Föreskriften i 4 § förordningen om tandvårdstaxa om att tandvårdsersättning under vissa förutsättningar lämnas till vårdgivaren med ett högsta belopp har inte ansetts strida mot bestämmelsen i 4 § tandvårdslagen om att vårdgivaren får ta ut skälig ersättning.
En tandläkare som var verksam inom Praktikertjänst AB begärde förhandsprövning av ett behandlingsförslag som avsåg protetisk behandling av en patient. Skåne läns allmänna försäkringskassa beviljade tandvårdsersättning för föreslagen behandling med 11 754 kr och yttrade: För tandvård enligt 13 a § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, TvTF, lämnas tandvårdsersättning till vårdgivaren med högst ett belopp som vid tidpunkten då försäkringskassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs. Från denna summa dras ett karensbelopp om 7 700 kr.
Praktikertjänst AB begärde efter medgivande från patienten omprövning av beslutet och yrkade att ersättning skulle lämnas i enlighet med begäran om förhandsprövning.
Försäkringskassan fann vid omprövning inte skäl att ändra tidigare beslut.
Praktikertjänst AB överklagade kassans omprövningsbeslut och vidhöll sitt yrkande.
Länsrätten i Skåne län (2004-06-03, ordförande Russo) yttrade: Av 11 kap. 14 § regeringsformen framgår att om en domstol eller annat offentligt organ finner att en föreskrift står i strid med bestämmelse i grundlag eller annan överordnad författning eller att stadgad ordning i något väsentligt hänseende har åsidosatts vid dess tillkomst, får föreskriften icke tillämpas. Har riksdagen eller regeringen beslutat föreskriften, skall tillämpning dock underlåtas endast om felet är uppenbart. - Av 2 kap. 1 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL, framgår att i grunderna för ersättning enligt 3 § kan regeringen dels bestämma den högsta patientavgift och det högsta arvode som får tas ut av en vårdgivare som är ansluten till försäkringen, dels meddela närmare föreskrifter för verksamhetens bedrivande hos vårdgivaren och om skyldighet för denne att lämna uppgifter om verksamheten. - Av 4 § tandvårdslagen (1985:125), TvL, framgår bl.a. att vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Om det finns särskilda skäl skall skäligheten av vårdgivarens ersättningsanspråk förhandsprövas av allmän försäkringskassa enligt föreskrifter som regeringen meddelar. - Av 4 § andra stycket TvTF framgår bl.a. att enligt 13 a § lämnas i vissa fall ersättning enligt bestämmelserna om högkostnadsskydd för protetiska åtgärder. För tandvård enligt 13 a § lämnas tandvårdsersättning till vårdgivaren med högst ett belopp som vid tidpunkten då försäkringskassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs. - Länsrätten gör följande bedömning. - Praktikertjänst AB anser att bestämmelsen i 4 § TvTF vad gäller inskränkningen av den fria prissättningen i 4 § TvL inte får tillämpas, då denna föreskrift uppenbart står i strid mot lagbestämmelsen. Enligt Praktikertjänst AB har regeringen saknat erforderligt stöd för att meddela en föreskrift som inskränker innehållet i 4 § TvL. - I målet är det fråga om tillämpningen av föreskrifter som beslutats av regeringen. För att underlåta tillämpning av den aktuella bestämmelsen i 4 § TvTF krävs därmed, enligt 11 kap. 14 § regeringsformen, att felet är uppenbart. - De grundläggande förutsättningarna för rätt till ersättning för utgifter för tandvård finns i 2 kap. 3 § AFL. Med stöd av bemyndigandet i 2 kap. 1 § andra stycket AFL har regeringen meddelat föreskrifter i TvTF. Enligt länsrättens mening omfattas den reglering av tandvårdsersättningen som regeringen har gjort genom den i målet aktuella bestämmelsen i 4 § TvTF av detta bemyndigande. Länsrätten finner vidare inte att bestämmelsen i 4 § TvTF uppenbart står i strid mot 4 § TvL. Med hänsyn härtill och då det i målet inte har framkommit några andra skäl för att ändra det överklagade beslutet skall överklagandet avslås. - Länsrätten avslår överklagandet.
Hos kammarrätten överklagade Praktikertjänst AB med yrkande om tandvårdsersättning enligt framställd begäran samt anförde i huvudsak följande. Genom ändring i 4 § TvL, som trädde i kraft den 1 januari 1999, infördes fri prissättning avseende tandvård. Denna regel har nu förlorat sin betydelse avseende protetiska åtgärder för äldre genom att regeringen i 4 § TvTF (med ikraftträdande den 1 januari 2004) föreskrivit att ersättning lämnas till vårdgivaren med högst ett belopp som motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där tandvården utförs. Regeringen saknar erforderligt stöd för att meddela en föreskrift som på så sätt inskränker innehållet i lagbestämmelsen. Det fel som vidlåder 4 § TvTF kan dessutom anses uppenbart. Bolaget åberopade ett yttrande av juris doktor Bartlett.
Försäkringskassan bestred bifall till överklagandet.
Kammarrätten i Göteborg (2004-11-08, Stenstad, Mendez, referent, samt nämndemännen Hamilton och Parker) yttrade: - - - Inför ändringarna av 2 kap. 3 § AFL och 4 § TvL i samband med att den statliga regleringen av arvodena för tandvård avskaffades och ersattes av ett system med försäkringsersättning i form av fasta krontalsbelopp för resp. åtgärd uttalades i prop. 1997/98:112 s. 23 att förändringen innebar att ersättningen för tandvård skulle utges efter grunder som regeringen fastställde. Vidare anfördes bl.a. att folktandvårdens priser skulle komma att få karaktär av riktpriser (s. 24). Socialutskottet hade i betänkandet 1997/98:SoU25 ingen erinran mot att bemyndigandet i 2 kap. 3 § AFL ändrades i enlighet med förslaget i propositionen. Detta innebar att regeringen utan hörande av Riksförsäkringsverket i förordning kunde fastställa grunderna för tandvårdsersättningen. I anslutning till att utskottet avstyrkte en motion om avslag på förslaget om fri prissättning uttalades att utskottet utgick från att regeringen noga följde utvecklingen av den slopade prisregleringen och att regeringen återkom till riksdagen om avregleringen skulle leda till oacceptabla prishöjningar på tandvård (s. 22). - Tandvårdslagens regel i 4 § andra stycket om förhandsprövning enligt föreskrifter som regeringen meddelar infördes den 1 juli 2002. För personer som under det år de fyller minst 65 år gäller från samma tidpunkt enligt 13 a § TvTF att tandvårdsersättning lämnas för hela kostnaden för vissa angivna protetiska åtgärder. Samtidigt infördes i 17 § samma förordning en bestämmelse om att för sådan vård förhandsprövning skulle ske både av behandlingsförslaget och av skäligheten av vårdgivarens anspråk på ersättning för behandlingen. Den 1 januari 2004 ändrades lydelsen i 17 § och meningen om vad försäkringskassan skulle förhandspröva utgick. Samtidigt infördes i 4 § samma förordning bestämmelsen om att tandvårdsersättning till vårdgivaren lämnas med högst ett belopp som motsvarar folktandvårdens priser. - När andra stycket i 4 § TvL infördes uttalades i prop. 2001/02:51 s. 23 f. att vid bedömningen av om priset var skäligt en jämförelse borde göras med bl.a. folktandvårdens prislista. Folktandvårdens pris borde vara vägledande och ett påtagligt högre pris borde i regel inte godtas. Om oacceptabla prishöjningar trots allt uppstod, skulle regeringen komma att återigen överväga andra sätt att kontrollera kostnaderna för försäkringen. De närmare reglerna om högkostnadsskyddet och förhandsprövningen skulle komma att finnas i förordningen om tandvårdstaxa (s. 33). - Socialutskottet delade i betänkandet 2001/02:SoU14 regeringens bedömning att vid skälighetsbedömningen folktandvårdens pris borde vara vägledande och ett påtagligt högre pris i regel inte godtas. Utskottet tillstyrkte förslaget till ändring av 4 § TvL, konstaterade att regeringen avsåg att ge uppdrag åt myndigheter att bevaka prisutvecklingen samt ansåg det också angeläget att följa utvecklingen huruvida valen av behandlingsinsatser påverkas till följd av högkostnadsskyddets konstruktion (s. 13). - Frågan i målet gäller om bestämmelsen i 4 § TvTF strider mot överordnad författning. - Regeringen har, som anförts, i 2 kap. 1 § AFL getts ett bemyndigande att utfärda föreskrifter om bl.a. högsta arvode för tandvård. Det förhållandet att ingenting uttalas i propositioner och utskottsbetänkanden om att detta bemyndigande skulle få nyttjas för att begränsa tandvårdsförsäkringens kostnader på sätt som skett innebär enligt kammarrättens mening inte att detta bemyndigande kan frånkännas giltighet. Regeringen har därför med stöd av detta bemyndigande haft befogenhet att besluta om den i 4 § TvTF aktuella föreskriften. Med hänsyn härtill och till vad som uttalats i tidigare propositioner och utskottsbetänkanden om vad som kan anses utgöra skälig ersättning enligt 4 § TvL finner kammarrätten att föreskriften i 4 § TvTF inte kan anses uppenbart strida mot 4 § TvL eller annan föreskrift av högre valör. Hinder att tillämpa 4 § TvTF föreligger därför inte. - Kammarrätten avslår överklagandet.
Kammarrättsrådet Lundgren var av skiljaktig mening och anförde: Genom lagstiftning 1998 om reformerat tandvårdsstöd avskaffades den statliga regleringen av arvodena för tandvård inom tandvårdsförsäkringen och ersattes av ett system med fri prissättning på tandvårdstjänster. Reformen föranledde ändringar bl.a. i 4 § TvL (se SFS 1998:554). Regleringen innebär att varje vårdgivare själv bestämmer priset på den tandvård de ger, dock med iakttagande av det i nämnda lagrum föreskrivna kravet på prisets skälighet (jfr prop. 1997/98:112 s. 23-25 och 74). Till följd av avskaffandet av prisregleringen ersatte regeringen den tidigare gällande tandvårdstaxan med en ny förordning om tandvårdstaxa (SFS 1998:1337) med föreskrifter bl.a. om att tandvårdsersättning lämnas med ett fast ersättningsbelopp som för varje åtgärd anges i bilagan till förordningen. - Genom lagstiftning år 2002 om bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. infördes ett högkostnadsskydd för protetisk behandling för personer som är 65 år och äldre. Därvid intogs i 4 § TvL ett krav på att skäligheten av vårdgivarens ersättningsanspråk skall förhandsprövas av försäkringskassan om det finns särskilda skäl (prop. 2001/02:51 s. 22-24, SFS 2002:219). Den i samma stadgande tidigare lagfästa principen om fri prissättning ändrades dock inte. Införandet av högkostnadsskyddet föranledde även vissa ändringar i TvTF innebärande i huvudsak att tandvårdsersättning lämnas för hela kostnaden för protetiska åtgärder till den del denna överstiger ett av regeringen fastställt karensbelopp om 7 700 kr (4 och 13 a §§ i förordningen, SFS 2002:267). I en senare ändring av 4 § andra stycket TvTF föreskrev regeringen, i fråga om tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet, att tandvårdsersättning lämnas till vårdgivaren med högst ett belopp som vid tidpunkten då försäkringskassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser på tandvård i det landsting där tandvården utförs (SFS 2003:877). - En genomgående tanke under tillkomsten av lagstiftningen om det reformerade tandvårdsstödet har varit den fria prissättningen på tandvårdstjänster. Utformningen av 4 § TvL tar sikte på att vårdgivaren skall ta ut ett skäligt pris för behandlingen. Detta innebär inte med nödvändighet ett pris som motsvarar folktandvårdens priser på tandvård. Även om dessa priser kan sägas vara vägledande så ger lagtexten otvivelaktigt utrymme för att, inom ramen för kravet på skälighet, beakta faktorer som gör att priset kan bestämmas med avvikelse från den prissättning som tillämpas inom folktandvården. - Högkostnadsskyddets konstruktion innebär att tandvårdsersättningen uppgår till 100 procent av vårdgivarens pris med undantag för karensbeloppet och vissa materialkostnader, vilka poster betalas av patienten. Föreskriften i 4 § andra stycket TvTF begränsar emellertid tandvårdsersättningen för protetiska åtgärder till att högst motsvara folktandvårdens priser på tandvård. Det saknas därmed utrymme för försäkringskassan att, vid prövningen av vårdgivarens ersättningsanspråk, besluta om tandvårdsersättning till denne med belopp som överstiger den prissättning som tillämpas inom folktandvården. På motsvarande sätt begränsas då vårdgivarens möjlighet att - med bibehållet högkostnadsskydd - fritt bestämma priset för behandlingen. - Mot denna bakgrund kan nämnda föreskrift enligt min mening inte uppfattas på annat sätt än att bestämmelsen inskränker den i 4 § TvL stadgade principen om fri prissättning på tandvårdstjänster. Det framstår som uppenbart att begränsningen går utöver vad som kan inrymmas i 4 § TvL. Enligt 11 kap. 14 § regeringsformen får därför bestämmelsen inte tillämpas vid fastställande av tandvårdsersättningen. - På grund av det anförda bifaller jag överklagandet på så sätt att jag upphäver länsrättens dom och försäkringskassans beslut och visar målet åter till kassan som har att pröva tandvårdsersättningens storlek utan att beakta föreskriften i 4 § andra stycket tredje meningen i TvTF.
Praktikertjänst AB överklagade kammarrättens dom och yrkade att tandvårdsersättning skulle utgå i enlighet med begäran om förhandsprövning. I andra hand yrkade bolaget att underinstansernas domar och Försäkringskassans beslut skulle upphävas och målet återförvisas till Försäkringskassan för prövning av tandvårdsersättningens storlek utan att 4 § TvTF skulle beaktas. Bolaget vidhöll vad det anfört i underinstanserna.
Försäkringskassan bestred bifall till överklagandet.
Regeringsrätten (2005-11-16, Campos, Vega, Weaver, Hamilton, Campbell) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Frågan i målet är om 4 § andra stycket TvTF, vilken gäller tandvårdsersättning för vissa protetiska åtgärder, kan anses stå i strid med bestämmelsen i 4 § första stycket TvL vari regleras vårdgivarens rätt att ta ut ersättning för behandling.
Enligt den nämnda bestämmelsen i TvL får en vårdgivare ta ut ersättning för undersökning och tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Regleringen innebär att det i princip råder fri prissättning inom tandvården. Några med stöd av TvL utfärdade föreskrifter som kompletterar lagregleringen finns inte.
Bestämmelser om ersättning från sjukförsäkringen för bl.a. tandvård finns i AFL. Allmänna förutsättningar för ersättning för tandvård anges i 2 kap. 3 § samma lag. Enligt lagrummets tredje stycke lämnas sådan ersättning enligt grunder som regeringen fastställer. Av 2 kap. 1 § andra stycket AFL framgår att regeringen i grunderna för ersättning enligt 3 § kan bestämma bl.a. den högsta patientavgift och det högsta arvode som får tas ut av en vårdgivare som är ansluten till försäkringen. Närmare föreskrifter om tandvårdsersättning finns i TvTF, vilken enligt 1 § i förordningen gäller tandvård enligt 2 kap. 3 § AFL.
I 13 a § TvTF har införts särskilda bestämmelser om s.k. högkostnadsskydd för vissa protetiska åtgärder för personer som under det år vården ges fyller minst 65 år. Regleringen innebär att tandvårdsersättning lämnas för hela kostnaden för sådana åtgärder med avdrag för ett karensbelopp om 7 700 kr per år. Vissa materialkostnader m.m. undantas också.
Enligt den i målet omtvistade bestämmelsen i 4 § andra stycket TvTF lämnas i fråga om tandvård enligt 13 a § tandvårdsersättning till vårdgivaren med högst ett belopp som vid tidpunkten då Försäkringskassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs.
Regeringsrätten gör följande bedömning.
I 4 § första stycket TvL regleras vilken ersättning en vårdgivare får ta ut av patienten. Föreskrifterna i 4 § TvTF tar däremot inte sikte på förhållandet mellan vårdgivare och patient, utan måste förstås så att däri endast regleras hur stor tandvårdsersättning som kan utgå från Försäkringskassan till vårdgivaren för åtgärder som denne har utfört. Dessa föreskrifter har regeringen meddelat med stöd av 2 kap. 3 § tredje stycket AFL och inte med stöd av 2 kap. 1 § andra stycket samma lag. Den ifrågavarande bestämmelsen i 4 § TvTF hindrar sålunda inte vårdgivaren från att av patienten ta ut ersättning utöver tandvårdsersättningen så länge den begärda ersättningen är skälig i TvL:s mening (jfr 3 § andra stycket TvTF). Någon konflikt mellan de ifrågavarande bestämmelserna kan därför inte anses föreligga.
Av det anförda följer att överklagandet skall avslås.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten avslår överklagandet.