För en flygkapten A hade hos försäkringsbolaget S tecknats en s.k. certifikatförlustförsäkring, enligt vilken ersättning betalades bl.a. då den försäkrade vägrades förnyelse av flygcertifikat; dock att rätten till ersättning kunde falla bort om den försäkrade inte genomgick av läkare rekommenderad behandling som skäligen kunde åläggas honom. - A miste sitt certifikat eftersom han inte längre hade tillräckligt god syn. S vägrade att utge ersättning eftersom A efter operation mot starr skulle kunna återfå normal syn. - Hovrätten fann omständigheterna vara sådana att det inte skäligen kunde krävas att A genomgick starroperation och tillerkände A ersättning.
K.A. var flygkapten och anställd i flygbolaget Swedair, som hade samma ägare som SAS. Under 1994 lades Williams ned och alla piloter sades upp. K.A. var då 54 år gammal.
Piloter måste ha flygcertifikat för att få flyga. Certifikat måste förnyas med jämna mellanrum. K.A:s certifikat gick ut den 30 april 1994. Inför förnyelsen genomgick K.A. synundersökningar i januari och februari 1994. Då konstaterades att han hade begynnande grå starr och att hans synskärpa hade gått ned till 0,4 dioptrier på både höger och vänster öga (0,5 resp. 0,65 med korrektion, dvs. med glasögon). Minimikravet för piloter i trafikflyg är 0,7. Av detta skäl avslog Luftfartsverket genom beslut den 6 maj 1994 K.A:s ansökan om förlängning av dennes certifikat.
På grund av åtagande i det kollektivavtal som gällde för K.A. hade arbetsgivaren för honom tecknat en s.k. certifikatförlustförsäkring med Försäkringsaktiebolaget Skandia som försäkringsgivare. Förmånerna enligt försäkringen är löpande ersättning eller kapitalbeloppsersättning. Om den senare, som målet gäller, sägs följande i villkoren under rubriken Särskilda villkor för kapitalbeloppsersättning.
Kapitalbeloppsersättning utbetalas under förutsättning att den försäkrade på grund av sitt sjukdomstillstånd eller kroppsskada får sitt certifikat återkallat eller vägras förnyelse av certifikat samt att hindret för innehav av certifikat varat under sex månader (karenstid) räknat från datum för vederbörande myndighets beslut och kan anses varaktigt.
Punkt 6 i villkoren behandlar åtgärder vid sjukdom eller olycksfall. Sista stycket lyder.
Vidare skall den försäkrade genomgå sådan av läkare rekommenderad behandling, som skäligen kan åläggas honom/henne. Uppfyller den försäkrade inte detta krav kan rätten till ersättning bortfalla.
K.A. som ansåg att försäkringsfall förelåg, gjorde en skadeanmälan. Skandia svarade att K.A:s ärende hade tagits upp med konsulterande ögonläkare och att bolaget kommit fram till att möjligheten att återfå fullt normal syn efter starroperation bedömdes som mycket stora. Skandia hävdade därför att K.A. kunde återgå i flygtjänst och därför borde genomgå operation snarast. Detta innebar att Skandia avböjde att betala ut någon kapitalbeloppsersättning.
K.A. genomgick inte någon starroperation.
K.A. yrkade vid Stockholms tingsrätt förpliktande för Skandia att till honom betala 847 900 kr jämte ränta. Som grund för sin talan angav han att det förelåg försäkringsfall. - Skandia bestred käromålet.
Parterna anförde vid tingsrätten bl.a. följande.
K.A: Sista stycket i punkten 6 innebär att en pilot inte kan få någon ersättning om han efter att ha genomgått av läkare rekommenderad behandling kan få tillbaka certifikatet. Enligt K.A:s uppfattning innebär lokutionen "som skäligen kan åläggas honom" inte bara att det skall föreligga 100-procentig säkerhet att den medicinska behandlingen medför att besvären helt försvinner, utan även att vissa icke-medicinska moment skall beaktas. - Det är osäkert om en starroperation skulle återge honom tillräcklig synskärpa. En sådan operation är dessutom ett alltför allvarligt ingrepp för att kunna anses utgöra behandling. Att uttrycket "behandling" vid aktuell tidpunkt inte innefattade operation framgår av att Skandia efter den 1 mars 1996 ändrat texten i punkt 6 så att det nu uttryckligen sägs att den försäkrade skall genomgå sådan av läkare rekommenderad behandling "och/eller operation" som skäligen kan åläggas honom. - Även om det skulle anses att han av medicinska skäl skall åläggas att genomgå en starroperation skall vid skälighetsbeödmningen även följande beaktas. Eftersom han förlorat certifikatet måste han genomgå både flygprov och teoretiska prov för att få ett nytt. Kostnaden för detta kan beräknas till flera hundratusen kronor. Även om han skulle lyckas få ett nytt certifikat är det vid hans ålder och på rådande arbetsmarknad för piloter utsiktslöst för honom att få en ny anställning. Pensionsåldern för piloter är 60 år.
Skandia: Vid bedömningen av vad som skäligen kan åläggas den försäkrade i fråga om av läkare rekommenderad behandling skall hänsyn tas endast till de medicinska faktorerna, inte förhållandena på arbetsmarknaden för piloter eller kostnaden för att ta ett nytt certifikat; den ifrågavarande försäkringen är inte någon arbetsmarknadsförsäkring. - En gråstarroperation är visserligen en operation men av så rutinartat slag och med så god prognos att den faller under begreppet "behandling som skäligen kan åläggas den försäkrade". Det operativa ingreppet tar 10-20 minuter och sker polikliniskt under lokalbedövning. Observationstiden efter operationen är omkring tre månader. Om operationen inte skulle lyckas förblir synfelet ett "varaktigt hinder" enligt villkoren och den försäkrade blir berättigad till ersättning. Att Skandia nyligen gjort den ändring i villkorstexten, till vilken K.A. hänvisat, innebär inte någon ändring i sak, utan är bara ett förtydligande av vad som redan tidigare gällt.
Stockholms tingsrätt (1996-12-12, rådmännen Butler och Anderson samt hovrättsassessorn Villa) lämnade käromålet utan bifall och anförde i sina domskäl bl.a. följande.
Genom vittnesmål har framkommit att en gråstarroperation är ett mycket vanligt ingrepp. Sålunda görs i hela landet omkring 46 000 sådana operationer årligen, varav 7 000 på S:t Eriks sjukhus. Av de opererade återfår uppskattningsvis 75 procent en synskärpa om 0,7. Om man tar bort de med "sjuka ögon" och begränsar populationen till s.k. "best cases" återfår troligen 85-90 procent den angivna synskärpan. Det har också framgått av läkarnas uppgifter att ingreppet, som utförs polikliniskt under lokalbedövning, inte innebär något lidande. Tingsrätten finner med stöd av dessa uppgifter att en gråstarroperation utgör en sådan behandling som i försäkringsvillkorens mening skäligen kan åläggas K.A.
K.A. har hävdat att, även om han av medicinska skäl skäligen kan åläggas att genomgå en starroperation, det ändå inte kan krävas av honom med hänsyn till hans ålder och till kostnaden för att ta nytt certifikat. Härom gör tingsrätten följande bedömning.
Den av K.A. hävdade tolkningen kan inte läsas ut av det ifrågavarande villkorets ordalydelse som enbart behandlar medicinska aspekter. Vidare skulle det få vissa egendomliga följder om även icke-medicinska aspekter skulle vägas in: Om ett antal piloter sägs upp på grund av arbetsbrist skulle den som dessutom av behandlingsbara medicinska skäl samtidigt förlorade certifikatet komma i bättre läge än de övriga därför att han skulle få försäkringsersättning enligt certifikatsförlustförsäkringen. Tingsrätten finner med hänsyn härtill att den omtvistade lokutionen "som skäligen kan åläggas honom" inte rimligen kan avse något annat än medicinska förhållanden.
K.A. överklagade tingsrättens dom och yrkade bifall till sin talan vid tingsrätten. Skandia bestred ändring.
Svea hovrätt (1997-12-09, hovrättsråden Moore och Miller, referent, samt tf. hovrättsassessorerna Cisneros, skiljaktig, och Garza, skiljaktig) upphävde tingsrättens dom samt biföll K.A:s talan. I sina domskäl anförde hovrätten bl.a. följande.
I det aktuella fallet anges under "Särskilda villkor för kapitalbeloppsersättning" och "A. Försäkringsomfattning" (nedan kallad punkt A) bl.a. följande.
Kapitalbeloppsersättning utbetalas under förutsättning att den försäkrade på grund av sjukdomstillstånd eller kroppsskada vägras förnyelse av certifikat samt att hindret för innehavet av certifikat varat under sex månader räknat från datum för vederbörande myndighets beslut och kan anses varaktigt.
I målet är också fråga om tillämpning av villkorens punkt 6 sista stycket (nedan kallad punkt 6), som vid tiden för återkallelsen av certifikatet föreskrev följande. Den försäkrade skall genomgå sådan av läkare rekommenderad behandling, som skäligen kan åläggas honom; uppfyller han inte detta krav kan rätten till ersättning bortfalla.
Skandia har gjort gällande att det förhållandet att K.A. har underlåtit att genomgå en starroperation har medfört att hindret för innehav av certifikat inte kan anses varaktigt; detta eftersom man inte kan avgöra varaktigheten förrän man vet resultatet av operationen. Hovrätten avvisar för sin del denna tolkning av villkoren. Vid en bedömning i enlighet med punkt A finner hovrätten att hindret för K.A. att inneha certifikat har kommit att bli varaktigt. Det förhållandet att K.A. inte har genomgått någon starroperation leder således inte till annan bedömning. Rätt till kapitalbeloppsersättning föreligger därför i och för sig enligt punkt A.
Fråga är emellertid huruvida denna rätt utesluts med hänsyn till vad som föreskrivs i punkt 6. Skandia har hävdat att K.A. till följd av denna bestämmelse inte har rätt till ersättning, eftersom han inte genomgått en sådan behandling - i detta fall operation mot starr - som anges i bestämmelsen. Skandia har härvid anfört följande. Vid bedömningen av huruvida K.A. skäligen borde ha genomgått operationen skall endast beaktas medicinska, men inte sociala eller arbetsmarknadspolitiska faktorer. Eftersom operationen är praktiskt taget smärtfri och prognosen synnerligen god, borde han skäligen ha genomgått operationen.
K.A. har häremot uppgett följande. I punkt 6 talas om behandling. Detta är inte detsamma som en operation mot starr. Detta framgår bl.a. av att Skandia sedermera har ändrat lydelsen av punkten. För det fall hovrätten skulle anse att operation innefattas i begreppet behandling, är det enligt K.A:s mening inte skäligt att han genomgår operationen. Prognosen för att han skulle återfå erforderlig syn är inte tillräckligt god. Han var vid det tillfälle då han miste sitt certifikat 54 år. Som trafikflygare får man tjänstgöra endast till dess man fyller 60 år. Att återvinna certifikatet skulle ta tid och medföra höga kostnader för honom. Men även om han hade lyckats få tillbaka certifikatet, hade han av arbetsmarknadsskäl inte vid sin ålder haft någon som helst chans att erhålla en ny tjänst som trafikflygare.
Enligt hovrättens mening får uttrycket behandling i punkt 6 i K.A:s fall anses innefatta även en operation som det här är fråga om. Punkt 6 anger dock inte någon begränsning med avseende på vilka faktorer som skall beaktas vid den där angivna skälighetsprövningen. En rent språklig tolkning av villkoret leder därför inte till att bedömningen skall inskränkas till enbart medicinska faktorer. Ordalydelsen ger utrymme för att även sådana omständigheter som K.A. har angett får beaktas. Skandia har visserligen påstått att vid tolkningen av det aktuella villkoret endast skall beaktas medicinska faktorer, men inte utvecklat varför så skulle vara fallet.
Det är utrett i målet att en starroperation är enkel och att prognosen för ett lyckat resultat är mycket god; endast i mycket sällsynta fall föreligger risker för komplikationer. Men även i beaktande härav finner hovrätten att vad K.A. anfört utgör godtagbara skäl för hans underlåtenhet att genomgå operationen.
Vid en samlad bedömning finner hovrätten att det inte skäligen kunnat åläggas K.A. att genomgå en starroperation. Han är därvid berättigad till kapitalbeloppsersättning enligt försäkringsavtalet.
Tf. hovrättsassessorerna Cisneros och Garza var skiljaktiga och anförde bl.a. följande.
Punkt 6 förefaller inte ange någon begränsning med avseende på vilka faktorer som skall beaktas vid den där angivna skälighetsbedömningen. Ett avtal bör ses som en sammanhängande helhet och man kan vid tolkningen av en klausul ofta hämta ledning i andra klausuler i avtalet. Skandia har åberopat att hänsyn endast skall tas till medicinska faktorer och inte till arbetsmarknaden för piloter eller kostnaden för att ta ett nytt certifikat. Med hänsyn till att avtalet enligt sin lydelse är avsedd att försäkra förlust av certifikat, inte förlust av arbete på grund av förlust av certifikat, samt till det sammanhang i vilket punkt 6 förekommer, skall enligt vår mening de av K.A. åberopade faktorerna inte beaktas vid skälighetsbedömningen.
Det är utrett i målet att en starroperation är enkel och att prognosen för ett lyckat resultat är mycket god. Endast i mycket sällsynta fall föreligger risker för komplikationer. Med hänsyn till detta finner vi att det skäligen kunnat åläggas K.A. att genomgå en starroperation. Eftersom K.A. inte har anfört någon omständighet som trots denna bedömning skulle kunna leda till att han är berättigad till ersättning, skall tingsrättens domslut fastställas.