Efter att den försäkrade genomgått en höftledsoperation har en återgång i arbete ansetts medföra risk för allvarlig försämring av den försäkrades sjukdom varför rätt till förlängd sjukpenning (numera sjukpenning på fortsättningsnivå) utöver 550 dagar har förelegat.
Försäkringskassan avslog i beslut den 24 februari 2010 J.Ö:s ansökan om förlängd sjukpenning under perioden den 2 januari - 28 februari 2010 med motiveringen att rätt till sjukpenning i vissa fall inte förelåg då sjukdomstillståndet inte omfattades av reglerna för sådan förmån. Efter begäran om omprövning beslutade kassan den 29 mars 2010 respektive den 13 april 2010 att inte ändra det ursprungliga beslutet. Vid den andra omprövningen konstaterades att rätt till sjukpenning inte förelåg fr.o.m. den 20 januari 2010.
J.Ö. överklagade försäkringskassans omprövningsbeslut hos förvaltningsrätten och yrkade att han skulle beviljas förlängd sjukpenning för perioden den 2 januari - 28 februari 2010. Han anförde bl.a. följande. Han har grav artros i vänster höft, grav artros i höger och vänster knä samt artros i vänster fotled. Han opererades den 7 december 2009 och fick en ny höftled. På grund av höftledsoperationens förlopp blev han sjukskriven till den 28 februari 2010 med information om att han inte fick förflytta sig med någon transport och han fick stora restriktioner avseende vad han fick göra under rekreationstiden. Familjen åtog sig att själva ge sprutor avsedda att förhindra blodproppar. Direkt efter operationen fick han komplikationer och stora problem med svullnader i det opererade benet vilket senare visade sig vara en allvarlig skelettinflammation i väster fot och på grund av överbelastning fick han även en hälseneruptur i höger fot.
Försäkringskassan bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. När det gäller frågan om förlängd sjukpenning i vissa fall är det punkten 3 i undantagsbestämmelserna i 3 kap. 4 § femte stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL, som skulle kunna vara tillämplig (när en återgång i arbete eller ett deltagande i arbetsmarknadspolitiskt program skulle medföra risk för allvarlig försämring av den försäkrades sjukdom). I prop. 2009/10:45 s. 28 anges att: ”Försäkrade som drabbas av hjärtinfarkt, stroke eller liknande sjukdom är inte alltid i behov av vård på sjukhus eller annan omfattande vård. Det bör dock ändå, efter ansökan av den försäkrade, vara möjligt att vid sådana sjukdomar betala ut förlängd sjukpenning under ytterligare en tid om det skulle vara förenat med risk för allvarlig försämring av sjukdomen om den försäkrade återgår i arbete eller deltar i arbetsmarknadspoliskt program. Genom att det i den nu föreslagna bestämmelsen anges att det ska röra sig om en allvarlig försämring vill regeringen anknyta till den restriktivitet som gäller då synnerliga skäl föreligger för att betala ut sjukpenning för fler än 364 dagar.” Trots att J.Ö:s arbetsförmåga var nedsatt även efter den 1 januari 2010 kan förarbetena inte tolkas på annat sätt än att aktuell diagnos, primär coxartros, inte kan berättiga till förlängd sjukpenning i vissa fall, detta trots att operationen den 7 december 2009 tveklöst krävde en läktid på åtminstone åtta veckor. Det rör sig inte om en så allvarlig sjukdom som anges i förarbetena och det är inte förenat med risk för allvarlig försämring att delta i ett anpassat arbetsmarknadspolitiskt program.
Förvaltningsrätten höll den 6 oktober 2010 muntlig förhandling i målet.
Förvaltningsrätten i Malmö (2010-10-06, ordförande Nevhage) yttrade: I målet är ostridigt att J.Ö:s arbetsförmåga till följd av höftledsoperation är helt nedsatt under minst åtta veckor efter operationen då denna typ av operation kräver en läktid på åtminstone åtta veckor. Det är även ostridigt att operationen dröjt av anledningar som J.Ö. inte kunnat påverka. - Fråga är i målet således om J.Ö:s sjukdom kan anses omfattas av undantagsbestämmelserna i 3 kap. 4 § femte stycket 3 AFL. Det är förvaltningsrättens uppfattning att sjukdomen primär coxartros i sig inte är så allvarlig som de exempel på sjukdomar som lagstiftaren ger i förarbetena till lagen. Tillståndet efter en artroplastik är emellertid sådant att det går att jämföra med allvarlig sjukdom, detta då det skulle vara förenat med risk för allvarlig försämring av sjukdomen om den försäkrade innan läktidens slut skulle återgå i arbete eller delta i ett arbetsmarknadspolitiskt program. - Av den medicinska utredningen i målet framgår att J.Ö. drabbats av komplikationer efter artroplastiken den 7 december 2009 samt, att han förutom höftledsartros lider av bilateral gonartros samt artrossjukdom i vänster fot. Legitimerade läkaren Clements anger i intyg den 7 december 2009 att återgång i arbete medför risk för försämring eller skada på protesen i det nyopererade benet och bedömer J.Ö:s arbetsförmåga som helt nedsatt under perioden den 7 december 2009 - 28 februari 2010, dvs. under elva veckor. - Sammantaget anser förvaltningsrätten att en återgång i arbete eller deltagande i ett arbetsmarknadspolitiskt program skulle medföra risk för allvarlig försämring av hans sjukdom och att han därför omfattas av undantagsbestämmelserna i 3 kap. 4 § femte stycket 3 AFL. Skäl saknas att frångå sjukskrivande läkares bedömning av sjukskrivningstidens längd. - Överklagandet ska bifallas och J.Ö. ska beviljas förlängd sjukpenning under perioden den 2 januari - 28 februari 2010.
Försäkringskassan överklagade och yrkade att kammarrätten skulle upphäva förvaltningsrättens dom och fastställa kassans beslut den 29 mars och den 13 april 2010. Kassan anförde följande. Effekten av den tidsgräns som införts i sjukförsäkringen är att ett antal personer vars hälsotillstånd fortfarande berättigar till sjukpenning i stället överförs till Arbetsförmedlingen för utredning. Det tas då hänsyn till de besvär personen ifråga har och det ställs inga krav på t.ex. daglig närvaro eller liknande. Endast i speciella undantagssituationer, angivna i 3 kap. 4 § AFL, kan fortsatt rätt till förlängd sjukpenning föreligga. - Enligt Försäkringskassans uppfattning kan aktuell diagnos, primär coxartros, inte omfattas av dessa undantagsbestämmelser. I ett anpassat arbetsmarknadspolitiskt program kan hänsyn tas till de aktuella besvären och det föreligger då ingen risk för allvarlig försämring.
Kammarrätten i Göteborg (2010-12-02, Stewart, Dorsey, referent, Jackson) yttrade: Kammarrätten gör samma bedömning som förvaltningsrätten, varför Försäkringskassans överklagande ska avslås. - Kammarrätten avslår överklagandet.
Försäkringskassan överklagade och yrkade att Högsta förvaltningsdomstolen skulle upphäva kammarrättens och förvaltningsrättens avgöranden och fastställa Försäkringskassans beslut. Kassan anförde bl.a. följande. Enligt förarbetena bör förlängd sjukpenning för fler än 550 dagar endast beviljas när den försäkrade drabbats av vissa typer av allvarliga sjukdomar - hjärtinfarkt, stroke eller liknande sjukdom - och dessa riskerar att allvarligt försämras. J.Ö. har inte en sådan allvarlig sjukdom. Även om hans sjukdom skulle riskera att allvarligt försämras vid en återgång i arbete, vilket i och för sig kan betvivlas, bör därför förlängd sjukpenning inte beviljas.
J.Ö. bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Operationssåret hade inte läkt och han hade en skelettinfektion i det opererade benet. Han kunde varken gå eller sitta. Smärtorna var mycket svåra att hantera.
Högsta förvaltningsdomstolen (2012-05-21, Porter, Thompson, Chavez, Odom, Reynolds) yttrade:
J.Ö. var från och med den 17 juli 2006 beviljad sjukpenning på grund av coxartros (höftledsförslitning). Från och med den 1 juli 2008 fick han s.k. förlängd sjukpenning, vilket innebar att han den 1 januari 2010 hade fått förlängd sjukpenning under 550 dagar. Den 7 december 2009 genomgick han en höftledsoperation (byte av höftled) och rehabiliteringen beräknades pågå till och med den 28 februari 2010. Han ansökte om ytterligare dagar med förlängd sjukpenning. Frågan i målet är om förutsättningar för förlängd sjukpenning förelegat under perioden den 2 januari - den 28 februari 2010, dvs. sedan 550 dagar med sådan sjukpenning redan tagits ut.
Den 1 juli 2008 infördes nya regler rörande sjukpenning. Av 3 kap. 4 § första stycket AFL framgår i huvudsak att sjukpenning utges med 80 procent av den försäkrades sjukpenninggrundande inkomst under 364 dagar och därefter med 75 procent av denna inkomst under ytterligare 550 dagar (förlängd sjukpenning).
I paragrafens tredje stycke infördes samtidigt en bestämmelse som innebär att om det finns synnerliga skäl får en sjukpenning baserad på 80 procent av den försäkrades sjukpenninggrundande inkomst lämnas trots att sådan sjukpenning redan lämnats under 364 dagar. I förarbetena anges att synnerliga skäl endast bör omfatta personer som är arbetsoförmögna på grund av mycket allvarliga sjukdomar såsom vissa tumörsjukdomar, neurologiska sjukdomar såsom ALS eller om den försäkrade väntar på transplantation av ett vitalt organ (prop. 2007/08:136 s. 80 f.).
Den 1 januari 2010 infördes bestämmelser som ger rätt till förlängd sjukpenning utöver 550 dagar bl.a. när en återgång i arbete eller ett deltagande i ett arbetsmarknadspolitiskt program skulle medföra risk för allvarlig försämring av den försäkrades sjukdom (3 kap. 4 § femte stycket 3 AFL).
I förarbetena till bestämmelsen anges att det finns personer som oberoende av sin egen motivation inte kan ta del av det stöd som Arbetsförmedlingen kommer att erbjuda. Det bör i sådana fall vara möjligt att betala ut förlängd sjukpenning för fler än 550 dagar. Samtidigt är det viktigt att begränsningen av sjukpenningdagar i sjukförsäkringen inte urholkas. Möjligheten ska därför gälla det fåtal som riskerar att stå utan ersättning för en längre tid. De situationer då det föreslås att förlängd sjukpenning ska kunna betalas ut för fler än 550 dagar kan rimligen inte bli aktuella vid lindriga sjukdomar. Detta gäller t.ex. vid förkylning med feber och maginfluensa. Regeringen anser det därför inte vara nödvändigt att i lagstiftningen ange att sjukdomen ska vara svår. Förlängd sjukpenning ska kunna betalas ut för fler än 550 dagar om den försäkrade är intagen på sjukhus eller på grund av sjukdom får omfattande vård. Försäkrade som drabbats av hjärtinfarkt, stroke eller liknande sjukdom är inte alltid i behov av vård på sjukhus eller annan omfattande vård. Det bör dock ändå vara möjligt att vid sådana sjukdomar betala ut förlängd sjukpenning under ytterligare en tid om det skulle vara förenat med risk för allvarlig försämring av sjukdomen om den försäkrade återgår i arbete eller deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program. Genom att det i den nu föreslagna bestämmelsen anges att det ska röra sig om en allvarlig försämring vill regeringen anknyta till den restriktivitet som gäller då synnerliga skäl föreligger för att betala ut sjukpenning för fler än 364 dagar (prop. 2009/10:45 s. 27 f.).
Ytterligare en ändring i 3 kap. 4 § AFL gjordes under januari 2010. Den 15 januari 2010 ändrades uttrycket ”om det finns synnerliga skäl” i tredje stycket till ”om den försäkrade har en allvarlig sjukdom”. Av förarbetena till ändringen framgår att med allvarlig sjukdom avses, utöver sådana mycket allvarliga sjukdomar som redan tidigare gett rätt till den högre ersättningsnivån, även andra tumörsjukdomar som i det enskilda fallet inte kan betraktas som mycket allvarliga men som sätter ned den försäkrades arbetsförmåga samt andra allvarliga sjukdomar av likartad karaktär (2009/10:SfU13 s. 8 f.).
AFL har upphävts men är enligt 1 kap. 3 § lagen (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken tillämplig i målet. Regler motsvarande dem i 3 kap. 4 § femte stycket 3 AFL finns nu i 27 kap. 24 a § 4 socialförsäkringsbalken. Förlängd sjukpenning benämns numera sjukpenning på fortsättningsnivå.
Försäkringskassan anser att eftersom J.Ö. inte har en sådan allvarlig sjukdom som anges i förarbetena till 3 kap. 4 § femte stycket 3 AFL är bestämmelsen inte tillämplig även om hans sjukdom skulle riskera att allvarligt försämras vid en återgång i arbete.
Av 3 kap. 4 § tredje stycket AFL framgår att om den försäkrade har en allvarlig sjukdom får sjukpenning baserad på 80 procent av den försäkrades sjukpenninggrundande inkomst lämnas trots att sådan sjukpenning redan har lämnats under 364 dagar. I förarbetena anges vad som avses med allvarlig sjukdom.
Enligt femte stycket 3 får förlängd sjukpenning lämnas för ytterligare dagar när en återgång i arbete eller ett deltagande i ett arbetsmarknadspolitiskt program skulle medföra risk för allvarlig försämring av den försäkrades sjukdom. I lagtexten anges inte på motsvarande sätt som i tredje stycket någon svårighetsgrad beträffande de sjukdomar för vilka bestämmelsen ska kunna tillämpas. Lagtexten lämnar i detta hänseende inte något utrymme för en begränsning av dess tillämplighet till de i förarbetena nämnda sjukdomarna hjärtinfarkt, stroke eller liknande sjukdom. Inte heller lämnar lagtexten utrymme för en tolkning som innebär att det endast beträffande dessa sjukdomar skulle föreligga risk för en allvarlig försämring.
Vid tidpunkten för sjukpenningens upphörande hade J.Ö. en knapp månad tidigare genomgått en höftledsoperation. Av den medicinska utredningen framgår att han drabbats av komplikationer efter operationen. Han har själv uppgett att operationssåret inte var läkt, att han hade en infektion i det opererade benet, att han varken kunde gå eller sitta och att smärtorna var mycket svåra att hantera. Den behandlande läkaren anger att en återgång i arbete medför risk för försämring eller skada på protesen i det nyopererade benet. Mot denna bakgrund anser Högsta förvaltningsdomstolen att en återgång i arbete skulle ha riskerat att allvarligt försämra J.Ö:s sjukdom. Förutsättningar för förlängd sjukpenning förelåg således. Överklagandet ska därför avslås.
Högsta förvaltningsdomstolen avslår överklagandet.