Ett nytt försäkringsfall har ansetts föreligga när den försäkrade, som tidigare fått sjukersättning, åter beviljas sådan ersättning efter att under mellanperioden inte ha uppfyllt förutsättningarna för rätt till sjukersättning.
Bakgrund
Sjukersättning är en förmån som utges till en försäkrad vars arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt av medicinska skäl. Försäkringsfallet är den tidpunkt när nedsättningen av arbetsförmågan nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till ersättning. Försäkringsfallet behöver fastställas för att avgöra om personen uppfyller försäkringsvillkoren för sjukersättning. Tidpunkten är av betydelse för ersättningens storlek.
E.S. uppbar under perioden juli 2002-mars 2010 tidsbegränsad sjukersättning på olika nivåer. Försäkringsfallet var fastställt till år 2001. Efter att den tidsbegränsade sjukersättningen upphört ansökte hon om en fjärdedels sjukersättning tills vidare från och med april 2010. Försäkringskassan avslog dock hennes ansökan med motiveringen att det medicinska underlaget inte styrkte en stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan med minst en fjärdedel i förhållande till hela arbetsmarknaden.
Mellan april och juni 2010 genomgick E.S. arbetslivsintroduktion för att sedan under perioden juli 2010-december 2011 arbeta 75 procent i sin heltidsanställning och vara sjukskriven på 25 procent. Under 2012 fortsatte hon att arbeta 75 procent och var inskriven som arbetssökande på Arbetsförmedlingen på 25 procent.
I januari 2013 beslutade Försäkringskassan att bevilja E.S. en fjärdedels sjukersättning från och med november 2012. Något nytt försäkringsfallsår fastställdes dock inte då kassan bedömde att hon inte hade återfått hel arbetsförmåga sedan det tidigare försäkringsfallet.
E.S. överklagade beslutet till förvaltningsrätten, som avslog överklagandet, och sedan vidare till kammarrätten, som också avslog överklagandet. Kammarrätten fann att det inte framgick av utredningen att E.S. återfått hel arbetsförmåga efter att hon första gången beviljades sjukersättning 2002. Det fanns därmed inte förutsättningar för att fastställa ett nytt försäkringsfallsår.
Yrkanden m.m.
E.S. yrkar att Högsta förvaltningsdomstolen ska fastställa försäkringsfallet till år 2012. Som skäl anför hon bl.a. följande. Försäkringskassan har bedömt att hennes arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt med en fjärdedel och har beviljat hennes ansökan om en fjärdedels sjukersättning från och med november 2012. Innan dess uppfyllde hon inte förutsättningarna för att kunna beviljas sjukersättning, vilket innebär att försäkringsfallet inte kan fastställas för tid före 2012.
Försäkringskassan anser att överklagandet ska avslås och anför bl.a. att det inte framgår av utredningen i ärendet, t.ex. de medicinska underlagen och utredningen från Arbetsförmedlingen, att E.S. har återfått hel, eller i det närmaste hel, arbetsförmåga efter det att hon första gången beviljades sjukersättning år 2002. Därmed finns det inte förutsättningar att fastställa ett nytt försäkringsfallsår.
Frågan i målet är om ett nytt eller fortsatt försäkringsfall föreligger när den försäkrade åter beviljats sjukersättning efter att under en period inte ansetts ha uppfyllt förutsättningarna för rätt till sådan ersättning.
Rättslig reglering m.m.
I 33 kap.socialförsäkringsbalken finns allmänna bestämmelser om rätt till sjukersättning. Utgångspunkten är enligt 2-4 §§ att sjukersättning kan lämnas tills vidare i form av inkomstrelaterad ersättning och garantiersättning till en försäkrad vars arbetsförmåga är långvarigt nedsatt.
Kraven på nedsatt arbetsförmåga preciseras sedan i 5 och 6 §§. I 5 § anges att den försäkrades arbetsförmåga ska vara nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan och att denne ska vara försäkrad vid försäkringsfallet. Av 6 § framgår att det för rätt till sjukersättning fordras att arbetsförmågan kan anses stadigvarande nedsatt och att åtgärder som avses i 27 kap. 6 § samt i 29-31 kap. - dvs. i huvudsak medicinsk respektive arbetslivsinriktad rehabilitering - inte bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga.
I 34 kap.socialförsäkringsbalken finns bestämmelser om hur inkomstrelaterad sjukersättning ska bestämmas och beräknas. Beräkningen sker med ledning av de bruttoinkomster som tillgodoräknats den försäkrade under en period som närmast föregått det år då försäkringsfallet inträffade (se 2-9 §§).
Begreppet försäkringsfall introducerades 2003 när bestämmelserna om sjukersättning ersatte motsvarande bestämmelser om förtidspension. I förarbetena angavs att det var logiskt att byta ut det tidigare begreppet pensionsfall mot försäkringsfall i och med att sjukersättningen skulle ingå som en del av sjukförsäkringen i stället för att tillhöra pensionssystemet. Innebörden var dock avsedd att vara densamma. Tidpunkten för försäkringsfallet ska därmed infalla då den försäkrades nedsättning av arbetsförmågan nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning (prop. 2000/01:96 s. 75 f., jfr prop. 1962:90 s. 361 om begreppet pensionsfall i den tidigare regleringen om förtidspension).
Tidpunkten för ett försäkringsfall infaller alltså när förutsättningarna för rätt till sjukersättning är uppfyllda.
När en försäkrad tidigare har varit beviljad sjukersättning men denna har dragits in till följd av att den försäkrade återvunnit sin arbetsförmåga ska ett nytt försäkringsfall fastställas om det ånyo blir aktuellt att bevilja sjukersättning på grund av annan sjukdom eller återfall i den gamla sjukdomen (jfr prop. 1978/79:75 s. 71).
Detsamma bör enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening gälla även om det inte klart framgår av utredningen att full arbetsförmåga har återvunnits, men den försäkrade har fått avslag på en ansökan om förnyad sjukersättning på grund av att arbetsförmågan inte har ansetts vara nedsatt med sådan grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning. Sambandet mellan sjukersättningsperioderna har då brutits.
I det aktuella fallet ansökte E.S. under 2010 om stadigvarande sjukersättning efter det att hennes tidsbegränsade sjukersättning upphört. Försäkringskassan avslog ansökan eftersom det inte ansågs styrkt att hennes arbetsförmåga var stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel i förhållande till hela arbetsmarknaden.
E.S. beviljades därefter sjukersättning från och med november 2012. Nedsättningen av hennes arbetsförmåga bedömdes då återigen ha nått den grad och varaktighet som krävs för rätt till sjukersättning. Med hänsyn till att hennes arbetsförmåga vid prövningen 2010 inte ansågs nedsatt i sådan omfattning som krävs för rätt till sjukersättning ska ett nytt försäkringsfall anses ha inträffat 2012.
Överklagandet ska således bifallas och målet visas åter till Försäkringskassan för ny beräkning av E.S:s sjukersättning.
Högsta förvaltningsdomstolen bifaller överklagandet och fastställer med upphävande av kammarrättens och förvaltningsrättens domar försäkringsfallet till år 2012. Målet visas åter till Försäkringskassan för ny beräkning av sjukersättningen.
I avgörandet deltog justitieråden Montgomery, Gould, Brown, Askersjö och Baran. Föredragande var justitiesekreteraren Barker.
Förvaltningsrätten i Karlstad (2014-02-19, ordförande Johnson):
E.S. beviljades sjukersättning (tidigare sjukbidrag) från och med juli 2002 och försäkringsfallsåret (tidigare pensionsfallet) fastställdes till 2001. Hon beviljades ånyo sjukersättning från november 2012.
Förvaltningsrätten finner av utredningen i målet att E.S. inte förmått visa att hon har återfått en hel arbetsförmåga efter att hon beviljades sjukersättning år 2002. Vad E.S. anfört om att hon inte uppburit ersättning från Försäkringskassan under en period utan istället skrivit in sig som arbetssökande på 25 procent hos Arbetsförmedlingen föranleder inte förvaltningsrätten att göra någon annan bedömning. Mot bakgrund av detta ska överklagandet avslås. - Förvaltningsrätten avslår överklagandet.
Kammarrätten i Göteborg (2016-02-05, Falkendal, Webster och Austin):
Frågan i målet är om ett nytt försäkringsfallsår ska fastställas. Vad som krävs för att ett nytt försäkringsfall ska fastställas i en situation som den aktuella framgår inte uttryckligen av lag. Angående fastställande av pensionsfallsår anges i förarbetena (prop. 1962:90 sid. 361) att det synes riktigast att tidpunkten för pensionsfallet så nära som möjligt ansluter till att nedsättningen i den försäkrades arbetsförmåga nått det stadium i fråga om grad och varaktighet som förutsätts för rätt till sjukbidrag eller förtidspension. I senare förarbeten (prop. 2000/01:96 sid. 76) föreslogs att begreppet pensionsfall skulle bytas ut mot begreppet försäkringsfall, men innebörden var avsedd att vara oförändrad. I prop. 1978/79:75 sid. 71 nämns situationen när förtidspension har dragits in till följd av att den försäkrade har återvunnit sin arbetsförmåga och det därefter blir aktuellt att fastställa en ny förtidspension på grund av annan sjukdom eller återfall i den gamla sjukdomen. I denna situation ska de pensionspoäng som kan ha förvärvats dessförinnan beaktas.
Av förarbetena följer således att en försäkrad måste ha återfått hel arbetsförmåga sedan ett tidigare försäkringsfall för att ett nytt försäkringsfall ska kunna fastställas. Det är den försäkrade som har bevisbördan för att denna förutsättning är uppfylld. En förutsättning för att sjukersättning ska beviljas är att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel. Enbart det förhållandet att Försäkringskassan under en period gjort bedömningen att en försäkrad inte uppfyller förutsättningarna för att beviljas sjukersättning innebär därför, enligt kammarrättens mening, inte att kassan ansett att den försäkrade därmed återfått hel arbetsförmåga. Frågan är då om E.S. på annat sätt visat detta.
Arbetslivsintroduktion är avsedd för dem som har haft sjukpenning, aktivitetsersättning eller tidsbegränsad sjukersättning och där dagarna med ersättning har tagit slut. Att E.S. deltagit i arbetslivsintroduktion säger alltså inget om att hennes arbetsförmåga har ökat i förhållande till tidigare.
Enligt vad som framgår av utredningen arbetade E.S. under 2012 i en omfattning om tre fjärdedelar och var på återstående tid inskriven hos Arbetsförmedlingen som arbetssökande. Under denna period hade hon således fullt arbetsutbud. Dock gjordes under 2011/12 en teamutredning avseende hennes arbetsförmåga och enligt denna kunde hennes arbetsförmåga anses vara stadigvarande nedsatt med en fjärdedel i förhållande till alla på arbetsmarknaden förekommande arbeten.
Kammarrätten finner att det av utredningen inte framgår att E.S. återfått hel arbetsförmåga efter att hon första gången beviljades sjukersättning 2002. Det finns därmed inte förutsättningar för att fastställa ett nytt försäkringsfallsår i enlighet med hennes yrkande. Överklagandet ska därför avslås. - Kammarrätten avslår överklagandet.