En elektrikers skulderbesvär har godkänts som arbetsskada.
B.N., som drabbats av värk från bl.a. vänstra skuldran och blivit sjukskriven för dessa besvär i september 2002, ansökte hos Försäkringskassan om livränta enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, LAF, för den inkomstförlust som uppkommit sedan han slutat sitt arbete som elektriker och påbörjat studier för att omskolas till ett lämpligare arbete. Försäkringskassan avslog genom beslut den 18 juni 2004 B.N:s ansökan med motivering att övervägande skäl inte talade för samband mellan skadlig inverkan i arbetet och sjukdomsbesvären.
Mitchell överklagade Försäkringskassan beslut hos länsrätten. Han yrkade att få livränta och anförde bl.a. följande. Han har i sitt arbete som elektriker utsatts för många situationer med skadligt belastande arbetsställningar. Arbetet innebar bl.a. dragning av rör för elledningar. Han utförde nästan all rördragning med armarna ovan axelhöjd och huvud och ofta stående på en stege. Han fick då luta kroppen åt sidan mot en vägg eller dylikt och borra med armarna ovan nack- och huvudhöjd. Ibland måste han lägga huvudet åt sidan för att komma upp så nära taket som möjligt. I december 2001 inträffade en olycksfallsliknande händelse när han monterade in kablar i taket på en sommarstuga. Han stod på stege och drog tre meter långa plaströr. Ett att dessa rör fastnade och när han drog loss det högg det till kraftigt i ryggen på vänster sida. Efter en stunds vila fortsatte han arbetet till dagens slut trots rejäla smärtor. Efter juluppehållet fortsatte han att arbeta under våren 2002, vilket fungerade ganska bra. Han fick dock ont i nacke och axlar, vilket han själv tror beror på att han parerade det onda i ryggen genom att ändra kroppsställning. Besvären tilltog från och med maj 2002 då han arbetade med att dra nätverk på en skola. Han försämrades av detta arbete. Han hade en månads semester och återgick därefter i arbetet men fick sjukskrivas i september 2002 för sina besvär. Han återgick efter sjukskrivningen i arbete på halvtid men fick på grund av smärta så svårt att klara sitt arbete att han från och med den 1 juni 2003 friställdes på grund av arbetsbrist.
Försäkringskassan bestred bifall och anförde bl.a. följande. Det finns inte en sådan väl utbredd uppfattning bland läkare med relevanta specialistkunskaper att de faktorer Mitchell varit utsatt för kan anses skadliga. I förarbetena till lagstiftningen betonas särskilt att ”hur länge, hur ofta och hur intensivt den försäkrade har varit utsatt för skadlig inverkan i arbetet” ska beaktas. Tillämplig arbetsskadelagstiftning innebär att en helhetsbedömning ska göras. Försäkringskassan menar härvid att med beaktande av det osäkra medicinska kunskapsläget avseende utvecklande av mjukdelssmärta av det slag för vilken livränta yrkas, och den vikt som vid den försäkringsmässiga tillämpningen lagts vid exponeringstiden, framstår det inte som mer sannolikt att skadan uppkommit till följd av skadlig inverkan än att den inte har gjort det. Försäkringskassan anser således inte att övervägande skäl talar för att B.N:s skada uppkommit till följd av skadlig inverkan i arbetet.
Länsrätten höll muntlig förhandling i målet.
Länsrätten i Skåne (2006-10-03, ordförande Mejia) yttrade: I målet finns ett omfattande material bl.a. i form av ett flertal utlåtanden från behandlande läkare och Försäkringskassans specialistkonsult i ortopedi. - Försäkringskassans specialistkonsult i ortopedi, Parker, bedömer sammanfattningsvis att de axelbelastande momenten endast förekommit intermittent och att kraven på intensitet och varaktighet därför inte kan anses vara uppfyllda. Han bedömer vidare att kravet på varaktighet inte heller är uppfyllt av den anledningen att B.N:s besvär debuterade efter bara tre till fyra års arbete och han anser inte att övervägande skäl talar för ett samband mellan besvären och arbetet. - Överläkaren Ho, specialist i ortopedi och allmänkirurgi, uttalar bl.a. följande. Det av den försäkrade angivna skademomentet i december 2001 innebar sannolikt en temporär kraftig överbelastning av muskulaturen i vänster skuldra med ett efterföljande smärttillstånd och funktionsnedsättning. Fortsatt skadlig inverkan i form av såväl statisk som repetitiv överbelastning på skuldrorna efter tillfälliga viloperioder bedöms underhålla den försäkrades besvär. Enligt hans bedömning föreligger två moment av skadlig inverkan i den försäkrades beskrivna arbete, dels den plötsliga överbelastningen av vänster skuldra 2001 som innebar en sannolik bristning av muskulaturen i vänster skuldra, dels flera års överbelastning av skuldrorna såväl före som efter detta ”olycksfall”. Övervägande skäl talar för att ovan beskrivna skadliga inverkan i arbetet primärt orsakat en kvarstående myalgi/tendinit i vänster skuldra med bestående arbetsoförmåga i elektrikeryrket som följd. - Docenten Mendoza, specialist i ortopedisk kirurgi, har i utlåtande och vid vittnesförhör sammanfattningsvis uttalat bl.a. följande. Det framgår tveklöst att Mitchell har utsatts för sådan skadlig inverkan i sitt arbete som elektriker som med klart övervägande sannolikhet kunnat ge hans nack-/skulderbesvär. Försäkringskassans konsultläkares påstående att fyra och ett halvt års exponering för skadlig inverkan är för kort tid för att ge arbetsskador saknar vetenskapligt och erfarenhetsmässigt stöd. Dessutom hade Mitchell redan i tidigare arbeten exponerats för skadliga arbetsmoment. - Länsrätten gör följande bedömning - Av utredningen framgår att Mitchell i sitt arbete som elektriker har varit utsatt för oergonomiska arbetsställningar och under cirka fyra års tid utsatts för skadlig inverkan i sitt arbete. Med beaktande av det medicinska underlaget och vad som i övrigt har kommit fram under den muntliga förhandlingen anser länsrätten att några konkurrerande skadeorsaker inte har framkommit och att övervägande skäl talar för ett samband mellan de besvär som sätter ner B.N:s arbetsförmåga och den skadliga inverkan han varit utsatt för. Mitchell har därför rätt till livränta om övriga förutsättningar är uppfyllda. Det ankommer i första hand på Försäkringskassan att göra denna bedömning. - Länsrätten upphäver Försäkringskassans beslut och visar målet åter till Försäkringskassan för handläggning i enlighet med det ovan anförda.
Försäkringskassan överklagade länsrättens dom hos kammarrätten och yrkade att domen skulle upphävas och kassans beslut fastställas. Kassan anförde bl.a. följande. Eftersom medicinskt sakkunniga med motsvarande kompetens och med samma underlag som grund har kommit till diametralt motsatta uppfattningar kan inte beviskravet övervägande skäl anses vara uppfyllt. Försäkringskassan åberopade utlåtande från försäkringsläkare Parker.
Kammarrätten förordnade Davis, professor i ortopedi, som sakkunnig att avge utlåtande i målet.
B.N. bestred bifall till överklagandet och yrkade att kammarrätten utöver Davis förordnade ytterligare en sakkunnig läkare att yttra sig i målet. Mitchell åberopade utlåtande från Mendoza, docent i ortopedi, samt utlåtande från Arbets- och Miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund.
Kammarrätten i Göteborg (2009-10-19, Woods, Turner, referent, Rogers) yttrade: Davis har i sitt yttrande den 11 april 2007 anfört bl.a. följande. Av den senaste versionen av Arbetslivsinstitutets publikation ”Arbete och Hälsa” framgår att det finns begränsade bevis för ett positivt samband mellan högrepetitivt skulderbelastande arbete och ospecifika skulderbesvär samt att det finns måttliga bevis för att repetitivt och statiskt arbete med armarna mer än 60 grader abducerade är relaterade till ospecifik skuldersmärta. Det framgår vidare att det finns begränsade bevis för ett positivt samband mellan vibrationsexponering och ospecifika skulderbesvär. Slutligen framgår att arbete som innehåller vibrationsexponering samtidigt innebär exponering för betydande statisk belastning och att effekterna av dessa två exponeringar inte har kunnat särskiljas från varandra. Mot den bakgrunden anser han att kunskapsläget är osäkert. B.N. har flera symtomdiagnoser som huvudsakligen varit olika smärttillstånd i nacke, axlar och rygg. Besvären liksom diagnoserna har varierat över tid. Under vissa perioder har det funnits påtagliga inslag av trötthet, stresskänslighet, koncentrationssvårigheter och huvudvärk. Huvuddiagnosen förefaller vara myalgi, vilket innebär ett ospecifikt smärttillstånd. B.N:s arbete som elektriker under 4,5 år kan inte anses vara ovanligt tungt eller ensidigt, utan snarare rörligt och varierande. Expositionstiden får också anses vara kort i relation till arbetets karaktär. Det föreligger här inte hög grad av sannolikhet för att ett ordinärt manuellt arbete - som visserligen innefattar arbete med armarna lyfta och där det förekommer arbete i böjda ställningar - i sig skulle framkalla ett kroniskt smärttillstånd hos en man i lägre medelåldern. Smärtor i nacke och rygg är mycket vanligt bland befolkningen, även hos patienter som inte har manuella arbeten. Han delar inte docenten Smith uppfattning att B.N:s tidigare sysselsättningar kan ha medfört en ökad känslighet för överbelastning eller att senare arbeten som vaktmästare och väktare kan ha medfört tunga och ergonomiskt skadliga arbetsmoment. Han anser inte att det finns något i handlingarna som styrker att B.N:s arbete som elektriker - med beaktande av arbetets karaktär, intensitet, variabilitet och varaktighet - med hög grad av sannolikhet ska ha utgjort skadlig inverkan eller att det finns något olycksfallsmoment som kan förklara B.N:s kroniska funktionsnedsättning. - Davis har i ett kompletterande yttrande den 25 mars 2008 anfört att det saknas övervägande skäl för att skadlig inverkan skulle ha orsakat B.N:s kroniska och svåra besvär. - Mendoza har i utlåtande den 21 juni 2007 anfört bl.a. följande. Arbete i oergonomisk arbetsställning, frekvent återkommande tunga arbetsmoment, repetitivt arbete och arbete med vibrerande verktyg kan ge temporära eller kvarstående besvär. Försäkringskassans uppfattning att exponeringstiden på tre och ett halvt till fyra år är för kort för skadlig inverkan saknar erfarenhetsmässigt och vetenskapligt stöd. Symtom och skadeförlopp talar istället med hög grad av sannolikhet för att Mitchell i arbetet ådragit sig en typisk arbetsskada i nacke/skuldra orsakad av ryck- och vridvåld i kombination med långvarig skadlig inverkan. Sannolikheten för samband mellan arbetet och besvären stärks av att Mitchell i arbetet även upplevt klara stress- och trötthetssyndrom, som för arbetsskada är välkända riskfaktorer. - Mendoza har i ett kompletterande yttrande den 19 april 2008 anfört bl.a. följande. Då Davis anger att det saknas övervägande skäl för att skadlig inverkan skulle ha orsakat B.N:s kroniska och svåra besvär bortser han helt från utmattningsskador som medför besvär för skuldra/nacke, likartade de B.N. har. - I utlåtande från Arbets- och miljömedicin i Lund den 11 mars 2009 anger Gomez, leg läkare, Harrison, specialist och överläkare, samt Allen, docent och överläkare bl.a. följande. Undertecknade har läst igenom alla bifogade journalhandlingar och utlåtanden. Ärendet har ingående diskuterats med läkarkollegiet och speciellt med läkare vid ergonomisektionen vid Arbets- och miljömedicin i Lund. I vår sammanfattande bedömning håller vi helt och hållet med Mendoza i den sambandsbedömning han har gjort. - Ryan, belastningsergonom vid Arbets- och miljömedicin i Lund, anger i utlåtande den 17 februari 2009 bl.a. följande. B.N. har haft typiska arbetsuppgifter som elektriker med mycket kabeldragning. Han har med största sannolikhet utfört arbetet med armarna över huvudet under minst en timme om dagen. Han har också arbetat med bakåtböjt huvud och bröstrygg, vilket medfört en hög belastning på bröstryggen. De extrema belastningarna har sannolikt medfört risk för skada även om exponeringen i yrket har varit relativt kort. - Parker har i utlåtande den 14 maj 2009 anfört bl.a. följande. Det har inte framkommit någon ny omständighet av signifikant betydelse för arbetsskadeärendets bedömning i den arbetsanamnes som återges i utlåtandet från Arbets- och miljömedicinska kliniken. En belastningsskada karaktäriseras av att en vävnad i ett organ inte fungerar som den ska och medför antingen belastningssmärta eller värk och andra symtom. Intensiteten av besvären kan variera över tid och beroende på belastning, men lokalisationen är konstant och förlagd till den skadade kroppsdelen. Handlar det om migrerande smärtupplevelser orsakas den inte av en vävnadsskada i ett organ utan är oftast uttryck för funktionell störning i det centrala nervsystemet. Med hänvisning till mina tidigare yttranden vidhålls att övervägande skäl inte talar för ett samband mellan B.N:s arbete och hans sjukdomsbesvär. - I Arbete och Hälsa 2001:12 (2 uppl., s. 83) konstateras att evidensen för att samband ska anses föreligga mellan bl.a. nackens position, repetitivt arbete, lyft, armens position och kraftutveckling, statiska eller monotona arbeten, hand-armvibrationer respektive sittande arbete och ökad förekomst av nackbesvär är otillräckliga. - Vidare anges att det finns begränsade bevis för ett positivt samband mellan högrepetitivt skulderbelastande arbete och ospecifika skulderbesvär. Det finns måttliga bevis för att repetitivt och statiskt arbete med armarna mer än 60 grader abducerade är relaterade till ospecifik skuldersmärta. Det finns begränsade evidens för ett positivt samband mellan vibrationsexponering och ospecifika skulderbesvär (s. 137 f.). - Kammarrätten gör följande bedömning. - Fråga i målet är om övervägande skäl talar för att Mitchell har varit utsatt för skadlig inverkan i sitt arbete som elektriker och om denna inverkan har orsakat hans sjukdomsbesvär i form av ospecifik skuldersmärta. - Kammarrätten finner att målet är så utrett som dess beskaffenhet kräver och att det därför inte finns skäl att förordna om ytterligare sakkunnigutlåtande. Yrkandet härom ska därför avslås. - Enligt 2 kap. 1 § LAF ska en skada anses ha uppkommit av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet om övervägande skäl talar för det. - Av förarbetena till gällande bestämmelse (prop. 2001/02:81 s. 42) framgår bland annat följande. Det ska finnas en vetenskapligt förankrad, medicinsk grund för bedömningen om skadlighet i arbetet. Det bör dock inte krävas ”full vetenskaplig bevisning” för att så är fallet. Även skador som på goda medicinska grunder kan antas ha sitt ursprung i faktorer i arbetsmiljön ska kunna omfattas av arbetsskadeförsäkringen. Resultat eller rön från omstridda eller allmänt ifrågasatta medicinska studier kan normalt inte anses med tillräcklig styrka visa att en arbetsmiljöfaktor är skadlig i arbetsskadeförsäkringens mening. En väl utbredd uppfattning bland läkare som har relevanta specialkunskaper bör däremot kunna läggas till grund för att sådan skadlighet föreligger, även om det inte finns fullständig enighet inom läkarkåren som helhet. Om läkarna i ett ärende har redovisat olika uppfattningar får deras yttranden vägas mot varandra. Det finns då anledning att väga in vilket underlag läkarna har haft tillgång till vid bedömningen av det enskilda fallet. - Av det ovan anförda framgår att de i målet hörda läkarnas uppfattning om angivna samband mellan B.N:s arbete och hans sjukdomsbesvär går isär. Utredningen visar att B.N:s arbete har innehållit en del statiska moment men att arbetet ändå har varit relativt rörligt och varierande. Vidare får exponeringstiden anses ha varit relativt kort. Mot den bakgrunden finner kammarrätten vid en samlad bedömning att utredningen i målet inte kan anses ge tillräckligt stöd för att övervägande skäl talar för att inverkan i B.N:s arbete har gett upphov till hans sjukdomsbesvär. Han har därför inte rätt till livränta. Överklagandet ska sålunda bifallas. - Kammarrätten avslår B.N:s yrkande om att förordna särskild sakkunnig. - Kammarrätten upphäver länsrättens dom och fastställer Försäkringskassans beslut.
Mitchell överklagade kammarrättens dom och yrkade att Högsta förvaltningsdomstolen skulle upphäva kammarrättens dom och fastställa länsrättens dom. B.N. anförde bl.a. följande. Kammarrätten har i sin bedömning inte tagit hänsyn till den olycksfallsliknande händelse som inträffade i december 2001. Kammarrättens sakkunnige professor Davis uppger att inget olycksfallsmoment förekommit. Av särskild betydelse i målet är elektrikerns arbetsställningar med armarna statiskt och mycket högt hållna under större delen av arbetsdagen, det trauma han råkade ut för i december 2001 samt den omständigheten att besvären cirka ett halvår härefter Barton efter några veckors synnerligen intensivt arbete. Förutom traumat har tre riskfaktorer funnits i arbetet; belastande nackarbetsställning, hög fysisk armbelastning och stress. Davis anser att exponeringstiden varit för kort då Mitchell har arbetat endast fyra och ett halvt år i yrket. Enligt Walton/Styfs artikel som Davis refererar till är emellertid tolv månaders exponering för två skadliga faktorer tillräckligt för att skadlig inverkan ska anses föreligga. Lagstiftarens intentioner med 2002 års ändring av bevisregeln i 2 kap. 1 § LAF var bl.a. att det - för att en belastningsskada ska godkännas som arbetsskada - inte skulle krävas full vetenskaplig bevisning för att en viss faktor i arbetet är skadlig. Enligt motivuttalanden skulle resultat eller rön från mer omstridda eller allmänt ifrågasatta medicinska studier även fortsättningsvis anses otillräckliga vid bevisvärderingen. Däremot skulle skador som på goda medicinska grunder antagits ha sitt ursprung i faktorer i arbetsmiljön omfattas av försäkringen (prop. 2001/02:81 s. 42). De nya reglerna förutsattes medföra att sjukdomar som dittills bedömts med stor restriktivitet, exempelvis muskuloskeletala sjukdomar, i större utsträckning skulle omfattas av arbetsskadeförsäkringen. Enligt Arbete och Hälsa 2001:12 (s. 137 f.) finns måttligt stark vetenskaplig evidens för att repetitivt och statiskt arbete med armarna lyfta mer än 60 grader orsakar ospecifik skuldersmärta (myalgi). Detta är inte omstridda eller allmänt ifrågasatta forskningsresultat. I underinstanserna har fyra experter inom arbets- och miljömedicin och tre ortopedspecialister bedömt att B.N:s skada är en arbetsskada. Härutöver har nu ytterligare två ortopedspecialister (professor Marshall och docent Thomas) bedömt att övervägande skäl talar för ett samband mellan faktorer i B.N:s arbete och de besvär som sätter ned hans funktionsförmåga. Haynes utlåtande är behäftat med brister och får anses ha ett lägre bevisvärde. I sitt första utlåtande till kammarrätten tillämpade han dessutom fel bevisregel. Mitchell ingav och åberopade utlåtanden från professor Marshall, specialist i ortopedi och allmän kirurgi (daterade den 31 juli och den 4 november 2010), docent Thomas, specialist i ortopedi (daterade den 4 juli och den 24 oktober 2010) och doktor Stark, specialist i ortopedi (daterat den 5 december 2010).
Försäkringskassan bestred bifall till överklagandet. Försäkringskassan anförde bl.a. följande. Den beskrivna händelsen i december 2001 är inte att betrakta som ett olycksfall i arbetsskadelagstiftningens mening. Försäkringskassan uppfattade det, inför sitt beslut, inte så att Mitchell ansåg att denna incident var orsaken till besvären. Snarare sågs det som ett exempel på påfrestande moment som han utfört i sitt arbete. Även om denna händelse skulle betraktas som ett olycksfall i arbetet kan det inte anses att samband föreligger mellan denna händelse och senare sjukdomsbesvär. I målet rör det sig om en ganska kort tid i ett arbete som innehållit för axlarna påfrestande statiska moment men också varit rörligt och relativt varierande. B.N:s sjukdomsbesvär och diagnoser har också, som Davis framhållit, varierat över tiden och periodvis haft påtagliga inslag av trötthet, stresskänslighet, koncentrationssvårigheter och huvudvärk. Huvuddiagnosen föreföll Davis vara myalgimuskelvärk som är ett ospecifikt värktillstånd. Av lagens förarbeten (prop. 2001/02:81 s. 42) framgår att det för att ett arbete ska anses skadligt krävs att det föreligger en väl utbredd uppfattning bland läkare med relevanta specialistkunskaper att skadlighet föreligger. Frågan har bedömts av flera medicinskt sakkunniga. Deras uppfattning går isär på ett sådant sätt att det inte kan anses föreligga en tillräckligt väl utbredd uppfattning för att anse att arbetet varit skadligt. B.N:s sjukdomsbesvär ska därför inte godkännas som arbetsskada. Försäkringskassan ingav och åberopade yttranden från sin försäkringsmedicinska rådgivare professor Wagner, specialist och professor i ortopedi (daterade den 11 oktober 2010 och den 10 januari 2011).
Högsta förvaltningsdomstolen (2011-05-20, Davis, Oneal, Bowman) yttrade: Skälen för avgörandet.
Enligt 37 § första stycket förvaltningsprocesslagen (1971:291) får bevis som en klagande åberopar först i Högsta förvaltningsdomstolen beaktas endast om det föreligger särskilda skäl.
En arbetsskada är en skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. En skada ska anses ha uppkommit av sådan orsak om övervägande skäl talar för det. Detta föreskrevs i 2 kap. 1 § första stycket LAF. Den lagen har upphävts men är tillämplig i målet enligt 1 kap. 3 § lagen (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken, SFP. En regel av samma innehåll som i 2 kap. 1 § första tycket LAF finns nu i 39 kap. 3 § socialförsäkringsbalken, SFB. Bevisregeln i 2 kap. 1 § första stycket LAF hade ändrats med ikraftträdande den 1 juli 2002. Enligt 4 kap. 42 § SFP ska bestämmelsen i dess äldre lydelse fortfarande tillämpas i fråga om arbetsskador som har inträffat före den dagen.
I 2 kap. 4 § LAF föreskrevs att en skada till följd av annan skadlig inverkan än olycksfall anses ha inträffat den dag då skadan visade sig. Bestämmelsen har sin motsvarighet i 39 kap. 8 § andra stycket SFB.
Före ändringen av bevisregeln år 2002 skulle bedömningen av om någon drabbats av en arbetsskada göras i två led. I det första ledet prövades om den försäkrade hade varit utsatt för skadlig inverkan i arbetet. Beviskravet i detta led var hög grad av sannolikhet. I det andra ledet gjordes en bedömning av sambandet mellan den skadliga inverkan och den försäkrades skada. Beviskravet här var att det skulle föreligga övervägande skäl för samband.
I förarbetena till 2002 års reglering uttalas bl.a. att förändringen av beviskravet innebar en viss uppmjukning i kraven på visad skadlighet och att prövningen av om det föreligger en arbetsskada ska grundas på en helhetsbedömning. Syftet med lättnaden i beviskravet var att även skador som på goda medicinska grunder kan antas ha sitt ursprung i faktorer i arbetsmiljön ska kunna omfattas av arbetsskadeförsäkringen. Resultat eller rön från omstridda eller allmänt ifrågasatta medicinska studier kan normalt inte anses tillräckligt. En väl utbredd uppfattning bland läkare med relevanta specialistkunskaper borde däremot kunna läggas till grund för att skadlighet föreligger även om det inte finns fullständig enighet inom läkarkåren som helhet. Förekommer det att läkarna i ett ärende redovisat olika uppfattning fick deras yttranden vägas mot varandra. Övervägande skäl avsågs betyda detsamma som övervägande sannolikhet. I tveksamma fall ska en arbetsskada anses föreligga om de skäl som talar för orsakssamband vid en samlad bedömning väger tyngre än de skäl som talar emot ett sådant samband. Vid lika tyngd eller om skälen emot väger över blir resultatet det motsatta (prop. 2001/02:81 s. 40 ff. och s. 102).
Vid sin prövning av förslaget till nytt beviskrav underströk Lagrådet att lagtillämpningen, om den inte skulle präglas av alltför stor skönsmässighet, genomgående bör bygga på vetenskapligt väl grundade kunskaper. Regeringen instämde i den uppfattningen och framhöll att det ska finnas en vetenskapligt förankrad medicinsk grund för bedömningen om skadlighet i arbetet, men att det inte bör krävas ”full vetenskaplig bevisning” (a. prop. s. 42 f.).
Högsta förvaltningsdomstolen har i RÅ 2010 ref. 36, som gällde ett trafikolycksfall, uttalat att en rad olika faktorer måste vägas in vid sambandsbedömningen, t.ex. hälsotillståndet före olyckan, graden av våld eller trauma vid olyckan, symtomdebut i anslutning till olyckan, kontinuitet i besvären och konkurrerande skadeorsaker. I RÅ 2010 ref. 101, som gällde utmattningssyndrom, uttalade Högsta förvaltningsdomstolen att omfattningen och varaktigheten av de påfrestningar som förekommit i arbetet måste värderas. Vidare hade den försäkrades fysiska och psykiska tillstånd och sårbarhet betydelse. Det tidsmässiga sambandet mellan exponeringen och besvärens uppkomst samt besvärens varaktighet var också av intresse liksom konkurrerande skadeorsaker.
I RÅ 2010 ref. 36 uttalade Högsta förvaltningsdomstolen vidare att värderingen av det medicinska underlaget i det enskilda ärendet får göras mot bakgrund av vad som kan utrönas i fråga om de hörda läkarnas kompetens och om underlaget för deras bedömningar.
I anmälan om arbetsskada som kom in till Försäkringskassan den 6 november 2002 anges den 27 september 2002 som den dag då skadan visat sig, den s.k. visandedagen. I anmälan beskrivs skadan ha orsakats av ”överbelastning vid installationsarbete” och ”arbete över axelhöjd” vilket medfört ”ihållande smärta i rygg, axlar och nacke”.
I ett utlåtande den 31 mars 2009 från läkare vid Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund, beskrivs B.N:s arbetsuppgifter på följande sätt.
Mellan 1998 - sommaren 2003 anställd som elektriker på företaget Datainstallatören i Höllviken. Till arbetsuppgifterna hörde framför allt att installera pumpstationer för kommunen. Skulle montera belysning, brytare och uttag, vilket sammanlagt tog cirka tre dagar per pumpstation. Då rören i pumpstationen redan var på plats var det svårt att ställa upp stegen på ett bra sätt och det var därför svårt att komma åt alla ställen där man skulle jobba. Fick hänga mycket åt sidan samtidigt som han stod på stegen både åt höger och vänster med borrmaskinen i handen. Detta var mycket tungt i mycket krävande och olämpliga arbetsställningar.
Andra arbetsuppgifter var t.ex. att dra nätverk i skolor, dvs. att dra fram elektriska kablar till datorer till bänkarna i elevsalarna eller kontoren. Jobbade mycket i takhöjd speciellt när man drog kablarna mellan rummen. Detta betyder mycket arbete med armarna över axel- och huvudhöjd med verktyg i handen. Verktygen var bland annat elektrisk skruvdragare, borrmaskin och stor slagborrmaskin. Den stora slagborrmaskinen vägde 15 kilo och användes för att borra i betong. Han jobbade även mycket nära golvet men mest i takhöjd.
En tredje arbetsuppgift var att bygga reservkraft där man drog mycket grova kablar. Detta betyder mycket håltagning i betong med den stora tunga (15 kilo) slagborrmaskinen. Slagborrmaskinen hölls nästan alltid över huvudet, vilket var mycket belastande för armar och nacke. Patienten fick alltid denna arbetsuppgift då man ansåg att han var den starkaste i gruppen. Det kunde hända att borren fastnade i betongen och hela maskinen snurrade runt och han var tvungen att hålla emot den snurrande maskinen samtidigt som han stod på stege.
Den händelse som inträffade i december 2001 beskrivs i Försäkringskassans utredning sålunda: Mitchell skulle montera in kablar i taket på en sommarstuga. Han stod på en stege, hade kabeln över vänster axel, fattade om kabeln med händerna och drog denna framåt samtidigt som han vred överkroppen åt höger. Han hade före detta moment aldrig haft besvär från nacke och axlar men i detta ögonblick kände han att det ”högg till motsvarande muskelfästet på femte revbenet vid vänster skulderblad”.
B.N:s besvär består i smärttillstånd i främst vänster skulderparti, men även från andra delar av ryggen. Besvären diagnostiserades ursprungligen som myalgi, dvs. muskelvärk. Andra diagnoser har förekommit, t.ex. seninflammation.
I utlåtandet den 31 juli 2010 av Marshall uttalas bl.a. följande. Vid händelsen i december 2001 utsattes B.N:s vänstra arm, skuldra, trapeziusmuskel och bröstryggsmuskulatur för en kraftig tänjning som absorberade den högra sidans kraftutveckling när han drog loss elkabeln. Det är det töjande, bromsande momentet som medför skada. Det torde inte råda någon tvekan om att den rörelse som Mitchell beskrivit som ursprunglig händelse också kunnat åstadkomma en skada på serratus lateralis eller dess tillhörande nerv på vänster sida. B.N:s symtombild har varit enahanda efter olyckstillfället; en ömhet och smärta invid den inre kanten på skulderbladet ner mot skulderbladets spets på vänster sida. Man har också noterat viss rörelseinskränkning i vänster axelled samt spridning av smärtorna till nacken och axeln. Diagnostiken har dock varit så undermålig att stora delar av de undersökningsfynd som hade kunnat styrka händelseförloppet saknas. B.N:s beskrivning av händelseförloppet är trovärdig och det finns ett klart tidssamband. Han sökte inte för besvär i rörelseapparaten förrän efter olyckshändelsen. Även om diagnostiken är ofullständig talar övervägande skäl för att B.N:s tillstånd orsakats av det beskrivna olycksfallsliknande momentet. Det som beskrivits är en typisk situation där egen muskelkraft kan åstadkomma betydande skador på muskel, sena eller nerv. Därmed saknar diskussionen om exponeringstid respektive om arbetet varit statiskt eller varierat relevans. Marshall har i yttrandet den 4 november 2010 vidhållit sin uppfattning.
Thomas anför i yttrandena den 4 juli 2010 och den 24 oktober 2010 bl.a. följande. En olycksfallsliknande händelse beskrivs som utlöst besvären runt vänster skuldra. Därefter har Mitchell haft svårt att återgå till arbetet som elektriker. De ergonomiska undersökningarna visar att arbetet kan vara skulderbelastande. Det våld som har inträffat är av en typ som kan ge besvär och orsaka senskador i axelskuldra. I detta fall finns stelhet i axeln konstaterad vid flertalet undersökningar. Inga besvär av denna typ fanns före olycksfallet. Sammantaget talar handlingarna för att en olycksfallsliknande händelse inträffat som orsakat axelbesvären och de sekundära myalgibesvären. Att förloppet blir långdraget är inte ovanligt. Någon annan förklaring till besvären finns inte. Eftersom Mitchell är född 1968 är det inte rimligt att bortförklara besvären som åldersdegenerativa.
Stark gör följande bedömning i utlåtandet den 5 december 2010. Mitchell har utvecklat kroniska muskelsmärtor runt sin vänstra skuldra. Av den ergonomiska utredningen framkommer att hans arbete innefattat exponering för sådana moment som enligt den vetenskapliga litteraturen kan ge upphov till denna typ av besvär. Dessutom har han utsatts för ett olycksfallsliknande moment där det beskrivs ett ryck i axeln med efterföljande huggsmärta. Detta är en typisk skademekanism vid muskelbristning. Muskelbristningar uppstår ofta i samband med bromsande rörelser. En muskelbristning läker ofta på ett par veckor, upp till ett par månader, utan att lämna kvarstående besvär. Att besvären kvarstår under en längre tid är inte helt ovanligt inom idrottsmedicinen. De två olika belastningarna skulle var och en inte ha gett upphov till en skada. Tillsammans kan de dock ge upphov till en skada med långvariga muskelbesvär. Övervägande skäl talar för ett samband mellan B.N:s arbete och hans kroniska vänstersidiga skulderbesvär.
Wagner anför i yttrandena den 11 oktober 2010 och den 10 januari 2011 bl.a. följande. Flera faktorer försvårar bedömningen av sambandets styrka. Dessa inkluderar 1) avsaknaden av specifik diagnos som kan relateras till ett olycksfallsliknande moment, 2) den långa latenstiden innan den försäkrade sökte vård, 3) varierande klinisk bild som beskrivs i underlaget, 4) den flerlokaliserade besvärsbilden är svår att knyta till ett specifikt belastande moment i arbetslivet och 5) avsaknad av både påvisbara strukturella förändringar från axeln och tydliga undersökningsfynd talar emot samband mellan exponering i arbetslivet och B.N:s nuvarande besvär. Det vetenskapliga underlagets styrka är svagt eller otillräckligt för ett samband mellan beskriven exponering och den besvärsbild Mitchell har i dag. Den olycksfallsliknande händelsen från 2001 är i dag inte den väsentligaste faktorn för den i underlaget beskrivna besvärsbilden.
Högsta förvaltningsdomstolen anser att det föreligger sådana skäl att parterna bör tillåtas att här åberopa den nya bevisningen.
Avgörande för vilken lydelse av LAF som ska tillämpas är när en anmäld skada har inträffat. Vid olycksfall är det oftast enkelt att fastställa vilken dag skadan har inträffat. Skada till följd av annat än olycksfall ansågs enligt 2 kap. 4 § LAF ha inträffat den dag då skadan visade sig. Underinstanserna har ansett att B.N:s skada visade sig i september 2002 när han först sökte läkare för sina besvär.
Den fråga som först ska prövas är om den händelse som inträffade i december 2001 ska betraktas som ett olycksfall i arbetsskadelagstiftningens mening. Om så är fallet har skadan inträffat i december 2001 och den äldre bevisregeln är tillämplig. Annars är den bevisregel som trädde i kraft den 1 juli 2002 tillämplig.
Begreppet olycksfall definieras inte i lagtexten. I äldre praxis har ett olycksfall ansetts föreligga om den händelse som föregått skadan varit plötslig eller relativt kortvarig och i viss mån ovanlig och oförutsedd (FÖD 1984:21, 1987:28, 1988:16, 1988:36, Morgan, Arbetsskada, 2008, s. 189 ff.). Högsta förvaltningsdomstolen finner inte anledning att ifrågasätta att Mitchell i december 2001 skadade sig på det sätt han uppgett även om händelsen inte finns beskriven i arbetsskadeanmälan. Mitchell stod vid det aktuella tillfället på en stege och var sysselsatt med att dra fram elkablar under ett tak när han kände att det högg till i vänster skulderblad. Det beskrivna händelseförloppet innehåller inte något ovanligt eller oförutsett moment på ett sådant sätt att det kan anses ha utgjort ett olycksfall. Målet gäller alltså frågan om B.N:s skada är en följd av annan skadlig inverkan i arbetet. Det finns inte skäl att ifrågasätta uppgiften om att den visade sig den dag som angetts i anmälan om arbetsskada, dvs. i september 2002. Målet ska därför prövas enligt 2 kap. 1 § LAF i dess lydelse fr.o.m. den 1 juli 2002.
Den skadliga inverkan som Mitchell åberopat är arbetsställningar i arbetet som elektriker i kombination med händelsen i december 2001. I målet föreligger yttranden från åtta olika läkare som alla är specialister i ortopedi samt ett utlåtande från läkare vid Arbets- och miljömedicin vid Universitetssjukhuset i Lund.
I förarbetena till 2002 års reglering har, som framgått, uttalats att frågan om det föreligger en arbetsskada ska avgöras genom en helhetsbedömning. Högsta förvaltningsdomstolen konstaterar att utgångspunkten för bedömningen är om det funnits någon faktor i arbetsmiljön som kunnat ge upphov till skadan. Med denna utgångspunkt ska den fortsatta prövningen avse frågan om sambandet i det individuella fallet. Omständigheter som då bör beaktas är bl.a. i vilken omfattning liksom med vilken intensitet och varaktighet som den försäkrade utsatts för den skadliga faktorn, den försäkrades tidigare hälsotillstånd, om konkurrerande eller samverkande skadeorsaker kan påvisas samt hur sjukdomsförloppet utvecklats.
Parker, Davis och Wagner anser att de belastande momenten i arbetet endast förekommit intermittent och att arbetet i övrigt varit rörligt och varierat. De anser dessutom att exponeringstiden, 3-4 år i elektrikeryrket, varit för kort. Mendoza och läkarna vid Arbets- och miljömedicin anser däremot att exponeringen för skadliga faktorer i arbetet varit tillräcklig för att ge upphov till besvären. Ho, Marshall, Thomas och Stark fäster samtliga stor vikt vid den olycksfallsliknande händelsen i december 2001 vilken enligt deras uppfattning utlöst besvären. Enligt Stark läker en muskelbristning som den aktuella ofta ut inom en kort tid men i detta fall har besvären underhållits av fortsatt arbete i belastande arbetsställningar. De två formerna av exponering skulle var för sig inte vara tillräcklig för att åstadkomma den aktuella skadan men tillsammans kan de ge upphov till långvariga muskelbesvär. Med hänsyn till den utlösande händelsen har den förhållandevis korta exponeringstiden mindre eller, enligt Marshall, till och med ingen, betydelse.
Till stöd för sin uppfattning att kunskapsläget på området är osäkert hänvisar Parker, Davis och Wagner till Styfs uppsats Skulderbesvär och arbete i skriften Arbete och besvär i rörelseorganen, En vetenskaplig värdering av frågor om samband (Arbete och hälsa 2001:12, 2 uppl.). Beträffande ospecifika skulderbesvär (myalgi) anges där sammanfattningsvis följande (s. 137 f.). Det finns begränsade bevis för ett positivt samband mellan högrepetitivt skulderbelastande arbete och ospecifika skulderbesvär. Vidare finns måttliga bevis för att repetitivt och statiskt arbete med armarna mer än 60 grader abducerade är relaterade till ospecifik skuldersmärta. Enligt dessa läkares uppfattning talar B.N:s diagnos (myalgi) emot samband med arbetet. Flera av de andra läkarna som yttrat sig i målet anser däremot inte att diagnosen är ett argument emot samband.
I den nyss nämnda publikationen anges (s. 2) att följande skala har använts för att bedöma graden av vetenskaplig evidens, bevis, för eller emot ett undersökt samband:
a) Starka evidens. Överensstämmande fynd i flera högkvalitativa kohort- och/eller fall/kontrollstudier.
b) Måttligt starka evidens. Överensstämmande fynd i multipla kohort- och/eller fall/kontrollstudier varav åtminstone en studie är av hög kvalitet.
c) Begränsade evidens. Fynd i en kohortstudie eller en fall/kontrollstudie eller överensstämmande fynd i flera tvärsnittsstudier av vilka åtminstone en är av hög kvalitet.
d) Otillräckliga evidens. Det vetenskapliga underlaget tillåter inte en adekvat bedömning.
Högsta förvaltningsdomstolen konstaterar att det inte går att med säkerhet slå fast om det finns ett samband mellan B.N:s arbete och hans besvär. Detta krävs inte heller, utan beviskravets styrka uttrycks i lagen med begreppet ”övervägande skäl”. I förarbeten har också framhållits att det inte krävs ”full vetenskaplig bevisning”.
De medicinska experterna har alla hög kompetens och de som har yttrat sig i Högsta förvaltningsdomstolen har haft tillgång till varandras utlåtanden. De har alltså haft samma underlag för sin bedömning och alla redovisar ingående argumenten för sin uppfattning och flera bemöter varandra.
B.N:s arbetsuppgifter i arbetet som elektriker är väl beskrivna i utlåtandet från läkarna vid Arbets- och miljömedicin. Det synes råda enighet bland specialisterna om att hans arbete innehållit skadliga moment. Överensstämmande fynd i flera studier, varav åtminstone en är av hög kvalitet, talar för ett samband mellan repetitivt och statiskt arbete med armarna i sådana lägen som förekommit i B.N:s arbete och ospecifik skuldersmärta. De bevis som finns för samband mellan högrepetitivt skulderbelastande arbete och sådana besvär är dock begränsade.
Den oenighet som finns mellan specialisterna rör huvudsakligen frågan om de skadliga momenten varit av sådan omfattning, intensitet och varaktighet att de kunnat förorsaka B.N:s kroniska besvär. De har dessutom skilda uppfattningar i frågan om exponeringstiden varit för kort.
Av betydelse för bedömningen är att flera läkare ansett att händelsen i december 2001 varit en utlösande faktor som orsakat besvären tillsammans med repetitivt och statiskt arbete av skulderbelastande slag. Det har i målet inte ifrågasatts att denna händelse inträffat och haft i vart fall de omedelbara effekter som Mitchell redovisat. Mitchell har inte heller, såvitt kommit fram, före december 2001 haft besvär av nu aktuell art. Vidare har Försäkringskassan inte anfört att det finns konkurrerande eller samverkande skadeorsaker, vare sig till följd av åldersdegenerativa faktorer eller av annat slag. Utredningen ger också stöd för att B.N:s beskrivning av hur besvären utvecklat sig efter december 2001 är sannolik, vilket skulle innebära att det finns ett tidsmässigt samband mellan arbetet och besvären.
Högsta förvaltningsdomstolen finner mot denna bakgrund att övervägande skäl talar för samband mellan B.N:s arbete och hans besvär. De ska därför godkännas som arbetsskada.
Det bör ankomma på Försäkringskassan att pröva om Mitchell uppfyller övriga förutsättningar för rätt till livränta.
Högsta förvaltningsdomstolens avgörande. Med bifall till överklagandet upphäver Högsta förvaltningsdomstolen kammarrättens dom och fastställer länsrättens domslut.
Justitieråden Hurst och Sanchez var skiljaktiga och ansåg att överklagandet skulle avslås. De anförde följande.
Vi konstaterar att det inte går att med säkerhet slå fast ett samband mellan B.N:s arbete och hans besvär. Som majoriteten anfört krävs detta inte heller för att besvären ska anses arbetsrelaterade, utan beviskravets styrka uttrycks i lagen med begreppet ”övervägande skäl”. I förarbeten har detta angetts innebära att om det i ärendet finns skäl som talar både för och emot så måste det för bifall framstå som mer sannolikt att skadan har uppkommit till följd av skadlig inverkan än att den inte har gjort det.
De specialister som redovisat uppfattningen att något samband mellan B.N:s besvär och hans arbete inte kunnat styrkas har bl.a. åberopat en vetenskaplig uppsats enligt vilken de bevis som finns för samband mellan elektrikeryrket och ospecifika skulderbesvär är begränsade och måttliga. Dessa specialister har vidare hänvisat till den relativt korta exponeringstiden samt till att B.N:s arbete varierat.
De specialister som däremot anser sambandet klarlagt hänför sig särskilt till den händelse som inträffat i december 2001. Händelsen kan enligt utlåtandena ha utgjort en utlösande faktor som tillsammans med ett repetitivt och statiskt arbete i tiden därefter orsakat besvären. Specialisterna anser att B.N:s beskrivning av hur besvären utvecklat sig efter december 2001 framstår som sannolik, vilket innebär att det skulle finnas ett tidsmässigt samband mellan arbetet och besvären.
Vid den sammanvägning av olika faktorer som ska göras finner vi att det är svårt att tillägga händelsen i december 2001 någon avgörande betydelse för bedömningen. Händelsen föranledde inga omedelbara åtgärder och de närmare omständigheterna har inte klarlagts. Fråga är då om det som i övrigt framkommit om B.N:s besvär och hans arbetsförhållanden tillåter slutsatsen att det finns övervägande skäl för ett samband mellan besvären och arbetet.
För ett sådant samband kan anses tala att Mitchell, såvitt kommit fram, inte tidigare haft besvär av samma eller liknande slag. Några uppgifter om möjliga konkurrerande skadeorsaker föreligger inte heller i utredningen. Utredningen ger också stöd för att ett repetitivt och statiskt arbete av det slag som Mitchell tidvis utfört kan relateras till skuldersmärtor. Mot ett samband talar dock, som vissa av specialisterna framhåller, att B.N:s arbete även om det innehållit ansträngande och skadliga moment ändå varit varierat och pågått relativt kort tid. Möjliga konkurrerande skadeorsaker har som nämnts visserligen inte framkommit, men besvären synes å andra sidan vara av ett slag som är relativt vanligt förekommande. Beskrivningen av de besvär B.N. drabbats av är därtill något oprecis. Allt sammantaget finner vi att övervägande skäl inte kan anses tala för ett samband mellan B.N:s arbete och hans besvär. De kan därför inte godkännas som arbetsskada och enligt vår mening ska överklagandet avslås.