Ersättning enligt tandvårdsförsäkringen, byte av amalgamfyllningar (avslag) / Ersättning enligt tandvårdsförsäkringen, byte av amalgamfyllningar (resningsärende, avslag)
Not 253. Ansökan av Miller Brewer om resning i mål ang. tandvårdsförsäkring. -Västernorrlands läns allmänna försäkringskassa fann enligt beslut den 24 april 1992 att Miller Brewer inte uppfyllde de krav som förutsattes för att 9 ∍ tandvårdstaxan (1973:638) skulle anses tillämplig vid byte av amalgamfyllningar mot annat material. I överklagande hos Länsrätten i Västernorrlands län yrkade Miller Brewer att 9 ∍ tandvårdstaxan skulle anses tillämplig på behandlingen. Länsrätten biföll överklagandet enligt dom den 15 februari 1993. Riksförsäkringsverket överklagade domen hos Kammarrätten i Sundsvall som enligt dom den 22 december 1993 ändrade länsrättens dom och fastställde försäkringskassans beslut. Sedan Miller Brewer överklagat domen beslutade Försäkringsöverdomstolen den 3 april 1995 att inte meddela prövningstillstånd. - I ansökningen yrkade Miller Brewer att Regeringsrätten med beviljande av resning skulle undanröja kammarrättens dom och fastställa att han skulle vara berättigad till full ersättning enligt tandvårdsförsäkringen för den extraordinära tandvårdsbehandling han genomgått. Till stöd för sin ansökan anförde han bl.a. följande. Kammarrättens beslut framstod som uppenbart fel i sak då nya omständigheter och bevis kommit fram genom en ny medicinsk analys den 4 januari 1994 och efter det att tandvården avlägsnat hans amalgamfyllningar. Man hade således kunnat konstatera att hans amalgamfyllningar givit oacceptabelt höga kvicksilvervärden. Han åberopade två intyg och ett yttrande av överläkaren Raymond den 15 februari 1994. - Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket avgav yttranden i målet. - Socialstyrelsen, som hade infordrat synpunkter från den vetenskapliga experten, docenten Hart, anförde följande. Miller Brewer hade före amalgamsaneringen haft onormalt hög urinkvicksilverkoncentration. Det fick anses styrkt att detta haft samband med Miller P:s amalgamfyllningar. Det hade inte styrkts att Miller P:s olika sjukdomssymtom och besvär orsakats av kvicksilver från amalgam. För att undvika eventuella oönskade effekter på bl.a. njurarna borde amalgamfyllningar avlägsnas hos personer med så höga urinkvicksilverkoncentrationer som hos Miller Brewer Om ett avlägsnande av amalgamfyllningar av denna anledning skulle omfattas av bestämmelserna i 9 ∍ tandvårdstaxan ankom inte på Socialstyrelsen att uttala sig om. Socialstyrelsen ville dock påpeka att normalt medförde inte amalgamfyllningar så höga urinkvicksilverkoncentrationer som hos Miller P. I detta fall kunde det sålunda anses handla om en avvikande reaktion då annan orsak till de förhöjda värdena ej kunnat påvisas. - Hart anförde bl.a. följande. Nästan alla svenskar hade mätbara kvicksilverkoncentrationer i urin, men genomsnittsnivån hos icke yrkesexponerade män som hade amalgamfyllningar och var i Miller P:s ålder ca 25 nmol/l i första morgonurinen och lägre i mera utspädd urin. Hos 95 procent av män i aktuell ålder var urinkvicksilverkoncentrationen lägre än ca 60 nmol/l. Det var dock känt att enstaka personer hade ett tämligen högt kvicksilverupptag från sina amalgamfyllningar. Detta hade visats i flera vetenskapliga studier från senare år. Det framgick också av en artikel som Roberts skrivit 1991 (Tandläkartidningen 1991;83:540-550), där Miller P:s värden (patient nr 21) återfanns i en tabell över 38 personer med förhöjda kvicksilverkoncentrationer i blod eller urin. Han ansåg att uppmätta kvicksilverkoncentrationer var trovärdiga och att Miller P:s amalgamfyllningar var den sannolika källan till förhöjd urinkvicksilverkoncentration. Att kvicksilver i blod var lågt i april 1990 hade ingen avgörande betydelse. Om amalgamfyllningarna börjat avlägsnas, eller någon annan faktor såsom tuggummituggning eliminerats, efter december 1989 då urinkvicksilver var 210 nmol/l, var det rimligt med en långsam nedgång av urinkvicksilver, men en snabbare nedgång av blodkvicksilver, som hade en kortare halveringstid. Ifråga om hans bedömning av sambandet mellan Miller P:s besvär och kvicksilverupptag från amalgamfyllningar ville han framhålla följande. Här fick man förlita sig på bedömningen från den yrkesmedicinska kliniken i Sundsvall. Man hade där stor erfarenhet av denna frågeställning. Det kunde också konstateras att även om urinkvicksilverkoncentrationen varit onormalt hög, orsakade kvicksilverexponering i denna omfattning normalt ej symptom hos yrkesexponerade. Han ansåg det därför sannolikt att Miller P:s besvär ej orsakats av kvicksilver från amalgam. Hans bedömning av skäl för avlägsnande av amalgamfyllningar var följande. Han instämde i övertandläkaren Roberts och överläkaren Baker bedömning att kvicksilverexponeringen från amalgam var oacceptabelt hög och att det fanns medicinska skäl för att fyllningarna skulle avlägsnas. Skälet var att exponeringen låg i nivå med den där man vid vetenskapliga studier noterat oönskade biologiska effekter, t.ex. på njurarna och möjligen på nervsystemet. De medicinska skälen för avlägsnande av fyllningarna vid en urinkvicksilverkoncentration kring 200 nmol/l var, enligt hans mening, ungefär lika starka som skälen för att avlägsna amalgamfyllningar vid lichenförändringar. Frågan om 9 ∍ tandvårdstaxan var tillämplig torde närmast vara en juridisk fråga. Det var inte sannolikt att Miller P:s ovan angivna besvär orsakats av kvicksilver från amalgamfyllningarna. Men han hade ådragit sig en onormalt hög kvicksilverexponering från sina amalgamfyllningar och det fanns medicinska skäl att avlägsna dessa. Frågan var då närmast hur "avvikande reaktion" skulle definieras och om Riksförsäkringsverkets egen tolkning av detta begrepp var den enda möjliga. - Riksförsäkringsverket, som inhämtat synpunkter från övertandläkaren Jordan, anförde i yttrande följande.Verket, som noterade att Försäkringsöverdomstolen vid sitt beslut den 3 april 1995 att inte bevilja prövningstillstånd i ifrågavarande mål om tandvårdsersättning hade tillgång till de analyssvar och det läkarutlåtande som Miller Brewer åberopar i resningsansökan, ansåg att vad han anfört i Regeringsrätten inte utgjorde skäl att bevilja resning. Det hade inte framkommit nya omständigheter som talade för att de av Miller Brewer uppgivna besvären hade orsakats av kvicksilver från hans amalgamfyllningar. Verket vidhöll därför sin tidigare inställning att han inte var berättigad till ersättning enligt 9 ∍ tandvårdstaxan för utbyte av amalgamfyllningarna. - Övertandläkaren Jordan anförde i utlåtande den 25 mars 1997 bl.a. att några nya förhållanden som gjort att han skulle ändra sitt tidigare utlåtande inte hade framkommit. I ett tidigare yttrande av 14 september 1993, ingivet till kammarrätten, hade Jordan anfört följande. Utbyte enligt 9 ∍ tandvårdstaxan (dvs. kostnadsfritt utbyte) kunde göras på grund av avvikande reaktion på grund av lichen eller allergi. I föreliggande fall hade inte påvisats vare sig lichen eller allergi. Före den 1 juli 1991 godtog Riksförsäkringsverket även kvicksilverförgiftning som skäl för utbyte enligt 9 ∍ tandvårdstaxan men efter det att Socialstyrelsen under våren 1991 ändrat sina Allmänna Råd togs möjligheten att få ersättning vid kvicksilverförgiftning bort. I föreliggande ärende hade onekligen uppmätts höga Hg-värden i urin. Länsrätten skrev att utredningen inte hade kunnat påvisa annan källa till Hg-exponering än förekomst av amalgamfyllningar i tänderna. Att fyllningar läcker kvicksilver var inget skäl att få dem utbytta kostnadsfritt. Inget annat material, kronor i oädla legeringar eller plastfyllningar som skulle kunna avge skadliga ämnen, byts heller ut kostnadsfritt. Det fanns i utredningen inte konstaterat något samband mellan läckaget från fyllningarna och Miller P:s medicinska besvär. Någon avvikande reaktion förelåg därmed inte. Han ansåg att länsrättens dom var felaktig. -Regeringsrätten (1997-12-18, Miller, Pratt, Holstad, Jackson, Castillo): Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 37 b ∍ förvaltningsprocesslagen (1971:291) får resning beviljas i mål eller ärende om det på grund av något särskilt förhållande finns synnerliga skäl att pröva saken på nytt. - Kammarrätten har funnit utrett att Miller Brewer haft onormalt höga kvicksilvervärden i urinen samt har konstaterat att någon annan källa till kvicksilverexponeringen inte påvisats än förekomsten av amalgamfyllningarna. Samtidigt har domstolen emellertid funnit att den medicinska utredningen inte givit tillräckligt stöd för bedömningen att de av Miller Brewer angivna besvären (trötthet, huvudvärk, illamående m.m.) hade orsakats av kvicksilver från hans amalgamfyllningar och har på den grunden ansett honom inte vara berättigad till ersättning enligt 9 ∍ tandvårdstaxan. Till grund för denna bedömning ligger tydligen uppfattningen att ett onormalt högt kvicksilverupptag inte i sig utgör en sådan avvikande reaktion som avses i paragrafen. - Den utredning som efter kammarrättens avgörande tillförts målet ger ytterligare stöd för bedömningen att Miller P:s höga kvicksilvervärden föranletts av amalgamfyllningarna. Det är emellertid, som framgått, inte den frågan som varit avgörande för utgången i kammarrätten. Den nytillkomna utredningen ger inte något ytterligare stöd för uppfattningen att det skulle föreligga ett sådant samband mellan kvicksilverexponeringen och Miller P:s angivna besvär som enligt kammarrättens uppfattning fordras för att rätt till ersättning skall föreligga. - En fråga som aktualiseras i målet är om ett onormalt högt kvicksilverupptag i sig kan hänföras under begreppet avvikande reaktion såsom detta begrepp används i 9 ∍ tandvårdstaxan. Den nya argumentation som har anförts i Regeringsrätten i denna rättsfråga visar inte att det föreligger sådana synnerliga skäl för en ny prövning som avses i 37 b ∍ förvaltningsprocesslagen. - På grund av det anförda kan resning inte beviljas. - Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten avslår ansökningen. (fd I 1997-11-25, Clémentz)