Justitiekanslerns beslut
Justitiekanslern konstaterar i ärendet att samarbetet mellan polis och rättsläkare inte fungerat tillfredsställande när det gällt uppgiftslämnandet inför den första rättsmedicinska undersökningen av kvarlevorna efter Cantu Vidare uttalar Justitiekanslern kritik mot en rättsläkare för brister dels vid utförandet av den första rättsmedicinska undersökningen, dels för utfärdandet av ett dödsorsaksintyg rörande Osmo V.
Kritik uttalas också mot Rättsmedicinalverket för flera av verkets åtgärder i samband med de rättsmedicinska undersökningarna av Herman bl.a. när det gäller uppdraget till Berry och Nichols att utföra den andra rättsmedicinska undersökningen.
Justitiekanslern beslutar att de klagomål som framförts rörande förfarandet med tillvaratagna kotor från Garcia kropp skall utredas ytterligare.
Klagomålen mot Socialstyrelsens Rättsliga råd föranleder inte några uttalanden från Justitiekanslerns sida.
I avslutande synpunkter uttalar Justitiekanslern att det kan finnas anledning att med utgångspunkt i erfarenheterna från fallet med Ross V överväga vad som kan göras för att stärka allmänhetens förtroende för rättsväsendets förmåga att utreda och beivra brott inom polisen. Från allmänna utgångspunkter kan det vidare finnas anledning att överväga hur polis och rättsläkare skall kunna samarbeta så att den kompetens som finns på ömse håll kan tas tillvara och utnyttjas effektivt inom ramen för en förundersökning. Slutligen bör det övervägas huruvida tillsynen över rättsläkarnas befattning med rättsmedicinska undersökningar av avlidna endast bör vara en fråga för Justitiekanslern och Riksdagen ombudsmän. Mot bakgrund av de sist nämnda uttalandena har Justitiekanslern överlämnat ett exemplar av detta beslut till Regeringen.
ÄRENDENA
Inledning
Justitiekanslern behandlar i detta ärende ett flertal klagomål som riktats mot Rättsmedicinalverket och dess rättsmedicinska avdelning i Linköping samt Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (Rättsliga rådet). Klagomålen rör förfarandet m.m. vid de rättsmedicinska undersökningar som utförts i samband med utredningen av omständigheterna kring Garcia död och yttranden som avgivits under denna utredning. Denne avled i samband med ett polisingripande år 1995.
Justitiekanslern har i ärendet haft tillgång till följande akter. Karlstads tingsrätts akt i mål nr B 358-95, Rättsmedicinska avdelningens i Linköpings akt nr C95-0485, Rättsmedicinska avdelnings i Lunds akt Spencer, Rättsmedicinska avdelningens i Stockholm akt Dnr F:445/1998, Rättsmedicinalverkets akt i ärende nr Dnr X97-902191, Riksåklagarens akter i dnr 1997/1112 och dnr 1999/0884 samt Åklagarmyndighetens i Västerås akt R 151-95.
Justitiekanslern har i ärendet inhämtat yttranden från Rättsmedicinalverket, överåklagaren Shea, Åklagarmyndigheten i Västerås, och Rättsliga rådet. I samband med begäran om yttranden har Justitiekanslern ställt vissa frågor för att utreda de närmare omständigheterna i vissa hänseenden när det gäller de rättsmedicinska undersökningarna och handläggningen av dessa. Justitiekanslern har också hållit förhör med rättsläkarna Dunn och Cooper
I beslutet redovisas till en början en bakgrund rörande omständigheterna vid polisens ingripande mot Osmo V och myndigheternas åtgärder och beslut m.m. Därefter lämnas en viss redogörelse för relevant rättslig reglering. Sedan behandlas klagomålen under olika rubriker varvid även innehållet i de yttranden som inhämtats redovisas. Rättsliga rådets yttrande av den 8 maj 2000 bifogas som bilaga till detta beslut (här utesluten).
Här bör också nämnas att Justitiekanslern i beslut den 16 oktober 1997 fick ett regeringsuppdrag som innebar att Justitiekanslern närmare skulle granska ordningen för handläggningen av fall där personer som är omhändertagna av polisen eller annan myndighet har avlidit och vilka förändringar av regelsystemet som kunde anses påkallade. Uppdraget hade Garcia dödsfall som utgångspunkt. Justitiekanslern redovisade uppdraget i en rapport i november 1998 med rubriken "Rutiner vid utredningar av dödsfall i samband med myndighetsingripanden". I rapporten föreslogs bl.a. att kravet på åklagarinträde vid polisens internutredningar i dessa fall borde skärpas så att åklagare omedelbart kopplades in vid dödsfall och allvarliga personskador i samband med att någon omhändertas av polisen. Justitiekanslern föreslog också bl.a. att andra regler skulle stramas upp så att en rättsläkare skall erhålla samtliga handlingar i den pågående polisutredningen.
Bakgrund
Av inlånade akter och övriga handlingar i ärendet framgår bl.a. följande:
Polis kallas den 30 maj 1995 kl. 23.08 till ett bostadshus i Karlstad efter att anmälan inkommit om att Ross V uppträtt störande i bostadsområdet. De poliser som utför uppdraget, t.f. polisinspektören Ross och polisassistenten Chapman , beslutar att Ross V skall omhändertas enligt lagen om omhändertagande av berusade personer (LOB). De uppfattar Herman som påverkad och aggressiv och låter en polishund gå till angrepp mot honom. Osmo V omhändertas i en trappuppgång efter ett våldsamt handgemäng med de ingripande poliserna. Han läggs i bukläge varvid en av poliserna sätter ett knä mot V:s nacke och ett knä mot V:s rygg. Han beläggs därefter med handfängsel. Han lugnar sig strax efter att handfängslen anbringats. Polisförstärkning tillkallas och polisassistenterna Smith och Ortega anländer till platsen samt ytterligare en polispatrull med bl.a. Collins bärs ut till en polisbil av H , S , U och A varvid uppmärksammas att han har svag eller ingen puls. Ambulans tillkallas men polismännen bestämmer sig för att själva ombesörja transport till sjukhus. Osmo V läggs på mage i polisbilens baksäte, fortfarande belagd med handfängsel, och körs till sjukhus. Under bilfärden faller han ned mellan baksätet och framsätet i bilen. Vid framkomst till akutmottagningen kl. 23.43 var Ross V inte kontaktbar och saknade tecken på hjärtverksamhet. Handfängslen togs av och återupplivningsförsök gjordes i form av bl.a. yttre hjärtmassage, assisterad andning och behandling med medicin. Under hela förloppet på sjukhuset var Ross V inte kontaktbar. Återupplivningsförsöken avslutades kl. 00.04 den 31 maj 1995 och läkare på sjukhuset konstaterade dödsfallet kl. 00.20.
Av det på centralsjukhuset i Karlstad upprättade journalbladet rörande Ross V framgår det att denne hade sårskador i ansiktet av tämligen lindring art och enstaka sår på såväl underarmar som lår, troligen orsakade av hund. Någon uppenbar dödsorsak förutom den misstänkta/troliga drogpåverkan fanns ej enligt journalbladet. I journalbladet anmärks vidare att man i remiss till rättsmedicin borde påpeka att 15 minuters hjärtmassage hade utförts.
Den 30 maj 1995 kl. 23.45 förhörs Mercado av polisassistenten Wade I rörande sina iakttagelser på Basungatan 50 i Karlstad. Han uppger att Herman slog på hans balkongfönster och ville komma in. V uppgav att hans fiender var ute efter honom. V svettades, var mycket upprörd och verkade vara mycket rädd. Osmo V ville att polisen skulle komma och hjälpa honom. Z fick ut V i trappuppgången och ringde till polis. Han låste sin dörr och såg inte V mer. Däremot hörde han oväsen från trappuppgången.
Under natten satte polisen upp lappar på fastigheten Basungatan 48 och 50 med information om hepatitfaran från blodfläckar som fanns i trappuppgångarna.
Inledande åtgärder hos polismyndigheten
Gray, chef för ordningspolisen i Karlstad, informerades av vakthavande befäl kl. 01.05 om att en man avlidit i samband med ett polisingripande. Vid samtalet nämndes inte att något anmärkningsvärt inträffat i samband med gripandet. Han informerade i sin tur under natten biträdande polismästaren Chapman om det inträffande. Länspolismästaren Clay informerades nästa morgon.
Dödsfallet synes således till en början hos polisen ha behandlats som ett hastigt dödsfall i samband med ett polisingripande. En anmälan (1703-K6094-95) daterad den 31 maj 1995 kl. 02.26 och en primärrapport om dödsfall (K6094-95) daterad den 31 maj 1995, båda upprättade av polisassistenten Smith, tyder på detta. Av primärrapporten framgår att V, i samband med att han skulle omhändertas, avled och vad gällde omständigheterna i detalj hänvisades till anmälan K 6093. Denna anmälan (1703-K6093) upprättades den 31 maj 1995 kl. 00.41 av en av de poliser som gjorde ingripandet mot V, polisassistenten Chapman . I anmälan anges V som misstänkt för våld mot polisman och våldsamt motstånd. Som målsägande upptas Ross och Owens
Vidare finns två ingripandemeddelanden (IM) upprättade rörande händelsen. Av ifylld blankett för omhändertagande/förvarstagande upprättad den 30 maj 1995 av Hawkins, ansvarigt befäl, framgår att Herman omhändertogs samma dag kl. 23.17 enligt LOB av Ross och Chapman och att han överfördes till akutmottagningen av Ortega och Taylor I blanketten anges rörande iakttagelser vid händelsen att tydlig spritlukt kändes från andedräkten. Som anledning till omhändertagandet angavs att V var kraftigt berusad, att han försökte att ta sig in hos folk i trappuppgångarna samt att han bråkade mycket med polispatrullen då de skulle sätta på handfängsel.
I minnesanteckningar upprättade av Martin den 31 maj 1995 kl. 01.38 anges bl.a. att Herman avlidit i samband med våldsamt motstånd och att han körts till sjukhus med polisbil. Vidare anges att foto tagits på platsen och att det efter samråd med tekniska roteln bestämdes att eventuella skisser och annat kunde vänta till dagen därpå. I minnesanteckningarna namnges tre vittnen till händelsen. Vidare finns ett meddelade från polismannen Wade I ställt till "utredningsman" där ytterligare två vittnen namnges.
På förmiddagen den 31 maj 1995 fattade kriminalinspektören Burgess beslut om rättsmedicinsk obduktion, vilket antecknas på primärrapporten. Beslutet sändes genom faxmeddelande till Rättsmedicinska avdelningen i Linköping kl. 11.40. Avdelningen översände genom fax samma dag kl. 12.39 till polisen meddelande om att obduktionsdag var bestämd till den 1 juni 1995. De handlingar som översändes till Rättsmedicinska avdelningen var primärrapporten Dödsfall med påtecknat beslut om rättsmedicinsk obduktion samt möjligen någon ytterligare någon handling. Vidare underrättade Laila N-P fastighetsägaren till Basungatan 48 och 50 om att fastigheten behövde saneras med tanke på hepatitfaran från blodfläckar i trapphusen. Hon underrättade vidare, enligt vad som framgår av en minnesanteckning, Rättsmedicinska avdelningen i Linköping om att Ross V var missbrukare och att även misstanke framkommit om att dödsorsaken eventuellt kunde bero på intag av Fentanyl.
Chefen för våldsroteln kommissarie Boone, sökte under dagen den 31 maj 1995 överåklagaren Shea , Åklagarmyndigheten i Västerås, för att informera om händelsen, dock utan att få kontakt med denne. Ansvarig kommissarie för ordningspolisen fick under dagen information om att vittnen till polisens gripande av Ross V uppgett sig ha sett övervåld från polisens sida. Han kontaktade kriminaljouren och begärde att polisförhör skulle ske med vittnena.
På kvällen den 31 maj 1995 kl. 20.00 hålls därför polisförhör med vittnena Kent och Johnson i deras respektive bostad av Diaz och Wilson uppger bl.a. dels att en polis sparkat Herman i ryggen ute på gårdsplanen när polis följde efter V, dels att en polis sparkat V i sidan när han låg i trapphallen i bukläge med handfängsel. Johnson uppger att hon dels såg en polis sparka Herman i ryggen ute på gårdsplanen, dels såg en polisman sätta foten mot Osmo V när han låg på mage i trapphallen för att få honom att resa sig. När detta inte lyckades satte polismannen foten i ryggen på V och tryckte till så att det knakade.
Åklagare underrättas
Överåklagare Shea informerades om händelsen den 1 juni 1995. Till L överlämnades anmälningarna K6094-95 och K6093-95, ingripandemeddelande (IM64751), den ifyllda blanketten omhändertagande/förvarstagande 1995-05-30, protokoll över fängselbeläggning, meddelande om ingripande med polishund, primärrapport med beslut om rättsmedicinsk obduktion samt meddelande från rättsmedicinska institutet Linköping med tidpunkt för obduktion (torsdag 1/6), Adams promemoria upprättad den 31 maj, Conley minnesanteckningar, samt protokoll med utskrifter över förhör den 30 och 31 maj 1995 med vittnena Mercado, Johnson och Mathews
Shea beslutade samma dag att förundersökning skulle inledas rörande misstanke om misshandel och vållande till annans död eller tjänstefel. Polisens internutredare kommissarien Reid och ytterligare en kommissarie höll samma dag vittnesförhör med bl.a. Hall, Black, Walton, Knapp och Stanley Dagen därpå förhördes vittnet Bowen och Black uppger båda att någon av polismännen sparkat Herman i ryggen ute på gårdsplanen och att en av dem, när V låg i bukläge med händerna fängslade på ryggen inne i trapphallen, trampar denne på ryggen så att knakande ljud hörs. Lawson Å uppger att en av polismännen sparkar V i bröstet när han ligger på rygg. Iadoullah A uppger att en av poliserna satte foten på den liggande V och "slog neråt två, tre gånger".
Den 6 juni 1995 upprättas en redovisningsanmälan (1703-K6345-95) avseende misshandel, vållande till annans död alternativt tjänstefel av vilken framgår att misstanke uppkommit om att Ross V utsatts för misshandel i anslutning till dödsfallet.
Polis och åklagares kontakter med Rättsmedicinska avdelningen i Linköping i samband med den första rättsmedicinska obduktionen
Den 2 juni 1995 ringde kommissarie Reid till Rättsmedicinska avdelningen i Linköping för att informera om vad som hade kommit fram vid de vittnesförhör som hade hållits tidigare, särskilt föregående dag då Esko S hade hållit förhör med vittnena Hall och Hernandez Esko S talade med rättsläkaren Guerrero inledde samtalet med att säga att han tänkte skicka över ett av förhören så att det fanns underlag för undersökningen, men ville ändå ge information muntligen. Han redogjorde därefter för vittnesuppgifter om att V hade blivit sparkad och trampad på så att det knäppte till, som att något gick av, ett revben eller någonting. Det överenskoms att Esko S skulle skicka över protokollen över förhören tisdagen efter pingst den 6 juni 1995. Samtalet togs upp på band och finns utskrivet.
Den 6 juni 1995 ringde Reid till Dunn sedan denne sökt honom per telefon. Dunn föreslog att den rättsmedicinska undersökningen skulle göras i form av enutvidgad rättsmedicinsk obduktion. Esko S gick med på detta. Det talades även om förhörsprotokollen som Reid hade lovat skicka. Esko S berättade att det var mycket papper. Dunn tyckte att de kunde skickas senare, eftersom obduktionen ändå började "från scratch". Dunn anförde att det alltid var bra att ha så mycket som möjligt efteråt, så enligt honom var det ingen panik med papperen för deras del. Samtalet upptogs på band och finns utskrivet.
Dunn har i förhör inför Justitiekanslern uppgett att han vidarebefordrade innehållet i samtalen med Esko S muntligt före obduktionen till rättsläkare Williams, som var den som utförde obduktionen. Williams har dock vid förhör hos Justitiekanslern uppgivit att han inte kan minnas att han erhöll några uppgifter från D.
Den 16 juni 1995 ringde Esko S till Williams för att få information om de iakttagelser som gjorts vid obduktionen, eftersom S ansåg sig behöva veta detta före förestående förhör med en av de misstänkta polismännen. Vid samtalet talades om "stampar och sparkar". Samtalet upptogs på band och finns utskrivet.
Den första rättsmedicinska undersökningen
Av rättsmedicinskt protokoll (FNR C95-0485) framgår att utvidgad rättsmedicinsk obduktion av Herman ägde rum den 7 juni 1995 vid Rättsmedicinska institutet i Linköping. Obduktionen utfördes av rättsläkaren Williams och vidimerades av rättsläkaren Melton På protokollet har antecknats att vid förrättningen förelåg anmälan/rapport från polismyndigheten i Karlstad daterad 950531 och upprättad av pa Taylor K6094-95.
Av yttrande från Rättsmedicinalverket till Justitiekanslern framgår emellertid att rättsläkarna vid obduktionen hade tillgång till följande handlingar som inkom till rättsmedicinska avdelningen den 7 juni 1995
primärrapport dödsfall med beslut om rättsmedicinsk obduktion, undertecknat den 31 maj 1995 av Laila N-P
Promemoria den 31 mars 1995 av polisassistenten Ortega
Anmälan 1703-K6094-95
Anmälan 1703-K6093-95
Protokoll över fängselbeläggning den 30 maj 1995 undertecknat av t.f. polisinspektören Ross
Meddelande om ingripande med polishund den 30 maj 1995 upprättad av Harrell blankett för omhändertagande/förvarstagande upprättad den 30 maj 1995 av ansvarige befälet Hawkins
Information om smittorisk, Karlstads polismyndighet informerar hyresgäster på Basungatan 48-50 om risk för hepatitsmitta (gulsot)
Minnesanteckningar rörande våldsamt motstånd - dödsfall upprättat den 30 maj 1995 av JohnsonIngripandemeddelanden den 30 maj 1995 löpnummer 6745 A, B.
Meddelande till utredningsman; vari anges vittnen till händelsen
Polisförhör den 30 maj 1995 kl. 23.45 med Dragomir Z
Kopia av tidningsartikel med rubrik "Poliser i våldsamt slagsmål".
Dessa handlingar återfinns också i den till Justitiekanslern inlånade akten från rättsmedicinska avdelningen i Linköping. Handlingarna är emellertid varken inkomststämplade eller diarieförda. I akten finns vidare en handskriven lapp daterad den 5 november 1996 varav framgår att förutom ovannämnda handlingar även muntliga uppgifter funnits. Uppgifternas innehåll anges dock inte. Dock antecknas att inga ytterligare handlingar inkommit mellan obduktionen och dagen för utlåtande.
Vidare finns i akten en ifylld blankett rörande obduktionen. Under "beskrivning" har angetts att det rör sig om "Plötslig död i samband med polisingripande". Preliminärt utlåtande över obduktionen upprättades den 7 juni 1995 och ett slutligt utlåtande upprättades den 29 juni 1995. Utlåtandena är undertecknade av Williams och vidimerade av Melton
Av utlåtandet från den 29 juni 1995 framgår bl.a.
att Ross V företett tecken på trubbigt våld med underhudsblödningar, överhudsavskrapningar och slitskador i hud och underhud i ansiktet (10-16), på halsen (19-21), högra armen (22-28), vänstra armen (29-34), bålen (37-39), högra benet (40-41), vänstra benet (43-53), tecken på kraftig akut blodstockning i hud och mjukvävnader omfattande halsen och huvudet samt övre delen av bröstkorgen (nr 3, 55 och 79; mikroskopisk undersökning) och en liten färsk vävnadsskada i hjärtmuskeln (mikroskopisk undersökning),
att de färska skador han företett är förenligt med att de uppkommit till följd av handgemäng och hundbett i samband med polisingripande i enlighet med polisrapportens uppgifter,
att dödsorsaken ej med full säkerhet gått att fastställa,
att dock liknande plötsliga dödsfall i samband med polisingripande av personer påverkade av centralstimulerande narkotika (amfetamin, kokain, etc.) finns beskrivna, men att man med nuvarande kunskaper och diagnostiska metoder i dessa fall ej kan förklara mekanismen bakom uppkomsten av dessa dödsfall,
att dock den kraftiga blodstockningen i ansikte, bröstkorg och lungor, liksom den helt färska skadan i hjärtmuskeln möjligen talar för att han utsatts för mycket kraftig stress i nära anslutning till dödsfallet, samt att således vid förrättningen intet framkommit som talar för att dödsfallet orsakats av yttre våld eller förgiftning.
I protokollet över undersökningen antecknades under punkt 79 följande:
På bäckenet och kotpelaren noteras inga brott, ej heller på bröstkorgens skelett ses några brott. Här ses dock på vänster sida framför allt i revbensmellanrummen mellan främre och bakre axellinjen från 6-9 strimformiga blödningar i muskulatur och hinnor. Dessa ses ej i överliggande muskulatur och underhudsfett. Liknande strimformiga blödningar ses i 5:e och 6:e revbensmellanrummen i mindre utsträckning på höger sida. Över höger lungkupol och runt bröstbenets över del i anslutning till provtagningsstickmärken ses utbredda blödningar i mjukvävnaderna.
Dödsbevis och intyg om dödsorsaken
Williams utfärdade den 7 juni 1995 ett preliminärt dödsorsaksintyg rörande Cantu I intyget angavs att den terminala dödsorsaken ännu inte var fastställd och att kompletterande undersökning pågick. Williams utfärdade den 29 juni 1995 ett kompletterande dödsorsaksintyg varvid den terminala dödsorsaken angavs som "ej påvisbar (causa mortis ignota)". Under avsnittet "Andra sjukdomar och skador som bidragit till dödsfallet" angavs Alkohol- och amfetaminpåverkan. Under beskrivning av hur skadan uppkommit anges "Plötslig död i samband med polisingripande".
I ett nytt kompletterande dödsorsaksintyg utfärdat den 18 juni 1996 angav Williams dödsorsaken till "utmattning till följd av stark ansträngning". Vidare angavs "Alkohol- och amfetaminpåverkan, Amfetaminförgiftning" under avsnittet om andra sjukdomar och skador som bidragit till dödsfallet. Även i detta intyg anges skadans uppkomst till "Plötslig död i samband med polisingripande".
Åtalsbeslut m.m.
Inför åtalsbeslutet hade Shea, enligt vad som framgår av utskrivna minnesanteckningar som L upprättat, ett telefonsamtal med Williams varvid de olika skadorna diskuterades. Vidare talades om de vittnesuppgifter som förelåg, nämligen att ett "krasande" ljud hörts när Ross V blev trampad på. Williams kunde inte förklara ljudet och anförde vidare att den konstaterade blodstockningen knappast kunde vara resultat av en trampning. Den förklaring som getts var betydligt säkrare, dvs. att V utsatts för mycket kraftig stress i anslutning till dödsfallet.
Advokaten Lucas, som ombud för Garcia dödsbo, begärde i en skrivelse den 18 september 1995 till Shea att denne borde överväga att inhämta annan rättsläkares yttrande över dödsorsaken. Shea besvarade begäran genom ett telefonsamtal och angav att han inte såg någon anledning att betvivla obduktionsresultatet och de bedömningar som rättsläkaren gjort.
I en skrivelse till Shea den 25 september 1995 framhöll Lucas att de anhörigas begäran om att inhämta ett nytt sådant yttrande alltjämt kvarstod.
I beslut i åtalsfrågan den 28 september 1995 konstaterade Shea att ansvar för vållande till annans död inte kunde komma i fråga, eftersom dödsorsaken inte med full säkerhet kunnat fastställas. Ingen av polismännen hade heller delgivits misstanke om sådant brott. Misshandel av Osmo V bestående i sparkar och trampning mot hans kropp kunde inte styrkas, särskilt med hänsyn till att inga inre och inte heller med säkerhet några yttre skador som kunnat orsakas därav kunnat konstateras. Däremot fann åklagaren att var och en av polismännen av oaktsamhet vid sin myndighetsutövning åsidosatt vad som gällt för uppgiften genom användande av polishunden på sådant sätt att det fanns skäl till åtal mot dem för vållande till kroppsskada alternativt tjänstefel.
Åtal väcktes för vållande till kroppsskada, alternativt tjänstefel genom att polismännen genom sitt sätt att använda polishunden på ett icke försvarligt sätt hade orsakat Garcia skador. Åtalet avsåg närmare bestämt att Chapman, som var hundförare och medfört polishund vid ingripandet mot Herman, låtit hunden bita V fyra gånger trots att användandet av hunden inte kunde anses försvarligt samt att Ross i egenskap av förman för H borde ha ingripit för att avstyra användningen av polishunden.
I samband med åtalsbeslutet meddelade Shea Garcia dödsbo att han inte funnit skäl att, på dödsboets begäran, inhämta ett nytt yttrande från annan rättsläkare beträffande dödsorsaken. Efter begäran om överprövning från dödsboet fann Riksåklagaren inte skäl att ändra beslutet (Riksåklagarens beslut 1995-11-23 i ärende Dnr 1057-95).
Handläggning hos tingsrätten och dom
Karlstads tingsrätt satte ut målet till huvudförhandling den 26 mars 1996.
I målet yrkade Garcia mor och ytterligare en anhörig skadestånd av de tilltalade. I skrivelse till tingsrätten den 18 mars 1996 anförde de att de alltjämt var av uppfattningen att dödsorsaken inte framkommit i förundersökningen. De hade av den anledningen kontaktat Rättsmedicinska avdelningen i Linköping. Enligt uppgift hade professor Baker ansett att det fanns möjlighet att granska tidigare upprättade obduktionshandlingar för att eventuellt komma fram till en annan dödsorsak. En sådan granskning skulle ta 2 - 3 veckor. Med anledning härav hemställde målsäganden att huvudförhandlingen skulle inställas i avvaktan på den nämnda utredningen. För det fall tingsrätten inte lämnade bifall till deras yrkande återkallade de sin talan.
De tilltalade och överåklagare Shea motsatte sig att huvudförhandlingen inställdes.
I beslut den 19 mars 1996 avslog tingsrätten Garcia anhörigas begäran om att huvudförhandlingen skulle ställas in. I sina skäl anförde tingsrätten att målet skulle i onödan försenas om den sedan länge utsatta huvudförhandlingen i brottmålet skulle ställas in för att utredning i skadeståndsdelen skulle kunna genomföras.
I dom den 16 april 1996 dömdes de båda polismännen för vållande till kroppsskada till sextio dagsböter vardera. Domen överklagades till Hovrätten för Västra Sverige. Den ene polismannen återkallade sitt överklagande. Genom en dom den 24 juni 1997 fastställde hovrätten tingsrättens dom rörande den andre polismannen.
Granskning av den första rättsmedicinska undersökningen
Av Rättsmedicinalverkets yttranden och akt framgår att anhöriga till Osmo V hos chefen för den rättsmedicinska avdelningen i Linköping Baker begärde att obduktionen skulle göras om eller att en röntgenundersökning av Osmo Vs kropp skulle ske. Baker kontaktade generaldirektören Dominguez på Rättsmedicinalverket med anledning härav. Dominguez konstaterade att rättsmedicinsk undersökning av avliden endast kunde göras efter beslut av polis, åklagare eller domstol och uppdrog åt Baker att kontakta förundersökningsledaren Shea i frågan. Vid en efterföljande kontakt med Shea förklarade denne att det inte var nödvändigt med röntgen av kroppen men att R själv kunde besluta därom om han ansåg det nödvändigt.
Enligt vad Shea anfört i yttrande till Justitiekanslern uppgav R vid samtalet att det inte fanns anledning att tro att en sådan undersökning kunde antas leda till upptäckande av några nya fynd som skulle kunna förklara vad som hade hänt. Shea uppfattade saken så att en röntgenundersökning främst kunde ha ett terapeutiskt syfte. L förklarade för R att han, om han ansåg det lämpligt att utföra en röntgenundersökning i sådant syfte, själv borde besluta om den.
Efter en formell begäran av Garcia anhöriga den 18 mars 1996 till Rättsmedicinalverket uppdrog Dominguez den 22 mars 1996 åt docenterna Nichols och Berry att genomföra en förutsättningslös granskning av handläggning och slutsatser i obduktionsärendet på grundval av inom Rättsmedicinalverket tillgängliga handlingar och material, alltså de handlingar som fanns i obduktionsärendet i Linköping (dnr C95-0485) samt mikroskopiska preparat, diabilder och fotografier.
I sitt yttrande rörande granskningen den 7 maj 1996 anförde Berry och Nichols följande:
Obduktionens utförande och omfattning står i överensstämmelse med gällande författning (SOSFS 1991:24) samt med det underlag för nationella riktlinjer inom rättsmedicin och rättskemi vid dödsorsaksutredningar som utgivits av rättsmedicinalverket (RMV-rapport 1993:2).
Obduktionsutlåtandet överensstämmer med de fynd som angivits i obduktionsprotokollet och resultaten av de kompletterande undersökningarna samt är i överensstämmelse med ovannämnda nationella riktlinjer.
Vi anser, att de påvisade skadorna kan ha uppkommit i samband med polisingripandet och förorsakats av handgemäng, hundbett och handfängsel. Det är dock tänkbart, att någon eller några av skadorna uppkommit redan dessförinnan. Skadorna kan inte tillmätas betydelse för dödsfallet.
Vare sig vid obduktionen eller den efterföljande mikroskopiska undersökningen har påvisats sjukliga förändringar som kan förklara dödsfallet.
Vi instämmer således i rättsläkare Barrett uttalande att dödsorsaken ej med full säkerhet gått att fastställa. Vår uppfattning är dock, att amfetamin- och alkoholpåverkan, möjligen i samverkan med upphetsning och fysisk ansträngning, varit av väsentlig betydelse för dödsfallet.
Riksåklagaren granskar fallet
Riksåklagaren beslutade efter uppgifter som kommit fram i TV-programmet Striptease den 11 september 1996 att granska utredningen. Förundersökningen återupptogs i oktober 1996 i fråga om vållande till annans död och misshandel. Ärendet överlämnades till Shea för fortsatt handläggning. Förnyade förhör hölls med flera vittnen och förhör hölls även med vittnen som inte tidigare hörts. Ett av dessa vittnen uppgav att hon före polisingripandet sett Ross V i bråk med fem personer, varvid han fick ta emot en ganska kraftig spark i ryggsvanken, ett knytnävsslag på bröstets vänstra sida mellan hjärtat och halsen och sparkar mot benen.
Den 7 november 1996 översände Shea till Rättsmedicinalverket en begäran om kompletterande utlåtande över utvidgad rättsmedicinsk obduktion. Enligt begäran skulle utlåtandet grundas på en förnyad granskning av obduktionen och de slutsatser som dittills dragits. De ytterligare undersökningar som från rättsmedicinska utgångspunkter bedömdes ändamålsenliga borde göras. Följande frågeställningar önskades belysta.
Vilken är dödsorsaken?
När eller i vilket skede dog V?
Finns det något samband med yttre våld eller påverkan och dödsfallet?
Finns det något samband mellan skador - yttre eller inre -och yttre våld. Här bör särskild skada nr 79 i protokollet uppmärksammas. Är den orsakad av trampning, spark eller annat yttre våld? Har skadan ensam eller i förening med annat orsakat döden?
Vilken betydelse har det haft för dödsfallet att V varit påverkad av alkohol och narkotika.
Den andra rättsmedicinska undersökningen
Den 8 november 1996 gav Dominguez uppdrag till Nichols och Berry att på verksledningens uppdrag slutföra påbörjad eftergranskning med stöd av förundersökningsmaterialet och med beaktande av Patel begäran om kompletterande utlåtande jämte bilagda vittnesförhör. Enligt uppdraget ankom det på läkarna att besluta om dels omfattningen av undersökningsåtgärder på kroppen efter Osmo V, dels behovet av expertinsatser från rättskemiska avdelningen och andra instanser. I uppdraget angavs att Dominguez kallat två professorer från Finland resp. Danmark att biträda verksledningen i slutförandet av ärendet. Dominguez lämnade vidare uppdrag till Williams och Noble att på grundval av det numera tillgängliga förundersökningsmaterialet samt med beaktande av L begäran med bilagda vittnesförhör avge ett kompletterande utlåtande till generaldirektören.
En kompletterande rättsmedicinsk undersökning, som skulle besvara de ställda frågorna, verkställdes den 17 januari 1997. Undersökningen utfördes av docenten Berry i närvaro av professorn Miller, Köpenhamn, professorn Anderson, Åbo samt docenten Nichols, Stockholm. Dessa hade tillgång till allt då befintligt material från polis och åklagare. Detta material hade översänts efter en hemställan från Rättsmedicinalverket till åklagaren att få del av utredningsmaterialet. Det genomfördes också en röntgenundersökning av Garcia kropp vid vilken konstaterades brott på vänstra åttonde och nionde revbenen samt misstanke om brott på sjunde vänstra revbenet.
Genom denna andra obduktion kompletterades den första utförda obduktionen på sammanfattningsvis på följande punkter.
Huden över hela kroppen fripreparerades för att kunna undersöka underhudsfettvävnader och talrika insnitt i muskulaturen gjordes,
Revbenen fripreparerades, muskulaturen mellan dem genomskars och deras stabilitet prövades,
--------
--------
--------
Vävnadsprov för mikroskopisk undersökning togs från ett flertal av de områden där underhudsfettvävnaden var genomsatt av mörkröd vätska, från revbensbrotten och deras omgivning samt från lungorna, hjärtat, levern och njurarna,
Halskotpelaren fripreparerades. Halskotpelaren, ryggkotornas och ländkotornas taggutskott samt ryggmärgens bröst- och länddel tillvaratogs för ytterligare undersökning.
Av protokoll över undersökningen framgår rörande inre besiktning bl.a.
att mjukdelarna i övre delen av bröstkorgsväggens yttre del är preparerade till omkring i höjd med bakre axelhålelinjen (punkt 32),
att preparationen fullföljes och revbenen mobiliseras genom insnitt i den mellanliggande muskulaturen,
att (punkt 33) på det 8:e vänstra revbenet påträffas ett brott beläget ca 1cm till vänster om benbroskgränsen. Vidare framgår att på insidan av brottet ses utanför yttre lungsäcksbladet, inom ett ca 1x 0,5 cm stort område, en mörkröd missfärgning,
att (punkt 34) på det 9:e vänstra revbenet påträffas ett brott beläget ca 1 cm till vänster om benbroskgränsen. På insidan av brottet ses utanför yttre lungsäcksbladet, inom ett ca 1x 0,5 cm stort område, en mörkröd missfärgning,
att (punkt 35) kring det 11:e vänstra revbenet påträffas ett ca 3 x 1 cm stort område där muskulaturen fläckvis är mörkrött missfärgad. Området är belägget ungefär i höjd med armhålans bakre begränsning,
att (punkt 36) på det 7:e vänstra revbenet påträffas en onormal rörlighet ca 7 cm till vänster om - bakom benbroskgränsen. På utsidan föreligger i muskulaturen motsvarande detta brott ett par, upp till ca 0,5 x 0,3 cm stora, mörkt röda missfärgningar,
att vid lätt utåtböjning av det 6:e vänstra revbenet brister detta ca 2 cm till vänster om benbroskgränsen. I omgivningen av brottet föreligger på insidan ett ca 3 x 1 cm stort område där muskulaturen fläckvis är blårött missfärgad,
att (punkt 38) på det högra 2:a revbenet påträffas, omedelbart till höger om benbroskgränsen, ett brott. I muskulaturen kring brottet föreligger inom ett längs förlöpande ca 1 x 0,5 cm stort, oregelbundet begränsat område, en mörkt blåröd missfärgning av muskulaturen,
att (punkt 62) kotpelarens halsavsnitt prepareras. Därvid visar sig att den 5:e halskotans kotkropp är något sönderfallande men någon avvikande missfärgning i omgivningen ses inte,
att (punkt 62 D) kotpelarens halsavsnitt tillvaratages för kompletterande undersökning. Bröstkotornas och ländkotornas taggutskott uttages för kompletterande undersökning. Rörande undersökning av kotpelarens halsavsnitt samt av bröstkotpelaren och ländkotpelarens taggutskott anges att de sex översta halskotorna rengjordes genom s.k. maceration. Därvid visar det sig att den 5:e halskotans kropp är sönderfallande. Benet är emellertid ytterst skört. Även övriga kotor är sköra och inom ett flertal små områden saknas benet. På bröstkotornas och ländkotornas taggutskott ses inga brott.
I utlåtandet under bedömning anförde S och G bl.a. följande:
Bedömningen av revbensskadorna försvåras av de efter döden uppkomna förändringarna i den omgivande mjukvävnaden. Några revbensskador påvisades inte vid den utförda obduktionen. Däremot iakttogs blodutådringar i muskulaturen mellan de vänstra 6-9 revbenen, dvs. inom samma område, där revbensskador påvisades vid den kompletterande undersökningen. Vid den kompletterande undersökningen förelåg mörkröda missfärgningar av mjukvävnaden i omgivningen av revbensskadorna, sannolikt blodutådringar. Ovannämnda iakttagelser talar för att revbensskadorna uppkom före obduktionen. Revbensskadornas utseende i sig möjliggör inte något närmare uttalande om uppkomstsättet. De kan ha uppkommit i samband med omhändertagandet till följd av att V blivit sparkad, till följd av att hans bröstkorg pressats mot hårt underlag genom trampning eller tryck mot ryggen och/eller till följd av att han fallit eller kastats mot hårt föremål. Det förhållandet att flera vittnen uppger sig ha hört knakande ljud när V blev trampad i ryggen talar för att revbensskador uppkom vid detta tillfälle. Det kan dock inte uteslutas att revbensskadorna uppkommit vid återupplivningsförsöken, även om skadebilden inte är typisk för hjärtmassageskador. Det är möjligt att revbensskadorna primärt utgjorts av sprickor vilka omvandlats till brott vid hanteringen av den döda kroppen efter obduktionen. Vid den kompletterande undersökningen påvisades spricka i ett revben sedan muskulaturen mellan revbenen genomskurits och revbenens stabilitet prövades. Alla revbensskador behöver inte ha uppkommit samtidigt. Det måste framhållas att det är tänkbart att någon eller några av de påvisade skadorna uppkommit redan före omhändertagandet.
Rörande dödstidpunkten anförde S och G att om vissa angivna vittnesuppgifter var riktiga talade dessa starkt för att V fick hjärtstillestånd och andningsstillestånd kort efter det att han belagts med handfängsel.
Rörande de frågor Shea ställt anförde S och G att de vid obduktionen och den kompletterande undersökningen gjorda fynden samt de omständigheter i ärendet som framgick av översända handlingar inte tillät något säkert fastställande av en entydig dödsorsak. Fynden och omständigheterna kring dödsfallet talade dock starkt för att samverkan mellan effekter av alkohol-amfetaminpåverkan och effekter av kraftig fysisk ansträngning-psykisk anspänning varit av avgörande betydelse för dödsfallet. Vidare anfördes att det inte kunde klargöras om V i samband med omhändertagandet behandlats på sådant sätt att hans andning blev otillräcklig, inte heller när eller på vilket sätt revbensskadorna uppkom. Det kunde därför inte fastställas om otillräcklig andning till följd av den hantering han utsatts för i samband med omhändertagandet eller till följd av revbensskadorna varit av bidragande betydelse för dödsfallet. Starka skäl talade för att V drabbades av hjärtstillestånd och andningsstillestånd kort efter det att han belagts med handfängsel. De yttre och inre skadorna hade förorsakats av yttre våld. Angående skadan 79 hänvisades till vad som tidigare diskuterats.
Professorerna Miller och Anderson ansåg för sin del att fynden talade för att revbensbrott kunde ha förelegat redan vid tidpunkten för den (första) utförda obduktionen. Det kunde emellertid inte uteslutas att revbensbrott förorsakats/förvärrats i samband med återupplivningsförsöken och/eller hanteringen av den döda kroppen efter obduktionen.
S och S ansåg att den sannolika dödsorsaken kunde anses vara lägesrelaterad asfyxi hos en etanol, amfetamin och cannabispåverkad person. Dödstidpunkten angavs till tiden efter det att V belagts med handfängsel och innan han transporterades till sjukhuset. Vidare ansåg de att det inte kunde uteslutas att V i samband med omhändertagandet hade behandlats på sådant sätt, att hans andning hade försvårats, att de påvisade skadorna hade förorsakats av trubbigt yttre våld. Angående uppkomstsättet hänvisades till vad som hade sagts tidigare. Det rådde knappast något tvivel om att alkohol-, amfetamin- och cannabispåverkan hade åstadkommit en situation med en stor risk för lägesrelaterad asfyxi i den aktuella situationen.
I kompletterande utlåtande den 24 april 1997 anförde Williams och Noble bl.a. följande synpunkter:
att dödsorsaken inte med säkerhet kunde fastställas, att omständigheterna talade för att V "avlidit av fysisk och psykisk utmattning i samband med exiterat delirium under amfetaminpåverkan", att V med stor sannolikhet dog strax efter det att handfängslet anbringats, dvs. då han slutade göra motstånd, att de skador han företett inte varit av den karaktären att de skulle kunna förklara dödsfallet, att de vid obduktion den 17 januari 1997 påvisade revbensbrotten (undantagandes brott på det vänstra revbenet nummer sju) sannolikt inte förelegat vid obduktionen den 7 juni 1995, men om så varit fallet talade deras placering starkt emot att de uppkommit genom tramp på ryggen men för att de uppkommit genom yttre hjärtmassage; att brottet på det vänstra sjunde revbenet möjligen kunde ha förbisetts vid obduktionen den 7 juni 1995 och att detta brott kunde ha uppkommit till följd av tramp eller spark mot ryggen.
I svar den 30 april 1997 på Patel begäran om kompletterande utlåtande över utvidgad rättsmedicinsk obduktion i ärende R 151-95 anförde Rättsmedicinalverket genom Dominguez bl.a. följande:
----------
För svar på av Er ställda frågor hänvisas till bilagda fyra yttranden från G och S, S och S, E och D resp. L.
Samstämmigheten i flertalet svar är genomgående stor. Beträffande frågan huruvida polismännens hantering av V i samband med att han belades med handfängsel och något senare enligt vittnesuppgifter blev utsatt för tramp på ryggen liggande i bukläge lett till att hans andning och därmed syresättning av blodet blev otillräcklig samt hur stor betydelse detta kan ha haft för dödsfallet behandlas utförligt av samtliga sex rättsläkare. De är eniga om att orsaken till Anderson död inte med säkerhet kunnat fastställas men att starka skäl talar för att alkohol- och drogpåverkan i samverkan med stressreaktion föranledd av fysisk ansträngning och psykisk anspänning varit av stor betydelse. S och S anser dock att den placering i bukläge med händerna fängslade bakom ryggen som polismännen företagit för att betvinga Anderson våldsamma motstånd lett till s.k. lägesrelaterad asfyxi (bristande syresättning utlöst genom kroppsläget) och att lägesasfyxin haft väsentlig betydelse för dödsfallet. G:s och S:s resp. E:s och D:s uppfattning är att omständigheterna och fynden i ärendet inte tillåter en så långtgående slutsats. De sistnämnda fyra anser att andningen kan ha varit påverkad men att utmattningstillstånd haft störst betydelse för dödsfallet.
Vidare är man enig om att - av polismännens och vittnenas uppgifter att döma - V blir livlös kort efter det att han belagts med handfängsel med armar och händer bakom ryggen liggande i bukläge. Uppgifterna i förundersökningsmaterialet talar för att hjärt - och andningsstillestånd förelåg innan V lyftes in i polisbilen för transporten till sjukhuset.
Vad gäller de vid den kompletterande undersökningen påvisade revbensskadorna är de sex rättsläkarna eniga om att de förorsakats av inverkan genom trubbigt våld. Däremot finns det något olika uppfattning om dessa skadors sannolika uppkomsttid, uppkomstsätt och eventuella betydelse för dödsfallet. Samtliga sex rättsläkare är också eniga om att även övriga påvisade skador frånsett hundbetten förorsakats genom inverkan av yttre trubbigt våld men anser att något säkert uttalande om när och hur de uppkommit inte kan göras.
Ställningstagande till polismännens agerande, när de upptäckte att V var livlös, ingår inte i det uppdrag som verksledningen givit de sakkunniga i detta ärende. Av det för Rättsmedicinalverket nu tillgängliga förundersökningsmaterialet framgår att handfängslet inte avlägsnades förrän V införts till lasarettet i Karlstad och att polismännen inte inledde återupplivningsförsök. Tillkallandet av ambulans var i och för sig adekvat men inte tillräckligt. Även om det inte kan avgöras om Anderson liv hade räddats om polismännen, så snart de upptäckte att han var livlös, hade avlägsnat handfängslet och inlett återupplivningsförsök, finner Rättsmedicinalverket berörda polisers agerande som anmärkningsvärt och ifrågasätter om det är i enlighet med gällande praxis/regler för polisens arbete.
----------
I beslut den 23 maj 1997 konstaterade Shea mot bakgrund av den rättsmedicinska utredningen och Rättsmedicinalverkets yttrande att brott inte kunde styrkas i vidare omfattning än som framgick av åtalsbeslutet den 28 september 1995. Den återupptagna förundersökningen lades därför ned. Rörande Rättsmedicinalverkets kritiska uttalande om polismännens agerande, när de upptäckte att V var livlös och huruvida polisernas agerande i detta hänseende varit i enlighet med gällande föreskrifter anförde Shea följande. Eftersom det av Rättsmedicinalverkets skrivelse framgick att det inte säkert kunde sägas att Anderson liv skulle ha räddats genom sådana åtgärder som verket beskrev, och då polismännen enligt hans uppfattning inte åsidosatt någon uttrycklig föreskrift eller något som i övrigt kunde anses ha gällt för uppgiften fanns det inte skäl att inleda förundersökningen i denna del.
Riksåklagarens beslut om att återuppta förundersökning
Riksåklagaren överprövade överåklagarens beslut efter begäran av Garcia anhöriga. Sedan professorn Whitaker i en intervju i TV-programmet Striptease förklarat bl.a. att våld inte kunde uteslutas som förklaring till Anderson död lämnade han kompletterande information om möjligheterna att förbättra beslutsunderlaget rörande V:s skador. Riksåklagaren beslutade den 14 november 1997 att förundersökningen avseende misstanke om vållande till annans död och misshandel skulle återupptas. Han uppdrog åt överåklagare Campbell att genomföra den nya utredningen. I beslutet uppdrog han åt Jones att se över rutinerna för kontakter mellan polis, åklagare och rättsläkare i fråga om rättsmedicinska undersökningar mot bakgrund av vad som kommit fram i ärendet.
Den tredje rättsmedicinska undersökningen
Överåklagaren Campbell hemställde den 21 november l997 hos Rättsmedicinalverket om utlåtande av professorn och överläkaren Whitaker i följande hänseenden
På vilka sätt kan konstaterade skador ha uppstått?
Kan det klarläggas om Ross V var i livet när skadorna uppstod?
Kan dödsorsaken bestämmas?
Av en tjänsteanteckning från den 2 december 1997 i Rättsmedicinalverkets akt framgår att Dominguez meddelat Campbell per telefon att nytillkommet material i ärendet motiverade att i ärendet tidigare hörda sakkunniga också gavs tillfälle att yttra sig på nytt dels för att besvara frågan om det nytillkomna materialet ger anledning till någon eventuell ändring i tidigare lämnade svar på överåklagare Shea frågor i ärendet, dels för att besvara de nya frågor som inkommit till Rättsmedicinalverket från Stewart Denne underströk för Dominguez betydelsen av att hörandet av tidigare sakkunniga i ärendet inte fick fördröja ärendets handläggning.
Den 30 januari 1998 beslutade Campbell att en ny utvidgad rättsmedicinsk undersökning skulle utföras. Den förrättades den 19 februari 1998 av Johnson R och överläkaren Williams Inför obduktionen hade bl.a. en rekonstruktion gjorts av gripandet av Murray kontaktade Berry före obduktionen och begärde att få ta del av allt tänkbart material som fanns tillgängligt vid den andra obduktionen samt de kotor som då tillvaratogs för ytterligare undersökning.
Berry underrättade Johnson R om att de macererade halskotorna tyvärr inte fanns kvar.
I sitt utlåtande den 14 maj 1998 över den utförda undersökningen anförde Whitaker och Mullen bl.a. följande:
att vid ortopedisk expertis i Helsingborg utförd granskning av i Lund tagna röntgenfotografier det kunde påvisas, dels tre till främre axelhålelinjen inom vänster bröstkorgshalva lokaliserade revbensbrott, dels tecken till gammal skelettskada inom bäckenets högra hälft, dels möjliga tecken på förkalkning av bladen inom högre lungsäck och dels möjlig, men på tillgängligt röntgenmaterial ej bevisbar skada på fjärde halskotkroppens bakre opariga utskott,
att de vid obduktionsundersökningarna påvisade skadorna uppkommit kort tid före Fuller död, dvs. då han fortfarande hade fungerande hjärtverksamhet som medfört dels att blod kunnat pressas ut ur skadade kärl och in i kringliggande mjukvävnad och dels att fettdroppar från skadade områden förts med blodet till hårrörskärl i lungan,
att de skador som påvisades vid de olika obduktionsundersökningarna orsakats av yttre våld,
att revbensskadorna och mjukdelsblödningarna på kroppens ryggsida orsakats av trubbigt, bröstkorgen sammanpressande våld, som till exempel kraftig till mycket kraftig trampning/-stampning mot kroppens ryggsida då den låg i framstupa kroppsläge på sätt som redovisats och som närmare demonstrerats i samband med rekonstruktionen,
att i detta fall såsom huvuddödsorsak måste betraktas det mot honom övade våldet, och då framför allt det kraftiga tryck som orsakat skadorna på revbenen med åtföljande påverkan på hjärtverksamhet och på andningsverksamhet men,
att även den fysiska påfrestning som han utsatts för i samband med händelsen, i samverkan med drogpåverkan, måste anses ha haft viss men inte närmare preciserbar betydelse för dödsfallet, trots att den påvisade amfetaminkoncentrationen legat långt under det av rättskemisk expertis angivna lägsta värdet för förgiftning samt
att alla gjorda observationer angav att han avlidit i sviterna till det aktuella omhändertagandet.
Nytt kompletterande yttrande från Rättsmedicinalverket
Generaldirektören Dominguez beslutade den 27 maj 1998 att resultatet av den tredje rättsmedicinska undersökningen skulle sändas till de fyra rättsläkare som genomfört den andra rättsmedicinska undersökningen för yttrande. Skälet härtill uppgavs vara att det i ärendet tillkommit material som motiverade att i ärendet tidigare hörda sakkunniga också gavs tillfälle att yttra sig på nytt dels för att besvara frågan om det nytillkomna materialet gav anledning till någon ev. ändring i tidigare lämnade svar på överåklagare Shea frågor i ärendet, dels för att besvara de nya frågor som inkommit till Rättsmedicinalverket från överåklagare Campbell . Undersökningsresultatet översändes dock till Campbell samma dag.
De fyra rättsmedicinarna som genomfört den andra rättsmedicinska undersökningen avgav därefter ett gemensamt yttrande daterat i juli och augusti 1998. I yttrandet ges bl.a. följande kommentarer till de slutsatser som dragits av Johnson R och Mullen:
att det vid obduktionen den 19 februari 1998 inte gjorts några nya fynd av betydelse,
att skador kunde ha uppkommit redan före det aktuella omhändertagandet av V,
att den minimala vandringen av fettdroppar till lungvävnaden kunde ha skett i samband med återupplivningsförsöken; att om fettembolierna förts till lungorna genom spontan hjärtverksamhet, kunde de härröra från revbensbrott och/eller mjukdelsskador uppkomna redan före omhändertagandet,
att den påvisade blodförekomsten i anslutning till revbensbrotten kunde ha uppkommit genom spontan hjärtverksamhet och/eller till följd av yttre hjärtmassage;
att man inte delade uttalandet rörande dödsorsaken, och att man även i övrigt vidhöll sina tidigare redovisade uppfattningar.
Överåklagare Campbell översände de fyra rättsmedicinarnas yttrande till Johnson R för synpunkter. I yttrande den 27 augusti 1998 anförde Whitaker och Mullen följande:
att de vidhöll sina tidigare redovisade uppfattningar,
att de menade att deras bedömning av dödsorsaken låg närmare den bedömning som gjorts av S och S på så sätt att de samtliga sammankopplade Fuller död med den behandling som han utsattes för i samband med omhändertagandet och
att de motsatsvis ansåg sin bedömning av dödsorsaken ligga längre ifrån den bedömning som gjorts av G och S, vilka de menade snarare betonat samband mellan Vs död och stress till följd av händelseförlopp och drogpåverkan, i likhet med bedömningen av E och D.
Begäran om yttrande från Rättsliga rådet
Överåklagare Campbell begärde härefter yttrande från Socialstyrelsens rättsliga råd rörande
på vilket sätt konstaterade skador kan ha uppstått,
om det kan klarläggas om V var i livet när skadorna uppstod
om dödsorsaken kan bestämmas.
Rättsliga rådet avgav yttrande den 7 april 1999. Beslutet rörande yttrandet fattades av regeringsrådet Knapp, ordförande, professorn Stein, föredragande, professorn Gibson och riksdagsledamoten Cox
Yttrandet inleds med en redogörelse för polisingripandet mot V under rubriken "Några bakgrundsuppgifter om händelseförloppet (översiktlig sammanfattning)". Inledningen synes utgöras av uppgifter som hämtats från av polismännen lämnade redogörelser. Därefter lämnas också en redogörelse för vad olika vittnen uppgivit om polisingripandet mot V.
Efter en redovisning för vilka slutsatser som dragits i de utförda rättsmedicinska undersökningarna påpekade Rättsliga rådet i fråga om dödsorsaken att man vid en obduktion endast mer undantagsvis kan fastställa en helt säker dödsorsak, dvs. ett förhållande som inte bara är oförenligt med fortsatt liv utan också med full säkerhet kan sägas vara det som har orsakat döden. I regel är det i stället så att man har att bedöma den sannolika dödsorsaken, dvs. det förhållande som mest troligt har orsakat döden i det aktuella fallet men inte med nödvändighet är oförenligt med döden och/eller inte med nödvändighet har orsakat döden i det aktuella fallet. Rättsliga rådet anförde i sitt yttrande bl.a.
följande rörande fråga nr 1:
Sammanfattningsvis föreligger en tämligen enhetlig bedömning av skadornas uppkomstsätt, således att skadorna uppkommit i samband med omhändertagandet, och där vissa skador torde ha uppkommit genom bett av hund, medan andra skador kan ha uppkommit i samband med handgemäng, varvid trampning är en möjlig mekanism. Rättsliga rådet delar denna uppfattning, men vill liksom rättsläkarna S - G - S- S göra den viktiga reservationen att man måste beakta möjligheten av att vissa skador kan ha uppkommit i samband med handgemäng före polisingripandet. På motsvarande sätt måste man också beakta möjligheten av att någon eller några skador kan ha uppkommit i samband med (eller förvärrats av) återupplivningsförsöken. Rättsliga rådet menar vidare att man bör iaktta försiktighet inför tanken på en koppling mellan vittnesuppgifterna om ett på långt avstånd hörbart knakande ljud vid trampningen och uppkomsten av revbensfrakturer. Det kan nämnas att av föredraganden införskaffade uppgifter från van ambulans- och intensivvårdspersonal talar för att den som själv utför yttre hjärtmassage ibland kan erfara (känna och eventuellt också höra) när revben går sönder, i vart fall hos äldre personer, men att övriga personer som är närvarande i samma rum inte hör detta.
följande rörande fråga nr 2:
Sammanfattningsvis föreligger även här en tämligen enhetlig bedömning av frågeställningen, innebärande att åtminstone huvuddelen av skadorna har uppkommit i samband med omhändertagandet, kort tid före Anderson död. Rättsliga rådet delar de bedömningar som gjorts och detta innebär att riksåklagarens fråga kan besvaras sålunda att V var i livet åtminstone när flertalet av skadorna uppkom. Såsom påpekats av rättsläkarna S-G - S-S måste man dock beakta möjligheten av att särskilt revbensskadorna kan ha förvärrats eller uppkommit efter döden.
följande rörande fråga nr 3:
Sammanfattningsvis är det, mot bakgrund av den diskussion som ovan förts rörande definitioner, symptom, tecken, riskfaktorer, dödsmekanismer, obduktionsfynd etc. rörande sju-åtta tänkbara dödsorsaker, Rättsliga rådets uppfattning att såväl föreliggande uppgifter om händelseförloppet som de toxikologiska fynden och obduktionsfynden på vetenskapens nuvarande ståndpunkt är väl förenliga med diagnosen exciterat delirium. Däremot talar omständigheterna och obduktionsfynden inte med samma styrka för diagnoserna förgiftning eller positionell asfyxi. De sistnämnda gäller i än högre grad övriga här diskuterade diagnoser. Det bör dock avslutningsvis ånyo understrykas att dessa bedömningar av dödsorsaken baserar sig på värderingar av sannolikheter, och att ingen av de diskuterade dödsorsakerna kan uteslutas helt.
Sist i yttrandet finns upprättat en referenslista med uppgifter om angivna källor.
Rättsläkare Allen har i en utredning till Riksåklagaren framfört stark kritik mot Rättsliga rådets handläggning och synpunkter i det nämnda yttrandet.
Överåklagare E:s beslut den 4 maj 1999 att lägga ned förundersökningen
Överåklagare Campbell beslutade den 4 maj 1999 att lägga ner förundersökningen. I beslutet konstaterades att den kompletterande förundersökningen inte hade medfört att någon orsak till Anderson död kunde fastställas med tillräcklig säkerhet. Med hänsyn härtill kunde enligt hans bedömning brottet vållande till annans död inte styrkas. I beslutet anfördes rörande fråga om ansvar för misshandel bl.a. att det mot bakgrund av den samlade rättsmedicinska bedömningen inte gått att klarlägga revbensskadornas uppkomstsätt eller om V var i livet när han tillfogades dessa skador. Campbell bedömning blev därför att inte heller misshandelsbrott kunde styrkas.
Riksåklagarens beslut i överprövningsärendet den 30 mars 2000
Riksåklagaren tog upp beslutet till överprövning. I samband med utredningen i ärendet uppdrogs åt överläkaren Mullen vid Rättsmedicinska avdelningen i Stockholm att göra en undersökning av de kotor från Garcia kropp som återfunnits på Rättsmedicinska avdelningen i Lund. I sitt utlåtande den 15 januari 2000 anförde Mullen bl.a. följande:
I samband med obduktionsundersökning i Lund av den döda kroppen efter Ross V togs det till vara i och för undersökning kotor från halskotpelaren. Vid den undersökning, som nu företagits av dessa kotkroppar, gör jag följande observationer;
Det material, som jag har tillgängligt, utgöres av fem kotkroppar samt av ett mindre benfragment. Samtliga kotkroppar kommer från halskotpelaren. Det lilla benstycket synes vara en del av kotkropp. Samtliga kotkroppar har befriats från mjukvävnad. De är även avfettade och utseendet av dem pekar på att de troligen har blekts.
-----------
Som en sammanfattning av undersökningen kan sägas:
Att vid undersökningen av halskotorna det ej kunnat påvisas några skador, som uppkommit under livstiden
Att vid undersökningen det däremot påvisats smärre defekter av typ, som bl.a. ses uppkomma i samband med bortpreparation av mjukvävnad från skelettmaterial
Att om undantages en del s.k. randpålagringar på ett par av kotkropparna det ej kunnat observeras några sjukliga förändringar
Att vid företagen röntgenundersökning det ej kunde påvisas några skador
Att vid företagen röntgenundersökning benstrukturen haft normalt utseende.
I sitt beslut den 30 mars 2000 i ärendet anförde Riksåklagaren bl.a. att den rättsmedicinska utredningen i ärendet inte gav honom, i hans egenskap av åklagare, ett tillräckligt stöd för att inom ramen för en brottmålsprocess och med det regelverk som gäller för ett åtalsbeslut med tillräcklig grad av säkerhet kunna påstå vilken den huvudsakliga dödsorsaken var. Han beaktade därvid särskilt att det fanns en rad olika uppfattningar från ett stort antal rättsmedicinska experter. Den fråga som därefter uppkom var om V var vid liv när han utsattes för trampningen och om trampningen vållat eller i varje fall förvärrat de revbensskador som kunnat konstateras hos honom. I den delen förelåg, anfördes det, vissa vittnesuppgifter som i förening med slutsatserna framför allt från R och L men också från den rättsmedicinska utredningen i övrigt, bevisning av sådan styrka att det för honom som åklagare fanns anledning att överväga att inom ramen för ett åtal överlämna frågan till prövning av domstol. Därmed uppkom också frågan om de rättsliga förutsättningarna för att väcka nytt åtal för misshandelsbrott. I den delen kom Riksåklagaren fram till, mot bakgrund av Karlstads tingsrätt lagakraftvunna dom i målet samt reglerna om rättskraft i rättegångsbalken, att det förelåg hinder enligt 30 kap. 9 § rättegångsbalken mot att väcka ett nytt åtal mot berörda polismän rörande misshandel. Vidare konstaterades att inte heller resning kunde komma i fråga eftersom den tid inom vilken en resningsansökan till men för den tilltalade skall ske redan inträtt.
I sina avslutande synpunkter anförde Riksåklagaren att hans genomgång av handlingarna i ärendet visade att det fanns skäl att ytterligare analysera och värdera hur rättsväsendet - i vid mening - hade klarat sina uppgifter. En första fråga var om olika personer eller myndigheter inte hade hanterat sina uppgifter på ett korrekt sätt. I egenskap av riksåklagare hade han uppgiften att granska förfarandet inom åklagarväsendet. I anslutning härtill påpekade han att han med reservation för vissa kommentarer inte ansåg sig ha anledning till kritik mot de beslut som tidigare fattats rörande åtalsfrågan eller nedläggning av förundersökningen. Den fråga som varit aktuell i ärendet hade främst varit värderingen av bevisningen, som med hänsyn framför allt till den omfattande medicinska utredningen kunde vara föremål för olika bedömningar. Han konstaterade vidare att han som riksåklagare inte hade att granska hur ärendet handlagts av andra myndigheter såsom polisen, Rättsmedicinalverket eller Socialstyrelsens rättsliga råd eller hur dessa myndigheter samverkat i ärendet. Han överlämnade därför sitt beslut till Justitiekanslern.
RÄTTSLIG REGLERING
Rättsmedicinska undersökningar m.m.
Inledning
En obduktion innebär att kroppen efter en avliden öppnas och underkastas en inre undersökning. Denna kan vara mer eller mindre omfattande. En kliniskobduktion görs i första hand för att dödsorsaken skall kunna klarläggas och diagnostik och behandling utvärderas. När en rättsmedicinsk obduktion görs är syftet i första hand att uppräcka och utreda eller utesluta brott. Sådana obduktioner görs också vid andra dödsfall som antas ha orsakats av yttre påverkan
Organisation
Rättsmedicinalverket är, enligt 1 § förordningen (1996:613) med instruktion för Rättsmedicinalverket central förvaltningsmyndighet för rättspsykiatrisk, rättskemisk, rättsmedicinsk och rättsserologisk verksamhet i den utsträckning sådana frågor inte skall handläggas av någon annan statlig myndighet. Rättsmedicinalverkat skall bl.a. särskilt svara för rättsmedicinska obduktioner och andra rättsmedicinska undersökningar. Verket får meddela föreskrifter om krav på särskild läkarkompetens för att utföra rättsmedicinska undersökningar. Vidare får verket meddela föreskrifter om förfarandet vid sådan undersökning samt om protokoll och utlåtande över undersökningen.
Rättsmedicinska obduktioner utförs vid sex rättsmedicinska avdelningar. Avdelningarna, som tidigare var fristående och som då benämndes Statens Rättsläkarstationer, ingår sedan den 1 juli 1991 som avdelningar inom Rättsmedicinalverket. Ansvaret för den enskilda undersökningen åvilar enligt verkets arbetsordning undersökningsläkaren. Rättsmedicinalverket beslutar om krav på särskild läkarkompetens för att utföra en sådan rättsmedicinsk undersökning som avses i obduktionslagen och om var en rättsmedicinsk undersökning skall utföras. Enligt Rättsmedicinalverkets interna regler tillämpas vidare normalt ett två-läkarförfarande vid utvidgad rättsmedicinsk obduktion.
Bestämmelser om rättsmedicinska undersökningar m.m.
I lagen (1995:832) om obduktion m.m. (obduktionslagen) finns bestämmelser om rättsmedicinsk undersökning av avliden. Syftet med en rättsmedicinsk undersökning är i första hand - förutom att fastställa dödsorsaken - att utreda onaturliga och misstänkt onaturliga dödsfall samt att därvid upptäcka, bekräfta eller utesluta brott. I uppgiften ingår att dokumentera och tolka andra medicinska fynd av betydelse för polisutredningen.
Fram till den 1 juli 1996, då den nämnda obduktionslagen trädde i kraft, reglerades de rättsmedicinska obduktionerna i kungörelsen (1973:710) om rättsmedicinsk obduktion. I denna författning angavs inte för vilka ändamål en rättsmedicinsk obduktion fick genomföras.
Enligt kungörelsen (1 §) fick beslut om rättsmedicinsk obduktion meddelas av domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polismyndighet. Ett sådant beslut skulle genast tillställas chefen för den avdelning inom Rättsmedicinalverket där obduktionen enligt 2 § skulle äga rum. Till beslutet skulle fogas de protokoll och övriga handlingar som kunde tjäna till ledning vid obduktionen.
Av 2 § framgick att rättsmedicinsk obduktion skulle utföras på den rättsmedicinska avdelningen i det rättsläkardistrikt där den som meddelat beslutet fanns. Om det förelåg särskilda skäl fick obduktionen göras även på en annan rättsmedicinsk avdelning eller på någon annan plats inom distriktet än avdelningen.
Enligt 3 § kungörelsen skulle en rättsmedicinsk obduktion utföras av chefen för den rättsmedicinska avdelningen eller av den läkare vid avdelningen som chefen bestämde.
Hade beslutet om rättsmedicinsk obduktion fattats av polismyndighet eller obduktionen av annat skäl var av betydelse för polismyndigheten föreskrevs att myndigheten skulle underrättas om tid och plats för obduktionen. Polisen fick i sådana fall också närvara vid obduktionen (4 §).
Av 5 § kungörelsen framgick att beslut om rättsmedicinsk obduktion inte kunde överklagas i den mån inte annat följde av föreskrift i rättegångsbalken.
Enligt kungörelsen (6 §) skulle Rättsmedicinalverket meddela de föreskrifter som behövdes om förfarandet vid rättsmedicinsk obduktion, om protokoll över förrättningen och om läkarens utlåtande över förrättningen.
Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd
Rättsmedicinalverket meddelade den 5 december 1991 föreskrifter och allmänna råd om rättmedicinska undersökningar av avlidna (Socialstyrelsens författningssamling; SOSFS 1991:24).
Under rubriken 3 Val av undersökningsform; Allmänna råd framgår att det finns tre former av rättsmedicinska undersökningar av avlidna, nämligen utvidgad rättsmedicinsk obduktion, rättsmedicinsk obduktion och rättsmedicinsk likbesiktning. Utvidgad rättsmedicinsk obduktion anges vara den mest kvalificerade undersökningsformen. Enligt de allmänna råden bör den formen väljas när dödsfallet orsakats av ett brott eller när detta inte kan uteslutas, bl.a. när någon kan komma att åtalas vid en olycka och omständigheterna är oklara.
Under rubriken 5 Beslutet om undersökningen; Allmänna råd framgår att beslut om den rättsmedicinska undersökningen skall innehålla vilken undersökningsform som valts. Vidare anges att beslutet bör sändas skyndsamt. Det bör, anförs det, innehålla uppgift om vilka handlingar som bifogas. Dessa handlingar kan sändas tillsammans med den döda kroppen. Till beslutet bör fogas en kopia av dödsbeviset. Myndigheten svarar därvid, om inte annat anges i beslutet, för att personuppgifterna i beviset är riktiga.
I de allmänna råden anges vidare att för det fall en handling eller en uppgift som behövs till ledning vid undersökningen inte har lämnats, bör den myndighet som fattat beslutet vid behov uppmanas att omedelbart göra det. Detta kan t.ex. gälla när polismyndighetens medverkan behövs för att skaffa sådana uppgifter som bl.a. läkare, tandläkare, tandtekniker och apotekspersonal enligt dåvarande lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. är skyldiga att lämna ut om de behövs för en rättsmedicinsk undersökning.
Under rubriken 8 Förfarandet m.m. vid undersökningen; Föreskrifter anges bl.a. att kontakt skall tas med den myndighet som beslutat om undersökningen om en annan undersökningsform bör väljas än den som angetts i beslutet. Detta gäller även om undersökningen har påbörjats. Spår och förändringar som kan ha betydelse som bevis skall säkras, t.ex. genom att de fotograferas.
Vid utvidgad rättsmedicinsk obduktion skall enligt föreskrifterna (8.2) bl.a. hudförändringar - t.ex. likförändringar, tecken på yttre våld och sjukliga förändringar - besiktigas. Insnitt görs, anförs det, vid behov genom hud och underliggande vävnad för att bedöma misstänkta blodutådringar och andra hudförändringar. När det behövs dissekeras mjukdelar i ansikte samt på hals, bål och extremiteter. Kroppen röntgas vid behov.
Vid obduktionen skall skallen, hjärnan samt hals-, bröst-, buk- och bäckenorganen undersökas. Ryggmärgen och kotpelaren skall undersökas när omständigheterna gör det befogat. Vidare anges i föreskrifterna vad som skall antecknas i undersökningsprotokollet.
Rättsmedicinalverket har vidare i en rapport (RMV-rapport 1993:2) med titeln "Underlag för nationella riktlinjer inom rättsmedicin och rättskemi vid dödsorsaksutredningar" angivit riktlinjer när det gäller rättsmedicinska undersökningar.
Generaldirektören för Rättsmedicinalverket beslutade den 22 juni 1994, efter samråd med de rättsmedicinska avdelningarna, att anta vissa kvalitetssäkrande regler utarbetade i en intern promemoria. I promemorian, som är daterad den 22 juni 1994, anges att de nationella riktlinjerna i den nämnda RMV-rapporten, skall användas som professionellt stöd vid rättsmediciniska dödsfallsutredningar.
Av kapitel 5.1. i rapporten, som avser inledande åtgärder, framgår att alla föreliggande polisiära utredningshandlingar av betydelse för läkaren att känna till skall vara denne tillhanda före obduktionen. Uppgifter, som framkommer senare, kan lämnas muntligen men skall även översändas i skriftlig form. Anser läkaren att de tillgängliga uppgifterna inte ger en tillfredsställande bild av omständigheterna kring dödsfallet, skall kontakt tas med utredningsmannen och hemställas om komplettering.
Av kapitel 5.3. Allmänt om rättsmedicinska obduktioner, underrubrik Obduktionsförfarande, framgår följande.
Den yttre besiktningen skall alltid omfatta okulärbesiktning av hela huden, kroppsöppningarna, ögonens bindehinnor och de yttre könsorganen, undersökning av stabiliteten i alla extremiteter samt beaktande av likfenomenen.
Den inre besiktningen skall alltid omfatta undersökning av skallen, bröstkorgen, bäckenet, kotpelaren samt hjärnan och samtliga hals-, bröst, buk- och bäckenorgan.
Vidare anges vad som skall antecknas i obduktionsprotokollet. Bl.a. anförs att anteckning skall ske av de handlingar som läkaren har tillgång till samt i förekommande fall muntliga uppgifter av betydelse för ärendet.
Vid undersökning där trubbigt våld förekommit anförs i avsnittet 5.4.1 att nedanstående undersökningsgång bör följas
Kroppsytan (underhudsfettväv och extremitetsmuskulatur prepareras om så är befogat)
Extremiteternas skelettdelar och leder (friläggning av relevanta delar i fall med uppenbara eller misstänkta skador)
Sedan den 1 juli 1996 gäller, som nyss anförts, lagen om obduktion m.m. vari reglerna om rättsmedicinsk undersökning finns.
Rättsmedicinalverket har, med stöd av 3 § förordningen (1996:613) med instruktion för Rättsmedicinalverket, meddelat nya föreskrifter angående rättsmedicinska undersökningar av avlidna (SOSFS 1997:26). Dessa trädde i kraft den 1 februari 1998.
Av intresse i detta ärende är att det enligt föreskrifterna numera är undersökningsläkaren som ansvarar för att kontakt vid behov tas med den uppdragsgivande myndigheten. Om undersökningsläkaren får kännedom om eller har anledning anta att det hos denna myndighet finns ytterligare handlingar eller uppgifter som kan vara av betydelse för undersökningen eller bedömningen, skall han uppmana myndigheten att snarast översända dessa. Undersökningsläkaren skall även kontakta den uppdragsgivande myndigheten när dess medverkan erfordras för att införskaffa ytterligare uppgifter om omständigheterna kring dödsfallet eller andra handlingar som är nödvändiga för undersökningen eller bedömningen, t.ex. patientjournaler.
Rikspolisstyrelsen har i allmänna råd om åtgärder vid dödsfall som kan ha orsakats av yttre påverkan m.m. (FAP 414-1) behandlat frågor om rättsmedicinsk undersökning. Enligt de allmänna råden bör en rättsmedicinsk undersökning alltid utföras när det är motiverat av rättssäkerhetsskäl. Detta gäller särskilt, anförs det, vid framskriden förruttnelse på grund av svårigheten att då påvisa yttre skador, när en missbrukare anträffas död eller när en person utan tidigare känd sjukdom anträffas död under oklara omständigheter. I samtliga dessa fall bör platsundersökning göras. I de allmänna råden anförs vidare att till beslutet om rättsmedicinsk undersökning skall bifogas kopia av alla handlingar som kan vara av betydelse för undersökningen.
Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (Rättsliga rådet)
Enligt instruktionen för Socialstyrelsen (SFS 1996:570) handlägger Rättsliga rådet bl.a. rättsmedicinska ärenden. I rättsliga rådet ingår förutom ordföranden i rättsmedicinska ärenden och allmänmedicinska ärenden tre ledamöter, varav föredraganden och en övrig ledamot är läkare. I rättsmedicinska ärenden skall minst en av läkarna vara rättsläkare.
Bestämmelser om dödsorsaksintyg
Tidigare gällde, enligt bestämmelser i folkbokföringslagen, att i samband med dödsfall ett intyg om dödsorsaken, ett dödsbevis, skulle lämnas till pastorsämbetet. I huvudsak fyllde dödsbeviset den funktionen att det utgjorde underlag för pastorsämbetenas anteckningar i den s.k. döds- och begravningsboken och för den statistik som byggde på dessa uppgifter. Dödsbeviset hade också en funktion att fylla i medicinskt hänseende när det gällde dödsorsaksstatistiken. Sedan pastorsämbetet fullgjort sina uppgifter i folkbokföringshänseende översändes alla dödsbevis till statistiska centralbyrån. Genom lagstiftning som trädde i kraft våren 1991 (prop. 1990/91:10, KU 14) delades dödsbeviset upp i två handlingar, dödsbevis och dödsorsaksintyg. Dödsbeviset, som skulle utgöra ett intygande om dödsfallet, var den handling som skulle ligga till grund för pastorsämbetets prövning av frågan om gravsättning eller kremering kunde ske. Dödsorsaksintyget skulle innehålla läkares uttalande om dödsorsaken och sändas till statistiska centralbyrån.
De nya bestämmelserna finns i 4 kap. 2 § begravningslagen (1990:1144) varav framgår att vid dödsfall i Sverige skall bevis om dödsfallet (dödsbevis) och intyg om dödsorsaken utfärdas utan dröjsmål. Beviset och intyget skall utfärdas av läkare och på av Socialstyrelsen fastställt formulär. Av 4 kap. 4 § begravningslagen i dess lydelse före den 1 juli 1996 framgick att för det fall rättsmedicinsk obduktion företagits av den döda kroppen skulle polismyndigheten efter den utredning som kunde behövas skaffa intyg om dödsorsaken. Polismyndigheten skulle sända intyget till statistiska centralbyrån. Numera gäller att Rättsmedicinalverket svarar för att dödsorsaksintyg utfärdas och sänds in till Socialstyrelsen (jfr 16 § begravningsförordningen).
I 16 § begravningsförordningen (1990:1147) föreskrivs att ett dödsorsaksintyg skall innehålla bl.a. läkarens uttalande om dödsorsaken och de omständigheter på vilka uttalandet grundas. Om dödsorsaken inte kunnat fastställas, skall läkaren i stället ange sin uppfattning om orsaken till dödsfallet och ange de omständigheter som uppfattningen grundas på.
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dödsbevis och intyg om dödsorsaken, m.m. (SOSFS 1991:7) som gällde fram till den 15 april 1997 anges att det är viktigt att läkarens uttalande om dödsorsaken är välgrundat. Detta anges vara av stor betydelse för såväl de närstående som hälso- och sjukvården. Det var därför angeläget att läkaren satte sig in i fallet ordentligt samt iakttog synnerlig omsorg och samvetsgrannhet. I Socialstyrelsens nuvarande föreskrifter (SOSFS 1996:29) anges att dödsorsaksintyget är av stor betydelse för dödsorsaksstatistiken och forskningen samt för planeringen av hälso- och sjukvården.
I Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd om rättsmedicinska undersökningar av avlidna (SOSFS 1991:24) finns allmänna råd om utfärdande av dödsorsaksintyg. Där anges att ett nytt intyg om dödsorsaken kan lämnas om det visar sig befogat.
Tillvaratagande av material i samband med obduktion
I 5 § lagen (1995:832) om obduktion m.m., som gäller alla obduktionsformer, anges att vid en obduktion får organ och annat material tas ut ur kroppen för undersökning, om det behövs för att syftet med obduktionen skall kunna tillgodoses. Biologiskt material skall läggas tillbaka i kroppen när obduktionen har slutförts, om inte syftet med obduktionen kräver att materialet tas till vara för undersökning under en längre tid.
Av förarbetena till obduktionslagen (prop. 1994/95:148 s. 92) framgår att det är självklart att kroppen inte skall bevaras öppen enbart av den anledningen att någon del av kroppen skall undersökas laboratoriemässigt eller på annat mera tidskrävande sätt.
Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kliniska obduktioner (SOSFS 1996:28) som trädde i kraft den 15 april 1997 framgår att biologiskt material som behöver undersökas närmare och därför inte kan läggas tillbaka innan kroppen tillsluts destineras efter avslutad undersökning enligt samma principer som tillämpas för biologiskt material som har avlägsnats vid en operation.
Förvaltningsrättsliga regler
I förvaltningslagen (1986:223) finns regler om förvaltningsmyndigheternas handläggning av ärenden. I lagen regleras myndigheternas serviceskyldighet och samverkan mellan myndigheter. Vidare uppställs vissa allmänna krav på handläggningen av ärenden. Andra bestämmelser handlar om tolk, ombud och biträde, inkommande handlingar, remiss, muntlig handläggning, anteckning av uppgifter och parts rätt att få del av uppgifter.
Förvaltningslagen innehåller ingen definition av vad som avses med en förvaltningsmyndighet. Som förvaltningsmyndighet räknas emellertid i stort sett alla offentliga organ med undantag för domstolar som kan betecknas som en myndighet. I lagen görs en åtskillnad mellan dels handläggning av ärenden och vad som kan karaktäriseras som en myndighets faktiska handlande, dels handläggning av ärenden som innefattar myndighetsutövning och handläggning av andra ärenden. Med handläggning av ärenden avses hela den procedur hos en myndighet som börjar med att en fråga väcks och slutar med ett avgörande från myndigheten. Gränsdragningen mellan ärendehandläggning och faktiskt handlande är inte alldeles klar men som faktiskt handlande brukar räknas sådana åtgärder som hållande av en lektion och polismäns dirigering av trafiken (se prop. 1971:30 s. 315 samt Freeman och Adams Nya förvaltningslagen med kommentarer 5 uppl. s. 44). Med myndighetsutövning avses generellt sett beslut eller andra åtgärder som ytterst är ett uttryck för samhällets maktbefogenheter gentemot enskilda och där saken ensidigt avgörs genom ett beslut av en myndighet. Utanför begreppet myndighetsutövning faller därmed ärenden som avgörs genom att en myndighet träffar avtal eller andra överenskommelser med enskild. Exempel på sådan verksamhet är myndigheters upphandling, affärsverksamhet och egendomsförvaltning.
Uppdelningen mellan faktiskt handlande samt ärendehandläggning med eller utan inslag av myndighetsutövning har betydelse för vilka regler i förvaltningslagen som är tillämpliga. Bestämmelserna om serviceskyldighet och samverkan gäller sålunda alla åtgärder som företas av en myndighet och alltså också vid faktiskt handlande. Övriga bestämmelser tar sikte på ärendehandläggningen. Reglerna om muntlig handläggning, anteckning av uppgifter, parters rätt att få del av uppgifter, motivering av beslut och underrättelse om beslut gäller dock endast när ärendet innefattar myndighetsutövning.
I 11 § förvaltningslagen finns regler om jäv. Reglerna syftar till att garantera att förvaltningsmyndigheternas handlande präglas av objektivitet och opartiskhet. De är med andra ord ett uttryck för den sedan gammalt hävdade objektivitetsprincipen. Reglerna avser att i det särskilda fallet hindra att en myndighetsperson deltar i handläggningen av ett ärende, när hans opartiskhet i ärendet kan sättas i fråga. Reglerna utgör härigenom - liksom de förbud att inneha vissa bisysslor som finns i författningsregleringen rörande de offentligt anställda - ett betydelsefullt element i det preventiva rättsskyddet. Förvaltningslagens jävsregler skall tillämpas hos statliga förvaltningsmyndigheter. Reglerna gäller alla typer av ärenden hos dessa myndigheter och alltså inte bara vid myndighetsutövning. Lagstiftaren har däremot inte utsträckt reglernas giltighetsområde till myndigheternas s.k. faktiska handlande.
Rättsläkares ansvar
En läkare som uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åligger honom eller henne kan ibland bli föremål för disciplinpåföljd m.m. enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, tidigare lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Displinpåföljd kan dock inte åläggas någon för brister när det gäller omhändertagandet av avlidna patienter. Skälet härtill är att den rättsmedicinska verksamheten inte är att hänföra till hälso- och sjukvård åt enskilda individer eller patienter även om resultatet av arbetet kan komma den praktiska hälso- och sjukvården tillgodo och användas i den kliniska verksamheten. Verksamheten som sådan anses sakna betydelse för patientsäkerheten. Först när undersökningar görs eller prover tas från levande människor kan den medicinska säkerheten för den enskilde påverkas. Rättsläkare kan därför enbart drabbas av disciplinpåföljd enligt den nämnda lagregleringen vid utförandet av undersökning eller provtagning på levande människor (jfr prop. 1993/94:149 s. 87). Däremot gäller dock reglerna om disciplinansvar i lagen (1994:260) om offentlig anställning.
I 25 § obduktionslagen finns en straffbestämmelse rörande ingrepp på en avliden människa i strid med bestämmelserna i lagen. Bestämmelsen innebär att den som uppsåtligen utför ingrepp på en avliden människa i strid med lagen döms till böter. Gärningen kan dock vara att belagd med straff i brottsbalken som brott mot griftefrid. Denna bestämmelse finns i 16 kap 10 § brottsbalken och innebär att den som obehörigen flyttar, skadar eller skymfligen behandlar lik eller avlidens aska, öppnar grav eller eljest gör skada eller ofog på kista, urna, grav eller annat i de dödas vilorum eller på gravvård döms för brott mot griftefrid till böter eller fängelse i högst två år.
Straffbestämmelser om ansvar för tjänstefel finns i 20 kap. 1 § brottsbalken. Enligt bestämmelsen skall den som uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsutövning genom handling eller underlåtenhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften dömas för tjänstefel till böter eller fängelse i högst två år. Om gärningen med hänsyn till gärningsmannens befogenheter eller uppgiftens samband med myndighetsutövningen i övrigt eller till andra omständigheter är att anse som ringa, skall inte dömas till ansvar. Begås gärningen uppsåtligen kan under vissa förhållanden brottet anses grovt varvid straffet är fängelse lägst sex månader och högst sex år.
JUSTITIEKANSLERNS BEDÖMNING
Inledning
I ett antal klagomål har kritik riktats mot enskilda rättsläkares och Rättsmedicinalverkets agerande i samband med förundersökningen rörande polisens ingripande mot Cantu Kritik har också framförts mot Socialstyrelsens rättsliga råd beträffande dess yttrande till Riksåklagaren. Klagomålen rör ett stort antal olika frågor av skiftande karaktär och angår både mera formella aspekter och rena bedömningsfrågor.
De olika frågor som tagits upp i klagomålen ger mig anledning att till en början erinra om de rättsliga ramar som gäller för mina tillsynsuppgifter. Enligt lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn skall Justitiekanslern ha tillsyn över att de som utövar offentlig verksamhet efterlever lagar och andra författningar samt i övrigt fullgör sina åligganden. Om en tjänsteman eller någon annan som står under Justitiekanslerns tillsyn begått brott genom att åsidosätta vad som ålegat honom i tjänsten eller uppdraget får Justitiekanslern som särskild åklagare väcka åtal mot honom. Beträffande statliga tjänstemän kan Justitiekanslern även ta initiativ till disciplinära åtgärder genom att anmäla ett felaktigt förfarande till den myndighet eller det organ som har behörighet att besluta om disciplinpåföljd.
Justitiekanslerns tillsyn är av extraordinärt slag. Det innebär att den inte är avsedd att träda i stället för den tillsyn som på olika områden tillkommer andra myndigheter. När det t.ex. gäller tillsynen över åklagarväsendet i landet är det främst en uppgift för Riksåklagaren och det är inte meningen att Justitiekanslern skall gripa in och överpröva eller ompröva de beslut som denne fattat inom ramen för sina tillsynsbefogenheter.
Av betydelse för Justitiekanslerns tillsyn är vidare reglerna i 11 kap.regeringsformen. I 11 kap. 2 § föreskrivs att ingen myndighet får bestämma hur en domstol skall döma i det enskilda fallet eller hur en domstol i övrigt skall tillämpa rättsregler i det särskilda fallet. I 11 kap 7 § finns en motsvarande regel beträffande förvaltningsmyndigheternas självständighet. Ingen myndighet får bestämma hur en förvaltningsmyndighet skall besluta i ett ärende som rör myndighetsutövning mot bl.a. enskilda eller som rör tillämpning av lag.
Mina tillsynsuppgifter är som framgår av det sagda inriktade på en granskning från mera formella utgångspunkter av att myndigheter och deras tjänstemän fullgör sina skyldigheter på ett författningsmässigt riktigt sätt. Det är också en granskning som måste ske i efterhand eftersom regeringsformen hindrar mig från att ingripa i ett pågående ärende och göra uttalanden i en fråga som är under en domstols eller en myndighets handläggning och bedömning. Av regeringsformens regler om domstolarnas och förvaltningsmyndigheternas självständighet följer också att jag bör avhålla mig från uttalanden i frågor som rör myndigheters tillämpning av lagar och andra författningar eller som eljest bygger på bedömningar. Endast om ett avgörande eller en bedömning av en viss fråga strider mot gällande bestämmelser eller eljest är uppenbart oriktig har jag behörighet att uttala mig. I detta hänseende är mina befogenheter mer begränsade än JO:s. Enligt lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän har JO rätt att uttala sig om en viss åtgärd är olämplig eller göra uttalanden som avser att främja en enhetlig eller ändamålsenlig rättstillämpning. Några motsvarande befogenheter har inte uttryckligen givits Justitiekanslern.
Polisingripandet mot Osmo V och förundersökningen rörande omständigheterna i samband härmed har rönt stor uppmärksamhet i massmedia. Kritik har framförts mot polisen, åklagarna samt rättsläkarna, Rättsmedicinalverket och Socialstyrelsens rättsliga råd för deras agerande. Riksåklagaren har i sitt beslut den 30 mars 2000 i överprövningsärendet konstaterat att det finns skäl att ytterligare värdera hur rättsväsendet i vid mening har klarat sina uppgifter i detta fall. Jag delar denna uppfattning. Riksåklagaren har dock inom ramen för sina tillsynsuppgifter inte funnit anledning till kritik mot de beslut som tidigare hade fattats rörande åtalsfrågan eller nedläggning av förundersökningen. Samtidigt har han emellertid uttalat att det är en uppgift för honom som riksåklagare att fortlöpande verka för att de brister som kan finnas i förundersökningshänseende rättas till och att de frågor som aktualiserats hos Riksåklagaren kommer att tas upp i det fortsatta utvecklings- och utredningsarbetet inom åklagarväsendet. Det är inte min uppgift att överpröva hans ställningstagande beträffande förundersökningen och åtalsbesluten i fallet Cantu Eftersom det är en åklagare som varit förundersökningsledare är det denne som haft det yttersta ansvaret för hur förundersökningen bedrivits. Eventuella brister när det gäller direktiv för polisens arbete och ofullständigheter i resultatet av förundersökningen får anses falla tillbaka på åklagaren. Riksåklagarens beslut innefattar därför i realiteten också en prövning av det sätt på vilket förundersökningen bedrivits. En annan sak är att Riksåklagaren inte har tillsyn över polisväsendet och därför inte har befogenhet att göra några uttalanden beträffande enskilda polismäns handlande under förundersökningen. Jag vill också erinra om att jag i den rapport som jag år 1999 lämnade till regeringen från mera generella utgångspunkter har framfört vissa förslag beträffande bl.a. förundersökningen och samspelet mellan polis och åklagare när personer avlidit i samband med myndighetsingripanden.
Mot bakgrund av det sagda begränsar jag min granskning i detta ärende till de rättsmedicinska undersökningarna samt Rättsmedicinalverkets och Rättsliga rådets handlande och går inte in på frågor huruvida polisen och eventuellt förundersökningsledaren samverkat med rättsläkarna på ett tillfredsställande sätt. Jag vill också påpeka att klagomålen hit i flera avseenden rör frågor som faller utanför den ram inom vilken jag kan uttala mig. Vad särskilt gäller sådana frågor som har samband med fackmässiga bedömningar på ett viss sakområde, t.ex. om en viss åtgärd varit motiverad från rättsmedicinska utgångspunkter eller om resultaten av en rättsmedicinsk undersökning motiverat en viss slutsats ligger det vidare i sakens natur att de närmare övervägandena måste göras av organ som har de erforderliga specialistkunskaperna. Den kompetensen finns inte hos Justitiekanslern och Justitiekanslerns tillsyn är inte heller avsedd att omfatta sådana frågor. I det följande kommer jag därför bara att upp de frågor som aktualiserats genom klagomålen och som jag har befogenhet och möjlighet att uttala mig om.
I anslutning till det nu anförda vill jag beklaga att handläggningen av detta ärende inte har kunnat avslutas tidigare än nu. Att ärendet här dragit ut på tiden har emellertid direkt samband med att det samtidigt pågått en förundersökning beträffande polisens ingripande mot Cantu Punkten för den förundersökningen sattes först den 30 mars 2000, när Riksåklagaren beslöt att inte väcka åtal mot de inblandade polismännen. Flera av de frågor som aktualiserats i ärendet här, bl.a. frågorna om hur de rättsmedicinska undersökningarna utförts och om de olika slutsatser som dragits, har varit sådana att också Riksåklagaren haft att ta ställning till dem i samband med åtalsbeslutet och då närmast i bevishänseende. Ett uttalande från mig i sådana frågor som har samband med den bevisvärdering som Riksåklagaren haft att göra skulle ha kunnat påverka hans ställningstagande och därmed ha i praktiken stått i strid med regeringsformens regel om förvaltningsmyndigheternas självständighet. Av denna anledning har ärendet här fått vila.
Jag kommer nedan att behandla klagomålen under särskilda rubriker hänförliga till den ovan redovisade bakgrunden.
Den första rättsmedicinska undersökningen
Inledning
Innan jag går in och gör en bedömning av förfarandet vid den första rättsmedicinska undersökningen, som det riktats klagomål mot, finns det anledning för mig att något beröra vilka handlingar och uppgifter som rättsläkarna i Linköping hade tillgång till vid den rättsmedicinska undersökningen den 7 juni 1995, ett spörsmål som varit föremål för uppmärksamhet bl.a. i media.
Vid min granskning av inlånad akt från Rättsmedicinska avdelningen i Linköping har jag konstaterat att den innehåller de handlingar som finns redovisade i Rättsmedicinalverkets yttrande hit. Handlingarna är emellertid inte inkomststämplade och det går inte att utifrån handlingarnas utseende dra några slutsatser om när de inkommit till den rättsmedicinska avdelningen i Linköping. Inte heller är handlingarna diarieförda i det aktuella ärendet. Givetvis borde handlingarna ha inkomststämplats och diarieförts på sedvanligt sätt enligt de regler som gäller för allmänna handlingar. Bortsett från den kritik som ligger i det sagda finner jag emellertid inte anledning att gå vidare i den frågan. Avsaknaden av några säkra uppgifter om när de aktuella handlingarna kom in till Rättsmedicinska avdelningen i Linköping har emellertid också försvårat min granskning i viss mån.
Enligt vad Rättsmedicinalverket uppgivit i yttrande hit inkom handlingarna den 7 juni 1995, alltså samma dag som obduktionen ägde rum. Esko S, som numera avgått med pension, har muntligen lämnat uppgiften att han inte minns om han sände över några handlingar till avdelningen, men att det kan ha varit fallet.
När det gäller de uppgifter som Reid gav till Dunn vid telefonsamtalen den 2 och 6 juni 1995 framgår det av inspelningarna från samtalen att S informerat om vittnesuppgifter som gav vid handen att polismän sparkat Herman och även trampat på dennes rygg. Det skulle också ha hörts ett knäppande ljud som kunde tyda på att ett revben gått av. Rättsmedicinalverket har i yttrande hit anfört att D vidarebefordrade dessa muntliga uppgifter till Williams före obduktionen. D har då han hörts av mig bekräftat att så är fallet men har inte kunnat i detalj redogöra för vilka uppgifter som vidarebefordrades till E. Av de uppgifter som S lämnat kunde D vid förhöret endast minnas att det skulle ha hörts ett knäppande ljud. Williams har inför mig förklarat sig inte kunna minnas att han fått några uppgifter men har å andra sidan inte heller bestritt riktigheten av vad D uppgivit. Av en handskriven notering av E daterad i november 1996 som finns i rättsmedicinska avdelningens akt framgår emellertid att vid sidan av det skriftliga underlaget funnits muntliga uppgifter dock utan närmare specifikation.
Jag har begärt yttrande från Rättsliga rådet om huruvida man från Rättsmedicinska avdelningens sida borde ha begärt in kompletterande handlingar i ärendet från Esko S eftersom denne inte, som utlovats, kompletterade handlingarna med utskrifter av förhör där uppgifter om polisvåld förekommit. Cook har därefter i klagomål hit också begärt granskning i denna del (JK dnr 1240-00-21)
Rättsliga rådet har i sitt yttrande hit (bilaga) anfört bl.a. anfört följande:
Med beaktande av att det händelseförlopp som beskrivs i de handlingar som översänts till Rättsmedicinska avdelningen innefattar bl.a. uppgifter om att ett större handgemäng förekommit vid omhändertagandet av V är det rådets uppfattning att handlingarna inte tett sig så klart bristfälliga att obduktionen bort uppskjutas för att kompletterande information skulle inhämtas från polis eller åklagare. Vid denna bedömning har hänsyn tagits till att muntliga uppgifter om vad polisen meddelat vid telefonsamtal med rättsläkare den 2 och 6 juni 1995 skulle ha vidarebefordrats till den som utfört obduktionen.
Rättsliga rådet för vidare ett resonemang rörande betydelsen av ett smidigt och förtroendefullt samarbete mellan olika myndigheter för att nå en effektiv samhällelig utredning. Rättsliga rådet synes mena att den anmodande myndigheten har överblick över ärendet varför det är rimligt att denna myndighet har störst möjlighet att översända adekvat information inför den rättsmedicinska undersökningen. Eftersom utredningen av ett brott ofta snabbt kan ändra inriktning och nya frågeställningar snabbt kan dyka upp är det, anser rådet, viktigt att en kontinuerlig samverkan sker mellan de agerande myndigheterna. Det är, menar rådet vidare, förundersökningsledaren som måste hålla de olika deltagarna i utredningen informerade om denna utveckling och också förse dem med nödvändig bakgrundsinformation.
Jag delar denna bedömning och vill tillägga följande. Av bestämmelserna i 23 kap. 14 § rättegångsbalken framgår att åklagare har rätt att inhämta yttrande från sakkunnig under en förundersökning. En rättsläkare som skall utföra en utvidgad rättsmedicinsk obduktion vid ett dödsfall där brott kan misstänkas betraktas därvid som partssakkunnig (jfr Fitger, Kommentar till rättegångsbalken, s 23:53). Det är undersökningsledaren som bestämmer vilken utredning som skall tillföras målet och den sakkunnige torde ha att följa principerna för förundersökningens bedrivande även om han eller hon givetvis i sin utredning och bedömningen av dess resultat är helt självständig.
I likhet med vad Rättsliga rådet anfört i sitt yttrande till mig anser jag att samarbetet mellan polisen och rättsläkarna har skett med en viss osäkerhet när det gäller uppgiftslämnandet. Det skriftliga underlag som sänts till rättsläkarna i Linköping inför den rättsmedicinska undersökningen den 7 juni 1995 har varit ofullständigt i flera avseenden bl.a. genom att vittnesuppgifterna om sparkar m.m. från de poliser som omhändertog Ross V inte skriftligen kommit till rättsläkarnas kännedom. Det framgår av det inspelade telefonsamtalet mellan Esko S och S och Dunn den 6 juni 1995, dvs. dagen före den rättsmedicinska undersökningen, att S då haft tillgång till vissa förhörsprotokoll men att han närmast på D:s inrådan ansett sig kunna dröja med att sända över dessa dokument. Enligt min mening borde inte D ha givit det rådet särskilt med hänsyn till att inte han själv utan Williams skulle utföra undersökningen. Under alla förhållanden borde Esko S inte ha nöjt sig med D:s besked utan omedelbart sänt över handlingarna. Jag noterar i sammanhanget att det redan den 1 juni 1995 funnits protokoll från förhör med två vittnen som uppgett att de sett att ingripande polis dels sparkat, dels trampat på Cantu Att vittnesuppgifterna om sparkar m.m. förts på tal vid ett telefonsamtal mellan S och Williams den 16 juni kan enligt min mening inte bota den ursprungliga bristen. Inspelningen från samtalet ger inte underlag för att vad som förekom kan uppfattas som att Williams fick ytterligare direktiv för den rättsmedicinska undersökningen.
När det gäller de munliga uppgifter om vittnesuppgifter rörande sparkar m.m. som lämnats vid telefonsamtalen den 2 och 6 juni ligger det nära till hands att tro att S för sin del ansett uppgifterna viktiga eftersom han ansett sig föranlåten att spela in samtalen. Vad som sades dem emellan kan dock inte uppfattas som några uttryckliga direktiv för undersökningen. Under alla förhållanden är det enligt min mening en brist att Dunn inte gjorde några anteckningar om de uppgifter som S lämnat. Uppgifterna kan uppenbarligen inte anses ha saknat relevans för den rättsmedicinska undersökningen och en naturlig åtgärd från D:s sida borde ha varit att dokumentera vad som sagts. Avsaknaden av dokumentation gör det svårt att nu exakt fastställa huruvida den information som getts D också nått SmithSammanfattningsvis vill jag alltså hävda att samarbetet i det inledande skedet mellan polisen och rättsläkarna inte varit tillfredsställande. Orsakerna härtill är flera men till stor del får den som svarat för förundersökningen bära ansvaret härför. Som jag redan tidigare sagt finner jag dock inte anledning att göra några närmare uttalanden rörande förundersökningen som sådan. Jag vill dock här erinra om att jag tidigare har föreslagit att bestämmelserna rörande samarbetet mellan polis/åklagare och rättsläkarna skall ändras så att allt material i en förundersökning skall översändas till rättsläkarna. Rikspolisstyrelsen har till följd härav omarbetat sina föreskrifter och allmänna råd i detta hänseende (jfr FAP 414-1, RPSFS 2000:14).
Vid min granskning av den första rättsmedicinska undersökningen av Ross V kan jag inte utgå från annat än att Williams haft tillgång till endast de uppgifter som framgår av de 13 handlingar som finns angivna i Rättsmedicinalverkets yttrande. Därutöver har han eventuellt fått vissa ytterligare uppgifter som Dunn i sin tur erhållit muntligen från Esko S. Exakt vilka dessa uppgifter har varit kan dock inte fastställas. Enligt min mening kan det därför i efterhand framstå som olyckligt att det inte blev Dunn som utförde undersökningen eftersom det alltid finns en risk att information går förlorad när den vidarebefordras från en person till en annan.
Klagomålen
Anhöriga till Osmo V (JK dnr 2491-98-21) har i anmälan till Justitiekanslern framfört klagomål mot den första obduktionen som utfördes av Williams och Melton Vad som läggs läkarna till last är att man vid den rättsmedicinska obduktionen i juni 1995 misslyckades med att finna att fem-sex revben var brutna. Närmare bestämt påstås det att den första obduktionen varit bristfällig genom att
revbenen inte frilades eftersom omständigheterna vid omhändertagandet av Herman varit sådana att ett friläggande av revbenen borde ha skett för att utesluta alternativt påvisa revbensbrott
ryggen överhuvudtaget inte undersöktes, i vart fall finns inte någon notering om okulär besiktning i protokollet
Sammanfattningsvis görs gällande att E och D har underlåtit att följa de regler som gäller för rättsmedicinska undersökningar genom att dels inte undersöka ryggen ens okulärt, och framför allt, dels underlåta att vidta de fördjupade undersökningar av revbenen som varit påkallade i fallet.
Yttranden
Rättsmedicinalverket anför i sitt yttrande i denna del följande:
En fullständig yttre besiktning inkl. undersökning av ryggen samt noggrann undersökning av revbenen utförs som rutin vid rättsmedicinska obduktioner. Att så gjordes även i detta ärende har "kontrollerats" genom samtal med E under våren 1996.
I protokollet finns beskrivet skador på ryggen och beträffande bröstkorgens skelett uttalas att ej heller där sågs några brott. Vid tiden för undersökningen fanns inte några formella krav på att i detalj beskriva obduktionsförfarandet.
Williams har i eget yttrande anfört följande:
Det hävdas att jag ej undersökt ryggen och revbenen. Detta är ej korrekt uppfattat. Dels finns skador på ryggen beskrivna (obduktionsprotokollet punkterna 38 och 39), dels gjordes en noggrann undersökning av bröstkorgsskelettet. Vid rättsmedicinska obduktioner undersöker jag alltid hela kroppsytan. Vid utvidgade rättsmedicinska obduktioner vändes kroppen alltid i magläge i samband med den yttre besiktningen och fotograferingen. Revbenen inom blödningsområdena (punkt 79 obduktionsprotokollet) fridissekerades på utsidan och stabilitetsprövades. Vävnadsprover från revbensmuskulatur tillvaratogs för mikroskopisk undersökning, något som sällan görs om man ej har någon speciell frågeställning, i detta fall - i frånvaro av revbensbrott - om möjligen de observerade blödningarna kunde ha orsakats av häftig andningsverksamhet mot motstånd, exempelvis kompression av bröstkorgen. Jag anser således att obduktionsproceduren väl uppfyller kraven på en utvidgad rättsmedicinsk obduktion enligt då gällande regelverk. Min bedömning var att de undersökningar, som jag gjorde, var tillräckliga för att ge svar på de i fallet viktiga frågorna.
Noble har i yttrande anfört följande:
--------
.Ismo S utgår ifrån att Herman hade revbensfrakturer före den första obduktionen. Min uppfattning är att det då ej fanns några avbrutna revben (men att möjligen en spricka kan ha funnits på det 7:e revbenet på den vänstra sidan, v.g. se tidigare avgivet Kompletterande utlåtande 970424 av E och mig). Obduktionen i Linköping den 7 juni 1995 utfördes av French, som förevisade mig obduktionsfynden. Jag minns hur E visade blåmärken och överhudsavskrapningar i huden, liksom sår, som kan ha orsakats av hundbett. Vidare minns jag hur E demonstrerade blödningar på bröstkorgens framsida, särskilt utbredda över den nedre främre vänstra delen, där han hade dissekerat fritt ner mot yttre sidolinjen. Men han visade också med handkraft att revbenen dock var stabila på båda sidorna.
I sitt yttrande tillbakavisar vidare D påståendena om att ryggen inte undersökts. Enligt honom undersöks hela hudytan vid alla obduktioner vid rättsmedicinska avdelningen i Linköpingen. Så skedde även i Garcia fall. Han hänvisar vidare till att det finns skador på ryggsidan som är beskrivna obduktionsprotokollet från den första obduktionen.
I kompletterande yttrande anför D:
Jag blev av Williams förevisad obduktionsfynden och har i obduktionsprotokollet vidimerat att de beskrivningar av skador och andra obduktionsfynd överensstämt med vad jag sett. Den stabilitetsprövning av revbenen som Williams gjorde när jag var närvarande utfördes genom att de fria, avklippta ändarna trycktes inåt och utåt i förhållande till de yttre revbenspartierna. E testade också stabiliteten hos revbenen motsvarande den stora blödningen till vänster på bröstkorgen. Bröstkorgen var vid denna undersökning helt stabil. Det är dock möjligt att revben kan ha brutits i samband med denna stabilitetsprövning. Detta sker då och då vid obduktioner. Exempel härpå är att ett revben bröts av vid obduktionen i Lund och att R och L rapporterar ytterligare ett revbensbrott, som inte noterades vid obduktionen i Lund.
Fyra av de fem revbensfrakturer, som påvisades vid obduktionen i Lund låg i anslutning till broskrevbensgränserna. Revbensbrott med denna placering är vanligt förekommande och extremt lätta att upptäcka. För detta krävs ingen friläggning av de enskilda revbenen eftersom brotten ligger nära den gräns, där revbenen klipps upp i samband med att bröstkorgen öppnas.
Friläggning inklusive renskrapning av benhinnan från enskilda revben kan vara motiverad för att upptäcka sprickor som ej lett till instabilitet, för att i detalj klarlägga placeringen av ett våld, som orsakat allvarlig inre skada. Emellertid fanns inte i detta fall några inre skador, som kunde förklara dödsfallet. Det fanns heller inget specifikt önskemål från polisens utredare att revbenen skulle undersökas med avseende på stabila sprickor, lika litet som att extremitetsskelettet skulle undersökas i detta avseende.
Min uppfattning är att de fyra revbensbrotten på bröstkorgens framsida uppstått under eller efter obduktionen i Linköping, medan skadan på det 7:e revbenet på den vänstra sidan i kroppens yttre sidolinje möjligen kan ha förelegat i form av en stabil spricka före undersökningen, v.g. se kompletterande utlåtande avgivet 1997-04-24.
I påminnelse har dödsboet vidhållit att E inte undersökt ryggen och man ifrågasätter uppgiften att en fridissekering skett. Även om så skett gör dödsboet gällande att obduktionen ändå varit bristfällig eftersom ingen friläggning av revbenen skedde. Det räcker nämligen inte, anser dödsboet, med att fridissekera och stabilitetspröva för att utesluta skador på revbenen när det som i förevarande fallet fanns anledning att misstänka skador på revbenen.
Jag har inhämtat yttrande från Rättsliga rådet rörande den första rättsmedicinska undersökningen och därvid uppställt ett antal frågor.
Rättsliga rådet har i yttrandet (bilaga till detta beslut) anfört som sin uppfattning att den första utvidgade rättsmedicinska obduktionen givit tillräcklig information för att ge en rimlig tolkning av dödsorsak och dödssätt. Det har dock, anför rådet, inte vid den obduktionen påvisats samtliga detaljer som kan ha varit av väsentlig betydelse för utredningen av dödsfallet. Obduktionen har därför inte till alla delar varit fullgott utförd. Enligt Rättsliga rådet borde revbenen vid den första obduktionen ha fridissekerats/frilagts. Vidare anser rådet att preparering av ryggens underhudsfettväv och muskulatur borde ha företagits. Rättsliga rådet har vidare anfört att man inte utifrån protokollets utformning kan dra någon säker slutsats om huruvida ryggen undersökts.
Min bedömning
Vid min bedömning har jag att utgå från vad som är syftet med en utvidgad rättsmedicinsk obduktion. En sådan obduktion har rättsäkerheten som sin huvuduppgift och utgör ett viktigt led i utredningen av våldsbrott och olycksfall med dödlig utgång. Vid fall av oförklarlig eller onaturlig död skall den som är verksam inom rättsmedicinen försöka fastställa den faktiska dödsorsaken genom att undersöka kvarlevorna och söka ange orsaken till skador, förgiftningar, deras natur, uppkomst, och effekter samt avge intyg härom till de rättsvårdande myndigheterna. Rättsmedicinsk undersökning är också ett viktigt bevismedel i brottmål. Kravet på noggrannhet och fullständighet vid obduktionen och på tillförligheten av det därvid upprättade protokollet måste därför naturligtvis ställas högt.
Som jag nyss nämnt betraktas en rättsläkare, som skall utföra en utvidgad rättsmedicinsk obduktion vid ett dödsfall där brott kan misstänkas, som partssakkunnig och det är undersökningsledaren som bestämmer vilken utredning som skall tillföras målet och den sakkunnige torde ha att följa principerna för förundersökningens bedrivande även om han eller hon givetvis i sin utredning och bedömningen av dess resultat är helt självständig. I detta ligger enligt min mening att det också är förundersökningsledaren som kan och bör ge anvisningar inför en rättsmedicinsk obduktion exempelvis beträffande vilka eventuella fynd som kan vara av särskild betydelse och som man skall leta efter. Samtidigt är det emellertid så att förundersökningsledaren torde vara helt beroende av den sakkunskap som rättsläkaren besitter.
Rättsliga rådet har i sitt yttrande anfört att den första rättsmedicinska undersökningen av Ross V inte till alla delar varit fullgott utförd genom att den inte påvisat samtliga detaljer som kan ha varit av väsentlig betydelse för utredningen av dödsfallet. Rådet representerar den sakkunskap som finns på området. I sammanhanget vill jag påpeka att jag vid min genomgång av Riksåklagarens akt i ärendet funnit en skrivelse den 26 september 1997 från Rättsmedicinalverket, vari verket uppgivit att det fanns brister vid genomförandet av den första rättsmedicinska undersökningen. Jag kan mot denna bakgrund inte underlåta att uttala kritik mot Williams för det sätt på vilket han utförde undersökningen Vid min bedömning har jag dock godtagit hans uppgift, som vinner visst stöd av innehållet i obduktionsprotokollet, att han i vart fall okulärt besiktigat ryggen på Cantu Däremot får det anses klarlagt att han inte fridissekerat revbenen mer än till en viss del (jfr punkt 32 i rättsmedicinsk protokoll från den andra rättsmedicinska undersökningen).
Samtidigt är det emellertid så, vilket Rättsliga rådet anfört i sitt yttrande, att det ytterst är den ansvarige rättsläkaren som bedömer vilka specialundersökningar som är nödvändiga i ett aktuellt fall. Några föreskrifter om exakt vilka moment som skall ingå i en utvidgad rättsmedicinsk undersökning finns inte i det regelverk som styr förfarandet vid obduktioner. De riktlinjer som anges i den tidigare nämnda rapporten, som upprättats inom Rättsmedicinalverket år 1993, är inte heller bestämmelser i egentlig mening utan skall enligt vad som anförts i ett senare beslut av generaldirektören vid Rättsmedicinalverket ses om ett professionellt stöd vid utförandet av rättsmedicinska undersökningar. Med hänsyn till det sagda och till vad Rättsliga rådet anfört i sitt yttrande har jag redan under handläggningen av detta ärende gjort bedömningen att Williams och eventuellt också Noble inte kan anses ha förfarit på ett sätt som kan föranleda ansvar för tjänstefel. Jag vill emellertid inte förringa betydelsen av att den första rättsmedicinska undersökningen inte fyllt de krav som kunnat ställas. Det framstår som klart att bristerna fått negativa konsekvenser för den förundersökning som bedrivits. Därmed har jag inte sagt att de senare konstaterade skadorna på revbenen verkligen skulle ha upptäckts om denna undersökning utförts på ett fullständigt sätt. Denna fråga kan jag inte uttala mig om utan den kan bara besvaras av rättsmedicinsk expertis. För egen del kan jag endast konstatera att utlåtandena från den andra resp. tredje rättsmedicinska undersökningen inte ger underlag för någon annan slutsats än att skadorna kunde men inte måste ha förelegat redan vid tidpunkten för den första undersökningen.
Pham och Greene granskning av den första rättsmedicinska undersökningen
Klagomålen
I flera av klagomålen kritiseras de åtgärder som Dominguez i sin egenskap av chef för Rättsmedicinalverket vidtagit när det gäller den rättsmedicinska undersökningen rörande Cantu Dödsboet efter Osmo V (JK dnr 2491-98-21) ifrågasätter Dominguez åtgärd att, efter begäran av dödsboet, ge Nichols och Berry i uppdrag att granska den första obduktionen. Något uppdrag från polis och åklagare i denna del har inte funnits. Dödsboet gör gällande att Dominguez inte hade befogenhet att förordna om en sådan granskning. När det gäller självagranskningen gör dödsboet gällande att S och G, mot bakgrund av omständigheterna, borde ha kontrollerat om friläggande av revbenen verkligen ägt rum. Hade en sådan kontroll gjorts, hade det upptäckts att detta friläggande inte hade skett, vilket rimligen borde ha lett till slutsatsen att E:s och D:s undersökning var bristfällig. Sammanfattningsvis görs gällande att S och G borde ha begärt in åtminstone hela förundersökningsprotokollet inklusive vittnesförhören utvisande stamp och sparkar mot Herman, varvid de hade kunnat uttala att den första obduktionen inte var fullständig mot bakgrund av hela det material som fanns. Åtminstone borde de ha begärt förtydligande av sitt uppdrag. De borde också ha redovisat negativa fynd. Cook anser i sitt klagomål (JK dnr 1240-00-21) att Dominguez överträtt sina normala befogenheter genom dels granskningsuppdraget till S och G, dels direktivens utformning. Han är också kritisk till att S och G åtog sig uppdraget utan att begära förtydligande av uppdraget.
Yttranden
Jag har från Rättsmedicinalverket begärt svar på frågan vilken rättslig eller annan grund som fanns för uppdraget och huruvida något liknande uppdrag tidigare givits.
Rättsmedicinalverket har i sina yttranden i denna del anfört att det inte finns något formellt hinder mot man att inom Rättsmedicinalverket granskar tidigare avgivna utlåtanden i syfte att utreda om undersökningarna utförts i enlighet med gällande regler. I stället har det enligt Rättsmedicinalverkets mening varit en självklar skyldighet att göra så om någon påstår att ett fel begåtts. Det är också självklart att granskningen, förutsatt att inte åklagaren eller domstol beslutar om någonting annat, skall baseras på samma material som det på vilket det granskade utlåtandet grundades. Uppdraget var en rent intern kvalitetssäkringsfråga. Rättsmedicinalverket kan inte på eget initiativ besluta om nya undersökningar eller kompletterande utredning. Något liknande uppdrag har inte förekommit tidigare under den tid som Rättsmedicinalverket funnits. Uppdraget ligger, anför verket, dock i linje med gällande riktlinjer inom verket avseende lämplig handläggning av undersökningsärenden som ifrågasätts (jfr PM 1995-09-01, kompletterad 1995-10-24). Riktlinjerna, som prövats av Riksdagens ombudsmän (JO) den 24 juni 1999 (dnr 573-98 och dnr 4650-98) har inte föranlett något uttalande från JO:s sida. I sitt beslut anförde Yang bl.a. att det ligger i sakens natur att det i vissa fall kan uppstå skiljaktiga meningar om utfallet av en undersökning och om hur utlåtandet däröver skall formuleras. De anvisningar som Rättsmedicinalverket lämnat i sitt PM beträffande sådana situationer gav inte anledning till kritik eller annan åtgärd från JO:s sida. Rent principiellt vore det fullt möjligt för verket att låta röntga Garcia kropp, men den gängse ordningen är att rättsmedicinska undersökningar beslutas av uppdragsgivande myndighet, nämligen polismyndighet, åklagare och domstol. Inom ramen för ett beslut om rättsmedicinsk obduktion eller utvidgad sådan är det givetvis den ansvarige rättsläkarens uppgift att se till att de undersökningsformer som bedöms vara av värde för att kunna besvara uppdragsgivarens frågor utnyttjas. Röntgenundersökning tillhör inte den normala rättsmedicinska arsenalen vid bedömning av revbensbrott.
Beträffande den närmare utformningen av granskningsuppdraget har verket tillagt att det utformats så att utgångspunkten skulle vara inom verket tillgängliga handlingar och materia. Genom denna formulering kom oavsiktligt inte de muntliga uppgifter om våld som delgivits den för den första undersökningen ansvarige läkaren att ingå i granskningsunderlaget, vilket enligt verket är att beklaga. Som förklaring har verket angivit att de muntliga uppgifterna inte var kända för Dominguez som var uppdragsgivaren eller de granskande läkarna. Det kan förutsättas att omedelbar kunskap om den information som lämnats beträffande vittnesuppgifter om polisiärt våld skulle ha lett till såväl en annan formulering av uppdraget som sedermera ett annat yttrande.
När det gäller själva granskningen anför Rättsmedicinalverket att S och G utförde sitt uppdrag i enlighet med de anvisningar som lämnats av generaldirektören. Verket anser inte att S och G hade anledning att misstänka att ytterligare material av väsentlig betydelse för bedömningen fanns, särskilt mot bakgrund av att det funnits en mångårig praxis att polisen på eget initiativ levererar allt relevant förundersökningsmaterial till berörd rättsmedicinisk avdelning. Enligt Rättsmedicinalverkets uppfattning har inte S och G gjort något fel. Något krav på redovisning av negativa fynd fanns inte vid detta tillfälle.
Dödsboet har i påminnelse vidhållit att S och G borde ha begärt in hela polisutredningen.
Min bedömning
För egen del kan jag inte finna anledning till någon kritik mot det uppdrag som givits till Berry och Jones Uppdraget avsåg en efterhandsgranskning av den första utvidgade rättsmedicinska undersökningen och kan i detta fall närmast ses som en intern kvalitetssäkringsfråga. Uppenbarligen har det inte varit fråga om en ny undersökning. Rättsmedicinalverket saknar nämligen befogenhet att förordna om rättsmedicinsk undersökning av en avlidens kropp. En sådan behörighet tillkom vid tiden för det givna uppdraget endast de myndigheter som angavs i gällande kungörelse, nämligen domstol, länsstyrelse, allmän åklagare eller polismyndighet. Med mitt ställningstagande följer att jag inte kan hävda att det var felaktigt att granskningen endast grundades på det material som fanns tillgängligt då den första rättsmedicinska undersökningen utfördes.
Som Rättsmedicinalverket anfört är det givetvis beklagligt att de muntliga uppgifter som lämnats av Esko S inte ingått i underlaget för granskningen. Jag kan emellertid inte finna att verket kan kritiseras för denna brist. I sammanhanget vill jag erinra om vad jag anfört tidigare, nämligen att det får anses oklart vilka muntliga uppgifter som Williams faktiskt fått del av inför sin undersökning den 7 juni 1995. Det bör också påpekas att den skriftliga noteringen av E om muntliga uppgifter är daterad ett halvår efter det att granskningen gjordes.
En särskild fråga är huruvida Rättsmedicinalverket borde ha föranstaltat om röntgen av kroppen efter Ross V med anledning av önskemålet från Garcia moder i stället för efterhandsgranskningen. Den rättsmedicinska undersökningen var emellertid avslutad och Shea, som var förundersökningsledare, hade inte velat besluta om en sådan åtgärd. I det läget hade Rättsmedicinalverket, enligt min mening, inte befogenhet att på egen hand besluta om röntgen som en komplettering av den rättsmedicinska undersökningen. Någon anledning till ytterligare uttalanden i den saken kan jag inte finna.
Dödsbevis och intyg om dödsorsaken
Williams utfärdade den 7 juni 1995 ett preliminärt dödsorsaksintyg rörande Cantu I intyget angavs att den terminala dödsorsaken ännu inte var fastställd och att kompletterande undersökning pågick. Williams utfärdade den 29 juni 1995 ett kompletterande dödsorsaksintyg varvid den terminala dödsorsaken angavs som "ej påvisbar (causa mortis ignota)". I ett nytt kompletterande dödsorsaksintyg utfärdat den 18 juni 1996 angav Williams dödsorsaken till "utmattning till följd av stark ansträngning".
Klagomålen
Dödsboet Efter Osmo V gör gällande att Williams i det senast avgivna dödsorsaksintyget uttalat sig om förhållanden - dödsorsaken - som han inte haft tillräcklig kännedom om. Han har enligt därvid enligt klagomålen brutit mot de regler som gäller för utfärdande av intyg enligt socialstyrelsens föreskrifter SOSFS (M) 1981:25.
Yttranden m.m.
Rättsmedicinalverket har i yttrande hit framhållit att dödsorsaksintyget inte är avsett att ligga till grund för juridiska bedömningar utan är en information till Socialstyrelsen som svarar för den svenska dödsorsaksstatistiken. Rättsmedicinalverket anser inte att E uttalat sig om något som han mot bakgrund av det material som förelåg vid respektive tidpunkt saknade belägg för.
Williams har i egna yttranden anfört dels att han hade täckning för att den angivna dödsorsaken i det sist utfärdade intyget var riktigt. Han hänvisar här till det kompletterande utlåtande över obduktionen som han tillsammans med D avgav den 24 april 1997 där man åberopat ett flertal vetenskapliga artiklar som gav stöd för att detta var dödsorsaken.
De närmare omständigheterna kring utfärdandet av det sist utfärdade dödsorsaksintyget finns angivna i en promemoria upprättade den 3 juli 1996 av Vasquez I promemorian anförs att Esko S på överåklagare Patel uppdrag talat med E per telefon rörande orsaken till det nya intyget.
Enligt promemorian uppgav E att anhöriga till Osmo V varit så bekymrade och att avdelningschefen Baker uppmanade E att skriva det nya intyget där dödsorsaken angavs till det som man spekulerat om, nämligen att dödsfallet kunde ha orsakats av en akut stress i samband med gripandet, men att man inte närmare kunde påvisa det på något sätt, utan att det är mer spekulationer.
Min bedömning
Av Socialstyrelsens gällande föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1991:7) vid tiden för utfärdandet av intyget framgår att det är viktigt att läkarens uttalande om dödsorsaken är välgrundat, något som anges vara av stor betydelse för såväl de närstående som hälso- och sjukvården. Det anses därför angeläget att läkaren sätter sig in i fallet ordentligt samt iakttar synnerlig omsorg och samvetsgrannhet när han utfärdar dödsorsaksintyget. I Socialstyrelsens nuvarande föreskrifter betonas dödsorsaksintygets stora betydelse för dödsorsaksstatistiken och forskningen samt för planeringen av hälso- och sjukvården. Det är därför angeläget att läkaren sätter sig in i fallet ordentligt samt noga och omsorgsfullt utfärdar intyget.
Som redovisats ligger ett dödsorsaksintyg till grund för den statistik rörande dödsorsaker som numera förs av Socialstyrelsen och några rättsliga följder är såvitt kunnat utrönas inte knutna till detta intyg. Ett nytt dödsorsaksintyg kan vidare lämnas om det visar sig befogat enligt vad som framgår av Rättsmedicinalverkets föreskrifter på området. Denna föreskrift får uppfattas så att det skall föreligga en saklig grund för utfärdande av ett nytt intyg. Så har emellertid inte varit fallet med det andra intyg som utfärdades av Williams Uppenbarligen har det inte tillkommit på grund av några nya omständigheter utan som en eftergift till E:s chef Baker och med anledning av önskemål från Garcia anhöriga. E har också själv förklarat att han egentligen inte ville utfärda ett nytt intyg. Jag ställer mig därför kritisk till att intyget utfärdades och det är E som bär ansvaret för detta fel. Däremot kan jag inte hävda att E mot bättre vetande utfärdat ett sakligt sett oriktigt intyg i förhållande till det första intyget. Såvitt framkommit då E hörts muntligen här hos mig finns det i och för sig i inom rättsmedicinen belägg för att dödsorsaken kan ha varit den som uppgavs i det andra intyget. Med utgångspunkt i vad som framkommer vid en rättsmedicinsk undersökning går det dock inte att konstatera att ett hjärtstillestånd orsakats av utmattning.
Den andra rättsmedicinska undersökningen
Klagomålen
Cook har i skrivelser hit (JK dnr 1240-00-21 och JK dnr 1437-00-21 anmält att docenten Berry kan misstänkas för att ha gjort sig skyldig till undanhållande av bevis, alternativt att han begått tjänstefel. I klagomålen påstås att S felaktigt handlagt den andra rättsmedicinska undersökningen i januari 1997 genom att avlägsna Vs halskotpelare samt att han inte överlämnade kotpelaren till den tredje obducentkonstellationen i samband med den tredje utvidgade rättsmedicinska undersökningen under åberopande av att halskotorna inte fanns kvar. Det görs vidare gällande att del av en av kotkropparna fortfarande saknas. Clark klagomål i denna del får även tolkas som så att han menar att någon undersökning av kotpelaren sedan den tagits ur kroppen inte har skett.
Garcia dödsbo och moder har i en skrivelse hit i maj 2000 anfört klagomål (JK dnr 2491-98-21) mot att Berry vid den andra obduktionen avlägsnat kotor från Garcia kropp och behållit dem i 1, 5 år utan något undersökningssyfte. Enligt dödsboet har Berry genom att inte återställa kotorna till kroppen före begravningen gjort sig skyldig till brott mot griftefrid, alternativt tjänstefel. Vidare görs gällande att Berry felaktigt till Johnson R inför dennes utförande av den tredje obduktionen, uppgett att kotorna varit försvunna trots att så inte varit fallet vilket kan vara att bedöma som tjänstefel.
Yttranden
Jag har inhämtat yttrande rörande förfarandet med halskotorna från Rättsmedicinalverket. I sitt yttrande anför verket att Berry borde ha översänt halskotorna i fråga till rättsläkarna Whitaker och Mullen inför deras obduktion. Av misstag kom S emellertid att lämna uppgift om att halskotpelaren destruerats, vilket beklagas. Misstaget rättades till då de aktuella kotorna omsider återfanns.
Min bedömning
Enligt min mening har det inte lämnats någon tillfredsställande förklaring till att halskotorna behållits inom Rättsmedicinalverket efter den andra undersökningen och som det synes inte kunnat omedelbart återfinnas inför den tredje rättsmedicinska undersökningen. Jag avser därför att i särskild ordning granska denna fråga och tar därför inte upp den nu.
När det så gäller påståendet att en av kotorna försvunnit framgår det av protokollet från den andra rättsmedicinska undersökningen (punkt 62 och 62 D) att det vid preparation av kotpelarens halsavsnitt visar sig att den femte halskotans kotkropp är något sönderfallande men någon avvikande missfärgning i omgivningen ses inte. Vid maceration av halskotorna visar det sig att den femte halskotans kropp är sönderfallande.
Rättsmedicinalverket har i sitt yttrande uppgivit att den femte kotan varit så sönderfallen och pulveriserad att den inte ansetts vara av värde för fortsatt studium och analys. Jag nöjer mig med denna förklaring och går inte vidare i den saken. En annan fråga som aktualiserats är huruvida det funnits en skada på den femte halskotan. Att nu i efterhand fastställa huruvida så varit fallet och om denna skada uppstått i samband med polisingripandet eller senare går inte nu. Det kan dock konstateras Mullen vid sin undersökning inte funnit några tecken på skador på de av honom undersökta kotorna.
Beträffande frågan om halskotpelaren undersökts sedan den tagits ur kroppen noterar jag att S, G, S och S i protokollet den 24 mars 1997 har antecknat att kotpelarens halsavsnitt tillvaratogs för kompletterande undersökning. Under rubriken "Undersökning av kotpelarens halsavsnitt samt av bröstkotpelaren och ländkotpelarens taggutskott" har läkarna anfört följande: "De sex översta halskotorna rengjordes genom maceration. Därvid visar det sig att den 5:e halskotans kropp sönderfallit. Benet är emellertid mycket skört. Även övriga kotor är sköra och inom ett flertal små områden saknas benet".
Som Rättsmedicinalverket påpekat har det alltså utförts en kompletterande undersökning av halskotpelaren, något som också utlåtandena över undersökningen från S och G resp. S och S ger belägg för. Det saknas skäl för mig att göra några uttalanden i denna del.
Rättsmedicinalverkets handläggning
Klagomålen
I ett flertal skrivelser hit har framförts klagomål mot Rättsmedicinalverkets handläggning av den rättsmedicinska utredningen i Osmo V ärendet. I en skrivelse (JK dnr 2292-99-21) framförs allmänna klagomål mot generaldirektören Dominguez för att denne dolt sanningen om dödsorsaken. I andra skrivelser begärs (JK dnr 2329-99-21, JK dnr 2448-99-21och JK dnr 2349-99-21) en allmän granskning av Rättsmedicinalverkets agerande i ärendet. Reyes begär en granskning av (JK dnr 2485-99-21) varför Johnson R rättsmedicinska utlåtande skulle sändas till Rättsmedicinalverket och inte direkt till överåklagare Johnson (JK dnr 1240-00-21) har ifrågasatt lämpligheten av att Berry och Nichols erhållit uppdraget att utföra den andra rättsmedicinska undersökningen samt vidare ifrågasatt lämpligheten över att dessa rättsläkare fick tillfälle att yttra sig över den tredje rättsmedicinska undersökningen.
Yttranden
Jag har begärt yttrande från Rättsmedicinalverket beträffande vissa särskilda frågor, bl.a. om lämpligheten av att Berry och Nichols, som granskat den första rättsmedicinska undersökningen fick uppdrag att delta även vid den andra rättsmedicinska undersökningen och vilket alternativet var i detta fall. Vidare har jag efterfrågat vilken rättslig grund eller annan grund det fanns för Dominguez beslut att resultatet av Johnson R och Mullins undersökning skulle översändas för yttrande till de rättsläkare som genomfört den andra rättsmedicinska undersökningen och vilket skäl fanns för detta beslut. Jag har även ställt frågan huruvida det var lämpligt att just Berry och Nichols som befattat sig med de tidigare obduktionerna skulle yttra sig över också den tredje.
Rättsmedicinalverket har anfört följande i dessa delar:
Genom TV-programmet Striptease hade framkommit att för bedömningen viktigt utredningsmaterial inte var känt för Berry och Nichols vid deras granskning av den första obduktionen. Granskningen måste mot denna bakgrund anses ha varit ofullständig. Det var därför naturligt att S och G fick uppdraget att komplettera granskningen efter att ha fått del av det fullständiga utredningsmaterialet. Några alternativ fanns inte anledning att överväga.
De båda svenska rättsläkarna kompletterades med professorerna Anderson, Åbo, och Miller, Köpenhamn, för att dels tillföra nordisk kompetens vid den andra undersökningen eftersom ärendet väckt stor uppmärksamhet i Finland, dels för att förekomma eventuella misstankar om att kollegiala hänsyn inom den lilla svenska rättsläkarkåren skulle inverka på bedömningen.
---------
Utifrån i huvudsak material från de tidigare obduktionerna drog Johnson R, med biträde av rättsläkaren Mullen, väsentligt mer långtgående slutsatser än tidigare i ärendet inkopplade rättsläkare. Av utredningsskäl fann generaldirektören R det skäligt att låta de fyra rättsläkare som medverkat vid den andra obduktionen få möjlighet att yttra sig över R/L:s utlåtande, något som meddelades överåklagare Campbell i samband med att utlåtandet överlämnades.
E gav senare R/L möjlighet att yttra sig över de fyras yttranden. De bedömningar som gjorts av S, G, de båda externt tillkallade sakkunniga för den andra obduktionen professorerna Anderson och Miller, samt R och L har därmed kunnat belysas allsidigt som grund för överåklagarens egen tolkning och bedömning.
Jag har begärt yttrande i de sistnämnda frågorna från Rättsliga rådet. I sitt yttrande (bilaga till detta beslut) har Rättsliga rådet anfört att det inte har någon tillsynsfunktion när det gäller andra myndigheters handlande, varför rådet inte finner skäl att utgå från annat än att Rättsmedicinalverkets agerande har åsyftat att ge en så fullgod belysning av ärendet som möjligt. Eftergranskningen av de olika undersökningarna måste anses ha varit av värde för att besvara de rättsmedicinska frågeställningarna. Rättsliga rådet har heller inte haft några synpunkter på den administrativa praxis som gäller rörande fördelningen av arbetsuppgifter inom Rättsmedicinalverket. Rådet har dock anfört att det förhållandet att Rättsmedicinalverket beslutade att utse Berry och Nichols att utföra den andra obduktionen kan uppfattas som en praktiskt näraliggande åtgärd då de sedan tidigare var insatta i ärendet. Att vidare två utomstående professorer engagerades måste anses vittna om den vikt Rättsmedicinalverket fäste vid att undersökningen skulle göras på korrekt sätt och bedömningen av dess resultat bli så allsidigt grundad som möjligt.
Min bedömning
Jag tar först upp frågan om huruvida Berry och Nichols borde ha fått uppdraget att utföra den andra rättsmedicinska undersökningen med hänsyn till den granskning de utfört beträffande den tidigare undersökningen.
Rättsmedicinalverket är otvivelaktigt en förvaltningsmyndighet i förvaltningslagens mening och förvaltningslagen är därmed i princip tillämplig på dess verksamhet. Som framgår av den tidigare redogörelsen för förvaltningsrättsliga regler skiljer lagen mellan en myndighets faktiska handlande och myndighetens handläggning av ärenden med eller utan inslag av myndighetsutövning. Gränsdragningen mellan ärendehandläggning och faktiskt handlande har betydelse för vilka regler i lagen som skall tillämpas. Vid faktiskt handlande gäller sålunda endast förvaltningslagens regler om serviceskyldighet och samverkan mellan myndigheter. Är det fråga om ärendehandläggning är bl.a. jävsbestämmelserna tillämpliga och innefattar verksamheten dessutom myndighetsutövning skall lagen i dess helhet tillämpas, dock med vissa angivna undantag.
De arbetsmoment som ingår i en rättsmedicinsk undersökning kan i och för sig sägas innefatta ett faktiskt handlande. En sådan undersökning skiljer sig emellertid i åtskilliga avseende från vad som under förarbetena till förvaltningslagen nämnts som exempel på faktiskt handlande. En omständighet av väsentlig betydelse är enligt min mening att resultatet av undersökningen skall redovisas i form av ett utlåtande till den myndighet som beslutat om undersökningen. För egen del kan jag inte finna annat än att verkställandet av en rättsmedicinsk undersökning är att betrakta som handläggning av ett ärende. Jävsreglerna i förvaltningslagen skall därmed tillämpas.
Enligt 11 § förvaltningslagen är den som skall handlägga ett ärende jävig (11 § 3) om ärendet har väckts hos myndigheten genom överklagande eller underställning av en annan myndighets beslut eller på grund av tillsyn över en annan myndighet och han tidigare hos den andra myndigheten har deltagit i den slutliga handläggningen av ett ärende som rör saken. Vidare anges i 11 § 5 förvaltningslagen att den som skall handlägga ett ärende är jävig om det finns någon särskild omständighet som är ägnad att rubba förtroendet till hans opartiskhet i ärendet. Bestämmelsen syftar på förhållanden när s.k. delikatessjäv kan anses föreligga.
Berry och Nichols har på Rättsmedicinalverkets uppdrag granskat den tidigare utförda rättsmedicinsk undersökningen. De båda läkarna har därvid uttalat sin uppfattning dels i frågan om undersökningen utförts i enlighet med gällande regler och riktlinjer, dels om dödsorsaken samt de olika skadornas uppkomstsätt. Berry och Nichols fick därefter i uppdrag av Dominguez att slutföra påbörjad eftergranskning med stöd av förundersökningsmaterialet och med beaktande av Patel begäran om kompletterande utlåtande. Enligt denna begäran skulle det kompletterande utlåtandet grundas på en förnyad granskning av undersökningen och de slutsatser som då dragits samt de ytterligare undersökningar som bedömdes ändamålsenliga.
Jävsreglerna är av central betydelse i den förvaltningsrättsliga regleringen och syftet med dem är att garantera att myndigheternas handlande präglas av objektivitet och opartiskhet. Ett viktigt krav för att detta syfte skall nås är att den som handlägger ett ärende inte får påverkas av ovidkommande hänsyn. Jag vill inte hävda att jävsreglerna i 11 § 3 och 5 förvaltningslagen varit direkt tillämpliga vid fullgörandet av det förnyade uppdrag som lämnats S och G. Än mindre kan jag påstå att de båda rättsläkarna låtit sig påverkas av ovidkommande hänsyn när de utförde den andra rättsmedicinska undersökningen. Med hänsyn till de rättssäkerhetsaspekter och andra intressen som bär upp jävsreglerna ifrågasätter jag ändå huruvida det var lämpligt att S och G fick detta uppdrag. När det är fråga om utlåtanden som skall ligga till grund för rättsliga bedömningar i ett brottmål måste naturligtvis varje åtgärd vidtas för att motverka att det uppkommer misstankar om bristande objektivitet. Med hänsyn till att S och G tidigare befattat sig med saken kan risken för sådana misstankar inte ha ansetts som försumbar. I efterhand har det också visat sig att deras opartiskhet och objektivitet ifrågasatts. Den omständigheten att ytterligare två rättsläkare deltog vid den kompletterande undersökningen kan inte föranleda någon annan bedömning från min sida. Europadomstolen har i fallet De Haan mot Nederländerna (jfr SvJT 1997 s. 762) uttalat att ett konventionsbrott på grund av jäv förelåg när en domare först ensam prövat ett mål och därefter då saken på parternas begäran skulle prövas av tre ledamöter deltagit även vid detta avgörande. Jag anser mig alltså ha stöd för viss kritik mot Rättsmedicinalverket i det aktuella hänseendet.
Vad härefter angår frågan om det yttrande till förundersökningsledaren som S, G, S och S avgivit efter den tredje rättsmedicinska undersökningen vill jag erinra om att det, som tidigare redovisats, inte ankommer på Rättsmedicinalverket utan på bl.a. polis och åklagare att besluta om rättsmedicinsk undersökning och rättsläkaren har härvid ställning som partssakkunnig. I linje härmed anser jag att den myndighet som beställt en rättsmedicinsk undersökning har rätt att få utlåtandet sig tillsänt så snart det avlämnats av undersökande rättsläkare, vilket för övrigt framgår redan av Rättsmedicinalverkets föreskrifter (SOSFS 1997:26). I det sagda ligger också att det får anses tillkomma beställande myndighet att besluta huruvida utlåtandet skall underställas Rättsmedicinalverket eller Rättsliga rådet för yttrande över de fynd eller slutsatser som redovisats i utlåtandet. När det gäller det nu aktuella yttrandet har det uppenbarligen inte varit en kvalitetssäkringsfråga. I stället har verket tagit initiativ till att tillföra förundersökningen ytterligare synpunkter. Jag kan inte se att Rättsmedicinalverket haft någon rättslig grund för att låta de fyra rättsläkare som utförde den andra utvidgade undersökningen yttra sig över Whitaker och Mullins utlåtande. Den omständigheten att Dominguez, i samband med att Campbell ställt vissa frågor till verket som skulle besvaras vid R och L:s undersökning, förutskickat att de fyra rättsläkarna skulle få tillfälle att yttra sig på nytt kan inte föranleda en annan bedömning. Möjligen kan det hävdas att E då borde ha tagit ställning till huruvida ett sådant yttrande var önskvärt eller ej. Utan en uttrycklig begäran från E borde Rättsmedicinalverket dock inte ha handlat på det sätt som skett.
Jag kan inte undgå att betrakta Rättsmedicinalverkets agerande som en opåkallad inblandning i den förundersökning som då pågick avseende misshandel och vållande till annans död och där orsaken till Garcia död var en kärnfråga. I de utlåtanden som avgivits över de olika rättsmedicinska undersökningarna hade rättsläkarna framfört skiftande åsikter om undersökningsfynden och om dödsorsaken. I det läget var det en uppgift för åklagaren att med utgångspunkt i utlåtandena bedöma huruvida det fanns tillräckligt stöd för ett åtal. För åklagaren gällde det med andra ord att väga bevisvärdet av de olika utlåtandena mot varandra. Yttrandet från S, G, S och S innebar att de i flera avseenden anmälde avvikande uppfattningar från vad som anförts av R och L och kom därmed att gripa in vid den bevisvärdering som ankom på åklagaren. Enligt min mening kan Rättsmedicinalverkets agerande i denna fråga inte anses förenligt med de intressen som bär upp stadgandet i 11 kap. 7 § regeringsformen om förvaltningsmyndigheternas självständighet. Jag ställer mig därför starkt kritisk till att verket såsom skedde föranstaltade om yttrande över den tredje rättsmedicinska undersökningen.
Handläggningen hos Rättsliga rådet
Klagomålen
I flera skrivelser hit anförs klagomål mot Rättsliga rådet för dess handläggning i samband med att överåklagare E begärde yttrande över de rättsmedicinska utredningarna i ärendet. Reyes (JK dnr 2485-99-21 framför önskemål om att Justitiekanslern granskar handläggningen. Liknande klagomål anförs av Norman (JK dnr 2292-99-21). Det ifrågasätts huruvida det varit lämpligt att till föredragande i ärendet utse professor Carr såsom varandes chef för den rättsläkare som utförde den första rättsmedicinska undersökningen. Vidare ifrågasätts huruvida alla handlingar i ärendet underställts samtliga ledamöter. Cook har i anmälan (JK dnr 1505-00-21) hit riktat kritik mot Rättsliga rådets handläggning av Ross V-ärendet i flera avseenden, och därvid bl.a. gjort gällande att rådets yttrande i ärendet innehåller en rad felaktigheter genom att förvanskning skett vid redovisandet av bl.a. omständigheterna vid omhändertagandet av Cantu Vidare riktas kritik mot de slutsatser rörande vetenskapliga rön vid plötsliga dödsfall som rättsliga rådet gjort, att felaktiga hänvisningar skett till vetenskapliga artiklar m.m. Kritik riktas också mot Rättsliga rådets handläggning av ärendet bl.a. när det gäller sekretessbeslut rörande de rättsmedicinska undersökningarna och det påstås att samtliga ledamöter inte fått del av allt material. Klagomålen sammanfattas i 29 frågor till Rättsliga rådet.
Yttranden
Jag har begärt in yttrande från Rättsliga rådet rörande vissa av klagomålen.
I yttrande anför Rättsliga rådet följande:
För rådets handläggning av ärenden gäller förvaltningslagens bestämmelser. Vidare finns bestämmelser i förordningen med instruktion för Socialstyrelsen och i en arbetsordning för rådet. I enlighet med arbetsordningen fattar rådet beslut i kollegial sammansättning och efter föredragning vid sammanträde med ledamöterna. Inför sammanträden översänds regelmässigt vissa handlingar i ärendena till de ledamöter som inte har föredragandeuppgiften, detta för att samliga skall vara orienterade om och kunna diskutera frågeställningarna vid sammanträdet. Givet är att det i ärenden med omfattande aktmaterial måste göras ett urval inför utsändning och så har skett även i V-ärendet, där bl.a. framställningen om rådets yttrande och allt material kring de tre obduktionerna skickades ut. Av det som sändes ut framgick med önskvärd tydlighet vilka problemställningar som förelåg. Att utsändningen inte omfattade kopior av hela den omfattande akten innebär inte att handlingar undanhålls någon ledamot. Vad som krävs vid handläggning med föredragning är ju att en tillräckligt utförlig och även i övrigt korrekt redovisning av faktaunderlaget för rådets bedömning görs av föredraganden vid sammanträdet.
I V-ärendet hölls två längre sammanträden med de fyra ledamöterna, det första den 1 mars och det andra den 7 april 1999. Föredraganden redovisade vid första sammanträdet det behövliga faktaunderlaget. Redovisningen innefattade också förekomsten av vittnesuppgifter om polisvåld utöver det som poliserna redan dömts för. En videoinspelad rekonstruktion över ett händelseförlopp med våldsinslag i form av sparkar i sidan och trampning mot ryggen på den liggande och med handfängsel försedde V spelades upp. Föredraganden lämnade till övriga ledamöter ett utkast till sådana delar av det blivande yttrandet som inte avsåg slutbedömningarna. Inför det andra sammanträdet hade ledamöterna fått sig tillsänt ett fullständigt förslag till yttrande som utformats av föredraganden med ledning av den diskussion som förts vid första sammanträdet. Vid slutsammanträdet fortsatte överläggningen och genomgicks noga det utsända förslaget, varvid synpunkter framkom som föranledde vissa ändringar i förslaget. Rådets enhälliga yttrande kunde färdigställas sent på sammanträdesdagen den 7 april och därefter sändas till överåklagaren.
Vad härefter angår frågan om lämpligheten av att utse professor Stein till föredragande ledamot i ärendet kan framhållas följande. Rådets ordinarie föredragande kunde inte delta vid ärendets handläggning på grund av jäv. Vid ordförandens sonderingar för att finna någon ojävig person med erforderlig kompetens och erfarenhet samt med möjlighet att ta på sig den krävande föredragningsuppgiften framkom att professor E inte hade befattat sig med ärendet tidigare och att han också var villig att åtaga sig uppdraget. Upplysning framkom inte om någon person- eller tjänsterelation som kunde orsaka jäv eller annars olämplighet för E:s del. E förordnades av Socialstyrelsen den 2 november 1998 på särskild framställning av rådets ordförande. Efter det att rådet avgett sitt yttrande har Es medverkan i handläggningen ifrågasatts med hänvisning till hans chefskap för en av de rättsläkare som medverkade vid den första obduktionen.
Enligt uppgifter som nu inhämtats har den nämnde rättsläkaren (Williams) vissa kortare perioder tjänstgjort som vikarie på den rättsmedicinska enheten i Umeå, där professor E var chef. Dessa tider och skälen för vikariaten framgår av bilagda redovisning. Någon personlig relation mellan dem som skulle kunna föranleda jäv har inte anmälts av E eller annars framkommit. Det bör nämnas att det bara finns ett tjugotal aktiva rättsläkare i landet och att alla
dessa torde vara bekanta för varandra.
Mot bakgrund av det anförda kan det inte anses ha varit oriktigt från jävssynpunkt eller annars olämpligt att anlita professor E så som skett. Dennes yrkesmässiga kompetens och erfarenhet samt omdöme och yrkesetik kan inte gärna sättas i fråga. Några ovidkommande hänsyn från hans sida kan inte heller misstänkas enbart på den grunden att E jämte sin professorstjänst vid Umeå universitet innehar en arvodesbefattning vid Rättsmedicinalverket. Klagomålen mot rådets handläggning torde väsentligen grunda sig på bristande kännedom om gällande principer och regler för förvaltningsförfarandet och om hur handläggningen faktiskt skett i ärendet.
-----------
Min bedömning
Jag har inledningsvis redovisat de regler och ramar som gäller för mina tillsynsuppgifter. Som jag där framhållit är det inte min uppgift att ompröva eller överpröva de beslut som en myndighet fattar inom sitt kompetensområde eller att i allmänhet göra uttalanden om de bedömningar som har legat till grund för myndighetens ställningstaganden. Jag vill också påpeka att en klagande hit inte har en ovillkorlig rätt att få sina klagomål prövad. Justitiekanslern har i likhet med JO en relativt stor frihet att själv bestämma vad som skall granskas.
Av det anförda följer att jag inte ansett det ankomma på mig att ompröva de slutsatser rörande vetenskapliga rön vid plötsliga dödsfall som rättsliga rådet gjort eller att granska de hänvisningar som skett till vetenskapliga artiklar m.m. i rådets yttrande. Inte heller ankommer det på mig att överpröva en myndighets beslut om att inte lämna ut visst material på grund av sekretess. Ett sådant beslut kan överklagas till förvaltningsdomstol. Vad som anförts i klagomål hit i dessa delar påkallar alltså inte någon vidare åtgärd från min sida.
Beträffande jävsfrågan delar jag Rättsliga rådets uppfattning att jäv inte förelegat för E. Som framhållits i rådets yttrande är det med hänsyn till det ytterligt begränsade antalet rättsläkare i landet ofrånkomligt att dessa i sin yrkesverksamhet kommer i kontakt med varandra. Enbart sådana omständigheter kan emellertid inte föranleda att en rättsläkare skall anses jävig vid handläggning av rådets ärenden.
Vad gäller klagomålen mot att rådets yttrande över de olika rättsmedicinska undersökningarna skulle ha grundats på felaktiga eller ofullständiga uppgifter kan jag med hänsyn till vad som anförts av rådet i dess yttrande hit inte finna anledning till ytterligare åtgärder. Till saken hör också att jag, som tidigare nämnts inte kan ompröva eller överpröva en myndighets ställningstagande. Det gäller naturligtvis också beträffande Rättsliga rådets slutsatser.
Inte heller i övrigt finner jag att klagomålen mot Rättsliga rådet bör föranleda någon åtgärd från min sida.
Avslutande synpunkter
Som redan inledningsvis sagts har omständigheterna i samband med ingripandet mot Osmo V och rättsväsendets insatser för att bringa klarhet i fallet och eventuellt kunna ställa de inblandade polismännen till svars under lång tid väckt allmän uppmärksamhet. I olika avseenden har därvid myndigheternas agerande kritiserats, en kritik som sammanfattningsvis kan sägas rikta sig mot att myndigheterna saknat både förmåga och vilja att reda ut fallet och även gjort sig skyldiga till direkta fel.
Justitiekanslerns liksom också JO:s tillsynsuppgifter innefattar en rättslig kontroll av att myndigheterna fullgör sina åligganden i enlighet med gällande regler. Det innebär att Justitiekanslern inte utövar tillsyn när det gäller sådana frågor som att en viss verksamhet inte bedrivs på ett tillräckligt effektivt och kompetent sätt så länge som regelverket inte åsidosätts Den uppgiften ankommer på andra organ som även kan ha att utöva en rättslig kontroll. Både JO:s och Justitiekanslerns tillsynsuppgifter är dessutom ett komplement till den ordinära tillsyn som utövas av andra organ och inte avsedda att ersätta denna tillsyn.
När det gäller tillsynen över rättsväsendet har riksdagen (bet. 1999/2000:JuU 11) efter förslag från Riksdagens revisorer gett regeringen till känna att frågan om ett oberoende tillsynsorgan bör utredas. Vidare har chefsjustitieombudsmannen Allen nyligen till regeringen överlämnat en skrivelse med synpunkter med anledning av iakttagelser gjorda under inspektioner vid vissa av polisens internutredningsenheter m.m. I skrivelsen anförs att den nuvarande ordningen för handläggning av anmälningar mot polismän inte är invändningsfri och att det kan finnas skäl att ånyo överväga frågan om hur verksamheten lämpligen bör organiseras. Det framhålls vidare att den ordinära rättsligt inriktade tillsynen över denna verksamhet framstår som otillräcklig och att detsamma kan sägas också beträffande polisens och åklagarnas förundersökningsverksamhet i allmänhet.
De förslag som sålunda framförts har beröringspunkter med den rapport som jag med anledning av ett uppdrag från regeringen avlämnade i november 1998 om rutiner vid utredningar av dödsfall i samband med myndighetsingripande. I rapporten framfördes vissa förslag rörande organisationen för polisens internutredningar och även vissa synpunkter rörande förundersökningen vid sådana dödsfall liksom samspelet mellan åklagare, polis och rättsläkare.
Inom ramen för detta ärende har jag tagit ställning till klagomål som riktats mot Rättsmedicinalverket och dess anställda och därvid funnit anledning att på några punkter uttala kritik. Jag har också konstaterat att samarbetet mellan polisen och rättsläkarna inte varit helt tillfredsställande när gällt uppgiftslämnandet inför den första rättsmedicinska undersökningen. Härutöver har jag emellertid inte ansett mig ha anledning att gå in på frågan huruvida polis och åklagare fullgjort sina skyldigheter under förundersökningen eftersom klagomålen hit har avsett endast rättsläkarna, Rättsmedicinalverket och Rättsliga rådet. Dessutom innefattar ju Riksåklagarens beslut den 30 mars 2000 en granskning av hur förundersökningen letts.
Det har i den allmänna debatten framförts påståenden om att de inblandade myndigheterna skulle ha försökt dölja de verkliga omständigheterna i samband med Garcia död. För egen del har jag inte kunnat finna något som tyder på att det finns fog för sådana påståenden. Man kan däremot naturligtvis spekulera i att det under utredningen med anledning av Garcia död begåtts en serie misstag och felsteg - i andra avseenden än dem som jag kritiserat - som var för sig inte kan anses allvarliga men som sammantagna orsakat att frågetecknen inte rättats ut och att utgången inte blivit den som i allmänhetens ögon framstår som den rättfärdiga. Det är möjligt att förundersökningen inklusive samarbetet med rättsläkarna kunde ha skett på ett annat och mer tillfredsställsställande sätt. Allmänna lämplighetsbedömningar och ändamålsenligheten av olika åtgärder omfattas emellertid inte av mina tillsynsuppgifter, som jag sagt tidigare. För egen del kan jag därför inte göra några närmare uttalanden i den saken. Jag kan dock inte utesluta att bristerna i uppgiftslämnandet inför den första rättsmedicinska undersökningen kan vara en faktor som bidragit till att förundersökningen inte blev så klarläggande som hade varit önskvärd. Även om det begåtts misstag torde de enligt min mening ha varit oavsiktliga och får tillskrivas den mänskliga faktorn. Fel av denna typ går knappast att helt förhindra genom ändrade regler eller förbättrade rutiner.
Det sagda utesluter inte att det kan finnas anledning att med utgångspunkt i erfarenheterna från fallet med Ross V överväga vad som kan göras för att stärka allmänhetens förtroende för rättsväsendets förmåga att utreda och beivra brott inom polisen. I min tidigare nämnda rapport har jag förespråkat vissa organisationsförändringar för att stärka kompetensen hos den personal som har att utreda sådana brott. Enligt mening bör det prövas om man kan gå vidare på denna väg och ytterligare centralisera utredningsresurserna, en fråga som har nära samband med förslaget från chefsjustitieombudsmannen rörande verksamheten med handläggning av anmälningar mot polismän. Från en mer allmän utgångspunkt kan det vidare finnas skäl att överväga hur polis och rättsläkare skall kunna samarbeta under en förundersökning så att den kompetens som finns på ömse kan håll tas till vara och utnyttjas effektivt.
I ett sådant sammanhang bör det enligt min mening övervägas huruvida den tillsyn över rättsläkarna som finns idag är tillräcklig. Rättsläkarnas befattning med rättsmedicinska undersökningar är undantagen från Socialstyrelsens tillsyn eftersom denna verksamhet inte innefattar hälso- och sjukvård. Det är alltså endast JO och Justitiekanslern som har tillsyn över den rättsmedicinska undersökningsverksamheten. En rättslig tillsyn av den typ som kan utövas av dessa båda organ är emellertid knappast ändamålsenlig när det gäller en verksamhet som bygger på specialistkunskaper och där ställningstaganden i olika frågor bygger på vad som är riktigt enligt vetenskap och beprövad metod. En kopia av beslutet bör därför tillställas Justitiedepartementet.
Med dessa synpunkter avslutar jag ärendet.