AA klagade på hur han, som var intagen i anstalten Norrtälje, behandlades i samband med ett besök vid Norrtälje sjukhus. Han anförde därvid bl.a. följande. Den 22 februari 2005 fördes han till Norrtälje sjukhus för en sedan tidigare planerad röntgen. Innan han lämnade anstalten försågs han med handfängsel samt tvingades att byta till ett par illasittande plasttofflor. Det senare kändes mycket olämpligt, eftersom det var snö utomhus. Han tilläts inte byta till civila kläder, utan var under sjukhusbesöket tvungen att bära en anstaltsoverall märkt med KVV. När de kom fram till sjukhuset försågs han med ett ”läderkoppel”, som fästes runt hans underarm och till en vårdare, BB. Under promenaden till röntgen drog BB frenetiskt i ”kopplet”. Detta gjorde det svårt att gå i takt med honom och medförde, på grund av de illasittande tofflorna, att han snubblade och ramlade i golvet. Under promenaden mötte de flera civilpersoner. Dessa såg närmast skrämda ut. När han för BB påpekade att han hade svårt att gå i takt med dennes ryckande i ”kopplet” skrattade BB åt honom och sade ”se till och inte hamna i fängelse nästa gång så slipper du sådant här”.
Anmälan remitterades till Kriminalvårdsmyndigheten Norrtälje för yttrande. I sitt remissvar anförde myndigheten, genom kriminalvårdschefen CC, i huvudsak följande (bifogade fotografier har här utelämnats).
Utredning
Allmänt om myndighetens användning av fängsel Av 
42 §
 lagen (
1974:203
) om kriminalvård i anstalt (KvaL) framgår bl.a. följande. Vid transport av en intagen skall så vitt möjligt ses till att den intagne inte utsätts för obehörigas uppmärksamhet. Om det är nödvändigt av säkerhetsskäl, får den intagne beläggas med fängsel vid förflyttning inom anstalten samt vid transport eller annan vistelse utanför anstalten.
I Kriminalvårdsstyrelsens Handbok om säkerhet och ordningsfrågor (Riktlinjer 2000:5) konstateras att användande av fängsel har stöd i KvaL. Däremot finns inget reglerat om när och på vilket sätt olika typer av fängsel bör användas. Myndighetschefen har ansvar för att upprätta instruktioner om arbetets genom-
I vad som gäller dokumentation och beslut angående användningen av fängsel, tillämpas följande rutiner på Kriminalvårdsmyndigheten Norrtälje. När en intagen ankommit till anstalten, avgörs frågan om huruvida han skall ha fängsel vid eventuella kommande bevakade utevistelser vid hans första behandlingskollegium. Uppgift om detta finns därefter tillgänglig i den intagnes journal. Frågan skall övervägas vid kommande kollegier och ställningstagandet skall vid behov revideras. Däremot anger man inte i detta sammanhang vilken typ av fängsel som skall användas. Annat än handfängsel användes dock bara i undantagsfall. Den intagne delges det skriftliga beslutet om fängsel genom att detta är en del av beslutet om utevistelsen. Inte heller här anges dock i detalj vilken typ av fängsel som skall användas utan vanligen endast ”fängsel”. Delgivning av beslutet sker av säkerhetsskäl normalt inte förrän strax före utevistelsen. Av myndighetens lokala instruktioner till personal framgår att handfängsel utgör den typ av fängsel som används i normalfallet för att förhindra rymning i samband med transport eller annan utevistelse. Genomförandet sker i första hand genom sammankoppling av den intagnes båda händer framifrån.
Kriminalvårdsstyrelsens handbok färdigställdes under år 2000. Efter detta har flera spektakulära rymningar under 2004 ställt säkerhetsfrågorna alltmer i fokus och lett till skärpt säkerhet samt ett ökat säkerhetstänkande på Kriminalvårdsmyndigheten Norrtälje liksom inom kriminalvården i stort. Kriminalvårdsstyrelsen har vid säkerhetsgranskningar kunnat konstatera generella brister i användningen av fängsel. När den intagnes händer kopplas ihop framför honom, finns fortfarande risker för spontanrymningar. När sådan risk bedömes föreligga, har myndigheten fått klara signaler från Kriminalvårdsstyrelsens sida om att personal och intagna skall vara hopkopplade. Handfängsel innebär metallhandbojor, som är obekväma (risk för skavsår) både för intagna och personal. Dessutom innebär detta att den intagne har den ena armen fri, vilket i vissa lägen kan vara en säkerhetsrisk. Ur arbetsmiljösynpunkt tillkommer ytterligare ett riskmoment: vid i synnerhet väpnade fritagningar (med t.ex. skjutvapen, kniv, yxa) kan bevakaren klara sig ur situationen endast genom att öppna handbojorna med en liten nyckel, vilket kräver stor sinnesnärvaro i en akut situation.
Under 2003 skapades en speciell transportgrupp på Kriminalvårdsmyndigheten Norrtälje, vilket innebär att ett mindre antal vårdare sköter majoriteten av alla bevakade utevistelser och på så sätt blir specialister inom området. I denna krets föddes under 2004 tanken på att tillföra ett komplement till handfängsel, som skulle uppfylla kraven på hopkoppling men som skulle göra hopkopplingen mjukare både för intagna och personal samtidigt som den skulle ha andra arbetsmiljömässiga fördelar. På initiativ av myndighetens säkerhetsansvarige, kriminalvårdsinspektör DD, gjorde därför en vårdare i transportgruppen en prototyp till en transportrem. Den intagnes handleder är sammankopplade med vanliga metallhandbojor framför kroppen. Remmen är sammanlagt 70 cm lång och gjord av mjukat läder. I ena ändan finns ett spänne (ca 10 cm), som fästes runt den intagnes ena handled ovanför handfängslet, i andra ändan finns en ca 20 cm lång ögla, genom vilken en i bevakningspersonalen trär in sin egen handled. Därefter snurrar denne en del av den återstående delen av remmen runt sin egen handled, döljer resten i sin hand och håller i remmen nära spännet, allt för att
Myndighetens användning av sandaler samt anstaltskläder vid utevistelser Som en del av den skärpta säkerhetsinriktningen övergick myndigheten fr.o.m. årsskiftet till att låta de intagna använda öppna sandaler utan häl vid vissa bevakade utevistelser. Främst gäller detta vid läkar/sjukhusbesök. Avsikten är endast att försvåra rymning och undantag kan förekomma eftersom man gör en individuell prövning. Det är inte fråga om plasttofflor, utan sandaler. Vid läkar/sjukhusbesök är den intagne normalt iklädd anstaltskläder. Att man av säkerhetsskäl har denna rutin just i samband med utevistelser jml. 37 § KvaL, beror på att intagna själva kan påverka att dessa utevistelser beviljas, även om tidpunkten för genomförandet inte skall vara känd för dem. Bevakningspersonalen skall agera så att den intagne inte utsätts för obehörigs uppmärksamhet. Transportgruppen påpekar med anledning av anmälan att man har specialarrangemang med t.ex. sjukhus, så att den intagne får komma in via ambulansintag, ej behöver sitta i vanligt väntrum m.m. Dessutom kan påpekas att medföljande personal bär uniform. Det torde därför även för en oinitierad åskådare vara lätt att förstå att den ende medföljande, i många fall fängslade personen är en intagen, oavsett om han är civilklädd eller klädd i anstaltskläder.
Utredning av händelseförloppet under aktuell utevistelse AA beviljades utevistelse jml. 37 § KvaL för att den 22 februari 2005 besöka röntgenavdelningen på Norrtälje sjukhus. Av beslutet fattat den 21 februari 2005 framgår bl.a. att han skulle ha tre mans bevakning och fängsel till och från sjukhuset. Vidare framgår att transportledaren skulle ha ansvaret för transportens genomförande och avgöra när fängsel tas av och dokumentera detta på permissionssedeln. Den anmälde BB fungerade som transportförare. De övriga två vårdarna benämnes här med EE (transportledare) och FF (bilförare). Ingående samtal har hållits med alla tre, som lämnar samstämmiga uppgifter.
Vid samtal med BB framkom följande. AA åkte i sandaler och anstaltskläder. Det snöade och låg således snö på marken, när AA skulle gå till transportbilen. Denna var dock parkerad så att han behövde gå högst 10–12 meter. På denna sträcka passerar alla som kommer in på eller lämnar anstalten. Snön blir därför snabbt nedtrampad. Vid ankomsten till sjukhuset kördes transportbilen till ambulansintaget och AA behövde således inte röra sig utomhus. Han hade handfängsel under resan från anstalten till sjukhuset. Innan de lämnade bilen fäste BB transportremmen runt AA:s handled ovanför fängslet och snurrade den på sätt som ovan angivits runt sin egen handled. Han minns inte att det skulle varit några problem alls under den korta sträcka de behövde gå för att komma till röntgenavdelningen. Han följde den intagnes takt. Så vitt han kan minnas var det ovanligt lite folk i rörelse på sjukhuset i de korridorer de passerade. Eventuellt kan någon ha suttit i det väntrum de passerade. De stannade dock inte i väntrummet utan gick bakom ett hörn, där AA fick sitta på en stol i avvaktan på att komma in på röntgenrummet. Att BB skulle ha ryckt i remmen, att AA skulle ha snubblat och t.o.m. fallit i golvet avfärdar BB som en ren lögn. Ifall den intagne agerar på ett sätt som föranleder bevakaren att börja dra i remmen, avbryts utevistelsen och man återvänder till anstalten. AA var under tiden på
EE:s uppgifter överensstämmer med BB:s. När de lämnade bilen, gick EE först, därefter kom BB och AA och sist gick bilföraren FF. Således såg inte EE AA och BB hela tiden, men han skulle ha hört om AA snubblat och givetvis även reagerat om han fallit. Han minns att AA klagade över att man använde remmen. Enligt Brown minnesbild var det mycket lugnt på akutavdelningen, som de passerade på sin väg till röntgenavdelningen. Där satt det någon enstaka person. Hans allmänna intryck av utevistelsen var att den avlöpte väl, utan problem. Hans minns ordväxlingen mellan BB och AA, då denne satt i korridoren. Det finns ingen anledning att hålla på och rycka i transportremmen. Man går mycket ”tight” bredvid den intagne för att remmen skall synas så lite som möjligt.
Även FF:s uppgifter överensstämmer med de övrigas. Som bilförare gick han sist och såg således AA och BB bakifrån när de gick. BB hade sin handled nära den intagnes. Han slet eller ryckte inte. När de passerade väntrummet satt det en äldre person där i ett hörn. Han minns att AA var sur över att remmen användes och minns även ordväxlingen i korridoren, då AA satt på stolen. Uppgifterna om att AA skulle ha snubblat och ramlat stämmer inte. Han minns i övrigt inget speciellt om utevistelsen.
Myndighetens bedömning Myndigheten har börjat använda en transportrem som komplement till handfängsel. Beslut om användande av remmen har ännu ej fattats av Kriminalvårdsstyrelsen, som dock ej heller förbjudit oss att använda denna tills vidare. Användningen av remmen har lokalt bedömts ha stora fördelar jämfört med koppling av intagen till bevakare med handbojor. Det sätt på vilket remmen skall användas borde inte väcka reaktioner hos en utomstående iakttagare, eftersom den är synlig enbart i begränsad omfattning. Dessutom undviker man så långt det går att vara i närheten av övriga patienter vid sjukhus/läkarbesöken. Användningen av sandaler och anstaltskläder är ett led i myndighetens skärpta säkerhetsarbete. När det gäller BB:s agerande under besöket på sjukhuset, kan vi inte se annat än att han har hanterat transportremmen på ett korrekt sätt.
Vid granskning av våra rutiner avseende dokumentation av användningen av fängsel, har vi kunnat konstatera att ”fängsel” dokumenteras, vilket avser normalfallet med handfängsel, numera i kombination med transportrem. Vi avser att närmare se över våra rutiner angående dokumentation av andra slag av fängsel.
De skärpningar i säkerheten, som gjorts sedan hösten 2004, kan av naturliga skäl upplevas som besvärliga av de intagna, som blivit vana vid tidigare rutiner och upplever förändringarna som försämringar. När myndigheten tog fram prototypen till transportremmen och började använda denna av skäl som ovan angivits, hade man inte förutsett den kraftiga reaktion mot användningen av just en rem väckt i synnerhet hos vissa intagna, som t.o.m. dragit paralleller med behandlingen av fångar på Abu Ghraib-fängelset. Med anledning av den kritik
Avslutningsvis kan sägas att den beskrivning, som lämnas i anmälan angående hur vårdaren skulle ha bemött AA är djupt upprörande, men överensstämmer enligt vår utredning inte med det verkliga händelseförloppet.
AA gavs tillfälle att yttra sig över remissvaret.
Uppgifter om användningen av den s.k. transportremmen inhämtades per telefon från Kriminalvårdsstyrelsen.
I beslut den 20 januari 2006 anförde 
JO Nordenfelt
 följande.
Av 
9 §
 lagen (
1974:203
) om kriminalvård i anstalt (KvaL) framgår att en intagen skall behandlas med aktning för hans människovärde och bemötas med förståelse för de särskilda svårigheter som är förenade med vistelse i anstalt.
Enligt 42 § KvaL skall vid transport av en intagen, såvitt möjligt, ses till att den intagne inte utsätts för obehörigas uppmärksamhet.
Av samma bestämmelse följer också att den intagne, om det är nödvändigt av säkerhetsskäl, får beläggas med fängsel vid förflyttning inom anstalten samt vid transport eller annan vistelse utanför anstalten.
I Kriminalvårdsstyrelsens Handbok om säkerhet och ordningsfrågor (säkerhetshandboken) finns det anvisningar om när och på vilket sätt olika typer av fängsel bör användas. Av dessa framgår bl.a. följande. Ett beslut om fängsel skall vara skriftligt och delges den intagne. Av beslutet skall bl.a. framgå skälet till åtgärden och vilken typ av fängsel som anvisats för uppdraget. Fängsel skall normalt anbringas genom sammankoppling av personal och intagen, sammankoppling av den intagnes båda händer framifrån eller sammankoppling av den intagnes båda händer till två tjänstemän. Sammankoppling med tjänsteman utgör härvid huvudregeln. De fängsel som kan användas är handfängsel, fotfängsel, midjefängsel, plastfängsel, bår samt spännbälte.
Av de uppgifter som Kriminalvårdsstyrelsen har lämnat framgår att säkerhetshandboken håller på att göras om till föreskrifter och att användning av den s.k. transportremmen kommer att regleras i detta sammanhang.
Mot bakgrund av gällande regelverk och vad som framkommit i ärendet har jag inte något att invända mot användningen av den s.k. transportremmen som ett komplement till fängsel i samband med transporter och utevistelser. Detta torde, om remmen används på ett korrekt sätt, vara mer humant och mindre
När det gäller frågan om remmen har använts på ett korrekt sätt står i ärendet ord mot ord. Någon anledning att ifrågasätta de uppgifter som kriminalvårdsmyndigheten har lämnat finns inte.
I fråga om användningen av sandaler och anstaltskläder vid den intagnes besök hos läkare och på sjukhus ställer jag mig mer tveksam. Enligt min mening kan det ifrågasättas om en sådan rutin verkligen är förenlig med principerna om att en intagen skall behandlas med aktning för sitt människovärde och, i samband med utevistelser, inte utsättas för onödig uppmärksamhet. Anstalten bör således i denna del se över sina rutiner så att dylika åtgärder inte används i andra fall än där det är nödvändigt för att upprätthålla en rimlig nivå av säkerhet.
Kriminalvårdsmyndigheten har i sitt remissvar anfört att den avser att se över sina rutiner angående dokumentation av andra slag av fängsel än handfängsel. Vid den översynen bör enligt min mening övervägas om inte uppgift om användning av den s.k. transportremmen skall redovisas i anstaltens beslut om fängsel och delges den intagne. Det bör också övervägas om och i så fall i vilken utsträckning andra åtgärder som vidtas av säkerhetshänsyn, t.ex. att den intagne skall bära sandaler, skall dokumenteras i beslutet.
Slutligen vill jag erinra om vikten av att de intagna behandlas med tillbörlig respekt och att ansvarig personal inte yttrar sådant som kan uppfattas som nedlåtande eller förnedrande av en intagen.