En läkare har utfärdat ett intyg till en person som uppträtt som patient men som i själva verket infunnit sig hos läkaren enbart för att få material till ett TV-program. Vid tillämpning av 3 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område har intyget ansetts utfärdat i yrkesutövning som har samband med undersökning, vård och behandling av patienter (I). Däremot har vid tillämpning av samma föreskrift en läkare som förskrivit läkemedel till sig själv inte ansetts som patient varför disciplinpåföljd inte kommit i fråga (II).
Den 26 maj 1991 sändes i TV, kanal 1, ett program, benämnt "Vita rockar och svarta papper". Ett inslag i programmet handlade om en person som sökt A. på dennes läkarmottagning. Besökaren hade bett att få och erhållit ett intyg till Stor-Stockholms bostadsförmedling.
Med anledning av det inträffade vände sig Socialstyrelsen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Styrelsen framställde - såsom den vid muntlig förhandling den 19 december 1991 inför ansvarsnämnden bestämde sin talan - följande yrkanden och angav följande grunder för yrkandena. Styrelsen yrkade att A:s legitimation som läkare skulle återkallas enligt 15 § första stycket 1 lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). - För den händelse detta yrkande inte skulle bifallas yrkade styrelsen att A. med stöd av 12 § första stycket tillsynslagen skulle åläggas disciplinpåföljd. Som grund för sina yrkanden angav styrelsen att A. den 23 mars 1991 uppsåtligen hade utfärdat ett sanningslöst intyg till Stor-Stockholms bostadsförmedling rörande en person vid namn S.E., född 1950. Intyget stod i strid med punkterna 1, 3, 4 och 6 i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso- och sjukvårdspersonal om avfattande av intyg m.m. I intyget uppgavs sålunda oriktigt bl.a. att S.E. känt sig deprimerad och desperat, att han varit sömnlös och orolig samt att han hade svårt att klara sitt arbete. Om ansvarsnämnden inte skulle finna uppsåt styrkt hade A. i allt fall brutit mot föreskriften i 3 § 4) allmänna läkarinstruktionen (1963:341) att vid utfärdande av intyg iaktta synnerlig omsorg och samvetsgrannhet.
A. bestred Socialstyrelsens yrkanden på följande grunder. I första hand gjordes gällande att ansvarsnämnden inte var behörig att ta upp och pröva styrelsens yrkanden. Tillsynslagen var inte tillämplig, eftersom det inte var fråga om vård och saken inte rörde ett förhållande mellan läkare och patient. Fråga hade ju inte varit om läkares yrkesutövning utan endast om ett skådespel, där en reporter hade framträtt som provokatör. I allt fall bestreds att ansvarsnämnden kunde pröva yrkandet om disciplinär påföljd, eftersom detta yrkande framställts först vid den muntliga förhandlingen. Om styrelsens anmälan skulle tas upp till prövning, gjordes i andra hand gällande att intyget hade ett riktigt innehåll och att stor aktsamhet iakttagits vid dess utfärdande. Intyget återgav den uppfattning om S.E:s tillstånd som Ellis fått vid besöken hos honom.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1992-01-10, ordförande Gonzalez) yttrade följande med anledning av vad A. anfört angående ansvarsnämndens behörighet. Vad först angår A:s invändning om att ansvarsnämnden ej skulle vara behörig att pröva Socialstyrelsens anmälan får ansvarsnämnden anföra följande. - Fråga om återkallelse av legitimation kan prövas av ansvarsnämnden även då fråga är om ett förfarande utom yrkesutövningen. Utgångspunkten för bedömningen skall vara om förfarandet kan anses ha undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare (prop.1978/79:220 s. 53). - Vad därefter angår Socialstyrelsens utvidgning av sin anmälan till att även omfatta disciplinär åtgärd finner ansvarsnämnden sig böra godta densamma. - När det gäller disciplinär påföljd krävs att fråga skall vara om vård av patient under den legitimerades yrkesutövning. I förevarande fall gäller det ett besök på A:s läkarmottagning av en person, som uppträtt som patient och som A. uppfattat och bedömt som en patient. Med hänsyn härtill anser sig ansvarsnämnden behörig att pröva ärendet även från disciplinär synpunkt. - A:s invändning om att ansvarsnämnden inte är behörig att pröva Socialstyrelsens anmälan skall därför lämnas utan bifall. - Vad gäller det ifrågavarande intyget uttalade ansvarsnämnden att den inte fann styrkt att A. uppsåtligen utfärdat ett sanningslöst eller oriktigt intyg. Däremot fann ansvarsnämnden att A. vid utfärdandet av intyget av oaktsamhet åsidosatt vad som ålegat honom i yrkesutövningen.
Ansvarsnämnden lämnade A:s yrkande om avvisning av Socialstyrelsens anmälan utan bifall. Med ogillande av yrkandet om återkallelse av A:s legitimation tilldelade ansvarsnämnden med stöd av 12 § första stycket tillsynslagen A. en varning.
A. överklagade och yrkade att varningen skulle undanröjas. Som grund för sin talan uppgav han att rättslig grund saknades för disciplinär prövning.
Socialstyrelsen vidhöll sitt yrkande att A:s legitimation skulle återkallas.
Kammarrätten i Stockholm (1994-11-14, Jones, Bishop, referent, Williamson) yttrade bl.a: Kammarrätten finner det inte styrkt att A. uppsåtligen lämnat ett sanningslöst eller oriktigt intyg. Kammarrätten finner att Socialstyrelsen inte heller på annat sätt visat att A. visat sig uppenbart olämplig att utöva sitt yrke varför yrkandet om återkallelse av A:s legitimation skall avslås. - Kammarrätten finner härefter, på de av ansvarsnämnden anförda skälen, att A. vid utfärdandet av intyget av oaktsamhet åsidosatt vad som ålegat honom i yrkesutövningen. Kammarrätten delar ansvarsnämndens bedömning att A. skall tilldelas en varning. - Kammarrätten avslår överklagandena.
A. fullföljde sin talan.
Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet.
Prövningstillstånd meddelades.
Regeringsrätten (1997-06-26, Jenkins, Tottie, Holstad, Lynch) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Vid tidpunkten för det aktuella intygets utfärdande, den 23 mars 1991, gällde i fråga om disciplinärt ansvar lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). Denna lag ersattes den 1 oktober 1994 av bl.a. lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen). Av övergångsbestämmelserna till den nya lagen framgår bl.a. att ärenden som anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd före den 1 oktober 1994 skall prövas enligt äldre bestämmelser, dock med den begränsningen att disciplinpåföljd inte får åläggas om så inte kan ske enligt den nya lagen.
Anmälan kom i förevarande fall in till ansvarsnämnden före den 1 oktober 1994. Prövningen av anmälan skall därför göras enligt tillsynslagen men disciplinpåföljd får åläggas endast om detta kan ske även enligt disciplinpåföljdslagen.
I ansvarsnämnden anförde A. till sitt fredande bl.a. att det inte rörde sig om ett förhållande mellan läkare och patient eller en läkares yrkesutövning utan om ett skådespel. I sitt beslut den 10 januari 1992 fann emellertid nämnden på anförda skäl att den var behörig att pröva ärendet från disciplinär synpunkt enligt tillsynslagen.
Regeringsrätten finner inte skäl till annan ståndpunkt såvitt gäller frågan om tillsynslagen varit tillämplig eller ej. Efter den 1 oktober 1994 måste emellertid ställning tas även till om A:s förfarande rört sådan yrkesutövning att det kan föranleda påföljd enligt disciplinpåföljdslagen.
Enligt 4 § första stycket disciplinpåföljdslagen får disciplinpåföljd åläggas bl.a. om någon som tillhör hälso- och sjukvården uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom enligt 5 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. I nämnda 5 § föreskrivs bl.a. att den som inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet och omsorg. Enligt 3 § disciplinpåföljdslagen gäller bl.a. bestämmelserna i 4 § samma lag endast yrkesutövning som har samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller klinisk forskning på människor.
En grundläggande fråga i målet är mot den nu angivna bakgrunden om anmälan mot A. rör en sådan yrkesutövning som avses i 3 § disciplinpåföljdslagen.
Disciplinpåföljdslagen innehåller ingen definition av begreppet patient. I förarbetena till lagstiftningen utvecklas emellertid närmare vad som avses med begreppet. Bl.a. anförs följande. Regeringen anser sammanfattningsvis att begreppet bör ges en vidsträckt innebörd och omfatta alla som etablerat kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd. Detta oberoende av om kontakten etableras på den enskildes eget initiativ eller om det sker på annat sätt. När någon ges vård eller behandling eller genomgår en undersökning skall han eller hon oavsett anledning betraktas som patient (prop. 1993/94:149 s. 76 ff.).
Av handlingarna i målet framgår att A:s besökare vid det aktuella tillfället uppträdde på läkarmottagningen som patient och att A. också uppfattade besökaren som en patient. På grund härav får anmälan anses röra sådan yrkesutövning som avses i 3 § disciplinpåföljdslagen. Den omständigheten att besökaren vid tillfället lämnade oriktiga uppgifter om sig själv och om sitt hälsotillstånd föranleder inte någon annan bedömning.
Enligt 6 § disciplinpåföljdslagen gäller emellertid att disciplinpåföljd inte får åläggas senare än fem år efter förseelsen. Eftersom mer än fem år numera förflutit sedan det ifrågavarande intyget utfärdades den 23 mars 1991 kan sålunda någon disciplinpåföljd inte längre åläggas A. (jfr RÅ 1995 ref. 82).
Ansvarsnämndens beslut och kammarrättens dom skall därför upphävas med förklaring att anmälan inte föranleder någon disciplinpåföljd.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten upphäver kammarrättens dom och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut samt förklarar att Socialstyrelsens anmälan mot A. inte föranleder någon disciplinpåföljd för honom.
Legitimerade läkaren A.R. skrev sommaren 1993 ut tillväxthormonpreparatet Fleming till sig själv. Hon utnyttjade därvid läkemedelsrabatt.
Socialstyrelsen yrkade i anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att A.R. skulle åläggas disciplinpåföljd.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1995-04-13, ordförande Schwartz) yttrade: Socialstyrelsen har yrkat att A.R. skall tilldelas disciplinpåföljd för att hon för eget bruk förskrivit Fleming. Fråga uppkommer om ansvarsnämndens behörighet att pröva en sådan anmälan. - Lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen) och lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen) trädde i kraft den 1 oktober 1994. Av övergångsbestämmelserna till disciplinpåföljdslagen framgår dels att ärenden som anmälts till ansvarsnämnden före den 1 oktober 1994 skall prövas enligt äldre bestämmelser, dvs. enligt lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen), dels att disciplinpåföljd inte får åläggas om så inte kan ske enligt den nya lagen. Anmälan har i detta ärende kommit in till nämnden före den 1 oktober 1994, varför prövningen skall göras enligt tillsynslagen. För att detta skall ske måste emellertid disciplinpåföljd kunna utgå för samma förseelse även enligt disciplinpåföljdslagen. I det hänseendet är följande att beakta. - Enligt 4 § första stycket disciplinpåföljdslagen får disciplinpåföljd åläggas om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åligger honom enligt åliggandelagen eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Enligt 3 § disciplinpåföljdslagen gäller bestämmelserna om disciplinpåföljd endast yrkesutövning som har samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller klinisk forskning på människor. - I förarbetena till åliggandelagen (prop. 1993/94:149) sägs att de ärenden som ansvarsnämnden skall pröva i princip bör begränsas till att avse förseelser som i något avseende har betydelse för vården och behandlingen av en patient - fall där man kan hävda att patientsäkerhetsintresset gör sig gällande (s. 49) och att hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder skall rikta sig till patienter för att kunna föranleda disciplinpåföljd (s. 76). - Den åtgärd som A.R. är anmäld för riktas mot henne själv och inte mot någon patient. På grund av vad som anförts ovan kan anmälan därför inte tas upp till prövning. - Ansvarsnämnden tar inte upp anmälan till prövning.
Socialstyrelsen överklagade. Styrelsen anförde bl.a. följande. En läkare fick själv avgöra vilka risker han/hon i sin egenbehandling ville utsätta sig för. Läkaren hade som alla andra människor rätt att bestämma över sin egen kropp. Mot detta hade styrelsen inget att invända. Däremot ansåg styrelsen att det inte rådde samma handlingsfrihet för en läkare, som begagnade sig av rätten att förskriva läkemedel till sig själv, en rätt som var direkt och exklusivt knuten till läkarlegitimationen eller annan läkarbehörighet. Genom att begagna denna sin till läkarlegitimationen knutna förskrivningsrätt för eget bruk gjorde läkaren därmed sig själv till patient. Samma regler och samma bedömningar rörande förskrivningars legalitet skulle därför gälla som vid förskrivningar till annan patient.
Kammarrätten i Stockholm (1996-03-28, Jones, Garcia, Valenzuela, referent) yttrade: I förarbetena till åliggandelagen (prop. 1993/94:149 s. 49) anges bl.a. följande. Det är angeläget att klargöra och begränsa tillämpningsområdet för hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda disciplinansvar så att det inte kommer att täcka mer än som är motiverat med hänsyn till patienternas intresse av att få en god och säker vård. Det yttersta syftet med tillsynen över hälso- och sjukvården, även individtillsynen, är att bevaka kvalitet och säkerhet i vården och förebygga risker för skador för patienterna. Härutöver har självfallet varje patient ett intresse av att kunna hävda en rätt till ändamålsenlig och god vård. Det är därför främst i de fall då patientens liv eller hälsa satts i fara som det finns skäl att kunna göra gällande ett särskilt ansvar för personalen. I andra fall saknas anledning att ha ett mer vidsträckt ansvar för hälso- och sjukvårdspersonal än för andra kategorier. De ärenden som ansvarsnämnden och domstolarna skall pröva bör alltså i princip begränsas till att avse förseelser eller felhandlingar som i något hänseende har betydelse för behandlingen och vården av en patient - fall där man kan hävda att patientsäkerhetsintresset gör sig gällande. - I 3 § disciplinpåföljdslagen har en avgränsning gjorts av innebörden av begreppet yrkesutövning vad gäller den verksamhet inom vilken fel och försummelser skall kunna leda till disciplinpåföljd. Där stadgas således - såvitt nu är av intresse - att det skall röra sig om yrkesutövning som har samband med undersökning, vård och behandling av patienter. - I de i det föregående redovisade förarbetena har diskuterats hur begreppet patient skall avgränsas. Där anges sammanfattningsvis (s. 77) att begreppet patient bör omfatta alla som etablerat kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal angående sitt eget hälsotillstånd, oberoende av om kontakten etableras på den enskildes initiativ eller om det sker på något annat sätt. När någon ges vård eller behandling eller genomgår undersökning skall han eller hon, oavsett anledning betraktas som patient. - Med hänsyn såväl till det ovan redovisade syftet med disciplinpåföljdslagen som till den beskrivning av begreppet patient som lämnas i förarbetena måste det enligt kammarrättens mening anses främmande att en läkare - vid fråga om ansvar för fel eller försummelse - skulle kunna vara sin egen patient. - Kammarrätten finner i följd av det anförda att A.R:s förfarande inte omfattas av reglerna om disciplinpåföljd. Kammarrätten delar därför ansvarsnämndens bedömning att Socialstyrelsens anmälan inte skall tas upp till prövning. - Kammarrätten avslår överklagandet.
I överklagande vidhöll Socialstyrelsen sitt yrkande och anförde bl.a. följande. Ansvarsnämnden och kammarrätten hade gjort en orimlig tolkning av aktuell lagstiftning avseende patientbegreppet. Tolkningen stred mot den praxis som innebar att samma krav på läkares förskrivning av läkemedel till sig själv eller för bruk i den verksamhet man svarade för skulle ställas som vid förskrivning till en enskild patient i konventionell mening. Det kunde inte ha varit lagstiftarens avsikt att läkare vid egenförskrivning skulle ha rätt att - utan risk för disciplinpåföljd - handla mot läkares allmänna rättesnöre vid vård och behandling av patient, nämligen att denna vård och behandling skulle ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
A.R. bestred bifall till överklagandet.
Prövningstillstånd meddelades.
Regeringsrätten (1997-06-26, Jenkins, Tottie, Holstad, Lynch) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Socialstyrelsens anmälan kom in till ansvarsnämnden den 30 september 1994. Som framgår av nämndens beslut gäller en övergångsreglering som innebär att ärendet skall prövas enligt tillsynslagen men att disciplinpåföljd inte får åläggas om så inte kan ske även enligt disciplinpåföljdslagen. Underinstanserna har begränsat sin prövning till frågan om disciplinpåföljd kan komma i fråga enligt disciplinpåföljdslagen.
A.R. har i egenskap av läkare förskrivit de ifrågavarande läkemedlen. Förutsättningar får därför anses finnas att pröva frågan om ansvar enligt tillsynslagen. Oavsett utfallet av en sådan prövning står det emellertid på de av kammarrätten anförda skälen klart att A.R. vid förskrivningarna inte varit patient i den mening som avses i 3 § disciplinpåföljdslagen. Av övergångsbestämmelserna till den lagen följer därmed att någon disciplinpåföljd inte kan åläggas henne.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten upphäver kammarrättens och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut och förklarar att Socialstyrelsens anmälan av A.R. inte föranleder någon disciplinpåföljd för henne.