Förutsättningar för fortsatt rättspsykiatrisk vård har ansetts föreligga med hänsyn till risken för återfall i brott på grund av sjukdomen trots att patienten sedan mer än fem år oavbrutet haft tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område.
X dömdes av Stockholms tingsrätt den 15 december 1995 för olaga hot, ofredande, hot mot tjänsteman samt brott mot vapenlagen och överlämnades till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.
Chefsöverläkaren anmälde frågan om upphörande av vård avseende X och förordade därvid att den rättspsykiatriska vården skulle upphöra. För det fall länsrätten ansåg att den rättspsykiatriska vården skulle bestå ansökte chefsöverläkaren om fortsatt tillstånd att besluta om permissioner för X (full delegation).
X motsatte sig fortsatt rättspsykiatrisk vård. Vederbörande åklagare uppgav i yttrande att han motsatte sig att den rättspsykiatriska vården upphörde. Han hade inte något att erinra mot chefsöverläkarens ansökan om delegation.
Länsrätten höll den 30 maj 2001 muntlig förhandling inom stängda dörrar. Som sakkunnig hördes överläkaren Cisneros.
Länsrätten i Stockholms län (2001-05-30, ordförande White) yttrade: I 16 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, stadgas att beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning skall vården upphöra när 1. det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och 2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. - Av 10 § LRV framgår att beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning prövas frågan om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. - Vid sin prövning skall rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillståndet får också ges för en längre period, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att den rättspsykiatriska vården upphör. Tillstånd får ges endast under förutsättning att det står i överensstämmelse med vårdplanen. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor. - Länsrätten får efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna åt denne att beträffande viss patient besluta om tillstånd enligt 10 § första stycket LRV. När det finns skäl för det, får länsrätten återta denna befogenhet. Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, om förhållandena kräver det.
Chefsöverläkaren har i anmälan och vid den muntliga förhandlingen anfört bl.a. följande. Anamnesen sträcker sig sex år tillbaka i tiden. Sedan september 1997 har X bott i sin lägenhet. Han infinner sig på mottagningen en gång var tredje vecka för depåinjektion av neuroleptikum. Juridik och psykiatri står inte alltid i överensstämmelse med varandra. Detta är inte bara patientens dilemma, utan också läkarens dilemma. X lider av en allvarlig psykisk störning i lagens mening. Symptomen hålls borta med medicinering. Om medicineringen upphör kommer han att uppvisa allvarliga psykiska symptom. Om LRV-vården upphör föreligger det en stor risk för att han förr eller senare slutar att medicinera. Man önskar att LRV-vården skall upphöra på grund av att X inte vill ha kontakt med psykiatrin. Han vill vara för sig själv. Man kan inte tvinga sig på honom. Vården bygger på en relation mellan parterna. X har inte någon önskan om en relation. Det är sannolikt så att kontakt med andra aktiverar paranoida reaktioner och aggressiva impulser. Situationen är och förblir statisk. Den rättspsykiatriska vården kommer aldrig att kunna upphöra, eftersom allt talar för en fortsatt nödvändighet av tvångsinjektioner för bibehållande av aktuellt tillstånd. X saknar sjukdomsinsikt och vill inte fortsätta medicinera. Förutsättningar för tvångsvård föreligger ur rent psykiatrisk synvinkel. - X har anfört bl.a. följande. Han delar chefsöverläkarens uppfattning att den rättspsykiatriska vården skall upphöra. Det är hög tid att LRV- vården upphör. Han har inte vårdats på en sjukvårdsinrättning på flera år, utan vistats i sitt hem sedan 1996. Han har en ordnad social situation och han kommer att fortsätta medicinera även om LRV-vården upphör. För fortsatt vård enligt LRV krävs att det skall föreligga risk för återfall i brottslighet eller att det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Det finns ingenting i dag som tyder på att han uppfyller kriterierna för vård. I prop. 1999/2000:44 har man konstaterat att LRV-permissioner inte skall överskrida ett år. Detta är en förändring jämfört med ett tidigare regeringsrättsavgörande från 1998. Nuvarande lagstiftning har inte någon motsvarighet till den tidigare LRV-lagstiftningen med försöksutskrivningar. LRV-vården borde ha varit upphävd för länge sedan. Han är försöksutskriven i den tidigare LRV-lagstiftningens mening. Det är meningslöst att besöka läkaren, då hon alltid säger att situationen är statisk. - Länsrättens sakkunnige, överläkaren Cisneros, har i sitt utlåtande uppgivit bl.a. följande. X har rehabiliterats till att ha en öppenvårdskontakt där han regelbundet tar emot depåinjektioner. I sjukdomshistorien kan man se ett behov av antipsykotisk medicinering. Medicinen har väsentligen kunnat hålla tillbaka paranoida sjukdomsyttringar. Vid en sammantagen bedömning är det osäkert om X har den sjukdomsinsikt som krävs för att han skall fortsätta ta antipsykotisk medicin om LRV-vården upphör. Eftersom de brott X är dömd för är kopplade till hans paranoida föreställningsvärld föreligger det en risk för återfall i brott om han upphör att medicinera och därigenom försämras i sin psykiska sjukdom. Det föreligger således en risk för återfall i brottslighet om LRV-vården upphör. - Länsrätten gör följande bedömning. - Länsrätten finner att det alltjämt föreligger en icke försumbar risk att X återfaller i brottslighet av allvarligt slag till följd av den psykiska störning som föranledde beslutet om rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Även med hänsyn till vad som framkommit om X:s psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är det fortfarande påkallat att han är intagen på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Den rättspsykiatriska vården skall därför bestå. - Länsrätten finner att förutsättningar föreligger att även fortsättningsvis överlämna åt chefsöverläkaren att besluta om tillstånd för X att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. - Den rättspsykiatriska vården av X skall inte upphöra. - Ny anmälan enligt 16 § LRV skall göras hos länsrätten genast när chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården kan upphöra. I annat fall skall anmälan göras senast inom sex månader räknat från dagen för denna dom. - Länsrätten överlämnar åt chefsöverläkaren enligt 10 § fjärde stycket LRV att beträffande X besluta om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. - Permissionerna får förenas med de särskilda villkor som chefsöverläkaren finner nödvändiga. - Delegation till chefsöverläkaren av permissionsbeslut gäller längst till dess att länsrätten nästa gång har att pröva den rättspsykiatriska vården efter anmälan av chefsöverläkaren enligt 16 § LRV.
X överklagade och yrkade att vården skulle upphöra samt anförde bl.a. följande. Han har sedan september 1996 vistats i sitt hem. Han har inte under någon period sedan dess varit intagen på någon sjukvårdsinrättning. Han har en ordnad social tillvaro och han kommer att fortsätta med depåmedicinering även om tvångsvården upphör. Det är inte förenligt med nu gällande lagstiftning att vara på permission under en så pass lång tid som han nu har varit. Kriterierna för fortsatt vård enligt LRV är inte uppfyllda. Vad gäller grunderna i övrigt hänvisar han till vad han anfört i länsrätten.
Chefsöverläkaren genom överläkaren Ramirez tillstyrkte bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Man kan utgå från att X omgående slutar ta sina injektioner om LRV-vården upphör. Man kan också utgå från att hans paranoiska föreställningsvärld kommer att bli mer intensiv när medicinens dämpande effekt successivt försvinner. Risk finns då naturligtvis för förnyade hotfulla aktiviteter. Storleken av denna risk är mycket svårbedömd. Paranoiska föreställningar brukar vara tämligen orubbliga över tid, men tilltagande ålder kan medföra att det tar sig mattare uttryck. Trots allt anser jag att tvångsvården bör avslutas. X har såvitt känt aldrig skadat någon person och perspektivet med livslång injektionsbehandling är dystert. Samtidigt bör sägas att han sannolikt inte ställer upp på någon frivillig uppföljning inom psykiatrin.
Åklagaren motsatte sig ändring av länsrättens dom.
Kammarrätten höll den 9 augusti 2001 muntlig förhandling inom stängda dörrar, varvid överläkaren Wall hördes som sakkunnig.
Kammarrätten i Stockholm (2001-08-15, Robinson, Marshall, Maldonado, referent samt nämndemannen Brown) yttrade: X har vid den muntliga förhandlingen anfört bl.a. följande. Det finns inget som tyder på att han skulle återfalla i brottslighet av allvarligt slag om tvångsvården skulle upphöra. Han fick psykiska problem första gången 1984, men han har inte hotat någon före 1995. Om tvångsvården upphör kommer han fortsätta att ta sin medicin. Han anser emellertid varken att han är psykiskt sjuk eller att han skulle återinsjukna om han slutade medicinera. Medicinen ger biverkningar. Vården enligt LRV fungerar i hans fall som ett livstidsstraff. Fem års permission måste anses strida mot lagstiftningen. - Chefsöverläkaren Stewart har vid den muntliga förhandlingen anfört bl.a. följande. Hon har under åren vacklat i åsikt huruvida X behöver vårdas under tvång eller ej. Dilemmat är av juridisk natur, dvs. det faktum att vården ges under tvång, eftersom X kommer att behöva medicinering under hela livet. Det är svårt att säga om han kommer att fortsätta medicinera om tvångsvården upphör. Han lider av paranoid schizofreni. Hon kan se att sjukdomen finns "under ytan" även när han medicinerar. Hon är övertygad om att han kommer att återinsjukna om han slutar att medicinera. - Överläkaren Wall har som kammarrättens sakkunniga vid den muntliga förhandlingen anfört bl.a. följande. X har en mångårig, allvarlig psykotisk sjukdom av schizofren karaktär som obehandlad uppvisat bl.a. paranoida vanföreställningar och aggressiva impulser. Hans psykossjukdom kontrolleras i stort sett väl med depåbehandling som möjliggjort en socialt ordnad situation för honom. X anser sig inte psykiskt sjuk, och han har vidare biverkningar av medicinen, därmed bedömer jag att han har åtminstone en växlande motivation till medicinering. X:s läkare bedömer att han omgående kommer att upphöra med medicinering under frivillig vård och att han då inom kort kommer att få psykotiska symptom. Det innebär att risk föreligger för återfall i brottslighet av samma art som han dömts för. Även ur psykiatrisk synpunkt är fortsatt tvångsvård nödvändig ytterligare en tid mot den bakgrunden att man hittills inte har försökt minska eller sätta ut medicineringen och att X behöver ges chans att knyta an till den nya behandlande läkaren. - Kammarrätten finner, särskilt mot bakgrund av vad Wall anfört, att det till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning alltjämt finns risk för att X återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag. Tvångsvården skall därför inte upphöra. - Kammarrätten avslår överklagandet.
Orr var skiljaktig och anförde att tvångsvården borde hävas och att överklagandet därför skulle bifallas.
X överklagade och yrkade att Regeringsrätten, med ändring av kammarrättens dom, skulle besluta att den rättspsykiatriska vården skulle upphöra. Till stöd för sin talan anförde han bl.a. följande. Han har inte begått några nya brott efter det att han dömdes 1995. Kammarrätten har gjort en felaktig bedömning när man anser att det alltjämt finns en risk att han återfaller i allvarlig brottslighet. Han har en ordnad social tillvaro och kommer att fortsätta med depåmedicineringen även efter det att den rättspsykiatriska vården upphört. Med det resonemang som kammarrätten och länsrätten för kommer personer som han själv aldrig att kunna skrivas ut från tvångsvården. Det kan inte vara lagstiftarens avsikt att rättspsykiatrisk vård skall bedrivas så som sker i hans fall.
Prövningstillstånd meddelades varvid förordnades att Socialstyrelsen skulle avge yttrande i målet.
Chefsöverläkaren, genom överläkaren Ward, avgav yttrande i målet och anförde sammanfattningsvis följande. X lider av paranoid schizofreni. Han är välinställd utan psykotiska symptom och är sannolikt i optimalt skick. Han har skött och sköter kontakten med mottagningen och är positiv till fortsatt kontakt med denna. Någon indikation för återintagning föreligger inte. Mot bakgrund av mottagningens långa kännedom om patienten, den förtroendefulla kontakt han har med skötaren Romero och också utifrån den bedömning som gjorts efter samtal med X anser han att en framtida kontakt med denne kan ske utan fortsatt rättspsykiatrisk vård.
Åklagarmyndigheten i Stockholm anförde i yttrande i målet att det alltjämt torde föreligga risk för att X återfaller i brott.
Socialstyrelsens rättsliga råd anförde sammanfattningsvis följande. Socialstyrelsen anser att X alltjämt lider av en allvarlig psykisk störning diagnostiserad som en paranoid schizofreni. Han kan sägas vara i behov av vård förenad med "annat tvång" eftersom han annars sannolikt inte skulle fortsätta att medicinera. Trots detta finns inte förutsättningar för fortsatt rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Han har haft permission sedan september 1996. Efter den ändring i 10 § LRV, som trädde i kraft den 1 juli 2000, skall permission beviljas för ett visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Permission får också ges för en längre period om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Förutsättningen är att det skall finnas en rimligt förutsägbar prognos att patienten efter permissionstidens slut kan skrivas ut. Det understryks i förarbetena till lagändringen att systemet med patienter som ges permission under mycket lång tid inte längre får förekomma. Alternativet i detta fall skulle vara att återinta X, vilket det inte finns förutsättningar för. Ur ren psykiatrisk synvinkel kan man visserligen anse att det finns en uppenbar risk att sjukdomssymptomen så småningom återkommer om medicineringen avslutas. X har dock tidigare haft en långvarig kontakt med psykiatrin och han har vårdats såväl frivilligt som med tvång. Hans brottslighet 1995 var klart sjukdomsrelaterad men han utövade inget aktivt våld. Det finns en viss risk för återfall i allvarlig brottslig verksamhet om sjukdomssymptomen återkommer.
Efter anmälan av chefsöverläkaren beslöt Länsrätten i Stockholms län i dom den 4 december 2001 att den rättspsykiatriska vården inte skulle upphöra. - I det målet förordade chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska vården skulle fortsätta samt yttrade bl.a. följande. Den 18 september 2001 minskades den dos psykofarmaka som X erhåller till minsta möjliga. Det rapporterades att han därefter var mindre sammanhållen vilket tyder på att han är i behov av fortsatt behandling med psykofarmaka, eventuellt under resten av livet. X önskar att medicineringen upphör. Han saknar totalt sjukdomsinsikt och det föreligger en stor risk att han återinsjuknar i psykossjukdom. Det kan inte uteslutas att han blir farlig om så sker. - I samma mål anförde X, enligt länsrättens dom, bl.a. att han inte är paranoid och inte behöver någon neuroleptikamedicin.
Regeringsrätten (2002-05-13, Hernandez, Brown, Edwards, Lawrence, Fitzgerald) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. I 16 § första stycket LRV föreskrivs beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning att vården skall upphöra när 1. det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och 2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
I målet är det närmast bestämmelsen i lagrummets första punkt som är aktuell, vilket innebär att en bedömning skall göras av risken för fortsatt allvarlig brottslighet till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning. Som framgår av rättsfallet RÅ 2001 ref. 59 krävs att förutsättningarna i båda de i 16 § LRV upptagna punkterna är uppfyllda för att den rättspsykiatriska vården skall kunna upphöra. Det räcker således inte att förhållandena är sådana att förutsättningarna för upphörande av tvångsvården enligt lagrummets andra punkt är uppfyllda.
Bestämmelserna om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) finns i 10 § LRV. Enligt paragrafens andra stycke skall vid prövningen av om permission kan ges särskilt beaktas arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Permission får ges för visst eller för vissa återkommande tillfällen. Vidare gäller att permission får ges för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att den rättspsykiatriska vården upphör. Åtgärden skall stå i överensstämmelse med vårdplanen.
Av handlingarna framgår att X den 15 december 1995 dömdes av Stockholms tingsrätt för olaga hot, ofredande, hot mot tjänsteman samt brott mot vapenlagen och att han då överlämnades till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. I domen uttalade tingsrätten i påföljdsfrågan - med stöd av det av Socialstyrelsen i målet avgivna yttrandet - att det fanns ett uppenbart orsakssamband mellan X:s psykiska störning och de begångna gärningarna samt att det förelåg risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag.
Efter tingsrättens dom var X intagen för rättspsykiatrisk vård fram till den 20 september 1996. Han har därefter haft permission. Han har bott i sin egen lägenhet sedan dess och besökt sjukvårdsinrättningen för depåinjektioner av neuroleptika var tredje vecka.
X har således vistats i hemmet på permission under mer än fem år. Såvitt framgår av utredningen finns inte anledning att åter ta in honom för vård.
Regeringsrätten gör följande bedömning.
Frågan i målet är om det med hänsyn till nyss nämnda förhållanden finns skäl för fortsatt rättspsykiatrisk vård eller om vården kan upphöra. Det förhållandet att ett senare beslut om fortsatt tvångsvård nu föreligger bör inte hindra att Regeringsrätten i sak prövar det överklagade avgörandet (jfr RÅ 1996 ref. 8 och RÅ 1998 ref. 51).
Av utredningen framgår att X sedan i vart fall mitten av 1980-talet vid flera tillfällen vårdats för psykiska besvär och att detta skett såväl frivilligt som under tvång. Vidare framgår att han avbröt sin injektionsbehandling under vintern 1993/94 och att det då inte gick att övertala honom att fortsätta med medicineringen. Sjukdomstillståndet försämrades därigenom gradvis, varvid han blev alltmer aggressiv och fördömande gentemot omgivningen. Han behöll kontakten med den psykiatriska mottagningen fram till och med april 1995. X dömdes i december 1995 för allvarlig brottslighet och överlämnades till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. De brott han är dömd för inträffade efter det att han upphört med medicineringen och avbrutit kontakten med den psykiatriska mottagningen. Brottsligheten var klart sjukdomsrelaterad.
Till utredningen i målet hör ett flertal yttranden och andra bedömningar som har gjorts av läkare som kommit i kontakt med X i samband med den vård han undergått. Dessutom finns ett par yttranden som avgetts av Socialstyrelsens rättsliga råd. Gemensamt för de bedömningar som gjorts av de sakkunniga är att X saknar egentlig sjukdomsinsikt. I frågan om han vill underkasta sig frivillig medicinering är samstämmigheten något mindre men de flesta sakkunniga håller det för sannolikt att han inte skulle fortsätta medicineringen om tvånget upphörde. X har själv gett uttryck för såväl ståndpunkten att han kommer att fortsätta medicineringen frivilligt som uppfattningen att han inte är sjuk och därför inte i behov av medicin, vilken dessutom ger honom vissa biverkningar.
Enligt Regeringsrättens mening kan det ifrågasättas om det är förenligt med bestämmelserna om permission i LRV att permission ges på det sätt som skett i X:s fall. I praktiken innebär förfarandet att han undergår ett slags öppenvård förenad med särskilda villkor. En sådan ordning föreslogs av Tvångspsykiatrikommittén i betänkandet Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård (SOU 1998:32). Förslaget kom dock inte att genomföras. Förfarandet kan också liknas vid de tidigare förekommande långvariga försöksutskrivningarna.
För att tvångsvården skall kunna upphöra krävs emellertid enligt 16 § första stycket 1 LRV att det inte längre föreligger risk för fortsatt allvarlig brottslighet till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning. Bedömningen av om den psykiska störningen alltjämt är för handen och av om det till följd av den finns risk för fortsatt brottslighet av allvarligt slag måste göras utan hänsyn till frågan om och, i förekommande fall, för hur lång tid permission kan ges. Den nu aktuella frågeställningen skiljer sig således från den som var föremål för bedömning i rättsfallet RÅ 1998 ref. 51.
Sammantaget finner Regeringsrätten att X alltjämt lider av en allvarlig psykisk störning men att symptomen på denna störning i det närmaste har upphört till följd av den medicinering han får. Det finns skäl att anta att han inte kommer att fortsätta sin medicinering om tvångsvården skulle upphöra. Av Socialstyrelsens yttrande i målet - vilket stöds av flera uttalanden av läkare som behandlat X - framgår att det finns en uppenbar risk att sjukdomssymptomen så småningom återkommer om medicineringen avslutas. Med hänsyn till det starka samband mellan sjukdom och brott som tidigare fastslagits beträffande X föreligger det därför enligt Regeringsrättens mening fortfarande risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Det finns därför inte förutsättningar för att nu avsluta tvångsvården.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten avslår överklagandet.