Fråga om förutsättningar för upphörande av rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning.
R.L. dömdes den 26 juni 2009 av Uddevalla tingsrätt för olaga tvång, stöld, övergrepp i rättssak och olovlig körning till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning. R.L. påbörjade vården den 30 juni 2009.
Chefsöverläkaren ansökte den 30 oktober 2009 hos länsrätten om att den slutna rättspsykiatriska vården enligt 12 a § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, skulle fortsätta och anförde följande. R.L. har haft en traumatisk uppväxt. Han har haft problem i skolan och uttalade svårigheter att lära sig läsa och skriva samt varit otålig och utagerande. R.L. har utretts och det har konstaterats att han har lätt psykisk utvecklingsstörning och DAMP med en påfallande hög uppmärksamhetsstörning, hyperaktivitet, motoriska avvikelser, tal- och språkstörning samt dyslexi. Senare har R.L. även fått diagnosen autism.
R.L. motsatte sig chefsöverläkarens ansökan och anförde bl.a. följande. Det pågår inte någon egentlig vård och han tar ingen medicin. En till två gånger i veckan träffar han läkare och kontaktperson. Övrig tid har han permission. Han anser sig inte lida av en allvarlig psykisk störning men kan möjligen godta psykiatrisk öppenvård.
Länsrätten höll muntlig förhandling i målet och hörde därvid f. överläkaren Martin som sakkunnig. Martin bedömde att R.L. inte led av en allvarlig psykisk störning men att de personliga och sociala förhållandena ännu inte var så stabila att vården kunde avslutas. - Länsrätten beslutade att ta in ett ytterligare sakkunnigutlåtande. Av detta yttrande från specialisten i psykiatri Miller Borota framgick följande. Han tillstyrker chefsöverläkarens ansökan. R.L. uppfyller fullständigt kriterierna för allvarlig psykisk störning både i sin art och grad. Diagnosen är hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning samt marginell mental retardation. Enligt den globala funktionsskattningsskalan skattas R.L. för 35 poäng, vilket i allmänhet alltid är stark indikation för inläggning på grund av svåra sjukdomssymtom. R.L. har därför en komplex neuropsykiatrisk dysfunktion som medför beteendestörningar och oförmåga att organisera ett självständigt liv socialt, bristande empati och otillfredsställande planeringsförmåga. R.L. är i ett oundgängligt behov av fortsatt vård inom den slutna vården. Han saknar sjukdomsinsikt även om han har viss acceptans för sin låga funktionsnivå. R.L. har stort behov av stödjande terapeutisk behandling och vägledning för att klara ett fungerande vardagsliv. Behandling med läkemedel har prövats utan större framgång men det framkommer också tydligt att R.L. haft en mycket dålig compliance beträffande medicineringen. Den slutna vården är nödvändig för att förebygga tendenser till affektuppladdning med okontrollerade impulsgenombrott som kan leda även till brottslighet.
Länsrätten i Göteborg (2009-11-18, ordförande Fuentes) yttrade, efter att ha redogjort för 12 a § och 13 § LRV, följande: Enligt såväl chefsöverläkaren som länsrättens sakkunnige läkare Miller Borota kvarstår den allvarliga psykiska störningen och R.L. är fortfarande i behov av fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård. Mot bakgrund av utredningen i målet, vad som förevarit vid den muntliga förhandlingen och till vad Arias anfört, instämmer länsrätten i denna bedömning och menar att det ännu är för tidigt att låta den rättspsykiatriska vården upphöra. Chefsöverläkarens ansökan ska därför bifallas. - Länsrätten beslutar att den slutna rättspsykiatriska vården av R.L. ska fortsätta. Sådan vård får pågå högst sex månader räknat från dagen för denna dom. - Enligt 25 § LRV gäller domen i denna del omedelbart.
R.L. överklagade länsrättens dom och yrkade att kammarrätten, med ändring av domen skulle besluta att chefsöverläkarens ansökan om fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård skulle avslås. Han anförde bl.a. följande. Han lider inte av någon allvarlig psykisk störning, vilket framgår av förhöret med länsrättens sakkunnigläkare Martin. Morrow utlåtande måste väga tyngre än Miller Borotas då Martin faktiskt talat med honom. Oaktat sakkunnigläkarnas bedömning huruvida han lider av en allvarlig psykisk störning eller inte, så är det genom det faktum att han varken erhåller behandling eller medicinering, att han de senaste två månaderna varit på permission och inte vid något tillfälle under denna tid sovit på sjukhuset, visat att han inte uppfyller kriterierna för sluten psykiatrisk tvångsvård. Det ankommer på kammarrätten att bestämma huruvida vården helt ska avslutas eller om den kan omvandlas till öppen rättspsykiatrisk vård.
Chefsöverläkaren anförde bl.a. följande. R.L. lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning. Han är i mycket stort behov av struktur och stöd för att inte återfalla i tidigare brottslighet och han behöver fortsatt sluten LRV-vård utan särskild utskrivningsprövning.
Kammarrätten i Göteborg (2010-02-17, Wall, Ward, Garcia, referent samt nämndemännen Clark och Chen) yttrade: Vad R.L. numera har anfört och vad som i övrigt framkommit i målet utgör inte skäl att ändra länsrättens dom. Överklagandet ska därför avslås. - Kammarrätten avslår överklagandet.
R.L. överklagade kammarrättens dom och yrkade att Regeringsrätten skulle ändra domen och avslå chefsöverläkarens ansökan om fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård. Han anförde bl.a. följande. Han dömdes till rättspsykiatrisk vård den 26 juni 2009 och har därefter varit intagen för sluten rättspsykiatrisk vård på Kungälvs sjukhus. Redan tidigt förklarade läkarna att det inte fanns mycket man kunde göra för honom; det fanns ingen lämplig medicinering eller annan behandling att erbjuda. I stället har han fått omfattande permissioner från sjukhuset. Vid tiden för länsrättsförhandlingen hade han vistats hemma på permission i ca tre veckor. Han inställde sig på sjukhuset två gånger i veckan - en gång för att träffa sin läkare och en gång för att träffa sin kontaktperson. När ärendet överklagades till kammarrätten hade ytterligare drygt fyra veckor passerat med den enda skillnaden att han då skulle inställa sig på sjukhuset en gång i veckan för ett kort möte med kontaktpersonen. Vid tiden för överklagandet till Regeringsrätten i mars 2010 har han haft permission i hemmet sedan oktober 2009 och får ingen medicin eller annan behandling. En gång i veckan inställer han sig på sjukhuset för ett ca 15 minuter långt besök. Det torde stå klart att han inte uppfyller kraven för sluten rättspsykiatrisk vård. Regeringsrätten bör klargöra om det kan vara förenligt med sluten rättspsykiatrisk vård att vistas i hemmet på permission under fyra månader och om det är möjligt för en domstol att förordna om öppen rättspsykiatrisk vård om ansökan avser endast sluten rättspsykiatrisk vård.
Chefsöverläkaren anförde bl.a. följande. R.L. togs in för rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning den 30 juni 2009. Han beviljades snart frigång och fick efter hand utökade permissioner. Det var problematiskt att få till stånd någon samordnad planering för hur vården av R.L. skulle bedrivas sedan han skrivits ut från avdelningen eftersom det var oklart var han skulle bo och därmed vilken socialtjänst som skulle hjälpa honom. När det blev klart med socialtjänst och öppenvård kunde ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård göras. R.L. lider av en allvarlig psykisk störning. Han är i mycket stort behov av struktur och stöd för att inte återfalla i tidigare brottslighet, och det var därför rätt att han dömdes till sluten rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning. R.L. vill själv ha hjälp att strukturera sin vardag.
Socialstyrelsen ansåg i inhämtat yttrande att R.L. led av en sådan allvarlig psykisk störning som enligt LRV är en förutsättning för rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om särskild utskrivningsprövning.
Regeringsrätten (2010-11-17, Johnson, Wright, Miller, Lynch) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande.
Tillämpliga bestämmelser m.m.
Av 12 a § LRV följer att förvaltningsrätten på ansökan av chefsöverläkaren får medge att rättspsykiatrisk vård ska övergå i öppen eller sluten form eller fortsätta. I ansökan ska anges om vården ska vara sluten eller öppen. Vid ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård tillämpas 7 § fjärde stycket och 7 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Enligt de senare bestämmelserna ska det i ansökan anges vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården och vilka särskilda villkor som rätten bör föreskriva. Till ansökan ska vidare fogas en samordnad vårdplan med uppgifter om bl.a. behovet av insatser från landstingets hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Vårdplanen ska upprättas av chefsöverläkaren och utformas i samarbete mellan de enheter vid kommunen eller landstinget som svarar för insatserna.
Enligt 13 § LRV ska chefsöverläkaren genast besluta att vården av en patient som ges rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om särskild utskrivningsprövning ska upphöra om
b) ges öppen rättspsykiatrisk vård.
Enligt 9 § LRV får chefsöverläkaren ge en patient, som ges rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om särskild utskrivningsprövning, tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges för ett visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen.
I förarbetena till lagstiftningen om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård anförs att det åligger chefsöverläkaren att, i god tid före en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård, klarlägga nödvändiga insatser från berörda enheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. När det gäller patienter som vårdas med stöd av LRV måste också utredas hur samhällsskyddet ska tillgodoses. För de patienter som relativt snart efter en inledande vård på sjukvårdsinrättningen skulle kunna överföras till den nya vårdformen är det särskilt viktigt att chefsöverläkaren snabbt får till stånd ett samarbete med socialtjänsten, eftersom det krävs att hälso- och sjukvården och socialtjänsten har en samordnad vårdplan inför ett beslut om den nya vårdformen (prop. 2007/08:70 s. 92 och 99).
I fråga om permissionsinstitutet uttalades bl.a. följande. Bestämmelserna om permission bör vara reserverade för kortare eller tillfälliga vistelser utanför sjukvårdsinrättningens område och ta sikte på patienter som fortfarande har behov av tvångsvård på en sjukvårdsinrättning. Det kan t.ex. handla om permission för att sköta om vissa personliga angelägenheter, för att möjliggöra socialt rehabiliterande insatser och för att patienten successivt ska anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen, t.ex. för att förbereda ett särskilt boende eller för att möjliggöra en smidig övergång till öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård (a. prop. s. 78).
Socialstyrelsen anförde i sitt remissvar över den promemoria från Nationell psykiatrisamordning som låg till grund för lagförslaget att de föreslagna reglerna medför en risk för att glappet mellan någon dags permission och öppen psykiatrisk tvångsvård blir för stort och försvårar patientens återanpassning. Styrelsen menade att det i vart fall borde vara möjligt att ge permission någon vecka eller längre vid särskilda tillfällen, som vid utbildning eller inför utslussning till eget boende. Regeringen ansåg att permissionsinstitutet skulle kunna användas på det sätt som Socialstyrelsen föreslagit (a. prop. s. 72 och 78).
R.L. har yrkat att den slutna rättspsykiatriska vården ska upphöra och anfört att Regeringsrätten bör ta ställning till om domstolen utan ansökan av chefsöverläkaren kan förordna om öppen rättspsykiatrisk vård. Av utredningen framgår att vården numera har övergått till öppen rättspsykiatrisk vård genom Förvaltningsrättens i Göteborg dom den 29 april 2010 (mål nr 10718-10).
När det först gäller frågan om vad prövningen kan omfatta följer det av bestämmelserna i 12 a § LRV i förening med 7 § fjärde stycket och 7 a § LPT att domstolen inte kan besluta om övergång till öppen vård utan att det finns en sådan utredning som chefsöverläkaren enligt de angivna lagrummen ska tillhandahålla.
Därefter uppkommer frågan om det har funnits förutsättningar för fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård. I den delen gör Regeringsrätten följande bedömning. Fram till kammarrättens dom i februari 2010 hade R.L. haft permission i hemmet i mer än fyra månader. Permissionen fortgick därefter fram till dess han fick öppen rättspsykiatrisk vård i april 2010. Under större delen av den tiden var den vård som tillhandahölls honom begränsad till ett kort besök på sjukhuset varje vecka för att sammanträffa med kontaktpersonen. Såvitt framgår berodde den utdragna permissionstiden på att det var svårt för chefsöverläkaren att samordna planeringen med kommunen.
Regeringsrätten konstaterar att en så lång permission, som inte är begränsad i tiden eller förenad med några specifika åtgärder som varit ägnade att främja en anpassning till ett liv utanför vårdinrättningen, inte är förenlig med nu gällande bestämmelser. Domstolarnas bedömning att det har varit påkallat att R.L. under hela denna tid skulle ha varit intagen på en sjukvårdsinrättning för sluten rättspsykiatrisk vård torde inte ha varit grundad på hans vårdbehov utan på den omständigheten att chefsöverläkaren hade ansökt endast om sådan vård.
Rättspsykiatrisk vård är en påföljd för brott som kan verkställas som sluten vård eller som öppen vård. Reglerna skiljer sig från dem som gäller enligt LPT om psykiatrisk tvångsvård. En förutsättning för att påföljden ska upphöra är enligt 13 § 2 LRV, som bestämmelsen måste förstås, att den dömde inte har behov av vare sig sluten eller öppen vård (se även a. prop. s. 165). Eftersom det får anses utrett att R.L. har haft ett behov av öppen rättspsykiatrisk vård har det saknats förutsättningar för att avsluta vården, trots att den bedrevs i former som strider mot gällande regler. Överklagandet ska därför avslås.
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten avslår överklagandet.
Preston var av skiljaktig mening och anförde:
Reglerna om öppen rättspsykiatrisk vård tillkom år 2008. Tidigare fanns det endast en vårdform för de som överlämnats till rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken, nämligen den som nu benämns sluten rättspsykiatrisk vård. Det fanns, liksom nu, rättspsykiatrisk vård som var förenad med särskild utskrivningsprövning och sådan som inte var det. Detta mål gäller rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning och diskussionen här gäller endast upphörande av sådan vård. - Innan reglerna om öppen rättspsykiatrisk vård tillkom skulle chefsöverläkaren genast besluta att vården skulle upphöra om patienten inte längre led av en allvarlig psykisk störning eller det inte längre med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt var påkallat att han var intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (12 §). Rekvisiten var alltså desamma som i nuvarande 13 § 1 och 2 a). Enligt den nya 2 b) ska den rättspsykiatriska vården inte heller upphöra om det ”är påkallat” att den dömde ”ges öppen rättspsykiatrisk vård”. - Utredningen visar att R.L:s förhållanden inte var sådana att de i sig motiverade att han - under hela den tid som är aktuell i målet - var intagen på en sjukvårdsinrättning för sluten rättspsykiatrisk vård. Utredningen visar också att han behövde psykiatrisk vård i någon form och att öppen rättspsykiatrisk vård troligen skulle vara en lämplig vårdform. Någon sådan vård har inte getts honom och frågan i målet är om den omständigheten innebär att vården ska fortsätta och då i den enda form som vid tidpunkten för länsrättens avgörande var praktiskt möjlig, nämligen som sluten rättspsykiatrisk vård. - I förarbetena diskuteras den situationen att chefsöverläkaren ansöker om fortsatt psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård, utan att det finns någon vårdplan. Regeringen hänvisar här till domstolarnas utredningsskyldighet enligt förvaltningsprocesslagen (1971:291). Den situation som föreligger i detta mål diskuteras inte. - Bestämmelsen i 13 § 2 b) kan tolkas så att den prövning som ska göras när förutsättningarna i 2 a) inte är uppfyllda endast är om det ”är påkallat” att den dömde ges öppen psykiatrisk tvångsvård och att man alltså inte ska ta hänsyn till om han rent faktiskt ges en sådan vård eller inte. En sådan tolkning innebär att den dömde kan komma att underkastas ett mer ingripande tvång än hans eller hennes vårdbehov motiverar (och detta utan någon tidsgräns), vilket strider mot de principer som gäller för all lagstiftning om tvångsvård och andra tvångsingripanden. Innan möjligheten att besluta om öppen psykiatrisk tvångsvård infördes skulle vården upphöra i motsvarande situation. Tillkomsten av den nya vårdformen skulle alltså - med denna tolkning - medföra en ökad användning av sluten psykiatrisk tvångsvård. - En annan tolkning är att det också ska krävas att en öppen psykiatrisk vård rent faktisk är tillgänglig i det enskilda fallet. Min bedömning är att bestämmelsen bör tillämpas så. Jag anser således att ansökningen om fortsatt vård inte borde ha bifallits.