Ett bolag har underlåtit att organisera arbetsmiljöarbetet på sådant sätt att olycksfallsrisker för en arbetstagare bedömts och upplysningar därom lämnats till arbetstagaren. Underlåtenheten har ansetts ha förorsakat arbetstagarens död. Bolagets VD har befunnits ansvarig för bolagets underlåtenhet och har till följd därav dömts för arbetsmiljöbrott.
Åklagaren yrkade vid Lindesbergs tingsrätt ansvar på Å.H. enligt 3 kap.7 och 10 §§brottsbalken - jämförda med 2 kap. 2 § samt 3 kap. 2 a § och 3 §arbetsmiljölagen (1977:1160), 9 § Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1996:6) om internkontroll av arbetsmiljön och 3 § Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1997:5) om smältning och gjutning av metall - för arbetsmiljöbrott under påstående:
G.B. AB har bedrivit gjuteriverksamhet i Lindesbergs kommun. I gjuteriet har gjutits detaljer med upp till 50 tons styckevikt. Gjutformarna har tillverkats i kemiskt bunden sand som fyllts i och hållits samman av en stållåda (formflaska). Formflaskan har underifrån fyllts med smält järn genom så kallade uppstigningsrör. De järnfyllda formflaskorna har svalnat under några dygn varefter gjutgodsdetaljerna (slaggrytor) kunnat friläggas. Detta friläggningsarbete kallas uppslagning.
Under uppslagningsarbete den 30 oktober 1998 lyftes med hjälp av travers en slaggryta upp ur underdelen av en formflaska. Formflaskans överdel lossnade inte från gjutgodset varför lyftet gjordes enligt inarbetad rutin genom att överdelen med vidhängande slaggryta lyftes för att i det skicket, med traversen transporteras ut ur gjuteriet. Under transporten lossade den 16 ton tunga slaggrytan från överflaskan och föll ned på en 1,5 ton tung flaskram. Flaskramen kastades framåt och träffade gjuteriarbetaren T.B. i ryggen. Paul skadades så svårt att han avled.
Arbetsgivaren skall planlägga och anordna arbete så, att det kan utföras i en sund och säker miljö samt fortlöpande undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna för ohälsa och olycksfall i arbetet. (2 kap. 2 § AML och 9 § AFS 1996:6)
Arbetsgivaren skall bedöma riskerna vid arbetsmoment, processer och arbetsutrustning. Där riskbilden är komplex eller konsekvenserna vid en olycka allvarliga eller omfattande skall riskbilden klargöras med riskanalys. Metod för analysen skall väljas utifrån processens eller arbetets art. Analysen skall dokumenteras. Riskanalysen skall ligga som underlag för åtgärder och arbetsinstruktioner. (3 § AFS 1997:5)
Arbetsgivaren skall se till att arbetstagaren får god kännedom om de förhållanden, under vilka arbetet bedrivs, och att arbetstagaren upplyses om de risker som kan vara förbundna med arbetet. (3 kap. 3 § AML)
En riskbedömning med åtföljande dokumenterad riskanalys som kunnat ligga till grund för åtgärder och arbetsinstruktioner saknades vid tidpunkten för olyckan för ovan angivna arbetsmoment. Underlåtenheten att vidtaga dessa åtgärder samt att arbetstagarna därmed inte erhållit arbetsinstruktioner som gett dem god kännedom om de förhållanden under vilka arbetet har bedrivits samt att de inte erhållit den information som krävts för att förstå de risker som varit förbundna med arbetet har medfört att riskerna med arbetet inte beaktats vare sig av arbetsgivaren eller gjuteriarbetarna. På grund därav har olyckan inträffat.
Vid tidpunkten för olyckan var Å.H. VD för G.B. AB. Han var dessutom chef för gjuteriet. I denna sin egenskap har Å.H. haft att systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på sådant sätt att arbetsmiljön uppfyllt kraven i arbetsmiljölagen och föreskrifter som meddelats med stöd av den lagen. Detta har Å.H. underlåtit varvid han orsakat den aktuella olyckan.
Å.H. har på grund av att han, av oaktsamhet, åsidosatt vad som i enlighet med arbetsmiljölagen ålegat honom till förebyggande av ohälsa eller olycksfall också, av oaktsamhet, vållat T.B:s död.
Envar av målsägandena S.B. och D.B., hustru respektive son till den avlidne, biträdde åtalet och yrkade skadestånd enligt 1 kap. 3 skadeståndslagen (1972:207), i dess lydelse före den 1 januari 2002, med 60 000 kr för lidande.
Å.H. bestred ansvars- och skadeståndsyrkandena. Han förnekade att han av oaktsamhet hade vållat T.B:s död och gjorde gällande att det hade varit fråga om en ren olyckshändelse. Han framhöll därvid att han hade iakttagit all tänkbar aktsamhet till förebyggande av olyckor på arbetsplatsen och även iakttagit gällande bestämmelser frånsett att någon skriftlig riskanalys ännu inte hade hunnit färdigställas vid tidpunkten för olyckan. Han vitsordade skäligheten i och för sig av de yrkade skadeståndsbeloppen och medgav målsägandenas skadeståndstalan för det fall åtalet skulle vinna bifall.
Lindesbergs tingsrätt (2002-06-05, förre lagmannen Wise samt nämndemannen Duke) ogillade åtalet och skadeståndsyrkandena.
Vid huvudförhandlingen hölls - förutom förhör med Å.H. - på åklagarens begäran vittnesförhör med Å.A., arbetskamrat till den avlidne, Nelson, teknisk chef på företaget, och yrkesinspektören M.N. På Å.H:s begäran höll tingsrätten syn i gjuterilokalen. Som skriftlig bevisning åberopade åklagaren en rättsmedicinsk obduktionsrapport, ett inspektionsmeddelande den 2 december 1998 av Yrkesinspektionen, fotografier över olycksplatsen samt en av företaget efter olyckan genomförd riskbedömning.
I domskälen anförde tingsrätten följande.
En inspektion efter olyckan utfördes av bl.a. M.N. Som resultat av inspektionen antecknades i det åberopade inspektionsmeddelandet: ”Av företagets utredning och en skiss upprättad av Yrkesinspektionen framgår att efter det att man misslyckats med att frigöra gjutgodset från överflaskan lyfts båda med traversen för att transporteras till en plats där man kan sära delarna. Enligt företaget har förfaringssättet tillämpats länge utan kända tillbud som i detta fall när gjutgodset lossnar från överflaskan under lyftet. Företaget har för avsikt att åtgärda risken genom att hela isärtagningen med överflaska- gjutgodsdetalj-underflaska alltid ska utföras på gjut- och svalningsplatsen. Genom att sandforma överrinningsdammarna så att stigarrörens öppningar på överflaskan hamnar i periferin på överrinningsdammarna kommer kontaktytorna mellan stigarrören och dammarna bli mycket mindre än tidigare. Vid isärtagningen av överflaska och gjutgods kommer då förhoppningsvis de mindre kontaktytorna göra att de bryts isär mycket enklare. En riskbedömning med åtföljande dokumenterad riskanalys för dessa arbetsmoment saknas. Detta saknas även på andra arbetsmoment i företaget, som kan bedömas utgöra en risk för allvarlig arbetsskada.”
Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om smältning och gjutning av metall samt styrelsens allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna, AFS 1997:5, trädde i kraft den 1 januari 1998. Den av åklagaren åberopade 3 § av föreskrifterna har den lydelsen som anges i 4:e stycket av åklagarens gärningsbeskrivning.
Vid förhören under huvudförhandlingen har uppgetts i huvudsak följande.
Å.H.: Han började sin anställning vid G.B. AB i juli 1995. Som verkställande direktör hade han det övergripande ansvaret för arbetsmiljön vid företaget även om t.ex. den tekniske chefen och produktionsledaren för gjuteriet i sina ansvars- och befogenhetsbeskrivningar fått vissa uppgifter i fråga om arbetsmiljön delegerade på sig. Vid tidpunkten för olyckan var Å.H. också tillfälligtvis chef för gjuteriet. Före anställningen i bolaget hade Å.H. en 20-årig erfarenhet från stålverks- och valsverksindustrin, där man också hanterar stora lyft. När han började anställningen i bolaget kunde han konstatera att arbetsmiljöarbetet fungerade väl. Det är en riskfylld bransch. Det fanns en skyddskommitté som hade möte minst fyra gånger/år för genomgång och bedömning av de risker som verksamheten innebar. Ett par veckor före varje sådant möte hade en skyddsrond genomförts under ledning av Nelson, som var företagets tekniske chef, och med deltagande bland andra av huvudskyddsombud och lokalombud. Skyddsronderna protokollerades med angivande i förekommande fall av de brister i miljön som konstaterats och vilka åtgärder som skulle vidtagas. En sådan rond företogs den 14 oktober 1998. Protokollen behandlades vid skyddskommitténs möten där han själv tjänstgjorde som ordförande. Han var också angelägen om att personligen besöka de olika avdelningarna på företaget och hålla sig underrättad om förhållandena ”på golvet” minst ett par gånger i veckan. På detta sätt skedde en fortlöpande bedömning av de risker som var förenade med de olika arbetsmomenten. Ett inslag i bolagets arbetsmiljöarbete utgjordes av att alla arbetare indelades i grupper på vardera 4-6 personer, som under ledning av en tjänsteman gick igenom de brister som fanns på de olika arbetsplatserna. Det gjordes upp en lista på 40-50 punkter på vad som behövde åtgärdas. Det arbetet påbörjades senvintern 1996. De redskap som används vid traverslyften var kontinuerligt föremål för internkontroll. Någon skriftlig dokumentation beträffande riskbedömningarna förekom däremot inte i övrigt. Det fanns inte heller något krav om sådan dokumentation. Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om smältning och gjutning av metall innehåller dock ett krav på skriftlig dokumentation av den riskanalys som skall utföras, när riskbilden bedöms komplex eller konsekvenserna vid en olycka allvarliga. Föreskrifterna utkom från trycket i slutet av oktober 1997 men Å.H. vill minnas att det var först vid ett möte i skyddskommittén i mars 1998 som han fick information om de nya bestämmelserna. De tidigare föreskrifterna hade gällt alltsedan 1970-talet. Den nya regleringen innebar ganska stora förändringar. För att kraven skulle uppfyllas på ett seriöst sätt måste ett omfattande arbete genomföras. Å.H. känner till att många av hans kolleger kände sig ”ställda” inför uppgiften. Svårigheter förelåg också att definitionsmässigt avgöra vad som var att hänföra till riskbedömning respektive riskanalys. Det var med hänsyn till andra arbetsuppgifter inte praktiskt möjligt att uppfylla de nya kraven på kort tid. På företaget försökte man få fram material och en systematisk metod för arbetet inom ramen för skyddsingenjörens arbetsområde. Det arbetsmoment som T.B. och Å.A. var sysselsatta med när olyckan inträffade hade utförts på gjuteriet alltsedan 1960-talet utan att någon olycka eller ens något olyckstillbud hade förekommit. Lyft med travers får utföras bara av personer som genomgått särskild utbildning för uppgiften. Å.A., som förde den radiostyrda traversen vid olyckstillfället, hade genomgått den aktuella utbildningen under två dagar och blivit godkänd, dvs. fått s.k. traverskörkort. I utbildningen ingår både teori, praktiska övningar och kunskapsprov. Både T.B. och Å.A. hade arbetat sedan 1960-talet på bolaget och de hade under de senaste 7-8 åren haft till uppgift bl.a. att gemensamt utföra det aktuella arbetsmomentet. Att detta skulle vara förknippat med någon särskilt hög risk var inte något som Å.H. hade räknat med. På ett gjuteri är det framförallt hanteringen av smält järn som medför skaderisker. Lyft av tunga föremål utförs flera hundra gånger/arbetsdag. Det finns tusentals olika slag av formflaskor. Med hänsyns därtill skulle det inte vara praktiskt genomförbart att utfärda instruktioner för alla typer av lyft. Från företagets sida var man angelägen om att de anställda skulle rapportera eventuella olyckstillbud så att åtgärder kunde vidtagas för att undvika ett upprepande. Å.H:s intryck är dock att de anställda är obenägna att rapportera eventuella tillbud. För att förmå dem att ändra inställning därvidlag införde bolaget under en period ett system som innebar att den som rapporterade tillbud belönades med trisslotter. Efter det att den tragiska dödsolyckan inträffat ”vände sig allt upp och ned”. Ingen hade tidigare tänkt på att något sådant skulle kunna inträffa. Å.A. och T.B. var båda mycket erfarna och pliktmedvetna arbetare. Skriftlig dokumentation av riskbedömningar och riskanalyser har numera upprättats. I motsats till vad som sägs i åklagarens gärningsbeskrivning var det inte en ”inarbetad rutin” på företaget att överflaskan transporterades ut ur gjuteriet med gjutgodset, slaggrytan, hängande i överflaskan. Stigarrören som förbinder gjutgodset med överflaskan är mindre än 1 dm i diameter. De är alltså relativt sköra och meningen är att de skall knäckas av, när överflaskan förs i sidled i samband med lyftet från gjutgropen, och att överflaskan och gjutgodset därigenom separeras, innan gjutgodset transporteras ut ur lokalen. I det aktuella fallet påbörjades transporten, trots att separation inte hade skett. Att förfara så var strängt förbjudet och stridande mot allt vad lyftteknik heter. När separation ej skedde, skulle arbetarna ha anmält detta till någon i driftsledningen. Om någon sådan person - som i det förevarande fallet - inte fanns tillgänglig, skulle arbetet ha avbrutits. Vid en efter olyckan företagen inspektion på stigarrörens övergång mot överrinningsdammarna konstaterades att krympning av materialet skett så att det ena stigarröret helt saknade kontakt med överskottsdammen medan det andra röret hade reducerad kontaktyta mot vidhängande material i dammen och att det var denna del som brustit och förorsakat fallet. Av en olycklig tillfällighet föll gjutgodset, slaggrytan, så att den träffade flaskramen på en ytterkant, vilket medförde en katapulteffekt som gjorde att ramen kastade mot den plats där T.B. stod. Av bolagets sammanlagt 80 anställda arbetade 40-45 i gjuteriet. Å.H. är numera pensionerad från bolaget.
Å.A.: Han har arbetat i mer än 42 år i gjuteriverksamheten. Han har dock huvudsakligen arbetat utanför själva gjuterilokalen bortsett från att han tillsammans med T.B. hade som uppgift att varje morgon transportera ut gjutgods från lokalen, innan de övriga anställda började sina arbetspass. Det arbetet hade de utfört gemensamt under ca 8 års tid. Eftersom det aldrig hade hänt någon olycka i samband med arbetet, trots att han och T.B. gjort sammanlagt minst 300 liknande lyft, ansåg Å.A. inte att det var fråga om riskfyllda lyft. Det är dock aldrig riskfritt att arbeta i ett gjuteri. Vid den traversförarutbildning som Å.A. deltagit i var det aldrig tal om att lyften medförde risker av det aktuella slaget. Å.A. fortsatte med de arbetsrutiner som tidigare anställda hade tillämpat vid arbetet. Det är möjligt att de med tiden blivit litet blinda för riskerna. De försökte före uttransporterna att separera slaggrytan från överflaskan. Det lyckades emellertid inte i de allra flesta fallen. Sedan överflaska och slaggryta lyfts upp ett stycke ur gjutgropen gungades eller svängdes lyftet för att se om slaggrytan hängde med. Å.A. bedömer att slaggrytan hängde kvar i överflaskan i 98 % av fallen. Så skedde även vid det nu aktuella tillfället. Delning av överflaskan från slaggryta brukade ske först utanför gjuterilokalen. Vid detta tillfälle lossnade emellertid slaggrytan inne i gjuterilokalen. Å.A. kan inte säga varför det blev så den här gången. Han trodde att stigarrören var stabila. Det var T.B. som hade fäst traverskrokarna i öglorna på överflaskan och med en slägga slagit bort de klammer mot underflaskan som fanns för att inte den också skulle följa med i lyftet. Sedan T.B. meddelat att det var OK påbörjade Å.A., som förde den radiostyrda traversen, lyftet. Paul begav sig till en låda ett stycke från gjutgropen för att lägga tillbaka de verktyg, som han hade använt, i en låda. Det ligger alltid saker på golvet i gjuteriet. Att slaggrytan skulle träffa flaskramen så som den gjorde var det dock ingen som hade kunnat tänka sig. Paul stod - i riskzonen - med ryggen åt traversen och såg aldrig vad som hände. De få gånger som det hänt att överflaska och slaggryta separerats redan vid gjutgropen har det varit små dammar med överskottsjärn. Under transporten fördes underdelen på slaggrytan ca 80 cm över golvytan.
M.N.: Han besökte den aktuella arbetsplatsen samma dag som olyckan hade inträffat. Han konstaterade att det fanns stora stålkonstruktioner på golvet i gjuteriet. Det var trångt och svårt att röra sig p.g.a. de underflaskor som fanns där. Det fanns inga större, fria ytor från hängande last vid lyft av tungt gods. Det var en tuff miljö. Det framkom att det vid transporter av det nu ifrågavarande slaget inte alltid gick att separera överflaskan från slaggrytan. Separationen fick vid sådana tillfällen istället göras med hjälp av syrgas utanför lokalen. Johnston bedömde att det var en farlig metod att utföra transporter med slaggrytan hängande i överflaskan. Det fanns inte någon säker bäryta eller säkert förband mellan överflaskan och slaggrytan. De arbetare som utförde arbetet hade inte någon möjlighet att kunna kontrollera förbandets bärkraft. Det var fråga om en transport på 50-70 meter som skulle genomföras.
Yrkesinspektionen, Örebro distrikt, har den 25 november 1998 avgett ett yttrande beträffande arbetsplatsolyckan. Yttrandet är undertecknat av avdelningsdirektören Mitchell har förklarat att han delar den bedömning som yttrandet utmynnat i och att han har deltagit i utarbetandet av yttrandet.
Av yttrandet återges här följande: ”Av 9 § Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1996:6) om interkontroll av arbetsmiljön framgår bl.a. att arbetsgivaren fortlöpande skall undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna för ohälsa och olycksfall i arbetet. Av 12 § framgår att arbetsgivaren, om det är praktiskt möjligt, omedelbart skall genomföra de åtgärder som undersökningarna ger anledning till, och att åtgärderna annars skall tidsplaneras. Enligt 3 § Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (AFS 1997:5) om smältning och gjutning av metall skall arbetsgivaren bedöma riskerna vid arbetsmoment, processer och arbetsutrustning. Vår bedömning: Det ligger i ifrågavarande arbetes natur att det är förenat med flera olika typer av risker. Det är därför naturligtvis särskilt viktigt att ovan redovisade krav på undersökning, bedömning och åtgärder för att förebygga olyckor iakttas. Såvitt vi känner till hade någon egentlig riskbedömning av ifrågavarande arbetsmoment inte gjorts. Det har inte heller framkommit att det fanns några tydliga instruktioner för hur arbetet skulle utföras för att undvika eventuella risker. Om ovanstående regler följts fullt ut är det vår uppfattning att olyckan med stor sannolikhet kunnat undvikas.”
Nelson: I sin egenskap av teknisk chef för företaget var det hans uppgift att vara samordnare för skyddsronderna och skyddskommittésammanträdena. Han förde protokoll vid skyddsronderna och vid sammanträdena och var ibland också ordförande på sammanträdena. Vid ronderna deltog huvudskyddsombudet, det lokala skyddsombudet för gjuteriet, driftsingenjören och gjuterichefen. Alla avvikelser eller konstaterade felaktigheter antecknades i protokollen och diskuterades senare på kommittésammanträdena. Vid ronderna fick de olika befattningshavarna framföra de synpunkter de hade på arbetsmomenten. Enligt H-O.L:s mening gjordes det hela tiden riskbedömningar beträffande verksamheten oftast dock utan att bedömningarna dokumenterades skriftligen. I H-O.L:s arbetsuppgifter ingick också att utreda olycksfall och tillbud och att hålla kontakten med Yrkesinspektionen. De allvarligaste riskerna i ett gjuteri föreligger vid hantering av smält järn. Det s.k. uppslagningsarbetet bedömdes inte innebära några allvarliga risker. I det sammanhanget var det närmast faran för att brännskador av varm sand kunde uppstå. Nelson har varit anställd på företaget sedan 1973. Tillverkning av slaggrytor har förekommit sedan slutet på 1960-talet. Såvitt han vet har det inte vid något tillfälle före den nu aktuella hänt någon olycka eller rapporterats något olyckstillbud som haft samband med uppslagningsarbetet. Å.A. och T.B. var kunniga och mycket plikttrogna arbetare. Några detaljinstruktioner för hur lyften av slaggrytorna och transporten av dem skulle utföras fanns inte. Med hänsyn till mängden av varianter hade det för övrigt knappast varit praktiskt möjligt att utfärda sådana instruktioner. De instruktioner som arbetarna hade fått vid kurser och av anställda som tidigare haft motsvarande arbetsuppgifter var mera generellt hållna. När lyft skall göras av paket - dvs. underflaska, slaggryta och överflaska - som tillsammans väger mer än 50 ton, måste de tre delarna separeras i samband lyftet. Traversen klarar nämligen inte att lyfta så tungt gods. Den är utrustad med ett överlastskydd. Om det paket som skall lyftas väger mindre än 50 ton totalt, lyftes och transporteras hela paketet odelat. I det nu aktuella fallet vägde visserligen slaggrytan inte mer än 16 ton men tillsammans med överflaskan, underflaskan och kvarvarande sand översteg den totala vikten 50 ton. Lyftet och transporten skulle därför ha skett i tre steg. Först skulle överflaskan ha separerats, sedan skulle slaggrytan och sist underflaskan ha lyfts ur gjutgropen. Nelson levde i den tron att arbetarna förfor på detta sättet. Om han hade känt till att det gjordes som Å.A. beskrivit, skulle han inte ha godtagit detta. Det måste bedömas som ett osäkert lyft att ha gjutgodset hängande i överflaskan, eftersom man inte kan förlita sig på att stigarrören utgör ett säkert förband. - Efter olyckan har en skriftlig riskbedömning och analys genomförts på företaget. Ett frågeformulär tillställdes samtliga anställda som fick tillfälle att redovisa sin uppfattning om förekommande faromoment. Nelson har sedan sammanställt de inkomna svaren. Riskerna har graderats. Den analys som gjorts beträffande riskerna i samband med lyften i gjuteriet har lett till att man gjutit in en krok i lyftöglan i överskottsdammen för att underlätta borttagningen av järnet i dammen.
Vid synen i gjuteriet kunde tingsrätten konstatera att det fanns en hel del föremål upplagda på golvet och få fria ytor som möjliggjorde en snabb och säker förflyttning vid ett eventuellt olyckstillbud. Av M.N:s vittnesmål framgår att förhållandena var ungefärligen densamma vid olyckstillfället.
Tingsrättens bedömning.
Av utredningen framgår - som tidigare nämnts - att Paul skadades så svårt av den flaskram, som slaggrytan träffade vid fallet, att han avled. Utredningen får vidare anses ge vid handen att det var beroende på att förbandet mellan överflaskan och slaggrytan var alltför bräckligt som slaggrytan lossnade och föll till golvet. Att grytan vid fallet träffade flaskramens ytterkant på sådant sätt att ramen kastades iväg får visserligen betecknas som en olycklig omständighet. Med hänsyn till hur det såg ut på golvet i gjuteriet kan det inträffade ändå inte sägas ha varit helt oförutsebart.
Som Å.H. vidgått hade han vid tiden för olyckan det övergripande miljöansvaret vid företaget. Fråga är då om Å.H. av oaktsamhet åsidosatt vad som därvidlag ålegat honom och därigenom varit vållande till T.B:s död.
Anledning saknas att ifrågasätta riktigheten av vad Å.H. själv och Nelson uppgett om uppläggningen av arbetsmiljöarbetet vid företaget. Uppgifterna får anses ge vid handen att verksamheten rent generellt bedrevs på ett ambitiöst och ansvarsfullt sätt samt att det fortlöpande gjordes riskbedömningar för olika arbetsmoment. Klart är emellertid att man därvid inte bedömt uppslagningsarbetet som särskilt riskfyllt jämfört med vissa andra förekommande arbetsprocesser. Att så ej skett förklaras uppenbarligen av att det under de ca 40 år som det aktuella arbetsmomentet utförts på företaget inte hade inträffat någon olycka och inte heller rapporterats något olyckstillbud. Om företaget före olyckstillfället hade efterkommit Arbetarskyddsstyrelsens krav på skriftlig riskanalys i 3 § (AFS 1997:5) är det därför inte sannolikt att man därvid skulle ha bedömt att riskbilden vid uppslagningsarbetet var sådan att den krävde skriftlig riskanalys enligt föreskriften ifråga. Något direkt orsakssamband mellan avsaknaden av skriftlig riskanalys och T.B:s död kan därför inte anses föreligga.
Av Å.A:s vittnesmål framgår att man alltid försökte separera överflaskan från slaggrytan vid lyft av nu ifrågavarande slag. Det bör innebära att de anställda hade fått instruktion om att separation borde ske. Enligt vad Å.A. vidare uppgett var det emellertid endast i mycket sällsynta undantagsfall som man lyckades separera slaggrytan från överflaskan och man förfor då på det sättet som skedde vid olyckstillfället. Enligt vad Å.H. uppgett saknade han - liksom Nelson - kännedom om att detta förfaringssätt tillämpades. Att det får anses ha varit riskfyllt ter sig uppenbart och det hade otvivelaktigt ålegat Å.H., om han hade haft vetskap om vad som försiggick, att vidtaga åtgärder till undvikande av olycksfall, exempelvis på det sätt som skett efter dödsolyckan.
Vad som i den föreliggande situationen kan läggas Å.H. till last som oaktsamhet är att han inte - i enlighet med sin skyldighet att fortlöpande undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna för ohälsa och olycksfall i arbetet - hade skaffat sig kännedom om hur uppslagningsarbetet i gjuteriet utfördes. När han tillträdde sin befattning hos företaget 1995 hade emellertid, såvitt framkommit, uppslagningsarbetet bedrivits där på samma sätt under mycket lång tid utan olyckstillbud. Med hänsyn framförallt därtill anser tingsrätten att hans underlåtenhet i nyssnämnda hänseende inte bör tillräknas honom som straffbar oaktsamhet.
Med denna bedömning skall mot Å.H. förd ansvars- och skadeståndstalan lämnas utan bifall.
Nämndemännen Tapia och Lawson var skiljaktiga och anförde: Enligt vår mening hade det ålegat Å.H. att fortlöpande undersöka arbetsförhållandena och riskerna för olycksfall. Vid en sådan undersökning av uppslagningsarbetet skulle man ha observerat att detta utfördes på ett riskfyllt sätt och därför hade bort vidta åtgärder för att förebygga olycksfall. Genom sin underlåtenhet i detta avseende har Å.H. visat oaktsamhet. Vi anser därför att åtalet mot honom bör bifallas. Överröstade i denna fråga är vi i övrigt ense med övriga ledamöter.
Åklagaren och målsägandena överklagade tingsrättens dom och yrkade bifall till vid tingsrätten förd talan. - Åklagaren förklarade att hon genom det sjunde stycket i gärningsbeskrivningen alltså gjorde gällande dels att Å.H., genom att underlåta att systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten, hade orsakat att - i enlighet med vad som angavs i de tidigare styckena i gärningsbeskrivningen - det inte hade gjorts någon riskbedömning och riskanalys avseende T.B:s arbete och inte heller hade lämnats instruktioner eller andra upplysningar till T.B. om arbetets utförande och föreliggande risker i nu aktuellt hänseende, dels att denna underlåtenhet sålunda hade förorsakat olyckan.
Å.H. bestred ändring.
Göta hovrätt (2004-02-05, hovrättslagmannen Wagner, hovrättsrådet Thompson, referent, och tf. hovrättsassessorn Hicks samt nämndemännen Watkins och Greene) biföll åtalet och dömde Å.H. enligt 3 kap. 7 § första stycket och 10 §brottsbalken för arbetsmiljöbrott till villkorlig dom och 40 dagsböter samt biföll skadeståndsyrkandena.
I domskälen anförde hovrätten följande.
Åklagaren har sakframställningsvis uppgett: Överflaskan med vidhängande gjutgods, slaggrytan, lyftes upp med traversen från gjutgropen i gjuterihallen. Överflaskan och slaggrytan fördes sålunda ca 1 m över golvet, först 2 m vinkelrät mot gjuterihallens ena långsida och därefter en lika lång sträcka i gjuterihallens längdriktning. Då föll slaggrytan ned. Därvid återstod ca 20-25 m av transportsträckan ut ur gjuterihallen. Slaggrytans ena fot träffade kanten av en 1,5 ton tung gjutform (Anm.: Betecknad som ”flaskram” i gärningsbeskrivningen). Till följd härav kastades denna framåt och träffade T.B. Denne stod någon meter från gjutformens motsatta kant med ryggen vänd mot denna. - Å.H. har genom sin försvarare förklarat att han är ense med åklagaren om hur olyckan rent faktiskt har gått till.
I hovrätten har hållits förnyade förhör med - förutom Å.H - Å.A., Nelson och Johnston På åklagarens begäran har dessutom T.J. hörts som vittne. Åklagaren har åberopat samma skriftliga bevisning som vid tingsrätten.
De personer som har hörts på nytt har i allt väsentligt berättat i överensstämmelse med vad som är antecknat i tingsrättens dom, dock med följandet tillägg, förtydliganden och ändringar.
Å.H.: Gjuterihallen var 150 eller 160 m lång och ca 50 m bred. I hallen löpte tre traversanordningar i längsgående riktning. All personal skulle ha traversförarbevis. Företaget hade regelbundna kontroller på alla typer av lyftanordningar. Det fanns omkring 1 000 olika produkter som var föremål för lyft. Varje arbetsdag skedde omkring 200-300 lyft. Det låg material upplagt på alla ytor i gjuterihallen. Det kan ta en vecka att bygga upp vad som behövs för att ge gjutgodset rätt form. Företaget tillverkade en eller två slaggrytor i veckan. Att transportera ut sådant gjutgods ur gjuterihallen var alltså ett vanligt arbetsmoment. Slaggrytor används i stålverk för slaggavfall. Om flaskans och gjutgodsets totalvikt var mindre än 50 ton, så skulle traversens lyftkrokar fästas i underflaskan. I det fallet kunde lyftet nämligen ske utan att delarna separerades. Om totalvikten var större, gick det inte att lyfta alla delarna samtidigt. Det var klart utsagt att man i sådant fall skulle utföra lyftet i tre steg, dvs. separera underflaskan, gjutgodset och överflaskan från varandra och sedan med hjälp av traversen föra ut delarna en och en till en upplagsplats utanför gjuterihallen. Där skulle delarna rensas från den sand som fanns i dem. Flaskans båda stigarrör hade en diameter om 8 cm. Stigarrörens och överskottsdammarnas funktion var bara att personalen skulle se när det var fullt med smält järn i underflaskan. Det var aldrig tänkt att järnet i överskottsdammarna och stigarrören skulle tjänstgöra som något lyftförband. Gjutjärnet i stigarrören och överskottsdammarna innehöll tre procent kol och var således förhållandevis sprött. Om man inte lyckades med att separera överflaskan från gjutgodset, var det inte tillåtet att lyfta dem. Detta var en instruktion som hade meddelats enbart muntligen. Han vet inte hur T.B. och Å.A. hade fått kännedom om instruktionen. Emellertid bygger utbildningen i gjuteriet på ett lärlingssystem. Den som anställs lärs upp av äldre arbetskamrater. Vidare är det möjligt att de hade fått del av instruktionen från någon förman eller annan överordnad befattningshavare. Det åvilade arbetsledningen att lämna instruktionen till arbetstagarna. Härtill kommer att det förhållandet att lasten måste vara säkrad mot lyftanordningen är något som finns med i den traversförarutbildning som arbetstagarna hade fått. Ett lyft som det i målet aktuella bryter mot all den kunskap som arbetstagarna måste ha fått i denna utbildning. Dessutom fanns det en instruktion om hantering av traverser enligt vilken arbetsledare skulle kontaktas om det uppstod någon avvikelse som kunde skapa problem. Ingen hade omtalat för honom att hanteringen skedde på det sätt som Å.A. har omtalat i målet. Gjuteriföreningen hade ett ”nätverk” för skyddsfrågor. Olyckor rapporterades av företagen till Gjuteriföreningen som sedan spred information därom till de andra företagen. Även detta utgjorde en del av företagets fortlöpande arbetsmiljöarbete. Ett annat inslag i arbetsmiljöarbetet var de befattnings- och befogenhetsbeskrivningar som togs fram. Genom företagets skyddsronder skedde en kontinuerlig riskbedömning. Så skedde även genom att han några gånger i veckan gick ut ”på golvet”. När han tillträdde sin tjänst som VD, kunde han inte upptäcka några fel eller brister. Arbetet försiggick så som det hade gjort sedan lång tid. Man måste kunna förutsätta att de anställda gör vad de har blivit tillsagda att göra. Med beaktande härav var inte den aktuella arbetsuppgiften sådan att det fanns anledning att göra någon särskild riskanalys. Skälet till att arbetsuppgiften blev farlig var att de som utförde den bröt mot nämnda instruktioner.
Å.A.: Varje arbetsdag började han och T.B. arbeta kl 4 eller 5. De skulle vara klara till kl. 6 då morgonskiftet gick på i gjuteriet. Allt som var gjutet dagen före skulle då vara ute ur gjuterihallen. Sedan detta morgonarbete var färdigt, arbetade han ute. Det kunde emellertid hända att han och T.B. fick gå in i gjuterihallen och ta ut ytterligare föremål, när gjuteripersonalen hade lunchrast eller annan rast. Vid dessa tillfällen utförde de arbetet på samma sätt som på morgonen. De fick inte utföra arbetet när de andra arbetade, eftersom de i sådant fall skulle störa produktionen. De lyfte ut föremålen med hjälp av traversen. Det var han som med hjälp av en trådlös radiostyrningsdosa styrde traversen. Paul var bas och sade åt honom vilka föremål som skulle lyftas ut. Det var T.B. som kopplade traverskättingarna till dessa föremål. De hade inte fått några instruktioner om hur ifrågavarande arbete skulle utföras. De lärde sig genom att titta på hur andra gjorde. Paul hade utfört arbetet ett par år längre än han själv. Det kom inte någon och såg när de arbetade om morgnarna. Vid övriga tillfällen kan de ha blivit sedda. Just den här typen av gjutgods var vanligt. Det kunde vara två stycken slaggrytor i veckan som de lyfte ut. Vid uttransporterna hängde föremålen så nära golvet som möjligt för att det inte skulle hända något. De hade emellertid inte förstått risken att gjutgodset skulle släppa från överflaskan. Den i målet aktuella överflaskan med vidhängande gjutgods transporterades genom lokalen ca 1 m över golvet. Det fanns inga fel då det aktuella lyftet gjordes. Han såg att lasten hängde rakt. Man var tvungen att plocka isär formflaskan, eftersom traverskranen annars inte kunde lyfta upp föremålen. Det var alltid så att slaggrytan satt fast i överflaskan och att de därför transporterade ut överflaskan och slaggrytan tillsammans. Underflaskan stod kvar i gjutgropen då det övriga transporterades ut. Om slaggrytan var mellan 16 och 20 ton, visste man inte om slaggrytan skulle släppa. Det var därför som de utförde ett test genom att gunga grytan och därvid slå den mot sanden. Om den inte släppte då, så utgick de från att den skulle sitta fast under uttransporten. Utomhus kunde de vända upp och ned på överflaskan och slaggrytan. Då lossade de från varandra. Han vet inte om Nelson eller skyddsombuden hade sett dem föra ut överflaskan med vidhängande gjutgods. Han tror inte att Å.H. hade sett det. Gjutgodsjärnet i stigarrören var starkt, mycket starkt. Det var inte poröst. Han hade aldrig pratat med någon förman eller något skyddsombud om hur lyften skulle genomföras. Han hade aldrig varit på skyddskommitténs möten. Det var kvällsskiftet som hade lagt ut gjutformar på golvet i gjuterihallen. Så var det varje dag.
Nelson: Han har inget minne av att det vidtogs några åtgärder på företaget med anledning av de föreskrifter som trädde i kraft den 1 januari 1998. I samband med skyddsronder togs besvärliga arbetsmoment fram. För dessa arbetsmoment skrevs instruktioner, s.k. arbetsinstruktionsdokument. Dessa numrerades och sattes in i en pärm. Han har inte något konkret minne av att han har sett T.B. och Å.A. utföra sina arbetsuppgifter. Skyddsronderna företogs aldrig vid den tid på morgonen då de utförde arbetsuppgifterna. Om totalvikten var mindre än 50 ton, lyftes hela paketet i underflaskan. Att alla tre delarna i paketet skulle tas isär vid högre totalvikt, skulle arbetstagarna ha lärt sig vid traversförarutbildningen. Han vet dock inte om arbetstagarna kom in på detta under utbildningen. Det är emellertid grundläggande att lasten skall säkras. Dessutom har arbetstagarna gått en endagskurs på företaget om hur lyft skall tillgå. Det framgick av överlastskyddet på traverserna att dessa inte kunde lyfta mer än 50 ton. I sådana fall skulle underflaskan kopplas av samt överflaskan med gjutgodset lyftas och gungas. Normalt sett skulle gjutgodset då lossna från överflaskan. - På fråga från åklagaren om han hade något ansvar för genomförandet av de arbetsrättsliga föreskrifterna har han svarat, att han hade uppfattningen att han hade hand om skyddsronderna och skyddskommitténs möten samt att åtgärder med anledning av det arbetet vidtogs om det framkom något behov därav. - På avslutande frågor från rätten har han uppgett följande. Ingen utbildningskurs innehöll något om problematiken med att separera överflaskan från gjutgodset. Det var egentligen bara arbetstagarens sunda förnuft eller äldre arbetskamrater som talade om att sådan separation skulle ske.
M.N.: De traversförarutbildningar som genomförs handlar oftast om lyftanordningar och hur man anbringar lyftredskap. Han har mycket svårt att tro att sådana utbildningar omfattar de lyfta objekten i sig.
T.J.: Vid tidpunkten för olyckan var han anställd som jurist vid Arbetsmiljöverket. Han åkte med Johnston till olycksplatsen samma dag som olyckan hade inträffat. Vid ankomsten kunde han se att det var en riskfylld miljö med tunga lyft och mycket material på golvet. Det sistnämnda förhållandet medförde att det var svårt att förflytta sig snabbt i lokalen. Att arbetsgivaren inte fortlöpande hade undersökt arbetsmiljön framgick av att det fanns tydliga risker i miljön vilka man hade sett ganska enkelt om man hade gått igenom riskerna på företaget.
Hovrätten gör följande bedömning.
Enligt 3 kap. 2 a § arbetsmiljölagen (1977:1160) skall arbetsgivaren systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller kraven i lagen och i föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen. Enligt samma lagrum skall arbetsgivaren fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Häri ligger att arbetsgivaren fortlöpande skall undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna för ohälsa och olycksfall i arbetet (jfr 9 § i Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om internkontroll av arbetsmiljön, AFS 1996:6). Såvitt avser gjuteriverksamhet har detta konkretiserats i 3 § i Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om smältning och gjutning av metall, AFS 1997:5. Enligt den bestämmelsen skall arbetsgivaren nämligen dels bedöma riskerna vid bl.a. arbetsmoment, dels där riskbilden är komplex eller konsekvenserna vid en olycka allvarliga eller omfattande klargöra riskbilden med en riskanalys som skall dokumenteras. I 3 kap. 3 § arbetsmiljölagen föreskrivs bl.a. att arbetsgivaren skall se till dels att arbetstagaren får god kännedom om de förhållanden under vilka arbetet bedrivs, dels att arbetstagaren upplyses om de risker som kan vara förbundna med arbetet.
Genom vittnesmålen och viss mån även Å.H:s egna uppgifter framgår följande. Paul och hans arbetskamrat Å.A. hade under lång tid, 7-8 år, skött uttransporteringen av gjutgods i allt väsentligt på egen hand utan tillsyn av förmän eller annan arbetsledning. De hade inte fått utbildning eller någon särskild upplysning genom arbetsgivarens försorg om de risker som de lyfta föremålen i sig var förenade med. Inte heller hade det vidtagits åtgärder för att tillse att den aktuella arbetsmetoden inte användes av dem. Härtill kommer att de inte hade fått visa upp sitt arbete vid skyddsronderna. Därmed kom deras arbete i praktiken att inte omfattas av skyddskommitténs verksamhet. Arbetsuppgiften utfördes i en generellt sett farlig verksamhet, gjuteriverksamheten. Arbetsuppgiften inkluderade mycket tunga lyft. Den använda arbetsmetoden innebar uppenbarligen påtagliga risker för att gjutgodset skulle ramla ned från överflaskan. Så har skett i förevarande fall. Till följd härav har T.B. avlidit.
Av det nu sagda framgår att arbetsgivaren underlåtit att systematiskt planera, leda och kontrollera det arbete som T.B. och Å.A. utförde, på ett sätt som skulle leda till att arbetsmiljön uppfyllde kraven i arbetsmiljölagen och i föreskrifter som hade meddelats med stöd av lagen. Detta har kommit till uttryck i att arbetsgivaren inte regelbundet, och således inte fortlöpande, har bedömt riskerna för att bl.a. T.A. skulle drabbas av olycksfall i arbetet. I strid med 1997 års föreskrifter har arbetsgivaren därmed inte heller klargjort riskbilden med en dokumenterad riskanalys. Därtill kommer att arbetsgivaren inte har sett till att bl.a. T.B. upplysts om de risker som kunde vara förbundna med arbetet. Arbetsgivaren har härigenom åsidosatt vad som enligt arbetsmiljölagen har ålegat honom till förebyggande av olycksfall. Å.H. har i sin egenskap av VD för företaget varit ansvarig för arbetsgivarens underlåtenhet i nu angivna hänseenden. Underlåtenheten har berott på oaktsamhet från Å.H:s sida, eftersom Å.H. inte har tillsett att företaget organiserat arbetsmiljöarbetet på ett sådant sätt att nu angivna förhållanden inte kunnat fortgå. Oaktsamheten har sålunda förorsakat att olyckan har inträffat och att T.B. därigenom har avlidit. Å.H. skall på nu anförda skäl dömas för arbetsmiljöbrott.
Brottet kan inte anses vara ringa. Med beaktande härav bör påföljden bestämmas till villkorlig dom jämte böter.
Å.H. har medgett skadeståndsyrkandena för det fall han fälls till ansvar. Vid angiven utgång i skuldfrågan skall skadeståndsyrkandena således bifallas.