Beslutet i korthet:
 I en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) klagade en förälder till en vuxen patient på den medicinska vård som patienten hade fått. Sedan IVO hade vidtagit vissa utredningsåtgärder inkom patientens hustru, tillika gode man, med en skrivelse till IVO och anförde att hon inte ville att klagomålen skulle utredas. IVO beslutade därefter att avskriva ärendet från vidare handläggning. IVO har i sitt yttrande till JO förklarat att patientens hustru bedömdes vara närmast närstående till patienten och därmed behörig att anmäla klagomålen.
ChefsJO uttalar att den tillämpliga bestämmelsen i 
patientsäkerhetslagen
 måste anses innebära att IVO, i fall där patienten inte själv kan anmäla saken, ska pröva klagomål efter anmälan av en person som bedöms vara närstående till patienten. Som bestämmelsen är utformad kan anmälarens behörighet i sig knappast påverkas av det förhållandet att en annan närstående har en avvikande uppfattning om klagomålen i sak. Någon särskild rangordning av de närstående finns inte angiven i 
patientsäkerhetslagen
 och chefsJO bedömer inte heller att förarbetsuttalandena till den aktuella bestämmelsen ger något stöd för en sådan tillämpning. ChefsJO anser tvärtom att förarbetena ger uttryck för att kretsen av behöriga anmälare kan omfatta flera olika personer. IVO kritiseras för hur myndigheten har tillämpat den aktuella bestämmelsen.
IVO får även kritik för bristfällig motivering av det aktuella beslutet.
I en anmälan som kom in till JO den 15 januari 2019 framförde AA klagomål mot Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Hon anförde bl.a. följande:
Hon ansåg att det fanns brister i den medicinska vården av hennes vuxne son och anmälde detta till IVO. Ärendet hos IVO avskrevs dock med motiveringen att patientens gode man, tillika hustru, inte ville att anmälan skulle utredas. IVO ansåg att patienten, genom sin gode man, fick anses vara den som kunde göra anmälan till IVO. Enligt AA:s mening finns det dock inget förhållande som är mer närstående än det mellan en mor och hennes barn.
Handlingar i ärendet hos IVO hämtades in och granskades. Av handlingarna framgick bl.a. att AA i sin anmälan till IVO hade angett att hon var närstående till den patient som klagomålen avsåg och att patienten hade nedsatt beslutsförmåga. Den 10 december 2018 beslutade IVO att avskriva ärendet från vidare handläggning med följande motivering:
God man till patienten, tillika patientens maka, har inkommit med en skrivelse till IVO där hon uppger att hon inte vill att det framförda klagomålet avseende patientens hälso- och sjukvård ska utredas. Patienten, genom sin gode man, får anses vara den som kan göra anmälan till IVO. IVO har därför beslutat att avskriva ärendet från vidare handläggning enligt 7 kap. 10 § PSL.
Anmälan remitterades därefter till IVO för yttrande. JO ställde i samband med detta vissa frågor till IVO, vilka framgår av myndighetens yttrande. I sitt remissvar anförde IVO, genom chefsjuristen, bl.a. följande:
JO har anmodat IVO att yttra sig över vad som framförts i anmälan rörande IVO:s formella hantering av anmälarens klagomål. Av yttrandet bör särskilt framgå hur IVO hanterar klagomål från andra personer än den patient som saken gäller, vilka avvägningar myndigheten gör avseende de formella förutsättningarna som uppställs för att få anmäla klagomål till IVO, om IVO gör en bedömning av patientens möjligheter att själv anmäla saken vid klagomål från någon annan än den patient som saken rör, samt hur IVO hanterar situationer där närstående till patienten har olika uppfattningar i frågan om utredning av ett klagomål ska ske. Yttrandet ska också innehålla en redogörelse för handläggningen, relevant lagstiftning samt myndighetens bedömning av handläggningen i det aktuella ärendet.
Med anledning av JO:s remiss har underlag hämtats in från avdelning sydväst som handlagt ärendet. Det har inte varit möjligt att inhämta synpunkter från berörda befattningshavare eftersom de inte längre är anställda i myndigheten. Avdelning sydväst har genom tf avdelningschef och avdelningsjurist, fått del av myndighetens remissvar.
Redogörelse för handläggningen
I det aktuella ärendet fick IVO den 9 augusti 2018 in ett klagomål om underlåtenhet till rätt vård och medicinering. Klagomålet lämnades in av mamman till en vuxen patient som p.g.a. sin grundsjukdom drabbats av svåra kognitiva nedsättningar och var i behov av stöd och hjälp.
Anmälaren kompletterade sin anmälan med en fullmakt daterad den 11 augusti 2011. Av fullmakten framgår att patientens föräldrar har rätt att få del av information avseende patientens olika behov, gällande boende, personlig ekonomi samt övriga behov som gäller hans framtida trygghet. Fullmakten är undertecknad av patienten och bevittnad av två personer.
Av handlingarna framgår även att patientens hustru är god man för patienten. Hustrun har varit god man sedan 2016 och hennes godmanskap omfattar uppdraget att sörja för patientens person.
Den 6 november 2018 tog patientens hustru telefonkontakt med IVO med anledning av klagomålet från patientens mamma. Patientens hustru uppgav att hon har varit gift med patienten i 30 år och att de har tre gemensamma vuxna barn. Hon uppgav vidare att uppgifterna i anmälan inte stämde och att hon inte stod bakom anmälan utan att hon var nöjd med patientens vård. I ett e-postmeddelande som inkom till IVO samma dag, dvs den 6 november 2018, framgår att patientens hustru och de tre vuxna barnen inte ville anmäla något klagomål
IVO:s bedömning av handläggningen
Rättslig reglering Enligt 
7 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659)
, PSL, ska IVO efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Anmälan får göras av den patient som saken gäller, eller om patienten själv inte kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne. Av förarbetena framgår att ”Med begreppet närstående ska förstås den eller de som står patienten närmast. Vilka dessa är får avgöras från fall till fall. Vanligtvis är det familjen, annan nära släkt eller sammanboende men det kan också vara en nära vän. För att vänner ska anses vara närstående ska det dock vara fråga om en djup vänskap. Enbart bekanta kan inte anses vara närstående”.
1
Bedömning När det gäller frågan om vem som är behörig anmälare enligt 7 kap. 10 § PSL, är kretsen av personer som är behöriga att anmäla ett klagomål mot hälso- och sjukvården fr.o.m. den 1 januari 2018 begränsad på så sätt att det inte längre är möjligt för andra personer än patienten själv och, i vissa fall, dennes närstående att göra en anmälan och få ett klagomål prövat. Närståendes möjligheter att anmäla klagomål till IVO är begränsad till situationer då patienten inte själv kan anmäla saken.
I de fall en patient p.g.a. nedsatt beslutsförmåga till följd av en sjukdom eller av annan anledning inte själv kan göra en anmälan, anser IVO i regel att närstående till patienten är behörig att få ett klagomål prövat. Enligt IVO:s vägledning för handläggning och bedömning vid klagomål enligt PSL
2
 ska en individuell bedömning göras från fall till fall.
Vid eventuella tveksamheter om den närstående är behörig att anmäla klagomålet, tar IVO kontakt med närstående för att fråga mer om omständigheterna i det aktuella fallet. Av vägledningen framgår vidare att IVO avslutar klagomålet utan utredning i de fall myndigheten bedömer att det inte är en behörig anmälare som fått ett ärende registrerat som ett klagomål enligt PSL och att myndigheten i vissa fall kan öppna en egeninitierad tillsyn.
I vissa situationer är det svårt att bedöma om patienten kan anmäla klagomålet själv. I det aktuella ärendet har det dock tydligt framgått av handlingarna att patienten på grund av svåra kognitiva nedsättningar inte själv kan anmäla klagomålet. IVO har därför bedömt att en närstående är behörig att anmäla klagomålet till IVO.
Närståendebegreppet i PSL omfattar en vid och i viss mån obestämbar personkrets. Det finns ingen vägledning i förarbetena om vem som i första hand ska ses som närstående till patienten utan även den bedömningen får ske utifrån samtliga omständigheter i varje enskilt fall. IVO anser att detsamma gäller i situationer där det finns flera närstående med olika uppfattningar.
1
Se 
prop. 1993/94:149 s. 69
 (åliggandelagen) och det upprepas i 
prop. 2009/10:210 s. 220
 (Patientsäkerhet och tillsyn) och 
prop. 2016/17:122
 (Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården) s. 62 och 88.
2
IVO:s vägledning för handläggning och bedömning vid klagomål enligt PSL, version 4, daterad 5 oktober 2018, s. 4.
Av anmälan till JO framgår att godmanskapet kan ifrågasättas. IVO har dock inte funnit anledning att ta ställning till det utan konstaterar att patientens hustru har ett giltigt godmanskap sedan 2016. Godmanskapet omfattar uppdraget att sörja för patientens person vilket enligt IVO:s bedömning innebär att hustrun har haft behörighet att anmäla klagomålet
5
.
I det aktuella ärendet har IVO mot bakgrund av de uppgifter som framkommer i yttrande från vårdgivaren och patientens journal, varken funnit anledning att utreda klagomålet mot den gode mannens uttryckliga önskan, eller att öppna ett ärende på eget initiativ för att utreda patientens vård och behandling.
AA kommenterade remissvaret.
Regler om IVO:s handläggning av tillsyns- och klagomålsärenden finns i 
patientsäkerhetslagen (2010:659)
, PSL.
Enligt 7 kap. 10 § första stycket PSL ska IVO efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Av bestämmelsens andra stycke framgår att anmälan får göras av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne.
I 7 kap. 11 § PSL anges vilka klagomål som IVO är skyldig att utreda. Av bestämmelsen framgår även att IVO får avstå från att utreda klagomål om händelsen ligger mer än två år tillbaka i tiden.
Ett beslut av IVO får enligt 10 kap. 13 § PSL, förutom vid vissa angivna undantag, inte överklagas.
JO utreder i regel inte frågor som rör medicinska bedömningar eller behandlingar. Jag har inte funnit skäl att frångå den principen i detta ärende. Min prövning avgränsas således till de delar av anmälan som rör frågan om vem som i egenskap av närstående till en patient kan vara behörig att göra en anmälan till IVO. Jag vill därför först översiktligt redogöra för bakgrunden till
3
Se bl.a. journal daterad den 5 september 2017.
4
Daterat den 6 november 2018.
5
IVO:s vägledning för handläggning och bedömning vid klagomål enligt PSL, version 4, daterad 5 oktober 2018, s. 4-5.
Närståendes behörighet att anmäla klagomål till IVO
När 
patientsäkerhetslagen
 trädde i kraft den 1 januari 2011 hade 7 kap. 10 § följande lydelse:
Socialstyrelsen ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal.
Bestämmelsen saknade motsvarighet i den tidigare gällande lagen (
1998:531
) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS, (
prop. 2009/10:210 s. 217
). IVO övertog den 1 juni 2013 Socialstyrelsens tillsynsuppgift när det gäller hälso- och sjukvården och dess personal.
Bestämmelsen i 7 kap. 10 § PSL fick sin nuvarande utformning genom vissa ändringar som trädde i kraft den 1 januari 2018. Förändringarna innebar bl.a. en begränsning av den personkrets som är behörig att få ett klagomål prövat av IVO till att avse endast patienten eller hans eller hennes närstående. Tidigare fanns alltså inte några begränsningar när det gäller vem som fick framställa klagomål till IVO. Enligt förarbetena motiverades ändringarna bl.a. av att IVO, utan en patients vetskap eller vilja, kunde komma att utreda klagomål som rörde patienten. Ett sådant förfarande ansågs innebära en integritetskränkning för patienten (
prop. 2016/17:122 s. 62
). Med begreppet närstående ska förstås den eller de som står patienten närmast. Vilka dessa är får avgöras från fall till fall, men vanligtvis är det familj, nära släkt, sammanboende eller en nära vän (
prop. 2016/17:122 s. 88
).
Bestämmelser av liknande utformning har funnits sedan lagen (
1980:11
) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. infördes 1980. Av 24 § första stycket i den lagen framgick bl.a. följande:
Frågor om disciplinansvar ska tas upp på anmälan av socialstyrelsen eller av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en nära anhörig till honom.
I förarbetena till den bestämmelsen framgår bl.a. följande (
prop. 1978/79:220 s. 59
):
Som anförts i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.6.4) ska ansvarsnämnden ta upp en fråga om disciplinansvar endast om en behörig anmälan föreligger. Detsamma gäller beträffande andra frågor som nämnden har att handlägga. – – –
Om patienten inte själv kan anmäla saken – han har t.ex. avlidit – ska anmälan kunna göras av en nära anhörig. Här hänvisas till vad som sagts om begreppet nära anhörig i specialmotiveringen till 5 §.
I specialmotiveringen till 5 § angavs bl.a. följande (
prop. 1978/79:220 s. 45
):
Vilka personer som ska räknas till nära anhöriga kan inte anges genom en uttrycklig bestämmelse. Vem som ska underrättas får avgöras från fall till fall. Vid intagning på sjukhus brukar uppgift lämnas om någon nära anhörig. Som
En motsvarande bestämmelse infördes senare i 
19 §
 lagen (
1994:954
) om disciplinpåföljd m.m. för personal inom hälso- och sjukvården och fördes därefter över till 7 kap. 7 § LYHS utan, såvitt nu är av intresse, någon ändring i sak (se 
prop. 1993/94:149 s. 88
 f. och 
prop. 1997/98:109 s. 169
).
Frågan om en viss närståendes åsikt ska ha företräde framför en annans behandlas inte i förarbetena till den senaste ändringen av 7 kap. 10 § PSL (
prop. 2016/17:122
). Såvitt jag har funnit har den inte heller berörts vid införandet av de äldre bestämmelser som nämnts ovan.
IVO:s tillämpning av 7 kap. 10 § PSL
Det aktuella ärendet hos IVO inleddes genom en anmälan från AA med klagomål om vården av hennes vuxne son. Det har kommit fram att IVO därefter skickade en underrättelse till patienten om klagomålen och vidtog vissa utredningsåtgärder. Av IVO:s yttrande framgår att myndigheten har ansett att patienten inte själv har kunnat anmäla klagomål och att AA har ingått i den personkrets som i sådana fall är behörig att framställa klagomål enligt 7 kap. 10 § andra stycket PSL.
Efter det att patientens hustru, tillika gode man, framfört en avvikande uppfattning om klagomålen har IVO beslutat att avskriva AA:s ärende. IVO har i sitt remissvar förklarat att detta har berott på att patientens hustru har bedömts vara närmast närstående till patienten och därmed behörig att anmäla klagomålen. Enligt IVO hade anhörigkontakten huvudsakligen hållits med hustrun och sporadiskt med föräldrarna. I hustruns uppdrag som god man ingick vidare att sörja för patientens person, vilket enligt IVO:s bedömning innebär att hustrun har haft behörighet att anmäla klagomål.
Utredningen i ärendet visar med tydlighet att det kan uppstå situationer där närstående till en patient har olika uppfattningar i frågan om ett klagomål ska anmälas till IVO eller inte. Såvitt framgår av IVO:s remissvar verkar myndigheten, i situationer där flera personer kan ses som närstående till patienten, göra en bedömning av vem av dessa som får anses stå patienten närmast och därmed behörig att anmäla klagomål, till skillnad från övriga närstående. Den fråga som uppkommer är om IVO har stöd för en sådan tillämpning.
Regleringen i 7 kap. 10 § PSL måste enligt min mening anses innebära att IVO, i fall där patienten inte själv kan anmäla saken, ska pröva klagomål efter anmälan av en person som bedöms vara närstående till patienten. Som bestämmelsen är utformad kan anmälarens behörighet i sig knappast påverkas av det förhållandet att en annan närstående har en avvikande uppfattning om klagomålen i sak. Någon särskild rangordning av de närstående, motsvarande exempelvis den behörighetsordning som föreskrivs i 
17 kap. 2 § föräldrabalken
 när det gäller utförande av vissa rättshandlingar för anhörigs räkning, finns inte
Utifrån de omständigheter som nu har redovisats bedömer jag att IVO inte har haft grund för den tillämpning av 7 kap. 10 § PSL som myndigheten beskrivit i sitt remissvar. IVO förtjänar kritik för den felaktiga tillämpningen.
Jag vill dock tillägga att det som nu sagts givetvis inte hindrar att uppgifter som exempelvis en närstående lämnar till IVO, om relationen mellan en viss anmälare och den berörda patienten, kan tillmätas betydelse vid IVO:s bedömning av om anmälaren ska betraktas som närstående. Det är inte heller uteslutet att närståendes olika uppfattningar om vården kan påverka IVO:s ställningstaganden i fråga om vilka utredningsinsatser som anses motiverade.
Motiveringen av IVO:s beslut i ärendet
Som framgått ovan har det aktuella klagomålsärendet enligt IVO:s uppfattning avskrivits därför att patientens hustru, tillika gode man, har ansetts vara närmast närstående och motsatt sig utredning av klagomålet. I avskrivningsbeslutet anges dock att 
patienten, genom sin gode man
, fick anses vara den som var behörig att göra en anmälan till IVO. Som beslutet är formulerat ger det enligt min mening närmast intrycket att IVO har ansett att ingen närstående har varit behörig att anmäla klagomål eftersom patienten själv, genom sin gode man, har kunnat anmäla saken. Någon närmare redogörelse för detta ställningstagande lämnas dock inte och formuleringen kan möjligen uppfattas som tvetydig. Det framgår alltså inte klart om beslutet möjligen har grundats på ett helt annat resonemang än det som redovisas i IVO:s remissvar. Jag avstår här från att närmare kommentera denna alternativa tolkning men konstaterar att IVO borde ha utformat skälen för sitt beslut på ett mer utförligt och tydligt sätt än vad som gjorts. Myndigheten kan inte undgå kritik för denna brist.
Övrigt
Vad AA anfört i övrigt föranleder inte någon åtgärd eller något uttalande från min sida.
Ärendet avslutas.