Fråga om unionsrättens betydelse vid prövning av förutsättningarna för att meddela bevis om specialistkompetens när en läkare från en annan medlemsstat i EU genomgått specialiseringsutbildning i Sverige.
C.O. fick dansk läkarlegitimation den 1 juli 1999 och svensk läkarlegitimation den 3 februari 2009. Därefter påbörjade han specialiseringstjänstgöring i Sverige och ansökte den 17 mars 2010 hos Socialstyrelsen om bevis om specialistkompetens i urologi. Socialstyrelsen avslog i beslut den 30 juli 2010 hans ansökan. Som skäl för beslutet angavs bl.a. att eftersom C.O. fått svensk läkarlegitimation efter den 1 juli 2006 omfattades han av det nya regelverket för specialiseringstjänstgöring. Han hade med tillämpning av dessa regler inte kommit in med korrekta ansökningshandlingar. Utifrån de handlingar som fanns i ärendet uppfyllde han heller inte kraven i den nya målbeskrivningen för urologi. Socialstyrelsen fann att C.O. inte visat att det förelåg särskilda skäl för att meddela bevis om specialistkompetens.
C.O. överklagade Socialstyrelsens beslut hos förvaltningsrätten och anförde i huvudsak att han ville ha ett förtydligande av på vilka grunder Socialstyrelsen inte godkände hans danska legitimation från 1999.
Socialstyrelsen vidhöll sitt beslut.
Förvaltningsrätten i Stockholm (2012-08-02, ordförande Altsjö) yttrade: Förvaltningsrätten noterar inledningsvis att förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område har upphävts och ersatts den 1 januari 2011 av patientsäkerhetsförordningen (2010:1369), PSF. - För att uppnå specialistkompetens ska en legitimerad läkare förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som föreskrivs för specialistkompetensen genom att genomgå specialiseringstjänstgöring under minst fem år. Specialiseringstjänstgöringen ska fullgöras genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom deltagande i kompletterande utbildning (4 kap. 1 § PSF). - Om det finns särskilda skäl får Socialstyrelsen meddela en legitimerad läkare bevis om specialistkompetens trots att hans utbildning inte uppfyller kraven i 1 § eller i föreskrifter meddelade av Socialstyrelsen om krav som ska gälla som bevis om specialistkompetens (4 kap. 3 § PSF). - Frågan i målet är om Socialstyrelsen haft fog för sitt beslut att avslå C.O:s ansökan om specialistkompetens i urologi. - Förvaltningsrätten gör följande bedömning - Av övergångsbestämmelserna till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialisttjänstgöring följer att föreskrifterna ska tillämpas på läkare som fått svensk legitimation efter den 30 juni 2006. Då C.O. fick svensk läkarlegitimation den 3 februari 2009 är föreskrifterna tillämpliga vid handläggningen av hans ansökan om specialistkompetens. - Av utredningen framgår att C.O. inte har gett in kompletta ansökningshandlingar enligt de aktuella föreskrifterna. Han har t.ex. inte gett in sådana intyg om klinisk tjänstgöring m.m. som anges i 7 kap. 7 § i föreskrifterna. Ingivna handlingar visar inte att han uppfyller kraven i målbeskrivningen för urologi. Det har inte framkommit särskilda skäl att ändå meddela bevis om specialistkompetens. Socialstyrelsen har således haft fog för att avslå ansökan. Överklagandet ska därför avslås. - Förvaltningsrätten avslår överklagandet.
C.O. överklagade förvaltningsrättens dom hos kammarrätten och anförde bl.a. följande. Socialstyrelsens beslut strider mot såväl svensk som europeisk lagstiftning eftersom det inte angetts specifikt i föreskrifternas övergångsbestämmelser att det avses svensk legitimation. Även om detta krav hade ställts hade det varit i strid med europeisk lag om arbetskraft inom EU. Enligt svensk och europeisk lag är en dansk legitimation likvärdig med en svensk.
Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. En läkare som redan påbörjat sin specialiseringstjänstgöring i Sverige då den nya specialistindelningen trädde i kraft den 1 juli 2006 har möjlighet att fullfölja specialiseringstjänstgöringen i enlighet med den då gällande specialistindelningen och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:27) om läkarnas specialiseringstjänstgöring samt kungjorda målbeskrivningar. För behörighet till anställning som läkare för specialiseringstjänstgöring krävs enligt 2 § andra stycket förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården legitimation som läkare. Med legitimation avses svensk legitimation. En dansk auktorisation som läkare gäller inte automatiskt i Sverige. En ansökan måste göras hos Socialstyrelsen som efter prövning utfärdar svensk legitimation.
Kammarrätten i Stockholm (2013-03-27, Trevino, Howard, referent, Moore) yttrade: Frågan som kammarrätten har att ta ställning till är om C.O. har rätt att följa tidigare gällande regelverk för läkares specialiseringstjänstgöring. - Europaparlamentet och rådet har antagit direktiv 2005/36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer. Direktivet reglerar i vilka fall en, som i det här fallet, läkare har rätt att få kvalifikationer erhållna i en medlemsstat godkända i en annan. Även om läkaren har rätt att få sina kvalifikationer erkända enligt direktivet krävs det att medlemsstaten formellt godkänner kvalifikationerna. Detta sker efter ansökan från läkaren (kapitel III). - Sverige har även ingått avtal och överenskommelse med övriga nordiska länder om gemensam nordisk arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårdspersonal och veterinärer (se SÖ 1994:2 och SÖ 2001:5). Här anges bl.a. att den som i någon av de fördragsslutande staterna vunnit jämförlig form av rättsligt godkännande såsom yrkesutövare under vissa stadgade förutsättningar ska ha rätt att vinna sådant godkännande även i övriga stater där bestämmelser om godkännande gäller (artikel 2). Det framgår också att om en läkare har förvärvat specialistkompetens i någon av staterna erhåller han bevis om samma kompetens i annan fördragsslutande stat under förutsättning att han vunnit obegränsat godkännande som läkare i denna stat och alltjämt har sådant godkännande och att ifrågavarande yrkesgren där är erkänd som specialitet enligt de bestämmelser som reglerar läkares rätt att beteckna sig som specialist (artikel 15). - I svensk lagstiftning finns bestämmelser om behörighetsfrågor, däribland legitimation, i fjärde kapitlet patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, (som trädde i kraft den 1 januari 2011 och saknar övergångsbestämmelser av betydelse för prövningen i detta mål). Av 1 § framgår att den som har genomgått högskoleutbildning och erhållit läkarexamen efter ansökan ska få legitimation för yrket. Enligt 2 § får den som på annat sätt än genom sådan utbildning som avses i 1 § har förvärvat motsvarande kompetens efter ansökan ges legitimation för yrket. I 3 § anges att beteckningen legitimerad får användas endast av den som har fått legitimation enligt 1 eller 2 § och det anges i 4 § att behörig att utöva yrke som läkare är endast den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva det. Det är Socialstyrelsen som, enligt 10 §, prövar ansökningar om legitimation. Vidare framgår av 5 kap. 3 § PSF att en läkare, som har sin utbildning från ett annat EES-land än Sverige eller från Schweiz, efter ansökan ska få legitimation som läkare i Sverige om han eller hon har ett sådant utbildnings-, examens- eller annat behörighetsbevis för läkare som anges i föreskrifter meddelade av Socialstyrelsen. I fråga om de nordiska länderna finns också särskilda bestämmelser i 23 § samma kapitel, innebärande bl.a. att den som har obegränsad auktorisation som läkare i Danmark ska anses uppfylla kraven för sådan legitimation som läkare i Sverige. - Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkares specialiseringstjänstgöring (SOSFS 2008:17) trädde, såvitt nu är i fråga, i kraft den 1 september 2008. Av andra punkten i övergångsbestämmelserna framgår att genom författningen upphävs SOSFS 1996:26 och SOSFS 1996:27. I tredje punkten anges att för läkare som har fått legitimation före den 1 juli 2006 kan dock de gamla författningarna gälla om ansökan avseende bevis om specialistkompetens inlämnas senast den 31 december 2013. De nya föreskrifterna och allmänna råden innebär att det ställs högre krav och breddat innehåll i tjänstgöringen och avsikten har varit att stärka och säkra kvaliteten i specialiseringstjänstgöringen. - I de tidigare gällande föreskrifterna SOSFS 1996:27 finns redovisat en övergångsbestämmelse till en ändring (SFS 1991:1325), som trädde i kraft den 1 januari 1992, i då gällande behörighetsförordning (1984:545) med följande lydelse. ”En läkare som har fått legitimation före ikraftträdandet har rätt att få bevis om specialistkompetens enligt äldre bestämmelser om ansökan om detta görs senast den 31 december 1998. Detsamma gäller en läkare som före ikraftträdandet har fått obegränsad auktorisation som läkare i Danmark, Finland, Island eller Norge.” - Kammarrätten gör följande bedömning. - Mot bakgrund av ovan redovisade bestämmelser i svensk lagstiftning och hur systemet är uppbyggt finns det enligt kammarrättens mening inte utrymme för någon annan tolkning av uttrycken ”legitimation” och ”legitimerad” i PSL än att det generellt avser den som har fått legitimation utfärdad av Socialstyrelsen, dvs. svensk legitimation. I 1 kap. 2 § PSF anges att de ord och benämningar som används i förordningen har samma betydelse som i PSL. Detsamma måste då gälla även föreskrifter som genom bemyndigande i förordningen utfärdats av Socialstyrelsen. - En dansk auktorisation som läkare gäller inte automatiskt i Sverige utan läkaren måste göra en ansökan hos Socialstyrelsen, som efter prövning utfärdar svensk legitimation. Detta följer av såväl EU-direktivet och den nordiska överenskommelsen som svensk lagstiftning på området. C.O. fick den danska motsvarigheten till svensk läkarlegitimation den 1 juni 1999 och erhöll svensk läkarlegitimation den 3 februari 2009. Han gav in en ansökan om specialistkompetens i urologi till Socialstyrelsen den 17 mars 2010. Eftersom C.O. fick svensk läkarlegitimation först den 3 februari 2009 uppfyller han inte de i övergångsbestämmelserna angivna förutsättningarna för att få fullgöra specialiseringstjänstgöring enligt äldre bestämmelser. - Den fråga som återstår att pröva är om det finns anledning att inte tillämpa övergångsbestämmelserna enligt sin ordalydelse. Kammarrätten gör därvid följande bedömning. - Som redogjorts för ovan har auktorisation i ett annat nordiskt land uttryckligen jämställts med svensk legitimation i övergångsbestämmelser till tidigare ändringar av den svenska reglering som gäller för läkarnas specialiseringstjänstgöring. Med beaktande särskilt av att det under längre tid funnits ett samarbete mellan de nordiska länderna för att öka rörligheten på arbetsmarknaden framstår det för kammarrätten som främmande att vid en senare ändring av kraven för läkarnas specialiseringstjänstgöring utesluta personer som fått obegränsad auktorisation som läkare i övriga nordiska länder från att omfattas av samma övergångsbestämmelser som gäller för läkare med svensk legitimation. Enligt kammarrättens mening måste därför den nu aktuella övergångsbestämmelsen anses omfatta även läkare som före ikraftträdandet har fått obegränsad auktorisation som läkare i ett annat nordiskt land. - C.O., som fick dansk auktorisaktion som läkare före den 1 juli 2006 och har gett in ansökan om bevis om specialistkompetens före den 31 december 2013, har därför samma rätt som en läkare med svensk legitimation utfärdad före den 1 juli 2006 att prövas enligt kraven i de äldre författningarna. Vid denna utgång ankommer det på Socialstyrelsen att som första instans pröva om C.O. uppfyller förutsättningarna för att få bevis om specialistkompetens enligt äldre bestämmelser. - Kammarrätten bifaller överklagandet på så sätt att underinstansernas avgöranden upphävs och målet visas åter till Socialstyrelsen för vidare handläggning.
Socialstyrelsen överklagade kammarrättens beslut och yrkade att Högsta förvaltningsdomstolen skulle upphäva kammarrättens avgörande. Socialstyrelsen anförde bl.a. följande. Enligt övergångsbestämmelserna till de gällande reglerna om läkarnas specialistindelning och specialiseringstjänstgöring har en läkare som fått legitimation före den 1 juli 2006 möjlighet att fullgöra svensk specialiseringstjänstgöring i enlighet med äldre bestämmelser. Syftet med övergångsbestämmelserna är att möjliggöra för läkare som påbörjat en svensk specialiseringstjänstgöring då den nya specialistindelningen trädde i kraft den 1 juli 2006 att fullgöra tjänstgöringen i enlighet med den då gällande indelningen. Eftersom enbart läkare med svensk legitimation kunde påbörja svensk specialiseringstjänstgöring då regelverket ändrades den 1 juli 2006 var en övergångsbestämmelse motiverad främst för denna grupp. En person som påbörjat specialiseringstjänstgöring i annat land och efter den 1 juli 2006 bestämt sig för att påbörja sådan tjänstgöring i Sverige, och inom ramen för denna få tillgodoräkna sig utlandstjänstgöring, hade inte på samma sätt inrättat sig efter det svenska regelverket som upphörde att gälla den 1 juli 2006. Ett uppställande av krav på legitimation för tillträde till yrkesverksamhet och införandet av övergångsbestämmelser omfattande enbart de som har haft rätt att påbörja specialiseringstjänstgöring har ett sådant legitimt syfte som är berättigat med hänsyn till allmänintresset. Kravet står i proportion till det eftersträvade syftet och det går inte utöver vad som är nödvändigt för att uppnå detta syfte. Det är därför i överenstämmelse med unionsrätten.
C.O. bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande: Det är inte tydligt att man avser svensk legitimation i övergångsbestämmelsen till Socialstyrelsens föreskrifter. Han hade kunnat få en svensk legitimation redan 2001 varvid hans specialisttjänstgöring skulle ha bedömts enligt gamla regler. Övergångsregeln utgör därför bara ett formellt hinder som inte är motiverat av utbildningens kvalitet, patientsäkerheten eller allmänintresset. Detta är ett hinder för den fria rörligheten som inte är objektivt motiverat eller proportionerligt. Övergångsbestämmelsen gäller inte bara för dem som påbörjat specialisttjänstgöringen före 2006 utan för alla som fått svensk legitimation före 2006 även om specialisttjänstgöringen påbörjats efter 1 juli 2006.
Högsta förvaltningsdomstolen (2014-12-17, Davis, Hamilton, Russo, Askersjö, Baran) yttrade:
Den fråga Högsta förvaltningsdomstolen har att ta ställning till är i vilken utsträckning unionsrättsliga överväganden påverkar prövningen av om C.O. uppfyller förutsättningarna för svenskt specialistkompetensbevis.
I artikel 45 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt anges bl.a. att fri rörlighet för arbetstagare ska säkerställas inom unionen. Denna fria rörlighet ska innebära att all diskriminering av arbetstagare från medlemsstaterna på grund av nationalitet ska avskaffas vad gäller anställning, lön och övriga arbets- och anställningsvillkor.
Det s.k. yrkeskvalifikationsdirektivet 2005/36/EG har till syfte att - som ett led i strävandena att avskaffa hindren för fri rörlighet för personer och tjänster mellan medlemsstaterna - underlätta för dem som vill utöva ett s.k. reglerat yrke i en annan medlemsstat i EU än den där de skaffat sig sina yrkeskvalifikationer. I direktivet finns olika bestämmelser om hur yrkeskvalifikationer förvärvade inom unionen ska prövas och erkännas i en annan medlemsstat. Detta direktiv, som genomfördes i svensk rätt 2007, ersatte bl.a. de s.k. sektorsdirektiv som tidigare hade antagits för vissa yrkesgrupper, såvitt avser läkare direktiv 93/16/EEG. I likhet med sektorsdirektivet ställer yrkeskvalifikationsdirektivet krav på automatiskt erkännande av läkares och specialistläkares utbildningsbevis från andra medlemsstater. Det ankommer på den behöriga myndigheten i mottagande medlemsstat att efter ansökan pröva om sökanden har ett erforderligt behörighetsbevis från ursprungsstaten och i sådant fall utfärda motsvarande behörighetsbevis eller legitimation.
I det svenska regelverket finns bestämmelser om behörighet för personal inom hälso- och sjukvården i PSL och PSF samt i föreskrifter meddelade av Socialstyrelsen. Före den 1 januari 2011 fanns motsvarande bestämmelser i numera upphävda lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, FYHS.
Av 4 kap. 1 § PSL framgår att den som har avlagt läkarexamen samt genomgått praktisk tjänstgöring efter ansökan ska få legitimation för yrket. Enligt 2 § får även den som på annat sätt har förvärvat motsvarande kompetens, efter ansökan ges legitimation för yrket. I 3 § anges att beteckningen legitimerad får användas endast av den som har fått legitimation enligt 1 eller 2 §. Av 4 § framgår att endast den som har legitimation eller som särskilt har förordnats att utöva yrket är behörig att utöva yrke som läkare.
Enligt 4 kap. 8 § PSL ska en legitimerad läkare eller tandläkare som har gått igenom viss vidareutbildning, efter ansökan få bevis om specialistkompetens.
Av 4 kap. 1 § PSF framgår bl.a. att för att en legitimerad läkare ska uppnå specialistkompetens ska han eller hon förvärva de kunskaper, färdigheter och förhållningsätt som föreskrivs för specialistkompetensen genom att genomgå specialiseringstjänstgöring under minst fem år.
Enligt 4 kap. 3 § PSF får Socialstyrelsen om det finns särskilda skäl meddela bevis om specialistkompetens till en legitimerad läkare trots att hans eller hennes utbildning inte uppfyller kraven i 1 § eller i föreskrifter meddelade med stöd av 5 §.
I 4 kap 5 § PSF bemyndigas Socialstyrelsen att meddela föreskrifter om bl.a. indelning och benämning av de specialiteter där specialistkompetens enligt 1 § kan uppnås, målbeskrivningar för varje sådan kompetens samt vilka övriga krav som ska gälla för bevis om specialistkompetens.
I 5 kap. 3-5 §§ PSF finns bestämmelser om läkare med utbildning från ett annat EES-land eller från Schweiz.
Av övergångsbestämmelserna till PSF framgår att en läkare som har fått legitimation före den 1 juli 2006 har rätt att få bevis om specialistkompetens enligt äldre bestämmelser om ansökan om detta görs senast den 31 december 2013. De äldre bestämmelser som åsyftas gäller bl.a. tidigare indelning i medicinska specialiteter (4 kap. 1 § FYHS, i ursprunglig lydelse). Den nya specialitetsindelning som infördes den 1 juli 2006 (SFS 2005:1250) innebar bl.a. en minskning av antalet specialiteter och föranledde utarbetandet av nya målbeskrivningar för specialiseringsutbildningarna.
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring, SOSFS 2008:17, anges närmare vilka krav som gäller för att uppnå kompetens inom en viss specialisering och erhålla bevis om specialistkompetens. Genom denna författning upphävdes vissa äldre föreskrifter och allmänna råd. Enligt övergångsbestämmelserna kan dock de gamla författningarna gälla för läkare som har fått legitimation före den 1 juli 2006 om ansökan avseende bevis om specialistkompetens inlämnas senast den 31 december 2013.
I målet är ostridigt att C.O. inte har något bevis om specialistkompetens utfärdat efter vidareutbildning i en annan medlemsstat i EU. För att erhålla det sökta beviset måste han således uppfylla de krav som svensk rätt ställer upp för specialistkompetensbevis efter svensk specialiseringsutbildning.
Som framgått medför övergångsbestämmelserna till PSF och Socialstyrelsens föreskrifter att en läkare som fått legitimation före den 1 juli 2006 har rätt att få bevis om specialistkompetens enligt äldre bestämmelser, om ansökan görs senast den 31 december 2013.
Högsta förvaltningsdomstolen har i HFD 2014 ref. 53 funnit att beteckningarna ”legitimerad” och ”legitimation” i PSL med tillhörande förordning avser svensk legitimation. Det saknas skäl att göra en annan bedömning när dessa begrepp förekommer i föreskrifter som har stöd i bemyndigande i PSF.
C.O. fick svensk läkarlegitimation först den 3 februari 2009, men har dessförinnan haft dansk legitimation sedan den 1 juli 1999. I enlighet med reglerna om automatiskt erkännande har han således redan före den 1 juli 2006 haft rätt att efter ansökan få svensk legitimation. I detta måste - med hänsyn till yrkeskvalifikationsdirektivets och det tidigare sektorsdirektivets syfte och uppbyggnad - anses ligga att C.O. ska jämställas med personer som haft svensk läkarlegitimation före den 1 juli 2006, såvitt gäller förutsättningarna för att få sin i Sverige genomförda specialiseringsutbildning bedömd enligt de äldre bestämmelserna (jfr även EU-domstolens avgörande i mål C-55/94 Johnson, p. 38). Som framgått ger de aktuella övergångsbestämmelserna dock inte utrymme för en sådan tolkning. De kan därför inte tillämpas i detta mål.
Genom 4 kap. 3 § PSF ges emellertid Socialstyrelsen möjlighet att meddela bevis om specialistkompetens trots att den sökandes utbildning inte uppfyller kraven i 4 kap. 1 § eller i föreskrifter meddelade med stöd av 5 §, om det finns särskilda skäl. Mot bakgrund av det unionsrättsliga kravet på att nationell rätt så långt möjligt ska tolkas till ett EU-konformt resultat, måste även denna bestämmelse beaktas vid en prövning av om C.O. uppfyller förutsättningarna för specialistkompetens.
Det får således anses föreligga särskilda skäl för att med stöd av 4 kap. 3 § PSF godta en specialiseringsutbildning som motsvarar kraven i de äldre bestämmelserna, när den sökande skulle ha fått bedömas enligt dessa om hans rätt till automatiskt godkännande av en läkarlegitimation från en annan medlemsstat i EU hade utnyttjats före den 1 juli 2006.
Högsta förvaltningsdomstolen finner att målet bör återförvisas till Socialstyrelsen för den vidare bedömning som kan fordras. Socialstyrelsens överklagande ska därför avslås.
Högsta förvaltningsdomstolen avslår överklagandet.