Kommun har inte ansetts skyldig att enligt socialtjänstlagen ge bistånd till psykoterapibehandling i privat regi, då sökandens tillstånd inte var så akut att han inte kunde avvakta den behandling som landstinget kunde erbjuda. Nya motivuttalanden till en i sak oförändrad lagtext har inte föranlett Regeringsrätten att frångå etablerad praxis.
Stadsdelsnämnden Kortedala i Göteborg avslog i beslut den 12 mars 2002 en ansökan från J.Z. om ekonomiskt bistånd till psykoterapikostnad. Som motivering till sitt beslut angav nämnden att kommunens yttersta ansvar inte omfattade insatser som ålåg annan huvudman, i detta fall hälso- och sjukvården.
J.Z. överklagade beslutet och yrkade att han skulle beviljas det sökta biståndet. Han anförde bl.a. följande. Vårdköerna för att erhålla terapihjälp är väldigt långa om situationen inte anses vara tillräckligt akut. Han var tidigare tvungen att avbryta sin terapi på Barn- och Ungdomspsykiatrisk mottagning (BUP) då hans psykolog blev sjuk. Han trodde då att han inte skulle vara i behov av någon ny psykologkontakt. Han började dock därefter att återfå tendenser till självmordstankar och var sedan i behov av akut hjälp. Då sjukvården inte hade någon psykolog redo vid denna tidpunkt var hans mor honom behjälplig och fick honom att börja med terapisamtal hos en psykolog i privat regi. Han vill gärna kunna fortsätta med sina samtal hos den nya psykologen som han har fått god kontakt med. Han måste kämpa för att bli frisk. För att åter hitta livsglädje är han i behov av sin psykologkontakt. - J.Z. åberopade till stöd för sin talan ett yttrande från Santos, kurator vid Kortedala vårdcentral, daterat den 3 maj 2002 av vilket framgick bl.a. följande. Det ifrågasätts om den samtalsterapi som är nödvändig enbart kan vara hälso- och sjukvårdens ansvar. Ungdomar kan hamna i ett tomrum mellan barn- och vuxenpsykiatrin. Den behandling som behövs är ofta en längre samtalsterapi. Detta behöver inte alltid ske inom psykiatrin utan är en insats/behandling som sker även inom andra verksamheter. Man kan därför inte säga att den behandling som Ramos får endast kan eller bör ske inom psykiatrin. Det är inte ens säkert att han skulle erbjudas en sådan behandling. En sjuksköterska vid psykiatriska öppenvårdsmottagningen i Kortedala har anfört att man bedömt att J.Z:s behov inte är akut och att denne därför inte prioriterats. Det finns alternativ till terapi som ges inom psykiatrin och det är inte försvarbart att inte använda sig av tillgängliga möjligheter för att ge Ramos och hans familj hjälp i både rehabiliterande och förebyggande syfte. Socialnämnden har ett yttersta ansvar för att initiera lämpliga insatser när det gäller barns och ungdomars psykosociala förhållanden även om en sådan insats skulle vara terapi i annan regi än hälso- och sjukvården.
Stadsdelsnämnden ansåg att länsrätten skulle avslå överklagandet. Som kommentar till kurator Cherry skrivelse framhöll nämnden att det av denna framgick att en sjuksköterska vid psykiatriska öppenvårdsmottagningen i Kortedala hade meddelat att man på denna mottagning gjort bedömningen att J.Z:s behov inte bedömdes vara av akut karaktär och därför inte prioriterat insatser för honom. Frågan var således om ett ärende för vuxenpsykiatrin som inte bedömdes vara akut.
Länsrätten i Göteborg (2002-06-25, ordförande Clayton) yttrade: Enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Enligt lagrummet skall den enskilde genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes resurser att leva ett självständigt liv. - En grundprincip för att rätt till försörjningsstöd skall föreligga är att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. När det gäller behov i form av läkarvård framgår av 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, att det är landstingets ansvar att erbjuda god hälso- och sjukvård. Detta innebär inte att kommunen inte är utan ansvar. Av 2 kap. 2 § SoL framgår att kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och hjälp som de behöver. Med detta ansvar följer en skyldighet för kommunen att tillfälligt ge den enskilde vård i väntan på att ansvarig huvudman vidtar behövliga insatser (prop. 1979/80:1 del A s. 523). I praxis har vidare ansetts att ansvarsfördelningen mellan kommun och annan huvudman inte får leda till att den enskilde går miste om erforderlig behandling (RÅ84 2:63). - Av förarbetena till ny socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80 s. 93) framgår bl.a. att vård och behandling i vissa fall är sådana insatser som kan bli föremål för biståndsbedömning. I förarbetena anförs vidare följande. "Den skiljelinje som måste dras är, enligt regeringens uppfattning, mot sådana insatser som är att hänföra till hälso- och sjukvård och som är sjukvårdshuvudmannens ansvar att tillgodose. Det kan inte vara rimligt att t.ex. kostnader för psykoterapi, alternativt medicinsk behandling eller andra sjukvårdande insatser skall bekostas av socialtjänsten. Det är viktigt att markera att kommunernas yttersta ansvar för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver inte skall omfatta insatser som åligger annan huvudman. Att enskilda i vissa fall kan vara missnöjda med att de inte får den behandling de önskar inom hälso- och sjukvården får inte medföra att kommunerna tvingas ta över det ansvaret från landstingen." - Vid bedömningen om rätt till försörjningsstöd för psykoterapi finns, enligt länsrättens förmenande, skäl att beakta även vad som tidigare rörande äldre lagstiftning anförts avseende denna fråga och uttalanden i praxis samt doktrin i anslutning härtill. Av Socialstyrelsens allmänna råd 1992:4 s. 77 ff. framgår bl.a. följande. Psykoterapi är en psykologisk behandlingsmetod som bedrivs inom såväl primärkommunal socialtjänst som inom landstingets hälso- och sjukvård. Någon klart uttalad gräns mellan de båda huvudmännens ansvarsområden för sådan verksamhet finns inte. - Oavsett vem som är bäst lämpad att tillgodose behovet av psykoterapin har kommunen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Det betyder att även om landstinget skulle vara den huvudman som är bäst lämpad att ge psykoterapi åt en person eller åtminstone borde betala kostnaderna för sådan vård i privat regi och ändå inte gör detta, så har kommunen det yttersta ansvaret. Då har den enskilde rätt att i den utsträckning hans behov av behövlig vård inte tillgodoses på annat sätt erhålla ekonomiskt bistånd för att täcka kostnaderna för vården. - Det finns begränsade kunskaper om vad en effektiv vård innebär vid olika psykiska symtom och besvär. Det råder dock enighet om att det är betydelsefullt för att inte säga direkt avgörande för en framgångsrik psykoterapeutisk behandling att klienten är positivt inställd till behandlingen och hyser tillit till denna. Det är dessutom ställt utom allt tvivel att en påbörjad behandling hos en terapeut inte utan mycket negativa följder kan fortsättas hos en annan terapeut om detta sker mot den enskildes vilja. En person som redan påbörjat en nödvändig psykoterapeutisk behandling i t.ex. privat regi får därför inte mot sin vilja och av kostnadsskäl hänvisas till motsvarande behandling i landstingets regi. - Av utredningen framgår i huvudsak följande. Ramos är bosatt i lägenhet tillsammans med föräldrar och en yngre bror. Han studerar vid komvux på halvfart men erhåller i dagsläget inte något studiemedel på grund av att han läser för få poäng. I samband med starten av hans gymnasiestudier 1998 blev J.Z. deprimerad. Han kom akut till BUP på Östra sjukhuset i Göteborg efter det att han uttalat självmordstankar. En psykologkontakt inleddes. J.Z. slutförde inte alla kurser på gymnasiets naturvetenskapliga program på grund av att han mådde alltför psykiskt dåligt. Hösten 2000 upphörde hans psykologkontakt på grund av att hans psykolog blev sjuk. J.Z. - som då var 18 år gammal - fick inte någon ny psykologkontakt på BUP. Någon remiss skickades inte till vuxenpsykiatrin eftersom Ramos upplevde det svårt att påbörja en ny psykologkontakt och därför inte ville detta. Under kontakten med BUP tog J.Z. antidepressiv medicin men slutade med detta under sommaren 2001, då han inte tyckte att denna medicinering gjorde någon nytta. J.Z:s föräldrar försörjer honom och har bekostat J.Z. privat psykoterapi eftersom de ansåg att Ramos inte kunde vänta i ca sex månader - den då gällande väntetiden - på att erhålla motsvarande hjälp från sjukvården. J.Z. går hos sin psykoterapeut en gång per vecka. Vid utredningstillfället hade han besökt denne totalt 17 gånger. Till skillnad från terapiperioden på BUP - där han fick hjälp att hitta och lokalisera sina problem (stress, koncentrationssvårigheter, aggression, social fobi, svårt att samarbeta med samt ha kontakt med andra människor) - hjälper de nu aktuella terapisamtalen honom med att hantera och lösa de problem som han har. J.Z. upplever att han har blivit bättre efter psykologkontakten. Han har numera lättare att gå upp på morgonen, sover bättre och har kompisar som han umgås med. Han läser - på grund av att han inte orkar studera i större omfattning - på halvfart på Komvux, men upplever sig dock inte lika effektiv som tidigare. Han tror att han behöver åtminstone lika många kontakter till med psykologen som han nu har haft, innan han kan tänka sig avsluta terapisamtalen. - Socialnämnden anser att det vore klart olämpligt att avsluta den påbörjade terapin och att behov av bistånd finns men att det inte finns någon laglig möjlighet att låta socialtjänsten bekosta terapin. - Länsrätten gör följande bedömning. - I målet aktualiseras gränsdragningen mellan socialtjänstens och sjukvårdens ansvarsområden. Enligt 3 § HSL ankommer det på landstinget att Ramos kommer i åtnjutande av vård. Av yttrande från kurator vid Kortedala vårdcentral framgår att psykiatriska öppenvårdsmottagningen i Kortedala bedömt att J.Z:s behov inte har varit akut och att vård av honom därför inte skall prioriteras. J.Z. har därefter valt att kontakta en privat psykoterapeut för att erhålla behandling mot sin depression med bl.a. självmordstankar. Enligt länsrättens bedömning kan den terapi som J.Z. i nuläget genomgår bedömas i huvudsak utgöra en åtgärd som syftar till en slags social rehabilitering. Det är i målet ostridigt att Ramos är i behov av hjälp genom terapisamtal. J.Z. har uttryckligen anfört att han inte vill byta psykolog. Både stadsdelsnämnden och Ramos är vidare ense om att det vore klart olämpligt att avsluta den påbörjade terapin. Mot bakgrund härav samt med beaktande av ovannämnda uttalanden i framför allt äldre förarbeten och doktrin finner länsrätten att J.Z. inte kan anses få sina behov tillgodosedda på annat sätt och att han därför skall vara berättigad till försörjningsstöd enligt SoL för terapikostnaden hos den privata psykoterapeut som han i nuläget kontinuerligt träffar. - Länsrätten bifaller överklagandet.
Stadsdelsnämnden överklagade och yrkade att kammarrätten skulle undanröja länsrättens dom och fastställa nämndens beslut. Nämnden hänvisade till SoL:s förarbeten och anförde bl.a. följande. Äldre lagstiftning och uttalanden i rättspraxis drog en skiljelinje mellan vad som benämndes medicinskt grundad psykoterapi och psykoterapi som syftade till en social rehabilitering. I förarbetena till den nya lagen saknas uttalanden som ger stöd för en sådan tolkning. Vuxenpsykiatrin har uppgett att den saknar möjligheter att ge Ramos behandling och upplyst att den terapeut som behandlar honom inte skulle ha godkänts av dem, då han saknar erforderlig kompetens. J.Z. har haft en långvarig kontakt med sjukvården på grund av psykisk ohälsa och under två års tid haft psykologkontakt med terapi. Terapin avslutades då terapeuten blev sjuk och det sammanföll med att Ramos blev 18 år och inte längre skulle omfattas av barn- och ungdomspsykiatrin. Vid detta tillfälle ställde sig Ramos avvisande till att behandlande läkare skrev remiss till vuxenpsykiatrin, då han tyckte det kändes svårt att börja en ny kontakt. J.Z:s behov av psykoterapi har således varit medicinskt betingat på så sätt som finns beskrivet i gammal rättspraxis. En sådan tolkning saknar dock betydelse vid tillämpning av den nya lagen. Sjukvården har med sitt handlande visat att det är sjukvårdshuvudmannen som har att ansvara för behandlingen. Den omständigheten att sjukvården genom sitt sätt att organisera sig inte förmår att ge J.Z. erforderlig vård kan inte innebära att ansvaret i någon mening skall övergå på kommunen och dess yttersta ansvar. Det framkommer i underlag från vuxenpsykiatrin att den bedömer att J.Z:s behov av behandling inte är akut. Detta uttalande ger ytterligare stöd för att kommunens yttersta ansvar inte kan anses gälla i någon mening.
J.Z. bestred bifall till överklagandet och anförde i huvudsak följande. Hans behov är att få adekvat hjälp. Han har haft kontakt med privat psykolog sedan oktober 2001 och mår bättre, men att nu avbryta behandlingen eller byta behandlare skulle vara negativt. Det är inte möjligt för honom att ha någon åsikt om gränsdragningen mellan olika verksamhets- och ansvarsområden.
Kammarrätten i Göteborg (2002-09-12, Stenstad, Robinson, Ståhl, referent), som den 10 juli 2002 bl.a. förordnat att den överklagade domen tills vidare inte skulle gälla, yttrade: Enligt 2 kap. 2 § SoL har kommunen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. I 4 kap. 1 § denna lag anges att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. - I förarbetena till SoL (prop. 2000/01:80 s. 93) sägs bl.a. följande om bistånd till vård och behandling. "Den vård och behandling som närmast avses är sådan som ligger inom socialtjänstens ansvarsområde, dvs. framför allt behandling för missbruk av alkohol, narkotika och liknande. - - - Den skiljelinje som måste dras är, enligt regeringens uppfattning, mot sådana insatser som är att hänföra till hälso- och sjukvård och som är sjukvårdshuvudmannens ansvar att tillgodose. Det kan inte vara rimligt att t.ex. kostnader för psykoterapi, alternativ medicinsk behandling eller andra sjukvårdande insatser skall bekostas av socialtjänsten. Det är viktigt att markera att kommunernas yttersta ansvar för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver inte skall omfatta insatser som åligger annan huvudman. Att enskilda i vissa fall kan vara missnöjda med att de inte får den behandling de önskar inom hälso- och sjukvården får inte medföra att kommunerna tvingas ta över det ansvaret från landstingen. Samtidigt måste vikten av att socialtjänsten och sjukvården utvecklar samverkan kring personer som har problem, vilka kräver insatser från båda huvudmännen, betonas". - Enligt 1 § HSL avses i lagen med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Av 3 § samma lag framgår att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. - I förarbetena till HSL (prop. 1981/82:97 s. 44) uppmärksammades gränsdragningsproblemen mellan hälso- och sjukvården å ena sidan och socialtjänsten å andra sidan. Som vägledande princip framhölls följande. Hälso- och sjukvårdens vårdansvar bör i princip begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med personal med administrativ, teknisk, farmacevtisk, psykologisk eller social kompetens. Med medicinskt utbildad personal avses även personal vars utbildning inriktas på patientomvårdnad och rehabilitering. - Kammarrätten gör följande bedömning. - Fråga i målet är om rätten till bistånd enligt den sedan den 1 januari 2002 gällande socialtjänstlagen omfattar kostnad för psykoterapi som inte har tillhandahållits genom den offentliga hälso- och sjukvården. Lagtexten ger inte någon klar ledning i fråga om avgränsningen av de insatser som innefattas i rätten till bistånd. Det framgår däremot av ovan refererade förarbetsuttalande att avsikten har varit att begränsa rätten till bistånd avseende vård och behandling till att endast avse insatser som faller inom socialtjänstens ansvarsområde. En sådan tolkning är förenlig med ordalydelsen i 2 kap. 2 § och 4 kap. 1 § SoL. Vid sådant förhållande saknar det enligt kammarrättens mening självständig betydelse att tidigare gällande socialtjänstlag kom att ges en i detta avseende vidare tolkning. Enligt den nya socialtjänstlagen är rätten till bistånd för insatser som faller inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområde således begränsad till patientavgift för vård erhållen inom ramen för den av samhället subventionerade vården. - Det är ostridigt att Ramos till följd av psykiska problem har behov av psykoterapi. För att bistånd skall kunna utgå till kostnaden för den terapi han erhåller i privat regi förutsätts enligt vad som ovan sagts, att det är fråga om en insats som faller inom socialtjänstens ansvarsområde och inte inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. J.Z. har tidigare fått behandling inom ramen för sjukvårdens barn- och ungdomspsykiatri bl.a. i form av psykologkontakt och har erbjudits en remiss till vuxenpsykiatrin. Hans förfrågan hos psykiatriska öppenvårdsmottagningen har resulterat i bedömningen att behovet inte är akut varför han inte prioriteras. Sjukvården har således inte avvisat honom med hänvisning till att hans vårdbehov skulle falla utanför hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Mot bakgrund av vad som framkommit om J.Z:s behov och sjukvårdens hantering av hans ärende finner kammarrätten det klarlagt att det är fråga om ett vårdbehov som faller inom sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde. Det föreligger därmed inte någon rätt till bistånd för kostnaden, varför stadsdelsnämndens överklagande skall bifallas. - Kammarrätten upphäver länsrättens dom och fastställer stadsdelsnämndens beslut.
I överklagande ansågs Ramos yrka att Regeringsrätten skulle upphäva kammarrättens dom och fastställa länsrättens dom.
Stadsdelsnämnden vidhöll vad som anförts i överklagandet hos kammarrätten.
Regeringsrätten (2004-06-09, Ragnemalm, Nordborg, Walker, Jones, Blanchard) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Av 2 kap. 2 § SoL framgår bl.a. att kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Detta ansvar innebär dock enligt samma paragraf ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Bestämmelserna i paragrafen motsvarar 3 § i tidigare gällande socialtjänstlag (SFS 1980:620). Ändringarna är endast språkliga och redaktionella (jfr prop. 2000/01:80 s. 164).
Enligt 4 kap. 1 § SoL har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt.
Frågan i målet är om Ramos har rätt till bistånd för kostnader för den psykoterapibehandling som han påbörjade i oktober 2001, då hans familj bedömde att hans behov av sådan behandling var så akut att man inte ansåg sig kunna avvakta att behandlingen gavs genom landstingets försorg.
Med kommunens yttersta ansvar för den som vistas i kommunen följer enligt fast rättspraxis en skyldighet för kommunen att tillfälligt ge den enskilde vård med vilken inte kan anstå i avvaktan på att ansvarig huvudman vidtar behövliga insatser (RÅ84 2:63, RÅ 1991 ref. 92 och RÅ 1992 ref. 57). Att motiven till nu gällande socialtjänstlag kan ge uttryck för en mera restriktiv syn härvidlag (prop. 2000/01:80 s. 93) föranleder inte Regeringsrätten att ändra sin praxis, då lagen på denna punkt, som framgått, inte ändrats i sak.
I målet synes ostridigt att Ramos var i behov av behandling i form av psykoterapi när han påbörjade sin behandling i oktober 2001 hos en privat terapeut som inte var ansluten till försäkringskassan samt att han även hade ett fortsatt behov av terapi när socialnämnden fattade beslut om avslag på en ansökan om bistånd till behandlingskostnaderna. Utredningen i målet ger dock inte vid handen att erforderlig terapibehandling inte skulle kunna ges genom landstingets försorg eller att J.Z:s tillstånd vid något tillfälle var så akut att han inte kunde avvakta den behandling som landstinget kunde erbjuda. Vid nu angivna förhållanden kan kommunen inte anses skyldig att till någon del svara för den behandling i privat regi som Ramos påbörjat. Stadsdelsnämnden har därför haft fog för sitt avslagsbeslut.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten fastställer det slut kammarrättens dom innehåller.