Förutsättningar för fortsatt psykiatrisk tvångsvård ansågs inte föreligga för patient som haft permission till hemmet under längre tid när det inte fanns särskilda skäl att anta att åtgärden var angelägen för att förbereda tvångsvårdens upphörande
Not 14. Överklagande av A.A. i mål om psykiatrisk tvångsvård. - A.A. vårdades sedan september 2005 med stöd av lagen (1991:1128)) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, och hade sedan den 31 oktober 2005 haft permission till hemmet. - Överläkaren Barron ansökte enligt 9 § LPT om länsrättens medgivande till fortsatt tvångsvård av A.A. och anförde bl.a. följande. - I samband med att tidigare tvångsvård upphörde under 2004 avsade sig A.A. kontakt med öppenvården. Hon blev successivt försämrad. Sedan tvångsvården inleddes på nytt september 2005 har hon återinsatts på depåneuroleptika och hon har förbättrats så att hon kan få permission till hemmet. Hon saknar dock fortfarande helt sjukdomsinsikt och är fortsatt mycket negativ till medicinering. Hon lider av en allvarlig psykisk störning som kräver fortsatt behandling. Någon positiv förändring så till vida att hon framgent ska kunna förväntas klara sig utan medicinering förväntas ej och inte heller att hon genombehandling skall få ökad sjukdomsinsikt. Om tvångsvården avslutas kommer A.A. ånyo successivt att försämras till den grad att tvångsvård på psykiatrisk klinik oundgängligen är nödvändig, Varje ny försämringsperiod innebär med stor sannolikhet försämrad förmåga till återhämtning och en uppenbar somatisk risk. - A.A. motsatte sig ansökan och anförde bl.a. följande. Hon är psykiskt helt frisk och kommer därför inte att medicinera mot psykiska sjukdomar om hon blir utskriven. - Länsrätten höll muntlig förhandling i målet inom stängda dörrar, varvid överläkaren Russell hördes som sakkunnig och därvid tillstyrkte ansökan. -Länsrätten i Västmanlands län (2007-08-02) yttrade. Enligt 3 § första stycket LPT får tvångsvård ges endast om 1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning, -2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård, och - 3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans samtycke. - Vid bedömning av vårdbehovet skall enligt 3 § sista stycket LPT även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. - Enligt 25 § LPT får chefsöverläkaren ge en patient tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillståndet får också ges för en längre period om det finns särskilda skäl anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. - I målet har framkommit att A.A. lider av en allvarlig psykisk störning och att hon helt saknar insikt om detta. A.A. har tidigare visat att ett upphörande av tvångsvården leder till att hon avsäger sig kontakten med psykiatrin. Detta fick till följd att hon blev successivt försämrad och på nytt måste intas med tvång. Länsrätten finner på grund av A.A:s inställning och vad i målet i övrigt framkommit inte anledning anta annat än att ett upphörande av vården i nuläget kommer att leda till en liknande försämring som tidigare av A.A:s sjukdom och situation i övrigt. Det är därför nödvändigt med tvångsinslag i vården av henne. Bestämmelsen i 25 § LPT medger att chefsöverläkaren får ge en patient som vårdas med stöd av lagen permission till hemmet. Förutsättningarna för tvångsvård i 3 § 2 att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning utgör sålunda inte hinder mot att permission ges. Mot bakgrund härav och att A.A. motsätter sig fortsatt vård finner länsrätten att förutsättningar för fortsatt tvångsvård föreligger. - Länsrätten förordnar med stöd av 3 och 9 §§ LPT om fortsatt tvångsvård av A.A. Sådan vård får pågå under högst sex månader, räknat från dagen för denna dom. - Lagmannen Gäverth var skiljaktig och anförde följande. Det är klarlagt att A.A. lider av en allvarlig psykisk störning och att hon motsätter sig vård. På grund härav har hon vårdats med stöd av LPT sedan september 2005. Sedan den 31 oktober 2005 har hon haft permission till hemmet En permission får enligt 25 § LPT ges för en längre period om det finns särskilda skäl anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. I detta ärende är det enligt chefsöverläkaren inte aktuellt med någon positiv förändring så till vida att A.A. framgent skall kunna förväntas klara sig utan medicinering eller att hon genom behandling skall lä ökad sjukdomsinsikt. Permissionen till hemmet, som nu pågått i 21 månader, har därmed inte syftet att förbereda att tvångsvården upphör. Enligt min mening är det därför inte är klarlagt att hon på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Förutsättningar att låta vården fortsätta enligt LPT saknas därför (se prop. 1999/2000:44 s. 94 f, 117 f samt SOU 1998:32 s. 328 och s. 337 f jfr med a, prop. s. 92 ff.; se även RÅ 1998 ref. 51 och Socialstyrelsens rapport Permissioner vid psykiatrisk tvångsvård - En. uppföljning och utvärdering av ändrad lagstiftning, 2002 s. 46 f.). Jag anser därför att ansökan om fortsatt tvångsvård inte skall bifallas. Överröstad i denna del instämmer jag med majoriteten i övrigt. - A.A. överklagade länsrättens dom och yrkade att tvångsvården skulle upphöra. - Chefsöverläkaren anförde i yttrande bl.a. följande. A.A. har senaste året försämrats fysiskt. Det är önskvärt att hon får behålla nuvarande funktionsnivå. Varje ny försämringsperiod innebär med stor sannolikhet försämrad förmåga till återhämtning och en uppenbar somatisk risk. - Det är utifrån ett medicinskt perspektiv önskvärt med en så lång sammanhängande period av medicinering som möjligt. Om tvångsvården avslutas kommer A.A. att på nytt successivt försämras till den grad att tvångsvård på psykiatrisk klinik oundgängligen är nödvändig. - Kammarrätten i Stockholm (2007-09-03, Hill, Vance)gjorde samma bedömning som länsrätten och ändrade inte den överklagade domen. - T.F. assessorn Larson, referent, och nämndemannen Deleon var skiljaktiga och anförde följande. - Av 3 § första stycket 2 LPT framgår att en av grundförutsättningarna för tvångsvård är att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad dygnetruntvård. - Enligt 25 § samma lag får chefsöverläkaren ge en patient tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission). Permissionen får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Permission får också ges för en längre period, Om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Bestämmelsen har fått sin nuvarande lydelse genom en lagändring som trädde i kraft den 1 juli 2000 (SFS 2000:353). Tidigare gällde bl.a., att permission kunde ges till vårdtidens slut. - Lagändringen har sin bakgrund i bl.a. ett avgörande av Regeringsrätten, RÅ 1998 ref. 51. Regeringsrätten ändrade kammarrättens dom och avslog ansökan om fortsatt tvångsvård enligt LPT. I domskälen anför Regeringsrätten bl.a. följande. - "H-B.G. har fått tvångsvården förlängd vid åtskilliga prövningstillfällen under nästan tre års tid, vartill kommer att han haft tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område sedan december 1995. En allvarlig försämring av H-B.G:s hälsotillstånd kan antas inträda om vården upphör, dock först efter en tid som kan bli ungefär lika lång som den lagstadgade maximitiden för en vårdperiod. Vad som blivit upplyst om den behandling som planeras för H-B.G. framöver tyder inte på att några påtagliga förändringar väntas under överskådlig tid. Under dessa omständigheter får ytterligare medgivanden till fortsatt tvångsvård anses innebära att ett förfarande godtas som starkt påminner om mycket långvarig försöksutskrivning enligt äldre modell och som LPT inte är avsedd att ge utrymme för. Regeringsrätten finner mot bakgrund av det anförda att kravet i 3 § första stycket 2 LPT inte kan anses uppfyllt och att lagstiftningen således i sin nuvarande utformning inte medger att den för H-B.G. erforderliga behandlingen i hemmet fortsättningsvis genomdrivs med tvång. Överklagandet skall därför bifallas." - I förarbetena (prop. 1999/2000:44 s. 94 f.) till nämnda lagändring anför departementschefen, efter att ha lämnat en redogörelse över Regeringsrättsavgörandet, bl.a. följande. - Enligt regeringens mening bör utgångspunkten vara att förändringar i permissionsinstitutet främst skall riktas mot den målgrupp som befinner sig på mycket långa permissioner. - Det synes lämpligt att utgå från att permissioner alltid får lämnas för visst tillfälle eller vissa återkommande tillfällen, exempelvis helgpermission i likhet med vad som föreslagits av kommittén. I begreppet visst tillfälle ligger att det rör sig om en kortare avgränsad tid. Därutöver bör permissioner kunna ges för en längre period om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Detta innebär att alla permissioner skall tidsbestämmas. Det är därvid självfallet inte möjligt att bestämma tiden längre än vad som följer av längsta tillåtna vårdtid enligt bestämmelserna i LPT och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. - I normalfallet bör, särskilt vad gäller värd enligt LPT eller vård enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning, en längre period med permission följas av en definitiv utskrivning från tvångsvården. I undantagsfall kan dock en förlängning av tvångsvården vara motiverad även om den sker med en ytterligare permissionsperiod, dvs. utan att patienten först återintas på sjukvårdsinrättningen. Om tvångsvården förlängs efter beslut av rätten kan således permission beslutas under ytterligare en eller flera perioder. I linje med vad Regeringsrätten ovan anfört kan dock inte komma i fråga att med stöd av denna reglering bevilja permissioner på det vis som nu har varit vanligt förekommande. - Förslaget innebär att permission för en längre period inte kan aktualiseras förrän det är sannolikt att patienten efter permissionstiden kommer att kunna skrivas ut. - I propositionens författningskommentar sägs vidare (s. 119) följande. - Möjligheten att ge patienten tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område under en viss del av vårdtiden (permission) skall finnas kvar. Förslaget innebär att permission kan ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillståndet får också ges för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Det skall således inte längre vara möjligt att ge tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område till vårdtidens slut. Däremot skall det finnas möjlighet till permission i fall där en längre permission i slutet av vårdtiden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Genom att ange att särskilda skäl skall föreligga markeras att det är fråga om situationer som avviker från det normala. Förutsättningen för att kunna ge permission under längre tid i slutet av tvångsvårdstiden är att det skall föreligga en rimligt förutsägbar prognos att tvångsvården efter permissionstidens utgång kan upphöra. En sådan prognos bör därför inte kunna ställas om tidsperspektivet är längre än flera månader. Det kan dock tänkas uppstå situationer då en förlängning av tvångsvården är oundgängligen nödvändig. I dessa fall kan också permissionstiden förlängas utan att patienten först återintas på sjukvårdsinrättningen. Det bör dock understrykas att nuvarande system med patienter som ges permission till vårdtidens slut inte längre får förekomma. - Tvångspsykiatrikommittén hade i lagstiftningsarbetet föreslagit (S OU 1998:32 s. 309 f.) att en ny tvångsvårdform skulle inrättas, s.k. öppen vård med särskilda villkor, bl.a. mot bakgrund av att undersökningar visade att majoriteten av de LPT-patienter som hade långa permissioner hade diagnosen schizofreni och hade behandling med depåneuroleptika som villkor för permissionen. Den öppna vården skulle komma i fråga när patientens behov av psykiatrisk vård kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning men den vård han behöver inte kan genomföras med hans samtycke. Regeringen lade emellertid inte fram något förslag om en ny form av tvångsvård (prop. 1999/2000:44 s, 91 f). - Socialstyrelsen har i en rapport, Permissioner vid psykiatrisk tvångsvård - En uppföljning och utvärdering av ändrad reglering (Socialstyrelsen 2002), bl.a. uttalat följande. Det kan inte vara i överensstämmelse med reglerna för permissionsinstitutet att ge en patient som vårdas enligt LPT en flerårig permission för att patienten skall åläggas att regelbundet motta injektioner med depåneuroleptika. Patienten torde i den situationen inte längre uppfylla indikationerna för vård enligt LPT. Tvångsvård kan inte utövas i förebyggande syfte (a.a. s. 46). Socialstyrelsen finner att lagändringen år 2000 inte haft avsedd effekt utan att användningen av permissioner i synnerhet vid LPT-vård ökat kraftigt. Socialstyrelsen föreslår därför en översyn över gällande reglering och att reglerna för långvariga permissioner skall skärpas ytterligare när det gäller vård enligt LPT och LRV utan särskild utskrivningsprövning (a.a. s. 47). - Vi gör följande bedömning. - A.A:s nuvarande vårdperiod med stöd av LPT inleddes den 28 september 2005. Hon har haft LPT-permission i hemmet sedan den 31 oktober 2005. Såvitt framgår av handlingarna är permissionen inte tidsbegränsad och inte heller något led i ett utskrivningsförfarande. - Vi finner utrett att A.A. lider av en allvarlig psykisk störning. Vi är vidare av samma uppfattning som chefsöverläkaren vad gäller A.A:s behov av medicinering och följderna vid en utebliven sådan. Vi konstaterar dock, mot bakgrund av vad som ovan angetts angående gällande lagstiftning och dess förarbeten, att LPT inte är avsedd för den form av långtidspermission som är i fråga i målet. Sammantaget finner vi att kravet i 3 § första stycket 2 LPT inte är uppfyllt. Enligt vår bedömning skall A.A:s överklagande därför bifallas. - A.A. överklagade kammarrättens dom och vidhöll sitt yrkande om att tvångsvården skulle upphöra. Som grund för överklagandet anförde hon bl.a. följande. Hon är inte psykiskt sjuk och de mediciner hon tvingas ta fyller inte någon funktion. Vidare har hon inte varit intagen på sjukvårdsinrättning för kvalificerad dygnetruntvård sedan oktober 2005. Det är därför uppenbart att hon inte uppfyller de grundförutsättningar för tvångsvård som framgår av 3 § första stycket 2 LPT. - Regeringsrätten (2008-01-24, Carter, Brown, Lynch, Duncan, Ståhl): Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 3 § första stycket LPT får tvångsvård ges endast om - 1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning, - 2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård, och - 3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans samtycke. - Av 9 § LPT framgår att rätten, efter ansökan av chefsöverläkaren, får medge att tvångsvården fortsätter utöver den längsta tiden enligt 8 § LPT (fyra månader). Medgivande får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. - Enligt 25 § första stycket LPT får chefsöverläkaren ge en patient tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, s.k. permission. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillståndet får också ges för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Tillstånd får ges endast under förutsättning att det står i överensstämmelse med vårdplanen. - I författningskommentaren till 25 § LPT uttalades bl.a. följande (prop. 1999/2000:44, s. 117-118). - Förslaget innebär att permission kan ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Tillståndet får också ges för en längre period, om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Det skall således inte längre vara möjligt att ge tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område till vårdtidens slut. Däremot skall det finnas möjlighet till permission i fall där en längre permission i slutet av vårdtiden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Genom att ange att särskilda skäl skall föreligga markeras att det är fråga om situationer som avviker från det normala. Förutsättningen för att kunna ge permission under längre tid i slutet av tvångsvårdstiden är att det ska föreligga en rimligt förutsägbar prognos att tvångsvården efter permissionstidens utgång kan upphöra. En sådan prognos bör därför inte kunna ställas om tidsperspektivet är längre än flera månader. Det kan dock tänkas uppstå situationer då en förlängning av tvångsvården är oundgängligen nödvändig. I dessa fall kan också permissionstiden förlängas utan att patienten först återintas på sjukvårdsinrättningen. Det bör dock understrykas att nuvarande system med patienter som ges permission till vårdtidens slut inte längre får förekomma. - I målet är utrett att A.A. lider av en allvarlig psykisk störning. Vidare framgår av utredningen att hon motsätter sig psykiatrisk vård och att hon avser att upphöra med att medicinera mot psykiska sjukdomar om hon blir utskriven. De i 3 § första stycket 1 och 3 LPT angivna förutsättningarna för vård är därmed för handen. Frågan i målet är härefter om A.A., som haft permission förlagd till hemmet sedan den 31 oktober 2005, kan anses ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård i den mening som avses i punkt 2 av samma stycke. - Regeringsrätten gör följande bedömning. - A.A. har fått tvångsvården förlängd vid flera prövningstillfällen sedan hon intogs för vård enligt LPT i september 2005. Vidare har hon sedan den 31 oktober 2005 oavbrutet haft tillåtelse att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område genom permission till hemmet. Chefsöverläkaren har i underinstanserna uttalat att ändamålet med fortsatt tvångsvård med permission till hemmet är att säkerställa fortsatt medicinering varigenom A.A. kan fungera socialt trots kvarstående psykotiska symtom. Chefsöverläkaren har vidare anfört att någon positiv utveckling, så att A.A. framgent ska kunna förväntas klara sig utan medicinering, inte föreligger och inte heller kan det antas att hon genom behandling ska få ökad sjukdomsinsikt. Enligt chefsöverläkaren kommer A.A., om tvångsvården avslutas, att ånyo successivt försämras till den grad att tvångsvård på psykiatrisk klinik är oundgängligen nödvändig. - Av vad chefsöverläkaren yttrat framgår att den medgivna permissionen till hemmet inte uppfyller det i 25 § LPT uppställda kravet att en permission för en längre period får medges endast om det finns särskilda skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Vid detta förhållande och då A.A:s tillstånd i dagsläget inte synes vara av den art att någon återintagning på en sjukvårdsinrättning är aktuell finner Regeringsrätten att förutsättningen för vård i 3 § första stycket 2 LPT inte kan anses föreligga. Bestämmelserna i LPT medger således inte att den för A.A. behövliga behandlingen i hemmet fortsättningsvis genomdrivs med tvång. Överklagandet ska därför bifallas. - Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten ändrar kammarrättens dom och avslår ansökningen om fortsatt vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. Till följd härav ska tvångsvården av A.A. omedelbart upphöra. (fd II 2008-01-23, Noring) Samma dag avgjorde Regeringsrätten med enahanda motivering mål 6172-07 ang. N.N. som också under en längre tid oavbrutet haft tillåtelse att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område genom permission till hemmet och där omständigheterna även i övrigt var likartade.