor under 65 år skall reduceras med minst 15 procenl lill år 2000. Detla mål skulle kunna uppnås genom en kombination av förebyggande åtgärder och förbättrade behandlingsmeto­der. Härmed bör man, anser WHO, kunna vända utvecklingen i länder där dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar av åderförkalkningsnatur ökar eller har stagnerat och påskynda förbättringen i länder där dödligheten minskar. Pä detla sätt skulle man uppnå en nedgång av dödligheten i sådana sjukdomar i alla länder. Utifrån de fakta och anlaganden som redovisas i HS 90 framsiår del som hell realistiskt att uppnå en minskning av dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar även i Sverige under den närmaste 15-årsperioden.

3.4 Olycksfallsskador

HS 90 redovisar att olycksfallskadorna är ett problem av folkhälsonaiur. Särskilt i yngre åldrar svarar dödsfall genom skador för en myckel slor andel av den samlade dödligheten. Trafik- och arbetsskadorna svarar för många skadehändelser. Mer än 75 procent av de skador som leder lill konlakl med sjukvården bedöms dock hänförliga till vistelse och verksamhet i hemmet, skolan och fritidslivel utomhus och inomhus, t.ex. i samband med motion och idroti. Åven de flesla av de dödliga skadorna - ca 2 500 per år - inlräffar under sädana förhållanden utan samband med irafiken eller arbetet. Flertalet härav är fallolyckor bland äldre med l.ex. lårbenshalsfraktur som följd. Svåra olycksfall är näslan dubbell sä vanliga bland arbetare som hos högre tjänstemän. HS 90 anser att förstärkta förebyggande insatser avsevärt skulle kunna minska risken för skador inte minst i arbets-, hem- och närmiljö.

Prop.  1984/85:181

36

I HS 90:s huvudrapport och inom ramen för det hälsopolitiska handlings­program mol skador som HS 90 presenterat (SOU 1984:42), föresläs dels etl förbättrat syslem för skadeslalistiken i vissa hänseenden, dels ell klarläg­gande av myndighets- och tillsynsansvaret för skadetörebyggande ålgärder på den lokala nivån. Jag lar i det följande upp dessa förslag till behandling.

3.4.1 Förbättrad skadestaiistik

Min bedömning: För att förbättra underlaget för de skadeförebyggande insaiserna i samhällel bör en länsvis registrering av samlliga olycksfall (skadefall) som kommer i konlakl med hälso- och sjukvården genomfö­ras. För alt begränsa resursinsatserna bör elt rullande registreringsförfa­rande tillämpas. Varje år bör registrering ske i två -tre lan under .lågra månader. På sikt täcks därmed hela landet. Ansvarel för denna regisirering bör ligga på hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrel­sen skall, i erforderlig samverkan med andra myndigheler och organisa­tioner, ges ansvaret för den cenirala statistik, som skall baseras på denna registrering.

Utredningens (HS 90) förslag: Överensslämmer med min bedömning. HS 90 föreslår ett syslem med en inlensiv regisirering av diagnoser och omsländig­helerna kring skadan för alla de patienter som söker sjukvården till följd av en olycksfallsskada under begränsade perioder, l.ex. några månader, och i ett par-tre landstingsområden samtidigt. Samtliga grenar av hälso- och sjukvården, således t.ex. även skolhälsovården och företagshälsovården, måste medverka för att erhålla en korrekt bild av skadeförekomsten i befolkningen. På sikt erhålles med detla rullande system en fullsländig täckning av landet, årstider elc. lill begränsade koslnader jämföri med en kontinuerlig statistik. Förslaget bygger på goda erfarenheter från del s.k. Falköpingsprojektet i Skaraborgs läns landsling och från av konsumentver­ket i samarbete med statistiska centralbyrän bedrivna projekt. HS 90 föreslår att socialstyrelsen får ansvaret för all initiera och cenlrall administrera en sådan förbätlrad skadestaiistik. Den är betydelsefull såväl för alt få ett underlag för inriktningen av de skadeförebyggande insatserna som för uppföljningen av effekterna av vidtagna åtgärder.

Remissinstanserna: Flertalel remissinslanser som kommenterat detla förslag släller sig positiva.

Skälen för min bedömning: Jag anser all HS 90:s förslag om en förbätlrad skadestatistik är etl viktigt led i utvecklingen av det skadeförebyggande arbetet. Inte minst kan det verksaml bidra till atl stärka underlaget för insatser mot olycksfall och andra skador bland barnen. Åven när det gäller de

Prop. 1984/85:181

37

äldres olycksfallsskador kan delta system för skaderegistrering också ge viktig information. Jag avser därför att föreslå regeringen att uppdra ål socialstyrelsen atl svara för en skadestaiistik i enlighel med HS 90:s förslag. Socialslyrelsens kostnader härför får bestridas genom omprioriteringar inom socialdepartementets verksamhetsområde. Självfallel får del av mig före­slagna skadestaiisiiksystemet inle innebära dubbelarbete i förhållande fill befintliga informationskällor. Jag länker därvid i försia hand på informa­tionssystemet om arbetsskador (ISA), som administreras av arbelarskydds­styrelsen. Arbetsskadornas förekomst torde genom jusl ISA redan nu vara relativt väl känd. Socialstyrelsen och arbetarskyddsslyrelsen bör således överenskomma om i vilken utsträckning del av mig förordade slatistiksyste-mel skall kompletlera ISA.

En ökad samverkan mellan myndigheler med ansvar för skadeförebyg­gande åtgärder inom olika skadeområden är också angelägen. Jag förulsäller alt socialstyrelsen i silt skadeförebyggande arbeie lar nödvändiga inilialiv för att få till stånd ett sådant ulvecklingsarbete.

3.4.2 Utredning av miljö- och hälsoskyddsnämndens uppgifier i det skadeförebyggande arbelel inom kommunen

Min bedömning: Med uigångspunkt i HS 90:s förslag om eu lagregleral tillsynsansvar för miljö- och hälsoskyddsnämnden i fråga om skadeföre­byggande ålgärder bör närmare utredas vilka uppgifter som kan och bör ankomma på nämnderna i syfte atl förstärka de skadeförebyggande insatserna på den lokala nivån och hur den rättsliga regleringen härav bör ske. Därvid bör belysas möjligheter atl utveckla en akliv medborgarmed­verkan och ökad samverkan mellan berörda samhällsorgan och folkrö­relserna för ett samordnat skadeförebyggande arbele.

Utredningens (HS 90) förslag: HS 90 framhåller alt risk att drabbas av en olycksfallsskada finns i praktiskt taget alla de miljöer där människor vistas - i arbetslivet, i hemmen, i institutioner och i den allmänna utomhusmiljön saml under transporter och rekreation. Skaderiskerna är så utbredda i människans miljö att kontrollen av dessa risker med nödvändighet måste fördelas på mänga olika lokala, regionala och cenirala organ.

Denna ordning, med många samhällsseklorer delansvariga för skadeföre­byggande ålgärder, är nödvändig för att nä ut i alla de miljöer där det finns risk för skador. HS 90 anser inte atl det finns anledning all föreslå några ändringar när del gäller tillsyns- och åtgärdsansvar i vad avser skaderisker i arbetslivet och inom transportsektorn. När det däremol gäller åtgärder mot skaderisker i bosläder, i bostadens närmiljö och under fritidsverksamhet anser HS 90 atl det finns ett behov av elt klarare lokalt tillsyns- och åtgärdsansvar.   HS 90  finner  det  naturligt  alt  kommunens miljö-  och

Prop.  1984/85:181

38

hälsoskyddsnämnd, som sedan länge svarar för bl.a. den bosladshygieniska lillsynen i kommunen, åläggs atl ulöva tillsyn belräffande skaderisker i sådana sammanhang. Nämnden bör ocksä fä befogenheler alt ge föreläg­gande om åtgärder mot skaderisker. Skaderisker bör jämställas med sanitär olägenhet lill följd av fysikaliska och kemiska miljöfaktorer och bör lydligt omfallas av beslämmelserna i hälsoskyddslagen. Ett sådant klarläggande av del lokala tillsynsansvaret skulle, menar HS 90, underlätta kontakterna mellan primärvården och den primärkommunala organisationen i del skadeförebyggande arbetet och i det gemensamma ansvaret för lokalbefolk­ningens hälsa överhuvudtaget.

Remissinstanserna: Remissinslanserna är delade i fråga om förslagel all vidga miljö- och hälsoskyddsnämndernas myndighetsansvar för skadeföre­byggande åtgärder och att låta detla komma lill ullryck i hälsoskyddslag-sliflningen. Förslagel tillstyrks av bl.a. att socialstyrelsen och konsument­verket. Landstingsförbundet tillstyrker en vidare utredning. Styrelsen för Svenska kommunförbundel anför bl.a. alt "styrelsen kan väl förslå de bakomliggande motiven lill förslagel och anslula sig till uppfattningen att samhällsorganen bör ägna ökad uppmärksamhet ål del skadeförebyggande arbelet men kan inte tillstyrka de former härför som utredningen anvisar. Man rör vid mycket känsliga och svårhanterliga problem när man vill ge samhällsorgan vidgade befogenheter att ingripa mol skaderisker i hemmet, i bostadens närmiljö och under fritidsverksamhet. Styrelsen motsätter sig bestämt alt ulredningens förslag i denna del läggs till grund för lagstiftning. En eventuell klarare reglering av tillsyns- och ålgärdsansvar belräffande denna typ av skaderisker måsle föregås av grundlig analys". Även några landsting framhåller att ett tillsynsansvar för miljö- och hälsoskyddsnämnden i detta hänseende är tveksamt med hänsyn till privatlivets helgd.

Skälen för min bedömning: WHO framhåller i sin Europasiraiegi atl antalet dödsfall i olyckor i regionen skall reduceras med minst 25 procent fram lill år 2000 genom intensifierade ansträngningar att reducera trafikolyckor och olyckor i hemmet och pä arbetet. Detta mål skulle kunna uppnås om inget land har en dödlighet i trafikolyckor pä mer än 20 per 100 000 år 2000 och om länder under denna nivå sänker den till mindre än 15 (Sverige har f. n. ca 12 döda genom trafikolycksfall per år), samt om dödligheten i arbelslivsolyckor i regionen sänks med minst 50 procent och om dödligheten i olyckor i hemmet reduceras markant.

För svenskl vidkommande lorde just hemolycksfallen i vid mening böra reduceras för atl kunna uppnå de av WHO angivna målen.

Jag ansluter mig helt till HS 90:s syn på den slora betydelse olycksfalls­skadorna fortfarande har som hälsoproblem, inte minsl skador i hem- och närmiljö bland barn, ungdom och äldre och behovet av ytterligare insalser för atl minska skadornas omfattning. Det är elt område där det finns jämförelsevis goda kunskaper som grund för det förebyggande arbelet. Det

Prop. 1984/85:181

39

finns uppenbara olycksfallsrisker i form av t.ex. dåligt inhägnade grustäkter. dammar etc. eller mindre väl skötta lekplatser och annat i bostadens närmiljöer som borde kunna vara åtkomliga för förebyggande ålgärder så atl tragiska olyckor undviks. Barnmiljörådet bedriver en myckel aktiv verksam­het för atl sprida informalion i dessa frågor.

Jag förstår emellertid ocksä vissa remissinstansers bedömning att regle­ringen härav kan innebära svårigheter som kräver ingående analyser och överväganden. Insatserna fär inte ha en sådan karakiär alt de uppfattas som integritetskränkande och som etl inträng i privatlivets helgd. Med utgångs­punkt i HS 90:s förslag avser jag därför att föreslå regeringen all förutsäti-ningarna för atl utvidga kommunernas ansvar vad avser skadeförebyggande insatser ulreds ytterligare. Därvid bör även belysas möjligheter all utveckla en aktiv medborgarmedverkan för ell samordnat skadeförebyggande arbe­te.

Jag vill i detla sammanhang erinra om att genom primärvårdens, särskilt barnhälsovårdens och distriktssköterskornas, försorg ett viktigt skadeföre­byggande arbete utförs i samband med föräldrautbildningen och i samband med hembesök inom barnhälsovården och hos äldre som får hemsjukvård. Det är angeläget att det skadeförebyggande arbetet i denna form vidareut­vecklas. Jag återkommer till detla i ett senare avsnitt i anslulning till mina överväganden om primärvårdens uppgifier i del förebyggande arbetet. Åven skolhälsovården utför etl viktigt arbete inom det skadeförebyggande området i skolan.

Det skadeförebyggande arbetet kräver ett direkt engagemang av medbor­garna, folkrörelser och ansvariga samhällsorgan för atl bli framgångsrikt. Ett exempel på denna typ av hälsoarbete i lokalsamhället är det s.k. Falköpings­projektet där man under en tväårsperiod lyckais uppnå en 30-procentig skadereduktion. Hälso- och sjukvården kan spela en viklig roll dels genom att registrera och analysera skadehändelser och skaderisker, dels genom atl akiivt medverka i information och utbildning fill allmänhelen saml initiera en tvärsektoriell samverkan med l.ex. trafikansvariga, lekplatsansvariga, miljö-och hälsoskyddsförvallningen och skolhälsovården. Det är därför vikligt att möjligheterna atl utveckla etl direkl medborgarengagemang och förstärkta samverkansformer mellan landsling, primärkommuner och folkrörelser blir väl belysta i del utredningsarbete som jag föreslagit i det föregående.

3.5 Hälsopolitiska aspekter i samhällsplaneringen

3.5.1 Boendemiljön

Det underlag till hälsopoliliskl sektorsprogram för boendemiljön som utarbetats inom HS 90 omfattar fakta och vissa utgångspunkter för att vidareutveckla såväl den sociala som den fysiska boendemiljön.

Speciellt betonas den hälsopolitiska betydelsen av goda sociala boende­miljöer där det finns bra förutsättningar för samspel och gemenskap mellan

Prop.  1984/85:181

40

människor liksom goda möjligheter all påverka den egna livsmiljön. Förutsättningar för en social gemenskap kan förbättras bl.a. genom en fysisk planering som underlättar konlakler mellan boende, som ger ell allsidigl lägenhetsutbud och därmed en allsidig befolkningssammansättning samt former för kollekliv verksamhel bland de boende med l.ex. barnomsorg, idroti och äldreomsorg.

Insalser i boendemiljön av delta slag kan erfarenhetsmässigt vara av betydelse för all bryla isolering och ensamhet. De är därmed vikliga också i ett hälsopolitiskt perspektiv.

Hälsorisker i den fysiska boendemiljön är bl.a. relaterade till inomhuskli-mat, strålning, buller och luftföroreningar,

Cancerkommitlén har i delta sammanhang speciellt uppmärksammat samband mellan radon från mark eller byggnadsmaterial och cancer. Kommillén betonar den slora osäkerheten i riskuppskatlningarna. Den har genom egna överväganden kommil lill att den nedre gränsen i strålskydds-institutets riskuppskallning, dvs. ca 300 lungcancerfall per år i framliden vid nuvarande radonhalt i bosiadsluft, ter sig mera sannolik än institutels övre gräns och att värdet skulle kunna vara så lågt som 100 fall per år. Riskuppskattningen är dock, enligt cancerkommitlén, så vansklig all den inte kan göras på etl tillfredsställande sätt ulan ny kunskap. Cancerkommit­tén föreslår därför att en epidemiologisk undersökning genomförs under en tid av 4-7 år för att närmare klarlägga cancerriskernas storlek med hänsyn till förekomslen av radon i bostäder. Koslnaderna för en sådan undersökning uppskattas grovi till 10 milj. kr. I avvaktan pä resullalel av en sådan undersökning bör, enligt cancerkommitlén, radonutredningens förslag i belänkandet (SOU 1983:6) Radon i bosläder genomföras såsom en minimiåtgärd. Det innebär alt i befintlig bebyggelse bostäder med en radonhalt över 400 Bq/m-' bör åtgärdas. Vid nybyggen av bostäder bör, enligt cancerkommittén, målsättningen vara att eftersträva en radondotterhalt under del nuvarande svenska medelvärdet.

Av de remissinstanser som lagit upp radonfrågan ansluler sig flertalet till cancerkommilléns bedömning och tillstyrker förslaget om en radonepide­miologisk siudie. De olika forskningsorganen förulsäller i sina yttranden alt särskilda medel anvisas för undersökningen.

Jag anser för egen del - efler samråd med cheferna för jordbruks- och bostadsdepartementen - alt förekomsten av radon i bosläder är elt angelägel hälsoproblem som bör åtgärdas. Radonutredningens förslag innebär bl.a. all kommunerna skall identifiera hus med radondolterhalter över 400 Bq/m.

Allmänna råd till kommunerna om spärningsarbetet har meddelats av socialstyrelsen. Jag förutsätter att miljö- och hälsoskyddsnämnderna beaklar dessa råd i sin verksamhel. Enligt en undersökning som socialstyrelsen gjort nyligen har de flesla kommuner också redan vidtagit ålgärder för att spåra riskhus. Ytterligare åtgärder planeras av kommunerna. Vad gäller cancer­kommitténs förslag om en radonepidemiologisk studie förulsäller jag, mol

Prop. 1984/85:181

41

bakgrund av de posiiiva remissyttrandena, atl de berörda forskningsorganen beaklar denna fråga vid sin planering av forskningsverksamheten och på sedvanligt sätl aktualiserar de resursbehov som de bedömer föreligga.

Vissa frågor om radon bereds för närvarande inom regeringskansliet av en särskild samrädsgrupp mellan de närmast berörda departementen.

HS 90 och cancerkommitlén aktualiserar även hälsoproblem som kan vara förknippade med nya byggnadsmaterial och förändrade tekniker, t.ex. för ventilationssystem. Det är t.ex. känt atl vissa byggnadsmaterial avger formaldehyd, som irriterar ögon och luftvägar och som misstänkts vara cancerframkallande. Vidare utgör bilavgaser - speciellt i de större städerna -en hälsorisk såväl utomhus som inomhus. Bilavgaskommiltén redovisar i sitt betänkande (SOU 1983:27) alt hälften av befolkningen i de tre största städerna ansåg sig störda av bilavgaser. Bilavgaskommilténs belänkande har behandlats av regeringen. Ell förslag (prop. 1984/85:127) om införande av blyfri bensin och skärpta avgasreningskrav har nyligen förelagts riksda­gen.

Från hälsopolitiska ulgångspunkler är det angeläget alt öka kunskaperna om samband mellan inomhusmiljön och ohälsa. Samlidigt är det väsenlligl att byggnadsmaterial och byggnadstekniker i ökad ulslräckning förhands-prövas även med avseende på dess eventuella hälsoeffekter innan de används i produktionen. Enligt vad jag har erfaril pågår f.n. etl samarbeie mellan planverket, socialstyrelsen och arbetarskyddsstyrelsen för all la fram etl handlingsprogram mot hälsorisker i inomhusmiljön.

3.5.2 Arbetsmiljön

Historiska och aktuella fakta visar entydigt vilken slor betydelse arbets­miljöns ulformning och arbetets innehåll har för folkhälsan. Detta ålerspeg­las bl.a. i de slora skillnader som finns mellan olika yrkesgruppers möjligheter atl leva etl hälsosamt liv.

Ansvarel för arbetsmiljön åvilar primärt den enskilde arbeisgivaren enligt arbetsmiljölagen. Även arbetstagarna har emellertid ålagts en skyldighet att samverka med arbetsgivaren för alt åstadkomma en god arbelsmiljö. Sedan lång tid har också arbetsmarknadens parter intimt samarbetat för atl nå målel en god arbetsmiljö. Genom arbetsmiljöavtal och avtal om företagshälsovård m.m. har parterna tagit ett direkt praktiskt ansvar för verksamhetens utveckling.

De lill arbetslivet relaterade hälsoproblemen mäste emellerlid också ses i ett samlat hälso- och sjukvårdsperspektiv.

Hälso- och sjukvårdslagen ålägger landstingen elt ansvar för att lillgodose hela befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Landstingen skall därvid samverka med andra samhällsorgan, organisalioner och enskilda i sin planering av hälso- och sjukvärden. Förelagshälsovården berörs därmed av landsungens planerings- och samrådsskyldighel, även om förelagshälsovår-

Prop.  1984/85:181

42

den lill sin funktion år en del av arbetarskyddet.

Primärvården förvänlas ha kunskaper om den lokala befolkningens samlade halsoproblem och hälsorisker. De arbetsrelaterade problemen och riskerna väger därvid tungt. Det finns därför ett slarkl behov av nära kontakler mellan den landstingskommunala hälso- och sjukvården och i första hand företagshälsovården och den statliga yrkesinspektionen.

Företagshälsovårdens innehåll, utbyggnad och finansiering har nyligen ingående redovisals för riksdagen i propositionen (prop. 1984/85:89) om företagshälsovård och arbetsanpassning. Jag begränsar i detta sammanhang perspektivet till vissa fakta om hälsoproblem i arbetslivet samt landstingens roll och insatser vad avser arbetsrelaterade hälsoproblem.

Dödsfallen genoni olycksfall i arbele har kontinuerligt minskal från ca 500 per år under 1950-talet lill ca 300 i början av 1960-talel och ca 130 i början av 1980-talet. Under år 1982 inlräffade 106 olycksfall med dödlig utgång bland anställda. Denna relativt gynnsamma utveckling kan förklaras såväl av den allmänna omstruktureringen av arbetslivet som av målmedvetna och aktiva skadeförebyggande insatser.

Antalel arbetsolycksfall som inle lett till dödsfall men som föranlett sjukskrivning och ibland beslående men har dock inte minskat i samma takt. Uttryckt i antalet arbetsolycksfall per miljon arbetstimmar kan konstateras au antalet olyckor var 22,2 under år 1968 och 20,7 under år 1980. Svårhetstalel, dvs. antal sjukdagar per 1 000 arbetstimmar, sjönk dock under samma period från 1,35 lill 0,52. De branscher som hade den högsta olycksfallsfrekvensen var slakterier, skeppsvarv, gruvor, järn- och stålgjute-rier och sågverk.

Trots minskningen av anlalel arbetsolycksfall ulgör de forlfarande inom fiera branscher, l.ex. slakterierna, etl av de största hälsoproblemen i arbetsmiljön.

Även de fysikaliska arbelsmiljöfaktorerna - buller, vibrationer, strålning, klimat och belysning - år alltjämt ett stort problem och har visat sig ge upphov lill allvarliga besvär och sjukdomar. Bland arbetare uppger 50 procent att man besväras av buller på arbetsplatsen. Särskilt utsatta branscher är verkstadsindustrin, massa- och pappersindustrin, grafisk verksamhel, trävaru-, textil- och beklädnadsindustrin.

Fysisk belastning med tunga lyft och upprepade och ensidiga arbetsrörel-ser ulgör uppenbara hälsorisker som ofta ger upphov till långa sjukskriv­ningar och är en vanlig orsak till förtidspensionering, omplacering och omskolning. Sådana problem återfinns i flera branscher bl.a. skogsbmk, byggnadsindustri, vårdsektorn och olika grenar av tillverkningsindustrin. Ca hälften av de anmälda arbetssjukdomarna år 1980 eller ca 9 000 fall hänfördes till denna kaiegori.

Kemiska hälsorisker i arbetsmiljön -t.ex. asbest och lösningsmedel - utgör fortfarande allvarliga hälsoproblem. Problemen omfattar bl.a. risker för cancersjukdomar och för skador på arvsmassan, allergier m.m. Chefen för

Prop. 1984/85:181

43

arbetsmarknadsdepartementet kommer senare denna dag all föreslå rege­ringen tillsättande av en särskild asbestkommission för alt skyndsami lägga fram etl samlal handlingsprogram för ålgärder mol asbest. Efler samråd med chefen för arbetsmarknadsdepartementet anser jag atl alla som så önskar det och som i sitl arbele har varil exponerade för asbest skall erbjudas en kostnadsfri hälsoundersökning.

De psykosociala påfestningarna i arbetslivet har under senare år mera systematiskt börjat uppmärksammas. Viktiga forskningsinsatser har gjorls inom della område vid bl.a. slatens instilut för psykosocial miljömedicin. Samband mellan psykosociala förhållanden i arbetsmiljön och uppkomsten av hjärt-kärlsjukdom har analyserals. Dessa studier visar bl.a. atl risken för hjärtinfarkt ökar inom yrken präglade av stress och små möjligheter för individen atl påverka sin egen arbetssituation. Del har l.ex. visals all äldre betongarbetare, som har svårt all följa ell högl arbetstempo och som känner pressen all inle försämra gruppackordet, har en ökad risk för hjärtin­farkt.

På molsvarande sätt kan konstateras alt en god och stimulerande arbelsmiljö befrämjar hälsan.

Del är mol denna bakgrund väsenlligl atl arbetsmiljön ses i etl helhetsperspektiv. Detta synsätt präglar också 1977 års arbetsmiljölagstifl-ning. Med 1976 års arbelsskadelagstiftning vidgades det lidigare ganska snäva begreppel yrkessjukdomar lill att med lermen arbetsskada omfatta all ohälsa som har ett orsakssamband med förhållanden i arbetsmiljön.

Vissa arbeismiljöavtal mellan arbetsmarknadens parter understryker också denna helhetssyn pä arbetsmiljön frän hälsosynpunkt, bl.a. genom att föra in en psykosocial funklion i förelagshälsovården vid sidan av de tekniska och medicinska funktionerna.

Denna perspektivförskjutning förutsäller ett nära samarbeie mellan arbetarskyddet och hälso- och sjukvården.

Förelagshälsovården bör därvid - som anges i prop. 1984/85:89 - i första hand koncentrera sina insatser till del sjukdomsförebyggande och hälsofräm­jande arbetet. En viss andel sjukvård i företagshälsovården är dock klart berättigad. Dess sjukvårdande insalser bör i första hand bör avse akuta olycksfall och andra akuta insjuknanden samt arbetsrelalerad rehabilitering och anpassning.

Primärvården bör ta initiativ till en systematisk och regelbunden samver­kan med företagshälsovården inom primärvårdsområdel. En sådan samver­kan krävs också för atl klarlägga samverkansområden och uppgiftsfördel­ning.

Företagshälsovården bör vidare - i enlighet med var som anförts i prop. 1984/85:89 - byggas ut så atl den omfattar hela den yrkesverksamma befolkningen. Idag saknar ca 40 procenl av de anslällda tillgång lill företagshälsovård. Dessa är ofta anslällda inom små förelag. Mycket talar för att det finns betydande hälsorisker vid många av dessa små arbetsplatser.

Prop.  1984/85:181

44

Därulöver står drygl 270 000 ensamföretagare och deras medhjälpare ulan tillgäng lill företagshälsovård.

För att lillgodose HSL:s krav på en "god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen" har landstingen, enligt den lidigare nämnda propositionen, förklarat sig villiga atl mot ersättning erbjuda s,k, extern förelagshälsovårdsservice till mindre företag och ensamföretagare, som inte kan organisera företagshälsovård på annal sätt,

3.5.3 Arbetsmarknad och sysselsättning Arbelslöshel som en hälsorisk

Etl ökat antal forskningsrapporter- såväl internationellt som i Sverige -pekar relativt entydigt på all del finns elt samband mellan arbelslöshel och ohälsa.

Della samband gäller - som ulförligl redovisas i HS 90-sludierna. Hälsopolilik i samhällsplaneringen (SOU 1984:44) och i förstudien Hälso­risker (SOU 1981:1) - i första hand hjärt-kärlsjukdomar samt psykiska sjukdomar.

Inom ramen för HS 90-arbetet har vidare analyserats vilka grupper som drabbas mest ogynnsamt vid arbetslöshet. Riskgrupperna utgörs i försia hand av dem som har en myckel svag posilion på arbetsmarknaden såsom korttidsutbildade, arbetshandikappade, invandrare från utomnordiska län­der och personer med alkoholproblem. Samtidigt har konstaterats all de negativa hälsoeffekterna är tydligast bland de människor som Ivingas gå arbetslösa under en läng tid. Arbetslöshet är alltså en hälsorisk som medverkar till ulveckling av sjukdom. Samtidigt får sjuka och handikappade svårigheter på arbetsmarknaden.

Del är således även i ett hälsopolitiskt perspekliv yttersl angelägel all hålla arbetslösheten på en låg nivå. Detta förutsätter en fortsatt aktiv arbetsmark­nads- och näringspolitik.

Jag vill i detla sammanhang betona all hälsorisken arbelslöshel aldrig kan "vårdas bort". Däremot bör givetvis arbetslöshetens negativa hälsoeffekter beaklas vid utformningen av den framtida närings- och arbetsmarknadspo­litiken. I etl hälsopolitiskl perspektiv ar det därvid - förutom generellt sett en låg arbetslöshet - särskilt viktigt att beakla insatser som ökar möjlighelerna att erhålla arbete för de grupper som löper störst risk att drabbas av ohälsa p.g.a. arbetslöshet. Vidare är säkerhelen i en anställning av slor betydelse för hälsotillsländel. Hot om arbetslöshet och en osäker framtid på arbetsmark­naden är sannolikt från hälsosynpunki lika ogynnsaml som öppen arbetslös­het.

En stor grupp arbetslösa är de som ännu inte är etablerade på arbeismarknaden, l.ex. ungdomar och kvinnor som åler vill förvärvsarbeta efter en lids arbele i del egna hemmel.

Hälsoeffekter av arbelslöshel bland ungdomar är mycket lilel studerade.

Prop.  1984/85:181

45

Sannolikheten är dock slor för en socialt ogynnsam utveckling. Del är därför angeläget alt även ur etl hälsopoliliskl perspekliv rikla speciell uppmärk­samhet mol dessa grupper.

En viktig uppgift för forskningen och hälso- och sjukvården är således all vidareulveckla kunskapen om arbetslöshetens hälsoeffekter på samma sätl som man klarlägger andra hälsorisker, t.ex, den sociala arbetsmiljöns, tobakens och koslens betydelse för hälsan.

Socialstyrelsen har även i detta sammanhang en viklig uppgifl all hålla sig välinformerad om akluell forskning, sammanställa resultat och göra dem tillgångliga för ansvariga organ på arbelsmarknadsområdel liksom för fackliga organisationer och allmänheten.

På landstingsnivå är del angeläget alt även arbetslösheten som hälsorisk ytterligare klarläggs och analyseras, t,ex, inom ramen för landstingens samhällsmedicinskt inriktade arbele,

Hälso- och sjukvården besitter också- exempelvis inom primärvärden - en viss kunskap om arbetslöshetens hälsoeffekter som kan vara av värde för t,ex, arbetsförmedlingens verksamhel. Del kan därför vara moliveral med en nära koniakt speciellt vad avser enskilda personer med en svag ställning på arbetsmarknaden. Samtidigt finns i detta hälsopolitiska perspektiv anledning atl aktualisera och inlensifiera möjligheterna till rehabililering snarare än en ofrivillig förtidspensionering av arbelsmarknadspoliliska skäl.

Samiidigi mäste beaktas alt de grupper som har den största risken att fara illa vid arbetslöshet ofla är de som hälso- och sjukvärden har dålig kontakt med. De utgör en vårdpolilisk riskgrupp. För att kunna erbjuda dem den vård de behöver krävs därför en särskild uppmärksamhel frän den offentliga hälso- och sjukvärdens sida vad avser dessa gruppers situation och vårdbehov. Detla är speciellt väsenlligt när de anslällda i samband med företagsnedläggningar inte längre har lillgång lill företagshälsovård.

I en god hälso- och sjukvård ingår som en nalurlig del att den som drabbas av ohälsa får lillgång lill adekvata rehabiliteringsinsatser. Rehabililering i vid mening omfattar medicinsk, social och yrkesinriklad rehabilitering. Medi­cinsk rehabilitering avser närmasl att häva sjukdomstillstånd och återställa funktionsförmågan. Till social rehabililering kan man räkna ålgärder som service, råd, upplysningar och bistånd i personliga angelägenheter som socialtjänsten svarar för. Den yrkesinriktade rehabiliteringen syftar till alt stärka den enskildes ställning på arbetsmarknaden.

Den allmänna försäkringen spelar en viklig roll i rehabiliteringsarbetet i och med att den ger den enskilde en ekonomisk grundtrygghet under rehabiliieringstiden. Som jag tidigare nämnl avser chefen för socialdeparte­mentet atl tillsätta en särskild ulredning som bl.a. skall ha lill uppgifl alt ge sjukförsäkringen en mera aktiv roll i samband med rehabililering. 1 della sammanhang är också avsiklen alt utredningen skall la initiativ till en breddad och fördjupad försöksverksamhel på rehabiliieringsområdel med forskare och praktiskt verksamma.

Prop.  1984/85:181

46

3.5.4 Kosl och koslvanor

Behovel av en sainordnad hälsopolitik för att genom såväl samhälls- som individinriktade insalser skapa förulsällningar för förbättrade koslvanor har med ökad intensitet aktualiserats bl.a. av WHO. I de nordiska länderna kan också noleras ett ökande intresse för kostfrågorna.

1 direktiven lill den kommitté som regeringen tillsatte 1982 för utformningen av livsmedelspoliliken anfördes således bl.a. följande (Dir 1982:103):

"Till en samlad översyn av livsmedelsförsörjningen hör, som jag lidigare angett, givetvis frågorom ålgärder för atl förbättra folkhälsan. Utvecklingen inom de olika leden av livsmedelskedjan bör därför analyseras med hånsyn lill effekter på livsmedlens kvalilet och näringsinnehåll. Kommittén bör redovisa om förändringar är önskvärda av konsumtionen med hänsyn lill folkhälsosynpunkter och i så fall vilka möjligheter som finns atl påverka konsumtionen och därmed produktionsinriktningen".

Kommittén har avgell huvudbelänkandel (SOU 1984:86) Jordbruks- och livsmedelspolitiken. Regeringen har nyligen beslutat att förelägga riksdagen en proposition (1984/85:166) med anledning av livsmedelskommitténs betänkande.

Jag kommer i del följande all ta upp kostfrågorna med uigångspunkt i de frågeslällningar som aktualiserats i cancerkommitténs belänkande (SOU 1984:67) och HS 90-rapporlen Hälsopolitik i samhällsplaneringen (SOU 1984:44).

Hälsopolitiska mål

Del slora kost-hälsoproblemet i Sverige var långt in på 1900-talel brisl på mat och undernäring hos slora befolkningsgrupper, dvs. samma problem som de flesta utvecklingsländer har i dag. Renodlade bristsjukdomar orsakade av undernäring är numera ovanliga hos den svenska befolkningen, även om detta kan förekomma inom speciella grupper. Användningen av livsmedelsberikning med t.ex. vitaminer och järn molverkar uppkomsten av sådan undernäring.

Problemen i dag är de motsatta, för högt energiintag i förhållande till behov och ofta fel sammansättning av koslen.

I en inom HS 90-arbelet utarbetad expertrapport (SOU 1984:43) Au förebygga hjärt- och kärlsjukdomar konslateras alt del finns etl samband mellan hög fettkonsumtion och utveckling av s.k. ischemisk hjärtsjukdom. Därmed föreligger också, konstaleras del, en förhöjd risk för hjärtin­farkt.

I en annan expertrapport (Ds Jo 1984:9) om kost- och hälsofrågor, som utarbelats av livsmedelskommittén lämnas en ingående redogörelse för kostvanornas samband med olika sjukdomstillstånd. Av rapporten framgår bl.a. all högl blodtryck kan ha ell samband med hur myckel salt som lillförs kroppen. Uppkomsten av förstoppning beror delvis på för låg halt av fibrer i

Prop.  1984/85:181

47

kosten. Övervikt beror i regel på alt man äter för mycket, speciellt av energirika näringsämnen som fett och socker. Kraftig övervikt är en riskfaktor för många typer av ohälsa som högl blodtryck, hjärl- och kärlsjukdomar, sockersjuka, sjukdomar i rörelseorganen m,ni.

Cancerkommittén hävdar att epidemiologiska och experimentella under­sökningsresultat sammantagna överiygande visar atl kosten har stor bety­delse i fråga om den totala cancerförekomsten men att man saknar sådan detaljkunskap som medger en noggrann kvantifiering. Omkring en tredjedel av den totala cancerförekomsten i Sverige skulle, enligt kommiltén. kunna betingas av kostfaktorer. Delta motsvarar drygt 10 000 fall per år. Cancerkommitlén understryker atl detla är en siffra som har elt belydande osäkerhetsintervall. Det betyder inle heller all koslen härvid varii den enda orsaksfaktorn; oftasl torde även en eller flera andra faklorer ha inverkat eller varit en nödvändig förutsättning för utvecklingen av cancersjukdomen. Kommillén betonar osäkerhelen belräffande enskilda kostkomponeniers betydelse men anser alt en sänkning av feltkonsumtionen skulle kunna få en gynnsam effekt på åtminstone vissa cancersjukdomar.

Rekommendationerom önskvärda förändringar av kostvanorna formule­rades år 1971 i socialstyrelsens skrift Kost och motion som ularbelals av en särskild expertgrupp (den s.k. MEK-gruppen). Rekommendationerna, som senast reviderades är 1978, går i huvudsak ut på alt man skall -öka konsumtionen av bröd och andra spannmålsprodukter, rotfrukter och

grönsaker - minska konsumtionen av fett och -minska konsumtionen av socker.

Det kan konstateras att dessa kostrekommendaiioner i huvudsak stått sig genom åren. Forskningen har forllöpande givit ell säkrare sakunderlag för desamma. En översyn av MEK-gruppens rapporl pågår f,n. Resultatet härav väntas kunna redovisas under våren 1985, Experirekommendaiioner om önskvärt dagligt inlag av vissa näringsämnen har publicerats av statens livsmedelsverk och dess föregångare sedan mer än 30 år. De nu gällande rekommendationerna är från 1981 (M 4/1981). Rekommendationerna används bl.a. som underlag för beslut i kost- och näringsfrågor.

Cancerkommitlén och livsmedelskommitiéns experter föreslår att del långsiktiga målet för samhällels ålgärder för atl nedbringa den totala feltkonsumtionen i landet bör vara all nå en nivå som ligger genomsnittligt vid ca 30 procenl av energiintaget. Elt försia delmål bör därvid vara en minskning av konsumtionen från nuvarande närmare 40 procenl av energiintaget till under 35 procent.

Samverkan på nationell nivå

Hälsoupplysning är etl viktigt medel för alt förbättra kostvanorna. Det krävs dock även andra åtgärder för atl molivera konsumenlerna lill ett

Prop.  1984/85:181

48

näringsriktigare kosthåll och hälsonyttigare livsmedelsval. Utbudet av livsmedel, tillgänglighet, bekvämlighet och livsmedelspris är exempel på faklorer som påverkar konsumtionen. Från hälsopolitiska utgångspunkter bör även de hälsomässiga konsekvenserna av olika livsmedelspoliliska åtgärder beaklas. Jag vill därvid nämna atl i propositionen (1984/85:166) om livsmedelspolitiken framhåller chefen för jordbruksdepartementet att de av livsmedelskommilténs expertgrupp för kost- och hälsofrågor förordade koslförändringarna, dvs. främsl minskad konsumtion av fett och socker och ökad konsumtion av spannmålsprodukter och potatis, bör beaklas inom den framtida livsmedelspolitiken. 1 propositionen redovisas ocksä vissa åtgärder som kommer alt vidtagas för all få lill stånd en ralionell och effekiiv kosiinformaiion.

Inom regeringskansliet inrättades 1978 beredningen för livsmedels- och näringsfrågor, den s.k. livsmedelsberedningen. Den är ett samrådsorgan och forum för överläggningar och diskussioner mellan regeringen och experter på livsmedelsområdet. I livsmedelsberedningen har bl.a. frågan om hur hälsoaspekter skall beaktas i livsmedelspoliliken diskulerats vid olika tillfällen.

Socialstyrelsen och livsmedelsverket bör gemensamt följa kunskapsut­vecklingen inom området kost och hälsa. Särskild uppmärksamhel bör ägnas ändrade konsumtionsvanor hos riskgrupper som äldre ensamslående perso­ner med kraftig övervikt, diabetiker m.fl. Uppmärksamhel bör även ägnas ekonomiskl svaga konsumenters möjligheter atl köpa en hälsomässigl lillfredsställande kost. Det är särskilt angeläget att följa huruvida beslutade ändringar i kostrekommendalionerna fär genomslag i fakiiska förändringar i kostvanorna. Undersökningar bör också göras för atl studera eventuella hälsoeffekter.

Nya medel och meloder för produklion och förädling av livsmedel införs inle sällan ulan atl de hälsomässiga konsekvenserna utretts tillräckligt. Från hälsosynpunki är det angeläget med en effekiiv konlroll av livsmedel och av efterlevnaden av olika föreskrifier i livsmedelslagstiftningen. Del kan nämnas atl en särskild ulredning, den s.k, livsmedelskontrollulredningen, har i uppdrag atl se över livsmedelskontrollens inriktning och omfallning,

Hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvar all främja goda koslvanor

Min bedömning: Hälsoupplysning ingår som en viklig del i hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen för förebyggande ålgärder. Ökade kunskaper inom befolkningen om koslva­nor som befrämjar en god hälsa bör vara etl cenlrall mål för hälsoupp­lysningen.

Utredningarnas (HS 90 och cancerkommittén) förslag: Överensstämmer med min bedömning.

Prop. 1984/85:181

49

Remissinstanserna instämmer allmänt i förslagen.

Skalen för min bedömning: Kostupplysning ingår som ett integrerat led i hälso- och sjukvårdens kontakler med de vårdsökande.

Primärvården har här en viktig uppgift. Kostupplysning har länge varil ett naturligt inslag inom barnhälsovården där barnavårdscentralerna rutinmäs­sigt följer barnens näringsstalus och ger råd om kosl- och uppfödningsfrågor. Det är angeläget atl nå även andra målgrupper än spädbarn med sådan information. Ohälsosamma koslvanor förekommer ofla bland äldre, vissa grupper av ensamstående m.fl.

Inom landstingens olika instilulioner är kosten en viktig del av omvård­naden. Det är viktigt att kosten är säväl näringsanpassad som smakfullt tillagad och serverad samt lämpligt fördelad över dygnet. Kostrekommen­daiioner har utarbetats av livsmedelsverket i samråd med socialstyrelsen. Kostfrågor inom vården har diskuterats och utretts under en följd av år bl.a. av Spri.

Del är också av grundläggande betydelse atl skolmåltiderna har en lämplig näringsmässig sammansättning och en utformning i övrigl så atl de bidrar till att grundlägga goda kostvanor hos barn och ungdomar.

Även inom barnomsorgen och vid hem för värd och boende bör mathållningen bidra lill att goda kostvanor utvecklas. Genom hemtjänsten bör också kostsituationen för olika målgrupper kunna förbättras.

Kostupplysning genom centrala kampanjer, studieorganisationer och i övrigt genom upplysning från landstingens hälsoenheter kan vara etl viktigt komplement till den ordinarie mera långsiktiga verksamhelen. I l.ex. Slockholms läns landsling bedrivs elt projekl som syftar till alt förbättra befolkningens kostvanor. Delta projekt innefattar bl. a. en dialog med storkök exempelvis vid personalmatsalar och skolor saml olika livsmedels­kedjor för atl förbällra möjligheterna att erhålla en väl avvägd och sammansatt kost.

Ökade insatser för kostforskning

Mot bakgrund av det nya underlag i fråga om kost- och näringsfrågornas stora betydelse för hälsan som framkommil genom cancer- och livsmedels­kommittéernas arbete är det enligt min mening angeläget att öka insatserna för kostforskning. Jag vill därvid särskilt peka på atl cancerkommitlén i silt betänkande framhåller att epidemiologiska och experimentella undersök­ningsresultat övertygande visar att koslen har stor betydelse i fråga om den lolala cancerförekomsten men att sådan detaljkunskap ännu ej finns som medger en noggrann kvantifiering. Kommittén har därför föreslagil atl en intensifierad forskning inom della område kommer lill slånd.

I detta sammanhang vill jag erinra om att regeringen, på förslag av chefen för jordbruksdepartementet, tidigare i vår har lagt fram propositionen

4 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181

Prop.  1984/85:181

50

(1984/85:121) om  livsmedelsforskning.  I  propositionen uppmärksammas särskilt behovet av ökade insatser inom näringsforskningens område.

Jag förutsätter att berörda forskningsorgan, vid planeringen av sin verksamhel, beaklar de utredningsförslag som föreligger om behovet av en intensifierad kostforskning. De ökade resursbehov som forskningsråden kan bedöma föreligga bör aktualiseras på sedvanligt sätl.

3.6 Ökad tvärsektoriell samverkan

Min bedömning: Jag vill betona betydelsen av ell tvärsektoriellt samarbete kring hälsofrågorna. Hälso- och sjukvärdens uppgift i detta sammanhang bör främst vara all ta fram och förmedla kunskaper om ohälsans orsaker och fördelning i befolkningen som underlag för insalser inom andra samhällssektorer.

Utredningarnas (HS 90 och cancerkommittén) förslag: Överensslämmer med min bedömning.

Remissinstanserna: De bedömningar som HS 90 och cancerkommitlén gjort om det tvärsektoriella samarbetets betydelse för den hälsopolitiska utveck­lingen har vunnit bred anslutning bland remissinstanserna.

Skälen för min bedömning: Jag har i det föregående framhållit all de hälsofrämjande insatser som är av betydelse för befolkningens hälsa till mycket stora delar mäste genomföras av andra organ i samhället än hälso-och sjukvården. Slaten har elt övergripande ansvar för kunskapsuppbygg­naden vad avser denna samhällsinriktade förebyggande verksamhet. I della arbele måsle de sektorsansvariga dock ofta ta del av de kunskaper och erfarenheter om ohäl.sans fördelning och orsaker som kommer fram inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården har i detta kunskapsavseende en unik roll. Den bör enligt min bedömning kunna öka sina insatser i denna tvärsektoriella samverkan. Hälso- och sjukvården måste la fram kunskaper om ohälsans förekomst och fördelning i befolkningen genom sammansläll­ningar av erfarenheterna från det löpande hälso- och sjukvårdsarbetet. Med utgångspunkt i resultatet från systematiska epidemiologiska sludier bör man ge de ansvariga samhällsorganen fakta och förslag till ålgärder så atl erfarenheterna och kunskaperna på bästa sätt nyttiggörs i samhällsplaner­ingen.

Del bör vara en självklar skyldighel för varje samhällssektor, vars beslut kan fä hälsomässiga konsekvenser, all i beslutsunderlaget våga in även hälsoaspekter.

Jag vill erinra om den stora vikl WHO lägger vid en förstärkt tvärsektoriell samverkan i hälsoarbetet. WHO förordar en nationell policy som säkerstäl-

Prop.  1984/85:181

51

ler alt lagstiftande, administrativa och ekonomiska organ ger ett brett tvärsektoriellt stöd och avsätter resurser för alt främja sunda levnadsvanor och garantera människors aktiva deltagande på alla nivåer i planering och utveckling av en sådan politik. Medlemsländerna tillråds av organisaiionen att ha multisekloriella handlingsprogram som effektivt skyddar den mänsk­liga miljön mot hälsorisker och slärker samhällets medvetenhet och engagemang i delta arbele saml effektivt slöder internationella anslräng­ningar för att begränsa sådana risker som påverkar mer än etl land. Detta är en inriktning som den svenska regeringen fullt ut slöder, bl.a. genom vårl arbete i kampen mot spridning av narkolika och mol försurning av naturen.

Några remissinstanser pekar på risken för oklara och därmed handlings­förlamande ansvarsförhållanden vid ell sådani tvärsektoriellt samarbeie. Jag vill därför klarlägga alt det inte är fråga om alt förändra de rådande ansvarsförhållandena för atl älgärder vidtas. Del är alltid den närmasl berörda samhällssektorn - myndigheten etc. - som svarar för sammanväg­ningen av de olika intressen som skall beaktas i sammanhanget. Men del innebär att hälso- och sjukvården har att vidareutveckla och förmedla kunskaper om olika hälsorisker för atl därigenom underiätta för dessa sektorer att väga in de hälsomässigl betingade kraven i sina ställningstagan­den.

Det förebyggande arbetet kräver en tvärsektoriell samverkan på alla nivåer. I del lokala hälsoarbetet är del angeläget alt primärvården gär in i en sådan samverkan. Jag återkommer till detla i det följande.

3.6.1 Landstingens samhällsmedicinska verksamhel

De hälsopolitiska målen som anges i HSL förutsätter en uppbyggnad av samhällsmedicinsk kompetens hos landstingen. Landstingens ansvar att förebygga ohälsa avser såväl individinriktade som samhällsinriktade insal­ser.

Landstingens ansvar när del gäller samhällsinriktade åtgärder innefattar insatser i syfte atl fasllägga hur faktorer i den yttre miljön samt levnadsvillkor inverkar på befolkningens hälsotillstånd. En viktig del av landstingens arbete härmed är alt kartlägga och analysera hälsoproblem och därvid beakla både sociala och fysiska hälsorisker. Detla arbele förutsätter en tvärsektoriell samverkan med andra samhällsseklorer. Socialstyrelsen och slatens miljö­medicinska laboratorium har alt slödja utvecklingen av landstingens samhällsmedicinska arbete.

Landstingen bör i silt samhällsmedicinska arbete stimulera utvecklingen av hälsopolitiska handlingsprogram och seklorsprogram saml metoder för behovsbaserad planering och resursfördelning.

Allt detta arbele kräver kompetens inom miljömedicin, socialmedicin, samhälls- och beleendevetenskap, ekonomi samt epidemiologisk metodik. I

Prop.  1984/85:181

52

likhel med den praxis som växt fram i de nordiska länderna och i Sverige inom medicinska forskningsrådei, universitets- och högskoleämbetet och i HS 90-utredningen benämner jag detta tvärvetenskapliga kunskapsområde samhällsmedicin.

Jag vill i delta sammanhang erinra om att propositionen 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifier och organisation m.m., som bl.a. behandlade avvecklingen av de slatliga länsläkarorganisalionerna, utgick från alt landstingen i framliden skulle svara för vissa uppgifier inom epidemiologi, miljömedicin och smittskydd. Jag vill också erinra om den förhandlingsöve­renskommelse med landslingen som slöts i anslulning härlill. Flera landsling arbeiar nu inom elt brett samhällsmedicinskt arbetsfält. Jag anser del myckel angelägel att denna verksamhet vidareutvecklas.

Jag återkommer senare till de krav på utbildning m.m. som en vidgad samhällsmedicinsk verksamhel förutsätter.

3.6.2 Hälso- och sjukvårdsberedningen förstärks med en tvärsektoriell expertgrupp

Min bedömning: I syfte att stärka det förebyggande arbetet, särskilt del tvärsektoriella samarbetet, bör en rådgivande hålsopolitisk expertgrupp med representanter frän berörda samhällssektorer knylas till hälso- och sjukvårdsberedningen.

Utredningarnas (HS 90 och cancerkommittén) förslag: HS 90 föreslår alt uppgifterna för socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning vidgas så atl den blir elt forum för tvärsektoriell samverkan kring hälsofrågorna. Lämpligl sammansatt kunde beredningen fullgöra funklionen av ell natio­nellt hälsopoliliskl råd enligt de allmänna rekommendationer som WHO gett ut i anslulning till HFA 2000-strategien.

Cancerkommitlén föreslår, frän sina ulgångspunkler, alt en rådgivande grupp för hälsofrågor knyls lill regeringen, lämpligen til! socialdepartemen­tet, som kan benämnas socialdepartementets hälsodelegation. Cancerkom­mittén anser att delegationen bör behandla även andra hälsofrågor än sådana som direkt berör cancersjukdomarna. I fråga om cancer skulle delegationen vara ett instrument för regeringen alt forllöpande följa utvecklingen i slort inom cancerområdet, inte minsl i fråga om vetenskapligt grundade möjlig­heter lill förebyggande arbete, och att även i övrigl följa upp cancerkom­mitténs förslag. Kommittén anser att delegationen bör vara sammansatt av representanter för vetenskapssamhället, hälso- och sjukvårdshuvudmännen, primärkommunerna samt de departement och statliga myndigheter vars ansvarsområden är av strategisk betydelse för hälsopolitiken och därmed för folkhälsan.

Prop.  1984/85:181

53

Remissinstanserna: De remissinslanser som berör delta förslag är i regel posiiiva lill förslagel. Några remissinslanser är tveksamma. UHÄ avstyrker efter hörande av de medicinska fakulteterna förslaget.

Skälen för min bedömning: Jag anser utredningarnas förslag välgrundade och kommer därför att inrätta en rådgivande expertgrupp knuten lill den nuvarande hälso- och sjukvårdsberedningen med uppgift att i försia hand behandla tvärsektoriella hälsopolitiska frågor.

Uppmärksamhet bör därvid ägnas bl.a. den typ av hälsopolitiska handlingsprogram och seklorsprogram samt folkhälsorapport som redovisas i denna proposition liksom frågor rörande hälsopoliliskl forsknings- och ulvecklingsarbele av tvärsektoriell karakiär.

Jag vill i detta sammanhang erinra om atl i direkliven till den nuvarande hälso- och sjukvårdsberedningen har skrivits in följande (Dir 1983:37):

"Hälso- och sjukvårdslagens hälsopolitiska inrikining förutsätter elt tvärsektoriellt samarbete mellan olika verksamheter i samhället för att minska hälsorisker och förebygga ohälsa. Del innebär bl.a. att kunskaper om hälsorisker och ohälsa i ökad utsträckning måsle beaklas vid planeringen av exempelvis arbets- och boendemiljö samt vid ulformningen av livsmedels­politik och vid utarbetandet av arbetsmarknads- och näringspolitiska åtgärder.

I syfte alt åsladkomma en övergripande samordning av hälso- och sjukvården samt mellan denna och de seklorer i samhället som är av betydelse för en samlad hälso- och sjukvårdspolitik bör ett nytl organ för samråd mellan slaten och sjukvårdshuvudmännen inrättas. Del nya samråds­organet bör kallas socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning. En sådan samordning och samverkan är i linje med vad som beslutals i världshälsoorganisationen (WHO). Sverige har där ställt sig bakom målsätt­ningen alt det i varje land skall finnas en fortlöpande samverkan mellan olika departement och fackområden som sysslar med bl.a. föda, vatten, boende, utbildning, kommunikationer och miljö".

För att öka hälso- och sjukvårdsberedningens möjligheter att fylla denna tvärsektoriella samrådsfunktion avser jag således att knyta en rådgivande hälsopolitisk expertgrupp till hälso- och sjukvårdsberedningen. Expertgrup­pen bör bestå av företrädare för bl.a. berörda deparlemenl, socialstyrelsen. Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundel samt vissa forskare eller andra experter.

3.7 Hälsoupplysning

Hälsoupplysning ingår som en av flera verksamheter i samhällets strategi för en förbättrad folkhälsa. Del är en service till medborgarna som kan öka deras möjligheter all främja hälsa och förebygga ohälsa. Det går självfallet inte att dra någon skarp gräns till sådan informalion som inle uttryckligen har detta syfte, t.ex. ren kunskapsförmedling, nyhetsinformation m.m. Inte sällan lorde nyhetsinslag i massmedia om någon hälsorisk få stora återverk­ningar pä människors attityder och värderingar - oberoende av om informationen varil "riklig" eller "felaktig".

Prop. 1984/85:181

54

Många myndigheler och organisalioner i vårl land lämnar informalion om frågor som berör vår hälsa. Ibland ulgör informalionen ren kunskapsför­medling om olika hälsorisker som regleras i speciallagsliflning eller på annal säll och berör då endasl i begränsad ulslräckning individens levnadsva­nor.

Hälsoupplysning ingår - eller bör åtminstone ingå - som etl integrerat led i ulbildningen i skola och förskola, i högskolans vårdyrkesulbildning m.m. Etl särskilt program för hälsofostran har utarbetats av skolöverstyrelsen.

1 arbelel med att föra ul hälsofrågorna till befolkningen spelar ideella organisalioner en slor roll. Denna verksamhet möjliggörs ofla med bidrag från slal och kommun.

Socialstyrelsens roll

Socialslyrelsens uppgifl inom hälsoupplysningen är att på grundval av slyrelsens verksamhel saml nationella och internationella rön om hälsorisker och hälsofrämjande åtgärder prioritera viktiga områden och utveckla metoder för hälsoupplysningsarbetet och förse hälso- och sjukvårdshuvud­männen med underlag för deras hälsoupplysning.

Styrelsen svarar för en samlad uppföljning av hälsoupplysningens omfatt­ning och inrikining saml medverkar till en fortlöpande utvärdering.

Socialstyrelsens insatser för hälsoupplysning koncenlreras för närvarande främst till information om tobakens skadeverkningar, om sexual- och samlevnadsfrågor samt om kost- och näringsfrågor. Anslagel till hälsoupp­lysning uppgår för budgelåret 1985/86 till ca 5,3 milj. kr. Härav utgör ca 2,6 milj. kr. bidrag till olika organisationer som bedriver hälsoupplysning.

Landstingens roll

Hälso- och sjukvårdslagen har ålagt landstingen ett ansvar även för förebyggande vård. Hälsoupplysning till enskilda individer och bestämda målgrupper i samhället utgör en del av del individinriktade förebyggande arbetet.

I många landsting finns numera en hälsoenhet med särskilda resurser avdelade för hälsoupplysning. Landslingens totala insalser för hälsoupplys­ning är svära att beräkna, då dessa bl.a. ges inom ramen för mödra- och barnhälsovården och i den löpande kontakten med patienter i hälso- och sjukvården i övrigt.

Såväl HS 90 som cancerkommittén har ingående analyserat hälsoupplys­ningens roll i det förebyggande arbetet. Hälsoupplysning som syftar till ändrade levnadsvanor är enligt cancerkommittén elt centralt instrument i cancerpreventionen.

Prop. 1984/85:181

55

3.7.1 Hälsoupplysningens mål

Min bedömning: Hälsoupplysningen har en cenlral roll i arbelel med all förebygga ohälsa och främja en god hälsa. Mål för hälsoupplysningen bör vara att

-

öka enskilda individers och hela gruppers fakiiska kunskaper om hälsorisker och möjligheter atl utveckla hälsosammare levnadsva­nor,

-

ge vägledning för den enskilde individens handlande,

-

skapa ett ökat hälsomedvetande och

-

klargöra hälsofrågornas direkta samband med samhälls- och miljöför­hållanden.

Utredningarnas (HS 90:s och cancerkommittén) förslag: Överensstämmer med min bedömning. Cancerkommillén konstaterar att de stora yttre orsakerna till cancer har samband med våra levnadsvanor saml atl ett flertal av de stora folksjukdomarna har vissa gemensamma orsakssamband. De stora riskfaktorerna är därvid tobaksrökning, alkoholmissbruk och ohälso­samma koslvanor. Cancerkommitlén pekar också på att bristande sexualhy­gien och olämpliga solbadsvanor kan bidra lill utvecklingen av cancer.

Remissinstanserna: De remissinstanser som särskilt yttrat sig instämmer i den bedömning och målbeskrivning som HS 90 och cancerkommittén gjort angående hälsoupplysningens roll i det förebyggande arbetet.

Skälen för min bedömning: En utgångspunkt för den allmänna hälsoupplys­ningen bör vara att alla behöver och har rätt lill kunskaper som kan gagna hälsan. Hälsoupplysarens viktigaste strävan bör vara att hjälpa människor till en fördjupad förslåelse för hälsofrågorna och deras samband med samhälls-och miljöförhållandena. En sådan kunskap skall hjälpa den enskilde individen att självständigt ta ställning lill sina levnadsvanor. Det är viktigt att hälsoupplysningen ges med respekt för människors integritet och rätl till individuella ställningstaganden. Som cancerkommittén har betonat får hälsoupplysning inte ges på sådani sätt alt den kan skapa ångest hos den som inle förmår följa råden om ändrade levnadsvanor.

Del är samlidigt viktigt alt hälsoupplysningen inte begränsas till livsstils­faktorer som den enskilde individen ensam kan påverka. En viklig del av hälsoupplysningen är att informera såväl enskilda och speciella grupper inom befolkningen som allmänhelen i slorl om hälsorisker i l.ex. arbetslivet, trafiken och närmiljön. Denna typ av hälsoupplysning inriktad mot samhällsförhållanden av betydelse för vär hälsa ökar - som jag lidigare betonat - medborgarnas möjligheter att inom ramen för den demokratiska processen och lokall hälsoarbete förbättra möjligheterna att leva ett hälsosamt liv. Den förstärker därmed också de enskilda medborgarnas frihet att välja sina egna handlanden även utifrån hälsomässiga utgångpunkter.

Prop. 1984/85:181

56

J.7.2 Delai ansvar jör hälsoupplysning

Min bedömning: Varje landsling har inom sitl landstingsområde ansvarel för hälsoupplysningen. Landstingen bör i dessa frågor samverka med berörda instanser inom kommuner, myndigheter och organisalioner. Folkrörelser och organisationer har en viklig uppgifl i hälsoupplysningen. Socialstyrelsens ansvar för hälsoupplysning bör vara atl utveckla viktiga områden för hälsoupplysning och förmedla kunskaper och erfarenheter till landslingen på dessa områden, att stödja utvecklingen i landstingen och atl initiera insatser för all i högre grad nå de hälsopolitiska riskgrupperna.

Utredningarnas (HS 90:s och cancerkommittén) förslag: Överensslämmer med min bedömning. Cancerkommillén föreslår att ansvariga myndigheler i ökad utsträckning bör få utnyttja TV och radio för hälsoupplysning.

Remissinstanserna instämmer allmänl i den beskrivna ansvarsfördelningen mellan berörda myndigheler för hälsoupplysning. Cancerkommitiéns förslag om ökal utnyttjande av radio och TV har vunnit bred anslulning bland remissinstanserna. De båda organen kommentarer dock inte själva försla­get.

Skälen för min bedömning: Det direkta ansvarel för hälsoupplysning ligger enligt hälso- och sjukvårdslagen pä landstingen. Socialstyrelsen har dock en viklig uppgifl när del gäller förmedling av kunskaper och erfarenheler på olika områden för hälsoupplysning.

En annan viktig uppgift för socialstyrelsen är ått initiera insatser för särskilda målgrupper. Styrelsen har under flera år arbetat med insalser lill invandrare. Arbetet härmed bör fortsätta. Jag finner det särskilt angeläget att fortsatta ansträngningar görs för all nå de grupper som löper den största risken att drabbas av ohälsa och lidig död. Erfarenhetsmässigl är det dessutom just dessa grupper som är svårast att nå i hälsoupplysningsarbetet. Detta ställer särskilda krav på metodutveckling och prakliska utvecklings­insatser.

Med anledning av det utredningsmaterial som överlämnats av cancerkom­mitlén och HS 90 om våra levnadsvanors stora betydelse för hälsan har jag bedöml det angelägel att socialstyrelsen får ökade resurser för hälsoupplys­ning. Enligt regeringens förslag i budgetpropositionen för budgetår 1984/85 (prop. 1984/85:100) får socialstyrelsen därför en uppräkning av anslaget med 1 milj. kr. Vidare kommer en viss ökning atl ske av bidragel fill olika organisalioner för hälsoupplysning.

Jag kommer i det följande, under det särskilda avsnitt som behandlar tobaksbruket, att föreslå att informationsinsatserna på detta område intensifieras. I del föregående har jag också framhållit viklen av information om kostens betydelse för hälsan.

Prop.  1984/85:181

57

I propositionen (1984/85:48) om familjeplanering och aborlvård, som nyligen har behandlals av riksdagen, framhåller jag bl.a. vikten av en fortsatt satsning på upplysning om födelsekontroll, sexualitet och samlevnad för all ytterligare minska antalel aborter.

Del är väsentligt att landstingens arbete med hälsoupplysning sker i nära samarbete med berörda organ inom kommuner, myndigheler och organisa­tioner. Jag vill i del sammanhanget, liksom cancerkommittén, peka på atl regionala onkologiska centra mot bakgrund av sitt ansvar för regionala cancerregister m,m. har en viktig roll i hälsoupplysningen kring förebyggan­de åtgärder mot cancersjukdomar.

Det år på landslingen del ankommer all föra hälsoupplysningen ut på fältet genom hälso- och sjukvårdspersonal i olika funktioner. Det är nalurligl all hälsoupplysning och annan individinriktad förebyggande vård i försia hand är en uppgifl för primärvården. Primärvårdens hälso- och sjukvårdspersonal möter en stor del av befolkningen och når människor i många olika livssituationer. Hälsoupplysning bör dock i ökad utsträckning integreras även i det löpande hälso- och sjukvårdsarbetet på låns- och regionsjukvårds­nivå.

Etl säll att sprida hälsoupplysning är all personalen inom primärvärden liksom förelagshälsovården medverkar i ulbildningen i skolor, bildningsför­bund m.m. Hälsoupplysning kan också spridas genom utställningar, broschy­rer och massmedia. Det är enligt min mening viktigt att se hälsoupplysningen som en del av ett folkbildningsarbete som syftar lill atl fördjupa befolkning­ens kunskaper om hälsorisker och bredda intresset för hälsofrämjande verksamhet. Det är därför av avgörande betydelse atl arbelel med hälsoupplysningen bedrivs i samarbeie med folkrörelser och organisationer, l.ex. idrottsrörelsen.

Härigenom ökar förutsättningarna för en mera nyanserad debatt och opinionsbildning i hälsopolitiska frågor, som kan bli en viklig motvikt till den ur etl hälsopolitiskt perspekliv ofla ofullsländiga och förenklade människo­syn som präglar vissa delar av l.ex. den kommersiella reklamen och massmediautbudel vars genomslagskraft är stor hos bl.a. barn och ungdo­mar.

Det är därför viktigt atl garantera tillräcklig kapacitet för utbildning av personer med särskilt ansvar för ulveckling och samordning av hälsoupplys­ningsarbelet. Den ulbildning i hälsoupplysningens meloder som bedrivs vid Nordiska hälsovärdshögskolan utgör en viklig resurs i detta sammanhang.

3.8 Åtgärder mot tobaksbruket

3.8.1 Allmänna ulgångspunkler

Tobaksbrukels negaliva effekler på hälsan har ingående beskrivils av cancerkommittén och tidigare av tobakskommiilén i belänkandel (SOU

Prop.  1984/85:181

58

1981:18) Minskal lobaksbruk samt i HS 90-rapporten (SOU 1981:1) Hälso­risker.

Av uppgifter i betänkandena framgår att rökare har en större mottaglighet än icke-rökare för många sjukdomar och atl de har en förhöjd sjukfrånvaro frän arbetet. Pålaglig är också den ökade dödlighet i olika sjukdomar som karaktäriserar rökare. Den högre dödligheten bland rökare gäller framför alll tre sjukdomsgrupper, nämligen hjärt- och kärlsjukdomar, cancer och lungskador (bronkit, emfysem).

Anlalel dödsfall i Sverige där rökning är en slarkt bidragande orsak har beräknats lill mellan 7 000-13 000 per år. Minsl hälften är hjärtinfarkter. Cancerkommillén konstaterar att tobaksrökning är den största säkerställda, enskilda orsaken till cancer i värt land. Kommillén uppskattar att vart 6:e cancerfall eller ca 5 500 fall har tobaksrökning som orsak, delvis i samspel med andra faklorer.

Luftföroreningar från cigarettrökning har även visals ge negativa hälso­effekter. Undersökningar har visat alt barn lill rökande föräldrar oftare än andra drabbas av infektionssjukdomar i luftvägarna. Cancerkommittén har också bedöml atl passiv rökning innebär en viss cancerrisk. Den individuella risken varierar och torde enligt kommittén vara låg, men det kan inte uteslutas att den i exlrema fall är påtaglig i lokaler där mänga personer röker under lång tid.

Andelen vuxna som röker dagligen är ca 30 procenl. Under de senaste 15 åren har en påtaglig förändring skett i rökvanemönstrel, där männens konsumtion genomsnittligt sjunkit och kvinnornas stigit. 1 fråga om männen är rökningen mer utbredd bland de äldre medan del bland kvinnorna framför allt är de yngre som röker. Om rökvanorna inle ändras kan man därför vänta sig etl växande antal fall av rökningsbetingade sjukdomar och ökad dödlighet bland kvinnor när dessa når åldrar där tobaksskadorna vanligen visar sig. Viktigt är härvid atl komma ihåg atl risken för t.ex. lungcancer sjunker väsentligt redan inom nägra fä år om man slutar röka.

Cancerkommittén konstaterar att även användning av snus och tuggtobak medför en viss cancerrisk. Storleken härav kan inte närmare uppskattas. För den cancerform, som i första hand förknippats med dessa varor -munhålecancer - rör del sig dock endasl om nägra fä fall per år.

Tidigare ålgärder

Världshälsoorganisationen (WHO) har under senare år vid fiera tillfällen rekommenderat sina medlemsländer alt ta inilialiv i syfte atl bekämpa tobaksrökningen. I den av WHO år 1975 publicerade expertrapporten Smoking and ils Effects on Health har rekommendalionerna vidareutveck­lats och konkretiserats. WHO har fastslagit alt ingen annan enskild förebyggande åtgärd kan bidra mera till ökad hälsa än förhindrande av tobaksrökning.

Prop. 1984/85:181

59

En rad ålgärder för att begränsa tobakens skadeverkningar har successivt genomförts i värt land under den senasle tioårsperioden. Ett flerlal av de åtgärder WHO rekommenderat i nämnda rapport har genomförls.

År 1973 överlämnade socialstyrelsen till regeringen den s.k. lobaksutred-ningen som utarbetats av en av styrelsen särskilt tillkallad expertgrupp. En omedelbar följd av tobaksutredningens förslag blev alt kraftigl ökade resurser ställdes til! förfogande för socialstyrelsen och Nationalföreningen för upplysning om tobakens skadeverkningar (NTS) saml föreningen Vi som inle röker (Visir) frän anslagel Hälsoupplysning.

Den 1 juli 1977 infördes en särskild lag om varningstext och innehållsde­klaration på lobaksvaror. Marknadsföringen av lobaksvaror begränsades genom en särskild lagstiftning som trädde i krafl den 1 juli 1979.

År 1977 tillsatte regeringen en parlamentarisk kommitté - tobakskommii­lén - som fick i uppdrag all uiarbeta etl program för all nedbringa lobakskonsumtionen och molverka dess skadeverkningar. Tobakskommii­lén överlämnade våren 1981 sitl slutbetänkande (SOU 1981:18) Minskat lobaksbruk. Dessförinnan hade eU särskilt delbetänkande (DsS 1978:7) benämnt Rökfria miljöer överlämnals.

Efter remissbehandling av lobakskommitténs förslag beslöt regeringen att uppdra ål socialstyrelsen och arbelarskyddsstyrelsen att utfärda rekommen­dationer för alt begränsa tobaksrökningen i lokaler av gemensamhetskarak­tär. Särskilda medel ställdes också till socialstyrelsens förfogande för information om rökfria miljöer.

Regeringen beslöt vidare alt uppdra ål socialstyrelsen att verka för att frågor som rör tobakens skadeverkningar ägnas ökad uppmärksamhet i utbildningen av läkare och annan vårdpersonal.

Allmänna råd frän arbetarskyddsslyrelsen och socialstyrelsen om begräns­ning av tobaksrökning i lokaler av gemensamhetskaraktär utfärdades i april 1983 (AFS 1983:10). Råden omfattar arbetslokaler och personalrum samt offentliga lokaler och andra utrymmen dit allmänhelen har fillträde. De allmänna råden har som mål att ingen mol sin vilja skall behöva utsättas för obehag eller hälsorisker på grund av tobaksrökning i gemensamhetslokaler där både rökare och icke-rökare har rält eller skyldighet att vistas. Råden vill främja ett synsätt där en rökfri miljö belraklas som det normala. Utgångspunkten är att en rökares önskan atl röka bör vika för andras önskemål om rökfri miljö.

Förslag om forlsalta åtgärder

Socialstyrelsen och NTS har i skilda skrivelser uppmärksammat regeringen på behovet av ytterligare åtgärder för att begränsa tobakens skadeverkning­ar.

Socialstyrelsen framhåller bl.a. följande. Genom hälso- och sjukvårdsla­gen åläggs landsfingen etl ansvar för hälsoupplysning om bl.a. rökning. Inom

Prop.  1984/85:181

60

primärvården och företagshälsovården efterfrågas rökavvänjningshjälp i alll slörre utsträckning. Om arbetet för minskad rökning skall kunna ha fortsatt framgång behövs härulöver samhällsåtgärder som har ett tydligt lobakspo-liliskt syfte.

Motioner om ålgärder mot lobaksbruket har ocksä behandlats av riksdagen vid flera tillfällen. Riksdagen har därvid bl.a. uttalat atl regeringen bör följa upp de åtgärder som hittills har vidtagits för all få underlag för en fortsatt systematisk satsning mol tobakskonsumiionen.

Cancerkommillén konstaterar all flera ulredningar under senare år redan har utpekat tobaksrökningens hälsorisker men atl de åtgärder som därefter vidlagits varit otillräckliga. Fortsalla kraftfulla anslrängningar måste därför göras med inriktning på att tobakskonsumiionen drasiiski begränsas. Detta är enligt kommillén inle bara en resursfråga ulan del behövs någol av ell uppvaknande hos oss alla - vare sig vi själva röker eller ej. Det behövs en genomgripande aiiitydförändring till rökningen som samhällsproblem. En intensifierad hälsoupplysning och andra åtgärder, som kan slimulera och hjälpa människor till all sluta röka, är enligt cancerkommittén den bästa vägen för att åstadkomma etl minskat tobaksbruk.

Effekler av vidlagna åtgärder

En nedgång i den lobaksrelaterade sjukligheien och dödligheten är den effekt som yttersl eftersträvas. Möjlighelerna alt bedöma hälsoeffekter avseende l.ex. cancer försväras av den långa latenstiden för uppkomst av cancersjukdomar. Under de allra senaste åren synes dock den minskade rökningen bland männen ha gell resultat i form av en minskad förekomst av lungcancer.

Den allmänna rökvaneutvecklingen torde endast undanlagsvis kunna relateras lill specifika åtgärder mol lobaksbruket. Det finns emellerlid myckel som tyder på atl rökvanorna i en befolkning verkligen är påverkbara. Under slutet av 1970-lalet och början av 1980-talel noterades en nedgång i rökvanorna bland skolbarn. Under senare hälften av 1970-lalet intensifie­rades informationen om tobakens skadeverkningar i skolorna. Del var också vid denna tidpunkt som stiftelsen En rökfri generation inledde silt kampanjarbete i skolorna. Andelen rökare i grundskolan är dock fortfarande oroväckande hög.

Trots vissa positiva förändringar i rökvanorna är nästan en tredjedel av den vuxna befolkningen dagligrökare. Rökvanemönstrel har dock förändrats så att männens konsumtion genomsnittligt sjunkit och kvinnornas sligil. Bland yngre kvinnor röker ungefär dubbelt så många som bland yngre män. De senare har dock påtagligt ökal sin konsumtion av snus.

Olikheterna i rökvanor mellan olika samhällsskikt har förändrals från 1960-talet. Rökvanorna vad gäller cigaretter har avtagit bland högutbildade, såväl män  som  kvinnor,  men förändrals i mindre  ulslräckning bland

Prop.  1984/85:181

61

lägutbildade, särskilt kvinnor. En allmän attitydförändring under senare är till rökningen har hafl lill följd alt såväl rökare som icke-rökare i slor utsträckning verkar föredra rökfria miljöer då del gäller gemensamhetslo­kaler, transportmedel m,m,

Enkäiundersökniiig

Med syfte atl utröna de hittillsvarande effekterna av de allmänna råden om rökfria miljöer tillställde socialstyrelsen och arbetarskyddsstyrelsen samlliga slalliga myndigheter pä cenlral och regional nivå en enkät under höslen 1984.

Enkäten skickades ut till drygt 2 300 arbetsplatser. Ca 70 procent av dessa har besvarat enkäten. Av resultaten framgår atl ca 90 procent av arbetsplatserna hade införl eller höll på (6 procent) all införa någon form av rökbegränsning.

Sammanfattningsvis visar enkäten att rökfria sammanträden tycks vara en regel pä slalliga arbelsplalser. Vanligl är också att man begränsat rökningen yllerligare t.ex. i lunchrum eller andra pausuirymmen. Del är däremol mindre vanligl med rökfria loalellutrymmen, entréer och korridorer. Socialstyrelsen bedömer att var femte arbetsplats följer rådens målsättning fullt ut.

Hur utvecklingen har varit på andra arbetsplatser, särskilt de privata, är ovisst. Socialstyrelsen bedömer dock au trenden kan vara densamma, även om nian troligen inle har kommit lika långt i arbelel. De offenlliga arbetsplatserna omfattar ofta lokaler dil allmänheten kan eller måste ha tillträde. Det är ofta i sådana lokaler man börjat arbetet med att sanera rökningen.

Drygt 90 000 exemplar av de allmanna råden har sålts och distribuerats ul till enskilda arbetsplatser. Enligt arbetarskyddsstyrelsen är efterfrågan den näst Slörsla hillills vad gäller deras kungörelser.

Pågående verksamheter

Hälso- och sjukvården har en strategisk betydelse för all förändra attityderna till rökning. Metoder behöver dock ulvecklas för atl integrera tobaksupplysningen i del dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet. Etl omfattan­de arbete med att göra hälso- och sjukvårdsmiljön rökfri pågår ute i landet. Flera undersökningar bland vårdpersonalen har emellertid visal atl många fortfarande är tveksamma lill alt bedriva tobaksupplysning bland patienter­na. Grund- och vidareulbildningen saml fortbildningen spelar sannolikl en avgörande roll nar det gäller möjligheten alt förändra denna inslällning.

Regeringens behandling av lobakskommilléns betankande ledde bl.a. lill alt socialstyrelsen fick i uppdrag att verka för atl frågor som rör tobakens skadeverkningar ägnas ökad uppmärksamhel i utbildningen av läkare och

Prop.  1984/85:181

62

annan vårdpersonal.

Med syfte alt utveckla meloder för att integrera lobaksupplysning i del dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet och i den löpande grund- och introduk­tionsutbildningen liksom i den ulbildning som förekommer inom l.ex. ell sjukvårdsdistrikt genomförde socialstyrelsen under åren 1980-1983 en försöksverksamhel i Trelleborg. Försöksverksamhelen har lell till all många landsting därefter startat egna liknande verksamheter och att ett utvecklings­arbele nu pågår inom hälso- och sjukvården för all förbällra patientinfor­mationen om rökningens skadeverkningar.

För all stimulera lill all hälsofostran och tobaksfrågan behandlas i lärarnas grundutbildning och forlbildning har styrelsen tillsammans med skolöversty­relsen genomfört konferenser inom de olika högskoleregionerna.

Styrelsen har också i samråd med skolöverstyrelsen. Svenska kommun­förbundel och Landstingsförbundet vidlagil vissa informationsåtgärder inom grund-, fort- och vidareutbildningarna av hälso- och sjukvårdspersonal.

På uppdrag av regeringen har socialstyrelsen vidare utarbetat en plan för beleendevetenskaplig forskning om lobaksbruk. Planen har utarbetats i samråd med berörda forskningsorgan och innehåller förslag till olika forskningsuppgifter.

Med delta har jag avslutat min redogörelse för vilka allmänna ulgångs­punkler som enligt min mening bör gälla för en bedömning av behovet av fortsaita åtgärder mot lobaksbrukel. I del följande avser jag all närmare behandla frågor om

-informationsinsatser för alt hindra rökdebul, -beskattningen av lobaksvaror,

-

marknadsföringen av tobaksvaror och

-

uppföljningsålgärder,

3.8.2 Informalionsinsalser för all hindra rökdebul

Min bedömning: En intensifierad informationsverksamhet om tobakens skadeverkningar bör genomföras. Huvudsyftet med verksamhelen bör vara all hindra rökdebul hos barn och ungdom. Arbetet bör bedrivas i nära samverkan med berörda myndigheler och organisalioner.

Cancerkommitténs förslag: Överensslämmer i slora delar med min bedöm­ning.

Remissinstanserna: Av de remissinstanser som särskilt yttrai sig härom tillstyrker skolöverstyrelsen förslaget. Åven statskontoret uttrycker en posiiiv inslällning och tror atl mer kan vinnas genom kraffiga insalser som syfiar till att hindra rökdebut hos barn och ungdom. Socialstyrelsen förutsätter atl informalionsverksamhelen lillförs särskilda resurser. NTS och

Prop. 1984/85:181

63

Visir avslyrker cancerkommilléns förslag och föreslår alt ökade medel ställs till de befinlliga organisationernas förfogande för att i samråd uiarbeta förslag till konkreta åtgärder atl via skolorna förhindra rökdebut. Riksföre­ningen mot cancer är positiv till förslagel om en inlensifierad informalion lill skolungdomar och vill gärna medverka lill all föreningens informationsverk­samhet koordineras med en mer allmänl inriktad hälsoupplysning i samarbeie med landslingen och socialstyrelsen.

Skälen för min bedömning: En viklig åtgärd för att den totala rökningen i elt långt tidsperspektiv skall gå ned är att minska antalel rökdebuier. En sådan åtgärdsstrategi ligger också väl i linje med de rekommendationer om åtgärder för all minska rökningen som WHO fastställt i rapporten Smoking and ils Effects on Health.

Vissa åtgärder i denna riktning har redan vidtagits bl.a. för all förstärka skolans möjligheter att inom s.k. hälsofostran verka mot lobaksbruket. Tillfälliga insatser eller mera kontinuerliga verksamheler inriklade på de unga har genomförts eller pågår på olika håll. Stiftelsen En rökfri generation, som började sin verksamhet år 1978, kan nämnas i della sammanhang. Stiftelsen bedrev under de försia åren av sin verksamhel med hjälp av bl.a. visst statligt stöd en intensiv kampanj i skolorna. Ungefär vid samma lidpunkl inlräffade en markant nedgång i ungdomarnas rökvanor.

En informationsverksamhet med del syfte som jag nu avser atl initiera bör kompletlera - inte ersätta - andra pågående eller planerade långsikliga ålgärder mol lobaksbruket. Verksamheten bör slödja och kompleltera lokala aktiviteter och iniiiativ. Dess huvudsakliga syfte blir att söka hindra rökdebul hos barn och ungdom. Några skarpa gränser bör emellerlid inte föreligga mellan åtgärder som främsl syfiar till all förhindra rökdebul hos barn och ungdom och ålgärder inriktade mol vuxnas tobaksbruk. De vuxnas rökvanor påverkar i hög grad barnens rökvanor och möjligheter lill en rökfri miljö. Mer eller mindre integrerade informalionsakliviieier kan därför erfordras. Del kan t.ex. prövas alt inom ramen för verksamheten lägga in en uppföljning av insatserna för rökfria miljöer. Den som är rökare och inle kan eller själv vill sluta röka kan i alla fall försöka skapa en rökfri miljö för barn och ungdom i hemmel, pä arbetsplatsen och i föreningslivet.

Formerna för denna informationsverksamhet bör övervägas närmare. Möjlighelerna lill ulvärdering av de beslulade åtgärderna kommer därvid bl.a. atl noggrant prövas. Verksamheten bör bedrivas i nära samverkan med berörda myndigheter och organisalioner.

3.8.3 Beskallningen av lobaksvaror

Min bedömning: Beskattningen bör användas i konsumtionsbegränsande syfte i enlighel med vad som redan gäller för alkoholvaror. Prisel på lobaksvaror bör i vart fall följa den allmänna prisutvecklingen.

Prop.  1984/85:181

64

Cancerkommitténs förslag: Överensstämmer med min bedömning.

Remissinstanserna: Flertalel remissinstanser som särskilt yttrat sig i denna fråga tillstyrker cancerkommilléns förslag. Nägra remissinslanser. bl.a. statskontoret, finner det tveksamt om prissällningen har sä slor betydelse när det gäller alt dämpa tobakskonsumtionen. Svenska Tobaks AB avstyrker förslaget. Socialstyrelsen föreslår atl en omedelbar höjning av tobaksskatten sker så all priset på lobaksvaror under är 1985 anpassas lill 1970 års relativa prisnivå.

Skälen för min bedömning: Ett genomförande av förslaget innebår alt ytterligare ett steg las från svensk sida för alt genomföra det äigärdsprogram WHO rekommenderat sina medlemsländer i syfte atl begränsa tobakens skadeverkningar.

Vid en jämförelse med vad som gäller i fråga om beskattning och prissättning på alkoholdrycker kan konslateras atl i propositionen (1976/ 77:108) om alkoholpolitiska åtgärder har fastslagits atl beskattningen av alkoholdrycker bör användas som ell instrument i konsumtionsbegränsande syfte. Prisel pä alkoholdrycker anpassas forllöpande till den allmänna prisutvecklingen. Med hänsyn till de skadliga effekler som lobaksbruket konstaterats ge upphov till är det, enligt min mening, angeläget atl även i fråga om tobaksvaror se beskattningen som elt instrument för atl nedbringa tobakskonsumtionen. Priset på tobaksvaror bör i vart fall följa den allmänna prisutvecklingen.

Prisel pä tobaksvaror, särskilt cigaretter, har under 1970-talel inte ulvecklals i samma takt som priserna på andra konsumtionsvaror. Fr.o.m. år 1980 ändrades dock delta förhållande och prisutvecklingen på ell cigarett-paket har därefter t.o.m. varil någol snabbare ån den allmänna prisutveck­lingen.

Tobakskommittén konstaterade all brytpunkten i den svenska rökvaneut­vecklingen åren 1969-1970 mol ett minskal antal rökare inföll under en period då prisel på cigaretter var reellt högre än under de senasle 25 åren i övrigl. Någon säker slutsats av della kan man dock inle dra eftersom rökvanorna påverkas av många faktorer bl.a. ökad hälsoupplysning.

Etl genomförande av socialstyrelsens förslag skulle innebära en prishöj­ning med mellan 2-3 kr. för etl paket cigaretter. Det kan nämnas all en jämförelse med de nordiska länderna visar atl cigaretlpriset ligger betydligt lägre i Sverige.

Jag inslämmer i den bedömning som cancerkommillén gjort och som innebär all prisutvecklingen på tobaksvaror fortsättningsvis i vart fall inle understiger den allmänna prisutvecklingen. Jag är inte nu beredd att föreslå alt socialslyrelsens förslag genomförs. Samråd har skell med chefen för finansdepartemenlel.

Prop. 1984/85:181

65

3.8.4 Marknadsföringen av lobaksvaror

Annonsering och annan reklam för alkoholdrycker och tobaksvaror regleras genom lagen (1978:763) med vissa bestämmelser om marknadsfö­ring av alkoholdrycker och lagen (1978:764) med vissa bestämmelser om marknadsföring av tobaksvaror. De båda lagarna, som irädde i kraft den 1 juli 1979, har som grundregel atl särskild måttfullhet skall iakttas vid marknadsföringen. Reklamåtgärder och andra marknadsföringsåtgärder får inle vara påträngande eller uppsökande och får inte uppmana till bruk av varorna. Tidningsannonsering för spritdrycker är förbjuden, medan den är tillålen för tobaksvaror. I tidningsannonserna för tobaksvaror skall dock varningstext och innehällsdeklaration återges.

Flera länder, bl.a. Finland, Norge och Island har som ell led i arbelet mot lobaksbrukel infört bestämmelser som innebär förbud mot lobaksannonse­ring. Del kan även nämnas all WHO:s expertkommitté i lobaksfrågor är 1978 ulfärdade en officiell rekommendation om "elt lolalt förbud mot alla former av tobaksreklam".

Frågan om marknadsföringsreglerna bör skärpas så att direkt förbud mol annonsering för tobaksvaror införs har prövats av riksdagen vid ett flertal tillfällen, senast våren 1984. Näringsutskottet uttalade 1983 i sitt belänkande (NU 1982/83:23) bl.a. atl det får ankomma på berörda myndigheter atl följa hur marknadsföringen av tobaksvaror ulvecklas och, om de så finner erforderligl, ta initativ till ytterligare åtgärder från statens sida.

Socialstyrelsen har i en skrivelse lill regeringen i januari 1984 efler samråd med föreirädare för elt antal berörda myndigheter och organisationer, bl.a. konsumentverket, hemställt atl förbud införs mot tobaksannonsering. Styrelsen anser all omfallningen och utformningen av tobaksreklamen är sådan att en skärpning av lagstifiningen på området är nödvändig. Socialstyrelsen uppger att varje år används ca 30 milj kr. på reklam och andra säljfrämjande insalser för lobaksvaror.

1978 års lagstiftning har enligt socialstyrelsen inte inneburit någon egenllig förbäliring av konsumentombudsmannens möjligheter att ingripa mot lobaksreklamen. Den främsta effekten är all varningstexter och innehälls­deklaration har blivit obligatoriska i annonserna. Men det kommersiella budskapet, färg-, bild- och texturval i annonserna har lagen inte haft något inflytande på, anför socialstyrelsen.

Efler samråd med chefen för finansdepartementet vill jag framhålla följande.

Till grund för den av riksdagen år 1978 anlagna lagen med vissa

bestämmelser om marknadsföring av tobaksvaror ligger två huvudprinciper.

Den ena är atl de stora grupper av befolkningen som använder tobak måste i

ändamålsenliga former fä lillgång till relevant produktinformation. Den

andra är att man med hänsyn till hälsoriskerna bör kräva slark begränsning

och slark återhållsamhet. Ställningstagandet innebar all reklam måste i viss

omfattning få förekomma på förpackningar saml i butiksmiljö och i

5 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181- 

Prop.  1984/85:181

66

annonser. Därvid skall de kommersiella budskapen begränsas till relevanta fakta rörande varan och dess egenskaper, presenterade i så saklig form som möjligt och ulan ovidkommande inslag. Bildmässigt skall reklamen inskrän­kas till alt visa själva varan och vad som på elt naturligt sätt kan hänga samman med denna. Också frågor som rör budskapens utförlighet, färg, typografi, lay-out o.d. saml storlek får prövas mot bakgrund av den regel om särskild måttfullhet vid marknadsföringen som lagsliftningen innehåller.

Mot denna bakgrund har konsumentverket år 1979 utfärdat riktlinjer med närmare krav i fråga om marknadsföringen av lobaksvaror. Riktlinjerna ersalte en tidigare överenskommelse mellan konsumentombudsmannen och branschen samt innebar en viss skärpning i konkreta avseenden, bl.a. rörande annonsformalen. Fyra ärenden enligt den nya lagen har prövats av marknadsdomstolen (MD 1980:4 och 23, 1983:9 och 1984:23). Två av dessa har gällt annonsulformning. Ännu ell ärende om annonsering väntar nu på domstolens bedömning.

1 förarbetena lill den lagstiftning som riksdagen beslöt år 1978 anförs atl dåvarande branschöverenskommelse drivil utvecklingen etl gott sleg framåi i riklning mot en sädan stark återhållsamhet som den då akluella. Regeln om särskild måttfullhet fick, uttalade föredraganden, redan från början en rätt hög grad av konkretion genom att den kunde grundas på dåvarande branschavlal som ett slags minimistandard. Föredraganden fann del emel­lertid uppenbarl alt man också kunde gå längre i begränsningshänseende. Della gällde, sades del, såväl den tillåtna reklamens spridningsområde som reklamens innehåll, volym och frekvens.

Jag vill vidare framhålla atl regeln om särskild måttfullhet inte fält sitt innehåll statiskt låst. Tvärtom uttalades år 1978 i förarbelena att vid bedömningen av vad som är särskilt måttfullt nya kunskaper om hälsorisker och ändrade värderingar i samhällel alltid kan beaktas. Detta gäller även beträffande kunskaper om marknadsföringens verkningar.

Av det anförda framgår att lagens möjligheter alls inte kan anses uttömda. Tvärlom är den uppbyggd för all inom sina yttersta ramar medge en sakligt grundad restriktivare inslällning. Den är alltså anpassbar lill utvecklingen. Detla bekräftas av alt konsumentverket under hand upplyst au verket, i överläggningar med berörda intressenter, kommer all arbela för skärpta rikllinjer. Jag anser detta vara ett angelägel iniiiativ som bör kunna leda till att annonseringen får ändrad karaktär. Jag vill också erinra om all del är pålagliga problem förenade med elt annonsförbud beträffande en vara som produceras och distribueras fritt. Eflersom man alltså bör kunna nå längre med 1978 års lag och dä konsumentverket nu tar upp arbele med en skärpning av riktlinjerna, finner jag inte anledning atl i detta läge gä in närmare på frågan om förbud mol lobaksannonser.

Jag förordar alltså att tobaksreklamen så långt som möjligt begränsas med stöd av nuvarande lagstiftning. Jag erinrar om att denna, av hänsyn till hälsoriskerna, ställer krav på stark begränsning och slark återhållsamhet vid marknadsföringen.

Prop. 1984/85:181

67

3.8.5 Uppföljningsåigårder

Min bedömning: Det får anses åvila socialstyrelsen atl kontinuerligt följa förändringar i rökvanor samt till dessa relaterade eventuelll registrerbara hälsoeffekter. Detta är ett naturligt led i den forllöpande epidemiologiska bevakning av olika riskfaktorers effekler på befolkningens hälsa som socialstyrelsen har etl övergripande ansvar för. Arbetet bör bedrivas i samarbete med bl.a. slatens miljömedicinska laboralorium.

Cancerkomitténs förslag: Överensstämmer med min bedömning.

Remissinstanserna: De remissinslanser som yttrat sig i denna fråga lillslyrker kommitténs förslag. Socialstyrelsen framhåller slarkl behovet av kontinuer­liga studier av rökvanor och attityder till lobaksbruket. Situationen kännetecknas nu av provisorier och brist på samordning. Skolöverstyrelsen påpekar alt de s.k. ANT-undersökningarna som genomförs av SÖ bör ses som en viktig resurs i det fortsatta uppföljningsarbetet.

Skälen för min bedömning: Möjligheterna att bedöma säväl hälsoeffekter som andra resultat av vidtagna åtgärder är, som jag tidigare framhållit, ännu sä länge relativt begränsade. Den allmänna rökvaneuivecklingen lorde endast undantagsvis kunna relateras lill specifika, lidigare insatta åtgärder mot tobaksbruket. Allmänna trender som framkommer för rökvanor och hälsoeffekter bör dock utgöra viss vägledning för ulformning av olika samhällsåtgärder.

För atl få elt underlag för en fortsall systematisk satsning mol lobakskon­sumtionen erfordras särskilda uppföljningsåtgärder inriktade på all bedöma effeklen på rökvanor, attityder m.m. av hela eller delar av etl åtgärdspro­gram. Olika socio-ekonomiska grupper och speciella riskgrupper bör därvid bl.a. följas.

Jag anser det naturligt att en uppföljning av rökvanorna och därlill relaterade hälsorisker sker inom ramen för en löpande epidemiologisk bevakning med dokumenlalion och analys av dala som bedöms vara av intresse vad gäller olika hälsorisker relaterade lill lobaksbruk. Det övergri­pande ansvarel för bevakningen av olika riskfaktorers, bl.a. tobaksbrukels, effekler på befolkningens hälsa åvilar socialstyrelsen.

Statens miljömedicinska laboratorium år en viklig resurs för socialstyrel­sen och styrelsens möjligheter att genomföra den föreslagna uppföljningen. Laboratoriet har på uppdrag av HS 90 redovisat ell förslag lill riktlinjer för en successiv utveckling av epidemiologiska bevakningssyslem i Sverige.

De rökvaneundersökningar som sedan år 1976 genomförs av NTS bör ingå som en betydelsefull del i en löpande dokumentation av rökvanor och hälsoeffekter. Socialstyrelsen bör i samråd med NTS och statens miljömedi­cinska laboratorium undersöka möjlighelerna att anpassa dessa rökvaneun-

Prop. 1984/85:181

68

dersökningar lill ett epidemiologiskt bevakningssystem. Åven skolöversty­relsens ANT-undersökningar bör ses som en viktig resurs i del fortsatta uppföljningsarbetet.

3.9 Alkohol- och narkotikafrågor m.m.

3.9.1 Alkolhol- och narkotikamissbruk

Bruk och missbruk av alkohol och andra droger medför mycket slora hälsorisker. Alkoholproblemet utgör, som redovisas i HS 90-rapporten (SOU 1981:1) Hälsorisker samt i HS 90-skriften Alkohol och ohälsa, ett av värt lands största medicinska och sociala problem. Missbruket av narkolika, som lill sin omfallning är betydligt mindre än alkoholmissbruket, för också med sig slora problem såväl för samhällel som för missbrukarna själva och deras anhöriga. Narkotikamissbrukels omfattning och hälsomässiga effekler redovisas i HS 90-rapporlen Narkolika och ohälsa. Här kan också nämnas sniffningsproblem.

För alt begränsa alkoholens skadeverkningar har riksdagen genom 1977 års alkoholpolitiska beslut lagt fast grunderna för den svenska alkoholpoli­tiken. Målel är att minska den totala alkoholkonsumtionen och därigenom minimera alkoholens skadliga verkningar. Förulom allmänl förebyggande ålgärder beslår samhällets insatser för atl åstadkomma detla av en akliv prispolitik, etl omfattande opinionsbildande arbete och av en rad bestäm­melser som reglerar alkoholkonsumtionen. Omfatlande vård- och behand­lingsinsatser hör också till de åtgärder som behövs för all bl.a. minimera skadeverkningarna.

Målet för narkotikapoliliken är ett narkolikafritl sam.hälle. All icke­medicinsk användning av narkotika betraktas som missbruk. Samhällets insatser mol narkotikamissbruket spänner över många verksamhetsområden och riktar sig mot alla nivåer av den illegala narkotikahanteringen. Genom riksdagens beslut med anledning av propositionen (prop. 1984/85:19, SoU 8, rskr 104) om en samordnad och intensifierad narkotikapolitik kommer insatserna mot narkotikan ytterligare att förstärkas.

3.9.2 Hälsorisker vid bruk och missbruk av droger

Alkoholens skadeverkningar på olika organ i människokroppen är väl dokumenterade. Ju oftare man dricker och ju högre alkoholintaget är desto större blir riskerna för skador på lever, bukspottkörtel, mag-tarmkanal osv. Cancerkommittén har bl.a. pekal på ökade risker för vissa cancerformer i samband med alkoholkonsumtion. Vid sidan härav finns en uppenbart ökad risk för skador som uppstår indirekl lill följd av alkoholkonsumtion, t.ex. olyckor samt infektioner och sjukdomar som mera är resultatet av ett levnadssätt än alkoholen i sig.

Narkotikabrukets medicinska och sociala skadeverkningar är lill sin

Prop. 1984/85:181

69

karakiär väl kända. Däremol är kunskaperna om omfattningen av dessa skador mycket ofullsländiga.

De hälsorisker som uppstår av akuta effekler av narkolika är relaterade till medel, dos, förväntningar och den miljö i vilken missbruket sker. Vid upprepad tillförsel under en längre period ökar riskerna såväl för organska­dor som för försämrade psykiska funktioner och psykiska sjukdomar.

Risken för uppkomst av olika kroppsliga skador hänger framför allt samman med intagningssättet. Infektioner, ibland av allvarlig art, förekom­mer hos majoriteten av de intravenösa missbrukarna. Vidare förekommer bl.a. muskelskador och skador på nervsystemet. Vid cannabismissbruk har framför allt risken för lungskador framhållits. Cannabisrökning leder sannolikt också till en ökad risk för lungcancer.

De narkotiska medlen har alla del gemensaml all de påverkar del cenirala nervsystemet och därigenom människans psyke. Del är härigenom de av missbrukaren eftersträvade effekterna uppkommer. Det är ocksä härigenom som olika psykiska komplikationer uppkommer. När del gäller risken för sådana komplikationer spelar emellertid individens egenskaper, kunskapen om medlet, förväntningarna och den miljö i vilken medlet tas en slor roll.

De psykiska komplikationer som kan uppkomma innefattar bl.a. olika slag av psykoser, ångestreaktioner och personlighetsförändringar. Vid kroniskt cannabismissbruk förekommer enligt kliniska erfarenheter symtom som karaktäriseras av bl.a. sänkt ambitionsnivå, likgiltighet och koncentrations­svårigheter.

Även missbruk av sömnmedel och lugnande medel kan innebära betydande hälsorisker. Höga doser ger påtagliga förgiftningssymiom, som kan vara livshotande. Överdosering under en längre tid leder till ett beroende som karaktäriseras av symtom som liknar men som ofta är mer intensiva än de som förekommer vid akut alkoholpåverkan. Beroendet utmärks av ell slarkl behov av atl fortsätta att inta medlet och ett tillstånd som innebär svåra abstinenssymtom om tillförseln avbryis, med kramper, förvirring och hög feber.

3.9.3 Åtgärder mol missbruk

Alkoholskadorna är ett stort hälsoproblem i många länder. WHO har i sin Europastrategi, som jag allmänt har berört i det föregående, angett att konsumtionen av bl.a. alkohol bör reduceras med minst 25 procent fram till är 2000. För vårt vidkommande skulle det innebära en sänkning från nuvarande genomsnittliga ca 6 liter ren alkohol per invånare över 15 år lill ca 4 liter. Jag anser att detta är en angelägen målsättning. Om vi lyckas sänka alkoholkonsumtionen till denna nivå skulle det innebära stora välfärds- och hälsomässiga vinster samfidigt som hälso- och sjukvården kunde minska de vårdinsatser man nu mäste göra för dem som drabbas av alkoholrelaterade sjukdomar.

Prop. 1984/85:181

70

Efter andra världskriget har det sketl en belydande ökning i alkoholkon­sumtionen. Denna trend bröts omkring år 1976 och under del senasle decenniet har alkoholkonsumtionen minskat. Åven en nedgång i alkohol­skadorna har noterats. Detla lyder, enligt min mening, på atl den alkoholpolitik som förls under senare år har varit riktig. Målsätiningen skall vara all även fortsättningsvis minska den lolala alkoholkonsumtionen och alkoholskadorna. Åven i fortsältningen bör prispolitiken och de regler som finns för att begränsa tillgängligheten lill alkoholdrycker användas som akliva instrument i en restriktiv alkoholpolitik. Försl om det visar sig atl dessa instrument inle räcker för att uppfylla målsättningen bör mera ingripande åtgärder övervägas.

Riksdagen har vid etl flerlal tillfällen uttalat all de restriktioner som finns på alkoholområdei måsle begränsas till sådana som allmänhelen uppfallar som meningsfulla. Från fiera häll barman påpekat all del finns behov av vissa förenklingar i regelsystemet. I syfte atl åsladkomma vissa sådana förenk­lingar har jag efter regeringens bemyndigande tillkallat en särskild utredare. I direktiven (Dir 1984:30) för del översynsarbete som skall genomföras har jag betonat alt grunderna för alkoholpolitiken måsle ligga fast enligt 1977 års beslut.

Inom narkotikaområdet har en lång rad åtgärder vidtagits under budgel­året 1983/84 och hittills under innevarande budgetår efler förslag från narkotikakommissionen och en särskild arbetsgrupp inom socialdeparte­mentet. På förslag av regeringen har riksdagen anvisat sammanlagl 30 milj. kr. för att under dessa båda budgelår möjliggöra en inlensifierad kamp mot narkotikamissbruket. Genom riksdagens beslut med anledning av den tidigare nämnda narkolikapropositionen kommer insaiserna alt förstär­kas ytterligare fr.o.m. budgetåret 1985/86.

Förstärkningarna i kampen mol narkotikamissbruket har skell bl.a. inom polisen, kriminalvården, åklagarväsendet, skolan, försvaret och narkoman­vården. Vidare kommer Sveriges insatser i det internationella arbetet mot narkotikan att intensifieras. För alt förbättra samordningen av narkotikabe­kämpningen har regeringen inrättat etl nytt samordningsorgan inom regeringskansliet.

I sammanhanget bör också nämnas problem vid konsumtion av sömn- och rogivande läkemedel. En alltför okritisk inställning lill sådana preparat kan innebära att kampen mot det illegala drogmissbruket försvåras. Det är därför av stor vikl att komma till rätta med överkonsumtion och missbruk av psykofarmaka. I försia hand bör en närmare karlläggning göras av omfaltningen av problemen i detla avseende. Jag förutsätter att läkemedels­kommittén (Dir 1983:59) kommer atl ta upp dessa frågeställningar.

Opinionsbildningen mol alla former av droganvändning är givetvis av stor betydelse för atl komma till rätta med alkohol- och narkotikaproblemen. Inle minst har informationen om drogernas hälsorisker en central plals i detla sammanhang. Dessa frågor har ingående behandlals i narkotikapropositio-

Prop.  1984/85:181

71

nen. Fr.o.m. nästa budgelår kommer vissa förändringar alt genomföras beträffande den slatliga droginformalionen, vilket bl.a. medför att statens insatser kan effektiviseras.

Folkrörelsernas och organisationslivets engagemang i drogfrågorna är enligt min mening en förutsäuning för all del skall bh möjligl aU komma lill rätta med drogproblemen. Såväl i del opinionsbildande arbelel och genom andra insalser av förebyggande karaktär som i fråga om stödjande insalser i samband med rehabilitering av missbrukare och i det direkla behandlings­arbetet spelar olika föreningar en ovärderlig roll. Organisaiionslivei behöver ett slarkt stöd från samhällets sida för att kunna bedriva sin verksamhet. Det slatliga stödet har stor betydelse i detta avseende.

För alt skapa ett nära samarbete mellan regeringen och organisationslivet kommer ett alkohol- och narkoiikapolitiskt råd alt inrällas. I rådel skall ingå representanter för folkrörelser och organisationer som i sin verksamhet arbeiar med drogfrägor. Rådet skall vara elt forum för ömsesidig informa­tion om pågående och planerad verksamhel saml för diskussion om behovel av åtgärder.

Ansvaret för vården av alkohol- och narkotikamissbrukare åvilar lands­tingen och kommunerna. Fr.o.m. år 1983 har dessa också övertagit ansvarel för de f.d. nykterhetsvårdsanstalterna. Särskilda statsbidrag ulgår för institutionsvården. Statsbidrag utgår vidare för familjevård och öppen vård av missbrukare samt till vissa organisationer för stöd och hjälp åt missbrukare. Regeringen har nyligen förelagt riksdagen ett förslag (prop. (1984/85:151) om nytt statsbidragssystem till missbrukarvården m.m.

Rehabiliterande åtgärder för att missbrukarna skall kunna få den utbildning, arbelsiräning m.m. som krävs är av stor betydelse. Frågor rörande samverkan mellan missbrukarvården och bl.a. arbetsförmedlingen har behandlats i prop. 1984/85:19 om en samordnad och intensifierad narkotikapolitik. Vidare har riksdagen beslutat (prop. 1984/85:45, AU 7, rskr 100) om statsbidrag till offenlligl skyddat arbete i syfte all rehabilitera och bereda varaktigt arbele åt arbelslösa med socialmedicinskt handi­kapp.

Stöd till försöksverksamhet och metodutveckling är av central betydelse för missbrukarvården. Under innevarande budgetår utgår bidrag lill utvecklingsinsalser inom området socialt behandlingsarbete med tonvikt på missbrukarvården. Stöd har bl.a. lämnals för att utveckla vården av kvinnliga missbrukare. En särskild arbeisgrupp inom socialdepartementet har vidare initierat och genomfört elt tiotal försöksprojekt med samverkan inom missbrukarvården. För all fördjupa de fackliga organisaiionernas medver­kan i s.k. utslussningsarbete vid vårdinstitutioner har regeringen beviljat medel för ett flerårigt försöksprojekt. I anslutning till de intensifierade insatserna på narkoiikaområdel har statliga bidrag utgått lill en lång rad projekt i flera kommuner för att utveckla narkomanvården.

Alkohol- och narkotikaforskningen spänner över mänga olika forsknings-

Prop. 1984/85:181

72

områden. Det är enligt min mening angeläget att drogforskningen även i fortsättningen kan bedrivas med bredd och och mångsidighet. Jag vill särskilt peka på några områden som inför kommande beslut om drogpolitiken kommer atl ha särskilt slor betydelse.

Del finns ell behov av forskning om sambanden mellan alkoholpoliliska åtgärder och effekterna pä konsumtionen och om andra samband, t,ex. hur löne- och prisutvecklingen påverkar alkoholkonsumtionen. På liknande säll behöver forskningen utvecklas om narkolikakontrollens olika effekler.

En viktig aspekt av effektforskningen gäller givetvis olika skadeverkningar till följd av alkoholkonsumtionen och drogmissbruket. På initiativ av Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning pågår etl samnordiskt projekt med syfte alt studera sambandel mellan totalkonsumiionen av alkohol och olika skador.

Ett annal angelägel forskningsområde omfattar orsakerna lill missbruk. Ökade kunskaper om vägarna in i missbruket utgör etl viktigt underlag för beslut om ålgärder i riskgrupper och riskmiljöer. Samtidigt kan resultat av sådan forskning leda fram till ökade kunskaper om behovet av rehabilite­ringsinsatser.

Forskning om behandlingens effekter är också av central betydelse. Denna forskning har under senare år kunnat fördjupas inom narkomanvårdsområ­del genom medel från delegationen för social forskning till ett omfattande projekt om behandlingen vid behandlingshemmen. Det är enligt min mening angeläget att behandlingsforskningen kan fortsätta med den bredd som den nu har fått.

Forskningsinsatser krävs vidare för atl följa alkoholkonsumtionens och drogmissbrukets förändringar. Genom riksdagens beslut med anledning av den tidigare nämnda narkotikapropositionen kommer sådana insatser alt kunna samordnas genom Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupp­lysning (CAN). Studier av drogmissbrukets förändringar måste av flera skäl omfatta hela drogområdel, dvs. alkohol, narkolika, sniffningspreparat och sömn- och rogivande läkemedel. Det är angeläget att CAN, som nu har det centrala ansvaret atl följa utvecklingen, och andra myndigheler kan verka för att våra kunskaper om drogproblemens förändringar kan fördjupas.

4 Vårdens tillgänglighet och kvalitet 4.1 Inledning

Gmndläggande krav på en god hälso- och sjukvård är - enligt HSL - bl.a. att den skall vara lätt tillgänglig och av god kvalitet, såväl när det gäller det mänskliga och psykologiska omhändertagandet som i materielll och tekniskt hänseende.

Jag har i avsnittet 2 ulvecklat min gmndsyn på vårdens tillgänglighet och kvalitet. Vården måste ges på så lika villkor som möjligt. Geografiska,

Prop.  1984/85:181

73

demografiska, sociala, språkliga, religiösa, ekonomiska, etniska och kultu­rella förhållanden får inle onödigtvis inverka på den enskildes möjligheter alt erhålla vård. Avgifterna för vården tär inte sattas sä all de hindrar den enskilde alt erhålla behövlig värd. För att successivi förverkliga dessa mål år det nödvändigt alt alla med ansvar för hälso- och sjukvårdens utveckling fortsätter arbetet alt utjämna villkoren så atl alla kan få del av vården på lika villkor.

Jag lar i del följande upp elt antal frågor om vårdens tillgänglighet och kvaliiei för några befolkningsgrupper som år särskilt beroende av insalser från hälso- och sjukvården. Del gäller äldre och särskili deras slällning i långtidssjukvården. Det gäller vidare handikappade och de psykiskl sjuka och deras särskilda behov i vården. Jag tar också upp invandrarnas och barnens situation och behov i vårdsammanhang. Vidare berör jag samver­kansfrågorna i vården. En god samverkan kring patientvården är av slörsla betydelse för vårdens kvalitet och tillgänglighet.

4.2 De äldre inom hälso- och sjukvården uch vissa frågor om patientens ställning i långtidssjukvården

Den övervägande delen av alla sjukdomar inträffar bland de äldre. Del gäller l.ex. cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, sjukdomar i rörelseorganen, nedsättning av syn och hörsel saml s.k. demenstillstånd med starkt försämrat minne och tendens lill förvirring. Del gäller även olycksfallsskador. Åldern är också den faktor som är starkast relaterad till eflerfrågan och utnyttjande av sjukvård. År 1980 föll ca 70 procenl av vårddagarna inom den slulna vården på den åldersgrupp som fylll 65 år. Särskilt inom långtidssjukvården är åldern avgörande för vårdutnylljandel. Ungefär 60 procent av vårddagar­na inom långtidssjukvärden gäller personer som fylll 80 år och en tredjedel personer som fylll 85 är. Åven i den öppna vården är del de äldre som svarar för en myckel slor del av besöken vid vårdcentraler m.m.

Samlidigt kan konstateras atl många äldre idag bibehåller en god hälsa långt upp i åldrarna. De mer omfattande vårdbehoven uppslår vanligen försl efter 75-årsåldern. Karakteristiskt är även att variationerna i hälsotillstånd och funktionsförmåga blir slörre ju högre upp i åldrarna man kommer.

Förändringar i anlalet äldre i befolkningen har således en avgörande inverkan på behovel av hälso- och sjukvårdsservice. Fram till år 2000 beräknas antalet personer som är 80 år och däröver öka med närmare 30 procent eller med ca 85 000 personer. Vi har alltså att se fram emot en fortsatt ökning av behovet av sjukvårdsservice för äldre under de närmaste decennierna.

Utöver en medicinskt inriktad behandling och rehabilitering har de äldre inom vården även behov av allmänna sociala insatser. Ett omfattande utvecklingsarbete inom detla område pågår i många landsting. Hemsjukvård och dagvård byggs ut. Samverkan med den primärkommunala äldreomsor-

Prop.  1984/85:181

74

gen förbättras och vidare sker en förnyelse och förbättringar av boendemil­jöer i första hand vid de lokala sjukhemmen. Spri bedriver ocksä etl omfattande utvecklingsarbete bl.a. i Sundsvall, Vetlanda och Olofström inom detta område.

Jag vill mot denna bakgrund kortfattat något redovisa det arbete som bedrivs i regeringskansliel inom detta område.

Inom äldreberedningen (S 1981:01) pågår f.n. arbetet med etl idéprogram om livet som äldre. Utifrån socialljänslens allmänna mål och delmålen för äldreomsorgen kommer där all behandlas frågor om priorilering och samordning av samhällets insatser för de äldre. Utöver den offenlliga omsorgen kommer ocksä den informella omsorgen eller "vardagsomsorgen" alt belysas. 1 idéprogrammel har hillills utgivits rapporterna Vi vet själva bäsl (Ds C 1983:3) (i samarbete med demokraliberedningen) och (SOU 1985:3) Leva som äldre. Avsiklen med dessa rapporter är alt slimulera och vitalisera en allsidig diskussion kring äldre människors situalion saml att fäsla uppmärksamheten på atl de - när de blir i behov av service och vård -forlfarande skall tillerkännas rätten lill integritet och självbestämmande. Senare under våren 1985 avser beredningen alt publicera ell omfatlande faktamaterial om äldres villkor i samhället samt ett huvudbetänkande i vilkel kommer att visas på framlida utvecklingsvägar för äldreomsorgen.

Äldres och handikappades behov av god vård och omsorg har vidare

uppmärksammats i ett ulredningsarbele som bedrivits gemensamt mellan

bl.a. bostadsdepartementet och socialdepartementet. I belänkandet (SOU

1984:78) Bo på egna villkor redovisas dels vissa gemensamma målsättningar

för social- och bostadspolitiken vad avser äldres, handikappades och

långvarigt sjukas krav på en god boendemiljö, dels lämnas förslag till olika

bostadspolitiska ålgärder för alt förbättra boendemiljön och serviceutbudet

för dessa grupper. Betänkandet har remissbehandlals. Regeringens förslag

har redovisats i propositionen (1984/85:142) om förbättrade boendeförhål­

landen för gamla, handikappade och långvarigt sjuka.

Som övergripande mål för utvidgade bostadspolitiska insatser gentemot äldre och handikappade slås i propositionen fast alt alla människor har rält till en boslad där friheten och integriteten är skyddad. Den s.k. bostadsför­sörjningslagen (1947:523) kompletteras med en bestämmelse som slär fasl kommunernas ansvar för alt alla i kommunen får en egen boslad av god kvalitet.

Jag vill här avisera atl det tvärdeparlementala arbele som legat till grund för belänkandet Bo på egna villkor kommer all fortsätta. Utredningsarbetet skall bedrivas under ledning av en tvärdepartemental arbetsgrupp och syftar till atl förbättra möjligheterna för äldre och handikappade atl vid behov få en god vård och omsorg ulan onödiga inskränkningar av den enskildes möjligheter att bo och leva pä egna villkor. Särskilt skall uppmärksammas boendeförhållanden och livsvillkor för dem som under en längre tid vislas inom den slulna långtidssjukvården samt möjligheter och begränsningar vad

Prop.  1984/85:181

75

avser utbyggnad av hemsjukvård och samverkan mellan landsting och primärkommuner.

I sammanhanget vill jag vidare nämna att Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundel beslutat om etl gemensamt samarbelsprojekt för all siudera konsekvenserna av strukturförändringen mol etl minskal instilulionsboende vad gäller äldre långtidssjuka, missbrukare, psykiskl sjuka och psykiskl utvecklingsstörda. Förbunden skall bl.a. siudera den fakiiska resursulvecklingen och dess konsekvenser för olika intressenter. Med utgångspunkt från detla skall alternativa utvecklingslinjer analyseras och de ekonomiska konsekvenserna för huvudmännen belysas.

De äldre och handikappades behov kommer alt få ell slort utrymme i kommunförbundens arbele. Liksom varit fallel i del hittillsvarande utred­ningsarbetet förutsätter jag all också det fortsatta tvärdeparlementala arbetet med dessa frågor kommer att bedrivas i nära samarbete med bl.a. Svenska kommunförbundel och Landsfingsförbundel.

Vård och slöd i öppna och lokala vårdformer

Utvecklingen går således mot alt en alll större del av vården skall förmedlas i patienlens egel hem, i olika former av slödbosläder eller vid lokala sjukhem. En vård med denna inrikining som beaktar patienlens egna behov och önskemål ger förutsättningar för avsevärt förbättrade livsvillkor för stora grupper av långiidssjuka.

Jag vill emellerlid peka pä all del i vissa fall kan finnas risker för alt patienten kan komma alt uppleva en social isolering vid sjukvård i hemmet. Hemvårdspersonal kan knappasl lillgodose hemmavårdade patienters sam­lade behov av social och kulturell stimulans. Har patienterna inte daglig koniakt med anhöriga, vänner eller andra är det därför nödvändigl all särskilda insatser vidtas för all garantera all de får en tillfredsställande siluation också i dessa avseenden.

Till slor del kommer hemsjukvårdens palienter atl vårdas med stöd av anhöriga. Delta kan från flera synpunkter upplevas positivt av både den sjuke och de anhöriga. Samtidigt måste dock uppmärksammas alt anhöriga har behov av regelbunden avlastning. Della sker genom all hemtjänsten komplellerar den anhöriges insalser eller genom att patienten temporärt las in pä institution, exempelvis sjukhem. För hemsjukvården har också dagsjukvården en viklig funktion som en avlastning och framför allt för rehabilitering och behandling av hemmavårdade patienter. Likaså får anhöriga slöd i olika former, t.ex. genom utbildning och genom atl få lillgång lill sjukvårdsmateriel som underlättar den dagliga vården.

Vad gäller planeringen av hemsjukvärden och den instilutionsbundna långtidssjukvården vill jag vidare betona vikten av alt valfrihet mellan olika former av service och värd garanleras för den enskilde. Härvid ser jag del som mycket angeläget att de äldre själva ges en framträdande roll i del

Prop. 1984/85:181

76

pågående uivecklingsarbeiel. Samverkan med folkrörelser, pensionärsorga-nisationer och andra föreningar i planeringen är ocksä en viklig utgångspunkt för detla arbete.

En förutsättning för valfrihet torde vara en långt gående lokal samplaner­ing av resurserna för äldreomsorg. En sådan utveckling har inletts, där lokala sjukhem och hemsjukvård tillsammans med servicehus, ålderdomshem etc. ses som en samlad resurs för äldreomsorgen.

Ell problem som bör uppmärksammas i detla sammanhang är all åldreoinsorgens olika boendeformer vanligen utformats för atl svara för ett relativt avgränsat behov av service eller värd. 1 samband med atl behovet av medicinsk vård ökar respeklive minskar ivingas patienterna ofta flytta. För äldre och långtidssjuka kan byle av visielsemiljö vara mycket påfrestande. Jag vill därför framhålla all etl mål för samplaneringen mellan huvudmännen måsle vara alt flyttningar av dessa orsaker minimeras.

Med ökade och samordnade sociala och medicinska insatser kan ell kvarboende i den egna bosladen bli en realilel för allt fler långiidssjuka. Den grundläggande förutsättningen för detta är all väl utbyggda alternativ finns lillgängliga vid den enskildes ställningstagande samt alt hans önskemål och åsikter respekteras. Utan sådana alternativ stannar de långtidssjukas valfrihet vid en formell och inte reell möjlighet.

Alternativen måsle anpassas till den enskildes önskemål och kan omfalla olika kombinalioner av bostadsanpassning, hemsjukvård, hemtjänst, färd­tjänst, handikapphjälpmedel, serviceboende etc. Risken är annars slor atl kraven ökar och alternativen krymper.

Del är viktigt atl alternativen formas tillsammans med patienten och dennes anhöriga. Självklarl skall också anhörigas vilja atl ställa upp och hjälpa till respekteras och tas lill vara. Däremol strider det mot grundläg­gande solidaritets- och kvalitetskrav alt i någon form påtvinga anhöriga betungande vårdinsatser.

I takt med att en mer differentierad vård av långiidssjuka växer fram får också den medicinska rehabiliteringen en alll viktigare funktion. Under senare år har visats alt en aktiv och engagerad rehabililering baserad pä etl nytänkande där bäde patientens och samhällets resurser utnyttjas flexibelt kan ge drastiskt minskade omvårdnadsbehov.

Anläggs ell statiskt matematiskt synsätt på vården av äldre och långtids­sjuka skulle befolkningsförändringarna mot ett ökat antal äldre innebära ett behov av 1 000-1 500 tillkommande vårdplatser per år under åren 1982-1992. Med en ökad satsning på rehabililering, hemsjukvård och socialhemljänst boren sådan utveckling kunna undvikas. Platsantalel kan i slället successivi minska. Motivet för en sådan utveckling är humanitärt och inle ekonomiskl. En successivt förbättrad hälsa bland de äldre, bättre boendeförhållanden och en stärkt ekonomi utgör förutsällningar för en sådan ulveckling.

Prop.  1984/85:181

77

Patientens livsmiljö inom långlidssjukvårdens institutioner

Parallellt med satsningar på hemsjukvård år det angeläget med en utveckling även av vårdinnehåll och livsmiljö för långtidssjuka vid institutio­ner.

Mol denna bakgrund skall jag i det följande beröra vissa frågor om patientens ställning i den slutna långtidssjukvården.

Långtidssjukvården har en prägel av "lågstaiusområde"" inom hälso- och sjukvården. Detta har i sin tur påverkal värderingarna av de insatser som görs i vården liksom de kunskapsmässiga krav som reses i utbildning och forskning. Patienter med svåra och sammansatta sjukdomar släller många gånger myckel slora krav på personalen. Långtidssjukvården förutsäller en välutbildad och engagerad personal som kan arbeta samman i värdlag med mindre patientgrupper.

När patienter vislas längre perioder inom långtidssjukvården förändras gamla invanda vardagsrutiner för den sjuke. Av tradition har vi också byggt upp långtidssjukvården med akutsjukhusen som förebild. Den mänskliga omsorgen har inle givits tillräcklig uppmärksamhel. För den som skall vistas många år i en sjukhusmiljö kan förändringen bli ell problem av betydligt slörre dimension än en ren omställningsfråga. Människor som vislas långa tider i en sjukhusmiljö präglas av den. Saknaden efler små enkla ling. som i åratal varil självklarheter, blir stor och hemkänslan vill inle infinna sig i ruliner som är främmande för de flesla av oss.

Under senare år har del här problemet uppmärksammats på flera håll i landet och vi är på våg in i en förnyelse når del gäller värd av och omsorg om långvarigt sjuka. Förutom den högl kvalificerade medicinska vården las numera betydligt slörre hänsyn lill patienternas personliga integritet och önskemål. Eflersom vi är inne i etl brytningsskede har olika landsling kommit olika långt i sina strävanden atl ge en mer individuell omsorg och vård, men många förändringar som redan genomförts visar att det är möjligl att bryla sjukhusrutiner, öka flexibiliteten, göra sjukhusmiljön mera hemlik och uppfylla många av patienternas önskemål.

Långvarig vistelse på elt sjukhem eller en långiidsvårdsklinik är en form av boende. Det är en faklor som måsle vägas in i planeringen av vården av gamla, långtidssjuka och handikappade.

Utifrån de erfarenheler - och problem - som finns inom dagens långtidssjukvård vill jag särskilt lyfta fram följande aspekter på detla förnyelsearbete.

Stimulerande miljö

Bakgrunden till kravel på utveckling av omvårdnaden år ökad medveten­het om att en trivsam och stimulerande vårdmiljö ofla är lika viktig för patienlens välbefinnande som medicinska insatser. Sjukvården har i hög grad

Prop.  1984/85:181

78

varit inriktad enbart mol del sjuka hos patienterna. I de hårt inrutade sjukhusrutinerna har det funniis alltför lilen plals för upplevelser och fantasi liksom för gemenskap och meningsfull aktivitet.

Betonandet av omvårdnaden innebär atl man nu ocksä försöker hitta säll att arbeta där man ser lill alla behov och lill del friska hos patienten. Långvårdspatienlen har ofta resurser kvar och kan få livsinnehåll och nya livsmönster trots svår sjukdom. Arbetet utgär alllsä från alt utveckla de resurser som finns hos patienterna. Omvårdnadsarbetel ska också inriklas på att stimulera patienlens egen initiativförmåga och hans vilja all klara sig själv. Patientens medverkan i vården uppmuntras.

Kravet på en god miljö gäller också för personalens arbetsmiljö. En viss målkonflikt mellan patienternas krav och arbetsmiljökraven kan uppkomma inte minsl inom långtidssjukvården där t.ex. lunga lyft är nödvändiga. Jag vill här erinra om all arbetarskyddsslyrelsen nyligen gett ul allmänna råd (ASF 1984:11) om arbetsmiljökraven i hemsjukvården och den sociala hemtjän­sten.

Gruppvård

Den delvis nya synen på vården av långtidssjuka har letl till krav på förändring av vårdarbetets organisation. Vårdpersonalens arbetsuppgifter omfördelas mot mer lagarbete. Vårdlag och gruppvård håller på all införas i långtidssjukvården.

Gruppvård är elt sätt att organisera vårdarbetet där en mindre personal­grupp- ell vårdlag- lar hand om och ansvarar för etl mindre antal patienter. Idén är alt del skall vara färre vårdande kring patienten och all patienten skall kunna ingå som en aktiv del i gruppen. Inom ramen för den gruppinriktade organisationen eftersträvas även atl värdpersonalen skall vidga sina arbetsuppgifter, bl.a. till ökad medverkan i rehabilitering och aktivering av patienterna.

Ett led i utvecklingen är också alt elt ökat planeringsansvar för vården läggs på grupperna i direkt samverkan med patienterna.

IndividueU vårdplanering

En form av planering som ulvecklals i anslulning till vårdlagsorganisalio-nen är s.k. individuell vårdplanering. Denna innebär alt mäl formuleras för vården av varje enskild patient.

I den vårdplan som upprällas för patienten anges inrikining och mål för vården. Vårdplanen bygger på ankomstsamtal, eventuellt redovisade i s.k. idenlitelsjournaler. Slor vikt läggs vid patientens önskemål utifrån sociala, kullurella och psykiska behov, vilkel förutsätter kunskaper om patientens bakgrundsförhållanden och situation i stort. 1 anslutning till vårdplaneringen hålls regelbundna värdkonferenser för diskussion och samordning av vårdens

Prop.  1984/85:181

79

inriktning. Konferenserna kan vara gemensamma för samtliga personalgrup­per som kommer i kontakt med patienten.

Synen på vården av de långtidssjuka ulvecklas således på många håll i landet. Betonandet av omvårdnad, gruppvård och individuell vårdplanering markerar sleg i en utveckling som jag finner utomordentligt posiiiv. Samlidigt måste jag dock konslalera all de som vårdas vid institutioner i dag till stora delar saknar möjlighet att påverka sådant som annars är elt självklart ansvarsområde för den enskilde.

Ökat palienlinflylande

I enlighel med att vistelse inom långtidssjukvården skall ses som elt boende, vilket i så liten utsträckning som möjligt bör avvika från vad som kan karakteriseras som ett normalt boende, bör patienternas medverkan och inflyiande inom institutionerna ökas ytterligare. Della bör kunna komma lill stånd inom ramen för den nämnda vårdplaneringen, där bl.a. frågor om det dagliga livet inom vårdinstitutionerna behandlas så som exempelvis allmänna aktiviteter, besökstider och miljöutformning.

Ett vidgat medinflytande innebär vidare atl organisalion och rutiner inom de enskilda vårdinstitutionerna i ökad omfattning anpassas lill krav och önskemål som framförs av de boende. Utvecklingen går således mot atl många av besluten om värdens inrikining fattas lokalt inom kliniker, sjukhem eller avdelningar.

En långtidssjukvård där patientens ställning stärks medför således att också vårdpersonalen får vidgade möjligheter atl påverka del egna arbetets inriktning. Härigenom skapas förutsättningar för atl personalen ulnytljar sin kreativitet och ökar sitl engagemang i arbelet med patienterna. Jag vill härvid särskilt peka på att vårdpersonalens kompetens ökal genom den reformerade vårdutbildningen och att personalen därför idag bör ha goda förutsättningar atl på ett annat sätt än tidigare la ett vidgat ansvar.

Koniakt med anhöriga och folkrörelser, kullurliv m.m.

De kanske viktigaste kontakterna för patienterna år med de anhöriga. Trots detta är del ofta svårt för anhöriga att länkas in i vården. Elt led i att öppna vårdinstitutionerna är därför atl stimulera anhöriga och vänner till den långtidssjuke atl aktivt delta i de dagliga verksamheierna inom institutio­nerna. Detta bör kunna bidra inle enbart till patienlens välbefinnande utan även till den anhöriges.

Andra vilka ocksä bör kunna ha en viklig roll i alt öka kontakterna mellan institutioner och samhälle är folkrörelser, lokalt föreningsliv, kulturinstit­utioner, ideella organisalioner m.fl. Många av dessa bedriver redan verksamhet riktad mot institutioner och genom en breddning av dessa bör långtidsvårdade kunna garanteras en mer normaliserad situation, där de kan

Prop.  1984/85:181

80

bibehålla sina intressen och sin personliga livsstil.

Särskilt vill jag här peka på folkrörelsernas och folkbildningens roll. Dessa har en lång tradilion i alt arbela med eftersatta grupper och med anpassning efter deltagarnas behov och förutsällningar. Folkbildningen bygger på demokratiska arbetsformer och deltagarnas självbestämmanderätt. Vidare har folkrörelserna en bred förankring i samhället och elt lokalt kontaktnät. Folkrörelserna bör därför ha särskilt goda förutsällningar att bidra till all långtidssjukvårdens institutioner tillförs impulser från del allmänna sam­hällslivel. Utöver cirklar och andra verksamheler inom institutionerna bör man härvid ocksä kunna skapa en plattform för atl ge patienterna förulsättningar att delta i verksamheler i samhället.

I sammanhanget vill jag även framhålla den betydelse trossamfunden och sjukhuspräslerna redan i dag har för många patienter med långa sjukhusvis­telser. Förulom gudstjänster erbjuder samfunden personlig andlig vård och sjukhuspräslerna utgör cn viklig länk till samhällslivel utanför vårdinsiilutio-nerna.

En annan sektor, som i likhet med folkrörelserna och trossamfunden bör kunna ha en viklig roll i sammanhanget, är kultursektorn. Alt vara inlagen på en institution får inte betyda att man utestängs från alla möjligheter att ta del av eller della i kulturlivet. Biblioteksservice finns idag vid flertalet av långtidssjukvårdens institutioner. Även andra kulturinstitutioner såsom museer och teatrar bör ha ell ansvar all vända sig till långiidssjuka. Olika verksamheler bör därför inriklas. ulformas och genomföras så alt de ocksä kommer palienter inom vårdinstitutioner till del.

Landstingens kulturförvaltningar bedriver en s.k. kullur i vården -verksamhet som till stor del riktar sig lill långtidssjukvårdens institutioner. Kulturrådet har behandlat denna verksamhet i rapporten (1983:7) Kultur i vården. Utgångspunkter, organisation och resurser. 1 rapporten konslaleras alt de långtidssjukas kulturella och sociala behov ofta är eftersatta och därför måste ges en ökad uppmärksamhet. Kulturrådet pekar pä all kulturinsatser verksaml bör kunna bidra till förbättringar i värdmiljön. En förutsätining för en fungerande kulturverksamhet är, enligt kulturrådet, all ruliner elc, inom vårdinstitutionerna präglas av en förslåelse för patienlens behov av kulturella upplevelser. Vidare framhålls alt till kullur i vården hör både vardagliga aktiviteter som kan bedrivas av vårdpersonalen i samverkan med patienterna och mer iradilionella kulturella upplevelser förmedlade av konstnärer och andra kulturarbetare. Jag finner att de av kulturrådet redovisade synpunklerna bör kunna ulgöra ell underlag för landstingens fortsatta arbete.

Sammanfallningsvis kan jag således konslalera atl en utveckling pågår för alt ge långtidsvårdade ett ökal inflyiande över sin livssituation och boendemiljö. Ett ökat inflytande från patienternas sida är kopplat till alt värdpersonalen ges vidgade möjligheter alt inom den egna arbelsplatsen utforma organisalion, ruliner, miljö m.m. efter önskemål frän patienterna

Prop. 1984/85:181

81

och efler egna idéer. Långfidssjukvårdens institutioner öppnas vidare mot det omgivande samhället och särskilt har anhöriga, föreningsliv, folkrörelser och kulturella insiitutioneren viklig roll i delta arbete. Vidare kan framhållas att den beskrivna utvecklingen bygger på elt lokalt arbele och atl skilda modeller tillämpas pä olika plalser i landet och vid olika typer av institutioner.

Avslutningsvis vill jag framhålla att dessa förändringar syfiar till atl de långtidssjuka skall få ökal inflytande över sin livssituation och boendemiljö och öka förutsättningarna för att erhålla vardagskvaliteter som är självklara för den som är frisk. Det pågår en ulveckling som ökar patientens möjligheter att själv kunna påverka sin närmaste omgivning, atl ostört träffa anhöriga, att ringa telefonsamtal, alt välja aktiviteter och dygnsrylm etc. Det underlättar och stödjer också i hög grad respekten för den personliga integriteten.

4.3 Handikappade inom hälso- och sjukvården

Målen för hälso- och sjukvårdspolitiken omfattar hela befolkningen men får i praktisk verksamhel olika innebörd för skilda grupper i samhället.

Både i samband med utarbetandet av den nya hälso- och sjukvårdslagen och i beredningsarbetet kring HS 90-rapporten har handikappades situalion, problem och behov markerats.

Insatserna inom hälso- och sjukvård spelar en viklig roll i arbetet på alt förverkliga de handikappolitiska målen. Handikappades möjligheter alt bo i egen bostad, få eller kunna behålla ett arbele och atl delta i kultur- och nöjesliv har i många fall ell starki samband med de hälso- och sjukvårdande insaiserna. Detta gäller exempelvis blödarsjuka, diabetiker, reumatiker, hjärt-och lungsjuka, människor med cyslisk fibros och neurologisk sjukdom, stomiopererade, njursjuka, psoriatiker m.fl.

I delta sammanhang vill jag erinra om alt sjukdom och handikapp inte är samma sak. Sjukdomar drabbar alla människor och i de flesta fall botas sjukdomen. Ibland leder den dock till en skada eller bestående funktions­nedsättning. Handikapp betingas också av brister i samhällsmiljö och i verksamheler som försvårar för eller utestänger en människa med funktions­nedsättningar.

Handikappades omfattande behov av sjukvärdsservice är väl dokumenle­rat. Handikappade har täta kontakter med läkare, många sjukhusbesök och en belydande konsumlion av olika läkemedel. Dessa förhållanden har belysts i statistiska centralbyråns (SCB) Levnadsnivåundersökningar (ULF), senast i rapport nr 41 är 1984, I rapporten dokumenieras att många handikappade är starkt beroende av hälso- och sjukvårdens ijänsler.

Handikappade har således naturiigl ell högt vårdutnyttjande. Samtidigt kan emellertid konstateras alt andra inslag i handikappades hälso- och sjukvårdskonsumtion inte har samma självklara ursprung i och samband med

6 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181              

Prop. 1984/85:181

82

skador eller sjukdomar. Av SCB:s rapporl framgår exempelvis all konsum­tionen av lugnande medel och av sömnmedel är betydligt större bland handikappade än bland andra grupper av befolkningen.

Handikappades behov av sjukvård är dubbelt: dels har de samma sjukvårdsbehov som andra människor, dels har de behov av hälso- och sjukvårdens resurser lill följd av den skada eller sjukdom som orsakat deras funktionsnedsättning, 1 båda avseendena behöver handikappades situalion särskilt uppmärksammas.

Det är här synnerligen viktigt atl patienten har en akliv roll i vården och själv blir delaktig i vårdarbetet, Hälso- och sjukvårdspersonalen måsle vara lyhörd för patientens önskemål och han skall få informalion om sina rättigheter, sill sjukdomstillstånd, olika behandlingsalternativ osv. Del får inte vara den enskildes förmåga eller oförmåga all tala för sin sak som avgör om han skall bli delaktig i vårdarbetet eller ej.

Frågor om handikappades inflytande och möjligheter lill påverkan ställer ökade anspråk på personal och organisalion. Personalen inom hälso- och sjukvården behöver ökad kunskap om handikapp. Fler kunskapsmomenl om handikapp och dess konsekvenser bör föras in i olika yrkesgruppers grundutbildning. Fort- och vidareutbildning för alt öka personalens kompe­tens i handikappfrågor är också viktig.

För handikappade med långvariga sjukdomar och bestående skador är en lättillgänglig och god sjukvård avgörande för deras möjligheter all fungera i samhället. För dem är del av särskilt stor betydelse atl vid behandling eller utredning få träffa samma läkare och övrig personal i vårdlaget. Det ger patienten den känsla av säkerhel som är en förulsättning för alt han skall känna Irygghel i vården.

Den pågående utvecklingen mol all primärvården skall ulgöra basen i hälso- och sjukvården är i de flesla fall gynnsam även för handikappade. Della gäller särskilt när handikappade konsulterar sjukvården av samma skäl som folk i allmänhel, men även i många fall där handikappades sjukvårds­behov har samband med den skada eller sjukdom som orsakat funklions-nedsältningen.

Det finns goda exempel på hur l.ex. sjukvårdande behandiingsätgärder flyttals ut från sjukhus lill öppna värdformer eller till patientens hem och därmed skapat nya möjligheter för patienten till etl akiivt liv i samhällel. Som exempel kan hår nämnas psoriatikervärden och verksamhelen med hemdia­lys för njursjuka.

För många handikappade krävs emellertid en mera specialiserad vård än den som allmänläkarvården kan erbjuda. I ökad omfattning har sådan specialiserad vård under senare tid förmedlats inom primärvården genom medverkan av andra specialistläkare i form av konsuller i primärvården. En fortsatt ulveckling i denna riklning är önskvärd för all en god hälso- och sjukvård nära hemorten skall kunna erbjudas handikappade och långvarigt

Prop.  1984/85:181

83

svårt sjuka, som har ell kontinuerligt behov av en mer specialiserad vård.

Genom framstegen inom den medicinska forskningen och den lekniska utvecklingen kan många som tidigare inte överlevde svåra sjukdomstillstånd nu inte bara råddas till livet utan också erbjudas elt akiivt och innehållsrikt liv. Detta gäller l.ex. ungdomar med cystisk fibros, blödarsjuka barn och barn och ungdomar med svåra njursjukdomar. I dessa och liknande fall är del inle möjligl all i dag lillgodose högt specialiserade insalser inom primärvär­den. Del är därför vikligi all slå fast vikten av specialistinsalser gentemot handikappade inom låns- och regionvård.

De hälso- och sjukvärdspolitiska målen ställer slora krav på flexibilitet inom vårdorganisationen. Detla blir särskilt påtagligt för olika handikapp­gruppers del. Helhetssyn och samordning av insatser är vikliga utgångspunk­ter i alll arbete med människor. I synnerhet gäller della palienter som är flerhandikappade eller eljesl svårt handikappade och som är beroende av samtidiga insatser från flera håll.

Helhetssyn och samordning är i viss mening särskilt vikligt all försöka åstadkomma inom och mellan högt specialiserade verksamheter men kan många gånger ocksä vara speciellt svår att åstadkomma inom dessa. För handikappade är behoven av helhetssyn och samordning påtagliga. Skadan/ sjukdomen kan ha omfattande verkningar och medför ofta ingrepp i patientens liv utöver de rent medicinska åtgärderna, t.ex. i arbetslivet, familjelivet och hela den sociala silualionen. De berörda specialislerna har många gånger svårt att anlägga ett helhetsperspektiv på individen. För patientens del skulle insatserna många gånger bli bättre om helhetssyn och samordning vore mer utvecklade. Det är viktigt att här också poängtera nödvändigheten av samspel mellan hälso- och sjukvårdens resurser å den ena sidan och övriga slöd- och serviceinsatser å den andra. Ansvaret för atl åsladkomma helhetssyn och samordning åvilar alla berörda parter.

Rehabiliteringsinsatserna för handikappade har successivt byggts ut. I många landsting har medicinska rehabilileringskliniker inrättats. Vidare har hörsel- och syncentraler tillkommit. Habiliteringen för främst rörelsehind­rade barn- och ungdomar har successivt byggts ut. Habiiilerings- och rehabiliteringsinsatserna är vikliga - och ofta grundläggande - led i arbelel med alt skapa delaktighet och jämlikhet för handikappade. Både mänskligt och samhällsekonomiskt är del välmotiverat alt salsa på rehabilitering.

I den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården är det angelägel att handikappades egna kunskaper och erfarenheter las lill vara. Handikapprö­relsen är väl organiserad. Handikapporganisationerna kompletterar i många avseenden den kunskap sjukvårdshuvudmännen behöver för atl utveckla hälso- och sjukvärden på bästa möjliga sätt.

4.4 Vården av psykiskt sjuka

Den psykiatriska vården befinner sig i ett mycket dynamiskt utvecklings­skede. En snabb förändring pågår frän stora mentalsjukhus till mindre.

Prop.  1984/85:181

84

decentraliserade enheter och en ökad satsning pä öppna/halvöppna vårdfor­mer. Anlalet vårdplatser inom har minskal med ca 35 procenl under del senaste decenniel och platserna beräknas under ytterligare ell antal år fortsätta att minska med ca 1 000 per år. Jag ser mycket posilivi på denna utveckling. Jag vill därför beröra några viktiga förutsättningar för den fortsaita förändringsprocessen.

En genomgående strävan inom den psykiatriska vården är all verksamhe­ten skall bedrivas i så öppna och hemliknande former som möjligl. Värden skall bedrivas decentraliserat - i anslutning till patientens normala boende­miljö och så att han i så liten utsträckning som möjligt rycks loss från sin invanda miljö och silt sociala sammanhang. Helhetssynen är utgångspunkten för hur man skall betrakta individens toiala situalion och omgivning. Helhetssynen sätter in psykiatrin i etl sammanhang tillsammans med övriga samhällsinsatser som t.ex. övrig hälso- och sjukvård, socialljänsl, arbetsför­medling, försäkringskassa, skola, kyrka och föreningsliv.

Människan måste ses i sitt totala sammanhang som individ, som gruppmedlem och som samhällsmedlem. Allt fler studier visar t.ex. hur arbetslösheten påverkar vår psykiska hälsa och hur hol om arbetslöshet påverkar hela familjens psykiska välbefinnande. I såväl behandling som rehabililering måste psykiatrin utgå från människans lotala situation och i ell samspel söka påverka de faklorer i omgivningen och hos henne själv som orsakar de psykiska problemen. Psykiatrin måste därför, tillsammans med patienten, samarbeta med bl.a. familj, anhöriga, arbetskamrater. Behand­lingsformerna mäste anpassas till den enskilde patientens behov och hjälpa honom atl mobilisera de egna och omgivningens resurser.

Klienlorganisaiionerna har vikliga uppgifter i värden av psykiskl sjuka. Genom alt patienten fär koniakt med andra, som har eller har haft en liknande situation, kan den isolering och känsla av skam som kan drabba mänga psykiskt störda lindras. På samma säll kan psykiska slörningar och problem avdramatiseras om patienten och hans anhöriga träffar andra som kan berätta om hur de tagit sig ur sina problem. Mänga föreningar har lokaler, studieverksamhet och i något fall arbetskooperativ där människor som haft eller har psykiska störningar har möjlighet atl vara verksamma ulan alt drabbas av omgivningens fördomar. Ett vanligl problem för psykiskl störda människor är att deras arbelsinsalser inle efterfrågas och alt de därför både isoleras och lämnas i overksamhet.

Väl fungerande patientföreningar ulgör ell stöd till samhällets vårdverk­samhet genom att de kan erbjuda gemenskap, samhörighet, fulll självbe­stämmande och rättigheten atl ha en viktig funktion för andra medmännis­kor.

Det är viktigt atl notera atl etl öppet samhällsanknutel arbetssätt förutsäller elt klart samtycke från patienlens sida och atl alll arbete sker i nära samverkan med honom. HSL:s krav på att behandlingen skall planeras och  genomföras  tillsammans med  patienten  är särskilt  betydelsefullt i

Prop.  1984/85:181

85

psykiatrisk verksamhet.

Del finns numera en tämligen bred överensstämmelse i uppfattningen atl flertalet psykiska slörningar inle har något enkell samband med biologiska faktorer. Snarare år del sä atl del finns flera samverkande orsaker som berör såväl biologiska som psykologiska och sociala faklorer. och alt dessa i vissa situationer förstärker varandra så atl människan känner vanmakt inför sin livssituation eller förlorar förmågan all på elt realistiskt sätl orientera sig i tillvaron.

Ell grundläggande kvalitetskrav på den psykiatriska vården är alt den i så liten utsträckning som möjligt grundas på tvång ulan istället utgår från ell förtroendefullt samarbete mellan patient och vårdansvariga och arbeiar med en helhetssyn på patientens situation saml med vård i så öppna former som möjligt.

Under de närmare två decennier som den nuvarande lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall - LSPV - har tillämpats har sjukvården som helhel genomgått en omfaUande förändring. Alll större vikt läggs, som jag har beskrivit tidigare, vid förebyggande insatser, vid vårdens lättillgänglighet och vid patienlens inflytande över vården och sin egen siluation i den. Dessa strävanden har avsatt tydliga spår.

Under den senaste 4-årsperioden har antalel inneliggande patienter som vårdas med tvång minskat med hälften. Det är en snabb reducering. Orsakerna kan vara flera: antalet nyintagningar har minskat, vårdtiderna har förkorlats, regler om regelbunden omprövning av vårdbesluten har införls och - inte minst - hemsjukvård och hemtjänst har byggts ut.

Ambilionerna bakom tillkomsten av LSPV har alltså i många stycken förverkligats. Icke desto mindre är andelen psykiskt sjuka, som bereds vård Ivångsvis, forlfarande hög internationellt selt. Det är mot bakgrund av de förändringar som redan har skelt, de som pågår och de som bör komma till stånd, som behovet av en revision av LSPV fär ses.

Socialberedningen överlämnade i slutet av augusti förra året betänkandet (SOU 1984:64) Psykiatrin, ivångel och rättssäkerheten. I betänkandet har beredningen föreslagit atl LSPV ersätts av tre nya lagar, som tar sikte på olika behov: behovet av akut, kortvarig vård vid allvarliga psykiska störningar, behovel av adekvata vårdformer för psykiskt störda lagöverträ­dare och behovet av skyddsregler för vissa patienter med nedsatt mental förmåga.

Socialberedningens förslag präglas starkt av frivillighet i vårdsynen. Den frivilliga vårdens företräde, behovet av samverkan mellan psykiatrin, primärvården och socialtjänsten, korta vårdlider, vård på vanliga sjukhus samt intagningsprövning av domstol är några inslag som ges uttryck i den föreslagna lagen om tvångsvård vid akuta vårdbehov.

Uppdelningen på tre lagar motiverar beredningen med att den nuvarande lagen har fört samman grupper av människor till mentalsjukhusen, för vilka vården där inte har varit anpassad, främst då åldersdementa och psykiskt

Prop.  1984/85:181

86

störda lagöverträdare. När det gäller de psykiskt störda lagöverlrädarna bör liksom hittills, menar beredningen, de egenlliga påföljdsreglerna finnas i brottsbalken. Närmare bestämmelser om vården m.m. bör finnas i en särskild lag om rätispsykialrisk vård. Beträffande åldersdementa och vissa psykiskl ulvecklingsslörda begränsas behovet till regler som gör det tillåtet att vidla åtgärder för atl skydda dem från alt skada sig. Åven dessa regler bör ges i form av en särskild lag, menar beredningen.

Belänkandet har remissbehandlats. Mer än 100 inslanser har avgivii yttranden över förslagel. Någon samlad bedömning på grundval av remissutfallet är jag inte beredd alt göra nu. Jag har dock kunnal konstatera atl de grundtankar som bär upp beredningens förslag stöds av fiertalet remissinstanser. Ålskilliga enskildheter i förslaget har dock fått elt blandal mottagande.

Regler om frihetsinskränkningar och andra tvångsåtgärder mol enskilda personer måsle utformas med största omsorg och noggrannhel. Reglerna måste ge garanlier för att tvängsingripanden görs endast när inga andra möjligheter erbjuder sig och ge en fullt betryggande rätlssäkerhetsgaranti för den enskilde. Samtidigt får regelsystemet inte i sig motverka syflel med ett ingripande som är berättigat. Mot denna bakgrund finner jag det angeläget alt noga analysera de synpunkter som remissinslanserna har lämnal. Försl när denna analys är gjord är jag beredd atl ta slällning till den fortsatta behandlingen av beredningens förslag.

4.5 Invandrarna i hälso- och sjukvården

I HS 90:s huvudrapport anges atl invandrare - särskilt kvinnor - oftare än andra drabbas av ohälsa. Invandrare har också relativt sällan fast läkarkon­takt.

HS 90 har låtit utarbela en särskild underiagsstudie (SOU 1984:45) Invandrarna i hälso- och sjukvården. Det är i försia hand en kunskapsöver­sikt och probleminventering. I rapporten ges också vissa förslag om insalser för alt förbättra invandrarnas situalion i hälso- och sjukvärden.

HS 90 påpekar bl.a. atl av SCB:s s.k. ULF-undersökningar framgår alt långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga är betydligt vanligare bland utländska medborgare än bland svenskar. En jämförande undersökning mellan finländska invandrare och den infödda svenska befolkningen på basis av 1974 års levnadsnivåundersökning visar alt finländska invandrare har elt klart sämre hälsotillstånd än svenskar av samma kön, ålder och yrkes­grupp.

Bland invandrare som sjukhusvårdats finns en överrepresentation av diagnoser som tuberkulos, rygg-, mag- och tarmbesvär. Flykfingar har i mänga fall elt ackumulerat behov av vård.

Det har visats atl invandrarbarns hälsotillstånd ofta förbättras efter flytlningen lill Sverige, men de löper ändå större risk att ådra sig sjukdomar

Prop.  1984/85:181

87

än vad infödda svenska barn gör.

När det gäller de psykiska hälsoproblemen bland invandrare har det visats au östeuropéer, italienare och jugoslaver i förhållande till sin andel i befolkningen söker vård i betydligt större utsträckning än nordiska och västeuropeiska invandrare. Det finns också undersökningar som visat atl många latinamerikanska flyktingar har psykiska hälsoproblem. Även bland andra flyktingar förekommer sådana problem. Risken för en invandrare atl få behov av psykialrisk vård är relativt hög även i grupper som lever under socialt gynnsamma förhållanden.

I underlagssludien anges ålgärder som skulle kunna förbättra invandrar­nas situation i hälso- och sjukvården och deras hälsotillstånd. Med en utbyggd primärvård och öppen psykiatrisk vård lorde goda förutsättningar finnas alt i samverkan med kommunernas socialljänsl och invandrarbyråer samt med förskolan och skolan bedriva ett förebyggande arbele bland invandrare. Vårdcentralernas tillgänglighet för minoriteterna kan ökas genom särskilda informationsinsatser lill invandrarna om den service som finns tillgänglig. Jourtolk via telefon är värdefulll. Flerspråkig personal kan vara särskilt motiverad inom psykiatri och barnsjukvård.

Flerspråkiga vårdlag i hemsjukvården kan behövas i invandrartäta områden liksom utbildningsinsatser för personalen sä att omvårdnaden blir anpassad till patientens kulturella och etniska förutsättningar och traditio­ner. Landslingens ansvar för invandrarnas hälsofrågor i planeringen av hälso- och sjukvården betonas liksom all socialstyrelsen bör arbela med alt sprida kunskap och utveckla metoder inom della område.

Jag noterar alt statens invandrarverk vid remissbehandlingen ställt sig bakom underlagsstudiens beskrivningar och förslag i dessa hänseenden. Verket vill ge socialstyrelsen en aktiv roll när det gäller invandrarna i hälso-och sjukvården, bl.a. genom atl socialstyrelsen bör svara för generella handlingsprogram som underlag för landstingens insalser.

Allmänt gäller att i Sverige bosalta ulländska medborgare har samma rätt lill hälso- och sjukvård som svenska medborgare. Jag anser för egen del att den utveckling vad avser del förebyggande arbelet, ulbyggnaden av primärvården och utveckling av den psykiatriska vården mol öppnare former, som jag redovisat, kommer att också förbättra invandrarnas situation i hälsohänseende. Tillgång till flerspråkig och kulturkompelent personal är många gånger också en förutsättning för att invandrare med otillräckliga kunskaper i svenska skall få del av vården på samma villkor som andra. Jag anser atl de synpunkter som förts fram i HS 90-arbetet är viktiga. Jag anser också att det bör ankomma på socialstyrelsen att ha huvudansvaret för den centrala bevakningen av invandrarnas hälsofrågor och därvid bl.a. ta fram kunskapsunderlag och handlingsprogram lill vägledning för lands­lingens insatser lill invandrare. Jag vill också framhålla behovel av forskning inom detta område och den viktiga roll som både delegationen för social forskning (DSF) och delegationen för invandrarforskning (EIFO) spelat och

Prop.  1984/85:181

88

bör kunna spela för atl initiera sådan forskning. I EIFO:s forskningsprogram har hälso- och sjukvården en central plats.

I april 1983 gavs UHÅ i uppdrag från regeringen att utreda hur tillgången på tvåspråkig personal med högskoleutbildning skall kunna ökas. De ulbildningar som enligt uppdraget i första hand skulle ulredas är sådana som förbereder för yrkesverksamhet inom socialtjänsten, mödra- och barnhälso­vården, långtidssjukvården saml den psykiatriska vården. UHÄ kommer att redovisa uppdraget under året.

4.6 Barnens hälso- och sjukvård

HS 90 behandlar barnens hälsofrågor särskilt i underlagsstudien (SOU 1984:46) Primärvårdens uppgifier i det förebyggande arbelel, men också i andra rapporter frän HS 90-arbelet.

Barns fysiska hälsa har fortlöpande förbätlrals i ålskilliga hänseenden. Spädbarnsdödligheten har sedan år 1960 sjunkit från ca 17 promille till nu ca 7 promille. Behandlingsresultaten vid l.ex. vissa elakartade tumörsjukdomar har starkt förbäUrals. Dödligheten i barnolycksfall har i det närmaste halverats sedan 1950-talets början. De systematiska vaccinationsprogram­men har starkt bidragit lill att eliminera eller väsenlligt reducera flera svära infektionssjukdomars förekomst bland barn och dödligheten i infektions­sjukdomar har minskal i alla åldersgrupper. Den slutna barnsjukvården har begränsats och ersatts av insatser i öppen vård. Där sluten vård är nödvändig har den öppnais för medverkan av föräldrar och andra anhöriga.

Trots de framsteg som gjorls för atl förbättra barnens hälsoförhållanden återstår mer att göra. Etl viktigt led i detta utvecklingsarbete är atl genom en ännu mer målmedveten hälsoövervakning och ytterligare forskningsinsatser klarlägga utvecklingstendenserna vad avser ohälsans omfaUning och fördel­ning bland barn.

Ohälsan är alldeles klart ojämlikt fördelad mellan barn. I mycket stor utsträckning drabbas barn till föräldrar med låg inkomst och låg utbildning som själva har sociala eller psykiska problem. Barns hälsa är därmed i stor utsträckning en återspegling av föräldrarnas hälsa och välbefinnande och deras resurser och sociala villkor.

Jag vill Slarkl framhålla all del är genom den allmänna solidariska välfärds-och socialpolitiken samt familjepolifiken och den akfiva fördelningspolitiken som barnens livsvillkor och hälsoförhållanden långsiktigt kan utjämnas och förbättras. Insatserna måste också särskilt ta sikte pä de barn som lever med de sämsta villkoren. För dessa hälso- och vårdpolitiska riskgrupper bland barn behövs ett aktivt och uppsökande arbete från bl.a. primärvårdens sida.

Jag vill också framhålla den betydelse den förebyggande hälsovården för mödrar och barn saml skolhälsovården har för barnens hälsoutveckling. Vi måste slå vakt om dessa funkfioner och tillse alt alla får del av dess insatser

Prop. 1984/85:181

89

med uigångspunkt i den enskildes behov.

Den allt mer etablerade föräldrautbildningen är ett viktigt led i arbelel att på sikt förbättra barnens förutsättningar för en positiv ulveckling i hälsomässigl och socialt hänseende. Jag vill i della sammanhang erinra om att del i anslutning till 1979 års avtal angående sjukvårdshuvudmännens ersättningar från sjukförsäkringen förutsattes att landslingen skall svara för föräldrautbildning i anslulning lill barns födelse i enlighel med de förslag som lämnades i proposilion 1978/79:168.

Hälsoupplysningen, som jag behandlal i elt lidigare avsnitt, lar i särskilt hög grad sikle pä den unga generationen, för alt grundlägga från hälsosynpunkt goda vanor och molverka en destruktiv livsstil. Näringsriktiga och tilltalande skolmåltider är som jag tidigare betonat viktiga för alt bidra till elt bra näringstillstånd bland barn och skapa sunda kostvanor.

Som jag nämnl är olycksfallen forlfarande en viktig orsak till dödsfall, sjukvärdskontakter och beslående invaliditet bland barn. Jag vill i della sammanhang erinra om all barnmiljörådel har särskilt ansvar för barnmiljö-och barnsäkerhelsfrågor. För all samordna och sprida information om olika insatser på barnsäkerheisområdet har rådet bildal en särskild referensgrupp bestående av representanter för ett 40-lal myndigheter och organisationer saml medicinsk experlis. Referensgruppen har bl.a. behandlal frågor som gäller älgärder för all minska antalet barnolycksfall i skolor, på skolbarnens frilid och inom lantbruket saml lagil upp frågan om registrering av barnolycksfall i skolan. Barnmiljörädet har utarbetat etl särskilt informa­tionsmaterial om barnsäkerhetsfrågor. Materialet, som sprids bl.a. genom barnavårdscentralerna, har översatts till etl slort antal olika språk. Rådet arbetar även med frägor om barns situation pä sjukhus.

I sin anslagsframställning för budgetåret 1985/86 understryker rådel vikten av att en registrering av barnolycksfallen kommer till slånd och hänvisar till all del inom SCB pågår etl arbele med att undersöka hur en sådan registrering kan läggas upp. I ell tidigare avsnitt har jag redovisal att det krävs förbättrad skadestatistik för atl förslärka underiagel för alt genomföra intensifierade skadeförebyggande insatser för bl.a. barn och ungdom och för uppföljningen av effekterna av olika skadeförebyggande åtgärder. Barnmiljörådet har även arbetat aktivt för att få fram modeller för lokalt förebyggande arbele mol barnolycksfall och för en bättre barnmiljö. Jag avser vidare, som jag tidigare anmält, att föreslå regeringen att närmare låta ulreda möjligheterna att ge miljö- och hälsoskyddsnämnderna i kommuner­na vidgade uppgifter och befogenheter när det gäller att minska skaderis­kerna i miljön, t.ex. i bostädernas närmiljöer.

Erfarenheter från "skyddsronder" i kommuner visar att man genom att systematiskt spåra upp sådant som kan vara allvarliga olycksfallsrisker -oskyddade grustäkter, riskfyllda lekplatser, trafikfällor etc. - skulle kunna förhindra ålskilliga olycksfall bland barn. Praktiska erfarenheter från t.ex. Falköping pekar på minskningar av olycksfallsskadorna med uppemot en

Prop.  1984/85:181

90

tredjedel sedan elt lokalt skadeförebyggande arbele med akiivt engagemang av befolkningen påbörjais.

Jag vill också framhålla alt vi behöver bättre kunskaper, genom forskning och en lämpligl utformad hälsostatislik. om de hälsorisker barn utsätts för, de hälsoproblem som finns och hur de är fördelade. Del är viktigt alt i analysen kunna relatera hälsoproblemen också lill socioekonomiska och psykosociala förhållanden bland barn och få en bild av barns välfärdsutveckling. Dessa frågor behandlas inom ramen för del utvecklingsarbele med staiistiksyslem om barns levnadsförhållanden som pågår vid SCB med slöd av medel från delegationen för social forskning. Jag vill här ocksä erinra om det utvecklingsarbele som pågår vid skolöverstyrelsen i syfte att inom skolhäl­sovården skapa underlag för bedömning av hälsa och välbefinnande hos barn.

Jag vill slulligen erinra om all regeringen genoni den lill statsrådsbered­ningen knulna barn- och ungdomsdelegationen (Ju 1983:01). under statsmi­nisterns ordförandeskap, löpande följer bl.a. hälsofrågor för barn och ungdom och därigenom fär underlag för erforderliga inilialiv och älgär­der.

4.7 Samverkan i vården

Samverkan i vården av den enskilde patienten och i planeringen och organisaiionen av de samlade vårdinsatserna är nödvändigl ur flera aspekter. Bl.a. är ofta flera huvudmän och flera organisatoriska enheler hos samma huvudman berörda.

Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, socialstyrelsen och Spri redovisade år 1978 etl antal gemensamma skrifter med slark inriktning på samverkansfrågorna när det gäller framför alll primärvård och äldreom­sorger (Spri S43, S 100-107). I dessa behandlas primärvård - innehåll och utveckling; sjukvård i hemmet - social hemtjänst; boende, service och vård för äldre; långtidssjukvård i samverkan; omhändertagande av åldersdementa samt dagsjukvård inom primärvården. Min bedömning är atl den samver­kanssyn som dessa skrifter ger utlryck för och de praktiska lösningar som förordas bör vara vägledande också i framtiden.

Samverkan behövs i första hand inom den egna arbetsenheten mellan de olika personalgrupper som kan ingå i det vårdlag som direkt svarar för vården av den enskilde patienten. Självfallet krävs kompetens från olika områden, såsom omvårdnad, medicinsk diagnostik och behandling, rehabilitering, social och psykologisk kompelens m.m. för all tillsammantaget skapa en "hel" vård, som tillgodoser de olika behov patienten har, såväl vid vård förlagd till det egna hemmet som vid institutionsvård.

Det behövs också en smidig samverkan mellan de olika grenarna inom hälso- och sjukvården, särskilt då mellan primärvården och länssjukvården i den vårdkedja som svarar för all patienten alltid blir rält omhändertagen.

Prop.  1984/85:181

91

Genom att primärvärden, som jag förordar, har ansvarel för hemsjukvård och lokala sjukhem, torde samverkan i vården av långiidssjuka underlät­tas.

Samverkan primärvård - socialtjänst

Av central betydelse åren väl fungerande samverkan mellan primärvården och socialtjänsten inom primärkommunerna. Detta gäller framför allt inom äldreomsorgen men också beträffande yngre människor med långvariga sjukdomar och handikapp, som kräver både sjukvårdande insatser och social omsorg, 1 så gott som samtliga lån finns samverkansavtal mellan kommun/ landsling om sjukvård i hemmet/social hemtjänst. Syftet är att öka möjligheterna till sjukvård i hemmel och all förbättra samverkan mellan huvudmännen, 1 samband med ett pågående arbeie med all förnya avlalen i de län där avtal först iräffades genomförs vissa utvärderingar och uppfölj­ningar av avtalen.

Grunden för överenskommelserna mellan de bägge huvudmännen är en gemensam uttalad målsättning. Ansvarsfördelningen bygger i regel på principen all var och en tillhandahåller de resurser som ligger inom deras specifika kompetensomräde. Della innebär all primärkommunerna tillhan­dahåller socialt utbildad personal och landslingen resurser med bl.a. hälso-och sjukvärdsulbildad personal.

En sådan ansvarsfördelning lorde underlätta det dagliga arbetet för dem som har alt tillgodose den enskildes hjälpbehov, och för den enskilde minskar risken att hamna mellan två stolar. Inom de områden där man startade lidigl och med väl tilltagna resurser har man lyckats förverkliga syftet atl göra del möjligt för allt flera och sjukare palienter alt slanna kvar i eller återvända till del egna hemmel och där få den vård de behöver.

En viktig plattform för samarbetet i det dagliga arbelel är de s.k. vårdplaneringsgrupperna, där socialtjänstens och primärvårdens personal (t.ex. sjuksköterska, läkare, hemvårdsassislent) tillsammans bedömer patienternas behov och på delta sätt ulgör etl "paraplyorgan" för de gemensamma insatserna. En snabb ulveckling har ägl rum inom detla område. Höslen 1984 fanns ca 700 vårdplaneringsgrupper spridda över hela landel. Jag finner denna utveckling vara av slorl värde.

Del är nödvändigl att olika personalkategorier har insikl i varandras kompetensområden och går varandra lill mötes i vården och inte strikt avgränsar olika åtgärder frän varandra. Åtskilligt av det praktiska omvärd­nadsarbetet lorde kunna utföras med fullgott resultat såväl av personal med grundläggande hälso- och sjukvärdsutbildning som av personal med social ulbildning. Genom gymnasieskolans ulbildning har kompetensen vidgats för olika grupper inom de sociala och medicinska vårdområdena. Förutsättning­arna atl ulföra olika vårdande insalser har därigenom alltså förbättrats.

Prop. 1984/85:181

92

Samverkan primärvård - andra vårdgivare

Primärvården måste samverka med de andra vårdgivare som är verksam­ma inom det distrikt där primärvården har det lokala hälsoansvaret. Delta gäller i försia hand skolhälsovården och förelagshälsovården. När det gäller förelagshälsovården år del särskilt angeläget med en aktiv samverkan i rehabiliteringsfrågorna.

Samverkan avser till viss del samarbete kring den enskilde patienten så att denne lolalt får del av behövliga insatser, oavsett huvudmannaskapet. Samverkan gäller i hög grad också det befolknings- och samhällsorienterade hälsoarbetet.

Elt vikligt medel all stärka samverkan i vårdarbetet och i del förebyggande hälsoarbetet är gemensamma utbildningsaktiviteter. Det är angelägel atl personal från olika huvudmän och av olika kalegorier samlas lill gemensam­ma konferenser, studiedagar etc. där man söker former och praktiska lösningar för en samverkan som svarar mot patientens samlade vårdbe­hov.

Samverkan i frågor om psykiskt sjuka

Det är glädjande att kunna konstatera att samarbetet mellan landstingen och primärkommunerna när det gäller psykiskt sjukas vårdbehov har utvecklats positivt. Rapporten Psykiatri i samverkan, som gemensamt utarbelats av socialstyrelsen, Spri, Landstingsförbundet och Svenska kom­munförbundet på initiativ av socialdepartementet, är ett dokument som visar på enighet om de grundläggande principerna för en förnyelse av psykia­trin.

Ell annat viktigt dokument är den rekommendation som Landstingsför­bundet och Svenska kommunförbundet gemensamt utfärdade till landsting och kommuner i januari 1984. Rekommendationen innebär

att, i den mån det inte redan skelt, snarast påbörja etl mellan landsling och primärkommuner samordnat konkrel och ätgärdsinrikial planeringsarbete om psykiatrins utveckling i varje enskild kommun och

att de ekonomiska konsekvenserna av en ändrad uppgiftsfördelning mellan huvudmännen bör beaktas i planeringen.

Till rekommendationen är fogat etl underlag om samarbete socialljänsl -psykiatri. Rekommendationen har bl. a. sitt ursprung i den överenskommelse som träffades i mars 1983 mellan Landstingsförbundet och staten (prop. 1982/83:174, SfU 26, rskr 367) om au 200 milj.kr. - 24 kr. per invånare - för år 1984 skulle avsättas från den allmänna försäkringen för att underlätta en utveckling mot öppna vårdformer inom psykiatrin.

Under de senaste 20 åren har vårdplatserna vid mentalsjukhusen minskal med ca 14 000. Det innebär att en stor del av de tidigare långtidsvårdade har skrivits ut fill ell liv utanför sjukhusen. Denna utveckling fortsätter. Flera kan leva ute i samhällel med lämpligl stöd i boslad, dagverksamhei och fritid.

Prop.  1984/85:181

93

Uppgiften att hjälpa dessa människor med deras sociala behov när de kommer ut i samhället ligger på primärkommunerna och främsl deras socialtjänst. Erfarenheterna från 70-ialel och de utskrivningar från mental­sjukhusen, som då skedde, liksom erfarenhelerna frän andra länder visar dock att del krävs noggranna förberedelser för ett liv uianför sjukhusen. Elt nåra samarbeie mellan främsl socialtjänsten och psykiatrin är nödvändigt för atl den enskilde skall få ett meningsfullt liv uianför sjukhuset efter en långvarig sjukhusvård.

Kommunen har enligt socialtjänstlagen ansvaret för all ge dessa männis­kor den hjälp de behöver. Den har också skyldighet att samarbeta med andra organ, exempelvis primärvård och psykiatri i en uppsökande verksamhet och planering av insatser. En väl planerad utflyttning genom samverkan mellan socialtjänst och psykiatri ger möjlighet alt positivt påverka attityderna till personer med psykiska handikapp. Närstående och grannar kan lättare la sitt sociala ansvar om de känner alt de kan få stöd från de ansvariga samhällsorganen.

En grundläggande förulsättning för att människor med svåra psykiska problem skall kunna återanpassas till samhället är en förändring i attityden i befolkningen - alt acceptera människors rått att vara annorlunda och att bältre hjälpa varandra att klara de kriser och svårigheter som möter oss i det dagliga livet.

Försöksverksamhel med ökad samverkan mellan primär- och landstingskom­muner inom hälso- och sjukvården

Samarbeie mellan landstingskommunerna och kommunerna har ulveck­lats alltmer under senare år. Syftet med denna ökade samverkan är framför alll all åstadkomma bättre samhällsservice och resursutnyttjande. Samver­kan förekommer i många olika former och inom olika verksamhetsområ­den.

Del har bl.a. tagit sig uttryck i olika typer av samarbetsavial och ekonomiska överenskommelser som jag beskrivit i det föregående.

Riksdagen har beslulal om försöksverksamhet med ökad kommunal självstyrelse (prop. 1983/84:152, KU 32, rskr 368) som innebår au sådan verksamhet får genomföras i högsl nio kommuner och tre landstingskom­muner. Regeringen har utsett Haninge, Tyresö, Gnosjö, Helsingborgs, Varbergs, Ale. Örebro, Sandvikens och Bräcke kommuner saml Göteborgs och Bohus läns. Örebro läns och Jämtlands läns landstingskommuner atl delta i försöksverksamhelen. Försöket är avsett atl pägå under en fyraårsperiod. Efter ulvärdering skall del ligga lill grund för mera generella överväganden.

Lagen (1984:382) om försöksverksamhel med en friare kommunal nämndorganisalion trädde i kraft 1 juli 1984. Lagen ger försökskommunerna betydande frihet alt efter lokala förhållanden ordna sin nämndorganisa­tion.

Prop.  1984/85:181

94

Försökskommunerna skall också ges möjlighel alt göra avsleg frän slatlig reglering och därigenom kunna pröva nya vågar i den kommunala verksamheten. Enligt riksdagsbeslutet får regeringen möjlighel alt beslula om avsteg från vad riksdagen har beslulal i samband med anvisande av anslag, godkännande av riktlinjer för en viss verksamhet eller annan liknande åtgärd. Del skall vidare vara möjligt atl pröva en närmare samverkan mellan en kommun och en landslingskommun samt mellan den slalliga länsförvaltningen och kommunala organ.

I varje försökskommun har ett omfattande invenleringsarbele bedrivils vilket resulterat i förslag till förändringar av den slatliga regleringen. Regeringen har i tilläggsdirektiv till stat-kommunberedningen beslutat atl beredningen skall yltra sig över och bereda försökskommunernas framsläll­ningar (Dir 1984:28). Detta sker i nära samråd med berörda fackdeparle-ment. Avsikten är alt regeringen skall falla beslut om dispenser från statliga beslämmelser under år 1985.

4.8 Förslag om vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen

Mitt förslag: Kraven på hälso- och sjukvården, som f.n. är inlagna i 3 S andra - fjärde slyckena hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och enbari gäller landslingskommunal vård, föreslås gälla all hälso- och sjukvård. Beslämmelserna föreslås därför flyttade lill en ny paragraf, 2 a S. 1 den nya utformningen av bestämmelserna markeras särskilt alt vården bör inriktas mol att förebygga ohälsa. Informationsskyldigheten föreslås också förtydligad på så sätl all den förutom uppgifier om patienlens hälsotillstånd och behandlingsmetoder även anges omfalla meloder för all förebygga och utreda sjukdom och skada.

Skälen för mitt förslag: Den hälsopolitiska och vårdpolitiska inriktning och den ulveckling av hälso- och sjukvärden som jag förordat i det föregående är i linje med hälso- och sjukvårdslagen. På en punkl anser jag emellerlid all lagen bör ändras. De i 3 § HSL angivna kraven på den landslingskommunala vården bör i fortsättningen gälla för all hälso- och sjukvård.

Enligt 3 § andra styckel i lagen skall varje landsting erbjuda dem som är bosalla inom landstinget en god hälso- och sjukvård. En sådan vård skall särskilt vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av irygghel i vården och behandlingen. Den skall också vara lätl lillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritel och främja goda konlakler mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.

Värden och behandlingen skall enligt tredje stycket sä långt det är möjligl utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall enligt fjärde styckel informeras om sill hälsotillstånd och om de behandlingsme­toder som står till buds. Bestämmelser finns också om vissa begränsningar i

Prop. 1984/85:181

95

informationsskyldigheten och om informalion lill anhöriga i vissa fall.

De nämnda beslämmelserna saknar motsvarighet i den tidigare gällande sjukvårdslagen. I huvudsak överensstämmer bestämmelserna med de kriterier som enligt hälso- och sjukvårdsutredningens förslag till målparagraf i lagen borde gälla för en god hälso- och sjukvård antingen den bedrivs av landstingei eller av någon annan vårdgivare.

Sedan år 1980 gäller för hälso- och sjukvårdspersonalen vissa allmänna åligganden enligt 5 § tillsynslagen som nära ansluler lill de berörda beslämmelserna i HSL. Bestämmelser för personalen med liknande innehåll finns också i andra författningar. Med hånsyn till dessa beslämmelser och till landslingens dominerande ställning som värdgivare bedömdes det vid HSL:s tillkomst inle finnas något behov av alt låta kraven gälla även för övriga vårdgivare.

Jag föreslår nu - på motsvarande sätt som i den nyligen anlagna tandvårdslagen (1985:125) - att de grundläggande kraven på vården skall gälla all hälso- och sjukvård, dvs. även företagshälsovården, skolhälsovår­den, studerandehälsovården, hälso- och sjukvården för värnpliktiga och den privala vården.

Den nya bestämmelsen innebär atl inte endasl landslingen ulan också övriga vårdgivare blir skyldiga atl inrätta och utforma verksamheten på ell sådani sätt all kraven pä verksamhelen iaktlas.

All samma krav bör ställas på all hälso- och sjukvård får väl i och för sig anses vara självklart. Denna inriktning pä vården får naturligtvis etl helt annat genomslag om den blir obligalorisk. Härigenom skapas också bättre garantier för att all hälso- och sjukvård ulvecklas mol del mäl som uppställts i 2 § HSL. Åven den privata värden bekostas lill slor del med allmänna medel. Det är angelägel atl dessa medel används på ell för samhället ekonomiskl tillfredsställande sått. Alt kraven gäller all vård underiällar också planering­en och samordningen av vården.

Det nu sagda föranleder atl 3 § andra - fjärde slyckena HSL bör brylas ul och med vissa redaklionella förändringar får utgöra en ny paragraf, 2 a §. Paragrafen bör föregås av en ny rubrik, nämligen "Krav pä hälso- och sjukvärden".

I försia punkten bör i huvudsaklig överensstämmelse med 3 § första styckel 1. i den nya tandvårdslagen anges atl vården skall inriklas mol atl förebygga ohälsa. Moliven lill alt särskilt betona viklen av förebyggande insalser har utförligt utvecklats i avsnitt 3. Den nya beslämmelsen innebären skyldighel även för t.ex. de privata vårdgivarna att lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Dessa blir naturiigen begränsade lill individinriktade förebyggande insalser. t.ex. informalion och hälsoupplysning. 1 samverkan med landslingen bör formerna för de privala vårdgivarnas medverkan i det förebyggande arbetet utvecklas.

Kravet i andra punklen alt vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av irygghet i vården och behandlingen innebär krav på en

Prop.  1984/85:181

96

god personell och materiell slandard, dvs. all vården ges av personer med adekvat ulbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler. En privai vårdgivare måste l.ex. för alt kunna åta sig mera komplicerade eller allvarliga ingrepp säkerslälla erforderliga resurser antingen i den egna verksamhelen eller genom överenskommelse med annan vårdgivare för all möla eventuella komplikationer för patienten. Vården skall också vara individualiserad, dvs. anpassad till den enskilda människan. Vården måste också bygga på en helhetssyn på patienten. De bakomliggande orsakerna lill vårdbehovet bör ulrönas. Värden måste ocksä utgä från patientens ansvar för sin egen hälsa och syfla lill all förbättra den enskildes möjligheter all ta della ansvar.

Kravel i punklen 3 alt vården skall vara lätl tillgänglig har närmare berörts bl.a. i avsnitt 2.2. Förulom närhel lill vården innebår kravel också all mottagningarna skall vara tillgängliga även för människor med handikapp och all öppettiderna skall vara rimliga. Privata yrkesutövare kan bidra lill en lätt tillgänglig vård bl.a. genom all i samråd med landstingei elablera sig på orler där det råder brist på hälso- och sjukvård och genom all della i jourverksamheien.

EnligtpM/:/:/e« 'iskall vården bygga på respekl för patientens självbestäm­mande och integritet. Värden skall ha en medmänsklig och förstående inriktning. I lillsynslagen har detta uttryckts så alt hälso- och sjukvårdsper­sonalen skall visa patienten omtanke och respekl. Vården skall genomföras i en atmosfär av samförstånd och samverkan mellan patienten och den som ger vården. Vården är helt frivillig. Åven om patienten samtyckt lill vård kan han eller hon senare motsätta sig atl en viss vårdålgärd vidias. Däremot kan patienten inte kräva att en viss form av vård ges. Avgörande för vilken vård som erbjuds måste vara personalens yrkesansvar.

Enligt punklen 5 skall goda kontakter främjas mellan patienten och personalen. Delta innebär atl vården skall organiseras så atl patienten har möjlighet all få träffa och bli behandlad av samma personal vid varje vårdtillfälle. Inom den privata vården är del vanligl atl patienten iräffar samma personal. Kontinuiteten i kontakterna har däremot varil ell problem inom den offentliga vården. Pä flera häll pågår dock försök som syftar lill en god kontinuitet i vården.

Andra och Iredje styckena. I förhållande till 3 § fjärde slycket HSL har vissa tillägg måst göras i 2 a § tredje slyckel. Bestämmelsen innehåller en informationsplikt i förhållande lill patienten och i vissa fall dennes nära anhöriga i fråga om patienlens hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som står till buds. Till förtydligande av uppgiftsskyldighelen föreslås nu att skyldigheten förutom uppgifter om hälsotillståndet hos patienten också skall omfatta informalion om de metoder som slår lill buds för alt förebygga, utreda och behandla sjukdom och skada.

Upplysningar fär enligt 3 § fjärde styckel HSL inle lämnas om hinder föreligger enligt sekretesslagen (1980:100), Den lagen reglerar den offenlliga

Prop.  1984/85:181

97

verksamhelen. De aktuella beslämmelserna finns i 7 kap. 3 och 6 §§ sekretesslagen. För den privata vården finns motsvarande bestämmelser i 6 § andra stycket och 6 a § försia slycket tillsynslagen. 1 2 a § iredje slycket HSL bör anges att upplysningar inle får lämnas lill paiienien eller någon anhörig lill denne om hinder mol detta föreligger enligt nämnda bestämmelser i sekretesslagen eller lillsynslagen.

När de berörda kraven görs tillämpliga på all hälso- och sjukvård måste ocksä övervägas om inte socialslyrelsens lillsyn enligt HSL, som f.n. endasl gäller den landslingskommunala värden, bör omfatta all hälso- och sjukvård.

Halso- och sjukvårdspersonalen slår visserligen redan nu under socialsly­relsens tillsyn enligt tillsynslagen. Kraven i den föreslagna 2 a § HSL riktar sig dock i försia hand till den som driver värden. Denne är, när del gäller den enskilda hälso- och sjukvården, oftast samme person som utför själva vården men del behöver inle vara så.

Jag är inte nu beredd atl föreslå atl lillsynen enligt HSL vidgas till att omfatta all hälso- och sjukvård men jag anser atl denna fråga på lämpligl sätt bör övervägas yllerligare. Samlidigt bör övervägas reglerna för de privai drivna institutionerna för hälso- och sjukvård med syfte alt samma säkerhetskrav skall gälla för dessa institutioner som nu gäller för landstingens molsvarande institutioner.

5 Vårdens struktur - några utvecklingslinjer 5.1 Inledning

De krav på vårdens lillgänglighet och kvalitet, som jag redogjort för i föregående avsnitt, leder till behov av en fortsatt förändring av vårdens strukturella uppbyggnad och innehåll.

HS 90:s huvudrapport behandlar behovel av en förändrad vårdstruktur och konstaterar alt de nuvarande huvudlinjerna vad gäller vårdstrukturens utveckling bör ligga fast. Det innebär en fortsatt ulbyggnad av primärvården och koncentration av länssjukvården. Vissa verksamheter, främsl långlids-sjukvård och psykiatri, överförs till lokala sjukhem och öppen vård uianför sjukhus. Del det är speciellt angeläget all hemsjukvården kan fortsätta all byggas ut i erforderlig omfattning.

Möjligheterna till förändringar inom länssjukvården har analyserats av HS 90 i en särskild underiagsstudie, SOU 1984:48.

Utvecklingsmöjligheterna för primärvårdens förebyggande insatser har behandlals i underlagsstudien SOU 1984:46.

Flertalet remissinstanser behandlar frågan om vårdstrukturens ulveckling. De flesta, bl.a. samlliga landsling, tillstyrker huvuddragen i HS 90:s förslag i denna del. Många päpekar emellertid att resursberäkningar saknas och all förändringsarbelet kommer atl ta lång tid.

7 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181              

Prop.  1984/85:181

98

Nägra remissinstanser, såsom Sveriges läkarförbund och Svenska läkare­sällskapet, anser att utbyggnaden av primärvården, med betoning av de förebyggande insatserna, måste genomföras med hjälp av nya resurser. Den medicinska utvecklingen med nya avancerade diagnostiska metoder och terapeutiska möjligheter kommer med nödvändighet atl kräva en hög grad av specialisering, som väsentligen måsle vara förlagd till sjukhus med möjligheter lill bred samverkan mellan olika specialister och serviceenheter. Man pekar också pä alt ökningen av andelen äldre i befolkningen och en sannolikl ytterligare ökad medellivslängd, bl.a. till följd av förebyggande insatser, leder lill att behoven av resurser för sjukhusvård inle kan förvänlas atl minska.

Landstingsförbundet framhåller att det är olämpligt att alltför strikt lägga fasl en enda struklurmodell för hälso- och sjukvården som likformigt skulle tillämpas i hela landel. Förutsättningarna för värdens organisation varierar mycket mellan olika delar av landel. Problemen måsle lösas på olika sätt i storstadsregioner och i glesbygdsområden.

Jag redovisar i del följande min bedömning av en önskvärd utveckling av hälso- och sjukvårdens struktur. Jag ulgår därvid i försia hand från HS 90:s huvudrapport och remissinstansernas synpunkler men också från andra ulredningar som jag har anmält i inledningen till propositionen.

5.2 En förstärkt primärvård

Under del senaste decenniel har statsmakterna och huvudmännen prioriterat utbyggnaden av öppen vård uianför sjukhus, långtidssjukvård och psykiatri i öppna vårdformer. Betydelsen av ett hälsopolitiskt synsätt med betoning pä olika slag av förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården har i olika sammanhang framhävts.

Huvudmännen har i sina långsiktiga planer ultalal en strävan alt bygga upp hälso- och sjukvården enligt en struktur som i allt väsenlligl överensslämmer med de principprogram som tagits fram cenlralt, i vilka primärvärdens roll kraftigt betonas.

Trols att strukturförändringarna inle gäll så snabbi som planerat kan med tillfredsställelse konstateras all slora förändringar kommit till stånd. Utvecklingen inom säväl psykiatrin som den somatiska vården har gåtl mot större andel öppen vård. Vårdplalsanlalel inom både den somatiska korttidsvården och den psykiatriska vården har också kunnat reduceras. En fortsatt utveckling av primärvården ser jag som mycket angelägen och jag vill därför redovisa min syn på primärvårdens roll i hälso- och sjukvårdens struklurella uppbyggnad.

Primärvården är basen i hälso- och sjukvårdssystemet

Primärvård är den del av landstingens hälso- och sjukvårdsorganisation som är förlagd uianför sjukhusen (till vårdcenlraler och lokala sjukhem). I

Prop. 1984/85:181

99

propositionen om ny halso- och sjukvårdslag (1981/82:97) framhölls att primärvården har ett förstahandsansvar för befolkningens behov av profes­sionell vård inom ett begränsat geografiskl område, i regel molsvarande en primärkommun eller del av sådan. Primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet. Den kan bäst lillgodose krav på närhet, lättillgänglighet och kontinuitet och kan arbeta såväl med ett patientperspektiv som ett befolknings- och folkhälsoperspektiv och med kännedom om lokalbefolk­ningens hälsovillkor och hälsoproblem.

Primärvärden får därigenom särskilt goda förutsättningar alt utgå från en helhetssyn både på den enskilde och på befolkningen.

Primärvårdens samordningsansvar

HSL lägger fast atl landslingen har ell samordnande ansvar för all hälso-och sjukvård så all befolkningens behov härav blir väl lillgodosedda. Landslingens primärvärdsorganisation har en viklig uppgift i samordningen av de samlade vårdinsatserna från de olika vårdgivarna inom området. Genom en sådan samordning säkerställs atl alla befolkningsgrupper erhåller nödvändig och kontinuerlig sjukvård vid mottagningar, genom hembesök och vid lokala sjukhem.

Primärvården bör genom egna resurser kunna lillhandahålla all sjukvårds­service och all individuell hälsovård som inte av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som tillhandahålls genom t.ex. företagshäl­sovård eller skolhälsovården. För atl utvecklas lill den bas för hela hälso- och sjukvården som HSL förutsätter atl primärvården skall vara, är del nödvändigl atl den kan lillhandhålla ell brett serviceutbud och etl lill befolkningens behov väl anpassal öppethållande och en väl täckande jourverksamhei. Jag anser således att hembesök vid akut sjukdom är elt vikligt led i en god primärvårdsservice liksom en väl utbyggd hemsjuk­vård.

Hälsovård och andra förebyggande insatser inom primärvården

Den landstingskommunala primärvården har elt övergripande ansvar för det lokala hälsovårdsarbetet, såvida behovet inte lillgodoses i särskild ordning, l.ex. genom företagshälsovårdens försorg.

Mödra- och barnhälsovården har myckel slor betydelse för kvinnors och barns hälsa. Jag vill därför understryka del angelägna i att denna hälsovårdsservice även i fortsättningen bedrivs i oförminskad omfattning. Det förhållandel alt denna är avgiftsfri har säkert spelat slor roll för atl praktiskt tagel alla mödrar och barn får del av verksamheten.

Primärvärden deltar också i del födelsekontrollerande, abortförebyggan­de och abortrådgivande arbetet. Regeringen har nyligen redovisal sina bedömningar i dessa frägor genom propositionen 1984/85:48 om familjepla-

Prop. 1984/85:181

100

neringoch abortvård. som antagilsav riksdagen. Jag lar därför inle upp dessa frågor i det nu aktuella sammanhanget. Jag vill dock understryka angelä­genheten av att denna verksamhel i ökande ulslräckning blir ell ansvarsom­råde för primärvården.

Cancerkommittén har funnii all endasl tre undersökningsmetoder f.n. kan övervägas för masshälsoundersökningar avseende cancer, nämligen gyneko­logisk hälsokontroll med cytologprov, mammografi och påvisande av blod i avföringen för lidig diagnoslik av bröstkörlel- resp. larmiumörer.

Cancerkommillén föreslår att den gynekologiska hälsokontrollen i hälso-och sjukvårdshuvudmännens regi fortsäller och utökas lill atl omfatta ytterligare åldersgrupper. Del kan här nämnas all socialstyrelsen avser att meddela allmänna råd om en sådan utvidgad gynekologisk hälsokontroll. Vad gäller de pågående försöken i Göteborg för lidig diagnostik av tarmtumörer föreslår cancerkommitlén att socialstyrelsen noggrant följer dessa sludier för alt få underlag för elt ställningslagande till en ulvidgad försöksverksamhet, Cancerkommittén finner del vidare angeläget att försöksverksamheten med allmänna mammografiundersökningar forllöpan­de utvärderas och att, sä snart tillräckligt underlag föreligger, ställning tas lill en allmän uppsökande hälsokontroll. Jag återkommer i del följande till försöksverksamheten med mammografiundersökningar.

HS 90 har betonat betydelsen av atl man inom primärvärdens förebyg­gande arbete särskilt söker nå riskgrupper bl.a. långvarigt arbetslösa, olika invandrargrupper och personer som ej har någon företagshälsovård och vars arbetsmiljö är särskilt fysiskl eller psykiskl påfrestande.

Jag anser detta vara etl angelägel utvecklingsområde, där del är vikligt alt försöksverksamheter erhåller stöd för all finna former för och ett praktiskt innehåll i sådana insalser frän primärvärdens sida. Genom atl riksdagen (SoU 1984/85:13) har godtagit propositionen (1984/85:89) om företagshälso­vård och arbetsanpassning har lagls fasl atl en arbelsgivare kan åläggas alt föranstalta om företagshälsovård enligt arbelsmiljölagen om arbetsförhål­landena så påkallar och i den omfattning som verksamhelen kräver.

Regeringen har i den nämnda propositionen gett utlryck för den stora betydelse företagshälsovården har som ell led i ett aktivt arbetarskydd och därigenom för en förbätlrad folkhälsa. Principen att förelagshälsovården är ett ansvarsområde för arbetsmarknadens parter ligger fast. Under överskåd­lig tid kommer del emellertid atl vara svärl för en del arbelsgivare all själva organisera erforderlig förelagshälsovård. HS 90 har, liksom Landstingsför­bundet i yttrande över företagshälsovårdsulredningens slulbelänkande (SOU 1983:32) Förelagshälsovård för alla, föreslagil all primärvärden, mol ersättning, bör kunna tillhandahålla förelagshälsovårdsservice vid de arbets­platser där sådan inte kan organiseras på annat sätt. I vissa landsting finns erfarenheter av atl tillhandahålla sådan s.k. extern förelagshälsovård. De remissinslanser som kommenterat detta förslag instämmer i regel i HS 90:s bedömningar. Frågan har, som jag tidigare nämnt, behandlats i prop.

Prop. 1984/85:181

101

1984/85:89 om företagshälsovård och arbetsanpassning. Landslingen har genom riksdagens bifall lill regeringens förslag fått egen represenlalion i yrkesinspeklionsnämnden, som svarar för samordningen och prövningen av statsbidrag lill företagshälsovården i regionen. Landslingen får därigenom bällre möjligheter atl följa behoven av sådana insalser från landstingens sida.

Ett annat viktigt område för den landslingskommunala primärvärden är att svara för en stor del av de samhällsinriktade och allmänna förebyggande insalser som lokalt kan understödjas genom hälso- och sjukvårdens försorg. Jag har i det föregående pekal på den stora belydelsen av hälsoupplysnings­arbelet för att försöka komma tillrätta med livsstilsrelalerade hälsorisker och hälsoproblem. Primärvården måste hår aktivt samverka pä lokal nivå med föreningar, massmedia och framför allt primärkommunernas olika organ.

Primärvården har en betydelsefull roll när det gäller all utveckla det lokala epidemiologiska arbetet bl.a. som grund för den behovsbaserade hälso- och sjukvårdsplaneringen inom landstinget. Lokala hälsobeskrivningar bör tas fram som systematiskt visar vilka hälsorisker och vårdbehov som finns i befolkningen och sätter in dessa i det sociala sammanhanget. Med sådana lokala hälsobeskrivningar som grund kan sjukvården gå in i en aktiv samverkan med andra lokala intressenter i hälsoarbetet. Etl sådant arbetssätt har påbörjais men kräver ytterligare utvecklingsarbete.

För att miljö- och hälsoskyddsnämndernas hälsoskyddande insatser skall kunna planeras och genomföras med utgångspunkt frän befolkningens behov av hälsoskydd krävs omfattande samverkan mellan hälso- och sjukvården och hälsoskyddet. Pä etl övergripande plan kan miljö- och hälsoskyddsnämn­derna få information från bl.a. socialstyrelsen om förekomslen av olika miljöbetingade sjukdomar samt miljöns sannolika betydelse för utvecklingen av dessa. På det lokala planet krävs del att miljö- och hälsoskyddsnämnden får information om lokala variationer, som kan ha betydelse för inriklningen av hälsoskyddet. På motsvarande sätt kan exempelvis primärvården ha nylta av uppgifter från miljö- och hälsoskyddsnämnderna rörande hälsorisksilua-tionen inom kommunen.

Hälsovård för äldre

Mol bakgrund av de stora värdbehoven och de särskilda hälsorisker som finns i högre åldrar föreslår HS 90 att landstingen pä sikt bör inrätta en hälsovård för äldre inom ramen för primärvårdens verksamhel enligt samma grundläggande idéer som sedan länge tilllämpats inom barn- och mödrahäl­sovården och med samma goda täckning.

De remissinstanser som kommenterat förslagel, l.ex. Pensionärernas riksorganisation (PRO), Sveriges pensionärers riksförbund, socialdemokra­tiska kvinnoförbundet och Svenska kommunalarbetareförbundet samt landslingen, har en posiiiv inslällning. Svenska läkaresällskapet anser att

Prop.  1984/85:181

102

della är en ambitiös satsning som dock inte bör genomföras innan yllerligare noggranna analyser av nylla och koslnader och försöksverksamheter genomförts.

Åven jag anser alt en sådan hälsovårdsservice för äldre är etl angeläget led i utvecklingen av det förebyggande arbetet och omvårdnadsinsaiserna för de äldre genom primärvårdens försorg och att förslagel är väl ägnat all öka möjlighelerna för pensionärer att bo kvar i del egna hemmet. Jag ser denna verksamhet som en fortsatt ulveckling av den goda service som många distriktssköterskor ger lill de äldre. Forsknings- och utvecklingsarbetet kring de äldres hälsofrågor, bl.a. systematiska hälsoundersökningar inom ramen för det s.k. H 70-projektet i Göteborg, pekar i riktningen atl livskvaliteten kan stärkas genom en sådan aktiv hälsovård för de äldre.

Det är angelägel att socialstyrelsen i samverkan med Spri närmare utvärderar de försöksverksamheter som hillills bedrivils. Om del bedöms väl motiverat bör socialstyrelsen utarbeta etl program för innehållet i en sådan äldrehälsovårdsservice till ledning för huvudmännen och den personal som skall svara för denna service.

Allmänmedicinaren - en specialisl på primärvård

Flera remissinstanser redovisar sin syn på hur efterfrågan på vård genom andra läkarspecialister i primärvården än allmänmedicinare skall lillgodoses och då bl.a. frågan om remisstvång. HS 90 framhåller atl allmänmedicin är det kunskaps- och färdighetsområde som ulgör grunden för att primärt handlägga oseleklerade medicinska problem och för att ansvara för hälsotillståndet för befolkningen i elt visst avgränsat område. Primärvårdens kompetens vidgas också genom olika specialistkunskaper. Den organisato­riska anknytningen för andra specialistläkare än allmänmedicinare i primär­vården bör avgöras med hänsyn till lokala förhållanden, anser HS90.

Jag ansluter mig till HS 90:s allmänna syn i dessa frägor. Huvuddelen av primärvårdens insalser kommer all ske genom vårdlag där allmänläkaren, distriktssjuksköterskan och undersköterskan, i konlakl med ålskilliga andra personalkategorier, svarar för insaiserna och förmedling av kontakt med andra specialister. Jag bedömer alt del framför alll i vissa tätbefolkade områden kan vara en praktisk lösning atl specialister i t.ex. gynekologi och pediatrik arbetar på heltid vid en vårdcentral. I andra fall kan tjänstgöring enstaka dagar, men med organisatorisk knytning till länssjukvården, vara en bättre lösning. Ibland kan remittering till sjukhusanknuten mottagning vara den bästa modellen. Jag anser dock att den enskilde bör ha möjlighet atl utan administrativa hinder få söka specialist om önskemål därom finns.

Olika modeller förekommer i dag inom hälso- och sjukvården och de kan var och en fungera på ett tillfredsställande sätt. För att åstadkomma en ändamålsenlig vård finns samarbetsavial och överenskommelser l.ex. om vårdprogram.

Prop. 1984/85:181

103

Jag vill i detla sammanhang erinra om den lidigare nämnda försöksverk­samhet med ökade möjligheter lill val av vårdenhet och vårdpersonal som regeringen stöder. Denna utveckling mot ökad flexibilitet och valfrihet inom hälso- och sjukvården är viktig att föra vidare.

Primärvårdens ansvar för långtidssjuka

Det är viktigt att värdbehoven för främsl de långtidssjuka så långt som möjligt kan tillgodoses genom vårdinsatser i det egna hemmet eller, då della lill följd av vårdbehovens nalur inle är möjligt, vid lokala sjukhem i nära anslutning till den långtidssjukes boendemiljö. På sikt måste de slora vårdenheterna för långtidssjukvård inom länssjukvården i betydande utsträckning förändras. Jag har tidigare i avsnittet 4.2 ulvecklat min syn på långlidssjukvårdens innehåll. En slörre del av vårdbehoven bör las om hand inom primärvården för alt de eflerslrävade kvalitetsmålen skall kunna tillgodoses. Behovel av vård och omsorg om äldre kommer att öka i och med atl anlalel personer över 80 år sfiger kraftigt. Del ökade behovet bör dock kunna mötas i första hand genom en utbyggnad av hemsjukvården och lokala sjukhem. Det bör därför finnas möjligheter att minska vårdplalsanlalel för långtidssjukvård inom länssjukvården.

En central fråga för primärvårdens verksamhet, och då särskilt dess arbele med hemsjukvård och annan långtidssjukvård, är samverkan med de primärkommunala instanserna, särskilt socialtjänstens äldreomsorg. Ålskil­liga remissinstanser har pekat på gränsdragningssvårigheterna mellan del medicinska och del sociala vårdansvaret, även om socialtjänstlagen alllid lägger det yttersta ansvaret pä primärkommunen.

För min egen del vill jag försl och främsl slå fasl atl dessa gränsdragnings­problem aldrig får gå ut över den vårdbehövande patienten. De avtal om samarbete i den medicinska och den sociala äldreomsorgen som upprällats på några håll i landel, är ett exempel på hur man kan komma lill rätta med de problem som finns.

LokaU ansvar för psykiskt sjuka

Den utveckling av psykiatrin som pågår mot öppen vård och mer hemliknande institutionsvård är mycket posifiv och bör fortsätta. Psykiatrin organiseras med ett geografiskl och befolkningsmässigl avgränsat område och med ansvar för psykiatrins totala utbud av behandling och rehabililering inom sitt område. Detta kallas vanligen sektorisering.

De remissinslanser som har gett synpunkter på socialberedningens överväganden om den allmänna psykiatrins framtida inriktning har alla varil posiiiva lill förslagen. En strävan är att psykiatrisk verksamhet skall bedrivas i så öppna och hemliknande former som möjligt bl.a. med stöd i boendemiljön. Helhetssynen är utgångspunkten för hur man skall betrakta

Prop. 1984/85:181

104

individens lotala situalion och omgivning. Detla kräver en organisalion som möjliggör närhet och kontinuitet.

Psykiatrisk länssjukvård sker alll mer i anslutning lill övrig hälso- och sjukvård. Samlidigt vill jag peka på möjligheten att anordna vård i en liten grupp ute i samhällel med psykiatriskt utbildad personal. Della kan vara aktuellt t.ex. för personer med psykiska problem. Socialberedningen pekar på all korttidsvård under sådana former, liksom utnyttjandet av akulplalser där sådana finns vid lokala sjukhem i nära samarbeie med primärvården, ger möjligheter lill en betydligt högre grad av decenlralisering än man lidigare räknal med.

Sammanfattningsvis ser jag en forlsall utveckling av primärvården som mycket angelägen. Den är en förutsättning för atl befolkningens behov av grundläggande sjukvårdsservice skall kunna tillgodoses. Primärvård bör ges vid mottagningar (vård- eller hälsocentraler), genom sjukvård i hemmet och vid lokala sjukhem inkl, dagsjukvård. Den bör vara lättillgänglig och även under jourtid ta emot flertalet akut vårdsökande. Primärvården bör också svara för sådan omvårdnad som i huvudsak betingas av medicinska skal, ge medicinsk rehabilitering, eftervård efler sjukhusvistelse och omvårdnad i livels slutskede.

Primärvården har viktiga uppgifter när del gäller att svara för hälsovård för mödrar och barn före skolåldern samt för sådana riskgrupper som behöver särskilda insatser. Primärvården bör kunna erbjuda förelagshälsovårdsser­vice ål arbetsplatser där denna inle kan lillgodoses på annal säll.

Primärvården har ansvarel för hälsoupplysning på lokal nivå och bör i detla arbete samverka med organisationer och primärkommunala instan­ser.

Primärvården svarar för utarbetande av lokala hälsobeskrivningar som grund för landstingets behovsbaserade planering av hälso- och sjukvården och för samverkan med andra samhällssektorer i det lokala tvärsektoriella hälsoarbetet.

Primärvården samordnar de olika vårdgivarnas insalser inom den samlade lokala primära hälso- och sjukvärdsfunklionen.

Möjligheterna att i nuvarande samhällsekonomiska läge realisera den utbyggnad av primärvården som jag har förordat hänger i inle obelydlig utsträckning samman med främsl vilken utveckling av länssjukvården som kan uppnås. Jag lar upp utvecklingen inom länssjukvården i del följande.

5.3 Förändrad läns- och regionsjukvård

Läns- och regionsjukvårdens kvantitativa utveckling

Efler hand som primärvården får ett allt slörre ansvar för atl möta befolkningens vårdbehov och dess resurser byggs ut kommer länssjukvår­dens roll alt förändras. Länssjukvården påverkas ocksä av förändringar i

Prop. 1984/85:181

105

regionsjukvårdens innehåll och organisalion. Inom HS 90-arbelet har sårskilt analyserats utvecklingen av länssjukvården mått i termer av vårdplatser och vårdutnyttjande.

Länssjukhuset skall tillhandahålla den mesl specialiserade och resurskrä­vande sjukvärden på länsplanei. Beroende på geografiska förhållanden och krav på närhel krävs ibland länsdelssjukhus. Nuvarande länsdelssjukhus har dock mycket varierande ulformning. Vissa av dessa har funktioner idenliska med länssjukhusens.

Antalet vårdtillfällen har ökat med 30 procent inom den medicinska korttidsvården och inom den kirurgiska har en ökning skell med sju procent frän 1970 lill början av 1980-lalet. Genom all vårdtiderna på sjukhusen har blivit allt korlare och primärvården har tagit över viss vård frän länssjukvår­den har vårdplalsanlalel ändå kunnal minska under de senasle åren.

För egen del menar jag atl länssjukvårdens vårdplalsanial kan minska yllerligare på många slällen i landel i lakl med alt primärvården inklusive de lokala sjukhemmen byggs ut. Jag vill dock underslryka alt en omstrukture­ring av vården mäste utgä från myckel ingående överväganden som berör flera vårdnivåer. Hil hör l.ex. en utbyggd primärvård och krav på koncentration av arbetsuppgifter, vilkel jag lar upp i det följande. Vissa vårdplatser kan utnyttjas på andra säll än f.n. Samverkan mellan olika nivåer och geografiska områden kan innebära effektiviielsvinster. Jag vill därför inte förespråka någon enhetlig organisationsmodell. Tvärlom anser jag all det kan finnas tungt vägande skäl för olika modeller. HS 90-maierialei beskriver ingående olika modeller för verksamhetsformerna vid mindre sjukhus i såväl storstads- som glesbygdsbeionade områden.

Inom lånssjukvården vårdas i dag patienter som med fördel skulle kunna överföras lill andra vårdformer. Jag tänker särskilt på äldre patienter som fåll erforderlig specialistvård men som forlfarande har stora behov av professio­nell värd och omsorg. Sådana patienter belägger i dag en stor del av vårdplatserna inom länssjukvården enbari för atl få sill behov av omvårdnad tillfredslälll. De skulle ofla kunna överföras lill långtidssjukvård vid t.ex lokalt sjukhem om det fanns plats. Andra palienter skulle kunna vistas hemma med hjälp av hemsjukvård.

För patienter, som inte längre har behov av den specialiserade värdens specifika resurser, är del en vårdmässig vinst atl få komma till en vårdform där omvärdnadsaspekten är den dominerande.

Andelen färdigbehandlade "klinikfärdiga'" patienter varierar i hög grad mellan olika kliniker. Utredningar har visal all ca lio procenl av alla vårdplatser inom den somaiiska korttidsvården är belagda med patienter som borde vårdats i andra vårdformer, främst inom långtidssjukvården. Det har vidare i olika sammanhang pålalals atl 20-30 procent av medicinklini­kernas plalser är belagda med patienter som anmälis för långtidssjukvård eller som skulle kunna vårdas med hjälp av hemsjukvård eller primärkom­munal service. Eflersom medicinklinikerna utgör en sä slor andel av den somaiiska korttidsvården skulle sannolikt elt belydande antal vårdplatser

Prop.  1984/85:181

106

kunna friställas bara inom denna specialitet om bättre alternativ fanns. Beräkningar har gjorts som pekar på att 4 000 - 5 000 vårdplatser i början av 1980-lalet var belagda med ""klinikfärdiga"' patienter.

Behovet av vårdplatser kan också förvänlas minska genom all utredningar och behandlingar i allt större omfattning kan göras i öppen vård. För en ulveckling i samma riklning lalar också senare ärs fortgående sänkning av medelvårdtiden.

Det bör också finnas andra möjligheter atl minska vårdplatsantalet för den slutna korllidsvården med tanke på de stora variationer i resursutbud och vårdutnyttjande som finns idag. Lokala variationer i hälsotillståndet liksom i befolkningens ålderssammansättning kan naturligtvis vara en anledning lill sådana skillnader. Sådana faklorer har dock i gjorda studier inte kunnat ses som förklaringar lill i många fall stora variationer. Således varierar vårdplatsiillgången för den somatiska korllidsvården som helhel mellan olika sjukvårdsområden med upp lill 50 procenl räknal i relation till befolkningsunderlaget och upp lill 100 procenl för enskilda specialiteter. Delta speglar utan ivekan hisloriska traditioner och varierande lokala bedömningar mera än behov av vård.

Enligt HSL skall landslingens planering för hälso- och sjukvården utgå från befolkningens behov av värd. Den nuvarande resursfördelningen såväl mellan som inom landsting tyder på att yllerligare omfördelningar av resurser kan och bör göras för all uppnå en mera behovsrelalerad fördelning av tillgängliga vårdresurser.

Krav på hög kvaliiei

Det ökande antalel personer i högre åldrar, framför allt i åldrarna över 75 är. kommer atl ställa ökade krav pä åtgärder genom länssjukvårdens försorg. Efler hand som alltfler personer når alll högre åldrar fär vi ett ökat antal patienter med sammansatta och svårbemästrade sjukdomar som kräver sjukhusvård. En del av de resurser som jag bedömer kan frigöras inom delar av den slutna länssjukvården bör därför reserveras för atl möta de vårdbehov som det ökade anlalet äldre ger. Likaså måste ulrymme finnas för atl ta till vara medicinska och lekniska landvinningar.

När det gäller länssjukvårdens kvalitativa ulveckling vill jag framhålla att det inom del medicinska och medicinlekniska området pågår en ständig ulveckling mot nya och förbättrade metoder för diagnostik och behandling. Därigenom sker fortlöpande en förändring av värdens innehåll. Nya patientgrupper lillkommer genom att sjukdomar som fidigare inte kunde behandlas nu kan botas eller lindras pä ett effektivt sätt. Ny teknik kan medföra slora vinster i fräga om livskvalitet. Ett exempel är den rekonslruk-liva ledkirurgin där förslitna höfter och knäleder kan bytas ut och patienterna kan ålerfå sin rörelseförmåga och slippa smärtor. Ett annal exempel är s.k. glaskroppskirurgi   som   innebär   möjlighet   alt   återge  synen   och  social

Prop.  1984/85:181

107

funklion. Den största patientgruppen denna operationsmetod kan ge bot för är diabetiker som haft sin grundsjukdoni i många år. En annan operations­metod inom ögonsjukvården som fåll stor betydelse för ökad livskvalitet är inopererande av en konstgjord lins vid grå slarr.

Förutom att den forskning och ulveckling som pågår ger möjlighel alt behandla "nya"" sjukdomar ger den även möjlighet atl förbättra fidigare använda undersöknings- och behandlingsmetoder. Datortomografen som bl.a. används för undersökning av hjärnan är ett känt exempel. Denna gör del möjligl atl på elt enkell och smärtfritt sätt genomföra undersökningar som tidigare krävde synnerligen komplicerade och smärtsamma meloder. Etl annal exempel är en melod för prostataoperation (s.k. TUR) som är betydligt mera skonsam för patienten än den lidigare använda.

Behov av koncenlraiion och flexibililel

Inom sjukvården liksom inom många andra områden fordras viss omfattning av verksamheten för att hög kvalitet baserad på slor erfarenhel skall kunna upprätthällas. Detla i sin tur kräver ibland ett slorl befolknings­underlag. Ju mindre vanlig en åtgärd är, desto slörre befolkningsunderlag är naturligtvis nödvändigl. För att tillfredsställa medicinska säkerhetskrav bedömer jag del nödvändigt att i viss utsträckning koncentrera länssjukvår­den. Detta gäller i försia hand sällan förekommande kirurgiska ålgärder. En koncentration är också i många fall en förulsättning för atl nya verksamheler och metoder skall kunna överföras från regionsjukhusen. Jag vill framhålla att det även inom mera basala vårdområden kan finnas inslag av lågfrekvenla och komplicerade älgärder som bör betraklas på samma sätl som övrig specialiserad vård. I socialstyrelsens roll ingår atl ta fram underlag för den lokala planeringen. Som etl led däri har genomförls en rad värdkonsum-tionsstudier. Ett annat viktigt led är att belysa vilka medicinska och tekniska krav pä kunskaper och färdigheter som bör uppfyllas för atl hög medicinsk kvalitet skall kunna garanleras.

När det gäller mycket lågfrekvent verksamhet blir samarbete över länsgränserna nödvändigt för att upprätthålla kvaliteten och därmed också säkerhelen för den enskilde inom länssjukvården. Detta skäl för en koncentration av specialistvården finner jag vara det tyngst vägande. Men självfallet är del också av stor ekonomisk betydelse att kunna begränsa spridningen av resurskrävande funktioner. Behovet av samarbete över specialitetsgränserna ökar. Av den anledningen bör olika modeller prövas för att öka effektiviteten i resursutnyttjandet och för all ge palienter bästa möjliga vård.

I avsniltel 5.2 har jag bl.a. behandlat primärvårdens ansvar för långtids­sjuka. Jag har där uttalat atl det på sikl bör finnas möjligheter att minska vårdplatsantalet för långtidsvård inom länssjukvården.

Med en decentraliserad långtidssjukvård vid huvudsakligen små, "nära"

Prop.  1984/85:181

108

sjukhem mäste vissa gemensamma utvecklingsfunlioner säkerställas. Del är troligen också nödvändigl atl bibehålla mindre långvårdskliniker vid vissa akutsjukhus. Den uppbyggnad av forsknings- och ulvecklingsarbele som skett måsle forlsälla.

Jag anser del ytterst angelägel alt socialstyrelsen även i fortsäuningen nära följer och analyserar behovel av strukturförändringar betingade av kvalita­tiva krav på värden.

Länssjukvårdens roll i del förebyggande arbeiei

Det är angeläget att länssjukvårdens kunskaper och resurser tas lill vara i del hälsopolitiska arbelel.

Kunskaperna om olika sjukdomars uppkomsl och förlopp finns lill slor del inom länssjukvården. Dar bedrivs också forsknings- och ulvecklingsarbete som ståndigt tillför nya kunskaper och som i högre grad än f.n. skulle kunna användas i förebyggande syfte. Jag anser också all man ännu mer än som nu är fallel bör arbela för atl spåra de orsaker som finns lill skador och sjukdomar och aklivi förmedla dessa kunskaper lill såväl ansvariga inom andra samhällsseklorer, som lill enskilda palienter och allmänheten.

Del är naturligtvis också viktigt att sjukvårdens insalser vid redan inträffad sjukdom, förutom för att återställa hälsan, inriktas på att förhindra återfall eller dämpa sjukdomens utvecklingstakt. För vissa sjukdomar, l.ex. diabe­tes, är en noggrann behandling och för patienten en kontrollerad livsföring en förutsätining för att följdsjukdomar skall kunna undvikas eller skjutas upp, I dessa och liknande fall är del viktigt all sprida kunskapen därom både lill patienterna och deras anhöriga,

1 detla sammanhang vill jag ocksä nämna all socialstyrelsen hell nyligen presenterat resultat från den pågående försöksverksamhelen med mammo­grafiundersökningar i Kopparbergs och Östergötlands läns landsting. Styrelsen konstaterar all del nu slår klarl att en allmän hälsokontroll med mammografi kan minska dödligheten i bröstcancer. Utvärderingen av undersökningarna kommer att fortsätta en tid för au ge mera detaljerade resultat.

Landstingen har ställt sig posiiiva till att snabbt erbjuda allmänna mammografiundersökningar. Socialstyrelsen förbereder nu allmänna råd med rikllinjer för en allmän hälsokontroll med mammografi. Etl vikfigt kvalitetskrav är all del finns utbildad personal för mammografi. Ulbildning­en säkerställer att inammografiundersökningarna upprätthåller en hög kvalilet. Socialstyrelsen har övervägt behovet av efterutbildning för läkare och rönigenassistenier. Ålgärder har vidlagils för alt en försia utbildning ning av röntgenläkare och rönigenassistenier skall kunna påbörjas under 1985.

Prop. 1984/85:181

109

Utvecklingsarbete

Jag finner det synnerligen angelägel att del även fortsättningsvis ges möjligheter att genom forskning och utvecklingarbete tillföra sjukvården förbättrade metoder för diagnoslik och behandling. Delta har. som jag ovan framhållit, slor betydelse för bot och lindring för stora patientgrupper, samt för all öka den medicinska säkerhelen. För alt nyvunna erfarenheler skall komma alla till del är det väsenlligl all spridningen av nya metoder sker snabbt.

I detla sammanhang vill jag också nämna alt jag är beredd alt stödja insatser för atl följa och värdera den medicinska leknolcjgin (ålgärder för prevention, diagnostik, behandling och rehabililering) saml sprida kunskap därom. Jag avser atl inom korl föreslå regeringen all bemyndiga mig alt tillkalla en särskild utredare med uppdrag all se över frågor kring den medicin-tekniska säkerhelen.

Regionsjukvården

Regionsjukvården behandlas inte särskilt av HS 90 eflersom den relativt nyligen varit föremål för ulredning och beslut (SOU 1978:70 och prop. 1980/ 81:9 om regionsjukvården. SoU 6, rskr 123), En ny regionsjukvårds­indelning gäller från den 1 januari 1984.

Jag vill peka på att regionsjukvården har ökal inom vissa specialiteter underdel senasle decenniet. Della gäller inom l.ex. allmänkirurgi, neurologi och kvinnosjukvård. Det är svärl alt förutsäga vad den högspecialiserade medicinska och lekniska utvecklingen kan medföra i fråga om förändringar av innehåll och omfattning. Jag bedömer dock att regionsjukvårdens omfattning inte kommer all förändras i någon avsevärd grad under de närmaste åren. Däremot är jag överlygad om all nya landvinningar kommer att göras och atl en fortsatt kompetensöverföring lill lånssjukvården kommer atl ske.

Onkologiska centra har en specialfunktion inom regionsjukvården, bl.a. för samordning av sjukvårdsregionens resurser för cancervård. Jag instäm­mer i cancerkommilléns bedömning all uppbyggnaden av regionala onkolo­giska centra bör fullföljas enligt socialslyrelsens allmänna råd (1974:32) Planering av onkologisk sjukvård och jag förutsätter alt socialstyrelsen följer denna utveckling.

Samverkan med primärvård m.m.

I min redovisning har jag gjort en uppdelning mellan å ena sidan primärvård och å andra sidan låns- och regionsjukvård. Della är en vanlig uppdelning som fyller en viss begreppsmässig funklion. Jag vill dock starki framhålla atl man måsle se halso- och sjukvården som en värdkedja som måsle fungera som en helhet. Delta fordrar ell ulvecklat samarbeie och

Prop.  1984/85:181

110

samordning mellan de olika delarna i syslemet. En god vård i HSL:s anda förutsätter att alla delar fyller sin funktion så att del samlade resullalel blir all befolkningen får en god hälso- och sjukvård på lika villkor.

6 Hälso- och sjukvårdens planering m.m. 6.1  Former för planeringen

HS 90 har inte haft i uppdrag att utarbela några förslag om hur den nationella samordningen av hälso- och sjukvårdsplaneringen bör ske i framtiden. Åtskilliga landsting har dock i sina remisssvar framhållit alt man inte önskar några gemensamma planeringsomgångar av den lyp som förekom under 1970-talel. Statskontoret och riksrevisionsverket liksom LO betonar däremot i sina remisssvar statens samlade ansvar för hälso- och sjukvårdspolitiken liksom för avvägningen av hälso- och sjukvården mol andra samhällssektorers inlressen och med hänsyn lill samhällsekonomin. De finner därför en pä riksnivå sammanhållen hälso- och sjukvårdsplanering och en uppföljning härav nödvändig. Svenska kommunalarbetareförbundet betonar att statsbidragen och andra statliga styrmedel bör ges en sädan ulformning atl de direkt kan relateras lill de mål som HS 90 ger ullryck för vad avser hälso- och sjukvårdens inriktning och dimensionering.

Mol bakgrund av bl.a dessa remissynpunkter finner jag anledning alt i det följande beröra några planeringsfrågor. Vad jag här anför innebär inle någon principiell förändring i den fördelning av ansvar mellan slaten och landstingskommunerna, som kommit lill ultryck i propositionen om hälso-och sjukvårdslagen (1981/82:97).

Enligt HSL har varje landstingskommun skyldighet att planera sin hälso-och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov.

Planeringen skall åven avse den hälso- och sjukvård, som bedrivs av andra vårdgivare än landstinget. Vid planeringen förutsätts samverkan ske med andra samhällsorgan såväl inom som ulom länet, främsl primärkommuner och statliga myndigheter, men även med andra organisationer, såsom arbetsmarknadsorganisationer och handikapp-, äldre- och patientförening­ar, samt med enskilda. Till de sistnämnda hör i huvudsak privata vårdgivare av olika slag såsom privata sjukhem och läkare men även företagshälsovårds-centraler m.fl.

Landstingens planeringsskyldighet är enligt HSL i princip begränsad till del egna landstingsområdet. Belräffande viss hälso- och sjukvård, s.k. regionsjukvård, måste planeringen dock omfatta två eller flera landstings­områden. De regionala samverkansnämnderna har ansvar för samordningen av planeringen inom sjukvårdsregionerna. När det gäller s.k. flerregional vård och vård av rikskarakiär har Landsiingsförbundei ålagit sig atl la ett ansvar för samordningen, i samråd med socialstyrelsen och berörda landsting. Underlag har lagits fram för öppen hjärtkirurgi och njurtransplan­tationer. Enighet har nåtts om upptagningsområden för dessa specialiteter

Prop. 1984/85:181

111

med uigångspunkt från lotalt fyra klinikeri landet. Besluten grundas på en sammanvägning av medicinska, organisatoriska och ekonomiska förulsätt­ningar. Detta överensstämmer med de överväganden som låg till grund för riksdagens beslut om regionsjukvården.

Landstingen planerar hälso- och sjukvården enligt ell relativt enhetligt syslem med femåriga verksamhetsplaner och årsbudgetar. Årsbudgeten har traditionellt varit det medel varmed de politiskt ansvariga styrt landstingens verksamhet. Dess betydelse har dock minskal i samband med all femårspla-neringen givits ett djupare verksamhetsinnehåll. En ulveckling pågår också mot en ökad samordning femårsplanering/årsbudgel.

Bland annat som ett underlag för del cenirala arbetet görs i samarbete mellan Landsiingsförbundei och socialstyrelsen årliga sammanställningar av landstingens årsbudgetar/femärsplaner (LKELP). De belyser den planerade utvecklingen inom landstingen såväl når del gäller verksamhet som personal och ekonomi.

Den förändring av hälso- och sjukvårdens struktur som jag tidigare beskrivil innebär en successiv anpassning lill förändrade behov hos befolkningen och i samhället. En utbyggnad av primärvården och det hälsoinriklade arbetet samt förändringen mol öppna vårdformer inom äldreomsorg och psykiatri är exempel på områden där del behövs mer långsiktiga överväganden än vad en femårsplan erbjuder. Många landsting har lagt ner ett slort arbete på all la fram strategiska planer för utvecklingen på läng sikt. Vissa långsiktiga planer har omfattat landstingens lolala verksamhet. Exempel på detla ulgör planarbelei i Norrbottens, Gävleborgs, Hallands och Södermanlands låns landsling. På andra håll har man inför ett förändringsarbete koncentrerat och inriktat del långsikliga arbelet lill utvecklingen inom vissa delområden, exempelvis psykiatrin.

Det arbele som läggs ner på sådana långsikliga överväganden anser jag vara av mycket slor betydelse och det är angeläget atl denna typ av långsiktig planering vidareutvecklas.

En viktig uppgift på cenlral nivå är atl aktivt slödja och slimulera landstingen i detta ulvecklingsarbete. Underlag av den lyp sam HS 90-utredningen redovisal, som anger vissa övergripande utvecklingslinjer för framtiden, är därvid ett viktigt instrument.

Socialstyrelsen har också en viklig uppgift när del gäller alt ta fram kunskapsöversikter och sprida erfarenheler av betydelse för landstingens planering i form av l.ex. underlag lill hälsopolitiska handlingsprogram och sektorsprogram saml underlag för vårdprogram.

Socialstyrelsen har vidare som en viktig uppgift all klarlägga och analysera de medicinska aspekterna på vårdens kvalilet och säkerhel.

När det gäller underlag för organisalion och arbetsformer har Spri en viklig uppgift.

På riksnivå har riksdag och regering del övergripande ansvarel för planeringen och samordningen av hälso- och sjukvärden. Ett sådani ansvar förutsätter atl statsmakterna  har ett underlag för att bedöma  hur de

Prop.  1984/85:181

112

övergripande målen uppfylls och hur verksamheten förändras.

En bas för dessa bedömningar är del underlag som LKELP ger. LKELP kan successivt anpassas efter behoven av alt bedöma utvecklingen vad avser olika verksamhetsområden.

Det finns vidare ett behov av mer långsiktiga och målinriktade bedöm­ningar på riksnivå.

En naturlig utgångspunkt för dessa bedömningar är givetvis den långsik­liga planering som redan bedrivs inom olika landsling.

Från cenlralt håll finns också möjligheter all följa planeringsarbetet inte minst genom socialstyrelsens tillsyn där tyngdpunkten ligger pä en kontinu­erlig dialog med landstingen i planarbetet men där också uppgiften all ylla sig över planerna ger möjlighet till insyn.

Jag vill i della sammanhang erinra om att regeringen i anslulning lill riksdagens beslut i anledning av propositionen 1983/84:190 givit socialstyrel­sen i uppdrag alt i samråd med Landsiingsförbundei följa landstingens insatser avseende del förebyggande arbelet. primärvården och den psykia­triska vården. Jag ser delta som etl led i den övergripande uppföljningen av hälso- och sjukvårdslagens inlenlioner. Ell arbele pågår f.n. gemensaml mellan socialstyrelsen och Landstingsförbundet för att utveckla former för denna uppföljning.

Jag anser atl det arbele som pågår för att utveckla stöd- och samordnings­former mellan den cenirala nivån och landstingen bör vidareutvecklas uiifrån i första hand de enskilda landslingens behov och förutsättningar. Samiidigi måste dock beaktas slatsniakternas behov av underlag exempelvis för utbildningsplanering och för samhällsekonomiska överväganden.

6.2 Kunskaps- och metodutveckling för behovsbaserad resursfördelning

Hälso- och sjukvårdslagen anger som elt övergripande mål en vård på lika villkor för hela befolkningen. I linje härmed åläggs landstingen enligt 7 § HSL ansvaret för all planera all hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. En konsekvens av detla är alt vårdresurserna bör fördelas efler behoven.

1 dag råder det belydande skillnader i ulbyggnaden av hälso- och sjukvården mellan landstingen och inle minst inom landstingen mellan olika kommuner och kommundelar. Detta gäller i särskilt hög grad ulbyggnaden av privalläkarvärd och företagshälsovård men även inom den landslingskom­munala hälso- och sjukvärden. De prestationsrelaterade slalliga ersättning­arna lill sjukvårdshuvudmännen har bidragit till denna ulveckling.

Riksdagen (prop. 1983/84:190. SfU 31) har nyligen beslulal om en övergäng från prestationsrelaterad ersättning till en samlad ersättning per invånare. Inom denna ram skall även ersättningar lill privata vårdgivare utbetalas. Härigenom har ett försia vikligt steg lagils i riklning mot en behovsbaserad resursfördelning.

Prop. 1984/85:181

113

Kartläggningar av sjuklighet och dödlighet som gjorts bl.a. inom ramen för HS 90-arbelet och av Spri har visat på betydande geografiska skillnader i fördelningen av sjukdomar och skador mellan länen och i ännu högre grad inom länen mellan olika kommuner eller primärvårdsdistriki. Dessa variationer kan delvis förklaras med hänvisning till olikheter i befolkningens ålderssammansättning, civilstånd och socioekonomiska förhållanden och delvis av specifika geografiska skillnader belräffande hälsorisker. Detla har bl.a. föranlett socialutskottet att i sill yttrande til! socialförsäkringsutskottet i anledning av prop. 1983/84:190 (SfU 31 SoU 4y) betona vikten av att regeringen till riksdagen återkommer med en analys av sådana olikheter i hälsotillstånd och vårdbehov i olika delar av landel som bl.a. beror på olika socioekonomiska faktorer och som kan vara lämpliga all beakla vid fördelningen av slatliga ersättningar.

Etl utredningsarbete som syftar lill alt ta fram erforderligt underlag pågår inom socialdepartementet. Delta arbete samordnas med den översyn av skatteutjämningssyslemet (Dir 1983:46) i vilken man även har alt belysa betydelsen av vissa behovsrelaierade faktorer säsom befolkningens ålder och sociala struktur.

HS 90 har som jag lidigare något redogjori för redovisal elt omfattande material om ohälsans sociala och geografiska fördelning. Ulredningen har mot bakgrund av denna kunskap diskuleral en rad principer och alternativ som bör beaklas i etl fortsatt utvecklingsarbete vad avser metoder för behovsbaserad resursfördelning såväl på nationell nivå som inom enskilda landsfing (SOU 1984:40).

Då befolkningens åldersmässiga sociala struktur uppvisar såväl regionala som inomregionala skillnader, blir syftet med en mera behovsrelalerad resursfördelning inle bara alt skapa förutsättningar för en vård som är lika tillgänglig för alla oberoende av bostadsort ulan även oberoende av ålder, civilstånd, yrke, sysselsättning, etnisk tillhörighet och medborgarskap. För att nå detta mål mäste dock den behovsbaserade geografiska resursfördel­ningen kombineras med åtgärder som beaktar vårdens inriktning, tillgäng­lighet, kvalitet och effekt på de hälso- och vårdpolitiska riskgrupperna i det geografiska området.

Krilerierna för fördelning av vårdresurserna lill olika geografiska upptag­ningsområden bör bl.a. beakta befolkningens demografiska och socioeko­nomiska struktur samt specifika geografiska och sociala variationer för sjukfrånvaro, förtidspension och dödlighet m.m. Det kan vidare vara motiverat att uppskatta behov av vård med hänsyn till befolkningens hushällsstruktur.

I syfte att uppnå de vårdpolitiska jämlikhetsmålen är det särskilt viktigt att utveckla behovsbaserade resursfördelningskriterier inom landstingen, bl.a. därför att man lill följd av bostadssegregationen har myckel slörre skillnader mellan olika sjukvårdsdistrikt än mellan landsfingskommuner. Belydelsen

8 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181----- 

Prop.  1984/85:181

114

av en behovsbaserad resursfördelning blir i själva verkel större ju mera ullalad segregationen är och desto mindre geografiska områden som berörs. Av dessa skäl pågar inom flera landsting etl utvecklingsarbele i enlighel med vad HS 90 förordar.

På den lokala nivån där befolkningsunderlaget är mindre blir vissa lyper av ohälsomått, som exempelvis dödlighet och sjukfrånvaro, mindre lillförlilliga lill följd av slumpvariationer, adminislrativa ruliner elc. Den mesl tillförlit­liga metoden vad anser mindre befolkningsgrupper (upptagningsområden för vårdlag och vårdcentraler) lorde därför vara atl väga samman befolk­ningsantalet med hänsyn lill åldersstruktur, andel ensamboende, yrkes- och sysselsällningsslruklur samt invandring, Viklning av de olika befolkningska-legorierna kan ske utifrån vad vi idag vet om sambandel mellan dessa befolkningsvariabler och vårdbehov. Del ar viktigt atl meloder för detta ulvecklas som underlag för beslut i demokratisk ordning.

Det bör betonas atl införandet av behovskriterier för den geografiska resursfördelningen är en av flera åtgärder för atl nå de hälso- och vårdpolitiska jämlikhetsmålen. Det är samlidigt viktigt att utveckla instru­ment med vilka man löpande kan identifiera och följa hälso- och sjukvärds-verksamhetens kontakt med riskgrupper och effekt på hälsotillstånd och vårdbehov.

En löpande avstämning bör också ske av verksamheten mot befolkningens behov och önskemål. Det bör ske i en dialog mellan den lokala hälso- och sjukvårdspersonalen och befolkningens representanter.

Jag har velat lämna denna redogörelse för förutsättningarna för en utveckling av den behovsbaserade hälso- och sjukvårdsplaneringen mot bakgrund av socialförsäkringsutskottels och socialutskottets ullalanden i dessa frägor vid behandlingen av propositionen (1983/84:190, SfU 31, SoU 4y) om vissa ersättningar lill sjukvårdshuvudmännen, m.m.

7 Personal, utbildning och forskning

I de frågor som jag tar upp i delta avsnitt har jag samråtl med chefen för utbildningsdepartementet.

7.1 Personal- och utbildningsfrågor

Min bedömning: Del är väsentligt atl i slörre utsträckning beakla de avgörande samband som finns mellan målen för hälso- och sjukvården och ulbildningen av den personal som behövs för att förverkliga dessa mål. Socialstyrelsen har som en viktig uppgift att i samarbeie med berörda utbildningsmyndigheter ge etl kvalitativt och kvantitativt inriktat under­lag härför.

Prop.  1984/85:181

115

Utredningarnas (HS 90 och cancerkommittén) förslag: HS 90 redovisar s.k. irendprognoser beträffande tillgäng och efterfrågan fiam mol år 2000 av personal med lång vårdutbildning (läkare), med medellång värdutbildning (.sjuksköterskor, assistenter, arbetsterapeuter och sjukgymnaster) och med kort vårdutbildning (undersköterskor, skötare och vårdbiträden). Vidare redovisas prognoser för personal med annan utbildning än vårdutbildning, såsom psykologer och kuratorer, teknisk och administrativ personal samt ekonomipersonal,

HS 90:s lillgångsprognoser bygger på vad som i dag gäller för ulbildning.s-dimensionering, yrkesverksamhetsgrad elc. samt långtidsutredningens (LU84:s) anlaganden om sjunkande årsarbetstid per sysselsatt. HS90:s kalkyler innebär all läkartillgången år 2000 skulle vara ca 28 000, tillgången på personal med medellång ulbildning ca 136 000 och tillgången på personal med kort vårdutbildning ca 118 000 yrkesverksamma personer.

HS 90:s efterfrågeprognoser är trendprognoser som bygger pä ett antal olika tillväxlalternaliv vad galler volymutvecklingen inom hälso- och sjukvården: 0,5, 1 eller 2 procents äriig tillväxt fram till år 2 000 samt eu beräkningsalternaiiv som bygger pä LU 84:s kalkyler. Dessa prognoser leder till atl efterfiågan på läkare år 2 000 bedöms vara 25 000-38 000, på personal med medellång utbildning 101 000 - 142 000 och på personal med kort vårdutbildning 203 000 - 274 000. Efterfrågan på personal med annan utbildning än egentlig vårdutbildning bedöms bli 110 000- 145 000.

HS 90 betonar starki osäkerhelen i dess trendmässiga bedömningar av den framtida eflerfrågan på olika kalegorier av personal inom hälso- och sjukvärden. Etl bättre och kompletlerande prognosinsirument skulle vara s.k. programmatiska efterfrågeprognoser, som utgår från en fastlagd hälso-och sjukvårdspolitik och väl underbyggda program för de olika delområdena av hälso- och sjukvärden. HS 90 aviserar etl forlsall arbele med elt fördjupat underlag för säkrare bedömningar av del framtida personalbehovet och personalefterfrägan inom hälso- och sjukvården.

HS 90 framhåller också atl personalstatistikunderiaget på sikt behöver ulvecklas. Inriktningen bör dock vara alt den erforderliga statistiken inhämtas inom ramen för befintliga stalistiksyslem och atl således inle helt nya system inrällas. För att förbällra underiagel för prognosverksamhel behöver personalstatistiken utvecklas i fråga om möjlighelerna atl beskriva yrkesverksamhei och aktivitet hos de olika personalkategorierna. Det behövs tillförlitligare uppgifier om utbildningsbakgrund, bortfall och genom­strömningar i de olika utbildningarna. För vissa yrkesgrupper är personal­stalistiken särskilt brislfällig. Det gäller främsl de yrkesgrupper som inte har legitimations- eller motsvarande behörighetskrav och de med korl vårdut­bildning. Åven för yrkesgrupper verksamma inom privai hälso- och sjukvård är siatistiken brislfällig. Det är angeläget atl socialsektorns statislikdelega­lion uppmärksammar dessa problem och initierar ett ulvecklingsarbete mellan de berörda cenlralt ansvariga - SCB, socialstyrelsen och Landstings­förbundet.

Prop. 1984/85:181

116

Cancerkommillén redovisar inga synpunkter eller förslag beträffande de kvantitativa behoven av personal för det cancerförebyggande arbelet och i den onkologiska vården. Kommittén gör dock bedömningen alt cancervår­dens omfattning sannolikt kommer att öka ytterligare tiil följd av förbättrade behandlingsmöjligheter och ökade krav pä psykosociala insatser i samband med cancersjukdomar.

Remissinstanserna: Åtskilliga remissinstanser berör personalförsörjnings­frågorna. De understryker i regel svårigheterna alt bedöma den framlida personalefterfrågan och framhäver behoven av bällre prognosinstrument. Krilik riktas mot l.ex. de anlaganden i fråga om grad av deltidsarbete som gjorts i HS 90;s prognosmaterial. Man pekar l.ex. pä tendensen lill all öka arbetstiden per sysselsatt, dvs. minska graden av deltidsarbete inom vården. HS 90:s kommande särskilda underlagsstudie motses med stort intresse.

Riksrevisionsverket (RRV) framhåller personalplaneringens strategiskt avgörande betydelse men konstaterar att den idag har stora brisler. Verkel aviserar i remissvaret att man inom korl skall redovisa elt revisionsprojekl om personal- och utbildningsplanering inom hälso- och sjukvården.

Skälen för min bedömning: Jag anser att det malerial beträffande tillgäng och efterfrågan på personal för hälso- och sjukvärden som HS 90 lagl fram är intressant som en orienterande belysning av möjliga utvecklingslinjer. I likhet med remissinstanserna anser jag dock att det i dag tillgängliga prognosmaierialet är otillräckligt och alltför osäkert som grund för atl nu ta ställning till de långsiktiga behoven av utbildade för olika uppgifier i den framtida hälso- och sjukvården. I avvaktan på bl.a. atl HS 90 slutför sin utredning av personalbehoven m.m. i den framtida hälso- och sjukvården får de bedömningar som redovisats i årets budgetproposition bör därför vara vägledande tills vidare.

Personal- och utbildningsplanering är av strategisk betydelse för atl nå en förändring i hälso- och sjukvården. Utbildning är ett medel för att ge de anställda nya kunskaper men också för atl ge förståelse för behovel av förändringar och inriktning av dessa. Tillgången pä rält utbildad personal bestämmer möjligheten att uppfylla vårdpolitiska prioriteringar. Persona­lens kunskaper, färdigheter och attityder är avgörande för vårdarbetets inriktning och kvalitet och därmed ocksä för patienternas säkerhet och trygghet.

Fördelningen av personal har vidare avgörande betydelse för möjligheter­na atl erbjuda medborgarna rält till hälso- och sjukvård på lika villkor.

Jag vill med detta resonemang understryka sambandet mellan målen för hälso- och sjukvärden och utbildningen av den personal som behövs för alt förverkliga dessa mål. Socialstyrelsen har som en viktig uppgifl att i samarbete med berörda utbildningsmyndigheter ge underlag härför.

För att uppnå en personal- och utbildningsplanering som är väl anpassad till den framtida hälso- och sjukvården är del nödvändigt att förbällra denna

Prop. 1984/85:181

117

både på central och lokal nivå. Personal- och utbildningsplaneringen måste utgå från verksamheten och bedrivas koordinerad med planeringen för hälso- och sjukvården.

Personalprognosarbelet på den nationella nivån måste förändras. Perso­nalplanering, utbildningsplanering och planering av hälso- och sjukvårdens innehåll och struktur kan och fär inte bedrivas frislående från varandra. De har ett nära samband och beroende. Grunden är planeringen av hälso- och sjukvårdens framtida innehåll och struktur som lokalt och regionalt enligt hälso- och sjukvårdslagen är etl ansvar för de enskilda landstingen. De samband som jag pekat på och kraven på att personalförsörjningen tryggas så att vårdbehoven lillgodoses och den utbildade personalen har en så trygg anslällning som möjligl är avgörande skäl.

Som jag inledningsvis anmält har riksrevisionsverket (RRV) nyligen till regeringen överlämnat revisionsrapporten (Dnr 1984:235) Pesonal- och utbildningsplaneringen i hälso- och sjukvärden. En granskning av socialsly­relsens ansvar och uppgifier. RRV framhåller alt problem och förulsättning­ar då det gäller hälso- och sjukvårdens personal- och utbildningsfrågor förändrats kraftigt under senare lid. Utbyggnaden av vårdutbildningarna tillsammans med en kraftigl reducerad volymtillväxt i hälso- och sjukvården har inneburit en successivi förbättrad personalfillgång. Vissa brister på personal kvarstår emellertid då det gäller läkare, sjukgymnaster, arbetste­rapeuter och vissa sjuksköterskekategorier. Dessa brisler förstärks genom en delvis ojämn geografisk fördelning av personal.

RRV framhåller att del är nödvändigt alt socialstyrelsens kvalitativt inriklade arbete utvecklas när det gäller personal- och utbildningsplanering­en inom hälso- och sjukvärden. Socialstyrelsens arbete bör här syfta till alt åstadkomma en översättning av allmänna hälso- och sjukvärdspolitiska strävanden till konkreta krav på kompelensen hos personalen. Arbetet bör inriktas på att ge stöd för -lokal hälso- och sjukvårdsplanering

' lokal och central utbildningsplanering (reguljära vårdutbildningar) och -lokal fortbildning och påbyggnadsutbildning.

Jag ansluter mig till de RRV-bedömningar av den lämpliga framtida inriktningen av arbetet med den centrala personalplaneringen som jag redovisat och till att socialstyrelsen bör lägga stor vikt vid att ta fram ett kvalitativt underlag för utbildnings- och hälso- och sjukvårdshuvudmännens planering av personalförsörjningen. Belräffande formerna för de kvantita­tiva personalprognoserna - som också behandlas i RRV-rapporten -kommer jag att överväga dessa ytterligare efter behandling av frågan i hälso-och sjukvårdsberedningen.

Prop.  1984/85:181

118

7.2 Översyn av vårdutbildningar

Min bedömning: En på sikt ändrad inriktning av hälso- och sjukvården, med ökade inslag av samhällsinriktade och förebyggande arbetssätt och en slörre del av vårdinsatserna förlagda till primärvården, kräver molsvarande ändringar i utbildningens innehåll för den personal som skall vara verksam inom hälso- och sjukvården. Vårdpersonalens framtida arbetsuppgifter och kunskapskrav behöver emellerlid yllerligare analy­seras för att vårdutbildningarna skall kunna anpassas härtill. Därför bör underlag las fram om bl.a. vilka personalgrupper som kommer alt vara verksamma i den nya vårdstrukturen och vilka kunskaper, färdigheter och attityder dessa bör ha. I anslutning härtill bör en översyn göras av vilka förändringar som krävs för vårdyrkesulbildningarna och andra berörda ulbildningsgrenar sä att de kommer i samklang med de hälso- och sjukvårdspolitiska målen.

Med hänsyn till all etl förändrat innehåll i grundutbildningarna ger effekter försl pä längre sikl måste fort- och efterutbildning ges hög prioritet för att understödja förändringsprocesserna inom hälso- och sjukvården.

Utredningarnas (HS 90 och cancerkommittén) förslag: HS 90 framhåller att personalen är hälso- och sjukvärdens nyckelresurs. Personalens kunskaper och färdigheter och deras förhållningssätt till vårdarbetet är av avgörande betydelse för möjlighelerna all förverkliga de hälso- och sjukvårdspolitiska intentionerna. Det behövs en bättre balans mellan ulbildning för traditio­nella vårduppgifter och ulbildning inriklad mot förebyggande arbele, omvårdnads- och grupparbete samt för samverkan med socialljänslen och andra samhällssektorer.

HS 90 anser att konsekvenserna av den förändrade vårdstrukturen och de hälsopolitiska målsättningarna vad gäller värdpersonalens arbetsuppgifter och kunskapskrav och anpassningen av vårdutbildningarna härtill behöver ytterligare analyseras. HS 90 föreslär därför etl fortsatt och tvärsektoriellt utredningsarbete med utgångspunkt i bl.a. HS 90-studierna. I utredningsar­betet är det angelägel alt särskilt uppmärksamma hur personalen skall få en vidgad medvetenhet om de sociala och miljöbetingade faktorernas betydelse för hälsa och sjukdom samt ökade kunskaper i fråga om hälsopolitiska uppgifier.

HS 90 föreslår vidare en särskild utredning för alt se över läkarnas vidareulbildning i syfte atl fä lill stånd sådana förändringar som gör det möjligt att på ett lättare och mer flexibelt sätt anpassa vidareutbildningen till hälso- och sjukvårdens utveckling.

HS 90 pekar på betydelsen av kraftfulla salsningar på fort- och efterut­bildningen för att stärka personalens kompetens och öka beredskapen för

Prop. 1984/85:181

119

nya och förändrade arbetsuppgifter. Fortbildningsinsatser för att höja kompetensnivån för biträden till motsvarande undersköterske/sköiarkompe­lens mäste initieras.

Cancerkommittén menar att de rekommendationer som finns om utbild­ning belräffande cancervård för olika kalegorier av vårdpersonal hillills resulterat i myckel få och otillräckliga åtgärder. Ell belydande utbildnings­behov finns för personal verksam inom cancervård både vid regionsjukhusen och inom länssjukvården. Kommittén menar atl frågan om sjuksköterskor­nas utbildning i cancervård kräver speciellt beaklande. Någon samlad undervisning i cancervård förekommer inle. Ökad användning av cytostalika och slrålterapi ställer slora kunskapskrav på personalen liksom de psykiska reaktionerna i samband med cancersjukdomar. Kommiltén anser att en möjlighel är att införa en särskild påbyggnadslinje avseende cancersjukvård för de sjukskölerskor som genomgått hälso- och sjukvårdslinjens utbildning med inriktning på allmän hälso- och sjukvård. Den linje som har inriktning mol onkologi, och som har en viktig funklion för strålbehandlingen vid cancer, har för få utbildningsmoment som behandlar omvårdnadsaspekter. Detta minskar möjlighelerna att fiexibelt använda denna yrkesgrupp i onkologivården. Kommittén anser atl UHÅ bör fä i uppdrag att särskilt utreda denna fräga. På kort sikt är del angeläget all öka antalet efterutbildningskurser för sjukskölerskor som nu är anställda i cancersjuk­vården.

Remissinstanserna: Dessa instämmer genomgående i utredningarnas bedöm­ningar av den avgörande betydelsen av innehållet i personalens utbildning för att förverkliga de hälso- och sjukvårdspoliliska målsättningarna och tillstyr­ker i regel en bred översyn av grundutbildningarna inom värdsektorn. De instämmer också i bedömningarna av nödvändigheten av fortbildnings- och efterutbildningsinsalser på korl sikl. Förslaget atl undersköterskekompetens skall vara baskompelensnivån i vårdarbetet mottas också positivt av dem som berör denna fråga.

Förslaget om en särskild översyn av läkarnas vidareutbildning tillstyrks i regel av remissinslanserna.

Skälen för min bedömning: Hälso- och sjukvård är, och kommer enligt min bedömning atl förbli, en myckel personalinlensiv verksamhel. Jag delar helt synsättet att personalen är hälso- och sjukvårdens nyckelresurs. Personalens kunskaper och färdigheter och - inte minst - dess förhållningssätt till vårdarbetet och patienten liksom dess syn på hälso- och sjukvärdens roll och uppgifier i samhällel är av avgörande betydelse för att den inriktning av hälso- och sjukvården, som jag förordat i det föregående, skall kunna förverkligas.

Värdarbetet - såväl de sjukvärdande åtgärderna som åtskilligt av det förebyggande arbetet - är en verksamhet för och i nära kontakt med medmänniskorna, ofta i en siluation då den vårdsökande har ett särskilt

Prop.  1984/85:181

120

behov av medmänskligt stöd och ett förstående bemötande. Jag vill betona den utpräglade servicenaturen i vårdarbetet och de särskilda krav detla innebär pä att personalen bemöter och behandlar den vårdsökande med förståelse och insikt i vilka särskilda behov den har som är sjuk eller är orolig inför t.ex. en hälsoundersökning och dess resultat. Detla måsle vara den grundläggande utgångspunkten vid utformningen av innehållet i flertalet av de ulbildningslinjer som finns för hälso- och sjukvårdsutbildning. Självfallel mäste personalen också ha goda kunskaper och färdigheter i biologiska och tekniska frågor, t.ex. när del gäller hanteringen av all den tekniska utrustning och alla de metoder för diagnostik och behandling som är nödvändiga för en vård av hög medicinsk kvalitet.

Jag ansluter mig till HS 90:s bedömningar att ell förebyggande arbetssätt måsie få ell ökat ulrymme i framlidens vårdyrkesulbildningar. Alltfler av hälso- och sjukvårdspersonalen kommer att arbela med arbetsuppgifter av hälsofrämjande och sjukdoms- eller skadeförebyggande natur. De måste därför ha goda kunskaper om hälsans villkor och om hälsoriskerna och deras fördelning i befolkningen. Personalen måste förstå hur man inom hälso- och sjukvården och ofta i en tvärsektoriell samverkan kan medverka till att reducera eller eliminera hälsorisker och till atl utveckla de hälsofrämjande krafterna saml hur man kan påvisa eller öka kunskaperna om vilka hälsorisker som finns i samhällel. Vid sidan av patient- och individperspek­tivei måste befolknings- och samhällsperspektiven ocksä framhållas i vårdyrkesutbildningen. Jag vill i detla sammanhang erinra om de förslag lill utveckling av Nordiska hälsovårdshögskolan och ell ökal samarbete mellan samhällsmedicinskt inriklade institutioner i Norden som f.n. bereds inom den nordiska socialpolitiska kommillén.

Jag delar hell HS 90:s och remissinstansernas uppfatlning om nödvändig­heten av att innehållet i grundutbildningarna för vårdyrkena kontinuerhgt bringas i samklang med den värdpolitiska och hälsopolitiska utvecklingen. Såväl läkarutbildningen som de s.k. medellånga värdutbildningarna har nyligen reformerats. De nya utbildningsplanerna har en målsättning som väl stämmer överens med HS 90:s intentioner. Jag har även erfarit atl universitets- och högskoleämbetet avser alt inom ramen för sitt reguljära arbete följa upp och utvärdera utbildningsreformerna mol bakgrund av HS 90:s underlag. Del ankommer på UHÄ alt göra de förändringar av utbildningsplanerna som man därvid finner anledning till.

Enligt min mening behöver dock vårdpersonalens arbetsuppgifter och kunskapskrav ytterligare analyseras mol bakgrund av de hälsopolitiska målsättningarna och den nya vårdstrukturen. Uiifrån ett sådant mer detaljerat underlag bör en översyn av innehållet i vårdutbildningarna göras. HS90:s underlagsstudie om personal- och utbildningsfrågor beräknas att redovisas försl under våren 1985. Detla underlag kommer att vara en utgångspunkt för en sådan översyn. Vad avser de förslag beträffande utbildning av personal för cancervård

Prop. 1984/85:181

121

som cancerkommittén fört fram vill jag anföra följande. Jag har erfaril atl UHÅ redan arbetar med all förändra innehållet i hälso- och sjukvårdslinjens inrikining mot onkologi för all lillgodose kravel på ökade kunskaper i omvårdnaden. Jag får också erinra om alt regeringen har uppmärksammat problemen med att rekrylera studerande till denna ulbildning och därför nyligen medgivit en försöksverksamhet i Malmöhus läns landsling med en ny utbildningsmodell och ändrade tilllrädesbestämmelser. I anslulning härlill uppdrog regeringen åt UHÅ atl inkomma med förslag till en påbyggnadslinje i onkologisk omvårdnad för bl.a. sjuksköterskor för att tillgodose de kunskapskrav den förändrade cancervården släller. En sådan påbyggnads­linje avses kunna starta under år 1986.

HS 90 och cancerkommittén, liksom remissinslanserna, läggersior vikt vid fortbildningen och efterutbildningen som instrument för all mera kortsiktigt förbättra personalens kompetens och möjligheter alt arbela i enlighet med de fastlagda hälso- och sjukvårdspolitiska målen. Jag inslämmer i denna uppfatlning.

Med fortbildning brukar avses den utbildning som den som har genomgått grundutbildning och eventuell vidareulbildning för viss specialiietsgren behöver för att vidmakthålla sin kompetens, dvs, tillägna sig nya kunskaper om utvecklingen inom silt område så att man vidmakthåller sin förmåga att väl utöva sitt yrke. Med efterutbildning brukar avses en kompetenshöjande, i motsats till kompetensbevarande, utbildning som ger förutsättningar för att inneha högre tjänster. Någon fast gränslinje torde inte kunna anges mellan dessa begrepp. Jag behandlar i del följande väsentligen fortbildningen i kompeiensbevarande syfte och i syfte alt anpassa kompetensen lill akluell kunskap och inriktning av vården,

I huvudsak är det ett ansvar för berörd arbelsgivare att lillse alt den anställda personalen erhåller den fortbildning som behövs för att tillägna sig de kunskaper och färdigheter som behövs med hänsyn lill utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Huvudmännen själva organiserar och bedriver i egen regi en betydande fortbildningsverksamhet. Det är vidare vanligt all personalens fackliga och andra organisationer arrangerar fortbildningsakti-viteler. För läkarnas del och även för andra personalgrupper är detta en vanlig form av fortbildning. Åven staten bedriver genom t.ex. arbetarskydds­slyrelsen och socialstyrelsen m.fl. fortbildningsverksamhet riktad lill hälso-och sjukvårdspersonal. Nordiska hälsovårdshögskolan bedriver framför allt kompetenshöjande efterutbildning inom folkhälsoområdet, men erbjuder också kurser som har karakiär av fortbildning för bl.a. adminislraliv personal inom hälso- och sjukvården.

Omfattningen av och villkoren för fortbildningen är närmasl en fråga för parterna på arbetsmarknaden att beslämma om. Efterutbildning är i regel mera en fråga för den enskilde att svara för. För min egen del vill jag understryka angelägenheten av att huvudmännen bedriver eller på annat sätt tillhandahåller och understödjer forlbildning för hälso- och sjukvärdsperso-

Prop.  1984/85:181

122

nålen sä alt denna får kompelens atl arbeta i enlighet med de vårdpolitiska målsättningar som jag behandlal i del föregående. Slalen bör slödja huvudmännens forlbildningsverksamhet genom att tillhandahålla underlag för del innehåll som fortbildningen avser. Den fortbildning som de slalliga organen hittills erbjudit bör beslå och fortlöpande anpassas till de vårdpoliliska målsättningar som statsmakterna beslular om.

HS 90 har aktualiserat frågan om all s.k. underskölerskekompetens skulle vara baskompeiens i del egenlliga sjukvårdarbetet. Jag har erfaril att flera landsting arbeiar på att successivt omvandla sjukvårdsbiträdetjänsier lill underskölerskebefaliningar främsl med hänsyn lill de kvalificerade och tunga uppgifter som finns förelrädesvis inom långtidssjukvården. En övergång till mer hemsjukvård skärper också kraven pä personalens utbildning och förmåga att arbela självständigt. I framför alll långtidssjuk­vård och hemsjukvård ulgör en höjning av baskompetensen en viklig grund för arbete i olika former av vårdlag. Denna utveckling förutsäller en kompletterande ulbildning av redan anslällda sjukvårdsbiträden. Jag anser alt denna fräga bör övervägas i samband med den översyn av vårdpersona­lens arbetsuppgifter och kunskapskrav som jag berört i del föregående.

Den översyn av läkarnas vidareulbildning till olika specialistområden, som HS 90 förordat och som remissinstanserna i regel tillstyrkt, har jag funnit väl moliverad. Jag vill erinra om att jag redan har erhållit regeringens bemyndigande alt tillsätta en sådan ulredning och att regeringen ställt sig bakom milt förslag lill direkliv (Dir 1985:2). Utredningens arbete skall vara avslulat under år 1986.

7.3 Forsknings- och utvecklingsarbete (FoU)

Min bedömning: Inriktningen av FoU-arbetel mot prevention, allmän­medicin, epidemiologi, omvårdnad och rehabililering behöver stärkas. Särskild uppmärksamhel bör ägnas forskning inriklad mot atl belysa risker för och orsaker till ohälsa och dess fördelning mellan olika befolkningsgrupper. Forskning om arbetslöshetens hälsomässiga konse­kvenser är mycket angelägen. Detta kräver ett tvärdisciplinärt angrepps­sätt och en ökad samverkan mellan medicin, samhälls- och beteendeve­ienskaper, teknik och andra vetenskapsområden.

Socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning bör behandla forskningsfrågor i sitt arbete.

Utredningarnas (HS 90 och cancerkommittén) förslag: HS 90 framhåller atl den svenska medicinska forskningen har en internationellt framstående ställning och att det är angelägel att denna ställning, även framledes kan hävdas. HS 90 drar emellertid slutsatsen atl del är nödvändigl att förändra och

Prop.  1984/85:181

123

anpassa FoU-arbelel till de utvecklingsslrävanden som HS 90 ger uttryck för. Bl.a, hävdar utredningen att FoU-arbetet bör ske i anslutning till de problem som möler i del praktiska vårdarbetet inom primärvård och länssjukvård. En viss orientering mot denna typ av forskning har skett genom en ökad inriktning mot förebyggande insatser, allmänmedicin och psykiatri samt långvårdsmedicin. Detta FoU-arbete måste vidareutvecklas. Den socialt och ekonomiskt inriktade forskningen kring hälso- och sjukvärdens problem måste stärkas liksom omvårdnadsforskning relaterad lill de medellånga vårdutbildningarna. Den epidemiologiska forskningen behöver också för­stärkas. Särskild uppmärksamhet bör ägnas forskning inriktad mot att belysa orsaker lill ohälsans omfattning och fördelning mellan olika befolknings­grupper.

HS 90 anser vidare att landslingen själva måste fördjupa sitl engagemang i forskningsfrågorna och bygga upp kunskaper och kompetens. Hälso- och sjukvårdsberedningen bör ta upp forskningsfrågor i sill arbele från hälso- och sjukvårdspolitiska utgångspunkter.

Cancerkommittén framhåller alt forskning spelar en avgörande roll för ansträngningarna att begränsa cancersjukdomarnas skadeverkningar. Svensk cancerforskning, såväl grundforskning som tillämpad forskning och cancerepidemiologisk forskning är internationellt slarkt uppmärksammad. Kommittén föreslår inle nägra förändringar för cancerforskningens organi­salion och finansiering. Forskarsamhället och de forskningsfinansierande organen bör som hittills, med hänsyn lill forskningsprojektens kvalilet, själva avgöra vad som bör prioriteras inom ramen för tillgängliga resurser. Kommittén anger dock att ökade forskningsinsatser är särskilt önskvärda inom epidemiologi, toxikologi i relalion till verkningsmekanismer och genetik saml forskning beträffande risk- och åtgärdsproblematik.

Remissinstanserna: Åtskilliga remissinstanser ansluter sig till den forsknings­syn som HS 90 ger utlryck för. Flera hävdar dock att någon omfördelning frän grundforskningen till annan forskning, som HS 90 föreslagil, inte är lämplig. Svenska läkaresällskapet anser att en omfördelning av resurser från den etablerade och enligt HS 90 så framgångsrika medicinska forskningen enligt dess bestämda mening skulle kunna få allvarliga konsekvenser för den fortsaita medicinska utvecklingen i landet. För alt de förebyggande åtgärderna inom hälso- och sjukvården skall bli framgångsrika krävs ytterligare kunskaper som enligt sällskapet endasl kan uppnås genom fortsatt salsning på kvalificerad medicinsk grundforskning. Sveriges läkarförbund, medicinska forskningsrådei och UHÅ anför liknande synpunkter på utvecklingen av forskningen inom hälso- och sjukvården.

Skälen för min bedömning: Forsknings- och utvecklingsarbetet inom medicinen och angränsande vetenskaper och discipliner är av avgörande betydelse för hälso- och sjukvårdens utveckling. Del gäller för såväl sjukvårdsarbetet som det hälsofrämjande arbelet, t.ex. underiagel för alt påvisa hälsorisker och orsaker lill ohälsa. Jag delar uppfattningen att den

Prop.  1984/85:181

124

hittills så framgångsrika grundforskningen och tillämpade medicinska forskningen skall ges stöd och atl dess arbetsmöjligheter inom hälso- och sjukvårdsorganisationen om möjligt förbättras.

Forskningen tillför emellertid inte endasl ny kunskap som kan omsättas i bättre meloder för alt påvisa och behandla skador och sjukdomar och underlätta livet för dem som är handikappade och långvarigt sjuka. Forskningen innebär ocksä en kritisk prövning av metoderna inom hälso- och sjukvården. Detla kan leda till att mindre verksamma eller olämpliga metoder ersätts av mera verksamma och säkrare. Forskningen har också ell ansvar atl påvisa orsakerna och riskfaktorerna bakom sjukdom och skada och därigenom ge grund för förebyggande insalser som eliminerar ohälsa eller fördröjer uppkomsten av sjukdomar och skador och därigenom förbättrar befolkningens hälsoförhållanden.

Jag vill därför understryka viklen av all vi slår vakl om forskningens slällning och utveckling inom hälso- och sjukvården och vill framhålla atl den svenska medicinska forskningen och annan forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet har en inlernationellt framstående slällning.

HS 90 har föreslagit en viss omfördelning av forskningsresurser från grundforskning och klinisk forskning till områden som samhällsmedicin, epidemiologi, omvårdnadsforskning m.m. Flera remissinslanser varnar för negativa effekler - även inom de av HS 90 priorilerade områdena - av en nedskärning av resurserna för den grundläggande medicinska forskningen. De anser atl ökade resurser måste tillföras för utvecklingen av dessa områden. Samtidigt framhålls att den av HS 90 förordade utvecklingen har påbörjais och atl säväl delegationen för social forskning som medicinska forskningsrådet genom olika iniiiativ och anslag till forskningsprojekt prioriterar sådan forskning.

För egen del anser jag det nödvändigt att den hälsopolitiska markering som görs i HSL också får etl genomslag i forskningspolitiken, utan atl därför eftersätta den medicinska grundforskningen och den lillämpade forskningen. Detta är i samklang med de forskningspolitiska ställningstaganden som statsmakterna gjort i anslutning till propositionen 1983/84:107 om forskning. Jag vill betona att de områden som HS 90 fört fram är angelägna. Jag anser att särskild uppmärksamhet mäste ägnas forskning inriktad mol alt belysa risker för och orsaker till ohälsa och dess fördelning mellan olika befolkningsgrup­per, dvs. forskning som identifierar de hälsomässiga riskgrupperna i samhället. Chefen för socialdepartementet har i propositionen om forskning (prop. 1983/84:107 bil. 3) särskilt tagit upp dessa frågor. I likhel med flera remissinstanser vill jag också framhålla den slora angelägenheten av en intensifierad forskning om arbetslöshetens hälsomässiga konsekvenser. Jag vill här hänvisa till vad chefen för arbetsmarknadsdepartementet anförde i sin bilaga till nämnda proposilion.

Prop. 1984/85:181

125

Detta kräver ell tvärdisciplinärl angreppssätt och en ökad samverkan mellan medicin, samhälls- och beieendevetenskaper, leknik och andra vetenskapsområden. HS 90 har föreslagit atl hälso- och sjukvårdsberedning­en behandlar forskningsfrågor i sill arbete. Beredningens direkliv innefattar delta uppdrag. Jag räknar med atl den expertgrupp som kommer atl knytas till beredningen kan ulnyttjas i delta sammanhang. 1 linje med vad jag anmäll i det föregående kommer föreirädare för forskningens intressen all knytas lill beredningen.

Inom sitt verksamhetsområde har medicinska forskningsrådei lill uppgifl all främja och slödja vetenskapligt betydelsefull forskning. Enligt riksdagens beslut år 1982 och 1984 i anledning av propositionerna om forskning (prop. 1981/82:106 och 1983/84:107) har medicinska forskningsrådet tilldelats ett huvudansvar för forskning inom följande priorilerade områden: medicinskt inriktad hälso- och sjukvårdsforskning, epidemiologi. forskning om primär­vård, forskning om missbruksfrågor saml miljömedicinsk forskning. Jag vill i del sammanhanget erinra om att det vid universiteten har inrättats professurer i bl.a. allmänmedicin och långvårdsmedicin.

Jag har också erfarit atl landstingen på senare lid ökal och fördjupat sill engagemang i forskningsfrågor. Landsiingsförbundei har bl.a. rekommen­derat landslingen atl inrätta s.k. utvecklingsenheter för FoU-arbete i primärvården där t.ex. nya metoder i vårdarbetet kan prövas och uivärderas. Jag anser atl denna pågående ulveckling är värdefull och bör forlsälla.

8 Hälso- och sjukvårdsstatistiken m.m. 8.1 Inledning

HS 90 framhåller atl den slarka markeringen i HSL av all planeringen och genomförandel av hälso- och sjukvårdens insalser skall ulgå från befolkning­ens behov och leda liil en vård på lika villkor ökar kraven på den statistik och övrigl informationsunderlag som hälso- och sjukvården förfogar över. Del är därför angeläget atl på sikt utveckla denna slalistik. Del gäller den egentliga hälsoslatistiken över de sjukdomar, skador och hälsorisker som finns i befolkningen och hur de är fördelade och förändras. Det gäller ocksä statistiken över de resurser som hälso- och sjukvården disponerar och över de prestationer som utförs. HS 90 pekar pä vissa utvecklingsbehov i dessa hänseenden.

Cancerkommitlén framhåller allmänt att för all få kunskap om en sjukdoms förekomst, orsaker och effekter i en befolkning behövs informa­tionssystem med dala såväl om de av sjukdomen drabbade grupperna (l.ex. s.k. incidens- och mortalitetsregisler) som övriga individer i befolkningen (t.ex. demografiska basdata). För den särskilda cancerstalistiken (regionala och centralt cancerregister) föreslås inga principiella förändringar men vissa förbättringar beträffande tillgänglighet m.m.

Remissinstanserna ansluter sig i regel lill HS 90:s och cancerkommilléns

Prop.  1984/85:181

126

allmänna syn pä hälso- och sjukvårdsstatistikens stora betydelse för all utveckla en bältre hälso- och sjukvård och fä underlag för förebyggande åtgärder. Bl.a. LO anför atl en förutsättning för atl ett miljöinriktat synsätt skall kunna elableras är att i hela vården få lillgång lill aktuella dala om ohälsans fördelning på olika socioekonomiska bakgrundsvariabler. Överhu­vudtaget är det mycket viktigt atl ett orsaksorienteral och miljöinriktat stalisliksystem när det gäller ohälsa finns lillgängligl. Medicinska forsknings­rådet finner HS 90:s förslag om ulveckling av hälsoslatistiken värdefulla, inle minsl för den epidemiologiska forskningen. Landslingen konstaterar genom­gående att en förbätlrad och ulbyggd statistik är en förutsättning för såväl hälsopolitiskl som vårdstruklurelli utvecklingsarbete.

Jag ansluter mig till utredningarnas allmänna syn på hälso- och sjukvårds­statistikens stora betydelse. Statistiken är nödvändig för all vi skall lyckas utveckla en behovsbaserad planering av hälso- och sjukvården. Slalisliken behövs bl.a. för all kunna genomföra hälsoekonomiska analyser och ulvärdering av hälso- och sjukvårdens produktivitet och effektivitet. Den är också viktig i arbetet med atl spåra hälsorisker som kan bli föremål för förebyggande insatser. Självfallet skall statistikproduktionen ske så ratio­nellt som möjligl och når del är möjligl baseras på urval i stället för på löpande insamling av data.

Jag vill slarkt underslryka hälsoslalistikens slora betydelse som underlag för den epidemiologiska forskningen. Jag vill också allmänl framhålla alt HS 90:s och cancerkommitiéns förslag lill bällre ulnylljande av befintlig slalistik och att öka dess tillgänglighet måste tas till vara av berörda myndigheter m.fl.

8.2 Regelbunden folkhälsorapport

HS 90 föreslår atl en sammanslällning och analys redovisas l.ex. vart iredje är av innehållel i de grundläggande hälso- och sjukvårdsstalisliska informa­tionskällorna l.ex. om levnadsnivå, sjukfrånvaro, vårdutnyttjande, dödsor­saker och cancerfrekvens. Den bör kunna ulgöra ell värdefullt underlag för överväganden om inriklningen av den framlida hälso- och sjukvärdspolili-ken.

Flerlalel remissinslanser har inte kommenterat förslaget, men bl.a. LO och Svenska kommunalarbetareförbundet ställer sig i allmänna ordalag bakom det. Även SCB släller sig positiv lill tanken på en samlad publicering av statistik över hälsoförhållanden samt hälso- och sjukvården. Den bör enligt SCB i likhel med årsböckerna över l.ex. miljön publiceras i serien Sveriges Officiella Statistik och SCB bör delta i framställningen.

Del hälso- och sjukvårdslatistiska området år omfallande och delvis svåravgränsbart. Del har slarka samband med andra statistikområden. Hälsoriskstalislik hör l.ex. också hemma på de miljöslalisliska och pä arbelsmiljöstatisliska områdena.

Prop. 1984/85:181

127

Statistik av betydelse för hälso- och sjukvården och dess planering inhämtas, bearbetas och publiceras genom många olika kanaler och former. Även bland dem som professionellt arbetar med hälso- och sjukvårdsstatis­tik, t.ex. i samhällsmedicinskt arbete, kan statistiken te sig svåröverskådlig och svårhanterlig. För de politiskl ansvariga och andra som har atl se till helheten och fördelningen av insalser och resurser mellan olika områden ler det sig närmast omöjligl all få en helhetsbild.

Jag ser del som utomordentligt angeläget atl söka skapa en sådan helhelsbild av hälsoutvecklingen inom befolkningen - en folkhälsorapporl. Delta är nödvändigt för au statsmakterna skall kunna följa hur intentionerna i HSL blir förverkligade och för atl problem skall kunna övervägas av dem som har det yttersta demokratiska ansvaret. Jag släller mig därför hell bakom HS 90:s förslag om en periodisk sammanslällning i detta syfte.

Denna folkhälsorapporl bör lämpligen publiceras vart iredje år. Därut­över kan årliga statistiska sammanställningar redovisas. Folkhälsorapporten bör innehålla beskrivningar av de resurser som läggs ned på hälso- och sjukvårdande insalser, vilka prestationer som uiförs. levnadsvanor av betydelse för hälsan samt hälsorisker, sjuklighel och dödlighet som finns i befolkningen i olika hänseenden. Den skall ulgå från de många källor som redan finns l.ex. LKELP, dödsorsakssiaiistik, ULF, cancerslalistik. arbels-skadeslalisliken (ISA) etc, saml den särskilda skadestaiistik som jag lagl förslag om i del föregående och frän andra källor. Avgörande år atl presentationen görs lättillgänglig och överskådlig. Den får inle begränsas till endasl labellariska redovisningar ulan skall belysa utvecklingen och inne­hålla en analys av förändringarnas innebörd och orsaker.

Detla år ell krävande och svårt arbete. Inle desto mindre är det nödvändigt atl del blir utfört för all stödja och belysa utvecklingen av den hälso- och vårdpolitik som jag förordar i denna proposition. Socialstyrelsen bör ha huvudansvarel för att ta fram denna folkhälsorapporl, i erforderligl samråd och i konkret samverkan med SCB. arbelarskyddsstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet. Möjligheterna till en samordning med den nuvarande statistiska årsboken för landstingen saml SCB:s hälso- och sjukvårdsrelale-rade statistik bör prövas. Socialslyrelsens koslnader härför får bestridas genom omprioriteringar inom socialdepartementets verksamhetsområde. Jag har efter samråd med chefen för civildepartementet inget atl erinra mot att denna folkhälsorapporl, om del visar sig lekniskl lämpligl. publiceras i serien Sveriges Officiella Slalislik. I preliminärt skick bör rapporten behandlas i den rådgivande expertgrupp vid socialdepariemeniets hälso- och sjukvårdsberedning som jag tidigare föreslagit skall inrättas.

8.3 Vissa utvecklingsbehov m.m.

HS 90 föreslår all man inrättar ell enhetligt patientsstatistiksystem för den öppna vården avseende diagnoser, besöksorsaker, yrkesgrupper och andra

Prop. 1984/85:181

128

socioekonomiska uppgifter. Denna kan bl.a. vara underlag för epidemiolo­giska analyser av skilda slag.

De remissinslanser som kommenterar frågan om patientstalistiken i den öppna vården, främsl då primärvården, ansluler sig i regel till HS 90:s bedömningar och förslag. Della gäller de landsling som ullryckl sin mening i frågan. SCB anser med hånvisning lill stalistikutredningens förslag (SOU 1983:74, DsC 1983:11) alt palientstatisliken från den öppna vården skall utvecklas.

Del är enligt min mening en brist att vi inle har en klar och sammanhållen bild av befolkningens hälsoförhällanden som de avspeglas i kontakterna med primärvården och den öppna vården i övrigt. För den slutna vården finns patientdalabaser som ger oss rimligt tillfredsställande uppgifter om de sjukdomsgrupper som kräver sjukhusvård och vissa av de undersöknings-och behandlingsåtgärder som utförs där. Det är emellertid endast en begränsad del av hälsoproblemen i befolkningen som blir belysta den vågen, även om det till viss del handlar om den tyngre och mest behandlingskrä-vande sjukligheten.

Jag ansluter mig till HS 90 och slatislikulredningen när del gäller önskvärdheten av en väl läckande och enhetlig patienlslatislik för den öppna vården. Den bör lämpligen genomföras på urvalsbas. Ett rullande dalain-samlingsförfarande bör här kunna tillämpas molsvarande det system som jag föreslagil beträffande skadeslalistiken. Inte minsl viktig år sådan statistik för alt kunna följa utvecklingen av den vårdpolitik jag förordal i det föregående, med en utveckling av primärvårdens insatser.

I anslutning till ett uppdrag från regeringen 1981-04-09 har socialstyrelsen, efler beredning i samarbeisorganel socialsektorns statislikdelegalion, redo­visat sin syn pä värdet av all styrelsen har direkl tillgång till hälso- och sjukvårdshuvudmännens patientdalabaser och behovel av ell cenlralt sjukdomsregister baseral på dessa patientdalabaser. Styrelsen föreslår etl urvalsbaseral centralt diagnosregister för vårdtillfällen i sluten värd för patienter födda den 5:e, 15:e och 25:e i varje månad, dvs. etl 10-procentigi urval.

Med slöd av bl.a. uttalanden om dessa patientdalabaser i en överenskom­melse mellan Landstingsförbundet och socialdepartementet avseende vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen (prop. 1982/83:174, SfU 26, SoU 40, rskr 367, 368) har socialstyrelsen i allmänna råd (SOSFS 1983:45) lämnat rekommendationer om hur minimiinnehållet i patientdaiabaserna bör vara utformat m.m. De variabler, bl.a. huvuddiagnos och upptill sju yllerligare diagnoser, som bör ingå är förtecknade i en bilaga. Enligt vad som under hand upplysts tillämpar fr.o.m. år 1984 samtliga landsting (motsv.) dessa rekommendationer på elt sådani sätl all enhetliga uppgifter ur patientdaiabaserna ulan större svårigheter med ADB- leknik kan samman­ställas till ett nationellt täckande diagnosregister för den slulna vården för respektive år.

Prop.  1984/85:181

129

Den slutna vården vid sjukhusen är en tung och resurskrävande del av hälso- och sjukvården. Visserligen är del. som jag tidigare framhållit, endast en mindre del av halsoproblemen i befolkningen som blir kända och behandlade inom den slutna vården. Men det handlar hår om ofta svåra sjukdomstillstånd och tekniskt och på annat sätt särskilt krävande undersök­nings- och behandlingsinsatser. Det är enligt min mening angeläget atl vi har klarast möjliga bild av utvecklingen i olika hänseeenden, bl.a. diagnosmön-slret, inom den slulna vården. Detla är viktigt bl.a. för alt följa hur decenlraliseringssträvandena inom vården kan lillgodoses. Dessa uppgifier år också av myckel slor beiydelse som underlag för epidemiologiska, hälsoekonomiska och andra forskningsprojekl inom hälso- och sjukvärden. Jag vill efler samråd med chefen för socialdepartementet framhålla atl del är angeläget atl statistiken inom socialförsäkringsområdet kan samordnas med annan hälso- och sjukvårdsstatistik. Särskilt en ulvecklad slalislik över sjukskrivningsorsaker torde kunna vara av slort värde. Ell ulvecklingsarbete bör bedrivas inom området.

Jag anser således att del är väsenlligt atl uppgifter om sjuklighet m.m. skall kunna bearbetas av socialstyrelsen och huvudmännen och i forskningssam­manhang. Detla har också underslrukits av bl.a. medicinska forskningsrå­det. För alt kunna bygga upp information och kunskap även om mindre vanliga sjukdomstillstånd och ohälsa som enbari drabbar vissa begränsade befolkningsgrupper kan uppgifter behövas ur samlliga patientdalabaser.

Journalulredningen har i silt huvudbetänkande uppmärksammat att den rättsliga regleringen av tillgängligheten av uppgifter ur landstingens patient­dalabaser är något oklar. Bl.a. datainspektionen och dala- och offentlighets­kommittén (DOK) har understrukit detla i sina remissvar. Socialstyrelsens och andra centrala myndigheters möjligheter alt få del av uppgifter ur landstingens patientdalabaser behöver ocksä regleras. Datainspektionen har framhållit alt det är angelägel atl regleringen sker genom beslut av riksdag och regering.

Jag avser all föreslå regeringen all dessa frågor överlämnas lill dala- och offentlighetskommittén (Ju 1984:06) (DOK) för yllerligare analys. I avvak­tan pä den vidare beredningen av denna fråga är del dock angelägel atl socialstyrelsen fortsätter arbelel med uppbyggnaden av etl system för den centrala hanteringen av material ur landslingens patientdalabaser i enlighet med nuvarande planer. Därvid bör - med hänsyn till den enskildes integritet - uppgifter med relation lill enskilda individer i möjligaste män begränsas. Jag har för min del inte anledning att nu la slällning lill socialstyrelsens förslag om etl permanent tio-procenligt urvalsregister. Denna fråga bör ytterligare övervägas. Den blir bl.a. beroende av del förslag om en socialsektorns statistikdalabas (SSDB), som kan komma all låggas fram som följd av den kompletterande utredning som SCB har att genomföra efler anvisningar från chefen för civildepartementet i dennes anmälan lill årels budgelproposilion (prop. 1984/85:100. bil. 15. sid. 54 f).

9 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181      

Prop.  1984/85:181

130

HS 90 har pekal på alt del vore värdefulll om SCB:s årliga intervjuun­dersökning av levnadsförhållanden (ULF) på ett urval av ca 8 000 individer i åldern 16-84 år kunde kompletteras med ytterligare frågor om sjukdomar och funktionsnedsättningar. Vidare borde undersökningen de år som utvidgade redovisningar görs av hälsofrågor inkludera även intervjuer av personer över 85 år. HS 90 stöder också stalistikutredningens förslag om all ULF-frågornas medicinska tillförlitlighet värderas genom koppling till en medicinsk hälsoundersökning av de intervjuade med vissl intervall.

De remissinslanser, som kommenterat dessa förslag, t.ex, SCB, instäm­mer i HS 90:s bedömningar,

ULF är en intervjuundersökning som belyser den enskilda individens upplevda hälsotillstånd. Det finns skäl alt anta att dessa svar i stort avspeglar en professionell bedömning. Självfallet är det dock värdefullt om intervju­personernas uppgifter om sitt hälsotillstånd stäms av mot vad som framkommer vid en medicinsk hälsoundersökning. Jag anser, i samråd med chefen för civildepartementet, alt del skulle vara av värde om en sådan utvärdering kan komma lill stånd. SCB och socialstyrelsen bör enligt vår mening pröva möjlighelerna att en sådan ulvärdering görs som elt led i forskningsprojekl med hälsoundersökningar och således kan finansieras genom anslag från berörda forskningsråd eller andra forskningsfinansiärer. En utvidgning av ULF:s innehåll enligt HS 90:s förslag vore mycket värdefullt från hälso- och vårdpolilisk synpunkl och del är önskvärl alt SCB prövar möjlighelerna att tillgodose dessa önskemål.

HS 90 föreslår att socialstyrelsen, Spri och slatens miljömedicinska laboratorium systematiskt ställer samman och sprider epidemiologiska forskningsresultat. Jag anser all sådana sammanslällningar är av stor betydelse som underlag för den akliva hälsopolilik, inriktad mot atl spåra hälsorisker och arbele på det förebyggande planel, som jag förordat, och som slöd för en reellt behovsbaserad hälso- och sjukvårdsplanering. Därför kan jusl sådana forskningsresultat behöva spridas även genom andra kanaler säsom vetenskapliga tidskrifter etc.

Enligt vad jag erfaril genomför socialstyrelsen för närvarande en översyn av vissa klassifikationsfrågor inom hälso- och sjukvårdsstatistiken. Syftet härmed är atl anpassa bl.a. sjukdomsklassifikationen lill den internationella utvecklingen och till rekommendationer frän WHO, men ocksä att modernisera sjukdomsbegreppen och så långt som möjligt ge dem svenska namn. Jag anser en sådan översyn angelägen. Den språkförenkling som därmed genomförs, slår i klar överensstämmelse med HSL:s krav på atl uppgifier och informalion från läkare och annan personal inom vården skall kunna förstås av patienterna.

Jag vill erinra om mina överväganden i avsnittet 3,4,1 om en förbättrad skadestaiistik. Vissa personalstatistiska frågor har jag omnämnt i avsnittet 7,1,

Prop. 1984/85:181

131

Jag vill i detta sammanhang erinra om att socialslyrelsens befallning med statistikfrågorna inom socialsektorn (hälso- och sjukvård och socialtjänst) behandlades i propositionen (1979/80:6) om socialslyrelsens uppgifter och organisation, m,m. Riksdagens beslut innebar bl,a, att socialstyrelsen skulle svara för all formulera behov av officiell statistik belräffande hälso- och sjukvården, analyser av det statistiska malerialel och metodutveckling av sådan analys samt spridning av resultaten härav. Däremot skulle socialsty­relsen inle själv annal än i undantagsfall svara för själva statistikproduktio­nen. Riksdagen beslöt dock all det samlade ansvaret för cancerregistret, missbildningsregistrel och den medicinska födelseregislreringen skulle kvarligga vid styrelsen.

Jag har för min del inte anledning all nu göra någon annan bedömning än den som gjordes vid den nämnda riksdagsbehandlingen. Tyngdpunkten i socialstyrelsens befattning med statistikfrågorna bör således ligga på atl analvsera och sammanställa information ur olika statistikkällor och all sprida resulialen härav lill huvudmännen m.fl., l.ex. i form av den folkhälsorapport som jag föreslagit. Självfallet krävs elt nära samarbete med bl.a. SCB, Spri och kommunförbunden i detla arbele. Jag vill framhålla atl denna arbetsuppgift är ett myckel angeläget område för styrelsen som grund för dess planerings- och lillsynsroll och dess uppgifl atl initiera forsknings- och ulvecklingsarbete av betydelse för hälso- och sjukvärden.

8.4 Epidemiologisk bevakning

HS 90 har behandlat frågorna om den epidemiologiska bevakningen av befolkningens hälsoförhällanden. Utgångspunkten har varil bl.a. förslag från utredningen rörande miljöproblem i vissa industriområden i dess betänkande SOU 1978:25, Inom ramen för HS 90-arbetet har statens miljömedicinska laboralorium (SML) utarbetat rapporten (SML-rapport 13/1983) Epidemiologisk bevakning. Förslag till riktlinjer för en successiv ulveckling av bevakningssyslem i Sverige.

HS 90 framhåller atl begreppet epidemiologisk bevakning är omfaUande. En epidemiologisk bevakning innebär all man samlar in en eller flera hälsouppgifler-effekldata-och en eller flera upgifter om miljöförhållanden - exponeringsdata - belräffande en besiämd befolkningsgrupp under en längre lid. I det epidemiologiska bevakningssystemel måsle vara inbyggt mekanismer för en syslemalisk analys av sambanden mellan miljöexponer­ingen och det hälsomässiga utfallet så att t.ex. lidiga signaler på en ökad sjuklighel kan larmas.

HS 90 framhåller alt de väl etablerade systemen för registrering av missbildningar och utvecklingsstörningar, de allmänfarliga och de veneriska smittsamma sjukdomarna och vissa arbetssjukdomar av förgiflningskaraklär är exempel pä epidemiologisk bevakning. HS 90 menar dock att en mer omfatlande  epidemiologisk  bevakning av  många olika  hälsorisker och

Prop. 1984/85:181

132

hälsoeffekter innebär betydande metodproblem där ännu myckel är oprövat eller inle ulvärderal. Därför måsle etl forlsall ulvecklingsarbele ske, där del är angeläget att landstingens samhällsmedicinska enheler engageras samti­digt som utvecklingsarbetet centralt bör hällas samman genom insatser från SML och socialstyrelsen m.fl. Del kan vara lämpligl atl i försia hand utveckla bearbetningen och samanalyser av de väletablerade hälsoregislren dödsor­saksregistrel och det nalionella cancerregistret. Del år angeläget alt den epidemiologiska bevakningen inle begränsas lill en bevakning av fysiska hälsorisker utan också beaktar socioekonomiska och yrkesmässiga förhål­landen i sin analys. HS 90 föreslär ocksä all journalerna i hälso- och sjukvården görs hälsoriskorienterade och systematiskt nolerar även infor­mation om l.ex. yrke, tobaks- och koslvanor elc.

Cancerkommittén behandlar också frågor kring den epidemiologiska bevakningen i sitt kapilel om informationssystem avseende cancer och cancerriskermed hänsyn till bl.a. möjligheter till förvarning om cancerrisker. Kommittén erinrar om all Sverige genom befolkningsbaserade informations­system har mycket goda förutsättningar för studier av såväl cancersjukdo­marna som andra, speciellt kroniska sjukdomar och därigenom en förplik­telse atl genom epidemiologiskt arbele bidra lill den internationella kunskapen om olika sjukdomar och deras orsaker. Särskilt framhävs betydelsen av s.k. prospekliva sludier, där bl.a. möjlighelerna lill elt nordiskt samarbeie bör tas lill vara. Epidemiologiska bevakningsprogram eller delsystem av sädana förutsätts vidareutvecklas under de närmaste åren. Systematisk insamling och analys av uppgifier om inlräffade cancerfall och dödsorsaker bör ses som delar i etl slörre system för epidemiologisk bevakning. Rikstäckande uppgifter bedöms vara av grundläggande betydelse för cancerepidemiologien.

Cancerkommitlén anser alt underiagel för dödsorsaksregistreringen bör förbättras och alt ansvarel för den medicinska delen i dödsorsaksregislre­ringen bör överföras från statistiska centralbyrån till socialstyrelsen. Ansvaret för ulbyggnad av en epidemiologisk bevakning på nationell nivå bör ankomma på socialstyrelsen medan statens miljömedicinska laboratori­um i alll väsentligt bör svara för den operativa delen av denna verksamhet. Kommiltén anser atl en god epidemiologisk bevakning kommer atl successivt kräva avsevärd ulbyggnad av resurserna som kostnadsmässigt kommer atl belasta såväl hälso- och sjukvårdshuvudmännen som staten. Bättre epidemiologiska utbildningsmöjligheter, med tonvikt på s.k. posigra-dual utbildning, behöver utvecklas inom del svenska universitetsväsendet.

De remissinstanser som kommenterar förslagen understryker i regel behovet av utvecklingsarbete inom området. SML framhåller atl bevakning­ens uppgifl väsentligen bör vara atl registrera incidens- (förekomst) och mortalitets (dödlighet) -trender och all slå larm vid avvikelser. Del lorde enligt SML inte finnas skäl att knyta stora förhoppningar till möjlighelerna att inom ramen för bevakningen genomföra en analys av samband mellan

Prop. 1984/85:181

133

miljöexponering och hälsoförhållanden.

Del är enligt min mening grundläggande för det förebyggande arbelet att man har lillgång lill och utgår från kunskaper om sambanden mellan miljöförhållanden i bred bemärkelse och dess effekter på befolkningens hälsa. Sådan kunskap erhålles bl.a. genom vetenskapliga epidemiologiska undersökningar av skilda slag eller en mera löpande regisirering av sjukdomarna i befolkningen på ett sådant sätl att man kan påvisa deras samband med t.ex. skadliga faklorer i miljön. Därigenom kan vi få tidiga signaler på behovet av motåtgärder med de påvisade hälsoriskerna.

En sådan epidemiologisk bevakning är också nödvändig för alt kunna påvisa och mäta effekter av del förebyggande insaiserna. Den epidemiolo­giska bevakningen har således ell dubbell syfte: atl påvisa hälsorisker som skulle kunna undanröjas eller begränsas och all belägga de förebyggande insalsernas hälsoeffekter. Jag vill därför betona vilken cenlral betydelse som den epidemiologiska bevakningen har i hälsoarbetet. Jag viil också inslämma i cancerkommitténs bedömning alt vi av solidaritet med andra bör utnyttja våra goda möjligheter alt genom en epidemiologisk bevakning skapa kunskaper som är till generell och internationell nytta även i andra länder.

Jag delar emellertid HS 90:s, cancerkommilléns och vissa remissinstansers uppfallning all det krävs etl belydande ulvecklingsarbele innan vi når fram till en epidemiologisk bevakning av befolkningens hälsoförhållanden som kan göra anspråk pä atl täcka flertalel hälsorisker och hälsoproblem. Det ankommer pä företrädare för forskning och myndigheter, framför alll socialstyrelsen, arbetarskyddsstyrelsen, SML och SCB atl svara för det behövliga utvecklingsarbetet. Jag vill också betona att en utbyggnad av samhällsmedicinsk verksamhet i landsfingen och de yrkesmedicinska klini­kerna är etl viktigt led i utvecklingen av den epidemiologiska bevakning­en.

Jag vill också erinra om att den epidemiologiska bevakningen år ett viktigt led i kemikaliekontrollen och all därför frågor kring den epidemiologiska bevakningen också kommer atl behandlas av kemikommissionen vars slutbetänkande väntas under våren 1985.

Jag delar cancerkommitténs uppfatlning alt underiagel för dödsorsakssta-lisliken bör förbättras i kvalitelshänseende. Jag ulgår frän atl socialstyrelsen i nära samarbeie med SCB även fortsättningsvis ägnar slor uppmärksamhel åt åtgärder som kan förbättra kvaliteten hos uppgifterna i dödsorsaksslatisti-ken.

Jag vill erinra om atl en förbättrad skadesiafistik, som jag förordal i det föregående, kan ses som en epidemiologisk bevakning i vad avser olycks­fallsskador och således är ett led i utvecklingen av den epidemiologiska bevakningen i samhällel.

Prop.  1984/85:181

134

9 Vissa riktlinjer för hälso- och sjukvårdspolitiken - en samman­fattning

Riksdag och regering har - som tidigare angivits - ett övergripande ansvar för planering och samordning av hälso- och sjukvården.

Mot denna bakgrund har jag tidigare redovisal vissa rikllinjer för hälso-och sjukvårdspolitiken, dels i anslutning lill min redovisning i avsnitt 2 av allmänna utgångspunkter, dels i samband med atl jag i de övriga avsnitten redovisar vissa bedömningar och utvecklingslinjer.

Dessa riktlinjer redovisar jag nu i samlad och sammanfattad form.

Den fortsatta reformeringen av hälso- och sjukvården som jag förordar måste rymmas inom de samhällsekonomiska ramar som den långsiktiga ekonomiska politiken förutsätter. Riksdagen har därvid givit rikllinjer för den ekonomiska politiken till 1980-talets slut (prop. 1984/85:40. FiU 6. rskr 58). Överläggningar om hälso- och sjukvårdens utvecklingstakt sker återkommande med syflel atl anpassa volymförändringen lill de ramar samhällsekonomin ger.

9.1 Övergripande mål

 Förbättrad folkhälsa förutsäller en fortsatt aktiv och samordnad hälsopo­litik

Folkhälsopolitiken måste i försia hand inriklas mot alt reducera och när så är möjligt eliminera olika hälsorisker. Hälsoriskerna i dagens samhälle finns i den vardagsverklighet som präglar våra liv l.ex. i arbets-, boende- och trafikmiljön, i hot om arbetslöshet och arbetslöshet. De är också förknippade med missbruk av alkohol och narkotika, konsumtion av tobak samt ur hälsosynpunki olämpliga koslvanor. Många psykiska och somaiiska sjukdo­mar är vidare förknippade med personliga kriser och påfrestningar i våra relationer fill medmänniskor.

Speciell uppmärksamhet bör ägnas de grupper i samhällel som är utsatta för de största hälsoriskerna. Dessa riskgrupper återfinns oftare bland arbetare och lägre tjänstemän, invandrare, långvarigt arbetslösa, ensambo­ende, frånskilda män och bland barn i familjer med låg inkomst samt sociala och psykiska problem.

Grunden för folkhälsoarbetet är den allmänna solidariska välfärds- och socialpolitiken. Del konkreta förebyggande arbelet inriktas på att molverka specifika hälsorisker och stödja hälsofrämjande verksamheler.

Folkhälsoarbetet mäste omfatta såväl alla berörda samhällssektorer och folkrörelser som allmänhelen. Akluella hälsopolitiska insatser är l.ex. effekiivare kontroll av kemikalieanvändningen, intensifierade insatser inom bl.a. polis, skola och narkomanvården mot narkolika saml min lidigare redovisade bedömning atl beskattningen av tobaksvaror skall användas i konsumtionsbegränsande syfte så atl priset på lobaksvaror i vart fall följer den allmänna prisutvecklingen. Fackföreningsrörelsen har vidare en stor

Prop. 1984/85:181

135

betydelse för utvecklingen av en förbättrad arbetsmiljö. Miljörörelsen spelar en viktig roll för atl lyfta fram samspelel mellan miljö och människa och vikten av en god miljö från hälsosynpunkt. Folkrörelser och klieniorganisa-tioner ulför också ell ur hälsosynpunkt mycket betydelsefullt socialt gemenskapsarbete i bred mening. Mänga organisalioner gör viktiga insatser genom alt informera om kosl och motion samt verka för begränsningar av tobaks- och alkoholkonsumtion.

Inom hälso- och sjukvården görs också viktiga insalser för atl förebygga ohälsa bl.a. inom primärvården, vid samhällsmedicinska enheter, inom socialmedicin, hygien och miljömedicin saml yrkesmedicin och företagshäl­sovård. Inom mödra-och barnhälsovården finns vidare en lång-och mycket framgångsrik tradition - vad avser insatser för att förebygga ohälsa och främja hälsa. Även inom läns- och regionsjukvården görs viktiga utveck­lingsinsatser inriktade mot atl ideniifiera och förebygga orsaker lill ohälsa.

Drivkraften och basen för folkhälsoarbetet är befolkningens engagemang och prioriteringar som de kommer lill ultryck i den demokratiska processen och i direkt lokalt samhällsarbete.

Denna form av hälsopolitik ökar medborgarnas möjligheter - och därmed friheten - atl själva påverka livsvillkor och livstilsfaktorer av betydelse för den egna hälsan.

 Vård på lika viUkor för hela befolkningen måste säkerställas

En vård på lika villkor innebär atl alla vid sjukdom oberoende av ålder, kön, nationalitet, bostadsort, utbildning, betalningsförmåga, etnisk tillhö­righet och kulturella olikheter, förmåga att ta initiativ, sjukdomens arl och sjukdomens varaktighet kan erhålla en god vård. Den hjälp och vård man får skall - inom givna finansiella ramar - enbart bero på behovet av vård.

Möjligheterna för hela befolkningen att få god vård på lika villkor har avsevärt förbättrats inte minst under de senaste årtiondena. Fortfarande finns dock relativt stora skillnader mellan olika befolkningsgruppers möjligheter att vid behov fä god vård. De som oftare än andra har svårl få god vård återfinns särskilt bland glesbygdsbor, invandrare, ensamstående äldre, långvarigt arbetslösa och förtidspensionärer samt inom vissa handikappgrup­per. Ett centralt vårdpolitiskt mäl är att förbättra dessa gruppers möjligheter att erhålla en god vård.

Detla förutsälter en fördelning av tillgängliga finansiella och personella resurser som utgår från befolkningens behov av vård. Därvid är del speciellt viktigt att uppmärksamma den brist på fast sjukvårdspersonal, främst läkare, som finns i mänga glesbygdsområden och vissa förortsområden.

Tillgång till flerspråkig och kulturkompetent personal liksom särskilda informationsinsatser om hälso- och sjukvårdens service är ofta en förutsätt­ning för att invandrare - speciellt med små kunskaper i svenska - skall kunna få del av vården pä samma villkor som övriga medborgare.

Prop.  1984/85:181

136

9.2 Grundläggande krav och principer

 Hälso- och sjukvården bör till hett övervågande del bedrivas inom den gemensamma sekiorn och baseras på en ofjeniligi ansvar, solidarisk finansiering, närhel, lillgänglighei och valfrihet

Fördelningen av hälso- och sjukvårdens resurser skall - i enlighet med § 7 i hälso- och sjukvårdslagen - ske enbari med hänsyn lill behovet av vård. Hälso- och sjukvården kan därför inte styras efter marknadsekonomiska principei. Hälso- och sjukvärden bör även i framtiden väsentligen finansieras genom skaller och obligaloriska försäkringar. Landstingen är biisl lämpade att svara för huvudmannaskapel för huvuddelen av denna offentligt finansierade hälso- och sjukvård. Detla hindrar inle atl del är både lämpligt och önskvärl med andra huvudmän för l.ex. skolhälsovården och företags­hälsovården.

Den privai bedrivna hälso- och sjukvården, främst genom heltidsprakti­serande läkare och sjukgymnaster, är ett värdefullt komplement till den offenlliga hälso- och sjukvården. Denna verksamhet bör även fortsättnings­vis bedrivas med samhällsstöd via den allmänna sjukförsäkringen. Den bidrar liksom t.ex. psykologernas verksamhel lill ökad valfrihet inom vården. Verksamhelen mäste dock underordnas kravet pä en rättvis fördelning av vårdresurserna så atl hela befolkningen fär del av en vård pä lika villkor.

En god hälso- och sjukvård förutsäller också atl den som drabbas av ohälsa inle dessutom får ekonomiska problem liil följd av sin sjukdom. Den allmänna sjukförsäkringen ingår därför som en viktig beståndsdel i hälso- och sjukvårdspolitiken genom att ge den enskilde en ekonomisk grundtrygghet i samband med sjukdom.

 Den enskildes behov av vård och omsorg skall alllid slå i cenirum

Den hell övervägande delen av all hälso- och sjukvård görs genom all vi själva eller våra anhöriga och vänner ger den vård och omsorg som behövs.

Förutsättningarna för en god egenvård kan förbällras genom slöd från hälso- och sjukvården bl.a. genom hälsoupplysning. Folkrörelser l.ex. de fackliga organisalionerna, folkbildningsförbunden samt handikapp- och pensionärsorganisationerna belyder också myckel för alt stödja och vidare­ulveckla detta värd- och omsorgsarbele.

Egenvård skall inte ses som en ersättning för professionell vård. Tvärlom är del väsentligt atl den professionella vården - när den behövs - ses som ett stöd och komplement till den vård och omsorg som bedrivs av oss själva, våra vänner och anhöriga. Denna helhetssyn är särskilt viklig vid en omslruklu­rering av den professionella vården mot öppnare vårdformer. Saknas den finns en uppenbar risk atl anhöriga och vänner - exempelvis när del gäller

Prop.  1984/85:181

137

vården av äldre personer med slora omsorgsbehov - upplever atl deras ansvar blir orimligl stort. Den professionella hälso- och sjukvården och socialtjänsten har etl ston ansvar når det gäller alt säkerslälla de erforderliga värd- och serviceinsalser som är en förutsättning för en god egenvård och anhörigvård.

Den professionella vården bör så långt möjligt anpassas till patientens behov och önskemål.

De ansträngningar som görs för alt öka vårdens tillgänglighet genom l.ex. öppelhållande under lider som passar människor bäst, ökade möjligheter lill direkta telefonkontakter med ansvarig vårdpersonal och ulbyggd jourservice i primärvården som inkluderar hembesök är därvid av mycket slor betydelse liksom det ulvecklingsarbele som inriklas mol all skapa kontinuitet i kontakterna mellan vårdgivare och den enskilde patienten.

Ett oavvisligt krav är att man i vården visar respekt för patientens självbestämmande och inlegrilel. Vården skall alllid så längl det är möjligl utformas i samråd med patienten.

 Möjlighelerna all bo kvar hemma vid långvarig sjukdom måsie ökas och livsmiljön inom långtidssjukvården förbättras

Utvecklingen mot att vården av långiidssjuka i allt större utsträckning ges i patientens eget hem, i olika fomer av stödbosiäder eller vid lokala sjukhem bör drivas vidare. Som en grundläggande utgångspunkt bör gälla all den enskildes möjligheter all leva och bo pä egna villkor - dvs. som vanligl -endast bör begränsas om delta år en förutsättning för atl kunna ge en god medicinsk vård.

Vid planeringen av hemsjukvården och den instilutionsbundna långtids­sjukvården bör i möjligaste mån säkerställas atl den enskilde kan ges valfrihet mellan olika former av service och vård. Vidare bör de långtidssjuka själva ges en cenlral roll i del pågående utvecklingsarbetet liksom olika folkrörelser säsom pensionårs-, handikapp- och klientorganisafioner.

En förulsällning för valfrihet torde vara en långt gående lokal samplane­ring av resurserna för äldreomsorg. En sådan utveckling har också inletts där lokala sjukhem och hemsjukvård tillsammans med social hemtjänst, servicehus, ålderdomshem etc. ses som en samlad resurs för äldreomsor­gen.

Parallelll med satsningar på vård och omsorg i hemmel är det angelägel med en utveckling även av vårdinnehåll och livsmiljö för långtidssjuka vid institutioner.

Av tradilion har långtidssjukvården ofta byggls upp med akutsjukhusen som förebild. Livsmiljön inom den instilutionsbundna långtidsvården har därigenom präglats av sjukhusrutiner snarare än vård och omsorg i hemlika former.

Under senare år har delta problem uppmärksammats på flera håll i landel och vi är pä väg in i en förnyelse när del gäller vård och omsorg av långvarigl sjuka.

Prop.  1984/85:181

138

Utifrån de erfarenheler och problem som finns inom dagens långtidssjuk­vård bör särskilt beaklas alt patienten skall kunna erbjudas en stimulerande miljö, etl ökat egel inflyiande och en individuelll anpassad vård.

Vidare är det väsentligt atl förutsättningar för en vardaglig kontakt med anhöriga förbättras.

Dessa förändringar syftar till att de långtidssjuka skall få ökal inflytande över sin livssituation och boendemiljö och atl långtidssjukvårdens institutio­ner i ökad utsträckning öppnas mot del omgivande samhällel för all pä så sätt öka förutsättningarna för att erhålla vardagskvaliteter som är självklara för den som är frisk. Det pågår på olika håll i landel en utveckling som ökar patientens möjligheter alt själv kunna påverka sin närmaste omgivning, att ostört träffa anhöriga, atl ringa telefonsamtal, atl välja aktiviteter och dygnsrytm elc. Del underlättar och stödjer också i hög grad respekten för den personliga integriteten.

  De handikappades situalion inom hälso- och sjukvården måste särskilt

uppmärksammas

Insatserna inom hälso- och sjukvård spelar en viklig roll i arbelet pa atl förverkliga de handikappolitiska målen. Handikappades möjligheter att bo i egen boslad, få eller kunna behålla etl arbete har i mänga fall ell slarkt samband med de hälso- och sjukvärdande insatserna.

De handikappades behov av sjukvård är dubbell: dels har de samma sjukvårdsbehov som andra människor, dels har de behov av hälso- och sjukvårdens resurser till följd av skada eller sjukdom som orsakat deras funktionsnedsättning.

För handikappade med långvariga sjukdomar och bestående skador är det därför av särskilt stor betydelse atl vid behandling eller ulredning få träffa samma läkare och övrig personal i vårdlaget.

Samtidigt krävs en helhetssyn och samordning av vårdinsatserna. I synnerhet gäller detta patienter som är flerhandikappade eller eljest svårt handikappade och som är beroende av samtidiga insatser från flera håll.

I den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården är det angeläget alt handikappades kunskaper och erfarenheler tas till vara. Handikapporgani­sationerna har därvid en viktig uppgifl och kompletterar i mänga avseenden den kunskap sjukvårdshuvudmännen behöver för atl utveckla hälso- och sjukvården på bästa möjliga sätl.

  En fortsatt snabb utveckling av öppnare vårdformer för psykiskl sjuka bör

eftersträvas

Den psykiatriska vården befinner sig i ell dynamiskt utvecklingsskede. En snabb förändring pågår frän slora mentalsjukhus lill mindre, decentralise­rade enheler och öppnare vårdformer.

Prop. 1984/85:181

139

En viktig principiell uigångspunkt för denna förändringsprocess är all den psykiatriska värden skall bedrivas i så öppna och hemliknande former som möjligl i anslutning till patientens normala boendemiljö och sociala sammanhang. Människan måste ses i sitl totala sammanhang som individ, som gruppmedlem och som samhällsmedlem. I såväl behandling som rehabilitering måste psykiatrin utgå frän människans totala situalion och i ett samspel söka påverka de faklorer i omgivningen och hos henne själv som orsakar de psykiska problemen.

Frågan om en reformerad lagstilining om psykialrisk tvångsvård bereds f.n. inom regeringskansliel.

Klientorganisationerna har viktiga uppgifier i vården av psykiskl sjuka. Genom atl patienten får kontakt med andra som har eller har haft en liknande situalion kan den isolering som kan drabba många psykiskt slörda hindras.

Elt öppel samhällsanknutel arbetssätt förulsäller elt klarl samtycke från patientens sida och all alll arbete sker i nära samverkan med honom. Hälso-och sjukvårdslagens krav på att behandlingen skall planeras och genomföras tillsammans med patienten är särskilt betydelsefullt i psykiatrisk verksam­het.

9.3 Hälso- och sjukvårdens samhälls- och individinriktade förebyggande arbete måste vidareutvecklas

Hälso- och sjukvårdens insalser för alt förebygga ohälsa mäste ses i etl perspektiv som omfaltar såväl hälsorisker i det omgivande samhället som de risker som är relaterade till den enskilde individens livsstil. Perspektivet omfattar såväl kemiska, fysikaliska och biologiska som ekonomiska och sociala riskfaktorers betydelse för hälsan. Vanligen finns ell starki samband mellan samhälls- och individperspektivet. Åven i det förebyggande arbetet krävs därför en helhetssyn för all öka och underlätta möjligheterna all leva ett hälsosamt liv.

Karakteristiskt för hälso- och sjukvårdens förebyggande arbele är all det ofta baseras på karlläggningar och analyser av hälsorisker och hälsoproblem. Del är angelägel att detla epidemiologiskt inriklade arbete vidareutvecklas så alt de kunskaper om hälsorisker och sjukdomar som finns inom hälso- och sjukvården bättre kan utnyttjas i del samlade folkhälsoarbetel. Kunskaperna måste därvid aktivt förmedlas lill andra samhällsseklorer, arbetsmarknadens parter, folkrörelser, politiker och till enskilda, dvs, lill dem som direkl har möjlighet att vidtaga ålgärder som minskar hälsorisker och befrämjar en god hälsa.

Formerna för denna kunskaps- och erfarenhelsredovisning bör utvecklas. Etl sått år därvid att på central nivå utarbela underlag för hälsopolitiska program inriklade mot vissa sjukdomar eller hälsorisker inom en viss seklor. De ulgör underlag för hälsopolitiska ålgärder på såväl nationell nivå som för

Prop.  1984/85:181

140

lokala piogram inriklade mot all reducera hälsorisker och olika sjukdo­mar.

Detta iNärsekloriellt inriktade förebyggande arbete innebär inte någon omfördelning av ansvar mellan olika samhällsseklorer. De hälsomässiga aspekterna på en viss verksamhet måsle givetvis också vägas samman med andra mäl och begränsningar.

Hålsoupplysiiing utgör en central del i det individinriktade förebyggande arbelet. Det ar en service till medborgarna som kan öka deras möjligheter atl främja hälsa och förebygga ohälsa.

Hälsoupplysning bör ingå som ett integrerat led i ulbildningen i skola och förskola, i högskolans vårdyrkesulbildning m.m.

I arbelet med att föra ul hälsofrågorna till befolkningen spelar såväl myndigheler som ideella organisalioner en stor roll. Folkrörelsernas och organisalionslivels engagemang i t.ex. drogfrågorna är en förutsättning för all det skall bli möjligt all komma lill rätta med problemen. Såväl i del opinionsbildande arbelet och genom andra insatser av förebyggande karaktär som i fräga om stödjande insalser i samband med rehabililering av missbrukare och i del direkta behandlingsarbetet spelar olika föreningar en ovärderlig roll. Organisaiionslivei får ell slarkl slöd från samhällets sida för all kunna bediiva sin verksamhet.

Mål för hälsoupplysningen bör vara atl öka enskilda individers och hela gruppers kunskaper om hälsorisker och möjligheter atl utveckla hälsosam­mare levnadsvanor. Det är därvid vikligt atl hälsoupplysningen ges med respekt för människors integritel och räll till individuella ställningstaganden. Hälsoupplysning får inte ges på etl sådani sätt att den kan skapa ångest hos den som inle förmår följa råden om ändrade levnadsvanor.

Hälsoupplysningen måste därvid givelvis anpassas lill form och innehåll beroende på vilka målgrupper som man primärt önskar nå. Särskild uppmärksamhet bör därvid ägnas de grupper i samhällel som utsätts för de största hälsoriskerna och som erfarenhetsmässigt är svårast all nä fram till med gängse metoder för hälsoupplysning.

Det år samtidigt viktigt alt hälsoupplysningen inte begränsas till livsslils­faktorer som den enskilde individen ensam kan påverka. En viklig del av hiilsoupplysningen är alt också informera såväl enskilda och speciella grupper inom befolkningen sorn allmänhelen i stort om hälsorisker i l.ex. arbetslivet, trafiken och närmiljön. Denna lyp av hälsoupplysning om samhällsförhållanden av betydelse för vär hälsa ökar medborgarnas möjlig­heter att inom ramen för den demokratiska processen och lokall hälsoarbete förbällra möjligheterna all leva ett hälsosamt liv.

Prop.  1984/85:181

141

9.4 Vårdens struktur - några utvecklingslinjer

  Primärvården utgör basen i hälso- och sjiikvårdssyslcmel

Primärvård är den del av landstingens hälso- och sjukvårdsorganisation som är förlagd utanför sjukhus. Primärvården har-enligt motiven till hälso-och sjukvårdslagen - etl försiahandsansvar för befolkningens behov av professionell vård inom ell begränsat geografiskl område i regel molsvaran­de en kommun eller en kommundel. Den har goda förulsällningar all tillgodose krav pä närhet, lallillgiiiiglighei och konfinuilct och kan arbeta såväl med elt patientperspekiiv som ett befolknings- och saniliällsperspektiv och kan bygga upp en samlad kunskap om befolkningens hälsovillkor och hälsoproblem.

Landslingens primärvårdsorganisation har vidare en viklig uppgifl i samordningen av de samlade vårdinsatserna från de olika vårdgivarna inom området.

Primärvården bör genom egna resurser kunna tillhandahålla all sjukvårds­service och all individuell hälsovård som inle av medicinska skäl bör vara förlagd till länssjukvården eller som lillhandhålls genoni t.ex. företagshälso­vård eller skolhälsovård. För all ulvecklas till den bas för hela hälso- och sjukvården som förutsattes i propositionen om halso- och sjukvårdslagen år det nödvändigt atl primärvården kan tillhandahålla ell brett serviceutbud anpassal till befolkningens behov. Vikliga delar av denna verksamhet ar därvid en väl läckande jourverksamhei, hembesök vid akut sjukdom och en väl utbyggd hemsjukvård.

  Läns- och regionsjukvården vidareuivecklas mot specialiserad sjukvård,

vissa förebyggande insalser samt forsknings- och ulvecklingsarbele

Länssjukhuset skall tillhandahålla den mesl specialiserade och resurskrä­vande sjukvården på länsplanet. Beroende på geografiska förhållanden och krav på närhet kan del finnas behov av länsdelssjukhus.

Länssjukvårdens roll förändras efter hand som primärvården utvecklas. Länssjukvårdens vårdplalsanial kan sannolikl även forisällningsvis minskas ytterligare på många stallen i landet i lakl med all primärvården inkl. de lokala sjukhemmen byggs ut. Samverkan mellan olika nivåer och geografiska områden kan innebära effektivitetsvinster. Enligt HSL skall landstingens planering för hälso- och sjukvården ulgå från befolkningens behov av värd. Den nuvarande resursfördelningen såväl mellan som inom landslingen lyder på alt ytterligare omfördelningar av resurser kan och bör göras för att uppnå en mera behovsrelalerad fördelning av tillgängliga viirdresurser. Dessa omstruktureringar av vården måste ulgå från analyser baserade pa lokala förutsättningar och behov.

Därvid får även beaktas de konsekvenser för länssjukvårdens resursei som följer av ell ökande antal äldre liksom olika medicinska och lekniska landvinningar som ökar möjligheterna alt behandla olika sjukdomar.

Prop.  1984/85:181

142

Inom sjukvården liksom inom många andra områden fordras en viss omfattning av verksamhelen för alt hög kvalilet baserad på slor erfarenhet skall kunna upprätthällas. Detta i sin tur kräver ibland elt stort befolknings­underlag. Ju mindre vanlig en åtgärd är desto slörre befolkningsunderlag är naturligtvis nödvändigl. För atl lillfredsställa medicinska säkerhetskrav kan det därför i vissa fall vara moliveral alt koncentrera - i första hand kirurgiska - ålgärder lill vissa sjukhus.

Läns- och regionsjukvården ulgör en viktig resurs också i det förebyggande arbetet med sina kunskaper om olika sjukdomars uppkomst och förlopp. Ökade insatser är motiverade för atl spåra orsaker till skador och sjukdomar liksom vad avser formerna för all aktivt förmedla dessa kunskaper lill såväl ansvariga inom andra samhällssektorer som till enskilda och allmänhelen.

Del är naturligtvis också viktigt all sjukvårdens insatser vid redan inträffad sjukdom, förutom att söka återställa hälsan, inriklas pä att förhindra återfall eller dämpa sjukdomens utvecklingstakt.

Elt aktuellt exempel på ökade möjligheter till lidiga insatser är allmän hälsokontroll med mammografi som kan minska dödligheten i bröstcan­cer.

Det är synnerligen angelägel alt läns- och regionsjukvården även fortsättningsvis ges goda möjligheter att genom forskning och utvecklings­arbele tillföra sjukvården förbättrade meloder för diagnostik och behand­ling.

9.5 Planering och statistik

 Den  långsikliga planeringen  bör  vidareutvecklas  liksom  meloder för behovsbaserad resursfördelning

Landstingen planerar hälso- och sjukvården enligt ett relativt enhetligt system med femåriga verksamhetsplaner och årsbudgetar.

Den planerade utvecklingen inom landstingen pä fem års sikt när det gäller verksamhet, personal och ekonomi sammanställs årligen av Landstingsför­bundet och socialstyrelsen (LKELP).

Inom vissa områden behövs mer långsiktiga överväganden än vad en femärsplan erbjuder. Detta gäller exempelvis utbyggnaden av primärvården och det förebyggande arbelel samt förändringen mol öppna vårdformer inom äldreomsorg och psykiatri. Det är angelägel alt denna typ av långsiktig planering - som redan bedrivs i mänga landsting - vidareutvecklas.

Detta utvecklingsarbele bör akiivt slödjas och stimuleras från cenlral nivå.

Metoderna för behovsbaserad resursfördelning bör vidareutvecklas såväl vad avser fördelning av statliga medel mellan olika landsling som vid fördelning av resurser inom enskilda landsling.

På riksnivå har riksdag och regering det övergripande ansvarel för planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården. Ett sådant ansvar förutsätter atl statsmakterna har elt  underlag för atl  bedöma hur de

Prop. 1984/85:181

143

övergripande målen uppfylls och hur verksamhelen förändras. Statsmakter­na har vidare ett behov av denna typ av underlag för utbildningsplanering och olika samhällsekonomiska överväganden.

I första hand erhålls detta underlag från de planer som utarbetas inom olika landsting men även genom socialslyrelsens tillsyn av och dialog med landstingen i planarbetet.

Del är väsenlligl alt det arbete som pågår för atl utveckla samordningen mellan den cenirala nivån och landstingen vidareutvecklas.

  Kunskapen om hälsorisker, hälsoförhållanden och vårdbehov inom olika

befolkningsgrupper måsle vidareutvecklas och i länillgiinglig form regelbun­

del redovisas i en folkhälsorapporl

En god hälso- och sjukvärdstalistik år av avgörande betydelse för atl kunna utveckla den offensiva hälsopolitik som tidigare förordals liksom för atl kunna följa och analysera hur hälso- och sjukvårdslagens mål och intentioner förverkligas.

Sverige har i elt internationellt perspektiv elt välutvecklat stalisliksystem som både möter kraven på god användbarhet i olika sammanhang och säkerställer höga krav på den enskildes inlegritel.

Det finns emellerlid fortfarande vissa mycket angelägna utvecklingsbe­hov. Den samlade patientstalistiken bör t.ex. omfatta all vård och inle som nu begränsas lill den slulna vården. Vidare är del väsentligt att bältre kunna fånga upp de äldsta åldersgruppernas hälsoproblem och funktionsnedsätt­ningar genom att inkludera också de äldsta i de levnadsnivåundersökningar som genomförs av slalistiska cenialbyrån. Den hälsostatislik som belyser hälsorisker och hälsoproblem bland barn och ungdom behöver också vidareutvecklas för all kunna bli ell lillfredsställande underlagför all l.ex. på tidigt stadium kunna identifiera olika riskfaktorer och riskgrupper.

I ett välfärdspolitiskt perspekliv är del myckel angeläget att i samlad och lättillgänglig form få en helhetsbild av hälsorisker, hälsoförhållanden och vårdbehov inom olika befolkningsgrupper.

Det är därför vikligt atl man på cenlral nivå regelbundet sammanställer en folkhälsorapport.

9.6 Personal, utbildning och forskning

  Personal- och uibUdningsplaneringen måsie än slarkare relaleras lill målen

för hälso- och sjukvården

Personalens kunskaper och färdigheter liksom deras förhållningssätt till vårdarbetet är av avgörande betydelse för möjligheterna atl förverkliga de mål och riktlinjer som gäller för hälso- och sjukvården.

En ökad salsning på förebyggande arbele förulsåiter därför att berörda personalgrupper inom vården får ökade kunskaper om metoder för såväl individ- som samhällsinriktat hälsopolitiskt arbete.

Prop.  1984/85:181

144

På molsvarande sålt krävs en ulveckling och förändring av kunskapskra­ven för all inlentionerna bakom en ulbyggd primärvård skall kunna förverkligas.

Med hänsyn lill alt ell förändrat innehåll i grundutbildningarna ger effekter först på längre sikl måste fort- och efterutbildning ges hög prioritet.

Fortbildningsinsatser för att höja kompetensnivån för biträden till motsvarande undersköleske/skölarkompetens bör därvid särskilt beaktas.

Vårdarbetet-såväl de sjukvårdande som större delen av del förebyggande arbetet - sker i nära kontakt med medmänniskor och ofla i en situation då den värdsökande har ett särskilt behov av medmänskligt stöd och ell förslående bemötande.

Denna medmänskliga och serviceinriktade dimension av vården måste vara en grundläggande utgångspunkt vid ulformningen av innehållet i de ulbildningslinjer som finns för hälso- och sjukvårdsulbildningen.

 Den svenska medicinska forskningens erkänt framstående slällning skall bibehållas och vidareutvecklas bl.a. genom an i högre grad inriklas moi preveniion, allmänmedicin, epidemiologi, omvårdnad och rehabilitering i en tvärvetenskapligt perspekliv

Den svenska medicinska forskningen har en internationellt framstående ställning som det är angeläget all bevara och utveckla.

Del är samtidigt väsentligt alt den hälsopolitiska markering som görs bl.a. i hälso- och sjukvårdslagen får ell ökat genomslag i forskningspolitiken. Forskning inriklad mot atl belysa risker för och orsaker lill ohälsans fördelning mellan olika befolkningsgrupper är därvid av särskilt inlresse liksom forskning om arbetslöshetens hälsomässiga konsekvenser.

Delta kräver etl tvärvetenskapligt angreppssätt med en ökad samverkan mellan medicin, samhälls- och beteendevetenskaper, leknik och andra forsknincsomräden.

10 Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården

10.1 Försöksverksamheten med förtroendenämnder inom hälso- och sjukvår­den förlängs i ett år

Mitt förslag: Försöksverksamheten med förtroendenämnder förlängs i eil år, Lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvärden skall äga fortsall giltighet till utgången av juni 1986,

Arbetsgruppens förslag: Arbetsgruppen har föreslagil all verksamhelen med förtroendenämnder bör bestå sedan försöksperioden upphört och atl hälso-och sjukvårdshuvudmännen fortsättningsvis bör vara skyldiga enligt lag all

Prop.  1984/85:181

145

inrätta en eller flera särskilda förtroendenämnder. Verksamhelen bör enligt arbetsgruppens förslag utvidgas alt omfatta även folktandvården.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är med någol undantag positiva till en fortsatt verksamhet med förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården. Majoriteten av remissinstanserna är positiva lill en fortsatt lagreglering och till atl verksamhelen bör bedrivas av särskilda nämnder. Negativa till detta är slal- och kommunberedningen, demokratiberedningen. Landstingsförbun­det och ett femtontal landsting (motsv.). Flertalel remissinstanser är positiva till förslagel om att folktandvården skall innefattas i nämndernas verksam­hetsområde. Flera förordar alt åven omsorgsverksamhelen inkluderas.

Några remissinstanser har påpekal atl förslagen om förtroendenämnder och insynsnämnder för den psykiatriska tvångsvården bör beredas i ell sammanhang.

Skälen för mitt förslag: Den 1 juli 1980 inleddes en femårig försöksverksam­hel med förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården. Enligt lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården, som gäller till och med den 30 juni 1985, skall det inom varje landstingskommun eller landstingsfri kommun finnas en eller flera förtroendenämnder. Nämnderna skall främja kontakten mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt förmedla den hjälp till patienterna som förhållandena påkallar.

Den särskilda lagen lillkom mol bakgrund av de krav som under flera år Slällls i olika sammanhang - bl.a. genom motioner i riksdagen - om insatser från samhällels sida för alt framför allt förbättra möjligheterna till konlakl och informalion mellan patienterna ä den ena sidan och hälso- och sjukvårdshuvudmännen och de anslällda inom hälso- och sjukvärden ä den andra sidan.

Socialutskottet förutsatte i sin behandling av frågan om förtroendenämn­der (prop. 1978/79:220, SoU 1979/80:16) att verksamheten skulle uivärderas innan slullig ställning togs till hur verksamheten borde utformas på längre sikt.

Riksdagen beslöt i enlighel med utskottets hemställan (rskr 1979/ 80:130).

Under försöksperioden gäller enligt lagen (1980:12) om förtroendenämn­der inom hälso- och sjukvården alt del skall finnas en eller flera förtroendenämnder i varje landsting. Hälso- och sjukvårdshuvudmannen får tillsätta en särskild förtroendenämnd eller uppdra åt någon annan nämnd att vara förtroendenämnd. Där flera nämnder finns skall varje nämnd fullgöra föriroendenämndsuppgifter för en viss del av kommunen eller för en viss vårdinrättning.

Bestämmelserna om kommunstyrelsens arbetsförutsättningar i 3 kap. 2-12 §§ kommunallagen (1977:179) har molsvarande tillämpning på förtro­endenämnderna.

En ulvärdering av verksamheten har genomförts av en särskild arbets­

lo Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181             

Prop.  1984/85:181

146

grupp inom socialdepartementet. Utvärdering och förslag till forlsall reglering av verksamheten har redovisals i rapporten (Ds S 1984:16) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården.

Under den femåriga försöksperioden har samlliga huvudmän inrättat en eller flera förtroendenämnder för de ändamål som anges i lagen eller lagl uppgiflerna på redan befintliga nämnder. Till nämnderna har som regel knulils verkslällande tjänstemän.

Flertalel huvudmän har vall att inrätta en särskild förtroendenämnd. Del förekommer all uppgiflen lagls på förvaltningsutskott eller direktion.

Verksamhelen har fått en betydande omfattning även om ärendena är förhållandevis ojämnt fördelade mellan landstingen.

Från hälso- och sjukvårdshuvudmännens sida råder med nägol undanlag enighel om att förtroendenämndernas verksamhet behövs och att den även i fortsättningen bör vara knulen till landstingen. Även övriga intressenter är posiiiva lill en fortsatt verksamhel med i huvudsak den nuvarande inriktningen.

Jag anser att förtroendenämnderna fyller en viktig funktion inom hälso-och sjukvärden för atl främja kontakten mellan patienten och personalen samt alt svara för information och hjälpförmedling i patientärenden. Nämnderna utgör ett vikfigt komplement fill landstingens hälso- och sjukvård samt fill socialstyrelsen och hälso- och sjukvårdens ansvars­nämnd.

Socialberedningen har i betänkandet (SOU 1984:64) Psykiatrin, rättssä­kerheten och tvånget föreslagit särskilda insynsnämnder för den psykiatriska tvångsvården med uppgift att följa tvångsvården, utse stödpersoner och sköta viss rapportering till socialstyrelsen. Förtroendenämnderna anses inle vara lämpliga att även vara insynsnämnder med hänsyn lill den nära kopplingen till hälso- och sjukvården. Frågan om förtroendenämnderna skall behövas jämsides med insynsnämnderna bör enligt beredningen övervägas i samband med att försöksverksamheten med förtroendenämnder upphör. I ett särskilt yttrande lill betänkandet har förordats att förtroendenämnderna får till uppgift all också vara insynsnämnder. Socialberedningens betänkande bereds f.n. inom regeringskansliet. I några remissyttranden över rapporten om förtroendenämndernas verksamhel har förordats alt frågan om huruvida förtroendenämnder och insynsnämnder skall kopplas samman bereds ytterligare. Jag instämmer häri och föreslår att förslagel om den framtida verksamheten med förtroende­nämnder och förslagel om insynsnämnder inom den psykiatriska tvångsvår­den bereds i ett sammanhang. Ett ställningstagande till socialberedningens förslag kan inte ske i sådan lid att förslag kan föreläggas riksdagen under våren.

Med hänsyn till detta föreslår jag att nuvarande försöksverksamhet med förtroendenämnder förlängs i etl år.

Jag lägger i enlighel härmed fram förslag om fortsalt giltighet av nuvarande lag om förtroendenämnder till utgången av juni 1986.

Prop.  1984/85:181

147

11 Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag till

1.

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

2.

lag om fortsatt giltighet av lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården.

Lagförslaget under 1. är av så lagtekniskt enkel beskaffenhet atl jag inte anser lagrådets prövning påkallad.

12       Hemställan

Med hänvisning fill vad jag nu har anförl hemsläller jag att regeringen föreslår riksdagen att

dels anta förslagen till

1.

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

2.

lag om fortsatt giltighet av lagen (1980:12) om förtroendenämn­der inom hälso- och sjukvården,

dels godkänna de riktlinjer för hälso- och sjukvårdspolitiken som jag har angett i det föregående (avsnitt 9).

Jag hemställer vidare atl regeringen bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad jag har anfört om det förebyggande arbetet, värdens inriktning, struktur och planering samt om personalutbildning, forskning och statistik.

13       Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposilion förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för de åtgärder och det ändamål som föredraganden har hemställt om.

Prop.  1984/85:181

148

Appendix 1

Utdrag ur HS 90:s huvudrapport (SOU 1984:39) Hälso- och sjukvård inför 90-taIet

2   Hälsoproblem och hälsorisker

2.1    Inledning

En god hälsa för hela befolkningen är enligt HSL ett övergripande mål för hela hälso- och sjukvården. En god hälsa är även ett väsentligt mål för samhällets allmänna välfärdspolitik. Ett hälsopolitiskt handlande, som syftar mot detta mål, kräver bl a kunskaper om hälsoproblemens och hälsorisker­nas utbredning. Sådana kunskaper kan utnyttjas för att

D   formulera konkreta, hälsopolitiska mål

   ge underlag för resursfördelning som säkerställer att man når särskilt

utsatta grupper eller så långt möjligt förhindrar uppkomst av särskilt

allvarliga sjukdomskonsekvenser eller på annat sätt åstadkommer största

möjliga hälsovinst för flest människor

D   utvärdera i vilken utsträckning man når uppställda mål.

Begreppen hälsa och ohälsa innefattar så många dimensioner och enskild­heter att det inte är möjligt att med några få mått eller indikatorer ge en rättvisande bild av dess förekomst och fördelning i befolkningen. För överskådlighetens skull tvingas man till långtgående förenklingar. I den praktiska hälso- och sjukvården arbetar man med en mångfald diagnoser för att beteckna hälsoproblem. De sociala och ekonomiska konsekvenserna av ohälsa kan också beskrivas på många olika sätt. Detsamma gäller hoten mot hälsan yttre hälsorisker.

När i det följande hälsoproblem och hälsorisker i befolkningen redovisas, innebär det inte att alla de enskilda sjukdomar och hälsorisker som inte uttryckligt omnämns bedömts vara betydelselösa, utan endast att de ryms inom de mera övergripande beskrivningar som det här är nödvändigt att begränsa sig till. HSL:s intentioner är att befolkningens hälsoproblem skall uppmärksammas och att vårdbehoven tillgodoses, vare sig det handlar om vanliga eller ovanliga hälsoproblem.

Nedan behandlas följande sjukdomskonsekvenser

dödlighet och särskilt död i tidiga år

symtom och besvär

funktionsnedsättningar

handikapp

vårdutnyttjande

  samhällsekonomiska konsekvenser.

Prop. 1984/85:181

149

Först görs en kort sammanfattning av den förväntade befolkningsutveckling­en, då denna har väsentlig betydelse för vårdbehovens och vårdmöjligheter­nas framtida utveckling.

Enligt SCB:s senaste prognoser beräknas Sveriges folkmängd öka högst marginellt fram till mitten av 1990-talet för att därefter minska. Antalet barn och ungdomar har redan minskat under några år. Denna minskning beräknas fortsätta. Antalet personer i yrkesverksam ålder beräknas fortsätta att öka något. Medelåldern inom denna gmpp ökar samtidigt. Ökningstakten för antalet personer över 65 år kommer att bli lägre under 1980-talet än under de senaste decennierna. Under 1990-talet kommer denna åldersgrupp att minska för att ett tiotal år in på nästa sekel åter öka kraftigt. Under åren fram till sekelskiftet kommer ålderssammansättningen bland ålderspensionärerna att förändras kraftigt, genom att antalet personer över 80 år kommer att öka väsentligt. I åldem 65-79 år kommer antalet gifta personer att nunska snabbare än antalet ogifta. I åldem över 80 år kommer framför allt ensamstående kvinnor att öka starkt.

Procent

i\.

0,25 -0,20 -0,15-0,10 -0,05 -

65

w

1980

1990

IZII

2000

80-w          

Å

lder

Figur 2.1 Några befolk­ningsförändringar. Antal personer i åldrarna 65-w år respektive 80-w år per person i åldern 16-64 år

SCB antar att invandringen under resten av seklet kommer att fortsätta att öka. Den höga utvandringen under senare år förväntas dock minska.

SCB har beräknat att antalet förvärvsarbetande kan komma att öka med drygt 200 (XX) under 1980-talet. Kvinnornas förvärvsintensitet förväntas fortsätta att öka medan männens fortsätter att nunska. Yrkesgmpper som beräknas öka i omfattning är i första hand tekniska, naturvetenskapliga och samhällsvetenskapliga yrken samt serviceyrken. Länt- och skogsbmk, transport och kommunikation samt tillverkningsarbete beräknas i framtiden komma att sysselsätta färre personer än idag.

Prop.  1984/85:181

150

2.2   Dödlighet

Sverige har idag en i ett intemationellt och historiskt perspektiv exceptionellt låg dödlighet.

    Medellivslängden är bland de längsta i världen. Den har ökat med 20 år

sedan sekelskiftet. Även då hade Sverige jämfört med övriga länder en låg

dödlighet. Skillnaden mellan de rika nationerna har gradvis minskat, men

avståndet till de fattiga ländema kvarstår närmast oförändrat.

    De nordiska länderna har den lägsta spädbarnsdödhgheten i världen.

Spädbarnsdödligheten i Sverige är bara hälften av vad den är i England,

Tyskland och USA och en tiondel av nivån i många u-länder. Före

industrialismens genombrott hade städerna i Sverige en hög spädbarns­

dödlighet till följd av bostadsnöd och dålig hygien. Industrialismen

medförde en förbättrad levnadsstandard och städerna fick under 1930-

talet en lägre spädbamsdödlighet än landsbygden.

D Dödligheten bland bam och ungdom har minskat avsevärt under 1900-taIet till följd av förbättrad kosthållning, bostadshygien, olycksfalls-prevention och medicinska framsteg. Jämfört med övriga Europa har Sverige en låg dödlighet bland bam och ungdom under 20 år.

D Dödligheten bland yngre och medelålders vuxna har minskat under hela 1900-taIet fram till mitten av 1960-talet, då minskningen för männens del övergick i en ökning. Denna ökning berodde i första hand på en högre dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom och alkoholskador. Denna trend har bmtits de senaste åren. Sverige har en något högre dödlighet bland yngre medelålders män än vissa andra europeiska länder bl a England, Holland och Norge.

D Dödligheten bland äldre har minskat stadigt under 19(X)-talet i synnerhet för kvinnorna. Dödligheten är också bland äldre lägre i Sverige jämfört med flertalet andra länder. Ett undantag är Norge.

Orsakema tUl förändringama i dödligheten är ofullständigt kända. Gmnd­läggande för den minskade dödligheten har givetvis varit den förbättrade levnadsstandarden med därav följande förbättrad kost, bostadshygien, bättre sanitära förhållanden mm.

Att dödligheten varierar med åldem är välbekant. Efter det första levnadsåret sjunker dödligheten och är som lägst bland bam i 5-14-årsåldem.

Dödligheten är högre för män än för kvinnor i alla åldersgmpper. Detta är särskilt markant i 20-30-årsåldem och om än i någon mindre mån i 60-70-årsåldem.

1974-1978 var risken för en frånskild man i 45-årsåldem att dö före 65 års ålder dubbelt så stor som för en gift man. För kvinnor var risken 50 procent högre bland frånskilda än bland gifta. Även de som aldrig varit gifta och änkor/änklingar har betydligt högre dödlighet än gifta.

Dödligheten bland förtidspensionärer, arbetslösa och andra som står utanför arbetsmarknaden är högre än bland förvärvsarbetande. Också bland de förvärvsarbetande finns stora skillnader mellan olika yrkesgmpper. Män anställda inom serviceyrken har en klart högre dödlighet än genomsnittet.

Prop.  1984/85:181

151

Också kvinnor anställda i serviceyrken har något högre dödlighet än genomsnittet av förvärvsarbetande, men skillnaden är ej lika tydlig. Bland kvinnor som ej förvärvsarbetar men sammanbor med män i serviceyrken Hksom bland bam i familjer, där försörjaren är anställd i servicebranchen är skillnaderna tydhgare. Jordbmkare, anställda i tekniska, administrativa och kommersiella yrken samt militärer har, efter det att hänsyn tagits till åldersfördelning, en relativt låg dödlighet.

Dödligheten är högre i storstadskommunerna och i vissa glesbygdslän i norra och västra Sverige än i resten av landet.

Över hälften av alla dödsfall beror på hjärt- och kärlsjukdomar. Andra vanliga dödsorsaker är tumörer (cancer), andningsorganens sjukdomar samt skador.

Helt dominerande dödsorsaker under det försia levnadsåret är medfödda missbildningar och komplikationer i samband med förlossning.

De tre dominerande dödsorsakerna i åldem 1-65 år är självmord, hjärtinfarkt och närbesläktade hjärtsjukdomar samt trafikolyckor.

Sättet att slå samman olika dödsorsaker till slörre gmpper är väsentligt vid jämförelse av olika dödsorsakers betydelse. Betraktar man olika alkoholre­laterade sjukdomar och skador som en gmpp hör dessa till de vanligaste dödsorsakerna.

Den manliga överdödligheten förklaras bland yngre framför allt av hög dödlighet i skador (främst trafikolyckor och självmord) och bland äldre av i första hand hjärt- och kärlsjukdomar, men även tumörer och skador spelar en betydelsefull roll. I åldern 45-55 år är dödligheten i ischemiska hjärtsjukdomar (hjärfinfarkt och närbesläktade sjukdomar) sex gånger så hög bland män som bland kvinnor.

Överdödligheten bland frånskilda män jämfört med gifta är i 55-59-årsåldem för hjärt- och kärlsjukdomar 70 procent, för lungcancer 90 procent, för motorfordonsolyckor 200 procenl, för självmord över 300 procent och för levercirros 800 procent.

Självmord, lungcancer och alkoholrelaterade dödsorsaker är särskilt vanliga i storstäderna. Hjärt- och kärlsjukdomar och trafikolyckor är överrepresenterade i glesbygdslänen i norra Sverige.

2.3   Symtom och besvär

Enhgt institutets för social forskning (SOFI) levnadsnivåundersökning (LNU) och stafistiska centralbyråns (SCB) undersökning om levnadsförhål­landena (ULF) är psykiska problem, besvär från rörelseorganen samt långvariga hjärt- och kärisjukdomar de vanligaste besvären i åldrarna 15-75 år.

LNU visar vidare att värk i rygg, höfter, skuldror, axlar eller leder är vanligare i socialgrupp 3 än i socialgmpp 1. Skillnaden är relativt sett kraffigare bland dem som angivil att de har mycket värk. Andelen med värk av denna typ har ökat mellan 1968 och 1981 i socialgmpp 2 och 3 medan läget för socialgrupp 1 är i stort sett oförändrat.

Prop.  1984/85:181

152

Procent

}

60

40-

mycket v

ä

rk

20-

00 ID O)

oo to

O)

CO

to

O)

i    yTTTTTzA

Socialgrupp

Motsvarande skillnader finns också beträffande psykiska besvär. Nära 30 procent i socialgrupp 3 hade 1981 nedsatt psykiskt välbefinnande enligt LNU jämfört med knappt 20 procent i socialgmpp 1. Fler kvinnor än män uppger sig ha psykiska besvär. Skillnaderna mellan socialgmpperna är också högst bland kvinnor. Betydligt färre intervjupersoner rapporterade sig ha psykiska problem 1981 än 1968. Skillnaderna mellan socialgmpperna har dock inte minskat.

Långvarig sjukdom oavsett sjukdomstyp rapporteras mellan 25 och 75 procent oftare bland arbetare än bland högre tjänstemän i alla de nordiska ländema.

Figur 2.2 Andelar med värk i olika socialgrup­per 1968 och 1981 enligi levnadsnivåundersök­ningen

Källa: SOU 1984:40

2.4   Funktionsnedsättningar

Enligt LNU har andelen i den vuxna befolkningen med nedsatt rörelseför­måga minskat från 1968 till 1981. Det gäller också kraftigt nedsatt rörelseförmåga. Även enligt ULF förefaller rörelseförmågan ha förbättrats något från 1975 fill 1981.

Nedsatt rörelseförmåga var 1981 2,4 gånger vanligare i socialgmpp 3 än i socialgmpp 1. Inga utjämningstendenser mellan socialgmpperna kan ses mellan 1968 och 1981. Enligt ULF är rörelsehinder i åldem 45-64 år vanhgare bland arbetare utan yrkesutbildning, lägre tjänstemän och företagare (ej jordbmkare) än bland övriga förvärvsarbetande. Rörelsehinder är också vanligare bland dem som ej är sammanboende än bland de sammanboen­de.

Prop. 1984/85:181

153

Hörselnedsättningar är vanligare bland män än bland kvinnor. De förekommer oftare också i socialgmpp 3 än i socialgmpp 1. Andelen i den vuxna befolkningen med hörselnedsättning har ökat något mellan 1968 och 1981. Byggnadsarbetare, bönder, skogsarbetare och förmän är särskilt utsatta yrkesgmpper.

Mellan 1975 och 1981 har andelen med enbart egna tänder ökat klart. Däremot finns enhgt ULF ingen säkerställd förändring i andelen med nedsatt tuggförmåga. Också enligt LNU har andelen med bra egna tänder ökat kraftigt från 1968 till 1981. Tandstatus har höjts genom att de yngsta gmppema nu har i stort sett problemfria tänder. Skillnadema gentemot de äldsta framstår därmed som än större. Fortfarande är tandstatus sämre på landsbygden och i socialgmpp 3 jämfört med övriga gmpper.

2.5   Handikapp

Sjukfrånvaron ökade från slutet av 1960-talet fram till mitten av 1970-talet. Detta förklaras delvis av förändringar i försäkringen, höjd sjukpenning, borttagande av karensdagar m m. Från och med 1979 har sjuktalet minskat. Ökningen av förtidspensionerna under 1970-talet har haft ett dämpande inflytande på sjukfrånvaron. De senaste åren har dock detta inflytande minskat.

Vanliga anledningar till förtidspension är sjukdomar i rörelseorganen, hjärt- och kärlsjukdomar och psykiska problem.

Beträffande sjukskrivningsorsaker saknas färsk statistik. 1970 dominerade förkylningar och influensa vad gäller antalet sjukfall. Om man tar hänsyn till frånvarotiden framstår rörelseorganens sjukdomar som den viktigaste orsaken.

Enligt ULF är nedsatt arbetsförmåga pga långvarig sjukdom eller besvär vanligare bland ej sammanboende än bland sammanboende. Det är också vanligare bland arbetare än bland tjänstemän liksom det är vanligare i glesbygdsregionerna än i storstadsregionerna.

Enligt ULF bodde 1980/8197 procent av befolkningen i moderna bostäder. Andelen, som inte bor modernt, är dubbelt så stor bland rörelsehindrade och bland pensionärer som bland totalbefolkningen. Bland rörelsehindrade pensionärer i åldem 65-84 år är det över tre gånger så vanligt med en omodem lägenhet som hos befolkningen som helhet.

Enligt ULF hade 1980/81 mellan 80 och 90 procent av de rörelsehindrade behov av hjälp med av- och påklädning och personlig hygien. Något färre behöver hjälp med matlagning och över hälften klarar sig utan hjälp med städning.

2.6   Vårdutnyttjande

Hjärt- och kärlsjukdomar är den vanligaste orsaken till sluten vård. 1981 var

ett vårdtillfälle av sju vid sjukhus för kroppssjukvård inom 19 sjukvårdsom­

råden föranlett av sådana sjukdomar. Om även sjukhus för psykiatrisk vård

inkluderas svarar ändå hjärt- och kärlsjukdomama för 20-25 procent av

vårddagarna. Psykiska besvär, som i allmänhet har betydligt längre

11 Riksdagen 1984185. I saml. Nr 181   

Prop.  1984/85:181

154

värdtider, svarar för något fler procentenheter av vårddagarna. Tumörer, nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar, andningsorganens sjukdo­mar, rörelseorganens sjukdomar samt skador genom yttre våld och förgiftning svarar också tillsammans för ytterligare 25-30 procent av antalet vårddagar i sluten vård.

Utnyttjandet av sluten vård är ojämnt fördelat mellan olika befolknings­gmpper. Välkänt är att det efter barnaåren ökar med åldern och också att denna ökning sker olika för män och kvinnor. I de fertila åldrarna liksom i de allra högsta åldersgrupperna är kvinnornas utnyttjande av sluten vård större än männens.

Sammanboende/gifta har ca 40 procent färre vårddagar än genomsnittet medan de som ej sammanbor och är frånskilda eller aldrig har varit gifta har ca 70 procent fler vårddagar än genomsnittet (efter det att hänsyn tagits till ålder). Också gifta/ej sammanboende har betydligt fler vårddagar än genomsnittet.

Skillnader mellan civilstånd och sammanboende/ej sammanboende är kraftigare för män än för kvinnor. Bland medelålders män är antalet vårddagar per invånare nästan fem och bland medelålders kvinnor tre gånger större bland ej sammanboende än bland sammanboende.

Vid en jämförelse av olika sysselsättningskategorier finner man lägst vårdutnyttjande bland studerande, värnpliktiga och förvärvsarbetande, medan förtidspensionärer och gruppen övriga har högst. Inom gmppen övriga återfinns bl a långvarigt arbetslösa och långvarigt sjukskrivna.

Också inom gruppen förvärvsarbetande finns klara skillnader mellan olika grupper. Arbetare har ett klart högre vårdutnyttjande. Framför allt jordbmkares och högre tjänstemäns vårdutnyttjande är lägre än genomsnit­tet. Skillnadema mellan olika socioekonomiska grupper blir för män tydligast från yngre medelåldern.

De som arbetar inom näringsgrenar som malmbrytning, restaurang- och hotell verksamhet och renhållning har ett mycket högt vårdutnyttjande.

Vårdutnyttjandet mätt i vårddagar sjunker med stigande disponibel inkomst i åldrarna upp till 75 år.

2.7   Några stora hälsoproblem

Om man försöker lägga samman direkta vårdkostnader och kostnader för produktionsbortfall förorsakat av sjukfrånvaro, förtidspension och dödsfall, kommer man fram till att hjärt- och kärlsjukdomar, rörelseorganens sjukdomar och psykiska problem är de tre mest betydelsefulla sjukdoms­grupperna. Därefter följer skador, sjukdomar i matsmältningsorgan, and­ningsorgan och tumörer.

Prop. 1984/85:181

155

F

ö

rlorade 

å

r pga d

ö

dsfall i 

å

ldern 1-64 

å

r 1981

V

å

rddagar i sluten v

å

rd (exkl somatisk l

å

ngtidssjuk­v

å

rd) 18 sjukv

å

rdsom­r

å

den 1981

1

=   Hj

ä

rt-och k

ä

rlsjukdom

2

=  Andningsorganens

sjukdomar

3 =  R

ö

relseorganens

sjukdomar

4

= Tum

ö

rer

5

= Psykiska

problem

6

= Skador

7

= Övrigt

Nybeviljade fortids­pensioner 1981

L

å

ngvarig sjukdom 16-74 

å

r 1980/81

En hälsopolitik som syftar till en bättre folkhälsa, dvs färre dödsfall i unga år, färre fall av nedsatt arbets- och funkfionsförmåga, färre upplevda symtom och besvär och mindre behov av sluten sjukhusvård, bör således sätta in särskilda insatser mot dessa hälsoproblem.

Som inledningsvis berördes kan hälsoproblem klassificeras på olika sätt. Man kan komma fram till, att andra hälsoproblem framstår som minst lika betydelsefulla som de sex i figur 2.3 angivna, genom att använda andra urvalskriterier eller genom att gruppera samman sjukdomar och skador till gmpper på annat sätt än det som använts här. Man kan också sätta större vikt vid andra sjukdomskonsekvenser än de här valda. T ex allergier är ett mycket vanligt problem för människor idag. Av olika skäl framgår detta inte av befinflig statisfik. Det beror dels på atl relativt få fall leder till de allvarligaste konsekvenserna för vilka statistiken är bäst - dels på att allergier inte är samlade under en huvudrubrik i sjukdomsklassifikafionen och därför sällan redovisas som grupp. Det senare gäller även alkoholrelaterade hälsopro­blem. Vissa sjukdomar och skador med ett odiskutabelt samband med alkoholförbmkning har dock på senare tid i en del undersökningar redovisats som gmpp.

Om man avgränsade sjukdomsgmpper snävare än vad som gjorts här eller analyserade befolkningsgmpp för befolkningsgmpp skulle t ex diabetes, öroninflammationer bland barn, syn- eller hörselproblem bland äldre framstå som stora folkhälsoproblem.

Figur 2.3 Procentuell fördelning på de sex vanligaste sjukdomsgrup­perna enligt fyra olika källor

Prop. 1984/85:181

156

2.7.1 Hjärt- och kärlsjukdomar

Hjärt- och kärlsjukdom är en dominerande orsak till de flesta allvarliga sjukdomskonsekvenser. Det är också ett problem som ökar p g a att dels befolkningens genomsnittsålder blir högre, att dels att dessa sjukdomar blir vanligare i vissa åldrar.

Hjärt- och kärlsjukdom drabbar i första hand män över 45 år och kvinnor över 65. Som dödsorsak svarar den för nästan hälften av männens dödsfall i åldern 45-64 år och för en fjärdedel av kvinnomas. Hjärtinfarkt och andra ischemiska hjärtsjukdomar är de vanligaste dödsorsakema i gruppen.

Hjärtinfarkt är också den vanligaste diagnosen i sluten vård bland män i åldem 45-74 år. Bland kvinnor och äldre män dominerar däremot blodproppar och blödningar i hjärnan.

Sluten vård för hjärt- och kärlsjukdomar är bland medelålders män särskilt vanligt hos lägre tjänstemän, livsmedelsarbetare, paketerare, stuveri- och lagerarbetare samt verkstads- och byggnadsmetallarbetare, medan t ex relativt få skogsarbetare vårdas för sådana sjukdomar. Högt vårdutnyttjande för hjärtinfarkt och närbesläktade sjukdomar har personer i yrken som t ex är samtidigt jäktiga och enformiga eller jäktiga och med få möjligheter att lära nya saker. Detsamma gäller skiftarbetare och andra med arbetstider, som ligger utanför "nomial" dagtid.

I primärvård och enligt intervjuundersökningar är högt blodtryck och t ex yrsel, bensvullnad, bröstsmärtor och andnöd, som ofta har samband med sjukdomar i cirkulationsorganen, vanliga åkommor. Hjärtinfarkt och kärlkramp är vanliga orsaker till förtidspensionering.

Under 1970-taIet har dödligheten i ischemiska hjärtsjukdomar ökat bland medelålders män i Sverige. Svaga ökningar har också förekommit i England, Frankrike och i en rad östeuropeiska länder. Tendensen har samtidigt varit sjunkande i vissa länder med en tidigare betydligt högre dödlighet än i Sverige, t ex USA och Finland.

2.7.2 Psykiska problem

Psykiska problem är den diagnosgmpp som förorsakar flest vårddagar i sluten vård. Om man definierar psykiska problem något vidare än sjukdomsklassifikationen och inkluderar självmord och en del alkoholska­dor, blir det också den vanligaste dödsorsaken i åldrarna under 45 år.

Inom den slutna vården är schizofreni och åldersbetingade psykoser som senil demens vanligast bland dem som ligger kvar under lång tid. De flesta vårdtillfällena orsakas av alkoholproblem och neuroser. Ofta leder dessa sjukdomstyper till återintagningar.

Sluten psykiatrisk vård är betydligt vanligare bland arbetare och lägre tjänstemän än bland högre tjänstemän och jordbrukare. Ej sammanboende som inte är eller tidigare varit gifta har betydligt fler vårddagar än de som tillhör andra samboende- civilståndsgrupper. Skillnaderna mellan olika civilstånd och mellan sammanboende och ej sammanboende är större inom psykiatrin än inom kroppssjukvården.

Enligt intervjuundersökningar tillhör trötthet, ångest, oro, sömnbesvär och andra psykiska symtom de vanligaste besvären. Såväl sådana symtom

Prop. 1984/85:181

157

som depression och djup nedstämdhet är vanligare bland kvinnor än bland män. Däremot är självmord och alkoholskador betydligt vanligare bland män.

Ärftliga faktorer spelar en viss roll inte minst när det gäller de svåra psykotiska tillstånden, schizofreni och mano-depressiv psykos men kanske även för alkoholism. Vissa psykiska tillstånd är resultat av infektioner i centrala nervsystemet under fosterstadiet eller senare i livet. Den ökande andelen äldre medför ett ökat antal med åldersdement beteende. I vissa fall är orsaken till dessa symtom åderförkalkning men ofta är den okänd. Sociala förhållanden exempelvis flyttning, liksom isolering och arbetslöshet kan förvärra symtomen.

Olycksfall med skador av hjärnan är en inte ovanlig orsak till psykiska symtom. Förlossningsskador är en orsak till psykisk utvecklingsstörning och vissa beteendeawikelser.

Ett flertal kemiska ämnen i industrin t ex lösningsmedel är kända för att påverka det centrala nervsystemet. Symtom på kroniska skador är trötthet, sömnstörningar, minnesförlust, irritation, nedstämdhet m m. Alkoholmiss-bmk kan vara en orsak till psykiska symtom och skador dels genom direkt inverkan på hjärnan, dels genom de sociala effekterna missbmket får.

Människor ur olika sociala gmpper lever under mycket olika förhållanden med avseende på arbete, boende, familjerelationer etc. Studier har visat att en kombination av stress och bristande möjligheter till kontroll över arbetsmiljön respektive boendemiljön, liten kontakt med andra mäniriskor eller arbeten med få stimulansmöjligheter ökar risken för psykiska symtom påtagligt.

Flyttning innebär en ökad risk för psykiska och psykosomatiska störningar bland arbetare som flyttat till städema jämfört med kvarboende. Tjänstemän förefaller inte lika sårbara i det avseendet då de oftare flyttar som led i karriären. Uppbmtna sociala nätverk vid skilsmässa, dödsfall, flyttning och vissa boendemiljöer har tillmätts en central betydelse för människors ökade psykiska sårbarhet.

2.7.3   Rörelseorganens sjukdomar

Sjukdomar i rörelseorganen svarar för över 40 procent av de nybeviljade förtidspensionerna i åldrama 45-64 år. Sjukdomsgmppen ligger också bakom en betydande andel av sjukfrånvaron. Enligt intervjuundersökningar hör besvär från rygg och leder till de vanligaste problemen.

Enligt LNU har andelen av befolkningen, som har svår värk i skuldror och axlar, ökat med 30 procent mellan åren 1968 och 1981. Också andelen med svåra ryggbesvär har ökat något. Redan 1968 var skillnadema mellan socialgmpperna mycket stora vad avser andel med värk. Dessa skillnader har ökat genom att situationen förbättrats i socialgmpp 1 samtidigt som den försämrats för övriga socialgmpper. Beträffande rörelseförmågan har visserligen inte klasskillnaderna ökat, men de har heller inte minskat trots en allmän förbättring för alla socialgmpper.

Orsaksmekanismerna till rörelseorganens sjukdomar är i stora stycken

Prop.  1984/85:181

158

okända. Det är dock uppenbart att belastningar i arbetslivet spelar en stor roll för svårighetsgraden hos deras konsekvenser för individen.

Ryggbesvär är således vanligare inom yrken med många tunga lyft, plötsliga kraftiga arbetsmoment, framåtlutade arbetsställningar, ensidiga arbetsställningar och vibrerande arbetsredskap.

Andelen personer med stillasittande arbete och ensidiga arbetsställningar har ökat till följd av ökad automatisering, terminalarbete etc. Detla kan ha medverkat till att besvären från skuldror och nacke ökat. Däremot är det osäkert om kravet på tunga lyft har minskat. En ökad andel sysselsatta inom vården, där tunga lyft är vanliga, kan här spela en roll. De fysiska arbetskraven är mycket olika i olika yrkesgrupper.

Även i boende- och fritidsmiljön finns hälsorisker pä detta område. Hemmafmarnas arbetsmiljö omfattar (liksom hemsamaritemas) ofta olämp­liga arbetsställningar i kök, vid bäddning m m. Dessutom ger motionsidrott ofta besvär från leder och muskler.

För flera av de mycket långvariga men mer sällsynta sjukdomarna inom exempelvis gmppen reumatism har vissa samband med kostfaktorer länge diskuterats.

2.7.4   Tumörer

Tumörer är en heterogen gmpp av sjukdomar med olika uppkomstmeka­nismer vilka bara är delvis kända. Riskerna för oUka cancersjukdomar varierar mellan befolkningsgmpper.

Antalet nyupptäckta fall per år ökar för bröstcancer och prostatacancer liksom för en del mindre vanliga cancertyper i lever, hud och lymfkörtlar. Ökningen i lungcancer bland män avstannade i mitten av 1970-talet, medan den har fortsatt bland kvinnor. Magcancerfrekvensen har minskat sedan början av 1960-talet och livmoderhalscancer sedan mitten av 1960-talet.

Tumörer är den näst vanligaste dödsorsaken. Trots att insjuknandefre-kvensen är högre bland män är dödligheten högre bland kvinnor. Kvinnor drabbas också oftare i yngre åldrar. Även bland bam spelar cancer en betydande roll som dödsorsak. Leukemier svarar för drygt vart femte dödsfall hos bam.

Var tionde säng på våra kroppssjukhus upptas av en cancerpatient. I åldrama 45-64 år är andelen större.

Frånskilda män har en viss överdödlighet i lungcancer och i alkoholrela­terade cancerformer. Dödligheten i livmoderhalscancer är högst bland frånskilda kvinnor, men dödligheten i äggstocks- och livmodercancer är högst bland dem som aldrig varit gifta. Ett tidigt havandeskap tycks här ha en förebyggande inverkan. Bröstcancer är vanligare bland kvinnor i högre socialgmpper, medan motsatsen gäller för lungcancer, magsäckscancer och livmoderhalscancer.

Många yrkesgmpper har hög frekvens av lungcancer bl a isolerare, typografer, tunnplåtslagare och sjömän. Arbetare inom möbelindustri har en kraftig överrisk för cancer i näsa och bihålor.

Prop. 1984/85:181

159

En lång rad av samband finns mellan cancerförekomst och våra levnadsvanor

D

lungcancer med rökning och radon

magcancer med nitrosaminer från kosten

a

tjocktarmscancer med fiberfattig kost

D

cancer i matstmpe och lever med alkoholkonsumfion

D

cancer i bröstkörtel med fettinnehåll i kost

D

hudcancer med exposifion för ultraviolett ljus

D

livmoderhalscancer med bristfällig genitalhygien.

För vissa yrkesgmpper med översjuklighet i tumörsjukdomar vet vi orsakema. Att gmvarbetare har högre lungcancerrisk är exempelvis ett resultat av radon och dieselavgaser i gmvan. För andra grupper är orsakema mindre lättförklarade.

Allmänna socioekonomiska faktorer som bl a påverkar genital hygien och fertihtet kan ha med cancer i de kvinnliga könsorganen att göra. Vikfigt är dock att understryka att variationen i cancerfrekvens mellan olika yrkes­gmpper till stor del har med varierande rökfrekvens i olika yrken att göra. Vi vet att rökning är vanligare bland verkstadsarbetare, gmvarbetare och transportarbetare, bland hotell- och restauranganställda m fl, som ofta dessutom har andra cancerrisker i arbetsmiljön.

Vad gäller lungcancer, torde det stå klart, att minst 70 procent av alla fall är betingade av rökning.

Den brett upplagda cancerkommitténs rapport förväntas bli presenterad under 1984.

2.7.5    Andningsorganens sjukdomar

Övre luftvägsinfektioner är den absolut vanligaste orsaken till sjukfrånvaro. I genomsnitt torde den vuxna befolkningen drabbas av två till tre luftvägsinfektioner per år. Bland barn är det ännu vanligare. Spädbara har i genomsnitt sex förkylningsperioder per år. Endast en bråkdel av dessa sjukdomsfall leder till sjukvårdskontakt. Däremot är de praktiska konse­kvenserna för barnfamiljer betydande.

Symtom som astma och hösnuva är också mycket utbredda i befolkningen. Också här är barn särskilt utsatta. Bronkit är vanligare bland män än bland kvinnor. Sjukdomen ökar dessutom bland män. För de äldsta männen är bronkit tillsammans med emfysem och astma en lika vanlig dödsorsak som lungcancer. Den vanligaste dödsorsaken bland andningsorganens sjukdomar är lunginflammation som särskilt drabbar äldre mäimiskor och ofta som komplikation efter insjuknande i någon annan sjukdom.

Dödligheten i andningsorganens sjukdomar är betydligt lägre bland gifta än bland övriga civilstånd. Särskilt hög är risken bland medelålders frånskilda män.

Samstämmiga resultat från våra nordiska grannländer visar att dödsrisken i andningsorganens sjukdomar är högst bland icke yrkesutbildade arbetare och lägst bland akademiker och högre tjänstemän.

Prop. 1984/85:181

160

Den dagliga kontakten med andra mämuskor är den faktor som har störst betydelse för spridning av förkylningar och influensa. Ju fler kontakter desto större är risken för smitta. Barn på daghem och i förskola har oftare infektioner än hemmavarande barn i samma ålder. Upprepade infektioner kan vara tecken på bakomliggande medicinska eller sociala belastningsfak­torer.

Allergier orsakas av ärftliga faktorer och miljöfaktorer. Risken att utveckla exempelvis astma eller allergisk snuva är särskilt stor för bam med ärftlig disposition, om de utsätts för allergener vid späd ålder. Luftbuma allergier som pollen och pälsdjursepitel är de viktigaste när det gäller uppkomst av andningsorganens allergier hos bam. Också för tobaksrök, industriutsläpp och bilavgaser är både bam och vuxna med allergisk disposition särskilt känsliga.

En rad ämnen, som är vanliga i vissa arbetsmiljöer inom t ex stålindustri och gmvdrift, vid bl a gjutningsarbete och svetsning, är viktiga riskfaktorer för kronisk bronkit och andra problem i andningsorganen. Det rör sig om lösningsmedel, gaser och damm. Dessutom är tobaksröken en betydelsefull faktor ensam och i än större utsträckning i kombination med andra riskfaktorer.

Särskilt stor risk för lunginflammation löper de, som pga kroniska sjukdomar, alkohol- eller narkotikamissbruk har nedsatt motståndskraft.

2.7.6   Skador

Efter hjärt- och kärlsjukdomar och cancer är skador tillsammans med andningsorganens sjukdomar vår vanligaste dödsorsak. I motsats till de senare är skador framför allt en frekvent dödsorsak bland unga människor. Skador svarar för flest förlorade år p g a död i åldem 1-64 år av alla dödsorsaker. Framför allt är dödsrisken stor för unga män.

Trafikolycksfall är den vanligaste dödsorsaken bland bam och unga. 1980 omkom knappt 300 ungdomar under 20 år i trafiken. Över hälften av alla trafikdödade är under 45 år. Från 25-årsåldem och till 45-årsåldem är självmord den vanligaste dödsorsaken.

Olycksfallen står för 15 procent av vårddagMna i sluten somatisk sjukvård i åldersgmpperna under 45 år. Motsvarande andel gäller för besök i primärvården i denna åldersgmpp.

Dödligheten är också i skador högst bland frånskilda män. Medelålders frånskilda män har en dödlighet i skador som är fem gånger högre än den som gäller för gifta män, vilka i sin tur har en ungefär dubbelt så hög dödlighet som gifta kvinnor.

Skillnadema i olycksfallsrisk mellan olika grupper av förvärvsarbetande kan illustreras av figur 2.4 över antalet vårdtillfällen (sluten vård).

Prop. 1984/85:181

161

Index

I L

125 -

100

L

75 -

Arbetare   Arbetare

L

ä

gre

H

ö

gre

F

ö

re-

Jord-

utan          med

tj

ä

nste-

tj

ä

nste-

tagare

brukare

yrkesutb   yrkesutb

man

man

Figur 2.4 Värdtillfällen i fem sjukvårdsområden 1976 för män i åldern 45-64 år med yrke. Bre­da staplar anger samtliga vårdanledningar, smala avser olycksfall. Ålders-standardiserade värden, index-100 för alla med yrke.

Källa: SOU 1984:40

Orsakerna till skador kan uppdelas i två huvudkategorier: uppsåtliga och icke uppsåtliga (olycksfall).

I Sverige är de vanligaste uppsåtliga fallen självmord och självtillfogad skada. De viktigaste hälsoriskema för självmord torde i stort sett överens­stämma med tidigare beskrivna hälsorisker för psykiska problem.

Trafikolyckor är den vanligaste typen av dödsolyckor. Äldre drabbas dock oftare av det som kallas fallolyckor, dvs snubbling, snavning och dylikt. När det gäller trafikolyckor är även riskerna för t ex olika typer av transportme­del väl kartlagda. Så vet man att risken per kilometer att råka ut för dödsfall i åldem 15-17 år är cirka fyra gånger större för motorcyklister än för cyklister. Motsvarande risker för cyklande bam i åldem 5-6 år och för pensionärer i åldem 65-74 år ligger dock nära de unga motorcykUstemas höga nivå. Bilister har jämfört med oskyddade trafikanter på vägar och gator den minsta risken för dödsfall.

När det gäller andra olyckor än dödsolyckor är kunskapen sämre. Studier har dock visat att fler inträffar både i hemmiljön och - i förvärvsarbetande åldrar på arbetsplatser än i trafiken. I synnerhet män har många arbetsskador. Anmärkningsvärt är att de flesta olyckor sker på andra platser än något av dessa tre områden. Det gäller då t ex fritidsolyckor i samband med idrott, motionsutövande och olika sysselsättningar i skog och mark.

Prop.  1984/85:181

162

2.8   HälsopoHtiska jämhkhetsmål

En god hälsa är enligt de flestas bedömning det viktigaste målet för vår totala välfärdspofitik. Mot denna bakgmnd är det anmärkningsvärt att så lite uppmärksamhet ägnats åt skillnader i hälsoförhållanden mellan olika befolkningsgmpper.

Inom ramen för WHO:s hälsopolitiska strategi har de hälopohtiska jämlikhetsmålen givits en central betydelse. En entydig hälsopofitisk jämlikhetssträvan finns också i den svenska hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf och dess mål om "god hälsa för hela befolkningen".

Vårt lands - liksom WHO:s - hälsopoUtiska strategi bör därför omfatta såväl förbättrad hälsa för alla som minskade klyftor mellan olika socioeko­nomiska gmpper.

Den största positiva effekten på folkhälsan kan uppnås genom förbätt­ringar för de grupper, som idag utsätts för de största hälsoriskerna och därmed har den högsta sjukligheten och dödligheten.

2.9   Hälsopolitiska riskgrupper

All kunskap visar att den enskilda faktor som mest påverkar hälsotillståndet är åldern. Vi vet att bland bam är riskerna allra störst i samband med födseln, varefter de minskar successivt under några år. Med stigande ålder ökar därefter hälsoriskerna åter igen.

Den tidigare redovisningen visar också att det är möjligt att urskilja ett antal gmpper, som har annat än den opåverkbara åldersfaktorn gemensamt och som är utsatta för fler och mer frekventa hälsoproblem än andra grupper i samhället.

    Gmv- och stålverksarbetare, grovarbetare, stuveri- och lagerarbetare,

hushålls- och servicearbetare är exempel på riskyrken. Alla dessa finns

bland manuella arbeten. Särskilt utsatta är ofta arbetare i yrken utan krav

på yrkesutbildning. Även inom tjänstemannagmppema finns stora

skillnader. Högre tjänstemän och jordbmkare har enligt flertalet

fillgängliga källor en mycket bättre hälsa.

Utöver dessa gmndläggande skillnader kan man avgränsa följande riskgrup­per

Arbetslösa är utsatta för hälsorisker, som hör samman med att de är berövade den tillfredsställelse och utveckling som arbetet kan ge. De har dämtöver en rad resursbrister av typ sämre ekonomisk standard och sämre boendemiljö. De är ofta socialt isolerade och passiviserade.

Ensamboende har betydligt sämre hälsa än samboende. Frånskilda medelålders män har en kraftig överdödlighet. Social isolering och missbmk spelar därvid en väsentlig roll. Ensamstående mödrar har oftare psykiska besvär och röker mer än andra. De har ofta tung försörjnings­börda med ekonomiska svårigheter. Liksom andra kvinnor har de dessutom ofta lågavlönade mtinarbeten med stor arbetslöshetsrisk.

Prop. 1984/85:181

163

     Utländska medborgare särskilt kvinnor - har oftare värk och psykiska

besvär. I synnerhet sydeuropeiska invandrare kommer ofta ur ekono­

miskt extremt små omständigheter. De har jämfört med den svenska

befolkningen i samma yrken oftare jäktiga och enformiga arbeten, låg

inkomst och sämre bostad. De upplever också sitt hälsotillstånd som

sämre.

Även om dessa riskgmpper i första hand gäller vuxna måste det betonas, att effekten av deras levnadsvillkor och levnadsvanor i minst lika hög grad påverkar bamens hälsa. Det är välkänt, att barnens levnadsvillkor inte kan skiljas från de vuxnas och att väsentliga sjukdomsorsaker hos bamen kan relateras till föräldrarnas situation.

     Riskgrupper bland barn. Bam i familjer där föräldrarna har låg inkomst,

låg utbildning och mer eller mindre markerade sociala och psykiska

problem har många gånger två till tre och ibland upp till tio gånger oftare

olika typer av hälsoproblem och beteendestörningar. Denna sociala

skiktning i hälsoproblem bland barn kan bero på att föräldrama har

arbetsförhållanden, som leder till brist på tid och krafter för föräldrarol­

len. Samtidigt är föräldrar med låg inkomst och låg utbildning liksom

ensamföräldrar - oftare hänvisade att bo i stimulansfattiga och bamo-

vänliga bostadsområden, där dessutom barnomsorg och skola är sämre

mstade än i mer gynnade områden.

2.10   Sammanfattande förslag

För att höja hälsostandarden hos hela befolkningen krävs ett målmedvetet arbete riktat mot i första hand de stora folkhälsoproblemen och de vanligaste och svåraste hälsoriskerna. I detta sammanhang måste de hälsopolitiska riskgruppemas situation särskilt beaktas. Mycket talar för att behovet av förbättrade arbetsförhållanden för främst arbetare och lägre tjänstemän är angelägna åtgärder för att minska hälsoproblemen.

I kapitel 4 redovisas underlag till förebyggande insatser bl a mot två av våra största hälsoproblem, hjärt- och kärlsjukdomar och olycksfall. Där redovisas även hälsopolitiska aspekter på boendemiljö, arbetsliv och kost- och livsmedelspolitik. Det är viktigt att liknande utvecklingsarbete, som det som ligger till gmnd för de i kapitel 4 redovisade underlagen för förebyggande och tvärsektoriella insatser kan bedrivas för ytterligare ett antal stora hälsopro­blem och för andra samhällssektorer än de behandlade.

Kunskaperna om den ojämna fördelningen av hälsoproblemen måste även tas till vara i hälso- och sjukvårdsplaneringen.

I de planeringsmetoder som tillämpades under 1970-talet användes vanligtvis data om vårdutnyttjande och köer för att mäta vårdefterfrågan. Framtida vårdefterfrågan uppskattades därefter genom olika framskriv-ningsmetoder. En allvarlig svaghet i denna metod är att den tenderar att konservera rådande organisationsstmktur och att ytterligare öka skillnader­na mellan väl och mindre väl utbyggda vårdformer.

Prop. 1984/85:181

164

I underlagsstudien "Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering" (SOU 1984:40) redovisas en principmodell för en behovsbaserad planering, vilken kan ses som en utveckling av hittills tillämpade modeller. Denna behovsbaserade resursfördelningsmodell innehåller tre steg

D   kartläggning av befolkningens hälsoförhållanden

D   normering av vilka vårdåtgärder som krävs för att nå uppställda mål

D   beräkning av vilka resurser dessa åtgärder kräver.

Innan en sådan modell kan tillämpas i praktiken krävs en hel del utvecklingsarbete såväl nationellt som landstingskommunalt.

Modellen bör dock kunna ha betydelse som referensram vid diskussion om resursfördelning mellan

D

geografiska områden

D

förebyggande, behandlande, rehabiliterande och omvårdande åtgärder

D

primärvård och länssjukvård

D

vårdgrenar/medicinska specialiteter.

Det "egentliga" vårdbehovet finns f n inga möjligheter att direkt mäta. I stället får en behovsbaserad planering tills vidare gmndas på olika behovsindikatorer. Dessa kan antingen vara direkta eller indirekta. Med direkta indikatorer menas här data om t ex dödlighet, handikapp eller nedsatt funktionsförmåga hos befolkningen i vart och ett av de geografiska områden mellan vilka tillgängliga resurser skall fördelas. Indirekta indika­torer är data som beskriver befolkningssammansättning efter demografiska eller sociala indelningar med ett känt samband med exempelvis dödlighet, handikapp eller nedsatt funktionsförmåga.

I underlagsstudien diskuteras inte metoder att använda indikatorer för att uppskatta vårdbehov i absolut mening utan syftet är att ge ett instmment för att ta fram underlag för de politiska beslut som måste fattas om resursför-deltung till ohka områden.

Behovsindikatorer används vid resursfördelning i en del andra länder. I England utnyttjas t ex åldersstandardiserad dödlighet (direkt indikator) och civilstånd (indirekt). Också i Norge används dödlighet och dessutom andel förtidspensionärer (indirekt).

Prop. 1984/85:181

165

Innehåll

Sid.

Propositionen   ............................................................... 

1

Propositionens huvudsakliga innehåll ............................ 

........ 

1

Propositionens lagförslag   ............................................ 

3

Uidrag ur protokoll vid regeringssammanträde 1985-03-21       

6

1

Inledning  ................................................................. 

6

2

Allmänna utgångspunkter   ...................................... 

10

2.1

En samlad folkhälsopolitik  .............................. 

10

2.2

Vård på lika villkor   ......................................... 

13

2.3

Grundläggande krav på hälso- och sjukvården 

13

2.3.1

Offentligt ansvar    ................................ 

14

2.3.2

Solidarisk finansiering  .......................... 

16

2.3.3

Egenvård, anhörigvård och professionell vård  .

17

2.3.4

Närhel, lillgänglighet, valfrihet   ............ 

18

2.3.5

Patienten i centrum   ............................ 

..... 

18

2.3.6

Förtroende för hälso- och sjukvärden   

..... 

19

2.3.7

Integritelsskyddet i vården .................. 

..... 

20

2.3.8

En offensiv hälsopolilik   ....................... 

..... 

20

2.4

Hälso- och sjukvården och samhällsekonomin            

22

2.5

Samspelet mellan stat och landsting i hälso- och sjukvär­den              

24

3     Del förebyggande arbelel   ....................................... 

29

3.1

Inledning   ....................................................... 

29

3.2

Underlag för hälsopolitiska program, m.m........ 

..... 

31

3.2.1     Forlsall arbete med programunderlag  ......... 

31

3.3

Hjärt-kärlsjukdomar och cancer   ..................... 

..... 

34

3.4

Olycksfallsskador  ............................................ 

..... 

35

3.4.1

Förbätlrad skadestatistik    ................... 

..... 

36

3.4.2

Utredning av miljö- och hälsoskyddsnämndens uppgifier i det skadeförebyggande arbetet inom kommunen.................................... 

..... 

37

3.5    Hälsopolitiska aspekler i samhällsplaneringen            

39

3.5.1

Boendemiljön  ...................................... 

..... 

39

3.5.2

Arbetsmiljön  ........................................ 

41

3.5.3

Arbetsmarknad och sysselsättning   ..... 

44

3.5.4

Kosl och koslvanor   .............................. 

..... 

46

3.6    Ökad ivärsektoriell samverkan   ...................... 

..... 

50

3.6.1

Landstingens samhällsmedicinska verksamhel   .

51

3.6.2

Hälso- och sjukvårdsberedningen förstärks med

en tvärsektoriell expertgrupp ............... 

..... 

52

3.7    Hälsoupplysning  ............................................. 

..... 

53

3.7.1

Hälsoupplysningens mål   ..................... 

55

3.7.2

Delat ansvar för hälsoupplysning   ....... 

56

3.8    Åtgärder mot tobaksbruket   ........................... 

57

Prop.  1984/85:181

166

3.8.1

Allmänna utgångspunkter    .................. 

...... 

57

3.8.2

Informationsinsatser för all hindra rökdebut   . .

62

3.8.3

Beskattningen av tobaksvaror   ............ 

...... 

63

3.8.4

Marknadsföringen av tobaksvaror   ....... 

65

3.8.5

Uppföljningsålgärder.............................. 

67

3.9     Alkohol- och narkolikafrägor, m.m................... 

68

3.9.1

Alkohol- och narkotikamissbruk ............ 

...... 

68

3.9.2

Hälsorisker vid bruk och missbruk av droger ..

68

3.9.3   Åtgärder mol missbruk  ......................... 

69

4     Värdens tillgänglighet och kvalitet  .......................... 

72

4.1

Inledning   ....................................................... 

72

4.2

De äldre inom hälso- och sjukvården och vissa frågor om patientens ställning i långtidssjukvärden  

......................................................................... 

73

4.3

Handikappade inom hälso- och sjukvården    .. 

..... 

81

4.4

Vården av psykiskt sjuka   ............................... 

..... 

83

4.5

Invandrarna i hälso- och sjukvården    ............ 

..... 

86

4.6

Barnens hälso- och sjukvård   ......................... 

..... 

88

4.7

Samverkan i värden  ........................................ 

90

4.8

Förslag om vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen

94

5     Vårdens struktur - några utvecklingslinjer  ............... 

..... 

97

5.1

Inledning   ....................................................... 

97

5.2

En förstärkt primärvård   ................................. 

..... 

98

5.3

Förändrad läns- och regionsjukvård  ............... 

... 

104

6     Hälso- och sjukvårdens planering m.m...................... 

... 

110

6.1

Former för planeringen .................................... 

... 

110

6.2

Kunskaps- och metodutveckling för behovsbaserad resurs­fördelning             

112

7     Personal, ulbildning och forskning ............................ 

... 

114

7.1

Personal- och utbildningsfrågor  ...................... 

114

7.2

Översyn av vårdutbildningar   ......................... 

118

7.3

Forsknings- och utvecklingsarbete (FoU)   ....... 

... 

122

8     Hälso- och sjukvårdsstatistiken m.m......................... 

... 

125

8.1

Inledning   ....................................................... 

... 

125

8.2

Regelbunden folkhälsorapport ........................ 

... 

126

8.3

Vissa utvecklingsbehov, m.m............................ 

... 

127

8.4

Epidemiologisk bevakning   .............................. 

131

9................................................................................ Vissa riktlinjer för hälso- och sjukvårdspolitiken - en samman­

fattning   .................................................................. 

134

9.1

Övergripande mål    ......................................... 

... 

134

9.2

Grundläggande krav och principer   ................. 

... 

136

9.3

Hälso- och sjukvårdens samhälls- och individinriktade förebyggande arbele måsle vidareutvecklas   ......................................................................... 

... 

139

9.4

Vårdens struktur - några utvecklingslinjer   ..... 

... 

141

9.5

Planering och statistik   ................................... 

... 

142

Prop.  1984/85:181

167

9.6     Personal, ulbildning och forskning   ............... 

.... 

143

10  Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvärden   .. 

.... 

144

10.1    Försöksverksamhelen med förtroendenämnder inom häl­

so- och sjukvården förlängs i ett år    ............. 

144

11

Upprällade lagförslag  ............................................. 

.... 

147

12

Hemställan   ............................................................ 

.... 

147

13   Beslut ......................................................................       147

Appendix 1 Uidrag ur HS 90:s huvudrapport (SOU 1984:39)

Hälso- och sjukvård inför 90-talet: Kap. 2 Hälsoproblem

och hälsorisker   ............................................        148

Bilaga 1 Sammanfattning av HS 90:s huvudrapport (SOU

1984:39) Hälso- och sjukvård inför 90-talel. m.m   

Bilaga 2 Sammanslällning av remissytlrandena över rapporten (SOU 1984:39) Hälso- och sjukvård inför 90-talet.   . . .

Bilaga 3 SammanfaUning av cancerkommiiténs betänkande (SOU 1984:67) Cancer - orsaker, förebyggande, m.m.

Bilaga 4 Sammanställning av remissyttrandena över betänkandet (SOU 1984:67) Cancer - orsaker, förebyggande m.m.

Bilaga 5 Sammanfattning av rapporten (Ds 1984:16) Förtroende­

nämnder inom hälso- och sjukvården, m.m.... 

Bilaga 6 Sammanstäiining av remissyttrandena över rapporten

(Ds 1984:16) Förtroendenämnder inom hälso- och sjuk­

värden ........................................................... 

Bilagorna    1-6 publiceras i separal volym .................... 

mina6/sotsb   Stockholm 19B5

Regeringens proposition 1984/85:181

Utvecklingslinjer

för

hälso- och sjukvården, m.m.

1 

Riksdagen 1984/85. 1 sand. Nr 181

Prop.  1984/85:181

2

BUaga 1

Sammanfattning av HS 90:s huvudrapport (SOU 1984:39) Hälso- och sjukvård inför 90-talet, m.m.

Rapporten sammanfattas i kapitlet 11 på följande sätt.

Inriktning, sammanfattning och förslag

Utgångspunkter

Alt skapa gynnsamma hälsovillkor för hela befolkningen och all sörja för alt alla kan få del av en god vård och omsorg på lika villkor vid inträffad ohälsa har varil och är centrala mål för välfärdspolitiken. Del råder bred enighel om all del krävs gemensamma demokratiskt styrda samhälleliga insatser för atl uppnå dessa mål. En belydande del av våra gemensamma resurser har avsatts för all genom en målmedveten social- och hälsopolitik i bred bemärkelse skapa välfärd för alla och irygghet mot och vid ohälsa.

Vi har i ett internationellt perspektiv nålt långt i förverkligandet av välfärdspolitikens hälsopolitiska del. Mätt med åtskilliga av de traditionella folkhälsomätten har vi en till slora delar gynnsam hälsositualion. Grunden härför har först och främsl varit den allmänna höjningen och utjämningen av de ekonomiska och de sociala förhållandena i samhället och en höjd materiell och hygienisk standard. En akliv bostadspolitik har undanröjt hälsorisker genom trångboddhet och dåliga hygieniska förhållanden. En akliv jord­bruks- och livsmedélspolitik har möjliggjort en god näringsstandard för den svenska befolkningen. En aktiv miljöpolitik har bringat sanitära brister under konlroll. Genom en medvelen arbetsmiljöpolitik har åtskilliga hälsorisker i arbetslivet undanröjts. Genom insalser förmedlade av många samhällssektorer och genom en samordnad samhällsplanering har således förulsällningarna för en gynnsam ulveckling av folkhälsan konlinueriigt förbättrats. Samtidigt har viss sjuklighel ökat pä grund av negativa livsslilsfaktorer som rökning, missbruk av alkohol och narkolika samt felaktiga kostvanor.

Den ekonomiska tillväxten har gett oss möjlighet all bygga upp en hälso-och sjukvård som för flertalet säkerställer en trygg och medicinskt högtstående vård vid sjukdomar och skador saml en aktiv medicinskt förebyggande vård under olika livsskeden. Att svara för försörjningen med den hälso- och sjukvård som behövs på det lokala och det regionala planel i enlighet med av statsmakterna fastställda mål har lill slörsla delen anförtrotts ål landstingen.

Svensk medicinsk forskning har en internationellt framstående slällning

Prop. 1984/85:181

3

och hög kvalitet och del är angelägel all den även framledes kan hävda sig väl. Den ger oss nya kunskaper om hälsorisker och om metoder att förebygga, utreda, bota och lindra sjukdomar och skador.

Våra gemensamma anslrängningar har således lelt oss långt på den hälsopolitiska vägen. Vi fär dock inle därför slå oss till ro i förnöjsamhet med vad som hittills åstadkommits. Stora folkhälsoproblem kvarstår och möjlig­helerna för olika social- och yrkesgrupper atl leva etl hälsosamt liv är fortfarande myckel olika. De sociala förändringarna och den lekniska utvecklingen i samhällel innebär att hälsopolitiken och därmed också hälso-och sjukvårdspolitiken kan behöva förändras och anpassas så atl den bättre svarar mol dagens och morgondagens förutsättningar och krav. Nya kunskaper, nya insikter och förändrade värderingar gör det nödvändigt att konlinueriigt pröva inrikining, fördelning, omfallning och organisalion av hälso- och sjukvårdens insatser. Om en del av de resurser som nu är bundna i olika former av omhändertagande vid institutioner av traditionellt slag kan frigöras för uppbyggnad av andra resurser bör förulsäuningarna vara goda att skapa former för vård och omsorg som både lar hänsyn lill patienternas behov av inlegrilel och till berättigade krav på fullgod service och vård. Insatserna måste också anpassas lill förändrade samhällsekonomiska och arbetsmarknadsmässiga förhållanden m.m.

Denna rapport är. liksom underlagsstudierna, avsedd alt ge underlag för sjukvårdshuvudmännens planering saml för hälso- och sjukvärdspolitiska överväganden inom landstingen och på nationell nivå. Huvuddragen i HS 90-projektet kommer alt redovisas för riksdagen. Det ankommer på landstingskommunerna (motsvarande) alt planera och driva hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov och uiifrån de olika regionala och lokala krav och förulsällningar som i övrigt finns inom landslingen.

HälsopoUtiska riskgrupper

Ett hälsopolitiskl problem av slor betydelse i dagens Sverige är de skillnader som finns i ohälsa och lidig död mellan olika social- och yrkesgrupper. Hälsopolitiska riskgrupper- dvs. grupper som är utsatta för fler och mer frekventa hälsoproblem än befolkningen i övrigl - återfinns näslan uteslutande bland arbetare och lägre tjänstemän. Speciellt utsatta yrkesgrupper är bl.a. gruv- och stålverksarbetare, grovarbetare, stuveri- och lagerarbetare saml hushålls- och servicearbeiare. Andra hälsopolitiska riskgrupper inom den vuxna befolkningen är arbetslösa, ensamslående och utländska medborgare.

De hälsopolitiska riskgrupperna bland barn återfinns i familjer där föräldrarna har låg inkomsl. är lägutbildade och har mer eller mindre markerade sociala och psykiska problem.

En av de viktigaste hälsopolitiska uppgifterna på såväl nationell, regional

Prop.  1984/85:181

4

som lokal nivå är atl förulom generella åtgärder för atl förbällra folkhälsan också speciellt uppmärksamma dessa hälsopolitiska riskgruppers situation. Hälsopolitiska jämlikhetsslrategier inriktade på att öka möjlighelerna lill ell hälsosammare liv för de grupper som i dag utsätts för de slörsla exlerna hälsoriskerna bör därför ulgöra en integrerad del av folkhälsoarbetel. Detla är en förutsätining för alt successivt kunna förverkliga hälso- och sjukvårds­lagens mål om en god hälsa för hela befolkningen.

Vi finner det vidare angeläget alt medicinski forsknings- och ulvecklings­arbete i ökad utsträckning inriktas mol atl analysera och söka förklara orsaker till säväl ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning som andra faktorer bakom ohälsa.

Hälsopolilik i samhällsplaneringen

Hälsoutvecklingen i ett land kan i mänga avseenden jämföras med den ekonomiska utvecklingen. Båda är resultat av en nations samlade utveck­lingspolitik och utgör fundament för befolkningens välfärd.

I elt historiskt och globall perspektiv är den största hälsorisken fattigdom. Förbättringar av folkhälsan har i första hand åstadkommits genom alt bekämpa fattigdom, arbetslöshet, hälsovådliga bostads-, irafik- och arbets­miljöer samt brister vad avser möjligheterna för hela befolkningen atl kunna få en fullgod kost.

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är baserad på denna insikl au förbättringar av befolkningens hälsoförhållanden endasl kan nås genom insatser som sträcker sig över vida områden och som berör praktiskt taget alla delar av samhället. Målet "hälsa för alla år 2000" enligt WHO:s formulering och "en god hälsa och en värd på lika villkor för hela befolkningen" med HSL:s uttryckssält förutsätter ett klarl engagemang inom många samhälls­sektorer. Hälsofrågorna kan inle ensidigt lämnas enbari lill en i och för sig resursstark hälso- och sjukvårdssektor. De måsle beaktas i hela samhälls­planeringen och påverka hela samhällsutvecklingen.

De kunskaper, insikter och bedömningar, som kommer fram i hälso- och sjukvårdens löpande verksamhet och i forsknings- och utvecklingsarbetet om sambanden mellan befolkningens hälsoförhållanden och levnadsvillkor, är nödvändiga för att samhällsutvecklingen som helhet skall kunna påverkas av välfärdsmälet "en god hälsa för hela befolkningen". Detla innebär inle alt hälso- och sjukvården skall överta andra samhällssektorers ansvar. Men det innebär att hälso- och sjukvården aktivt och målmedvetet skall sträva efler att tillföra samhällsplaneringen sina kunskaper, insikter och bedömningar inom ramen för en klar ansvarsfördelning och en utvecklad ivärsektoriell samverkan. Hälsoaspekterna måste givetvis totalt sett vägas mot andra krav och begränsningar.

Flera underiagsstudier inom ramen för HS 90 tar upp aspekler på och lägger förslag om hur hälso- och sjukvården kan utveckla en ivärsektoriell

Prop. 1984/85:181

5

samverkan i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i samhället.

Ett sektorsövergripande hälsopolitiskl angreppssätt markerades i sam­band med att socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning inrättades 1983. I direktiven till beredningen framhölls bl.a. att den tillkommit "för samråd mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i syfte att åstadkomma en övergripande samordning av hälso- och sjukvården samt en samordning av denna med de sektorer i samhällel som är av betydelse för en samlad hälso-och sjukvårdspolitik".

Vi anser att det finns behov av en utvidgad och mer syslemalisk tvärsektoriell samverkan på den centrala, regionala och lokala nivån mellan hälso- och sjukvårdssektorn och andra samhällssektorer med hälsopolitiskl ansvar och uppgifter. Den slalliga hälso- och sjukvårdsberedningen, i vilken sjukvårdshuvudmännen också är företrädda, bör vara elt lämpligt forum för en sådan tvärsektoriell samverkan. Möjlighel finns också all lill vissa överläggningar inom beredningen knyta företrädare för andra samhällssek­torer med hälsopolitiskl ansvar, så atl beredningen kan molsvara funktionen som ett "nationellt hälsopolitiskt råd" för utvecklingen av de sektorövergri­pande hälsopolitiska frågorna i enlighet med rekommendationer av WHO. I detla forum kan man diskutera och ta ställning till de underlag för hälsopolitiska handlingsprogram för olika hälsoproblem och seklorinriklade program för hälso- och sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen som förordas i HS 90-arbelet. 1 beredningen bör därmed diskuteras inriktning av insatser och fördelning av resurser inom olika samhällssektorer uiifrån en hälsopolitisk utgångspunkt. Vi föreslår således att hälso- och sjukvårdsbe­redningen utvecklas i riktning mot atl kunna fullgöra funktionen som ett nationellt hälsopolitiskt råd. Åven mellan de centrala statliga myndigheterna med ansvar inom del hälsopolitiska området finns ett behov av en förstärkt och mer systematisk tvärsektoriell samverkan.

I HS 90-arbelet har tagils fram underlag för hälsopolitiska handlingspro­gram mot skador och mot hjärt- och kärlsjukdomar. Detta arbete bör utvecklas vidare så atl det pä sikl omfattar flertalet slörre hälsoproblem. I första hand bör underlag för hälsopolitiska handlingsprogram tas fram för rörelseorganens sjukdomar och psykisk ohälsa. Arbetet bör ingå som en del i socialstyrelsens reguljära arbetsuppgifter. Samverkan förutsätts ske med andra berörda organ.

Utveckling av tandstingens förebyggande insalser

Kunskap om hälsorisker och hälsoförhållanden utgör en självklar bas för landstingens förebyggande arbele. Vi förordar all denna kunskapsbas förstärks och att man inom primärvården - med stöd från bl.a. de samhällsmedicinska enheterna - beskriver och analyserar hälsorisker och hälsoförhållanden inom sitt ansvarsområde.

Prop.  1984/85:181

6

En sådan lokal hälsobeskrivning kan omfalla dimensionerna samhällspro-fil, hälsoriskprofil, hälsoprofil och vårdprofil. Samhällsprofilen kan beskriva lokalsamhällets demografiska och socioekonomiska struktur, arbetsmark­nadssituation, näringsliv och historiska förutsättningar. Hälsoriskprofilen kan beskriva förekomslen av specifika hälsorisker i miljö och levnadsvanor. Hälsoprofilen syftar lill all beskriva sjukdomsförekomsien i lokalbefolkning­en med sjukdomskonsekvenser i form av symtom, funktionsnedsättning och handikapp. Vårdprofilen syfiar lill att beskriva hur hälso- och sjukvårdens resurser används för olika ålgärder och vårdnivåer. Den kan även omfalla en redovisning av sjukvårdens tillgänglighet, struktur, kvalitet och effekter för olika befolkningsgrupper. Elt betydande utvecklingsarbete krävs både pä central nivå och landstingsnivå för atl successivi bygga upp etl sådani kunskapsunderlag.

De ovan nämnda hälsopolitiska handlingsprogrammen realiseras till avgörande del i det lokala hälsoarbetet. Förebyggande åtgärder mol t.ex. skaderisker i hem- och närmiljö kräver en bred samverkan mellan de många myndigheter som har delansvar för och möjligheter att begränsa eller eliminera skaderiskerna och en systematisk registrering av skadehändelser. Hälso- och sjukvärden bör - i samverkan med socialtjänsten - bedriva hälsoupplysning kring skaderisker i sin hälsoövervakande verksamhet bland barn, föräldrar och äldre. Hälso- och sjukvården kan därvid initiera och medverka i kartläggningar av skadehändelser och skaderisker, deltaga i informalion, utbildning och insalser i en tvärsektoriell samverkan mellan t.ex. de Irafikansvariga, lekplatsansvariga, miljö- och hälsoskyddsförvalt­ningen, skolhälsovården och andra intressenter.

Det förebyggande arbetet bör vidare - som tidigare betonats - särskilt inriktas mot de hälsopolitiska riskgrupper som har sämre hälsoförehållanden än andra delar av befolkningen - ensamboende, arbetslösa, vissa riskyrken, invandrare och riskgrupper bland barn. Det är vidare mycket angeläget att vidareulveckla de förebyggande insaiserna för den växande gruppen äldre över 75 år. Primärvärden bör därför inriktas på att svara för behoven av en systematisk hälsovård för denna grupp enligt samma principer som för bam och mödrar. Härigenom bör viktiga livskvaliteter för de äldre kunna bli tillgodosedda.

Till slöd för utvecklingen av det lokalt förebyggande arbetet bör socialstyrelsen genom t.ex. allmänna råd verka för atl förebyggande insatser genom t.ex. hälsoupplysning och en aktiv blodtryckskontroll blir ett led i den hälso- och sjukvårdande verksamheten i samband med flertalel kontakter mellan befolkningen och hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen bör även föreskriva atl informalion om olika riskfaktorer skall ingå i patientjournaler som grund för epidemiologiska analyser och en förstärkl samverkan med organ som behöver vidgade kunskaper i sill hälsofrämjande och hälsoskyd­dande arbete.

Hälso- och sjukvårdens ökade engagemang i det förebyggande arbelet får

Prop. 1984/85:181

7

utbildningspolitiska konsekvenser så all ulbildningen av personalen i högre grad måsle präglas av etl förebyggande förhållningssätt och kunskaper i det förebyggande arbetets metodik. Samhällsvetenskaplig kompetens behöver tillföras hälso- och sjukvårdens planeringsfunktion och dess förebyggande arbele, även på lokal nivå.

Vård på lika villkor

Elt övergripande mål för hälso- och sjukvården är enligt HSL § 2 vård på lika villkor för hela befolkningen. Denna lika-villkors-princip gäller såväl värdens tillgänglighet som dess innehåll med avseende på l.ex. kvalilet. Geografiska, demografiska, sociala, språkliga, religiösa, ekonomiska och kullurella förhållanden fär inle påverka den enskildes möjligheter all erhålla vård. Hälso- och sjukvården måste vidare eftersträva att jämna ut skillnader föranledda av olikheler i älder, kön. inkomst och ulbildning mellan olika patienter i den meningen alt alla ges likvärdiga möjligheter att t.ex. förslå en diagnos eller sälta sig in i vad ett planeral behandlingsprogram har för innebörd.

Delta gäller också invandrargrupperna. I förarbetena lill HSL framhålls att värden skall ulformas under hänsynslagande till inte endasl de renl medicinska behoven ulan också till bl.a. vårdsökandens allmänna sociala situation och kulturella bakgrund. För att ge en likvärdig vård, som uppfyller kvalitetskraven på medicinskt-lekniskl, psykosociali och pedagogiskt vård­innehåll krävs dels generella åtgärder, dels särskilda åtgärder för invand­rare.

Bristande patientunderlag och bristande tillgång till språk- och kultur­kompetens kan dock begränsa möjlighelerna atl bygga upp en vårdorgani­sation, som inom sig täcker alla minoritetsgruppers vårdbehov. Landstingen är emellertid skyldiga alt arbela mol lösningar, som så nära som möjligl uppfyller kraven på en likvärdig vård.

Behovsbaserad planering och resursfördelning

Landslingen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen - inom ramen för tillgängliga resurser - planera hälso- och sjukvården utifrån befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård, som erbjuds av annan vårdgivare. I de planeringsmetoder som lillämpades under 1970-talet användes vanliglvis dala om vårdutnyttjande för atl bedöma den framtida vårdefterfrågan. En allvarlig svaghet i denna melod är all den erfarenhetsmässigt är slarkare relaterad lill del existerande utbudet av vård än lill varierande vårdbehov inom olika områden/ befolkningsgrupper. Delta lenderar att konservera den rådande vårdstruk­turen och minska möjlighelerna att - i enlighel med HSL:s krav - fördela lillgängliga resurser med hänsyn till befolkningens behov av vård.

Prop.  1984/85:181

8

Vi förordar därför en successiv övergång till en mer behovsbaserad planering och resursfördelning som baseras på fakta om olika befolknings­gruppers hälsoförhållanden och sannolika vårdbehov.

1 dessa underlag för de demokratiska beslutsorganen kan man använda såväl direkta behovsindikatorer som upplevd ohälsa och dödlighet och indirekta indikatorer som utgår från ett känt samband mellan exempelvis älder respektive socio-ekonomiska bakgrundsfaktorer (t.ex. yrkesstruktur) och ohälsa/dödlighet. Dessa typer av behovsindikatorer används redan vid resursfördelning mellan olika geografiska områden i bl.a. England och Norge.

Vi förordar ell fortsalt och intensifierat ulvecklingsarbele vad avser metoder för behovsbaserad planering och resursfördelning såväl på nationell nivå som inom enskilda landsling. Förulom fördelning av finansiella resurser bör därvid även uppmärksammas behovet av en - uiifrån befolkningens behov - jämnare läkarförsörjning till olika delar av landet.

Förbättrad tillgänglighet

Vårdens tillgänglighet kan och bör även fortsättningsvis förbättras. Den geografiska tillgängligheten bör förbättras genom ökad läkarlillgäng i de områden som i dag präglas av brist på fast läkare samt genom en väl utbyggd primärvård.

Den ekonomiska tillgängligheten inom det offentliga svenska sjukvårds­systemet - olika befolkningsgruppers finansiella möjligheter att efterfråga den vård man behöver - är i etl internationellt perspekliv mycket god. Ökande patientavgifter vid sjunkande reallöner kan dock ånyo försvåra speciellt resurssvaga gruppers möjligheter atl efterfråga den vård man behöver. Detta gäller inte enbart inom tandvård utan även inom hälso- och sjukvården i övrigt. Den samlade effeklen av avgifier lill läkarbesök, sjukvårdande behandlingar, läkemedel och sjuktransporter kan därvid bli mycket kännbara. Problemen måste följas uppmärksamt.

Den kulturella och organisatoriska tillgängligheten inom hälso- och sjukvården bör vidare förbättras. Detta innebär bl.a. att den information som ges av läkare och annan personal måste vara begriplig för alla oberoende av patienlens kullurella och utbildningsmässiga bakgrund.

Vidare återstår viktigt förändringsarbete för atl underlätta kontakt med och kontinuitet inom det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Det måste bli lättare att hitta rätl i det mycket differentierade och specialiserade systemet. I möjligaste män måste man avveckla de hinder till kontakt som idag finns i form av begränsade telefontider och onödiga köer. Samlidigt bör man också i ökad utsträckning pröva möjligheterna till kvällsöppet och hembesök.

En fortsatt satsning pä utbyggnad av primärvården är en grundläggande förutsättning för atl förbättra hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och

Prop. 1984/85:181

9

kontinuitet.   Alt  lillgodose  konlinuilelskravel är en  mycket  angelägen uppgifl i synnerhet för primärvården.

I HS 90-materialet skisseras en långsiktig ulveckling av vårdstruktur och vårdorganisation som ligger i linje med de senaste årens fakiiska förändring­ar och innebär en strävan efler en organisation som är bällre anpassad efler människors värdbehov och möjlighelerna all ge en god och mänsklig vård. Visst generellt underlag ges i ulredningen för ulveckling och avvägning mellan olika former av hälso- och sjukvård liksom mellan smä och slora sjukhus. Detta material måste givetvis kompletteras med successivt vunna erfarenheler och ställas mot starki skiftande lokala förutsällningar. Den slutliga avvägningen måste därför ske i landstingens demokratiska besluts­process.

Vårdslrukturulvecklingen

De hälso- och sjukvårdspoliliska målen och kraven, såsom de framgår av hälso- och sjukvårdslagen, av andra uttalanden av statsmakterna och av sjukvårdshuvudmännens beslut, innebär som tidigare belonals bl.a. atl befolkningens behov av hälso- och sjukvårdsinsatser skall slyra fördelningen av resurser för såväl sjukvärdande som förebyggande insalser. Vidare skall vårdinsatserna förläggas så nära befolkningen som möjligt i anslulning till boende och arbete. Insaiserna skall ges på lika villkor för landets hela befolkning.

Behoven av förstahandskoniakier med hälso- och sjukvård vid sjukdomar, skador och för förebyggande ålgärder för befolkningen lillgodoses genom flera olika vårdformer, som också kan vara fördelade pä skilda huvudmän. Sjukhusen svarar t.ex. för närvarande för en mycket slor andel - mer än hälften-av det totala antalet läkarbesök i öppen sjukvård. Landstingen, som huvudansvariga för befolkningens behov av hälso- och sjukvård, har också alt svara för samordningen inom primärvårdsområdet med övriga vårdgivare på den lokala nivån. Primärvården skall meddela sjukvård vid mottagningar, vårdcenlraler, i hemmet och vid lokala sjukhem. Primärvården bör svara för behov av hembesök och kunna ha lämpligt öppenhållande och jourljänst för flertalet vårdsökande och svara för hälsovården för mödrar, barn och äldre saml särskilda hälsoriskgrupper. Samverkan med företagshälsovården, särskilt beträffande rehabiliteringen är angelägen. Man bör vidare svara för företagshälsovårdsservice vid arbetsplatser där denna inte kan tillgodoses på annat sätt. Man skall bedriva samhällsinriktade, allmänl inriklade och individinriktade förebyggande ålgärder inom silt primärvårdsområde. Slut­ligen har man all svara för omvårdnad som i huvudsak betingas av medicinska skäl och tillgodose lokala resurser för rehabililering, eftervård och omvårdnad i livets slutskede.

Den slutna vården är sedan länge väl ulbyggd i Sverige. Målet för länssjukvården har varil all successivt höja kvalilelen. Denna ulveckling bör

Prop.  1984/85:181

10

fortsätta. Samtidigt kan - i takt med primärvårdens utbyggnad - vissa resurser frigöras, bl.a. som en följd av den pågående ulbyggnaden av resurser för sjukhemsvård osh sjukvård i hemmet. En koncentration av länssjukvår­dens resurser ger kvalitativa vinsier när del gäller medicinsk kvalitet och säkerhel.

En viktig uppgift för huvudmännen är att pröva vägar för att förändra vårdstrukturen. Länsdelssjukhusen, som är av mycket varierande storlek, kommer i flera fall i den framlida vårdorganisationen atl fylla en annan funklion än för närvarande.

Av vårdideologiska skäl bör en del av hälso- och sjukvårdens vårdutbud och värdstruktur starki förändras. Den påbörjade förändringen av den slutna psykiatriska sjukvården frän en koncentration på mentalsjukhus till öppnare och lokala psykiatriska vårdinsatser mäste fortsätta och fullföljas. Likaså måste utvecklingen av långtidssjukvården präglas av en i slörsla möjliga utsträckning lokalt förankrad vård i hemlika boendeformer med primärvår­den som huvudansvarig. Den sjukhusanslutna långtidssjukvärden bör begränsas lill sådan vård som kräver särskilda ulrednings- eller rehabilite­ringsinsatser eller är starkt beroende av service från andra sjukhusenhe-ler.

Med den tämligen långtgående reduktion av platserna vid medicin- och kirurgklinikerna som kommer alt bli nödvändig, är det ofrånkomligt att länsdelssjukhusens uppgifier och arbetsformer prövas för att undvika avsevärda driftsekonomiska nackdelar. Det finns också kvalitativa skäl som talar för alt man bör la upp de minsla akutsjukhusens roll lill diskussion. Otillräckligt patientunderlag kan som påpekais i underlagssludien leda lill atl personalens kunskaper och yrkesfärdighet inle kan upprätthållas.

Allmänheten har ell självklart krav på bästa möjliga medicinska omhän­dertagande nära hemorten och på en lokalt ulbyggd omvårdnad av äldre. För att detta skall kunna genomföras måste sådant hälso- och sjukvårdsarbete, som kan utföras i en lokal primärvårdsorganisation, erhålla kraftiga resurstillskott, främst genom omfördelning. Redan i huvudmännens nuva­rande femårsplaner markeras en belydande resursförstärkning för omvård­naden av äldre och för den lokala öppna vården.

Vi bedömer det således nödvändigt all under 1990-talel fortsätta satsningen på en utbyggd lokal sjukhemsvård och utökad sjukvård i hemmel liksom en ökad andel öppen vård vid vårdcentraler, dagvård samt olika former av förebyggande verksamheter. För att kunna erbjuda en sådan lokal hälso- och sjukvårdsservice erfordras atl primärvärden på sikl kommer att disponera en stor andel av hälso- och sjukvårdens samlade resurser.

För att åsladkomma en förändring av hälso- och sjukvårdssystemet måste fortsatta åtgärder på riksnivå vidtas. Dessa bör bl.a. inriktas på alt stödja huvudmännens långsiktiga arbete med atl förverkliga den nya hälso- och sjukvårdslagens syften och atl förändra vårdstrukturen. Med hänsyn lill bland annal ansvarsuppdelningen inom hälso- och sjukvärden måsle elt

Prop. 1984/85:181

11

sådani arbete bedrivas väl samordnat.

Informaiions- och utbildningsarbetet bör inriktas mol alt utforma och bedriva informationsåtgärder gällande HSL/HS 90, som innefattar informa­tions- och utbildningsmaterial om innebörden av utvecklingen inom hälso-och sjukvården och behovel av förändringar i vårdstrukturen saml mot atl initiera fortsatta åtgärder vad gäller personal- och sysselsättningsplanering saml grund- och vidareulbildningsinsatser.

Arbetet med vårdprogramunderlag bör inriktas mol att utforma system för medicinsk normering, bl.a. avseende vårdmässiga och ekonomiska aspekter på olika undersöknings- och behandlingsmetoders lämplighel saml för effeklivisering av den befintliga verksamhelen. Vidare bör de slatliga ekonomiska/finansiella påverkansmedlen ges en ulformning som svarar mol det hälsopolitiska innehåll, som här har skisserats för atl ge en ram för verksamhetens innehåll, inriktning och dimensionering.

Uppföljning och utvärdering

Kunskaper om vårdbehov, vårdens tillgänglighet och vårdens effekler är av avgörande betydelse för all kunna erbjuda hela befolkningen en god vård på lika villkor.

Alltför ofta uttrycks redovisningar av hälso- och sjukvårdens verksamhet främsl i lermer av vårddagar och vårdtillfällen. Detta ger ett myckel begränsat perspektiv på verksamhelen. I de fall bedömningar av produkti­viteten och effektiviteten inom hälso- och sjukvårdssystemet i huvudsak baseras på dessa mått finns dessulom en stor risk atl förlora kopplingen till de reella målen för hälso- och sjukvårdens verksamhel.

Det är - bl.a. mot denna bakgrund - angelägel atl sjukvårdshuvudmännen som en integrerad del av sin verksamhet vidareutvecklar former och metoder för uppföljning och utvärdering. På motsvarande sätt bör en uppföljning av övergripande hälso- och sjukvårdspolitiska mål ske på nationell nivå.

Detta utvecklingsarbele - vars inriktning närmare beskrivs i underlagsstu­dien "Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering" - bör bl.a. Omfatta

Intensifierade ansträngningar att inom ramen för den reguljära verksam­heten söka belysa effekter av preventiva, behandlande och rehabihteran-de insatser i termer av minskade hälsorisker, förbättrad hälsa och ökad funktionsförmåga.

Vidareutveckling av palientstatisliken så att den omfattar såväl sluten som öppen vård och kan relateras till ålder och socio-ekonomiska bakgrundsfaktorer (i första hand yrke).

Löpande redovisningar av värdstrukturens förändringar speciellt vad avser utbyggnaden av primärvården och länssjukvårdens omstrukture­ring.

Prop.  1984/85:181

12

Beskrivningar som belyser avvägningen mellan förebyggande, behand­lande och rehabiliterande insatser. Särskild uppmärksamhet bör därvid ägnas möjligheter all redovisa omfattning och inrikining av hälso- och sjukvårdens individ- och samhällsinriktade förebyggande insalser inklu­sive anslrängningar att aktivt identifiera hälsopolitiska riskgrupper.

Bedömningar av vårdens tillgänglighet och kontinuitet. Metodutveckling för att - speciellt inom primärvården - löpande kunna följa bl.a. vårdens geografiska, demografiska, socioekonomiska och kullurella tillgänglighet bör ges hög prioritet. Därvid bör speciell uppmärksamhel ägnas möjligheter att identifiera vårdpoliliska riskgrupper, dvs. i vilken utsträckning olika befolkningsgrupper erhåller en vård på lika villkor.

Vårdstruktur och sysselsättning

De förslag till hälso- och sjukvårdspolitik inför 90-talel som utvecklas i denna rapport innebär en forlsall omprioritering inom hälso- och sjukvården enligt de principer som drogs upp inför planeringen under 1970-talel. Den innebär en förändring av resursfördelningen från ett slarkl beroende av sjukhus och andra institutioner till en uppbyggnad av vårdresurser i mer decenlraliserade och öppna former.

Förslagen är i linje med de regionalpolitiska målen och konsekvenserna för en decentraliserad samhällsstruktur. Primärvården behöver byggas ut kraftigl på sjukhusorlerna. Därmed skapas sysselsättning som kompenserar neddragningar inom länssjukvården. Särskilda sysselsättningsskapande ålgärder kan dock behövas på ett mindre antal sjukhusorier. Hälso- och sjukvården har stor betydelse för den lokala sysselsättningen. Värdens fortsaita utbyggnad bör ske i organiserat samarbete mellan föreirädare för sjukvårdshuvudmän samt värd-, regional- och arbetsmarknadspolitik. Struk­turåtgärder som är angelägna ut vårdpolilisk synpunkt bör genomföras även om delta kan leda lill övergående lokala sysselsättningsproblem. För atl lösa lokala sysselsättningsproblem i samband med hälso- och sjukvårdens strukturomvandling bör i försia hand samhällel regional- och arbetsmark­nadspolitiska medel ulnyttjas. En del av dessa medel bör också kunna användas för atl arbeta i riktning för en vårdslruktur som i ökad ulslräckning baseras på primärvården.

Dessa olika lyper av strukturförändringar förutsätter en nära samverkan mellan ansvariga organ inom hälso- och sjukvården respeklive de organ som ansvarar för arbetsmarknads- och regionalpolitiska ålgärder på lokal, regional respeklive nationell nivå.

Personal- och utbildningsplaneringen

Personalen är hälso- och sjukvårdens nyckelresurs. Den kvantitativa tillgången   pä   erforderlig   personal,   kvaliteten   i   form   av   personalens

Prop. 1984/85:181

13

kunskaper och färdigheter och deras förhållningssätt lill vårdarbetet är av stor betydelse för möjlighelerna atl förverkliga de hälso- och sjukvårdspo­litiska intentionerna. Fördelningen av personal på olika geografiska områ­den och verksamhetsområden är grundläggande för att kunna erbjuda en vård på lika villkor för hela befolkningen. Personal- och uibildningsplaner-ingsfrägorna är därför av strategisk betydelse för atl de hälso- och vårdpoliliska målen skall kunna förverkligas.

I redovisningen pekar vi pä vissa möjligheter att förändra personalens kunskaper, färdigheter och attityder genom successiva anpassningar av utbildningarnas innehåll, bredd och form. Bl.a. betonas behovel av nya kunskapsområden, en bällre samordning av vissa olika utbildningsgrenar samt en mer primärvårdsförankrad praktik.

Vi anser det angelägel all i ökad utsträckning anpassa innehållet i all vårdutbildning lill de hälsopolitiska utvecklingssträvandena. Det behövs en bättre balans mellan utbildning för iradilionella vårduppgifter och ulbildning inriklad mot förebyggande arbete, omvårdnads- och grupparbete och samverkan med socialtjänsten och andra samhällssektorer.

Vi vill peka på betydelsen av kraftfulla salsningar på fort- och efterutbild­ning för atl stärka personalens kompelens och öka beredskapen för nya och förändrade arbetsuppgifter. Huvuddelen av den personal som kommer atl arbela inom hälso- och sjukvården vid sekelskiftet har redan i dag erhållil sin grund- och vidareulbildning. Särskilda fortbildningsinsatser för denna personal måste initieras liksom fortbildningsinsatser för att häja kompelens-nivån för biträden till motsvarande undersköterske/sköiarkompelens.

Vi anser att konsekvenserna av den förändrade vårdstrukturen och de hälsopolitiska målsättningarna vad gäller såväl vårdpersonalens arbetsupp­gifter och kunskaper som vårdutbildningarnas anpassning härtill ytterligare behöver analyseras.

Av särskilt intresse för den här föreslagna ulredningen är att konkretisera förändringarna i arbetsuppgifter för personal inom länssjukvården och primärvården mol bakgrund av den nya vårdstruktur som föreslagils. För personal inom primärvården är del därvid bl.a. fråga om nya uppgifier vad gällerexempelvis äldreomsorg, psykiatrisk vård och hemsjukvård liksom nya relationer lill både länssjukvården och socialtjänsten. För länssjukvården måste kraven från den fortgående specialiseringen och medicinsk-iekniska utvecklingen las i beaktande. Det gäller såväl relationer mellan olika personalgrupper som kompetensen hos varje yrkesgrupp. Mot denna bakgrund är del angeläget alt arbetet med atl ulvärdera de nyligen reformerade vårdutbildningarna prioriteras i del fortsatta arbetet med utbildningsfrågorna.

Vi föreslår därför att ett fortsatt och tvärsektoriellt ulredningsarbele genomförs inriktat pä dessa frågeställningar och med utgångspunkt frän HS 90-studierna. 1 elt sådant utredningsarbete är det angeläget atl särskilt uppmärksamma hur personalen genom olika utbildningsinsatser säväl på

Prop.  1984/85:181

14

grund- och vidareulbildningsnivå som i fort- och efterutbildning skall kunna få en vidgad medvetenhet av de sociala och miljöbetingade faktorernas betydelse för hälsa och sjukdom saml ökade kunskaper ifråga om hälsopo­litiska uppgifter. Därutöver behöver behovet av pedagogisk förnyelse och påverkan av attityder och synsätt också ägnas uppmärksamhet liksom frågan om hur ökad samverkan mellan olika vårdutbildningar kan komma till stånd utan alt för den skull ändra hela studieorganisationen.

Vi föreslår också en särskild ulredning för att se över läkarnas vidareul­bildning i syfte all fä lill stånd sådana förändringar som gör del möjligt att på ell lättare och mer flexibelt sätt anpassa vidareulbildningen till hälso- och sjukvårdens utveckling.

I HS 90-arbetet har genomförls beräkningar av lillgång och eflerfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal fram mol år 2000. Tillgångsprognoserna, med utgångspunkt från nu beslutad intagningsnivå till värdutbildningarna, har kunnal göras med ganska god säkerhel. Efterfrågebedömningarna har utförts i form av några olika trendmässiga framskrivningar, vilka är baserade på antaganden om årliga volymökningar, arbelstidsförhålanden m.m. Del avgörande för de olika alternativen som därvid valts är i grunden den samhällsekonomiska utvecklingen.

Vi har inte kunnat la slällning till vilket av de angivna efterfrågealterna-liven, som idag kan bedömas vara mest realisliskl uiifrån hälsopolitiska utgångspunkter. I den slutliga avvägningen av utbildningskapacitet m.m. måste härutöver även andra faklorer vägas in.

Vi går därför inte längre i våra överväganden än alt redovisa angivna trendmässiga efterfrågeallernativ. De beräkningar som framtagits bör dock enligt vår uppfattning kunna ulgöra ett led i att ta fram underlag -tillsammans med annal malerial - för politiska ställningstaganden om den framlida dimensioneringen av vårdutbildningar m.m.

1 enlighel härmed är del dock nödvändigl att fortsätta all följa upp personalutvecklingen och all analysera de förändringar i personalresursernas omfattning, fördelning och ulnyttjande som sker. Dessa kunskaper bör läggas lill grund för fortsatta efterfrågeberäkningar m.m. Våra personalprog­noser förutsätts därför ulgöra inledningen lill etl forlsall och rullande prognosarbete.

För närvarande pågår arbete med atl ta fram en underlagssludie om personal- och utbildningsplanering. 1 denna kommer de ovan redovisade tillgångs- och eflerfrågeberäkningarna alt yllerligare fördjupas och konkre­tiseras samt kompletteras uiifrån en programmatisk ansats. Delta är inle minsl angelägel i en situalion där hälso- och sjukvårdens struktur förväntas komma att påtagligt förändras. Underlag för sådana programmatiska beräkningar för perioden fram mol år 2000 skall givelvis sä långt som möjligl utgöras av material från de samlade HS 90-sludierna.

Prop. 1984/85:181

15

Hälso- och sjukvårdsstatistiken

HSL:s starka markering av att planeringen av hälso- och sjukvården skall utgå från befolkningens behov och leda lill en vård på lika villkor släller stora krav på atl hälso- och sjukvården förfogar över statistik och annan information om bl.a. riskfaktorer, hälsoförhållanden och värduinyitjande.

Vi ansluler oss lill stalistikutredningens förslag aU nya områden som är angelägna aU utveckla är statistik som belyser befolkningens hälsorisker samt paiientstatistik från offentlig öppen vård. från privat sjukvård och företagshälsovård samt en mer detaljerad redovisning av sjukvårdskostnader (resurs- och prestationsstatistik).

Vi anser all man sa långt som möjligt bör basera statistiken på urval. I värt förslag om en ulvecklad regisirering av olycksfallsskador och dess orsaker tillämpas urvalsprincipen. Detla utesluter givelvis inte behov av särskilda löpande patientregister pä säväl cenlral som regional bas.

I Sverige är förulsällningarna alt följa hälsosiluationen och dess utveck­ling m.m. särskilt goda tack var vår omfaUande befolkningssiatistik och våra etablerade register över vissa sjukdomar och skador. Det är angeläget atl tillgång även i fortsättningen kommer att finnas till dessa regisler, givelvis med de begränsningar i användning m.m. som personinlegritelen kräver.

Del är angeläget all öka användningen och fördjupa analysen av befinllig hälsostatislik. SCB:s ULF-undersökningar behöver ur hälsopolitisk synvin­kel kompletteras, uividgas och vidmakthållas. Det behövs möjlighet all löpande kunna relatera såväl hälso- och vårdsialistik till socioekonomiska bakgrundsfaktorer och yrke såväl på lokal, regional som nationell nivå. Speciell uppmärksamhel bör ägnas möjligheter atl beskriva konsekvenser av ohälsa uttryckt i t.ex. termer av funktionsförmåga.

Del är angeläget all vi får fram en bred och samlad periodisk redovisning med sammanslällning och analyser av hälsoutvecklingen i Sverige. Man bör pröva möjligheterna lill etl samarbete mellan socialstyrelsen och Landstings­förbundet för en gemensam publicering med den nuvarande statistiska årsboken för landstingen.

Den epidemiologiska bevakningen av befolkningens hälsorisker behöver fördjupas. Detta är en angelägen uppgift för de samhällsmedicinska enheterna atl på sikt engagera sig i. Ytterligare ulvecklingsarbele är dock nödvändigl för all finna former och innehåll för en mer omfallande epidemiologisk bevakning.

Det behövs en regelbunden sammanställning och analys av förändringar mom hälso- och sjukvården som underlag för regeringens ställningstagan­den, som i huvudsak kan baseras på existerande planer och slalistik och som årligen bör redovisas till hälso- och sjukvårdsberedningen av socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet. Innehållel i landstingens ekonomiska långlidsplaner behöver vidareutvecklas så all det i högre grad kan relateras till hälso- och sjukvårdspoliliska mål.

Prop.  1984/85:181

16

Forsknings- och uivecklingsarbeiel

Den svenska medicinska forskningen har inlernationellt sell en hög ställning och del är angeläget att den även framledes kan hävda sig väl. Forsknings- och utvecklingsarbetet är vid sidan av personalutbildningen ell av de vikligasle medlen för all påverka hälso- och sjukvårdens inriktning och innehåll pä längre sikt.

En slutsats av HS 90-arbetet är att del är nödvändigt att förändra och anpassa forsknings- och utvecklingsarbetet och dess inriktning i enlighel med de utvecklingssträvanden som HS 90 ger ullryck för. Det krävs en omstrukturering och därmed omfördelning av FoU-verksamheten. Omstruktureringen måsle följa den omstrukturering som sker inom hälso-och sjukvården. De nya kunskaper och den nya normbildning som dessa kunskaper kan frambringa måste i starkare ulslräckning än hittills förankras i den basala hälso- och sjukvården, dvs. inom primärvården och länssjukvår­den. Normgivningen bör således inte enbari som för närvarande grunda sig på det FoU-arbete som sker inom universitetsinstitutioner och sjukhus.

Med primärvärden som bas och med en kompletterande länssjukvård inom de enskilda landstingen bör FoU-arbelel ske i direkl anslulning till de problem som finns inom vården och del palieniarbele som bedrivs på ovannämnda vårdnivåer.

Den påbörjade förändringen av inriklningen av den medicinska forskning­en mot mer förebyggande insalser. mol allmänmedicin och andra decentra­liserade vårdformer och mot psykiatriska och långvariga sjukdomar måsle fullföljas. Därulöver måste också utvecklas en socialt och ekonomiskt inriktad forskning kring hälso- och sjukvårdens problem. FoU-verksamhe­ten bör relateras lill hälso- och sjukvårdens praktiska problem med förankring av verksamheterna till primärvård och länssjukvård. En ulveck­ling av forskning relaterad lill de medellånga vårdutbildningarna bör utvecklas främst på omvårdnads- och rehabiliteringsområdena. Den epide­miologiskt präglade forskningen behöver förslärkas. Särskild uppmärksam­hel bör ägnas forskning inriklad mol att belysa orsaker till ohälsans omfattning och fördelning mellan olika befolkningsgrupper.

Hälso- och sjukvärdsforskningen behöver en faslare bas inom universi­tetsorganisationen med en hälsopolitisk profilering. Samverkan mellan MRF, DSF och andra forskningsråd kring hälso- och sjukvårdsforskningen behöver ulvecklas.

Landstingen själva mäste fördjupa silt engagemang i forskningsfrågorna och bygga upp kunskaper och kompetens inom området. Hälso- och sjukvårdsberedningen bör i sill arbete ta upp också forskningsfrågorna från hälso- och sjukvårdspolitiska utgångspunkter.

Hälsopolilik inför 90-lalel - konlinuilel och förnyelse

Vägledande i HS 90-arbetel har varil kraven på elt offensivt hälsopolitiskt synsäll, en behovsrelalerad hälso- och sjukvårdsplanering och en avvägning

Prop. 1984/85:181

17

mot samhällsekonomiska och arbelsmarknadspolitiska mål och restriktio­ner.

Ett offensivt hälsopolitiskt synsätt innebär att de hälsopolitiska utgångs­punkterna och kraven bör ges en förstärkt plats i samhällsplaneringen. Därför måste vi utveckla mekanismer härför och förslärka den tvärsekto­riella samverkan kring hälsofrågorna som en central del av välfärdsuiveck­lingen.

Vår analys av förutsättningar, krav och behov har lelt oss fram till att föreslå en effeklivisering av hälso- och sjukvården genom en kvanlilativ och kvalitativ utveckling av primärvården så att den kan svara för befolkningens behov av bassjukvård och för den största delen av hälso- och sjukvårdens förebyggande insalser. Vi föreslår alt man satsar på en ulveckling av den samhällsmedicinska verksamhelen inom landstingen, till huvuddelen inle­grerad i primärvärden och slödd av särskilda samhällsmedicinska enheter. Vi föreslår vidare att länssjukvården och regionsjukvården koncentrerar sin verksamhel lill den vård där kontinuerlig övervakning, koncenlrerade utrednings- och behandlingsinsatser samt tekniskt och kunskapsmässigt särskilt specialiserade ålgärder moliverar denna vårdnivå. Delta är en förutsättning för atl bibehålla och utveckla specialistvården och överföra nya verksamheter och metoder från regionsjukvården.

Den samhällsekonomiska utvecklingen har en avgörande inverkan på vilka resurser som kan avdelas till hälso- och sjukvårdssektorn. En hög ekonomisk tillväxt ger större förutsättningar att tillföra hälso- och sjukvårds­verksamheten resurser än en låg tillväxt med kraftig inflation. Möjligheterna. atl åstadkomma en omslruklurering av värden är dels beroende av i vilken utsträckning nya resurskrav kan finansieras via omprövning och effeklivise­ring av befinllig verksamhet, dels vilken ekonomisk tillväxt som är för handen och de ekonomiskl politiska och budgelpoliliska ställningstaganden statsmakterna gör om de hur de resurser bör fördelas som tillväxten genererar. Genomförande av olika slag av ålgärder måsle sålunda anpassas till vad som är möjligt att åstadkomma genom omprioriteringar m.m. och till de restriktioner som följer av tillväxten i ekonomin och slalsmaklernas budgetpolitiska och ekonomiskt politiska ställningstaganden.

Vi har i HS 90-projektet redovisal inriktningen av de förändringar av hälso- och sjukvården som vi bedömer vara erforderliga fram till år 2000 på grundval av de hälsopolitiska krav och samhällsekonomiska förutsättningar m.m. som i dag kan bedömas. Vi har också i form av exempel angivit olika möjligheter och önskvärda förändringsmål. Del ankommer givelvis på de enskilda landstingen att i sin planering ta ställning till omfattningen av förändringarna inom sitt landsling liksom till förändringstakten på grundval av olika regionala och lokala behov och förulsättningar. Förändringarna måste självfallet ske successivt.

Våra förslag utgör en konkretisering och vidareutveckling av hälso- och sjukvårdslagens mål och intentioner. De är också i samklang med den

2 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181

Prop. 1984/85:181

18

hälsopolitiska strategi som världshälsoorganisationen förordar och som vi från svensk sida anslutit oss lill.

Ett förverkligande av dessa mål och inlenlioner innebär inga dramatiska förändringar inom svensk hälso-och sjukvård. De förändringar som krävs för att öka hälso- och sjukvårdens möjligheter all bidra till förbättrad hälsa och god vård kommer dock atl kräva ell målmedvetet arbele. Erfarenhetsmässigl vet vi atl det finns ett alltförstort gap mellan plan och verklighet när del gäller att utveckla de förebyggande insatserna, omfördela resurser från länssjuk­vård till primärvård och förändra vårdutbildningarna i enlighet med de hälsopolitiska prioriteringarna. Det krävs därför också en målmedveten uppslutning bakom dessa mål och intentioner.

Särskilt yttrande

Docent Hans Rundcrantz har avgell ett särskilt yttrande.

Arbetsgruppens sammansättning m.m.

HS 90-arbetel har under den avslutande fasen letts av en arbeisgrupp för långsiktig planering under hälso- och sjukvårdsberedningen med följande sammansättning:
[REDACTED_EFTERNAMN], Ingemar, statssekreterare, ordförande

Brynolfsson, Guslaf, avdelningschef

Croné, Ulrica, sjukvårdsföreslåndare
[REDACTED_EFTERNAMN], Göran, departementsråd (fr.o.m. 1984-01-01)
[REDACTED_EFTERNAMN], Bo. departementsråd

Lamnevik, Gunilla, avdelningschef
[REDACTED_EFTERNAMN]. Ewa, departementssekreterare
[REDACTED_EFTERNAMN]. Slig-Berlil. överläkare

Orava, Olle, sjukvårdsdirektör

Rundcrantz, Hans, docent
[REDACTED_EFTERNAMN], Douglas, utredningschef

Wennström, Gunnar, avdelningschef
[REDACTED_EFTERNAMN], Barbro, generaldirektör

Wetterström. Rolf, ombudsman

Bratthall, Birgitta, departementssekreterare, sekreterare.

Utredningsarbetet har genomförls inom socialstyrelsen under ledning av generaldirektören Barbro[REDACTED_EFTERNAMN] samt med avdelningschefen Gunnar Wennström och byråchefen Göran[REDACTED_EFTERNAMN] (t.o.m. 1983-09-30) som projektledare.

Prop.  1984/85:181

19

Övriga HS 90-rapporter

Inom  ramen  för  HS 90-projeklels  avslutande   huvudfas  har.  ulöver huvudrapporten, utgetts följande i SOU-serien intagna skrifter:

SOU 1984:40 Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering.

Underlagssludie. SOU 1984:41 Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering.

Huvudbilaga 1-3.

Fakta om ohälsans och vårduinyitjandets socioekonomiska fördelning i Sverige

Arbetsmiljö, yrke, ulnyttjande av sluten vård

Den jämlika sjukvården?

SOU 1984:42 Alt   förebygga   skador  -  elt   hälsopolitiskt   handlingspro­gram. Underlagsstudie.

SOU 1984:43 Atl förebygga hjärt- och  kärlsjukdom - etl hälsopoliliskl handlingsprogram. Underlagssludie.

SOU 1984:44 Hälsopolitik i samhällsplaneringen - boendemiljö, arbelsmil­jö. arbetslöshet och kost. Underlagssludie.

SOU 1984:45 Invandrarna i hälso- och sjukvärden. Underlagsstudie.

SOU 1984:46 Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbelet. Underlagssludie.

SOU 1984:47 Primärvårdens uppgifter i del förebyggande arbetet. Huvudbilaga. Hälsoupplysning

SOU 1984:48 Länssjukvården - möjligheter till förändring. Underlagsstudie.

Under projeklets förstudier utgavs följande i SOU-serien intagna skrifter:

SOU 1981:1    Hälsorisker - en kunskapssammanställning.

SOU 1981:2    Ohälsa och vårdutnyttjande.

SOU 1981:3   Hälso- och sjukvård i internationellt perspekliv.

SOU 1981:4 Hälso- och sjukvård inför 90-lalel. Utgångspunkter och rikllinjer för del fortsalla arbelel.

SOU 1982:11 Den långsikliga tillgången och efterfrågan på läkararbets­krafl.

Prop.  1984/85:181

20

BUaga 2

Sammanställning av remissyttrandena över HS 90 :s huvudrapport (SOU 1984:39) Hälso- och sjukvård inför 90-talet

Innehåll

Sid

1

Remissinstanser m. m............................................... 

22

2

Remissinstansernas allmänna bedömningar av HS 90:s huvud­rapport          

23

3

Utgångspunkter och mål (kap. 1) ............................ 

...... 

24

4

Hälsorisker och hälsoproblem (kap. 2)   ................... 

25

5

Samhällsekonomiska villkor (kap. 3) ........................ 

27

6

Förebyggande insatser (kap. 4) ............................... 

...... 

30

6.1

Remissinstansernas allmänna synpunkler   .... 

...... 

30

6.2

Förslärki tvärsektoriell samverkan   ................ 

...... 

33

6.3

Nationellt hälsopolitiskt råd  ........................... 

35

6.4

Utbyggnad av samhällsmedicinska enheter  ... 

...... 

35

6.5

Hälsopolitiska handlingsprogram, allmänl ....... 

37

6.5.1   Skadeprogrammel, stärkt tillsyn och registrering

av olycksfallsskador ............................. 

...... 

38

6.5.2   Hjärt-kärlprogrammet .......................... 

...... 

40

6.6

Sektorsprogram (boende, livsmedel, arbetsmiljö, arbets­marknad)    

41

6.7

Förstärkt epidemiologisk bevakning ................ 

...... 

42

7     Vård på lika villkor (kap. 5)   ..................................... 

...... 

43

7.1

Remissinstansernas allmänna synpunkter   .... 

...... 

43

7.2

Utveckling av behovsbaserad planering ......... 

45

7.3

Särskilda insatser för vårdpolitiska riskgrupper           

47

8    Förändrad vårdstruktur (kap. 6, delvis 7) ................ 

...... 

48

8.1

Remissinstansernas allmänna synpunkler   .... 

...... 

48

8.2

Ulbyggnad och breddning av primärvården   .. 

...... 

51

8.3

Specialister i primärvården ............................. 

...... 

54

8.4

Särskild äldrehälsovårdsservice   .................... 

55

8.5

Långtidssjukvårdens ulveckling  ..................... 

56

9    Länssjukvårdens långsiktiga utveckling (kap. 7)   .... 

..... 

60

9.1

Remissinstansernas allmänna synpunkler   .... 

..... 

61

9.2

Överföring av viss öppen vård från sjukhusen till primär­vården        

66

9.3

Minskning av vårdplatser inom vissa discipliner          

68

9.4

Storkliniker, samjourer och andra rationaliseringar   ...

68

10  Personalbehov och personalutbildning (kap. 8) ....... 

69

10.1    Remissinstansernas allmänna synpunkter   . 

..... 

70

Prop. 1984/85:181

21

10.2

Underskölerskekompetens skall vara baskompeiens samt allmänt höjd kompetensnivå         

73

10.3

Förstärkt fortbildning och efterutbildning  ....... 

74

10.4

Översyn av vårdutbildningarna   ..................... 

75

10.5

Översyn av läkarnas vidareutbildning   ........... 

78

10.6

HS 90:s irendprognoser för personallillgäng och -eflerfrå­gan               

78

11  Hälso- och sjukvårdsstatistiken (kap. 9)   ................ 

82

11.1

Remissinstansernas allmänna synpunkler   ..... 

82

11.2

Enhellig paiientstatistik i öppen vård ............... 

85

11.3

Uividgning av ULF-studierna   .......................... 

85

11.4

Socio-ekonomiska data i patientjournaler  ...... 

86

11.5

Hälsoriskrelalerade journaler    ....................... 

86

11.6

Utveckling av personalstalistiken   .................. 

86

11.7

Periodisk sammanställning av hälsoutvecklingen i Sverige

87

12  Forsknings- och ulvecklingsarbete (kap. 10)    ......... 

..... 

88

12.1

Remissinstansernas allmänna synpunkter   .... 

..... 

88

12.2

HS 90:s prioriteringar av forskningsområden   

..... 

92

12.3

HSB engageras i forskningsfrågor ................... 

..... 

93

12.4

Landslingens engagemang i forskningen   ...... 

93

13  Övriga frågor   .......................................................... 

..... 

96

13.1

Hälso-och sjukvårdsplaneringens former   ...... 

96

13.2

Privalläkarvården  ........................................... 

98

13.3

Etiska och religiösa frågor   ............................. 

98

13.4

Läkemedelsfrågor............................................ 

99

13.5

Organisationernas roll i hälsoarbetet   ............ 

99

13.6

Invandrarfrågor   ............................................. 

100

13.7

Homosexuella som vårdpolitisk riskgrupp ....... 

100

13.8

Försäkringsmedel finansiera skolhälsovården  

100

13.9

Översyn av arbetslöshetsförsäkringen   ......... 

100

Prop.  1984/85:181

22

Sammanställning av remissyttrandena över HS 90:s huvudrapport (SOU 1984:39) Hälso- och sjukvård inför 90-talet

1    Remissinstanser m.m.

Följande remissinslanser har avgivit yttranden:

samtliga landsling (med undanlag av Blekinge läns), Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner. Landstingsförbundet och Svenska kommunför­bundet;

riksrevisionsverkel (RRV), statskontoret, JO (Tor Sverne), skolöversty­relsen (SÖ), arbelarskyddsstyrelsen (med biläggande av yttranden från tre yrkesinspeklionsdistrikt), bostadsstyrelsen, riksförsäkringsverkei (RFV), konsumentverket, statistiska centralbyrån (SCB), socialstyrelsen (med biläggande av yttranden från statens institut för psykosocial miljömedicin och statens miljömedicinska laboralorium), universitets- och högskoleämbe­tet (UHÅ) (med biläggande av yttranden från regionslyrelser, karolinska institutet och vissa medicinska fakultetsnämnder, landslingens utbildnings­nämnder, Göteborgs och Bohus läns vårdskoleförbund och Malmö skolsty­relse), slatens invandrarverk, slatens livsmedelsverk, statens planverk, statens handikappråd. Sjukvårdens och socialvärdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri). delegationen för social forskning (DSF) och medicinska forskningsrådet;

LO och Svenska kommunalarbetareförbundet, TCO, Sveriges kommu­naltjänstemannaförbund och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemanna­förbund (SHSTF), SACO/SR och Legiiimerade sjukgymnasters riksför­bund, Sveriges psykologförbund, DIK-förbundet, Svenska logopedförbun-det, Sveriges läkarförbund, Dietisternas riksförbund, Sveriges farmacevtför­bund. Svenska sjukhusfysikerförbundel och Förbundel Sveriges arbetstera­peuler;

Svenska läkaresällskapet. Svenska epidemiologiska föreningen. Handi­kappförbundens centralkommitté (HCK), De handikappades riksförbund (DHR), Riksförbundet Hem och Skola, Sveriges förenade studentkårer. Pensionärernas riksorganisation (PRO) och Sveriges folkpensionärers riks­förbund;

Socialdemokratiska kvinnoförbundet. Folkpartiels kvinnoförbund. Cen­terns kvinnoförbund. Moderata kvinnoförbundet och Moderata ungdoms­förbundet.

Reservationer och särskilda yttranden är fogade lill remissvaren från flerlalel landsling saml Göieborgs och Malmö kommuner. Landstingsför­bundet, Svenska kommunförbundel och socialslyrelsens verksstyrelse.

Dessutom har yttranden inkommil från Svenska diabetesförbundel, Neurologiskt handikappades förbund. Riksföreningen för irafik- och polio-

Prop.  1984/85:181

23

skadade. Riksförbundet för njursjuka. Bröstcancerföreningarnas riksorga­nisation. Miljö- och hälsovårdsljänslemannaförbundel. Svenska skolläkare-föreningen, Sveriges riksidroltsförbund, Apolekarsocieteten- Farmacevtis­ka föreningen, Svenska Kyrkans centralråd, Sveriges frikyrkoråd. Riksför­bundet för sexuelll likaberättigande (RFSL), Riksförbundel Finska före­ningar i Sverige, Sveriges reklambyråförbund, Sveriges livsmedelsindustri­förbund saml Master Foods AB.

Remissen avsåg HS 90:s huvudrapport SOU 1984:39. Flertalet remissin­stanser kommenterar uteslutande denna. Vissa behandlar emellertid även innehållet i underiagsstudier och bilagor (SOU 1984:40-48).

2    Remissinstansernas allmänna bedömningar av HS 90:s huvudrap­port

Åtskilliga remissinstanser, såsom jlertalei landsnng (motsv), siatskontorel, bosladsstyrelsen, JO, socialstyrelsen, LO, Svenska kommunalarbelareför­bundei, SHSTF, PRO m.fl. anser allmänl att rapporten är en värdefull beskrivning och analys av breda delar av hälso- och sjukvården och all den i rapporten förordade fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården är väl i linje med intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Några av remissinslanserna, säsom åtskilliga landsling och LO, anger ullryckligen alt HS 90 bör läggas till grund för den framtida hälso- och sjukvårdsplaneringen. Bl.a. framhåller Göieborgs kommun att "etl allmänl intryck av HS 90-rapporten är, alt den pä etl sätl som knappast lidigare gjorls, satt hälso- och sjukvården i relation lill samhällel i övrigl. Del är vidare positivt, att ulredningen strävat efler -och i slort sell lyckats med - att forma mål och principer för den framlida hälso- och sjukvården på etl säll som tar hänsyn till och bejakar landslingens varierade förutsättningar och samtidigt ger huvudmannen möjlighet, atl i HSL:s - och socialtjänstlagens - anda la lillvara sin särprägel och utveckla lokala lösningar".

En del remissinstanser anser atl HS 90 har vissa brisler som utredning och planeringsunderlag. RRV saknar en uppföljning av socialslyrelsens princip­program Hälso- och sjukvården inför 80-talel (HS 80) och anser all förslagen är alltför allmänl hållna och påpekar att del saknas resursbeskrivningar och analys av hur förslagen skall genomföras. D5f anser alt HS 90 mer behandlar hälso- och sjukvårdspolitiska mål än mekanismer att uppnå dem, men ger strategisk vägledning för den förändring av hälso- och sjukvårdens inriktning som följer av HSL. Spri anser all HS 90:s arbete resulterat i ell brett kunskapsmaterial, men saknar i slora delar konkrela förslag om hur man praktiskt skall förverkliga det som landstingen på principplanet är eniga kring.

Några är mera generelll kritiska mot rapporten. Sveriges läkarförbund

Prop.  1984/85:181

24

anser att del brisler i den inre logiken mellan de olika avsnillen, som inle fogats samman till en hälsopolitisk syntes. Rapporten ulgör därför inte del planeringsunderlag som man kunde önska inför 90-taleis hälso- och sjukvård. Moderala kvinnoförbundet och ungdomsförbundet uttrycker slark kritik. Bl.a. saknas patientperspektivel och en diskussion om privala vårdallernativ. HS 90 i nuvarande form kan inle ligga lill grund för den framtida hälso- och .sjukvårdsplaneringen, anser förbunden.

3    Utgångspunkter och mål (kap. 1)

HS90

HS 90 beskriver inledningsvis översiktligt hälsoutvecklingen inom den svenska befolkningen och de krav pä förändringar av hälso- och sjukvården och dess medverkan i samhällsutvecklingen som ställs mol denna bak­grund.

Remissinstanserna

Endast några remissinstanser kommenterar specifikt detla avsnitt i rapporten, i regel i allmänt instämmande termer. Svenska kommunalarbe­lareförbundei understryker i alll väsentligt de mål HS 90 för fram. För all utredningens intentioner skall kunna förverkligas krävs, säger förbundet, såväl resurser som en lokal och central uppslutning bakom målen. Detta understryks av det alltför slora gap som erfarenhetsmässigt finns mellan plan och verklighet när del gäller all utveckla bl.a. de förebyggande insaiserna, primärvården och förändra värdutbildningarna i enlighet med de hälsopoli­tiska prioriteringarna. Vidare krävs atl medel och styrätgärder ulvecklas som, utan alt inkräkta på huvudmännens möjligheter atl själva ulforma sina verksamheter, ansluter till den önskade utvecklingen.

Läkaresällskapei delar uppfattningen att hälsosiluationen i vårl land numera är mer komplex än tidigare, med andra krav på vad som skall innefattas i begreppet god hälsa.

Landstingsförbundet anför under rubriken övergripande synpunkter bl.a. följande:

"Förbundel betonar vikten av ett väl fungerande demokratiskt samspel mellan riks- och länsnivå i den långsiktiga hälso- och sjukvårdspolitiken. Behovet av sektorsövergripande bedömningar och ställningstaganden är stort. Detta gäller både för en akliv hälsopolitik och för atl avväga vårdens intressen mot främst sysselsättningens, samhällsekonomins samt utbildning­ens och forskningens krav och förutsättningar. Med angivna mål i HSL och avstämda sysselsättnings- och samhällsekonomiska ramar måste landstingen som huvudmän ges slor frihei att i demokratisk ordning planera och forma framlidens vård efter starkt skiftande regionala och lokala förulsättningar. Förbundel ser det som viktigt att riksmöiet får ta slällning till såväl den

Prop. 1984/85:181

25

övergripande hälso- och sjukvårdspolitiken som långsiktigt avstämda ramar för sysselsättning och ekonomi saml inriktning och dimensionering av utbildning och forskning".

Samtliga huvudmän instämmer i princip i ulredningens övergripande syn på hälso- och sjukvårdens ulveckling. Elt flertal landsnng betonar all man släller sig bakom den huvudsakliga inriktningen mot förebyggande insatser och den förändrade vårdslruktur som anges i utredningen. Flera landsting konstaterar också i likhet med Skaraborgs läns landsting att "de mål och principer som fastlagts av Skaraborgs läns landsting för den forlsalta utvecklingen av hälso- och sjukvården i länet, stämmer väl överens med del underlag som framtagits i HS 90:s huvudrapport och som skall ge ledning för sjukvårdshuvudmännens planering samt ligga till grund för olika hälso- och sjukvårdspoliliska överväganden".

4    Hälsorisker och hälsoproblem (kap. 2) HS90

HS 90 redovisar översiktligt olika indikatorer på hälsoförhållandena i befolkningen såsom dödlighet, förekomst och fördelning på åldergrupper m.m. av symtom och besvär, funktionsnedsättningar och handikapp saml vårdulnyttjandet. Särskilt beskrivs de ur olika synpunkter slora hälsopro­blemen hjärt- och kärlsjukdomar, psykiska problem, rörelseorganens sjukdomar, tumörer, andningsorganens sjukdomar och skador. De kända eller sannolika ytlre hälsorisker, såsom alkohol och tobak, psykosociala förhållanden, olycksfallsrisker och arbetsmiljöfaktorer elc. som ligger bakom dessa redovisas.

Som hälsopolitiska riskgrupper, dvs. grupper som är utsatta för fler och mer frekvenla hälsoproblem än andra grupper i samhällel, framhåller HS 90 vissa riskyrken, särskilt arbetare i yrken ulan krav på yrkesutbildning. Även inom tjänstemannagrupperna finns stora skillnader. Andra hälsopolitiska riskgrupper är arbelslösa, ensamboende och invandrare samt vissa riskgrup­per bland barn där föräldrarna har låg inkomst, låg utbildning och sociala och psykiska problem.

HS 90 framhåller atl för att höja hälsostandarden hos hela befolkningen krävs ett målmedvetet arbele riklal mot i försia hand de slora folkhälsopro­blemen och de vanligasle och svåraste hälsoriskerna, varvid de hälsopolitiska riskgruppernas situation måste särskilt beaklas. Myckel talar för all behovel att förändra arbetsförhållanden för främst arbetare och lägre ijänstemän är angelägna åtgärder för att minska hälsoproblemen.

HS 90 förordar ett fortsatt utvecklingsarbete säväl nationellt som lands­tingskommunall för atl nå fram till prakliska modeller för en behovsbaserad planering och resursfördelning mellan geografiska områden, mellan förebyg­gande, behandlande, rehabiliterande och omvårdande ålgärder. mellan primärvård och länssjukvård samt mellan vårdgrenar och medicinska specialiteter.

Prop.   1984/85:181

26

Remissinslanserna

Av de remissinstanser som direkt kommenterat detta avsnitt i HS 90 är ålskilliga allmänt instämmande, Socialsiyrelsen framhåller att de viktigaste offensiva hälsopolitiska insaiserna måste göras gentemot förhållanden som skapar ohälsa och vidmakthåller skillnader i hälsa mellan olika befolknings­grupper. Insaiserna måste därför inriklas säväl mol förhållanden i arbetslivet och miljön i övrigl som mol ohälsosamma livsstilar. Landstingsförbundet betonar alt de faktiska resultaten visar alt ytterligare väsentliga förbättringar i hälsotillståndet är möjliga och atl sådana är fundamentala i ell rättvise- och jämslälldhetsperspekliv. Fortsatta intensifierade statliga insalser krävs för alt begripligt beskriva ohälsans fördelning och ulveckling saml dess samband med människors livsmiljö i vid mening och med hälso- och sjukvårdens dimensionering och inrikining. såsom underlag för fortsatta förbällringar av befolkningens hälsotillstånd. Spri anser att rapporten ger en god bild av hälsoproblem och hälsorisker för befolkningen i Sverige och atl skillnaderna mellan olika regioner och grupper visar att hälsovårdsinsatser år motiverade. Del är viktigt atl man följer upp och utvärderar de analyser och beskrivningar som nu gjorts så att man in på 1990-lalet kan avläsa effekterna av fortsatt folkhälsoarbele.

LO anser att HS 90-rapporlen utomordentligt tydligt visar vilken avgö­rande påverkan på människornas hälsotillstånd som olika sociala och miljöfaktorer har. Detla gäller inle minsl arbelsförhållandena men också fritidssysselsättningen och boendeförhållanden, inkomster och ulbildning, könsroller, kosl-, alkohol- och tobaksvanor. Del finns- undersiryker LO -knappast en enda sjukdom eller hälsoslörning där inte de med de sämsta arbelsförhållandena och livsvillkoren i övrigt drabbas hårdast. Slulsalsen är alt de viktigaste offensiva hälsopolitiska insatserna måsle göras genlemol förhållanden som skapar ohälsa och vidmakthåller skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper. Detla innebär all de viktigaste insatserna måsle göras utanför hälso- och sjukvården - t.ex. skapa full sysselsättning.

LO deklarerar som sin mycket bestämda uppfallning att en förutsättning för att HS 90-utredningens fina mål ska kunna omsättas i praklisk handling är atl statsmakterna på olika sätt skaffar sig nödvändiga slyrmedel. När det gäller arbetsförhållandenas betydelse för hälsan anser LO att såväl samhälls­organ som arbetsmarknadens parter måste sälla in resurser för att omvandla arbetslivet så alt det inte medverkar lill ohälsa och social ulslagning. Därför måsle t.ex. företagshälsovårdens hälsopolitiska betydelse belysas tydligare och ges förbättrade resurser och arbetsmöjligheter. Lagar och avtal inom arbetsrätt, arbetsmiljö och arbetstider måste i än högre grad ges ett socialt acceptabelt innehåll och fördelningspolitiken drivas ännu mycket längre såväl när del gäller ekonomi som utbildning, kultur och arbele.

TCO undersiryker alt hälsan har ett nära samband med sysselsättning, arbetsförhållanden, fysisk och psykisk arbetsmiljö samt sociala förhållanden i övrigt. Fortsatta sirävanden att förbättra hälsan för hela befolkningen är

Prop. 1984/85:181

27

ulomordenligt vikliga och måsle omfatta insatser mom nämnda områden. Det år här de främsta hälsopolitiska medlen i vid bemärkelse finns.

Läkaresällskapei finner del värdefulll att ulredningen diskuterar före­komslen i olika samhällsgrupper av de stora hälsoproblemen och deras konsekvenser. Sammanställningar av denna lyp ulgör elt viktigt bidrag till den hälsopolitiska debatten. 1 enskildheter kan anmärkningar göras. Ur mortalitets- och morbiditetssynpunkl skulle man få betydligt viktigare riskgrupper än de som HS 90 för fram. om man log med cigarellrökare, storkonsumenter av alkohol etc. Läkaresällskapet ställer sig frågande lill påståendet att arbetsförhållandena behöver ändras för främsl arbetare och lägre tjänstemän - det kan vara andra faklorer (t.ex. selektionsmekanismer) som förklarar deras sämre hälsotillstånd i jämförelse med andra yrkesgrup­per.

Flera remissinslanser framhåller all de slora hälsoriskerna med alkohol, tobak och narkotika behandlals alltför flyktigt i HS 90.

Företrädarna för liandikappintressena framhåller genomgående atl han­dikappades och kroniskt sjukas problem och behov inte tillräckligt beaklats och belysts i HS 90-rapporten. Slatens handikappråd finner det anmärknings­värl att del i såväl huvudrapporlen som i mångfalden av underiagsstudier genomgående saknas problembeskrivningar om och analyser av de grupper, handikappgrupperna, som har de mest omfallande värdbehoven. Frånvaron av sådana diskussioner sätter också, enligt rådel, med nödvändighet sin prägel på HS 90-rapporlens inriktning och förslag i slort. Liknande synpunkter anförs av HCK och DHR m.fl. HCK anser att HS 90 är otillräcklig för att kunna tjäna som planeringsunderlag för 90-talets sjukvård och behöver kompletleras med utgångspunkt från handikappades behov. DHR har samma uppfallning.

Några landsting kommenterar kapitlet om hälsoproblem och hälsorisker och Alvsborgs läns landsling noterar alt de "redovisade hälsoproblemen kan i huvudsak också appliceras pä Alvsborgs län. Då belydande skillnader kan konslaleras inom länel, anser förvaltningsulskotlet del vara av vikt, att föreliggande olikheter noga uppmärksammas och att kunskap härom inhämlas från så mänga källor som möjligt. Största försiktighet måste emellerlid iakttagas vid tolkning av allt statistiskt malerial, eflersom flertalet tillgängliga källor innehåller betydande felaktigheter, vilket inte tillräckligt tydligl framgår av utredningen".

5   Samhällsekonomiska villkor (kap. 3) HS90

HS 90 ger under rubriken samhällsekonomiska villkor en översiktlig beskrivning av hälso- och sjukvården i det samhällsekonomiska samman­hanget. Man konstaterar att hälso- och sjukvården bör ses inle endasl som en samhällsekonomisk belaslning ulan också som en stimulans genom all

Prop.  1984/85:181

28

medverka lill atl människor kan della i produktionen, genom sin stora betydelse för sysselsättningen, dess stimulerande effekt på viss teknisk utveckling, läkemedelsindustrins exportinkomster m.m. Konsekvenserna av långtidsutredningens bedömningar (LU 84) för hälso- och sjukvården diskuteras. Man beräknar atl hälso- och sjukvården skulle kunna få ett personaltillskott på 10 000 personer per år, huvuddelen deltidsarbetade, för all ökningen skall rymmas inom den ekonomiska tillväxten.

Remissinslanserna

Några remissinstanser kommenterar direkt delta avsnill i HS 90. Social­styrelsen påpekar, liksom flera andra, all HS 90 inte beräknal vilka ekonomiska resurser som erfordras för att genomföra föreslagna struktur­förändringar saml utbyggnad av primärvården. Del är angeläget alt HS 90 kompletteras med sådana beräkningar. Styrelsen erinrar om att RRV föreslagit alt socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet skall göra vissa årliga uppföljningar av verksamhel och resursanvändning inom hälso-och sjukvården, vilket är i linje med regeringens uppdrag 1984-10-25 till styrelsen om vissa årliga uppföljningar.

Läkareförbundei erinrar om all HS 90 förväntar en volymtillväxt om 2,1-2.7 % per år under resten av 1980-talet. Enligt förbundet har utredning­en inte tillfredsställande förklarat varför det trots detta resurstillskott är nödvändigt med så slora omfördelningar inom hälso- och sjukvården som senare föreslås, med nedskärningar av framför allt länssjukvården.

TCO anför kriliska synpunkler på avsnittet och anser atl del är alltför pessimistiskt. Del är, menar TCO, märkligt atl ulredningen använder begrepp som "tärande" respektive "närande" om sektorns funklion. Ordvalet uttrycker en negativ syn på den offentliga sektorns verksamhet som är felaktig. TCO är mycket oförstående inför påståendet i rapporten all lagar och avtal inom arbetsmiljö- och medbestämmandeområdet skulle vara en förklaring till de belydande avvikelserna mellan plan och verklighet i sjukvårdsplaneringen. TCO motsätter sig kraftigt elt sådani synsätt. Medbestämmande och tillvaratagande av personalens engagemang är en förutsätining för en god vård.

Några landsting kommenterar kapitlel och bl.a. Kronobergs läns landsting "nolerar med tillfredsställelse rapportens syn på den slora betydelse som hälso- och sjukvården har ur elt samhällsekonomiskl synsätt. Följaktligen kan inle de samhällsekonomiska frågorna begränsas lill frågan om fördelning av resurser. Hälso- och sjukvårdssektorn spelar och kommer att spela en betydande roll vad beträffar sysselsättningen inom de regional- och näringspoliliska områdena saml beträffande den lekniska utvecklingen".

Elt antal landsting efterlyser bällre ekonomiskl underlag för hälso- och sjukvårdens utveckling än vad som presenterats i utredningen. Bl.a. Hallands och Uppsala läns landsting instämmer med utredningen angående

Prop.  1984/85:181

29

behovet av komplettering av långtidsutredningens konsekvensbeskrivning med en analys av effeklerna för hälso-och sjukvårdssektorn avförändringar i andra samhällsseklorer.

Landstinget i Halland nolerar vidare alt "utredningen pekar på bristerna i sjukvårdens produklivitetsmätt och all detta leder lill svårigheter alt bedöma vårdsektorns resursanspråk i framtiden. Analyser lyder enligt utredningen på en negaliv produktivitetsutveckling inom sjukvården, dvs. atl resursin­satsen per preslation ökar. Enligt vår mening är det önskvärt att centralt ulvecklingsarbete göres på detta område".

Flera landsling konstaterar att den ekonomiska situationen ställer krav pä ett nytänkande och Göieborgs kommun menar atl "möjlighelerna alt "ompröva' den nuvarande verksamheten, former för och omfattningen av bidrag från staten lill hälso- och sjukvården i olika delar av landel, olika aspekler pä frågan om avgifter (som finanskälla, för att dämpa/styra eflerfrågan, för atl "utjämna' etc) och förekomslen av hälso- och sjukvård i annan regi är exempel pä faklorer som sammantaget på sikt bör ge den enskilde huvudmannen nya perspektiv på hälso- och sjukvårdens finansiella förutsättningar och ekonomiska behov".

Motsvarande synpunkter anförs också av Örebro läns landsling som konstaterar alt '"den allmänna försäkringen kanaliserar via försäkringskas­sorna årligen cirka 30 miljarder kronor för atl möta konsekvenser av nedsatt hälsa i form av sjukpenning, förtidspension, handikappersättning och vårdbidrag. En stor del av dessa pengar utanordnas under medverkan från hälso- och sjukvården genom läkarintyg och efler ulredningar. Del är erfarenhetsmässigt bekant, och styrkt i flera mindre studier, alt en belydande del av sjukpenningdagarna går åt lill väntetider på olika lyper av ålgärder. Det bör kunna diskuieras om medel som nu anslås inom sjukförsäkringen skulle kunna användas för effeklivisering av den medicinska behandlingen för snabbare rehabiliteringsälgärder och för sysselsättningsskapande ålgär­der".

De statliga försäkringsersättningarna berörs också av Slockholms läns landsting som konstaterar att landstingens salsningar på förebyggande vård i första hand "bör kunna avläsas inle minsl i minskade ulgifter för sjukförsäkringen och landstinget anser del därför motiverat atl den allmänna sjukförsäkringen bidrar lill förebyggande insatser"".

Elt antal av sjukvårdshuvudmännen framhåller au de slalliga bidragen och ersättningarna inle bör vara specialdestinerade utan au dessa bör kunna användas av landstingen med hånsyn lagen lill de lokala förhållandena.

Några landsling. däribland Ösiergöilands läns landsling. beklagar "att del inte varil möjligl atl ge en beskrivning av de ekonomiska konsekvenserna av förslagen" i ulredningen.

Flera landsling berör utredningens förslag och konslaieranden vad gäller de regionalpolitiska och sysselsällningsmässiga effekterna av vårdslruktur­förändringarna. Landstingen delar här utredningens uppfatlning atl arbets-

Prop.  1984/85:181

.30

marknadspolitiska hänsynstaganden inle får förhindra en önskvärd vårdpo­litisk ulveckling. och landslingen poängterar atl förändringar inom vårdsek­torn måsle beaktas vid fördelning av resurser för arbetsmarknadspoliti­ken.

6    Förebyggande insatser (kap. 4)

HS 90

HS 90 analyserar del hälsofrämjande och ohälsoförebyggande arbelels nalur. Hälsopolitiska handlingsprogram mot skador och mol hjärt- och kärlsjukdomar presenieras liksom sektorsöversikler av hälsoproblem relate­rade till boendemiljö, arbetslöshet och arbetsmarknadspolitik, arbetsmiljö samt kost- och livsmedelspolitiken - s.k. sektoriella riskperspekiiv. Syn­punkler och krav på utvecklingen av del förebyggande arbelel läggs fram: förslärki tvärsekloriell samverkan nationellt och på regional och lokal nivå. utveckling av samhällsmedicinska funktioner och enheler, siärka primärvår­dens roll och uppgifier i del förebyggande arbelet, på sikl inrätta en äldrehälsovårdsservice, öka insaiserna för de hälsopolitiska riskgrupperna, införa hälsoriskrelalerade journalsystem m.m. I syfte alt utveckla del tvärsektoriella samarbetet kring hälsofrågorna föreslås all hälso- och sjukvårdsberedningen (HSB) bör äta sig uppgiften som elt nationellt hälsopoliliskl råd i enlighel med WHO:s rekommendationer.

6.1    Remissinstansernas allmänna synpunkter

Flertalet remissinstanser kommenterar de förebyggande frågorna. Genomgående får HS 90:s analys och allmänna förslag om vikten av atl vidareutveckla del förebyggande arbelet på alla plan eu myckel positivt gensvar hos remissinslanserna. T.ex. Läkaresällskapet anför att en av de främsta förtjänsterna med HS 90-utredningen är dess betonande av den förebyggande delen i hälso- och sjukvärden. Spri ser posilivi på det slöd som HS 90 ger ål del förebyggande arbelel och framhåller alt inga andra ålgärder kan få större betydelse för folkhälsan än ell aktivt förebyggande arbele. Svenska kommunförbundel finner atl en omfördelning av resurser från institutionsbaserad vård lill en primärvårdsbaserad förebyggande hälso- och sjukvård ligger hell i linje med såväl HSL:s som SoL:s intentioner och slöder därför en sådan nyorientering. Svenska kommunalarbelareförbundei delar bedömningen att en central slralegi för framtidens hälso- och sjukvård måsle bli en målmedveten satsning på en s.k. folkhälsopolitik och förebyggande ålgärder för atl HSL:s mål skall kunna förverkligas. Förbundel Sveriges arbetsterapeuter instämmer i all förvänlade hälsoförbällringar för befolk­ningen även i framliden lill slor del måste bygga på förebyggande insalser. HCK anför all del är en riklig lanke atl driva en offensiv hälsopolitik och satsa på förebyggande insalser föruisall all resurserna tas så all del inle

Prop. 1984/85:181

31

drabbar andra områden.

Åtskilliga sektorsorgan, såsom sunens planverk, statens livsmedel.wcrk. bosiadsslyrelsen och skolöverstyrelsen redovisar sin positiva vilja och sina möjligheter alt medverka i del samlade förebyggande arbelet. Sveriges riksidroilsförbund framhåller atl samhällel kan nå betydande friskvårds-effekter inom idrottsrörelsens etablerade verksamhet. Genom sin organisa­tion, sin omfallande verksamhet och sina ledare härden en slor genomslags­kraft när det gäller att förmedla normer och regler, livsstil och attityder, säger förbundet. Idrottsrörelsen är en stor. men dåligt tillvaratagen resurs i etl förebyggande och hälsobefrämjande arbele enligt förbundets uppfattning.

Några remissinslanser påpekar att alkohol- och narkotikafrägorna inte mera ingående behandlals i HS 90. T.ex. SHSTF saknar en offensiv inrikining vad avser missbruksproblemaiiken. Missbruket av alkohol och narkotika är inte enbari etl psykiatriskt problem ulan berör hela hälso- och sjukvården. Arbelet mot bruk av droger bör vara en av våra vikligasle förebyggande insatser, framhåller förbundel.

Ulan alt hell ifrågasätta HS 90:s syn på del förebyggande arbetet anför nägra remissinslanser kritiska synpunkter. RRV anser att ulredningen ger utlryck för en alltför slor tilltro till hälso- och sjukvårdssektorns möjligheter atl påverka och lösa hälsoproblemen. Många hälsoproblem påverkas av faklorer som dels kräver allmänpolitiska åtgärder (l.ex. belräffande arbets­löshet), dels orsakas av djupgående individuella livsmönster (l.ex. beträf­fande hjärt- och kärlsjukdomarna). Landstingens möjligheter atl påverka sådana faktorer är enligt RRV:s bedömning relativt begränsade. Möjlighe­terna att bekämpa l.ex. alkohol- och lobaksmissbruk lorde vara större på den cenirala nivån genom användning av allmänpolitiska och nationella ålgärder. Hälso- och sjukvårdssektorns ansvar i det förebyggande arbelet bör enligt RRV därför yllerligare preciseras. Primärvården bör organiseras så alt inle del förebyggande arbelel lar alltför stor del av kapaciteten hos lillgänglig personal.

UHA menar alt HS 90 haren stor tilltro lill den s.k. prevenliva medicinens och del förebyggande arbetets förmåga all ändra befolkningens sjukdoms-mönster. Enligt UHÅ:s mening är denna förväntan inle realistisk, främst när del gäller andra samhällssektorers beredvillighet all medverka i hälsoarbetet och sälla hälso- och sjukvårdspolitiska mål före sina egna seklorsmål.

Svenska epidemiologiska föreningen anser att ulredningens förväntningar generellt är allt för höga på det förebyggande området och att utredningen på flera punkter gör sig till tolk för en överoplimisiisk och lätt orealistisk grundsyn på dagens situalion för de preventiva insatserna.

Landstingen har i remissvaren givit ett stort utrymme lill kommenlarer om förebyggande verksamheler. Samtliga landsting är starki posiiiva till de allmänna ulgångspunkierna och lill att den förebyggande vården skall prioriteras i 90-talets hälso- och sjukvård. Bl.a. konstaterar Västernorriands läns landsling atl "'även om vi har en sjukvård med hög medicinsk kvalité och

Prop.  1984/85:181

32

säkerhel är det helt klart att stora folkhälsoproblem ålerslår att lösa. Möjlighelerna alt leva ell hälsosamt liv skiftar fortfarande myckel mellan olika grupper i befolkningen. Förvaltningsutskottet slöder därför HS 90 helt i tankarna om att en ökad inriktning på förebyggande insalser måsle till i syfte atl nå en ökad folkhälsa"" och Värmlands läns landsling framhåller att "miljöns och de sociala förhållandenas betydelse för uppkomsten av ohälsa erkännes allt mer. HS 90 belyser de områden som framför allt påverkar möjlighelerna all leva ell hälsosamt liv. Underlagsstudierna redovisar på ell övertygande säll olika yrkesgruppers och socialgruppers översjuklighet. Landstinget delar i alll väsenlligl de riktlinjer som dragés upp i utredningen för att förebygga ohälsa".

Att åtgärderna måste inriktas mol riskgrupper tillstyrks och bl.a. Södermanlands läns landsling framhåller all "i anslulning lill HSL:s mål om en god hälsa för hela befolkningen lar HS 90 upp en diskussion om de hälsopolitiska riskgrupperna. Människor som är utsatta för fler och mer frekventa hälsoproblem än befolkningen i övrigl återfinns bland vissa yrkesgrupper, bland arbelslösa, bland ulländska medborgare och i familjer med låg inkomsl och låg ulbildning. Utredningen lyfter hår fram allvarliga problem som det är angeläget alt seriösl angripa och söka komma till rätta med. Del torde kräva ett annal synsätt än som i dag till slora delar är förhärskande. En offensiv och uppsökande verksamhel måsle prägla hälso-och sjukvården"".

Beträffande några områden framförs kritiska synpunkler. Bl.a. finner Värmlands läns landsling det "'något förvånande att huvudrapporten vare sig under rubriken "hälsoproblem och hälsorisker' eller under rubriken 'före­byggande insalser" med elt enda ord nämner brislande fysisk aktivitet som en hälsorisk respeklive motion som en förebyggande åtgärd". Krislianslads läns landsling "upplever det som en brisl alt hälsohem inte berörs i utredningen. Nämnden anser alt det hade varil värdefullt om hälsohemsverksamheten hade diskuterats i ulredningen som komplemenl i hälsovärdsarbetei. Etl program för utvärdering av de vetenskapliga effekterna av sådan verksamhet efterlyses"'.

Vidare framhåller några landsling all ideella organisationer såsom föreningar och folkrörelsernas roll i del förebyggande arbetet borde behandlats mer utförligt.

Elt par landsling eflerlyser en vidareutveckling av meloder för alt samhällsekonomiskt värdera effekterna av förebyggande insalser.

Några landsting berör särskilt den enskildes ställning och roll i det hälsopolitiska arbelet. Uppsala läns landsling anför bl.a. atl "samhällels människosyn och människors förväntningar på livet kommer alt avspegla sig i kraven pä hälso- och sjukvården. Här är det angelägel att man i både den allmänna debatten och det individinriktade arbelel stimulerar den enskilda individen till ett slörre ansvar för sig själv och sitl välbefinnande."

Malmöhus läns landsling är kritiskt mol alt HSL:s intentioner atl siärka

Prop. 1984/85:181

33

patientens ställning i vården inte lillräckligi beaklals i de förslag som presenteras i ulredningen. Landstinget anser därvid att utredningen i för slor utsträckning borisett från att del finns ett inslag av individuellt beteende som är av betydelse för sjukdomars uppkomst, behandlingsbarhet och förlopp, och landstinget anger att, vad man kallar ell humanistiskt synsätt, inle accepterats "vilkel medför att de psykiska och sociala sjukdomsorsakerna belraktas på samma sätt som de biologiska dvs. helt uianför individens egen kontroll och ansvar".

Landstinget anger vidare alt "utredningens alltför begränsade ansals kommer bl.a. lill synes i det faktum att ordel 'patient' inte nämns i någon av rapportens över 100 rubriker. Det är mer än elt lustigt konstaterande eftersom synpunkter på patientens slällning var välutvecklade både i propositionen till hälso- och sjukvårdslagen och i hälso- och sjukvårdsutred­ningen, där del slås fast atl "den enskildes roll bör därför särskilt markeras och vad människan gör eller inte gör för sin hälsa föras fram som en cenlral fråga inom hälsopolitiken".

Liknande synpunkter framföres även av Kalmar läns landsling som särskilt vill "understryka den roll den enskilde individen själv spelar och kan spela för sin hälsa. Sjukdom eller skada beror ofla pä vad individen själv gör eller underlåter atl göra. Livsföringen är av slor betydelse för hälsan. Vi tror därför atl det individinriktade förebyggande arbetet med betoning på informalion om livsföringens betydelse är den vikligasle delen i del förebyggande arbelel."

6.2    Förstärkt tvärsektoriell samverkan

HS90

HS 90 förordar elt förslärki tvärsektoriellt samarbeie kring hälsofrågorna, nationellt, regionall och lokall, så atl den samlade potentialen i alla samhällssektorers möjligheter all främja goda hälsovillkor och förebygga ohälsa las lill vara på bästa möjliga sätt. Hälso- och sjukvårdssektorns uppgifl i delta sammanhang är främsl att ta fram och förmedla kunskaper om ohälsans orsaker och fördelning i befolkningen som underlag för insatser inom andra samhällsseklorer.

Remissinslanserna

Flertalet remissinstanser som kommenterat det tvärsektoriella samarbelel synes ansluta sig lill den syn som HS 90 gelt uttryck för. T.ex. SÖ instämmer i ulredningens slarka betoning av tvärsekloriell samverkan mellan statliga verk och departement, syftande till att samordna de hälsopolitiska insatser­na. TCO framhåller att den tvärsektoriella samverkan som en offensiv hälsopolilik förutsätter i dag är myckel bristfällig eller t.o.m. obefintlig. Det är t.ex. myckel svårt atl bryla gränserna mellan olika nämnders ansvar i de 3 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181

Prop.  1984/85:181

34

kommunala och landstingskommimala förvaltningarna.

Endasl elt par remissinstanser ger utlryck för en Iveksam hållning till den tvärsektoriella samverkan. Arbelarskyddssiyrelsen anser atl belänkandel är någol motsägelsefullt när del å ena sidan framhåller att någon ändring av ansvarsfördelningen olika hälsopolitiska seklorer emellan inte är akluell, samlidigt som man framhåller sjukvårdsorganens samordningsfunktion även på hälsovårdsområdet. Styrelsen är angelägen om atl de olika seklorsansva-riga insianserna får behålla ell visst mått av autonomi i det gemensamma hälsovårdande arbetet. Sutteiis livsmedelsverk anser att arbetsgruppen inle berört den utveckling som pågår sedan flera år och som innebär all allt större ansvar läggs på jordbruksdepartementet i fråga om livsmedels- och hälsopolitiken. Åven konsumentfrågorna och hälsoaspekterna vägs in som en väsentlig del vid utformningen av livsmedelspolitiken, vilket för livsmedelsverkets del torde innebära ett ökal anvsar för konsumentfrå­gor.

I kommentarerna kring handlings- och seklorsprogram liksom i mer allmänna kommentarer ålerkommer landstingen genomgående lill frågor om behovel av tvärsekloriell samverkan såväl nationellt som regionalt och lokall i det förebyggande arbelet. Bl.a. framhåller Uppsala läns landsling att "hälsopolitikens förebyggande arbete måste integreras i många samhällsom­råden. Det handlar om samverkan mellan olika samhällsseklorer. En samverkan som innebär att initiativ och genomförande kan ligga på skilda delar av samhället. En ökad kommunikation bör eftersträvas för atl överföra den kunskap om hälsoproblemens förekomst, fördelning och ursprung som hälso- och sjukvården besitter. På motsvarande sätt är det angeläget alt personalen inom landstingen tillförs erfarenheter från andra delar av samhällslivet".

Vad gäller den cenirala samordningen konstaterar Ösiergöilands läns landsling alt "i rapporten konstateras all del inte är hälso- och sjukvården som ensam har att svara för hälsofrämjande och förebyggande ålgärder. Olika seklorer av samhället skall genom samverkan åsladkomma ell hälsopolitiskt förändringsarbete och hälso- och sjukvården skall aklivi och målvetet sträva efler atl tillföra kunskaper i denna riklning lill övrig samhällsplanering. Landstinget delar detla synsätt men vill poängtera att det kvarstår etl starki behov av att via etl agerande på riksnivå påverka olika delar av samhällslivet. Möjlighelerna att på lokal nivå påverka t.ex. arbetsmarknads-, pris- eller jordbrukspolitiken är små".

Liknande synpunkter framförs även av Slockholms läns landsling som anger atl "huvudansvaret för att påverka andra samhällsorgan till ett hälsopolitiskt agerande måste ligga på nationell nivå".

Beträffande samverkan på lokal nivå konstaterar Västmanlands läns landsling att "ett arbete på kommunnivå med samarbete mellan primärvår­dens och primärkommunens företrädare där gemensamma konkretiseringar av mål/delmål för angelägna områden och också gemensamma bedömningar

Prop. 1984/85:181

35

av resursfrågor kan ske är enligt förvaltningsutskottets uppfatlning en framkomstväg".

Skaraborgs läns landsling framhåller "all hälso- och sjukvården ytterligare måste utveckla sitl engagemang i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyg­gande arbetet är en nalurlig följd av den nya hälso- och sjukvårdslagen. Övriga samhällssektorers medverkan lill atl förbättra hälsan borde fastslås på likartat säll. Della då hälso- och sjukvården inte ensaml kan vidta åtgärder för olika hälsopolitiska riskgrupper".

6.3  Nationellt hälsopolitiskt råd

HS90

I syfte alt siärka det tvärsektoriella samarbetet kring hälsofrågorna på nationell nivå föreslår HS 90 att HSB:s uppgifter och sammansättning vidgas så att den kan fullgöra rollen som ell nationellt hälsopoliliskl råd enligt WHO:s intentioner.

Remissinslanserna

Flertalet av de remissinstanser som uttryckligen kommenterat förslagel tillstyrker au det genomförs, l.ex. socialsiyrelsen. Landstingsförbundet, Läkarförbundet, siatskontorel, SÖ och Svenska kommunalarbetareförbun­det.

De åtta landsting som behandlar frågan tillstyrker förslagel. Kalmar låns landsling menar dock atl "erfarenheterna av den nya hälso- och sjukvårds­lagen, där landstingens förebyggande ansvar lagfästs, har hitintills inte inneburit några slora förändringar i förebyggande inrikining. Landstinget är tveksam om socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning på etl påtagligt sätl kan påverka de olika centrala myndigheterna i hälsobefräm­jande och sjukdomsförebyggande inriktning. Landstinget delar dock ulred­ningens syn all det behövs ell nationellt organ i nägon form som ur hälsopolitiska aspekler bevakar de olika sektorsorganen - departement, myndigheler etc - för atl minska hälsoriskerna och sprida elt hälsopolitiskl synsätt".

Läkaresällskapet "är iveksam till förslagel, som kanske kan leda lill utvecklingen av ett nytl deparlemenl. Socialstyrelsen har redan etl övergri­pande ansvar på del hälso- och sjukvärdspolitiska området och della ansvar bör i framtiden förslärkas."

6.4  Utbyggnad av samhällsmedicinska enheter

HS90

HS 90 förordar en fortsatt utveckling och utbyggnad av den samhällsmedi­cinska funklionen och samhällsmedicinska enheter i landslingen. En nära

Prop. 1984/85:181

36

samverkan eller samordning mellan den samhällsmedicinska funklionen och yrkesmedicinen bedöms vara myckel ändamålsenlig.

Remissinstanserna

Samtliga remissinslanser som kommenterat dessa förslag uttrycker sig i tillstyrkande termer. T.ex. Läkaresällskapet anför att det är av särskild betydelse för det lokala förebyggande arbelet att del inrättas samhällsmedi­cinska enheter i landstingen, men finner det förvånande att utredningen inle pä något ställe har preciserat resurser och kompentenskrav för en sådan verksamhet. Läkarförbundet anför samma synpunkter. Siaiskoniorei vill understryka HS 90:s synpunkter pä behovet av att inom landstinget disponera en samlad cenlral samhällsmedicinsk enhet som stöd för primär­vården och för regional samverkan inom samhällsplaneringen.

Arbetarskyddsstyrelsen är tveksam till att de yrkesmedicinska klinikerna skulle bli en del av de samhällsmedicinska enheterna inom landstingen. Det vore olyckligl om dess resurser siyrdes över lill hälsoriskanalyser etc. på andra områden.

Ett flerlal landsling behandlar den samhällsmedicinska verksamhelens organisation och uppbyggnad. Huvudmännen instämmer i att det inom landstingen skall finnas samhällsmedicinska enheter och att dessa tillsam­mans med primärvården skal! ha ett huvudansvar för de förebyggande insatserna inom hälso- och sjukvårdsorganisationen. Flera landsting betonar även länssjukvårdens roll och bl.a. Uppsala läns landsting anför atl ""ansvaret för de förebyggande insaiserna bör finnas hos alla grenar av sjukvärden. Inom den slutna akutsjukvården har många förebyggande ålgärder utveck­lats, t.ex. diabetesvården, hjärl- och kärlsjukdomarnas förebyggande elc. Särskilt viktigt är alt den slutna vården tar sitt ansvar för att lära människor hur de skall leva för att hindra återfall i sjukdomen".

Några landsling berör de samhällsmedicinska enheternas uppbyggnad och bl.a. framhåller Örebro läns landsting att det är väsentligt "atl man fastställer vilken typ av experter och vilka kompetenskrav som ska ställas på verksamma inom miljö- och samhällsmedicin. De hittillsvarande erfarenhe­terna visar också, att det är viktigt att arbetet organiseras på sådant säll all en kreativ och utvecklande miljö kan skapas där några intresserade och engagerade personer tillsammans får utveckla verksamhelen. Enslaka, i och för sig vä! kompetenta personer, har mindre möjligheter atl fylla de krav som arbetet kommer att ställa".

Åven flera andra landsting betonar atl de samhällsmedicinska funktioner­na är under uppbyggnad och atl olika former av stöd, samordning och erfarenhetsutbyte krävs. Således framhåller Östergötlands läns landsting att "de samhällsmedicinska enheterna inom landslingen är under utveckling. Inom ett brett spektrum av intressanta arbetsuppgifter kommer de enskilda landstingen att profilera sin verksamhel mot de områden som upplevs mesl

Prop. 1984/85:181

37

angelägna. Prioriteringen av arbetsuppgifter kommer iroligen att styras bäde av hälsoeffektresonemang och resursresonemang. Sannolikheten är dä stor att olika landsling väljer alt prioritera på ungefärligen likartal sätt, nämligen mot det som uppfattats som de mest angelägna hälsopolitiska ätgräderna. Risken med detta är uppenbar - vissa delar av det samhällsmedicinska arbetet kommer att utvecklas väl parallellt över riket. Andra delar med låg prioritet kommer att förbli dåligt utvecklade.

Etl samarbeie mellan två eller flera landsling inom en sjukvårdsregion skulle vara hälsoekonomiski lönsamt i många fall. För det enskilda landstinget är det etl klart inlresse all samhällsmedicinskt ulvecklingsarbele så snabbt som möjligt omsätts i konkret verksamhel.

En utbyggd erfarenhetsöverföring lill landslingen via en central funktion skulle upplevas som elt slöd för utvecklingsarbetet och innebära alt detta effektiviserades sett till rikel som helhet. Vet man atl ell centralt sammanhållet utvecklingsarbete pågår inom något speciellt område, avvak­lar man gärna resultatet av detta och kan under tiden ägna resurser åt arbete inom andra delar av samhällsmedicinområdel. Landstinget anser att det inte är rimligt att sjukvårdshuvudmannen ges etl stort ansvar för alt bygga upp samhällsmedicinska enheler ulan atl slalen samlidigt ger resurser för en liknande riksövergripande funktion. Ell par ärs erfarenheter av samhälls­medicinskt utvecklingsarbete inom östgölalandstinget har gjort detla behov uppenbart".

Ytterligare några landsting påtalar behovel av ett starkare stöd från den centrala nivån för utvecklingen av det samhällsmedicinska arbetet i landstingen.

6.5    Hälsopolitiska handlingsprogram, allmänt

HS90

HS 90 har lagt fram s.k. hälsopolitiska handlingsprogram mol dels skador och dels hjärl- och kärlsjukdomar, som översiktligt ger ett kunskapsunderlag och pekar på åtgärder - lokalt, regionalt och nationellt - för att genom förebyggande insatser minska dessa hälsoproblems förekomst och konse­kvenser. HS 90 förordar atl socialstyrelsen ges etl ansvar för alt löpande ta fram och revidera sådana program för flerlalel större hälsoproblem och att dessa förankras i del föreslagna nalionella hälsopolitiska rådet.

Remissinstanserna

De remissinstanser som kommenterar avsnitten om hälsopolitiska hand­lingsprogram uttalar sig i regel mycket positivt härom. Landsiingsförbundei anser att denna ansats tillsammans med seklorsprogram (se 6.6) är nödvändiga för ett hälsopolitiskt arbete i HSL:s anda. Hjärt-kärlprogrammet är inte bara av stort värde i sig utan anvisar också en modell för fortsatt

Prop.  1984/85:181

38

programarbete på andra områden. Läkaresällskapet anser konkretiseringen med hälsopolitiska program för skador och hjärt-kärlsjukdomar välgörande, även om anmärkningar kan göras i enskildheter. Läkarförbundet anför likartade synpunkler. Spri anser atl de kunskapssammanställningar och handlingsprogram som tagits fram är väsentliga och är bra exempel som modeller för landstingens fortsatta arbete pä det hälsopolitiska områdel. Svenska kommunalarbelareförbundei anser att fler sädana program måste utarbetas.

De flertal landsling som behandlat hälsopolitiska handlingsprogram finner det utomordentligt posilivt atl dessa framställts som underlag för de lokala insatserna och efterlyser ytterligare ulvecklingsarbele inom detta område. Bl.a. tillstyrker Slockholms och Södermanlands läns landsling att handlings­program för atl motverka psykisk ohälsa utarbetas och Göieborgs kommun anger atl kommunen "torde ha goda förutsättningar alt bli ett område där programarbetet mol hjärl- och kärlsjukdomar vidareutvecklas".

Beträffande programmen för kost och motion framförs dock av Göieborgs och Bohus läns landsting vissa kriliska synpunkter och programmel kännelecknas enligt landstingei av "en övertro på centrala direktiv och riktlinjer, speciellt i kostfrågor. Samlidigt saknas en diskussion om pedago­gik och helhetssyn. Det vore önskvärl med en ansats som i större ulslräckning kännetecknas av visioner, fantasi, inlevelse och känslor".

6.5.1 Skadeprogrammet, stärkt tillsyn och registrering av olycksfallsska­dor

HS90

HS 90 föreslär, inom ramen för det hälsopolitiska handlingsprogrammet mot skador (SOU 1984:42), dels atl det lokala skadeförebyggande arbetet förslärks och får fastare former genom att miljö- och hälsoskyddsnämnden (MHN) mera uttryckligt än hittills får ett lokall tillsynsansvar för skaderisker i boende- och fritidsmiljön m.m. och att detta läggs fast i hälsoskyddslagen, dels atl en mera systematisk registrering som underlag för planering och uppföljning, med socialstyrelsen som centralt ansvarig, genomförs av inträffade skadefall som söker sjukvård.

Remissinstanserna

Flera remissinstanser tillstyrker dessa förslag, t.ex. socialstyrelsen. SCB anser att olycksfallsregistrering enligt utredningens förslag bör påbörjas, varvid SCB är bereU a« medverka. Konsumentverket tillstyrker att MHN får ett klarare tillsynsansvar inom skadeområdet, varvid det är naturligt att även den kommunala konsumentverksamheten blir inkopplad. Verket tillstyrker även det föreslagna skaderapporteringssystemet och understryker nödvän­digheten av att fasta former skapas för ett samarbete mellan socialstyrelsen

Prop. 1984/85:181

39

och konsumentverket därvidlag. Spri instämmer i behovet av någon form av olycksfallsregislrering. 1 ett lill UHÅ:s remissvar fogat yllrande anger linjenämnden för miljö- och hälsoskyddsutbUdning i Umeå att man insläm­mer i lämpligheten att MHN ges ett ansvar inom det skadeförebyggande området. Man bedömer alt möjligheterna är goda all utan allt för stora förändringar i grundutbildningen av hälsovårdsinspektörer tillgodose etl evenluellt behov av ytterligare inslag av skadeprevenlion. Samma bedöm­ning görs beträffande att tillgodose ett snabbt behov av fortbildning för yrkesverksamma hälsovårdsinspektörer, varvid dock eventuellt särskilda ekonomiska tillskott kan vara nödvändiga.

Några remissinstanser avstyrker eller har en tveksam inslällning lill förslagen. Landsiingsförbundei lillslyrker vidare utredning om det löst skisserade förslaget om vidgat tillsynsansvar för MHN och uppbyggnad av en bältre olycksfallsslatisiik, varvid det är nödvändigl att primärkommunerna är representerade i utredningsarbetet. Svenska kommunförbundel anför i fråga om förslagel all kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnd skall åläggas att utöva tillsyn beträffande skaderisker med befogenhel att kräva åtgärder mot skaderisker följande:

"Styrelsen kan väl förslå de bakomliggande moliven och ansluta sig lill uppfattningen all samhällsorganen bör ägna ökad uppmärksamhet åt det skadeförebyggande arbelel men kan inle tillstyrka de former härför som utredningen anvisar.

Man rör vid mycket känsliga och svårhanterliga problem när man vill ge samhällsorgan vidgade befogenheter atl ingripa mot skaderisker i hemmet, i bostadens närmiljö och under fritidsverksamhet ulomhus. En mångfald exempel kunde anföras för atl illustrera detta. Tillräckligt klargörande lorde vara att erinra om atl många former av idroltsulövning innebär mycket pålagliga skaderisker.

Styrelsen motsätter sig bestämt alt ulredningens förslag i denna del läggs lill grund för lagstiftning. En evenluell klarare reglering av tillsyns- och åtgärdsansvar belräffande denna typ av skaderisker måste föregås av grundlig analys och seriösa överväganden där självfallel även de av ulredningen hell förbisedda kostnadskonsekvenserna för kommunerna beaktas.

Däremol är styrelsen posiiiv till del arbetssätt som redovisas i avsnittet om ulveckling av landstingens förebyggande insatser (s 218 f). Där förutsätts arbelel ske i mer traditionella former med en bred samverkan mellan de många myndigheler som har etl delansvar för skaderiskerna".

De tre landsting som berör frågan om MHN;s ansvar är i princip posiiiva lill förslaget. Belräffande ansvar för skador som inträffat i hemmet uttrycks dock tveksamheter och Värmlands läns landsting anför alt "del konslaleras i propositionen till HSL och landstingels hälso- och sjukvårdspoliliska program all den samhällsmedicinska verksamhelen måsle vara starkt förankrad i primärvården där personalen har god kännedom om människor-

Prop.  1984/85:181

40

nas levnadsförhållanden och miljö. Primärvårdens nalurliga samverkanspart blir på denna nivå primärkommunen. Landstinget stöder därför förslaget att primärkommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder samt byggnadsnämn­der åläggs ell tillsyns- och åtgärdsansvar för skador som inträffar i bostadens närmiljö.

Förslaget all kommunens hälso- och miljöskyddsnämnd även skulle åläggas etl tillsyns- och ålgärdsansvar för skaderisker i hemmel ler sig ur inlegritetssynpunkl ytterst tveksamt"'.

De lio landsting som uttalat sig i frågan om en registrering av skadefall är i princip posiiiva och flera av huvudmännen förklarar sig villiga all medverka. Örebro läns landsting anför dock att "överhuvudtagel andas HS 90-underlagel en viss övertro på slora cenirala registreringar och deras möjligheter atl avslöja hälsorisker och ge underlag för planering. Som exempel på detta kan las området beträffande skador. Den lypen av mer omfatlande olycksfallsregistrering har säkerligen sin betydelse för alt kunna peka pä viktiga olycksfallsrisker t.ex. i boende och fritidsmiljö, irafik elc. och ge underlag för generella förebyggande åtgärder av typ ändrade byggnormer, ändrade krav på fordon, trafiklösningar och liknande. Vad som ur olycksfallsförebyggande synpunkt är minst lika väsentligt, är atl man arbetar lokalt med fungerande lokala olycksfallsregistreringar, där hela lokalsam­hället kan engageras i både uppläckt av skador och tillbud och där också lokalsamhällets olika offenlliga och frivilliga organisationer kan engageras i det förebyggande arbelet. I detta arbele kan kanske inte statistiskt säkerställda och generelll giltiga risker uppiäckas, men för en utveckling av den lokala skadeprofylaxen myckel väsentliga kunskaper vinnas".

6.5.2 Hjärt-kärlprogrammet

HS90

HS 90 lägger i underlagsstudien (SOU 1984:43) Att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar fram underlag för ell hälsopolitiskt handlingsprogram för detla hälsoproblem, som innefattar förslag om åtgärder på olika plan mot de riskfaktorer som finns i arbetslivets psykosociala miljö och andra sociala förhållanden, mot rökning, högt blodtryck och fettrik kost m.m.

Remissinstanserna

Som angetts i avsnittet 6.5 är remissinstanserna genomgående positiva till hjärt-kärlprogrammet. Några kriliska kommenlarer förekommer knappasl med undanlag av från Sveriges reklambyråförbund som vänder sig mot den syn på reklamens negativa effekter på ett hälsosamt kostval som förbundet anser atl HS 90 ger utlryck för. Sveriges livsinedelsindustriförbund anför liknande synpunkler och har också invändningar mot HS 90:s uppgifter om samband mellan tandröta och kostvanor med hög sockerandel. Också

Prop.  1984/85:181

41

Master-Foods AB har kritiska synpunkler på HS 90:s behandling av kostfrågorna.

Statens livsmedelsverk anser att de tankegångar rörande kosten som förs fram i bl.a. SOU 1984:43 och i huvudrapportens avsnitt 4.6.4 Hälsopolitiska aspekler på kosl- och livsmedelspolitiken slär väl i överensslämmelse med andra aktuella betänkanden, såsom Ds Jo 1984:9 och SOU 1984:67 och som förs fram av internationella expertgrupper. Verkel anser del inle motiverat att för närvarande vidta särskilda åtgärder för atl reglera marknadsföringen av livsmedel ur hälsosynpunkt.

Konsumentverket anför alt marknadsföringslagen i nuvarande ulformning inte öppnar möjlighel lill den skärpning såviit gäller marknadsföring av livsmedel och kosiinformaiion som HS 90 finner önskvärl. Verket förordar breda informationsinsatser från del allmännas sida i form av annonskam­panjer och liknande i ställer för restriktioner. Verket anser del vara värt alt utreda om inte finansieringen av sådana informalionsinsalser kan klaras via marknadsförarna, ulan atl del därför behöver bli fråga om reklamskatt.

6.6    Sektorsprogram (boende, livsmedel, arbetsmiljö, arbetsmarknad)

HS90

HS 90 har analyseral hälso- och sjukvårdssektorns medverkan i samhälls­planeringen - det sektoriella riskperspekfivei (SOU 1984:44). Man har således redovisat hälsopolitiska aspekler på boendemiljön, såväl den fysiska, sociala som psykiska. Vidare redovisas hälsopolitiska aspekler på arbetslös­het och arbetsmarknadspolitik, varvid arbetslöshetens negaliva hälsoeffek­ter betonas. Hälsopolitiska aspekter på arbetsmiljön redovisas med betoning av vikten av en god samverkan mellan landslingen, arbetsmiljöseklorn och företagshälsovården kring arbetslivels hälsorisker och hälso- och sjukvårds­insatserna därvidlag. Slulligen behandlas hälsopolitiska aspekter på kosl-och livsmedelspoliliken med krav på alt hälsokraven ges stor tyngd vid utformningen av jordbruks- och livsmedelspoliliken, ökad hälsoupplysning kring kostfrågor, information och måttfull reklam och hög standard på t.ex. skolmåltider saml återkommande kostvaneundersökningar på befolknings­nivå.

Remissinslanserna

Endast några remissinstanser kommenterar direkl dessa sektorsinriklade program. T.ex. bostadsstyrelsen säger att vad gäller sambandel mellan brister i boendemiljö och människors ohälsa har detla på ell förtjänstfullt sätt behandlats av arbelsgruppen. LO framhåller atl det av HS 90-utredningen klart framgår atl små möjligheter att påverka sin egen arbetssituation kan förklara många hälsoproblem, t.ex. hjärtinfarkt. Därför mäste säväl samhällsorgan  som  arbetsmarknadens  parter sälta   in   resurser  för  att

Prop. 1984/85:181

42

omvandla arbetslivet så alt del inte medverkar lill ohälsa och social ulslagning. Svenska kommunalarbetareförbundet menar alt det är vikligt alt arbelet med sådana sektorsprogram fortsätter och inriklas på de särskilda riskgrupperna och s.k. hälsopolitiska jämlikhetsslrategier. En faktor som enligi förbundel kräver väsenlligl ökad uppmärksamhel är sambandet ohälsa - arbetslöshet.

6.7    Förstärkt epidemiologisk bevakning

HS90

HS 90 har haft uppdragel att i utredningsarbetet beakta UMI-utredning-ens (SOU 1978:25) förslag om epidemiologisk bevakning av miljöproblem i vissa industriområden. HS 90 har låtit statens miljömedicinska laboratorium (SML) utarbeta en särskild rapport (SML-rapport 13/1983) Epidemiologisk bevakning. Förslag till rikllinjer för en successiv ulveckling av bevaknings­syslem i Sverige.

HS 90 konstaterar atl en mer omfattande epidemiologisk bevakning av många hälsorisker och hälsoproblem innebär betydande metodproblem där myckel ännu är oprövat eller inle är ulvärderal. Därför måste etl fortsatt utvecklingsarbete ske där det är angeläget atl landstingens samhällsmedicin­ska funktioner engageras och med cenirala insalser från SML och socialsty­relsen m.fl. Det är angeläget atl den epidemiologiska bevakningen inte begränsas till fysiska exponeringsdala utan också beaklar socioekonomiska och yrkesmässiga förhållanden i sin analys.

Remissinstanserna

Endast ett fåtal remissinstanser kommenterar direkl dessa frågor. I yttrandet från SML, som är fogat lill socialstyrelsens yttrande, sägs all den beskrivning av innebörden i begreppel epidemiologisk bevakning som ges i HS 90-rapporten ej till alla delar återspeglar slutsatserna från SML:s utredning. Bevakningens uppgift bör enligt SML väsentligen vara att registrera incidens- och mortalitetslrender och att "slå larm" om trenden uppträder på ett enligt uppställda kriterier ej acceptabelt sätl. Det torde inte finnas skäl atl knyta för slora förhoppningar till möjlighelerna atl inom ramen för bevakningen genomföra en analys av samband mellan miljöexpo­nering och hälsoförhållanden.

Några landsling berör frågan om epidemiologisk bevakning. Jämtlands läns landsling tillstyrker förslaget medan Örebro läns landsting konstaterar att "en sådan satsning skulle för närvarande kräva lämligen slora resurser. Det är på lång sikl en önskvärd ulveckling, men fortfarande finns inte tillräcklig kvalitet på indata för att del ska vara meningsfullt atl utveckla ett sådant system."

Östergötlands läns landsting efterlyser ytterligare utvecklingsarbete och

Prop. 1984/85:181

43

anger all"en prioriterad uppgifl inom delområdet epidemiologi är epidemio­logisk bevakning. Statens miljömedicinska laboratorium (SML) har ett uppdrag alt utveckla meloder för detta. Vi anser att uppgiften bör ges hög prioritet inom SML, då insatserna inom landslingen är beroende av det centrala utvecklingsarbetet."

7    Vård på lika villkor (kap. 5)

HS90

HS 90 analyserar HSL:s mål om en vård på lika villkor i avseende på bl.a. demografiska, geografisk, kulturell och socioekonomisk lillgänglighet och konstaterar all del finns en bristande jämlikhel i vården. Orsaken härlill är faktorer som varierande läkartäthet, svårigheier att veta vart man skall vända sig i differentierade och specialiserade sjukvårdssystem, geografiska avstånd, brisl pä hemsjukvård, organisaioriska förhållanden, patientavgifter och sjukvärdens begriplighet. Som värdpolitiska jämlikhetsmål slälls upp krav på jämlikhet i resursutbud, i vårdutnyttjande, i tillgänglighet och med avseende på vårdens effekt. Vårdpoliliska riskgrupper, dvs. grupper som kan förmodas ha störra svårigheier all få sina vårdbehov tillfredsställda än andra människor, är äldre, glesbygdsbor, invandrare, lägutbildade, förtidspensio­närer och långvarigt arbetslösa. HS 90 föreslär all åtgärder vidtas för alt uppnå de vårdpolitiska jämlikheismålen.

7.1    Remissinstansernas allmänna synpunkter

Flertalet remissinstanser som kommenterar detta avsnitt ger ultryck för att man instämmer i HS 90:s analyser. Landstingsförbundet delar HS 90:s bedömning att en bättre planering och styrning av läkarresurserna är nödvändig för alt värden skall motsvara HSL:s krav på en rättvis vård som är fördelad efter behov och lillgänglig för alla. Socialstyrelsen anser det angeläget inför kommande omstruktureringar av hälso- och sjukvården i en krympande samhällsekonomi att bevaka att HSL:s intentioner om vård på lika villkor för hela befolkningen verkligen kommer att efterlevas. Uppmärk­samhet bör därvid ägnas grupper med särskilt uttalade vårdbehov som t.ex. handikappade och långtidssjuka.

UHÅ menar att HS 90 i sina analyser av vårdtillgänglighelen förbisett en statistisk felkälla, nämhgen att regionsjukhusen samtidigt är undervisnings-och forskningssjukhus. Antalet läkarbesök per invånare är inte högre inom landsting med sådana sjukhus än inom övriga delar av landet.

Läkaresällskapet ställer sig frågande inför påståendet att stora otillfred-ställda, professionellt definierade värdbehov utgör en av de stora vårdpoli­tiska frågorna mot bakgrund av den vid en internationell jämförelse goda allmänna tillgängligheten av värden i Sverige och de minskade skillnader som HS 90 redovisar. Sällskapet kan dock med få reservalioner ställa sig bakom

Prop.  1984/85:181

44

ulredningens förslag till åtgärder för atl få till stånd ytterligare förbätlrad jämlikhel: jämnare läkarförsörjning, utbyggnad av primärvården inklusive utökad hembesöksverksamhei, främja begriplighet etc.

Svenska kommunalarbelareförbundei anser atl en vård på lika villkor förutsätter ett samhälleligt huvudmannaskap där kostnaderna bäres gemen­samt.

TCO vill understryka att tillgänglighet inte bara handlar om geografiskt avstånd utan också om telefontider, väntetider elc. Invandrares kullurella problem måste särskilt uppmärksammas bl.a. genom alt personalen ges förutsättningar att sätta sig in i skilda kulturmönster.

PRO delar HS 90:s tankegångar beträffande vård på lika villkor, men vill peka på att bristen på hembesök frän primärvärden, svårigheter i samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten och behovet av särskilda boendeformer förde äldre uppmärksammas liksom bevakningen av patient­avgifters inverkan på vårdutnylljandel.

Ett flerlal landsting tillstyrker allmänt utredningens förslag lill ålgärder med anledning av HSL:s krav om vård på lika villkor för hela befolkning­en.

Flera landsting, framför alll glesbygdslänen, betonar slarkl utredningens konstaterande att en jämnare läkarförsörjning såväl i landet som inom länen och mellan olika specialiteter är en av de grundläggande förutsättningarna för vårdpolitisk jämlikhet.

Jämtlands läns landsting efterlyser härvid "en kraftfullare siyrning för att uppnå rättvis geografisk fördelning av läkarresurserna". Liknande synpunk­ter framförs även av Jönköpings läns landsting som anför att "förvallnings­ulskottei anser det som grundläggande för en vård på lika villkor att läkare utbildas inom de fält där behov föreligger och atl sådana arbetsvillkor kan skapas atl del gär att rekrytera läkare i erforderlig omfattning. Den permanenta krissituation som sedan länge rått och alltjämt råder inom mentalvården måste åtgärdas av såväl kvalitativa som ekonomiska skäl. Utgångspunkten måste härvid vara atl hittillsvarande åtgärder varit otill­räckliga och att förhoppningarna om en solidarisk läkarförsörjning har grusats. Läkarutbildningens omfattning, inriktning och förläggning måsle ses i delta perspektiv. Lagstifiningen och laglillämpningen måste la hänsyn till arbetsvillkoren inom verksamhetsområdet."

Några landsting berör organisatoriska älgärder som kan vidias för alt förbättra vårdens tillgänglighet och instämmer med utredningen att bl.a. servicetänkandet bör utvecklas i anslutning till organisationsarbete inom hälso- och sjukvården.

Hallands läns landsting anger att de i utredningen nämnda organisatoriska åtgärderna kan kompletteras med "vårdlagsindelad primärvård, gruppvård och en förbättrad sjukvårdsupplysning".

Patientavgifter och patientens kostnader berörs av några landsting vilka i likhet med Värmlands läns landsnng starkt betonar atl "landstinget vill

Prop. 1984/85:181

45

understryka vikten av alt uppmärksamhel rikias mot avgifterna inom hälso-och sjukvården så att inle avgifterna blir styrande för vårdulnyttjandet. Del känns angeläget att framhålla atl vårdbehovet måsle vara utgångspunkt för vårdulnyttjandet. Ekonomiska faklorer får inle lägga hinder ivägen."

Inte någol landsling föreslår en ökad avgiftsfinansiering av hälso- och sjukvårdstjänster och Kopparbergs läns landsling anger atl det finns skäl alt komplettera del nuvarande högkostnadsskyddet. Åven Kronobergs och Alvsborgs läns landsling anser atl högkostnadsskyddet bör kompletleras. Landstingen pekar härvid på alt vård- och behandlingsresor bör ingå i systemet och finner detta naturligt "eftersom glesbygdsbor uppmärksammas som en vårdpolitisk riskgrupp"",

7.2    Utveckling av behovsbaserad planering

HS90

HS 90 föreslår elt fortsatt utvecklingsarbete såväl nationellt som lands­tingskommunalt för atl få fram praktiskt användbara modeller för en behovsbaserad planering och resursfördelning och olika behovsindikatorer. I underlagssludien "Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering" (SOU 1984:40) redovisas en principmodell för en behovsbaserad plane­ring.

Remissinslanserna

De remissinstanser som kommenterar frågor kring behovsbaserad plane­ring inslämmer i regel i bedömningarna av angelägenhelen att arbeta fram sådana planeringsinstrument. RRV anser all om behovsbegreppet skall användas i den konkreta hälso- och sjukvårdsplaneringen är del angeläget att försöka identifiera relevanta variabler och mätmetoder som kan bli politiskl accepterade. Härför krävs ytterligare diskussion och arbele. Läkaresällska­pet påpekar svårighelerna att finna behovsindikatorer. Förulom de mått som användes i andra länder borde i Sverige t.ex. långtidssjukskrivning och långvarig arbetslöshet kunna användas. Del räcker dock inle med atl definiera behoven. En intensiv forskning behövs för att spåra orsakerna lill behoven. RFV menar att ett kompletterande eller allernativt synsätt dock är att diskutera efterfrågan på vårdtjänster.

Svensk epidemiologisk förening anser atl det är utomordenlligl viktigt all man tar fram olika metoder att mäta eller uppskatta värdbehov. Emellerlid finns i ulredningen en näslan tolal kapitulation inför begreppet vårdbehov, som man inte anser sig ha några möjligheter atl direkt mäta. Detla är. menar föreningen, inle korrekt då metoder ulvecklats och utvecklas inom både praktik och teori. Det är mycket angeläget att vårdbehovsundersökningar görs i aktivt samarbeie med forskarsamhället.

Flertalet sjukvårdshuvudmän som berört förslagel till en mer behovsba-

Prop.  1984/85:181

46

serad planering instämmer i au planeringen bör utvecklas i denna riktning. Kronoborgs läns landsling konstaterar:

"I elt målmedvetet arbete med hälsoproblem krävs en behovsbaserad planering, som innebär kartläggning av befolkningens hälsoförhållanden, normering av vilka vårdålgärder som krävs för att uppnå uppställda mål och beräkning av vilka resurser dessa åtgärder kräver".

Värmlands låns landsting anger alt"grundläggande är att man siändigi kan anpassa resursutbudet bäde funktionellt och geografiskt lill de fakiiska behoven. Om man lyckas med delta får man också en situalion där produktivitet och effektivitet blir i huvudsak kongruenla begrepp. Denna idealsiluation är svår atl uppnå på grund av de förändringar som alltid sker i vårdbehovens inrikining och karakiär. Det ställer ocksä mycket stora krav pä öppenhet för förändringar".

Jönköpings läns landsling konstaterar all elt delvis nytt synsäll på hälso-och sjukvårdsplaneringen introduceras och anger att ""den krafiigi marke­rade betydelsen av ett förebyggande synsäll och resursstyrning uiifrån samhällets riskgrupper ger åt landstinget en ny dimension i sin planering än den som lidigare huvudsakligen pläderats frän de medicinska företrädarna, vilka även tidigare var den huvudsakliga källan för styrning och plane­ring."

Liknande synpunkter framförs även av Malmö kommun som anför alt det måsle framhållas au ""den hittills bedrivna resursbaserade planeringen mest avspeglat bristande modeller och meloder för att planera vården. Man har även tidigare förespråkat en planering som utgår från individernas behov, men det är försl nu som man börjar skönja ell meiodgenombrott till vilket HS 90-arbelet starki bidragit".

Väsierboiiens läns landsling poängterar atl man sedan slulel av 1970-lalet bedrivit utvecklingsarbele inom området och anger att slutsatsen av det hittillsvarande arbelel är alt "del 'egentliga' vårdbehovet finns för närva­rande inga möjligheter alt mäta. Modellen får sin betydelse främst som referensram vid diskussion om resursfördelning mellan t.ex. geografiska områden eller primärvård och länssjukvård. Den kan vidare utgöra ett instrument för atl ta fram underlag för politiska beslut, men inte för all uppskatta vårdbehov i absolut mening, vilket också konstaleras i HS 90:s huvudrapport".

Flera sjukvårdshuvudmän efterlyser ell fortsall cenlrall ulvecklingsarbete och framhåller i likhet med Gävleborgs läns landsling att "vägen från en resursinriklad till en behovsinriktad planering är dock forlfarande lång. Landstinget ser därför med stor tillfredsställelse att initiativ las cenlrall för atl utveckla nya planeringsmodeller som ger ett bättre beslutsunderlag för en mer behovsinriktad planering."

Göieborgs och Bohus låns landsling menar atl man utöver de behovsre­laierade faktorer som diskuteras i utredningen också bör låta ""patienternas val av vart de vill vända sig för all få sjukvårdsservice" påverka resursför­delningen.

Prop. 1984/85:181

47

Malmö kommun framhåller särskilt atl man vid statsbidragens fördelning lill sjukvårdshuvudmännen bör ta hänsyn lill socioekonomiska variabler som beskriver vårdbehovens storlek och anger all "sjukvårdsstyrelsen anser atl storstadsregionernas problem borde ha belysts i elt särskilt avsnitt av rapporten, även med vissa rikllinjer för hälso- och sjukvården."

7.3   Särskilda insatser för vårdpolitiska riskgrupper

HS90

HS 90 förordar allmänl alt ytterligare insalser görs för de vårdpolitiska riskgrupperna, bl.a. genom atl primärvärden prioriterar dessa i silt uppsökande arbete.

Remissinslanserna

Remissinstanserna synes i regel inte ha några invändningar mot HS 90:s synsätt och förslag när det gäller insatser för vårdpoliliska riskgrupper. Handikapporganisalionerna anser dock genomgående all HS 90 inte tillräck­ligt beaktat handikappade och kroniskt sjuka som vårdpolitisk riskgrupp och poängterar de vårdbehov som finns inom dessa grupper. HCK anser l.ex. att HS 90 skall kompletteras med problembeskrivning om och analys av dessa gruppers vårdbehov och redovisning av hur vårdbehovet skall läckas. Svenska diabetesförbundel anser alt HS 90 i sitl arbeta helt har utelämnat de behov som föreligger hos den stora gruppen kroniskt sjuka och handikap­pade i samhället och upplever alt en mycket stor grupp människor åsidosätts i det föreliggande planeringsunderlaget.

Några landsting berör särskilda vårdpolitiska riskgrupper. Hallands läns landsting tar upp handikappgrupperna och konstaterar att "i detta samman­hang vill vi framhålla de svårigheter som föreligger när det gäller atl få fram underlag som kan klargöra vad som är en rättvis fördelning av värdresurser mellan olika behovsgrupper såsom diabetiker, allergiker, reumatiker, hörselskadade och synskadade."

Invandrare som vårdpolitisk riskgrupp berörs av Alvsborgs och Uppsala läns landsling och det senare landstinget betonar svårighelerna atl ge begreppet '"lika villkor" en reell innebörd. Landstinget anför all "'svårighe­terna atl på kort sikt uppfylla målel kan illustreras med invandrarproble­matiken. Ofla har invandringen skell på ell sådant säll all homogena invandrargrupper bosatt sig i enskilda orler. Möjligheterna finns all då anpassa vården till behoven; rekrytering av hälso- och sjukvårdspersonal ur invandrargrupperna kan ske, dessutom finns förutsättningar för en god tolkservice. Ändock kvarstår alt huvuddelen av sjukvårdspersonalen inte kan tala med invandraren på dennes eget språk. Åven om en enstaka anställd kan lala detta språk är det omöjligt alt rekrytera läkare, sjuksköterskor och annan specialpersonal med språkliga anslällningskrav. Sjukvård via lolk

Prop.  1984/85:181

48

innebär dock aldrig lika villkor.

För Uppsala kommuns del är invandringen av annan karaktär och omfattning. Del finns för närvarande ca 9 000 invandrare i kommunen, representerande mer än 80 språkgrupper och 100 nationaliteter. I gruppen ingår också minoriteter med annorlunda etnisk och social bakgrund. Det är uppenbarl alt del med nuvarande resursutrymme är i det närmaste omöjligt att garantera alla dessa grupper en vård på lika villkor, speciellt inom t.ex. psykiatrin."

8    Förändrad vårdstruktur (kap. 6, delvis 7)

HS90

HS 90 förordar en utveckling av den landstingskommunala vårdstrukturen i riktning mol en breddning av primärvårdens uppgifier med en utbyggnad av denna vårdgren. Framför allt bör primärvården utveckla de förebyggande insatserna, arbete med lokala hälsobeskrivningar, öka tillgängligheten genom hembesök m.m. saml svara för den långtidsvård som kan bedrivas i hemmen och vid lokala sjukhem. För länssjukvårdens del förutses en utveckling i riklning mot en koncentration av verksamhelen till sådana insatser som kräver sjukhusens särskilda resurser. En del öppen värd kan överföras till primärvården och inom en del discipliner kan en vårdplats-minskning göras, bl.a. genom atl vården av långiidssjuka i högre grad förläggs till det egna hemmel eller till lokala sjukhem under primärvärdens ansvar. Vissa ralionaliseringsåtgärder i form av gemensamma vårdplatser för flera kliniker, femdagarsvård, gemensam jour etc. bedöms kunna genomfö­ras.

8.1 Remissinstansernas allmänna synpunkter

Flertalet remissinslanser ställer sig allmänt positiva till den vårdstruktur som HS 90 förordar. Landstingsförbundet bedömer atl den beskrivning som ges av innehållel i framtidens primärvård stämmer väl med huvudmännens ambitioner och planer. Förbundel vill slarkl betona värdet av HS 90;s kartläggning och analys av grundläggande medicinska behov inom olika specialiteter samt gjorda uppskattningar av en tänkbar framtida utveckling. Socialstyrelsen ställer sig bakom den utveckling och de förslag som presenteras. Spri ansluter sig till den inriktning som rapporten anslagit för det framtida arbelet i landstingen med förändringar av vårdstrukturen. Svenska kommunförbundet stöder den nyorientering av vårdstrukturen som HS 90 ger uttryck för. LO instämmer i utredningens förslag om ökad satsning på primärvården. Svenska kommunalarbetareförbundet har inga invändningar mot utredningens resonemang kring en mer decentraliserad vårdorganisa­tion,  inte  minsl  inom  den  psykiatriska  värden  och  långtidssjukvården.

Prop. 1984/85:181

49

SHSTFär positivt till all primärvården har huvudansvarel för befolkningens hälsa.

HCK ställer sig bakom en utbyggnad av primärvården, men den får inle ske på bekosinad av nödvändig utbyggnad av vård som finns idag, eflersom den redan nu är otillräcklig för mänga handikappade, menar förbundel. Liknande synpunkler anförs av andra palientorganisationer.

PRO instämmer i rapportens bedömningar i de vårdstruklurella frågorna och anser att i den sociala omsorgen om äldre bör garanteras alt bostadens ulformning är den mest ändamålsenliga. Sveriges folkpensionärers riksför­bund välkomnar utbyggnaden av öppenvården med mindre enheler av typ decenlraliserade vårdcentraler som har visal sig synnerligen givande inle minst för äldre patienter. Sveriges frikyrkoråd ser det naturiigl med en förstärkning av primärvården.

Sveriges socialdemokraliska kvinnoförbund inslämmer i ulredningens förslag alt salsa på primärvården. Del är viktigt all vården förs ut närmare människorna och sätts in så tidigt som möjligt. Man instämmer i förslaget om omfördelning av resurserna från sluten till öppen vård i lakl med att primärvärden byggs ut.

Läkaresällskapet slöder utredningens intentioner alt bygga ul primärvår­den och ge den nya arbetsuppgifter. Della får dock inle ske pä sådant sätl atl läns- och regionsjukvårdens kvalitet sätts i fara. Läkarförbundet har samma inslällning.

Konsumentverket anser att med den inrikining förslagel har mol primär­vårdsbudgelering och mot huvudsakligen förebyggande åtgärder, öppen­vård, minskal antal vårdplatser och korlare vårdtider finns det risk för all personer som redan är kroniskt sjuka eller handikappade eller som kommer att bli della inle kommer att få den vård, de rehabiliterande åtgärder elc. som skulle innebära en förbättring av deras sjukdomstillstånd.

Samtliga landsling slödjer förslagen om alt primärvärden bör ges elt slörre vårdansvar och att länssjukvårdens roll skall förändras och konstaterar att de egna planerna och pågående ulvecklingsarbele ligger väl i linje med de presenterade förslagen. De framförda synpunkterna angående vårdstruktu­ren berör därmed i försia hand frågor om hinder och förulsällningar för utvecklingen. Härvid konstaterar landslingen att brislen på ekonomiska resurser är det vikligasle hindret för en förändring av vårdstrukturen. Bl.a. pekar Hallands läns landsting på atl '"i inledningskapitlet framhålles all det trots all politisk enighet förelegat om ökad salsning på primärvård och förebyggande insatser, så har det gåtl mycket långsamt med förändring av sjukvårdens struktur. Det har funnits en tröghet, framhåller man, som gjort det svårl att omfördela hälso- och sjukvårdens resurser och anpassa dem till nya förhållanden. En orsak härtill är enligt vär mening den begränsade resurstillväxten. För alt en omfördelning av resurser från sluten till öppen vård skall kunna göras måste trycket på den slulna vården minska. En förulsättning härför är aft primärvården är tillräckligt utbyggd och att den

4 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181

Prop.  1984/85:181

50

förebyggande vården ger resultat i form av minskad sjukvårdsefterfrågan. Detta koslar pengar och tarlid. Därför har omstruktureringen gått långsamt. Vi tror atl det är realtistiskl att inte heller i fortsättningen räkna med en alltför snabb omstrukturering"".

Liknande synpunkter framförs av Södermanlands läns landsling som anför atl "del är angeläget all betona att en slor del av dessa förändringar inte är realiserbara förrän effeklen av en ulbyggd primärvård med fungerande sjukvård i hemmel, nattpatruller osv. är påvisbar".

Några landsting menar att kostnaderna ökar tillfälligt i samand med omstruktureringar och Krislianslads läns landsting framhåller vad gäller del vårdpolitiska arbetet att "under en omstruklureringsprocess när uppbygg­naden av primärvården sker, kan de ekonomiska problemen bli betydande beroende på all primärvården för att nå silt mål, måste lillföras resurser som är slörre än de indragningar som är möjliga alt samtidigt göra inom den slutna vården. Konsekvenserna av denna process ger nämligen inle effekt på den slulna vården förrän i ett senare skede"'.

Liknande synpunkter belräffande de hälsopolitiska insatserna framförs även av Örebro läns landsling som konstaterar atl "ett dilemma ulgör salsningen på den förebyggande vården. HS 90 pekar på atl detta ofla är etl långsiktigt arbete där eventuella sjukvärdsmässiga vinsier kan uppträda först lång tid efter den förebyggande insatsen. Risken blir därmed uppenbar att detla angelägna område även fortsällningsvis kommer i kläm. En stor del av kraften kommer atl behöva ägnas åt de i och för sig mycket betydande strukturförändringar där man även på korlare sikl kan se påtagliga samband mellan resurstillskott i primärvården och avlastning av den slutna vården, t.ex. inom hemsjukvärden. Om man inte accepterar ett "puckelresone­mang" när del gäller de förebyggande insatserna (dvs. resurserna tillförs först och vinsterna skördas när de uppträder) finns betydande risker för att del utrymme som kan frigöras inom sjukhusvården snabbi inlecknas av ökade sjukvårdsinsatser i primärvården. Det hade varil önskvärt om HS 90 mera hade belysl dynamiken i hela denna process".

Även Kronobergs läns landsling uppmärksammar denna problematik och pekar på att "en möjlighet, som prövals med viss framgång, är alt under de inledande åren av en verksamhetsplan tillskjuta resurser till elt prioriterat område - s.k. startkapital - och samlidigt ställa krav på atl detta skall vara ålerbelalat under den senare delen av planperioden".

Flera landsling framhåller att en av de grundläggande förutsättningarna för omstruktureringen är en ökad samverkan mellan vårdnivåerna och Slockholms resp. Malmöhus läns landsting anför att "strukturförändringarna kräver att samverkan mellan länssjukvården och primärvården kan byggas upp i konstruktiv anda så atl klara och accepterade alternativ lill den vård som upphör finns" saml att "för den fortsatta ulbyggnaden av primärvården är det av avgörande betydelse att denna sker i nära och goll samförstånd mellan de olika nivåerna i sjukvårdssystemet. Ell överförande av såväl

Prop. 1984/85:181

51

patientgrupper som resurser, såväl personella som lekniska, från länssju­kvården till primärvården får ej medföra molsatsförhållande mellan de olika vårdnivåerna. Det är väsenlligl att framhålla alt de olika vårdnivåerna behövs för kompletlerande insalser för en förbättrad folkhälsa. Förvaltnings­utskottet vill således understryka, mer än vad som framkommer i utredning­en, behovet av goda kommunikationer och rutiner för arbetsfördelning mellan primärvård och länssjukvård liksom kunskap om varandras arbets­område, ömsesidig ulbildning och återkommande erfarenhetsutbyte inle minst i del förebyggande arbelel".

8.2    Utbyggnad och breddning av primärvården

Remissinslanserna

Som angelts i avsnittet 8.1 är remissinstanserna genomgående posiiiva lill HS 90:s syn på en utbyggnad och breddning av primärvårdens uppgifter och ansvarsområden. Flera päpekar dock atl man släller stora krav på den framtida primärvården och beklagar att resursberäkningar inle genomförls. Ulöver vad som redovisats i det föregående kan följande anföras som exempel på synpunkter hos remissinslanserna.

Samtliga landsling släller sig bakom utredningens beskrivning av primär­vårdens uppgifter och ansvar och man konstaterar att utredningen ligger i linje med landstingens egna definitioner av primärvårdens uppgifier. Bl.a. konstaterar Uppsala läns landsling atl "primärvården är enligt HS 90-ulredningen basen i hälso- och sjukvårdens organisalion. De förslag som redovisas för primärvårdens utveckling är intressanta och väl lämpade att förbättra servicenivån. För primärvården är det särskilt angeläget att ha en stor flexibilitet när det gäller val av ålgärder, bland annal nå målel om lillgänglighet".

Etl par landsling berör frågan om s.k. primärvårdsbudgelering och framhåller att förslagen är inlressanta men all för- och nackdelar mäste sluderas och alt ytterligare utredningsarbete och försöksverksamheter därför bör genomföras.

Ett par landsling lar upp huvudmannaskapet för primärvården och menar atl olika lösningar bör kunna prövas inför 90-talel och Göieborgs kommun framhåller "i etl - men viktigt - avseende saknas i HS 90 en i Göleborg jämföri med landel i övrigt förmodligen någol mindre kontroversiell men ändå nödvändig diskussion om den framtida primärvårdens organisatoriska tillhörighet. År den en framlida primärkommunal angelägenhel eller elt fortsatt ansvar för landstingei? I rapporten görs upprepade perspeklivmar-keringar om primärvårdens å ena sidan behov av alt arbele nära och tillsammans med l.ex. socialtjänst och skola, å andra sidan poängteras nödvändigheten alt tydligt markera dess gräns mot länssjukvården. Månne 'lösningen' ligger i en geografiskt orienterad sammanslagen organisation för åtminstone primärvård och socialtjänst? Rapporten behandlar inte frågan -

Prop. 1984/85:181

52

än mindre antyder svar''.

Åven Uppsala läns landsting berör effekterna av det dubbla huvudman­naskapet och konstaterar att "för patienterna är det angeläget alt samhällels service fungerar som en enhet. I ett sädant perspektiv är del ointressant ur vilken finansieringskälla som kostnaderna för vården bestrids".

Huvudmannaskapet för primärvården diskuieras också av andra remiss­inslanser och förslag om utredningar eller försöksverksamhet inom della område förs fram av RRV och socialstyrelsen saml i reservalioner och särskilda yllranden i anslulning lill remissvaren från Svenska kommunför­bundel och socialstyrelsens verkssiyrelse.

Värmlands läns landsting tar upp frågan om remisskrav för lillgång till länssjukvårdens öppna vård och anger all "länssjukvårdens samarbeie med primärvärden bör i ökad ulslräckning uppmärksammas i fortsäuningen. För all en ökad patientström skall kunna gå till primärvården är del av slor vikt att arbetsfördelningen mellan primärvård och länssjukvård klargörs, bl.a. öppenvårdsverksamheten inom länssjukvården. Flera studier ger klara belägg för att många läkarbesök som görs vid sjukhusens mottagningar är s.k. 'allmänläkarfair och som borde höra hemma i primärvården. Ell vikligt styrinstrument är här remisskrav för besök inom länssjukvården. Det bör framhållas att syftei med ell remissförfarande är att det skall bidra till atl patienterna skall komma i åtnjutande av den specialiserade värden på sjukhus i den lurordning som motiveras av medicinska skäl. Därav följer alt resurserna inte blockeras av patienter som sökt direkl och vars behov av den specialiserade vården inle prövats i förväg. En patient som remitteras lill länssjukvården skall ha behov av en vård som kräver annan kompetens än den läkare inom primärvård besitter. Vissa undanlag från remisstvång bör göras (abortärenden och könssjukdomar)".

Några landsting efterlyser vårdprogram som bas för en samverkan och Örebro läns landsting menar att primärvården och lånssjukvården bör "etablera elt fast organisatoriskt samarbeie. Övergripande regler för samverkan mellan länssjukvården och primärvårdens personal är av cenlral betydelse för den fortsaita utvecklingen"".

Elt flertal landsling konstaterar alt utredningen inle resursmässigt definieral begreppel "en väl utbyggd primärvård". Nägra sjukvårdshuvud­män är kritiska till detta och menar alt utredningen därmed inte presenleral ell helläckande planeringsunderlag vad gäller vårdslrukturförändringarna (se vidare under 8.1). Bl.a. framhåller Örebro läns landsling all "i HS 90 saknas nästan hell ansatser alt även resursmässigt definiera innebörden i begrppet en väl utbyggd primärvård. Man anlyder endasl au primärvården kommer att kräva väsentligt ökade resurser för alt leva upp till de angivna målen. I ett ekonomiskt läge då hälso- och sjukvårdssektorns tillväxt sannolikt kommer att dämpas och kanske t.o.m. stagnerar måsle dessa resurser i alll väsenlligl tillskapas genom en omfördelning av del befintliga sjukvårdsutbudet.   I   avsaknad   av  en   någorlunda   klar  uppfattning   av

Prop. 1984/85:181

53

primärvårdens lolala resurskrav blir del heller inte möjligl all på allvar definiera nivån på de neddragningar som måste göras inom den specialise­rade sjukhusvården. Della leder i sin lur fram lill den centrala frågeställ­ningen om det överhuvudtaget är möjligt atl med bibehållen balans i sjukvårdssystemet nå upp lill samlliga delmål utan att tillföra sjukvården totalt sett väsentligt ökade resurser"".

Också Väsimanlands läns landsting berör frågan och konstaterar all "utökade arbetsuppgifter inom primärvården och en förväntad förändring av arbetssättet- från en i huvudsak medicinskt-somatiskt dominerad vård mol en ökad uppmärksamhel på och förslåelse för psykologiska och sociala förhållanden - gör del angelägel atl inom del egna landstinget snarast ta slällning till vilken kompelens som behövs inom primärvården och vilken ansvars- och arbetsfördelning som bör gälla mellan olika personalkategorier. En cenlral översikt och belysning av resursfrågorna hade således varit värdefull för lokala överväganden".

Flera landsting menar emellertid att avsaknaden av en resursmässig beskrivning inle är någon brisl. Bl.a. anför Göieborgs kommun atl "det ges ingen klar och entydig bild av vad begreppet primärvård står för i HS 90. Del kan ä ena sidan upplevas någol besvärande, men ger samlidigt den enskilde huvudmannen en frihet atl slutligt definiera värdformen utifrån sina lokala förutsättningar".

Liknande synpunkter framförs av Kopparbergs läns landsling som betonar att "landstinget vill med kraft understryka vikten av all landstingen inle binds i sin planering av centrala direktiv när det gäller primärvårdens organisation och uppbyggnad. Särskilt viktigt är, atl såväl ledningsorganisation som specialistmedverkan i primärvården får anpassas till lokala förutsättningar och lokala sjukvårdspolitiska uppfattningar".

Flera landsting, framför alll frän norrlandslänen, framhåller all brislen på distriktsläkare är ett utomordentligt allvarligt problem i primärvårdens utbyggnad och sålunda konstaterar Jämtlands läns landsting all "läkartjän­sterna i stora delar av glesbygden endast är bemannade till 30-50 % av fasta läkare. Innehåll och kvalitet i värden äventyras och möjligheterna alt nå uppsatta mål och hälso- och sjukvårdslagens intentioner omöjliggörs i praktiken. Brislen pä fasla distriktsläkare är ett så stort problem alt man allvarligt kan ifrågasätta primärvärdssatsningen".

Beträffande takten i primärvårdens utbyggnad och de krav som kan ställas på denna betonar flera landsting i likhet med Östergötlands läns landsting atl "primärvården måste också ges tid att genomföra utvecklingen och tid för konsolidering för att arbetsformerna och organisationen skall ge ell genomslag i den riktning som HS 90:s resonemang leder" och landstinget anger vidare att det är "viktigt att inte alltför snabbt föra på nya, komplicerade arbetsuppgifter pä primärvården generellt. Tid måste ges för en naturlig förändring av vårdinnehåll och roller allteftersom primärvården kan ta på sig ökade arbetsuppgifter i gränsområdet mot andra vårdgrenars

Prop.  1984/85:181

54

ansvarsområden  och  i  introducerandet  av  samhällsmedicinskt arbete  i primärvården".

En mera krilisk syn på primärvårdens utbyggnad har Legiiimerade sjukgymnasiers riksförbund, som anser "atl den vårdstruktur som HS 90 presenterat i sig har ihjäl de ursprungliga och rikliga målen som närhet, lättillgänglighet, personlig service, hemtjänst elc. Så l.ex. kan och skatl inle primärvården ha något företagshälsovärdsansvar. Denna skall byggas upp i egen ordning, menar förbundet".

8.3    Specialister I primärvården

HS90

HS 90 framhåller att allmänmedicin är det kunskaps- och färdighetsom-räde som ulgör grunden för atl primärt handlägga oseleklerade medicinska problem och för all ansvara för hälsotillståndet i en avgränsad befolkning. Primärvårdens kompelens vidgas också genom olika specialistkunskaper. Den organisatoriska anknytningen för andra specialistläkare än allmänmedi­cinare i primärvården bör avgöras med hänsyn lill lokala förhållanden.

Remissinstanserna

Flera remissinstanser redovisar sin syn på hur eflerfrågan på vård genom andra specialister än allmänmedicinare skall lillgodoses.

Ett flerlal landsting kommenterar frågan om specialister i primärvården. Flertalet av de huvudmän som berört frågan synes föredra atl specialistvård förmedlas inom ramen för eller i anslulning till primärvården, bl.a. Skaraborgs läns landsling anför härvid "det måste betonas att diagnostice­rande och behandlade uppgifter liksom den medicinska kvaliteten inom primärvården inte får åsidosättas. Del bör därför vara naturiigl all primärvården i den framtida organisationen har en god lillgång till specialiserad kompetens". Några huvudmän anger dock att endast special­ister i allmänmedicin skall svara för läkarinsatser inom primärvården.

Bland de landsting som förordar specialister i primärvården anger alla förutom Kristianstads läns landsting att dessa bör knytas som konsulter lill primärvården och således organisatoriskt sorteras under länssjukvården. Kristianstads läns landsling betonar härvid "med utredningens betoning av primärvårdens helhetssyn och samordningsansvar finner hälso- och sjuk­vårdsnämnden det positivt alt ulredningen anser all länssjukvårdens specialister kan direkt ingå i primärvården. Härigenom kan en geografisk utlokalisering av sjukhusens polikliniska verksamhel ske med åtföljande förbätlrad service till patienterna saml kompelensmässiga förstärkningar och kunskapshöjande effekler för primärvårdens olika personalkategorier".

Landstingsförbundet anser det inle lämpligl alt centralt reglera hur specialistbehovet i primärvården skall lillgodoses eller hur vården organisa-

Prop. 1984/85:181

55

loriskt skall byggas upp och ledas.

Statens handikappråd känner stark oro över primärvårdens möjligheter att tillgodose många handikappades omfallande och angelägna vårdbehov. Rådet vill därför betona att för många handikappade kan en nära och regelbunden kontakt med en specialist vara en lika slor irygghelsfaktor som tillgängen till en allmänläkare pä hemorten.

Svenska kommunförbundel framhåller all hell avgörande för primärvår­dens trovärdighet och tilltro inför allmänhelen är att den värd som ges har en hög kvalilet och undersiryker behovet av specialistkompetens framför alll inom barnhälsovård, mödravård och gynekologi. Del ankommer på huvud­männen atl i områden där primärvården ej förfogar över tillräcklig kompetens ansvara för all behovet tillgodoses genom konsultmedverkan från läns- och/eller regionsjukvården.

LO menar att läkarna i primärvården inte bara fär utgöras av allmänprak­tiserande läkare utan även av specialister inom områden som skall tillgodose viktiga vårdbehov.

TCO och SHSTF framhåller att primärvården bör ha tillgång till specialistkompetens och då inle endast specialistläkare ulan l.ex. orioptisier, oftalmologassistenler samt barnsjuksköterskor för barn med svårare sjuk­domsbild.

HCK menar att personer med mindre allmänl förekommande sjukdomar mäste garanteras tillgång lill specialistvård så atl de inle blir "försökskani­ner" på varje vårdcentral utan garanleras en adekvat vård.

Bröstcancerföreningarnas riksorganisation (BRO) anger all de år ytterst oroade av den debatt som uppstått runt läkarspecialisternas vara eller icke vara i primärvården. BRO vill med skärpa understryka atl en kvinna om hon så önskar skall ha möjlighel att vända sig direkl till gynekolog ulan remisstvång. Del är viktigt atl i primärvården ha tillräckligt antal gynekolo­ger så atl specialistkompetensen verkligen blir tillgänglig för kvinnan i närheten av deras bostadsorter. Med yttersta skärpa understryks vikten av att kvinnan med knutor i bröstet kan nå onkolog ulan remisstvång.

Socialdemokratiska kvinnoförbundet anser atl möjligheter för kvinnor all utan remiss besöka en gynekolog skall finnas kvar i framtiden. Centerns, folkpartiets och moderata kvinnoförbunden ger utlryck för samma inställ­ning.

8.4    Särskild äldrehälsovårdsservice

HS90

HS 90 föreslår - mol bakgrund av de hälsorisker och vårdbehov som föreligger för äldre, och som klarlagts bl.a. genom omfatlande hälsounder­sökningar bland äldre i Göteborg- atl primärvården bör söka former för atl erbjuda en aktiv hälsovård för äldre, i försia hand i åldrar över 75 är, som ges god täckning jämförbar med den som gäller för hälsovården för mödrar och barn.

Prop.  1984/85:181

56

Remissinstanserna

Flertalel remissinslanser har inte kommenterat förslaget. Det tillstyrks uttryckligen av Svenska kommunalarbetareförbundet som anför all en systematisk hälsovård för äldre är elt bra exempel pä en mer framåtriklad hälsovård. PRO inslämmer i HS 90:s bedömning att primärvården skall svara för hälsovård för äldre. Sveriges pensionärers riksförbund anser all den föreslagna hälsokontrollen bör starta tidigare för att bibehålla kontinuitet med lidigare hälso- och sjukvård under den yrkesverksamma liden. Del lorde, menar förbundel, vara helt nalurligl alt allmänna hälsokontroller införs för alla pensionärer med början vid 65 år då den värdefulla hälsokontroll man haft genom företagshälsovården för många upphör. Sveriges socialdemokratiska kvinnoförbund ställer sig bakom förslagel mol bakgrund av att en sådan aktiv hälsovård blir viklig för den slora och allljämt ökande andelen äldre.

Svenska Läkaresällskapei anser alt förslaget innebär en ambitiös salsning som dock inte bör genomföras innan mycket noggranna kostnads/effektana­lyser utförts och ytterligare försöksverksamhet utvärderats.

De fem landsting som tar upp frågan om en äldrehälsovårdsservice är i princip positiva till atl inrätta en sådan. Uppsala läns landsting framhåller emellerlid att "det kan finnas skäl atl vidta särskilda åtgärder för denna grupp. Det är dock tveksamt om åtgärderna skall byggas upp enligt samma principer som beträffande barn- och mödrehälsovården, vilkel föreslås i ulredningen. Målet om vård pä lika villkor talar närmasl för all primärvården skall utformas generellt så långt möjligl och erbjudas alla i upptagningsom­rådet på lika villkor".

8.5   Långtidssjukvårdens utveckling

HS90

HS 90 föreslår atl värden av långtidssjuka sä långt möjligt skall decentra­liseras till förmån för vård i eget hem med stöd av hemsjukvård eller vid lokala sjukhem. Huvudansvaret för denna decenlraliserade långtidssjukvård bör åvila primärvården vilken skall svara för omvårdnad som i huvudsak betingas av medicinska skäl. Vidare skall långtidssjukvården inom ramen för primärvården svara för viss rehabilitering, eftervård och omvårdnad i livets slutskede.

Remissinstanserna

Remissinstanserna är genomgående positiva till en vårdideologi med en ökad sjukvård i det egna hemmet. Flertalet remissinstanser som berör de organisatoriska frågorna tillstyrker att primärvården skall få vidgade uppgifter vid vården av långtidssjuka. Många pekar på problemen kring samverkan och samordning mellan primärkommunala vårdgivare inom

Prop. 1984/85:181

57

socialtjänsten och landstingskommunernas primärvård och länssjukvård. Bl.a. i reservalioner och särskilda yllranden framförs förslagel all överväga ett primärkommunalt huvudmannaskap för primärvården för att minska dessa problem. Socialstyrelsen säger all den aktuella frågan om elt överförande lill primärkommunerna av vissa delar av del landslingskommu­nala huvudmannaskapet bör följas genom atl analysera erfarenheter frän bl.a. Norge och de s.k. frizonsförsöken.

Landsiingsförbundei framhåller atl en utbyggnad av sjukvårdsinsatserna i hemmet är en humanitärt angelägen förändring. 1 jämförelse med institu­tionsvården skärper en utbyggd hemsjukvård kraven på personalens utbildning.

Svenska kommunförbundel pekar på belydelsen av alt gränsdragningen mellan primärvårdens och socialtjänstens ansvarsområden klargörs. De områden som främsl berörs är hemsjukvård, äldreomsorg och insalser för olika handikappgrupper. Åven inom det psykiatriska vårdområdet och vården av alkohol- och narkotikamissbrukare är det svart att definiera vad som är medicinski respektive socialt vårdbehov. Förbundet anser alt problemen i dessa sammanhang endast marginellt berörts i HS 90-studierna vilkel förbundel ser som en allvarlig brisl. Problemställningarna måste få hög prioritet i del fortsaita arbetet med atl förverkliga HS 90:s förslag, menar förbundet.

Svenska kommunalarbetareförbundet anser all merparten av långvården kan ske i en lokalt förankrad vårdorganisation under mera hemlika former och den sjukhusanslutna långvården bör begränsas lill sådan vård som kräver särskilda vårdresurser.

TCO framhåller all en ökad hemsjukvård förutsäller god lillgång till sjukvårdspersonal i samverkan med andra berörda yrkesgrupper som t.ex. apotekspersonalen. TCO vill underslryka all anhöriga aldrig direkl eller indirekt fär tvingas att ta på sig ansvaret för en närslåendes vård p.g.a. brislande resurser från samhällels sida. TCO avvisar också alla tankar på att hemsjukvården skulle byggas på anhörigvårdare som är deltidsarbetande eller arbetslösa.

DHR framhåller atl möjlighelerna för människor med slora funktionsned­sättningar alt bo i en egen boslad och i denna få den service och vård man är i behov av varierar kraftigt i olika delar av landet vilket i många fall beror på au de båda huvudmännen inte funnit former för en konstruktiv samordning av insatserna. Stödel lill anhöriga är undermåligl, hävdar förbundel.

Vad gäller hemsjukvårdens möjligheter all avlasta långvårdsklinikerna anför Läkarförbundet dock i denna fråga bl.a. följande: "Förbundel anser alt i hela sjukvårdens intresse måsle del ske en radikal revision av den grovi stympade länslångvård som HS 90 övertagit från primärvårdsutredningen, inte, som man påstår, från HS 80. Ingen aldrig så fullbemannad. fullärd och hemsjukvårdsutbyggd primärvård kan, mer än möjligen marginellt, fylla ul funktionen mellan HS 90-ramen och långvårdsmedicinens praktiskt doku-

Prop.  1984/85:181

58

menierade resursbehov. Den föreslagna 25/100 000-ramen skulle ge en funktionsoduglig resursspillra. Delta kan åskådliggöras med att peka på den bl.a. i HS 90 nämnda verksamheten i Hudiksvall. Upptagningsområdet har ca 50 000 invånare, vilket enligt HS 90-normen skulle ge 12-13 klinikplatser. Idag har man i verklighelen 104 och svarar dessutom för ell slörre sjukhem. Ytterligare en välfungerande långvårdsorganisalion omnämns i HS 90, den i Göleborg. HS 90-normen skulle där betyda 106 platser mol nu 825 (det finns också över 2 000 sjukhemsplalser)"".

Ett flertal landsling berör långtidssjukvårdens framlida ulveckling. Flera landsting beklagar härvid alt direkliven inle omfattat långtidssjukvården som helhet och bl.a. framhåller Gävleborgs läns landsting all "landstinget släller sig slarkt kritiskt till atl HS 90-arbelel inte i tillräcklig omfattning behandlat den del av landstingens vård och omvårdnadsuppgift som väger tyngst i den vardagliga verksamheten och i den vårdpolitiska debatten -nämligen vården av de äldre. En felaklig organisalion och otillräckliga resurser i en del av de samlade resurserna för vården och omsorgen av de äldre ger omedelbara effekler i framförallt etl ökal behov av sluten somatisk korttidsvård. En förutsättning för en reducering av antalet värdplatser i somatisk korttidsvård är därför all vården av de äldre och långtidssjuka ulvecklas i en positiv riklning".

ÖstergöUands läns landsling föreslår ett kompletterande utredningsarbete och anför all den kan "finnas skäl i att la ett mera enhetligt grepp i hela frågan om psykisk och fysisk hälso- och sjukvård för äldre. Landstingei föreslår därför atl cenirala instanser ges i uppdrag att genomföra en sädan studie. Sjukvårdshuvudmännen och säkert även primärkommunerna skulle uppleva detta som en slor hjälp i utvecklingsarbetet".

Sjukvårdshuvudmännen ullrycker en stor enighel om de allmänna principer för sjukvård i hemmel och vård vid lokala sjukhem som uttrycks i utredningen och av remissyttrandena framgår atl ett omfatlande förändrings­arbele bedrivs inom landstingen. Bl.a. konstaterar Norrboltens läns lands­ling:

"När det gäller långtidssjukvården, eller, snarare samhällets samlade insatser inom äldreomsorgerna, bedömer landstinget all slora förändringar är nödvändiga i syfte alt vända trenden bort från institutionsvård till förmån för vård och omsorg i eget boende. På senare tid har bl.a. i massmedia redovisats olika exempel på hur man genom satsning på personalutveckling, samverkan med primärkommun saml framför allt genom att ta till vara individens egna förulsällningar kan med bibehållen kvalilé minimera omhändertagandet i institutionella former. Med utgångspunkt i bl.a. dessa erfarenheter och pågående överläggningar med ell flertal av länets primär­kommuner avser landstinget att inom den närmaste liden utarbeta och ta Slällning till en förändrad inriktning av långtidssjukvården. Detta bedöms komma atl ätminstone göra en fortsatt vårdplatsutbyggnad inom långtids­sjukvården obehövlig, möjligen rentav kunna medföra etl sänkt behov.

Prop. 1984/85:181

59

Vilka konsekvenser en sådan förändrad inrikining av äldreomsorgerna kan få i fråga om personalbehov inom dels landstingsverksamheten som sädan. dels den primärkommunala äldreomsorgen iir del inle möjligt alt ännu bedöma. Elt är emellerlid helt klart, nämligen au slora ulbildningsin­salser måsle göras för alt få personalen alt posilivi ställa upp på en annorlunda vårdideologi och ändrade arbetsformer. Även information lill de äldre själva och deras anhöriga kommer att vara avgörande om en förändrad inrikining skall kunna uppnås. Ekonomiskt kommer sannolikt inga stora besparingar atl kunna göras för landsting och kommuner pä personalkost­nadssidan. Behovet av investerings- och underhållsmedel kommer däremot atl väsenlligt kunna minskas".

Liknande synpunkter angående det framlida behovet av vårdplatser inom långtidssjukvården framförs av flera andra landsling. Vidare betonas särskilt atl ansvarsfördelning och samverkan mellan landsling och primärkommuner måsle ulvecklas och bl.a. framhåller Slockholms läns landsting alt "hem­sjukvården förulsäller samarbeie mellan landstingen och kommunerna. Organisalion och resurser måste planeras gemensamt av huvudmännen och hänsyn måste också las lill kommunernas förutsättningar".

Skaraborgs läns landsting anger även att "i delta sammanhang måsle landstinget framhålla nödvändigheten av att en gemensam vårdfilosofi kan uppnås med de primärkommunala myndigheterna om hur vård, omvårdnad och socialtjänst skall kunna tillgodose etl växande krav från människorna om att fä stöd och hjälp i former som så lite som möjligt inkräktar på och begränsar den vanliga vardagen."

Sjukvårdshuvudmännen synes i princip tillstyrka att hemsjukvården och sjukhem organisatoriskt bör ingå i primärvärden. Slockholms läns landsling anför dock att "den somaiiska långvården i Slockholms läns landsling har en betydande omfattning och besitter en bred kompetens. För vård och behandling av patienter med kroniska eller mycket långvarliga sjukdomar är därför samverkan och integrering av primärvårdens och långvårdsmedici­nens kompetens del mest angelägna" och Örebro läns landsling framhåller alt en förulsättning få en god kvalitet inom långtidssjukvården är alt "företrädare för långvårdsmedicin med deras speciella kompetens i geron-lologi och gerialrik ges tillräckligt utrymme som konsulter och utbilda­re".

Längvårdsklinikernas framtida slällning och uppgifier tas upp av några landsling vilka menar all denna fråga inle belysls tillräckligt i utredning­en.

Nägra landsting betonar att sjukhemsvården måste ges en mer hemliknan­de miljö och att detla förutsätter att vissa långvärdsenheter successivt moderniseras eller avvecklas. Vidare anger någol landsling all del är angeläget att anhörigas medverkan i vården uppmärksammas och underlät­tas.

Prop.  1984/85:181

60

9    Länssjukvårdens långsiktiga utveckling (kap  7) HS90

HS 90 redovisar, mol bakgrund av en analys av förändringarna i diagnos-och ätgärdspanoramal och i vårdplatser under 70-talel, en bedömning av den framlida utvecklingen och föråndringsbehoven inom olika discipliner. Om primärvården utvecklas enligt angiven inrikining bedöms en fortsatt reducering av vårdplatserna kunna ske enligt den fakiiska utvecklingen under perioden 1977-82, dvs. ca 550 plalser per år. Jämföri med nuläget skulle delta mol slulet av 90-lalel innebära en reduktion av värdplatserna med ca en fjärdedel. Medicinklinikerna och allmänkirurgin bedöms bli föremål för den kraftigaste omstruktureringen när del gäller den s.k. somatiska korttidsvården. Eflersom mer än hälflen av vårdplatserna finns vid länsdelssjukhusen, som antalsmässigt ulgör ca 2/3 av akutsjukhusen, måsle med nödvändighet konsekvenserna bli särskilt slora för dessa sjukhus.

HS 90 förordar vidare rationaliseringar i form av gemensamma vårdplatser för flera kliniker, gemensamma jourlinjer, femdagarsvård m.m. Behovel av etl kraftfullt cenlralt stöd för förändringsarbelet poängleras.

9.1 Remissinstansernas allmänna synpunkter

Många remissinstanser kommenterar HS 90 i denna del. Några redovisar myckel ingående kommentarer. Åtskilliga framhåller de slora svårighelerna att bedöma förändringsbehoven och svårigheterna all genomföra förän­dringar pä kort sikt.

Landsiingsförbundei vill slarkt betona värdel av HS 90:s kartläggning och analys av grundläggande medicinska behov inom olika specialiteter samt gjorda uppskatlningar av en länkbar framlida ulveckling. Förbundet framhåller atl med den geografiska struktur som finns i landet måste en betydande del av akutvården även framdeles bedrivas vid mindre sjukhus om inte avstånden för patienterna skall bli oacceptabelt stora. Härför krävs statligt slöd genom anpassning av utbildning och specialiseringsbestämmel­ser m.m. Av särskild betydelse är också beslämmelserna om läkarnas medicinska ledningsansvar, specialislinriktning och jourverksamhet. Mol bakgrund av att HS 90-materialet anlyder all små sjukhus kan ha problem att erbjuda en otillfredsställande behandling av sällsynta sjukdomar framhåller förbundet atl man tillmäter kvalitetsfrågorna slor betydelse och atl man tidigare av socialstyrelsen har begärt all problemen preciseras utifrån medicinska säkerhetskrav eller andra relevanta faklorer.

Samtliga landsting instämmer i att en strukturförändring och reduktion av länssjukvården är nödvändig inför 1990-talel och man konstaterar att denna utveckling redan inletts samt atl ulredningens övergripande syn på länssjuk­vården ligger i linje med den nuvarande planeringen inom landstingen.

Prop. 1984/85:181

61

Flera landsting framför kritiska synpunkter angående de metoder som använts i avsnittet för alt beräkna resursbehoven. Bl.a. konstaterar Jönköpings läns landsting alt "den inledande beskrivningen av värdresurser och vårdutnyttjande, som underlag för bedömningar om länssjukvårdens ulformning och dimensionering, är ytterst iveksam all den stund HS 90-utredningen själv dömer ul detta begränsade säll alt beskriva verksamheten. När del gäller framliden borde det varil av betydligt bättre värde om modeller och tekniker angivits som gör det lättare för landslingen atl själva bedöma länssjukvårdens dimensionering utifrån behov och mål".

Beträffande motiven för omstruktureringen av länssjukvården anför Värmlands läns landsting alt "del är felaktigt atl ha koslnadsaspeklen som främsta utgångspunkt för en reduktion av vårdplatserna. Landstinget menar att del vikligasle sjukvärdspolitiska problemel är alt åstadkomma etl vårdutbud som gör det möjligl att ta hand om patienterna i adekval vårdform".

Inte nägon huvudman avvisar helt möjligheterna till en omstrukturering och reduklion av den slutna länssjukvården i det egna landstinget.

Några landsting berör den i utredningen föreslagna dimensioneringen och normerna vad avser antal vårdplatser. Alvsborgs län ""är tveksamt lill om vårdplatsminskningen kan ske till den i utredningen redovisade kvantite­ten". Liknande synpunkter framförs även av Göteborgs kommun. Bl.a. Värmlands och Södermanlands läns landsling anger att de i normerna angivna målen måsle ses myckel långsiktigt, men anger all de lorde vara möjliga all uppnå på sikl. Ösiergöilands läns landsnng pekar pä alt "vid framlida diskussioner om ytterligare nedskärningar av vårdplatser inom akutsjukvården mäste beaklas alt del blir alll fler äldre människor som får vård vid akutklinikerna. Utvecklingen på del medicinska områdel har gjort att idag opereras mycket gamla patienter. För enbari elt liolal är sedan hade man inte bedömt del vara möjligl all göra sådana insalser. Den här utvecklingen gör det svårl alt bedöma möjlighelerna alt ytterligare reducera antalel akutplatsern. Möjligen kan vissa reduceringar genomföras vid länels medicinklinker som ännu inle genomgått en begränsning med hänsyn lill redan gjord satsning på sjukvård i hemmel m.m. Därulöver kan en del vårdplatseffekter uppstå genom ökad samordning länets fyra sjukhus emellan. Totalt sett anser landstinget alt utvecklingen är ell gott styckel på väg mol ell av de mål rapporten beskriver för 1990-talel. Östergötlands läns landsting anser att målet 3,5-4,0 vårdplatser per 1000 invånare ar möjligt att nå inom planperioden".

Sjukvårdshuvudmännen tillstyrker således en successiv reduktion av den slulna vården. Ett flertal landsling är däremot kriliska mol att en avveckling av vårdplatser i första hand börgenomföras vidde mindre länsdelssjukhusen. T. ex. anför Gävleborgs läns landsnng atl "landstinget delar däremot inle HS 90:s bedömning att en reducerad sluienvårdsvolym i länssjukvården främst skulle drabba de mindre sjukhusen. Ulredningen redovisar inle heller

Prop.  1984/85:181

62

någon analys som slöd lör sin slutsats"".

Dessa landsling menar härvid att omstruktureringen bör kunna genomfö­ras inom ramen för befintliga sjukhus och bl.a. Koppurbergs läns landsling framhåller all ""landstinget för sin del medvetet om behovel av att se över vårdplatsiillgången inom akutsjukvården. Förvaltningsutskottet har därför bl.a. i detta syfte beslutat genomföra särskilda verksamhetsanalyser inom en rad medicinska specialiteter. Utgångspunkten är all samlliga länsdelsjukhus skall finnas kvar i länet med hänsyn till de geografiska förulsällningar­na".

Liknande synpunkler framförs åven av Hallands läns landsling som konstaterar atl "'för Hallands del är emellerlid redan i dag länssjukvården i huvudsak koncenlrerad till enbari tvä akutsjukhus. Eftersom upptagnings­området för lånsdelssjukhusel är nära 120 000 invånare bör verksamheten där framöver bedrivsas i ungefär samma utsträckning som hillills. I vissa fall kan del dock vara befogat med en centralisering till endera sjukhuset i länel om del krävs speciella kringresurser eller om del rör sig om små patientgrupper eller sällsyntare fall"".

Förslagel om att av kvalitativa skäl koncentrera vården av mindre frekventa sjukdomstillstånd tillstyrks av de landsling som berör frågan. Bl.a. framhåller Gävleborgs läns landsting att "'landstinget delar HS 90:s uppfatt­ning all kvaliteten i länssjukvården måsle bibehållas och utvecklas och atl delta bör ske genom en koncentration lill länssjukhuset av mindre frekventa vård- och behandlingsmetoder"". Belräffande kvalilelen inom länssjukvår­den pekar Värmlands läns landsling på att '"landstinget ansluter sig också till den ullalade målsättningen alt man skall eftersträva alt höja kvaliteten på länssjukvården. En sådan kvalitetshöjning kan bl.a. uppnås genom att avlasta länssjukvården sådana uppgifier som lika bra eller bällre kan skötas av primärvården. Härigenom kan länssjukvårdens personal koncentrera sig på att upprätthålla och utveckla sina färdigheter som specialister".

Skaraborgs läns landsting framhåller vidare all "ulredningen anför exempel där lågfrekvenla och komplicerade sjukdomsproblem inom svensk sjukvård åtgärdas pä en nivå där ibland tillräcklig kompelens saknas. Denna nivådiffereniiering kompliceras ytterligare av atl det i realiteten finns fyra vårdnivåer nämligen region-, länssjukhus-, länsdelssjukhus- och primär-vårdsnivä. En avgränsning måste härvid göras mellan region- och länssjuk­husspecialiteterna liksom mellan länssjukhuskompetens och länsdelssjuk-huskompelens. Den enda möjliga vägen härvid måste vara atl länsvis bedriva en planering för respektive specialitet där länels experlis kan enas om en rimlig nivådiffereniiering inom länel. liksom mellan länet och regionen i samråd med regionens representanler. 1 della sammanhang bör dock uppmärksammas all om de mer komplicerade ingreppen förläggs lill länssjukhuset måsle också i länssjukhuset ske en kompelensfördelning så atl människor kan förvänta sig den bästa möjliga kvalitén vid genomförda åtgärder. Della kräver alt den pågående spcialiseringen och subspecialise-

Prop. 1984/85:181

63

ringen inpassas i den löpande vårdplaneringen".

Socialstyrelsen släller sig bakom den utveckling och de förslag som presenteras beträffande en förändrad vårdslruktur och länssjukvårdens långsiktiga ulveckling. 1 det fortsatta planeringsarbetet kommer styrelsen särskilt alt uppmärksamma allmän kirurgi, allmän inlernmedicin och långvårdsmedicin. Den avancerade kirurgin inom lånssjukvården kommer alltmer att koncentreras, men det finns elt behov av en viss decentraliserad akutkirurgi och sannolikl också annan mindre vårdkrävande kirurgi. Del kommer därför troligen alt finnas behov av allmänkirurger med bredare utbildning. Analoga förhållanden finns när del gäller allmänmedicinen. Långvårdsmedicinen går mol en renodling av klinikerna som huvudsakligen kommer att bli rehabilileringskliniker. Av stor betydelse, säger styrelsen, för den fortsatta utvecklingen av länssjukvården är också en ökad beredskap inom primärvården all svara för akutsjukvård och jourljänstgöring. Del är viktigt att eventuella vårdplalsreduktioner sker först sedan en avlastning genom förstärkl primärvård och utökade primärkommunala insatser etc. har kunnal påvisas.

En del remissinstanser är mera kritiska mot HS 90:s bedömningar och förslag belräffande länssjukvården. T.ex. RRV "anser au den föreslagna principen att koncentrera den slutna akutsjukvården är riklig både av kostnadsskäl och med hänsyn till kraven på medicinsk säkerhet och kvalilet. Enligt RRVs bedömning finns del dock anledning all förmoda alt kraven genlemol akutsjukvården liksom hittills kommer all öka genom en utveckling mot kortare värdtider, ökad genomströmning och äldre patienter. Del finns därmed stor risk all delta liksom hittills kommer att innebära en personalförlälning och därmed en personell expansion inom akutsjukvår­den. Utrymmet för en parallell expansion av primärvården blir då i motsvarande grad reduceral. RRV anser vidare all det är svårl all överblicka de sammantagna effeklerna av en satsning på förebyggande insalser. Enligt vad RRV kan bedöma finns den paradoxala möjligheten, åtminstone i etl kortare perspekliv, all en förbättrad hälsa och ev. ökad livslängd yllerligare kan öka kraven på akutsjukvården, t.ex. genom all fler och yueriigare äldre blir oftare akut sjuka.

Enligt vad RRV kunnal finna har ulredningen i liten ulslräckning diskuterat ovanstående problemalik eller givit konkrela förslag till ell genomförande av den önskvärda omstruktureringen av vårdapparaten resp begränsningen av akutsjukvården. RRV anser att del hade varit värdefulll om ulredningen i detta sammanhang mer ulförligl hade redovisal de resonemang som förs angående dels ell syslem med primärvårdsbudgelering, dels förändrad klinikslruklur och vårdavdelningsorganisalion"".

TCO anser att rapportens förslag till förändringar om lanssjukvården utgår frän elt allt för osäkert underlag. Antalet vårdplatser är enligt utredningen själv ett otillräckligt mål men ändå används detta som grund för övervägan­den. Över huvudtagel behövs etl bättre underlag för att huvudmännen ska

Prop.  1984/85:181

64

kunna göra nödvändiga omfördelningar av resurser. Allmänl anser TCO all omstruktureringen inom länssjukvården kan medföra slörre problem än vad ulredningen angett. Del är nämligen fräga om ganska belydande förändring­ar.

SHSTF anför liknande synpunkler liksom Legiiimerade sjukgymnasters riksförbund som avvisar tanken på alt skära ner inemot en fjärdedel av den slulna akutsjukvården.

Läkaresällskapet och Läkarförbundet redovisar särskilt omfallande kom­mentarer.

Sammanfattningsvis bedömer Läkaresällskapef" frågan om evenluell reduklion av vårdplalsanlalel inom den somaiiska akutsjukvården som mycket svåranalyserad. Avlastande faklorer som ulbyggnad av primärsjuk­vård och primärkommunal äldreomsorg kan i slor utsträckning motverkas av t.ex. befolkningens ändrade älderssamniansältning och sociala struktur. Vid en sammanvägning av dessa förhållanden bedömer Läkaresällskapet det som osannolikt, att vårdplalsreduktioner av den storleksordning som anföres i HS 90 kan komma alt realiseras under planeringsperioden. Läkaresällskapet vill också hänvisa lill de betydligt minskade medelvårdtider inom exempelvis medicin och kirurgi som under senasle decenniel inträffat trols minskningen av vårdplatsantalet. Detta lalar inle för atl det skulle finnas någon orimligt stor andel av långvårdsfall eller andra klinikfärdiga palienter på dessa kliniker. Ytterligare bör anföras, att framför allt medicin- och kirurgkliniker i allmänhet har 85-90 % av alla intagningar i form av akutfall.

Medelbeläggningen av disponibla vårdplatser på sådana kliniker ligger ofta omkring 100 %. vilket innebär ett oacceptabelt antal överbeläggningar en stor del av året. Med denna bakgrund är det, enligt sällskapet ulomordenligt angelägel, att eventuella vårdplalsreduklioner genomförs försiktigt och försl sedan en reell avlastning genom förslärki primärvård och utökade primärkommunala insalser elc. kunnal påvisas.

Läkaresällskapet anser all rationaliserings- och effektiviseringsarbele även bör genomföras inom länssjukvården, men finner HS 90:s förväntning­ar rörande volymminskning och radikal omslruklurering i resursbesparande syfte som helt orealistiska. Enligt Läkaresällskapets uppfallning har HS 90 inle värnat tillräckligt om kvaliteten i den slulna somaiiska korllidsvården utan alltför ensidigt uppehållit sig vid nedskärningsdiskussionerna."

Läkarförbundet anför bl.a. all "i sina bedömningar av möjligheter till vårdplatsminskningar har HS 90 helt bortsett från de demografiska föränd­ringar som kan förulses inom planeringsperioden. Man kommer all få en belydande ökning av anlalet åldringar över 80 år- den åldersgrupp som har den slörsla konsumtionen av såväl akut som kronisk somatisk sluten vård. Del sociala mönstret kommer också atl förändras genom att andelen ensamstående inom befolkningen (särskilt kvinnor) kommer alt öka, vilket också minskar möjlighelerna till sjukvård i hemmet. Läkarförbundet vill

Prop. 1984/85:181

65

även peka på all möjlighelerna att överföra uppgifter lill hem sjukvården i viss mån kan motverkas av tendensen att lägga ned traditionella ålderdoms­hem, som i realiteten vårdat åtskilliga långiidssjuka.

I HS 90 framförs som argumenl för den radikala vårdplaisnedskärningen inom somatisk akutsjukvård - förutom primärvårdens förmodade avlasl-ningseffekt - vissa sludier som visal slora skillnader mellan olika landsling vad gäller vårdkonsumtion. Enligt studierna är dessa skillnader i vårdutnytt­jande främsl relaterade till tillgången på vårdresurser. HS 90 tolkar detla som tecken på atl del inom vissa regioner finns en överkapacitet i den slutna vården. Läkarförbundet vill emellerlid framhålla, atl orsakerna till den skiftande vårdplatsiillgången är mycket svåranalyserade. Man kan inte ulan vidare ulgå ifrån alt den lägsla vårdplatstillgången och den lägsla vårdkon­sumtionen motsvarar det optimala förhållandel. I totalbilden måsle man ta in sådana faklorer som åldersstruktur, epidemiologi, omhändertagande av äldre sjuka i andra vårdformer än inom somatisk sjukvård m.m. Här lorde även geografiska förhållanden spela en stor roll.

Som ett ytterligare skäl åberopar HS 90 förhållandet atl del inom särskilt medicin- och kirurgiklinikerna skulle finnas en stor andel s.k. klinikfärdiga patienter som med fördel kan vårdas i annan form. Läkarförbundet anför dock alt medelvårdtiderna inom medicin och kirurgi har förkortats beytdiigt under det senaste decenniet, trots atl antalel vårdplatser har minskat och enligt förbundel lalar detta inle för att det skulle finnas någon omotiverat slor andel långvårdsfall eller andra klinifärdiga palienter på dessa kliniker.

Vid en sammanvägning av dessa faklorer bedömer läkarförbundet det som orealistiskt atl så stora vårdplalsreduktioner som föreslås i HS 90 kan genomföras under planeringsperioden. Eventuella vårdplatsreduktioner kan ske försl sedan en avlastning genom förstärkt primärvård och utökade primärkommunala insatser etc. har kunnal påvisas.

Enligt läkarförbundels mening finns inget underlag för en samlad bedömning i vilken utsträckning läns(dels)sjukhus kan läggas ned, samman­läggas med närbelägna länssjukhus eller omstruktureras till vårdinrättningar med enbari planerad sluienvård. Dessa avgöranden måsle ske lokalt. Som utredningen påpekar, kommer här också in överväganden av sysselsättnings-politisk art m.m. Många av läns(dels)sjukhusen har en rationell drift och låga vårddagskostnader. Del finns heller inle tillräcklig dokumentation för all slyrka, all en omstrukturering av de små länssjukhusen skulle medföra lägre sjukvårdskostnader lotalt sett. Man måste därför varna för överdrivna förvälningar alt man skall kunna lösa hälso- och sjukvårdens toiala resursproblem genom ensidig nedskärning av länssjukvården."

Läkarförbundet redovisar därefter en detaljerad genomgång av sina bedömningar av förslagens konsekvenser för 20 specialiteter. Genomgående menar man att några nämnvärda vårdplatsreduktioner inte kan bli aktuella i HS 90:s planeringsperspektiv.

Handikapporganisalionerna ger uttryck för en kritisk syn beträffande

5 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181

Prop.  1984/85:181

66

HS 90:s bedömningar kring länssjukvården. Behovet av rehabiliteringsklini­ker i landsling som saknar sådana påpekas liksom att det saknas specialister, t.ex. läkare, sjukgymnaster och dietister inom viktiga områden för vård och rehabililering. HCK anser all primärvårdens ulbyggnad - som man i och för sig Släller sig bakom - inte får ske på bekosinad av nödvändig ulbyggnad av vård som finns idag, eflersom den redan nu är otillräcklig för många handikappade. DHR är oroad över en massiv satsning på förebyggande och primärvårdsinsatser om inle dessa åtföljs av förbättringar inom specialistvår­den och rehabiliteringen. Enligt DHR:s uppfattning innebär ett genomfö­rande av många av utredningens förslag en dramatisk och negaliv konsek­vens särskilt för människor med udda sjukdomar och funktionshinder. Svenska diabetesförbundel kan inte acceptera en ensidig utbyggnad av primärvården på bekostnad av länssjukvården. Länssjukvården i den form den har idag måsle lillföras ytterligare resurser. Förbundel anser atl s.k. typ 1-diabetes palienter skall tillhöra länssjukvården och inle kan erbjudas adekval vård i primärvården. Neurologiskt handikappades riksförbund (NHR) kritiserar HS 90:s bedömning av atl neurologiska vårdplatser i länssjukvården kan reduceras. Detla slrider mot NHR:s uppfattning byggd på lång och egenhändigt upplevd erfarenhet att det i stället krävs en betydande utbyggnad av neurologispecialiteten på länsnivå. Riksförbundet för njursjuka har likarlade allmänna åsikter och framhåller alt antalel personer i eller i behov av aktiv uremivård kommer atl ha fördubblals mot slutet av 1980-lalet, varför nya resurser måste lillföras sjukhusvården.

Sveriges folkpensionärers riksförbund gör bedömningen atl utvecklingen av sjukdoms- och skadepanoramal och handikapp kommer atl kräva betydande resurser i form av specialistvård.

Centerns kvinnoförbund anser att sjukvårdshuvudmännen måsle få fria händer all pröva okonventionella lösningar så alt de minsta länsdelssjukhu­sens karaktär av decenlraliserade medicinska centra kan upprätthållas.

9.2   Överföring av viss öppen vård från sjukhusen till primärvården

HS90

Ca hälften av alla öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården är f.n. förlagda till sjukhusens mottagningar. HS 90 bedömer all en betydande del härav bör kunna förläggas till primärvården.

Remissinstanserna

Nägra remissinslanser kommenterar uttryckligen denna fråga. Läkaresäll­skapei anför all "sällskapet instämmer i denna målsättning men vill även här betona, all försiktighet måsle iaktlas vid evenluell nerdragning av öppen­vårdsresurserna vid sjukhusen. Genom allmänläkarnas mångskiftande arbetsuppgifter kommer deras kunskap och erfarenhel belräffande kompli-

Prop.  1984/85:181

67

cerade eller ovanliga sjukdomstillstånd alt minska. Detla medför elt ökat remissbehov till specialisterna inom länssjukvården. Allernativet är förslärk­ning av primärvården med olika organspecialister. Detla kan betecknas om en önskvärd utveckling inom exempelvis obstelrik och gynekologi (ulbyggd mödrahälsovård elc.) men kan vara mindre rationellt belräffande andra specialiteter (exempelvis allmän intermedicin och allmän kirurgi).

Läkaresällskapet vill också påpeka, atl framför allt medicinkliniker och kirurgkliniker vid de små länssjukhusen med ständig akutsjukvård måsle ha en så stor läkarstab, all elt belydande ulrymme kommer atl finnas även för öppenvårdsuppgifier. Det kan då vara onödigi och oekonomiskt alt flytta över patientgrupper från den sjukhusanknutna mottagningen till vårdcen­tralerna. Slulligen mäste man. för bibehållande av specialisternas 'referens­ramar' och för ulbildningen av sjukvårdspersonal, ha kvar en viss andel oselekterat palientklieniel vid de öppna sjukhusmotiagningarna".

Möjligheterna att begränsa öppenvården vid sjukhus i anslutning lill ulbyggnad av primärvården berörs av några landsling. ÖstergöUands läns landsling framhåller att reduktionen av sjukhusens öppenvård är mer problematisk än vad gäller vårdplalsminskningarna och framhåller alt "utveckling har ännu inte inletts när del gäller den öppna vården vid sjukhusen. Därvidlag kan man räkna med en väsenlligt längre omställnings­process. Delta beror inte minsl på de attityder som finns inom akutsjukhusen lill atl minska moltagningsverksamheten - inklusive läkaranlalet - till förmån för omhändertagande inom primärvården". Kronobergs läns lands­ting tror däremol på en snabbare utveckling och anger all "inom landstinget har påbörjais ett arbele som har lill syfte att åsladkomma överenskommelser mellan specialislklinikerna och vårdcentralerna om en arbetsfördelning dem emellan. Målsätiningen, vilken även antagils i landslingels verksamhetsplan, är att i en första etapp överföra hälften av den primärvård som bedrivs vid läns- och länsdelssjukhusen under en ireårsperiod".

Som lidigare nämnls förordar Värmlands läns landsling remisskrav för läkarbesök inom länssjukvården och anför som moliv all "det bör framhållas att syftet med ett remissförfarande är all det skall bidra till atl patienterna skall komma i åtnjutande av den specialiserade vården på sjukhus i den turordning som moliveras av medicinska skäl. Därav följer alt resurserna inle blockeras av palienter som sökt direkl och vars behov av den specialiserade vården inte prövals i förväg. En patient som remitteras lill länssjukvården skall ha behov av en vård som kräver annan kompelens än den läkare inom primärvård besitler. Vissa undantag från remisstvång bör göras (aborlärenden och könssjukdomar)"".

Örebro och Kronobergs läns landsling pekar pä alt vårdutbildningarna ställer krav på etl oselekterat patientmaterial.

I övrigt, beträffande l.ex. handikapporganisationernas inställning, hänvi­sas till redovisningarna under de allmänna synpunklerna.

Prop.  1984/85:181

68

9.3    Minskning av vårdplatser inom vissa discipliner

HS90

HS 90 bedömer atl en minskning av antalet vårdplatser inom länssjukvår­den med en fjärdedel, dvs. ca 10 000, torde vara möjligt alt uppnå mot slutet av 1990-lalet, med tyngdpunkten förlagd till minskningar inom allmän internmedicin, allmän kirurgi och långvårdsmedicinska enheler vid sjukhu­sen.

Remissinslanserna

Remissinsiansernas allmänna bedömningar i denna fråga framgår under de allmänna synpunkterna i avsnitt 9.1.

De fätal landsling som tar upp möjligheterna till reduktion inom enskilda discipliner instämmer med ulredningen i alt medicinklinikerna är de enheler där de slörsla möjlighelerna till neddragningar finns, Väsimanlands läns landsting anför dock atl det mol bakgrund av rådande överbeläggningar och en i övrigt hög beläggning f.n. är orealistiskt alt minska medicinklinikernas vårdplatsantal.

Åven Skaraborgs läns landsling pekar på att delar av länssjukvården f.n. inte kan ställa resurser lill förforgande för människor med stora behov av medicinska insatser och nämnder som exempel ögonsjukvård, reumatologi, ortopedi, cancersjukvård och kvalificerad rehabilitering.

9.4 Storkliniker, samjourer och andra rationaliseringar

HS90

HS förordar rationaliseringar inom länssjukvården i form av bl.a. gemensamma vårdplatsavdelningar för flera kliniker, gemensamma jourlin­jer, fem-dagarsvårdsenheter, patienthotell m.m.

Remissinstanserna

Ett flertal landsting berör ulredningens förslag om rationalisering inom länssjukvården genom införande av gemensamma vårdavdelningar. Försla­gen tillstyrks genomgående och några huvudmän konstaterar att systemet redan prövats eller att planering för införandet av en sådan organisation pågår.

Några landsting tar upp frågan om möjligheterna att samordna jourverk­samheten. Förslaget tillstyrks av bl.a. Värmlands, Kopparbergs och Öster­götlands läns landsting. Dessa landsting konstaterar dock atl förslagel inte är förenligt med de principer socialdepartementet redovisat i utredningen Vissa ansvarsfrågor inom sjukvården (DsS 1984:12) och atl det därför är nödvändigt att ansvarsfrågorna ges en utformning som medger en jourorga-

Prop.  1984/85:181

69

nisation i enlighet med HS 90:s förslag. Landstinget I Alvsborgs län menar dock all joruverksamhet krävs vid samtliga sjukhus och framhåller atl "förvaltningsutskottet vill kraftigt understryka, alt den i utredningen föreslagna nedskärningen av resurser vid vissa länsdelssjukhus under inga omsländigheter får medföra alt kvarstående akutsjukhus kommer att sakna möjligheter till akutverksamhet dygnet runl där sådan krävs. Vad gäller akulresurser inom sina speciella verksamhetsområden fär det inte föreligga någon skillnad mellan länsdelssjukhuset och länssjukhuset. I detta samman­hang bör observeras alt omfördelningsbara resurser inle är proporlionella mot vårdplalsminskningen".

Spri redovisar alt man redan påbörjat elt arbele med uppföljning och utveckling av mindre resurskrävande vårdformer inom länssjukvården, som exemplificerals i betänkandet.

SHSTF anser atl förslagen om en mer flexibel klinikorganisation är inlressanta men vill påminna om alt den nuvarande utvecklingen inom landstingen med självständiga kliniker kan innebära svårigheter atl genom­föra en flexiblare klinikorganisalion.

Läkarförbundet anför bl.a. följande: "I HS 90 finns också propåer om 'rationalisering' av den slutna somatiska akutsjukvården genom införande av 5-dagars vårdavdelningar, gemensamma vårdavdelningar för flera special­iteter, gemensamma jourlinjer mm. Förändringar av denna typ kan i vissa fall vara möjliga och ibland nödvändiga. Läkarförbundet vill emellerlid slarkt varna för att en sänkning av värdkvaliteten kan bli följden av sådana åtgärder. Utredningen andas också i detta avseende en överdriven optimism när det gäller möjligheten att härigenom överföra resurser från länssjukvår­den till andra verksamheler".

10    Personalbehov och personalutbildning (kap. 8) HS90

HS 90 redovisar kvalitativa aspekler - utbildning för utveckling - på innehållet i den utbildning som behövs för den personal som skall genomföra den hälso- och sjukvård som HS 90 förordar. S.k. underskölerskekompetens föreslås bli baskompetens inom hälso- och sjukvården. Fort- och efierutbiid­ningens avgörande betydelse som förändringsinstrument markeras starkt för att snabbt kunna uppnå de hälso- och vårdpolitiska intentionerna.

HS 90 föreslår ett fortsatt arbele i dessa frågor i form av en utredning med en allmän översyn av värdutbildningarna så att de motsvarar de hälso- och sjukvårdspolitiska målsättningarna. Vidare föreslås en översyn av specialist­väsendet, dvs. läkarnas vidareulbildning (det s.k. NLV-systemet).

HS 90 redovisar utifrån olika antaganden relaterade till bl.a. några av LU 84:s ekonomiska prognosallernativ s.k. trendprognoser för tillgång och efterfrågan på vårdpersonal med kort, medellång och lång utbildning. Några egna dimensioneringsförslag för utbildningarna lägger inte HS 90 fram. S.k.

Prop.  1984/85:181

70

programmatiska prognoser för efterfrågan på vårdpersonal kommer all redovisas i en ytterligare underlagssludie, som skall publiceras senare.

HS 90 förordar en allmän förbättring av personalplaneringsarbelet med bättre personalstatistik och fortsatta s.k. rullande personalprognoser genom socialstyrelsens försorg.

10.1    Remissinstansernas allmänna synpunkter

Flertalet remissinstanser kommenterar delta avsnitt i HS 90:s huvudrap­port. Flera, l.ex. UHÅ, ägnar relativt slort utrymme åt frågorna.

Ett genomgående drag i remissvaren är all man beklagar all den särskilda underlagssludien saknas, vilket försvårar eller omöjliggör klara slällningsla­ganden frän remissinstansernas sida.

De fackUga specialförbunden beklagar i några fall alt de yrkesgrupper de representerar inte alls eller otillräckligt behandlals i HS 90. T.ex. Dietister­nas riksförbund "finner till sin förvåning och bestörtning alt man inle är nämnda i kapitlet." '"Det är med sedvanlig besvikelse" Psykologförbundei "konstaterar all psykologerna - med den näst längsta akademiska yrkesut­bildningen i landet - ännu en gång i sjukvårdsplaneringssammanhang hänförs till gruppen 'utan värdutbildning' och därefter ej beaklats i tillgängs-och efterfrågeavsnitten."

Huvudmännen framhåller genomgående, i likhet med Norrbottens läns landsting, atl "rält utbildad personal i tillräcklig omfattning ulgör den viktigaste förutsättningen för en god hälso- och sjukvård" och ett flerlal landsting anger att man i stort delar det synsätt som framförs i utredningen i denna fråga. Några landsting menar dock alt ytterligare frägor borde belysts i sammanhanget och Göieborgs kommun pekar bl.a. pä atl del skulle varil önskvärl med en bedömning av hur datateknik och annan teknikutveckling inom hälso- och sjukvården kommer alt påverka arbelsuppläggning och arbetsuppgifter inom sekiorn.

Ell flertal landsling instämmer med utredningen i alt en närmare samverkan mellan verksamhetsplanering, personalplanering och utbild­ningsplanering är en av de grundläggande förutsättningarna för en omstruk­turering av vården och för ell nytt offensivt hälsopoliliskl arbetssätt. Flera landsting betonas härvid att sjukvårdshuvudmännen bör delta i det fortsatta arbelet och bl.a. Hallands läns landsting anför att "utvecklingen bör ske i nära samarbete med de landsting som under senare delen av 70-lalet sökte driva på utvecklingen och kunskapsuppbyggnaden belräffande planerings­processerna. Utvecklingsarbetet får sålunda inle uppfattas endasl som en uppgift för cenlrall placerade tjänstemän. Betydande leoreliska och praktiska kunskaper finns i landstingen såväl vad gäller den kvalitativa planeringen av vårdutbildningarna som den kvantitativa planeringen".

Behovel av en ökad samordning och samplanering mellan olika utbild­ningar saml mellan olika ulbildningsanordnare betonas av flera landsling.

Prop. 1984/85:181

71

Bl.a. konstaterar Väsicrbonens läns landsling all "för att kunna genomföra utökningar av grund- och vidareulbildningen respektive fort- och efterut­bildningen måste en bältre samordning komma till stånd. Landstingei instämmer här hell med ulredningen. 1 della samordningsarbete måsle många olika ulbildningsanordnare della, flera resurser samordnas och många intressenter komma lill tals". I likhel med flera andra sjukvårdshu­vudmän betonar landstinget härvid vidare atl "bland de resurser som kommer ifråga är KomVux. Av del totalt KomVux-ulbudei inom det här aktuella området är landstingens andel mycket liten. En förutsättning för alt de i ulredningen relaterade fortbildningsinsatserna ska kunna genomföras med optimalt resursutnyttjande är atl en omfördelning sker av KomVux-resurser lill landstingens förmån".

Nägra landsling pekar även på behovel av samverkan mellan ulbildningar inriktade mot landstings- respektive primärkommunal verksamhet och Ösiergöilands läns landsting pekar på alt "det är väsentligt alt samarbelel startar redan under utbildningstiden för att skapa bällre förulsällningar för samverkan i den kommande yrkesverksamheten".

UHÄ, som utförligt behandlar personaluibildningsfrägorna, anför bl.a.:

"UHÅ för sin del, liksom övriga ansvariga för vårdutbildningarna, är medvetet om behovet av en ytterligare utveckling av utbildningarna utifrån både de hälso- och sjukvärdspolitiska och de ulbildningspolitiska mäl som , läggs fasl. Därlill kommer även den vetenskapliga prövning och värdering som skall ske av utbildningsinnehållet. UHÄ kommer all arbela akiivt för all en i dessa avseenden påbörjad utveckling fortskrider.

Under senare år har del betonats att ulbildning bör och skall användas som elt förändringsinslrument i hälso- och sjukvården. Della har även tydligt markerats i HS 90. Riksdagen gav också ullryck för en sådan värdering i anslulning till beslutet om reformerad vårdutbildning år 1979. UHÅ får för sin del tillägga följande.

För all ulbildningen skall fungera som ett förändringsinstrument måste man bl.a. se grund- och vidareutbildning som en enhet. Det måste noga avvägas vad som skall uppnås med grundutbildning resp. med vidareutbild­ning dvs. vilka mäl och syften som skall uppfyllas inom en given tids- och ekonomisk ram för resp. utbildning. Ett ytterligare val måste slå mellan ä ena sidan breda och generaliserbara kunskaper och å andra sidan specialisering och djup. Detta innebär atl val av relevanla ämnesområden och graden av färdighetsträning måste göras var för sig för grundutbildning och vidareut­bildning.

UHÅ vill särskilt kommenlera vad som i HS 90 sägs om läkarutbildning­en.

Beskrivningen av läkarnas grundutbildning är delvis missvisande. Läkar­nas utbildning är formaliserad i tre olika steg, nämligen grundutbildning, allmäntjänslgöring (AT) och vidareutbildning (FV). Grundutbildningens uppgift är alt ge den allmänna teoretiska och praktiska grund som fordras för

Prop. 1984/85:181

72

den för alla läkare gemensamma AT. Först därefter väljer läkarna en av 43 olika inriktningar som leder till specialisering inom yrket. AT är huvudsak­ligen inriktad på den slutna vården och den psykiatriska vården. Den grundläggande utbildningen är till största delen förlagd till undervisnings­sjukhusen med sin nära anknylning lill medicinsk forskning. Undervisnings­sjukhusen är för det mesta regionsjukhus och denna koppling mellan undervisning, forskning och regionsjukhusens verksamhet har varit medve­ten och önskvärd. När det däremot gäller innehållet i grundutbildningen är det missvisande all peka på kopplingen mellan universitetssjukhus och regionsjukhus. Den grundläggande utbildningen skall vara förankrad i den medicinska forskningen. Den forskning och kunskapsutveckling som före­kommer vid regionsjukhusen avser givelvis hälso- och sjukvården på olika nivåer i sjukvårdsorganisationen. Man får inte bortse ifrån all regionsjuk­husen samtidigt är länssjukhus och att även omfatlande öppen vård bedrivs där. Av de sluderande kommer mer än en tredjedel all vara verksamma som distriktsläkare enligt nuvarande fördelning av FV-tjänsterna. Detla är givelvis de ansvariga för läkarutbildningen i högskolan medvetna om, och innehållel i grundutbildningen inom olika ämnesområden anpassas efler detta.

Även om universitetens institutioner är förlagda till de stora region- och undervisningssjukhusen sker inte all praktisk utbildning där. Universiteten har länge strävat efter att låta de studerande genomgå delar av den praktiska utbildningen vid länssjukhus och vårdcentraler, men denna utveckling har delvis bromsats av läkarutbildningsavtalen, som särskilt nämner vilka enheter som står till läkarutbildningens förfogande.

Det medicinska verksamhetsområde som är sjukvårdspolitiskt högst prioriterat är allmänmedicin. Hittills har tre tjänster som professor inrättats i högskolan inom detta ämneområde. För att ämnesområdet skall utvecklas vidare i högskolan och få en starkare ställning i läkarnas grundutbildning, bör alla medicinska fakulteter tillföras professurer i allmänmedicin.

Utredningen påtalar även att vårdutbildningarna til! största delen är riktade mot korttidsvård. Detta är förvisso helt riktigt och UHÄ menar att så måste vara fallet så länge som sjukvården har den uppbyggnad och organisation som den har trots strävan att satsa på utbyggd primärvård. Så vitt UHÅ förstår kommer den slutna sjukvården och däri förekommande specialiteter och subspeciahteter att finnas kvar. Nämnas bör även att allmänmedicinen till stor del vilar på den kliniska medicinen men har delar av sin tillämpning i organisationer utanför korttidsvården. Kunskaper och erfarenheter från kliniska områden och verksamheter är nödvändiga för en god utbildning inom primärvårdens område. (En förnyad läkamtbildning, UHÄ-rapport 1982:16, SOU 1978:50 Ny vårdutbildning).

UHÄ vill påminna om att den största förändringen i vårdutbildningsre­formen 1982 utgjordes av en förstärkning av utbildningarna mot primärvård, långtidssjukvård och förebyggande vård. Även UHÄ:s förslag till påbygg­nadslinjer för olika grupper riktas mot ovan nämnda områden".

Prop. 1984/85:181

73

10.2   Undersköterskekompetens skall vara baskompetens samt allmänt höjd kompetensnivå

HS90

HS 90 föreslär all s.k. underskölerskekompetens skall vara baskompetens inom hälso- och sjukvården i vad avser del direkta vårdarbetet och utvecklingen mol höjd baskompetens ses som etl led i en allmänl höjd kompetensnivå inom hälso- och sjukvården.

Remissinslanserna

Alla remissinslanser som kommenterar detta förslag lillslyrker del uttryckligen eller i allmänna termer. UHÅ ser posilivt på genomförandel av sådana utbildningsinsatser och lillägger; "UHÄ vill dock i detta samman­hang påminna om all undersköterskor och skötare utgör rekryteringsbasen till flertalet vårdulbilningsplalser i hägskolan. Det är därför angeläget att rekryleringsfrågan lill högre utbildning inle förbises i etl förnyat utbildnings­system under högskolenivå. Om statsmakternas intentioner är att göra evenluell utbildning enbart kompetenshöjande för bilrädespersonalen och inte högskoleförberedande mäste della klart framgä så att den enskilde individen, som har för avsikl att fortsätta studierna, inte väljer fel sludieväg".

Förslaget tillstyrks även av t.ex. SÖ, Svenska kommunalarbetareförbundet liksom av TCO, som även anser alt man bör överväga att förlänga den nuvarande vårdutbildningen i gymnasieskolan till tre år.

Landsiingsförbundei framhåller att förmodligen behövs också en höjning av baskompelensen i personalens utbildning till i princip undersköterskenivå i anslutning till all förbundet kommenterar primärvårdens utbyggnad och organisalion.

Flera landsling framhåller dock att förslagen släller belydande krav på utbildningsresurser och några av huvudmännen efterlyser insatser från statsmakterna och anför i likhet med Västerbottens läns landsting att "För att klara det uppsatta målet måste statsmakterna genom i första hand skolöverstyrelsen tilldela respektive utbildningshuvudman ett ökat antal elevveckor, vilket måste motsvara den ökade efterfrågan på utbildningsplat­ser som blir följden av en sådan reform." I sammanhanget framhåller Göteborgs kommun att ytterligare utredningsarbete är angeläget och anför att det bör övervägas "vilken kompletterande utbildning som erfordras för att ett sjukvårdsbiträde med flerårig yrkeserfarenhet skall erhålla underskö­terskekompetens. Fördelningen av ansvar efter delegation på det sätt hälso-och sjukvårdslagen möjliggör bör övervägas. I samband därmed bör också belysas erfarenhelerna av den avkortade underskölerskeulbildningen som bedrivits i Göteborgs- och Bohusläns landsting."

I utredningen föreslås en salsning på en allmänl höjd kompetensnivå inom

Prop.  1984/85:181

74

hälso- och sjukvården och flertalet landsting tillstyrker en sådan ulveckling. Göieborgs kommun pekar emellertid på att det kan finnas risker med höjda krav på kompetens och framhåller: "Ur sysselsättningssynpunkt men också för verksamheten kan det ligga en fara i de successivi höjda utbildningskra­ven på alla nivåer. Det är sannolikl nödvändigl alt även fortsättningsvis irygga ingängsmöjligheter för de som av olika skäl inte i förväg har skaffat sig utbildning men eljest kan ha goda personliga förutsättningar. Yrkesinskol­ningen bör för dessa kunna genomföras successivi i anslutning till det praktiska yrkesarbetet. Lämplighetsurvalet blir därmed inle beroende enbart av teoretiska meriter och risken att utestänga en slor grupp från arbeismarknaden minskar."

Örebro och Östergötlands läns landsting framhåller atl den förändrade inriktningen av värden talar för all personalsammansältningen bör förändras mol en ökad andel personal med sjukskölerskeulbildning och Örebro läns landsting irienar även atl samtliga sjukskölerskor (ulom barnmorskor) inom primärvården på sikl bör ha disiriktssköterskeulbildning.

10.3    Förstärkt fortbildning och efterutbildning

HS90

HS 90 betonar betydelsen av aktiva fortbildnings- och efterutbildningsin­salser för alla personalkategorier för atl genomföra de hälso- och vårdpoli­tiska intentionerna inom överskådlig tid.

Remissinslanserna

Remissinstanserna är i regel allmänt instämmande i HS 90:s bedömningar därvidlag.

Ett flertal landsting betonar starkt fort- och efierutbiidningens roll i förändringsarbelet och i likhet med Kronobergs läns landsting anförs "atl det inte är tillräckligt atl enbart förändra grund- och vidareutbildningarna. Parallellt med dessa förändringar är del nödvändigl atl även genomföra systematiserade utbildningsinsatser för den redan yrkesverksamma persona­len för att kunna uppnå den önskvärda utvecklingen inom hälso- och sjukvärden. De flesla som idag är verksamma inom vårdområdet kommer att behöva återkomma lill ulbildning flera gånger under sin yrkesverksamma lid. Landstingei anser atl denna utveckling bör förstärkas och ulvecklas".

Behovet av regelbundet och planmässigt återkommande ulbildning framhålls av flera huvudmän varvid konstateras att utbildning måste ses som en nalurlig del av en anslällning.

Fort- och efierutbiidningens roll som förändringsinslrument diskuieras av flera landsting och några av huvudmännen pekar på att särskilda insatser bör inriktas mot arbetsledare och chefer. Några landsling framhåller åven att vårdlårarpersonalen bör prioriteras i fortbildningssammanhang.

Prop.  1984/85:181

75

Läkaresällskapei anser att ''utredningen berör 'fort- och efterutbildning' endasl i allmänna ordalag och har helt uraktlåtit all beröra läkarnas siluation i detta avseende. Läkaresällskapet anser all en syslemalisk efterutbildning är nödvändig för alt läkarna skall vidmaklhålla och utveckla sina kunskaper. Del är också en viklig del av den anpassning efter nya krav i verksamhelen som utredningen så slarkl betonar".

Spri anför bl.a. att '"det är lill största delen den redan anställda personalen som under perioden fram lill sekelskiftet skall förverkliga nya intentioner. Personalulbildning måste således planeras och bedrivas parallellt med den reguljära vårdutbildningen och ekonomiskl ulrymme reserveras därför. Utvecklingsbehoven höjer väsentligt kraven pä utbildningsledarna i vårdorg­anisationen men också på vårdlakarna. Det år, anser Spri. vikligt all eftersträva elt förbättrat samarbeie mellan vårdens och utbildningens föreirädare. Hinder för atl förverkliga HS 90:s inlenlioner att förändra vården finns bl.a. om frägor om vårdulveckling, personalfrågor resp. utbildningsfrågor behandlas separal frän varandra. Andra hinder kan vara alt värdlärarna ej fått tillräcklig ämnesfördjupning i sin lärarutbildning eller ej fåtl möjlighet till vårdpraktik under sin utövning av läraryrket.

När man inventerar utbildningsbehoven bör man komma ihåg atl det forlfarande finns många anslällda på sjukhusen som saknar tillräcklig ulbildning. Sjukhuspersonalen beslår för övrigl inle bara av vårdpersonal utan även av anställda med serviceuppgifter av olika slag. En planering av utvecklingsinsatser bör således beakla även dessa yrkesgrupper".

10.4    Översyn av vårdutbildningarna

HS90

HS 90 föreslär all konsekvenserna av den förändrade vårdstrukturen och de hälsopolitiska målsättningarna vad gäller såväl vårdpersonalens arbets­uppgifter och kunskapsprov som vårdutbildningarnas anpassning härtill bör analyseras ytterligare i ett fortsatt utredningsarbete.

Av särskilt intresse för den föreslagna utredningen är atl konkretisera förändringarna i arbetsuppgifterna för personal inom länssjukvården och primärvården mot bakgrund av den nya vårdstruktur, som föreslagils. För personal inom primärvården är del därvid bl.a. fråga om nya och vidgade uppgifier vad gäller exempelvis äldreomsorg, psykiatrisk vård och hemsjuk­vård liksom nya relationer lill bäde länssjukvården och socialljänslen. För länssjukvården måste kraven från den fortgående specialiseringen och medicinskt-lekniska utvecklingen tas i beaktande. Del gäller säväl relationer mellan olika personalgrupper som kompelensen hos varje yrkesgrupp. Mol denna bakgrund är del angeläget att arbetet med alt ulvärdera de nyligen reformerade vårdutbildningarna prioriteras i det fortsatta arbelel med utbildningsfrågorna.

HS 90   anser  således  atl  det  behövs  etl   forlsall  och   tvärsektoriellt

Prop.  1984/85:181

76

utredningsarbete inriktal pä dessa frågeslällningar och med utgångspunkt från HS 90-studierna. 1 etl sådani utredningsarbete är del angelägel all särskilt uppmärksamma hur personalen genom olika utbildningsinsatser säväl på grund- och vidareutbildningsnivå som i fort- och efterutbildning skall kunna få en vidgad medvetenhet om de sociala och miljöbetingade faktorernas betydelse för hälsa och sjukdom samt ökade kunskaper ifråga om hälsopolitiska uppgifier. Därulöver behöver behovet av pedagogisk förny­else och påverkan av attityder och synsäll ägnas särskild uppmärksamhet liksom frågan om hur en ökad samverkan mellan olika vårdutbildningar kan komma till slånd utan att för den skull ändra hela studieorganisationen.

Remissinslanserna

De remissinstanser som kommenterar detta förslag gör det genomgående i tillstyrkande lermer, T.ex. Landstingsförbundet anger uttryckligen alt förslaget lill en ny långsiktig och djupgående ulredning om utbildningsfrå­gorna tillstyrkes. Svenska kommunalarbetareförbundet undersiryker beho­vel av en särskild tvärsektoriell utredning om bl.a. hur de sociala och miljöbetonade faktorerna kan föras in i vårdutbildningarna och i det hälsopolitiska arbetet inom såväl primärvården som länssjukvården. TCO, som tillstyrker förslaget, vill understryka att alla personalkategorier som man förelräder, bör inlemmas i arbelel.

Förslaget tillstyrks vidare av socialstyrelsen som menar atl detla förutsätter en översyn av molsvarande utbildningar inom socialtjänstens område i syfte att motsvara ökade krav på förändrade yrkesroller. Åven Spri tillstyrker.

UHÅ tar inte uttryckligen ställning till förslagel men anför bl.a. alt UHÄ, liksom övriga ansvariga för vårdutbildningarna, är medvetet om behovet av en yUerligare ulveckling av utbildningarna utifrån både de hälso- och sjukvårdspoliliska och de ulbildningspolitiska mål som läggs fasl.

Flera landsling betonar i likhel med ulredningen atl del hälso- och vårdpolitiska förändringsarbelet ställer krav på atl vårdutbildningarna tillförs nya kunskapsmoment. Härvid anger bl.a. Skaraborgs läns landsting att "en bättre balans måste eftersträvas mellan utbildning för iradilionella vårduppgifter och ulbildning inriktad mol förebyggande arbete, omvård­nads- och grupparbete och samverkan med socialljänslen och andra samhällsseklorer".

Vidare framhåller Västerbottens läns landsling att "för atl etl meningsfullt förebyggande arbete ska kunna bedrivas vill landstinget framhålla behovel av pedagogiska och psykologiska kunskaper hos all personal liksom kännedom om samhällsstrukturen, vilket också betonas i ulredningen".

Värmlands läns landsling pekar emellerlid på vissa svårigheter med att införa nya momeni i ulbildningen och anger alt "vad gäller undersköierske-och skötarulbildningen framhålls atl ytterligare momeni bör läggas in, exempelvis förebyggande hälsopoliliskl arbele. socialmedicinskt stoff m.m.

Prop. 1984/85:181

77

Krav på införande av nya moment leder alltid till svåra priorileringsproblem om vilka moment som bör ersällas. Sädana priorileringsproblem kan självfallet uppstå även här. Här är ävenledes vikligi atl bevaka att det finns personal som kan svara för ulbildningen i dessa tillkommande moment".

Flera landsling lar upp de nuvarande vårdutbildningarnas organisation och inrikining mol bakgrund av det hälso- och vårdpoliliska förändringsarbelet. Slockholms läns landsting anser härvid atl "en diskussion om alt arbeta om vårdlinjen bör las upp". Några landsling konstaterar all den medellånga högskoleutbildningen reformerats relativt nyligen och alt denna förhållan­devis väl ansluler lill de i ulredningen presenterade förslagen. Effeklerna av förändringen har dock ännu inle kunnal avläsas och i likhel med Hallands läns landsling konstateras att ""högskolereformen på VÅRD 77s grund syftade bl.a. till att skapa en sjukskölerskeulbildning som gav de sluderande en handlingsberedskap för nya och förändrade arbetsformer inom sjukvår­den. Reformen kan sägas lill viss del ha förberett marken för HS 90s förslag och synpunkler beträffande attitydförändring m.m. för en ideologiskt och strukturellt förändrad sjukvård. Resullalel av denna förändrade ulbildning kan i dag endast skönjas. Få sluderande har hilinlills lämnat den nya ulbildningen och dessa möts på arbetsplatserna inom sjukvården av det naturliga motstånd som finns hos individer utbildade med andra värderingar och andra metoder".

Vad gäller den gymnasiala vårdutbildningen anger Västmanlands läns landsling all denna ""inte tillräckligt är inriklad mol de för framliden priorilerade uppgiflerna och alt därför en översyn av dess innehåll är nödvändig".

Beträffande läkarutbildningen anger Västerbottens och Norrbottens läns landsting all etl förändringsarbete pågår och all utvecklingen fåll den inrikining som betonas i ulredningen.

Några landsting las upp specialiseringen inom läkarutbildningen och framhåller att en översyn bör komma till stånd med inriktning mol en ökad bredd i ulbildningen.

Flera landsting lar upp praktik och praktikplatser som etl särskilt problemområde vad gäller genomförandet av den förändrade vårdutbild­ningen. Huvudmännen pekar härvid på all det är svårt atl få ell lillräckligi anial praklikplaiser och kompeienia handledare inom primärvård och hemsjukvård. Kronobergs låns landsling pekar vidare att praktikplalssysle-niel ofta har en konserverande effekt och anger all "landstingets erfarenhel är atl eftersom mer ån hälften av de flesta vårdutbildningarna ulgörs av praktik är del svårigheter alt få denna praktik upplagd på ett förändrande sätt, eflersom den på prakiikplatsen befinlliga personalen ofta försöker påverka dem som är under ulbildning. Detta ger ett konserverande system".

Prop.  1984/85:181

78

10.5    Översyn av läkarnas vidareutbildning

HS90

HS 90 anser atl det finns behov av en översyn av läkarnas vidareutbildning i syfte atl få till slånd sådana förändringar som gör del möjligt att på etl lättare och mer flexibelt sått anpassa vidareutbildningen lill hälso- och sjukvårdens ulveckling. En särskild utredning bör snarasl tillsättas för all analysera de aktuella problemen och framlägga förslag lill lösningar.

Remissinslanserna

Remissinstanserna lillslyrker genomgående en sådan översyn, l.ex. Spri, socialstyrelsen, RRV, Svenska konimunalarheiareförbundet och Svenska läkaresällskapei.

Låkarförbundei kommenterar inte förslagel. Landstingsförbundet anmä­ler all förbundet i särskild ordning redovisar synpunkter pä HS 90:s förslag om en översyn av läkarnas vidareulbildning.

De sex landsting som berör förslaget om en översyn av läkarnas vidareutbildning lillslyrker utredningens förslag. Bl.a. konstaterar Norrbol­lens läns landsling atl nuvarande syslem måsle anses föråldrat och anför atl ulbildningen i princip varit oförändrad "sedan slulel av 60-lalet och bygger dessulom pä idéer och förutsättningar som förelåg i slutet av 50-lalel och början av 60-lalet. Utmärkande för systemet är en långt driven differentie­ring och smal specialisering saml en detaljreglering pä cenlral nivå. Skillnaden mol övriga mera modernt upplagda vårdutbildningar är märkbar. Systemet innebär också direkla negaliva effekler pä vårdorganisationen i form av l.ex. dålig kontinuitet. Genom atl vidareuibildningssystemei slulligen också slvr ansvarsförhållanden och intern arbetsorganisation inom vården är konsekvenserna av elt föråldrat synsätt omfatlande. Landstingei ulgår därför från alt den aviserade översynen dels kommer till stånd skyndsamt, dels blir genomgripande utifrån den framtida hälso- och sjukvårdens behov, dels också medför elt väsenlligl förenklat och decentra­liserat regelsyslem i likhet med vad som gäller flertalet övriga utbildning­ar".

Liknande synpunkter framför även Ösiergöilands läns landsling som anger "när del gäller speciellt läkarutbildningen stöder landstinget HS 90:s åsikl om all del år nödvändigl att reformera vidareutbildningen. 1 framtiden måsle den pä ett helt annal sätl än för närvarande belöna de förebyggande och samhällsmedicinska avsnitten såsom de framställs i HSL och HS90"".

10.6    HS 90:s trendprognoser för personaltillgång och -efterfrågan

HS90

HS90:s huvudrapport presenterar s.k. irendprognoser för lillgång och eflerfrågan på personal med lång (läkare), medellång (sjukskölerskor m.fl.)

Prop.  1984/85:181

79

och korl (undersköterskor, vårdbiträden) samt annan utbildning. Tillgångs­prognosen baseras på dagens utbildningsdimensionering. Eflerfrågeprogno-serna baseras på fem olika tillväxlalternaliv.

HS 90 aviserar en särskilt underlagssludie med fördjupade analyser och s.k. programmatiska prognoser.

För läkare beräknas tillgången år 2000 till 28 000 och efterfrågan inom intervallet 25 000-38 000.

För de medellånga utbildningarna beräknas tillgången är 2000 lill 136 000 och efterfrågan till 101 000-142 000.

För de korla vårdutbildningarna beräknas tillgången pä undersköterskor till 118 000 medan efterfrågan på all bilrädespersonal beräknas lill 203 000-274 000.

För annan personal beräknas eflerfrågan år 2000 lill 110 000-140 000.

Totala personalefterfrågan år 2000 beräknas således bli 446 000 - 570 000 personer.

Remissinslanserna

Åtskilliga remissinstanser kommenterar delta avsnill i HS 90:s huvudrap­port. Ett genomgående drag är all man beklagar att underlagssludien inle är publicerad. Flera är kriliska till anlaganden och beräkningsmetodik.

Landsiingsförbundei konstaterar alt för ell ställningstagande lill en evenluell neddragning av nuvarande sjukskölerskeulbildning och ökning av underskölerskeulbildningen är det nu presenterade underlaget otillräckligt och del forisaiia arbetet i HS 90 måste därför avvaklas.

Beträffande läkarutbildningen konstaterar Landsiingsförbundei alt fat­tade beslut om dimensionering på lång sikl kan beräknas ge ca 26 000 verksamma läkare i landel. Detta är enbari ca 3 000 fler än som erhålles vid en uppräkning till riksnivån av nuvarande läkartäthet i Slockholms län. Beaklas nuvarande brisl. pågående förskjutning mol mer långtidsulbidad personal, kraven på en normalisering av läkarnas arbetstid samt eflerslrä­vade kvalitetsförbättringar i vården m.m. framstår del som nödvändigt alt den nuvarande läkarutbildningens omfaUning måsle bibehållas.

Läkarförbundet "konstaterar med beklagande alt underlagsstudien för delta kapilel inte har färdigställts i tid till remissarbetet. Huvudrapportens behandling av denna viktiga fråga blir därigenom myckel ofullständig.

Läkarförbundet vill ifrågasätta om inle HS 90 borde ha prövat en annan metod nar det gäller utbud och efterfrågan på läkare, nämligen atl försöka fastställa en rimlig ambilionsnivå uttryckt i läkariimmar eller antalet sysselsalla läkare för såväl en ulbyggd primärvård som en fungerande länssjuk\'ård. Ett sådant mål skulle ge en utgångspunkt för såväl kostnads­beräkningar som utbildningsplanering, inkl. en realistisk bedömning av i vilken lakl den föreslagna vårdstrukturen kan förverkligas. Med del föreslagna rullande prognosarbetet - som läkarförbundet stöder- skulle en

Prop.  1984/85:181

80

sådan ambitionsnivå successivt kunna jusieras i lakl med alt man får större klarhet om ekonomiska villkor, landslingens benägenhet atl minska den slulna vården m.m.

Ingenling av det prognosmalerial som presenteras i huvudrapporlen motsäger läkarförbundels uppfattning all utbildningsdimensioneringen under överskådlig tid bör inriklas på en produklion av ca 700 läkare per år vilket, i förening med ell blygsamt tillskott från den gemensamma nordiska läkararbelsmarknaden, skulle ge ca 25 000 läkare. Denna volym torde under alla omständigheter uppnås under 1990-lalet lill följd av del slora intaget lill medicinsk fakultet under senare år".

UHÅ ansluler sig lill utbildningshuvudmännens bedömning, som redovi­sats i remissunderlag lill UHÄ, atl f.n. inga skäl finns för neddragning av utbildningskapaciteten när det gäller de medellånga vårdutbildningarna. Enligt UHÄ:s mening är del acceptabelt atl utbilda till ett smärre överskott av dessa kategorier, särskilt i storstadsregionerna.

RRV "anser liksom utredningen atl personal- och utbildningsplaneringen inom hälso- och sjukvården är av stor betydelse. Verket vill dock framhålla alt personal- och utbildningsplaneringen har all utgå från den hälso- och sjukvårdsplanering (vårdplanering) som är för handen. Enligt vad RRV funnii finns härvidlag stora brisler. F.n. finns ingen långsiktig resursrelaterad hälso- och sjukvårdsplanering (verksamhetsplanering) som personal- och utbildningsplaneringen kan utgå ifrån.

Beträffande de kvalitativa aspekierna på vårdutbildningarna delar RRV ulredningens uppfallning all de cenirala utbildningsplanerna medger en utveckling av den lokala utbildningsplaneringen i enlighet med den inrikining som ulredningen skisserar. RRV vill dock framhålla alt del finns stora brister även beträffande de underlag för personal- och utbildningspla­nering som framlas inom hälso- och sjukvårdssektorn. Härvidlag har socialstyrelsen viktiga uppgifter.

Då det gäller de kvantitativa aspekterna kan RRV konstatera att osäkerhelen betr. den framlida efterfrågan på vårdpersonal är mycket stor. Detla återspeglar enligt RRV dels en osäkerhet betr. de allmänna förutsättningarna i försia hand då det gäller samhällsekonomin och arbeismarknaden, dels avsaknaden av en långsiktig hälso- och sjukvårdspla­nering som grund för personal- och utbildningsplaneringen. Mol denna bakgrund ser RRV det som angeläget alt de prognoser som framtagits i HS 90-arbetel kan preciseras och stämmas av mol en vårdplanering som omfattar olika verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården. RRV anser alt sådana utvecklade långsikliga prognoser ulgör en tillräcklig utgångspunkt för en uppföljning av den faktiska utvecklingen. Denna uppföljning bör sedan ligga lill grund för jusleringar av gjorda prognoser. Enligt vad RRV funnit inom ramen för förvaltningsrevisionen svarar ej SoS s.k. vårdpersonalprognoser (VPP) mot det krav och behov som finns vare sig hos utbildningsmyndigheterna eller sjukvårdshuvudmännen. Enligt RRV:s

Prop. 1984/85:181

81

mening finns det därför inte etl behov av ell rullande prognosarbele på det sätt som ulredningen föreslagit."

Ett flerlal landsting ställer sig kritiska till de prognoser och bedömningar av tillgång och efterfrågan på sjuksköterskor och undersköterskor som redovi­sas i utredningen. Landstingen anser således inle att utredningen givit underlag för neddragning av sjuksköterskeutbildningen och ökning av undersköterskeutbildningen och i likhet med Älvsborgs läns landsling efterlyses ett förbättrat prognosunderlag både pä landstings- och riksnivå. "Detta är nödvändigl, för atl man i tid skall kunna göra viktiga ställnings­taganden beträffande erforderlig utbildningskapacitet och möjliga ekono­miska satsningar, som sedan kommer alt vara avgörande för vilken utveckling av sjukvärden, som i det längre tidsperspektivet blir möjligt." Flera landsling konstaterar härvid med lillfredsställelse att elt sådant fortsalt ulredningsarbele aviserats i utredningen.

Ösiergöilands läns landsting pekar på atl en neddragning av de gymnasiala 

vårdutbildningarna f.n. pågår och pekar på att detta i enlighet med 

prognoserna torde medföra en ytterligare brist pä utbildade undersköter­skor.

Ett par landsting anför att den allmänt förbättrade tillgången på personal inte hindrar atl brist föreligger på vissa kategorier, bl.a. pekas på sjukgymnaster och arbetsterapeuter samt på personal inom psykiatri, diagnostisk radiologi och onkologi.

Elt flertal landsting lar upp frågan om dimensionering av läkarutbildning­en. Huvudmän anger härvid att den nuvarande dimensioneringen är väl avvägd och motsätter sig ytterligare nedskärningar. Flera landsting konsta­terar ocksä i likhel med Norrbottens läns landsling att man har en "ofta upprepad erfarenhel av prognoser som felaktigt angett atl bristen snart kommer att bytas i god tillgäng. I ett läge där man nu felaktigt börjar tala om överskott i läkarmässigt 'överhettade' områden kring de stora universitets­orterna råder fortfarande allvarlig brist inom flertalet specialiteter i detta län."

Etl par landsling tar upp dimensioneringen av allmänläkarutbildningen och avvisar särskilt neddragningen inom denna och Uppsala läns landsling anger all del finns skäl att överväga "åtgärder inom allmänläkarutbildningen bland annat i syfte att gör utbildningsplatserna mer attraktiva. Ett ökat stöd till forskningsverksamhel inom primärvårdsområdet, av till exempel det slag som bedrivs i Uppsala, kan leda till en ökad dragningskraft för utbildnings­linjen. Inom utbildningen kan också finnas anledning att se över vissa delar, till exempel förefaller kirurgdelen i allmänläkarutbildningen vara alltför kort."

Ett flertal sjukvårdshuvudmän delar denna bedömning atl undersköter­skor med skötarkompetens pä sikt bör vara pä lägsta utbildningsnivå, och nägra landsling anger att målsättningen kommer att förverkligas under de närmaste åren.

6 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181

Prop. 1984/85:181

82

11    Hälso- och sjukvårdsstatistiken (kap. 9) HS90

HS 90 framhåller att den starka markeringen i HSL av atl planeringen och genomförandet av hälso- och sjukvårdens insalser skall ulgå från befolkning­ens behov och leda lill en värd på lika villkor ökar kraven pä den statistik och övrigt informalionsunderlag som hälso- och sjukvården förfogar över. Del är därför angelägel atl på sikt utveckla denna statistik - egentlig hälsostalstik, resursslatistik och verksamhetsstatistik - och HS 90 pekar på vissa utveck­lingsbehov.

Ett enhetligt system för patientstatistik i primärvård bör tilllämpas inom alla landsting, varvid även den öppna vård som är förlagd till sjukhusen inordnas i samma system. Socioekonomiska bakgrundsdata bör tillföras patientdatabaserna.

HS 90:s analyser med samtidig bearbetning av flera hälsosiatistiska informationskällor bör utvecklas av bl.a. socialstyrelsen. Socialstyrelsen och Spri bör redovisa översikter av den epidemiologiska forskning som belyser hälsorisker och ohälsans fördelning.

SCBs undersökningar om levnadsförhållanden, de s.k. ULF-undersök-ningarna, bör kompletteras i medicinskt hänseende.

En periodisk sammanställning av hälsoutvecklingen i Sverige, med en bred beskrivning av utvecklingen när det gäller resurser, prestationer, hälsorisker och sjuklighet etc. bör tas fram t.ex. vart tredje år som ett underlag för bl.a. statsmakternas överväganden om inriklningen av den framtida hälso- och sjukvårdspolitiken. Därvid bör prövas möjligheterna till elt samarbete mellan socialstyrelsen och Landstingsförbundet för en gemensam publice­ring med den nuvarande statistiska årsboken för landstingen.

11.1 Remissinstansernas allmänna synpunkter

Flertalet remissinstanser som berör statistikfrågorna inslämmer i regel allmänt i HS 90:s syn pä området och dess förslag.

SCB behandlar ingående olika hälso- och sjukvårdsstatistiska frågor och anför sammanfattningsvis bl.a. att den nuvarande statistiken inte kan ge tillfredsställande svar på frågan vilka effekler hälso- och sjukvården har på befolkningens hälsa och inte heller vilka effekter de av HS 90 föreslagna satsningarna kommer att få. SCB föreslår att objektiva hälsoundersökningar som följer befolkningens hälsotillstånd och vårdens effekter skall läggas upp och SCB är beredd att medverka i planeringen av undersökningsupplägg­ningen. SCB menar att det helt enkelt inte är rimligl atl den slora samhällssektorn hälso- och sjukvård om 65 miljarder kr. inte är föremål för en planering och ulvärdering med tillräckligt sägande statistisk informalion. Kostnaderna för den existerande slalisliken, grovt räknat ca lOmilj. kr. utgör en liten bråkdel av de totala koslnaderna för sektorn. Åven en relativt

Prop. 1984/85:181

83

blygsam ytteriigare satsning skulle sannolikt kunna ge stora vinster för sekiorn som helhet, säger SCB.

Läkaresällskapei anser all HS 90-ulredningen i sig är ett exempel på hur man med senare ärs utveckling av hälsoslatistiken och dess relatering lill sociala bakgrundsvariabler m.m. kan lägga grunden för en fördjupad hälsopolitisk diskussion. Sällskapet inslämmer i utredningens önskemål om en utvidgad hälsostatislik.

Svensk epidemiologisk förening anser alt en ökad satsning på olika myndighelers registerhållningsarbete bör göras.

LO anför i statistikfrågorna bl.a. följande:

"En förutsättning för atl ett sådant miljöinriktat synsätt ska kunna elableras är alt vi hela tiden får tillgång lill akluella dala om ohälsans fördelning på olika socio-ekonomiska bakgrundsvariabler. Överhuvudtaget är det mycket viktigt au elt orsaksorienteral och miljöinriktat statistiksystem när det gäller ohälsa finns lillgängligl. Trots alla data som redovisats av HS 90 finns behov av ytterligare just orsaksorienteral statistikunderlag. Detta är dessutom av stor betydelse när det gäller alt genomföra en samhällsplanering med ett gott socialt innehåll."

Medicinska forskningsrådei finner HS 90:s förslag om ulveckling av hälsoslatistiken värdefulla - inte minst för den epidemiologiska forskningen. Sveriges unika förutsättningar inom detta fält betonas liksom kravet på alt siatistiken och primärdata häller hög kvalitet, vilket inte alltid nu är fallet, varför förbättringsåtgärder behövs.

RFV inslämmer i HS 90:s allmänna bedömningar betr. hälso- och sjukvårdsstatistiken och föreslår en satsning på resurs- och verksamhetssta­tistik så atl produktivitei och effektivitet bättre kan analyseras.

DSF anser all en utveckling av statistiken enligt HS 90:s principer är betydelsefull som grund för såväl förebyggande ålgärder som planering­en.

Läkarförbundet finner HS 90:s bedömningar i stort sett väl avvägda, men alt HS 90 för ensidigl tagit upp hälsoslatistiken. Utveckling av verksamhets­statistiken ler sig lika angelägen som underlag för prioriteringar i hälso- och sjukvården, menar förbundet. Likartade synpunkter anförs av Svenska läkaresällskapet.

SCB finner alt intentionerna i prop. 1979/80:6 betr. hälsoslalistikens organisation är dåligt förverkligade och oklarheterna i ansvarsfördelningen betydande. Vissa klargörande uttalanden av statsmakterna om de olika instansernas roll inom hälso- och sjukvårdsstatistiken vore därför angeläget. Den nuvarande organisatoriska splittringen ger enligt SCB en del av förklaringen till alt statistiken inle utvecklats tillfredsställande och blivit det instrument för hälso- och sjukvårdspolitiken och planeringen som den skulle kunna vara. Det saknas ett helhetsansvar för hälso- och sjukvårdsstatistiken, menar SCB.

Siaiskoniorei, som inser värdet av statistiskt underlag för central statlig

Prop.  1984/85:181

84

planering och styrning, saknar hos HS 90 en beräkning av de merkostnader som sådana uppgifter för med sig för socialstyrelsens del. Verkel anser atl bl.a. dessa uppgifter bör prövas inom ramen för en samlad bedömning av statisiikbehovei inom hälso- och sjukvården.

Ett flertal landsling berör stalislikfrägorna och genomgående tillstyrker huvudmännen i allmänna ordalag huvuddragen i de förslag som presenteras och konstaterar att en förbätlrad och utbyggd statistik är en förutsättning för såväl hälsopolitiskt som vårdstruklurelli utvecklingsarbete. Endast elt fåtal landsting kommenterar enskilda förslag i utredningen och allmänl framhåller huvudmännen att utvecklingen inom detta oräde är beroende av centrala initiativ och centralt utvecklingsarbete. Bl.a. pekar Uppsala läns landsting på atl "Huvudansvaret för att utveckla en sammanhållen löpande slalistik för hälso- och sjukvården måste, enligt förvaltningsutskottets mening, åvila cenirala myndigheler. Landslingen bör genom de samhällsmedicinska enheterna delta i detla arbele och vidareutveckla och anpassa statistiken till det egna länets behov" och landstingei fortsätter:

"Det finns ett behov av en sammanhållen, löpande statistik för hälso- och sjukvården. Bilden idag är splitlrad. På riksnivå finns ett omfatlande utbud av statistik. Nya slatislikgrenar föreslås också utvecklade. Det är svårt atl på regional nivå fä en samlad bild av utbudet. I utredningen föresläs att socialstyrelsen får ansvaret för att regelbundet publicera förteckningar över informationskällor av hälso- och sjukvårdsstatistisk karaktär. Del är angeläget för de regionala organen att sådana informalionsakliviieier kommer i gång snarast möjligt. Del redan i dag omfattande statistikunderlag som produceras måste göras mer tillgängligt och användbart i planeringsar­betet. Nya statistikgrenar måste utvecklas utifrån behov från användarsidan. Statistik får inte produceras som elt självändamål."

Också Malmöhus läns landsling framför liknande synpunkter och anger att "det är angeläget alt söka precisera hur och inom vilka områden det statistiska underlaget bör utvecklas. Sådana preciseringar bör göras med utgångspunkt från hälso- och sjukvårdens mål t.ex. att skapa ett statistiskt underlag som kan vara vägledande för förebyggande insalser. Särskilt för epidemiologiska studier vore det önskvärt att integrera patientdalabaser inom öppen och sluten vård. Statistiken måste dock användas med omdöme. Statistik kan aldrig vara annat än ett redskap som blir meningsfullt försl när den tolkas kritiskt och ses som elt av flera underlag för atl belysa verkligheten."

Örebro läns landsting betonar emellerlid betydelsen av etl lokalt utvecklingsarbete och framhåller att "åtskilligt lokalt och regionalt utveck­lingsarbete återstår för att pröva vilka typer av hälso- och miljödata som kan och bör samlas in, vilka klassifikalionssystem som är användbara och på vilket sätt en kvalitativt tillfredsställande statistik kan erhållas".

Beträffande statistik för planering anger Kronobergs läns landsting atl "HSL ger landslingen ett övergripande planeringsansvar. För all della skall

Prop. 1984/85:181

85

kunna fullgöras är det nödvändigt att landstingen får tilgång till paiientsta­tistik från andra vårdgivare t.ex. privatvård, företagshälsovård, skolhälso­vård. Det är otillfredsställande atl landstingen inte har lillgång lill sådan statistik ulan är beroende av frivilliga överenskommelser i varje särskilt fall. Ett cenlralt utvecklingsarbete borde ocksä la sikle på att åsladkomma enhetliga och med landslingens egen statistik sammanställningsbara basda­ta." Landstinget berör också behovet av statistik för det hälsopolitiska arbelel och tillstyrker därvid bl.a. hälsoriskrelaterade journaler.

11.2 Enhetlig patientstatistik i öppen vård

HS90

HS 90 anser atl ett enhetligt syslem för patienlslatislik i primärvård bör lillämpas inom alla landsling varvid rekommendationerna i Spri-rapporlen 142/1983 kan vara vägledande. Även den öppna vård som är förlagd lill sjukhusen bör inordnas i samma patientstatistiska syslem som den egentliga primärvården. Socialstyrelsen bör i samarbete med Landstingsförbundet och Spri bör nära följa pågående försöksverksamheter och även utarbeta allmänna räd för registrering från öppen vård. Landstingen behöver ocksä för sill planeringsansvar ha tillgång till motsvarande patienlslatislik från förelagshälsovård, skolhälsovård och privat läkarvård m.m.

Remissinstanserna

De remissinstanser som kommenterar detta förslag är i regel instämman­de. T.ex. TCO och SÖ framhåller bristen på hälsostatistik för barn i skolåldern. Med hänvisning lill stalistikutredningens förslag anser SCB atl palientstatisliken från den öppna vården skall utvecklas.

Endast ett fåtal landsling kommenterar uttryckligen förslagel, och då i instämmande termer.

11.3 Utvidgning av ULF-studierna

HS90

HS 90 anser atl ULF (SCB;s årliga intervjuundersökning av levnadsför-hållander på ett urval av 8 000 individer i åldern 16-84 år) bör kompletteras med ytterligare specificerade frågor om sjukdom och funktionsnedsättning­ar. Stalistikutredningens förslag att ULF-frågornas medicinska tillförlitlighet värderas genom koppling lill en medicinsk hälsoundersökning bör utredas vidare med slöd av försöksverksamhet. SCB bör få möjlighel att studera om man med skattningsförfarande kan överföra ULF-siffor till primärvårdsom-rädesnivä.

Prop. 1984/85:181

86

Remissinstanserna

Endast ell par remissinstanser kommenterar delta förslag. SCB tillstyrker allmänt utvecklingen av ULF-arbetet. Uppsala läns landsling anser i anslutning lill ULF "atl den fräga som vore intressant all få belysl är huruvida patienten placeras pä rätl nivä i sjukvården."'

11.4 Socio-ekonomiska data i patientjournaler

HS90

HS 90 anser det angeläget att successivt kompletlera landstingens patient­dalabaser med socio-ekonomiska bakgrundsdata, i etl första steg med t.ex. yrkes-sysselsätlningsuppgifter i slutenvårdspatientslatistiken. Socio-ekono­miska variabler bör redan frän början ingå i registreringen från den öppna vården efterhand som den inkluderas i landstingens patientdatabaser.

Remissinstanserna

Endast någon enstaka remissinstans kommenterar uttryckligen förslaget. LO:s tillstyrkande har redovisats under 11.1.

11.5 Hälsoriskrelaterade journaler

HS90

HS 90 anser alt socialstyrelsen bör aktivt medverka till att hälsoriskrela­terade journalsystem införs och vidareutvecklas. Därigenom ökar möjlighe­terna atl genomföra epidemiologiska analyser av orsaksfaktorer vilka kan ge kunskaper av stor betydelse bl.a. för det tvärsektoriella hälsopolitiska arbetet.

Remissinstanserna

Endast någon enstaka remissinstans kommenterar uttryckligen denna fråga. Kalmar och Kronobergs läns landsting tillstyrker medan Svensk epidemiologisk förening bedömer det vara helt orealistiskt att nu införa sådana journalsystem.

11.6 Utveckling av personalstatistiken

HS90

HS 90 anser att personalstatistikunderlaget på sikt behöver utvecklas. Inriktningen bör dock vara att den erforderliga statistiken inhämlas inom ramen för befintliga statistiksystem och att således inle hell nya system

Prop. 1984/85:181

87

inråttas. För alt förbättra underlaget för prognosverksamhel behöver personalstalistiken utvecklas i fråga om möjligheterna atl beskriva yrkes­verksamhet och aktivitet hos de olika personalkategorierna. Det behövs tillförlitligare uppgifter om utbildningsbakgrund, bortfall och genomström­ningar i de olika utbildningarna. För vissa yrkesgrupper är personalstalisti­ken särskilt bristfällig. Det gäller främst de yrkesgrupper som inte har legitimations- eller motsvarande behörighetskrav och de med korl vårdut­bildning. Även för yrkesgrupper verksamma inom privat hälso- och sjukvård är Slalisliken brislfällig. Del är angeläget atl socialsektorns statislikdelega­lion uppmärksarumar dessa problem och initierar etl utvecklinsarbete mellan de berörda centralt ansvariga - SCB, socialstyrelsen och Landstingsförbun­det.

Remissinslanserna

De remissinslanser som kommenterar personalstatislikfrågorna instäm­mer i regel i HS 90:s synpunkter. SÖ betonar nödvändigheten av atl del sker ett fortsalt arbele med analyser och prognoser gällande personalbehovet inom värdområdet. Spri framhåller att kvantitativa bedömningar av perso­nalbehov är svåra att göra p.g.a. all uppgifter saknas om sjukvårdshuvud­männens efterfrågan på arbetskraft på längre sikt. SHSTF inslämmer i HS 90:s bedömning att trendprognoserna fär utgöra inledningen till ett fortsatt och rullande prognosarbele. Sveriges kommunalljänslemannaför-bund stödjer uppfattningen alt personalstatistiken måste utvecklas och att bl.a. socialsektorns statislikdelegalion snarast börjar arbeta med della.

RRV:s m.fl. synpunkter betr. personalstatistiken har återgetts i avsnitt 11.1.

11.7   Periodisk sammanställning av hälsoutvecklingen i Sverige

HS90

HS 90 anser alt det behövs en samlad bild av hälsoutvecklingen - de resurser som läggs ned på hälso- och sjukvårdande insatser i samhället, utförda prestationer samt hälsorisker och sjukligheten inom befolkningen. Från de många grundläggande informationskällor som finns och kommer att finnas, t.ex. LKELP, dödsorsakssiaiistik, ULF, skadestatistik, cancerstatis­tik etc, bör en sammanslällning och analys göras t.ex. vart tredje år. En sädan rapporl, där den mera långsiktiga utvecklingen belyses och analyseras, lorde kunna utgöra etl värdefullt underlag för övervägandena om inriktning­en av den framtida hälso- och sjukvårdspolitiken. Man bör pröva möjlighe­terna till ett samarbete mellan socialstyrelsen och Landstingsförbundet för en gemensam publicering med den nuvarande statistiska årsboken för lands­tingen.

Det är angeläget att en sådan periodiskt återkommande samlad redovis-

Prop.  1984/85:181

88

ning av hälsoutvecklingen i Sverige tas fram. Det är bl.a. en betydelsefull form av underlag för central slatlig planering och tillsyn enligt inlentionerna i prop. 1979/80:6.

Remissinslanserna

Endast SCB kommenterar uttryckligen detta förslag och anför alt SCB "ställer sig också positiv till tanken på en samlad publicering av statistik över hälsan saml hälso- och sjukvården. En sådan skrift bör i likhet med SCB:s årsböcker över miljön, arbetsmarknaden etc. publiceras i serien Sveriges Officiella Statistik. SCB anser sig såsom huvudansvarig producent för hälso-och sjukvårdsstatistik böra delta i framställningen av en årsbok av delta slag."

I mer allmänna ordalag ställer sig bl.a. LO och Svenska kommunalarbe­tareförbundet bakom förslaget.

12    Forsknings- och utvecklingsarbete (kap. 10) HS90

HS 90 anser att en slutsats av HS 90-arbelet är atl det är nödvändigt atl förändra och anpassa forsknings- och utvecklingsarbetet och dess inrikining i enlighet med de utvecklingssträvanden som HS 90 ger uttryck för. Det krävs en omstrukturering och därmed omfördelning av FoU-verksamheten. Omstruktureringen måste följa den omstrukturering som sker inom hälso-och sjukvården. De nya kunskaper och den nya normbildning som dessa kunskaper kan frambringa måste i starkare utsträckning än hittills förankras i den basala hälso- och sjukvården, dvs. inom primärvården och länssjukvår­den. Normgivningen bör således inte enbart som för närvarande grunda sig på det FoU-arbete som sker inom universitetsinstitutioner och sjukhus.

Med primärvården som bas och med en kompletterande länssjukvård inom de enskilda landstingen bör FoU-arbetet ske i direkt anslutning till de problem som finns inom vården och det patientarbete som bedrivs på ovannämnda vårdnivåer.

12.1    Remissinstansernas allmänna synpunkter

Åtskilliga remissinstanser kommenterar FoU-frägorna.

Flera instämmer allmänt i den forskningssyn som HS 90 ger uttryck för. T.ex. Svenska kommunalarbetareförbundet "kan instämma i HS 90:s upp­fattning att det är nödvändigl att i vissa delar omfördela forsknings- och utvecklingsresurserna. FoU-verksamheten mäste förändras och bättre förankras i bassjukvården samt mer inriktas mol de stora folkhälsoproble­men. Den förebyggande hälsovården, rehabiliterings- och omvårdnadspro­blematiken mäste också ägnas större uppmärksamhet. Den epidemiologiska

Prop. 1984/85:181

89

forskningen behöver också ulvecklas. Särskild uppmärksamhel kräver forskning inriktad mot all belysa ohälsans omfattning och fördelning mellan olika befolknings- och yrkesgrupper. Institutet för psykosocial miljömedicin (IPM) är ett intressant exempel på en socialt och ekonomiskl samt tvärsektoriellt inriktad forskning som behöver lillföras den medicinska FoU-verksamheten".

Landstingen har i remissvaren givit ett förhållandevis stort ulrymme till frågor om forskning och utvecklingsarbele och del framgår alt forskning och utveckling ses som myckel viktiga medel för all påverka hälso- och sjukvården och dess framtida inriktning. Ett flerlal landsting slöder sålunda ulredningens konslaterande att det är nödvändigt alt förändra och anpassa forsknings- och utvecklingsarbetet i enlighet med de allmänna mål som anges i utredningen.

Några landsting betonar härvid i likhet med Norrbottens låns landsling all resurserna för forskning inom de av utredningen prioriterade områdena är blygsamma och att detta måste "medföra en betydande omdisposilion av nuvarande resursinsats inom forsknings- och utvecklingsverksamheten vid bl.a. de medicinska fakulteterna. De samhällsmedicinskt inriktade ämnesin­stitulionerna måste således tilldelas avsevärl slörre andel av de samlade FoU-resurserna än hittills"', och landstinget fortsätter "Inom de traditionella medicinska forskningsområdena måsle också insatser som kan antas öka kunskaperna och förutsättningarna för förebyggande verksamhel få ökad prioritet. Särskilt angelägel finner landstingei det vara all adekvata resurser lilldelas för utveckling av del allmänmedicinska kunskapsområdet eftersom tyngdpunkten i det hälsobefrämjande och förebyggande arbetet skall ligga på primärvården."

Behovet av all prioritera en utbyggnad av de allmänmedicinska institutio­nerna betonas också av flera andra landsling som anför atl professurer i allmänmedicin måste tillkomma vid samlliga universitet. Härvid anger Jönköpings läns landsting att allmänmedicinska institutioner bör kunna lokaliseras utanför universiletslänen men med bibehållen universitetsan­knytning.

Några av sjukvårdshuvudmännen framhåller grundforskningens betydelse och anger i likhel med Alvsborgs läns landsting att man "tillstyrker utredningens förslag om en salsning på utökad hälso-och sjukvårdsforskning, omvårdnadsforskning och sjukvärdsekonomisk forskning, men vill härvid understryka, alt denna satsning inte fär inkräkta pä den nuvarande grundforskningen med sin odiskutabelt stora betydelse för del medicinska framåtskridandet. Det föreslagna forsknings- och utvecklingsarbetet inom nya verksamhetsområden, som i sin helhel tillstyrkes, måste emellerlid byggas upp i sådan takt, atl tillgången på personell forskningskompetens kan tillgodoses pä ell tillfredsställande sätt."

Även Västmanlands läns landsting framhåller att "förändringsarbetet måste ske etappvis och betonar atl riktningsförändringen ställer delvis nya

Prop. 1984/85:181

90

krav. Forsknings- och utvecklingsarbetet bör successivt anpassas lill en förändrad hälso- och sjukvård. Verksamhelen förvänlas därför alllmer bedrivas utanför de traditionella högskoleinstitutionerna och undervisnings­sjukhusen och i stället med förankring i länssjukvård och primärvård.

Behov kommer atl föreligga av cenlralt och regionall stöd och samarbete liksom av lokal samverkan mellan länssjukvård, primärvård och samhälls­medicin. Förvaltningsutskottet understryker nödvändigheten av elt långsik­tigt planeral och systematiserat samarbeie på olika nivåer för tillvaralagande av kunskaper och kompelens och för undvikande av dubbelarbele och konflikler i fråga om ansvars- och arbetsfördelning." Liknande synpunkter framförs av HaUands läns landsting som konstaterar att samverkansnämn­derna bör kunna vara en bas för flerregional samverkan i forsknings- och utvecklingsprojekt.

Behovel av alt pä etl annat sätt än i dag förankra forsknings- och utvecklingsarbetet i aktuella planerings- och utvecklingsproblem betonas kraftfullt av flera landsting. Härvid pekas på att forskningen i ökad utsträckning måste anknytas till primärvård och länssjukvård. Belräffande primärvården framhåller bl.a. Ösiergöilands läns landsling all "Enligt landstingets mening är det yttersl väsentligt alt forskning på basplanet, inom primärvärden, utvecklas. Genom en sådan forskning kan kunskap nås om de krav som slälls på sjukvården och om hur de modeller och teorier som sjukvärden arbetar uiifrån faller ut i verkligheten. Landstingei har stora förväntningar på en kraftig ulveckling av delta forskningsområde, dels med anledning av förslag om slart av egna forsknings- och utvecklingsenheter inom primärvården, dels även med anledning av den planerade allmänmedi­cinska enheten/institutionen vid del regionala hälsouniversitetet i Linköping, RHU."

I detla sammanhang anför flera landsling att en ökad satsning pä omvårdnadsforskning i anslutning till de medellånga vårdutbildningarna öppnar nya möjligheter till bäde lokal anknytning och förankring i aktuella problemområden. Bl.a. framhåller Kronobergs läns landsting att "Lands­tinget anser att omvårdnadsforskningen måste prioriteras betydligt mer i framtiden, då från såväl välfärdspolitiska som samhällsekonomiska utgångs­punkter. Det finns stark anledning alt utveckla en FoU-verksamhet, som har till syfte att följa, analysera och utvärdera hälso- och sjukvården som system samt bedöma effekten av hälsopolitiska reformer och den långsiktiga utvecklingen av befolkningens hälsa." Flera landsting betonar alt omvård­nadsforskningen bör ges ytterligare resurser.

Flera remissinstanser är kritiska till HS 90:s förslag, bl.a. till kravet på omstrukturering och omfördelning av FoU-verksamheten.

Delegationen för social forskning anser att en väsentlig invändning mot det forskningspolitiska avsnittet är, selt ur samhällsvetenskaplig synpunkt, att problemen angripits inom en alltför trång ram vilket kan innebära alt de breda och kanske mer oroande frågorna kommit i skymundan. Det finns i

Prop. 1984/85:181

91

HS 90 en tendens atl kräva mer forskning där ett ulvecklingsarbete skulle vara mer adekval och innebära ett bättre resursutnyttjande.

Konsumentverket ser en risk i att man alltför ensidigl lar upp de förebyggande aspekierna på forskningen. För många sjukdomar, t.ex. ledgångsreumatism, multipel skieros m.fl. saknas i dag kunskap om bakomliggande orsak. Här krävs fortsatt grundforskning innan man kan komma så långt som till förebyggande åtgärder.

RRV anser att en förändrad FoU-inriklning inte ensidigl fär betonas. Grundforskningens betydelse för den tillämpade forskningen bör enUgt RRV också framhållas.

Socialstyrelsen anför att de av HS 90 föreslagna satsningarna inte får innebära att man eftersätter grundläggande medicinsk forskning där Sverige intagit en tätplals pä flera områden och resultat erhållits som på ett belydelsefulll säll ändral undersöknings- och behandlingsmöjligheter.

Medicinska forskningsrådei (MFR) framhåller att "betydelsen av grund­läggande medicinsk och lillämpad klinisk forskning för bibehållande av kvalitet i hälso- och sjukvården och för framsteg när det gäller diagnos, terapi och profylax av sjukdomar är oomstridd". MFR pekar också på alt detta understrykes i HS 90:s slutrapport att det är "angeläget att vidareutveckla svensk medicinsk forskning så att den även framledes kan hävda sin ställning internationellt".

Sålunda framhåller rådet vidare att "en omprioritering av MFR:s nuvarande resurser från grundläggande och tillämpad medicinsk forskning mol en verksamhel relaterad till sjukvårdens praktiska problem skulle strida mot ovan relaterade mål och rycka undan grunden för försatt utveckling av effekiiv hälso- och sjukvård. Enligt MFR:s bestämda uppfattning bör de ökade insaiserna, vilka är angelägna, ske med resurstillskott."

UHÅ anför bl.a. att enligt UHÄ:s mening "är emellertid både den naturvetenskapligt och den samhällsmedicinskt inriktade forskningen och forskarutbildningen nödvändiga. UHÄ kan därför inte dela den syn av motsatsförhållande, som HS 90 gör sig till tolk för, när man anser att en omfördelning av resurserna bör göras.

När HS 90 för fram att vårdens krav i starkare utsträckning måste göra sig gällande i FoU-arbetet kan detta tolkas som att det nuvarande FoU-arbetet inte tar dessa hänsyn. UHÄ avvisar denna beskrivning av den nuvarande forskningsinriktningen.

Den naturvetenskapligt inriktade medicinska forskningen - både gmnd­forskning och tillämpad forskning- är nödvändig för att ytterligare förbättra sjukvården och för en utveckling av de förebyggande insatserna. Även om en viss omdisponering sker av sjukvårdsresurserna mot en prioritering av primärvården och dess arbetsuppgifter, kommer under överskådlig tid sjukdomsmönslret forlfarande att domineras av de stora folksjukdomarna som kräver omfattande sluten vård.

Primärvärden är ocksä beroende av den utveckling som sker inom den

Prop. 1984/85:181

92

slulna vården och inom den kliniska forskningen i anslutning därlill, bäde vad avser kunskaper och förebyggande arbele, vårdrutiner och rehabilitering. Endasl genom en fortsatt salsning pä både medicinsk grundforskning och klinisk forskning och på s.k. samhällsmedicinskt inriklad forskning kan underlag erhållas för nya framsteg i vården. T.ex. inom omvårdnadsforsk­ningens ram kommer troligen nya perspektiv och infallsvinklar att anläggas på omvårdnadsproblem och -frågeställningar. Nya forskargrupper inom dessa områden tillför även forskningssamhällel nya erfarenheter som kan vara av värde då del gäller alt ideniifiera forskningsproblem och -områ­den."

Svenska läkaresällskapet finner det "förvånande atl utredningen funnit att 'del krävs en omstrukturering och därmed omfördelning av FoU-verksam­heten' och atl del 'är nödvändigl alt staten och andra forskningsansvariga förändrar och anpassar forsknings- och utvecklingsarbetet' som bör "starkare inriklas mot bl.a. förebyggande insatser, allmänmedicin och andra decen­traliserade vårdformer'. En omfördelning av resurser från den etablerade och enligt utredningen så framgångsrika medicinska forskningen skulle enligt Läkaresällskapels bestämda mening kunna få allvarliga konsekvenser för den fortsaita medicinska utvecklingen i vårt land. En sådan åtgärd skulle bl.a. med all säkerhet motverka en av utredningens huvudmålsättningar, nämligen atl inlensifiera de prevenliva åtgärderna inom hälso- och sjukvår­den. För att dessa ålgärder skall ha förulsättning att bli framgångsrika mol exempelvis kardiovaskulära sjukdomar, cancer och beroendeframkallande sjukdomar fordras ytterligare basal kunskap om uppkomstmekanismer, riskfaktorer och deras verkningssätt m. m. Sådan kunskap kan endast uppnås genom fortsatt satsning på kvalificerad medicinsk grundforskning. Atl bygga upp en lillämpad och målinriktad hälso- och sjukvårdsforskning genom en omstrukturering av den nuvarande forskningssatsningen kan leda lill att välvilliga syften motverkas." Läkarförbundet anför identiska synpunk­ler.

12.2    HS 90:s prioriteringar av forskningsområden

HS90

HS 90 anser att den påbörjade förändringen av inriktningen av den medicinska forskningen mot mer förebyggande insatser, mot allmänmedicin och andra decentraliserade vårdformer och mot psykiatriska och långvariga sjukdomar måsle fullföljas. Därutöver måste också utvecklas en socialt och ekonomiskt inriklad forskning kring hälso- och sjukvårdens problem. FoU-verksamheten bör relateras lill hälso- och sjukvårdens praktiska problem med förankring av verksamheterna till primärvård och länssju­kvård. En utveckling av forskning relaterad lill de medellånga vårdutbild­ningarna bör ske främst på omvårdnads- och rehabiliteringsområdena. Den epidemiologiskt präglade forskningen behöver förslärkas. Särskild upp-

Prop. 1984/85:181

93

märksamhet bör ägnas forskning inriklad mol att belysa orsaker till ohälsans omfattning och fördelning mellan olika befolkningsgrupper,

Hälso- och sjukvårdsforskningen behöver en faslare bas inom universi­tetsorganisationen med en hälsopolitisk profilering. Samverkan mellan MFR, DSF och andra forskningsråd kring hälso- och sjukvårdsforskningen behöver utvecklas.

Remissinstanserna

De remissinstanser som kommenterat HS 90:s prioriteringar av forsk­ningsområden är i regel instämmande. Della gäller även de som, enligt vad som refererats i avsnitt 12.1, ställt sig avvisande till HS 90:s krav på omfördelningar. T.ex. UHÅ "ansluler sig helt till HS 90:s beskrivning av den medicinska forskningen liksom lill den prioritering som bedöms angelägen framöver."

Medicinska forskningsrådei (MFR) " har inget alt invända mot att de områden som lyfts fram av utredningen blir föremål för ökade forsknings­insatser. I själva verket har MFR under en lång följd av är i anslagsfram­ställningar betonat betydelsen av sådan forskning. Genom olika iniiiativ och anslag lill forskningsprojekt har MFR också konkretiserat sin priorilering av sädan forskning. MFR:s insatser har möjliggjorts i första hand genom den reella, om och blygsamma resursförstärkning som kommil rädet lill del under de senaste fyra åren. MFR har också i sina anslagsframställningar starkt betonat att sädana reella resursförstärkningar är nödvändiga för ytterligare insatser."

12.3 HSB engageras i forskningsfrågor

HS90

HS 90 anser alt hälso- och sjukvårdsberedningen bör behandla hälso- och sjukvårdens FoU-frågor som elt led i förankringen av dessa inom hälso- och sjukvårdssystemet.

Remissinstanserna

Endast någon enstaka remissinstans kommenterar della förslag och dä i instämmande ordalag.

12.4 Landstingens engagemang i forskningen

HS90

HS 90 anser atl landstingen måste göra sig förtrogna med den pågående forsknings-  och   utvecklingsverksamheten   saml   precisera  sina   krav  på

Prop.  1984/85:181

94

förändringar av della arbete. Utöver det grundläggande ansvar som åvilar staten för FoU måsle landstingen också själva bedriva utvecklings- och försöksverksamhet samt följa upp sina egna hälso- och sjukvårdinsalser och ulvärdera effekterna av dessa.

Landstingen bör bl.a. inom ramen för sina samhälls- och miljömedicinska funktioner och inom primärvården beskriva och analysera hälsoproblem och hälsorisker saml pröva nya insatser för atl påverka hälsositualion och vårdverksamheter. Della kräver en kunskaps- och kompetensuppbyggnad i forskningsfrågor även på landstingsnivå. Av betydelse är också en förstärkt forskningssamverkan pä det sjukvårdsregionala planet mellan regionsjuk­hus, länssjukhus och vårdcentraler m.m.

Remissinstanserna

Etl stort antal landsting tar upp utredningens förslag i denna del och huvudmännen är genomgående slarkl positiva till förslagen. Bl.a. framhåller Malmöhus läns landsting atl '"Förvaltningsutskottet finner - i likhel med utredningen - del angelägel alt sjukvårdshuvudmännen i ökad utsträckning engagerar sig i forsknings- och ulvecklingsarbete (FoU). Del skulle förbättra möjligheterna atl föra ut medicinsk forskning lill läns- och länsdelssjukhus samt primärvården. En god konlakl mellan universitetens forskning och sjukvårdshuvudmännens utvecklingsarbele medför att forskningsresultat snabbare omsätts i det praktiska vårdarbetet, all angelägna forskningsupp­gifter lättare kan formuleras och atl en god jordmän för lokall utvecklings­arbete skapas."

Kopparbergs läns landsling pekar på all den av landslingen bedrivna forskningen kan kräva särskilda organisationsformer och konstaterar att man gjort "särskilda ansträngningar för alt stimulera bl.a. FoU inom hälso- och sjukvården. Här syftas bl.a. pä de regionala resurser som sammanförts inom ramen för Sliflelsen Dalarnas Forskningsråd saml del utvecklingsarbete som på olika sätt stimuleras inom primärvården i länel med stöd från en samhällsmedicinsk funktion vid landstingets kansli. Landstingei avser atl fortsätta sitt stöd lill denna lyp av forsknings- och utvecklingsaktiviteter."

Även Örebro läns landsting tar upp organisationen av landstingens forsknings- och utvecklingsarbete och pekar i likhet med andra landsling bl. a. på de samhällsmedicinska enheternas roll i detla arbete och landstingei anför: "Viktigt för att få forskningen att utvecklas är att skapa kreativa miljöer där den vetenskapliga diskussionen kan hållas levande och där metodstöd kan ges. Särskilt angeläget är detla för outvecklade forsknings­områden, eller områden där endasl enslaka forskare finns inom landstingei. En kontrukliv lösning kan vara, att man inom landstinget samlar den allmänna metodkunskap och handledarkunskap som är lillgänglig för många olika forskningsområden, exempelvis statistik, epidemiologi, ADB-kun-skap, allmän forskningsmetodik, vetenskapsteori elc. lill forskningsenheter.

Prop.  1984/85:181

95

som samlidigt kunde vara ett praktiskt slöd för forskare genom att kunna tillhandahålla hjälp med litteratursökning, sekreterarhjälp, databearbet­ning, forskarrum m. m. Hur detla sedan skall organiseras måste nalurliglvis avgöras efter de lokala förutsättningarna, där i flera landsling kanske de miljö- och samhällsmedicinska enheterna som är på väg alt ulvecklas. kommer att vara ett lämpligt organ. Forskarutbildning, forskarerfarenhei och aktiv forskning bör vara en merit vid tillsättning av högre ijänsler inom den hälso- och sjukvårdande verksamhelen. inom planering och administra­tion och inom vårdutbildningar."

Några landsting framhåller att ett ökal engagemang frän huvudmännens sida i forsknings- och utvecklingsarbele inte förändrar principen om ell statligt huvudmannaskap för forskningen och konstaterar i likhet med Uppsala läns landsling att "förvaltningsutskottet anser att statens huvudan­svar för forskning och ulveckling bör bibehållas. Åven fortsättningsvis bör del därför ankomma på staten atl ansvara för kostnader och utveckling av forskningsverksamheten. Detta hindrar dock inte ett ökat engagemang från landslingen inom vissa specifika forsknings- och utvecklingsområden. Redan i dag förekommer ett nära samarbeie mellan Uppsala läns landsting och universitetet inom bland annat primärvården. Del förutsätts också all den samhällsmedicinska verksamhelen skall repliera på universitets speciella resurser i viss ulslräckning."

UHÅ anser att det är oklart vad utredningen avser när man förordar alt FoU skall starkt förankras i primärvård och länssjukvård. UHÄ anför att '"om utredningen med sin formulering om forskningens förankring lill primärvård och länssjukvård menar, atl professurerna i ökad utsträckning organisatoriskt skall placeras där, avvisar UHÅ elt sådant förslag. Om däremol ulredningen avser alt forskningsproblemen mer än nu skall förankras lill de hälso- och sjukvärdsproblem som man möler i primärvården och länssjukvården vill UHÄ framhålla följande.

Åmnesbeskrivningarna för professurer avser ämnenas vetenskapliga verksamhetsområde. Inom sjukvårdens organisalion motsvaras dessa delvis av medicinska verksamhetsområden. De medicinska verksamhetsområdena återfinns i sjukvården på olika vårdnivåer, nämligen inom regionsjukvården, länssjukvården och primärvården. De vetenskapliga ämnesområdena avser generelll inte någon besiämd vårdnivå, även om t.ex. ämnesområdet allmänmedicin endasl finns representerat i primärvården.

En nära samverkan mellan universitetens forskningsinstitutioner och olika vårdnivåer i val av forskningsproblem liksom när del gäller all tillgodogöra sig forskningens resultat är önskvärd och UHÅ ulgår ifrån att en sådan samverkan redan nu förekommer.""

Medicinska forskningsrådei (MFR) anser atl "förslaget all mer forsknings-och utvecklingsarbete bör förankras i primärvård och länssjukvård förutsät­ter en kompetensuppbyggnad. Del är av central betydelse all även lillämpad forskning bedrivs av personer med forskningskompetens och lämpligen med

Prop. 1984/85:181

96

förankring i universiteten. MFR är positiv till all en kunskaps- och kompetensuppbyggnad i forskningsfrågor sker på landstingsnivå. En sådan åigärd bör bli värdefull för en fortlöpande dialog mellan sjukvårdshuvudmän och forskare, någol som MFR bedömer betydelsefullt."

Läkarförbundet framhåller att "det kommer att krävas en betydande salsning på forskning inom primärvården. Tvärvetenskapliga institutioner måste byggas upp pä landstingsnivå med Ijänster för läkare, medicinska sociologer, statistiker och ekonomer. Den tvärvetenskapliga kompetensen bör förankras inom den medicinska fakulteten pä institutioner för bl.a. allmän medicin och socialmedicin samt inom landstingens samhällsmedicin­ska enheter. Della är nödvändigt för atl forskningen skall få en god förankring i hälso- och sjukvårdssystemet.

Detta kan emellerlid enligt läkarförbundet inte ske genom en omfördel­ning av resurserna för den nuvarande FoU-verksamheten utan kräver särskilda resurstillskott."

13    Övriga frågor

I detta avsnitt redovisas sädana synpunkter och förslag från remissinstan­serna som inte klart ansluler till HS 90-förslag och som därför inte lämpligen redovisats i det föregående.

13.1    Hälso- och sjukvårdsplaneringens former

HS90

HS 90-materialet är avsett att ge underlag för huvudmännens planering samt för hälso- och sjukvärdspolitiska överväganden inom landstingen och pä nationell nivå. HS 90 ger inga synpunkter eller förslag som direkt rör formerna för landstingens planering och den nationella samordningen härav. Några remissinslanser kommenterar emellerlid planeringsfrågorna.

Remissinslanserna

RRV redovisar sin syn på fördelningen av ansvarel för hälso- och sjukvårdsplaneringen och slår fast statens ansvar, men framhåller att man saknar styrmedel. Dagmarreformen anges ha försvagat statens möjligheter atl påverka hälso- och sjukvårdsplaneringen och RRV ser svårigheier alt från statens sida genomföra HS 90-intenlionerna. Statskontoret päpekar atl HS 90 inle behandlat planeringssystemet för hälso- och sjukvården och framhåller viklen av alt bygga upp ell sådant system med socialslyrelsens akliva medverkan och med ulveckling av uppföljningssystem. LO framhåller atl statsmakterna på olika sätt måsle skaffa sig nödvändiga slyrmedel så all inte tidigare progressiva uttalanden och HS 90:s intentioner stannar på pappret. Svenska kommunalarbetareförbundet anser det viktigt att statsbidragen och

Prop. 1984/85:181

97

andra slalliga styrmedel fär en sådan ulformning alt de svarar mol de mål HS 90 ger ultryck för.

Flertalet landsting anser, som tidigare angetts. au HS 90-materialet ulgör ett värdefulll underlag för landslingens arbele med planeringen och genomförandet av den framlida hälso- och sjukvärdande verksamheten. Man framhåller emellertid att det inle ar lämpligt med samordnade planeringsomgängar av samma typ som bedrevs under 70-lalet.

Landstingsförbundet betonar det slora behovet av sektorövergripande bedömningar för avvägningarna mellan vårdens inlressen, sysselsättning och samhällsekonomi. Förbundet är posilivt till ett intensifierat samarbete mellan slaten och landslingen i dessa frägor. Hälso- och sjukvårdsberedning­en (HSB) bör ges praktiska förutsättningar atl arbela med en sådan inrikining. Efler sådana avstämningar måste huvudmännen ges stor frihet atl i demokratisk ordning planera och forma framtidens vård efler starkt skiftande regionala och lokala förutsättningar. Hälso- och sjukvårdsplane­ringen är, menar förbundet, relativt bra ulvecklad. För planeringen behövs långsiktiga ställningstaganden till samhällsekonomi och andra samhällssek­torers medverkan i hälsopolitiken. För det tekniska genomförandel av planeringen måste huvudmännen ges frihei all finna lämpliga former.

En fräga som tas upp av elt flertal landsting är avvägningen mellan cenlrall stöd respektive styrning av huvudmännens planering. Många konstaterar härvid att akliva åtgärder lill stöd för huvudmännen torde vara en av förutsättningarna för atl den föreslagna riktningsförändringen av hälso- och sjukvården skall kunna genomföras. 1 sammanhanget tillstyrker dessa atl socialstyrelsen. Landstingsförbundet och Spri skall svara för etl ulvecklings­arbele som slöd för omstruktureringen av vården.

Många landsting betonar således behovet av slöd, utvecklingsarbete m.m. på nationell nivå. Landstingen framhåller dock starkt all de centrala insatserna skall inskränka sig lill della. 1 likhel med Värmlands läns landsling anger huvudmännen att "genom hälso- och sjukvårdslagen har landslingen ålagts ett planeringsansvar som man är beredd att la fullt ut. Förändrings­arbete och omorienlering har hög prioritet i landslingen - Värmlands hälso-och sjukvårdspolitiska program för den kommande tioårsperioden är ett exempel på det. Värmlands läns landsting vill mot denna bakgrund slarkl understryka atl landstingei i dag har bäde skyldighet, egen kompelens och vilja att ulan ytterligare råd, anvisningar eller påbud fullfölja den omstruk­turering av vården som riksdagen kan komma att ange inriktningen av".

Härvid betonar huvudmännen liksom Kalmar läns landsting "att lands­tinget som huvudman måste ges slor frihet att i demokratisk ordning planera och forma framtidens vård efter starkt skiftande regionala och lokala förutsättningar".

7 Riksdagen 1984/85. 1 sam/. Nr 181

Prop.  1984/85:181

98

13.2 Privatläkarvården

Läkarförbundet, Svenska läkaresällskapei, Moderala kvinnoförbundet och Moderala ungdomsförbundet kritiserar alt privalläkarvården och annan privatvård behandlats alltför lilel i HS 90.

Åven några landsting tar upp den privala läkarvården och pekar härvid på behovel av samplanering och på att även dessa bör tillämpa ell hälsoinrikiai synsäll i sitl arbele. Kristianstads läns landsting anger sålunda all "den i hälso- och sjukvårdslagen angivna skyldighelen för landslingen atl sampla­nera de toiala samhällsinsatserna såväl inom offenllig som privat verksamhel måste på etl konsekvent sätt genomföras. Den privat bedrivna vården får ses som ett värdefullt komplemenl till den offentliga vården. Den av privatprak­tikerna bedrivna verksamheten bör därför tas in i den långsikliga rullande planeringen. Privatpraktikernas behov av vidareulbildning m.m. skall också vägas in i landstingets utbildningsverksamhet. Den av frilidspraktikerna bedrivna verksamhelen bör bli föremål för ell mera långsikiigi planerande med särskilt hänsynslagande lill det förhållandet alt fritidspraktikerna som bas har en anslällning hos huvudmannen."

13.3 Etiska och religiösa frågor

Några landsling berör alt del offensiva hälsopolitiska arbetet kommer atl innebära alt nya etiska problemställningar aktualiseras. Örebro läns landsting anger alt frågan borde behandlats i ulredningen och framhåller atl "dalalagen och sekrelesslagen ger viss vägledning men behandlar ju mestadels vad som är tillåtet och knappasl vad som är etiskt lämpligl. De läkaretiska reglerna samt forskningseliska överenskommelser handlar mesl om kontakter med enskilda palienter och biomedicinska försök på människa medan vad som gäller för elt befolkningsinriklat arbele är mer svårtolkat." Landstinget konstaterar vidare alt de forskningsetiska nämnderna visserli­gen ger vägledning vad gäller epidemiologisk forskning men all det hälsopolitiska arbetet inom hälso- och sjukvården kommer alt innefatta dalasammanställningar som inle kan karakteriseras som forskning. Lands­tinget pekar på all della innebär atl det inle är rimligt att forskningsetiska nämnder ska la slällning till varje enskill sådant ulvecklingsarbele, ulan generella etiska regler både över lämpligl arbetssätt, lämpliga informations­vägar till berörda befolkningsgrupper samt hur ansvaret för de etiska frågorna ska tas behöver närmare ulredas.

Västerbottens läns landsling lar upp de etiska frågorna ur en annan synvinkel och pekar på behovet av "en cenlral parlamentarisk grupp för elisk bedömning och rådgivning i frågor som rör den medicinskt tekniska utvecklingen. De eliska frågorna relaterade lill hälso- och sjukvårdens medicinskt tekniska utveckling är ofta juridiskt och socialt komplicerade och kräver därför en kvalificerad bedömning. Samtidigt mäste den medicinski

Prop. 1984/85:181

99

lekniska utvecklingen i högre grad än hittills betraklas som en vårdpolitisk fräga."

Svenska kyrkans centralråd/diakoninämnd framhåller atl frågor av elisk karakiär åter blir akluella. Del är dä viktigt atl dessa värderingsfrågor blir föremål för en öppen diskussion i l.ex. vårdutbildningen. Helhetsperspekti­vet bör beaktas och kompletleras med pastoral och eiisk/socialetisk verksamhel genom framför alll kyrkans engagemang.

Sveriges frikyrkoråd anser all helhetssynen hade krävt att de andliga och religiösa behoven borde ha beaklats i större utsträckning och man saknar anvisningar om samverkan med Svenska kyrkan och de fria trossamfunden som ansvariga för den andliga vården.

13.4 Läkemedelsfrågor

Apolekarsocieteten - Farmaceviiska föreningen (AFF) konstaterar atl väsentliga delar av hälso- och sjukvården - t.ex. läkemedelsförsörjningen -lämnats helt obeaktade i HS 90. AFF beskriver utförligt läkemedlens roll i dagens och framtidens hälso- och sjukvård. Bl.a. framhålls alt apoteken har en bredare kontaktyta mol den vårdbehövande allmänheten än andra delar av hälso- och sjukvårdssystemet och alt därför apotekspersonalen mera målmedvetet bör kunna ulnylljas som en resurs i vårdarbetet, särskilt vad gäller egenvården saml de äldres medicinering och atl apotekssystemet smidigt kan anpassas lill de olika vårdnivåernas behov. AFF päpekar all den socialfarmacevtiska forskningen kraftigl behöver ulvecklas.

13.5 Organisationernas roll i hälsoarbetet

Flera remissinslanser framhåller de frivilliga organisationernas möjlighe­ter i förverkligandet av HSL:s och HS 90:s intentioner.

LO framhåller att information och opinionsbildning i hälsoupplysningsar­betet till allra största delen bör överlåtas lill alla de folkrörelser som når elt myckel slort antal människor i direkta kontakter. Samhällel bör ställa upp med resurser när det gäller ulbildning av föreirädare för folkrörelserna i deras folkhälsoupplysningsarbele.

Sveriges riksidrottsförbund framhåller alt idrottsrörelsen har gjort och gör fortfarande en viktig insats i enlighet med HS 90:s intentioner om hälsofräm­jande och förebyggande insalser, som hade förtjänat atl redovisas i utredningen. Friskvården är ell område som i många stycken kan uppvisa etl smidigt och obyråkratiski samarbete mellan den offenlliga sektorn och en folkrörelse. Idrottsrörelsen är enligt förbundels uppfattning en stor men dåligt tillvaratagen resurs i halsosamarbetet.

Prop. 1984/85:181

100

13.6    Invandrarfrågor

Statens invandrarverk saknar i HS 90 förslag till åtgärder för invandrare inom hälso- och sjukvården och efterlyser handlingsprogram från socialsty­relsen och landstingen. Riksförbundel Finska föreningar i Sverige kräver också sädana handlingsprogram och tvåspråkig service, tvåspråkighet som merit vid tjänsteiillsäliningar m.m. Vidare krävs överenskommelse om patientflytlningar mellan länder och om vissa ekonomiska frågor.

13.7    Homosexuella som vårdpolitisk riskgrupp

RFSL saknar i HS 90 helt överväganden och förslag hur hälso- och sjukvärden skall kunna förbättra sina insatser när del gäller homosexuellas situalion och deras speciella vårdfrågor och föreslår vissa älgärder, bl.a. alt möjlighelerna lill en samordning av specialiteterna infektions- och könssju­kvård utreds.

13.8    Försäkringsmedel fmansiera skolhälsovården

SÖ anser alt primärkommunerna bör få ersällning frän försäkringskassan för sina hälso- och sjukvårdande insalser inom skolhälsovården på samma sätt som landslingen. I forlsall utredningsarbete bör ell system härför tas fram.

13.9   Översyn av arbetslöshetsförsäkringen

RFV vill ha en översyn av arbetslöshetsförsäkringen i syfte att avlasta sjukförsäkringssystemet, pensionssystemet och vården.

Prop. 1984/85:181

101

Bilaga 3

Sammanfattning av cancerkommitténs betänkande (SOU 1984:67) Cancer - orsaker, förebyggande, m.m.

I betänkandet sammanfaUas innehållel på följande säll.

Sammanfattning

Kap. 1

Kap.l behandlar utredningsarbetets bedrivande m.m. med direktiven lill cancerkommittén, uppläggning och genomförande av arbelel samt läsanvis­ning för betänkandet.

Enligt regeringens beslut (kommittédirektiv 1979:51) är kommitléns huvuduppgift att föreslå åtgärder som kan förebygga cancersjukdomars uppkomst. Utgångspunkten härvid är att flera forskargrupper gjort den bedömningen att en stor del av alla cancerfall är framkallade av miljöfak­torer. I detta begrepp ingår då enligt direkliven inte enbart säkerställt eller potentiellt cancerframkallande ämnen i sig utan även faktorer som arbels­miljö, social miljö och personlig livsföring innefattande tobaks- och alkoholvanor m.m.

Cancerkommittén har att även uppmärksamma problem kring cancersjuk­domarnas diagnos och terapi. Särskilt nämns det pågående arbetet med att utvärdera masshälsoundersökningar för atl dignoslisera bl.a. livmoderhals-och bröstcancer. Det ingår också speciellt i kommitténs uppgifter att följa utvecklingen vad gäller uppbyggnaden hos sjukvårdshuvudmännen av vården av cancersjuka patienter.

En avsevärd del av cancerkommitténs arbete har rört sammanställning av information och bedömningar av kunskapsläget framför allt vad gäller faktorer, som medför risk för cancer. Utöver vad som kan inhämlas från den internationella vetenskapliga litteraturen har kommittén på olika sätt sökl skaffa sig en uppfattning om relevanla svenska förhållanden dels uiifrån beskrivningar av cancermönslrel i Sverige med tidsmässiga, åldersmässiga och geografiska förändringar m.m., dels utifrån vissa expositionsuppgifter. Försök har därefter gjorts alt kvantitativt uppskatta olika orsakers betydelse för antalet cancerfall i vårt land.

Utredningsarbetet har i hög grad byggt på aktivt deltagande av ledamöter och sakkunniga, där flera ställl sina kunskaper till förfogande bl.a. genom att författa underlagsmaterial och kapiteluikasl. I åtskilliga fall har synpunkter eller skriftligt underlagsmaterial även erhålhts från utomstående expertis. Huvuddelen av detla malerial har publicerats i separata volymer i den s.k. departementsserien och åberopas som bilagor vid detta betänkande.

Prop.  1984/85:181

102

Kap. 2

Redovisningen av cancerkommitténs arbete inleds med elt översiktligt kapilel (kap. 2) om cancersjukdomarna, vilkel dels utgör en allmän bakgrund för hela den fortsatta redovisningen, dels ulgör en utgångspunkt för fördjupade analyser inom vissa delområden.

Här konstaleras bl.a. alt cancersjukdomarna i alla i-länder upptar en allt större del av sjukdomspanoramat, varvid en väsenllig orsak är den ökande medellivslängden.

Antalet regislrerade nya cancerfall i Sverige var år 1980 ca 35 000 och antalet cancerdödsfall ca 20 000. Cancersjukdomarna kan beräknas minska medellivslängden i hela befolkningen med 2-3 är och medföra en förlusl av i genomsnitt 11 resp. 16 levnadsår för dem som drabbas (män resp. kvinnor). De olika cancersjukdomarna skiljer sig dock väsentligt åt vad gäller bl.a. tumörernas tillväxthastighet och möjligheter atl bola eller atl lindra deras verkningar. Vissa cancerformer har numera hög botbarhel medan andra oftast har ett ogynnsamt förlopp. - Några ekonomiska aspekter på cancersjukdomarna i värt land vad gäller sjukvårdskostnader m.m. redovisas även.

Den åldersstandardiserade totala cancerdödligheten i Sverige under de senaste två decennierna visade en ganska liten förändring. Den åldersstan­dardiserade totala cancerincidensen (nya registrerade sjukdomsfall) ökade under samma period med 1,5 % per år hos män och 0,8 % per år hos kvinnor. Denna genomsnittliga ökning betingades dock näslan hell av förändringar under 1960-talet och skulle till mycket stor del kunna förklaras av ändrade diagnos- och rapporteringsrutiner. Däremot är det helt uppenbart att incidensen av speciella cancersjukdomar ökat (t. ex. lungcancer) liksom atl den minskat för andra cancerformer (t.ex. magsäckscancer). Det är sådana i många länder iakttagna tidsmässiga förändringar liksom geografiska skillna­der, utveckling av nya cancermönster när människor flyttar frän en kulturkrets till en annan m.m., som stryker tanken att flertalet cancerfall är framkallade av levnadssätt och andra miljöfaktorer.

I kap. 2 ges vidare bl.a. en introduktion till frågan om cancersjukdomarnas natur (sjukdomarna karakteriseras främst av att cellens tillväxtreglerande mekanismer inte synes fungera - med en okontrollerad tillväxt som följd). En rad exempel lämnas på kända eller misstänkta orsaksfaktorer till cancer hos människa samtidigt som det understryks att kunskapen inom detta område ännu är fragmentarisk. Även beträffande kända riskfaktorer är svårigheterna stora när det gäller att uppskatta deras kvantitativa effekt. I kapitlet refereras även till vissa utländska försök som gjorts i detta avseende.

Prop. 1984/85:181

103

Avd.l

Betänkandels avd. 1 upptar i kapitlen 3- 6 närmare överväganden om cancersjukdomarnas uppkomsl, orsaker och utbredning. Denna avdelning är sålunda i princip inriktad på kunskapssammanställning som underlag för bedömning av möjligheter till cancerprevention. Delar av denna text ulgörs av genomgång och värdering av vetenskapligt malerial och förutsätter atl läsaren har vissa förkunskaper.

Kap. 3

I kap. 3 behandlas mera ingående tumörsjukdomarnas uppkomstmekanis­mer med uigångspunkt i grundläggande teorier och hypoteser. Även om kunskapen om dessa mekanismer ännu är ofullständig, kan den dock ge viktigt underlag för utredningar av vilka faktorer som påverkar tumörupp­komst saml av slorleken av dessa faktorers effekler.

I kapitlet refereras och kommenteras ett antal sådana inom forskarsam­hället förekommande uppfattningar som all en tumör uppstår ur en cell, atl tumöruppkomsten är en flersiegsprocess, i vilken åtminstone två faser (initiering och promotion) identifierats som nödvändiga och atl orsaksfak­torerna lill en tumör därför i regel är multipla. Initiering och evenluellt även senare händelser i utvecklingsförloppet innebär påverkan på det genetiska materialet i cellen (DNA), varvid canceruppkomst blir en biologiskt sett slumpmässig ("stokaslisk") händelse som är oberoende av dosens storlek men där risken för atl denna händelse (DNA-skada i någon kritisk punkl) inlräffar ökar med ökande dos på samma säll som vinslen i ett lotteri utgår pä en lott medan chansen att vinna ökar med antalet lotter man har.

Preventiva åtgärder kan sältas in mot antingen ansvariga initiatorer eller mot promoiorer och cocarcinogener (modifierande faklorer) som samverkar med dessa. Från cancerpreventiv synpunkl bör till carcinogena (cancerfram­kallande) faktorer räknas alla cancerincidensförhöjande faktorer oavselt verkningsmekanismer.

I kapitlel diskuteras i övrigl bl.a. reparation av DNA-skada, mutagena/ cancerinilierande faktorer och bedömningar av dos-responssamband i lågdosområdet, särskilt atl man för initiatorer inte kan definiera någon "säker" dos under vilken cancerrisken blir noll.

Kap. 4

Under rubiken Olika expositioner behandlar cancerkommittén i kap. 4 efter ell korl inledningsavsnitl dels två expositionskällor av komplex natur, dels specifika kemiska och fysikaliska agentier med utgångspunkt från en omfattande inventering av förekomsten i landet av ett antal kända eller misstänkta carcinogener. Frägor om samverkanseffekler har föranlett etl särskilt delavsnitt.

Prop.  1984/85:181

104

Avsnitt 4.2 gäller tobak, särskilt tobaksrökning. Förutom frågor om rökarens hälsorisker, vilka länge tilldragit sig uppmärksamhel. diskuieras här utförligt vad exposition för tobaksrök i miljön (s.k. passiv rökning) betyder med avseende på cancerrisker m.m. Hälsoeffekter av rökning på avkomman berörs kortfattat.

Uppgifter om tobaksrökens kemiska innehåll m.m. behandlas även.

Slutsatser från den omfattande internationella vetenskapliga litteraturen om rökningens carcinogena verkan i relation till dala om rökvanornas utveckling över tiden ger underlag för cancerkommilléns bedömningar av tobaksrökningens eliologiska (orsaksmässiga) roll för en rad olika cancer­former i Sverige hos män resp. kvinnor.

Tillgängliga dala medger ännu inle alt cancerriskens storlek vid passiv rökning på molsvarande sått kvantitativt uppskattas. Det fastslås dock alt en viss sådana risk föreligger.

Avsnin 4.3 behandlar kosten inkl. dricksvatten jämte vissa frågor om cancerrisker i samband med alkohol.

Betydelsen av koslvanor och av själva kosikompositionen i slort diskuieras med utgångspunkt från den vetenskapliga litteraturen. Enligt denna har bl.a vissa cancerformer satts i samband med matvanor som innebär högl fettiniag. Andra naturliga komponenter i födan skulle också kunna ha betydelse för uppkomst av cancer; viktigare i delta sammanhang är säkerligen komponen­ter som tillförs kosten i samband med produktion, lagring och beredning. Förulom tillsatser och rester av främmande ämnen från mänsklig verksamhet lillkommer ämnen som alstras av mikroorganismer eller ämnen som bildas vid upphettning av födan.

Vidare diskuieras komponenter i koslen som kan skydda mot uppkomst av cancer, bl.a. vissa vitaminer.

Avsnitt 4.4 tar upp specifika kemiska ämnen och exposiiionsmiljöer. Utgångspunkten är här uppgifterom svenska exponeringsdata för ämnen av intresse i cancersammanhang. Sådana uppgifter har erhållits från produkt­kontrollnämnden, arbelarskyddsstyrelsen, livsmedelsverket, socialslyrel­sens läkemedelsavdelning och naturvårdsverket. Redovisningen ger dels exempel på förekommande exponeringar jämte beräkning av tolal popula-tionsbelastning av några ämnen, dels viss information om tillgängligheten av sådana exponeringsdala, insamlingsruliner m.m.

Rena exponeringsdala kompletteras med exempel på cancerriskbedöm­ningar för vissa ämnen eller expositionsmiljöer. Oftasl medger inle tillgängligt vetenskapligt malerial atl riskens storlek anges men man kan med slörre eller mindre säkerhet uttala att cancerframkallande egenskaper föreligger. Även om epidemiologiska studier visar betydande överrisker vid förekommande expositioner för vissa ämnen jämföri med motsvarande cancerrisker för ej exponerade personer, ger de lämnade exemplen på siffermässiga bedömningar en indikation på att enskilda sådana substansers bidrag lill den lotala cancerincidensen kan vara utomordentligt lilel.

Prop. 1984/85:181

105

/lv5/7/W 4.5 rör/v5(A:a/(5/cö/aÄ:fo/-crvarvid särskilt joniserande strålning och ultraviolett ljus diskuieras.

I fråga om joniserande strålning föreligger ett omfallande internationellt samarbete där man använder allmänt accepterade riskkoefficienler för beräkningar av "'sena skadefall" (huvudsakligen cancer) från strålning av olika slag.

Statens strålskyddsinslitut har givit en ingående redovisning av förekom­mande expositioner uttryckt som väntad årlig kolleklivdos lill olika populationer i dagsläget. Med uigångspunkt härifrån kan anlalet cancer­dödsfall genom såväl mänskliga akiivileler som naturlig bakgrundsstrålning beräknas. Frågan om cancerrisker vid förekommande radondolterhalter i bosläder lar cancerkommittén upp särskilt.

Del ultravioletta ljuset genom solstrålning bidrar slarkl till vissa cancer­former på utsatta ställen såsom ansiktet m.m. Kommittén diskuterar även i vad mån ändrade solbadsvanor, i synnerhet plötslig, inlensiv solning av oskyddad hud, bidrar till den starka ökningen av en speciell hudcancerform (malignt melanom).

AvsnUl 4.6 behandlar samverkanseffekler med exempel som bl.a. visar, att cancerriskens storlek vid samlidig tobaksrökning och exposition för vissa andra carcinogena agentier blir väsentligt högre än en addition av effekterna var för sig (s.k. synergislisk effekt).

Kap. 5

I kap. 5 refereras några sludier över variationer i dödlighet och incidens belräffande cancersjukdomar i Sverige. Dessa studier har delvis initierats av cancerkommittén. De ulgör exempel på hur längl man kan komma i beskrivning av variationer och klarläggande av dessas orsaker genom analyser av upgifter som finns tillgängliga i olika regisler ("regisleranalys" eller s.k. makroepidemiologiska studier).

En stor del av förekommande cancerincidens och -mortalitet kan "förklaras" i statistisk mening med hjälp av ett antal "miljöbeskrivande" variabler. Sådana variabler är i övervägande grad indirekta, dvs. de förmår inte ideniifiera sjukdomsorsakerna. De statistiska samband som framkom­mer mellan å ena sidan olika cancerformer och/eller all cancer och å andra sidan sådana variabler som civilstånd, bosladsregion, lälortsgrad m.m. tyder på att anslrängningar att klarlägga de verkliga orsakssambanden skulle vara meningsfyllda.

Uppgifier om den kvantitativa belydelsen av varierande diagnosrutiner redovisas samt en studie av tidsutvecklingen av cancersjukdomarna jämle diskussion av faklorer som kan snedvrida framkomna trender. Här framgår bl.a. atl utvecklingen 1968-78 av incidenserna av flertalet tumörtyper varit något så när homogen över alla åldersskikt, vilket tyder på atl sådana levnadsvanor  eller  andra  faklorer  som  genomsnillligl  uppträder  eller

Prop.  1984/85:181

106

förändras likformigt inom befolkningen oavsett ålder spelar störst roll bland exlerna orsaker lill cancer. LJndantag ulgör bl.a. lungcancer och livmoder­halscancer där också länkbara förklaringar finns till olikheterna. Ell försök görs även atl beräkna incidensutvecklingen av lungcancer framåt i tiden.

Vidare diskuieras bl.a. likheter mellan dödlighet i tumörsjukdomar och i andra sjukdomar för vissa grupper med t.ex. överdödlighet för frånskilda, för gruppen icke-förvärvsarbetande (särskilt män) och för män med administra­tivt arbete lill skillnad särskilt mot dem som är sysselsatta inom jord- och skogsbruk m.m. men i viss mån också genlemol gruppen sysselsatta inom tillverkningsarbele.

Kap. 6

I kap. 6 redovisas cancerkommitténs försök till kvantifiering av olika orsakers betydelse för antalet cancerfall i Sverige.

Den övervägande delen av s.k. miljöfaktorer bakom den nuvarande cancersjukligheten synes ha samband med våra levnadsvanor.

Tre sammantaget stora orsaksområden är tobaksrökning, kostfaklorer och andra levnadsvanor främst sexualvanor och fertilitetsmönser. UV-slrålning genom solljus och solbadande bidrar också till cancerincidensen och kan delvis hänföras till levnadsvanor. Infektioner, inflammationer m.m. är en annan, kvantitativt svårbedömd orsaksfaktor, som delvis är förknippad med levnadsförhållandena.

Allmänna luftföroreningar, arbetsmiljöfaktorer, konsumentartiklar, radon (och gammastrålning) i bostäder samt iatrogena faktorer har hittills antagligen givit förhållandevis begränsade bidrag till den toiala cancerinci­densen; i vissa fall kan dock individrisken ha varit hög. Här nämnda faktorer är förknippade med mänskliga verksamheter och innebär i slor utsträckning ofrivilliga expositioner. Härtill kommer den nalurliga bakgrundsstrålningen, till vilken ungefär en procenl av den lotala cancerincidensen beräkningsmäs­sigt kan hänföras.

De siffror som anges för olika orsaksfaktorer (sammanfattade i lab. 6:1) har en starkt varierande tillförlitlighet alltifrån den något så när säkra grunden vid bedömningen av tobaksrökningens roll till mycket grova uppskatlningar t.ex. vad gäller betydelsen av kostvanor, sexualvanor och allmänna luftföroreningar. Man måste också ha klart för sig atl vid försök av detta slag atl kvaniifiera betydelsen för cancerincidensen av olika faktorer, kommer vissa cancerfall all hänföras till mer än en orsakskalegori. Delta beror på alt cancer ofta har multipla orsaker som på olika sätt kan samverka. De givna siffrorna "förklarar" inte heller alla cancerfall. Genom att en maximalt trolig andel kunnat anges för vissa orsaksfaktorer, lämnas ett myckel stort förklaringsutrymme för de övriga, nämligen specifika orsaker i levnadsvanor bl.a. koslen, inkl. infekiioner m.m. - förulom betydelsen av ärftliga faklorer.

Prop. 1984/85:181

107

Det bör understrykas att uppskattningarna avser cancerincidenser under senare år, vilka till stor del antas vara betingade av orsaksfaktorer som förelegat åratal eller decennier tidigare. I vissa fall är känt hur levnadsvanor eller expositioner för carcinogena agentier ser ut i dag i förhållande till det tidigare, i andra fall kan della inle säkert bedömas. Det kan aldrig i förväg uteslutas, alt nya. specifika riskfaktorer skulle ha tillkommit under senare år inom de angivna riskområdena med ofrivilliga expositioner. Däremot är det osannolikt, att detta i så fall skulle ge några större utslag i framtida lolala incidenssiffror. När det gäller exempelvis arbetsmiljöns betydelse, där stora förbättringar av den hygieniska slandarden gjorls under 1970- och 80-ialen, skulle den lotala cancerrisk, som är associerad med nuvarande exponerings­situation, kunna vara betydligt lägre än fidigare.

Avd. 

II

1 betänkandels avdelning II. som upptar kapitlen 7- 16, behandlas i en systematiserad form förutsättningar och ålgärder för att minska cancersjuk­domarnas skadeverkningar. Häri innefattas dels möjligheter till förebyggan­de av cancersjukdom, varvid bl.a. uppgifter och synpunkter i kap. 2-6 åberopas, dels vissa frågor om diagnostik och behandling samt om cancervårdens organisation. Vissa för cancerforskningen angelägna områ­den framhävs.

Kap. 7

I kap. 7 diskuteras en strategi för cancerprevention med angivande bl.a. av de allmänna förutsättningarna för att förebygga uppkomst av cancersjuk­dom, strategins huvudsyften och komponenter i strategin. Med utgångs­punkt från betydelsen av en riskvärderings- och åtgärdsfilosofi behandlas olika principer för rangordning särskilt av regulatoriska åtgärder inkl. kostnads-nyttoanalys i vid bemärkelse av detta begrepp. I några av de därefter följande kapitlen utvecklas bedömningarna närmare jämte konkre­ta förslag inom vissa områden. Kommittén har därvid preciserat strategi­principerna på ett antal punkler i de sammanhang där en sådan diskussion naturligt hör hemma. Cancerkommittén framhäver bl.a.

att de orsaksfaktorer i levnadsvanor och i miljön i övrigt, som bidrar till uppkomst av cancersjukdomar, i betydande grad bör vara påverknings­bara, att total prevention inte är möjlig utan syftet med förebyggande åtgärder är att riskerna för cancersjukdom skall minska och att de cancerfall, som ändock inträffar, uppträder senare i livet än de eljest skulle ha gjort.

Prop. 1984/85:181

108

att riskbegreppet är cenlralt i cancerpreventionen liksom inom områden där samtliga händelseförlopp inle är förutsebara och skadan biologiskt sett en slumpmässig effekl.

fl//slralegin bör ha två huvudsyften, nämligen dels att den toiala cancerincidensen skall nedbringas, dels atl "icke acceptabla"' individ­risker skall åtgärdas; dessutom bör möjlighelen lill skador på komman­de generationer beaktas,

att cancersjukdomarna är en del av det lotala sjukdomspanoramat och alt åtgärder för all förebygga cancer måsle ses i delta slörre samman­hang,

atl slralegin för cancerprevention bör avse både kända risker eller riskområden och okända eller otillräckligt kända; del rör sig om såväl konkrela ålgärder, vilka direkl eller indirekt syftar till cancerpreven­tion, som forlsall kunskapsuppbyggnad genom forsknings- och under­sökningsverksamhet,

fl//uppföljande studier av hälsoeffekter och andra konsekvenser av vidtagna ålgärder är viktiga, särskilt vid mera genomgripande åtgär­der,

att frågor om cancerprevention berör många parter och all del fär förutsättas att samhällsorgan med ansvar för sjukdomsförebyggande åtgärder m.m., företag, olika frivilliga organisalioner, berörda forskare och forskningsfinansierande organ var för sig utformar en egen strategi för att främja en god cancerprevention,

att följande riskområden/orsaksfaktorer beträffande cancer bör ingå som komponenter i strategin även om erforderiiga åtgärders art och omfattning kan skilja sig mycket: tobaks- och alkoholbruk, kostvanor inkl. specifika kostfaklorer, sexualvanor, infektioner m.m., allmänna luftföroreningar, arbetsmiljöfaktorer, konsumeniartiklar, joniserande strålning och UV-slrålning samt iatrogena faklorer, att de för den lagsladgade riskkontrollen av fysikaliska och kemiska agentier ansvariga centrala myndigheterna bör formulera och doku­mentera en riskpolicy med avseende pä cancer,

att medicinska/naturvetenskapliga bedömningar vid riskidenlifiering och riskuppskattning, med kritisk granskning av tillgängliga vetenskapliga data, bör vara ulskiljbara från de sociala och politiska bedömningar, som ligger i riskvärdering och beslut om direkla kontrollåtgärder; riskvärderingar innefattar sålunda bl.a. frågor om riskacceptans och "hur mycket bevis", som krävs för åtgärd i en viss siluation, saml om tekniska och ekonomiska förutsättningar för riskminskning, att en rangordning av regulatoriska åtgärder blir beroende bl.a. av hur man mäter värdet av kostnad och nytta, en process där monetära och icke-monetära storheter (t.ex. riskupplevelse och ojämn fördelning av risken resp. nyttan i befolkningen) skall bestämmas, varefter de bör presenieras på ett sådani sätl alt del underlättar för beslutsfattarna all se var konflikterna ligger.

Prop. 1984/85:181

109

orrman för jämförbara, kontrollerbara risker i miljön (i första hand joniserande strålning och kemiska ämnen med cancerinilierande egenskaper) bör efterslräva likartade skyddsprinciper; de principer som ulvecklats inom strålskyddet bör då kunna vara vägledande,

fl//anlagandel om ell lineäri dos-responsförhållande (i lågdosområdet) bör ligga till grund för reglering också av kemiska ämnen, såvida inte tillgängliga data klarl indikerar existensen av en "tröskeldos" för effekt,

fl/r carcinogena orsaksfaktorer har ytterst varierad slyrka (carcinogen polens), vilkel i kombination med fakiisk exposition ger riskens sloriek; ofta föreligger dock pålagliga svårigheier alt med god vetenskaplig säkerhel bestämma carcinogen potens för kemiska ämnen inklusive att avgöra om en faklor saknar betydelse från risksynpunkt,

fl//samiidigi som expositionsminskning för kemiska carcinogener generelll bör eftersträvas, hänsyn tas lill möjligheter för riskgradering och för fastställande av tröskeldoser i vissa fall för ämnen som ej binds till DNA.

Kap. 8

I kap. 8 behandlas informalionssyslem med bl.a. möjligheier liU förvarning om cancerrisker. Diskussionen avser främst befolkningsbaserade informa­tionssystem och förutsättningarna för epidemiologiska sludier.

För kunskap om en sjukdoms förekomst, orsaker och effekler i en befolkning behövs informalionssyslem innehållande dala såväl om de av sjukdomen drabbade personerna (t.ex. incidens- och mortalitetsregisler) som om övriga individer i befolkningen (t.ex. demografiska basdala).

Kommiltén beskriver kort olika epidemiologiska arbetsmetoder m.m. och lar därefier mera ingående upp informationssystem för hälso- och sjukvår­den, särskilt cancerregistret, ell incidensregister som inrättades 1958. och dödsorsaksregistrel med specificerade uppgifter belräffande olika cancer­sjukdomar sedan 1951. Dessa regisler innehåller individrelalerade uppgifier (via personnummer), vilket är viktigt speciellt för möjligheterna all genomföra epidemiologiska undersökningar l.ex. beträffande statistiska samband mellan en cancersjukdom och levnadsförhållanden eller andra mera specifika miljöfaktorer.

En mer eller mindre klarl uttalad bevakningsfunklion finns i samband med vissa regisler som hår avses. En generell diskussion om epidemiologisk bevakning förs i ell särskilt delavsnitt. Del kan här röra sig om såväl övervakning av kända risker som indikationer om lidigare okända risker.

Frågor om internationellt samarbeie, särskilt epidemiologisk cancerforsk­ning, belyses något.

Cancerkommitlén framför bl.a. följande

Prop.  1984/85:181

110

att Sverige genom befolkningsbaserade informalionssyslem och andra förhållanden har mycket goda förulsällningar för studier av såväl cancersjukdomarna som andra, speciellt kroniska sjukdomar och därigenom en förpliktelse atl genom epidemiologiskt arbete bidra till den internationella kunskapen om olika sjukdomar och deras orsaker. Därvid bör möjligheter lill samarbete medan andra länder, särskilt de nordiska, tillvaratas. - Betydelsen av befolkningsbaserade långsikliga undersökningsprogram i form av prospekliva sludier bör särskilt framhävas,

atl bättre epidemiologiska utbildningsmöjligheter, med tonvikt på posl-gradual ulbildning behöver ulvecklas inom del svenska universitetsvä­sendet,

att krav bör kunna uppslällas all vissa allmänna befolkningsuppgifier alltid bör vara lått tillgängliga för epidemiologisk verksamhel: härmed avses offentliga uppgifter som redan ingär i den nuvarande folkbokföringen, dock alt tillgängligheten behöver förbättras belräffande redan ADB-regislrerade uppgifter om släktskapsförhållanden (föräldrar) och om tidigare adresser,

att patientdata från vård och annan medicinsk behandling eller undersök­ning i sina väsentliga delar bör registreras på ett jämförbart sätl såväl i löpande verksamhel som i särskilda forskningsprojekl,

att epidemiologiska bevakningsprogram eller delsystem av sådana generellt selt förutsätts vidareutvecklas under de närmaste åren.

Med utgångspunkt särskilt i cancersjukdomarna framhåller kommillén därutöver bl.a.

att systematisk insamling och analys av uppgifter om cancerincidens och dödsorsaker bör ses som delar i ett slörre system för epidemiologisk bevakning.

att rikstäckande uppgifier av god kvalitet om inträffande fall av cancer­sjukdom ("cancerregistret") och om dödsfall relaterade till cancer (i "dödsorsaksregistrel") är av grundläggande betydelse för cancerepide­miologin,

att den i praxis utvecklade arbetsfördelningen mellan det centrala cancer­registret i socialstyrelsen och de regionala lumörregislren i onkologiska centra har betydande fördelar,

an vissa av kommittén närmare preciserade krav på prestanda bör ställas pä cancerregisierverksamhelen för alt eftersläpningar skall minimeras och analyserande funktioner främjas,

fl//underlaget för dödsorsaksregisleringen bör förbällras och att bl.a. rutinerna för uppgiflslämnande beträffande dödsfall och dödsorsak bör ses över för alt kunna särskiljas i juridiskt-administrativl resp. medicinskt hänseende,

fl//ansvaret för den medicinska delen i dödsorsaksregislreringen bör överföras från statistiska cenlralbyrån till socialstyrelsen.

Prop. 1984/85:181

111

att- förutom de hälsovariabler som följs i en generell epidemiologisk bevakning - man inom ramen härför även bör verka för förbällrad dokumentation rörande exposition för länkbara riskfaktorer i miljön inkl. levnadsvanor samt alt uppläggning av provbanker med human­prover bör övervägas i olika sammanhang,

fl//epidemiologiska sludier av cancersjukdomarnas förekomst - med hänsyn bl.a. lill den långa latenstiden för flertalet av dessa sjukdomar-bör kompletteras med bevakning av andra kliniska parametrar som skulle kunna relateras till inledande steg i förloppet vid uppkomsl av cancer; aktiva insatser bör göras för fortsatt forsknings- och utveck­lingsarbele härvidlag,

atl ansvaret för ulbyggnad av en epidemiologisk bevakning främsl vilar på sjukvårdshuvudmännen, i samarbeie med andra inlressenler, och alt tyngdpunkten, ålminslone för delar av verksamhelen såsom cancer­epidemiologin, bör ligga på den regionala nivån under medverkan av onkologiska centra,

att socialstyrelsen har ansvar för samordning och planering av epidemio­logisk bevakning på nationell nivå och atl statens miljömedicinska laboratorium i allt väsentligt bör svara för den operativa delen av denna verksamhel,

all en god epidemiologisk bevakning kommer att successivi kräva avsevärd ulbyggnad av resurserna, något som kostnadsmässigt kommer alt belasta såväl sjukvårdshuvudmännen som slaten.

Kap. 9

I kap. 9 behandlas hälsoupplysning syftande lill ändrade levnadsvanor som instrument för förebyggande av bl.a. cancer, även om hälsoupplysning­en här ses som del i en bredare sjukdomspreveniion.

Nägra huvudiankar rörande hälsoupplysning från projeklel "Hälso- och sjukvård inför 90-lalet" (HS 90) refereras, då hälsoupplysningen där lilldelas en viktig roll för den nya sjukvårdspolitikens offensiva inriktning. Eflersom hälsoupplysning är en verksamhel vars effekter till inle ringa del är beroende av bred samverkan, lämnas en redovisning dels för den formella rollfördel­ningen mellan myndighelerna vad avser hälsoupplysning, dels för vilka övriga viktiga parter på del lokala och regionala planet som i större eller mindre grad kan samverka kring hälsoupplysning. Då landstingen har del övergripande ansvarel för hälsoupplysningen lämnas därpå särskild redovis­ning om landstingens nuvarande hälsoupplysning. Landstingens hälsoupp­lysning beskrivs som en verksamhel under ulveckling där landstingen prövar sig fram i fråga om mål, meloder, målgrupper elc. Mot denna bakgrund diskuieras därefter en rad strategiska frågor där såväl faktorer som begränsar informalionseffekten som faklorer som synes kunna bidra lill effekl av hälsoupplysningen blir belysta. Kommillén diskulerar vidare vissa etiska

Prop.  1984/85:181

112

frågor som måsle hållas levande i all samhällsinformation syftande lill påverkan av attityder, normer och levnadsvanor. Kommillén lar även upp frågan om massmedias medverkan i hälsoinformationen. Cancerkommitlén nolerar

alt landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen har det övergripande ansvaret för hälsoupplysningen och all denna i första hand är en nalurlig del av primärvårdens arbetsuppgifter, an socialstyrelsen enligt statsmakternas beslut skall ge stöd och service till sjukvårdshuvudmännens utveckling av hälsoupplysningen vilkel är särskilt viktigt under uppbyggnadsskedet.

Cancerkommitlén framhåller bl.a.

att hälsoupplysning som syfiar till ändrade levnadsvanor är ell centralt instrument i cancerpreventionen vad avser den lolala cancerinciden­sen,

att hälsoupplysning med mål all förebygga cancer bör betraklas som en del av allmän hälsoupplysning,

an hälsoupplysning som syftar lill ändrade levnadsvanor aldrig kan ses som en isolerad medicinsk fråga utan samband med sociala och kulturella mönster samt andra levnadsvillkor, varför integrerade ansatser på olika nivåer i samhället och samverkan mellan olika parter behövs,

att landstingen bör utveckla effektiva samverkansformer mellan den egna verksamhelens olika fäll, andra professionella vårdgivare, myndigheter och olika frivilligorganisationer.

fl//utbildningsmyndigheter och landsting m.fl. bör beakla behovel av utbildning i fråga om hälsoupplysning.

att utformning, genomförande och ulvärdering av hälsoupplysning röran­de cancerrisker måste angripas tvärvetenskapligt och atl socialstyrelsen bör ta initiativ till en övergripande diskussion i dessa frågor,

att samhället genom sina ansvariga organ bör få rält att i ökad utsträckning genom s.k. myndighetsmeddelanden ulnyttja TV-radio för hälsoupp­lysning samt all del är önskvärl att massmedia genom egen program­verksamhet i ökad utsträckning medverkar med hälsoinformation.

Kap. 10

Under rubriken Särskilda ålgärder inom vissa riskområden lar cancer­kommitlén i kap. 10 upp fem sådana områden lill närmare diskussion.

Avsnin 10.1 rör lobaksbruk och lobaksvaror. Med uigångspunkt från bl.a. redovisning och slutsatser i tidigare kapitel om tobaksbrukels betydelse för cancerincidensen och hur riskerna med exposition för tobaksrök i miljön f.n. bör bedömas, behandlar cancerkommittén möjlighelerna alt kraftigt ned­bringa lobaksbruket, särskilt rökningen. Nuvarande formella möjligheter lill produktkontroll granskas också. Hur effekterna av vidtagna ålgärder bör följas behandlas hell kort. I detla sammanhang erinras även om atl man

Prop. 1984/85:181

113

saknar uppgifter avseende svenska förhållanden om exposition för carcino­gena ämnen i miljön, härrörande från tobaksrökning.

Cancerkommitlén framhäver bl.a.

att tobaksrökning är den största säkerställda, enskilda orsaken lill cancer i vårt land. där årligen ungefär vart 6:e cancerfall eller ca 5 500 fall har tobaksrökning som orsak och att rökare dessutom uppvisar hög överdödlighet även i vissa andra sjukdomar,

fl//rökarens risker är så stora, att import och försäljning av tobaksvaror inom landet inte skulle vara lillålen, om man endast såg till rent medicinska aspekter,

att även exposition för tobaksrök i miljön, s.k. passiv rökning, innebär en viss cancerrisk; den individuella risken varierar naluriigtvis med exponeringsförhållandena och torde i regel vara låg, men det kan inte uteslutas att den i exlrema fall är pålaglig som i lokaler där mänga personer röker under läng tid,

att det under alla omsländigheter rör sig om etl stort antal passivt exponerade personer, där särskilt vissa grupper, t.ex. barn, har begränsade möjligheter atl genom egna ålgärder undvika exposition,

att ett mål bör vara att ingen mot sin vilja skall exponeras för tobaksrök i miljön.

För bedömning av effekten av åtgärder mot tobaksrökning kan faststäl­las

att utvecklingen speciellt av lungcancerincidensen visar en direkt överens­stämmelse med utvecklingen av rökvanorna; särskilt ökar lungcancer­risken om man börjar röka tidigt i livet,

att lungcancerincidensen bland män i Sverige är hög och fortfarande ligger nära fyra gånger över kvinnornas, säkerligen till följd av tidigare skillnader i rökvanor,

att rökningen tilltagit kraftigt bland kvinnor och atl lungcancerincidensen följaktligen stiger och kan förväntas fortsätta att öka avsevärl, om rökvanemönstret inte ändras,

att risken för t.ex. lungcancer sjunker väsenlligl redan inom några få år om man slutar att röka; detla gäller även för den som rökt mycket under lång tid.

Då del gäller konkreta åtgärder anför cancerkommittén bl.a. följande synpunkter och förslag, nämligen

att flera utredningar under senare är redan har utpekat tobaksrökningens hälsorisker men atl de åtgärder som därefter vidtagits varit otillräckliga, varför fortsatta, kraftfulla ansträngningar måste göras särskilt med inrikining pä att lobakskonsumtionen drastiskt begränsas,

att därvid hälsoupplysning och andra åtgärder, som kan stimulera och hjälpa människor till att sluta röka, bör intensifieras,

att det är särskilt viktigt med åtgärder för att motverka att människor

8 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181

Prop.   1984/85:181

114

börjar röka och alt - utöver pågående aktiviteter - mer resurser måsle avsällas för speciella insalser syftande lill all hindra rökdebul hos barn och ungdom; sådana nya insalser bör sä långt möjligl koordineras i ell särskilt program, vilkel bör ges status av en nationell angelägenhet,

fl//priset på lobaksvaror bör användas i konsumtionsdämpande syfte, varivid prisutvecklingen i varje fall inle bör understiga utvecklingen av konsumentprisindex; samma beskallningspolilik bör användas för samtliga rökvaror,

att möjligheter till produktkontroll molsvarande dem som gäller för andra biologiskl aktiva, kemiska ämnen bör föreligga för samtliga lobaksva­ror; konlrollen bör finansiseras genom avgifter från tillverkare och importörer,

att utvecklingen av rökvanorna kontinuerligt bör följas av vederbörande myndighel och all sådana hälsoförändringar, som kan relaleras till lobaksbruket. särskilt bör följas genom epidemiologisk bevakning.

Avsnni 10.2 rör kosl- och kostvanor. Här konstaleras atl mal och dryck (vid sidan av inandningsluflen) ulgör den slörsla "exponeringsmöjlighelen" för miljöfaktorer generelll sell. samlidigt som näringsämnes- och vätskeinlag är livsnödvändigt.

Utöver frågor om eventuella cancerrisker från kemiska ämnen som föroreningar bl.a. genom mikroorganismer eller tillsatser i livsmedel har forskningen alltmer kommit att inriklas på betydelsen av kostens samman­sättning (födokomponenter som bidrar lill eller kanske motverkar uppkomst av cancer), med andra ord våra kostvanor. Cancerkommillén tar hår bl.a. upp enskilda kostkomponeniers tänkbara betydelse (även cancerrisker med alkoholbruk berörs), den lagsladgade riskkonlrollens (jfr kap. 11) avgräns­ningar och del cenirala myndighetsansvaret för hälsoupplysning och annan informalion till allmänheten, möjlighelen atl ge kostrekommendationer med avseende pä cancerprevention och vilka medel som slår lill buds för att förändra människors koslvanor. Tänkbara effekler av kostomläggningar diskuieras särskilt.

Cancerkommittén framför bl.a.

att epidemiologiska och experimentella undersökningsresultat samman­tagna överiygande visar all koslen har stor betydelse i fråga om den totala cancerincidensen men alt detaljkunskapen ännu ej medger en noggrann kvantifiering, fl//en inlensifierad forskning inom della område bör komma lill stånd

också i vårt land, fl// de försikliga slutsatser, som nu kan dras belräffande enskilda kompo­nenters betydelse för cancer och som kan översättas lill kostrekom­mendaiioner, ligger väl i linje med huvudinriktningen för befintliga svenska råd från kostexperter och för livsmedelsverkets näringsrekom-mendalioner; dessa förutsätts la hänsyn lill såväl näringsfysiologiska behov som möjlighelen all genom koslvalel främja hälsa och motverka

Prop. 1984/85:181

115

koslrelaterade sjukdomar (andra än cancer).

atl en sänkning av det toiala feltintaget f.n. framstår som mest angelägen, varvid en trolig, gynnsam effekt på incidensen av ålminslone vissa cancersjukdomar kan läggas lill övriga förvänlade posiiiva effekler, inle minst i fråga om hjärt-kärlsjukdomar.

fl//det långsikliga målel för samhållets åtgärder bör vara atl den lolala fellkonsumtionen i landel successivi nedbringas lill genomsnillligl under 30 % av energiintaget, varvid ell första delmål under del närmaste decenniet kan vara en minskning till 35 % frän nuvarande närmare 40 %,

rt// planering av kosler med hänsyn lill berörda personers behov enligt nu gällande svenska näringsrekommendationer i regel bör gå i riklning mol det lägre värdet i däri angivel inlervall för totalt fettiniag (25-35 % av energibehovet); särskilt bör personer med ett extremt högl fetiintag sänka detsamma.

all kosten i övrigt i enlighet med näringsrekommendationerna bör vara varierad och alt belydelsen av frukt och grönsaker samt fullkornspro­dukter här särskilt bör framhållas.

fl//hälsoupplysning och annan särskilt riktad informalion bör vara den primära meloden i syfte atl främja en. på vetenskapens nuvarande ståndpunkt så näringsriklig kosl som möjligl i hem och storhushåll (skolbespisningar, personalreslauranger m.m.), men all även frägor som produktutbud, prissällning m.m. bör beaktas,

all effeklen av vidtagna ålgärder bör studeras i syfte att söka belysa hur ändrade koslvanor inverkar på människors hälsa, däribland i vilken mån incidensen av olika cancersjukdomar förändras m.m.

Avsnitt 10.3 behandlar allmänna luftföroreningar. Många faklorer inver­kar på luftkvaliteten på en orl. såväl ulsläpp från irafik, uppvärmning av bosläder och annan energiproduktion som induslriella processer, avfallsför­bränning m.m. Cancerkommittén har här framför alll diskuterat det dominerande problemet i lälorter, nämligen biltrafiken (där föroreningarna dock i regel ej kan skiljas från l.ex. bosladsuppvärmningen).

Inandningsluften i tälortsmiljön innehåller elt stort antal olika förorening­ar, i regel i myckel låga koncentrationer. Cancerkommillén har gjort vissa bedömningar av cancerriskernas omfallning. I övrigt har kommiltén främsl tagit upp bilavgaskommilténs lidigare lagda förslag lill ålgärder för att minska avgasutsläpp och immissioner från biltrafiken. Cancerkommittén framför bl.a.

fl//antalet cancerfall per år som beror på allmänna luftföroreningar (i tätort) enligt rimliga anlaganden bör ligga i inlervallel elt hundratal lill ell tusental fall. an bilavgaskommiltén angett flera kända eller befarade negativa hälso-och miljöeffekter från trafikavgaser som grund för sina förslag om immissionsbegränsningar.

Prop.  1984/85:181

116

fl// cancerkommitlén i princip tillstyrkt bilavgaskommilténs förslag (betän­kandet Bilar och renare luft, SOU 1983:27, med senare skärpning i skrivelse till regeringen 1983-12-07) under hänvisning till dess samlade motivering,

atl preventiva åtgärder mot allmänna luftföroreningar, särskilt från biltrafiken, bör vidias där så är lekniskl och ekonomiskt möjligl också med särskild hänsyn till den ofrivilliga exponeringen och till cancerris­ker,

fl//bl.a. krav på en effekiiv katalytisk avgasrening på personbilar (bensindrivna) bör införas snarasl möjligl och att blyfri bensin bör bli lillgänglig och användas där det är tekniskt möjligt,

fl//fortsatt forskning är angelägen bl.a. om olika avgaskomponenters mulagena/carcinogena effekter och atl ökad uppmärksamhet bör ägnas dieseldriftens roll för hälsorisker och dieselleknikens ulveckling i syfte atl minska utsläppen.

I avsnill 10.4 tar cancerkommitlén upp frågan om cancerrisker förknip­pade med sönderfallsprodukter av den radioakliva gasen radon i bostäder. Radon är etl naturiigl förekommande grundämne, som kan kontaminera inomhusluften via olämpligl byggnadsmaterial och genom läckage in i bostäder frän marken. En väsenllig fräga är bedömningen av cancerriskens sloriek. Kommittén tar också upp radonutredningens tidigare lagda förslag lill åtgärder för atl minska exposiiionsmöjligheterna för radon i såväl nytillkommande som befinllig bebyggelse. Cancerkommittén framför bl.a.

fl//det först bör erinras om strålskyddsmyndighelens (SSI) uppskattning

atl nuvarande radondolterhalter i svenska bosläder i framtiden kan

orsaka ca 1 100 fall av lungcancer per är, med viss osäkerhet som ger

inlervallel ca 300- 3 000 fall,

att del vetenskapliga underiagel för riskuppskallning ännu så länge är

mycket bristfälligt, all cancerkommittén genom egna överväganden kommit till att en siffra

runt den nedre gränsen i SSLs riskintervall ter sig mest sannolik, fl//del enda sättet att söka klara ut omfaltningen av detta potentiellt allvarliga hälsoproblem är genom en väl genomförd radonepidemiolo­gisk undersökning direkt avseende specifikt svenska förhållanden, att en sådan undersökning anlagligen behöver bli mycket omfallande och kräva en tid av 4- 7 är saml att undersökningen bör läggas upp som etl tvärvetenskapligt, sammanhållet projekl med formell anknytning till något lämpligt organ såsom slatens miljömedicinska laboralorium, fl//under alla omsländigheter radonutredningens förslag i betänkandet Radon i bostäder (SOU 1983:6) nu bör genomföras som en minimiåt­gärd; därutöver bör ytterligare möjligheter prövas atl underlätta för husägare som så önskar alt sänka radondollerhalien under den av radonutredningen föreslagna åigärdsnivån.

Prop. 1984/85:181

117

Utöver diskussionen om allmänna luftföroreningar särskilt i lälorl (avsnill 10.3) tar cancerkommittén i avsnitt 10.5 översiktligt upp frågan om luftföro­reningar i inomhusmiljön som generell företeelse. Häri ingår sålunda bl.a tobaksrök med möjligheter till s.k. passiv rökning (jfr avsnitt 10.1) och bostadsradon (jfr avsnitt 10.4) men även förekomsten av samma allmänna luftföroreningar som i utomhusluften. Ämnen från byggmaterial och ämnen bildade ur mikroorganismer eller vid matlagning kan påverka inomhusluf­tens kvalitet.

Expositioner i yrkeslivet, betingade av processer eller produkthanlering i arbetsmiljön, behandlas i andra sammanhang i betänkandet. Cancerkommitlén framhåller bl.a. fl//vissa cancerrisker, delvis behandlade ur andra infallsvinklar i del

föregående, kan förknippas med luftföroreningar i inomhusmiljön, fl// förekomst och halt av olika luftföroreningar inomhus till viss del är beroende av tekniska lösningar i fräga om exempelvis byggmaterial och ventilation, och atl samlade insalser i form av ell program med inriktning pä bl.a. cancerrisker i inomhusmiljön, särskilt boendemiljön, därför bör komplettera forskning och kontrollåtgärder inriklade på specifika agentier, att hittills tagna initiativ och pågående verksamheter med detta syfte alltfort  bör  stödjas  och  alt  socialstyrelsen  mot  bakgrund  av  sitt övergripande ansvar för hälsofrågor bör söka ytterligare samordna insaiserna i samråd med bl.a. statens miljömedicinska laboralorium och statens råd för byggnadsforskning, fl// del dessutom inte bara från vetenskaplig utan även från administrativ synpunkt är angelägel med samlade grepp på luftföroreningar som företeelse; bl.a. bör i förekommande fall riktlinjer (hygieniska grän­svärden) för föroreningar i utomhusmiljön beakta möjliga koncentra­tioner inomhus, att gränsvärden för agentier i offentliga miljöer eller andra gemensamhets­lokaler och i boendemiljön i vissa fall kan komplettera andra älgärder i syfte att minska hälsorisker.

Kap. 11

I kap. 11 behandlas den lagstadgade riskkontrollen med vissa synpunkler och förslag, som kompletterar strategin för cancerprevention enligt kap. 7.

Någon ingående analys av den lagstiftning, som är relevant för motver­kande av cancerrisker, har inte eftersträvats. Delar av denna är ocksä f.n. föremål för översyn genom bl.a. kemikommissionen. De viktigaste författ­ningsområdena refereras kortfattat, varav framgår att vissa grundläggande principer är desamma, trots att det rör sig om lagar tillkomna vid olika tidpunkter och för delvis myckel olika riskförhållanden. Mer än en lag kan bli

Prop. 1984/85:181

118

tillämplig på specifika riskfaktorer beroende på deras förekomst.

1 kapitlet diskuteras några frågor, som avser dels underlag för riskupp­skattningar, särskilt vad gäller kemiska agentier, dels riskvärdering och direkla kontrollåtgärder. Härav dras även vissa slutsatser rörande myndig-hetsorganisalionen m.m.

Cancerkommitlén framhåller bl.a.

fl//den medicinska/naturvetenskapliga analysen av cancerrisker för män­niska vid exponering för visst ämne eller vid blandexposilioner i regel är vansklig och förutsätter kvalificerade vetenskapliga bedömningar av alla lillgängliga uppgifter om ageniiernas egenskaper och effekter,

all samma eller likarlade vetenskapliga dala bör bedömas på samma sätl av olika myndigheter i den svenska riskkonlrollen. varvid man bl.a. bör ha gemensamma kriterier för bedömning av ämnen som i lagstiftningens mening bör anses som carcinogener,

fl//priorilering av underlag för riskuppskallningar bör ske med inriktning på expositionsanalys för redan kända eller på goda grunder misstänkta carcinogena agentier (inkl. produkter, hanleringssäll, processer, emis­sioner eller immissioner) snarare än omfallande ålgärder för all få fram nya dala om andra agentiers egenskaper och effekter,

att viss resursprioritering därutöver bör ske för riskidenlifiering i situatio­ner där expositionen i individuella fall kan antas vara hög och/eller där ett slorl antal personer exponeras,

att myndighelernas överblick över exponeringssitualionen för kemiska agentier delvis är otillräcklig och all tillgången till exponeringsdala generelll sell bör förbättras,

att frågan om testresurser för bedömning av cancerrisker är intimt förknippad med den allmänna uppbyggnaden av toxikologisk kompe­tens och toxikologiska forsknings- och undersökningsresurser i lan­del,

att beslut i riskkontrollen hos myndighet i större utsträckning än f.n. bör vara dokumenterade på ell läll tillgängligt säll med sammanfattningar av riskuppskallningar, kostnads-nyttoanalyser och andra för beslulen väsenlliga uppgifier,

att resultaten av vidtagna åtgärder bör klarläggas genom särskilda insatser i samband med tillsyn eller på annat sätt; en löpande lillsyn av tillräcklig omfattning över efterlevnaden av gällande beslämmelser är därulöver av slor betydelse - även för den enskildes tillit till den samhälleliga konlrollapparaten,

all internationellt samarbete i syfte alt underlälta den lagsladgade riskkonlrollen är väsenlligl såväl dä del gäller forsknings- och utredningsarbete inkl. genomförande av tester som formulering av policy och, i förekommande fall, vidtagande av administraliva ålgär­der.

Prop. 1984/85:181

119

art samarbetet mom landel mellan i första hand cenirala kontroll- och lillsynsruyndigheter behöver uividgas och att del bör instiiuiionaliseras särskilt vad gäller den medicinska/naturvetenskapliga riskanalysen; härvid får förutsättas all även exlerna vetenskapliga experter - tillfäl­ligt eller för längre perioder - knyls till samarbetsgrupper e.d.

Kap 12

I kap. 12 lar cancerkommittén upp speciellt informationens roll för samspel och förtroende i riskkonlrollen. Öppenhet och sekreless för informationen diskuteras liksom möjligheter till utfrågningar ("hearings"') m. m. Inforrnationsutbudet vad gäller vetenskaplig information och infor­mationsöverföringen berörs liksom informationens kvalitet och lendenser all förringa forskningens betydelse. Cancerkommitlén har bl.a. ansett

att förtroendet inle minst hos allmänheten för den lagsladgade riskkon­trollen är starkt beroende av tillgången till information, att det  av  detla skäl  och  för den  fria  forskningen  är angeläget  all vetenskaplig och annan informalion hos myndighel och som är av betydelse för bedömningen av eventuella  hälsorisker i princip är obegränsai tillgänglig; någon direkl ändring i gällande sekretesslagstift­ning föreläs ej men bl.a. bör man verka för internationellt samförstånd om ökad öppenhet belräffande sådan information, att det stora ulbudel av data om risker, riskfaktorer och möjligheter att motverka risker finns i den internationella vetenskapliga litteraturen men att informationsöverföringen särskilt för lekmannen ej sällan vållar svårigheter, att- förutom informationsservice som ges vid vissa vetenskapliga biblio­tek efter förfrågan - myndigheter inom riskkontrollen och inte minst massmedia har en viklig roll beträffande den aktiva informationssprid­ningen, att frågan rörande informationens kvalitet särskilt måste beaklas och att därvid bl.a. behovel av journalister i massmedia med grundkunskaper inom  del  medicinska/naturvetenskapliga  områdel  måste  betonas, varvid utbildningsmöjligheterna bör förbättras.

Kap. 13

I kap. 13 behandlas hälsoundersökningar genom vilka man söker efter cancer eller förstadier lill cancer. Mol bakgrund aven rad uppslällda kriterier och kravspecifikationer för bedömning av vilka sjukdomar som lämpar sig för diagnostik genom masshälsoundersökningar väljer kommiltén all mer detaljerat diskulera fyra sjukdomar, nämligen livmoderhals-, bröst-, tarm-och lungcancer. Kommittén belyser härvid var och en av dessa sjukdomar för

Prop. 1984/85:181

120

sig samt den information som finns tillgänglig för bedömning av förutsätt­ningar för uppsökande hälsokontroller och deras värde.

Cancerkommittén tar i detta sammanhang upp problematik som är förenad med diagnos genom masshälsoundersökningar - bl.a. genom frågor av följande slag: Hur mänga personer måste behandlas och oroas i onödan genom hälsokontrollen? Medför hälsokontrollen att behandlingen kan göras skonsammare för många? Kan dödligheten reduceras i den aktuella cancersjukdomen? Står kostnaden i rimlig proportion till vinsten?

Kommittén behandlar även de psykosociala aspekterna av masshälsoun­dersökningar.

Cancerkommittén   konstaterar   beträffande   masshälsoundersökningar avseende cancer följande: att problematiken vid masshälsoundersökningar i regel är komplicerad bl.a. beroende pä alt del spontana förloppet för de förstadier till cancer eller fall av myckel tidig cancer som ofta påträffas är ofullständigt känl, fl/t retrospektiv utvärdering av en hälsokontrolls effekter ofta är förenad med betydande svårighet och osäkerhet varför en prospektiv, väl kontrollerad försöksverksamhet i regel är att föredra, att samhället har ett ansvar för att en hälsokontrollmetod utvärderas genom en adekvat försöksverksamhet innan metoden accepleras för en allmän, uppsökande hälsokontroll, fl// f.n. endast tre former av masshälsoundersökningar avseende cancer är akluella i Sverige nämligen gynekologisk hälsokontroll (livmoderhals­cancer), mammografisk hälsokontroll (bröstcancer) samt hälsokontroll som avser påvisande av blod i avföringen (tarmcancer), att förbättrad diagnostik av symiomgivande cancer f.n. torde ha väsentligt slörre betydelse för att reducera cancersjukdomarnas verkningar än uppsökande hälsoundersökningar.

Cancerkommittén föreslår följande:

att den uppsökande gynekologiska hälsokontrollen i sjukvårdshuvudmän­nens regi fortsätter och från nuvarande omfattning (åldersgruppen 30-49 år) utökas till att omfatta åldersgruppen 30-59 år med provtag­ning vart fjärde år, liksom f.n.,

att dataadministrativa program införes, regionvis eller länsvis, för registre­ring av alla vaginalcytologiska prov med avsikt att bättre samordna den organiserade uppsökande hälsokontrollen och övrig gynekologisk hälsokontroll,

fl//etl säkrare underlag framtages för bedömning av bl.a. frågor rörande adekvat omfattning av och lämpliga undersökningsintervall för den uppsökande gynekologiska hälsokontrollen dels genom inlensivbear-betning av det statistiska material beträffande gynekologisk hälsokon­troll som samlats i anslutning till socialstyrelsens cancerregister och i vissa enskilda landsting, dels genom studium av den sjukvårdsverksam-

Prop. 1984/85:181

121

het som genererats av hälsokonlrollen,

a//försöksverksamhel med uppsökande mammografisk hälsokontroll i Malmö kommun samt Kopparbergs och Östergötlands låns landsting fortlöpande uivärderas statisliskt-medicinskt och alt. så snarl tillräck­ligt underlag föreligger, ställning tas lill en allmän uppsökande hälsokontroll,

all mammografi i rent hälsokonlrollsyfte bör undvikas hos kvinnor under 40 års ålder.

att såväl en pågående siudie i Göteborgs kommun som liknande ulländska studier avseende lidigdiagnostik av larmiumörer genom påvisande av blod i avföringen (Hemocculilest) noggranl bör följas och evenluellt läggas lill grund för en utvidgad kontrollerad försöksverksamhel med uppsökande hälsokontroll,

all de psykosociala aspekterna av masshälsoundersökningar avseende cancer studeras i större utsträckning ån hillills.

a//föreslagna sludier och utvärderingar samordnas av socialstyrelsen.

Kap. 14

I kap. 14 behandlas cancervårdens organisalion i Sverige. Redovisningen utgår från en sammanfattning av socialslyrelsens råd och anvisningar från 1974 beträffande planering av onkologisk sjukvård, vari bl.a. anges principer för resurs- och kompetensfördelning mellan olika sjukvårdsnivåer. Mot denna bakgrund berskrivs sedan den onkologiska vårdens utveckling i Sverige efler 1974. Kommiltén belyser härvid bl.a. frågor rörande avvägning mellan behov av centralisering av resurskrävande vård ä ena sidan och hänsynslagande till patienternas närhelsbehov till hemorten å andra sidan. Denna redovisning leder över lill ett avsnitt som behandlar cancervårdens utveckling på regional nivå där onkologiska centra intar nyckelposition för samordning av sjukvårdsregionens resurser samt ett annal avsnitt som behandlar cancersjukvården på länsnivå. I det senare avsnittet diskuieras ingående hur behovel av onkologisk kompetens bland läkarna skall kunna tillgodoses inom länssjukvården. Med samma syfte - atl höja cancervårdens kvalilet - diskuterar kommittén olika vägar atl åsladkomma förbällrad sjuksköterskeutbildning och psykologisk omvårdnad. Cancerkommittén anser

att uppbyggnaden av regionala onkologiska centra bör fullföljas enligt förslagen i socialslyrelsens Råd och anvisningar: Planering av onkolo­gisk sjukvård (32/1974), att cancervårdens ändamålsenliga och nödvändiga ulveckling med hänsyn lill de ökande krav som slälls på denna vård beaktas vid den pågående omstruktureringen av sjukvärden, fl//adekvat dimensionering av de regionala onkologiska klinikerna är en förutsättning för alt inlentionerna i socialslyrelsens Råd och anvisning­ar skall kunna fullföljas.

Prop.  1984/85:181

122

an lillgång lil! onkologisk kompetens bör tillförsäkras patienterna även inom länssjukvården genom åtgärder inom de enskilda landstingen och atl behov av denna sakkunskap bör beaklas vid planering av läkarnas vidareutbildning och efterutbildning.

all resurserna för strålbehandling, som kräver avancerad leknisk utrust­ning, specialutbildad personal och etl belydande patientunderlag för rationellt utnyttjande, bör koncentreras till de onkologiska regionkli­nikerna och inte ytterligare byggas ut inom länssjukvården,

all sjuksköterskors ulbildning i cancervård ar en viklig fråga som närmare bör ulredas av UHÅ med beaklande av de möjligheter lill förbällringar som anges av cancerkommittén,

alt den psykologiska oinvårdnaden av cancerpatienterna bör förbättras i försia hand genom inrättande vid onkologiska centra av speciella läkar-och psykologtjänster inte minst för bl.a, personalhandledning,

«//onkologiska centras informationsverksamhet bör omfalla även infor­mation lill allmänhelen,

fl//sjukvårdshuvudmännen bör eftersträva en effektivare samverkan mellan olika sjukvårdsregioners onkologiska centra för att bl,a. kunna utnyttja resurser gemensaml för diagnoslik, vård, behandling och ulbildning.

Kap. 15

Forskning rörande cancer och cancerprevenliva ålgärder las upp i kap. 15 under erinran om att cancerkommittén direkl eller indirekt behandlal forskningsfrågor i samlliga föregående kapitel, i de sammanhang där dessa organiskt hör hemma.

De medel som totalt går till cancerforskning i Sverige är slora i förhållande lill övrig forskning i landet. Projektanslagen lill cancerforskning år 1983 uppgick lill ca 90 milj. kr., av vilka Riksföreningen mot cancer svarade för drygt en tredjedel.

Kommittén pekar på en rad forskningsfrågor och områden där svenska insatser ler sig nalurliga såväl inom biologisk-medicinsk grundforskning som klinisk onkologisk forskning, epidemiologiska och experimentella undersök­ningar av belydelsen av levnadsvanor och andra miljöfaktorer för cancer­uppkomst, tekniska problemställningar med inriktning på genomförande av cancerprevenliva ålgärder m.m. Vidare behandlas organisaiionen i stort av cancerforskningen med bl.a. frågor om kvalilet och effektivitet, kontakler mellan forskningsfinansierande organ och samarbete i slörre program samt resursbehoven i stort. Häri ingår ej sädana verksamheter eller projekt vilka bör finansieras genom hälso- och sjukvårdshuvudmännen resp. över statsbudgeten till ansvariga myndigheter eller där kommittén tidigare förordal särskilda finansieringsvägar.

Cancerkommittén framhåller bl.a.

Prop. 1984/85:181

123

att forskning spelar en avgörande roll för ansträngningarna atl begränsa cancersjukdomarnas skadeverkningar,

rt//den i Sverige bedrivna cancerforskningen, trots all det rör sig om ett lilet land med därav följande begränsade resuiser, är av stor betydelse och att svenska forskare inom vissa områden är internationellt ledande,

att det i försia hand bör ankomma pä forskarsamhället och de forsknings­finansierande organen alt själva avgöra vad som bör prioriteras inom ramen för tillgängliga resurser; några organisatoriska ändringar föresläs inle,

att ökade forskningsinsatser år önskvärda särskilt inom områdena epide­miologi, toxikologi i relation lill verkningsmekanismer och genetik samt forskning över risk- och åtgärdsproblematik,

a//forskningsråden och seklorforskningsorganen har alt själva bedöma sina resursbehov med hänsyn till genomförandet av de intentioner cancerkommittén givit utlryck för.

Kap. 16

I kap. 16 ges några allmänna prioriieringar vad gäller verksamheter för atl molverka cancersjukdomarnas skadeverkningar. Vidare görs en översiktlig genomgång av cancerkommitiéns förslag med hänsyn till vissa kostnads­aspekter jämte kostnadsbärare. Behovel av överblick på nationell nivå diskuteras dels för hälsofrämjande åtgärder rent allmänt, dels för uppfölj­ning av ny kunskap och av cancerkommilléns intentioner. Cancerkommittén konstaterar bl.a.

att cancersjukdomarna ulgör en viktig del av landets hälsoproblem och att forlsalta effektiva och kraftfulla insalser för atl minska cancersjukdo­marnas skadeverkningar i hög grad är påkallade vad gäller förebyggan­de åtgärder, diagnos samt behandling och vård av cancerpatienter, fl//ansvarel för prioriteringar på detaljnivå och för bedömningar av resursbehov och kostnadsuppföljningar enligt kommitténs förslag i del föregående i princip bör vila direkt på resp. ansvariga organ under hänsynslagande bl.a. till den strategi för cancerprevention som kommittén angett, att kostnaderna för genomförandet av kommitténs förslag dessutom sällan kan ses som en fråga enbart om cancer.

Då det gäller prioriteringar i stort, anser kommittén

anden allmänna principen om ökade satsningar på sjukdomsförebyggan­de älgärder särskilt måste framhållas,

att därutöver i nuläget avsevärda resurser forlfarande behövs inom sjukvärden för diagnos, vård och behandling av cancersjuka palienter, med hög prioritet inte minsl för frågor om lidig diagnostik,

fl//det säkraste konkrela åtgärdsområdet på vetenskapens nuvarande

Prop.  1984/85:181

124

ståndpunkt då det gäller att söka nedbringa den toiala cancerincidensen är tobaksrökningen; vidare motiverar kostens stora betydelse dels intensifierad forskning bl.a. avseende enskilda kostkomponeniers roll för canceruppkomsl, dels en befolkningens kostomläggning inom ramen för gällande svenska kostrekommendationer,

all den viktigaste metoden att i dag söka nedbringa den framtida, totala cancerincidensen synes vara genom hälsoupplysning,

fl//samhällelig kontroll av fysikaliska och kemiska agentier därutöver behövs bl.a. som stöd för individen,

fl//kunskapsuppbyggnaden genom forsknings- och undersökningsverk­samhet måste fortgå och vidareutvecklas.

Slutligen föreslås

att etl rådgivande organ inrättas ål regeringen för att följa utvecklingen

saml initiera förslag till och underlätta samordning av insatser nationellt

i syfte att förebygga ohälsa och främja hälsan.

Särskilt yttrande

Särskilt yttrande har avgivits av kommittéledamoten docenten Peter Söderbaum.

Kommitténs sammansättning

Ledamöter
[REDACTED_EFTERNAMN], Sune, professor, ordförande Ehrenberg, Lars, professor[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], professor[REDACTED_EFTERNAMN], Lars, professor[REDACTED_EFTERNAMN], Bengt, professor Carlheim-Gyllensköld, Karin, docent[REDACTED_EFTERNAMN], Bo, professor[REDACTED_EFTERNAMN], Lars-Gunnar, professor Lindau, Lars, avdelningschef Mileikowsky, Curt, docent, direktör Swarén, Ulla, kanslichef Söderbaum, Peter, docent Thor, Thorsten, direktör Westermark, Torbjörn, professor.

Prop. 1984/85:181

125

Sakkunniga
[REDACTED_EFTERNAMN], Sven, avdelningschef

Liliewall, Birgitta, departementssekreterare.

Huvudsekreterare
[REDACTED_EFTERNAMN], Anders, med. lic, chefläkare

Swarén, Ulla, farm. lic, kanslichef

Prop.  1984/85:181

126

Bilaga 4

Sammanställning av remissyttrandena över cancer-kommitténs betänkande (SOU 1984:67) Cancer -orsaker, förebyggande m. m.

Innehåll

Sid.

1

Remissinslanser   ..................................................... 

... 

127

2

Allmänna synpunkler   .............................................. 

127

3

Förebyggande insatser   .......................................... 

128

3.1

Ökad tvärsekloriell samverkan i riskkonlrollen             

128

3.2

Inrättande av en rådgivande hälsodelegation            

130

3.3

Hälsoupplysning  ............................................. 

... 

130

3.4

Särskilda åtgärder inom vissa riskområden   ... 

... 

132

3.4.1

Tobaksbruk och tobaksvaror   ............... 

... 

132

3.4.2

Kost och kostvanor   ............................. 

... 

135

3.4.3

Radon i bosläder   ................................. 

... 

138

3.4.4

Luftföroreningar i inomhusmiljön............ 

139

3.4.5

Allmänna luftföroreningar   .................... 

141

4

Hälsoundersökningar   ............................................. 

... 

142

5

Cancervårdens organisalion .................................... 

143

5.1      Utbildning av vårdpersonal   ......................... 

146

6

Forskning rörande cancer och cancerprevenliva ålgärder   ....

147

7

Informationssystem   ............................................... 

... 

149

Prop.  1984/85:181

127

Sammanställning av remissyttrandena över cancer-kommitténs betänkande (SOU 1984:67) Cancer -orsaker, förebyggande m.m.

1       Remissinstanser

Efter remiss har yllranden över cancerkommitténs betänkande kommit in från socialstyrelsen, statens miljömedicinska laboratorium, statens livsme­delsverk, statens jordbruksnämnd, produktkontrollnämnden, statens natur­vårdsverk, statens strålskyddsinslitut, siaiskoniorei, riksrevisionsverkel. statistiska cenlralbyrån. universitets- och högskoleämbetet, skolöversiyrel­sen, arbelarskyddsstyrelsen, bosladsstyrelsen, statens planverk, länsstyrel­sen i Kristianstads län, länsstyrelsen i Göieborgs- och Bohus lan. länsstyrel­sen i Älvsborgs lån, länsstyrelsen i Norrbottens län. Landstingsförbundet, samtliga läns landstingskommuner utom Blekinge, Skaraborgs, Värmlands och Jämtlands läns landstingskommuner. Göteborgs kommun, Malmö kommun, Gotlands kommun, Stockholms kommun, Örebro komnuin. Töreboda kommun, Sundsvalls kommun. Piteå kommun. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Landsorganisa­tionen i Sverige (LO), Tjänsiemännens cenlralorganisalion (TCO). Central­organisationen SACO/SR (SACO/SR), Svenska läkaresällskapet. Svenska arbetsgivareföreningen, Sveriges induslriförbund. Lantbrukarnas riksför­bund, medicinska forskningsrådei. nalurvelenskapliga forskningsrådet, forskningsrådsnämnden, styrelsen för arbelarskyddsfonden. statens råd för byggnadsforskning, styrelsen för leknisk ulveckling. Ingenjörsvelenskaps­akademien, Kungl. velenskapsakademien. Riksföreningen mot cancer. Kemikommissionen (JO 1983:02), Sveriges Radio AB, Sveriges Television AB, Bröstcancerföreningarnas riksorganisation. Riksförbundet för barn med blod- och tumörsjukdomar, Svenska Tobaks AB. Nationalföreningen för upplysning om tobakens skadeverkningar (NTS), Riksförbundel Vi som inte röker (VISIR) och Miljövårdsgruppernas riksförbund.

Dessutom har yllranden kommil in från Svenska kemiingenjörers förening, föreirädare för onkologiska centra och företrädare för onkologkli­niker vid länslasaretten saml någon enskild. Remissinslanserna häri vissa fall bifogal yttranden som de har inhämlal.

Svenska kommunförbundet och delegationen för social forskning har meddelal all de beslulal au avslå från alt avge yllranden.

2 Allmänna synpunkter

Ett genomgående omdöme i de allra flesta remissvaren ar au betänkandet ulgör en gedigen och omfallande sammanslällning av det aktuella kunskaps­läget rörande cancersjukdomarnas uppkomsl, orsakssammanhang och utbredning.

Prop.  1984/85:181

128

Sålunda framhåller l.ex. socialsiyrelsen all betänkandet ger en balanserad och klargörande bild av orsakerna lill cancer och en fyllig översikt över aktuella förebyggande älgärder. Styrelsen konstaterar all kommitténs synsätt väl överensstämmer med del som framkommer i HS 90.

Statens naturvårdsverk anser all belänkandel trots sitl omfång, ger en lättillgänglig och förtjänstfull resumé av kunskapslägel inom områdel. Det finns all anledning att tro all belänkandel med underlagsmaterial under den närmaste framliden kommer atl användas såväl praktiskt som leoretiskt inom vilt skilda områden i samhällel.

Medicinska forskningsrådet betraktar cancerkommilléns betänkande som elt vikligt dokument för planeringen av den framlida cancersjukvården och kan i stora delar anslula sig till de allmänna prioriieringar som ges vad gäller cancerprevention och verksamheter för att molverka cancersjukdomarnas skadeverkningar.

Landsiingsförbundei framhåller alt betänkandet präglas av stor sakkun­skap och övertygande framställning när del gäller underlagsmaterial och ålgärdsförslag.

Liknande synpunkter framförs av länssiyrelsen i Göieborgs och Bohus län, som anför följande. De förslag lill åtgärder som läggs fram är välmotiverade och väl genomtänkta. Förslagen kan vänlas få en slor betydelse för det fortsatta arbelet med att förebygga cancersjukdomars uppkomst.

LO anför bl.a. följande. Belänkandels text har i långa slycken karakiär av pedagogiskt tillrättalagd kunskapsöversikt. Den möjliggör för en bred läsekrets, vari kan innefattas även intresserade lekmän utan avancerade förkunskaper, att fä insikter i olika frågeslällningar och problem vilka har samband med cancersjukdomar. Häri innefattas allt från kunskaper och teorier om uppkomst och frågor om diagnostik och vård till förebyggandets problem, forskningsfrågor, hälsoinformationsfrägor m.m. Betänkandet ger med sina underbilagor en fyllig beskrivning av kunskapsfronten på många av de forskningsområden som berörs. Del samlade utredningsmaterialet kan därför utnyttjas som referensmateriat och uppslagsverk av var och en som söker fördjupa sina kunskaper i ämnel. De beskrivningar och värderingar som görs av kommiltén är, enligt LO, av betydande inlresse och elt bra grundmaterial för hälsopolitiska överväganden och förebyggande arbele.

3 Förebyggande insatser

3.1 Ökad tvärsektoriell samverkan i riskkontrollen

Cancerkommillén anser det angeläget alt samma eller likarlade veten­skapliga data bedöms på sammy sätl av olika myndigheler i den lagsladgade riskkonlrollen. Samarbetet mellan i försia hand centrala konlroll - och tillsynsmyndigheter bör utvidgas och instiiuiionaliseras särskilt vad gäller den medicinska/naturvetenskapliga riskanalysen.

Produklkonlrollnåmnden delar cancerkommilléns bedömning om sam-

Prop. 1984/85:181

129

ordning av myndighelernas verksamhet pä riskanalysområdel. Nämnden finner alt det institutionaliserade samarbete som cancerkommillén föreslår rimligen faller under anvarsområdel för det toxikologiska råd som kemi­kommissionen föreslår i betänkandet (SOU 1984:77) Kemikaliekontroll och förordar all frågan löses inom ramen för del toxikologiska rådet. Samma bedömning gör kemikommissionen och arbelarskyddsstyrelsen. Kemikom­missionen framhåller därvid sårskilt alt rådets uppgifter skall bl.a. vara atl verka för en hög vetenskaplig standard i myndigheternas riskanalyser samt att utarbeta krilerier och vägledningar för arbelel med vetenskapliga tolkningsfrågor. Rådel skall inle överta ansvar eller beslutsbefogenheter från myndigheter.

Socialstyrelsen framhåller att bedömningen av den speciella risk/nyllo-problematik som rör läkemedel fordrar den samlade kompetens som finns inom socialslyrelsens läkemedelsavdelning.

Planverkel anser au cancerkommitténs förslag lill strategi för cancerpre­vention och riskkontroll ger en god bild av förutsättningarna och möjlighe­terna alt följa upp hälsoeffekterna på etl så tidigt stadium som möjligt innan omfatlande hälsobesvär upplräder, l.ex. pä grund av alt olämpliga malerial och tekniska lösningar hunnit börja användas i slörre skala.

Livsmedelsverkel delar cancerkommitiéns uppfatlning all myndigheternas överblick över exponeringssitualionen för kemiska ämnen är otillräcklig och att tillgången till exponeringsdata bör förbällras. För livsmedelsverkets del innebär detta atl ökade resurser behövs för bäde analys av carcinogena ämnen (PAH, nitrosaminer, mykotoxinerm.m.) i livsmedel och kostvaneun­dersökningar som underlag för intagsberäkningar.

Länsstyrelsen i Göieborgs- och Bohus län framhåller bl.a. alt i tillsynsar­betet enligt miljö- och hälsoskyddslagen ivingas länsstyrelsen ofta att göra riskbedömningar med hänsyn till kända expositions- och störningsförhällan-den. Frågeställningarna är ofla av medicinsk nalur. Länsstyrelsen upplever det som en slor brisl alt man i tillsynsärenden ej härden tillgäng till medicinsk sakkunskap som ärendehandläggningen många gånger kräver. Länsstyrelsen anser del myckel angeläget alt landstingen, som numera är närmasl ansvariga för miljömedicinen i respeklive län, påskyndar uppbyggnaden av samhällsmedicinska enheter så all medicinsk sakkunskap inom detla område finns inom länet.

Slockholms kommun anser atl cancerkommittén i sina överväganden inle har tagit tillräcklig hänsyn till de uppgifter som primärkommunala organ ansvarar för. I den utsträckning del formella ansvaret ligger hos landstinget måste kravet på samverkan mellan landsting och primärkommuner under­strykas. Denna samverkan mäste förekomma i hela den cancerprevenliva processen - från forskningsprioritering lill genomförandet av olika förebyg­gande åtgärder.

Miljövårdsgruppernas riksorganisation beklagar all cancerkommittén inte nog slarkt betonar miljölillsynens betydelse i kampen mot cancer och

9 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181

Prop. 1984/85:181

130

nödvändighelen av atl tillsynsmyndigheterna intar en myckel restriktiv hållning vid bedömningar. Organisationen betonar vikten av medborgarnas insyn och möjlighet lill påverkan på myndigheternas beslut.

3.2       Inrättande av en rådgivande hälsodelegation

Cancerkommittén understryker angelägenhelen av all man pä central politisk nivå kan följa utvecklingen och få fram förslag till initiativ och till samordning av insalser naiionellt för all effektivt förebygga ohälsa. Kommiltén föreslår atl elt rådgivande organ knyts lill socialdepariemenlel som förslagsvis kan benämnas socialdepartementets hälsodelegation.

De flesta remissinstanser som yttrat sig tillstyrker cancerkommiiténs förslag. Många remissinslanser, l.ex. socialsiyrelsen, arbetarskyddsslyrelsen, statskontoret, Landsiingsförbundei m.fl. undersiryker dock viklen av all cancerkommiiténs förslag samordnas med del av HS 90 lagda förslaget om ell "nationellt hälsopolitiskt råd"". Landsiingsförbundei anför atl dessa organ bör vara identiska, så att tanken, som även cancerkommittén ansluter sig till, atl planera cancerriskerna i etl slörre hälsopolitiskl perspekliv kan genom­föras.

Slalskontorel hänvisar lill siu remissvar över HS 90-rapporlen och framhåller atl kontoret därvid biträtt ett förslag om atl utveckla hälso- och sjukvårdsberedningen i riktning mol atl kunna fullgöra funktionen som elt nationellt hälsopolitiskt råd. Liknande synpunkler framförs av Siockholms-och Uppsala läns landsling saml sjukvårdsstyrelsen i Malmö kommun.

Förslagel avslyrks av följande remissinslanser UHÅ (och flertalet fakultetsnämnder), medicinska forskningsrådei, Ösiergöilands-, Hallands-och Kalmar läns landsting samt Slockholms kommun. Dessa remissinslanser anför atl de uppgifter som är avsedda alt ligga på hälsodelegalionen. med fördel kan läggas pä socialstyrelsen. Ansvarsfördelningen mellan de statliga organen riskerar annars, enligt Slockholms kommun, atl bli än mer komplicerad. En fördel med anknylningen till socialstyrelsen, är all styrelsen har tillgång till vetenskapliga råd påpekas av medicinska forskningsrådei.

3.3       Hälsoupplysning

Cancerkommittén framhåller atl eflersom den totala cancerincidensen till stor del är relaterad lill levnadsvanor bör hälsoupplysning, som syftar till ändrade levnadsvanor ses som ell centralt instrument i cancerpreventionen. Della gäller framför alll i fråga om kostvanor och rökning men också i fråga om sexualhygien och inom andra områden där det personliga beteendet spelar en viktig roll.

Kommittén föreslår all ansvariga myndigheler i ökad ulslräckning bör få ulnytlja TV och radio för hälsoupplysning.

Remissinstanserna   instämmer  allmänt   i   kommitténs   bedömninsj  att

Prop.  1984/85:181

131

hälsoupplysning år en av de viktigaste metoderna för att förebygga uppkomst av olika cancersjukdomar dar levnadsvanorna spelar en avgörande roll.

Socialstyrelsen, siaiskoniorei. m.fl. undersiryker särskilt den bedömning kommittén gjort alt cancerfrågorna bör integreras i övrig hälsofrämjande upplysningsverksamhet. Socialstyrelsen framhåller därvid också att hälso­upplysningen inte kan ses som en isolerad medicinsk fråga, ulan skall sättas i samband med de sociala och kullurella mönsler som präglar individens miljö. Styrelsen betonar hälso- och sjukvårdshuvudmännens roll i hälsoupplys­ningsarbelet och finner, i likhet med kommittén, det angeläget atl landstingen som huvudansvariga för folkhälsoarbetet söker en bred samver­kan med andra intressenter inom offentlig och privai seklor och inom organisaiionslivei elc. Bland de samverkansparter som namns av kommiltén vill socialstyrelsen särskilt betona den stora betydelse som skolan och förskolan har för alt grundlägga hälsofrämjande vanor.

Vad gäller de eliska aspekierna saknar socialstyrelsen eu resonemang om i vilken ulslräckning man skall salsa på det individuella hälsoansvaret. Hälsan är enligt HS 90 ojämlikt fördelad. Det finns också slarka samband mellan ohälsans fördelning och socioekonomiska faktorer. Möjligen förslärks skillnaderna av del personliga beteendet. Människor har mycket olika handlingsutrymme beroende på deras resurser och sociala situation. Samhället i dess olika former måste därför se till, med lanke på de resurssvaga grupperna, att del blir lättare att välja en hälsofrämjande livsstil och all undvika risker.

Landstingsförbundet understryker, i likhel med kommiltén, särskilt att utvecklingen av meloder för hälsoupplysning som syfiar till ändrade levnadsvanor förutsätter forskning om bl.a. altitydpåverkan och informa­tionsöverföring. Syftet bör vara att om möjligl arbela med så intresseväck­ande och slagkraftiga budskap att de blir jämförbara med dem som kommersiellt nyttjas i marknadsföringssammanhang.

Skolöversiyrelsen (SÖ) och Svenska läkaresällskapet anser all cancerkom­millén alltför lilel beaktat skolans möjligheter och roll i hälsofostran. Såväl läroplanen för grundskolan som för gymnasieskolan lägger slor vikl vid hälsofrågorna. SÖ har därutöver i etl handlingsprogram för skolans hälsofostran 1981 ytterligare fokuserat hälsofrågorna. Det synsätt och de synpunkler som allmänt framförs i belänkandet rörande innehåll och meloder för hälsoupplysning överensslämmer väl med läroplanerna och handlingsprogrammet. SÖ vill dock framhålla alt del behövs såväl integre­ring av cancerfragorna i den övriga hälsofrämjande upplysningen som en direkt fokusering av cancerfrågorna. Cancerrädslan försvinner inle för all man inte lalar om cancer. Däremol är det viktigt atl den informalion som ges år balanserad och atl tillfälle ges att bearbeta rädslan. Delta arbete kan med fördel startas i skolan, i åldrar där cancer ännu inte är speciellt aktuellt. SÖ deltar av denna anledning i ledningsgruppen till ett projekt inom Riksföre­ningen mol cancer som lar fram ett läromedel om cancer med videofilm.

Prop.  1984/85:181

132

lärarhandledning och elevhäfte.

Förebyggandel av cancersjukdomar inom skolan bör integreras i skolornas handlingsplaner för hälsofostran och kanaliseras via de hälsolag, som redan finns och är under uppbyggnad vid många skolor anför SÖ.

Kalmar läns landsling anser alt inriktningen av de förebyggande ålgärder­na bör ställas i relalion lill hälsosiluationen inom respektive sjukvårdsom­råde eftersom förhållandena varierar påtagligt mellan de olika direktions­områdena. Detla kan ske med den epidemiologiska bevakningen som bas, eftersom denna ger kunskap om de hälsoproblem som dominerar inom respeklive område. Det är därför viktigt att de samhällsmedicinska enheterna får tillräckligt med resurser för att kunna skapa hälsoprofiler för läget. I hälsoupplysningsarbelet är del viktigt att landstinget samarbetar med föreningar, företagshälsovård, skola, förskola, primärkommunala organ och massmedia. Delta betonas även av många andra remissinslanser l.ex. Slockholms kommun, Sundsvalls kommun, lånsstyrelsen i Göieborgs- och Bohus län och Västernorrlands läns landsting.

Socialstyrelsen och ett flertal remissinslanser l.ex siatskontorel. Svenska läkaresällskapet, Stockholms kommun, Örebro, Alvsborgs och Kristianstads läns landsting delar kommitténs uppfattning all radio och TV bör kunna utnyttjas för myndigheismeddelanden med angelägen hälsoinformation.

Statskontoret framhåller viklen av att de faktiska effekterna av olika hälsoupplysningsinsatser utvärderas pä ett systematiskt och irovärdigl säu.

Livsmedelsverket instämmer i kommitléns förslag all utbildningsmöjlig­heterna för journalister inom del medicinska/naturvetenskapliga området bör förbättras för aU kunna öka kvalilelen på informationen till allmänhe­ten.

3.4 Särskilda åtgärder inom vissa riskområden

3.4.1 Tobaksbruk och tobaksvaror

Cancerkommillén konstaterar atl tobaksrökning är den slörsla säkerställ­da, enskilda orsaken lill cancer i vårl land, där ungefär vart 6:e cancerfall eller ca 5 500 fall har tobaksrökning som orsak och att rökare dessutom uppvisar hög överdödlighet även i vissa andra sjukdomar.

Cancerkommitlén föreslår att hälsoupplysning och andra åtgärder,  som kan stimulera och hjälpa

mäimiskor till atl sluta röka intensifieras, att åtgärder i första hand vidtas för au hindra rökdebul hos barn och ungdom

genom särskilda insatser som bör koordineras i ett särskilt program och

ges status av en nationell angelägenhet, all priset på tobaksvaror används i konsumtionsdämpande syfte, atl möjligheter till produktkontroll bör föreligga för samtliga lobaksvaror

och

Prop. 1984/85:181

133

att UtveckUngen av rökvanorna kontinuerligt följs.

De allra flesla remissinslanser som yttrat sig över kommitléns förslag delar kommitténs uppfattning atl insatser för att hindra rökdebul hos barn och ungdomar är speciellt vikliga.

De remissinstanser som tillstyrker kommitténs förslag om etl specialpro­gram är följande: Skolöverstyrelsen (SÖ), slalskonioret, slatens livsmedels­verk, länsstyrelsen i Alvsborgs län, Svenska läkaresällskapet, Landsiingsför­bundei, Kalmar, Alvsborgs, Hallands, Malmöhus, Kopparbergs och Gävle­borgs läns landsling, Göieborgs kommun, socialförvallningen i Slockholms kommun samt Riksföreningen mot cancer och Svenska Tobaks AB.

Socialstyrelsen uttalar viss tveksamhet och framhåller risken för atl det av kommittén föreslagna speciella programmet kan bli en kortsiktig engångs­företeelse. Om specialprogrammet skall genomföras förutsätter socialstyrel­sen atl särskilda resurser avsätts. Socialstyrelsen förordar att ytterligare resurser lillförs det redan pågående arbelel med rökfria miljöer och atl kontinuitet i verksamheten möjliggörs.

Nationalföreningen för upplysning om tobakens skadeverkningar (NTS) och Riksförbundel Vi som inte röker (VISIR) avstyrker del föreslagna specialprogrammet för atl hindra rökdebul. Elt sådani arrangemang skulle enligt NTS ge intryck av atl satsningen hade karaklären av en tidsbegränsad separat "kampanj" och strida mol den önskvärda huvudprincipen att för all framtid etablera fast inbyggda rutiner för detta viktiga undervisningsområde. VISIR och Kungl. Velenskapsakademien föreslår atl regeringen uppdrar åt socialstyrelsen att i samråd med NTS, VISIR-rörelsen och andra organisa­tioner utarbeta förslag till konkrela ålgärder att via skolorna förhindra rökdebut. Särskilda medel bör anvisas för ändamålet. Dessa bör - efter ansökan - direkt tillföras befintliga organisationer. VISIR anför vidare alt myckel talar för att det intensiva fältarbete som måste bedrivas bland ungdom görs av personer och organisalioner med nära kontakt med skolans verklighet. Metoderna kan växla från plats till plats och stort utrymme mäste lämnas åt nya uppslag att bekämpa rökdebul. Detta förfaringssätt skulle bäst gynnas om man generösi kunde ställa ekonomiska resurser direkt till engagerade organisationers förfogande, givetvis kopplat till krav på redovis­ning och uppföljning.

Av de remissinstanser som särskilt lagit upp kommitléns förslag om alt prissättningen skall användas i konsumtionsdämpande syfte tillstyrker bl.a. socialstyrelsen, VISIR, NTS, Kalmar läns landsting och socialförvallningen i Slockholms kommun förslaget. Statskontoret uttrycker tveksamhet och tror att rökvanorna endasl påverkas marginellt, om priserna höjs. Svenska Tobaks AB avstyrker förslagel.

Produktkontrollnämnden och socialstyrelsen avslyrker förslagel om pro­duklkontroll av tobaksvaror. Produktkontrollnämnden menar atl en utvidg­ning av den nuvarande märkningen torde vara tillfyllest för de ändamål man vill gagna. På sikl lorde helt andra ålgärder än märkning och provtagning av

Prop. 1984/85:181

134

enskilda lobaksprodukter vara mer relevanta för atl minska risken för cancer betingad av tobaksrökning.

Övriga som kommenterat förslaget om produklkontroll år främst slatens livsmedelsverk, kemikominissionen, NTS och Landsiingsförbundei. Livsme­delsverkel delar komnutléns uppfatlning all det behövs en ökad konlroll av dessa lobaksvaror med avseende på skadliga ämnen. Verkel har analyseral snus och tuggtobak (som båda utgör livsmedel) med avseende på cancer­framkallande N-nilrosaminer. Verket anser all del finns elt behov av offenllig konlroll av dessa ämnen i lobaksvaror. Ansvaret för en sådan konlroll bör åligga livsmedelsverket och. i enlighel med cancerkommilléns förslag, finansieras genom avgifier frän lillverkare och importörer. Kemik­ommissionen framhåller atl på grundval av den lag om kemiska produkler som kommissionen föreslagit kan en sådan produklkontroll av tobaksvaror som cancerkommitlén förordar genomföras efler beslut av regeringen.

Samtliga remissinstanser som lagil upp frågan om rökvaneundersökningar är positiva lill förslagel. Socialsiyrelsen, slaiens miljömedicinska laboralori­um, SÖ, NTS. VISIR och Kalmar läns landsling undersiryker särskilt behovet av en kontinuerlig uppföljning av rökvanorna. Situationen känne­tecknas, enligt socialstyrelsen, nu av provisorier och brisl på samordning. SÖ understryker att de av SÖ bedrivna ANT-undersökningarna bör vara en viktig dei i en sädan systematisk uppföljning.

Av remissinstansernas yttranden kan i övrigl noleras atl NTS, VISIR och Velenskapsakademien finner cancerkommitiéns åtgärdsprogram alltför svagt i förhållande lill kommiuéns slarka ullalanden om tobaken som en dominerande riskfaktor för hälsan.

NTS framhåller följande. Ett åtgärdsprogram för påverkan av rökvanor måste kunna nä miljontals människor i värt land. Enda realistiska vägen att åsladkomma delta är alt utnyttja befinlliga infrastrukturer (skolväsendet, hälso- och sjukvården, "organisalionssverige", massmedia elc) där olika "nyckelgrupper" (lärare, läkare, sjukskölerskor, organisalionsfunktionärer, journalister etc) har kontakler med människor där olika element av tobaksinformalion och rökslutarslöd låler sig på ett naturiigl sålt införlivas i etablerade arbetsrutiner. Dessa primära åtgärder måsle vidare stödjas av vissa konsumtionspolitiska och restriktiva ålgärder såsom prispolilik, produktkontroll, marknadsföringsrestriktioner etc.

Örebro läns landsting, Örebro kommun och Göieborgs kommun framhål­ler särskilt viklen av atl tobaksrökningen begränsas inom hälso- och sjukvården och lar upp frågan om elt lagfäsl förbud mol rökning i offentliga lokaler. Arbetarskyddsstyrelsen meddelar atl de allmänna råden från arbetarskyddsstyrelsen och socialstyrelsen '"Begränsning av tobaksrökning" (AFS 1983:10) har gått ut i en upplaga i storleksordningen 100 000 exemplar. En uppföljning har styrelserna gemensamt låtit göra av effekterna på slalliga arbetsplatser. Liknande uppföljningar har gjorls på den kommunala och landstingskommunala sidan.

Prop. 1984/85:181

135

Socialstyrelsen beklagar all kommillén inte diskuterat en begränsning av marknadsföringen av tobaksvaror,

Slaiens miljömedicinska laboralorium framhåller alt ytterligare epidemio­logiska studier är önskvärda för atl belysa sambandet mellan passiv rökning och lungcancer. Dessa bör fäsla särskild uppmärksamhel vid precision och validilet i exponeringsdata. Åven om etl orsakssamband mellan passiv rökning och lungcancer är principielll vikligi och veienskapligt inlressani bör dock framhållas att andra hälsoeffekter av passiv rökning torde vara mer betydelsefulla ur folkhälsosynpunkt, t.ex. luftvägssjukdomar hos barn.

3.4.2 Kost och koslvanor

Cancerkommillén framhåller all epidemiologiska och experimentella undersökningsresultat sammantagna överiygande visar att kosten har stor betydelse i fråga om den totala cancerincidensen men atl sådan detaljkun­skap ännu inle finns som medger en noggrann kvantifiering. Omkring 10 000 cancerfall per år skulle kunna betingas av kostfaktorer. Denna siffra har dock ett belydande osäkerhetsintervall. Kommiltén betonar även osäkerheten beträffande enskilda kostkomponeniers betydelse men anser att en sänkning av det lotala feltintaget troligen skulle få en gynnsam effekl på vissa cancersjukdomar.

Cancerkommittén anser att hälsoupplysning är den bästa meloden all främja en näringsriklig kosl

samt föreslår all en intensifierad forskning inom detta område kommer lill stånd och att effeklen av vidlagna åtgärder studeras i syfte atl söka belysa hur ändrade kostvanor inverkar på människors hälsa.

När det gäller cancerkommitténs bedömningar belräffande koslens betydelse för uppkomst av cancer råder delade meningar hos remissinstan­serna. Statens livsmedelsverk, socialstyrelsen, statens miljömedicinska labo­ralorium och statens jordbruksnämnd delar cancerkommitténs bedömning att alll tyder på att kosten vid sidan av rökningen är den faklor som mesl bidrar lill uppkomsten av cancersjukdom. Nämnda remissinslanser konsta­terar atl de rekommendationer som kommillén ger med lanke på atl minska risken för cancer, överensstämmer i stort sett med de kostrekommendationer för god hälsa som redan nu gäller och som för övrigt har funniis under ganska läng lid. Atl listan över risker med olämplig kost nu kunnat ulökas med vad som ocksä är cancerrisker bör ge ökad lyngd åt kraven på ålgärder för alt påverka kosthållet.

Medicinska forskningsrådei (MFR), Velenskapsakademien, Ingenjörsve­lenskapsakademien, Ösiergöilands läns landsling och Malmöhus läns lands­ting intar en mera krilisk hållning lill kommitléns slutsatser. MFR framhåller sålunda atl cancerkommitténs kriliska och försikliga tolkning av kunskaps­läget kontrasterar mot de relativt beslämda rekommendationer om fettre-

Prop.  1984/85:181

136

duklion som ges. Del är MFR:s uppfatlning au det med föreliggande bevisbörda ej är möjligl att precisera belydelsen av ell samband mellan kost och cancer.

Velenskapsakademien: "Det förefaller iroligt att beståndsdelar i kosten skulle kunna ha en cancerframkallande effekl saml brisl på beståndsdelar t.ex. järnbrist".

Cancerkommittén har i mycket hög grad diskuterat kostens betydelse som cancerframkallare når del gäller koloncancer och bröstcancer. Den argu­menlalion som framförs för elt samband mellan ökad fetthalt i födan och ökning av de nämnda cancerformerna vilar på myckel lösa grunder. Akademien finner inga överiygande vetenskapliga belägg för att den föreslagna reduktionen från 40 till 30% av energiintaget i form av fett skulle leda till betydelsefull minskning av cancerfrekvensen. Trots detta tillstyrker akademien åtgärder i detla syfte därför atl åtgärden sannolikt är riskfri och att den tydligen kan förvänlas leda till positiva effekter beträffande vikliga kärl-hjärtsjukdomar.

Likaså kan akademien inte finna vetenskapligt fullgoda argument för all kosttillägg av grönsaker och frukt kommer att minska risken för cancer. Dock kan även åtgärder i delta syfte tillstyrkas framför allt av allmänna hälsoskäl.

Ingenjörsvelenskapsakademien anser alt uppskattningarna av antalet cancerfall i Sverige som kan hänföras till koslvanor är så ytterligt osäkra (10-70%), att cancerkommittén borde avhållit sig från atl ange ett tal för sannolik cancerincidens med dietär bakgrund. Trols den stora osäkerheten kan man ändå fastslå alt vissa cancerformer har nära samband med födan.

Socialstyrelsen, livsmedelsverket, slatens miljömedicinska laboralorium och flera andra remissinstanser delar uppfattningen att kostforskningen blir ett av de viktigaste områdena för atl öka kunskapsunderlaget för cancerpre­vention i framtiden.

Livsmedelsverket: För den långsiktiga epidemiologiska forskningen röran­de sambandet kost - tumörer är det mycket viktigt med goda kosidata. För närvarande finns data av hög kvalitet endast för vissa åldersgrupper och vissa regioner. Från dessa kostundersökningar kan man sannolikt urskilja riskgrupper men då undersökningarna inle alllid är longitudinella är del mycket svårt att följa förändringar. Det har från många håll pekats på behovet av kontinuerliga kostundersökningar. För närvarande planeras vid statistiska centralbyrån en komplettering till de regelbundet återkommande hushållsbudgetundersökningarna i form av en livsmedelsundersökning. Återkommande livsmedelsundersökningar skulle kunna bilda ryggraden i ett system som kunde göra det möjligt att följa kostförändringar i befolkningen hos vissa riskgrupper och kanske rent av hos vissa individer.

För närvarande pågår i Malmö utprovning av metoder som skulle kunna lämpa sig för en prospektiv kost-cancerundersökning i samarbete med bl.a.

Prop.  1984/85:181

137

lARC. Vårl land lorde vara etl av de få länder där grundliga sådana undersökningar kan genomföras och av olika skäl är Malmö kommun sannolikt bäsl lämpad i Sverige. Studien omnämns i belänkandel och är exempel på en undersökning som båtlre skulle kunna belysa kostfaklorernas roll än de retrospektiva koslundersökningar som hillills har genomförls.

Livsmedelsverkel framhåller vidare att innan en kvantitativ riskbedöm­ning kan göras krävs utökade sludier över stekylemuiagenernas carcinogena potens tillsammans med mätningar över aktuella halter i svenska livsmedel. Livsmedelsverkel anser del för närvarande vara svårl alt på vetenskapliga grunder motivera en rekommendation till allmänhelen rörande sänkning av slektemperaturer i avsikt att reellt påverka risken för cancersjukdomar. Däremot kan man upplysa om alt sänkta lemperaturer minskar förekomsten av mutagena ämnen men alt det för närvarande inle finns någon möjlighel att beräkna hur stor effekl en sådan sänkning har för risken att drabbas av cancer.

Medicinska forskningsrådei vill underslryka - som också påpekas i utredningen - atl våra kunskaper om sådana elementära fakta som den enskildes kostvanor är bristfälligt kända. MFR menar att för långt gående slutsatser på nuvarande vetenskaplig ståndpunkt kan verka negativt pä framlida forskningsinsatser inom ett för folkhälsan mycket betydelsefullt område. Det är därför väsentligt att en evenluell omläggning av kosten motiverad av andra skäl kopplas lill en vetenskaplig värdering av dess effekter på cancerincidens.

Svenska läkaresällskapet konstaterar, i likhet med Velenskapsakademien, atl älgärdsmässigt har man fördelar av atl en fellreduktion även har betydelse på hjärt-kärlsjukdomarna.

Ingenjörsvelenskapsakademien framhåller

att stor vikl bör läggas vid FoU kring matberedningsprocesser och teknisk utveckling av utrustning för detta, - t.ex. för att möjliggöra fettsnål stekning, kontrollera temperatur på ell effektivt sätt och för att bevara skyddande ämnen som A, C och E-vitamin,

att behovel av förbättrad och mera praktiskt inriklad undervisning i näringslära och kostkunskap på olika stadier är uppenbart och

att det starka sambandet mellan livsmedelspolitiken och kostvanorna bör poängteras.

Livsmedelsverket delar kommitténs bedömning all det från cancerskydds­synpunkt för närvarande ej finns underlag för alt särskilt rekommendera tillsatser eller tillskott till födan av specifika ämnen. Framför allt selen har i det här sammanhanget tilldragit sig etl stort intresse. Det experimentella underlaget vad beträffar en viss cancerpreventiv effekt av selen får idag anses väl underbyggt.

Socialstyrelsen understryker vikten av att prisregleringar och subventioner på livsmedel styrs av hälsopolitiska hänsyn.

Piteå kommun hoppas all cancerkommitténs överväganden slår igenom på

Prop.  1984/85:181

138

livsmedelskontrollen. "Slörre resurser behövs för information om koslens betydelse i stället för jakten på bakteriologiska livsmedelsprov som miljö-och hälsoskyddsnämnden får ägna sig åt".

3.4.3 Radon i bostäder

Cancerkommitlén betonar här den stora osäkerheten i riskuppskattning­en. Kommittén har genom egna överväganden kommit till att den nedre gränsen i strålskyddsinstilutets riskuppskallning, dvs. ca 300 lungcancerfall per år. ter sig mera sannolik än inslitutels övre gräns och att värdel skulle kunna vara så lågl som 100 fall per år.

Cancerkommitlén föreslår alt en epidemiologisk undersökning genomförs under en tid av 4-7 år för atl närmare klariägga cancerriskernas sloriek med hänsyn till förekomslen av radon i bostäder och atl i avvaktan härpå radonutredningens förslag (SOU 1983:6) Radon i bostäder genomförs såsom en minimiåtgärd. Del innebår all i befintlig bebyggelse bostäder med en radonhalt över 400 Bq/m bör åtgärdas. För nybyggen bör målsällningen vara all eftersträva en radondotterhalt under del nuvarande svenska medelvärdet.

Kommittén lar också upp frågan om lånemöjligheter.

Socialsiyrelsen, sirålskyddsinstiiuiei, planverkel, länsstyrelsen i Kristian­stads län. länsstyrelsen i Göieborgs och Bohus län, Örebro kommun och Sundsvalls kommun instämmer i kommitténs förslag all miljö- och hälso­skyddsnämnderna skyndsami kartlägger hus med avseende på radon. Man tillstyrker också kommitténs förslag om alt underlätta för husägare att åtgärda halter även under 400 Bq/m\

Planverkel bedömer att nybebyggelsen med relativt små extrakostnader kan ulföras så alt radondollerhalien i bostäder blir i medeltal ca 25 Bq/m-*. "När alla hus byggts om eller ersatts om 100 år eller mer bör således medelvärdet i hela bosladsbeslåndel bli ca 25 Bq/m\ Eftersom detta medelvärde nu är 50 Bq/m bör antalet lungcancerfall kunna reduceras till ca hälften".

Byggforskningsrådet påpekar all del i dag finns billiga och enkla byggnads-och instailationstekniska åtgärder för större delar av de radonhaliiga husen. Dessulom finns god kunskap om hur man bygger på radonhaltig mark med bibehållande av låga halter av radon- och radondottergaser i inomhusluf­ten.

Förslaget om en radonepidemiologisk studie tillstyrks av samtliga remiss­inslanser som yttrai sig häröver. Sirålskyddsinstiiuiei instämmer sålunda i cancerkommitténs bedömning alt del nuvarande underlaget för riskupp­skallning är bristfälligt och att en väl genomförd epidemiologisk undersök­ning kan ge ett förbättrat underlag. Institutet är berett all på olika sätt stödja och medverka i metodik-utveckling och genomförande. Åven Planverkel

Prop. 1984/85:181

139

anser det nödvändigt att förbiitlra riskbedömningen i samband med radon.

Slaiens miljömedicinska laboralorium framhåller alt Sverige har unika möjligheter all belysa denna problemalik. bl.a. beroende på den inlernalio­nelli sell höga exponeringen i befolkningen och de goda förhållandena som råder då det gäller genomförbarheten av epidemiologiska undersökningar. Inom projektgruppen för en sådan undersökning bör finnas föreirädare för experlis inom byggnadsteknik, geologi, epidemiologi, onkologi och slrål­skydd. Vid SML finns kompetens inom det radonepidemiologiska området saml en belydande erfarenhet av den metodik som med slor sannolikhet konimer alt lillämpas i studien.

Även Veieiiskapsakadcmicii, Ingenjörsvelenskapsakademien (IVA) och Riksföreningen mol cancer lillslyrker den föreslagna sludien men framhåller alt särskilda medel bör beviljas för etl sådani projekt,

IVA anser alt kommittén framhåller osäkerheten i riskbedömningen på elt föredömligt klarl sått. En felbedömning av radonrisken får stora konsekven­ser,

3.4.4 Luftföroreningar i inomhusmiljön

Cancerkommitlén framhåller

att vissa cancerrisker kan förknippas med luftföroreningar i inomhusmil­jön,

atl förekomst och halt av olika luftföroreningar inomhus lill viss del är beroende av tekniska lösningar i fråga om exempelvis byggmaterial och ventilation och

atl samlade insatser i form av elt program med inriklingpå bl,a. cancerrisker i inomhusmiljön, särskilt boendemiljön, därför bör kompleltera forsk­ning och kontrollåtgärder inriklade på specifika agentier.

Endasl elt fåtal remissinslanser har yllral sig i denna fråga. Dessa är positiva lill cancerkommiiténs förslag. Byggforskningsrådel anser sålunda förslagel angående ell speciellt forskningsprogram för inomhusluftens hälsopåverkan välmotiverat. Ett sådant program bör behandla alla typer av hälsoeffekter, således inle enbart cancerrisker. Endast genom ell brett upplagt och långsiktigt tvärvetenskapligt forskningsprogram kan problemen med inomhusmiljön lösas inom en rimlig tidsperiod.

Statens miljömedicinska laboralorium (SML) är överens med kommillén om att hittillsvarande data inte tyder pä all luftföroreningar inomhus, utöver radon/radondöttrar, har något stort kvantialivt inflyiande på cancerföre­komsten ulom i individuella extremfall. Å andra sidan måsle vi konslalera all del bara genomförls etl fåtal välgjorda undersökningar av den mer "allmänna"' inomhusluftens effekter på hälsan. Del är därför motiverat alt som cancerkommitlén föreslå en samlad insals i form av ett program med inrikining på bl.a. cancerrisker i inomhusmiljön, särskilt boendemiljön.

Prop.  1984/85:181

140

SML erinrar om att ulredningen HS 90 föreslagit ell samlal FoU-program för ämnesområdet fysisk boendemiljö och hälsa. Dessa program bör enligt SML samordnas. I likhet med cancerkommittén är SML dock tills vidare tveksam lill om det är möjligt att genom en slor mängd gränsvärden för olika föroreningar garanlera en god luftkvalitet inomhus. Utgångspunkten måsle i slället vara att genom en effektiv produktkonlroll förhindra tillförseln av skadliga ämnen i byggnader utöver vad som medges av reningsleknikerna och de redan befinlliga luftföroreningarna i det fakiiska byggnadsbeståndet. Det är l.ex. angeläget all planverkel i sin typgodkännande-prövning lar hänsyn också lill hälsoeffekter av avgasning från byggnadsmaterial och ställer krav på tillverkarna atl presentera elt underlag som medger en miljömedicinsk bedömning.

Planverkel anför: Vad gäller andra cancerrisker i inomhusmiljön än den som beror av radon har cancerkommittén utarbetat en god översikt. Den redovisar att kunskapsbristen är stor och atl ansvariga myndigheter och organ är uppmärksamma på cancerrisken i inomhusmiljön. Här kan noteras att planverket i hälsoriskfrågor förutom luftföroreningar också beaktar vattenföroreningar och kemiska ämnen i byggnadsmaterial, vilket också bör göras i cancersammanhang. Planverket har noterat alt det i samband med utveckling av billiga och rationella byggnadsmaterial finns etl behov av atl tillsätta skydds- och förbäitringsmedel i små mängder. Härvid finns risk för atl nya svåruppläckta hälsofarliga ämnen lillförs inomhusmiljön, vilkel bör ägnas speciell uppmärksamhet.

Kemikommissionen har i sitt huvudbetänkande (SOU 1984:77) föreslagit atl lagen om hälso- och miljöfariiga varor ersätts av en lag om kemiska produkter. Produktkontrollnämnden föreslås ersättas av en särskild kemi-kaliemyndighei med utökade resurser för bl.a. kunskapsuppbyggnad. Den nya lagen ger kemikaliemyndigheien möjlighet alt ingripa t.ex. mol byggnadsmaterial som avger hälsofarliga ämnen och därigenom orsakar hälsorisker.

Kemikommissionen menar liksom cancerkommittén atl de olika myndig­heter som har ansvar för atl ingripa mot miljörisker bör samarbeta i fräga om forskning och utveckling och om åtgärder som föreskrifier, allmänna räd, information m.m. Kommissionen har föreslagil regelbundna överläggningar mellan ansvariga myndigheler.

Länsstyrelsen i Krislianslads län konstaterar att av både radonutredningen och cancerutredningen framgår atl energisparandet - tätning av hus och kanske framföralll överdriven minskning av ventilationen - i vissa fall fåtl negativa effekter på inomhusmiljön. Länsstyrelsen anser det angeläget att man tar lärdom av dessa konstateranden och ser till all del blir en bättre balans mellan energisparålgärder och god bostadsmiljö. Länsstyrelsen anser del angeläget att såväl radon som mögel och andra luftföroreningar i inomhusmiljön ulreds ur total hälsosynpunkt. För all kunna ge så lillförlilliga upplysningar som möjligt är det nödvändigt att tillsynsmyndigheterna -

Prop. 1984/85:181

141

länsstyrelsen och miljö- och hälsoskyddsnämnderna - i framtiden på ell bättre sätt än i dag hälls underrättade om rådande kunskapsläge på central nivå.

3.4.5 Allmänna luftföroreningar

Cancerkommittén bedömer atl anlalet cancerfall per år som beror på allmänna luftföroreningar uppgår till mellan 100-1000 fall. Cancerkommit­tén behandlar i huvudsak de luftföroreningar som härrör från biltrafik samt från förbränningsanläggningar. Cancerkommillén tillstyrker all bilavgaskommilténs förslag (SOU 1983:27) Bilar och renare luft om

katalytisk avgasrening genomförs, all blyfri bensin blir tillgänglig och används där del är tekniskt möjligt

och att uppmärksamhet ägnas dieseldriftens roll för halsorisker.

De remissinstanser som yttrai sig i denna del inslämmer i cancerkommil­léns bedömningar. Statens miljömedicinska laboratorium (SML) framhåller sålunda följande. Vi vill underslryka cancerkommitiéns uppfattning alt prevenliva åtgärder bör vidias för all minska de allmänna luftföroreningarna där del är tekniskt och ekonomiskl möjligt, och atl ulsläpp från all förbränning bör begränsas sä längl det är möjligt, Detla gäller särskilt biltrafiken, varför SML välkomnar cancerkommitiéns tillstyrkan av bilav­gaskommilténs förslag.

SML påpekar vidare all sopförbränning i slor skala nu införs i landel. Eftersom utsläppen från sådan förbränning år bristfälligt karaktäriserad synes det angeläget au mera detaljerade undersökningar genomförs av rökgaser från sopförbränning och av effeklerna på omgivningen.

Statens nalurvårdsverk gör följande bedömning. Det är sannolikt all vi inom en nära framlid kan få lill stånd betydande förbättringar vad del gäller avgaser från bensindrivna bilar genom införande av blyfri bensin och katalytisk avgasrening. Detta talar för ökade framtida insalser rörande dieselavgaser i syfte all klarlägga dessas halso- och miljörisker.

Sundsvalls kommun påpekar atl arbelet mol luflföroreningar ofta kräver bältre hjälpmedel för identifiering, uppskallning och värdering av risker. Detta gäller inle minst vid prövning av enslaka stora punktkällor, l.ex. industrier och kommunala förbränningsanläggningar. Ell bra förebyggande arbele förutsätter därför alt kommitténs förslag för en effektivare riskkon­iroll genomförs. Däri ingår all tillgången lill exponeringsdala förbällras liksom lestresurserna. Etl medel för delta är en allmän uppbyggnad av toxikologiska forsknings- och undersökningsresurser i landet.

Länsstyrelsen i Alvsborgs län anför all skapandet av luflvårdsförbund och vattenvårdsförbund med intressenter från såväl stat, kommun och näringsliv har i Alvsborgs län givit förutsättningar för kontrollsystem där såväl fysikaliska som kemiska parametrar med miljö-medicinsk och epidemiolo-

Prop.  1984/85:181

142

gisk betydelse kunnal las fram. Länsstyrelsen vill framhålla dessa tillväga­gångssätt som värdefulla delar av de totala insatser som kravs för att erhålla basfakta i bekämpandet av miljöbetingade sjukdomar.

Länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län anser att cancerkonimiiién på etl förtjänstfullt säll påvisat brister angående uppgifter om haller av en rad från hälso- och miljösynpunkt vikliga ämnen som härrör från förbränning av fossila bränslen m.m. Länsstyrelsen menar all denna kunskapsbrisl även gäller väsenlliga delar av emissionerna från industriell verksamhel.

4 Hälsoundersökningar

Cancerkommittén föreslår i huvudsak följande, nämligen alt den gynekologiska hälsokonlrollen utökas till att omfalla åldersgruppen

30-59 år med provtagning vart fjärde är liksom f.n.. all  dataadminislraliva program införs med avsikl au bällre samordna

den organiserade uppsökande hälsokontrollen och övrig gynekologisk konlroll, att försöksverksamhelen  med uppsökande  mammografisk  hälsokontroll utvärderas och all. så snarl tillräckligt underlag föreligger, slällning las lill en allmän uppsökande hälsokontroll, att mammografi i rent hälsokonlrollerande syfte bör undvikas hos kvinnor

under 40 års ålder och att en i bl.a. Göteborgs kommun pågående studie avseende lidigdiagnostik av tarmtumörer, genom påvisande av blod i avföringen, noggrant följs av socialstyrelsen och evenluelll läggs till grund för en utvidgad försöks­verksamhel. Cancerkommitiéns bedömningar när del gäller hälsoundersökningar för tidig diagnostik av cancer kommenteras av i huvudsak följande remissinstan­ser, nämligen socialstyrelsen, statskontoret, Svenska läkaresällskapet, medi­cinskaforskningsrådet, Kristianstads, Kalmar, Hallands, Alvsborgs, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs och Gävleborgs låns landsling. Dessa delar i allt väsenlligt kommitténs bedömningar.

Socialsiyrelsen konstaterar dock att styrelsen avser all genomföra mass­undersökningar avseende livmoderhalscancer för samlliga kvinnor i åldrarna 20-59 år. Prov bör enligt socialslyrelsens mening tas vart 3:e år. Cancer­kommitlén föreslår här atl hälsokonlrollen omfattar åldrarna 30-59 år och alt prov tas vart 4:e är. Socialstyrelsens förslag bör ses mot bakgrund bl.a. av all livmoderhalscancer inom den yngsta åldersgruppen upp lill 30 år visar en något stigande lendens enligt vissa nyligen slutförda undersökningar på cancerregistrets material och på hälsokontrollmaterialet. En registrering av samtliga cytologprov bör leda lill ell bällre utnyttjande av resurserna.

Socialstyrelsen framhåller all från försöksverksamheten med mammogra­fiska hälsokontroller kan under våren 1985 vissa resullat bli tillgängliga över effekter på överlevnad. (Socialstyrelsen har nyligen offentligt uttalat au

Prop.  1984/85:181

143

mammografisk hälsokontroll minskar dödligheten i bröstcancer).

Socialsiyrelsen undersiryker vidare atl inför ett eventuellt införande av mammografisk hälsokontroll lorde del vara väsentligt atl ett register också upprättas beträffande mammografiundersökningar. En sådan registrering bör täcka såväl provtagning inom organiserad screeningverksamhel som övriga mamniografiska undersökningar. Redan för närvarande pågår mammografisk hälsoundersökning i stor skala där huvudsyftet lorde vara hälsokontroll. Åtminstone i storsladsområdena ianspråktas förhållandevis slora resurser för mammografisk undersökning. Samtidigt år tillgången på i mammografi särskilt utbildade röntgendiagnostiker begränsad. Det konimer att bli angeläget all utnyttja resurserna på etl effeklivi såll. Sådana regisler finns upprällade i vissa landstingsområden men år ännu ej fullständiga. Inom Stockholms läns landsting registreras sålunda inle mammografiska under­sökningar vid privala laboratorier. Dessa svarar idag sannolikl för två tredjedelar av samtliga mammografiska undersökningar i regionen.

Kopparbergs läns landsting framhåller att man redan inom någol år kan ställas inför en siluation där allmänna hälsokonlroller med mammografi aktualiseras. Därmed kan slora krav slållas på radiologer i framtiden där utbildnings- och kvalitetsfrågor kommer au slå i cenirum.

Socialstyrelsen framhåller belräffande försöksverksamheten med lidig diagnostik av larmtumörer atl framförallt sett i ell inlernationellt perspektiv år det angeläget att man underlättar en verksamhetsom kan leda lill elt större antal experiment av delta slag. I dessa sammanhang är Sverige favoriserat, på grund av att man här kan följa de omfattande individgrupper som berörs av screening-experiment. Gävleborgs och Kopparbergs läns landsling samt medicinska forskningsrådei betonar särskilt viklen a\' kontrollerade sludier angående nyttan av hälsokontroll mol ijocklarmscancer. Läkaresällskapet verkar inte avvisande till en ulökad försöksverksamhel. Immunologiska F-Hb-metoder som är hell specifika för mänskligt hemoglobin har nyligen introducerats. Med hjälp av dessa kan uppspårande av tarmcancer komma i elt hell nytl läge.

Siaiskoniorei, Kalmar. Örebro och Väslernorrlands lans landsling lar upp de psykologiska effekterna i samband med uppsökande hälsokontroller och anser del viktigt alt dessa blir belysta. Patienten bör få snabbi svar på undersökningarna. Uppföljande undersökningar och behandlingar bör ske snabbi och med adekval leknik och goda resurser.

5 Cancervårdens organisation

Cancerkommittén har haft i uppdrag atl följa uivecklingen a\' cancervår­den med uigångspunkl i socialstyrelsens allmänna råd (32/1974) Planering av onkologisk sjukvård.

Cancerkommitlén anser all uppbyggnaden  av regionala onkologiska centra bör fullföljas enligt

Prop.  1984/85:181

144

förslagen i socialslyrelsens allmänna råd, all cancervärdens ändamålsenliga och nödvändiga ulveckling med hänsyn

till de ökande krav som stalls på denna vård bör beaklas vid den pågående

omstruklureringen av sjukvården, all tillgång lill onkologisk kompetens bör tillförsäkras patienterna även

inom länssjukvården och att resurserna för strålbehandling, som kräver avancerad leknisk ulruslning

och  specialutbildad  personal   bör  koncenlreras  till  de  onkologiska

regionklinikerna. Cancerkommilléns bedömningar delas i huvudsak av Landsiingsförbundei samt Malmöhus, Kristianstads, Kalmar, Kronobergs, Ösiergöilands, Örebro, Slockholms, Uppsala. Västernorriands och Väsicrbonens läns landsling.

Belräffande kommitténs förslag rörande koncentrationen av resurserna för viss strålbehandling lill regionsjukhusen har några remissinstanser hafl en annan uppfatlning. Södermanlands läns landsting anser att denna rekom­mendation ej får ges sådan status all den förhindrar all enskilda landsting planerar och verkställer åtgärder för att tillförsäkra den egna befolkningen adekval vård. Avsleg från rekommendationen kan vara motiverade av flera olika skäl som l.ex. kapaciietsbrist hos regionkliniken, ekonomiska eller geografiska förhållanden. Kopparbergs läns landsting kommar all närmare analysera förutsättningarna för alt erbjuda strålbehandling inom länet. Sjukvårdsförvaltningen i Göleborg är av den uppfattningen alt varje sjukvårdsregion bör söka en lösning när det gäller samspelel regiononkologi kontra länsonkologi som är mesl optimal för den regionen.

Yttrande har även inkommil från klinikcheferna vid onkologklinikerna i Borås. Väslerås. Jönköping, Gävle och Eskilsluna. Dessa menar atl del finns många faklorer som väl motiverar onkologkliniker med radioterapiavdel­ningar på länslasaretten. Även Brösicancerförcningarnas riksorganisation (BRO) anser det vara av yttersta vikl atl lillgång till onkologisk kompelens tillförsäkras inom länssjukvården och att denna görs lättillgänglig för patienten. Belräffande koncentrationen till regionklinikerna av strålbehand­lingen menar BRO atl kommitténs resonemang kräver en bättre samordning och organisation av denna verksamhet.

Medicinska forskningsrådei stöder kommitténs uppfauning all kraftfulla åtgärder bör vidias för atl inom den befintliga regionvården förse de onkologiska centra med fungerande vårdprogram och utökade resurser för olika utbildningsprogram och atl del därmed även skapas förbättrade möjligheter att bevaka de psykologiska och socialmedicinska aspekierna i cancervården.

Slalskonioret instämmer i atl cancervårdens ulveckling bör beaklas vid den pågående utvecklingen av sjukvården. Statskontoret anser i likhel med cancerkommittén all uppbyggnaden av regionala onkologiska centra bör fullföjas saml att viss onkologisk expertis bör finnas åven inom länssjukvår­den.  Resurser för strålbehandling synes som  kommittén förordar böra

Prop.  1984/85:181

145

koncenlreras till de onkologiska regionklinikerna.

Svenska läkarsäUskapei inslämmer i kommitténs förslag om bl.a, centra­lisering, omvårdnad om patienten och effektivare samverkan mellan sjukvårdsregionernas onkologiska centra,

Riksrevisionsverkel (RRV) anser att en ulvärdering av cancervårdens organisation krävs för atl man skall kunna analysera orsakerna till den olikartade utvecklingen och ge förslag lill nödvändiga åtgärder. Utan en sådan ulvärdering anser RRV att det är svårt alt la ställning till kommitténs slutsals om en oförändrad organisalion. Enligt RRV:s mening finns som en följd av kommitténs synsätt risk för konflikler mellan kortsiktiga budgei-ekonomiska överväganden och en långsiktig och rationellt uppbyggd cancerslralegi. Det är enligt RRV nödvändigt alt den av kommillén presenterade cancerstralegin preciseras vad gäller det organisatoriska ansvaret och ansvarsfördelningen mellan staten och landstingen,

Riksförbundel för barn med blod- och tumörsjukdomar framhåller bl.a. atl den speciella vård och behandling som cancer hos barn kräver mäste medvetet byggas upp av samhället och styras så alt erforderliga resurser erhålles och att de användes på bästa sått. Målet måste vara alt alla barn i landet som drabbas av cancer skall få bästa möjliga vård och behandling. Della innebär atl en samordning måste ske mellan länsdelssjukhus -länssjukhus - regionsjukhus - barnonkologiska centra. Man kan ifrågasätta om nuvarande organisation är den rätta med fyra landsting som vart och ett är ansvarigt för etl barnonkologiski cenirum ulan påverkansmöjlighei från andra landsling. Det har som följd all ekonomin och intresset hos det landsling som ansvarar för etl barnonkologiski centrum blir styrande för barnonkologivården och inte del faktiska samnianiagna behovel för upptag­ningsområdet. Eventuelll bör någon form av samfinansiering mellan landslingen ulredas med en annan utgångspunkt än nuvarande debitering per vårddag och patient.

Samverkan och ansvarsfördelning för den enskilde patienten mellan centra - regionsjukhus - länssjukhus - länsdelssjukhus bör även utredas och klarläggas. Del råder i dag oklarheter över hur ansvaret skall fördela sig mellan olika vårdgivande sjukhus i samband med alt patienten remitteras mellan ""hemorlslasarellet" och barnonkologiska centra. Det kan fä allvar­liga konsekvenser för barnel och dess familj när de hamnar "mellan stolarna'", vilkel år hell oacceptabelt.

Åven frågor kring organisation och resurser för barnonkologivården utanför centra bör studeras och klarläggas. Bristande kunskaper och oklar organisalion kan innebära alt barn inte kommer under specialistvård i tidigast möjliga skede av sjukdomen.

10 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181

Prop.  1984/85:181

146

S.l Utbildning av vårdpersonal

Cancerkommillén anser att sjuksköterskors utbildning i cancervård är en viktig fråga som närmare bör ulredas av UHÅ med beaktande av de möjligheter till förbättringar som anges av cancerkommitlén och alt den psykologiska omvårdnaden av cancerpatienterna bör förbättras i försia hand genoni inrällande vid onkologiska centra av speciella läkar-och nsvkologtjänster inle minst för bl.a. personalhandledning.

Socialsiyrelsen delar kommitléns bedömning atl ulbildningen i cancervård behöver förbättras. Styrelsen instämmer i all utbildningen inom hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot onkologi behöver breddas med ökade kunskaper i omvårdnad och tillstyrker förslaget alt kompletterande utbild­ning anordnas för sjukskölerskor som kan bli handledare för ulbildning pä det lokala planet.

UHÄ delar kommitténs syn när del gäller behovel av ulbildning för personal verksam inom onkologisk sjukvård. Behovet av forlbildning har under årens lopp aktualiserats av sjuksköterskor och radiolerapiassislenler. För närvarande genomförs inom Malmöhus läns landsting en vidareutbild­ning i klinisk onkologi i form av enstaka kurser för sjukskölerskor och radiolerapiassislenler. Dimensioneringen av utbildningen motsvarar emel­lertid inte på längl när behovet av och eflerfrågan på fortbildning.

Inom UHÅ har utarbetats förslag lill förändringar av utbildningen inom onkologisk vård. UHÅ:s förslag innebär förändringar som går i den riklning kommillén föreslår i sitt betankande. Förslagen har remissbehandlals. Hittills inkomna remissvar är posiiiva lill UHÅ:s förslag. Den förändring som rör breddning av den nya onkologisjuksköierskans utbildning kommer all träda i krafl höstterminen 1985.

För övrigl har UHÅ för avsikl alt, i sin anslagsframställning för budgelåret 1986/87 lägga fram ett förslag om inrättande av en påbyggnadslinje i ""klinisk onkologi"" för sjukskölerskor och radiolerapiassislenler. Därulöver skall UHÅ närmare utreda behovel av ulbildning i nuclearmedicin för personal med medellång vårdutbildning som skall arbeta inom delta område.

Riksförbundel för barn med blod- och lumörsjukdomar framhåller kraven på en fortlöpande förbättring av utbildningen av all vårdpersonal inom barnonkologi såväl vid barnonkologiska centra som vid andra sjukhus och vårdinrättningar (ex.vis. skolsköterskor). Behörighel bör införas för läkare inom barnonkologi. Vid barnonkologiska centra bör utbildningstjänster inrättas för alt förse centra med behöriga läkare men åven förse övriga sjukhus med utbildade läkare inom barnonkologi. Även övrig personal som sjuksköterskor, barnsköterskor, kuralorer och psykologer behöver specia­listutbildning inom barnonkologi. Även grundutbildning för medicine kandidater bör förbättras.

Prop.  1984/85:181

147

BRO anser au kommiuén inte tillräckligt uppmärksammat det psykolo­giska omhänderlagandel i cancervården.

6 Forskning rörande cancer och cancerpreventiva åtgärder

Cancerkommitlén framhåller bl.a. att forskning spelar en avgörande roll för ansträngningarna alt begränsa

cancersjukdomarnas skadeverkningar, att den i Sverige bedrivna cancerforskniiigen är av stor betydelse och atl

svenska forskare inom vissa områden är internationellt ledande, all ökade forskningsinsatser är önskvärda särskilt inom områdena epide­miologi, loxikologi i relalion lill verkningsmekanismer och genetik samt forskning över risk- och ålgärdsproblemalik och all forskningsråden och sektorsforskningsorganen har alt själva bedöma sina resursbehov med hänsyn  till genomförandet av de inlenlioner cancerkommitlén givit utlryck för. Livsmedelsverkel och naiurvårdsverkel delar cancerkommiiténs uppfatl­ning alt ökade forskningsinsatser är önskvärda inom epidemiologi, toxiko­logi och genetik. Livsmedelsverket bedriver vetenskapliga undersökningar rörande livsmedelskomponenters genotoxiska effekter och har byggt upp en kompetens inom området. Verket delar kommitléns uppfattning atl forsk­ning inom della område bör ges väsenlligl ökade resurser. Med hänsyn till den stora betydelse som kostfaktorer har för uppkomsten av cancer är de resurser som samhällel hittills har satsat pä forskning inom detta område alltför små.

Naiurvårdsverkel framhäver behovet av atl utveckla bällre metoder för expositions- och dosbeskrivningar, vilkel lorde innefatta belydande forsk­ningsinsatser.

När det gäller epidemiologi pågår inom ramen för naturvårdsverkels forskningsnämnd planerings- och utredningsarbete rörande miljömedicinskt förvarningssyslem baseral på biologiska indikatorer. Målel för detta arbele är att utveckla en eller flera meloder för alt utnyttja biologiska indikatorer vid miljömedicinska bedömningar av konkrela objekt. Arbetet därmed är ej begränsat lill alt endast omfatta cancer.

På den förbränningstekniska sidan pågår ulvecklingsarbete med syfte alt begränsa utsläpp av carcinogena ämnen. Forskningsinsatser rörande diesel-avgasers hälso- och miljöeffekter kommer också atl uppmärksammas.

Åven sunens miljömedicinska laboraiorinin (SML) verkar i allt väsentligt all instämma i kommitténs bedömningar. En förslärkning av den cancere­pidemiologiska forskningsverksamhelen torde lämpligasl ske genom en ökad salsning på de myckel fä institutioner som har epidemiologisk forskning som huvuduppgift. SML påpekar särskilt betydelsen av forskarutbildning inom epidemiologi samt behovet av fleråriga forskningsanslag. Epidemiologiska projekl är ofla myckel lidskrävande och avsevärda problem uppslår när hela

Prop. 1984/85:181

148

finansieringen inte kan överblickas vid starten.

SML anser det angelägel atl den toxikologiska grundforskningen rörande verkningsmekanismer för kemiska ämnens toxiska effekter ytterligare ulvecklas, vilkel kan ge den nödvändiga grunden för utveckling av enkla, billiga och försöksdjursfria testmetoder som kan ge kvantitativt underlag för en riskbedömning.

SML delar även kommitléns uppfatlning all "forskningen bör ej onödigl­vis hämmas genom en rigid uppdelning efler begreppen grundforskning, tillämpad forskning eller målforskning".

Socialstyrelsen saknar konkreta förslag lill ulbyggnad av institutioner för epidemiologisk forskning, vilka torde utgöra huvudförutsättningen för den nödvändiga miljön för denna typ av forskning. En sådan uppgift kan läggas på det centrala cancerregistret när della delvis avlastats från en del av de primära kodningsuppgifterna, som nu faller på de regionala cancerregistren. En sådan cenlral institution skulle emellerlid behöva lillföras belydande resurser i form av dalaexpertis, statistisk, epidemiologisk och medicinsk experlis.

Medicinska forskningsrådei understryker kommitléns påpekande om all en samverkan mellan grundforskning och klinisk forskning inom cancerom­rådel är ovärderlig. Ökade insalser krävs för alt omfattande och resurskrä­vande behandlingsstudier (typ multicenterstudier) skall kunna initieras och genomföras i större ulslräckning utan slöd av exlerna källor, såsom t.ex. från läkemedelsindustrin. Detla är en förutsättning för atl psykosociala och andra effekter skall ges ökad uppmärksamhel.

Velenskapsakademien framhåller alt det är väsenlligt atl den molekylär­biologiska forskningen, inom vilken nyligen elt flertal genombrott gjorts som givit oss ny kunskap om bakgrunden till cancersjukdomarna, inle vid resursbeviljning får stå lillbaka för kortsiktiga epidemiologiskt inriktade cancerprojekl.

Naturvetenskapliga forskningsrådei (NFR) anser alt regler som gäller för sektorsforskningen bör lättas upp sä atl kvalificerad grundforskning kan pågå inom projekt som finansieras med medel frän olika seklorsorgan. Detla skulle säkert underlätta kompetensuppbyggnaden inom betydelsefulla områden.

Cancerkommittén pekar på etl antal miljöfaktorer bl.a. tobak och kost där ändrade vanor med stor sannolikhet skulle nedbringa antalel cancerfall betydligt. Den bästa vägen all nå målet synes idag vara hälsoupplysning. Det är troligt att en forskning som leder till identifiering av specifika akliva komponenter och väl definierade verkningsmekanismer även medför au hälsoupplysningskampanjer i framtiden kan få en slörre genomslagskraft anför NFR.

Forskningsrådsnämnden framhåller atl det vore önskvärt atl kommillén hade utnyttjat sin unika överblick till en aktivare prioriteringsdiskussion med förslag i syfte att påverka forskarsamhället och forskningsfinansierande organ.

Prop. 1984/85:181

149

För egen del anser nämnden, ulan att besitta cancerkommitiéns speciella kompetens, att en satsning på forskning kring levnadsvanor och dess betydelse för cancerrisker samt metoder för påverkan av dessa vanor är elt viktigt inslag i kampen mol cancer. Salsningar på forskning inom preven-tionsområdet blir särskilt viktiga, dä det ej tycks som behandlingsmetoderna för de flesta och de kvantitativt vanligasle cancerformerna har förbättrats i någon större omfattning. Denna uppfatlning synes kunna få slöd i utredningens material och analys.

Svenska läkaresällskapet påpekar att en central funktion har universiteten, inle minst instilulioner för omgivningshygien, yrkesmedicin, epidemiologi och loxikologi. En ökad salsning på dessa områden är en logisk konsekvens av cancerkommitténs betänkande. Tendensen att nedrusta universitetens institutioner för omgivningshygien mäste kraftfullt motverkas.

UHÅ påpekar atl även den odontologiska forskningen är en resurs när del gäller förebyggande av och lidig diagnosticering av cancersjukdomar.Denna har inle uppmärksammats av kommittén.

Riksföreningen mol cancer (RmC) anser del väsenlligt all föreningens anslag jämställs med de renl statliga anslagen lill cancerforskning. RmC är den klart största bidragsgivaren. RmC har inget alt invända mot ökade insalser pä de av kommittén föreslagna områdena, men måste samiidigi framhålla att en förutsättningslös grundforskning över cancersjukdomarnas natur och uppkomstmekanismer på sikl kan komma alt avsätta resultat av slor betydelse för preveniion, diagnostik och behandling. Framför alll gäller det all förklara betydelsen av levnadsvanor/miljö i kemiska och/eller fysikaliska termer för att lägga en rationell grund för prevention. Uppen­barligen växlar också den individuella känsligheten för olika miljöfaktorer. Orsakerna till denna viktiga variation är i stort sett okänd.

RmC betonar även den stora betydelsen av internationella insalser på epidemiologisk forskning och det närliggande området - identifiering av cancerframkallande miljöfaktorer. Det nuvarande statliga stödel till och medlemskapet i WHO:s International Agency for Research on Cancer i Lyon är ur denna synpunkt ytterst viktigt, liksom bättre utbyggt nordiskt samarbete.

7 Informationssystem

Cancerkommitlén framhåller bl.a.

att Sverige genom befolkningsbaserade informationssystem och andra förhållanden har mycket goda förutsättningar för studier av såväl cancersjukdomarna som andra, speciellt kroniska sjukdomar,

att bättre epidemiologiska utbildningsmöjligheter, med tonvikt på postgra-dual utbildning behöver utvecklas inom det svenska universitetsväsen­det,

att rikstäckande uppgifter av god kvalitet om inträffade fall av cancersjuk-

Prop.  1984/85:181

150

dom   (""cancerregistret")   och  om   dödsfall   relaterade   till  cancer   (i "dödsorsaksregistrel") är av grundläggande betydelse för cancerepide­miologin. atl ansvarel  för  den   medicinska  delen   i   dödsorsaksregistreringen   bör

överföras från statistiska centralbyrån lill sicialstyrelsen och att ansvaret för cancerepidemiologin bör ligga på den regionala nivån under medverkan av onkologiska centra.

Socialstyrelsen anför följande. Cancerkommittén har lämnal en akluell beskrivning av utvecklingen vad gäller epidemiologisk bevakning. Socialsty­relsen instämmer i den beskrivning av styrelsens roll som lämnats. För genomförande av del hälsopolitiska synsäll som bl.a. hälso- och sjukvårds­lagen år ett ullryck för är utvecklingen av epidemiologisk bevakning av fundamental betydelse. Dessa krav har också kommit lill ullryck i HS 90-arbelet. Styrelsen anser del angeläget atl betona nödvändigheten av all landslingen inom ramen för sin samhällsmedicinska verksamhel dellar i utvecklingen av epidemiologiska bevakningssystem.

Trots alt epidemiologisk forskning har prioriterats mycket högt i de senasle årens forskningspolitiska propositioner har angelägna utvecklings­projekt för vilka program utarbetats inom slatens miljömedicinska labora­torium ännu inte kunnat påbörjas. Bakgrunden härför är atl medel inte beviljals av de forskningsråd dit ansökningar om medel inlämnats.

De svenska befolkningsbaserade informationssystemen skapar mycket goda förutsåtlningar för studier av cancersjukdomar i Sverige. Cancerkom­mittén betonar att detla förhållande gör del angelägel att samarbeie med andra länder och särskilt de nordiska tillvaratas. Socialstyrelsen instämmer Iveklösl i cancerkommitténs uttalande. Del bör härvid stå klart atl man just inom cancerområdet trots slora likheter i själva registreringssystemet, haft en hell annan och bättre tillgång till velenskaplig experlis i de andra nordiska länderna.

Statens miljömedicinska laboratorium (SML) framhåller atl ell ytterligare utvecklingsarbete inför implemenlerandel av elt bevakningssyslem pågår inom SML och det är därför för tidigt att definitivt la slällning lill vilken omfattning och form etl bevakningssystem bör ha. All cancerincidensen bör följas pä landstingsnivå är dock klarl. Huruvida det är meningsfullt att genomföra bevakningssystem, i den striktare bemärkelsen på lägre nivå än landstingsnivå, kan inte avgöras innan det pågående utvecklingsarbetet är avslulat. Redan nu kan sägas att de cenirala registren bör utveckla ruliner som gör del möjligt atl pä begäran, på etl flexibelt sätt, förse regionala och lokala organ med specifik deskriptiv epidemiologisk information. I det pågående utvecklingsarbetet ingår alt utarbeta s.k. bevakningsunderlag, dvs. modeller för sådan epidemiologisk information som det kan vara relevanl för lokala och regionala organ att begära från cenirala myndigheler. Med hjälp av dessa bevakningsunderlag kan olika registeransvariga utveckla programpaket för effektivt framtagande av den begärda informationen.

Prop. 1984/85:181

151

I utredningen påpekas att epidemiologisk bevakning ställer krav på ulbildning av epidemiologer. Vad galler utbildning av kvalificerade epide­miologer finns det nu vissa möjligheier att ge sådan vid vissa institutioner inom landet, bl.a. vid SML.

SML instämmer i kommitténs påpekande att del är angeläget atl nu verka för en förbättrad dokumenlalion om aktuella exponeringsförhållanden. Därigenom kan framtida retrospektiva undersökningar genomföras under bättre förutsättningar än vad som ofta är fallet i dag.

Statskontoret kan inte bedöma alla enskildheter i kommitténs förslag och rekommendationer. Ytterligare utredningar i ett vidare sammanhang behövs, varvid även de förslag som lagts fram av HS 90-ulredningen bör prövas. Cancerkommitiéns förslag om informationssystem utgör, enligt statskontorets mening, ell bra underlag för en sådan samlad prövning.

Riksrevisionsverkel (RRV) delar kommitténs uppfatlning all informa­tionssystem behövs för atl bygga upp kunskap om sjukdomars förekomst, orsaker och effekter men anser alt kommillén borde ha övervägt möjligheten att bygga upp information på endast vissa urval av populationen.

RRV anser vidare att kommittén alltför summariskt behandlat sekreless-och integriletsaspekter. I betänkandet har inte heller diskuterats frågan om datakvalitet i samband med förslagen om en ulökad samköming mellan olika register. Någon tillgänglighetsdiskussion har inte förts. Analys av dessa frågeslällningar är, enligt RRV, nödvändiga innan informationssystemen byggs ut ytterligare.

Statistiska cenlralbyrån (SCB) avstyrker cancerkommitléens förslagom att den medicinska dödsorsaksregislreringen bör överföras lill socialstyrelsen. SCB:s statistiska kompetens, långa erfarenhel av arbete med dödsorsaksre­gistrel och interna lillgång till för cancerepidemiologin värdefulla befolk­ningsregister är starka skäl som lalar för all dödsorsaksslalistiken i sin helhel bör vara kvar vid SCB.

SCB framhåller all man har riksdagens uppdrag all upprälla en central dalabas (SSDB) och har i förarbetet pä denna databas planerat alt lill databasen föra uppgifier från patientregister, dödsorsaker, arbetsskador, demografiska uppgifter, socialförsäkringsstatistik m.m. Avsiklen är atl lill SSDB foga cancerregistrets uppgifter. Databasen blir självfallet optimalt användbar försl när omfattande material finns inlagda och skulle då fylla många av de önskemål som redovisas av cancerkommittén.

SCB har emellertid inle tilldelats några medel för uppbyggnad av denna databas. Chefen för civildepartementet framhåller i budgelproposilionen all det hillills redovisade malerialel inte utgör tillräckligt beslutsunderlag för medelstilldelning och avser därför atl ge SCB i uppdrag all inkomma med erforderliga kompletteringar. Enligt SCBis uppfatlning undersiryker can­cerkommilléns synpunkter det stora behovel av en databas för socialsektorn som innehåller relevant informalion för epidemiologisk forskning. SCB har leknik och kompetens all upprälla denna databas och har rutin atl hanlera

Prop.  1984/85:181

152

slora regisler. SCB har också slor vana att ge omfattande service ål forskare som vill utnyttja registerdata och få tillgång till primärmaterial genom t.ex, kopior på dödsbevis. Inom SCB finns också som lidigare nämnls en rad andra register av betydelse för cancerepidemiologiska studier.

Svenska läkaresällskapet tillstyrker att ansvarel för den medicinska delen i dödsorsaksregislreringen överförs till socialstyrelsen, eflersom della ökar förutsättningarna för förbättringar av underlaget för dödsorsaksregistrering och samordning med befintliga cancerregisler. Förslagel tillstyrks också uttryckligen av Kalmar läns landsling.

Flerlalel av de landsling som yttrai sig lillslyrker cancerkommitiéns rekommendationer om fortsatt uppbyggnad av de regionala cancerregistren. Man framhåller atl dessa är en av grundstenarna i etl informationssystem om cancer och utgör därför en viktig del av del lokala epidemiologiska arbelet. Så l.ex. framhåller Hallands läns landsting att sjukvårdshuvudmännen har ell särskilt ansvar för en fortlöpande epidemiologisk bevakning av sjukdoms­mönslret och dess förändring över liden och att man år beredd all prioritera epidemiologisk verksamhet inom landstinget.

Uppsala läns landsting påpekar att man vid fastställande av ambitionsnivån i uppbyggnaden bör beakta sådana faklorer som personlig integritel, kostnader saml möjligheten au ajourhålla registren.

Örebro läns landsting anför all hälso- och sjukvården är en av de centrala registrens viktigaste uppgifislämnare och avnämare. För alt kunna fullgöra sitt lagstadgade ansvar för befolkningens hälsa, är det angeläget all tillgängligheten till gemensamma centrala basdata på alll sätl underlättas. Avgörande för tillgängligheten synes vara att ansvarsfrågorna när det gäller statistiska centralbyråns och socialslyrelsens hantering av de centrala registren klarläggs och att dessa myndigheter tilldelas erforderiiga resur­ser.

Kalmar läns landsting framhåller atl ett epidemiologiskt bevakningssyslem bör drivas inom landstinget i enlighet med landstingels formella ansvar för befolkningens hälsoförhållanden enligt den nya hälso- och sjukvårdslagen. Samarbete mellan de olika landstingens miljömedicinska-samhällsmedicin-ska enheter bör ske inom ramen för den regionala samverkan. Dessutom bör de miljömedicinska-samhällsmedicinska enheterna kunna få stöd när det gäller epidemiologiska bevakningssystem av statens miljömedicinska labo­ratorium. På länsnivå samarbetar landstinget när det gäller epidemiologiska bevakningssystem med kommunala organ, företagshälsovård, yrkesinspek­tion, länsstyrelse för att skapa ett så komplett bevakningssystem när del gäller miljöfaktorer som möjligl.

Landstingsförbundet: Viktiga förutsättningar för att huvudmännen skall kunna påta sig sin del av genomförandet av epidemiologisk bevakning är alt säväl kvaliteten som tillgängligheten och aktualiteten hos de s.k. centrala registren förbällras. När det gäller dödsorsaksregistrel deltar Landstingsför­bundet i den nyligen inledda översynen av denna registrering. Frågan om alt

Prop. 1984/85:181

153

- enligt kommitténs förslag - överföra ansvaret för den medicinska delen i dödsorsaksregisleringen från SCB till socialstyrelsen bör kunna prövas i detta sammanhang.

Prop.  1984/85:181

154

Bilaga 5

Sammanfattning av rapporten (Ds S 1984:16) Förtro­endenämnder inom hälso- och sjukvården, m.m.

Arbetsgruppens sammanfattning av rapporten

En särskild arbetsgrupp inom socialdepartementet har utvärderat försöks­verksamheten med förtroendenämnder inom hälso- och sjukvärden.

Verksamheten regleras i lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården. Lagen irädde i kraft den 1 juli 1980 och gäller till utgången av juni 1985. Enligt lagen skall landstingskommun och kommun, som inte ingår i en landstingskommun, för hälso- och sjukvården ha en eller flera förtroendenämnder. Nämnderna skall ha lill uppgift alt främja kontakten mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att förmedla den hjälp som förhållandena påkallar till patienterna.

Socialutskottet förutsatte i sin behandling av frågan om förtroendenämn­der (SoU 1979/80:16) all verksamheten skulle uivärderas innan slutlig slällning logs till hur verksamhelen borde utformas på längre sikt.

Arbelsgruppen har gjort en enkätundersökning för all få en uppfattning om innehåll och omfallning av förtroendenämndernas verksamhet. Syn­punkter på verksamhelen har inhämtats från förvaltningsutskotten (motsv.), vilka i sin tur inhämlal yttranden från förtroendenämnderna och hälso- och sjukvårdsnämnderna.

Arbetsgruppen har sammanträffat med handläggarna hos förtroende­nämnderna samt med företrädare för hälso- och sjukvärdens ansvarsnämnd (HSAN), socialstyrelsen, Spri och personal- och patieniorganisationer.

Arbelsgruppen lägger fram följande förslag: - Verksamhelen med förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården bör

beslå även sedan försöksperioden upphört. -Sjukvårdshuvudmännen bör i fortsättningen vara skyldiga att inrätta en

eller flera särskilda nämnder för verksamheten. -Nämndernas verksamhel bör i fortsättningen omfatta både den allmänna

hälso- och sjukvården och folktandvården. -Förtroendenämnderna bör även i fortsättningen regleras i en särskild

lag. -Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd föreslås få möjligheter atl lill

sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden som rör klagomål över bemö­tande av personal inom hälso- och sjukvården eller bristande koniakt och

informalion i värden.

Prop. 1984/85:181

155

Arbetsgruppen anser vidare

- all arbetsfördelningen mellan förtroendenämnderna och deras handlägga­re bör syfta lill atl åstadkomma en snabb och obyräkralisk handläggning av paiientärendena,

-all återföringen av erfarenheler från nämnderna bör göras effektivare.

-atl fortbildning bör anordnas för nämnderna och deras handläggare,

-att nämnderna i ökad omfattning bör della i utbildning av hälso- och sjukvårdspersonalen,

-att återkommande information om nämnderna bör lämnas till personal, palienter och allmänhelen,

-att lämpliga former för fortlöpande konlakler med företrädare för lokala personal- och palientorganisationer bör övervägas.

Arbetsgruppen lägger fram förslag lill lag om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården och folktandvården samt föreslår en ändring i lagen (1980:11) om lillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Arbetsgruppens författningsförslag

Förslag till

Lag om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården och folktand­vården

Härigenom föreskrivs följande.

1         § För den hälso- och sjukvård och folktandvård som en landslingskommun

eller en kommun som inte ingår i en landstingskommun ombesörjer enligt

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller folktandvårdslagen (1973:457)

skall det finnas en eller flera förtroendenämnder med uppgifl att främja

kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen saml alt

åt patienterna förmedla den hjälp som förhållandena påkallar.

När flera förtroendenämnder finns, skall varje nämnd fullgöra de uppgifter som sägs i första styckel för en viss del av landstingskommunen eller kommunen eller för en viss vårdinrättning.

2         § I fråga om förtroendenämnderna gäller beslämmelserna i 3 kap. 2-12 §§

kommunallagen (1977:179) i tillämpliga delar.

1.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1985.

2.

Annan nämnd än förtroendenämnd får till utgången av år 1985 vara förtroendenämnd.

Prop.  1984/85:181

156

Förslag till

Lag  om   ändring  i   lagen  (1980:11)   om  tillsyn  över  hälso-  och

sjukvårdspersonalen m.fl.

Härigenom föreskrivs all 38 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

38 § Disciplinärende beträffande arbelstagare får överlämnas av ansvarsnämn­den lill arbeisgivaren för den åtgärd som kan ankomma på honom, om del är uppenbarl all ärendets behandling i nämnden inle är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rält.

Innehåller en anmälan till ansvars­nämnden  klagomål  över  brisler  i konlaklen mellan en patient och häl­so-  och  sjukvårdspersonalen   i  en landstingskommun eller över någol annal   liknande   förhållande,   får nämnden överlämna anmälan i den delen  till landstingskommunen för åigärd. Vad som sägs om landstings­kommun gäller också kommun som inte ingår i en landstingskommun. Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende att förutsättningarna enligt 13 § andra slycket för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden fullgöra anmälningsskyldigheten.

Denna lag träder i krafl den 1 juli 1985.

Särskilt yttrande

Förbundsjurist Jan[REDACTED_EFTERNAMN], Landstingsförbundet, anser att det inte längre behövs någon särlag som styr huvudmännens verksamhet pä området i fråga. Del finns ingen ivekan om hälso- och sjukvårdshuvudmännens villighet atl fortsätta och vidareutveckla verksamheten utan påtryckningar genom särskild lagstiftning.

Arbetsgruppens sammansättning

Hultstrand, Lars, departementsråd, sammankallande Starup, Helena, departementssekreterare[REDACTED_EFTERNAMN], Marianne, byråchef[REDACTED_EFTERNAMN], Jan, förbundsjurist

I gruppens arbete har också deltagit patientombudsmannen Rut Ceder-gårdh.

Prop. 1984/85:181

157

BUaga 6

Sammanställning av remissyttrandena över rapporten (Ds S 1984:16) Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården

Innehåll

Sid

1   Värdel av förtroendenämndernas verksamhet. Allmänna syn­

punkter på fortsatt verksamhel med förtroendenämnder. Frågan

om nämnderna bör vara obligaloriska ..................... 

.... 

158

2

Utvidgning av nämndernas kompelensområde. Behov av ytter­ligare lagreglering     

173

3

Avlastning av HSAN    ............................................... 

176

4

Övriga frågor   ......................................................... 

182

4.1

Lagtexten ....................................................... 

182

4.2

Koslnader   ..................................................... 

183

4.3

Sekretess   ..................................................... 

183

4.4

Arbetsformer  förtroendenämnd  -  patieniombudsman, ålerföring av erfarenheter    

184

4.5

Informalion - utbildningsfrågor, kontakt med personal

och patieniorganisationer m.m.........................       186

Prop.   1984/85:181

158

Sammanställning av remissyttrandena över rapporten (Ds S 1984:16) Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården

Följande remissinstanser har avgivit yttranden:

Kammarrällen i Slockholm, socialstyrelsen - som bifogat yitrande av psykiatriska nämnden -, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), riksförsäkringsverket, riksrevisionsverkel (RRV), slal- och kommunbered­ningen, demokraliberedningen, riksdagens ombudsmän (JO). Landstings­förbundet, samtliga hälso- och sjukvårdshuvudmän. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Landsorganisa­tionen i Sverige (LO) - som bifogat ytlrande av Svenska kommunalarbeta­reförbundet (SKAF) -, Tjänstemannens cenlralorganisalion (TCO), Cen­lralorganisalionen SACO/SR, Handikappförbundens ceniralkommillé (HCK), De handikappades riksförbund (DHR), Pensionärernas riksorgani­sation (PRO), Sveriges folkpensionärers riksförbund (SFPR) saml Pafien­iernas riksförbund (PRF).

Härulöver har skrivelser inkommil från Sveriges läkarförbund och Socialmedicinska institutionen vid Huddinge sjukhus.

1 Värdet av förtroendenämndernas verksamhet. Allmänna syn­punkter på fortsatt verksamhet med förtroendenämnder. Frågan om nämnderna bör vara obligatoriska

Grundinslällningen till förtroendenämndernas verksamhel är positiv. Sä goll som samlliga remissinslanser anser atl förtroendenämnderna fylll ell viktigt behov.

HCK har i första hand förespråkat mer frislående patieniombudsman och har ålskilliga synpunkter på hur nämnderna skulle kunna förbättras. PRF påtalar att kvalitén på nämnderna under försöksperioden varit mycket ojämn. Molsvarande intryck framförs av HSAN. Flerlalel hälso- och sjukvårdshuvudmän är posiiiva lill verksamheten och till en forlsättning av nämndverksamheten. Undantag är Skaraborgs läns landstingskommun som förespråkar att uppgiflerna läggs in i hälso- och sjukvårdsorganisationen.

När del gäller frågan om ell fortsall obligatoriuiri för huvudmännen alt inrätta förtroendenämnder och förslagel att uppgiflerna i fortsättningen endast skall kunna läggas på särskilda nämnder är flertalet remissinslanser positiva och understryker viklen av all viss likformighet kommer au gälla i landet och att nämnderna hälls skilda från hälso- och sjukvården. Negaliva till förslaget är slal- och kommunberedningen, demokratiberedningen. Landstingsförbundet och ett femtontal landsling.

Kammarrätten i Stockholm anför: Försöksperioden med förtroendenämn­der inom hälso- och sjukvården har visat att verksamheten, som varil relativt

Prop. 1984/85:181

159

omfattande, haren viktig funktion atl fylla. De flesta som arbetsgruppen har hört har också varit posiiiva till verksamheten. Kanimarrätten lillslyrker arbetsgruppens förslag att förtroendenämnderna skall forlsälla sin verksam­hel även efler den 1 juli 1985. - Kammarrätten vill dock ifrågasälla om den föreslagna ordningen är den bästa för en permanent lösning. Det kunde enligt kammarrättens mening finnas anledning all ulreda cll alternativ som innebär en ökad kompelens för nämnderna. Kammarrätten lillslyrker förslagel alt nämnderna bör vara obligatoriska.

Av de skäl som har redovisals i rapporten bör åven enligt kammarrättens mening förtroendenämndernas verksamhet regleras i en särskild lag. Yllerligare elt skäl härför är att nämndernas verksamhetsområde framledes kan komma atl uividgas. Kammarrätten föreslår dock atl hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och folklandvårdslagen (1973:457) kompletleras med en hånvisning till den nya lagen.

HSAN anser i likhet med arbelsgruppen all de landslingskommunala förlroendenämnderna har en viktig uppgifl atl fylla för atl underlätta konlakierna mellan palienter och personal och för alt hjälpa och stödja patienter i olika vårdsituationer. Verksamhelen bör därför fortsätta efler den nuvarande försöksperiodens ulgång den 1 juli 1985. Nämnden tillstyrker också att förtroendenämnderna permanenlas och regleras i en sårskild lag. Förtroendenämnderna bör alltså bli obligatoriska. Ansvarsnämnden vill starkt underslryka arbetsgruppens uttalande atl del är angelägel all förlroendenämnderna hålls åtskilda från de verkställande organen inom hälso- och sjukvärden. Della är vikligt av både principiella och psykologiska skäl. Förtroendenämndernas oväld och objektivitet bör inie kunna sättas i fråga på grund av atl dessa nämnder samlidigt är l.ex. sjukvårdsstyrelser eller direktioner som har atl beslula i frågor som rör organisalion. ekonomi och personal och därigenom har etl övergripande funktionellt ansvar för verksamhelen.

Ansvarsnämnden vill i detta sammanhang erinra om atl de synpunkter som här framförts också låg lill grund för riksdagens beslut år 1979 om att ersälla den dåvarande medicinalväsendels ansvarsnämnd, som var knulen till socialstyrelsen, med en frisiäende hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,

Socialsiyrelsen instämmer i arbetsgruppens bedömning all förtroende­nämnderna fyller en viklig funklion inom hälso- och sjukvården för att främja konlaklen mellan patienten och personalen samt all svara för information och hjälpförmedling i palientärenden och all nämnderna därmed visat sig ulgöra elt viktigt komplemenl lill socialstyrelsen och HSAN. Del behövs ell organ i erforderlig närhel till hälso- och sjukvården, som på elt smidigi och obyråkratiski sätt kan rälla till sådana missförslånd och missförhållanden i relationerna mellan patienterna och personalen, som inle är av den karaktären, atl de skall underställas HSAN:s prövning. Socialsiy­relsen lillslyrker sålunda förslagel all förtroendenämnderna skall beslå efler försöksperioden.

Prop.  1984/85:181

160

Socialstyrelsen ifrågasätter inle sjukvårdshuvudmännens vilja atl även i fortsäuningen tillhandagå palienter och personal med den särskilda förlro-endenämndsverksamheten. Emellerlid är del viktigt med hänsyn lill tilliten till nämnderna, atl deras självständighet i förhållande lill vårdverksamheten och lill hälso- och sjukvårdens beslutande organ markeras. Detla sker enligt socialslyrelsens mening bäst genom en särskild lag i ämnel såsom arbets­gruppen föreslagit. Del bör lilläggas, alt enligt rapporten har en majoritet av sjukvårdshuvudmännen ullalal sig för en fortsatt lagreglering av verksam­heten på samma sätl som under försöksperioden.

RRV delar arbeisgruppens uppfattning att förlroendenämnderna fyller en viktig funklion inom hälso- och sjukvården såväl då del gäller att svara för information och au förmedla hjälp i palientärenden, som atl främja konlaklen mellan patienter och personal. 1 en så omfattande verksamhet som hälso- och sjukvården, är missförslånd och felbehandling svåra all uteslu­ta.

RRV menar också all en systematiskt samlad information om problem i vården kan ge förutsättningar för förbättringar och rationaliseringar om den återförs till ansvariga politiker och till anslällda inom den medicinska verksamhelen.

En förlroendenämnd inom landslingen ger också förutsällningar för atl problem som i dag måste föras till socialstyrelsen (SoS) resp. hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) primärt kan behandlas på en mer adekvat nivå, dvs. inom landstinget. Pä den lokala nivån finns den problem-och miljökännedom som är förutsättningen för konkrela åtgärder. RRV anser alt dessa aspekter är av stor principiell vikt. Till delta kommer den avlastning av de två cenirala organen, som förtroendenämnderna pä sikt och med en mera akliv informalion bör kunna innebära.

En särskild nämnd för dessa frågor bör finnas bl.a. av de skäl som Ulredningen anför. RRV vill också framhålla, att patienterna troligen upplever en fristående nämnd som mera neutral atl vända sig lill då de vill framföra klagomål än hälso- och sjukvårdsnämnden eller annal verkställan­de organ inom landstinget.

RRV delar uppfattningen hos majoriteten i arbetsgruppen all inrättande av förlroendenämnd och verksamhel i nämnden bör regleras i lag. Huvudmannen ges stor frihei atl inom lagen anpassa verksamheten efler lokala förhållanden och önskemål. Enligt utredningen har inte heller den lag som styrt försöksverksamheten inneburit några nackdelar för huvudmännen såviit framkommil genom enkäterna. Vikliga moliv för lagstiftning bedömer RRV vara dels verksamhetens genomslagskraft inom hälso- och sjukvården lokalt, dels den garanli för avlastning för SOS och HSAN som bör åstadkommas. Det krävs en reglering av vilken typ av ärenden som måste behandlas av cenlral myndighel och vilka ärenden som måste behandlas lokalt. Ärenden som inle är av principiell eller disciplinkaraktär bör i största möjliga ulslräckning behandlas på lokal nivå. RRV anser därför alt förslaget till ändring av 38 S lillsynslagen borde få en vidare formulering än den

Prop. 1984/85:181

161

föreslagna. Den enskildes rättssäkerhet garanleras enligt RRVs mening genom möjligheten alt anföra förvallningsbesvär hos kammarrätten.

I enlighet med den allmänna slrävan alt samla beslämmelser lill ett begränsat antal lagar borde del övervägas om lagen om förtroendenämnder kan införas som ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagen (HSL).

Enligt psykiatriska nämndens uppfattning finns det elt stort och angeläget behov av en myndighel som nära hälso- och sjukvården kan hjälpa patienten med olika önskemål eller kan förklara för patienten anledning till de förhållanden som han är missnöjd med. Mycket ofta är grunden till patientens klagomål att han inle rätt förställ den information som lämnats eller att han inle alls fått några upplysningar. I sammanhanget får underslrykas atl patienterna när de kommer med olika klagomål som regel inle är intresserade av några disicplinära påföljder för personalen inom hälso- och sjukvården. Vad de önskar är en ändring. Del organ som lokall skall svara för den angivna uppgiflen skall därför inte ses som ett kontrollorgan som övervakar hur personalen sköter sina åligganden utan som ett serviceorgan till patienternas hjälp.

Förtroendenämnderna får anses väl ägnade att svara för dessa uppgifter. Genom sin nära ankytning till hälso- och sjukvärden bör de ha goda möjligheter att verka för förändringar, t.ex. belräffande olämpliga indel­ningar av upptagningsområden för sjukvårdshuvudmannens sjukhus, eller att påvisa behov av resursförstärkningar eller omfördelningar av resurser inom delar av hälso- och sjukvården. Framförallt bör de dock genom att finnas på platsen ha vida bättre möjligheter än en statlig tillsynsmyndighet atl snabbi kunna ge patienterna de besked de önskar.

På den myndighet som skall svara för dessa uppgifier får ställas olika krav. Myndigheten skall vara formellt fristående från organ som direkt ansvarar för hälso- och sjukvården. Självfallel utgör del ingel hinder för att myndigheten finns hos och hör under sjukvårdshuvudmannen. Däremot kan det inte vara lämpligt att t.ex. direktionen för ett sjukhus svarar för uppgiften. För de personer som fattar beslut bör gälla jävsreglerna i förvaltningslagen (1971:290). Myndigheten skall vara skyldig atl ta upp ärenden som faller inom kompetensområdet och som antingen inges av patienterna eller överlämnas från andra myndigheler. Även anhöriga lill en patient bör ha möjlighel att vända sig till myndighelen (jfr. vilka som kan vara parter enligt 18 § LSPV). Vad nu anförls kan innebära att den föreslagna förfatlningslexten för förtroendenämnderna kan behöva kom­pletteras.

Psykiatriska nämnden tillstyrker sammanfattningsvis att försöksverksam­heten med förtroendenämnder permanentas. Härvid bör bestämmelserna kompletteras med de regler som kan bli följden av vad ovan anförls om nämndernas verksamhet och uppgifter.

JO anser att verksamheten med förtroendenämnder bör bestå. Förslaget härom lillslyrkes. Åven övriga förslag i rapporten synes vara välmotiverade.

11 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 181

Prop.  1984/85:181

162

De grundas på undersökningsresultat och på synpunkter, som inhämtats frän berörda nämnder hos landstingen och centrala myndigheler och organisa­tioner. Underlagsmaterialet stämmer väl överens med JO:s erfarenheler av den här typen av klagomål.

Riksförsäkringsverkei anser all från socialförsäkringens synpunkt kan verksamheten med förtroendenämnder vara av betydelse. Sålunda kan nämnderna i vissa fall hjälpa patienter alt kommunicera med försäkrings­kassor i ersätlningsfrågor. Vidare bör nämnderna i enskilda fall kunna medverka lill kassornas konlakler med patienter inom den allmänna hälso-och sjukvården. Riksförsäkringsverket tillstyrker all verksamhelen får fortsätta efter juni 1985.

Spri anför följande: Resultatet av utvärderingen visar genomgående all försöksverksamheten med förtroendenämnder varil värdefull och all del föreligger behov av att även i fortsättningen bedriva en verksamhet med förtroendenämnder. Spris erfarenheler från kampanjen för bältre service i hälso- och sjukvärden är även den atl det föreligger ell stort behov av ett rådgivande och stödjande organ för patienterna i deras konlakler med hälso-och sjukvården. Erfarenhelerna i detta sammanhang visar också atl förtroendenämndernas inriktning varierar avsevärt mellan olika sjukvårds­huvudmän. Detta har också lett lill alt förtroendenämnderna på vissa håll upplevs som en del av sjukvårdsetablissemanget.

Spri vill bl.a. mot denna bakgrund ansluta sig till utredningens förslag om att verksamheten med förtroendenämnder bör bestå och ulvecklas. Spri vill också betona vikten av alt förlroendenämnderna organiseras som separata organ för att säkerställa befolkningens förtroende för nämndernas och deras handläggares arbete.

Landstingsförbundet anser att utvärderingen bekräftar all försöksverk­samheten med förtroendenämnder haft ett stort värde. När nämnderna fungerat som bäsl har de utgjort forum för snabba och smidiga lösningar av vissa lokalt betingade dagliga problem i hälso- och sjukvärden. Ell slorl antal ärenden har gälll försäkringsfrågor och missnöje med vård och behand­ling.

Förbundsstyrelsen har den uppfattningen atl verksamhelen med förtroen­denämnder bör bestå men anser inte att det behövs fortsall speciallagslifl­ning för den verksamhelen. Ett i en särskild lag inskrivet krav alt inrätta obligatoriska förtroendenämnder går emol och hindrar den pågående utvecklingen mot en ökad demokralisering. Därigenom molverkas sjuk­vårdshuvudmännens frihet atl själva forma sin organisation sä att den på bästa sätt tjänar medborgarna.

Förbundsstyrelsen ansluter sig till Jan Sahlins särskilda ytlrande och anser att hälso- och sjukvårdens huvudmän utan lagreglering kan sköta den verksamhet som i dag handhas av förtroendenämnderna.

Detta ställningstagande innebär ocksä att förbundsstyrelsen motsätter sig kravet atl förtroendenämnderna skall vara separala organ. Även en annan nämnd måste kunna få fungera som förlroendenämnd, om en viss huvudman

Prop. 1984/85:181

163

skulle finna en sådan lösning vara den mest lämpliga.

Genom hälso- och sjukvårdslagen har patienterna fåtl en stärkt ställning och därmed också sjukvårdshuvudmännen ökade krav på all tillgodose patienternas rättigheter vid vård och behandling. Förbundsstyrelsen anser atl förtroendenämnderna kommer atl vara ett värdefulll instrument för bevakningen av patientens rättigheter.

5/fl/- och kommunberedningen anför följande: Kommunallagsliftningen och lagstiftningen för olika specialreglerade verksamhetsområden har alltmer kommil atl utformas så atl de kommunala organen getts slor frihei att anpassa verksamheten till de lokala förhållandena. Ell ultryck för detla är atl kommunerna och landstingskommunerna gells en vidsträckt organisatorisk frihei. En av beredningens huvuduppgifter är all se över den slatliga regleringen av kommunal och landslingskommunal verksamhet. Beredning­en skall föreslå ålgärder som leder lill ökad samverkan och förenklingar av regler i relationerna mellan stat och kommun.

Beredningen avslyrker förslaget alt sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 juli 1985 skall vara skyldiga all inrätta särskilda förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården. Den nuvarande försökslagsliftningen har väl fylll sin uppgift att medverka till atl fastare former för kontakterna mellan patienter och personal inom hälso- och sjukvården har etablerats. Sjukvårdshuvud­männen bör enligt beredningens mening nu ges frihei atl själva utforma verksamhelen. Landstingskommunernas skyldighel att tillhandahålla en god hälso- och sjukvård och därvid bl.a. främja goda kontakter mellan palienter och personal följer redan av 3 § i hälso- och sjukvårdslagen och kräver ingen särskild lagstiftning.

Av det remitterade betänkandet framgår att sjukvårdshuvudmännen har uttalat sig för en fortsatt verksamhel med förtroendenämnder. Verksamhe­len bedöms ha varit värdefull och ha fyllt ett behov. Från huvudmännens sida råder del enligt belänkandet enighet om alt förtroendenämndernas verk­samhet behövs. Detta utgör enligt beredningens uppfatlning en god garanti för verksamhetens fortsatta utveckling. En lagsladgad skyldighet pä området kan beskrivas som en form av överförsäkring från statsmakternas sida samiidigi som sjukvårdshuvudmännens organisaioriska frihei inskränks. Beredningen vill slutligen erinra om atl statsmakterna givielvis alllid har möjlighel atl ånyo aklualisera ell lagstadgal obligatorium om så skulle bedömas nödvändigl.

Demokraliberedningen anser atl det malerial som utredningsgruppen samlat in ger klart vid handen att förtroendenämnderna kommit för atl stanna och styrker väl atl de har en viklig samhällsfunktion all fylla. Del finns inle heller någon tvekan om hälso- och sjukvårdshuvudmännens beredvil­lighet au fortsätta och vidareutveckla verksamheten. Deras skyldighel atl lillhandahålla en god hälso- och sjukvård, vari denna verksamhet ju aren del, följer ulan särskild tilläggslagsiiftning av 3 § hälso- och sjukvårdslagen. Ell tillräckligt lagligt stöd för all inrätta särskilda politiska nämnder för främjande av kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdsper-

Prop. 1984/85:181

164

sonalen finns i redan gällande lagstiftning - ulan att en speciallag behövs. Den separala försökslagen har därför fullgjorl sin uppgift genom atl se lill all verksamheten kom i gång, och del bör nu vid försöksperiodens slut med förtroende kunna överlämnas till huvudmännen själva all gå vidare ulan påtryckningar genom särskild lagstiftning.

Enligt beredningens uppfattning bör alltså 1980 ärs lag upphöra att gälla vid utgången av juni 1985 utan att ersätias av nya lagbestämmelser i ämnet.

Beredningen framhåller också i sitt yttrande att del har varil en slrävan från statsmakterna under de senaste femton åren all minska den statliga detaljregleringen av kommunal och landslingskommunal verksamhel och i stället i motsvarande mån öka kommunernas och landstingskommunernas möjligheter atl fritt utöva sin i grundlagen garanterade självstyrelse. Kring denna strävan har rått en bred politisk enighel. Översiktliga s.k. ramlagar har på skilda områden ersatt tidigare hårl detaljreglerade lagstiftning. Ell sådant resultat är den särskilda lagen (1984:382) om försöksverksamhet med en friare kommunal nämndorganisation, som nyligen antogs av riksdagen och som under perioden den 1 juli 1984-31 december 1988 ger ell urval kommuner och landstingskommuner möjligheter atl själva välja andra lösningar på sin nämndorganisation än dem som iradilionellt följer av beslämmelser i särskilda författningar. Försöksverksamheten kan ses som elt led i den översyn av kommunallagen, som under året påbörjais av demokratiberedningen på uppdrag av regeringen.

LO tillstyrker i allt väsentligt förslaget.

Svenska kommunalarbetareförbundet har i alll väsentligt inga invändning­ar mot utredningens förslag. Utredningens utvärdering vittnar om all förtroendenämnderna både tillgodoser ett starkt patientintresse och fyller en viktig funktion inom hälso- och sjukvärden. Detta bekräftas också bland förbundets berörda lokalavdelningar. Det gäller bl.a. möjlighelen att kunna kanalisera önskemål och synpunkter pä vården till sjukvårdshuvudmannen och personalen, liksom möjligheten alt på ell smidigi säu förmedla information och hjälp i olika patientärenden. Nämnderna utgör på så sätt ett komplement till HSAN.

Enligt utredningens redovisning är också enigheten stor beträffande behovet av en fortsatt verksamhet med förtroendenämnder sedan försöks­perioden upphört. Att detta för närvarande bäsl sker med slöd av en särskild lag kan förbundet instämma i. I princip ryms emellertid de krav lagen ger uttryck för i både hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och den s.k. tillsynslagen (1980:11), varför behovet av en separat lagsliflning återigen bör prövas när verksamheten vuxit ul och stabiliserats ytterligare hos samfliga sjukvårds­huvudmän.

TCÖ, som anser det angeläget atl förtroendenämnderna beslår, ansluter sig till arbetsgruppens förslag till ny lag om förtroendenämnder inom hälso-och sjukvården och folktandvården samt lillslyrker även ändring i lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Prop. 1984/85:181

165

I huvudsak är SACO/SR positivt till de förslag som läggs fram i rapporten. SACO/SR tillstyrker förslaget atl verksamheten med förlroendenämnden består även efter försöksperiodens slut. Sjukvårdshuvudmännen bör även i fortsättningen vara skyldiga att inrätta en eller flera förtroendenämnder. Nämnderna bör även i fortsältningen regleras i särskild lag.

Sveriges läkarförbund tillstyrker utredningens förslag att verksamheten med förtroendenämnder består även sedan försöksperioden upphört. Sjukvårdshuvudmännen bör därför även i fortsättningen vara skyldiga att inrätta en eller flera förtroendenämnder. Likaså ansluter sig förbundet till utredningens uppfattning atl nämnderna skall hållas skilda från redan inrättade beslutsorgan. Nuvarande ordning där funktionerna kunnat läggas på redan befintliga nämnder har nämligen visat sig mindre lämplig. Särskilda nämnder bör därför inrättas för ändamålet för alt det på så sätt skall betonas att nämnderna har en självständig ställning. En självständig nämnd med en för uppgiften adekvat sammansättning torde ha goda möjligheter att vinna förtroende hos dem lill vilka verksamheten riktar sig.

PRO delar i huvudsak arbetsgruppens värderingar men vill särskilt poängtera att i den nya lagens uppräkning av förtroendenämndernas uppgifier även bör uttryckligen anges att förlroendenämnderna skall medverka till att patienternas rättigheter tas till vara.

SFPR ansluter sig till förslaget om att verksamhelen med förtroendenämn­der inom föreslagna områden bör regleras med en lag.

P/?F framhåller atl förbundet under 1970-talet arbetade för införandet av någon form av patientombudsmannainstitution på såväl riks- som regional­planet, förutsatt att denna inte kom i beroendeställning till tillsynsmyndig­heten (socialstyrelsen) resp. sjukvårdshuvudmannen.

Den sedan 1980-07-01 bedrivna försöksverksamheten med förtroende­nämnder inom hälso- och sjukvården har, av etl flertal landsling, inte bedrivits i enlighet med lagstiftarnas intentioner. Andra landsling har däremot tagit uppgiften på allvar och fåtl verksamhelen att fungera - i vissa landsting på ett utmärkt sätt. Verksamheten har således bedrivits på ett så heterogent sätt att allmänhetens förtroende för nämnderna har rubbats.

Lagen om förtroendenämnder bör bestå. Verksamheten bör utvidgas atl omfatta all hälso- och sjukvård samt tandvård - även sådan som bedrives i privat regi. Förtroendenämnderna skall så långt det är möjligt vara fristående från huvudmannen. Förvaltningsutskott, sjukvårdsnämnder eller direktion får inte fungera som förtroendenämnder. Allmänheten skulle uppfatta detta som ett partsförhållande som sätter den enskilde individens rättssäkerhet ur spel. Förtroendenämnderna är myndigheter och står som sådana under tillsyn av Riksdagens ombudsman (JO).

DHR ställer sig i princip bakom de förslag och överväganden som görs i rapporten.

HCK anför följande: HCK beklagar atl arbetsgmppen inte ansett det motiverat att överväga andra former för verksamheten. Det är vår övertygelse att om gruppen låtit företrädare för handikapprörelsen, i

Prop.  1984/85:181

166

egenskap av föreirädare för patienterna, aklivi deltaga i utredningsarbetet, skulle man fått en myckel mer nyanserad syn på nämndernas arbete. Med synpunkler frän patienterna anser vi det högsl sannolikl atl man skulle funnii anledning atl överväga andra former för förtroendenämndernas verksamhel innan man nu lar det vikliga steget atl permanenia desamma.

HCK har i olika sammanhang framfört önskemål om atl verksamhelen främsl skall bedrivas genom från hälso- och sjukvården fristående ombuds­män. Därmed har man också belonal att förtroendenämndernas vikligasle verksamhet är att stödja patienten i dennes strävan atl ta lillvara sina rättsliga möjligheter. HCK har även framfört önskemål om alt patienlens rättigheter skall komma till ultryck i en särskild palienirällslag.

Arbelsgruppen har avvisat frågan om frislående ombudsmän utan nägon egenllig molivering. Frågan lorde nu behöva bli föremål för en mera omfattande utredning. Det kan måhända vara lämpligt alt frågan tas upp lill särskild prövning i samband med atl frågan om särskilda insynsnämnder inom den psykiatriska vården prövas.

HCK kan med hänvisning lill vad ovan sagls därför med ivekan för närvarande stödja arbetsgruppens förslag. Samlidigt vill vi dock yrka på atl förlroendenämnden får en slarkare ställning. HCK lämnar nedan förslag pä komplettering av lagförslaget.

I rapporten sägs alt "Nämnden bör vidare ha handläggare för de löpande ärendena med hjälp och slöd åt patienterna".

HCK anser all ordet "bör" i denna mening måste ersättas med "skall"' i del fall förslagel för övrigt går igenom enär fast anställda handläggare är en viktig förutsättning för atl förtroendenämnderna överhuvudtaget skall kunna fylla sin funklion.

HCK anser i likhet med arbelsgruppen att en patient behöver någon all vända sig till. Som framgått tidigare ifrågasätter vi dock om förlroendenämn­derna med sin slarka koppling till sjukvårdshuvudmännen kan fylla denna funktion. Det handlar om atl känna förtroende och vi menar att för detla krävs atl nämnderna är fristående från landslingen och all patienterna är represenlerade i nämnderna. HCK menar därför alt förtroendenämnderna bör vara partsammansatta och atl vi, i egenskap av föreirädare för etl slort antal vårdkonsumenter, bör beredas plals i dem. Därmed skulle man ha tagit ett steg i rält riktning för att uppfylla hälso- och sjukvårdslagens intentioner om samråd och inflytande.

HCK har granskal arbeisgruppens rapporl ur patientens perspekliv. Målet för HCK är atl förtroendenämndernas verksamhel skall utvecklas sä alt de än bättre kan tillvarata patienternas intressen.

När man studerar effeklerna av förtroendenämndernas verksamhet, finner man att verksamhelen hos de flesta nämnder har begränsats lill informations- och kontaktförmedling. Förtroendenämnderna har varit bäde osäkra om sin kompetens och om former för stöd lill patienterna i deras vilja aU ta tillvara sina rättigheter. Det finns också anledning förmoda aU handläggande tjänstemän hos förtroendenämnderna på vissa håll känt sin

Prop. 1984/85:181

167

handlingsmöjlighet begränsad på grund av inlresse- och lojalitetskonflik­ter.

HCK finner det givetvis värdefullt alt förtroendenämnderna fullgör sina kontaktuppgifter, men finner dessulom anledning att understryka att förtroendenämnderna även bör ha en uttrycklig skyldighet att hjälpa patienterna alt ta tillvara sina rättigheter.

Slutsatsen blir atl i den nya lagens uppräkning av förtroendenämndernas uppgifter även ullryckligen anges alt förlroendenämnderna skall medverka till all patienternas rättigheter las lillvara.

HCK anser också alt beslämmelserna bör ges i särskild lag men vill understryka sin uppfattning all delta inte räcker för alt patienterna skall uppleva nämnderna som ett fristående organ och i övrigt hänvisa till vad som ovan sagls.

Bland hälso- och sjukvårdshuvudmännen är följande negativa till en fortsatt lagreglering av verksamheten: Uppsala låns, Kalmar läns. Malmöhus läns, Krislianslads läns, Hallands läns, Skaraborgs läns, Örebro läns, Västmanlands läns, Gävleborgs läns, Kopparbergs läns, Jämtlands läns och Västernorrlands läns landstingskommuner samt Gotlands, Malmö och Göieborgs kommuner.

De skäl som anförs överensstämmer i huvudsak med vad som anförts av Landstingsförbundet.

Hallands läns landstingskommun anför följande: Förvaltningsutskottet är ense med arbelsgruppen om alt verksamhel med förtroendenämnder bör bestå även sedan försöksperioden upphört. Utskottet delar också uppfatt­ningen att handläggningen av paiientärendena bör vara snabb och obyrå­kratisk, att de som ansvarar och handlägger verksamheten skall ha god kunskap om sina uppgifier, att information skall lämnas till alla berörda samt att kontaktvägar i olika former skall finnas öppna. Denna uppfattning har också framförls i de yttranden som landstingskommunens förtroendenämnd samt hälso- och sjukvårdsnämnd avgett.

Utskottet finner däremot atl det skulle vara olyckligt om sjukvårdshuvud­mannen genom föreslagen särlagstiftning tvingas till organisatoriska lösning­ar som kan hämma verksamheten och försvåra för huvudmännen atl pröva nya vägar för bättre patientkontakter. Förhållandena i Hallands läns landstingskommun kan anföras som exempel.

Landstinget genomför 1 januari 1986 ny nämndorganisation för sin hälso-och sjukvård som bl.a. innebär att sex primärvårdsnämnder inrättas. På dessa nämnder har landstinget lagt uppgiften alt tillika vara förtroendenämn­der. I pågående förvaltningsulredning som syfiar till all anpassa tjänste­mannaorganisationen till den nya nämndorganisationen kommer att beslutas om de handläggande tjänstemännens uppgifter. Dessa förtroendenämnder har getts rätt alt delegera uppgifter enligt kommunallagens regler.

Förslaget har lagts i syfte atl bredda och fördjupa verksamhelen. Göra den tillgänglig för patienterna på hemorten och bryta den anonymitet som nämnderna trots information visat sig verka i. Förslaget är också etl led i

Prop. 1984/85:181

168

strävan atl utveckla primärvårdens palientansvar. Avsikten är all genom den lokala förtroendenämndens medverkan skall kontakterna mellan patienter och företrädare för länssjukvården förbättras.

I primärvårdsnämndernas reglementen har också skrivits i ansvar för intern och extern informalion, som givetvis också gäller för deras uppgifter som förtroendenämnder.

Genomförs arbeisgruppens lagförslag skulle landstingei således ivingas all endera upphäva sitt beslut eller att kringgå lagen. (Möjlighelen atl ulse samma personer i primärvärdsnämnd och förtroendenämnd lorde vara landstinget obetagen).

Mot denna bakgrund ansluter sig förvaltningsutskoltel i lagstiftningsfrå­gan därmed oreserverat till vad ledamoten i arbetsgruppen Jan[REDACTED_EFTERNAMN] anförl i sitt särskilda yttrande.

Skaraborgs läns landstingskommun anför följande: Landstingei har under pågående försöksperiod valt atl försl ha dåvarande sjukvårdsslyrelsen som förtroendenämnd och alt fr.o.m. 1983 inrätta en särskild förlroendenämnd. För den löpande verksamheten finns en kanslifunktion med patienlombud och kanslibiträde saml 19 kontaktombud ute på sjukhus och vårdcenlraler. Patientombudet, har en samordnande och rådgivande funktion vad gäller övriga kontaktombud.

Uiifrån vunna erfarenheter är förvaltningsutskottet posilivt till syftemålet med denna verksamhet och ser fördelar i atl bevara organisationen av patient- och kontaktombud.

Av skäl som förvaltningsutskottet redovisar närmare i det följande, avstyrker utskottet ändå förslaget att införa speciallagstiftning på området med föreskrifter om obligatoriska förtroendenämnder.

Den nu föreslagna lagen liksom den gällande lagen om förtroendenämnder lägger vissa uppgifter inom hälso- och sjukvårdsverksamheten pä en specialreglerad, obligalorisk nämnd. Eftersom ansvaret för kontakterna mellan personalen inom hälso- och sjukvården och patienterna samt för förmedlingen av hjälp till patienterna liksom tidigare åvilar hälso- och sjukvårdsnämnden har en dubbel kompelens tillskapats. Meningen sägs visserligen inte vara att förtroendenämndern skall direkt ingripa i sjukvårds­verksamheten eller inkräkta på ordinarie organens kompelens. I stället sägs att förtroendenämnden i första hand skall vara elt kontaktorgan som skall vidla åtgärder och arbeta i förebyggande syfte. En dubbel kompetens har likväl tillskapats. Detta leder till oklarheter om uppgiftsfördelningen mellan nämnderna. I förarbetena till den nu gällande lagen har i första hand angetts vad förtroendenämnden inte skall befatta sig med. Detta ökar givetvis osäkerheten. Det sagda gäller också om förtroendenämndens uppgifter utvidgas till att omfatta folktandvården, vilket föreslås i rapporten.

Förtroendenämnden kan i ringa grad komplettera de insatser som görs inom den ordinarie organisationen. Den blir iställel ett institut för mottagande av klagomål, vilka den huvudsakligen måsle hänvisa åler till den eller de beslutande för eventuell åtgärd.

Prop. 1984/85:181

169

Merparten av en förtroendenämnds uppgifter är av praktisk natur. De hanleras därför bäsl av de anställda och bör integreras i hälso- och sjukvårdsarbetet och i del adminislrativa arbelet. Så har också skett i Skaraborgs läns landstingskommun. Enligt förvaltningsutskottels mening skall sådana praktiska frågor inte skötas av en särskild nämnd utan av personalen under den nämnd som är ansvarig för verksamheten. Det behövs således inte en särskild nämnd för atl tillgodose de syften som motiverat lillkomsten av lagen om förtroendenämnder. Det är också fulll möjligt att ha en organisalion med patientombud och kontaktombud såväl inom hälso- och sjukvärden som inom folktandvården ulan atl särskilda beslämmelser lämnas om detta i någon lag eller annan författning.

Förtroendenämndens ställning är oklar. Nämnden passar inte in i del syslem av organ som beskrivs i kommunallagen. Nämndernas uppgifter är enligt denna all handha förvaltning och verkställighet saml beredning av ärenden som skall behandlas av landstingei. Förtroendenämnden har inte de för nämnder karakteristiska uppgifterna. Det svarar inte för förvaltning utan är ett slags kontrollorgan vars ansvarsområde i sin helhet Ugger inom en annan specialreglerad nämnds, nämligen hälso- och sjukvårdsnämndens. Förtroendenämnden skall främja kontakterna mellan en annan nämnds personal och avnämarna av denna nämnds service och hjälpa dessa till rätta. Dessa uppgifter ligger helt och hållet kvar på hälso- och sjukvårdsnämnden och de särskilda organen som kan finnas under denna.

Som förtroendenämndens uppgift beskrivs i lagförslaget finns vissa likheter mellan denna samt revisorerna och besvärsnämnden. Revisorerna utgör i och för sig ingen nämnd utan är elt kollegialt organ med särskilda uppgifier som anges i kommunallagen. Besvärsnämnden är inle heller en nämnd i egentlig mening utan en intern besvärsinstans. Till skillnad frän revisorerna och besvärsnämnden har dock förtroendenämnden mycket begränsade möjligheter att vidta åtgärder. Den kan påtala missförhållanden och föreslå åtgärder men har ingen egen makl att åstadkomma rättelse, vilket de tvä nyss nämnda organen har. Det föreligger således en väsentlig skillnad mellan förtroendenämndens ställning och dessa organs slällning i organisa­tionen.

Mot bakgrund av kommunallagens bestämmelser om de olika organ som skall eller kan finnas i den landslingskommunala organisationen menar förvaltningsutskottet att förtroendenämnden inte är en nämnd i egentlig mening och inte heller ett egentligt kontrollorgan. Med hänsyn till sina uppgifter och till avsaknaden av ett eget förvaltningsområde är förtroende­nämnden närmast att se som ett beredningsorgan. Emellertid skall förtro­endenämnden utöva tillsyn över en del av hälso- och sjukvården samt tandvården. Ett beredningsorgan kan inte ha till uppgift att utöva tillsyn över nämnder.

I den landstingskommunala organisationen utgör förtroendenämnden som organ således en mellanform oavsett hur organet har betecknats i lagförsla­get. Ett definitivt införande av en sådan ny lyp av organ är en principfråga.

Prop.  1984/85:181

170

Det kräver mer vittgående överväganden än de som gjorls i delta begränsade sammanhang.

Förtroendenämnden kan också ifrågasättas från andra ulgångspunkler. Alla nämnder är i princip sidoställda enligt kommunallagen. En nämnd kan inle ställas vid sidan av en annan nämnd och ges i uppgifl alt övervaka denna nämnds verksamhet eller lämna råd eller anvisningar lill nämnden så atl dennas beslutanderätt och ansvar begränsas. Ansvaret för en uppgift skall således vara odelat. Undantag kan göras från denna det odelade ansvarels princip genom bestämmelser i lag. Eftersom förtroendenämndens ansvars­områden i sin helhet skall ligga inom tvä andra specialreglerade nämnders ansvarsområden innefattar den föreslagna lagen om förtroendenämnder liksom den nu gällande ett avsteg från denna princip. Förvaltningsutskottet anser inle alt tillräckliga moliv redovisats för etl sådant avsteg.

Ramlagsidén med frihei för sjukvårdshuvudmännen all efler sina speciella förhållanden ordna verksamhelen undanröjs, om den föreslagna speciallags-sliflningen skulle antas. Därlill skärps reglerna i förhållande lill vad som gäller inom ramen för försöksverksamheten genom kravet på en obligalorisk frislående förtroendenämnd.

Förslaget om lagstiftning på området stämmer heller inle överens med gällande allmänt deklarerade mäl att förenkla och minska författningsreg­lerna, öka den offentliga förvaltningens effektivitet och tillgänglighet samt minska dess koslnader. Del slrider också mot de intentioner som regeringen redovisal i direkliven för demokratiberedningen och stat- och kommunbe­redningen.

Förvaltningsutskottet instämmer därför i denna del i del särskilda yllrande som Landstingsförbundets representant bifogat rapporten med sammanfatt­ning, att 1980 års lag om förtroendenämnder bör upphöra all gälla vid utgången av juni 1985 utan att ersättas av nya lagbestämmelser i ämnet.

Sammanfattningsvis vill förvaltningsutskottet betona, att det anförda inle innebär att utskottet tagit ställning mot de syften som man vill lillgodose med den föreslagna lagen. Utskottets uppfattning avviker således endast såvitt avser organisaiionen på nämndplanet. Däremol kommer som ovan nämnts uppbyggd organisation med patient- och kontaktombud alt behållas vid samlliga vårdinrättningar i länet. Del ankommer på hälso- och sjukvårds­nämnden att planera och genomföra de ökade insatserna för att hjälpa patienterna och förbättra deras kontakter med personalen och andra myndigheter i samma omfattning som om detta skulle åligga en särskild förtroendenämnd.

Förvaltningsutskottet anser därför att övervägande skäl talar för atl de förtroendevalda som ansvarar för hälso- och sjukvården skall ha fortsatt, fullt ansvar för dessa uppgifter. Del är också naturligt atl de driftansvariga nämnderna inom hälso- och sjukvården och tandvården handhar förtroen­denämndens uppgifter.

Eftersom hälso- och sjukvårdsnämnden redan har de uppgifter som anges i förslaget till lag om förtroendenämnder, saknas anledning att införa en

Prop. 1984/85:181

171

speciallagstiftning på områdel. Del bör ankomma på den enskilde sjukvårds­huvudmannen all själv skapa den organisation som behövs för dessa uppgifter. Av skäl som förvaltningsutskottet redovisat passar dessulom förtroendenämnden inte in i del system av organ som kommunallagen stadgar. Utskottet avslyrker därför rapportens förslag om införande av en lag om förtroendenämnder.

Positiva till förslaget om fortsatt reglering av verksamheten är bl.a. Göteborgs och Bohus läns, Jönköpings läns, Kronobergs läns, Blekinge läns, Värmlands läns, Väslerbotlens läns och Östergötlands läns landstingskom­muner.

Slockholms läns landstingskommun anför alt erfarenheterna av förtroen­denämndens verksamhet i Stockholms län är i huvudsak positiva. Lands­tinget har därför inle något alt erinra mot atl förtroendenämnder behålls även efter försöksperiodens slul.

Landstinget vill dock erinra om att socialberedningen i sitl belänkande 'Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten' har föreslagil atl del skall inrällas särskilda insynsnämnder med uppgift atl följa tvångsvården, utse stödper­soner och därtill sköta viss rapportering till socialstyrelsen. Dessa uppgifter kan enligt landstingets mening med fördel läggas på förlroendenämnden. Under inga förhållanden bör enligt landstingets uppfatlning två organ med så snarlika uppgifter inrättas genom specialreglering. Härigenom skulle sjuk­vårdshuvudmännens frihet all själva forma sin organisation motverkas. Landstingei anser därför alt dessa båda frågor bör beredas ytterligare.

JO berör också denna fråga och anför följande: I rapporten nämns socialberedningens förslag (SOU 1984:64) om inrättande av särskilda statliga insynsnämnder som stöd för framför allt patienterna och den där förda diskussionen om inte i stället förlroendenämnderna borde ges denna roll. Eflersom denna fråga i sin tur hör nära samman med ställningstaganden till utskrivningsnämndernas framlid berör jag den inte nu, men kan alltså få anledning att återkomma härlill i remissyttrandet över socialberedningens betänkande.

Flera remissinstanser har behandlat frågan om obligatorium och krav på en särskild nämnd i ett sammanhang. Flertalet av de remissinstanser som är negativa till ett obligatorium är också negativa till all en särskild nämnd bör finnas för verksamheten.

Socialstyrelsen anser att en ytterligare markering av förtroendenämnder­nas oberoende skulle kunna göras genom en uttrycklig föreskrifl om att dessa nämnders uppgifier inte får fullgöras av annan nämnd.

HSAN vill understryka vikten av atl förtroendenämnderna ges en egen identitet och atl de generellt får en sädan sammansätlning att de är väl ägnade att lösa frågor av den art som här diskuterats. Informalionen till allmänhelen om förtroendenämndernas existens bör också förbättras.

När det gäller förtroendenämndernas verksamhetsområde ger redan den nuvarande lagstiftningen möjlighet att ha fler än en sädan nämnd inom ell landstingsområde. Detla har i regel inte utnyttjats. Sålunda har Stockholms

Prop.  1984/85:181

172

läns landsting med 66 000 anställda inom hälso- och sjukvården, endast en förtroendenämnd. En decentralisering av verksamheten med förtroende­nämnder är enligt ansvarsnämndens mening en förutsättning för all problem skall kunna angripas på etl smidigt sätt och på etl tidigt stadium.

HCK anser atl om verksamheten skall fortsätta i föreslagen form sä skall nämnderna vara obligatoriska. Uppgiflerna kan således icke läggas på annan landstingets nämnd. Detla är nödvändigt för alt man skall kunna få en någorlunda likformig verksamhet i landet vilket i sin lur är en förutsättning för att patienterna skall få möjlighet lill en begriplig information om verksamheten.

Arbetsgruppen lar också upp socialberedningens belänkande (SOU 1984:64) Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten och dess förslag om slatliga insynsnämnder.

Det har tydligen under remisstiden framkommit synpunkter om att förlroendenämnderna även skulle kunna fylla rollen som insynsnämnd. HCK vänder sig bestämt mot ett sädant förslag och kommer att ytterligare utveckla skälen för detta i sitl remissvar om psykiatrin.

SKAF anser att kravel på att förtroendenämnderna agerar självständigt dock bör kunna tillgodoses utan utredningens tvingande förslag om inrättande av särskilda nämnder. Enligt förbundet bör del hksom hittills vara möjligt för huvudmännen att själva besluta om förtroendenämnderna skall ligga under annan nämnd eller utgöra egen nämnd.

SACO/SR ansluler sig lill utredningens uppfattning alt förtroendenämn­derna skall hållas skilda från redan inrättade beslutsorgan. Nuvarande ordning där funktionerna kunnat läggas pä redan befintliga nämnder har visal sig mindre lämplig. Särskilda nämnder bör därför inrättas för ändamålet. På så sätt betonas atl nämnderna har en självständig ställ­ning.

Under försöksperioden har nämndernas arbetsuppgifter i många fall handlagls av ordinarie personal inom förvaltningarna. Om verksamheten permanentas måste dock, enligt SACO/SR:s uppfatlning, nämnderna tillföras egen handläggningspersonal. Eftersom nämndernas arbetsuppgif­ter; vilket också framhålles i departementspromemorian, är av både komplicerad och känslig nalur, är det angeläget att personalen har kvalificerad utbildning.

Stockholms läns landstingskommuns hälso- och sjukvårds- och landvårds-nämnder är positiva till från vårdverksamheten fristående nämnder.

Örebro läns landstingskommun instämmer i arbeisgruppens uppfatlning att det av psykologiska skäl är lämpligt atl förtroendenämnderna hålls skilda från de beslutande organen inom hälso- och sjukvården och att därför särskilda nämnder inrättas för ändamålet. Dessa nämnder bör dock, som lidigare framhållits, kunna komma till stånd utan särskild lag.

Värmlands läns landstingskommun finner del positivt alt nämnderna föreslås få en självsländig slällning och atl verksamhelen således inte knyts till redan existerade nämnder, såsom t.ex. hälso- och sjukvårdsnämnden

Prop. 1984/85:181

173

eller direktionerna.

Åven Uppsala läns landslingskommun anser atl huvudmännen bör vara skyldiga att tillse att en eller flera särskilda nämnder inrättas för verksam­helen.

Västerbottens läns landslingskommun anser alt det naluriigtvis kan resas invändningar mot en särskild tilläggslagstiftning för dessa nämnder med hänsyn till att hälso- och sjukvårdslagen redan anger skyldigheten alt lillhandahålla en god hälso- och sjukvård. Med hänsyn till vikten av alt förlroendenämnderna hålls skilda från de beslutande organen inom hälso-och sjukvården är del dock förvaltningsutskottets mening att särskilda nämnder bör inrättas för ändamålet. Av detla skäl synes den föreslagna speciallagen inom hälso- och sjukvården vara ett nödvändigl komplemenl lill hälso- och sjukvårdslagen.

Jämtlands läns landslingskommun anser alt inrättande av särskild nämnd inte är nödvändigl. Hanteringen av ärenden kommer bl.a. inle atl kunna ske så informellt och obyråkratiskt som hittills. Förtroendenämnden har fält högsta status i och med atl förvaltningsutskottet fungerar som förlroende­nämnd. Genom sin slällning verkar förvaltninjgsutskotlel för de ändringar som behövs inom hälso- och sjukvården.

2    Utvidgning av nämndernas kompetensområde. Behov av ytterli­gare lagreglering

I likhet med arbetsgruppen anser kammarrätten i Slockholm att förtroen­denämndernas verksamhel bör omfalla även folktandvården. Försöksperio­den har utvisat att del också på detta område finns ett uttalat behov av hjälp och slöd. Någol behov av ytterligare lagreglering anses inle föreligga.

HSAN tillstyrker arbetsgruppens förslag alt förtroendenämndernas verk­samhetsområde uividgas till att omfatta även folktandvården. Det kan här nämnas alt etl ganska stort antal anmälningar lill ansvarsnämnden - under år 1983 ca 60 - utgörs av tandvårdsärenden.

De behov, som föranlelt tanken all inrätta förtroendenämnder, finns säkert också inom tandvården och verksamheten med omsorger om vissa psykiskl ulvecklingsslörda. För den skull är del enligt socialstyrelsens uppfatlning angeläget atl nämndernas kompetensområde - så snarl del kan ske - utvidgas till att omfatta också folktandvården och omsorgsverksamhe­ten.

Mol bakgrund av landstingens lotala planeringsansvar kan diskuieras om inte också den enskilt bedrivna vårdverksamheten borde föras in under förtroendenämndernas behörighet. Arbelsgruppen har för sin del anseti att någon skyldighel för nämndernas del inle bör föreligga i del hänseendet, vilkel naturligtvis inte hindrar all förlroendenämnderna och deras handläg­gare kan ge patienter inom den privata vården upplysningar och råd. Socialstyrelsen har för sin del ingen avvikande mening i denna fråga. Del kan tillläggas, atl den enskilda vårdverksamheten, som bedrivs efler avtal med etl

Prop. 1984/85:181

174

landsting, redan anses falla inom vederbörande förtroendenämnds kompe­lensområde. Den av slaten bedrivna hälso- och sjukvården är av så ringa omfattning, all den i delta sammanhang saknar aktualitet.

Socialstyrelsen vill betona angelägenheten av att verksamhelen ges en över hela landel så likformig organisation som möjligl med en politiskt sammansatt nämnd och med handläggare med likvärdig kompelens. Med tanke på att nämnderna i sin verksamhet i en del fall lorde komma i koniakt med förhållanden, som inte kan antas slå i överensstämmelse med en strikt lillämpning av hälso- och sjukvårdslagstiftningen, bör i förekommande fall såväl jurister som läkare knylas till verksamheten. Det är med hånsyn till sådana fall angelägel atl gränsen mellan förtroendenämndernas, socialsly­relsens och HSAN:s kompetensområden klarläggs. Del måste också eftersträvas alt alla förtroendenämnder handlägger samma slags ärenden så alt vissa förtroendenämnder inte behandlar ärenden, som andra vägrar ta upp. De gränsdragningsproblem som sålunda kan skönjas måste undanröjas. Dessa frågor liksom spörsmål om lämpliga handläggningsruiiner, vilken utbildning handläggarna hos förtroendenämnderna bör ha m.m. bör kunna lösas genom atl landstingsförbundet utarbetar ell normalreglemenle för nämnderna och genom alt socialstyrelsen i samråd med landstingsförbundet utfärdar allmänna råd till vägledning för förtroendenämndernas verksam­het.

PRO anför följande: När det gäller patienternas möjligheter att ta till vara sina rättigheter är det särskilt angelägel alt etl och samma organ har skyldighet att ge patienten behövlig hjälp utan hänsynstagande till formella huvudmannaskapsgränser.

Anvisningar bör utfärdas om atl Landstingsförbundet efler samråd med pensionärs- och handikapporganisationerna utfärdar normalreglemente som undersiryker behovet av samverkan. Denna samverkan bör kunna formali­seras på så sätt atl nämnda organisationer, vilka är de som kan sägas förelräda palienter, får möjlighet att utse referensgrupper som diskuterar principiella frägor.

Överväganden bör göras om all i lagen om förtroendenämnder ta in en paragraf motsvarande § 8 i hälso- och sjukvårdslagen, det vill säga en paragraf som säger att i planeringen och utvecklingen av förtroendenämn­dens verksamhet skall nämnden samverka med palientorganisationer.

SFPR anför: Ulredningen föreslår, alt verksamheten skall omfatta såväl hälso- och sjukvård som folktandvård. Det synes oss lämpligl, atl även omsorgsvården omfatlas, om dess pågående ulredning finner detta önskvärt. Som ulredningen föreslagil bör ej någon skyldighel förefinnas för förlroen­denämnden att handlägga frågor rörande privat sjukvård. Ansvarsnämnden är i denna del liksom hittills räll forum.

HCK anför: När det gäller förtroendenämndernas ansvarsområde finns anledning alt slödja arbetsgruppens förslag om atl även folktandvården skall ingå i ansvarsområdet. Det finns även anledning att framhålla att omsorgerna om   psykiskt   utvecklingsstörda   bör   falla   inom   förtroendenämndernas

Prop. 1984/85:181

175

ansvarsområde. Hänvisningen till att omsorgerna ligger under särskild nämnd är ej relevant. Förtroendenämnderna är landstingets organ till stöd för patienterna, ej ett hälso- och sjukvårdsorgan. Några sakliga skäl till att avvakta med ställningstagande i denna fråga till dess lagsliftningen rörande omsorgerna har reviderats kan icke föreligga.

Rehabiliteringsverksamheten är splitlrad på flera huvudmän. Till den del rehabiliteringen är en hälso- och sjukvårdens angelägenhet, bör del uppenbarligen vara så all även den rehabiliterade verksamheten faller inom förtroendenämndens ansvarsområde. Rehabilileringsverksamheiens splitt­rade huvudmannaskap är utan tvekan till nackdel för patienterna. Det är därför angelägel ur patienlsynpunkl alt alla rehabiliteringsärenden får etl och samma förlroendeorgan. Ur patientperspekiiv ler del sig helt naturligt att förtroendenämnderna kan stödja patienten i kontaktverksamheten oavsett huvudman. När del galler patienternas möjligheter all ta lillvara sina rättigheter är del särskilt angeläget alt elt och samma organ har skyldighel all ge patienten behövlig hjälp ulan hänsynslagande lill formella huvudmanna­skapsgränser.

Med den synen atl förlroendenämnderna främst är ett organ lill stöd för patienterna finns ej heller någon anledning alt undanla privat hälso- och sjukvård. Tvärtom finns även här anledning till att ge patienten etl mera heltäckande stöd oavsell huvudman.

Om de här framförda synpunkterna beaktas i lagsliftningen rörande förtroendenämnderna sker också ett önskvärt understyrkande av förtroen­denämndernas fristående slällning gentemot de för verksamhelen ansvariga organen. En sädan markering innebär också atl risken för inlrsse- och lojalitetskonflikter för förlroendenämnderna och dess tjänstemän minskar.

HCK slöder förslagen om att normalreglemente och allmänna råd för verksamheten men vill dock samlidigt understryka atl vi förutsätter att vi får möjlighet au deltaga i della arbete. Vi är övertygade om all vi skulle kunna tillföra många värdefulla patienlsynpunkler.

En viktig fråga som härvid bör behandlas är hur lämpliga former för fortlöpande kontakler med företrädare för de lokala patient- och handikapp­organisationerna skall ulformas.

Slulsalsen av ovanstående blir för HCK:s del, atl ulöver de lagändringar HCK föreslår längre fram så bör anvisningar ulfärdas om alt Landstingsför­bundet efter samverkan med handikapprörelsen utfärdar etl normalregle­mente som understryker behovet av samverkan mellan förtroendenämnder och patient- och handikapporganisalioner.

Det bör också övervägas om inte den nya lagen om förtroendenämnder borde innehålla en paragraf molsvarande § 8 i hälso- och sjukvårdslagen.

De flesla hälso- och sjukvårdshuvudmän som berör frågan är positiva till atl folktandvården innefattas i förtroendenämndens verksamhetsområde. Flera landsting lar också upp önskemål om alt omsorgsverksamheten innefattas. Negaliva lill förslagel är Södermanlands och Gävleborgs läns

Prop.  1984/85:181

176

landstingskommuner. Enskilda landsling är posiiiva lill atl även privai vård inkluderas.

3    Avlastning av HSAN

Kammarrätten i Slockholm anför följande: Kammarrätten har i elt tidigare yttrande över förslag om all inrätta förtroendenämnder uttalat atl hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd därigenom skulle komma att avlastas från sådana ärenden som egentligen inte hörde hemma hos ansvarsnämnden. Försöks­perioden har emellertid utvisat alt delta inte blivit fallet i den utsträckning som varil önskvärd. I rapporten föreslås nu atl ansvarsnämnden skall få möjlighel all till sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden, som rör klagomål över bemötande från hälso- och sjukvårdspersonalen eller brislan­de konlakl och information i vården. Kammarrätten anser atl della ulgör en viktig del av arbeisgruppens förslag.

Kammarrätten biträder emellertid inte förslaget alt överlämnandet skall ske till respeklive huvudman, som sedan avgör om ärendel skall handläggas av förlroendenämnd eller ej. Samma skäl som arbetsgruppen anför för atl förlroendenämnderna skall hållas skilda från de beslutande organen inom hälso- och sjukvården - bl.a. psykologiska skäl - talar enligt kammarrättens mening för alt överlämnandet skall ske till förlroendenämnderna. Dessa kan, sedan de mottagit ärendet, avgöra hur detla bäsl skall handläggas.

Kammarrätten kan vidare inte underlåta rent allmänt påpeka att den föreslagna ordningen principielll framstår som egenartad. Den medför nämligen att ärendena kan komma att vandra helt olikformigt genom instanserna. Ell ärende kan sålunda anhängiggöras hos ansvarsnämnden och därifrån överlämnas till del regionala organet, dvs enligt kammarrättens förslag förlroendenämnden. Beslutet om överlämnande överklagas till kammarrätten, som finner det riktigt och fastställer det. Ell annal ärende anhängiggörs i förtroendenämnden som överlämnar del till ansvarnämnden. Ännu flera varianler är tänkbara. - Enligt kammarrättens mening skulle man ha fått en bättre ordning om alla ärenden som hör lill ansvarsnämndens verksamhetsområde anhängiggjordes hos förtroendenämnd. Om så påford­rades av patienten eller bedömdes som erforderligt av förtroendenämnden skulle ärendet därefier föras vidare till ansvarsnämnden. Härmed skulle vinnas bättre förutsättningar all få alla ärenden av "förlroendenämndska-raktär" atl bli behandlade i förtroendenämnd. Vidare borde del med den skisserade ordningen vara lättare att göra en avgränsning av vilka ärenden som ansvarsnämnden skulle vara skyldig att ta upp. Ytterligare en fördel vore all ärendena - åtminstone delvis - redan skulle vara beredda när de kom till ansvarsnämnden. Den nu skisserade ordningen skulle inle förulsätla diciplinära befogenheter för förtroendenämnderna. Den bör inte heller i övrigt innebära någon ändring i förtroendenämndernas slällning och verksamhetsformer.   De  farhågor  som   antyds  i  rapporten   bör  kunna

Prop. 1984/85:181

177

undanröjas genom utbildning och information.

Mot detaljutformningen av lagförslagel vill kammarrätten anmärka följande. Som förslaget nu är skrivet har i realiteten till diskreiionär prövning lämnals att avgöra när ett vissl ärende skall behandlas i sak eller när ett överlämnande skall ske. Ett diskretionärl avgörande av en sådan fråga synes inte höra hemma i ett förfarande av närmast judiciell karakiär som det gäller hår. Bestämmelsen om överlämnande måste innhålla åtminstone de grund­läggande kriterierna för når överlämnande får ske. Det är sålunda inte tillfredsställande alt del finns möjlighel alt överlämna en anmälan som visserligen enbart rör klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonal men där en disciplinär åtgärd kan tänkas komma i fräga. Enligt förslaget fär ordföranden ensam besluta om överlämnande. Eftersom del sålunda inie är nämnden i dess helhel som fattar beslut framstår det som särskilt viktigt atl en begränsning görs i lagen. Denna begränsning bör nalurliglvis inle göras så snäv alt syftei med förslaget förfelas. Kammarrätten anser all endasl ärenden i vilka del är uppenbart all någon disciplinär åtgärd inte kan komma i fråga bör få överlämnas lill förlroendenämnd.

Socialstyrelsen anför: Vid sitl sammanträffande med arbetsgruppen påpekade HSAN att dit ofta inkommer ärenden av sådan arl, att de uppenbarligen borde handläggas av vederbörande förlroendenämnd. Med nuvarande lagstiftning saknar HSAN möjlighet atl överlämna sådana ärenden lill förlroendenämnderna. Såvill socialstyrelsen förstår har HSAN ett ansträngt arbetsläge. Det förefaller därför rimligt alt ansvarsnämnden i första hand inle belastas med ärenden, som klart och tydligt gäller klagomål över brister i kontakten mellan palienter och hälso- och sjukvårdspersonal eller annat liknade förhållande. Socialstyrelsen tillstyrker därför förslaget till sådan ändring av 38 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårds­personalen m.fl. (tillsynslagen), all del i fortsättningen skall vara möjligl för ansvarsnämnden alt överlämna ärenden varom nu är fråga. Styrelsen vill emellertid starkt betona, atl denna möjlighel endast får användas i sädana fall, dä det är uppenbart atl det påtalade förhållandel inte kan föranleda någon disciplinär åtgärd frän HSAN:s sida. Samiidigi kan man inte bortse frän alt bakom ell till synes bagatellartal klagomål kan ligga förhållanden, som är av den karaklären atl omsländighelerna i fallet borde prövas av HSAN. Det i rapporten framförda kravet atl handläggningen av förtroen­denämndernas ärenden skall vara så enkel och obyräkralisk som möjligl - ett krav som socialstyrelsen i princip släller sig bakom - får inte drivas därhän, alt någon ulredning inle alls sker. Skulle en förlroendenämnd om landstings­kommunen dil överfört elt från HSAN överlämnat ärende - efler utredning finna, att ärendet i själva verket är av sådan art att del bör prövas i disciplinrätlslig ordning, finns alllid möjlighelen all anmäla ärendet till socialstyrelsen. Styrelsen har sedan möjlighel, om styrelsen finner den åtgärden befogad, att jämlikt 24 § lillsynslagen föra ärendet vidare till HSAN. 

12 Riksdagen 1984185. I saml. Nr 181

Prop.  1984/85:181

178

HSAN anför: När förtroendenämnderna tillskapades utgick statsmakterna från att nämnden därigenom skulle avlastas enklare ärenden. Så blev inte fallet. Tvärtom har ärendetillströmningen öakl starkt, från ca 800 under år 1980 till inemot 1 000 under är 1984. Det är naturligtvis omöjligt atl avgöra vilka orsakerna är till denna utveckling. Det är sannolikl alt anlalel anmälningar till ansvarsnämnden skulle ha ökat ytterligare, om inte förtroendenämnderna hade funnits. Den närmasl till hands liggande förklaringen är att allmänhelen har blivit mera medveten om sina rättigheter och klagomöjligheter samt att personalen inom hälso- och sjukvården inte alllid har klarl för sig vilka krav som den nya sjukvårdslagstiftningen släller pä samråd och information. Till ökningen bidrar ocksä atl personkrelsen, som hör lill nämndens kompetensområde, utvidgats i belydande omfattning genom tillsynslagen.

Enligt ansvarsnämndens erfarenhet är förtroendenämndernas arbelssält mycket skiftande. I vissa fall arbetar nämnderna smidigt och effektivt, i andra fall synes de ulvecklals lill något slags lokala ansvarsnämnder med en byråkratisk handläggningsordning. Det sistnämnda var nalurliglvis inie avsikten, då nämnderna kom till. Ansvarsnämnden är av den beslämda uppfattningen att förlroendenämnderna i första hand bör inrikta sig på att hjälpa till att på ett smidigt sätl lösa sådana alldagliga problem, som kan bero på bristande information före och efter medicinska ålgärder och dåliga kommunikationer mellan personal och patienter, däri också inbegripet påståenden om olämpligt uppträdande. På detta allmänmänskliga, utklaran-de plan kan förtroendenämnderna ofta på ett tidigt stadium, innan några psykologiska låsningar sker hos parterna, göra en för alla viktig insals. I allvarligare fall som motiverar anmälan till ansvarsnämnden eller patientför­säkringen bör förlroendenämnderna givetvis ge råd och hjälp i den utsträckning som är möjligt. Del vore i sädana fall en fördel, om nämnderna hade tillgång till juridisk expertis för konsultation.

Av vad som sagts i det föregående följer att ansvarsnämnden varmt lillslyrker arbetsgruppens förslag att nämnden skall lill den berörda landstingskommunen få överlämna klagomål över brister i kontakten mellan palienter och personal inom hälso- och sjukvärden eller över något annal liknande förhållande. Som exempel på sådana ärenden nämns klagomål över bemötande, uppträdande samt bristande koniakt och information i vår­den.

Ansvarsnämnden har en rik erfarenhel av ärenden av detla slag. En hel del ärenden hos nämnden avser inte i första hand anmälningar mol den medicinska värden i sig utan önskemål om information om skälen för olika åtgärder eller varför vissa åtgärder inte har vidlagits. I andra fall har patienterna inte fåtl information om vilka förväntningar man kan ha pä resultatet av en medicinsk åtgärd och vilka olägenheter som är en vanlig följd av en viss behandling. Åven om information har givits är det inle alltid så, att man har förvissat sig om att patienten har uppfattat informalionen. Till

Prop. 1984/85:181

179

nämnden kommer också många anmälningar från nära anhöriga lill patienter, som vårdats under längre tid vid sjukhus. Dessa anhöriga har ofta engageral sig starkt i vården och anser sig ha blivit dåligt informerade om sådani som rör vården av patienten.

Sådana brister i kommunikationen mellan sjukvårdspersonal och patienter saml anhöriga leder ofla till onödiga anmälningar på grund av misstankar om felakligheter i vården. Ansvarsnämnden ulgår från att ärenden av delta slag skall kunna överlämnas till landstingskommunerna.

Arbetsgruppens förslag att en anmälan som överlämnats till förtroende­nämnd inte skall kunna tas upp av ansvarsnämnden på nytt tillstyrker nämnden. Sådana ärenden bör i enlighel med arbetsgruppens förslag kunna avgöras av ansvarsnämndens ordförande ensam.

JO anför: Jag kan bara bekräfta att flera ärenden, som rör bristande kontakt, överlämnats härifrån för handläggning hos förtroendenämnd. Jag vill i det sammanhanget påpeka, att de bakomliggande konlaktproblemen kan ha flera olika förklaringar och alt problemområdet alltså kan vara nägol vidare än vad exemplen i rapporten antyder. Några av de av mig överlämnande ärendena har l.ex. innefattat klagomål beträffande väntetider på sjukhus. Jag kan länka mig alt njuggt tilltagna lelefon- och besökstider utgör liknande exempel på hinder för en god kontakt, som bör kunna klaras ut snabbare och enklare på det lokala planel. Sådana frågor bör också ansvarsnämnden kunna hänskjuta till huvudmännen.

Landstingsförbundet tillstyrker förslaget att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd får möjlighet atl överlämna till huvudmännen vissa ärenden som anmälts till ansvarsnämnden.

Ulredningens förslag att HSAN skall ha möjlighet atl till sjukvårdshuvud­männen överlämna vissa ärenden tillstyrks av SACO/SR. Sådana ärenden kan vara klagomål över bemötanden eller bristande kontakt och informalion i vården.

PRF anser att med en väl känd och utökad förtroendenämnds verksamhet kommer många ärenden att klaras av på denna nivä. Detta får som följd alt anlalel anmälningar till Hälso- och Sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) drastiskt minskar, och dess handläggningstider förkortas. Kortare handlägg­ningstid i HSAN minskar den psykiska press som en anmälan mot sjukvårdens befattningshavare utgör.

PRO framhåller att ärenden, där det är uppenbart atl ärendets behandling i nämnden är påkallad från allmän synpunkl eller för att tillvarata patientens rätt, bör behandlas i ansvarsnämnden.

HCK vill inledningsvis erinra om atl den lagstiftning som de så kallade palienträttighelerna stödjer sig på utgår från att andra grupper åläggs en skyldighel att visa hänsyn till patienten. I tillsynslagen stadgas att personalen måste erbjuda patienten en god omvårdnad och respekt. I hälso- och sjukvårdslagen stadgas om landstingens skyldighet att ge patienterna en god och kvalitativ vård som präglas av respekt för patienten. Det är alltså

Prop.  1984/85:181

180

myndigheler och myndighetspersoner som skall erbjuda en god vård. Däremol stadgas ingen rält för patienten lill vård.

Möjlighelerna lill en ulveckling av rättspraxis som klargör innebörden av begreppen god vård, rätt lill information, medbestämmande och integritet är således i praktiken mycket begränsade. Någon motsvarighet till socialtjänst­lagens bestämmelser om klientens rätl till bistånd finns icke i hälso- och sjukvårdslagen. Någon opartisk prövning av huruvida hälso- och sjukvårds­lagens bestämmelser åsidosatts kan egentligen icke komma till stånd. Kommunalbesvär innebär ju ingen sakprövning.

Arbetsgruppen föreslår all HSAN skall få överlämna ärenden som rör "klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen" till förtroendenämnderna.

Vi känner slark oro inför en sådan utveckling av patienternas rättsliga ställning inom sjukvården. Vi befarar att man i HSAN i fortsättningen endast kommer att behandla ärenden av medicinsk natur och överlämna alla omvårdnadsärenden lill förlroendenämnderna. Detta menar vi kommer atl få en olycklig påverkan på rättspraxis, speciellt då vad gäller tillsynslagens 5 §. Vi motsätter oss därför atl patienternas möjligheter att fä omvärdnads­ärenden prövade i HSAN begränsas på detta sätt.

Ur patienlsynpunkl är det angeläget att denna möjlighet att få en ulveckling av rättspraxis rörande vissa omvårdnadsärenden icke begränsas.

Ansvarsnämnden har även i praktiken behandlat sådana frågor om brislande information och olämpligt uppträdande. Hänvisning kan ske lill ansvarsnämndens ärenden HSAN 215/81, 51/82, 332/82. Sädana ärenden har även förts vidare till kammarrätten.

Åven med understrykande av atl omvårdnadsärenden även fortsällnings­vis bör behandlas av ansvarsnämnden, finns det anledning alt medge atl vissa enklare ärenden både av medicinsk och omvårdnadsmässig natur som gäller brister i konlaklen mellan patient och personal där problemen snabbast och med bästa resultat kan lösas lokalt bör kunna hänskjulas från ansvarsnämnd till förlroendenämnd. Även vissa andra bagatellärenden och ärenden som mera gäller sjukvårdsorganisationen än person bör också rimligen kunna hänskjutas till förtroendenämnderna. Det finns dock anledning atl under­stryka att här bör samma begränsning införas som när del gäller hänskju­lande av arbelsrättsliga problem. Det innebäratl det där del är uppenbart att ärendets behandling i nämnden är påkallad från allmän synpunkl eller för att tillvarata patienlens rått bör ärendel behandlas i ansvarsnämnd.

Enligt arbetsgruppens förslag bör ärendena överlämnas från ansvarsnämn­den direkt till huvudmannen och ej lill förlroendenämnden. Som molivering anförs "att det inte alllid är säkert att del jusl är förtroendenämnden som skall gripa in - det kan lika gärna vara lill exempel vederbörande landstingsråd eller klinikchef." Vem som inom landstingei skall avgöra vart ärendet skall hänföras framgår dock icke.

Frän patientens synpunkl förefaller det naturligt att ärendet bör överläm-

Prop. 1984/85:181

181

nas direkl lill förtroendenämnden. Förtroendenämnden är ju det landstings­organ som har att ta emot ärenden där patienten framför kritik. Förtroen­denämnden har till uppgift alt förmedla kontakt med till exempel landstings­råd eller klinikchefer. Det finns ingen anledning att skapa oklarhel beträffande dessa ärenden som ansvarsnämnden anser sig böra överlämna lill landstingen. Genom ett uttryckligt sladgande att överlämnande! skall ske tiU landstingets förlroendenämnd ges förtroendenämnderna en stärkt slällning. Delta får anses värdefullt ur patentens synpunkt.

Enligt arbeisgruppens förslag kan elt ärende som ansvarsnämnden överlämnat till förtroendenämnd icke bli föremål för ansvarsnämndens behandling. Della måste anses otillfredsställande. Det kan mycket väl visa sig alt ärenden som skenbart har en bagatellartad natur vid närmare ulredning visar sig vara av belydande principiell vikl. Ur allmän synpunkt kan det visa sig angelägel all få ett prejudicerande uttalande av ansvars­nämnden. Ansvarsnämndens rätl all överlämna ärenden till förtroende­nämnden bör som följd härav kompletleras med en bestämmelse om all förtroendenämnden har rätt att återföra ärenden av principiell natur tid ansvarsnämnden för dess prövning.

Som ett led i strävandena atl begränsa ärendemängden hos ansvarsnämn­den bör också övervägas om icke förlroendenämnden bör erhålla rätt att anhängiggöra ärende hos ansvarsnämnden. Om en sådan ordning infördes skulle patienterna icke behöva gä lill ansvarsnämnden som första instans. Patienten skulle i tveksamma fall kunna vända sig till förtroendenämnden som gör en utredning och därmed även hjälper patienten atl få perspektiv på ärendet. Resultatet skulle säkerligen bli att mera bagatellartade ärenden icke skulle anhängiggöras hos ansvarsnämnden. Om förtroendenämnderna tillerkändes möjlighel att anhängiggöra ärenden hos ansvarsnämnden skulle också garanti skapas för alt principelit viktiga ärenden skulle komma under prövning av ansvarsnämnden. Patienternas rättssäkerhet skulle därmed kunna anses ha ökal. Förtroendenämndernas ställning skulle också stär­kas.

I delta sammanhang vill vi också understryka att våra lidigare framförda krav på representaiion i förtroendenämnderna även gäller HSAN och speciellt angeläget blir delta om man skulle genomföra den föreslagna möjligheten för HSAN atl lämna över ärenden till förtroendenämnderna.

Flertalet hälso- och sjukvårdshuvudmän har uttalat sig positivt för förslagel att HSAN skall kunna överiämna vissa ärenden till huvudmännen. I de flesta fall förespråkar huvudmännen att sådana ärenden överiämnas och handläggs av eller i vart fall kanaliseras över förlroendenämnderna.

Om förlroendenämnd inte finns förespråkar Malmöhus läns landstings­kommun att ärendena överlämnas lill hälso- och sjukvårdsnämnd.

Flera huvudmän understryker vikten av atl disciplinära frågor inte läggs på nämnderna.

Förlroendenämnden inom Slockholms läns landstingskommun har den

Prop.  1984/85:181

182

uppfattningen att flertalel ärenden som berör bemötande och bristande kontakt handläggs av sjukvårdsförvaltningarna direkt eller av landstingens förtroendenämnder. Det ligger därför hell i linje med förtroendenämnder­nas arbetsuppgifter atl handlägga dessa ärenden.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och förtroendenämnderna omhän­dertar i princip olika slags ärenden. Nämnden anser att förtroendenämnder­na bör ha möjlighel alt direkt överlämna ett ärende till ansvarsnämnden om utredningen visar att ärendet bör prövas av denna nämnd. Förtroendenämn­derna har under den gångna försöksverksamheten fått en god uppfattning om vilka ärenden som tillhör ansvarsnämndens kompetensområde och ansvars­nämnden får om arbetsgruppens förslag vinner gehör möjlighet att till sjukvårdshuvudmännen överlämna vissa ärenden.

Älvsborgs läns landstingskommun framför en viss tveksamhet beträffande möjlighelerna att i någon slörre utsträckning avlasta ansvarsnämnden. Behovet av ijänstemannaservice vid förtroendemannanämndernas lokala kanslier lorde medföra så betydande kostnadsökningar, att en förstärkning av ansvarsnämndens ijänslemannaresurser vore att föredra ur totalekonom­isk synpunkt.

Kopparbergs läns landstingskommun anför följande: Arbetsgruppen ägnar relativt stor uppmärksamhget åt sambandet med hälso- och sjukvår­dens ansvarsnämnd. Förslag redovisas också innebärande ökade möjligheter för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att till sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden som rör klagomål över bemötandet från hälso- och sjukvårdspersonalen eller bristande kontakt och information i vården. Förtroendenämnden har emellertid inte några disciplinära befogenheter. Ansvarsnämnden måste därför också i fortsättningen behandla även sådana frågor om disciplinansvar som har att göra med bemötandet av patienten samt kontakt och information i vården. I ett nyligen referat fall har ansvarsnämnden tilldelat vederbörande läkare erinran för irriterat och ohövligt uppträdande. Man måste således vara observant på risken för missuppfattningen att förtroendenämnden i ärenden av denna typ kan ersätta hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

4    Övriga frågor 4.1 Lagtexten

Kammarrätten i Stockholm anser att punkt 2 av övergångsbestämmelserna har fåtl en utformning som inte är helt lyckad. Kammarrätten föreslår följande lydelse: "2. Annan nämnd än särskild förtroendenämnd får till utgången av 1985 fullgöra de uppgifter som ankommer pä förtroende­nämnd".

HCK lägger fram ett förslag till lagtext som sammanfattar de synpunkter som framförls i yttrandet.

Prop. 1984/85:181

183

4.2       Kostnader

RRV anser att kostnaderna behandlas mycket knapphändigt av utredning­en, trots de direktiv som gäller för statliga utredningar i detta avseende. Utredningen har endast ställt koslnaden för nuvarande försöksverksamhet i relation till en permanent verksamhet med en nedläggning av försöksverk­samheten.

Såvitt RRV kan bedöma arbetar totalt ca 50 handläggare med förtroen­denämndsfrågor inom landslingen. Förulom lönekostnaderna för dessa utgår visst arvode för de förtroendevalda i nämnderna. Ulredningens förslag torde innebära en besparing genom en viss avlastning av SoS och HSAN. Denna besparing uppgår iroligen inte till mera än någol enslaka personår. Förlroendenämnderna får främsl ses som en kvalitetshöjning inom hälso-och sjukvården. Verksamheten bör också kunna medföra förbättringar i vårdrutinerna och ev. rationaliseringar, men att kostnadsberäkna dessa är svårl. RRV anser atl inrättandet av förtroendenämnder kommer atl innebära en kostnadsökning. Denna bör dock sällas i relation lill hälso- och sjukvårdens totala omslutning per år, ca 70 Gkr.

4.3       Sekretess

DHR påpekar att många patienter avstår från kontakler med förlroende­nämnderna pga att man inte är garanterad en tillfredsställande sekreless. I den föreslagna lagen om förtroendenämnder bör det enligt förbundets mening skrivas in att förtroendenämnderna inte äger rätl att göra några anteckningar i journaler, eller på annat sätt röja de kontakter som patienten hafl med nämnden. Om nämnden i silt utredningsarbete behöver ha kontakt med behandlande läkare eller annan vårdpersonal ska samlycke till detta först inhämtats från patienten.

Psykiatriska nämnden framhåller att sekretessen i 7 kap. 1 § första stycket sekretesslagen (1980:100; SekrL) gäller hos en förtroendenämnd för patientuppgifler. Eftersom hälso- och sjukvården inte har någon uppgifts­skyldighet till en förlroendenämnd blir nämndens möjligheter att ta del av l.ex. en journal beroende av patientens medverkan. Detta kan medföra problem om nämnden behöver journaluppgifter som åtnjuter sekretess enligt 7 kap. 3 och 6 §§ SekrL, likaså om nämnden behöver tillgång till en patients journal när en anhörig gjort anmälan och patientens tillstånd är sådani att ha inte kan lämna samtycke till ett utlämnande. Skäl finns att närmare överväga hur dessa problem skall lösas.

PRF anser atl sjukvårdspersonal som anmäler missförhållanden i sjukvår­den, eller i övrigt har åsikter eller förslag om verksamheten, bör åtnjuta anonymiletskydd för undvikande av trakasserier.

Förtroendenämnden inom Slockholms läns landstingskommun framhåller: Arbelsgruppen anser alt utlämnande av patientjournaler till förtroende­nämnderna bör lösas genom atl berörda palienter lämnat sitl samtycke i

Prop.  1984/85:181

184

samband med anmälan. För all nämnden så snabbi och effeklivi som möjligl skall kunna bistå patienterna anser nämnden att del vore en fördel om förlroendenämnderna erhöll behörighel all i tjänsten rekvirera vederböran­de journalhandlingar, i synnerhet som det kan anses ligga i utredningsupp­dragets nalur att presumera ell sådani medgivande från patienterna. 1 normalfallet kan visserligen patienterna genom fullmakt ombesörja atl nämnden fär la del av journalhandlingar men situationer kan uppslå då sådant medgivande inle är möjligl att inhämta t.ex. då patienten är för sjuk för alt kommunicera med omgivningen. Åven om lolkning av 7 kap. 1 § sekrelesslagen ger vid handen att nämnden utan patientens medgivande skulle kunna la del av journalhandlingar i dessa fall vore del bättre med en uttrycklig lagbestämmelse som medger rält för nämnderna all rekvirera de journalhandlingar som behövs för ulredningen. Del skulle också göra en tolkning av sekrelesslagen i varje enskilt fall överflödig.

JO framhåller all del flera gånger har visal sig all förlroendenämnderna brustit i kunskaper om tillämpningen av bestämmelserna om allmänna handlingar och sekretesslagen. Även dessa problem har uppmärksammats i rapporten. Jag lillslyrker därför den föreslagna fortbildningen för förtroen­denämndernas ledamöler och handläggare och räknar med atl utbildningen också kommer att ta upp de formella kraven på handläggningen.

4.4 Arbetsformer förtroendenämnd - patientombudsman, återföring av erfarenheter

PRF anför: Förtroendenämndernas handläggare eller sekreterare skall benämnas patientombudsman. Verksamhetens funklion är hell beroende av patienlombudsmannens lämplighel för tjänsien. Patientombudsmannen, som skall vara heltidsanställd, bör få en långt driven delegation för atl på egen hand snabbi kunna handlägga inkomna ärenden. I ijänsten bör även ingå atl palienlombudsmannen bedriver en uppsökande verksamhel och ha kontinuerlig mottagning på psykiatriska sjukhus där patienter inlagits med stöd av LSPV. Även patienter inom långvården - som är helt vårdberoende -bör få möjlighet till personlig konlakl med palienlombudsmannen.

SFPR vill särskilt underslryka vad som sagls i utredningen nämligen att frågor gällande enskild patient bör i huvudsak kunna direkt lösas på arbetsplatsen och om ärendet anhängiggjorts i nämnden, detta snarast återföres till respektive klinik eller inslilulion för utredning och om möjligt för lösning och yttrande. Här bör understyrkas, all nämnden är rådgivande och att även om beslut kan fallas i denna, har den ej diciplinära befogenheter.

HSAN framhåller atl del givetvis inte alltid är möjligl atl knyta en förtroendenämnd till varje sjukvårdsinrättning. I sådana fall bör man överväga atl utse en särskild kontaktperson. Ansvarsnämnden vill under­stryka betydelsen av att uppkommande problem i första hand löses inom

Prop. 1984/85:181

185

vården på lokal nivå och-om della inte är möjligt -så nåra den sjukvårdandc verksamheten som möjligt. Vid en förslärkning av förlroendenåninderna, personellt och kompeiensiTiässigt. bör man - såsom arbetsgruppen också anfört - söka undvika en byråkratisering av verksamhelen.

Spri understryker behovel av all åsladkomma en snabb och obyräkralisk handläggning av paiientärendena och av återföring av kunskap till vårdper­sonalen. Spri vill i anslutning till det sislnämnda betona vikten av alt nämndernas handläggare också har en kurativ inriktning vid bemötandet av dem som efterfrågar råd och hjälp.

Landsiingsförbundei finner det angelägel ur bl,a. kontinuitets- och informationssynpunkt att en särskild befattningshavare är kontaktperson för olika förtroendefrågor. Del är också viktigt atl förtroendenämndernas verksamhet inte avskärmas, instiiuiionaliseras eller ersätter vad som enkell kan lösas i den vardagliga siluationcn.

Västerbottens läns landslingskommun framför att vad som saknas i en för övrigl bra rapport aren metod för hur arbelel konkrel skall skötas. T,ex, bör del klarare anges hur man skall anlila medicinsk expertis, hur informationen till patienter och personal skall ulformas. Det vore därför av värde om socialstyrelsen i samråd med landstingsförbundet konlinueriigt följde upp verksamhelen för att så småningom ulgöra en form av erfarenhelsbank till vägledning för förtroendenämndernas arbele.

Blekinge läns landstingskommun anser alt förtroendenämndens ledamöter bör så långt möjligt della aktivt i arbelel med atl samtala med patienter och personal. Patienterna bör ha möjlighet alt kontakta den inom nämnden, som de känner mest förtroende för.

Jönköpings läns landstingskommun anser all förlroendenämnderna har en viklig uppgifl all fylla vad gäller principiella frägor och i förebyggande syfte genom information för att förhindra all misslag upprepas m.m. Del är vikligi all kanaler för erfarenhetsutbyte elableras mellan förlroendenämnderna och andra intressenter inom vården och samhället i övrigl. Fortlöpande information och samarbete med landstingförbundet och socialstyrelsen är av slort värde för förtroendenämnderna.

Örebro läns landslingskommun inslämmer i att arbetsfördelningen mellan förtroendenämnderna och deras tjänstemän bör syfta lill atl åstadkomma en snabb och obyräkralisk handläggning av patientärenden. Åven framgent bör man försöka att begränsa omfattningen av diarieföring av enklare ärenden. Endast sådana ärenden som kräver mera ingående utredningar bör diarieföras.

I utvärderingsarbetet har man noterat ell önskemål från huvudmännen om båltre överblick över alla ärenden inom landstingei som rör enskilda patienter. Man har konslaleral all dessa som regel är spridda på olika enheter inom organisationen. Landstingei anser all en regisirering av samlliga sådana ärenden hos förtroendenämnden kan innebära fördelar för det förebyggande arbetet.

Prop.  1984/85:181

186

Kopparbergs läns landstingskommun anför: Socialdepartementets arbets­grupp har som nämnls genomfört och redovisat en omfattande enkätunder­sökning med till stor de irrelevanta frågeslällningar. Tämligen utförligt återges i rapporten också hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds, socialsty­relsen, personalorganisationers och handikapporganisationers inslällning till verksamhelen. Sjukvårdshuvudmännens och förtroendenämndernas syn­punkter (Dnr. S 2595/83) har däremot inle lagits med i rapporten i utredningestext eller som bilaga. Huvudproblemen inför en vidareulveckling av verksamhelen har blivit myckel knapphändigt belysta. En sammanfattan­de bedömning måste bli atl utvärderingen hafl en olycklig uppläggning och därför inle ger nämnvärd vägledning för ulformningen av fortsall verksam­het med förtroendenämnder.

Socialstyrelsen vill betona viklen av all erfarenheterna från förtroende­nämndernas verksamhet återförs lill sjukvårdshuvudmännen men också lill socialstyrelsen och HSAN. Förtroendenämnderna lorde för övrigl i sin kontaktverksamhet med patienterna och deras anhöriga och med hälso- och sjukvårdspersonalen få tillgång till etl sådant material, som föder behov av samråd med socialstyrelsen och HSAN.

Socialmedicinska institutionen vid Huddinge sjukhus anser atl nämndernas arbete bör även fortsättningsvis följas upp. Man bör då inte endasl fråga nämnderna om del arbele de bedrivit ulan även berörda patienter och personal saml med enkätmetodik tillfråga ett urval palienter som inte varit aktuella vid förtroendenämnderna. Detta för all bland annat utröna huruvida nämnderna är kända. Nämnderna bör kontinuerligt rapportera ärendenas typ och fördelning på ett sådant sätl atl kontinuerlig information om patienternas önskemål kan inhämlas.

Ytterligare remissinstanser instämmer i arbetsgruppens förslag om arbets­fördelning och återföring.

4.5 Information - utbildningsfrågor, kontakt med personal och patientorga­nisationer m.m.

Socialstyrelsen anför: Vissa uttalanden i rapporten tyder på att det såväl bland hälso- och sjukvårdspersonalen som bland patienterna förekommer felaktiga föreställningar om förtroendenämndernas befogenheter och verk­samhetens syfte. Sålunda nämns på sid. 21 i rapporten att "personalen inte i någon större utsträckning använt sig av förtroendenämnderna" och att "det verkar finnas en tendens från personalens sida att samla bevis för alt gardera sig mot risken för disciplinära ålgärder". Flera patientorganisationer har enligt rapporten framfört önskemål om att förtroendenämndernas uppgifter skulle anförtros åt organ helt frikopplade från och neutrala i förhällande till hälso- och sjukvården. Så t.ex. anges Handikapporganisationernas central­kommitté (HCK) kraftigt ha invänt mot nämndernas starka koppling till landstingen och dess personal och uttryckt sin oro över "att nämnderna inte

Prop.  1984/85:181

187

alltid uppfattades stå på patienternas sida". De anförda uttalandena ger vid handen att det brustit i informationen till patienterna, allmänheten och till hälso- och sjukvårdspersonalen i fråga om förlroendenämnderna och deras uppgifier och befogenheter. Det är av största vikt atl ytterligare anslräng­ningar görs för alt nå ut med infomalionen atl förtroendenämnderna endasl är lill för atl undanröja och förebygga missförslånd och missuppfattningar mellan patienter och personal, för atl överhuvudtaget främja relalionerna dem emellan och för all förmedla den hjälp till patienterna, som förhållan­dena påkallar. Styrelsen vill i övrigl framhålla att just närheten till och kännedomen om vårdverksamheten är nödvändiga förutsättningar för all en sädan verksamhet som förtroendenämndernas skall kunna bedrivas med framgång till alla berörda parters båtnad. Dessa förutsättningar uppfyller förtroendenämnderna.

PRF anser att förtroendenämnderna är okända för allmänhelen trots den -ofta ineffektiva - informalion som lämnals. Enda möjlighelen till effektiv information om verksamheten är att i telefonkatalogen, under respektive sjukhus rubrik, införa patientombudsmannens telefonnummer och adress. I all övrig information skall förtroendenämnden utbytas mot patientombuds­mannen.

DHR anför: Tyvärr är kunskaperna om förtroendenämnderna och deras verksamhet dålig både bland patienter och sjukvårdspersonal. DHR anser del därför angeläget att det satsas på atl sprida kännedom om nämndernas existens och vilket stöd som patienten kan få genom nämnden. Förlroende­nämnderna bör också aktivare gå ut för att bl.a. genom en uppsökande verksamhet komma i kontakt med patienter som kan vara i behov av att konsultera förtroendenämnden. Förtroendenämndernas tjänstemän bör fungera som patieniombudsman och vara hell frislående från landstingets ordinarie sjukvårdsorganisation.

Förtroendenämnderna bör utnyttja den kunskap och erfarenhet som finns hos patienterna. Detla kan ske genom kontakter med DHR:s länsdislrikt och andra handikapporganisationer. Ell lämpligt forum för sådana kontakter är länens handikappråd, LHR. Handikapporganisationerna bör i ökad utsträckning fä medverka i personalutbildningen och utformningen av innehållet i hälso- och sjukvärden. Utifrån våra erfarenheter har vi stora kunskaper inom områdel.

HCK anför: Bättre information och utbildning av personalen måsle till för alt de i sin tur skall kunna infomera patienterna pä rätl sätt om nämndernas verksamhet. Denna information är, som vi tidigare påpekat, idag alldeles för brilsfällig. Del måsle också lill en större öppenhet från personalens sida sä att man inle uppfattar en anmälan lill nämnderna som elt personangrepp, vilket idag sker i alltför slor utsträckning.

Information, förutom den som personalen kan ge, om nämndernas verksamhet måsle också bli mycket bättre. Där borde man t.ex. kunna använda sig av handikapprörelsens många tidskrifter. Varje HCK-förbund

Prop.  1984/85:181

188

ger ut en medlemstidning och dessa når alltså tillsammans över 300 000 människor varav många är stora vårdkonsumenler.

Det finns mänga sätt att informera på men vikligt är att informationen ges på rätl media.

De hälso- och sjukvårdshuvudmän som yllral sig i denna fråga instämmer i arbetsgruppens slutsatser och förslag.

LO framhåller följande: Det har framkommit att nämnderna ibland har uppfattats av personalen som en klagomur genlemol vilken man ska försvara sig. Del är då vikligt att poängtera dels att frågor som rör förhållandet mellan arbetsgivare och arbelslagare ska skötas i annan ordning enligt de lagar och avial som gäller iriedbestämmande. arbetsmiljö m.m., och dels atl ärenden som anmäls lill förlroendenämnderna främst bör uppfattas som stöd för förändringar och förbättringar som är till gagn såväl för patienter som personal.

Vidare har utvärderingen visal alt informalionen om förlroendenämnder­na haft svårt alt tränga ul. Enligt LOs mening måste informationen förslärkas främst genoni etl förbättrat samarbete med och stöd till patient- och personalorganisationerna. Del är dessa som bäst når ul lill de berörda och muntlig information är oftast i denna typ av frågor atl föredra.

SA CO/SR finner det angeläget att nämnderna utvecklar samarbete med de lokala fackliga organisationerna. Pä så sätt kan en positiv attityd till nämndernas verksamhel skapas bland de anslällda.

SKAF anför: Vad i övrigl gäller nämndernas fortsatta verksamhel pekar utredningen på behov av vissa åtgärder. Del gäller bl.a. en effektivare återföring av förtroendenämndernas erfarenheter till sjukvårdshuvudman­nen och personalen saml alt nämnderna i sin verksamhet bör syfta lill en snabb och obyråkratisk handläggning av paiientärendena. Förbundet har ingen annan uppfattning härifråga och kan också dela utredningens synpunkler vad bl.a. beiräffar behovet av fortbildning av nämndernas personal, nödvändigheten av förstärkta informationsinsatser om nämnderna till sjukvårdspersonalen, patienterna och allmänheten, liksom atl lämpliga former för konlakl mellan företrädare för de lokala fackliga- och patientor-ganisaiionerna etableras i dessa frågor.

TCO anför: Beträffande frågan om fackliga företrädares närvarorätt vill TCO särskilt framhålla följande. Som framgår av utredningen har informa­tionen om förtroendenämndernas funktion och arbetssätt på de flesta håll varit bristfällig i förhållande till personalen direkt och i förhållande till fackliga organisalioner. Intentionerna bakom nuvarande lagstiftning har således inte uppfyllts. I propositionen till nuvarande lagsliflning angavs uttryckligen att det är väsentligt att nämnderna har ett förtroendefullt samarbeie med personalen och dess fackliga organisationer.

TCO anser det mycket angeläget att de fackliga organisalionerna har närvarorätt i förlroendenämnderna. Det är därför beklagligt att arbelsgrup­pen inle velal markera någol eget ställningslagande utan låtit frågan anstå i

Prop. 1984/85:181

189

avvaktan på slutligt ställningslagande inom civildepartementel till betänkan­det (SOU 1982:56) Kommunal förvaltning och medbestämmanderätt. TCO utgår från att organisationens uppfatlning i frågan förmedlas lill civildepar­tementet.

Prop.  1984/85:181

190

Innehåll

Sid

Bilaga I Sammanfattning av HS 90:s huvudrapport (SOU 1984:39)

Hälso- och sjukvård inför 90-talel, m.m.............. 

2

Bilaga 2 Sammanslällning av remissyttrandena över HS 90:s huvud­rapport (SOU 1984:39) Hälso- och sjukvård inför 90-lalet.       22

Bilaga 3 Sammanfattning av cancerkommilléns betänkande (SOU

1984:67) Cancer - orsaker, förebyggande, m.m.        101

Bilaga 4 Sammanslällning av remissyttrandena över cancerkommil­

léns betänkande (SOU 1984:67) Cancer-orsaker, förebyg­

gande m.m..........................................................       126

Bilaga 5 Sammanfattning av rapporten (Ds 1984:16) Förtroende­

nämnder inom hälso- och sjukvården, m.m........        154

Bilaga 6 Sammanställning av remissytlrandena över rapporten

(Ds 1984:16) Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvår­

den.....................................................................        157