För att en hälso- och sjukvårdsåtgärd ska kunna beaktas vid bedömningen av om rätt föreligger till personlig assistans, måste det klart framgå av beslutsunderlaget att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har bedömt att den enskilde kan utföra åtgärden själv eller med hjälp av någon annan.
Bakgrund
1. En person som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sina grundläggande behov kan från kommunen få biträde av en personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans. Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har även rätt till sådan assistans för andra personliga behov om behoven inte tillgodoses på annat sätt.
2. Personlig assistans lämnas inte för sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
3. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan överlämna till den enskilde att själv eller med hjälp av någon annan utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd. Utförandet av åtgärden – egenvård – är då inte längre en sjukvårdande insats enligt hälso- och sjukvårdslagen. Egenvård kan beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans (HFD 2018 ref. 21).
4. Det går inte generellt att säga vilka åtgärder som utgör egenvård utan det måste bedömas i varje enskilt fall. Egenvårdsinsatser kan vara allt från enklare åtgärder, som exempelvis såromläggning och påtagning av stödstrumpor, till mer avancerade åtgärder som hemdialys och respiratorvård i hemmet (prop. 2018/19:145 s. 6).
5. På vissa håll i landet har det, t.ex. av kommuner och regioner gemensamt, tagits fram särskilda formulär för intyg i vilka behörig hälso- och sjukvårdspersonal kan ange att en hälso- och sjukvårdsåtgärd har bedömts kunna utföras som egenvård, s.k. egenvårdsintyg.
6. Eskilstuna kommun beviljade A.B., som har en ryggmärgsskada, personlig assistans med knappt 49 timmar per vecka. Kommunen ansåg dock att ingen tid kunde medges för hjälp med spolning av urinkateter eftersom det bedömdes vara en sjukvårdande insats.
7. A.B. överklagade till Förvaltningsrätten i Linköping som beviljade honom ytterligare personlig assistans med bl.a. 0,33 timmar per vecka för spolning av kateter. Förvaltningsrätten ansåg att hjälp med spolning av kateter var att betrakta som egenvård.
8. Kommunen överklagade förvaltningsrättens dom till Kammarrätten i Jönköping och yrkade att A.B. inte skulle beviljas personlig assistans för spolning av kateter. Enligt kommunen fanns inte någon form av dokumentation som visade att ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal hade överlämnat uppgiften till A.B. eller någon annan att utföra som egenvård.
9. Kammarrätten avslog överklagandet. Kammarrätten konstaterade inledningsvis att kommunen uppmanat A.B. att ge in ett egenvårdsintyg men att något sådant intyg inte hade getts in. Även om det inte uttryckligen hade angetts i åberopade läkarintyg att kateterspolningen hade bedömts utgöra egenvård, fick enligt kammarrätten intygen förstås så att läkaren hade bedömt att behovet av hjälp med spolningen kunde tillgodoses genom personlig assistans och att åtgärden därmed utgjorde egenvård. Enligt kammarrätten hade A.B. genom ingivna intyg gjort sannolikt att hans behov av hjälp med spolning av kateter utgjorde egenvård och att han hade rätt till personlig assistans för genomförandet.
Yrkanden m.m.
10. Eskilstuna kommun yrkar att Högsta förvaltningsdomstolen ska undanröja kammarrättens dom och fastställa kommunens beslut i den del som avser spolning av kateter och anför följande. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård ställs krav på hälso- och sjukvårdspersonal att dokumentera en egenvårdsbedömning. Den enskilde kan därför utan svårigheter få fram underlag som styrker att en åtgärd kan genomföras som egenvård. En egenvårdsbedömning kan endast göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Vid avsaknad av en tydlig dokumentation av en sådan bedömning kan bristen inte läkas genom att kommunen gör bedömningen.
11. A.B. bestrider bifall till överklagandet och anför att det inte krävs något särskilt intyg för att få rätt till personlig assistans, utan att det är tillräckligt att det kan göras sannolikt att en viss åtgärd utgör egenvård.
12. Socialstyrelsen, som har avgett yttrande i målet, anför följande. Det går inte att säga att en åtgärd som t.ex. spolning av kateter alltid kan utföras som egenvård. Bedömningen måste utgå ifrån förutsättningarna för den aktuella patienten att utföra åtgärden själv eller med hjälp av en anhörig, en personlig assistent eller en annan person. Skriftlig dokumentation av denna bedömning är inte en förutsättning för att åtgärden ska kunna utföras som egenvård. Det kan inte krävas något specifikt skriftligt underlag i form av exempelvis intyg i ett ärende om personlig assistans för att en hälso- och sjukvårdsåtgärd ska kunna bedömas som egenvård. Om det finns underlag eller omständigheter som visar att hälso- och sjukvårdspersonal som ansvarar för patientens vård har tagit ställning till att åtgärden kan utföras som egenvård, är det tillräckligt för att göra sannolikt att åtgärden kan utföras som egenvård i ett ärende om personlig assistans.
13. Sveriges Kommuner och Regioner, som har avgett yttrande i målet, anför följande. Kommunen har att pröva om den sökande har sådana hjälpbehov som ger rätt till insatsen personlig assistans. Eftersom hälso- och sjukvårdsåtgärder inte ger rätt till personlig assistans och då handläggaren på kommunen oftast är en socionom utan hälso- och sjukvårdsutbildning, måste underlaget klart utvisa att de begärda åtgärderna inte utgör hälso- och sjukvård.
14. Frågan i målet är vilket underlag som kan krävas i ett ärende om personlig assistans enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, för att en hälso- och sjukvårdsåtgärd ska kunna bedömas som egenvård.
Rättslig reglering m.m.
15. En av insatserna för särskilt stöd och särskild service som kommunen svarar för enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade är biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans (9 § 2).
16. Med personlig assistans avses enligt 9 a § första stycket LSS – i den i målet tillämpliga lydelsen – ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov). Av andra stycket följer att den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har även rätt till insats enligt 9 § 2 för andra personliga behov om behoven inte tillgodoses på annat sätt.
17. Av 4 kap. Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård framgår följande. Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska göra en bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (1 §). Egenvårdsbedömningen ska utgå från patientens fysiska och psykiska hälsa samt dennes livssituation (4 §). Som en del i bedömningen ska det ingå en analys av om utförandet av egenvården kan innebära att patienten utsätts för risk att skadas och i förekommande fall ska en utredning göras för att avgöra om patienten själv eller med hjälp av någon annan på ett säkert sätt kan utföra en hälso- och sjukvårdsåtgärd som egenvård (5 §). Om patienten behöver praktisk hjälp för att utföra egenvården ska den behandlande legitimerade yrkesutövaren samråda med den eller de närstående som ska hjälpa patienten, ansvarig nämnd inom socialtjänsten eller ansvarig befattningshavare hos en annan aktör (6 §). Egenvårdsbedömningen ska dokumenteras i patientens journal (8 §).
18. I 3 kap. 16 § patientdatalagen (2008:355) anges att den som är skyldig att föra patientjournal ska på begäran av patienten utfärda intyg om vården. Enligt förarbetena ska i intyget lämnas de uppgifter om undersökningen, vården och behandlingen som behövs för det av patienten begärda ändamålet (prop. 1984/85:189 s. 47).
19. Av rättsfallet HFD 2018 ref. 21 framgår att behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen principiellt inte kan beaktas vid bedömningen av om rätt föreligger till personlig assistans enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. I rättsfallet uttalas att det dock inte finns några principiella hinder mot att egenvård beaktas vid denna bedömning. Med egenvård avses enligt rättsfallet en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal efter en individuell prövning bedömt att en patient kan utföra själv eller med hjälp av någon annan.
20. När det gäller utredningsansvaret vid beredningen av ärenden föreskrivs i 23 § förvaltningslagen (2017:900) att en myndighet ska se till att ett ärende blir utrett i den omfattning som dess beskaffenhet kräver. En enskild part som inleder ett ärende ska medverka genom att så långt möjligt ge in den utredning som parten vill åberopa till stöd för sin framställning.
21. Hälso- och sjukvårdsåtgärder som vidtas inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen får inte beaktas av kommunen vid bedömningen av om en person har rätt till personlig assistans. När en hälso- och sjukvårdsåtgärd överlämnats till den enskilde att utföra själv eller med hjälp av någon annan utförs den inte längre inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen. Sådan egenvård kan beaktas vid bedömningen av om det föreligger rätt till personlig assistans (se punkt 19). Kommunen måste dock först försäkra sig om att den inte beviljar personlig assistans för andra hälso- och sjukvårdsåtgärder än sådana som utgör egenvård.
22. Inte minst ur ansvarssynpunkt är det, såväl för den enskilde som för den som beslutar om och den som utför assistansen, av betydelse att det är klarlagt huruvida hälso- och sjukvårdsåtgärder är egenvård eller inte. Själva egenvårdsbedömningen utgör hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (prop. 2018/19:145 s. 17) och kan således endast göras av någon som har behörighet till detta.
23. För att en hälso- och sjukvårdsåtgärd ska kunna beaktas vid bedömningen av om rätt föreligger till personlig assistans bör mot denna bakgrund det kravet ställas att det klart framgår av beslutsunderlaget att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har överlämnat åt den enskilde att utföra åtgärden själv eller med hjälp av någon annan.
24. Den enskilde har rätt att få en egenvårdsbedömning dokumenterad av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och därmed goda förutsättningar att bidra till att kommunen får klarhet om en viss hälso- och sjukvårdsåtgärd har överlämnats till denne att utföra själv eller med hjälp av någon annan och även att få intyg om en sådan bedömning, se punkterna 17 och 18 ovan. Eftersom det är fråga om att bedöma om en förmån får beviljas samt med hänsyn till möjligheterna för den enskilde att bidra med utredning är det rimligt av kommunen att kräva att den som ansöker om personlig assistans för egenvård ger in utredning som visar att en hälso- och sjukvårdsåtgärd har bedömts utgöra egenvård.
25. Av två läkarintyg utfärdade ”för ansökan av personlig assistans enligt LSS”, ställda till LSS-handläggare vid Eskilstuna kommun, framgår att A.B. har behov av hjälp av olika slag, bl.a. med en kateter som behöver spolas fyra gånger per vecka. Enligt det ena intyget kan inte A.B. spola katetern själv. Även med beaktande av att intygen utfärdats för ansökan om personlig assistans framgår inte klart av dessa intyg att läkaren har bedömt att åtgärden har överlämnats till någon annan i form av egenvård, utan det anges endast att A.B. behöver hjälp med den. Kommunens beslut att avslå A.B:s ansökan var därför riktigt och överklagandet ska följaktligen bifallas.
Högsta förvaltningsdomstolen bifaller överklagandet och förklarar att A.B. inte har rätt till personlig assistans för spolning av kateter.
I avgörandet deltog justitieråden Todd, Mills, Horton, King och Francis. Föredragande var justitiesekreteraren Shaw.
Förvaltningsrätten i Linköping (2019-01-16, ordförande Edsgården):
Såvitt gäller de grundläggande behoven gör förvaltningsrätten bedömningen, mot bakgrund av det som framkommit om A.B:s hjälpbehov och med hänsyn till det ovan angivna, att vård- och omsorgsnämndens beslutade insatser i stort ger uttryck för rimliga nivåer. Behovet av hjälp med toalettbesök ska dock hänföras till de grundläggande behoven. Det finns inte stöd i de handlingarna som lämnats in för att A.B:s hjälpbehov med kateter och toalettbesök är så omfattande att det inte tillgodoses med beviljad tid om 4,62 timmar per vecka.
Förvaltningsrätten menar emellertid att behovet av hjälp med spolning av kateter är att betrakta som egenvård och därför i sig berättigar till personlig assistans. Det finns inte anledning att ifrågasätta behovet av spolningen, men det framgår inte att det skulle vara särskilt omfattande i tid. Insatsen, som enligt intyg behöver utföras cirka fyra gånger per vecka, kan beräknas till 0,33 timmar per vecka.
A.B. ska således medges personlig assistans för grundläggande behov med ytterligare 0,33 timma per vecka och för andra personliga behov med ytterligare 6,63 timmar per vecka, eller sammantaget 6,96 timmar per vecka.
– Förvaltningsrätten bifaller överklagandet delvis och beviljar A.B. personlig assistans med ytterligare 6,96 timmar per vecka, sammantaget 55,64 timmar per vecka.
Kammarrätten i Jönköping (2019-06-10, Russell, Leonard och Wood):
Det är ostridigt att A.B. har ett medicinskt behov av hjälp med spolning av kateter fyra gånger i veckan. Frågan i målet är om spolningen utgör egenvård och om A.B. har rätt till personlig assistans för genomförandet.
Egenvård är en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient kan utföra själv eller med hjälp av någon annan (2 kap. 1 § och 4 kap. 6 § SOSFS 2009:6). Det finns inte några principiella hinder mot att beakta egenvård vid bedömningen av rätten till personlig assistans enligt LSS (HFD 2018 ref. 21).
Om nämnden anser att ett egenvårdsintyg krävs för att bedöma rätten till personlig assistans för en viss insats bör det åligga nämnden att vidta åtgärder i syfte att få till stånd ett fullgott beslutsunderlag. Av handlingarna i målet framgår att nämnden vidtagit en utredningsåtgärd genom att skriftligen uppmana A.B. att ge in ett egenvårdsintyg. Något egenvårdsintyg har dock inte getts in.
Av Socialstyrelsens föreskrifter (4 kap. 1 och 8 §§ SOSFS 2009:6) framgår att bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård ska dokumenteras i patientens journal. Om patienten behöver praktisk hjälp av en annan person för att utföra egenvården ska den som har gjort bedömningen också ansvara för att en planering görs, om det inte är uppenbart obehövligt. Även detta ska dokumenteras (5 kap. 1 och 4 §§ samma föreskrifter).
Dokumentationskraven som framgår av Socialstyrelsens föreskrifter innebär att det bör finnas goda förutsättningar för A.B. att presentera ett egenvårdsintyg eller motsvarande. A.B. bör dock även kunna lägga fram annan form av bevisning till stöd för att spolningen utgör egenvård.
Frågan uppkommer därmed om A.B., trots avsaknaden av ett egenvårdsintyg, har gjort sannolikt att kateterspolningen utgör egenvård.
A.B. har gett in två olika intyg som berör hans behov av spolning. Intygen är utfärdade av överläkare vid neurologmottagning och är daterade den 24 januari 2018 respektive den 23 januari 2019. Även om det inte uttryckligen anges i intygen att åtgärden har bedömts utgöra egenvård framgår att A.B. har kateter som behöver spolas cirka fyra gånger per vecka samt att han inte klarar av att göra detta på egen hand. Intygen är ställda till ”LSS-handläggare” vid Vuxenförvaltningen i Eskilstuna kommun och intyget daterat den 24 januari 2018 är rubricerat ”Komplettering läkarintyg för ansökan om personlig assistans enligt LSS”. Det har inte framkommit något i utredningen som talar mot att kateterspolningen utgör egenvård. Detta innebär sammantaget att intygen får förstås så att läkaren har bedömt att behovet av hjälp med kateterspolning kan tillgodoses genom personlig assistans och att åtgärden därmed utgör egenvård.
Kammarrätten anser att A.B. genom ingivna intyg har gjort sannolikt att hans behov av hjälp med spolning av kateter utgör egenvård och att han har rätt till personlig assistans för genomförandet. Han kan därför inte nekas personlig assistans enbart med hänvisning till att han inte gett in ett egenvårdsintyg. Överklagandet ska därmed avslås.
– Kammarrätten avslår överklagandet.