Fråga om rätt för landsting att häva ett entreprenadavtal rörande ambulanssjukvård med hänvisning till att entreprenören i väsentlig omfattning åsidosatt skyldigheten att tillhandahålla god vård.
Mellan Stockholms läns landsting, Nordvästra sjukvårdsområdet, som uppdragsgivare och Mediambulans AB (Mediambulans) som entreprenör träffades den 19 april 1993 avtal om att Mediambulans skulle tillhandahålla ambulanssjukvård inom enheterna Tyresö, Handen och de sydöstra förorterna inom Stockholmsområdet för perioden d 1 juli 1993-d 31 maj 1996.
Avtalet innehöll bl a följande bestämmelser:
§ 2. Syftet med avtalet.
Entreprenören skall bedriva ambulanssjukvård inom och utom Stockholms län enligt SOS-Alarmerings dirigering och i enlighet med detta avtal så att ambulanssjukvården där så krävs alltid, snabbt och överallt kan ge god vård och säker transport.
§ 3 Avtalstid.
Avtalet gäller för perioden 1993-07-01-1996-05-31.
Endera parten äger rätt att säga upp detta avtal till upphörande om motparten i väsentlig omfattning åsidosätter sina förpliktelser enligt avtalet och inte inom rimlig tid, trots skriftligt påpekande, vidtagit godtagbar rättelse. Uppsägning skall vara skriftlig för att äga giltighet.
§ 17. Hävning.
NVSO har rätt att med omedelbar verkan häva avtalet helt eller delvis om entreprenören efter avtalets ingående har försatts i en eller följande situationer: Försatts i konkurs, likvidation, tvångsförvaltning, ackord eller tillsvidare inställt sina betalningar eller erhållit näringsförbud.
Är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller liknande förfarande.
Dömts för brott avseende yrkesutövningen enligt lagakraftvunnen dom. Har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen.
Inte fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter eller skatter. Före eller efter avtalstecknande underlåtit att lämna uppgifter om företaget som är av väsentlig betydelse för avtalets tillkomst och/eller dess fortsatta giltighet.
Enligt avtalets § 1 ingår i avtalet vissa i § 20 närmare återgivna handlingar. I förfrågningsunderlaget 1992-10-28, vilken handling omnämns i § 20, framgår under punkten 1.3 att begreppet vård omfattar "bedömning, medicinsk behandling, övervakning, omvårdnad" medan begreppet säker transport åsyftar "patienten, personalen och omgivningen". Beträffande båda de nu nämnda begreppen sägs att "Arbetet med att fastställa preciserade mål pågår". Under punkten 2.6 i förfrågningsunderlaget sägs att landstinget kommer att utfärda riktlinjer avseende bl a medicinska frågor, säkerhetsfrågor och frågor om omhändertagande av patienter. Det sägs vidare bl a att "Riktlinjerna skall följas" och att de direktiv och riktlinjer som cheföverläkaren vid Centrala avdelningen för Ambulanssjukvård och Katastrofmedicinsk behandling (CAK) utfärdar i särskild ordning skall följas.
Sedan landstinget hävt avtalet väcktes vid Stockholms TR talan om skadestånd. Mediambulans yrkade att landstinget skulle till Mediambulans utge 16 642 000 kr jämte ränta. Landstinget yrkade att Mediambulans skulle till landstinget utge 2 245 912 kr jämte ränta.
TR:n beslöt att genom mellandom pröva huruvida landstinget haft rätt att häva entreprenörsavtalet mellan landstinget och Mediambulans och huruvida sådan hävning rätteligen skett.
Beträffande bakgrunden till tvisten anfördes i TR:ns dom i målet följande.
Mediambulans påbörjade verksamheten d 1 juli 1993. Den 4 aug genomförde Mediambulans ett personalbyte under pågående uppdrag. Uppdraget hade av SOS-Alarmering (Larmcentralen) bedömts som ett akut uppdrag. Patienten var ett litet barn som svalt tändvätska. Landstinget underrättades om personalbytet i börJ.A.v september genom ett brev från en f d anställd hos Mediambulans. Med anledning av brevet kallade landstinget Mediambulans till ett möte d I okt. Vid mötet deltog från Mediambulans sida Rice, Taylor och K.W.. I ett skriftligt meddelande d 28 okt ("CAK 101/1993") underrättade landstinget Mediambulans om att det ålåg Mediambulans att omedelbart lösa frågan så att personalbyten inte skedde under pågående uppdrag.
Skrivelsen, som fogats som bilaga till domen, var undertecknad av bl a cheföverläkaren vid Caldwell och hade följande lydelse:
Vid ett möte mellan representanter för Mediambulans och NVSO/CAK 199310-01 diskuterades Mediambulans rutin att byta personal på ambulans under pågående uppdrag.
NVSO/CAK anser att ett dylikt förfarande är helt oacceptabelt ur medicinsk säkerhetssynpunkt för patienten. Förbehållet i rutinen att endast gälla "när patientens tillstånd så medger" innebär inte någon lösning då detta medför att ambulanssjukvårdarna tvingas fatta beslut de ej har medicinsk kompetens för.
Det åligger därför Mediambulans att omedelbart lösa frågan så att personalbyte ej sker under pågående uppdrag.
Om detta ej sker omedelbart, eller om Mediambulans ånyo åsidosätter patientsäkerheten eller i övrigt bryter mot ingånget avtal kommer NVSO/CAK att häva avtalet.
Skrivelsen från landstinget föranledde Mediambulans att d 7 nov upprätta ett personalmeddelande om förbud tills vidare mot personalbyten. Samma dag tillskrev Mediambulans landstinget. Förutom annat uppmanade Mediambulans landstinget att "VAK omgående specificerar och redogör för på vilka punkter i ingånget avtal Mediambulans åsidosatt sina skyldigheter eller på annat sätt inte följer ingånget avtal".
Den 14 december hölls ett s k entreprenörsmöte mellan landstinget och de entreprenörer åt vilka landstinget uppdragit att tillhandahålla ambulanssjukvård. Från landstinget deltog bl a A.S. och från Mediambulans L.S.. Enligt det protokoll som d 1S jan 1994 upprättats över mötet yttrades bl a att personalbyten inte fick förekomma under pågående uppdrag. Undantag kunde dock "möjligen göras vid Prio 3-uppdrag" (dvs ej akutuppdrag; TR:ns anm) innan patienten var hämtad.
På julafton 1993 genomförde Mediambulans ännu ett personalbyte under pågående uppdrag. Också det uppdraget hade av Larmcentralen bedömts som ett akutuppdrag. Det var fråga om en patient som led av bröstsmärtor. Med anledning av det personalbytet hölls ett möte d 19 jan 1994 mellan landstinget och Mediambulans. Vid ett personalmöte hos Mediambulans påföljande dag undertecknade närvarande personal att de tagit del av information om att personalbyten inte fick ske under pågående ambulansuppdrag.
I en d 25 jan 1994 dagtecknad och som "uppsägning" betecknad handling förklarade landstinget avtalet med Mediambulans uppsagt med omedelbar verkan.
Handlingen, som fogats som bilaga till TR:ns dom, hade följande lydelse: Nordvästra sjukvårdsstyrelsen beslutade i dag att uppdra åt undertecknade personer att håva avtalet rörande ambulanssjukvård i Tyresö, Handen och Sydöstra förorterna mellan Stockholms läns landsting Nordvästra sjukvårdsområdet och Mediambulans AB. I enlighet med detta uppdrag förklaras härmed avtalet uppsagt med omedelbar verkan.
Hävningen sker enligt avtalets § 3, enär Mediambulans AB i väsentlig omfattning har åsidosatt sina förpliktelser enligt avtalet och inte inom rimlig tid, trots skriftlig varning (CAK 101/1993), vidtagit godtagbar rättelse.
Den av landstinget tillhandahållna utrustningen - bårar, fixationsutrustning, filtar och Mobitex - skall snarast återlämnas via vår kontaktperson B.N..
Mediambulans bekräftade samma dag att brev "angående hävning" av avtalet mottagits.
TR:n (rådmännen Archer och Pavön samt tingsfiskalen Henderson) anförde i mellandom d 3 maj 1996: Yrkanden. Mediambulans har i mellandomsdelen yrkat att TR:n skall förklara att landstinget dels inte haft rätt att häva entreprenörsavtalet mellan landstinget och Mediambulans, dels varken på formell grund eller i övrigt rätteligen hävt avtalet. Landstinget har bestritt detta yrkande. Grunder och sakframställningar.
Mediambulans har i första hand åberopat att landstinget inte uppfyllt de krav som enligt avtalet förutsätts för en för Mediambulans bindande hävningsförklaring. Till närmare utveckling av denna omständighet har Mediambulans anfört att landstinget inte hänvisat till § 17, som reglerar hävningspåföljden, utan i stället hänvisat till § 3 i avtalet, som rör uppsägning.
I andra hand har Mediambulans åberopat att Mediambulans inte har gjort sig skyldig till ett hävningsgrundande avtalsbrott eftersom Mediambulans iakttagit det i avtalet ställda kravet på god vård.
Mediambulans har vidare anfört bl a följande: Den omständighet i hävningsparagrafen som närmast påminner om det avtalsbrott som landstinget påstår att Mediambulans gjort sig skyldig till är "allvarligt fel i yrkesutövningen". Det har emellertid inte ens påståtts från landstinget att detta skulle kunna läggas Mediambulans till last. Som framgår av punkten 1:3 i förfrågningsunderlaget har bl a begreppet vård återstått att precisera. Någon i avtalet bestämd innebörd har alltså "vård" inte getts. Mediambulans har från avtalets början till hävningen utfört ca 5 000 uppdrag under avtalstiden, varav endast två uppdrag har kritiserats. Det har inte från landstingets sida påståtts att någon av dessa två patienter utsatts för någon konkret fara på grund av personalbytet. I utbildningen för ambulanssjukvård sägs inget om att personalbyten inte får ske. Det är också vedertaget inom ambulanssjukvården att byten får ske när det är motiverat. Personalbyten sker regelmässigt bl a mellan helikopter och landsvägsambulans. Lämpligheten av ett personalbyte måste också bedömas av den tjänstgörande ambulanspersonalen. Enligt Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 1990:14 åvilar det sålunda ambulanspersonalen att bl a bedöma patientens hälsotillstånd. Från Mediambulans sida ansåg man - innan landstinget gav uttryck för sin åsikt - att byten kunde vara motiverade t ex på grund av patientens hälsotillstånd eller när personalen var uttröttad. Mediambulans tvekade om innebörden i meddelandet av d 28 okt 1993 och bad därför landstinget i november 1993 om preciseringar. Några preciseringar från landstingets sida gjordes dock inte vid den tidpunkten. Något bestämt uttalande från landstingets sida i fråga om personalbyten gjordes inte före entreprenörsmötet d 14 dec 1993. Bytet på julafton 1993 skedde i strid med de instruktioner som Mediambulans hade meddelat sin personal och Mediambulans fick kännedom om bytet först i mitten av januari 1994. Den 20 jan fick Mediambulans personal därför skriftligen bekräfta informationen om att personalbyten inte var tillåtna inom bolaget.
Landstinget har som grund för bestridandet åberopat att Mediambulans genom de två omtalade personalbytena gjort sig skyldig till ett väsentligt och håvningsgrundande avtalsbrott därigenom att avtalets bestämmelse om god vård åsidosatts. - Landstinget har vidare hävdat att den hävningsförklaring som avgetts varit formellt riktig.
Landstinget har vidare anfört bl a följande: Mediambulans anskaffade i augusti 1993 en reservbil för att användas för bl a personalbyten under pågående uppdrag. Mediambulans har inte gjort någon åtskillnad mellan olika ambulansuppdrag; sålunda har några begränsningar inte gjort ens för akutuppdrag av högsta prioritet. Det har heller inte gjorts någon begränsning för det fall att patienten redan tagits in i ambulansen. Redan härigenom har man brutit mot den för all ambulanssjukvård - oavsett prioritetsgrad - gällande huvudregeln att ambulanstransport skall ske i ett sammanhang och utan avbrott. Någon vecka efter det Mediambulans i november begärt preciseringar av landstingets meddelande d 28 okt 1993 förklarade L.S. för en av företagets ambulanssjukvårdare - på tal om personalbytet i augusti 1993 - att "vi skall göra som förut men sköta det snyggt." Vid mötet mellan landstinget och Mediambulans d 19 jan 1994 underrättades Mediambulans om att landstinget avsåg att överväga huruvida avtalet skulle hävas. Den information som Mediambulans påföljande dag lät sin personal skriftligen bekräfta skall ses i ljuset av mötet d 19 jan. - Det avtalsbrott som begicks genom personalbytet julafton 1993 är särskilt allvarligt mot bakgrund av att Mediambulans genom bl a landstingets meddelande d 28 okt 1993 fått klart för sig hur allvarligt landstinget såg på personalbyten under pågående uppdrag.
Bevisningen.
Parterna har åberopat viss skriftlig bevisning.
På Mediambulans begäran har förhör under sanningsförsäkran hållits med L.S. och B.B. samt har vittnesförhör företagits med bl a K.K., J.A. samt K.E..
På landstingets begäran har vittnesförhör hållits med bl a cheföverläkaren A.S. och överläkarna B.H. och T.B. samt med hos Mediambulans tidigare anställda ambulanssjukvårdarna P-O.K., S.T., A.W., P.L. och K.W..
L.S. och B.B. har med åberopande av sin erfarenhet av ambulanssjukvård hävdat att personalbyten är förenliga med "god vård" under förutsättning att patienten samtycker till det, att tidsförlust ej uppstår samt att patientens säkerhet inte äventyras. B.B. har uppgett att landstinget vid entreprenörsmötet i december 1993 visserligen nämnt att personalbyten inte var tillåtna men att denna uppfattning framförts "utan eftertryck" och utan omnämnande av att hävning av avtalet annars kunde komma i fråga. L.S. har vidare berättat bl a följande: Byte vid Prio 1-uppdrag (livshotande, TR:ns anm) fick inte förekomma medan byte fick förekomma under Prio 2-uppdrag (annat akutuppdrag än Prio 1-uppdrag, TR:ns anm) under de förutsättningar hon nu nämnt. Om dessa förutsättningar har hon informerat varje anställd var för sig. Genom meddelandet CAK 101/1993 blev hon uppmärksam på att landstinget möjligen hade en annan uppfattning om personalbyten än den hon själv företrädde. I avvaktan på en närmare förklaring från landstingets sida om innebörden i meddelandet, underrättade hon skriftligen sin personal om att personalbyten tills vidare inte fick ske under pågående uppdrag. Den skriftliga underrättelsen lämnades i en plastmapp i ett personalutrymme. Hon informerade också muntligt personalen om förbudet. Bl a informerade hon P.L.. "Julaftonsbytet" fick hon kännedom om först d 18 jan 1994. Bytet stred mot de instruktioner Mediambulans lämnat till sin personal.
J.A., ambulansförare och sambo med L.S. och tidigare styrelseledamot i Mediambulans, har uppgett att personalbyten under pågående uppdrag inte är ovanliga inom ambulanssjukvården i Stockholm men att sådana numera - sedan landstingets inställning härtill blivit känd - sker "diskret".
Taylor, som sysslat med administrativa uppgifter hos Mediambulans, har uppgett att landstinget vid mötet med Mediambulans i oktober 1993 förklarade att personalbyten under pågående uppdrag inte skulle förekomma. Någon kritik mot Mediambulans förekom dock inte vid mötet och landstinget förklarade sig nöjt med de besked Mediambulans gav samt ville i övrigt ha en rapport från Mediambulans över det inträffade.
K.K., som undervisar i ambulanssjukvård i Borås, har berättat att frågan om lämpligheten av personalbyten under pågående uppdrag kommit att aktualiseras inom ambulansutbildningen först sedan Mediambulans byten blivit allmänt kända. Han har uppgett att begreppet god vård tolkas olika av skilda sjukvårdshuvudmän men att personalbyten enligt hans uppfattning bör förekomma endast i undantagsfall och endast då patientens hälsotillstånd inte äventyras.
A.S. har förklarat att landstingets åtgärd att avbryta samarbetet med Mediambulans inte i första hand berodde på att Mediambulans gjort sig skyldig till enstaka misstag utan främst till den inom Mediambulans felaktiga filosofin att personalbyten under pågående uppdrag rutinmässigt kunde godtas. Enligt Skjöldebrand avser ambulanssjukvården att tillgodose behovet av brådskande åtgärder, varför det är en självklarhet att personalbyten under pågående uppdrag inte får förekomma annat än undantagsvis.
B.H., som är verksam i bl a ambulansfrågor, har utvecklat sin syn på huruvida personalbyten inom ambulanssjukvården är förenligt med begreppet god vård. Han har därvid framhållit de risker för "informationsmissar" om händelseförlopp och patientens hälsotillstånd som uppstår vid byten och framhållit den stress en svårt sjuk patient kan erfara på grund av ett byte. Han har vidare påtalat att stress i sig kan innebära en medicinsk riskfaktor för patienter som drabbats av hjärtinfarkt. Han har framhållit att lämpligheten av att byta personal under ett pågående uppdrag måste bedömas vid en avvägning av fördelar och nackdelar med personalbytet och att patientens bästa därvid alltid måste stå i förgrunden. Enligt Hallen måste "tunga faktorer" tala till förmån för ett personalbyte för att ett byte skall vara förenligt med god vård.
T.B., som länge varit verksam inom ambulanssjukvård och numera är ambulansöverläkare i norra Bohuslän, har yttrat sig i huvudsaklig överensstämmelse med Hallen. Som godtagbara skäl för personalbyten i storstadsregioner har han pekat på sjukdomsfall hos personalen eller då ett personalbyte kan innebära en avsevärd kompetenshöjning till patientens fromma.
P-O.K., S.T., A.W., P.L. och K.W. har samtliga uppgett att Mediambulans instruerat dem att byta personal också under pågående uppdrag - och utan begränsningar - när det "gamla" tjänstgöringspasset skulle avlösas av det "nya" tjänstgöringspasset, att syftet härmed var personalsociala skäl och för att undvika att Mediambulans skulle behöva betala ut övertidsersättningar, att de inte uppmärksammat det skriftliga meddelandet av d 7 nov 1993 samt att det första tillfället de blev uppmärksammade på att Mediambulans inte längre ville att personalbyten skulle ske var vid personalmötet d 20 jan 1994.
P-O.K. har ytterligare yttrat att den patient som var föremål för "julaftonsbytet" mådde dåligt och klagade över bröstsmärtor samt att bytet genomfördes uteslutande av personalsociala skäl. P-O.K. har vidare uppgett att han inte brydde sig om att berätta om det bytet för L.S. eftersom han tidigare försökt ta upp lämpligheten av personalbyten till diskussion med henne men inte fått någon respons.
A.W. har berättat också om en händelse d 30 dec 1993 när hon vid ca kl 18.45 befann sig på stationen och då talade i telefon med L.S.. L.S. hade ställt frågan "Varför är ni inte ute?" A.W. uppfattade frågan som kritik för att det pågående tjänstgöringspasset inte hade åkt iväg från stationen för att "ute på fältet" avlösa det avgående tjänstgöringspasset.
P.L., som medverkat i båda de i målet aktuella personalbytena, har tillagt att han frågade Rice om vad som förekommit vid mötet mellan landstinget och Mediambulans i oktober 1993. L.S. svarade att landstinget uttryckt missnöje över personalbytet men att hon ansåg att man skulle "strunta" i landstingets åsikt eftersom "det är viktigt att ni får komma hem."
K.W. har berättat att L.S. vid lunchen efter mötet mellan landstinget och Mediambulans i oktober 1993 - på tal om landstingets negativa inställning till personalbyten - sa till honom att "Vi fortsätter det här, men vi sköter det snyggt"
Domskäl.
TR:n prövar yrkandet i mellandomsdelen under nedanstående rubriker.
Enligt § 2 i avtalet framgår att Mediambulans haft att fullgöra avtalet så att ambulanssjukvård där så krävs alltid, snabbt och överallt kan ge god vård och säker transport.
Av utredningen i målet finner TR:n till en början framgå att ett personalbyte under ett pågående akutuppdrag (Prio l- eller Prio 2-uppdrag) oftast leder till en fördröjning av transporten till sjukhuset beroende bl a på den information om händelseförloppet och patientens hälsotillstånd som den avgående personalen har att lämna till den avlösande personalen (s k överrapportering). Såsom i allt överförande av muntlig information finns även risk för att information faller bort eller missförstås. Det sagda innebär enligt TR:ns mening att personalbyten under pågående uppdrag vid akuta sjukdomstillstånd eller där snabb transport annars är erforderlig endast bör ske om starkt bjudande skäl talar för det. De två personalbyten som är i fråga i målet har båda ostridigt skett vid akuta sjukdomstillstånd under pågående uppdrag. Något godtagbart skäl för bytena har inte presenterats. Enligt TR:ns bedömning har därför Mediambulans i dessa fall brutit mot bestämmelsen om god vård i avtalet.
Vilken vilja har funnits hos Mediambulans att företa rättelse? Mediambulans har haft att svara för behovet av ambulanssjukvård i tre enheter i storstockholmsområdet. Inom en verksamhet av den omfattningen måste man därför - såsom också A.S. synes mena - räkna med att enstaka missgrepp sker. Av betydelse för frågan om hävningsrätt förelegat är därför vad som kan anses utrett om Mediambulans vilja att företa rättelse. I denna del tar TR:n upp följande. Av utredningen i denna del framgår inledningsvis att landstinget vid mötet i början av oktober 1993 - vilket möte hållits på grund av personalbytet i augusti samma år - framhållit för Mediambulans att personalbyten under pågående uppdrag inte kunde godtas. Enligt Mediambulans egna uppgifter har företaget inte förrän d 7 nov 1993 vidtagit åtgärder för att informera sin personal om att sådana byten inte längre fick förekomma. Instruktionerna till personalen på denna punkt har hanterats på det sättet att ett skriftligt meddelande lagts i ett personalutrymme. De berörda anställda som hörts i målet har samtliga förnekat att de uppmärksammat något skriftligt meddelande med denna innebörd eller att de på något annat sätt före personalmötet d 20 jan 1994 fått kännedom om att Mediambulans inte längre godtog personalbyten. Det finns enligt TR:ns uppfattning inte skäl att betvivla dessa uppgifter.
Det måste på grund av mötet med landstinget i oktober och det därefter samma månad följande "varningsmeddelandet" CAK 101/93 ha stått klart för Mediambulans att landstinget såg allvarligt på avtalsbrottet. Det har därför åvilat Mediambulans att skyndsamt företa verksamma åtgärder för att förhindra fortsatta avtalsbrott. Som nyss framgått har bolaget emellertid inte förvissat sig om att personalen fått del av förbudet mot personalbyten. Det har heller inte påståtts att bolaget gjort någon uppföljning av sitt skriftliga meddelande för att kontrollera huruvida förbudet har iakttagits av personalen. Det kan knappast sägas att Mediambulans före personalmötet i januari 1994 - då landstinget redan förutskickat att avtalet skulle bringas att upphöra - gjort några beaktansvärda ansträngningar för att vidta rättelse. I stället ger utredningen vid handen att L.S. i egenskap av företrädare för Mediambulans lämnat instruktioner om att personalbyten kunde ske i samband med växling av tjänstgöringspass.
Slutsatsen av det nu sagda är att Mediambulans inte visat erforderlig vilja till rättelse.
Landstinget har det övergripande huvudmannaansvaret för hälso- och sjukvården inom landstinget. Det är därför självfallet av stor betydelse för landstinget att också den hälso- och sjukvård som uppdragits åt någon annan att tillhandahålla uppfyller kravet på god vård. Med hänsyn till vad TR:n nyss funnit utrett har därför landstinget i och för sig varit berättigat att häva avtalet enligt allmänna kontraktsrättsliga principer.
Det är ostridigt mellan parterna att ordet "hävning" - varmed måste förstås möjligheten att bringa avtalet till omedelbart upphörande - endast förekommer i § 17 i avtalet och att paragrafen endast reglerar landstingets rätt att häva avtalet. En tolkning som utgår endast efter avtalets ordalydelse innebär att Mediambulans överhuvudtaget inte tillerkänts någon hävningsrätt medan landstinget getts sådan rätt bara i de situationer som ryms inom § 17. Det förefaller redan i sig föga sannolikt att någon av parterna skulle åsyftat ett sådant resultat. Inte heller de omnämnda handlingar som föregått avtalsslutet, och som i vissa fall utgör avtalsinnehåll, eller utredningen i övrigt ger något annat stöd än ordalydelsen i § 17 i avtalet för Mediambulans uppfattning på denna punkt. Enligt TR:ns bedömning måste avtalet i denna del emellertid rimligen förstås på det sättet att landstinget, utöver vad som följer av allmänna kontraktsrättsliga principer, har getts en rätt att i vissa närmare preciserade situationer häva avtalet. Det anförda innebär alltså att TR:n finner att vardera parten har varit bibehållen sin rätt att häva avtalet på grund av väsentliga kontraktsbrott från motparten.
Har landstinget avgett en för Mediambulans bandande hävningsförklaring? Som ovan redovisats har den handling varigenom landstinget avsett att bringa avtalet till upphörande rubricerats som "uppsägning" och hänvisning har skett till § 3 i avtalet, som enligt sin ordalydelse avser uppsägning av avtalet. Frågan blir då hur Mediambulans haft anledning att uppfatta landstingets åtgärd. Därvid framgår till en början att handlingen i fråga, bortsett från nu nämnda förhållanden, innehåller flera moment som talar för att det är en hävning av avtalet som åsyftas. Sålunda förklaras avtalet uppsagt med omedelbar verkan. I andra stycket sägs vidare att "hävningen sker enligt avtalets § 3, enär Mediambulans i väsentlig omfattning har åsidosatt sina förpliktelser enligt avtalet och inte inom rimlig tid, trots skriftlig varning (GAK 101/1993), vidtagit godtagbar rättelse". Enligt tredje stycket uppmanas Mediambulans att "snarast" återlämna viss av landstinget tillhandahållen utrustning. Därtill kommer att L.S. samma dag skriftligen bekräftat att hon tagit del av "hävningen". Enligt TR:ns mening måste det för Mediambulans ha stått klart att landstinget åsyftade att häva avtalet. Landstinget har därför avgett en för Mediambulans bindande hävningsförklaring.
Sammanfattning.
Med anledning av det som ovan anförts finner TR:n att landstinget haft rätt att häva avtalet och att hävning rätteligen skett. Mediambulans talan i mellandomsdelen skall därför lämnas utan bifall.
Domslut. TR:n lämnar den av Mediambulans Aktiebolag i mellandomsdelen framställda fastställelsetalan utan bifall.
Mediambulans överklagade i Svea HovR och yrkade att HovR:n skulle fastställa att Stockholms läns landsting inte haft rätt att häva entreprenadavtalet mellan parterna.
Landstinget bestred ändring.
HovR:n (hovrättslagmannen Wolfe, hovrättsråden Perry, referent, och Zavala samt tf hovrättsassessorn Mercado) anförde i dom d 17 febr 1997: Domskäl. Som grund för sin talan i HovR:n har Mediambulans åberopat att bolaget inte gjort sig skyldigt till kontraktsbrott med avseende på de påtalade personalbytena, eftersom bolaget iakttagit det i avtalet ställda kravet på god vård. I vart fall har landstinget inte haft rätt att häva avtalet annat än med stöd av avtalet och innehållet i avtalet medger inte hävningsrätt i en situation som den förevarande. Om allmänna kontraktsrättsliga principer skulle anses tillämpliga har Mediambulans inte gjort sig skyldig till väsentligt kontraktsbrott. På grund av förhållandet mellan parterna måste för hävningsrätt anses följa ett förstärkt väsentlighetskrav.
Landstinget har i HovR:n gjort gällande att Mediambulans genom de ifrågavarande personalbytena under pågående utryckning gjort sig skyldigt till hävningsgrundande kontraktsbrott, då den avtalade förpliktelsen att tillhandahålla god vård väsentligen åsidosatts.
I HovR:n har förnyade förhör hållits med samtliga de personer som hördes vid TR:n utom Jimenez och den skriftliga bevisningen är i stort sett densamma som åberopades där. De på nytt hörda personerna har här lämnat i allt väsentligt samma uppgifter som framgår av TR:ns dom.
När det gäller de närmare omständigheterna vid de påtalade personalbytena har - utöver vad som framgår av TR:ns dom - bl a följande blivit upplyst.
Personalbytet d 4 aug 1993. G.O. och S.T. skulle sluta sitt pass kl 18.00, då K.W. och P.L. skulle gå på. Då larmet kom kl 17.49 hade P.L. inte hunnit till stationen, varför G.O. och K.W. åkte ut. Då ambulansen kommit till platsen där barnet fanns, anslöt sig P.L. efter att ha haft telefonkontakt med ambulansförarna. Sedan han medverkat i undersökningen av barnet bytte han med G.O., som var förare av ambulansen. Den fortsatta färden mot sjukhuset bedömdes som ett Prio 2-uppdrag.
Personalbytet d 24 dec 1993. P-O.K. och King skulle sluta sitt pass kl 18.00, då P.L. och S.J. skulle gå på. Då larmet kom åkte King och P-O.K. ut. På vägen ut till hjärtpatienten ringde de till stationen och kom överens med P.L. och S.J. att de skulle träffas på Krusboda Torg, vilket också skedde. Dessförinnan hade EKG-undersökning avseende patienten påbörjats. Efter avrapportering fortsatte ambulansen med P.L. och S.J. medan P-O.K. och King åkte hem.
Mediambulans har beträffande båda fallen gjort gällande att personalbytena fick till följd att ambulansen tillfördes högre kompetens, eftersom P.L. till skillnad mot de övriga är utbildad sjuksköterska.
Landstinget har häremot invänt att personalbytena i båda fallen initierats och beslutats innan personalen kommit fram till patienten.
HovR:n gör följande bedömning.
Som TR:n framhållit följer av § 2 i avtalet att Mediambulans haft att utföra uppdragen så att ambulanssjukvård där så krävs alltid, snabbt och överallt kan ge god vård och säker transport. Enligt HovR:ns mening är det närmast en självklarhet att personalbyten under pågående akutuppdrag - med hänsyn till kraven på kontinuitet - bör undvikas i största möjliga utsträckning beroende på de tidsutdräkter och risker för patienten som detta allmänt sett är ägnat att medföra. Detta hindrar självfallet inte att ett byte någon gång kan vara motiverat av hänsyn till patientens säkerhet. De i målet aktuella personalbytena har ostridigt skett vid akuta sjukdomstillstånd under pågående utryckning. Även om någon konkret fara för patienten inte påvisats visar utredningen att dessa byten skett, inte av hänsyn till patienten, utan enbart av personalsociala skäl. Mediambulans invändning att bytena lett till en kompetensökning
torde sakna betydelse då bytena beslutats innan patienten ens hade avhämtats. HovR:n delar därför TR:ns bedömning att transporterna i dessa fall genomförts på ett sätt som inte är förenligt med det övergripande kravet på god vård i avtalet. Att så varit fallet kan L.S. som företrädare för Mediambulans knappast ha undgått att inse.
Såsom TR:n anfört måste det på grund av mötet mellan parterna i oktober 1993 och det därefter samma månad följande varningsmeddelandet CAK 101/93 har stått klart för L.S. som företrädare för Mediambulans att landstinget såg allvarligt på avtalsbrottet i augusti 1993. Trots det visar utredningen att Mediambulans inte före personalmötet i januari 1994 - då landstinget redan förutskickat att avtalet skulle bringas att upphöra - gjort några beaktansvärda ansträngningar för att vidta rättelse utan tvärtom framhärdat i sin uppfattning att personalbyten kunde få förekomma även i fortsättningen i samband med växling av tjänstgöringspass. Härav följer att även det otillåtna personalbytet vid transport av hjärtpatienten d 24 dec 1993 måste läggas Mediambulans till last.
Landstinget har enligt lag det övergripande ansvaret för god kvalitet inom hälso- och sjukvården. Det är därför av väsentlig betydelse för landstinget att de verksamhetsgrenar av sjukvården som läggs ut på entreprenad uppfyller den höga standard som ligger i kravet på god vård. Enligt avtalet med Mediambulans skall ambulanssjukvården bedrivas så att den alltid, snabbt och överallt kan ge god vård och säker transport. Vidare finns i avtalet en hänvisning till bl a förfrågningsunderlaget, där det (2.6) framgår att direktiv och riktlinjer som cheföverläkaren vid Daniels utfärdar skall följas. 12.19 samma handling finns bestämmelser i fråga om skadestånd och rätt till hävning vid upprepad pliktförsummelse. I själva avtalet har påföljden vid upprepad pliktförsummelse kommit till uttryck i § 3, där det talas om uppsägning av avtalet medan § 17 ger hävningsrätt för landstinget i vissa särskilt uppräknade situationer. En sammanställning av dessa bestämmelser ger, enligt HovR:ns mening, tydligt vid handen att landstinget avsett att hävning skall få ske i vart fall om entreprenören i något väsentligt avseende åsidosätter sina förpliktelser enligt avtalet och inte, trots skriftligt påpekande därom, vidtar godtagbar rättelse. Detta kan Mediambulans som avtalspart inte ha undgått att inse.
Mot denna bakgrund anser HovR:n, i likhet med vad landstinget hävdat, att Mediambulans genom de otillåtna personalbytena gjort sig skyldigt till hävningsgrundande avtalsbrott då den avtalade förpliktelsen att tillhandahålla god vård väsentligen åsidosatts.
Mediambulans är visserligen ett jämförelsevis litet företag, vars verksamhet är helt beroende av uppdraget från landstinget. Det förhåller sig sannolikt också så att Mediambulans haft små möjligheter att påverka avtalets närmare utformning. När det gäller frågor av den art som aktualiseras i detta mål måste dock L.S., i egenskap av förutvarande anställd inom landstingets ambulanssjukvård, antas ha haft särskilt god insikt och erfarenhet. Då hon som företrädare för Mediambulans övertog ambulanssjukvården för landstingets räkning måste hon också ha varit väl medveten om att hon var skyldig att bedriva verksamheten enligt landstingets intentioner och att rätta sig efter landstingets anvisningar som ytterst grundar sig på dess övergripande ansvar enligt lag. Sammanfattningsvis anser HovR:n att inte heller vad som blivit upplyst om parternas inbördes förhållanden medför att en hävning av avtalet framstår som oskälig.
På grund av det anförda och då det numera är ostridigt att hävning rätteligen skett skall TR:ns mellandom stå fast.
Domskäl. HovR:n fastställer TR:ns mellandom.
Mediambulans Aktiebolag (ombud advokaterna Huff och Rodgers) överklagade. Bolaget, som försatts i konkurs, yrkade att HD skulle bifalla bolagets talan om mellandom såsom denna bestämts i HovR:n. (Konkursboet förklarade att det inte önskade inträda i den pågående processen.)
Stockholms läns landsting (ombud advokaterna C.B. och A.M.) bestred ändring.
Målet avgjordes efter huvudförhandling.
HD (JustR:n Moore, Nguyen, referent, Fields, Guerra och Smith) beslöt följande dom: Domskäl. Enligt § 3 i det mellan parterna träffade avtalet hade endera parten rätt att säga upp avtalet till upphörande om motparten i väsentlig omfattning åsidosatte sina förpliktelser enligt avtalet och inte inom rimlig tid, trots skriftligt påpekande, vidtagit godtagbar rättelse. Målet gäller frågan huruvida landstinget med stöd av denna bestämmelse var berättigat att häva avtalet med Mediambulans. Att hävningen skulle kunna grundas på annan avtalsbestämmelse eller rättsgrundsats har inte gjorts gällande.
Landstinget har hävdat att de personalbyten under pågående uppdrag som Mediambulans genomförde d 4 aug och d 24 dec 1993 utgjorde sådana åsidosättanden av avtalet som avses i § 3, eftersom de stått i strid med Mediambulans åtagande enligt avtalet att tillhandahålla god vård. Enligt landstinget utgjorde det skriftliga meddelande d 28 okt samma år som landstinget genom sin centrala avdelning för ambulanssjukvård och katastrofmedicinsk planering (CAK) tillställde Mediambulans efter det första av dessa tillfällen ett sådant skriftligt påpekande som avses i paragrafen. Slutligen har landstinget hävdat att Mediambulans underlåtit att vidta godtagbar rättelse inom rimlig tid.
Mediambulans har till stöd för sin talan huvudsakligen hävdat att inget av personalbytena innebar något sådant åsidosättande av avtalet som avses i § 3 samt att Mediambulans anpassat sig till landstingets meddelande d 28 okt 1993 och i vart fall vidtagit godtagbar rättelse så snart företaget fått kännedom om personalbytet d 24 dec 1993.
Som parterna sålunda bestämt sin talan uppkommer först frågan huruvida personalbytet d 4 aug 1993 innebar att Mediambulans i väsentlig omfattning åsidosatte sina förpliktelser enligt avtalet. I fråga om de faktiska omständigheterna vid detta personalbyte har parterna lämnat samma uppgifter som dem som antecknats i HovR:ns dom, dock med följande tillägg.
Landstinget: P.L. mötte ambulansen på väg till hämtadressen när han kom till arbetet i sin privatbil. Han ringde upp ambulansens mobiltelefon och träffade därvid - således innan ambulanspersonalen hade kommit fram till patienten - överenskommelse om att bege sig till hämtadressen i syfte att byta av G.O.. Larmcentralen hade klassificerat uppdraget som ett Prio I-uppdrag, vilket innebär att personalen, när bytesfrågan kom upp, hade att utgå från att det rörde sig om ett livshotande eller befarat livshotande tillstånd.
Mediambulans: När P.L. anlände till platsen var K.W. sysselsatt med att undersöka det barn som uppgavs ha svalt tändvätska, varvid han också i enlighet med beprövad erfarenhet lät barnet dricka grädde för att förhindra kräkning med åtföljande risk att den giftiga vätskan kunde komma in i luftvägarna. Denna behandling pågick fortfarande när P.L., efter att ha medverkat i undersökningen, bytte av G.O., som satt på förarplatsen och inte hade någon patientkontakt.
När det gäller frågan om det nu berörda personalbytet skall anses ha inneburit att Mediambulans i väsentlig omfattning åsidosatte sina förpliktelser har parterna bl a anfört följande.
Landstinget: Enligt avtalet åtog sig Mediambulans att inom sitt geografiska område tillhandahålla god vård. Insatstiden, dvs den tid inom vilken ambulansen skulle påbörja körningen efter ett mottaget larm, var enligt avtalet 90 sekunder. Av denna reglering följer att parterna varit eniga om att största möjliga skyndsamhet vid utförande av uppdraget var fundamental, något som också är en självklar förutsättning för ambulanssjukvård. En annan mycket viktig förutsättning för att ambulanssjukvård skall anses uppfylla kravet på god vård är att sjukhuspersonalen skall få så heltäckande information som möjligt om patienten och olyckstillfället. Ambulanspersonalen har därför skyldighet att vid hämtningen av patienten på olycksplatsen göra så noggranna och omfattande iakttagelser som möjligt. Ett personalbyte medför både ökad tidsutdräkt och risk att information går förlorad. Dessutom eftersätts det för god vård viktiga kravet på kontinuitet. Detta medför att ett personalbyte under pågående akutuppdrag alltid i och för sig föranleder en risk för patienten. Landstingets uppfattning är därför att sådana personalbyten får ske bara om uppdraget annars inte kan utföras på ett godtagbart sätt eller det annars finns tungt vägande skäl. Personalbyten förekommer visserligen ibland under pågående behandling på sjukhus utan sådana skäl, men det sker då på en läkares ansvar och i sjukhusmiljö. Ambulanspersonalen har inte kompetens att avgöra när ett personalbyte kan ske utan risk för patienten.
Mediambulans: Mediambulans hade redan från starten av sin verksamhet uppfattningen att personalbyten under pågående uppdrag av de skäl som landstinget angivit i all möjlig utsträckning bör undvikas.
Innan landstinget tillkännagivit sin inställning genom meddelandet d 28 okt 1993, ansåg emellertid Mediambulans att det i undantagsfall kunde få förekomma att sådana personalbyten ägde rum under förutsättning att det var uppenbart att byte kunde ske utan risk för patienten. Enligt Mediambulans mening överensstämde detta synsätt med vad som var allmän praxis inom ambulanssjukvården. Frågan kunde få aktualitet när ett uppdrag lämnades i sådan tid att den personal som mottagit uppdraget skulle sluta sitt reguljära arbetspass före uppdragets fullgörande. Det rörde sig då om personal som hade varit i tjänst under 24 timmar. Personalbyten i sådana fall var dock inte någon rutin inom Mediambulans, som hade sökt organisera arbetstiden för personalen på det sättet att situationer av nu avsett slag normalt inte skulle kunna inträffa. Under Mediambulans verksamhet, som omfattade ca 5 000 uppdrag, har sålunda personalbyten under pågående uppdrag förekommit bara vid de två av landstinget påtalade tillfällena. Det förarbyte som ägde rum d 4 aug 1993 medan ambulansen under pågående behandling av barnet stod stilla föranledde inte någon som helst tidsfördröjning med transporten och kan inte heller av andra skäl ha medfört någon risk för barnet.
De faktiska omständigheterna i samband med personalbytet är i allt väsentligt ostridiga. Även om, som landstinget påpekat, frågan om bytet uppkom innan ambulanspersonalen hade kommit fram till patienten, saknas det anledning anta annat än att personalen i anslutning till att förarbytet faktiskt ägde rum gjorde den bedömningen att bytet kunde ske utan risk för patienten. Såvitt utredningen ger vid handen uppkom inte heller någon konkret risk i detta avseende, något som också får anses ha vitsordats av landstinget.
Det är klarlagt att avtalet i sin helhet formulerats av landstinget och att varken själva avtalet eller någon av de handlingar till vilka avtalet hänvisar behandlar förutsättningarna för personalbyten under pågående uppdrag. Parterna är också ense om att denna fråga inte heller tagits upp i samband med de överläggningar som föregått avtalsslutet. Vidare är det ostridigt att det inte före d 28 okt 1993 förekommit några vare sig centralt eller genom landstingets försorg meddelade föreskrifter eller riktlinjer i vilka frågan berörts. Det har inte påvisats att frågan hade tagits upp i samband med personalutbildningen eller att ledning kunnat hämtas i exempelvis den praxis som utvecklats av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Av den muntliga bevisningen kan slutas att allmän enighet föreligger om att personalbyten under pågående uppdrag bör undvikas inom ambulanssjukvården men att det likväl anses kunna förekomma situationer då sådana byten får eller t o m bör ske samt att den praktiska tillämpningen varierat.
Av grundläggande betydelse för landstingets inställning är uppfattningen att ambulanspersonalen saknar erforderlig kompetens för att i det särskilda fallet bedöma om ett byte kan ske utan att risk uppstår för patienten. Det saknas anledning att ifrågasätta denna utgångspunkt.
Samtidigt måste dock beaktas att ambulanspersonalen ostridigt har skyldighet att göra andra bedömningar av liknande slag. Det ankommer sålunda bl a på personalen att ta ställning till frågan vilken prioritetsgrad som skall gälla för transporten till sjukhuset, en bedömning som avgör vilken skyndsamhet som skall iakttas med avseende på denna transport och ambulansens rätt att påkalla fri väg.
Oavsett vilken innebörd som i detta sammanhang kan tilläggas begreppet god vård, är det under nu angivna förhållanden inte möjligt att betrakta omständigheterna vid förarbytet d 4 aug 1993 som sådana att Mediambulans härigenom skall anses ha åsidosatt sina förpliktelser enligt avtalet i väsentlig omfattning. Det gäller oberoende av om man i enlighet med vad Mediambulans gjort gällande skulle tillägga väsentlighetskravet en särskild innebörd med hänsyn till att företagets verksamhet var helt beroende av avtalet med landstinget.
Vad som nu sagts hindrade självfallet inte landstinget från att, sedan personalbytet kommit till dess kännedom, reagera mot detta och tillkännage sin uppfattning i fråga om förutsättningarna för personalbyten. Men landstinget hade inte rätt att lägga en isolerad händelse av detta slag till grund för ett sådant skriftligt påpekande som i enlighet med avtalets § 3 skulle kunna bilda underlag för uppsägning av avtalet i den händelse godtagbar rättelse inte vidtogs inom rimlig tid. I det meddelande d 28 okt 1993 i vilket landstinget genom Daniels hotade med hävning av avtalet åberopades inte heller personalbytet d 4 aug 1993 utan "Mediambulans rutin att byta personal på ambulans under pågående uppdrag". Att en sådan rutin skulle ha utvecklats inom Mediambulans har emellertid inte blivit utrett och för övrigt inte heller av landstinget i målet åberopats som grund för hävningen.
I meddelandet d 28 okt 1993 gav landstinget tydligt till känna att landstinget betraktade personalbyten under pågående uppdrag som helt oacceptabla och att Mediambulans hade att omgående lösa frågan så att dylika byten ej ägde rum. I och med Mediambulans skyldighet enligt avtalet att följa de riktlinjer i bl a säkerhetsfrågor som utfärdades av Daniels uppkom därmed en omedelbar avtalsförpliktelse för Mediambulans att ställa sig landstingets uppfattning till efterrättelse.
Oberoende av att Mediambulans genom L.S. samma dag som hon erhöll meddelandet eller d 7 nov 1993 skrev ett brev till landstinget i vilket hon bl a efterlyste specificeringar, ålåg det Mediambulans att omgående sörja för att landstingets direktiv fick genomslag hos personalen. I detta hänseende har Mediambulans hänvisat till en av L.S. samma d 7 nov meddelad instruktion enligt vilken personalbyten under pågående uppdrag "i avvaktan på riktlinjer från Daniels" ej längre fick förekomma. Utredningen ger emellertid vid handen att Mediambulans underlåtit att med erforderlig tydlighet sörja för att personalen uppfattade instruktionen; ingen av de anställda hos Mediambulans som hörts i målet har sagt sig ha uppmärksammat denna. Att personalbytet på julafton 1993 kom att äga rum får i enlighet med vad landstinget gjort gällande anses vara att tillskriva denna underlåtenhet från Mediambulans sida. Det saknar därvid betydelse att bytet ägde rum utan företagsledningens kännedom eller godkännande och, enligt vad Mediambulans gjort gällande, ej skulle ha godtagits om frågan underställts företagsledningen.
Av den bedömning som gjorts i det föregående följer att, om landstinget velat lägga det sistnämnda personalbytet - antingen isolerat eller i förening med det tidigare bytet och andra omständigheter - till grund för en uppsägning av avtalet, landstinget först hade haft att i enlighet med § 3 i avtalet genom ett skriftligt påpekande ge Mediambulans rimlig tid att vidta godtagbar rättelse. Detta skedde emellertid ej. Det är ostridigt att, sedan en av de i det personalbytet inblandade ambulanssjukvårdarna anmält bytet för Daniels och Rice fått kännedom om detta vid ett möte hos Daniels d 19 jan 1994, L.S. redan d 20 jan höll ett personalmöte med samtliga anställda som gick att anträffa och att dessa därvid fick underteckna en handling enligt vilken de tagit del av information om att personalbyte inte fick ske under pågående ambulansuppdrag. Denna handling tillställdes landstinget innan landstinget d 25 jan 1994 hävde avtalet med Mediambulans. Därmed får Mediambulans anses ha gjort vad som i det uppkomna läget rimligen kunnat begäras, låt vara att det naturligtvis skulle ha ålegat företaget att i fortsättningen tillse att informationen efterlevdes av personalen.
Vid nu angivna förhållanden förelåg inte de i § 3 i avtalet angivna förutsättningarna för landstinget att häva avtalet. Den talan som Mediambulans fört i mellandomsdelen skall således bifallas.
Domslut. Med ändring av HovR:ns dom i själva saken förklarar HD att Stockholms läns landsting inte haft rätt att häva entreprenadavtalet mellan landstinget och Mediambulans Aktiebolag.
HD:s dom meddelades d 5 mars 1999 (mål nr T 1129-97).