Fråga om relationen mellan punkterna 1 och 2 i 16 § första stycket lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård angående förutsättningarna för vårdens upphörande.
Enligt 16 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, krävs, beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, för att vården skall upphöra att det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
J.P. var dömd till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Chefsöverläkaren anmälde enligt 16 § andra stycket LRV hos länsrätten att den rättspsykiatriska vården av J.P. skulle fortgå.
J.P. bestred att vården skulle fortsätta och hemställde att han skulle skrivas ut.
Socialstyrelsen anförde i yttrande att förutsättningar för fortsatt rättspsykiatrisk vård torde saknas.
Åklagarmyndigheten avstyrkte att J.P. skrevs ut.
Länsrätten höll muntlig förhandling i målet. Länsrättens sakkunnige, förre överläkaren Holloway, anförde vid den muntliga förhandlingen att den rättspsykiatriska vården borde fortgå.
Länsrätten i Västernorrlands län (2001-03-28, ordförande Gutierrez) yttrade: Genom Nacka tingsrätts dom den 15 oktober 1997 överlämnades J.P. till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning i anledning av att han hade gjort sig skyldig till bl.a. rån och våld mot tjänsteman. Enligt företagen rättspsykiatrisk utredning förelåg förutsättningar att överlämna J.P. till rättspsykiatrisk vård med frihetsberövande och annat tvång. Diagnosen fastställdes till Weaver syndrom och tvångssyndrom. I utlåtandet uttalades att J.P. i dag inte kan åsättas någon separat personlighetsstörningsdiagnos och att redovisad diagnos täcker hela symtombilden. Han vårdades vid Karsuddens sjukhus under tiden den 19 september 1997 - den 3 februari 1999. Sedan den 19 februari 1999 vårdas han vid Rättspsykiatriska regionvårdsenheten i Sundsvall. Genom Svea hovrätts dom den 5 juli 1999 överlämnades J.P. på nytt till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Han hade då befunnits skyldig till ofredande, övergrepp i rättssak och brott mot lagen om besöksförbud. Hovrätten konstaterade att böter ingår i straffskalan för samtliga dessa brott men fann att påföljden för denna J.P:s samlade brottslighet inte kunde stanna vid böter. I sistnämnda mål hade Sollentuna tingsrätt inhämtat utlåtande från chefsöverläkaren vid Rättspsykiatriska regionvårdsenheten i Sundsvall. Utlåtandet är utfärdat av överläkaren Lambert och daterat den 7 april 1999. Lambert anför i yttrandet bl.a. följande. Han har vid undersökningen funnit att J.P. lider såväl av en antisocial personlighetsstörning som en gränspsykotisk personlighetsstörning. Sannolikt har han också en frontallobsskada som påverkar både hans förmåga till impulskontroll samt omdömet. Han saknar sjukdomsinsikt, har en bristande realitetsanpassning och en närmast fullständig oförmåga att konstruktivt styra sitt beteende i stressituationer. I yttrande den 1 juni1999 till Svea hovrätt ansåg Socialstyrelsen, i likhet med chefsöverläkaren, att J.P. begått åtalade gärningar under påverkan av en allvarlig psykisk störning och att han vid undersökningstillfället led av en allvarlig psykisk störning. Socialstyrelsen instämde även i övrigt med chefsöverläkarens yttrande. J.P. dömdes ånyo den 21 december 2000 av Sollentuna tingsrätt för olaga hot, ofredande, övergrepp i rättssak och stämpling till narkotikabrott till fängelse fem månader. En ny rättspsykiatrisk undersökning hade då företagits. I det rättspsykiatriska utlåtandet daterat den 16 november 2000 gjordes den bedömningen att det inte förelåg medicinska förutsättningar att överlämna J.P. till rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken. Han åsattes diagnosen autismspektrumstörning med drag av tidigare uppmärksamhetsstörning/överaktivitet (ADHD). Personlighetsstörningsdiagnosen fastställdes till borderline personlighetsstörning och antisocial personlighetsstörning. Socialstyrelsen uttalade i yttrande till Sollentuna tingsrätt den 12 december 2000 att J.P. vid tiden för gärningarna inte lidit av en allvarlig psykisk störning som inte heller förelegat vid undersökningen och att behov av rättspsykiatrisk vård därför inte förelåg. Stevens hotet skedde i november 1999 och övriga brott juli-augusti 2000. Länsrätten har den 11 januari 2001 beviljat J.P. permission enligt 10 § LRV för att avtjäna fängelsestraffet. Enligt beslut från kriminalvården påbörjar J.P. verkställigheten den 19 mars 2001. - Chefsöverläkaren genom överläkaren Lambert har i yttrande till länsrätten den 7 februari 2001 anfört bl.a. följande. I Socialstyrelsens Rättsliga råds yttrande den 23 januari 2001 jämför man det nuvarande tillståndet med det som förelåg vid domen till rättspsykiatrisk vård 1997. Man kommenterar dock inte det faktum att Sollentuna tingsrätt den 8 april 1999 överlämnade J.P. till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning efter ett yttrande av honom. Den psykiska störning som 1999 medförde en dom på rättspsykiatrisk vård föreligger fortfarande och Rättsliga rådet bekräftar detta i aktuellt yttrande där man skriver om "en sammansatt personlighetsstörning med såväl borderline som antisociala drag". Det finns till följd av den störningen risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag. - Chefsöverläkaren genom överläkaren Robbins har vid den muntliga förhandlingen anfört i huvudsak följande. J.P:s störning är svår att formulera men han kan sägas lida av en kombination av en antisocial- och borderline (gränspsykotisk) personlighetsstörning samt affektlabilitet. Det har varit föremål för diskussion huruvida den psykiska störningen är att anse som allvarlig eller ej. Störningen ligger helt klart i gränslandet. Utöver detta har diagnosen Weaver syndrom ställts men den bedömningen kan ifrågasättas då sådana symtom inte har uppvisats sedan J.P. kom till kliniken. Även om hans sjukdomsbild är svåröverskådlig framstår det som klart vid HCR-20 skattningar att risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag är påtaglig. HCR-20 skattningen bygger på en helhetsbedömning av återfallsrisken inom och utom vården utifrån ett antal kända riskfaktorer. Professorn Spencer har använt sig av en annan metod för att mäta återfallsrisken - som Dean inte har sett exempel på tidigare - där en uppdelning görs mellan återfallsrisken till följd av personlighetsstörningen och till följd av det affektiva stämningsläget. En sådan uppdelning framstår som mindre lämpad i klinisk verksamhet där HCR-20 skattningen är till större nytta. I den psykiska störning som J.P. har ingår i normaltillståndet en hög återfallsrisk. Den höga återfallsrisken är ett skäl till varför några permissioner inte har förekommit. Detta har grundats på överväganden om samhällsskydd som inte gjorde sig gällande då J.P. skulle beviljas permission för att avtjäna fängelsestraffet. Bonilla yttrande till Sollentuna tingsrätt den 7 april 1999 utgör en del av en rättspsykiatrisk utredning som gjordes i anledning av det åtal mot J.P. som då var föremål för domstolens prövning. Visserligen utfördes inte någon förnyad rättspsykiatrisk undersökning och detta brukar inte ske då fråga är om en patient som man känner till, men en utredning utförs alltid. Angående J.P:s personliga förhållanden kan konstateras att han inte har haft någon missbruksproblematik. Han tycks ha goda kontakter vad gäller möjligheterna att ordna bostad och arbete. Dessutom har han skött sig väl sedan han återkom till kliniken hösten 2000 efter att ha varit häktad. - J.P. har anfört i huvudsak följande. I april 1999 stod han åtalad vid Sollentuna tingsrätt för bl.a. våldtäkt och grov kvinnofridskränkning. Vid huvudförhandlingen i målet hördes Lambert per telefon men det hade inte utförts någon rättspsykiatrisk utredning. Lambert gjorde då gällande att J.P. led av en frontallobsskada och grundade påståendet på att han hade tittat på J.P. Detta påstående var dock oriktigt vilket hade konstaterats redan tidigare då J.P. hade röntgats och utretts fullständigt av överläkare Hamilton vid Karsuddens sjukhus. I målet uppgav en före detta flickvän till J.P. att hon hade blivit våldtagen av honom vid sju tillfällen i ett besöksrum på Karsuddens sjukhus. Efter att bl.a. advokaten Cox gjort vissa undersökningar ogillade Svea hovrätt åtalspunkterna våldtäkt respektive grov kvinnofridskränkning. Han fälldes till ansvar endast för ofredande, övergrepp i rättssak och brott mot lagen om besöksförbud. Samtliga brott var bötesbrott och Bonilla yttrande skall ses mot bakgrund av att han vid tillfället då yttrandet avfattades trodde att J.P. skulle fällas för samtliga allvarliga brott han stod åtalad för. Vid rättspsykiatrisk undersökning 1997 befanns han lida av Weaver syndrom och tvångssyndrom med en framträdande affektiv komponent. På grund av den affektiva komponenten dömdes han till rättspsykiatrisk vård. Den affektiva komponenten som konstaterades i undersökningen 1997 är inte längre för handen. Den psykiska störning som föranledde beslutet om rättspsykiatrisk vård kvarstår därför inte längre. Vården har varit en direkt följd av överlämnandet till rättspsykiatrisk vård med anledning av den undersökning som utfördes 1997. Angående hans personliga förhållanden kan nämnas att han efter avtjänat fängelsestraff är garanterad anställning som cafévärd vid Café la Clé i centrala Stockholm. Han har dessutom ordnat boende. Det har aldrig förelegat någon missbruksproblematik. Hans personliga förhållanden är goda. I juli/augusti 2000 då han flyttades till en annan avdelning ändrades medicineringen från cisordinol till en liten dos litium. Därefter har han mått mycket bra och känt sig vaken och pigg. Från det att han återkom till sjukhuset hösten 2000 efter att ha suttit häktad har han skött sig mycket bra på avdelningen. Han vill fortsätta med litium eftersom det får honom att må bra och han är lovad att få med sig medicin till fängelset. - Länsrätten har inhämtat yttrande från Socialstyrelsens Rättsliga råd som den 23 januari 2001 anfört följande. J.P. är en i dag 27-årig man som under uppväxten hade symtom förenliga med ADHD och beteendestörningar, vilka i vuxen ålder övergått i bilden av en sammansatt personlighetsstörning med såväl borderline som antisociala drag. I tidigare rättspsykiatriska bedömningar har även autismspektrumstörningar diskuterats. Vid psykosocial belastning har även svängningar i sinnesstämningen noterats. Dock utan att det säkert rört sig om en affektiv sjukdom av psykosvalör. Den psykiska sjukdomsbilden har tett sig svårtolkad genom sin variabilitet över tid. J.P. vårdas för närvarande enligt LRV efter att ha genomgått rättspsykiatrisk undersökning och överlämnats till rättspsykiatrisk vård 1997. Vid den senaste rättspsykiatriska bedömningen i form av RPU den 16 november 2000 ansågs de åtalade gärningarna, olaga hot och tvång, övergrepp i rättssak m.m. ej begångna under påverkan av en allvarlig psykisk störning, och någon sådan förelåg ej heller vid tiden för undersökningen. Socialstyrelsen instämde i bedömningen och konstaterade bl.a. att behov av rättspsykiatrisk vård inte föreligger. J.P. skall nu genomgå verkställighet av fängelsepåföljd för de nämnda brotten. - J.P. har otvivelaktigt kvar en grundläggande personlighetsstörning. Diagnoserna från 1997 års RPU (Weaver syndrom och tvångssyndrom) har dock inte i tillräcklig mån styrkts av sedermera gjorda utredningar. J.P. har under vårdtiden vid Karsuddens respektive Sidsjöns sjukhus erhållit vård framför allt för den affektiva komponenten i sjukdomsbilden. Detta inslag är numera inte för handen. Mot bakgrund härav får enligt Socialstyrelsens uppfattning anses att den psykiska störning som föranledde överlämnandet till rättspsykiatrisk vård inte längre kvarstår. Förutsättningar för fortsatt rättspsykiatrisk vård torde därför saknas, oaktat den risk som finns för att J.P. återfaller i brottslighet av allvarligt slag. - Kammaråklagaren Miles Voigt har i yttrande den 27 februari 2001 anfört bl.a. följande. Oavsett om J.P. i dag lider av en allvarlig psykisk störning eller en psykisk störning så har han gjort sig skyldig till upprepad brottslighet av allvarligt slag samt återfallit i brott vid ett flertal tillfällen. Med denna bakgrund finns det all anledning att anta att det fortfarande föreligger en påtaglig risk för fortsatt allvarlig brottslighet. Den brottslighet J.P. gjort sig skyldig till under sommaren 2000 hade förmodligen fått ett annat allvarligare förlopp om han inte varit föremål för vård på en sluten institution. - J.P. hade åberopat professorn och överläkaren Spencer, Göteborg, tillika ledamot i Rättsliga rådet, som vittne att höras vid den muntliga förhandlingen, men i stället har Spencer yttrat sig skriftligen den 12 mars 2001 och anfört bl.a. följande. Enligt hans uppfattning pågår den nu aktuella rättspsykiatriska vården med kontinuitet som en direkt följd av överlämnandet 1997. De nya bedömningarna 1999 grundas ej på en rättspsykiatrisk utredning och, såvitt honom är bekant, fälldes aldrig J.P. för de mest allvarliga misstänkta brotten. Det ter sig därför märkligt att åberopa just bedömningen i (bara) ett yttrande 1999 vid den nu aktuella utskrivningsprövningen - J.P. har en komplex psykisk störning där det centrala inslaget utgöres av en tidigt anlagd personlighetsstörning av sammansatt art med barnneuropsykiatriska antecedentia. Det finns såldes inslag av såväl antisocial som borderline personlighetsstörning, och som brukligt i dessa fall är finns också en affektiv labilitet som vid bl.a. psykosocial belastning kan leda till stämningsförskjutningar. Personlighetsstörningen är en relativt konstant faktor, även om stabilisering kan ses över lång tid. Den variabla komponenten utgöres sålunda av det affektiva inslaget, som är behandlingsbart. Återfallsrisken är huvudsakligen knuten till det antisociala inslaget i personlighetsstörningen, främst i kombinationen i missbruk, medan den sjukdomsspecifika risken är knuten till förskjutningar i stämningsläget. Detta torde vara förklaringen till Socialstyrelsens inställning, att den psykiska störning som föranledde överlämnande till rättspsykiatrisk vård inte längre kvarstår. - Enligt hans mening kan J.P. inte längre anses lida av den psykiska störning som föranledde överlämnande till rättspsykiatrisk vård. Fortsatt tvångsvård skulle därför te sig som en ej tidsbegränsad påföljd utifrån en psykisk störning (personlighetsstörning) som är frekvent förekommande också hos kriminalvårdsdömda, vilka ej blir föremål för någon riskbedömning. - Enligt 16 § första stycket LRV skall beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning vården upphöra när 1. det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och 2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. - I förarbetena till bestämmelsen (prop. 1990/91:58 s. 316) uttalas bl.a. följande. Vad som är avgörande vid utskrivningsprövningen är att patienten fortfarande lider av den psykiska störning som föranlett beslutet om utskrivningsprövning och att det till följd av denna finns en återfallsrisk av det aktuella slaget. Något uttryckligt krav på att störningen fortfarande skall bedömas som allvarlig har däremot inte föreskrivits. I praktiken torde emellertid den psykiska störningen regelmässigt vara att anse som allvarlig, om det till följd av denna föreligger en sådan återfallsrisk som förutsätts för fortsatt vård. Det bör påpekas att punkt 2 innebär att det kan anses vara påkallat att patienten fortfarande skall vara intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, även om återfallsrisk enligt vad som anges i punkt 1 inte bedöms föreligga. Inte heller här gäller något uttryckligt krav att vården skall upphöra, om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning. Om återfallsrisk enligt punkt 1 inte bedöms föreligga och patienten inte heller längre lider av en allvarlig psykisk störning, saknas det emellertid i allmänhet skäl för att patienten skall vara intagen på vårdinrättningen för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. - Enligt 3 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning får rätten inte bestämma att någon skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning utan att en rättspsykiatrisk undersökning har gjorts i målet. Rättspsykiatrisk undersökning behövs dock inte, om den misstänkte redan genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och rätten har inhämtat utlåtande i de avseenden som anges i 1 § från den chefsöverläkare som är ansvarig för vården. - Länsrätten gör följande bedömning. - Med hänsyn till den medicinska utredningen i målet, främst Socialstyrelsens yttrande, gör länsrätten den bedömningen att den psykiska störning som föranlett att J.P. överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning genom Nacka tingsrätts dom 1997 inte längre kvarstår. Den då åsatta diagnosen ifrågasätts numera. Av utredningen framgår vidare att J.P. är svårbedömd ur psykiatrisk synpunkt, men det är klarlagt att han har kvar en grundläggande personlighetsstörning. Av utredningen framgår dock inte att den allvarliga psykiska störning som J.P. befanns lida av 1999 och vilken föranledde överlämnande till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skulle vara en störning som tillkommit. På grund härav och då yttringarna av den psykiska störningen framstår som samma från tid till tid kan inte enbart den omständigheten att annan diagnos fastställdes 1999 föranleda att denna störning som då föranledde rättspsykiatrisk vård skall anses kvarstå. Med hänsyn till det anförda finner länsrätten att störningen som föranlett rättspsykiatrisk vård dels 1997, dels 1999 inte längre kan anses föreligga. Förutsättningar för fortsatt vård enligt 16 § första stycket punkt 1 LRV föreligger därför inte. - Vad gäller risken för återfall i brott är det enligt länsrättens mening klarlagt att det föreligger stor risk för att J.P. återfaller i brottslighet av allvarligt slag. I det rättspsykiatriska utlåtandet den 16 november 2000 görs därvid följande bedömning. Vid betraktande av prognos och risk för återfall i kriminalitet kan sägas att tidig beteendestörning med aggressivitet, tidigare våldsbrott, personlighetsstörning, bristfälligt socialt nätverk, tvångsmässighet och egen bristfällig insikt utgör försvårande omständigheter. En neuropsykiatrisk funktionsstörning torde också vara en riskfaktor om inte denna beaktas i en behandlingsplanering. Det saknas dock missbruksproblematik och även om det finns ett antisocialt fungerande bedöms graden av psykopati som måttlig och dessa faktorer måste betrakas som gynnsamma. I sammanhanget bör påpekas att den bristfälliga förmåga till empati som finns tolkas som en del av den beskrivna autismspektrumstörningen. Sammantaget bedöms risken för återfall i kriminalitet som betydande. Denna risk kan modifieras med hjälp av klar, tydlig och förutsägbar struktur i miljön. - Mot bakgrund av nämnda återfallsrisk, att J.P. inte har beviljats permission under 2000 och att han under vårdtiden återfallit i brottslighet liknande den som föranlett rättspsykiatrisk vård kan varken hans psykiska tillstånd eller personliga förhållanden anses stabila. Det behov av struktur och ordning som han har för att få en fungerande tillvaro är inte heller uppfyllt då någon utslussning inte kunnat påbörjas. Vidare är hans sociala nätverk bristfälligt. Till följd härav finner länsrätten att det med hänsyn till J.P:s psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Det förhållandet att han beviljats permission för att avtjäna ådömt fängelsestraff föranleder inte annan bedömning. Vården kan därför inte upphöra enligt 16 § första stycket punkt 2 LRV. - Länsrätten förordnar att J.P. fortfarande skall vara intagen för rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.
J.P. överklagade länsrättens dom och yrkade att den rättspsykiatriska vården skulle upphöra och att han skulle skrivas ut.
Chefsöverläkaren avstyrkte bifall till överklagandet.
Kammarrätten i Sundsvall (2001-06-21, Brady, Carney, referent samt nämndemannen Anderson) höll muntlig förhandling i målet, varvid vittnesförhör på begäran av J.P. hölls med professorn Spencer. Kammarrätten yttrade: J.P. har till stöd för sin talan anfört i huvudsak följande. Den psykiska störning i form av en affektiv komponent som 1997 föranledde att han överlämnades till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning föreligger inte längre. Förutsättningar för fortsatt vård med stöd av LRV föreligger därför inte. Bonilla yttrande under 1999 om att J.P. har en frontallobsskada baserades på en föreställning om att han gjort sig skyldig till de grövre brotten som han var åtalad för. Läkarutlåtanden från Karsuddens sjukhus visar att grund för denna diagnos saknas. Han har inte några missbruksproblem och har blivit lovad ett arbete på en restaurang som ägs av en kamrat. Han förlovade sig med sin flickvän nyårsaftonen 1999. Flickvännens föräldrar håller på att bygga ett hus där paret skall bo. Eftersom han således har ordnade sociala förhållanden föreligger inte någon risk för att han skall återfalla i brottslighet av allvarligt slag. Riskbedömningen måste göras utifrån medicinska och inte straffrättsliga skäl. Han umgås inte med andra patienter utan endast med personalen. Under de sista tre-fyra månaderna av vistelsen vid Karsuddens sjukhus beviljades han permission fortlöpande vecka för vecka och han skulle ha blivit utskriven under våren 1999 om han inte hade förflyttats. - I vittnesförhör har Spencer bl.a. uppgett följande. J.P. har personlighetsstörningar av olika slag och även rester av en barnneuropsykiatrisk problematik som med objektiv beskrivning kan sägas utgöra en genomgripande störning i utvecklingen som kan yttra sig i bl.a. DAMP- och autismliknande problem. Hans störningar är inte så psykosnära att de bör betraktas som en kontinuerlig allvarlig psykisk störning. Personer med svåra personlighetsstörningar som är psykosnära kan vid motgångar och psykosocial belastning lätt glida över i psykotiska episoder, vilka kan bedömas som en allvarlig psykisk störning. Under 1997 hade J.P. en temporär psykotisk episod, vilken föranledde att han överlämnades till rättspsykiatrisk vård. Denna psykotiska episod kallas i dag för den affektiva komponenten och uppfyller kriterierna för att utgöra en allvarlig psykisk störning. En sådan affektiv komponent utgör en förskjutning i sinnesstämningen och kan upphöra både spontant och efter behandling. J.P. har inte längre denna komponent av störning som föranledde att han överlämnades till rättspsykiatrisk vård. I sådant fall saknas grund för fortsatt rättspsykiatrisk vård oaktat att det kan finnas en risk för återfall i allvarlig brottslighet. Patienten kan då överhuvudtaget inte vårdas inom psykiatrin eftersom denna inte har till uppgift att bedriva frihetsberövanden av andra skäl än medicinska, vilket även följer av Madriddeklarationen och artikel 5 i Europakonventionen. J.P:s kvarstående personlighetsstörningar utgör alltså inte grund för fortsatt rättspsykiatrisk vård oaktat att dessa otvivelaktigt innebär en ökad risk för att han återfaller i brottslighet. Vid mer markanta påfrestningar, såsom t.ex. att bli bostads- eller arbetslös eller drabbas av dödsfall i familjen, ökar risken för att han skall få en affektiv svängning. I sådant fall handlar det inte om återfall i samma sjukdom, dvs. recidiv, utan återfall i en ny sjukdom med samma diagnos. Genom medicinering med litium kan en ökad stabilitet uppnås. - Chefsöverläkaren har i huvudsak anfört följande. Han instämmer i Reese bedömning av J.P:s tillstånd, men anser att J.P:s personlighetsstörningar medför att han har en sådan psykisk störning som utgör grund för fortsatt vård med stöd av LRV. Den psykiska störningen är dessutom allvarlig. J.P:s antisociala personlighetsstörning kommer bl.a. till uttryck genom brist på empati, brottsbenägenhet, oförmåga att ta ansvar och manipulativ förmåga. Personer med sådan störning lär sig inte av tidigare händelser, vilket medför att de gör sig skyldiga till upprepade brott. J.P:s gränspsykotiska personlighetsstörning, dvs. borderlinestörning, medför att han får snabba känslosvängningar om han utsätts för påfrestningar. Dessa personlighetsstörningar kan utvecklas till en psykotisk störning, men det är mycket ovanligt. Symptom av Weaver syndrom har inte visat sig i vården. Det går inte att säga om den s.k. affektiva komponenten kvarstår eftersom J.P. medicinerar med litium, vilket han inte motsätter sig. Det senaste året har han börjat fungera avsevärt bättre. Han har emellertid vistats vid en strikt avdelning med stor bemanning. Hans gränslösa beteende kan påverkas av behandling med klara gränser och god struktur. Han har dålig sjukdomsinsikt. Mot bakgrund av hans kliniska tillstånd och bakgrundshistorik är risken för att han skall återfalla i våldsbrott mycket hög. Någon utslussning har ännu inte kommit till stånd på grund av att sådan förutsätter en längre stabil period. Om vården fortsätter blir det aktuellt att ansöka om friförmåner för honom.
I 16 § LRV stadgas följande.
Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning skall vården upphöra när 1. det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och 2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
I förarbetena till LRV (prop. 1990/91:58) uttalade chefen för Socialdepartementet i den allmänna motiveringen bl.a. följande när det gäller förutsättningarna för upphörande av vården (s. 208).
När det gäller den närmare beskaffenheten av den särskilda utskrivningsprövningen anser jag att prövningen av när vården skall upphöra bör, med hänsyn till ändamålet med denna vårdform, göras något annorlunda än i övriga fall. Enligt min mening bör vården fortgå så länge det till följd av den psykiska störning hos patienten som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att han återfaller i brott, som är av allvarligt slag. Vården bör inte heller upphöra så länge det annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
I specialmotiveringen till 16 § LRV (a.a. s. 315 f.) anförde departementschefen vidare bl.a. följande.
I första stycket anges kriterierna för utskrivningsprövningen. Bestämmelsen innebär att den rättspsykiatriska vården skall upphöra när det inte längre med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Detta följer av punkt 2. Beträffande denna bedömning kan hänvisas till specialmotiveringen till bestämmelsen i 12 § första meningen om när rättspsykiatrisk vård som inte är förenad med särskild utskrivningsprövning skall upphöra. Att risken för återfall i brott skall beaktas vid bedömningen framgår av specialmotiveringen till 31 kap. 3 § BrB. - Punkt 1 i förevarande stycke innebär emellertid att det alltid skall anses vara påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård så länge som det till följd av den psykiska störning hos honom som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att han återfaller i brott som är av allvarligt slag. - Vad som är avgörande vid utskrivningsprövningen är att patienten fortfarande lider av den psykiska störning som föranlett beslutet om utskrivningsprövning och att det till följd av denna finns en återfallsrisk av det aktuella slaget. Något uttryckligt krav på att störningen fortfarande skall bedömas som allvarlig har däremot inte föreskrivits. I praktiken torde emellertid den psykiska störningen regelmässigt vara att anse som allvarlig, om det till följd av denna föreligger en sådan återfallsrisk som förutsätts för fortsatt vård. - Det bör påpekas att punkt 2 innebär att det kan anses vara påkallat att patienten fortfarande skall vara intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, även om återfallsrisk enligt vad som anges i punkt 1 inte bedöms föreligga. Inte heller här gäller något uttryckligt krav att vården skall upphöra, om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning. Om återfallsrisk enligt punkt 1 inte bedöms föreligga och patienten inte heller längre lider av en allvarlig psykisk störning, saknas det emellertid i allmänhet skäl för att patienten skall vara intagen på vårdinrättningen för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
I specialmotiveringen till 12 § första meningen LRV anförde departementschefen följande (a.a. s. 312).
Beträffande rättspsykiatrisk vård som ges efter beslut av domstol med stöd av 31 kap. 3 § BrB gäller att vården skall upphöra när patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. - Det bör påpekas att den psykiatriska vården kan tänkas fortsätta i frivilliga former vid vårdinrättningen, om den rättspsykiatriska vården skall upphöra till följd av att förutsättningen att patienten lider av en allvarlig psykisk störning brister. Om däremot den rättspsykiatriska vården skall upphöra på grund av att det inte med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, kan det finnas mindre skäl att inte skriva ut patienten även om det naturligtvis inte bör gälla något hinder mot att låta den psykiatriska vården fortsätta med patientens samtycke vid vårdinrättningen. - Beträffande bedömningen av om det är påkallat att patienten är intagen för vård kan hänvisas till specialmotiveringen till 31 kap. 3 § BrB (bil. 2). Vid denna bedömning är det angeläget att förhållandena efter utskrivningen har klarlagts. Utskrivning bör inte ske, om patientens bostads- och arbetsförhållanden m.m. inte har ordnats tillfredsställande. Av betydelse är här inte minst i vilken utsträckning patienten kan få stöd från anhöriga m.fl. och vilka insatser som erfordras av socialtjänsten på patientens bostadsort. Att utskrivningen förbereds omsorgsfullt i kurativt hänseende från vårdinrättningens sida är således angeläget.
I 31 kap. 3 § BrB, som reglerar under vilka förutsättningar en person kan överlämnas till rättspsykiatrisk vård, stadgas följande.
Lider den som har begått ett brott, för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter, av en allvarlig psykisk störning, får rätten överlämna honom till rättspsykiatrisk vård, om det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. - Har brottet begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning, får rätten besluta att särskild utskrivningsprövning enligt lagen om rättspsykiatrisk vård skall äga rum vid vården, om det till följd av den psykiska störningen finns risk för att han återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag.
Chefen för Justitiedepartementet anförde i den allmänna motiveringen till förslaget till ändringarna i 31 kap. 3 § BrB bl.a. följande (a.a. s. 462).
När det sedan gäller vårdbehovet vill jag peka på att det enligt förslaget till lag om psykiatrisk tvångsvård för intagning till sådan vård krävs bl.a. att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Enligt min mening är det inte nödvändigt - eller ens lämpligt - att kravet på vårdbehovet sätts lika högt när det är fråga om vård som utgör en brottspåföljd. Eftersom vården i dessa fall utgör ett påföljdsalternativ till bl.a. fängelse är det nämligen som jag ser det inte motiverat med en lika restriktiv vårdbehovsprövning som vid intagning i administrativ ordning. - Enligt min mening bör det göras en samlad bedömning av de omständigheter som är hänförliga till lagöverträdarens person. Psykiatrisk tvångsvård bör sålunda, förutsatt att övriga omständigheter för vård är uppfyllda, få komma till stånd, om det med hänsyn till dennes psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
Departementschefen anförde vidare i specialmotiveringen till 31 kap. 3 § BrB (a.a. s. 532 ff.):
Som framgår av den allmänna motiveringen skall det göras en helhetsbedömning vid prövningen av om det med hänsyn till lagöverträdarens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
Kammarrätten gör följande bedömning. - Kammarrätten finner mot bakgrund av vad som förevarit i målet i likhet med länsrätten att den psykiska störning som föranledde att J.P. överlämnades till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning 1997 och 1999 inte längre föreligger. På grund härav föreligger inte förutsättningar att besluta om fortsatt vård enligt 16 § första stycket punkt 1 LRV. - Fråga är härefter om det - trots kammarrättens ställningstagande att den psykiska störning som föranledde överlämnandet till vård enligt LRV inte längre föreligger - ändå föreligger förutsättningar att låta vården fortsätta med stöd av 16 § första stycket punkt 2 LRV. - Av den redogörelse som kammarrätten lämnat av lagregleringen och om respektive departementschefs uttalanden i propositionen, främst då vad som anförs i anslutning till förslaget till ändring av 31 kap. 3 § BrB, framgår enligt kammarrättens mening att uttrycket "patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt" inte kan läsas isolerat utan att det måste ses i samband med den i övrigt grundläggande förutsättningen för att en patient skall kunna överlämnas till rättspsykiatrisk vård, nämligen att patienten skall lida av en allvarlig psykisk störning. Enligt kammarrättens mening måste detta också innebära att det - vid prövningen enligt 16 § LRV första stycket punkten 2 - måste göras en prövning av om det vid prövningstillfället föreligger en psykisk störning. Att störningen inte längre behöver vara allvarlig framgår av specialmotiveringen till 16 § LRV. Som framgått tidigare har kammarrätten i likhet med länsrätten funnit att den psykiska störning som föranledde att J.P. överlämnades till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning inte längre föreligger. Enligt kammarrättens mening saknas vid sådant förhållande möjlighet att låta vården fortgå. J.P:s överklagande skall därför bifallas. - Åklagaren har inför länsrätten avstyrkt att J.P. skrivs ut och förklarat att hon kan komma att överklaga domen. Med hänsyn härtill får domen inte verkställas förrän den vunnit laga kraft eller åklagaren underrättat rätten om att hon inte kommer att överklaga. - Kammarrätten förordnar att den rättspsykiatriska vården av J.P. skall upphöra. - Domen i denna del får i enlighet med vad som föreskrivs i 25 § andra stycket LRV inte verkställas förrän den vunnit laga kraft eller kammarrätten dessförinnan har underrättats om att åklagaren inte kommer att överklaga.
Kammarrättsfiskalen Kennedy och nämndemannen Cox var skiljaktiga och anförde: Utredningen i målet ger stöd för att J.P. inte längre lider av den allvarliga psykiska störning som föranledde att han överlämnades till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning 1997 och 1999. Det föreligger därför hinder mot att besluta om fortsatt vård med stöd av 16 § första stycket punkt 1 LRV. - För att J.P. skall kunna skrivas ut från den rättspsykiatriska vården krävs emellertid även att förutsättningarna i 16 § första stycket punkt 2 LRV är uppfyllda. Sistnämnda lagrum inrymmer inte något uttryckligt krav på att vården skall upphöra om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning. Av lagmotiven kan dock utläsas att det för tillämpning av bestämmelsen bl.a. förutsätts att patienten vid prövningstillfället fortfarande lider av en psykisk störning och att det till följd av störningen föreligger risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag. I målet har framkommit att J.P. fortfarande lider av en psykisk störning. Utredningen ger vidare stöd för att det till följd av denna störning föreligger risk för att J.P. återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Till detta kommer att några särskilt förberedande åtgärder inför en kommande utskrivning av J.P. inte vidtagits. Det är inte heller visat att J.P:s bostads- och arbetsförhållanden ordnats på ett tillfredsställande sätt. Vid angivna förhållanden finner vi att det med hänsyn till J.P:s psykiska tillstånd och förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Det föreligger följaktligen förutsättningar att besluta om fortsatt vård enligt 16 § första stycket punkt 2 LRV.
Riksåklagaren överklagade och yrkade att Regeringsrätten med ändring av kammarrättens dom förordnade att J.P. fortfarande skulle vara intagen för rättspsykiatrisk vård. Till stöd för sitt yrkande anförde Riksåklagaren bl.a. följande. Avgörande för om den rättspsykiatriska vården skall upphöra är tolkningen av 16 § första stycket punkt 2 LRV. Till grund för kammarrättens dom ligger slutsatsen att ett grundläggande villkor för tillämpningen av denna bestämmelse är att patienten fortfarande lider av den psykiska störning som föranledde överlämnandet till rättspsykiatrisk vård. Denna slutsats står i direkt motsats till lagtextens lydelse. Av denna kan inte anses framgå annat än att 16 § LRV innehåller två villkor för utskrivning, varav det första men inte det andra förutsätter att den psykiska störning som föranlett överlämnandet fortfarande är för handen, samt att båda villkoren samtidigt måste vara uppfyllda för att en utskrivning skall få ske. För fortsatt vård förutsätts enligt punkt 2 inte annat än att det till följd av patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Vad som skall prövas i detta fall är således om J.P:s psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt gör det påkallat att den rättspsykiatriska vården fortsätter. Det råder enighet hos såväl den medicinska expertisen som domstolarna om att det till följd av J.P:s psykiska tillstånd finns en uttalad risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Hans sociala och personliga förhållanden i övrigt måste betecknas som instabila. Inte heller har några förberedande åtgärder vidtagits inför en utskrivning.
Prövningstillstånd meddelades.
J.P. bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Han motsätter sig den tolkning av 16 § första stycket punkt 2 LRV som Riksåklagaren förespråkar. Punkten 2 måste läsas tillsammans med punkten 1. Den psykiska störning i form av en affektiv komponent som föranledde att han överlämnades till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning föreligger inte längre och därmed inte förutsättningarna för fortsatt vård med stöd av LRV. Han har blivit lovad arbete två eller tre dagar per vecka inom restaurangbranschen och han kommer när vården upphör att bo tillsammans med sin flickvän och hennes mor till dess han och flickvännen erhållit egen bostad. Han behandlas med litium, en behandling som han ämnar fortsätta med även efter det att vården upphört. Eftersom han således har ordnade sociala förhållanden och dessutom ämnar fortsätta med medicineringen föreligger inte någon risk att han skall återfalla i brottslighet. En fortsatt tvångsvård som inte baserar sig på medicinska utan förment brottspreventiva skäl strider mot såväl Europakonventionen som den deklaration om etiska regler som antagits av Världspsykiatriska föreningen, den s.k. Madriddeklarationen.
Regeringsrätten höll den 19 oktober 2001 muntlig förhandling inom stängda dörrar och hörde därvid på begäran av J.P. professorn Spencer. Chefsöverläkaren Lambert var närvarande vid förhandlingen och svarade på frågor från parterna.
Lambert anförde bl.a. följande. J.P. är impulsstyrd och har en antisocial störning vilket föranlett stora svårigheter i vården av honom. Han gör saker utan att tänka sig för och överskrider gränser utan att förstå att många personer känner sig hotade av hans beteende. Han gör inte någon värdering av om hans handlande i en viss situation är rätt eller fel eller om han skadar någon. Situationen har dock blivit bättre under det senaste året. Impulsstörningarna har behandlats med litium vilket haft en dämpande effekt. J.P. har för ett antal månader sedan flyttats från en avdelning med förhöjd säkerhet till en normal vårdavdelning. Tidvis har han även efter flyttningen vistats på avdelningen med förhöjd säkerhet eftersom han inte kunnat efterleva de regler som gäller på den normala vårdavdelningen. Han har inte deltagit i de på vårdavdelningen förekommande aktiviteterna. Det är omöjligt att säga hur lång tid han behöver vård. Hittills har man trots återkommande utvärderingar inte vågat besluta om att ansöka om frigång eller permissioner. J.P. har inte uppfattats så stabil att man kunnat lita på att han inte rymmer och begår brott. Han måste ha längre stabila perioder innan någon utslussning kan ske. J.P:s personlighetsstörning medför en mycket hög risk för fortsatt brottslig verksamhet.
Spencer uppgav bl.a. följande. J.P. har idag ingen allvarlig psykisk störning. Han lider dock av en psykisk störning, en personlighetsstörning. Han glider över i kortvariga psykotiska reaktioner. Det kan med andra ord ske förskjutningar i grundstörningen på grund av stress, missbruk etc. Behandlingen med litium höjer tröskeln för sådana förskjutningar. J.P. har således en konstant störning men den affektiva komponent som föranledde tvångsvården föreligger inte längre. I likhet med många andra som dömts till fängelsestraff föreligger också i hans fall en risk för återfall i brott. Den medicinska faktorn kan lika bra behandlas i öppenvården. Sluten vård behövs inte längre. Den personlighetsstörning som J.P. lider av motiverar inte i sig fortsatt sluten vård. Den sjukdomsrelaterade risken för fortsatt brottslig verksamhet är låg. Vidare finns idag ett socialt nätverk. Situationen kanske aldrig blir bättre och det kan inte vara riktigt att J.P. skall tvångsvårdas också i fortsättningen när risken för återfall i hans fall inte är större än för många som döms till tidsbegränsade fängelsestraff.
Regeringsrätten (2001-11-02, Ragnemalm, Nordborg, West, Dexe, Nord) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. I 16 § första stycket LRV föreskrivs beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning att vården skall upphöra när 1. det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och 2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
Av utredningen i målet får anses framgå att de i 16 § första stycket punkt 1 LRV angivna rekvisiten för att vården skall kunna upphöra är uppfyllda.
Frågan är då om också de i 16 § första stycket punkt 2 angivna förutsättningarna måste föreligga för att utskrivning skall kunna ske. Enligt Regeringsrättens mening följer redan av stadgandets ordalydelse att så är fallet. Valet av ordet "och" som förbindelselänk mellan de båda punkterna och orden "inte heller annars" i inledningen till punkt 2 markerar att rekvisiten i båda punkterna samtidigt måste vara uppfyllda för att vården skall upphöra. Det sagda vinner också stöd i lagförarbetena (se t.ex. prop. 1990/91:58 s. 208, 315, 316 och 466, 467).
Till skillnad från punkt 1 innefattar punkt 2 inget krav på att patienten alltjämt lider av den psykiska störning som föranlett beslutet om rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Inte heller uppställs något krav på att störningen är av allvarligt slag. Det skall dock vara påkallat av hans psykiska tillstånd att vården fortgår. Vårdbehov skall således föreligga. Därtill kommer att även patientens personliga förhållanden i övrigt skall beaktas. Av lagtextens utformning framgår att en helhetsbedömning av patientens situation erfordras för att fastställa om det föreligger behov av att vården förenas med frihetsberövande och annat tvång (jfr prop. 1990/91:58 s. 533). Ett sådant behov får anses föreligga om patienten eller annan riskerar att åsamkas allvarligt men om behandlingen uteblir. Enligt Regeringsrättens mening innebär detta att prövningen måste göras med beaktande bl.a. av patientens benägenhet att begå brott. En sådan tillämpning av bestämmelsen måste anses förenlig med Europakonventionen.
Av vad Lambert och Spencer uppgett framgår att J.P. har en grundläggande personlighetsstörning som gör att han är i behov av fortsatt psykiatrisk vård, bl.a. i form av medicinering.
Utredningen ger också vid handen att personlighetsstörningen medför risk för fortsatt brottslig verksamhet. En utskrivning måste därför föregås av åtgärder för att minska denna risk. J.P:s medicinska tillstånd och sociala situation har under senare tid förbättrats men utredningen ger inte utrymme för bedömningen att en utskrivning kan ske innan den kunnat förberedas genom åtgärder i sådant syfte (frigång, permissioner m.m.).
Av det anförda följer att den rättspsykiatriska vården ännu inte kan upphöra och att Riksåklagarens överklagande således skall bifallas.
Regeringsrättens avgörande. Med ändring av kammarrättens dom fastställer Regeringsrätten länsrättens domslut.