Varma bad och massage har inte ansetts utgöra grundläggande behov enligt 9 a § första stycket LSS.
F.H., född 2003, hade en medfödd bindvävssjukdom, Ehlers-Danlos syndrom (EDS), som påverkar leder, hud och blodkärl. Hon hade även fått diagnosen autism. Genom sitt ombud ansökte F.H. i februari 2009 om personlig assistans med totalt cirka 66,5 timmar per vecka. Socialnämnden i Piteå kommun avslog i beslut den 26 juni 2009 ansökan om personlig assistans enligt 9 § 2 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, på grund av att F.H. inte bedömdes ha behov av hjälp med sina grundläggande behov i sådan omfattning att det gav rätt till insatsen. Hon uppfyllde därför inte kriterierna för att beviljas personlig assistans.
F.H. överklagade beslutet hos förvaltningsrätten och yrkade att hon skulle beviljas personlig assistans enligt LSS med totalt 66,5 timmar per vecka. Hon uppgav att tidsåtgången för de grundläggande behoven uppgick till nästan 30 timmar per vecka avseende personlig hygien, måltider, av- och påklädning och kommunikation. Övriga hjälpbehov uppgick till 36,5 timmar i veckan.
Socialnämnden motsatte sig bifall till överklagandet.
Förvaltningsrätten i Luleå (2010-03-18, ordförande Smith) yttrade, efter att ha redogjort för aktuella bestämmelser och förarbeten m.m. samt utredningen i målet: Det är i målet ostridigt att F.H. på grund av sitt funktionshinder tillhör personkretsen som avses i 1 § 1 LSS. Frågan i målet är om F.H:s hjälpbehov är sådant att hon är berättigad till insatsen personlig assistans enligt LSS. - Av praxis framgår att någon bestämd undre tidsgräns för rätten till personlig assistans enligt LSS inte låter sig uppställas. Även om själva tidsåtgången inte är påfallande stor måste dock en samlad bedömning göras, bland annat med hänsyn tagen till om det stöd som behövs är av mycket privat eller integritetskänslig karaktär eller om det förutsätter någon specifik kompetens. Såväl kvantitativa som kvalitativa aspekter måste beaktas, samt hur ofta hjälpen behövs. - Vid bedömningen av omfattningen av F.H:s behov av hjälp för sina grundläggande behov ska även bortses från vad som normalt kan anses falla inom ramen för det föräldraansvar som enligt föräldrabalken åvilar alla vårdnadshavare, med hänsyn till barnets ålder, utveckling och omständigheter i övrigt. Det är således endast det extra hjälpbehov som F.H. har på grund av sitt funktionshinder som ska beaktas vid bedömningen av hennes rätt till personlig assistans. - Förvaltningsrätten konstaterar att det är tydligt att F.H. har ett stort behov av stöd och hjälp för att klara av vardagslivet. Utgångspunkten för bedömningen av de grundläggande behoven är att hon var sex år vid tidpunkten för socialnämndens beslut. Med denna utgångspunkt måste det dock anses rimligt att behovet av hjälp med de grundläggande behoven - i den mening som avses i 9 a § LSS - även för ett barn utan funktionshinder är betydande. I föräldraansvaret ingår även att stödja barnet i umgänget med andra människor. Även barn utan funktionshinder i F.H:s ålder har således ett stort behov av stöd och hjälp för sina grundläggande behov samt behov av aktiv tillsyn av en vuxen person. - När det gäller F.H:s behov av hjälp med sin personliga hygien har det anförts att hon badar varje morgon för att motverka smärta samt att hon får bassängträning. Enligt förvaltningsrättens mening ingår dessa aktiviteter inte i den personliga hygienen utan i stället i den behandling och träning som F.H. behöver. Det har inte framförts att F.H. har ett större behov av att sköta sin personliga hygien - i form av schamponering, intvålning och avsköljning - än andra barn i jämförbar ålder. I samband med toalettbesök behöver F.H. hjälp med torkning och handtvätt. Förvaltningsrätten bedömer att den hjälp F.H. behöver med hygienen ingår i normalt föräldraansvar. - Gällande F.H:s måltidssituation har anförts att hon klarar av att äta själv, men att hon behöver hjälp med att exempelvis skära och bre smörgås. Vidare har påtalats att hon inte äter vad som helst och att en särskild pedagogik används i samband med måltiderna. Förvaltningsrätten konstaterar att det endast är hjälp med att faktiskt kunna äta som ingår i det grundläggande behovet. Annan hjälp vid matsituationen kan medräknas först om det kan konstateras att F.H. har rätt till personlig assistans samt att detta behov inte tillgodoses på annat sätt. Det är, enligt förvaltningsrättens mening, inte heller medicinskt styrkt att F.H:s hjälpbehov vid matsituationen - utöver det normala föräldraansvaret för barn i sexårsåldern - innebär sådan hjälp som kräver ingående kunskap om henne och därför ändå ska medräknas som ett grundläggande behov. Det är medicinskt styrkt att det finns stora svårigheter vid av- och påklädning av F.H. då det krävs stort tålamod och mycket tid för att få henne med sig i olika situationer. De aktiverings- och motivationsinsatser som F.H. behöver för att kunna genomföra olika uppgifter kan, enligt förvaltningsrättens mening, emellertid inte anses utgöra en sådan aktiv tillsyn som närmast har karaktär av övervakning. Då påminnelser, praktiska instruktioner och liknande inte kan räknas till sådan kvalificerad tillsyn, kan denna tid inte anses som ett grundläggande behov. - Avseende F.H:s svårigheter att kommunicera med andra konstaterar förvaltningsrätten att den kommunikation som ett sexårigt barn har vanligen sker inom familjen, med förskolepersonal och andra barn. I kontakter med myndigheter, sjukvårdspersonal eller liknande företräds barn i F.H:s ålder av sina föräldrar. Det har av utredningen framkommit att F.H:s tal är otydligt men att till exempel förskolepersonalen och de andra barnen förstår henne ganska bra, även om det händer att de måste fråga om. Förvaltningsrätten bedömer - med beaktande av F.H:s ålder vid tiden för socialnämndens beslut - att den hjälp hon behöver för att kommunicera med andra inte kan anses som ett grundläggande behov. - F.H. har behov av behandling i form av varma bad för att motverka smärta, för att därigenom inte behöva medicineras med smärtstillande medel. Hon behöver även massage för att undvika att vara vaken tre-fyra timmar per natt. Det är styrkt att dessa behandlingar har en medicinsk effekt. Förvaltningsrätten konstaterar dock att det medicinska underlaget inte närmare beskriver hur de varma baden eller massagen ska utföras och inte heller om det krävs ingående kunskaper om F.H. för att den ska kunna utföras på ett korrekt sätt. Däremot har F.H. anfört att det är viktigt att den som hjälper henne har ingående kunskaper om båda hennes funktionshinder. Mot bakgrund av att F.H:s behov av varma bad och massage är medicinskt styrkt samt med beaktande av att F.H. även har autism - vilket torde utesluta att behandlingarna kan utföras av för henne okända personer - finns enligt förvaltningsrättens bedömning tillräckligt stöd för att hennes behov av dessa behandlingar ska beaktas som sådan hjälp som kräver ingående kunskap om henne och därför ska medräknas som grundläggande behov. - F.H. har även framhållit att hon behöver daglig träning enligt Lövåsmetoden (beteendeterapi) samt träningsbad varje vecka. Även om dessa insatser framstår som bra och för F.H. lämpliga är hennes behov inte medicinskt styrkt. Åtgärderna kan således inte anses som grundläggande behov. - F.H. har ett flertal fritidsaktiviteter vilka även utgör träningsaktiviteter för henne. Det framgår emellertid inte på vilket sätt som medverkan av personlig assistent är nödvändig för att hon ska kunna genomföra aktiviteterna. Att föräldrar är aktiva i sina barns fritidsaktiviteter i denna ålder bör även, enligt förvaltningsrättens mening, ligga inom normalt föräldraansvar. - Vid en sammantagen bedömning finner förvaltningsrätten att F.H. har ett återkommande behov av hjälp för sina grundläggande behov i form av varma bad och massage. Förvaltningsrätten anser att omfattningen av dessa behov tillsammans är tillräckligt för att hon ska anses berättigad till personlig assistans. Däremot saknas konkret underlag för att exakt kunna tidsbestämma insatsen härvidlag, då uppgivna tider även kan innefatta andra åtgärder. Det får därför anses ankomma på socialnämnden som första instans att närmare beräkna omfattningen av F.H:s behov av personlig assistans. - Eftersom F.H. således ska beviljas personlig assistans, bör socialnämnden också bedöma om hon - i enlighet med 9 a § andra stycket LSS - har rätt till personlig assistans för andra personliga behov. Förvaltningsrätten noterar vidare att det åligger kommunen att ansvara för att F.H. uppnår goda levnadsvillkor - då hon tillhör personkretsen i LSS. Därmed kan hon exempelvis också vara berättigad till andra insatser enligt LSS. Handlingarna i målet bör därför överlämnas till socialnämnden för vidare utredning och beslut. - Förvaltningsrätten bifaller överklagandet delvis och fastställer att F.H. är berättigad till personlig assistans. Förvaltningsrätten överlämnar handlingarna i målet till Socialnämnden i Piteå kommun för vidare utredning och bedömning av F.H:s sammanlagda behov av personlig assistans.
Socialnämnden överklagade förvaltningsrättens dom och yrkade att kammarrätten skulle fastställa nämndens beslut den 26 juni 2009. Nämnden anförde bl.a. följande. Behandling genom varma bad och massage är att anse som ett övrigt hjälpbehov då F.H. inte behöver hjälp av en person med ingående kunskaper om henne för att behandlingen ska kunna utföras. När F.H. ligger i badet cirka 30 minuter varje morgon för att lindra sin värk behövs inte ingående kunskaper i form av kvalificerade motiverings- och aktiveringsinsatser. Det räcker med vanlig tillsyn som alla föräldrar måste ge till yngre barn som vistas i vatten. Den massage som F.H. får ca en timme varje kväll är nödvändig för att undvika att hon är vaken 3-4 timmar per natt. Allmänna kunskaper i massage till personer med reumatism får dock anses tillräckligt för att ge F.H. behövlig massage. Enligt socialnämnden är det således inte behövligt att massagen ges av en person med ingående kunskaper om just F.H.. Mot bakgrund härav kan de behandlingar som F.H. får i form av varma bad och massage inte betraktas som grundläggande hjälpbehov. - Av psykologutlåtande framgår att det finns en fortsatt stor utvecklingspotential hos F.H. där hennes styrka ligger i en fungerande begåvning. Det finns därför stora förutsättningar att hon längre fram ska kunna klara av vardagen självständigt. Mot den bakgrunden är det i dagsläget svårt att uttala sig om hur varaktigt F.H:s hjälpbehov kommer att vara när hon blir äldre.
F.H. bestred bifall till överklagandet. Hon vidhöll därvid vad hon anfört i underinstanserna och tillade följande. Kombinationen av hennes diagnoser, som båda är komplicerade, kräver att hon får hjälp av någon som har ingående kunskaper om henne. Den som ska hjälpa henne måste ha kunskap om diagnoserna, om hennes hjälpbehov och hur hjälpbehovet ska tillgodoses. Även om badet är bra för hennes hälsotillstånd utgör badet en del i den personliga hygienen eftersom hon då även får hjälp med att tvätta och torka sig. Med hänsyn härtill och då hon - för att badet ska kunna genomföras - är i behov av kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser och inte enbart tillsyn bör badet bedömas som grundläggande behov. Hon är beroende av massage för att hon inte ska ha ont i kroppen och vara spänd. Det är noga att man känner henne väl och vet hur hon ska masseras. Det är också viktigt vem som ger massagen för att hon ska kunna slappna av och sova så bra som möjligt. Om den som hjälper henne med bad och massage inte har de kunskaper som krävs för att motivera henne får hon utbrott och vägrar att samarbeta.
Kammarrätten i Sundsvall (2011-12-13, Lowén, Downs, Johnson, referent) yttrade: Frågan i målet är om F.H:s behov av varma bad och massage är att hänföra till grundläggande behov enligt 9 a § första stycket LSS. Kammarrätten instämmer i den bedömning som förvaltningsrätten har gjort. Överklagandet ska därför avslås. - Kammarrätten avslår överklagandet.
Socialnämnden fullföljde sin talan hos Högsta förvaltningsdomstolen. Nämnden anförde bl.a. följande. Behandlingsinsatser i form av massage och varma bad är att hänföra till sådana andra personliga behov som avses i 9 a § andra stycket LSS. En förutsättning för att sådana behov ska berättiga till personlig assistans är att den enskilde har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov såsom dessa beskrivs i paragrafens första stycke. F.H. har av domstolarna ansetts klara av sina grundläggande behov och hon är därmed inte berättigad till personlig assistans för andra personliga behov.
F.H. bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade är ett självständigt grundläggande behov som inte behöver vara kopplat till något av de andra grundläggande behoven. Av RÅ 2009 ref. 57 framgår att grundläggande behov ska vara av privat och känslig natur där den funktionshindrade har ett särskilt intresse av att kunna bestämma vem som ska ge hjälpen. Att bada är av sådan privat och känslig natur. I samband med badet behöver hon även hjälp med personlig hygien, kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser samt aktiv tillsyn. Det behövs ingående kunskaper för att klara av denna uppgift. Även massage är ett integritetskänsligt och personligt hjälpbehov. Hennes flerfunktionshinder förutsätter att den som utför massagen vet hur den ska utföras. Om man utför massagen felaktigt riskerar man att öka smärtan i stället för att minska den. Den som masserar henne behöver därför ingående kunskaper om henne. Den som hjälper henne måste dels ha ingående kunskaper om hur hon fungerar i olika situationer, dels ingående kunskaper om den pedagogik som används och hur denna är anpassad för henne.
Högsta förvaltningsdomstolen (2012-07-05, Johnson, Trujillo, Wagner, Martin, Williams) yttrade:
Med personlig assistans avses enligt 9 a § första stycket LSS ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov). Av andra stycket i paragrafen framgår att den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov även har rätt till sådan insats för andra personliga behov om behoven inte tillgodoses på annat sätt.
F.H. har dels en bindvävssjukdom som påverkar leder, hud och blodkärl, dels autism. Bindvävssjukdomen ger bl.a. upphov till smärta och för att lindra symtomen behandlas hon med varma bad och massage.
Det är ostridigt i målet att F.H. tillhör personkretsen i 1 § 1 LSS. Hon var vid tiden för förvaltningsrättens dom sex år gammal varför en del av hennes hjälpbehov bedömts falla inom det normala föräldraansvaret. Förvaltningsrätten fann vidare i sin dom, vilken överklagades endast av socialnämnden, att F.H. inte var i behov av hjälp med sina grundläggande behov i andra avseenden än vad gällde medicinskt motiverade varma bad och massage. Frågan i målet är om dessa behandlingsinsatser är att betrakta som sådana grundläggande behov som avses i 9 a § första stycket LSS.
Högsta förvaltningsdomstolen gör följande bedömning.
LSS har till syfte att stärka rätten till vissa angivna insatser för personer som omfattas av lagens personkrets jämfört med vad de har rätt till enligt socialtjänstlagen (jfr prop. 1992/93:59 s. 50, 93 och 170 f.). LSS kompletterar sålunda socialtjänstlagen (2001:453) och avser med ett undantag insatser av samma karaktär som denna (jfr 5 kap.7 och 8 §§socialtjänstlagen). Insatser som åvilar sjukvårdshuvudmännen ligger utanför socialtjänstlagens och därmed LSS tillämpningsområde, låt vara att kommunens yttersta ansvar gör att kommunen undantagsvis kan behöva gripa in i avvaktan på ansvarig huvudmans åtgärder (se t.ex. HFD 2011 not. 92). Detta medför enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening att behov av sjukvårdande insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) principiellt inte kan beaktas vid bedömningen av om rätt föreligger till personlig assistans enligt LSS (jfr även 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken). Sådana behov kan sålunda inte räknas till de grundläggande behoven. En annan sak är att sjukvårdande insatser i form av s.k. egenvård kan berättiga till personlig assistans för andra personliga behov i de fall där det konstateras att den enskilde redan har rätt till personlig assistans för att tillgodose sina grundläggande behov (jfr SOU 2012:6 s. 124 och 299).
Högsta förvaltningsdomstolen har vidare i RÅ 2009 ref. 57 uttalat följande beträffande tillämpningsområdet för insatsen personlig assistans. Det har betonats i lagens förarbeten att det är fråga om hjälp eller stöd av mycket privat karaktär och att insatsen ska vara förbehållen situationer av krävande eller på annat sätt komplicerad natur, i regel av mycket personligt slag. Propositionsuttalandena tyder närmast på att vad lagstiftaren åsyftat är sådana hjälpbehov som uppfattas som mycket privata och känsliga för den personliga integriteten och där den funktionshindrade måste anses ha ett särskilt intresse av att kunna bestämma vem som ska ge sådan hjälp och hur den ska ges.
Det hjälpbehov som är i fråga i detta mål avser insatser i form av varma bad och massage. Detta behov är inte av sådan karaktär att det kan räknas som ett grundläggande behov enligt 9 a § första stycket LSS. Socialnämndens överklagande ska därför bifallas.
Högsta förvaltningsdomstolen bifaller överklagandet, upphäver underinstansernas domar och fastställer socialnämndens i Piteå kommun beslut den 26 juni 2009.