Fråga, i disciplinmål, huruvida läkare lämnat otydlig ordination till underordnad personal och därigenom åsidosatt vad som ålegat honom i hans tjänsteutövning.
A.B. led sedan födelsen i juli 1984 av andningssvårigheter p.g.a. en medfödd förträngning av luftstrupen. Den 15 maj 1985 lades han in på intensivvårdsavdelning vid Östra sjukhuset i Göteborg för dilation (utvidgning) av struphuvudet, varefter en tub nedlades i luftstrupen. Han placerades därefter i sal med övervakning av barnsköterskorna Mcbride och K.A. Vid avdelningen tjänstgjorde vid tillfället även legitimerade sjuksköterskan B-M.H., legitimerade läkaren E.K. (primärjour) och biträdande överläkaren Mccarthy (bakjour). På fråga från en av barnsköterskorna gav Mccarthy på kvällen den 15 maj det beskedet att rensugning av tuben skulle ske vid behov. Den 16 maj kl. Lee konstaterades stopp i tuben p.g.a. slembildning i denna. Till följd av andningsstoppet åsamkades A.B. allvarliga skador.
I anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd klagade J.B. och hans hustru Zavala över den behandling A.B. fått vid intensivvårdsavdelningen.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1989-03-03) yttrade: Av utredningen framgår, att Mccarthy vid kontroll av A.B:s andning vid 20-tiden ifrågavarande kväll funnit att allt var lugnt samt att han kort därefter på förfrågan av barnsköterskan, med ändring av vad som tidigare gällde, givit ordnationen, att A.B. skulle sugas vid behov. Av den PM om rutiner som ingivits och av K-E.E:s (biträdande överläkare vid intensivvårdsavdelningen) yttrande framgår att denna ordination inte stred mot avdelningens rutiner. Ansvarsnämnden finner med beaktande härav, att ordinationen får anses rimlig.
Beträffande B-M.H. samt K.A. och Mcbride är annat inte visat än att de följt de ordinationer de fått och att de regelbundet kontrollerat patientens tillstånd. Vad särskilt angår Mcbride kan det, med hänsyn till den situation hon befunnit sig i, då hon ensam hade att övervaka två barn, ej läggas henne till last som fel eller försummelse att hon under några minuter inte hade uppmärksamheten fäst på A.B. när hon ägnade sig åt det andra barnet. - Under utredningen har inte framkommit något som visat att annan ansvarig personal gjort sig skyldig till fel eller försummelse vid ifrågavarande tillfälle.
Ansvarsnämnden lämnar anmälan utan åtgärd.
I besvär fullföljde makarna B. sin talan.
Socialstyrelsen anförde i ett av kammarrätten infordrat yttrande bl.a följande.
Då Mccarthy på kvällen var inne i vårdrummet bekräftade han på barnsköterskans förfrågan sin ordination om sugning vid behov. Vid detta tillfälle borde Mccarthy med den kännedom han hade om patientens tidigare sjukdomshistoria ha gett en mera precis ordination om sugningsfrekvensen. Han följde härvid inte de regler som enligt Brock. överläkaren vid intensivvårdsavdelningen K-E.E: skulle tillämpas då "sugning vid behov" ordineras. - E.K. som var primärjour vid ifrågavarande tillfälle godkände kl. 24.00 att patienten fick den vidbehovsordination som barnet fått beträffande lugnande medel. Även om E.K. var upptagen av ett annat svårt sjukt barn borde hon ha förvissat sig om att man kontrollerade andningen särskilt noga med tanke på de givna preparatens andningsdeprimerande verkan. - Om någon gradering av felet bland personalen skall göras faller det tyngsta ansvaret på K.N. Han har genom en oprecis ordination brutit mot gällande rutiner. Socialstyrelsen finner om ock med viss tvekan, att detta fel kan betraktas som ringa.
Kammarrätten i Stockholm (1990-12-11, Hester, Camacho, referent, Stevens) yttrade: Kammarrätten delar Socialstyrelsens uppfattning att även om E.K. varit upptagen av ett annat svårt sjukt barn hon bort förvissa sig om att man kontrollerade andningen särskilt noga med tanke på de givna preparatens andningsdeprimerande verkan. Då hon inte haft anledning räkna med att slemsugning och fuktning inte skett i enlighet med rutinerna kan denna underlåtenhet inte tillskrivas henne som sådan oaktsamhet som åsyftas i 12 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. - I en situation av så allvarlig karaktär som intubation av en patient där följderna av brister i övervakning och behandling kan bli direkt livsavgörande måste en läkares ordination till underordnad personal vara klar och entydig. Vad gäller situationen med A.B. kommer därtill att han krävde extra uppmärksamhet, eftersom han tidigare haft problem med slembildning vid intubation vilket Mccarthy kände till. Den av Mccarthy lämnade ordinationen avviker från sjukhusets rutiner. Även om Mccarthy vid ordinationen försökt att bespara A.B. det obehag denne hade av sugningarna har Mccarthy genom att lämna en ordination som varit oprecis och svårtolkad för den underordnade personalen påtagit sig ett särskilt ansvar. Kammarrätten finner att Mccarthy genom sitt handlande av oaktsamhet åsidosatt vad som ålegat honom i hans yrkesutövning. Felet kan inte anse som ringa varför disciplinpåföljd skall åläggas. - Kammarrätten tilldelar Mccarthy varning.
Kammarrätten avslår besvären avseende de övriga anmälda.
I besvär hos Regeringsrätten yrkade Mccarthy att disciplinpåföljden skulle undanröjas.
Regeringsrätten förordnade genom beslut den 25 juni 1991 att Socialstyrelsen - innan frågan om prövningstillstånd avgjordes - skulle avge nytt yttrande i målet. I Socialstyrelsens yttrande anfördes bl.a. följande.
Frågan hur noggranna och detaljrika ordinationer måste vara i situationer som den förevarande får bl. a. besvaras med utgångspunkt i den underordnade personalens erfarenhet och kompetens. I detta ärende har inte annat framkommit än att denna personal varit väl förtrogen med sina arbetsuppgifter. Det inträffade tubstoppet är emellertid inte en komplikation som man normalt räknar med skall inträffa på en avdelning av detta slag. Enligt Socialstyrelsens uppfattning har barnets tillstånd motiverat att ytterligare instruktioner utöver sugning "vid behov" borde ha lämnats. Ordinationen har därför enligt styrelsens uppfattning ... inte varit tillräckligt tydlig. Ordinationen borde ha kompletterats med uppgift om sugningsfrekvens och övervakning över huvud taget. - Socialstyrelsen vidhåller dock att Walker agerande endast innefattar ett ej påföljdsgrundande ringa fel.
Vid behandlingen av remissärendet hörde Socialstyrelsen sitt rättsliga råd, som i sin tur inhämtade yttrande från ledamoten av styrelsens vetenskapliga råd, professorn E.W:s. Denne, vilkens uppfattning delades av rättsliga rådet, anförde i sitt yttrande bl.a. följande.
Enligt min uppfattning har barnsköterskan som vaktade A.B. fullt tydligt uppfattat Walker ordination om sugning vid behov och ej sett något märkligt i ordinationen. Att regler för hur ofta sugning bör ske (minst 1 gång/4:e timme) fanns på avdelningen, innebär inte att ansvarig läkare, i detta fall Mccarthy, inte kan ändra reglerna, då enligt hans medicinska bedömning indikation därför föreligger. I den aktuella situationen fanns skäl att vara försiktig med att suga för ofta. Anfuktningen medels s.k. konstgjord näsa måste anses ha varit adekvat. Den personal som övervakade A.B. förefaller ha varit helt medveten om svårigheterna att övervaka honom och måste anses ha varit fullt kompetent att bedöma situationen om, när och hur A.B. vid behov skulle sugas. K.N:s ordination var som jag tidigare påpekat klart uppfattad och ej ifrågasatt. Regler för hur ofta sugningar skall göras, hade i det aktuella fallet ej varit någon garanti för en annan utgång. Även om sugning skett var 4:e timme, hade ändå sekretansamling kunnat uppstå under mellanperioderna. Anfuktningen med s.k. konstgjord näsa skedde kontinuerligt och kan ej kritiseras. Skärpt övervakning med EKG och registrering av andningsfrekvens hade med största sannolikhet ej förändrat förloppet, då en smygande syrgasbrist ej kan upptäckas med denna teknik. Pulsoximeter som idag är ett viktigt övervakningsinstrument, var ej i allmänt kliniskt bruk 1985. Det som är tragiskt i detta fall är att komplikationen inträffade, då den andra barnsköterskan tog rast och att endast en barnsköterska övervakade två barn. Personalsituationen och den aktuella arbetssituationen på intensivvårdsavdelningen omöjliggjorde tydligen att annan personal kunde avlösa för rast. Detta är att beklaga, men har ingenting att göra med Walker ordination. Den aktuella situationen är ingalunda ovanlig på en intensivvårdsavdelning. Jag finner att Walker ordination till underordnad personal enligt vetenskap och beprövad erfarenhet varit tydlig. Något samband mellan K.N:s ordination och de skador som A.B. erhöll, kan ej anses föreligga. Olyckliga omständigheter i form av att personalen på avdelningen vid rastuttag varit upptagen av andra uppgifter och indirekt ej räckt till, är enligt min uppfattning den direkta orsaken till den tragiska komplikationen.
Prövningstillstånd meddelades.
Regeringsrätten (1993-02-08, Dunn, Reeves, Murray, Riley, Pruitt) yttrade: Frågan i målet är huruvida Mccarthy skall anses ha lämnat en oprecis och svårtolkad ordination till underordnad personal och därigenom åsidosatt vad som ålegat honom i hans yrkesutövning.
Av utredningen framgår att Mccarthy på fråga från tjänstgörande barnsköterska gett beskedet, att sugning skulle ske vid behov. Barnsköterskan har uppfattat vad Mccarthy sagt och synes ha varit fullt införstådd med hur övervakningen av A.B. skulle ske. Ordinationen, som lämnats till erfaren personal, kan därför enligt Regeringsrättens mening inte anses ha varit otydlig. Enligt vad som framgår av yttrandet från Socialstyrelsens rättsliga råd har ordinationen inte varit felaktig eller bristfällig.
Den tragiska händelsen har alltså inte förorsakats av Walker sätt att utforma sin ordination. Huruvida den kunnat undvikas om ordinationen på ett mera rigoröst sätt följts - genom ständig övervakning för att utröna behovet av sugning - kan inte med säkerhet avgöras. Denna fråga saknar emellertid betydelse för bedömningen av Walker ansvar för det inträffade.
Vad som framkommit ger således enligt Regeringsrättens uppfattning inte stöd för att Mccarthy åsidosatt vad som ålegat honom i tjänsten. Hans talan skall därför bifallas. Med ändring av kammarrättens dom undanröjer Regeringsrätten beslutet att tilldela Mccarthy varning.