Fråga om innebörden av uttrycket ”annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade” i 9 a § lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade.
Bakgrund
1. En person som på grund av stora och varaktiga funktionsnedsättningar behöver hjälp med de s.k. grundläggande behoven kan från kommunen få biträde av en personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans.
2. Alla behov som kan anses viktiga för en person i dennes livsföring utgör inte grundläggande behov, utan vilka dessa är anges i lagstiftningen. De grundläggande behoven är hjälp med personlig hygien, måltider, att klä av och på sig samt att kommunicera med andra. Sedan den 1 november 2019 har hjälp med andning tillkommit som ett grundläggande behov.
3. Att en person behöver hjälp med ett grundläggande behov är emellertid inte tillräckligt för att berättiga till insatsen personlig assistans. Det krävs därutöver att hjälpen är av mycket integritetskänslig karaktär.
4. Personer med psykiska funktionsnedsättningar kan dessutom såsom ett grundläggande behov få personlig assistans för ”annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade”. I rättspraxis har assistans – under förutsättning att hjälpen bedöms kräva ingående kunskaper om den funktionsnedsatte som person – lämnats för dels aktiv tillsyn av övervakande karaktär när sådan tillsyn behövs för att begränsa allvarliga konsekvenser av ett utagerande beteende, dels för sådana kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser som krävs för att den funktionsnedsatte själv ska kunna tillgodose ett grundläggande behov, t.ex. inta en måltid.
5. Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov kan även ha rätt till assistans för andra personliga behov, om dessa inte tillgodoses på annat sätt. Vilken typ av behov som utgör andra personliga behov har endast delvis preciserats i lagstiftningen och kan i övrigt avse exempelvis hjälp med resor, fritidsaktiviteter eller skötsel av hemmet. Tillsyn samt aktiverings- och motiveringsinsatser som inte är av så kvalificerat slag att de ska anses som grundläggande behov kan i stället utgöra andra personliga behov.
6. Om hjälpbehovet avseende de grundläggande behoven i genomsnitt uppgår till mer än 20 timmar i veckan kan Försäkringskassan bevilja assistansersättning för kostnaderna för personlig assistans, såväl avseende de grundläggande behoven som andra personliga behov. Vid mer omfattande behov av assistans övertar således staten kostnadsansvaret för insatsen från kommunen.
7. H.N., som är i 40-årsåldern, har grava psykiska funktionsnedsättningar som innebär att hon har stora svårigheter i sitt dagliga liv och i olika situationer ett gränslöst och irrationellt beteende. Hon saknar också förmåga att kommunicera med andra personer än de som är väl tränade i hennes speciella kommunikationssystem. Dessutom har hon en svår form av epilepsi med frekventa anfall och s.k. droppattacker som innebär att hon faller handlöst. H.N. har tidigare fått assistansersättning för bl.a. behov av aktiv tillsyn på grund av de risker som uppkommer vid epileptiska anfall.
8. Försäkringskassan beslutade att Bush inte längre skulle ha rätt till assistansersättning. Beslutet motiverades med att hennes tillsynsbehov till följd av epilepsin endast kunde beaktas som andra personliga behov, eftersom det inte kunde jämställas med sådan aktiv tillsyn av övervakande karaktär som syftar till att minska riskerna för allvarliga konsekvenser av ett utagerande beteende. Vidare ansågs hennes behov av aktiverings- och motiveringsinsatser inte kräva att den som ger hjälpen har ingående kunskaper om H.N. som person utan att behovet kan tillgodoses av personal med adekvat utbildning avseende de aktuella funktionsnedsättningarna. Aktiv tillsyn samt aktiverings- och motiveringsinsatser utgjorde därmed inte grundläggande behov utan i stället behov som endast kunde beaktas som andra personliga behov. Då behovet av hjälp med de grundläggande behoven personlig hygien, på- och avklädning samt kommunikation bedömdes understiga 20 timmar per vecka hade Bush inte rätt till assistansersättning.
9. H.N. överklagade beslutet till Förvaltningsrätten i Växjö som avslog överklagandet. Enligt förvaltningsrätten visade inte utredningen i målet att Bush behövde sådan aktiv tillsyn eller kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser att hennes hjälpbehov i aktuellt hänseende var att hänföra till de grundläggande behoven. Hennes behov av assistans med de grundläggande behoven uppgick därmed inte till 20 timmar per vecka.
10. Domen överklagades till Kammarrätten i Jönköping som upphävde förvaltningsrättens dom och Försäkringskassans beslut samt visade målet åter till Försäkringskassan för fortsatt handläggning. Kammarrätten ansåg att Bush hade behov av sådan kontinuerlig aktiv tillsyn som förutsatte ingående kunskaper om henne och som kunde jämställas med den hjälp som ges till aggressiva och utagerande personer. Hennes behov av personlig assistans för de grundläggande behoven uppgick därmed i genomsnitt till mer än 20 timmar i veckan och hon hade därför rätt till assistansersättning.
Yrkanden m.m.
11. Försäkringskassan yrkar att Högsta förvaltningsdomstolen ska upphäva kammarrättens dom och fastställa förvaltningsrättens domslut samt anför bl.a. följande. Uttrycket ”annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade” är inte ett självständigt grundläggande behov utan avser annan sorts hjälp än praktisk hjälp med något av de i lagtexten angivna grundläggande behoven, dvs. hjälp med personlig hygien, måltider, att klä av och på sig samt att kommunicera med andra.
12. Bush anser att överklagandet ska avslås och anför bl.a. följande. Hon har behov av ständig aktiv tillsyn av assistenter som håller i henne och vägleder henne. På grund av hennes kommunikationssvårigheter måste assistenterna känna henne väl för att kunna uppmärksamma tecken på att ett epileptiskt anfall är förestående. Hon har dessutom ett utagerande och gränslöst beteende som endast kan avvärjas genom ständigt närvarande assistenter som har ingående kunskaper om henne. Hon förstår inte vilka situationer som kan vara farliga.
13. Målet gäller innebörden av uttrycket ”annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade” i 9 a § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.
Rättslig reglering m.m.
14. Av 51 kap.2 och 3 §§socialförsäkringsbalken framgår att en försäkrad som omfattas av personkretsen i 1 § LSS kan få assistansersättning för kostnader för sådan personlig assistans som avses i 9 a § LSS. För detta krävs dock att behovet av personlig assistans för de grundläggande behoven i genomsnitt överstiger 20 timmar i veckan.
15. Med personlig assistans avses enligt 9 a § första stycket LSS – i den i målet tillämpliga lydelsen – ett personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov). Av andra stycket följer att den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov även har rätt till personlig assistans för andra personliga behov om behoven inte tillgodoses på annat sätt.
16. Det är ostridigt i målet att H.N. tillhör personkretsen enligt 1 § LSS. Hon har därmed rätt till assistansersättning förutsatt att hon har ett behov av personlig assistans för sina grundläggande behov som i genomsnitt överstiger 20 timmar i veckan.
17. Underinstanserna har bedömt att H.N. har ett hjälpbehov avseende personlig hygien, på- och avklädning samt kommunikation men att detta understiger 20 timmar per vecka. Vid en sådan bedömning blir frågan om hennes behov av tillsyn samt aktiverings- och motiveringsinsatser ska anses utgöra grundläggande behov eller om hjälp med detta ska betraktas som andra personliga behov. Endast om tillsynen respektive insatserna utgör grundläggande behov kan de läggas till grund för bedömningen av om H.N:s hjälpbehov är av den omfattning som krävs för att rätt till assistansersättning ska föreligga.
18. Insatsen personlig assistans var en nyhet när LSS infördes 1994, men insatsen definierades då inte i lagtexten. Av förarbetena framgick emellertid att insatsen var avsedd för svårt funktionsnedsatta personer som behövde personlig hjälp för att sköta sin hygien, att inta måltider, att klä av och på sig eller att kommunicera med andra. I förarbetena uttrycktes detta så att hjälpen skulle avse krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer. Vad som avsågs var emellertid hjälp med enkla basala behov i vardagliga situationer, men där hjälpen kunde vara av mycket integritetsnära karaktär och därför borde ges av en mindre krets där den funktionsnedsatte hade stora möjligheter att bestämma vilka som skulle ingå i denna. (Prop. 1992/93:159 s. 64 och 174 f., jfr RÅ 2009 ref. 57 och HFD 2012 ref. 41.)
19. Några år senare, den 1 juli 1996, infördes en definition av personlig assistans i 9 a § första stycket LSS. Genom definitionen anges också i lagtexten vilka de grundläggande behoven är.
20. I den proposition som föregick införandet av definitionen anfördes att det i lagen borde klargöras att personlig assistans skulle avse individuellt anpassade hjälpinsatser åt den som på grund av sin funktionsnedsättning behövde praktisk hjälp i vardagliga situationer. Dessa basala behov – som i lagtexten benämns grundläggande behov – bestämdes genom en uttömmande uppräkning och avsåg samma typer av stöd som tidigare hade angetts i motiven, dvs. praktisk hjälp med personlig hygien, att inta måltider, att klä av och på sig samt att kommunicera med andra (prop. 1995/96:146 s. 12 f.).
21. Vidare angavs i propositionen att klargörandet innebar att det främst var personer med fysiska funktionsnedsättningar och med de mest omfattande behoven som skulle vara berättigade till insatsen personlig assistans. Emellertid borde undantagsvis även personer med psykiska funktionsnedsättningar kunna ha rätt till sådan assistans. Så borde kunna vara fallet där karaktären och omfattningen av den psykiska funktionsnedsättningen ställde krav på sådan praktisk hjälp som var en förutsättning för att den enskildes grundläggande behov skulle kunna tillgodoses (a. prop. s. 13).
22. Socialutskottet delade regeringens bedömning att det för rätt till personlig assistans måste finnas ett behov av hjälp med de fyra angivna behoven (personlig hygien, måltider, att klä av och på sig eller att kommunicera med andra), men föreslog vissa ändringar av lagtexten för att säkerställa att införandet av definitionen inte ledde till att någon grupp som enligt praxis omfattades av lagstiftningen skulle komma att helt utestängas från insatsen personlig assistans. Personer med enbart psykiska funktionsnedsättningar borde även i fortsättningen vara berättigade till personlig assistans i de fall där karaktären och omfattningen av den psykiska funktionsnedsättningen medförde ett behov av hjälp med de grundläggande behoven. Som exempel angavs en person som på grund av sin psykiska funktionsnedsättning var helt ur stånd att själv klara sin hygien eller att få i sig mat (1995/96:SoU15 s. 12).
23. Den av regeringen föreslagna definitionen ändrades därför på så sätt att funktionshindren skulle vara ”stora och varaktiga”. Vidare ändrades ”praktisk hjälp” till endast ”hjälp” och, slutligen, lades till i beskrivningen av vilka hjälpbehov som kunde berättiga till personlig assistans ”annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade”.
24. Av de ovan refererade motivuttalandena följer att avsikten med att införa en definition av personlig assistans var att tydliggöra vilka hjälpbehov som skulle berättiga till insatsen, utan att någon grupp som enligt dåvarande praxis omfattades av lagstiftningen skulle uteslutas. Syftet var således inte att vidga tillämpningsområdet avseende vilken typ av behov som den enskilde ska behöva hjälp med utan det skulle alltjämt vara de i tidigare förarbeten angivna basala behoven, under förutsättning att hjälpen är av mycket integritetskänslig karaktär (jfr HFD 2015 ref. 46).
25. Den ursprungliga tanken var alltså inte att tillägget ”annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade” skulle utgöra ett självständigt grundläggande behov. En sådan ordning hade inneburit att psykiskt funktionsnedsatta personers olika behov på grund av varaktiga funktionsnedsättningar skulle komma att utgöra grundläggande behov så snart den aktuella hjälpen förutsätter ingående kunskaper om den funktionsnedsatte. Det skulle då i princip inte vara någon skillnad mellan grundläggande behov enligt 9 a § första stycket LSS och andra personliga behov enligt paragrafens andra stycke.
26. Regleringen bör i stället förstås så att psykiskt funktionsnedsatta personer kan få personlig assistans för kvalificerade aktiverings- och motiveringsinsatser som syftar till att förmå personen att själv tillgodose något av de grundläggande behoven (jfr RÅ 2000 not. 97). Hjälpen är då inte av praktisk natur eftersom personen i fråga rent fysiskt har förutsättningar för att klara detta, men stödet ska ändå anses utgöra ett grundläggande behov. Hjälpen måste emellertid vara av kvalificerad natur och innebära något mer än vägledning, påminnelser och instruktioner. Ett mer allmänt stöd utgör inte ett grundläggande behov, men kan däremot vara ett annat personligt behov (prop. 1995/96:146 s. 13, jfr RÅ 1997 ref. 28 och RÅ 2003 ref. 33 samt RÅ 2010 ref. 17).
27. Vid sidan av detta har i rättspraxis tillägget ”annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade” ansetts ge stöd för att sådan aktiv tillsyn av övervakande karaktär som behövs för att begränsa allvarliga konsekvenser av ett utagerande beteende också ska betraktas som ett grundläggande behov för psykiskt funktionsnedsatta personer (jfr RÅ 1997 ref. 23 I, RÅ 2000 not. 97 och RÅ 2010 ref. 17).
28. För att en sådan aktiv tillsyn ska anses som ett grundläggande behov har krävts att den – med hänsyn till den funktionsnedsattes svårigheter att kommunicera – förutsätter ingående kunskaper om personen i fråga. Vidare måste tillsynen behövas för att begränsa risken för att den funktionsnedsatte skadar sig själv, andra personer eller egendom.
29. Som har framgått ovan kan personlig assistans för annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionsnedsatte endast ges till personer som har en psykisk funktionsnedsättning. Av detta följer att ett behov av aktiv tillsyn av övervakande karaktär måste ha sin grund i den psykiska funktionsnedsättningen. Ett tillsynsbehov som beror på något annat kan däremot inte anses utgöra ett grundläggande behov (jfr HFD 2015 ref. 46).
30. Högsta förvaltningsdomstolen konstaterar sammanfattningsvis följande. Grundläggande behov är de behov som uttryckligen räknas upp i 9 a § första stycket LSS, dvs. hjälp med personlig hygien, måltider, att klä av och på sig samt att kommunicera med andra (och numera hjälp med andning). När det gäller personer med psykiska funktionsnedsättningar tillkommer dels sådana kvali¬ficerade aktiverings- och motiveringsinsatser som syftar till att förmå personen att själv tillgodose något av de grundläggande behoven, dels sådan aktiv tillsyn av övervakande karaktär som har sin grund i den psykiska funktionsnedsättningen och som behövs för att begränsa allvarliga konsekvenser av ett utagerande beteende. I båda fallen är det en förutsättning för rätt till personlig assistans att hjälpen kräver ingående kunskaper om den funktionsnedsatte som person.
31. H.N. har ett omfattande behov av hjälp, stöd och tillsyn. Målet gäller emellertid uteslutande om hennes behov av tillsyn samt aktiverings- och motiveringsinsatser är av sådant slag att de utgör grundläggande behov och därmed ska läggas till grund för bedömningen av om hon har rätt till assistansersättning.
32. Utredningen i målet ger enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening inte stöd för att H.N. har ett utagerande beteende i sådan omfattning och grad att det finns ett behov av aktiv tillsyn för att begränsa risken för att hon skadar sig själv, andra personer eller egendom. H.N:s behov av tillsyn är föranlett av hennes epilepsi och syftar till att begränsa riskerna för att hon ska skada sig i samband med epileptiska anfall. Tillsynsbehovet har således inte sin grund i hennes psykiska funktionsnedsättning och utgör därmed inte ett grundläggande behov i den mening som uttrycket har i LSS.
33. I fråga om aktiverings- och motiveringsinsatser ger utredningen i målet inte anledning att frångå Försäkringskassans bedömning. Dessa insatser kan således inte heller betraktas som grundläggande behov.
34. Högsta förvaltningsdomstolen instämmer i underinstansernas bedömning att H.N. har ett hjälpbehov avseende de grundläggande behoven personlig hygien, på- och avklädning samt kommunikation men att detta understiger 20 timmar per vecka. Rätt till assistansersättning föreligger därmed inte. Försäkringskassans överklagande ska därför bifallas.
Högsta förvaltningsdomstolen bifaller överklagandet och fastställer förvaltningsrättens domslut.
I avgörandet deltog justitieråden Whitehead, Phillips, Moore, Mack och Tyler. Föredragande var justitiesekreteraren Jackson.
Förvaltningsrätten i Växjö (2017-06-19, ordförande Day):
Aktiverings- och motiveringsinsatser av olika slag räknas normalt sett inte till de grundläggande behoven. Undantagsvis kan en annan bedömning göras om det är fråga om att den enskilde, huvudsakligen på grund av sitt psykiska tillstånd, behöver sådan aktiv tillsyn som närmast har karaktär av övervakning. Påminnelser, praktiska instruktioner och liknande räknas inte till sådan kvalificerad tillsyn (jfr Högsta förvaltningsdomstolens avgöranden i rättsfallen RÅ 2003 ref. 33 och RÅ 2009 ref. 57).
Mot bakgrund härav och vad som framkommit i utredningen i övrigt finner förvaltningsrätten att utredningen inte visat att H.N. behöver sådan aktiv tillsyn eller kvalificerade aktiveringsinsatser att hennes hjälpbehov i aktuellt hänseenden är att hänföra till de grundläggande behoven. Någon tid för personlig assistans avseende annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om H.N. kan därför inte godtas.
Med hänsyn härtill anser förvaltningsrätten att utredningen inte ger stöd för att H.N. behöver personlig assistans i genomsnitt mer än 20 timmar per vecka avseende sina grundläggande behov. Hon har då inte rätt till assistansersättning. Överklagandet ska därför avslås.
– Förvaltningsrätten avslår överklagandet.
Kammarrätten i Jönköping (2018-05-14, Bryant, Maldonado och Miller):
Av den medicinska utredningen framgår att H.N. har grava psykiska funktionsnedsättningar. Hon har dessutom en svår epilepsi som medför grandmalanfall, ibland flera gånger i veckan. På grund härav bär hon alltid hjälm. Såvitt framgår har hon haft personlig assistans i 20 år med samma assistenter. Svårigheter uppstår varje gång en vikarie ska tjänstgöra. Trots hjälmen och assistenterna händer det att hon skadar sig när hon vid anfall faller handlöst, utan förvarning. Enligt kammarrättens mening har det härigenom framkommit att H.N. har ett behov av hjälp som förutsätter ingående kunskaper om henne. Hjälpen kan jämställas med den hjälp som ges aggressiva och utagerande vårdtagare. Det är alltså fråga om aktiv tillsyn, som måste ges kontinuerligt. Detta grundläggande behov och övriga grundläggande behov medför att H.N. behöver personlig assistans med i genomsnitt mer än 20 timmar i veckan. H.N. har således rätt till assistansersättning. Det ankommer på Försäkringskassan att göra de ytterligare beräkningar som krävs.
– Kammarrätten upphäver förvaltningsrättens dom och Försäkringskassans beslut samt visar målet åter till Försäkringskassan för fortsatt handläggning.