Förutsättningar för fortsatt vård av yngre syskon till barn som ansetts utsatt för misshandel (Münchhausen´s Syndrome by Proty)
Not 107. Överklagande av S.J. och J.-E.J. ang. vård enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). - Socialnämnden i Kristianstad beslutade den 21 april 1995 genom sin ordförande att med stöd av 6 § lagen LVU omedelbart omhänderta S. och J.-E.J:s barn B., född 1988, T., född 1990, och C., född 1993, samt S.J:s dotter Murillo, född 1983. Som grund för beslutet anfördes att socialnämnden samma dag fått en skriftlig anmälan från överläkaren Johnson på Barn- och ungdomskliniken, Centralsjukhuset i Kristianstad, om att misstanke förelåg att S.J. gjort sig skyldig till misshandel av C. Av anmälan framgick bl.a. följande. C. hade varit känd på kliniken sedan sommaren 1994 på grund av återkommande attacker av bakterier i blodbanan, s.k. septikemiattacker. På grund härav hade han även vårdats på barnkliniken i Lund. Under vistelsen i Lund (den 14 juli 1994) övergick en attack i ett mycket allvarligt och svårartat tillstånd som kallas septisk chock och i samband med detta drabbades C. av hjärtstillestånd under minst 20 minuter. På grund av den långvariga syrebristen fick C. som bestående men en mycket svår och utbredd anoxisk hjärnskada. Trots omfattande utredningar på båda klinikerna kunde man inte finna medicinska orsaker till C:s tillstånd. Däremot konstaterades en mängd olika bakterier i blododlingar och i åtminstone två odlingar återfanns fem till sex olika mikroorganismer, vilket betraktades som ett mycket ovanligt fynd. Under vårdtiden hade modern S.J. tillbringat den största delen av dygnet på de olika avdelningarna och hela tiden arbetat i mycket nära anslutning till C. och även deltagit i de dagliga vårdrutinerna. Modern hade aldrig gett någon djupare kontakt och hade uppfattats som synnerligen flack och indifferent i sina känslomässiga reaktioner, även vid tillfällen då man informerat om C:s allvarliga sjukdomstillstånd och ytterst dåliga prognos. Inte heller fick Johnson någon adekvat reaktion då han informerade om misstankarna angående barnmisshandel och att han hade för avsikt att anmäla detta till socialförvaltningen. Sherman slutsats i anmälan var att man måste misstänka att de olika bakterierna förts in i blodbanan utifrån och sannolikt via modern och att det var fråga om en ovanlig men synnerligen allvarlig form av barnmisshandel, som kallas för Münchhausen´s Syndrome by Proty (MSbP). - Det omedelbara omhändertagandet enligt 6 § LVU fastställdes av länsrätten endast såvitt avsåg C. Socialnämnden ansökte därefter hos länsrätten om att C. skulle beredas vård med stöd av LVU. Länsrätten ansåg att sannolikheten för att modern framkallat sjukdomsattackerna hos C. var så stor att det fanns en påtaglig risk för att han skulle skadas ytterligare om han inte bereddes vård utom hemmet. Föräldrarna motsatte sig sådan vård. Socialnämndens ansökan om LVU-vård bifölls av länsrätten i dom den 17 oktober 1995. Föräldrarna överklagade till kammarrätten, som avslog överklagandet. Talan fullföljdes till Regeringsrätten, som inte meddelade prövningstillstånd. - Den 24 oktober 1995 födde S.J. sonen A. Påföljande dag omhändertogs A. med stöd av 6 § LVU, eftersom det med hänvisning till C:s skada bedömdes föreligga en påtaglig risk för att även A:s hälsa och utveckling skulle skadas. Länsrätten fastställde beslutet och fann i dom den 22 december 1995 att även A. skulle beredas vård enligt LVU. Domen överklagades till kammarrätten, som avslog överklagandet. Talan fullföljdes till Regeringsrätten, som inte meddelade prövningstillstånd. - Den 12 februari 1997 avslog socialnämnden en begäran från S. och J.-E.J. om att LVU-vården av C. och Johnson skulle upphöra. - S.J. och J.-E.J. överklagade och yrkade att vården enligt LVU skulle upphöra avseende C. och A. - Till stöd härför anförde S.J. och J.-E.J. i huvudsak bl.a. följande. Det huvudsakliga skälet till det tvångsmässiga omhändertagandet av C. och A. var misstanke om att S.J. skulle lida av MSbP. En anmälan härom hade gjorts till polismyndigheten av överläkare Johnson vid barnkliniken i Kristianstad. Johnson gjorde gällande att S.J. skulle ha orsakat C:s skada genom att uppsåtligt föra in bakterier i hans blod. Orsaken till skadan är, att C. under sommaren drabbats av hjärtstillestånd efter en septisk chock. Detta hjärtstillestånd ledde till en mycket svår och omfattande hjärnskada. Polismyndigheten har lagt ner förundersökningen, då brott inte kunde styrkas. C:s chocktillstånd uppstod någon timme efter att han hade behandlats på distriktsläkarmottagningen. Inte någon har kunnat ange hur eller när S.J. skulle ha utfört gärningen. Ej heller här kan man utesluta, att aktuella bakterier tillförts C. på naturlig väg, dvs. genom någon form av ouppsåtlig nedsmutsning. Detta kan exempelvis ha inträffat på distriktsläkarmottagningen. Anmälan från Johnson kom sedan S.J. gått ut i pressen med kritiska synpunkter emot barnkliniken. De påståenden som föreligger är gissningar. Till stöd för påståendena gör socialförvaltningen gällande, att modern har en egendomlig sjukdomshistoria. Mycket talar för att S.J. lider av någon form av tarmsjukdom. Hon kan lida av Morbus Chron som ger fistelbildningar med förlängd sårläkning. Att S.J. har en förmåga att råka ut för komplikationer i samband med sårläkning ger inte stöd för att hon skulle lida av det sällsynta Münchhausensyndromet. Personer som lider av detta, har en helt annan personlighet än S.J. - Den utredning som gjorts beträffande White av Socialstyrelsen är undermålig. Utredaren har inte ens sammanträffat med S.J. - I målet finns icke några som helst bevis för att S.J. skulle lida av MSbP. Resonemanget bryter mot alla rättssäkerhetskrav. Att tekniskt klara av att införa bakterier i C:s kanyl är avancerat. Att förstå att man genom detta förfaringssätt skulle åstadkomma ett resultat, som ger betydande skador, kräver betydande medicinska kunskaper. S.J. har ingen som helst medicinsk utbildning. Allt praktiskt arbete avseende den medicinska vården av C. sköttes av sjukhuspersonal. S.J. har ytterligare tre barn. Dessa barn har en helt normal sjukdornsbild. Några anmärkningar mot hennes sätt att sköta barnen avseende skola, barnavårdscentralen osv. finns ej. C. är för närvarande i behov av medicinsk vård på sätt han nu har. - S.J. och J.-E.J. åberopade vidare skrivelse den 17 juni 1997 från docenten och överläkaren Watts. - Socialnämnden hemställde att överklagandena skulle lämnas utan bifall samt anförde bl.a. följande. Även om åtal inte kommer att väckas mot S.J. har det inte kommit fram några uppgifter som motsäger de allvarliga misstankar som riktats mot henne. Tvärtom har moderns egen tidiga problematik och sjukdomshistoria ytterligare bekräftat bilden av en förälder som på grund av egna starka otillfredsställda behov kan misshandla ett barn på det sätt som S.J. misstänks för. De utredningar som gjorts har också visat att det finns mycket stora brister i moderns förmåga att se och tillgodose barnens behov. Begreppet MSbP beskriver en ovanlig, men väldokumenterad mekanism eller beteende hos en förälder som på grund av egen problematik kan utsätta sitt barn för skada för att vinna uppmärksamhet och omhändertagande för egen del. Socialnämnden åberopade yttrande den 20 augusti 1997 från överläkare Johnson. -Länsrätten i Skåne län (1997-10-31, ordf. Hicks) avslog överklagandena med följande motivering: Enligt 21 § LVU skall socialnämnden, när vård med stöd av LVU inte längre behövs, besluta att vården skall upphöra. - I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:15 s. 74 f.) sägs om upphörande av vården på grund av att vård inte längre behövs i de s.k. miljöfallen bl.a. följande. Socialstyrelsen vill här understryka att det är den unges vårdbehov som är avgörande för hur länge vården skall fortgå. Förutsättningarna för vårdens upphörande måste nära knyta an till skälen för omhändertagandet. När barn vårdas på grund av hemförhållandena (2 § LVU) fordras för att vården skall kunna upphöra dels att hemförhållandena är sådana att vård utanför hemmet inte längre är motiverad, dels att ett eventuellt särskilt vårdbehov som den unge har kan tillgodoses genom vårdnadshavaren. Vid bedömningen av hemmiljön har nämnden att beakta om de förhållanden i hemmet som låg till grund för vårdbeslutet har upphört och om den aktuella situationen i hemmet är tillfredsställande. - Länsrätten har vid sin bedömning av frågan om vård inte längre behövs att utgå från de bedömningar som gjordes vid vårdbesluten. Visserligen har åklagaren den 7 januari 1997 beslutat att lägga ner förundersökningen mot S.J. med beslutsmotiveringen "brott kan ej styrkas". Detta kan dock inte anses innebära att det skett någon förändring av de förhållanden som låg till grund för vårdbesluten. Ej heller har det kommit fram andra omständigheter som ger stöd för att den påtagliga risk för att C:s hälsa skulle ytterligare försämras resp. för A:s hälsa och utveckling som fanns vid tiden för vårdbesluten upphört. Till följd härav finns ej skäl att bifalla överklagandena. - Länsrättens dom överklagades av S.J. och J.-E.J. med yrkande om att beslutet om vård skulle upphävas. De åberopade bl.a. ett yttrande den 24 november 1997 av med. Miller och specialisten i allmän psykiatri, f.d. överläkaren Price, Lund, ett intyg den 20 november 1995 av J.-E.J:s arbetskamrater samt ett intyg den 9 december 1996 av överläkaren och specialisten i allmän psykiatri Nguyen, Kristianstad. - Socialnämnden och barnens offentliga biträden ansåg att överklagandet skulle avslås. - Kammarrätten höll den 11 februari 1998 muntlig förhandling i målet. Härvid hade f.d. överläkaren Price hörts som vittne, varvid han lämnade kompletterande synpunkter till sitt skriftliga yttrande. Price anförde sammanfattningsvis att han var övertygad om att det fanns en annan förklaring till C:s skada än MSbP. Han ansåg att orsaken till skadan inte var tillräckligt utredd och att den slutsats som dragits var byggd på spekulationer. Han kunde inte förstå denna slutsats och delade således inte Socialstyrelsens och professor Espinoza bedömning. - Kammarrätten i Göteborg (1998-02-27, Hughes, Gilmore, Simon och nämndemännen Andrews och Scott): Enligt 21 § LVU skall vården upphöra, när vård med stöd av LVU inte längre behövs. - Genom lagakraftvunna domar har C. och A. beretts vård enligt LVU. Frågan i förevarande mål är huruvida förhållandena nu är sådana att denna vård kan upphöra. Grunden för besluten om vård enligt LVU var att sannolikheten för att S.J. förorsakat C:s skada var så stor att det fanns en påtaglig risk för att han skulle skadas ytterligare respektive att A:s hälsa och utveckling skulle skadas om barnen inte bereddes vård utom hemmet. För att vården alltjämt skall bestå är det tillräckligt att det objektivt sett föreligger en påtaglig risk för barnens hälsa och utveckling och att denna risk är att hänföra till något förhållande i deras hem. Några nya betydelsefulla fakta rörande orsaken till C:s skada har inte framkommit. Inte heller föreligger några nya omständigheter i barnens hemförhållanden som skulle kunna föranleda en annan bedömning av risken för barnens hälsa och utveckling än den som gjorts i tidigare avgöranden. Tvärtom har tillkommit en anmälan om andra missförhållanden i hemmet, vilken kommer att föranleda utredning. Förutsättningar för att vården enligt LVU skall kunna upphöra föreligger sammanfattningsvis inte. - Kammarrätten avslår överklagandet. - S.J. och J.-E.J. överklagade kammarrättens dom hos Regeringsrätten och yrkade, sedan C. avlidit den 18 februari 2001, att LVU-vården av A. skulle upphöra. Till stöd för sitt yrkande anför de bl.a. följande. Det huvudsakliga skälet till att A. omhändertagits för LVU-vård är påståendet att S.J. uppsåtligen skulle ha skadat C. genom att föra in bakterier i hans blod och att samma handlingssätt skulle kunna drabba A. Ingen har emellertid kunnat ange hur och när hon skulle ha skadat C. Det går inte att utesluta att bakterierna tillförts C. på naturlig väg, dvs. genom någon form av ouppsåtlig nedsmutsning eller felbehandling. Slutanteckningar från Lunds lasarett med en sammanfattade bedömning av vad utredningen visat saknas. De påståenden som förekommer är gissningar. MSbP är mycket sällsynt förekommande. Det är en ytterligt svår diagnos att ställa. Anmälan från Johnson kom sedan S.J. gått ut i pressen med kritiska synpunkter emot barnkliniken. Till stöd för sina påståenden gör socialförvaltningen gällande att S.J. har en egen sjukdomshistoria. Att S.J. har en förmåga att råka ut för komplikationer i samband med sårläkning ger inte på något sätt stöd för att hon skulle lida av det sällsynta MSbP. Hon förnekar att hon skulle vara känslomässigt oengagerad. Hon reagerade mycket kraftigt på beskedet om C:s skada. Hennes reaktion blev inte mindre då man omhändertog A. på BB och då hon senare fick besked om att socialförvaltningen icke på något sätt hade för avsikt att försöka sammanföra mor och barn igen. Hennes reaktion var så kraftig att hon senare försökte ta sitt liv. Samtliga barn omhändertogs den 21 april 1995, men efter tio dagar fick tre barn återvända till hemmet, däribland T. Han var då fyra år och fyra månader. Under de fem år som gått har T. stadigvarande vistats i hemmet tillsammans med två äldre syskon utan att några misstankar uppkommit om något Münchhausen-beteende mot de hemmavarande barnen. Detta talar för att Münchhausen-diagnosen antingen är felaktig eller i vart fall för att återfallsrisken överbetonats av nämnden. - Socialnämnden bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Misshandeln av C. i form av MSbP går att belägga. De på barnkliniken i Kristianstad tjänstgörande läkarna var eniga i sin bedömning att modern framkallade C:s sjukdomstillstånd. De utlåtanden som Regeringsrätten inhämtat av professor Robertson och docent Jarvis styrker denna teori avsevärt. Det har inte anförts av socialnämnden att S.J. skulle ha skadat sina tre äldre barn på det sätt som benämns som MSbP. Det är känt i forskning att beteendet inte alltid visar sig gentemot det äldsta barnet. Det finns beskrivet hur beteendet blir synligt vid en viss tidpunkt i mammans liv eller i relation till vissa barn i syskonskaran. Forskning visar att syskon - i synnerhet de små barnen - är i risk för att utsättas för misshandel av en förälder som framkallar sjukdom hos ett annat barn. Jenkins (1997) skriver att omkring hälften av syskonen till ett utsatt barn drabbas av liknande symptom eller av annan form av övergrepp. En studie (Knight 1990) beskriver fem familjer där mer än ett barn i varje familj varit utsatt. Av de totalt 18 barnen var 13 utsatta för påhittad eller framkallad sjukdom. Barn inom respektive familj visade likartade symptom som sitt syskon. Mödrarna använde sig i hög grad av samma mönster gentemot fler än ett barn i familjen. Sedan beteendet brutit fram och S.J. framkallat sjukdom hos sonen C. anser socialnämnden att hon är en risk för ett yngre barn, i synnerhet då beteendet måste bedömas som så synnerligen allvarligt. Enligt uppgifter från sjukvården måste C:s blod ha förorenats vid flera tillfällen under sjukdomsförloppet. S.J. har framkallat sjukdom, C. har fått behandling och återhämtat sig och därefter förgiftats igen. Den sjukdom som S.J. framkallade hos C. har fått oerhört dramatiska konsekvenser. Det är socialnämndens bedömning, med stöd av tillgänglig forskning, att S.J. är en riskförälder för yngre barn efter händelserna sommaren 1994. Det är därför nämndens uppfattning att det finns en påtaglig risk för A:s hälsa och utveckling om han växer upp tillsammans med sin mamma. Socialnämndens syfte med vården är att garantera A. skydd mot den skadliga behandling som denna form av misshandel innebär. För att kunna häva vården måste nämnden vara förvissad om att riskbeteendet har upphört. Nämnden har sedan omhändertagandet uppmanat S.J. till en kvalificerad samtalskontakt med fokus på hennes beteende. S.J. har avvisat sådan kontakt. Hon har under den tid som nämndens handläggning pågått och i kontakt med sjukvården uttryckt ett starkt förnekande kring att hon framkallat sjukdom hos C. När barn utsätts för fysiska eller sexuella övergrepp av föräldrar är föräldrars ansvarstagande för sina handlingar centrala när det gäller att bedöma omsorgsförmåga och risk för återfall. Så även i detta fall. Kring återförening mellan en MSbP-mamma och hennes barn pekar Jenkins (1985) på en rad riskfaktorer, som indikerar att återförening inte bör ske, bl.a. när mammans handlingar mot barnet varit kvävning eller förgiftning, när offret varit yngre än fem år, vid brist på insikt hos mamman om det som skett, eller när en mamma skadat sig själv eller har dålig motivation att ta emot hjälp. Miranda och Li (1993) har kring återförening mellan MSbP-mamma och barn förslagit att bl.a. följande kriterier skall vara uppfyllda. Ett barn bör inte återförenas med sin mamma om det har en allvarlig medicinsk problematik. Föräldern måste ha kommit till insikt och anammat ett meningsfullt förklaringssystem för att förstå sitt destruktiva beteende och behoven hon försökt möta genom att använda sitt barn "som ombud". Vidare måste den andre föräldern och nätverk ha accepterat fakta kring förälderns MSbP-beteende och förhålla sig med en inställning att skydda barnen. När det gäller en förälder vars handlingar inneburit en livslång invaliditet för barnet måste man, enligt socialnämndens mening, ha säkerhetsmarginaler. Det finns inte utrymme att chansa och tro eller hoppas att det kommer att gå. Barnets rätt till säkerhet måste vara överordnad. - Barnens ställföreträdare och offentliga biträde Diaz bestred bifall till överklagandet och anförde följande. Det finns ingen annan rimlig förklaring till C:s skador än MSbP. S.J. har förnekat detta förhållande och därmed inte genomgått terapeutisk behandling. Under sådana förutsättningar är risken för A:s hälsa vid en hemflyttning överhängande. - Regeringsrätten höll den 5 oktober 2000 muntlig förhandling i målet och hörde därvid på begäran av klagandena docenten och specialisten i infektionssjukdomar Lawson och på begäran av socialnämnden specialisten i barn- och ungdomspsykiatri Bennett. Båda hade dessutom avgett yttranden i målet. Socialstyrelsen hade på Regeringsrättens begäran avgett yttranden. Socialstyrelsen hade därvid inhämtat yttranden från styrelsens vetenskapliga råd i allmänpsykiatri, professorn Heath, docenten och specialisten i infektionssjukdomar Smith samt vetenskapliga rådet i klinisk bakteriologi, professorn Wilson. Efter vad som framkom vid vittnesförhöret med Lawson vid Regeringsrättens muntliga förhandling hade Socialstyrelsen, efter hörande av Smith och Wilson, ånyo avgett ett yttrande. Med anledning av sistnämnda yttrande hade Lawson inkommit med ytterligare ett yttrande. Vidare hade ett utlåtande av professorn Morse, klinisk specialist i psykiatri och rättspsykiatri, getts in av klagandena. - Efter C:s död den 18 februari 2001 hade S.J. och J.-E.J. gett in en rättsmedicinsk obduktionsrapport, undertecknad den 6 juni 2001 av rättsläkaren Hawkins. Rapporten innehöll bl.a. ett obduktionsprotokoll, en sammanfattning av patientjournalhandlingar, en redovisning av en mikroskopisk undersökning och Davis utlåtande. - Regeringsrätten (2001-06-29, Gonzalez, Ingram, Moran): Skälen för Regeringsrättens avgörande. I 2 § LVU föreskrivs att vård skall beslutas om det på grund av misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. Enligt 21 § första stycket LVU skall socialnämnden, när vård med stöd av lagen inte längre behövs, besluta att vården skall upphöra. - I Socialstyrelsens allmänna råd, SOSFS 1997:15, uttalas följande om MSbP: "Ett fysiskt övergrepp som uppmärksammats alltmer på senare tid är Münchhausen-syndrom by proxy. Syndromet innebär att föräldrarna, oftast modern, framkallar sjukdom hos barnet. De hittar på sjukdomssymtom hos barnet eller skadar själva barnet. På grundval av föräldrarnas berättelser kan barnet utsättas för smärtsamma undersökningar, operationer och behandlingar. Genom att utan orsak behöva underkasta sig smärtsamma undersökningar utsätts barnet för en form av fysiskt övergrepp på föräldrarnas initiativ. Risken för att barnet skall få bestående men eller avlida är inte ringa. LVU är tillämplig i dessa fall". - I målet föreligger en omfattande utredning om sjukdomsförloppet hos C., om sannolikheten för att S.J. orsakat sjukdomen samt om risken för att A. i så fall skall drabbas av liknande skada. I det följande redovisas i sammandrag vad några av de sakkunniga anfört i yttranden och vid den muntliga förhandlingen i Regeringsrätten. - Smith - Bakterier finns normalt på vår hudkostym, på våra slemhinnor och i munhåla-magtarmkanal. Mikroorganismer lever där i symbios med människan. Bakterier förekommer normalt inte i blodet men kan förekomma övergående, t.ex. vid urinvägsinfektion eller vid ett djupare ingrepp i munhålan. Hos personer som i övrigt är friska elimineras bakterier ur blodet inom sekunder eller minuter av ett effektivt infektionsförsvar. Bakterier når vanligen blodbanan från en infektiös process i t.ex. hjärtklaffar, njurar, tarm, hud eller via katetrar, som ligger i blodbanan och är avsedda för nutrition och läkemedelstillförsel. För att klargöra C:s sjukdom gjordes både i Kristianstad och Lund en omfattande utredning av hans infektionsförsvar. Man fann helt normala värden och inget som kunde förklara hans svåra infektioner. Man gjorde även undersökningar för att studera eventuella missbildningar i tarmen men även dessa visade på normala förhållanden. Endokrina, metabola och neurologiska defekter har ej kunnat påvisas. Inga tecken på malignitet föreligger. Det är alltså fråga om upprepade insjuknanden i septikemi, som inte svarar mot adekvat antibiotika, påvisande av många olika arter av mikroorganismer, som inte förekommer vid ett normalt septikemi, samt frånvaro av bakomliggande sjukdom eller missbildning. Det är också att notera att C. inte längre drabbas av septikemi sedan den intravenösa katetern tagits bort. Sammanfattningsvis görs den bedömningen att fynden i blodbanan är något man inte ser vid svåra septiska sjukdomstillstånd och att detta talar för att bakteriehaltigt material tillförts C:s blodbana samt att det förmodligen inte ägt rum bara vid ett tillfälle, att tillförsel av bakteriehaltigt material till blodbanan via en venkateter är tekniskt möjligt att göra på en patient när denne är obevakad samt att Factitia/MSbP är en trolig diagnos. - Wilson - Under tiden den 13 juni 1994 - den 25 juli 1994 har tolv arter av mikroorganismer återfunnits i C:s blod. Det är helt unikt inom den reguljära sjukvården. Eftersom inga bakomliggande organiska orsaker såsom malignitet eller immunbristtillstånd kunnat påvisas hos C. föreligger därmed från rent mikrobiologiskt perspektiv ett mycket starkt stöd för att det verkligen rörde sig om ett fall av MSbP. Det finns sammantaget inte något stöd i det aktuella materialet för en uppfattning att C:s insjuknanden under år 1994 med positiva blododlingar skulle bero på vanliga kateterrelaterade infektioner. - Bennett - Tendensen till upprepning av misshandel under inflytande av MSbP är enligt vad som är känt stor. Detta gäller såväl det barn som redan är utsatt för misshandel som barnets syskon. Professor Jenkins i Leeds, England, som var den som först namngav denna form av barnmisshandel i den internationella litteraturen, har redovisat flera material som påvisar detta. Mack är inte en psykiatrisk diagnos utan benämningen på en form av barnmisshandel. Denna misshandel utövas av personer med psykiatrisk sjuklighet eller personlighetsstörning. I målet är det S.J:s riskprofil för fortsatt förövande av MSbP som skall bedömas. Erkännande från en förövare, även när man avslöjat beteendet på bar gärning, är utomordentligt sällsynt. De fall av erkännanden som är beskrivna i litteraturen har i stor utsträckning kommit efter utveckling av mycket förtroendefulla kontakter under lång tid i psykiatrisk heldygnsvård eller i fängelser. Det finns en entydig samstämmighet bland forskare inom området MSbP att ett erkännande av misshandel och en psykoterapeutisk behandling med fokus på den begångna misshandeln är den grundläggande förutsättningen för att förändra beteendet och minska risken för fortsatt utövande av MSbP. Det finns en tendens att den här typen av misshandel går i arv till det yngsta barnet i barnaskaran. Att det går åt andra hållet är mycket ovanligt. Man brukar också säga att risken är störst för barnen om förövaren utövar en aktivare form av misshandel, dvs. skadar barnet på något sätt. Risken för fortsatt misshandel är också stor om förövaren inte erkänt den tidigare avslöjade misshandeln och därmed inte kunnat ta emot hjälp eller behandling. Då måste man betrakta det som att hela den inneboende kraften som leder fram till den här typen av beteenden finns kvar. I detta fall föreligger många av kriterierna på risk för fortsatt misshandel och då för det yngsta barnet i familjen. I familjer där MSbP förekommit finns det en överrepresentation av barn som varit utsatta för misshandel bland barn med olika typer av kronisk sjukdom eller någon typ av utvecklingsskador. Det verkar finnas ett mönster av att redan befintlig sjukdom kan bli en inkörsport till den här typen av beteende. Rent statistiskt finns alltså en ökad risk för barn med kroniska sjukdomar. I England har man studerat ett ganska stort antal fall där MSbP förelegat och där barn först omhändertagits och efter längre eller kortare tid återplacerats i hemmet. Till en inte ringa procent har misshandeln återupptagits, vilket understryker upprepningstvånget. - Lawson - Växt av bakterier vid blododling representerar hos små barn oftast förorening vid provtagningen. Det är svårt att ta blodprov på barn utan att blodet förorenas vid provtagningen. I Malmö är fem av sex bakterier som påträffas vid blododlingar hos barn i åldern 0-5 år växt av sådana arter som vi uppfattar som föroreningar, eftersom de normalt förekommer på huden. Hos vuxna kan man lättare ta blodprover på ett från bakteriell synpunkt riktigt sätt. Totalmaterialen i Stockholm och Malmö är lika men i redogörelsen från Stockholm särredovisar Wilson inte vuxna och barn, trots att de i Malmö skiljer sig mycket. Förklaringen till att barn så mycket oftare har växt av förorenande bakterier beror på svårigheten att ta proverna aseptiskt hos små barn. De är svårare att sticka och har tunnare blodkärl. De ligger inte alltid still utan rör ofta på armen vid provtagningen. Ofta tar man därför proverna genom de kanyler som redan ligger införda i blodbanan. Vid ultraljudsundersökning av C. den 15 juli 1994 kunde man inte påvisa något flöde i Vena portae, som föreföll delvis trombotiserad. Detta tyder på en blodpropp i portådern, som för blod från tarmarna till levern. En sådan blodpropp kan uppkomma om det föreligger inflammation i tarmen. Omvänt kan den i sin tur orsaka ytterligare svullnad och skador i tarmslemhinnan genom vilka bakterier kan komma in i blodet. Pojken hade diaréer, kräkningar och buksmärtor. Han kan mycket väl ha haft tarmskada i form av antibiotika-associerad kolit, som i svåra fall kallas pseudomembranös kolit och orsakas av abnorm tarmflora till följd av antibiotikabehandling. Det är svårt att förklara fyndet av blodpropp i portådern med att bakteriehaltigt material skulle ha sprutats i en åder på armen. Vad gäller växt av Stenotrophomonas maltophilia i blod och nässvalg kan sägas att denna bakterie, som tidigare kallades Campbell eller Singleton, är en bakterie som man så gott som enbart påträffar hos intensivvårdade patienter som behandlats med breda antibiotika, vanligen Tienem (imipenem) som C. erhållit. Stenotrophomonas maltophilia är egentligen en miljöbakterie, men eftersom den är mycket motståndskraftig mot antibiotika finner den sig väl tillrätta på intensivvårdsavdelningar. Eftersom S.J. inte behandlats med antibiotika är det inte en bakterie som hon kan väntas hysa. Däremot förekommer den i C:s nässvalg och kan lätt ha förts in i blodet i samband med avtvättning och bad. Denna bakterie har uppenbarligen först koloniserat pojkens slemhinnor och sedan förts in i blodet och den måste ha kommit in i blodbanan via C. själv. Blodförgiftning med Stenotrophomonas maltophilia liksom med Butler är något som man i praktiken endast ser hos intensivvårdade patienter som fått mycket antibiotika. Detta fynd talar också starkt mot MSbP. Vad gäller frågan om blodförgiftning som komplikation till medicinska åtgärder kan konstateras att C. hade många katetrar som kan ha tjänstgjort som inträdesport. Det är svårt att hålla sonder och katetrar rena på små barn som kräks, har diarré och måste tvättas och badas. Förväxlingar är ett annat problem i sjukvården. Det händer att läkemedel och näring som skall tillföras magsond i stället injiceras i en blodåder och vice versa. Vanligen inträffar ingenting men är olyckan framme kan man få svåra reaktioner. C. fick också läkemedel som lösts upp i utmjölkad bröstmjölk för att sedan sprutas i magsonden. Sådan bröstmjölk kan innehålla bakterier som ger upphov till blodförgiftning om injektionen sker i en venkateter i stället för en magsond. Sannolikt rör det sig om ett ovanligt men fullt naturligt sjukdomsförlopp som leder till buksjukdom, eventuellt antibiotika-associerad kolit, som kompliceras av blodpropp i portådern som för blodet från tarmarna till levern. Hypotesen att sjukdomen skulle bero på MSbP kan inte förklara ovanstående fynd utan torde kunna avfärdas. Sannolikheten för att förklaringen är en naturlig sjukdom överstiger 99 procent och risken för att förloppet beror på fel begånget av sjukvårdspersonal är 1 procent. Möjligheten att modern vållat skadan genom MSbP är 1 på 100 000. - Morse - Ser man till S.J:s psykiatriska sjukhistoria finns det i journalerna från kirurgiska kliniken material som talar starkt för somatisering - psykiska problem gestaltas i kroppslig sjukdom. Några av dessa problem kan ha haft självskadeinnehåll. Vissa av de kroppsliga störningarna har dock en rent biologisk bakgrund, bl.a. uretervidgningen. En sådan kan inte åstadkommas via psykologiska mekanismer eller genom egen manipulation. Att tala om Curtis syndrom i S.J:s fall är att gå alldeles för långt. Den diagnosen kan inte användas för att beskriva hennes problem i mitten av 80-talet. Det är dessutom viktigt att ha klart för sig att Curtis syndrom och MSbP är två fullständigt olika och var för sig extremt sällsynta diagnoser, som det är lätt men felaktigt att associera till varandra. Sammanfattningsvis finns det inget stöd för någon "tung" psykiatrisk diagnos under 80-talet. Inte heller under 90-talet finns det tecken på tung problematik - S.J. är en skör person som reagerar relativt starkt på extrem belastning men min uppfattning är att detta är normal-psykologiskt begripliga reaktioner. - Socialstyrelsen har i yttrande den 12 januari 1999 ansett att handlingarna i målet inte visar att det föreligger tydliga psykiatriska hinder mot att S.J. utövar vårdnaden om A. och C. Vidare har Socialstyrelsen i yttrande den 29 mars 1999 anslutit sig till de medicinska slutsatser i fråga om C:s sjukdomstillstånd som anförts av Smith och Wilson. Slutligen har Socialstyrelsen i yttrande den 5 februari 2001 anfört att vad som tillförts utredningen genom förhöret med Lawson vid den muntliga förhandlingen i Regeringsrätten inte föranleder styrelsen till annan bedömning än den som framgår av yttrandet den 29 mars 1999. - I den åberopade obduktionsrapporten uppges att muntlig kontakt tagits med klinikchefen Wong vid Lunds Universitetssjukhus (mikrobiologiska laboratoriet), som efter genomgång av bakterieodlingarna funnit att det inte kan uteslutas att infektionen uppkommit genom sjukdom då han kunnat påvisa några fall det senaste året som har haft ett flertal olika bakterier vid blododlingar. I sitt eget utlåtande uttalar Hawkins bl.a. att det utifrån undersökningsfynden före och efter C:s död inte går att avgöra om den allmänna bakteriella blodförgiftningen varit en följd av att bakterier införts i blodbanan utifrån eller en följd av sjukdom, t.ex. inflammation i bukspottkörteln med åtföljande påverkan av tarmväggbarriären och bakterieöverträde till blodet. - Regeringsrätten gör följande bedömning. - En grundtanke när det gäller vård enligt LVU är att vården inte skall pågå längre tid än nödvändigt och att den skall vara inriktad på att barnet skall återförenas med föräldrarna så snart det är möjligt med hänsyn till barnets väl. Det är också att beakta att tvångsomhändertagande av barn är en mycket ingripande åtgärd och att bestämmelserna bör tolkas restriktivt (jfr RÅ 1987 ref. 160 och 1979/80:SoU 44 s. 99). En förutsättning för att ett sådant omhändertagande skall få ske är att det föreligger en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. Med detta uttryck har lagstiftaren angett vilken risknivå som förutsätts för omhändertagande och i uttrycket ligger att det måste finnas konkreta omständigheter som talar för att risk för skada föreligger. Det skall inte vara fråga om enbart ringa risk för skada (prop. 1989/90:28 s. 60 f.). - I det mål som gällde vård av C. enligt LVU fann domstolarna att sannolikheten för att S.J. hade förorsakat sjukdomsattackerna hos honom var så stor att det fanns en påtaglig risk för att han skulle skadas ytterligare om vård inte bereddes honom utom hemmet. I det efterföljande målet om vård av A. gjorde domstolarna beträffande honom motsvarande bedömning av risken för skada om han inte fick vård utom hemmet. - Det nu aktuella målet gäller upphörande av den tidigare beslutade vården och begränsar sig - sedan C. avlidit - till frågan om vården av A. skall upphöra eller inte. Som klagandena fört sin talan har Regeringsrätten dock att först ta ställning till sannolikheten för att S.J. utövat misshandel mot C. i den form som här betecknats MSbP. Den omfattande utredning som förebringats för att belysa den frågan också i detta mål föranleder inte Regeringsrätten till någon annan bedömning än den som gjorts i tidigare mål. Det senast sagda gäller även med beaktande av innehållet i den numera ingivna obduktionsrapporten. - Med denna utgångspunkt skall en bedömning göras av risken för att A. kan komma att misshandlas om LVU-vården nu upphör. I vad mån det finns risk för att en misshandel av det aktuella slaget skall upprepas mot andra barn i den misshandlades familj kan i och för sig vara vanskligt att bedöma. Av de rön som Bennett redogjort för och av vad som i övrigt upplysts i målet rörande forskningen om MSbP framgår dock att det generellt sett finns en stor risk för upprepning och spridning till syskon så länge den som har utövat misshandeln inte erkänt förhållandet och genomgått en adekvat psykoterapeutisk behandling. Enligt vad utredningen i målet utvisar har S.J. inte genomgått någon sådan behandling. Till stöd för hennes talan har åberopats bl.a. att C:s äldre syskon har vårdats i föräldrahemmet under flera år utan att utsättas för någon misshandel av det aktuella slaget. Sistnämnda förhållande ändrar dock inte förutsättningarna för den riskbedömning som skall göras beträffande den yngre brodern Johnson, eftersom den befarade spridningen till det misshandlade barnets syskon enligt vad som uppgetts brukar rikta sig mot de yngre syskonen men däremot sällan mot de äldre. - Mot bakgrund av det anförda gör Regeringsrätten sammantaget den bedömningen att det alltjämt finns en så påtaglig risk för att A. skulle skadas vid vård i föräldrahemmet att det för närvarande inte är möjligt att låta vården enligt LVU upphöra. Överklagandet skall därför avslås till den del det avser frågan om upphörande av LVU-vården av A. - Såvitt gäller upphörande av vården av C. skall målet avskrivas. - Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten avskriver målet såvitt avser C. - Regeringsrätten avslår överklagandet såvitt avser A. - (Regeringsråden Sellers och Hughes var skiljaktiga såvitt avsåg frågan om upphörande av den tidigare beslutade vården av A. enligt LVU och anförde följande. I vad mån det finns risk för att en misshandel av det aktuella slaget kommer att upprepas mot andra barn i den misshandlades familj är uppenbarligen vanskligt att bedöma. De rön som Bennett redogjort för och vad som i övrigt upplysts i målet rörande forskningen om MSbP tyder dock på att det, generellt sett, finns en stor risk för att misshandeln upprepas, särskilt om den som utövat misshandeln inte erkänt och genomgått en adekvat psykoterapeutisk behandling samt att misshandeln i sådana fall ofta riktas mot det yngsta barnet. Riskbedömningen måste emellertid konkretiseras och relateras till förhållandena i det enskilda fallet för att kunna tjäna som utgångspunkt för en bedömning av behovet av fortsatt vård enligt LVU för A. Bl.a. följande omständigheter bör då beaktas. När C. och A. omhändertogs för vård enligt LVU för nu över sex år sedan fick S.J. behålla den faktiska vårdnaden om tre barn av vilka det yngsta då var drygt 4 år gammalt. A. är nu ca 5½ år. Det har inte ens påståtts att S.J., varken före eller efter det händelseförlopp som ledde till omhändertagandet av C. för vård enligt LVU, utövat någon form av misshandel av det slag som det här är fråga om mot något av barnen. Någon annan grund för fortsatt vård enligt LVU av A. än risk för upprepning av sådan misshandel har inte förts fram av socialnämnden. Med utgångspunkt i vad som nu anförts och med beaktande av den bedömning som Socialstyrelsens rättsliga råd redovisat i yttrandet den 12 januari 1999 finner vi att det inte längre kan anses föreligga en påtaglig risk för att A. skadas om vården enligt LVU upphör och den faktiska vårdnaden till följd därav återgår till föräldrarna S.J. och J.-E.J. Vården av A. enligt LVU skall därför upphöra.) (fd II 2001-04-05 och 2001-06-21, M. Green)