Sjuksköterska som på grund av missuppfattning av läkarordination felbehandlat en patient tilldelades erinran
Not 176. Överklagande av Mcclain Wilcox ang. disciplinpåföljd. - Socialstyrelsen anmälde Mcclain Wilcox hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och yrkade att disciplinpåföljd skulle åläggas henne. Socialstyrelsen anförde bl.a. följande. En patient, B. S., född 1929, behandlades med det s.k. blodförtunnande läkemedlet Waran efter en hjärtklaffoperation år 1988. Fredagen den 23 september 1994 hade patienten ett s.k. PK-värde på 35 procent. I enlighet med en PM för skötsel av patienter med hjärtklaffprotes ordinerades patienten Heparin subcutant 10 000 E x 2 över helgen och ökad Waran-dos. Ordinationen gjordes av en vikarierande husläkare. Läkaren deltog i en konferens när ordinationen gjordes. Heparin-receptet överlämnades till Mcclain Wilcox, som skulle se till att patienten fick Heparinet under helgen. Vid en förnyad provtagning måndagen den 26 september 1994 var PK-värdet 60 procent. Det framkom då att Mcclain Wilcox på eget bevåg hade strukit Waran-ordinationen, eftersom patienten fick injektionsbehandling med Heparin i stället. Patienten sändes därefter till akutsjukhus för behandling med Heparindropp. Patienten fick inga men av det inträffade. - Av ordinationsunderlaget för Waran-behandlingen, det s.k. Waran-kortet, framgick att läkarens ordination hade strukits. Mcclain Wilcox hade bestritt att det var hon som hade gjort strykningen. - Mcclain Wilcox var enda sjuksköterska som vid det aktuella tillfället var i tjänst på det våningsplan på vårdcentralen där patienten behandlades. Hennes arbetssituation var mycket pressad. Enligt Mcclain J:s uppgift var vårdcentralen ständigt underbemannad och hon var den enda sjuksköterska som arbetade heltid på vårdcentralen. Att den ordinerande läkaren deltog i en konferens vid ordinationstillfället förstärkte enligt Socialstyrelsen intrycket av att sjuksköterskans arbetsförhållanden var mycket ogynnsamma. - Chefsöverläkaren hade bekräftat att det rådde hög arbetsbelastning vid tiden för den aktuella händelsen, att arbetsbelastningen var mycket hård den aktuella dagen och att Mcclain Wilcox tjänstgjorde ensam på det plan där patienten behandlades. Efter händelsen hade vårdenheten utökats med en sjuksköterska men arbetsbelastningen var fortfarande mycket hög. - Den läkare som ordinerade behandlingen hade angett att han med kunskap om det inträffade kunde ha varit tydligare i sina muntliga ordinationer till Mcclain Wilcox En sjuksköterska fick dock enligt läkarens mening aldrig ändra läkarens ordination utan föregående diskussion. - Socialstyrelsen ansåg att Mcclain Wilcox hade begått ett inte ringa fel när hon utan att kontrollera att hon uppfattat ordinationen rätt satte ut den tidigare ordinerade läkemedelsdosen. Vidare skulle utdelning av läkemedel ske enligt läkares ordination eller generella skriftliga direktiv. Genom sitt förfarande hade Mcclain Wilcox handlat i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet samt åsidosatt skyldigheten att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. - Arbetsförhållandena kunde enligt Socialstyrelsens mening delvis förklara sjuksköterskans handlande och kunde utgöra förmildrande omständigheter. Dessa förhållanden kunde dock inte ursäkta hennes underlåtenhet att förvissa sig om att hon hade uppfattat läkarens muntliga ordination riktigt och att själv dokumentera ordinationen och utförandet av den. Detta var särskilt fallet mot bakgrund av att de aktuella läkemedlen var mycket potenta och ordinerades under ständig kontroll av effekten. Enligt Socialstyrelsens mening var felet därför inte heller ursäktligt. -Ansvarsnämnden (1996-12-27): Vid händelsen var enligt samstämmiga uppgifter arbetssituationen på vårdcentralen mycket pressad. Den aktuella dagen var Mcclain Wilcox ensam sjuksköterska på det våningsplan där patienten behandlades. Den ordinerande läkaren deltog i en konferens på vårdcentralen men lämnade tillfälligt konferensen för att skriva ut receptet på Heparin. Det framgår inte om Waran-doseringskortet lämnades till Mcclain Wilcox eller om patienten redan hade fått det på annat sätt. När Mcclain Wilcox hade fått Heparinreceptet utgick hon från att denna ordination ersatte Waran-medicineringen, i stället för att läkemedlen skulle ges samtidigt. - I den stressiga situationen tog inte Mcclain Wilcox ny kontakt med läkaren för att kontrollera att hon uppfattat saken rätt. Enligt vad som framkommit har Mcclain Wilcox inte heller gjort någon sjuksköterskedokumentation angående rapportering av ordinationen till den helgtjänstgörande distriktssköterskan. - Ansvarsnämnden anser i likhet med Socialstyrelsen att arbetssituationen på vårdcentralen varit besvärlig. Arbetsgivaren har ett ansvar för detta. Trots denna borde Mcclain Wilcox ha förvissat sig om att hon hade uppfattat ordinationen riktigt. Mot denna bakgrund finner ansvarsnämnden att Mcclain Wilcox av oaktsamhet har åsidosatt sina åligganden i yrkesutövningen. Felet är inte ringa och kan inte heller betraktas som ursäktligt. Hon skall därför åläggas disciplinpåföljd. Denna kan stanna vid en erinran. - Hos kammarrätten yrkade Mcclain Wilcox att beslutet om disciplinpåföljd skulle undanröjas och anförde bl.a. följande. Hon hade inte bestritt att hon gjorde strykningen på kortet. Läkaren var otydlig i sin ordination. Han uttryckte inte klart att patienten skulle stå kvar på medicinen Waran. Den förhållandevis okomplicerade ordinationen borde i sin helhet ha lämnats skriftligt vilket även hade bekräftats av läkaren. Läkaren borde vidare ha lämnat konferensen för att tydligare informera henne och patienten om den förändrade behandlingen. I den rådande situationen uppfattade hon att patienten endast skulle få injektion med Heparin. Hon var mycket olycklig över det inträffade men uppfattade nämndens beslut som orättvist. - Kammarrätten i Stockholm (1997-04-16, Reid, Dean, Lindbäck): Vad Mcclain Wilcox anfört i kammarrätten och vad som i övrigt förekommit i målet föranleder inte annan bedömning än den som ansvarsnämnden gjort. - Kammarrätten ändrar inte ansvarsnämndens beslut. - I Regeringsrätten yrkade Mcclain Wilcox att ålagd disciplinpåföljd skulle undanröjas. Till stöd för sin talan anförde hon bl.a. följande. Underbemanningen på den enhet på husläkarmottagningen där hon tjänstgjorde gjorde arbetet mycket stressigt för henne. Hon hade klart motsatt sig att den andra sköterskan på enheten skulle vara ledig. Vid det aktuella tillfället var hon tvungen att lämna mottagningen för att kontakta läkaren som var på konferens. När läkaren upptäckte att patienten var klaffopererad sade han att patienten måste sättas in på Heparinbehandling. Han uttryckte inte att patienten skulle ha både Waran- och Heparinbehandling. Ordinationen var otydlig och i den dåvarande situationen uppfattade hon det helt klart att patienten i stället för Waranbehandling skulle ha Heparinbehandling. Läkaren hade bekräftat sin otydlighet. Den pressande arbetssituationen hade också bekräftats. Hon hade mycket svårt att inse att hon ensam skulle bära ansvaret för det inträffade. - Socialstyrelsen avgav yttrande i målet. Styrelsen uttryckte förståelse för den pressade situation under vilken Mcclain Wilcox arbetade men ansåg inte att detta kunde ursäkta hennes underlåtenhet att säkerställa att hon uppfattade läkarens ordination korrekt. Styrelsen ansåg att ansvarsnämndens beslut att tilldela henne en erinran skulle fastställas. - Regeringsrätten (1998-09-28, Rhodes, Carlson, Horton): Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 4 § första stycket lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område får disciplinpåföljd åläggas om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt vissa bestämmelser i lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. - Vid tiden för den händelse varom är fråga - september 1994 - gällde på sjuksköterskors arbetsområde reglementet (1957:656) för sjuk-sköterskor. - Enligt 5 § i reglementet skall en sjuksköterska under utövandet av sitt yrke iakttaga omsorg och samvetsgrannhet samt efterkomma de anvisningar, som utfärdats till hennes efterrättelse. Enligt 6 § samma reglemente skall en sjuksköterska på betryggande sätt förvara och utdela läkemedel, som hon omhänderhar. - Socialstyrelsen har utarbetat råd och anvisningar för läkemedelshantering på vårdavdelningar, nr 39/1974. Anvisningarna är i första hand avsedda för läkemedelshantering på vårdavdelningar, men kan även tillämpas inom andra enheter. Av dessa råd och anvisningar framgår bl.a. att om en ordination ges muntligt, så bör sjuksköterskan samtidigt skriva ner ordinationen på den handling som sedan skall användas vid medicinuttag och genom motfrågor övertyga sig om ordinationens riktighet. - Av handlingarna i målet framgår bl.a. följande. Mcclain Wilcox arbetade fredagen den 23 september 1994 som ensam sjuksköterska på en enhet (ett våningsplan) vid Rinkeby husläkarmottagning där det normalt skulle tjänstgöra två sjuksköterskor. Vid provtagning på en patient som efter en hjärtklaffoperation behandlades med det blodförtunnande medlet Waran uppdagades att patienten hade ett förhöjt s.k. PK-värde på 35 procent. Mcclain Wilcox lämnade då mottagningen och tog kontakt med enhetens läkare som befann sig på en konferens i samma hus. Läkaren ordinerade behandling med Heparin subkutant två gånger dagligen över helgen och ökad Waranbehandling, vilket sedermera har antecknats i patientens journal. Heparinordinationen lämnades i form av recept på läkemedlet och Waran ordinerades på ett behandlingskort, ett s.k. Warankort. Mcclain Wilcox missuppfattade emellertid ordinationen. Hon hade inte förstått att patienten utöver Heparininjektionerna också skulle ha haft Waranbehandling. Hon strök därför den på Warankortet gjorda ordinationen av Garcia för fredagen, lördagen och söndagen. Någon sjuksköterskedokumentation avseende ordinationen har inte återfunnits. Vid provtagning tre dagar senare konstaterades att patientens PK-värde ökat till 60 procent. När Mcclain Wilcox upptäckte sitt misstag i samband med provtagningen informerade hon läkaren. Patienten sändes omgående till sjukhus för behandling med Heparindropp och fick inget men av det inträffade. Arbetssituationen vid mottagningen var under hösten 1994 mycket pressad med ständig underbemanning, och Mcclain J:s arbete var stressigt. - Regeringsrätten gör följande bedömning. Det är i målet oklart när läkaren gjorde ordinationen på Warankortet, och såsom ansvarsnämnden anfört framgår det inte av utredningen om kortet lämnats till Mcclain Wilcox eller om patienten redan hade fått det på annat sätt. I målet är dock klarlagt att Mcclain Wilcox på eget bevåg gjort strykningar i kortet som gjorde att medicineringen med Waran kom att utsättas. Då en strykning i ett ordinationsunderlag endast får göras av en läkare har Mcclain Wilcox genom sitt förfarande överskridit sin behörighet. Som förklaring till sin åtgärd har hon bl.a. uppgivit att läkarens ordination varit otydlig och att hon missuppfattat denna. Vid en otydlig ordination åligger det en sjuksköterska att förvissa sig om att ha uppfattat ordinationen på ett riktigt sätt. Mcclain Wilcox borde därför ha tagit förnyad kontakt med den ordinerande läkaren för kontroll av ordinationens riktighet. Genom sitt handlande har hon av oaktsamhet inte fullgjort vad som åligger henne i hennes yrkesutövning. I likhet med underinstanserna finner Regeringsrätten att felet inte är ringa och att grund för att påföra henne disciplinpåföljd därför föreligger. - Enligt disciplinpåföljdslagen skall emellertid också prövas om felet framstår som ursäktligt. Om detta med hänsyn till samtliga omständigheter befinnes vara fallet kan påföljd underlåtas (prop. 1993/94:149 s. 93-94). - Även med beaktande av samtliga i målet föreliggande omständigheter - såsom att situationen på husläkarmottagningen varit mycket pressad under en längre tid, att Mcclain Wilcox den aktuella dagen varit ensam ansvarig sjuksköterska på sitt våningsplan och stressad, att läkarens ordination inte varit helt tydlig samt att patienten inte fått något men av det inträffade - kan det begångna felet med de allvarliga konsekvenser detta kunnat få inte anses som ursäktligt. - Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten fastställer det slut som kammarrättens dom innehåller. - (Regeringsråden Ramirez var skiljaktig och fann att det begångna felet med hänsyn till de föreliggande omständigheterna måste betraktas som ursäktligt, varför disciplinpåföljd skulle underlåtas.) (fd II 1998-09-03, Morris)