Landstings beslut att till en läkare med specialistkompetens inom två områden betala s.k. normalarvode endast för hans arbete inom en av specialiteterna ansågs olagligt
Not 65. Överklagande av Contreras Butler ang. laglighetsprövning enligt kommunallagen. - Landstinget Skaraborg beslutade den 29 september 1994 att till Contreras Butler skulle, fr.o.m. den nya läkarvårdstaxans ikraftträdande den 1 juli 1994, utbetalas normalarvode i specialiteten obstetrik och gynekologi men inte i specialiteten allmänmedicin. Genom beslut den 17 oktober 1994 fastställde landstinget att för Contreras G:s åtgärder inom specialiteten allmänmedicin skulle utgå enkelt arvode om 168 kr. - I kammarrätten yrkade Contreras Butler att besluten skulle upphävas. Han anförde i huvudsak följande. Besluten stred mot lag och annan författning. Han var sedan år 1989 upptagen på försäkringskassans förteckning enligt 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring i dess lydelse före den 1 januari 1994 som specialist i dels obstetrik och gynekologi, dels allmänmedicin. Han hade samverkansavtal med landstinget för båda specialiteterna. Han bedrev en mycket kvalificerad mottagningsverksamhet inom sina specialiteter och uppfyllde således förutsättningarna enligt 7-9 §§ lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LE) för erhållande av normalarvode inom även specialiteten allmänmedicin. Även om han inte skulle uppfylla nämnda förutsättningar framgick av punkt 4 av övergångsbestämmelserna till LE, att sådana läkare som före den 1 juli 1994 fanns upptagna på försäkringskassans förteckning hade rätt till ersättning enligt lagen utan hinder av bestämmelserna i 7-9 §§. Den rätten var liktydig med full ersättning, dvs. normalarvode och inte endast enkelt arvode. Det fanns inga föreskrifter i LE och det framgick heller inte i övrigt att läkarens rätt att uppbära normalarvode var begränsad till endast en av flera sålunda registrerade specialiteter. - Landstinget Skaraborg bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Av LE och dess förarbeten framgick visserligen inte direkt att normalarvode kunde utgå endast för en specialitet eller flera specialiteter inom samma grupp. Det hade däremot varit underförstått i det utredningsarbete som föregått lagstiftningen. Av Specialisttaxeutredningens betänkande (SOU 1992:118) framgick att avsikten med den föreslagna ersättningsmodellen var att endast läkare som i huvudsak bedrev en kvalificerad mottagningsverksamhet inom sin specialitet skulle ha rätt att tillgodoräkna sig arvoden som var hänförliga till denna specialitet. Om en ansluten läkare inte hade denna inriktning på sin verksamhet och således inte uppfyllde förutsättningarna för rätt till specialistersättning, skulle läkaren enligt utredningen få tillgodoräkna sig endast arvoden som gällde för läkare som saknade specialistkompetens. - För att skapa förutsättningar för att bättre kunna bedöma kostnaderna fanns en gräns - ett ekonomiskt tak - för varje specialitet. Det ekonomiska taket byggde på de uppgifter om mottagningskostnader och besöksvolym som för varje specialitet legat till grund för beräkningen av normalarvodet. Ett uttryck för kvalitetsaspekten i det nya ersättningssystemet var att det för varje normalarvode hade angetts en minsta tid i minuter för läkarens vårdinsatser i direkt kontakt med patienterna i genomsnitt per månad. Denna tid var för obstetrik och gynekologi 20 minuter och för allmänmedicin 25 minuter. Det skulle således i efterhand vara möjligt att göra bedömningar av om detta hade tillgodosetts. Vidare byggde normalarvodet på att 75 procent av läkarens arbetade tid skulle ägnas åt direkt patientarbete. En sammanblandning av olika normalarvoden och olika tider omöjliggjorde en uppföljning i efterhand på sätt som avsetts. Fråga skulle också uppkomma om vilket ekonomiskt tak som skulle tillämpas, i detta fall taket för allmän medicin om 1 363 000 kr per år eller taket för obstetrik och gynekologi om 1 634 000 kr per år. Det nya ersättningssystemet betonade mycket starkt kvalitetsaspekterna. Mot den bakgrunden kunde det ifrågasättas om det var möjligt att vidmakthålla specialistkompetens inom mer än ett område. - Landstingsförbundet hade i skrivelse till Socialdepartementet ställt frågan vilket arvode en läkare med kompetens inom fler än en specialitet skulle uppbära för patientbesök utanför den registrerade specialiteten. Tjänstemän inom departementet hade svarat att enligt deras uppfattning förutsatte systemet att läkaren arbetade inom en specialitet eller inom flera specialiteter inom samma grupp. -Kammarrätten i Jönköping (1995-11-09, Adams, Mendez, Anderson): Fråga i målen är om Landstingets Skaraborg beslut att till Contreras G. utbetala normalarvode för åtgärder inom endast specialiteten obstetrik och gynekologi strider mot LE. - 1 15-17 §§ LE anges bl.a. följande. Läkarvårdsersättning för viss åtgärd skall lämnas med ett belopp som utgör särskild ersättning för läkarens arbete och kostnader. Ersättningen utbetalas i form av normalarvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av den medicinska verksamhet som förekommer inom läkarens specialitet. Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskostnader och årlig  besöksvolym inom specialiteten. Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersökningar och behandlingar som utförs av läkaren eller under dennes överinseende. Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävande ersätts med ett högre, särskilt arvode. Om det till en läkare i dennes verksamhet under ett kalenderår har lämnats ersättning i form av normalarvode eller enkelt arvode med belopp som motsvarar ersättningen för en full årsarbetstid inom specialiteten, lämnas därefter ersättning med reducerade belopp. Reducerad ersättning lämnas högst till ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid. - Av läkarvårdsersättningens utformning framgår, enligt kammarrättens mening, att det nya systemet bygger på förutsättningen att den ersättningsberättigade läkaren får tillgodoräkna sig normalarvode inom endast en specialitet. Denna uppfattning vinner visst stöd i Specialisttaxeutredningens betänkande i vilket anges följande (SOU 1992:118 s. 60). "Den föreslagna ersättningsmodellen innebär att en ansluten läkare får tillgodoräkna sig arvoden för den specialitet inom vilken läkaren valt att inrikta sin verksamhet. Någon möjlighet att tillgodoräkna sig arvoden som anges för annan specialitet föreslås inte". - 1 punkten 4 av övergångsbestämmelserna till LE anges, såvitt nu är av intresse,. att en läkare som vid ikraftträdandet är uppförd på sådan förteckning hos allmän försäkringskassa som anges i 2 kap. 5 § lagen om allmän försäkring i dess lydelse före den 1 januari 1994 kan få ersättning enligt LE utan anmälan och utan hinder av bestämmelserna om särskilda krav på läkarverksamheten i 7-9 §§ LE. Övergångsbestämmelsen kan, som kammarrätten uppfattar den, inte anses innebära annat än att de läkare som vid ikraftträdandet är anslutna till försäkringskassans ersättningssystem har rätt till läkarvårdsersättning oberoende av t.ex. kompetens- och ålderskrav. Bestämmelsen kan således inte anses ha den innebörden att de läkare som tidigare var registrerade för två eller flera specialiteter, skall ha rätt att i det nya systemet uppbära normalarvoden för samtliga dessa specialiteter. - Kammarrätten finner med hänsyn till det anförda att de överklagade besluten inte strider mot LE. På grund härav - och då klaganden inte anfört någon annan omständighet som innebär att besluten är olagliga i något av de hänseenden som anges i 10 kap. 8 § kommunallagen (1991:900) - kan överklagandet inte vinna bifall. - Kammarrätten avslår överklagandet. - Ross fullföljde sin talan. - Regeringsrätten (1998-04-06, Mendoza, Griffith, Weiss, Hansen, Sanchez): Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 7 § första stycket LE, i dess lydelse vid tiden för landstingets beslut, krävs för att läkarvårdsersättning skall lämnas att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Av 16 § samma lag framgår att normalarvode är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av den medicinska verksamhet som förekommer inom läkarens specialitet. - I målet är upplyst följande. Ross har specialistkompetens i dels obstetrik-gynekologi och dels allmänmedicin. Han bedriver privatpraktik inom båda specialiteterna och har samverkansavtal med landstinget. Landstinget beslutade i de i förevarande mål överklagade besluten att utbetala normalarvode för läkarvård inom specialiteten obstetrik-gynekologi men endast enkelt arvode för specialiteten allmänmedicin. - Regeringsrätten gör följande bedömning. - Landstingets beslut bygger på förutsättningen att författningsbestämmelsernas innebörd i fråga om en läkare med specialistkompetens inom flera områden är att normalarvode skall utbetalas för verksamhet i endast en specialitet, vilket skulle innebära att läkaren för verksamhet inom någon annan av sina specialiteter kan erhålla endast enkelt arvode eller särskilt arvode. Att någon sådan begränsning skulle föreligga har emellertid inte kommit till uttryck i de tillämpliga bestämmelserna. - Landstingets beslut att inte till Contreras G. utbetala normalarvode för åtgärder inom specialiteten allmänmedicin är därför olagligt. - Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten upphäver, med bifall till överklagandet och med ändring av kammarrättens dom, landstingets beslut. (fd II 1998-03-17, Mercer)