Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Prop. 1978/79:118

Regeringens proposition

1978/79:118

om ändring i läkemedelsförordningen m. m.;

beslutad den 22 februari 1979.

Regeringen föreslår riksdagen att antaga de förslag som har upptagits i bifogade uldrag av regeringsprotokoll.

På regeringens vägnar

OLA[REDACTED_EFTERNAMN]

HEDDA[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionen.s huvudsakliga innehåll

I proposilionen föresläs ätgärder för alt göra läkemedelskontrollen effek­tivare. Således skall registreringen av ell läkemedel i vissa fall kunna förbindas med förbehåll. Vidare förbättras möjlighelerna atl återkalla regi­streringen för läkemedel som har visat sig icke vara ändamålsenliga. Socialstyrelsen ges ökade befogenheler vid tillsynen av läkemedelstillver­karna. Vidare föresläs förenklade regler för tillhandahållande av specialdes­tinerade livsmedel för barn under 16 är

1 Riksdagen 1978/79. I saml. Nr 118

Prop.  1978/79:118

2

1 Förslag till

Lag om ändring i läkemedelsförordningen (1962:701)

Härigenom  föreskrivs au   15,   16 och   18 §§  läkemedelsförordningen (1962:701) skall ha nedan angivna lydelse.

15 i}'

Nuvarande lydelse

Farmacevtisk specialitet mä, om ej annal särskilt sladgas, icke försäljas utan alt vara regisirerad hos social­styrelsen. Farmacevtisk specialitet må icke registreras med mindre den befunnits ändamålsenlig och be­stämmelserna i 4-6 §§ i övrigt iaktta­gils. Regislrering må förbindas med särskilda villkor till förebyggande av skada.

Regisirerad farmacevtisk specia­litel skall fortlöpande kontrolleras genom socialstyrelsens försorg.

Regislrering mä återkallas om förhållanden, som legat till grund för registreringen, icke längre äro för handen. Återkallelse av registrering må ock ske om villkor för specialite­tens tillhandahållande åsidosattes el­ler om specialiteten är föremål för reklam som innefattar oriklig, starkt överdriven eller vilseledande uppgift om specialitetens verkan eller egen­skaper i övrigi.

Föreslagen lydelse

Farmacevtisk specialitel mä,omej annat särskilt stadgas, icke försäljas ulan att vara registrerad hos social­styrelsen. Farmacevtisk specialitel mä icke registreras med mindre den befunnits ändamålsenlig och be­stämmelsema i 4-6 §§ i övrigt iaktta­gits. Registrering kan dock göras bero­ende av förbehåU. Regislrering mä förbindas med särskilda villkor till förebyggande av skada.

Regisirerad farmacevtisk specia­litet skall fortlöpande kontrolleras genom socialstyrelsens försorg. Upp­står anledning alt Ifrågasätta en spedaliteis ändamålsenlighet, får sty­relsen förelägga regislreringshavaren all visa an spedaUieien är ändamåls­enlig.

Regislrering mä återkallas om förhällanden, som legal lill grund för registreringen, icke längre äro för handen eller om föreläggande enligi andra stycket icke efterkommes. Åter­kallelse av registrering må ock ske om villkor för specialitetens tillhan­dahållande åsidosattes eller om spe­cialiteten är föremål för reklam som innefattar oriktig, starkt överdriven eller vilseledande uppgift om specia­litetens verkan eller egenskaper i övrigt.

' Senaste lydelse 1970:207.

Prop. 1978/79:118

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

För att täcka statens kostnader för kontrollen av farmacevliska speciali­teter skall den som sökerellererhållit registrering erlägga särskilda avgif­ter.

16§

För all täcka statens kostnader för kontrollen av farmacevliska speciali­teter skall den som sökerellererhållit registrering erlägga särskilda avgifter som bestäms av regeringen. Molsva­rande gäller ifråga om vara som avses i 1 § 3 mom. forsla slyckel 2.

18 §

Den som fullgör tillsynsverksam­het skall, när helst han sä päfordrar, för tillsynen äga tilllräde lill lokal, där läkemedel tillverkas eller hanle­ras, ävensom rätt all där uttaga prov av sådani medel och i övrigt förelaga undersökning, vartill hans tjänste­åligganden giva anledning. För utta­get prov ulgår ej ersättning.

Den som fullgör tillsynsverksam­het skall, när helst han sä päfordrar, för tillsynen äga tillträde till lokal, där läkemedel tillverkas eller hanle­ras eUer där läkemedels egenskaper prövas, ävensom rätt all där uttaga prov av sådant medel och i övrigi förelaga undersökning, vartill hans ijänsleåligganden giva anledning. För uttaget prov utgår ej ersättning. Om så påfordras skaU undersökniiigs-malerial som avser prövning av läke­medels egenskaper tillhandahållas honom. Den hos vilken prov tages är skyldig atl lämna erforderligt biträde vid provtagningen.

Vägras tiUträde som avses I första

Om det behövs för att tillsynsverk-

stycket eller biträde som i andra samheien skaU kunna fullgöras, äger

i/ycAe/sögs, äger socialstyrelsen före- socialstyrelsen förelägga lämpligt

lägga lämpligt vile.

vile.

Denna lag iräder i kraft två veckor efter den dag, då lagen enligt uppgift på den utkommit från trycket i Svensk författningssamling.

2 Senaste lydelse 1970:207.

Prop.  1978/79:118

4

2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatta

läkemedel m. m.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsaila läkemedel m. m.'

dels att 5 § skall ha nedan angivna lydelse,

dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 3 c ij, av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3c§

I den mån regeringen så förordnar skall barn, som ej tylll sexton år och som är omfattat av sjiikjörsäkring enligi lagen om allmän försäkring, vid inköp av livsmedel som avses i 20 § livsmedelslagen (1971:511) och som förskilves av läkare, åiniuta nedsäli-ning av faslsiälll pris. Nedsäliningen beräknas på säll som anges i 3 § Jörsia stycket.

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer faststäUer vUl­kor för tillhandahållande av livsmedel som nu har sagts UU nedsatt pris. Vid beräkning av prisnedsällningfår kost­naden för sådant livsmedel ej räknas samman med kostnaden för läke­medel som avses i 3 § eller med kost­naden för födelsekontrollerande me­del som avses i 3 aij.

I Lagen omtryckt 1962:405. Senaste lydelse av lagens rubrik 1975:224.

Prop. 1978/79:118

Nuvarande Ivdelse

Föreslagen lydelse

Kosinaden för tillhandahållande av läkemedel enligt denna lag besiri-des av de aUmänna Jörsäkringskas-sorna i förhållande Ull anialei inskriv­na jörsäkrade vid uigången av del år kosinaden avser.

Kostnaden för tillhandahällande av förmåner enhgt denna lag ersälls av den allmänna försäkringen.

Denna lag iräder i kraft tvä veckor efter den dag, då lagen enligt uppgift pä den utkommit frän trycket i Svensk författningssamling.

' Senaste lydelse 1975:224.

Prop.  1978/79:118

6

3 Förslag till

Lagom ändring i lagen(1975:187)om kontroll av fabrikssteriliserade

engångsartiklar för hälso- och sjukvårdsändamål

Härigenom föreskrivs atl i lagen (1975:187) om kontroll av fabrikssterili-serade engångsartiklar för hälso- och sjukvårdsändamål skall införas en ny paragraf, 12 §, av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

12 §

För att läcka siaiens koslnader för kontrollen av fåbrikssteriUserade en­gångsartiklar skall lillveikaren eller im por loren erlägga särskilda avgifter som bestäms av regeringen.

Denna lag träder i kraft två veckor efter den dag, då lagen enligt uppgift pä den utkommit från trycket i Svensk författningssamling.

Prop. 1978/79:118

1

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET

PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1979-02-22

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN], ordförande, och statsråden Sven[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Wikslröm,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Huss, Rodhe,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], De[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], Gabriel[REDACTED_EFTERNAMN], Tham, Bondestam

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Proposition om ändring i läkemedelsförordningen m. m.

1 Inledning

År 1977 tillkallades tre utredningar, som fick till uppgift att se över priskontrollen av läkemedel, uireda ulformningen av läkemedelsinforma­tionen resp. företa en översyn av läkemedelskonlrollens mäl, arbetsuppgifter och finansiering. Genom tilläggsdirektiv fick sistnämnda uiredning (läkeme­delskontrollutredningen) i uppdrag att uireda även den framtida organisa­tionen för socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Under år 1978 har utred­ningarna avlämnat sina betänkanden, nämligen Pillerpriser (Ds S 1978:11), Läkemedelsinformationen (Ds S 1978:13 och 14) och Den statliga läke­medelskontrollen (Ds S 1978:12). Betänkandena har remissbehandlats. Som har redovisats i prop. 1978/79:100 (bil. 8 s. 96) har det vid beredningen i socialdepartementet av förslagen om priskontroll av läkemedel och läkeme­delsinformation ansetts att vissa frågor bör övervägas ytterligare innan slutlig ställning kan tas lill dessa förslag. Jag vill vidare redan här framhålla au frågan om läkemedelskonlrollens organisation i slorl bör bedömas i samband med ställningslagande i fråga om socialstyrelsens framtida uppgifter och organi­sation. I detta sammanhang tarjag därför bara upp läkemedelskontrollulred-ningens förslag med nyssnämnt undantag.

Läkemedelskontrolluiredningens förslag i de delar som avser alt göra registreringsarbetel effektivare sammanfattas i bilaga 

I.

Efter remiss har yttranden över läkemedelskontrolluiredningens belän­kande kommit in frän socialstyrelsen, läkemedelsnämnden, riksförsäkrings­verket, statens bakteriologiska laboratorium, statskontoret, riksrevisionsver­ket, universitels- och högskoleämbetet (UHÄ), lantbruksslyrelsen, statens livsmedelsverk, statens naturvårdsverk, produktkontrollnämnden, kom-

Prop. 1978/79:118

8

merskollegium, konsumentverket, statens provningsanstali, direktionen för karolinska sjukhuset, direktionen för akademiska sjukhuset, veierinärhög­skolan, statens veterinärmedicinska ansiall, näringsfriheisombudsmannen, jusiiiieombudsmannen (JO) Leif[REDACTED_EFTERNAMN], Landsiingsförbundei, landstingen i Stockholms, Uppsala, Värmlands och Västerbottens län. Regionblodcentra­lernas samarbetsgrupp vid Stockholms läns landsting, Malmö, Göteborgs och Gotlands kommuner. Tjänstemännens centralorganisalion (TCO), Central­organisationen SACO/SR, Landsorganisationen i Sverige (LO), De Handi­kappades riksförbund. Handikappförbundens centralkommitté. Svenska sjukvårdsleverantörers förening, Dagligvaruleverantörers förbund, Apoie-karsocieieten. Apoteksbolaget AB, Läkemedelsindustriföreningen (LIF), Representanlföreningen för utländska farmacevliska industrier (RUFI), sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04), Svenska läkaresällskapet. Svenska tandläkare-sällskapet, Sveriges kemiska indusirikontoroch Handi­kappinstitutet.

En sammanställning av remissyttrandena i de delar som avser effektive­ring av registreringsarbetel bör fogas lill protokollet i detla ärende som bilaga 2.

2 Föredragandens överväganden

2.1 Inledning

Läkemedelskontrollutredningen har i sitt betänkande konstaterat bl. a. att läkemedelsavdelningens arbeie måste inriktas pä att minska balanserna av regislreringsärenden. Ulredningen föreslår ett 10-punkisprogram för all effektivera arbelel med registreringen av farmacevliska specialiteter, dvs. sådana standardiserade läkemedel som är avsedda att tillhandahållas förbru­karen i tillverkarens originalförpackning. Utredningen föreslår i detla hänseende viss omfördelning av personalen, förändrad organisation av registreringsarbetel och en vidareutveckling av de dataruiiner som nu används som underiag för styrning och samordning av registreringsarbetel. Även en ökad delegering av beslutanderätten i registreringsärenden liksom nya former för användning av utomstående expertis anser ulredningen skulle bidra lill all göra registreringsarbetet effektivare. Vidare föresläs au arbetet med registreringsansökningaroch kliniska prövningar samordnas. Dessulom framhälls atl det är ytterst väsentligt atl de anvisningar som socialstyrelsen utfärdar till ledning för den som ansöker om registrering av ett läkemedel hälis akluella. Utredningen betonar också atl det är nödvändigt atl bestäm­melsen om avvisning av ofullständiga ansökningar tillämpas i långl siörre utsträckning än vad som f. n. är fallet, liksom att ett ökat internationellt samarbete, särskilt med övriga nordiska länder, skulle vara av slort värde för läkemedelsavdelningen och minska riskerna för onödigt dubbelarbete i

Prop. 1978/79:118

9

regislreringsförfarandet.

Utredningens förslag i nämnda punkler har fått eit starkt stöd av remissinstanserna. För egen del finner jag ålgärderna väl ägnade atl slärka och göra registreringsarbetet effektivare och det är enligt min mening av största vikt all de snarasi genomförs.

Vissa av ålgärderna fordrar förstärkningar vid läkemedelsavdelningen. I budgetpropositionen för budgetåret 1979/80 har därför, i enlighet med utredningens förslag, på min anmälan förordats atl medel anvisas för sådana förstärkningar. I övrigt ankommer det på socialstyrelsen att genomföra de föreslagna åtgärderna.

Sialsmakiernas slällningslagande fordras emellerlid lill en punkl i åtgärds-programmet där utredningen föreslår vissa ändringar i läkemedelsförord­ningen (1962:701, ändrad senast 1977:570). Förslaget innebär dels all ett läkemedel framdeles bör fä regislreras endast dä det svarar mol ett sjukvårdsbehov, dels alt läkemedel i vissa fall bör få registreras med förbehåll.

Ulredningen har också utanför lO-punklsprogrammet lagt fram vissa andra förslag lill förfallningsändringar som fordrar ställningstagande från regering och riksdag. Det gäller förslag om utökade möjligheler all återkalla regislreringen för icke ändamålsenliga läkemedel, ökade befogenheter vid tillsynen av läkemedelstillverkarna och förenklade regler för lillhandahål­lande av specialdestinerade livsmedel för barn under 16 är.

2.2 Behovsprövning vid registrering

Enligi gällande bestämmelser är socialstyrelsen skyldig alt regislrera varje läkemedel som uppfyller de krav som ställs upp i läkemedelsförordningen oberoende av hur mänga identiska eller likartade preparat som lidigare är regisirerade. Enligi ulredningens förslag skulle ett läkemedel framdeles få regislreras försl då del visals att medlet förutom atl del uppfyller nu gällande krav även svarar mot ett sjukvårdsbehov. Della skulle innebära bl. a. att socialstyrelsen hade all pröva om behov finns av ytteriigare läkemedel med samma användningsområde och egenskaper som det läkemedel vars regi­slrering det är fräga om, innan styrelsen registrerade läkemedlet.

Fierlalel av de remissinstanser som har kommenterat förslaget är emel­lertid mycket tveksamma eller negativa till del.

Föregen del villjag framhålla följande. Jag delar utredningens uppfattning alt det finns behov av atl hålla antalet läkemedel nere. Även jag är emellerlid iveksam lill om detla bör komma till stånd genom inskränkningar i möjlighelerna att fä läkemedel registrerade. I likhel med remissinstansema konslalerar jag alt sädana inskränkningar bl. a. samiidigi innebär en begräns­ning av konkurrensen pä området. Även vissa medicinska skäl lalar mot en behovsprövning. Så kan t. ex. frågan om ell medel har fördelar framför tidigare preparat i en del fall besvaras först efter en längre lids användning av

Prop. 1978/79:118

10

preparatet. Likaså kan del krävas lång tids användning innan ett medels fullständiga biverkningsmönster blir karllagt. Det är ocksä väl känt atl patienter inle reagerar på samma sätl på ett läkemedel. Av denna anledning kan del vara värdefullt att ha fiera närbesläktade läkemedel alt tillgå. Vidare förhåller det sig inte sällan så att ett nytt läkemedel kommer fram ungefär samtidigt hos flera företag oberoende av varandra. En regel om behovspröv­ning kan då leda till en kapplöpning mellan företagen om att komma försl med registreringsansökan. Följden skulle kunna bli atl vi fick sämre produkter till registrering och sämre underiag för bedömning av dem. Jag vill också i detla sammanhang erinra om att vi i Sverige, vid en internationell jämförelse, har få läkemedel registrerade. Av samtliga registrerade speciali­teter saknar ca tre fjärdedelar synonymer. En behovsprövning som innebär att man tillåter endasl ell synonympreparat utöver originalpreparatet av de läkemedel som nu är registrerade skulle inle leda till mera än att antalet preparat minskade med nägra fä procent. Till detta kommer all regler om behovsprövning är svära all lillämpa.

Frägan är, som framgår av remissyiirandena, myckel komplicerad. Hur slorl behov som finns av begränsningar i regislreringsmöjlighelerna hänger enligt min bedömning intimt samman med hur informationen om läke­medlen utformas. Enligi min åsikt bör man i försia hand försöka begränsa antalet preparat genom att satsa på informaiion lill läkemedelskommittéer och andra som påverkar läkarnas val av läkemedel. I sådan information kan en objektiv redovisning ges dels om behandlingsresultat elc. vid användning av olika läkemedel, dels om prisrelationer m. m. Därigenom borde man kunna styra läkemedelsvalet mot de effektivaste och billigaste medlen. I sin lur borde detta få effekt på antalet registreringsansökningar. Fabrikanterna lorde nämligen inse att besväret och kosinaderna som är förenade med en registreringsansökan under sådana förhållanden skulle vara bortkastade om del inle kunde göras troligt atl ett nytt läkemedel var avsevärt bättre eller billigare än de som redan finns pä marknaden.

I avvaklan på vilken verkan som man kan uppnå genom en ökad satsning på objektiv informaiion om läkemedel är jag inte nu beredd att föreslå en bestämmelse om behovsprövning.

2.3 Registrering med förbehåll

Enligt 15 § läkemedelsförordningen får en farmacevtisk specialitet, om ej annat särskilt sladgas, inle försäljas i värt land ulan atl vara regisirerad hos socialstyrelsen. Som villkor för registrering gäller bl. a. alt specialiteten är av fullgod beskaffenhet och att den inte vid normal användning medför skadeverkningar som står i missförhållande lill den avsedda effekien. För att styrka alt en specialitet uppfyller dessa krav skall den som ansöker om registrering bl. a. lägga fram resultat av de kliniska läkemedelsvärderingar som han har låtit utföra. Dessa resultat skall visa dels atl han har fog för sina

Prop. 1978/79:118

II

påståenden om läkemedlets effekt, dels att medlet inte har skadliga verkningar som översliger vad som måste godias. Sökanden skall också förete uppgift om medlets sammansättning.

Arbetet med klinisk värdering av läkemedel sker f n. i tre faser och görs på begränsade grupper av patienter.

Vid värderingama, som leds av erfarna läkare, iakttas stränga regler och vidtas speciella försiktighetsåtgärder. Bedömer socialstyrelsen resultatet av de kliniska värderingarna som tillfredsställande, och föreligger övriga förutsättningar för registrering, kan den farmacevliska specialiteten regislre­ras. Läkemedlet står härefter lill varje läkares förfogande. Både i vårt land och i ullandel har det emellerlid visal sig all det är först sedan ell läkemedel har registrerals och kommii lill användning i det dagliga sjukvårdsarbetet som man slulligt kan bedöma medlets effekter och risker. I vissa fall kan detta dröja fiera är.

Utredningen föreslår atl den kliniska värderingen av vissa läkemedel skall få omfatia även liden efter registreringen. Härigenom skulle dessa läkemedel kunna komma till användning i sjukvården lidigare än vad som f n. är möjligl, samtidigt som man ökar säkerhelen i läkemedelsanvändningen. Ulredningen föreslår alt sådana läkemedel registreras med förbehåll.

Förbehållel föreslås kunna bli tidsbegränsat eller varakiigl saml utformat pä olika sätt. För vissa läkemedel kan det enligt utredningen vara lämpligt att föreskriva all medlet får användas endasl av läkare med viss specialitet eller på speciella sjukhus eller avdelningar. För andra läkemedel kan del, framhäller utredningen, vara mera ändamålsenligt alt medlet får användas av alla läkare men endasl under viss tid och med skärpt uppmärksamhet riktad mol evenluella biverkningar. 1 fråga om tidsbegränsade förbehåll föreslär utredningen alt det bör ankomma pä läkemedelsnämnden att besiämma tidsfristens längd. Sedan tidsfristen har gått till ända får nämnden på nytt la upp registreringsfrågan till övervägande. Vidare föresläs regislreringshavaren ha rätt atl begära atl förbehållet omprövas före utgången av tidsfristen, om han anser att de förhållanden som har föranlett förbehållet inte längre föreligger.

Enligt utredningen kan kravet på fullständig uiredning ibland innebära att ell regislreringsbeslut blir avsevärt fördröjt även om endast mindre betydel­sefulla uppgifter, t. ex. i den farmacevliska dokumentationen, saknas. Även i dessa fall föreslår ulredningen alt registrering med förbehåll bör kunna ske. Så snart fullständig dokumentation har inlämnats och godkänts skall förbehållel upphöra atl gälla.

Remissinstanserna tillstyrker allmänt förslaget om au låta den kliniska värderingen av vissa läkemedel fortgå även efter registreringen. Ocksä förslaget att registrering med förbehåll bör kunna ske i de fall mindre betydelsefulla uppgifter i dokumentationen saknas tillslyrks eller lämnas ulan erinran av remissinstanserna. För egen del vill jag framhålla, atl jag finner förslaget att låta den kliniska värderingen av vissa läkemedel fortgå

Prop. 1978/79:118

12

även efter registreringen myckel intressant.

Visseriigen kommer i dessa fall läkemedlet ut i användning innan det är fullständigt undersökt men della molvägs av alt prövningen fortgår också efterregistreringen. Jag anser därför att det i 15 § läkemedelsförordningen bör öppnas en möjlighet alt, som villkor för registrering, föreskriva en fortsatt utsträckt kontroll av läkemedlet efter regislreringen.

Jag delar utredningens uppfattning att förbehållel bör kunna utformas pä olika säu. Den närmare utformningen av förbehållel bör ske med hänsyn lill förhållandena i det enskilda fallet. I fiertalet fall synes det dock lämpligt atl utforma förbehållet så atl ett läkemedel får användas endast av vissa specialistläkare, på vissa sjukhus eller på vissa avdelningar. Beträffande t. ex. vissa cellgifter som används inom cancervården fordras det nämligen så speciella kunskaper och erfarenheter och är riskerna vid användningen så belydande atl dessa medel bör fä användas endasi dä del kan ske under belryggande former. En begränsning av rälten att använda vissa typer av läkemedel finner jag därför naiurlig och befogad.

Jag vill i detta sammanhang understryka atl ett läkemedel bör få registreras med förbehåll endast i det fall dä del bedöms som angeläget frän sjukvårds­synpunkt all läkemedlet snabbi kommer ul i användning. Denna form av regislrering bör alltså användas i undantagsfall. Vidare bör förbehållel alltid ges ett bestämt innehåll. Utredningen har föreslagit att förbehållel bör kunna utformas så, att ett läkemedel får förskrivas av varje läkare men endasl under viss lid och med särskild uppmärksamhei rikiad mot biverkningar Jag kan här inte dela ulredningens uppfattning. Ell förbehåll som i huvudsak enbart innebären tidsbegränsning av regislreringen medger enligt min uppfaUning inie den utökade kontroll av ett läkemedel efter regisireringsiillfället, som i dessa fall bör uigöra en förutsäuning för registrering. Dessutom har socialstyrelsen redan nu möjlighel all påverka utformningen av informa­tionen om läkemedel på sådant säu, att läkarna uppmärksammas på de särskilda risker för biverkningar som är förenade med ett visst läkemedel.

Utredningens uppfattning att regislrering med förbehåll bör kunna ske även i de fall endast mindre betydelsefulla uppgifter saknas i dokumenta­tionen kan jag dela. Förutsättningen för registrering i dessa fall måste dock vara att bristerna i dokumentationen är av den art att läkemedlet, trots bristerna, kan från säkerhetssynpunkt bedömas på ell nöjaktigt säll.

I de fall ett läkemedel regislreras med förbehåll bör del ankomma på den registrerande myndigheten att närmare bestämma innebörden av förbehållet. Regislreringsmyndigheten bör alltsä ange dels vilken form förbehållet skall ges, dels under hur lång lid förbehållet skall bestå. 1 vissa fall kan det vara nödvändigi med ett varakiigt förbehåll, medan del i andra fall kan vara mer ändamålsenligt atl förbehållel fär formen av en tidsbegränsning av registre­ringen. Vad avser läkemedel som har registrerats med förbehåll på grund av atl vissa uppgifter saknas i dokumentationen ligger det i sakens natur au registreringen alltid bör tidsbegränsas.

Prop. 1978/79:118

13

1 de fall ell läkemedel har registrerats med förbehåll bör regislreringsha­varen ha möjlighel alt fä förbehållel upphävt. Lämnar han sådana uppgifter till registreringsmyndigheten atl läkemedlet helt uppfyller de krav som ställs upp, skall förbehållet upphöra att gälla. Har i fall där förbehållet fåll formen av en tidsbegränsning av registreringen regislreringshavaren inte lämnat sädana uppgifter när tiden har gått till ända förfaller regislreringen. Regislreringsha­varen bör dock även i sådani fall ha rätt atl begära att regislreringsmyndig­heten lar ny ställning till registreringen. Registreringsmyndigheten kan då besluta att läkemedlet fär försäljas under ytteriigare tid med oförändrat eller förändrat förbehåll. Vid sin prövning är regislreringsmyndigheten naluriigt­vis även oförhindrad all vägra förlängning eller besluta alt läkemedlet flr försäljas utan förbehåll.

1 vissa remissyttranden har pekats pä all informationsproblem kan uppkomma i de fall läkemedel fär användas av endasl vissa läkare. I den frågan villjag framhålla viklen av att informationen om dessa läkemedel ges på ett sådani sätt att samtliga läkare, som kommer i koniaki med palienier som använder läkemedlen, pä ell riktigt sätt kan bedöma medlens verk­ningar. Jag förutsätier all della informationsbehov beaktas när informationen om medlen utformas.

2.4 Återkallelse av registrering

Enligt 15 § 3 st. läkemedelsförordningen får regislreringen av en farmacev-lisk specialitet återkallas dels om de förhållanden som har legat till grund för regislreringen inte längre är för handen, dels om villkoren för dess tillhandahällande ej följs eller om specialiteten är föremål för reklam som innefattar oriktig, starkt överdriven eller vilseledande uppgift om dess verkan eller egenskaper i övrigi. Socialstyrelsens läkemedelsavdelning lägger ned myckel arbete pä att avlägsna olämpliga preparat frän marknaden. Det gäller främst sådana farmacevliska specialiteter som har registrerats för länge sedan och där nya fakla visar all medlen numera kan belraklas som mindre effektiva eller ulan medicinskt värde. I flera fall har del emellertid visat sig svärl för läkemedelsnämnden alt fä specialiteten avregisirerad.

Utredningen anser att innehavaren av en registrerad specialitel skall vara skyldig alt, efter föreläggande av läkemedelsnämnden, visa att specialiteten fortfarande kan betraktas som ändamålsenlig, dvs. främst att läkemedlet har effeki och inte medför skadeverkningar som slår i missförhållande lill den avsedda effekien. En fömlsäitning för atl ett sådani föreläggande skall få ges bör enligi ulredningen dock vara alt nämnden kan åberopa nya rön som ifrågasätter medlets ändamålsenlighet.

Ulredningens förslag tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. LIF och RUFI menar dock atl förslaget ger alllför stort utrymme för godtycke frän läkemedelsnämndens sida. LIF anser au det mäste framgå av lagtexten att en vetenskapligt bärkraftig utredning skall

Prop. 1978/79:118

14

företas och redovisas som slöd för regisireringsmyndighetens nya krav. RUFI framhåller atl en anfordran att ånyo visa specialitetens ändamålsenlighet inle bör få förekomma annat än på synnerliga skäl. Apotekarsocieteten anser all den tid inom vilken regislreringshavaren skall inkomma med ny dokumen­tation bör avgöras frän fall till fall, men att lidsfristen i intet fall bör understiga två år. Apotekarsocieteten och Apoteksbolaget betonar vikten av att en avregistrering följs upp av kontrollmyndigheten, sä atl man kan förhindra all den avregisirerade specialileten hålls vid liv som exlemporeberedning, dvs. ell för del särskilda lillfällei berett läkemedel. Om inte så sker kommer ju en fortsatt användning av ett oönskat läkemedel alt förekomma.

För egen del vill jag framhålla följande. Del kan inle accepteras alt del bland de regisirerade farmacevliska specialitelerna finns läkemedel som har dålig effekt eller som av annan anledning inte kan betraktas som ändamåls­enliga. Det är nämligen av stor belydelse för läkemedelskonsumenternas tilltro lill våra läkemedel att det inte bland de läkemedel, för vars ändamåls­enlighet samhället svarar genom kontrollverksamheten, finns medel vars medicinska värde kan ifrågasättas.

Enligt de regler som sedan år 1964 gäller för registrering av farmacevliska specialiteter får sådan specialitet registreras endast om den har befunnits ändamålsenlig. Utvecklingen på läkemedelsområdet har emellertid gätt starkt framåt under senare är och kraven på läkemedlens effektivitet har likaledes ständigt ökat sedan dessa regler för registrering började lillämpas. Eu läkemedel som vid mitlen av 1960-lalet betraktades som ändamålsenligt kan i dag anses som mereller mindre ineffektivt eller olämpligt. Jag finner del därför naturiigi atl kraven på ett läkemedels ändamålsenlighet måste ses mol bakgrund av veienskapens senasle slåndpunkl.

Läkemedelsnämndens möjligheter all återkalla regislreringen för ell läkemedel under åberopande av att del helt eller delvis saknar effekt är dock alllför begränsade på grund av de krav som f. n. slälls på bevisningen härom. Jag finner den nu gällande ordningen i detla avseende otillfredsställande, och jag delar utredningens uppfattning att läkemedelsnämnden bör ges ökade möjligheler all återkalla registreringen för icke ändamålsenliga läkemedel. Jag delar ocksä ulredningens uppfattning att delta lämpligen bör ske pä sä sätt alt regislreringshavaren, på anfordran av läkemedelsnämnden, skall vara skyldig all visa atl specialileten fyller de krav på ändamålsenlighet som man mot bakgrund av den velenskapliga utvecklingen släller. Jag finner härvid inle anledning att, som RUFI har föreslagit, kräva all läkemedelsnämnden skall ha synnerliga skäl för sin begäran om ny dokumentation. Ett sä strängt krav skulle ge nämnden alltför begränsade möjligheler att ingripa. Till grund för en begäran bör dock ligga omständigheter som klart ger vid handen att del finns anledning atl ifrågasätta läkemedlets ändamålsenlighet. Jag avser här t. ex. omdömen av en grupp specialistläkare inom det område där läkemedlet används, uppgifter som har kommii fram vid kliniska prövningar och publicerade velenskapliga arbeien.

Prop. 1978/79:118

15

Jag anser vidare all del bör ankomma på läkemedelsnämnden att från fall till fall avgöra inom vilken tid regislreringshavaren skall komma in med den begärda dokumentationen. Denna tid fär bestämmas med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallel. Regislreringshavaren måste dock alltid fä skälig tid att ta fram de begärda uppgifterna. Efterkommer regislreringshavaren inte föreläggandet llr läkemedelsnämnden återkalla regislreringen. Sedan en registrering har återkallats bör det ankomma på socialstyrelsen att övervaka atl ändamålet med avregistreringen inte under­grävs genom extemporeförskrivning.

2.5 Tillsynsverksamheten

Enligt 18 § läkemedelsförordningen skall den som fullgör tillsynsverk­samhet äga tillträde till lokal där läkemedel tillverkas eller hanteras. Han har också rätt att ta prov av läkemedel och i övrigt göra sädana undersökningar som hans tjänsteåligganden ger anledning till.

Utredningen framhäller att erfarenheler frän läkemedelskontrollen i USA visar att inspektion av läkemedelsiillverkning och läkemedelshantering mäsle innefalta även verksamheter som avser prövning av läkemedels effekier. Rådande försöksbetingelser, sättet för bokföring och redovisning av försöksdala m. m. är enligt utredningen avgörande för värdel av den genomförda prövningen. Undermåliga försöksbelingelser har resulterat i felaktiga värderingar av ett läkemedels egenskaper. Det är därför enligt utredningen nödvändigt att man genom inspektion kan förvissa sig om att inlämnad dokumentation har erforderiig velenskaplig kvalitet och tillföriit­iighet. Med hänsyn härtill föreslär ulredningen ett tillägg till 18 § läkeme­delsförordningen med innebörd atl den som för socialstyrelsen fullgör tillsynsverksamhet skall ges tillgäng lill det material som ligger till grund för de handlingar som har åberopats hos socialstyrelsen i ärende om klinisk prövning, registrering eller fortlöpande kontroll av läkemedel. Vidare bör enligt utredningen föreskrivas atl den som utför inspektion skall ha rätt att fä tilllräde till lokal hos tillverkaren eller anlitat laboratorium där kontroll eller försöksverksamhet som åberopats äger rum.

Remissinstanserna tillstyrker eller lämnar förslaget utan erinran. LIF och RUFI anser dock all den föreslagna ändringen bör anslå lill dess att man i USA har tagit slutlig ställning till hur kraven på molsvarande inspektion där skall ulformas. LIF framhäller vidare att föreningen är posiliv till den föreslagna utvidgade rätten lill inspektion av läkemedelsföretag och kontraklslaboralorier men menar all inspekiionen inie bör omfatta verksam­heten vid universitelslaboratorier.

Jag delar utredningens uppfattning atl rådande försöksbetingelser, sättet för bokföring och redovisning av försöksdala m. m. har avgörande betydelse när man skall bedöma del värde som kan tillmätas de resultat som en registreringssökande redovisar från gjorda prövningar av ett läkemedels

Prop.  1978/79:118

16

effekter. Som utredningen framhäller har undermåliga försöksbelingelser i vissa fall lett till felaktiga värderingar av ett läkemedels egenskaper. Det är därför följdriktigt atl utvidga inspektionsmöjligheterna på det sätt utred­ningen har föreslagit. Jag finner det inte nödvändigt att vänta med ålgärder tills molsvarande regler om inspektion i USA har fått sin slutgiltiga utlbrmning. Genomförs den ulvidgade möjlighelen lill inspektion nu, tar socialstyrelsen tillfälle att praktiskt pröva hur den framlida inspektionen bör ulformas med hänsyn lill de ökade befogenheter som styrelsen har fäll. När styrelsen därefter på grundval av vunna erfarenheter utarbetar regler för inspektionen bör den se till att den svenska inspektionen så längl del är möjligt och motiverat överensstämmer med molsvarande inspektion i länder som har en läkemedelskontroll som ligger den svenska nära. En harmoni­sering av reglerna på detla område innebär att den svenska kontrollmyndig­heten torde kunna använda sig av utländska inspektionsrapporter. Della leder till kostnads- och tidsbesparingar för såväl kontrollmyndigheten som läkemedelsindustrin genom att samma förhällanden inte behöver under­sökas av myndigheterna i flera länder.

Inspektionen bör kunna genomföras både i lokal hos tillverkaren och i ell Ulomsiående laboratorium som tillverkaren anlitar. För atl syftet med utökningen av kontrollmöjligheten skall kunna tillgodoses pä ett tillfreds­ställande säu är det enligt min mening nödvändigt alt socialstyrelsen ges lillträde till alla laboratorier där prövning av läkemedel sker

Jag är således inte beredd atl föreslå undanlag för t. ex. universitetslabo­ratorier. Formerna för inspektion av sädana laboratorier liksom av andra fristående laboratorier bör dock socialstyrelsen överväga i samräd med läkemedelstillverkarna och företrädare för berörda laboratorier

Utredningen framhåller vidare atl socialstyrelsen i Råd och anvisningar rörande regislrering av farmacevliska specialileter har ställi krav pä läkeme­delstillverkarna atl informera slyrelsen om sådana ändringar och nya rön beträffande regisirerad specialitet som är av belydelse för regislreringen. Enligt utredningen bör emellertid detta krav ges större tyngd genom atl föreskrift om informationsskyldighet meddelas i läkemedelsförordningen. Förslaget har lämnals ulan erinran av remissinstanserna. Även jag är av den meningen all tillverkare och importörer av läkemedel skall vara skyldiga all lill socialstyrelsen lämna informaiion om sådana ändringar och nya rön beträffande farmacevtisk specialitet som kan vara av belydelse för registre­ringen. En sådan föreskrift bör ges i författning. Med hänsyn till del nära samband som råder mellan en sådan föreskrift och de regler som finns i den särskilda tillämpningskungörelsen lill läkemedelsförordningen anserjag att föreskriften bör tas in i kungörelsen. Det ankommer på regeringen att ta ställning till denna fräga, och jag har för avsikt atl senare föreslå regeringen erforderiiga ändringar i kungörelsen.

Prop. 1978/79:118

17

2.6 Specialdestinerade livsmedel

Vissa ämnen i den normala kosten kan framkalla eller förvärra en sjukdom eller sjukdomens symptom hos vissa människor. Detta kan helt eller delvis förhindras om den vanliga födan ersätts med en speciellt sammansatt kost. Härtill används s. k. specialdestinerade livsmedel. Vanligtvis ersätts endast en viss del av kosten med sådana livsmedel men undantagsvis förekommer att hela eller praktiskt taget hela kosten ersätts. F. n. fär i praxis barn under 16 år vid vissa sjukdoms- och brisuillstånd specialdestinerade livsmedel med prisnedsäuning enligt lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsaila läkemedel m. m. Preparaten expedieras på apotek efter medgivande av socialstyrelsen i varje enskilt fall. Det betraktas alltså som licensförsäljning enligt 13 § i den särskilda tillämpningskungörelsen till läkemedelsförord­ningen. Patienten betalar i dessa fall högst 25 kr. för varje expedition som i regel avpassas för 2-3 månaders förbrukning. Ny licensan.sökan krävs för varje sädan expedition.

Den rådande ordningen har lell till all socialstyrelsens läkemedelsavdel­ning f n. har ca 15 000 licensansökningar per år all behandla för specialdes­tinerade livsmedel. Antalet sådana ansökningar uppgår därmed till ca 45 % av samtliga licensansökningar. Utredningen anser att handläggningen av licensansökningar beträffande specialdestinerade livsmedel tar i anspråk en alllför stor del av läkemedelsavdelningens resurser och föreslår en ändring av förfarandet. Sådant livsmedel bör i slället försäljas på i huvudsak samma sätt som ett recepibelagt och prisnedsalt läkemedel. Utredningen föreslår därför att lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. kompletteras med bestämmelser om specialdestinerade livsmedel för barn under 16 år. Reglema föreslås omfatta de sjukdoms- och bristtillstånd samt de livsmedel för vilka licens f n. beviljas. Sådana livsmedel bör med prisnedsäuning expedieras på apotek efter ordination av läkare med viss kompetens.

Utredningens förslag, som har tillstyrkts eller lämnals utan erinran av remissinstanserna, berör ett förhällande som under de senaste åren har blivit ett allt siörre problem för socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Under de försia åren av 1970-lalel var antalet ansökningar om licens för specialdesti­nerade livsmedel begränsal, och läkemedelsavdelningen hade inte några svårigheter att behandla ansökningama. Efter är 1973 har antalet ansökningar emellertid ökat kraftigt. Behandlingen av den nuvarande stora mängden ansökningar tar givetvis belydande resurser i anspråk vid läkemedelsavdel­ningen. Kunde sådana frågor behandlas på ett enklare sätt skulle resurser vid läkemedelsavdelningen kunna frigöras för andra uppgifter.

Mot denna bakgrund ser jag positivt på utredningens förslag till ett förenklat förfarande beträffande de specialdestinerade livsmedlen. Utred­ningens förslag innebär inte någon förändring av samhällets kostnader för dessa medel utan endast en för både patienter, läkare, apotek och läkeme­delsavdelningen välkommen förenkling. Jag kan därför, efter samråd med

2 Riksdagen 1978/79. I saml. Nr 118

Prop.  1978/79:118

18

chefen för socialdepartementet, ansluta mig till förslaget att i lagen om kostnadsfria och prisnedsaila läkemedel vidta de ändringar som behövs för att specialdestinerade livsmedel skall kunna försäljas med prisnedsäuning på i huvudsak samma sätt och samma villkor som gäller för receplbelagda läkemedel. Någon ändring i sak i förhällande lill den förskrivning av specialdestinerade livsmedel med prisnedsäuning till bam under 16 är som nu sker är alltsä inte avsedd. Vissa följder av den föreslagna ändringen finner jag dock anledning atl närmare kommentera.

En förutsättning för atl ett specialdeslineral livsmedel skall kunna erhållas med prisnedsäuning bör vara all det har en sådan sammansäitning att det vid ett visst sjukdoms- eller brisuillstånd helt eller delvis kan ersäiia normal föda. Det skall vara fritt från vissa beståndsdelar i den föda som ersätts eller innehålla särskilt lågaeller särskilt höga haller av ett eller flera näringsämnen. Produkterna mäsle vara näringsriktiga. Vidare bör endast produkler som är väsentligt dyrare än motsvarande normala livsmedel komma i fräga för prisnedsäuning och liksom hittills bör varje expedition avpassas för 2-3 månaders förbrukning.

För övriga specialdestinerade livsmedel bör patienten själv hell stå för kostnaderna.

Pä gmnd av svärigheterna att slälla riklig diagnos vid de sjukdoms- och brisuillstånd som det här gäller bör specialdeslineral livsmedel kunna ordineras med prisnedsäuning endast av läkare som är specialiserad på dessa tillstånd.

Med hänsyn till dessa förhällanden bör i lagen om kostnadsfria och prisnedsaila läkemedel m. m. regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer bemyndigas atl besluta om vid vilka sjukdoms- och brisuillstånd specialdestinerade livsmedel kan fäs med prisnedsäuning. Bemyndigandet bör också innefatta att besluta om vilka specialdestinerade livsmedel som kommer i fräga för prisnedsäuning och vilka läkare som är behöriga att skriva ut sådant livsmedel.

Bestämmelserna om specialdestinerade livsmedel bör tas in i en ny paragraf, 3 c. I samband härmed bör vissa ändringar göras i lagens 5 §. Dessa föranleds av atl lagen numera inte bara omfattar läkemedel. Vidare bekostas förmånerna enligt lagen numera helt av arbetsgivaravgifter och statsmedel. Det saknas således mening all fördela kostnaderna mellan de allmänna försäkringskassoma.

2.7 Avgifter

Enligt beslul vid 1976/77 års riksmöie (prop. 1976/77:150 bil. 3, FiU 1976/ 77:30, rskr 1976/77:341) skall fr. o. m. den 1 januari 1978 samtliga koslnader för den läkemedelskontroll som socialstyrelsens läkemedelsavdelning ulövar läckas med inflytande registrerings- och årsavgifter. Med denna utgångs­punkt fastställde regeringen den 22 december  1977 registrerings- och

Prop. 1978/79:118

19

årsavgifter för kontrollen av farmacevliska specialiteter samt ansöknings-resp. anmälningsavgifler för kontrollen av naturmedel, fabrikssteriliserade engångsartiklar för sjukvårdsändamål samt diabelestest som tillhandahålls som kostnadsfria förbrukningsartiklar, att tillämpas fr. o. m. den I januari

1978   lills vidare t. o. m. den 30 juni 1978. Delta anmäldes för riksdagen i 1978

års budgetproposition (prop. 1977/78:100 bil. 8, SoU 1977/78:25, rskr 1977/

78:188). För budgetåret 1978/79 har åriiga avgifter beslutals även för

kontrollen av naturmedel, fabrikssteriliserade engångsartiklar för hälso- och

sjukvårdsändamål saml diabeleslesl.

Avgifterna är så beräknade alt de tillsammans skall täcka samtliga kostnader för kontrollen. Vidare skall varje avgiftsbelagd produktgrupp bära sina egna koslnader. Mol bakgrund av riksdagens tidigare nämnda beslut om full kostnadstäckning för läkemedelsavdelningens verksamhei har rege­ringen, för att få till stånd en mera enhellig avgiftsstruktur, den 1 februari

1979   uppdragit åt socialstyrelsen au i samråd med riksrevisionsverket se över

principema för avgifissätlningen. Uppdragei skall redovisas för regeringen

senast den 15 maj 1979.

Jag anser det av systematiska och principiella skäl lämpligt att riksdagens bemyndigande för regeringen att bestämma avgifterna för kontrollen av läkemedel m.m. kommer lill uttryck i den lagstiftning som finns pä området. Ett sådant bemyndigande bör beträffande farmacevliska specialiteter och naturmedel las in i 16 § läkemedelsförordningen (1962:701) och beiräffande fabrikssteriliserade engångsartiklar ges i en ny paragraf, 12 §, i lagen (1975:187) om kontroll av fabrikssteriliserade engångsartiklar för hälso- och sjukvårdsändamål.

3 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att antaga inom socialdepartementet upprättade förslag till

1.

lag om ändring i läkemedelsförordningen (1962:701),

2.

lag om ändring i lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsaila läkemedel m. m. saml

3.

lag om ändring i lagen (1975:187) om kontroll av fabrikssteriliserade engångsartiklar för hälso- och sjukvårdsändamål.

4 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att antaga de förslag som föredraganden har lagl fram.

Prop. 1978/79:118

20

Bilaga I

Sammanfattning av läkemedelskontrolluiredningens förslag i de delar som rör effektivering av läkemedelskontrollen

1 10-punktsprugrammet

Läkemedelskonlrollen i vän land avsåg ursprungligen endast granskning och kontroll av läkemedlens farmacevliska egenskaper, dvs. läkemedlens renhet, halt av aktivt ämne o. dyl. Efter hand utvidgades kontrollarbetet till atl omfatta även de farmakologiska, dvs. läkemedlens effekter på den mänskliga organismen, och senare också de farmakoterapeviiska egenska­perna, dvs. läkemedlens värde inom sjukvården.

Förskjutningen av lyngdpunklen från en farmacevtisk till framför allt en farmakoierapevtisk bedömning av nya läkemedel, dvs. från en ursprunglig laboralorieanalys av läkemedlets isolerade egenskaper till en bedömning av läkemedlets plats i sjukvården, dess fördelar och nackdelar, har skett under den dynamiska utveckling av läkemedelsområdet, som har ägl rum efter andra världskriget. Det är viktigt att konstatera alt det är först under denna lidsperiod som vi har fått en läkemedelsbehandling i modem mening, med högeffektiva och ofta mycket specifikt riktade läkemedel. Läkemedlen används numera ofta under lång tid, kanske under patientens hela livstid, och är så gott som utan undantag förenade med mer eller mindre allvarliga biverkningar.

Mol denna bakgrund konstalerar utredningen alt läkemedelskontrollen i dag bör ha väsentligt andra och utökade uppgifter än för 20-30 år sedan. Tonvikten bör i framliden inte ligga på rutinmässig laboratoriekontroll. Denna bör i huvudsak åvila läkemedelsproducenlerna, vars åtgärder i detta avseende liksom hittills bör granskas av läkemedelsinspektionen. Läkeme­delskonlrollens huvuduppgift bör i stället vara att ständigt arbeta för alt främja god läkemedelsanvändning i sjukvården. Det är då naluriigl au läkemedelsavdelningen har överinseende över ett läkemedel under hela dess existens, från den första prövningen, över regislrering och tillstånd till användning och analys av med läkemedlet förknippade biverkningar liksom studier över hur läkemedlet används i samhället.

En ändring av läkemedelskontrollen i denna riktning är enligt utredningen möjlig endasl om genomgripande förändringar vidlas av organisationen och arbetsformerna vid socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Utredningen underslryker kraftigt atl det är nödvändigt att ätgärder vidtas för atl effeklivera registreringsarbetel och nedbringa registreringsbalansen. Målet bör vara alt inom de närmaste åren nedbringa balansen till en nivå som motsvarar en ärsarbetsvolym, dvs. 150-200 registreringsärenden. För alt nå della mål föreslår ulredningen ett program i tio punkter:

Prop. 1978/79:118

21

1

omfördelning av personal

2

förändrad organisation av registreringsarbetet

3

vidareutveckling av dataruiiner som underlag för styrning och samord­ning av registreringsarbeiet

4

ökad delegering från läkemedelsnämnden

5

nya former för användning av utomstående expertis

6

samordning av utredningsarbetet med kliniska prövningar

7

kontinuerlig uppdatering av registreringsanvisningar

8

avvisning av ofullständiga ansökningar

9  ökat iniernationellt samarbete

10 författningsändringar.

1.1      Omfördelning av personal

I denna punkl föreslår ulredningen omfiytining av viss personal så alt registreringsarbetet får en starkt ökad prioritering.

1.2      Förändrad organisaiion av registreringsarbetel

Utredningen föreslär att registreringsarbetet bör ledas av en registrerings­konferens. Konferensen bör ha ordförande och sekreterare och dess arbele bör dokumenteras genom protokoll. Ansvaret för registreringsarbeiet bör läggas pä utredningscheferna för de farmacevliska, farmakologiska och farmakoterapeviiska enheterna. Laboratorn vid farmakoterapeviiska enhe­tens utredningssektion bör ha huvudansvaret och vara ordförande vid registreringskonferenserna. Utredningschefernas vikligaste uppgift blir alt pä alla sätt effektivera utredningsarbetet. De skall bl.a. på ett tidigt siadium bedöma om en ansökan sannolikt kommer all tillstyrkas eller avslås, fastställa lidsramar för utredningsarbetet, övervaka atl lidsramarna hålls och samordna enheiernas insaiser. Ansvaret för del löpande utredningsarbetet bör delegeras från enhetscheferna lill utredningscheferna inom resp. enhet.

1.3 Vidareutveckling av dataruiiner som underlag för slyrning och samord­ning av registreringsarbetel

Utredningen anser atl det datasystem (SWEDIS) som redan har utarbetats inom läkemedelsavdelningen bör kunna utvecklas på så sätt alt den föreslagna registreringskonferensen och utredningscheferna flr ett instru­ment för en systematisk bearbetning av registreringsbalansen.

Prop. 1978/79:118

22

1.4 Ökad delegering från läkemedelsnämnden

Enligt instruktionen för socialstyrelsen (1967:606, omtryckt 1977:988) får läkemedelsnämnden uppdra åt sitt arbetsutskott att avgöra ärenden, som icke är av den principiella betydelse, att prövningen bör ankomma på nämnden i dess helhet. Nämnden fär även överlämna åt ordföranden eller tjänsteman hos socialstyrelsen atl avgöra ärende eller grupp av ärenden, som icke är av sådan belydelse att prövningen bör ankomma pä nämnden i dess helhet eller på arbetsutskottet.

Utredningen noterar alt delegering av ärenden har hiltills skett endasl i ringa omfallning och endasl till arbeisutskottei. Det är utredningens uppfattning all yUeriigare grupper av ärenden borde kunna delegeras, såväl till arbelsulskollet som till tjänsteman vid läkemedelsavdelningen. Framför allt gäller della ärenden, som rör mindre förändringar hos redan regisirerade läkemedel. Men delegering lorde även kunna lillämpas för andra ärenden.

1.5 Nya former för användning av utomstående expertis

Registreringsarbetel har sedan lång tid lillbaka bedrivits med hjälp av utomstående experter. Anledningen härtill är dels all ett siort antal tjänster vid läkemedelsavdelningen har varit vakanta, dels att viss kompetens har saknats inom avdelningen. I det förra fallel har det varil fråga om tillfälliga konsulter och i del senare fallel mer permanenta konsulter.

Beiräffande de lillfälliga konsulterna framhåller ulredningen alt det är värdefullt och ibland nödvändigt att i brist på egna resurser tillfälligt kunna anlita utomstående expertis. Mänga svårigheler är emellertid förknippade med della förfaringssätt. Framför allt är det svårt att få konsulterna att tillägna sig läkemedelsavdelningens synsätt pä registreringsarbeiet beroende pä att de inle aklivi och kontinuerligt kan della i avdelningens diskussioner om vilka riktlinjer som skall följas. Av naturliga skäl kan de inie heller äga samma kännedom om förordningar och bestämmelser. Vidare har läkeme­delsavdelningen ime möjlighet att påverka konsulternas arbetssituation, vilket innebäratt ärenden som anförtrosen konsult kan bli liggande mycket länge hos denne.

Utredningen konslalerar att även om antalet vakanta tjänster minskar torde läkemedelsavdelningen under lång lid framöver behöva anlila utom­stående konsulter. Utredningen föreslår därför att man överväger möjlighe­terna alt fastare knyla konsulterna lill läkemedelsavdelningen. Della torde kunna leda till ett siörre intresse, en starkare ansvarskänsla och en ökad kunskap hos konsulterna, vilkel lorde resultera i ett snabbare arbeie. En sådan fastare knytning skulle kunna ske genom att ett antal utomstående konsulter anställdes under viss lid mot arvode. Konsulterna skulle vara skyldiga alt stå till läkemedelsavdelningens förfogande för diverse utlåtanden och för mer omfattande arbeten i samband med bedömning av registrerings-

Prop. 1978/79:118

23

ansökningar. 1 det senare fallet skulle lämpligen tilläggsarvode utgä i förhållande till ärendets omfattning.

I fråga om permanenia konsulter framhäller utredningen atl det utan avseende pä anknytning lill viss enhet inom läkemedelsavdelningen finns behov av sädana konsulter framför allt i ämnena medicinsk statistik, epidemiologi och mikrobiologi. Beträffande det sistnämnda ämnet är behovet av utomstående expertis särskilt stort beträffande de bakteriologiska prepa­raten.

Utredningen framhåller vidare att det hos läkemedelsavdelningen före­ligger ett behov alt kunna sammankalla en rådgivande grupp av framstående specialister inom ett eller flera medicinska verksamhetsområden för att diskutera frågor kring behandlingen med visst läkemedel. Även i vissa registreringsärenden kunde synpunkter från en sädan rådgivande gmpp vara av värde. En rådgivande grupp torde även kunna lämna värdefulla bidrag när det gäller att bedöma om regislreringen av ell läkemedel bör ålerkallas.

1.6      Samordning av utredningsarbetet med kliniska prövningar

Utredningen framhäller all det är utomordentligt angelägel att man i det utredningsarbete som sker inför en registrering av ett läkemedel tar lill vara de erfarenheter som har gjorts vid den kliniska prövningen. Härigenom kan dubbelarbete undvikas och registreringsarbetet blir mer effektivt.

1.7      Kontinuerlig uppdatering av registreringsanvisningar

De krav som uppslälls för regislrering av en farmacevtisk specialitel framgår av 4-6 och 15 §§ läkemedelsförordningen. Kraven i nämnda paragrafer uttrycks kortfattat och kan inte ge den som ansöker om registrering en klar uppfattning om de närmare krav som ställs på en regislreringsansö-kan. Socialstyrelsen har därför i registreringsanvisningar utvecklat och gett exempel på de krav som ställs på en sädan ansökan. Anvisningarna har emellertid inte kompletterats i takt med att kraven har förändrats. Ulred­ningen framhäller att om gapet mellan kraven i anvisningarna och de krav som ställs av läkemedelsnämnden blir för stort kommer registreringsarbetel i hög grad att bli försvårat och fördröjt. För all undvika eller minska riskerna för sädana problem föreslär ulredningen olika ätgärder. Regislreringsanvis-ningarna, som ges ut i lösbladssystem, kan och bör kompletteras regelbundet. En annan utväg är au läkemedelsnämnden, t. ex. genom motiverade protokollsanleckningar i regislreringsärenden och genom fristående princip­diskussioner ger sina ställningstaganden till känna. Dessa ställningstaganden kan redovisas t. ex. i läkemedelsavdelningens informationsskrift, vilken bl. a. vänder sig till läkemedelstillverkarna.

Prop.  1978/79:118

24

1.8 Avvisning av ofullständiga ansökningar

Ulredningen framhåller att läkemedelsnämnden bör i långt större utsträck­ning än vad som nu sker utnyttja möjligheten att avvisa ofullständiga registreringsansökningar. F. n. måste nio ansökningar av lio kompletteras i något avseende och ofta fordras flera kompletteringar av varje ansökan.

1.9     Ökal internationellt samarbete

Sedan länge pågår ett nära samarbete mellan läkemedelsavdelningen och motsvarande organ i andra länder. Tyngdpunkten ligger på det nordiska planet. Förutsättningama fören ökad samverkan, bäde avseende lagstiftning och praxis, har påtagligt ökat sedan Nordiska läkemedelsnämnden bildades år 1975. Även med andra länder som t. ex. England, Holland, Kanada och USA pågår ell samarbete, vilket kan komma att bli av stort värde för Sveriges del.

Utredningen ser det som mycket angeläget au samarbetet pä det interna­tionella planet vidgas. Särskilt samarbelel på del nordiska planet borde pä kort sikt ge påtagliga effektivitetsvinster. Redan nu utbyter kontrollorganen registreringsprotokoll för att informera varandra om sina ställningstaganden. I de fall samma registreringsansökan ges in till tvä eller flera registrerings-myndigheter i Norden borde således de överväganden och värderingar som har gjorts i ett land kunna utgöra en grund för ett ställningstagande även i ett annat nordiskl land.

1.10    Författningsändringar

Behovsprövning

Enligt gällande bestämmelser är läkemedelsnämnden skyldig att registrera varje preparat, som uppfyller de krav som läkemedelsförordningen släller på ett läkemedel, oberoende av hur många identiska eller likartade preparat som tidigare är registrerade. Deua innebär inte bara en belydande arbeisbelaslning på utredningsresurserna utan kan även föra med sig vissa medicinska risker. Om antalet preparat inom en läkemedelsgrupp blir alltför ston, blir del svärl för läkaren all hålla reda på samtliga preparat liksom atl skaffa sig en god kännedom om varje enskilt preparat. En följd härav kan bli au rält läkemedel inte alltid väljs. Delta kan leda till såväl ineffektiv behandling som ökad risk för biverkningar. Vidare innebär introduktionen av nya synonympreparat en praklisk och ekonomisk belastning pä distributionen och annan hantering av läkemedel.

Vid flera tillfällen har i riksdagen framslällls krav på all någon form av kvalificerad behovsprövning borde införas.

Enligi ulredningen skulle en behovsprövning i svensk läkemedelslagslift-ning innebära ett avsteg från hiltills gällande principer. Införs en sådan

Prop. 1978/79:118

25

möjlighet atl begränsa antalet läkemedel får detta inle leda lill några radikala föriindringar. Prövningen mäsle även framgent ske efter noggranna veten­skapliga överväganden. Behovsprövningen mäsle vidare ses mot bakgrund av att det finns många skäl, bl. a. medicinska, psykologiska och prismässiga, som lalar för atl det finns lillgång till flera preparat av samma slag. Först när dessa aspekter är tillgodosedda kan man överväga huruvida ett preparat är umbärligt eller ej. Den slutliga prövningen bör innefatta en ingående belysning av sjukvårdens behov av ytterligare eu läkemedel i viss preparat-grupp. Det bör vara läkemedelsnämnden som har det slutliga avgörandet.

Ulredningen finner alt de fördelar som står att vinna med en behovspröv­ning av läkemedel är så stora atl en sådan prövning bör införas. Utredningen anser därför atl läkemedelsförordningen bör ändras så alt läkemedlet förutom alt vara ändamålsenligt också bör svara mol ett sjukvårdsbehov.

Skulle man finna att nuvarande regler för regislrering bör bibehållas men ändå vilja ha en behovsprövning, kan man tänka sig att lösa problemet med mänga likartade preparat på ett principiellt annat sätl. En förleckning upprättas över de läkemedel som inle anses vara behövliga, och i lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. anges au de förtecknade läkemedlen ej omfattas av nämnda lag.

Ett sådani förfarande skulle innebära ett hell nytt säll atl påverka och styra läkemedelsanvändningen i landet. Hittillsvarande erfarenheter av lagens tillämpning ger vid handen alt det är formellt besväriigi att fä beslul och ändringar till siånd och all ovidkommande kostnadsaspekter lätt kommer in, dvs. man serden rena läkemedelskostnaden ulan relation lill del medicinska behovet av läkemedlet eller andra behandlingsalternativ. Utredningen vill också framhålla alt man bl. a. i Danmark har ett sådant system och alt erfarenheterna av detla inle har varil odelat goda.

Utredningen tillslyrker därför inte alt man använder ett differentierat rabatteringssysiem för atl lösa problemet med många likartade preparat. Betydande risker synes föreligga för lunga och byråkratiska arbetsrutiner och för en ökad arbetsbelastning på läkemedelsavdelningen, vilket skulle stå i strid mot direktiven om effektivering av avdelningens arbeie.

Registrering med förbehåll

I det internationella arbetel med klinisk värdering av läkemedel diskuleras f n. införandet av ett nytt led, "klinisk prövning fas 

IV". 

Faserna I-III i läkemedelsprövningen, vilka uiförs före regislreringen, görs på begränsade gmpper av patienter. Härvid iakttas speciella regler och försiktighetsåtgärder och prövningarna leds av läkare med särskild erfarenhel av sädana pröv­ningar. När läkemedlet är registrerat står det till varje läkares förfogande. Svenska och internationella erfarenheter har visal au del är försl efter registreringen, när ett läkemedel har kommit till användning i det dagliga sjukvårdsarbetet, som den slutliga bilden av del nya läkemedlets effeki och

3 Riksdagen 1978/79. 1 saml. Nr 118

Prop. 1978/79:118

26

risker växer fram. Det kan ibland dröja flera år innan bilden på della sätt har klarnat.

Avsikten med fast IV-prövning är att utsträcka samhällets kontrollmöjlig­heter till den period efter registrering, då ett läkemedels verkliga belydelse i praktisk användning skall värderas. Denna utsträckta kontroll kan ske på olika säll, i. ex. genom all läkemedlet får användas endasl av vissa specialistläkare eller på speciella sjukhus eller avdelningar, eller alt läke­medlet visserligen får användas av alla läkare, men endast under viss lid och med speciell uppmärksamhei riktad mol förekomsten av särskilda biverk­ningar.

Det förra alternalivet kan vara aktuellt t. ex. för läkemedel inom cancer­vården. Del senare allemalivei har nyligen varil akluelll i Sverige för ett läkemedel av principiellt nytt slag med stor betydelse för sjukvärden. Den nya principen innebar teoretiska risker för en viss sorls biverkningar på blodet. Vid regislrering av delta läkemedel valdes utvägen all i texten i FASS (Farmacevliska specialiteter i Sverige) göra vissa inskränkningar rörande medlets användning. Detta var en praklisk utväg utan juridisk betydelse.

I dessa situationer kan ett läkemedel komma till användning i sjukvården tidigare än vad som är möjligt med nuvarande lagstiftning om registrering kunde ske med förbehåll. Delta innebär en ökning och tidsmässig förskjut­ning av kontrollarbetet till all omfatta även kliniska intensivstudier efter registreringen.

Kraven på fullständighet i utredningsarbetet kan även innebära att ett regislreringsbeslut kan bli avsevärt fördröjt även om endasl mindre betydel­sefulla uppgifter t. ex. i den farmacevliska dokumentationen saknas. Även i dessa fall borde registrering med förbehåll kunna ske. Så snart fullständig dokumentation har inlämnats bör i dessa fall förbehållet upphöra atl gälla.

Regislrering med förbehåll skulle kunna göras tidsbegränsad eller varaktig. 1 fråga om lidsbegränsade förbehåll kan läkemedelsnämnden ange atl detia skall gälla under viss tid efter regislrering, varefter frägan på nytt fär tas upp till diskussion i nämnden. Tillverkaren alternativi regislreringshavaren bör genom ansökan kunna begära au förbehållel prövas före uigången av förbehållsiiden, om enligt hans uppfattning de förhållanden har undanröjts som har varit anledningen till detta. Förbehåll avseende inskränkning i läkares rält att förskriva läkemedel kunde alternativt uppnås genom alt socialstyrelsen inskränker rätten att förskriva vissl läkemedel till läkare med viss specialitet. Inskränkning av förskrivningsrätten beslutas av läkemedels­nämnden.

Utredningen förordar dock inte della alternativ ulan föreslår all registre­ring med förbehåll införs och all detta sker genom ändring i läkemedelsför­ordningen.

Prop. 1978/79:118

27

2 Licenser

Även om ett läkemedel normalt måste vara registrerat för att få saluhållas kan det under vissa förutsättningar fä säljas även om det icke är registrerat. Detta sker genom au en särskild licens beviljas för läkemedlet. Licens för ell oregislreral läkemedel kan beviljas dels när en viss person har ansetts vara i behov av läkemedlet med hänsyn till sill hälsotillstånd, dels när läkare, veterinär eller tandläkare önskar förordna det i syfte att pröva dess verkan, s. k. klinisk prövning på licens. Även s. k. specialdestinerade livsmedel till barn under 16 är förskrivs pä licens. Ansökan om licens skall göras hos socialstyrelsen och går sä till att vederbörande apotekschef på särskild blankett gör en ansökan om au få försälja en icke registrerad farmacevtisk specialitel. Pä ansökan anges namnet pä den ordinerande läkaren, tandlä­karen eller veterinären samt av denne lämnad molivering för licensen. Moiiveringen skall innehålla sädana uppgifter att socialstyrelsen har möjlighet alt pröva behovet. Sedan beslul har fattals meddelas della skriftligen säväl lill den som har ordinerat specialiieien som lill apoteket.

Antalet licensansökningar var är 1977 ca 27 000, dvs. mer än 100 ansökningar per dag. Nästan hälften av dessa avsäg ansökningar om specialdestinerade livsmedel. Skulle antalet licensansökningaröka ytterligare kan, enligt ulredningen, arbelel med licensprövningen vid läkemedelsavdel­ningen inle skolas ulan personaiförsiärkning.

För atl göra licensgivningen effektivare föreslår utredningen att rutinema vid licensansökan förenklas, all specialdestinerade livsmedel säljs som rabatterade läkemedel samt att en ny form av licens, generell licens, införs.

Beiräffande arbeismtinerna föreslår utredningen en förenkling på sä sätt att den ordinerande läkaren eller molsvarande ger in licensansökan direkl lill läkemedelsavdelningen. Ansökan skall innehålla molivering saml avse viss patient och visst läkemedel. Sedan läkemedelsavdelningen har behandlat och i förekommande fall beviljat licensansökan återsänds blanketten påtecknad och försedd med ell diarienummer, lill den som har gjort ansökan. Denne har sedan atl på vanligt recept förskriva läkemedlet och förse receptet med det i tillståndet angivna diarienumret. Kontroll av att missbruk eller annan felaktig användning av lillslåndel inte sker kan uppnås genom atl apoteken skickar kopior av licensrecepten lill läkemedelsavdelningen.

Den föreslagna rutinen, med direkt kontakt mellan den som ansöker om licens och läkemedelsavdelningen, bör i högre grad än vad som nu sker föranleda atl ansökan åtföljs av en molivering. Den förenklar dessulom handläggningen av ärendena. En beviljad licens borde gälla ett år.

När det gäller specialdestinerade livsmedel framhåller ulredningen atl dessa bör förskrivas pä samma sätt som gäller för rabatterat läkemedel. Förskrivningen bördock inte göras på vanligt recept utan på särskild blankett. I ett första sleg bör detta gälla den patientkategori, dvs. bam, och de

Prop. 1978/79:118

28

sjukdomar och läkemedel för vilka licens f n. kan beviljas. I ett andra steg bör möjligen förmånen ulvidgas lill att omfatta även vuxna, andra sjukdomar etc.

Vad avser förslaget all införa en ny form av licens, generell licens, framhäller utredningen atl det i dag inte är tillåtet att utfärda licens med generell räckvidd. Enligi ulredningens förslag skall generell licens användas för att ge viss klinik eller motsvarande möjlighel atl utan individuell ansökan använda ett icke-registrerat läkemedel. Exempel pä situationer där en generell licens kan sägas vara absolul nödvändig är l. ex. behovei av au på iniensivvårdsavdelningar ha till hands motgift vid förgiftningar, behovei av tillgäng lill speciella läkemedel för tillförsel direkl i ryggmärgsvälska, t. ex. vid onkologiska kliniker elc.

Vidare uppnäs en väsenilig förenkling av licensarbeiet inom läkemedels­avdelningen om generell licens kan användas för iropikläkemedel. Möjlighel att efter ansökan tilldela iropikmedicinska cenlra, vaccinationscentraler och motsvarande generell licens för medel för malariaprofylax elc. synes vara en helt ralionell och riklig åtgärd, som mycket starkt skulle bidra till atl lälta den hän trängda arbetssituationen vid läkemedelsavdelningen.

Giltigheten för generell licens bör vara eu är. Efter ansökan bör den kunna föriängas med ytteriigare ett år i taget.

Om generell licens införs kan 11 § läkemedelsförordningens tillämpnings-kungörelse, den s. k. epidemiklausulen upphävas.

3 Återkallelse av registrering

Läkemedelsavdelningen lägger i dag ned ett stort arbete på all försöka avlägsna klart olämpliga läkemedel frän marknaden. Det gäller främsi sådana som har registrerats för länge sedan och där nya fakla visar alt läkemedlen nu är helt eller delvis ineffektiva och utan medicinskt värde. I något fall har del också varil fräga om sådana preparat som, trots all de har kunnat ersättas av andra, lett till ett ulbreii missbmk pä grund av au preparaien har funnits kvar pä marknaden. I 15 § 3 st. läkemedelsförordningen anges atl registrering må återkallas om förhållanden, som legat till grund för registreringen icke längre äro för handen. Av ett färskt avgörande av kammarrätten i Siockholm (Mål nr 6271-1973 angående Sirepsils) framgår att domslolens lolkning är sädan att en registrering inte kan ålerkallas under åberopande av att medlet numera inte kan anses vara ändamålsenligt, om medlets medicinska verkan fortfarande är densamma som då medlet regislrerades. Här behövs en komplettering eller förändring av lagsiiftningen i sådan riklning att läkemedelsnämnden med stöd av nytillkommen informaiion, t. ex. genom omdömen av en grupp specialister inom området, genom kliniska prövningar eller publicerade humanfarmakologiska arbeien kan ålägga tillverkaren atl visa au han även i dagens läge har fullt stöd för tidigare påståenden rörande medlets effektivitet.

Prop. 1978/79:118

29

oskadlighet etc. Detta är helt ienlighet med utvecklingen i USA. Där har man infört sådan lagstifining att myndigheien genom ny information, som inte behöver vara nya laboratoriedala kan ålägga tillverkaren alt bevisa all hans ursprungligen framförda påståenden fortfarande är giltiga.

4 Tillsynsverksamheten

De bestämmelser som reglerar läkemedelskontrollen gör det i dag möjligl för socialstyrelsens läkemedelsavdelning att för sitt kontrollarbete få tilllräde till sådana lokaler, där läkemedel tillverkas och hanteras. Erfarenheter från den amerikanska läkemedelskontrollen har emellerlid entydigt visat alt inspektionen av läkemedelslillverkningen och läkemedelshanteringen även mäsle innefatta sädana lokaler och verksamheier som avser prövning av läkemedels effekier. Rådande försöksbelingelser, sättet för bokföring och redovisning av försöksdala m. m. är avgörande för värdet av den genomförda prövningen. Först därigenom kan kontrollorganet övertyga sig om att den inlämnade dokumeniaiionen har den velenskapliga kvaliiel och lillförlil-lighel som i dag kan krävas enligt i USA utfärdade anvisningar (Good Laboratory Practice, GLP). En samstämmighet med förhållandena i USA är för svensk del särskilt angelägen eftersom det sedan år 1972 finns ett avtal mellan socialstyrelsen och motsvarande organ i USA (Food and Drug Administration) om ömsesidigt erkännande av inspektionsrapporter.

Prop. 1978/79:118

30

Bilaga 2

Sammanställning av remissyttrandena i de delar som rör effektive­ring av läkemedelskontrollen

1 10-punktsprogrammet

Utredningens förslag om ell 10-punkisprogram för alt göra registrerings-arbetet vid socialstyrelsens läkemedelsavdelning effeklivare tillstyrks av remissinstanserna. Remissinstanserna delar ulredningens uppfattning att del helt överskuggande problemet är de långa handläggningstiderna för registre­ring av farmacevliska specialiteter och den därmed sammanhängande stora balansen av icke avgjorda regislreringsärenden. Den kritik som förs fram gäller främst förslaget om behovsprövning av läkemedel.

1.1      Omfördelning av personalresurser

Utredningens förslag att personalresurserna inom konirollavdelningen bör omfördelas på så säu att registreringsarbeiet får en starkt ökad prioritering tillstyrks eller lämnas ulan erinran av remissinstanserna.

De Handikappades Riksförbund tror inle alt enbarl en omvandling av ell mindre antal tjänster kan leda till en balans i avdelningens arbele.

Apotekarsocieteten menar att utredningen nägot ensidigt har riktat sin kritik mol den farmacevliska enheten och understryker behovet av en effektivering inom samtliga enheier.

Läkemedelsindusiriföreningen (LIF) delar ulredningens uppfattning atl en styrning av personalresurserna mol registreringsarbeie bör ske lill dess en väsentlig minskning av ärendebalansen har uppnåtts.

Representantföreningen för Utländska Farmacevliska Industrier (RUFI) beionar vikten av att en uppskattning av farmakoterapeviiska enhetens personalbehov görs. Denna enhet är i dag avgörande för utredningsarbetets fortskridande pä de övriga enheterna. För att minska handläggningstidema är det därför ytterst viktigt att denna enhets personalbehov blir tillfredsställt. Ulredningens förslag att överföra en laboraiorieläkartjänst från utrednings­enheten till biverkningssektionen avstyrker RUFI bestämt.

1.2      Ändrad organisation av registreringsarbetel

När det gäller utredningens förslag om en ändrad organisation av registreringsarbeiet ser LIF myckel positivt på en formalisering och proio­kollföring av ofta återkommande regisireringskonferenser. Därigenom hören bättre samordning och styming av uiredningsarbelel pä de olika enheierna kunna ske.

Prop. 1978/79:118

31

RUFI föreslär alt man överväger au så långl som möjligl införa en matrisorganisation med en projektorienlerad arbetsuppläggning. RUFI motsätter sig att utredningscheferna skall på ett lidigi siadium bedöma om et t ärende sannolikt kommer att tillstyrkas eller avslås. Enligt RUFI kan ell sådant ställningstagande påverka utredningen så all den inte blir förutsätt­ningslös utan ett beställningsverk. RUFI anser vidare all en muntlig överiäggning mellan företrädare för registreringsmyndighetens specialister, inklusive dess anlitade konsulter, och expertis från läkemedelsförelaget bör införas på ett visst stadium av registreringsarbetet.

1.3      Vidareutveckling av dalarutiner samt ökad delegering från läkemedels­

nämnden

Ulredningens uppfaUning atl läkemedelsavdelningen bör vidareutveckla de datarutiner som redan nu används som underiag för styming och samordning av registreringsarbetel samt att det är av stor vikt för effektivi­teten i registreringsarbeiet att det sker en ökad delegering från läkemedels­nämnden delas av remissinstanserna.

1.4      Nya former för användning av utomstående expertis

Remissinsianserna är, med någoi undanlag, eniga med ulredningen om alt läkemedelsavdelningen under överskådlig tid är beroende av fristående konsulter, och remissinsianserna tillslyrker också i huvudsak ulredningens förslag lill hur konsulterna framdeles bör utnyttjas.

Apotekarsocieteten ställer sig tveksam till om ett system med konsulter som är fastare knutna till avdelningen kommer atl fungera bälire än nuvarande system och föreslår i slället att nägon form av tidsavtal utarbetas lillsammans med de lillfälliga konsulter som åtar sig uppdrag.

Apoteksbolaget menar all del genom att avlasta läkemedelsavdelningen vissa uppgifter, i princip på sätl som ulredningen anger, finns möjligheter att uppnå fördelar. Det synes därför vikligl all konsultsyslemel följs upp och ytterligare ulvidgas.

Enligt LlFborde man överväga att låla de nu tillfälliga konsultuppdragen få formen av anställningskontrakt avseende visst antal veckotimmars tjänstgö­ring hos kontrollmyndigheten. Sådana förordnanden skulle kunna vara t. ex. treåriga.

RUFI menar att tillfälliga konsulter måste anlitas lill dess ärendebalansen har nedbringats lill en acceptabel nivå. RUFI beionar emellerlid att målet måste vara au inom organisalionen skapa personella resurser och kompelens för bedömning av flertalet ärenden.

De Handikappades Riksförbund ifrågasätter om det med hänsyn till myndighetens opartiskhet och ansvar för kontroll är riktigt au göra systemet med konsulter mer eller mindre permanent.

Prop. 1978/79:118

32

1.5 Samordning av utredningsarbetet med kliniska prövningar

Utredningens förslag att arbetet med kliniska prövningar och registrerings­arbetet bör samordnas tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstan­serna.

RUFI underslryker att de vinster som görs genom en sådan samordning kommeratt bli begränsade. Ökar man kraven pä kliniska prövningar kommer delta nämligen att innebära en avsevärt ökad arbetsbelastning för läkeme­delsavdelningen och vinslen kommer totalt sett inte au bli så stor.

1.6      Kontinuerlig uppdatering av registreringsanvisningarna

Också ulredningens förslag lill hur de krav, som regislreringsmyndigheten ställer pä en registreringsansökan, kan hällas aktuella och lill hur kraven bäst kan komma till läkemedelstillverkarens kännedom tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna.

Låkemedelsnämnden förordar en åriig genomgång av socialstyrelsens registreringsanvisningar, medan RUFI anser atl anvisningarna bör ses över två gånger åriigen.

Läkemedelsnämnden anser del inle lämpligt, att protokollförda diskus­sioner i enskilda regislreringsärenden distribueras till vägledning för registre­ringssökande. För att besluten i regisireringsärendena inte skall fördröjas, bör det inte heller krävas alt dessa motiveras i vidare män än förvaltningslagen förutsätter. LIF och RUFI däremot menar atl läkemedelsnämnden bör redovisa sina ställningstaganden i individuella regislreringsärenden genom moiiverade protokollsanteckningar. Vidare understryker RUFI starkt behovet av en regelbunden uppdatering av "Råd och anvisningar beträffande regislrering av farmacevliska specialiteter". Särskilt för den utländska induslrin, vars forskare saknardirekt koniaki med svenska myndigheter, är del av vikt att nya krav snarast publiceras i "Råd och anvisningar".

1.7      Avvisning av ofullständiga ansökningar

Utredningens förslag att bestämmelsema om avvisning av en ofullständig registreringsansökan bör tillämpas i långt större omfattning än vad som f. n. sker lämnas ulan erinran av remissinstanserna.

LIF och RUFI framhäller att ofullsiändighet hos ansökningar i stor utsträckning beror på au läkemedelsföretagen är osäkra på hur registrerings­myndighetens krav pä registreringsansökningarna skall tolkas. Skall utred­ningens rekommendation följas mäste en kontinueriig revidering av regisire-ringsanvisningarna samt en ökad information om läkemedelsnämndens ställningstaganden komma lill stånd.

Prop. 1978/79:118

33

1.8      Ökal internationelii samarbele

Utredningens uppfattning alt det är av stor vikt alt ett ökat internationellt samarbete kommer till stånd inom läkemedelskonirollomrädel delas i hög grad av remissinstanserna.

Kommerskollegium erinrar om all de nordiska konirollorganen redan i dag utbyter regisireringsproiokoll i informationssyfte. Kollegiet delar ulred­ningens uppfattning att i de fall samma registreringsansökan ges in lill två eller fiera registreringsmyndigheter i Norden de överväganden och värde­ringar som har gjorts i ett land bör kunna utgöra en grund för ett ställningstagande även i ett annal land. Härigenom skulle mycket dubbelar­bete undvikas och handläggningstiden i del senare landet minskas. Kollegiet framhåller emellertid att troligen ännu mer står att vinna i att utvidga samarbelel till en krels även uianför Norden.

Enligt LIF är del glädjande alt en överenskommelse om utbyte av regisireringsproiokoll har träffats. En sådan överenskommelse öppnar vägen för en fördelning av det grundläggande medicinska, farmakologisk-loxikolo-giska och farmaceviisk-kemiska utredningsarbetet mellan de nordiska registreringsmyndigheierna i sådana fall där ansökan har inlämnats i mer än ett land. Enligt LIF ärdet realistiskt atl i en första fas sikta på ell ömsesidigt accepterande av gjord bedömning av den tunga dokumentationen snarare än på total harmoniseing av regislreringskraven, av vilka åiskilliga är närings-poliliski grundade, med nödvändigheiären långdragen process. LIF ser med stor tillfredsställelse på det samarbele i olika avseenden som har etablerats med kontrollmyndigheterna i bl. a. Storbritannien, USA och Kanada och pä de framsteg som har gjorts pä inspekiionssidan, där avtal om ömsesidigt erkännande efter hand har tecknats med allt fler länder.

Också RUFI understryker starkt vikten av atl det internationella samar­betet inom läkemedelskontrollen intensifieras. Det är RUFLs uppfattning au ett ökat samarbete inom läkemedelskontrollen, i första hand en gemensam nordisk registrering, pä sikl kan lösa de grundläggande problemen inom de enskilda ländernas läkemedelskontroll. Tyngdpunkten i den svenska läke­medelskontrollens internationella samarbete bör även enligt RUFI ligga pä ett utvidgat nordiskt samarbete. RUFI tror liksom utredningen att samar­betet pä det nordiska planet är det som redan på kort sikt kan ge påtagliga effektiveringsvinsier.

1.9      Författningsändringar.  Förslag om atl införa behovsprövning och

registrering med förbehåll

Som en punkt i 10-punktsprogrammet föreslär utredningen vissa ändringar i läkemedelsförordningen. Utredningen föreslår dels alt en kvalificerad behovsprövning införs, dvs. en farmacevtisk specialitel får regislreras endasl om den svarar mot ett sjukvårdsbehov, dels all registreringen av en

Prop. 1978/79:118

34

farmacevtisk specialitet skall kunna ske med förbehåll. När del gäller behovsprövning redovisar ulredningen en aliernativ lösning till ändring i läkemedelsförordningen. Enligt denna lösning skall en förteckning upprältas över de läkemedel som inte anses vara behövliga, och i lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsaila läkemedel m. m. skall anges att de förtecknade läkemedlen inle omfattas av nämnda lag. Ulredningen tillstyrker dock inte denna alternativa lösning.

Flertalet av de remissinstanser, som kommenterar förslaget om behovs­prövning, är mycket tveksamma eller negaliva till förslaget. Bland de remissinsianser som avslyrker eller är starkt tveksamma till förslaget märks läkemeddsnännden,kommerskollegium, direktionen för akademiska sjukhuset, nåringsfiihelsombiidsmannen, Värmlands läns landsting, SACO/SR, Svenska Sjukvårdsleverantörers Förening, Apotekaisocleteten, LIF, RUFI, Svenska läkaresällskapet och Sveriges Kemiska Industrikontor.

Konsumentverket anser sig inte kunna ta ställning till frägan om behovs­prövning förrän ämnel ytteriigare har belysts.

Tillstyrker förslaget gör riksreyisionsverket, lantbruksslyrelsen, statens natur­vårdsverk, Landstingsförbundei, Gotlands kommun. De Handikappades Riks­förbund, Handikappförbundens Centralkommitté och Apoteksbolaget AB.

De skäl som anförs mot förslaget om behovsprövning är sammanfatt­ningsvis

att behovet av en behovsprövning ej är dokumenterat,

alt den i Sverige gällande konkurrenslagstiftningen talar mot en behovspröv­ning,

alt en lång rad medicinska skäl talar mot en behovsprövning,

atl handelspolitiska skäl lalar mot en behovsprövning,

att en behovsprövning minskar konkurrensen inom läkemedelsmarkna­den,

all en behovsprövning kommer alt missgynna den svenska läkemedelsin­dustrin,

au en behovsprövning mäsle med nödvändighet bli godtycklig samt

alt beredskapsskäl lalar mol all införa en behovsprövning.

Som en ytteriigare nackdel med behovsprövning anför läkemedelsnämnden au del inle sällan förekommer atl ett nyit läkemedel kommer fram ungefär samtidigt hos flera förelag oberoende av varandra. Läkemedlet ligger sä atl säga i liden, är en frukt av vetenskapens utveckling. En behovsprövning kan dä leda till en kapplöpning mellan företagen om au komma först med regisireringsansökan. Följden skulle kunna bli att vi fick sämre produkler lill registrering och sämre underlag för bedömningen av dem. Man löper ocksä risken atl företagen avslår från att på den svenska marknaden introducera preparat som endast ulgör en mindre ändring i redan registrerat läkemedel men som i del långa loppel visar sig vara det bästa i gmppen.

I stället för behovsprövning förordar 5/

Prop. 1978/79:118

35

jämförande dokumentation vid ansökan beträffande preparat som innehåller substanser som lidigare finns på marknaden.

Svenska läkaresällskapet föreslär en skärpning av regislreringskraven och en kontinuerlig uppföljning av dokumenlalionskraven pä redan regisirerade preparat.

De remissinstanser, som tillstyrker att en farmacevtisk specialitet får registreras först om den svarar mol ett sjukvårdsbehov, redovisar genomgå­ende sina ställningstaganden helt kortfattat. Flertalet av dessa remissin­stanser framhäller dock atl behovsprövningen mäsle ske med stor försik­tighet och urskillning. Riksrevisionsverket anser all möjligheten att vägra registrering av preparat som bedöms umbärliga bör utnyttjas restriktivt. Gotlands kommun varnar för en tillämpning som kan leda till icke önskvärda konkurrensbegränsningar. De Handikappades Riksförbund och Handikapp­förbundens Centralkommitté underslryker alt det av fiera anledningar -prismässiga, medicinska och psykologiska - är betydelsefullt att det finns tillgäng till olika typer av läkemedel som är avsedda för samma indikatio­ner.

Utredningens alternativa lösning av frägan om behovsprövningen till­styrks inle av remissinstanserna. Endast ett fätal remissinstanser lar upp frägan, men de som kommenterar den avslyrker denna lösning.

Utredningens förslag till registrering med förbehåU tillstyrks däremot allmänt av remissinstanserna.

Socialstyrelsen pekar pä all ell nytt läkemedel vanligen utvecklas för användning inom eu vissl bestämt indikaiionsomräde och lanseras på marknaden under bl. a. den förutsättningen. Det är emellertid inte helt ovanligt au ell nytt läkemedel, sedan del har blivit registrerat och därmed sälunda fritt för varje läkare all begagna i behandlingsarbetet, ocksä används pä annat indikationsområde än det ursprungligen avsedda. I en sådan situation kan naluriigtvis biverkningar uppkomma, som rimligen inte har kunnat fömtses eller upptäckas i kontrollarbetet före registreringen. Om en fjärde fas införs i läkemedelsprövningen, förlagd framför allt lill tiden närmasi efter regislreringen, skulle säkerhelen och effektiviteten i läkeme­delsanvändningen främjas. Registrering med förbehåll kan komma atl medföra en betydande ökning av antalet licensärenden hos läkemedelsav­delningen. Styrelsen anser emellertid atl denna nackdel uppvägs av de påtagliga fördelarna från patientsäkerhetssynpunkt och styrelsen tillstyrker därför förslaget.

Enligt bl. a. direktionen för karolinska sjukhuset, SACO/SR, LIF och RUFI kan det uppkomma avgränsningsproblem exempelvis när en patient behandlas av flera läkare med olika förskrivningsrält. Om informalionen om läkemedel endast riklas till de läkare som har rätt all föiskriva preparaten kan patientens säkerhei ävenlyras vid behandling uianför specialklinik.

De Handikappades Riksförbund ställer sig positivt till att prövning i en s. k. fjärde fas sker efter det alt ett läkemedel har registrerats men framhåller alt

Prop. 1978/79:118

36

förbundet inte kan acceplera alt registrering med förbehåll tillämpas för att få ut ett läkemedel på marknaden innan prövning har skell i de nuvarande ire faserna.

Handikappförbundens Centralkommlité betonar alt registrering med förbe­håll inte fär bli ett sätt all skjuia nödvändigt registreringsarbete på framti­den.

Apoteksbolaget finner att, om förbehåll utformas sä att endast läkare med viss specialitet äger räu ?ii förskriva visst läkemedel, deua skulle innebära betydande merarbete för apoteken om mänga läkemedel registreras med sådant förbehåll. Utrustas emellertid, som är under planering, apoteken med dataterminaler torde detla förenkla arbetet.

LIF och RUFI erinrar om alt försök har gjorls i utlandet att registrera läkemedel med förbehåll. Erfarenheterna av dessa försök, främst från England och Australien, är inte särskilt positiva. De tillstyrker dock förslaget men betonar att en sädan regislrering bör tillämpas restriktivt.

2 Licenser

Ulredningens förslag till förenklade arbetsrutiner vid handläggning av licensansökningar tillstyrks av en bred remissopinion.

RUFI, som tillstyrker förslaget, menar dock all det är en nackdel med förslaget att läkarna fär ansvar för att diarienummer påförs receptet och att patienten eller apoteket får receptet när licens har beviljats. RUFI föreslår därför att inte endast läkaren utan även apoteket får kopia av blanketten med beviljande av licens. RUFI ifrågasätter även om det är nödvändigt alt apoteket skickar kopior av licensrecepten lill läkemedelsavdelningen. Detla innebär merarbete för såväl läkemedelsavdelningen som för apoteket. Kontroll av missbruk eller felaktig användning bör kunna ske genom l. ex. läkemedelsinspektörernas försorg. Vid misstanke om missbruk bör recept kunna infordras från apotek pä samma sätt som nu sker för narkotikare-cepi.

Också ulredningens förslag om bestämmelser för de s. k. specialdestine­rade livsmedlen tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna.

Även förslaget om all införa generell licens tillstyrks eller lämnas utan erinran. Läkemedelsnämnden påpekar dock atl det föreslagna systemet med generella licenser inle fär lillämpas sä all del minskar inciiamentet lill regislrering av läkemedlet i fråga.

Utredningens slutsals all 11 § i läkemedelsförordningens tillämpnings-kungörelse, den s. k. epidemiklausulen, skulle kunna upphävas om generell licens införs delas inle av lantbruksstyrelsen, statens bakteriologiska laborato­rium och statens veierinärniedicinska ansiall. De anför au vid vissa epidemier och epizooiier situationer kan uppkomma, då man myckel snabbi mäsle falla beslut om au imponera eller tillverka vaccin. I sådana siiuaiioner kan under inga förhällanden den nuvarande långsamma handläggningen i läkemedels-

Prop. 1978/79:118

37

avdelningen godias. Upphävs epidemiklausulen kommer följden därför alt bli sämre beredskap och i vissa fall minskade möjligheteralt göra ekonomiski fördelaktiga inköp.

3 Återkallelse av registrering

De remissinsianser som kommenterar utredningens förslag till ökade möjligheler att avregisirera icke ändamålsenliga farmacevliska specialiteter tillslyrker enhälligt förslaget. Bland dessa remissinstanser märks låkemedels­nämnden, siaiens bakteriologiska laboratorium, riksrevisionsverket, konsunieni-verkei/KO, SACO/SR, Handikappförbundens Ceniralkommiité, Apotekarso­cieteten, Apoteksbolaget, LIF och RUFI.

LIF och RUFI menar dock all utredningens förslag för alllför långt. LIF anser alt det måste framgå av lagtexten all en vetenskapligt bärkraftig utredning skall företas och redovisas som stöd för myndighetens krav pä all regislreringshavaren ånyo skall visa alt det regisirerade läkemedlei är ändamålsenligt.

Apotekarsocieteten anser atl läkemedelsavdelningen i samband med alt den begär ny dokumentation av registreringskraven bör ge en motivering lill varför ny dokumeniaiion önskas. Maximal lidsfrisi för tillverkaren bör avgöras från fall till fall utgående från en minimitid av förslagsvis två år. Brist pä ny godlagbar dokumeniaiion resullerar i avregisirering. Konsekvensen av en dylik avregistrering bör tillika följas upp genom molsvarande stopp för exlemporeiillverkning av samma preparat. 1 annal fall kan en fortsatt spridning av ell oönskal preparat förekomma. Även Apoteksbolaget pekar pä risken för att ett avregislreral preparat återkommer som ett extemporeläke-medel.

4 Tillsynsverksamheten

Ulredningens förslag alt kontrollmyndigheten bör äga tillträde inte endast till sädana lokaler där läkemedel tillverkas och hanteras ulan ocksä lill laboratorier där läkemedelseffekler prövas tillslyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna. Bland dessa remissinsianser märks socialstyrelsen, låkemedelsnämnden, statens bakteriologiska laboraiorium, direktionen för akademiska sjukhuset, Apotekarsocieteten och LIF.

Även Ulredningens förslag om skyldighet för tillverkare av läkemedel atl informera socialstyrelsen om ändringar och nya rön beiräffande en regi­strerad specialitet tillslyrks eller lämnas utan erinran av remissinstan­serna.

Apoiekarsocieieten pekar pä atl vid inspektion enligt Good Laboratory Practice (GLP) krävs att inspektören är insatt i ofta myckel komplicerade frågeställningar rörande organisk och analytisk kemi, biokemi, farmakologi m. m. Societeten anser därför att det är nödvändigi att kvalificerade personer

Prop. 1978/79:118

38

från de olika enheierna utnyttjas för denna form av inspektion. Societeten framhäller vidare alt GLP-kraven ännu är under utveckling, varför omfatt­ningen av denna form av inspektion får bedömas först senare.

/.//"ställer sig positiv till att gällande författningsbestämmelser ändras pä sä sätt att överenskommelsen mellan socialstyrelsen och Food and Drug Administration (FDA) om ett ömsesidigt erkännande av inspektionsrap­porter skulle kunna utsträckas att gälla även den prekliniska laboratorieverk­samheten (GLP). Med den inskränkning lill malerial som har åberopats i ärende hos socialstyrelsen om klinisk prövning, regislrering eller fortlöpande kontroll av läkemedel som anges i förfatlningsförslaget, är LIF positiv lill GLP-inspekiion av läkemedelsföretag och kontraktslaboratorier men anser att sådan inspekiionsrätt inte skall omfatta verksamheten vid universitets­laboratorier. LIF förordar dock, i likhet med RUFI, all nägra förfallnings­ändringar inte görs förrän förslaget om GLP i USA föreligger i sin slulliga version.

Prop. 1978/79:118

39

Innehåll

Regeringens proposition...................................... 

1

Propositionens huvudsakliga innehåll...................... 

I

1

Förslag till lag om ändring i läkemedelsförordningen (1962:701)    

2

2

Förslag till lagom ändring i lagen(1954:519)om kostnadsfria och prisnedsaila läkemedel m. m    

4

3

Förslag till lag om ändring i lagen (1975:187) om kontroll av fabrikssteriliserade engångsartiklar för hälso- och sjukvårds­ändamål ................................... 

6

Utdrag av protokoll vid regeringssammanträde 1979-02-22 

7

1

Inledning..................................................... 

7

2

Föredragandens överväganden........................ 

..... 

8

2.1

Inledning.............................................. 

..... 

8

2.2

Behovsprövning vid regislrering................. 

..... 

9

2.3

Regislrering med förbehåll......................... 

10

2.4

Återkallelse av registrering....................... 

13

2.5

Tillsynsverksamheten.............................. 

15

2.6

Specialdestinerade livsmedel.................... 

17

2.7

Avgifter................................................ 

18

3

Hemslällan................................................... 

19

4

Beslut......................................................... 

19

Bilaga 1 Sammanfattning av läkemedelskontrolluiredningens förslag

i de delar som rör effektivering av läkemedelskontrollen ..

20

Bilaga 2 Sammanslällning av remissyttrandena i de delar som rör

effektivering av läkemedelskontrollen............ 

30