Fråga om rätt till bistånd för omfattande tandbehandling
Not 184. Överklagande av Barn- och ungdomsnämnden i Hjo kommun i mål ang. bistånd enligt socialtjänstlagen. - R.L. ansökte om ekonomiskt bistånd till kostnader för tandvård. Enligt kostnadsförslag från tandläkare skulle totalkostnaden för behandlingen uppgå till 112 066 kr, varav försäkringskassan skulle betala 36 571 kr och R.L. 75 495 kr. Barn- och ungdomsnämndens arbetsutskott i Hjo kommun avslog i beslut den 9 oktober 2002 ansökan om ekonomsikt bistånd med 75 495 kr. Som grund för avslagsbeslutet uppgavs att R.L. hade egen inkomst som enligt socialtjänstens beräkning låg cirka 1 590 kr per månad över norm. - R.L. överklagade beslutet. Hon anförde att hon ville att beslutet skulle ändras så att hon kunde känna sig som en fullvärdig människa som alla andra som kan äta och skratta samt vara trygg med sig själv. Hon hade på grund av sina skulder ingen möjlighet att själv betala kostnaden för tandvård. -Länsrätten i Mariestad (2003-10-08, Tancred): Domskäl. Enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. - I 4 kap. 3 § SoL anges vilka poster i den dagliga livsföringen som försörjningsstöd lämnas för. Före den första januari 2002 medgav motsvarande bestämmelse (6 b §) i den då gällande socialtjänstlagen (1980:620) utrymme för att bevilja försörjningsstöd för skälig kostnad för akut tandvård. I den fr.o.m. den 1 januari 2002 gällande SoL har begreppet akut tandvård utmönstrats och omfattas inte längre av de delposter som ingår i försörjningsstödet enligt 4 kap. 3 § SoL. I stället ingår tandvård i begreppet "livsföring i övrigt" enligt 4 kap. 1 § SoL (se prop. 2000/01:80 s. 87). - I nämnda förarbeten (prop. 2000/01:80 sid. 92-93) sägs angående rätten till bistånd till tandvård följande: "Ansökningar om ekonomiskt bistånd till tandvård och bedömningen av vilken omfattning och kostnad som kan godtas för detta är ständigt förekommande hos socialnämnderna. Som framkommit av de uppföljningar som Socialstyrelsen och länsstyrelserna har gjort så är det framförallt bistånd till tandvård som har reducerats sedan förändringen år 1998. Ofta är det fråga om personer som skjutit upp behovet av tandvård alltför länge på grund av knappa ekonomiska resurser. Följden av detta har blivit en eftersatt tandvård som ofta kräver omfattande insatser till höga kostnader. Nya regler har genom tandvårdsreformen införts som inneburit högre kostnader för den enskilde och för många innebär att behovet av tandvård blivit än mer eftersatt. Akuta åtgärder är ofta av provisorisk karaktär och kräver inte sällan efterföljande behandling för att ge en mer permanent effekt. Det är därför inte rimligt att begränsa rätten till bistånd för tandvård till enbart akut sådan. Självfallet skall i detta fall liksom vid andra biståndsansökningar en skälighetsbedömning göras av kostnaden för ingreppet. I frågan vad som skall anses vara nödvändig tandvård och vad som är skälig kostnad, ligger naturligtvis först och främst en bedömning av en tandläkare. Många kommuner anlitar redan i dag en förtroendetandläkare för att bedöma behov och insatser. En professionell bedömning av behov och insatser behöver inte automatiskt leda till en restriktivare bedömning, utan till att den enskilde erhåller adekvat behandling. Om den enskildes behov av ekonomiskt bistånd bedöms vara av kortvarig art och denne själv kan tillgodose sitt behov inom en rimlig tid, bör detta naturligtvis vägas in i bedömningen av hur omfattande biståndet till tandvård skall vara." - Av utredningen i målet framgår i huvudsak följande. R.L. är 47 år, frånskild och ensamboende. Hon har inkomster i form av pension och bostadsbidrag med sammanlagt 9 138 kr per månad. Enligt socialtjänstens beräkning för september månad 2002 uppkommer ett överskott för hennes försörjning med 1 598 kr. R.L. är enligt socialtjänstens utredning i stort behov av sanering av sina tänder. Tandläkare Nichols, Mariestad har vid samtal med socialtjänsten uppgett att R.L:s tänder helt håller på att rasa samman. Nichols har gett in kostnadsförslag på behandlingen som totalt uppgår till 112 066 kr. Härav betalar försäkringskassan 36 571 kr. R.L. oroar sig över tandvårdsräkningen på återstående belopp, 75 495 kr, då hon inte har något utrymme till att själv bekosta den kommande och nödvändiga tandvården. Hennes ekonomi har under lång tid varit hårt ansträngd då hon tidigare gått i borgen för lån som f. d. maken har tagit. På fråga om det inte går att göra behandlingen billigare har Nichols svarat att det gör det om han enbart sätter in en tandprotes i över- och underkäke. Då skulle kostnaden bli cirka 12 000 kr. Nichols tycker dock att detta inte är värdigt en sådan ung patient som R.L. Tandläkare Johnson kostnadsförslag med en beskrivning av aktuella behandlingsåtgärder har bifogats utredningen. - Barn- och ungdomsnämnden har i sitt yttrande i målet även åberopat kammarrättens i Göteborg dom den 30 november 1994 i mål 5049-1994 och däri refererat uttalande av Socialtjänstkommittén i delbetänkandet Rätten till bistånd inom socialtjänsten (SOU 1993:30 s. 263) att "vid bedömningen av vad som kan anses vara en rimlig kostnad för tandvård bör vägas att hjälpbehov som människor med ordinära inkomster vanligtvis inte har möjlighet att kosta på sig inte heller bör ingå i rätten till bistånd. Detta bör enligt kommittén också gälla sådan dyrbar tandvård som folk i allmänhet inte har möjlighet att kosta på sig.". - R.L. har i målet uppgett i huvudsak följande. Vid den ekonomiska beräkningen har socialtjänsten inte tagit hänsyn till att hon betalar av på skulder från tiden för hennes skilsmässa. Trots en skuldsanering har hon 2 150 kr per månad kvar att betala. Hon har därför ett underskott i stället för det av nämnden angivna överskottet. Under tiden maj-augusti 2002 har hon åkt fram och tillbaka till tandläkaren på grund av infektioner. Hon fick under den perioden flera tänder utdragna. Kostnaderna för detta uppgick till cirka 5 000 kr plus cirka 800 kr för resor. Av socialbyrån fick hon 371 kr i maj och 581 kr i juli 2002. Hon lånade också pengar av sin mor. Skulderna måste betalas. Under denna tid höll hon därför på att bli ett nervvrak och hade knappt mat för dagen. Oron för tandlöshet och värk på grund av kraftiga inflammationer gör att hon börjar tappa livsgnistan. När sedan socialnämnden skriver att hon kan betala efter varje behandlingsperiod vilket skulle innebära en mindre summa pengar varje gång och att betalningen är klar när behandlingen är slutförd, det gör henne både arg, besviken och ledsen. Det som nu återstår (i december 2002, länsrättens anmärkning) är tre behandlingar och det tar åtta veckor. Detta har hon påpekat för socialtjänsten, men de har inte tagit till sig informationen. Hon har också en tonårig son som bor hos henne under vissa tider. Det kostar också pengar. Hon har också tagit sig genom ett mångårigt tablettmissbruk som uppkom på grund av en nervskada i käken. Hon har nu varit fri från missbruket i tre år och tar nu bara lugnande och smärtstillande mediciner som hemstödet kommer till henne med. Hon kan inte tänka sig att ha några löständer och hon klarar bara inte av att bli utan tänder. Det enda hon önskar sig är nya tänder och det närmaste hon kan komma är fasta bryggor. Tänderna är inte hela hennes personlighet men en stor del av den. Hon vill kunna skratta, le, äta normalt utan att mosa eller passera maten, prata och visa sig inför folk igen. Som det är nu, har hon börjat isolera sig mer och mer. - Länsrätten gör följande bedömning. - Vad R.L. uppgett angående sitt behov av tandvård vinner stöd av handlingarna i målet. Behovet får anses vara mycket omfattande. Enligt upprättat kostnadsförslag avseende tandutdragningar och implantat av nya tänder i hela överkäken och del av underkäken utgör totalkostnaden för behandlingen 112 066 kr, varav 75 495 kr skulle betalas av R.L. själv. Uppgift föreligger om att avbetalning kan göras med 6 291 kr per månad. Barn- och ungdomsnämnden har - enligt gängse beräkningssätt - beräknat ett jämfört med normen för försörjningsstöd månatligt överskott vid tidpunkten för ansökan med 1 598 kr, vilket då får anses vara det högsta månatliga belopp som R.L. själv kan disponera för bl.a. utgifter för tandvård. Den föreslagna behandlingen kostar således väsentligt mera än vad R.L. själv kan betala. Enbart det förhållandet är emellertid inte tillräckligt skäl för att grunda en rätt till bistånd. Åtgärden som avses med ansökan skall också vara ägnad att skapa eller upprätthålla en skälig levnadsnivå hos den enskilde och det krävs dessutom att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. I R.L:s fall föreligger uppgift om att en alternativ behandling med insättning av tandproteser skulle kunna utföras till en betydligt lägre kostnad. Denna kostnad, cirka 12 000 kr, ligger för övrigt inom ramen av vad R.L. på sikt kan betala själv. Det framstår också som den åtgärd som folk med ordinära inkomster vanligtvis kan kosta på sig. Då behovet således kan tillgodoses på annat sätt föreligger inte grund att utge ekonomiskt bistånd enligt SoL. - Domslut. Länsrätten avslår överklagandet. - R.L. överklagade länsrättens dom till Kammarrätten i Jönköping som den 5 april 2004 beslutade att inte meddela prövningstillstånd. R.L. överklagade detta beslut till Regeringsrätten som i beslut den 19 januari 2005 upphävde kammarrättens beslut och meddelade R.L. prövningstillstånd för prövning i Kammarrätten i Jönköping av hennes överklagande av Länsrättens i Mariestad dom den 8 oktober 2003 i mål nr 2480-02. - R.L. yrkade att hon skulle beviljas bistånd till kostnad för tandvårdsbehandling i enlighet med Försäkringskassans förhandsprövningar den 3 juni 2002 och den 5 juli 2002, dvs. totalextraktion och hel käkbensförankrad bro med sex fixturer i överkäken samt implantatbehandling för tänderna 46, 45, 35 och 36 i underkäken. Till stöd för sin talan anförde hon i huvudsak följande. Att bära protes är omöjligt för hennes del. Hennes tandläkare har redogjort för att det inte kommer att fungera med protes. Hon kommer att få problem i framtiden. Allt det här har tagit hårt på henne både fysiskt och psykiskt. Bland annat har hon gått ner i vikt. Det är svårt att få i sig mat och den näring som hon behöver då hon inte kan tugga som vanligt. På grund av det här har hon inget socialt liv och livskvaliteten är snart lika med noll. Hon skall inte behöva acceptera sekunda vård. Hon skall få vård som ger ett funktionellt och godtagbart resultat och därmed också livskvalitet, så att hon kan fungera som en hel människa i samhället igen. - Barn- och ungdomsnämnden bestred bifall till överklagandet. - På begäran av kammarrätten utfärdade Zuniga, professor i oral hälsovetenskap, den 10 april 2005 ett sakkunnigutlåtande i målet. - Kammarrätten i Jönköping (2005-05-23, Washington, Thompson, Campbell): Domskäl. Tillämpligt lagrum och aktuella förarbetsuttalanden framgår av länsrättens dom. - Zuniga har i sakkunnigutlåtandet anfört i huvudsak följande. - Den behandling som föreslagits är att samtliga tänder i överkäken behöver avlägsnas. R.L. blir därmed helt tandlös i denna käke. Försäkringskassan har beslutat att betala tandvårdsersättning enligt föreslagen behandling i form av hel käkbensförankrad bro med sex fixturer. Genom beslutet att betala ut ersättning har kassan tagit ställning till att denna behandling krävs för att "uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat". Jag delar denna uppfattning. Det finns således ett antal skäl till att inte betrakta den alternativa behandlingen, avtagbar tandprotes, som en behandling som uppfyller de aktuella kraven. Dessa är 1. förekomsten av tandlöshet bland befolkningen, 2. R.L:s ålder, medicinska tillstånd samt uttryckta egna behov och ängslan för en avtagbar protes samt 3. svårigheterna att framställa och därefter bära en väl fungerande protes såsom tandläkare Nichols beskrivit förhållandena i sitt utlåtande daterat den 22 oktober 2003; initialt relativt omfattande nedbrytning av käkbenet, begränsat protesunderlag, uttalad muntorrhet och därmed atrofiska slemhinnor känsliga för belastning med risk för sårgörning, sveda och infektioner. När det gäller underkäkens behandling har det inte föreslagits någon avtagbar protetik. Tandläkare Johnson föreslår i sin förhandsprövning av fallet två implantatstödda broar regio 46..45 respektive 35..36 för att ersätta tänderna 45 och 35. Övriga åtta tänder, restbettet i underkäken, skall behandlas konservativt utan större ingrepp. Försäkringskassan avslår implantatbehandlingen då tandvårdsersättning enligt bestämmelserna (förordning om tandvårdstaxa 1998:1337, 13 a §) inte lämnas för implantatstödd protetik distalt om andra premolaren. För att ersätta tänderna 45 och 35 beviljar kassan i stället en hel bro i underkäken där 45 och 35 utgör hängande led. I detta fall har jag en annan uppfattning än kassan om det nödvändiga i att ersätta dessa två tänder/tuggytor med ett så omfattande broprotetiskt arbete för att uppnå "ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat". Enligt min bedömning skall i första hand försök göras att långsiktigt behålla underkäkens tänder med adekvat karies och parodontal behandling där R.L:s egen medverkan i form av bl.a. god munhygien och regelbundna uppföljningar hos tandläkare eller tandhygienist tydligt klargörs. I en sådan process försvårar snarare än underlättar en omfattande broterapi behandlingen. Mitt förslag är därför att ingen bro utförs mot bakgrund av bedömningen att trots detta ett behandlingsmässigt bra resultat kan uppnås. Först sedan överkäkens behandling avslutats och efterkontrollerats en längre tid bör ställning tas till om det är nödvändigt att ersätta tänderna 45 och 35. Detta är dessutom en situation som flera patienter som själva skall stå för kostnaderna med säkerhet fått tagit ställning till. - Leg. tandläkaren Nichols anförde i yttrande den 16 april 2005 följande. - Undertecknad instämmer i stort med professor Peterson utlåtande. Är dock tveksam till uppfattningen att man bör vänta med protetisk terapi i underkäken. R.L. har under lång tid, även innan situationen i överkäken blev "akut", klagat över bristande tuggförmåga beroende på avsaknaden av molarstöd i underkäken. Det är väl knappast troligt att problemet löses enbart med åtgärder i överkäken. Min bedömning är att protetisk terapi i underkäken med syfte att återskapa en acceptabel bettsituation 35-45 är indicerad. - Av utlåtandet den 22 oktober 2003 av leg. tandläkaren Nichols framgår bl.a. följande. Av försäkringskassans utlåtande framgår att den föreslagna behandlingen bedöms vara "nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat". - Barn- och ungdomsnämnden hävdar att den föreslagna behandlingen är att betrakta som "dyrbar behandling som folk i allmänhet inte har möjlighet att kosta på sig". I den praktik där jag arbetar sysslar vi sedan flera år med denna typ av behandlingar och gör varje år ett flertal sådana behandlingar på vad som får betraktas som "folk i allmänhet". Implantatbehandlingar får idag anses vara normal terapi vid hel eller partiell tandlöshet. - I länsrättens bedömning framhålls att den alternativa terapin med avtagbara proteser "framstår som den åtgärd som folk med ordinära inkomster vanligtvis kostar på sig". Uppenbarligen har länsrätten helt okritiskt accepterat Barn- och ungdomsnämndens uttalande utan att på något sätt kontrollera riktigheten. Att idag göra helproteser på en person i 47-årsåldern får nog betraktas som tämligen ovanligt. - Det bör framhållas att det i R.L:s fall inte handlar om att hennes tand- och munstatus beror på någon form av vanvård eller misskötsel. Problemen beror till övervägande del på de problem som beskrivs i intyg från överläkaren Alexander, Sjukhuset i Falköping. - Slutligen är det av stor vikt att belysa konsekvenserna av ett för R.L. negativt beslut. I R.L:s fall är en totalextraktion av samtliga tänder i överkäken nödvändig. Efter att tänderna avlägsnats sker initialt en relativt omfattande nedbrytning av käkbenet. Eftersom käken i detta fall är ganska tunn kommer protesunderlaget att bli begränsat med stor risk för återföljande bristfällig funktion. En protes i sig medför dessutom en fortlöpande bennedbrytning vilket i sin tur kan medföra att en eventuell framtida implantatbehandling - om de ekonomiska förutsättningarna skulle ändras - försvåras eller till och med omöjliggörs. Man riskerar alltså att döma R.L. till ett livslångt oralt handikapp. I R.L:s fall föreligger det även en uttalad muntorrhet. Vid en sådan muntorrhet blir munslemhinnorna atrofiska ("sköra") vilket hos protesbärare medför problem i form av sveda, inflammationer, trycksår etc. vilket kan försvåra eller omöjliggöra bärande av proteser. En behandling med avtagbara proteser kan knappast anses vara funktionellt godtagbar utan är snarare ägnad att skapa fler problem än den löser. - I intyg utfärdat den 4 mars 2003 av överläkaren Alexander vid Sjukhuset i Falköping görs följande bedömning. Min bedömning är att R.L:s dåliga tandstatus helt och hållet beror på hennes enorma läkemedelskonsumtion under många år med muntorrhet som följd samt hennes kraftiga ätstörning under lika lång tid. Då det nu efter så många år märks en tydlig förbättring i R.L:s psykiska status skulle det vara en mycket stor hjälp om hon som ett led i sjukdomsbehandlingen kunde få sina tänder sanerade på ett sätt som hon själv accepterar. Detta bedömer jag som mycket behjärtansvärt för att man över huvud taget skall kunna hjälpa R.L. vidare i strävan att förbättra hennes psykiska hälsa. - Av försäkringskassans beslut avseende förhandsprövad tandvård daterat den 5 juli 2002 framgår följande. Försäkringskassan har beslutat att betala tandvårdsersättning enligt föreslagen behandling, totalextraktion i överkäken samt hel käkbensförankrad bro med sex fixturer. - Av försäkringskassans beslut avseende förhandsprövad tandvård daterat den 3 juni 2002 framgår följande. Försäkringskassan har beslutat att betala tandvårdsersättning enligt föreslagen behandling. Komplettering till tidigare godkänd förhandsprövning vilken innebar en brygga i underkäken med utsträckning 45 till 35 där tänderna 45 och 35 är hängande led. De hängande leden i den tidigare förhandsprövningen utgår eftersom den kompletterande förhandsprövningen innebär implantatbehandling för tänderna 46, 45, 35 och 36. - Kammarrätten gör följande bedömning. - Kammarrätten konstaterar att R.L:s tandstatus för närvarande medför att hon inte kan anses tillgodosedd en skälig levnadsnivå, vilket för övrigt även är ostridigt i målet. Tvistigt i målet är emellertid vilken behandling som R.L. behöver för att uppnå en skälig levnadsnivå i nu aktuellt hänseende. Barn- och ungdomsnämnden anser att R.L:s behov av tandvård kan tillgodoses genom billigare behandling. Vad som får anses vara nödvändig behandling har bedömts av R.L:s behandlande tandläkare Nichols, av Försäkringskassan och av professorn i oral hälsovetenskap Zuniga. Av de professionella bedömningar som gjorts framgår att behandling i form av avtagbara proteser inte skulle medföra ett acceptabelt resultat för R.L. Enighet synes även råda avseende behandlingen av R.L:s överkäke. Där förordas såsom nödvändig behandling att samtliga tänder i överkäken avlägsnas och ersätts med en hel käkbensförankrad bro med sex fixturer. Kammarrätten instämmer i denna bedömning. - Vad gäller underkäkens terapi har tandläkare Nichols och Försäkringskassan bedömt att det för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat krävs implantatbehandling för tänderna 46, 45, 35 och 36. Professor Zuniga har emellertid funnit att det i första hand skall göras försök att långsiktigt behålla underkäkens tänder med adekvat kariesbehandling och parodontal behandling där R.L:s egen medverkan i form av bl.a. god munhygien och regelbundna uppföljningar hos tandläkare eller tandhygienist tydligt klargörs. Först sedan överkäkens behandling avslutats och efterkontrollerats en längre tid bör ställning tas till om det är nödvändigt att ersätta även tänderna 45 och 35. Kammarrätten konstaterar att den behandling som förordas av tandläkare Nichols och av Försäkringskassan innebär att R.L. skulle återfå tuggytor i underkäken medan det av professor Zuniga förordade alternativet innebär att hon även fortsättningsvis skulle sakna väsentliga sådana. Kammarrätten finner med stöd av tandläkare Johnson och Försäkringskassans bedömning att R.L. bör erhålla behandling i form av implantat för tänderna 46, 45, 35 och 36, för att uppnå en skälig levnadsnivå. R.L:s talan skall således bifallas. - Domslut. Kammarrätten bifaller överklagandet och förklarar att R.L. är berättigad till bistånd i form av tandvårdsbehandling i enlighet med Försäkringskassans förhandsprövningar vilket innebär totalextraktion och hel käkbensförankrad bro med sex fixturer i överkäken samt implantatbehandling i underkäken avseende tänderna 46, 45, 35 och 36. - Barn- och ungdomsnämnden i Hjo kommun överklagade och yrkade att Regeringsrätten skulle upphäva kammarrättens dom och i första hand fastställa länsrättens dom, i andra hand begränsa biståndet till att avse alternativ tandvård i form av tandproteser till en kostnad av 12 000 kr och i tredje hand begränsa biståndet till att avse tandvårdskostnad som ligger inom ramen för skälig levnadsnivå, dvs. ett halvt basbelopp. Till stöd för sin talan anförde nämnden bl.a. följande. Enligt nämndens mening kan inte en tandvårdskostnad som inte ligger inom ramen för vad människor i allmänhet kan kosta på sig omfattas av en rätt till bistånd. Ekonomiskt bistånd till kostnader utöver skälig levnadsnivå kan däremot beviljas enligt 4 kap. 2 § SoL om det finns skäl för det. En skälig levnadsnivå måste enligt nämndens mening vara anpassad efter de normala ekonomiska förhållanden som råder i samhället och inte efter en "önskvärd levnadsnivå" som är omöjlig att uppnå för en stor del av befolkningen. Den enskilde har i detta fall inkomster som enligt nämndens beräkningar ligger ca 1 590 kr över norm per månad. En skälig levnadsnivå torde uppnås genom en alternativ tandvård till en kostnad av 12 000 kr. Detta ligger inom ramen för vad sökanden själv genom delbetalningar kan ombesörja. I första hand yrkar därför nämnden att länsrättens dom fastställs. - I det fall Regeringsrätten anser att något normöverskott inte finns att tillgå yrkar nämnden i andra hand att bistånd endast beviljas till den alternativa tandvårdskostnaden, dvs. 12 000 kr. Om nödvändig tandvård av medicinska skäl endast kan tillgodoses genom det dyrare alternativet bör den summa som beviljas ligga inom den nivå som människor i allmänhet kan kosta på sig. Ett annat synsätt skulle innebära att det blev en skyldighet för socialtjänsten att kompensera strukturella brister i den allmänna tandvårdsförsäkringen. Det belopp som människor i allmänhet kan kosta på sig är givetvis vanskligt att slå fast men torde enligt nämndens mening kunna uppgå till ca ett halvt basbelopp. Detta är också ett belopp som används i andra sammanhang som rör ekonomiskt bistånd. I tredje hand yrkas därför att biståndet begränsas till att avse tandvårdskostnad som ligger inom ramen för vad som kan anses vara en skälig levnadsnivå, dvs. ett halvt basbelopp. - R.L. bestred bifall till nämndens yrkanden. - På Regeringsrättens begäran yttrade Socialstyrelsen sig i målet. I yttrandet anförde Socialstyrelsen i huvudsak följande. - Sammanfattning. - Av förarbetena till socialtjänstlagen framgår att socialtjänstens bistånd skall möjliggöra en skälig levnadsnivå. Det går inte att en gång för alla ange vad som är en skälig levnadsnivå utan detta måste anpassas efter den allmänna standardutvecklingen i samhället och till vad människor i allmänhet kan kosta på sig. Socialstyrelsen rekommenderar i allmänna råd (SOSFS 2003:5) om ekonomiskt bistånd att socialnämnden om behovet inte kan tillgodoses på annat sätt ger bistånd för nödvändig tandvård. Förutom rent medicinska aspekter bör socialnämnden beakta sociala konsekvenser som kan uppstå vid utebliven tandvård. - Varje biståndsansökan skall bedömas utifrån omständigheterna i just det fallet. I detta fall är det klarlagt att patienten har behov av delvis kvalificerad tandvård för att uppnå en skälig levnadsnivå. När det gäller behandling av överkäken är alla sakkunniga överens om behovet. När det gäller underkäken rekommenderar Socialstyrelsens sakkunniga - Farmer, professor i oral protetik och ledamot av Socialstyrelsens vetenskapliga råd och Martin, professor i parodontologi - en enklare och billigare behandling. Socialstyrelsen ansluter sig till denna bedömning och anser att patienten, efter att det är utrett om hon själv kan tillgodose någon del av behovet, bör få bistånd till kostnaden för behandling av överkäken i enlighet med kammarrättens dom och av underkäken enligt något av de alternativa förslagen från Socialstyrelsens sakkunniga, med det minst ingripande främst. - Den medicinska utredningen. I målet har frågan om ekonomiskt bistånd aktualiserats beträffande patientens behov av viss tandvård. Mellan de sakkunniga som tillfrågats i målet råder inte någon tvist om den behandling som avser överkäken. Tvistigt är däremot vilken behandling som är den lämpliga i fråga om patientens tandstatus i underkäken och hur denna behandling förhåller sig till socialtjänstlagens bestämmelser om ekonomiskt bistånd för att den enskilde skall tillförsäkras skälig levnadsnivå. - I utlåtandena från Socialstyrelsens sakkunniga diskuteras möjligheterna att behålla kvarvarande tänder i underkäken, varefter diskussionen övergår till vilka alternativ som står till buds avseende den långsiktiga och kostnadseffektiva behandling - som kan innefatta protetisk behandling - som inte försvårar eller omöjliggör annan framtida behandling. - Utlåtandena är samstämmiga. De sakkunniga förordar var för sig att patienten i första hand underkastas adekvat parodontal och kariologisk behandling för att därigenom kunna bibehålla det befintliga restbettet från 34 till 44 i underkäken. - Om protetisk behandling bedöms nödvändig för utökad betandning bakom 34 och 44 förordar båda ett alternativ som hittills inte synes ha varit aktuellt i målet, nämligen en avtagbar partiell protes som kan förses med minst två tänder på vardera sidan bakom 34 och 44 för utökad tuggyta och ocklusalt stöd. - De sakkunniga anför att vetenskaplig dokumentation visar att tillfredsställande funktion uppnås i majoriteten av fall med en förkortad tandbåge, dvs. betandning från 35 till 45. Farmer betonar att alternativet med fullbro i underkäken synes alltför drastiskt i förhållande till den tuggfunktionella vinsten. En fördel med en partiell protes jämfört med fastsittande protetik (t.ex. brokonstruktion) är att den är en reversibel och icke destruktiv behandling med möjlighet till annan framtida terapi. - Vidare framhåller de sakkunniga att det vid riskbedömningen vid ställningstagande till eventuell implantatinstallation (inoperation av implantaten) måste vägas in faktorer som begränsad benvolym i sidopartier och att patienten är rökare. Rökning har vetenskapligt visats negativt påverka prognosen vid implantatbehandling. Mot bakgrund av i anamnesen uppgiven långvarig smärtbild med ospecifika smärtor relaterad till tidigare nervskada i underkäkens sidopartier påpekar de sakkunniga ävenledes att närheten till mandibularkanalen bör beaktas vid riskbedömningen. - Ur biståndssynvinkeln måste beaktas att det i målet är utrett att det finns flera behandlingsalternativ, som samtliga innebär att patienten får en tillfredsställande betandning i underkäken. Dessa alternativ måste avvägas i förhållande till kravet på skälig levnadsnivå. En grundläggande faktor i den bedömningen är givetvis hur god prognos som respektive behandling medför. Alternativet med en fullbro i underkäken har bedömts alltför drastisk i förhållande till den tuggfunktionella vinsten. De alternativ som kvarstår är adekvat parodontal och kariologisk behandling av det befintliga restbettet eller protetisk behandling, i form av implantat eller avtagbar partiell protes. Om protetisk behandling bedöms nödvändig bör alternativet med en avtagbar partiell protes prövas i första hand av de skäl som närmare framgår av sakkunnigutlåtandena. Som framgår av utlåtandena är fördelarna med detta alternativ flera jämfört med fastsittande protetik. Vidare måste ett antal riskfaktorer beaktas. - Patienten i detta mål har anfört att hon inte kan tänka sig en avtagbar protes. Det förefaller dock som om hon inte har någon erfarenhet av denna behandlingsform. Därför, och med hänvisning till vad som framkommer i de sakkunnigas utlåtanden, bör den medicinska bedömningen tillmätas större tyngd. Härtill kommer att de sakkunniga betonar att en avtagbar protes med tandersättning i en begränsad del av underkäkens sidopartier inte är jämförbar med en avtagbar protes i en helt tandlös käke. - När, som i detta fall, flera alternativ således finns måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den önskade insatsens lämplighet som sådan och hur den förhåller sig till begreppet skälig levnadsnivå. Vidare måste kostnaderna för den önskade insatsen jämföras med de andra alternativ som står till buds. Det minst kostsamma alternativet är att bibehålla restbettet med adekvat behandling. Det dyraste alternativet består av protetisk behandling i form av implantat. I en sådan situation måste det medicinska underlaget tillmätas en avgörande betydelse vid biståndsbedömningen. - Socialstyrelsens bedömning. En sammanvägning av de omständigheter som lyfts fram i den medicinska utredningen leder Socialstyrelsen till slutsatsen att den enskilde i första hand har rätt till bistånd för att uppnå skälig levnadsnivå för den behandling som av medicinska skäl bedöms nödvändig för att bibehålla kvarvarande tänder i underkäken, dvs. restbett 34 till 44, nämligen adekvat parodontal och kariologisk behandling. Alternativet är dessutom det medicinskt sett minst ingripande, vilket innebär att det inte undanröjer förutsättningarna för annan terapi i framtiden. Alternativet synes därjämte entydigt kunna sägas ligga inom ramen för vad människor i allmänhet kan kosta på sig. - Om domstolen anser att utredningen i målet likväl ger stöd för slutsatsen att en protetisk behandling får anses vara nödvändig anser Socialstyrelsen att den behandling som består av avtagbar partiell protes är den medicinskt sett mest adekvata behandlingen. I målet saknas utredning om kostnaden för en sådan, men det kan antagas att kostnaden ligger under den implantatbehandling som aktualiserats i målet. Det är dock inte möjligt att med det remitterade materialet som grund uttala någon bestämd uppfattning om i vilken mån behandlingen med partiell protes ligger inom vad människor i allmänhet kan kosta på sig. Socialstyrelsen anser det dock vara sannolikt att behandlingen ligger inom ett sådant kostnadsintervall och anser sig därför kunna tillstyrka att bistånd kan utgå också till en sådan behandling. Vad gäller den i målet aktuella implantatbehandlingen i underkäken anser Socialstyrelsen att det i målet är utrett att en sådan inte kan anses vara det medicinskt sett enda alternativet. Tvärtom visar utredningen att det finns tydliga risker med en sådan genomgripande behandling i detta mål, varför bistånd inte bör utgå för denna. - Efter att ha tagit del av Socialstyrelsens yttrande anförde R.L. i skrivelse den 26 februari 2006 bl.a.: Det alternativ som nämns, adekvat parodontal och kariologisk behandling för att behålla det befintliga restbettet i underkäken, kan inte anses funktionellt tillfredsställande, vare sig tuggmässigt, talmässigt eller utseendemässigt. En sådan behandling skulle medföra att hon fick tolv tänder i överkäken och ha kvar åtta tänder i underkäken. - Hon skulle av medicinska, psykologiska och sociala skäl inte klara av att leva med protes. - R.L. anförde vidare att aktuella tänder är på plats, att implantat i underkäken inte gick att utföra samt att en del justeringar återstår. - Regeringsrätten (2007-11-27, Nordborg, Cross, Farmer, Taylor, Robinson): Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 4 kap. 1 § första stycket SoL har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Enligt andra stycket skall den enskilde genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå och biståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. - Frågan i målet är om R.L., för att tillförsäkras en skälig levnadsnivå, har rätt till bistånd för kostnader för tandvård. - I förarbetena till socialtjänstlagen (prop. 2000/01:80 s. 91) uttalas bl.a. att, vid bedömningen av vilken insats som kan komma i fråga, en sammanvägning måste göras av olika omständigheter såsom den önskade insatsens lämplighet som sådan, kostnaderna för den önskade insatsen i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Vidare anges att det inte kan finnas en obegränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad. - Av utredningen i målet framgår att R.L. har ett omfattande behov av tandvårdsbehandling för att uppnå en skälig levnadsnivå. Enligt förarbetena (a. prop. s. 93) ligger i frågan vad som skall anses vara nödvändig tandvård och vad som är skälig kostnad först och främst en bedömning av en tandläkare. Den av Försäkringskassan vid förhandsprövning godtagna behandlingen - vilken också kammarrätten funnit R.L. berättigad till bistånd för - består av totalextraktion och hel käkbensförankrad bro med sex fixturer i överkäken samt implantatbehandling i underkäken. Kostnaden för behandlingen har angetts uppgå till totalt 112 066 kr, varav 36 571 kr omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen. Såvitt avser behovet av åtgärder i överkäken finner Regeringsrätten mot bakgrund av den medicinska utredningen inte skäl att göra någon annan bedömning än kammarrätten. Det kan inte antas att R.L. med egna medel eller på annat sätt skulle kunna svara för sitt behov av denna behandling varför rätt till bistånd i denna del har förelegat på sätt kammarrätten har funnit. När det gäller behovet av åtgärder i underkäken finner Regeringsrätten vid en samlad bedömning av det medicinska materialet att R.L. får anses tillförsäkrad en skälig levnadsnivå genom den av Socialstyrelsens sakkunniga angivna behandlingen med en avtagbar partiell protes. Även i denna del får behov av bistånd för behandling anses föreligga. - Sammanfattningsvis finner Regeringsrätten att R.L. varit berättigad till bistånd för kostnader för behandling i överkäken i enlighet med kammarrättens dom och för behandling i underkäken med en avtagbar partiell protes. - Regeringsrättens avgörande. Med ändring av kammarrättens dom i den del den avser bistånd för kostnader för behandling i underkäken förklarar Regeringsrätten att R.L. varit berättigad till bistånd för behandling med en avtagbar partiell protes. (fd I 2007-10-31, Lif)