Föreskriften i 71 § socialtjänstlagen om anmälningsskyldighet till socialnämnden har inte ansetts som sådan föreskrift enligt 4 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Försummelse i fråga om sådan anmälningsskyldighet har därför inte medfört disciplinpåföljd enligt disciplinpåföljdslagen.
Den 10 mars 1992 kom en fader med sitt tre veckor gamla barn in till Akademiska sjukhuset i Uppsala. Barnet blödde från munnen och undersökning visade en stor bristning vid tungbasen. Dagen därpå återkom fadern med barnet. Lårbensbrott konstaterades denna gång. Den 25 mars 1992 anmäldes ärendet till socialnämnden av M.B. och den 27 mars gjorde socialnämnden polisanmälan om misstänkt barnmisshandel.
Socialstyrelsen yrkade i en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att T.F. och M.B. skulle åläggas disciplinpåföljd för att de avvaktat i fjorton dagar med att fullgöra sin anmälningsskyldighet enligt 71 § socialtjänstlagen. Som stöd för sitt yrkande anförde Socialstyrelsen i huvudsak följande. - - - Redan den 11 mars förelåg misstankar om barnmisshandel. Dagen därpå får man vidare kännedom om att föräldrarna under en längre tid levat under pressade förhållanden. Kunskapen om att det misstänkt misshandlade spädbarnet hade en tvillingbror och en tvåårig bror i hemmet under föräldrarnas vårdnad är också en faktor som måste vägas in vid bedömningen av huruvida omständigheterna är sådana att socialnämnden behöver ingripa till skydd för dessa. Beträffande den uppfattning som T.F. ger tillkänna att barnet åtnjutit ett skydd under utredningstiden som inte ytterligare skulle ha kunnat förbättras genom någon socialtjänstens åtgärd, kan den under inga omständigheter tas till intäkt för att inte genast till socialnämnden anmäla misstänkt barnmisshandel. - - -
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1994-11-22) fann att ansvariga läkare, T.F. och M.B., intagit en alltför avvaktande hållning innan anmälan till socialnämnden skedde. - Ansvarsnämnden tilldelade - med stöd av 12 § första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. - var och en av T.F. och M.B. en erinran.
T.F. överklagade och yrkade att disciplinpåföljden erinran skulle undanröjas och anförde bl.a. att utredningen inte i något avseende hade slagit fast att han brutit mot de handläggningsföreskrifter som förelåg vid barnkliniken i mars 1992.
Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet.
Kammarrätten i Stockholm (1995-09-12, Anclow, Barrett, referent, Rodriguez) yttrade: Den i 71 § socialtjänstlagen (1980:620) föreskrivna anmälningsskyldigheten är mycket långtgående. Det räcker således att det föreligger misstankar om något missförhållande för att anmälningsplikt skall inträda. Som nämnda skyldighet är utformad skall föreskriven anmälan göras på ett mycket tidigt stadium. Utrymmet för att avvakta med anmälan är därför mycket litet. Det nu sagda gäller oavsett vad som anges i sjukhusets interna föreskrifter. Vad T.F. anfört i kammarrätten och vad i övrigt förekommit i målet föranleder med hänsyn härtill ingen annan bedömning än den ansvarsnämnden gjort. - Kammarrätten avslår överklagandet.
T.F. fullföljde sin i kammarrätten förda talan.
Prövningstillstånd meddelades.
Regeringsrätten förelade Socialstyrelsen att yttra sig i målet. Enligt föreläggandet borde Socialstyrelsen i yttrandet ange dels om T.F. genom att avvakta med anmälan till socialnämnden kunde anses ha brutit mot någon av de föreskrifter som anges i 4 § första stycket lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen), dels - om ett sådant fel ansågs ha begåtts - hur Socialstyrelsen bedömde tillämpligheten av det ursäktlighetsrekvisit som finns i bestämmelsen.
I yttrandet anförde Socialstyrelsen att anmälningsskyldigheten enligt 71 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620) för där angivna grupper av hälso- och sjukvårdspersonal har sådan anknytning till vård och behandling att det är möjligt att pröva underlåten anmälan enligt bestämmelserna om disciplinansvar. Styrelsen gör vidare den bedömningen att något ursäktligt i T.F:s handlande inte framkommit i målet.
T.F. anförde med anledning av Socialstyrelsens yttrande bl.a. följande. Socialstyrelsen motiverar inte varför det skulle vara berättigat att jämföra en anmälan till socialnämnden med administrativa åtgärder av så otvetydig karaktär som journalföring respektive remiss för särskild undersökning, konsultation eller vård vid annan enhet med särskild kompetens. Den administrativa åtgärden att anmäla till socialnämnden sammanfaller endast i tiden med vårdarbetet i övrigt och vid en barnkirurgisk klinik har socialnämnden inget inflytande på planeringen och genomförandet av själva vården. - Socialstyrelsen gjorde i sitt yttrande ingen distinktion mellan barnets säkerhet i sjukvården som patient och som individ. - I den sammanfattande bedömningen saknades en redovisning av hur Socialstyrelsen bedömt ursäktlighetsrekvisitet mot bakgrund av sakförhållandena i målet.
Regeringsrätten (1997-03-06, Perry, Campbell, Davis, Dillon) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. I 71 § andra stycket socialtjänstlagen föreskrivs en skyldighet för myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten att genast till socialnämnden anmäla om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till en underårigs skydd. Skyldigheten gäller även anställda hos sådana myndigheter.
I målet är klarlagt att en sådan anmälan var påkallad i detta fall och att T.F. inte genast fullgjort sin anmälningsskyldighet. Frågan är då om denna underlåtenhet skall kunna medföra att disciplinpåföljd åläggs T.F.
Ärendet anmäldes den 2 mars 1994 av Socialstyrelsen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Disciplinpåföljdslagen trädde i kraft den 1 oktober 1994 liksom lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen). Nämnda dag upphörde lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) att gälla. Enligt övergångsbestämmelserna till disciplinpåföljdslagen prövas ärenden som före den 1 oktober 1994 anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd enligt äldre bestämmelser, dvs. tillsynslagen. Disciplinpåföljd får dock inte åläggas om så inte kan ske även enligt disciplinpåföljdslagen.
Bestämmelser om disciplinansvar fanns i 12-14 §§ tillsynslagen. Enligt 12 § får disciplinpåföljd i form av varning eller erinran åläggas den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen, om han uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning och felet inte är ringa.
I disciplinpåföljdslagen finns motsvarande bestämmelse i 4 §. Enligt första stycket i denna paragraf får disciplinpåföljd åläggas om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt 2, 3, 5, 7, 8 och 9 §§ åliggandelagen eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och kammarrätten har - trots att deras avgöranden har meddelats efter den 1 oktober 1994 - inte uttalat sig i fråga om förutsättningarna för disciplinansvar enligt disciplinpåföljdslagen utan endast hänfört sig till tillsynslagen. Därvid har underinstanserna funnit att T.F. genom att intaga en alltför avvaktande hållning, innan anmälan till socialnämnden skedde, åsidosatt vad som ålegat honom i hans yrkesutövning på sådant sätt att disciplinpåföljd skall tilldelas honom.
Regeringsrätten ansluter sig till underinstansernas bedömning att grund förelegat för att ålägga T.F. disciplinpåföljd med tillämpning av bestämmelserna i tillsynslagen. Av övergångsbestämmelserna till disciplinpåföljdslagen följer emellertid att en prövning i detta fall skall ske om disciplinpåföljd kan åläggas även enligt disciplinpåföljdslagen.
Regeringsrätten finner därvid att anmälningsskyldigheten enligt 71 § andra stycket socialtjänstlagen inte åvilat T.F. enligt någon av de i 4 § disciplinpåföljdslagen angivna paragraferna i åliggandelagen. För att disciplinpåföljd skall kunna åläggas T.F. måste hans dröjsmål med att fullgöra sin anmälningsskyldighet därför anses ha inneburit att han brutit mot någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården.
Vid bedömningen av om en föreskrift har direkt betydelse för säkerheten i vården bör utgångspunkten vara det syfte som legat bakom de nya bestämmelserna i åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Regeringsrätten konstaterar att det övergripande syftet med bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och om tillsynen över denna personal angivits vara att säkerställa en god kvalitet i vården och en hög patientsäkerhet samt att förebygga sådana risker för patienterna som kan undvikas. Disciplinpåföljdslagen skall tillförsäkra patienterna en opartisk prövning, när de ansett sig ha fått felaktig vård eller behandling inom hälso- och sjukvården. I förarbetena till disciplinpåföljdslagen anförs att de ärenden som Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och domstolarna skall pröva i princip bör begränsas till att avse förseelser eller felhandlingar som i något avseende har betydelse för vården och behandlingen av en patient - fall där man kan hävda att patientsäkerhetsintresset gör sig gällande. Vidare anförs bl.a. Bestämmelser tillkomna för att garantera patientens säkerhet måste följas. Systemet med disciplinärt ingripande utgör en garanti för att detta sker. I övrigt kan förhållandet mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patienter i stor utsträckning jämföras med förhållandet mellan socialtjänstpersonal och deras klienter. Något disciplinärt förfarande liknande det som finns inom hälso- och sjukvården finns inte inom socialsektorn. Enligt vår mening bör motsvarande fel utan anknytning till den medicinska vården som begås av hälso- och sjukvårdspersonal kunna hanteras på samma sätt som för personal inom socialtjänsten. Det särskilda disciplinära ingripandet bör alltså reserveras för fel som har med personalens medicinska verksamhet att göra (prop. 1993/94:149 s. 47 ff). I specialmotiveringen till 4 § disciplinpåföljdslagen framhålls att disciplinpåföljd endast skall kunna komma i fråga, när åligganden som har direkt betydelse för patientsäkerheten inte följts.
Av det ovan anförda finner Regeringsrätten framgå att endast sådana föreskrifter som tar sikte på den medicinska vården och behandlingen av en patient i denna egenskap faller inom ramen för tillämpningsområdet för 4 § disciplinpåföljdslagen. Utanför paragrafens tillämpningsområde faller sålunda enligt förarbetsuttalandena i princip sådant som ligger vid sidan av hälso- och sjukvårdspersonalens speciella kompetensområde, t.ex. föreskrifter avseende vård och omsorg inom socialtjänstens område. Anmälningsskyldigheten enligt 71 § socialtjänstlagen avser att ge socialnämnden möjlighet att utreda om ett barn eller en ungdom är i behov av skydd från socialnämndens sida. Socialnämnden har inte något inflytande på planeringen eller genomförandet av den medicinska vården och anmälningsskyldigheten kan inte heller på annan grund anses ha direkt betydelse för säkerheten i den medicinska vården. Regeringsrätten finner mot denna bakgrund att disciplinpåföljdslagen inte är tillämplig i fråga om försummelse att fullgöra anmälningsskyldigheten till socialnämnden. T.F:s överklagande skall därför bifallas.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten upphäver kammarrättens dom och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut.
Regeringsrådet Sullivan var av skiljaktig mening beträffande motiveringen och anförde: Enligt 71 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620) är bl.a. läkare skyldiga att genast till socialnämnden anmäla om de i sin verksamhet fått kännedom om något som kan innebära att nämnden behöver ingripa till en underårigs skydd. T.F. har ifrågasatt om bestämmelsen varit tillämplig i hans fall mot bakgrund av det skydd som barnet åtnjöt på sjukhuset. Han har vidare hänvisat till att det i sjukhusets interna handläggningspromemoria angetts att det ofta är befogat att vänta med anmälan.
Enligt lagtexten är skyldigheten att göra anmälan knuten till att en sådan kan aktualisera åtgärder från socialnämndens sida ("behöver ingripa."). Någon gång kan situationen vara den att socialnämnden kan förväntas göra bedömningen att skyddsåtgärder inte behöver sättas in omedelbart utan först vid en senare tidpunkt. Det kan diskuteras om anmälningsskyldigheten då skjuts upp till denna senare tidpunkt. Övervägande skäl talar för att så inte är fallet (jfr JO 1995/96 s. 247). Oavsett vilket skydd barnet åtnjöt på sjukhuset hade det därför ålegat T.F. att se till att misstankarna rörande uppkomsten av barnets skador genast kom till socialnämndens kännedom.
Frågan är därefter om T.F:s underlåtenhet att genast göra anmälan till socialnämnden skall leda till disciplinpåföljd för honom enligt de särskilda regler som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal.
Ärendet anmäldes den 2 mars 1994 av Socialstyrelsen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Vid den tidpunkten gällde lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). Tillsynslagen ersattes den 1 oktober 1994 av lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen) och lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen). Enligt övergångsbestämmelserna till disciplinpåföljdslagen prövas ärenden som före den 1 oktober 1994 anmälts till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd enligt äldre bestämmelser. Disciplinpåföljd får dock inte åläggas om så inte kan ske även enligt disciplinpåföljdslagen.
Enligt 12 § tillsynslagen får disciplinpåföljd i form av erinran eller varning åläggas den som tillhör eller tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen om han uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosatt vad som ålegat honom i hans yrkesutövning och felet ej är ringa. Regleringen i disciplinpåföljdslagen är delvis annorlunda. Tillämpningsområdet för det särskilda disciplinansvaret har t.ex. i vissa hänseenden begränsats. Av 3 § framgår att lagen gäller enbart sådan del av yrkesutövningen som har samband med undersökning, vård och behandling av patienter eller klinisk forskning på människor. Enligt 4 § första stycket gäller att disciplinpåföljd får åläggas den som uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vad som åvilar honom eller henne enligt 2, 3, 5, 7, 8 och 9 §§ åliggandelagen eller enligt någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården och att påföljd får underlåtas inte bara om felet är ringa utan också om det framstår som ursäktligt (ordet "får" upprepas alltså). Uttrycket "av direkt betydelse för säkerheten i vården" torde ta sikte på sådant som på ett negativt sätt kan påverka patientens hälsotillstånd (i prop. 1993/94:149 används ofta ordet "patientsäkerheten").
Enligt 3 § 7 i den allmänna läkarinstruktionen (1963:341, upphävd den 1 oktober 1994) var T.F. skyldig att genast göra anmälan till socialnämnden. Anmälningsskyldigheten ingick således klart i hans yrkesutövning. Felet, dvs. underlåtenheten att genast göra anmälan, kan inte anses som ringa. Grund för att ålägga T.F. disciplinpåföljd har således förelegat enligt 12 § tillsynslagen. Som framgått följer av övergångsbestämmelserna till disciplinpåföljdslagen att en prövning skall göras också mot bestämmelserna i den lagen.
Den anmälningsskyldighet som åvilat T.F. får anses ha sådant "samband" med vården av barnet som avses i 3 § disciplinpåföljdslagen. Vad som återstår att ta ställning till är om felet är av det slag som avses i 4 § första stycket samma lag.
I 4 § första stycket disciplinpåföljdslagen hänvisas till bl.a. 2 § åliggandelagen. Av de två första meningarna i den paragrafen följer att vårdarbetet skall utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Samma begrepp fanns tidigare i allmänna läkarinstruktionen. Begreppet har att göra med att accepterade medicinska behandlingsmetoder skall användas och att omdömesgillhet skall visas i konkreta vårdsituationer. Med en längre gående tolkning kan begreppet för en läkares del omfatta allt som denne har att iaktta i sin läkargärning, inklusive föreskrifter och allmänna råd.
Såvitt framgår av prop. 1993/94:149 är det avsett att begreppet i den nya lagstiftningen skall tolkas vitt (s. 65 f., 118 och 122). I specialmotiveringen till 2 och 3 §§ åliggandelagen sägs att kravet att bedriva vården i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet innebär att personalen är skyldig att känna till och iaktta de föreskrifter och allmänna råd som Socialstyrelsen kan ha meddelat angående vården i egenskap av central tillsynsmyndighet. Vidare heter det i specialmotiveringen till 4 § disciplinpåföljdslagen att även "t.ex. föreskrifter om kontrollrutiner, dokumentationsskyldighet, kompetenskrav eller dylikt" ligger i de allmänna kraven i 2 § åliggandelagen. Dessa föreskrifter om kontrollrutiner m.m. ges för övrigt i propositionen också som exempel på vad som innefattas i lagtextens ord "någon annan föreskrift som har direkt betydelse för säkerheten i vården". Föredragande statsrådet kommenterar dubbelregleringen med att "en erinran om att sådana bestämmelser finns har dock ett informativt värde" (s. 122).
Hänvisningarna i övrigt i 4 § första stycket disciplinpåföljdslagen till åliggandelagen avser samråd och kontakter med patienten (2 § tredje och fjärde meningarna), upplysningar till patienten och anhöriga (3 §), intyg (5 §), delegering (7 §) och tystnadsplikt (8 och 9 §§). I förarbetena beskrivs hur överträdelser av dessa bestämmelser ibland - men inte alltid - äventyrar patientsäkerheten (på vad sätt patientsäkerheten kan äventyras vid överträdelse av 9 § är något osäkert). Av lagtexten kan inte anses följa att endast sådana överträdelser mot de angivna bestämmelserna som har negativ effekt på patientsäkerheten skall kunna föranleda disciplinansvar. Med hänsyn till lagstiftningens syfte såsom detta beskrivits i förarbetena får man emellertid anta att ansvarsnämnden och domstolarna utnyttjar möjligheten att inte ålägga disciplinpåföljd när överträdelsen i det konkreta fallet inte kan anses ha satt patientsäkerheten i fara.
Som framgått är lagregleringen i 4 § första stycket disciplinpåföljdslagen inte tydlig. Den i sammanhanget primära föreskriften är att arbetet skall utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kan i själva verket hävdas att det för en läkare inte kan vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att agera på ett sätt som äventyrar patientsäkerheten. Därmed skulle egentligen hänvisningarna till andra föreskrifter vara obehövlig. Delar man inte denna uppfattning om innebörden av begreppet "vetenskap och beprövad erfarenhet" får man i förekommande fall bedöma om överträdelsen av någon annan föreskrift (här 71 § andra stycket socialtjänstlagen) äventyrat patientens säkerhet.
I det aktuella fallet var situationen medicinskt sett inte akut eftersom barnets föräldrar inte ställt krav på att sjukhusbehandlingen skulle avbrytas. Såvitt framgår var barnet väl skyddat så länge det var kvar på sjukhuset och åtgärder från socialnämndens sida kunde inte antas ha påverkat detta skydd mer än marginellt. Enligt min mening kan det med hänsyn till vad nu sagts inte anses att T.F. genom sin underlåtenhet att genast kontakta socialnämnden äventyrat den pågående vården av barnet på sådant sätt att disciplinpåföljd bör åläggas honom. T.F:s överklagande skall därför bifallas.