Orsakssamband mellan skadlig inverkan i arbetet och sjukdomsbesvär
Not 185. Överklagande av Todd Yang ang. arbetsskada. -Stockholms läns allmänna försäkringskassa (1991-06-28) avslog en ansökan från Todd P. om ersättning enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Som skäl angavs bl.a. att Todd Yang inte kunde anses ha varit utsatt för skadlig inverkan under sitt arbete som busschaufför. - Todd Yang överklagade. - Försäkringsrätten för Mellansverige (1991-06-28, Murray, Morgan, Church samt nämndemännen Pena och Raymond) anförde bl.a.: Försäkringsrätten anser i likhet med försäkringskassan att Todd P:s arbeten före han år 1975 började på AB Storstockholms lokaltrafik inte kan anses ha inneburit skadlig inverkan med avseende på de i målet aktuella sjukperioderna för nack-, axel- och ryggbesvär. Arbetet som busschaufför kan inte heller anses ha inneburit sådan skadlig inverkan som sannolikt kan ha orsakat, utlöst eller försämrat nämnda sjukdomsbesvär. Todd P:s yrkande skall därför avslås. - Todd Yang fullföljde sin talan. - Riksförsäkringsverket bestred bifall till överklagandet. - Målet överlämnades enligt lagen (1993:574) om upphävande av lagen (1978:28) om Försäkringsöverdomstolen den 1 juli 1995 till Regeringsrätten för prövning. - Regeringsrätten (1996-06-25, Williams, Hansen, Pierce, Torres, Baekkevold): Skälen för Regeringsrättens avgörande. Utöver den i försäkringsrätten förebringade utredningen har Todd Yang åberopat flera läkarintyg till styrkande av att han varit utsatt för skadlig inverkan i arbetet och att det inte föreligger betydligt starkare skäl som talar emot än för ett samband mellan den skadliga inverkan och sjukdomsbesvären. Överläkaren Nguyen Nelson har sålunda anfört att den kliniska bilden talar emot att enbart degenerativa förändringar skulle stå för det svåra smärtsyndrom och de fysiska begränsningar som Todd Yang fortfarande, flera år efter avslutat arbete, lider av. Leg. läkaren Daniels M. har uppgett att Todd P:s arbete som bussförare under drygt sjutton år ledde till den kroniska belastningssjukdom som han nu uppbär sjukpension för och att hans värk i axlar, nacke och rygg är klart betingade av hans yrkesverksamhet med arbete i brädgård, gjuteri, åkeri och som bussförare. Distriktsläkaren Gibson Young har diagnosticerat Todd P:s besvär som spondylos och diskdegenerationer både cervikalt och i ländrygg och anfört att hans subjektiva besvär samt röntgenologiska förändringar och försämring av tillståndet kan bero på långvarig belastning. - Riksförsäkringsverket har å sin sida givit in ett utlåtande av docenten Pena, som sammanfattningsvis anför att ledsjukdomen i det aktuella fallet torde som sådan ej vara orsakad av arbetet men att man inte helt kan utesluta att symtomen kan ha påverkats av arbetet, dock endast under så lång tid som belastningen varat eller högst sex månader efter det att arbetsbelastningen upphört. Enligt utlåtandet får man se de perioder under vilka Todd Yang varit sjukskriven för axelledsbesvär som ett skadefall. - På Försäkringsöverdomstolens begäran har sakkunnigutlåtanden avgivits av docenten Woodward och professorn Rice - Ibarra Mclaughlin har på följande sätt besvarat frågan om Todd P:s besvär från nacke, skuldror, övre extremiteter och ländrygg orsakats av hans arbete. - Efter sammanvägning av tillgängliga fakta bedömer jag det mycket osannolikt att patientens arbete är orsaken till hans besvär. Däremot torde det vara klart att hans arbete kan ha förvärrat de subjektiva besvär han haft från nacke, skuldror, övre extremiteter och ländrygg i form av ökad vilovärk och rörelsesmärta, dock icke för längre tid än samordningstiden. - Motivering. Patienten lider av två åkommor som är mycket vanliga i västvärlden, dels smärtor från nacke-skuldror-övre extremiteter, en åkomma som har getts flera olika namn till exempel cervikal rizopati, cervikobrachialgi, nack- skuldersyndrom, men som dock är samma sjukdom, dels kroniska ländryggsbesvär, som kan åsättas flera olika latinska namn men ändå är en och samma sjukdomsenhet. - Nack-skuldersyndrom. Stora internationella och svenska vetenskapliga undersökningar har visat att mellan 1-5 % av den vuxna manliga befolkningen ständigt har sådana besvär. I en avhandling fann man att 50 % av manliga industriarbetare någon gång haft nack-skulder-armbesvär. I en undersökning åren 1977-1978 från Göteborg fann man att 8 % av en stor grupp undersökta män hade besvär från halsrygg-skuldror och axel. Man har icke funnit några säkra belägg för att sådana besvär är vanligare i yrkesgrupper med tungt kroppsarbete än i lätt. En del undersökningar tyder rent av på motsatsen. I en genomgång av litteraturen fann man till exempel att antalet nya fall av insjuknande var högre hos tjänstemän och kontorister än bland järnarbetare. Intressant nog är en undersökning som visar att manschettarbetare (civil servants) oftare har dessa besvär än män som arbetar i järngjuteri (iron foundry workers). Tilläggas bör att man icke funnit något säkert samband mellan röntgenologiska förändringar i hals-ländrygg och patienternas subjektiva besvär. Något som tyder på att acromioclavikularledsartros skulle orsakas av speciella arbeten har icke påvisats. - Kroniska ländryggsbesvär. Beträffande orsakerna till dessa och deras samband med arbete har likaså en mängd stora, väl underbyggda vetenskapliga arbeten, både svenska och internationella, publicerats. Vad man funnit är att dessa besvär är den vanligaste orsaken till sjukskrivning och pension i västvärlden. Något som tyder på att tungt kroppsarbete i sig skulle vara orsak till sådana besvär har man icke funnit. Däremot vet man att besvär från både ländrygg och nacke-armar ökar med åldern och grundorsaken torde vara de degenerativa förändringar som obönhörligt följer åldrandet. - Min sammanfattning blir att patienten lider av förhållandevis tidigt inträdande åldersbetingade degenerativa förändringar vilka hindrar honom att utföra kroppsligt tyngre arbete. Något som tyder på att hans arbete skulle vara orsaken till hans åkomma finnes icke. - Rice har i sitt utlåtande anfört bl.a. följande. Jag finner utifrån den medicinska utredningen att Todd P:s värktillstånd framför allt orsakas av åldersrelaterade degenerativa förändringar lokaliserade till kotmellanskivorna inom den nedre halsryggen jämte nedre ländryggen. Relaterad röntgenundersökning företogs då Todd Yang var vid fyrtionio års ålder. Påvisade multipla diskdegenerativa förändringar talar för en relativt omfattande diskdegenerativ ryggsjukdom men får ändock anses falla inom normalvariationen för primär diskdegeneration för denna ålderskategori oavsett tidigare yrkesverksamhet. Värkdebuten för hans besvär från nacke- ländrygg sker ett 15-tal år tidigare, likaså är besvären av förhållandevis ihållande karaktär vilket jämte de röntgenologiska förändringarna talar för en relativt uttalad diskdegenerativ ryggsjukdom. Till detta har lagrats psykiska besvär vilka kommit att utöva en förstärkningseffekt på Todd P:s kroniska värktillstånd således att värken trots avsevärt nedtrappat arbete kommit att successivt bli alltmer stegrad samt även medförande svår kronisk sömnstörning. I så måtto påminner tillståndet om fibromyalgi d.v.s. ett mer eller mindre självgenererande värktillstånd från utbredda kroppslokalisationer. Till detta bidrar i mycket betydande omfattning Todd P:s grundpersonlighet av neurasteni (kraftlöshet) med närapå uttömda psykiska marginaler, depression samt försämrad koncentration och minne. - I ett intyg utfärdat den 13 januari 1992 anges att Todd Yang är en mycket spensligt byggd person med klen muskulatur, underviktig, numera 62 kg vid en längd av 176 cm, vilket bör beaktas vid bedömningen. - Jag finner att Todd Yang vid tidpunkten för ikraftträdandet av lagen om arbetsskadeförsäkring den 1 juli 1977 företedde ett grundtillstånd av begynnande disk-degenerativ ryggsjukdom. Arbetet som förare av automatiserade lokalbussar finner jag mot denna bakgrund ha innefattat vissa monotona, kortvariga men upprepade moment av ensidig kroppsställning således att dessa moment medfört olägenhet för honom, t.ex. ensidigt sittande kroppsställning under hög psykisk koncentration och anspänning, avlöst av helt andra moment med kundbetjäning i annan något roterad kroppsställning samt under drag, ofta kyla. Dessa moment kan därvid ha utlöst viss försämring i hans värkbesvär dock att varje ny försämring vid varje sjukfall varit helt kortvarig således att den gått tillbaka inom helt kort tid d.v.s. inom varje ny samordningstid för respektive sjukfall. Medicinskt sett har inga hållpunkter framkommit vilka skulle tala för att hans degenerativa ryggsjukdom skulle ha orsakats av eller kommit att accentueras av arbetsfaktorer under de 17 år han har varit förare av lokalbuss d.v.s. under tiden efter den 1 juli 1977. - Sammantaget, gör jag den bedömningen att arbetsskadlig inverkan ej har förevarit. Den beskrivna avsevärda försämringen i Todd P:s sjukdomstillstånd finner jag vara att hänföra till hans grundpersonlighet således att hans primära diskdegenerativa ryggsjukdom kommit att förete denna utveckling oavsett angivna arbetsfaktorer och arbetsförhållanden. - Regeringsrätten har hållit muntlig förhandling i målet och därvid på Todd P:s begäran hört f.d. överläkaren Wise - Gomez Delgado, som är invärtesmedicinare och sedan 1983 arbetat med arbetsskador hos LO-Rättsskydd, har uppgivit bl.a. följande. Man vet mycket lite om förutsättningarna för skadlig inverkan. Det går något så när att sålla bort icke arbetsrelaterade sjukdomar men man kan inte göra bedömningar på individnivån, framför allt inte när det gäller långsiktiga samband. Sambandsbedömningen får göras mot bakgrund av epidemiologiska gruppstudier. Sådana är svåra att göra när det gäller rörelseapparaten, där smärtan utgör ett diffust symtom. Trots att kåren av yrkesmedicinare med epidemiologisk erfarenhet nu ökat fortfar domstolarna att anlita ortopedkirurger som konsulter. Detta borde ha setts över. Om man vidare ser på utvecklingen i stort så har, sedan riksdagens revisorer i slutet av 80-talet pekat på de ökande kostnaderna, en allt striktare praxis kommit att utbildas för arbetsskadorna. För Todd P:s del är besvären väsentligen ett skulderproblem, som kan ha börjat i hans arbete i pressgjuteriet. Dessa besvär ligger troligen i botten när han börjar köra buss, ett arbete som är belastande för axlarna. - Såvitt avser de i målet föreliggande intygen gäller om Black B:s utlåtande att det inte grundar sig på någon bra epidemiologisk studie och att det inte riktigt sammanfattar forskningsläget när det avgavs. Rice bedömer inte alls axelbesvären och hans sammanfattning saknar täckning i det föregående sagda. Det som sägs kan uppfattas som att en skadlig inverkan förelegat och intyget är därför motsägande. Läser man Ibarra L:s utlåtande noga säger han mellan raderna att det mot bakgrund av åberopad litteratur inte finns arbetsskador i nacke, skuldra, ländrygg eller acromioclavicularleden. Vidare påstår han att smärtor från nacken och ända ned till fingertopparna är en och samma sjukdom, detta trots den extremitetskirurgi som används för olika nivåer av armarna. Intyget är faktiskt mycket dåligt. - Regeringsrätten gör följande bedömning. - Vad som framkommit om Todd P:s arbetsförhållanden under den tid som skall bedömas i målet ger visserligen vid handen att han i arbetet varit utsatt för skadlig inverkan på nacke, axlar och rygg. Den medicinska utredningen visar emellertid inte att denna skadliga inverkan också har orsakat hans sjukdomsbesvär. Omständigheterna tyder i stället på att den endast kan ha för en tid försämrat ett av andra orsaker uppkommet sjukdomstillstånd hos honom. Vid en samlad bedömning finner Regeringsrätten att betydligt starkare skäl talar mot än för ett orsakssamband mellan den skadliga inverkan och de besvär som kvarstått när aktuella samordningstider gått ut. Todd Yang är därför inte berättigad till ersättning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring. - Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten fastställer det slut försäkringsrättens dom innehåller. - Regeringsrätten förordnar med stöd av 12 kap. 3 § sekretesslagen att sekretess enligt 7 kap. 7 § samma lag skall bestå för de uppgifter om Todd P:s hälsotillstånd och andra personliga förhållanden som förebringats vid förhandling inom stängda dörrar i Regeringsrätten och som inte tagits in i denna dom. (fd III 1996-03-19, Williams)