I en anmälan till JO framförde AA klagomål mot Tandvårdsnämnden, Region Skåne, angående handläggningen vid prövning av behandlingsförslag enligt 
10 § tandvårdsförordningen
. Klagomålen rör att tandvårdsnämnden inte har fattat beslut som kan överklagas. AA klagade vidare på att nämnden inte gjort en omprövning av sin bedömning efter det att komplettering skett i hans ärende. Han fogade till anmälan ett antal handlingar.
AA utvidgade senare sin anmälan till att omfatta handläggningen av hans begäran om att få ta del av handlingar. Han riktade också kritik mot tandvårdsnämnden bl.a. för att den inte besvarade hans begäran om att nämnden, och inte tandvårdsdirektören, skulle pröva hans ärende.
Inledningsvis infordrades de handlingar som fanns vid tandvårdsnämndens kansli angående AA. Vidare infordrades en av Region Skåne upprättad promemoria – som nämnden hänvisat till i AA:s ärende – rörande enskilds möjlighet att överklaga landstingets prövning av behandlingsförslag enligt 
10 § tandvårdsförordningen
.
Upplysningar inhämtades per telefon från tandvårdsdirektören BB vid tandvårdsnämndens kansli.
Därefter anmodades tandvårdsnämnden att inkomma med utredning och yttrande över vad som framförts i anmälningarna.
Tandvårdsnämnden anförde i sitt remissvar följande.
Rättsläget
Inledningsvis vill nämnden redovisa sin syn på hur den uppfattat rättsläget beträffande ifrågavarande förhandsprövningar.
Den s k tandvårdsreformen trädde i kraft från 1 januari 1999. Genom införandet av 
8 a § tandvårdslagen (1985:125)
 fick landstingen bl a ett ansvar att se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en
Särskilda bestämmelser om sådan tandvård som avses i 15 a tredje stycket 
tandvårdslagen
 återfinns i 
tandvårdsförordningen (1998:1338)
. I 3 § sistnämnda förordning finns föreskrifter om tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. I 
10 § samma förordning
 anges att innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 3 § skall behandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt. Några särskilda bestämmelser om överklagande finns inte beträffande denna typ av förhandsprövningar. Före reformen gjordes förhandsprövning av denna typ av behandlingsförslag av försäkringskassan. Kassans beslut kunde då överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Även i nuvarande förordning (
1998:1337
) om tandvårdstaxa finns särskilda överklagandebestämmelser beträffande försäkringskassans beslut i ärende om förhandsprövning.
I förarbetena till tandvårdsreformen (1997/98:112 s 58) framgår av regeringens bedömning under rubriken ”8.1 Genomförande” bl a följande: ”Förhandlingar bör inledas med företrädare för landstingen vad gäller överförandet till landstingen av viss tandvård och kostnadsansvaret för den. Det bör bli Socialstyrelsens uppgift att utarbeta de allmänna råd och föreskrifter som kan behövas”.
Någon allmän bestämmelse om förvaltningsbesluts överklagbarhet finns inte i 
förvaltningslagen
. Överklagbarheten regleras vanligtvis genom besvärsbestämmelser i specialförfattningar eller i författningar som mera allmänt gäller en viss myndighets verksamhet. När det gäller beslutsfattande i kommunal verksamhet skiljer man på formella beslut i 
kommunallagens
 (KL:s) mening och på ren verkställighet. Kommunala beslut går att överklaga genom laglighetsprövning (
10 kap KL
). Ren verkställighet kan inte angripas genom någon form av besvär.
Frågan är vilken typ av beslut landstingens prövningar av behandlingsförslag utgör. Ärendena har otvivelaktigt karaktären av förvaltningsärenden med inslag av myndighetsutövning mot enskild. Några särskilda besvärsbestämmelser saknas emellertid varför det inte går att angripa ett landstings avgörande genom förvaltningsbesvär. Återstår hur ärendena skall ses ur ett kommunalrättsligt perspektiv. Enligt tandvårdsnämndens mening är det inte troligt att lagstiftarens intentioner varit att ärendena skall avgöras genom kommunala beslut. Att anföra kommunalbesvär i den här typen av ärenden synes inte vara ändamålsenligt eftersom någon lämplighetsprövning inte kan göras och något nytt beslut inte kan sättas i ett upphävt besluts ställe. Därtill är ärendena starkt knutna till enskilda individer vilket också gör dem olämpliga att hanteras som kommunala beslut. Kommunala beslut kan som bekant överklagas inte enbart av den beslutet angår utan av samtliga kommuneller landstingsmedlemmar.
I den till JO tidigare ingivna promemorian 1999-03-25 har regionkontoret särskilt belyst reformens konsekvenser beträffande möjligheten att överklaga förhandsprövningar. Vid regionkontorets kontakter med Landstingsförbundet har besked lämnats att Landstingsförbundet betraktar förfarandet som verkställighet. Socialstyrelsen har såvitt tandvårdsnämnden känner till inte utarbetat några föreskrifter eller allmänna råd om hur man skall lösa den aktuella problematiken. Mot bakgrund härav anser tandvårdsnämnden att den haft fog för att betrakta förhandsprövningarna som ren verkställighet. I detta sammanhang bör också särskilt kommenteras vad anmälaren framfört om besvärshänvisning. Besvärshänvisning lämnas i överklagningsbara förvaltningsärenden. Saknas författningsreglerade besvärsregler kan besvärshänvisning inte göras. När det gäller kommunala beslut lämnas aldrig besvärshänvisning. Generella bestämmelser om laglighetsprövning finns i 
kommunallagen
.
Allmänt om handläggningen hos tandvårdsnämndens kansli
Förhandsprövningarna görs av tandvårdsdirektören som biträds av för ändamålet kontrakterad sakkunnig expertis. För närvarande finns en bedömningstandläkare. Dessutom finna fyra bedömningskonsulter att tillgå om bedömningarna kräver
De till ansökningarna bifogade medicinska utredningarna prövas mot de i 
3 § tandvårdsförordningen
 uppställda villkoren. Förordningen gör en tydlig uppräkning av vilken typ av tandvårdsbehandling som berättigar till lägre avgift. Till följd härav är merparten av ansökningarna rutinärenden i vilka bedömningarna är förhållandevis enkla. Behov av särskilda interna föreskrifter har därför inte ansetts föreligga.
Tandvårdsnämnden är som ovan nämnts medveten om de begränsade besvärsmöjligheter som reformen fört med sig. Nämnden har därför på eget initiativ utarbetat en praxis för hanteringen av de ärenden i vilka sökandena varit missnöjda med beslutet. Denna praxis är mycket enkel och innebär att samtliga som begär en ny bedömning får en sådan. I vissa fall har sökandena kommit in med kompletterande utredning vilket lett till att det ursprungliga negativa beskedet har ändrats till ett positivt.
Under år 2000 har ca 2 500 förhandsprövningar handlagts av tandvårdsnämnden. Ca 10 % av dem har resulterat i ett negativt besked till sökanden. Detta är enligt nämndens uppfattning en rimlig bifallsfrekvens som är i nivå med andra landsting. Eftersom utgången av ärendena har ekonomisk betydelse för de sökande ligger det dock i sakens natur att merparten av de som inte fått bifall är missnöjda. AA har begärt att få ta del av de bedömningar som inte bifallits och dessa har avidentifierats. Arbetet med detta har varit omfattande med hänsyn till sekretessen för personerna i denna grupp. Originalen har först kopierats och sedan har en omsorgsfull överstrykning gjorts för att inga personuppgifter ska lämnas ut. Erbjudande till AA om att komma till nämndens kansli har lämnats i brev 2000-12-05. Något svar på erbjudandet har ej kommit.
AA:s ärende
1. Ansökan om förhandsbesked inkom till tandvårdskansliet 1999-12-06. Ansökan och bifogade utredning visade vid en första bedömning att förutsättningar för bifall inte fanns. Behandlande tandläkare lämnades skriftligt besked om bedömningen 1999-12-19. 2. Tandläkaren kompletterade sin ursprungliga ansökan angående AA med nytt medicinskt underlag 2000-02-23. 3. Vid en ny prövning av AA:s ansökan gjordes bedömningen att inte heller det nya underlaget visade att han uppfyllde kraven för att bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna hälso- och sjukvården skulle tillämpas. Tandläkaren lämnades därefter både ett muntligt och 2000-03-07 ett skriftligt besked om bedömningens utgång.
Sammanfattningsvis kan konstateras följande. Nämnden medger att tandvårdsreformen inneburit begränsningar i enskildas rätt att föra talan mot vissa kategorier av förhandsprövningar. Detta faktum kan dock inte läggas tandvårdsnämnden till last. Innebär begränsningen ett reellt problem är det enligt nämndens mening lagstiftarens sak att finna en lösning på det. Nämnden anser sig ha gjort vad den har kunnat för att tillgodose de enskildas rätt i dessa frågor. Beträffande handläggningen av AAs ärende kan sägas att det prövats utifrån samma förutsättningar som andra ärendet och att han, i motsats till vad han själv uppger, fått en andra bedömning efter att han begärt det.
AA kommenterade remissvaret.
I beslut den 31 maj 2002 anförde 
JO André
 följande.
Den rättsliga regleringen angående förutsättningarna att få tandvård enligt de avgiftsbestämmelser som gäller för öppen hälso- och sjukvård har redovisats i
Möjligheten att överklaga för laglighetsprövning
Som framgått saknas rätt för en part att hos högre instans genom s.k. förvaltningsbesvär föra talan mot ett negativt besked efter en prövning av ett behandlingsförslag enligt 
10 § tandvårdsförordningen
. Detta innebär att en fullständig överprövning av tandvårdsnämndens avgörande inte kan ske. Frågan är då om prövningen av behandlingsförslaget utmynnar i ett sådant beslut som varje medlem av landstinget kan överklaga enligt bestämmelserna om laglighetsprövning i 
10 kap.
kommunallagen (1991:900)
. En grundläggande förutsättning för att denna väg skall stå öppen är att det föreligger ett kommunalt beslut. Beslutet skall i föreskriven ordning ha dokumenterats i ett protokoll och justerats. Möjligheten till laglighetsprövning har begränsats genom att talan mot beslut av rent förberedande eller rent verkställande art som fattas av en nämnd (eller på nämnds vägnar av en delegat) inte är tillåten (
10 kap. 2 § 2 kommunallagen
).
Behandlande tandläkares begäran om bedömning av behandlingsförslaget synes ske på ett av Region Skåne upprättat formulär. Formuläret innehåller avsnitt om planerad behandling, bedömningstandläkarens utlåtande och beslut. Beslutsavsnittet består av tre rutor, ”Faktura avseende ovan specificerade åtgärder och pris kommer ej att godkännas”, ”Faktura avseende ovan specificerade åtgärder och pris kommer att godkännas” samt ”Faktura avseende ovan specificerade åtgärder och pris kommer att godkännas med begränsningar”. I den av Region Skåne upprättade promemorian anges att det inte är fråga om några formella beslut utan endast besked om under vilka förutsättningar en faktura kommer att attesteras. Ett sådant besked är enligt promemorian inte att betrakta som ett beslut i 
kommunallagens
 mening och går inte att överklaga. Promemorian synes ha upprättats efter det att Landstingsförbundets inställning i frågan efterhörts.
Enligt vad som inhämtats av tandvårdsnämnden tar nämnden inte upp enskilda ärenden såvitt här är i fråga, utan de handläggs på tjänstemannanivå. Det är tandvårdsdirektören som ombesörjer prövningarna. Tandvårdsdirektörens beslut har inte upptagits i protokoll vid något nämndssammanträde och inte heller fattats i enlighet med delegation. Konsekvensen av denna handläggning är att det således blir fråga om ett sådant tjänstemannabeslut som inte kan bli föremål för laglighetsprövning. Tandvårdsnämnden har i remisssvaret upplyst att den betraktat förhandsprövningarna som ren verkställighet.
Att ett ställningstagande enligt 
10 § tandvårdsförordningen
 inte skulle gå att överklaga vare sig genom förvaltningsbesvär eller för laglighetsprövning är i och för sig i linje med vad som i övrigt gäller på hälso- och sjukvårdens område. Det torde emellertid stå klart att genom den behandlande tandläkarens begäran om en prövning av ett behandlingsförslag uppkommer ett ärende hos nämnden, något som också direkt framgår av 
11 § tandvårdsförordningen
. Det är också utan tvekan så
Av remissvaret framgår att tandvårdsdirektören vid sin prövning biträds av en bedömningstandläkare. Därutöver finns sakkunnig expertis att tillgå om bedömningarna skulle kräva ytterligare sakkunskap. Detta innebär att prövningen innefattar ett sådant tydligt inslag av självständigt ställningstagande att den i princip inte kan anses vara av rent verkställande art.
Det är mot den bakgrunden mycket som talar för att landstingen, i enlighet med 
kommunallagens
 bestämmelser, har att meddela formliga beslut efter prövningar av behandlingsförslag.
Huruvida ett sådant beslut kan överklagas för laglighetsprövning är ytterst en fråga för domstol att pröva. Jag kan bara konstatera att den laglighetsprövning av beslut som kan ske enligt 
10 kap.
kommunallagen
 endast kan leda till att beslutet i fråga upphävs. Jag delar därmed tandvårdsnämndens uppfattning att laglighetsprövning i den här typen av individanknutna ärenden framstår som mindre ändamålsenlig.
Jag kan sammanfattningsvis konstatera att det måste anses råda oklarhet om hur prövningarna enligt 
10 § tandvårdsförordningen
 skall behandlas i formellt hänseende. Jag finner därför inte anledning att rikta någon kritik mot Tandvårdsnämnden, Region Skåne, för det sätt på vilket nämnden har valt att tillämpa de i ärendet aktuella bestämmelserna.
Jag vill i denna del avslutningsvis nämna att Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen gjort en uppföljning av landstingens tandvård enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning. Uppföljningen publicerades i en rapport i oktober 2001 (”Uppföljning av landstingens tandvård enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning”). Regeringen tillkallade under år 2000 en särskild utredare med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och vid behov föreslå förändringar (Dir. 2000:65). Av direktiven framgår att utredaren skall se över bl.a. bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och hur de tillämpas samt vid behov föreslå förändringar. Utredningen beräknas avsluta sitt arbete den 15 juni 2002. Jag finner skäl att sända en kopia av detta beslut till Socialdepartementet för kännedom.
Omprövning av förhandsbedömningen
AA har gjort gällande att nämnden inte omprövar sina beslut enligt de rutiner som nämnden själv fastställt. Han har i denna del särskilt hänvisat till en skrivelse av tandvårdsnämndens ordförande den 20 augusti 1998 i vilken tandvårdsnämnden föreslås besluta att en eventuell omprövning av behandlingsförslag skall ske i en utökad krets av tjänstemän kring tandvårdsdirektören. Tandvårdsnämnden beslutade enligt protokollsutdrag den 3 september 1999 i enlighet med förslaget.
Tandvårdsnämnden har enligt remissvaret också utarbetat en praxis för hanteringen av de ärenden i vilka sökandena varit missnöjda med beslutet. Samtliga som begär
JO:s huvuduppgift är att granska att myndigheter och andra som står under JO:s tillsyn följer lagar och andra författningar i sin verksamhet. Huruvida nämnden i förevarande fall följt sina egna rutiner är således inte en fråga för JO.
Jag vill i denna del något kommentera den språkliga utformningen av skrivelsen/beslutet den 7 mars 2000.
I skrivelsen finner tandvårdsdirektören att det insända underlaget är otillräckligt för en bedömning. Detta uttryckssätt ger anledning till vissa frågetecken, nämligen om nämnden därmed ansåg att AA:s ärende var avslutat eller om det var fråga om en begäran/upplysning om att komplettering måste ske innan en omprövning över huvud taget kunde göras. Jag vill därför framhålla att det är väsentligt att en myndighet i möjligaste mån uttrycker sig på ett sätt som inte ger utrymme för missförstånd.
Handläggningen av framställningen om utlämnande av handlingar
Grundläggande regler om allmänna handlingars offentlighet finns i 
2 kap.
tryckfrihetsförordningen
 (TF), vilket även primärt reglerar frågan om utlämnande av allmän handling. En handling är enligt 3 § allmän, om den förvaras hos myndighet och enligt 6 eller 7 § är att anse som inkommen till eller upprättad hos myndighet. Enligt 12 § skall en allmän handling, som får lämnas ut, på begäran ”genast eller så snart det är möjligt” på stället utan avgift tillhandahållas den som önskar ta del av den. Av 13 § framgår vidare att den som önskar ta del av en allmän handling även har rätt att mot fastställd avgift få avskrift eller kopia av handlingen till den del den får lämnas ut. En sådan begäran skall behandlas skyndsamt. JO har i ett flertal beslut uttalat att innebörden härav är att besked i en utlämnandefråga normalt bör lämnas redan samma dag som begäran gjorts. Någon eller några dagars fördröjning kan dock godtas om en sådan fördröjning är nödvändig för att myndigheten skall kunna ta ställning till om den efterfrågade handlingen är allmän och offentlig. Härtill kommer att ett visst dröjsmål är ofrånkomligt om framställningen avser eller fordrar genomgång av ett omfattande material. Om en framställning om att få ta del av en handling inte kan tillmötesgås fullt ut, skall den som begär handlingen underrättas härom.
AA begärde i en skrivelse som inkom till tandvårdsnämnden den 25 oktober 2000 att erhålla kopior av samtliga förhandsbesked som innefattade avslag under år 2000. Den 27 oktober besvarade tandvårdsdirektören AA:s framställan på så sätt att upplysning gavs om att hans begäran omfattade 230 ärenden samt att handlingarna måste avidentifieras på grund av sekretess och att handläggningen därför skulle komma att ta tid. Han Jones kontakta nämndens kansli för det fall han vidhöll sin begäran. AA begärde i ett brev som inkom till nämnden den 2 november 2000 att han skulle få ta del av handlingarna på plats. I en skrivelse den 7 november 2000 upplyste tandvårdsdirektören på nytt om att handlingarna måste avidentifieras och AA ombads därför att kontakta kansliet för överenskommelse om tid och plats för
Enligt remissvaret gavs AA i skrivelse den 5 december 2000 erbjudande om att komma till nämndens kansli.
Även med beaktande av att handläggningen av AA:s framställning var arbetskrävande, framstår den tid som förflöt från det att framställningen gjordes till det att handlingarna tillhandahölls som alltför lång. Med det påpekandet lämnar jag frågan.
Handläggningen av begäran om att nämnden skulle pröva tandvårdsärendet
Enligt 
4 § förvaltningslagen
 skall varje myndighet lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp till enskilda i frågor som rör myndighetens verksamhetsområde. Frågor från enskilda skall besvaras så snart som möjligt. Det är myndigheten, inte den enskilde befattningshavaren, som enligt den nämnda bestämmelsen åläggs skyldighet att ge den enskilde service. Serviceskyldigheten är inte obegränsad. Myndigheten avgör själv i vilken utsträckning som hjälp skall lämnas och på vilket sätt svar på frågor skall ges. Någon form av svar bör dock normalt utgå och svaret får inte dröja längre än nödvändigt.
Av utredningen här framgår att AA i en skrivelse som inkom till nämnden den 16 oktober 2000 begärde bl.a. att hans ärende skulle prövas av nämnden. Den 18 oktober besvarades hans skrivelse av tandvårdsdirektören. Det saknas således anledning att rikta någon kritik mot handläggningen i denna del.
Övriga frågor
Vad AA i övrigt har anfört föranleder inte någon åtgärd eller något uttalande av mig.
Ärendet avslutas.