Tandläkare som utfört en brokonstruktion har, när patienten inte följt givna kostinstruktioner och underlåtit att iakttaga föreskrifter om kontrollåtgärder, inte ansetts ansvarig för kostnader som uppkommit när brobehandlingen behövt göras om bl.a. på grund av kraftiga kariesangrepp.
Göteborgs allmänna försäkringskassa beslutade den 14 april 1994 att kräva tandläkaren Adams för omgörningskostnader avseende en patient T.A. Omgörningskostnaderna avsåg lagning och cementering av en bro som Adams utförde den 8 maj 1992. Försäkringskassan fann vid omprövning av beslutet den 10 augusti 1994 ej skäl att ändra beslutet.
B.Z. överklagade omprövningsbeslutet och yrkade att något garantiansvar inte skulle åläggas honom. Han uppgav att anledningen till att bron lossnade efter ett och ett halvt år var mycket djupa kariesangrepp på två av stödrötterna samt mindre angrepp på de två övriga. Brokonstruktionen som sådan var helt intakt. Han ansåg att patienten inte hade gett honom någon möjlighet att påverka den uppkomna situationen.
Länsrätten i Göteborgs och Bohus län (1995-06-16, ordförande Payne) yttrade: Enligt 8 § i tandvårdstaxan (1973:638) får en tandläkare inte tillgodoräkna sig arvode eller ersättning för kostnader för tandtekniskt material när en behandling med fast protes helt eller delvis behöver göras om inom två år efter den dag då protesen slutligt sattes fast. Tandläkaren får dock tillgodoräkna sig arvode och ersättning för kostnader för tandtekniskt material om bl.a. patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om. - Om en behandling enligt denna paragraf behöver göras om och om den görs av en annan tandläkare än den som utförde den ursprungliga behandlingen får försäkringskassan från den sistnämnda tandläkaren återkräva eller vid senare utbetalning av tandvårdsersättning till denne göra avdrag med det belopp som kassan utgett för den nya behandlingen. - Av handlingarna i målet framgår bl.a. följande. I januari 1994 fick försäkringskassan en begäran om förhandsprövning från tandläkaren Johnston avseende patienten T.A. Förhandsprövningen gällde omgörningen av en bro som Adams hade utfört den 8 maj 1992. Johnston påtalade att anledningen till att bron lossnat antagligen var karies i kombination med kraftig vertikal överbitning. - Försäkringskassans förtroendetandläkare, Allen, har bedömt att garantiansvar enligt 8 § i tandvårdstaxan föreligger. - Länsrätten gör följande bedömning. - För att behov av omgörning skall anses föreligga fordras att omgörningen är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. - Av Riksförsäkringsverkets (RFV:s) Allmänna råd 1992:6 (Tandvårdsförsäkringen) framgår att RFV rekommenderar att patienten bör kunna lastas för skador på en protes som uppkommit på grund av felaktig hantering. De exempel som nämns är att patienten har skurit eller filat på protesen, tappat den eller bockat på klamrar. Däremot bör patienten inte lastas för förhållanden av odontologisk natur, t.ex. för att han skött sin munhygien dåligt. - Såvitt framgår av handlingarna beror behovet av omgörning på bl.a. bristande munhygien och karies hos patienten. Mot bakgrund av de rekommendationer som gjorts av RFV delar länsrätten försäkringskassans bedömning, att Adams trots vad som kan läggas patienten till last i form av bristande munhygien, skall stå för omgörningskostnaderna avseende lagning och cementering av bron. - Länsrätten avslår överklagandet.
B.Z. överklagade länsrättens dom och vidhöll sin i länsrätten förda talan. Han uppgav följande. Inför arbetet med brokonstruktionen gick han vid flera tillfällen noggrant med patienten igenom förutsättningarna för ett lyckat arbete. Genomgångarna avsåg terapidiskussion, kost- och hygieninstruktion samt instruktion och övning med bl.a. proxaborste. Han ställde vidare som krav för broterapin att patienten skulle kontrolleras var sjätte månad och följa givna kost- och hygieninstruktioner. Patienten skulle ta kontakt med mottagningen för kontroll i november 1992 men hörde aldrig av sig. Försök våren 1993 att få kontakt med patienten, som endast hade lämnat ett telefonnummer, lyckades inte. Orsaken till att bron lossnade var mycket djupa kariesangrepp på två av stödtänderna samt mindre angrepp på de två övriga. Brokonstruktionen som sådan var helt intakt. Patienten gav honom inte den minsta chans att påverka den uppkomna situationen, varför det är orimligt att ålägga honom ett garantiansvar. Stöd saknas i författning, förarbeten och civilrättsliga regler för RFV:s i målet aktuella rekommendation.
RFV, som inträtt som motpart till klaganden, ansåg att kammarrätten skulle avslå överklagandet och anförde följande. Med hänvisning till yttrande den 7 maj 1998 av verkets övertandläkare Mitchell anser verket att patienten inte kan lastas för att behandlingen behövde göras om. Eftersom den nya behandlingen gjorts av en annan tandläkare än B.Z. har försäkringskassan enligt 8 § tandvårdstaxan rätt att från B.Z. återkräva eller vid senare utbetalning av tandvårdsersättning till honom göra avdrag med det belopp som kassan utgett för den nya behandlingen. - I det åberopade yttrandet från övertandläkaren anges bl.a. följande. RFV har ej bedömt karies som att detta är något som patienten orsakat då kariesskada kan uppkomma på grund av dålig passform på det protetiska arbetet, dålig munhygien, felaktiga kostvanor, muntorrhet m.m. Vilken orsaken till kariesangreppet har varit kan i många fall vara omöjligt att klarlägga.
B.Z. genmälde bl.a. följande. Patienten har avhänt sig möjligheten att genom regelbunden kontroll åtgärda eventuellt kariesangrepp på ett tidigt stadium. Han anser att patienten inte givit honom den minsta chans att påverka den uppkomna situationen och att det därmed är patientens ansvar för att kariesskador uppkom och att bron lossnade.
Kammarrätten i Göteborg (2000-05-17, Delgado, Berger, referent, Brüsin samt nämndemännen Berg och Norrby) yttrade: Enligt 8 § första stycket 2 tandvårdstaxan i tillämplig lydelse får en tandläkare inte tillgodoräkna sig arvode eller ersättning för kostnader för tandtekniskt material när en behandling med fast protes helt eller delvis behöver göras om inom två år efter den dag då protesen slutligt sattes fast. Enligt andra stycket 3 får tandläkaren dock tillgodoräkna sig arvode och ersättning för kostnader för tandtekniskt material om patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om. För det fallet att en behandling enligt denna paragraf behöver göras om och den nya behandlingen görs av en annan tandläkare än den som utförde den ursprungliga behandlingen föreskrivs i femte stycket att försäkringskassan får från den sistnämnda tandläkaren återkräva eller vid senare utbetalning av tandvårdsersättning till denne göra avdrag med det belopp som kassan utgett för den nya behandlingen. - Vid tiden för länsrättens beslut fanns av RFV utfärdade rekommendationer angående tillämpningen av tandvårdsförsäkringen, RFV:s Allmänna råd 1992:6. I dessa rekommendationer anfördes bl.a. följande. RFV rekommenderar att patienten bör kunna lastas för skador på en protes som uppkommit på grund av felaktig hantering av protesen, exempelvis att patienten har skurit eller filat på protesen, tappat den eller bockat på klamrar. Däremot bör patienten inte lastas för förhållanden av odontologisk natur, exempelvis att denne skött sin munhygien dåligt. - De nu nämnda allmänna råden har senare ersatts av RFV:s Allmänna råd 1996:17. Bland rekommendationerna där finns ingen motsvarighet till de ovan citerade meningarna i 1992 års allmänna råd. - I 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) stadgas att ersättning för tandvård utges bl.a. om vården lämnas av tandläkare, som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning och att ersättning utges enligt grunder som regeringen efter förslag av RFV fastställer. Dessa grunder är angivna i den av regeringen fastställda tandvårdstaxan. Enligt 20 kap. 16 § AFL får regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, RFV meddela de föreskrifter som är erforderliga för tillämpningen av lagen. I 28 § tandvårdstaxan bemyndigas RFV att meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställighet av taxan. Av detta följer att RFV ägt rätt att med bindande verkan utfärda föreskrifter för tillämpning av bl.a. den i målet aktuella regleringen av patientens ansvar enligt 8 § tandvårdstaxan. RFV:s tolkning av patientansvaret såsom den kommit till uttryck i ovan nämnda Allmänna råd 1992:6 har emellertid inte fått föreskriftens form utan är endast en rekommendation. Några föreskrifter i frågan har RFV inte utfärdat. Till detta kommer emellertid att varken föreskrifter eller rekommendationer får gå utöver eller stå i strid med vad som anges i lagtexten. - I målet blir därför fråga om att bedöma B.Z:s kostnadsansvar med utgångspunkt i ordalydelsen i tandvårdstaxans 8 § andra stycket 3. "Tandläkaren får dock tillgodoräkna sig arvode och ersättning för kostnader för tandtekniskt material om patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om." Enligt kammarrättens mening måste en individuell prövning av patientens agerande göras då fråga uppkommer om att avvika från huvudregeln i garantibestämmelsen. - Av handlingarna i målet framgår följande. B.Z. utförde en brokonstruktion, som cementerades hos patienten den 8 maj 1992 med en garantitid av två år. Åtgärden föregicks av en terapidiskussion med patienten under 45 minuter den 28 oktober 1991, ny sådan diskussion samt information om kost och munhygien under lika lång tid den 13 november 1991. Den 12 december 1991 fick patienten under 30 minuter instruktion och övning med bl.a. proxaborste. Patienten var väl medveten om att detta var hennes sista chans till fast protetik. B.Z. uppger sig ha ställt som villkor för att utföra broterapin att kontroll utfördes var sjätte månad samt att patienten följde givna kost- och hygieninstruktioner. Dessa uppgifter har inte vederlagts av RFV. Patienten, som inte lämnat någon fast adress utan endast ett telefonnummer, ville själv ta kontakt med B.Z:s tandläkarpraktik för kontroll men hördes inte av. Under våren 1993 försökte man förgäves från praktikens sida nå patienten via det uppgivna telefonnumret. I samband med att patienten bytte arbete hösten 1992 började hon hos det nya företagets tandläkare i september månad 1992 utan att meddela B.Z. Av handlingarna framgår inte att det därefter varit någon kontakt mellan patienten och den nya tandläkaren förrän broprotesen lossnade den 6 oktober 1993, dvs. ett och ett halvt år efter det att den satts på plats. Anledningen bedömdes vara mycket kraftiga kariesangrepp i kombination med kraftig vertikal överbitning. Den nya tandläkaren instämde i B.Z:s tidigare bedömning att broprotesen varit patientens sista chans. Han bedömde den troliga orsaken till kariesangreppen vara en kombination av förkylning, halstabletter och juiceförtäring. I patientjournalen noterades att han för patienten omtalat att alla former av sackarosförtäring innebar ett stort risktagande, att en förändring av patientens kost var nödvändig och att patienten nog insett allvaret i detta. - Socialstyrelsen har i yttrande den 5 mars 1998 konstaterat att det - så långt handlingarna i ärendet utvisar - ur ansvarssynpunkt inte finns något att lägga B.Z. till last vad gäller omhändertagandet av patienten. Han har inte heller givits möjlighet att kontrollera resultatet av sin behandling och vidta åtgärder mot den kariesutveckling som inträffade. - Mot bakgrund av vad sålunda framkommit drar kammarrätten slutsatsen att patienten dels inte följt de kostinstruktioner som Adams givit och vars efterlevnad han ställt som villkor för behandlingens genomförande, dels inte iakttagit föreskrivna kontrollåtgärder. För att broprotetiken skulle ha en tillfredsställande funktion fordrades inte endast att själva protesen inte utsattes för otillbörligt ingrepp utan fastmer att den till sin konstruktion var ändamålsenlig samt att den odontologiska miljö i vilken protesen skulle vara förankrad inte utsattes för försämring. Den odontologiska nödvändigheten av dessa instruktioner har inte ifrågasatts. Patientens ansvar kan vid sådant förhållande inte begränsas till att hantera protesen på rätt sätt och att hålla den fri från åverkan. Ansvaret får jämväl anses omfatta att hon följer de givna instruktionerna. Kammarrätten finner därför att patienten i förevarande fall kan lastas för att behandlingen behövde göras om. Till följd härav äger försäkringskassan inte rätt att av Adams kräva ersättning för omgörningskostnaderna. - Kammarrätten upphäver, med bifall till överklagandet, länsrättens dom och försäkringskassans beslut och förklarar Adams berättigad tillgodoräkna sig arvode och ersättning för kostnader för tandtekniskt material till den av honom utförda broprotetiken.
RFV överklagade och yrkade att Regeringsrätten, med upphävande av kammarrättens dom, skulle fastställa länsrättens dom och försäkringskassans beslut. Till stöd för sin talan anförde verket bl.a. följande. - Enligt RFV:s mening är det oklart vad som i 8 § andra stycket 3 tandvårdstaxan menas med att patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om. I SOU 1982:50 Reviderad tandvårdstaxa gjordes följande uttalande (s. 45 f.): "När ett tandvårdsarbete eller en tandbehandling måste göras om efter en viss tid kan orsakerna till detta förhållande variera. Det kan bero på att arbetet eller behandlingen utförts på ett felaktigt sätt både vad gäller tandläkarens och tandteknikerns arbete. Rent estetiska brister kan också föreligga och bli mer uppenbara för patienten med tiden. Vidare kan orsaken vara felaktig materialbehandling eller ofullkomligheter hos de material som kommit till användning. Slutligen kan det biologiska underlaget svikta och förändras på ett sätt som inte var tänkt. Det kan därvid t.ex. röra sig om rotfrakturer under stiftkronor eller substansförluster kring guldkronor på grund av sekundärkaries. Många gånger finns det flera orsaker samtidigt och klarläggandet av orsakssambanden kan vara mycket svåra att göra i efterhand. - Nuvarande bestämmelser i kungörelsen om tillämpningen av tandvårdstaxan bygger på förutsättningen att orsaken till en omgörning alltid kan fastställas och att ansvaret kan fördelas mellan tandläkare och tandtekniker i de fall där det handlar om protetiska arbeten. - Vi anser att de framtida bestämmelserna istället bör utformas så att orsaken till en omgörning inte behöver klarläggas. Det bör istället förutsättas att ett tandvårdsarbete skall fungera en viss minimitid i sin orala miljö. Vi föreslår därför att det i tandvårdstaxan införs en bestämmelse om garantitid för vissa tandvårdsarbeten. - En ytterligare grundprincip för ett sådant garantiåtagande från vårdgivarnas sida bör vara att garantin skall gälla oavsett om patienten väljer att få omgörningen utförd av samma tandläkare, som utfört själva behandlingen, eller av olika orsaker föredrar att låta annan tandläkare utföra omgörningen. På samma sätt bör garantiåtagandet gälla generellt gentemot laboratorierna, dvs. tandläkaren skall fritt kunna välja laboratorium för att utföra det tandtekniska arbetet vid omgörning. - Från patientens och försäkringens synpunkt bör vårt förslag om garantitid för vissa tandvårdsarbeten fungera på så sätt att erlagd patientavgift resp. utbetald tandvårdsersättning i princip avser ett arbete som skall fungera en viss minimitid i munnen. Detta skall gälla oavsett vilken vårdgivare som kommer att utföra den eventuella omgörningen." - Under rubriken "Vissa undantag från garantin" anges vidare bl.a. att om det kan visas att patienten orsakat skada på ett protetiskt arbete bör inte garantin gälla utan kostnader för en omgörning får ersättas enligt försäkringens vanliga ersättningsregler (a.a. s. 50.) - Med stöd av dessa uttalanden anser RFV att en patient inte kan lastas för förhållanden av odontologisk karaktär. Enligt verkets mening kan en patient lastas för att behandlingen behöver göras om endast när det är fråga om en aktiv handling från patientens sida, t.ex. om han gjort åverkan på protesen genom att skära, fila eller slå sönder den. Underlåtenhet eller passivitet från patientens sida kan däremot enligt RFV:s mening aldrig medföra att garantin inte gäller. - Att den aktuella patienten inte följt kostinstruktionerna som Adams givit och inte heller iakttagit föreskrivna kontrollåtgärder innebär enligt RFV:s mening, mot bakgrund av vad verket anfört, inte att patienten kan lastas för att behandlingen måste göras om. Försäkringskassan hade därför rätt att från B.Z. återkräva eller vid senare utbetalning av tandvårdsersättning till honom göra avdrag med det belopp som kassan utgett för den nya behandlingen.
Prövningstillstånd meddelades.
B.Z. bestred bifall till RFV:s talan.
Regeringsrätten (2003-04-03, Nordborg, Smith, Fisher, Dexe, Nord) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten gör samma bedömning som kammarrätten.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten fastställer kammarrättens dom.