Fråga om en tandvårdsförsäkrings giltighet. Avgörande 1998-12-30; 1998-0101
H yrkade hos nämnden fastställelse av att han var berättigad till ersättning ur en tandvårdsförsäkring.
Försäkringsgivaren bestred yrkandet och gjorde gällande att nämnden borde avvisa ärendet eftersom odontologisk sakkunskap var nödvändig för att tvisten skulle kunna avgöras.
Nämnden gjorde följande bedömning:
Det föreligger inte skäl att avvisa ärendet.
Även om bolaget inte uttryckligen har påstått att försäkringsavtalet grundas på oriktiga eller ofullständiga uppgifter får yttrandet från bolaget enligt nämndens mening förstås så att bolaget hävdar att H:s tandvårdsförsäkring inte är gällande.
Av försäkringsvillkoren, under allmänna bestämmelser tredje stycket, framgår att till grund för avtalet ligger de uppgifter som försäkringstagaren eller den behandlande tandläkaren på dennes uppdrag har lämnat. Ansvaret för att de odontologiska uppgifterna är riktiga vilar på den behandlande tandläkaren och om någon uppgift är oriktig eller ofullständig kan försäkringsavtalet bli ogiltigt, dvs. ingen ersättning utbetalas från försäkringen.
Nämnden konstaterar att den behandlande tandläkaren i detta sammanhang har skilda uppgifter; dels företräder han försäkringsgivaren såsom dennes ombud och riskbedömare, dels lämnar han uppgifter på försäkringstagarens uppdrag. Denna dubbla roll är inte invändningsfri och kan i vissa situationer innebära olyckliga konsekvenser.
Av utredningen framgår det inte att H själv eller den behandlande tandläkaren på hans uppdrag har lämnat några felaktiga uppgifter. Om någon odontologisk uppgift är oriktig eller ofullständig drabbas enligt villkoren försäkringstagaren av detta. Det är, enligt nämndens mening, inte rimligt att försäkringstagaren skall drabbas av konsekvenserna av en felbedömning som inte han kan lastas för, utan som snarare förorsakats av försäkringsgivarens eget ombud. Nämnden ställer sig mycket tveksam till denna villkorskonstruktion och anser att bolaget härigenom fått alltför vida ramar för att begränsa sitt ansvar.
Sammantaget finner nämnden att tandvårdsförsäkringen för H får anses vara gällande och ersättning bör därför lämnas i enlighet med villkoren i övrigt.