Läkare på akutmottagnings kirurgiska klinik som underlåtit att tillse att gravid kvinna med oklara buksmärtor blev föremål för gynekologisk bedömning har ansetts böra åläggas disciplinpåföljd (erinran).
Socialstyrelsen yrkade hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, att legitimerade läkaren M.H. skulle åläggas disciplinpåföljd med anledning av hans handläggning i april 1994 av en kvinna född 1964. Styrelsen hade med stöd av ett utlåtande av docenten English, ledamot av Socialstyrelsens vetenskapliga råd inom ämnesområdet allmän kirurgi, anfört bl.a. följande. Det hade varit klart för M.H. att patienten var gravid. Gynekologisk undersökning hade föreslagits av patienten och en sjuksköterska. Det låg nära till hands att misstänka graviditetskomplikation även om symtomen ej av M.H. ansågs absolut typiska
Av D.H:s utlåtande framgick bl.a. följande. Patienten --- inkom till akutkliniken på kirurgen vid Universitetssjukhuset MAS kl. 22.30 den 14 april 1994 med uppgift om plötsligt påkommande buksmärtor, som hade debuterat 45 minuter tidigare. Hon uppgav sig vara gravid i 3:e månaden men också att hon ännu inte hade kontrollerats av gynekolog. Graviditetstest hade utförts vid apotek. Hon hade kräkts två ggr under denna tid. - Vid undersökning fann Smith henne måttligt smärtpåverkad. Puls 84 Bt 120/70. Temperatur 37,3. Buken var diffust öm men mest öm i vänster sida nedtill. Inget muskelförsvar. Vid palpation per rektum fann man ingen ömhet åt något håll. Patienten inlades för observation fastande och med dropp. På morgonen den 15 april undersöktes hon av M.H., som i sin första anteckning noterade att hon hade anfallsvis kommande, krampartade smärtor i bukens övre del med utstrålning uppåt mot båda axlarna. Vid palpation uttalad palpationsömhet i övre delen av buken. Hb var 122 g/l och hon hade starkt förhöjt antal vita blodkroppar i sitt blod, 24,6 x 10/9 per liter. - Patienten diskuterades med infektionsläkare då man misstänkte Bornholmssjuka. Denne ansåg denna diagnos mindre trolig. Man diskuterade vidare fallet med klin. fys inför ev. scintigrafi på misstanke lungemboli. Man ansåg misstanken svag och var osäker om riskerna med isotopundersökning med hänsyn till graviditeten. Man avstod därför från att göra någon scintigrafi. Lungröntgen var utan anmärkning. Patientens smärtor klingades av under dagen och hon gick hem på kvällen. Tolkades som myalgi. Fick höra av sig vid försämring. - Patienten återkom den 17 april kl. 11 och uppgav att de krampartade smärtorna hade släppt men att hon hade kvar en rörelseberoende smärta. Hon kände sig sjuk. Kunde ej djupandas. Temperatur omkring 37,5. Hon undersöktes av Ward, som fann en "besynnerligt" diffus ömhet i buken. Hon undersöktes denna gång ej per rektum. Hb var vid detta tillfälle 102. Hon inlades ånyo för observation och klassades som oklart fall. Den 18 april bedömdes patienten ånyo av M.H. Hennes spontana smärtor i vila var borta men fortfarande obehag från buken vid rörelse. Hon bedömdes kunna återvända hem. - Den 22 april 1994 sökte hon akut för kraftig blödning från underlivet, subfebrilitet och smärtor mellan navel och symfys hos allmänläkare. Denne remitterade henne genast till kvinnokliniken där man sedermera konstaterade att hon hade en extrauterin graviditet. --- När man hade facit var det svårt att förstå hur man kunde undvika att misstänka att smärtorna hade med graviditeten att göra. Smärtdebut, smärtutstrålning emot axlarna, dom höga vita, sjunkande Hb och sedan rörelseberoende smärtor var vad man i kirurgiska handböcker beskriver som typiskt för patient med extrauterin graviditet med blod i buken. Vad som saknades var uterin blödning. - Urakut insjuknande med buksmärtor av krampartad typ med utstrålning och dessutom höga vita och ingen feber är mycket svårt att tolka som Bornholmssjuka eller myalgi. - Det är mycket tveksamt om man från kirurgisk akutavdelning vid två vårdtillfallen verkligen får skriva ut en kvinna gravid i tredje månaden under diagnosen oklart bukfall utan att ha konsulterat gynekolog. Patienten hade till yttermera visso uppgivit att hon inte ännu hade undersökts av gynekolog för sin graviditet. --- Patienten skulle ha remitterats till gynekolog och denne skulle sedan fått avgöra indikationerna för en ultraljudsundersökning. - Av ovanstående framgick att ansvarig läkare borde ha misstänkt något patologiskt med patientens graviditet/extrauterin graviditet/ utifrån den symtombild patienten uppvisade och att han borde ha remitterat patienten till gynekolog för bedömning. Handläggningen har enligt min uppfattning inte varit i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Underlåtenheten att underställa patienten gynekologisk bedömning är därvid den brist, som jag bedömer mest allvarlig. - Den försenade diagnosen har sannolikt inte föranlett större skada eller men för patienten men extra oro och smärta under ca 10 dagar.
HSAN hade granskat de aktuella patientjournalerna. HSAN hade vidare inhämtat ytterligare journalhandlingar samt yttrande av M.H. Han anförde följande. Jag hade vid två tillfällen träffat och bedömt den aktuella patienten. Vid såväl det första som det andra tillfället förelåg milda och diffusa symtom. Inte vid något av de två tillfällena företedde patienten symtom på sjukdom i nedre delen av buken/gynsfären. Min uppgift var att utreda det jag bedömde som rimligt och jag hade i detta fall inte uppfattat eller bedömt patientens besvär som gynekologiska/obstetriska. Jag var medveten om att patienten var gravid i månad III. Att symtombilden varit oklar och inte i första hand talande för gynekologisk/obstetrisk åkomma styrktes av att tre kollegor, varav två erfarna kirurger sett patienten, utan att överväga bedömning av gynekologkollega. Då patientens symtom var lätta och status diskret, i det närmaste normalt, utskrevs hon från oss den 18 april 1994. - Den 22 april sökte patienten distriktsläkare p.g.a. blödning och smärtor nedtill i buken och remitterades då till kvinnokliniken för bedömning. Patienten undersöktes och bedömdes där vid tre tillfällen innan hon vid ett fjärde tillfälle blev inlagd och sedermera opererad. Att en exploration på misstanke om utomkvedshavandeskap kom till stånd cirka en månad efter det att hon varit aktuell på kirurgiska kliniken, uppfattar jag som att diagnosen varit svårfångad och symtomatologin mild och atypisk. - Jag konstaterar att jag gjorde en felbedömning i det att jag inte uppfattade patientens symtom som emanerande från den gynekologiska/obstetriska sfären. Jag anser inte att jag har varit slarvig. Jag har värderat fallet/symtombilden och anser fortfarande att med den aktuella symtomatologin fanns ej indikationer för gynekologisk utredning. Det vetenskapliga rådet har framställt situationen som helt klar och att gynekologkonsult skulle vara självklar. Mot ovanstående redovisning anser jag att så ej var fallet.
Socialstyrelsen hade i yttrande över utredningen vidhållit sin anmälan och anförde följande. - M.H. Har förringat sin del i behandlingen av den aktuella patienten. Han var medveten om att patienten var gravid och avvisade vid två tillfällen förslag om graviditetsrelation till besvären och ultraljudsundersökning. - M.H. har anfört, som bevis för tillståndets svårdiagnosticerbarhet, att "en exploration på misstanke om utomkvedshavandeskap kom till stånd cirka en månad efter det att hon varit aktuell på kirurgiska kliniken". Socialstyrelsen finner också, att symtomen varit svårtolkade. Just därför var det ett allvarligt fel av honom att så tvärsäkert avfärda tanken på en graviditetskomplikation. Gynekologkonsult var i den situation som rådde en närmast självklar åtgärd.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1995-12-19) yttrade: HSAN instämmer i Socialstyrelsens bedömning att det borde ha varit naturligt att hos en tidigare frisk patient, som var gravid i tredje månaden och som plötsligt insjuknat med buksmärtor, begära konsultation av gynekolog. Förloppet har dock varit atypiskt och diagnosen svår att ställa. Detta framgår med all tydlighet av den fortsatta handläggningen på kvinnokliniken. - Av remissvaret från undersökningen på kvinnokliniken den 22 april 1994 framgår att patienten vid detta tillfälle hade pågående gynekologisk blödning sedan fyra dagar. Hon hade lätt ömhet upptill, men ej nedtill i buken. Gynekologiskt status var, bortsett från blödningen, väsentligen normalt, transvaginalt ultraljud likaså. Patienten remitterades till ultraljudsundersökning den 27 april. Denna undersökning visade en vänstersidig resistens som inte säkert kunde klassificeras, det kunde röra sig om en gulkroppscysta eller ett utomkvedshavandeskap. Även efter denna undersökning skickades patienten hem från kvinnokliniken för att återkomma om ytterligare en vecka. Inte heller vid återbesöket den 3 maj ansågs diagnosen utomkvedshavandeskap vara den mest troliga utan patienten skickades hem med sjukskrivning. Först den 10 maj ansågs diagnosen klar och patienten inlades för operation. - Sammanfattningsvis anser HSAN att M.H., trots att rätt diagnos inte ställts, inte kan anses ha handlat försumligt. Anmälan kan därför inte medföra disciplinpåföljd. - HSAN lämnar anmälan utan åtgärd.
I överklagande vidhöll Socialstyrelsen sin anmälan och anförde bl.a. följande. Att man på kvinnokliniken i ett senare skede hade svårt att ställa diagnos var inte någon ursäkt för M.H:s handlande. Att kollegor på kirurgiska kliniken inte övervägde bedömning av patienten hos gynekolog var inte heller någon förmildrande omständighet. Det var underlåtenheten att konsultera/remittera som var det centrala inte att M.H. ej kom fram till rätt diagnos. - Utomkvedshavandeskapsdiagnosen var inte alls så främmande som M.H. och HSAN vill göra gällande. Vad som saknades i det aktuella fallet var uterin blödning, men det hela var ändå ett uppenbart fall för gynekologisk konsultation. Patienten själv och en sjuksköterska på mottagningen misstänkte att en graviditetskomplikation kunde föreligga och föreslog ultraljudsundersökning, men M.H. avvisade denna möjlighet. - M.H. anförde att "patientens symtom var lätta och status diskret, i det närmaste normalt" när patienten skrevs ut den 18 april 1994. Enligt Socialstyrelsens mening var detta uttalande en underskattning av de kliniska fynd som förelåg.
M.H. bestred bifall till överklagandet och anförde följande. Patienten sökte för buksymtom och var gravid. Hon företedde inga symtom i nedre delen av buken. Inte heller förekom vaginal blödning. Effekten av Socialstyrelsens resonemang blir att i varje fall då gravida kvinnor söker med buksymtom skall kirurgen kontakta gynekolog, annars föreligger försumlighet. Detta kan innebära att alla de mindre sjukhus som inte har tillgång till specialistkompetent gynekolog inte kan meddela vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Han ifrågasatte om det var rimligt att utesluta varje självständig kirurgisk bedömning vid buksymtom hos gravida kvinnor.
Kammarrätten i Stockholm (1998-04-07, Robertson, Moss, Rowe, referent) yttrade: Vad Socialstyrelsen anfört i kammarrätten och vad som i övrigt förekommit i målet föranleder inte annan bedömning än den ansvarsnämnden gjort. Överklagandet skall därför avslås. - Kammarrätten avslår överklagandet.
Socialstyrelsen fullföljde sin i kammarrätten förda talan och anförde bl.a. följande. I utredningen inför anmälan till HSAN lät Socialstyrelsen sitt vetenskapliga råd i kirurgi, docent Williams, bedöma saken. Socialstyrelsen hade nu även låtit sitt vetenskapliga råd i obstetrik och gynekologi, professor B.L., bedöma ärendet. B.L. fann det allvarligaste felet utgöras av att patienten inte blev föremål för undersökning av gynekolog, vare sig i samband med de två vårdtillfällena på akutvårdsavdelningen eller efteråt och ansåg att det var självklart att kvinnliga patienter i fertil ålder med oklara buksmärtor skulle bli föremål för gynekologisk bedömning och att detta var speciellt viktigt under graviditet. - Enligt Socialstyrelsen behövde gynekolog normalt inte kontaktas i varje enskilt fall då en gravid kvinna sökte med buksymtom, om det efter undersökning förelåg en klar och riktig kirurgisk diagnos och vidtagen åtgärd gav tillfredsställande resultat. Om det däremot som i det aktuella fallet inte förelåg någon klar och säker diagnos utan patienten betecknades som "oklart bukfall", var det en uppenbar försummelse att inte konsultera eller remittera patienten till en gynekolog. Det måste anses ingå i en acceptabel kompetens som läkare att inse, när man inte klarar av ett patientfall. Liksom man då för patientens bästa måste tillkalla bakjour inom den egna disciplinen, måste man i förekommande fall konsultera företrädare för andra discipliner, när man själv inte kan ställa en säker diagnos. Sammanfattningsvis ansåg Socialstyrelsen att M.H. förfarit försumligt och att han därför skulle åläggas disciplinpåföljd.
Prövningstillstånd meddelades.
M.H. bestred bifall till Socialstyrelsens överklagande. Han anförde följande. Patienten uppvisade inte vid något tillfälle då han såg henne, symtom på allvarlig sjukdom. Han gjorde bedömningen att hennes besvär inte var gynekologiskt/obstetriskt betingade, och tog av den anledningen inte heller kontakt med gynekolog. Patienten omhändertogs på ett omsorgsfullt sätt vid kirurgiska kliniken, inlades för övervakning och hemskrevs när symptomen tycktes vara i avklingande. En gynekologisk konsultation vid tiden för observationstillfällena vid kirurgiska kliniken hade förmodligen inte förändrat situationen för patienten. Det hade man numera facit på. - Han vet att han gjorde en felbedömning, men det berodde inte på någon oaktsamhet från hans sida.
Regeringsrätten (1999-03-30, Bautista, Powers, Li, Sullivan) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Omständigheterna i målet är som framgår av underinstansernas avgöranden i huvudsak följande. En kvinna, född 1964, inkom den 14 april 1994 kl. 22.30 till akutkliniken vid kirurgiska avdelningen vid Universitetssjukhuset MAS. Hon uppgav att hon hade plötsligt påkommande buksmärtor som börjat 45 minuter tidigare. Hon berättade också att hon var gravid i tredje månaden men att hon ännu inte kontrollerats av gynekolog. Hon undersöktes av en läkare som fann henne måttligt smärtpåverkad. Hon inlades för observation, fastande och med dropp. Morgonen därpå undersöktes hon av M.H. som konstaterade att hon hade anfallsvis kommande, krampartade smärtor i bukens övre del med utstrålning uppåt mot båda axlarna och att hon vid palpation hade uttalad palpationsömhet i övre delen av buken. Hon hade vidare starkt förhöjt antal vita blodkroppar i sitt blod. M.H. diskuterade fallet dels med en infektionsläkare och dels med klinisk fysiologiexpertis. Patientens smärtor klingade av och hon lämnade sjukhuset på kvällen. M.H. tolkade hennes tillstånd som myalgi och uppmanade henne att höra av sig om hon blev sämre. Hon återkom den 17 april 1994 kl. 11 och uppgav då att de krampartade smärtorna släppt men att hon hade kvar en rörelseberoende smärta och kände sig sjuk. Hon kunde inte djupandas. Hennes temperatur var cirka 37,5. En annan läkare undersökte henne och fann en "besynnerligt" diffus ömhet i buken. Patienten lades in och undersöktes den 18 april 1994 ånyo av M.H. som konstaterade att patientens spontana smärta i vila var borta men att hon fortfarande kände obehag från buken vid rörelse. M.H. bedömde att hon kunde återvända hem. Den 22 april 1994 uppsökte patienten en distriktsläkare på grund av kraftig akut blödning från underlivet, subfebrilitet och smärtor mellan navel och symfys. Distriktsläkaren remitterade henne genast till kvinnokliniken där hon undersöktes och bedömdes vid tre tillfällen, innan det den 10 maj 1994 kunde konstateras att utomkvedshavandeskap förelåg, varvid hon blev intagen och opererad.
Frågan i målet är om M.H. har förfarit oaktsamt genom att inte tillse att kvinnan blev föremål för gynekologisk bedömning.
Enligt 2 kap. 1 § i den numera tillämpliga lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges saklig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.
Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet enligt nämnda lagrum som är av direkt betydelse för säkerheten i vården får enligt 5 kap. 3 § i nämnda lag disciplinpåföljd åläggas. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning.
Regeringsrätten gör följande bedömning.
Hälso- och sjukvårdspersonalens uppgifter är sådana att det av hänsyn till enskilda är befogat att ställa särskilda krav på att de utförs med omsorg och noggrannhet. Patienten har rätt att förvänta sig en trygg och säker vård av god kvalitet. Åsidosätts kraven på omsorg och noggrannhet kan som ovan framgår disciplinpåföljd bli aktuell. Detta kan bli fallet såväl om felet begås med uppsåt som om det sker av oaktsamhet. Oaktsamma förseelser kan vara av olika slag som i skilda hänseenden kan påverka påföljdsbedömningen. Det kan röra sig om allt från medvetet risktagande och allvarliga felbedömningar till glömska eller slarv.
Det som läggs M.H. till last är att han underlåtit att underställa en gravid kvinna i trettioårsåldern med oklara buksmärtor gynekologisk bedömning. Som Socialstyrelsen anfört behöver sådan kontakt inte ske i varje enskilt fall då en gravid kvinna uppvisar buksmärtor. Föreligger en klar och riktig kirurgisk diagnos och ger vidtagna åtgärder ett tillfredsställande resultat torde en gynekologkonsultation oftast vara obehövlig. Om det däremot som i förevarande fall är oklart vad som förorsakat buksmärtorna och dessa inte kan klart lokaliseras bör enligt Regeringsrättens mening den behandlande läkaren antingen konsultera en gynekolog eller remittera patienten till en sådan. Genom sin underlåtenhet har M.H. således enligt Regeringsrättens uppfattning förfarit oaktsamt. Felet är inte ringa och hans underlåtenhet framstår inte heller som ursäktlig. Disciplinpåföljd skall därför åläggas M.H. Regeringsrätten finner att han bör tilldelas en erinran.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten upphäver kammarrättens dom och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut och tilldelar M.H. en erinran.