Fråga om utredningen i ett mål om beredande av vård enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga ger tillräckligt stöd för slutsatsen att ett litet barn har utsatts för fysisk misshandel eller brister i omsorgen.
Bakgrund
Om det finns en påtaglig risk för att ett barns hälsa eller utveckling skadas på grund av fysisk misshandel eller brister i omsorgen och det kan antas att behövlig vård inte kan ges med vårdnadshavarnas samtycke ska barnet beredas vård med stöd av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU).
J, då knappt sju månader gammal, fördes den 20 juli 2016 med svåra hjärnskador till Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus. Hans tillstånd var livshotande och krävde intensivvård i respirator under sex dygn. Sjukhuset gjorde en orosanmälan hos socialtjänsten och uppgav att skadorna bedömdes ha orsakats av yttre våld mot huvudet. Bedömningen grundades på en kombination av fynd - subduralblödning (blödning under hårda hjärnhinnan), hjärnskada och ögonbottenblödning (blödningar i ögonens näthinna) - som ibland benämns triaden och som har ansetts vara höggradigt specifik för icke-accidentellt våld (skallskada tillfogad genom misshandel). Läkarna hade enligt anmälan inte funnit någon kroppslig sjukdom som orsak till tillståndet.
J omhändertogs omedelbart med stöd av 6 § LVU. Social- och arbetsnämnden ansökte därefter om att J skulle beredas vård med stöd av 1 § andra stycket och 2 § LVU.
Förvaltningsrätten biföll ansökan. Även om det inte blivit klarlagt hur skadorna uppkommit eller om det varit fråga om våld från föräldrarnas sida stod det enligt domstolen klart att skadorna uppstått när James varit i föräldrarnas vård och att de inte lyckats skydda honom. Till följd av brister i omsorgen förelåg det därför en påtaglig risk för J:s hälsa och utveckling. Vård på frivillig väg bedömdes inte garantera att J inte kom till skada igen och vården måste därför säkerställas med stöd av LVU.
Föräldrarna överklagade till kammarrätten som avslog överklagandet. Kammarrätten fann det klarlagt att J uppvisat de symtom som brukar kallas triaden och konstaterade att det fanns olika uppfattningar hos de läkare som uttalat sig i målet om vilka slutsatser som kunde dras eller inte dras av förekomsten av dessa symtom. Det fanns enligt kammarrätten anledning att fästa särskild vikt vid de uppgifter som en av de läkare som deltagit i vården av J, och som i sin tur inhämtat uppgifter från andra läkare som vårdat honom, hade lämnat. Det framgick av hennes vittnesmål att de slutsatser som dragits av sjukvården om J:s skador, nämligen att de tillfogats genom grovt våld, var väl underbyggda utifrån den kunskap som då var tillgänglig.
Kammarrätten ansåg att det var sannolikt att J:s skador hade orsakats av grovt våld när han varit i sina föräldrars vård. Det förelåg därmed sådana brister i omsorgen som innebar att J löpte en påtaglig risk att skadas om han vårdades av föräldrarna. Vid riskbedömningen vägde kammarrätten in att ett äldre syskon till J vid tre månaders ålder hade utretts för skador (benfrakturer) som misstänktes vara orsakade av yttre våld. Nödvändig vård ansågs inte kunna säkerställas på frivillig väg.
Yrkanden m.m.
E.D. och D.S. yrkar att vården enligt LVU omedelbart ska upphöra.
E.D., som numera är ensam vårdnadshavare för J, anför bl.a. att den bevisning som lagts fram i målet inte når upp till en nivå som innebär att det kan sägas vara sannolikt att J har blivit utsatt för våld.
Social- och arbetsnämnden anser att kammarrättens dom inte bör ändras.
J:s offentliga biträde motsätter sig också ändring av kammarrättens dom och anför bl.a. följande. Om ett barns skador kan misstänkas vara förorsakade av misshandel finns det ett påtagligt behov av skydd för barnet. Det kan inte uteslutas att J:s skador uppkommit på grund av någon av föräldrarnas hantering av honom. Det är därför hans behov av skydd som ska vara vägledande i bedömningen av huruvida han behöver beredas vård eller inte.
Socialstyrelsens rättsliga råd har i ett av Högsta förvaltningsdomstolen inhämtat yttrande sammanfattningsvis anfört följande. Det saknas nöjaktigt vetenskapligt stöd för att de fynd och symtom som J uppvisade vid insjuknandet har orsakats av uppsåtligt trauma samtidigt som det finns hypotetiska icke-traumatiska förklaringar som varken har kunnat beläggas eller avfärdas. Av det tillgängliga utredningsunderlaget framgår inga medicinska förhållanden som under rådande kunskapsläge tillåter slutsatsen att de påvisade undersökningsfynden direkt eller indirekt har orsakats av icke-accidentellt, dvs. tillfogat, våld. Det kan utifrån den medicinska utredningen varken uteslutas eller hävdas att skada relaterad till någon tidigare traumahändelse startat en process som ledde till det akuta insjuknandet.
Frågan är om utredningen i ett mål om beredande av vård enligt LVU ger tillräckligt stöd för slutsatsen att ett litet barn har utsatts för fysisk misshandel eller brister i omsorgen.
Rättslig reglering m.m.
Enligt 1 § andra stycket LVU ska den som är under 18 år beredas vård om någon av de situationer som anges i 2 eller 3 § föreligger och det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom eller henne. Vård ska enligt 2 § beslutas om det finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas på grund av fysisk eller psykisk misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet.
I 1 § femte stycket LVU föreskrivs att vad som är bäst för den unge ska vara avgörande vid beslut enligt lagen.
Ett tvångsingripande med stöd av LVU är en mycket ingripande åtgärd för både barnet och dess familj och får bara vidtas om det finns tungt vägande skäl. En felaktig bedömning av om det förekommit misshandel eller något annat missförhållande i hemmet kan leda till att ett barn utan grund separeras från sina föräldrar. För ett förordnande om tvångsvård måste det därför åtminstone krävas att det är sannolikt att något av de missförhållanden som nämns i 2 § föreligger.
Å andra sidan är LVU en skyddslagstiftning och det är därför barnets intresse som står i fokus. Vid prövningen av om det har förekommit missförhållanden i hemmet måste därför beaktas att en felaktig bedömning kan leda till att ett barn berövas samhällets skydd från en riskfylld hemsituation. När det som i detta fall handlar om synnerligen allvarliga anklagelser om fysiskt våld bör beviskravet därför inte ställas högre än vad nyss sagts.
Vid prövningen av om det är sannolikt att något av de missförhållanden som anges i 2 § LVU föreligger ska det göras en samlad bedömning av den bevisning som lagts fram. Bedömningen kan av naturliga skäl inte göras på samma sätt när det är fråga om att ta ställning till ett påstått enstaka övergrepp mot ett barn som när slutsatsen kan baseras på en bredare utredning om förhållandena i hemmet. Om det är fråga om ett enstaka övergrepp måste utredningen ge starkt stöd för att övergreppet ägt rum. Finns det en bredare utredning om ett misstänkt missförhållande kan den samlade bevisningen göra att beviskravet är uppnått även om det finns anledning att ifrågasätta vissa uppgifter om enskilda händelser eller omständigheter (se HFD 2011 ref. 6 och HFD 2017 ref. 42, jfr HFD 2014 ref. 46).
När det gäller misstanke om fysisk misshandel av ett barn och bedömningen grundas enbart på förekomsten av vissa symtom hos barnet bör en förutsättning för tvångsingripande vara att det finns ett tydligt vetenskapligt stöd för orsakssamband mellan de medicinska fynden och det förutsatta våldet. Det får alltså inte framstå som tveksamt att våld kan ge upphov till de skador som konstaterats. Vidare måste samtliga relevanta symtom som behövs för att dra den slutsatsen föreligga i det enskilda fallet. Om det saknas ett tydligt vetenskapligt stöd för orsakssamband kan alltså inte frånvaron av andra tänkbara förklaringar till skadorna i sig medföra att det ska anses sannolikt att skadorna har orsakats genom våld.
Det är klarlagt att J har drabbats av bestående hjärnskador när han stått under föräldrarnas vård. Behandlande läkare bedömde att skadorna uppkommit till följd av yttre våld mot huvudet. Efter en orosanmälan från sjukhuset fattade Social- och arbetsnämnden misstanke om att J hade blivit utsatt för misshandel och ansökte om att han skulle beredas vård med stöd av 2 § LVU.
Föräldrarnas beskrivning av det händelseförlopp som föregick J:s insjuknande ger inget svar på hur hans skador har uppstått. Läkarna som vårdade J på sjukhuset bedömde dock att hans symtom, den s.k. triaden, i avsaknad av andra faktorer som kan ha gett upphov till symtomen, ledde till slutsatsen att skadorna hade orsakats genom att han tillfogats våld. Läkarnas diagnos omfattade både skakvåld och annat våld mot huvudet.
Frågan är då först om det är sannolikt att skadorna har uppstått genom skakvåld.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har i rapporten Skakvåld - Triadens roll vid medicinsk utredning av misstänkt skakvåld (rapport 255/2016) genomfört en systematisk utvärdering av vetenskapliga studier av skakvåld. Syftet var att besvara frågan om med vilken säkerhet triaden eller dess delkomponenter kan förklaras av skakvåld när det gäller barn under ett års ålder. Rapporten leder fram till två slutsatser, dels att det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att triaden och därmed dess delkomponenter kan förekomma vid skakvåld, dels att det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den diagnostiska träffsäkerheten av triaden för att identifiera skakvåld.
Av SBU:s rapport, som även kammarrätten hade tillgång till, framgår att antagandet att förekomsten av triaden innebär att skadorna har berott på skakvåld har svagt vetenskapligt stöd. I detta fall saknas annan bevisning som talar för att skadorna skulle vara orsakade av skakvåld, t.ex. mjukdelsskador i nacken. Det saknas även vittnesuppgifter eller annan stödbevisning om det händelseförlopp som föregått barnets insjuknande. Vid sådant förhållande anser Högsta förvaltningsdomstolen att det vid tiden för kammarrättens prövning inte med tillräcklig grad av säkerhet var utrett att J hade utsatts för misshandel i form av skakvåld.
Nästa fråga är om skadorna har uppkommit genom annat tillfogat våld mot huvudet.
Även i denna del grundas misstanken om våld enbart på förekomsten av triadsymtomen. Det finns inga andra fynd såsom blåmärken, mjukdelssvullnad eller fraktur som tyder på att våld utdelats mot huvudet. De behandlande läkarna har inte heller redogjort för vilken typ av våld som skulle kunna ge upphov till J:s symtom eller för hur sambandet mellan symtomen och det förmodade våldet i så fall ser ut. Ingen av de övriga läkare som uttalat sig i målet stöder slutsatsen att skadorna har uppstått genom tillfogat våld. Mot denna bakgrund anser Högsta förvaltningsdomstolen att den medicinska utredningen inte heller ger tillräckligt stöd för slutsatsen att J utsatts för annat våld mot huvudet.
Sammantaget leder det anförda till att bevisningen i målet inte når upp till den nivå som krävs för att det ska anses sannolikt att J utsatts för fysisk misshandel.
Om ett barn eller dess syskon har drabbats av flera allvarliga skador som inte kan kopplas till något våldsutövande kan dessa under vissa omständigheter läggas föräldrarna till last som brister i omsorgen. Så är fallet om skadorna kan kopplas till brister i säkerhetsmedvetandet eller annan vårdslöshet hos föräldrarna.
Det står klart att både J och hans bror har drabbats av allvarliga skador under spädbarnstiden. Det går dock inte av utredningen i målet att bedöma vad som förorsakat barnens skador. Beträffande J finns antaganden om såväl vålds- och olycksrelaterade som rent medicinska orsaker till insjuknandet. Ingen av dessa har kunnat vare sig uteslutas eller beläggas. Det framstår således som osäkert om det funnits någon situation som föräldrarna hade bort ingripa mot för att förhindra att J skadades.
I utredningen som ligger till grund för ansökan om vård nämns två händelser som rör föräldrarnas omsorgsförmåga. E.D. respektive D.S. ska ha lämnat J utan uppsikt på ett sätt som kan antyda bristande säkerhetsmedvetande. Social- och arbetsnämnden har emellertid inte närmare argumenterat kring förekomsten av brister i omsorgen hos föräldrarna.
Utredningen i målet ger sålunda inte stöd för antagandet att det vid tiden för kammarrättens prövning fanns sådana brister i omsorgen att det av det skälet förelåg en påtaglig risk för att J:s hälsa eller utveckling kunde skadas.
Sammantaget finner Högsta förvaltningsdomstolen att det inte fanns grund för att besluta om vård enligt LVU. Kammarrätten borde därför ha bifallit föräldrarnas överklaganden.
Social- och arbetsnämnden har den 19 september 2017 beslutat att vården enligt LVU av J ska upphöra. Målet ska därför avskrivas från vidare handläggning.
Högsta förvaltningsdomstolen avskriver målet.
I avgörandet deltog justitieråden Ramirez, Alvarez, Wood, Watson och Whitehead. Föredragande var justitiesekreteraren Hogan.
Förvaltningsrätten i Göteborg (2016-09-23, ordförande Aurell):
Frågan i målet är om J ska beredas vård enligt LVU på grund av att det till följd av fysisk misshandel eller brister i omsorgen finns en påtaglig risk för att hans hälsa eller utveckling skadas.
För ett ingripande med stöd av LVU krävs att det finns en klar och konkret risk för skada avseende barnets hälsa eller utveckling. Det måste alltså finnas konkreta omständigheter som talar för att risk föreligger. I en konflikt mellan barns behov och andra intressen ska hänsyn till barnets bästa alltid ges företräde (se prop. 2002/03:53 s. 77 f och 105). Detta innebär att det finns en skyldighet från samhällets sida att ingripa till skydd för ett barn enligt LVU om förutsättningarna är uppfyllda, och att inga andra intressen kan väga tyngre än vad som är bäst för barnet. Beviskraven i mål enligt LVU är - just av hänsyn till att barn ska ges trygga uppväxtvillkor- inte lika högt ställda som i en brottmålsprocess. Även uppgifter som inte kan anses klarlagda i en sådan grad som krävs för en fällande dom i ett brottmål kan därför beaktas vid bedömningen av om förutsättningar för vård med stöd av LVU är uppfyllda.
Av utredningen i målet framgår att J drabbats av allvarliga hjärnskador som är permanenta. Behandlande läkare kan inte slå fast exakt hur eller när skadorna har uppstått, men deras bedömning är att de inte orsakats av en olycka eller någon kroppslig sjukdom utan till följd av yttre våld. Vittnet Lee har dock gjort motsatt bedömning och uttalat att det inte går att fastslå att skadorna orsakats genom våld utan de skulle ha kunnat uppkomma på annat sätt. Av tidigare journaler finns det dock inget som tyder på att J inte skulle ha varit ett friskt barn som utvecklades normalt fram till den 20 juli 2016. Även om det i målet inte blivit klarlagt hur skadorna uppkommit eller om det varit fråga om våld från föräldrarnas sida står det klart att skadorna uppstått när James varit i föräldrarnas vård och att de inte lyckats skydda honom från skadorna. Det saknar därför enligt förvaltningsrättens mening betydelse att föräldrarna framfört invändningar mot diagnosen skakvåld eller att det finns delvis motstridiga läkarbedömningar i frågan om det är våld eller något annat som ligger bakom skadorna. LVU är en skyddslagstiftning som tar sin utgångspunkt i vad som är bäst för barnet. Med beaktande av detta anser förvaltningsrätten att det till följd av brister i omsorgen föreligger en påtaglig risk för att J:s hälsa och utveckling skadas.
Nästa fråga förvaltningsrätten har att ta ställning till är därmed om behövlig vård kan ges på frivillig väg. Båda föräldrarna har samtyckt till nämndens vårdplanering och följt nämndens föreskrifter sedan det omedelbara omhändertagandet. De har förklarat sig vara beredda att låta en tredje part vara med varje gång de ska träffa J. De kan dock inte förklara hur barnets allvarliga skador uppstått och de alternativa förklaringar de lagt fram är enligt förvaltningsrättens bedömning inte trovärdiga. Föräldrarna verkar därmed sakna insikt i vilket ansvar de själva har för den uppkomna situationen. Med tanke på hur allvarligt skadad J är och det omfattande vårdbehov han har och kommer att ha framöver är det av yttersta vikt att han inte skadas ytterligare. Vård på frivillig väg kan inte garantera att han inte kommer till skada igen eftersom föräldrarna då har möjlighet att när som helst avbryta vården. Oavsett om den inställning de har i dagsläget kommer att förändras eller inte anser förvaltningsrätten att enbart risken att vården skulle avbrytas i förtid innebär att behövlig vård inte kan ges J med det samtycke som föräldrarna lämnat, utan vården måste säkerställas med stöd av LVU. Härvid har förvaltningsrätten särskilt beaktat de svåra och omfattande skador J drabbats av i mycket ung ålder, att det än så länge inte varit möjligt att slå fast hur skadorna har uppstått och det faktum att barnets bästa är avgörande för vilken vård som ska ges. Mot denna bakgrund ska nämndens ansökan bifallas. Domen ska gälla omedelbart i denna del. - Förvaltningsrätten beslutar att J ska beredas vård med stöd av 1 § andra stycket och 2 § LVU. Domen gäller omedelbart i denna del.
Kammarrätten i Göteborg (2017-02-08, Parsons samt två nämndemän):
Det pågår en förundersökning om eventuellt brott mot J som avser båda föräldrarna. Något rättsintyg avseende uppkomsten av J:s skador finns inte i målet.
Mot bakgrund av vad som framkommit genom vittnesförhör, framför allt med N.B., är det klarlagt att J har uppvisat de delkomponenter som brukar kallas triaden och består i ögonbottenblödningar, blödningar under den hårda hjärnhinnan (subduralblödningar) och hjärnpåverkan. Av SBU-rapporten kan den slutsatsen dras att enbart förekomsten av triaden inte utgör ett tillräckligt underlag för att man vetenskapligt ska kunna konstatera att ett barn under tolv månader har utsatts för skakvåld.
Det finns olika uppfattningar hos läkarna som har hörts som vittnen i målet om vilka slutsatser som kan dras eller inte kan dras av de symtom som J uppvisade när han kom in till sjukhuset och som har utvecklats till allvarliga bestående skador.
R.S., som har haft tillgång till journalanteckningar om J, för fram hypotesen att J kan ha drabbats av en blodförgiftning. Han menar vidare att ett sexmånaders barn har en sådan styrka i nacken att skakning inte borde orsaka de skador som finns hos Rice hänvisar till att det finns en lista med differentialdiagnoser i SBU-rapporten som också kan ge upphov till triaden och att det därför inte kan sägas att just yttre våld är en mer sannolik orsak än någon av de andra tänkbara orsakerna.
N.B. har vittnat om att teamet som vårdade J följde två rutiner varav den ena var rutinen "Barn som far illa" och den andra var en nationell rutin om orsaken till blödningar och blodpropp. Rutinerna har följts för att man ska kunna ge den mest lämpliga vården och för att man förhoppningsvis skulle kunna hitta orsaken till det tillstånd som han var i vid ankomsten till sjukhuset. De undersökningar som har gjorts har varit de som har varit påkallade utifrån vad man har sett och upptäckt under tiden han vårdades. Sjukvården hade också tillgång till J:s tidigare journaler från bland annat BVC. Utifrån skadorna som J uppvisade, hur de utvecklades, vad provsvar och röntgenundersökningar visade m.m. har teamet som behandlade J uteslutit ett flertal sjukdomar och medfödda skador såsom ökad risk för blodpropp eller blödning, sjukdom i blodet, hjärtsjukdom, metabola rubbningar, ärftliga sjukdomar och infektioner. Teamet kom vid sin utredning fram till att de inte kunde hitta någon förklaring till insjuknandet som beror på sjukdom eller medfödd skada som spontant eller vid normal hantering av J har gett de aktuella symtomen.
Slutsatsen för teamet var att den förklaring som återstår är att J har tillfogats grovt våld. Hur våldet har tillfogats har inte N.B. eller någon av de andra berörda läkarna i teamet uttalat något om. Tidpunkten kan inte heller fastställas, men N.B. anser att det är en färsk blödning i hjärnan, som kan vara maximalt två veckor gammal. N.B. bedömer inte att ett fall i april 2016 då J har ramlat ur en barnvagn kan bedömas ha gett upphov till det akuta och kraftiga händelseförlopp som uppstod den 20 juli. Hon har inte funnit belägg för att färd i cykelvagn ensamt eller i kombination med tidigare fall från barnvagn skulle kunna orsaka insjuknandet. Hon anser inte heller att en förlossningsskada skulle kunna vara orsaken till insjuknandet på grund av tidsfaktorn och det kraftiga förloppet. Hon hänvisar i övrigt till den kommande rättsmedicinska bedömningen, vari uppkomstmekanismer och tidsbestämningar närmare kan komma att belysas. Hon menar att skakvåld, som är en smalare definition, kan vara orsaken men anser att den korrekta benämningen är abusive head trauma och att den diagnosen inte säger något om uppkomstmekanismen.
Mot bakgrund av att N.B. har varit delaktig i vården av J och har inhämtat information från övriga läkare och specialister som har vårdat J under hans akuta sjukdomstid finns det anledning att fästa särskild vikt vid hennes uppgifter. Det framgår av hennes vittnesmål att de slutsatser som dragits av sjukvården om J:s skador är väl underbyggda utifrån den kunskap som finns tillgänglig. Det framgår inte, såvitt kammarrätten kan förstå, att de utredningar som gjorts har präglats av någon förutfattad mening om misshandel som ska ha styrt utredningarna åt ett visst håll. Diagnosen som har ställts anger inte någon specifik uppkomstmekanism. Diagnosen är inte heller ställd enbart utifrån förekomsten av triaden. I stället framgår det av N.B:s vittnesmål att de relevanta differentialdiagnoser som läkarna har funnit skäl att utreda utifrån vad de såg hos J faktiskt har uteslutits som grund för insjuknandet.
Även med beaktande av vad som framkommer av SBU-rapporten anser kammarrätten med stöd av den omfattande medicinska utredningen och det kompletterande vittnesförhöret med N.B. att det är sannolikt att J:s skador har orsakats av grovt våld när han har varit i sina föräldrars vård. Det föreligger därmed sådana brister i omsorgen som innebär att J löper en påtaglig risk att skadas om han vårdas av föräldrarna och han har därmed ett vårdbehov enligt LVU. Vid riskbedömningen väger kammarrätten in det förhållandet att ett syskon till J har utretts för skador som misstänktes vara orsakade av yttre våld samt att LVU är en skyddslagstiftning för barn.
Nämnden anser att vården av J ska ske i familjehem. Både E.D. och D.S. anför att de samtycker till sådan vård. J är ett mycket litet barn som har särskilda behov till följd av sina skador. Det framgår att föräldrarna har svårigheter med att kommunicera med varandra samt att de har en vårdnadstvist avseende J. Föräldrarna delar inte nämndens uppfattning om hur skadorna bedöms ha uppkommit och de gör därmed inte heller samma bedömningar av riskerna för framtida skada. Förundersökningen pågår fortfarande. LVU är en skyddslag för barn och barnets bästa ska vara avgörande vid tillämpning av lagen. Mot bakgrund av den rådande situationen och den osäkerhet som finns angående föräldrarnas samarbetsförmåga sinsemellan anser kammarrätten att J:s vårdbehov för närvarande inte kan garanteras med föräldrarnas samtycke. Överklagandena ska därmed avslås. - Kammarrätten avslår överklagandena.
Johnson och Howell var skiljaktiga och anförde:
Enligt utlåtandet den 26 augusti 2016 har J fått diagnosen abusive head trauma. N.B. som undertecknat utlåtandet beskriver i sitt vittnesmål att diagnosen avser tillfogat yttre våld. Såvitt framgår av utlåtandet och N.B:s uppgifter grundas slutsatsen om tillfogat yttre våld på förekomsten av triaden och frånvaron av andra förklaringar till J:s skador än tillfogat våld.
SBU-rapportens slutsats angående triadens diagnostiska träffsäkerhet - att det föreligger otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma den diagnostiska träffsäkerheten av triaden för att identifiera skakvåld - måste förstås så att förekomsten av triaden hos ett barn inte i sig kan läggas till grund för någon bedömning av sannolikheten för att barnet utsatts för skakvåld.
I SBU-rapporten dras även slutsatsen att det finns ett begränsat, men ändå något, vetenskapligt underlag för att triaden kan förekomma vid skakvåld. Det ger anledning att överväga om detta osäkra vetenskapliga stöd i kombination med den medicinska utredning som utesluter andra orsaker till triaden i J:s fall är tillräckligt för att det ska kunna sägas vara sannolikt att han utsatts för skakvåld.
Genom utlåtandet den 26 augusti 2016 och inte minst genom N.B:s vittnesmål kan en lång rad förklaringar till J:s skador uteslutas, bland annat infektion och koagulationsrubbningar.
N.B. uppger att sjukvården utrett och uteslutit alla relevanta alternativa orsaker. Hon uppger också att J:s plötsliga insjuknande talar emot att J:s skador skulle ha något samband med förlossningen. A.E. å andra sidan lyfter fram möjligheten att den blödning som skett beror på en förändring i en äldre blödning, en förändring som kan vara orsakad av en mindre händelse eller ha uppkommit spontant. Han nämner även att det kan finnas orsaker till triadens delkomponenter som inte är kända.
Möjligheten av en förnyad blödning nämns även i SBU-rapporten. Där sägs visserligen endast att det är en möjlighet som diskuterats. Rapportens uppgifter i den här delen baseras dock på fyra vetenskapliga arbeten. Mot den bakgrunden kan det, trots N.B:s bedömning i fråga om skadornas samband med förlossningen, inte uteslutas att den blödning som drabbade J uppkom spontant eller orsakades av en lätt stöt. Möjligheten av hittills okända orsaker kan inte heller uteslutas.
Dessa förklaringar - förnyad blödning och hittills okända förklaringar - stöds inte av några konkreta fynd i J:s fall utan är rent hypotetiska. Med hänsyn till att förekomsten av triaden inte ger någon som helst indikation på sannolikheten för att skakvåld har förekommit, kan skakvåld emellertid inte sägas vara en mer trolig förklaring än någon av de nu nämnda förklaringarna.
När det sedan gäller sannolikheten för att J har blivit utsatt för direktvåld mot huvudet kan konstateras att han vid insjuknandet inte hade några yttre tecken på våld mot huvudet, i form av blåmärken eller andra märken på huvudet. Varken i den skriftliga eller muntliga bevisningen ges någon beskrivning av vilken typ av kraftigt direktvåld mot ett barns huvud som skulle kunna ge upphov till sådana inre skador som J har utan att ge några yttre skador. Mot den bakgrunden ger utlåtandets bedömning att han utsatts för tillfogat yttre våld knappast något stöd för att han utsatts för direktvåld mot huvudet av någon större kraft. Inte heller bevisning i övrigt ger något stöd för att J utsatts för sådant våld.
Det kan slutligen inte uteslutas att J har blivit utsatt för ett lindrigare våld mot huvudet. Bevisningen ger emellertid inte något stöd för det.
Sammanfattningsvis anser vi att den bevisning som förebringats inte når upp till en nivå som innebär att det kan sägas vara sannolikt att J har blivit utsatt för våld. Social- och arbetsnämnden har inte fört fram något annat förhållande till stöd för att J skulle vara utsatt för en risk att skadas. Det saknas således grund för att besluta om vård enligt LVU. Överklagandena ska därför bifallas och förvaltningsrättens beslut om vård upphävas.