Justitiekanslerns beslut
Justitiekanslern uttalar kritik mot dels en rättsläkare rörande förvaringen av organiskt material som tillvaratagits i samband med den andra rättsmedicinska undersökningen av Hall döda kropp, dels mot Rättsmedicinalverket för bristen på föreskrifter i visst hänseende.
I detta ärende behandlar Justitiekanslern några klagomål rörande hanteringen av organiskt material som tillvaratagits för ytterligare undersökning i samband med en rättsmedicinsk undersökning av Hall döda kropp.
Osmo V avled i samband med ett polisingripande i slutet av maj år 1995. Förundersökning inleddes rörande misstanke om misshandel och vållande till annans död eller tjänstefel. En utvidgad rättsmedicinsk undersökning av Hall döda kropp ägde rum på rättsmedicinska institutet i Linköping den 7 juni 1995. Enligt utlåtandet över undersökningen kunde dödsorsaken inte med full säkerhet fastställas.
I beslut i åtalsfrågan konstaterade åklagaren i september 1995 att ansvar för vållande till annans död inte kunde komma i fråga, eftersom dödsorsaken inte med full säkerhet kunnat fastställas. Misshandel av Osmo V bestående i sparkar och trampning kunde enligt åtalsbeslutet inte styrkas. De två poliser som gripit Reynolds V åtalades däremot för vållande till kroppsskada alternativt tjänstefel. Polismännen dömdes sedermera till böter av Karlstads tingsrätt för vållande till kroppsskada. Domen överklagades till Hovrätten för Västra Sverige. Den ene polismannen återkallade sitt överklagande. Hovrätten fastställde tingsrättens dom rörande den andre polismannen.
Riksåklagaren beslutade efter uppgifter som kommit fram i TV-programmet Striptease den 11 september 1996 att granska utredningen. Förundersökningen återupptogs i fråga om vållande till annans död och misshandel och ärendet överlämnades till den överåklagare som tidigare haft ärendet. Han begärde hos Rättsmedicinalverket ett kompletterande utlåtande över utvidgad rättsmedicinsk obduktion av Hall döda kropp och en andra kompletterande rättsmedicinsk undersökning genomfördes i januari 1997 på Rättsmedicinska avdelningen i Lund. Undersökningen utfördes av fyra rättsläkare. Två av rättsläkarna anförde i sitt rättsmedicinska utlåtande att de vid undersökningen gjorda fynden inte tillät något säkert fastställande av en entydlig dödsorsak. Fynden och omständigheterna kring dödsfallet talade dock starkt för att samverkan mellan effekter av alkohol-, amfetaminpåverkan och effekter av kraftig fysisk ansträngning-psykisk anspänning varit av avgörande betydelse för dödsfallet. De andra två rättsläkarna ansåg att den sannolika dödsorsaken kunde anses vara lägesrelaterad asfyxi hos en etnaol-, amfetamin- och cannabispåverkad person.
I beslut i maj 1997 konstaterade åklagaren mot bakgrund av resultatet av den rättsmedicinska utredningen att brott inte kunde styrkas i vidare omfattning än som framgick av det ursprungliga åtalsbeslutet. Den återupptagna förundersökningen lades därför ned.
Riksåklagaren överprövade åklagarens beslut efter begäran av Hall anhöriga. Sedan professorn Brown i en intervju i TV-programmet Striptease förklarat bl.a. att våld inte kunde uteslutas som förklaring till Todd död lämnade han kompletterande information om möjligheterna att förbättra beslutsunderlaget rörande V:s skador. Riksåklagaren beslutade den 14 november 1997 att förundersökningen avseende misstanke om vållande till annans död och misshandel skulle återupptas. En överåklagare fick i uppdrag att utföra den nya utredningen. Denne beslutade att en ny utvidgad rättsmedicinsk undersökning skulle utföras.
En tredje rättsmedicinsk undersökning av Hall döda kropp ägde rum den 19 februari 1998 på rättsmedicinska avdelningen i Stockholm och utfördes av Grimes R och överläkaren Peterson I sitt utlåtande fann de att såsom huvuddödsorsak måste betraktas det mot Reynolds V utövade våldet, och då framför allt det kraftiga tryck som orsakat skadorna på revbenen med åtföljande påverkan på hjärtverksamhet och på andningsverksamhet. Man ansåg även att den fysiska påfrestning som han utsatts för i samband med händelsen i samverkan med drogpåverkan, måste anses ha haft viss men inte närmare preciserbar betydelse för dödsfallet, trots att den påvisade amfetaminkoncentrationen legat långt under det av rättskemisk expertis angivna lägsta värdet för förgiftning samt att alla gjorda observationer angav att han avlidit i sviterna av det aktuella omhändertagandet.
På begäran av åklagaren yttrade sig Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (rättsliga rådet) rörande bl.a. dödsorsaken och på vilka sätt de skador Osmo V företett uppstått.
Den återupptagna förundersökningen lades ner genom beslut den 4 maj 1999. Riksåklagaren tog upp beslutet till överprövning. I beslut den 30 mars 2000 konstaterade han att den rättsmedicinska undersökningen inte gett honom tillräckligt stöd för att inom ramen för en brottmålsprocess med tillräcklig säkerhet kunnat påstå vilken den huvudsakliga dödsorsaken var. När det gällde frågan om ett eventuellt nytt åtal för misshandelsbrott konstaterade Riksåklagaren att det förelåg hinder härför enligt rättegångsbalken. Inte heller kunde, enligt av Riksåklagaren närmare angivna skäl, resning komma i fråga.
Justitiekanslern behandlade i ett ärende som avslutades med ett beslut den 21 juni 2000 (JK dnr 2491-98-21 m.fl.) ett flertal klagomål som riktades mot bl.a. Rättsmedicinalverket och flera rättsläkare för deras hantering av ärendet rörande Collins, som framfördes av bl.a. Hall dödsbo och en person vid namn Fletcher, rörde bl.a. förfarandet vid den första och andra rättsmedicinska undersökningen.
Några av klagomålen tog direkt sikte på vad som förevarit i samband med den andra rättsmedicinska undersökningen då halskotpelaren fripreparerades och behölls för ytterligare undersökning på den rättsmedicinska avdelningen i Lund. Inför den tredje rättsmedicinska undersökningen kunde det tillvaratagna materialet, dvs. halskotorna i fråga, inte återfinnas. Dessa kom tillrätta först under år 1999.
Hall dödsbo och moder (JK dnr 2491-98-21) ifrågasatte i sina klagomål bl.a. om inte docenten Jordan, en av de rättsläkare som utförde den andra rättsmedicinska undersökningen, gjort sig skyldig till tjänstefel genom att avlägsna halskotpelaren från Hall döda kropp och behålla den i 1, 5 år utan något undersökningssyfte. Vidare ifrågasattes om inte Jordan genom att inte återställa halskotpelaren till kroppen före begravningen gjort sig skyldig till brott mot griftefrid. Det ifrågasattes vidare om inte Jordan gjort sig skyldig till tjänstefel genom att felaktigt till Grimes R uppge att kotorna var försvunna trots att så inte varit fallet.
Klagomål hit från Fletcher innehöll (JK dnr 1240-00-21 och JK dnr 1437-00-21) en anmälan om att Jordan kunde misstänkas för att ha gjort sig skyldig till undanhållande av bevis, alternativt att han begått tjänstefel genom förfarandet med kotorna. Här anfördes att en del av kotkropparna fortfarande saknades.
I det nämnda ärendet inhämtade Justitiekanslern yttrande från Rättsmedicinalverket. Verket anförde i sitt yttrande hit att Jordan borde ha översänt halskotorna i fråga till rättsläkarna Brown och Silva inför deras obduktion. Av misstag hade S emellertid lämnat uppgift om att halskotpelaren destruerats, vilket verket beklagade. Misstaget hade enligt verket rättats till då de aktuella kotorna omsider återfanns. Verket anförde vidare att den femte kotan varit så sönderfallen och pulveriserad att den inte ansetts vara av värde för fortsatt studium och analys utan destruerats.
I sitt beslut nöjde sig Justitiekanslern med den givna förklaringen till varför en av kotorna inte fanns kvar och gick inte vidare i den saken. En annan fråga som aktualiserats i sammanhanget var huruvida det på den femte halskotan funnits en skada. Hur det förhöll sig med den saken kunde enligt Justitiekanslern, inte fastställas i efterhand. Justitiekanslern gick därför inte vidare i den saken. Däremot fann Justitiekanslern att det inte hade lämnats någon tillfredsställande förklaring till att halskotorna behållits inom Rättsmedicinalverket efter den andra undersökningen och inte kunnat återfinnas inför den tredje rättsmedicinska undersökningen. Justitiekanslern beslutade därför att i särskild ordning granska denna fråga och tar nu upp den till prövning.
Den 8 november 1996 gav generaldirektören för Rättsmedicinalverket ett uppdrag till docenterna Jordan på rättsmedicinska avdelningen i Lund och Haynes på rättsmedicinska avdelningen i Stockholm att utföra en ny rättsmedicinsk undersökning av Hall döda kropp. Rättsmedicinalverket hade vidare kallat två professorer från Finland resp. Danmark att biträda verksledningen i ärendet. En andra kompletterande rättsmedicinsk undersökning av Hall döda kropp genomfördes därför den 17 januari 1997 på Rättsmedicinska avdelningen i Lund. Undersökningen utfördes av docenten Jordan i närvaro av professorn Brown, Köpenhamn, professorn Ho, Åbo samt docenten Haynes, Stockholm. Inför undersökningen röntgenfotograferades Hall kropp. Ett utlåtande över röntgenundersökningen utfärdades av överläkaren Daniels vid universitetssjukhuset i Lund den 17 januari 1997.
Vid den rättsmedicinska undersökningen fripreparerades kotpelarens halsavsnitt och togs tillvara för ytterligare undersökning. Även bröstkotornas och ländkotornas taggutskott uttogs för kompletterande undersökning. De sex översta halskotorna rengjordes genom s.k. maceration. Enligt protokollet från undersökningen var den 5:e halskotans kropp sönderfallande, och det angavs att benet emellertid var ytterst skört. Även övriga kotor, anfördes det, var sköra och inom ett flertal små områden saknades benet. På bröstkotornas och ländkotornas taggutskott sågs inga brott.
Den 30 januari 1998 beslutades som nämnts att en kompletterande utvidgad rättsmedicinsk undersökning skulle utföras på Hall döda kropp av överläkarna Brown och Molina R kontaktade Jordan före obduktionen och begärde att få ta del av allt tänkbart material som fanns tillgängligt vid den andra obduktionen samt de kotor som då tillvaratogs för ytterligare undersökning.
Jordan återfann inte de tillvaratagna kotorna och underrättade i brev Grimes R om att de macererade halskotorna tyvärr inte fanns kvar. I brevet uppgavs att de fyra rättsläkarna varit överens om att de skador som sågs var artefakter.
Den 19 februari 1998 förrättade Brown och Silva den tredje rättsmedicinska undersökningen. Vid detta tillfälle fanns de aktuella kotorna inte tillgängliga.
Inför undersökningen hade överläkaren Tapia vid Ortopediska kliniken i Helsingborg granskat de röntgenbilder som togs på Hall kropp vid den andra rättsmedicinska undersökningen. I ett brev till Grimes R den 13 februari 1998 anförde denne bl.a. följande:
/---/
"Jag finner inga säkra tecken på frakturer i halsrygg eller på kotpelaren i övrigt. Möjligen finns det någon skada på C4:s spinalutskott men förargligt nog finns det inga bilder med tillräcklig kvalitet som täcker in detta område och inte heller täcker in spinalutskotten i de övriga halskotorna. Eftersom jag förstår att detta område är av största intresse vore det värdefullt att man kompletterar röntgenundersökningen med sidoprojektioner av halsryggen från nivå C4 och distalt så långt det går. Om detta inte är möjligt av olika skäl kan jag inte med säkerhet säga att det föreligger någon skada i halsryggraden."
I Lara och Williams utlåtande från den tredje rättsmedicinska undersökningen anges bl.a. följande
"Att vid av ortopedisk expertis i Helsingborg utförd granskning av i Lund tagna röntgenfotografier det kunde påvisas, /---/, dels möjlig, men på tillgängligt röntgenmaterial ej bevisbar skada på fjärde halskotkroppens bakre opariga utskott. "
Massmediernas bevakning rörande utredningen av omständigheterna kring Hall död ledde till att Jordan vid förnyade efterforskningar återfann de tillvaratagna kotorna på rättsmedicinska avdelningen i Lund. I nytt brev till Jordan den 13 juli 1999 begärde Brown därför att kotorna skulle översändas till honom. Jordan översände materialet den 19 juli 1999.
I samband med att Riksåklagaren överprövade ett beslut att lägga ned förundersökningen rörande omständigheterna kring Fischer död uppdrogs åt överläkaren Silva vid Rättsmedicinska avdelningen i Stockholm att göra en undersökning av de kotor från Hall kropp som återfunnits på Rättsmedicinska avdelningen i Lund. I sitt utlåtande den 15 januari 2000 anförde Silva bl.a. följande:
"I samband med obduktionsundersökning i Lund av den döda kroppen efter Reynolds V togs det till vara i och för undersökning kotor från halskotpelaren. Vid den undersökning, som nu företagits av dessa kotkroppar, gör jag följande observationer;
Det material, som jag har tillgängligt, utgöres av fem kotkroppar samt av ett mindre benfragment. Samtliga kotkroppar kommer från halskotpelaren. Det lilla benstycket synes vara en del av kotkropp. Samtliga kotkroppar har befriats från mjukvävnad. De är även avfettade och utseendet av dem pekar på att de troligen har blekts.
-----------
Som en sammanfattning av undersökningen kan sägas:
Att vid undersökningen av halskotorna det ej kunnat påvisas några skador, som uppkommit under livstiden
Att vid undersökningen det däremot påvisats smärre defekter av typ, som bl.a. ses uppkomma i samband med bortpreparation av mjukvävnad från skelettmaterial
Att om undantages en del s.k. randpålagringar på ett par av kotkropparna det ej kunnat observeras några sjukliga förändringar
Att vid företagen röntgenundersökning det ej kunde påvisas några skador
Att vid företagen röntgenundersökning benstrukturen haft normalt utseende."
De tillvaratagna kotorna översändes till Hall moder i januari månad 2000.
I remiss till Rättsmedicinalverket den 31 augusti 2000 begärdes att verket skulle yttra sig rörande vad som förevarit med halskotpelaren. Enligt remissen skulle yttrandet innehålla en redogörelse för vad som tilldragit sig i samband med tillvaratagandet av de aktuella kotorna med svar på frågorna varför dessa inte fogades till Hall kvarlevor efter utförd undersökning, på vilket sätt de förvarades på den rättsmedicinska avdelningen i Lund samt vad som föranledde att de senare, trots uppgifterna om att de förstörts, kunde återfinnas. Vidare efterlystes de överväganden som gjorts vid de olika ställningstagandena och en redogörelse för nu gällande och tidigare rutiner rörande tillvaratagandet av organiskt material i samband med obduktioner.
I yttrande hit den 28 september 2000 har Rättsmedicinalverket hänvisat till ett skriftligt svar utfärdat av chefen för Rättsmedicinska avdelningen i Lund, Wright, som denne utarbetat i samråd med överläkaren Jordan den 26 september 2000. I yttrandet anförs bl.a. följande:
"Allmänt om tillvaratagande av organ/organdelar
Tillvaratagande av organ eller organdelar för kompletterande undersökning har förekommit lika länge som likundersökningar/obduktioner utförts. Anledningen är att i vissa fall organ eller organdelar måste specialbehandlas och undersökas med särskilda metoder för att syftet med obduktionen skall kunna tillgodoses. I de flesta fall behöver endast delar av organen tillvaratas. Ett exempel på detta är framställande av preparat för mikroskopisk undersökning. Ett annat exempel är avlägsnande av mjukdelar från skelettdelar (s.k. maceration) eftersom mikroskopisk undersökning vid obduktionen och röntgenundersökning inte alltid är tillfredställande metoder för att påvisa och bedöma eventuella benbrott. I en del fall måste dock ett helt organ, vanligtvis hjärnan, fixeras i formalin i syfte att hejda cellsönderfallet efter döden och ge organet en fastare konsistens så att tillfredsställande makroskopisk undersökning och adekvat tillvaratagande av delar av organet för mikroskopisk undersökning skall kunna göras.
Ibland kan den kompletterande undersökningen genomföras inom loppet av några dagar. Det är då i de flesta fall möjligt att ånyo öppna kroppen och lägga tillbaka det undersökta materialet innan kroppen avhämtas för begravning. Ofta är emellertid den kompletterande undersökningen tidskrävande (veckor). I dessa fall har begravningen av den döda kroppen vanligen ägt rum när den kompletterande undersökningen är avslutad. Materialet har av tradition då destruerats genom förbränning. Tidigare skedde detta vanligen som s.k. riskavfall. Numera har Rättsmedicinalverket träffat avtal om separatförbränning, på vissa platser i krematorier, på andra platser i destruktionsanläggningar med avtal om särskild hantering av den uppkomna askan med etiska hänsynstaganden.
Tillvaratagande och genomförande av kompletterande undersökningar av organ/organdelar sker med stöd av 5 § lagen om obduktion (1995:832). Någon ytterligare lagreglering om hur materialet skall hanteras finns inte. Beträffande den rättsmedicinska verksamheten utfärdade Socialstyrelsen, 1989 03 20 riktlinjer för hanteringen av detta material (bif; här uteslutet, JK:s anm). Rättsmedicinalverket har därefter utgivit PM rörande hantering . 99 07 01 (bif; här uteslutet; JK:s anm). Ytterligare tillämpningsanvisningar finns på de olika rättsmedicinska avdelningarna. De lokala tillämpningsanvisningarna från den rättsmedicinska avdelningen i Lund bifogas (bif; här uteslutet; JK:s anm).
Av ovannämnda regler framgår att regleringen har blivit mer och mer detaljerad, vilket är betingat av den förändrade samhälleliga synen på verksamheter av detta slag. Den allmänna debatten har, ofta med hänvisning till etiska aspekter, blivit mera intensiv. Det föreligger en uppenbar intressekonflikt mellan det rättsliga kravet på en fullgod medicinsk undersökning och önskemålet att den avlidnes och de anhörigas intressen skall tillgodoses. De bifogade reglerna visar också hur myndigheten sökt svara upp till dessa motstridiga krav/önskemål.
Liksom vid de övriga rättsmedicinska avdelningarna tillvaratas i flertalet fall organdelar, i ett mindre antal fall hela organ vid de obduktioner som utförs vid avdelningen i Lund. Vad gäller organdelar rör det sig i de allra flesta fall om knappt sockerbitstora vävnadsbitar från de inre organen för framställning av mikroskopiska preparat samt ett fåtal centiliter blod, urin och ögonvätska för rättskemisk undersökning. I ett mindre antal fall tillvaratas större organdelar eller hela organ (vanligen hjärnan). Allt tillvaratagande har sedan lång tid dokumenterats i obduktionsprotokollet. Efter förbehandling (se ovan) har materialet överlämnats till den för fallet ansvarige rättsläkaren för bedömning. Denne har dokumenterat sina iakttagelser och därefter har materialet förvarats på särskild plats tills det ivägsänts för destruktion. Undantagsvis har det ansetts nödvändigt att bevara materialet under längre tid (t.ex. viktigt bevismaterial i mål med ännu ej lagakraftvunnen dom, ej avslutade identifieringsärende m.m.). I dessa fall har materialet förvarats i särskilt skåp. Dessa rutiner har fungerat invändningsfritt under flera decennier. Dokumentation av förvaringsplats och datum för destruktion har emellertid inte diarieförts. Med anledning av den felaktiga uppgift som lämnades till professor Brown rörande de halskotor som tillvaratogs vid den andra rättsmedicinska undersökningen av Hall döda kropp har rutinerna vid rättsmedicinska avdelningen i Lund skärpts i enlighet med bifogade lokala föreskrifter (uteslutna här; JK:s anm.).
Denna undersökning utfördes vid den rättsmedicinska avdelningen i Lund av professorerna Brown, Köpenhamn och Ho, Åbo, samt docenterna Jordan, Lund och Haynes, Stockholm. Undersökningen utfördes på direkt uppdrag av dåvarande generaldirektören Gould som explicit angav att denna undersökning skedde utanför det normala medicinska ledningsansvar som åvilade avdelningschefen vid Rättsmedicinska avdelningen i Lund.
Beträffande den andra rättsmedicinska undersökningen av Hall döda kropp 1997 01 17 har docenten Jordan uppgivit följande:
Det förelåg vid den andra rättsmedicinska undersökningen av Reynolds V uppgifter om våld (knätryck, trampning) mot hans nacke och rygg. Det ansågs ej möjligt att helt utesluta brott på halskotorna respektive resterande kotors bakre bågpartier och taggutskott genom konventionell obduktionsteknik. Materialet var dessutom mycket svårbedömt p.g.a. förruttnelseförändringar samt det förhållandet att kroppen varit frusen och därefter tinats. Redan vid själva obduktionen noterades att den femte halskotan var något skör, vilket inte var förvånande ställt i relation till den döda kroppens allmänna tillstånd.
Nämnda skelettdelarna tillvaratogs därför och behandlades med s.k. maceration, vilket innebar upphettning i vatten till ca 85 grader under någon eller några dagar, varvid muskulatur och bindväv avlossnade, varefter den från mjukdelar befriade benvävnaden sköljdes, blektes och torkades. De avlossade mjukdelarna var helt sönderfallande (vilket är avsikten med tekniken) och destruerades enligt sedvanlig rutin. Den sammanlagda tiden för framställning av dessa benpreparat var, såsom brukligt, ca en vecka. Vid undersökning av de macererade skelettdelarna visar det sig att den 5:e halskotan var så gott som helt sönderfallande i små fragment, vilket omöjliggjorde bedömning. Dessa små benfragment sändes till destruktion med de avlägsnade mjukdelarna. Även övriga skelettdelar var påfallande sköra och därigenom svårundersökta. Sönderfallet av den 5:e halskotan ansågs till fullo kunna förklaras av de nedbrytningsfenomen som uppträder efter döden. Det kan också påpekas att skador på 5:e halskotan och i denna nivå befintlig del av halsryggmärgen inte har samma livsavgörande betydelse som skador belägna i nivå med de översta halskotorna.
A. De fyra läkare som utförde den andra rättsmedicinska undersökningen träffades 97 03 24 i Lund för att ta ställning till det kompletterande undersökningsmaterialet dvs. de mikroskopiska preparaten och de macererade skelettdelarna samt för diskussion om vilka slutsatser som kunde dras av de samlade undersökningsfynden. Vid tidpunkten för detta möte hade Hall döda kropp (97 02 11) avhämtats från rättsmedicinska avdelningen i Lund.
B. Med anledning av den stora uppmärksamhet som detta fall väckt och då ifrågasättande av den andra rättsmedicinska undersökningens resultat inte ansågs osannolikt, bedömdes det som viktigt att möjlighet för ytterligare granskning av halskotorna tillförsäkrades. Dessa ansågs särskilt viktiga på grund av det redan nämnda förhållandet att skador på de översta halskotorna kan vara förenade med till döden ledande skador på förlängda märgen/ryggmärgens halsdel.
Efter det att skelettdelarna bedömts vid ovannämnda möte och denna bedömning dokumenterats lämnades taggtutskott till destruktion i enlighet med avdelningens rutiner. Halskotorna behölls på avdelningen av skäl som redovisas ovan (möjlighet till ytterligare bedömning). Eftersom detta ärende ej utgjorde ett av avdelningens normala undersökningsfall, utan skedde på generaldirektörens särskilda uppdrag, förvarades de i ett separat skåp och ej på den plats där material av detta slag normalt förvaras på avdelningen.
När professor Brown enligt beslut av Morrison, på Riksåklagarens uppdrag, skulle genomföra en förnyad granskning av ärendet begärde han av Jordan att samtligt material skulle översändas. Denne eftersökte då halskotorna på den plats där material av detta slag normalt förvaras på avdelningen. Då de inte fanns där, drog han slutsatsen att de oavsiktligt destruerats vilket han meddelade prof. Spencer
När Jordan senare av massmedia beskylldes för avsiktlig förstöring av bevismaterial, letade han igenom avdelningens samtliga tänkbara platser för förvaring av tillvarataget material, varvid han fann de saknade skelettdelarna. Dessa översändes därefter omedelbart till prof. Spencer"
Grimes R hemställde i skivelse hit den 10 oktober 2000 att få yttra sig i ärendet. Han tillställdes därför Rättsmedicinalverkets ovannämnda yttrande.
I yttrande hit den 10 november 2000 anförde Brown bl.a. att viss dokumentation som upprättats i ärendena rörande rättsmedicinska undersökningar av Hall döda kropp innehåller "många direkta, både rättsmedicinska och administrativa felaktigheter, t.o.m. orimligheter" vilka enligt honom krävde en redovisning av relevanta detaljer för bedömningen av halskotpelarens tillvaratagande. Det gällde enligt hans förmenande framför allt obduktionsutlåtandet nr 2 och till detta relaterade skrivelser jämte Hodges yttrande till Rättsmedicinalverket i det nu aktuella ärendet. Han redovisar därför först, separat i sitt yttrande, relevanta detaljer för bedömningen av halskotpelarens tillvaratagande.
Han sammanfattar därefter sina anmärkningar i följande "Yttrande":
"att Reynolds V, i samband med att han belagts med handbojor, blivit påknäad över övre delen av ryggen/nacken och över nedre delen av ryggen, i vilka områden påvisades väl korresponderande och dokumenterade blodutådringar, men
att i strid med fotodokumentation, blodutådringen i överdelen av ryggen/nacken inte beskrivits i obduktionsprotokollet (Obd 2), utan också förnekats av obducenterna och därefter K,
att vid röntgenundersökningen av samma område före Obd. 2 påvisades en suspekt spricka på 4:e halskotans taggutskott, men röntgenbilderna varit av dålig kvalitet och ej omfattat lägre belägna halskotor, dvs. 5:e, 6:e och 7:e halskotan, där V egentligen blivit knäad och där hans kropp företett en stor blodutådring,
att i stället för att ta om röntgenbilderna så som det rekommenderades av röntgenläkaren, valde obducenterna att ta ut och macerera halskotpelaren och ryggradens avsågade taggutskott,
att såga av ryggkotornas taggutskott - dvs. utsätta dem för skada - före röntgenundersökningen och sedan macerera dem tillsammans för att upptäcka eventuella skador på någon av dem, saknar varje mening,
att vid uttagningen noterades att 5:e halskotan varit "sönderfallande", samtidigt som den omkringliggande blodutådringen förnekats,
att även om denna halskota verkligen varit skör, borde den på intet sätt falla sönder vid själva uttagningen, endast om man vid det tillfället tillämpat ett närmast brutalt våld,
att den efterföljande macereringen, snarare blekningen av halskotorna resulterat i grava skador och defekter, närmast frätskador, något som bara inte får förekomma på en rättsmedicinsk avdelning någonstans i världen,
att efter macerering/blekningsprocessen "destruera" de förekommande mindre benfragment härrörande från ett område som varit utsatta för våld, innebär att man förstör själva objektet för undersökningen (corpus delicti), och omöjliggör den säkra diagnosen,
att påstå att en enda, dvs. 5:e halskotan spontant fallit sönder pga skörhet saknar varje grund i ortopedundersökningarna, 3:e obduktionsundersökningen och L:s senare utförda undersökning av de kvarvarande halskotorna,
att påstå att av hela människan och dennes alla ben bara en halskota var skör saknar anknytning till sjukdomsläran och V:s sjukhistoria,
att förklara denna skörhet med förruttnelsen och nedfrysning är befängt, eftersom förruttnelsen fördröjts genom nedfrysningen och tydligen varit av mycket lindrigare grad än det skildrats i K:s rapport,
att V:s ben ett drygt år efter Obd. 2, dvs vid Obd. 3, varit bevarade, elastiska och inte företett tecken på sönderfall, skörhet eller någon sjuklig process, tvärtemot vad S och G påstått,
att man knappast kan dra annan slutsats än att V:s halskotpelare, närmast 4;e kotans taggutskott och delar av 5:e halskotan skadats av trubbigt våld i nära anslutning till döden,
att även om han inte dött av våldet mot halskotpelaren utan av trampet mot bröstkorgen (se Obd. 3), tyder dessa skador på en hårdhänt behandling, som senare, om V hade överlevt, säkert skulle påverka V:s hälsa, kanske liv,
att V:s kvarvarande halskotor inte överlämnats till L och mig omedelbart efter att det av massmedia avslöjats att de finns kvar, så som det påstås av K, utan efter min skriftliga begäran som jag skickat en dryg månad senare,
att obducenterna vid Obd. 2 sålunda
dels ej noterat i handlingarna att halskotorna förvarats,
dels varit ansvariga för att dessa frätskadats,
dels destruerat de viktigaste benfragmenten och
dels överlämnat de kvarvarande halskotorna utan att nämna att 5:e halskotan saknas, samt dels både försenat och närmast omöjliggjort diagnostiken, vilket innebär
att alla nämnda åtgärder strider mot både rutiner och Socialstyrelsens och RMV:s föreskrifter, minskar tilltron till rättsläkarnas arbete och rättssäkerheten som helhet, samt också skadar V:s anhöriga - även om det sistnämnda inte är mitt kompetensområde,
att jag i min egenskap av rättsmedicinare - oavsett vad godtyckliga rättsmedicinska lekmän må tro - anser att de talrika ovan skildrade detaljer vid tillvaratagandet av V:s kotkroppar är alltför avvikande och befängda för att de skulle kunna bedömas som ringa, eller - med tanke på aktörernas höga kvalifikation - som oavsiktliga, respektive tydande på ett respektlöst nonchalerande av avnämaren och sitt sakkunniguppdrag, samt
att denna övertygelse stärks ytterligare om man erinrar sig att samma personer jämte Socialstyrelsens rättsliga råd behandlat Todd dödliga skada - sammantryckningen av bröstkorgen - på ett alldeles identiskt sätt - genom att förneka, respektive nonchalera trampet, utelämna beskrivningen av den fotodokumenterade blodutådringen i trampområdet samt, när revbensbrott efter allt upptäcktes, förneka resultatet av de mikroskopiska undersökningarna och förskjuta brottens uppkomst till tiden före eller tiden efter trampet, men ingalunda just vid detsamma., vilket också är oförenligt med verkligheten och de objektiva fynden, vilket härmed intygas."
Rättsmedicinalverket har lämnat synpunkter på Grimes R yttrande och då bl.a. anfört följande:
/-----/
"R:s yttrande berör i flera avseenden ett antal andra frågor än sådana som ärendet nu gäller, nämligen att halskotorna behållits inom RMV efter den andra undersökningen och som det synes inte kunnat omedelbart återfinnas inför den tredje rättsmedicinska undersökningen (JK:s formulering). I sak får RMV hänvisa till tidigare yttrande i denna fråga och väljer vid detta tillfälle att lämna en allmän kommentar och några korta påpekanden kring vissa särskilda påståenden som R gör.
Det bör ånyo framhållas att det inte är unikt för detta fall att sakkunniga har olika uppfattning om vilka slutsatser som kan dras av vid obduktioner och kompletterande undersökningar gjorda fynd. Vidare är det inte sällsynt att den egentliga dödsorsaken inte med säkerhet kan fastställas. I det aktuella fallet synes inte detta ha varit möjligt då endast två av de totalt nio rättsläkare, som på myndighets begäran yttrat sig, ansett sig kunna göra ett kategoriskt uttalande om dödsorsaken. Det kan ibland - och kanske särskilt i efterhand - finnas olika uppfattningar om på vilket sätt en obduktion och kompletterande undersökningar borde ha utförts. Det förtjänar dock påpekas i sammanhanget att okulär besiktning av kotor, rengjorda genom s.k. maceration, är en av de flesta rättsläkare i Sverige och i andra länder vedertagen metod som i regel är överlägsen röntgenundersökning när det gäller att påvisa frakturer. I vissa fall kan det vara av värde att båda metoderna används.
I föreliggande fall röntgenundersöktes Hall kropp före den andra obduktionen och bilderna bedömdes av överläkare Daniels vid röntgenavdelningen, Universitetssjukhuset Lund. Någon skelettskada på halsryggraden kunde inte påvisas. Rutinen är att det är den röntgenläkare som bedömer röntgenbilder som avgör om primärt tagna bilder är av tillräcklig kvalitet eller om ytterligare bilder behöver tas innan ett utlåtande skrivs. Röntgenundersökningen utfördes 97 01 15 och obduktionen 97 01 17. Det fanns således gott om tid för att ta ytterligare röntgenbilder före obduktionen om röntgenläkaren hade ansett detta befogat. Något meddelande från röntgenläkaren om att obduktionen borde avvaktas tills ytterligare röntgenbilder tagits, fick inte de läkare som utförde den andra obduktionen. R påstående att en förnyad röntgenundersökning rekommenderats redan före avlägsnandet av halskotpelaren i samband med den andra obduktionen är således helt felaktig och är en av de punkter bland flera i R:s yttrande som utan att anlägga rent konspiratoriska utgångspunkter är svåra att förstå.
En huvudorsak till att professorn och statsobducenten i Köpenhamn, Jörn S och professorn i rättsmedicin i Åbo Ho anmodades att delta i den andra obduktionen, var att RMV ville undvika eventuella framtida ifrågasättanden om att kollegiala hänsyn inom den lilla svenska rättsläkarkåren skulle inverka på bedömningen. S och S deltog inte bara i obduktionen utan kom vid ytterligare ett tillfälle till Lund för att bedöma det kompletterande materialet såsom de mikroskopiska preparaten och de macererade halskotorna. De har också senare - tillsammans med docenterna S och G - yttrat sig över utlåtandet och slutsatserna från den tredje obduktionen.
Mot denna bakgrund anser RMV att R:s slutsatser och antydningar om mer eller mindre medvetet undanröjande av bevis eller för framförande av åsikter mot bättre vetande inte bara är djupt kränkande mot ett antal erfarna rättsläkare inom och utom Sveriges gränser utan också helt saknar verklighetsförankring."
Grimes R har inkommit med synpunkter på Rättsmedicinalverkets yttrande varvid han bl.a. anser att verkets generaldirektör W, som undertecknat yttrandet, helt saknar kompetens och troligen behörighet att yttra sig i det aktuella ärendet. Detta kan, anför han, vara förklaringen till att denne inte bemöter några sakargument i R:s yttrande, utan "ägnar sig åt lekmannamässiga spekulationer om fastställande av dödsorsaken i allmänhet och åt förtal". Vidare anför R att yttrandet kan stödja sig på docenten Jordan och professorn Henry, vilka enligt R:s mening bör uppfattas som "parter i ärendet eller jäviga".
Vissa muntliga upplysningar har härefter inhämtats från Grimes R och Palmer
I 5 § lagen (1995:832) om obduktion m.m., som gäller alla obduktionsformer, anges att vid en obduktion får organ och annat material tas ut ur kroppen för undersökning, om det behövs för att syftet med obduktionen skall kunna tillgodoses. Biologiskt material skall läggas tillbaka i kroppen när obduktionen har slutförts, om inte syftet med obduktionen kräver att materialet tas till vara för undersökning under en längre tid.
Av förarbetena till obduktionslagen (prop. 1994/95:148 s. 92) framgår att det är självklart att kroppen inte skall bevaras öppen enbart av den anledningen att någon del av kroppen skall undersökas laboratoriemässigt eller på annat mera tidskrävande sätt.
Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kliniska obduktioner (SOSFS 1996:28) som trädde i kraft den 15 april 1997 framgår att biologiskt material som behöver undersökas närmare och därför inte kan läggas tillbaka innan kroppen tillsluts destrueras efter avslutad undersökning enligt samma principer som tillämpas för biologiskt material som har avlägsnats vid en operation.
Socialstyrelsen utfärdade den 20 mars 1989 riktlinjer för omhändertagande av undersökningsmaterial vid rättsmedicinska undersökningar. Av riktlinjerna framgår att tillvarataget material skall vara märkt med ärendets diarienummer eller på annat sätt. Kompletterande undersökning skall enligt riktlinjerna ske så snart som möjligt och tillvarataget material - annat än kroppsvätskor och mindre vävnadsprover - därefter bifogas kroppen vid dess utlämnande till jordfästning.
Vid vissa rättsmedicinska undersökningar, särskilt undersökningar i samband med brott, kan, anförs det, tillvarataget material behöva bevaras för längre tid för kompletterande undersökning till dess dom vunnit laga kraft, brottet preskriberats eller ytterligare utredning ej längre är möjlig. I vissa fall kan härvid jordfästning uppskjutas till undersökningen i sin helhet är avslutad medan i andra fall jordfästning måste ske trots att allt tillvarataget material inte kan medfölja kroppen. I de fall dödsboet så önskar torde sådant tillvarataget material, när det inte längre erfordras för kompletterande undersökning, kunna utlämnas till kompletterande jordfästning.
I de fall tillvarataget material ej utelämnats för kompletterande jordfästning skall det efter avslutad undersökning så snart som möjligt destrueras genom förbränning. Det ankommer, enligt riktlinjerna, på ansvarig läkare att bedöma när så kan ske. Undantagsvis kan det bli aktuellt att förvara t.ex. skelettdelar längre tid, såsom i fall av ej fastställd identitet hos anträffad död person eller när förnyad undersökning kan komma i fråga. Av riktlinjerna framgår vidare bl.a. att det tillvaratagna undersökningsmaterialet skall förvaras på betryggande sätt i lokaler som inte är tillgängliga för allmänheten. Förvaring på tjänsterum får inte förekomma. I riktlinjerna anförs vidare att det inte är praktiskt genomförbart att införa underrättelseskyldighet gentemot anhöriga vad avser tillvaratagande av undersökningsmaterial från död kropp i samband med obduktion.
Rättsmedicinalverket har från den 1 juni 1999 utfärdat riktlinjer rörande hantering av biologiskt material tillvarataget vid rättsmedicinsk obduktion för kompletterande undersökning. Riktlinjerna rör bl.a. dokumentation och destruktion.
En läkare som uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åligger honom eller henne kan ibland bli föremål för disciplinpåföljd m.m. enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, tidigare lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Displinpåföljd kan dock inte åläggas någon för brister när det gäller omhändertagandet av avlidna patienter. Skälet härtill är att den rättsmedicinska verksamheten inte är att hänföra till hälso- och sjukvård åt enskilda individer eller patienter även om resultatet av arbetet kan komma den praktiska hälso- och sjukvården tillgodo och användas i den kliniska verksamheten. Verksamheten som sådan anses sakna betydelse för patientsäkerheten. Först när undersökningar görs eller prover tas från levande människor kan den medicinska säkerheten för den enskilde påverkas. Rättsläkare kan därför enbart drabbas av disciplinpåföljd enligt den nämnda lagregleringen vid utförandet av undersökning eller provtagning på levande människor (jfr prop. 1993/94:149 s. 87). Däremot gäller reglerna om disciplinansvar i lagen (1994:260) om offentlig anställning.
I 25 § obduktionslagen finns en straffbestämmelse rörande ingrepp på en avliden människa i strid med bestämmelserna i lagen. Bestämmelsen innebär att den som uppsåtligen utför ingrepp på en avliden människa i strid med lagen döms till böter. Gärningen kan dock vara belagd med straff i brottsbalken som brott mot griftefrid. Denna bestämmelse finns i 16 kap 10 § brottsbalken och innebär att den som obehörigen flyttar, skadar eller skymfligen behandlar lik eller avlidens aska, öppnar grav eller eljest gör skada eller ofog på kista, urna, grav eller annat i de dödas vilorum eller på gravvård döms för brott mot griftefrid till böter eller fängelse i högst två år.
I förarbetena till straffbestämmelsen i obduktionslagen anfördes bl.a. följande (prop. 1994/95:148 s. 103 f). I bestämmelsen straffbeläggs ingrepp på en avliden människa i strid med denna lag. Att gärningen är brott endast om den begås uppsåtligen anges uttryckligen i lagen i förtydligande syfte (jfr. 1 kap. 2 § brottsbalken). Straffbestämmelsen tar i första hand sikte på sådana situationer då en obduktion eller annat ingrepp i en avlidens kropp utförs utan att föreskriven underrättelse har skett till närstående. En obduktion m.m. som i övrigt genomförs i strid med denna lag utan att förutsättningarna här är för handen kan ofta vara straffbar som brott mot griftefrid enligt 16 kap. 10 § brottsbalken.
Straffbestämmelser om ansvar för tjänstefel finns i 20 kap. 1 § brottsbalken. Enligt bestämmelsen skall den som uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsutövning genom handling eller underlåtenhet åsidosätter vad som gäller för uppgiften dömas för tjänstefel till böter eller fängelse i högst två år. Om gärningen med hänsyn till gärningsmannens befogenheter eller uppgiftens samband med myndighetsutövningen i övrigt eller till andra omständigheter är att anse som ringa, skall inte dömas till ansvar. Begås gärningen uppsåtligen kan under vissa förhållanden brottet anses grovt varvid straffet är fängelse lägst sex månader och högst sex år.
Jag redovisar min bedömning av de olika frågeställningarna i ärendet under särskilda rubriker och börjar med den kritik som Grimes R nu framfört mot bl.a. dokumentationen av den andra utvidgade rättsmedicinska undersökningen. Jag tar därefter upp frågeställningarna rörande tillvaratagandet av halskotpelaren från Hall döda kropp i samband med den andra rättsmedicinska undersökningen och förvaringen av detta material.
Som en allmän utgångspunkt för mina bedömningar har jag, i likhet med vad som anförts i min tidigare granskning av den rättsmedicinska utredningen rörande Hall död, att utgå från vad som är syftet med en utvidgad rättsmedicinsk undersökning. En sådan obduktion har rättssäkerheten som sin huvuduppgift och utgör ett viktigt led i utredningen av våldsbrott och olycksfall med dödlig utgång. Vid fall av oförklarlig eller onaturlig död skall den som är verksam inom rättsmedicinen försöka fastställa den faktiska dödsorsaken genom att undersöka kvarlevorna och söka ange orsaken till skador, förgiftningar, deras natur, uppkomst och effekter samt avge intyg härom till den rättsvårdande myndigheterna. Rättsmedicinsk undersökning är också ett viktigt bevismedel i brottmål. Kravet på noggrannhet och fullständighet vid obduktionen och på tillförlitligheten av det därvid upprättade protokollet måste därför naturligtvis ställas högt.
I det ovannämnda ärendet här tog jag ställning till ett stort antal klagomål som riktats mot olika förhållanden i samband med den första och andra rättsmedicinska undersökningen av Hall kropp. Jag riktade därvid kritik mot flera rättsläkare och mot Rättsmedicinalverket för deras agerande i fallet.
Jag konstaterade i det ärendet att mina tillsynsuppgifter är inriktade på en granskning från mera formella utgångspunkter av att myndigheter och deras tjänstemän fullgör sina skyldigheter på ett författningsmässigt riktigt sätt. Av regeringsformens regler om domstolarnas och förvaltningsmyndigheternas självständighet följer också att jag bör avhålla mig från uttalanden i frågor som rör myndigheters tillämpning av lagar och andra författningar eller som eljest bygger på bedömningar. Endast om ett avgörande eller en bedömning av en viss fråga strider mot gällande bestämmelser eller eljest är uppenbart oriktigt har jag behörighet att uttala mig. I detta hänseende är mina befogenheter mer begränsade än de som Riksdagens ombudsmän (JO) förfogar över. Jag konstaterade vidare i det ärendet, vilket naturligtvis har stor aktualitet också i förevarande ärende, att vissa klagomål föll utanför den ram inom vilken jag kan uttala mig. Det gällde särskilt frågor som har samband med fackmässiga bedömningar på ett visst sakområde, t.ex. om en viss åtgärd varit motiverad från rättsmedicinska utgångspunkter eller om resultaten av en rättsmedicinsk undersökning motiverat en viss slutsats. De närmare övervägandena i sådana frågor måste, anförde jag, göras av organ som har de erforderliga specialistkunskaperna. Den kompetensen finns inte hos Justitiekanslern och Justitiekanslerns tillsyn är heller inte avsedd att omfatta sådana frågor. Mot denna bakgrund förordade jag i det ärendet att det från regeringens sida borde utredas om inte den tillsyn över rättsläkarna som i dag utövas av mig och JO är otillräcklig.
I sammanhanget kan nämnas att regeringen i beslut den 14 december 2000 har uppdragit åt en särskild utredare att göra en sammanhållen och övergripande granskning av förfarandet vid brottsutredningen i samband med Hall dödsfall. Med granskningen som resultat skall utredaren dra framtidsinriktade slutsatser om behovet av förändringar i dessa och andra avseenden.
Mycket av den kritik som Grimes R nu framför gäller olika ställningstaganden och bedömningar som gjordes vid den andra rättsmedicinska undersökningen. Fletcher framförde i sina klagomål hit i det tidigare redovisade ärendet liknande synpunkter. Grimes R riktar också kritik mot vissa metoder som använts och flera av de slutsatser som dragits i samband med fynden vid undersökningen I linje med vad som nyss anförts går jag inte in i någon granskning i dessa delar. Det rör sig om frågor där olika uppfattningar kan finnas om vad som är rätt och riktigt och där man inte kan hävda att den ena uppfattningen är rimligare än den andra och än mindre att en uppfattning är uppenbart felaktig. I så måtto kan jag dock ansluta mig till Lara åsikter, nämligen att det inte tycks finnas någon helt naturlig förklaring till att just den femte halskotan varit sönderfallande till skillnad från övriga kotor och andra skelettdelar. Hur denna skada uppkommit går emellertid inte att fastställa nu och inte heller kan man då dra några slutsatser om varför skadan uppkommit.
När det gäller vissa av klagomålen anser jag mig dock böra lämna några närmare kommentarer.
Grimes R kritiserar bl.a. dokumentationen från den andra rättsmedicinska undersökningen. Han gör inledningsvis gällande att vissa blodutådringar i överdelen av ryggen/nacken, som uppkommit genom att en polisman "påknäat" V, inte beskrivits i obduktionsprotokollet från den andra obduktionen i strid med fotodokumentationen från samma obduktion. På förfrågan från Justitiekanslerns sida har Grimes R förtydligat att hans klagomål i denna del riktar sig mot vad som angivits under punkt 62 i obduktionsprotokollet, nämligen att någon avvikande missfärgning inte kunnat konstateras i samband med att halskotpelarens halsavsnitt fripreparerades. Enligt Grimes R kan detta inte vara riktigt med hänsyn till den blödning som konstaterats föreligga i ryggens övre del och antecknats under punkt 52 i protokollet. Jordan har vid förfrågan från Justitiekanslerns sida vidhållit vad som framförts i protokollet och hävdat att samtliga fyra rättsläkare var eniga på denna punkt.
I denna del kan jag endast konstatera att det av protokollet från den andra undersökningen under punkt 52 anförts att det på ryggens övre del påträffas ett stort område där underhudsfettvävnaden är genomsatt av mörkt röd vätska, framför allt inom områdets högra del. I utlåtandet från Jordan och Haynes anges vidare under "Bedömning, Skadornas uppkomstsätt och uppkomsttid" bl.a. följande:
"Blodutådringen på ryggens nedre del (nr 49) och på ryggens övre del (nr 52) kan ha uppkommit i samband med omhändertagandet såväl till följd av att V blivit sparkad och/eller trampad som att han fallit eller kastats mot hårt föremål. En av polismännen har uppgivit att han i samband med tumultet då V skulle beläggas med handfängsel satte ett knä i V:s ryggslut-stjärt och ett knä i V:s nacke. Även detta kan ha förorsakat blodutådringarna."
Denna redovisning i protokollet och utlåtandet talar enligt min mening mot att några fynd i nu aktuellt hänseende undanhållits vid obduktionen. Det får också hållas för mindre troligt att samtliga de fyra rättsmedicinarna som medverkade vid obduktionen skulle ha förbisett eller misstolkat eventuella missfärgningar i samband med friprepareringen.
Grimes R anför vidare att det vid röntgenundersökningen före den andra obduktionen påvisades en suspekt spricka på 4:e halskotans taggutskott, men att röntgenbilderna varit av dålig kvalitet och ej omfattat lägre belägna halskotor, dvs. 5:e, 6:e och 7:e halskotan, där V egentligen blivit knäad och där hans kropp företett en stor blodutådring. Enligt Grimes R borde, vilket rekommenderades av röntgenläkaren, nya röntgenbilder ha tagits i stället för det val som obducenterna gjorde, nämligen att ta ut och macerera halskotpelaren och ryggradens avsågade taggutskott. På fråga från Justitiekanslerns sida har Grimes R uppgivit att han förmodligen fått en muntlig uppgift om att en sådan rekommendation lämnats och att den då möjligen kommit från Palmer Såsom jag uppfattar saken hävdar Grimes R alternativt att det är underförstått att nya bilder bör tas vid en sådan skrivning som finns i utlåtandet.
Rättsmedicinalverket har i sitt yttrande hit bestritt att röntgenläkaren rekommenderade en ny röntgenundersökning.
Justitiekanslern har granskat överläkaren Garcia utlåtande från röntgenundersökningen daterat den 17 januari 1997. Inledningsvis anförs i utlåtandet att det förekommit rikligt med gas i mjukdelarna vilket stört undersökningen. Enligt utlåtandet hade optimala projektioner inte erhållits, framför allt avseende nedre delen av halsryggrad och övre delen av bröstryggrad. Under rubriken "Halsryggrad" har anförts följande:
"Ställvis föreligger begynnande arthros inom facettleder och i uncovertebralleder. Någon skelettskada kan ej påvisas. Någon korrekt sidobild av nedre halsryggraden har dock ej erhållits."
I utlåtandet finns inte noterat någon rekommendation rörande omtagning av röntgenbilder och det framstår som i hög grad osäkert huruvida röntgenläkaren i annat sammanhang rekommenderat en omtagning av röntgenbilderna. Jag finner därför inte anledning att gå vidare i saken. Inte heller finner jag skäl att fördjupa mig i frågan om huruvida, som Grimes R påstått, nya bilder ändå borde ha tagits med hänsyn till formuleringen av utlåtandet. För mig framstår detta som en ren bedömningsfråga och där ett avgörande måste ske från rent rättsmedicinska utgångspunkter. Det är alltså en fråga som jag inte kan uttala mig om i enlighet med vad jag tidigare sagt.
Grimes R synes vidare göra gällande att det varit felaktigt att använda den s.k. macereringsmetoden i det nu aktuella fallet därför att den resulterat i grava skador och defekter, som bara inte får förekomma i rättsmedicinska sammanhang.
Enligt vad Rättsmedicinalverket anfört är macerering i samband med obduktioner en vedertagen undersökningsmetod. Av Rättsmedicinalverkets nationella riktlinjer för obduktioner (RMV-rapport 1993:2 avsnitt 5.4) framgår vidare att undersökningsgången vid misstanke om trubbigt våld bör innefatta bl.a. uttagning av kotor för förnyad undersökning efter maceration vid tveksamhet rörande de fynd som görs.
Som framgår av det sagda står åsikt mot åsikt när det gäller lämpligheten av macereringsmetoden. Även detta utgör en bedömningsfråga som jag knappast kan gå in på. Inte minst mot bakgrund av att metoden anbefalls i de nationella riktlinjerna kan jag inte hävda att det i just detta fall varit obefogat eller felaktigt att använda metoden.
Grimes R synes vidare göra gällande att det var felaktigt att destruera resterna av den femte halskotan. I denna del kan jag endast upprepa vad jag anförde i granskningsärendet här förra året. Jag nöjde mig då med den förklaring som Rättsmedicinalverket givit, nämligen att den femte kotan varit så sönderfallen och pulveriserad att den inte ansetts vara av värde för fortsatt studium och analys. En fråga som då aktualiserades och som jag redan berört var vidare huruvida det funnits en skada på den femte halskotan. Jag anförde i den delen att det i efterhand inte var möjligt att fastställa huruvida så varit fallet och om skadan uppstått i samband med polisingripandet. Vad Grimes R nu anfört föranleder mig inte till någon annan bedömning.
Jag ser inte någon anledning till kritik för att halskotpelaren fripreparerades och tillvaratogs för ytterligare undersökning. Stöd för ett sådant förfarande finns i gällande regelverk och rutiner i enlighet med vad som framgår av Rättsmedicinalverkets yttrande. Jag finner heller inte anledning till kritik rörande att materialet, efter undersökning, behölls på avdelningen. Skälet härtill var, enligt vad som angivits i yttrandet hit, att det bedömdes som viktigt att möjlighet för ytterligare granskning av halskotorna tillförsäkrades, ett förfaringssätt som vinner stöd i den praxis som redovisats i Rättsmedicinalverkets yttrande. Jag saknar anledning att ifrågasätta det förfarandet.
Jag övergår härefter till frågan om förvaringen av det undersökningsmaterial som tillvaratogs vid den andra rättsmedicinska undersökningen.
Av utredningen framgår att det vid den aktuella tidpunkten saknades generella föreskrifter om att material som omhändertagits vid rättsmedicinska undersökningar skulle registreras på annat sätt än att tillvaratagandet skulle dokumenteras i obduktionsprotokollet. I Socialstyrelsens riktlinjer för sådant omhändertagande föreskrevs endast att tillvarataget undersökningsmaterial skulle förvaras på betryggande sätt. Enligt de rutiner som tillämpades vid rättsmedicinska avdelningen i Lund har tillvarataget material förvarats på en särskild plats. Om materialet skulle förvaras längre tid skulle det läggas i ett särskilt skåp.
Enligt min mening får det anses ha varit en brist att det saknats regler om registrering av tillvarataget undersökningsmaterial och av vilket material som destruerats eller utlämnats. Inte heller har det vid rättmedicinska avdelningen i Lund funnits rutiner som innebar krav på en sådan registrering. Som jag nämnde inledningsvis har de rättsmedicinska undersökningarna stor betydelse för de rättsvårdande myndigheternas verksamhet. Det måste då kunna ställas krav på att tillvarataget organiskt material registreras och förvaras under betryggande former och att det också i förekommande fall dokumenteras om materialet destrueras eller utlämnas. Uppenbart är - som det nu aktuella ärendet väl belyser - att avsaknaden av tillförlitliga system för registrering av material medför risker för att materialet inte kan återfinnas när det behövs för t.ex. förnyade undersökningar. Eftersom det saknas regler på området kan jag inte uttala någon kritik mot att materialet som tillvaratogs vid den andra rättsmedicinska undersökningen av Hall döda kropp inte registrerades. Jag noterar dock att det numera vid rättsmedicinska avdelningen i Lund införts anvisningar om registrering av tillvaratagna prov, destruering m.m. Däremot synes det inte finnas några övergripande föreskrifter i detta avseende. Jag återkommer strax till denna fråga.
Vad jag däremot finner anmärkningsvärt är att det tillvaratagna materialet i strid med rådande rutiner på området inte förvarades på samma ställe som annat tillvarataget material utan hade placerats på en särskild plats där det till en början inte kunde återfinnas. Någon dokumentering av förvaringsplatsen synes inte ha skett. Enligt min mening hade det funnits särskild anledning att säkerställa att materialet kunde återfinnas med hänsyn till den stora uppmärksamhet som fallet Ross redan då väckt och eftersom de fyra rättsläkarna inte ansett det osannolikt att undersökningens resultat kunde ifrågasättas. Som förklaring till att undersökningsmaterialet från Hall kropp kom att förvaras på en annan plats än den sedvanliga har anförts att det var fråga om en undersökning som beordrats av Rättsmedicinalverkets generaldirektör och inte ingick bland avdelningens normala undersökningsfall. Jag har svårt att se att det sätt på vilket undersökningen av Reynolds V kom till stånd har inneburit något hållbart skäl för att man i det fallet frångick den normala rutinen. Om man nu ändå valde att förvara materialet separat från annat undersökningsmaterial borde förvaringsplatsen ha dokumenterats på lämpligt sätt.
Sammanfattningsvis kan jag inte finna annat än att det undersökningsmaterial från den andra rättsmedicinska undersökningen som inte destruerats förvarats på ett otillfredsställande sätt. Detta ledde till att materialet inte fanns tillgängligt för granskning vid den tredje rättsmedicinska undersökningen och till att det under en lång tid antogs att materialet hade destruerats, vilket fick olyckliga konsekvenser för den fortsatta rättsmedicinska utredningen. Jordan, som får anses ansvarig för förvaringen, kan därför inte undgå kritik för sitt handlingssätt.
Jag har däremot inte funnit anledning att anta att något brott begåtts genom den i och för sig felaktiga hanteringen från Chandler sida.
Avslutningsvis vill jag när det gäller föreskrifterna på området anföra följande. De riktlinjer för omhändertagande av undersökningsmaterial vid rättsmedicinska undersökningar som Rättsmedicinalverket i sitt yttrande hänvisat till är utarbetade av Socialstyrelsen och härrör således från tiden innan Rättsmedicinalverket blev central förvaltningsmyndighet på området. Först år 1999 utarbetade Rättsmedicinalverket ett eget PM (1998-12-03) rörande hantering av biologiskt material tillvarataget vid rättsmedicinsk obduktion för kompletterande undersökning. Enligt vad jag erfarit pågår för närvarande en översyn från Rättsmedicinalverkets sida när det gäller föreskrifter rörande den rättsmedicinska verksamheten. Jag förutsätter att verket vid denna översyn tar upp frågan om registrering av undersökningsmaterial m.m.
Ärendet avslutas med den kritik som ligger i det ovan sagda.