Beslutet i korthet:
 En intagen i anstalten Salberga var belagd med fängsel och placerad i s.k. bältessäng omkring 15 timmar. När han efter drygt 3 timmar behövde uträtta sina behov erbjöds han, med hänvisning till säkerhetsskäl, inget annat alternativ än att fastspänd göra detta i en vuxenblöja. Han tackade dock nej till detta. Enligt den intagne behandlades han i detta sammanhang på ett nedsättande och kränkande sätt av en kriminalvårdare. Den intagne uträttade så småningom, fastspänd, sina behov och blev därefter liggande bältad i sin urin.
ChefsJO uttalar i beslutet bl.a. att hon inte haft möjlighet att göra någon fullständig värdering av om det var nödvändigt att lägga den intagne i bälte vid det aktuella tillfället eller om detta hade kunnat avlägsnas när han behövde besöka toaletten. Hon konstaterar emellertid att det som framkommit i det aktuella fallet ger upphov till allvarliga betänkligheter när det gäller Kriminalvårdens bedömningar enligt 1 kap. 6 § fängelselagen. Enligt den bestämmelsen får en kontroll- eller tvångsåtgärd endast användas om den står i rimlig proportion till åtgärden. Om en mindre ingripande åtgärd är tillräcklig ska den användas.
ChefsJO pekar i beslutet på nödvändigheten av att Kriminalvården gör kontinuerliga omprövningar av behovet av bältesläggning, så att åtgärden inte pågår längre än vad som är absolut nödvändigt.
ChefsJO konstaterar i beslutet att dokumentationen av bältesläggningen i den intagnes journal är ytterst bristfällig, vilket medfört betydande svårigheter att utvärdera händelsen i efterhand. Hon är mycket kritisk till detta.
Vad gäller den intagnes påståenden om nedsättande eller kränkande bemötande konstaterar ChefsJO att uppgift står mot uppgift och att det som kommit fram genom utredningen därför inte ger anledning till kritik eller någon annan åtgärd.
Vid JO:s inspektion av Kriminalvården, häktet och anstalten Salberga, den 12– 14 februari 2019 samtalade JO:s medarbetare enskilt med en intagen, NN, som uppgav bl.a. följande:
Vid ett tillfälle i februari 2019 placerades han i bälte under sammanlagt 15 timmars tid. Han besöktes av en läkare vid ett tillfälle. Han kunde inte se någon
Med anledning av den aktuella bältesläggningen beslutade jag att utreda saken i ett initiativärende.
Handlingar om den intagnes uppgifter begärdes in och granskades. Av handlingarna framgick bl.a. följande:
Den 1 februari 2019 kl. 15.26 placerades NN med stöd av 
6 kap. 4 § fängelselagen (2010:610)
 i avskildhet. NN förflyttades då till en s.k. OBS-cell. Efter detta började NN bl.a. trycka på signalanordningen vid upprepade tillfällen samt sparka och slå på observationsrutan, fönsterrutan, toalettdörren och celldörren. NN ställde sig på händer i sängen och sparkade i taket samt slog på lampor och branddetektor. Han sprutade även vatten på signalanordningen.
En kriminalvårdstjänsteman fattade kl. 20.10 beslut om att NN skulle beläggas med fängsel, vilket har noterats i en anteckning i Kriminalvårdens klientadministrativa system KVR. Anteckningen anger inte vilken typ av fängsel som avses eller med stöd av vilken bestämmelse åtgärden vidtogs.
NN undersöktes av en läkare kl. 20.30.
Den 2 februari kl. 8.39 antecknades i KVR att NN erbjöds att få nya byxor eftersom han hade urinerat.
Enligt anteckning i KVR togs fängslet bort kl. 11.15.
I ett beslut kl. 13.00 omvandlades NN:s placering i avskildhet till att avse 
6 kap. 7 § 2 fängelselagen
.
Den 4 februari avslutades tillsynen av NN.
Uppgifterna sammanställdes i en promemoria. Kriminalvården uppmanades därefter att yttra sig över promemorian med följande särskilda frågeställningar:
1. Vilka rutiner har anstalten för dokumentation av beslut om bältesläggning? Av svaret bör bl.a. framgå när samt på vilket sätt ett sådant beslut ska dokumenteras.
2. Hur ser anstaltens rutiner ut för tillsyn i samband med bältesläggning? Hur dokumenteras beslut avseende tillsyn?
Kriminalvårdens remissvar
I sitt remissvar anförde Kriminalvården, huvudkontoret, genom chefen för sektionen för verksjuridik, bl.a. följande:
Utredning
Uppgifter har hämtats in från region Mitt, som i sin tur har hämtat in uppgifter från verksamhetsområde Salberga.
1. Anstalten Salberga har inte någon lokal rutin eller anvisning för dokumentation av beslut om bältesläggning. I stället tillämpas avsnitt 15.3.4 i Kriminalvårdens säkerhetshandbok, som avser fängselanvändning genom exempelvis bältesläggning vid våldsamt uppträdande eller självskadebeteende. Beslut om fängselanvändning dokumenteras i det ärende om placering i avskildhet som först skapats i kriminalvårdsregistret (KVR). Dokumentation i KVR sker så snart det blivit aktuellt att belägga en intagen med fängsel, oavsett fängslets art. Av dokumentationen ska framgå skälen för fängselanvändningen, vem som fattat beslutet, med stöd av vilken bestämmelse beslutet fattats, fängslets art, när den intagne belades med fängsel, när fängslet avlägsnades och om den intagne undersökts av läkare.
2. Anstalten Salberga har inte någon lokal rutin eller anvisning om tillsyn i samband med bältesläggning utan tillämpar även i denna del instruktionerna i Kriminalvårdens säkerhetshandbok. I avsnitt 15.2 i denna handbok anges att en klient som är fängslad ska stå under ständig bevakning. Detta gäller alltså även vid bältesläggning. Beslutet om tillsyn dokumenteras i en särskilt avsedd daganteckningsmall, benämnd ”Särskild tillsyn”, i KVR. Av beslutet om tillsyn ska framgå vem som fattat beslutet, formerna för tillsynen och vad som legat till grund för beslutet.
3. Av den logg som förs av vakthavande befäl framgår att NN runt kl. 23.30 den aktuella kvällen uppmärksammade personal på att han behövde gå på toaletten. Eftersom det bedömdes vara nödvändigt hålla NN bälteslagd, erbjöds han en s.k. vuxenblöja för att kunna uträtta sina behov under sanitära former. NN avböjde detta. Det framgår vidare att NN runt kl. 3.15 hade urinerat liggandes i sängen. Personal torkade vid det tillfället bort urinen och frågade NN om de skulle klippa av de blöta byxorna, vilket NN avböjde.
Den berörde medarbetaren, A.W., har uppgett följande. NN uppmärksammade personal på att han behövde urinera, varvid personalen frågade vakthavande befäl hur de skulle gå till väga. Vakthavande befäl svarade att NN fick använda en vuxenblöja och att personalen inte fick avlägsna fängslet. NN tackade dock nej till den möjligheten och informerades därför om att han skulle påkalla personals uppmärksamhet om han ändrade sig. Det stämmer inte att A.W. hånlog eller uttalade sig på det sätt som anges i anmälan.
Rättslig reglering
Enligt 
1 kap. 4 § fängelselagen (2010:610)
 ska varje intagen bemötas med respekt för sitt människovärde och med förståelse för de särskilda svårigheter som är förenade med frihetsberövandet.
Enligt 
1 kap. 6 § fängelselagen
 får verkställigheten inte innebära andra begränsningar i den intagnes frihet än som följer av denna lag eller som är nödvändiga för att ordningen eller säkerheten ska kunna upprätthållas. En kontroll- eller tvångsåtgärd får endast användas om den står i rimlig proportion
Enligt 
8 kap. 10 § första stycket andra punkten fängelselagen
 får en intagen beläggas med fängsel om han eller hon uppträder våldsamt och det är absolut nödvändigt med hänsyn till den intagnes egen eller någon annans säkerhet till liv eller hälsa.
Om en intagen beläggs med fängsel ska åtgärden, enligt 
24 § fängelseförordningen (2010:2010)
, dokumenteras. Av dokumentationen ska det framgå vilka skälen för åtgärden är, fängslets art, när den intagne belades med fängsel, när fängslet avlägsnades och om den intagne undersökts av läkare.
Enligt 8 kap. 12 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd om fängelse (KVFS 2011:1) ska en intagen som har belagts med fängsel för att han eller hon uppträder våldsamt hållas under noggrann tillsyn så länge åtgärden består.
I avsnitt 15.2 Kriminalvårdens säkerhetshandbok anges bl.a. att klient som är fängslad ska stå under ständig bevakning.
I avsnitt 15.3.4 i samma handbok anges följande. Om en klient som uppträder våldsamt eller har försökt att skada sig själv behöver fängslas, ska följande framgå av fängselbeslutet samt av dess fortlöpande dokumentation. Vem som har fattat beslutet, skäl till beslutet, vilken typ av fängsel som har beslutats, tidsangivelser för när fängslet anbringades, tidsangivelser för när fängslet avlägsnades och om och när klienten undersöktes av läkare (kravet gäller vid användning av spännbälte och i förebyggande fall vid användning av japansk bår).
Av avsnitt 15.4 i den ovannämnda handboken framgår att bl.a. spännbälte är en form av fängsel som är godkänd för användning inom kriminalvården.
Kriminalvårdens bedömning
Bältesläggning är en form av användning av fängsel. Frågorna om dokumentation av beslut om fängsel och tillsyn vid fängsel regleras i 
24 § fängelseförordningen
 och Kriminalvårdens säkerhetshandbok. Kriminalvården anser därför att det inte finns anledning att även ta fram lokala rutiner eller anvisningar för dokumentation av beslut om bältesläggning och tillsyn i samband med bältesläggning.
Av JO:s promemoria framgår att det i anteckning i KVR den 1 februari 2019 saknas uppgift om vilken typ av fängsel som användes och med stöd av vilken bestämmelse som åtgärden vidtogs. Kriminalvården kan konstatera att det som anges i 
24 § fängelseförordningen
 och myndighetens säkerhetshandbok därmed inte har följts.
Frågan om en tvångsåtgärd ska vidtas innefattar givetvis svåra avvägningar. I det aktuella fallet bedömdes det finnas säkerhetsskäl mot att avlägsna fängslet när NN ville uträtta sina behov. NN erbjöds därför ett alternativ som han avböjde. I stället uträttade han sina behov i bältessängen. Efter att han hade gjort det städade personal och frågade om han önskade få de blöta byxorna borttagna. NN avböjde dock även detta. Mot den bakgrunden kan situationen, enligt Kriminalvårdens bedömning, inte anses ha hanterats felaktigt. Slutligen har A.W. tillbakavisat uppgiften om att han skulle ha uppträtt och uttalat sig på ett nedlåtande sätt.
Den logg som Kriminalvården åberopar i remissvaret har begärts in och granskats.
Kriminalvården har redogjort för viss rättslig reglering som är relevant i ärendet, bl.a. de författningar som reglerar användandet av fängsel (t.ex. bältesläggning) i anstalt. Jag vill för egen del tillägga följande:
Av 
8 kap. 10 § andra stycket fängelselagen (2010:610)
 framgår att en läkare så snart som möjligt ska undersöka en intagen som belagts med fängsel enligt bestämmelsens första stycke 2.
För varje intagen ska det föras en journal som dokumenterar den intagnes verkställighet. Av journalen ska det framgå vem som har dokumenterat en viss uppgift och när det gjordes. Det framgår av 
5 § fängelseförordningen (2010:2010)
.
Vid den aktuella tidpunkten fanns i 14 kap. 1 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd (KVFS 2011:1) om fängelse, FARK Fängelse, ett krav på att dokumentationen i den intagnes journal skulle omfatta alla beslut som hade fattats, viktiga händelser under verkställigheten och väsentliga uppgifter om vidtagna eller planerade åtgärder om den intagne. Liknande bestämmelser finns nu i 
9 §
 förordningen (
2018:1746
) om kriminalvårdens behandling av personuppgifter inom brottsdatalagens område.
Jag vill inledningsvis upplysa om att frågor om förutsättningarna för bältesläggning inom Kriminalvården har utretts även i ett annat ärende hos JO, dnr 279-2018, där beslut har fattats i dag. I det beslutet görs mer principiella uttalanden i övergripande frågor, och jag utvecklar därför inte samma resonemang i detta beslut.
Som framgår av Kriminalvårdens remissvar får en intagen enligt 
8 kap. 10 § första stycket 2 fängelselagen
 beläggas med fängsel om han eller hon uppträder våldsamt och det är absolut nödvändigt med hänsyn till den intagnes egen eller någon annans säkerhet till liv eller hälsa. Regleringen ger alltså uttryck för en restriktiv tillämpning (jfr 
prop. 2009/10:135 s. 155
). Det är även en allmän utgångspunkt enligt 
1 kap. 6 § fängelselagen
 att en kontroll- eller tvångsåtgärd endast får användas om den står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Om en mindre ingripande åtgärd är tillräcklig ska den användas.
Jag noterar även att den europeiska kommittén till förhindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (CPT) 2016 rekommenderade den svenska regeringen att anpassa lagar och andra föreskrifter samt utbildningsinsatser för att se till att ett antal uppräknade
Bältesläggning är den mest ingripande åtgärd som Kriminalvården kan vidta mot en intagen som bedöms farlig antingen för sig själv eller för sin omgivning. Jag har inte möjlighet att göra någon fullständig värdering av anstalten Mccormick bedömning att det var nödvändigt att lägga NN i bälte vid det aktuella tillfället eller att detta av säkerhetsskäl inte kunde avlägsnas ens när NN behövde besöka toaletten. Det är inte heller min uppgift att överpröva Kriminalvårdens beslut i dessa avseenden. Jag måste trots detta konstatera att det som framkommit genom utredningen ger upphov till allvarliga betänkligheter när det gäller Kriminalvårdens proportionalitetsbedömningar i detta fall.
Behandlingen av NN under bältesläggningen
Utredningen visar att NN var bälteslagd under drygt 15 timmar, vilket är en i sammanhanget synnerligen lång tid. Som framgår av CPT:s ovannämnda uttalanden bör utgångspunkten vara att det vanligtvis ska röra sig om minuter snarare än timmar. Jag noterar vidare att en tvångsåtgärd av detta slag inte bara utgör en synnerligen ingripande frihetsinskränkning utan också är förenad med risker för den intagnes fysiska och psykiska hälsa. För att 
fängelselagens
 krav på proportionalitet ska vara uppfyllt måste Kriminalvården göra kontinuerliga omprövningar av behovet av bältesläggning, så att åtgärden inte pågår längre än vad som är absolut nödvändigt. Det har dock inte genom utredningen kunnat klarläggas vilka fortlöpande överväganden och bedömningar som i detta fall eventuellt gjordes i fråga om möjligheten att övergå till andra, mindre ingripande, handlingsalternativ. Jag har mot den bakgrunden svårt att känna mig övertygad om det inte kunde ha varit möjligt att avsluta bältesläggningen inom kortare tid än 15 timmar.
Kriminalvården måste också så långt det praktiskt är möjligt vidta åtgärder för att underlätta situationen för en intagen som är bälteslagd. Av utredningen framgår att NN hänvisades till att uträtta sina behov utan att släppas från bältet. Kriminalvården har förklarat att detta grundades på en bedömning utifrån
1
 Se vidare mitt beslut i JO:s ärende med dnr 279-2018 och där angivna källor, bl.a.
fotnot 22 och 23.
JO har tidigare uttalat, om intagna i polisarrest, att en intagen normalt ska ges möjlighet att uträtta sina behov på en toalett (se JO 2017/18 s. 248 och 2018/19 s. 361). Dessa uttalanden har även relevans för Kriminalvårdens verksamhet. I besluten uttalade White också att det är godtagbart att en intagen ibland kan behöva vänta på att få besöka toaletten, bl.a. om det är nödvändigt av säkerhetsskäl. I vissa fall kan även den intagnes tillstånd vara sådant att han eller hon inte kan tas till en toalett.
Det måste typiskt sett upplevas som förnedrande av en person som befinner sig i en sådan situation som NN gjorde att vara hänvisad till att uträtta sina behov iförd en vuxenblöja (jfr mitt beslut den 17 oktober 2018, dnr 8166-2017, samt mina uttalanden i protokoll vid Opcat-inspektion av anstalten Västervik Norra den 1–3 juli 2019, dnr O 46-2019). Det kan även ifrågasättas om ett sådant förfarande är förenligt med 
fängelselagens
 grundläggande bestämmelse om att varje intagen ska bemötas med respekt för sitt människovärde (
1 kap. 4 § fängelselagen
).
Av utredningen framgår att NN uppvisade ett mycket utåtagerande och upprört beteende i anslutning till att anstalten beslutade att bälteslägga honom. Utifrån detta kan det visserligen inte helt uteslutas att det kunde ha varit förenat med säkerhetsrisker att drygt tre timmar senare låta NN använda sig av en toalett. Det får dock inte annat än i undantagsfall förekomma att en intagen hänvisas till att uträtta sina behov iförd en vuxenblöja, och när det sker måste det alltid vara motiverat av omständigheterna i det enskilda fallet (jfr JO 2018/19 s. 361). Huruvida omständigheterna var sådana i NN:s fall är, som framgått ovan, ytterst en bedömningsfråga. Jag kan däremot konstatera att dokumentationen av den aktuella bältesläggningen uppvisar oroväckande brister, vilket har försvårat en kontroll av händelsen i efterhand. Jag behandlar den frågan i det följande.
Bristfällig dokumentation m.m.
I den dokumentation som fanns tillgänglig för mig när ärendet remitterades till Kriminalvården förekommer inga uppgifter om att NN påtalade för anstaltspersonal att han behövde gå på toaletten. Det finns inte heller några uppgifter om vilka överväganden som gjordes i anslutning till detta. Av Kriminalvårdens yttrande framgår emellertid att NN framförde sitt önskemål drygt tre timmar efter det att han blev bälteslagd. Anstalten ska dock som tidigare nämnts ha bedömt att NN av säkerhetsskäl inte kunde släppas loss från bältet. Kriminalvården har i sammanhanget hänvisat till uppgifter som nedtecknats i vakthavande befäls logg.
Vid inledandet av detta initiativärende begärde JO att få ta del av all dokumentation som rörde den aktuella bältesläggningen. Den nyss nämnda loggen, som uppenbarligen innehöll relevanta uppgifter om händelsen,
Jag finner anledning att här påminna om myndigheternas grundlagsreglerade skyldighet att ge JO tillgång till handlingar, vilken är en viktig förutsättning för att ombudsmännen ska kunna fullgöra sitt uppdrag som en del av riksdagens kontrollmakt. Det är således fråga om en skyldighet som myndigheterna måste fullgöra med stor noggrannhet.
I övrigt kan jag konstatera att dokumentationen av bältesläggningen i NN:s journal är mycket knapphändig, bl.a. när det gäller gjorda iakttagelser under den tid som denna pågick samt vilka överväganden som gjorts. Det kan nämnas att det efter vad som framkommit inte finns några uppgifter antecknade i journalen om den senare delen av kvällen eller natten som NN var bälteslagd. Dokumentationen är alltså ytterst bristfällig, vilket medför betydande svårigheter att utvärdera händelsen i efterhand. Detta är naturligtvis särskilt allvarligt när det gäller en så ingripande åtgärd som bältesläggning, där kraven på kontinuerliga proportionalitetsbedömningar är högt ställda. Utredningen visar härutöver att anstalten inte har dokumenterat beslutet om bältesläggning på det sätt som föreskrivs i 
24 § fängelseförordningen
. Jag har vid upprepade tillfällen framhållit vikten av att Kriminalvården dokumenterar sina beslut, åtgärder och ställningstaganden på ett korrekt sätt, inte minst när det gäller tvångsåtgärder mot intagna. Jag är mycket kritisk till de brister som framkommit i dessa avseenden.
Övrigt
Vad beträffar NN:s uppgifter om att han ska ha blivit utsatt för nedsättande eller kränkande bemötande av en kriminalvårdare har dessa tillbakavisats av Kriminalvården. Uppgift står alltså mot uppgift. Jag bedömer inte att ytterligare utredning skulle leda till något annat resultat. Jag får därför konstatera att det som har kommit fram inte ger anledning till kritik eller någon annan åtgärd från min sida i den delen, men vill framhålla vikten av att intagna bemöts med respekt för sitt människovärde.
Vad som i övrigt kommit fram ger inte anledning till någon åtgärd eller något uttalande från min sida.
I mitt beslut i det ovannämnda initiativärendet med dnr 279-2018 har jag funnit anledning att hos regeringen göra en framställan om översyn av 
fängelselagens
 och häkteslagens bestämmelser om fängsel. Mot den bakgrunden finner jag även skäl att överlämna en kopia av detta beslut till regeringen för kännedom.
Ärendet avslutas.
Gomez