Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Regeringens proposition

' 1978/79:178

1978/79:178

om husläkarsystem inom hälso- ocli sjukvården m. m.;

beslutad den 22 mars 1979.

Regeringen föreslår riksdagen att aniaga det förslag som har upptagits i bifogade utdrag av regeringsprotokoll.

På regeringens vägnar

OLA[REDACTED_EFTERNAMN]

HEDDA[REDACTED_EFTERNAMN]

Propositionens huvudsakliga innehåll

Propositionen redovisar riktlinjer för hur kontinuiteten i kontakterna mellan patient och vårdgivare kan förbättras inom den öppna hälso- och sjukvården. I propositionen föreslås att riksdagen fattar principbeslut om att ett husläkarsystem skall organiseras. Genomförandet föreslås ske i takt med att primärvården byggs ut och med anpassning till lokala förhållanden.

I Riksdagen 1978/79. 1 samt. Nr 178

Prop.  1978/79:178

2

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET

PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1979-03-22

Närvarande: statsministern[REDACTED_EFTERNAMN],ordförande,och statsråden Sven Roma­nus,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], 'Wirtén, Rodhe,[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN], De[REDACTED_EFTERNAMN],[REDACTED_EFTERNAMN] och Gabriel[REDACTED_EFTERNAMN].

Föredragande: statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN]

Proposition om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m. m.

1. Inledning

Frågan om en bättre kontinuitet i kontakterna mellan patient och läkare inom den öppna vården har uppmärksammats alltmer under senare år. Att vid upprepade läkarbesök hänvisas till olika läkare skapar hos patienterna en känsla av otrygghet och bristande omhändertagande. En ömsesidig person­kännedom är viktig för ett förtroendefullt förhållande mellan patient och läkare. Detta har ofta varit svårt att förverkliga inom den offentliga vården. Mot denna bakgrund bemyndigade regeringen den 18 maj 1977 dåvarande statsrådet[REDACTED_EFTERNAMN] att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda frågan om kontinuitet i kontakterna mellan patient och läkare i den öppna vården m. m. Med stöd av bemyndigandet tillkallades samma dag dåvarande landstingsrådet Gunnar Hjerne såsom särskild utredare. Utredningsmannen har biträtts av ett flertal experter.' Utredningen har antagit benämningen kontinuitetsutredningen (S 1977:08). Utredningen avlämnade i november 1978 sitt betänkande (SOU 1978:74) Husläkare - en enklare och tryggare sjukvård.

Till protokollet i detta ärende bör fogas en sammanfattning av betänkandet som bilaga 1. Beträffande nuvarande förhållanden samt uiredningens närmare överväganden hänvisas till betänkandet.

Efter remiss har yttrande över konlinuitetsutredningens belänkande (SOU 1978:74) avgetls a v försvarets sjukvårdsstyrelse, socialstyrelsen, nämnden för läkares vidareutbildning, riksförsäkringsverket, statskontoret, universiteis-

'Avdelningschefen Sven-Eric[REDACTED_EFTERNAMN], överläkaren Björn Laurell, clepartemenissek-reteraren Anders[REDACTED_EFTERNAMN], överläkaren Nils Brage[REDACTED_EFTERNAMN], biträdande sjukvårds-direktören Göran Rådö, avdelningschefen Karl-Eric Wictorson, distriktssköterskan Siri[REDACTED_EFTERNAMN] och utredningssekreleraren Ingemar[REDACTED_EFTERNAMN].

Prop. 1978/79:178

3

och högskoleämbetet, skolöverstyrelsen, arbetarskyddsslyrelsen, statens invandrarverk, direktionen för karolinska sjukhuset, direktionen för akade­miska sjukhuset, statens handikappråd, hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04), sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliserings­institut (Spri), Svenska kommunförbundet. Landstingsförbundet, Stock­holms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Kronobergs, Kalmar, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus, Hallands, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Gävle­borgs, Väslernorriands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbollens läns landstingskommuner, Malmö, Göteborgs och Gollands kommuner. Tjänste­männens centralorganisation. Landsorganisationen i Sverige, Central­organisationen SACO/SR, Svenska arbetsgivareföreningen. Svenska hälso-och sjukvårdens ijänstemannaförbund. Svenska kommunalarbetareför­bundet, Sveriges läkarförbund. De handikappades riksförbund. Handikapp­förbundens centralkommitté. Pensionärernas riksförbund, Sveriges folkpen­sionärers riksförbund och Svenska läkaresällskapet. Vissa remissinslanser har bifogat yttranden som de inhämtat. Sålunda har 1. ex. universitets- och högskoleämbetet bifogat yttranden från karolinska institutets och universi­tetens medicinska fakultetsnämnder och SACO/SR från Sveriges Psykolog-förbund och Civilekonomernas Riksförbund. En sammanställning av remissyttrandena bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 2.

2. Allmänna överväganden 2.1 Bakgrund

Hälso- och sjukvården har byggts ut kraftigt under de senaste decennierna. Dess andel av bruttonationalprodukten har successivt ökat. År 1960 värden 3,5 %. Tio år senare hade denna andel ökat till ca 7 ';. Ar 1978 uppgick den till ca 9 9ö.

Den kraftiga uibyggnad som dessa siffror speglar kännetecknas framförallt av två grundlinjer. De ökade resurserna har till allra slörsta delen inriktats på all bygga ut den slutna sjukhusvården, främsi akutsjukvården. Utvecklingen inom sjukvården har också präglats av en ökad specialisering.

I slutet av 1930-lalei var hälften av landets yrkesverksamma läkare sysselsatta utanför sjukhusen. Denna andel var mindre än en femtedel i början av 1970-lalel. Sjukhusens ökade dominans inom sjukvården är en viklig orsak till den tilltagande specialiseringen. Inte bara den slutna vården, utan även den öppna har genomgått denna specialiseringsprocess. Della hänger samman med all sjukhussektorns utbyggnad också inneburit alt sjukhusen i stor utsträckning kommit att svara för beiydande delar av den samlade öppna vården. Inte mindre än 60 % av läkarbesöken i offenilig vård sker idag vid de öppna specialiserade sjukhusmottagningarna.

Den konsekventa ulbyggnaden av akutsjukvården har av naturliga skäl samtidigt begränsat resurserna för andra delar av vården bl. a. den öppna vården utanför sjukhus (primärvården). Riskerna med atl underdimensio-

Prop. 1978/79:178

4

nera primärvården och driva specialiseringen alltför långt har påtalats i olika sammanhang under årens lopp. Redan dåvarande generaldirektören J. Axel Höjer tog upp denna fråga i betänkandet "Medicinalstyrelsens öppenvårds-utredning från år 1948" (SOU 1948:14). 1 denna framhölls alt primärvårdens behov borde beaktas mera aktivt. Ett system med hälsocentraler föreslogs inom den offentliga vården. Ulredningen tryckte också myckel starkt på behovet av en väl dimensionerad allmänläkarkår och framhöll riskerna med en alltför långtgående specialisering, bl. a. utifrån kravet på en helhetssyn i vårdarbetet. Utredningen gjorde vissa beräkningar avseende bl. a. behovet av allmänläkare och ansåg att del år 1960 borde finnas drygt 2 000 allmänläkare vid hälsocentraler/läkarstationer. Som jämförelse kan nämnas au det i början av år 1978 fanns drygt 1 700 tjänster för allmänläkare i landet. Omkring 45 % av dessa saknade ordinarie innehavare.

I betänkandet "Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958:15) behandlades bl. a. den s. k. provinsialläkarkrisen. Den ansågs bero på atl yngre läkare i allt siörre utsträckning sökte sig till sjukhusen. Även denna utredning betonade angelägenheten av en väl ulbyggd primärvård.

Efter ytterligare lio år (1968) presenterade socialstyrelsen ett princippro­gram om öppen vård. Uppfattningen atl många patienter som sökte sig till sjukhusens öppna specialistmottagningar lika väl eller bällre kunde tas om hand i primärvården blev allt vanligare. Principprogrammet innehöll därför förslag om decentralisering av specialister från sjukhusen lill vårdcenlraler och konsultmottagningar av olika slag. Fr. o. m. år 1969 infördes också en särskild vidareutbildning som kom att leda till allmänläkarkompeiens.

Genom författningsändringar som genomfördes år 1972 fick sjukvårdshu­vudmännen bl. a. möjlighet atl inrälla distriklsläkartjänsier såväl för allmän­läkarvård som för specialiserad vård. Samtidigt infördes i sjukvårdskungö­relsen en bestämmelse atl sjukvårdsstyrelsen skulle se till an det inom varje läkardistriki fanns erforderliga resurser för au tillgodose i första hand behovel av allmänläkarvård. Synen under 1960-ialet var dock fortfarande klan specialisiinrikläd. Detla fick helt naturligt genomslag i läkarutbildningen. Man räknade också med alt det vid större vårdcentraler skulle behövas specialistläkare i invärtesmedicin vid sidan av allmänläkarna. Vården vid sjukhem och ålderdomshem ansågs böra skötas av specialister i långvårds­medicin.

År 1978 redovisades resultatet av etl ulredningsarbele som bedrivits gemensamt av socialstyrelsen, kommunförbunden och Spri. I rapporten "Primärvård - innehåll och ulveckling" (Spri S 101 1978) konkretiserades tankarna på en ulbyggd primärvård med ulgångspunkt i ett av socialstyrelsen framlagt principprogram om hälso- och sjukvården inför 80-ialet, HS 80. Enligl rapporten skall målet för primärvården vara au tillgodose behovet av helhetssyn, kontinuitet, tillgänglighet, m. m. inom sjukvården. Man förutser i rapporten en fortsatt brist på vidareutbildade allmänläkare ännu i mitten av 80-talet. Å andra sidan räknar man med en relativt god tillgång på läkare med

Prop. 1978/79:178

5

annan vidareutbildning. Primärvårdens utbyggnad fram till mitten av 1980-talet får därför baseras på såväl allmänläkare som läkare med annan vidareutbildning. 1 rapporten understryks även angelägenheten av atl också ge elt ökat ulrymme ät förebyggande åtgärder inom primärvården och alt få lill slånd eu nära samarbete mellan sjukvården och den primärkommunala socialvården. Vidare föreslås en uibyggnad av hemsjukvården, vilket kräver en utökning av anlalel distriktssköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter m. fl.

Konlinuitetsutredningens grundsyn är att det är angeläget att få lill stånd en lättillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser kraven på kontinuitet i vården och kraven på en helhetssyn på patienten och dennes behov av insatser av olika slag. En decentralisering av vården till mindre och mer personliga enheter måste enligt ulredningen ske för atl detta ska kunna uppnås. En viktig utgångspunkt för uiredningens överväganden och förslag har varit enskilda människors önskemål om en väl fungerande hälso- och sjukvård såsom dessa önskemål har framträtt i en rad attityd- och opinions­undersökningar. Mol denna bakgrund har ulredningen föreslagil att ell husläkarsystem införs i vårt land. Ulredningen har kommil till den slulsalsen all en verkligt god kontinuitet i kontakterna patient-vårdgivare bäst kan tillgodoses inom primärvården, dvs. i den organisation för öppen vård som finns utanför sjukhusen vid vårdcenlraler och flerläkarslalioner.

Flertalet remissinstanser delar uiredningens uppfattning atl målel för hälso- och sjukvården måste vara att uppnå närhet, helhetssyn, läuillgäng-lighet och kontinuitet i vården och all en decentralisering av vården till vårdcenlraler som är geografiskt belägna så nära invånarna som möjligt är en väg atl nå detla mål.

Remissinslanserna framhåller överlag att den bristande kontinuiteten i vården är ett allvarligt problem för både allmänheten och vårdpersonalen. Angelägenheten atl förbättra kontinuiteten i primärvården understryks slarkl. 1 remissyllrandena framhålls att sjukvården måste få en humanare inriklning och organiseras så atl patienterna kan lära känna vårdpersonalen och kan känna trygghet och förtroende.

Många remissinstanser anser atl utredningens förslag atl alla skall få en fast läkarkontakt är ett allmänl önskemål. Det övervägande anlalel remissin­slanser stöder också utredningens mening all allmänläkaren tillsammans med distriktssköterskan måste svara för den långsiktiga kontinuiteten.

I remissyttrandena betonas ofta alt det är angelägel atl fier läkarbesök kan ske inom primärvården - med beaktande av de principer om kontinuitet som utredningen föreslår - men att detia också kräver insalser såväl centralt som lokalt. Det framhålls au förutsättningarna fören god kontinuitet ytterst aren resursfråga och alt en satsning på ökad utbildning med allmänmedicinsk inriktning därför måste prioriteras.

De fiesta sjukvårdshuvudmännen har i sina remissvar också konstaterat atl uiredningens syn på behovel av au förbättra kontinuiteten stämmer väl

Prop.  1978/79:178

6

överens med inienlionerna i föreliggande planer för den öppna vården. Flertalet sjukvårdshuvudmän framhåller att del avgörande hindret för alt åstadkomma en god kontinuitet enligt uiredningens tankegångar är bristen på distriktsläkare/allmänläkare och distriktssköterskor. Andra hinder för alt uppnå kontinuitet i vården anges vara läkarnas ledigheter av olika slag m. m.

Enligt min mening är det synnerligen angeläget att den decentraliserade hälso- och sjukvården byggs ut kraftigt under de kommande åren. Det kommer att krävas beiydande insatser av alla berörda för att åsiadkomma delta. Såväl staten som landsting och primärkommuner, utbildningsmyndig­heter m. fi. måsie bidra konstruktivt för au primärvården verkligen skall kunna erbjuda människorna den närhet, lättillgänglighet och kontinuitet som många människor saknaridag. Under åren 1973-1977 hardet bygglsomkring lOOneriäkarsiationer/vårdcentraler. År 1977 fanns det 680 vårdcenlraler och läkarstationer. Enligl landstingens planer fortsätter utbyggnaden på della område. Beträffande personalsidan kan konstateras au antalet anställda i hälso- och sjukvård ökade med 100 000 personer under perioden 1970-1977. Enligl beräkningar i belänkandel "De äldre och hälso- och sjukvården" (Ds S 1978:01) har dock endast en begränsad del av detta personaltillskott, omkring en fjärdedel gått lill primärvård och långtidssjukvård trots att det rått allmän enighel om alt dessa områden skall prioriteras. Resterande del av personal­tillskottet, ca tre fjärdedelar, har i stort seu tagits i anspråk för alt öka personaltätheten inom andra sektorer av sjukvården. Denna utveckling måste vändas.

Bristen på resurser inom primärvården har medfört negaiiva konsekvenser för i första hand patienterna. Det har på många håll varit svårt för dem atl få tid för läkarbesök inom rimlig tid. Sjukvården har sålunda inte varit tillgänglig. Möjligheterna för patienten au fä träffa samma läkare vid olika besök, har inte heller varit särskilt stora. Det är framförallt på dessa punkter som kritiken från allmänheten varit hård. Jag har full förståelse för den kritik och det missnöje som har förts fram i dessa avseenden. Det är idag alltför vanligt atl patienten får en känsla av alt han skickas fram och tillbaka i vårdsystemet utan atl det är någon som haren helhetsbild av honom och elt ansvar för att ålgärder av olika slag samordnas. Varje läkare vidtar naturligtvis sina åtgärder för atl hjälpa patienten, men insatserna uppfattas lätt som splittrade. Läkarna har också små möjligheter att lära känna patienten som individ. Detta medför att de bakomliggande orsakerna till vissa sjukdomar och besvär inte alltid ägnas tillräcklig uppmärksamhet. För den enskilde patienten blir följden ofta en känsla av otrygghet och bristande omhändertagande.

Sjukvårdshuvudmännen är numera medvetna om bristerna inom primärvården och gör ambitiösa anslrängningar för au få lill slånd en lättillgänglig sjukvård. Olika metoder för att bällre planera verksamheten inom sjukvården prövas på fiera håll i landet. Detta har haft gynnsamma effekter på såväl tillgängligheten som kontinuiteten, åtminstone vad gäller

Prop. 1978/79:178

7

kontinuiteten under en begränsad vårdepisod. Del är angeläget att dessa metoder vidareutvecklas och sprids. Jag återkommer senare lill vårdplane-ringsmetodcrnas betydelse.

De otillräckliga resurserna inom primärvården har medfön att patienterna sökt vård på annal håll. Förelagsläkare och privatpraktiker har dock ofta tillgodosett behovel av en fast läkarkontakt. Men för de människor som inle har haft tillgång lill vare sig förelagsläkare eller privatläkare har primärvår­dens brisler varit särskilt kännbara. Av statistiska centralbyråns undersök­ningar av levnadsförhållandena i landel framgår att knappt hälften av landets befolkning år 1975 uppgav sig ha en fast läkarkontakt au vända sig lill vid behov. För dem som har en sådan kontakt är det i siort selt lika vanligt alt läkaren är privatpraktiker eller företagsläkare som distriktsläkare. Bland de människor som inte haren långvarig sjukdom ärdel endast en tredjedel som har en fast läkarkontakt. Avsaknaden av fasla läkarkontakter och en begränsad tillgänglighet lill primärvården har också fått lill följd au patienterna ofta väljer att uppsöka sjukhusens polikliniker och akutmottag­ningar. Delta är inle lillfredsslällande vare sig för paiienterna eller sjukvår­den. Den alltför stora tillströmningen av patienter till sjukhusens öppna mottagningar har lell lill besvärande väntetider och svårigheier alt planera och organisera den kvalificerade sjukhusvården. Många av de åtgärder och behandlingar som sker vid sjukhusmoitagningar skulle lika väl kunna ske i primärvårdens närsjukvård om den var tillräckligt utbyggd. Olika undersök­ningar tyder också på atl människor föredrar mindre och mer personliga vårdenheter framför de stora sjukhusen. Av de skäl som jag har anfört är det angeläget att bygga ut primärvården och införa ett system med husläkare. Därigenom skapas enligl min mening rörutsättningar för alt lillmöiesgå människornas krav på en mänsklig och personlig hälso- och sjukvård som är läll tillgänglig för dem och kan erbjudas på ell tidigl stadium. Genom atl husläkarna verkar i primärvården kan samtidigt en bättre balans ernås mellan sjukhusvård och öppen vård.

Jag konstaterar med tillfredsställelse att samtliga remissinslanser lägger slor vikt vid all kontinuiteten förbättras. Del är också glädjande all konstatera all fiera remissinslanser anser all uiredningens förslag ligger i linje med den inriklning av utbyggnaden av primärvården som huvudmännen satsar på.

Delta innebär att vi har en god grund för fortsatta insalser centralt och lokall, som kan leda fram lill att det blir möjligt för patienten alt elablera en fast kontakt med ett vårdteam av sjukvårdspersonal, där läkaren givetvis spelar en viktig roll. Det är enligl min mening angeläget att ålgärder vidtas som syfiar till att så långt som möjligl garantera en sådan kontinuitet i kontakterna med sjukvården. Del är emellerlid varken lämpligt eller möjligl au i detalj ange hur detla skall ske. Det måste ankomma på varje sjukvårdshuvudman au själv med hänsyn till de lokala förhållandena närmare avgöra i vilken takt och på vilket sätt husläkarsyslemet skall förverkligas.

Prop. 1978/79:178

8

2.2 Kontinuitetsbegreppet

Ulredningen skiljer på tre olika slag av konlinuiiei. Del första är en kortsiktig s. k. vårdepisodkontinuilet. Den avser det förhållandet alt patienten skall få träffa samma vårdgivare vid del första besöket och vid återbesök. Del andra är en långsiktig kontinuitet som innebär att del skall vara möjligt för den enskilde individen att ha en fast vårdkontakt med bl. a. en läkare, som lär känna sina patienter väl och därigenom fär goda möjligheler lill en helhelssyn på deras sjukdomar och problem. Det iredje slaget av kontinuitet avser att det inle skall uppstå några "glapp" i vården av en enskild patient även om vården kräver insatser från olika vårdinrättningar och personalkategorier. Det innebär au del skall finnas en sammanhållande länk i en längre vårdkedja.

Landstingsförbundet underslryker angelägenheten av att även den lång­siktiga kontinuiteten beaktas tillsammans med de andra koniinuiietsfor-merna. Socialstyrelsen anför au mycket kan göras för au förbättra den s. k. kontinuiteten i vården och vårdepisodkontinuiieien. Styrelsen finner det däremot orealistiskt att bygga upp ett öppenvårdssystem som har en livslång kontinuitet som utgångspunkt. Flera remissinstanser betonar också vikten av atl även kontinuiteten inom sjukhusvården och mellan sjukhus och primärvård beaktas.

Föregen del anserjag i likhet med ulredningen att det är angeläget atl skapa ell system för den öppna vården som i möjligaste mån tillgodoser samtliga kontinuiietsbehov.

Den s, k. vårdepisodkontinuiteten blir aktuell så snart en patient kommer till en läkare. Denna typ av kontinuitet är viktig vjd alla vårdepisoder som består av mer än ett läkarbesök. Remissinslanserna är eniga om detta.

Vad beträffar den långsiktiga kontinuiteten vill jag framhålla att även den är utomordentligt angelägen för patienten. Det är just avsaknaden av en fasi läkarkontakt som förorsakat myckel av det missnöje med primärvården som finns idag. Jag är väl medveten om all det i det moderna samhället med reglerade arbetstider och semestrar samt en ökad röriighei bland befolk­ningen inte är möjligt att få en sjukvårdsorganisation där patienten alltid kan komma till en och samma läkare, eller där det uppstår livslånga kontinui­tetsrelationer mellan patient och läkare. Jag ser emellertid inte dessa omständigheter som skäl för att man inte skall försöka bygga upp ett system med förutsättningar för atl så långl möjligt åstadkomma också en långsiktig kontinuitet. Även om kontinuiteten i ell enskilt fall skulle inskränka sig till några få år är en hel del vunnet med detta. Att man inte kan uppnå en idealsiiuation får enligt min mening inte leda till atl vi avstår från atl ange elt mål för våra strävanden.

En av fördelarna med en fast läkarkontakt är att kommunikationen mellan olika vårdgivare underlättas. Det ligger i sakens natur att en sådan fast läkare har  större  förutsättningar  att  samordna   insatserna   för  sin   patient  i

Prop. 1978/79:178

9

sjukvårdssystemet. Detla är viktigt från både humanitär och ekonomisk synpunkt. Även för läkare och annan vårdpersonal blir patientarbetct mer meningsfullt när de kan följa upp behandlingsresultaten även på längre sikt och genom fortlöpande kontakter bättre lära känna patienten.

2.3 Allm

ä

nl

ä

kare-specialistl

ä

kare

Ulredningen anser att allmänläkaren är den läkare som bör ha en nyckelfunktion i primärvården. Genom den breda medicinska utbildning som allmänläkaren har är han väl lämpad att utgöra en försia läkarinsians som i de flesta fall också kan hjälpa patienten med dennes problem. Allmänläkaren är därför enligl utredningen den som bäst kan fylla funk­tionen som en husläkare. Uiredningens syn på allmänläkarens roll innebäratt specialistläkarens kunnande skall las i anspråk när så behövs. I princip bör han dock ses som konsult åt allmänläkaren. Detla bör enligt ulredningen gälla samtliga specialitetsföreträdare.

Flertalet remissinslanser delar uiredningens grundsyn atl allmänläkaren skall vara den läkare som har huvudrollen i primärvården. Della överens­stämmer också med Landstingsförbundets uppfattning. De fiesta sjukvårds­huvudmännen delar också utredningens syn på specialislläkarens roll. Flera remissinstanser underslryker samtidigt behovel av att primärvården får tillgång lill olika specialistläkare.

Socialstyrelsen har en avvikande uppfattning i denna fråga. Styrelsen menar bl. a. alt uiredningens förslag skulle innebära en återgång lill del gamla provinsialläkarsystemet som fanns innan sjukvårdshuvudmännen inrättade specialislläkarijänster i primärvården. En del remissinstanser är iveksamma när det gäller förslagel atl specialistläkarna inom mödra- och barnhälso­vården endasi skall vara konsulter. Några remissinslanser, har också berört frågan om psykiatrikernas roll inom den framtida primärvården.

Föregen del vill jag framhålla atl jag i likhet med fiertalel remissinslanser i princip delar utredningens syn på allmänläkarens uppgifier. Jag har lidigare redogjort för en rad utredningar som under årens lopp framhållit betydelsen av att allmänläkarvården byggs ut. Enligt min mening måste allmänläkaren utgöra grunden i en väl fungerande primärvård. Vi har idag en besvärande brist på allmänläkare. Enligt LATT-77-undersökningen (Läkarnas arbels-och tjänstgöringstider) saknade år 1977 inie mindre än 45 % av de inrättade tjänsterna för allmänläkare ordinarie innehavare.

Det otillräckliga anlalel allmänläkare är bl. a. en följd av de prioriteringar som hittills legal till grund för läkarutbildningen. Jag ser det därför som eu steg i rält riklning att anlalel utbildningsplatser för allmänläkare inom den fortsatta vidareutbildningen fr. o. m. år 1979 höjs från 280 lill 350. Vårt land har internationellt sett en mycket liten allmänläkarkår. Andelen allmänlä­kare av det totala antalet läkare är knappt 10 'A). Som jämförelse kan nämnas atl molsvarande siffror för Danmark är 25 "", för Norge och Finland 24 "i

Prop. 1978/79:178

10

resp. 20 'Å>, för Nederländerna 23 % och för England 34 "". Som framgått av de utredningar jag inledningsvis refererat till har under årens lopp varningsrop också höjts för risken med atl underdimensionera allmänläkar­vården. Jag vill i delta sammanhang erinra om att Världshälsoorganisationen (WHO) i en rapport år 1975 betonat dessa risker. En alltför stark specialisering inom läkarvården leder enligl WHO lill en spliiirad syn på patientens problem och försvårar möjligheterna atl ge en heltäckande vård.

Allmänläkaren är med hänsyn lill sin ulbildning den som är bäst lämpad all utgöra en fast läkarkontakt dvs. att vara patientens husläkare. Flera undersökningar visar alt allmänläkaren mycket väl kan ta hand om patienter med sådana sjukdomar och problem som brukar innefattas i begreppet vardagssjukvård. Tanken bakom en särskild allmänläkarulbildning, är ju för övrigt atl dessa läkare skall kunna svara för sådana vårduppgifter.

Jag kan instämma i bedömningen alt allmänläkaren kommer all få en funktion som något påminner om den tidigare provinsialläkarens. Till skillnad från socialstyrelsen ser jag dock inte någol negativt i detta. Enligl min mening fanns det både bra och mindre bra sidor i provinsialläkarsystemet. Mindre bra var naturligtvis den isolering som läkaren kunde uppleva som ensam ansvarig för etl i regel alltför slort distrikt. Till de mindre goda eller direkt dåliga sidorna kan också räknas alt läkaren var skyldig au stå till förfogande dygnet om.

Del fanns emellertid också positiva värden i det gamla provinsialläkarsys­temet. Invånarna/patienterna kände ofta sin doktor och han dem. Detta skapade den känsla av förtroende och trygghet som lyvärr i stor utsträckning saknas idag. Vi bygger nu upp en primärvård som baserar sig på välutrustade vårdcenlraler med fiera läkare - både allmänläkare och i vissa fall specialistläkare. Fördelen med della är bl. a. atl läkarna kan ersätta varandra vid sjukdom, semestrar m. m. Den gamla isoleringen finns inte kvar. Alll deua är bra men jag tror samtidigt att vi ibland har försummat något väsentligt, nämligen all skapa förutsättningar för en god patieni-läkarrela-tion. Många människor anser atl det är viktigt alt ha en egen doktor som känner dem och som de kan vända sig till för vård och behandling och förråd i hälsofrågor. Som jag har anfört tidigare anserjag au det är vikligt att så långt det är möjligt tillgodose önskemålen om en sådan relation mellan patienter och läkare i morgondagens sjukvård.

Samtidigt vill jag framhålla alt en god primärvård kräver även andra resurser, bl. a. tillgång lill specialistläkare. Jag ser dock inte någon motsätt­ning i att bygga upp primärvården till ett husläkarsyslem som grundar sig på allmänläkarna och att samtidigt se till alt paiienterna också får del av specialistläkarnas insaiser. En bra vård innebär enligt min mening att patienten skall kunna erbjudas närhet, lättillgänglighet och kontinuitet även hos specialistläkare. Detta föruisäiier alt specialistvård åtminstone i viss utsträckning måsie kunna tillhandahållas även i primärvården. Delta kan ske på olika sätt. Om vårdcentralernas siorlek begränsas - ulredningen och de

Prop. 1978/79:178

II

fiesta remissinslanserna är eniga om alt så bör ske - kan olika organisatoriska lösningar av specialistvården tänkas. Varje enskild vårdcentral kommer inle alltid all kunna erbjuda elt lillräckligt underlag för specialistläkare på heltid.

En lämplig lösning kan vara atl som direktionen för akademiska sjukhuset anför i sitt remissyttrande låta en specialistläkare dela sin tid mellan flera vårdcenlraler. 1 vissa fall kan befolkningsunderlaget fören vårdcentral vara sådant att del kan vara motiverat med en specialistläkare på heltid. Hur specialislläkarresurserna skall tillföras primärvården kan enligt min bedöm­ning variera. Det vikliga är att de finns i en sådan utsträckning som lokalt bedöms nödvändigt.

Jag delar också helt bl. a. Skaraborgs läns landstings uppfattning alt kontinuiteten mellan patient och läkare är lika viktig belräffande specialist­läkaren som i fråga om allmänläkaren. I etl utbyggt husläkarsystem kan man förvänta sig att patienten i första hand kommer atl vända sig till sin allmänläkare. Specialislkonsultalionerna blir då av vårdepisodisk karaklär. Men det är självfallet viktigt att kontinuiteten bibehålls under hela vårdepi­soden. Den kan naturiiglvis variera avsevärt lill sin längd. 1 likhel med bl. a. Slalens handikappråd anserjag det helt naturligt att långvariga sjukdomstill­stånd av svårare art kan kräva en kontinuerlig och ständig vård hos en specialist. Bedömningar av detta slag bör dock göras från fall till fall med ulgångspunkt i vad som är bäst för den enskilde patienten. Jag vill också erinra om atl vad som idag anses kräva kontinuerlig specialistläkarvård inom en snar framlid i siörre utsträckning kanske kan behandlas av en allmänlä­kare. Jag tänker då framförallt på utvecklingen av olika vårdprogram. Genom atl upprätta lokala vårdprogram som klargör hur ett vissl sjukdomstillstånd eller molsvarande bör behandlas finns goda möjligheler alt komma fram till av alla accepterade riktlinjer för vad t. ex. allmänläkaren kan göra och vad som kräver specialistens särskilda kunnande. Jag ser vårdprogram av denna lyp som ell myckel värdefulll och naturligt inslag i sjukvården framöver.

Avgränsningen mellan specialistläkar- och allmänläkarvård kan naturiigl­vis ske utan att det finns vårdprogram. Jag delar helt den uppfattning som vissa remissinstanser för fram att en sådan avgränsning i prakliken ofta kommer all ske genom lokala överenskommelser mellan berörda läkare och i samråd med patienterna. Vid sådana överenskommelser är det naturiigt atl ulgå från respeklive allmänläkares kompetens inom olika specialiteter. Om en allmänläkare i sin utbildning och tjänstgöring inriktat sig mol en viss medicinsk specialitet kan han av naluriiga skäl förväntas klara av mer komplicerade fall inom den berörda specialiieten än om en sådan fördjupad kunskap saknas. Av betydelse i detta sammanhang är också formerna för fortbildning. Ell nära samarbele mellan vårdcentraler och sjukhuskliniker är av värde för båda parter. Distriktsläkarnas fortbildning kan bl. a. anordnas genom au de tjänstgör vid sjukhusklinik under kortare perioder.

Förutom allmänläkare och specialistläkare arbetar ylterligare en läkarka-tegori inom hälso- och sjukvården, nämligen läkare under utbildning. Denna

Prop. 1978/79:178

12

läkarkalegori utgörs av dels läkare som fullgör sin allmäntjänstgöring (AT-läkare), dels läkare under fortsatt vidareutbildning (FV-läkarc). Utredningen anser att dessa läkare inie bör fullgöra funktionen som husläkare efiersom de bara finns vid vårdcentralen en kortare lid och dessutom inte är färdigutbil-dade. Deras roll börenligi ulredningen istället vara alt hjälpa husläkarna med deras patienter.

De remissinstanser som tagit upp frågan om funktionerna för läkare under ulbildning ställer sig tveksamma lill utredningens beskrivning. Nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) menar att underläkarresurserna inte får ställas ulanför den organisatoriska ulformningen av ell husläkarsystem. NLV anser all kontinuiteten bör omfatta patienten å ena sidan och ell husläkarteam å den andra sidan, där den ordinarie husläkaren står för den långsikliga kontinuiteten. Socialstyrelsen understryker atl underläkarna har etl fullt professionellt läkaransvar. De kan ges kvalificerade uppgifter i vårdarbelet och är ell värdefulll tillskott i arbetslaget. Deras behov av handledning måste självfallel beaktas. Sveriges läkarförbund underslryker att underiäkarna - framför allt de blivande specialistläkarna - har så pass långa tjänstgöringsperioder att de kan stå för en betydande vårdepisodkon­tinuilet. Denna omständighet och uibildningsvärdet i tjänstgöringen talar för atl de måste ingå i klinikens eller vårdcentralens normala arbetsfördelning framhåller läkarförbundet. Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemanna-förbund (SHSTF) biträder utredningens synsätt och rrjenar au distriktsläkaren skall ha huvudansvaret för patienter som behandlas av underläkare.

För egen del vill jag anföra följande.

Den läkare vid en vårdcentral som skall kunna fullgöra funktionen som en enskild individs och i förekommande fall helst också en familjs fasta läkarkontakt måste enligl min mening vara en läkare som avslutat sin sammanhängande grund- och vidareutbildning och som innehar en fast tjänst vid vårdcentralen. 1 enlighel med vad jag lidigare anfört bör det dessulom vara en allmänläkare. Av bl. a. medicinska kvalitetsskäl kan jag för min del inte se att en läkare som fortfarande är under utbildning på etl tillfredsställande säu skulle kunna axla del ansvar för patienternas hälsa och behandling som kommer att åvila husläkaren. Till detta bidrar också alt underiäkaren finns vid vårdcentralen endasi en begränsad tid. Detta innebär dock inte atl AT- och FV-läkarna inte är värdefulla resurser i vårdarbetet såväl vid en vårdcentral som vid en sjukhusklinik. Jag delar exempelvis socialstyrelsens uppfattning att båda dessa läkarkaiegorier kan ges kvalifice­rade uppgifier i patientarbeiei. Av naluriiga skäl torde en FV-läkare dessutom kunna utföra mer kvalificerade uppgifier än en AT-läkare. Läkare under utbildning kan också som både socialstyrelsen och läkarförbundet påpekar bidra till en god vårdepisodkontinuilet under den tid de finns på vårdenheten. Den mer långsiktiga kontinuiteten kan dock endast de ordinarie läkarna slå för.

Jag kan således instämma i alt AT- och FV-läkarna självfallel måste delta i

Prop. 1978/79:178

13

patientarbctei. I annat fall skulle värdet av deras prakliska utbildning ulebli. För de ålgärder som en läkare under utbildning vidtar i patient vården har han också elt professionellt ansvar. Men del bör åligga den ordinarie läkaren atl se till att den yngre kollegan inte får ansvara för mer kvalificerade uppgifier än vad vederbörande kan bedömas klara av. Ett rimligt arbetssäll vid en vårdcentral som har läkare under ulbildning blir därför enligt min mening atl AT- och FV-läkarna anförtros att utföra de ålgärder som de ordinarie läkarna tilldelar dem. I realiteten kommer detta förmodligen au fungera så som NLV harantbri i sitt remissvar. Jag vill dock betona att husliikaren är den ordinarie läkaren som patienten/invånaren har vall alt ha som sin fasta läkarkontakt. Au en patient sedan vid vissa lillfällen kan behandlas av en AT- eller FV-läkare ändrar inte den grunden i husläkarsyslemet. Jag är också av den uppfattningen all uibildningsvärdet i ett husläkarsystem kan bli stort tack vare att den ordinarie läkaren bättre "kan" sina patienter än vad som är fallet i dag. Därigenom borde husläkarna också kunna ge AT- och FV-läkarna bättre handledning för deras kontakter med patienterna. En god handledning torde också kunna öka de yngre läkarnas iniresse för ett fortsatt arbete inom primärvården.

2.4 Distriktssköterskor och övriga personalkategorier

Utredningen framhåller särskilt distriktssköterskans roll och underslryker au distriktssköterskan tillsammans med allmänläkaren bäst bör kunna fungera som fasta kontakter i primärvärden. Distriktssköterskan bör enligl Ulredningen ges en mer markerad roll bl. a. som samordnare av olika vårdinsatser för den enskilde patienten. Etl ökal ansvar inom framförallt barnhälsovården ser utredningen som önskvärl. Samtidigt underslryker Ulredningen behovel av en nära samverkan med övriga personalkategorier som specialistläkare, mottagningssköierskor, undersköterskor, sjukgym­naster m. fi. Utredningen betonarockså viklen av atl husläkarsyslemet byggs upp kring en vårdcentral, som har ansvarel för hälso- och sjukvården inom ett geografiskt avgränsat område. Det är enligl utredningen angelägel au värdcentralens betjäningsområde sammanfaller med socialvårdens distrikt. Gemensamma betjäningsområden av olika slag ger ökade föruisältningar för en samordning av hemsjukvård, äldrevård, social service, skolhälsovård m. m.

De remissinstanser som särskilt berört distriktssköterskans roll och funktion delar i alll väsentligt uiredningens syn på distriktssköterskan som en mycket viktig resurs i primärvården och distriktssköterskans goda förulsäUningar att ge en kontinuitet i palientkoniakterna. Denna uppfattning framförs bl. a. av Landstingsförbundet och fiera sjukvårdshuvudmän. Fler­talet remissinstanser delar utredningens syn att vårdcentralen bör vara en enhet med elt samlat ansvar för hälso- och sjukvårdsservicen lill invånarna i upptagningsområdet. Flera remissinstanser har påpekat atl utredningen

Prop.  1978/79:178

14

koncentrerat sin franisiällning på allmänläkare och distriktssköterskor som kontinuiictsbärare, men alt man också måste beakta alla övriga personalka­tegoriers betydelse för au primärvården skall fungera. Socialstyrelsen t. ex. anser att kontinuiteten bör knytas till vårdlag eller vårdcentralen som helhet och inte till en viss allmänläkare och distriktssköterska.

Patientmoitagarfunktionen och en adekvat telefonservice understryks också. Svenska kommunförbundet m. fi. framhåller särskilt viklen av en nära och effektiv samverkan mellan primärvården och de sociala serviccinsat-serna. Några remissinstanser underslryker också behovel av undersköterskor i vårdcentralernas vårdlag.

Föregen del kan jag hell ansluta mig till den syn på distriktssköterskans roll som ulredningen och remissinslanserna har. Jag återkommer senare till mödra- och barnhälsovården. Distriktssköterskan kan i många fall utföra angelägna vårduppgifter som henne förulan kanske skulle kräva insatser från läkare. Det är också väl känt atl distriktssköterskan på etl utmärkt sätt kan moisvara önskemålen om konlinuiiei lill paiienierna. Inte minsl när det gäller värd av barn och äldre har denna kontinuitet fungeral bra. De uppgifier som utredningen lägger pä distriktssköterskan kräver atl betjäningsområ­dena blir mindre, och samtidigt att distriktssköterskorna blir fler. Detla är angelägel bl. a. mot bakgrund av all en ulbyggd hemsjukvård kommer all ställa ökade krav pä insalser frän bl. a. distriktssköterskorna. Mindre distrikt har ocksä fördelen att mindre lid går åt för atl ta sig lill och från patienten.

BeträlTande synpunkterna all vårdcentralen skall ses som en funktionell helhet och att kontinuiteten bör knytas till denna enhet anserjag inte alt del behöver föreligga någon motsats mellan att skapa kontinuitet i kontakterna till etl vårdlag och att åsiadkomma konlinuiiei lill allmänläkare och distriktssköterska. Jag har tolkat uiredningens synsätt så att allmänläkaren och distriktssköterskan ingår i ell vårdlag beslående av fiera andra personer och personalkategorier. Utredningen ser samtidigt allmänläkaren och distriktssköterskan som de resurser som allmänheten oftast kommer all efterfråga och alt kontinuiteisfrågan här blir särskilt betydelsefull. Jag kan i stort dela den bedömningen. Samlidigl finns del all anledning se lill att kontinuitetsslrävandena inle stannar vid atl avse dessa båda kategorier. Som ell konkret exempel kan jag nämna förhållandena i hemsjukvården. En slor del av arbetet i hemsjukvården kommer alt utföras av annan personal än allmänläkare och distriktssköterska. Undersköterskorna kommer t. ex. att ha elt viktigt arbetsfält här. Hemsjukvårdspaliemer kanske behöver få sjukgym­nastik regelbundet osv. I etl sådant fall är det naturiiglvis lika vikligt med kontinuitet i kontakterna till undersköterskorna och sjukgymnasterna.

Jag kan också instämma i atl vårdcentralen som helhet bör svara för kontinuiteten i invånarnas kontakt med hälso- och sjukvårdsorganisationen. All personal vid vårdcentralen utgör etl vårdlag i vid bemärkelse för de

Prop. 1978/79:178

15

människor som bor i vårdcentralens betjäningsområde. Därmed kan man helt naturligt se hela vårdcentralen som en koniinuitetsbärare. Men jag vill samtidigt framhålla - i enlighet med vad jag nyss anfört - atl patienten måste kunna få vissa fasta kontakter inom delta samlade vårdlag. Enligl min mening är det från patientsynpunkt inic tillfyllest atl anse alt det föreligger en god kontinuitet om man härmed menar att målet är nått bara patienten träffar någon av de läkare eller sköterskor som ingår i del loiala vårdlaget. I så fall ser jag faktiskt en viss motsättning mellan vårdlagskontinuitet och t. ex. en fast läkarkontakt.

Att man i elt skede med otillräcklig personaluppsättning i första hand strävar efier en kontinuitet i kontakterna lill några av läkarna eller några av sköterskorna m. fi. serjag som naturligt. I takt med primärvårdens utbyggnad är det enligt min mening dock angelägel att höja ambitionsnivån för kontinuiteten sä att den bl. a. kan innebära atl den som vill kan få en viss bestämd läkare som sin husläkare.

Det finns ocksä skäl all särskilt framhålla belydelsen av en väl utvecklad patientmotlagarfunktion vid vårdcentralen genom vilken den vårdsökande via telefon dels kan få råd hur han bör förfara i en viss sjukdomssituation dels kan få en lid hos läkaren, om så behövs. Ulredningen och fiera remissin­stanser har betonat angelägenheten av paiientmoltagarfunktionen för en väl fungerande vårdceniralsverksamhel. Jag delar helt deras uppfattning i denna fråga.

Jag vill också i likhet med slatens invandrarverk särskilt betona önskvärd­heten av alt det bland läkare eller övrig personal vid vårdcentralen finns några eller någon som kan tala med invandrarpaiienterna på deras hemspråk. Jag är väl medveten om att detta i många fall kan vara svårt atl ordna. Framförallt vid vårdcenlraler med ett stort inslag av invandrare i betjäningsområdei är del vikligl atl anslrängningar görs för alt i möjligaste mån nå lillfredsslällande lösningar i della avseende. Olika former för lolkservice finns l. ex. redan idag. Del är enligt min mening viktigt alt fortsätta strävandena att underlätta invandrarnas kontakter med hälso- och sjukvärden.

2.5 Mödra- och barnhälsovård m. m.

Ulredningen - som utgår från önskemålet om helhetssyn pä patienten -anser det vara angeläget att barnhälsovården inlegreras i disiriktsvården på så sätl att husläkaren och distriktssköterskan får ett ökat ansvar för barnhälso­vården. Medverkan av barnläkarexpertis på konsultbasis förutsätts dock. Allmänläkaren skall enligl uiredningens förslag fungera som en läkare för hela familjen. Beträffande mödravårdscentralernas verksamhet förs liknande resonemang. Utredningen anser del således vara naturligt atl allmänläkaren/ husläkaren får elt ökat ansvar även inom denna verksamhei. Vad gäller läkarinsatserna under graviditetsövervakningen säger utredningen att "gra-

Prop. 1978/79:178

16

viditeicn är en speciell period under en kvinnas liv och alt den kan medföra komplicerade medicinska skeenden av speciellt slag, ofta av den karaktären att det är påkallat med specialistvård".

Flera sjukvårdshuvudmän har i sina remissyttranden framhållit önskvärd­heten av att primärvården tillförs specialistkompetens inom barnsjukvård och gynekologi. Sålunda anser bl. a. Göleborgs och Bohus läns landsting all dessa specialistläkare väsentligen bör fungera som konsuliläkare. Detta innebär inte att de administrativt måste tillhöra länssjukvården. Har man underlag för en hel tjänst kan tjänsten administrativt knytas till primärvår­den.

Behovel av specialistkompetens betonas också av socialstyrelsen som anser det vara elt oavvisligt krav all mödra- och barnhälsovården inte anförtros läkare som saknar erforderlig kompelens inom områdei. Samtidigt framhåller emellertid socialstyrelsen atl allmänläkaren har väsentliga uppgifter när det gäller hälso- och sjukvård för barn och styrelsen avvisar tanken på barnspecialisten som en "allmänläkare för barn".

Bl. a. stålens handikappråd och handikapporganisationerna DHR och HCK betonar au specialisllillgång inom primärvården är av stor vikt för handikappade barn och barn med långvariga sjukdomar. Statens handikapp­råd befarar bl. a. atl utredningens förslag kommer atl medföra alt mödra- och barnavårdscentralernas verksamhet integreras i de relativt små vårdcentra­lerna och au specialister på dessa områden därigenom inte längre kommer alt finnas på primärvärdsplanet.

Många remissinslanser är positiva till en inlegralion av mödra- och barnavårdscentralernas verksamhet med vårdcentralens övriga verksamhet. Avvikande uppfattning framförs dock av Göteborgs kommun som hävdar att bl. a. medicinska skäl lalar för bibehållande av organisationen med barnavårdscentraler som är bemannade med barnsjuksköterskor och specialiserade barnläkare och mödravårdscentraler med barnmorskor och läkare specialislkompeienia i gynekologi/obstetrik.

Beträffande kompetenskrav för läkare inom mödra- och barnhälsovården hänvisar socialstyrelsen lill silt nyligen framlagda förslag lill principprogram för delta vårdområde. Av förslagel framgår atl en strävan bör vara att se till alt den distriktsläkare som ges ansvar för uppgifter inom barnhälsovård och barnsjukvård saml hälsovård för kvinnor och kvinnosjukvård har tillfreds­ställande ulbildning. Läkare som tjänstgör inom dessa områden bör enligt principprogrammets rekommendationer antingen vara specialislkompeienia i gynekologi/obstetrik resp. pediatrik eller ha allmänläkarkompeiens med vidareulbildning/foubildning inom resp. specialitet.

Enligt socialstyrelsens förslag lill principprogram kan kravet på medicinsk kompetens organisatoriskt och arbeismässigt tillgodoses på olika säu inom skilda primärvårdsområden. Det kan finnas primärvårdsområden i vilka läkarna är allmänläkare, gynekolog/obsietriker och pediatriker. Inom andra

Prop. 1978/79:178

17

primärvårdsområden kan det finnas enbart allmänläkare, varvid någon eller några har utbildning för de arbetsuppgifter som är akluella inom områdena för gynekologi/obstelrik resp. pediatrik. Av olika skäl -glesbygd, rekryie-ringsproblem, utbildningsunderskott, sjukvårdspolitiska ställningstaganden m. m. - kommer vissa primärvårdsområden på kortare sikt all enbart ha allmänläkare utan denna kompletterande ulbildning. I dessa fall kan behovet av gynekologisk/obstetrisk resp. barnmedicinsk kompetens tillgodoses genom konsultläkare antingen från ell siörre primärvårdsområde med tillgång till den efterfrågade kompetensen eller genom specialist som är knuten lill en sjukhusklinik för barnmedicin resp. gynekologi. Dessa konsuliuppgifier bör enligl socialstyrelsens förslag ses som en lösning under utbyggnadsperioden och huvudprincipen bör vara atl varje primärvårds­område skall disponera en egen differentierad kompetens.

Några remissinstanser beklagar all utredningen inte närmare har gått in på frågan hur samspelet mellan allmänläkare och specialister praktiskt skall uiformas inom mödra- och barnhälsovård. Enligt min mening måste lokala och regionala förhållanden påverka hur samarbetet organiseras. Givelvis måste under ett uibyggnadsskede de befintliga resurserna tillvaratas på bästa sätt. Del är ju inte meningen atl en väl fungerande organisation skall brytas sönder. Detla gäller särskilt för större kommuner där mödra- och barn­hälsovården ofta är specialistläkarledd. På sikt kan emellerlid ulvecklingen slyras genom utbildningsinsatser så all man så långl möjligl undviker parallella organisalioner för vissa gruppers vårdbehov.

Föregen del vill jag i likhel med utredningen och socialstyrelsen förorda en organisation där mödra- och barnhälsovård inlegreras i primärvården. Genom au primärvårdsorganisalionen ges elt siörre ansvar kan man åsiadkomma en förenklad bemanningsplanering och man får en minskad känslighet för förändringar i områdets åldersstruktur. Jag vill i detta sammanhang erinra om all ulbildningarna för distriktssköterskor och barnsjuksköierskor mer kommer au likna varandra i framtiden om förslagen om vårdutbildningar inom högskolan vilka framlagts i särskild proposition genomförs.

Allmänläkarna bör sålunda få ett ökat ansvar inom mödra- och barnhälsovården i en utbyggd primärvård. Inom många sjukvårdsområden har de redan idag etl sådani ansvar. Distriktssköterskans ansvar bör kunna vidgas i första hand inom barnhälsovården. Enligl min mening gäller del atl kombinera vårdcentralens möjligheter atl arbeta utifrån familjevårdsprinci­pen - vilket ger ökade möjligheter till helhetssyn och långsiktig kontinuitet -med behovet av specialistmedverkan. Att mödra- och barnhälsovården mera får karaktären av delverksamheter inom en organisatoriskt sammanhållen primärvård innebär inte atl omfattningen av och innehållet i mödra- och barnavårdscentralernas verksamhet minskas.

Jag är medveten om att den sjukdomsförebyggande verksamheten är av

2 Riksdagen 1978/79. 1 saml. Nr 178

Prop.  1978/79:178

18

utomordentlig betydelse inom barnmedicinen och alt den är tidskrävande. Det gäller atl på olika sätt medverka till att gynnsamma betingelser skapas för barneis utveckling och att förebygga sjukdom antingen den orsakas av fysiska, psykiska eller sociala faktorer.

För barn med särskilda vårdbehov anser jag aii specialisten i princip bör vara direkt ansvarig. Det gäller t.ex. handikappade och utvecklingsstörda barn och barn med långvarig sjukdom. I socialstyrelsens mödra- och barnhälsovårdsutredning anges att ca 10 "i av samtliga levande födda barn behöver intensifierad hälsoövervakning under sitt försia levnadsår. För bl. a. denna grupp finns således ell klart behov av specialisimedverkan.

En ändamålsenlig lösning kan enligl min mening vara alt en barnspecialist svarar för hälsoövervakningen av alla barn under spädbarnsåldern och därefter fonsätiningsvis har ansvaret för barn med speciella vårdbehov. Allmänläkaren/husläkaren ansvarar för övriga barn. Självfallel måste lokala och regionala avvikeLser kunna förekomma bl. a. med hänsyn till lillgången på allmänläkare med lämplig vidareutbildning. Barnläkare bör vidare finnas tillgänglig som konsult.

När det gäller vården under graviditet finns det medicinska skäl som talar för en kontinuerlig specialisimedverkan. Barnmorskan som i försia hand svarar för vårdkoniinuileten under graviditeten representerar ett sådani specialislkunnande. Mödrahälsovården bör därför även fortsättningsvis skötas av personal med barnmorskeutbildning (motsv.).

Belräffande läkarinsatserna i mödrahälsovården har allmänläkarna i debatten hävdat atl graviditet inte är någon sjukdom och att allmänläkaren är väl utbildad för att skilja ut de fall där det behövs specialistinsaiser. På fiera håll i landel, främsi inom glesbygdsområden, handhas för övrigt mödrahäl­sovården primärt av allmänläkare i samarbele med disiriktsbarnmorska och/eller distriktssköterska med mödrahälsovårdsutbildning. Endasi kvin­nor med gravidiieiskomplikationer hänvisas vidare till mottagningar som sköts av läkare med specialistkompetens i gynekologi och obstelrik. Vilken den lämpligaste formen är för att organisera medverkan av läkare med specialistkompetens i gynekologi/obstetrik - konsultmedverkan från närmasle kvinnoklinik, specialistläkare anställd inom primärvården eller specialistmottagningar för riskfall - måste som jag ser del bedömas med hänsyn till lokala föruisältningar såsom befolkningsunderlag, andel unga familjer, närhet till kvinnoklinik elc. Jag vill ändå ansluta mig till utredning­ens Slåndpunkt all allmänläkaren bör ha etl ökat ansvar även inom denna sektor. Förden långsikliga kontinuiteten ärdel väsentligt att vårdcentralen/ allmänläkaren hälls informerad om sin patients kontakter med mödravården. Det kan vidare finnas behov av ökade insalser som inte direkt är knutna till själva gravidilelsövervakningen och där allmänläkaren kan ha vikliga uppgifier. Målgruppen inom del aktuella området är ju inle bara moder-barn. Mödrahälsovården bör också omfatta förberedelse för föräldraskap, rådgiv­ning till ungdom om preventiv födelsekontroll och hälsoupplysning i

Prop. 1978/79:178

19

samlevnadsfrågor. Familjesociala och psykosociala orsaker kan vidare kräva ålgärder både inom den sociala och medicinska sektorn och här kan husläkaren ha goda möjligheler alt ta kontakt med andra samhällsorgan. Det kan förekomma atl blivande mödrar får psykiska besvär. Ibland förekommer även problem i samband med alkoholmissbruk eller drogmissbruk under graviditeten. Allmänläkaren bör enligl min mening vara bäitre rustad atl stödja patient och barnmorska vid sådana komplikationer i samband med graviditeten, eftersom han kanske genom lidigare kontakter känner patien­ten och familjen. Allmänläkaren kan också förulsällas ha elablerade kontakter med den specialiserade psykialriska vården och med primärkommunens sociala service.

När del gäller besök i öppen vård med anledning av gynekologiska besvär vänder sig kvinnorna idag ofta direkt lill en gynekologisk mottagning eller till en specialislulbildad privatläkare. Undersökningar har visat all en del av dessa besök skulle kunna handläggas av allmänläkare, t. ex. p-pillerförskriv-ning och behandling av klimakleriska besvär. En ytterligare större andel skulle kunna skötas av allmänläkare som har kompletlerande ulbildning i gynekologi/obstetrik.

För egen del villjag framhålla att ihusläkarsyslemet kan den som vill söka en specialist direkl göra det och en etablerad kontakt med en gynekolog skall självfallet bevaras. När allmänläkaren vid en väl fungerande vårdcentral får möjlighet att fungera som familjeläkare, tror jag emellertid att kvinnorna i ökad utsträckning kommer att söka sin "vanlige" doktor också för gyneko­logiska åkommor. I ett utbyggt husläkarsystem kommer frågan säkeriigen att lösas genom överenskommelser mellan allmänläkaren, kvinnan och gyne­kologen.

Av bl. a. prakliska skäl torde del dock vara mindre realistiskt atl räkna med au gynekologen skulle kunna vara kvinnans husläkare. Visserligen kommer vi alt ha elt ökat anlal gynekologer som tjänstgör helt eller delvis i primärvården, men även en heltidsanställd gynekolog lorde i regel behöva etl siörre upptagningsområde än vårdcentralens. Härigenom kommer han i praktiken att fungera som ett slags konsult som är tillgänglig någon eller några dagar i veckan och tanken på den fasta läkarkontakten skulle därför bli svär att fullfölja. Vidare kommer i närområdena lill vissa sjukhus gynekologiska konsultationer även forlsätiningsvis att få ske vid sjukhusels mottagning, eftersom sjukhuset bl. a. på grund av kraven på akutberedskap måste ha en sådan personaltäthet att resurserna också medger en viss öppenvårdskapaci-lel.

2.6 Psykiatri

Ulredningen går inte närmare in på hur den psykiatriska öppna vården skall organiseras. I likhet med vad som sägs belräffande andra speciali-tetsföreirädare anser utredningen atl psykiatrikernas särskilda kunnande

Prop.  1978/79:178

20

skall tas i anspråk när så behövs, dock inte annars.

Svenska läkaresällskapet uttalar all bl. a. psykiatrin lämpar sig för ett mer sektoriseral arbetssätt med en ökad integration av sluten och öppen vård. Synpunkter i samma riktning anförs av Psykologförbundet som hävdar all psykiatrin redan idag uppnått en hög kontinuitet i vad avser den öppna vård som bedrivs vid lasareltskliniker och specialislmoiiagningar. Psykologför-bundei understryker vidare all den breda kompetens som behövs för en effektiv psykiatrisk vård bör tillgodoses inom ramen för vårdlag av olika yrkesgrupper, vilka enligt psykologförbundets uppfattning inle kan byggas upp inom primärvården till rimlig kostnad. Karolinska inslitutet föreslår atl man försöksvis kan koppla sådana specialisileam lill husläkaren.

I det förslag lill principprogram för psykiatrisk vård som .socialstyrelsen nyligen redovisat ulvecklas ell något annorlunda och med koniinuitetsut-redningen mer överensstämmande synsätt. I principprogrammet framhålls atl samarbetet mellan primärvård och socialvård bör utvecklas genom arbetslag, som inte bara har att utföra psykiatriska vårduppgifter. Arbetsla­gens permanenta medlemmar bör vara allmänläkare, distriktssköterska och socialarbetare. Med regelbundna mellanrum bör också kunna delta barnläkare, allmänläkare med fördjupad psykiatrisk ulbildning och erfaren­hel alternativt specialisikompeteni läkare i allmän psykiatri respektive barn-och ungdomspsykiatri. Vidare föreslås att resurser för t. ex. psykoterapi och skyddat boende i olika former skall byggas upp inom primärvården, vilket också stämmer väl överens med socialulrcdningens förslag.

Föregen del anserjag att man vid uppbyggnaden av primärvården bör ha en grundsyn som inte skiljer på kropp och själ. Psykosociala miljöproblem och problem med människors psykiska hälsa svarar för en stor del av vårdbehoven inom primärvården och socialvården. Socialstyrelsens arbels­grupp för psykisk hälsovård konstaterar i sin rapport Psykisk hälsovård 1 bl. a. alt etl stort antal människor har problem med sin psykiska hälsa. Många fall av samlevnad sluiar med skilsmässa medan barnen är små vilket kan medföra psykiska och psykosomatiska besvär. Redan i förskoleåldern och ännu mer under skoltiden föreligger psykiska problem hos många barn. Olika undersökningar visar all arbetslivet av många upplevs som psykiskt ansträngande och jäktigt. Betydande psykiska problem förekommer under tillvaron som pensionär. Medicinska och sociala skadeverkningar av alko­holmissbruk föreligger hos ca 1/2 miljon svenskar. Varje år förekommer ca 2 000 självmord och uppskattningsvis ca 20 000 självmordsförsök.

Primärvården är i de fiesta fall den första kontakten vid akuta orostillsiånd av olika anledningar och här görs en första bedömning av vårdbehovet. Primärvården deltar i vissa fall i eftervården av patienter som vårdats vid psykiatriska kliniker. Det är heller inte alltför ovanligt alt distriktsläkaren får ta hand om patienter med värdbehov till följd av alkoholmissbruk, missbruk av lugnande mediciner, sömnmedel och andra beroendeframkallande prepa­rat. Primärvården engageras vidare ofta vid senila orostillsiånd, psykosoma-

Prop.  1978/79:178

21

tiska störningar av olika slag, neuroser och lättare depressioner, psykologiska reaklioner på kroppslig sjukdom samt vid ångesttillstånd, kriser m. m.

En del av primärvårdens resurser tas således i anspråk för helt eller delvis psykialriska vårdbehov. Jag har inie för avsikt att här gå in på någon diskussion om vilka vårdbehov som skall las om hand av specialist inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri. Enligl min uppfattning måste vård och behandling ges i de differentierade former som motiveras av sjukdomens svårighetsgrad. Detta grundläggande krav får i varje enskilt fall avvägas mol behovet av atl tillgodose kontinuiielskravei.

Det torde inte råda nägra delade meningar om all även allmänläkarens insatser är nödvändiga på detta område under lång tid framöver. Allmänlä­karutbildningen ger enligl min mening en god grund för den lyp av psykiatrisk värd som jag här har beskrivit. Även distriktssköterskans socialmedicinska ulbildning är värdefull. Jag inslämmer således med ulred­ningen om alt allmänläkaren och distriktssköterskan haren basfunkiion även inom della vårdområde. Jag vill i della sammanhang framhålla viklen av en väl fungerande kommunikation mellan allmänläkaren och den specialiserade psykialriska värden, så att allmänläkarna i stort använder samma diagn­ostiska och terapeutiska principer som psykiairikerna. Samarbetet med socialvården är också mycket vikligl såväl för allmänläkaren och distriktssköterskan som för specialisten, eftersom man ofta behöver samti­digt eller växelvis använda medicinska, pedagogiska och sociologiska kunskaper och erfarenheler. Jag tror atl vårdinsatserna skall kunna riktas effektivare om kunskaperna och erfarenheterna från det sociala och del medicinska verksamhetsområdet kan förenas och samspela. Exempel finns på all sjukvården idag ofta erbjuder medicinska lösningar på sociala problem.

Läkare med specialistkompetens i barn-och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri och psykialriska vårdteam är enligt min uppfattning en värdefull komplettering till primärvården, speciellt i storstäder. Vårdbehoven fören del patienter sträcker sig ofta över lång lid och patienten behöver under vissa perioder ha nära kontakt med någon eller några vårdgivare. I de fall man har tillgång till ett specialiserat vårdteam syns del naturligt atl de mer vårdkrä-vande sjukdomsfallen knyls lill teamet. Ell mer differentierat vårdutbud får enligt min mening emellertid inte medföra att patienten hänvisas fram och åter mellan olika experter. Det är därför mycket vikligt att det för varje enskild patient klarl uisägs vem som har behandlingsansvaret och svarar för kontinuiteten och vem som har konsultansvarel.

2.7 De äldres vårdbehov

Uiredningens förslag om husläkare och en förstärkt distrikissköierske-organisation syftar bl. a. till atl förbättra vårdsituationen för äldre personer.

Prop.  1978/79:178

22

Ulredningen framhåller belydelsen av att de som har fiera olika sjukdomar och ofta ålerkommande vårdbehov-vilket är vanligt bland äldre människor-fär en fast läkarkontakt som kan tillgodose behovet av helhetssyn och kontinuitet i vården.

Åtskilliga remissinstanser har påpekat att behovet av kontinuitet i kontakterna med sjukvården är störst bland de äldre. Flera remissinstanser finner del också rimligt alt länka sig atl behovel av en husläkare i form av en allmänläkare är störst bland de äldre i samhällel. Bl. a. Svenska läkaresäll­skapet framhåller au till skillnad frän andra åldersgrupper karaktäriseras de äldre av atl fiera organsystem kan börja svikta samtidigt. Läkaresällskapet konstaierar också att det är denna grupp som mest har lidit medicinsk och social nöd genom bristen på allmänläkare. Liknande synpunkler framförs av Sveriges folkpensionärers riksförbund som bl.a. föreslår atl en sjuk-värdsregistrering av pensionärer snarast genomförs, oavsell om och när ett husläkarsystem införs i landet. Hälsovård för äldre tas upp av Pensionärernas riksorganisation (PRO) som föreslär alt friskvårdsplaner för äldre upprättas. PRO framhåller likaså behovet av regelbundna hälsokontroller.

För egen del vill jag undersiryka all en god äldrevård kräver omfattande insalser från såväl akutsjukvård, långtidssjukvård som öppen vård. De äldre har ofta påkommande vårdbehov och därmed blir kontinuiteten i vårdkon­takterna av stor betydelse för dem. Jag anser därför att det är särskilt angelägel att kontinuiteten i vården av de äldre förbättras. För atl åstadkomma detta krävs noggrann planering som omfatiarsäväl sluten som Öppen vård samt väl utvecklade samarbeisruiiner med primärkommunernas sociala service.

Det är min förhoppning atl framtidens hälso- och sjukvård på ell hell annat sätt än idag kommer all vara inriktad på att förbättra de äldres hälsa. Det är uppenbart att man i högre åldrar värderar ett gott hälsotillstånd över allt annat i medvetande om hälsans betydelse för den sociala funktionsförmågan och möjligheterna all behålla relationer till omgivning, miljö och bostad. 1 det följande kommer jag att beröra vad konlinuitetsutredningens förslag innebär för det förebyggande arbetet. Jag vill emellertid redan här framhålla vikten av en aktiv äldrehälsovärd. Husläkarorganisationen med en nära och fast kontakt med sjukvården ökar enligl min uppfattning förutsättningarna för helhetssyn på människan och miljön och lorde därmed också ge ökade möjligheler all förebygga, bota och lindra sjukdomar. I och med att husläkaren/distriktssköterskan får etl sammanhållande ansvar för sina patienter erhålles också en samlad kunskap om resultat av hälsokontroller, medicinska undersökningar och behandlingar. Härigenom kan man redan vid de försia tecknen på funklionssvikt tillsammans med patienten göra upp en friskvårds/behandlingsplan. Jag serdet som utomordentligt betydelsefullt all allmänläkaren och distriktssköterskan även genom uppsökande och uppföljande insatser kan se till att personer med begynnande åldersföränd­ringar eller långvariga sjukdomstillslånd får sådan medicinsk behandling och

Prop. 1978/79:178

23

sådani socialt stöd som gör det möjligt för dem alt sä länge som möjligl bo kvar i sina hem.

Primärvården bör således i framtiden i mycket större utsträckning än nu inriktas mot vårdinsatser i hemmen. Av grundläggande betydelse för hemsjukvården är all sociala och medicinska vårdinsatser planeras som en helhet, vilket föruisäiier nära samverkan mellan primärkommuner och landsting.

Själva vårdorganisationen mäste säkeriigen utformas olika alltefter lokala förhållanden i sjukvårdsområdena. Del pågår för närvarande en rad försöks­verksamheter runt om i landel i syfte att nä fram till en från medicinsk och omvårdnadssynpunkl god hemsjukvård. Med utgångspunkt från målsätt­ningen om närhet, lättillgänglighet och kontinuitet anserjag all en ulbyggd primärvård bör ha det grundläggande ansvaret även för all sjukvård i hemmen. Allmänläkaren och distriktssköterskan är givelvis vikliga värdgi­vare men jag vill understryka atl huvuddelen av det dagliga vård- och omvärdnadsarbetei i hemmen utförs av andra personalkategorier och av anhöriga. Vad remissinstanserna anfört om viklen av lagarbete i primär­vården anser jag vara särskilt betydelsefullt för hemsjukvården. I detta lagarbete innefattar jag inle enbart landstingets personal; minsl lika vikligt är alt hemvårdsassistenler, hemsamariier och socialarbetare deltar i lagarbetet kring patienterna. Jag har lidigare anfört atl undersköterskorna kan komma all behövas för att biiräda distriktssköterskorna och detta lorde vara särskilt aktuellt för hemsjukvårdsarbetet. Vad jag vill understryka när det gäller hemsjukvårdens organisation är att man så långt möjligt söker bevara en etablerad kontakt mellan läkare och patient och att arbetet vid vårdcentralen planeras sä alt läkaren i siörre utsträckning än hittills har möjlighet all göra hembesök. Om viss jourberedskap tillskapas inom primärvården kommer den medicinska kvaliteten och tryggheten i hemsjukvården ytteriigare att öka, vilket i sin lur medför att fler patienter kan vårdas hemma. Jag vill i delta sammanhang också nämna atl regeringen inom kort kommer att tillsätta en utredning för att undersöka möjlighelerna att ge de personer som vårdar anhöriga i hemmet ell bäitre ekonomiskl och socialt stöd.

Landstingsförbundet påpekar i sitt yttrande att det skulle öka tryggheten för de äldre väsentligt, om kontinuiteten i kontakterna mellan distriktsläkare och distriktssköterska får fortsälla även efter flyttning lill primärkommunalt serviceboende och ålderdomshem eller till lokall sjukhem. Vad gäller serviceboende och ålderdomshem skulle det enligl min bedömning praktiskt kunna gå att ordna så att husläkaren vid vårdcentralen fortsätter att ha huvudansvaret för patienten och fortlöpande håller kontakt med denne. Jag anser del även vara viktigt att sjukvårdshuvudmannen sä långt det är möjligl försöker organisera vården sä att patienten även under sjukhemsvislelsen får träffa samma läkare.

Enligt min bedömning kommer husläkaren att kunna utgöra ett stöd för

Prop. 1978/79:178

24

patienten både vid inläggning på och utskrivning från sjukhus. Kontakterna mellan sjukhuset och vårdcentralen är därför av slor betydelse. När del gäller att planera rehabiliteringsinsatser för patienter i hemsjukvård lorde allmän­läkaren behöva långvårds- och rehabiliteringsspecialisternas slöd. Vårdpro­gram för långtidssjuka inom såväl hemsjukvård som sjukhemsvård kan vara en väg att gå fram. Vidare ser jag det som angeläget alt primärvärden får ökade möjligheteratt engagera sjukgymnaster och arbetsterapeuter i rehabi­literingsarbetet. Goda samarbetsrutiner med långvärdskliniken ger också en ökad trygghet i primärvården. Detta kan avse t. ex. att snabb intagning lill sluten vård kan garanteras om patienten blir sämre eller atl kortare slutenvärdsperioder kan inplaneras så alt patienten får tillgång lill sjukhusels diagnostik och lerapiresurser. Inte minst viktig är en sådan avlastning för anhöriga vårdare. För långvårdskliniken måste samarbetet te sig lika viktigt, t. ex. vid utskrivning, men även för del långsikliga utbildnings- och ulvecklingsarbelet inom äldrevärden.

Enligl konlinuitetsutredningens förslag skall husläkaren/ distriktssköterskan regelmässigt kontaktas och epikris (journalsammanfatt-ningjeller annal skriftligt meddelande om patientens behandling överlämnas till vårdcentralen. Särskilt för hemsjukvårdspaiienterna är en sådan rutin angelägen så att sociala och medicinska vårdinsatser kan planeras i god tid. Ett utvecklat samarbele rörande den enskilde patienten mellan patientens egen läkare och andra läkare, som behandlat patienten i sluten eller öppen värd kan också fä betydelse för patientens bruk av läkemedel. Om patienten tvingas söka sig fram till olika läkare på egen hand - vilket ofta är fallet idag -blir följden lätt all var och en av läkarna i syfte att bota eller lindra patientens besvär förskriver läkemedel av någol slag. Det finns här en risk för att patienten intar läkemedel i för stor omfauning eller att ett läkemedel motverkar ett annal eller att de på annat sätt är olämpliga i kombination. Risken för underanvändning av läkemedel finns också i detta sammanhang. Patienten själv saknar inte sällan kännedom om medicinernas verkningar. Även från denna synpunkl - som jag anser vara utomordentligt väsentlig -skulle förekomsten av en fast läkarkontakt medföra en ökad trygghet för patienten. Om husläkaren finner det påkallat att remittera sin patient till annan läkare för viss undersökning och behandling är det enligl min mening naturligt att läkarna samråder om val av behandling inkl. läkemedel. Inte minst för äldre människor som många gånger har fiera olika sjukdomspro­blem samtidigt kan detta vara till fördel.

Vården av de äldre kommer således framöver att vara ett viktigt arbetsområde för primärvården. Åldersgruppen 70 år och äldre uppgick år 1960 till ca 600 000 personer. År 1980 beräknas den omfatta ca 900 000 och tio år senare drygt 1 milj. personer. Jag ser kontinuitetsutredningens förslag om husläkare och en förstärkt distriktssköterskeorganisation som en möjlighet lill väsentliga förbättringar av de äldres vårdsituation. Jag vill här erinra om

Prop. 1978/79:178

25

att i den överenskommelse om vissa ersättningar frän sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen under åren 1980/81 som förelagts riksdagen i särskild proposition ingår ett extra finansiellt stöd med ca 170 milj. kr. per år föratt underlätta utbyggnaden av långtidssjukvården. Dådet somjag tidigare anfört är önskvärl att de äldre kan bo kvar i sin egen bostad så länge som möjligt och slippa bryta upp frän en invand miljö är det ocksä vikligt att de i sina hem kan få den hjälp från samhället som de behöver. Detta släller i sin lur ökade krav på samordning mellan kommunens sociala service och landstingets sjukvårdsservice. Regeringen har därför bl. a. i samma proposi­tion föreslagil väsentligt höjda ersättningar för sjukvårdande behandling i hemsjukvård.

Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, socialslyrel.sen och Spri har under år 1978 i sex olika skrifter redovisal ell gemensaml utvecklingsprojekt där bl. a. rekommenderas ett lokall sammanhållet socialt och medicinskt ansvar för gamla och långtidssjuka som baseras på alt sjukhemsvård, dagsjukvård, öppen hälso- och sjukvård, sjukvård i hemmet, social hemtjänst, dagceniraler, serviceboende och ålderdomshem skall samverka och fungera som en helhet i förhållande till dem som behöver hjälp och slöd. Det är angeläget all resultalen från detta och andra projekl stimulerar lill vidareutveckling av olika vårdformer.

Jag vill vidare erinra om atl regeringen i år har tillsatt en äldreberedning för behandling av frågor som gäller de äldres levnadsförhållanden. Det är min förhoppning att arbetet i denna beredning skall öka kunskaperna om vad det innebär atl åldras i dagens samhälle och leda fram lill åtgärder som kan förbättra de äldres levnadsnivå, välfärd och livskvalitet.

2.8 Vård planeringsmetoder och organisationsmodeller m. m.

Utredningen ser utvecklingen mot en bällre kontinuitet i vården som en Successiv process. Det är av avgörande betydelse för kontinuiteten i vården att olika vårdplaneringsmetoder snarast börjar lillämpas. Som exempel på väl utvecklade vårdplaneringssystem anför utredningen bl. a. verksamheten vid vårdcentralen i Lerum. Vårdplaneringssystem kan utformas på skilda sätl vid olika vårdenheter. Etl gemensamt drag bör dock vara all läkarnas ijänsigö-ringar och ledigheter planeras på lång sikt och att patientbokningssystemel samordnas med gällande tjänstgöringsschema. Detta är enligt ulredningen en nödvändig förutsättning för alt patienterna skall kunna lå sin besökstid hos en viss bestämd läkare. En annan viktig förutsättning för vårdplaneringen är att det vid vårdcentralen finns en väl fungerande patientmottagning som är bemannad med sjukvårdsutbildad personal som direkt eller per telefon kan ge den vårdsökande råd om hur han bör förfara och, om så behövs, boka in tid hos läkare. Utredningen ser sådana vårdplaneringsmetodersom ett värdefulll hjälpmedel för att öka lättillgängligheten till vården. Särskilt angelägna är -.

Prop. 1978/79:178

26

enligt utredningen-dessa meioder i elt läge som känneiecknas av bristande personalresurser vid vårdcentralen. Vårdplaneringsmetoderna gördel också möjligl att använda personalens arbetstid effektivt.

Samlliga remissinstanser som berört frågan om vårdplaneringssyslem delar uiredningens uppfattning om vikten av alt dessa metoder låren allmän lillämpning.

Föregen del kan jag helt instämma i utredningens och remissinstansernas bedömning av värdplaneringsmetodernas värde. Särskilt angelägna lorde de - som utredningen nämner - vara i en situation med läkarbrist. Jag vill här tillägga atl vårdplanering är en nödvändig arbeisleknik inle bara vid vårdcentraler utan även vid sjukhusens öppna mottagningar. En sådan planering sker också vid fiera sjukhuskliniker i landet. Det är enligt min mening angeläget att vårdplaneringsmelodiken vidareutvecklas och kommer till allmän användning inom sjukvården. Som jag lidigare har anfört är kontinuiteten mellan patient och läkare lika angelägen vid vård hos specialister som hos allmänläkare.

Utredningen har vidare skisserat två principmodeller för hur kontinuiteten mellan i första hand patient och läkare samt mellan patient och distriktssköterska skulle kunna utformas när tillgången på läkare och distriktssköterska är siörre än vad som oftast är fallel idag.

Uiredningens modeller bygger på vårdcentralernas verksamhet. Enligl utredningen bör vårdcentralen inte vara siörre än alt där tjänstgör 2-5 allmänläkare samt övrig personal. 1 enlighel med utredningens syn på allmänläkarnas roll i primärvården anser utredningen atl invånarna bör ges möjlighet till fast kontakt med någon av vårdcentralens allmänläkare. Denne läkare skulle således vara patientens husläkare.

Utredningen anger tvä modeller för hur invånarnas behov av kontinuitet i sjukvården skall kunna lillgodoses. I modell I ges invånarna i vårdcentralens betjäningsområde möjlighet att välja vilken som helst av allmänläkarna vid centralen som sin husläkare. Del är härvid en fördel om samtliga medlemmar i ett hushåll hör till en och samma läkare. Husläkarna förutsätts ha etl nära samarbete med bl. a. distriktssköterskorna rörande sina patienter.

I modell 

II 

delas vårdcentralens samlade betjäningsområde upp mellan allmänläkarna. Var och en av allmänläkarna får därigenom ett förstahands-ansvar för befolkningens hälso- och sjukvård inom etl mindre distrikt. Samarbetet med distriktssköterskorna kan enligt utredningen då underiältas, eftersom allmänläkarnas distrikt i huvudsak bör kunna sammanfalla med distriktet för två distriktssköterskor. En allmänläkare blir i denna modell husläkare för de personer som bor inom hans eller hennes dislrikt.

Vissa viktiga grunddrag är gemensamma för båda modellerna. Oavsett vilken princip som ligger till grund för läkartillhörigheten - geografiska eller andra faktorer - skall husläkarsyslemet ses som etl erbjudande lill befolk­ningen. Den som inte vill ha en fast läkarkontakt hos någon av vårdcentralens allmänläkare skall kunna avstå från en sådan. Om någon har en upparbetad

Prop. 1978/79:178

27

kontakt med en privatpraktiker kan vederbörande om han så vill se denne som sin husläkare. Gemensamt för båda principmodellerna är också alt del bör ges utrymme för patienten att byta läkare. Båda modellerna förutsätter även viss allmänläkar- och distriktsskötersketäthet. Vidare förutsätts vård­planeringsmetoder ingå som en arbeisleknik i dessa principmodeller.

Av de remissinstanser som tar slällning till de båda principmodellerna föredrar ungefär lika många modell 1 som modell 

II. 

Någon övervikt finns dock för modell II. Som skäl för modell I anförs bl. a. att en sådan organisation ger utrymme för eu friare läkarval, all den bättre kan ta hänsyn till en eventuell profilering bland allmänläkarna samt aU den lättare kan anpassas till eventuella vakanser. Flera remissinslanser framhåller också atl modell I ligger väl i linje med den ulveckling som pågår inom olika sjukvårdsområden men att patienterna idag inteärknutna till en viss läkare. Som skäl för modell 

II 

anförs bl. a. att den skulle skapa goda möjligheler för ett förebyggande arbete, en god miljökännedom och även lägga grunden till en naturiigare samverkan med den sociala hemtjänsten. Medicinska fakultetsnämnden vid Lunds universitet anser i. ex. att modell 

II 

i viss utsträckning kombinerar fördelarna i gamla liders enläkardistrikt med de möjligheler som fleriäkar-stalioner ger. Fiertalel remissinstanser tar dock inte ställning för vare sig modell I eller modell 

II. 

De anser att lokala förhållanden måste fä avgöra vilken organisation som bäst tillgodoser kontinuiteten. Utredningens model­ler kan härvid tjäna som exempel i en situalion när personalsituationen förbättrats, anser t. ex. Landstingsförbundet. Geografiska, befolkningsmäs­siga och andra faktorer bör dock avgöra hur man på varje ort organiserar primärvården.

Föregen del serjag utredningens modeller just som utredningen beskrivit dem, nämligen som principmodeller. Den grundläggande skillnaden mellan de båda modellerna är på vilket sätt invånarnas läkartillhörighet avgörs. I modell 

II 

flr invånarna ett erbjudande om en viss fast läkarkontakt utifrån geografiska grunder. I modell I fär befolkningens önskemål om läkartillhö­righeten fastställas på annat sätt som sjukvårdshuvudmannen finner lämp­ligt. Jag kan se fördelar med såväl modell I som modell 

II. 

Som anförts i remissbehandlingen kan t. ex. förekomsten av profilerade allmänläkare tala för modell I. Till fördelarna med modell 

II 

kan å andra sidan hänföras t. ex. bättre möjligheter till etl nära samarbete mellan allmänläkare och distriktssköterska, eftersom läkarens distrikt i princip skulle sammanfalla med betjäningsområdena för två distriktssköterskor, enligl de dimensione­ringstal utredningen använder. Jag återkommer senare lill dessa. Modell 

II 

innebär dessulom ett smidigt förfarande avseende läkartillhörigheten, efter­som det i de allra fiesta fall kan förväntas att den erbjudna läkarkontakten accepteras av invånarna. Möjlighelerna lill en god kunskap om patienternas miljö och därmed också förutsättningarna för aktivt förebyggande ålgärder kan bli större vid en uppbyggnad av primärvården enligl modell 

II. 

Om

Prop.  1978/79:178

28

vårdcentralerna samlidigl begränsas i storlek lill aU omfaila 2-5 allmänläkare bör det å andra sidan inte vara omöjligl för samtliga läkare alt ha en god miljökännedom om vårdcentralens samlade beljäningsområde. Valel av principmodell är enligl min mening således beroende av en rad fakiorer som kan variera från ell landstingsområde lill elt annat och även mellan enskilda vårdenheter inom etl och samma landstingsområde. Jag finner del därför naturiigt all man på olika platser kan ulgå från olika modeller vad gäller principerna för invånarnas läkartillhörighet. Jag delar alllså den uppfattning­en som har förls fram av vissa remissinslanser alt del måste finnas ulrymme för lokala variationer i dessa avseenden.

Samtidigt vill jag dock betona alt utrymmet för lokala variationer självfallet inte bör vara av den vidden att man vid en vårdcentral nöjer sig med att tillgodose allmänhetens koniinuitetskrav genom alt ge endast en kortsiktig vårdepisodkontinuilet. En sådan situation är naturlig i ett läge som känne­tecknas av personalbrisl. Med lillräckligt anlal läkare måste verksamhelen enligt mitt förmenande inriklas pä att erbjuda allmänheten fasta läkarkon-lakter - husläkare. Detta ser jag som en bärande grundtanke som måste lillgodoses oavsett vilken principmodell för läkartillhörighet m. m. man utgår frän. Jag ser det också som en klar fördel om samtliga medlemmar i ett hushåll hör till en och samma läkare. Delta ökar förutsättningarna för läkaren alt få en helhetssyn på patienternas behov av vård och hjälp och atl kunna ge en familjeinriktad vårdservice.

Husläkarnas ansvar för "sina" patienter bör vara något vidare än vad som gäller för andra mer tillfälliga läkarkontakter. Så långt det är praktiskt möjligt bör en vårdsökande i första hand 11 iräffa sin husläkare vid behov av läkarkonsultation. Husläkaren får förutom ansvaret för diagnostiska och terapeutiska insatser dessutom ansvar för att vara en sammanhållande länk i hela vårdsystemet för sina patienter. Om en patient t. ex. under jourtid träffat en annan läkare bör denne snarast meddela patientens husläkare vilka åtgärder som har vidtagits. Patienten kan också tå hjälp av sin husläkare att komma under lämplig specialistvård. Resultatet av specialisiundersökningen bör sedan meddelas lill husläkaren. Jag förutsätter i likhel med ulredningen alt informationsutbyte mellan oUka vårdnivåer och olika läkare sker med patientens samiycke.

Vissa remissinslanser har ifrågasau om inte husläkarsyslemet innebär au patienterna blir ställda ulan läkare i händelse av vakans e. d. Detta har aktualiserats i samband med frågan om registrering av läkartillhörigheten. Jag återkommer till denna fråga senare. Jag vill dock redan här understryka vad som sägs i uiredningens betänkande om delta. Ett system med husläkare vid vårdcentralerna innebär självfallel inle all vårdcentralen som helhet inte fortsätter att ha ett grundansvar för hälso- och sjukvårdsservicen till befolkningen i områdei. Uppstår en vakans t. ex. pä läkarsidan serjag det som självklart att de läkare som är i tjänst kommer överens om hur man bäst skall lösa denna situalion till dess en ny husläkare lilliräii.

Prop. 1978/79:178

29

Jag vill här också beröra frågan om jour- och akutverksamheten inom husläkarorganisationen.

Ulredningen menar alt inriklningen bör vara att primärvården på sikt fär ell totalt jouransvar. För alt jourbördan inte skall bli alltför betungande anser ulredningen att husläkarsyslemet bör vara fullt utbyggt, innan jouransvaret under sena kvällar/nätter och helger kan åläggas vårdcentralerna.

De remissinstanser som kommenterat jourverksamhelen har olika uppfattningar om hur den bäst skall organiseras. Södermanlands län landsting anser atl ell totalt jouransvar för primärvärden skulle bli kostsamt och reducera möjlighelerna till kontinuitet i patient- och läkarkontakterna under daglid. Gotlands kommun menar att man även framdeles bör räkna med en koncentration av allmänläkarjouren och en samordning av denna med den sjukhusbaserade jourijänsien. Östergötlands läns landsting anser ä andra sidan au det är naturiigt alt organisatoriskt föriägga jourverksamheten lill primärvården, bl. a. beroende på de fördelar detta ger avseende en samordning med socialvården. Sveriges läkarförbund betonar all den som behöver akut vård under jourtid måste få elt lika kvalificerat omhänderta­gande som den som blir sjuk pä daglid. Förbundel anser därför att varje specialist måste ta hand om sina patienteräven på jourtid och understrykeratt detta måste gälla även för allmänläkarvården.

För egen del vill jag anföra följande.

Frågan om jour- och akutberedskap har två aspekter. Den avser dels vårdservicen under s. k. jourtid t. ex. nätter och helger och dels möjligheten alt få akut vård i vidare bemärkelse,dvs. alt över huvud laget snabbt få vård. Akuiberedskap behövs således även under dagtid.

Försöksverksamhet med löpande vårdplanering som t. ex. i Lerum har visat att det går utmärkt alt vid vårdcentralen organisera verksamhelen så att en patient kan få snabb hjälp - inom ett par timmar eller under samma dag. Även kontinuiteten i läkarkontakten kan i viss utsträckning bibehållas för akuta besök, om läkarnas tjänstgöring planeras så atl var och en av dem har viss lid avsatt varje dag för brådskande sjukdomsfall. Enligl min mening bör en akutberedskap av detta slag vara en gängse rutin i primärvården.

Vårdservicen under sedvanlig jourtid innebär större problem. Jag delar här utredningens bedömning alt ett tolalijouransvar för primärvården förutsätter en betydligt högre personaltäthet än dagens. Samlidigl anserjag del angeläget att patienterna i större utsträckning kan la vård även på jourtid i primärvården. Ett eventuellt totalt jouransvar vid vårdcentralerna måste dock ses i ett långsiktigt perspekliv. Jag bedömer del inte som realistiskt all t. ex. varje enskild vårdcentral skulle ha elt så omfattande jouransvar. Olika former av samarbete och samordning kommer alt vara nödvändiga. Etl sätl kan vara att läkare och sjuksköterskor vid flera vårdcenlraler har en samordnad planering av jouren och atl det i tjänstgöringsplaneringen ingår atl jourarbetet roterar mellan dessa. Själva jourmottagningen kan exempelvis

Prop.  1978/79:178

30

föriäggas till den vårdenhet som ligger bäst till frän kommuni­kationssynpunkt med hänsyn till invänarunderiagei. Det torde vidare vara realistiskt atl räkna med atl man på fiera orter beaktar närheten till elt dygnel-runt-öppet akutsjukhus. Hur jourverksamhelen bör organiseras för alt ge de vårdsökande bästa möjliga service kommer alt vara avhängigt av en rad förhållanden som dessulom skiftar från en plats till en annan. Den konkreta ulformningen av jourservicen måste därför bedömas och avgöras regionalt och lokalt. Enligl min mening ar det dock vikligl att vårdcentralerna successivt ökar sitt jouransvar. Till en början kan det innebära ett förlängt öppethållande kvällstid. Etl öppethållande till kanske kl. 20.00 eller 21.00 på kvällen eller vissa kvällar i veckan, skulle kunna innebära atl man i primärvården i ökad omfattning tog om hand patienter som annars skulle vända sig till sjukhusets akutmottagning. Omfattningen av vårdcentralens jourverksamhet blir naturiiglvis också beroende av åldersstruktur, sjukfrek­vens m. m. inom upptagningsområdet.

Selt ur husläkarsyslemets perspektiv är det vikligl alt understryka att oavsett hur jourservicen konkret organiseras på ort och ställe mäste det ses som ett naturligt förfarande att den läkare som t. ex. tagit hand om en patient under jourtid snarast möjligt meddelar patientens husläkare vilka åtgärder som har vidtagits och övriga upplysningar som är av värde för en fortsatt behandling av patienten.

Beträffande vårdservicen från primärvården vill jag särskilt framhålla angelägettheten av att behovet av hembesök i möjligaste mån beaktas i ett utbyggt husläkarsystem. Hembesök bör ses som eu naturiigt inslag inte bara i distriktssköterskans "fältarbete" ulan även för husläkarna. Jag är väl medveten om atl ett hembesök kräver mer av läkarnas arbetstid än vad som är fallet om patienten kommer till mottagningen. Samtidigt finns det onekligen vissa fördelar med hembesök.

Det största värdet ligger självfallet i alt en patient som har svårt att ta sig lill läkarmottagningen i stället kan fä besök av sin läkare i hemmet. Hembesök kan därför vara särskilt angelägna förde äldre. Men det kan gälla även andra patienter. För föräldrarna till ett sjukt och febrigt barn är ofta etl hembesök atl föredra framför ell besök på vårdcentralen. Hembesök är också av värde för läkaren. Kunskap om patientens hemmiljö är en viktig förutsättning för att husläkaren skall kunna få den helhetssyn på sin patient som idag ofta saknas. Kännedom om hem- och bostadsfÖThållanden är viktig för såväl diagnos och behandling som för aklivl förebyggande åtgärder.

2.9 Dimensioneringstal

Som jag lidigare nämnl bör enligt ulredningen en vårdcentral inte vara större än au där tjänstgör 2-5 allmänläkare samt övrig personal. Som ett elappmål för allmänläkariälheten anger ulredningen en allmänläkare per 3 000 invånare år 1985. På längre sikt bör dock detta relationstal närma sig

Prop. 1978/79:178

31

1:2 000. Som önskvärt befolkningsunderlag för en distriktssköterska anger utredningen 1 500-2 000 invånare. Enligt utredningens uppfattning kan det dock finnas skäl för lokala variationer.

Fiertalel remissinsianserdelar utredningens synpunkler på lämplig storlek på vårdcentralerna. Bl. a Kristianstads läns landsting anser att det kan vara svårt att fä till stånd en fast patient-läkarkontakt vid större vårdcenlraler.

Flera landsting konstaierar all en läkartäthet som motsvarar en allmänlä­kare per 3 000 invånare vid mitten av 1980-talct överensstämmer väl med planeringen i det egna landstingel. Några remissinstanser an.ser att allmän­läkariälheten i fullt utbyggt skede bör ligga högre än 1:2 000 för alt läkaren skall hinna fullgöra alla de uppgifier som föreslås åligga denne. Däremot är remissinslanserna allmänt av den meningen alt det kan bli svårt alt genomföra den utökning av anialet distriktssköterskor som utredningens förslag innebär. Flera remissinslanser understryker uiredningens uttalande alt dimensioneringslalen måste modifieras med hänsyn lill lokala och regionala variationer, beroende på om det gäller tätort eller glesbygd, befolkningens ålderssammansättning m. m.

För egen del ser jag uiredningens dimensioneringslal som vägledande riktlinjer för vad som kan vara en rimlig allmänläkar- och disirikisskö-lerskeiälhel och inte som exakta dimensioneringsnormer. Såväl ulredningen som fiera remissinstanser har betonat all del självfallet måste finnas utrymme för lokala variationer. Jag delar denna bedömning. Åldersstruktu­ren inom värdcentralens betjäningsområde, läkartid för skolhälsovård och lokala sjukhem och organisaiionen av mödra- och barnhälsovård är några faktorer som kan motivera olikheter i dimensioneringen. Tätort och glesbygd kan också slälla skilda krav i detta sammanhang. Förekomsten av privat­praktiserande allmänläkare kan t. ex. lokalt komma atl påverka bedöm­ningarna av erforderligt antal läkare. För egen del vill jag dock samtidigt betona atl en viss risk kan vara förenad med alt vid dimensioneringen ta alltför stor hänsyn lill alt t. ex. täiorisbor kan ha lättare att ta sig lill etl närbeläget sjukhus än vad som gäller för en person som bor i elt glesbygds-distrikt. Fördelarna med ett husläkarsystem måste successivt komma alla till del, oavsett om de bor i en storstad eller pä landsbygden.

Behovel av distriktssköterskor är som vissa remissinstanser påpekat också avhängigt av tillgången på annan personal, bl. a. undersköterskor. Även om vårdarbetet till viss del kan bedrivas i form av lagarbete börenligi min mening distriktssköterskan även i fortsättningen svara för ett eget distrikt. För all en god vård skall kunna lämnas ärdel angelägel att invänarunderiagei begränsas i förhållande lill dagslägel. Tillgång på andra personalkategorier och ökat inslag av lagarbete eliminerar således inte behovel av ett ökat antal distriktssköterskor.

Den optimala allmänläkar- och distrikisskötersketätheten måste enligt min uppfattning bedömas och fastställas för resp. vårdcentral. De ungefärliga riktial som utredningen redovisal bör kunna utgöra ett underlag vid dessa bedömningar.

Prop.  1978/79:178

32

2.10 Registrering

Utredningens förslag att förse lörsäkringsbeskeden med uppgift om den försäkrades vårdcentralstillhörighct och - i ett senare skede - även med uppgift om vederbörandes husläkare och distriktssköterska har kommente­rats av fiera remissinstanser. Flertalet av de remissorgan som berört frågan har uttryckt en tveksamhet inför förslaget, bl. a. med hänvisning lill att det skulle föranleda en omfattande administrativ byråkrati. Delta anser t. ex. socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, statskontoret och fiera landsting.

Stockholms läns landsting framhåller, alt registrcringsdelen inte bör bli alltför styrande utan snarare ses som en teknisk fullbordan av övrig planering på relativt läng sikt.

Riksförsäkringsverket påpekar atl en registrering enligl utredningsförsla­get medför svårigheter av den anledningen att rutinerna för utfärdandet av försäkringsbeskeden svårligen låter sig förenas med en snabb uppföljning på beskedet av evenluella uppgifter om vårdcentralsbyie m. m. Verkel för i stället fram tanken au för delta syfte använda de patientkort som sjukvårdshuvudmannen vanligen utfärdar vid paiienlbesök. Även statskontoret nämner patientkortets möjlighet i detla sammanhang. Akade­miska sjukhuset är i siort sett positiv till uiredningens förslag pä denna punkt men underslryker de tekniska problem som blir följden saml vissa kompli­kationer från sekreiessynpunki som uppstår vid en samköring mellan försäkringskassornas och vårdcentralernas datasystem.

Socialstyrelsen och Sveriges läkarförbund anser vidare au en registrerings­ordning kan få till följd alt de invånare som inte registrerar sig fär sämre möjligheler till vård. I en situation med bristande läkarresurser finns del risk för all delta kan bli fallet för personer som redan nu har svårt att skaffa sig läkarkontakter, t. ex. invandrare, låginkomsttagare eller andra grupper som kan uppleva svårigheier i den sociala förankringen. Sveriges folkpensionärers riksförbund (SFRF) ser å andra sidan en registrering av föreslagen innebörd som mycket angelägen för de äldre. Den bör därför enligl SFRF snarast införas för pensionärer, oavsett om och när etl husläkarsyslem genom­förs.

För egen del vill jag först framhålla atl jag ser husläkarsyslemet som ett erbjudande till samtliga invånare inom en vårdcentrals beljäningsområde. Alla skall givetvis ha samma rätt och möjlighet lill vård och behandling. Del är därför viktigt atl invånarna får en lättförståelig och bred informaiion om vad husläkarsyslemet innebär. Härvid bör invandrarna ägnas särskild uppmärksamhet.

I likhet med ulredningen anserjag alt frågan om registrering av invånarna hos viss läkare måste bedömas med hänsyn lill resurserna inom primärvården. En registrering av läkartillhörigheten kan enligl min mening knappast vara meningsfull om inie läkartätheten i det lokala området är lillfredsställande. Elt system med fasta läkarkontakter kräver nämligen en

Prop. 1978/79:178

33

viss läkartäthet för alt kunna fungera. Ett system med registrering av invånarna hos viss läkare bör därför inle införas förrän personalresurserna är sådana att de räcker till för att ge vård och hjälp åt samlliga berörda.

En aspekt av regisireringsfrågan som knyter an lill de tidigare berörda organisationsmodellerna är hur och när den fasla läkarkontakten skall knytas. Flera remissinstanser, bl. a. Landstingsförbundet och Stockholms läns landsting, har anfört att ett krav på atl redan före en kontakt med vårdcentralen veta vem som är ens egen läkare innebär påtagliga adminislra­liva problem. Enligl min mening är dessa svårigheter bl. a. avhängiga av vilken grundläggande princip som man väljer för valet av eller erbjudandet om läkare. Om man som i utredningens modell 

II 

väljer eu system där var och en av allmänläkarna får ett egel geografiskt distrikt förenklas frågan om läkartillhörighet avsevärt. Särskilda åtgärder behöver då vidlas endast om någon önskar byta läkare eller flyttar och vill behälla den lidigare läkaren. I etl syslem som inle bygger på denna geografiska princip kan del vara svårare alt lösa denna fräga. Det smidigaste sättet att skapa den fasla läkarkontakten kan då vara att valet av läkare sker när vederbörande försia gången kontaktar värdcentralen. Föratt fastställa invånarnas läkartillhörighet "i förväg" krävs annars ell administrativt förfarande med någon form av enkäter och svare. d. vilket av naluriiga skäl blir betungande. För- och nackdelar med olika principlösningar mäste bedömas av resp. sjukvårdshuvudman.

Även om det således nu kan föreligga praktiska svårigheier och hinder för en registrering av själva läkartillhörigheten bör det enligt min mening inte få hindra uppbyggnaden av elt husläkarsyslem. Det bör för övrigl redan nu vara möjligt alt registrera patienterna vid viss vårdcentral. Därigenom skapas trygghet hos den enskilde patienten och bällre möjligheler till kommun­ikation mellan olika vårdgivare och vårdnivåer. Vårdcentralen blir då patientens fasla kontakt inom sjukvården. Jag utgår från att arbetet vid vårdcentralen även under uppbyggnadsskedet av ell husläkarsyslem så långt som möjligl organiseras så alt den enskilde patienten för träffa samma läkare vid ny- och återbesök.

Om patientens husläkare är en privatpraktiker underlättas även dennes kontakter med l. ex. distriktssköterskan eller annan personal vid vårdcentra­len om patienten är registrerad vid vårdcentralen. När det gäller frågan att föra in uppgift om patientens vårdcentral på något slag av legitimationshandling visar remissvaren att del kan vara svårt att utnyttja försäkringsbeskeden för detta. 1 likhel med en del av remissinstanserna anser jag att de s. k. patientkorten är etl intressant alternativ. Det har den fördelen gemensaml med försäkringsbeskedet att man i princip kan utnyttja en redan förekom­mande informationshandling. Det har samtidigt ytterligare den fördelen atl registreringen helt kan ombesörjas av sjukvårdshuvudmannen. Jag finner det därför angeläget att sjukvårdshuvudmännen förser patientkorten eller annan lämplig informalionshandling med uppgifter om vilken vårdcentral

3 Riksdagen 1978/79. I saml Nr 178

Prop. 1978/79:178

34

vederbörande hör till. En sådan ålgärd kan vidlas utan alt man uppnått en personalsituation som fullt ut möjliggör ett system med fasta läkarkontak­ter.

2.11 Remissförfarandet

Utredningens förslag till husläkarsystem innebär alt del inte skall föreligga något remisstvång för vård hos specialistläkare eller andra läkare än husläkaren. Ulredningen avvisar etl remisstvång av två skäl. För del försia skulle ett remisstvång om det genomfördes innan husläkarsyslemet var fullt utbyggt kunna hindra en patient från alt få snabb vård. För det andra förutsätter utredningen att den vårdsökande i ett genomfört husläkarsyslem spontant kommer atl föredra alt i första hand vända sig lill sin egen läkare.

De remissinstanser som kommenterat denna fräga delar uiredningens bedömning. Socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet anser dock atl utredningens förslag till husläkarsyslem i realiteten kommer remisstvånget mycket nära. Socialstyrelsen påpekar vidare att remisstvånget är en nödvän­dig beståndsdel i de utländska husläkarmodeller som ulredningen åberopat som mönsier.

Jag delar uiredningens uppfattning att det inte bör föreligga något remisstvång. Jag vill här tillägga att möjligheterna att fritt söka läkare inte blir mindre i det föreslagna husläkarsyslemet än vad de är idag. Någol fullständigt fritt läkarval existerar inte. De fiesia sjukhusmottagningar och vårdcentraler/ läkarstationer har geografiskt avgränsade betjänings- eller upptagningsområ­den. Att så är fallet kan förklaras av bl. a. att det är nödvändigl för planeringen och för atl garantera invånarna vård. Detta innebär självfallet en viss styrning av patientströmmarna. Valfriheten begränsas också av alt del i många fall är helt omöjligt att få komma till läkaren inom rimlig tidsperiod. Jag kan inle se au ett husläkarsystem skulle minska valfriheten. Husläkarsyslemet innebär ju en kraftigl utbyggd allmänläkarkår som dels nedbringar dagens väntetider, dels innehåller erbjudande om en fast läkarkontakt och möjlighet lill byte av läkare. Till detta kommer också au del inte skall föreligga ett remisstvång. Om en patient vill söka sig till en specialistläkare på egen hand kommer husläkarsyslemet inte att sätta något hinder för detta. Jag vill dock här erinra om att människors missnöje med den öppna vården idag i stor utsträckning grundas på alt de saknar fasta läkarkontakter. Det finns enligt min mening därför inte anledning alt tro att allmänheten skulle uppleva husläkarsyslemet som ett försök till remisstvång. Alt döma av de attitydundersökningar som aorts beträffande allmänhetens inslällning till sjukvården tror jag att den sjuke i husläkaren seren person som bl. a. kan underiätla för patienten atl få en adekvat specialislläkarvård. Husläkaren kommer med all sannolikhet att uppfattas som den fasta kontakt och Irygga hjälpförmedlare som idag i stor utsträckning saknas.

Prop. 1978/79:178

35

2.12 Förebyggande vård

Koniinuiietsutredningen föreslår all det skall ingå i husläkarens arbete att även svara för förebyggande och hälsovårdande verksamhei. Utredningen går inte närmare in på fördelningen mellan förebyggande och sjukvårdande uppgifter men anseralt husläkaren underen uppbyggnadsskede i första hand skall försöka tillfredsställa sjukvårdsbehovet. Utredningen framhåller vidare atl förslagel om husläkare inom primärvärden borde ge ökade möjligheler för förelags- och skolhälsovården atl ägna sig åt förebyggande hälsovård och sådana sjukdomar och skador som har direkl anknytning till arbetsplatsen eller skolan.

Flera remissinstanser understryker att förslaget om allmänläkare som arbelar ute på "fältet" ger bäitre möjligheler alt bedriva en offensiv preventiv sjukvård, t.ex. genom hälsoupplysning om kost, motion och hygien och genom regelbunden hälsokontroll. Göleborgs kommun anser del vara angeläget att verksamheten vid vårdcentralen ges en markant hälsovårdande inriklning i syfte alt molverka uppkomsten av sjukdomar.

1 socialstyrelsens principprogram Hälso- och sjukvård inför 80-lalel sägs alt primärvården vid sidan av sjukvårdsuppgifterna har en klar hälsopolitisk inriktning och alt detla är nödvändigt, om den skall kunna åläggas ansvarel för hälsotillståndet hos primärvårdsområdets invånare. I principprogrammet uttalas att - föruiom hittillsvarande i försia hand individuellt förebyggande uppgifter inom exempelvis mödra- och barnhälsovården - den framtida primärvården lorde få goda föruisältningar alt svara även för utvidgade uppgifter inom den förebyggande vården och aktivt kunna medverka i skyddel mot miljöfaktorer som hotar invånarnas hälsa liksom i spridningen av kunskaper inom hälsoområdei hos befolkningen. I sitt remissvar över koniinuiietsutredningen betonar socialstyrelsen atl del är en väsenllig målsättning atl öka prevenliva ålgärder av olika slag även i etl skede av relativ läkarbrist.

Förutom all ge människorna vård och hjälp vid inträftad sjukdom eller skada har morgondagens primärvård enligl min mening också en viktig funktion atl fylla när del gäller förebyggande ålgärder av olika slag. Genom all vårdcenlraler lokaliseras till människornas vardagsmiljö får personalen god kunskap om bl.a. sociala och omgivningshygieniska problem. Det förebyggande arbelel bör därför vara en central uppgift för husläkaren. Husläkarens breda kunskaperom paiienterna ulgör en god grund för åtgärder som syftar till all förbätlra hälsoläget på sikt.

Om husläkaren dessulom ges möjligheten att vara den fasta läkarkontak­ten för samtliga medlemmar i en familj ökar förutsättningarna för preventiva hjälpåtgärder vid problem som kan bottna i familjen. Uppgifter av betydelse för en effektivt förebyggande vård erhålls också inom andra värdsystem som t. ex.  förelagshälsovården och skolhälsovården.  Med den struktur som

Prop.  1978/79:178

36

öppenvården har idag finns del .således kunska|x;r av betydelse för den enskilde individens hälsa på olika håll. Risker för eller tecken på begynnande ohälsa kan likaväl upptäckas inom t. ex. företagshälsovården som vid vårdcentralen. För atl kunna säua in ålgärder på för individen bästa säu är det angelägel alt åtgärderna samordnas.

I likhet med socialstyrelsen finner jag det angeläget att det förebyggande arbetet kommer i gång redan under husläkarsyslemets uppbyggnadsskede. Jag anser alt det finns mycket all göra som inte kräver insatser av läkare. Ett framgångsrikt hälsoarbete förutsätter hela personalens medverkan. Hälsoar­bete är sålunda i myckel ett lagarbete. Redan idag ligger för övrigt stora delar av det förebyggande arbetet på distriktssköterskorna och på mödra- och barnavårdscentralernas personal. Det gäller således att på olika sätt försöka pröva hur vårdcentralens personal tillsammans med den berörda befolkning­en kan medverka lill all hälsobefrämjande förhållanden skapas inom alla miljöer i samhällel. Det är enligt min mening viktigt att öka medvetenheten hos läkare och övrig vårdpersonal om att man i silt dagliga arbete kan samla in information om miljörisker beträffande såväl den fysiska som den sociala miljön och på olika sätl föra denna informaiion vidare. Eftersom mycket av det förebyggande arbetet avser sociala förhållanden är det viktigt att elablera ett nära samarbete med primärkommunerna.

Vid vårdcentralen har man många tilirällen att ge råd i allmänna hälsofrågor, l.ex. genom information i väntrum och allmänna utrymmen. Vidare kan personalen på olika sätl försöka atl få människor mer aktivt intresserade och engagerade för sin hälsa bl. a. genom au ge konkreta och individuella råd. Distriktssköterskan kan bl. a. hjälpa patienten all ändra livsföringen, t.ex. att sluta röka eller alt lägga om kostvanorna. Vid vårdcentralen finns också goda möjligheter att följa upp informationen som har lämnats. I etl system med husläkare bör dessa möjligheter bli ännu siörre.

Konlinuitetsutredningens förslag atl låta husläkarna få ett sammanhållan­de ansvar för sina patienter och därmed bli den som har en samlad kunskap om resultat av hälsokontroller, medicinska undersökningar m. m. avseende dessa patienter kan vidare öka möjligheterna lill en mer individuellt anpassad förebyggande värd. Råd om kostvanor, moiion, rökning, alkoholförtäring m. m. torde ocksä ha en större verkningsgrad om de ges pä en individuell basis mellan patienten och hans läkare än genom mer allmänt upplagda kampanjer. En skarp gränsdragning mellan förebyggande och behandlande ålgärder är dessutom svår att göra. Det är därför naturligt au den läkare som är en individs fasta läkarkontakt och svarar för patientens läkarvård i vanlig bemärkelse också som ett led i denna lägger en ökad vikt vid hälsoupplysning och andra förebyggande åtgärder.

Prop.  1978/79:178

37

2.13 FörefagshäLsovård

Utredningen har inle lagil närmare slällning lill företagshälsovårdens ulformning och omfattning, efiersom dessa frågor behandlas av utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksam­heten. Koniinuiietsutredningen understryker dock behovet av ett förbättrat och närmare samarbete mellan föreiagshäfsovård och primärvård. Detta bör enligt ulredningen bl. a. omfatla elt ömsesidigt utbyte av information och erfarenheter. Utredningen är dock mycket tveksam till att bygga upp ett husläkarsyslem inom förelagshälsovårdens ram.

Remissinstanserna delar uiredningens uppfattning att ett närmare samar­bete mellan företagshälsovård och primärvård är önskvärt. Flera av remiss­instanserna betonar också angelägenheten av atl den sjukvårdande verksam­heten inom företagshälsovården begränsas för all ge utökat ulrymme ät de förebyggande ålgärderna. Della anser t. ex. socialstyrelsen, arbetarskydds-styrelsen. Landsorganisationen och Älvsborgs läns landsting m. fi. sjuk­vårdshuvudmän. Enligl Sveriges läkarförbund borde dock företagsläkarna inlemmas på någol sätt i elt husläkarsyslem. Svenska arbetsgivareföreningen underslryker också behovel av fier allmänläkare för att såväl företagshälso-sovärd som primärvård skall kunna byggas ut.

Föregen del kan jag instämma i utredningens och fiertalel remissinstansers önskemål om elt närmare samarbete mellan primärvården och företagshäl­sovården. Inom båda värdsystemen erhålls kunskaper om individen som kan vara av slor betydelse för en helhetsbedömning av lämpliga åtgärder för att bevara vederbörandes hälsa eller för atl vid redan inträffad ohälsa komma fram lill en för den enskilde bästa tänkbara behandling. Enligt vissa undersökningar som ulredningen redovisat är del idag så alt ungefär en iredjedel av de människor som uppger sig ha en fast läkare har denna kontakt i sin förelagsläkare. Mot denna bakgrund kan man naturligtvis fräga sig om inte förelagsläkarna framdeles skulle kunna fungera som husläkare för sina "personalpatienter". Enligl min mening kan förelagsläkarnas roll som husläkare eller fasta läkarkontakter idag till stor del förklaras med att de har fått påta sig denna funktion på grund av all andra vårdsystem t. ex. primärvården inle har varit lillräckligt utbyggda. Med en stark uibyggnad av primärvården och en organisation av denna som kan ge människorna möjlighet till fasta läkarkontakter, borde företagshälsovården kunna avlastas en hel del av den renl sjukvårdande verksamhelen. Jag delar här remissin­slansernas och uiredningens synpunkter all del är angelägel all företagshäl­sovården kan inriktas på för denna verksamhei mer specifika områden som förebyggande insatser på arbetsplatsen genom olika arbetsmiljöålgärder, mer tid för yrkesmedicinska undersökningar m. m. Vardagssjukvårdens problem bör dock i försia hand skötas av primärvärden och privatpraktikerna. Vad jag nu har sagt utesluter självfallet inte att det på olika håll kan föreligga elt slags personalunion mellan t. ex. primärvårdens läkare och företagshälsovården.

Prop. 1978/79:178

38

Lokalt kan man myckel väl komma att finna att behovet av såväl lakar- som sjukskölerskeinsatserna för förelagshälsovård lämpligen kan lillgodoses genom allmänläkare och disiriklsköterskor vid en närbelägen vårdcentral. Denna form av samarbete lorde ofta för mindre företag vara den enda möjligheten att organisera en företagshälsovård. Jag tror dock alt man fär utgå från alt en persons förelagsläkare och husläkare även i framliden i regel är två individer.

Ett av de värdefulla inslagen i elt husläkarsyslem är som jag lidigare har framhållil atl läkaren kan vara husläkare för samtliga medlemmar i en familj. Jag bedömer det inte vara realisliskl all bygga upp en sådan funktion inom företagshälsovården. Det slår inte heller i överensstämmelse med önskemå­len om minskad andel sjukvård och större andel förebyggande värd som allmänl anges för företagshälsovården.

Av vad jag nu har anfört framgår all samordningsbehovet mellan primärvård/husläkare och företagshälsovård kommer att bestå och öka. Frågan om former för samverkan mellan företagshälsovården och primärvården utreds av 1976 års företagshälsovårdsutredning. Det börenligi min mening vara naturligt för företagsläkaren all samråda med vederböran­des husläkare om lämpliga åtgärder. Lika naturligt bör det vara för husläkaren atl ta kontakt med företagshälsovården om han finner det befogat. Del bör också vara möjligl för vårdcentralens läkare och företagsläkare m. fi. atl mer eller mindre regelbundet träffa varandra för alt diskutera gemensamma medicinska frågor. Jag vill emellerlid här understryka viklen av att patientens personliga integritet beaktas. Ulbyte av information om den enskilde patienten bör därför enligt min mening inte ske utan dennes vetskap och medgivande.

2.14 Skolhälsovård

Utredningen anseralt del krävs ell närmare samarbete mellan primärvård och skolhälsovård. Detla är nödvändigt för att husläkaren skall kunna få en helhetssyn på de barn och ungdomar som är hans patienter. Etl sådant samarbete skulle enligl utredningen förenklas om skolhälsovården och primärvården hade en och samma huvudman.

De remissinslanser som har särskilt kommenterat skolhälsovården har instämt i utredningens uppfattning att det behövs ett närmare samarbele mellan skolans hälsovårdande verksamhet och sjukvårdshuvudmannens primärvård. Beträffande huvudmannaskapsfrågan råder del delade meningar bland remissinslanserna. Socialstyrelsen anser atl samarbetet skulle förenk­las genom elt gemensamt huvudmannaskap. Skolöverstyrelsen känner en stor tveksamhet inför att totalt inordna skolhälsovården i husläkarsyslemet. Göleborgs kommun menar atl ett närmare samarbete bör kunna utvecklas genom elt samrådsförfarande och att skolsköterskorna även framdeles bör

Prop. 1978/79:178

39

vara anställda av skolförvaltningen, medan läkaruppgifterna däremoi bör skötas av allmänläkare eller barnläkare anställda av sjukvårdshuvudmannen. Även SHSTF ser det naturligt att läkarservicen i skolan ombesörjs av läkare från vårdcentralen.

Jag delar hell uppfaltningen alt ett nära samarbele mellan skolhälsovård och primärvård är nödvändigl för atl åsiadkomma en så god samlad hälso-och sjukvårdsservice som möjligl för barn och ungdomar i skolåldern. Enligt min mening är dock ett gemensamt huvudmannaskap inte en oundgänglig förutsättning för atl uppnå delta. Ell integrerat samarbete mellan skolan och sjukvårdshuvudmannen sker redan idag genom alt det i många fall är distriktssköterskan och distriktsläkaren som svarar för skolhälsovården. I andra fall - ofta i siörre tätorter och storstäder - kan såväl skolläkarna som skolsköterskorna vara heltidsanställda för dessa uppgifter av primärkommu­nerna. Jag tror att man även framdeles bör vara öppen för att skolhälsovår­dens personalresurser tillhandahålls på samma sätl, dvs. både genom alt utnyttja distriktsläkare och distriktssköterskor och genom atl ha fast anställd personal. Inte minsl de olika förutsättningarna i tätort och glesbygd lalar för detla. Som jag serdet ligger tyngdpunkten i utredningens förslag på ett utökat samrådsförfarande mellan de båda vårdsystemen.

Behovel av ett sådani samrådsförfarande finns också i de fall di­striktsläkaren svarar för läkarservicen i skolan. Det är inte säkert atl alla skolbarn som bor inom en vårdcentrals betjäningsområde kommer att ha en och samma husläkare. Om då en av distriktsläkarna ansvarar för skolhälso­vården bör denne naturiiglvis samråda och konferera med det enskilda barnets husläkare, om det finns medicinska eller socialmedicinska skäl för della. Likaså bör barnets husläkare få del av de undersökningsresultat m. m. som görs inom skolhälsovården. Kontakterna mellan skolhälsovård och vårdcentral kan också förstärkas genom t. ex. sammankomster där frågor av gemensaml intresse diskuteras.

2.15 Privatläkarvård

Utredningen föreslår inte några grundläggande förändringar beträftande de privatpraktiserande läkarnas verksamhet. Ulredningen konstaterar emeller­lid atl ca en tredjedel av de människor som idag haren fast läkare har denna kontakt med en privatpraktiker. Det bör vara möjligl förden som så vill alt ha en privatpraktiker som sin husläkare. Samtidigt bör det enligl utredningen vara naturiigt med en ökad samverkan mellan privatpraktikerna och den offentliga vården.

Remissinslanserna delar utredningens synpunkter på önskvärdheten av ett mer utvecklat samarbete mellan privatpraktiker och ofTentlig vård. Statens invandrarverk påpekar att invandrarna kan ha ett behov av att hålla fast vid

Prop.  1978/79:178

40

sin kontakt med en privatpraktiserande invandrarläkare och ser därför etl särskilt behov av samarbete med vårdcentralerna i detta sammanhang. Landstingsförbundet utgår från all förulsäliningarna för en samordning mellan privatpraktikerna och den offentliga primärvärden klargörs av den pågående hälso- och sjukvårdsutredningen. Sveriges läkarförbund betonar starkt privatpraktikernas roll inom den öppna vården och inte minst deras betydelse inom etl husläkarsystem. Landsorganisationen å andra sidan anser del angeläget alt privatpraktikerna ställs utanför den allmänna vårdens organisation, efiersom samhället mäsie ta ansvarel för alt dess egen sjukvård fungerar pä elt lillfredsslällande sätt både i fräga om resurser och organisa­tion.

Enligt min mening ulgör privatpraktikerna ett värdefulll komplemenl till den offentliga värden. Hos en privatpraktiker har patienten ofta kunnai få den önskade långsikliga kontinuitet som leder lill en ömsesidig personkännedom och ell personligt förtroendeförhållande. De försäkringsansluina privatprak­tiserande läkarna svarade år 1977 för ca 3 miljoner paiienlbesök. Dessa utgjorde ungefär 15 procenl av del totala antalel läkarbesök. Med en kraftigt ulbyggd primärvård i offenilig regi ärdel möjligl att behovet av privatläkarnas tjänster minskar. Jag har dock den uppfattningen au det även fortsättningsvis kommer atl finnas ulrymme för de privatpraktiserande läkarna i vårt hälso-och sjukvårdssystem. Jag anser det dessulom angeläget att den resurs som privatpraktikerna utgör också framöver kan komma patienterna till del. Först och främst bör naturligtvis de nu verksamma privatläkarna kunna fortsätta sin verksamhei, eftersom deras patienter är beroende härav. Åldersstruktu­ren inom privatpraklikerkåren är dock sådan atl hälften av läkarna är över 55 år och inte mindre än en iredjedel i pensionsåldern. En nyrekrytering är således nödvändig om det ska vara möjligt all bibehålla ungefär den numerär som finnsidag, vilket jag finner lämpligt. Samtidigt anserjag att nyetablering i försia hand bör ske på orter där behovel av ytteriigare läkare är störst.

Del är vidare angeläget att det kommer till stånd elt närmare samarbete mellan de privata läkarna och den offentliga vården. Ulredningen beskriver privalläkarvården och primärvården som parallella vårdsystem. Så är också förhällandet i huvudsak idag. För alt åstadkomma etl så bra samlat resultat som möjligt är det dock viktigt au olika former av samverkan realiseras. Som Ulredningen påpekat kan sådan samverkan avse t. ex. samarbete och samordning av jour- och semesierverksamhet. Enligt min mening skulle även ett samarbele i dessa begränsade avseenden kunna medföra påtagliga förbättringar för allmänheten.

Som Landstingsförbundet har påpekat i sitt remissyttrande behandlas inom den statliga hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) bl. a. förut­sättningarna för en samordning av verksamheter som bedrivs privat resp. av offentlig huvudman. Jag förutsätter dock au privatpraktikerna även i framtiden kommer att vara fria yrkesutövare. De bör sålunda kunna

Prop. 1978/79:178

41

uppträda som likvärdig förhandlingspart lill den offentliga sjukvårds­huvudmannen och sluta överenskommelser av olika vittgående art om samarbete och samordning av resp. parts verksamhet. En enkel men icke deslo mindre viktig form av samarbele är kontakter mellan privatläkaren och vårdcentralens distriktssköterskor. Eftersom det i husläkarsyslemet skall vara fullt möjligl all välja alt ha sin privatläkare som husläkare kommer sådana patienl-läkarrelaiioner att slälla ökade krav på samverkan mellan privatpraktiker och vårdcentralens personal. Detta kommer kanske au bli särskilt tydligt i fråga om äldre patienter och i synnerhet om de har behov av hemsjukvård. Om patientens husläkare är en privatläkare bör det enligl min mening självfallet vara lika naturligt för denne som för vårdcentralens allmänläkare alt genom t. ex. hembesök skaffa sig den kännedom om patientens boende- och livsmiljö som är nödvändig för all kunna räll avväga lämpliga hjälpåtgärder. Elt annal slag av samarbele kan också vara all de verksamma privatpraktikerna i ökad utsträckning bereds möjlighet att della i olika efterutbildningskurser m. m. De närmare formerna för hur ett konkret samarbele mellan privatpraktiker och offenilig sjukvårdshuvudman skall se ut måste enligt min mening fastställas från fall till fall. Samverkansförutsätt­ningarna kommer att skifta från ett landsting lill ett annal och även mellan olika delar av etl och samma landsting. Detta utesluter dock inte alt vissa övergripande samverkansfrågor också kan bli föremål för överenskommelser mellan Landstingsförbundet och privatpraktikernas företrädare.

2.16 Forsknings- och utvecklingsarbete inom primärvården

Ulredningen föreslår atl professurer i primärvård/allmänmedicin succes­sivt inrättas vid de medicinska högskolorna i syfte att främja forsknings- och utvecklingsarbete inom primärvården. Detta förslag tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna. Sålunda underslryker bl. a. Landstings­förbundet sjukvårdshuvudmännens slarka iniresse av en ändrad inriklning pä forskningen sä att en större andel av forskningsresurserna satsas på områden av betydelse för primärvärdens ulveckling.

Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) beräknar i sin långtidsbudget medel för forskningsinsatser inom bl. a. primärvården. I sitt remissyllrande över kontinuitetsutredningen anför UHÄ att det måste beaktas att allmän­medicin är ell nytt område och att kompetensen därför måste byggas upp successivt. UHÄ anser det således inie vara möjligl au ange i vilken takt man bör inrätta nya professurer i allmänmedicin. UHÄ upplyser vidare atl formerna för allmänmedicinens förankring i de medicinska fakulteternas forskningsorganisation för närvarande diskuteras mellan UHÄ och de medicinska fakulteterna.

Under senare år har utvecklingsarbete bedrivits genom olika projekt i Tierp, Dalby och Vilhelmina m. m. Utvecklingsarbetet vid värdsceniralen i Dalby startade för lio år sedan och f n. är vid värdcentralen placerad en

Prop.  1978/79:178

42

professur i medicin, särskilt öppen hälso- och sjukvård. 1 Tierp och Vilhelmina har den universiteisanknuina forskningen huvudsakligen skeil genom medverkan frän de socialmedicinska institutionerna i Uppsala resp. Umeå. Regeringen har den 14 december 1978 beslutat atl den vakania professuren i socialmedicin vid karolinska inslitutet skall vara förenad med distriktsläkartjänsl med placering vid vårdcentral inom Stockholms läns landstings nordvästra förvaltningsområde.

Det vetenskapliga underlaget för allmänläkarens verksamhetsområde är relativt ofullständigt utbyggt jämföri med andra medicinska specialiteter. Samtidigt föreligger kraftigl ökade krav just på allmänläkarverksamheien från såväl samhällel, övriga delar av sjukvården som från de vårdsökande. Enligl min uppfattning finns inom allmänläkarvården ett brett fält för forsknings-och utvecklingsarbete. Ett aktivt forsknings-och utvecklingskli­mat är också nödvändigt för atl bibehålla och förstärka den kvalitativa rekryteringen lill allmänläkarbanan. Elt successivt förbättrat vetenskapligt underlag kan vidare ge allmänläkarverksamheien en mer markerad profil gentemot andra medicinska verksamhetsområden, vilket kan bidra till positivare attityder till allmänläkarna och deras verksamhet. En viklig förulsätlning för utvecklingsarbete äratt forskare knyts lill primärvården. Jag har lidigare anfört atl del råder enighel på vissa och oenighet på andra punkter när det gäller avgränsning av allmänläkarens kompetens. För atl allmänlä­karens speciella expertis skall klargöras och självfallet också utvecklas behövs således forsknings- och utvecklingsarbete.

Allmänläkarverksamheien innehåller så breda och heterogena problem­områden alt det måste finnas skiftande åsikter om var man skall lägga tyngdpunkten i arbelel. För egen del vill jag framhålla behovet av studier rörande sjukdomars förekomst och utbredning, förebyggande verksamhet och hälsoinformaiion, samband mellan miljö och sjuklighet, samhälls-medicin och undersökningar rörande patienters och familjers vårdsituatio­ner, åldersproblematiken samt vårdorganisaioriska och vårdadminisiraliva problem. Till sistnämnda område bör bl. a. höra au allsidigt utvärdera ett eventuellt husläkarsystem och effekterna av vårdens omstrukturering i övrigl. Jag vill även framhålla vikten av all del sker en utveckling av apparatur, diagnostiska tekniker och behandlingsmetoder inom pri­märvården som tillgodoser kvalitel i utredning och behandling utan att samtidigt kräva sjukhusets alla resurser. Läkemedelsbehandlingen har utomordentligt stor betydelse inom primärvården och utgör ofta det enda terapeutiska instrumentet. Det är mot denna bakgrund också angeläget att del inom primärvården bedrivs forskning kring läkemedels effekter.

I likhet med Landstingsförbundet och skolöverstyrelsen villjag understry­ka atl del är viktigt all den omvårdnadsforskning som nu växer fram inte minst i anslutning lill de vårdyrkesutbildningar som tidigare saknal forsk-

Prop.  1978/79:178

43

ningsanknyining inriklas på uppgifter inom primärvårdsområdet.

Sjukvårdshuvudmännen och Landstingsförbundet har framhållit vikten av att forsknings- och ulvecklingsarbelet mera inriklas mot primärvården. Jag återkommer till detta i det följande.

2.17 Åtgärder för genomförande av ett husläkarsystem

Utredningen framhäller all den grundläggande förutsättningen för atl genomföra ett husläkarsystem i enlighet med utredningens riktlinjer är en kraftigt ökad personallillgäng vid vårdcentralerna. Med hänsyn lill den centrala roll som allmänläkare och distriktssköterskor avses få i husläkaror­ganisationen ser utredningen bristen på dessa yrkeskategorier som särskilt bekymmersam. Ulredningen anger följande åtgärder för atl realisera huslä­karsyslemet:

-

atl socialdepartementets sjukvårdsdelegaiion beaktar utredningens förslag om alt öka den andel av FV-blocken som leder lill allmänläkarkompeiens samt au härvid försöka åstadkomma en så jämn regional fördelning som möjligl,

-

alt regeringen uppdrar åt nämnden för läkares vidareutbildning all i samverkan med sjukvårdshuvudmännen dels skyndsamt utarbeta och till regeringen inkomma med förslag till kompletteringsutbildningar som möjliggör för specialistläkare att övergå till allmänläkarverksamhet, dels att nämnden i samband härmed också överväger möjligheterna för och lämpligheten av dispensförfaranden i syfte atl ytteriigare öka allmänläkar-tillgången till är 1985,

-

atl regeringen uppdrar åt universitets- och högskoleämbetet och nämnden för läkares vidareutbildning au ytteriigare överväga, hur primärvården kan ges etl siörre utrymme inom läkarutbildningen,

-

att regeringen uppdrar åt vederbörande utbildningsmyndigheter att i samråd med sjukvårdshuvudmännen dels beakta behovet av kompletle­rande utbildningsinsatser för distriktssköterskor och BVC-sjuksköterskor mot bakgrund av utredningens förslag om gemensamma uppgifter för dessa kategorier och dels atl vidta ålgärder som möjliggör en utökning av distriktssköterskekåren för au täcka de av utredningen angivna beho­ven,

-

atl professurer i primärvård/allmänmedicin successivt inrällas vid de medicinska högskolorna i syfte att befrämja forsknings- och utvecklings­arbete inom områdei saml

-

att regeringen upptar överläggningar med sjukvårdshuvudmännen i syfte alt uppnå en överenskommelse om utvecklingen av primärvården i enlighet med av utredningen framlagda förslag.

Prop.  1978/79:178

44

Remissinstanserna har övervägande instämt i uiredningens förslag lill åtgärder. Sålunda anser bl. a. Landstingsförbundet att andelen läkare som utbildas till allmänläkare bör ökas. Nuvarande utbildningsdimensionering medför all brislen på allmänläkare kommer au beslå långl in på 1980-ialei. Sjukvårdshuvudmännen framhåller att åtgärder för all snabbt öka rekryte­ringen av allmänläkare är nödvändiga. Flera landsting framhåller alt det är svårt au besätta allmänläkarljänsier. Socialstyrelsen erinrar om au del inom nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) pågår en ulredning med uppgift att göra en allmän översyn av allmänläkar- och specialisiläkaruibildningarnas innehåll. Socialstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet arbelar också gemensamt för att förbättra både utbildning och forskning inom det allmänmedicinska områdei. Socialstyrelsen beräknar vidare atl det vid minen av 1980-ialel inie kommer atl finnas mer än 2 300 allmänläkare tillgängliga för dislriktsläkarvården. Styrelsen anser det därför nödvändigl att beakta tillgången på specialistuibildade läkare vid bedömningarom primär­vårdens läkarbehov. NLV anför all det översynsarbeie som hittills bedrivits visat på ett klarl behov au förändra allmänläkaruibildningens innehåll. Sveriges läkarförbund anser alt utredningen inte lagil hänsyn till anlalel privatpraktiserande allmänläkare när den beräknat bristen på allmänläkare. Läkarförbundet ställersig också avvisande lill en ytterligare ökning av antalet FV-block i allmänläkarvård. Del skulle enligl förbundel medföra alt det redan vid mitten av 1980-lalet blev nödvändigl au skära ned denna andel för all undvika etl kommande överskott på allmänläkare.

Utredningens förslag all anordna kompletteringsutbildningar som kan göra det möjligt för specialistläkare au gä över lill allmänläkarbanan härockså fått övervägande positiva kommentarer från remissinstanserna. Landstings­förbundet anser alt sådana åtgärder kan bli nödvändiga och lillstyrker atl frågan uireds närmare. Förbundel underslryker samtidigt viklen av alt del här måste röra sig om tidsbegränsade åtgärder. Flera sjukvårdshuvudmän anför liknande synpunkter. Socialstyrelsen och några andra remissorgan är tveksamma lill förslaget. Socialstyrelsen anser bl. a. all specialistlä­karutbildningarna ger lillräcklig kompetens att utföra viktiga uppgifter inom primärvården. NLV framhäller att förslaget innehåller en hel del praktiska svårigheier. En kompletteringsutbildning måste exempelvis la hänsyn till den enskilde läkarens förutvarande utbildningsbakgrund, samlidigl som kompletteringsutbildningen mäsie ge en generell och riksgiltig allmänläkar­kompeiens. Sveriges läkarförbund delar NLV:s bedömning i denna fråga och anser vidare alt det måste ges fasta tidsramar för fullföljandet av utbildning­en. De ulbildningsmässiga och övriga kraven pä kompletteringsutbildningen måste enligl läkarförbundet ytteriigare klariäggas efter överläggningar mellan berörda parter. Flera medicinska fakulteisnämnder är negativa lill förslaget om kompletteringsutbildningar.

Uiredningens lanke atl ocksä öka allmänläkarnas antal genom dispensför-

Prop.  1978/79:178

45

farande kommenteras av bl. a. socialstyrelsen, som är beredd att vid behov tillstyrka en förlängning av nuvarande dispensregler. Både socialstyrelsen och NLV understryker dock alt de reguljära utbildningskraven inte får åsidosättas. Sveriges läkarförbund ställer sig negativt till dispensförfaranden, om de inte samtidigt innehåller krav på kompletteringsutbildning.

Flera remissinstanser framhåller att en god eflerutbildning för allmänlä­kare mäste ses som en nödvändig förutsällning för en god allmänläkar­vård.

Uiredningens förslag om inrättande av professurer i primärvård/allmän­medicin och förslaget om överläggningar mellan staten och sjuk­vårdshuvudmännen i syfte att nå en överenskommelse om ulvecklingen av primärvården i enlighel med uiredningens förslag tillstyrks allmänl.

Samtliga remissinslanser som berört disiriklssköterskefrågan delar utred­ningens bedömning atl utbildningen för denna personalkategori måste ökas. Möjligheterna all uppnå en disiriktsskötersketäthet på en distriktssköterska per 1 500 invånare till år 1985 bedöms dock av fiera remissinslanser bl. a. Landstingsförbundet och socialstyrelsen som myckel små. SHSTF under­slryker också utredningens uppfattning att det är angeläget all de sjukskö­terskor vid barnavårdscentraler som kan komma att fungera som distriktssköterskor, får kompletterande utbildning.

För egen del vill jag anföra följande.

Remissbehandlingen av konlinuitetsutredningens betänkande har styrkt mig i min uppfattning att det finns en bred samstämmighet i landet om angelägenheten av au primärvården byggs ul i en utsträckning och under sådana former all människornas berättigade krav pä och önskemål om att fä en enklare och iryggare hälso- och sjukvård lillgodoses. En av grundförui-sätlningarna för all delta mål skall kunna näs är som jag inledningsvis har nämnl att vårdservicen kan tillhandahållas vid mindre vårdenheter i människornas närmiljö. Remissbehandlingen härockså visat all kravet pä en kontinuitet i kontakterna mellan patient och vårdpersonal av alla uppfattas som en myckel viklig förutsäuning för atl kunna skapa en mänskligare värd. Uiredningens förslag alt primärvården i takt med ulbyggnaden organiseras på ett sätl som gördel möjligl för invånarna att faen fast kontakt med en läkare och en sjuksköterska har också tillstyrkts av en bred remissopinion.

De fiesia remissinslanser har vidare sett del som naiuriigi au allmänläkare och distriktssköterskor kommer att ha centrala funktioner i ett sådant system. Samlidigl har såväl ulredningen som remissinslanserna konstaterat all tillgången pä dessa båda personalkategorier ter sig bekymmersam om man så snabbt som möjligl vill bygga upp etl husläkarsystem i enlighet med utredningens förslag.

För atl tillskapa en hälso- och sjukvårdsorganisation med de funktioner och den servicekapaciiet somjag har beskrivit i det föregående krävs enligt min mening en rad åtgärder som sammantagna kan ses som etl program eller

Prop.  1978/79:178

46

en plan som leder lill målet, nämligen en väl fungerande primärvård där varje människa som så önskar skall kunna få en egen fast läkare och sköterska som bl. a. kan svara för en långsiktig kontinuitet.

Ulredningen har angett olika vägar att öka allmänläkartillgången. Jag delar uiredningens och de fiesia remissinstansernas bedömning alt en större andel av läkarna bör utbildas till allmänläkare. Även om uiredningens dimensio-neringsantal är att betrakta mer som ungefärliga riktlinjer finns del enligt min mening myckel som tyder på att läkarens invänarunderiag bör ligga avsevärt under 3 000 invånare när reformen är hell genomförd. Såväl internationella som inhemska erfarenheter lalar för del. Socialstyrelsen anför att man knappast kan räkna med atl fier än 2 300 allmänläkare är disponibla för disinktsläkarijänst vid mitten av 1980-lalet. Vi skulle då fortfarande vara långt från slutmålet. Om man år 1985 skall ha en allmänläkartäthet som molsvarar en allmänläkare per 3 0(X) invånare erfordras ca 2 800 sådana läkare i dislriktsläkarvården. En ökning av andelen FV-block för allmänläkarvård i den fortsatta vidareutbildningen för läkare kan enligt min mening ske under etl fiertal år utan fara för atl del leder lill etl överskott på allmänläkare framöver. Dimensioneringen av läkarutbildningen måsiegrunda sig på hur vi vill atl vår hälso- och sjukvård skall se ul i framliden. Förekomsten av en i stort sett oförändrat anlal privatpraktiserande allmänläkare ändrar inte dessa förutsättningar. Antalet hellidsarbetande försäkringsansluina privata allmänläkare uppgick år 1977 till ca 250 i hela landet. Privatpraklikerkåren har som helhet dessulom en hög medelålder. Där de finns utgör de självfallel en värdefull resurs som bör beakias lokalt. En allmänläkartäthet vad gäller distriktsvärden på t.ex. en läkare per 2 000 invånare kräver drygt 4 000 allmänläkare. Det finns således goda skäl att öka antalet allmänläkare.

Jag finner det därför angeläget alt en ytteriigare ökning av FV-blocken för allmänläkarvård kommer till stånd. Jag kommer också att verka för detta inom ramen för det arbete som bedrivs i socialdepartementets sjuk­vårdsdelegation.

En ökad salsning på allmänläkaruibildningen måste enligl min mening också motsvaras av en begränsning av inrättandet av tjänster för specialistläkare. I en situalion som kännetecknas av god tillgäng och i ell något längre perspekliv t. o. m. ett visst överskott pä specialistkompetenta läkare ligger det nära till hands att det uppstår krav på ett generöst inrättande av specialislläkarijänster inom den öppna vården. Enligl min mening är det befogat att under i vart fall etl övergångsskede iaklta viss restriktivitet i detla avseende. I annal fall serjag en risk för att inrättade specialistläkartjänster kan komma att leda till krav på en dimensionering av specialistutbildningarna som inte nödvändigtvis motsvarar de behov som primärvårdens husläkar­syslem kan väntas medföra. Delta bör därför beaktas i samband med inrättandet av läkartjänster framöver.

Utredningens förslag om kompletteringsutbildningar som gör det möjligt för specialistläkare att gå över lill allmänläkarverksamhet finner jag intres-

Prop. 1978/79:178

47

sant. Del utgör ylterligare en väg att öka allmänläkartillgången. Socialstyrel­sens tveksamhet lill förslagel beror bl. a. på alt styrelsen anser att specialistläkarna redan haren utbildning som gördem kompetenta för viktiga uppgifier i primärvärden. Del kan jag instämma i. Men förslaget måste enligt min mening ses mot bakgrund av angelägenheten atl få fram etl tillräckligt antal husläkare. Viss kompletlerande ulbildning lorde då bli nödvändig för specialist-som skall fullgöra denna funktion. NLV härockså understrukit de praktiska svårigheter som kan finnas med alt anordna sådana utbildningar och samtidigt betonat all många som redan nu innehar en tjänst som allmänläkare är i behov av viss kompletterande ulbildning. Jag är medveten om de problem som är förknippade med frägan om kompletteringsutbild­ningar. Med hänsyn till allmänläkarbristen bör man dock enligt min mening överväga alla vägar all öka allmänläkarkåren. Jag vill därför instämma i bl.a. Landstingsförbundets tillstyrkan till utredningens förslag och anmäla min avsikt all senare föreslå regeringen atl uppdra ål NLV atl i samråd med berörda parter närmare utreda denna fråga. Jag delar också Landstingsför­bundets uppfattning att kompletteringsutbildningar av här berörd art mäste ses som tidsbegränsade åtgärder. De skall inle betraktas som elt inslag i det reguljära utbildningssystemet. En eventuell kompletteringsutbildning bör självfallel också ge en generell och riksgiltig behörighet lill allmänläkar-ijänst.

Frägan om dispensförfaranden vad gäller kraven på behörighet lill allmänläkartjänst har en nära beröring med kompletteringsutbildningarna. Jag avser därför all föreslå regeringen alt uppdra ål NLV au närmare överväga även denna fråga. Jag vill dock framhålla att dispensregler i detta samman­hang har karaktären av nödlösningar. Alltför frekvenia eller till sitt innehåll alltför omfattande dispenser utgör en risk för en urholkning av allmänläkar-begreppet. Del ligger därför nära lill hands att se på dispensregler och kompletteringsutbildningar i etl sammanhang. Jag är därför inte beredd atl nu la ställning lill elt i förhållande till gällande regler utvidgat eller annoriunda dispensförfarande.

En systematiserad och väl utvecklad eflerutbildning eller fortbildning ser jag också som en viktig punkt i ett program som syftar till an stärka och höja allmänläkarvårdens kvalitet. Flera remissinstanser har betonat angelägenhe­ten härav. Inom NLV har inletts etl översynsarbete rörande läkares vidare-ochefterutbildning. En väl fungerandeefterutbildning förbi. a. allmänläkare har, somjag ser del, den dubbla fördelen att den bidrar till an den medicinska kunskapsnivån kan hållas hög, och därigenom verka stimulerande för rekryteringen till allmänläkarvården. Enligl min mening bör därför översy­nen av allmänläkarnas utbildning ges hög prioritet. Sjukvårdshuvud­männens aktiva medverkan är härvid av största vik, efiersom genomföran­det av efterutbildningen närmast faller på deras ansvar.

Jag är medveten om alt den omfattande efterutbiicjning som krävs för au genomföra ett husläkarsyslem på kvalitativt hög niv| kommer atl medföra

Prop. 1978/79:178

48

kosinader för sjukvärdshuvudmännen. Ambitionerna får dock höjas succes­sivt. Jag vill vidare framhålla an en översyn av allmänläkarnas utbildning bör utgå frän den roll som allmänläkaren kan förväntas fä i det husläkarsystem som jag tidigare angett vissa riktlinjer för. Mol den bakgrunden finns det anledning att i den fortsatta översynen närmare överväga vilka konsekvenser della får för allmänläkaruibildningens innehåll.

Uiredningens beskrivning av distriktssköterskans framlida roll har vunnit allmän anslulning från remissinslanserna. Flera remissinslanser anför emel­lertid att utredningens prognoser över lillgången på distriktssköterskor är alltför optimistiska. Jag delar denna bedömning. Jag anser det därför vara angelägel att finna vägar som möjliggör en utökning av distrikissköterske-kåren. Utökade arbetsuppgifter för distriktssköterskorna inom bl. a. barn­hälsovården kommer också atl slälla krav på kompletteringsutbildning för de sjuksköterskor som saknar erforderliga kunskaper inom delta område. I den mån som sjuksköterskor vid barnavårdscentraler kan komma all utvidga sitt arbetsfält till an mer likna distriktssköterskans kommer även en sådan förändring att erfordra kompletlerande utbildningsinsatser. Detta gäller främsi nu befintlig personal. Pä längre sikt bör denna möjlighet till integrerade arbetsuppgifter beaktas i den reguljära utbildningen. Med hänsyn till atl bristen på distriktssköterskor är beiydande idag bedömer jag det knappast som möjligl alt till millen av 1980-talei uppnå den av ulredningen förordade distrikisskötersketätheten av en distriktssköterska per 1 500 invånare. Detta skulle kräva ca 6 500 distriktssköterskor om man beaktar frekvensen deltidsarbetande m. m. Idag tjänstgör endast ca 1 200 personer som distriktssköterskor i egentlig bemärkelse.

Även om ett antal sjuksköterskor vid barnavårdscentraler räknas in i prognoserna kommer inte en så stor ökning som det här är fråga om atl kunna ske under den angivna tidsperioden. Jag anser atl man i sammanhanget också bör beakta tillgången på undersköterskor och därvid bedöma i vad mån denna kan påverka dimensioneringstalen för distriktssköterskor. Inte minsl inom hemsjukvården kan tillgång till undersköterskor innebära en betydande avlastning för distriktssköterskorna. Dessa frågor kräver dock enligt min mening mera ingående studier. Elt sådant arbete förutsätter självfallet elt nära samråd med sjukvårdshuvudmännen.

Efier samråd med staisrådel och chefen för ulbildningsdepartementet samt med statsrådet Rodhe vill jag här anmäla att regeringen i annal sammanhang kommer att föreläggas förslag att uppdra ål universitets- och högskoleämbe­tet och skolöverstyrelsen att mot bakgrund av kontinuiletsuiredningens förslag i samråd med sjukvärdshuvudmännen undersöka möjligheler att utöka utbildningskapaciteten för distriktssköterskor. Därvid bör även beak­tas dels behovel av kompletterande utbildningsinsatser för distriktssköter­skor och sjuksköterskor vid barnavårdscentraler med hänsyn till utredning­ens förslag om gemensamma arbetsuppgifter för dessa personalkategorier, dels  i  vilken   utsträckning tillgången  på  undersköterskor kan  påverka

Prop. 1978/79:178

49

distrikissköterskebehovet.

Jag har i ett tidigare avsnitt redovisat min uppfattning att primärvårdens kvalitet och ulveckling skulle gagnas av att en intensifierad forsknings- och uvecklingsverksamhet kommer till stånd inom detla vårdområde. Det är enligl min mening önskvärt att professurer i primärvård/allmänmedicin inrältas. Högskolemyndigheterna bör därför snarast redovisa en såvitt möjligt samlad bedömning av möjlighelerna atl successivt utveckla profilen för en tänkt forskningsorganisation inom primärvård/allmänmedicin. Den kommande utvärderingen av verksamhelen i Dalby bör även kunna ge viss ledning. Jag har även i denna fråga samrått med statsrådet och chefen för utbildningsdepartementet.

Jag anser vidare att ett viktigt led i ålgärderna för att stärka primärvårdens Slällning är all primärvården ges etl siörre ulrymme inom värdpersonalens utbildning. Della gäller för såväl läkares som andra personalkategoriers ulbildning. Med den ökade betydelse som primärvården successivt får förutsätter jag atl utbildningsmyndighetema beaktar delta i sitt fortlöpande arbete med läroplaner m. m.

Jag har lidigare anfört au uppbyggandet av en god primärvård genom bl. a. ett husläkarsyslem kräver en samlad ansträngning från alla berörda parter. Den konkreta ulformningen av husläkarsyslemet och primärvården i övrigl ankommer självfallel på respektive sjukvårdshuvudman. Enligt min mening bör dock statsmakterna aktivt stimulera och underlätta för sjukvårdshuvud­männen att nå dessa mäl.

Koniinuiietsutredningen har tagit upp frägan om statliga bidrag för all stimulera genomförandet av husläkarsyslemet. Ulredningen anser all sådana statsbidrag skulle kunna utgå via sjukförsäkringssystemet som ger sjukvårdshuvudmännen ersättningar från staten för såväl sluten som öppen vård m. m. Ulredningen föreslår all överläggningar las upp mellan staten och sjukvärdshuvudmännen för alt nå en överenskommelse om en utveckling av primärvården i enlighel med uiredningens förslag. Ulredningen redovisar vidare i en bilaga lill sill belänkande en skiss lill en annan utformning av ell eventuellt statligt stimulansbidrag. Della bidrag skulle ulgå till de vårdcen­traler/läkarstationer som uppfyller vissa av ulredningen angivna kriterier avseende allmänläkar- och distriktsskötersketäthet, fasta läkarkontakter för invånare m. m.

Remissinslanserna har entydigt uttalat all etl statsbidrag i den ulformning som ulredningen skisserat i bilaga till betänkandet inle skulle få avsedd effekl. Del skulle enligt fiera remissinstanser bl. a. missgynna de landsting som har de största svårigheterna atl rekrytera allmänläkare och distrikskö-lerskor. Samtidigt betonas de krav på utbildningsinsatser av olika slag som måste uppfyllas för alt kontinuiteten skall kunna förbättras enligt de riktlinjer utredningen föreslär.

Inom ramen för de överläggningar som nu sluiförts mellan slaten och Landstingsförbundet   angående   ersättningar   från   sjukförsäkringen   till

4 Riksdagen 1978/79. I saml Nr 178

Prop.  1978/79:178

50

sjukvårdshuvudmännen under åren 1980-1981 har i den överenskommelse som träffats förutsatts att åtgärder vidtas för atl förbätlra kontinuiteten i sjukvården bl. a. med utgångspunkt i förslagen i konlinuitetsutredningens betänkande. Avsikten är, enligl överenskommelsen, atl i fortsälla överlägg­ningar ta upp frågan om åtgärdernas utformning m. m.

Med hänsyn till angelägenheten av att förbättra kontinuiteten inom den öppna hälso- och sjukvården bör enligt min mening staten vara beredd atl slälla vissa ekonomiska resurser lill förfogande för all underlätta etl genomförande. Dä del ytterst ankommer på sjukvärdshuvudmännen all förverkliga husläkarreformen bör ett sådani statligt stöd främst inriklas på generella åtgärder. Remissbehandlingen har visat alt det i första hand är olika insatser pä utbildningssidan som behövs. Efterutbildningsåtgärder, komplet­teringsutbildning för både läkare och sjuksköterskor och en utökad disi-riktssköterskeuibildning är särskilt angelägna områden. Vidare bör forsk­nings- och utvecklingsverksamhet slimuleras. Del är också angeläget alt försöksverksamhet bedrivs med olika organisatoriska lösningar för alt förbätlra kontinuiteten mellan sjukvårdspersonal och patienter. Även andra åtgärder kan bli akluella. En bedömning av vilka områden som bör komma ifråga för ett statligt stöd bör göras i samråd med sjukvärdshuvudmännen. Den närmare utformningen och omfattningen av ålgärderna bör därför bli föremål för fortsatta överläggningar mellan staten och sjukvårdshuvud­männen efter det att riksdagen tagit ställning till de av mig redovisade riktlinjerna för ett husläkarsystem.

3. Hemställan

Med hänvisning lill vad jag anfört hemställer jag atl regeringen föreslår riksdagen

att godkänna de riktlinjer för en successiv uppbyggnad av ett husläkarsys­lem som jag har angett i det föregående.

4. Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen all godkänna det förslag som föredra­ganden lagt fram.

Prop.  1978/79:178

51

Bilaga 1

Sammanfattning av kontinuitetsutredningens betänkande (SOU 1978:74) Husläkare - en enklare och tryggare sjukvård

Frågan om kontinuitet i kontakterna mellan patient och läkare inom den öppna värden har blivit elt allvarligt problem inom sjukvården. Att vid upprepade läkarbesök hänvisas lill olika läkare har hos patienterna ofta skapat en känsla av otrygghet och bristande omhändertagande. Den ömsesidiga personkännedom och kunskap som är av väsenllig betydelse för etl förtroendefullt förhällande mellan patient och läkare har pä grund härav varil svåra att förverkliga inom den offentliga vården. Mol denna bakgrund har ulredningen haft uppdraget (kapitel l)att framlägga förslag till hur kontinui­teten i värden kan förbättras. Utredningen har härvid ocksä haft att beakta atl den öppna vården stegvis bör organiseras som etl system med husläkare och mindre vårdenheter, dvs. en organisation som bl. a. gör del möjligl för patienten att etablera en fast kontakt med etl vårdteam av sjukvårdspersonal, däribland en bestämd läkare. I elt sådant system bör också distriktssköter­skornas roll närmare övervägas.

För att bättre förstå den bild som hälso- och sjukvården företer i dag har utredningen inledningsvis blickat bakåt i tiden för alt se närmare pä öppenvårdens historia och ulveckling i värt land (kapitel 2). Del framgår då all den öppna vården ulanför sjukhus alllid präglats av en viss bristsituation. Della gällde för det gamla tjänsteläkarsystemet, och det gäller även i dag. Dagens situalion hänger bl. a. samman med den starka expansion av sjukhusvården som skett under de senaste decennierna. Fram ttll slutet av 1930-lalei var mer än hälften av landets yrkesverksamma läkare sysselsatta utanför sjukhusen. 1970 var molsvarande andel knappt 18 %. I och med sjukhusens expansion har ocksä en övervägande del av den öppna vården förlagts lill sjukhusmotlagningarna. I dag sker ca 60 % av alla läkarbesök i offenilig vård vid sjukhus. Efiersom sjukhusens verksamhei är uppdelad på olika specialiteter och subspecialileler har konsekvensen också blivit att den öppna vården kommit alt präglas av en ökad specialisering. Denna speciali­sering har till en del skett på bekostnad av allmänläkarverksamheten. Deua har uppmärksammats i olika sammanhang under årens lopp, inte minst från företrädare för allmänläkarna. En ökad salsning på den öppna vården ulanför sjukhus och pä allmänläkarsidan föreslogs också så tidigt som 1948 av en av J. Axel Höjer ledd öppenvårdsutredning (SOU 1948:14). Samma tankar kom igen i betänkandet "Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena" (SOU 1958:15) och även i socialstyrelsens principprogram från 1968. Från senare delen av 1960-lalel har statsmakterna på olika sätl sökt främja en ulveckling av den öppna vården utanför sjukhus bl. a. genom en reformering av läkarutbildningen. Denna ulveckling har dock gått relativt långsamt och den öppna vården i dag känneiecknas av en slor andel sjukhusbesök och därmed en specialistläkarbeionad syn på patientens problem, vilket medfört alt helhetssynen på patienten och hennes problem ofta tappals bort.

Begreppel kontinuitet i dessa sammanhang är inte helt entydigt. Det kan

Prop. 1978/79:178

52

inrymma olika aspekter, vilket utredningen närmare utvecklar (kapitel 3). Man kan för del försia tala om en kortsiktig kontinuitet - värdepisodkonti-nuitet-som avser alt patienten fär träffa en och samma läkare/vårdgivare vid en serie besök som sammantagna utgör en vårdepisod. Fördel andra urskiljer utredningen en mer långsiktig kontinuitet som innebär atl den enskilde individen har en fast etablerad läkarkontakt som han kan vända sig till vid behov. Del är detta slags kontinuitet som husläkarsyslemen representerar. För det tredje kan man tala om kontinuitet i vården, dvs. att det inte skall uppstå några "glapp" i en vårdkedja som innebär alt patienten värdas på olika vårdnivåer och av olika personalkategorier. Enligt uiredningens synsätt underlättas kontinuiteten i vården om patienten haren fast vårdgivarkontakt i sjukvårdssystemet som kan uigöra en sammanhållande länk mellan olika vårdinsatser och olika vårdnivåer. För patientens bästa gäller del all finna ett system för hälso- och sjukvården som tillgodoser samtliga kontinuitetsaspek-ler i rimlig utsträckning.

Allmänheten - de som skall betjänas av hälso- och sjukvården - har i ett fiertal undersökningar givit uttryck för hur den vill atl sjukvården skall fungera. Ulredningen har (kapitel 4) redogjort för några av dessa studier och funnil all den bristande kontinuiteten är det som allmänhelen upplever mest negativt i dagens sjukvård. Den ger en känsla av anonymitet och operson­lighet som kan förstärka den ängslan och oro som ofta förekommer i samband med sjukdom m. m. Man vill känna sin läkare och sin sjuksköterska och inle bara se dem som tillfälliga representanter för sjukvårdssystemet. Man vill dessutom all vården skall tillhandahållas vid mindre, närbelägna vårdenheter och inte i samma utsträckning som i dag vid de slora och ofta opersonliga sjukhusen. Man vill självfallet också snabbt kunna komma i kontakt med läkare och sköterska och inte behöva vänta i veckor på ett läkarbesök t. ex.

All koniinuitetsproblemet är både stort och vikligl visar de ansträngningar som gjorts i landet för atl lösa del. Utredningen har samlat upp de erfarenheler som gjorts i de olika sjukvårdsområdena och redovisat dem (kapitel 5). Brist på vidareutbildade läkare - såväl specialister som framförallt allmänläkare-och utbildningssystemets krav på korta ijänslgöringspass vid olika enheter är några av de orsaker som väger lungl med avseende pä kontinuitetsproblemet. Beiydande framsteg har dock nåtts genom att bl. a. införa långtidsplanering av läkarnas tjänstgöringar och ell systematiserat patientbokningssystem. Samtidigt har man från fiera håll framhållit alt en mer varaktig och långsiktig kontinuitet endasi kan påräknas i primärvården och då i första hand lill allmänläkarna. Detta kräver dock ett kraftigt ökat antal allmänläkare. I dag hämmas allmänläkarvården av eu besvärande va­kansläge. För att åstadkomma en verkligt god kontinuitet måste såväl vakanserna fyllas som ytteriigare allmänläkarljänsier inrältas och besättas med ordinarie innehavare.

Utredningen härockså inhämtat och redovisal internationella erfarenheler (kapitel 6). Av särskilt intresse är de hälso- och sjukvårdssystem som Danmark och England representerar. I båda dessa länder finns väl utvecklade husläkarsyslem där en övervägande del av befolkningen har en fast läkare att vända sig till. En ulveckling mot husläkarsystem synes ocksä pågå i Finland

Prop. 1978/79:178

53

och diskussioner av likartad innebörd förs även i Norge. Gemensamt för de här nämnda länderna och för Europa i övrigt är att primärvärden under senare år kommit alltmer i fokus. WHO:s europakontor har t. ex. konstaterat att i många europeiska länder har specialiseringen av sjukvården passerat en nivä som kan anses nödvändig. Den undersenare år starka specialiseringstrenden härockså försvårat förutsätlningarna för allmänläkarvården. Enligt WHO är del hög tid atl "rusta upp" allmänläkarverksamheten, eftersom det är allmänläkarna som bör utgöra frontlinjen på läkarsidan i hela sjukvårdssys­temet. Insikten om allmänläkarvårdens betydelse ligger väl i linje med den allmänna betoningen på en primärvård som finns tillgänglig nära männi­skorna. Denna primärvård kan dock inte vila enbart på läkare utan en rad andra personalkategorier behövs för atl göra primärvården effektiv. Ell genomgående drag i de internationella erfarenheterna är således också alt läkarna förses med hjälpresurser av olika slag, i försia hand då sjuksköter­skor.

Mot bakgrund av allmänhetens önskemål om fasta läkarkontakter och små personliga vårdenheter samt direktivens erinran om att den öppna sjukvården bör organiseras som ell husläkarsyslem framlägger ulredningen förslag till hur ett husläkarsystem kan förverkligas i Sverige (kapitel 7), ett husläkarsyslem som vilar på vårdcentralen som den grundläggande vården­heten och på allmänläkare och distriktssköterskor som patientens fasta vårdgivare. En vårdcentral bör inle vara siörre än att där tjänstgör 2-5 allmänläkare -t- övrig personal. Vid större enheter försvinner lätt personkän­nedomen. Enheter på 2-5 allmänläkare har också förutsättningar all lokaliseras i invånarnas närmiljö.

Utredningen anger två modeller för hur etl husläkarsystem kan organise­ras. I den ena modellen, modell I, är de vid vårdcentralen verksamma allmänläkarna husläkare för sina patienter/invånare, dock ulan alt varje läkare har elt eget geografiskt ansvarsområde. Invånarna i vårdcentralens betjäningsområde ges möjlighet alt välja en av allmänläkarna som sin husläkare. Utgångspunkten bör vara atl samtliga medlemmar i ett hushåll väljer en och samma husläkare. Husläkarna skall också ha etl nära samarbete med distriktssköterskorna avseende sina patienter. För att tillgodose kraven på lättillgänglighet och vårdepisodkontinuilet bör vårdplaneringsmeloder av olika slag som t. ex. långtidsplanering av läkarens tjänstgöringar ingå i systemet. Genom att varje allmänläkares patienter kan komma från hela vårdcentralens samlade beljäningsområde kan allmänläkarna komma att få en viss kännedom om hela upptagningsområdet. Samarbetet med distrikts­sköterskorna kan dock samtidigt försvåras av att läkarens patienter hör till fiera olika distriktssköterskor. Distriktssköterskorna skall nämligen liksom idag enligl utredningens förslag ha elt geografiskt avgränsat betjäningsom­råde.

Ulredningen anger därför också en annan modell, modell 

II, 

där vårdcen­tralens samlade betjäningsområde uppdelas på de vid vårdcentralen verk­samma allmänläkarna. Varje allmänläkare får således ett speciellt ansvar för invånarnas hälso- och sjukvård inom ell vissl geografiskt område. I denna modell erbjuds invånarna att i första hand välja en viss läkare som sin husläkare, nämligen den läkare som har ansvaret för det område inom vilket

Prop.  1978/79:178

54

vederbörande bor. Inom varje sådant allmänläkardislriki börockså finnas två distriktssköterskor, vilkas geografiska arbetsområde avgränsas så all varje invånare i princip också får en fast distriktssköterskekoniakt. Samarbetet mellan läkare och distriktssköterska underiältas härigenom och läkarens möjligheter att bedriva preventiv vård blir ocksä siörre. Genom vårdplane­ringsmeloder och adekvat bemanning kan värdepisodkontinuitet och lättill­gänglighet lillgodoses i samma utsträckning som i modell 1. Att allmänlä­karna får sina egna geografiska ansvarsområden skall enligt utredningen heller inte innebära atl vårdcentralens ansvar för hela upptagningsområdet försvinner. Ingen patient/invånare skall ställas ulan läkarhjälp vid vakanser e. d. Enligt uiredningens förslag kommer husläkaren och distriktssköterskan alt uigöra elt basteam i den samlade hälso- och sjukvårdsorganisationen. De kommer att ha de bästa förutsättningarna för en helhetssyn på och en god kännedom om sina patienter och bör enligl utredningens förslag också bedriva en familjeinriktad hälso- och sjukvård. För all bl.a. underlätta kontakterna mellan husläkare och andra vårdgivare föreslär ulredningen all försäkringsbeskeden förses med uppgift om den försäkrades vårdcentral och om sä anses lämpligt även med uppgift om husläkare och distriktssköterska. Husläkaren och distriktssköterskan förutsätts också få en ökad roll inom barn- och mödrahälsovården. 1 lakl med primärvårdens utbyggnad bördess service också öka bl. a. genom ett ökat jouransvar.

Husläkarsyslemet bör enligt utredningen ses som etl erbjudande till befolkningen, inte som ett tvingande påbud. Del skall stå var och en fritt att avstå från husläkare om man så vill. Även husläkarsyslemet som sådant bör enligl utredningen präglas av flexibilitet. Det inrymmer enligt förslagen därför möjligheter till val och byte av läkare. Utredningen föreslär ej heller någol remisstvång inom syslemet.

I syfte att kunna förverkliga förslagen lill husläkarsyslem föreslär utred­ningen olika ålgärder. I första hand gäller det atl öka allmänläkartillgången. Ulredningen lägger här fram förslag att dels öka allmänläkaranialet inom del reguljära utbildningssystemet, dels inrätta kompletteringsutbildningar som möjliggör för specialistläkare atl övergå till allmänläkarverksamhet. Ulred­ningen föreslår också att distriktssköterskans roll beaktas så atl såväl kvantitativa som kvalitativa förutsättningar skapas för hennes insalser inom husläkarsyslemet. Den slarka betoning på primärvården som ulredningen anlägger föranleder också förslag till att primärvården ges ett ökat utrymme inom läkarutbildningen saml alt professurer i primärvård/allmänmedicin successivt inrältas för att befrämja etl forsknings- och utvecklingsarbete pä området.

Ulredningen underslryker också att genomförandet av husläkarsystem måste ske stegvis, huvudsakligen beroende på personaltillgången. Samtidigt är det dock angeläget att denna utveckling sker så snabbi som möjligl. Utredningen har därför - förutom förslag till ökat antal allmänläkare och distriktssköterskor-ocksä övervägl tänkbara slimulans- och utvecklingsbi­drag lill sjukvårdshuvudmännen. Sådana stimulanser kan bl. a. ske inom ramen för nuvarande system med försäkringskasseersätiningar till sjukvårdshuvudmännen. Utredningen föreslår här att överläggningar sker mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i syfte att uppnå en överenskom-

Prop. 1978/79:178

55

melse om utveckling av primärvården i enlighet med uiredningens förslag och alt frågan om ekonomiska stiniulansmedel ingår i dessa överläggningar. I en bilaga lill belänkandet skisserar utredningen ocksä former för hur ett statligt utvecklings- och stimulansbidrag till sjukvårdshuvudmännen kan anordnas för atl ytteriigare stimulera uppbyggnaden av etl husläkarsys­tem.

Prop.  1978/79:178

56

Bilaga 2

Sammanställning av remissyttranden över kontinuitetsutredning­ens betänkande (SOU 1978:74) Husläkare - en enklare och tryggare sjukvård

1. Remissinstanser

Efter remiss har yttrande över konlinuitetsutredningens betänkande (SOU 1978:74) avgetls av försvarets sjukvårdsstyrelse, socialstyrelsen,

nämnden för läkares vidareutbildning (NLV), riksförsäkringsverket, statskontoret,

universitets- och högskoleämbetet (UHÄ), skolöverstyrelsen (SÖ), arbetarskyddsstyrelsen, statens invandrarverk, direktionen för karolinska sjukhuset, direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala, slalens handikappråd,

hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04),

sjukvärdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri),

Svenska kommunförbundel, Landstingsförbundet, Stockholms läns landstingskommun, Uppsala läns landstingskommun, Södermanlands läns landstingskommun, Östergötlands läns landstingskommun, Jönköpings läns landstingskommun, Kronobergs läns landstingskommun, Kalmar läns landstingskommun, Blekinge läns landstingskommun, Kristianstads läns landstingskommun. Malmöhus läns landstingskommun, Hallands läns landstingskommun, Göteborgs och Bohus läns landstingskommun. Älvsborgs läns landstingskommun, Skaraborgs läns landstingskommun, Örebro läns landstingskommun, Västmanlands läns landstingskommun.

Prop. 1978/79:178

57

Kopparbergs läns landstingskommun,

Gävleborgs läns landstingskommun.

Västernorrlands läns landstingskommun.

Jämtlands läns landstingskommun,

Västerbottens läns landstingskommun,

Norrbottens läns landstingskommun,
[REDACTED_EFTERNAMN]

ö

 kommun,

Göleborgs kommun,

Gotlands kommun.

Tjänstemännens centralorganisation (TCO),

Landsorganisationen i Sverige (LO),

Centralorganisationen SACO/SR (SACO/SR),

Svenska arbetsgivareföreningen (SAF),

Svenska hälso- och sjukvårdens ijänstemannaförbund (SHSTF),

Svenska kommunalarbetareförbundet,

Sveriges läkarförbund.

De handikappades riksförbund (DHR),

Handikappförbundens centralkommitté (HCK),

Pensionärernas riksorganisation (PRO),

Sveriges folkpensionärers riksförbund (SFRF),

Svenska läkaresällskapet och

Rädda Barnens Riksförbund

Kommittén för utredning av vissa frågor rörande sjukvärdens inre organisation (S 1977:02), Värmlands läns landsting. Patienternas riksförbund, Sveriges allmänna patientförening och Värdkonsumenternas riksförbund har beslutat avslå från alt avge yttrande.

UHÄ och SACO/SR har bifogat yttranden som de inhämtat frän universiteten resp. vissa fackförbund. Dessa yitranden ingår i sammanställ­ningen. Till remissyllrandena bifogade reservationer eller särskilda yttranden refereras emellertid inte.

Yttranden från landstingens förvaltningsutskott och i några fall från sjukvårdsstyrelser har i remissammanställningen av praktiska skäl angivits som yttrande av vederbörande landsting.

2. Allmänna synpunkter

Fleualei remissinslanser delar utredningens uppfattning atl målet för hälso- och sjukvården måste vara alt uppnå närhet, helhelssyn, lättillgäng­lighet och kontinuitet i vården och att en decentralisering av vården lill vårdcenlraler som är geografiskt belägna så nära invånarna som möjligt är en väg atl nå detla mäl.

Remissinstanserna framhåller överlag att den bristande kontinuiteten i vården är ett allvariigt problem för både allmänhelen och vårdpersonalen. Angelägenheten av att förbätlra kontinuiteten i primärvärden understryks

Prop. 1978/79:178

58

starkl. I remissyttrandena framhålls att sjukvärden måste la en humanare inriktning och organiseras så alt paiienierna kan lära känna vårdpersonalen och kan känna iryggheioch förtroende. Liksom ulredningen an.ser fierialct av remissinstanserna au förbättring av koniinuiieien måsic ulvecklas stegvis.

Många remissinstanser anser alt uiredningens förslag au alla skall faen fast läkarkontakt är etl allmänt önskemål. Det övervägande antalel av remissin­stanserna stöder också utredningens mening au allmänläkaren tillsammans med distriktssköterskan har en avgörande funktion när det gäller an skapa kontinuitet i primärvården.

I remissyttrandena betonas ofta atl det är angeläget att fier läkarbesök kan ske inom primärvården - med beaktande av de principer om konlinuiiei som utredningen föreslår - men att detta ocksä kräver insatser såväl centralt som lokalt. Del framhålls atl förulsäliningarna för en god kontinuitet ytterst är en resursfråga och alt en satsning på ökad utbildning med allmänmedicinsk inriklning därför måste prioriteras.

De flesta sjukvårdshuvudmännen har i sina remissvar också konstaterat atl utredningens förslag ligger väl i linje med intentionerna i föreliggande sjukvårdsplaner för primärvårdens utbyggnad. Flertalet sjukvårdshuvudmän understryker alt det avgörande hindret för atl åsiadkomma en god konti­nuitet enligl utredningens tankegångar är bristen på distriktsläkare/allmän­läkare och distriktssköterskor. Remissinstanserna framhäller vidare an Ulredningen på en förtjänstfullt sätt samlat in erfarenheler om arbete som pågår i landel och utomlands i syfte au öka kontinuiteten i värden och att utredningen ulgör ett intressant diskussionsunderlag.

Bland områden som remissinstanserna anser att utredningen behandlal alltför kortfattat nämns möjligheten att inordna privatläkarna i husläkarsys­lemet, möjligheten atl erbjuda hembesök och möjligheten all uppnå helhelssyn i vården genom samverkan med sociala serviceorgan. Vissa av utredningens förslag om hur man skall komma till rätta med kontinuitets-problemen i sjukvården har även mött kritik frän en del remissinslanser.

3. Kontinuitet

Utredningen lar upp begreppel kontinuitet i hälso- och sjukvården ur olika aspekter. Man kan för det första tala om en kortsiktig kontinuitet -vårdepisodkontinuilet - som avser all patienten får iräffa en och samma läkare/vårdgivare vid en serie besök som sammantagna utgör en vårdepisod. För del andra urskiljer utredningen en mer långsiktig kontinuitet som innebär alt den enskilde individen har en fasi etablerad läkarkontakt som han kan vända sig till vid behov. Del är detta slags kontinuitet som husläkarsys­lemet representerar. Fördel iredje kan man tala om kontinuitet i vården,dvs. au del inle skall uppstå några "glapp" i en vårdkedja som innebär au patienten vårdas pä olika vårdnivåer och av olika personalkategorier. Enligl utredningens synsätt underlättas kontinuiteten i vården om patienten har en fast vårdgivarkontaki i sjukvårdssystemet som kan uigöra en sammanhål-

Prop.  1978/79:178                                                                    59

lande l

ä

nk mellan olika v

å

rdsinsatser och olika v

å

rdniv

å

er.

Samtliga remissinslanser insl

ä

mmer i angel

ä

genheten av alt anslr

ä

ngningar g

ö

rs f

ö

r att f

ö

rb

ä

ttra koniinuiieien i koniakierna mellan paiieni och v

å

rdgivare.

Socialsryrelsen ansluler sig lill utredningens definition av "v

å

rdepisodkon­tinuilet". I detta sammanhang framh

ä

ller styrelsen att v

å

rdepisodkontinuilet inte bara aklualiseras inom prim

ä

rv

å

rden. Del 

ä

r minsl lika viktigt inom s

å

v

ä

l l

ä

nssjukv

å

rden som regionv

å

rden att en palieni vid en sjukdomsepisod som kr

ä

ver elt fiertal 

å

terbes

ö

k f

å

r ir

ä

ffa personal tillh

ö

rig samma grupp av v

ä

rdgivare och helst samma l

ä

kare vid olika bes

ö

k. F

ö

rutom det sj

ä

lvklara faktum alt patienten oftast k

ä

nner st

ö

rre trygghet vid en god v

å

rdepisod­kontinuitet, motiveras denna av s

å

v

ä

l kvalitets- som effektivitetskrav. Socialstyrelsen anser del angel

ä

gel att huvudm

ä

nnen och f

ö

r v

å

rdplaner­ingen ansvariga l

ä

kare p

å

 alla s

ä

tt underl

ä

ttar m

ö

jligheterna alt 

å

stadkomma en god v

å

rdepisodkontinuitet.

Socialstyrelsen konstaterar vidare all beskrivningen av vad ulredningen kallar "l

å

ngsiktig kontinuitet" bygger p

å

 en f

ö

rest

ä

llning om att del 

ä

r m

ö

jligl atl 

å

siadkomma ett sjukv

å

rdssystem, i vilket del skapas en m

å

ng

å

rig fast relation mellan varje inv

å

nare och en viss best

ä

md l

ä

kare. Enligt socialsty­relsens mening 

ä

r det inte realistiskt atl bygga upp ett 

ö

ppen v

å

rdssysiem med ell livsl

å

ngt kontinuiietsbegrepp som ulg

å

ngspunkt. S

ä

rskilt som den 

ö

kade r

ö

rligheten belr

ä

ffande arbetsplats och bostad i v

å

rt samh

ä

lle g

ö

r atl det forell Slort anlal m

ä

nniskor 

ä

r prakiiski om

ö

jligl all bevara en l

å

ngsiktig konti­nuitet lill en viss l

ä

kare. Styrelsen framh

å

ller all r

ö

rligheten ocks

å

ä

r relativt stor f

ö

r l

ä

karnas del. Del 

ä

r dessulom enligt styrelsens mening tveksamt om en l

å

ngsiktig kontinuitet har avg

ö

rande betydelse f

ö

r kvaliteten i v

å

rdarbetet, t. ex. d

å

 en individ - efter fiera 

ä

r av god h

ä

lsa - drabbas av en sjukdom som inte har samband med n

å

gon tidigare sjukdomsepisod.

Betr

ä

ffande "kontinuitet i v

å

rden", vilket inneb

ä

r krav p

å

en effektiv samverkan mellan olika personalkategorier och olika v

å

rdniv

å

er, insl

ä

mmer socialstyrelsen i atl myckel kan g

ö

ras f

ö

r alt f

ö

rb

ä

ttra informationen. Styrelsen framh

å

ller att dessa problem sedan m

å

nga 

å

r aktualiserats i dess tillsyns- och r

å

dgivningsverksamhet. Slyrelsen 

ä

r ocks

å

 medveten om att m

å

nga f

ö

rs

ö

k har gjorts p

å

olika h

ä

ll i landel alt f

ö

rb

ä

ttra informationsutby­tet. I p

å

g

å

ende f

ö

rs

ö

ksverksamheter inom den 

ö

ppna v

å

rden d

ä

r socialsty­relsen 

ä

r engagerad, t. ex. i Dalby, Tierp, Vilhemlina m. fi. orter spelar dessa fr

å

gor en central roll. Ell flertal Spri-projekl har ocks

å

 behandlat informa­tions- och kommunikationsproblemen.

Landstingsf

ö

rbundet betonar i likhet med ulredningen belydelsen av den l

å

ngsiktiga kontinuiteten. S

å

v

ä

l f

ö

r patientens k

ä

nslom

ä

ssiga trygghet som f

ö

r all kunna garantera en god v

å

rdkvalitet

ä

r del angel

ä

get all kontinuiteten f

ö

rb

ä

ttras. F

ö

r v

å

rdkvaliteten men kanske 

ä

ven f

ö

r patientens m

ö

jligheter att f

ö

rsl

å

 och se en sammanhang mellan de 

å

lg

ä

rder som vidlas 

ä

r det dessutom

Prop. 1978/79:178

60

angeläget atl söka nå det man kallar kontinuitet i vården. Det innebär alt det inte skall uppstå några "glapp" i vården och behandlingen av en patient även om patienten måste få sin vård av olika personalkategorier och på olika vårdnivåer.

Gävleborgs läns landsting m. fi. remissinstanser framhåller att organisa­tionen inom såväl primärvården som sjukhusverksamheten bör vara sådan att den i rimlig utsträckning tillgodoser samtliga tre kontinuiteisaspekter.

Flera remissinslanser bl. a. Malmöhus läns landsting framhåller all ulred­ningen i försia hand inrikial sill arbeie på kontinuitetsproblemen inom primärvården. Del anses dock vara angeläget alt man även inom sjukhusen liksom mellan dessa och primärvården tillgodoser kraven på förbättrad vårdkontinuilet.

Stockholms läns landsting konstaierar att sett utifrån patienternas (befolk­ningens) synpunkt har behoven av långsiktig kontinuitet helt prioriterats i utredningens förslag. Möjligheten au i ett system värdera och prioritera mellan långsiktig kontinuitet och andra behov diskuleras myckel knapphän­digt. Som exempel på andra behov nämnsdels patientens behov au få komma snabbi till läkare om än inte lill sin husläkare, dels behov av att söka "profilerad" allmänläkare vid vårdcentralen islällel för egen husläkare.

Landstinget underslryker vidare att ulredningen i förslagen inte närmare har belyst behovel av kontinuitet i vården vid överförande från en vårdform till en annan. Detla problem inkluderar frågan om kommunikation mellan primärvården och andra värdformer säsom somatisk akutvård, långvård och psykiatrisk vård. Till detta problemområde hör också frägan om läkarkonii-nuilei mellan öppen och sluten vård, dels inom primärvården (mottagning, hemsjukvård, lokala sjukhem) dels inom andra vårdformer (t. ex. akuiso-malisk vård). Enligl landstingets mening torde denna typ av kontinuitet, som för primärvårdens del huvudsakligen gäller äldrevården kunna slå i viss motsatsställning (krav pä läkartid) till den "husläkarkontinuilet", som ulredningen föreslår.

Sveriges läkarförbund erinrar om att kontinuiteten vid specialistmottag­ningar och hos privata vårdgivare i renl kvantitativa termer utgör etl minsl lika viktigt område som den offentliga allmänläkarvården och finner att utredningen lämnat dessa frågor åt sidan. Vidare menar läkarförbundet att ulredningen underskanal värdel av s. k. vårdepisodkontinuilet samt möjlig­heterna att åsiadkomma kontinuitet av mera långvarigt slag vid sjukhus.

4. Kontinuitetshinder

Ulredningen framhåller som särskilda problem vad gäller uppräiihällandei av patient/läkarkontinuiteten följande förhållanden:

Prop. 1978/79:178

61

-Otillräckligt antal läkare, framförallt då vidareutbildade läkare.

-

Läkarnas "ledigheier" (semestrar, kurser, sammanträden m. m.).

-

Läkarnas jourtjänsi och därmed jourkompensationsledighct.

-

Läkare under ulbildning (korta tjänstgöringspa.ss på grund av utbild­ningssystemets rotationsijänstgöring).

Uiöver dessa faktorer nämner utredningen även en stor andel akutfall jämfört med tidsplaneradc besök, patienlbesök vid sjukhusmoitagningar som av renl medicinska skäl inle kräver specialistvård, samt inte minst, reglerade och successivt förkortade arbetstider även för läkarkåren.

Socialstyrelsen anser atl utredningens analys av kontinuiteishinder är ofullständig. Bland annat lorde läkarnas arbetsinnehåll i en förändrad sjukvårdsorganisation kunna studeras mer uiföriigi. En icke ringa del av läkarnas arbeie upptas numera av verksamheter som inte innebär direkl paiientkonlakt. Exempel på sådana arbetsuppgifter är miljöinriktad förebyg­gande verksamhet vilken förutsätter att lid finns för samverkan med organ i samhällel som har befogenheter atl vidta förbättringar i den lokala miljön. Samverkan med socialvården och andra primärkommunala verksamheter förutsätter ocksä lid för träffar och konferenser föratt i del paiientanknutna arbelel planera och genomföra samordnade insalser. För att primär­vårdsorganisationen skall fungera tillfredsställande krävs arbetsledning, planering och utveckling av den egna verksamhelen. Dessa arbetsuppgifter mäste beaktas vid planeringen av inle bara läkarnas utan all personals arbetsinsatser för att man skall uppnå bästa möjliga kontinuitet i vårdarbe­let.

Socialstyrelsen framhåller också alt del splittrade utbudet av öppenvårds-aktiviteter av olika slag har identifierats som en av de väsentligaste orsakerna lill alt hälso- och sjukvården för närvarande inte erbjuderen tillfredsställande kontinuitet.

Flertalet sjukvårdshuvudmän understryker slarkl att del främsta koniinui­tetsproblemet är bristen på allmänläkare/distriktsläkare och distriktssköter­skor. Angelägenheten av au bristen på allmänläkare hävs framhålls särskilt och man betonar an alla ålgärder bör vidtas som kan förändra utvecklingen lill det bäitre.

Bl. a. Kristianstads läns landsting framhåller svårigheten alt planera för 100 'V.-ig kontinuitet även vid fulltalig bemanning beroende pä läkarnas ledigheter av olika slag, rörligheten i allmänläkarkåren m. m.

Flera landsting nämner också att även då samtliga allmänläkarljänsier är ordinariebesaita, kommer många FV- och AT-läkare atl finnas vid vårdcen­tralerna antingen vid sidan av husläkaren eller som vikarier. Utbildnings­strävandena kommer således att motverka kontinuitetssträvandena.

Faktorer som t. ex. läkarnasledigheier för semestrar, kurser, sammanträde m. m. samt kompensationsledighet för jourtjänstgöring och rotationstjänst-

Prop.  1978/79:178

62

göring anser bl. a. Östergötlands, Krisiiansiads och Kopparbergs läns kindsiing går att påverka med vårdplaneringsmetoder.

Stockholms läns landsting nämner bland faktorer som kan försvåra konti­nuiteten i framtiden - föruiom den ökande andelen AT- och FV-läkare - ökat öppethållande vid vårdcentralerna, minskad tid för mottagningsverksamhei p. g .a. del ökade innehållel i primärvården och den ökande andel lid som kommer att gå åt för eflerutbildning, konferenser m. m. samt eventuell arbetstidsförkortning.

Väsierboitens läns landsting framhäller all förutsättningarna för en förbättrad kontinuitet inte enbart gäller all rekrytera distriktsläkare utan även distriktssköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter.

Svenska kommunalarbeiareförbiindei understryker atl möjligheten atl elablera en kontinuerlig kontakt mellan läkare och paiienl inte främsi hänger samman med valet av visst administrativt system, utan avgörs av de resurser i form av personal, ulbildning och inrättningar som samhället förmår atl skapa. För kommunalarbetareförbundet framstår del emellerlid som oklart om de resurser som en god kontinuitet kräver verkligen kan komma lill stånd.

5. Primärvårdens utbyggnad

Utredningen har funnil del nödvändigt alt vidga perspektivet på koniinui-letsfrågan lill atl inte enbart avse hur man kan förbättra kontinuiteten i kontakterna mellan patient och vårdgivare ulan har även tagit in övervä­ganden om var inom sjukvårdssystemet som denna kontinuitet bäst skulle kunna förverkligas och i vilka organisatoriska former.

Socialstyrelsen delar uiredningens uppfattning alt förutsättningarna för en god kontinuitet är bäst inom primärvården. Av bl. a. detla skäl är det angeläget all del sker en successiv planmässig omfördelning av resurserna mellan den sjukhusbundna vården och primärvärden. Slyrelsen pekar härvid pä alt ännu år 1983 beräknas mer än hälften av samtliga läkarbesök komma all ske vid sjukhus. Socialstyrelsen underslryker samtidigt att ulredningen inle har behandlal förulsäliningarna för planering av primärvårdens verk­samhet. Dimensioneringen av resurser och fördelningen av ansvar och arbetsuppgifter kräver etl ingående planeringsarbete som delvis bör ske tillsammans med företrädare för primärkommunala organ så au samverkan inom olika vårdområden -1, ex. barnomsorger, äldreomsorger, miljövård etc. - kan åsiadkommas.

Statskontoret anser att utredningens förslag lill lösning av koniinuitelsfrå-gorna inom den öppna vården genom införande av ell husläkarsyslem är intressant. Samhällets resurser för elt genomförande bör dock klarläggas mer än vad som redovisas i betänkandet. Enligl sialskontorets mening bör därför

Prop.  1978/79:178

63

förslaget övervägas ytterligare så alt ett slutligt ställningstagande kan baseras på en bedömning av husläkarsyslemet som en del i samhällets samlade vårdsystem.

Statskontoret framhåller vidare all .sjukvårdshuvudmännens långsiktiga sjukvårdsplanering i högsla grad påverkas av utredningens förslag till lösning av kontinuitetsfrågorna och elt genomförande därför måste planeras med största omsorg för att även utnyttja redan gjorda investeringar i öppen vård. Elt för snabbt genomförande kan leda till felinvesteringar och dåligt resursutnyttjande. Genomförandet kan därför ta längre tid än utredningen tänkt sig. Statskontoret påpekar att prioriterar man allmänläkarområdet så har man samlidigl lågprioriierai den specialiserade sjukvärden. Här mäsie enligl sialskontorets uppfattning en total avvägning göras mellan allmänlä­karna vid läkarcentraler och spccialisiläkarna vid sjukhusens öppna mottag­ningar för atl en optimal lösning skall erhållas. Även samordning med de parallella värdsystemen - privatläkarnas verksamhei, företagshälsovården, skolhälsovården och förbandssjukvården måste beaktas bättre.

Landstingsförbundet framhäller att det för patientens upplevelse av konti­nuitet och trygghet kommer att vara av avgörande betydelse hur primär­vården organiseras. Del är inte endasi genom något speciellt tekniskt system som del blir möjligt att klara kontinuiteten. Den grundläggande förutsätt­ningen är alt lillräckligt många färdigutbildade läkare är beredda ta fast anslällning i primärvärden över hela landel. Landstingsförbundet anför vidare bl. a. följande.

"De förslag som presenteras av koniinuiietsutredningen bygger pä all en utbyggnad av primärvärden och dess vårdcenlraler skall ske och alt detla skall vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet. I dessa delar liksom beträffande den slarka betoningen av allmänläkarna och distriktssköterskorna som koniinuitetsbärare ligger uiredningens förslag väl i linje med pågående ulveckling och med den verksamhetsinriktning som bl. a. Landstings­förbundet arbelar för. Inriktningen på atl förbättra kontinuiteten är också i linje med pågående och planerad utveckling inom hälso- och sjukvården. Utredningens förslag bygger sålunda på elt primärvårdssysiem med vård­cenlraler, vilket är angelägel au undersiryka."

Sjukvårdshuvudmännen konstaterar också med några fä undantag att utredningens tankegångar beträffande strävandena atl förbättra kontinui­teten väl sammanfaller med intentionerna i föreliggande planer förden öppna närsjukvården. Det framhålls alt husläkarförslaget lill sin grundidé finns utvecklat i de sjukvårdsplaner som lagts fram eller är under utarbetande, dock ibland med reservation för utredningens tidshorisont för förverkligandet. Vidare understryks starkt alt det resursmässigt handlar om att bygga ut primärvården med tillräckligt antal vårdcentraler och atl del siora problemet därvid är lillgången pä allmänläkare och distriktssköterskor. Flera landsting framhåller att etl husläkarsystem enligl uiredningens intentioner väl kan

Prop.  1978/79:178

64

genomföras inom ramen för gällande primärvärdsplanering. Några landsting redovisar också alt man redan realiserat planerna med vårdcentraler/ hälsocentraler om ca 3-5 läkare i varje kommun.

Som exempel på vad sjukvårdshuvudmännen anfört beträffande primär­vårdens utbyggnad refereras nedan kortlattat Stockholms, Skaraborgs, Kopparbergs och Västernorrlands läns landstings yitranden i berörda delar.

Stockholms läns landsting understryker att ett eventuellt genomförande av ell husläkarsyslem måste infogas i den loiala strategin för primärvårdens utbyggnad och får inle betraktas som en isolerad genomförandefråga. Landstingel framhåller vidare bl. a. alt man bör undersöka hur elt husläkar­system skall kunna byggas upp med dagens resurser och de resurser som successivt tillkommer med målet all nä etl önskat husläkarsystem. I sammanhanget bör beaktas att ett genomförande av uiredningens förslag kräver fier allmänläkare och distriktssköterskor än Stockholms läns landsting räknat med i sina planer.

Skaraborgs läns landsting konstaierar alt den vårdorganisation som är fastlagd för Skaraborgs län kommer alt ligga till grund för vidareutvecklingen. Landstinget framhäller samtidigt alt den i utredningen skisserade organisa­tionen för primärvården i sina huvuddrag stämmer väl överens med de mål som uppställts för den kommunbaserade vården i Skaraborgs län. Lands­tinget vill dock betona an förutsättningarna för alt uppfylla dessa mål i huvudsak är beroende på tillgången av allmänläkare och övrig personal och i mindre utsträckning på speciella tekniska system. Vidare framhäller lands­tinget bl. a. följande.

"1 ulredningen har preciserats etl antal grundläggande principer för en framlida primärvård. Det gäller till exempel begreppen om närhet, tillgäng­lighet, helhelssyn och kontinuitet. Utredningens förslag lill modeller för ett husläkarsystem syfiar till au uppfylla dessa mäl.

I planerna för utbyggnaden av den kommunbaserade vårdorganisationen i Skaraborgs län har dessa begrepp funnits som uttalade målsättningar under den senasle I O-årsperioden. Landstinget fastställde år 1968 principerna för utbyggnaden av vårdcentraler som centrum för en samordnad hälso-, sjuk-och socialvårdsorganisation i kommunen. Därvid fastslogs att primärvården skall ha ansvarel för vårdservicen och se lill atl den enskilde vid varje lillfälle får tillgäng till adekvata resurser. Primärvården skall också ha ansvar för att samverkan i vårdarbetet sker med andra organ på kommunnivå.

Förankringen i den lokala samhällsmiljön möjliggör för människor alt veta vart de skall vända sig för atl få informaiion, stöd och hjälp i frågor som rör deras hälsa och välbefinnande. 1 della sammanhang är den personliga kontakten av avgörande 

betydel.se

. 

I linje med den tanken ligger alt patienterna vid besök hos hälso- och sjukvården i största möjliga utsträck-

Prop. 1978/79:178

65

ning bör träffa samma personal. Della stärker kraven på att vårdresurserna så längl som det organisatoriskt, rekryieringsmiissigl och ekonomiskt är möjligl decentraliseras inom kommunerna."

Kopparbergs läns landsting:

I Kopparbergs läns landsting finns sannolikt landets mesl decentraliserade sjukvård. Vid sammanlagt 32 sjukvårdsinrättningar, sjukhus, vårdcenlraler m. m. drivs sjukvård och finns primärvårdsresurser som gör atl de fiesta invånare trots landstingets geografiska storlek har relativt kort väg till sin läkarstation. Undantaget ulgör norra länsdelen där avstånden p.g.a. en utpräglad glesbygd ändå är avsevärda.

Landstinget har god erfarenhet av denna decentraliserade vård - trots den ovan redovisade bristen på allmänläkare. De decentraliserade vårdcentraler­na eller läkarstationerna kommer enligt nuvarande sjukvårdsplan all under perioden fram till 1985 ytteriigare att förstärkas. Landstinget delar alltså utredningens uppfattning atl en stor och ökande del av läkarbesöken kan och bör ske inom primärvården. Ulan denna utveckling kan tillfredsställande kontinuitet aldrig uppnås.

Väslernorriands läns landsting:

Inledningsvis vill förvallningsuiskottet gå tillbaka lill den vid landstings­mötet höslen 1974 beslutade "Framlida hälso- och sjukvårdsorganisationen för Västernorrlands län". I de sjukvårdspolitiska överväganden som där gjordes finns en medveten strävan mol mindre resurskrävande sjukvård. Okomplicerade och vardagliga medicinska hjälpbehov liksom hälsovård och sociala slödålgärder samordnas och uiformas som närhetsservice i anslulning till bostad, skola och arbetsplats. Ambitionsnivån angavs för den öppna vården motsvarande 3,1 sjukvårdsbesök per invånare och år 1985, varav minst 50 % i genomsnitt bör ske hos allmänläkare. Med välutrustade läkarmottagningar och personella resurser skulle en närservice byggas upp som någon slags "familjedoktor".

Enligt Ulredningen är en ökad satsning på allmänläkarvården en av de viktigaste uppgifter som nu måste lösas i vår sjukvårdspolitik. Uppbygg­naden av primärvården och med vårdcentraler som basen i hälso- och sjukvårdssystemet ligger väl i linje med den utveckling som pågår och med den verksamhetsinriktning som förvaltningsutskottet arbelar för. Genom au ulveckla verksamheten vid dessa vårdcenlraler kan kontinuiteten i vården förbättras - speciellt viktigt för utsatta grupper och de äldre och barnen. Detta uppfattar också förvaltningsutskollei som den egentliga innebörden i husläkarsyslemet.

5 Riksdagen 1978/79. 1 saml. Nr 178

Prop. 1978/79:178

66

I anslutning till au angelägenheten av en ökad satsning på primärvård och allmänläkarvård framhålls, ullalar/lera remissinstanser an förverkligandet av delta måste bli en av de viktigaste uppgifterna i sjukvårdspolitiken.

Norrbottens läns landsting är l. ex. odelat positiv till konlinuitetsutredning­ens värderingar av primärvården och allmänläkaren men an.ser atl utredning­en i sakfrågan på etl olyckligt sätt glidit över huvudproblemet och koncen­trerat sig på en aspekt av kontinuiieisproblematiken som ligger längre bak i problemkedjan. Enligt landstingets mening bör nu det värdefulla i koniinui­ietsutredningen - synen på primärvården/allmänläkaren - tas lill vara och läggas till grund forell riksdagsbeslul om målmedveten uppbyggnad av en primärvård baserad på allmänläkare och om kraftfulla åtgärder för att styra läkarresurser lill primärvården. Det sistnämnda framhålls som myckel viktigt. Alla vägar måste prövas för att få fier läkare engagerade i allmänlä­karverksamhet. Den av koniinuiietsutredningen föreslagna kompletterings­utbildningen av specialistläkare måste för att få effekt förmodligen följas upp med begränsningar av läkartjänsterna vid sjukhus anser landstinget. Även i övrigt måste läkartjänstfördelningen på elt konsekvent sätt anpassas till behoven inom de av samhällel prioriterade värdområdena. Vida­reutbildningens kapacitet, innehåll och uppläggning måste också ses över och klarl inriklas på dessa områdens behov. Kan en sådan ulveckling åstadkom­mas så är möjlighelerna goda alt inom primärvårdens ram uppnå den allmänt eftersträvade kontinuiteten i kontakterna mellan paiieni och läkare.

Kopparbergs läns landsting underslryker alt slora variationer föreligger mellan sjukvårdshuvudmännen beträffande möjlighelerna au genomföra utbyggnaden av allmänläkarvården och möjlighelerna atl besätta befintliga tjänster. Även om utvecklingen kommer alt ske med varierad hastighet inom de olika sjukvårdsområdena ankommer det på socialstyrelsen atl se till all tillgången pä allmänläkare blir någoriunda jämt fördelad inom riket. Lands­tinget betonar särskilt alt inrättandet av nya tjänster därför måste ske med noggrannare matchning av tjänster mot faktiskt existerande vidareutbildade läkare sä att inte en eventuell reform innebär en dränage av glesbygdens öppna sjukvård. Västerbottens läns landsting pekar också på au en viktig uppgift blir alt fördela antalel block mellan utbildningsenheterna på ett sådani sätt atl en jämn regional fördelning erhålls av antalet utbildade läkare.

Göteboigs och Bohus läns landsting konstaterar i samband med frågan om central fördelning eller styrning bl. a. följande.

"Eftersom lillgången pä allmänläkare varierar kraftigl i olika delar av landet måste man kanske räkna med en fortsatt central fördelning/styrning. Landstinget som idag har en relativt god tillgång på allmänläkare kommer i ell sådani uppbyggnadsskede au få "vänta" på alt andra landsting skall komma ikapp. Själva metoden atl tvångsvis fördela resurserna - om detta överhuvudtaget är möjligt - kan starkt ifrågasättas."

Prop. 1978/79:178

67

Örebro läns landsting föreslår att man försöker finna en enklare form för atl göra primärvärden tillgängligare. Enligt landstingets uppfattning kan del lämpligast ske genom att stimulera sjukvårdshuvudmännen lill att påskynda sin utbyggnad av vårdcentraler.

Ålvsborgs läns landsting anser del vara olyckligt om förutsättningarna för införande av ell husläkarsyslem framtvingas genom ålgärder som på lång sikt kan medföra negaiiva konsekvenser t. ex. genom åtgärder för all öka anlalel allmänläkare snabbare än utbildningssystemet egentligen tillåter. Lands­tinget anser således att ett alltför snabbt framtvingande av det föreslagna systemet bör undvikas och atl man under inga omständigheter får avveckla en - om än med brisler - fungerande organisation förrän man tillskapat någonting nytt i dess ställe.

6. Allmänläkare - specialistläkare

Ulredningen framhåller att allmänläkaren har en central roll i primärvården. Allmänläkaren är enligt utredningens förslag den fasta läkarkontakt som anges i direktiven lill utredningen. Men allmänläkaren är inle och bör-enligl utredningen - heller inte vara någol slags specialist på "det mesta". Specialistläkarens särskilda kunnande skall las i anspråk när så behövs men hans huvudsakliga funktion blir alt vara konsult åt allmänläkaren. Detta synsätt gäller för samtliga specialilelsförelrädare, även barnläkare, gyneko­loger och psykiairiker.

Utredningen ser del som önskvärt au alla medlemmar i en familj knyls till samma läkare som alltså fungerar som "familjeläkare". Ulredningen under­stryker därvid att vården naturiiglvis skall ske i samverkan med övrig vårdpersonal, varvid utredningen lägger särskild vikt vid distriktssköterskans koniinuiletsfunklion.

Öveivägande delen av remissinstanserna inslämmer i uiredningens åsikt alt allmänläkaren skall vara den läkare som har huvudrollen inom primärvär­den. Flertalet sjukvårdshuvudmän delar ocksä utredningens synpunkler belräffande specialistläkarens roll inom primärvården.

Uiredningens betoning pä den allmänläkarutbildade distriktsläkaren står ocksä hell i överensslämmelse med landstingsförbundets uppfattning.

Enligl socialstyrelsens mening bör målet atl tillgodose en långsiktig kontinuitet genom en organisation där allmänläkaren skall ges ett förstahandsansvar för alla invånares hälsolillslånd inle prioriteras så högt atl man förlorar de väsentliga kvalitetsaspekter som måste läggas på utform­ningen av en lättillgänglig och differentierad primärvård. Socialstyrelsen kan av kvalitetsskäl inte heller accepiera uiredningens resonemang om alt husläkaren i princip skall vara verksam som "familjeläkare" dvs. atl alla medlemmar i en familj skall anknytas till en och samma allmänläkare. Socialstyrelsen hävdar att differentierade resurser inom primärvården är en

Prop.   1978/79:178

68

förutsättning för kvalitet och säkerhet i vårdarbetet. Likaså anför socialsty­relsen atl vårdepisodkontinuilet är väsenllig för kvalitel och säkerhet och au denna upprätthålls bäst i en primärvårdsorgaiiisation med differentierade resurser.

Socialstyrelsen anför vidare alt ell genomförande av konlinuitetsutred­ningens nu framlagda förslag belräffande en viss del av primärvården -allmänläkarvården -skulle försvåra det påbörjade utvecklingsarbetet beträf­fande primärvärdens krav på läkarkompctens m. m. Socialstyrelsen finner vidare förslaget vara ensidigt inriktat på allmänläkarens mottagningsverk­samhet och filterfunkiion framför de som konsulter betecknade specialis­terna. Kontinuiieismålet kommer härigenom enligt socialstyrelsens mening i konfiiki både med lillgänglighetsmålet och kvalitets- och säkerhetsmålet.

Socialstyrelsen kan således inte dela utredningens syn på arbetsfördel­ningen mellan allmänläkare och specialiserade läkare inom primärvården. Del är enligt styrelsens mening möjligt atl organisera arbetet inom primär­vården sä alt en vårdsökande kan fä direkt tillgång lill den läkare i primärvårdsområdei som har lämplig kompetens utan atl först behöva vända sig lill en allmänläkare för all få vårdbehovet pröval. Med den av ulredningen föreslagna modellen för allmänläkarverksamhet "vid fronten" skulle ulveck­lingen av en differentierad vård brytas. Förslagel innebär därför i realiteten en återgång till del provinsialläkarsysiem som fanns innan sjukvårdshuvud­männen började inrätta tjänster för specialistläkare utanför sjukhusklini­kerna. Såväl barnläkare, gynekologer och psykiater som andra specialister har enligl styrelsens uppfattning betydelsefulla uppgifter i primärvårdsorganisa­tionen vid sidan av allmänläkare. Samlliga distriktsläkare - oberoende av vidareutbildning - har många arbetsuppgifter som kan betraktas som gemensamma. Den lämpligaste arbetsfördelningen mellan distriktsläkarna inom varje primärvårdsområde kan göras enligt principer som närmare ulvecklas i rapporten "Primärvård - innehåll och ulveckling".

Socialstyrelsen anser an husläkarbetänkandeis användning av begreppel "konsult" ger upphov till oklarheier bl. a. ifråga om ansvarsreglerna. Enligl styrelsens mening bör begreppel "konsult" endast användas då länssjuk­vårdens och regionvårdens läkare anlitas av primärvården. Primärvårdens specialiserade läkare - barnläkare, gynekologer etc. - kan stundom behöva anlila konsulter från länssjukvården likaväl som allmänläkarna. Enligl socialstyrelsens mening bör etl remissförfarande härvid vara huvudregeln bl. a. för att tillgodose kravet på kontinuitet i vården.

Styrelsen framhäller att läkare med vidareutbildning inom allmänläkar­vård och läkare med annan vidareutbildning (specialister) således bör placeras som distriktsläkare sida vid sida i en primärvårdsorganisaiion och gemen­saml la ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser i samverkan med bl. a. socialvården. Genom successiva förändringar i sjukvårdslagstiftningen fick huvudmännen år 1973 ocksä möjlighet all säsom distriktsläkare anslälla

Prop. 1978/79:178

69

såväl allmänläkare som läkare med specialistutbildning och distriktsöverlä­kare med administrativt ansvar molsvarande klinikcheferna vid sjukhusen kunde utses. Planerings- och ledningsuppgifterna kan därmed utföras inom en primärvårdsorganisation i syfte atl tillgodose krav på tillgänglighet, vårdkvalitet och kontinuitet m. m. Enligt socialstyrelsens uppfattning saknas således grund för alt döma ut en organisationsmodell som är under utveckling hos fierialei sjukvårdshuvudmän.

Jönköpings läns landsting underslryker att den trend till en alll mer omfattande subspecialisering som under de senaste årtiondena ägt rum på bekostnad av en utbyggd allmänläkarvård snarast måste ändras. Landstinget instämmer i uppfattningen att sjukvården redan passerat den nödvändiga specialiseringsnivän och all koslnaderna för ytteriigare subspecialisering är alltför omfattande och kapitaliniensi v i förhållande till de marginella eftekier som uppnås. Under resien av detta århundrade måste därför en kraftig styrning ske från samhällets sida vad gäller ulbildning av läkare så all de grundläggande förutsättningarna för en förbättrad öppen värd ulanför sjukhusen kan uppnås.

Blekinge läns landsting anser i likhel med utredningen alt en ökad salsning pä allmänläkarsidan är en av de viktigaste uppgifterna inom sjukvårdspoli­tiken. Allmänläkaren bör enligt landstinget vara en läkare för alla ålderska­tegorier såväl barn som vuxna, och specialisternas huvudsakliga funktion i primärvärden bör mer vara all uigöra konsulter ät allmänläkarna än alt själva svara direkt för patientvård. Av betydelse i sammanhanget anser landstinget vidare vara att dagjourverksamhei mäsle bedrivas vid varje vårdcentral och där engageras dä enbart allmänläkare.

Gävleborgs läns landsting anför beträffande uiredningens synpunkter pä specialistläkarens roll i primärvården atl del inom Gävleborg finns en ulveckling mol ati specialistverksamheten sjukhusbaseras och erhåller konsuliuppgifier i primärvärden. Som exempel nämns Hudiksvall-Ljusdals­modellen som innebär atl bl. a. medicin- och kirurgklinikerna i Hudiksvall har daglig mottagningsverksamhei även i[REDACTED_EFTERNAMN].

Även Västerbottens läns landsting redovisar alt i den sjukvårdsplanering som antagits för landstinget har klarl betonats all primärvården skall ombesörjas av allmänläkare och atl läkarinsatserna vid barna- och mödra­vårdscentralerna i princip skall ulföras av allmänläkare liksom att specialist-läkarnas roll i primärvården är konsultens. Uiredningens åsikter i dessa frågor överensstämmer således med landstingets ställningstaganden.

Kopparbergs läns landsting konslaterar atl helhelssyn på patienten, möjlig­heten all känna patienten som individ, kännedom om familjen och om patientens sociala miljö ger underlag för god diagnos och bra vård för fiertalel fall i svensk sjukvård. Särskilt viktigt är enligl landstinget en sådan helhelssyn för de äldre paiienterna med ofta ålerkommande vårdbehov och med komplexa sjukdomstillslånd där sociala problem ofta spelar en viktig

Prop. 1978/79:178

70

roll. Delta kräver en bred utbildningsbakgrund hos allmänläkaren komplet­terad med tillgäng till specialister säsom konsulter.

Haltands läns landsting biträder uiredningens förslag atl allmänläkaren skall göras lill huvudansvarig för all primärvård och atl specialister (barnläkare, gynekologer) skall medverka som konsulter. Detta innebär emellertid en principiell ändring gentemot den av landstingel antagna sjukvårdsplanen för Hallands läns landsting, och landstinget säger sig ännu ej vara beredd an ange i vilken lakl denna omläggning kan ske. Viss reaktiverings- och vidareutbildning av distriktsläkare, som under lång lid ej handhaft BVC-verksamhet, anses nödvändig. Vad gäller MVC-verksamhelen är landstinget ännu inte klar över vilka krav en ev. omläggning skulle ställa på distriktsläkarna i utbildningshänseende.

Vidare framhåller landstinget atl den förändring som eftersträvas mot mer allmänläkarvård måste föregås av både bäitre ulbildning och mer informaiion lill allmänhelen. Att som paiieni kunna lila på att den vård som erbjuds är den bästa möjliga vid varje lidpunkt är etl krav som i försia hand måste lillgodoses.

Östergötlands läns landsting redovisar bl. a. alt man vid ställningstagandena till avgränsning av primärvärdsområden beslutat all tjänster för specialistlä­kare i öppen vård ulanför sjukhus inte skall inrällas. Evenluelll behov av specialistläkarvård vid vårdcentraler bör i istället lillgodoses genom konsult­tjänst frän sjukhusen. Dessa principer omfattade samlliga specialister med undanlag för pediatrik (barnmedicin) då den gällande sjukvårdsplanen föreslog att dislriklsbarnläkare skulle knytas till fiertalel värdcentraler för alt omhänderha barnsjukvården (inkl. barn- och skolhälsovården) inom vård­centralens upptagningsområde. Sjukvårdsplanen förutsätter härvid an dislriklsbarnläkare tillsammans med allmänläkare skall svara för den s. k. allmänläkarjouren. Avsleg från principen om alt endasi specialist inom barnsjukvård skall ingå i primärvården har, av geografiska skäl, gjorts i några fall.

Stockholms läns landsting anser alt ett husläkarsyslem kan ge en bra bas för samverkan mellan allmänläkare resp. distriktssköterska och olika specialist­funktioner. Landstinget delar vidare utredningens uppfattning att specialist-läkaren i princip skall ses som konsult lill allmänläkaren samt att allmänlä­karen skall ses som en husläkare för samtliga generationer. Vidare anför landstinget bl. a. följande.

"Vid dimensionering bör en grundläggande förutsättning vara atl endast de patienter som bedöms vara i behov av specialislläkarens kompetens och resurser skall vårdas på denna nivä. Det får dock förutsättas atl resp. specialistläkare fär ett tillräckligt stort befolkningsunderlag för att ge dem tillräckligt antal fall med behov av specialistläkarens kompetens och resurser. Utan ett sådani underlag lorde risk finnas för an kompetensen successivt kan förflackas om de frän specialistsynpunkl enklare fallen, som i stor utsträck-

Prop. 1978/79:178

71

ning skulle kunna behandlas av kompetenta allmänläkare, tar i anspråk för stor del av specialistläkarens lid och resurser. Dessutom är detta till förfång för de patienter som obetingat har behov av specialisibehandling och medför också risk för att allmänläkarrollen kan urholkas genom ett alltför snävt och ensidigt patientunderlag. En i framtiden bäitre fördelning av patienter mellan specialistläkare och allmänläkare förutsätter emellerlid all en kontinuerlig efterutbildning för de senare är möjlig."

Ålvsborgs läns landsting anför bl. a. följande synpunkter belräffande allmän­läkarens funktion.

"Allmänläkarnas utbildningsbas ger dem goda förutsättningar att sköta en stor del av människans normala sjukvårdsbehov. I landstingets sjukvärds-plan framhålles att allmänläkarna själva skall omhänderta diagnostik och behandling vid de tillstånd, som enligt gällande medicinsk uppfattning ej kräver specialistvård. Allmänläkarna skall också utgöra den samordnande och kontinuilelsbevarande funktionen då skilda specialister och sjukvårdsin­stitutioner behöver anlitas samt ati i samarbete med specialisterna konlrollera genomförandet och resultatet av insatta åtgärder.

Man får emellertid inte förbise del faklum att allmänläkarnas breda utbildning även kan utgöra en begränsning, då vissa sjukdomstillstånd fordrar etl fördjupat specialistkunnande, som allmänläkaren omöjligen kan besitta inom hela det medicinska spektrat. Om man eftesträvaren kvalitativ höjning av primärvårdens medicinska standard torde specialist företrädarna bäst kunna tillgodose detta önskemål. Allmänläkarna har emellertid utan tvekan de bästa förulsäliningarna att uppfylla evenluella önskemål om läuillgänglighet och personlig kännedom om individen och hans fysiska och sociala villkor.

Allmänläkarna torde med viss fördjupning av sin nuvarande ulbildning vara väl lämpade att med konsultstöd från berörda specialister få elt större vårdansvar inom såväl barnhälsovården som långtidssjukvården. Helhels-synen - familjevårdsprincipen - torde härigenom kunna lillgodoses pä etl tillfredsställande sätt, utan att man gör avkall på vårdkvaliteten."

Uppsala läns landsting fmner all utredningens synsätt-allmänläkaren "vid fronten" och specialisten som konsult - inte präglar den uibyggnad av barnmedicinsk och gynekologisk verksamhet i primärvården som pågår inom Uppsala län och på andra håll i landel. Landstingel anser alt del inom primärvårdsorganisationen bör finnas specialistläkare i barnmedicin och gynekologi med uppgift att också ha en samordnande funktion inom resp. verksamhetsområde, varvid allmänläkarens behov av konsultinsatser också kan lillgodoses.

Göteborgs och Bohus läns landsting anser det vara önskvärt att man inom primärvården har andra läkarresurser som ger etl kompetenstillskoll inom olika medicinska verksamhetsområden, främsi inom barnsjukvård och gynekologi samt eventuellt också inom psykiatri. Vidare anför landstingel bl. a. följande.

Prop. 1978/79:178

72

"Den långsikliga koniinuiieien i vården, som ulredningen vill värna om, behöver inle bli särskilt lidande härav om del finns specialistläkare i primärvården inom ovannämnda medicinska verksamhetsområden. Där­jämte bör beakias atl den s. k. vårdepisodkontinuiteten, som är minst lika viktig för den enskilde patienten, borde förbäilras något. Samtidigt erhåller man fördelar med en kompetensförstärkning, som ger primärvärden möjlig­heter att ta på sig elt ökat ansvar för invånarnas hälsotillstånd.

Dessa andra specialistläkare bör väsentligen fungera som konsultläkare. Men det innebär ä andra sidan inte atl alla dessa läkare administrativt bör tillhöra länssjukvården.

Då man inom ett primärvårdsområde har underiag för en hel tjänst, vilket naturligtvis måste bedömas med hänsyn till de lokala förhållanden i de enskilda fallen, bör tjänsten ifråga administrativt knytas till primärvården och vara en tjänsl som distriktsläkare.

Samtidigt är det emellertid viktigt au ge dessa specialistläkare möjligheter att ulveckla sin särskilda medicinska kompetens. Detta i sin lur förutsätter insalser från länssjukvårdens sida i foribildningshänseende men också i andra hänseenden som underlättar samarbetet mellan primärvården och länssjukvården. Det vore också felaktigt att hänvisa det kommande tillskottet av nu nämnda specialistläkare lill länssjukvården för att ytterligare förstärka resurserna på denna nivå när önskemål finns atl primärvården skall förstärkas."

Direktionen för akademiska sjukhuset anser att etl vissl antal specialister, framförallt inom ämnesområdena barnmedicin och gynekologi/obstetrik, bör finnas på vårdceniralnivå. Del skulle vara elt steg tillbaka om den Ulveckling mot utnyttjande av dessa specialister på vårdcentralnivå som nu är igång stoppades upp. Givetvis måste del här bli frågan om en avvägning av vad som skall skötas av allmänläkare och vad som skall skötas av specialist. Direktionen kan länka sig konstruktioner av den lypen alt kanske tre värdcentraler om vardera fem läkare slås samman till ett primärvårdsomräde, och alt det vid detla primärvårdsområde finns specialisttjänster i öppen vård i barnmedicin och gynekologi/obstelrik som tjänstgör på de olika vårdcentra­lerna. På liknande sätt skulle även andra specialister, t. ex. kirurger, kunna knytas till vårdcentralerna.

Västmanlands läns landsting finner det svårt att i nuläget precisera ett klart ställningstagande lill utredningens tankegångar och till det slutliga behovet av specialistläkare i primärvården då anlalel allmänläkare och deras utbild­ning byggts ut i enlighet med utredningens planer. Med hänsyn till primärvärdens delmål angående lättillgänglighet samt kvalitets- och säker­hetskrav räknar landstinget även i forlsällningen med att vissa specialister, skall ingå i primärvården, så t. ex. bör specialister i öron-, ögon-, kvinno- och barnsjukvård alltfort få vara placerade vid de större vårdcentralerna (Köping, Sala och Fagersta). I Västerås med närheten till specialistkliniker kan dock

Prop. 1978/79:178

73

frågan om specialister vid kommundelsvårdceniralerna bli en annan. Lands­tinget föreslår därför atl specialistläkarnas omfaltning och ställning inom primärvården ylterligare övervägs.

SHSTF stöder uiredningens förslag alt det är distriktsläkaren (allmän-läkaren)som tillsammans med distriktssköterskan haren nyckelfunktion och närkoniaklen till de vårdsökande. Det är därför viktigt att dessa personer har så bred ulbildning och erfarenhel au de vid behov kan lotsa patienten vidare till rätt instans. SHSTF:s ställningstagande på denna punkt sker bl. a. mot bakgrund av förhållandet au specialiseringen inom sjukvården har inneburit all resurserna övervägande har gått till den slutna vården. Detta har givetvis varil befrämjande för den medicinska ulvecklingen. Den vårdsökande har dock genom denna styrning upplevt främlingskap inom de stora enheterna och otrygghet genom atl slussas mellan olika speeialistfunktioner. Ansvaret för och helhetssynen på hela människan har genom della blivit lidande. Eftersom primärvården avses ha ett primärt ansvar för befolkningens hälsa inom etl geografiskt avgränsat område bör allmänläkaren ha ett samlat ansvar för della menar SHSTF.

SHSTF konslaterar vidare att utredningen föreslår all specialislläkarna inom vårdcentralerna antingen skall fungera som konsulter eller efter kompletteringsutbildning erhålla allmänläkarkompeiens. Detta bör enligt SHSTF:s mening inte utesluta att specialistläkare eller specialfunktioner ingår inom vårdcentralen. Möjligheter lill all organisatoriskt kunna inlemma specialisterna i vårdcentralerna bör kunna få en lösning. SHSTF släller sig tveksamt till alt specialistläkare inom t. ex. mödra- och barnhälsovård skall "tvingas" till kompletteringsutbildning för atl erhålla allmänläkarkompe­iens. Under ell uibyggnadsskede mäste de resurser som finns tillvaralagas på bästa säu och bedömas efter var och ens intresseinriktning och lokall rådande befolkningsstruktur. På sikt lorde utvecklingen kunna styras genom olika utbildningsinsatser. Även då det gäller mödra- och barnhälsovården, där specialutbildade barnmorskor och sjuksköterskor handhar hälsovården, föreligger likartade förhållanden.

Sverigesfolkpensionärers riksförbund anser tanken med en på "fältet" aktivt arbelande allmänläkarkär som den primära grunden för husläkarsyslemet vara riklig men vill ocksä understryka att möjlighelerna atl liksom hittills konsultera specialistläkare på etl lillfredsställande säu måste inrymmas i systemet. SFRF framhäller att husläkarsyslemet inte fär innebära en försämring av specialisiläkarvården i landet.

Karolinska sjukhuset underslryker all för det slora högspecialiserade sjukhuset är det av största vikt au en uibyggnad av primärvården leder till en styrning av patienterna från sjukhusets öppenvårdsmoiiagningar. Även akademiska sjukhuset instämmer i atl den öppna vården ulanför sjukhusen bör byggas ut. Karolinska sjukhuset konstaterar vidare att allmänläkarens uppgifier och arbetssätt enligt utredningsförslaget tillsammans med den

Prop.  1978/79:178

74

relativa isoleringen på vårdcentralen kräver gott omdöme och elt gediget kunnande inom ell myckel vin kunskapsfält. Enligt sjukhusdirekiionen är det tveksamt om denna breda kompetens för närvarande bibringas fiertalel allmänläkare. Inom vissa områden av primärvården såsom den förebyggande mödra- och barnavården samt psykiatrin skulle där så är möjligl en utökning av antalet primärvärdsspecialistervid vårdcentralen, t. ex. enligl s. k. sektors­modell, kanske bättre garantera en hög vårdstandard. Denna lyp av organisation skulle avlasta allmänläkaren en relativt tung och högspecialise-rad vård.

Skaraborgs läns landsting delar uiredningens uppfattning an allmänläkaren och specialisten skall verka i elt samarbete där vars och ens speciella kunnande tas lill vara för au ge patienterna så god vård som möjligt och där allmänläkaren har del primära ansvaret för paiienterna. Landstinget fram­häller därvid all del är lika viktigt atl lösa kontinuiteisfrågan för de patienter som regelbundet erhåller vård av specialistläkarna. Skaraborgs läns landsting försöker här förbättra kontinuiteten genom all bygga ut den öppna vården utanför sjukhusen och placera specialister vid vårdcentralerna. Landstinget trycker i detta sammanhang pä länsspecialileiernas betydelse för en utbygg­nad av den kommunbaserade vården.

Södermanlands läns landsting är tveksam lill en alltför stor utökning av allmänläkarnas arbetsuppgifter. Landstinget anser att utbildningen för allmänläkare i så fall måste förlängas, vilket i sin tur kan ge andra negativa konsekvenser. Enligt landstingets uppfattning bör därför syslemel med specialister på de lokala vårdcentralerna i viss omfaltning tillämpas även fortsättningsvis.

Umeå universitet (Medicinska fakulteisnämnden) instämmer i att det vid vårdcentralerna bör finnas specialister från sjukhus tillgängliga som konsul-ler ål allmänläkarna. Fakultetsnämnden framhäller ocksä all fortlöpande specialislkontaki innebär en god vidareutbildning för allmänläkaren.

Statens handikappråd och handikapporganisationerna DHR och HCK understryker att för stora grupper av handikappade är kontinuerlig specialist­vård av avgörande betydelse och en lika stor trygghetsfaktor som tillgången på allmänläkare på hemorten. Det framhålls au en utbyggnad av ett husläkarsystem inte får ske på bekostnad av specialistvården för l.ex. reumatiskt sjuka, allergiker och andra patientgrupper med invalidiserande sjukdomar. HCK påpekar att det f n. finns ett allvariigt underskott på reumaiologspecialister och framhåller alt det är vilseledande alt ulredningen enbart konslaterar att specialistläkarna som grupp betraktas är fier än allmänläkarna. Enligl DHR:s uppfattning är en utveckling där specialisterna också har tjänster inom öppen vård angelägen. Sjukgymnastik, terapi och annan rehabiliterande behandling bör planeras i samråd med specialister på olika skador och sjukdomar anser DHR som framhåller all sådana konsult­tjänster bör knytas till vårdcentralerna.

Prop. 1978/79:178

75

Svenska läkaresällskapet berör också reumatikerns problem och anför beträffande behov av specialistvård i öppen vård bl. a. följande.

"Vissa patientgrupper torde inte bli tillfreds med etl husläkarsystem som fjärmardem frän specialistvärden. De reumatiskt sjuka torde vara den största av dessa grupper. De reumatiskt sjuka fordrar utbyggnad av välfungerande samarbele mellan sjukhus och vårdcenlraler.

Inom de flesta medicinska verksamhetsområden finns ett behov av kontinuerlig specialistvård för vissa patienter medan för andra patienter det räcker med specialistbedömning vid enstaka lillfällen då riktlinjerna för vården läggs fast. Den kontinuerliga behandlingen för den senare kategorin bör givetvis ges inom primärvärden. Patienter med kronisk blodsjukdom, hjärtsjukdom, lungsjukdom, är exempel på patientgrupper där samarbete mellan specialist och allmänläkare tillfredsställer både kontinuitet och säkerhet. Aktuella vårdprogram för njursjuka och diabetiker underslryker här samarbelel i hela vårdkedjan.

Efiersom ulredningen dessvärre inte beaktat sjuklighet och sjukvårds­behov förordar läkarsällskapet att man särskilt studerar hur dessa speciella patientgruppers kontinuiietsbehov skall kunna lillgodoses inom elt utvecklat system."

Lunds universitet (Medicinska fakulteisnämnden) anser alt det är rimligt atl tänka sig att man - i varje fall i ett långlidsperspekliv - mäste låta åtminstone vissa specialister direkt delta i vården vid vårdcentralerna och inte som nu bara tjänstgöra som konsulter åt allmänläkarna. Kravet på en successiv standardstegring tillsammans med del snabbi ökande kunskapsstoffet gördel omöjligt för allmänläkaren att på alla områden ge fullgod primärvård. Ansträngningen att hålla fronten bred gör att den lättare brister. Det kan därför enligt fakulietnämndens mening finnas anledning atl också av det skälet redan nu släppa fram specialister i primärvården. Fakulteisnämnden framhåller vidare atl det bl. a. på grund av brislen på allmänläkare kommer atl ta läng lid innan utredningens förslag kan genomföras överallt. En tänkbar väg att få ett tidigare förverkligande av husläkartanken kan därför enligt fakultetsnämndens mening vara atl låla även andra läkare än allmänläkare fungera som husläkare.

Uppsala universitet (Medicinska fakulteisnämnden) konslaterar alt del inte finns anledning att tro att utvecklingen inom medicinen skulle ha avstannat, tvärtom kan vi förvänta oss ytterligare kunskaper och därför ocksä nya möjligheler all diagnostisera och behandla sjukdomar i framtiden. Della innebäratt forlsall specialisering inom sjukvården aren nödvändighel fören god funktion och en hög medicinsk standard. Fakulteisnämnden framhåller vidare att en allmänläkare med etl kompetensområde där huvudvikt lagts vid disciplinerna internmedicin, geriatrik, samhällsmedicin och psykiatri torde komma att uigöra en ytterst värdefull länk i framtida sjukvård. Samtidigt befarar fakultetsnämnden att den föreslagna husläkaren torde komma all

Prop.  1978/79:178

76

hamna i en hopplös situation där en i och för sig välmotiverad salsning på ökad kontinuitet kommer att komma i allvarlig konflikt med kompetenskra­vet. Etl införande av husläkarsyslemet lorde komma atl medföra en allvarlig nedrustning av primärvårdens medicinska kvalitel och elt raserande av bl. a. barnsjukvård och gynekologisk sjukvård inkl. barn- och mödrahälsovård, som för närvarande är under uppbyggnad inom primärvården och där erfarenheterna är myckel goda.

Lokala Jöi hållanden måste få påverka rollfördelningen mellan allmänläkare/ specialist anser flera remissinslanser.

Socialstyrelsen framhåller att sedan flera år har en diskussion förts om allmänläkarrollen, såväl inom dislriktsläkarvården som inom andra grenar av hälso- och sjukvärden. Avgränsningen mellan allmänläkares och special­isters uppgifter inom primärvården och mellan primär- och länssjukvård är dock inte hell klariagd. Olika organisationsmodeller måste prövas i primär­vårdsområden med skilda förutsättningar. I det ulvecklingsarbele som f n. pågår krävs samverkan mellan huvudmännen och de centrala adminislraliva organen. Etl genomförande av konlinuiielsuiredningens förslag skulle enligt socialstyrelsens mening försvara de påbörjade utvecklingsarbetet beträffande primärvårdens krav pä läkarkompctens m. m.

Landstingsförbundet konstaierar alt vi kommer alt få ett avsevärt anlal vidareutbildade specialister och atl det därför är nödvändigt atl finna lämpliga former för specialisiläkarnas dellagande i primärvården för atl denna skall kunna utvecklas i önskvärd lakl. Hur delta samarbete skall ske kommer att variera dels i tiden, dels beroende på lokala förutsättningar. Landstingsför­bundet understryker vidare viklen av au ieii läge av personalbrisl inle låsa sig för en fixerad modell för arbetsfördelningen i primärvårdens läkarfunktion. Inte minsl måste lokala förutsättningar få påverka utvecklingen.

Malmö kommun betonar att om primärvården skall kunna utbyggas i snabb lakl mäste lämpliga former för specialistläkarnas medverkan uiformas. Förutsättningarna härför är självfallet varierande och kommunen anser att man med hänsyn lill rådande personalbrisl ej bör fixera arbetsfördelningen i primärvärdens läkarfunktion. De lokala förhållanden och förutsättningarna inom varje sjukvårdsområde måste få påverka ulvecklingen i della avse­ende.

Gotlands kommun beklagar att koniinuiietsutredningen i sä hög grad kommil all handla om den framlida allmänläkarrollen och inte mera förutsättningslöst diskuterat den lämpliga ansvars- och arbetsfördelningen mellan allmänläkare och specialister. Bl. a. mästeenligt kommunens uppfatt­ning klarläggas hur samspelet allmänläkare-specialist praktiskt skall uiformas inom mödra- och barnhälsovården.

Svenska kommunalaibetarejörbundei förordar alt en anpassning lill lokala förutsättningar när del gäller val av organisationsmodeller också bör omfatta möjlighet att ha etl varierat antal specialistfunktioner inom vårdcentralen och

Prop.  1978/79:178

77

därmed ytterligare minska behovet av remisser. Förbundel anser därmed utredningen ställningstagande till vårdcentralernas storlek och arbetsfördel­ning därinom vara en onödig begränsning.

Spri anser atl arbetsfördelningen mellan de läkare som areiar vid en vårdcentral och samordningen av deras insaiser med distriktssköterskornas verksamhei kan ske på olika säll. Spri ser det därför som en angelägen utredningsuppgift att försöka närmare belysa för- och nackdelar med skilda organisatoriska lösningar på detla problem.

Sveiiges läkarförbund delar utredningens uppfattning att allmänläkaren har en nyckelroll i den öppna vården ulanför sjukhus men får därför inte ses som specialist pä "det mesta". Utbildning och arbetsuppgifter måste givetvis stämma överens. I konsekvens härmed kan förbundet inte accepiera att "specialistens huvudsakliga funktion blir all vara konsult åt allmänläkaren" och alt specialistläkarens särskilda kunnande skall las i anspråk endasi "när det behövs". Detla torde nämligen i realiteten ligga mycket nära etl remisstvång. I stället bör arbetsfördelningen grundas på (lokala) överens­kommelser mellan allmänläkare och olika specialister. Därvid kan man ta hänsyn till såväl geografiska och demografiska variationer som olika läkares utbildning och intresseinriktning ("profilering"). Läkarförbundet påpekar vidare atl ulredningen inle tillräckligt analyserat möjligheten att inordna de offentliganställda specialislläkarna och privatpraktikerna i husläkarsysle­met.

Även Svenska läkaresällskapet finner att arbetsfördelningen mellan allmänläkarna bör dels grundas på fortsatta avgränsningsdiskussioner mellan specialister och allmänläkare, säsom skett bl.a. inom kirurgi, dels på lokala överenskommelser mellan allmänläkare och specialister. I denna senare del kan då hänsyn tas till allmänläkarens utbildningsbakgrund och intressein­riktning vid bestämning av andelen specialistinsaiser som behövs. Samtidigt betonas alt sällskapets slällningtagande grundar sig väsentligen på tätorter­nas, dvs. siörre delen av befolkningens, vårdbehov resp. läkarsirukiur. De allmänläkare och specialister som tillgodoser glesbygdsbefolkningen mäsie givetvis ha en bredare utbildning. Allmänläkaren i glesbygd bör t. ex. ha en kompletlerande ulbildning både i pediatrik och gynekologi.

Samverkan mellan primärvård och länssjukvård framhålls som viktig

Akademiska siukhuset betonar alt för en lotal lösning av de medicinska problemen i samhällel måste en harmonisk ulveckling ske både av den öppna primärvärden och av den öppna värden vid sjukhus samt sjukhusens slutna vård. Vidare framhålls bl. a. följande.

"Den ökade specialiseringen inom sjukvården, och då speciellt vid sjukhusen, som skett på senare år, är framförallt beroende pä den ulomor-

Prop.  1978/79:178

78

dentligt kraftiga ökningen av det medicinska kunskapsområdet under de senasle decennierna. Genom denna ökade specialisering harsvensk sjukvård snabbi kunnai tillgodogöra sig de stora medicinska framstegen beträffande diagnostik och terapi som utvecklingen medgivit. En husläkarreform får därför inle medföra alt specialislsjukvårdcn omfaiiande såväl öppen som sluten vård vid sjukhusen äventyras. Även denna sektor måste få sin del av resurserna. Direktionen kan sålunda inte länka sig all l.ex. akademiska sjukhuset i framtiden får minskade resurser genom en omstrukturering i stil med del föreslagna husläkarsyslemet."

Karolinska sjukhuset underslryker att genom placeringen på en relativt liten vårdcentral ute i samhället blir allmänläkaren ur vetenskaplig synpunkt isolerad på etl helt annal sätt än sin sjukhusplacerade kollega. Direktionen anser det därför värdefullt alt diskutera möjligheten all vårdcentralerna både vad avser vårdsamverkan och efterbehandling knyls funktionellt lill läns­sjukhusen. Inom storstäderna kan en dylik koppling förslagsvis komma till stånd genom den seklorisering som under senare är diskuterats och försöksvis prövats.

Svenska läkaresällskapet anser atl ett systematiserat samarbete med sjukhusen kan avlasta primärvården. Sällskapet redovisar i delta samman­hang att försöksverksamhet i Linköping visat att långvärdsläkare kan ge god kontinuitet i vården av gamla även ulanför sjukhusen och därmed avlastning av primärvärden. Sällskapet framför vidare att ylterligare studier av modeller för etl ökat samarbete mellan sjukhusanslulen specialistvård och distrikts-vård behövs. Vidare anför sällskapet bl. a. följande.

"Utredningen tar för givet alt en läkare måste arbeta antingen inom disiriktsvården eller inom länssjukvården. Man diskuterar inle möjligheten all kombinera deltidstjänster inom vardera av dessa sektorer. En arbetsför­delning mellan primärvård och sjukhusvård skulle ge ökad kontinuitet och kvalitel i primärvården och samtidigt ökad kontinuitet i samarbele mellan öppen och sluten vård. När sällskapet diskuterar denna integrerade organi­sationsmodell avses särskilt tre grupper av läkare: barnläkare, gynekologer och öronläkare, som alla inom sina resp. verksamhetsområden har relativt Slor öppenvårdsverksamhet med tyngdpunkten i primärvården. Sällskapet får emellerlid framföra att del ocksä inom andra medicinska verksamhets­områden finns skäl au undersöka värdet av ett ökal engagemang i primärvården.

Det är i själva verket önskvärl att en iniernmedicinsk specialist vid behov skall kunna avlägga ett hembesök hos en nyuiskriven patient. En sådan ordning skulle säkert öka tryggheten för de mänga åldringar som nu läggs in akut vid våra iniernmedicinska kliniker för atl efter en kort värdepisod återvända hem."

Enligl Göleborgs universitets (Medicinska fakulteisnämnden) uppfattning kan del husläkarsystem som ulredningen föreslär innebära en förhållandevis

Prop.  1978/79:178

79

dyr, på grund av spridda "kringresurser", och kvalitativt försämrad sjukvård. Systemet ger en viss horisontell kontinuitet men med den ulbildning som allmänläkaren har idag kan förväntas atl remissförfarandet kommer all öka. Följaktligen bör resurserna inom den sjukhusbundna vården ökas parallelll med den öppna värden.

Stockholms läns landsting föreslår att relationerna mellan allmänläkar­vården och den slutna vården bör studeras vid särskilda försök.

Jämilands läns landsting m. fi. remissinstanser inskärper vikten av atl kontakterna och samarbetsrutinerna mellan länssjukvård och primärvård utvecklas ytterligare i syfte att uppnå bäitre kontinuitet mellan olika nivåer i sjukvårdssystemet.

7. Distriktssköterskans roll i husläkarsystemet

Ulredningen framhåller alt distriktssköterskan tillsammans med allmänlä­karen ulgör basleamei i husläkarorganisationen. Distriktssköterskan -allmänläkarens motsvarighel pä sjuksköterskesidan - kommer enligt utred­ningen således att få en mer markerad roll än hiltills och skall svara för en viklig del av kontinuiteten.

Socialstyrelsen anser sig, på samma grunder som anförts när del gäller arbets- och ansvarsfördelning mellan distriktsläkarna, inte kunna biiräda utredningens organisationsförslag som innebär att distriktssköterskor skall avdelas för att betjäna en visst antal individer inom elt mindre distrikt.

Socialstyrelsen konstaierar vidare alt distriktssköterskans roll berörs översiktligt i betänkandet. Socialstyrelsen instämmer i vad som anförs belräffande möjlighelerna atl ge dislriklsskötereWorna ansvarsfulla uppgifier av självständig nalur inom primärvärden. Slyrelsen serdet som en angelägen uppgift atl medverka vid utformningen av regelsyslem belräffande ansvar m. m. som - utan alt medicinska säkerhetskrav eftersattes - möjliggör etl effektivt utnyttjande av distriktssköterskans kunskaper och erfarenheter. Styrelsen vill här erinra om regeringens uppdrag 1978 till styrelsen all utreda förutsättningarna för att ge bl. a. distriktssköterskor räll att föreskriva vissa läkemedel.

Belräffande den av utredningen omnämnda tendensen lill specialisering av sjukskölerskeuppgiflerna inom den öppna vården vill slyrelsen erinra om förslagel i styrelsens barn- och mödrahälsovårdsuiredning alt barnhälso­vården på sikt i huvudsak bör handhas av distriktssköterskor samt atl sjuksköterskor med speciell vidareutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdom inordnas i primärvårdsorganisalionen.

Landstingsförbundet framhäller i likhet med utredningen distriktssköter­skans betydelse och speciella förutsättningar att bidra till god kontinuitet och en helhetssyn på patienten.

Prop.  1978/79:178

80

Flera landsting bl. a. Blekinge, Malmöhus, Ålvsborgs, Skaraboigs, Väsler­norrlands, Uppsala och Göteboigs och Bohus läns landsting underslryker starkt den betydelse som distriktssköterskorna har när del gäller att skapa och upprällhålla långsiktig kontinuitet. Malmöhus läns landsting anför bl. a. följande .

"Redan nu arbelar distriktssköterskorna inom beslämda geografiska områden. Della bör leda till au de känner sina patienter förhållandevis väl. Antalet tjänster måste emellenid i princip fördubblas inom landstinget för atl komma upp till den nivå som utredningen föreslår. En sådan ökning måste ske successivt och i konkurrens med övriga angelägna resursförstärkningar inom sjukvården. I lakl med utbyggd organisation kan distriktssköterskorna dels avlasta allmänläkarna vissa arbetsuppgifter, dels svara för atl kontakt mellan vårdcentral och allmänhel saml med socialvård i förekommande fall sker på ett lillfredsställande sätt."

Göteborgs kommun betonar också distriktssköterskans betydelse för konti­nuitet, varvid särskilt understryks all del stöd socialassistenten kan ge distriktssköterskan är en nödvändig förutsättning för au hon skall få den helhetssyn utredningen avser.

Även Sveiiges läkarfdrbund kan i allt väseniligi slälla sig bakom utred­ningens idéer om distriktssköterskans mycket viktiga roll i den framtida primärvården.

SHSTF konstaterar all genom atl läkarresurserna inom primärvården har varit begränsade, eller alt dessa har funnits pä långt avstånd från de vårdbehövande, har distriktssköterskan i allt högre omfattning fåll ulföra flera sjukvårdande arbetsuppgifter. Distriktssköterskan har därför- speciellt inom mindre tätorter och inom glesbygdsområden - blivit något av en "försia-hjälpinsians". Inom områden (speciellt stora tätorter) där närheten lill såväl läkare som sjukhus har funnits, har distriktssköterskan fäll en mer anonym roll. SHSTF framhåller att utbyggnaden av primärvärden i första hand bör mötas med en prioritering av ökade vidareutbildningsinsatser och genom inrättandet av fier disiriktssköierskeijänsier.

Svenska koinmunförbundet erinrar om att distriktssköterskan är den värdgivare som mest konsekvent kunnai arbeta utifrån en helhelssyn på patientens vårdsituation. Bl. a. genom an hon arbelar i elt geografiskt avgränsat område har det varil möjligl för henne att lära känna sina patienter och skaffa sig kunskap om människornas levnadsförhållanden inom områ­det. En centralisering av distriktssköterskorna lill vårdcentralen får enligl kommunförbundets mening inte innebära att denna möjlighet till närkoniakt försvinner. Kommunförbundet framhåller alt möjligheten lill mottagnings-verksamhet ute i områdei är angelägen, inte minsl i glesbygd.

Kommunförbundet påpekar vidare all förutsättningarna föran en bredd­ning av undersköterskornas arbetsområde inom primärvärden kommer atl öka i och med den ökade utbildningen av undersköterskor som ocksä i och med att den nya läroplanen är bällre anpassad till verksamhei inom öppen

Prop. 1978/79:178

81

värd.

Uppsala och Ålvsborgs läns landsting anser det vara nödvändigt att förstärka distriklssköterskefunktionen inom husläkarsyslemet genom atl tillföra också annan kvalificerad personal t.ex. undersköterskor.

Sveriges fölkpensionärers riksförbund ifrågasäller del lämpliga i atl utnyttja undersköterskor och sjukvårdsbiträden i stället för distriktssköterskor. SFRF framhäller särskilt betydelsen av alt distriktssköterskeinsiitutionen snarast byggs ut och ges en siarkare ställning i framtidens sjukvård.

8. Vårdcentralen, vårdteam, övrig personal m. m.

Ulredningen framhåller att det är viktigt för bl. a. helhetssynen att ett husläkarsystem byggs upp kring en vårdcentral med ansvar för hälso- och sjukvården inom elt skarpt begränsat geografiskt område som bör samman­falla med socialvärdens disiriklsomräde och om möjligl också med skolans rektorsområde. I elt sådant område skall hemsjukvård, äldrevård, social service, barnhälsovård och skolhälsovård samordnas, jourverksamhet inom de medicinska och sociala fälten planeras och utvecklas, likaså förebyggande hälsovård, omgivningshygien och miljövård. Utredningen går dock inte närmare in på hur samverkansarbetei skall utformas i prakliken.

Enligl ulredningen ärdel allmänläkaren och distriktssköterskan som utgör basen i husläkarsyslemets kontinuitetsfunktion. Utredningen understryker samlidigl behovel av att dessa arbelar i nära samverkan med vårdcentralens övriga personal som, specialistläkare, läkare under utbildning, patientmotta­gare, mottagnings- och vårdpersonal, sjukgymnast, arbetsterapeut m. m. Vidare understryks viklen av alt del finns välfungerande samarbelsformer med primärkommunens sociala verksamhei och andra serviceorgan av betydelse.

Socialstyrelsen anför belräffande primärvårdens organisation bl. a. atl utredningens redovisning av den öppna värden ger en klar uppfattning om all vårdutbudet i andra länder liksom hos oss för närvarande är splittrat och ojämnt fördelat. Utvecklingen mot en på människornas medicinska och sociala behov baserad på primärvårdsorganisaiion innehållande differentie­rade resurser vid lättillgängliga vårdcentraler/motsvarande är dock påtaglig i de flesta europeiska länder. Enligl socialstyrelsens uppfattning mäste primär-vårdsuppgifterna avgränsas frän länssjukvården och hållas samman i en primärvårdsorganisation inom givna geografiska områden - i regel molsva­rande primärkommunerna. Härigenom ökas förutsättningarna för vårdepi­sodkontinuilet och kontinuitet i vården.

Socialstyrelsen anser att ulredningen ensidigt lyft fram en av huvudprin­ciperna för primärvårdens uppbyggnad - kontinuiteten - och baserar silt organisationsförslag på föreställningen om en över åren varaktig relation mellan ett anlal invånare och en viss läkare. Socialstyrelsen kan inte biträda

6 Riksdagen 1978/79. t saml. Nr 178

Prop.  1978/79:178

82

utredningens synsätt i detla avseende. Kontinuiteten i värden bör enligt slyrelsen baseras på vårdlag i primiirvården, i vilka ingår cu flertal personal­grupper vid sidan av distriktsläkare.

Socialstyrelsen' konslaterar vidare an primärvårdens övriga personal vid sidan av allmänläkare och distriktssköterskor beskrivs i betänkandet som "hjälpkrafter" som "biträder i vårdarbetet" och au utredningen synes förutsätta atl husläkaren genom rapporter från dessa personalgrupper -specialistläkare, sjukgymnaster, arbclsierapcuicr, undersköterskor m. fi. -"håller i alla trådar" och hardet samlade ansvarel för "sin patient".

Socialstyrelsen kan inte ansluta sig lill en sådan beskrivning av ansvarsfördelningen inom primärvärden. I primärvårdens lagarbete har var och en sitt orofessionella ansvar inom ramen för gällande författningar. Slyrelsen kan heller inte acceptera utredningens uppfattning atl specialister i primärvärden skall betraktas enbart som konsulter åt allmänläkarna.

Vidare framhåller socialstyrelsen atl kontinuitetsutredningen inte har framlagt något nytt maierial av betydelse för planeringen av sjuksköterskors verksamhet i primärvården. Viktiga grupper, som l.ex. barnmorskor, vårdcentralens mottagningssköierskor, undersköterskor m. fl. har helt utelämnats. Utredningens förslag att särbehandla distriktssköterskans släll­ning i syfte att säkerställa kontinuiteten i vårdarbetet är vidare enligl styrelsens mening inte lillräckligt underbyggt. Många möjligheter finns för arbetsfördelning och organisatorisk ställning för sjuksköterskor av olika kategorier i primärvården, alltefter primärvårdsområdenas varierande förut­sättningar.

För att säkra en god kontinuitet i vården krävs även samverkan mellan primärvärden och länssjukvården, t. ex. ifråga om vårdplanering och infor­mationsutbyte kring gemensamma patienter. Dock bör enligl styrelsens mening vårdcentralens och inte de enskilda läkarnas journalarkiv uigöra den centralpunkt, där information samlas om de patienter som är bosalla inom centralens upptagningsområde.

Landstingsförbundet erinrar också om alt man måste räkna med alt sjuksköterskor med annan ulbildning liksom personal med undersköter-skeulbildning i ökad utsträckning måste fä en roll i primärvårdsarbeiet, inte minst när del gäller hemsjukvård.

Vårdcentralens kollektiva ansvar for koniinuiieien i primärvården hävdasav en del sjukvårdshuvudmän. Nedan refereras några sädana slåndpunktsta­ganden.

Göteborgs kommun:

Göleborgs kommun anser för sin del alt vårdcentralen som helhet kan användas som koniinuitetsbärare. Givetvis skall kontinuitet mellan patient och en enskild läkare eftersträvas. Den enskilde läkaren kommer emellerlid

Prop. 1978/79:178

83

från tid till annan au ersättas av vikarie, nämligen vid den ordinarie läkarens semester, sjukdom, föräldraledighet, jourkompensationsledighct och vida­reutbildning. Med del innehåll utredningen ger husläkarfunktionen före­ligger också en risk för splittring i läkarens arbeisutövning. Tjänstgöring vid sjukhem och servicehus för äldre tar sin tid, liksom engagemang i barnhäl­sovård, skolhälsovård och mödrahälsovård. Till detia kommer all såväl läkare som patienter har en hög nyiiningslrekvens inom en kommun av Göleborgs slorlek. Utredningens förslag att den fiyitande patienten skall ha möjlighet alt behålla sin tidigare husläkare kan starkt ifrågasättas, inte minst med tanke på betydelsen av gemensamma upptagningsområden för och samverkan mellan sjukvård, socialvård, skola m. m. Utredningens förslag innebär också svårigheier att förena två var för sig viktiga principer nämligen närhet och fritt läkarval.

Västmanlands läns landsting:

Med den planerade utbyggnaden och i synnerhet om distrikissköterske­tätheten också ökar enligl uiredningens förslag har vi anledning tro alt vårdcentralen i värt landsting kommer att bli den centralpunkt lill vilken vårdcentralens beijäningsområdes invånare kommer atl ansluta sig utan sådana akiiva åtgärder för individuell anslulning som ulredningen föreslär. Speciellt märkbart blir detla dä den största orterna - som Västerås och Köping - fått sina kommundelsvärdceniraler och kommunerna delats upp i beljä-ningsområden för resp. vårdcentral och dä vårdcentralernas betjäningsom­råden vinner överensstämmelse med andra områden som t. ex. socialvård, skola etc.

Uppsala läns landsting:

Som framgått av föregående satsar landstinget på en kraftig utbyggnad av primärvården. Med tanke på helhetssynen och kraven pä närhet, tillgäng­lighet och kontinuitet måste del i framliden bli fråga om ell lagarbete i vilket deltar inte bara allmänläkare och distriktssköterskor utan också övrig personal inom primärvårdsorganisalionen. En eftersträvansvärd kontinuitet inom sjukvården uppnås knappast genom införande av begreppel husläkare. Vårdcentraler med ansvar för befolkningen inom givna upptagningsområden och eftektiva vårdplaneringsmetoder ger enligl landstingets mening bättre förutsättningar för en långsiktig kontinuitet.

Väslernorrlands läns landsting:

Förvaltningsutskollei anser alt kontinuiteten måste tillfredsställas genom atl patienten knyls lill en vårdcentral inom distriktet där fiera läkare

Prop. 1978/79:178

84

samarbetar. Genom förändringar i värdorganisationen och moiiagningsruii-nerna bör vi successivt kunna erbjuda patienterna en bättre kontakt med vårdpersonalen vid våra vårdcenlraler. En grundläggande förutsättning är au lillräckligt många färdigutbildade läkare är beredda ta fast anställning i alla delar av landel. Viktigt är att dä se lill att de ökade personella resurserna hamnar där de bäst behövs. Olika vägar för att nå detta mål genom organisatoriska åtgärder bör naturligtvis prövas.

Vårdlagets betydelse framhålls av flera remissinstanser

Stockholms läns landsting efterlyser en diskussion a v alternativa förslag som t. ex. - Skulle del kunna vara möjligl an betrakta arbetslaget inom värdcentralen tillsammans med en distriktssköterska som lämplig koniinui­tetsbärare? Vidare anser landstingel atl utredningens synsätt innebär uppen­bara risker för en alltför slor läkarcenirering. Husläkaren bör ses som ingående i elt arbetslag tillsammans med distriktssköterskor, socialarbetare m. fi., vilka var och en har ell självständigt vårdansvar. Alla insatser behöver då inle förmedlas via husläkaren. Tvärtom bör endasi läkarens insatser tas i anspråk då det är befogat sett utifrån kraven på medicinsk kvalitel och säkerhet.

Väslernorrlands läns landsung m. fl. remissinslanser anser att utredningen alltför lite tagit upp den betydelse övriga befattningshavare vid vårdcentralen har för all tillgodose god kontinuitet. Landstinget vill i detla sammanhang tona ned doktorsrollen och framhäva vårdteamets betydelse.

LO har förslåelse för alt svårigheier kan föreligga atl upprätthålla fasta och kontinuerliga kontakter med alla personalkategorier. Del finns enligl vad LO anför anledning au påminna om den pågående statliga ulredningen om sjukvärdens inre organisation och de strävanden som finns att sjukvårdens hierarkiska system skall ersättas av lagarbete, gruppvård och förändrade yrkesroller. LO underslryker med anknytning härtill det angelägna i att kontinuitetsslrävandena i vården inte motverkar utan i stället främjar och stärker lagarbetet.

SHSTFär i princip positiv lill konlinuitetsutredningens målsättning och de tankegångar som finns för att åstadkomma en fast vårdgivarkontaki i hälso-och sjukvårdssystemet, som skall bilda en sammanhållen länk mellan olika vårdinsatser och på olika värdnivåer. SHSTF vill dock understryka faran av att gå ul och bibringa befolkningen uppfattningen om att de ska erbjudas en och samma läkarkontakt (husläkare). SHSTF vill för sin del anföra att vårdcentralen bör vara det forum där ett vårdlag också kan stå för kontinuitet, efiersom olika befattningshavare utför olika behandlings- och omvårdnads-uppgifter. Självfallel måste den vårdsökande själv framföra önskemål vilken läkare som han/hon i försia hand önskar ha kontakt med. Förslaget om mindre vårdenheter anser SHSTF är lillfredsslällande och delta borde

Prop. 1978/79:178

85

möjliggöra för den vårdsökande att etablera en fast kontakt med vårdcentra­lens arbetslag - främst då med distriktsläkare (allmänläkare) och distrikts­sköterska, men också med övrig vårdpersonal inom vårdcentralen.

Svenska kommunalarbeiarejörbundei anför beträffande vårdlagets betydel­se bl. a. följande.

"Ett genomgående drag i senare års vårddebaii är behovel av förändrade arbetsformer. Sjukvårdens hierarkiska system skall ersättas av lagarbete, gruppvård och förändrade yrkesroller. En statlig ulredning är tillsatt och en intensiv forskningsverksamhet pågår inom området.

Av förslagel lill husläkarsystem atl döma verkar denna deball i det närmast hell ha förbigått ulredningen. "Basleamei" uigörs här genomgående av allmänläkaren och distriktssköterskan. Övriga grupper kompletterar bastea­met "allt efter behov".

Förbundet menaratt vårdtagaren i princip skall ha kontakt med ett vårdlag. Visseriigen är läkaren och distriktssköterskan betydelsefulla för kontinuite­ten, men den successivt ändrade roll exempelvis undersköterskan erhållit moiiverar också etl aktivt och självständigt deltagande i behandling och omvårdnad av patienterna. De begränsade resurserna torde i praktiken dessutom kräva an andra än läkare och distriktssköterska håller viss paiientkonlakt.

För att lagarbetet skall fungera väl bör anlalel personalkategorier dock hällas begränsal. Detta sker lämpligen genom atl undersköterskor ulgör primärvärdens baspersonal, vilket är möjligl med ell fullföljande av gällande personalplanering som skall ge 89 000 yrkesverksamma undersköterskor år 1985. Givetvis skall primärvårdens sjukvårdsbiträden därvid ha möjlighet att fa underskölerskeulbildning. Även läkarutbildningen bör ses över och föregås av praktik från vårdarbete i syfte alt främja lagarbetet."

Flera remissinslanser framhåller övriga personalkategoriers beiydelse för konii­nuiieien

TCO pekar på att övriga personalkategorier såsom exempelvis läkarsekre-terare, administrativ personal och övrig sjukvårdspersonal måste komma in i planeringsarbetet för vårdkontinuilet.

Statens handikappråd eflerlyser en mer ingående diskussion av underskö­terskornas, arbetsterapeuternas och sjukgymnasternas arbetssituation i en decentraliserad sjukvård.

Östergötlands, Gävleborgs m. fi. läns landsting framhåller att del i framliden lorde bli nödvändigl alt i högre grad än hittills anlila sjuksköterskor och sjukvårdsbiträden i disiriktsvården.

Spri framhåller att patientmottagaren har en nyckelroll vid vårdcentralen. Det är patientmottagaren som ser lill atl alla vårdsökande ges tillfälle att

Prop.  1978/79:178

86

diskutera sin situation och får den hjälp som behövs och som finns atl tillgå vid vårdcentralen eller på andra sjukvårdsenheter. Vidare konslaterar Spri att en aktiv palienimoiiagarverksamhet också har en viktig uppgift alt fylla när del gäller att se lill att de begränsade sjukvårdsresurser vårdcentralen förfogar över i första hand utnyttjas för de människor som bäst behöver dem.

Blekinge läns landsting finner att utredningen tagit väl lätt på mottagnings-sköterskans vikliga roll i arbetet vid värdcentralerna och betydelse för en förbättring av vårdkontinuiteten. 1 del arbete som bedrivs med utveckling av arbetsrutiner inom öppen värd i Blekinge är tyngdpunkten lagd pä mottag-ningsskölerskan. Allmänhetens försia kontakt med sjukvården sker vanligen via telefon. Enligt landstingets uppfattning är det hell grundläggande all den rådgivning som där erhålles samt den prioritering som där sker och därmed planering av hela patienigenomsirömningen i den öppna vården lägges på så kvalificerad pesonal som möjligl. Del går inte alt bedriva verksamhet vid moderna vårdcentraler på ett bra sätt utan alt mycket stor vikt lägges vid telefonmoilagningen. Dessutom anser landstingel att moltagningssköter-skans medverkan i diabetesvård, hypertonivärd och motsvarande verk­samhet av cent-al och grundläggande betydelse.

Göteborgs kommun underslryker ocksä hur viklig den övriga personalen är för patientens upplevelse av kontinuitet. Inte minst gäller detla den sjukvårdsulbildade person som skall sköta vårdcentralens rådgivningsfunk­tion och svara för vårdplaneringen på centralen.

Liknande synpunkter framförs av Sveriges läkarförbund som anser att även andra personalkategorier än allmänläkaren och distriktssköterskan borde ha diskuterats mera ingående. Förbundet framhåller bl. a. atl patienimoltaga-ren/mollagningssköierskan har en central roll i vårdceniralsarbelet och all samarbetet med socialvården är betydelsefullt.

Arbetarskyddsstyrelsen framhålleratt i belänkandet skjuls läkarrollen fram som centralgestalten medan övriga funktionärer inom teamet betecknas som läkarens hjälpkrafter. Arbetarskyddsslyrelsen påpekar med anledning härav all man inom företagshälsovården slutat tala om läkarens hjälpkrafter. I stället har man velat undersiryka all det är fråga om samarbete mellan teammedlemmar. Resultatet har i många fall blivit bättre laganda, bättre arbetsmiljö för personalen, bättre ekonomi med läkarens tid. Många läkare som eftersträvat denna nya roll har dock funnil den svår alt förverkliga på grund av förväntningar pä läkaren som auktorileisfigur och allmän irygg-heisskapare. Arbetarskyddsslyrelsen anser därför alt det är olyckligt atl utredningen genom sina förslag konserverar ett sådant synsätt.

Slatens invandrarverk förutsätter all vårdcentralerna i sior utsträckning kommer atl arbeta i team och att personal med invandrarbakgrund ingår i vårdteamen. Om sådan personal ej finns tillgänglig på centralen föreslår verkel att s. k. kontakiassistenter knytes till teamen. Vidare anser invandrar­verkel att patientmottagaren spelar en central roll i uiredningens förslag.

Prop. 1978/79:178

87

Eftersom patientmotiagaren skall avgöra hur angelägel patientens vårdbehov är, Släller kontakten med invandrare slora krav. I många fall är del inte lillräckligt med ren tolkning för att patientmotiagaren skall få en korrekt uppfattning av vårdbehovet. Samarbete med personal med invandrarbak­grund alternativt med kontaktassistenier blir därför nödvändigt.

Med Ulgångspunkt från målsättningen om helhetssyn i behandlingen tar flera remissinstanser upp frågan om samverkan med socialvården och andra seivlce-organ i samhällel.

Göleborgs kommun anför belräffande åtgärder för all uppnå en helhelssyn i behandlingen bl. a. följande.

"Kommunen hade funnit det värdefullt om ulredningen närmare klargjort hur målen helhelssyn pä patienten och kontinuitet i värden båda kan uppnås i de av ulredningen föreslagna modellerna. Enbart en ökad kontinuitet mellan patienter och den enskilde läkaren leder inte självklart lill helhetssyn på patienten - dvs. atl individens fysiska, psykiska och sociala behov bedöms ur elt helhetsperspektiv och att sammansatta behov om möjligt tillgodoses samlidigl. Så hade del varit önskvärl om utredningen bl. a. i anslutning till diskussionen om läkarens, distriktssköterskans och paiienimottgarens förändrade yrkesroller även kommenterat förändringar i socialassistentens yrkesroll samt även studerat allmänläkarens och distriktssköterskans behov av direkt samverkan med socialassistenter och konkretiserat dessa behov i nuläget samt skisserat de framlida behoven."

Göleborgs och Bohus läns landsting anser alt det vore en fördel om utredningens "basieam" kunde utökas med en socialarbetare.

DHR anser del knappast möjligl för en vårdcentral all fungera ur rehabilileringssynpunkl, om man inie kan samplanera vård och social service. DHR menar alt om kommunerna skall kunna tillgodose behovel av social service lill medborgare med handikapp, måste en nära samverkan ske med sjukvärdshuvudmännen. Personer med permanenta skador på grund av sjukdom eller olycksfall behöver regelbunden funklionsiräning och andra behandlingsformer föratt inte fä ytterligare nedsatt funktionsförmåga. Föratt tillgodose dessa krav anser DHR att vårdcentralerna måste ha större resurser än vad koniinuiietsutredningen anger i betänkandet.

Slatens handikappråd finner det vara av värde om på sikt sjukvärdens disirikisindelning så långl möjligt sammanfaller med annan geografisk administrativ indelning som t. ex. skolans rektorsområden, polisdislrikl osv.

Enligl riksjörsäkiingsverkeis mening bör ett eventuellt genomförande av systemet med vårdceniralsanslutna husläkare ske med beaktande av de erfarenheter som gjorts vid försök med olika vårdcentralmodeller. Runt om i landet sker sådana försök med samverkan i behandlingsarbete mellan sjukvärden och andra samhälleliga organ, framförallt socialvård, arbetsvärd och försäkringskassa. Det är främst kravet pä helhelssyn som styr dessa

Prop.  1978/79:178

88

samverkanslbrsök, som pä många håll sker i form av lokalgemenskap i vårdcenlraler. Verket vill därför peka pä det angelägna i att en uppbyggnad av elt husläkarsyslem sker i samverkan med de övriga organ som har atl svara för medicinsk och social omsorg och service inom primärvårdsområdei.

Svenska kommunjörbundei framhåller alt det ur prim'ärkommunal synpunkl är angelägel för au lillgodose behovel av samverkan all vårdcen­tralen och socialdisinkiet arbetar inom samma geografiska område. Inte minst gäller delta där frågan om samlokalisering av öppna vården inom sjukvård och socialvård är aktuell. Kommunförbundet påpekar vidare att erfarenheten visar att inte så få av dem som söker kontakt med sjukvården -läkare, distriktssköterska - lever i en social situalion som bör ulredas och där insatser av social nalur behöver sältas in. Sådana insalser kan röra barn- och äldreomsorg eller individuellt anpassade stöd- och behandlingsinsatser. Intimt samarbele mellan primärvården och socialvården är därför nödvän­digt.

9. Mödra- och barnhälsovård m. m.

Utredningen som utgår från önskemålet om helhetssyn på patienten anser det vara angelägel att barnhälsovården inlegreras i disiriktsvården så alt husläkaren och distriktssköterskan får elt ökat ansvar för denna dock med tillgång lill barnläkarexpertis på konsultbasis. Allmänläkaren skall enligt uiredningens förslag fungera som en läkare för alla familjemedlemmar. Beträffande mödravårdscentralernas verksamhet förs liknande resonemang och utredningen anser det vara naturligt alt allmänläkaren/husläkaren får ett ökal ansvar även inom denna verksamhet. Vad gäller läkarinsatserna under gravidilelsövervakningen säger utredningen att "graviditeten är en speciell period under en kvinnas liv och att den kan medföra komplicerade medicinska skeenden av speciella slag, ofta av den karaktären att det är påkallat med specialistvård".

Socialstyrelsen betonar att del är ett oavvisligt krav alt barn- resp. mödrahälsovård inte bör anförtros läkare som saknar eforderiig kompetens inom området. Då ett relativt stort antal distriktsläkare som fåll sin allmänläkarkompeiens med slöd av tidigare övergångsbestämmelser saknar utbildning såväl inom barnsjukvård som kvinnosjukvård, kan uiredningens lanke att husläkarna generellt skall ges ansvar även för dessa verksamheler inte accepteras. Samlidigl erinrar styrelsen om sitt nyligen publicerade förslag lill organisation av den framlida barn- och mödrahälsovården och till rapporten "Primärvård - innehåll och utveckling" där kompetenskrav för läkare inom nämnda verksamheter utföriigt behandlas.

I likhet med utredningen avvisar socialstyrelsen beteckningen "allmänlä­kare för barn", vilken stundom framförts för atl beskriva barnläkarens uppgifter i primärvården. En sådan beteckning leder enligl styrelsen till

Prop. 1978/79:178

89

förvirrande terminologi. Man kan härav la föreställningen att läkare med fastställd allmänläkarkompeiens inte skulle kunna omhänderta minderåriga patienter. Socialstyrelsen hävdar således atl allmänläkarna har väsentliga uppgifter inom primärvärden, när det gäller hälso- och sjukvård för barn och en allmänläkare som utöver de obligatoriska tre månaderna har ytteriigare fördjupad kompelens inom pediatrik, kan också anförtros uppgifier inom barnhälsovården.

Malmöhus läns landsting inslämmer i utredningens förslag och redovisar all det i landstingets hälso- och sjukvårdsplan bl. a. uttalas an primärvården bedrives med allmänläkare och barnläkare som är distriktsläkare och gemensamt deltar i mottagnings- och jourverksamhet, varvid barnläkaren inriktar sig pä barnens hälso- och sjukvård samt att mödrahälsovården sköts av specialist i obstelrik och gynekologi eller av allmänläkare med tillfreds­ställande utbildning i obstelrik och gynekologi. Det är således av särskild vikt anser landstinget atl etl tillräckligt anlal specialister i obstelrik och gynekologi kommer att finnas.

Väslernorriands läns landsting delar i stort utredningens uppfattning all allmänläkare och distriktssköterska bör ha elt ökat ansvar inom dessa sektorer. Enligl landstingets uppfattning kommer sannolikt lokala förhållanden att spela slor roll, men den övergripande målsättningen anses vara riklig. Vidare säger landstinget atl specialisterna självfallet skall tjäna som konsulter ät allmänläkarna.

Kopparbergs läns landsting anser all uiredningens skisserade förslag för mödra- och barnavårdscentralernas uppbyggnad inte är övertygande. Lands­tinget anför alt uppbyggnaden av mödra- och barnavårdscentralernas verksamhei och hur specialistresurserna inom dessa områden skall utnyttjas är av allra största betydelse och berör en siörre del av befolkningen. Dessa frågor har inle lillräckligt klarlagts av utredningen anser landstingel.

Malmö kommun konstaterar all förutsättningarna för mödra- och barna­vårdscentralernas verksamhei är högst skiftande, varför inte någon bestämd modell bör fastställas.

Statens handikappråd betonar att specialisllillgång på primärvårdsområdei är av Slor vikt för handikappade barn. Handikapprådet befarar atl utred­ningens förslag om att barnavärds- och mödravårdscentralerna skall läggas in i små vårdcentraler, uppbyggda enligt husläkarsyslem, kan innebära atl specialister på barn inte längre blir tillgängliga pä primärvärdsplanet

Handikapporganisationerna DHR och HCK är kritiska mol uiredningens förslag att allmänläkaren skall la över barnläkarens funktion i den öppna vården. DHR betonar all habiliieringen av barn med handikapp kräver läkare med särskilda kunskaper och all denna verksamhet i allt större utsträckning läggs ut i kommunerna i anslutning till förskoleverksamheten. DHR vill därför undersiryka an barnhabiliteringen måste byggas ut på det kommunala planet oberoende av men gärna i samverkan med vårdcentralerna. HCK

Prop.  1978/79:178

90

sätter den ökade satsningen inom barnhälsovården under 70-talei i samband med minskad sjuklighei och lägre barnadödlighci. HCK anför vidare atl inte minst har förekomsten av handikapp kunnat upptäckas på ett lidigt stadium -vilket kunnai medföra goda behandlingsresultat och etl minskat lidande för barnel och dess familj. En barnmedicinsk skolning är således hell nödvändig för alt rält förstå och korrekt behandla de skiftande hälso- och sjukvårdsproblem som finns i barnaåren.

Ålvsborgs läns landsting anser alt barnhälsovårdsöverläkaren även i fortsätt­ningen bör svara för samordningen av barnhälsovården. Vidare anför landstingel bl. a. följande.

"Allmänläkarnas övertagande av huvudansvaret för barnhälsovården får emellenid inle innebära atl barnsjukvården till alla delar överföres lill primärvården. Spädbarnsålderns sjukdomar är ur såväl diagnostisk som terapeutisk synpunkt så speciella att barnläkarnas insatser ofta inte kan undvaras. Likaledes bör sådana långvariga och svårbehandlade sjukdomstill­stånd som t. ex. astma, diabetes, medfödda hjärtfel samt svårare handikapp även i framliden skolas av specialister."

Göteborgs kommun framhåller alt kommunen har en väl fungerande barnhälsovård uppbyggd kring barnavårdscentraler med särskilt utbildade barnsjuksköierskor. Kommunen anser att denna organisation bör bibehållas. Läkarinsatserna vid barnaitärdsceniralerna i Göteborg ombesörjes till över­vägande del av specialiserade barnläkare - en ordning som kommunen finner fördelaktig. Förde något äldre barnen anser kommunen dock att den primära barnsjukvården kan ombesörjas av allmänläkare. För atl slödja samverkan inom en vårdcentral saml samarbetet mellan barnhälsovården och vårdcen­tralen anser kommunen en för Göieborg lämplig lösning vara all placera barnläkare på vårdcentral, särskilt i barnrika områden. Denne kan då sköta barn- och skolhälsovården i värdcenlralomrädet, ta hand om sjuka barn pä vårdcentralen när hans kompetens erfordras, samt i övrigl vara konsult i barnsjukvärdsfrägor åt allmänläkarna vid vårdcentralen. På vårdcentraler som betjänar områden med få barn kan denna roll övertagas av en allmänläkare med särskild utbildning i barnmedicin. Delta synsätt förutsätter dock atl vårdcentralen är koniinuitetsbärare mellan patienten och sjukvår­den.

Belräffande mödravårdscentralerna är dessa i Göteborg bemannade med barnmorskor och specialislkompeienia läkare. I likhet med vad som gäller barnhälsovården har detla syslem visal sig fungera bra. Kommunen anser dessulom att del finns medicinska skäl att behålla nuvarande system. Della hindrar givetvis inle alt en siörre koppling eftersträvas mellan mödravården och allmänvården på så säll all vårdcentralen hålls informerad om "sina" patienters kontakter med mödravården.

Stockholms läns landsting anser med hänsyn lill bl. a. de adminislraliva och organisatoriska insatser som behövs för att genomföra ett husläkarsyslem atl

Prop.  1978/79:178

91

det kan vara lämpligt att i storstäderna inte omedelbart inordna barnhälsovård och -sjukvård i husläkarsystemet. Den vård som idag ges vid barnavårdscentralerna tillhörde bäst fungerande vårdområdena. Samlidigl är del en olägenhel all del friska barnet får hjälp på barnavårdscentralen och det sjuka på vårdcentralen. En samordning bör därför ske enligl utredningens förslag. Under ett övergångsskede skall barnläkaren och barnsjukskölerskan vara skyldiga atl redovisa sina resultat för husläkaren och distriktssköterskan. Husläkaren skall svara för helhetsbilden av den familj barnel lillhör. För att underlätta genomförandel av etl totalt husläkarsystem i storstadsområde bör försök med integrerad barnsjukvård och -hälsovård inledas. Samlidigl betonas riskerna med en avspecialiserad primärvård och landstinget fram­håller viklen av all den specialiserade barnhälso- och barnsjukvårdens tillgångar tillvaratas i en reformerad primärvård. Inom dessa personalgrupper finns ell kunnande om barns och ungdoniars psykiska ulveckling och störningar, som är svårt alt uppehålla inom en frän denna kompelens avspecialiserad primärvård med uppgifier över hela det medicinska fältet.

Vidare anför landstingel alt del inom den psykiska barn- och ungdoms­värden (PBU) för närvarande bedrivs konsultverksamhet främsi i form av handledning och fortbildning av personalen vid länets barna- och mödra­vårdscentraler. Idag finns tolv tjänster avsatla för denna verksamhei för ca 250 bvc-sjuksköierskor. Ett genomfört husläkarsyslem skulle medföra att konsultverksamheten skulle rikta sig lill mellan 1000 till 2 000 distriktssköterskor. Detta skulle radikalt förändra förutsättningarna för konsultverksamheten inom delta område. Den av barnomsorgsgruppen föreslagna föräldrautbildningen blir också svår au genomföra om distriktssköterskan får ett för litet befolkningsunderlag. Även förutsättning­arna för barnhälsovårdens samarbele med förskolan kan komma att försvä­ras. Inom ett innerstadsdistrikl i Stockholm kan exempelvis en förskola komma att behöva samarbeta med 12 distriktssköterskor.

Östergötlands läns landsting anför i sill yttrande bl. a. följande.

"Enligl ulskotiels mening kan det i socialt speciellt problematiska områden finnas skäl att sälta in siörre resurser än de som disiriktsvården kan ge, eftersom barnen ofta fungerar som försia tecken på all något är pä väg an hända inom en familj. Normalt sett och i de fall barnhälsovårdens arbets­uppgifter i framtiden varit oförändrade hade dislriklsvårdens resurser, med främstdisiriktsskölerskeinsaiser, varit tillräckliga. Förlillfället haremellertid barnhälsovården ålagts nya arbetsuppgifter såsom föräldraundervisning och förskolans hälsovård. Så som verksamhetens omfattning blir under de närmaste åren förordar utskottet all frågan om bibehållande av en speciell barnhälsovårdsorganisation för åtminstone de större orterna tills vidare lämnas öppen. Definitivt slällningstagande bör ske i samband med alt utredningen om mödra- och barnhälsovårdens framtida organisation och innehåll behandlas.

Prop. 1978/79:178

92

Vidare bör, eftersom barnspecialisterna i öppna vården skall deltaga i den allmänna jourverksamhelen, man sträva efter att läkare med specialistkom­petens inom barnmedicin erhåller kompletterande utbildning till allmänlä­kare. Fördjupningen som dessa läkare efter allmänmedicinutbildningen har på barnmedicinområdet kommer därvid alt tjäna som en värdefull tillgäng inom vårdcentralen som en komplettering till övriga läkares speciella profilering."

Vad gäller systemet med barnavårdscentraler släller sig Psykologförbundei tveksam lill att dessa i högre grad än nu skulle överföras till vårdcentralerna. Också inom denna verksamhet är kompetensen så mycket bredare än den renodlat medicinsk-biologiska atl vårdcentralen knappast lorde kunna erbjuda service på motsvarande nivå.

SHSTF framför bl. a. följande synpunkter vad gäller barnhälsovården.

"Arbetsuppgifterna inom barnhälsovården tenderar alt allt mer öka i omfaltning. Som exempel kan nämnas alt barnomsorgsgruppen i silt betänkande om föräldrautbildning (SOU 1978:5) föreslagil att barnmorskor vid mödravårdscentraler och sjuksköterskor inom barnhälsovården skall leda föräldragrupper (antingen enskilt eller i grupp) för alla nyfödda barns föräldrar. Andra exempel är barnhälsovårdens medverkan i förskolor, ökal samarbete med kommunerna i barnomsorgsfrågor och viss barnsjukvård. De lokala betingelserna och befolkningsstrukturen (bl. a. ökat antal innevånare i olika bostadsområden) medverkar till alt resurserna speciellt inom tätorts­områdena tillvaratas pä ett adekvat sätl. Med beaktande av de konsekvenser som här anförts anser SHSTF all man i likhet med specialistläkarverksam­heten inom värdcentralen bör kunna samordna nu befinllig barnhälsovård i tätorter inom vårdcentralerna sä atl intentionerna i ett "husläkarsyslem" kan uppfyllas. SHSTF anser att de sjuksköterskor som idag har specialutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdom och som i framtiden frivilligt önskar fungera som distriktssköterskor, måste erhålla kompletlerande ulbildning molsvarande den ulbildning som erhålles i dislriklssköterskeul-bildningen. Dessa utbildningar skall givelvis leda lill fullständig behörighel och får inte innebära au den enskilde vidkänns ekonomisk eller annan försämring under utbildningstiden."

Sveiiges läkarförbund framhåller att det från medicinsk kvalitetssynpunkt framstår som ändamålsenligt att där förutsältningar finns för specialistin­saiser sådana tillhandahålles. Även med dessa begränsningar kommer allmänläkarna enligt läkarförbundets uppfattning au få en viklig roll i mödra-och barnhälsovården. Deras medverkan ställer dock vissa bestämda krav på ulbildning inom resp. verksamhetsområde och kontinueriig efterutbild­ning.

Svenska läkaresällskapet kan inle acceptera uiredningens modell vad gäller mödra- och barnhälsovården för tätorterna, som enligl sällskapets uppfatt­ning innebär alt barnläkarna dras bort från barnavårdscentralerna och

Prop. 1978/79:178

93

gynekologerna från mödravårdscentralerna. Sällskapet framhålleratt barnlä­karna parallellt med allmänläkarna bör kunna fullgöra viisentliga primär­vårdsuppgifter och bl. a. framförs följande synpunkter.

"Spädbarnsdödligheten i Sverige är lägre än i någol annal land; en nyfödd fiicka i Sverige lever i genomsnill längre än någon annan människa någonstans någonsin har gjort. Redovisade resultat av 4-årsundersökning-arna har visat alt svenska barn är siörre och friskare än några andra barn. Den sociala tryggheten garanteras av lagfäst tillgång till en vuxen med primär­ansvar men, åtminstone i storstadsområdena, finns det allvarliga tecken till all både småbarn och tonåringar har problem av psykosocial natur. Stora grupper av läkare har en ulbildning som syftar till all garantera våra barn kroppslig och psykisk hälsa. De fiesta av dessa är barnläkare, som inom sin sektor har en utbildning som i myckel liknar den som allmänläkarna har inom vuxenseklorn. Till skillnad från allmänläkarna har barnläkarna således ulbildning i barnpsykiatri. Dessvärre saknar barnläkare i allmänhel utbild­ning i öronspecialileien, viklig för diagnoslik och behandling av vanliga barnsjukdomar. Ändå torde alla vara överens om alt barnläkarna inle är sämre än allmänläkarna vad beträffar alt tillgodose barnens behov av hälso-och sjukvård. Barnläkarna bör därför parallelll med allmänläkarna kunna fullgöra väsentliga primärvårdsuppgifter."

Rädda Barnen anser alt utredningens förslag för barnens räkning innebär en allvariig nedrustning, både i jämförelse med nuläget och framförallt i jämförelse med de planer som bl. a. framlagts av socialstyrelsen om alt man skulle organisera primärvården för barn disirikisvis med särskilda dislriklsbarnläkare placerade vid vårdcentralerna. Rädda Barnen anför vidare all en förändring enligt konlinuitetsutredningens förslag skulle innebära, atl alla barn i försia hand mäsie gå till allmänläkaren, den s. k. husläkaren. En sådan person har enligl nuvarande och planerade utbildningsregler endast tre månaders ulbildning i barnsjukvård och barnhälsovård. Detla bedömer Rädda Barnen som helt otillräckligt. Ännu på 1930-talet var det tämligen likgiltigt om en barnpatieni skönes av en dåtida provinsialläkare eller av en barnläkare. Ingen av dem kunde göra särskilt mycket. Nu är siluationen dramatiskt förändrad i och med den myckel snabba medicinska ulvecklingen inom såväl barnsjukvård som barnhälsovård. Kunskapsgapet mellan allmän­läkare och barnläkare har ökal högst avsevärt.

Efter hörande av företrädare för de olika intresseområdena har Ålvsborgs läns landsting kommil till den uppfattningen alt gravidilelsövervakningen bör skötas av specialistläkare och barnmorska eftersom en graviditet måste ses som en vårdepisod, som inle är avslutad förrän efter föriossningen. Den gravida kvinnans behov av läkarvård för sjukdomstillstånd, som inte direkl sammanhänger med den pågående graviditeten, bör dock tillgodoses inom primärvården. Dä de inom mödrahälsovården verksamma barnmorskorna organisatoriskt är knutna till primärvården, torde en sådan fördelning av de

Prop.  1978/79:178

94

olika läkarnas insatser komma atl betraktas som självklar.

SHSTF finner det uteslutet att dislrikissköierskan utöver alla övriga arbetsuppgifter också skall svara för de uppgifter som en barnmorska inom mödrahälsovården har idag. Dessa uppgifter kräver specialutbildning och skulle innebära en alltför lång sammanlagd ulbildning. Den "dubbelutbild­ning" som nuvarande distriktssköierskcbarnmorskor har idag bör forlsäti­ningsvis utnyttjas för speciella glesbygdsområden. Inom dessa områden kommer distriktsläkaren tillsammans med distriktsbarnmorskan att ha en nyckelroll och representera de obsietriska kunnandet. Inom vårdcenlraler av tätortstyp kan läkarinsatserna ske antingen genom konsultinsatser eller profilerad allmänläkare. Formerna för samverkan inom vårdcentralerna bör även här kunna lösas inom husläkarsyslemet.

HCK anser att det inte finns hållbara skäl till atl låta allmänläkaren få ett större ansvar för mödrahälsovården. Effekten av specialiseringen och centraliseringen av mödrahälsovården har inneburit en kraftig minskning av dödföddhet och nylöddhetsdödlighet. I lika stor utsträckning har handikapp hos överlevande barn minskal.

10. Psykiatri

Utredningen går inte närmare in på den psykiatriska öppna vårdens organisation. Ulredningen menar att specialislläkarens särskilda kunnande skall tas i anspråk, när så behövs, dock inte annars. Delta synsätt gäller för samlliga specialitetsföreträdare, inkl. psykialrikern.

Ålvsborgs läns landsting konstaierar all det för närvarande tycks föreligga överenstämmande åsikter om att kvalificerad psykoterapeutisk behandling inte skall utföras av personal inom primärvården. Samlidigl konslaterar landstinget att bristen pä specialister troligen kommer alt vara den styrande faktorn under mycket läng lid. varför det är svårt alt framlägga några generella synpunkter. Landstinget hänvisar i sitt yttrande ocksä till alt socialstyrelsen i sitt förslag till principprogram "Psykiatrisk hälso- och sjukvård" utgår från all allmänläkarens insatser inom psykiatrin kommer atl fä ökad betydelse.

Svenska kommunförbundet påpekar att erfarenheterna visar all i sjukdoms­bilden ofta finns inslag av psykiska problem. En ökad salsning av öppen vård inom psykiatrin har nyligen aktualiserats av socialstyrelsen i "Psykiatrisk hälso- och sjukvård, förslag tili principprogram". Med tanke på del slora behovet av samverkan - exempelvis inom missbruksvården - och på att psykiska störningar ofta är komplexa, bedömer slyrelsen del angeläget all psykiatrisk kompetens finns företrädd inom primärvården.

Kommunförbundet understryker i detla sammanhang viklen av atl huvudmännen undviker au bygga upp parallella resurser. Kommunerna skall stå  för  de  sociala  insalserna  och  landstingen   för de  medicinska.   Ur

Prop.  1978/79:178

95

huvudmännens synpunkt ger en sådan uppgirtslörilelning den bästa resurs-anviindningen. Ur den enskildes synpunkt är det en fördel att de sociala insatserna kan förmedlas utan att fiera socialarbetare än nödvändigt behöver engagera sig.

Stockholms läns kindsiing framhåller att den planerade utbyggnaden av en specialiserad allmän och barnpsykiairisk verksamhet inom länet är nödvändig i ell storstadsområde. Vidare anförs atl den barn- och ungdoms­psykiatriska liksom barnhabiliteringsverksamheten och dess samverkan med ett husläkarsystem pä primärnivån inle närmare har behandlats av ulred­ningen. Samverkansfrägorna inom dessa vårdområden bör därför bli föremål för ytterligare klarläggande inför ett genomförande av ett husläkarsystem. SACO/SR (Psykologförbundei) anför bl. a. följande.

"Vad gäller speciellt psykiatrin vill Psykologförbundei framhålla atl uiredningens förslag inte kan ses isolerat från den ulveckling som för närvarande pågår inom svensk psykiatri. Som framgår av ulredningen har psykiatrin redan uppnätt en hög kontinuitet i vad avser den öppna vård som bedrivs vid lasareltskliniker och specialistmottagningar. Även vad gäller de resterande övergripande målen (närhet, helhet och lättillgänglighet) torde den pågående utvecklingen garantera att dessa uppnås inom överskådlig framlid. Psykologförbundei har tidigare (i remissvar på socialstyrelsens princippro­gram för den psykiatriska vården) framhållit atl psykiatrin endast med svårighet låter sig inpassas i HS-80:s värdstruktur om en effektiv vård skall erbjudas. Detla sammanhänger huvudsakligen med atl psykiatrin idag kräver en betydligt bredare kompetens än den renodlat biologiskt-medicinska, vilket lillgodoses inom ramen för det multiprofessionella vårdteamet. Del är Psykologförbundeis bestämda mening att denna kompetens ej kan byggas upp till rimlig kostnad inom primärvården, ej ens med en strikt koppling av denna till socialvården."

Svenska läkaresällskapet anför bl. a alt den snabba ulbyggnaden av den slutna psykialriska vården ulan kommunikation mot övriga medicinska verksamhetsområden medfön brister i vårdkedjans kontinuitet. Vidare sägs att psykiatri lämpar sig väl för integration av sluten och öppen vård och man skisserar en mer sektoriseral arbetssätt.

Karolinska institutet {Medicinska fakulietsnämnden) föreslår att inom bl. a. området psykiatri bör möjligheten atl i anslutning lill värdcentralerna etablera till husläkaren kopplade specialisiläkarieam för primärvård under­sökas vidare genom olika typer av försöksverksamhet.

Uppsala universitet (Medicinska fakulteisnämnden)anser att en allmänläkare med etl kompelensområde, där huvudvikt lagts vid internmedicin, geriälVik, samhällsmedicin och psykiatri torde komma atl uigöra en värdefull länk i framlida svensk sjukvård.

Prop. 1978/79:178

96

11. De äldres vårdbehov

Utredningens förslag om husläkare och en förstärkt distriklssköterskeorga-nisation syftar bl. a. till att förbättra de äldres vård. Ulredningen anför betydelsen av all de som har sammansatla och frekvenia vårdbehov - vilket är vanligt bland äldre människor - får en fast läkarkontakt som kan svara för helhetssynen och kontinuiteten i vården.

Spri lar i sitt remissvar upp att ett successivt ökat ansvar för värden av långtidssjuka inom primärvärden kommer all ställa krav på dygnel-runt-insatser för patienter, som värdas pä sjukhem eller i det egna hemmet. Spri framhåller vidare aU lid för öppen vård vid vårdcentralen måste vägas mot den lid som behövs för att primärvården skall kunna la silt ansvar för patienter, som lår sjukhemsvård, dagsjukvård och sjukvård i hemmet, och för läkarinsatser i primärkommunal verksamhet som ålderdomshem och servicehus.

Landstingsförbundet anser atl åtgärder för att förbättra kontinuiteten har särskilt stor betydelse för äldre människor som många gånger har täta kontakter med sjukvärden - exempelvis diabetes - men ofta också för fiera åkommor samtidigt eller i tät följd. En god kontinuitet i kontakten såväl med distriktssköterska som läkare - en koniakl som fortsätter även efter flyttning lill primärkommunalt serviceboende och ålderdomshem eller till lokalt sjukhem - skulle enligt förbundet väsentligt öka tryggheten för de äldre.

Ålvsborgs läns landsting framhåller att specialisterna bör ha ett avgörande inflytande på värdprogrammens uppläggning för långtidssjuka inom såväl hemsjukvård som sjukhemsvård.

Blekinge läns landsting anser atl förslaget alt allmänläkarna skall få etl primärt sjukvärdsansvar för sjukhem och andra mindre vårdinrättningar inom resp. arbetsområden är vikligl för en förbättring av vårdkontinuiteten. Samma förhållanden bör enligt landstingets uppfattning gälla hemsjuk­värden där distriktssköterskorna kommer att fä än mer ökad betydelse. Härigenom kan ocksä skapas möjligheter till ökal samarbete mellan öppen och sluten sjukvård och den primärkommunala verksamheten, t.ex. hemsamarithjälpen. De tankegångar och förslag som utredningen tar upp i dessa avseenden bearbetas redan i Blekinge läns landsting i anslulning lill pågående eller redan framlagda utredningar.

Malmö kommun erinrar om att den verkliga ulmaningen för 1980-ialets sjukvård är att tillsammans med socialvården ge de äldre en sådan service, omsorg och vård att de sä lång lid som möjligt kan leva ett normalt självständigt och aktivt liv. Föratt nå denna målsättning krävs att vården förs än längre ut i samhällel. De äldre måste känna trygghet i skilda avseenden. En viklig aspekt av trygghet är enligl kommunens uppfattning atl en försämrad hälsa inte skall behöva förändra hela livssituationen utan i första hand mötas av medicinska och sociala insalser i hemmet. Härmed ges också ulrymme för

Prop. 1978/79:178

97

insalser från anhöriga och en viss ansvarsfördelning och delaktighet i vårdarbetet blir naturlig. Kommunen påpekar vidare atl den primärvårdsba-serade sjukvården i hemmet kommer att ulvecklas vidare och nya personal­grupper torde här ha många meningsfulla arbetsuppgifter. Härav följer alt personalsammansällningen inom primärvården inle kan fixeras och alt stor hänsyn måste tas lill renl lokala förutsättningar.

Svenska läkaresällskapet anför beträffande pensionärernas värdbehov bl. a. följande.

"Pensionsåldern är medicinskt otrygg genom aU den avslutas med döden och den är socialt otrygg därigenom all arbetsplatsens stimulans försvinner och familjen upplöses när barnen fiyltat bort och partnern så småningom avlider, vanligen efter kortare eller längre institutionsvistelse. Till skillnad frän andra åldersgrupper karakteriseras de äldre av att fiera olika organsystem kan börja svikta samtidigt. Fraktureroch ledsjukdomar är särskilt vanliga hos äldre och del är också urinbesvär, dövhet, synrubbningar, hjärlsvikt och lindrigare eller svårare neurologiska problem. Dessa åldringars multifaklo-riella värdproblem och sociala svikt är en sektor mol vilken allmänläkarens utbildning är väl avpassad. Brislen på allmänläkare har gjort atl åldringarna, av alla grupper i samhället, ärde som mest lidit medicinsk och social nöd av brislen på allmänläkare och genom att allmänläkarna nu ocksä får ulbildning i långvård med ansvar för de perifera långvårdsenhelerna kommer kontinui­teten också att upprätthållas för de äldre, så att de kan få den medicinska trygghet som vuxna i arbetsför ålder nu ofta redan har.

Sällskapets förslag innebär givetvis inte att allmänläkaren skulle uteslu­tande inskränka sin verksamhet till långvarigt sjuka pensionärer och äldre, endasi atl denna bristsektor torde behöva ett husläkarsystem rekryterat framförallt av allmänläkare (husläkare).

Sällskapet fär således föreslå att bristen på allmänläkare kompenseras med etl fortsatt utvecklat samarbete mellan specialister och allmänläkare i öppen vård. Ett systematiserat samarbele med sjukhusen kan avlasta primärvården. Sä visar t. ex. försöksverksamhet i Linköping att långvårdsläkare kan ge god kontinuitet i vården av gamla även utanför sjukhus och därmed en avlastning av primärvården.

Sällskapets förslag ansluter sig till utredningens grundsyn. Framförallt kommer de äldre i större utsträckning alt bli föremål för sådana omsorger som t. ex. barnen flr vid 4-årskontrollen, dvs. förebyggande hälsovård och åtgärder mot social svikt. Åldringarna behöver mer än andra grupper i samhället en samordnad sjukvård och socialtjänst. En ökad inriktning på denna grupp skulle säkeriigen snabbare ge den i andra sammanhang efteriysla men knappast förverkligade effekten av avlastning av akutsjukhu­sen."

Lunds universitet (Medicinska fakultetsnämnden) anser det ocksä rimligt att tänka sig att behovet av en husläkare i form av en allmänläkare som

7 Riksdagen 1978/79. 1 saml. Nr 178

Prop.  1978/79:178

98

ulredningen tänkt sig, är störst bland de äldre i samhället. Inte bara slår dessa ofta utan den tillsyn de behöver ulan därtill besväras de ej sällan av sjukdomaroch nedsatt funktion i många organ och organsystem,exempelvis hjärta-käri, leder, ögon, öron etc. Det förhållandet alt man på många håll beslutat alt knyta långtidsvård och åldringsvård till primärvård och allmän­läkare är inte bara rationellt ulan kan kanske också tas som elt uttryck för sådan prioritering. En stark integrering av allmänmedicin, socialmedicin, åldringsvård och annan långtidsvård bör vara vägledande för planeringen.

Fakulteisnämnden beklagar vidare alt utredningen inte diskuterat andra alternativa vägar att snabbare nå åtminstone en del av målet, detta mot bakgrund av att det kommer all ta tid att få fram tillräckligt antal allmänläkare. En väg som föreslås är all man skall ta reda på om behovet av husläkarfunktionen är särskilt stort för vissa grupper i samhällel och om del i sä fall finns möjligheler alt prioritera dessa grupper.

Sveriges folkpensionärers riksförbund tillstyrker att ett husläkarsystem i princip utformat enligl utredningens förslag införs snarast möjligt. Förutsätt­ningarna, dvs. tillräckligt antal allmänläkare och distriktssköterskor, mäsle dock först klarl föreligga. SFRF anför bl. a. följande.

"För människor i högre åldrar framstår idag en reform av del nuvarande sjukvårdssystemet som alldeles särskilt nödvändig. Gamla människor har ofta svårigheter atl finna sig tillrätta i ett mera komplicerat system med många olika kontaktvägar. Man känner behov av ett begränsal antal rådgivare liksom av enkla, raka vägar till sin sjukvärdsaukiorilet. Osäkerhel och tveksamhel leder lill en känsla av otrygghet, vilken i sin tur kan leda till rädsla att överhuvud tagel gå till läkare eller till överdrivet eller felaktigt medicinerande.

Enligt utredningens direktiv bör den öppna vården planeras utifrån patienternas önskemål om bättre läkarkontinuitei och närhelsservice. SFRF stöder i princip utredningens förslag om ell "husläkarsystem" som söker lillgodose direktivens ovannämnda huvudsyften. Förbundel ser det som en nödvändig utveckling att etl sjukvårdssystem etableras, där den öppna verksamheten bygger på små, decentraliserade enheter, där en mera personlig kontakt kan nås mellan patienter och personal. För den siora gruppen äldre personer i dagens samhälle framstår utredningens förslag som synnerligen välkommet.

För denna patientgrupp - de äldre - är det nämligen etl starkt önskemål att kunna få en läkare - eller eu läkarlag - att vända sig till. SFRF vill i det sammanhanget framhålla att det vore orealistiskt att använda uttrycket "husläkare" sä att därmed skulle menas att en enda läkare alltid skulle finnas redo för varje patient. Förbundet inlägger i husläkarbegreppet en mera personligt inriktad, näraliggande kontakt med pesonalen vid den vårdcentral, dit vederbörande patient hör."'

Pensionärernas riksorganisation instämmer i vad utredningen konstaterat

Prop. 1978/79:178

99

om brister i kontinuitet och personaltillgång. PRO anseralt primärvårdsor­ganisationen i sin utbyggda form läcker kontinuiteisbegreppet så långl del kan länkas erforderiigt. PRO anser således atl primärvården måste byggas ut med full effektivitet för atl därmed möjliggöra ett kvarsiannande i det ordinära boendel och att de team som kommer atl arbeta inom dessa primärvärdsområden fär en sådan ställning atl omotiverade omfiyttningar inte kommer alt aklualiseras. Vidare påpekar PRO alt avgifter bör anpassas sä atl vid t. ex. sjukhusvistelse låginkomslpensionärer efter rehabilitering kan återgå till sitt eget hem. PRO tar också upp behovel av förebyggande åtgärder för äldre (refereras under avsnittet Förebyggande vård).

12. Vårdplaneringsmetoder

Utredningen ser värdplaneringsmetoder som ett första steg mot ett husläkarsystem. För alt garantera lättillgänglighet och god service bör därför värdplaneringsmetoder i olika former ingå som en viktig beståndsdel i primärvårdsorganisalionen.

Utvecklandet av vårdplaneringsmetoder förordas av fiertalel remissinstan­ser.

Enligt socialstyrelsens mening är den väsentligaste åtgärden för atl förbätlra kontinuiteten all införa långsiktig löpande vårdplanering, varvid erfarenhe­terna frän vårdcentralen i Lerum framhålls som väl ägnade att ligga till grund för lokala lösningar.

Ytteriigare utvecklingsarbete krävs dock för att användbara värdplane­ringssystem skall kunna införas i primärvärdsområden som föruiom allmän­läkarverksamhet också innehåller specialiserad värd. Hur samverkan mellan större och mindre centraler inom ett primärvårdsområde skall ordnas belräffande jourtjänst och omhändertagande av akuta vårdbehov under dagtid är exempel på andra frågor som enligt styrelsen kräver fortsatta studier. Styrelsen anser all del i detta sammanhang är särskilt angeläget all ulveckla den s. k. patienimotiagarfunktionen eftersom tillgängligheten härigenom ökas betydligt.

Socialstyrelsen instämmer vidare i utredningens slutsals att del är nödvändigl alt stödja arbetet med att förbättra planerings- och organisations-metoderna vid sjukhusklinikerna för att kunna ge en mer tillfredsställande vårdkontinuilet och att detta gäller inte bara läkarnas utan även andra personalgruppers patientkontakter.

Statskontoret konstaierar att för ett husläkarsystem skall fungera fordras inte bara personal och lokaler utan även administrativa patientplanerings­system och långsiktiga tjänstgöringsplaner för läkarna. De system som utredningen föreslår beaktar enligt statskontorets mening främsi kontinui­teten under en vårdepisod, men bör utan alltför genomgripande åtgärder även kunna anpassas för att tillgodose även övriga kontinuiteisaspekter.

Prop. 1978/79:178

100

Spn pekar på alt det behövs särskilda insatser för all främja kontinuiteten för patienter som är beroende av hjälp och slöd frän både länssjukvården och primärvården. Ell vikligl hjälpmedel i del sammanhanget är värdprogram. En stor del av vårdprogramarbelei bör enligt vad Spri anför ägnas åt sjukdomar och symptom, som är vanliga hos primärvårdens patienter. Del ger primärvården en god grund för eget utvecklingsarbete samtidigt som det ökar möjlighelerna att integrera sociala åtgärder i vårdprogrammen. En sådan samordning av medicinska och sociala insatser är särskilt värdefull för patientgrupper som inrymmer ett stort antal äldre personer. Spri bedömer mol denna bakgrund del som synnerligen angeläget att Spris insatser tillsammans med sjukvårdshuvudmännens inom vårdprogramområdel kan intensifieras och alt större resurser än hittills kan användas.

Vårdplaneringsmetoderna som utvecklats vid Lerums vårdcentral bör enligt Spris mening ingå som ett naturligt led i en vårdcentrals verksamhet. Spri redogör i detla sammanhang också för utvecklingsarbetet vid vårdcen­tralen i Vännäs som syftar lill att information om patienten skall vara lätt att få fram och lätt att hitta i, vilket också bör underlälta kontinuiteten i vården. Personal somjusl har hand om en patient skall kunna ta reda på del som hänt tidigare såväl hos distriktsläkare och distriktssköterskor som pä sjukhus.

Landstingsförbundet lägger slor vikt vid den av ulredningen redovisade inställningen till nödvändigheten av vårdplaneringssystem. I huvudsak överensstämmer uiredningens synsätt i dessa delar med den syn som redovisats av förbundel i andra sammanhang. En nödvändig utgångspunkt i strävandena alt förbättra kontinuiteten i kontakten patienten/läkare såväl inom primärvården som i sjukvården i övrigt är att vidareutveckla och lokalt anpassa olika system för vårdplanering och patientbokning saml schemalägg­ning av läkarnas tjänstgöring. Detta tillsammans med en ylterligare intensi­fiering av del arbete som pågår föratt bygga ut primärvården såväl lokal-som personalmässigt torde enligt förbundels mening vara de viktigaste kompo­nenterna i elt systematiskt arbeie pä att förbätlra kontinuiteten inom hälso-och sjukvärden. Liksom utredningen anser Landstingsförbundet att system för rörbättring av kontinuiteten måste utvecklas stegvis och att det första steget därvid bör vara att börja tillämpa vårdplaneringsmetoder av olika slag.

Flera landsting bl. a. Stockholms, Jönköpings, Kalmar, Älvsborgs, Västman­lands, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands och Örebro läns landsting understryker angelägenheten av att angripa kontinuitetsproblemen med hjälp av effektiva planeringsrutiner oavsett vilken organisationsform som väljs för primärvården. Trots svårigheter som läkarbrist, jourkompensalions-reglerna, avsaknad av fiexibilitet i utbildningssystemet m. m. tror man att en förbättrad kontinuitet kan uppnås genom att sådana rutiner utvecklas. Läkarbristen framhålls särskilt som ett incitament till utvecklingsarbete inom detta område.

Prop. 1978/79:178

lOi

Stockholms läns landsting pekar pä den fundamentala betydelsen av dels läkartillgång, dels vårdplanering föratt husläkaridén skall kunna realiseras. Det anförs vidare alt möjligheten atl förverkliga ett husläkarsyslem i stockholmsregionen i alldeles särskild hög grad är förenat med problemel att söka styra patientströmmar till primärvårdens vårdcenlraler och att detla i sin tur ger frågorna rörande information och samverkan en avgörande bety­delse.

Malmö kommun och Västernorrlands läns landsting anser all primärvärdens organisation och resurser är av avgörande betydelse för patientens upplevelse av kontinuitet och trygghet och inte några speciella tekniska syslem. Malmö kommun instämmer dock med utredningen om atl del försia stegel för atl förbättra kontinuiteten bör vara atl ulveckla vårdplaneringen.

SHSTF anser all elt kontinuerligt journalsystem och fungerande medde­landerutiner är av slor vikt. Önskvärt vore också att alla administrativa funktioner kunde förenklas och mer lättarbetade rutiner arbetas fram. SHSTF anger som exempel all en dislriktssköterskebarnmorska inom sill verksam­hetsområde har all föra 90 kolumner för statistiska uppgifter.

Sveriges folkpensionärers riksförbund framhåller önskvärdheten av att del skapas rutiner för all läkarlagets journalanleckningar automatiskt samlas och registreras centralt. Därmed kan en samlad bild av varje paiieni tecknas inom vårdcentralen. En striktare kontroll över patienternas medicinerande skulle exempelvis kunna erhållas därigenom.

Svenska kommunalarbetareförbundet ser husläkarförslaget som etl byråkra­tiskt sätl alt slå in öppna dörrar och menar atl konlinuiletsproblemen lorde fä lösas i takt med att vårdcentralerna byggs ut och förbätlrade rutiner för patienibokningen utarbetas.

Sveriges Läkarförbund framhåller atl förbundet sedan länge engageral sig i frågan om meioder för bättre planering av läkarnas tjänstgöring och bokning av besöken och att man försökt stimulera till lokala initiativ frän läkarför-eningarnas sida. Förbundel understryker vidare värdel av uiredningens dokumentation av dessa frågor.

13. Organisationsmodellerna

Utredningen anger tvä modeller för hur etl husläkarsyslem kan organiseras. I modell I har en grupp allmänläkare elt kollektivt områdesansvar och patienterna/invånarna ges möjlighet atl välja en av allmänläkarna som sin husläkare. I modell 

II 

svarar varje allmänläkare i princip för ett geografiskt upptagningsområde. I båda modellerna förutsätts alt patienten/invänaren har möjlighet att byta läkare. Det bör vidare vara möjligt att behälla sin läkare om man fiyttar.

Prop. 1978/79:178

102

Av de remissinstanser som tar ställning till organisationsförslagen förordar ungefär lika många modell t som modell ff, dock med någon övervikiför modell fl.

Elt argument för modell I som framförs av Kristianstads och Söderman­lands läns landsting är alt patientens valfrihet ökar. Statens invandrarverk poänglerar alt modell I bällre kan tillgodose invandrarnas behov av atl välja viss läkare. Även SACO/SR (Psykologförbundei) ansluler sig till modell I dä den synes ge störst möjlighet att bibehålla ett fritt läkarval.

De tvä ovan nämnda landstingen anser vidare att modell I med sin större fiexibilitet underiättar ett effektivt resursutnyttjande och Kristianstads läns landsting anför bl. a. följande.

"Den av utredningen skisserade modellen I synes ge dels större garanti för atl upprätthålla sjukvårdsansvaret för befolkningen inom ett hell läkardis­triki eller beljäningsområde, dels ge allmänheten inom totala distriktet/ området en större valfrihet betr. läkare. Modellen I torde också ge större möjligheter för läkare inom en vårdcentral att utnyttja sina speciella kunskaper dvs. profilering skulle härvidlag vara lill nytta inom det totala vårdområdet. Detla skulle vara till stort värde inle minst med tanke på allmänläkarnas uttalade ansvar för såväl barnavärds- som mödravårdscen­traler inom området. Likaså skulle man också härigenom kunna få profi­leringar vilka blir ofrånkomliga med tanke på den alltmer ökande äldrevården och de sjukdomar som följer med alltmer åldrande invånargrupper inom etl område. Modell I ger också en större möjlighet till fördelning av de knappa sjukvårdsresurserna. Det kan i vissa stycken upplevas som stötande att man inom en viss eller kanske fiera sektorer inom ett läkardistriki eller betjänings­område saknar läkare och befolkningen där blir hänvisade lill provisorier av olika slag av typ jourmoltagningar eller liknande medan andra sektorer inom betjäningsområdet eller läkardistriktet erhåller en fullgod läkarvård med en mycket god vårdepisodkontinuilet etc. Utifrån dessa synpunkter torde i varje fall under överblickbar tid modell I vara atl föredra."

Flera remissinslanser bl. a. Göleborgs och Bohus, Jämilands, Söderman­lands och Östergötlands läns landsting samt Svenska kommunalarbetareför­bundet framhåller att inriktningen av modell I ligger väl i linje med den utveckling som pågår inom resp. sjukvårdsområden idag men med undan­taget alt patienten inte formellt är knuten till en viss läkare.

Göteborgs och Bohus och Östergötlands läns landsting konstaierar alt värdcentralen kommer att ha etl övergripande ansvar för att invånarna i området för den vård som erfordras och atl modell I därvid erbjuder en bra lösning på koniinuitetsproblemet.

TCO anser atl modell I i elt inledningsskede kan vara lättare att genomföra med hänsyn till atl den går att anpassa till förekommande vakanser och olika orsaker till långvarig frånvaro. Enligt TCO:s uppfattning är modell I också mer anpassningsbar till förekomst av andra läkare verksamma inom öppen

Prop. 1978/79:178

103

vård inom ett visst område exempelvis förelagsläkare och privatpraktiker.

Blekinge läns landsting avvisar tanken på en mer eller mindre lagfäst rättighet för patienten atl välja läkare. Ett sådant syslem menar landstinget kan lätt leda till en snedbelastning inom de mindre vårdcentralerna, om t. ex. någon läkare av någon anledning upplevs tillgodose patienternas förvänt­ningar pä elt bättre sätt. Landstinget poänglerar i della sammanhang alt även om målsättningen medger viss valfrihet så kommer ändå teamet inom vårdenhetenatt vara mesl lämpat att avgöra hur fördelningen av patienter bör ske.

Västerbottens läns landsting förordar modell 

II.

Anledningen till detta ställningstagande är att en sådan uppdelning enligt landstingets uppfattning bl. a. befrämjar samarbetet med de sociala myndighelerna.

Även Statens handikappråd och HCK förordar modell II mol bakgrund av au modellen sägs skapa goda möjligheter lill ett förebyggande arbeie och god miljökännedom och vidare lägger grunden till en naturligare samverkan med den sociala hemtjänsten.

Stockholms läns landsting konstaierar all det vid ett eventuellt genomfö­rande av husläkaridén och vid val mellan olika modeller uppstår vissa problem av praktisk och/eller rältvisekaraktär, bl. a. följande.

"Vid starten av etl husläkarsystem i ell område kommer det att vara ganska vanligt all någon eller nägra läkare är "inarbetade" i områdei, medan andra läkare är hell nya. Någon form av hänsynstagande till redan etablerade liikarkoniakier bör då ske vid starten av ett husläkarsystem.

En relativt jämn fördelning av befolkningen måste åsiadkommas i förhållande lill vårdcentralens läkare. Detla begränsar således möjlighelerna lill helt fritt val. Detta lalar kanske för all utredningens modell 

II 

(geografisk underindelning) används som grundmodell.

Del är väsentligt an husläkarsyslemet inte medför au de i samhällel redan starka grupperna "premieras" ytteriigare genom förmågan och möjligheten atl skaffa och bibehålla de bästa läkarkontakterna. De svaga i samhället kan här förväntas vara i väsentligt underläge. Ocksä della faklum lalar kanske för en geografisk indelning (modell 

II)

som utgångsmodell.

Även utifrån organisatoriska aspekter sett torde modell 

II 

vara enklast att genomföra dels genom atl samarbetet mellan berörda allmänläkare och distriktssköterskor underlättas dels genom att informations- och registre­ringsförfarandena lorde bli mindre svårbemästrade. Idén med en i huvudsak geografisk fördelning av befolkningen pä värdcentralens allmänläkare tillämpas för övrigt redan i nuläget vid vissa vårdcentraler inom Stockholms läns landsting."

Sammanfattningsvis finner landstinget atl många faktorer lalar för alt modell 

II 

är an föredra, men an det är möjligl atl modell I är lämpligast i vissa geografiska områden.

Prop. 1978/79:178

104

Kristianstads läns landsting anser att primäransvar för mindre geografiska ansvarsområden gör disiriktsvården mer attraktiv. Beträffande modell 11 konstaterar landstinget vidare alt svårigheten alt välja läkare kanske kan komma all upplevas som en alltför hård styrning av patienternas valfrihet. Landstinget ifrågasätter dock om inte valfriheten är något överbeionad i diskussionen. Denna valfrihet är idag en schimär konstaierar landstinget vidare och för patienten består valet ofta mellan atl överhuvudtaget få kontakt med en läkare eller vara ulan läkarvård. Landstingel ifrågasätter likaså om man även på sikt med en ökad läkarutbildning kommer att ha råd att genomföra en fullständig valfrihet.

Enligt Kalmar läns landstings bedömning bör kontinuiteten mellan läkare och patient i närsjukvården grundas på del geografiska sambandei. Genom indelningen i läkardistriki får patienten en naturlig anknytning till en bestämd läkare vilket gör en formell registrering överflödig.

På grund av svårigheten atl rekrytera disktrikisläkare har det hittills inte varit möjligl alt förverkliga landstingets intentioner i önskvärd utsträckning. I nuvarande bristsituation är det därför nödvändigt menar landstinget att i många områden organisera vården så att fiera läkare vid en vårdcentral tillsammans svarar för befolkningen inom etl siörre upptagningsområde. Kontinuiteten fär där tills vidare representeras av läkarieamei och inie av den enskilde läkaren vilket skapar större stabilitet vid vakans pä läkartjänst eller vid läkares ledigheter. Samtidigt påpekar landstinget an del är önskvärl au distriktssköterskedistrikten sammanfaller med läkardistrikten, sä au etl läkardistriki består av elt eller flera distrikt för distriktssköterskor.

Lunds universitet (Medicinska fakulietsnämnden) finner modell 

II 

vara den bästa organisationsformen. Man har där närmat sig fördelarna i gamla liders enläkardistrikt, men moi en ryggrad av flerläkarsiationens möjligheter. Fakulteisnämnden poängterar vidare atl vilket system man än väljer sä blir "husläkarsystemet" med erbjudande alt bli antecknade hos en distriktsläkare i praktiken bara en teknisk detalj.

Kronobergs läns landsting förordar också alternativ 

II 

och menar alt organisationen inte bör utformas så att man stimulerar till etl "idolläke-ri".

Svenska kommunalarbetareförbundet konslaterar att modell II med geogra­fiskt avgränsade ansvarsområden av ulredningen betraktas som den högre ambitionsnivån och instämmer i atl detla kan vara riktigt då det för allmänheten framstår som det mesl "näraliggande" alternativet. Förbundet menar dock att förslaget innehåller stora brisler som utredningen inte berör. Det finns enligl förbundets uppfattning en påtaglig risk för att vakanser och hög omsättning på läkare främst drabbar områden med hög andel sociall handikappade eller utslagna människor. Förbundel anför vidare all i takt med alt primärvården byggs ut etableras efter hand kontakter mellan läkare och patienter. Införs sedan en enhellig modell 

II 

riskerar man att de etablerade

Prop. 1978/79:178

105

kontakterna bryts. Enligl förbundets uppfattning torde möjligheterna atl välja annan läkare än den systemet anvisar för flertalet ändå bli teoretisk, med lanke på nuvarande och även framtida brisl pä allmänläkare.

TCO framför liknande synpunkter beträffande svårigheterna an realisera modell 

II 

under överskådlig framtid. TCO menar vidare att de lokala förutsättningarna bör avgöra vilken modell som skall gälla men all huvud­saken är alt man söker uppnå den bästa kontinuiteten mellan vårdsökande och vårdorganisation.

De flesta av SHSTF:s remissinslanser anser att modell 

II 

bör ligga som en målsättning i husläkarförslaget. De lokala förutsättningarna bör dock avgöra vilken modell som skall gälla - huvudsaken är att man söker uppnå den bästa kontinuiteten mellan vårdsökande och vårdlag. SHSTF finner därför den planerade försöksverksamheten i Slockholm vara av iniresse all följa.

Åtskilliga remissinslanser konslaterar att pågående utvecklingsarbete, olik­heler i vårdbehov beroende på åldersstruktur, olikheler beroende på tälonsgrad saml behov av vidare försöksverksamhet måste få bli avgörande för hur primärvården organiseras.

Skaraboigs läns landsting redovisar alt del i länet bedrivs utvecklingsverk­samhet för olika områden inom den kommunbaserade vården, vilka ligger i linje med utredningens målsättning. Landstingel avser alt fortsätta denna verksamhei i olika former och i takt med att nya enheter etableras i kommunerna. Landstinget anser det således vikligt all erfarenheler från del pågående utvecklingsarbetet och de lokala förulsäliningarna blir avgörande för hur primärvården organiseras.

Socialstyrelsen anser inte alt någon av de presenterade modellerna bör läggas lill grund för primärvårdsorganisalionen i landet. Den avgörande invändningen som slyrelsen anför mol de två modellerna är all de är ensidigt inriktade på allmänläkarnas mouagningsverksamhei, vilkei enligl styrelsens säll alt se endasi är en av många verksamheler i en differentierad primärvård.

Landstingsförbundet och Malmöhus läns landsting anser all förhållandet atl ingen av de föreslagna modellerna i nämnvärd omfattning har prövats i praktisk försöksverksamhet i Sverige, innebär all del i nuläget inte finns underlag som gör det möjligt atl bedöma de föreslagna modellernas effekl vare sig ur konlinuileissynpunkt eller i andra avseenden.

Malmöhus läns landsting anför vidare atl del slörsta problemel med etl genomförande av systemen är att del idag saknas såväl personella som lokalmässiga resurser för ett genomförande fullt ut och atl vilken modell man än väljer så måste genomförandet ske successivt efter varje vårdcentrals förutsättningar. Del är enligl landstingets uppfattning vikligl att som ett första steg låta vårdgivarna knyta kontakter med de grupper som i försia hand är i behov av en välfungerande kontinuitet. Exempel på sådana grupper är äldre, barn och långvarigt sjuka.

Prop.  1978/79:178

106

Även Lunds universiiei (Medicinska fakulietsnämnden) pekar på att en väg all gå snabbare fram är all ta reda på om behovel av husläkarfunktionen är av särskilt slorl intresse för vis.sa grupper i samhällel och om del i sä fall finns möjlighet alt prioritera dessa.

Väslernorriands och Gävleborgs läns landsting anser atl ulredningen i sina modellförslag inte lillräckligt beaktat konsekvenserna av att den framlida primärvården förväntas utföra en mängd nya uppgifter. Landslingen anför också alt modellerna är alltför teoretiska och svagt underbyggda. Gävleborgs läns landsting utvecklar resonemanget om uppgifterna inom framtidens primärvård och nämner au ansvar för lokala sjukhem, barnhälsovård, mödrahälsovård, hälsovårdsinsatser, skolhälsovård, företagshälsovård, psy­kiatrisk hälsovård, hemsjukvård, disiriklsarbetsterapi, dislrikissjukgym-nastik och social samverkan lillkommer eller ökar i omfattning. Alla dessa uppgifter kan enligl landstingets mening inte tillföras primärvården utan alt allmänläkarnas verksamhei på något sätt profileras. Det innebär att vissa läkare fär svara för t. ex. sjukhemsvården och därmed måste få ell reducerat anlal patienter, vilket i sin tur återverkar på behovet av distriktssköterskor m. m. Å andra sidan anser landstinget alt uiredningens idéer är värda att prövas i någon försöksverksamhet där primärvården har nån en god utvecklingsfas och all utredningen härvidlag visat pä en analysmodell av kontinuiteten som kan vara lill hjälp i del fortsatta arbelel.

Kopparbergs och Ösiergöilands läns landsting samt Malmö kommun betonar atl de modeller ulredningen diskuterar representerar länkbara utvecklings­vägar, men ingalunda de enda. En anpassning till lokala variationer måste enligt vad dessa remissinstanser anför tillåtas i systemet, varvid man samlidigl varnar för ökad byråkrati. Liknande synpunkter anförs av Göte­borgs kommun som påpekar att det kan finnas skäl att behålla en väl beprövad och fungerande modell trots atl den avviker från den centralt rekommende­rade.

TCO och SACO/SR (Civilekonomernas riksförbund) underslryker också au de lokala förutsättningarna måste vara avgörande för vilken modell som skall gälla.

Svenska kommunalarbetareförbundet konstaierar alt primärvårdens utbyggnad möler varierande villkor i skilda delar av landel. Det vore enligl förbundets uppfaUning därför olyckligt om någon av de modeller utred­ningen föreslår görs till ett alltomfattande system.

För den samlade översikten kan del förvisso vara av värde alt ha en enhetlig modell, men efiersom betingelserna nu varierar kraftigt mellan olika landstingsområden menar förbundet atl val av system bör göras landstings-vis. Enligl förbundets uppfattning är det heller inte osannolikt all lokala alternativ till utredningens två modeller efterhand kommer att utarbetas.

Norrbottens läns landsting vill heller inte förorda någon av de två modellerna som utredningen föreslår för all förbättra kontinuiteten. Istället förordar landstinget en modell som bygger på vårdcentralens kollektiva ansvar för en

Prop. 1978/79:178

107

visst geografiskt område. Vårdccniralstillhörighei kan därvid lämpligen, precis som koniinuiietsutredningen föreslär, anges på lörsäkringsbeskeden. Inom ramen för detta kollektiva ansvar kan sedan vårdcentralen tillämpa en intern arbetsfördelning där lillgängliga läkarresurser fördelas på mindre delområden. Samtidigt kan man utnyttja aktiv värdplanering för au hålla paiient-läkarkontinuiteten på en så hög nivå som överhuvudiagei är möjligl med hänsyn lill aktuell läkartillgång. Delta är enligt landstingel en mer flexibel och realistisk modell än de som kontinuitetsutredningen föreslär.

Svenska läkaresällskapet tar avstånd från registrering av relationen pati­ent-läkare och kan därför inte välja mellan de båda föreslagna modellerna. Sällskapet konstaterar att uppenbarligen nås uiredningens syfte bäst genom en organisation som väljs och prövas lokalt inom varje sjukvårdsområde och vid varje läkarstation.

Socialstyrelsen konsiateraratt behovet av olika primärvårdsinsatser varierat starkt mellan olika kommuner och kommundelar. I storstädernas förortsom­råden är t. ex. kravet på barn- och mödrahälsovård betydligt större än i centrala kvarter, där den höga andelen äldre å andra sidan släller särskilda krav på insalser för sjukvård i hemmet, servicecentraler etc. Förekomsten av halvöppna och slutna institutioner som kan kräva medverkan från primär­vården varierar också belydligl mellan olika områden.

Liknande synpunkler framförs av 7'CO och SHSTF som finner atl utredningen inte tillräckligt har analyserat skillnaden i befolkningsstruktur mellan större/mindre tätort och glesbygd. Båda remissinstanserna anser att de Slora skillnaderna i befolkningsstrukturen mäste vara avgörande för vilken modell av husläkarsyslem som föredras. Befolkningsunderlaget inom etl besläml geografiskt område kan i sig inrymma olika tunga verksamheter, beroende på ålderssammansäitning,förekomsi av handikapp och kroniska sjukdomar, utbud av social service, invandrarproblemalik m. m.

Olikheler i vårdbehov mellan olika områden påpekas också av slatens invandrarverk som anser att man vid ulbyggnaden av vårdcentralerna bör kartlägga vilka invandrargrupper som finns inom sjukvårdsområdena och vilka särskilda ålgärder della kan föranleda. Erfarenheten visar t. ex. alt behandlingen av invandrare lar längre lid pä grund av språk- och andra kommunikationssvårigheler. Det är enligl invandrarverkels uppfattning nödvändigl alt la hänsyn lill della vid planeringen av vårdcenlraler i invandrariäia områden.

Statens handikappråd konstaterar all uiredningens förslag innebär en anpassning till de påtagligt ökade kraven på den öppna vården. Rådet tänker dä särskilt på förskjutningar i befolkningssammansältningen, det ändrade sjukdomspanoramat, människors ökade anspråk pä vård och service, den medicinska ulveckling och inte minst huvudmännens kostnadsläge.

Svenska läkaresällskapet efterlyser en analys av befolkningens sjuklighet och sjukvårdsbehov och menar all utredningen inte har diskuterat vilka

Prop. 1978/79:178

108

konsekvenser den anförda bristen på allmänläkare kan ha för människor i olika åldersgrupper och med skilda hälsotillstånd.

Jönköpings läns landsiing tror all det blir svårt att lägga fast eii syslem som är allmängiltigt for såväl glesbygd som tätort. Även Göteborgs kommun anseralt det är vikligt att understryka att förhållandena kan vara olika i en siörre täton som Göteborg och pä landsbygden.

Stockholms läns landsiing hyser också uppfattningen att utredningen i mycket lilen utsträckning har diskuterat husläkaridén utifrån skilda regio­nala/lokala förhållanden. Landstinget konstaterar att ulredningen tvärtom tar sin utgångspunkt från dels utländska erfarenheler, som baseras på privaiprakiikersysiem, dels del generella utvecklingsarbete "Primärvård och äldreomsorger" som socialstyrelsen,Spri, landstings-och kommunförbundel bedrivii. Enligl landstingets uppfattning hade en diskussion om husläkarsys­lemets lillämpning (olika modeller) i olika regionala/lokala miljöer varit av stort intresse. Inom Stockholms läns landsting ryms såväl tätort/storstads-som glesbygdsområden. Landstinget påpekar att inom storstadssektorn måste i nuläget beakiande och hänsyn tas lill närheten till de delvis parallella vårdmöjligheier som erbjuds, dvs. i första hand privatpraktiserande läkare, företagsläkare och sjukhusens akuta och tidsbeställda mottagningar.

Enligt Landstingsförbundets bedömning kan de modeller för ulformning av husläkarsystem som presenteras av utredningen främst på lite längre sikt då personalsituationen hunnit förbättras, tjäna som exempel för huvudmän/ primärvårdsområden som är intresserade av all pröva en arbetsmetod där varje patient är mera direkt bunden lill en bestämd läkare. Ytterst torde enligt förbundets uppfattning en kombination av erfarenheler frän olika försöks­verksamheter och de lokala förutsätlningarna, geografiskt, befolkningsmäs­sigt och när det gäller personallillgäng bli avgörande för hur man pä varje ort organiserar primärvården.

Kristianstads och Ålvsborgs läns landsting anser det vara orealistiskt all ulgå ifrån atl identiskt samma organisation kan tillämpas överallt. De lokala förutsätlningarna för all stärka kontinuiteten är inte desamma inom t. ex. storstad och glesbygd. De i utredningen framförda idéerna bör således tillåtas växa fram på ett naturligt sätt i den takt som erforderliga resurser finns disponibla och anpassas till föreliggande lokala olikheter. Landstingen anser därvid alt det bästa sättet all uppnå en för den enskilde huvudmannen lämplig organisation torde vara att genomföra en väl planerad försöksverk­samhet i mindre skala.

Även Gävleborgs och Väslernorriands läns landsting finner etl fortsalt utvecklingsarbete och försöksverksamhet vara nödvändigt om modellerna skall tjäna sitt syfte dvs. att uppnå en god kontinuitet i vården.

LO framför liknande synpunkter och anför bl. a. följande.

"De av ulredningen diskuterade vägarna för förbättrade kontakter mellan patienter och vårdgivare fär betraktas som variationer och som en vidareul-

Prop.  1978/79:178

109

veckling uv redan prövade organisationsmodeller. Såtillvida kan LO ge sin anslutning till de av utredningen föreslagna metoderna. Viktigt är dock att modellerna komplelleras med ytterligare försök av såväl de föreslagna systemen som andra system så att den prakliska utformningen av kontak­terna blir sä fiexibla som möjligt och anpassas till skiftande förhållanden och lorutsätiningar. Valel av och bundenheten lill en eller elt par modeller är nämligen enligt LO:s mening orealistiskt för avsevärd tid framåt med tanke pä bristen pä allmänläkare och orättvist av den anledningen att olika kommuner och regioner redan idag men också framöver har sä skiftande förutsättningar atl organisera öppenvården efter just dessa system.

Inte heller Sveriges läkarförbund vill ta ställning för eller emot någon av de redovisade modellerna ulan förutsätter alt dessa liksom andra modeller prövas i försöksverksamhet och alt resultatet av försöksverksamheten utvärderas noggrant och förutsättningslöst innan beslut fattas om elt mera generellt införande av husläkarsyslem. Försöksverksamheten bör lämpligen äga rum i områden som uppfyller de förutsättningar som ställs upp för alt ell husläkarsystem skall kunna fungera, dvs. vårdcenlraler av storleken 2-5 allmänläkare och högst 3 000 invånare per allmänläkare. Förbundel anser vidare atl det är ytterst angeläget att även privatläkarna las med i en sådan försöksverksamhet.

Umeå universiiei (Linjenämnden) framhåller all uiredningens förslag är baserat på framföralll teoretiska resonemang och på utländska erfarenheter. Linjenämnden anser det därför väsentligt att en försöksverksamhet med uppföljning av husläkarsystemet snarast möjligl påbörjas-framföralll i tätort - för all få fram lämpliga modeller för uppbyggnaden av husläkarsyste­met.

7"C0 konslaterar bl. a. att det framlagda förslagel visseriigen bygger på en riktig bakgrundsbeskrivning och principiellt giltiga värderingar, men atl så mycket är oklart vad gäller organisation och personalrekrytering, all en fortsatt utredning och ytterligare förslag är nödvändiga för atl lösa dessa frågor. TCO anser därför au olika lyper av försöksverksamhet bör prövas utifrån områden med lika befolkningsstruktur.

Stockholms läns landsting finner med lanke på behovet av kunskap och erfarenheler belräffande olika problem (information, registrering, ulbildning, elc.) vid utveckling och genomförande av ell husläkarsystem sami med hänsyn lill andra delvis oklara frågeställningar atl det lorde vara ytterst angeläget att en försöksverksamhet får föregå ell bredare genomförande.

Landstinget redovisar vidare an det inom sjukvårdsområdet för närva­rande planeras sådan försöksverksamhet. Försöksverksamheten beräknas påbörjas Successivt med start underförstå halvåret 1979 och tänks lokaliserad till tre av landstingets vårdcenlraler, en i norra och en i södra länsdelen saml en i Stockholms innerstad. Möjlighelerna atl variera och anpassa försöken efter de lokala förutsättningarna skall tas till vara. Vidare skall möjligheterna 

Prop. 1978/79:178

110

att inordna företagsliikare och privatläkare i ett husläkarsystem prövas i elt av försöken. I utvärderingen skall ingå alt studera bl. a. effekterna för patien­terna i lorsöksområclena liksom öppenvårdens inverkan på belastningen vid sjukhusens akutmottagningar.

14. Dimensioneringstal

Utredningen anser att en vårdcentral inte bör vara större än alt där tjänstgör 2-5 allmänläkare samt övrig personal. På sikt är konlinuitetsutredningens mål för läkartätheten en läkare per 2 000 invånare. Enligl utredningens ambitionsnivå för år 1985 skall en allmänläkare svara för ca 3 000 invånare. Befolkningsunderiaget per distriktssköterska anges lill 1500-2 000 invå­nare.

Kronobergs, Kristianstads och Västerbottens läns landsiing stöder utred­ningens förslag om atl vårdcentralerna ej bör vara planerade för mer än 2-5 distriktsläkare/allmänläkare. Bl.a. understryks all större centraler har en tendens all fö problem med en fastare kontakt med distriktet. Även Göteborgs kommun m.fl. remissmsröwser tillstyrker i principen utbyggnad av den öppna värden genom relalivl små vårdcentraler bemannade med allmänläkare och avsedda för geografiskt avgränsade områden.

Statens invandraiverk konstaierar att möjligheterna all få kontakt med personal med invandrarbakgrund blir siörre om vårdcentralerna inle görs för små. Med hänsyn lill krav på öppethållande och service anser även 7'CO det vara mer fördelaktigt atl planera för enheter omfattande minst fyra allmän­läkarljänsier.

Flera remissinslanser tar upp samverkansbehovei med socialvård, skola, försäkringskassa elc. och betonar i delta sammanhang viklen av överens­stämmande upptagningsområden. Vidare redovisas i samband med diskus­sioner om primärvårdens planering målsättningar om att varje kommun i princip bör ha en vårdcentral. Kommunens storlek har således ocksä betydelse för hur slor vårdcentral man bör planera för. Likaså framhålls atl vårdcentralens siorlek är beroende av speciella omständigheter som t. ex. glesbygd-tälorisgrad.

Socialstyrelsen anser att konlinuitetsutredningens förslag innebär en alltför schematisk lösning i och med att man uigår från en fördelning av befolkningen med 3 000 invånare per husläkared 500 invånare per distrikts­sköterska) Ulan au beakta de skilda vårdbehov som föreligger i olika befolknings- och åldersgrupper. Socialstyrelsen hänvisar i detta sammanhang till atl metoder för behovsbedömningar och planering inom hälso- och sjukvården kommer att behandlas i den av socialdepartementets sjukvårds-delegation tillsatta utredningen "Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS-90)."

Svenska kommunalarbetareförbundet menar likaså atl utredningens norme-

Prop. 1978/79:178

111

ring av vårdcentralernas sloriek och arbetsfördelning är en onödig begräns­ning med hänsyn till behovel av lokala variationer.

Belräffande utredningens ambitionsnivå en allmänläkare per 3 000 invå­nare konstaterar fiera sjukvårdshuvudmän all en mycket god överenssläm­melse med de egna sjukvärdsplanerna föreligger (Blekinge, Kronobergs, Kalmar, Malmöhus, Västmanlands, Uppsala, Södermanlands, Göteborgs och Bohus, Örebro, Kopparbergs, Gävleborgs, Väslernorriands och Väsierboitens läns landsting samt Göteborgs kommun).

En inle fullt lika god överensslämmelse med konlinuitetsutredningens ambitionsnivå för distriktsskötersketätheten - en distriktssköterska per

1 500-2 000 invånare redovisas. Kronobergs, Kalmar, Södermanlands,

Örebro, Kopparbergs och Västerbottens läns landsting anger atl sjuk­

vårdsplanernas målsättning ligger vid ca en distriktssköterska per 2 000

invånare.

Arbetarskyddsstyrelsen ansluter sig lill utredningens målsättning beträf­fande helhelssyn på patienten och ökat utrymme för förebyggande insalser, men menar alt detta riskerar att bli tomma ord och ursäkter för ett lappande på distriktsläkarsystemei om man inte från början ännu starkare satsar på de miljöinrikiade och sjukdomsförebyggande uppgifterna, vilket innebär alt man bör sikta på en läkartäthet om en per 2 000. Arbetarskyddsslyrelsen anför vidare bl. a. följande.

"Från företagshälsovården har man en viss erfarenhet av lämpliga relationstal mellan läkare och servicetagare. Sedan elt par decennier har siffran en per 2 000 anställda varit målangivelse. I fall av spridda arbetsplatser eller särskilda problem: en läkare per 1 500 anställda. Åtminstone för större och medelslora företag har siffran visal sig hålla någorlunda. Då är alt märka all läkaren befinner sig i ett team med andra funktionärer runtomkring. Hans sjukvårdande tid har ofta omfattat halva arbetstiden. Enligt styrelsens mening bör relationstalen kunna ge viss ledning även för en primärvärdslä-karfunktion, med uppgift att tillämpa helhetssyn och arbeta sjukdomsföre­byggande. En sådan begränsning av paiientanialet skulle även bidra till rekryieringsproblemens lösning.

Kalmar läns landsting anser del tveksamt om målsättningen en läkare per

2 000 invånare är förenligt med de samhällsekonomiska förutsättningar som

torde gälla under lång lid framöver. Framförallt mäste enligl landstingets

mening övervägas om denna målsättning är rimlig i tätorter, där en

omfattande öppen vård finns att tillgå vid sjukhusens mottagningar.

Landstinget understryker därför vikten av alt dimensioneringsnormerna blir

föremål för mer ingånde studier och överväganden än vad utredningen av

tidsskäl haft möjlighet atl göra. Det är emellerlid angeläget atl dessa

överväganden påskyndas för atl skapa underiag för realistiska läkarulbild-

ningsprogram. Även Kopparbergs läns landsiing anser den högre ambitions­

nivån beträffande lakar- och dislrikisskölersketäihei inte vara möjlig mot

bakgrund av nuvarande ekonomiska situation.

Prop.  1978/79:178

112

Liknande synpunkler framför Gotlands kommun som underslryker atl innan man binder sig för en så omfattande uibyggnad som utredningen föreslagil - en allmänläkare per 2 000 invånare mot dagens en per 5 200 -måste ekonomiska, sjukvärdsorganisatoriska och andra konsekvenser närmare analyseras.

Hallands läns landsiing finner målsättningen en allmänläkare per 3 000 invånare omöjlig all förverkliga till år 1985.

Svenska läkaresällskapet anser det orimligt alt öka befolkningsunderlaget med 50 % är 1985 -i förhållande till den slutliga ambitionsnivån -då priset för denna försämrade målsättning är att man får rasera planer och överenskom­melser som nåtts av olika sjukvårdsiniressenter: staten, huvudmännen, läkarförbundet.

Kristianstads läns landsting framhåller att koniinuiietsutredningen föie-slagil en rad ytterligare arbetsuppgifter för allmänläkarna bl. a. inom hemsjukvården, den förebyggande vården och långtidssjukvården, vilket enligt landstingets uppfattning för med sig att man på sin höjd kan räkna med all varje årsansiälld läkare kan betjäna 2 500 invånare.

Erfarenheterna från Skaraborgs läns landsiing tyder på atl en allmänläkare per 3 000 invånare knappast kan klara de arbetsuppgifter som förutsätts i utredningens förslag. En mer realistisk siffra har för länet befunnits vara en allmänläkare per 1 500 invånare. Denna norm skulle medföra möjlighet att tillgodose önskemålen om kontinuitet och tillgänglighet och ge möjlighet för allmänläkarna all ägna sig ät verksamheler uiöver ren mottagningsverk­samhei och akutmottagning. Jämtlands läns landsting redovisar också att landstinget har en läkare per 1 500 invånare som norm för år 1985.

Södermanlands läns landsting anger atl bemanningsplanerna i länet i realiteten redan ligger kring de tal som anges i utredningen. Göteborgs och Bohus läns landsting redovisar också alt det inom flera kommuner i dagsläget finns goda förutsättningar för atl införa elt husläkarsyslem. För landstinget som helhet ligger allmänläkariälheten pä ca 3 400 invånare per läkare och endasi 4 % av ijänsierna är obesatta.

Stockholms läns landsting understryker all den lämpliga allmänläkar- och distrikisskötersketätheten måste ses i relation till regionala förhållanden. Del framhålls att dimensioneringstal som sådana inte kan ses som helt generella utan måste ses dels i förhällande till de olika funktionernas vårdinnehåll och ulveckling, dels i förhällande till de regionala förhållandena (storstad, glesbygd, etc). Det bör i sammanhanget också observeras att en ökad läkar-och distriktsskötersketäthet medför krav pä en ökning av vissa andra resurser säsom medicinsk och administrativ service, terapeutisk personal, sjukvårds­personal i övrigt, etc. Dessa krav har utredningen för sin del inte funnit anledning att närmare analysera.

Även Göteborgs och Bohus och Västerbottens läns landsting pekar på att man i  sjukvårdsplanerna  räknat   med   betydligt "lägre  dimensioneringstal   i

Prop.  1978/79:178

113

kommuner med stort inslag av glesbygd och långa resfider.

Uppsala läns landsiing påpekar ocksä beträffande distriktsskölersketälhels-talen alt hänsyn måste tas lill befolkningens ålderssammansättning inom distriktet, tätortsgraden och bebyggelsestrukturen. En hög andel åldringar, för vilka kontinuiteten är av särskilt slor betydelse, motiverar särskilda insatser. Landstinget anför vidare att del i ulredningen saknas en diskussion om distriktssköterskans arbetsuppgifter inom äldrevården.

Distrikisskötersketätheten i Göteborgs och Bohus läns landsting är för närvarande en sköterska per 3 200 invånare. Landstingets principplan föreslår en ökning av antalet tjänster som skulle minska antalet invånare per tjänsl till 2 500. Jämföri med uiredningens förslag blir skillnaden således fortfarande stor. Även Västmanlands läns landsting och Malmö kommun är tveksam till atl målsättningen för distriktsskötersketälhelen kan uppnås till år 1985 och påpekar att normtalen är beroende av vilken övrig personal som ställs till distriktssköterskans förfogande, exempelvis undersköterskor, sjuk­vårdsbiträden elc. Även Gävleborgs läns landsting ställer sig myckel tveksam till uiredningens överväganden belräffande disiriktssköterskenormeringen.

Göteborgs kommun understryker ocksä att ett genomförande av utred­ningens förslag kräver en myckel kraftig utbyggnad av distriklsskölerske-verksamheten. Kommunen redovisar i sill remissvar att del för närvarande finns 51 tjänster för kommunsköierskor och 71 tjänster för sjuksköterskor vid barnavårdscentraler, medan utredningens normer skulle innebära ett behov av närmare 300 distriktssköterskor.

Sveriges folkpensionärers riksförbund föreslär atl pensionärslälhet i området vägs in vid vårdcentralens dimensionering, eftersom behovet av atl söka läkare ökar med stigande ålder.

Svenska kommunförbundet underslryker all vid dimensioneringen av personal bör för att inle molverka kontinuitetssträvandena hänsyn tas till de arbelsuppgiftersom inte äratt hänföra till direkta patienl/vårdgivarkonlakter vid mottagning - exempelvis hälso- och sjukvårdsservice lill primärkom­munal verksamhei.

15. Registrering

Utredningen föreslåratt försäkringsbeskeden skall förses med uppgifterom den försäkrades värdcentralsiillhörighei och - i ett senare skede då husläkar­systemet förulsätls vara mer allmänl genomfört - med namn på vederbö­randes husläkare och distriktssköterska.

Flenalet remissinstanser avstyrker en registrering i den form utredningen föreslagit.

Socialstyrelsen anser atl del bör vara sjukvårdshuvudmannens självklara uppgift alt på lämpligt sätt informera invånarna i olika läkardistriki om vilken eller vilka vårdcentraler och andra hälso- och sjukvårdsmottagningar som invånarna i första hand kan vända sig till. Huvudmännen ägnar också dessa

8 Riksdagen 1978/79. I saml Nr 178

Prop.  1978/79:178

114

informationsfrågor stor uppmärksamhet. Förslaget atl utnyttja försäkrings­beskeden för information innebär enligt styrelsens uppfattning onödigt administrativt arbeie och sannolikt slora kosinader varför del avstyrks.

Rik.sför.säknngsvcrkei konslaterar att elt utnyttjande av försäkringsbeske­den är förenat med vissa svårigheter och anför bl. a. följande.

"Försäkringsbeskeden framställs medelst ADB på grundval av informa­tion i försäkringskassornas cenirala register. I della regisier finns bl. a. uppgift om vid vilket lokalkontor den försäkrade är inskriven. Denna uppgift bygger påaviseringar från folkbokföringsregisiret om kommun- och församlingsiill-hörighet. 1 något enstaka fall sker indelning med postnummer som grund. Även om vårdcentralernas upptagningsområden skulle överensstämma med lokalkontorsindelningen måste uppgift om vårdcentral aviseras från sjukvårdshuvudmännen, eftersom möjligheter till fritt val av vårdcentral och läkare skall finnas.

Husläkarförslaget innebär atl patienten vid byte av bosänningsori som regel också byter vårdcentral. Enligt lagen om allmän försäkring skall försäkrad vara inskriven hos den försäkringskassa där han är mantalsskriven. Detla innebär alt den försäkrade vid byte av bosättningsort kvarstår som inskriven hos sin gamla försäkringskassa till den 1 januari påföljande år. Om fiyttningen äger rum efter den 1 november kvarstår inskrivningen ytterligare ett kalenderår. Den försäkrade kan således i vissa fall i över ell års tid efter fiyttning inneha ett försäkringsbesked med inaktuell uppgift om vårdcentral. För alt undvika detla måste särskilda utskrifter av besked göras i samband med byte av vårdcentral.

För närvarande utfärdas ca 6 miljoner försäkringsbesked per år. Huvud­delen av dessa utfärdas efter ändring av den försäkrades sjukpenninggrun­dande inkomst. Uppgift om vårdcentral - och eventuellt även husläkare/ distriktssköterska - mäste därför lagras i del maskinella sjukförsäkringsregi-strei för att uppgiften skall kunna skrivas ut på samtliga försäkringsbesked. En sädan utökning av registerinnehållei och de fortlöpande aviseringar som erfordras för att hålla registret aktuellt skulle medföra beiydande kostna­der.

Med hänsyn lill vad ovan anförts ifrågasätter verket om det inte vore enklare och mindre kostnadskrävande all välja någol annat alternativ för information om vårdcentralstillhörighei. Därvid bör bl.a. övervägas au utnyttja de patientkort som sjukvårdshuvudmännen utfärdar, vilket vanligen sker när patienten besöker en sjukvårdsinrättning. Pä vissa håll, t. ex. i Östergötlands län och Malmö kommun, har patientkort utfärdats för samtliga bosatta inom området. Nya kort distribueras omedelbart efter det att någon bosatt sig i eller ändrat bosättning inom områdei. Om patientkorten på detla sätt utfärdas omedelbart efter flyttning skulle en uppgift om vårdcentral på patientkortet alltid vara aktuell. Verket föreslåratt möjligheterna alt förse sjukvårdshuvudmännens patientkort med uppgifier om vårdcentralstillhö­righei m. m. undersöks närmare."

Prop. 1978/79:178

115

Statskontoret varnar för den meradminisiration utredningens förslag skulle innebära och föreslår som alternativ atl endast vårdcentralens namn präglas på de patientkort som redan används i slora delar av sjukvården.

Akademiska sjukhuset tillstyrker i princip uiredningens förslag att det kan vara lämpligt atl pä patientens egen önskan knyta denne lill en viss vårdcentral och därvid ange vederbörandes vårdcentralstillhörighei på försäkringsbeskedet. Med hänsyn till bl. a. den stora omflyttningen inom befolkningen förutser dock direktionen alt detla kommer att bli förenat med en rad tekniska problem. Med all säkerhet måste någon form av datasystem utnyttjas. En samköming mellan försäkringskassans och vårdcentralernas datasystem, vilket vore rationellt, kan dock leda lill komplikationer ur sekreiessynpunki, varför denna fråga bör närmare utredas.

Landstingsförbundet pekar på att även registreringssystem där kontakten etableras vid det försia besöket är länkbara, varvid viss ökad fiexibilitet och valfrihet blir möjlig.

Stockholms läns landsting anser alt själva registreringsidén skall ses som en teknisk fullbordan av övrig planering på relativt lång siki och inte ges en alltför styrande inverkan. Landstinget anför all en mängd grundläggande åtgärder och planeringsfrågor mäste klaras av först såsom

-

förbättring av primärvårdens kvalitet och status

-

information om primärvården lill befolkning och sjukhusanslulen vård m.fl.

-

fortsatt utbyggnad av primärvården

-

bemanning av tjänster, bemanningsplanering

-

förbättrad tillgänglighet och vårdplanering

-

ökad kommunikation och samverkan mellan de olika värdformerna

-

föriängl öppethållande

Beträffande registreringsförslaget anför landstinget vidare följande.

"Registreringsdelen i husläkartanken bör således ej bli alltför styrande. Å andra sidan bör framhållas an ett registreringsförfarande på sikt kan ha vissa positiva effekler, t. ex. genom all lokal forskning och förebyggande hälso­vårdsarbeie underiältas.

Förvaltningen vill undersiryka att etl system med registrering pä läkare i samband med försia kontakt lorde vara administrativt belydligl enklare än en komplett registrering "i förväg" av en befolkning fördelad på de olika läkarna. Det torde vara en relativt omfattande uppgift atl ulveckla sistnämnda system för registrering med hänsyn till atl systemet också fortlöpande skall uppdateras med förändringar (läkare och befolkning).

Utredningen anger registrering av vårdcentral, husläkare och distriktsskö­terska på försäkringsbeskedet, som ett tänkbart förslag. Med tanke på atl den allmänna försäkringens registrering m. m. numera sker med hjälp av ADB i etl för hela landet centralt system, torde förslaget inte vara ulan komplika-

Prop.  1978/79:178

116

tioner. Registrering av husläkare resp. distriktssköterska på försäkringsbe­skedet torde enligl förvaltningens bedömning i nuläget överhuvudiagei knappast vara genomförbart.

Registreringen husläkare-befolkning kan enligl förvaltningens uppfatt­ning bli särskilt problematisk inom Stockholms läns landsting. Detta sammanhänger i huvudsak med att hela regionen kan betraktas som en arbetsmarknad medan primärvården kommer att vara indelad i mängder av beijäningsområden (ca 120 vårdcenlraler på 80-talet). För befolkningen är arbetsplats och hemvist ofta inie belägna i samma betjäningsområde. Frekvenia omflyttningar bland såväl befolkning som läkare/distriktssköter­skor kan också förutses.

Sammanfattningsvis vill förvaltningen ang. regisireringsfrågan under­stryka de praktiska svårigheterna saml atl liksom utredningen framhålla alt en registrering inte kan vara meningsfull förrän primärvården nått en viss utbyggnad (och stabilitet)."

Enligt Kalmar läns landstings bedömning bör kontinuiteten mellan läkare och patient i närsjukvården grundas på del geografiska sambandet mellan läkarmottagning och patientens bostad. Genom indelningen i läkardistriki för patienten en naturlig anknytning lill en bestämd läkare vilket gör en formell registrering onödig. Liknande synpunkter anförs av bl. a. Jönköpings läns landsiing.

Flera remissinstanser påpekar all förslaget innebär ökad byråkratisering och onödigt administrativt krångel bl. a. Kronobergs, Västmanlands, Örebro, Jämtlands, Västerbottens och Norrbouens läns landsung.

Gävleborgs läns landsting finner det tillräckligt med uppgift om vilken hälsocentral/vårdcentral som patienten tillhör samt telefonnummer dit. Enligl landstingets bedömning kan försäkringsbeskedet vara etl sätt att förmedla denna information.

Örebro, Jönköpings och Norrbottens läns landsting anser all konlinuiletspro­blemen kommer atl kunna lösas enklare och smidigare i etl utbyggt värdceniralssysiem med erforderiig tillgång till läkare och sjuksköterskor. Norrbottens läns landsting anför bl. a. att erfarenheterna i Norrbotten visar alt man vid vårdcenlraler som haren stabil och fulltalig läkarbesäiining klarar kontinuiteten på ett utmärkt sätt utan att något så krångligt som formell registrering behöver tillgripas.

Norrbottens läns landsting påpekar ocksä belräffande regisireringspro-blemen vid patienternas röriighei, atl Socialmedicinska forskningsenheten i Luleå visat att det är personer med sociala och medicinska problem som har största benägenheten alt fiytta ofta mellan olika stadsdelar. I sädana fall blir registreringen av kortvarig natur och således mindre meningsfull som kontinuitetsmedel.

SACO/SR (Civilekonomernas riksförbund) konstaterar att förslaget förut-

Prop. 1978/79:178

117

sätter en relativt begränsad personalomsättning, vilket inte torde kunna uppfyllas inom de närmaste åren.

Sveriges läkarförbund betonar all utredningen inle lillräckligt belyst konsekvenserna för de personer som av en eller annan anledning inie "registrerar" sig och anför bl. a. följande.

"Det finns enligl läkarförbundets mening risk för all den som inte är registrerad för än svårare än nu att finna sin väg i sjukvårdssystemet. Det gäller särskilt grupper som även i andra avseenden har en utsatt slällning, t. ex. invandrare, låginkomsttagare, lågutbildade m. fi. Med hänsyn till all allmänläkarvårdens kapacitet, som redan påpekats, inle på långt när räcker till, kan det ligga nära till hands att de registrerade patienterna fär komma i första rummet. De oregisirerade skulle alllså inte bara gå miste om förmånen atl sä långt möjligt fö träffa samma läkare, utan de skulle riskera alt inle fö iräffa någon läkare alls. Medvetandet om en sådan risk kan medföra att registreringen i praktiken upplevs som obligatorisk och leder till en orimlig belastning på värdcentralerna och svikna förväntningar hos allmänhelen.

I de länder där registrering förekommer, t. ex. Danmark och Storbritan­nien, arbetar husläkarna under helt andra förutsältningar ifråga om huvud­mannaskap/finansiering, arbetstider m. m. Registreringen har där också använts som bas för remisstvång för specialistvård, något som ulredningen avvisar till förmån för ett fritt läkarval. I teorin är givelvis registrering och remisstvång två skilda saker, men erfarenheterna frän andra länder visar atl ett husläkarsyslem med registrering i praktiken alltid förenats med remiss­tvång och/eller ekonomiska styrmedel.

Mol denna bakgrund kan läkarförbundet inte tillstyrka förslaget om registrering. Registreringen för under inga förhållanden göras obligatorisk. Verkningarna av frivillig registrering bör studeras närmare i försöksverk­samhet i begränsad skala på etl par orter med olika förutsättningar innan man kan ta slällning till hur ett sådant nytt inslag i den svenska sjukvården kommer att fungera."

Socialstyrelsen tar även upp regisireringsfrågan från aspekten all del finns slor risk att människor som inte haren lillräckligt social förankring hamnar ulanför systemet. Personer som uppfattas som särskilt vårdkrävande, kverulantiska, eller på annal sätt störande skulle också löpa risk all bli ulan läkarvård om samlliga fast anställda distriktsläkare med allmänläkarkompe­iens tilldelats maximalt anlal "husläkarpalienter". Slyrelsen anför vidare all utredningen ej heller har berört frägan om en husläkare skall ha räll alt vägra behandling av vårdsökande som ej "tillhör" läkaren ifråga.

Enligt socialstyrelsens bedömning kan det föreslagna syslemel sålunda komma att medföra att vissa vårdsökande ställs utanför möjligheten all fö tillgång till läkarvård vid en vårdcentral belägen inom vederbörandes bostadsområde, samtidigt som de personer som haft förmånen alt få bli registrerade som husläkarpalienter tillförsäkras en lättillgänglig läkarvård. Socialstyrelsen erinrar i detta sammanhang om den övergripande målsättning för hälso- och sjukvårdspolitiken i vårt land som lagts fast i direktiven till den

Prop. 1978/79:178

118

pågående ulredningen om ny lagsliftning för hälso- och sjukvården (HSU). Regeringen uttalar där att målsättningsdiskussionen bör föras "med utgångs­punkt i alt alla .som bor i landet skall ha rätt till hälso- och sjukvård på lika villkor". Socialstyrelsen finner således atl konsekvenserna av det föreslagna husläkarsyslemet kan komma atl strida mot den citerade mälsättningen.

Socialstyrelsen påpekar också att det varil värdefullt om utredningen kunnat analysera för- och nackdelar med olika fördelningssystem samtidigt som man konstaierar alt utredningen inie anger vilka principer som skall tillämpas för prioriteringen, om ett alltför stort antal invånare i distriktet önskar registrera sig hos en viss husläkare. Vidare efterlyser socialstyrelsen en analys av vilka konsekvenser elt genomförande av husläkarförslaget kommer au få för befolkningen i primärvårdsområden med otillräckligt antal allmänläkare/husläkare.

Väslernorriands läns landsting ser också risker för atl vissa grupper -åldringar, långtidssjuka, handikappade etc. - kommer att få sämre förutsätt­ningar för basal hjälp under husläkarsyslemets uppbyggnadsskede, där registrerade patienter kan komma all prioriteras. Landstinget släller bl. a. följande frågor: Vilka skall registreras under uppbyggnadsskedet och vilka skall avvisas och vad skall vi göra med dem som på grund av läkarbrist saknar regislreringsmöjlighel?

Östergötlands läns landsiing anför all principen om fritt läkarval har lagts fast inom landstinget men atl detta dock inte medger någon absolut rätt för patienten alt träffa viss läkare. Landstinget kan inle heller ställa sig bakom någon räll för läkare all, så som det sägs i utredningsdirektiven, visa ifrån sig patienter lill andra läkare. Innebörden skulle enligl landstingets uppfattning bli all speciella patientgrupper, exempelvis patienter med missbrukarproblem och övriga sociala problem, skulle riskera att få svårt au få läkarhjälp vid vårdcentralen. Landstinget underslryker i detla sammanhang alt värdcentra­lens personal skall ha ett kollektivt ansvar för att alla inom området, även särskilt arbetskrävande patienter, får en adekvat behandling så långl vårdcentralens resurser medger del.

Svenska läkaresällskapet lar avstånd frän regislreringsförslaget och anför atl sällskapet inte kan se några fördelar av att formellt identifiera relationen läkare-patient. Hela systemet skulle riskera atl få vanrykte redan frän början, efiersom det inte råder lillräcklig stabilitet. Sällskapet tror istället atl människorna själva kommer an märka effekterna av ökad kontinuitet, när antalet läkare i primärvården har ökat och när man i stigande utsträckning kan tillämpa de konlinuitelsbefrämjande rutiner som ulredningen refere­rar.

Sverigesfolkpensionärers riksförbund föreslår att en sjukvårdsregistrering av pensionärer snarast införes-oavsett om och närelt husläkarsyslem införes i landet. För de gamla ger det en trygghetskänsla all veta besked om vart man

Prop.  1978/79:178

119

ska vända sig och vid vilken "station" inom sjukvården man känner till vars och ens hälsotillstånd. Barnen kontrolleras på barnavårdscentralerna och i skolan. De yrkesverksamma har sin företagshälsovård. Behovet av regelbun­den kontakt och kontroll är därför störst hos de äldre anser SFRF.

16. Remissförfarande

Ulredningen föreslår inte något remisstvång inom husläkarsystemet, vilket enligt utredningens grundsyn skall ses som ell erbjudande till befolkningen och inte som ett tvingande påbud. Det skall stå var och en fritt att avslå från husläkare om man vill del och likaså skall den som vill vända sig direkt till en specialist kunna göra del.

Samtliga remissinslanser avvisar i likhet med utredningen remisstvång eller har inget atl erinra mot utredningens förslag på denna punkt. Vissa remissinstanser befarar dock att husläkarsyslemet på sikt kan komma all medföra ett indirekl remisstvång.

Socialstyrelsen menar all den av ulredningen föreslagna organisaiionen med husläkare i praktiken innebär elt remisstvång när del gäller möjlighe­terna för husläkarens patienter att få tillgång till specialistvård. Socialsty­relsen tolkar vissa skrivningar i utredningen på så sätl atl utredningen tänker sig att husläkaren lill stora delar skall bestämma över patientens räll lill specialislkonsultation. Socialstyrelsen finner atl formuleringar som "Hur man via sin husläkare kan nå specialistläkare om så är nödvändigt" och "Samarbetet mellan husläkare och specialistläkare kommer därför lill slörsta delen dirigeras av husläkaren" innebär remisstvång och avvisar bestämt att ett sådani införs inom primärvården.

Enligl socialstyrelsens uppfattning är också remisstvånget en nödvändig beståndsdel i de utländska husläkarmodeller som utredningen speciellt åberopar som mönster.

Akademiska sjukhuset betonar alt det vore mycket olyckligt om utveck­lingen av husläkarsyslemet skulle leda fram till atl man tvingades införa ett remisstvång. Möjligheten att primärt söka öppen värd vid sjukhusen bör finnas kvar även på längre sikt. Direktionen framhåller alt detta också är betydelsefullt ur uibildningssynpunki.

Gävleborgs läns landsiing konslaterar alt del är angeläget att patientens kontinueriiga kontakt med sin hälsocentral upprätthålles vid alla hälso- och sjukvårdsbehov, åtminstone under icke jourtid. Kontakten behöver inte innebära obligatoriskt remisstväng till all specialistvård utan kan i mänga fall få karaktären av rådgivning/sainråd med motiagningspersonal och läkare. Patienten kan då få hänvisning till lämplig vårdform.

Uppsala läns landsiing anser att uiredningens alltför starka betoning på allmänläkarens primära insalser kan leda till remisstvång på sikt, vilket vore olyckligt. Vidare framhålls att underen lång tid framöver kommer läkartill-

Prop. 1978/79:178

120

gången i primärvården all vara begränsad och därmed kan remisstvång leda lill en inle önskad sekundär sjukvårdskonsumtion. Patientens valmöjlighet mellan allmänläkare och specialist bör därför inte helt undanröjas. Etl fritt läkarval får dock enligl landstingets uppfattning inte innebära atl gränserna mellan olika vårdcentralers upptagningsområden suddas ul.

Uppsala universitet (Medicinska fakulteisnämnden) befarar an remisstvång och eu upphävande av del fria läkarvalet med slor sannolikhet kommer au bli konsekvensen av husläkarsystemet.

Göleborgs kommun redovisar all invånarna i kommunen har tillgång lill huvuddelen av specialistvården utan remiss och att del i kommunen upplevs naturligt atl söka specialister direkl, exempelvis gynekologer och ögonläkare. Kommunen anser atl sådan verksamhei som specialisterna gör både snabbare och bättre än allmänläkarna inle bör läggas på allmänläkarna.

Stockholms läns landsiing underslryker atl husläkarsystemet skall ses som ell erbjudande samt att remisstvång lill specialistläkare inte skall erford­ras.

Sveriges läkarförbund noterar med tillfredsställelse atl utredningen lar avstånd från formellt remisstvång och slår fast atl paiienterna även i framtiden måste garanteras etl fritt läkarval. Föruiom principiella och kvalitetsmässiga skäl åberopar läkarförbundet även renl prakliska skäl säsom att allmänläkarna inie kommer all kunna ta sig an alla primärvärdspalienter ens då slutmålet för allmänläkartätheien uppnåtts.

Svenska läkaresällskapet tar besläml avstånd från de tongångar i utred­ningen som antyder att primärvården skulle kunna få en formell förstärkning genom remisstvång till specialistvård. Sällskapet anför att många redan idag hyseren viss, inte oberättigad, ängslan för alt en utbyggd primärvård kommer att fördyra sjukvården genom att anlalel remisserökar. Sällskapet framhåller vidare all del är illavarslande när utredningen framhåller atl patienterna kan förväntas i första hand uppsöka sin husläkare när väntetiderna till specialist-läkarvården är långa: "En paiieni kommer atl ha bäitre chanser alt snabbt komma till specialist med en remiss än utan".

SACO/SR (Psykologförbundet) hävdar att del är av ytiersi vikt atl uiredningens förslag ger den enskilde patienten möjlighet att fritt välja mellan alternativa samhälleliga hjälpformer och att den hjälpsökandes egen bedömning av vad som är adekvat hjälpinsats tillåls bli avgörande för valel av värdgivare, oavsett om delta blir allmänläkare, företagshälsovård, psykia­triskt team eller socialvård. Ökande kunskaper om varandras kompetensom­råden bör garantera att den primärt uppsökta instansen leder patienten vidare till den i det akluella fallet bäst lämpade värdgivaren.

Sverigesfolkpensionärers riksförbund ansluter sig till utredningens avstånds­lagande till tanken på formellt remisstväng och anser att systemet för att få komma till en specialist bör ges en generös och flexibel utformning.

Svenska arbetsgivareföreningen understryker likaså vikten av att medbor­garna även fortsättningsvis i enlighet med det fria läkarvalet har möjlighet att vända sig direkt till specialistmottagning.

Prop. 1978/79:178

121

17. Jour- och akutberedskap

Utredningen anger olika principer för jourorganisalionen. På sikt anges att inriktningen bör vara att primärvärden lar ett tolalijouransvar, men au det lor närvarande på grund av arbetskraftssiiuaiionen är mer realistiskt atl samla jourverksamhelen lill t. ex. länsdelssjukhusen. Utredningen framhåller att del även är viktigt atl del finns etl fungerande dagjoursystem som kan medföra alt paiienterna kan få komma lill sin läkare akut. Utredningen framhåller också nödvändigheten av all både läkare och sjuksköterska i ökad omfattning gör hembesök.

Kronobergs läns landsiing underslryker alt vårdcentralerna bör organiseras så atl de kan erbjuda en fungerande jourljänsi/ledighetsavlösning och ha en adekvat utrustning för viss akuiberedskap.

Västmanlands läns landsting framhäller all förutsättningarna för kontinuitet ökar när del i en framlid blir möjligl alt hälla mottagningen öppen under kvällstid, kanske till kl 19.00 eller 20.00 och därmed den egentliga jourtiden förkortas.

TCO förordar att längre öppenhällande ordnas inom vissa vårdcentraler i storstadsregioner. Dä del gäller primärvårdens och värdcentralernas jour­verksamhet nattetid och helger, anser TCO att detla mäste bli föremål för ytteriigare diskussioner beroende på disiriklsomräden och andra lokala verksamheler.

Södermanlands läns landsiing anser an elt på sikt tolall jouransvar skulle bli kostsamt för huvudmännen samtidigt som det skulle innebära etl mycket dåligt utnyttjande av läkarresurserna. Dessutom skulle det enligt lands­tingels uppfattning reducera möjligheten lill den ökade kontinuitet i kontakten mellan patient och läkare som eftersträvas. Även Gotlands kommun pekar på alt det är myckel som talar för alt man av kostnads- och andra resursskäl måste räkna med en viss ytteriigare koncentration av den allmänläkarjour, som nu förekommer, liksom i förekommande fall en samordning mellan denna jour och den sjukhusbaserade jourtjänsten.

Östergötlands läns landsiing konslaterar all i den män jourverksamheten föriäggs lill sjukhus förloras de fördelar som en samordning med den primärkommunala socialvärden kan ge. Enligl landstingets mening kommer elt tolalijouransvar för primärvärden all bättre svara mot de krav som kan Slällas på sjukvärden och därmed är det naiuriigi au den forlsalia utbygg­naden av jourverksamhelen organisatoriskt förläggs i'nom primärvården.

Göteborgs universitet (Medicinska fakulietsnämnden) föreslår att akutsjuk­vården på vårdcentralerna organiseras så all lillräckligt lång lid av dygnet läcks för atl fånga upp de fiesta bagaiellartade sjukdomsfall som idag belastar sjukhusens akutmottagningar. Fakulteisnämnden påpekar att nattliga jour­fall är förhållandevis få och oftast av allvariig specialistvårdskaraklär.

Göteboigs och Bohus läns landsiing uttalar all det i princip vore önskvärt att alla läkare inom primärvården delade på jourbördan men au det dock kan visa

Prop. 1978/79:178

122

sig svåri atl disponera de kanske mycket begränsade läkarresurserna inom t. ex. barnsjukvård och gynekologi på detta sätl.

SHSTF och Sveriges läkarförbund efteriyser ytteriigare diskussioner för klargörande av hur vårdcentralernas jourverksamhei skall fungera. Läkar­förbundet anför beträffande utredningens uttalande om "totalt jouransvar på sikt" bl. a. följande.

"Enligl läkarförbundets uppfattning börden erbjudna sjukvärdens kvalitel för akuta sjukdomsfall vara lika hög oberoende av vilken tid pä dygnet den efterfrågas. Detta belyder att den som råkar bli i akut behov av vård under jourlid måste ges ett lika kvalificerat omhändertagande som den som blir sjuk på dagtid. All kvantitativa skillnader i värdutbudet måste föreligga är emellertid uppenbart. Det ovan uppställda kvalitetskravet innebär atl varje specialitet i princip måste ta hand om sina egna patienter. Därvid bör noteras atl allmänläkarvården är elt specialiserat medicinskt verksamhetsområde med samma krav på sig som andra specialileler."

Sveriges folkpensionärers riksförbund anser all om de av ulredningen skisserade vårdcentralerna skall kunna ge den kontinuitet som eftersträvas måste där finnas ett effektivt joursysiem som är programmerat för att på bästa sätt tillgodose husläkarsyslemets grundidéer. Belräffande läkarbesök i hemmen anför SFRF bl. a. följande.

"Den förskjutning mot ökad hemsjukvård som tycks vara allmänt önskad av alla berörda parter i samhällel kommer utan tvekan au slälla allt siörre krav på läkarbesök i hemmen liksom på en uibyggnad av distriktssköierskeinsiilu-lionen. Med nuvarande system finns alltför liten marginal för hembesök och överhuvudtagel till en fullgod hemsjukvård. Om allmänläkarna i ett husläkarsystem verkligen ska kunna ge "närservice" så är det nödvändigl alt de får möjlighet att göra besök i hemmen och därigenom kunna stärka och bredda den hemsjukvård som allmänl rekommenderas.

Många resor lill sjukhus och intagningar för vård skulle kunna undvikas genom sakkunnig värd i hemmen. Särskilt äldre personer har vid sjukdom svårt all la sig lill sjukhusmottagningar - elt läkarbesök i hemmet skulle underiätla och förenkla. Möjligheterna att upptäcka sjukliga förändringar i tid liksom till förebyggande ålgärder mäste anses avsevärt öka genom elt sådant arbetssätt."

18. Närhet till länsdels/länssjukhus

Ulredningen påpekar att i begreppel primärvård inryms för närvarande också sådan specialislläkarvård som meddelas av specialistläkare anställda utanför sjukhus. 1 likhel med Spri:s länsdelssjukhusutredning anser konii­nuiietsutredningen au man ur resurssynpunki måste accepiera att en del av besöken som kunde ske hos specialistläkare i primärvården istället tas om hand av sjukhusläkarna. En utbyggnad av qllmänläkarverksamheien i primärvårdsområden i anslutning till sjukhus anses däremoi inte uigöra

Prop. 1978/79:178

123

någon "dubblering" av öppenvårtlsrcsurserna.

Socialstyrelsen tolkar kontinuitetsutredningens skrivning så alt förekomst av specialistuibildade läkare i primärvården på oner med länsdelssjukhus utgör en "risk" för sjukhusels verksamhet. Socialstyrelsen utlalar att specialiserad öppen vård av primärvårdskaraktär i viss utsträckning kommer att bedrivas vid de mindre länsdelssjukhusen även på längre sikt. Enligt socialstyrelsens mening förhindrar detta inte atl distriktsläkare med specia­listkompetens även här ingår i primärvårdsorganisalionen.

Blekinge läns landsting delar uiredningens uppfattning atl en utbyggnad av allmänläkarverksamheten inte innebär någon risk lor dubblering av de öppenvårdsresurser som länsdelssjukhusen tillhandahåller genom sina specialistläkare.

Ålvsborgs läns landsting och Gotlands kommun uttalar beträffande utred­ningens överväganden om länsdelssjukhusens kapacitetsöverskotl att man finner del självklart och angelägel all så rationellt som möjligl utnyttja akutsjukhusets specialister. Det framhålls alt ny arbetsmiljölagstiftning, nya beslämmelser om jourkompensaiion, uibildningskrav m. m. på många håll kommer att framtvinga en ytterligare ökning av sjukhusens läkarstaber, som därmed kommer all ha en beiydande kapaciiei även för sådan öppen värd som kanske med fördel kunnat skötas på primärvärdsnivå. Även Gävleborgs läns landsting påpekar problemen för primärvården i samband med att de sjukhusbundna resurserna måste utnyttjas rationellt.

Stockholms läns landsting beklagar alt koniinuiietsutredningen så knapp­händigt behandlal husläkarorganisationens effekler på den sjukhusanslutna vården. Landstinget menar atl del varil intressant att diskutera bl. a. följande frågor.

Kvantitativa förändringar i sjukhusanslulen vård beträffande

-

akutmottagningar?

-

öppen vård?

-

sluten vård?

Ställs krav på ökade insatser från servicesektorn: medicinsk service m. m.?

Skall allmänläkare/husläkaren göra saker som f n. görs i sluten vård. minskar medelvårdtiderna?

Skall husläkaren ha elt övergripande ansvar även då patienten är intagen i sluten vård?

Förändras husläkarens arbetssätt visavi sjukhuset? Kan husläkaren göra bedömningar redan pä vårdavdelningen?

Förändras arbetsfördelningen (allm. läk.-sjukhusläk.) vad gäller .servicen till andra vårdgivare och organisalioner, t. ex. försäkringskassan?

19. Läkare under utbildning

Ulredningen anser alt läkare under utbildning - AT- och FV-läkare - inle skall fullgöra funktionen av husläkare, eftersom de bara finns vid värdcen-

Prop.  1978/79:178

124

trålen en kortare tid och dessutom inte är färdigutbildade.

Vad gäller vård- och behandlingsarbetet siiger utredningen alt läkare under Ulbildning skall hjälpa en eller fiera husläkare med dennes/deras patienter, dock under sådana former att patienten hela tiden kan vara förvissad om alt hans husläkare är införstådd med de ålgärder som vidtas. Utredningen menar vidare alt vid ordinarie läkares frånvaro bör i första hand vikariera sådana läkare som arbetar vid vårdcenlralen under s. k. FV-utbildning.

NLV framhåller slarkl all kraven på personkonlinuiiel inte får drivas så långl au läkare under vidareutbildning - i della fall underläkarresurserna inom primärvården - ställs ulanför den organisatoriska ulformningen av ett husläkarsystem. Utbildningsvärdet av primärvårdstjänstgöring måste garan­teras även i ett husläkarsystem. Enligt NLV:s mening bör kontinuitetsbe­greppet vidgas till att avse kontinuiteten mellan patienten å ena sidan och ett husläkarteam å den andra sidan, där den ordinarie och färdigutbildade husläkaren slår som garant för den långsiktiga kontinuiteten.

Socialstyrelsen kan inle heller dela utredningens syn på arbetsuppgifter och ansvar när det gäller läkare under utbildning i primärvården. Dessa har etl fullt professionellt läkaransvar. Framföralll läkare som fullgör fortsatt vidareutbildning (FV) men även allmänijänsigörande läkare (AT) kan ges kvalificerade uppgifter i patientarbeiei. Dessa läkare utgör enligl socialsty­relsens uppfattning ett värdefullt tillskott i primärvårdens arbetslag och bidrar lill episodkontinuiteten.

Självfallet skall behovel av handledning från ordinarie distriktsläkares sida också beaktas vid planering av vårdcentralens arbete. Uiredningens uppfatt­ning att FV-läkare i försia hand bör användas som vikarier vid ordinarie distriktsläkares frånvaro kan socialstyrelsen inte biiräda, bl. a. av kvaliieis-och Ulbildningsmässiga skäl.

Ålvsborgs läns landsiing framhåller all även om svårigheier uppslår på grund av underläkarnas korta anställningstider, mäste de inordnas i syslemet och med egel yrkesansvar utföra de arbetsuppgifter som de är anställda för alt sköta. Huvudmännens insaiser i läkarutbildningen måste även i framliden stå i visst förhållande till del sjukvårdsmässiga behovel och huvudmännen måste kunna utkräva en arbetsinsats som står i relation till utgående löneförmåner.

Sveriges läkarförbund anser all del är olyckligt att utredningen i så hög grad har ställt läkare under vidareutbildning utanför sina överväganden om kontinuiteten och den organisatoriska utformningen av husläkarsystemet. Underläkarna svarar för en betydande sjukvärdsproduktion. Under utbild­ningen lill allmänläkare eller specialist är tjänstgöringsperioderna - framför­allt för de blivande specialisterna - så pass långa alt i vart fall en beiydande vårdepisodkontinuilet kan uppnås. Till delta kommer all uibildningsvärdet i underläkartjänstgöringen givetvis allvariigt minskar om underläkaren ställs utanför klinikens eller vårdcentralens normala arbetsformer och arbetsför­delning.

Prop. 1978/79:178

125

//STTbiträder utredningens synsätt och understryker alt distriktsläkaren skall ha huvudansvaret för de patienter vilkas behandling handhas av AT-läkare och andra läkare under utbildning.

20. Benämningen husläkare

Ulredningen tar upp begreppet husläkare i relation till begreppet familjelä­kare där familjeläkaren får ses i ett internationellt perspektiv. Den interna­tionella termen familjeläkare avser således i alll väsentligt detsamma som husläkare. Utredningen understryker att familjeläkaren inte avser en läkare som enbart är till för människor som lever i mer eller mindre elablerade familjeförhållanden. Själva ordel familjeläkare kan dock kännas främmande för ensamstående personer varför utredningen stannat för att använda begreppel husläkare.

Socialstyrelsen anser all kontinuitet i vården mycket väl kan åstadkommas i del enskilda fallet antingen patientens distriktsläkare är allmänläkare eller har annan vidareutbildning. Därmed bortfaller enligl styrelsens mening behovet av atl införa beteckningen "husläkare" på vissa av distriktsläkarna inom primärvården, och att ge dessa en annan slällning i ansvarshänseende än de övriga läkarna i primärvården. Socialstyrelsen avstyrker därlor besläml utredningens förslag att statsmakterna på olika sätt skall verka för etl genomförande av en särskild organisation inom primärvården.

Akademiska siukhuset känner tveksamhet inför ordet husläkare då det kan medföra alltför stora förväntningar pä vederbörande läkares möjligheter atl göra hembesök.

Kalmar läns landsting finner all begreppet distriktsläkare bällre molsvarar den planerade organisaiionen och ifrågasätter om begreppet husläkare i fortsättningen bör komma lill användning.

Västmanlands läns landsting avstyrker benämningen husläkare och marke­rar härmed att benämningen leder till begreppsförvirring genom sin associe-ring lill det gamla begreppet husläkare och inte läcker vad det rör sig om mer än den vedertagna benämningen allmänläkare/distriktsläkare.

Östergötlands läns landsting föreslår också alt, i konsekvens med utredning­ens förslag om decentraliserad distriktsvärd med distriktssköterskor, den adekvata benämningen distriktsläkare behålls istället för benämningen husläkare.

Hallands och Jämtlands läns landsting biträder inte uiredningens förslag alt den nuvarande benämningen distriktsläkare skall ersättas med husläkare. Ordel kan missförstås och inge förväntningar som inte kan infrias. Liknande synpunkter anförs av Väslernorrlands läns landsting som anser alt ordel husläkare lätt kan ge associationer till den dygnei-runi-service som låg i det gamla begreppel. Vidare anser Gävleborgs läns landsting alt informaiion kring begreppel allmänläkare istället bör ökas och man jämför med läkarsystemet i England som för molsvarande funktion har beteckning GP (General Practitioner).

Prop. 1978/79:178

126

21. Förebyggande vård

Utredningens förslag atl låta husläkaren lä etl sammanhållande ansvar för sina patienter syftar bl. a. lill all ge ökade möjligheter lill en mer individuellt anpassad förebyggande vård genom i. ex. råd om kostvanor, motion, rökning, alkoholförtäring m. m. Husläkaren av.ses också vara den som har en samlad kunskap om resultat av hälsokontroller, medicinska undersökningar etc. LJtredningen anserdei dock inte meningsfullt alt ange några procentuella andelar avseende sjukvårdande resp. hälsovårdande uppgifter. Den utgår emellertid ifrån alt husläkaren under ell uppbyggnadsskede i försia hand "skall söka tillfredsställa sjukvårdsbehovet". Utredningen framhåller vidare all förslaget om husläkare inom primärvården borde ge ökude möjligheler för loretagshäl.sovården och skolhälsovården att ägna sig ät förebyggande hälsovård och sådana sjukdomar och skador som har direkt anknytning till arbetsplatsen eller skolan.

Socialstyrelsen påpekar att utredningen i sina över\'äganden om husläka­rens uppgifter anger att denne skall ha ett ansvar för atl även ålgärder av förebyggande och hälsovårdande slag meddelas paiienterna. Enligt socialsty­relsens mening är det en väsenllig målsättning för primärvårdsarbetei all öka preventiva insatser av olika slag, även i ett skede av relativ läkarbrist. All personal i primärvården kan här medverka bl. a. i samverkan med socialvår­den.

Skaraborgs lans landsiing konstaterar all del förebyggande medicinska arbetet har fått en kraftig framtoning i förslagel, och atl delta är av slort intresse med hänsyn till den satsning som gjorts på hälsovårdsomrädet sedan fiera år inom landstingel.

Stockholms läns landsiing betraktar liksom utredningen vårdcentralens beljäningsområde som utgångspunkten för kopplingen allmänläkare -befolkning och finner alt husläkaridén innebär förbättrade möjligheler alt uppfylla primärvårdens intentioner alt ta ett primärt ansvar gentemot en viss befolkning och att bedriva förebyggande hälsovårdsarbeie i form av hälso­upplysning etc.

Göteborgs kommun konstaterar att den förebyggande hälsovårdens inrikl­ning och omfaltning vid vårdcentralen inte närmare diskuleras i utredningen. Kommunen anser det vara angeläget atl en allvarlig prövning sker av möjlighelerna att ge vårdcentralen en markant hälsovårdande inriklning och uppgift i syfte au motverka uppkomsten av sjukdomar. Det är också angeläget att pröva möjligheten alt ge vårdcentralen en viktig roll i försöken att tillsammans med den berörda befolkningen skapa hälsobefrämjande förhållanden inom alla miljöer i samhället. Häri bör också ingå hälsoupplys­ning lill de enskilda patienterna. Data från allmänläkarmottagningarna bör ocksä kunna bli föremål för epidemiologiska studier.

SACO/SR (Psykologförbundei) beklagar atl utredningen avvisar möjlig­heten att mera bestämt inrikta primärvården och allmänläkaren på förebyg-

Prop. 1978/79:178

127

gande och socialmedicinskt arbete, på liknande siiit som skett t. ex. i Norge. Självfallet erbjuder allmänläkarens närhet till befolkningen och dess miljö unika möjligheler alt utöva en offensivt preventiv sjukvård menar psyko-iogförbundet, något som den hittillsvarande satsningen på specialiserad vård inte främjat, men som ter sig i högsta grad önskvärd.

Sveriges fölkpeusionärers riksjörbund anser atl del föreslagna husläkarsys­temet med en allmänläkare arbelande mer ute på "fallet" borde ge bäitre möjligheter till hälsoupplysning om t. ex. kost, motion, hygien, regelbunden hälsokontroll. SFRF poänglerar alt i det nuvarande syslemet ägnas den förebyggande sidan av de äldres hälso- och sjukvård alltför liten uppmärk­samhet och all en bättre förebyggande hälsovård skulle kunna medverka lill att avlasta vårdapparaten till en del.

Pensionärernas riksorganisation anser atl resurser skall tillskapas för att möjliggöra Iriskvårdsplaner för äldre och atl kontinuerlig hälsokontroll lör äldre skall etableras så all sjukdomstillstånd kan boias i ett tidigt skede. PRO framhåller bl. a. atl många vitala och friska pensionärer p. g.a. passivitet i sin livsföring blir vårdtagare alldeles för tidigt och alt detla skapar och kommer i högre grad i framtiden alt medföra ett ökat krav på vård. PRO understryker all i likhel med att man satsar pä elitidrott så bör man också satsa på friskvård som också kommer äldre människor till del.

Svenska kommunförbundel konstaierar atl avsiklen är atl husläkaren skall ansvara såväl för den förebyggande som hälso- och sjukvärdande verksam­heten för sina patienter inom geografiskt avgränsade områden. Enligt styrelsens mening måste della ske i samspel med socialvården. En sådan samverkan förverkligas bäst om socialvård och sjukvård arbetar ulifrån en gemensam disirikisindelning.

22. Företagshälsovård

Utredningen tar inle närmare slällning lill förelagshälsovårdens ulform­ning,eftersom den f n. är föremål fören stailig ulredning. Utredningen pekar dock på atl elt närmande bör ske mellan företagshälsovårdens och primär­vårdens resurser och att man bör söka erhålla ett förbättrat samarbele, så au eu ömsesidigt utbyte sker av information och erfarenheter.

Socialstyrelsen anser atl ett förbättrat samarbete mellan företagshälso­vården och den offentliga primärvården krävs för atl tillgodose behovel av kontinuitet och helhetssyn i vårdarbetet. I detla sammanhang underslryker styrelsen all den sjukvårdande verksamheten inom företagshälsovården - i lakl med alt primärvården byggs ut - bör begränsas till att enbart omfatla i strikt mening arbetsplaisanknulna hälsoproblem.

Riksförsäkringsverket pekar på all den förebyggande vården kommil alt få allt mer dominerande betydelse inom företagshälsovården medan ersätt­ningen från sjukförsäkringen formellt är begränsad, till att avse den sjukvår­dande verk.samheten. Verket erinrar i detla sammanhang om förslaget i betänkandet DsS 1977:3 om vidgad räll lill ersäuning för förebyggande vård

Prop.  1978/79:178

128

inom företagshälsovården, vilkei enligl verkets mening bör genomföras snarast möjligt.

Arbeiarskyddsstyrelseii anser alt frågan om hur långl en uppdelning mellan miljöinriktad primärvård och löretagsläkcri skall bibehållas bör hållas öppen åtminstone till dess en miljöinriktad primärvård börjat fungera. Företagshäl­sovården fungerar inom större och medelstora företag och inom allt fier förvaltningar och mindre förelag. Enligl arbetarskyddsslyrelsen bör den få fortsiiiia att utvecklas och fungera innan alternativa organisationsformer av radikalt nytt slag övervägs. Belräffande mindre och spridda förelag kvarstår en del problem som är föremål för försöksverksamhet och annat ulvecklings­arbele bl. a. med hjälp av arbclarskyddsfonden. Del är möjligl alt man där skulle börja samla såväl företagsläkaruppgifler som husläkaruppgifter till samma person, eller åtminstone till ett gemensaml arbetslag. Slyrelsen underslryker att denna parallelliiet föreligger. För närvarande ligger dessa frågor i 1976 års föreiagshälsovårdsuiredning, där bl. a. frågan om samverk­ansformer mellan primärvård och företagshälsovård kommer atl beaktas.

Slyrelsen pekar vidare på att man inom företagshälsovårdens ram bedriver en viss sjukvård och att denna sjukvård på många håll fåll en alltför stor omfauning. delvis på bekostnad av förelagshälsovårdens egentliga uppgifter. Detta olyckliga förhållande har flera orsaker, en av de viktigaste är dock atl den samhälleliga primärsjukvärden i landet på mänga håll fungerat otillfreds­ställande. Som en nödlösning har företagshälsovården måst ta på sig en olämpligl stor sjukvårdsbörda. Styrelsen ser därför med största tillfredsstäl­lelse alla försök atl rörbätira den allmänna primärsjukvårdens effektivitet. I den män förslagen i betänkandet kan bidra därtill har de styrelsens stöd.

Svenska arbeisgivaiejöreningen finner del angelägel all erinra om alt en total utbyggnad av förelagshälsovården som förutsades av riksdagen 1971, torde komma att kräva ca 2 000 läkare med allmänläkarkompeiens, vilket bör hällas i minnet vid den totala sjukvårdsplaneringen. SAF betonar vidare alt samplanering mellan företagshälsovården och den offentliga sjukvärden är nödvändig om man skall uppnå konlinuiielsuiredningens målsättning att förbättra möjligheterna alt vid behov snabbt få adekvat sjukvård och atl erfara en kontinuitet i densamma.

LO instäinmer i det angelägna alt företagshälsovården hålls skild från primärvården så all den i ökande utsträckning kan inriktas på sina huvuduppgifter nämligen förebyggande insatser i arbetsmiljö och därmed integrerade ålgärder.

Malmöhus läns landsting betonar viklen av alt kontinuitet i försia hand finns väl utvecklad inom primärvården. Företagshälsovårdens uppgifter bör inriklas mera åt hälsovård än sjukvård. Förvaltningsutskollei anser vidare det vara viktigt atl samspelet mellan företagshälsovården och primärvärden blir klarlagt. Utskottet betonar vikten av att ömsesidigt utbyte av information och erfarenheter skapas mellan representanter för primärvården och företags­hälsovården. Samlidigl har eu informationsutbyte av det här slaget också en

Prop.  1978/79:178

129

intcgriteisaspekt där i princip patienten själv måste lä avgöra vilken inlörmation som lär föras vidare.

Ålvsborgs läns landsting finner atl del vid en utbyggnad av allmänläkar­vården finns goda förutsältningar för en samordning av primärvården och löreiagshälsovården, varvid företagshälsovården väsentligen bör inriklas på förebyggande verksamhei och den sjukvårdande delen överföras lill primärvården. Liknande synpunkter framförs av Östergötlands läns lands­ting.

Västerbottens läns landsiing redovisar att möjligheterna atl integrera företagshälsovården i allmänläkarnas arbetsuppgifter med framgång prövats i en av arbetarskyddsfonden stödd försöksverksamhet i Västerbotten, men finner all delta i och för sig inte behöver innebära alt landstinget skall vara huvudman. Enligt förvaltningsutskotteis mening bör emellertid företagshäl­sovården i glesbygdsområden inräknas i primärvårdens arbetsuppgifter.

SHSTF instämmer i vad Västerbottens läns landsiing anfört. SHSTF framhåller också viklen av att kompletterande ulbildning anordnas för dem som skall handha företagshälsovården.

Stockholms läns landsiing delar utredningens uppfattning atl företagslä­karna inte skall fungera som husläkare men underslryker samtidigt alt formerna för samverkan mellan företagshälsovården och husläkaren måste beakias och ulvecklas bl. a. med hänsyn till den kunskap som företagsläkarna kan lå om sina personalpatienter.

Svenska kommunalarbetareförbundet betonar all företagshälsovårdens resurser ytterligare mäsle inriktas på förebyggande åtgärder, särskilda riskgrupper och behandling av sjukdomar och skador som har samband med arbetet. Förbundel förordar elt informationsutbyte för all erhålla samord­ningsvinster, men anser inte att företagshälsovården bör inlemmas i den öppna primärvården.

Sveriges läkarförbund konstaterar all förelagshälsovård i likhet med privat­läkarvård, skolhälsovård och förbandssjukvärd erbjuder likartade eller identiska tjänster som den s. k. primärvården och atl utredningen trots detla inte försöker inlemma värdgivarna inom dessa områden i husläkarsystemet. Enligt förbundel har företagsläkarna en viktig roll i elt framlida husläkarsys­lem.

Svenska läkaresällskapet anser atl män i yrkesverksam ålder kan kanali­seras genom företagshälsovården i första hand. Sällskapet anför som motiv härför bl. a. följande.

"1 arbetsför ålder är det karakteristiskt atl de flesta människors värdbehov inskränker sig till ell organsystem i sänder. Beträffande de arbetsföras sociala trygghet markeras denna dels av all de flesta har en frisk arbetsför partner, dels av att arbetsplatsen och -kamraterna i allmänhet ger etl inte obetydligt mätt av trygghet. För mannen är olycksfall och alkoholsjukdom - en tiondel av alla vuxna män! - de vanligaste orsakerna till vårdbehov. På sikt

9 Riksdagen 1978/79. 1 saml. Nr 178

Prop. 1978/79:178

130

torde företagshälsovårdens organisation ha särskilt stora förutsättningar att tidigt spåra upp och, när det alls är möjligl, medverka lill åtgärder mol alkoholsjukdomen. En ökad inriktning av företagshälsovården mol dessa psyko-sociala problem kan bli av stor samhällelig betydelse: direkta och indirekta följder av alkoholsjukdomen lär vålla så myckel som en fjärdedel av samhällets sjukvårdsbehov.

Lunds universitet (Medicinska fakulteisnämnden) framför liknande synpunkter .som läkaresällskapet ovan.

Sveriges folkpensionärers riksförbund erinrar om att den yrkesverksamma delen av befolkningen kommer att - förutom husläkaren - ha tillgäng till företagshälsovården som f. ö. förväntas bli utbyggd och ullalar all i ell läge med brist på läkare så bör utbyggnaden av husläkarsyslemet gå före anställandet av flera läkare inom företagshälsovården.

TCO konstaterar att det lorde vara en klar missbedömning att anla alt den offentliga sektorn skulle avstå från en uibyggnad av företagshälsovården för all friställa resurser lill allmänläkarvård. TCO är av den uppfattningen all ulbyggnaden av förelagsvård inom den offentliga sektorn hittills gått alltför långsamt och att kraftlag måste lill för alt denna sektor av företagshälso­vården skall nå en acceptabel nivå. Även vad gäller företagshälsovård riklad till medelslora och mindre företag föreligger ett stort utbyggnadsbehov. Företagshälsovården skall enligl TCO i försia hand vara inriktad på arbetsmiljörelaterad ohälsa och bör alltså enligt TCO:s mening alltjämt ha prioritet och inle relateras till husläkarsystemet. Med hänsyn till alt dessa båda vårdsystem kommer alt rekrytera sin personal från i stort sett samma grupper, anser TCO att särskilda styrinsalser mäsie till uiöver de av Ulredningen föreslagna, med syfte atl generellt öka tillgången på allmänlä­kare, disrikissköterskor och företagssköierskor. Om dessa åtgärder ej kommer till anser TCO atl förutsättningarna för alt genomföra husläkarsys­temet måste bedömas som dåliga. TCO finner del också anmärkningsvärt alt utredningen baserat sina ställningstaganden på prognoser som med utred­ningens ord är kvalificerade gissningar, mycket osäkra eller ett mer än preliminärt anlagande.

23. Skolhälsovård

Utredningen anser all elt samrådsförfarande mellan skolhälsovården och primärvärden kommer atl bli nödvändig för att familjeläkaren skall ha möjlighet au fö en helhetssyn pä de barn och ungdomar som är hans patienter. Ett närmare samarbete skulle förenklas anser utredningen genom ett gemensaml huvudmannaskap för de båda verksamheterna. Även om primärvården utformas som eu familjeläkarsystem kommer enligt ulred­ningen självfallet lakar- och sköterskeresurser alt behövas för vissa uppgifter

Prop. 1978/79:178

131

inom skolhälsovården, men behovsbilden kan förändras vad gäller personal­antal och kanske också möjliggöra en större inriklning pä förebyggande verksamhet.

Socialstyrelsen delar uiredningens uppfattning alt samarbetet skulle förenklas genom ett gemensaml huvudmannaskap.

Skolöverstyrelsen känner slor tveksamhet inför att totalt inlemma skolhäl­sovården i familjeläkarsystemet. För skolhälsovården finns en väl uppbyggd skolsköterskeorganisation som svarar för kontinuiteten i arbetet. I mänga kommuner finns en särskild skolläkarorganisation både för praktiskt arbete och administration, som utfallit väl. Skolöverstyrelsen anser alt en integre­ring i ett familjeläkarsystem skulle innebära en splittring av resurser och fara för en sämre hälsoomsorg för eleverna och etl försvårande av lokall utvecklingsarbete t. ex. gällande hälsofostran. Systemet måste under alla omständigheter föregås av väl upplagd, genomförd och utvärderad försöks­verksamhet. Organisaiionen för grundskola och gymnasieskola måste därvid beaktas liksom skolhälsovårdens uppläggning och resursbehov i skolformer­na framhäller SÖ.

Ålvsborgs läns landsting menar att skolhälsovårdens behov av läkarinsats säkerligen med stor fördel kan tillgodoses inom primärvärden. Endasi i undantagsfall lorde den direkta skolhälsovården erfordra specialistens medverkan. Skolhälsovårdens slarka knylning lill primärvården bör enligl sjukvårdsstyrelsens uppfattning innebära all huvudmannaskapel för skolhäl­sovården pä sikt överförs till landstinget. Liknande synpunkter framförs även av Östergötlands läns landsting.

Kopparbergs läns landsiing pekar på all skolhälsovården är etl exempel på elt vårdområde där det delade huvudmannaskapet negativt påverkar möjlig­helerna lill stabila relationer mellan patient och läkare.

Göteborgs kommun delar utredningens uppfattning atl behov föreligger av elt närmare samarbete skolhälsovård-primärvård. Enligt kommunens uppfattning bör detta kunna uppnås med hjälp av ett utvecklat samrådsför­farande. Skolsköterskan bör även fortsättningsvis vara anställd av skolför­valtningen och ha sin förankring i skolan. Läkarservicen däremoi bör skötas av läkare inom den öppna sjukvården, antingen allmänläkare eller barnläkare.

SHSTF konstaterar all skolhälsovården har haft och har otillräckliga resurser. SHSTF framhåller att ett intensifierat samarbele och utbyte av erfarenheter måste ske för att en samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och primärkommunernas skolhälsovård skall erhållas. Här kan också en profilerad allmänläkare eller specialistläkare - naturiigtivs knuten lill vårdcentralen - ingå inom skolhälsovården. SHSTF förutsätter också att skolsköterskorna samarbetar med vårdcenlralen, efiersom man bör eftersträ­va etl samlat ansvar och en helhetssyn.

Prop.  1978/79:178

132

24.  Privatläkarvård

Utredningens förslag innebär ingen förändring vad gäller de privatpraktise­rande läkarnas funktioner i sjukvårdssystemet. Utredningen föreslår att det skall vara möjligt för den som så önskar alt anlita en privatpraktiserande läkare som husläkare och förordar elt ökat samarbele mellan de privatprak­tiserande läkarna och vårdcentralernas personal, inte minst då distriktssköterskorna. Ulredningen ser del också som angeläget all man på privalprakiikersidan får en utveckling som bl. a. medför förlängt öppethål­lande och joursamverkan.

Socialstyrelsen pekar på alt det saknas systematiska redovisningar beträf­fande vårdkoniinuileten vid privata läkarmottagningar och att utredningen inte ger någol underlag för del stundom hävdade påståendet att kontinuiteten bällre tillgodoses inom denna verksamhei än inom den offentliga disl­riktsläkarvården. Genom sina nära kontakter med t. ex. distriktssköterskor och socialvård och genom samarbetet med länssjukhuset har distriktsläkaren uppenbara fördelar gentemot den privatpraktiserande läkaren. Socialstyrel­sen anser vidare atl samlliga primärvärdsresurser inom elt givet geografiskt område - i regel en kommun - bör hållas samman i en organisation. För de verksamheler som under överskådlig lid kommer all bedrivas av annan huvudman än den offentliga sjukvårdshuvudmannen måste en formaliserad samverkan etableras med primärvården.

Riksförsäkringsverkei inslämmer i uiredningens synpunkter på behovel av ett ordnat samarbele mellan privatpraktikerna och den offentliga vården, men konstaierar samtidigt att utredningen inte närmare redogjort för hur ell sådani samarbete skall genomföras.

Statens invandrarverk finner del möjligt atl en del invandrare vill hålla fast vid sin kontakt med privatpraktiserande in vandrariäkare och atl del därför är angeläget atl ett ökal samarbete mellan dessa invandrariäkare och vårdcent­raler kommer till stånd, vilket även kan förbätlra invandrariäkarnas ställning i förhällande lill bl. a. försäkringskassan.

Landstingsförbundet utgär från att förutsättningar kommer att skapas för en samordning av privatpraktikernas verksamhei och den öppna mottagnings-verksamheten inom primärvården genom hälso- och sjukvårdsutredningens arbete där bl. a. frågan om totalansvar för landstingen för all hälso- och sjukvård diskuteras.

Kristianstads läns landsting framhåller angelägenheten av alt bristen på allmänläkare hävs och alla åtgärder vidlas som kan förändra ulvecklingen till det bällre och påtalar privatpraktikernas betydelse i detla sammanhang.

Skaraborgs läns landsting utgår från all förutsättningar skapas för en samordning av privatpraktikernas verksamhei och den öppna mottagnings-verksamheten inom primärvärden.

Östergötlands läns landsting finner det inte vara möjligt alt basera lands­tingets planering av  primärvården  i  framtiden  pä  insaiser av  privata

Prop. 1978/79:178

133

vårdgivare mol bakgrund bl. a. av privailäkarkårens ålderssamman,sältning och benägenheten all öppna privatpraktik har sjunkit kraftigt bland de yngre läkarna.

Stockholms läns landsting menar alt ulredningen mer utförligt borde behandlat hur samverkan mellan privatläkare och landstingets öppna mottagningsverksamhei skulle kunna läggas upp, problem, hinder elc.

Även TCO finner all utredningen otillräckligt belyst samverkan mellan husläkare ä ena sidan och företagshälsovård och privalläkarvärd ä den andra och vidare ej analyserat huruvida utbudet av sådan läkarvård kan komma alt påverka fördelningen av läkarresurser inom husläkarsystemet.

Svenska kommunalarbetareförbundet anser att ett bibehållande av privatlä-karsystem parallellt med samhällets öppna vård utgör en resurssplittring och att privatpraktikerna på sikt bör överföras lill den samhälleliga vårdorgani­sationen. Enligl förbundels mening blir den föreslagna samordningen med övrig öppen vård halvhjärtad dä privalpraklikern inte verkar från vårdcenl­ralen och inle kan ges molsvarande ansvarsområde. Del är också enligt LO:s mening angeläget alt privatläkarna ställs utanför den allmänna sjukvårdens organisation då samhället mäste la ansvaret för all dess egen sjukvård fungerar på ell lillfredsställande sätt både i fråga om resurser och organisa­tion.

Sveriges läkarförbund finner det anmärkningsvärt atl utredningen inle analyserat förutsättningarna för de privatpraktiserande läkarnas respektive förelagsläkarnas medverkan i ell tänkt framlida husläkarsystem pä ell tillfredsställande sätl, då utredningen på olika ställen deklarerat atl den lyp av kontinuitet man eftersträvar (dvs. den långsiktiga kontinuiteten) f n. främst lillgodoses av privatpraktiserande läkare. Enligt läkarförbundels bestämda uppfattning har privatpraktikerna en myckel viktig roll all spela i den framtida primärvården i allmänhet och i ell husläkarsystem i synnerhet. Läkarförbundet delar uiredningens syn på angelägenheten av ett utvecklat och systematiserat samarbele mellan den offentliga sjukvårdshuvudmannen och privatpraktikerna. Liknande synpunkler framför av Akademiska sjukhu­set. Läkarförbundet finner del vidare vara ytterst angeläget att även privatläkarna las med i kommande försöksverksamhet.

Svenska läkaresällskapet tillägger i detla sammanhang all just som husläkare har de privatpraktiserande läkarna den oslagbara fördelen all de är stationära i motsats lill de oftentliganställda läkarna som flyttar från en tjänst till en annan.

Svensk förening för allmänmedicin (ytlrandel bifogat Läkaresällskapets remissvar) understryker all de privatpraktiserande allmänläkarna är den grupp som har de slörsta förutsättningarna all fungera som husläkare i dagens Sverige och frågar samlidigl varför samhällel inte skulle kunna bygga upp en värdorganisation som innehåller så många som möjligl av privalläkarsysle-meis fördelar.

Prop. 1978/79:178

134

25. Allmänläkare - tillgäng och utbildningsbehov

I syfte alt kunna förverkliga förslagen till husläkarsyslem lägger utredning­en fram följande förslag för att öka allmänläkaranialet inom det reguljära utbildningssystemet atl socialdepartementels sjukvårdsdelegaiion beaktar uiredningens förslag

om alt öka den andel av FV-blocken som leder till allmänläkarkompeiens

saml atl härvid försöka åstadkomma en så jämn regional fördelning som

möjligt, all regeringen uppdrar ål universitets- och högskoleämbetet och nämnden

för läkares vidareutbildning att ytterligare överväga hur primärvården

kan ges ett större ulrymme inom läkarutbildningen. Utredningen föreslär också att dispenser och kompletteringsutbildningar som möjliggör för specialistläkare att övergå till allmänläkare övervägs (refereras i det följande).

UHÅ redovisar atl frågan om en anpassning av läkarutbildningen i enlighel med hälso- och sjukvårdens ulveckling har diskuterats inom UHÄ i planeringsberedningen för bl. a. sektorn för ulbildning för vårdyrken (PbV). Under höslen 1978 lades förslaget "Samhällsmedicinska moment m. m. i läkarutbildningen" (UHÄ-rapport 1978:23) fram. Förslaget innebär i första hand ökade inslag av utbildning i allmänmedicin, långvärdsmedicin saml miljö- och arbelsmedicin. Rapporten remissbehandlas för närvarande bl.a. av linjenämnderna för läkariinjen.

Enligl UHÄ:s mening gäller del alt finna former för och bereda resurser till en uppbyggnad av allmänmedicinska institutioner på primärvärdsnivå. Sådana vårdcentraler/institutioner kommer då att bli ansvariga för såväl grundutbildning som vidare- och forskarutbildning inom allmänmedicin. Frågan om grundutbildningens innehåll och uppläggning på primärvårdsnivå bör ses mot bakgrund av de organisatoriska problem som enligt UHÄ:s bedömning måste ägnas särskild uppmärksamhet i detta sammanhang. Planering och genomförande av läkarutbildning vid vårdcentraler och motsvarande enheter är idag nämligen i hög grad beroende av de varierande förutsältningar som föreligger vid de olika studieorterna både vad gäller tillgång till utbildningsplatser och kompetenta lärare. Överhuvudiagei måste de resurs- och planeringsproblem beaktas som föranleds av att fast och bestående organisation för läkarutbildning pä primärvårdsnivå idag saknas.

Socialstyrelsen erinrar om atl det inom NLV pågår en utredning med uppgift att göra en allmän översyn av allmänläkar- och special­istutbildningens innehåll (ÖSUT). Vidare redovisar socialstyrelsen all arbete pågår - bl. a. i samarbete med UHÄ - med atl förbättra såväl utbildning som forskning inom det allmänmedicinska kunskapsområdet. Socialstyrelsen beräknar atl knappast fier än 2 300 allmänläkare torde vara disponibla för distriktsläkartjänsl i minen av 80-talei. Möjlighelerna atl ytteriigare öka

Prop. 1978/79:178

135

antalet FV-block för allmänläkarulbildning är enligt socialstyrelsens uppfatt­ning begränsade och kan inle ge mer än ett myckel marginellt tillskoll.

Enligt socialstyrelsens uppfattning är det bl. a. mot bakgrund av beräknad mängd besök inom primärvärden nödvändigt all tillgängen på speci­alistuibildade läkare beakias i bedömningen av primärvårdens disiriklsläkarbehov. Socialstyrelsen varnar samtidigt för en övertro pä allmänläkarens kompetens alt ensam behärska del medicinska fältet. Styrel­sen erinrar vidare om att i senaste läkarfördelningsprogrammet (LP 82) anges au cirka 7 300 läkare år 1985 har sädan kompetens aU de bör kunna arbeta enbart i öppen vård. För aU snabbi kunna öka läkarresurserna bör enligt socialstyrelsen övervägas att överföra vissa av sjukhusens special­islläkarijänster för öppen vård lill primärvärden.

NL V anför bl. a. följande.

"Ulbyggnaden av en väl fungerande primärvård med betoning på förebyg­gande, diagnostiska, behandlande och omvärdande insatser förs således .särskilt fram i riktlinjerna för översynsutredningens arbete. Konsekvenserna av en förändrad primärvårdsverksamhet för vidareutbildningens upplägg­ning skall analyseras. NLV:s översynsutredning skall överväga hur primärvården kan ges ell större utrymme inom vidareutbildningen, inte enbart vad avser allmänläkaruibildningen utan ocksä vad gäller värdet av primärvårdsverksamhet i specialistutbildningarna.

Allmänläkarnas utbildningsfrågor är av central betydelse och därför högt prioriterade i ulredningsarbelet. Behovet av att förändra allmänläkaruibild­ningens innehåll har klarl framkommit i det hittillsvarande arbetet. Primär­vårdens utveckling och ändrade arbetssätt ställer krav på tillräckliga kunska­per om och erfarenheter av primärvårdens speciella problem hos de läkare som skall tjänstgöra där. Den nuvarande utbildningens innehåll behöver därför anpassas till dessa ändrade kompetenskrav. Innan allmänläkarnas utbildningsfrågor är slutgiltigt lösta måste eventuella kompletteringsutbild­ningar för specialister som önskar övergå till allmänläkarverksamhet vara anpassade till den nuvarande allmänläkarutbildningens innehåll. Framlida förändringar i allmänläkaruibildningen kan då fö till följd att ytteriigare kompletteringsutbildningar senare måste genomgås."

Karolinska institutet (Medicinska fakuhetsnämnden) anser att en avsevärd omdirigering av flödet medicine studerande mol allmänläkarutbildning kan medföra stagnation av den medicinska kunskapsutvecklingen och även leda lill minskad vårdpolential förden stora grupp patienter som trots införande av elt husläkarsystem även fortsättningsvis kommer att kräva specialistvård.

Behovet av ökade lärarresurser påpekas av Karolinska Institutets, Linkö­pings, Lunds, Göteborgs och Umeå universitets fakultetsnämnder. Man fram­håller härvid viklen av au en del av allmänläkarutbildningen föriäggs till värdcentraler.

Sveriges läkarförbund anser att tillgången på allmänläkare bör ökas i den takt som man kommit överens om vid utarbetandet av läkarfördelningspro-

Prop.  1978/79:178

136

grammen. Förbundet påpekar att ulredningen i sina beräkningar av allmän-läkarunderskollei inte tagit hänsyn till antalet allmänpraktiserande privatlä­kare och företagsläkare med allmänläkarinrikining. Läkarförbundet ställer sig avvisande till en ytterligare ökning av antalel FV-block i allmänläkarvård. En expansion i nuläget skulle, framhåller läkarförbundet, innebära att man redan vid millen av 1980-lalel skulle tvingas dra ned pä antalel FV-block för att inte utbilda för många allmänläkare. Della skulle medföra en icke önskad ryckighet som påverkar utbildningen inom andra specialiteter och leder till bemanningsproblem vid klinikerna.

Enligt Landstingsförbundets mening bör andelen allmänläkarblock ytterli­gare ökas. Med nuvarande utbildning och organisation inom vidareulbild-ningssystemet kommer bristen på allmänläkare alt långt in pä 1980-talet medföra svårigheter au nå upp till de kvantitativa och kvalitativa målen för primärvården. Landstingsförbundet inslämmer därför i utredningens förslag att socialdepartementets sjukvårdsdelegaiion och NLV bör ges i uppdrag atl pröva möjlighelerna att snabbi förbätlra primärvårdens läkarförsörjning.

Sjukvårdshuvudmännen framhäller över lag att åtgärder för att snabbt öka rekryteringen av allmänläkare är nödvändiga för atl närhet, tillgänglighet och kontinuitet skall kunna tillgodoses inom primärvärden. Målsättningen alt öka andelen FV-block betraktas som mycket viklig. Del framhålls atl kraftfulla åtgärder måste vidtas för all stimulera läkare lill att i högre utsträckning än idag välja allmänläkarbanan. Vidare pekas på önskvärdheten av alt läkarutbildningen redan från början ges en inriktning mol primär­vård.

Flera landstingbl. a. Stockholms, Hallands, Jönköpings,Malmöhus,Skara­borgs och Blekinge understryker att del fortfarande är mycket svårt atl besätta allmänläkarijänsterna och vakanstal pä mellan 29 och 45 procenl redovi­sas.

Jönköpings läns landsting menar t. o. m. alt utbildningssystemet för priori­terade personalkategorier måste avsiktligt dimensioneras med viss överkapa­citet för att den av alla eftersträvade kontinuiteten pä sikt skall kunna utvecklas och fördjupas.

Enligt Kristianstads läns landstings uppfattning mäsie - samlidigl med omläggning av utbildningen - den pågående expansionen inom akutsjuk­vården bromsas, varigenom en siörre andel läkare skulle bli tillgängliga för allmänläkeri, psykiatri och långvård. Samtidigt bör en skärpning ske belräffande anställande av vikarier för kortare och längre lid inom akutsjuk­vården. Med dessa åtgärder anser landstinget alt man snabbare skulle fö en balans belräffande tillgängen pä allmänläkare lill de tjänster som finns disponibla. Om inte sådana åtgärder vidtas löper man risk alt fö genomföra provisoriska anordningar inom den tänkta allmänläkarverksamheten. Della har på vissa håll redan påbörjats, framhäller landstingel, innebärande att specialister anställs som går in och tar ansvar för vissa delar av sjukvården.

Prop. 1978/79:178

137

Härigenom "urholkas" allmänläkaruppgiften på ett allvariigt säll. Detta får till följd atl allmänläkaruppgiften blir mindre stimulerande och kvarvarande allmänläkare förlorar möjligheten atl fö en överblick över del totala hälsoläget inom elt vissl område och härigenom uppslår allvariiga problem beträffande hälsoläget och möjlighelerna att förbättra detta pä sikt.

Karolinska sjukhuset pekar bl. a. på det förhållandet atl vidareutbildningen till allmänläkare är betydligt kortare än för flertalet specialistläkare, vilket förtjänar att uppmärksammas mot bakgrund av det föreslagna ansvarsområdet och det breda kunskapsfält som allmänläkaren skall omfatta. Med hänsyn lill den växande primärvården anser direktionen för sjukhuset att en lotal översyn av läkarnas grundutbildning är befogad.

Uppsala läns landsting anseralt i princip bör blocktilldelningen inom varje specialitet motsvara behovet. Landstinget betonar härvid atl en ökad salsning pä primärvård inle för förhindra en ulveckling också av läns- och regionsjuk­vård.

Stockholms läns tandsting anför alt i och för sig är det möjligl att öka antalel allmänläkarblock, men praktiska skäl - brist på handledare och praktikplalser - lägger hinder i vägen för en radikal ökning. För att förvärva allmänläkar­kompeiens krävs numera fyra års vidareutbildning. I den pågående översy­nen av läkarnas vidareutbildning prövas emellertid bl. a. frågan om utbild­ningstidens längd för allmänläkarutbildningen efter fullgjord AT. Många tecken i detta arbeie tyder på en ytteriigare föriängning av utbildningstiden. Det kan sålunda bli frågan om en kvantitativ ökning av antalet läkare under utbildning och en samtidig ökning av utbildningstidens längd.

Även Hallands läns tandsting tar upp frågan om en eventuell föriängning av den nuvarande fyraåriga FV-utbildningen till fem år och påpekar att detta bl. a. skulle medge längre lärotid inom verksamhetsområdena barnmedicin, gynekologi samt öron, näsa och hals.

Svenska läkaresällskapet förordar ett fortsatt utvecklat samarbete mellan specialister och allmänläkare i öppen värd istället för en drastisk ökning av allmänläkarutbildningen.

//C/T anser att utbildningen för blivande allmänläkare är något begränsad med tanke på deras framtida funktion. HCK framhåller att utbildningen bör breddas överiag och en större tonvikt måste inte minst läggas på den beteendevetenskapliga delen av utbildningen. I utbildningen skall också finnas moment som underiättar för den studerande att identifiera sig med sitt framtida yrke som allmänläkare och inse i vilka situationer man skall remittera patienter med mera komplicerade problem lill specialistvård. HCK betonar särskilt vikten av att allmän handikappkunskap ingår i utbildningen till allmänläkare. Detta är nödvändigt för att kunna förstå handikappades situation och för aU effektivt medverka i en allsidig rehabilitering.

LO understryker att det är angeläget att parallellt med en generell utökning av läkareutbildningen på skilda vägar öka tillgången på allmänläkare. (Kompletteringsutbildning och dispenser tas upp i ett följande avsnitt.)

10 Riksdagen 1978/79. 1 saml. Nr 178

Prop. 1978/79:178

138

26. Distriktssköterskor - tillgång och utbildningsbehov

Utredningen räknar med att alternalivel en distriktssköterska per I 500 invånare bör kunna uppnäs 1985. Ulredningen framhäller dock att stor osäkerhet präglar prognosen. För att öka tillgången på distriktssköterskor föreslår utredningen att regeringen uppdrar åt vederbörande utbildnings-myndigheter all i samråd med sjukvärdshuvudmännen dels beakta behovet av kompletterande utbildningsinsatser för distriktssköterskor och BVC-sjuksköterskor mol bakgrund av utredningens förslag om gemensamma uppgifter för dessa kategorier, dels ocksä vidta åtgärder som möjliggör en utökning av disiriktssköterskekåren för all täcka de av utredningen angivna behoven.

UHÅ tai inte slällning till utredningens förslag rörande sjukvårdsorganisationen. Behovel av ökad kapacitet för vidareutbildning av sjuksköterskor lill distriktssköterskor har emellerttid uppmärksammats av UHÄ liksom den regionala fördelningen av utbildningsinsatserna inom detta område. I en gemensam skrivelse 1978-11-14 från SÖ, UHÄ, socialstyrelsen och landstingsförbundet till landslingen och vissa primärkommuner inför det kommande budget- och planeringsarbetet har myndigheterna lagit upp det ökade utbildningsbehov för öppen hälso- och sjukvård som kommer att uppstå i en ulbyggd primärvårdsorganisaiion.

Skolöverstyrelsen understryker utredningens krav på atl kunskaper hela tiden måste befinna sig pä en tillfredsställande nivå och att de även upprätthålls och vidareutvecklas. Vidare anför skolöverstyrelsen att om familjevårdsprincipen genomförs innebär det bl. a. all distriktssköterskans ansvarsområde utökas lill au omfatta barnhälsovård och barnsjukvård. Mot bakgrund härav delar skolöverstyrelsen utredningens synpunkter angående behovet av kompletlerande utbildning för såväl distriktssköterskor som sjuksköterskor inom barnhälsovården.

Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag all på olika sätt öka lillgång­en på distriktssköterskor och förslagel all ge vissa sjuksköterskor med vidareutbildning inom barnhälsovård kompletlerande disiriklssköierske-utbildning.

Beträffande utredningens prognos framhålls att socialstyrelsens beräk­ningar tyder på au nuvarande brisl på distriktssköterskor kommer au bestå. Socialstyrelsen konstaterar vidare all utredningens optimala räkneexempel förutsätter att samtliga utbildade distriktssköterskor under de följande åren helt kan disponeras för primärvärdens behov, vilket hittills inle varit fallel. Ungeför hälften av de utbildade distriktssköterskorna arbetar för närvarande inom andra områden såsom företagshälsovård samt inom administration och undervisning. Denna överströmning av distriktssköterskor till andra områ­den försvårar naturiiglvis ulbyggnaden av primärvården, vilket enligt socialstyrelsens mening styrker uiredningens förslag om att nuvarande utbildningskapacitet av distriktssköterskor bör ökas.

Prop. 1978/79:178

139

Liknande synpunkter belräffande utredningens anlaganden om andelen vidareutbildade sjuksköterskor som kommer att vara verksamma inom disiriktsvården anförs av Landstingsförbundet, som framhåller atl diskrepan­sen mellan utredningens angivna behov och den sannolika tillgången är så stor att den inte kan elimineras enbart med ökad utbildning. Förbundel pekar vidare på all del idag finns fierdubbell anlal sökande i förhållande lill antalel utbildningsplatser.

Malmö kommun kan inte dela utredningens antaganden om disl-riktssköterskelillgången och framhäller alt man känner oro för den framtida lillgången pä distriktssköterskor. Skillnaden mellan angivet behov och den sannolika tillgången på distriktssköterskor lorde vara sä stor atl den inte kan elimineras enbart med ökad ulbildning. Sjukvårdsstyrelsen bedömer som sannolikt och även önskvärt atl sjuksköterskor med annan utbildning och undersköterskor ges uppgifter inom primärvården.

Flera sjukvårdshuvudmän finner uiredningens förslag att vidta åtgärder som möjliggör en utökning av distriktssköterskekåren vara utomordentligt viktigt. Kopparbergs låns landsting anför bl. a. att dessa frågor har föll en alltför undanskymd plats i ulredningen och konstaterar vidare att med det ökade innehåll som primärvården avses fö med förbättrad kontinuitet i vården, ökad hemsjukvård, ökad sjukvårdsservice till socialvård och skola m. m., så kommer dislriklssköterskebristen under lång lid all utgöra ett besvärande hinder. Skaraborgs läns landsiing framhåller också all del krävs åtgärder från statsmakternas sida för att åstadkomma ökad utbildning av distriktssköterskor.

Bl. a. Stockholms och Göteborgs och Bohus läns landsting redovisar vad utredningens normtal skulle betyda för respektive sjukvårdsområde.

För Stockholms läns landsiing beräknas antalet sjuksköterskebefattningar exklusive barnmorskor inom den fristående öppna vården år 1983 uppgå lill ca I 000. Omkring 400 av dessa avser distriktssköierskebefattningar - mot nuvarande 283 - alltså bemannade med kompetens att tjänstgöra inom husläkarsystemet. Med utgångspunkt frän uiredningens normtal en distriktssköterska per I 500 invånare beräknar landstingel alt behovel skulle uppgå lill ca I 000 distriktssköterskor. Göteborgs och Bohus läns landsting skulle, likaså med uiredningens högre ambitionsnivå, idag behöva ylterligare ca 100 distriktssköterskor.

Stockholms läns landsting anför vidare att en så kraftig ökning av utbildningskapaciteten, som uiredningens förslag innebär kan bli svår alt genomföra med nuvarande praklikkrav och brisl på praktikplalser- framför­alll inom barnsjukvård och psykiatrisk vård. Olika vägar atl underlätta genomförandet måste därför prövas, t. ex. översyn av behörighetsbestäm­melserna främst för sjuksköterskor med annan vidareutbildning, tillvarata­gande av lidigare erfarenhet av t. ex. barnavård samt en omfördelning av de prakliska ulbildningsperiodernas tidsmässiga förläggning.

Prop. 1978/79:178

140

5//5r/ underslryker att ulbyggnaden av primärvården måste mötas med en prioritering av vidareutbildning av sjuksköterskor och genom inrättandet av fier distriktsskölerskeljänsler. SHSTF anser vidare att de sjuksköterskor som idag har specialutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdom och som önskar tjänstgöra som distriktssköterskor måste erhålla kompletteringsutbildning. Härvid framhäller SHSTF all sådan komplette­ringsutbildning inte för medföra någon ekonomisk försämring under utbild­ningstiden och givelvis skall leda lill fullständig behörighel. Den dubbelul-bildning som nuvarande distriklssköierskebarnmorskor har idag bör enligt SHSTF:s uppfattning även fortsättningsvis utnyttjas för glesbygdsområ­den.

Sveiiges läkarförbund, som i alll väsentligt ställersig bakom utredningens idéer om distriktssköterskans mycket vikliga roll, konstaterar all en ökad medverkan i BVC-verksamheten förutsätter viss kompletterande utbildning och mindre distrikt.

Behovet av ivåspråkig sjukvårdspersonal understryks av statens invandrar­verk som anser atl invandrarerfarenhet och kunskap i invandrarspråk bör meriteras vid rekrytering av personal. Vidare framhålls att invandrarungdom med kunskaper i invandrarspråk bör stimuleras atl ulbilda sig till barnmorskor, sjukssköterskor, socialassistenter och läkare och invandrar­språk bör meritvärderas vid antagning till sådan utbildning.

27. Kompletteringsutbildning till allmänläkarkompetens

Utredningen föreslår alt regeringen skall uppdra ät NLV alt i samverkan med sjukvårdshuvudmännen skyndsamt utarbeta och till regeringen inkom­ma med förslag till kompletterande utbildning av specialister så aU de skall kunna bli allmänläkarkompeienta.

Socialstyrelsen instämmer i utredningens bedömning att fortsatta ansträng­ningar bör göras för alt öka antalet allmänläkare. Slyrelsen är emellertid tveksam till förslaget atl NLV skall ges i uppdrag att utarbeta regler för kompletteringsutbildning av specialutbildade läkare, så att dessa även kan fö allmänläkarkompetens. Skälen härtill är dels att styrelsen anser atl specialist­utbildningen ger tillräcklig kompelens för viktiga primärvårdsuppgifter, dels atl förslaget innebär att de redan hårt ansträngda utbildningsmöjligheterna för allmänläkare ytteriigare begränsas.

NLV framhåller beträffande förslaget till kompletteringsutbildning bl. a. följande.

"Utredningens förslag att NLV skall ges i uppdrag att utarbeta förslag till kompletteringsutbildningar som möjliggör för specialistläkare att övergå till allmänläkarverksamhei innehåller i sig betydligt större svårigheter än vad som framkommer i ulredningen. Det konstateras aU kompletteringsutbild­ningens längd och innehåll måste variera beroende på vilken specialitet

Prop.  1978/79:178

141

vederbörande läkare har. NLV vill framhålla au kompletteringsutbildningen också måste ta hänsyn till de enskilda läkarnas hela ulbildnings- och tjänstgöringsbakgrund. Alla pediatriker t. ex. har inle identiskt lika utbild­ning och tjänstgöring bakom sig. Det är därför troligt atl individuella kompletteringsutbildningar måste fastställas av NLV även om del skulle kunna vara möjligl all ularbela generella utbildningsplaner för varje speciali­tet som en kompletterande utbildning lill allmänläkarkompetens.

Del föreligger också en risk i att som ulredningen anför kompletterings­utbildningen skulle variera 'beroende på de lokala förutsättningarna avseen­de primärvärdens struktur, uppbyggnad, samverkan med länssjukvården m. m.'. En allmänläkarkompetens efter kompletteringsutbildning måste enligt NLV:s uppfattning självfallel vara av generell karaklär och ge riksgiltig behörighet till allmänläkarljänsier. Däremoi torde del bli nödvändigt att hänsyn tas lill lokala förhållanden närdel gäller planeringen och genomföran­det av en sådan kompletteringsutbildning i varje enskilt fall."

Karolinska sjukhuset framhåller atl merparten av den specialisering som under senare decennier ägt rum inom medicinen varil den kanske viktigasie förutsättningen för att ge svensk sjukvård dess höga kvalitel och behand­lingspotential för svära sjukdomar. Svensk sjukvård har i della avseende en framskjuten plats i internationellt perspektiv. Förslaget om en omskolning av specialistläkare till allmänläkare synes mot denna bakgrund någol tveksamt. En mera successiv ökning av allmänläkartillgängen genom del nu tillgängliga systemet för fortsatt vidareutbildning torde innebära ett bättre resursutnytt­jande.

Även Akademiska sjukhuset ställer sig tveksam till en mera systematisk omskolning av ett siörre antal specialister till allmänläkare under användande av någon form av tvångsvisa styrmetoder. Detta skulle innebära en alltför lång total utbildningstid för de aktuella läkarna, en dålig utbildningsekonomi och dessutom kunna förväntas ge negativ inställning till allmänläkaryr-ket.

En distriktsläkarroll som medger ett deltagande från läkare med olika utbildningsbakgrund är enligt Landstingsförbundets uppfattning både möjlig och önskvärd. En viss komplettering av utbildningen för specialistuibildade läkare kan därvid bli nödvändig. Förbundsstyrelsen tillstyrker atl frägan utreds närmare och atl därvid ocksä prövas åtgärder för all underiätla för blivande specialister atl övergå lill allmänläkarbanan. Vidare understryker förbundet starkl att del härvid bör röra sig om tidsbegränsade åtgärder och att något ytteriigare utbildningssystem för läkare inte tillskapas, då krav på utbildning och fortbildning reses från många håll och resurserna är begrän­sade.

Malmö kommun har inget alt invända mot atl NLV får utreda denna fräga om kompletterande utbildning för specialistläkare. Enligt kommunens bedömning bör endasi ifrågakomma vissa begränsade åtgärder och kommun­en förutsätter atl man ej skapar något nylt utbildningssystem för läkare.

Prop.  1978/79:178

142

Hallands läns landsting konstaierar att "omskolning" av specialister förutsätter en minskning av antalel specialislkompeienia läkare inom andra områden varför del hade varit värdefulll om utredningen angett omfattning och specialitet.

Kronobergs läns landsting anser atl förslagel angående omskolning av specialistläkare till allmänläkare endasi lorde ge ett myckel marginellt tillskott av allmänläkare. Landsortssjukhusen brottas idag med rekryterings-svårigheter vad gäller specialisttjänsier och i den mån ell överskott finns lorde detta hänföra sig till storstadsområden och universitetskliniker. Enligt landstingets uppfattning kommer en minskning av specialisikåren med slor sannolikhet att drabba i försia hand landsortssjukhusen som redan nu har rekryleringssvårigheter. Landstinget förväntar sig därför alt utbildnings- och rekryteringsfrågorna angrips på ell mera seriöst säll.

Sveriges läkarförbund anför beträffande uiredningens förslag på denna punkl följande.

"Läkarförbundet vill understryka viklen av alt en sådan 'omskolning' ges formen av ell erbjudande. Ur kvalitetssynpunkt är del angelägel alt de specialister som önskar övergå lill allmänläkarverksamhei garanteras kompletteringsutbildning till fullständig allmänläkarkompetens. Komplette­ringsutbildningen måste liksom den ordinarie allmänläkaruibildningen självfallet ge generell allmänläkarkompetens och riksgiltig behörighel för läkartjänster.

Ulredningen framhäller att det är önskvärt all berörd specialistläkare fullgör sin kompletteringsutbildning före tillträdet till allmänläkartjänst. I analogi med del dispensförfarande som gäller idag kan det dock enligl utredningens mening övervägas alt låta en specialistläkare tillträda en allmänläkartjänst föratt sedan inom viss lid fullgöra den kompletteringsut­bildning som befinns nödvändig för erhållande av allmänläkarkompetens.

Läkarförbundet vill starkt undersiryka att de ulbildningsmässiga kraven pä och övriga villkor för kompletteringsutbildning måste klariäggas - efter överiäggningar mellan berörda parter. Fasta tidsramar måste ges för ulbild­ningens fullföljande. Vidare skall vederbörande läkare inte behöva vidkännas ekonomiska eller andra försämringar under kompletteringsutbildningen. Det motsatta förhållandet skulle givetvis verka rekryteringshämmande."

Karolinska institutet (Medicinska fakuhetsnämnden) motsätter sig förslaget om en omskolning av specialister till allmänläkare.

Uppsala och Lunds universitet (Medicinska fakuhetsnämnderna) släller sig avvisande då man anser att en omskolning av fördigulbildade specialister med lång och dyrbar utbildning ler sig ekonomiskt oförsvariigt. Bl. a. anförs all det inom flera specialiteter fortfarande existerar en bristsituation.

Göteborgs universitet (Medicinska fakuhetsnämnden) anser all den föreslag­na omskolningen av specialister lill allmänläkare innebären resursminskning inom den sjukhusbundna vården som kan leda till allvariiga konsekvenser

Prop.  1978/79:178

143

för patienten. Kontinuitet inom den specialiserade sjukvärden representerad av specialistuibildade läkare, som i sin verksamhet kan följa patienten från den öppna till den slutna vården och vice versa bör enligl fakultetsnämnden ocksä lillgodoses.

Umeå universitet (Linjenämndenför läkarutbildning) inslämmer i viklen av all specialistläkare slimuleras att övergå till allmänläkarverksamhei.

Sjukvårdshuvudmännen anför bl. a. följande synpunkter. "En omskolning av specialister lill allmänläkare måste vara hell frivillig och kan accepteras endast under ett övergångsskede." (Uppsala läns landsting), "Landstinget vill dock erinra om atl sjukvårdshuvudmännen genom del nya läkarutbildnings-systemet påtagit sig högst avsevärda utbildningskostnader för läkare. Att i detta skede ytteriigare öka utbildningskostnaderna genom all ge komplette­rande utbildning till specialistläkare för att dessa skall erhålla allmänläkar­kompetens mäste föranleda överväganden om särskild ekonomisk ersättning till landstingen." (Kopparbergs läns landsting), "Sjukvårdsstyrelsen har inie kunnai förmärka någon förbättring av allmänläkartillgången och vill därför ånyo påkalla all sädana åtgärder vidtas. De förslag som utredningen i dessa sammanhang lägger fram får enligl styrelsens mening ses som ett minimi­krav." (Skaraboigs läns landsiing).

28. Dispenser

Utredningen tar bl. a. upp möjligheten atl öka allmänläkarnas anlal genom dispenser som möjliggör för läkare med annan ulbildning au erhålla behörighet till tjän.st inom allmänläkarvård.

Socialstyrelsen och NL V säger i sina remissvar att man är beredda att vid behov tillstyrka (NLV undersöka) en förlängning av gällande dispensregler och därmed sammanhängande minimifordringar för erhållande av bevis om allmänläkarkompetens. Samtidigt understryks vikten av atl de reguljära uibildningskraven inte urholkas och åsidosätts i en strävan alt öka antalet allmänläkare. Båda remissinstanserna poängterar att de kvalitativa kraven på allmänläkarvården inte för komma i skymundan för en önskvärd ökning av läkartillgången inom verksamhetsområdet.

Sveriges läkarförbund ställer sig avvisande till en ökning av allmänläkarnas antal genom dispenser för läkare utan krav på kompletteringsutbildning. Även Uppsala universitet avstyrker ett utvidgat dispensförfarande.

Västerbottens läns landsting anför atl man inte vill motsätta sig förslaget om att NLV ges i uppdrag all överväga möjligheterna av ett dispensförfarande men konstaterar samtidigt alt ett dispenssystem inte för leda till att allmänläkarnas kompetens urholkas.

Blekinge läns la näst ing anVör atl dispensreglerna bör hållas strikta då del inte gagnar primärvården att specialister med liten anknytning lill primärvården erhåller dispens.

Prop.  1978/79:178

144

Stockholms läns landsting konstaterar att allmänläkare med dispens från huvudregeln numera ulgör huvuddelen av nytillträdande allmänläkare. Landstingel betonar alt fortbildningsinsatser troligen blir nödvändiga för all stärka dessa läkares kompetens.

LO finner fortbildningen av specialistläkare lill allmänläkare myckel angelägen och att denna ej borde vara alltför resurskrävande.

29. Efterutbildning av allmänläkare

Ulredningen anför all del huvudsakliga syftel med läkarnas efterutbildning är att vidmakthålla läkarens kunnande och kompetens i takt med den medicinska ulvecklingen och att efterutbildningen avser kontinuerligt återkommande utbildningsiillfallen. Ulredningen delar också GREIA:s syn (GREIA: Gruppen för Efterutbildning Inom Allmänläkarvård) på värdet av efterutbildning i form av tjänslgöring vid sjukhusklinik eller genom auskul-talion inom olika specialiteter.

Socialstyrelsen förutsätter all NLV ges tillräckliga resurser för all fortsätta sill påbörjade cversynsarbele rörande läkarnas vidare- och efterutbildning och att därvid primärvärdens behov särskilt prioriteras.

Vad gäller allmänläkarnas eflerutbildning framhåller NLV bl.a. följan­de.

"Uppbyggnaden av en efterutbildning enligt GREIA:s modell kommer under lång tid att konfronteras med problem som hänger samman med allmänläkarnas heterogena utbildningsbakgrund. En av GREIA hösten 1976 företagen undersökning visade att ca 44 procent av de dä självständigt verksamma allmänläkarna saknade allmänläkar- och/eller specialistkompe­tens medan 11 procent hade enbart specialistkompetens. Den övervägande delen av de läkare som saknade allmänläkar/specialistkompetens fanns i åldersklassen '39 är eller yngre'.

Ocksä för nu verksamma allmänläkare utan formell allmänläkarkompe­tens finns behov av en kompletterande vidareutbildning liknande det i betänkandet framförda förslagel avseende läkare inom andra medicinska verksamhetsområden vilka skall stimuleras att övergå till allmänläkarverk­samhet. Dessa utbildningsinsatser varken kan eller bör tillgodoses inom ramen för en verksamhet med eflerutbildning.

Med detta konstaterande vill NLV framhålla att redan nu finns betydande behov av kompletterande vidareutbildningar för läkare verksamma inom allmänläkarvården. Dessa kompletteringsbehov är följden av lidigare i olika omgångar övergångsvis införda generella dispenser från reguljära behörig­hetskrav. Mot denna bakgrund kan ytterligare utbildningsåtgärder skapa vissa svårigheter för huvudmännen med avseende på såväl möjligheterna atl frigöra allmänläkarna för kompletterande tjänstgöringar som att bereda plats för dessa vid berörda kliniker.

Prop. 1978/79:178

145

Avslutningsvis vill dock NLV framhålla belydelsen av atl effektiva åtgärder vidtas för att fö till stånd en allsidig efterutbildningsverksamhet inom allmänläkarvården. Som framgått av bl. a. GRElA:s undersökningar och försöksverksamhet lorde en väl fungerande efterutbildning vara etl myckel verksamt medel för att öka benägenheten för val av allmänläkarba­nan. En sådan ökad benägenhet är nödvändig atl åstadkomma om det ökande antalet block för allmänläkarutbildning skall kunna fyllas, vilket ändå mäsle vara huvudvägen till en ökning av allmänläkarkåren."

Jämtlands läns landsiing framhåller att elt sätl alt uppnå förbättrad kontinuitet mellan olika vårdnivåer kan vara en systematiserad efterutbild­ning och fortbildning. De positiva erfarenheter som vunnits av pågående försöksverksamhet med efterutbildning av allmänläkare har landstinget tagit fasta pä genom att organisera efterutbildning inte bara för distriktsläkare utan även för distriktssköterskor och annan primärvärdspersonal. Genom att inbegripa olika företrädare förden specialiserade länssjukvården i ett sådant system skapas möjligheter lill bäitre samarbete och kontakter mellan de två värdnivåerna. Enligt landstingels uppfattning bör denna och andra verksam­heler på sikt leda till ulvecklingen av lokala vårdprogram inom länet, vilket ytteriigare kan förbättra kontinuiteten.

Ålvsborgs läns tandsting konstaierar att om allmänläkarna skall kunna spänna över del vida fält, som utredningen förutsätter, torde frägan om deras fort- och efterutbildning fö den allra största betydelse. Vidare fordras en mycket noggrann planering och man måste beakta såväl det stora antalet läkare som de betydande ekonomiska resurser som måste tas i anspråk.

Även Hatlands läns landsting påpekar att de ekonomiska konsekvenserna av ökad fortbildning bör medräknas i primärvårdens kostnader.

Karolinska sjukhuset poängterar atl den snabba kunskapsutveckling som äger rum inom medicinen ställer siora krav pä kontinueriig efterutbildning av allmänläkaren och menar atl garantier mäste tillskapas för att efterutbild­ningen av allmänläkaren blir kvaliletsmässigt hög.

Sveriges läkarförbund erinrar i detla sammanhang om att ca 40 procent av dagens allmänläkare saknar formell kompetens. Ell förhållande som enligt förbundets uppfattning snarast bör rättas till.

Stockholms läns landsting påpekar atl nytillskott genom dispenser samtidigt kommer att ställa krav pä fortbildningsinsatser.

Karolinska institutet föreslår alt en organisation för efterutbildning av allmänläkare etableras på länsnivå. Institutet konstaterar att genom place­ringen på en relativt liten vårdcentral ute i samhällel blir allmänläkaren ur vetenskaplig synpunkt isolerad på ett helt annat sätt än sin sjukhusplacerade kollega. Medicinska fakulteten anser det därför värdefullt att diskutera möjligheten att vårdcentralerna både vad avser vårdsamverkan och efterut­bildning knyts funktionellt till länssjukhusen. Vidare anförs atl inom storstäderna kan en dylik koppling förslagsvis komma till stånd genom den seklorisering som under senare år diskuterats och försöksvis prövats bl. a. inom psykiatrin.

Prop. 1978/79:178

146

30. Forskning och utvecklingsarbete

t/rred«mge« föreslår alt professurer i primärvård/allmänmedicin successivt inrällas för att befrämja forsknings- och utvecklingsarbete inom området.

Samtliga remissinslanser lillstyrker eller har inget att erinra mot utredning­ens förslag om atl successivt inrätta professurer i primärvård/allmänmedi­cin.

Socialstyrelsen understryker därvid starkl belydelsen av all forsknings- och utvecklingsarbete inom primärvården slimuleras. Socialstyrelsen och UHÄ har ocksä lagit upp diskussioner om innehållet i ämnesområdet allmänmedi­cin och om möjlighelerna alt tillskapa forskar- och läkartjänster inom delta område.

NLV påpekar alt landets enda primärvårdsinriktade professur - allmän iniernmedicin, särskilt öppen hälso- och sjukvård - vid medicinska fakulte­ten i[REDACTED_EFTERNAMN] varil av avgörande betydelse för uppbyggnaden av allmänläkar­uibildningen. NLV framhåller vidare atl en förstärkt forskningsorganisation innebär att underiaget för ulbildning inom primärvärdens skilda områden kan bygga pä ett successivt förbättrat kunskapsunderiag och att förekomsten av en vetenskaplig aktivitet kan förväntas ge en ökad rekrytering till verksamhetsområdet allmänläkarvård.

Beträffande forsknings- och utvecklingsarbete anför UHÅ bl. a. följan­de.

"Liksom samtliga läroanstalter givit uttryck för i sina yttranden delar också UHÄ utredningens syn på behov av forskningsinsatser kring primärvårdens problem. På sikt är det därför nödvändigt att förstärkningen av allmänmedi­cin inom läkares grundutbildning också fören motsvarighet inom forskning­en/forskarutbildningen. UHÄ har i sin anslagsframställning för budgetåret 1979/80 också framhållil den öppna vårdens frågeställningar som ett viktigt expansionsomräde för den medicinska forskningen vid sidan av äldrevården och omvårdnadsforskning. I sin långtidsbudget har UHÄ räknat medel för nya forskningsinsatser bl. a. inom dessa tre prioriterade områden.

Man måste här beakta atl allmänmedicin är etl för forskningen nytt område och att kompetens därför måste byggas upp successivt. Det är således inte nu möjligt att ange i vilken takt man bör inrätta nya professurer i allmänmedicin. En annan viktig fråga som för närvarande diskuleras mellan UHÄ och de medicinska fakulteterna är formerna för allmänmedicinens förankring i de medicinska fakulteternas forskningsorganisation. Från universiteten i Uppsala och[REDACTED_EFTERNAMN] har framförts förslag om professurer i anslutning till den öppna vård som bedrivs vid vårdcentralerna i Tierp och Dalby. UHÄ räknar med att återkomma om detta i årets anslagsframställning.

Forsknings-och utvecklingsarbete kring primärvårdens problem bör enligt utredningen också innefalta hälsoekonomiska frågor, t. ex. frågor om effektmätning och fördelning av samt hushållning med resurserna för denna sektor. Forskningsfrågor av delta slag förutsätts bli belysta i temat 'Hälso- och

Prop. 1978/79:178

147

sjukvärden i samhället', som har föreslagits starta inom den temainriklade forskningsorganisationen vid universitetet i Linköping.

Ulredningen berör också UHÄ:s rapport om de kortare vårdutbildningar­nas forskningsanknytning i detla sammanhang. UHÄ har i rapporten pekat pä all bl. a. omvärdnadsforskning är etl problemområde som kan anknytas lill berörda utbildningar. UHÄ har i skrivelse 1978-11-22 till de medicinska fakulteterna inför det kommande budget- och planeringsarbetet pekat på det angelägna i alt pågående aktiviteter fortsätter och atl man lokalt utvecklar samverkan mellan berörda högskoleenheter och sjukvårdshuvudmän."

Samtliga medicinska fakulieter tillstyrker inrättandet av professurer i primärvård/allmänmedicin.

Karolinska institutet (Medicinska fakulteten) anser att professurer i primär­vård bör kopplas till allmänläkarkompetens och placeras vid vårdcentral. Härigenom kan en adekvat sjukvårdsmässig anknytning erhållas. Fakulteten anger som viktiga forskningsområden bl. a. prevenlion och hälsovård, samband mellan miljö och sjuklighei, epidemiologi och communily medici­ne.

Uppsala universitet (Medicinska fakulteten) påpekar att del gäller alt täcka elt annal kunskaps- och forskningsområde än del socialmedicin har alt svara för. Allmänmedicinen omfattar mer individinriktad forskning, medan däremoi socialmedicinen studerar gruppfenomen inom samhällsmedicinen i vidare bemärkelse.

Lunds universitet (Medicinska fakuheten) är särskilt intresserad av samord­ningsfrågor mellan socialmedicin -allmänmedicin och långvårdsmedicin och erinrar om all erfarenheterna frän Dalby gör alt en utveckling kan ske relalivl snabbi.

Göteborgs universitet (Medicinska fakulteten) är tveksam lill i annat sammanhang framförda förslag om att ge allmänläkarspecialislen en akade­misk förankring i de socialmedicinska institutionerna. Fakultetsnämnden anser alt del är naturligt att tillskapandet av forskar- och lärartjänster sker inom de ämnesområden som främst berörs i detta avseende och påpekar vidare att de rikliga forskningsproblemen i mycket ringa omfattning ligger inom de socialmedicinska institutionernas intresse.

Skolöverstyrelsen anser det angeläget atl frägan om de kortare vårdutbild­ningarnas forskningsanknytning beaktas med hänsyn speciellt till förhållanden inom primärvården och i synnerhet distriktssköterskans roll.

Statens invandrarverk framhåller atl i forsknings- och utvecklingsarbetet bör särskilt studeras lämpliga modeller för au möta invandrarnas behov.

Akademiska sjukhuset underslryker att inrättandet av professurer i allmän­medicin inte för ske på bekostnad av redan existerande ämnesområden.

LaHrf5rwgs/ö'/-öunrfer underslryker sjukvårdshuvudmännens starka intresse av en ändrad inriklning pä forskningen så alt en större andel av forsknings­resurserna satsas på områden av betydelse för primärvårdens utveckling.

Prop. 1978/79:178

148

Landstingsförbundet framhåller ocksä atl det är viktigt all den omvårdnads­forskning som nu växer fram inom de medellånga värdyrkesulbildningarnas personalgrupper inriktas på uppgifier inom primärvårdsområdei.

Spri lägger slor vikt vid all utredningsresurser satsas på utvecklingsarbete kring frågor som gäller kontinuitet, tillgänglighet och fördelning av knappa vårdresurser. Spri framhåller vidare atl det i Spri:s verksamhetsprogram finns etl fierlal projekt som är inriktade på alt ta fram konkreta lösningar på olika delproblem som behandlas i uiredningens betänkande och som utgör nödvändiga förutsättningar för en bäitre konlinulet varför det vore önskvärl all Spri fortsättningsvis kunde avsätta större resurser, än vad den nuvarande ekonomiska ramen medger, pä dessa för primärvårdens ulveckling sä vikliga frågor.

Malmöhus läns landsting anger all förvaltningsutskottet föreslagit univer­sitets- och högskoleämbetet atl befintlig professur i medicin, särskilt öppen hälso- och sjukvård, placerad vid läkarstationen i Dalby ändras lill professur i öppen hälso- och sjukvård med inriklning mot primärvård, förenad med överiäkartjänst i öppen vård inom Lunds sjukvårdsdistrikt. Enligl landsting­ets mening är det av störsia vikt alt professurer i primärvård förenade med överiäkarljänsier inom angränsande medicinska verksamhetsområden snarast inrältas så atl en större del av grundutbildningen för läkare kan ske inom primärvården. Erfarenheterna inom specialiserad vård måste successivt ställas till primärvärdens förfogande och lika angeläget är det atl primär­vårdens erfarenheler delges den specialiserade vården.

Göteborgs kommun inslämmer i utredningens förslag och påpekar att insalser för forsknings- och utvecklingsarbete inom primärvårdsområdei kan visa sig viktigt i strävandena alt lyfta upp vårdformens allmänna status i förhållande lill övriga medicinska specialiteter.

SHSTFanVör liknande synpunkter som Göteborgs kommun och tillägger alt det är angeläget att sjukvårdshuvudmannen stödjer förslaget om en forskning pä tvärvetenskaplig grund och belyser möjligheterna lill en integrering av socialt, psykologiskt och biologiskt synsätt på människan.

Vad gäller forskningen anser LO i likhet med utredningen att konsekven­serna av en sjukvårdspolitisk prioritering avseende ökade resurser till primärvården bör vara föremål för etl kontinuerligt och systematiskt forskningsarbete. Den medicinska forskningen har i alltför stor utsträckning varit sjukhusbaserad och sannolikt styrd i stor utsträckning av läkarnas utbildnings- och meriteringssystem. Den forskning som pågått vid vårdcen­tralerna i Dalby, Tierp och Vilhelmina måste enligt LO:s uppfattning efterföljas av elt myckel brett upplagt forsknings- och utvecklingsarbete inom åtskilligt fiera av våra öppenvårdsenheter.

Umeå universitet (Medicinska fakultetsnämnden) anser alt forskningsan­knytningskurser bör beakias vad gäller distriktssköierskeulbildning och alt detta är frågor som måste beaktas och lösas i samarbete mellan fakultet och sjukvårdshuvudman.

Prop. 1978/79:178

149

31. Stimulansbidrag

Utredningen har i syfte alt stimulera ulvecklingen mot den föreslagna husläkarorganisationen övervägl frågan om eventuella slalliga ekonomiska slimulans- och utvecklingsbidrag. Sådana stimulansmedel kan bl. a. utgå inom ramen för nuvarande system med försäkringskasseersätiningar till sjukvårdshuvudmännen. Utredningen föreslår atl överiäggningar sker mellan slaten och sjukvårdshuvudmännen i syfte atl uppnå en överenskom­melse om Ulveckling av primärvärden i enlighel med utredningens förslag och alt frägan om ekonomiska stimulansmedel ingår i dessa överiäggningar. 1 en bilaga lill betänkandet skisserar utredningen också former för hur ell statligt utvecklings- och stimulansbidrag till sjukvärdshuvudmännen kan anordnas.

De remissinstanser som tar upp del i bilagan skisserade utvecklings- och stimulansbidraget avstyrker med hänvisning till dels all det skulle missgynna sjukvårdsområden som har svårt atl rekrytera läkare, dels alt det går i motsatt riktning mot den av både kommuner och statsmakter eftersträvade avveck­lingen av stailig detaljstyrning. (Övervägande delen av sjukvärdshuvudmännen och flera andra remissinslanser. En del nämner dock endasi elt av motiven.)

Statskontoret avstyrker förslaget om särskilda statliga utvecklings- och stimulansbidrag mot bakgrund bl. a. av atl vissa fakta talar för atl ett husläkarsyslem släller sig ekonomiskl fördelaktigt i den mån del avlastar specialistvärden och att sådana ekonomiska fördelar saml fördelar för patienten ur vårdsynpunkt borde vara tillräckliga som underiag för att stimulera sjukvårdshuvudmännen alt satsa på den föreslagna utbyggnaden av primärvärden. Statskontoret menar att en kalkylering ur samhällseko­nomiskt perspektiv skulle ha tillfört utredningen värdefull informaiion och beklagar all detta inle varit möjligl inom den tillmätta utredningstiden.

Riksförsäkringsverkei kommenterar att del är tekniskt möjligl att inordna eventuella utvecklings- och stimulansbidrag i del nuvarande ersättningssys­temet från den allmänna försäkringen men atl detla i viss mån skulle motverka de förenklingssträvanden som riksförsäkringsverket tidigare före­slagit, nämligen att ersättning från försäkringen skall utges med ett enhetligt belopp för läkarbesök och därmed jämförliga ålgärder samt ett enhetligt belopp för sjukvårdande behandlingar och andra ersättningsberältigade ålgärder utförda av annan än läkare.

Spri anser att statliga slimulans- och utvecklingsbidrag bör uiformas så att de främjar en utbyggnad inom eftersatta områden och leder till en successiv uijämning av de slora skillnader i fråga om tillgång på primärvårdsservice, som nu föreligger såväl mellan olika kommuner inom ett sjukvårdsområde som mellan skilda delar av landet. De föreslagna stimulansåtgärderna kommer enligl Spri:s mening att i försia hand gynna välutvecklade områ­den.

Prop. 1978/79:178

150

Landstingsförbundet avvisar uiredningens förslag om stimulansbidrag men är däremoi beretl atl la upp överläggningar med regeringen om hur en utveckling av primärvården på olika sätt kan gynnas genom samordnade och gemensamma insalser av slaten och huvudmännen. Förbundet menar häivid all ekonomiska slimulansålgärder av mera generell art i syfte all främja en uibyggnad av primärvården är av intresse och då de allvarligaste bristerna finns på personalsidan är insalser för alt klara den delen av högsta prioritet.

Sjukvårdshuvudmännen släller sig positiva till eller har inget att erinra mot att överiäggningar upptas om hur en utveckling av primärvården mol förbällrad kontinuitet pä olika sätl kan gynnas genom samordnade insalser av staten och sjukvårdshuvudmännen. Särskilda ekonomiska stimulansåt­gärder är därvid givetvis av iniresse, men det framhålls all de bör vara av generell nalur.

Uppsala läns landsiing menar bl. a. all ell stimulansbidrag lätt kan fö karaklär av påtryckningsmedel och vidare kan en rationell planering förryckas om två av fiera länkbara modeller favoriseras.

Även Göleborgs kommun framhäller i detta sammanhang vikten av alt huvudmännen för behålla en avsevärd frihel alt själva beslämma över organisationen och inriktningen av sin primärvård. Liknande synpunkter anförs av Hallands läns landsting som menar all ett eventuellt "premierings-system" inte bör knytas till fullföljandet av detaljerade anvisningar ulan bör lämnas som ett stöd åt landstingens redan klarl uttalade ambition alt i elt kärvt ekonomiskt läge kraftigt bygga ut primärvården. Skall stimulansbidrag ges inom ramen för nuvarande system med försäkringskasseersätiningar lill sjukvårdshuvudmännen bör de enligt landstingets uppfattning uiformas så att de ger en fördelning som står i proportion lill respektive huvudmans insatser och prestationer och inte som t. ex. hemsjukvårdsbidragel belastar värdpersonalen med ytteriigare administrativa uppgifter.

Älvsborgs läns landsting framhåller att del framlagda förslagel om primär­vårdens utbyggnad och ulveckling mot etl husläkarsyslem kommer atl innebära en avsevärd höjning av ambitionsnivån. Då möjlighelerna till överförande av resurser från länssjukvård till primärvård mäste bedömas som mycket begränsade, anser sjukvårdsstyrelsen atl elt någoriunda snabbt genomförande av utredningens intentioner är beroende av statligt stöd.

Stockholms läns landsUng delar utredningens uppfattning atl överläggning­en om ekonomiska stimulanser föratt utveckla vårdcentralernas arbete enligt utredningens förslag bör inledas. Därvid bör ocksä möjligheterna beaktas att genom bidrag stimulera landstingen till att utarbeta försöksprojekt som söker pröva olika modeller för ett husläkarsystem. Vidare anförs alt det hade varil önskvärt att ulredningen diskuterat och uppskauat de kostnader i form av utbildning, information, utveckling av registreringssystem elc., som uppslår i samband med genomförande av förslagen.

Prop. 1978/79:178

151

Gotlands kommun som menar atl förslaget måste ses som en ambitions-höjning med ekonomiska konsekvenser för sjukvårdshuvudmännen fram­håller följande.

"Delmålet en allmänläkare/3 000 invånare skulle uttryckt i rikssiffror kräva ett tillskott i förhållande till nuvarande lillgångsprognoserom 400-700 allmänläkare fram till 1985. Ulredningen anser att dess förslag innebär egentliga merkostnader för huvudmännen endasi för den information om husläkarsystemet, som bör lämnas allmänheten. Även om det i övrigt inte gjorts beräkningar av förslagens ekonomiska konsekvenser är det uppenbart att ett genomförande redan under den närmaste 5-årsperioden för flertalet huvudmän skulle medföra mycket stora kostnader och sannolikt förutsätta genomgripande omprioriteringar: ett stort antal nya vårdcentraler och läkarstationer skulle behöva byggas och utrustas, driftkostnaderna skulle öka inte bara för tillkommande läkartjänster ulan än mer för "kringpersonal" av olika kategorier. Samlidigl skall enligl utredningen distriktssköterskekåren kraftigt byggas ut, vilket också medför både investerings- och nya driftskostnader. Även med av utredningen föreslagna styrmedel för atl öka allmänläkartillgången -omdisponering av FV-block och utsträckta dispens­möjligheter - för ocksä möjligheterna all pä sä kort lid så kraftigt öka allmänläkartillgängen anses tveksamma. En betydligt lägre ambitionsnivå vad gäller takten för utbyggnad av allmänläkar- och disiriktsvården torde därför bli nödvändig för flertalet sjukvårdshuvudmän. Utredningens förslag kan r ö. heller inte anses stå i överensslämmelse med budgetdepartementets tilläggsdirektiv om största möjliga återhållsamhet med kostnadskrävande reformer."

Sveriges läkarförbund förutsätter att den närmare utformningen av utveck­lings- och stimulansbidrag blir föremål för ytterligare överväganden och atl privatläkarverksamheten härvid ges möjlighet alt komma i åtnjutande av dessa bidrag.

Prop. 1978/79:178

152

Innehåll

Propositionens huvudsakliga innehåll

I

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde.......... 

.... 

2

1.

Inledning..................................................... 

.... 

2

2.

Allmänna överväganden.................................. 

3

2.1

Bakgrund.............................................. 

.... 

3

2.2

Kontinuiteisbegreppet............................. 

.... 

8

2.3

Allmänläkare - specialistläkare.................. 

.... 

9

2.4

Distriktssköterskor och övriga personalkategorier          

13

2.5

Mödra- och barnhälsovård m. m................ 

.... 

15

2.6

Psykiatri............................................... 

... 

19

2.7

De äldres vårdbehov............................... 

... 

21

2.8

Vårdplaneringsmeloder      och      organisationsmodeller

m. m...................................................................... 25

2.9

Dimensioneringstal.................................. 

30

2.10

Registrering........................................... 

... 

32

2.11

Remissförfarandet.................................. 

... 

34

2.12

Förebyggande vård................................. 

35

2.13

Förelagshälsovård................................... 

... 

37

2.14

Skolhälsovård........................................ 

... 

38

2.15

Privalläkarvärd....................................... 

... 

39

2.16

Forsknings- och utvecklingsarbete inom primärvården..

41

2.17

Ålgärder för genomförande av ett husläkarsyslem         

43

3.   Hemställan................................................... 

50

4.   Beslut......................................................... 

... 

50

Bilaga 1 Sammanfattning av kontinuitetsutredningens betänkande

(SOU 1978:74) Husläkare - en enklare och iryggare sjuk­

vård....................................................... 

... 

51

Bilaga 2 Sammanställning av remissyttranden över konlinuitetsut­

redningens betänkande.............................. 

... 

56