En patient har på grund av en i efterförloppet till en genomförd tumöroperation tillstötande infektion drabbats av en allvarlig neurologisk skada. Fråga om den opererande läkarens arbetsgivare - vederbörande landsting - ådragit sig skadeståndsskyldighet på grund av att läkaren före operationen förfarit vårdslöst genom att inte informera patienten om riskerna med operationen. - Landstinget har inte befunnits skadeståndsskyldigt, då den uppkomna skadan inte ansetts kausal till den brist i informationsskyldigheten som må ha förelegat.
T.B. kom som flykting från Etiopien till Sverige i mars 1987; hans hustru hade kommit till Sverige några år tidigare. T.B. remitterades våren 1988 av vårdcentralen för undersökning av en utväxt på vänster sida av huvudet, först till S:t Görans sjukhus och därefter till Karolinska sjukhuset (KS).
Den 19 september 1988 opererades T.B. på KS för utväxten, ett miningeom. Operationen gick bra men komplikationer tillstötte med lambåinfektion och en infekterad skalltaksplastik. Johnson blev högersidigt förlamad och har utvecklat en fokal epilepsi med ryckningar i höger arm. Trots medicinering och sjukgymnastik har hans tillstånd inte förbättrats. Hans medicinska invaliditet för den neurologiska skadan har bedömts vara 65 % definitivt betingat av vävnadsskada sekundärt till lösning av hjärnans yta adherent tumör och komplicerande infektion i operationsområdet.
T.B. anmälde skadan till Patientförsäkringar och till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd under påstående att skadan uppkommit p.g.a. felbehandling. Anmälningarna avskrevs eftersom skadan bedömdes ha uppkommit som kända komplikationer vid den typ av operativt ingrepp som hade gjorts och ansågs sålunda inte ha uppkommit genom felbehandling.
T.B. yrkade härefter vid Stockholms tingsrätt efter stämning å Stockholms läns landsting att tingsrätten måtte fastställa att landstinget var skadeståndsskyldigt gentemot honom för de personskador han ådragit sig till följd av operationen på KS den 19 september 1988.
Landstinget bestred yrkandet.
T.B. åberopade till stöd för sin talan följande: Landstinget är skadeståndsskyldigt enligt 3 kap. 1 § skadeståndslagen eftersom den läkare som kom att utföra operationen har brustit i sin upplysningsplikt enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) genom att vid ett samtal den 12 september 1988 dels inte ha anlitat tolk och inte förvissat sig om att T.B. förstått det han sagt, dels inte upplyst T.B. om riskerna med ett operativt ingrepp. Vidare föreligger skadeståndsskyldighet på den grunden att läkaren har brutit det civilrättsliga avtal som slutits mellan landstinget och T.B. vid samtalet den 12 september 1988. T.B. grundade nämligen sitt samtycke till operationen på den information som läkaren lämnade vid detta samtal. Läkaren garanterade då att utväxten i skallen var ofarlig och enbart behövde avlägsnas av skönhets- och säkerhetsskäl samt att operationen var ofarlig och inte skulle medföra några men.
Landstinget anförde för sin del följande: Landstinget anser sig inte vara skadeståndsskyldigt eftersom läkaren har uppfyllt sin upplysningsplikt och inte har gjort sig skyldig till avtalsbrott. Enligt landstinget föreligger inte heller någon kausalitet mellan den påstådda bristande riskinformationen och T.B:s skada. Det är nämligen inte antagligt att T.B. skulle ha avstått från operationen på grund av informationen.
Till utveckling av sin talan anförde T.B: Vid tiden för undersökningen och operationen var han fullt frisk och arbetsför. Han upplystes på KS om att det var fråga om en ofarlig tumör och rådet från sjukhuset var att han borde avlägsna tumören av skönhetsmässiga skäl. Han och hustrun sammanträffade därefter den 12 september 1988 med överläkaren B.M. som då omtalade detsamma som han tidigare hade hört, nämligen att tumören var ofarlig men borde tas bort via ett operativt ingrepp. Makarna trodde att tolk skulle vara med på mötet med B.M. Någon tolk hade emellertid inte kallats och samtalet skedde därför på engelska. Han förstår det mesta av - och uttrycker sig något så när på - det engelska språket. Han och hans hustru var mycket oroliga för en operation i huvudet och ställde flera frågor till B.M. som på engelska uppgav att det inte var någon risk att ta bort utväxten som beskrevs som en ansamling av blod och vätska, att han kunde välja att leva med utväxten till i vart fall 50-60-årsåldern, att operationen motiverades av utseende- och säkerhetsmässiga skäl samt att han inte skulle få några men av operationen. På grundval av dessa uppgifter gav han sitt samtycke till operationen. Först under operationen framkom att tumören växt igenom skallbenet in mot hjärnvävnaden. Före operationen hade han endast informerats om att tumören växte utanpå skallbenet. Om han informerats om riskerna med en operation hade han valt att leva med tumören och inte samtyckt till operation. I en journalanteckning anges att tumören funnits i 15 år, men han har aldrig uppgivit annat än att den vid operationstillfället funnits i ca 15 månader. Han hade inte haft några besvär av tumören före operationen och hade inte heller någon funktionsnedsättning vid undersökningen den 12 september 1988.
Till utveckling av sin talan anförde landstinget: Det är riktigt att tumören i sig var godartad och ofarlig. Den var dock farlig på grund av sin belägenhet i kroppen. Tumören hade växt igenom skallbenet och tryckte mot hjärnan. Den hade dock inte trängt in i hjärnvävnaden eller växt samman med hjärnvävnaden. En tumör som trycker mot hjärnan påverkar kroppens rörelseapparat. Redan vid en undersökning strax innan operationen uppvisade T.B. sådana symtom och det var medicinskt nödvändigt att genomföra en operation för att undvika fortsatta skador. En fortsatt levnad med tumören skulle ha lett till ytterligare försämring av muskelstyrkan. Det har inte varit fråga om en skönhetsoperation; på KS:s neurologiska avdelning utförs endast medicinskt nödvändiga operationer. B.M. har inte lämnat en upplysning om att operationen skulle vara riskfri eftersom risken för blödningar och infektioner aldrig kan uteslutas. B.M. upplyste i stället T.B. om att det fanns en risk med operationen men att risken var liten. Vid KS är två tredjedelar av patienterna från utlandet och B.M. är van att arbeta med det engelska språket och att inkalla tolk vid behov. B.M. gjorde en sådan bedömning och var förvissad om att T.B. och dennes hustru förstod engelska. B.M. har lämnat tillräcklig information och fått samtycke till operationen.
I målet vid tingsrätten hördes T.B. under sanningsförsäkran. På hans begäran hölls vidare vittnesförhör med bl.a. hans hustru, A.R. På landstingets begäran hölls vittnesförhör med bl.a. överläkaren B.M. Parterna åberopade vidare viss skriftlig bevisning, bl.a. journalanteckningar.
Stockholms tingsrätt (1997-11-07, rådmannen Brown) ogillade T.B:s talan och anförde i sina domskäl följande: Det får anses vara utrett att T.B. sommaren 1987 första gången upptäckte den utväxt å huvudets vänstra sida som drygt ett år senare kom att opereras. Enligt vad som framkommit var tumören i sig godartad och ofarlig. Den var dock farlig på grund av sin belägenhet eftersom den hade växt igenom skallbenet och fortsatte växa inåt och därigenom ökade trycket mot hjärnan. Vidare finner tingsrätten det vara utrett att T.B. troligen inom en ganska kort tid skulle ha drabbats av en tilltagande förlamning, som på sikt skulle vara livshotande, om tumören inte hade avlägsnats.
T.B. har emellertid gjort gällande att han med vetskap om de komplikationer som kunde komma att tillstöta aldrig skulle ha genomfört operationen, även med vetskap om de risker som han numera blivit upplyst om. Vad tingsrätten har att pröva är om landstinget brustit i något av de avseenden som T.B. gör gällande och därigenom förorsakat de följdskador som uppkommit i anledning av operationen.
Ostridigt är att T.B., tillsammans med hustrun, vid ett tillfälle före operationen träffat B.M. och att samtalet då fördes på engelska språket och utan tolk närvarande. Enligt B.M. skulle detta samtal ha ägt rum i direkt anslutning till operationen medan T.B. har gjort gällande att det skett någon vecka innan, troligen den 12 september 1988. Oavsett hur det förhåller sig härmed har det varit fråga om endast ett sammanträffande och det mötet varade ca 15 minuter. Johnson hade dock tidigare undersökts vid flera tillfällen och B.M. hade tagit del av de undersökningarna, av vilka framgår bl.a. att T.B. uppvisade symtom på en lätt muskelsvaghet och att tumören växte in mot hjärnan. Enligt B.M. var mötet med T.B. ett sådant sammanträffande som han alltid har med patienten inför en operation. B.M. har stor erfarenhet av sådana möten och av patienter som inte förstår svenska språket.
Visserligen talar så här i efterhand vissa omständigheter för att den information som lämnades inte riktigt uppfattades av vare sig T.B. eller hustrun. Det har emellertid inte framkommit något som ger tingsrätten anledning att ifrågasätta B.M:s uppgifter om att han gjorde en bedömning och då fann att såväl T.B. som dennes hustru förstod engelska bra och att han i annat fall skulle ha anlitat tolk. Johnson och hustrun har också uppgivit att de ställde flera frågor till B.M. som denne besvarade. Enligt tingsrättens mening har landstinget gjort sannolikt att B.M. inte haft anledning utgå från annat än att TB. förstod engelska och också uppfattade den information som lämnades. B.M. har således inte förfarit fel eller försumligt genom att inte anlita tolk.
Eftersom man aldrig kan utesluta att en operation av det aktuella slaget kan få vissa följder, såsom blödningar och infektioner, och mot bakgrund av hans långa yrkeserfarenhet och stora patientkontakt genom åren, finner tingsrätten det också vara osannolikt att B.M. inte skulle ha informerat om riskerna med ingreppet; något fel eller någon försummelse härvidlag har således inte heller förekommit.
Vid denna bedömning saknar tingsrätten anledning att uttala sig om vilken betydelse en riskinformation kan tänkas ha haft för T.B:s ställningstagande till operationen. T.B:s fastställelsetalan kan således inte på någon av honom åberopade grunder vinna bifall.
T.B. överklagade tingsrättens dom och yrkade bifall till sin talan.
Landstinget bestred ändring.
Parterna åberopade till stöd för sin talan samma grunder och sakomständigheter som vid tingsrätten.
Förnyade förhör hölls i hovrätten med bl.a. T.B., A.R. och B.M. vilka sammanfattningsvis uppgav följande.
T.B: Han kom till Sverige år 1987. Efter cirka fem månader uppmärksammade han första gången att han hade en liten utväxt på huvudet. Den fortsatte att växa men gjorde inte ont. Han uppsökte så småningom vårdcentralen i Tensta. Därifrån remitterades han till S:t Görans sjukhus och efter vissa undersökningar remitterades han vidare till KS:s neurologiska klinik. Han kunde vid denna tidpunkt inte prata svenska men han förstod mycket. Engelska hade han läst i skolan i sammanlagt fem år men han talade detta språk dåligt. Vid besöket på vårdcentralen i Tensta biträddes han av tolk, något som inte - med något undantag - var fallet vid de fortsatta sjukhusbesöken. Det aktuella samtalet med B.M. varade endast i 5-10 minuter. Denne hade vid ett tidigare tillfälle - i närvaro av en annan läkare - undersökt honom. Vid samtalet ställde B.M. några frågor om hans liv och ritade på ett papper ett huvud och på utsidan av detta tumören. Denne uppgav flera gånger att det inte var något problem - "no problems" - att ta bort "bullen" och att ett sådant ingrepp endast skulle medföra 5-6 dagars sjukhusvistelse. B.M. nämnde aldrig att han skulle gå igenom skallbenet men T.B. förstod att han skulle sövas ner före operationen. B.M. uppgav vidare att det var först när Johnson var i 50-60 årsåldern som utväxten skulle kunna innebära problem. B.M. angav inte något skäl för att ta bort utväxten och det var inte tal om att ta bort den av utseendemässiga skäl. Johnson hade väntat sig att det skulle ha funnits en tolk med vid samtalet, men han sa aldrig till om att han behövde tolkning. Det lilla som B.M. sa - samtalet mellan dem fördes på engelska - förstod han emellertid. Om han hade fått riskerna för komplikationer förklarade för sig hade han inte gått med på operationen.
A.R: Hon kom till Sverige några år före sin make, nämligen år 1985. De uppmärksammade tumören första gången några månader efter det att T.B. kommit till Sverige. I samband med att hon klippte denne märkte hon en liten utväxt på huvudet. - Hon var med vid makens samtal med B.M. Samtalet varade i 10-15 minuter. B.M. uppgav att utväxten kunde komma att medföra komplikationer när T.B. kommit upp i 50-60 årsåldern och att det var bäst att nu skära bort den. B.M. illustrerade saken genom att på ett papper rita en skalle med en liten rund ring på. Hon fick uppfattningen att ingreppet skulle kunna ske utan att T.B. skulle behöva sövas ner. B.M. nämnde ingenting om risken för några komplikationer. Hon kunde vid det aktuella tillfället lite svenska. Däremot talade hon inte engelska. B.M. talade med dem både på svenska och engelska. Hon fick uppfattningen att T.B. och Wong förstod varandra.
B.M: Av de undersökningar som T.B. genomgått före hans samtal med denne framgick bl.a. följande. Johnson hade en förhållandevis stor tumör - en meningeom - som vuxit igenom skallbenet. Av röntgenutlåtande framgick att det rörde sig om en tumör med en diameter av ca 8 centimeter. Den del som satt innanför skallbenet var större än den som satt utanför. Tumören i sig var godartad. Det som medförde att operationen var nödvändig var tillväxten inåt. Tumören skulle så småningom komma att trycka mot hjärnan och därmed medföra försämrad rörelse- och känselförmåga och på sikt bli livshotande. Det fanns för övrigt tecken som visade att viss påverkan redan inträtt. Vid de undersökningar som T.B. genomgått före operationen hade således framgått att denne hade viss domningskänsla och svaghet på höger sida samt ökade muskelreflexer i fötterna (s.k. klonus). En tumör av aktuellt slag kan inte behandlas med strålning eller medicin utan det behandlingsalternativ som återstår är operation. I förevarande fall förelåg en "solklar" operationsindikation. En operation kanske hade kunnat anstå ytterligare 3-4 månader, däremot inte ett eller två år. - En operation av aktuellt slag tillgår i grova drag på följande sätt. Skallbenet öppnas genom att en benlucka sågas upp och det aktuella området friläggs. Tumören lyfts därefter ut varefter benluckan täcks igen med ett plastmaterial. Det är vanligt att operationen i efterförloppet leder till viss nedsättning av rörelseförmågan, vilken nedsättning dock efter kort tid försvinner. Komplikationer i form av bestående rörelsenedsättning eller andra neurologiska symtom vid operationer av aktuellt slag förorsakade av infektion kan uppskattningsvis förekomma i cirka 5 % av fallen. Komplikationer till följd av blödningar är mer sällsynta. - I förevarande fall såg det till en början ut som om operationen skulle få ett normalt efterförloppp. Att T.B. i början uppvisade viss förlamning var som tidigare framgått förväntat eftersom det - hur försiktigt operationen än utförs - är svårt att undvika att komma åt hjärnbarken. Sedermera tillstötte emellertid komplikationer i form av infektion och det var dessa som ledde fram till de bestående skadorna.
När det gäller hans samtal med T.B. kommer han ihåg att detta fördes på engelska och att han till sin tillfredsställelse kunde konstatera att det gick att konversera med T.B. på detta språk. Hade han känt någon osäkerhet huruvida T.B. uppfattade allt vad han sa hade han naturligtvis tillkallat en tolk. Vid tidpunkten för den aktuella händelsen hade han en mångårig och stor erfarenhet av att arbeta med utländska patienter. Deras samtal kan ha varat 10-15 minuter. Det faller på sin egen orimlighet att han, som varit verksam sedan mitten av 1960-talet, skulle ha försäkrat att den planerade operationen var ofarlig. Vid en operation av detta slag är de komplikationer som i första hand kan tillstöta blödningar och infektioner, vilka kan leda till bl.a. bestående förlamningar. Han minns inte hur han uttryckte sig vid samtalet men antar att han sagt att det förelåg viss risk för bestående men, vilken risk dock var förhållandevis ringa. Sannolikt sa han till T.B. att operationen innebar att en bit av skallbenet skulle sågas upp. Han vågar dock inte idag svara på om det stod klart för T.B. att operationen innebar att den innanför skallbenet liggande tumören skulle opereras bort. - Han kommer inte ihåg att hustrun talade svenska. Om det var så att hustrun talade svenska men inte engelska kan han ha talat med henne på svenska.
Svea hovrätt (1998-05-05, hovrättsråden Foster, referent, och Dougherty samt tf. hovrättsassessorn Li) fastställde tingsrättens domslut och anförde i sina domskäl följande.
I målet är ostridigt att T.B. till följd av en i efterförloppet till den genomförda operationen tillstötande infektion drabbats av en neurologisk skada innebärande förlamning m.m.
Vad först angår T.B:s påstående att B.M. skulle ha garanterat att operationen var helt ofarlig är detta något som inte vinner stöd av vad T.B. och hans hustru anfört då de hörts här. Påståendet framstår även i sig som orimligt. Talan på denna grund kan alltså inte bifallas.
Vad härefter angår T.B:s talan på skadeståndsrättslig grund har T.B. gjort gällande att landstinget brustit i sin informationsplikt mot honom genom att B.M. vid det samtal som föregick operationen inte över huvud taget upplyste honom om riskerna med operationen. T.B. har vidare hävdat att i den mån han på grund av bristande språkkunskaper missuppfattat den information som B.M. lämnat bär landstinget ansvaret härför, eftersom det ålåg B.M. att förvissa sig om att han förstod den lämnade informationen och att annars tillse att tolk tillkallades . B.M. har därför eftersatt sin informationsplikt enligt bestämmelsen i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och därmed förfarit försumligt. Hade Johnson fått saklig information hade han avstått från operationen. T.B. har således genom B.M:s vårdslöshet vållats aktuell skada. Enligt 3 kap. 1 § skadeståndslagen är landstinget ersättningsskyldigt.
Hovrätten finner inledningsvis att det inte framkommit något som givit anledning att ifrågasätta B.M:s bedömningar om att operationen var nödvändig och att utebliven operation på sikt skulle leda till ett livshotande tillstånd. Det skall i sammanhanget påpekas att T.B. när det gäller dessa frågor inte - utöver de uppgifter han själv lämnat då han hörts under sanningsförsäkran - åberopat någon bevisning.
Hovrätten övergår härefter till utredningen gällande det samtal som förts mellan B.M. och T.B. före operationen. B.M. har vid detta tillfälle informerat T.B. om operationen, varefter denne lämnat sitt samtycke till denna. Huvudfrågan är om B.M. informerat T.B. om de risker för komplikationer med åtföljande skador som kunde uppkomma. Såvitt framgår av utredningen var fråga om komplikationer i form av blödningar och infektioner vilka i vissa fall kunde leda till förlamningar och andra bestående neurologiska skador.
Hovrätten finner det klart att de nämnda riskerna var sådana att det ingått i landstingets informationsskyldighet enligt den åberopade bestämmelsen att upplysa T.B. härom.
B.M:s minnesbilder från detta samtal, som inte finns skriftligen dokumenterat, är av naturliga skäl inte särskilt starka. Det har gått mycket lång tid och T.B. har utgjort en i raden av de många patienter som B.M. under sin långa sjukhustjänstgöring har behandlat. B.M. har således inte något direkt minne av i vilka ordalag han informerade om operationen och i vad mån han upplyst om de därmed förknippade riskerna.
Vad gäller T.B. och dennes hustru har de båda bl.a. uppgivit att den lämnade informationen endast gick ut på att den utanpå skallen liggande tumören skulle skäras bort - det tycks som om de inte uppfattat att tumören även växte inåt - och att ingenting sagts om att skallbenet måste sågas upp. Johnson har dock förstått att operationen hade en sådan omfattning att han skulle sövas ner inför den.
Hovrätten finner anledning saknas antaga att B.M. skulle ha begränsat sin information på det sätt som T.B. har gjort gällande. Om T.B. ändock uppfattat samtalet med B.M. på det sätt han uppgivit har detta sannolikt sin grund i språkförbistring. Såväl B.M. som T.B. torde ha överskattat T.B:s förmåga att tillgodogöra sig hela samtalet som i huvudsak fördes på engelska.
Det har ej gjorts gällande att B.M. skulle ha insett att T.B. ej tillgodogjorde sig den av honom lämnade informationen och den omständigheten att tolk ej tillkallades kan därför ej föranleda ansvarighet för landstinget.
Om det alltså måste antagas att B.M. lämnade en fylligare information än T.B. förmått tillgodogöra sig kan det å andra sidan inte endast härigenom anses utrett att den information som gavs var sådan att den uppfyllde de krav som kan anses ha kommit till uttryck i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Hovrättens ställningstagande innebär emellertid inte med automatik att T.B. är berättigad till skadestånd. Den nyssnämnda bestämmelsen kan nämligen antas delvis tillgodose även etiska krav inom sjukvården och skyddet för patientens integritet. Bestämmelsens skadeståndsrättsliga betydelse är också omdiskuterad (jfr den debatt som uppkommit med anledning av rättsfallet NJA 1990 s. 442, se t.ex. Perez, Skyddsändamål och adekvans - Om skadeståndsansvarets gränser, s. 430).
Hovrätten finner det emellertid inte i detta fall nödvändigt att ingå i en särskild prövning av om den brist i informationsskyldigheten som må ha förelegat också medfört rätt till skadestånd. Oavsett hur härmed förhåller sig finner hovrätten nämligen landstinget inte vara skadeståndsskyldigt då hovrätten anser sig kunna utgå ifrån att T.B. - om han hade delgivits fullständig information om tumörsjukdomen, dess med största sannolikhet ytterst allvarliga förlopp och den obetydliga risken för allvarligare komplikationer av en operation - inte hade avstått från operation. T.B:s skada kan därför inte anses vara kausal till bristande information på det sätt som görs gällande. Tingsrättens domslut skall därför fastställas.