Föreskriften i 19 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård om underrättelse till Socialstyrelsen angående vissa beslut om bältesläggning av patient har ansetts som sådan föreskrift enligt 4 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Underlåtenhet att underrätta styrelsen har därför ansetts vara en fråga som kan prövas i mål om disciplinpåföljd.
G.D., född den 18 april 1950, hade periodvis sedan 70-talet vårdats för psykisk sjukdom. Den 27 september 1993 infördes han belagd med handfängsel av polis till akutmottagningen vid S:t Görans sjukhus. Anledningen var att han betett sig förvirrat. Han hade vid gripandet stått och dirigerat trafiken vid Brommaplan. Vårdintyg skrevs. Han lades i bälte och fick injektioner med neuroleptika. Påföljande dag den 28 september överfördes G.D. till Beckomberga sjukhus för fortsatt vård.
G.D. anmälde till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ansvarig personal för behandlingen av honom på S:t Görans sjukhus. Han anförde i huvudsak följande. Han fick ligga i bälte i nästan fem och en halv timme. Under tiden sköljdes han med en slang vid ett tillfälle. Efter att ha fått gå upp och duscha fick han tillbringa ytterligare tre och en halv timme i någon form av bältesanordning. - Såväl skälen till den långa bältesläggningen som chefsöverläkarens beslut saknades i journalanteckningarna. Ansvarig personal har inte följt gällande regler för bältesläggning. Varje ny bältesläggning skulle föregås av motivering och beslut. - Inte heller hade de synnerliga skäl redovisats som krävs för fastspänning över fyra timmar. Beslut och anmälan till Socialstyrelsen saknades. - Han hade varken varit hotfull, våldsam, destruktiv eller agiterad. Dock kände han sig starkt provocerad och kränkt vid intaget, som hade föregåtts av polisens gripande med påsättande av handfängsel. - Den ansvariga överläkaren Pitts uppgav vid hans besök på kliniken den 21 december 1994, att det varken fanns fler anteckningar eller journaler beträffande behandlingen av honom. Pitts sade att det inte var osannolikt att han hade "slocknat" i ett epileptiskt anfall och att det måste vara fruktansvärt att vakna upp fastspänd i fängselremmar. Han beklagade djupt det inträffade. - G.D. anförde vidare. Det kunde misstänkas att omotiverade duschtillfällen endast hade till syfte att bryta fyratimmarsperioden och därmed undvika anmälan till Socialstyrelsen. G.D. hävdade dock att denna skyldighet ändock kvarstod. I hans fall var perioden närmare nio timmar, sannolikt utan läkaruppsikt. - En människas rätt till nödvärn var en grundläggande rättighet, som på detta sätt skars av. - G.D. hävdade att personalen grovt åsidosatt gällande lagregler vid behandlingen av honom. Dessutom hade man försökt att kringgå reglerna. Med tystnad och motsägelsefulla uppgifter hade man försökt mörklägga sakförhållandena, som fortfarande är skrämmande oklara.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1996-03-20) fann, efter en genomgång av utredningen, att G.D:s beteende motiverat utfärdandet av vårdintyg och beslutet om intagning. Vidare var det inte fel att lägga honom i bälte - dock att dokumentationen härom var otydlig - och till tiden för bältesläggningen hade lämnats en godtagbar förklaring. Nämnden anmärkte att Socialstyrelsen enligt 19 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1991:28) om underrättelse - och uppgiftsskyldighet skulle utan dröjsmål underrättas om en patient varit fastspänd under minst fyra timmar. Huruvida den för underrättelseskyldigheten ansvarige gjort sig skyldig till fel genom att inte lämna sådan underrättelse var inte en fråga som det ankom på nämnden att pröva. - Sammanfattningsvis fann nämnden inte skäl att kritisera vården av G.D. men journalföringen uppvisade brister. Dessa var dock inte så allvarliga att någon enskild befattningshavare skulle åläggas disciplinär påföljd. - Ansvarsnämnden tog inte upp till prövning frågan om underrättelse till Socialstyrelsen och lämnade anmälan i övrigt utan åtgärd.
G.D. överklagade och vidhöll sin anmälan.
Socialstyrelsen överklagade och yrkade att Pitts skulle påföras disciplinpåföljd på grund av att han hade brutit mot bestämmelserna i 19 § LPT genom att underlåta dels att underrätta Socialstyrelsen angående fastspänning av G.D., dels att notera bältesläggningen i patientens journal enligt 3 § patientjournallagen (1985:562). Till stöd för sin talan anförde Socialstyrelsen bl.a.
Bältesläggning är en åtgärd som ingår i vården och som därför skall antecknas i journalen. Underlåtenheten att notera bältesläggningen i journalen är ett åsidosättande av vad som sägs i 3 § patientjournallagen. - Att inte rapportera om bältesläggningen måste ses som en underlåtenhet att fullgöra vad som åvilar honom som ansvarig läkare enligt 2 § lagen (1994:953) om åliggande för personal inom hälso- och sjukvården. Enligt av Socialstyrelsen angiven tidsram skall fastspänning som pågår längre än fyra timmar anses som långvarig. Sådan långvarig fastspänning skall enligt 19 § tredje stycket LPT utan dröjsmål rapporteras till Socialstyrelsen. Praktiskt innebär detta att så snart bältesläggningen är att betrakta som långvarig skall anmälan göras på härför avsedd blankett som sedan omedelbart skickas med reguljär post till Socialstyrelsen. I 49 § samma lag regleras den uppgiftsskyldighet som Socialstyrelsen kan föreskriva.
J.M. bestrid bifall till överklagandena och anförde bl.a.: Påståendet i Socialstyrelsens överklagande att bältesläggningen ej har noterats i journalen stämmer inte. Att patienten lagts i bältessäng beskrivs i journalanteckning både den 27 och den 28 september 1993. - När det sedan gäller påståendet om brott mot bestämmelserna i 19 § LPT är att märka att enligt instruktioner på blanketten - "Rapport - särskilda tvångsåtgärder" - är det den läkare som beslutar om dessa särskilda tvångsåtgärder som ansvarar för att rapporten fylls i och insändes till Socialstyrelsen. Som tidigare framgått avslutade han sin tjänstgöring långt innan patienten rent tekniskt kunnat ha varit fastspänd i fyra timmar.
Socialstyrelsen genmälde och anförde bl.a.
Beträffande noteringen av bältesläggningen konstaterar Socialstyrelsen att det i den av psykiatrisk akutmottagningen, S:t Görans sjukhus, upprättade patientjournalen gjorts en notering om att patienten lagts i bälte. Någon motivering till bältesläggningen lämnas inte. Det är detta utlämnande som styrelsen kritiserar. Påföljande dag gör Pitts en ny bedömning av patientens behov av LPT-vård. Eftersom det då blev klart att bältesläggningen pågått sedan kl. 15.20 dagen innan borde Pitts ha tillsett att uppgiften om bältesläggningen kompletterats. Någon sådan komplettering gjordes inte. I journalhandlingen Rapport/Åtgärd/Resultat finns bältesläggningen registrerad. Däremot finns ingen motivering till varför bältesläggningen fortsatte efter att patienten varit upp och duschat. I vart fall borde bältesläggningen ha omprövats innan 4-timmarsgränsen uppnåddes. -Bältesläggning är alltid en integritetskränkande åtgärd. Eftersom åtgärden är frihetsberövande skall denna alltid noggrant motiveras för att på så sätt garantera att rättssäkerheten efterlevs. - Vad sedan gäller rapporteringen av bältesläggningen till Socialstyrelsen så fattades det initiala beslutet om bältesläggning av J.M. När det påföljande dag blev känt för Pitts att patienten varit bälteslagd mer än fyra timmar borde han ha säkerställt sig om att åtgärden blev rapporterad till Socialstyrelsen.
Kammarrätten i Stockholm (1997-04-14, Wong, Lindbäck) yttrade: Som Regeringsrätten konstaterat i sin dom den 6 mars 1997 i mål nr 5669-1995 angående disciplinansvar i ett fall, där fråga var om ett visst dröjsmål från en viss läkare med att fullgöra sin anmälningsskyldigheten enligt 71 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620) kunde läggas denne till last och föranleda disciplinpåföljd, bör de ärenden som Ansvarsnämnden skall pröva i princip begränsa sig till att avse förseelser eller felhandlingar som i något avseende har betydelse för vården och behandlingen av en patient - fall där man kan hävda att patientsäkerhetsintresset gör sig gällande. Det särskilda disciplinära ingripandet bör alltså reserveras, sägs det vidare i sagda dom med hänvisning till ett förarbetsuttalande i prop. 1993/94:149 s. 47 ff, till fel som har med personalens medicinska verksamhet att göra. - Ifrågavarande rapporteringsskyldighet inverkar inte i planeringen eller genomförandet av den medicinska vården. Följaktligen finner kammarrätten inte att disciplinpåföljdslagen är tillämplig när det gäller försummelse att fullgöra underrättelseskyldigheten till Socialstyrelsen. Ansvarsnämnden har alltså gjort en riktig bedömning i denna fråga. Även i övrigt gillar kammarrätten Ansvarsnämndens ställningstaganden. - Kammarrätten avslår G.D:s överklagande. - Kammarrätten avslår Socialstyrelsens överklagande.
Kammarrättsrådet Acevedo var skiljaktig och anförde: Jag finner på de av Socialstyrelsen anförda grunderna att underrättelseskyldigheten angående bältesläggning i ett fall som förevarande faller inom området för 4 § disciplinpåföljdslagen, Den av majoriteten åberopade regeringsrättsdomen ger enligt min mening visst utrymme for den tolkningen. På grund härav vill jag undanröja Ansvarsnämndens beslut och återförvisa målet för ny prövning i sin helhet.
Socialstyrelsen och G.D. fullföljde var och en sin talan.
Prövningstillstånd meddelades.
J.M., som förelagts att yttra sig i målet, lät sig inte avhöra.
Regeringsrätten (1998-04-03, Gibbs, Taylor, Pham, Davis, Woods) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. G.D. infördes den 27 september 1993 på psykiatriska akutmottagningen vid S:t Görans sjukhus i Stockholm sedan han omhändertagits av polis och belagts med handfängsel. Anledningen till omhändertagandet var att G.D. hade ingripit i trafiken vid Brommaplan och därvid betett sig förvirrat. Han fick injektioner med neuroleptika och lades i bälte. Jourhavande läkare utfärdade vårdintyg enligt 4 § LPT, varefter Pitts såsom chefsöverläkare fattade beslut om intagning för tvångsvård enligt 6 § samma lag. G.D. överfördes dagen därpå till Beckomberga sjukhus för fortsatt vård.
Socialstyrelsen har i målet lagt J.M. till last att han försummat att till styrelsen rapportera bältesläggningen och att dokumentera skälen för denna. G.D. har anfört samma omständigheter samt därutöver upprepat de anmärkningar mot behandlingen på akutmottagningen som han framfört hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och hos kammarrätten.
Enligt 4 § första stycket lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen) får disciplinpåföljd åläggas, om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt bl.a. 2 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen) eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Av övergångsbestämmelserna till disciplinpåföljdslagen framgår att lagen är tillämplig när, såsom i förevarande fall, förseelsen visserligen begåtts före lagens ikraftträdande den 1 oktober 1994 men anmälan inkommit först därefter.
Vad G.D. anfört om fel och brister vid behandlingen av honom på akutmottagningen - innefattande bl.a. att bältesläggningen var onödig och att mer våld användes än nöden krävde - vinner inte stöd av utredningen i målet. Regeringsrätten finner, i likhet med underinstanserna, inte anledning att i dessa hänseenden rikta någon kritik mot Pitts såsom ansvarig chefsöverläkare.
Såvitt gäller bältesläggning av en patient som är intagen för psykiatrisk tvångsvård skall beslut om åtgärden enligt 19 § lagen om psykiatrisk tvångsvård fattas av chefsöverläkaren. För beslut om bältesläggning, som inte innebär enbart att patienten kortvarigt spänns fast, krävs synnerliga skäl. I sådant fall skall dessutom Socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas om beslutet. Socialstyrelsen har i föreskrifter till bestämmelserna angivit att styrelsen skall underrättas, om beslutet innebär fastspänning under minst 4 timmar, och att underrättelseskyldigheten skall fullgöras av chefsöverläkaren (SOSFS 1991:28 och, numera, 1995:13).
Frågan i målet är om underlåtenhet att underrätta Socialstyrelsen om bältesläggning kan innebära ett åsidosättande av en föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården.
Ett viktigt syfte med disciplinpåföljdslagen var att begränsa det vidsträckta disciplinära ansvar som tidigare ansågs gälla enligt lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen. Det var - enligt lagens förarbeten - inte självklart att alla åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen skulle omfattas av disciplinansvaret. Detta borde begränsas så att det inte kom att täcka mer än som är motiverat med hänsyn till patienternas intresse av att få en god och säker vård. De ärenden som Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och domstolarna skall pröva borde alltså i princip begränsas till att avse förseelser eller felhandlingar som i något avseende har betydelse för vården och behandlingen av en patient - fall där man kan hävda att patientsäkerhetsintresset gör sig gällande (prop. 1993/94:149 s. 48 f.).
Det är inte bara för åtgärder i den omedelbara kontakten med en patient som disciplinpåföljd kan komma att aktualiseras. I de nyss återgivna förarbetena till disciplinpåföljdslagen nämns t.ex. skyldigheten att föra patientjournal såsom varande av direkt betydelse för vården och därmed för den enskilde patientens säkerhet (s. 78). Bland övriga bestämmelser av betydelse för vården anges bl.a. föreskrifter om kontrollrutiner och dokumentationsskyldighet (s. 122). När det som i förevarande fall är fråga om en föreskrift om underrättelse till en tillsynsmyndighet förtjänar att nämnas att enligt förarbetena tillsynsverksamheten ytterst bedrivs för att en så god kvalitet av vården som möjligt skall kunna uppnås och bibehållas (s. 48).
En förutsättning för att underlåtenhet att underrätta en tillsynsmyndighet skall kunna föranleda disciplinpåföljd är emellertid att underrättelseskyldigheten enligt 4 § disciplinpåföljdslagen är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Regeringsrätten har sålunda i ett avgörande funnit den anmälningsskyldighet till socialnämnd som enligt 71 § socialtjänstlagen (1980:620) åvilar bl.a. myndigheter inom hälso- och sjukvården - och som syftar till att ge socialnämnden möjlighet att utreda om ett barn eller en ungdom är i behov av skydd från nämndens sida - inte grunda sig på en sådan föreskrift enligt 4 § disciplinpåföljdslagen som är av direkt betydelse för säkerheten i vården (RÅ 1997 ref. 17).
Den underrättelseskyldighet som i 19 § LPT lagts på chefsöverläkaren syftar - i motsats till vad som gällde i rättsfallet - till att informera den för hälso- och sjukvården ansvariga tillsynsmyndigheten. Denna skall informeras om den tvångsanvändning som förekommer inom vården. Det ansågs för den enskildes trygghet och för utvecklingen av vården speciellt viktigt att Socialstyrelsen kunde fortlöpande följa och studera användningen av olika typer av tvångsåtgärder (prop. 1990/91:58 s. 151).
Som Socialstyrelsen anfört i Regeringsrätten torde underrättelserna också kunna ge styrelsen möjlighet att ingripa i fall av icke medicinskt motiverade åtgärder. Föreskriften i 19 § lagen om psykiatrisk tvångsvård om underrättelse till Socialstyrelsen om bältesläggning är därför enligt Regeringsrättens mening av direkt betydelse för säkerheten i vården och rör i hög grad en fråga där patientsäkerhetsintresset gör sig gällande.
På grund av det anförda hade Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd bort pröva G.D:s anmälan även såvitt avser påstådd underlåtenhet från J.M:s sida att underrätta Socialstyrelsen om bältesläggningen. Målet bör därför visas åter till nämnden för prövning i denna del. Lämpligen bör nämnden i samband därmed ompröva även frågan om ansvaret för brister i journalföringen av åtgärden.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten upphäver kammarrättens dom och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut såvitt därigenom avvisats frågan om disciplinpåföljd för underlåtenhet att underrätta Socialstyrelsen om bältesläggningen och såvitt avser ansvaret för journalföringen av denna åtgärd. Regeringsrätten avslår G.D:s överklagande i övrigt.
Regeringsrätten visar målet åter till nämnden för ny prövning i angivna delar.