Fråga om förutsättningar för ändring av ett beslut om bistånd i form av s.k. demensboende.
P.B. var beviljad bistånd enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, i form av särskilt boende. Beslutet verkställdes sedan april 2004 genom köp av plats på Fogdaröds särskilda boende i Höörs kommun. Beslutet skulle gälla endast under den tid som specifikt behov av social stimulans förelåg och så länge som hemkommunen Simrishamn inte kunde erbjuda detta. Socialnämndens individ- och familjeutskott i Simrishamns kommun beslutade den 10 december 2009 att förändra verkställigheten gällande beslut om särskilt boende för P.B. då hans behov kunde tillgodoses i Simrishamns kommun. Vidare beslöts att planering skulle påbörjas för verkställighet av särskilt boende i Simrishamns kommun.
P.B. överklagade beslutet om förändrad verkställighet och yrkade att han skulle få bo kvar på Fogdaröds särskilda boende. Han anförde bl.a. följande. Det är fullständigt okänsligt att flytta honom utan hänsynstagande till vad han och hans anhöriga vill. Enligt uppgift från expertis är det ytterst ovanligt att man flyttar en så dement person som honom mot hans och de anhörigas vilja. P.B. åberopade läkarintyg daterat den 26 januari 2010 från Huynh, överläkare vid Neuropsyk SUS Malmö.
Socialnämnden vidhöll sitt beslut och anförde bl.a. följande. Socialnämnden har inte omprövat ett tidigare gynnande beslut utan endast beslutat om ändrad verkställighet av en redan beviljad insats. Bedömningen om P.B. ska ha rätt till fortsatt boende på Fogdaröd är beroende av om han kommer att tillförsäkras en skälig levnadsnivå på ett särskilt boende i Simrishamns kommun. P.B:s behov kan tillgodoses på ett särskilt boende i Simrishamns kommun och han kan genom ändrad verkställighet fortsatt tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Planering avseende flytt till ett särskilt boende i Simrishamns kommun som finns beskrivet i beslutsunderlaget bör fortskrida.
Förvaltningsrätten i Malmö (2010-09-16, ordförande Hoffman) yttrade, efter att ha redogjort bl.a. för tillämplig lagstiftning och vissa förarbeten, följande: Förvaltningsrätten gör följande bedömning. - I målet är ostridigt att P.B. har ett stort och omfattande behov av stöd och hjälp med sin personliga omsorg på grund av sjukdom och att han är i behov av insatsen särskilt boende. Han har vistats på Fogdaröds särskilda boende sedan april 2004. Socialnämnden har anfört att P.B:s behov i dagsläget kan tillgodoses i särskilt boende i Simrishamns kommun. Enligt förvaltningsrättens mening framkommer emellertid inte av utredningen att P.B:s nuvarande boendeförhållanden inte också tillgodoser hans särskilda behov. Den enskilde har inte en ovillkorlig rätt att välja på vilket sätt en kommun ska tillgodose ett visst behov. P.B. har dock anfört mycket starka invändningar mot den planerade flyttningen av honom. Det har vidare framkommit att det finns risk för försämring i sjukdomstillståndet med tillkommande symptom vid en eventuell flytt. Med hänsyn härtill och med beaktande av den långa tid som Davis varit placerad vid Fogdaröds särskilda boende samt då socialnämnden inte åberopat några ekonomiska aspekter, anser förvaltningsrätten inte att det framkommit tillräckliga skäl för att emot P.B:s vilja flytta honom från hans nuvarande boende. Överklagandet ska därmed bifallas. - Förvaltningsrätten bifaller överklagandet och upphäver det överklagade beslutet.
Socialnämnden överklagade förvaltningsrättens dom och yrkade att domen skulle undanröjas. Nämnden anförde i huvudsak följande. P.B:s behov har förändrats sedan han flyttade till Fogdaröd 2004 och det är inte längre samma behovsområden som är dominerande. Att flytta från ett gruppboende för personer med demenssjukdom till en vanlig enhet på särskilt boende då behovet av stöd och hjälp förändrats följer Simrishamns kommuns vanliga rutiner. Erfarenhet har visat att detta inte inneburit några negativa konsekvenser för den enskilde. En sådan flyttning sker på ett tryggt sätt med en god planering för den enskilde. Enligt Fogdaröds hemsida tillämpas inte någon princip om kvarboende. På hemsidan står att ett anpassat boende erbjuds utifrån de nya förutsättningarna när sjukdomen tar över och möjligheten att aktivt delta i aktiviteterna på boendet begränsas. Vidare anges att boendet är ett specialinriktat boende för personer under 65 år, varefter åldersgränsen överskridits. Med hänsyn till detta och till de behov som föreligger är P.B:s nuvarande boendeform inte rätt typ av boende för honom. P.B:s behov skulle på ett säkert och kvalitativt sätt kunna tillgodoses på kommunens särskilda boenden och en förändring av verkställigheten skulle inte innebära någon försämring för honom. Han skulle därmed tillförsäkras en skälig levnadsnivå på kommunens särskilda boenden. Ett utförande av insatsen inom kommunen innebär en kostnadssänkning för kommunen.
P.B. ansåg att överklagandet skulle avslås och anförde i huvudsak följande. Kommunens övergripande beskrivning av hans situation stämmer. Han är idag kraftigt försämrad i sin demenssjukdom. Han är mycket svårt sjuk och helt skyddslös. Han har redan genomgått en flyttning när han flyttade till Fogdaröd och målet för hans vård borde vara att så långt möjligt undvika större förändringar när de inte är nödvändiga. Fogdaröd ger fortfarande honom bästa möjliga vård genom individualiseringen av insatserna och han begär att få bo kvar där så länge de klarar att tillgodose hans behov.
Kammarrätten i Göteborg (2011-03-23, Ross, referent, Bass) yttrade: Frågan i målet är om P.B. är i behov av fortsatt boende på Fogdaröds särskilda boende för att vara tillförsäkrad en skälig levnadsnivå enligt 4 kap. 1 § SoL. - I läkarintyg den 26 januari 2010 uppger överläkaren Huynh att P.B:s omvårdnadsbehov är mycket omfattande. Huynh anför vidare bl.a. följande. ”Att flytta honom från Fogdarödshemmet, att rycka upp honom ur de sammanhang som han efter en lång vårdtid säkerligen känner trygghet i vore enligt min mening ovärdigt. Det är min förhoppning att P.B. får bo kvar på Fogdarödshemmet den korta tid han har kvar att leva.” - Kammarrätten gör följande bedömning. - P.B. har vistats på Fogdaröds särskilda boende sedan april 2004. Han är kraftigt försämrad i sin demenssjukdom och han har ett omfattande omvårdnadsbehov. Det finns risk för att en flyttning medför en försämring av sjukdomstillståndet. Mot denna bakgrund, vad som uttalas i läkarintyget av Huynh och vad som i övrigt har framkommit instämmer kammarrätten i förvaltningsrättens bedömning att det inte finns tillräckliga skäl för att emot P.B:s vilja flytta honom från hans nuvarande boende. - Överklagandet ska därför avslås. - Kammarrätten avslår överklagandet.
Kammarrättsrådet Clark var av skiljaktig mening och anförde: Av utredningen i målet framgår att Fogdaröds särskilda boende är avsett för personer som inte har en alltför långt gången demenssjukdom och som därför kan tillgodogöra sig de aktiviteter som förekommer på boendet. Någon kvarboendeprincip tillämpas inte utan när sjukdomen tar över erbjuds ett anpassat boende. Det är ostridigt att P.B:s sjukdom numera har kraftigt försämrats och att han därför inte längre tillhör den personkrets som Fogdaröd är avsett för. Det har inte framkommit att han har svårare att klara en flyttning än andra personer i samma situation. Någon anledning att betvivla att socialnämnden kan erbjuda honom ett annat boende med tillräcklig kvalitet finns inte. Jag anser därför att fortsatt boende på Fogdaröd inte är nödvändigt för att tillförsäkra honom en skälig levnadsnivå. Socialnämndens överklagande ska följaktligen bifallas.
Socialnämnden överklagade kammarrättens dom och yrkade att Högsta förvaltningsdomstolen skulle upphäva domen och fastställa socialnämndens beslut. Socialnämnden anförde bl.a. följande. Beslutet om särskilt boende verkställs sedan 2004 på Fogdaröds särskilda boende i Höörs kommun, specifikt på ett gruppboende som har nio platser för yngre personer med demenssjukdom och som benämns Fyrklövern. Beslut om köp av plats fattades då man från kommunens sida ansåg att man inte kunde erbjuda den specifika stimulans och aktivering som P.B. då var i behov av. Hans behov har sedan dess förändrats och det är numera inte samma behovsområden som är dominerande. P.B. kan inte längre tillgodogöra sig den specifika stimulans och aktivering som föranledde beslutet 2004. Planeringen har ända sedan dess varit att P.B. ska flytta till hemkommunen om hans behov förändras och därmed kan tillgodoses på ett av kommunens särskilda boenden. P.B:s behov skulle kunna tillgodoses på ett säkert och kvalitativt sätt på kommunens särskilda boenden och en förändring av verkställigheten skulle inte innebära någon försämring för honom. Att den s.k. kvarboendeprincipen inte gäller på demensboenden är en vedertagen princip i Simrishamns kommun, i flera andra kommuner och även på Fyrklövern. Bakgrunden till detta är att behoven ska få styra, dvs. att demensboende ska vara till för dem som har specifika behov kopplat till demenssjukdomen och när dessa behov inte längre föreligger ska plats i vanligt särskilt boende erbjudas.
P.B. bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Vid en flyttning finns enligt vedertagen och känd expertuppfattning en uppenbar och förhöjd risk för BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens). En flyttning är därmed inte medicinskt motiverad. Hans tillstånd är helt och hållet präglat av demenssjukdomen och det framstår som i praktiken omöjligt att förbereda honom för en flyttning. Med sin sjukdomsbild har han så omfattande behov att det inte kan anses som en skälig levnadsnivå att utsätta honom för nämnda risker om detta inte sker utifrån väsentliga sakskäl. Även personer i ett långt framskridet demensstadium behöver en speciell omvårdnad och personal med demenskompetens. Socialnämnden har inte visat hur hans individuella behov kommer att tillgodoses på det särskilda boendet. Inte heller har socialnämnden visat hur det särskilda boendet skulle tillgodose en skälig levnadsnivå. Det redovisas inte på vilket sätt hans situation kan förbättras genom en flyttning till hemkommunen. Det enda som anges är att man indikerar att det vid lediga platser inom den egna verksamheten innebär lägre kostnader att ge honom vård och omsorg där.
Socialstyrelsen avgav på Högsta förvaltningsdomstolens begäran yttrande i målet. Socialstyrelsen anförde bl.a. följande.
Det bör råda stor försiktighet när det gäller att besluta om ändrad verkställighet i ett fall som det aktuella eftersom det rör sig om särskilt boende som utgör den enskildes hem. För restriktivitet i fråga om ändringar talar särskilt den enskildes behov av att kunna känna trygghet, kontinuitet och också därmed få en möjlighet att själv planera sin situation. Detta gäller i synnerhet när det rör sig om att flytta en person som på grund av sin demenssjukdom är särskilt beroende av trygga förhållanden. En sådan ingripande förändring bör endast kunna ske om flyttningen görs på grund av att den enskildes behov har förändrats på ett sådant sätt att det befintliga boendet inte längre kan tillgodose hans eller hennes behov och att han eller hon därigenom inte tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom innehåller kunskapsbaserade rekommendationer om vilket stöd och vilken vård och omsorg som socialtjänsten och hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med demenssjukdom. I riktlinjerna anges att personer med demenssjukdom som har behov av särskilt boende bör erbjudas ett småskaligt särskilt boende specifikt anpassat för personer med demenssjukdom (demensboende). Med detta menas ett boende som endast är avsett för personer med demenssjukdom och att vården och omsorgen specialanpassats för gruppen och ges i en hemlik miljö av en avgränsad grupp personal. Motivet till rekommendationen är att ett sådant boende bidrar till bättre livskvalitet för den sjuke i jämförelse med ett vanligt särskilt boende. I riktlinjerna anges vidare att personer med demenssjukdom i samband med att de flyttas till eller mellan särskilda boenden kan få ångest och känslor av hjälplöshet, hopplöshet och övergivenhet. De kan bli förvirrade, nedstämda och socialt isolerade samt få fysiska problem. En flyttning kan också påverka dödligheten och de fysiska funktionsförmågorna. I riktlinjerna anges även att socialtjänsten bör erbjuda möjlighet till individuellt anpassade aktiviteter inklusive fysisk aktivitet. Det kan för personer med en svår demenssjukdom handla om att stimulera sinnena och ge dagen struktur och innehåll och ge möjlighet till avkoppling och välbefinnande. P.B. har behov av ett småskaligt särskilt boende specifikt anpassat för personer med demenssjukdom. Han har även behov av individuellt anpassade aktiviteter. Hans tillstånd riskerar att försämras i samband med en flyttning från Fyrklövern. Hans nuvarande och framtida behov kan tillgodoses på detta särskilda boende. Att flytta honom till ett vanligt särskilt boende i hemkommunen kan, enligt Socialstyrelsens bedömning, inte tillgodose hans behov av specialanpassad vård och omsorg och tillförsäkra honom en skälig levnadsnivå. Hans egna önskemål om att få bo kvar i en för honom invand och trygg miljö måste dessutom väga tungt vid bedömningen. Kommunen har inte heller redovisat någon ekonomisk utredning som gör att det finns anledning att frångå den enskildes önskemål. Socialstyrelsen finner därför att socialnämnden inte har haft skäl att ändra sitt beslut om särskilt boende på Fyrklövern och anser sammantaget att detta boende är en förutsättning för att P.B. ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå.
Sveriges Kommuner och Landsting som beretts tillfälle att avge yttrande i målet anförde bl.a. följande.
I det ursprungliga biståndsbeslutet från 2004 har frågan om var beslutet skulle verkställas inte reglerats. Kommunen har ansett att detta utgjort en verkställighetsfråga som inte ska läggas fast i beslutet om bistånd. I det överklagade beslutet anges att verkställigheten gällande beslut om särskilt boende för P.B. förändras då hans behov kan tillgodoses i hemkommunen. Detta beslut utgör inte ett biståndsbeslut i egentlig mening utan ett formaliserat verkställighetsbeslut avseende det underliggande biståndsbeslutet. Rena verkställighetsbeslut går i regel inte att överklaga. Med hänsyn till att beslutet om flyttning har formaliserats och med beaktande av dess betydelse för P.B. kan en prövning av beslutet i detta fall ske i den ordning som gäller för förvaltningsbesvär. Kammarrätten grundar i den överklagade domen sitt avgörande på att det enligt domstolen inte framkommit tillräckliga skäl för att mot P.B:s vilja flytta honom från hans nuvarande boende. Domstolarnas prövning av mål av förevarande slag bör dock inskränka sig till frågan om huruvida den enskilde genom den av kommunen beslutade utformningen tillförsäkras bistånd med den kvalitetsnivå som lagstiftaren ställt upp (skälig levnadsnivå). Att flytta från en invand och trygg boendemiljö är självfallet en mycket stor omställning. Att den enskilde och dennes anhöriga känner oro inför vad en sådan förändring kan medföra är fullt förståeligt. Av handlingarna i målet framgår dock att P.B. inte längre kan tillgodogöra sig de fysiska och mentala aktiviteter som motiverade att kommunen köpte en plats åt honom i en enskilt bedriven verksamhet utanför kommunen. Att P.B. skulle behöva flytta när han inte längre hade dessa behov har också varit en förutsättning alltsedan verkställigheten påbörjades 2004. Kommunen avser att noggrant planera flyttningen för att minimera den allmänna risk för beteendemässiga och psykiska symtom som finns vid förändringar av rutiner och vårdmiljö. Det saknas skäl att betvivla att P.B. kan tillförsäkras en skälig levnadsnivå i ett särskilt boende i hemkommunen. Socialnämndens överklagande bör därför bifallas.
Socialnämnden anförde härefter bl.a. följande. Socialstyrelsens bedömning grundar sig på generella antaganden om personer med demenssjukdom och inte på socialnämndens bedömning av P.B:s individuella behov. Socialstyrelsens överväganden utgår från att diagnos styr valet av insats i stället för den bedömning som ska göras enligt socialtjänstlagen, dvs. att behov ska utredas och insatsen ska motsvara de individuella behoven. Samma behov kan vara en följd av flera olika diagnoser. P.B:s individuella behov kan tillgodoses i kommunens särskilda boende och ett särskilt boende på Fyrklövern är inte en förutsättning för att han ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå. På Fyrklövern är den huvudsakliga inriktningen specifik stimulans och aktivering och inte ren kompenserande omvårdnad. Hans behov tillgodoses numera bäst på kommunens särskilda boende eftersom han inte längre kan tillgodogöra sig det specifika arbetssättet på Fyrklövern. Personalen på kommunens särskilda boende har den kompetens som fordras för att utföra de insatser som krävs för att tillförsäkra P.B. en skälig levnadsnivå. När det gäller planering av flyttning från demensboende till ett vanligt särskilt boende finns väl dokumenterade och beprövade rutiner inom kommunen. Köp av plats på Fyrklövern kostar 751 170 kr årligen och i kommunen finns tomma lägenheter i särskilda boendeformer. Kostnaden har dock inte varit det huvudsakliga skälet för beslutet om ändrad verkställighet utan i stället väsentligt förändrade behov. Det skulle medföra stora svårigheter för Simrishamns kommun om rätten att prioritera val av insatser och möjligheten att utforma verkställigheten av biståndet på hemorten skulle inskränkas. SoL:s grundläggande syfte är att garantera att medborgarna får sina behov tillgodosedda, vilket socialnämnden anser att P.B. får i ett särskilt boende i hemkommunen. I bedömningen av nödvändig insats har socialnämnden gjort en sammanvägning av olika omständigheter såsom insatsens lämplighet, kostnader i jämförelse med andra insatser samt P.B:s egna önskemål.
P.B. avled i oktober 2011.
Högsta förvaltningsdomstolen (2012-02-29, Clark, Hudson, Jenkins, Roberts, Hancock) yttrade: Skälen för avgörandet.
Enligt 4 kap. 1 § första stycket SoL har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Enligt tredje stycket ska den enskilde genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. Av 1 kap. 1 § tredje stycket SoL framgår vidare att socialtjänstens verksamhet ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.
Av förarbetena till SoL framgår bl.a. följande (prop. 2000/01:80 s. 90 f.). Skälig levnadsnivå innebär inte bara en nivåbestämning utan ger också uttryck för vilken form av insats, vård och behandling, andra stödformer eller ekonomiskt bistånd, som kan komma ifråga. Att tydligt särskilja nivå från innehåll är omöjligt utan att den skäliga levnadsnivån blir ett uttryck för kvaliteten i insatsen och vilken ambitionsnivå som kan vara rimlig i ett enskilt fall mot bakgrund av rättighetsbestämmelsens syfte. Begreppet skälig levnadsnivå blir ett uttryck för vissa minimikrav på insatsen vad gäller kvaliteten. Många gånger har begreppet emellertid vållat problem eftersom det givit upphov till tvister om olika alternativ och kostnaderna för dessa. Vid bedömningen av vilken insats som kan komma i fråga måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den önskade insatsens lämplighet som sådan, kostnaderna för den önskade insatsen i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Det kan enligt regeringens mening inte finnas en obegränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad.
Socialnämnden beslutade den 10 december 2009 att förändra verkställigheten av gällande beslut om särskilt boende för P.B. Beslutet innebar att planering skulle påbörjas för verkställighet av särskilt boende i den egna kommunen och att P.B. beviljades fortsatt boende på Fyrklövern under en begränsad tid för att planering skulle kunna ske och i avvaktan på en ledig plats på ett särskilt boende i kommunen.
Beslutet rör ändring av en tidigare beviljad biståndsinsats. Rena verkställighetsbeslut anses i regel inte vara överklagbara (se t.ex. Ragnemalm, Förvaltningsbesluts överklagbarhet, 1970 s. 582). Beslutet, som satts upp skriftligt, hade dock betydande faktiska verkningar för P.B. varför det får anses vara överklagbart (jfr RÅ 2007 ref. 7 med där angivna rättsfall m.m.).
Socialtjänstlagen ger kommunerna en frihet att anpassa sina insatser efter skiftande behov och förutsättningar. Vidare ska enligt ovan angivna förarbetsuttalanden det vid bedömningen av vilka biståndsinsatser som kan komma i fråga göras en sammanvägning av olika omständigheter såsom den önskade insatsens lämplighet som sådan, kostnaden för den önskade insatsen i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Det finns inte en obegränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnader.
I förevarande fall beslutade Simrishamns kommun 2004 att köpa en plats på Fyrklöverns gruppboende för yngre personer med demenssjukdom då man från kommunens sida inte kunde erbjuda den specifika stimulans och aktivering som P.B. då var i behov av. Planeringen från kommunens sida har sedan dess varit att P.B. skulle flytta till hemkommunen om hans behov förändrades och därmed kunde tillgodoses på ett av kommunens särskilda boenden.
Vid tiden för det överklagade beslutet kunde P.B. inte längre på samma sätt som tidigare tillgodogöra sig den specifika vård som en gång föranledde placeringen på Fyrklövern utan ett stort omvårdnadsbehov hade i stället trätt i förgrunden. Vid en sammanvägning av omständigheterna får i ett fall som detta kommunens intresse av att utforma vården på ett lämpligt sätt anses väga tungt trots vad som framkommit om den enskildes önskemål. För en ändring av insatsen har det dock krävts att P.B. genom en flyttning till det särskilda boendet i kommunen skulle ha tillförsäkrats en skälig levnadsnivå.
Demenssjuka personer som har behov av särskilt boende erbjuds i många fall den form av småskaligt särskilt boende som är specifikt anpassat för personer med demenssjukdom (s.k. demensboende) som Socialstyrelsen rekommenderar i sina riktlinjer. Det torde dock inte vara ovanligt att demenssjuka personer erbjuds annat särskilt boende med heldygnsomsorg. Enligt de redovisade förarbetena till SoL är begreppet skälig levnadsnivå ett uttryck för vissa minimikrav på insatsen vad gäller kvaliteten. Inget annat har framkommit än att en flyttning till det särskilda boendet som socialnämnden erbjöd P.B. skulle ha tillförsäkrat honom en skälig levnadsnivå.
Som Socialstyrelsen framhållit i de redovisade riktlinjerna är det möjligt att minska de negativa konsekvenserna av en flyttning genom goda förberedelser. Socialtjänsten bör enligt riktlinjerna förbereda flyttningen genom att i god tid ge information och om möjligt engagera närstående, ge möjlighet till platsbesök samt ta del av personens sjuk- och livshistoria. Enligt uppgift från socialnämnden har man inom Simrishamns kommun väl dokumenterade och beprövade rutiner för detta.
Mot denna bakgrund anser Högsta förvaltningsdomstolen att det överklagade beslutet inte stått i strid med SoL. Underinstanserna borde därför inte ha upphävt socialnämndens beslut.
P.B. avled i oktober 2011. Mot bakgrund av detta föranleder inte socialnämndens överklagande någon Högsta förvaltningsdomstolens vidare åtgärd.
Högsta förvaltningsdomstolens avgörande. Högsta förvaltningsdomstolen avskriver målet.