Fråga om en läkares brott mot tystnadsplikten kan föranleda disciplinpåföljd (I) respektive om en anmälan mot en läkare som utfärdat intyg om någons hälsotillstånd bort prövas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd som en fråga om disciplinpåföljd (II). Prövningstillstånd i kammarrätt.
White undersöktes hösten 2005 på gastroenterologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund av B.S. Vid utredningen framkom fynd som tydde på att hon hade diabetes. I januari 2006 remitterade B.S. henne till Vårdcentralen i Höör. Samtidigt bifogade B.S. en kopia av journalen från gastroenterologiska kliniken.
I anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd yrkade White att B.S. skulle åläggas disciplinpåföljd för att ha lämnat ut kopior av hela hennes journal från gastroenterologiska kliniken till Vårdcentralen i H. Hon uppgav bl.a. följande. B.S. har brutit mot sekretessen. Hon anser inte att B.S. behövde lämna uppgifter om henne, eftersom hon endast skulle lämna ett glukosblodprov på vårdcentralen. Om B.S. hade frågat henne hade svaret blivit nej. B.S. medgav att hon handlat felaktigt och uppgav bl.a. följande. Det gäller utlämnade av journalkopior till VC, utan medgivande. Jag erkänner att jag gjort detta, men vill gärna beskriva bakgrunden. I efterhand insåg jag att jag bara skulle ha skickat remiss. Det föresvävade mig dock inte att hon inte tidigare varit på VC, och på grund av stor arbetsbelastning tyckte jag att det gick fortare med en kort remiss och journalkopior. Jag handlade snabbt, då jag ville att hon snarast skulle få hjälp med sin nydiagnostiserade glukosintolerans för att om möjligt förhindra/senarelägga diabetesdebuten. Jag har erkänt för patienten, och beklagat vad som inträffat. Det är allvarligt att bryta mot tystnadsplikten, och jag brukar tänka mig för. I detta fall hade jag dock ingen tanke på att jag gjorde detta avseende denna patient, eftersom jag utgick från att hon varit patient på VC tidigare. Jag kan bara djupt beklaga den skada som jag tydligen orsakat henne.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (2006-06-28, ordförande Williams) yttrade: Enligt 7 kap. 1 § första stycket sekretesslagen (1980:100), SekrL, gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. - B.S. har utan P.A:s medgivande lämnat ut kopia av hennes journal på gastroenterologiska kliniken till Vårdcentralen i H. Enligt White har detta varit till men för henne, eftersom man inte får ta kopior av hennes journal och lämna ut hur som helst. Även om B.S. hade anledning att förmoda att White skulle anse att det var i hennes eget intresse att vårdcentralen fick en kopia av hennes journal innebär hanteringen ett brott mot bestämmelserna i sekretesslagen. Mot den bakgrunden måste hennes handlande medföra kritik, även om den inte är ansvarsgrundande.- Ansvarsnämnden lämnar anmälan utan åtgärd.
En ledamot anmälde skiljaktig mening och anförde: Ingen kritik kan riktas mot B.S. för hennes hantering med hänsyn till att det förefaller vara fel på sjukhusets rutiner.
White överklagade beslutet hos länsrätten och yrkade att B.S. skulle åläggas en disciplinpåföljd. Till stöd för sin talan anförde hon i huvudsak följande. B.S. har begått ett allvarligt fel när hon skickade iväg P.A:s journal utan medgivande. Det är förbjudet att bryta mot tystnadsplikten. Hade White vetat om att hennes journal skulle röjas skulle hon inte ha berättat om sig själv för B.S. och hade istället åkt till Lund för blodprovstagning. P.A. yrkade även att journaluppgifter som överlämnats till vårdcentralen i H skulle raderas.
Länsrätten i Stockholms län (2006-10-10, ordförande Proctor) yttrade: Begäran om borttagande av journaluppgifter prövas av Socialstyrelsen efter ansökan. - Länsrätten konstaterar inledningsvis att SekrL gäller för det allmännas verksamhet inom hälso- och sjukvården och att för den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen som uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet som anges i 2 kap. 8 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område, YHSL, får disciplinpåföljd åläggas. - I målet har framkommit att B.S. med anledning av att hon skickade White genom remiss för blodprovstagning från gastroenterologiska kliniken till vårdcentralen samtidigt skickade med en kopia av P.A:s journal. White hade inte givit sitt medgivande till detta. - Länsrätten konstaterar dock att det inte har framkommit någon omständighet som utgör grund för att med stöd av YHSL meddela disciplinpåföljd för B.S. Överklagandet skall således avslås.
Sedan White överklagat domen beslutade Kammarrätten i Stockholm (2006-11-15, Proctor, Ochoa, referent) att inte meddela prövningstillstånd.
I överklagande hos Regeringsrätten yrkade White att B.S. skulle åläggas disciplinpåföljd, att hennes journal på Vårdcentralen i H skulle förstöras samt att B.S. skulle utge skadestånd till henne. Hon anförde bl.a. följande. Hon skulle endast till vårdcentralen för att lämna glukosprov. B.S. sände då över hela hennes journal, vilket är ett allvarligt brott mot tystnadsplikten. Hon hade inte gett sitt medgivande till detta. Både hon själv och hennes familj har blivit lidande.
B.S. anförde bl.a. följande. Hon medger att hon skickat kopia på sin mottagningsanteckning utan att fråga White om hon samtyckte. Hon utgick ifrån att White var känd på vårdcentralen och handlade snabbt då hon ville att White snarast skulle få hjälp. Det är allvarligt att bryta mot tystnadsplikten. Hon kan bara djupt beklaga den skada som hon tydligen orsakat. Hon vill dock ifrågasätta om hennes handlande haft direkt betydelse för säkerheten i vården och om inte målet i sak borde prövas av kammarrätten.
Socialstyrelsen anförde i av Regeringsrätten inhämtat yttrande bl.a. följande. Möjligheten att påföra disciplinpåföljd enligt 5 kap. 3 § YHSL för brott mot bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt grundar sig på uppfattningen att patienten måste kunna känna förtroende för hälso- och sjukvårdspersonalen så att han eller hon vågar lämna alla relevanta uppgifter om sitt hälsotillstånd utan risk för att uppgifterna kan bli åtkomliga för obehöriga. Om detta förtroende sviktar kan risker för patientsäkerheten uppstå. Kravet för att kunna påföra disciplinpåföljd är i denna situation att ett oaktsamt (ej uppsåtligt) brott mot bestämmelserna om sekretess haft en ”direkt betydelse för säkerheten i vården”. Uttrycket kan upplevas som något snävare än uttrycket ”av betydelse för patientsäkerheten” i 5 kap. 2 § YHSL. Av författningskommentarerna till dessa paragrafer (prop. 1997/98:108 s. 161 samt prop. 1993/94:149 s. 122) framgår inte klart om någon skillnad verkligen är avsedd. Den tolkning man skulle kunna göra är att möjligheten att pröva en disciplinfråga enligt 5 kap. 2 § är vidare än möjligheten att påföra disciplinpåföljd enligt 5 kap. 3 §. Enligt 2 kap. 8 § gäller bestämmelserna i SekrL inom den offentliga hälso- och sjukvården. Frågan om något brott mot bestämmelserna om sekretess verkligen har skett ska alltså i detta fall bedömas utifrån reglerna i SekrL. Det gäller särskilt bedömningen av omfattningen av begreppet särskilda verksamhetsgrenar i hälso- och sjukvården, möjligheterna att lämna uppgifter över en verksamhetsgräns om de behövs i rent vårdsyfte, rimligheten i att göra en menbedömning om sekretess ändå skulle anses föreligga samt vidare frågan om patienten oavsett dessa förhållanden borde ha tillfrågats om det tilltänkta utlämnandet av journalhandlingen.
Regeringsrätten (2008-08-20, Smith, Martin, Leonard, Gonzalez) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 34 a § andra stycket förvaltningsprocesslagen (1971:291) ska kammarrätten meddela prövningstillstånd om det är av vikt för ledning av rättstillämpningen att överklagandet prövas av högre rätt (punkt 1), om anledning förekommer till ändring i det slut vartill länsrätten har kommit (punkt 2) eller om det annars finns synnerliga skäl att pröva överklagandet (punkt 3).
Av 5 kap. 2 § YHSL framgår att bestämmelserna om disciplinpåföljd i 3-5 §§ gäller sådan yrkesutövning inom hälso- och sjukvården som har betydelse för patientsäkerheten.
Enligt 5 kap. 3 § YHSL får disciplinpåföljd åläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet enligt 2 kap. 1, 2, 2a, 4, 6, 8 eller 9 § eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården.
I 2 kap. 8 § YHSL stadgas att den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården inte obehörigen får röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Av tredje stycket samma paragraf framgår att bestämmelserna i SekrL gäller för det allmännas verksamhet.
Regeringsrätten gör följande bedömning.
B.S. har utan P.A:s medgivande överlämnat kopia av dennas journal till Vårdcentralen i H. Förutsatt att hennes handlande innebär ett brott mot relevanta sekretessbestämmelser uppkommer frågan om hon kan åläggas disciplinpåföljd för det.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anför i sitt beslut att B.S:s handlande i och för sig förtjänar kritik men att det inte är ansvarsgrundande, medan länsrätten konstaterar att det inte framkommit någon omständighet som utgör grund för att med stöd av YHSL meddela henne disciplinpåföljd. Hur ansvarsnämnden och länsrätten har resonerat sig fram till dessa slutsatser går inte att utläsa av deras avgöranden.
Av 5 kap. 3 § YHSL framgår inte om varje underlåtenhet att fullgöra någon sådan skyldighet som beskrivs i de särskilt uppräknade paragraferna i lagen kan föranleda disciplinpåföljd eller om en sådan påföljd förutsätter att handlandet haft direkt betydelse för säkerheten i vården. Frågan har inte heller belysts i praxis. Den inledande bestämmelsen i 2 § tyder på att sistnämnda tolkning är den korrekta. Samtidigt ger formuleringen av 3 § närmast intryck av att förstnämnda tolkning är den riktiga och att de skyldigheter som framgår av de uppräknade paragraferna presumeras vara av direkt betydelse för säkerheten i vården.
Mot bakgrund av den oklarhet som råder beträffande tolkningen av 5 kap. 3 § YHSL får det anses vara av vikt för ledning av rättstillämpningen att frågan prövas av högre rätt. Vidare borde de grumliga skäl som ansvarsnämnden och länsrätten gett för sina avgöranden ha medfört att det för kammarrätten framstått som osäkert om länsrättens dom var korrekt. Kammarrätten borde därför ha meddelat prövningstillstånd.
White har i Regeringsrätten framställt yrkanden avseende förstörande av journal och skadestånd. Det bör ankomma på kammarrätten att ta ställning till dessa yrkanden.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten upphäver det överklagade beslutet och meddelar White prövningstillstånd för prövning i Kammarrätten i Stockholm av hennes överklagande av Länsrättens i Stockholms län dom den 10 oktober 2006. Handlingarna överlämnas till kammarrätten för fortsatt handläggning.
S-O.L. anmälde leg. läkaren P.N. med anledning av de bedömningar som P.N. gjort av S-O.L. på uppdrag av Försäkringskassan vid prövningen av dennes ansökan om permanent sjukersättning.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (2005-07-05, ordförande Williams) yttrade: Av 5 kap.2 och 3 §§ lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, YHSL, framgår att ansvarsnämnden prövar frågor om disciplinpåföljd för den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen endast vid sådan yrkesutövning inom hälso- och sjukvården som har direkt betydelse för patientsäkerheten samt vid klinisk forskning på människor. P.N:s befattning med Howell ärende kan inte hänföras till sådan yrkesutövning som avses i bestämmelsen. - Ansvarsnämnden tar inte upp anmälan till prövning.
S-O.L. överklagade ansvarsnämndens beslut hos länsrätten och anförde bl.a. följande. Den anmälde läkaren P.N. har inte i sin yrkesmässighet förmått anteckna och redovisa omständigheter av vikt för patientsäkerheten. Läkaren har tillfört hans person sådana felaktigheter att de utgör en allvarlig vidräkning med hans diagnostiska omdöme. En icke vederhäftig anamnesupptagning tillsammans med ett oprofessionellt uppträdande utgör ett hot mot patientsäkerheten. Läkarens oprofessionella uppträdande hade allvarligt provocerande inslag som var ett direktverkande och uppenbart hot mot hans trygghet som patient. Det har inte varit lagstiftarens mening att ge läkare undantagsimmunitet för denna typ av psykiatrisk undersökning och bedömning.
Länsrätten i Stockholms län (2006-01-05, ordförande Gonzalez) yttrade: Vad S-O.L. har anfört och vad som i övrigt framkommit i målet föranleder inte länsrätten att göra någon annan bedömning än den ansvarsnämnden har gjort.
Sedan S-O.L överklagat länsrättens dom beslutade Kammarrätten i Stockholm (2006-03-03, Deleon, Kelly, referent) att inte meddela prövningstillstånd.
S-O.L. överklagade kammarrättens beslut hos Regeringsrätten och anförde bl.a. följande. P.N. hade i sin profession att uttala sig om hans sjukdomssituation. Efter en dåligt genomförd intervju uttalade sig P.N. om hans livssituation och utmålade honom som ett spänstfenomen trots att han inte varit i stånd att utöva någon kroppskultur sedan genomgången knäplastik i början av april 2005. Läkaren hade på alla väsentliga punkter missat i sin diagnostik och detta måste vara tillräckligt för att ifrågasätta hans utövande av läkaryrket.
P.N. anförde att han inte hade något emot en prövning i ansvarsnämnden om detta skulle bli Regeringsrättens beslut.
Socialstyrelsen anförde i av Regeringsrätten inhämtat yttrande bl.a. följande. Det aktuella utlåtandet har utfärdats efter personlig undersökning av patienten och får betecknas som en hälso- och sjukvårdsåtgärd som kan omfattas av disciplinansvaret. Kravet för att kunna påföra disciplinpåföljd enligt 5 kap. 3 § YHSL är att intygsutfärdaren oaktsamt eller uppsåtligt brutit mot bestämmelserna i 2 kap. 4 § om att intyg ska utfärdas med noggrannhet och omsorg på ett sätt som haft ”direkt betydelse för säkerheten i vården”. Det uttrycket kan upplevas som något snävare än uttrycket ”av betydelse för patientsäkerheten” i 5 kap. 2 § samma lag. Av författningskommentarerna till dessa paragrafer (prop. 1997/98:108 s. 161 samt prop. 1993/94:149 s. 122) framgår inte klart om någon skillnad verkligen är avsedd. Den tolkning man skulle kunna göra är att möjligheten att pröva en fråga disciplinärt enligt 5 kap. 2 § är vidare än möjligheten att påföra disciplinpåföljd enligt 5 kap. 3 §. Det är dock rimligt att anta att lagstiftaren med avgränsningen i 5 kap. 3 § haft mer akuta, lätt konstaterbara och påtagliga risker för patientsäkerheten i åtanke. Har intygets underlag, utformning, värderingar och slutsatser inneburit eller medfört sådana risker kan disciplinpåföljd påföras. Den slutsatsen kan emellertid vara svår att komma fram till i dessa situationer, vilket kan antas ligga bakom ansvarsnämndens och länsrättens ställningstaganden. Om förutsättningar föreligger är det dock enligt Socialstyrelsens uppfattning angeläget att frågan om disciplinpåföljd tas upp till prövning.
Regeringsrätten (2008-08-20, Smith, Martin, Leonard, Gonzalez) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 34 a § andra stycket förvaltningsprocesslagen (1971:291) ska kammarrätten meddela prövningstillstånd om det är av vikt för ledning av rättstillämpningen att överklagandet prövas av högre rätt (punkt 1), anledning förekommer till ändring i det slut vartill länsrätten har kommit (punkt 2) eller det annars finns synnerliga skäl att pröva överklagandet (punkt 3).
Av 5 kap. 2 § YHSL framgår att bestämmelserna om disciplinpåföljd i 3-5 §§ gäller sådan yrkesutövning inom hälso- och sjukvården som har betydelse för patientsäkerheten.
Enligt 5 kap. 3 § YHSL får disciplinpåföljd åläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet enligt 2 kap. 1, 2, 2a, 4, 6, 8 eller 9 § eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Disciplinpåföljd får enligt 5 § inte åläggas någon, om han eller hon inte inom två år efter förseelsen har underrättats om anmälan.
Av 2 kap. 4 § YHSL framgår att den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård ska utforma det med noggrannhet och omsorg.
Regeringsrätten gör följande bedömning.
S-O.L. har anmält P.N. med anledning av ett intyg som denne, efter undersökning, utfärdat om Howell hälsotillstånd. Förutsatt att P.N:s handlande innebär ett åsidosättande av bestämmelserna i 2 kap. 4 § YHSL uppkommer frågan om han kan åläggas disciplinpåföljd för det.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har avvisat Howell anmälan på den grunden att P.N:s befattning med Howell ärende inte omfattas av bestämmelserna i 5 kap. 3 § YHSL eftersom den inte kan hänföras till sådan yrkesutövning som avses i 2 § samma kapitel. I detta sammanhang är det första stycket i 2 § som är av intresse. Där står att bestämmelserna i 3-5 §§ gäller sådan yrkesutövning inom hälso- och sjukvården som har betydelse för patientsäkerheten. Mot formuleringen i 2 § ska ställas vad som sägs i 3 §, nämligen att disciplinpåföljd får åläggas någon som inte fullgör en sådan skyldighet enligt bl.a. 2 kap. 4 § eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården.
Den första frågan som uppkommer är om en läkares intygsskrivande överhuvudtaget kan bli föremål för prövning i ett disciplinärende.
YHSL trädde i kraft den 1 januari 1999. Bestämmelserna i 5 kap. 2 och 3 §§ hade tidigare sin motsvarighet i lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Av förarbetena till den lagen framgår bl.a. följande (prop. 1993/94:149 s. 79). Som regel baseras ett intyg på en personlig undersökning av den enskilde som intyget avser, men det kan också baseras på annat material. Den som utfärdar intyget gör detta på grundval av de uppgifter rörande personens hälsotillstånd, vård och behandling, som han på olika sätt har fått tillgång till. Intygsutfärdaren förväntas därutöver ha det kunnande som krävs för den medicinska bedömning som föranleds av syftet med intyget. Dessa skäl talar för att hälso- och sjukvårdspersonalens utfärdande av intyg och utlåtanden skall anses ingå i patientvården och omfattas av det lagstadgade disciplinansvaret. Utlåtande från sakkunnig där denna gör allmänna uttalanden om t.ex. ett visst hälsotillstånd som inte grundar sig på en personlig undersökning kan dock inte anses påverka den medicinska säkerheten för patienten. Sådana utlåtanden bör därför inte omfattas av bestämmelserna om disciplinpåföljd.
Av 5 kap. 3 § YHSL framgår inte om varje underlåtenhet att fullgöra någon sådan skyldighet som beskrivs i de särskilt uppräknade paragraferna i lagen kan bli föremål för prövning av ansvarsnämnden i ett disciplinärende eller om en sådan prövning förutsätter att handlandet haft direkt betydelse för säkerheten i vården. Frågan har inte heller belysts i praxis.
Enligt Regeringsrättens mening ger en läsning av 5 kap. 2 och 3 §§ tillsammans, och mot bakgrund av nyss angivna förarbetsuttalande, vid handen att en anmälan som gäller frågan om någon som tillhör hälso- och sjukvården har underlåtit att fullgöra en sådan skyldighet som avses i t.ex. 2 kap. 4 § inte kan avvisas på den grunden att handlandet i fråga inte haft betydelse för patientsäkerheten. Ansvarsnämnden borde alltså inte ha avvisat Howell anmälan utan prövat den i sak. Det fanns därmed anledning till ändring av länsrättens dom, som innebar att ansvarsnämndens avvisningsbeslut fastställdes, och kammarrätten borde redan på denna grund ha meddelat prövningstillstånd.
P.N. har, såvitt framgår av ansvarsnämndens akt, inte underrättats av nämnden om Howell anmälan mot honom. Det handlande som ligger till grund för anmälan inträffade under våren 2005 och således har mer än två år numera passerat. På grund av preskriptionsregeln i 5 kap. 5 § YHSL finner Regeringsrätten därför ingen anledning att nu meddela S-O.L. prövningstillstånd i kammarrätten. Målet bör avskrivas från vidare handläggning.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten avskriver målet.