Försäkringstagare har vid tecknandet av ny sjuk- och olycksfallsförsäkring lämnat oriktiga uppgifter. Fråga om omständigheterna vid tecknandet av försäkringen var sådana att det skulle vara oskäligt att försäkringsgivaren är fri från ansvar för inträffat försäkringsfall (
12 kap. 2 § försäkringsavtalslagen
).
Beslut 2017-05-18; 2016-11869
TN begärde dels att få ha kvar sin sjuk- och olycksfallsförsäkring samt livförsäkring, dels
ersättning för skador efter en stroke ur sjuk- och olycksfallsförsäkringen.
Han blev uppringd av en säljare som sålde försäkringar åt försäkringsbolaget. Säljaren var trevlig och lättsam att prata med. Försäkringarna verkade innehålla samma som de gamla och till en lägre kostnad. Han fyllde inte i någon skriftlig hälsodeklaration utan svarade muntligen på säljarens frågor. När säljaren frågade honom om han var fullt arbetsför svarade han ärligt att han var hemma och sjukskriven på grund av utfrysning/mobbning på jobbet. Säljaren sa att det inte spelade någon roll för att få teckna försäkringen, eftersom han var fullt arbetsför. Efter många funderingar och fler samtal med samma försäljare bestämde han sig för att teckna den nya försäkringen. – I september 2014 drabbades han av en stroke och anmälde försäkringsfall. Han fick då besked om att försäkringen skulle annulleras och att han inte omfattades av något försäkringsskydd. Försäkringsbolaget har inte haft fog för att annullera försäkringen. Han har varken uppsåtligt eller av oaktsamhet lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter när han besvarade de muntliga frågorna om hans hälsa. På läkarintyget framgår inte att han varit utfryst/mobbad och att det var därför han gick hem, där står det psykisk ohälsa, men det var inget han tänkte på då. Han har varit fullt arbetsför hela tiden.
Försäkringsbolaget motsatte sig kravet.
En förutsättning för att få teckna den försäkring som TN har tecknat är att försäkringstagaren är fullt arbetsför. Enligt försäkringsvillkoren är en person som uppbär sjuklön eller sjukpenning inte fullt arbetsför. Försäkringstagaren är skyldig att på försäkringsbolagets begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för om en personförsäkring ska meddelas. Försäkringstagaren ska ge riktiga och fullständiga svar på försäkringsbolagets frågor. TN fick vid tecknandet frågorna om han var fullt arbetsför och om han ”arbetar idag”. Han svarade ja på dessa frågor, trots att han var sjukskriven och erhöll sjukpenning vid tidpunkten för tecknandet och därmed inte var fullt arbetsför. TN nämnde ingenting om sin pågående sjukskrivning. Han har alltså lämnat oriktiga uppgifter. Försäkringsbolaget motsätter sig hans uppgifter om att han skulle ha berättat för säljaren att han var sjukskriven. Det framgår tydligt av försäkringsbeskedet, av för- och efterköpsinformationen samt av villkorssammanfattningen som skickades till TN samma dag som tecknandet av försäkringen att full arbetsförhet är en förutsättning för att försäkringen ska få tecknas. I handlingarna förklaras vad full arbetsförhet innebär. Det anges också i försäkringsbeskedet att TN i samband med tecknandet uppgav att han var fullt arbetsför. Han var vid tecknandet medveten om att han var sjukskriven. Han har uppsåtligen eller i vart fall av oaktsamhet som inte är ringa lämnat oriktiga uppgifter som har haft betydelse för riskbedömningen. Om han hade lämnat korrekta uppgifter om sin
2016-11869
2017-08-23
048
sjukskrivning skulle han inte ha fått teckna försäkringen. Försäkringsbolaget är därmed inte skyldigt att ersätta den skada som han ha anmält och har haft rätt att säga upp försäkringarna.
Allmänna reklamationsnämnden gjorde följande bedömning.
Enligt 12 kap 1 § försäkringsavtalagen är försäkringstagaren och den försäkrade skyldiga att på försäkringsbolagets begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för frågan om en personförsäkring ska meddelas, utvidgas eller förnyas. Försäkringstagaren och den försäkrade ska ge riktiga och fullständiga svar på försäkringsbolagets frågor. Av 12 kap 2 § samma lag följer att om försäkringstagaren eller den försäkrade annars uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa har lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter av betydelse för riskbedömningen och försäkringsbolaget kan visa att bolaget inte skulle ha meddelat försäkring om upplysningsplikten hade fullgjorts, är bolaget fritt från ansvar för inträffade försäkringsfall. Av tredje stycket samma bestämmelse följer att andra stycket inte får tillämpas om det skulle leda till ett resultat som är oskäligt mot försäkringstagaren eller hans rättsinnehavare.
I förarbetena till den nu gällande försäkringsavtalslagen (prop. 2003/04:150 s. 520) nämns bl.a. det förhållandet att ett ombuds uppträdande gett försäkringstagaren anledning att ta lätt på uppgiftslämnandet, som exempel på ett sådant fall då resultatet av huvudreglerna om försäkringsbolagets ansvarsfrihet för inträffade försäkringsfall skulle framstå som oacceptabelt och möjligheten att tillämpa den ovan nämnda regeln 12 kap. 2 § tredje stycket blir aktuell.
Av de för den aktuella försäkringen gällande villkoren framgår att för att ha rätt att teckna försäkringen gäller alltid att den vars liv eller hälsa försäkringen avses gälla ska vara fullt arbetsför. Enligt villkoren är en person fullt arbetsför om denne inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl.
Nämnden konstaterar inledningsvis att TN vid tecknandet av försäkringarna inte var fullt arbetsför i villkorens mening. Nämnden har tagit del av de ljudinspelningar som getts in i ärendet. Frågan om arbetsförhet berörs vid två tillfällen i samtalet den 5 mars 2014, varvid TN på frågor från säljaren uppgett att han är fullt arbetsför respektive svarat ja på frågan om han arbetade. Nämnden finner det dock anmärkningsvärt att så för försäkringens giltighet centrala frågor inte förtydligades mer, så att det för TN tydligt framgick vad som menades med begreppet arbetsförhet och dess betydelse för möjligheten att få teckna försäkringen. Istället nämndes frågan om arbetsförhet endast i förbigående vid två tillfällen utan närmare förklaring under det nära 50 minuter långa samtalet. Även om det inte kan krävas att frågan om arbetsförhet skulle ha tagits upp till en längre diskussion, borde enligt nämndens uppfattning mer ha gjorts för att tydliggöra betydelsen av frågan. Ytterligare en viktig omständighet att beakta är att avtalet träffades utan någon form av skriftlig hälsodeklaration. Det är vidare av betydelse att TN då han tecknade de nu aktuella försäkringarna redan hade ett försäkringsskydd som avslutades i samband med tecknandet och att försäljningssamtalet skedde på säljarens initiativ. Mot denna bakgrund finner nämnden att resultatet av att tillämpa
huvudreglerna om försäkringstagarens upplysningsplikt i detta fall skulle leda till ett oskäligt resultat för TN, som i sådana fall skulle stå utan försäkringsskydd. Försäkringsbolaget ska därför rekommenderas att låta honom behålla försäkringarna. Försäkringsbolaget har inte bestritt att det i och för sig skulle föreligga ett försäkringsfall. Försäkringsbolaget ska därför även rekommenderas att reglera TN:s skada enligt de för den aktuella försäkringen gällande villkoren.